SOU 2017:21

Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg för äldre personer

Till statsrådet Åsa Regnér

Regeringen beslutade den 25 juni 2015 att tillsätta en särskild utredare för att ta fram ett förslag till en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. Syftet är att genom långsiktiga insatser inom strategiskt viktiga områden säkra utvecklingen av god kvalitet i den framtida äldreomsorgen (dir. 2015:72). Utredaren ska, enligt direktiven, i analyser, överväganden och förslag redovisa konsekvenser för jämställdhet och för en jämlik äldreomsorg. Utredaren ska föreslå åtgärder som syftar till – Högre kvalitet och effektivitet – Bättre förebyggande och rehabiliterande insatser – Tryggad personalförsörjning – Översyn av särskilda boendeformer – Flexibla former för beslut om äldreomsorg – Användning av välfärdsteknologi.

Som särskild utredare förordnades Susanne Rolfner Suvanto från den 1 september 2015. Utredningen har antagit namnet Utredningen Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03).

Som sakkunniga i utredningen förordnades den 3 december 2015 departementssekreterare Erik Adell Hellström, kanslirådet Carina Cronsioe, departementssekreterare Monica Malmqvist och departementssekreterare Marie Nordmarc. Den 15 februari 2016 entledigades Marie Nordmarc från uppdraget som sakkunnig. Den 16 februari 2016 förordnades som sakkunniga i utredningen kanslirådet Sophie Ahlstrand, kanslirådet Stina Friberg och departementssekreterare Madeleine Lahdo. Den 3 november 2016 entledigades kanslirådet Carina Cronsioe från uppdraget som sakkunnig och som ersättare

förordnades från den 4 november 2016 departementssekreteraren Christina Hassel som sakkunnig.

Som experter i utredningen förordnades från den 3 december 2015 samordnare Greger Bengtsson, utredare Anders Bergh, projektledare Göran Bertilsson, utredare Raymond Dahlberg, enhetschef Karin Eriksson, utredare Jean-Luc af Geijerstam, Tuomo Heiskala, utredare Helena Henningson, expert Ulrika Hägred, näringspolitisk expert Sabina Joyau, chefs- och ledarskapsstrateg Jonas Karlsson, vice ordförande Johan Larson, styrelseledamot Ingela Månsson, utredare Mikael Nordberg, styrelseledamot Gunvor Petersson, ordförande Christina Rogestam, styrelseledamot Jöran Rubensson, kvalitetschef Thomas Schneider, socialpolitisk chef Camilla Sköld, ordförande Christina Tallberg och utredare Anna Werkelin Ahlin.

Till utredningen har funnits en parlamentarisk referensgrupp. Som deltagare i den utsågs den 3 december 2015 riksdagsledamoten Mikael Dahlqvist, ledamoten i omvårdnadsnämnen Tord Fredriksen, riksdagsledamoten Emma Henriksson, riksdagsledamoten Margareta B. Kjellin (t.o.m. 2017-02-15), ordföranden i nämnden för personer med funktionsnedsättning och f.d. riksdagsledamoten Agneta Luttropp, f.d. kommunalrådet Rasmus Persson, riksdagsledamoten Per Ramhorn och riksdagsledamoten Barbro Westerholm.

Helena Axestam har varit anställd som utredningens huvudsekreterare från den 29 september 2015. Guy Lööv och Merja Metell Suomalainen har varit anställda som sekreterare i utredningen från den 1 oktober 2015 och Gert Alaby från den 14 december 2015. Juristen Sayran Khayati var anställd som sekreterare i utredningen under perioden 1 december 2015–30 juni 2016. Dessa medarbetare har utgjort utredningens sekretariat.

Sven-Erik Wånell, f.d. direktör, har efter avtal med Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, utfört uppdrag för utredningens räkning och deltagit i sekretariatets arbete under perioden 17 december 2015–31 mars 2017. Eva Ahlholm, stadsadvokat, har efter avtal med Stockholms stad, utfört uppdrag för utredningen inom främst det juridiska området och deltagit i sekretariatets arbete under perioden 1 oktober 2016–31 mars 2017.

I sitt arbete har utredningen beaktat vad som är känt i månadsskiftet januari–februari 2017. Det innebär att beslut av riksdag och regering, myndigheters uppdrag som är avrapporterade samt av-

handlingar som är publicerade senare inte redovisas eller har påverkat innehållet i betänkandet.

Som exempel kan nämnas att riksdagen den 1 februari 2017 beslutade i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43). I betänkandet hänvisas till bestämmelserna i den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen som gäller t.o.m. den 31 mars 2017. De paragrafer som hänvisas till i detta betänkande finns, med annan numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Utredningen överlämnar härmed sitt betänkande Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer (SOU 2017:21).

Uppdraget är härmed slutfört.

Stockholm i mars 2017

Susanne Rolfner Suvanto

/Helena Axestam Guy Lööv Merja Metell Suomalainen Gert Alaby

Förkortningar

ADL Aktiviteter i dagligt liv. Instrumentella (I-ADL): städning, matinköp och matlagning, transport med allmänna kommunikationer och tvätt; personliga (P-ADL): bad/dusch, av/ påklädning, toalettbesök, förflyttning och födointag ARC Aging Research Center, nationellt forskningsinstitut med Stockholms universitet och Karolinska Institutet som huvudmän ASIH Avancerad sjukvård i hemmet bet. Betänkande från något av riksdagens utskott BNP Bruttonationalprodukt BTP Bostadstillägg för pensionärer CASE Centre for Ageing and Supportive Environments, nationellt forskningsinstitut, Lunds universitet CEPI Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser, Lunds universitet ESO Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi inom Regeringskansliet EU Den europeiska unionen EU/EESområdet

De länder som är medlemmar i den europeiska unionen samt de länder som undertecknat det s.k. EES-avtalet (Island, Lichtenstein och Norge), som är ett associeringsavtal mellan EU och dessa länder

FA-region Funktionella analysregioner FN Förenta Nationerna.

FoU Forskning och Utveckling Forte Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd H70 Longitudinell befolkningsstudie som bedrivs i Göteborg sedan 1971 hbtq Homosexuella, bisexuella, trans- och queerpersoner HIV Humant Immunbrist-virus HSL Hälso- och sjukvårdslagen ICF Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa IKT informations- och kommunikationsteknik IOP Idéburet offentligt partnerskap IVO Inspektionen för vård och omsorg KASAM Känsla av sammanhang (Aaron Antonovsky) KL Kommunallagen (1991:900) KTH Kungliga Tekniska Högskolan LEVprojektet

Långsiktig efterfrågan på välfärdstjänster, projekt initierat av Socialdepartementet

LOU Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling LOV Lagen (2008:962) om valfrihetssystem LSS Lagen (1993:387) om stöd och service för vissa funktionshindrade MAS Medicinskt ansvarig sjuksköterska MAR Medicinskt ansvarig för rehabilitering MFD Myndigheten för delaktighet MSB Myndigheten för samhällsskydd och beredskap MYH Myndigheten för yrkeshögskolan NASP Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa

Nka Nationellt kompetenscentrum anhöriga, Kalmar NISAL Nationella institutet för forskning om äldre

och åldrande, Linköpings universitet

NPM New Public Management, form av styrnings- och ledningsmetoder NPS Socialstyrelsens nationella planeringsstöd NVC Nordens Välfärdscenter OECD Organisationen för ekonomiskt samarbete

och utveckling

PL Patientlagen (2014:821) PRO Pensionärernas riksorganisation prop. Proposition rskr. Riksdagsskrivelse, dvs. riksdagens skrivelse till regeringen med meddelande om riksdagens beslut RUT Renhållning, underhåll och tvätt – system för skatteavdrag för hushållsnära tjänster SBTP Särskilt bostadstillägg för pensionärer m.fl. SBU Statens beredning för medicinsk och social utvärdering SCB Statistiska Centralbyrån SIP Samordnad individuell plan SIS Swedish Standards Institute SKL Sveriges Kommuner och Landsting skr. Regeringens skrivelse till riksdagen SMER Statens medicinsk-etiska råd

SNAC Swedish National Study on Ageing and Care. Longitudinell befolkningsstudie som följer personer 60 år och äldre och bedrivs i Blekinge, Kungsholmens stadsdel i Stockholm, Nordanstig och Skåne (fem kommuner) sedan 2000 SoF Socialtjänstförordningen (2001:937) SoL Socialtjänstlagen (2001:453) SOSFS Socialstyrelsens författningssamling, med föreskrifter, allmänna råd och kungörelser. SOU Statens offentliga utredningar SPF SPF (Sveriges Pensionärsförbund) Seniorerna ST-block Organiserad specialisttjänstgöring för läkare ST-tjänst Tjänst för läkare som genomgår specialistutbildning SWEDAC Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll SWEOLD Swedish Panel Study of Living Conditions of the Oldest

Old, longitudinell studie som följer personer över 75 år, startade 1992

UKÄ Universitetskanslersämbetet UNECE The United Nations Economic Commission for Europe WHO World Health Organization (Världshälsoorganisationen), FN:s organ för hälsofrågor

Ordförklaringar

Anhörig

Den person som ger insatser till en närstående.

Biståndshandläggare

Vanlig benämning på den tjänsteman som efter delegation beslutar på nämndens vägnar i ärenden om olika former av bistånd.

Boendestöd

Bistånd i form av stöd i den dagliga livsföringen riktat till särskilda målgrupper i eget boende.

Effektivitet

Att göra rätt saker för rätt personer på rätt sätt vid rätt tid.

E-hälsa

Att använda digitala verktyg och utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa.

Enhetschef

Verksamhetsnära person som vanligen har ansvar såväl för ledning av utförandet av insatserna som för personal och ekonomi.

Existentiell

Som rör eller är avgörande för en människas existens. Existentiell hälsa inbegriper bl.a. mening och syfte med livet, helhet, harmoni och hoppfullhet.

Fixartjänst

En funktion vissa kommuner erbjuder till personer över viss ålder och/eller med funktionsnedsättning, ofta med inriktning mot fallförebyggande (t.ex. uppgifter i hemmet där det behövs stege) eller som är tunga.

Funktionsnedsättning

Nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga.

Funktionshinder

Det hinder eller begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen.

Geriatrik

Läran om åldrandets sjukdomar.

Gerontologi

Läran om den friska ålderdomen, med betoning på psykologiska och samhällsvetenskapliga aspekter.

Hemsjukvård

Hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tiden. I alla län utom Stockholms län har kommunerna övertagit ansvar för hemsjukvård. I Stockholms län har arbete påbörjats för ett kommunalt övertagande. Gränsdragningarna mellan landstingets och kommunernas ansvar kan skilja sig mellan länen.

Hemtjänst

Bistånd i form av service och personlig omvårdnad i den enskildes bostad eller motsvarande.

Huvudman

Avser i detta betänkande kommunerna och landstingen som ansvariga för hälso- och sjukvård och (för kommunernas del) socialtjänst. Kommuner och landsting har kvar sitt huvudmannaskap även om en verksamhet lämnas över till en privat utförare.

Hälsa

Kan beskrivas som frihet från sjukdom och sjukdomsrelaterat funktionshinder, bibehållande av fysisk och kognitiv funktionsförmåga, bibehållande av aktivt engagemang. Ojämlikhet i hälsa är systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper med olika social position.

Hälso- och sjukvård

Åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador inklusive rehabilitering som regleras i hälso- och sjukvårdslagen.

Indikator

Ett mått som ska kunna vara ett hjälpmedel i kvalitetssäkringen, den ska ange riktning, dvs. att ett höga eller låga värden är uttryck för bra eller dålig kvalitet.

Integrerade team

Ett team bestående av olika yrkesgrupper som arbetar gemensamt och samordnat.

Jämlik

Alla människors lika värde.

Jämställd

Kvinnor och män ska ha samma möjlighet att forma samhället och sitt eget liv.

Kvalitet

Alla sammantagna egenskaper hos en produkt eller tjänst som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov, (Standardiseringskommissionens definition).

Könsidentitet

Det kön som man själv identifierar sig med.

Könsuttryck

Hur kön uttrycks genom t.ex. kläder och frisyr dvs. utseende.

Legitimerad yrkesutövare

Den som, i enlighet med vad som anges i patientsäkerhetslagen (2010:659), PL, har avlagt högskoleexamen eller har gått igenom utbildning eller på annat sätt fått motsvarande kompetens och som, i förekommande fall, fullgjort praktisk tjänstgöring ska efter ansökan få legitimation för yrket. En i PL angiven yrkestitel får användas endast av den som har legitimation för yrket eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring.

Närstående

Den person som tar emot omsorg, vård eller stöd av en anhörig.

Ordinärt boende

Alla boendeformer som inte förutsätter någon form av beslut om bistånd enligt socialtjänstlagen av kommunen.

Partner

Används i detta betänkande som ett samlande begrepp för make, maka, partner och sambo.

Presumtion

Innebär antagande om att det föreligger visst förhållande under vissa förutsättningar. Ett exempel på detta är den presumtion för faderskap, som finns i föräldrabalken. Enligt denna presumeras mannen i äktenskap som huvudregel vara fader till barnet, när modern är gift vid ett barns födsel.

Prevention

Handlar om att förebygga att något oönskat händer i framtiden. Den brukar delas in i tre olika typer: Universell prevention riktar sig till en hel population, t ex befolkningen i stort. Selektiv prevention riktar sig till subgrupper där risken för att utveckla ett riskbeteende är större än i andra grupper. Indikerad prevention riktar sig till personer där större beteendeförändringar eftersträvas (Folkhälsomyndigheten).

Primärvård

Hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser.

Privat utförare

En privat aktör som har hand om vården av en kommunal angelägenhet enligt 3 kap. 16 § KL. En privat utförare kan vara en enskild individ men kan också vara ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk förening, en ideell förening eller en stiftelse. En privat utförare kan inte vara helt eller delägt kommunalt bolag.

Salutogen

Fokus på vilka faktorer som vidmakthåller hälsa snarare än på vad som orsakar sjukdom. I vård och omsorg om äldre personer att utgå från och stärka de resurser och förmågor den äldre personen har.

Samarbete

Används i detta betänkande främst för att beskriva lagarbete, med en organisatorisk och mer fast struktur, t.ex. ett team sammansatt av olika professioner.

Samordning

Används i detta betänkande dels om olika former för organisatorisk samordning, dels på individnivå när en vårdkoordinator, biståndshandläggare, fast vårdkontakt eller annan funktion verkar för att olika aktörer ska veta om varandra och agera samordnat.

Samverkan

Används i detta betänkande för att ange huvudmännens och vård- och omsorgsgivarnas skyldighet att arbeta mot ett gemensamt mål, så som det t.ex. uttrycks i samverkansavtal.

Socialtjänst

Med socialtjänst avses ofta verksamheter som regleras genom bestämmelser i socialtjänstlagen (2001:453), SoL, lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, samt personlig assistans som utförs med assistansersättning som regleras i 51 kap. Socialförsäkringsbalken (2010:110).

Särskilt boende

Avser särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen som förutsätter beslut om bistånd från kommunen.

Transperson

Är ett samlingsbegrepp och omfattar många olika identiteter

Undersköterska

Används i detta betänkande som en samlingsbeteckning för dem som i statistiken har yrkesbeteckningarna undersköterska, vårdbiträde och de anställda som tillhör kategorin övrig vård- och omsorgspersonal.

Vardagsrehabilitering

Ett arbetssätt där omsorgs- och vårdpersonal har kunskap i ett rehabiliterande förhållningssätt och uppmuntrar den äldre personen till eget handlande. Att ta tillvara personens egna resurser och möjligheter att vara aktiv i vardagen, (Föreningen Sveriges Arbetsterapeuter 2014).

Vård och omsorg

Begreppet används inom äldreområdet när man vill beskriva äldre personers sammansatta behov av vård och omsorg, dvs. insatser som regleras i både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen, och där det inte är möjligt eller nödvändigt att göra en närmare precisering.

Vård- och

Ett yrkesprogram inom gymnasie-

omsorgsprogrammet skolan. Efter examen från programmet ska eleverna ha de kunskaper som behövs för att arbeta inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Vårdgivare

Avser en fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård. Det är statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare).

Välfärdsteknik

Digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet för en person som har eller löper förhöjd risk att få en funktionsnedsättning.

Äldre personer

I detta betänkande avses personer som fyllt 65 år.

Äldre med stora och

Avser i detta betänkande personer

sammansatta behov som p.g.a. t.ex. flera olika sjukdomar och funktionsnedsättningar är beroende av hjälp av olika yrkesgrupper från hälso- och sjukvården och äldreomsorgen för att klara sin vardag. Äldreomsorg

Den del av socialtjänsten som tillhandahåller insatser för äldre personer, både individuellt behovsprövade och allmänt inriktade insatser. Bostad i en särskild boendeform, hemtjänst och dagverksamhet är exempel på individuellt behovsprövade insatser. Öppna verksamheter är ett exempel på allmänt inriktade insatser.

Sammanfattning

Inledning

Regeringen beslutade den 25 juni 2015 att tillsätta en särskild utredare för att ta fram ett förslag till en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. Syftet är att genom långsiktiga insatser inom strategiskt viktiga områden säkra utvecklingen av god kvalitet i den framtida äldreomsorgen (dir. 2015:72). Utredaren ska, enligt direktiven, i analyser, överväganden och förslag redovisa konsekvenser för jämställdhet och för en jämlik äldreomsorg. Utredaren ska föreslå åtgärder som syftar till – Högre kvalitet och effektivitet – Bättre förebyggande och rehabiliterande insatser – Tryggad personalförsörjning – Översyn av särskilda boendeformer – Flexibla former för beslut om äldreomsorg – Användning av välfärdsteknologi.

För att äldre personer ska få vård och omsorg av god kvalitet krävs insatser både från äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen och från landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Ett av de i direktiven utpekade områdena – rehabiliterande insatser – avser främst hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Jag väljer därför att benämna den föreslagna planen Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer. Fokus i kvalitetsplanen ligger på kommunernas vård och omsorg om äldre personer.

Jag föreslår en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer som ska genomföras under fyra mandatperioder – under åren 2019–2034. Den nationella kvalitetsplanen för vård och

omsorg om äldre personer ska inte vara detaljstyrande, utan stödja den lokala och regionala utvecklingen samt bidra till stöd inom de områden där det krävs ett nationellt ansvar. Den ska kunna ge vägledning och vara långsiktig. I början av varje mandatperiod bör en uppföljning av planen redovisas för att visa om utvecklingen går åt rätt håll, vilken också kan utgöra underlag för eventuella förändringar av planen.

Bakgrund och utgångspunkter

I direktivet anges att den nationella kvalitetsplanen för äldreomsorgen ska vara både strategisk och långsiktig. Och det tror jag är absolut nödvändigt för att vi ska kunna uppnå en personcentrerad, sammanhållen och trygg vård och omsorg som bygger på kunskap.

Långsiktighet är nödvändigt för att kunna bedöma om en metod eller arbetssätt har positiv effekt för den äldre personens hälsa och välbefinnande. Det tar tid innan nya arbetssätt får genomslag och ger effekt. Kortsiktiga satsningar riskerar att rycka sönder det nödvändiga strategiska arbetet med ständiga kvalitetsförbättringar. Dessa perspektiv på långsiktighet kan kort uttryckas som att kunna använda samhällets resurser på ett sådant sätt att det blir kvalitet i vården och omsorgen om den äldre personen utan onödiga kostnader.

För att uppnå en långsiktighet har jag strävat efter att låta ett stort antal myndigheter och organisationer delta i utredningens arbete under hela utredningstiden. Sakkunniga, experter, deltagare i den parlamentariska referensgruppen och övriga sex referensgrupper har under utredningstiden getts möjlighet att följa olika steg i arbetet; från diskussionsfrågor, via kunskaps-PM och till betänkandetext. Vid samtliga tillfällen när dessa underlag har diskuterats har representanterna erbjudits att komma in med skriftliga kommentarer.

Jag och medarbetarna i sekretariatet har, ibland tillsammans och ibland var för sig, under utredningens arbete träffat ett stort antal myndigheter, organisationer, nätverk, andra utredningar, forskare och enskilda personer. Syftet har dels varit att ta del av information och synpunkter, dels att informera om den nationella kvalitetsplanen så att den ska vara väl känd och i största mån hänga samman med vad som sker i omvärlden. För utveckling och vård- och omsorgs-

arbetet pågår dygnet runt, alla veckans dagar, oberoende av en statlig utredning.

Jag har velat att utredningen ska ha hög grad av insyn och vara lätt att följa. Förutom de formella möten som genomförts så har också sociala medier – Facebook och Twitter – använts.

Enligt min mening kan ett sådant här arbetssätt bidra till långsiktighet genom att många är delaktiga i arbetet med framtagandet av betänkandet.

Kapitlen i betänkandet följer den struktur som den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer ska ha och som är tillämpbar både regionalt och lokalt enligt följande:

1. En värdegrund som utgångspunkt för kvalitetsplanens genomförande.

2. Kvalitetsplanens struktur i tid och mål där så är möjligt samt visionen för vad som ska vara uppnått inom en given tid.

3. ”Baseline” för att ha underlag för hur det ser ut vid starten av

arbetet med att genomföra kvalitetsplanen och därmed ge möjlighet att bedöma om höjd kvalitet och ökad effektivitet uppnåtts.

4. Områden som kvalitetsplanen ska omfatta.

5. Redskap för att följa upp och utvärdera kvalitetsplanen.

Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre – människosyn, kvalitet och effektivitet

Blickar vi tillbaka har det varit en mycket positiv utveckling av vården och omsorgen om äldre personer. På goda grunder kan vi anta att vi inte tidigare har haft en lika bra vård och omsorg om äldre personer som vi har i dag. Den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer ska vara ett stöd för att denna positiva utveckling fortsätter.

Jag har i mitt arbete tagit stöd i en människosyn som bygger på varje människas lika värde, varje människas rätt att bestämma över sig själv, att få leva i relation till andra, rätt till trygghet och att bli bemött med respekt.

Vård och omsorg är en relationell verksamhet. En god vård och omsorg bygger på det professionella mötet mellan personalen och den äldre personen. Planeringen och organiseringen av vård- och omsorgsarbete måste utgå från dess specifika karaktär. Den ska skapa utrymme för handlingsfrihet för personalen att kunna hantera individuella behov och önskemål och klara oväntade situationer. Den ska tillgodose att personalen får de förutsättningar som krävs – utbildning, handledning och tid. Den ska utgå från att den äldre personen ska vara delaktig i och medskapande till sin vård och omsorg. Den ska kunna involvera och stödja de anhöriga.

Vården och omsorgen om äldre personer ska vara jämställd och jämlik. Kvinnorna är i majoritet bland de som får vård och omsorg, och i än högre grad bland personalen. Hur åldrandet blir beror, utöver kön, också på socioekonomiska förhållanden, etnicitet, funktionsnedsättning, ålder, språk, könsidentitet, könsuttryck och personlighet.

Det ska vara lika förutsättningar oavsett ålder, kön, utbildning, ekonomiska förutsättningar och social bakgrund. Som ett första steg i en översyn av de nationella målen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24) bör de av riksdagen fastställda målen kompletteras så att inledningen lyder ”Målen för den nationella äldrepolitiken är att äldre kvinnor och män ska ...” Vidare föreslås ett nytt, femte, mål med lydelsen ”... ha tillgång till en jämställd och jämlik vård och omsorg”.

Den äldre personen och vård och omsorg

I kapitel 7 ger jag en bakgrund till vad som formar förutsättningarna för vård och omsorg om äldre personer. Jag tar bl.a. upp vem den äldre personen som har vård och omsorg är, där jag visar på att det är olikheterna som är det gemensamma. Olikheter beroende på att man haft olika livslopp. Olikheter beroende av kön. Olika villkor beroende av utbildning och inkomst. Det skiljer i hälsa och medellivslängd. Vården och omsorgens vardag finner vi främst bland ensamboende, oftast äldre kvinnor, och de stora utmaningarna ligger i att tillgodose en sammanhållen och trygg vård och omsorg för de som har många och sammansatta behov.

God kompetensförsörjning

En kvarts miljon anställda arbetar med kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre personer. Nio av tio är undersköterskor. Sex av tio bland dessa har yrkesutbildning för sitt arbete. Nästan nio av tio som arbetar inom området är kvinnor. Det finns stora skillnader i bemanning och andel som har yrkesutbildning mellan kommunerna. Sverige har jämfört med andra OECD-länder mycket personal i förhållande till den äldre befolkningen och personalvolymen i Sverige har ökat mer än den äldre befolkningen sedan 2009.

Det finns ett säkerställt samband mellan yrkeskompetent personal och god kvalitet i vård och omsorg och i dag finns kvalitetsbrister som kan relateras till bristande yrkeskompetens hos personalen. Framöver kommer kraven på god yrkeskompetens att öka. All personal inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre bör minst ha yrkesutbildning på gymnasial nivå och en ökad andel bör ha eftergymnasial utbildning. All personal inom vård och omsorg – i landsting och kommuner, samt privata utförare – som arbetar med vuxna personer bör i sin yrkesutbildning ha moment av gerontologi och geriatrik.

För närvarande råder brist på yrkesutbildad personal inom flertalet yrken inom vård och omsorg om äldre personer. Denna brist förväntas öka de kommande åren då den demografiskt betingade efterfrågan på arbetskraft ökar kraftigt. Tillgången till sådan personal måste därför utökas påtagligt. Staten och huvudmännen, samt privata utförare, måste i samverkan vidta långsiktigt hållbara åtgärder för att främja kompetensförsörjningen.

För att stimulera huvudmännens och de privata utförarnas åtgärder lägger jag fram förslag till sju indikatorer som avser arbetsvillkor och anställningsförhållanden och som fortlöpande bör följas upp, inom ramen för kvalitetsplanen. Landsting samt kommuner och privata utförare bör ge medarbetare goda förutsättningar att delta i vidare- och specialistutbildning. Landsting och regioner bör utveckla en centraliserad strategisk planering för att styra STtjänster till eftersatta specialiteter.

Staten föreslås vidta följande åtgärder:

  • Nationella kvalifikationer för undersköterskor läggs fast och legitimation införs senast 2025. En utredning tillsätts skyndsamt för att ytterligare klargöra villkoren.
  • Antalet personer som årligen slutför undersköterskestudier behöver öka från dagens cirka 4 000 till 16 000, varför vuxenutbildningen varaktigt måste ges kraftigt utökad omfattning.
  • Vuxna bör ges rätt till studier av yrkesämnen inom komvux, även då de har tidigare examen från gymnasieprogram. Frågan bör utredas.
  • Myndigheten för yrkeshögskolan bör föreskriva om ett antal nationella specialiseringar för undersköterskor.
  • Ett nationellt system för validering bör genomföras och tillämpas likvärdigt inom olika utbildningar.
  • Det nationella stödet för livslångt lärande bör utvecklas. Socialstyrelsen och berörda intressenter bör överväga hur det bäst sker.
  • I socialtjänstförordningen regleras att i särskilda boendeformer, hemtjänst och dagverksamhet för äldre personer ska enhetschef eller motsvarande person ha lämplig utbildning, så långt det är möjligt. Socialstyrelsen bör ta fram vägledning för vad som är lämplig utbildning för enhetschefer samt upphandla en nationell ledarskapsutbildning, som erbjuds alla enhetschefer. Antalet medarbetare per chef bör begränsas.
  • Regeringen bör ändra examensmålen för socionomutbildningen så att äldres villkor beaktas bättre i utbildningen. Jag föreslår också myndighetsuppdrag för att säkerställa att yrkesinriktad högre utbildning på såväl grundnivå som avancerad nivå får ökade inslag av gerontologi och geriatrik.
  • En nationell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen bör utvecklas och erbjudas dessa.
  • Samverkan mellan berörda aktörer avseende kompetensförsörjningen behöver förstärkas på regional och nationell nivå. Kompetensplattformarna bör ges ett nationellt uppdrag. Dialogen mellan regionerna och den nationella nivån behöver förstärkas.
  • Berörda myndigheter bör ges uppdraget att säkerställa bättre tillgång till personalstatistik samt att utarbeta prognoser.

Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser

Många kommuner har ett värdefullt hälsofrämjande arbete med inriktning på äldre personer, som att främja fysisk aktivitet, informera om bra kost, underlätta för äldre att vara aktiva socialt och kulturellt och att vara delaktiga i samhällslivet. Arbetet sker i stor utsträckning genom kommunernas samverkan med och stöd till civilsamhället.

Jag föreslår att regeringen ska ge Folkhälsomyndigheten i uppdrag att ta fram ett kunskapsstöd för kommunernas insatser inom hälsofrämjande och förebyggande arbete för äldre personer. Uppdraget bör ges som en utökning av, alternativt samordnas med, Folkhälsomyndighetens uppdrag att stödja kunskapsutveckling på regional och lokal nivå samt inom den ideella sektorn inom området psykisk hälsa. Uppdraget till Folkhälsomyndigheten bör i denna del genomföras i samråd med pensionärsorganisationer och andra berörda ideella organisationer.

Socialstyrelsen bör få ett uppdrag att inrätta ett nationellt kompetenscentrum om äldre personer och psykisk hälsa.

Livsmedelsverket föreslås få i uppdrag att i samverkan med Socialstyrelsen genomföra en ny treårig informations- och utbildningsinsats för den personal som arbetar med mat till äldre personer i ordinärt och särskilt boende. Efter denna treårsperiod bör Livsmedelsverket få uppdrag, och resurser för, att vidmakthålla de resultat som uppnås och kunna tillhandahålla kunskapen för ny personal.

Tillgång till rehabilitering och hjälpmedel ska vara lika god för äldre personer som för yngre personer. Vardagsrehabilitering och ett rehabiliterande förhållningssätt ska enligt min mening vara en självklar del av hur vården och omsorgen för äldre personer är utformad.

Jag föreslår att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att tillsammans med andra berörda myndigheter och organisationer utveckla former för insamlande av nationella data om effektiva rehabiliteringsmetoder, organisatoriska modeller och arbetssätt samt sprida kunskap riktat till huvudmän, vårdgivare och vård- och omsorgspersonal.

Myndigheten för delaktighet (MFD) föreslås få i uppdrag att kartlägga levnadsförhållanden och livssituation för äldre personer med funktionsnedsättning. Socialstyrelsen föreslås göra en kartläggning av tillgång till rehabilitering och habilitering för samma grupp. I uppdragen ligger att särskilt uppmärksamma om det finns skillnader för personer under och över 65 år. Inom ramen för Socialstyrelsens kartläggning ligger också att utreda orsakerna bakom de skillnader i tillgång till hjälpmedel som finns mellan personer över och under 65 år samt mellan äldre kvinnor och män.

Sammanhållen vård och omsorg

Jag delar bedömningen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) om att äldre personer med stora och sammansatta behov ska kunna få en vård och omsorg som utförs gemensamt av huvudmännen. Jag föreslår därför att regeringen tillsätter en utredning, som ska lämna förslag på rättslig reglering som tydliggör huvudmännens skyldighet att kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en förstärkt valfrihet genom att kunna välja en sammanhållen och integrerad vård och omsorg.

Hur de multiprofessionella teamen utformas är beroende på lokala förutsättningar. I teamen bör ingå undersköterska, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och läkare. Teamen bör ha tillgång till t.ex. dietist, logoped, pedagog, kurator, psykolog och farmaceut.

För att de multiprofessionella teamen ska kunna arbeta på ett för den äldre personen säkert och funktionellt sätt ser jag det som önskvärt att förslagen i betänkandet Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23) om möjlighet att välja direktåtkomst eller gemensam vård- och omsorgsjournal genomförs.

Om reformen genomförs, bör statliga medel ställas till förfogande till stöd för kommunernas och landstingens planering och genomförande av reformen. Jag föreslår att Socialstyrelsen bör, om

reformen genomförs, få i uppdrag att följa effekterna av den rättsliga regleringen. Denna uppföljning kan då ge kunskapsunderlag för fortsatt utvecklingsarbete. I uppdraget bör ingå att studera hur samspelet mellan de föreslagna teamen, slutenvård och specialistläkare utvecklas, samt hur den kompetens som finns inom den psykiatriska vården ingår i teamarbetet.

Forte föreslås att, inom ramen för sitt uppdrag att stödja forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer, initiera forskning om effekter av olika modeller för att främja samordning och samarbete i vården och omsorgen om äldre personer med stora och sammansatta behov.

Jag föreslår även att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram ett kunskaps- och metodstöd för att ta tillvara de erfarenheter som finns från olika verksamheter som bedrivits eller bedrivs gemensamt av landsting och kommun, som t.ex. ”trygg hemgång”.

Socialstyrelsen föreslås också få ett uppdrag att kartlägga hemsjukvården för äldre personer i ordinärt boende. Vidare föreslår jag att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ges i uppdrag att, efter samråd med Socialstyrelsen, genomföra en uppföljning och utvärdering av hur samordnad individuell plan (SIP) används, dess effekt för den äldre personen och hur den bidrar till en mer samordnad vård och omsorg av äldre personer.

Anhöriga

Anhöriga svarar för merparten av insatserna till äldre personer som har behov av hjälp i sin vardag. Det finns ingen aktuell kunskap nationellt om hur stödet är utformat, hur väl informationen om vilket stöd som finns når ut till alla anhöriga, eller hur de anhöriga upplever värdet av det. Jag föreslår därför att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att regelbundet följa upp hur stödet till anhöriga som vårdar närstående fungerar. Ett jämställdhets- och jämlikhetsperspektiv ska särskilt beaktas.

Socialstyrelsen föreslås också få i uppdrag att utveckla regelbundna undersökningar riktade till anhöriga om vården och omsorgens kvalitet ur ett anhörigperspektiv.

Välfärdsteknik

Välfärdsteknik används alltmer som ett värdefullt komplement för att öka äldre personers självständighet och trygghet och därmed deras välbefinnande.

Används välfärdsteknik ska det vara för den äldre personens bästa, och det krävs noggranna analyser och överväganden om den kan inkräkta på den äldre personens rätt till integritet och värdighet

Jag föreslår att regeringen tillsätter en utredning för att överväga behov av ytterligare lagförslag och lagändringar i syfte att underlätta användning av välfärdsteknik inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården samtidigt som rättssäkerheten garanteras. Ett motiv till detta är att även äldre personer, som på grund av t.ex. en demenssjukdom har en nedsatt beslutsförmåga, ska kunna ha nytta av välfärdsteknik även om de inte kan samtycka till den.

Det är enligt min bedömning önskvärt att kommunerna, som en del av sitt ledningssystem, utarbetar riktlinjer eller policys för vägledning i införandet så att såväl säkerhet som etiska aspekter beaktas.

Välfärdsteknik ska ses i ett större sammanhang som gäller hela digitaliseringen av välfärden. För att säkerställa en långsiktig och hållbar utveckling av välfärdsteknik i vård och omsorg om äldre bör den vara en viktig del i Vision e-hälsa 2025.

Kommuner och landsting bör som huvudmän för vården och omsorgen om äldre personer erbjuda all personal inom vård och omsorg om äldre personer möjligheter till fortbildning om välfärdsteknik.

Det är önskvärt med ett nationellt organ med överblick över utvecklingen och som har nära samverkan med både akademi, företag, kommuner och användare. Former och innehåll för ett nationellt FoU-organ för välfärdsteknik behöver utredas. I uppdraget bör ingå att utreda behov av regionala utvecklingscentra och om behov finns lämna förslag på hur dessa ska organiseras och finansieras.

Personal med kunskap om välfärdsteknik bör finnas i kommunernas och landstingens hjälpmedelsverksamhet. Det nära sambandet mellan välfärdsteknik och hjälpmedel ställer krav på samverkan mellan kommunens och landstingets hjälpmedelsverksamhet samt med ansvariga för välfärdsteknik. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att ge kommuner och landsting ytterligare stöd avseende klargörande av ansvarsfrågor avseende hjälpmedel och välfärdsteknik.

Jag föreslår vidare att regeringen ger Myndigheten för delaktighet (MFD) i uppdrag att utveckla en nationell strategi för stöd till innovationer av välfärdstekniska lösningar. Vinnova föreslås få ansvar för att ge stöd till verksamhetsnära innovationer inom välfärdsteknikens område. Jag föreslår också att staten ger ekonomiskt stöd för att stimulera utvecklingsarbetet avseende nya former av välfärdsteknik och dess användning. Detta utvecklingsarbete bör ske i nära samverkan mellan de som ska använda tekniken (den äldre personen och personalen), kommunerna som huvudmän, forskning och teknikföretag.

Jag ser stora möjligheter för landsting och kommuner att inom ramen för sina digitala agendor tillsammans bli en starkare aktör vid upphandlingar. De kan också genom samverkan genomföra upphandlingar där funktionen efterfrågas utan styrande detaljkrav. Det kan stimulera företag, forskning och vård- och omsorgsföretag att tillsammans med de äldre personerna själva utveckla välfärdsteknik som passar i vården och omsorgen.

Jag föreslår också att regeringen tar initiativ till nordiskt samarbete för att bl.a. utveckla gemensamma specifikationer och standarder och skapa förutsättningar för en stor nordisk marknad.

Boende för äldre personer

Nittiofem procent av alla som är 65 år och äldre bor i det ordinära bostadsbeståndet. Tre fjärdedelar uppskattas bo i hus där de behöver gå i trappor för att komma ut eller förflytta sig inom bostaden. Behovet av funktionella bostäder kommer att vara stort.

Jag stödjer därför många av förslagen i betänkandet Bostäder att bo kvar i. (SOU 2015:85). Det gäller bl.a. att staten ger stöd till kommunernas tillgänglighetsinventeringar i flerbostadshus. Dessa inventeringar ska vara en del i kommunernas arbete med en strategisk planering av bostadsförsörjningen för äldre personer och kunna användas i kommunernas information till äldre personer som vill förändra sin bostadssituation. Jag föreslår att Socialstyrelsen ges i uppdrag att följa dels hur olika kommuner har valt att arbeta med att ge äldre personer information, råd och stöd för att förändra sitt boende för att få en bostad som är mer funktionell,

dels utfallet av olika arbetssätt för att ge denna information och stöd.

I bostadsförsörjningslagen bör tydliggöras att socialnämnden ska medverka i planeringen av bostadsförsörjningen och tillföra kunskaper och erfarenheter om levnadsförhållandena i kommunen.

Regeringen bör så snart som möjligt tillsätta en utredning som ser över bostadstillägget för pensionärer (BTP), det särskilda bostadstillägget för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstödet, med syftet att det ska vara möjligt även för pensionärer med låga inkomster att efterfråga en nyproducerad eller renoverad bostad.

För äldre personer som på grund av oro, ångest, ensamhet eller liknande skäl har svårt att bo kvar i sin bostad bör kommunerna i samverkan med landstingets hälso- och sjukvård och civilsamhället kunna erbjuda en palett av insatser, som kurativt och psykologiskt stöd, behandling av eventuell depression, dagverksamheter, träffpunkter, väntjänst och boendeformer som kan underlätta gemenskap.

Jag föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att kartlägga om det finns skillnader mellan kommunerna vad gäller riktlinjer och tillämpning för att bevilja bistånd till särskilt boende och vilka orsaker som i så fall kan förklara dessa skillnader. I uppdraget bör vidare ingå att kartlägga om det finns skillnader i möjlighet att få plats i särskilt boende mellan kvinnor och män eller beroende på socioekonomiska villkor, etnicitet, hbtq, funktionsnedsättning, eller om man tillhör det samiska folket eller en annan nationell minoritet. Kartläggningen bör också innefatta om kommunernas ekonomi har någon betydelse.

Socialstyrelsen föreslås också kartlägga antal och andel bifall och avslag, vilka motiv som anges i besluten vid avslag på ansökningar om särskilt boende, i vilken omfattning avslag överklagas och om det finns socioekonomiska och könsskillnader vilka som överklagar, samt om besluten ändras av domstolarna och domstolarnas skäl.

Socialstyrelsen föreslås även få i uppdrag att följa upp i vilken mån kommunernas stöd i form av dagverksamhet och öppna verksamheter kan minska äldre personers behov av och önskemål om flytt till särskilt boende. Socialstyrelsen bör, med ledning av denna uppföljning, utforma vägledning för kommunernas arbete med dagverksamheter och öppna verksamheter för äldre personer som behöver stöd. Jag ser det som angeläget att kommunerna sam-

arbetar med och stödjer civilsamhällets omfattande insatser på detta område.

Regeringen föreslås ge Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att göra en studie beträffande livssituationen för personer som har ansökt om plats i särskilt boende där huvudorsaken varit oro, ångest och/eller ensamhet, men fått avslag på ansökan om särskilt boende. I studien bör också ingå att undersöka i vilken mån andra insatser beviljats dessa personer samt om dessa insatser i så fall visat sig ändamålsenliga och hur den äldre personens möjlighet till delaktighet och inflytande tagits tillvara.

Forte bör inom ramen för sitt uppdrag om tillämpad välfärdsforskning få möjlighet att stimulera forskning om trygghetsbostäder som boendeform med syfte att ge underlag för en kontinuerlig utveckling av det konceptet. Dessa studier bör inbegripa vilken roll gemensamma lokaler kan ha för att skapa ett socialt sammanhang i boendet. Studierna bör också belysa vilka grupper som faktiskt flyttar till trygghetsboende och motsvarande samt om det finns skillnader mellan t.ex. ensam- och sammanboende och mellan olika socioekonomiska grupper.

Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer

Av utredningens direktiv (dir. 2015:72) framgår att många kommuner vill kunna erbjuda tjänster inom äldreomsorgen genom en handläggningsprocedur som upplevs som mindre krånglig eller kontrollerande. Skälen för kommunerna är bland annat önskan att minska det administrativa arbetet och att öka självbestämmandet och delaktigheten för äldre personer.

Kommunerna har med gällande lagstiftning möjligheter att i enskilda ärenden förenkla utredningen vid tillämpning av individuell biståndsbedömning. Det kan dock finnas skäl att för vissa insatser ge kommunerna möjlighet att utgå från ett generellt antagande om att äldre personer i åldersgrupper över viss ålder har behov av vissa hemtjänstinsatser, som de ansöker om (behovspresumtion). Det ska enligt mitt förslag gälla för personer som har fyllt 80 år och avse hemtjänst i form av serviceuppgifter och sociala insatser i mindre

omfattning samt aktiva trygghetslarm. Jag föreslår en ny bestämmelse om detta i socialtjänstlagen (2001:453), SoL.

Jag föreslår att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram vägledning till stöd för kommunerna vid tillämpning av den nya bestämmelsen om förenklad biståndsprövning. I uppdraget bör även ingå stöd för hur kommunerna kan arbeta med information till äldre personer om den nya bestämmelsen.

Vidare föreslår jag att Socialstyrelsen ges i uppdrag att genomföra en uppföljning av hur äldre personers inflytande och delaktighet samt rättssäkerhet påverkas vid förenklad biståndsprövning. Uppföljningen bör även omfatta hur förutsättningar för jämställd och jämlik omsorg, kommunernas ekonomi samt kvalitet och effektivitet påverkas.

Jag föreslår även att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att initiera och stödja ett långsiktigt utvecklingsarbete avseende genomförandeplaner hos såväl kommuner i egenskap av huvudmän för äldreomsorgen, som hos kommunala och privata utförare. I uppdraget bör ingå att följa upp arbetet med att utveckla genomförandeplanerna och användningen av dem. Utvecklingsarbetet bör läggas upp så att det går att följa upp genomförandeplaners betydelse för äldre personers inflytande och delaktighet, möjlighet till lyhördhet för den äldres önskemål i utförandet, den enskildes rättssäkerhet, jämställd och jämlik omsorg, kommunens ekonomi samt kvalitet och effektivitet.

Uppföljning

Den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg bör följas upp vart fjärde år. Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att, i samverkan med berörda parter, utveckla modeller för att beskriva status för vården och omsorgen om äldre personer, som bas för en kontinuerlig uppföljning av den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer. I början av varje mandatperiod bör Socialstyrelsen lämna en rapport av uppföljningen till regeringen som vägledning för prioriteringar och eventuella förändringar för att uppnå de uppsatta målen.

Uppföljningen på nationell nivå behöver utvecklas genom ny kunskap om de indikatorer och undersökningar som används nu, och

genom att bättre ta tillvara uppföljningar som görs med kvalitativa metoder. Det arbete den nationella samordningsgruppen för Öppna jämförelser genomför åren 2015–2018 bör kunna ge underlag för vilka indikatorer som kan användas, vilka som bör utmönstras och hur nya ska kunna utvecklas.

Forte föreslås att inom ramen för sitt uppdrag om forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer få möjlighet att kunna rikta särskilda anslag till forskning om hur kvalitet i vården och omsorgen om äldre personer ska kunna följas på nationell nivå. Med ledning av denna forskning bör Socialstyrelsen kunna ta ställning till validiteten i de frågor som i dag används i brukarundersökningen och enhetsundersökningen. Ställning bör också tas till hur brukarundersökningen ska kunna användas. Detta inte minst med hänsyn till den mycket låga svarsfrekvensen från de äldre personerna själva – sju procent av de som bor i särskilt boende och 30 procent av de som har hemtjänst.

Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att göra en översyn av de undersökningar som riktar sig till äldre personer med vård- och omsorgsinsatser så att de tillgodoser olika språk, nationella minoritetsspråk, teckenspråk, bildstöd och andra former för kommunikativ anpassning.

Socialstyrelsen bör vidare få i uppdrag att utveckla former för kompletterande undersökningar till brukarundersökningen med t.ex. uppdrag till högskolor och FoU-miljöer att genomföra kvalitativa studier.

De kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre personer behöver enligt min bedömning ett långsiktigt statligt stöd. Ett sådant stöd bör inkludera stöd till regionala FoUmiljöer för att de ska kunna stödja verksamheterna i förbättrings- och utvecklingsarbete utifrån kvalitetsregisterdata. Den överenskommelse som träffats för 2017 mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om stöd till nationella kvalitetsregister är ett viktigt steg.

Regeringen föreslås också ge ekonomiskt stöd till pensionärsorganisationerna för deras utvecklingsarbete med att på olika sätt delta i uppföljningen av vården och omsorgen om äldre personer.

Översyn av socialtjänstlagen m.m.

Jag föreslår att den utredning som regeringen avser att tillsätta för att göra en översyn av socialtjänstlagen, bl.a. bör belysa frågan om skälig levnadsnivå och goda levnadsvillkor på ett fördjupat sätt då de påverkar grundprinciperna i socialtjänstlagen och lagen (1993:387) om stöd och service för vissa funktionshindrade, LSS. I detta ligger också behovet av en grundlig analys av hur eventuella förändringar påverkar målet att uppnå en jämställd och jämlik äldreomsorg. Andra frågor som behöver utredas är om det behövs en individuell behovsprövning när det gäller individuellt inriktade insatser inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen. Utredningen bör även pröva om det är mer ändamålsenligt att reglera äldreomsorgen i en egen lag.

Jag föreslår att regeringen, inom ramen för utredning om taket för bostadsutgift i lagstiftningen som reglerar bostadstillägget för pensionärer (BTP), utreder kopplingen mellan bestämmelserna om skälig levnadsnivå avseende särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstöd och bestämmelserna om förbehållsbelopp (minimibeloppet) avseende avgifter för hemtjänst och hemsjukvård i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen.

Jag föreslår även att regeringen tillsätter en utredning som ser över nuvarande rättsliga reglering av hur kommunerna kan ta betalt för att tillhandahålla mat i särskilt boende respektive via matlåda i ordinärt boende. Utredningen behöver särskilt uppmärksamma konsekvenserna för äldre personer med låga inkomster och vad som ska gälla om äldre personer inte har sitt förbehållsbelopp kvar när kostnaden för mat är betald.

Mål och aktiviteter

på kort sikt

Mål och aktiviteter

på lång sikt

Äldrepolitiska mål

1. Författningsförslag

1.1. Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

Härigenom föreskrivs att det i socialtjänstlagen (2001:453) ska införas en ny bestämmelse, 4 kap. 1 d §, med ny rubrik närmast före bestämmelsen av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 kap.

Förenklad biståndsprövning

1 d §

Socialnämnden får för personer, som har fyllt 80 år, tillämpa förenklad biståndsprövning avseende hemtjänst enligt 3 kap. 6 § i form av serviceuppgifter och sociala insatser i mindre omfattning samt vissa trygghetslarm. Biståndsprövningen får därvid göras med antagande om att dessa personer har visst behov av insatser och att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt, om inte något talar emot det.

Den förenklade biståndsprövningen innebär att socialnämnden vid prövning enligt 1 § kan bevilja vissa insatser efter en förenklad utredning.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2018.

1.2. Förslag till förordning om ändring i socialtjänstförordningen

Härigenom föreskrivs att det i socialtjänstförordningen (2001:937) ska införas en ny bestämmelse, 2 kap. 4 §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

4 §

I en sådan särskild boendeform som avses i 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453) samt i hemtjänst och dagverksamheter enligt 3 kap. 6 § socialtjänstlagen för äldre personer ska enhetschef eller motsvarande person ha lämplig utbildning, så långt det är möjligt. Med enhetschef avses verksamhetsnära person, som vanligen har ansvar såväl för ledning av utförandet av insatserna som för personal och ekonomi.

Denna bestämmelse gäller inte utförare av hemtjänst i form av enbart serviceuppgifter.

Denna förordning träder i kraft 1 januari 2020.

2. Utredarens inledning

2.1. Inledning

Det statliga kommittéväsendet har en fyra sekler lång historia. En central del i en demokrati som stämmer till eftertanke och ödmjukhet. Om statliga utredningar generellt har en lång historia så har även statliga utredningar om vård och omsorg om äldre personer en lång historia. Med det kan jag slå fast att det här inte är den första utredningen och långt ifrån den sista. Så ska det också vara. I denna utredning har jag medvetet sett framåt genom att också blicka bakåt. Många av de frågor som denna utredning har haft i uppdrag att behandla är återkommande i de flesta utredningar som genomförts. Och att se tillbaka gör det möjligt att lära sig vad som fungerat och inte fungerat. Det senare nog så viktigt i en tid då vården och omsorgen ibland upplevs gå bakåt. Jag anser att så inte är fallet. Men inget är så bra att det inte kan bli bättre.

Min ambition i arbetet med detta betänkande är, att i den mån jag kunnat bedöma det, ta fram underlag med stöd av många. En allsidig och fördjupande analys kräver att många deltar – myndigheter, organisationer, forskare och enskilda personer med särskild kompetens. Mitt ansvar är och har varit att ta ställning till det underlag som inhämtats, pröva det tillsammans med andra och slutligen ta ställning. Ett förhållningssätt som ställt krav på att balansera oberoende och beroende med respekt för andras uppfattningar och ställningstaganden.

Ett sätt att försöka visa på det ansvar jag har för betänkandet är att i detta kapitel beskriva min ambition och mitt upplägg för det arbete som genomförts.

2.2. Varför används ”jag” i betänkandetexten?

Tonen i betänkandet har för mig varit viktig. För mig har det betydelse hur man ”talar” om den andre. Oavsett om det är personal, beslutsfattare, vård- och omsorgstagare eller allmänheten.

I det team som jag och sekretariatet utgjort under utredningen, har jag ställt frågan om hur förslag, bedömningar och egna ställningstagande ska framställas. Det vanligaste sättet i dag är att använda ”utredningen föreslår”. Det vill säga att låta ”utredningen” tala. Jag och utredningens sekretariat kom fram till att ändå använda tidigare utredningars benämning ”jag”, vilket också lyfts i kommittéhandboken.

Jag vill med mitt ställningstagande att använda ”jag” tydligt ta på mig ansvaret för utredningen och detta betänkande. Men innehållet, all den kunskap, kompetens och erfarenhet som delges i detta betänkande är ett resultat av ett kollektivt arbete. Ett lagarbete kräver att någon också tar ansvar.

2.3. Långsiktighet

I direktivet anges att den nationella kvalitetsplanen ska vara både strategisk och långsiktig. Och det tror jag är absolut nödvändigt för att kunna uppnå effekt, t.ex. att klara kompetensförsörjningen, se resultat av hälsofrämjande insatser, bygga fler särskilda boenden eller minska antalet självmord bland äldre personer. På kort sikt kan inte detta genomföras, uppnås eller ens mätas. Det är ett av de centrala budskap som jag vill lyfta i betänkandet.

Långsiktighet är också nödvändigt för att kunna bedöma om en metod eller ett arbetssätt har positiv effekt för den äldre personens hälsa och välbefinnande. Det ger också stat och kommun en reell möjlighet att bedöma kvalitet och effektivitet utifrån det offentligas perspektiv. Dessa perspektiv på långsiktighet kan kort uttryckas som – att kunna använda samhällets resurser på ett sådant sätt att det blir kvalitet i vården och omsorgen om den äldre personen utan onödiga kostnader.

Långsiktighet handlar emellertid inte om att vänta med att genomföra insatser, fatta nödvändiga beslut eller ändra lagstiftning. Tvärtom. Långsiktighet kräver att vi sätter igång nu och handlar snarare om uthållighet och förmågan att se skillnad på vad som uppnås på kort och lång sikt.

Förslagen och bedömningarna är många och några myndigheter, framför allt Socialstyrelsen, föreslås få i uppdrag att utföra ett stort antal uppdrag. Det kan i betänkandet se spretigt ut, men tanken är att vid genomförandet av förslaget till nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer ska dessa uppdrag hållas samman. Socialstyrelsen kommer därmed få stor betydelse för genomförandet av den nationella kvalitetsplanen.

För att uppnå en långsiktighet har jag strävat efter att låta så många myndigheter och organisationer som möjligt delta löpande i utredningens arbete. Sakkunniga, experter, deltagare i den parlamentariska referensgruppen och övriga sex referensgrupper1 har under utredningstiden getts möjlighet att följa olika steg från diskussionsfrågor, via kunskaps-PM till betänkandetext. Vid samtliga tillfällen när dessa underlag har diskuterats har deltagarna i olika möten erbjudits attt komma in med skriftliga kommentarer.

Jag och medarbetare i utredningens sekretariat har, ibland tillsammans och ibland var för sig, under utredningens arbete träffat ett stort antal myndigheter, organisationer, nätverk, andra utredningar, forskare och enskilda personer.2 Syftet har dels varit att ta del av information och synpunkter, dels att informera om den nationella kvalitetsplanen så att den ska vara väl känd och i största mån hänga samman med vad som sker i omvärlden. För utvecklingen och vård och omsorgsarbetet pågår dygnet runt, alla veckans dagar, oberoende av en statlig utredning.

Jag har velat att utredningen ska ha hög grad av insyn och vara lätt att följa. Förutom de formella möten som genomförts så har jag kommunicerat i sociala medier – Facebook och Twitter.

Enligt min mening kan ett sådant här arbetssätt bidra till långsiktighet genom att många är delaktiga i arbetet med framtagandet av betänkandet.

1

Experter, sakkunniga och deltagare i den parlamentariska referensgruppen redovisas dels i

missivet, dels tillsammans med deltagare i övriga referensgrupper i bilaga 2.

2

En förteckning över utredningens möten och besök finns i bilaga 3.

Det kollektiva minnet

I arbetet med att uppnå en långsiktighet har jag allt som oftast slagits av vår gemensamma brist på kollektivt minne. Vid framtagande av underlag i denna utredning har jag kunnat se att de förslag och bedömningar vi gör i dag också gjorts tidigare. Jag ser inte det som en brist på nytänkande utan snarare på våra svårigheter att genomföra det vi tidigare kommit fram till. Vi – är alla vi som på olika sätt arbetar och arbetat med dessa frågor på alla nivåer.

Jag ser därför som ett viktigt steg att ta ställning till varför tidigare satsningar och förslag stannat upp eller tynat bort. Min uppfattning är inte att det är en medveten handling utan snarast vår brist på att skapa ett gemensamt minne. Även på nationell nivå finns mycket av eldsjälsarbete som riskerar att falla i glömska när den personen eller för den delen, den politiska majoriteten, byts ut.

Allt är inte bra och allt ska inte behållas, men för att inte skapa frustration och missmod så ska tydliga beslut fattas. Oavsett om det är ett ja eller ett nej. Det skulle också bidra till ett bättre resursutnyttjande.

2.4. Hur ska betänkandet läsas?

Betänkandet är uppbyggt så att det inleds med mitt personliga kapitel som får beskriva mina tankar och grunderna för hur utredningen genomförts. I nästa kapitel redovisas utedningens arbetssätt. I kapitel 4 tar jag upp människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt. Dessa inledande kapitel är tänkta att utgöra en beskrivning av på vilken grund detta betänkande står.

Kapitel 5 är en beskrivning av hur förslaget till en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer är tänkt att se ut. Kapitlet är i huvudsak en sammanställning av betänkandets centrala förslag och bedömningar sett över tid.

Kapitel 6 berör centrala områden för en nationell kvalitetsplan, kvalitet och effektivitet och hur utredningen tagit sig an dessa frågor.

Kapitel 7 är i huvudsak ett faktakapitel som redogör för olika aspekter av vården och omsorgen om äldre personer samt demografi och sakområden som är väsentliga att beröra för en helhetssyn på den äldre personen.

Kapitel 8 är det mest omfattande kapitlet och anger att den framtida kompetensförsörjningen är det strategiskt viktigaste området för att höja kvaliteten och öka effektiviteten i vården och omsorgen om den äldre personen.

Kapitel 9 handlar om tre centrala områden som sträcker sig från hälsofrämjande och förebyggande insatser till rehabilitering inklusive funktionsuppehållande insatser.

Kapitel 10 handlar om en sammanhållen vård och omsorg kring den äldre personen och hur olika kompetenser krävs för att uppnå kvalitet och effektivitet utifrån den äldre personens perspektiv.

Kapitel 11 handlar om anhöriga som ett mycket viktigt område för att inte ställa den äldre personen utanför sin sociala kontext samt att inte osynliggöra anhörigas roll och situation.

Kapitel 12 handlar om det som i dag alltmer kommit i fokus – välfärdsteknik och som i många stycken också handlar om samhällsutveckling i stort.

Kapitel 13 och 14 är enligt min mening de områden som framför allt handlar om juridiska avvägningar och skiljer sig därmed från övriga områden som kvalitetsplanen omfattar. Det handlar om en eventuell ny boendeform och om flexibel handläggning av hemtjänst. För dessa båda områden är frågeställningarna i direktivet angivna mer exakt än övriga delar.

Kapitel 15 är det som varje plan måste vinnlägga sig om att säkra, nämligen redskap för att följa upp effekterna av planens olika förslag och bedömningar.

Kapitel 16 har samlat principiella frågeställningar som har betydelse för vården och omsorgen om äldre personer. Det handlar om ambitionsnivåer, enskilda människors ekonomiska situation och dess påverkan på möjligheten att få en jämlik och jämställd vård och omsorg. Frågor och områden som denna utredning inte kunnat eller haft i uppdrag att behandla.

I kapitel 17 redovisas konsekvensanalyser och hur förslagen kan finansieras.

Till betänkandet finns ett antal bilagor för den som vill fördjupa sig, samt en ordförklaring och en förklaring av förkortningar som används i betänkandet.

Kort och gott, kapitlen följer den struktur som den nationella kvalitetsplanen ska ha och som är tillämpbar både regionalt och lokalt enligt följande:

a) En värdegrund som utgångspunkt för kvalitetsplanens genom-

förande.

b) Kvalitetsplanens struktur i tid och mål där så är möjligt samt

visionen för vad som ska vara uppnått inom en given tid.

c) ”Baseline” för att ha underlag för hur det ser ut vid kvalitets-

planens inledning och därmed ge möjlighet att bedöma om höjd kvalitet och ökad effektivitet uppnåtts.

d) Områden som kvalitetsplanen ska omfatta.

e) Redskap för att följa upp eller utvärdera kvalitetsplanen.

För att underlätta läsningen av betänkandet, som blev mycket större än planerat, finns det på utredningens webbplats en kortversion av betänkandet. På webbplatsen finns också PPT-bilder som kan användas vid presentation av innehållet i betänkandet. Området är stort, det handlar om människor i en del av livet där så mycket har en stor betydelse för ett liv värdigt att leva. Så det är så mycket som behöver sägas.

3. Utredningens uppdrag och arbete

3.1. Uppdraget

Regeringen beslutade den 25 juni 2015 att tillsätta en särskild utredare för att ta fram ett förslag till en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. Syftet är att genom långsiktiga insatser inom strategiskt viktiga områden säkra utvecklingen av god kvalitet i den framtida äldreomsorgen (dir. 2015:72). Utredaren ska, enligt direktiven, i analyser, överväganden och förslag redovisa konsekvenser för jämställhet och för en jämlik äldreomsorg. Utredaren ska föreslå åtgärder som syftar till – Högre kvalitet och effektivitet – Bättre förebyggande och rehabiliterande insatser – Tryggad personalförsörjning – Översyn av särskilda boendeformer – Flexibla former för beslut om äldreomsorg – Användning av välfärdsteknologi.

3.2. Utredningens arbete

Allmänt

Utgångspunkten för utredningen Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03) har varit att ha en maximal öppenhet under hela arbetsprocessen. Ett arbetssätt som ska medge möjlighet till utveckling och initiativ för berörda redan under utredningstiden. En ökad delaktighet som kan bidra till en bättre utredning och

större möjlighet till att utredningsförslagen är förankrade och därför genomförbara.

Vid starten av utredning deltog experter, sakkunniga och deltagare i referensgrupperna (utom den parlamentariska referensgruppen) i en gemensam kick-off.

Sakkunniga, experter och parlamentarisk referensgrupp

Utredningen har haft sakkunniga från sex departement som berörs av utredningens uppdrag. Se bilaga 2.

  • Socialdepartementet
  • Näringsdepartementet
  • Finansdepartementet
  • Arbetsmarknadsdepartementet
  • Utbildningsdepartementet
  • Kulturdepartementet

Vidare har utredningen haft 21 experter som representerat statliga myndigheter, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Vårdföretagarna, Famna, de fyra största fackliga organisationerna, pensionärsorganisationerna och en anhörigorganisation. Se bilaga 2.

Sveriges kommuner och landsting (SKL) har haft två experter. Den ena är adjungerad till sakkunniggruppen för att tydliggöra att SKL också är en intresseorganisation för kommuner och landsting med ansvar även för andra frågor än hälso- och sjukvård och socialtjänst, som t.ex. utbildning och ekonomi. Den andra experten har deltagit i möten med övriga experter och representerat främst huvudmännen för vård och omsorg om äldre.

Under utredningstiden har de sakkunniga deltagit i åtta möten och experterna i sex möten.

Utredningen har i enlighet med direktiven haft en parlamentarisk referensgrupp med representanter för de åtta riksdagspartierna. Se bilaga 2. Den parlamentariska referensgruppen har haft sex möten.

Referensgrupper

Utredningen har haft sex referensgrupper som rör olika delar av utredningens uppdrag.

  • Referensgruppen Vetenskapliga experter
  • Referensgruppen Fackliga organisationer och yrkesföreningar
  • Referensgruppen Funktionshindersorganisationer m.m.
  • Referensgruppen Nationella minoriteter, urfolk och etniska organisationer
  • Referensgruppen Utbildning
  • Referensgruppen Övriga (två statliga myndigheter)

Vilka som deltagit i de olika referensgrupperna redovisas i bilaga 2. Referensgruppen Övriga har deltagit i de sex möten som experter har haft. Referensgruppen Vetenskapliga experter har haft sex möten. De fyra andra referensgrupperna har haft möten vid två tillfällen under utredningen.

Samråd med statliga utredningar

Utredningen har haft kontakter och samråd med följande utredningar

  • Utredningen om bostäder för äldre (S 2014:10)
  • Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning (S 2012:06)
  • Utredningen En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14)
  • Välfärdsutredningen (Fi 2015:01)
  • Kommissionen för jämlik hälsa (S 2015:02)
  • Tillitsdelegationen (Fi 2016:03)
  • En stärkt minoritetspolitik – översyn av lagen om nationella minoriteter och minoritetsspråk (Ku 2016:02)
  • Hjälpmedelsutredningen (S 2015:08)
  • Utredningen om nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09)
  • Digitaliseringskommissionen (N 2012:04)

Underlagsrapporter

Utredningen har publicerat tre underlagsrapporter.

  • Statliga stimulansåtgärder för att främja kvalitén i äldreomsorg av Sven-Erik Wånell, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.
  • Kvalitet i äldreomsorg ur ett anhörigperspektiv av Lennart Magnusson, Elizabeth Hanson, Annica Larsson Skoglund, Richard Ilett, Eva Sennemark, Francesco Barbarella, Ritva Gough, Nationellt kompetenscentrum anhörig (Nka), Kalmar.
  • Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige av Nationella institutet för forskning om äldre och åldrande (NISAL), Linköpings universitet, Campus Norrköping. Redaktörer för rapporten har Marianne Abramsson, Lars-Christer Hydén och Andreas Motel-Klingebiel varit.

3.3. Övergripande inriktning och avgränsningar

För att äldre personer ska få vård och omsorg av god kvalitet krävs insatser både från äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen och från landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Ett av de i direktiven utpekade områdena – rehabiliterande insatser – avser främst hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Jag väljer därför att benämna den föreslagna planen Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer. Fokus i kvalitetsplanen ligger på kommunernas vård och omsorg om äldre personer.

4. Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

4.1. Människosyn

Utgångspunkter

Min bedömning: Den människosyn som ska vara grundlägg-

ande för all vård och omsorg om äldre personer ska bygga på varje människas lika värde, varje människas rätt att bestämma över sig själv, varje människas rätt att få leva i relation till andra, varje människas rätt till trygghet och varje människas rätt att bli bemött med respekt.

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg behöver ta sin utgångspunkt i en tydlig människosyn, och en vision om ett gott liv. Värdeord som integritet, bli bemött med värdighet och respekt, att få åldras i trygghet, med respekt för varje persons unika livserfarenheter, önskningar och intressen, behöver fyllas med innehåll.

Några ledord utredningen utgått ifrån är

  • Varje människas lika värde.
  • Varje människas rätt att bestämma över sig själv.
  • Varje människas möjlighet att få leva i relation till andra.
  • Varje människas rätt till trygghet.
  • Varje människas rätt att bli bemött med respekt. Dessa ledord har en god förankring i internationella konventioner liksom i svensk lagstiftning. De internationella överenskommelser som träffats om mänskliga rättigheter och äldre personers rättigheter, och de konventioner som Sverige förbundit sig att följa beskrivs i kapitel 7.

Det existentiella perspektivet

Det kommer en tid för alla människor när framtiden är kortare än den tid som gått. De stora frågorna om livets uppkomst, livets mening och inte minst den oundvikliga döden ställs på sin spets i den senare delen av livsloppet. Hur dessa frågor ser ut och hur äldre personer vill beröra och tala om dem skiljer sig beroende på vem hen är. Att möta frågor om liv och död är en stor utmaning för personal inom vård och omsorg.

De senaste 25 åren har forskning om den existentiella dimensionen kopplad till hälsa ökat – en existentiell hälsodimension. Den existentiella hälsodimensionen har visat sig kunna bidra till hälsovinster inom alla områden av hälsa – fysisk, psykisk och social. WHO inkluderar den existentiella hälsodimensionen i begreppet hälsa och avser då bl.a. ”… känslan av livsmening, harmoni och förundran för livet”.1

I förlusterna, och kanske i synnerhet vid förlusten av en livskamrat, kan sorgen påverka och sätta den existentiella världen i gungning hos den efterlevande. Förlusten aktualiserar frågor om livet efter detta, ensamhet och till och med egen dödslängtan. Det finns ett behov av andligt stöd men bland annat läkare är ovana och undrande inför dessa frågor. Samtidigt är läkarna positiva till att hänvisa till religiösa företrädare som sjukhuskyrkan, präster eller diakoner, enligt de studier som genomförts.2

Jag menar att denna ovana gäller all vård- och omsorgspersonal, och är förståelig.

Att kunna tala om och lyssna till frågor, tankar och funderingar kring existentiella frågor ställer krav på personal som möter äldre personer. Inte minst frågor om döden och vad som kan finnas eller inte finnas efter döden. Relationen mellan personal och den äldre personen liksom personalens egna tankar kring existentiella frågor har stor betydelse. Att föra dessa samtal och ta emot frågor kan inte ske utan att personalen själv är och blir berörd. Det behövs därför både kompetensutveckling och handledning. I en studie be-

1 Melder, Cecilia. Bättre och bättre dag för dag? Existentiell hälsa på äldre dar’. I Rolfner

Suvanto, Susanne (red.) Äldres psykiska hälsa och ohälsa. Prevention, förhållningssätt och

arbetsmetoder, s.36–63. Stockholm: Gothia Fortbildning AB, 2014.

2

Grimby, Agneta. Sorg och stöd bland äldre. Kunskapsöversikt och rekommendationer. Social-

departementets utredningar om psykisk ohälsa. Projektnummer 2000/654. Stockholm: 2002.

tonas dessa behov och förutsättningar. Det finns hos personalen en genuin vilja att ge god omvårdnad.3

Kommunikation och interaktion mellan personal och den äldre personen är en grundsten i den personcentrerade vården och omsorgen. I vardagssituationer kan den äldre personen försiktigt eller vagt ge uttryck för oro och existentiella funderingar som kan vara svåra att möta. Det krävs lyhördhet och inte minst kompetens och tid i dessa situationer.4

En av vård- och omsorgspersonalens största utmaningar är att samtala med äldre personer om det som kan kallas existentiell ensamhet vid livets slut. Ett större forskningsprojekt kring dessa frågor kommer att publiceras under 2017.5

Att komma in i en ny, och sista fas, i livet där hen har stora och omfattande behov är som att befinna sig i ett tillstånd av obegriplighet. Vad kommer nu att hända? Varför händer detta mig och vem är jag nu utifrån det som händer mig? Personen är den som hen alltid har varit men ändå inte, en existens som påverkats och förvirrar på grund av den uppkomna situationen där viktiga värden ställs på sin spets och utmanas. Ångesten inför det ovissa är en ”intighet” – det vi inte vet någonting om, som exempelvis döden.

Vård- och omsorgspersonal kan med stöd, handledning och förutsättningar för egen reflexion vara de som kan stödja den äldre personen att återfinna sig själv och sin existens utifrån den nya situationen.6

I mötet med en annan människa – den andre – är det i en vård- och omsorgssituation viktigt att se den andres absoluta ”annorlundahet”. Det betyder att den som personalen möter i allt är olik och inte kan förstås annat än med en total öppenhet. Personalen måste vara öppen och lyhörd för att förstå.7

I ett vård- och omsorgssammanhang tangerar detta vad som i dag beskrivs som personcentrerad vård eller delat beslutsfattande

3 Rosenberg, Christel. Den existentiella sidan av åldrandet – inifrån. FoU-dokument 2010:6

Stadskontoret: Malmö Stad.

4

Sundler, A J, Eide, H, van Dulmen, S & Holmström, I K. Communicative challenges in the

home care o folder persons – a qualitative exploration. Journal of advanced nursing. Vol. 72 October 2016, s. 2435-2444.

5

www.hkr.se/forskning/forskningsmiljoer/forskningsplattformen-halsa-i-samverkan/

verksamhetsperiod-2011-2015/existentiell-ensamhet---en-utmaning-i-varden-av-svart-sjukaaldre-personer/ hämtad (2017-01-09).

6

Birkler, Jacob. Filosofi och omvårdnad. Etik och människosyn. Stockholm: Liber 2007.

7

Birkler, Jacob. Filosofi och omvårdnad. Etik och människosyn. Stockholm: Liber 2007.

och att alla parter är medskapare av vården och omsorgen. En utmaning när den ska realiseras i vårdens och omsorgens vardag.

Jämställdhet, feminism och intersektionalitet

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge den blivande Jämställdhets-

myndigheten i uppdrag att särskilt belysa vården och omsorgen om äldre personer i syfte att säkerställa att alla oavsett kön får likvärdig vård och omsorg.

Min bedömning: Jämställdhet är en central fråga i allt som be-

rör vården och omsorgen om äldre personer. Kvinnorna är i majoritet bland de som har vård och omsorg, och i kraftig majoritet bland personalen. Hur åldrandet kommer att te sig beror utöver kön också på socioekonomiska förhållanden, etnicitet och funktionsnedsättning m.m.

Enligt utredningens direktiv ska den nationella kvalitetsplanen för äldreomsorg leda till högre kvalitet och ökad effektivitet med målet att uppnå en jämlik och jämställd vård och omsorg om äldre.

Med en jämlik och jämställd vård och omsorg menas att äldre personer oberoende av klass och kön ska få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. Som framgår i flera av de följande kapitlen så finns det skillnader i hur vården och omsorgen om äldre personer fungerar beroende på kön. Studier visar också att hbtq-personer kan uppleva oro för hur de kommer att bli bemötta när de blir i behov av vård och omsorg. Kunskapen är dock fragmentarisk och delvis osäker. För att kunna vidta åtgärder behövs ett bättre kunskapsunderlag. Jag föreslår därför att den blivande Jämställdhetsmyndigheten får i uppdrag att belysa vården och omsorgen om äldre personer i syfte att säkerställa att alla oavsett kön får likvärdig vård och omsorg.

Allmänt beskrivs jämställdhet som att kvinnor och män ska ha samma möjligheter, rättigheter och skyldigheter inom alla områden i livet.8

8 www.genus.se/kunskap-om-genus/om-jamstalldhet/ (2017-01-10).

Jag menar att det är av särskild vikt att det ska omfatta hela livsloppet. I den senare delen av livet har tidigare ojämlika förhållande stor betydelse för ekonomi och hälsa. Det är särskilt tydligt när det gäller äldre kvinnors pension.

Feminism utgår liksom jämställdhet ifrån att kvinnor och män ska ha samma möjligheter, rättigheter och skyldigheter. Män har i dag försteg på en rad områden, det som brukar benämnas att män som grupp är överordnade kvinnorna. Feminism är inte en enda och enhetlig ideologi utan ska snarast beskrivas som feminismer.9

På vilket sätt kan feminismer beröra vården och omsorgen om äldre personer? Det går att se det på flera sätt. De kan ses som förhållningssätt där vi inte gör undantag i vår förförståelse av verkligheten beroende på könsidentitet och ålder. Ett sådant förhållningssätt skulle bidra till att uppvärdera hela vård- och omsorgsområdet – i synnerhet vård och omsorg om äldre personer – då kvinnor är i majoritet bland såväl äldre personer som vård- och omsorgspersonal.

En risk med att enbart utgå ifrån ett feministiskt förhållningssätt är att andra livsvillkor och omständigheter ställs åt sidan och att den ”binära könsindelningen” cementeras. Därför har jag i denna utredning valt att i möjligaste mån omfatta ett intersektionalistiskt perspektiv10 men samtidigt synliggöra och redovisa skillnader eller likheter mellan könen om sådana uppgifter finns. En följd av detta är att vi använder begreppet äldre personer i stället för äldre kvinnor och män.

Undvika generaliserande begrepp

En annan utgångspunkt är att personer över en viss ålder inte är en homogen grupp. I betänkandet försöker jag undvika generaliserande begrepp. På samma sätt som man i dag inte talar om en person som ”handikappad” utan som en person med funktionsnedsättning

9

www.genus.se/ord/feminismer/ (2017-01-10).

10

Begreppet intersektionalitet kommer från engelskans intersection som betyder korsning. När en intersektionell analys görs är det korsningarna eller skärningspunkterna mellan olika maktordningar som analyseras. Detta för att skapa en förståelse av hur olika kategorier samverkar och när över- eller underordning skapas. I samhället finns normer kring till exempel kön, könsidentitet eller könsuttryck, ålder, etnicitet, religion, sexuell läggning, funktionalitet och klass, som gör att människor sorteras in i kategorier. www.jamstall.nu/wp-content/uploads/2014/10/J%C3%A4mst%C3%A4lldhetsintegreringmed-intersektionellt-perspektiv-pdf1.pdf (hämtad 2017-01-10).

ska vi inte beskriva äldre personer som behöver vård och omsorg som ”de demenssjuka” eller ”de multisjuka”. Kognitiva nedsättningar och flera olika omfattande och komplexa sjukdomar skapar ett behov av att få vård och omsorg. Men en människas sjukdomar ger inte en bild av vem hen är. En god demensvård kräver självklart kunskap om demenssjukdomar och framför allt de behov de kan leda till. Men insatserna kan aldrig utformas efter ett program, lika för alla.

All vård och omsorg ska vara personcentrerad. Begrepp som generaliserar kan vara farliga därför att de kan styra vårt tänkande mot att alla har samma behov, kan bemötas på samma sätt och få samma insatser. Stereotypa bilder av den andre skapar distans och hindrar mötet mellan två individer.

Av samma skäl är begreppet ”äldre” vanskligt. När blir man ”äldre”? I detta betänkande ansluter jag mig till gängse praxis att låta fyllda 65 år vara en gräns för att höra till gruppen ”äldre”. Det är en administrativ och statistisk gräns som inte säger någonting om den enskilda personen eller ens om personen är yrkesverksam eller ej.

Vi blir inte mer lika med åren, möjligen mer olika. Mellan en nypensionerad och en person i 95-årsåldern skiljer det en generation. Att vara nybliven pensionär beskrivs ibland som att gå in i en andra tonårstid, nu ännu friare. Den moderna ålderstrappan ritas inte som att trappstegen går neråt från livets ”middagspunkt” vid femtioårsåldern. En 95-åring åker till fjällen med barnbarnsbarnen och åker slalom. En annan lever sina dagar i sitt rum i äldreboendet. Och allt däremellan. Och det är inte bara år och hälsa som skiljer mellan äldre personer utan också kön, socioekonomiska förhållanden, etnicitet och sexuell läggning vilket jag kommer att beskriva i flera av de följande kapitlen i detta betänkande.

För de allra flesta medför de sista åren i livet en tid med fler sjukdomar och större behov av hjälp på olika sätt. Att bygga en viss form av insats på att hen uppnått en viss ålder är svårt att motivera, eftersom behoven mer är beroende av hur många år hen har kvar att leva. Och som jag ska redovisa närmare i kapitel 7 varierar detta stort mellan könen och mellan olika samhällsklasser.

4.2. Lagstiftning

I det följande redovisas den lagstiftning som är av särskild betydelse för den äldre personens självbestämmande och integritet.

Grundlagarna

De grundlagsfästa rättigheterna finns i grundlagarna: regeringsformen, tryckfrihetsförordningen och yttrandefrihetsgrundlagen.

I regeringsformen (1974:152), RF, slås fast att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. Regeringsformen innehåller dessutom en uppräkning av mänskliga rättigheter och friheter.

Enligt RF är ”var och en … gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp … betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden” (2 kap. 6 § RF). Begränsningar av vissa fri- och rättigheter kan ske genom lag, givet att det kan anses godtagbart i ett demokratiskt samhälle och inte går utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den (2 kap. 20 och 21 §§ RF).

I RF stadgas också att ”Lag eller annan föreskrift får inte innebära att någon missgynnas därför att han eller hon tillhör en minoritet med hänsyn till etniskt ursprung, hudfärg eller annat liknande förhållande eller med hänsyn till sexuell läggning” (12 § RF) eller ”… på grund av sitt kön, om det inte utgör ett led i strävanden att åstadkomma jämställdhet …” (13 § RF).

Socialtjänstlagen

Socialtjänstlagen (2001:453), SoL, är den rättsliga grunden för kommunernas äldreomsorg. I målparagrafen anges det:

Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas – ekonomiska och sociala trygghet, – jämlikhet i levnadsvillkor, – aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. (1 kap. 1 § SoL)

I propositionen Ny socialtjänstlag m.m. anfördes att

Det gäller principerna om helhetssyn, frivillighet, det förebyggande perspektivet och att den enskildes egna resurser skall tas tillvara. Individens delaktighet och egna ansvar skall beaktas. Socialtjänsten skall också präglas av frivillighet och självbestämmande, kontinuitet, flexibilitet, normalisering, närhet och valfrihet. Det finns anledning att betona att de grundläggande värderingar som präglade 1980 års socialtjänstreform alltjämt skall gälla. Principerna ger inte bara vägledning för socialtjänstens praktiska verksamhet, utan för den människosyn som alltjämt skall prägla reformarbetet inom socialtjänsten. Det är emellertid angeläget att påpeka att begreppen måste konkretiseras och manifesteras i det dagliga arbetet, så att de inte utvecklas till tomma honnörsord utan konkret innehåll.11

Vid årsskiftet 2009/2010 infördes en ny paragraf, 5 kap. 4 § SoL, som ofta benämns ”värdegrundsparagrafen”, och som jag återkommer till i kapitel 6 om kvalitet. Den lyder: ”Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund).”

Värdegrundsparagrafen är en viktig utgångspunkt i min utredning.

11 Proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m. s. 81.

Hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen

Målen för hälso- och sjukvården läggs fast i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL,12 där det i dess målparagraf står

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. (2 § HSL)

Enligt 2 a § HSL ska hälso- och sjukvården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet.

I regeringens proposition om den nu gällande hälso- och sjukvårdslagen anfördes bl.a. vikten av medinflytande i vården och att även andra än rent medicinska behov ska beaktas – en helhetssyn på patientens förhållanden och vikten av kontinuitet.13

Riksdagen har beslutat om ny hälso- och sjukvårdslag som träder i kraft den 1 april 2017. De bestämmelser i nuvarande lag som refereras här återfinns likalydande i den nya lagen.14

Patientlagens (2014:821), PL, syfte är att förtydliga och stärka patientens ställning, samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (1 kap. 1 §). Lagen utvidgade patientens valmöjligheter, förtydligade den informationsplikt vårdgivarna har gentemot patienten och slog fast att hälso- och sjukvård som huvudregel inte får ges utan patientens samtycke.

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, anger som mål att ”verksamhet enligt denna lag skall främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet för de personer som anges i 1 §. Målet skall vara att den enskilde får möjlighet att leva som andra” (5 §). Vidare att ”Verksamheten skall

12 Hänvisningarna i detta kapitel avser hälso- och sjukvårdslagen i sin lydelse när betänkandet

skrevs. Riksdagen har den 1 februari 2017 beslutat i enlighet med propositionen Ny hälso-

och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43).

13

Proposition 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m. s. 12.

14

Proposition 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag.

vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet” (6 § andra meningen).

I förarbeten till lagen anfördes bl.a. att de två viktigaste begreppen inom handikappolitiken är valfrihet och integritet.

Familjer och människor med funktionshinder skall inte behöva känna sig utlämnade åt beslut från myndigheter och handläggare … En ovillkorlig rätt till respekt för människovärdet förändras inte av grad eller art av funktionsnedsättning … Målet för handikappolitiken är att uppnå full delaktighet och jämlikhet.15

Diskrimineringslagen

I diskrimineringslagen (2008:567) anges som direkt diskriminering ”att någon missgynnas genom att behandlas sämre än någon annan behandlas eller skulle ha behandlats i samma situation” (1 kap. 4 § moment 1), om missgynnandet har samband med någon av de grunder som lagen räknar upp.

Det finns sju diskrimineringsgrunder som omfattas av diskrimineringslagens huvudregel om diskrimineringsförbud: kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder. Ålder innebär uppnådd levnadslängd. Alla människor, oavsett ålder omfattas av lagens skydd mot diskriminering.

4.3. Nationella mål

Handlingsplan för äldrepolitiken

I juni 1998 antog riksdagen regeringens förslag till Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24) för åren 1999–2001. Syftet med handlingsplanen var att skapa en nationell samling och enighet kring åtgärder för att utveckla äldrepolitiken på lång sikt. Planen omfattar hela äldrepolitiken, inte bara vård och omsorg. Riksdagen fastställde fyra nationella mål för äldrepolitiken som fortfarande gäller.

15 Proposition 1992/93:159 Om stöd och service till vissa funktionshindrade, bilaga 1 s. 43 f.

Äldre ska – kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, – kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över

sin vardag, – bemötas med respekt, och – ha tillgång till god vård och omsorg.

I propositionen anförs att med trygghet avses bl.a. att den som så önskar ska kunna bo kvar i sin ursprungliga bostad och så långt möjligt få sina vårdbehov tillgodosedda i hemmet. Att äldre ska mötas med respekt innebär enligt proposition bl.a. att alla människor, äldre som yngre, ska behandlas rättvist, jämlikt och med aktning oavsett ålder, kön, ekonomiska förutsättningar, ras eller etnisk bakgrund. Att ha tillgång till god vård och omsorg inbegriper att respektera människovärde, individuella behov och önskemål, integritet, självbestämmande och värdighet.16

När riksdagen behandlade handlingsplanen anförde riksdagen att regeringen, om särskilda stimulansmedel avsätts för att främja utveckling inom vård och omsorg om äldre personer, dessa medel särskilt bör användas för ”att utveckla och stimulera de äldres delaktighet och inflytande över vård och omsorg liksom äldres möjligheter till aktiviteter och social gemenskap. Denna verksamhet bör kunna bedrivas såväl av pensionärsorganisationer som av frivillig- och anhörigföreningar”.17

Nationella målen för funktionshinderspolitiken

De nationella målen för funktionshinderspolitiken beslutades år 2000. I propositionen framhölls att ”… dagens handikappolitik bygger på – full delaktighet, jämlikhet och alla människors lika värde”. Propositionen lyfte fram utvecklingen sedan 1960-talet, insikten att funktionshindret inte ligger hos individen, utan i hur samhället är utformat, och citerar Handikappförbundens Central-

16 Proposition 1997/98:113. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken avsnitt 6.1, s. 60 ff. 17

Riksdagens beslut 1998-06-08 enligt betänkande 1997/98:SoU24 Nationell handlingsplan

för äldrepolitiken.

kommittés programskrift från 1972, ”Handikapp är i stor utsträckning en följd av brister i samhället. Därför kan handikapp elimineras. Det gör man genom att förändra samhället”.18

I propositionen lämnade regeringen förslag om nationella mål för handikappolitiken. Riksdagen beslutade att

De nationella målen är: – en samhällsgemenskap med mångfald som grund, – att samhället utformas så att människor med funktionshinder i alla

åldrar blir fullt delaktiga i samhällslivet, – jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män

med funktionshinder.

Det handikappolitiska arbetet skall inriktas särskilt på: – att identifiera och undanröja hinder för full delaktighet i samhället

för människor med funktionshinder, – att förebygga och bekämpa diskriminering mot personer med

funktionshinder, – att ge barn, ungdomar och vuxna med funktionshinder förutsätt-

ningar för självständighet och självbestämmande.19

Min tolkning av ordet ”vuxna” är att det inbegriper också äldre personer, då det i målen understryks genom att betona ”i alla åldrar”.

Rättighetsperspektivet i funktionshinderspolitiken stärktes när Sverige år 2008 ratificerade FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning.20

18 Proposition 1999/2000:79 Från Patient till medborgare – en nationell handlingsplan för

handikappolitiken, s. 11.

19

Proposition 1999/2000:79 Från Patient till medborgare – en nationell handlingsplan för

handikappolitiken, s. 23.

20

Myndigheten för delaktighet. En funktionshinderspolitik för ett jämlikt och hållbart

samhälle. MFD:s förslag på struktur för genomförande, uppföljning och inriktning inom funktionshindersområdet. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet, 2016.

Ny funktionshinderspolitik

Myndigheten för delaktighet (MFD) har lämnat förslag på hur framtidens funktionshinderspolitik kan bli mer effektiv och systematisk. Eftersom i princip alla de äldre personer som får kommunal vård och omsorg har olika bestående funktionsnedsättningar, är den nu gällande planen för handikappolitiken relevant även för äldrepolitiken och vård och omsorg om äldre personer. Detta även om det under de femton år som gått sedan planen antogs i huvudsak varit ett fokus på andra åldrar.

Funktionshinderspolitiken ska ses som en politik som berör alla samhällssektorer. Riksdag och regering behöver enligt MFD:s bedömning tydligt signalera att funktionshinderspolitiken är viktig för samhällets hållbara utveckling och för att Sverige ska kunna leva upp till sina internationella åtaganden om mänskliga rättigheter och i arbetet med FN:s globala utvecklingsmål i Agenda 2030.

Funktionshinderspolitiken behöver vara både stabil och flexibel. Det tar lång tid både att åstadkomma samhällsförändringar och att utläsa effekter. Samtidigt förändras politiken och samhället hela tiden, genom regeringsskiften, konjunkturförändringar, teknik- och innovationsutveckling och förändrade myndighetsuppgifter. Detta innebär att det krävs en högre grad av flexibilitet och anpassningsbarhet utifrån yttre förändringar än vad som varit fallet hittills. Den nya strategin föreslås löpa över en period av nio år – en period som ska präglas av reviderbarhet och återkommande milstolpar för att ge kontinuitet i arbetet. MFD lyfter fram behovet av kunskap vid genomförandet lokalt av strategin, och uppföljning på nationell nivå att utvecklingen går åt det önskade hållet.21

Den 21 mars 2017 kommer regeringen att överlämna propositionen ”Ny funktionshinderspolitik 2017 och framåt” till riksdagen.22

21 Myndighete för delaktighet. En funktionshinderspolitik för ett jämlikt och hållbart samhälle.

MFD:s förslag på struktur för genomförande, uppföljning och inriktning inom funktionshindersområdet. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet, 2016.

22

www.regeringen.se/48df4a/contentassets/c7ce8bd8d11a4252810fbfb52e9f76a9/propositio nsforteckning-varen-2017.pdf (hämtad 2017-02-09).

Behov av översyn av de nationella målen

Mitt förslag: Regeringen föreslås göra en översyn av de nation-

ella målen för äldrepolitiken. Utgångspunkten ska vara att alla politikområden ska präglas av jämställdhet och jämlikhet. Ett första steg är att de av riksdagen fastställda målen för äldrepolitiken kompletteras så att inledningen lyder ”Målen för den nationella äldrepolitiken är att äldre kvinnor och män ska ...” Vidare föreslås ett nytt, femte, mål med lydelsen ”... ha tillgång till en jämställd och jämlik vård och omsorg”.

Min bedömning: De nationella mål för äldrepolitiken som riks-

dagen lade fast 1998 är fortfarande aktuella och är en bas för en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer. Efter snart 20 år kan det finnas skäl att göra en revidering och aktualisering. En sådan översyn bör omfatta hela äldrepolitiken.

De nationella målen för äldrepolitiken är fortfarande giltiga och tillämpliga, och de förslag som läggs i min utredning ligger väl i linje med dessa mål. Målen är beslutade av riksdagen 1998, och även om de fortfarande utgör en god grund finns det skäl att göra en revidering och anpassning av de nationella målen utifrån nu gällande förutsättningar och kunskap.

Vid en sådan revidering bör en strävan vara att målen för äldrepolitiken och målen för funktionshinderspolitiken är samstämda. En del i en sådan översyn är att målen för äldrepolitiken bör utgå från samma rättighetsperspektiv som funktionshinderspolitiken. Det ska inte finnas skillnader beroende av om en person är under eller över 65 år. Det ska inte heller finnas skillnader som beror på kön, könsidentitet eller social klass.

Jag vill också framhålla att äldrepolitiken avser alla politikområden. Oavsett om det handlar om infrastruktur, bostäder, kollektivtrafik, kultur och fritid etc. ska det finnas ett äldreperspektiv. Översynen ska utgå från ett livsloppsperspektiv. Begreppet ”äldre” i betydelsen att ha fyllt 65 år omfattar flera generationer och en stor mångfald av individer med olika behov, önskemål, bakgrund och livssituationer.

Motivet för mitt förslag att, i avvaktan på översynen av äldrepolitiken och de nationella målen, komplettera de nationella målen

med jämställd och jämlik vård och omsorg är att det, som jag visar i kapitel 7, finns tydliga skillnader såväl mellan könen som mellan olika socioekonomiska grupper, trots att jämställdhet och jämlikhet under lång tid varit ett mål för samhällets politik på alla områden.

4.4. Fundament för den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer

Den nationella kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre som jag föreslår i detta betänkande är tänkt att vara vägledande för det fortsatta utvecklingsarbetet på nationell nivå, för huvudmännen och hos utförarna. Som jag återkommer till i kapitel 5 så kan vi i ett längre perspektiv se en mycket positiv utveckling av vården och omsorgen om äldre personer. Den nationella kvalitetsplanen ska vara ett stöd för att denna positiva utveckling fortsätter. I det här avsnittet pekar jag på några grundläggande värden som då ska beaktas.

Självbestämmande

Att ge möjlighet att åldras med värdighet förutsätter att vi får rätten att bestämma i vårt eget hem och över oss själva även när vi blir allt mer beroende av andra för att kunna klara vår vardag. Det är en utmaning för såväl kommunernas myndighetsutövning som för den som ska utföra vård- och omsorgsinsatserna. Det är inte i alla delar en enkel fråga. Självbestämmandet kan vara påverkat av kognitiva svårigheter. Det kan också begränsas av vad som är samhällets ansvar. I några av betänkandets kapitel, främst kapitel 12 och 14, fördjupas dessa frågeställningar.

Delaktighet

Den äldre personen ska enligt min uppfattning vara delaktig i genomförandet av vården och omsorgen. Med delaktighet avser jag då inte bara att den äldre personen fått information och fått framföra sina önskemål, utan att det arbets- och förhållningssätt som används utgår från ett delat beslutsfattande.

Personalen ska inom sitt yrkesansvar och uppdrag tillsammans med den äldre personen utforma hur och när insatserna utförs, så långt detta är möjligt. Ingen vet ju bättre än den äldre personen själv hur hen vill ha det. I socialtjänstlagen har den äldre personens rätt till inflytande kommit till uttryck i 5 kap. 5 § SoL.23 Jag anser att denna bestämmelse är väl avvägd vad gäller möjliggörande till inflytande över hur beslutande insatser utförs. Det jag här avser är arbetsmetoder och förhållningssätt som gör att delaktighet uppnås. Arbetet med genomförandeplaner inom vården och omsorgen om äldre personer som beskrivs i kapitel 15 är ett viktigt instrument för att dokumentera och säkerställa detta arbete.

Delat beslutsfattande (Shared decision making) syftar till att skapa delaktighet för vård- och omsorgstagaren och innebär att personen och den professionelle utbyter information på ett jämlikt sätt för att sedan gemensamt ta ställning till olika behandlingsbeslut. Båda parter bidrar utifrån sin profession och/eller egenupplevda erfarenhet.24 Metoden har introducerats inom psykiatrin, men är enligt min bedömning även tillämpbar inom vård och omsorg för äldre personer. Den är lämplig vid en ny social eller hälsorelaterad livssituation, när det finns mer än ett alternativ och tid för dialog.25

Överläggningar och beslut ska inte ske om, för eller åt, utan tillsammans med brukaren. Det är ett samarbete som leder till att både brukare och personal delar samma information. Samarbetet gör också att båda har förståelse för vad den andra känner är viktigt att väga in i beslutet. Utifrån det görs ett gemensamt val – ett delat beslut.26

Goda erfarenheter kan hämtas från den psykiatriska vården.27 När det gäller biståndshandläggarens arbete menar jag att utredningarna inför beslut behöver präglas av ett mellan biståndshandläggare och de äldre personerna jämställt möte inom ramen för de förutsätt-

23

”Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.”

24

Socialstyrelsen. Shared decision making – en introduktion till delat beslutsfattande inom

psykiatrisk vård. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

25

http://plus.rjl.se/info_files/infosida34857/ll3_hedberg.pdf (hämtad 2016-12-29).

26

www.battrepsykosvard.se/wp-content/uploads/2014/12/Delat_beslutsfattande_ generell.pdf (hämtad 2016-12-29).

27

Se t.ex. NSPH och SKL. Från delaktighet till delat beslutsfattande. Inspirationskraft om del-

aktighet och delat beslutsfattande inom psykiatri och socialtjänst. Nationell Samverkan för

Psykisk Hälsa, 2014 och Delat beslutsfattande. Information till brukare, närstående och vård-

och omsorgspersonal om delat beslutsfattande inom vård och stöd till personer med psykossjukdomar. Projektet bättre psykosvård 2013.

ningar som följer av förvaltningslagen och socialtjänstlagen. Jag har i kapitel 14 redovisat de regleringar som finns beträffande utredningsarbetet. Det är inom dessa ramar som jag anser att det behövs metoder som ger den äldre personen ökat inflytande, samtidigt som jag här inte anser att det är lämpligt eller möjligt att använda begreppet delat beslutsfattande. Metoder som säkerställer att den äldre personen verkligen får möjlighet att uttrycka sin vilja och sina önskemål i utredningen ligger dock helt i linje med socialtjänstlagens portalparagraf, att socialtjänsten ska bygga på respekt för människornas rätt till självbestämmande och integritet (1 kap. 1 § SoL). Modellen Individens behov i centrum (IBIC), som är en vidareutveckling av modellen Äldres behov i centrum (ÄBIC), stödjer ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt (se vidare kapitel 6.9).

Ett salutogent synsätt

Utgångspunkten i mötet även med äldre personer med stora och komplexa behov ska vara att se mer till vad de kan, och stärka det. För att citera en dansk studie om rehabiliterande förhållningssätt, ”när jag som personal ska gå hem till en person som mist sina båda ben, så ska jag tänka – hen har ju två armar, hur kan hen använda dem?”28

Få vara en del i ett socialt sammanhang

Vi har alla ett behov av att bli sedda, och att få se och betyda något för andra. Att ha relationer. Att åldras innebär förluster på olika sätt, bland annat av det sociala nätverket men även av funktioner och inte minst av ”tid” (färre år framför än bakom).

Äldreomsorgen har som en del av sitt uppdrag29 att underlätta för den äldre personen att få fortsätta vara en social varelse och få umgås med andra. Det kan också handla om att upprätthålla intressen och meningsfulla uppgifter. Detta område är särskilt aktuellt i kapitel 9 om förebyggande och rehabiliterande arbete. I detta

28

Meldgaard Hansen, Agnete. Rehabilitative bodywork: cleaning up the dirty work of homecare. Sociology of health & illness, volume 38, issue 7: 1092–1105, 2016.

29

”Socialnämnden bör genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra.” (3 kap. 6 § SoL).

sammanhang har det civila samhället en betydelsefull roll. Det samspel som finns mellan den offentliga vården och omsorgen och civilsamhället är viktigt. Det sociala livet när hen har ett vård- och omsorgsbehov utgörs ofta av en ”trepartssamvaro” – den äldre personen – dennes anhöriga och sociala kontaktnät – vård- och omsorgspersonalen.

Trygghet

Trygghet är ett begrepp som ofta tas upp när målen för vård och omsorg beskrivs. Att få åldras i trygghet är angeläget och kan ses som ett självklart mål.

Är det möjligt att vården och omsorgen alltid kan uppnå målet med att ge den äldre personen trygghet? Hen är ju en person med erfarenheter från ett långt liv, och en personlighet som på olika sätt bidrar till upplevelser av trygghet och otrygghet. Enligt Världshälsoorganisationens (WHO) definition finns det en objektiv och en subjektiv dimension av begreppet trygghet. Tryggheten kan sägas ha en yttre dimension, som bl.a. beror på hur man bor, ens ekonomi, nätverk, hur sjukvården fungerar och hur väl omsorgspersonalen ser ens behov. Den inre påverkas däremot ofta av upplevelser i barndomen.30 Traumatiska upplevelser, inte minst från krig eller som flykting, kan aktualiseras på nytt i åldrandet.31

Upplevd hälsa, relationstrygghet samt kunskap och kontroll är faktorer som är positivt relaterade till hur äldre personer med vård och omsorg uppfattar och upplever trygghet i vardagen, både i ordinärt och i särskilt boende. Relationer till anhöriga och till personal bidrar till att stärka tron på och tillit till sig själv och sin förmåga. Olika tekniska lösningar är också betydelsefulla för äldre personer, som rollator och trygghetslarm.32

30 Andersson, Kerstin. Patienters upplevelse av trygghet och otrygghet. Delrapport i diss.

Omvårdnad och trygghet – en metateoretisk och en fenomenologisk studie. Göteborgs universitet, 1984.

31

Suvanto, Anna-Liisa & Heikkilä, Kristiina. Att minnas kriget: Sverigefinska erfarenheter. I Rolfner Suvanto, Susanne (red.) Äldres psykiska hälsa och ohälsa: prevention, förhållningssätt

och arbetsmetoder. Lund: Gothia, 2014.

32

Boström, Martina. Trygghet – på vems villkor? Uppfattningar om och erfarenheter av trygghet

hos äldre personer med behov av omsorg. Diss. Jönköpings högskola School of Health

Sciences, 2014.

Hur vården och omsorgen om äldre personer är utformad har alltså betydelse för hur trygg hen känner sig. Det har förstås betydelse om vården och omsorgen hänger ihop och inte är fragmentiserad och att det är kontinuitet genom att det är samma personer som hjälper en och att det är en god tillgänglighet. Det är centralt att hen kan lita på att det finns personal med rätt kompetens när hen behöver vård och omsorg och att hen kan påverka, ha kontroll över sitt eget liv.

Personcentrerad vård och omsorg

En personcentrerad vård och omsorg är en nyckel till en fungerande omsorg. Vård och omsorg är en relationell verksamhet. Centralt är mötet mellan personalen inom vården och omsorgen och den som får vården och omsorgen. Det som vård- och omsorgspersonalen ska göra ska grunda sig i detta möte, växa fram från de uttalade och outtalade önskemål och behov den som får vård och omsorg har.

Det är viktigt att det finns handlingsfrihet för personalen att kunna möta den äldre personen just där hen är. Personalen måste tillåtas vara lyhörd, ha den tid som krävs för att lyssna in. Personalen behöver få möjlighet att förvärva den kunskap och yrkesskicklighet som krävs för att förstå och kunna ge det stöd och de insatser som situationen kräver. Med ett sådant synsätt betyder det att det är två parter som möts, där båda är en del i den situation som uppstår. Detta förutsätter tid, kunskap, ett gemensamt språk, handledning och tid för reflektion.33 Vård och omsorg är en komplex handling i skärningspunkten mellan de personliga egenskaperna och det professionella kunnandet.

33

Forsgärde, Marianne och Westman, Berith. Att skapa rum för reflektion. Systematiska

diskussionsgrupper med social omsorgs- och vårdpersonal inom särskilda boendeformer. Diss.,

Institutionen för socialt arbete. Umeå Universitet, 2002. Birge Rönnerfelt, Marie och Norman, Eva. Reflektion som arbetsutveckling. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2015.

5. En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

Mina förslag: Jag föreslår att regeringen lägger fram förslag till

riksdagen om Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer som ska gälla under åren 2019–2034.

Vidare föreslår jag att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp genomförandet av planen, upprätta en ”baseline” 2019 och därefter regelbundet avrapportera utvecklingen till regeringen samt i början av varje mandatperiod återkomma till regeringen med förslag till förändringar för att uppnå de uppsatta målen.

Min bedömning: En plan för att höja kvaliteten och öka effekti-

viteten kräver en period om lämpligen fyra mandatperioder med regelbundna avstämningar.

5.1. Så kom vi dit vi är i dag

Det finns anledning att vid utarbetande av en nationell och långsiktigt plan för vård och omsorg om äldre personer börja med att se tillbaka. Det som till synes kan verka överspelat har en betydelse för att förstå var vården och omsorgen om äldre personer är i dag, och hur den utvecklats. Det ger en förståelse för hur det omgivande samhället i dag påverkar. Kunskapen om detta ger vägledning för på vilket sätt en långsiktig plan bör utformas.

Från fattigstuga till särskilt boende

Äldreomsorgen har en lång historia i Sverige. Första gången som det tydligt slogs fast att socknen har ansvar för att det finns en fattigstuga var 1734, men socknens ansvar hade funnits långt innan dess. Vården

om äldre ingick i begreppet fattigvård. Med fattigvårdslagen 19181ersattes begreppet fattigstuga med ålderdomshem. Rotegång och fattigvårdsauktioner förbjöds. Standarden förbättrades, men in på 1950-talet fanns även i en stor stad som Stockholm ålderdomshem med stora sovsalar. Men tiderna förändrades. På Sabbatsbergsområdet i Stockholm invigdes 1950 Nya hemmet där alla fick eget rum, något då ganska så unikt. Men samtidigt fick andra äldre personer dela rum med ett tiotal andra i husen mittemot.

Ålderdomshemmens karaktär av fattigvårdsanstalt avskaffades 1947. När riksdagen efter andra världskriget drog upp riktlinjerna för åldringsvården tänkte man sig att ålderdomshemmen skulle byggas ut kraftigt. Utgångspunkten var att ungefär var tionde ålderspensionär skulle behöva plats. Ålderdomshemmets passivitet och dåliga bostadsstandard skulle förändras. Ålderdomshemmet skulle bli en boendeform där de boende inte skulle ses som understödstagare utan som inackorderingsgäster.2

Bestämmelserna om ålderdomshem togs in i den lag som kom att ersätta fattigvårdslagen – 1956 års socialhjälpslag (1956:2). Med fattigvårdslagen försvann bestämmelserna om arbetsplikt och om rätten att vidta disciplinära åtgärder mot dem som bodde i ålderdomshem.3

Sedan 1950-talet har boendeformerna för äldre utvecklats och standarden förbättrats. Eget rum på långvården blev på 1980-talet en slagkraftig politisk paroll.4 Även i livets slutfas ska boendet vara värdigt och hemlikt. Sjukhemmen som inrymt den gamla långvården avvecklades eller byggdes om. Den äldre person som flyttade till vad som från 1992 benämnts särskilt boende fick eget hyreskontrakt. En symbol för att den äldre personen inte skulle ses som en patient som personalen bestämde över var hen skulle bo och hur vården skulle utformas, utan som en självständig person, som skulle ha rådighet över sitt eget liv.

1

”Kommun åligger, i den mån icke annan drager försorg därom, anordna och driva hem för

inom kommunen bosatta åldringar och individer, vilka äro i behov av omvårdnad och tillsyn å anstalt men för vilka dock icke erfordras vård å sjukhemsanstalt eller därmed jämförlig vårdanstalt.”

2

Proposition 1979/80:1 del A. Om socialtjänsten.

3

Fahlberg, Gunnar. Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen – från fattigvård

till socialtjänst, I SOU 2003:91 Äldrepolitik för framtiden, bilagedel C Vård och omsorg, från den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005.

4

Folkpartiets ledare Bengt Westerberg i valrörelsen 1985.

Från vårdhem till hemvård

Riksdagsbeslutet om ålderdomshemmen från 1947 blev snabbt omdebatterat. ”Det räcker inte med att varje åldring får en sängkant att sitta på och stirra mot döden, även om anstalten är aldrig så ny” skrev Ivar Lo Johansson i en debattbok Ålderdoms-Sverige som kom ut 1952.5 Ivar Lo Johansson bidrog aktivt till att få upp en diskussion om hur en human vård och omsorg om äldre ska utformas. ”Hemvård i stället för vårdhem” blev hans sammanfattande paroll.

Den nya synen kom till uttryck i den åldringsvårdsutredning som utredaren, Gunnar Sträng, överlämnade till regeringen i mitten av 1950-talet:

Åtgärderna inom åldringsvården måste i första hand och i största möjliga utsträckning inriktas på att med alla medel förhjälpa de gamla att utan alltför stora personliga påfrestningar få leva ett oberoende liv så länge som möjligt i sina egna hem.6

Kvarboendeprincipen har sedan 1950-talet varit vägledande för utformningen av svensk äldreomsorg.

År 1957 utformade statsmakterna riktlinjer för ”vården av åldringar”, som bl.a. innebar att insatserna för äldre personer inte skulle bindas till vissa bestämda och en gång för alla fastställda handlingsmöjligheter. Efterfrågan borde i stället tillgodoses inom ramen för ett så långt som möjligt fritt konsumtionsval.7

Denna utveckling präglas av en vilja att sätta individen i centrum. Ivar Lo Johansson lyfte i sina debattskrifter fram ett antal fall där de sociala myndigheterna, i all välvilja, tvingat äldre att flytta till ett ålderdomshem. Nu skulle den äldre få välja själv. En valfrihet som det tog ett antal decennier av utveckling av vården och omsorgen om äldre att förverkliga.

I mitten av 1950-talet började alternativ till ålderdomshemmet att utformas. En viktig del i detta var den folkpensionsreform som beslutades 1946 och trädde i kraft 1948. De äldre behövde inte längre flytta till ålderdomshem på grund av fattigdom. En annan faktor som bidrog till att det blev möjligt att välja var en förbättrad

5 Lo Johansson, Ivar. Ålderdoms-Sverige, en stridsskrift. Stockholm 1952; nyutgåva Carlssons

1987.

6

SOU 1956:1. 1952 års åldringsvårdsutredning. Åldringsvård s. 185.

7

Proposition 1979/80:1, del A. Om socialtjänsten.

bostadsstandard. En tredje var den under 1950-talet nya verksamheten hemtjänst. Hjälp kunde ges inte bara på ”institutionen” utan också i den äldres hem, på samma sätt som barnfamiljer kunnat få hjälp genom hemvårdarinnor. Redan 1952 kom Socialstyrelsen med det första direktivet för utformningen av hemhjälp för gamla. Under 1980-talet utvecklades hemtjänst och hemsjukvård dygnet runt. Även äldre med behov av vård och omsorg kvälls- och nattetid fick möjlighet att bo kvar hemma.8

Individen alltmer i centrum

Redan 1957 framhöll regering och riksdag vikten av den enskilde äldres valfrihet. Vi behöver dock inte gå så långt tillbaka i tiden för att finna äldreboenden som var helt personalstyrda, där boendets rutiner styrde och de som bodde där fick anpassa sig. Det finns drag av detta i äldreboenden ännu i dag. På samma sätt har hemtjänsten varit rutin- och insatsstyrd, inte individuellt anpassad och styrd av den äldre personen själv. Och drag av detta finns alltjämt. Kulturförändringar tar tid.

I socialtjänstlagen som infördes 1982 anges den grundläggande synen i dess portalparagraf, att alla insatser inom socialtjänsten ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. I propositionen

Om socialtjänsten (prop. 1979/80:1) redovisas i enlighet med den socialutredning som föregått lagstiftningen att mål inom äldreomsorgen är självbestämmande och normalisering. Den service som den äldre väljer ska ges utan ingrepp i den personliga integriteten.9

Detta synsätt har fortsatt att vara vägledande. De nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom som kom i sin första version 2010 och nu finns i en reviderad remissversion10 är ett tydligt exempel på inriktningen att utforma en personcentrerad vård och omsorg.

Äldreomsorgens utveckling kan sägas vara från fattigvård till en vård och omsorg som ska ta hänsyn till den enskilde personens

8

Wånell, Sven Erik. Boende för äldre. I Thorslund, Mats och Wånell, Sven Erik (red.)

Åldrandet och äldreomsorgen. s. 155–184. Lund: Studentlitteratur, 2006.

9

Proposition 1979/80:1, del A. Om socialtjänsten.

10

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Stöd för styr-

ning och ledning. Remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

integritet och självbestämmande och ge valfrihet. Allt fler får omfattande insatser i sina hem. Denna utveckling har gått hand i hand med att personalen fått en högre kompetens, och yrkesrollen alltmer blivit en profession.

Det var inte bättre förr. Tvärtom har vården och omsorgen om äldre personer successivt blivit allt bättre.

5.2. Bättre, ja, men bra?

Man kan på god grund hävda att dagens vård och omsorg är bättre än den var för 10, 25, 50 eller 75 år sedan. Men samtidigt finns det en rad brister, som uppmärksammats i forskningsrapporter och statliga utredningar. Brister som rör ständigt återkommande områden – för lite av förebyggande och rehabiliterande insatser, för låg tillgänglighet att kunna få särskilt boende, kompetensbrister, tidsbrist, bristande kontinuitet, brister i vård och omsorg om de svårast sjuka och dåligt fungerande samverkan över huvudmannaskaps- och utförargränser. De brister som ofta påtalas är något en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer kan utmana.

5.3. Där vill vi vara om tio år

En nationell kvalitetsplan för vården och omsorgen om äldre personer måste vara bred. Det finns inga snabba lösningar, än mindre en snabb åtgärd, för att komma åt de brister och ta tillvara de utvecklingsmöjligheter som finns i dagens vård och omsorg om äldre personer. Förslaget till kvalitetsplan innehåller en rad olika insatser – på statlig, regional och lokal nivå. De behöver genomföras på ett strukturerat sätt, och så att de stödjer varandra. I planen föreslår jag en tidsordning, och också former för att följa upp att utvecklingen går åt det önskade hållet. Inget av förslagen kan ensamt åstadkomma en önskad utveckling, de behöver genomföras tillsammans och samordnat. Varje förslag innebär ökade förutsättningar för att uppnå målen.

Om tio år menar jag att vården och omsorgen om äldre personer kan beskrivas som

  • Lyhörd för den äldre personens livserfarenhet, önskemål och existentiella behov.
  • Ödmjuk för den äldre personens kunskap om sig själv och vilja att kunna bestämma över sitt liv, inkluderande vilka insatser man behöver för att klara sin vardag.
  • Inkännande och personcentrerad, med god kunskap om vem den äldre personen är, med sin livshistoria, kultur, vanor och önskemål.
  • Flexibel och anpassningsbar för växlande behov, med tid och kompetens för att arbeta situationsanpassat i stället för regel-, rutin- och insatsstyrt.
  • Stödjande, att se vad den äldre personen kan, lika mycket som att ta hänsyn till vad den äldre på grund av funktionsnedsättning inte längre kan.
  • Stimulerande genom att stödja den äldre personen att bibehålla intressen, socialt umgänge och aktiviteter.
  • Bred i innehåll och arbetsformer, så att vården och omsorgen präglas av mångfald, anpassad för olika individers och gruppers behov.
  • Öppen för de anhöriga som medaktörer, och för de anhörigas behov av stöd.
  • Integrerande genom att ta vara på civilsamhällets resurser och möjligheter.
  • Kompetent genom att undersköterska blivit ett legitimationsyrke, att andelen personal med adekvat högskoleutbildning ökat och att fortbildning, handledning och tid avsatt för reflektion är självklarheter.
  • Kunskapsbaserad genom att insatserna bygger på forskning om det vanliga åldrandet och om tillstånd som begränsar – som demenssjukdomar, depressioner, fysiska sjukdomar och funktionsnedsättningar.
  • Kunskap om hur den äldre personens potential att klara sig själv bättre kan tas tillvara.
  • Säker genom att personalen har rätt kompetens och följer upp sitt arbete på ett systematiskt sätt.
  • Utvecklingsinriktad i ett ständigt samspel mellan de äldre personerna själva, deras anhöriga, verksamheten, regionala FoUmiljöer, kompetenscentra, universitet och högskolor.
  • Pålitlig, att den som har vård och omsorg vet vem som ska utföra ens insatser, och att insatserna utförs vid överenskommen tid och på överenskommet sätt.
  • Trygg genom att det är personal som känner en väl och som man har förtroende för som hjälper en.
  • Samordnad, där de som utför vården och omsorgen för den äldre arbetar tillsammans, i ett multiprofessionellt team.
  • Tillgänglig, alla har möjlighet att efterfråga och utifrån sina behov få insatser. Genom att vården och omsorgen om äldre personer är gemensamt finansierad stängs ingen ute på grund av höga avgifter. Det finns därigenom hos äldre och deras anhöriga en trygghet att vården och omsorgen är tillgänglig, flexibel och individanpassad. En vård och omsorg som också förmår möta existentiella behov.

Genom att på ett systematiskt sätt följa upp vården och omsorgen om äldre personer med olika metoder ska det vara möjligt att jämföra hur det ser ut 2034 med hur det såg ut basåret 2019.

Vård och omsorg hör ihop

För att äldre personer ska få vård och omsorg av god kvalitet krävs insatser både från äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen och från landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Ett av de i direktiven utpekade områdena – rehabiliterande insatser – avser främst hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Jag väljer därför att benämna den föreslagna planen Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer. Fokus i kvalitetsplanen ligger på kommunernas vård och omsorg om äldre personer.

Utgå från individen, inte gruppen

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer behöver ta hänsyn till att vi är olika, och att åldrandet inte gör oss mer lika i annat avseende än att vissa behov blir vanligare – som att behöva hjälp med hemmets skötsel och kroppens vård. Men hur vi vill att dessa behov ska tillgodoses är olika beroende av våra tidigare erfarenheter, livssyn och personlighet. Det är en utmaning för all vård och omsorg som gärna tenderar att utformas lika för alla. Att behandlas och bemötas likvärdigt är ju inte detsamma som att behandlas likadant. Kanske snarare tvärtom. Mångfald i äldreomsorgen är inte i första hand en mångfald av aktörer, utan en mångfald i innehåll och arbetsformer. Utformat lyhört för den äldre personen som har omsorgsinsatserna och dennes anhöriga.

Den människosyn som ska vara grundläggande för all vård och omsorg om äldre personer ska bygga på varje människas lika värde, varje människas rätt att bestämma över sig själv, varje människas rätt att få leva i relation till andra, varje människas rätt till trygghet och varje människas rätt att bli bemött med respekt.

Värna det relationella

Bemötandet lyfts ofta fram som en nyckel till en fungerande vård och omsorg. Vård och omsorg är en relationell verksamhet. En god vård och omsorg bygger på det professionella mötet mellan personal och vård- och omsorgsmottagaren. Kvaliteten är beroende av relationen mellan den som ger och den som får vården och omsorgen.

Planering och organisering av vård- och omsorgsarbete måste utgå från vårdens och omsorgens specifika karaktär. Den ska skapa utrymme för handlingsfrihet för personalen att kunna hantera individuella behov och önskemål och klara oväntade situationer. Den ska tillgodose att personalen får de förutsättningar som krävs – utbildning, handledning och tid.

Utförarna behöver konkret kunskap om den äldre personen och dennes livssituation. Personalen behöver tid för att forma och vårda relationen. Personalen är inte utbytbar, relation förutsätter kontinuitet. Om en relation inte fungerar ska hänsyn tas till det – en relation uppstår inte alltid på beställning. Vården och omsorgen behöver ha ett arbetssätt som präglas av förnuft, inlevelse och empati

och en insikt i att jag som personal träder in i ett liv som pågått länge och som levs i ett socialt sammanhang.

Den demografiska utmaningen

Bättre levnadsvillkor har sedan slutet av 1700-talet inneburit en ökande medellivslängd, med avbrott beroende på missväxt och epidemier. Allt tyder på att denna positiva utveckling kommer att bestå, vilket också medför utmaningar. En sådan är att andelen personer i yrkesverksam ålder – den så kallade försörjningskvoten – kommer att minska under den kommande fyrtioårsperioden. I dag går det cirka 75 personer i åldrarna under 20 och över 64 år på 100 personer i yrkesverksam ålder. År 2030 har denna kvot ökat till 81 personer och år 2040 till 85.11

Den ökande medellivslängden har gett fler förhållandevis friska levnadsår. De år i slutet av livet då den äldre personen är i behov av hjälp av andra för att klara sin vardag har dock inte blivit färre, den har förskjutits högre upp i åren. På 30 år mellan 2015 och mitten av 2040-talet beräknas antalet personer som är 80 år och äldre att fördubblas, från en halv till en miljon personer.

Detta ger förstås utmaningar för att kunna klara en kvalitativt bra vård och omsorg om äldre personer. Kommer det t.ex. att vara möjligt att rekrytera tillräckligt med personal – inte minst i glesbygdskommunerna? Kommer det att vara ekonomiskt möjligt att bibehålla, och fortsätta att utveckla, vården och omsorgen om äldre personer? I den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer pekar vi på några områden som ligger inom ramen för de direktiv utredningen haft;

  • Genom att kraftfullt utöka antalet utbildningsplatser för vuxenstuderande kan rekryteringen av undersköterskor underlättas. Om undersköterska blir ett legitimationsyrke kan de yrken där undersköterskor arbetar bli tydligare och statusen öka vilket bör underlätta att fler väljer denna yrkesbana.

11 Referenser till detta avsnitt finns i kapitel 7.

  • När all personal inom vård och omsorg om äldre personer, som i dag har yrkesbenämningar som t.ex. vårdbiträde och undersköterska, har undersköterskeutbildning ökar möjligheten för att vården och omsorgen utförs på ett kunskapsbaserat och därmed mer effektivt sätt.
  • En ökande andel högskoleutbildad personal med bra utbildning i gerontologi och geriatrik kan bidra till en utveckling av vården och omsorgen där nya arbetsformer och metoder tas till vara och dåligt fungerande arbetssätt utmönstras.
  • Genom forskning, utvecklingsarbete och uppföljning kan en god kunskapsbas skapas för hur vården och omsorgen kan organiseras och utföras, vilket kan bidra till en bättre måluppfyllelse och att befintliga resurser tas till vara på bästa sätt.
  • När äldre personer med stora och sammansatta behov kan välja ett team där olika professioner (undersköterska, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut, läkare) arbetar integrerat och i god samverkan med andra yrkesgrupper, specialister och slutenvården kan onödiga sjukhusinläggningar undvikas och fler kan välja att bo kvar hemma och inte behöva flytta till en dyrbarare vård- och omsorgsform.
  • En större variation av bostadsformer i det ordinära boendet och fler bostäder som är funktionella för äldre personer kan, tillsammans med ett höjt bostadstillägg för pensionärer (BTP), möjliggöra för äldre personer att flytta till en bostad där det är lättare att klara sig själv och kunna behålla gamla och utveckla nya intressen och ett socialt nätverk.
  • Genom att tillsammans med civilsamhället utveckla olika former av dagverksamheter, träffpunkter, besökstjänst och liknande kan kommunerna få möjligheter att ge ett mer individuellt anpassat stöd till äldre personer som upplever sig ensamma, oroliga och otrygga i sina hem.
  • Nya digitala tekniska lösningar (välfärdsteknik) kan underlätta för den äldre personen att klara sig själv och hålla kontakt med släkt och vänner. De kan också underlätta för personalen och göra arbetet mer rationellt.
  • Anhöriga har en avgörande roll för att den äldre personen ska ha en trygg och värdig tid även de sista åren av sitt liv. Anhöriga måste respekteras som en viktig part i vården och omsorgen. Anhörigrollen ska få vara en självvald och inte en påtvingad uppgift. Anhöriga måste garanteras ett för var och en anpassat stöd för att klara sin ofta svåra uppgift, och orka med den.

Detta är exempel på vad som kan vara vårdens och omsorgens bidrag till att klara den demografiska utmaningen. Till detta kan läggas den utveckling som hela tiden sker inom hälso- och sjukvården. De akuta insatserna och rehabiliteringen efter stroke kan nämnas som ett positivt exempel. Ett genombrott för forskningen kring läkemedel för olika former av demenssjukdomar skulle kunna förändra behoven av vård och omsorg om personer med demenssjukdom dramatiskt.

Tillgången till personal beror t.ex. på hur väl Sverige klarar av integrationen av personer som kommer hit från andra länder.

Den ekonomiska utvecklingen i samhället är avgörande för om finansieringen ska kunna klaras. En förutsättning är också att viljan består att alla tillsammans tar ekonomiskt ansvar för vården, skolan och omsorgen – samhälls- eller generationskontraktet. Ytterst handlar det om prioriteringar och långsiktig planering.

5.4. Den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer

I den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer är målet att fånga in vad den äldre personen själv vill – de faktorer som bidrar till större trygghet och ökat välbefinnande. En kvalitetsplan måste kunna hantera etiska konflikter samt hantera spänningen mellan det önskvärda och det ekonomiskt möjliga. Den ska kunna ge vägledning och vara långsiktig. Den bör därför ha en livslängd om fyra mandatperioder.

Den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer ska relatera till och i sig kunna inkorporera andra satsningar och planer. Detta för att kunna ge en helhetsbild och motverka att flera satsningar bedrivs parallellt oberoende av varandra och kanske även med olika mål. Det är också viktigt utifrån möjligheten att dra säkra slutsatser kring vad som gett effekt och

vad som inte gett effekt av satsningar som görs. Ett exempel är den kommande Nationella planen för demensvård. Den nationella kvalitetsplanen ska inte vara detaljstyrande utan bidra till att stödja den lokala och regionala utvecklingen, kunna utgöra en ram eller form för den egna planläggningen samt bidra till stöd inom de områden där det krävs ett nationellt ansvar.

Nedan ges en överblick av de förslag jag lägger, och som enligt min bedömning behöver genomföras samtidigt och samordnat. Förslagen redovisas utifrån när i tiden de kan genomföras, med start 2019 då den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer kan vara beslutad. Jag vill ta med dig till framtiden, och beskriver förslagen som genomförda vid de år jag valt för de första stegen under 2019–2020, på lite längre sikt åren 2021– 2025 och på lång sikt 2026–2034.

5.5. De första stegen 2019–2020

Steg 1 – vad är utgångspunkten?

För att veta var vi står när besluten tagits om den Nationella kvalitetsplanen för vård omsorg om äldre personer behöver vi veta var vi står. Socialstyrelsen utvecklar därför i samverkan med berörda parter modeller för att beskriva status för vården och omsorgen om äldre personer, en ”baseline” som grund för en kontinuerlig uppföljning.

Resultaten från uppföljningen kommer att presenteras regelbundet i början av varje ny mandatperiod. Den ska vara bred och omfatta alla de delar som ingår i den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer. Den bör syfta såväl till att ge huvudmännen och utförarna underlag för sitt utvecklingsarbete som att ge statsmakten underlag för förändringar i kvalitetsplanen, lagstiftning och föreskrifter.

Steg 2 – undersköterskorna en central resurs

Grundläggande för en god kvalitet är att det finns tillräcklig bemanning, och att personalen har den kunskap och kompetens som krävs. Personaltillgången måste tryggas. Regeringen verkar för detta på en rad olika områden samtidigt;

Regeringen har 2019 tillsatt en utredning för att överväga utformning, genomförande och ekonomiska konsekvenser av införande av legitimation för undersköterskor, samt lämna förslag till förändringar i berörda regelverk.

Regeringen har också tillsatt en utredning för att överväga att ge vuxna rätt till studier i yrkesämnen på gymnasial nivå, se över finansieringen av denna och kopplingen mellan arbetsmarknads- och utbildningsåtgärder.

Grunden har lagts för en långsiktig och uthållig utökning av vård- och omsorgsutbildningen och en ökad volym på specialistutbildningen inom yrkeshögskolan. Inom ramen för regeringens kunskapslyft har resurserna för vuxenutbildning ökat kraftigt.

Fler specialiserade yrkeshögskoleutbildningar för undersköterskor startar, på fler orter i landet, inom ramen för regeringens kunskapslyft.

Aktörerna inom branschen har tydliggjort de formella kvalifikationskraven för kvalificerade undersköterskeuppgifter och startat ett arbete med att förbättra utvecklingsmöjligheterna för undersköterskor.

Myndigheten för yrkeshögskolan har föreskrivit om ett antal nationella inriktningar för specialisering för undersköterskor inom vård och omsorg om äldre.

Omfattningen av validering för vård- och omsorgsarbete ökar. Genom Arbetsförmedlingens försorg sker detta vid omställning på arbetsmarknaden. Statens skolverk ger stöd till kommuner och utförare av vuxenutbildning för att det ska bli en ökad likvärdighet i valideringen, och regeringen och parterna på arbetsmarknaden verkar för att den genomförs mot samma nationellt fastställda kompetenskrav och samma kriterier oavsett om den genomförs inom vuxenutbildning eller som en arbetsmarknadspolitisk åtgärd.

Steg 3 – den högskoleutbildade personalen

Fler högskoleutbildade med inriktning mot äldre efterfrågas inom vården och omsorgen om äldre personer.

I socialtjänstförordningen har den 1 januari 2020 införts en bestämmelse att i särskilda boendeformer, hemtjänst och dagverksamhet för äldre personer ska enhetschef eller motsvarande person ha lämplig utbildning, så långt det är möjligt. Socialstyrelsen har med stöd i denna förordning angett vilken utbildning som är lämplig.

Socialstyrelsen har i samråd med berörda intressenter, med utgångspunkt från tidigare genomförd nationell ledarskapsutbildning, utformat och upphandlat en nationell ledarskapsutbildning för enhetscheferna som startade 2020.

Universitetskanslersämbetet genomför en kartläggning av förekomsten av kurser i gerontologi och geriatrik i grundutbildningar på vård- och omsorgsområdet, och kommer att fortlöpande följa utvecklingen.

Lydelsen i examensmålen för socionomexamen har ändrats så att ”studenten skall visa kunskap om och förståelse för barns och äldre personers behov och sådana samhälls- och familjeförhållanden som påverkar kvinnors och mäns levnadsvillkor”. Regeringen in-

väntar den kartläggning Universitetskanslersämbetet gör för att se om det krävs liknande förändringar i examensmålen för övriga grundutbildningar inom vård- och omsorgsområdet.

Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet utarbetar förslag till åtgärder för att främja specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi för yrkesverksamma.

Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen utformat en nationell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen.

Steg 4 – samplanering och lättillgängligt kunskapsstöd

En ny struktur för utbildningsplanering växer fram på regional och nationell nivå. Syftet är att fortlöpande anpassa utbildningsutbudet till efterfrågan, såväl regionalt som nationellt. Staten och huvudmännen samt privata utförare samverkar nu utifrån långsiktigt fastställda förutsättningar för att klara kompetensförsörjningen.

I flertalet län genomför de verksamhetsansvariga för vård och omsorg om äldre personer systematiska inventeringar av kompetensutvecklingsbehov bland personalen och använder resultatet i arbetet med att utforma regionala kompetensplattformar.

Universitetskanslersämbetet, Statens Skolverk samt Myndigheten för yrkeshögskolan har fått ett uppdrag att medverka till att skapa samverkansarenor på nationell nivå mellan berörda aktörer inom kompetensförsörjning inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen har fått de resurser som krävs för att med berörda intressenter utveckla det nationella kunskapsstödet för att ge uppdaterat och lättillgängligt kunskapsstöd för de yrkesverksamma inom vård och omsorg.

De regionala och lokala FoU-miljöerna har fått resurser för att vara ett kompetensstöd inom en rad områden, som välfärdsteknik, användningen av kvalitetsregister och implementeringen av nya riktlinjer och demensplanen som beslutades 2018. Som utvecklingsstöd inom välfärdsteknik startade ett nationellt FoU-organ 2019.

Steg 5 – översyn av de nationella målen för äldrepolitiken

Regeringen genomför en översyn av de nationella målen för äldrepolitiken. Utgångspunkten är att målen ska präglas av jämställdhet och jämlikhet. Ett första steg har tagits genom att riksdagen fastställt att målen för äldrepolitiken kompletterats så att inledningen lyder ”Målen för den nationella äldrepolitiken är att äldre kvinnor och män ska ...” och ett nytt, femte, mål har lagts till med lydelsen ”… ha tillgång till en jämställd och jämlik vård och omsorg”.

Regeringen har gett den nya Jämställdhetsmyndigheten i uppdrag att särskilt belysa vården och omsorgen om äldre personer i syfte att säkerställa att alla oavsett könsidentitet får likvärdig vård och omsorg

Steg 6 – teamsamverkan

Den utredning som regeringen tillsatte 2017 för att utveckla förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) om att äldre personer med stora och sammansatta behov ska kunna få en vård och omsorg som utförs gemensamt blev klar år 2018. I enlighet med förslaget i mitt betänkande är inriktningen att öka den äldre personens valfrihet, genom att alla landsting och kommuner ska vara skyldiga att tillsammans kunna erbjuda en helhetslösning, där personal arbetar integrerat. Betänkandet har resulterat i att denna skyldighet sedan januari 2020 är reglerad i lag. Arbetet med att utveckla den integrerade vården och omsorgen pågår över hela landet, utifrån de lokala förutsättningar som finns.

Statliga stimulansmedel har ställts till förfogande under åren 2019–2022 till stöd för planering och genomförande av reformen.

Forte har genom resursförstärkning kunnat initiera forskning om effekter av olika modeller för att främja samordning och samarbete i vården och omsorgen om äldre personer med stora och sammansatta behov.

Socialstyrelsen har tagit fram ett kunskaps- och metodstöd för att ta tillvara de erfarenheter som finns från olika verksamheter som bedrivits eller bedrivs gemensamt av landsting och kommun, som t.ex. ”trygg hemgång”.

Socialstyrelsen genomför en kartläggning av hemsjukvården för äldre personer i ordinärt boende. Myndigheten för vård- och om-

sorgsanalys gör en uppföljning och utvärdering av hur samordnad individuell plan (SIP) används, dess effekt för den äldre personen och hur den bidrar till en mer samordnad vård och omsorg av äldre personer.

Steg 7 – stöd till anhöriga

Anhöriga svarar för merparten av insatserna till äldre personer som har behov av hjälp i sin vardag. Socialstyrelsen kartlägger regelbundet på regeringens uppdrag hur kommunernas stöd till anhöriga som vårdar närstående fungerar. I uppföljningen har Socialstyrelsen ett jämställdhets- och jämlikhetsperspektiv. Första kartläggningen genomfördes 2019.

Socialstyrelsen håller på att utveckla en fungerande form för undersökningar riktade till anhöriga om vården och omsorgens kvalitet ur ett anhörigperspektiv.

Steg 8 – bra bostäder för äldre personer

Flera av förslagen i betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85) genomförs för att klara det stora behovet av funktionella bostäder för en växande äldre befolkning. Boverket har fått i uppdrag att göra en särskild satsning, för att sprida kunskaper och erfarenheter om strategisk planering av bostadsförsörjning för äldre personer.

Statliga stimulansmedel har bidragit till att de flesta kommunerna gjort eller håller på att genomföra tillgänglighetsinventeringar. Boverket ger kunskapsstöd till detta arbete.

Kommunernas ansvar har, genom tillägg i bostadsförsörjningslagen, preciserats vad gäller att erbjuda aktuell och lättillgänglig information om bostäder med god tillgänglighet för personer med nedsatt funktionsförmåga och boendeformer som riktar sig till särskilda grupper. Många kommuner har redan utvecklat sin information och även sin uppsökande verksamhet till äldre personer som har behov av förändringar i sin boendesituation. Socialstyrelsen genomför en uppföljning av de former kommunerna valt och utfallet av olika arbetssätt.

Trygghetsbostäder och liknande boendeformer tillkommer i allt fler kommuner. Genom forskningsmedel från Forte sker studier av trygghetsbostäder som boendeform med syfte att ge underlag för en kontinuerlig utveckling av denna typ av boendeformer för äldre personer.

Inom ramen för dessa studier följs också vilken roll gemensamma lokaler kan ha för att skapa ett socialt sammanhang i boendet. Studier sker också om vilken roll dagverksamheter och öppna verksamheter kan ha för äldre personer som har behov av stöd till social samvaro för att minska upplevelsen av ensamhet och oro.

I slutet av livet blir en flytt till ett särskilt boende nödvändig för många. Det finns en oro som av och till kommer till uttryck i bl.a. massmedia, att det inte är säkert att det finns plats när en äldre person önskar och behöver. Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag kartlagt om det finns skillnader mellan kommunerna vad gäller riktlinjer och tillämpning för att bevilja bistånd till särskilt boende och vilka orsaker som i så fall kan förklara dessa skillnader. Socialstyrelsen har då också studerat om det finns skillnader i möjlighet att få plats i särskilt boende mellan kvinnor och män eller beroende på socioekonomiska villkor, etnicitet, hbtq, funktionsnedsättning, om man tillhör det samiska folket eller övriga nationella minoriteter. Kartläggningen har också innefattat om kommunernas ekonomi har någon betydelse. Socialstyrelsen har härutöver kartlagt antal och andel bifall och avslag, vilka motiv som anges i besluten vid avslag på ansökningar om särskilt boende, i vilken omfattning avslag överklagas och om det finns socioekonomiska och könsskillnader vilka som överklagar, samt om besluten ändras av domstolarna och domstolarnas skäl.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys gör en studie beträffande livssituationen för personer som har ansökt om plats i särskilt boende där huvudorsaken varit oro, ångest och/eller ensamhet, men fått avslag på ansökan om särskilt boende. I studien ingår att undersöka i vilken mån andra insatser beviljats dessa personer samt om dessa insatser i så fall visat sig ändamålsenliga och hur den äldre personens möjlighet till delaktighet och inflytande tagits tillvara.

Socialstyrelsen har genomfört en studie om i vilken utsträckning kommunernas stöd i form av dagverksamhet och öppna verksamheter kan minska äldre personers behov av och önskemål om flytt

till särskilt boende. Med ledning av denna studie arbetar Socialstyrelsen med en vägledning för kommunernas arbete med dagverksamheter och öppna verksamheter för äldre personer.

Steg 9 – bostadstillägg och avgifter för vård och omsorg samt mat inom äldreomsorgen

För att även äldre personer med låga pensioner och begränsade tillgångar ska kunna efterfråga en lämplig bostad har riksdagen fattat beslut om att bostadstillägget för pensionärer (BTP) successivt ska höjas, så att bostadstillägget har en bättre relation till t.ex. hyror i nybyggda bostäder inklusive trygghetsbostäder och motsvarande samt till nybyggda särskilda boenden.

Vidare har regeringen beslutat om en skyndsam översyn av regelverket för BTP och om det särskilda bostadstillägget för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstödet. I utredningens uppdrag ingår även att se över kopplingen mellan bestämmelserna om skälig levnadsnivå avseende särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP), äldreförsörjningsstöd och bestämmelserna om förbehållsbelopp (minimibeloppet) avseende avgifter för äldreomsorg och hemsjukvård. Den utredningens arbete är samordnat med utredningen om översyn av garantipensioner m.m.

Regeringen har också tillsatt en utredning med uppdrag att se över konsekvenserna för äldre personer av nuvarande rättslig reglering av hur kommunerna kan ta betalt för att tillhandahålla mat i särskilt boende respektive via matlåda i ordinärt boende. I utredningens uppdrag ingår att utreda hur man ska hantera situationen som uppstår när äldre personer med låga pensioner inte har sitt förbehållsbelopp kvar när matkostnaden är betald. Utredningen kartlägger också vilka skillnader det finns mellan kommunerna vad gäller avgift för mat i särskilt boende och matlådor och hur tillämpningen av gällande bestämmelser skiljer sig åt. Storleken av kostnaden ställs i relation till den referenskostnad som Konsumentverket beräknat för äldre personers livsmedelskostnader. En ytterligare frågeställning som ska belysas är om kostnaden för mat som tillhandahålls av kommunen kan medföra att den äldre personen inte har råd med en bra mathållning.

Steg 10 – hälsofrämjande och förebyggande insatser

Folkhälsomyndigheten har, som en utökning av tidigare pågående uppdrag, tagit fram ett kunskapsstöd för kommunernas insatser inom hälsofrämjande och förebyggande arbete för äldre personer. Arbetet genomfördes i samråd med pensionärsorganisationer och andra berörda ideella organisationer.

Inom ramen för arbetet med kunskapsstöd har Folkhälsomyndigheten i samarbete med Socialstyrelsen under 2019 tagit fram ett material för händelseanalys vid självmord avseende äldre personer.

Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen inrättat Nationellt kompetenscentrum om äldre personer och psykisk hälsa. Kompetenscentret invigdes 2019, med en budget om 5 miljoner kronor det första året.

Livsmedelsverket har på regeringens uppdrag och med särskilda medel i samverkan med Socialstyrelsen påbörjat en treårig informations- och utbildningsinsats för den personal som arbetar med mat till äldre personer i ordinärt och särskilt boende.

Steg 11 – rehabiliterande insatser

Socialstyrelsen sammanställer tillsammans med andra berörda myndigheter och organisationer kunskap om effektiva rehabiliteringsmetoder och arbetssätt liksom fungerande organisatoriska modeller. Denna kunskap sprids via det utvecklade nationella kunskapsstödet och de regionala och lokala FoU-miljöerna till huvudmän, vårdgivare och vård- och omsorgspersonal.

Myndigheten för delaktighet (MFD) kartlägger levnadsförhållanden och livssituation för äldre personer med funktionsnedsättning. Socialstyrelsen har kartlagt tillgång till rehabilitering och habilitering för samma grupp. De båda myndigheterna samverkar, och de uppmärksammar särskilt om det finns skillnader för personer under och över 65 år.

Socialstyrelsen utreder också orsakerna bakom de skillnader i tillgång till hjälpmedel som finns mellan personer över och under 65 år samt mellan äldre kvinnor och män.

Steg 12 – välfärdsteknik

Välfärdsteknik används alltmer som ett värdefullt komplement för att öka äldre personers självständighet och trygghet och därmed deras välbefinnande. För att ny teknik ska kunna komma alla till del har regeringen tillsatt en utredning som ska överväga behov av lagförslag och lagändringar i syfte att underlätta användning av välfärdsteknik inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården samtidigt som rättssäkerheten garanteras.

Allt fler kommuner har, som en del av sitt ledningssystem, utarbetat riktlinjer eller policys för vägledning i införandet så att såväl säkerhet som etiska aspekter beaktas. Likaså erbjuder de flesta utförare av vård och omsorg om äldre personer sin personal fortbildning om välfärdsteknik.

Personal med kunskap om välfärdsteknik ingår i landstingens och kommunernas hjälpmedelsverksamhet.

Myndigheten för delaktighet (MFD) har utvecklat en nationell strategi för stöd till innovationer av välfärdstekniska lösningar och produkter med särskild inriktning att omhänderta verksamhetsnära innovationer. Strategin har ett tydligt jämställdhetsperspektiv. Vinnova fördelar särskilda medel för verksamhetsnära innovationer inom välfärdsteknikens område.

Regeringen har från och med 2019 ställt stimulansbidrag till förfogande för utvecklingsarbete avseende nya former av välfärdsteknik och dess användning. Detta utvecklingsarbete sker i nära samverkan mellan de som ska använda tekniken (den äldre personen och personalen), utförarna, kommunerna som huvudmän, forskning och teknikföretag.

Regeringen har tagit initiativ till ett utökat nordiskt samarbete avseende gemensamma standards, kunskapsutbyggnad och utvecklingsarbete.

Steg 13 – förenklad biståndsprövning och genomförandeplaner

Det pågår ett kontinuerligt arbete med att stärka den äldre personens delaktighet i utredning och genomförande av alla insatser.

En del i detta är att det i socialtjänstlagen 1 juli 2018 infördes en ny bestämmelse, som ger kommunerna möjlighet att besluta om införande av förenklad biståndsprövning för personer som har fyllt

80 år avseende hemtjänst i form av serviceuppgifter och sociala insatser i mindre omfattning samt aktiva trygghetslarm.

Socialstyrelsen har tagit fram en vägledning till stöd för kommunerna vid tillämpning av den nya bestämmelsen. Socialstyrelsen har också i denna vägledning belyst hur kommuner som valt att tillämpa den nya bestämmelsen kan arbeta med information så att den blir känd för de äldre personerna och deras anhöriga.

Socialstyrelsen har även fått regeringens uppdrag att genomföra en uppföljning av hur äldre personers inflytande och delaktighet samt rättssäkerhet påverkas i de kommuner som inför en sådan förenklad biståndsprövning. Uppföljningen omfattar också hur förutsättningarna för en jämställd och jämlik omsorg, kommunernas ekonomi samt kvalitet och effektivitet påverkas.

Regeringen har inom ramen för uppdragen till Forte tagit initiativ till ett forskningsprogram om myndighetsutövning och behovsprövning inom äldreomsorgen.

Socialstyrelsen har initierat och stödjer ett långsiktigt utvecklingsarbete avseende genomförandeplaner hos såväl kommuner i egenskap av huvudmän för äldreomsorgen, som hos kommunala och privata utförare. Utvecklingsarbetet har lagts upp så att det går att följa upp genomförandeplanernas betydelse för äldre personers inflytande och delaktighet, hur den påverkar personalens lyhördhet för den äldres önskemål i utförandet, den enskildes rättssäkerhet, jämställd och jämlik omsorg, kommunens ekonomi samt kvalitet och effektivitet.

Steg 14 – uppföljning

Den nationella uppföljningen av vård och omsorg om äldre personer utvecklas kontinuerligt. Det arbete den nationella samordningsgruppen för öppna jämförelser genomförde åren 2015–2018 har lett fram till en bättre kunskap om vilka indikatorer som kan användas, vilka som bör utmönstras och hur nya ska kunna utvecklas.

Forte har initierat forskning om hur kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen om äldre personer kan följas på nationell nivå. Socialstyrelsen kommer att med ledning av denna forskning ta ställning till validiteten i de frågor som i dag används i brukar-

undersökningen och enhetsundersökningen och göra de förändringar som behövs i Äldreguiden och Öppna jämförelser.

Socialstyrelsen har gjort en översyn av de undersökningar som riktar sig till äldre personer med vård- och omsorgsinsatser så att de nu tillgodoser olika språk, nationella minoritetsspråk, teckenspråk, bildstöd och andra former för kommunikativ anpassning.

Universitet och högskolor samt FoU-miljöer arbetar på uppdrag av Socialstyrelsen med att utveckla former för kompletterande undersökningar till brukarundersökningen. Inriktningen är att genomföra kvalitativa studier. Arbetet har påbörjats under 2019.

Under 2019 startade också ett långsiktigt arbete med att förbättra statistiken över yrkesverksamma personer inom vård och omsorg, vilken yrkeskompetens personalen har samt över tillgång och efterfrågan på personal för att göra prognoser inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården. Universitetskanslersämbetet, Statens Skolverk samt Myndigheten för yrkeshögskolan utvecklar detta tillsammans med Statistiska Centralbyrån.

Genom en överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har de nationella kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre personer fått ett långsiktigt statligt stöd. Det inkluderar att de lokala och regionala FoU-miljöerna har fått förutsättningar att stödja utförarna i deras arbete med förbättringar och utveckling.

Regeringen har gett ekonomiskt stöd till pensionärsorganisationerna för deras utvecklingsarbete med att på olika sätt delta i uppföljningen av vården och omsorgen om äldre personer.

5.6. På lite längre sikt 2021–2025

År 2023 genomför Socialstyrelsen den första uppföljningen av den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer. Med ledning av den tar regeringen initiativ till förändringar i planen och har gett nya uppdrag till berörda myndigheter.

Rätt bemanning och rätt kompetens

Legitimerade undersköterskor och välutbildade enhetschefer

Arbetet med att utreda förutsättningar för ett regelverk för legitimation för undersköterskor har slutförts. Det har resulterat i att undersköterskor blivit ett reglerat yrke. I februari 2025 fick de första undersköterskorna sin legitimation under högtidliga former. Samtidigt har det skett en betydande ökning av volymen på yrkesutbildningen. Antalet personer som årligen slutför studier till undersköterska har ökat från cirka 6 000 år 2015 till en nivå på cirka 16 000 per år. År 2024 var åtta av tio utbildade undersköterskor.

En ny struktur för livslångt lärande och stöd i omställning för yrkesverksamma personer växer successivt fram. En kompetensförsäkring för att finansiera yrkeslärande för vuxna övervägs. Även personer som tidigare har en gymnasieexamen har fått möjlighet att studera yrkesämnen.

Det har blivit en ökad volym på specialistutbildningen inom yrkeshögskolan. Aktörerna inom branschen arbetar med att förbättra utvecklingsmöjligheterna för undersköterskor.

De flesta enhetschefer har 2025 genomgått chefsutbildning, och få har fler än 30 medarbetare. Ingen har mer än 45 medarbetare.

Fler högskoleutbildade med specialisering

Kurser i gerontologi och geriatrik har blivit ett självklart inslag i grundutbildningar på vård- och omsorgsområdet. De åtgärder som Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet vidtagit har skapat stabila förutsättningar för specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi för yrkesverksamma.

Universitetskanslersämbetet har år 2024 gjort en uppföljning av specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi för yrkesverksamma och kunnat konstatera klara förbättringar.

Socialstyrelsen har år 2021 i föreskrifter och allmänna råd om målbeskrivningar för specialistutbildning av läkare särskilt beaktat behovet av kunskapsmoment om geriatrik och gerontologi inom specialiteter där äldre personer ofta får vård.

Etablerade samverkansformer för kompetensförsörjningen

Socialstyrelsen, Universitetskanslersämbetet, Statens Skolverk samt Myndigheten för yrkeshögskolan har lyckosamt medverkat till att skapa samverkansarenor på nationell nivå mellan berörda aktörer inom kompetensförsörjning inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården.

Landstingen och regionerna har utvecklat en centraliserad strategisk kompetensförsörjningsplanering med syftet att styra STtjänster till eftersatta specialiteter, bl.a. geriatrik, allmänmedicin och psykiatri. De har också utvecklat den nationella samordningen mellan huvudmännen i denna del.

De berörda lärosätena har utvecklat sin samverkan med arbetslivet och deltar aktivt i de regionala kompetensplattformarnas arbete, och erbjuder i ökande utsträckning kurser på avancerad nivå i gerontologi och geriatrik.

Allt fler kommuner och landsting/regioner ger alla medarbetare oavsett regiform goda förutsättningar att delta i specialist- och vidareutbildning. De ersättningar som utförarna erhåller medger att kunna bevilja tjänstledighet för vidareutbildningar inom geriatrik och gerontologi.

Kommuner och lärosäten har i betydligt högre omfattning än tidigare inrättat så kallade delade tjänster till stöd för verksamhetsnära forskning- och utvecklingsarbete.

Socialstyrelsen och de nationella kompetenscentra har fått den finansiering som krävs för att utveckla former och innehåll i ett nationellt kunskapsstöd. De kan därmed ge ett bra stöd för de yrkesverksamma inom vård och omsorg om äldre personer att arbeta kunskapsbaserat

Det går att välja det multiprofessionella teamet

I 80 procent av landets kommuner kan kommuner och landsting erbjuda en helhetslösning, där personal arbetar integrerat, för äldre personer med stora och komplexa behov. I det multiprofessionella teamet ingår undersköterskor, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och läkare. Teamet samverkar med t.ex. dietist, logoped, pedagog, kurator, psykolog och farmaceut. Genom de satsningar som gjorts på undersköterske- och högskoleutbildningar har fler-

talet personal goda kunskaper om gerontologi och geriatrik. I teamet sker ett kontinuerligt lärande mellan professionerna.

Den forskning som bedrivits med medel från Forte ger kontinuerligt ny kunskap för arbetet med att utveckla det teambaserade arbetssättet. Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har ytterligare bidragit till att verksamheterna kunnat byggas utifrån en stabil kunskapsbas. De statliga stimulansmedlen under fyra år har varit värdefulla för att möjliggöra ett projektinriktat arbete i startfasen.

Förslagen i betänkandet Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23) om möjlighet att välja direktåtkomst eller gemensam vård- och omsorgsjournal genomfördes januari 2021, vilket underlättar arbetet för de integrerade teamen.

Socialstyrelsen har fått i uppdrag att följa effekterna av lagändringen för att ge kunskapsunderlag för utvecklingsarbete och eventuella ändringar av den rättsliga regleringen. I det arbetet ingår att följa hur samspelet mellan de multiprofessionella teamen och slutenvård och specialistläkare fungerar. Socialstyrelsen följer också i vilken mån och hur den kompetens som finns inom psykiatrisk vård och omsorg ingår i teamarbetet. Den första uppföljningen skedde 2021.

En ytterligare del i det Socialstyrelsen följer är vilka äldre personer som inte kommer att bli målgrupp för teamen och hur samverkan fungerar för dem. I det arbetet tar Socialstyrelsen tillvara den kunskap som kartläggningen av den kommunala hemsjukvården gett. Detta har lett till att det i flera län skett en översyn av bl.a. hur gränsdragningen ska utformas för vilka personer som ska ingå i landstingens respektive kommunernas ansvar.

Den äldre personens delaktighet är stärkt

Det personcentrerade arbetssättet är numera väl etablerat i all vård och omsorg om äldre personer. Den äldre personen har blivit delaktig och medskapare i sin vård och omsorg. Bidragande till den goda utvecklingen är att kompetensen har förstärkts – undersköterska har blivit ett legitimationsyrke, andelen högskoleutbildade har ökat och det är självklart att tid är avsatt för fortbildning, handledning och

reflektion. Att enhetscheferna fått en rimlig arbetsbörda och antal medarbetare har bidragit till denna positiva utveckling.

Genom bl.a. det utvecklingsarbete som Socialstyrelsen initierat och stött avseende genomförandeplaner inom äldreomsorgen har dessa gått från att allt för ofta vara ett måste som ska göras för syns skull till att bli ett instrument för att säkra de äldre personernas inflytande och delaktighet. Genomförandeplanerna har bidragit till att vården och omsorgen nu är flexibel och lyhörd för den äldre personens önskemål och samtidigt rättssäker.

Socialstyrelsen har fortsatt att förvalta och utveckla modellen Individens Behov i Centrum (IBIC) och tillhandahållit utbildningar om modellen för att ge ett stöd till i första hand biståndshandläggare. Den biståndshandläggarutbildning som bedrivs åren 2020 till 2027 har visat sig värdefull för att utveckla biståndshandläggarrollen.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har, efter samråd med Socialstyrelsen, följt upp och utvärderat om modellerna Äldres behov i Centrum (ÄBIC) och dess efterföljare IBIC bidrar till att äldre personers behov tillgodoses på ett rättssäkert sätt och ger tillgång till omsorg som är jämställd och jämlik samt stödjer den äldre personens möjlighet till inflytande. Med ledning av denna utvärdering har Socialstyrelsen fortsatt sitt utvecklingsarbete.

Inom ramen för socialtjänstlagen har kommunerna utvecklat former för att ge större frihet för de äldre personerna att tillsammans med personalen hos utförarna utforma insatserna efter den äldre personens önskemål, utan att därvid tumma på rättssäkerhet och möjlighet för kommunen som huvudman att följa upp att den äldre personen får de insatser denne är berättigad till.

De kommuner som tidigare haft någon form av förenklad biståndsbedömning har fortsatt med det med stöd av den nya bestämmelse som ger kommunerna möjlighet att besluta om införande av förenklad biståndsprövning. Eftersom kommunerna redan med gällande lagstiftning har stora möjligheter att i enskilda ärenden förenkla utredningen vid tillämpning av individuell biståndsbedömning har flertalet kommuner valt att utveckla sin biståndsbedömning inom de ramar som socialtjänstlagen gett sedan tidigare.

Socialstyrelsens uppföljning av hur äldre personers inflytande och delaktighet samt rättssäkerhet påverkas vid förenklad biståndsprövning har presenterats. Uppdraget har utökats med att göra en kunskapsöversikt om andra former kommunerna utvecklat vid til-

lämpningen av biståndsbedömning med stöd av IBIC och vad dessa inneburit för att öka den äldre personens inflytande och delaktighet.

Översyn av socialtjänstlagen

I den utredning regeringen tillsatt för att göra en översyn av socialtjänstlagen ingår bl.a. att belysa frågan om skälig levnadsnivå (SoL) och goda levnadsvillkor (LSS). Frågan om det behövs en individuell behovsprövning när det gäller individuellt inriktade insatser inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen ingår också i denna översyn. Utredningen prövar även om det är mer ändamålsenligt att reglera äldreomsorgen i en egen lag. Utredningens betänkande har varit ute på remiss, och bereds under 2025 i Regeringskansliet.

Bra bostäder

Äldre personers behov av funktionella bostäder och en tillgänglig utemiljö blir alltmer uppmärksammat i alla kommuners bostadsförsörjningsplaner. I bostadsförsörjningslagen har tydliggjorts att socialnämnden ska medverka i planeringen av bostadsförsörjningen och tillföra kunskaper och erfarenheter om levnadsförhållandena i kommunen.

Kommunernas tillgänglighetsinventeringar underlättar i arbetet med bostadsförsörjningsplanerna, och är nödvändiga för att kommunerna ska kunna stödja äldre personer genom bl.a. information och råd när de behöver förändra sitt boende. Socialstyrelsen följer hur kommunerna utformat detta arbete.

Genom den forskning som bedrivits med stöd av Forte, liksom undersökningar från lokala FoU-miljöer, har kommuner och fastighetsägare fått en ökad kunskap om hur trygghetsbostäder och liknande boendeformer kan utformas för att svara mot målet att ge äldre personer, som vill flytta p.g.a. otrygghet och ensamhet, en bättre livsmiljö.

Tack vare att bostadstillägget för pensionärer (BTP) har kan även äldre personer med låg pension och begränsade tillgångar flytta till moderna, tillgängliga bostäder, nya trygghetsbostäder och bostäder i nybyggda särskilda boenden.

Socialstyrelsen har tagit fram kunskap om hur biståndsbeslutade dagverksamheter, öppna verksamheter och sociala aktiviteter som bedrivs av civilsamhället kan minska äldre personers behov av och önskemål om flytt till särskilt boende.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har presenterat sin studie om livssituationen för personer som har ansökt om plats i särskilt boende där huvudorsaken varit oro, ångest och/eller ensamhet, men fått avslag på ansökan om särskilt boende.

Den kunskap dessa båda myndigheter bidragit med har tagits tillvara i många kommuner för att erbjuda adekvata insatser till äldre personer som upplever sig ensamma och otrygga men där särskilt boende inte är det mest adekvata biståndet. Denna studie och tidigare kartläggningar av Socialstyrelsen har också gett en tydligare kunskap om de skillnader som finns mellan kommunerna. Vissa kommuner har fått incitament att sänka ”tröskeln” att bevilja särskilt boende när de kunnat jämföra sig med andra kommuner.

Förebyggande, hälsofrämjande och rehabiliterande insatser

Många kommuner har fortsatt att utveckla sitt hälsofrämjande arbete inom många olika områden – främja fysisk aktivitet, informera om bra kost, underlätta för äldre att vara aktiva socialt och kulturellt och vara delaktiga i samhällslivet. Arbetet sker i stor utsträckning genom kommunernas samverkan med och stöd till civilsamhället.

Folkhälsomyndigheten ger ett fortsatt stöd till kommunernas arbete med sociala aktiviteter för att kunna möta äldre personers olika behov. Kunskapsstödet följs upp för att myndigheten kontinuerligt ska kunna förändra och förbättra stödet.

Det nationella kompetenscentret om äldre personer och psykisk hälsa har blivit en del i den strategi regeringen antagit – en nollvision för självmord.

Livsmedelsverkets tidigare treåriga informations- och utbildningsinsats för den personal som arbetar med mat till äldre personer i ordinärt och särskilt boende har blivit ett permanent uppdrag till Livsmedelsverket. Detta för att vidmakthålla de positiva resultat som uppnåtts, och för att kunna tillhandahålla kunskapen för ny personal.

Rehabilitering har blivit en integrerad del av vården och omsorgen om äldre personer, inte minst tack vare de team som nu etablerats tack

vare den nya lagstiftningen om multiprofessionella team. Rehabiliteringspersonal finns i teamet och kan ge insatser när behov uppstår, och handleder övrig personal. Begrepp som vardagsrehabilitering och ett rehabiliterande förhållningssätt håller tack vara detta på att bli en självklarhet i vården och omsorgen om äldre personer.

Även de äldre personer som inte får del av det integrerade teamets insatser har fått en förbättring. De skillnader som fanns i möjlighet att få rehabilitering mellan personer i yrkesverksam ålder och pensionärer, liksom mellan män och kvinnor har kartlagts, och börjar nu arbetas bort. De förändringar som gjorts i gränsdragningen av hemsjukvårdsansvaret mellan landsting och kommuner har också inneburit att ansvarsgränserna nu på ett bättre sätt utgår från den äldre personens behov, och inte från administrativt enkla gränser.

Välfärdsteknik

Välfärdstekniken har utvecklats snabbt. Det är många faktorer som bidragit. Det stöd till utvecklingsarbete som staten har gett har varit en del. Landsting och kommuner har inom ramen för sina digitala agendor tillsammans blivit en starkare aktör vid upphandlingar. De har tack vare denna samverkan mäktat med att genomföra upphandlingar där funktionen efterfrågats utan styrande detaljkrav. Det har stimulerat företag, forskning, vård- och omsorgsföretag att tillsammans med de äldre personerna själva utveckla välfärdsteknik som passar i vården och omsorgen. Genom det nordiska samarbete som kommit till stånd på den svenska regeringens initiativ har gemensamma specifikationer och standarder kunnat utarbetas. Teknikleverantörerna ser den stora nordiska marknaden och har blivit mer öppna för att acceptera öppna lösningar och att utgå från gemensamma plattformar för tekniken.

Det har efter många års utredande blivit en ny bestämmelse i lag som möjliggör att hjälpmedel och välfärdsteknik kan användas också för äldre personer med nedsatt beslutsförmåga – givet att det kan säkerställas att det är för den äldre personens bästa. Alla kommuner har med stöd av allmänna råd från Socialstyrelsen utarbetat etiska riktlinjer som en del av sitt ledningssystem.

Personalen får ett bra kunskapsstöd från hjälpmedelsverksamheten. Ett nationellt FoU-organ för välfärdsteknik har etablerats.

Dess roll är att på nationell nivå samordna utvecklingsarbete, pröva ny teknik och tillsammans med regionala utvecklingscentra och FoU-miljöer ge kunskapsstöd.

Välfärdsteknik är en viktig del i Vision e-hälsa 2025. Det bidrar till att säkerställa en långsiktig och hållbar utveckling av välfärdsteknik inom vård och omsorg om äldre personer.

Uppföljning och kvalitetssäkring

Genom den forskning som kommit till stånd tack vare utökade medel för Forte har kunskapen blivit mer stabil om vad som är kvalitet i vård och omsorg och hur den kan följas upp på olika sätt, med kvalitativa och kvantitativa metoder. Socialstyrelsen har med ledning av denna forskning gjort en omfattande översyn av de frågor som används i de nu mer begränsade brukarundersökningarna till de äldre personerna själva och den nya som går ut till deras anhöriga. Också kommun- och enhetsundersökningarna har förändrats. Detta har inneburit att Äldreguiden och Öppna jämförelser fått ett annat innehåll och en annan, mer begränsad roll.

De kvalitativa studier som på Socialstyrelsens uppdrag genomförs av högskolor och FoU-miljöer används alltmer. De har visat sig ge ett säkrare grepp än indikatorer och nyckeltal om hur vården och omsorgen fungerar, såväl ur den äldre personens perspektiv (bemötande, lyhördhet och trygghet m.m.) som ur ett professionellt perspektiv (kompetens och säkerhet m.m.).

De nationella kvalitetsregistren har tack vare det långsiktiga stöd staten ger kunnat bli en viktig del i att säkra och utveckla hälso- och sjukvården. Genom lagstiftningsändring kan kvalitetsregistren nu även användas för socialtjänsten. Kvalitetsregistren används i nästan alla särskilda boenden, och i flertalet hemtjänstenheter och dagverksamheter. Viktigt för denna utveckling har varit det nära stöd de lokala och regionala FoU-miljöerna kunnat ge.

Pensionärsorganisationerna är tack vare det utvecklingsarbete som bedrevs 2019 och 2020 en viktig del i många kommuners uppföljning av vården och omsorgen om äldre personer i kommunen. Och med det deltar de i det fortlöpande utvecklingsarbetet.

5.7. På lång sikt 2026–2034

Den valfrihet som regering och riksdag angav som mål 1957 har nu förverkligats. Den äldre personen kan tryggt välja att bo kvar i sitt hem, genom att vården och omsorgen erbjuds samordnat i ett team, och att den kompletteras med ett rikt utbud av sociala och kulturella aktiviteter som är anpassade även för äldre personer med stora och sammansatta behov. I olika undersökningar rapporterar numera en stor majoritet av de äldre personerna att de upplever sig trygga med den vård och omsorg de får, och få vårdas inom slutenvården på grund av brister i den öppna hälso- och sjukvården och kommunernas vård och omsorg.

Personalen har kompetens att ge den äldre personen en individanpassad vård och omsorg. I stort sett alla har adekvat utbildning. Ingen enhetschef har fler än 30 medarbetare, och alla har genomgått ledarskapsutbildning.

Det finns olika former av bostäder för äldre, och de särskilda boendena har anpassats så att de fungerar väl för olika grupper, som personer med en demenssjukdom, eller vid vård i livets slut. Den som vill och behöver plats i ett särskilt boende kan få det.

Äldre personer har tack vare det utvecklingsarbete som skett fått större möjligheter att få sina behov tillgodosedda med välfärdstekniska lösningar, som utgår från den enskildes behov. Indikatorer har utvecklats som bidrar till utvärdering och uppföljning.

Socialstyrelsens arbete i form av t.ex. nationella riktlinjer som riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom och den nationella demensplan som beslutades 2018 har burit frukt. Så också det kunskapsstöd som ges genom Socialstyrelsen, nationella kompetenscentra och regionala och lokala FoU-miljöer. Fortbildning, handledning och tid avsatt för reflektion är numera självklara delar hos alla utförare av vård och omsorg om äldre personer.

Det hälsofrämjande perspektivet genomsyrar både vården och omsorgen och andra delar av kommunernas verksamhet, som planering av bostäder och den yttre miljön, kultur och fritid och kommunikationer. Samarbete med civilsamhället har utvecklats. Detta har haft stor betydelse för äldre personers välbefinnande.

Det förebyggande arbetet har gett effekt. Tillgänglig statistik visar tydliga förbättringar i form av ökad fysisk aktivitet och, delaktighet, förbättrat socialt nätverk och stöd, bättre självrapporterad

hälsa och välbefinnande och ökad trygghet. Matvanorna har förbättrats, och riskbruk av alkohol och rökning har minskat. Andelen äldre personer som är undernärda, drabbas av fallskador, trycksår eller har dålig munhälsa har påtagligt minskat.

De äldre personernas delaktighet har stärkts på många sätt. Bidragande till detta har varit personalens högre kunskapsnivå, med legitimerade undersköterskor och fler högskoleutbildade med goda kunskaper i geriatrik och gerontologi. Den ledarskapsutbildning som genomförts under en sexårsperiod och att enhetscheferna har färre medarbetare har haft stor betydelse för att enhetscheferna ska kunna vara nära, kunniga och entusiasmerande ledare för verksamhetsutveckling.

De utmaningar vården och omsorgen möter under andra hälften av 2020-talet och förra delen av 2030-talet är betydande, även om de varit kända sedan länge. Antalet och andelen 80 år och äldre har ökat kraftigt, och detta ställer stora krav på personalrekrytering, utbildning och att det tillkommer nya bostäder för äldre personer både i det ordinära och i det särskilda boendet. Genom att förslagen i den Nationella Kvalitetsplanen genomförts står landsting och kommuner som huvudmän för vården och omsorgen väl rustade för detta.

Samtidigt som antalet äldre personer som behöver vård och omsorg ökar, har ambitionsnivån tydliggjorts i ny lagstiftning som trädde i kraft den 1 januari 2026. Värdegrundsparagrafen i den tidigare socialtjänstlagen har varit utgångspunkten för den nya.

Den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer följs upp 2027, 2031 och en sista gång 2035. Uppföljningarna görs för att se vilka förändringar som behöver göras av planen, och för att se till att den hålls levande.

Utöver denna generella uppföljning följer Socialstyrelsen år 2027 och 2031 också upp hur anhörigstödet utvecklas, och år 2026 och 2032 lagen om att erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en sammanhållen vård och omsorg genom multiprofessionella team – har lagen kunnat implementeras i hela landet, och har den fått de positiva effekter som förväntats för att kunna ge äldre personer en trygg och säker vård och omsorg i det ordinära boendet?

Genom att många olika steg tagits samtidigt och samordnat kännetecknas nu vården och omsorgen om äldre personer av det jag redovisat i punktsatser under 5.3. Samtidigt behöver det goda som uppnåtts hela tiden underhållas och förbättras.

6. Kvalitet och effektivitet

6.1. Kvalitet i en relationell verksamhet

Min bedömning: För att höja kvaliteten i vården och omsorgen

om äldre personer krävs en långsiktig plan som innefattar personalens möjlighet till rätt kompetens, handledning och reflektion, och förutsättningar för att utföra en god och säker vård och omsorg, som säkerställer den äldre personens delaktighet och inflytande.

”Tack för den goda omsorgen vår mamma fick” är en inte helt ovanlig formulering i dödsannonser undertecknade av barnen i tacksamhet mot personalen på äldreboendet. På nyhetsplats kan man samtidigt få läsa om ännu en vårdskandal – kanske på samma äldreboende. Motstridiga bilder, men båda kan vara sanna. Kvalitet i vården och omsorgen om äldre personer är ett mångtydigt, och svårfångat, begrepp.

Kvalitet i vård och omsorg kan sägas uppstå i nuet, i mötet mellan omsorgsmottagare och omsorgsgivare. Kvalitet så beskriven bygger på den goda relationen och yrkeskunnandet. Det är nog den som de tacksamma barnen sett när de hälsat på sin mor.

Kvalitet kan också beskrivas som att vården och omsorgen är säker, så att det inte uppstår vad som kan beskrivas som dålig vård, t.ex. trycksår eller undernäring. Ofta är det sådan vanvård som fångar massmedias uppmärksamhet.

Brister måste identifieras inte bara utifrån enskildheter utan systematiskt. En verksamhet utan brister och misstag är förstås en omöjlighet, men ambitionen bör vara en nollvision – inga fel i verksamheten. Detta för att utveckla en kultur för ständiga förbättringar. Vården och omsorgen om äldre personer är en kvalificerad

verksamhet där det finns risk för skador om inte kvaliteten är tillräcklighet hög.

Kvaliteten i vården och omsorgen skapas i det dagliga arbetet, och stärks genom ett systematiskt kvalitetsarbete på arbetsplatsen.

De yttre förutsättningarna har stor betydelse för att vården och omsorgen ska kunna vara trygg, säker, kunna ge det goda mötet. Hög kontinuitet, att hjälpen är flexibel, dvs. anpassad till den äldre personens personliga och varierande situation och att personalen har tillräckligt med tid är några förutsättningar.1 God kvalitet är inte gratis, men kvalitet behöver inte alltid kosta.

Mycket kan göras som inte kostar mer. Med rätt kunskap, kompetens och organisation kan det till och med gå att spara både pengar och andra resurser. Men det är samtidigt ofrånkomligt att god kvalitet också förutsätter tillräckliga resurser. Att få rätt kunskap och kompetens, att tid är avsatt för fortbildning, reflektion och handledning, att det finns en nära arbetsledning och att tiden är tillräcklig hos den äldre personen så att det är möjligt att ge en vård och omsorg med inlevelseförmåga och lyhördhet. Detta är svårt att förverkliga om vårdens och omsorgens vardag präglas av resursknapphet och besparingar.

Kvalitet förutsätter också att omsorgen är rättssäker och tillgänglig. Att den som behöver vård och omsorg också kan få den, i den omfattning och i möjligaste mån vid de tider den äldre personen själv önskar.

Samtidigt är resurserna begränsade. En utmaning som en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer måste ta hänsyn till.

1

Szebehely, Marta. Omsorgsvardag under skiftande organisatoriska villkor, Tidsskrift for

Arbejdsliv, nr 1 2006. Szebehely, Marta, Vardagens organisering. Om vårdbiträden och gamla i hemtjänsten. Diss. Stockholms Universitet, 1995. Werkelin, Anna, Dalin, Torbjörn, Taxén,

Oskar och Ölmebeck, Emma. Plats för proffsen – ett alternativ till New public management i

hemtjänsten, s. 29. Stockholm: Kommunal, 2015.

6.2. Vad är god kvalitet?

I både socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)2, HSL, betonas vikten av god kvalitet. ”Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet … Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras” (3 kap. 3 § SoL). ”Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras” (31 § HSL).

Vad är då god kvalitet? Det finns flera definitioner, som lägger tonvikten på olika aspekter.

En vanlig definition är att ”med kvalitet på en produkt eller tjänst menas dess förmåga att tillfredsställa och helst överträffa kundernas krav, behov och förväntningar”.3

Socialstyrelsen definierar kvalitet som ”att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter”.4

En annan definition av begreppet kvalitet är den som formulerats av Standardiseringskommissionen i Sverige; ”alla sammantagna egenskaper hos en produkt eller tjänst som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov”.5

Socialstyrelsens litteraturgenomgång

Socialstyrelsen har med utgångspunkt i gällande regelverk och en litteraturgenomgång som presenteras i Kunskapsguiden lyft fram viktiga områden eller dimensioner av kvalitet vid utförandet av vård och omsorg om äldre personer.6

2 Riksdagen beslutade den 1 februari 2017 i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjuk-

vårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med annan

numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

3

www.upphandlingsmyndigheten.se/globalassets/seminarium/konferens-16-okt-2015/

spar-c_kvalitet-vid-upphandling-av-tjanster_henrik-eriksson_chalmers.pdf (hämtad 2017-01-08).

4

SOSFS 2011:9, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för sytema-

tiskt kvalitetsarbete.

5

Svensk Standard. SS-EN ISO 9000:2015, Ledningssystem för kvalitet – principer och

terminologi, utgåva/edition 3. Stockholm: Swedish Standard Institute, 2016.

6

Socialstyrelsen. Kunskapsguiden http://www.kunskapsguiden.se/aldre/Teman/mest-sjuka-

aldre-god-kvalitet-i-vard-och-omsorg/Sidor/default.aspx (hämtad 2016-08-15).

Socialstyrelsen framhåller att god kvalitet förutsätter att vården och omsorgen är;

  • kunskapsbaserad
  • individanpassad
  • säker
  • tillgänglig
  • jämlik

För att vården och omsorgen ska vara kunskapsbaserad krävs enligt Socialstyrelsens kunskapssammanställning bl.a. att personalen har relevant kompetens och erfarenhet. Detta är frågor jag återkommer till i kapitel 8.

Individanpassad vård och omsorg innefattar bland annat samordning, självbestämmande, delaktighet, frivillighet och integritet.

Personalen och den äldre personen behöver ha förtroende för varandra, personalen se den äldre personen som en jämbördig part och den äldre personen bli respekterad som en kompetent individ. Den äldre personen ska ges möjlighet till en meningsfull tillvaro och möjligheter till egna val.

Med en säker vård och omsorg avser Socialstyrelsen att riskförebyggande verksamhet ska förhindra skador och att verksamheten präglas av rättssäkerhet.

Vården och omsorgen ska också vara tillgänglig, ges vid behov och i rätt tid oavsett var man bor eller vem man är.

Med jämlik vård slutligen avses att vården och omsorgen ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda personens värdighet, att alla behandlas likvärdigt utifrån varje persons unika förutsättningar. Den som har det största behovet ges företräde. Med jämlik menas inte att alla ska behandlas lika. De skillnader som finns i den vård och omsorg som ges ska kunna motiveras av den enskilde personens behov, livssituation och preferenser.

6.3. Välbefinnande och trygghet – mål som speglar omsorg som relationell

Värdighet och välbefinnande i lagstiftningen

Ett centralt mål för god kvalitet är att den som har äldreomsorg ska känna välbefinnande.

Värdighetsutredningen (S 2007:03) betonade i sitt betänkande

Värdigt liv i äldreomsorgen (SOU 2008:51) vikten av att äldre människor ska få leva ett värdigt liv med välbefinnande.

Fundamentet för ett värdigt liv är enligt den utredningen rätten och möjligheten att göra sin röst hörd, att bli respekterad för den man är och att ens synpunkter, önskemål och klagomål tas på allvar. De äldre personernas och deras anhörigas inflytande över vilka hjälpinsatser som behövs, hur de utförs, när och av vilka har grundläggande betydelse i detta sammanhang och var vägledande mål för Värdighetsutredningens arbete.

Det är därför relevant att fundera över de äldres möjlighet till självbestämmande och integritet i dagens äldreomsorg. Vem avgör vad som är behov? Vilken makt och vilket inflytande har den enskilde personen över att kunna påverka vem eller vilka som ska svara för de personliga hjälpinsatserna? Kan äldre bestämma hur, när och i vilken omfattning behoven tillgodoses? Kan de välja sitt boende? Var i beslutsprocessen kan de äldre påverka vilka insatser som beviljas och hur de utförs? Vad tycker de äldre själva om den äldreomsorg som samhället tillhandahåller?7

I regeringens proposition Värdigt liv i äldreomsorgen (prop. 2009/10:116) anges att det finns brister bl.a. i den individuella anpassningen av beslut om sociala insatser. Regeringen anför att ”Alla behöver och har rätt till inflytande över och påverkan på främst det som rör den egna personen, men också samhället i övrigt. Det är särskilt viktigt att uppmärksamma när människor till följd av funktionsnedsättning och åldrande blir beroende av samhällets vård och omsorg”.8

Verksamheterna inom äldreomsorgen ska enligt propositionen ”inriktas på att den äldre känner välbefinnande med de insatser som ges. Till en persons välbefinnande kan höra sådant som känsla av

7 SOU 2008:51. Värdighetsutredningen. Värdigt liv i äldreomsorgen. Betänkande. s. 39. 8

Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen. s. 21.

trygghet och meningsfullhet.”9 En formulerad värdegrund för äldreomsorgen är enligt regeringens bedömning ”ett sätt att förnya tänkesätt inom sådan omsorg och är ett komplement till den utveckling som redan pågår.”10

I januari 2011 trädde två nya bestämmelser i kraft i socialtjänstlagen. Den ena avser en nationell värdegrund, ”Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande” (5 kap. 4 § SoL). Den andra bestämmelsen tydliggör den äldre personens ökade möjligheter till inflytande vid genomförandet av insatserna; ”Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.” (5 kap. 5 § SoL).

Vården och omsorgens roll för välbefinnande

Välbefinnande är ett mål för äldreomsorgen – men vad kan vården och omsorgen bidra med? Välbefinnandet beror förstås på en rad faktorer som vården och omsorgen har svårt eller inte alls kan, eller ska, påverka. Den äldres sociala situation i form av anhöriga och vänner betyder mycket, liksom personlighet och livserfarenheter. Men givet detta så kan en god vård och omsorg, som jag återkommer till i kapitel 9 och 13, ge förutsättningar för att motverka försämrad hälsa, underlätta att bibehålla funktioner och därmed att kunna klara sig bättre själv, vilket är nära relaterat till välbefinnande. Omsorg kan ge trygghet när den ges av personal den äldre personen känner, och som är lyhörda för hur hen vill ha det, och som kommer på avtalade tider och möter den äldre personen med respekt.

Trygghet

Trygghet står, som jag redovisade i kapitel 4, för olika saker för olika personer, beroende på personlighet, livserfarenheter och genomgångna trauman. Tryggheten för anhöriga och hos personal har också betydelse för den äldre personens trygghet.

9 Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen. s. 29. 10

Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen s. 24.

Hinder för att uppnå målen trygghet och välbefinnande kan t.ex. vara att det brister i personalkontinuitet, att personalens tid inte räcker, att det saknas kompetens, att det finns hindrande skrivna eller oskrivna rutiner, stelbenta regler eller låsande biståndsbeslut.

Individanpassad

God kvalitet i vård och omsorg om äldre personer förutsätter att hen har ett verkligt inflytande över och delaktighet i insatsernas utformning. Äldre personer som är i behov av samhällets stöd hamnar lätt i en beroendeställning och kan ha svårt att ställa krav och framföra sin mening11. För att skapa det välbefinnande som socialtjänstlagen föreskriver i 5 kap. 4 § SoL krävs mål, riktlinjer och rutiner som sätter detta i fokus. Som säkerställer att äldre människor, som lagen formulerar det, så långt det är möjligt ska kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.

I Öppna jämförelser redovisas en sammanvägning av tre frågor i Socialstyrelsens undersökning Vad tycker de äldre om äldreomsorgen12. Av de som har hemtjänst och besvarat enkäten anser 49 procent (män 51 procent och kvinnor 48 procent) att de alltid eller oftast kan påverka, med en spridning mellan kommunerna om 25–69 procent.13

Att vara beroende av andra inskränker möjligheten att bestämma över sig själv, ens autonomi. Autonomi har enligt Marmot (2004) ett klart samband med hälsa, välbefinnande och livslängd.14 Prieto-Flores m.fl. (2010) fann att det var lättare för äldre personer att acceptera hälsoproblem än att förlora sitt oberoende, och rädslan för att bli en börda för andra.15

11 I vilken mån äldre personer kommer i en beroendeställning eller får en svag delaktighet

påverkas av faktorer som kön, etnicitet, utbildning, ekonomi och tidigare roller i samhället.

12

Brukar personalen ta hänsyn till dina åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras? Brukar du kunna påverka vid vilka tider personalen kommer? Brukar personalen ha tillräckligt md tid för att kunna utföra sitt arbete hos dig?

13

Socialstyrelsen. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre, jämförelser mellan kom-

muner och län. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

14

Marmot, Michael. The Status Syndrome: How Social Standing Affects our health and Longevity. New York: Henry Holt, 2004.

15

Prieto-Flores, Maria Eugenia., Fernadez-Mayoralas, Gloria, Rosenberg, M.W och Rojo-Perez, Fermina. Identifying connections between the subjective experience of health and quality of life in old age. Qualitative Health Research (2010) 20, 1491-1499.

Att möta personer med avtagande autonomi och därmed också hotad integritet så att dessa personers värdighet skyddas är en utmaning för vården och omsorgen.

Ju mer patientens autonomi tynar bort, desto mer bör hennes integritet uppmärksammas. … Att respektera en persons värdighet innebär att respektera henne för hennes egen skull – oberoende av hur mycket handlingskraft hon förfogar över eller vilka förtjänster och företräden hon har. Det är personperspektivet som betonar alla människors lika värde och rätt till liv under livets alla skiften. Detta lika värde är mest hotat i livets inledningsfas och när det lider mot sitt slut.16

Breitholz (2012) har studerat hur beroende äldre personer med hemtjänst är och i vilken utsträckning de kan göra egna val. Ett gemensamt drag för de intervjuade var att de ville klara sig själva och behålla sitt självbestämmande så länge som möjligt. När det fanns ett ömsesidigt förtroende mellan den äldre personen och personalen upplevde de äldre personerna att deras behov möttes med respekt. De äldre personerna upplevde att de gjorde sina egna val.17

En helt annan erfarenhet som kom fram i intervjuerna var att den äldre personen inte hade något inflytande över när hjälpen skulle ges och att det som utfördes var rutinmässigt och styrt av vad som ursprungligen beslutats. Personalen upplevdes som ständigt stressad. Detta stärkte den äldre personens upplevelse av att vara beroende. Vissa anpassade sig till den hjälp de fick, och var lojala mot sina hjälpgivare. De klagade inte eftersom de visste att personalen arbetade under tidspress, och att det finns andra med större behov. Författarna till artikeln drog slutsatsen att dessa personer inte bemöttes som individer, de hade varken tillfälle att uttrycka sina önskemål eller ta egna beslut och därmed fick de inte sina behov tillgodosedda.18

16 Thylén, Pia, Wennlund, Anders och Bischofberger, Erwin. Gemensam värdegrund avgör-

ande för möjligheten att lösa etiska dilemman. Framtidens åldersutveckling ställer geriatrisk etik på prov. Läkartidningen 2006 nr 41.

17

Breitholtz, Agneta., Snellman, Ingrid och Fagerberg, Ingegerd. Older people’s dependence om caregivers help in their own homes and their lived experiences of their opportunity to make independent decisions. International Journal of Older People Nursing (2012).

18

Ibid.

I en annan svensk studie av äldre personer som hade hemtjänst talade de som hade ett dåligt välbefinnande genomgående om hemtjänsten som både opålitlig och otillräcklig.19

Utredningen om bemötande av äldre (dir. 1995:159) konstaterade i ett delbetänkande 1997 att bristen på individuell anpassning av omvårdnaden till den enskildes behov var framträdande i många beskrivningar liksom synpunkter på att det i omvårdnadssituationen saknats känsla och engagemang.20 I en rapport21 från denna utredning redovisar utredaren ett axplock av goda exempel utredningen fick in. Utredaren sammanfattar sina erfarenheter som

  • Det finns många mycket goda insatser inom omsorg om äldre.
  • Det finns inslag som kan och måste förbättras både på kort och på lång sikt.
  • Det finns företeelser som är fullständigt oacceptabla och som omedelbart och kraftfullt måste bli föremål för åtgärder.22

Inget tyder på att det skulle vara annorlunda i dag, snart 20 år senare. Utredaren för den utredningen lyfte fram tre nyckelord som ska känneteckna det goda bemötandet: trygghet, självbestämmande och värdighet.23 Begrepp som bär även i dag.

Omsorgsrationalitet

Vård och omsorg bör präglas av det som benämns omsorgsrationalitet. Med omsorgsrationalitet avses att man anpassar sig till omsorgsmottagaren, arbetar kontextuellt, med förnuft, inlevelse, empati och känsla och stärker den äldre personens förmågor. Kvaliteten i omsorgstjänster är beroende av den personliga relationen mellan omsorgsgivaren och omsorgsmottagaren. Relationen bygger på

19

Hammarström, Gunhild och Torres, Sandra. Variations in subjective well-being when ’aging in place’ – A matter of acceptance, predictability and control. Journal om Aging Studies 26 (2012) 192-203.

20

SOU 1997:51. Utredningen om bemötande av äldre. Brister i omsorg – en fråga om bemöt-

ande av äldre.

21

SOU 1997:52. Utredningen om bemötande av äldre. Omsorg med kunskap och inlevelse –

en fråga om bemötande av äldre.

22

SOU 1997:52. Utredningen om bemötande av äldre. Omsorg med kunskap och inlevelse –

en fråga om bemötande av äldre.

23

SOU 1997:170. Utredningen om bemötande av äldre. Bemötandet av äldre.

konkret kunskap om omsorgsmottagaren och dennes livssituation. Planering och organisering av omsorgsarbete behöver utgå från omsorgens specifika karaktär och ska skapa utrymme för den handlingsfrihet som är nödvändig för att kunna hantera individuella behov och oväntade situationer.24

För att uppnå detta krävs att båda parter kan känna tillit till varandra. Det kan ta olika lång tid att skapa tillit och i vissa fall kommer det inte att ske. I dessa situationer behövs ett gott ledarskap som jag tar upp i kapitel 8.

6.4. Kvalitet ur tre perspektiv

Kvalitet är ett brett begrepp, som både kan inkludera de förutsättningar som finns i form av t.ex. lokaler, bemanning, rutiner och utrustning, hur arbetet utförs och resultatet – blev det bra, och i så fall ur vems perspektiv? Inget av dessa perspektiv är oviktigt. I en relationell verksamhet som äldreomsorgen är det lättare att mäta vilka förutsättningar som finns, än vad resultatet blev. Hur sambandet ser ut mellan förutsättningar och resultat är mer svårbedömbart.

Enligt Donabedian, nestor på området, hänger struktur, process och resultat samman. Går det inte att mäta resultat så får man mäta de båda andra dimensionerna av kvalitet.25

6.5. Strukturkvalitet

Förutsättningarna benämns ofta som strukturkvalitet. Exempel på sådana förutsättningar är:

  • att utbudet av vård och omsorg är dimensionerat och utformat så att det svarar mot faktiska behov,
  • att kommunen har bra former för att informera och nå ut till sina äldre medborgare så att de får de insatser de kan vara i behov av,

24 Wærness, K. Omsorgsrationalitet. Reflektioner över ett begrepps karriär. i Eliasson, R.

(red.), Omsorgens skiftningar. Begreppet, vardagen, politiken, forskningen. Lund: Studentlitteratur, 1996.

25

Donabedian, Avedis. The quality of care. How can it be assessed? JAMA, 260, 1743-8, 1998.

  • att utbudet av kommunens insatser är anpassat till de äldre personernas behov och önskemål,
  • att det finns en tillräcklig bemanning, så att personalen har den tid som krävs för att utföra arbetet
  • att personalen har rätt grundutbildning,
  • att det finns tillräckliga förutsättningar för fortbildning, handledning och reflektion,
  • att personalgruppen arbetar i ett tvärprofessionellt team.

Strukturkvalitet är således en central fråga för huvudmännen – utbud av olika former av äldreomsorg, ersättningsnivåer till utförarna, förutsättningar för personalen att få grund- och fortbildning etc.

Tillgänglig och tillräcklig

En central aspekt av strukturkvalitet är att det finns ett utbud av resurser som är anpassat till de behov och den efterfrågan av vård och omsorg som finns. Skillnaderna är stora mellan olika kommuner i andelen som har olika former av vård och omsorg – även när hänsyn tagits till skillnader i socioekonomisk struktur. Jag återkommer till det i kapitel 7. Det saknas forskning som kan vägleda kommunerna i bedömningen av vad som är rätt nivå.

Det finns berättelser från enskilda äldre personer, och också en del kvalitativa studier26, som tyder på att det finns äldre personer som vill flytta till särskilt boende, men där deras ansökan omförhandlas till att avse mer hemtjänst. Maria Söderberg redovisar i en doktorsavhandling med ledning av en studie i en svensk kommun att ”styrande för den svenska äldreomsorgen är respekten för en människas självbestämmanderätt och integritet (SoL, 2001:453). Men när de äldres flyttning till ett särskilt boende aktualiseras, byts dessa principer ut mot ett system som bygger på omdömen av

26

Gurner, Ulla, Fastbom, Johan, Hagman, Lisbeth, Shah-Shahid, Zarah, Berger, Anna-Karin.

Äldre med stora och sammansatta behov. Rapport 2007:6, Stockholm: Stiftelsen Stockholms

läns Äldrecentrum, 2007.

tjänstemän vars uppdrag är att begränsa antalet flyttningar till ett särskilt boende.”27

I överklaganden av beslut om särskilt boende finns avslag med motiveringen att det räcker med utökad hemtjänst. Frågan är då i vilken mån de berörda kommunerna tagit hänsyn till skäl som ensamhet och otrygghet. Jag återkommer närmare till detta i kapitel 13 och kapitel 14.

Klart är, som jag redan nämnt i kapitel 5, att andelen som beviljas särskilt boende minskat kraftigt, från cirka 28 procent av alla personer 80 år och äldre år 1984 till cirka 13 procent 30 år senare. Samtidigt som kvaliteten, såväl sett till bostadsstandard som innehållet i omsorgen, höjts under denna trettioårsperiod så har således kvaliteten minskat mätt i hur många som har möjlighet att ta del av den i form av särskilt boende. Till dels kan detta förklaras av att fler lever tillsammans och att det genom bättre bostadstandard och olika tekniska lösningar är lättare att klara sig själv. En viktig del har varit att en utbyggd hemtjänst och hemsjukvård dygnet runt möjliggjort att välja att bo kvar i sitt hem.

Även andelen som har hemtjänst har, som jag visat och återkommer till i kapitel 7, minskat från en topp i slutet av 1970-talet, då cirka 19 procent av alla 65 år och äldre hade hemtjänst till 12 procent 2015. Det saknas dock kunskap om hur detta påverkat välbefinnande och trygghet för äldre personer.

Kommunerna ska enligt socialtjänstlagen göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena hos sina äldre, och upplysa om socialtjänstens verksamhet (5 kap. 6 § SoL). Socialnämnden ska i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänsten och erbjuda enskilda sin hjälp (3 kap. 4 § SoL). Kommunernas skyldighet att bedriva uppsökande verksamhet har funnits sedan 1968. Det finns inga studier som belyser hur den uppsökande verksamheten är utformad i olika kommuner eller hur väl kommunerna når ut till de äldre personer som har behov av vård och omsorg.

En studie som med data från Swedish National Study on Ageing and Care (SNAC)28 belyser träffsäkerheten i äldre-

27

Söderberg, Maria. Hänsynstagandets paradoxer. Om äldre, närstående och biståndshandlägg-

are vid flytt till särskilt boende. Diss. Lunds Universitet, 2014.

28

Swedish National Study on Ageing and Care (SNAC) är en longitudinell studie som startade 2001 i fem kommuner/stadsdelar i Skåne, Karlskrona i Blekinge, Kungsholmen i Stockholm och Nordanstig i Hälsingland.

omsorgen i början av detta millennium visar att den var relativt god, de som behövde fick, och de som fick behövde.29

Tillgänglig och specialiserad

En annan aspekt av tillgänglighet är att vården och omsorgen är anpassad till den enskildes personliga och varierande situation. Det kan t.ex. avse att det finns hemtjänst som är speciellt inriktad för personer med demenssjukdom, eller särskilt boende för äldre personer som vill leva sin sista tid i en viss språklig och kulturell miljö. Det kan också innebära att det finns möjligheter för personalen att vara flexibel i tid och insatser beroende på hur den äldre personen mår för dagen.

Av Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg för personer med demenssjukdom framgår att socialtjänsten bör erbjuda personer med demenssjukdom plats i småskaligt särskilt boende specifikt anpassat för personer med demenssjukdom.30 Några motsvarande riktlinjer finns inte för andra grupper, inte heller för hemtjänstens utformning.

Det finns ingen heltäckande statistik på nationell nivå över hur väl äldreomsorgen kunnat specialiseras för olika grupper och behov. Möjligheten till specialisering är förstås också större i stora kommuner jämfört med små. En förhoppning knuten till lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, och införandet av kundval inom äldreomsorgen var att den skulle inspirera till start av olika former av hemtjänst, särskilt boende och dagverksamhet. I vissa kommuner, t.ex. Stockholm, har det blivit fler hemtjänstföretag som erbjuder omsorgstagarna hemtjänst på sitt modersmål. Kundvalet har däremot ännu inte i någon mer omfattande utsträckning inneburit en ökad specialisering mot andra mer specifika behov.31Här krävs andra former av incitament. Ett sådant kan vara att i er-

29 Lagergren, Mårten, Sjölund, Britt-Marie, Fagerström Cecilia, Berglund Johan, Fratiglioni

Laura, Nordell E, Wimo Anders och Elmståhl, Sölve. Horizontal and vertical target efficiency – a comparison between users and non-users of public long-term care in Sweden

Ageing and Society/Volume 34/Issue 04/April (2014) s. 700–719.

30

Socialstyrelsen, Riktlinjer för vård och omsorg för personer med demenssjukdom 2010 s. 41 f. Stockholm: Socialstyrelsen, 2010.

31

Hjalmarson, Ingrid och Wånell, Sven Erik. Valfrihetens LOV. En studie om vad Lagen om

valfrihet betyder för den som har hemtjänst, för kommunen och för utförarna. Stockholm

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2013:01, 2013.

sättningen till utförarna ta hänsyn till att det kan kosta mer – det tar vanligen längre tid att ge omsorg till exempelvis personer med demenssjukdom eller psykiska funktionsnedsättningar, och det krävs personal med särskild kompetens.

Personal och bemanning

Låg personalomsättning, hög andel heltidsanställda och låg andel timanställda är några indikationer på strukturkvalitet – dvs. faktorer som kan bidra till en god kontinuitet och kompetensuppbyggnad i personalgruppen. Detta är områden jag tar upp i kapitel 8.

Mer ifrågasatt är att mäta strukturkvalitet i särskilt boende genom andel personal i förhållande till antal boende. En invändning, inte minst från de båda intresseorganisationerna Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Vårdföretagarna, är att hög bemanning inte säger något om hur vården och omsorgen faktiskt blir. Att lägga fast en viss bemanning tar inte heller hänsyn till skiftande förutsättningar och behov. Antalet anställda säger inget om hur arbetet leds och organiseras eller personalens kompetens. Detta är sant till en viss gräns. Att bemanningen inte kan vara noll är förstås en självklarhet. Men räcker det med en personal för nio boende, två, eller behöver det vara lägst tre under dagen? Att bemanningen har en avgörande betydelse för förutsättningarna till en personcentrerad vård och omsorg belyser jag närmare i kapitel 8.

Av Socialstyrelsens utvärdering av första året med den så kallade bemanningsmiljarden framgår att kommunernas uppfattning är att stimulansmedlen kunnat användas för personalförstärkningar som bl.a. inneburit större möjligheter för personalen att bidra till en meningsfull tillvaro för de äldre personerna som har äldreomsorg, att fler legitimerad personal kunnat anställas och att det blivit en bättre kontinuitet i bemanningen.32

32 Socialstyrelsen. Stimulansmedel för ökad bemanning inom äldreomsorgen. Uppföljning av

2015 års medel. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

Kompetens

Socialstyrelsen framhåller i sin kunskapssammanställning om kvalitet att en kunskapsbaserad vård och omsorg är av central betydelse för att uppnå en god kvalitet.33 Det måste finnas hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal med relevant utbildning och erfarenheter. Vidare behöver det finns kontinuerlig tillgång till fortbildning samt förutsättningar att följa och integrera ny kunskap i arbetet. Det behöver också finnas en nära arbetsledning, tillgång till handledning och tid avsatt för reflektion.

Personalens kunskaper och erfarenheter behöver tas tillvara och det måste finnas en struktur för den kontinuerliga kompetensutvecklingen i arbetslaget.

Detta är inte möjligt om det inte finns tid, vilket förutsätter tillräckligt med personal. Det är inte heller möjligt om det inte finns olika professioner och kompetenser som kan komplettera varandra i arbetslaget. Indikatorer på strukturkvalitet behöver ta hänsyn till detta, något som jag återkommer till i kapitel 15.

6.6. Processkvalitet

Processkvaliteten handlar om hur väl insatserna utförs. Tekniskt, t.ex. att maten är näringsriktig eller att trycksåret blir skött enligt den bästa tillgängliga kunskapen. Funktionellt att insatserna utförs vid avtalad tid och att bemötandet är bra.

Man kan med Donabedian skilja mellan teknisk och relationell processkvalitet. Exempel på teknisk processkvalitet är riskbedömningar av olika slag och förekomst av uppdaterade genomförandeplaner. Relationell processkvalitet däremot kan, som jag utvecklar i kapitel 15, bäst fångas genom att observera hur arbetet utförs.

Processkvaliteten är i första hand en fråga för utförarna. Att ge personalen förutsättningar för att insatserna kan utföras på ett korrekt och värdigt sätt.

Socialstyrelsen har i föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete sökt förtydliga vad det innebär att den som bedriver en verksamhet arbetar med ett syste-

33

Socialstyrelsen. Kunskapsguiden http://www.kunskapsguiden.se/aldre/Teman/mest-sjuka-

aldre-god-kvalitet-i-vard-och-omsorg/Sidor/default.aspx (hämtad 2016-08-15).

matiskt förbättringsarbete. Det ska finnas processer och rutiner som säkrar att verksamheten uppfyller kraven och målen i författningar och beslut. Riskanalyser, egenkontroll och klagomålshantering är exempel på arbetsinstrument.34

Det finns erfarenhet att det systematiska kvalitetsarbetet ger resultat givet att det sker uthålligt och med samma system. Vilken modell man väljer är inte lika viktigt som att man håller fast vid den.35

6.7. Resultat

Det mest intressanta perspektivet på god kvalitet är förstås resultatet. Vad som är bra resultat är beroende av perspektiv, den äldre personen, utföraren, kommunen som beställare och mer brett ur ett medborgarperspektiv.

Ur den äldre personens perspektiv kan struktur- och processkvalitet vara att hen får sin mat levererad säkert, och vet att den är vällagad och näringsriktig. Men det är inte allt. Välbefinnande kommer inte ur näringsriktig kost utan av att måltiden är en stund på dagen att se fram emot. För omsorgsmottagaren måste resultatet bedömas ur ett helhetsperspektiv.

Kommunen kan bedöma resultatet som bra om alla äldre personer får bra mat och till en rimlig kostnad. Resurserna utnyttjas effektivt. Utföraren kan vara nöjd, de levererar maten på ett säkert sätt, och har ett gott bemötande mot en äldre person när maten överlämnas. Sannolikt ger detta positiva resultat i brukarundersökningarna. Men resultatet kan ändå vara negativt om måltiden ses som en helhet, där bristerna blir synliga först när delarna sätts samman.

Eftersom kvalitet i vård och omsorg uppstår i mötet mellan människor kan den skifta och upplevas olika. Och vad som avses med ett bra resultat är inte entydigt. Det kan avse vad som sker i själva mötet, relationen. Men också avse hur väl arbetet utförs, hur säker vården och omsorgen är och hur den påverkar den äldre personens hälsotillstånd. Den kan också påverkas av den hälsa och livssituation som den äldre befinner sig i vid tillfället.

34 SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systema-

tiskt kvalitetsarbete.

35

Neubeck, Truls. Quality improvement within nonprofit social service providers Diss., Högskolan i Jönköping, Hälsohögskolan, 2016.

Säker hälso- och sjukvård

En bra vård och omsorg ska bygga på bästa tillgängliga kunskap och utföras på ett kompetent sätt. Undernäring, trycksår, munhälsa och fallskador är exempel på vad som kan bero på dålig vård. Risker som kan förebyggas genom ett strukturerat arbetssätt, och där resultaten kan, som jag tar upp i kapitel 9, följas genom t.ex. kvalitetsregistret Senior Alert.

En betydande del av akuta inläggningar på sjukhus orsakas av läkemedelsbiverkningar, och flertalet av dem har sin grund i faktorer som är möjliga att påverka. Risken ökar med polyfarmaci, antalet diagnoser och nedsatt kognition. Problem som kan minskas med ett systematiskt arbetssätt.36 Det finns för närvarande inget kvalitetsregister där det går att följa hur väl den kommunala hälso- och sjukvården uppmärksammar läkemedelsrelaterade problem. Det finns också en risk inbyggd i själva strukturen genom att den som vanligen förskriver läkemedel, läkaren, inte ingår i och är en naturlig del av den kommunala hälso- och sjukvården. Det har dock sedan 2010 skett betydande förbättringar inom detta område, inte minst tack vare det systematiska förbättringsarbete som genomfördes inom ramen för regeringens och Sveriges Kommuner och Landstings (SKL:s) gemensamma arbete ”Bättre liv för sjuka äldre”.

God hälsa som mål

En del av god kvalitet är att underlätta för den äldre personen att ha en så god hälsa som möjligt, och att ha det friska som utgångspunkt – ett salutogent förhållningssätt. Jag återkommer till det i kapitel 9 och 13.

Med kvalitet kan då avses att personalen i behovsbedömningen beaktar och i utförandet stärker den enskilde personens självständighet, även i det arbete som avser att kompensera för det den äldre personen inte längre klarar själv. ”Tycker ni det är OK att stjäla” var den retoriska frågan från arbetsterapeuten till vårdbiträden i utbildning under den statliga satsningen ”Rehab äldre 300” för

36

Sveriges Kommuner och Landsting, Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Läkemedels-

relaterade problem. Åtgärder för att förebygga. Stockholm Sveriges Kommuner och Landsting

2011.

cirka 20 år sedan. Ni stjäl den äldres resurser när ni gör sådant åt dem som de kan klara själva var den arbetsterapeutens tydliga sätt att formulera det.

Inriktningen mot att tänka salutogent är således inte ny. Att den återkommer i nya tappningar och ny språkdräkt med viss regelbundenhet tyder på att det är svårt att i vården och omsorgens vardag arbeta så att man stärker den äldre personens egen förmåga, stärker dennes självständighet. Att stå bredvid när den äldre personen knäpper knapparna i blusen, att sakta gå med den äldre personen i äldreboendet i stället för att köra hen i rullstol. Det tar oftast längre tid. En tid som undersköterskan inte självklart har. Till det hör också undersköterskans vilja att hjälpa, en högst förståelig önskan.

Personcentrerad vård och omsorg

Personcentrerad omvårdnad lyfts fram som ett centralt begrepp i Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom.

Begreppet personcentrerad omvårdnad innebär att personen och inte demenssjukdomen sätts i fokus och tar utgångspunkt i den demenssjukes upplevelse av sin verklighet. Personcentrerad omvårdnad syftar till att göra omvårdnaden och vårdmiljön mer personlig och att förstå beteenden och psykiska symtom ur den demenssjukes perspektiv. Den personcentrerade omvårdnaden utgår från information om den demenssjukes livsmönster, värderingar och preferenser.37

En personcentrerad vård och omsorg är lika angelägen inom all vård och omsorg, inte bara omsorgen om personer med en demenssjukdom. Begreppet kan ses som en summering av vad som sagts ovan om omsorgsrationalitet, kontinuitet, flexibilitet och individanpassning. Vid ett av de studiebesök som gjorts inom ramen för utredningen om nationell kvalitetsplan svarade en av de boende på äldreboendet på frågan om vad som är en bra personal; att ”hon kan läsa mig”. En träffsäker sammanfattning.

37 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Avsnittet

Omvårdnad. Stockholm: Socialstyrelsen 2010.

6.8. Effektiv vård och omsorg

Vad är effektivitet?

Begreppet effektiv missförstås ibland. En del tror att det handlar om att springa fortare, duscha den äldre personen på fem minuter eller ersätta lagad mat med att hänga en matlåda på dörren.

Kanske det begrepp de då har i tankarna egentligen är produktivitet – och det är något annat. En matlåda hängd på dörrhandtaget kan ge hög produktivitet – man hinner förse många äldre med sin lunch. Men vara usel om man ser till effektiviteten, om den som får insatsen på detta sätt inte äter, eller äter dåligt. Om målet för kommunens vård och omsorg är att den äldre personen inte ska bli undernärd, och att hen ska få uppleva måltiden som en bra del av dagen, ja då kan det vara effektivt att laga maten i den äldre personens hem, även om det tar längre tid. Och man kan då undvika att den äldre personen blir undernärd med allt det kan innebära och kanske undvika en sjukhusvistelse.

Tid och effektivitet måste kunna samsas när den goda vården och omsorgen formas. Det finns tid som kan synas ineffektiv, som att stanna upp, sätta sig ner och lyssna på den äldre, eller att i reflekterande samtal hjälpa varandra i personalgruppen att se och förstå de omsorgstagare man är satta att hjälpa. Detta kan lätt bli något man sparar in på, i ”effektivitetens” namn. Men kan vara förutsättning för kvalitet. Att ta sig tid, sätta sig ner och samtala kan vara effektivt om det fyller den enskildas behov. Det kan göra personen lugn, tryggare och vara förebyggande.

I begreppet effektiv ligger dock insikten att resurserna inte är obegränsade. Att balansera mellan att ge den äldre personen all den tid, uppmärksamhet och hjälp som hen kan behöva och vilja ha, och att utnyttja tillgänglig tid så klokt som möjligt.

Om det handlar om behandlingar som inte ger säkra resultat så ska de förstås utmönstras för andra som är bättre, eller inte ges alls. Men i en relationell verksamhet som vård och omsorg kan det vara svårare att se vilka insatser som är effektiva och vilka som inte är det. Det kan bara läsas ut i mötet med omsorgsmottagaren, och förutsätter lyhördhet i mötet. Manualer och rutiner, rätt använda, kan underlätta att arbetet går smidigt och säkerställa att vissa insatser görs på rätt sätt. Men de får aldrig vara ett egenvärde. Vården och omsorgen om den äldre personen ska inte

styras med hjälp av insatser som är tidssatta i form av minuter. Det är snarare ett arbetssätt för att logistiskt styra verksamheten.

Rätt resurser vid rätt tid för rätt person

Effektivitet beskrivs ibland som att göra rätt saker för rätt personer på rätt sätt vid rätt tidpunkt.

Att rätt personer får insatser innebär att huvudmännen behöver vara uppmärksamma på de som står utanför vården och omsorgen – finns det dolda behov? Vidare att vården och omsorgen fördelas efter behov, inte efter vem som har förmågan att efterfråga vård och omsorg.

I hälso- och sjukvårdslagen stadgas att ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården” (2 § andra stycket HSL).

Detta tänkesätt kan ses som motstridigt mot att vilja ha en mer flexibel och generös tilldelning av äldreomsorg, där den person som uppnått viss ålder själv får välja om hen vill ha vissa hemtjänstinsatser eller kanske t.o.m. välja när hen ska flytta till ett särskilt boende, utan att hens behov bedöms i en biståndsprövning. Detta är en fråga jag återkommer till i kapitel 13 och 14.

Att göra rätt saker är en utmaning inte bara för biståndshandläggaren vid utformningen av vad som ska ingå i biståndsbeslutet. Det är kanske än mer en utmaning för omsorgspersonalen, som måste utforma insatserna för dagen utifrån vad den äldre behöver och önskar just då.

Att göra saker på rätt sätt handlar om omsorgspersonalens kunskap, yrkeserfarenhet, lyhördhet och inlevelseförmåga.

Att göra saker vid rätt tidpunkt handlar t.ex. om att hålla avtalade tider och att insatserna ges när det passar den äldre personen, inte är styrt av när det passar in i personalens schema eller stämmer in i verksamhetens rutiner eller våra föreställningar om när det ena eller andra ska göras.

Effektivitet sedd på detta sätt innebär således inte att göra insatserna på snabbaste och billigaste sätt. En personcentrerad vård och omsorg förutsätter tvärtom att hemtjänsten schemaläggs för kontinuitet, inte korta gångtider, att den tid som sätts av räcker, och att det finns en flexibilitet för varierande behov olika dagar hos den

äldre personen. Det är inte alltid det billigaste sättet – på kort sikt – att utföra vården och omsorgen. Men nödvändigt för att den ska bli bra. Och kanske sett över hela den tid den äldre personen har vård och omsorg också mer kostnadseffektivt. En trygg hemtjänst kan möjliggöra att bo kvar hemma längre. En klok hemtjänst tar tillvara det friska och bidrar till att den äldre personen kan klara mer själv – och därmed underlättas att uppnå målet att den äldre ska få leva ett mer självständigt liv.

Målstyrning och New Public Management

Under 1990-talet växte, inspirerat av bl.a. New Public Management (NPM), inriktningen fram att styra med mål. Det sågs då som en motvikt mot hur man ansåg att det varit tidigare, en byråkratisk styrning. Fokus i uppföljningen skulle bli på resultaten snarare än hur verksamheten är utformad. Marknaden skulle ge en bättre effektivitet och kundanpassning (kund blev den nya beteckningen på medborgare). Kommuner och landsting skulle formulera tydliga mål, och följa upp att utförarna, kommunala såväl som privata, lever upp till dem. Genom konkurrens mellan olika aktörer tänktes de dåliga sållas bort.

En kund förväntas handla utifrån sin egennytta, och byta leverantör om man är missnöjd med tjänsten. Kundvalet enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, ger den enskilde möjligheten att välja bort en utförare man inte är nöjd med. En möjlighet som dock bara tagits tillvara i begränsad omfattning.38 I en forskningsrapport från Aging Research Center (ARC) visade Meinow m.fl. (2011) att kundvalet inte har bra förutsättningar att driva kvalitetsutvecklingen. De äldre personer som är mest beroende av vård och omsorg och skulle ha bäst nytta av att göra ”det goda valet” är också de som har den högsta förekomsten av kognitiva och fysiska begränsningar som hindrar eller omöjliggör deras möjlighet att vara en rationell konsument av vård och omsorg.39 Dessutom kan för

38

Hjalmarson, Ingrid och Wånell, Sven Erik. Valfrihetens LOV. En studie om vad Lagen om

valfrihet betyder för den som har hemtjänst, för kommunen och för utförarna. Stockholm:

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2013:01, 2013.

39

Meinow, Bettina, Parker, Marti och Thorslund, Mats. Consumers of eldercare in Sweden: The Semblance of choice. Social Science & medicine.73 (9), 2011.

dessa grupper ett byte av hemtjänst, eller i än högre grad byte av särskilt boende vara direkt olämpligt.

I en forskningsöversikt till utredningen om ny kommunallag konstaterades att det finns invändningar mot NPM som övergripande idé för organisation av offentlig verksamhet, samtidigt som det finns instrument och tekniker som fungerar väl givet att de används rätt. Alternativa styrformer är t.ex. the Neo-Weberian State som ger ett ökat fokus på hur verksamheten utförs och av vem. En annan inriktning är New Public Governance som lyfter fram vikten av samspelet mellan olika aktörer, att det krävs ett bra nätverk för att tillsammans klara uppdraget. ”Utifrån utvecklingen i Sverige förefaller det rimligt att i högre utsträckning tänka i termer av nätverk och relationer.40

Tillit

Det är, som jag kommer att återkomma till i kapitel 15 om uppföljning, en grannlaga uppgift att balansera mellan kontroll och tillit. Regeringen har tillsatt Tillitsdelegationen (Fi 2016:03). Av direktiven framgår att den verksamhetsstyrning som varit dominerande de senaste decennierna kan ha bidragit till att den offentliga verksamheten har brister när det gäller att styra verksamheten utifrån dess förutsättningar och medborgarnas behov och med tillit till medarbetarnas kompetens och förmåga. I direktiven framhålls bl.a. att om mål och resultatstyrning bryts ned på en alltför detaljerad nivå ökar risken för suboptimering och bristande helhetssyn. En alltför detaljerad styrning kan också hindra utvecklings- och innovationsarbete.

Det finns ett behov av att vidareutveckla en tillitsfull styrning av välfärdstjänsterna som bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Tillitsdelegationen har som ett av sina uppdrag att ”analysera och redovisa hur en styrning baserad på ökad tillit och kvalitativa snarare än kvantitativa mål påverkar välfärdstjänsternas likvärdighet, rättssäkerhet, kvalitet och kostnader.” Delegationen ska genomföra projekt som främjar idé- och verksamhetsutveckling

40 Mattisson, Ola. Organisation och styrning på den lokala samhällsnivån – en forsknings-

översikt om förändringar och utvecklingstendenser. Lund: Lunds Universitet december 2013,

underlagsrapport till Utredningen om en kommunallag för framtiden (Fi 2012:07), 2013.

kring hur detta ska kunna förverkligas. Delegationen ska lämna ett delbetänkande om ersättningsformer m.m. i maj 2017 och en slutrapport i juni 2018 (dir. 2016:51).41

6.9. Stärka kvaliteten

Min bedömning: Några utgångspunkter för dialogen om hur

kvaliteten ska kunna stärkas bör vara:

  • att den äldre personen får vara den som bestämmer i sitt eget hem (även i det särskilda boendet),
  • att den äldre personen vet vem som ska ge hjälp och när, att hen känner den personen och har förtroende för hen,
  • att den som hjälper denne har tillräckligt med tid, och har rätt att vara flexibel och lyhörd så att tid och insatser kan anpassas till den äldre personens behov just i dag,
  • att den äldre personen kan lita på att de som hjälper hen vet vad de gör och har rätt kompetens,
  • att den äldre personen kan känna sig trygg med att alla de som ger hjälp med omsorg, vård och rehabilitering arbetar tillsammans – utgör ett team,
  • att dennes egna erfarenheter tas tillvara, samt
  • att alla insatser utformas utifrån att äldre personer som omsorgstagare är individer, dvs. olika.

Kontinuitet, tid, rehabiliterande arbetssätt, kompetent personal, specialisering, trygg hemgång, nära och kompetent arbetsledning, god arbetsmiljö och samverkan/teambaserat arbetssätt är några ingredienser i utformningen av en god vård och omsorg.42

41 Kommittédirektiv 2016:51. Tillit i styrningen. 42

Wånell, Sven Erik. Tillit och relationer – om kvalitet i hemtjänsten Stockholm Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2015:4, 2015.

Motivation

Vad kan då ge den motivation som krävs för att denna goda vård och omsorg ska uppstå? Och vad kan vara hinder som bör undvikas? I en kunskapsöversikt summerar Andersson Bäck (2015) kunskapsläget som att de som söker sig till arbete inom vård och omsorg gör det för att göra nytta, göra sitt bästa för omsorgsmottagaren. Relationen mellan den professionelle och omsorgsmottagaren är en primär källa till motivation. Viktiga parametrar för den inre motivationen är kopplade till arbetsuppgifterna, som att få utveckla kompetens, problemlösning och självbestämmande. Faktorer som kan motverka den inre motivationen är bl.a. bristande autonomi, brister i arbetsmiljö, strukturer och ledning, stress och bristande bekräftelse.43

Självbestämmandeteorin44 är en processteori som försöker beskriva hur motivation går till. Några delar är att arbetet är utmanande, att man får bekräftelse och att det ger en personlig utveckling. Intresse, glädje och tillfredsställelse är några begrepp kopplade till detta.45 Att ha utrymme att bestämma, själv eller tillsammans med andra, och uppleva sig ha kontroll över det egna arbetet och arbetssituationen står i centrum för flera teorier. Det är viktigt med stöd, och att kraven i arbetsuppgifterna är rimliga.46

Finansiella incitament, ”pay for performance”, kan ge snabb effekt, men skapar inte någon inre motivation. Det kan innebära att det som ger ekonomisk belöning prioriteras även om det inte är det bästa för omsorgsmottagaren och inte stämmer med ens professionella kunskap och erfarenhet. Yttre belöningar kan underminera människors inre motivation. Berövas människor utrymme för att visa personligt intresse minskar man sin arbetsinsats och presterar sämre.47

Att utforma vården och omsorgen om äldre personer med stark styrning av arbetsuppgifterna kan hämma vård- och omsorgsperso-

43 Andersson Bäck, Monica., Motivation och finansiella incitament, en litteraturöversikt över

de komplexa drivkrafterna inom vård och omsorg. Göteborg: Forum för Health Policy, 2015.

44

Deci, Edward L och Ryan, M. The ”what” and ”why” of goal pursuits: Human needs and self-detirmination of behavior. Psychological inquiry II (4) (2000):227-268.

45

Gagné, Marylene och Deci, Edward L. Self-determination theory and work motivation.

Journal of Organizational Behavior. (2005) 26:331-362.

46

Andersson Bäck, Monica., Motivation och finansiella incitament, en litteraturöversikt över

de komplexa drivkrafterna inom vård och omsorg. Göteborg Forum för Health Policy, 2015.

47

Andersson Bäck, Monica., Motivation och finansiella incitament, en litteraturöversikt över

de komplexa drivkrafterna inom vård och omsorg. Göteborg: Forum för Health Policy, 2015.

nalens möjlighet att vara professionell, att själv bedöma vad som behöver göras, när och hur. Det är enligt min bedömning anmärkningsvärt att omsorgspersonal ofta omvittnar att de har ett bundet och ofritt arbete, trots att arbetet egentligen ständigt utmanar till att på ett kreativt sätt tillgodose den äldre personens behov.

Organisation, ersättnings- och uppföljningssystem och tillgängliga resurser sätter ramar och ger begränsningar som kan krocka med de professionella idealen. När vården och omsorgen blir en vara som kan standardiseras, mätas och kontrolleras riskerar omsorgens själ att skadas.

Några hinder för kvalitetsutveckling

Det är inte möjligt att enkelt beskriva hur en huvudman ska ge förutsättningar som kan bidra till att det goda mötet mellan vård- och omsorgspersonal och vård- och omsorgsmottagare uppstår. Det finns ingen säker kunskap om vilken dimensionering av olika former av vård och omsorg som är önskvärd, och det finns ingen nationell rekommendation eller annat stöd för vad som kan anses vara en adekvat bemanning. När huvudmännen ska lägga budget för sin vård och omsorg om äldre personer och lägga fast ersättningsnivåer till utförarna har de inga bra hjälpmedel för att uppnå de mål som är satta för vården och omsorgen om äldre. Självklart kan det leda till att de ekonomiska ramar som läggs inte alls stämmer med de mål kommunerna har för sin vård och omsorg, och vad som föreskrivs i lag. Det blir då biståndshandläggare och vård- och omsorgspersonal som får göra de svåra prioriteringarna.

På samma sätt kan en enskild utförare ha ett uppdrag kopplat till budget som innebär att resursanvändningen av olika skäl begränsas. Och att en kommun som huvudman, för att klara sin budget, genomför besparingar i sin egen vård- och omsorgsverksamhet som inte svarar mot de mål kommunen satt upp och gällande lagstiftning.

Personalen kan vara besjälad av sitt arbete, men det är ingen naturlag att det blir så. Verksamheten kan bli utformad så att det passar personalen snarare än den äldre personen. Det är något som inte går att bortse ifrån.

Föreskrifter och checklistor

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete utgör grunden för hur arbetet ska bedrivas för att fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten. Kravet på att kvaliteten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras framgår av 31 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, 16 § tandvårdslagen (1985:125), 6 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, och 3 kap. 3 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453), SoL.

För att säkerställa en kunskapsbaserad och säker vård och omsorg kan checklistor vara ett stöd. Checklistor för kvalitetssäkring i särskilt boende respektive hemtjänst är utarbetade av Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum i samarbete med Svenskt Demenscentrum och Svenska Demensregistret (SveDem). Checklistorna är framtagna med särskilt fokus på personcentrerad omvårdnad. De ska stimulera till att teamarbetet stärks och att man lär av varandra genom att få igång en reflektion och diskussion i teamet.48

I kapitel 15, återkommer jag till en redovisning av kvalitetsregistren, som är hjälpmedel för ett systematiskt och kunskapsbaserat arbetssätt och uppföljning.

Svensk standard Kvalitet i omsorg, service, omvårdnad och rehabilitering för äldre med omfattande behov i ordinärt och särskilt boende (SS 872500:2015, fastställd av Swedish Standards Institute, SIS 2015-04-08), kan användas för ett systematiskt kvalitetsarbete. Denna standard syftar till att säkerställa en trygg och säker vård och omsorg för äldre personer. Den är tänkt att utgå från ett personcentrerat och salutogent förhållningssätt. Standarden ska kunna användas av beställaren som upphandlingsunderlag och därmed som ett stöd vid uppföljning, och av utföraren som stöd för att planera, leda, genomföra och systematiskt utvärdera och förbättra verksamheten (SIS 2015).49

48 www.aldrecentrum.se/Global/PDFer/2012/Checklista_sprocentC3procentA4bo_ver1.pdf

och www.demenscentrum.se/globalassets/arbeta_med_demens_pdf/skalor_instrument/ checklista_hemtj_ver1.pdf

49

Svensk standard SIS Kvalitet i omsorg, service, omvårdnad och rehabilitering för äldre med om-

fattande behov i ordinärt och särskilt boende. Stockholm: Svensk Standard SS 872500:2015, 2015.

Regeringen har beviljat SIS tre miljoner kronor under 2017 för fortsatt utveckling av standarder i verksamheter inom LSS samt hem för vård och boende (HVB).50

Standarden inom äldreområdet är omfattande, kräver mycket dokumentation, avser främst hälso- och sjukvård och utgår helt från mätbara indikatorer. Den kan ses som en checklista. Innan den får en bredare användning bör den få en vetenskaplig utvärdering för att pröva om de informationskällor standarden anger för att mäta de olika kvalitetskraven är relevanta och faktiskt mäter det som anges som mål för denna svenska standard – att öka den äldres välbefinnande. Så som den är upplagd i dag är det sannolikt att den snarare mäter olika, om än många, delar, med tonvikt på medicinsk säkerhet, men inte förmår mäta det som är vården och omsorgens kärna – det goda mötet mellan omsorgsmottagare och omsorgsgivare. Och det är just det som är personcentrerad omvårdnad, och som kan skapa trygghet och välbefinnande. Det är också önskvärt att pröva om den tid det tar att dokumentera och analysera de data som standarden anger står i proportion till nyttan.

Individens behov i centrum vid behovsbedömningen

En personcentrerad vård och omsorg börjar med biståndshandläggningen. Besluten behöver vara anpassade efter individen och inte utgå från vad som ibland benämns som en insatskatalog. Socialstyrelsen har under snart ett decennium arbetat med att ge biståndshandläggarna kunskapsstöd och metoder för behovsbedömningen.

50 www.regeringen.se/pressmeddelanden/2017/01/medel-till-fortsatt-utveckling-av-

standarder-for-kvalitet-inom-lss-hvb-och-aldreomsorg/ (hämtad 2017-01-15).

Äldres behov i centrum (ÄBIC) – modell för behovsinriktat och systematiskt arbetssätt

Mina förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag

att fortsätta förvalta och utveckla samt följa upp användningen av modellen Individens Behov i Centrum (IBIC) samt ge myndigheten i uppdrag att tillhandahålla utbildningar om modellen.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör ges i uppdrag att, efter samråd med Socialstyrelsen, följa upp och utvärdera om modellerna Äldres behov i centrum (ÄBIC) och dess efterföljare IBIC bidrar till att äldre personers behov tillgodoses på ett rättssäkert sätt och ger tillgång till omsorg som är jämställd och jämlik samt stödjer den äldre personens möjlighet till inflytande.

År 2008 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att utveckla en modell för att beskriva behov och insatser inom äldreomsorgen.51Målet med arbetet var att äldre personer i hela landet skulle få stöd och hjälp av god kvalitet utifrån sina individuella behov.52

Modellen, som fick namnet Äldres behov i centrum (ÄBIC), stödjer ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt och ger möjlighet till strukturerad information för såväl handläggare, som utförare av insatser enligt socialtjänstlagen. Det innebär att handläggare och utförare använder ett gemensamt språk för dokumentation.

Under 2015 vidareutvecklade och anpassade Socialstyrelsen på regeringens uppdrag ÄBIC till Individens behov i centrum (IBIC). Detta arbete har samordnats med regeringens uppdrag till Socialstyrelsen att fortsätta sprida, introducera och stödja införandet av IBIC inom äldreomsorgen.53

IBIC ger stöd för tydlig strukturerad beskrivning av behov, bedömning, mål och resultat. Detta underlättar informationsöverföring och utgör en viktig del av den dokumentation som behövs

51 Socialstyrelsen. Att beskriva och bedöma behov med nationellt fackspråk inom äldre-

omsorgen. Plan för utveckling och introduktion. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

52

Socialstyrelsen. Från Äldres behov i centrum till Individens behov i centrum. Lägesrapport. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

53

Socialstyrelsen. Från Äldres behov i centrum till Individens behov i centrum. Lägesrapport. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

för att hantera alla uppgifter som är nödvändiga i utredning, beställning, planering, genomförande och uppföljning.

IBIC utgår från regelverket för handläggning och dokumentation inom socialtjänsten och ger stöd för en strukturerad information av individens behov. Att använda IBIC innebär inte någon dokumentation utöver det som redan följer av regelverket för socialtjänsten. Modellen är tänkt att stödja huvudmannen och utförarna i arbetet med att utveckla ändamålsenlig dokumentation och uppföljning på både individ- och gruppnivå. Arbetssättet ger stöd för att beskriva nuläge och mål, vilket innebär möjligheter att följa upp resultatet för individen. Modellen kan användas såväl vid omfattande behov av stöd och hjälp, som vid mindre omfattande behov.

Från år 2013 har Socialstyrelsen på regeringens uppdrag lämnat stöd till kommunerna för implementering av ÄBIC (nu IBIC). Stödet har utgått i form av en vägledning för Äldres behov i centrum, utbildningsinsatser till lokala processledare, stöd till regionala nätverk och en webbintroduktion till ÄBIC. Under 2014 utgick även stimulansmedel som stöd till kommuner som utbildat minst en lokal processledare och beslutat att införa ÄBIC. Under perioden 2013–2015 utbildade Socialstyrelsen lokala processledare i 267 kommuner och 243 kommuner hade beslutat att införa arbetssättet.54

I början av 2016 hade 98 kommuner påbörjat införande av IBIC inom äldreomsorgen. Vid utredningar av behov inför beslut om särskilt boende använde 75 kommuner IBIC helt eller delvis och 44 kommuner använde modellen vid uppföljning av beslutade insatser i denna boendeform. När det gäller IBIC i ordinärt boende använde 80 kommuner IBIC helt eller delvis för utredningar av behov och 62 kommuner helt eller delvis vid uppföljning av beslutade insatser.55

54 Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre – Lägesrapport. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016. 55

Socialstyrelsen. Från Äldres behov i centrum till Individens behov i centrum. Lägesrapport. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

Resultatet av Socialstyrelsens utvecklingsarbete är att:

  • Modellen IBIC stödjer ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med användning av ICF i dokumentationen inom såväl handläggning som genomförande av insatser för vuxna personer som, oavsett ålder och funktionsnedsättning, behöver stöd enligt SoL eller LSS.
  • Handläggaren kan i samtal med anhöriga använda IBIC som stöd för att kartlägga och beskriva deras behov och situation.
  • Modellen ÄBIC ingår från och med hösten 2016 i IBIC.56

Det har så här långt inte gjorts någon vetenskaplig uppföljning eller utvärdering av om modellen ÄBIC inom äldreomsorgen bidragit till att äldre personers behov tillgodoses på ett rättssäkert sätt och ger tillgång till omsorg som är jämställd och jämlik samt stödjer den äldre personens möjlighet till inflytande. Regeringen föreslås därför ge Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att, efter samråd med Socialstyrelsen, göra en sådan uppföljning och utvärdering.

Den äldres röst – Instrument med nationellt fackspråk för Behov av stöd (BAS)

År 2010 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att utveckla ett nationellt bedömningsinstrument för behovsbedömning i äldreomsorgen. Uppdraget hade sin bakgrund i att det i samband med propositionen Värdigt liv i äldreomsorgen57 uppmärksammats att kommunerna använde många olika arbetssätt och olika bedömningsinstrument vid utredningar av äldre personers behov av omsorg. Rapporter från tillsynsmyndigheterna hade också visat att äldre personer inte fick delta i planeringen av sina insatser i tillräcklig omfattning.58

56 Socialstyrelsen. Från Äldres behov i centrum till Individens behov i centrum. Lägesrapport.

Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

57

Proposition 2009/10:116 Värdigt liv i äldreomsorgen.

58

Socialstyrelsen. Den äldres röst – Instrument med nationellt fackspråk för Behov Av Stöd

(BAS). Stockholm, Socialstyrelsen, 2013.

I februari 2013 redovisade Socialstyrelsen resultatet av sitt arbete. Myndigheten hade tagit fram instrumentet Behov Av Stöd (BAS) för behovsbedömning inom äldreomsorgen tillsammans med bl.a. 45 biståndshandläggare och 255 personer från sju kommuner. Under utvecklingsarbetet testades formuläret vetenskapligt med avseende på reliabilitet, validitet och användbarhet.

BAS är ett frågeformulär för en halvstrukturerad intervju, där frågor med fasta svarsalternativ följs av en möjlighet att beskriva den äldres aktuella situation mer detaljerat i fri text. Syftet med BAS är att handläggaren ska få en nyanserad bild av den äldres egen uppfattning om sin situation och sitt behovs av hjälp och stöd i den dagliga livsföringen.

I början av 2016 använde 34 kommuner BAS helt eller delvis vid utredningar av behov inför beslut om särskilt boende och 31 kommuner använde BAS helt eller delvis vid utredningar inför beslut om insatser i ordinärt boende.59

Kunskapsstyrning

I Rådet för styrning med kunskap samverkar nio statliga myndigheter inom området hälso- och sjukvård och socialtjänst. Rådet ska verka för att styrningen med kunskap är samordnad, effektiv och anpassad till huvudmännens och professionens behov. Det ska också vara ett forum för frågor om kunskapsutveckling, forskning och innovationer.60

Socialstyrelsen har, med begränsade resurser, ansvaret för Kunskapsguiden.se. Den sammanfattar ny kunskap och länkar till kunskap hos andra aktörer. Kunskapsguiden är en nationell plattform som samlar befintlig och ny kunskap inom områdena evidensbaserad praktik, psykisk ohälsa och vård och omsorg om äldre. Syftet med Kunskapsguiden är att underlätta kunskapsstyrning, kunskapsspridning och kunskapsinhämtning samt att underlätta för personal på alla nivåer som arbetar med hälsa, vård och omsorg

59 Socialstyrelsen. Öppna Jämförelser 2016 om äldreomsorg och hemsjukvård. Stockholm:

Socialstyrelsen, 2016.

60

Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och

socialtjänst.

att använda den mest aktuella kunskapen och de bästa metoderna och modellerna.

Det finns två nationella kompetenscentrum – Svenskt Demenscentrum, Stockholm och Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka), Kalmar.

Den statliga tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) arbetar också med att utveckla former för återföring av kunskap från tillsynen.

Forte (Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd) ska stödja långsiktig forskning inom äldreområdet. Forskningen ska ha ett förebyggande, hälsofrämjande och tvärvetenskaplig perspektiv och svara mot prioriterade kunskapsbehov. Forskningen ska syfta till att ge vård och omsorg relevanta kunskapsunderlag.61

Detta är några exempel på hur staten söker underlätta för professionen att ha tillgång till aktuell kunskap, som ett led i en systematisk kvalitetsutveckling.

Det är angeläget att ha en bred kunskapssyn, som kan inbegripa både kvantitativ och kvalitativ forskning, och som inkluderar den kunskap och erfarenhet som professionen har och den som den enskilde personen har. Kunskapsbaserad praktik måste stå på tre ben – forskning, yrkeserfarenhet och livserfarenheten hos personen själv.

Stimulansmedel för att främja kvaliteten

I princip varje regering har under den senaste tjugoårsperioden identifierat områden där måluppfyllelsen är låg eller där det finns kvalitetsbrister. När en ny regering tillträtt har den genom stimulansmedel sökt främja en önskad utveckling.

Stimulansåtgärderna har varit av olika karaktär och täckt in olika områden. De har bl.a. syftat till kompetensutveckling, säkrare vård och bättre samordning mellan huvudmännen med det övergripande syftet att främja kvalitetsutveckling.

Det är svårt att bedöma vilka effekter satsningarna haft, åtminstone om ambitionen är att se om de inneburit en bättre kvalitet – t.ex. i form av en mer personcentrerad, kunskapsbaserad och

61 Socialdepartementet. Regleringsbrev för budgetåret 2016 avseende Forskningsrådet för hälsa,

arbetsliv och välfärd, regeringsbeslut 2015-12-17.

sammanhållen vård och omsorg. Eller om livskvaliteten ökat för de äldre personer som varit målgrupp för satsningarna. Det är svårmätbara variabler, och skulle man kunna mäta förändringar är det svårt att identifiera vad som beror på enskilda faktorer, typ statliga stimulansmedel. Några positiva resultat skulle kunna summeras som

  • Stimulansmedlen har satt fokus på de områden som omfattats av satsningen.
  • Eldsjälar har fått möjlighet att pröva sina idéer.
  • Personal har fått utbildning som sannolikt inte skulle ha varit möjligt annars.
  • Nya organisationsformer har kunnat prövas, såsom rehabteam och demensteam.
  • Metoder för säkrare vård har spritts, t.ex. läkemedelsgenomgångar och kvalitetsregister som Senior Alert.

Risker som påtalats är bl.a.

  • Undanträngningseffekter, att de nationella satsningarna tagit tid och uppmärksamhet från det lokala arbetet med kvalitetssäkring och kompetensutveckling.
  • Bristande samordning med lokal planering och prioritering, med risk att stimulansmedlen blivit engångshändelser i den enskilda kommunen.
  • Att den korta tid som genomgående stått till buds för att planera de projekt respektive utbildningar som ska genomföras med hjälp av stimulansmedlen inneburit att aktiviter hastas fram och därför inte blivit optimala.
  • Den begränsade tid som funnits för att använda medlen innebär att det lokala arbetet inte kunnat genomföras utifrån sina egna tidsbehov utan utifrån en påtvingad tidtabell, och att det skadat möjligheten att avsluta och förankra på ett långsiktigt klokt sätt.
  • Att stimulansmedlen normalt sett varit knutna till en mandatperiod vilket kan vara för kort för att kunna bedriva ett genomtänkt utvecklingsarbete.
  • Att kommunerna förlitar sig på statliga stimulansmedel och inte har en egen innovations- och utvecklingsstrategi och avsätter resurser för det.
  • Att avsaknad av krav eller planer för forskning och utvärdering lett till att man inte tagit tillvara den möjlighet stimulansmedlen ger att kunna dra generaliserbara kunskaper när aktörerna i fria former har fått pröva nytt.

Några reflektioner kring vad man bör tänka på vid eventuella kommande stimulansmedelssatsningar är

  • Långsiktighet måste få vara grunden för utformandet av tidsplaner, regelverk och finansiella ramar. Tid måste ges för de förberedelser som krävs. Regler att medlen ska vara förbrukade under budgetåret är kontraproduktiva och måste ersättas med ett system där utbetalda medel får disponeras under den tid som krävs för att genomföra det som är ändamålet med medlen. Satsningar behöver sträcka sig över en längre tid än en mandatperiod, och behöver därför arbetas fram i politisk samsyn för att undvika ryckighet. Det måste ligga ett tydligt ansvar på de som får stimulansmedel att de ska ingå i en tydlig plan så att det som sker med stimulansmedel kan leva vidare.
  • Möjligheten till kunskapsutveckling måste tas tillvara. FoUmiljöer och universitet bör involveras från start.
  • Lagstiftningsändringar kan stödjas med stimulansmedel för att öka fokus på implementeringen. Ett exempel på det är stimulansmedlen för att implementera värdegrundparagafen.

Kompetensutvecklingen inom vård och omsorg av äldre personer är ett permanent åtagande, och kan inte bedrivas i projektform. Det bör finnas en nationell plan för det långsiktiga arbetet och samspel mellan statlig nivå, nationella kompetenscentrum och kommunernas utbildningsväsende.62

62 Wånell, Sven Erik. Statliga stimulansåtgärder för att främja kvalitén i äldreomsorg. (2016).

Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). http://www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Stimulansmedelsrapporten-2.pdf (hämtad 2017-03-13).

7. Den äldre personen och vård och omsorg

7.1. Inledning

I det här kapitlet ger jag en bakgrund till vad som formar förutsättningarna för vården och omsorgen om äldre personer och som vi behöver ta vårt avstamp i för en nationell kvalitetsplan. Jag inleder med vem den äldre personen som har vård och omsorg är, där jag visar på att det är olikheterna som är det gemensamma. Olikheter beroende på att man haft olika livslopp. Olikheter beroende av kön. Olika villkor beroende av utbildning och inkomst. Det skiljer i hälsa och medellivslängd. Vården och omsorgens vardag finner vi främst bland ensamboende, oftast äldre kvinnor, och de stora utmaningarna ligger i att tillgodose en sammanhållen och trygg vård och omsorg för de som har många och sammansatta behov. Att även då, när man är beroende av andra, få fortsätta att leva ett så självständigt liv som möjligt.

7.2. Vem är ”den äldre”?

Att tala om ”äldre personer” är att tala om något som egentligen inte finns, annat än sett till kronologisk ålder, att någon är äldre än någon annan. Men ålder säger inte så mycket om vem just hen är. I den här utredningen avser jag med ”äldre” personer de som har fyllt 65 år. Spännvidden inom gruppen ”äldre” är stor. Mellan en 65åring och en 105-åring skiljer det 40 år, vilket inrymmer nära tre generationer.

När media skriver om ”äldre” omnämns äldre personer som en grupp snarare än som individer och generaliseringar är vanliga.1 Vi föds som original och dör som kopior är ett talesätt, men det är helt fel. Snarare skulle man kunna hävda det motsatta. Ja, egentligen är det förstås så att vi föds olika. Och genom livet blir vi bara mer och mer olika. Tillvaron som äldre person påverkas av en rad olika faktorer, som personlighet, vad man har arbetat med, utbildning, ekonomi, boende, familjesituation, intressen, aktiviteter, hälsa och var i världen man växt upp.

Synen på ålderdom är kulturellt betingad. I vår kultur känner ingen att man fått en komplimang om någon säger att ”ja, du ser riktigt gammal ut”. En bakgrund till detta är nog inte bara ett förhärligande av ungdomen och den unga kroppen utan också en rädsla för den del av livet när krafterna avtar, hälsan blir sämre, och för det slut som gäller oss alla, döden.

Samtidigt kallas i dag lite skämtsamt pensionärstillvaron för den andra tonårsåldern – försörjd, inget arbete och begränsat med ansvar. De flesta nypensionerade personer har att se fram mot 15– 20 friska år, som många fyller med ”fritid” – som resor, trädgårdsarbete och att passa barnbarnen. Men skillnaderna i förutsättningar är stora, vad gäller t.ex. ekonomi, familj och hälsosituation. Många olika faktorer styr, som kön, social klass, livsstil och etnicitet.

Den del av pensionärstiden då hen i huvudsak klarar sig själv benämns ibland den tredje åldern (den första åldern är barn- och ungdomstiden, den andra åldern när man är familjebildare och yrkesverksam). Åren i livets slut då man är beroende av andra kallas ibland med ett begrepp lånat från den brittiske sociologen Peter Laslett för den fjärde åldern.2 Olika sjukdomar och funktionsnedsättningar kan göra det allt svårare för mig vara den som bestämmer över mitt eget liv. Det är främst i den fasen av livet som det är aktuellt med vård och omsorg.

För den äldre personen handlar det om att anpassa sig till den nya livssituationen av att vara beroende av andra. För vården och

1

Meltwater. Två miljoner tysta röster – analys av hur äldre människor och vård och omsorg om

äldre beskrivs i media under 2015. https://d1bile9su2eskg.cloudfront.net/wp-

content/uploads/sites/6/2016/09/Tva%CC%8A-miljoner-tysta-ro%CC%88ster.pdf (hämtad 2017-03-08).

2

Laslett Peter. The emergence of the third age. Ageing and Society 7:133–160, 1987.

omsorgen om en äldre person handlar det om att stärka dennes förmågor, se möjligheter och skapa trygghet. Att hjälpa hen att behålla så mycket som möjligt av sitt gamla liv, intressen och kontakter. Detta är inte minst viktigt när den äldre personen på grund av kognitiva svårigheter får svårt att själv ta initiativ och att planera sin tillvaro.

Ibland ställs frågan vid vilken ålder man blir ”äldre-äldre” det vill säga den fas av livet som kan betecknas som den fjärde åldern. Frågan blir konkret när förslag ställs att viss vård eller omsorg ska vara tillgänglig för alla efter en viss ålder. Sanningen är att den fjärde åldern kan inträda när som helst i livet, och lika väl när man fyller 65 år som när man fyller 95 år. Det vi vet är att det inträffar tidigare för personer med låg utbildning och inkomst än för personer med hög utbildning och inkomst.

Skulle rätten till viss typ av vård och omsorg knytas till ålder borde det snarast vara till hur länge man har kvar att leva, vilket vi ju dessbättre inte vet något om. Det är de sista åren i livet man behöver och får vård och omsorg.

7.3. Befolkning och typ av hushåll

Antalet personer 65 år och äldre ökar. Från dagens nästan två miljoner personer som är 65 år och äldre beräknas antalet öka till 2030 med drygt 0,4 miljoner, och till 2060 med cirka 1,2 miljoner. Att antalet äldre personer ökar är inte något nytt, ökningen var stor också mellan 1960 och 2015. Sedan 1960 har antalet personer som är 80 år och äldre ökat med över 230 procent.

Ökande antal och andel i de äldsta åldersgrupperna

När det gäller utmaningar i framtiden för vården och omsorgen om äldre personer ligger fokus inte på alla som fyllt 65 år utan snarare på de äldsta åldersgrupperna. År 1960 fanns det drygt 141 000 personer som var 80 år och äldre, vilket då var 1,9 procent av befolkningen. År 2015 var antalet drygt 500 000, andelen 5,1 procent. I mitten av 2040-talet beräknas antalet 80 år och äldre passera en miljon. År 2060 har antalet prognostiserats till cirka 1,2 miljoner personer, som då beräknas utgöra 9,3 procent av befolkningen (tabell 7.1).

Samtidigt ökar hela befolkningen, varför andelen personer 65 år och äldre ökar relativt marginellt under den nu överskådliga tiden fram till 2030, från 20 procent till 21 procent. Prognosen för 2060 är en andel om 25 procent.

Det är något fler kvinnor (54 procent) än män (46 procent) i åldrarna 65 år och uppåt. Av de som fyllt nittio år är sju av tio kvinnor (tabell 2).

Källa: SCB, egen bearbetning.

Hushållstyp

Var tredje person som är 65 år eller äldre bor ensam. Att kvinnorna dels i genomsnitt lever fyra år längre än männen, dels vanligen är gifta/sammanboende med en partner som är man och som är äldre än de själva innebär att en betydligt högre andel kvinnor i åldern 80 år och äldre är ensamboende än männen. Från 80 års ålder är de ensamboende i majoritet bland kvinnorna, medan det för männen först är efter 90 som det är fler ensamboende än sammanboende män.

Det saknas data om hur många som lever tillsammans i olika typer av familjekonstellationer. Cirka tre procent bor tillsammans med barn.3

Det har skett en nedgång i andelen ensamboende bland de äldre personerna sedan 1990-talet. Detta beror främst på att allt fler äldre personer har sin partner kvar i livet. Detta är i sin tur ytterst resultatet av att allt fler ingick giftermål från 1940-talet och framåt, något som sammanföll med det tilltagande samboendet. Även i åldern 60+ skaffar sig allt fler en partner, med en stark uppgång de senaste två årtiondena.4

Sannolikheten för att bo nära sina barn är större i städerna än på landsbygden. Över tid synes fler äldre personer och barn bo nära varandra. Närheten underlättar en ömsesidig hjälp.5

7.4. Så bor äldre personer

Från att äldre personer i mitten av 1900-talet bodde sämre än andra åldersgrupper har de äldre personerna i dag inte sämre bostadsstandard än andra åldersgrupper. De flesta bor tvärtom i bostäder med en god bostadsstandard, och är mer nöjda med sitt boende än yngre personer.6 Men detta är inte hela bilden. En majoritet bor i en bostad där hen inte kan komma ut, eller röra sig inom bostaden, utan att behöva gå i trappor. Hen riskerar att bli fånge i sitt eget hem.

3

Sundström, Gerdt. Var tredje äldre bor ensam. www.scb.se/sv_/Hitta-

statistik/Artiklar/Var-tredje-aldre-bor-ensam/ (hämtad 2016-09-09).

4

Sundström, Gerdt. Var tredje äldre bor ensam. www.scb.se/sv_/Hitta-

statistik/Artiklar/Var-tredje-aldre-bor-ensam/ (hämtad 2016-09-09).

5

Abramsson, Marianne. Äldre, generationsperspektiv och sociala nätverk. Abramsson,

Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är

den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet.

Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-denäldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

6

Abramsson, Marianne. Äldre, infrastruktur och boende. Abramsson, Marianne. (red.),

Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre?

Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på upp-

drag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

Det ordinära boendet

Det ordinära boendet7 är det vanligaste för äldre personer, även högt upp i åldrarna. Av alla som är 65 år eller äldre bor drygt 95 procent i ordinärt boende. I åldrarna 80 år och uppåt är andelen 87 procent, och först i åldrarna 95 år och äldre bor mer än hälften i särskilt boende.8

Över hälften av de personer som fyllt 65 bor i egnahem, en dryg femtedel i bostadsrätt och lika många i hyresrätt. Fler kvinnor än män bor i flerbostadshus med bostads- eller hyresrätt. Detta hänger bl.a. samman med att kvinnor lever längre och i större utsträckning lever ensamma. Med stigande ålder bor allt färre i egnahem, men 40 procent av männen 85 år och äldre bor alltjämt i egnahem.

Nästan hälften av de äldre personerna bor i större städer (>75 000 innevånare), en fjärdedel i kommuner som är förorter till storstäderna eller på pendlingsavstånd till dem. Bara sex procent bor i glesbygdsområden.9

Av de knappt två miljoner ålderspensionärerna (65+) bor uppskattningsvis över 1,5 miljoner i hus där de sannolikt behöver gå i trappor för att komma ut, eller förflytta sig i huset. Av dessa bor cirka 235 000 män och närmare 360 000 kvinnor som är 65 år eller äldre i flerbostadshus som saknar hiss eller där de måste passera trappor för att komma till hissen. Nästan en miljon personer 65 år och äldre bor i småhus.10

En liten, men utsatt, grupp äldre personer är hemlösa. Enligt en kartläggning Socialstyrelsen gjorde 2011 levde cirka 1 500 personer som var 65 år eller äldre i hemlöshet.11 Stadsmissionen i Stockholm möter i sina verksamheter ett allt större stödbehov bland personer över 65 år.12

7 Med ordinärt boende avses alla boendeformer som inte förutsätter biståndsbeslut, alltså

inte är särskilt boende (SoL) eller bostad med särskild service (LSS).

8

Socialstyrelsen, statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2015.

www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-4-23 (hämtad 2016-09-10).

9

SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för

gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

10

SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för

gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

11

Socialstyrelsen. Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden 2011 – omfattning och

karaktär. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

12

Stockholms Stadsmission. Hemlös 2014. Stockholms Stadsmissions årliga hemlöshetsrapport. Stockholm: Stockholms Stadsmission, 2014.

Trygghetsbostäder

Trygghetsbostad är ett begrepp som myntades av Äldreboendedelegationen.13 Den ville med detta förslag finna en form för boende som skulle kunna ge trygghet och gemenskap för den äldre, utan att den äldre personen skulle behöva ansöka om bostaden och behovet utredas, och utan stora kommunala kostnader. Det finns ingen fastställd definition vilka bostäder som ska få benämnas trygghetsbostad. Trygghetsbostäder definierades i den förordning om investeringsstöd till äldrebostäder som gällde 2007–2014 som bostadslägenheter och utrymmen för de boendes måltider, samvaro, hobby och rekreation. Krav ställdes på att det skulle finnas personal som dagligen på olika sätt kan stödja de boende under vissa angivna tider. Bostäderna skulle vara till för dem som fyllt 70 år.14

Statligt investeringsstöd till att bygga nytt, eller bygga om till trygghetsbostäder fanns under åren 2007–2014. I betänkandet

Bostäder att bo kvar i föreslogs ett nytt investeringsstöd.15 Hösten 2016 fattade regeringen beslut om ett nytt investeringsstöd. I förordningen används begreppet bostäder för äldre personer.

Åldersgränsen är 65 år och bostäderna ska upplåtas med hyresrätt eller kooperativ hyresrätt.16 Boverket har fått i uppdrag att göra en konsekvensanalys av att införa krav på hyresnivåer i förordningen.17

Som jag redovisar i kapitel 13 utgör trygghetsbostäder en liten del av bostadsbeståndet. Det har skett en ökning från drygt 3 500 lägenheter 201118 till närmare 10 000 år 2015. Under de båda närmaste åren (2016–2017) räknade kommunerna med att det skulle tillkomma närmare 3 800 lägenheter. 19

13 SOU 2008:113. Äldreboendedelegationen. Bo bra hela livet. 14

Förordningen (2007:159) om investeringsstöd till äldrebostäder m.m.

15

SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemen-

skap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

16

Förordningen (2016:848) om statligt stöd för att anordna och tillhandahålla bostäder för äldre personer.

17

www.regeringen.se/pressmeddelanden/2017/01/krav-pa-hyresnivaer-for-investeringsstodtill-aldrebostader-ska-utredas/ (hämtad 2017-01-30).

18

Sveriges Kommuner och Landsting. Seniorbostäder, 55+, 65+, kommunkartläggning 2011. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, mars 2012.

19

Boverket. Fortsatt underskott på särskilda boendeformer för äldre. www.boverket.se/sv/samhallsplanering/bostadsplanering/bostadsmarknaden/bostadsmarkna den-for-olika-grupper/aldre/sarskilda-boendeformer-for-aldre/ (hämtad 2016-09-12).

I januari 2015 fanns någon form av trygghetsbostäder i mer än varannan kommun i landet, med stora regionala skillnader.

Det finns få studier som kan belysa om målen för trygghetsbostäder infriats – att vara en ersättning för servicehusen, och att kunna vara ett svar på behov hos äldre personer som upplever sig oroliga, otrygga och/eller ensamma. Jag refererar några studier i kapitel 13.

Seniorbostäder

Gränsen mellan trygghetsbostäder och seniorbostäder kan vara flytande. Det finns ingen fastställd definition på vad som ska benämnas seniorbostad. Det brukar finnas gemensamhetslokaler och ofta har lägenheterna en god tillgänglighet. De har oftast en nedre åldersgräns, t.ex. 55 eller 65 år. Benämningarna kan skifta, som plusboende, 55+boende eller gemenskapsboende. Även om intresset för seniorboende kan finnas tidigare i livet brukar det först vara i 70-årsåldern som steget tas att förändra sitt boende.20

Det första hus som med dagens terminologi skulle benämnas seniorboende byggdes 1929. De tidiga seniorboendena är vanligen stiftelse- eller föreningsdrivna, som t.ex. Blomsterfonden i Storstockholm. Utbyggnaden av moderna seniorbostäder med tillgängliga lägenheter tog fart under 1990-talet, och har då ofta drivits av privata aktörer. Ungefär hälften av seniorboendena bedöms ägas av allmännyttiga fastighetsägare.

Enligt Boverkets bostadsmarknadsenkät fanns det i januari 2016 närmare 30 000 seniorbostäder. Det är dock en underskattning, eftersom ett tjugotal kommuner som uppgav att det fanns seniorbostäder i kommunen inte kunde uppge antalet. Fyrtiotre kommuner planerade att bygga totalt 1 300 seniorbostäder under de två närmaste åren. Det förväntade byggandet av seniorbostäder har sjunkit under en följd av år.

Seniorbostäder finns i två tredjedelar av landets kommuner. I Storstockholm och på de större högskoleorterna finns seniorbostäder i nio av tio kommuner, i övriga kommuntyper har cirka

20 SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemen-

skap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

hälften seniorbostäder. I Storstockholm finns det 4,3 seniorbostäder per 1 000 innevånare och i Storgöteborg 0,4 seniorbostäder per 1 000 innevånare.21

Seniorbostäder omfattades inte av det statliga investeringsstödet för trygghetsbostäder, men kan inrymmas i det nya statliga investeringsstödet från 2016 givet att de uppfyller de villkor som ställs för det.

Behov av bostäder för äldre personer

Från 2015 till 2030 bedöms behovet av nya lägenheter för de som är 65 år och äldre öka med cirka 360 000. Personer 65 år och äldre är generellt sett ingen svag grupp på bostadsmarknaden. Ett ökat bostadsbyggande skulle öka möjligheterna för denna grupp att finna bekväma och tillgängliga bostäder.22 Det finns dock stora grupper av äldre personer där detta inte är lösningen. Äldre personer som bor i kommuner med låg bostadsproduktion eller långa köer till bostad, äldre personer med låga pensioner där nybyggda lägenheter inte är ett ekonomiskt möjligt alternativ och äldre personer som vill bo kvar i sitt hem till livets slut, även om det är opraktiskt. Jag återkommer i kapitel 13 i denna fråga.

Bostadstillägg för pensionärer (BTP)

I de båda statliga utredningar som hittills under 2000-talet behandlat boende för äldre – Äldreboendedelegationen och Utredningen om bostäder för äldre – har förslag om höjt bostadstillägg för pensionärer lyfts. Det främsta motivet var att de som har sämst förutsättningar på bostadsmarknaden (t.ex. äldre ensamboende kvinnor) ska kunna byta till en mer tillgänglig bostad. Efter ombyggnationer, exempelvis i samband med stamrenoveringar i ens fastighet, kan det handla om att alls ha råd att bo kvar.

21

Boverket. Fortsatt underskott på särskilda boendeformer för äldre. www.boverket.se/sv/samhallsplanering/bostadsplanering/bostadsmarknaden/bostadsmarkna den-for-olika-grupper/aldre/sarskilda-boendeformer-for-aldre/ (hämtad 2016-09-12).

22

SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för

gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

Av de som fick bostadstillägg 2014 var 220 000 kvinnor och 64 700 män.23

Hyrestaket för bostadstillägg är nu 95 procent av 5 000 kronor i månaden samt ett tillägg om 340 kronor. Maximalt kan bostadstillägget därmed bli 5 090 kronor.24 År 2014 var den genomsnittliga hyran i hela landet för en nyproducerad tvårummare 7 873 kronor. Dyrast är det i Stockholm, där den genomsnittliga hyran år 2015 för en lägenhet om 66 kvm var 6 518 kronor25 och för en under 2014 nyproducerad tvårummare 8 610 kronor26.

I åldersgruppen 75–84 år har närmare 70 procent av ensamboende kvinnor inte råd att efterfråga en nybyggd enrumslägenhet och i åldern 85 år och äldre är det 75 procent som inte har råd. För männen är andelarna 25 respektive 35 procent. En tvårummare är för en majoritet ännu mer omöjligt. Det är 85 procent av kvinnorna över 75 år och 55 procent av männen 75–84 år och 63 procent av männen över 85 år som inte skulle ha råd om de samtidigt ska ha en skälig levnadsnivå.27

Regeringen har aviserat att en utredning ska tillsättas med uppdrag att undersöka om garantipensionen och bostadstillägget kan räknas upp för de pensionärer som har det sämst ställt.28 Om förslaget i betänkandet Bostäder att bo kvar i om en höjning av bostadsutgiftstaket till 7 300 kronor skulle genomföras skulle tio procent av kvinnorna och två–tre procent av männen i åldersgruppen 75–84 år beröras. I åldersgruppen 85 år och äldre skulle 15 procent av kvinnor och tre procent av männen beröras. Kvinnor 85 år och äldre få en ökad disponibel inkomst om cirka 1 000 kronor (medianvärde) per månad.29Jag återkommer i kapitel 13 med mina förslag.

23 Pensionsmyndigheten. Könskillnader ur Pensionsmyndighetens statistik. PM 2015-03-02. 24

www.pensionsmyndigheten.se/for-pensionarer/ekonomiskt-stod/mer-fakta-ombostadstillagg (hämtad 2017-01-30).

25

www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Boende-byggande-ochbebyggelse/Bostads--och-hyresuppgifter/Hyror-i-bostadslagenheter/Aktuell-Pong/77345/89136/ (hämtad 2016-09-12).

26

www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__BO__BO0404__BO0404 A/HyresrattBygghLgh/table/tableViewLayout1/?rxid=faa7e378-394c-4650-afe5f5f3aee3349f (hämtad 2016-09-12).

27

SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för

gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

28

www.regeringen.se/pressmeddelanden/2017/02/i-dag-paborjas-oversynen-avgrundskyddet-for-pensionarerna/ (hämtad 2017-03-03).

29

Bilaga 10 Bostadstillägg för pensionärer (BTP) och effekter av höjning av taket för

bostadsutgiften.

Tillgängliga bostäder

Att vara oberoende och kunna klara sig själv är en viktig del i att kunna känna välbefinnande i den senare delen av livet. En tillgänglig bostad och utemiljö, närhet till service och möjlighet att ta sig dit hen vill är viktiga delar i att göra livet enklare och mer ”levbart”.

Trots en god bostadsstandard i Sverige är det vanligt att det finns hinder för personer med funktionsnedsättningar. Det finns hinder för tillgängligheten även i hus byggda efter 1979. Problem finns särskilt i entréerna till villor och kök i flerbostadshus.30

Det finns i dag en begränsad kunskap i många kommuner om vilka brister det finns i tillgängligheten – avsaknad av hiss, trappor till entréerna, trånga kök och badrum etc. Utredningen om bostäder för äldre föreslår i sitt betänkande Bostäder att bo kvar i att fortsatt statligt stöd ska utgå under en femårsperiod till kommunerna för att stimulera till att inventera den fysiska tillgängligheten i flerbostadshus. Utredningen föreslår också ett nytt statligt stöd till installation av hiss i befintliga flerbostadshus.31

För att de som söker en mer tillgänglig bostad ska kunna få en överblick över vad som finns föreslår utredningen vidare att ett tillägg görs i bostadsförsörjningslagen att kommunerna ska erbjuda aktuell och lättillgänglig information om nuvarande och planerat utbud av bostäder, särskilt i fråga om bostäder med god tillgänglighet och boendeformer som riktar sig till särskilda grupper.32

Bostadsanpassningsbidrag

Bostadsanpassningsbidrag kan ges till den som av ålder eller annat skäl har en funktionsnedsättning där hindret kan avhjälpas eller i vart fall bli mindre med anpassning av bostaden. Bidraget ska täcka skäliga kostnader för en anpassning av bostaden. Rätten till bidrag

30 Granbom, Marianne, Iwarsson, Susanne, Kylberg, Marianne, Pettersson, Cecilia och Slaug,

Björn. A public health perspective to environmental barriers and accessibility problems for senior citizens living in ordinary housing. BMC Public Health. (2016) 16:772.

31

SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för

gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

32

SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för

gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

regleras i lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m. Det är kommunerna som har ansvaret för bidraget.

Vanligen handlar det om enkla åtgärder, som att ta bort trösklar, sätta upp stödhandtag eller installera en ramp. Det kan också handla om att t.ex. byta badkar till en dusch, höj- och sänkbar inredning i köket och trappklättrare i hus där det inte finns hiss och liknande. År 2015 fick 73 200 personer bidrag. Av dessa var 40 procent i åldrarna 70–84 år och 32 procent 85 år och äldre. Det saknas nationella data om fördelningen på kvinnor och män. Den genomsnittliga kostnaden var 14 300 kronor. Majoriteten av bidragen (56 procent) var på belopp under 5 000 kronor.33

En studie från Göteborg visade hur bostadsanpassningen kunde bidra till ökad trygghet, säkerhet och självständighet. Majoriteten av de som fått bostadsanpassningsbidrag var äldre ensamstående kvinnor. Många hade bott i sin nuvarande lägenhet länge, och ansökan kom många gånger tack vare en uppmärksam arbetsterapeut och mer sällan på inrådan från hemtjänsten. Bostadsanpassning uppfattades som en viktig förutsättning för kvarboende. Anpassningarna ansågs också kunna förebygga vårdkostnader på grund av t.ex. minskad fallrisk och brandrisk.34

Utemiljö och kommunikationer

Tillgänglig utemiljö är en annan viktig faktor för möjligheterna att leva ett så självständigt liv som möjligt även när olika funktionsnedsättningar tillstöter. År 2001 infördes bestämmelser den dåvarande plan- och bygglagen (1987:10) om att enkelt avhjälpta hinder ska åtgärdas i lokaler dit allmänheten har tillträde, och på allmänna platser (gator, torg och parker). I förarbetena angav regeringen att åtgärderna skulle vara vidtagna till 2010. Många lokaler är anpassade, trottoarkanter avfasade och kantstenar tydligare, men ännu återstår det många åtgärder.35 Bestämmelserna fördes över till den nu gällande plan- och bygglagen (2010:900)

33

Boverket. Bostadsanpassningsbidragen 2015. Karlskrona: Boverket rapport 2016:17.

34

Lindahl, Lisbeth och Arman, Rebecka. Att ta bort trösklarna till ett självständigt liv.

Slutrapport om nyttan och värdet av bostadsanpassningar. Göteborg: FoU i Väst, 2006.

35

www.boverket.se/sv/PBL-kunskapsbanken/uppfoljning/uppfoljning-tillsyn/tillganglighetoch-enkelt-avhjalpta-hinder/ (hämtad 2016-09-11).

Av en avhandling från Lunds universitet (CASE) framgår vikten av att involvera de boende själva, och att ha ett brukarperspektiv, inte enbart ett tekniskt perspektiv. Samt att aldrig luta sig tillbaka och tro att tillgängligheten i kommunen är färdig. En delstudie i avhandlingen var en enkät till landets kommuner. En slutsats från den var – utöver skillnader mellan kommunerna – att arbetet med att öka tillgängligheten är beroende av att det finns eldsjälar som arbetar med detta i kommunen.36

Utredningen om Bostäder för äldre föreslår en skärpning i plan- och bygglagen så att krav på att undanröja enkelt avhjälpta hinder utsträcks till att även gälla i eller i anslutning till entréer och trapphus i flerbostadshus. Utredningen förordar också en samordning med reglerna för bostadsanpassningsbidrag.37

De allmänna kommunikationerna är i dag mer tillgängliga än för 20 år sedan. Nigande bussar, låga vagnsgolv i plan med plattform och en i vissa städer mer flexibel busstrafik är exempel på det. Fokus har också under det senaste decenniet varit på vad som kommit att benämnas hela resan – att hänsyn inte bara ska tas till själva fordonet utan även hur man tar sig till och från hållplatsen/stationen, och hur den är utformad. Liksom hur bytesplatser är utformade och övergångarna mellan olika trafikslag fungerar.

I en uppföljning riksdagens trafikutskott gjorde 2013 konstaterades att det görs olika insatser, men att detta arbete i många delar är okoordinerat och att det finns mycket kvar att göra. Trafikutskottets uppföljningsgrupp framhöll att kraven på transportsystemets tillgänglighet kommer att öka med en åldrande befolkning.38

Äldre personer som grupp använder kollektivtrafiken i förhållandevis liten utsträckning, enbart cirka fem procent av deras regionala resor skedde åren 2011–2014 med kollektivtrafik. Jämfört med åren 2005–2006 är det en minskning som dock inte är statistiskt signifikant.39

36 Hallgrimsdottir, Berglind. A ten-year development of accessibility in the outdoor environ-

ment. Diss. Lunds universitet, 2016.

37

SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemen-

skap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

38

Riksdagen 2013/14:RFRS Hela resan hela året! En uppföljning av transportsystemets till-

gänglighet för personer med funktionsnedsättning. Stockholm, 2013.

39

Trafikanalys. Kollektivtrafikens utveckling – en analys av den nationella statistiken. Rapport 2015:15. Stockholm, Trafikanalys, 2015.

Andelen som beviljas färdtjänst har minskat över tid, vilket kan bero på bättre tillgänglighet i de allmänna kommunikationerna, fler äldre personer som har körkort (även bland kvinnor) och mer restriktiv bedömning. Mer än hälften (56 procent) av de som är beviljade färdtjänst har fyllt 80 år, en fjärdedel är mellan 65–79 år, en femtedel är yngre än 65 år. Majoriteten av de som har färdtjänst är kvinnor.40

Fler äldre personer kör bil, och bilen förblir ett viktigt transportmedel allt högre upp i åldrarna. För dem som tidigare kört bil förblir bilen ett viktigt transportmedel. Bilen underlättar att upprätthålla sitt oberoende.41

Varför flyttar äldre personer?

Bostaden är för många den invanda miljö, där man levt sitt liv, där själva väggarna kan berätta om ens liv och om ens familj. I ett inbott bostadsområde är det tryggt att man känner igen grannarna, och de känner igen en själv. Bostaden har betydelse för den äldre personens livskvalitet.

Att få en demenssjukdom gör det allt svårare att klara sig själv, och är den vanligaste orsaken till att flytta till ett särskilt boende. Det är dock ofta bra även för en person som fått en demenssjukdom att bo kvar hemma så länge som möjligt. Den invanda miljön med välkända föremål, rum och vanor fungerar som ett stöd för minnet, för identiteten, för upplevelsen av vem man är, något som ofta hotas vid en demenssjukdom.42

I en studie genomförd i Gävle åren 2011–2013 framkom att de flesta var nöjda med sitt boende, och därför inte valt att flytta, trots

40 Abramsson, Marianne. Äldre, infrastruktur och boende. Abramsson, Marianne. (red.),

Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre?

Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på

uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

41

Abramsson, Marianne. Äldre, infrastruktur och boende. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre?

Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på

uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

42

Ds 2003:47. På väg mot en god demensvård – Samhällets insatser för personer med demens-

sjukdomar och deras anhöriga.

att den egna bostaden kanske inte längre var optimal. Att man inte flyttade berodde vanligen varken på bristande information om alternativen eller på skattesystemet (”flyttskatten”). Dock kunde ekonomin vara ett hinder, att flytta till en modern bostad kunde ofta bli dyrare än den nuvarande boendekostnaden även om den nya lägenheten skulle vara mindre.43

I en studie som bygger på 80 intervjuer med personer i åldern 80–89 år framkom att de flesta ville bo kvar och åldras där de bodde. Bland motiven för att inte flytta fanns att hen är fäst vid sitt hem och dess omgivningar. Det kan också bero på ekonomin och att hens hälsa kan vara ett hinder. När försämringar i hälsan eller känslan av ensamhet blir för svår har det dock blivit ett motiv för att flytta.44

I en studie åt Nordiska rådet 1990 summerade den norske sociologen Svein Olav Daatland svaret på frågan var morgondagens äldre personer kommer att bo med ”där de bor idag” – något som i stora drag visat sig stämma. Inget tyder på att utvecklingen blir mycket annorlunda för de som nu just passerat eller närmar sig pensionsåldern. Flertalet väljer att bo kvar i sitt hem så länge det går.

Det rationella valet kan visserligen synas som att flytta redan i 60-årsåldern, när man är aktiv och kan ”bo in sig”. Men människan är inte en rationell varelse, och det är inte givet att man trivs i sin nya bekväma bostad under de förhållandevis många friska år man kan förvänta sig att ha kvar när man är 60. Tvärtom kan flytten som en del gör till sommarstugan vara klok – där är man mer fysiskt aktiv med skötsel av hus och trädgård.

Majoriteten av personer över 65 år som flyttar gör det inom den lokala bostadsmarknaden. En sannolik tolkning är att man vill flytta till en bostad som bättre svarar mot ens behov.45

43 Kullander, Maria. Do the elderly move at the right time? Diss. Kungliga Tekniska högskolan

och Högskolan i Gävle 2013.

44

Löfqvist, Charlotte, Granbom, Marianne, Himmelsbach, Ines, Iwarsson, Susanne, Oswald, Frank och Haak, Maria. Voices on Relocation and Aging in Place in Very Old Age—A Complex and Ambivalent Matter. The Gerontologist. Vol 53, no. 6, 919-926 (2013).

45

Abramsson, Marianne. Äldre, infrastruktur och boende. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre?

Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på

uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

Utredningen Bostäder för äldre föreslog att de som fyllt 75 år ska kunna få göra RUT-avdrag för hjälp att packa ner och packa upp sitt bohag som en hushållsnära tjänst. Även själva flytten ska berättiga till RUT-avdrag.46 Genom en ändring i inkomstskattelagen (1999:1229) har RUT- avdrag möjliggjorts för flytt av bohag och annat lösöre mellan bostäder.47 Lagändringen trädde i kraft den 1 augusti 2016. Låg pension kan begränsa möjligheten att använda RUT vid flytt.

7.5. Skillnader i hälsa och levnadsvillkor

De flesta äldre personer har en god hälsa, och hälsan har förbättrats över tid. Ett mått på det är att den självrapporterade hälsan blivit allt bättre högre upp i åldrarna. Samtidigt finns det stora skillnader i hälsoutvecklingen.

Medellivslängden ökar

Medellivslängden har ökat nästan oavbrutet sedan 1860-talet, med ett hack 1918 då spanska sjukan skördade många liv. På 1860-talet var medellivslängden under 50 år både för kvinnor och för män. Hundra år senare (1960) var medellivslängden 75 år för kvinnor och drygt 73 år för män. År 2015 var medellivslängden 84,0 år för kvinnor och 80,3 år för män. För den senaste femårsperioden var ökningen av medellivslängden 0,6 år för kvinnor och 1,0 år för män.48 Två av tre är 80 år eller äldre när de dör.49

År 2012 dog bara nio procent innan de fyllt 65 år.50 Den som fyller 65 år kan – sett till den genomsnittliga återstående livslängden – förvänta sig att leva 21,4 år om man är kvinna och 18,85 år om man

46

SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemen-

skap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

47

Inkomstskattelagen 67 kap. 13 § nytt moment 7.

48

www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Befolkning/Befolkningsframskrivningar/ Demografisk-analys/55349/55356/Behallare-for-Press/411369/ (hämtad 2016-12-03).

49

www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Artiklar/Medellivslangden-okar-stadigt/ (hämtad 2016-09-08).

50

www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Artiklar/Medellivslangden-okar-mest-for-hogutbildade/ (hämtad 2016-09-08).

är man. Det är en påtaglig ökning jämfört med för femtio år sedan då den var 16,05 år för kvinnor och 13,93 år för män.51

Fram till mitten av 1900-talet var det framför allt i yngre åldrar dödligheten minskade. Efter 1950 för kvinnor och efter 1980 för män är det främst hos de äldre som döden skjutits fram högre upp i åldrarna. Bidragande faktorer till den positiva utvecklingen är minskad dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar, särskilt hjärtinfarkt, stroke och cancersjukdomar.

Medellivslängden prognostiseras fortsätta att öka, och skillnaderna mellan könen att krympa. Kvinnornas medellivslängd förväntas öka till 89 år och männens till 87 år till år 2060. Nittio år eller mer kan då vara en vanlig dödsålder.52 Prognosen är förstås osäker, och bygger bl.a. på antagande om mer hälsosamma levnadsvanor, främst minskad rökning, och fortsatt medicinsk utveckling.53 I detta område har också socioekonomiska förhållanden, andra funktionsnedsättningar och motsvarande, en stark påverkan.

Den självupplevda hälsan förbättras

Den ökande medellivslängden speglar de förbättringar i levnadsvillkor som skett under den senaste hundraårsperioden. Den självupplevda hälsan visar på individnivå hur hälsan – begreppet tagit i vid bemärkelse – förbättrats. Den självuppskattade hälsan har förbättrats i åldersgruppen 65–84 år mellan 2004/06 och 2013/15.54

Hur en äldre person bedömer sin hälsa har större betydelse för den upplevda livstillfredsställelsen än mer objektivt, medicinskt bedömd hälsa. Data från den longitudinella studien SWEOLD55visar att de äldre personerna fått fler hälsoproblem, men klarar

51 www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Befolkning/Befolkningens-

sammansattning/Befolkningsstatistik/25788/25795/Helarsstatistik---Riket/25830/ (hämtad 2016-11-02).

52

www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Artiklar/Medellivslangden-okar-stadigt/ (hämtad 2016-09-08).

53

Öhman, Annika och Hydén Lars-Christer, Äldres hälsa och livsstil. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre?

Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på

uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

54

Folkhälsomyndigheten. Folkhälsan i Sverige 2016. Årlig rapportering. Östersund: Folkhälsomyndigheten, 2016.

55

SWEOLD är en riksrepresentativ studie av levnadsvillkoren för personer 77 år och äldre.

vardagen bättre. I en jämförelse mellan 1992 och 2011 framgår att problem med värk, psykiska besvär och nedsatt mobilitet ökat och lungfunktionen försämrats i åldersgrupperna 77 år och uppåt. Däremot förblev självskattad hälsa och fysisk funktionsförmåga oförändrad under perioden. Trots detta har andelen som uppger att de behöver hjälp med sina grundläggande, vardagliga aktiviteter minskat under perioden. Äldre kvinnor är över lag sjukare än äldre män, enligt såväl självrapporterade som testbaserade mått. Skillnaderna mellan könen förändrades inte under perioden.56

Hälsoskillnader

Det finns betydande hälsoskillnader mellan kvinnor och män, och mellan olika socioekonomiska grupper. Dessa skillnader kvarstår, och förstärks i vissa fall, i hög ålder. Även äldre personer med utländsk bakgrund kan ha en sämre hälsa. Skillnaderna är dock stora mellan olika personer födda i andra länder beroende av den socioekonomiska situationen, och skillnaden jämfört med de som är födda i Sverige kan också till stor del förklaras med den socioekonomiska tillhörigheten.57

Ju starkare socioekonomisk grupp en person tillhör desto längre kan hen förväntas leva. För människor som lever under sämre sociala och ekonomiska förhållanden är den förväntade livslängden inte alls lika lång.58 Medellivslängden har de senaste åren varit fem år högre för eftergymnasialt utbildade än för dem med enbart grundskoleutbildning. På senare tid (efter 2000 för kvinnor och efter 2006 för män) har skillnaderna ökat, och mest ökar medellivslängden för högutbildade män.59

De skillnader som kan iakttas hos äldre personer sammanhänger med hela livsloppet. Ogynnsamma sociala och socioekonomiska förhållanden under barndomen, låg utbildning och att ha haft ett manuellt arbete som huvudsaklig sysselsättning leder till en ökad

56 Fors, Stefan, Lennartsson, Carin, Agahi, Neda, Parker, Marti och Thorslund, Mats. Äldre

har fått fler hälsoproblem, men klarar vardagen bättre. Läkartidningen. 2013:110:CA33.

57

Socialstyrelsen. Självrapporterad hälsa hos äldre med utländsk bakgrund – underlag till

samlad redovisning av integrationspolitikens resultat. Stockholm, Socialstyrelsen, 2007.

58

Fors Stefan. Blood on the tracks. Life-course perspectives in health inequalities in later life. Diss, Stockholms universitet: Institutionen för socialt arbete, 2010.

59

www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Artiklar/Medellivslangden-okar-mest-for-hogutbildade/ (hämtat 2016-09-08).

risk för att ha en lägre kognitiv förmåga senare i livet.60 Levnadsförhållanden under barndomen liksom inkomst under medelåldern och som pensionär har samband med levnadslängd.61

I en studie från millennieskiftet påvisades att det skilde 15 år i självskattad hälsa mellan olika inkomstgrupper i Stockholms län. Trots att ohälsan ökar med stigande ålder var andelen med svår ohälsa bland män i åldern 80–84 år med inkomst i högsta kvintilen62lägre än för män i åldern 60–69 år med inkomst i lägsta kvintilen, sju respektive 12 procent.63

Skillnaderna i hälsa tycks kvarstå över tid64, trots de nationella målen om ökad jämlikhet i hälsa. Regeringens mål är att de påverkbara skillnaderna i hälsa mellan olika samhällsgrupper ska vara borta inom en generation. Regeringen har tillsatt Kommissionen för jämlik hälsa. Dess huvudfokus är på skillnader efter socioekonomi och kön, och kommissionen ska lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar.65 ”Genom politiska beslut att satsa på tidiga insatser, hälsofrämjande politik och omfördelning kan de mekanismer som genererar ojämlik hälsa påverkas i en riktning som främjar en mer jämlik hälsa” skriver Kommissionen i sitt delbetänkande.66

Skillnader i levnadsvillkor

Levnadsvillkoren påverkas av många olika faktorer, inte minst den ekonomiska situationen. Reallönen har ökat för alla utbildningsgrupper och såväl kvinnor som män sedan början av 1990-talet. Samtidigt har skillnaderna i disponibel inkomst ökat mellan olika grupper, särskilt mellan förvärvsarbetande och icke förvärvs-

60 Fors Stefan, Lennartsson Carin, Lundberg Olle. Childhood living conditions, socio-

economic position in adulthood, and cognition in later life: exploring the associations.

Journal of Gerontology: Social Sciences 64B(6) 2009:750-757.

61

Fors Stefan. Blood on the tracks. Life-course perspectives in health inequalities in later life. Diss, Stockholms universitet: Institutionen för socialt arbete, 2010.

62

Kvintil = 20 procent, högsta kvintilen = de som har de 20 procent högsta värdena, i det här fallet inkomsterna.

63

Hamm Anna, Klason Tanja och Lagergren Mårten. Rik och frisk. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Rapport 2000:4.

64

Schön Pär och Parker Marti. Sex differences in health in 1992 and 2002 among very old Swedes. Journal of Population Ageing 1(2) (2009).:107-123.

65

Regeringen. En kommission för jämlik hälsa. Dir. 2015:60.

66

SOU 2016:55. Kommissionen för jämlik hälsa. Det handlar om jämlik hälsa. Utgångs-

punkter för Kommissionens vidare arbete. s. 157.

arbetande, beroende av förändringar i skatte- och transfereringssystemen som ska öka incitamenten att yrkesarbeta.67

Angelika Thelin inleder sin avhandling om äldrefattigdom med ett citat; ”Men som jag sa, många pensionärer, de är sådana som har pengar, som kan ägna sig åt sådant. De gör mycket, de reser ut. Det kan jag inte tillåta mig …” (Kerstin, mottagare av bostadstillägg). Kerstin berättar om långa perioder av yrkesarbete som vårdbiträde och undersköterska inom den offentliga sektorn, åren hemma med barnen, hennes arbetsinsatser genom livet som inte har resulterat i bättre ekonomi efter ålderspensionen än så här. Hon har inte råd med inträde till teatern eller att resa med vänner, nu när hon har tid för det och dessutom hälsan i behåll.68 De ekonomiska villkoren är olika, och även om pensionärerna som kollektiv fått det bättre så gäller det långt ifrån alla.

Regeringen har gett Pensionsmyndigheten i uppdrag att utveckla och redovisa livsinkomstprofiler för olika grupper som representerar senaste årskullen av kvinnor och män som fyllt 65 år. Syftet med uppdraget är att i högre grad kunna uttala sig om hur verkliga kvinnors och mäns kompensationsgrad som pensionärer utvecklas.69

Antal och andel med låg pension minskar inte

År 2040 kan det enligt Anders Klevmarken vara så att pensionärernas disponibla inkomst bara är omkring 55 procent av den genomsnittliga disponibla inkomsten för den arbetande befolkningen. Detta som en följd av pensionssystemets utformning. Han

67 Kelfve, Susanne och Abramsson Marianne, Äldres materiella förhållanden. Abramsson,

Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är

den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlags-

rapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

68

Thelin, Angelika. Äldrefattigdom. Ekonomisk utsatthet i yngre ålderspensionärers vardag. Diss. Linnéuniversitetet, 2013.

69

Regeringsbeslut. Uppdrag att utveckla och redovisa livsinkomstprofiler för olika grupper. Socialdepartementet 2016-12-14 S 2016/07222/SF (delvis).

har varnat för att risken finns att vi kommer att få se en ny och omfattande fattigdom bland äldre personer.70

Bland personer 65 år och äldre har kvinnor genomsnittligt sett en lägre nettoinkomst än män. Medianinkomsten är lägre i åldersgrupperna 74 år och äldre. Nettoinkomsten är likaså generellt sett lägre hos utrikes födda jämfört med inrikes födda. För män som invandrat före 25 års ålder är nettoinkomsten dock närmast identisk med män födda i Sverige. De lägsta inkomsterna har utrikes födda kvinnor som invandrat sent i livet.71

De som levt med mer omfattande funktionsnedsättningar hela eller en del av sitt liv har ofta haft ett arbetsliv som begränsats av detta, med följd att inkomsten varit låg, och därmed också pensionen. Och alla har inte kunnat arbeta fram till den vanliga pensioneringsåldern, utan haft sjukersättning. ”Sjukersättningen upphör vid 65. Det känns bittert att bli fattig.” som en informant uttryckte det i en svensk forskningsstudie.72

Garantipension betalas ut till de personer vars inkomstbaserade pension inte når upp till en viss miniminivå. För år 2016 var det 7 863 kronor för ensamboende och 7 014 kronor för sammanboende. Andelen som har garantipension är högre bland kvinnor, utrikes födda och de äldsta åldersgrupperna. Den har sjunkit från 35 procent av medianinkomsten i landet till 30 procent under det senaste decenniet. Denna relativa försvagning kommer att fortsätta eftersom garantipensionen följer prisutvecklingen, inte löneutvecklingen.73

I jämförelse med andra länder har Sverige en låg andel fattiga äldre personer. Äldre som grupp har generellt sett det ekonomiskt mer välbeställt än yngre åldersgrupper genom att de ofta är lågt skuldsatta. Men det är stora skillnader på individnivå. Mellan 2002

70 Klevmarken, Anders. Pensionering och inkomstskillnader – nu och i framtiden. I

Andersson, Lars och Öberg, Peter (red.) Jämlik ålderdom i samtiden och i framtiden. Malmö: Liber förlag, 2012.

71

Kelfve, Susanne och Abramsson Marianne, Äldres materiella förhållanden. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är

den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet.

Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03).www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-denäldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

72

Jeppsson Grassman, Eva, Holme, Lotta, Taghizadeh Larsson, Annika och Whitaker, Anna. Ett långt liv med särskilda förtecken: Livslopp och åldrande hos människor med funktionsnedsättningar. Socialvetenskaplig tidskrift (2011) nr 2, sid 107-122.

73

SOU 2015:104. Långtidsutredningen. Långtidsutredningen 2015.

och 2011 har andelen personer 65 år och äldre med låg ekonomisk standard74 ökat, vilket tyder på ökade inkomstklyftor.

Andelen ensamstående kvinnor med låg relativ ekonomisk standard har ökat från knappt 18 procent 2006 till knappt 26 procent 2014. Motsvarande andelar för ensamstående män var 15 respektive 17 procent.75 År 2014 fanns det 225 000 pensionärer med en disponibel inkomst lägre än 11 100 kronor per månad, vilket är EU:s gräns för låg ekonomisk standard eller relativ fattigdom. Majoriteten av dem var kvinnor.76

Andelen äldre personer med låg ekonomisk standard kommer med nuvarande regler att öka i framtiden. År 2060 skulle cirka 50 procent av de kvinnliga pensionärerna ha låg ekonomisk standard jämfört med cirka 20 procent i dag. Bland de äldsta kvinnorna blir andelen än högre. För männen skulle andelen öka till cirka 35 procent år 2060 från cirka 10 procent i dag.77

Kvinnornas lägre pensioner hänger alltjämt samman med att de tagit ett större ansvar för det obetalda arbetet i hemmet. Särskilt som änkor riskerar de att få en låg ekonomisk standard. Skillnaderna mellan kvinnor och män återfinns inte bara i de äldsta åldersgrupperna utan även hos de som mer nyligen gått i pension.

De som kommer till Sverige sent i livet och de som får svårt att etablera sig på arbetsmarknaden får låga pensioner. De har inga möjligheter att få ihop 40 arbetsår för att få full pension. Full garantipension kräver 40 bosättningsår i Sverige efter 25 års ålder. Det innebär att många utrikes födda kommer att vara beroende av de inkomstprövade äldrestöden i form av bostadstillägg för pensionärer (BTP), särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP) eller äldreförsörjningsstöd.78 Det saknas tillräcklig kunskap om hur den ekonomiska situationen kommer att utvecklas i framtiden för dessa grupper.79

74 Disponibla inkomster som understiger 60 procent av medianen för befolkningen med hänsyn

till hushållssammansättning.

75

Pensionsmyndigheten. Könsskillnader ur Pensionsmyndighetens statistik. PM 2015-03-02

76

PRO. Ålderdom utan fattigdom. Om äldrefattigdom och kvinnors låga pensioner. Stockholm: PRO, 2016.

77

SOU 2015:104. Långtidsutredningen. Långtidsutredningen 2015.

78

SOU 2015:104. Långtidsutredningen. Långtidsutredningen 2015.

79

Kelfve, Susanne och Abramsson Marianne, Äldres materiella förhållanden. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den

äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på

uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

Inkomst kan påverka vilken vård och omsorg hen får

Det finns studier som visar att lågutbildade personer missgynnas när det gäller t.ex. behandling med läkemedel. Äldre personer med enbart grundskoleutbildning löper större risk att behandlas med riskfyllda kombinationer av läkemedel.80 I åldern 60–74 år gör högutbildade fler läkarbesök vid specialistmottagningar dit det i allmänhet krävs remiss, trots att det är den gruppen som har bäst hälsa.81

Det finns inga studier som belyst skillnader i vilken äldreomsorg man beviljas beroende av socioekonomisk grupp. I en kandidatuppsats konstateras att

Generellt sett återspeglas inte klassperspektivet i särskilt stor utsträckning i de socialpolitiska rapporterna och SOU:n, eftersom äldre oftast framställs vara en homogen kategori med liknande levnadsvillkor.82

Den utveckling som varit de senaste decennierna med att en minskande andel beviljas äldreomsorg har lett till ökade anhöriginsatser, och det finns skillnader mellan olika grupper av äldre. Hjälp av anhöriga, och då särskilt döttrarna, är vanligare bland lågutbildade, medan köp av tjänster på öppna marknaden är vanligare bland högutbildade.83

7.6. Kroppens grundläggande behov

Det finns grundläggande behov som omfattar alla människor oavsett ålder, kön, socioekonomisk bakgrund, sexuell läggning, funktionsnedsättning eller etnicitet. Att kunna sova, äta, tömma blåsa och tarm, röra på sig, se, höra och kommunicera. Jag menar att dessa behov också skapar viktiga förutsättningar för att orka och kunna utöva sitt självbestämmande, sociala liv och oberoende.

80 Haider, Syed Imran. Socioeconomic Differences in Drug Use among Older People. Diss.

Karolinska Institutet, 2008.

81

Socialstyrelsen. Ojämna villkor för hälsa och vård. Jämlikhetsperspektiv på hälso- och

sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011.

82

Dahlgren, Cecilia. Klassperspektiv på äldreomsorgen. Kvalitativ innehållsanalys av social-

politiska strategier. Lunds Universitet, 2015.

83

Ulmanen, Petra och Szebehely, Marta. From the state to the family or to the market! Consequenses of reduced residential eldercare in Sweden. International Journal of Social

Welfare (2015) Volume 24, Issue 1 January 2015 p 81–92.

Beroende på funktionsnedsättning och åldrandets konsekvenser har många behov av att få stöd och hjälp för att på bästa sätt möta dessa behov.

Livsstilsfaktorer

En livsstil för hälsosamt åldrande bör bl.a. präglas av regelbunden fysisk aktivitet, balanserad diet, stabila relationer, att kunna hantera livskriser på ett bra sätt och delta i sociala och kulturella aktiviteter.

Ett hälsosamt åldrande beror på vad hen bär med sig från sitt liv, och hur hens sociala och ekonomiska situation ser ut. Men det är också en process med betoning på psykologiska faktorer. Det handlar då inte i första hand om att söka undvika förluster utan om att kunna förutse, hantera och anpassa sig till dem (proactive coping).

Ett gott åldrande innebär inte bara nedgång utan handlar också om utveckling av nya möjligheter. Individens förmåga och möjligheter att planera, styra och följa upp sitt liv är av betydelse för ett hälsosamt och ”framgångsrikt” åldrande. Samhällsåtgärder i syfte att öka möjligheterna till ett åldrande med hälsa bör ha ett livsloppsperspektiv. Hälsan hos äldre personer grundläggs i barndom, uppväxt och medelålder. Men det är heller aldrig för sent.84

Som jag beskriver i kapitel 9 kan man tala om ”fyra hörnpelare” för ett hälsosamt åldrande – fysisk aktivitet, bra kost, social gemenskap och delaktighet.

En stillasittande fritid är vanligare bland kvinnor i åldern 65– 84 år än bland yngre kvinnor. För männen finns det inga tydliga åldersskillnader. Lågutbildade är mindre fysiskt aktiva än högutbildade. Högutbildade har också bättre matvanor, mätt via hur ofta man äter frukt och grönsaker.85

84 Karp, Anita, Agahi, Neda, Lennartsson, Carin, Lagergren, Mårten och Wånell, Sven Erik.

Ett hälsosamt åldrande. Kunskapsöversikt över forskning 2005-2012 om hur ett hälsosamt åldrande kan främjas på individnivå. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum

rapport 2013:05.

85

Folkhälsomyndigheten. Folkhälsan i Sverige 2016. Årlig rapportering. Östersund: Folkhälsomyndigheten, 2016.

Sexuell hälsa

Äldre personer har med tiden blivit mer positivt inställda till sin egen sexualitet, framför allt kvinnorna. Även om den sexuella förmågan minskar och andra problem ökar med åldern, så visar en kunskapssammanställning som dåvarande Folkhälsoinstitutet gjort att den sexuella aktiviteten och kvaliteten på sexlivet bland äldre personer har ökat sedan 1970-talet. Sexualiteten fortsätter att vara en viktig del av livskvaliteten även när man blir äldre.

Av H70-studien86 framgår att andelen som varit sexuellt aktiva i befolkningen 70 år och uppåt ökade från 12 procent 1971–72 till 34 procent 2001–02 för kvinnorna, och från 47 till 66 procent för männen.87

Att sexuell problematik är vanligare bland äldre personer beror snarare på sjukdom och medicinering än på åldrandet i sig. Är hen frisk är det enligt H70-studien lättare att vara sexuellt aktiv och dagens 70-åringar har en bättre hälsa än tidigare generationers 70åringar. Oavsett ålder är kvinnor mindre sexuellt aktiva än män.88

Förutom en generellt god hälsa antyder resultat från H-70 studien att det finns samband mellan socioekonomi och tillfredsställande sexliv. Dessa faktorer kan bidra till bättre livskvalitet, tillåtande inställning till sin egen sexualitet och sexuell tillfredsställelse.

Trots kunskapen om att sexuella problem ökar med åldern på grund av sjukdom och medicinering samt vetskapen om att äldre personer önskar information och samtal kring sexualitet, diskuteras dessa problem sällan inom hälso- och sjukvården och i det förebyggande folkhälsoarbetet.

Det är inte givet att sexualitet är accepterat i ett särskilt boende av medboende, personal och anhöriga.89 Vård- och omsorgspersonal bör utbildas och tränas i att beakta sexualiteten hos alla

86

H-70 är en longitudinell studie i Göteborg, som startade 1971. Data till de resultat Folkhälsoinstitutet refererar avser tidsperioden 1971-2001.

87

Beckman, Nils. Epidemiological studies of sexuality in old age. Diss. Göteborgs Universitet, 2015.

88

Beckman, Nils. Epidemiological studies of sexuality in old age. Diss. Göteborgs Universitet, 2015.

89

Palacios-Ceña, Domingo m.fl.. Expressing sexuality in nursing homes. The experience of older women: A quality study. Geriatric Nursing, 37 (2016) 470-477.

personer, oavsett ålder.90 Svenskt demenscentrum presenterar den 21 mars 2017 en skrift om sexualitet och demenssjukdom för personal som arbetar med personer som har en demenssjukdom.

Munhälsa

I sin debattbok Ålderdoms-Sverige skrev Ivar Lo-Johansson att ”det kommer en dag då vi alla biter försiktigt i brödet”. Så är det inte längre. Munhälsan har förbättrats mycket sedan mitten av 1950talet. Dagens ungdomar har vanligen få om ens några lagade tänder. Även pensionärerna har i dag bättre tandhälsa, även om de har många lagningar – deras skoltid var innan fluoranvändningen, som reducerat kariessjukdomen. Man behåller allt fler tänder i allt högre ålder.

En studie från Dalarna visar på en väsentlig förbättring av munstatus mellan 1982 och 2012. Dålig ekonomi och oregelbunden tandvård hade ett samband med högre frekvens av karies.91

Jag återkommer i kapitel 9 till vikten av att äldre personer som behöver stöd i sin vardag får hjälp med att hålla en god munhygien.

Se, höra och kommunicera

Att kunna se och höra har, som jag återkommer till i kapitel 9, en stor betydelse för livskvalitet och välbefinnande. Hörselnedsättning är vanlig hos äldre personer. Ett mindre antal, cirka 30 000 personer, beräknas ha en svår hörselnedsättning. Synnedsättning är också vanlig bland äldre personer. Svår synnedsättning drabbar ungefär var femte person över 75 år. Cirka 10 000 personer beräknas ha både svår syn- och hörselnedsättning.92

Med stigande ålder ökar andelen med syn- och/eller hörselnedsättning. Av den folkhälsoenkät som Stockholms läns landsting genomför vart fjärde år framgår att 18 procent av kvinnorna i ålder 65– 69 år har nedsatt hörsel och i åldern 85 år och äldre är andelen

90 Statens Folkhälsoinstitut. Sex, hälsa och välbefinnande. Östersund: Statens Folkhälso-

institut rapport 2012:01.

91

Edman, Kristina. Epidemiological studies of Oral Health, development and influencing

factors in the county of Dalarna, Sweden 1983-2013. Diss., Uppsala universitet, 2016.

92

www.researchweb.org/is/sverige/document/157881 (hämtad 2017-01-10).

35 procent. För männen är andelen något högre förutom i den äldsta åldersgruppen (85+). Nedsatt syn har fyra procent av kvinnorna och två procent av männen i åldersgruppen 65–69 år och i åldersgruppen 85 år och äldre är andelarna 18 respektive tio procent.93

Blås- och tarmdysfunktion

Blås- och tarmdysfunktion är ett samlingsbegrepp för bland annat läckage och trängningar. Svårigheter med urinblåsans funktion är mycket vanligt, så vanligt att vi kan tala om det som ett folkhälsoproblem. Antalet personer som är 65 år eller äldre och som har urinläckage minst en gång per vecka beräknas uppgå till drygt en halv miljon personer.94 Nästan 80 procent av de som bor i särskilt boende för äldre har urininkontinens.95

Problem med blåsan ökar med stigande ålder och kan ha många orsaker. Det kan handla om såväl problem relaterat till den åldrande kroppen som olika sjukdomar och viss läkemedelsbehandling.

Att inte kunna hålla tätt är för många skamligt och genant. Det påverkar det sociala livet och den egna självkänslan vilket också i sin förlängning påverkar hälsa och välbefinnande. Andelen som söker för sina besvär är fortfarande låg. Uppfattningen att urininkontinens är en naturlig del i åldrandet, och inte behandlingsbar, är fortfarande spridd både bland de som drabbats och deras anhöriga. Men det finns effektiva behandlingar. Det är sannolikt att basal omvårdnad för sköra äldre personer är viktig för att påverka urininkontinens. Exempel är uppmärksamhetsträning, hjälp till toaletten och fysisk träning.96 Det är därför viktigt att utreda vad som orsakar problemet.

Det första svenska centret för inkontinensforskning startade 2016 vid Göteborgs universitet.97

93 Lennartsson, Carin, Agahi, Neda och Wånell, Sven Erik. Äldre personers hälsa och livs-

situation. Läget i Stockholms län och utmaningar för det fortsatta hälsoarbetet. Stockholm:

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2012:8.

94

Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av urininkontinens hos äldre och

sköra äldre. Statens beredning för medicinsk utvärdering, oktober 2013.

95

Socialstyrelsen. Blåsdysfunktion hos äldre personer. Indikatorer vid urininkontinens och

andra symtom vid vård av äldre personer i särskilt boende eller hemsjukvård. Stockholm:

Socialstyrelsen, 2016.

96

Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av urininkontinens hos äldre och

sköra äldre. Statens beredning för medicinsk utvärdering, oktober 2013.

97

Gothenburg continence research center.

Smärta

Långvarig smärta är vanligt hos äldre personer. Med långvarig smärta avses smärta som varar mer än tre månader. Den ökar bland äldre personer och underbehandling är vanlig. I en avhandling där 1 100 personer 65 år och äldre studerats framkommer att fyra av tio upplevde långvarig smärta, framför allt kvinnor och de som var äldre än 85 år. En risk med långvarig smärta är att den kan leda till en rädsla att röra sig, vilket i sin tur man medföra en försämrad hälsa. Smärtbehandling är viktig. Avhandlingen visar också att det går att bli från smärta.98

En studie med data från 188 särskilda boenden visade att nästan hälften (48 procent) av de boende hade smärta.99

7.7. Att bibehålla ett socialt sammanhang

Åldrandet medför sociala utmaningar för individen. I tredje åldern kan det röra sig om att man går miste om sina kollegor från arbetsplatsen. Ju mer åren går, desto fler i ens sociala nätverk går bort eller blir alltför sjuka för att upprätthålla kontakten.

En vanlig bild av åldrandet är att det är förenat med ensamhet. I en studie ledd av Lars Tornstam instämde närmare 90 procent av den svenska befolkningen (16–85 år) i påståendet att ungefär hälften av alla ålderspensionärer ofta känner sig ensamma. Men detta är inte sant. Visserligen är ensamhet vanligare bland de allra äldsta än bland personer i medelåldern, men även bland de allra äldsta är det bara en av tio som ofta besväras av ensamhetskänslor. Att en större andel av dessa rapporterar ensamhet beror inte heller på åldern i sig, utan har att göra med förhållanden som en ökad ålder för med sig, inte minst förlusten av make/maka. Även om ensamhet inte är så utbredd bland äldre personer som de flesta tror, är det en viktig fråga. Ensamhet har stor betydelse för individers

98 Caroline Larsson. Chronic pain & kinesiophobia among older adults – prevalence,

characteristics and impact on physical activity. Diss., Lunds universitet, 2016.

99

Björk, Sabine, Juthberg, Christina, Lindkvist, Marie, Wimo, Anders, Sandman, Per Olof, Winblad, Bengt och Edvardsson, David. Exploring the prevalence and variance of cognitive impairment, pain, neuropsychiatric symptoms and ADL dependency among persons living in nursing homes; a cross-sectional study. BMC Geriatrics (2016) 16:154.

livskvalitet. Forskning har visat att ensamhet ökar risken för såväl fysisk och psykisk ohälsa som dödlighet.100

Enligt Tornstam har upplevelse av ensamhet inte heller ökat. Han byggde detta på två studier, en genomförd 1985 och en 2008. Och båda åren upplevde en högre andel av de unga än av de äldre personerna ensamhet.101

Svårigheter att röra sig innebär en viss ökad risk och depression ger en nästan trefaldigad riskökning för att någon ska känna sig ensam (samtidigt som ensamhet kan ge en ökad risk för depression). Den absolut viktigaste riskfaktorn för att uppleva ensamhet är att nyligen ha förlorat sin make eller maka.102

För både män och kvinnor är det vanligare att uppleva ensamhet om relationen avslutats genom partnerns död än om den avslutats genom en skilsmässa. Det finns inga könsskillnader i upplevd ensamhet mellan änkor och änkemän, däremot är det en högre andel av frånskilda äldre män som upplever ensamhet. Ensamhetskänslorna bottnar inte bara i den faktiska ensamheten utan även i avsaknaden av det emotionella stöd som partnern gett.103 Emotionell ensamhet är delvis något annat än social ensamhet, men de samvarierar ofta.

Enligt den nationella folkhälsoenkäten är det ovanligt att de som besvarat enkäten uppger att de saknar emotionellt och praktiskt stöd. Elva procent i åldersgruppen 65–84 år uppger att de saknar emotionellt stöd, vilket för männen är något lägre än för medelålders män.104 Äldre kvinnor uppger i något högre grad än männen att de saknar praktisk hjälp (7 procent mot 4 procent)105, men här skiljer det bara marginellt mot yngre åldersgrupper.

När den äldre personen efterfrågar äldreomsorg kan man anta att det vardagliga praktiska stöd hen kan få från anhöriga inte räcker. Det finns inga uppgifter på nationell nivå om hur det är med det emotionella stödet för äldreomsorgsmottagarna.

100

Dahlberg, Lena. Risk för ensamhet. Äldre i centrum: 3/2013, s. 20.

101

Tornstam, Lars, Rydell, Mina, Vik, Ida och Öberg, Elin. Ensamheten i Sverige 1985–2008. Uppsala: Uppsala universitet, Sociologiska institutionen, 2010.

102

Dahlberg, Lena, Andersson, Lars, Mc Kee Kevin och Lennartsson, Carin. Predictors of loneliness among older women and men in Sweden: A national longitudinal study. Aging

Mental Health 2015; 19(5) 409-17.

103

Öberg, Peter, Andersson, Lars och Bildtgård, Torbjörn. Skyddar en parrelation på äldre dar mot ensamhet? Socialvetenskaplig tidskrift 2016:1.

104

Frågan lyder: ”Har du någon du kan dela dina innersta känslor med och anförtro dig åt?”

105

Frågan lyder: “Kan du få hjälp av någon/några personer om du har praktiska problem eller är sjuk.

Jag återkommer i kapitel 9 och kapitel 13 om kommunernas hälsofrämjande och förebyggande arbete.

7.8. Psykisk hälsa

Oro och nedstämdhet

Oro och nedstämdhet är problem som är vanliga bland vård- och omsorgsmottagare. Ångestsjukdomar drabbar 5–10 procent av personer 65 år och äldre, och förekommer ofta tillsammans med depression.106

Av data från SNAC avseende Kungsholmen i Stockholm framgår att det bland dem som beviljats vård- och omsorgsboende i särskilt boende (Stockholms stad skiljer mellan två former av särskilt boende; servicehus och vård- och omsorgsboende) är vanligt med svår eller mycket svår oro – mer än fyra av tio besväras av detta. Det har varit en påtaglig ökning av andelen med svår/mycket svår oro mellan 2006 och 2013. För personer som har hemtjänst i ordinärt boende är andelen med svår eller mycket svår oro cirka åtta procent.

Andelen personer som har svår eller mycket svår nedstämdhet är likaså väsentligt högre för de som bor i ett vård- och omsorgsboende (cirka 30 procent) än för de som har hemtjänst (cirka 5 procent).107 Det är sannolikt att förhållandena är likartade i övriga landet.

Psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa är förhållandevis vanligt förekommande bland äldre personer. Förekomsten av oro, ängslan, ångest och sömnproblem är högre hos äldre personer än för medelålders. Vid 75 års ålder

106

Socialstyrelsen. Ökat stöd till äldre med psykisk ohälsa. Slutrapport. Stockholm: Socialstyrelsen, 2013.

107

Lagergren, Mårten, Hedberg, Rose-Marie och Dahlén, Inger. Vårdbehov och insatser för de

äldre i stadsdelen Kungsholmen. Uppföljning av SNAC-Kungsholmen 2006–2013. Stockholm:

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:1.

beräknas 15–25 procent lida av psykisk ohälsa, men alla dessa har inte en psykiatrisk diagnos.108

I tvärsnittsstudier av depression hos äldre personer som inte har en demenssjukdom rapporteras vanligen en förekomst på 5–10 procent, varav 1–5 procent är egentlig depression. Detta gör depression till den vanligaste psykiska sjukdomen hos personer över 65 år.109 Andelen som är drabbade någon gång under sin ålderdom är högre. Den har skattats till mellan nio och 27 procent.110

Data för personer 70–82 år gamla i Göteborg111 visade att, med en snäv avgränsning, hade cirka en procent psykotiska symptom. Psykosliknande symptom (paranoida tankar och illusioner) var ungefär lika vanliga. Fobier förekom hos ungefär var tionde person vid 70 års ålder. Vid uppföljning fem och nio år senare hade symptomen minskat.112 Forskare i Göteborg som använt flera olika informationskällor (till exempel självrapport, anhörigintervjuer och registerdata) har visat på en högre andel; tio procent av 85-åringar och åtta procent av 95-åringar utan demensdiagnos hade psykotiska symptom.113

Att åldras innebär ofta att förlora personer som stått en nära. Särskilt svårt är det när ett barn eller ens partner dör. Deltagare i SNAC-studien berättade i en intervjustudie att detta var något av det mest tragiska i deras liv. Det hade dock haft begränsad inverkan på deras livstillfredsställelse och innebar ingen ökad dödlighetsrisk.114

Den faktor som tydligast är kopplad till välbefinnande/god hälsorelaterad livskvalitet är få depressiva symptom, tillsammans med att inte uppleva sig ensam.115

108 Socialstyrelsen. Se tecken och ge rätt stöd – vägledning för att uppmärksamma äldre med

psykisk ohälsa inom socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård. Stockholm: Social-

styrelsen, 2016.

109

Karlsson, Ingvar och Skoog, Ingmar. Psykiska sjukdomar hos äldre vanligare än demens.

Läkartidningen 2013;110.

110

Sigström, Robert. Psychiatric symptoms and disorders in old age. Prevalence, course and

diagnostic thresholds. Diss. Göteborgs universitet, 2015.

111

Två befolkningsstudier, H70 och the Prospective Population Study of Women.

112

Sigström, Robert. Psychiatric symptoms and disorders in old age. Prevalence, course and

diagnostic thresholds. Diss. Göteborgs universitet, 2015.

113

Karlsson, Ingvar och Skoog, Ingmar. Psykiska sjukdomar hos äldre vanligare än demens.

Läkartidningen 2013;110.

114

Bratt, Anna. Surviving the loss of a child, a spouse, or both. Implications on life satisfaction

and mortality in older ages. Diss., Linnéuniversitetet, 2016.

115

Boman, Erika. Inner strength as a health resource among older women. Diss Umeå Universitet 2016.

Orsakerna till depressioner hos äldre personer är både biologiska och psykosociala. De biologiska är kopplade till åldrandet och förändringar i hjärnan. De psykosociala till exempelvis förluster som att ens partner dör, att hen förlorar nära vänner eller att hen själv drabbas av sjukdom och nedsatta krafter.

Behov kopplade till psykisk ohälsa är ofta upplevelse av meningslöshet, nedsatt aptit, smärta, irritabilitet, kognitiva svårigheter och nedsatt exekutiv förmåga.

Äldrepsykiatriska tillstånd är ofta komplicerade och inflätade i varandra. Äldrepsykiatri bygger på förståelse av komplexa sjukdomar och sammanhang. Den fördrar en helhetsförståelse av människan. Äldre personer med psykiska symptom faller ofta ”mellan stolarna”. Det behövs goda kontakter med äldreomsorgen och anhöriga.116

En av de mest sårbara grupperna för psykiska hälsoproblem är äldre personer med flera omfattande och komplexa sjukdomar. Det krävs kompetens för att upptäcka psykiska hälsoproblem för att kunna ge adekvat behandling eller på andra sätt främja den psykiska hälsan bland äldre personer med stora och omfattande behov, betonar Åke Grundberg i sin avhandling. Personalkontinuitet hos distriktssköterskor och hemtjänstpersonal var viktig för att upptäcka psykiska hälsoproblem. Sociala kontakter, fysisk aktivitet och optimism kunde enligt de äldre personer som intervjuades i studien förbättra den psykiska hälsan medan social isolering, åldrande och långvarig smärta kunde försämra den.117

Depression är en behandlingsbar sjukdom. Socialstyrelsen har gett ut en vägledning för personal inom socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård för att kunna uppmärksamma olika former av psykisk ohälsa hos äldre personer.118

Personer som levt länge med psykisk ohälsa har vanligen en sämre fysisk hälsosituation och kortare förväntad livslängd.

116 Sparring Björkstén, Karin och Karlsson, Ingvar. Inledning. I Sparring-Björkstén, Karin

(red.) Äldrepsykiatri – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Gothia fortbildning, 2013.

117

Grundberg, Åke. Mental health promotion among community dwelling seniors with multi-

morbidity – perspective of seniors, district nurses and home care assistants. Diss. Karolinska

Institutet, 2015.

118

Socialstyrelsen. Se tecken och ge rätt stöd – vägledning för att uppmärksamma äldre med

psykisk ohälsa inom socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård. Stockholm:

Socialstyrelsen, 2016.

Funktionsnedsättningen försvinner inte på 65-årsdagen. Trots det förekommer det att kommuner organiserar sitt stöd till dessa personer så att boendestöd119 tas bort när personen fyller 65 år och därmed anses ”höra till” äldreomsorgen. Boendestödet ersätts då med en hemtjänst som inte självklart har kunskap om denna grupp av äldre personer. Det saknas uppgift om hur många hemtjänstenheter i landet som är specialiserade på personer med omfattande psykiska funktionsnedsättningar, men sannolikt svarar de inte alls mot behoven.

Självmord

I de flesta västerländska länder är andelen personer som tar sitt liv störst bland äldre män. Så är det i Sverige och har så varit under minst 20 år. Äldre män tar sitt liv i större utsträckning än kvinnor. Äldre personer har en förhöjd risk för att drabbas av depression på grund av biologiska, sociala och psykologiska skäl. Riskfaktorer bakom självmord bland äldre personer är, förutom depression, bland annat alkohol, ensamhet, fysisk sjukdom, problem i familjen/relationer och tidigare självmord i familjen.120

Risken för självmord bland äldre personer är ett ännu förhållandevis ouppmärksammat område. Självmord kan förebyggas. Jag återkommer till det i kapitel 9.

Alkoholproblem

Äldre personer med alkoholproblem är också en grupp som vanligen inte uppmärksammas tillräckligt av hemtjänsten. ”Vi får klara oss själva” är den betecknande titeln på en rapport från Evy Gunnarsson. Det är förhållandevis vanligt att hemtjänstpersonal hjälper äldre personer som har missbruksproblem.121

119 Boendestöd är en praktisk och social insats för personer med psykisk funktionsnedsätt-

ning som syftar till att underlätta för den enskilde att hantera sin vardag. (källa: Socialstyrelsen, Kunskapsguiden).

120

Nilsson, Jonas. Farlig förbindelse – om depression och suicid bland äldre. Äldre i Centrum 4/2014, intervju med Margda Waern.

121

Gunnarsson, Evy. Vi får klara oss själva – om hemtjänstens arbete med äldre personer som

har missbruksproblem. Stockholm: Stockholms Universitet, Institutionen för socialt arbete,

arbetsrapport 2010.

Som jag redovisar i kapitel 9 dricker fler både kvinnor och män alkohol längre upp i åldrarna än tidigare, och alkoholskadorna ökar. Mellan 2004 och 2011 ökade vinkonsumtionen med 50 procent bland äldre kvinnor (65 år och äldre). Andelen som dricker över vad som anses vara en risknivå har också ökat bland de som är över 65 år, men minskar bland de som är under 65. Den alkoholrelaterade dödligheten har ökat.122 Andelen riskkonsumenter har ökat från fem procent 2004 till åtta procent 2015 i åldersgruppen 65–84 år.123

Det var enligt en studie som gjordes i Stockholms län 2013 ovanligt med specialiserad verksamhet och personalen, både vad gäller biståndshandläggare och hemtjänstpersonal, hade i stort sett ingen utbildning om äldre personer och alkohol.124 Insatserna inom äldreomsorgen kombineras sällan med insatser från socialtjänstens beroendevård i ett tvärprofessionellt samarbete. Cirka en tredjedel av kommunerna hade 2013 rutiner för intern samordning mellan äldreomsorg och missbruks- och beroendevård. Andelen i åldern 65–79 år som 2013 fick insatser inom socialtjänstens missbruksvård skilde sig mycket inom landet.125

Biståndshandläggare och undersköterskor lämnas ofta ensamma i det svåra arbetet att skapa en fungerande relation och stödja personen med missbruksproblem till ett så gott liv som möjligt.126

7.9. Äldre personer med många sjukdomar

Multisjuklighet

Multisjuklighet är vanligt när en person åldras. Om multisjuklighet definieras som två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar är prevalensen hos personer över 75 år 60 till 70 procent.

122 Ramstedt, Mats och Raninen, Jonas. Alkoholkonsumtionen ökar bland äldre. Tidskriften

A&N nr 3, 2012. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN), 2012.

123

Folkhälsomyndigheten. Folkhälsan i Sverige 2016. Årlig rapportering. Östersund: Folkhälsomyndigheten, 2016.

124

Gunnarsson, Evy. Alkoholmissbruk och självbestämmande – en kartläggning av den svenska hemtjänstens förutsättningar att arbeta med äldre personer med alkoholproblem.

Nordic Studies on alcohol and drugs, vol 30 227-242, 2013.

125

Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Lägesrapport 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

126

Gunnarsson, Evy. Vi får klara oss själva – om hemtjänstens arbete med äldre personer som

har missbruksproblem. Stockholm: Stockholms Universitet, Institutionen för socialt arbete,

arbetsrapport 2010.

När multisjuklighet definieras antingen som fler än två samtidigt förekommande varaktiga sjukdomar, eller som fler än en sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning, är prevalensen 25– 26 procent. Faktorer som forskare har funnit innebära ökad risk för multisjuklighet är hög ålder, kvinnligt kön och låg utbildningsnivå (oberoende av varandra).127

Utvecklingen över tid har snarast varit att sjukligheten ökat, liksom funktionsnedsättningar, men trots detta har funktionsförmågan (ADL) förbättrats eller förblivit densamma.128 Samtidigt som äldre personer har fler funktionsnedsättningar har de blivit mindre funktionshindrade.129

Under åren 2010–2014 satsade regeringen i överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) resurser för att förbättra vården och omsorgen om den grupp som kom att benämnas de mest sjuka äldre. Till dem räknades personer som hade omfattande behov av både sjukvård och äldreomsorg eller antingen omfattande behov sjukvård eller äldreomsorg.130

Personer med omfattande behov av sjukvård men inte äldreomsorg utgör cirka en femtedel av alla som är 65 år eller äldre. Omkring hälften av de personer som under ett år hade omfattande behov och insatser av sjukvård hade inte detta följande år. För omfattande omsorg är förhållandena helt annorlunda. De utgör cirka en tiondel av personer 65 år och äldre. I den gruppen var fem av sex av de överlevande kvar i gruppen följande år. Den minsta gruppen är de som har både omfattande behov och insatser av vård och omsorg, cirka två procent av personer 65 år och äldre. Död-

127 SOU 2010:48. Fratiglioni, Laura, Marengoni, Allesandra, Meinow, Bettina och Karp,

Anita. Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år, en systematisk litteraturöversikt om

förekomst, konsekvenser och vård. Stockholm: En rapport från Sociala rådet, 2010.

128

Angleman, S.B., Santoni, G., Von Strauss, E. and Fratiglioni, L. Temporal trends of functional dependence and survival among older adults from 1991 to 2010 in Sweden: toward a healthier aging. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, p.glu206, 2014.

129

Parker, Marti och Thorslund, Mats. Health Trends in the Elderly Population: Getting Better and Getting Worse The Gerontologist Volume 47 Issue 2 (2007) Pp 150.158 och Fors, Stefan, Lennartsson, Carin, Agahi, Neda, Parker, Marti och Thorslund, Mats. Äldre har fått fler hälsoproblem men klarar vardagen bättre. Läkartidningen 2013; 110:CA33.

130

Med omfattande sjukvård avses enligt Socialstyrelsens definition multisjuklighet eller fler än 19 vårddagar i slutenvården eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju besök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg avses permanent särskilt boende eller beslut om 25 timmar eller fler timmar hemtjänst per månad eller beviljade insatser enligt LSS.

ligheten är hög i denna grupp, mindre än hälften lever ett år senare. De flesta har då enbart omfattande behov av omsorg.131

Data från SNAC-Kungsholmen har analyserats utifrån fem kliniska indikatorer – antal ”kroniska sjukdomar”, fysisk och kognitiv förmåga samt P-ADL och I-ADL.132 En skala gjordes från 0 (dålig hälsa) till 10 (god hälsa), HAT. Jämförelse har gjorts mellan hälsosituationen vid den första undersökningen med hur den är tre respektive sex år senare. En slutsats är att en majoritet har en god hälsa. Nio av tio av deltagarna133 som är under 85 år hade ingen svår funktionsnedsättning och hälften var helt oberoende upp till 90 års ålder. Ännu vid 95 års ålder hade hälften ingen svår funktionsnedsättning – även om de hade flera kroniska sjukdomar och alltså kunde betecknas som ”multisjuka”. Antalet sjukdomar (multisjuklighet) är således inte en tillräcklig indikator på hälsosituationen och behovet av vård och omsorg.

Efter 85 års ålder kan man se en förhållandevis snabb försämring av hälsan över en sexårsperiod mätt via HAT, tidigare och snabbare för kvinnorna än för männen. Generellt var kvinnornas hälsa, mätt på detta sätt, sämre än männens. Det är dock stora skillnader mellan olika individer.134

Demenssjukdomarna

Symptom och antal som drabbas

Demens är ingen särskild sjukdom i sig, utan ett samlingsnamn för en rad symptom som orsakas av sjukdomar i hjärnan som framför allt påverkar den kognitiva funktionen. Symptomen kan vara olika beroende av vilka delar av hjärnan som drabbats. Vanligt är att

131 Lagergren, Mårten. De mest sjuka äldre, nu och sedan. En dynamisk analys av dödlighet och

övergångar mellan olika vård- och omsorgsgrupper. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns

Äldrecentrum rapport 2013:8.

132

ADL = aktiviteter i dagligt liv. Instrumentella (I-ADL): städning, matinköp och matlagning, transport med allmänna kommunikationer och tvätt; personliga (P-ADL): bad/dusch, av/påklädning, toalettbesök, förflyttning och födointag.

133

SNAC befolkningsstudien omfattar personer som är 60 år och äldre, som har följts över tid från 2001, vart sjätte år för de som är 60-79 år, vart tredje år för de som är 80 år och äldre.

134

Santoni, Giola, Marengoni, Alessandra, Calderón-Larrañaga, Amaia, Angleman, Sara, Rizzuto, Debora, Wellmar, Anna-Karin, Mangialasche, Francesca, Orsini, Nicola och Fratgilioni, Laura. Defining Health Trajectories in Older Adults with Five Clinical Indicators. Journal of Gerontology: Medical Scienses, vol No. 00, 1-7, 2016.

minnet försämras, liksom förmågan att utföra vardagliga sysslor. Hen kan få svårt att hitta orden, och att delta i ett samtal. Tidsuppfattningen påverkas, liksom orienteringsförmågan. Det blir alltmer svårt att klara sig själv. Oro och nedstämdhet kan tillhöra sjukdomsbilden, och även olika beteendeförändringar.

Demenssjukdomarna är inte en del av det naturliga åldrandet, men andelen som drabbas av en demenssjukdom ökar snabbt med stigande ålder.

Uppskattningsvis har nära 160 000 personer någon form av demenssjukdom. Den vanligaste (cirka 60–70 procent) är Alzheimers sjukdom. Andra vanliga demenssjukdomar är vaskulär och frontotemporal demens.

Varje år insjuknar cirka 25 000 personer. Andelen som insjuknar minskar i Sverige liksom i flertalet västländer, men eftersom personer med demenssjukdom lever allt längre så ökar antalet personer som har en demenssjukdom. Eftersom också den äldre befolkningen ökar, har antalet beräknats öka till cirka 230 000 personer år 2030, dock med en spännvidd mellan cirka 170 000 till cirka 250 000 personer beroende av vilka underlag för förekomst av demenssjukdom som används.135 Detta givet att det inte dessförinnan utvecklats vaccin och andra botemedel mot sjukdomen. För närvarande finns symptomlindrande mediciner för Alzheimer, men sjukdomen kan ännu inte behandlas eller botas.

Antal och var man bor

Demenssjukdomar är den vanligaste orsaken till att behöva flytta till ett särskilt boende. Kommunernas kostnader för särskilt boende, hemtjänst och dagverksamhet m.m. beräknas uppgå till närmare 50 miljarder kronor per år för de som har en demenssjukdom.

Cirka 66 000 personer med demenssjukdom har av Socialstyrelsen beräknats bo i särskilt boende136, vilket är cirka 40 procent av alla som beräknas ha drabbats av sjukdomen. Av data från

135

Socialstyrelsen. Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

136

Socialstyrelsen. Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

SNAC-K-studien framgår att mellan 80 och 90 procent som bor i vård- och omsorgsboendena kan ha en kognitiv nedsättning och att sex av tio kan vara svårt, eller mycket svårt, kognitivt nedsatta.137 I en nationell studie redovisas att två tredjedelar av den studerade populationen hade en kognitiv nedsättning.138 Eftersom socialtjänststatistiken inte innehåller diagnoser finns inga nationella data.

Ungefär en fjärdedel av de som hade hemtjänst på Kungsholmen i Stockholm hade en kognitiv nedsättning. Närmare en av tio hade en svår eller mycket svår kognitiv nedsättning. Det finns inga uppgifter om hur stor andel av personer med demenssjukdom som bor i ordinärt boende och som har hemtjänst. Om data från SNAC-K skulle översättas till riket – vilket innehåller stora osäkerheter – skulle andelen kunna skattas till cirka fyra av tio som har hemtjänst (och anhöriginsatser). Det skulle innebära att sex av tio hemmaboende med demenssjukdom antingen ännu klarar sig själv eller får hjälpen från anhöriga.

Förebygga demens

Ännu vid millennieskiftet antog man att det inte gick att förebygga demens. Flera riskfaktorer är opåverkbara – ålder, ärftlighet och kön (kvinnor drabbas i högre utsträckning än män). Men olika livsstilsfaktorer har också betydelse. Som jag redovisar i kapitel 9, så är det som är bra för hjärtat också bra för hjärnan. Fysisk aktivitet, bra kost, att inte röka och att vara måttlig med alkohol samt att vara socialt och mentalt aktiv minskar också risken för demenssjukdom.

Skillnader i livsstil mellan olika socioekonomiska grupper kan kanske förklara att det är större risk för låg- än för högutbildade att drabbas av en demenssjukdom. Det finns även studier som visar att träna hjärnan kan öka hjärnans reservkapacitet. Högt blodtryck i

137

Lagergren, Mårten, Hedberg, Rose-Marie och Dahlén, Inger. Vårdbehov och insatser för de

äldre i stadsdelen Kungsholmen. Uppföljning av SNAC-Kungsholmen 2006–2013. Stockholm:

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:1.

138

Data insamlade i 188 särskilda boenden med 4 831 boende november 2013–september 2014 i the Swedish National Inventory of Health and Care in Nursing Homes (SVENIS). Björk, Sabine, Juthberg, Christina, Lindkvist, Marie, Wimo, Anders, Sandman, Per Olof, Winbland, Bengt och Edvardsson, David. Exploring the prevalence and variance of cognitive impairment, pain, neuropsychiatric symptoms and ADL dependency among persons living in nursing homes; a cross-sectional study. BMC Geriatrics (2016) 16:154.

medelåldern ökar risken att drabbas av demens med 1,5–2 gånger. Även diabetes ger en ökad risk för att drabbas av demenssjukdom.

Att få fortsätta att vara en individ

Demens betyder ordagrant ”utan sinne” eller ”utan förstånd” – inget kan vara felaktigare. En person med en demenssjukdom har ett sinne, en personlighet, och måste behandlas som en individ och som så långt det är möjligt får råda över sitt eget liv samt alltid behandlas med respekt och lyhördhet. Demenssjukdomen påverkar personens självbild samt hens känsla av värdighet och välbefinnande. De som är närmast den äldre personen – anhöriga samt vård- och omsorgspersonal – får inte ytterligare sänka självkänslan utan bör tvärtom stödja den.

Som jag redovisar på flera ställen i denna utredning är en personcentrerad vård och omsorg central, och också starkt rekommenderad i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom.139 Nollvisionen för en demensvård utan tvång och begränsningar är ett annat exempel på vad respekten för den äldre personens integritet bör innebära, även när demenssjukdomen fortskridit långt.140

Det är lätt att tänka sig att man måste låsa in en person som riskerar att gå vilse om hen går ut på egen hand. Eller att sätta ett brickbord på rullstolen så att hen inte kan resa sig och riskera att få en höftfraktur. Att med milt tvång föra in en person i duschen. Allt görs ju i omtanke om personen som drabbats av en demenssjukdom. Men omtanken kan leda till mer oro, kanske aggressivitet, till depression och apati. Och att begränsa en person ger sämre muskelstyrka och sämre balans, då ramlar personen ännu lättare. Slutsatsen är att alla andra åtgärder än fysisk begränsning måste prövas – och det finns många metoder för det. Svenskt Demenscentrum har tagit fram ett utbildningspaket som består av handbok,

139 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Stöd för styr-

ning och ledning. Remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

140

Svenskt Demenscentrum. Nollvision. För en demensvård utan tvång och begränsningar. Stockholm: Svenskt Demenscentrum, 2015.

webbutbildning, informationsskrift till anhöriga och mobilapplikationer – en till professionen och en till anhöriga.141

Mer komplext är det med andra former av begränsningsåtgärder som rätt använda kan frigöra snarare än begränsa individen. GPSlarm är ett exempel. Jag återkommer till detta i kapitel 12 om välfärdsteknik

Höft- och lårbensfrakturer och andra fallskador

I ingressen till sin avhandling har Petra Pohl ett citat från geriatrikern Bernard Isaacs att ”det tar ett barn ett år att kunna gå själv, och tio år för att bli självständig i sin rörlighet – en gammal person kan förlora det på en dag”. Fallskador kan förändra livet totalt för den som fallit. Kvinnor uppger i högre utsträckning än män att de är rädda för att falla, vilket kan leda till att man rör sig mindre – med ökad risk att falla. Det finns ingen skillnad i andelen skadefall mellan män och kvinnor, men en större andel kvinnor ådrar sig fallrelaterade frakturer. Den som fallit en gång löper nästan tre gånger högre risk att falla igen än den som inte fallit.142

Höft- och lårbensfrakturer beror vanligen på ett fall, och drabbar främst äldre personer. De flesta faller inomhus. Medelåldern för de som får en höftfraktur är över 80 år. Kvinnorna är i majoritet – år 2015 drabbades 1 162 kvinnor och 610 män av frakturer på lår och höft räknat per 100 000 innevånare.143 Det är vanligt att de som drabbas har flera andra sjukdomar och problem. De har lättare att bli sjuka än andra personer och återhämtningen är svårare och tar längre tid.144

Av Öppna jämförelser framgår att det är betydande skillnader mellan kommunerna hur stor andel av den äldre befolkningen som drabbas. Antalet frakturer på lår och höft varierade 2014 från 535

141 Svenskt Demenscentrum. Nollvision. För en demensvård utan tvång och begränsningar.

Stockholm: Svenskt Demenscentrum, 2015.

142

Pohl, Petra. Falls in older community-dwelling women and men: risk factors and safety

strategies. Diss. Umeå Universitet, 2015.

143

Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser

mellan kommuner och län. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting och

Socialstyrelsen, 2016.

144

Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rehabilitering av äldre personer med

höftfraktur – interdisciplinära team. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens

beredning för medicinsk utvärdering, 2015.

till 1 443 räknat per 100 000 innevånare 65 år och äldre.145 Det kan bero såväl på skillnader i befolkningssammansättning, hur förebyggande och främjande insatser är utformade, uppföljning av läkemedelsbehandling som på hur data registreras och rapporteras in.146 Det finns ännu inga bra förklaringar till skillnaderna och vilka slutsatser kommuner med hög andel som drabbas kan dra för sitt förebyggande arbete. I kapitel 9 återkommer jag till förebyggande insatser.

Hjärt- och kärlsjukdomar

Hjärt- och kärlsjukdomar är vanliga, över en miljon svenskar beräknas lida av detta.147 De är, tillsammans med cancer, de vanligaste dödsorsakerna i Sverige. Det är en något högre andel män än kvinnor som avlider av dessa sjukdomar. Förebyggande insatser och förbättrad hälso- och sjukvård har gett positiva resultat. Antalet som insjuknar i hjärtinfarkt minskar med cirka tio procent per år. Allt fler överlever efter att ha drabbats av hjärt- och kärlsjukdomar.148 Det finns inga uppgifter om kommunernas kostnader för hemsjukvård och äldreomsorg för de som lider av dessa sjukdomar, eftersom statistiken om kommunernas vård och omsorg om äldre personer inte innehåller diagnoser.

Av en avhandling från 2015 framgick att äldre patienter med symptom som tyder på akut kranskärlssjukdom i lägre grad fick evidensbaserad behandling. Det kan sannolikt förklaras att man värderar att risken ofta överväger nyttan för denna patientgrupp, även om detta inte är verifierat i studier.149

145 Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser 2014. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser

mellan kommuner och län. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting och Social-

styrelsen, 2014.

146

Hjalmarson, Helene och Andersson, Ragnar (Karlstads universitet). Att förklara kom-

munala skillnader i fallskador bland äldre – en kunskapssammanställning. Stockholm: Sveriges

Kommuner och Landsting, 2009.

147

Steen Carlsson, Katarina och Persson, Ulf. Kostnader för hjärt-kärlsjukdom 2010. En studie

genomförd på uppdrag av Hjärt-Lungfonden. Lund: Institutet för Hälso- och sjukvårds-

ekonomi, rapport 2012:1.

148

Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Lägesrapport 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

149

Libungan, Berglind. Acute coronary syndrome and cardiac arrest in the elderly. Diss. Göteborgs universitet, 2015.

I en studie från Jämtland-Härjedalen påvisades att med stigande ålder remitterades färre patienter till hjärtklinik. Andelen patienter med pågående statinbehandling avtog med stigande ålder, justerat för diabetes och tidigare hjärt-kärlsjukdom. Kvinnor från 70 år och äldre erhöll statinbehandling hälften så ofta som jämförbara män.150

Stroke

Stroke är ett samlingsnamn för hjärnskador som orsakas av en blodpropp eller blödning i hjärnan. I Sverige drabbas cirka 30 000 personer årligen, drygt 80 procent är 65 år och äldre, och risken för stroke ökar med stigande ålder. Stroke är vanligare bland män, men eftersom kvinnorna är fler i de äldsta åldrarna är det faktiska antalet som insjuknar lika stort för kvinnor som för män. Insjuknandet i stroke har emellertid minskat sedan 1995.151

Tre månader efter en stroke kan 83 procent av männen och 79 procent av kvinnorna (alla åldrar) klara sitt dagliga liv utan att ta emot hjälp från andra.152 Ett år efter en stroke hade var sjätte person fortfarande en så påtaglig funktionsnedsättning att hen var beroende av hjälp från andra personer för att klara toalettbesök och påklädning. Bland personer över 75 år som haft stroke var tre fjärdedelar beroende av andra för att klara matinköp, städning och tvätt. Behovet av anhörigstöd var stort, särskilt bland kvinnor.

Av de som drabbats av en stroke hade 43 procent ansökt om och fått bistånd från kommunen. I åldern över 75 år hade 68 procent av kvinnorna och 51 procent av männen beviljats bistånd med någon form av äldreomsorg. Tre av fyra ansåg att de fått sina behov av hemtjänst helt tillgodosedda.

Mellan 53 och 70 procent av de som slutenvårdats för stroke i de olika länen (rikssnitt 62 procent) ansåg att deras behov av rehabilitering tillgodosetts helt. Det var vanligare att äldre personer uppgav att deras rehabiliteringsbehov bara tillgodosetts delvis eller inte alls.

150

Nilsson, Gunnar. Ischaemic heart disease – risk assessment, diagnosis, and secondary

preventive treatment in primary care, with special reference to the relevance of exercise ECG.

Diss. Umeå universitet, 2016.

151

Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser

mellan kommuner och län.

152

Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser Hälso- och sjukvård. Indikatorer om sjukdomar

och behandling. Stockholm: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting, 2014.

Någon förbättring över tid kan inte spåras. Andelen med helt tillfredsställda behov av hemsjukvård varierade mellan 76 och 97 procent mellan länen.153 Otillfredsställda rehabiliteringsbehov var vanligast hos personer 85 år och äldre enligt Riksstroke 2009–2010. Ju högre upp i åldrarna, desto lägre andel hade fått uppföljning av läkare.154

Personer som har låg pension och låg utbildning har mindre chans att överleva med stroke, och kan därför behöva mer riktade insatser efter sjukhusvistelsen.155

Efter vård på sjukhus kvarstår således för många patienter ett betydande behov av rehabilitering och omsorg. Det innebär stora insatser i öppenvården, både av sjukhusens mottagningar och primärvården, och vård- och omsorg i kommunala särskilda boendeformer och hemtjänsten. Utöver detta tillkommer anhörigas insatser. Kostnadsuppgifter finns främst för slutenvård och viss specialiserad vård, men däremot inte för kommunernas insatser.156

Hiv

Hiv (humant immunbristvirus) har gått från att vara en dödlig sjukdom till att bli en livslång sjukdom. Fyrtio procent av de som har hiv i dag är 50 år eller äldre. Den som har hiv riskerar att drabbas av olika följdsjukdomar, t.ex. hjärt-kärlsjukdom, cancer och benskörhet. Den som har en begynnande kognitiv svikt kan ha svårt att följa en hiv-behandling.157

Det saknas kunskap om hur äldre personer med hiv i dag tas om hand i kommunal vård och omsorg om äldre personer, och vad som kan krävas i framtiden när fler personer med hiv blir äldre. När en person med hiv flyttar in på ett särskilt boende ställs nya krav, bl.a. att uppmärksamma risken för blodsmitta, och att undvika att

153 Riksstroke. Ett år efter stroke. Rapport från Riksstroke utgiven november 2016. Umeå,

Västerbottens landsting, 2016.

154

Ullberg, Teresa. Perspectives on post-stroke care and outcomes. Analyses based on the 1-year

follow-up från Riksstroke. Diss., Lunds universitet, 2016.

155

Lindmark, Anna. Statistical methods for register based studies with applications to stroke. Diss., Umeå universitet, 2016.

156

Socialstyrelsen. Nationell utvärdering 2011 – Strokevård. bilaga 5: Riskfaktorer, sjuklighet,

dödlighet, vårdkonsumtion och kostnader. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011.

157

Christiansen, Mats. ”Plötsligen är jag ett spöke” HIV i äldre bögars liv. I Bromseth, Janne och Siverskog, Anna (red.), LHBTG-personer och åldrande. Nordiska perspektiv. Lund: Studentlitteratur, 2013.

medboende blir oroliga på grund av t.ex. dålig kunskap om hur hiv smittar.158 Enligt Hiv-Sverige finns en rädsla bland äldre personer med hiv att kunskapen minskat i samhället och att det kan skapa oro och stigmatisering i vård- och omsorgsrelationen.159

Drygt hälften av kommunerna, företrädesvis kommuner med mer än 50 000 innevånare, har rutiner för hur de ska sköta vård och omsorg till äldre personer som är hiv-positiva.160

Ett stort antal personer med hiv har en erfarenhet av att ha förlorat anhöriga och vänner i hiv under en period då sjukdomen var direkt dödlig. Överlevnaden från en sjukdom som för hen initialt uppfattades direkt dödlig är en erfarenhet som påverkar hen utifrån ett existentiellt perspektiv.161

Allmänna arvsfonden har 2016 anslagit medel för att organisationen Hiv-Sverige ska kunna kartlägga kunskapsbehoven inom äldreomsorgen och primärvården för att kunna ge bästa möjliga vård för äldre personer med hiv.162

7.10. Våld i nära relationer

Våld i nära relationer har uppmärksammats allt mer de senaste decennierna både internationellt och nationellt. Data från Statistiska Centralbyråns levnadsnivåundersökningar (ULF) visar att andelen som rapporterar att de utsatts för hot eller fysiskt våld minskar med stigande ålder.163Med nära relationer inbegrips även den personal som ger vård och omsorg till den äldre personen.

Men situationen för äldre personer som för att klara sin vardag är beroende av andra personer, t.ex. personer med en demens-

158

Christiansen, Mats. ”Plötsligen är jag ett spöke” HIV i äldre bögars liv. I Bromseth, Janne och Siverskog, Anna (red.) LHBTG-personer och åldrande. Nordiska perspektiv. Lund: Studentlitteratur, 2013.

159

www.hiv-sverige.se/projekt/aldreprojektet/ (hämtad 2016-12-22).

160

Socialstyrelsen. Äldre hbt-personer och kommunernas vård och omsorg om äldre. En

kartläggning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2013.

161

Christiansen, Mats. ”Plötsligen är jag ett spöke” HIV i äldre bögars liv. I Bromseth, Janne och Siverskog, Anna (red.) LHBTG-personer och åldrande. Nordiska perspektiv. Lund: Studentlitteratur, 2013.

162

www.hiv-sverige.se/hiv-sverige-startar-nytt-projekt-kring-hiv-och-aldrande/ (hämtad 2016-11-03).

163

Sundström, Madelene. Våld mot äldre kvinnor. En forsknings- och kunskapsöversikt. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid rapport 2016:1, NCK, vid Uppsala universitet, 2016.

sjukdom, kan dock se annorlunda, och sämre, ut än när data för hela befolkningen sammanställs. När våld i nära relationer drabbar personer som är beroende av dem som utför våldet är situationen särskilt svår. Det kan då vara omöjligt att bryta sig ur en destruktiv relation. För många, särskilt äldre kvinnor, kan det vara svårt och upplevas fel att tala om det våld man utsätts för.164

Gun Heimer, chef för Nationellt centrum för kvinnofrid, konstaterar att äldre kvinnor som utsätts för sexuellt våld har svårare att få hjälp, och det på grund av omgivningens okunskap. Hon efterlyser mer kunskap hos personalen inom äldreomsorgen.165

En vanlig definition av våld mot äldre personer är Torontodeklarationens: ”… en enstaka eller upprepad handling, eller frånvaro av önskvärd/lämplig handling, som utförs inom ett förhållande där det finns en förväntan på förtroende och som förorsakar skada eller smärta hos en äldre person […] Denna handling kan vara fysisk, psykologisk/känslomässig, finansiell eller helt enkelt återspegla avsiktlig eller oavsiktlig försummelse.”166

Både män och kvinnor drabbas. Många, men inte alla, studier pekar på att kvinnor drabbas i högre utsträckning.

En del forskningsstudier visar på att utsattheten för psykiskt våld är särskilt omfattande. I en intervjustudie med personer i åldern 60–84 år i sju europeiska städer visar data från Stockholm att 36 procent av männen och 25 procent av kvinnorna hade upplevt psykiskt våld. Två procent angav att de utnyttjats ekonomiskt, och två procent av kvinnorna och sex procent av männen att de utsatts för fysiskt våld.167

I Socialstyrelsens brukarundersökning tillfrågas den äldre personen bl.a. om hen behandlats hårdhänt av personal. Av de som hade hemtjänst svarade år 2014 mellan en och två procent av såväl kvinnorna som männen att de upplevt det. I särskilt boende var andelarna högre, 6,5 procent av kvinnorna och 5 procent av männen.168

164 Sundström, Madelene. Våld mot äldre kvinnor. En forsknings- och kunskapsöversikt. Uppsala:

Nationellt centrum för kvinnofrid rapport 2016:1, NCK, vid Uppsala universitet, 2016.

165

Fieber Lena. Mindre hjälp till slagna kvinnor. Äldre i Centrum 2/2016.

166

Antogs av Världshälsoorganisationen (WHO) och International Network on Prevention of Elder Abuse (INPEA) 2002.

167

Sundström, Madelene. Våld mot äldre kvinnor. En forsknings- och kunskapsöversikt. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid rapport 2016:1, NCK, vid Uppsala universitet, 2016.

168

Socialstyrelsen. Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? Nationella resultat 2014. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

Andelarna var ungefär de samma 2015.169 På grund av den låga svarsfrekvensen i det särskilda boendet är den uppgiften dock osäker.

Inom ramen för en utbildning Länsstyrelsen i Stockholms län ordnade för personal i äldreomsorgen tillfrågades deltagarna bl.a. om de under själva kurstiden stött på våld i nära relationer. Fyra av tio av deltagarna hade gjort det.170

I syfte att stödja kommunernas kvalitetsutveckling har regeringen tagit fram en nationell strategi om våld mot äldre personer inom vård och omsorg171 och gett Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram en utbildning om detta172. Socialstyrelsen har redan tidigare tagit fram ett utbildningsmaterial.173

7.11. Äldre personer födda i andra länder

Tanken om att ”åldras väl” är oftast förankrad i en västerländsk syn på vad åldrande innebär. I takt med att Sveriges befolkning får en ökande andel äldre personer med utländsk bakgrund utmanas den bilden, och vården och omsorgen om äldre personer kan behöva möta nya språk- och kulturbehov. Sverige är i dag ett mångetniskt och mångkulturellt samhälle.

Andelen personer som är födda i annat land har fördubblats sedan 1970-talet, och är nu 17 procent (alla åldrar) och förväntas uppgå till cirka 22 procent år 2060. År 2015 var 243 412 utrikes födda 65 år eller äldre varav 56 procent var kvinnor och 44 procent män.174

169 Socialstyrelsen. Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? Nationella resultat 2015.

Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

170

Norman Eva och Hjalmarson, Ingrid. Det slutar inte vid 65. En rapport om äldre vålds-

utsatta kvinnor. Stockholm: Länsstyrelsen rapport 2012:21, 2012.

171

Regeringen. Nationell strategi om våld mot äldre inom vård och omsorg. Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde 2014-06-12 II:15.

172

Regeringen. Uppdrag att ta fram en utbildning om våld mot äldre personer inom vård och

omsorg. Regeringsbeslut 2015-01-22 II:1.

173

Socialstyrelsen. Blånader och silverhår. Utbildningsmaterial om våld mot äldre kvinnor. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

174

Antelius, Eleonor. Det mångkulturella Sverige och bemötande av äldre: ger språk och kulturskillnader särskilda behov? Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03).www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

Mellan åren 2015 och 2030 förväntas en viss ökning av andelen bland personer 80 år och äldre som är födda i annat land, från 13 procent år 2015 till 15 procent 2030. Antalsmässigt innebär det en ökning med 80 procent, från 56 300 personer till cirka 106 000 år 2030. Åtta av tio av dem förväntas vara födda i Europa och två av tio vara födda utanför Europa. Ökningen är störst för gruppen födda utanför Europa.

Att tala om utlandsfödda äldre som en homogen grupp är missvisande, av flera skäl. Bland äldre personer med utländsk bakgrund finns de som arbetskraftsinvandrat, de som kommit hit som studenter eller som barn, men också de som kommit hit sent i livet som anhöriginvandrare. Här finns de som sökt sig hit självvalt och de som flytt krig och katastrofer. Det är också skillnad beroende på varifrån i världen man kommer.

Även givet skillnader beroende av varifrån man kommer och varför så är vi alla individer, olika. Vi har med oss vårt modersmål, invanda synsätt, kultur och föreställningar om vad det är att åldras. Men de behöver inte vara lika bara för att man är född i samma land. Exempelvis kan regionala, klassmässiga och etniska skillnader vara viktigare, liksom ens uppväxt, utbildning och personlighet. Sverige är inte ett undantag i det sammanhanget.

Detta aktualiserar behovet av kunskap och ett interkulturellt perspektiv i vård och omsorg. Kunskapsguiden.se har tagit upp detta område som ett särskilt tema.175

Äldreomsorg

I dag har en lägre andel utrikes födda äldre personer hemtjänst och bor i särskilt boende, jämfört med inrikes födda. En förklaring till detta kan vara ökad förekomst av anhörigvård bland de utrikes födda. Det är också vanligare att äldre utrikes födda är folkbokförda hos något barn. Däremot verkar inte hälsoskillnader kunna förklara dessa skillnader. Behoven av vård och omsorg kan antas

175 www.kunskapsguiden.se/aldre/Teman/interkulturellt-perspektiv/Sidor/default.aspx

(hämtad 2016-11-14).

vara större hos kvinnorna. Jämfört med födda i Sverige har fler kvinnor än män sämre hälsa, och fler är ensamboende.176

Det finns äldre personer som kommer från kulturer där det är mer främmande att ta emot hjälp av andra än av anhöriga. I vilken mån dessa faktiskt i mindre utsträckning ansöker om, eller beviljas insatser, är dock inte helt säkert. Eftersom synen på vad det är att åldras är olika i olika kulturer så är det rimligt att anta att det kan påverka valet mellan formella och informella hjälpgivare. Sett till alla utlandsfödda fanns det dock, enligt en svensk studie som kartlade alla personer i tre län som under 2012 fick en demensdiagnos, ingen skillnad mellan utrikes och inrikes födda vad gäller att bo i särskilt boende eller ha hemtjänst.177

Äldreomsorg på den äldre personens eget språk

Den hittills dominerande gruppen äldre personer födda i annat land än Sverige är finländare. Det var den gruppen som först uppmärksammades vad gäller vikten av att kunna ge framför allt personer med demenssjukdom vård och omsorg av personal som kan tala hens modersmål. Utifrån sin forskning tog Sirka-Liisa Ekman initiativet till Suomikoti – Finskt äldrecentrum, som öppnade 1995 i centrala Stockholm. Det äldreboendet var då en pionjär i Sverige att kunna ge de boende omsorg på sitt modersmål, och där den finska kulturen är en självklar del.

Äldre personer födda i andra länder kan bära med sig helt andra upplevelser från sin livsresa än de som är födda i Sverige. Äldre personer födda i grannlandet Finland kan vittna om det: ”De [krigsminnena] lämnar nog spår, som man inte märkte när man var yngre, man tänkte inte på det sättet. Det är kanske det att man nu har mer tid att sitta och tänka. På ett helt annat sätt”.178

176 SCB. Integration – utrikes födda i pensionsåldern. Integration, rapport 5. Örebro: Statistiska

centralbyrån, 2012.

177

Antelius, Eleonor. Det mångkulturella Sverige och bemötande av äldre: ger språk och kulturskillnader särskilda behov? I Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande

Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen

nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03).

178

Suvanto, Anna-Liisa och Heikkilä, Kristiina. Att minnas kriget – sverigefinska erfarenheter. I Rolfner Suvanto, Susanne. (red.) Äldres psykiska hälsa och ohälsa. Prevention,

förhållningssätt och arbetsmetoder, Stockholm: Gothia fortbildning, 2014.

Vården och omsorgen om äldre personer behöver ha en beredskap för att kunna ge en god omsorg till personer från olika länder, och som kommit till Sverige från svåra livssituationer. Vissa har kommit med svåra trauman, som kan bli återuppväckta under de sista åren i livet – inte minst om den äldre personen drabbas av en demenssjukdom. Erfarenheter kan t.ex. dras från äldreomsorg för de judar som kom till Sverige som överlevare. Den forskning som finns är framför allt internationell och berör krigsveteraner och överlevande från koncentrationsläger.179

Under 2000-talet har det vuxit fram särskilda boenden för olika språkgrupper, främst i de större städerna och på orter där arbetskraftsinvandringen var stor på 1960- och 1970-talen. Om inriktningen mer var på integration i slutet av 1900-talet, så är den i dag mer på att utveckla särlösningar, språkligt och kulturellt.

Det är dock inte givet att en äldre person vill bo på t.ex. ett arabiskspråkigt boende bara för att man har arabiska som modersmål, eller på ett boende med muslimsk inriktning bara för att man är muslim. År 1984 lämnade den invandrarpolitiska kommittén sitt slutbetänkande180 och anförde då bl.a. att ”vid planerande av äldreomsorg så bör hänsyn tas till varje invandrargrupps etniska, språkliga och kulturella särdrag”. Kommittén förbisåg då att vård och omsorg inte ges till grupper utan till individer. Individens förmåga att tala svenska kan ha större betydelse än etnicitet och kultur – ”invandrargrupperna” är inte homogena.181

Viss forskning stödjer att ha särlösningar för olika språk, men det finns inte någon solid forskning som belyser värdet av vård och omsorg baserad på etnicitet. Skillnaderna mellan olika personer

179 Antelius, Eleonor. Det mångkulturella Sverige och bemötande av äldre: ger språk och

kulturskillnader särskilda behov? I Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande

Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen

nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03).

180

SOU 1984:58. Invandrarpolitiska kommittén. Invandrar- och minoritetspolitiken.

181

Antelius, Eleonor. Det mångkulturella Sverige och bemötande av äldre: ger språk och kulturskillnader särskilda behov? I Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande

Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen

nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03).

från samma land eller etnisk grupp är alltför stora för det. Här behövs mer forskning.182

7.12. Nationella minoriteter och urfolk

Det finns för närvarande cirka 700 000 personer i Sverige med minoritetsstatus. Av dessa är 450 000–600 000 sverigefinnar, 50 000 tornedalingar, 50 000–100 000 romer och 20 000–25 000 judar. Sverige har ett urfolk, samer, cirka 25 000–30 000 personer.183

Lagen (2009:724) om nationella minoriteter anger att en kommun i ett förvaltningsområde184 ska kunna erbjuda den som begär det att få hela eller delar av den service som erbjuds inom ramen för äldreomsorgen av personal som behärskar minoritetsspråket (finska, meänkieli eller samiska).

Flera kommuner i förvaltningsområdena erbjuder dock inte äldreomsorg på minoritetsspråk. Skälen till det är enligt kommunerna bl.a. brist på efterfrågan, brist på personal med språkkunskap och långa avstånd i kommunen. Det uppges också från kommunerna att det är brist på information översatt till minoritetsspråken, riktad till de äldre själva och deras anhöriga. Företrädare för de nationella minoriteterna anser att äldreomsorg på minoritetsspråk inte finns i den utsträckning som efterfrågas. De påtalar också att även kulturen är en viktig del av innehållet, och att alla som tillhör en minoritetsgrupp inte talar dess språk.185

182 Antelius, Eleonor. Det mångkulturella Sverige och bemötande av äldre: ger språk och

kulturskillnader särskilda behov? I Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande

Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen

nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03).

183

Antelius, Eleonor. Det mångkulturella Sverige och bemötande av äldre: ger språk och kulturskillnader särskilda behov? I Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande

Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen

nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03).

184

Med förvaltningsområde avses att myndigheterna ska se till att det finns personal som talar det språk, eller de språk, som förvaltningsområdet avser. Regeringen bestämmer, på ansökan av en kommun, om den ska ingå i förvaltningsområde för visst minoritetsspråk. Statsbidrag utgår då. I det finska förvaltningsområdet ingår 59 kommuner, i det samiska 19 kommuner och meänkieli 6 kommuner. Sju kommuner ingår i mer än ett förvaltningsområde.

185

Socialstyrelsen. Äldreomsorg på minoritetsspråk. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

Enligt en kartläggning av Länsstyrelsen i Stockholm kunde ungefär 80 procent av kommunerna i förvaltningsområdet för meänkieli år 2014 tillgodose service och omvårdnad på minoritetsspråk, för finska var andelen 46 procent och för samiska 28 procent.186

Av en kartläggning Socialstyrelsen gjorde 2015 framgår att vissa kommuner baserar uppfattningen om en låg efterfrågan på äldreomsorg på minoritetsspråket på om den äldre personen framför det till biståndshandläggaren medan andra kommuner arbetar aktivt med uppsökande verksamhet. Flera av kommunerna med en samisk befolkning betonar att det är lättare att erbjuda en kulturellt anpassad verksamhet än en som också innefattar personal som talar samiska. Det är också svårt att få underlag att kunna starta en hel samisk avdelning.187

I en studie Socialstyrelsen genomförde med intervjuer med samer framkommer vikten av att få prata sitt språk även om man kan svenska, vikten av kulturförståelse hos personalen och att det också finns samer som förlorat sitt språk på grund av majoritetssamhällets tidigare syn på samer och samiska.188

Regeringen har tillsatt en särskild utredare med uppdraget att göra en översyn av lagen och med ledning av översynen föreslå åtgärder i syfte att säkra efterlevnaden av de nationella minoriteternas rättigheter.189

7.13. Att åldras med funktionsnedsättningar

Att åldras med funktionsnedsättningar kan vara förenat med ökande problem att klara sin vardag. Man bär med sig in i pensionärstillvaron en – genomsnittligt sett – sämre hälsa än övriga befolkningen. Kvinnor med funktionsnedsättning skattar sin hälsa allra sämst, samtidigt som de i mindre utsträckning än männen under sin ungdom och yrkesverksamma tid haft del av samhällets

186 Länsstyrelsen i Stockholms län. Nationella minoriteter. Minoritetspolitikens utveckling år

2014. Stockholm Länsstyrelsen 2015.

187

Socialstyrelsen. Äldreomsorg på minoritetsspråk. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

188

Socialstyrelsen. Äldreomsorg på minoritetsspråk. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

189

Dir 2016:73. En stärkt minoritetspolitik – översyn av lagen om nationella minoriteter och

minoritetsspråk.

stödformer.190 Vad detta innebär under åldrandet och vilka krav det kan ställa på vården och omsorgen om äldre personer är dåligt belyst i forskningen.191

Personer med funktionsnedsättning är inte någon homogen grupp. Funktionsnedsättningar i sig kan vara av många olika slag, och de kan vara medfödda, eller något som kommit på grund av en olyckshändelse eller sjukdom. Den äldre personens egen livshistoria har förstås en avgörande betydelse för hur åldrandet blir. Att åldras med funktionsnedsättningar behöver inte innebära en försämrad livssituation.

Ett utvecklande och självförverkligande pensionärsliv kan enligt äldre personer som intervjuades i en svensk forskningsstudie vara möjligt också bland personer med omfattande funktionsnedsättningar och hjälpbehov, om man bara har tillgång till stöd och service som tillgodoser mer än de mest basala behoven. Livet kunde upplevas som friare, till exempel från arbetslivets plikter. Flera intervjuade påtalade att man också uppfattades som mer ”vanlig” av omgivningen, nu när man var pensionär. Att ha olika funktionsnedsättningar, behöva använda vit käpp eller att sitta i rullstol upplevdes inte längre som lika avvikande som i yngre åldrar.

Men många levde med funktionsnedsättningar som var svårare än 20 år tidigare och som begränsade livet påtagligt, Det fanns bland dem en oro för hur det ska bli när man blir ytterligare försämrad, börjar förlora den lilla funktionsförmågan man har kvar – ska man då få hjälp som är tillräcklig?192

190 Frisell Ellburg, Ann. En jämställdhetsanalys av levnadsvillkor och delaktighetsmöjligheter –

för personer med funktionsnedsättning. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet serie A

2016:2.

191

Taghizadeh Larsson, Annika. Att åldras med funktionshinder. Betydelser av socialt och

kronologiskt åldrande för människor som under lång tid levt med fysiska funktionsnedsättningar. Diss., Linköpings universitet, 2009.

192

Jeppsson Grassman, Eva, Holme, Lotta, Taghizadeh Larsson, Annika och Whitaker, Anna. Ett långt liv med särskilda förtecken: Livslopp och åldrande hos människor med funktionsnedsättningar. Socialvetenskaplig tidskrift 2011:2, sid 107–122.

Att åldras med intellektuella funktionsnedsättningar

Medellivslängden har ökat för personer med intellektuella funktionsnedsättningar193, och för personer med lindrig nedsättning följer den numera samma utveckling som övrig befolkning.194

Personer med intellektuella funktionsnedsättningar kan ha svårare att sätta ord på hur de mår och därigenom förmedla sitt hälsotillstånd. De kan även visa andra symtom vid t.ex. en demenssjukdom än vad övriga befolkningen gör, vilket skapar svårigheter för hälso- och sjukvården att sätta rätt diagnos. De som har Downs syndrom löper risk att tidigt utveckla en demenssjukdom, och sjukdomsförloppet går ungefär tre gånger hastigare jämfört med övrig befolkning.195

Dessa personer har ofta små sociala sammanhang som i många fall består av andra personer med intellektuella funktionsnedsättningar samt personal. När de blir äldre krymper deras sociala sammanhang eftersom de sällan gifter sig och skaffar barn. Det kan då vara värdefullt att få behålla sin dagliga verksamhet så länge som möjligt. Det är ofta genom arbetet som personer med intellektuella problem hittar sitt sociala sammanhang. Dessa personer har svårigheter att skapa andra kontakter utanför arbetet. Och när de pensioneras så blir de lätt ensamma och socialt isolerade.196

På många sätt har denna grupp äldre personer samma behov som alla äldre, och samma behov av individualisering. För de som åldras med intellektuella funktionsnedsättningar kan det dock krävas mer kunskap hos personalen i gruppbostäder och personal som arbetar med stöd för de som bor i ordinärt boende. Hur bra insatser utformas för åldrande personer med intellektuell funktionsnedsättning är dock dåligt belyst i forskningen.197

I en avhandling där deltagande observation och intervjuer genomförts i gruppbostäder i tre kommuner konstaterades att åldras och vara äldre med intellektuell funktionsnedsättning inte

193 Begreppet som används i lagstiftningen är utvecklingsstörning. 194

Jormfeldt, Mia. Tid, rum och självbestämmande. Möjligheter och hinder i vardagen för äldre

personer med intellektuell funktionsnedsättning på gruppboende. Diss. Jönköping University,

School of Health and Welfare, 2016.

195

www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Demens-och/utvecklingstorning/Downssyndrom/ (hämtad 2016-11-04).

196

www.aldrecentrum.se/Nyheter/Aldrande-och-utvecklingsstorning/ (hämtad 2016-11-04).

197

Fäldth, Fredrik och Krantz, Oskar. Åldrandet och intellektuella funktionsnedsättningar – en

litteraturöversikt. Malmö: FoU-enheten rapport 2014:1.

uppmärksammats i politiska dokument och riktlinjer kring hur stöd och service ska ges till denna grupp. Personalen upplevde att det saknades förberedelse, diskussion och arbetsmetoder kring hur stöd för delaktighet ska erbjudas äldre personer boende i en gruppbostad enligt LSS.198

I en annan avhandling där liknande metod använts beskrivs för några av de studerade gruppbostäderna vardagen som institutionaliserad. Den boende hade få eller inga kontakter utanför gruppbostaden, och det var personalen som styrde vad som blir möjligt att göra, och inte. Självbestämmandet var begränsat. Detta berodde inte bara på funktionsnedsättningar utan också på bristande kunskap hos personalen hur de skulle kunna stödja självbestämmandet.199

7.14. Hbtq i äldreomsorgen

De som nu är i de åldrar då det är vanligt att ha äldreomsorg växte upp i en tid då det fanns ett uttalat heteronormativt familjeideal. Fram till 1944 var homosexuella förbindelser förbjudna, och först 1979 tog Socialstyrelsen bort homosexualitet från den svenska versionen av klassifikationssystemet för sjukdomar.

”Även om det har blivit lättare att åldras som hbtq-person i dag så är könsnormer seglivade” berättar Anna Siverskog i en intervju i Äldre i Centrum.200 I sin avhandling redovisar hon intervjuer med hbt-personer som oroar sig för att – när de behöver äldreomsorg – ska möta personal som tycker att de är äckliga. Det finns en rädsla att personalen inte ska ha kunskap om hbtq.201

I en studie som genomfördes 2007 på uppdrag av Socialstyrelsen konstaterades att det, på grund av de stora kunskapsbristerna när det gäller gruppen äldre homo- och bisexuella, är svårt att uttala sig om deras villkor eller vilka särskilda behov de kan tänkas ha.202

198 Ida Kåhlin. Delaktig (även) på äldre dar. Åldrande och delaktighet bland personer med

intellektuell funktionsnedsättning som bor i gruppbostad. Diss. Linköpings universitet, 2015.

199

Jormfeldt, Mia. Tid, rum och självbestämmande. Möjligheter och hinder i vardagen för äldre

personer med intellektuell funktionsnedsättning på gruppboende. Diss. Jönköping University,

School of Health and Welfare, 2016.

200

Fieber Lena. Regnbåge med rynkor. Äldre i Centrum3/2016.

201

Siverskog, Anna. Queera livslopp. Att leva och åldras som lhbtq-persson i en heteronormativ

värld. Diss., Linköpings universitet, 2016.

202

Robertsson, Hans och Tovatt, Caroline. Det dubbla utanförskapet. Mångfald och sexuell

läggning bland äldre. Stockholm: Socialstyrelsen, 2008.

Kunskapen är inte så mycket större nu tio år senare. Kunskapsbristerna är ännu större avseende transpersoner.

Som ett led i att öka kunskapen om hur hbtq-perspektivet beaktas i kommunernas vård och omsorg om äldre personer genomförde Socialstyrelsen en kartläggning 2013.203 Socialstyrelsens tidigare studier visade att uppskattningsvis cirka 15 000 äldre hbtpersoner i landet hade hemtjänst eller bodde i särskilt boende.

I de generationer som nu kommer upp i de åldrar där de kan behöva vård och omsorg är det sannolikt vanligare än hittills att vara öppen med sin sexuella läggning. Kommuner och enskilda utförare behöver enligt Socialstyrelsen skapa en handlingsberedskap för en sådan utveckling. Det kan vara fråga om att identifiera behov och intresse för olika former att ge vård och omsorg, integrerat eller i särskilda lösningar i större kommuner (hbtq-boenden eller särskilda hemtjänstgrupper).

Socialstyrelsens kartläggning visade att ytterst få samkönade par bor tillsammans i särskilt boende för äldre. Inte någon kommun eller stadsdel i storstäderna rapporterade att de från verksamheterna fått något klagomål knutet till äldre homosexuellas, bisexuellas, eller transpersoners vård och omsorg. Det resultatet kan tolkas på olika sätt och behöver inte innebära att verksamheten möter de behov som denna grupp har. Det kan i stället vara ett tecken på att dessa personer inte öppet vill visa sin sexuella läggning.

Knappt tio procent av landets kommuner hade behandlat hbtfrågor i sin fortbildning eller i information till personalen. Det finns ingen kunskap om i vilken mån kommunerna också tagit upp hur transpersoner bemöts.

Av de kommuner med mer än 50 000 invånare som hade arbetat för att motarbeta våld i nära relationer hade 37 procent beaktat äldre hbt-personer, vilket visar att det arbetet har medfört ett ökat fokus på denna grupp.

Sammanfattningsvis indikerar denna kartläggning enligt Socialstyrelsen att alltför få kommuner, särskilt de mindre, arbetar systematiskt för att främja likabehandling av äldre hbt-personer. Socialstyrelsen bedömde att det är angeläget att dessa frågor finns med i kommunernas mångfalds- och värdegrundsarbete, fortbildning och

203

Socialstyrelsen. Äldre hbt-personer och kommunernas vård och omsorg om äldre. En kart-

läggning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2013.

information. Det är också angeläget att dessa frågor tas med i arbetet mot våld i nära relationer.

I en studie i Umeå 2010 noterade forskarna att de intervjuade enhetscheferna likställde förståelsen av personer med hbt-identitet med likabehandlingsperspektivet. Enhetscheferna utgick från att personalen hade ett bra bemötande av hbt-personer – trots att frågan i stort sett aldrig diskuterats i personalgrupperna.204

I vilken mån denna studie kan generaliseras till hela landet, och hur utvecklingen varit hittills under 2010-talet är svårt att uttala sig om.

När seniorboendet Regnbågen öppnade 2013 i f.d. servicehuset Rio på Gärdet i Stockholm beskrevs det som Sveriges första äldreboende för hbt-personer. Utredningen har inte kunnat hitta att det finns något särskilt boende för hbt-personer.

En verksamhet kan bli hbtq-certifierad av Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners och queeras rättigheter (RFSL). Att genomföra en hbtq-certifiering är enligt RFSL:s hemsida ”ett strukturerat och målmedvetet sätt att förbättra såväl arbetsmiljö som bemötande”.205 Inom äldreomsorgen är detta ännu ovanligt. För närvarande (november 2016) är tre särskilda boenden och ett allaktivitetshus för seniorer hbtq-certifierade.206

7.15. Äldreomsorgen i siffror

Den typiske äldreomsorgstagaren är en ensamboende kvinna som är 85 år gammal. Men som vi redan betonat, den typiske äldreomsorgstagaren finns inte, annat än möjligen som en farlig tankekonstruktion när man planerar för äldreomsorgen.

204 Norrman, Lina, Nilsson, Emma och Törnblom, Johan. Den kommunala garderoben. I

LHBTG-personer och åldrande. Nordiska perspektiv, Bromseth, Janne och Siverskog, Anna

(red.). Lund: Studentlitteratur, 2013.

205

www.rfsl.se/certifiering-och-utbildning/ (hämtad 2016-09-15).

206

www.rfsl.se/certifiering-och-utbildning/certifierade-verksamheter/ (hämtad 2016-11-10).

Vad kännetecknar de som har äldreomsorg?

Det finns ingen individstatistik på nationell nivå som belyser äldreomsorgsmottagarnas hälsa och ADL207-status. Det går därmed inte att följa över tid om det sker förändringar av hur omfattande funktionsnedsättningar som krävs för att beviljas äldreomsorg. Har tröskeln till olika insatsformer höjts, eller kanske tvärtom sänkts? Får rätt personer insats? För att kunna besvara dessa frågor finns den longitudinella studien SNAC (se ovan). Data från den visar, som vi redovisat i kapitel 6, att äldreomsorgens ”träffsäkerhet” i de kommuner som ingår i SNAC-studien är god. Hur ser då äldreomsorgsmottagaren ut, och hur har utvecklingen varit över tid?

Utvecklingen har följts över tid för äldre personer på Kungsholmen (SNAC-Kungsholmen). Dessa data går inte att översätta till hela riket (det finns ingen nationell statistik), men kan ändå ge en förhållandevis god bild.

Nästan alla som under 2013 hade hemtjänst på Kungsholmen var beroende av hjälp i någon IADL-aktivitet och närmare hälften i någon PADL-aktivitet.208 Andelen som var beroende av hjälp i alla PADL-aktiviteter var låg bland hemtjänstmottagarna i ordinärt boende, cirka fem procent. I vård- och omsorgsboenden209 var ungefär hälften beroende av hjälp i alla aktiviteterna.

Cirka en tredjedel av hemtjänstmottagarna och ungefär tre fjärdedelar av de som bodde i vård- och omsorgsboenden hade svåra eller mycket svåra rörelsehinder. Ungefär en fjärdedel hade en kognitiv nedsättning av de som hade hemtjänst och i vård- och omsorgsboendena var andelen mellan 80 och 90 procent.

Ungefär var tionde hade svår eller mycket svår synnedsättning av de som hade hemtjänst och i vård- och omsorgsboenden drygt två av tio. Andelen som hade svår eller mycket svår hörselnedsättning var något lägre.

En av fem av de som hade hemtjänst hade svår eller mycket svår smärta. Knappt var tionde led av svår eller mycket svår yrsel.

207

ADL = aktiviteter i dagligt liv.

208

Instrumentella (I-ADL): städning, matinköp och matlagning, transport med allmänna kommunikationer och tvätt; personliga (P-ADL): bad/dusch, av/påklädning, toalettbesök, förflyttning och födointag.

209

Stockholms stad skiljer på två former av särskilt boende, vård- och omsorgsboende med heldygnsomsorg, och servicehus med hemtjänst.

Det var förhållandevis vanligt i vård- och omsorgsboenden att de boende hade svår eller mycket svår oro, över 40 procent. För de med hemtjänst var andelen lägre än tio procent.

Andelen som rapporterades vara svårt eller mycket svårt nedstämda var för dem med hemtjänst cirka fem procent och i vård- och omsorgsboenden cirka 30 procent.210

Med data från SNAC-Kungsholmen har Mårten Lagergren studerat vad som kännetecknar dem som ansöker om äldreomsorg första gången. I urvalet ingick 1 538 personer som för första gången fick äldreomsorg eller långvarig hemsjukvård. Genomsnittsåldern för inträdet i äldreomsorgen var 84 år. De flesta var kvinnor (74 procent). Fyra av fem var ensamboende.211

En studie från Göteborgsregionen visar att de sökande oftast har tämligen stora omvårdnadsbehov redan vid ansökningstillfället. Många har haft omfattande hjälp från anhöriga under flera år. Utan stöd från anhöriga hade många behövt söka mer omfattande hjälp från kommunen och fått hjälpen betydligt tidigare. I ungefär hälften av de undersökta fallen var det en akut händelse, exempelvis stroke eller allvarlig fallolycka med frakturer som följd, som gjorde att den äldre personen behövde söka stöd och då ofta omfattande sådan. Det innebär att kommunernas biståndsbedömda insatser ofta måste sättas in snabbt utan längre tid för planering och att beredskapen från kommunen behöver vara hög för att möta dessa behov.212

Av de äldre personer som flyttade till permanent särskilt boende under andra halvåret 2013 hade två tredjedelar hemtjänst innan de flyttade, med i median 46 timmar per månad (avser hela riket). Halvåret före inflyttningen var de inlagda på sjukhus under i snitt tio dagar och gjorde ett öppenvårdsbesök inom specialiserad öppenvård. Drygt hälften var kvinnor 80 år och äldre.213

210 Lagergren, Mårten, Hedberg, Rose-Marie och Dahlén, Inger. Vårdbehov och insatser för de

äldre i stadsdelen Kungsholmen. Uppföljning av SNAC-Kungsholmen 2006–2013. Stockholm:

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:1.

211

Lagergren, Mårten. Äldreomsorgens debutanter. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2013:7. En mer utförlig presentation ges i kapitel 14.

212

Larsen, Theresa. Rätt stöd i rätt tid – en kartläggning av GR kommunernas hälsofrämjande

och förebyggande arbete för äldre och orsakerna till varför äldre söker bistånd från äldreomsorgen första gången. Göteborg: FoU i Väst rapport 2016.

213

Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2015. Stockholm: Socialstyrelsen 2016.

Utvecklingen av omsorgsberoende över tid

Som nämnts saknas det på nationell nivå data om hur vård- och omsorgsbehovet förändrats. Data från SNAC-K antyder att andelen som behöver hjälp med t.ex. att bada/duscha har ökat i hemtjänsten mellan 2006 och 2013, och att andelen med svår eller mycket svår kognitiv nedsättning också ökat under samma tidsperiod.214 I vilken mån detta går att översätta till hela riket är osäkert.

Allt fler inom den grupp som definieras som ”de mest sjuka äldre” bor i ordinärt boende. År 2008 bodde med data från hela riket 33 procent i denna grupp i särskilt boende och 67 procent i ordinärt boende, fem år senare, 2013, var andelarna 27 respektive 74 procent.215

Antal och andel som har äldreomsorg

Spännvidden är stor i förhållande till åldrar, livssituation, önskemål och behov. De två insatser inom äldreomsorgen som enligt socialtjänstlagen ges till flest äldre personer (65-w år) är hemtjänst i ordinärt boende och permanent boende i särskild boendeform (Säbo). Andelsmässigt är det få, knappa fem procent, i åldersgruppen 65–79 år som under 2015 hade någon pågående insats. Andelen som har insatser ökar av naturliga skäl med åren. I åldersgrupperna 80 år och uppåt är andelen knappt 37 procent.

En klart högre andel kvinnor än män 80 år och äldre får hemtjänst eller bor i särskilt boende, 42 procent av kvinnorna respektive 28 procent av männen. Det är alltså mindre än hälften av befolkningen som är 80 år och äldre som får någon av dessa båda insatser. Därutöver finns personer i de aktuella åldersgrupperna som får alla insatserna från anhöriga, eller köper hjälp privat.

Med utgångspunkt i Socialstyrelsens officiella statistik gällande vård och omsorg om äldre personer år 2015 har nedanstående redovisning tagits fram. Om inget annat anges avser Socialstyrelsens

214 Lagergren, Mårten, Hedberg, Rose-Marie och Dahlén, Inger. Vårdbehov och insatser för de

äldre i stadsdelen Kungsholmen. Uppföljning av SNAC-Kungsholmen 2006–2013. Stockholm:

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:1.

215

Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

statistik den 1 oktober 2015. För att räkna ut andel har Statistiska Centralbyråns statistik över Sveriges befolkning den 31 december 2015 använts.

Som framgår av tabellerna så är majoriteten av dem som har äldreomsorg i åldern 80–95 år, med en topp i åldrarna 85–89. En större andel kvinnor får insatser och det i lägre ålder än män.

Det är först i åldrarna över 90 som en majoritet har hemtjänst eller bor i särskilt boende. I åldersgruppen 90–94 år får 70 procent

av kvinnorna hemtjänst eller bor i en särskild boendeform medan motsvarande siffra för män i den åldersgruppen är 54 procent. I åldrarna 95 år och äldre har i stort sett alla någon form av insats under året. Vid en viss dag (mätdag 31 oktober 2015) hade 91 procent av kvinnorna och 88 procent av männen som var 95 år och äldre antingen särskilt boende eller hemtjänst.

Hemtjänstinsatserna, mätt i form av timmar, är relativt lika för personer under 90 år och ökar därefter med stigande ålder. I åldern 65–74 år hade hälften av kvinnorna och knappt hälften av männen hjälp högst 25 timmar per månad under 2015, tolv procent av de som hade äldreomsorg hade hjälp 80 timmar eller mer. Andelarna är relativt oförändrade upp till 90 års ålder. I den äldsta åldersgruppen, 95+, hade 35 procent av kvinnorna och 42 procent av männen hjälp om högst 25 timmar, medan 22 respektive 17 procent hade hjälp 80 timmar eller mer.216

Trygghetslarm

Den vanligaste insatsen inom äldreomsorg enligt socialtjänstlagen är trygghetslarm i ordinärt boende. Nedan följer en redovisning av antal och andel äldre personer som får den insatsen fördelade på kön och åldersgrupper. Ett stort antal får samtidigt insatsen hemtjänst i ordinärt boende. Oavsett exakta uppgifter kan dock konstateras att det inte kan röra sig om en majoritet av personer 80 år och äldre. För kvinnor 80 år och äldre kan det närma sig 50 procent medan andelen för män torde vara lägre än 40 procent.

216 Socialstyrelsen. Statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2015, art. Nr 2016-4-23; egen

bearbetning.

Övriga insatser

Den 31 oktober 2015 fanns drygt 10 000 personer 65 år och äldre (59 procent var kvinnor) på ett korttidsboende. Sex av tio av de som hade korttidsboende hade också hemtjänst.

Ungefär var femte person som bodde i ordinärt boende och hade hemtjänst hade även matdistribution. Det rörde sig om drygt 48 000 personer (varav 64 procent var kvinnor) den 31 oktober 2015 och nära 72 000 personer under hela 2015.

Ledsagning hade 27 081 personer (varav 70 procent var kvinnor) vid mätdagen (31 oktober 2015), dagverksamhet 10 927 (59 procent kvinnor), avlösning av anhörig 7 173 (40 procent kvinnor), boendestöd 2 756 (60 procent kvinnor) och kontaktperson/familj 1 615 personer.217

Det särskilda boendet

Kommunen är enligt 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, skyldig att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre personer som behöver särskilt stöd.

I detta ansvar ingår bland annat att ta reda på behoven av särskilda boenden och planera för den fortsatta utvecklingen.218Kommunerna har dock en stor frihet i fråga om hur äldres behov av sådant boende, service och vård ska tillgodoses. Bestämmelsen binder inte kommunen att anordna en viss form av boende, utan kommunen kan anordna de boendeformer som är mest ändamålsenliga med utgångspunkt i de lokala förhållandena.219

Begreppet särskilt boende är inte närmare preciserat i lag utan är sedan den så kallade Ädel-reformen ett samlingsbegrepp för de former av boenden som tidigare benämndes servicehus/servicelägenhet, ålderdomshem, gruppboende och sjukhem.220 Även korttidsboende221 är en del i begreppet särskilt boende.222 Tanken är alltså att de särskilda boendena ska kunna tillgodose varierade och särskilda behov av vård och omsorg hos äldre.

Särskilda boendeformer för äldre har behandlats i förarbetena till såväl den tidigare som den nuvarande socialtjänstlagen. Utgångspunkten är att särskilt boende ska vara utformat på ett sådant sätt att

217

Socialstyrelsen. Statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2015. www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-4-23.

218

Proposition 1990/91:14. Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 41.

219

Proposition 1990/91:14. Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 42.

220

Proposition 1990/91:14. Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 38 ff.

221

I detta betänkande använder vi begreppet korttidsboende, inte korttidsplats, för att lyfta fram värdet av att även en korttidsvistelse i särskilt boende måste innebära ett bra boende, inte bara en ”plats”.

222

Proposition 1990/91:14. Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 54 och proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 79 ff.

de äldres individuella behov av service, omvårdnad och tillsyn ska gå att tillgodose dygnet runt.

Vidare ska det särskilda boendet kunna erbjuda en god vård och omsorg som beaktar den äldre personens behov av självbestämmande, integritet, trygghet och livskvalitet. De särskilda boendena bör även möjliggöra kvarboende. Målet bör alltså vara att den äldre personen ska kunna bo kvar i boendet till livets slut, och inte behöva flytta ifall behoven av service och omvårdnad skiftar.223

I förarbeten brukar tre krav uppställas för att en bostad ska karaktäriseras som ett särskilt boende.

  • Bostaden ska vara utformad och utrustad så att den boende kan utveckla sina personliga resurser och leva ett självständigt liv.
  • Den boende ska varje tid på dygnet kunna erhålla de tjänster som krävs för att den boende ska klara sin tillvaro och känna sig trygg.
  • Det ska finnas tillgång till personal som kan bedöma när det behövs social och medicinsk vård och som kan svara för att det ges sådan.224

Bättre bostadsstandard i de särskilda boendena

Boendemiljön har förbättrats mycket sedan Ädel-reformen. År 1995 delade 15 procent av de boende rum eller bostad med annan än make/maka/sambo anhörig. Drygt hälften saknade dusch på rummet eller i sin lägenhet, och 30 procent hade inte egen toalett.225 År 2007 var andelen som delade rum eller bostad med annan än en närstående nere i drygt en procent och 2015 var andelen knappt två promille. År 2007 saknade knappt fyra procent egen wc, dusch och bad och år 2015 var andelen en procent.226

223 Proposition 1987/88:176 Om äldreomsorgen inför 90-talet, s. 66 och proposition

1990/91:14. Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. s. 52.

224

Proposition 1979/80:01 del A. Om socialtjänsten s. 284 och 286 och proposition 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 75.

225

Socialstyrelsen. Socialtjänststatistiken för 1995.

226

Socialstyrelsen. Statistik om äldre personer med funktionsnedsättning efter regiform 2015. Stockholm: Socialstyrelsen 2016.

Servicehus har avvecklats

Den andra tydliga trenden är minskningen av större lägenheter, vilket torde återspegla att servicehus avvecklats. Det finns ingen statistik över lägenheter i servicehus. Den enda skattning som kan göras är efter minskningen av större lägenheter, eftersom de vanligen ligger i det som traditionellt benämnts servicehus.

Innan Ädelreformen, år 1991, fanns det totalt 38 379 lägenheter i servicehus, med totalt 52 488 boende. Av dessa var 23 255 tvårummare eller större. År 2007 fanns det 16 847 lägenheter som bestod av två eller tre rum och kök och år 2015 var det 10 010.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) genomförde 2011 en kartläggning som visade att i 91 kommuner som besvarat SKL:s enkät hade cirka 8 500 lägenheter omvandlats till seniorboenden.227Det är en utveckling som fortsatt. Av Boverkets bostadsmarknadsenkät 2012 framgår att i 27 kommuner skulle 1 140 trygghetsbostäder tillkomma under åren 2012 och 2013 genom omvandling av särskilt boende.

Enligt Socialstyrelsens enhetsundersökning har 40 kommuner servicehus i varierande omfattning.228

En stor andel av de särskilda boenden som försvunnit eller byggts om var således endera av låg standard, eller servicehus som omvandlats till någon form av ordinärt boende.

I kapitel 13 redovisar jag kommunernas motiv för avveckling av servicehus.

Kortare boendetider

Boendetiderna i det särskilda boendet har minskat, men spännvidden är stor mellan personer som flyttar in därför att demenssjukdomen framskridit så långt att hen inte längre klarar sig själv, och de som flyttar in i livets slutskede. Data för hela landet för åren

227 Sveriges Kommuner och Landsting. Seniorbostäder, 55+, 65+, kommunkartläggning 2011.

Stockholm: SKL mars 2012.

228

Socialstyrelsen. Enhetsundersökningen om äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård

2016. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

2007–2010 visade att efter ett år hade 22 procent avlidit. Sex av tio hade avlidit tre år senare.229

Ett lokalt exempel kan hämtas från Kungsholmen i Stockholm med data från SNAC-K. Där avled under 2012 var femte person inom en månad efter inflyttning till ett särskilt boende, att jämföra med 2006 då en femtedel hade dött sju månader efter inflyttningen. Många av de som dog snart efter flytt till särskilt boende hade inflyttningsåret flera vårdepisoder på akutsjukhus, med allt kortare vårdtider jämfört med 2006. Personer som hade en demensdiagnos vid inflyttningen (vilket ju är majoriteten av de boende) bodde däremot betydligt längre tid.230

Stora skillnader mellan olika kommuner

Det är stora skillnader i andel som har äldreomsorg, och också vilken form, mellan olika kommuner. Detta har påvisats under många år. I sin avhandling sökte Gun-Britt Trydegård efter förklaringar. Hon prövade faktorer som skillnader i inkomster och utbildningsnivå mellan kommunerna, kommunernas ekonomi eller olika politisk färg på styret. De faktorerna kunde bara förklara 15 procent av skillnaderna mellan kommunerna. Det var inte heller så att de kommuner som hade få särskilda boenden i stället satsat på mer hemtjänst, eller vice versa.231

I en studie Socialstyrelsen lät genomföra 2004 framkom liknande resultat. Högre andel som hade hemtjänst behövde inte innebära att kommunen hade en mindre andel särskilt boende och vice versa. Ju mer hemtjänst i en kommun, desto mer gjorde även anhöriga. I kommuner som hade en högre andel som beviljats hemtjänst var andelen ensamboende högre.232

229 Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Lägesrapport 2012. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

230

Schön, Pär, Lagergren, Mårten och Kåreholt, Ingemar. Rapid decrease in length of stay in institutional care for older people in Sweden between 2006 and 2012: results from a population-based study. Health & Social Care in the Community (online, DOI: 10.1111/hsc.12237), 2015.

231

Trydegård, Gun-Britt. Tradition, change and variation. Past and present trends in public

old-age care. Diss. Stockholms universitet, 2000.

232

Sundström, Gerdt och Malmberg, Bo. Likhet inför äldreomsorgen? Kommunala variationer

och de anhöriga. Stockholm: Socialstyrelsen, 2005.

Det är fortfarande tydliga skillnader. Andelen av befolkningen som har hemtjänst har en stor spännvidd. I kommunen vid första percentilen (10 procent har lägre värden) var andelen 17 procent av befolkningen 80 år och äldre och i kommunen vid nionde percentilen (10 procent har högre värden) 30 procent. I kommunen med lägst andel hade 13 procent och i kommunen med högst andel hade 41 procent av befolkningen 80 år och äldre hemtjänst. Det är svårt att se mönster. Högst andel, 39 respektive 41 procent, hade Övertorneå och Täby. Lägst andel (13 procent) hade Ljusnarsberg, Tidaholm och Åtvidaberg.

För särskilt boende var det likaså stora skillnader, lägst två procent och högst 27 procent. Ljusnarsberg, som hade låg andel som har hemtjänst, har högst andel med särskilt boende (27 procent). Bland kommunerna med hög andel äldre personer som bor i särskilt boende finns många glesbygdskommuner, men också större kommuner som Linköping (19 procent). I kommunen vid första percentilen var andelen tio procent och i kommunen vid nionde percentilen 16 procent.

Skillnaderna regionalt är inte lika stora. De tre län där den genomsnittliga andelen personer som är beviljade särskilt boende är lägst är Örebro län (9 procent), Kalmar län (10 procent) och Blekinge län (11 procent). I de fyra län som ligger högst (Norrbotten, Västerbotten, Västmanland och Östergötland) är genomsnittlig andel 15 procent.233

Det finns också andra skillnader värda att beakta. I en studie från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) framgår att för de som bor i ordinärt boende var de största skillnaderna mellan olika kommuner om man kunde välja mellan man och kvinna för personlig omvårdnad, om man erbjöd promenader, förekomst av fixartjänster eller liknande, hur ofta städningen sker, om man erbjöd tvätt av kläder, om man kunde välja personal som talar hemspråket samt erbjöd rådgivning för hörsel- och synskadade. Det skilde sig också hur väl kommunerna levde upp till god personkontinuitet i hemtjänsten.

I det särskilda boendet skilde det sig t.ex. vad gäller individuella och gemensamma aktiviteter, om sammanboende är möjligt och

233 Socialstyrelsen. Statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2015, art. Nr 2016-4-23; egen

bearbetning.

om anhöriga erbjöds eftersamtal när den närstående avlidit. Det skilde också mellan kommunerna hur snabbt en plats kunde erbjudas i det särskilda boendet.234

Sjunkande andel som har hemtjänst eller bor i särskilt boende

År 1994 var det år då det, enligt den nationella statistiken, fanns flest platser i särskilt boende – 135 536 platser. År 2001 bodde 118 621 personer permanent i särskilt boende, år 2007 var antalet 95 200 97 500 personer och 2015 var antalet 82 171 personer.

År 1984 bodde 28 procent av personer 80 år och äldre i de boendeformer som då motsvarade dagens särskilt boende, tio år senare var andelen 23 procent.235 Det har sedan dess varit en relativt konstant minskning av andelen. Vid millennieskiftet bodde var femte person som var 80 år eller äldre permanent i särskilt boende. År 2015 var andelen 13 procent.

År 1980 hade 22 procent av alla personer 65 år och äldre hemtjänst.236 Den har därefter minskat kontinuerligt. År 2007 var andelen 9,6 procent, 31 oktober 2015 var den 8,6 procent. Antalet personer som har hemtjänst har ökat från knappt 199 000 personer 2007 till 223 250 personer 2015.237 Sett till alla personer 65 år och äldre har andelen minskat något, från 9,6 till 8,6 procent. Sett bara till åldersgruppen 80 år och äldre så har andelen ökat, från 22,5 procent 2007 till 23,6 procent 2015.

För korttidsboende och dagverksamhet är minskningarna något större bland kvinnor än bland män.238

234 Sveriges Kommuner och Landsting Programberedningen. Hur olika får det bli?

Slutrapport. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2014.

235

Socialstyrelsen. Social service, vård och omsorg i Sverige. Stockholm: Socialstyrelsen 1996.

236

Statistiska Centralbyrån. Socialtjänststatistik 1982–1989. Stockholm: Statistiska Centralbyrån, 1991.

237

Socialstyrelsen. Äldreomsorg efter regiform. Stockholm: Socialstyrelsen 2016.

238

Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

Källa: Bearbetning av Lennarth Johansson och Pär Schön (KI, Ageing Research Center) av

Socialstyrelsens Socialtjänststatistik.

239

Som framgår av tabell 7.9 är det tydliga skillnader i utvecklingen mellan olika kommuner.

Det finns inga säkra svar på vad som är orsakerna till denna utveckling och inte heller vad den inneburit för äldre personer som har behov av hjälp. I en nationell kvalitetsplan är det lika viktigt att

239

Före 2007 mängdstatistik och från 2007 individstatistik. Från 2007 har i hemtjänst inkluderats även de som enbart har matdistribution, trygghetslarm och/eller snöröjning. I särskilt boende är tillfälligt boende (korttidsplats) exkluderat från och med 2001.

beakta de som ”är inne i systemet” och får vård och omsorg som de som står utanför. Varför har, relativt sett, så mycket färre i dag någon form av äldreomsorg? Och varför är det så stora skillnader mellan olika kommuner? Hur träffsäker är äldreomsorgen – får alla med behov insatser?

Denna utveckling har skett utan att socialtjänstlagen ändrats. Hälsoutvecklingen var visserligen positiv under 1980- och 1990talen och denna positiva utveckling har delvis fortsatt under 2000talet. Det är i huvudsak friska år som lagts till livet. Levnadslängden har ökat, men tiden man är beroende av andra för att klara sin vardag är relativt konstant.240

Samhällsutvecklingen har underlättat att klara sig själv genom att bostäder och utemiljöer blivit mer tillgängliga. Hushållsarbetet har blivit enklare, t.ex. genom mikrovågsugnen och ett större utbud av färdiglagad mat. Utvecklingen av hjälpmedel har också bidragit.

Den kanske viktigaste förbättringen är att det i dag går att, på ett helt annat sätt än på 1980-talet, få vård och omsorg dygnet runt i sitt ordinära boende. Trygghetslarm, bostadsanpassning och färdtjänst är andra samhällsinsatser som underlättar kvarboendet.

Anhöriga får en annan roll och svarar för mer av stöd och insatser när den äldre personen bor kvar hemma jämfört med om hen bor i ett särskilt boende.

Samhället har på olika sätt blivit mer anpassat och enklare att leva i för äldre personer som börjar få svårigheter att klara sin vardag, men det kan inte förklara den kraftigt minskande andelen som bor i särskilda boendeformer, och som inte kompenserats av någon stor ökning av andelen som har hemtjänst.

Även givet hälsoförbättringar, mer flexibelt utbud av hemtjänst och hemsjukvård och ett mer tillgängligt samhälle så är det svårt att hävda att behoven av vård och omsorg därmed skulle ha minskat. Detta eftersom behovet inte avgörs av den kronologiska åldern, utan snarast av antalet år man har kvar att leva.

Det är inte givet att den minskande andelen personer som får äldreomsorg ligger i linje med att allt fler äldre personer både har förutsättningar och vill klara sig mer själv. Det kan t.ex. bero på en

240 Karp, Anita, Agahi, Neda, Lennartsson, Carin, Lagergren, Mårten och Wånell, Sven Erik.

Ett hälsosamt åldrande. Kunskapsöversikt över forskning 2005-2012 om hur ett hälsosamt åldrande kan främjas på individnivå. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum

rapport 2013:05.

prioritering av de med störst behov och en önskan att erbjuda hemtjänst före särskilt boende. Något som kan ha inneburit att mer ansvar förts över till de anhöriga.

Det går inte att hävda att det varit en omprioritering från personer med små behov till personer med stora behov. Av den nationella statistiken för hemtjänst framgår visserligen att det under 1990-talets förra hälft var en tydlig minskning av andelen personer som fick lite hjälp (1–9 timmar/månad) och en ökning av de med mer hjälp (26 timmar eller mer per månad). Men denna trend har inte fortsatt.

Det finns data som stöder att anhöriginsatserna ökat. Eftersom det inte förs någon statistik på varken vilka insatser som görs eller omfattningen är dessa bedömningar dock osäkra. Jag återkommer till det i kapitel 11 om anhöriga.

I de kommande kapitlen kommer jag att belysa konsekvenser och utmaningar av denna utveckling för biståndsbedömning, utbud av olika boendeformer och stöd till anhöriga.

En risk med denna utveckling är att den kan skapa osäkerhet om vilka möjligheter hen har att, när behoven uppstår, få de insatser hen då behöver. Det kan medföra en otrygghet och tillitsbrist till välfärdsstaten. Att åldras i trygghet utifrån sina individuella behov kräver en transparens, tydlighet i hur de mål som sätts upp och de löften som ges politiskt hänger ihop med de resurser som ställs till buds för vården och omsorgen om äldre personer – vad som faktiskt erbjuds, och beviljas. Att hen faktiskt kan få hjälp den dagen man behöver det. Oavsett var man bor eller vem hen är.

Mångfald av utförare

Lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, syftar till att öka den äldres valfrihet och att få in fler utförare för att öka mångfalden i inriktningar och sätt att utföra insatserna. År 2016 hade totalt 158 kommuner infört LOV inom äldreomsorgen och 18 kommuner hade tagit beslut om att införa någon form av valfrihetssystem.241 I framför allt större kommuner har lagen varit fram-

241

Sveriges Kommuner och Landsting. Valfrihetssystem i kommuner 2016 – Beslutsläget i

införandet av LOV. Översikt. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2016.

gångsrik vad gäller att få in nya utförare, och därmed ge vård- och omsorgsmottagaren möjlighet att välja bort en utförare om hen upplever att den inte fungerar som hen önskar.

Det går att urskilja olika regiformer av vård- och omsorgsutförare med olika förutsättningar och som kan bidra till mångfalden. Kommunallagen skiljer mellan kommunens egen regi och privata utförare. En del i den form som benämns privata utförare är ideella organisationer – föreningar, stiftelser, trossamfund och kooperativa företag – den idéburna sektorn.

Andelen som drivs i privat regi har ökat. År 2007 utfördes 12 procent av alla hemtjänsttimmar i privat regi och 88 procent i kommunal regi. År 2015 var andelarna 24 respektive 76 procent. För det särskilda boendet var andelarna 14 procent år 2007 och 19 procent 2015.242

Till viss del har tillkomsten av nya utförare lett till en ökad mångfald. I vissa kommuner gäller det att inom hemtjänsten kunna erbjuda personer födda i andra länder hemtjänst på sitt modersmål.

Den idéburna sektorn

I den nationella statistiken görs ännu ingen åtskillnad mellan äldreomsorg som drivs av privata företag och de som drivs av idéburna aktörer. I kommunallagen anges enbart privat utförare som begrepp, och det inkluderar idéburna organisationer och kooperativa föreningar. Det finns därför inga uppgifter om hur stor andel av äldreomsorgen som drivs av ideella organisationer. Skattningar har gjorts att den är knappa tre procent.243 I vissa kommuner är andelen hög, främst tack vare institutioner med anor i tidigare århundraden, som Danvikshem i Nacka, grundat på Gustav Vasas tid. I Stockholms stad svarar den ideella sektorn för 20 procent av platserna i särskilt boende och i Göteborg tolv procent.

I en studie om den idéburna sektorns äldreomsorg i Stockholm drog rapportförfattarna slutsatsen att det finns fog för att säga att

242

Socialstyrelsen. Äldreomsorg efter regiform 2015. www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-3-6

243

Sivesind, Karl Henrik. Mot en ny skandinavisk velferdsmodell? Konsekvenser av ideell,

kommersiell og offentlig tjenesteyting for aktivt medborgarskap. Oslo: Institutt for samfunns-

forskning, rapport 2016:01.

det finns en särart hos den ideella sektorn som kan tas tillvara. Det finns ett mer tydligt fokus på uppdraget – ”vem är vi till för?” Organisationens värdegrund är vanligen väl förankrad hos styrelse, ledning och personal. Verksamheten stäms i första hand av mot hur väl man uppnår sin idé, sin värdegrund. Verksamheterna har förhållandevis enkelt att rekrytera personal, vilket till en del sannolikt beror just på deras grundvärderingar. Det finns också en vilja att få vara en förebild, och att dela med sig av hur man arbetar.

Samtliga ansvariga inom de olika idéburna aktörer som har intervjuats i den studien ville utvidga sin verksamhet. Förutsättningarna att faktiskt expandera såg däremot mycket olika ut. Hinder kan vara både kompetens och tid i organisationen och yttre hinder, som brist på erforderligt kapital.244

Välfärdsutredningens förslag om idéburen verksamhet

Välfärdsutredningen (Fi 2015:01) har haft som ett av sina uppdrag att lämna förslag på hur förutsättningarna för den idéburna sektorn ska kunna förbättras.245

I betänkandet Ordning och reda i välfärden (2016:78) lämnar utredningen en rad förslag som berör kapitalförsörjningen, att välfärdstjänster regleras i ett nytt särskilt kapitel i den nya lagen om offentlig upphandling och att det för vissa tjänster ska vara möjligt att för en treårsperiod reservera deltagandet i ett upphandlingsförfarande till organisationer utan vinstintresse.

Utredningen gör bedömningen att det inte är möjligt inom upphandlingsrätten att ställa krav på att endast aktörer utan vinstsyfte tilldelas kontrakt. Genom att ställa krav på sociala hänsyn246 menar utredningen dock att det kommer att finnas stora möjligheter att

244

Gens, Karin och Wånell, Sven Erik. Idéburen äldreomsorg. Omfattning, kvalitet och förut-

sättningar. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2017:1.

245

Regeringen. Direktiv 2015:22. Ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda

välfärdstjänster.

246

Med socialt ansvarsfull offentlig upphandling avses upphandlingsaktiviteter som tar hänsyn till sociala aspekter i form av sysselsättningsmöjligheter, anständigt arbete, överensstämmelse med sociala rättigheter och arbetstagares rättigheter, social integration, lika möjligheter, utformning som ger tillgänglighet åt alla, beaktande av hållbarhetskriterier, frågor om etisk handel, och ett bredare iakttagande av företagens sociala ansvar. (Europeiska kommissionen. Socialt ansvarsfull upphandling – en handledning till sociala hänsyn i offentlig

upphandling. 2010).

tillvarata de mervärden som de idéburna organisationerna kan bidra med.

Inom valfrihetssystemen gör utredningen bedömningen att det finns större möjligheter att reservera ett valfrihetssystem enbart för idéburna aktörer, givet att det inte kan finnas aktörer från andra länder som kan ha intresse att delta. Utredningen föreslår att en ny lag om valfrihetssystem ersätter den nuvarande. Av den nya lagen ska det tydligt framgå att det är en nationell reglering och inte en upphandlingslagstiftning.

Utredningen ser positivt på att en kommun eller landsting ska kunna ingå så kallat idéburet offentligt partnerskap247 (IOP). Möjligheterna ökar enligt utredningens bedömning om de förslag utredningen ställer om upphandling av välfärdstjänster genomförs. Utredningen föreslår att Upphandlingsmyndigheten och Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällefrågor får i uppdrag att utarbeta en vägledning för IOP.248

Särskilda grupper – särskilda lösningar?

I avsnittet om äldre personer födda i andra länder ställs frågan om hur vården och omsorgen ska ordnas för de som vuxit upp med ett annat språk och en annan kultur än den svenska. Tankar finns att det ska ske med särlösningar. Det är både rätt och fel tänkt. Fel eftersom det inte finns grupper, bara individer. Rätt eftersom det kan finnas sådant som är gemensamt för flera, och som kan vara bra att tillgodose i en vård och omsorg som präglas av mångfald.

Det är enkelt att motivera behovet av språkkunskap hos personalen vid vård och omsorg om en person som på grund av sin demenssjukdom tappat det nya språket och har kvar sitt modersmål. Det är lätt att förstå vikten av att personalen kan kommunicera med den som är dövblind.

247 Konceptet IOP har utarbetats av Forum för frivilligt socialt arbete. Det syftar till att vara

en tredje väg mellan bidrag för viss verksamhet och upphandling, för att därmed kombinera en kommuns eller landstings behov med de idéburna aktörernas rätt till oberoende. IOP tillämpas idag t.ex. i vissa kommuners samverkan med civilsamhället för flyktingmottagandet, hemlösa och EU-medborgare. Alingsås kommun och Bräcke diakoni har ingått ett IOP-samarbete inom äldreomsorgen.

248

SOU 2016:78. Välfärdsutredningen. Ordning och reda i välfärden.

Värdet av särskilda boenden för personer med demenssjukdom finns i riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom. I början av 2016 fanns det nästan 29 600 bostäder anpassade för personer med demenssjukdom249, vilket utgör cirka 35 procent av det totala antalet bostäder i särskilt boende. Eftersom en majoritet av de boende har någon form av demenssjukdom så tyder denna uppgift på att behovet av anpassade bostäder inte är tillgodosett.

Att det också är betydelsefullt med hemtjänst med personal som har utbildning och kompetens om demens är väl belagt i erfarenhet, om än inte så beforskat. Detsamma gäller för äldre personer med psykisk funktionsnedsättning. I en studie i Stockholms stad kunde påvisas hur flytt till särskilt boende kunde bero på att hemtjänsten inte klarade att ge struktur i vardagen för personer med psykiska sjukdomar.250

Cirka hälften av landets kommuner kunde år 2015 erbjuda ett demensteam till personer i ordinärt boende.251

Det är inte lika givet för äldre personer där språk, kultur, religion, sexuell identitet eller motsvarande bara är en del av ens person att vilja välja ett boende med en specifik inriktning. Närhet, tilltro till boendet och vilken plats som faktiskt är ledig när behovet uppstår styr mer. Om hen alls får eller kan välja.

Alla kristna bor inte i särskilda boendeformer med kristen inriktning, som dessutom inte utgörs av en enda inriktning. Men vissa vill, och kan i vissa kommuner få göra det. Alla muslimer bor inte i boenden där muslimska traditioner, som inte heller är enhetliga, får sätta prägeln på boendet. Många, kanske de flesta, därför att de inte ser det som viktigt. Och de som skulle vilja har nästan ingenstans något sådant äldreboende att välja. Det är också så att boende med en språklig enhetlighet, t.ex. arabiska, innebär ett stort antal olika länder, olika varianter av arabiska, kulturer och traditioner. Personer med judisk tillhörighet kan välja äldreboende som finns i Stockholm och Göteborg. Äldreboenden där det är en judisk vardag, årsrytm och kost. För vissa, men långt ifrån alla, judar är det viktigt att få välja ett judiskt äldreboende. I en under-

249 Socialstyrelsen. Statistik om särskilt boende. Stockholm: Socialstyrelsen 2016. 250

Hagman, Lisbeth, Henriksson, Lotta och Wånell, Sven Erik. Äldre med psykiska funktions-

hinder. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2009:6.

251

www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/aldreomsorgochhemsjukvard (hämtad 2016-10-22).

sökning gjord på Judiska Hemmet i Stockholm var den främsta orsaken till att flytta dit att ”få vara med de sina”.

För de som åldras med intellektuella funktionsnedsättningar kan mer kunskap hos personalen i en gruppbostad enligt LSS vara bättre än att ordna med särlösningar bara för att en person blivit äldre.

7.16. Annan lagstiftning

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Äldre personer kan utöver insatser enligt socialtjänstlagen också få insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Den 1 oktober 2015 hade 2 857 kvinnor (49 procent) och 2 941 män (51 procent) 65 år och äldre någon insats enligt LSS. Vanligast var att bo i en bostad med särskild service, vilket 3 536 personer (varav 47 procent kvinnor) gjorde, vilket är en ökning med 1 045 personer sedan 2008. Av övriga insatser hade 669 personer som fyllt 65 år personlig assistans, 1 850 personer hade kontaktperson, 894 personer daglig verksamhet och 955 personer hade ledsagarservice.252

Lagen om vissa kommunala befogenheter

I lagen om vissa kommunala befogenheter (2009:47) stadgas att ”Kommuner får utan föregående, individuell behovsprövning tillhandahålla servicetjänster åt personer som fyllt 67 år. Med servicetjänster avses tjänster som är avsedda att förebygga skador, olycksfall eller ohälsa och som inte utgör personlig omvårdnad.” (2 kap. § 7).

Bakgrunden till lagstiftningen var att många kommuner hade kommit att bedriva service till äldre personer utan biståndsbeslut. Det huvudsakliga syftet var att på ett administrativt enkelt sätt erbjuda insatser för att förebygga olyckor i hemmet.

252 Socialstyrelsen. Statistik om insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktions-

hindrade 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

Inom ramen för min utredning har en enkätstudie genomförts tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Den redovisas i bilaga 9 i detta betänkande.

En tredjedel av de kommuner som besvarat enkäten tillämpade befogenhetslagen. Den vanligaste tjänsten var Fixartjänst (44 av de 64 kommuner som besvarat frågan om typ av tjänster angav fixartjänst eller en del av fixartjänsten, gräsklippning och snöskottning). Några kommuner tillhandahåller städning (12), tvätt (13) och inköp (11). I fem kommuner kan man få trygghetslarm med stöd av befogenhetslagen. Även tjänster som snöskottning och gräsklippning förekommer. Av de kommuner som tillämpar befogenhetslagen tar knappt sex av tio ut avgifter.

Av de 80 kommuner som besvarade frågan varför de inte tillhandahöll tjänster enligt befogenhetslagen är det vanligaste svaret (57 kommuner) att kommunen vill tillhandahålla alla insatser till äldre personer enligt socialtjänstlagen. Ett annat vanligt skäl (41 kommuner) var att kommunen ansåg sig ha för lite kunskap om befogenhetslagen. Andra skäl var att kommunerna inte vill fördela insatser med ålder som grund (26 kommuner) och avsaknad avregler för dokumentation och tillsyn m.m. (24 kommuner).

Några kommuner (13) har under de senaste fem åren tillhandahållit servicetjänster åt äldre personer men valt att avsluta det. Skälen är likartade som i de kommuner som inte tillämpat eller tillämpar befogenhetslagen.

”Fixartjänsten”

Den funktion som i många kommuner benämns ”fixare”, har kommit till för att hjälpa äldre, vanligen 75 år och äldre, att ordna med praktiska göromål i hemmet som t.ex. kan kräva att man klättrar på stegar. Det kan ses som en del i kommunernas fallskadeförebyggande arbete. Vissa, men långt ifrån alla, kommuner som har denna funktion tillhandahåller den enligt befogenhetslagen. I de allra flesta kommuner är den inte en behovsprövad insats.

Vinnova har gjort en kartläggning av fixartjänster i Sveriges kommuner. Den visar att denna funktion är vanligast i större städer och mer ovanlig i mindre kommuner och glesbygd. När kartläggningen gjordes 2013 hade 191 kommuner (66 procent) någon form

av fixartjänst. Givet att fixarna faktiskt bidrar till att hålla nere antalet fallskador så räcker det med en minskning av den vård och omsorg som alstras av fallolyckor med en procent för att tjänsten ska bli samhällsekonomiskt lönsam.253 Carl Bonander har dock vid genomgång av hälso- och sjukvårdsdata inte kunnat se att fallrelaterade sjukhusvistelser minskat när fixartjänsterna började införas i landets kommuner.254

Av den enkät min utredning sände ut hösten 2016 till alla landets kommuner i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting framgår att 156 kommuner av de 220 som besvarat denna fråga i enkäten hade någon form av fixartjänst. De insatser som ”fixaren” gör är ofta med inriktning mot fallförebyggande (t.ex. arbeten där det behövs stege) eller som är tunga. Vanligt är att tjänsten erbjuds alla äldre än 65 eller 67 år. I en del kommuner tillhandahålls tjänsten också för yngre personer med funktionsnedsättningar.255

Avdrag för hushållsnära tjänster (RUT)

Den 1 juli 2007 trädde lagen (2007:346) om skattereduktion för utgifter för hushållsarbete i kraft. Skattereduktionen innebär att den som har utgifter för hushållsarbete kan få en minskning av skatten med hälften av utgiften för arbetet. Regeringen angav att de tjänster som ska omfattas av en skattereduktion i första hand är sådana som skulle kunna benämnas hushållets kärnområde. Som exempel på sådant arbete nämndes städning, diskning, fönsterputsning och matlagning. Med hushållsarbete avses även snöskottning och skötsel av tomt eller trädgård i form av häck- och gräsklippning, krattning och ogräsrensning. Vidare omfattas även klädvård i form av tvättning, strykning och lagning, uppsättning av gardiner och gardinstänger samt byte av glödlampor, proppar eller liknande. Den 1 augusti 2016 tillfördes hjälp med flytt.

253 Alwin, Jenny, Bernfort, Lars, Eckard, Nathali och Husberg, Magnus (Linköpings

Universitet). Fixartjänster i Sveriges kommuner, en kartläggning. Stockholm: Vinnova information 2013:10.

254

Bonander, Carl. Assesing the effects of societal injury control interventions. Diss., Karlstads universitet, 2016.

255

Se Bilaga 9 Resultat från enkäten om flexibla former för handläggning, behovsbedömning och

beslut inom äldreomsorgen.

I förarbetena skriver regeringen att även omsorg, tillsyn och annat hjälparbete av personlig art som behövs på grund av en persons funktionsnedsättning, ålder eller sjukdom ska omfattas av skattereduktionen.256

En kommunal utförare har inte rätt att utföra tilläggstjänster med RUT-avdrag, vilket privata utförare får. Regeringen valde att inte förändra detta när lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, infördes.

I en intervjustudie som genomfördes i Nacka kommun berättade de som intervjuades att en fördel att själv köpa hushållsnära tjänster med RUT-avdrag var att de kunde påverka hur tjänsterna utfördes. De framhöll den höga personalkontinuiteten och att det var lätt att ändra tid. De hade också negativa föreställningar om kvaliteten i den kommunala hemtjänsten.257

Äldre personer använder sig av RUT i högre grad än yngre och medelålders, och andelen har ökat. I åldrarna över 75 år använde drygt 14 procent RUT år 2013 att jämföra med mellan 6–9 procent i åldrarna 30–74 år. År 2014 fick 228 565 personer 65 år och äldre RUT-avdrag, vilket är 12 procent av alla i den åldersgruppen och 38 procent av alla som gjort RUT-avdrag.258

Av en intervjuundersökning Socialstyrelsen genomförde med personer 80 år och äldre och som inte har äldreomsorg framgår att de inom denna åldersgrupp som använt RUT har köpt städhjälp. Vid sidan om städning är vanliga tjänster snöskottning och gräsklippning. Fler kvinnor än män använder RUT. Ju högre inkomst, desto fler använder RUT. Av alla kvinnor 65 år och äldre var det år 2010 endast 23 procent som kunde göra fullt RUT-avdrag.259

Det finns ingen statistik som kan belysa hur många av dem som använder RUT som gör det i stället för hemtjänst, eller för att komplettera sin biståndsbedömda hjälp. Det saknas kunskap om i vilken utsträckning, om alls, RUT ersätter hemtjänst.

256 Proposition 2007/08:13. Skattelättnader för förmån av hushållstjänster. 257

Falk, Rebecka och Risberg, Erica. (2012) RUT – en nödvändig lyx, äldre personer erfaren-

heter av och resonemang kring sitt användande av hushållsnära tjänster med rutavdrag.

Stockholm: Stockholms universitet, C-uppsats, 2012.

258

www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__HE__HE0110__HE0110B/Skatte red-uktioner/table/tableViewLayout1/?rxid=96d94a9b-843c-4654-819f-52dc5d1bd299 (hämtad 2016-11-03).

259

Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Lägesrapport 2013. Stockholm: Socialstyrelsen, 2013.

7.17. Kommunal hälso- och sjukvård

Sedan Ädel-reformen år 1992 är både landstingen och kommunerna huvudmän för hälso- och sjukvård. Kommunerna har ansvar för viss hälso- och sjukvård avseende vård av äldre personer och personer med funktionsnedsättning. Ett av målen med Ädel-reformen var att insatser som ges enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen i kommunerna skulle integreras. Kommunernas ansvar regleras dels i lag, dels genom avtal.

Varje kommun ska enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL,260 erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform som avses i 5 kap. 5 § andra stycket SoL, dvs. i särskilda boenden för äldre personer. Ansvaret omfattar insatser upp till sjuksköterskenivå medan läkarinsatser är ett ansvar för landstinget (18 § fjärde stycket HSL). Kommunens ansvar omfattar också habilitering, rehabilitering och hjälpmedel, inklusive förbrukningsartiklar som behövs för inkontinens (18 b och c § HSL). Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet som omfattas av 3 kap. 6 § SoL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt personer som vistas där.

I hälso-och sjukvårdslagen anges vidare att landstinget får överlåta skyldigheten att erbjuda hälso- och sjukvård åt personer i ordinärt boende (hemsjukvård) till en kommun inom landstingets geografiska område.261 Överenskommelsen får även avse ansvar för förbrukningsartiklar enligt 3 d § HSL. Även när det gäller hemsjukvård omfattar det inte sådan hälso-och sjukvård som ges av läkare. Sådana överenskommelser har träffats mellan landsting och kommuner i samtliga län utom i Stockholms län, där dock arbete pågår mellan landstinget och länets kommuner om kommunalisering av hemsjukvården.262

Även om den hälso- och sjukvård kommunerna svarar för är liten i förhållande till landstingens är den av central betydelse för många äldre personer.

260 Riksdagen beslutade den 1 februari 2017 i enlighet med propositionen Ny hälso- och

sjukvårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med

annan numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

261

18 § tredje stycket HSL.

262

Landstingsfullmäktige i Stockholms läns landsting tog 2016-12-13 beslut om att fortsätta arbetet med kommunalisering av hemsjukvården.

Hemsjukvård i ordinärt boende

Det skiljer sig mellan län och kommuner hur omfattande det kommunala åtagandet är, t.ex. vad gäller de yngsta åldrarna och mer specialiserade insatser. Det skiljer sig också i organisation. Det finns kommuner som organiserat hemsjukvård och hemtjänst som en enhet, men det finns också exempel på där den kommunala hälso- och sjukvården är en egen enhet vid sidan om.

Socialstyrelsen genomförde på regeringens uppdrag i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) en kartläggning av hemsjukvården 2008.263 Sedan dess har ingen nationell kartläggning genomförts.

Utredningen En nationell samordnare för hemsjukvård redovisade att i de tio län där hemsjukvården hade kommunaliserats år 2011 byggde gränsdragningen mellan landstingets och kommunernas ansvar på den så kallade tröskelprincipen, d.v.s. endast de som inte kan ta sig till en landstingskommunal vårdinrättning kan få kommunal hemsjukvård.264 Nu när överenskommelse om kommunalisering av hemsjukvården har träffats i ytterligare tio landsting kvarstår tröskelprincipen som ett av de vanligaste kriterierna. Det andra är att behovet ska beräknas pågå mer än en kort tid (gränsen ofta satt till 14 dagar).265 Det finns vissa exempel på en gräns som utgår från att den äldre personen har en växlande situation, där hen vissa dagar kan ta sig till vårdcentralen, andra inte, och att det inte ska påverka om den äldre personen ska anses höra till landstingets eller kommunens ansvar.

Den nationella samordnaren konstaterade att det var skillnader i hur långt kommunens ansvar sträckte sig och var ansvaret övergick till landstingets specialiserade hemsjukvård. Samordnaren föreslog att kommunerna skulle ges en vidgad befogenhet att tillhandahålla även hemsjukvård som är ansluten till den somatiska slutenvården och till den psykiatriska slutenvården.266 Förslaget har remissbehandlas och betänkandet bereds i Regeringskansliet.

263

Socialstyrelsen. Hemsjukvård i förändring. En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och

förslag till indikatorer. Stockholm: Socialstyrelsen, 2008. Se vidare kapitel 10.

264

SOU 2011:55. En nationell samordnare för hemsjukvård. Kommunaliserad hemsjukvård.

265

Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen: Öppna jämförelser 2015: Vård och

omsorg om äldre. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

266

SOU 2011:55. En nationell samordnare för hemsjukvård. Kommunaliserad hemsjukvård.

Under 2015 fick drygt 390 700 personer åtgärder inom den kommunala hälso- och sjukvården i ordinärt och särskilt boende. Av dem var 325 524 (84 procent) över 65 år. Majoriteten (63 procent) var kvinnor. Knappt hälften var 85 år eller äldre. I åldrarna över 90 år har 54 procent av kvinnorna och 44 procent av männen fått någon åtgärd inom kommunal hälso- och sjukvård.267

Drygt hälften, 54 procent, av de personer som har hemtjänst har också hemsjukvård. Knappt var femte (19 procent) av de som har kommunal hemsjukvård har inga SoL-insatser.268

Data från SNAC-K visar att nära 95 procent av dem som 2013 var inskrivna i hemsjukvården på Kungsholmen (landstinget huvudman) också hade hemtjänst.269

Det finns behov av bättre kunskap om den kommunala hemsjukvården i ordinärt boende, såväl om hur den är organiserad som hur gränsdragningarna mot landstingets primärvård fungerar ur de äldre personernas synvinkel.

Hjälpmedel och välfärdsteknik

Trygghetslarm utgör ofta en hemtjänstinsats som är en del av äldreomsorgen och som erhålls efter biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen. De grundläggande bestämmelserna om fördelning av ansvar för hjälpmedel mellan landsting och kommuner regleras i hälso- och sjukvårdslagen, HSL.

Vanligaste hjälpmedlen avser hjälp att förflytta sig – rollator, rullstol och liknande. Vid 75 års ålder använder 40 procent av kvinnorna och knappt 20 procent av männen något förflyttningshjälpmedel. När man fyllt 85 år är motsvarande andelar 70 respektive 55 procent. Kvinnorna utgör tre fjärdedelar av dem som använder rollator.

Ungefär tio procent av kvinnorna 65 år och äldre och sex procent av männen har nedsatt syn, och hälften av dem har något

267 Socialstyrelsen. Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser 2015. Stockholm:

Socialstyrelsen 2016.

268

Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen: Öppna jämförelser 2015: Vård och

omsorg om äldre. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016. Stockholms län, förutom Norrtälje, ingår

inte.

269

Lagergren, Mårten, Hedberg, Rose-Marie och Dahlén, Inger. Vårdbehov och insatser för de

äldre i stadsdelen Kungsholmen. Uppföljning av SNAC-Kungsholmen 2006–2013. Stockholm:

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:1.

synhjälpmedel. Cirka 80 000–85 000 personer har hörapparat. Tre fjärdedelar av dem är 65 år eller äldre och drygt hälften är män.270

Välfärdsteknik, t.ex. digitala trygghetslarm, tillsyn via kamera, sensorer och sociala robotar, kan användas av personen själv, en anhörig, personal eller någon annan i personens närhet. Ett mål med användningen av välfärdsteknik är högre kvalitet och effektivitet i vård och omsorg på samhällsnivå. Jag återkommer till detta i kapitel 12, Välfärdsteknik.

Samspelet hälso- och sjukvård och äldreomsorg

Som jag redovisar i kapitel 10 finns det brister i hur samverkan fungerar mellan huvudmännen och också mellan utförare inom samma huvudmans ansvarsområde, även om det också finns många goda exempel på motsatsen.

Problemen med bristande samverkan mellan huvudmännen påtalades redan i den åldringsvårdsutredning som överlämnades till riksdagen 1956 av utredaren, Gunnar Sträng.271 Under de sextio åren sedan dess har åtskilliga försök gjorts att förbättra samarbetet. Ädel-reformen 1992 var det kanske mest kraftfulla. Dock dröjde det inte mer än något år efter Ädelreformens genomförande så uppmärksammades brister i samverkan, t.ex. mellan rehabiliteringspersonal och andra yrkesgrupper.272

Vård och omsorg kan i många fall fungera väl för äldre som har minnet i behåll, begränsade medicinska problem, en väldefinierad diagnos och måttliga funktionsnedsättningar. Hit kan de flesta räknas även högt upp i ålder. Finns förmåga, något så när obrutna krafter och starka anhöriga klarar man att botanisera i den digra vård och omsorgsflora som står till buds.273Så skriver utredaren Ulla Gurner och pekar på att fokus behöver

vara på de som är i den fjärde åldern, multisviktande med sammansatta behov av både vård och omsorg.274

270 Hjälpmedelsinstitutet. Äldrestatistik 2013/2014. Sammanställning. Sundbyberg: Hjälp-

medelsinstitutet 2014.

271

SOU 1956:1. Åldringsvård.

272

Socialstyrelsen. Ädelreformen. Slutrapport. Stockholm: Socialstyrelsen rapport 1996:2, 1996.

273

Gurner, Ulla. Äldre med stora och sammansatta behov. I Thorslund, Mats och Wånell, Sven-Erik (red.) Åldrandet och äldreomsorgen. Lund: Studentlitteratur, 2006. s. 105.

274

Gurner, Ulla. Äldre med stora och sammansatta behov. I Thorslund, Mats och Wånell, Sven-Erik (red.) Åldrandet och äldreomsorgen. Lund: Studentlitteratur, 2006.

Att en vård och omsorg som inte hänger ihop kan bli dyr har påvisats i flera studier.275 Det finns studier som påvisar att ett samordnat arbete i team är kostnadseffektivt.276

I betänkandet Effektiv vård föreslår den av regeringen tillsatte nationella samordnaren att en ny form av primärvård, riktad till äldre personer med omfattande behov, ska införas i lagstiftningen. Den riktade primärvården och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst ska enligt samordnaren utföras gemensamt för äldre personer med omfattande behov.277 Jag återkommer till dessa frågor i kapitel 10.

7.18. Anhörigas roll

Insikten att anhöriga tar ett stort ansvar för sina närstående och svarar för den största delen av insatserna har blivit allt mer välkänt, och uppmärksammat, de senaste decennierna. Visserligen försvann anhörigas skyldighet att svara för äldres livsuppehälle, vård och omsorg med 1956 års socialhjälpslag (1956:2). Samhällets ansvar har sedan slagits fast vid flera tillfällen. Men anhörigas roll att stödja, samordna och bistå med en rad olika insatser har bestått, nu byggt på frivillighet.

Det finns ingen statistik över de informella tjänster som görs, men beräkningar som gjorts tyder på att kring tre fjärdedelar av allt det som i vid bemärkelse kan beskrivas som äldreomsorg utförs av anhöriga.278 Det finns, som jag redovisat ovan, mycket som tyder på att de neddragningar som varit av platser i särskilt boende medfört att anhöriga tagit, eller tvingats ta, ett större ansvar.

Första gången som stöd till anhöriga tas upp i en svensk statlig utredning var 1958 års socialpolitiska kommitté. Den konstaterade

275

T.ex. Jönsson, Linus och Gurner Ulla. Vad kostar vård och omsorg av äldre multisjuka?

Beräkning av kostnader för sluten- och öppenvård, kommunens äldreomsorg samt informella insatser för 26 multisjuka 75+. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2001:7.

276

Health Care management. Närvården i västra Skaraborg. Utvärdering och ekonomisk analys av

Närsjukvårdsteamet, Mobila palliativa teamet och Mobil hemsjukvårdsläkare. Slutrapport till Sveriges

Kommuner och landsting 25 november 2013.

277

SOU 2016:2 Nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Effektiv vård.

278

Magnusson, L., Hanson, E., Larsson Skoglund, A., Ilett, R., Sennemark, E., Barbabella, F. & Gough, R. Kvalitet i äldreomsorg ur ett anhörigperspektiv. (2016). Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka). Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Underlagsrapport-S201503_web.pdf (hämtad 2017-03-13).

att det fanns ett behov av stöd till anhörigvårdare, men föreslog inga åtgärder. I slutet av 1970-talet aktualiserades frågan genom att en anhörigvårdskommitté tillsattes 1979. Under 1980-talet startade också forskning om anhörigfrågor.279

Kommunernas skyldigheter att stödja anhöriga skrevs in i socialtjänstlagen första gången 1998, för att drygt tio år senare förstärkas, genom att ordet bör byttes ut till ska. ”Socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller stödjer en närstående som har funktionshinder” (SoL 5 kapitel § 10). Jag återkommer till detta i kapitel 11.

7.19. Mänskliga rättigheter

En utgångspunkt för mina ställningstaganden är de internationella överenskommelser som gjorts om mänskliga rättigheter och äldre personers rättigheter, och de konventioner som Sverige förbundit sig att följa.

FN-stadgan

”Eftersom erkännandet av det inneboende värdet hos alla som tillhör människosläktet och av deras lika och obestridliga rättigheter är grundvalen för frihet, rättvisa och fred i världen” heter det i FN:s allmänna förklaring om mänskliga rättigheter som antogs i december 1948. Här slås också fast att ”Var och en är berättigad till alla de rättigheter och friheter som uttalas i denna förklaring utan åtskillnad av något slag.”

Regeringens långsiktiga mål är att säkerställa full respekt för de mänskliga rättigheterna i Sverige. Med detta avses att de mänskliga rättigheterna, såsom de uttrycks genom Sveriges internationella åtaganden, inte får kränkas.280

279 Magnusson, L., Hanson, E., Larsson Skoglund, A., Ilett, R., Sennemark, E., Barbabella, F.

& Gough, R. Kvalitet i äldreomsorg ur ett anhörigperspektiv. (2016). Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka). Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Underlagsrapport-S201503_web.pdf

280

www.manskligarattigheter.se/sv/vem-gor-vad/sverige (hämtad 2016-09-26).

Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) genomför under åren 2014–2017 en satsning för att stärka arbetet med mänskliga rättigheter på kommunal och regional nivå. I en rapport från 2015 nämns bl.a. ökad sysselsättning för personer med funktionsnedsättning som en prioriterad fråga.281 I satsningen beskrivs det inte om en innehållsrik och trygg vardag under hela åldrandet ingår.

Internationella överenskommelser Sverige förbundit sig att följa

Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna innehåller flertalet mänskliga rättigheter som Sverige har åtagit sig att respektera. De flesta av dessa rättigheter finns också i Lissabonfördragets stadga om mänskliga rättigheter och i svensk grundlag.

Lissabonfördraget och EU:s stadga om de grundläggande rättigheterna

EU har tre grundfördrag. Lissabonfördraget är det senaste ändringsfördraget, som började gälla den 1 december 2009. Unionen ska bekämpa social utestängning och diskriminering samt främja social rättvisa och socialt skydd, jämställdhet mellan kvinnor och män, solidaritet mellan generationerna och skydd av barnets rättigheter (artikel 2, tredje stycket).

I artikel 25 i EU:s stadga om de grundläggande rättigheterna282talas om äldres rättigheter.

Unionen erkänner och respekterar rätten för äldre att leva ett värdigt och oberoende liv och att delta i det sociala och kulturella livet”. Vidare slås fast att ”Unionen erkänner och respekterar rätt till tillgång till social trygghet och sociala förmåner som garanterar skydd i sådana fall som … ålderdom … i enlighet med unionsrätten samt nationell lagstiftning och praxis.283

281 Sveriges Kommuner och Landsting. Handlingsplan för ett stärkt arbete för mänskliga

rättigheter i kommuner, landsting och regioner. SKL dnr 11/7554, 2015.

282

T.ex. att människans värdighet är okränkbar, rätten till integritet, frihet och säkerhet, respekt för privatlivet och familjelivet, tankefrihet, samvetsfrihet, religionsfrihet, icke-diskriminering där bl.a. ålder nämns, kulturell, religiös och språklig mångfald och jämställdhet mellan kvinnor och män.

283

http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2010:083:0389:0403:sv:P DF (hämtad 2016-11-11).

Europeiska konventionen

Den europeiska konventionen från den 4 november 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna är inlemmad i svensk lagstiftning – lag (1994:1219)om den europeiska konventionen.

Av regeringsformen (1974:152) framgår att lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med den europeiska konventionen (19 §).

Andra internationella överenskommelser

Sverige har undertecknat en lång rad konventioner om mänskliga rättigheter. Här nedan anges några av de som är relevanta för denna utredning.

FN-konventioner

I FN:s Internationell konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter stadgas att ”konventionsstaterna erkänner rätten för var och en att åtnjuta bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa (artikel 12, moment 1).284

FN:s Internationella konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning antogs av FN:s generalförsamling den 13 december 2006 och har undertecknats av bl.a. Sverige. Konventionen gäller för Sveriges del från den 14 januari 2009. Den syftar till att främja, skydda och säkerställa det fulla och lika åtnjutandet av alla mänskliga rättigheter och grundläggande friheter för alla personer med funktionsnedsättning och att främja respekten för deras inneboende värde.285

FN:s Konvention om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor slår fast att de mänskliga rättigheterna ska gälla alla utan åtskillnad på grund av kön.286

284 FN:s generalförsamling, New York 16 december 1966, undertecknad av Sverige

29 september 1967, trädde i kraft 3 januari 1976.

285

FN:s generalförsamling, New York 13 december 2006, undertecknad av Sverige 30 mars 2007.

286

FN:s generalförsamling, New York 18 december 1979, undertecknad av Sverige 7 mars 1980, trädde i kraft 3 september 1981.

Europeiska sociala stadgan

Den reviderade europeiska sociala stadgan fastställdes i Strasbourg den 3 maj 1996, och regeringen beslutade den 2 maj samma år att underteckna den.

I artikel 23 finns stadganden om rätt till socialt skydd för äldre personer. De länder som ratificerat den sociala stadgan åtar sig att själva eller i samarbete mellan offentliga och privata organisationer ”möjliggöra för de äldre att så länge som möjligt287 förbli fullvärdiga samhällsmedlemmar”. Som medel nämns att tillhandahålla ”lämpliga resurser och information om tjänster och arrangemang”. Vidare anges

… att möjliggöra för de äldre att fritt välja livsstil och föra ett oberoende liv i den omgivning som de är förtrogna med så länge de önskar … genom att tillhandahålla bostäder för deras behov och hälsotillstånd eller lämpligt stöd för anpassning av deras bostäder” samt ”hälsovård och tjänster som deras tillstånd kräver.

Artikel 15 handlar om rätt till oberoende, social integrering och deltagande i samhällslivet för personer med funktionsnedsättningar. I regeringens proposition Europarådets sociala stadga288nämns som exempel att detta främjas genom socialtjänstlagen, t.ex. färdtjänst och hemtjänst.

Madrid-deklarationen

Madrid International Plan of Action on Ageing (MIPAA) antogs vid den andra världskongressen om åldrande i april 2002 och bygger på frivilligt åtagande från medlemsstaternas sida. I handlingsplanen uppmanas medlemsstaterna att, mot bakgrund av den globala utmaningen med en åldrande befolkning, uppmärksamma och vidta åtgärder för att stärka äldres rättigheter. Skillnader som beror på ålder, kön eller annan orsak ska elimineras. Hälsofrämjande åtgärder och äldres psykiska hälsa är två områden som uppmärksammas, liksom vikten av att bostäder, lokaler, kommunikationer och utemiljö underlättar och stödjer i åldrandet.

287 Med detta ska enligt stadgan förstås de äldres fysiska, mentala och intellektuella förmåga. 288

Proposition 1997/98:82 Europarådets sociala stadga.

I den politiska deklarationen slås bl.a. fast att den demografiska utvecklingen med en snabbt ökande andel äldre personer är något positivt, och ska mötas med ökade möjligheter för äldre personer att förverkliga sin potential att delta fullt ut i alla aspekter av livet. Samhället ska byggas för alla åldrar. För en bra livskvalitet krävs en hållbar organisation för och ständig förbättring av vården och stödet till de äldre personer som behöver det.289

Det löpande arbetet med handlingsplanen bedrivs i regionala arbetsgrupper. Sverige deltar i en arbetsgrupp under FN:s ekonomiska kommission för Europa (UNECE).

Den senaste regionala uppföljningen resulterade i en ministerkonferens i Wien 2012. Vid detta tillfälle enades länderna om fyra övergripande mål:

  • möjligheter till ett längre arbetsliv,
  • ökad delaktighet bl.a. genom att motverka diskriminering,
  • ett värdigt, hälsosamt och självständigt åldrande, samt
  • solidaritet mellan generationerna.290

För denna utrednings del är särskilt mål 3 av intresse, ”Dignity, health and independence in older age are promoted and safeguarded”. Här finns bl.a. åtagandena att sträva efter att alla ska kunna leva självständigt och oberoende och att självbestämmande och värdighet ska vara kärnvärden i vård och omsorg. Kvarboende (”ageing in place”) ska stödjas genom en utbyggd vård och omsorg med särskild uppmärksamhet på anhörigas, särskilt kvinnors, situation. Ny teknik ska utvecklas som ett stöd.291

I sin tredje rapport till UNECE pekar regeringen bl.a. på att skyddet mot åldersdiskriminering har utvidgats och att regeringen satsat på ökad bemanning i äldreomsorgen och ökat stöd till

289 Förenta Nationerna. Political Declaration and Madrid International Plan of Action on

Ageing. New York, United Nations, 2002.

290

United Nations Economic Commission for Europe. Preparation of national reports for the

third review and appraisal cycle of the implementation of the Madrid International Plan of Action on Ageing and its Regional Implementation Strategy (MIPAA/RIS) 2012–2017. Bureau

of the Working Group on Ageing, 2015.

291

United Nations Economic Commission for Europe. Preparation of national reports for the

third review and appraisal cycle of the implementation of the Madrid International Plan of Action on Ageing and its Regional Implementation Strategy (MIPAA/RIS) 2012–2017. Bureau

of the Working Group on Ageing, 2015.

kommunerna. Regeringen nämner också att bristande tillgänglighet sedan 2015 ingår som en form av diskriminering i den svenska diskrimineringslagstiftningen.

Regeringen framhåller vidare att den arbetar för att öka kunskaperna om demenssjukdomar och fallprevention inom vård och omsorg. Välfärdsteknik ingår som en naturlig del i regeringens äldrepolitik. Målet för jämställdhetspolitiken är att kvinnor och män, oavsett ålder, ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv, vilket inte minst är av betydelse vid utformningen av regeringens äldrepolitik.

Regeringen omnämner att den tillsatt en särskild utredare som har i uppdrag att ta fram en långsiktig nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen.292

Europarådets konvention om förebyggande och bekämpning av våld mot kvinnor och av våld i hemmet

Den 19 juni 2014 beslutade regeringen att ratificera konventionen om att förebygga och bekämpa våld mot kvinnor, och den trädde i kraft den 1 november samma år. Av avgörande betydelse är det enligt konventionen att uppnå såväl formell som reell jämställdhet mellan kvinnor och män.

Världshälsoorganisationen

Världshälsoorganisationen (WHO) har ett livsloppsperspektiv på att främja hälsan för äldre personer. Tre av målen som lagts fast för ett aktivt åldrande är;

1. Behålla oberoende och förhindra funktionsnedsättningar.

2. Motverka förluster av funktioner genom rehabilitering

3. Tillförsäkra en god livskvalitet när funktionsförluster är oåterkallelig.293

292 Regeringen. Stärkta rättigheter för äldre kvinnor och män utvecklar samhällsbygget.

Nationell uppföljning av den regionala implementeringen av Madrid International Plan of Action om Ageing (MIPAA) i Sverige. Regeringskansliet, oktober, 2016.

293

WHO. Health21. The health for all policy for the WHO European Region. Köpenhamn: WHO, European Health for All Series; No.6, 1999.

Agenda 2030

Mål 3 i Agenda 2030 för hållbar utveckling294 är att säkerställa att alla kan leva ett hälsosamt liv och att verka för alla människors välbefinnande i alla åldrar. I Sverige är alla statsråd i regeringen ansvariga för genomförandet av Agenda 2030 inom sina respektive ansvarsområden.

Av de elva nationella folkhälsomålen kommer mål 1, delaktighet och inflytande i samhället, nära den här utredningens uppdrag. Socialt och kulturellt deltagande lyfts fram som en främjande faktor, social isolering som en riskfaktor. Inom detta målområde finns också socialt och praktiskt stöd.

7.20. Finansieringen av vården och omsorgen om äldre personer

Finansieringen av vården och omsorgen om äldre personer ligger utanför denna utrednings uppdrag, men är givetvis nödvändig att ta hänsyn till när en långsiktig kvalitetsplan ska utarbetas. Den nationella kvalitetsplanen tar bl.a. sin utgångspunkt i socialtjänstlagens ord om ”att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande” (5 kap. 4 § SoL). Och att detta inte bara handlar om personalens bemötande av den äldre personen – något som oftast är gott. Det handlar om allt det som ger den äldre personen förutsättningar att ha ett värdigt liv – insatser som är individuellt utformade, som svarar mot den äldres önskemål och utförs av personal som arbetar i team, har hög kontinuitet och god kompetens. Vilket kan innebära en ambitionsökning och något som kostar.

Socialdepartementet bedömde år 2010 att kostnaderna för äldreomsorgen skulle öka med cirka 70 procent och för hälso- och sjukvård med cirka 30 procent fram till 2030. Med oförändrad ambitionsnivå skulle det innebära att äldreomsorgens andel av BNP skulle öka med en procent och hälso- och sjukvårdens vara oför-

294

Globala mål för hållbar utveckling och Agenda 2030 för hållbar utveckling, antagen vid FN:s toppmöte den 25 september 2015. De globala målen och Agenda 2030 syftar till att utrota fattigdom och hunger, förverkliga de mänskliga rättigheterna för alla, uppnå jämställdhet och egenmakt för alla kvinnor och flickor samt säkerställa ett varaktigt skydd för planeten och dess naturresurser.

ändrad. Socialdepartementet lyfter fram några möjligheter att klara detta, dels på allmänpolitisk nivå som fler arbetade timmar, dels inom vården och omsorgen, som att minska fallolyckor, undvika vårdskador, minska förekomst av högt blodtryck och förebygga demenssjukdomar. Forskning och nytänkande kan också bidra till en mer kostnadseffektiv vård.295

En mer kunskapsbaserad vård och omsorg bör, som jag tar upp i kapitel 8, kunna innebära en högre effektivitet.

I kapitel 10 diskuterar jag möjligheten att göra inbesparingar genom ett mer teambaserat arbetssätt som kan möjliggöra färre slutenvårdsdagar och senarelägga flytt till särskilt boende. Att dra ner på slutenvårdsdagar och begränsa tid i särskilt boende har dock prövats i flera decennier. Hur länge kan vi fortsätta med den lösningen? Och vad kräver det i så fall av förändrad organisation, arbetssätt, kompetens och tekniskt stöd? Och hur påverkas de äldres tilltro till att själva kunna få välja form av omsorg, och få flytta till ett särskilt boende när det behovet uppstår?

Jag tar i kapitel 12 upp frågan om ny teknik kan ge besparingar. Slutsatsen där är att arbetet nog kan bedrivas mer effektivt, men att det är svårare att göra ekonomiska besparingar.

Jämförelser mellan kommuner med olika kostnadsbild för sin äldreomsorg kan bidra till högre effektivitet. Problemet är dock att det ännu saknas bra indikatorer för kvalitet, varför det ännu inte går att uttala sig om vilka kommuner som synes ha en optimal kostnad givet god kvalitet. Benchmarking blir därmed svår.

Försörjningskvoten

Befolkningsutvecklingen torde vara den största utmaningen, även om vi har cirka tio år på oss innan den stora ökningen av personer i åldrarna 80 år och uppåt kommer.

Att antalet personer 80 år och äldre har ökat, och kommer att fortsätta att öka snabbt, är väl känt, och leder ibland till domedagsprofetior om hur det ska bli för äldre personer i en framtid. Ett optimistiskt svar har varit att äldres hälsa blir allt bättre, och då

295 Socialdepartementet. Den ljusnande framtid är vård. Delresultat från LEV-projektet.

Stockholm: Regeringskansliet, 2010.

måste väl vård- och omsorgsbehovet minska? Det man då glömmer är, som vi sett, att det inte är den kronologiska åldern som är den intressanta när behov och framtida kostnader för vården och omsorgen ska bedömas. Det är de sista åren i livet vi är mest beroende av andra för att klara vår vardag. Att äldre personer givet den kronologiska åldern fått en allt bättre hälsa kan inte vägas in som en faktor i ett minskat åtagande för vården och omsorgen. Det behovet är lika stort, men inträder senare i livet, då kroppen är skörare och med minskad egen kapacitet.

En viktig faktor är relationen mellan hur många som är i yrkesverksam ålder och hur många som är i förskole- och skolålder respektive har gått i pension – den så kallade försörjningskvoten.

Under de senaste femtio åren har försörjningskvoten legat förhållandevis still. Ökningen av andelen äldre personer har balanserats av en minskning av andelen barn och unga. Försörjningskvoten försämras under prognosperioden fram till 2060, eftersom andelen äldre ökar medan andelen barn och unga inte minskar. I vilken mån detta kan kompenseras genom utvecklingen av ny teknik är svårbedömbart.

I dag går det cirka 75 personer i åldrarna under 20 och över 64 år på 100 personer i yrkesverksam ålder. År 2030 har denna kvot ökat till 81 personer och till 85 år 2040. Den reella försörjningskvoten beror dock på hur den faktiska pensionsåldern utvecklas.296 Och äldreomsorgens finansiering beror också på den allmänna ekonomiska utvecklingen.

Långtidsutredningens bedömning

Den senaste långtidsutredningen – Långtidsutredningen 2015 – räknar med underskott i de offentliga finanserna under i stort sett alla år fram till runt 2040. Orsaken är den demografiskt betingade efterfrågeökningen på offentligt finansierade välfärdstjänster vid dagens nivåer på sysselsättning och oförändrade regler och politik. Med en höjd ambitionsnivå – som varit fallet hittills – blir pressen än hårdare.

296

www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Befolkning/Befolkningsframskrivningar /Befolkningsframskrivningar/14498/14505/Aktuell-befolkningsprognos/Sveriges-framtidabefolkning-20152060/273432/ (hämtad 2016-09-09).

Den ökande efterfrågan på välfärdstjänster kommer att sätta press på de offentliga finanserna. Redan i dag ställs, framhåller långtidsutredningen, krav på förbättringar för att höja kvaliteten i de offentliga välfärdstjänsterna, bl.a. bemanningskrav inom äldreomsorgen, mindre barngrupper inom barnomsorgen och att nya läkemedel ska tas med i läkemedelsförmånen.

Att upprätthålla och utveckla de offentligt finansierade välfärdssystemen kommer att kräva ett högre arbetsutbud, högre skatter, en omprioritering inom det offentliga åtagandet eller en kombination av dessa tre. Långidsutredningens bedömning är att det på längre sikt inte är möjligt att möta en successivt ökande efterfrågan på offentligt finansierade välfärdstjänster genom kontinuerliga höjningar av skattenivån Utredningen bedömer dock att ”fördelningen av samhällets resurser och de offentliga finansernas utveckling [kommer] att innebära betydande, men inte omöjliga, utmaningar”.297

Försäkring i stället för skatt?

Som alternativ till skattefinansiering har i debatten ibland framförts förslag om en obligatorisk försäkring, eventuellt kombinerad med en privat tilläggsförsäkring. Ett argument har varit antagandet att en försäkring skulle göra det mer tydligt för medborgarna vad de kan förvänta sig den dag de själva behöver äldreomsorg. När omsorgen är skattefinansierad kan det kommunala åtagandet ses som mer otydligt eftersom det genom politiska beslut kan förändras över tid. Att den helt enkelt skulle öka tilltron till det samhälleliga åtagandet. Ett annat argument har varit att möjliggöra att redan nu påbörja uppbyggnaden av en finansiering av omsorgen av morgondagens allt fler äldre.

Tyskland och Japan är exempel på länder med försäkringslösning. Ett land som var tidigt ute är Nederländerna, som införde obligatorisk försäkring för äldreomsorg 1994 och tillämpar individuell vårdbudget. Äldreomsorgsförsäkringen är kopplad till grundförsäkringen för sjukvård och är offentligfinansierad genom socialavgifter. En av landets stora utmaningar är för närvarande de

297 SOU 2015:104. Långtidsutredningen. Långtidsutredningen 2015.

ökande äldreomsorgskostnaderna. Landet har jämte Sverige högst äldreomsorgskostnader inom OECD med 3,6 procent av BNP.298

Försäkringslösningar kräver tydlighet i det samhälleliga åtagandet och att det är lätt att beräkna kostnader också på individnivå för att bedöma risker, premier och ersättningsnivåer. Något som inte är helt enkelt att utforma, och kan bli fyrkantigt och administrativt tungrott.

Inslaget av privata försäkringar är internationellt sett liten när det gäller vård och omsorg om äldre. I de länder som har äldreomsorgsförsäkringar fungerar de i de flesta fall huvudsakligen som ett komplement.299

Höjda egenavgifter?

Långtidsutredningen 2008 pekade på möjligheten med ett ökat ansvar för den enskilde. Kan högre avgifter bidra till finansieringen av morgondagens äldreomsorg?

För 2017 gäller att den högsta avgift som en kommun får ta ut per månad för äldreomsorg och hälso- och sjukvård är 2 013 kronor. När avgiften är betald ska omsorgsmottagaren garanteras ha kvar ett minimibelopp som för ensamboende uppgår till 5 057 kronor år 2017. Några förslag att äldre personer med låga pensioner ska få sänkt minimibelopp har inte framförts i debatten, däremot höjd högsta avgift (ibland felaktigt benämnd ”maxtaxa”). Frågan är då i vilken utsträckning det går att höja avgifterna för de som har råd att betala.

Genomsnittligt i landet täcker avgifterna 3,8 procent av äldreomsorgens kostnader. Enligt en kartläggning Socialstyrelsen gjort 2014 var 18 procent av de som hade äldreomsorg avgiftsbefriade och 38 procent kunde betala full avgift.300 Det är således denna grupp om 38 procent av omsorgsmottagarna som skulle kunna bidra med mer.

298

Svensk Försäkring. Vård- och omsorgssystemens utformning och finansiering – en inter-

nationell utblick. Svensk försäkrings rapportserie Vår framtida välfärd del 3, 2013.

299

Svensk Försäkring. Vård- och omsorgssystemens utformning och finansiering – en inter-

nationell utblick. Svensk försäkrings rapportserie Vår framtida välfärd del 3, 2013.

300

Socialstyrelsen. Avgifter inom äldreomsorgen. Kartläggning och analys av kommunernas

avgiftssystem. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

Socialstyrelsen räknade år 2005 på hur mycket intäkterna skulle öka om avgiftstaket togs bort och avgiften sattes till 350 kronor per timme. Eftersom en majoritet har låga inkomster skulle medianavgiften då ha stannat vid 620 kronor per månad. En sådan förändrad taxekonstruktion skulle framför allt påverka en mindre grupp mer välbärgade hemtjänsttagare, varav flertalet har relativt små insatser. Kommunernas avgiftsintäkter skulle öka, men beräknades 2005 ändå enbart täcka 4,4 procent av äldreomsorgens kostnader.

I betänkandet Bo tryggt – Betala rätt (SOU 1999:33) gjordes bedömningen att skillnaderna i avgift mellan de som inte betalar något alls till de som betalar mest inte får vara för stort, eftersom stora skillnader skulle kunna minska tilltron till och viljan att skattefinansiera äldreomsorgen.301 Detta mot bakgrund av att det enligt tidigare avgiftssystem förekom att personer som bodde i ålderdomshem betalade hela kostnaden, vid den tidpunkten över 20 000 kronor per månad.

Att höja högkostnadsskyddet är således ingen effektiv, eller ens självklar väg till att förbättra finansieringen av äldreomsorgen. Däremot kan det, som jag tar upp i kapitel 16, finnas skäl att se över effekterna av avgifter för vård och omsorg tillsammans med maten och hyran i det särskilda boendet.

En solidarisk och jämlik finansiering

Min utgångspunkt i denna utredning är den som framfördes i propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken och som en enig riksdag ställde sig bakom, att ”Den gemensamma finansieringen av vård och omsorg är en naturlig följd av solidaritetens principer. Den är grunden för ett system där var och en får hjälp och stöd efter behov − oberoende av personlig ekonomi, social bakgrund, kön eller ålder”.302

Hur samhället ska klara av finansieringen av välfärden i bred bemärkelse beror inte minst på att generationskontraktet består. Att vi alla tillsammans över generationerna tar ansvar för att barn

301 SOU 1999:33 Boende- och avgiftsutredningen. Bo tryggt–Betala rätt. Särskilda boende-

former för äldre samt Avgifter för äldre- och handikappomsorg.

302

Proposition 1997/98:113. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken.

och unga får utbildning, att personer med funktionsnedsättning och äldre personer får det stöd de behöver och att hälso- och sjukvården fungerar.

Samhällskontraktet är skört och kan påverkas av kulturförändringar, där individens självständighet betonas på bekostnad av individens ansvar för sina medmänniskor. Den kan urholkas av att innehållet i omsorgen försämras eller minskar med den effekten att de som kan köper kompletterande eller alternativa tjänster. Det kan minska viljan att betala för något som hen inte kan eller vill utnyttja utan ändå innebär att hen måste köpa privata tjänster. Ett sådant scenario skulle drabba de med små inkomster och stora omfattande behov som allra mest.

När media skriver om vården och omsorgen om äldre personer är det vanligtvis negativa artiklar. Hemtjänsten beskrivs som tidspressad, med minutanpassning som personalen måste arbeta efter, och äldre personer får ständigt möta nya personer. Att de flesta äldre personer uppger att de är nöjda med personalen framkommer vanligen inte i medias rapportering, åtminstone inte under 2015.303Det är viktigt att ärligt kunna visa fram en vård och omsorg om äldre personer som faktiskt bidrar till värdighet och välbefinnande. Endast så kan ett förtroende skapas för välfärdsstaten. Det är det förslaget till Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer handlar om.

303 Meltwater. Två miljoner tysta röster – analys av hur äldre människor och vård och omsorg

om äldre beskrivs i media under 2015. https://d1bile9su2eskg.cloudfront.net/wp-

content/uploads/sites/6/2016/09/Tva%CC%8A-miljoner-tysta-ro%CC%88ster.pdf (hämtad 2017-03-08).

8. God kompetensförsörjning

I de inledande avsnitten i detta kapitel redovisar jag fakta och analyser om kompetensförsörjning nu och i framtiden. Det gäller vilken personal som finns i dag och hur många som kan behövas i framöver. Jag redovisar även underlag om vilken yrkeskompetens personalen bör ha för att ge god vård och omsorg. I dessa avsnitt redovisar jag mina bedömningar. I avsnitten 8.6 och framåt finns mina förslag. Ett undantag är dock avsnitt 8.3, som innehåller två förslag.

8.1. Några utgångspunkter

De kvalifikationer som personal inom vård och omsorg bör ha måste övervägas utifrån de behov av stöd som äldre personer inom vård och omsorg har. Jag har i kapitel 7 beskrivit vilka äldre personer som får offentlig vård och omsorg. Personalens förmåga att tillgodose de äldres behov är avgörande för vilken kvalitet tjänsterna får. God kvalitet i vård och omsorg bidrar till att upprätthålla hälsa och livskvalitet bland äldre personer som behöver vård och omsorg. Personalens kvalifikationer måste därför ses i förhållande till äldre personers hälsa, funktionstillstånd och sociala förhållanden.

Flertalet äldre med vård och omsorg har omfattande hjälpbehov

Jag vill redovisa några fakta om den kommunala vården och omsorgen som har betydelse för mina överväganden om kompetensförsörjning. Se vidare kapitel 7.

  • Över 70 procent av äldre personer i särskilt boende har en demenssjukdom och även i hemtjänst/hemsjukvård har en ökande andel sådana sjukdomar.1
  • För att bli beviljad insatser från kommunerna har under senare år kommit att krävas ett allt större hjälpbehov.2
  • Bland de som första gången får vård och omsorg från kommunen på Kungsholmen i Stockholm är 80 procent ensamboende. Genomsnittligt är de beroende av hjälp med fyra serviceinsatser, mer än hälften är beroende av minst en omvårdnadsinsats3 och en av sex är svårt eller mycket svårt kognitivt nedsatt. En tredjedel är svårt eller mycket svårt rörelsehindrade och en av tio är mycket oroliga eller otrygga samt lika många mycket svårt ned-stämda.4
  • En ökad andel av äldre personer som har hemtjänst får hjälp med personlig omvårdnad.5
  • En allt större andel av de mest sjuka äldre bor i ordinärt boende.6
  • Ett år efter inflyttning till särskilt boende hade 33 procent avlidit, medan 60 procent bor där mer än 1,5 år.7

1 Socialstyrelsen: Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012. Stockholm, 2014. 2

Thorslund, M. & Silverstein, M.. Care for older adults in the welfare state: theories, policies,

and realities. In V. L. Bengtson, D. Gans, N. M. Putney & M. Silverstein (Eds.), Handbook

of theories of aging. New York: Springer Publishing Company, 2009.

3

Med serviceinsats avses t.ex. praktisk hjälp med hemmets skötsel, såsom städning och tvätt,

hjälp med inköp, ärenden på post- och bankkontor, hjälp med tillredning av måltider, enligt Socialstyrelsens definition i den officiella statistiken. Omvårdnad eller personlig omvårdnad är insatser som avser den enskilda personen, fysiskt och psykosocialt såsom: stöd, tillsyn, hjälp med dagliga aktiviteter (hygien, äta, röra sig).

4

Lagergren, M., Hedberg, R-M., Dahlén, I. Vårdbehov och insatser för de äldre i stadsdelen

Kungsholmen. Uppföljning av SNAC-Kungsholmen 2006-2013. SNAC-K rapport nr 23-

Vårdsystemdelen. Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2014:1, Stockholm, 2014.

5

Socialstyrelsen: Officiell statistik för åren 2008, 2013 och 2015. Andelen av samtliga personer

som får hemtjänst i landet som fick omvårdnadsinsatser ökade från 65 procent år 2008 till 66 procent 2013 och 67 procent år 2015.

6

Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Lägesrapport 2014. Stockholm: Socialstyrelsen 2014.

7

Socialstyrelsen: Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Lägesrapport 2015. Stockholm, 2015. Uppgifterna avser de äldre personer i 180 kommuner

som under andra halvåret 2012 flyttade till permanent särskilt boende, vilka följts till utgången av 2013.

  • En allt större andel bland äldre personer som avlider gör det med vård och omsorg utanför sjukhus.8
  • Äldre personer i särskilt boende får i genomsnitt tio läkemedel.9
  • Av äldre personer i heldygnsomsorg på Kungsholmen i Stockholm, år 2013, hade 55 procent mycket svår urininkontinens och nästan 60 procent avföringsinkontinens.10
  • Personer 65 år och äldre använder drygt en tredjedel av den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården. Denna andel är högre för specialiserad hälso- och sjukvård och lägre för primärvård och specialiserad psykiatrisk vård.11

Dessa uppgifter visar att de äldre personer som får vård och omsorg från kommunerna i dag har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd och oftast flera långvariga sjukdomar. En betydande andel har kognitiva nedsättningar och nedsatt psykisk hälsa. Många äldre personer är också stora användare av den specialiserade somatiska hälso- och sjukvården.

Vad gör personalen när de jobbar?

Socialstyrelsen genomförde en studie av vård- och omsorgspersonalens tidsanvändning i 49 kommuner mellan åren 1997 och 2004.12Undersköterskors arbetstid bestod i hög grad av direkt arbete med äldre personer, jämfört med andra yrkesgrupper. I särskilt boende var andelen 64 procent och i hemtjänst 45 procent. Cirka 20 pro-

8 Socialstyrelsen. Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede – vägledning,

rekommendationer och indikatorer. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen,

2013.

9

Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre – Lägesrapport 2007, Stockholm: Socialstyrelsen

2008.

10

Lagergren, M., Hedberg, R-M. och Dahlén, I. Vårdbehov och insatser för de äldre i

stadsdelen Kungsholmen. Uppföljning av SNAC-Kungsholmen 2006-2013. SNAC-K rapport

nr 23-Vårdsystemdelen. Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2014:1, Stockholm, 2014.

11

Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Lägesrapport 2014. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. Uppgifterna är skattade för riket med

stöd av uppgifter från Region Skåne.

12

Socialstyrelsen. Tid för vård och omsorg. Hur använder personal inom vården och omsorgen

om äldre och funktionshindrade personer sin tid? Stockholm: Socialstyrelsen, 2005. Materialet

i denna studie är relativt gammalt, men såvitt känt saknas senare uppgifter som beskriver dessa förhållanden.

cent av personals tid i hemtjänst var restid.13 Personlig omvårdnad svarade för 35 procent av tiden i särskilt boende och 30 procent i hemtjänsten. Sjukvårdsuppgifter, inklusive rehabilitering, svarade för en begränsad del av arbetsuppgifterna. Nio av tio undersköterskor utförde dock sjukvårdsuppgifter på delegation från legitimerad yrkesutövare, det gällde nästan uteslutande läkemedelsdelning. De administrativa uppgifterna stod för cirka 15 procent av tiden inom hemtjänsten och cirka 10 procent vid särskilt boende. Det finns skäl att förmoda att andelen av undersköterskornas tid som går till hälso- och sjukvårdsuppgifter har ökat sedan denna studie genomfördes. En indikation på detta är att av kommunernas kostnader för vård och omsorg om äldre 2012 utgjorde hälso- och sjukvårdens kostnader 24 procent.14

Drygt 40 procent av sjuksköterskornas tid gick till arbete direkt med äldre personer, varav huvuddelen var specifik omvårdnad. De administrativa uppgifterna svarade för 20 procent av tiden. Bland fysioterapeuter användes cirka hälften av arbetstiden till direkt arbete bland äldre personer och motsvarande andel för arbetsterapeuter var cirka 35 procent. För båda dessa yrkesgrupper svarade handledning av personal för mellan 12 och 20 procent av tiden. De biståndshandläggare som ingick i studien använde cirka 20 procent av sin tid till direkt arbete med äldre personer och drygt hälften till administrativt arbete.15

Läkare inom landstingens hälso- och sjukvård använder ungefär en tredjedel av sin arbetstid till direkt patientkontakt och ytterligare en tredjedel åt indirekt patientarbete (journalföring, remisser, intyg m.m.). Produktiviteten, mätt som antal besök per läkare, är låg jämfört med andra OECD-länder. Det finns även indikationer på att även andra yrkesgrupper inom landstingens hälso- och sjukvård har låg produktivitet.16

13 Resterande tid gick till administrativa uppgifter (dokumentation, planering, intern service,

personalmöte etc.), egen utbildning eller handledning, telefonsamtal, nyckelhantering, samverkan, social samvaro mellan personal, rökpaus, kafferast etc.

14

Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst –

Lägesrapport 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

15

Socialstyrelsen. Tid för vård och omsorg. Hur använder personal inom vården och omsorgen

om äldre och funktionshindrade personer sin tid? Stockholm: Socialstyrelsen, 2005. Materialet

i denna studie är relativt gammalt, men såvitt känt saknas senare uppgifter som beskriver dessa förhållanden.

16

SOU 2016:2. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Effektiv vård.

I en studie som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys17 genomfört tillfrågades sjuksköterskor, undersköterskor och fysioterapeuter inom landstingens hälso- och sjukvård om det finns arbetsuppgifter som utförs av läkare men som de tillfrågade grupperna skulle kunna utföra i stället. Nästan hälften av sjuksköterskorna uppgav att det finns sådana uppgifter, var tredje undersköterska och nästan fyra av fem sjukgymnaster uppgav det. Motsvarande studier har inte gjorts inom kommunernas vård och omsorg om äldre personer.

Här bör dock noteras att den yrkesmässiga sammansättningen skiljer sig kraftigt åt mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg om äldre. Nio av tio anställda hos kommunerna är undersköterskor, medan dessa utgör en begränsad andel hos landstingen.

Hur vill äldre personer att vården och omsorgen ska ges?

Äldre personer som får hemtjänst värderar kvalitetsegenskaper som är relaterade till personalen högst. Det är viktigt att personalen är ärlig, pålitlig och bemöter de äldre med respekt. Personalens kunskap och kompetens bedöms också som viktig, personalens tid för att utföra uppgifter, hjälp med mat och måltider samt tillgänglighet till personalen. God personkontinuitet är en central kvalitetsegenskap, där stora förbättringsbehov finns.

Äldre personer i särskilt boende har liknande värderingar om vad som är god kvalitet. Även bland dessa har förhållanden som har med personalens förhållningssätt störst betydelse. Viktigt är även att vid behov få kontakt med läkare, kvaliteten i sjukvårdande insatser, personalens tillgänglighet, personalens kunskap och kompetens samt maten.18

Av Socialstyrelsens undersökning om äldres uppfattningar om vården och omsorgen framgår att personalens bemötande får ett

17 Myndigheten för vårdsanalys. Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv

användning av läkares tid och kompetens. Rapport 2013:9. Stockholm: Myndigheten för

vårdanalys 2013.

18

Engström, B. Kvalitetsbarometern 2011. Brukarnas upplevelser av kvalitet i vård och omsorg

i Halmstad, Kristianstad, Växjö, Kalmar och Karlskrona kommun. Sammanfattning. Under-

sökningen omfattade 9 300 personer och resultaten överensstämmer med tidigare studier med samma metod. Personer som får hemtjänst och bor i särskilt boende tillfrågas bl.a. om hur de värdesätter olika kvaliteter i det stöd som de får.

gott omdöme. Majoriteten av de äldre har förtroende för åtminstone de flesta i personalen. Över tid har dock förtroendet minskat. I ett tjugotal kommuner uppger var femte svarande att de bara har förtroende för några eller ingen i personalen. Undersökningen visar att det finns ett tydligt samband mellan den äldre personens förtroende för personalen och den sammantagna bedömningen av det stöd de får. Hemtjänstbrukarnas förtroende främjas av att:

  • personalen bemöter de äldre på ett bra sätt
  • personalen utför sina arbetsuppgifter på ett bra sätt
  • personalen tar hänsyn till den äldres åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras
  • de kan påverka vid vilka tider personalen ska komma
  • det är lätt att komma i kontakt med hemtjänsten vid behov och att hemtjänsten meddelar förändringar i hjälpen
  • personalen kommer på avtalad tid.

Ett högt förtroende för hemtjänsten är förknippat med god trygghet.

Av öppna svar framgår bl.a. att personalen inte alltid verkar kunna bedöma om de äldres hälsa försämras och hur de i så fall ska agera. Det finns också kritik mot utförandet av hemtjänstinsatserna.

I särskilt boende har de äldres förtroende för personalen främst samband med deras upplevelse av bemötandet, men även inflytande och insatsernas utförande har stor betydelse. Både äldre själva och anhöriga lyfter i de öppna svaren bl.a. fram brister i personalens bemötande.19

Vad är god kompetensförsörjning?

Kompetensförsörjning är en process i en organisation för att fortlöpande säkerställa rätt kompetens hos personalen för att nå verksamhetens mål och tillgodose dess behov. Ansvaret för kompe-

19 Socialstyrelsen. Så tycker de äldre om äldreomsorgen 2015. Stockholm: Socialstyrelsen,

2015. En rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden.

tensförsörjningen ligger i första hand på huvudmännen för socialtjänst och hälso- och sjukvård, samt på privata utförare. Staten har ett övergripande ansvar för kompetensförsörjning genom en rad åtgärder inom flera politikområden såsom: arbetsmarknad, arbetsmiljö, utbildning, näringspolitik, regionalpolitik, migration, jämställdhet och äldrepolitik m.fl.

Kompetensförsörjning innefattar dels att det finns personal, dels att dessa har rätt kompetens. God kompetensförsörjning innebär att det finns tillräcklig tillgång till yrkeskompetent personal för att motsvara den efterfrågan som huvudmän och utförare vid varje tillfälle har. Kompetensförsörjning har både rumsliga och tidsmässiga aspekter. Det ska finnas tillräcklig tillgång till kompetent personal i hela landet, vid alla tider på året och för arbete vid alla tider på dygnet. Arbetsmarknadens sätt att fungera har stor betydelse för kompetensförsörjningen.

Kompetens är en individs förmåga och vilja att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskaper och färdigheter. Genom det formella utbildningssystemet, informellt och livslångt lärande skapas och upprätthålls tillgång till yrkeskompetent personal.

En kvalifikation uppnår en individ när ett behörigt organ fastställer att en person har vissa kunskaper, färdigheter och viss personlig kompetens. Det kan vara en arbetsgivare, ett statligt organ eller en organisation som fastställer att en person är kvalificerad för ett visst arbete. En person kan därför ha viss kompetens utan att vara kvalificerad för ett specifikt arbete.

I kompetensförsörjning inryms även överväganden om vilken sammansättning av yrkeskompetenser personalen inom en viss verksamhet bör ha. Personalens kompetens har avgörande betydelse för resultatet i tjänsteproducerande verksamheter. För att uppnå god kvalitet i verksamheten har därför en väl fungerande kompetensförsörjning stor betydelse.

8.2. Dagens personal

Vilken personal?

Personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst som arbetar med äldre personer kan delas in i två grupper utifrån hur stor del av personalens arbete som avser äldre personer.

1. Den första gruppen är personal som arbetar inom verksamhet som riktar sig till personer i alla åldrar, men där äldre personer, i synnerhet i vissa delar, utgör en relativt stor del av patienterna. Hit räknar vi akutsjukvård, primärvård och psykiatri.

2. Den andra gruppen är personal som helt eller till övervägande del arbetar med äldre personer. Till denna grupp räknar vi geriatrik samt kommunal vård och omsorg om äldre.

Jag har valt att lägga mitt fokus på grupp två ovan, särskilt den kommunalt finansierade vården och omsorgen, och mer översiktligt behandla grupp ett.

Tillgången till statistik över personal är begränsad då det saknas en officiell personalstatistik. För legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal finns Socialstyrelsens HoSp-register20. Statistiska Centralbyrån har ett yrkesregister21 där uppgifter kan knytas till bransch. Detsamma gäller lönestatistiken. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har uppgifter om personal anställda i kommuner och landsting.

Kraftig ökning av sjuksköterskor och läkare

Sedan 1995 har antalet läkare sysselsatta inom hälso- och sjukvård ökat från 25 425 till 39 524 år 2013. Det är en kraftig ökning, även i förhållande till befolkningsförändringarna. Från 2,9 läkare per 1 000 invånare till 4,1 mellan de båda åren. Sverige är bland de länder som har flest läkare per invånare. Antalet specialister i allmänmedicin har dock ökat långsamt under en lägre tid och uppgick 2013 till 6 195.

Antalet sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården, hos kommuner, landsting och regioner, har mellan åren 1995 och 2013 ökat från 85 263 till 107 253, motsvarande 26 procent. Det innebär en ökning från 9,6 per 1 000 invånare till drygt 11 per 1 000 invånare. Ökningen har planat ut mellan åren 2007 och 2013. Sverige ligger i mellanskiktet av OECD-länder ifråga om sjukskötersketäthet.

20

HOSP-registret är registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.

21

Vi har beställt en bearbetning av detta register där det samkörts med SCB:s utbildningsregister för att beskriva förekomst av yrkesutbildning bland undersköterskor inom kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre.

Antalet undersköterskor har minskat inom landstingens hälso- och sjukvård, från 4,6 per 1 000 invånare till 3,9 mellan åren 1995 och 2014. Under samma period har antalet undersköterskor ökat kraftigt i kommunerna, från 4,5 till 12,5 per 1 000 invånare samtidigt som antalet vårdbiträden minskat.22 Utvecklingen kan delvis förklaras av att många kommuner under tidsperioden övertagit ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende från landstingen. I nästa avsnitt beskriver jag närmare personalen i kommunernas vård och omsorg.

Kvarts miljon anställda i kommunernas vård och omsorg om äldre

Den vård och omsorg om äldre som finansieras av kommunerna hade 2015 drygt en kvarts miljon anställda personer. Av dessa var cirka 229 000 eller 90 procent undersköterskor, vårdbiträden, skötare, vårdare och liknande. Mellan åren 2009 och 2015 ökade antalet anställda med cirka 28 600 personer, vilket är en ökning med nästan 13 procent. Jag använder begreppet undersköterska som en samlingsbeteckning för dem som i statistiken har yrkesbeteckningarna undersköterska, vårdbiträde och de anställda som tillhör kategorin övrig vård- och omsorgspersonal. Ibland redovisar jag dock dessa yrkeskategorier för sig.

Mellan åren 2009 och 2013 har antalet anställda i befattningskategorin undersköterska ökat mycket kraftigt, med 35 procent. Samtidigt har antalet vårdbiträden minskat, men inte lika mycket. Den ändring av sättet att klassificera anställd personal i yrkesgrupper som genomfördes mellan 2013 och 2014 har medfört att antalet anställda i kategorin övrig vård- och omsorgspersonal har ökat mycket kraftigt. Hit hör vårdare och skötare, men sannolikt har även personal med andra benämningar förts hit. En jämförelse av antalet undersköterskor, vårdbiträden och övrig vård- och omsorgspersonal sammantaget mellan åren 2009 och 2015 visar en ökning med cirka 23 700 anställda eller 12 procent under denna sexårsperiod.

22

SOU 2016:2. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Effektiv vård.

Antalet sjuksköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter och biståndshandläggare ökade mycket kraftigt mellan åren 2009 och 2013. Antalet enhetschefer ökade däremot endast blygsamt under perioden. De tidigare kraftiga förändringarna har avstannat under de två senaste åren, 2014 och 2015.

Antalet medarbetare per enhetschef har ökat påtagligt mellan åren 2009 och 2015. Under 2009 var antalet medarbetare i utförarledet per enhetschef 54 anställda och motsvarande uppgift för 2015 var 60 anställda.23

Trots den kraftiga ökningen av personal i yrken som vanligtvis förutsätter högskoleutbildning24 så ökade andelen i personalen med sådan utbildning endast blygsamt. År 2009 var denna andel 8,9 procent och fram till 2013 ökade andelen med en procentenhet till 9,9 procent. År 2014 var denna andel – 10 procent – i stort sett oförändrad mot år 2013.

Dessa uppgifter har hämtats från lönestatistiken från kommunerna och avser personer som varit anställda i november månad och arbetat minst 5 procent av heltid under månaden. Det innebär att all personal, oberoende av anställningsform och sysselsättningsgrad finns med. För privata utförare saknas tyvärr tillförlitliga uppgifter från Statistiska Centralbyrån om personal inom vård och omsorg om äldre. Därför har denna personal skattats utifrån den andel av hemtjänsten och det särskilda boendet som utfördes respektive år av privata utförare. Personalbemanningen hos privata utförare har antagits vara densamma som hos kommunerna.25

23 Till medarbetare har vi här räknat undersköterskor, vårdbiträden, övrig vård- och

omsorgspersonal, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter.

24

Hit har vi räknat sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut, enhetschef och biståndshandläggare.

25

I bilaga 5 finns en detaljerad beskrivning av datakällor, bearbetningar och kvalitetssäkring av Statistiska Centralbyråns arbete.

1

Källor: Statistiska Centralbyrån, särskild bearbetning, samt för uppgifter om biståndshandläggare,

Sveriges Kommuner och Landstings personalstatistik. Uppgifterna avser antalet anställda i november månad respektive år, oberoende av sysselsättningsgrad eller anställningstid. Yrkeskoderna ändrades mellan åren 2013 och 2014, varför det inte är möjligt att jämföra uppgifter före och efter denna omläggning. Eftersom tillförlitliga uppgifter om privata utförares personal saknas, har uppgifterna för dessa skattats. I denna skattning har den andel av utförda hemtjänsttimmar som utfördes av privata utförare respek tive andelen äldre som bodde i särskilt boende som drevs av privata utförare för de aktuella åren använts. Bemanningen i privat verksamhet för respektive yrkesgrupp har förutsatts vara densamma som i kommunerna. Mycket talar för att den faktiska bemanningen inte är densamma som i kommu nerna, men i avsaknad av tillförlitlig statistik har vi nödgats tillämpa detta förfaringssätt.

1

Totaluppgifterna för åren 2014 och 2015 är exklusive biståndshandläggare, då uppgift om antalet biståndshandläggare för år 2015 saknas.

Kvinnorna dominerar helt bland personalen inom kommunernas vård och omsorg om äldre. Det finns inte någon påtaglig förändring över tid i detta avseende. För undersköterskor, vårdbiträden och övrig vård- och omsorgspersonal är det drygt var tionde anställd som är man. Bland sjuksköterskor, arbetsterapeuter och enhetschefer är andelen män ännu lägre. Allra lägst, cirka fem pro-

cent, är andelen män bland biståndshandläggare. Högst andel finns bland fysioterapeuter, bland vilka knappt var femte anställd är man.

Utvecklingen från 2011 till 2015 framgår av tabell 8.2.

Källa: Statistiska Centralbyrån, särskild bearbetning och för biståndshandläggare Sveriges Kommuner

och Landstings personalstatistik. För yrkesgrupperna undersköterskor, vårdbiträden och övrig vård - och omsorgspersonal kan uppgifterna för 2011 och 2013 inte jämföras med uppgifterna för 2014 och 2015. Däremot är deltotalen för dessa yrkesgrupper jämförbara för samtliga år.

Som framgår av tabellen finns för vissa yrkesgruppen en blygsam ökning av andelen män mellan 2014 och 2015. Det är dock för tidigt att avgöra om den är ett uttryck för en trend.

Eftersom sysselsättningsgraden varierar mycket bland anställda inom vård och omsorg om äldre i kommunerna är antalet årsarbeten ett bättre mått på personalens omfattning än antalet anställda. Detta mått innebär att sysselsättningsgraden för varje anställd person har använts för att räkna om antalet personer till antal årsarbetare. Två personer som båda arbetar 50 procent av heltid blir alltså en årsarbetare.

Av tabell 8.3 framgår utvecklingen av antalet årsarbeten per yrkesgrupp.

1

Källor: Statistiska Centralbyrån, särskild bearbetning, samt för uppgifter om biståndshandläggare,

Sveriges Kommuner och Landstings personalstatistik. Uppgifterna avser antalet årsarbeten för anställda i november månad respektive år, oberoende av sysselsättningsgrad eller anställningstid. Yrkeskoderna ändrades mellan åren 2013 och 2014, varför det inte är möjligt att jämföra uppgifter före och efter denna omläggning. Eftersom tillförlitliga uppgifter om privata utförares personal saknas, har uppgifterna för dessa skattats. I denna skattning har den andel av utförda hemtjänsttimmar som utfördes av privata utförare respektive andelen äldre som bodde i särskilt boende som drevs av privata utförare för de aktuella åren använts. Bemanningen i privat verksamhet för respektive yrkesgrupp har förutsatts vara densamma som i kommu nerna. Mycket talar för att den faktiska bemanningen inte är densamma som i kommunerna, men i avsaknad av tillförlitlig statistik har vi nödgats tillämpa detta förfaringssätt.

1

Totaluppgifterna för åren 2014 och 2015 är exklusive biståndshandläggare, då uppgift om antalet bistånds-

handläggare för år 2015 saknas.

Sammantaget för alla yrkesgrupper är det en betydande ökning av arbetsvolymen mellan åren 2009 och 2013, en utökning med cirka 12 100 årsarbeten eller 7 procent under fyraårsperioden. Denna utveckling har fortsatt även 2014, men under 2015 har det skett en viss stagnation. Det är inte möjligt att bedöma om denna utveckling mellan två år är ett trendbrott, eller en tillfällig minskning.

Den helt dominerande andelen av vård- och omsorgsarbetet, cirka 90 procent, utförs av undersköterskor, vårdbiträden och per-

sonal i kategorin övrig vård- och omsorgspersonal. De svarar också för merparten av den nya arbetsvolym som tillkommit under senare år. Men som framgår av tabell 8.3 är ökningstakten i antal årsarbeten betydligt högre för sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och biståndshandläggare. Precis som jag beskrivit ovan när det gäller antal anställda så är enhetscheferna undantag. Antalet årsarbeten för enhetschefer har inte utökats alls i samma takt som antalet årsarbeten för medarbetare.

Över hela perioden 2009 till 2015 har genomsnittligt cirka 2 700 ytterligare årsarbeten tillkommit per år. Det innebär en ökning med knappt 9 procent26 på sex år. Under samma period har antalet personer i befolkningen som är 85 år eller äldre ökat med 4,1 procent. Antalet personer i dessa åldrar kan ses som en grov behovsindikator. Ökningen av personaltillgången under perioden har alltså varit större än ökningen av antalet personer i höga åldrar.

Fyra av tio undersköterskor saknar yrkesutbildning

Av de kvinnliga undersköterskor som arbetade i hemtjänst/hemsjukvård eller på särskilda boenden för äldre27 2015 hade 62 procent yrkesutbildning för sitt arbete. Bland männen var denna andel 37 procent.28 För kvinnor ökade andelen mellan åren 2008 till

26

I denna beräkning har jag inkluderat ett antaget värde för antalet biståndshandläggare 2015, samma som 2014, 2 900 årsarbeten.

27

I beräkningarna har SNI-koderna 88102 Öppna sociala insatser för äldre personer och 87301 Vård och omsorg i särskilda boendeformer för äldre personer använts. För att säkerställa att även personal som arbetar inom hemsjukvård och i dagverksamhet finns med inom dessa grupper har Sveriges Kommuner och Landsting genomfört en matchning av uppgivet arbetsställe i den kommunala personalstatistiken mot SNI koderna. Resultatet visar att de båda använda SNI-koderna även inkluderar personal som arbetar inom hemsjukvård och dagverksamhet.

28

Dessa andelar är lägre än de som Socialstyrelsen tidigare redovisat, t.ex. i rapporten ”Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2013”. Där redovisades att andelen med yrkesutbildning bland personer som arbetade i särskilt boende ökat från 74 procent till 83 procent mellan åren 2008 och 2012. Motsvarande för personal i hemtjänsten var 67 procent till 75 procent mellan åren 2009 och 2012. Dessa uppgifter var självrapporterade från kommunerna i den s.k. kommun- och enhetsundersökningen och omfattade endast månadsanställd personal. Ytterligare en skillnad är att Socialstyrelsen i sin undersökning inkluderade personal som hade minst 1 000 poäng i yrkesämnen, medan den bearbetning SCB nu genomfört inkluderat dem som har yrkesämnen som krävs för examen i gymnasieskolan och motsvarande i komvux, för närvarande 1 400 poäng. Skillnaden är cirka 20 procentenheter mellan Socialstyrelsens rapport och den som jag nu redovisar – cirka 80 procent jämfört med cirka 60 procent av undersköterskorna har yrkesutbildning.

2013 från 58 procent till 62 procent och för män från 30 procent till 35 procent.29

Andelen av undersköterskorna som hade yrkesutbildning för sitt arbete 2015 var betydligt högre bland dem som har yrkestiteln undersköterska jämfört med dem som var vårdbiträden och motsvarande, 76 procent jämfört med 30 procent år 2015. Samma skillnad fanns för männen. Andelen med yrkesutbildning var ungefär densamma för de som arbetade mindre än 18 timmar per månad jämfört med dem som arbetade mer än 18 timmar.

Bland kvinnliga undersköterskor som arbetade mer än 18 timmar per månad år 2015 var andelen som hade yrkesutbildning något högre bland inrikes födda (63 procent) jämfört med utrikes födda (57 procent). Bland män fanns inte någon sådan skillnad.

Det fanns påtagliga skillnader i andel som har yrkesutbildning relaterat till undersköterskans ålder. Bland dem som år 2015 var mellan 19 och 24 år och arbetade mer än 18 timmar per månad hade 36 procent yrkesutbildning, jämfört med 69 procent bland dem i åldrarna 35–64 år. Dessa skillnader fanns såväl för inrikes som utrikes födda personer.

Dessa uppgifter har jag hämtat från en bearbetning av officiell statistik som jag låtit Statistiska Centralbyrån genomföra. I bearbetningen ingår all personal anställd inom hemtjänst/hemsjukvård eller äldreboende30 åren 2008, 2013 och 2015.

De anställda har delats in efter hur mycket de arbetar per månad samt efter kön, ålder och inrikes respektive utrikes bakgrund. Yrkeskoderna ändrades mellan åren 2013 och 2015 varför jämförelse inte kan ske mellan dessa år.

Med yrkesutbildning avses de personer som examinerats från en yrkesförberedande utbildning från gymnasieskolan dvs. vård- och omsorgsprogrammet och tidigare motsvarigheter till detta program inriktade mot vård och omsorg. Även de som fullgjort studier i yrkesämnen vid kommunal vuxenutbildning (komvux) motsvarande ungdomsutbildningens nivå, under respektive period, har

29

Uppgifterna avser anställda med yrkesbenämning undersköterska, vårdbiträde och personal i kategorin övrig vård- och omsorgspersonal som arbetade mer än 18 timmar per månad.

30

I bearbetningen ingår personal som arbetar i redovisade verksamheter oberoende av regiform, kommunal eller privat regi. Det finns en viss osäkerhet när det gäller personal som arbetar i privat regi. För privata utförare gör Statistiska Centralbyrån ett urval varje år, som inte ger tillräcklig säkerhet vid redovisning på verksamhetsområdet vård och omsorg om äldre finansierat av kommunerna.

tagits med. Utbildningar som slutförs från höstterminen 1988 och framåt har inkluderats. Arbetsmarknadsutbildning som slutförts mellan åren 2007 och 2015 har också tagits med. Samtliga anställda som har studerat yrkesämnen till den för respektive år gällande normen har tagits med, även de som har annan högre utbildning. Det gäller även personer som slutfört ett annat gymnasieprogram än vård- och omsorgsprogrammet och som senare läst yrkesämnena inom detta program.

Stora variationer i bemanning

I Socialstyrelsens enhetsundersökning om äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård31 ställs frågan om antalet sjuksköterskor i tjänst vardagar dagtid vid särskilt boende för äldre. Antalet sjuksköterskor sätts i relation till antalet bostäder samt eventuella hemsjukvårdspatienter i ordinärt boende som personalen på det särskilda boendet svarar för. Av de som lämnat svar i 2016 års undersökning framgår en variation mellan den kommun som hade minst antal sjuksköterskor 0,020 per bostad/hemsjukvårdsmottagare, Aneby, och den som hade mest 0,088, Skinnskatteberg. Det innebär att Skinnskatteberg hade närmare 4,5 gånger högre sjuksköterskebemanning än Aneby.

På motsvarande sätt kan antal omsorgspersonal dagtid per antalet bostäder i särskilt boende jämföras mellan kommunerna. Dessa uppgifter för 2016 visar att Ydre kommun hade 0,58 omsorgspersonal per bostad, medan Västerås hade 0,22 personal per bostad. Det innebär att Ydre hade cirka 2,5 gånger mer omsorgspersonal än Västerås.32 Denna skillnad kan måhända delvis förklaras av att den lilla kommunen Ydre har mindre äldreboenden än den större kommun, Västerås.

Antalet arbetsterapeuter och fysioterapeuter är också mycket olika mellan landets kommuner. I en jämförelse som Socialstyrelsen33 gjort visades antalet personer 80 år och äldre i befolk-

31

www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/aldreomsorg/enhetsundersokningenomaldreom sorg 2016

32

Dessa uppgifter är kvalitetsgranskade i samband med insamlingen av dem.

33

Socialstyrelsen. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktions-

hindrade. Del II – Faktagrund och beräkningar. Underlagsrapport till Investera nu! – uppdrag

till nio myndigheter. Stockholm: Socialstyrelsen, 2003.

ningen per anställd arbetsterapeut respektive fysioterapeut, i såväl ordinärt som särskilt boende. Resultatet visade att det år 2002 i knappt 30 kommuner fanns 500 personer 80 år eller äldre i befolkningen per arbetsterapeut, medan det i drygt 10 kommuner var under 100 stycken 80-åringar och äldre per arbetsterapeut.34 Det innebär att det i vissa kommuner fanns 5 gånger så många arbetsterapeuter som i andra i förhållande till den äldre befolkningen.

För fysioterapeuter var denna spridning än större. I 30 kommuner fanns en fysioterapeut per 900 personer 80 år eller äldre och i de 3 kommuner som hade flest fysioterapeuter fanns en sådan per 100 eller färre 80 år och äldre, dvs. en nio gånger högre bemanning. Dessa uppgifter är relativt gamla, men inget tyder på att situationen i dag är annorlunda. Det finns inget stöd för att behoven av vård och rehabilitering i befolkningen mellan kommuner skiljer sig åt, i synnerhet inte i paritet med de mycket stora skillnader i bemanning som beskrivits. Däremot finns vissa skillnader i ansvars- och uppgiftsfördelning mellan kommun och landsting som kan ha betydelse.

Antalet läkare med geriatrisk specialistutbildning är relativt lågt och de är ojämnt fördelade över landet. Mellan åren 2010 och 2014 utfärdades genomsnittligt 122 specialistbevis i geriatrik per år. En betydande andel av läkare som fått sådan utbildning är dock inte verksamma inom hälso- och sjukvården. Av nästan 1 200 läkare med specialistbevis i geriatrik i november 2013 var endast drygt 500 verksamma inom geriatrisk hälso- och sjukvård i landet. Drygt 380 av de som inte var verksamma som geriatriker hade ytterligare ett specialistbevis, oftast inom internmedicin eller allmänmedicin. Av de yrkesverksamma var 36 procent 55 år eller äldre. Vid en jämförelse av antalet geriatriker i förhållande till befolkningen på sjukvårdsregionnivå framkommer betydande skillnader. I Stockholmsregionen fanns 11 geriatriker per 100 000 invånare, jämfört med drygt 2 i södra regionen.35

Det finns således stora skillnader i antalet yrkesutbildade i olika yrkesgrupper i förhållande till befolkning och till verksamheternas omfattning. Detta har betydelse för mitt uppdrag. En fråga är om antalet anställda och deras yrkesutbildning har någon betydelse för

34 Uppgifterna bygger på personaluppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting och

avser vård och omsorg om äldre personer samt omsorgen om funktionshindrade.

35

Socialstyrelsen. Tillgång på specialistläkare 2013. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

vilken kvalitet vården och omsorgen har. En annan är hur framtida efterfrågan på personal ska bedömas, då variationerna i bemanning är så stora i utgångsläget. Det finns även skäl att ställa frågan hur en evidensbaserad praktik, med handledning och annat stöd från specialister till undersköterskor ska kunna genomföras när variationen i tillgång till sådan kompetens är så olika.

Sist men inte minst. Hur ska målen om en jämlik och jämställd vård och omsorg kunna nås om kompetenstillgången är så olika mellan kommuner?

Internationell utblick

Sverige har i jämförelse med andra OECD-länder mycket personal i förhållande till den äldre befolkningen. OECD samlade 2012 in uppgifter om antalet personer och årsarbeten för sjuksköterskor och undersköterskor36 inom vård och omsorg om äldre. Av 35 tillfrågade länder kunde 23 lämna uppgifter. Resultaten visar att det finns en betydande skillnad både i antal personer och i antal årsarbeten, liksom i sammansättning av personalen mellan de länder som rapporterat uppgifter. Norge och Sverige har flest anställda sjuksköterskor och undersköterskor per person 65 år och äldre i landet. Omräknat till årsarbeten kvarstår dessa resultat. Sverige har 10,3 årsarbeten per person 65 år och äldre i befolkningen, medan Portugal och Slovakien har 0,5 respektive 1,2 årsarbeten per person 65 år och äldre. Det innebär att Sverige har tio gånger mer personal än de länder som har minst personal inom äldreomsorgen i förhållande till sin befolkning.

I flera av de jämförda länderna är en stor andel av personalen sjuksköterskor. Bland de länder som kunnat dela upp personalen på särskilt boende och hemtjänst37 är 36 procent av yrkesverksamma personer i särskilt boende sjuksköterskor38. I hemtjänst/hemsjukvård utgör de 26 procent av personalstyrkan. I Ungern är an-

36

I rapporten används benämningen ”personal care workers” och definieras som personal som ger personlig omvårdnad till äldre i institutioner eller i deras hem.

37

Sverige har inte kunnat dela upp personalen på detta sätt.

38

Sjuksköterskor i Sverige har en längre utbildning och utför fler uppgifter inom hälso- och sjukvården än sjuksköterskor i flera andra länder.

delen sjuksköterskor i särskilt boende högst, 93 procent, och lägst i Turkiet 7 procent.39

I en studie av särskilda boenden i USA, Kanada, Tyskland, Norge och Sverige försökte man jämföra personalens antal och dess yrkeskompetens. Man fann att standarder för bemanning, faktisk bemanning, yrkesutbildning och professionell träning hos personalen inte gick att jämföra mellan länderna. Eftersom dessa förhållanden har betydelse för kvaliteten i vården och omsorgen bedömer man detta som en stor brist, i synnerhet då en växande skör grupp av äldre personer är beroende av den vård och omsorg som lämnas.40

8.3. Har dagens personal tillräcklig yrkeskompetens?

Mina bedömningar: Vården och omsorgen om äldre personer

har kvalitetsbrister som är relaterade till bristande yrkeskompetens hos personalen. Det innebär att äldre personer drabbas av brister i verksamheterna, som med bättre yrkeskompetens hos personalen skulle kunnat undvikas.

Utbildningar på gymnasial- och högskolenivå har inte skapat tillräcklig tillgång till yrkesutbildad personal med inriktning mot vård och omsorg om äldre. Ytterst drabbar detta äldre personers möjligheter att få god vård och omsorg.

Utgångspunkter för bedömningen

Frågan om dagens personal har tillräcklig yrkeskompetens kan bedömas från olika utgångspunkter. En är om det finns något samband mellan god yrkeskompetens hos personalen och god kvalitet i vård och omsorg om äldre, samt om kvalitetsbrister i verksamheten kan relateras till bristande kompetens hos personalen. Ett annat perspektiv är hur kompetensnivån ser ut i motsvarande verksamhet i andra länder och i verksamheter i Sverige som har liknande karaktär.

39 OECD. Long-term care data: progress in data collection and proposed next steps. OECD

Health Data National Correspondents. DELSA/HEA/HD(2016)3.B.

40

Harrington, C., Choiniere, J., Goldmann, M., Fadnes Jacobsen, F., Lloyd, L., McGregor, M., Stamatopoulos, V. & Szebehely M. Nursing home staffing standards and staffing levels in six countries, i Journal of Nursing Scholarship, 44 (1) 88-98. 2012.

God kvalitet har samband med kompetent personal

Inom äldreomsorgsforskningen har värdet av erfarenhetskunskapens betydelse för god kvalitet i verksamheten lyfts fram.41Den formella utbildningen har problematiserats då den ansetts motverka erfarenhetskunskapen och riskera att objektifiera den äldre personen. Omsorgsgivarens teoretiska kunskaper och omsorgsyrkets professionalisering kan enligt dessa forskare skapa expertroller och paternalism. Familjeomsorgen är i detta perspektiv den ledande normen och för omsorgsarbete behövs kvinnokunskap, snarare än formell utbildning.42 Även några studier som genomförts under senare år visar att omsorgsgivarna själva inte anser att de behöver någon formell yrkesutbildning. Äldre som får vård och omsorg lägger inte någon vikt vid utbildning, utan snarare personalens personliga egenskaper.43

Andra svenska studier visar emellertid att formell utbildning kan betraktas som betydelsefull för att kunna ge god omsorg.44 Personal som har formell yrkesutbildning visar mer förståelse för omsorgsmottagarnas behov.45 Det finns även visst kunskapsstöd för att viss specifik fortbildning för undersköterskor har positiv inver-

41

Eliasson, R. Omsorg som lönearbete: om taylorisering och professionalisering. I R. Eliasson (red.) Egenheter och allmänheter, en antologi om omsorg och omsorgens villkor. Lund: Arkiv förlag, 1992. Waerness, K. Kvinnor och omsorgsarbete. Stockholm: Prisma 1983. Szebehely, M. Vardagens organisering. Om vårdbiträden och gamla i hemtjänsten. Lund: Arkiv förlag 1995. Wahlgren, I. Vem tröstar Ruth? En studie av alternativa driftsformer i

hemtjänsten. Stockholms Universitet, företagsekonomiska institutionen, Stockholm, 1996.

Drugge. Omsorgsinriktat lärande. En studie om lärande i hemtjänsten. Luleå tekniska universitet, Institutionen för lärande, Luleå, 2003.

42

Dominelli, L. Deprofessionalizing social work: anti-oppressive practice, competencies and postmodernism. British Journal of Social Work, 26, s 153-175. 1966.

43

Sörensdotter, R. Omsorgsarbete i omvandling. Genus, klass och etnicitet inom hemtjänsten. (Akademisk avhandling) Stockholms universitet, Institutionen för socialt arbete, Stockholm, 2008. Elmersjö, M. Kompetensfrågan inom äldreomsorgen. Hur uppfattningar om kompetens

formar omsorgsarbetet, omsorgsbehoven och omsorgsrelationen. (Akademisk avhandling)

Linnéuniversitetet, Växjö, 2014.

44

Astvik, W. Relationer som arbete. Förutsättningar för omsorgsfulla möten i hemtjänsten. (Akademisk avhandling), Arbetslivsinstitutet, Stockholm, 2003. Johansson, S. Den sociala

omsorgens akademisering. Stockholm: Liber förlag, 2001. Andersson, K.: Omsorg under förhandling. Om tid, behov och kön i en föränderlig hemtjänstverksamhet. (Akademisk

avhandling) Umeå universitet. Institutionen för socialt arbete, 2007.

45

Ahnlund, P. Omsorg som arbete. Om utbildning, arbetsmiljö och relationer i äldre- och

handikappomsorgen. Umeå universitet, Institutionen för socialt arbete, Nr 57, (Akademisk

avhandling), Umeå, 2008.

kan på munhälsan bland äldre personer samt för att begränsa förekomsten av undernäring.46

Internationella studier visar att kvalitetsbrister i särskilt boende för äldre har samband med låg bemanning.47 48 I en systematisk genomgång av 87 studier fann man att hög personaltäthet, särskilt bland sjuksköterskor, hade samband med bra vårdprocesser och vårdresultat mätt som funktionstillstånd, trycksår och viktnedgång.49 Även i andra studier har man funnit ett positivt samband mellan bemanningsnivå och resultat, bl.a. förekomst av brister i vårdkvalitet och sjukhusinläggningar.50 51 I ännu en genomgång av kunskapsläget finner man säkerställt vetenskapligt stöd för att förekomsten av geriatriska sjuksköterskor är positivt relaterat till låg förekomst av icke önskvärda händelser inom vården såsom trycksår, undernäring, fall och felaktig läkemedelsanvändning.52

I en svensk studie har en analys genomförts av sambandet mellan kvalitet, kostnad och bemanning i särskilt boende. Kvalitetsmåtten är hämtade från Socialstyrelsens brukarundersökning samt två processmått från myndighetens kommun- och enhetsundersökning (andel med aktuell genomförandeplan samt andel med aktuell läkemedelsgenomgång). Man fann inget samband mellan kostnad per äldre person och kvalitet.53 Vid värdering av studiens resultat bör beaktas att endast 7 procent av de äldre i särskilt boende själva besvarat undersökningen (se kapitel 15). De två

46

Socialstyrelsen. Fortbildning för undersköterskor och vårdbiträden i äldreomsorgen – en

systematisk översikt om vetenskapligt stöd och effekter för äldre och personal. Stockholm:

Socialstyrelsen, 2014.

47

U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services, prepared by Abt Associates Inc.:

Appropriateness of minimum nurse staffing ratios in nursing homes. Report to Congress: Phase II final (Vol. I-III). Baltimore, MD: Author, 2001.

48

Wagner, L. M. & Rust, T. B.: Safety in long-term care settings; Broadening the patient safety

agenda. Edmonton, Alberta, Canada: Canadian Patient Safety Institute, 2008.

49

Bostick, J. E., Rantz, M.J., Flesner, M.K., & Riggs, C. J. Systematic review of studies of staffing and quality in nursing homes. Journal of the American Medical Directors Association, 7, 366-376, 2006.

50

Castle, N. Nursing home caregiver staffing levels and quality of care: A literature review.

Journal of Applied Gerontology., 27, 375-405, 2008.

51

Spilsbury, K., Hewitt, C., Stirk, L. & Bowman, C. The relationship between nurse staffing and quality of care in nursing homes: A Systematic review. International Journal of Nursing

Studies, 48(6), 732-750, 2011.

52

Wunderlich, Gooloo S. and Kohler, Peter O. (Eds.). Improving the Quality of Long-Term

Care. Committee on Improving Quality in Long-Term Care. Washington, 2001.

53

Svenskt Näringsliv. Värde i välfärden. Finns det något samband mellan kvalitet, kostnader

och bemanning – en studie av äldreomsorgens särskilda boenden. Stockholm: Svenskt

Näringsliv, 2015.

använda processmåtten kan inte anses visa kvalitetsutfallet för vården och omsorgen som helhet, varför studiens resultat inte är tillförlitligt.

Tillsynserfarenheter

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) konstaterar i sin rapport om tillsynserfarenheter 2015 att det finns många brister i kommunernas vård och omsorg om äldre som är relaterade till kompetensbrister. Bristerna bygger på tillsyn, anmälningar och klagomål som kommit till myndigheten.54

IVO slår fast att ”personer som bor på särskilda boenden och personer som får hjälp från hemtjänst och hemsjukvård har många gånger komplexa och omfattande behov av både hälso- och sjukvårdsinsatser och socialtjänstinsatser. Detta ställer delvis nya krav på kompetens hos den personal som ger de äldre omvårdnad och omsorg.” När IVO inspekterar dessa verksamheter händer det att personalen själva ger uttryck för att de inte har den kompetens och erfarenhet som krävs för att tillgodose behovet hos de äldre. Många klagomålsärenden som kommit in till IVO handlar om hur insatser och åtgärder har utförts. De klagande kanske inte primärt tänker på att det brustit i kompetens hos personalen men IVO kommer ofta i sina bedömningar fram till att den orsaken är just kompetensbrister.

Även vård- och omsorgsgivarna lyfter fram brist på kompetens som en orsak till missförhållanden och vårdskador inom vården och omsorgen om äldre. I lex Sarah-anmälningarna har huvudmännen identifierat kompetensbrist som orsak i nära hälften av ärendena. När det gäller lex Maria-anmälningar förekom kompetensbrist som orsak i vart femte ärende. Vårdgivarna uttrycker också att de har problem med att rekrytera legitimerad personal. I ett antal ärenden har det framkommit att just sådan personal har saknats för att kunna göra riskbedömningar, planera vården och följa upp vidtagna åtgärder. IVO har också fattat ett antal beslut där det förekommit brister när det gäller kompetens hos vikarier. Tillsynen visar att

54 Inspektionen för vård och omsorg. Tillsynsrapport, 2015. Stockholm: Inspektionen för

vård och omsorg, 2016.

brister i personalens kompetens bland annat har lett till användning av tvångsåtgärder såsom inlåsning utan lagligt stöd, brister i handläggning och dokumentation samt brister i planering av vård och omsorg. Det finns också exempel när det har visat sig att hela eller delar av arbetsgrupper har saknat tillräcklig kompetens om vård och omsorg för exempelvis personer med demenssjukdom.

Även inom landstingens hälso- och sjukvård finns betydande kvalitetsbrister som är relaterade till kompetensbrister. ”Den kompetens- och personalrelaterade problematik som IVO identifierat inom hälso- och sjukvården handlar dels om att det kan vara svårt för verksamheterna att hitta rätt kompetens, dels om att många verksamheter är underbemannade.” I rapporten lyfter IVO fram hur personalrelaterade problem får negativa konsekvenser för patienter inom flertalet av hälso- och sjukvårdens områden: ”I akut- och prehospital vård har IVO sett hur bristande kompetens lett till felbedömningar. På akutmottagningarna får icke-legitimerade läkare ta för stort ansvar i relation till deras erfarenhet och kompetens. Det finns också exempel på att patienter vid prehospital vård felaktigt har blivit lämnade hemma för egenvård.” ”Brist på specialistkompetens och stor personalomsättning inom den psykiatriska specialistsjukvården försvårar arbetet med en enhetlig och sammanhållen vård för patienten. Patienternas sjukdomstillstånd ställer ofta höga krav på kontinuitet som vården i dag inte alltid kan tillgodose. Brister i primärvårdens bemanning leder till en bristande kontinuitet. Detta ökar risken för felbehandlingar då uppföljning av vård och behandling i form av en planerad åtgärd, utredning eller uppföljning av en given ordination lätt missas. Inom den somatiska specialistsjukvården har hög arbetsbelastning resulterat i utebliven eller felaktig diagnostisering och behandling. Problematiken gällande bemanning var särskilt stor under sommarmånaderna.”55

55 Inspektionen för vård och omsorg. Tillsynsrapport, 2015. Stockholm: Inspektionen för

vård och omsorg, 2016.

Kompetensbeskrivningar och normering av yrkeskompetens

För några icke-legitimerade yrkesgrupper har kompetensbeskrivningar tagits fram och Socialstyrelsen har beslutat om allmänna råd. Det gäller biståndshandläggare och undersköterska.

Biståndshandläggare

Med stöd i en tidigare utarbetad rapport56 med en kompetensbeskrivning för biståndshandläggare inom äldreomsorgen, beslutade Socialstyrelsen 2007 om ett allmänt råd om personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer.57 I dessa råd ges rekommendationer till stöd för tillämpningen av bestämmelserna om lämplig utbildning och erfarenhet i 3 kap. 3 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453), SoL. I råden rekommenderas att den personal som arbetar med handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer bör ha socionomexamen eller social omsorgsexamen enligt tidigare studieordning. Den som saknar tidigare erfarenhet av arbete inom området bör under minst ett år få planerad introduktion, stöd samt successivt få ta ansvar för ärenden.

För att självständigt arbeta med handläggning och uppföljning bör personalen ha teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter inom följande områden: äldre och åldrande, utredning och beslut, samtal och relationer, samverkan och samordning, regelverk och rättsutveckling, insatser samt uppföljning och utvärdering. Vidare bör personalen ha ett professionellt förhållningssätt, bl.a. för att sätta den äldre personens behov i fokus.

Socialstyrelsen rekommenderar också att personalen får kontinuerligt stöd och tillgång till handledning samt utbildning i syfte att utveckla sin kompetens och följa kunskapsutvecklingen inom området. Genom vidareutbildning på avancerad nivå bör personalen ges möjlighet att fördjupa eller bredda sina kunskaper inom sakområdet.

56

Socialstyrelsen. Socialt arbete med äldre. Förslag till kompetensbeskrivning för handläggare

inom äldreomsorg. Stockholm: Socialstyrelsen, 2006.

57

Socialstyrelsen: Personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som

avser äldre personer. SOSFS 2007:17 (S) Allmänna råd.

Enhetschefer

Socialstyrelsen har övervägt att även utarbeta ett allmänt råd om enhetschefers kompetens, men något sådant råd har inte utarbetats.

Undersköterskor

Vård- och omsorgsassistenters kvalifikationer

I rapporten Vård- och omsorgsassistenters kvalifikationer58 redovisade Socialstyrelsen ett arbete, i dialog med berörda intressenter, för att precisera yrkeskraven för undersköterskor. Yrkeskraven delades in i generella förmågor och uppgiftsrelaterade förmågor, varvid den av Världshälsoorganisationen rekommenderade terminologin i Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) användes.

Generella förmågor beskrevs under följande rubriker: yrkesmässig hållning, attityder och ideologier, samarbete, planera och utveckla arbetet, tekniker och produkter, miljöns betydelse samt system och policies. De uppgiftsrelaterade förmågorna beskrevs under dessa rubriker: stöd i personlig vård, stöd i hemliv, stödja brukarens/patientens hälsa och funktionsförmåga stödja brukarens/patientens relationer samt stödja brukarens/patientens delaktighet. Man framhöll även att det är nödvändigt att vård- och omsorgsassistenten59 har förmåga att förstå, tala, läsa och skriva svenska språket.

I den äldres tjänst – Äldreassistent ett framtidsyrke

Regeringen gav 2007 (dir. 2007:155) en särskild utredare uppdraget att lämna förslag till en nationell strategi för kompetensförsörjning inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre kvinnor och män. I uppdraget ingick att lämna förslag till utformning av enhetliga kriterier för yrkeskompetens, kompetensintyg

58

Socialstyrelsen. Vård- och omsorgsassistenters kvalifikationer. Grundläggande nivå. Stockholm: Socialstyrelsen, 2006.

59

I rapporten föreslogs att yrkesbeteckningen för undersköterskor borde vara vård- och omsorgsassistent.

samt yrkesbenämningar för omsorgspersonal som arbetar inom kommunernas omsorg och vård för äldre.

Utredaren föreslog bl.a. att ett nytt yrke borde skapas, äldreassistent. En lägsta nivå på kompetens för personal som arbetar inom vård och omsorg om äldre borde läggas fast. Med utgångspunkt i äldres behov formulerade utredaren elva nationella yrkeskrav inom följande kompetensområden: värdegrund, förhållningssätt och värderingsförmåga, kommunikation, lagar och regler, det friska (normala) åldrandet, åldrandets sjukdomar, funktionsbevarande omsorg, emotionell och social omsorg, kroppsnära omsorg, måltid, kost och näring, omsorg och vård i livets slut samt sjukvård.

Kompetenskraven föreslogs bli reglerade i en ny lag. I denna skulle en bestämmelse finnas om lägsta nivå på kompetens för personal som arbetar inom kommunalt finansierad omsorg och vård om äldre. Den som inte hade sådan kompetens skulle inte få arbeta ensam. Lagen skulle inte omfatta serviceuppgifter.

De som hade kompetens motsvarande yrkeskraven föreslogs få ett kompetensbevis och yrkestiteln äldreassistent. Socialstyrelsen föreslogs precisera yrkeskraven i föreskrift. Utredaren föreslog även att nationella kriterier för specialistkompetens skulle utformas för fyra specialiseringar på eftergymnasial nivå. Socialstyrelsen föreslogs precisera dessa närmare.60

Huvuddelen av remissvaren på betänkandet I den äldres tjänst.

Äldreassistent – framtidsyrke var positiva till att lägga fast en lägsta kompetensnivå för undersköterskor, medan flertalet avstyrkte ytterligare lagreglering. Uppfattningarna om yrkestiteln äldreassistent var splittrad och några förordade i stället omvårdnadsassistent eller omsorgsassistent. Merparten remissinstanser var tveksamma till de föreslagna behörighetskraven och förslaget om att omsorg skulle anses vara dominerande kunskapsbas möttes av blandade reaktioner.

60 SOU 2008:126. Utredningen om yrkeskrav i äldreomsorg. I den äldres tjänst. Äldreassistent

– ett framtidsyrke.

Allmänt råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre

År 2010 fick Socialstyrelsen regeringens uppdrag att ta fram ett vägledande underlag om vilka kunskaper som kan behövas dels för grundläggande arbete, dels för specialiserade uppgifter inom äldreomsorgen (S2010/3179/ST). Uppdraget resulterade dels i ett allmänt råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre61, dels i en vägledning om kunskapsområden för specialiserade arbetsuppgifter inom äldreomsorgen.62

I det allmänna rådet beskrivs de grundläggande kunskaper och förmågor som personal som i sin yrkesutövning ger äldre personer stöd och hjälp efter beslut enligt 4 kap. 1 och 2 §§ SoL bör ha. Dessa beskrivs under följande rubriker: värdegrund, förhållningssätt och bedömningsförmåga, kommunikation, regelverk, det normala åldrandet, åldrandets sjukdomar, funktionsbevarande omsorg m.m., social omsorg, kroppsnära omsorg, måltid, mat och näring, skötsel av hemmet, omsorg i livets slutskede samt hälso- och sjukvård m.m.

De kunskaper och förmågor som personalen bedöms behöva för att arbeta med stöd och hjälp till äldre personer enligt det allmänna rådet bedöms personerna kunna tillägna sig genom 1 100 poäng i de programgemensamma kurserna samt 300 poäng i ämnet gerontologi och geriatrik i vård- och omsorgsprogrammet i gymnasieskolan eller genom motsvarande utbildning, dvs. sammanlagt 1 400 poäng i programgemensamma ämnen. Personalen bör även ha tillräckliga kunskaper i svenska för att uppnå förmågan att förstå, tala, läsa och skriva svenska i enlighet med de redovisade kunskaperna och färdigheterna. Dessa kunskaper bedömdes kunna inhämtas genom godkänd kurs i det gymnasiegemensamma ämnet svenska eller svenska som andraspråk i vård- och omsorgsprogrammet eller genom annan motsvarande utbildning.

61 Socialstyrelsen. Grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg

om äldre. SOSFS 2011:12 (S) Allmänna råd.

62

Socialstyrelsen. Vägledning om kunskapsområden för specialiserade arbetsuppgifter inom

äldreomsorgen. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

Personalen bör vid behov få fortbildning för att upprätthålla de kunskaper och förmågor som anges i råden, samt att följa kunskapsutvecklingen inom området.

Vägledning om specialiserade arbetsuppgifter inom äldreomsorgen

Socialstyrelsen har även beskrivit vilka kunskaper undersköterskor kan behöva ha för att utföra specialiserade arbetsuppgifter inom områdena:

  • omsorg och vård vid livets slut
  • demenssjukdom
  • psykisk sjukdom
  • måltid, mat och näring
  • funktionsbevarande omsorg.

De kunskaper och förmågor som beskrivs kan inhämtas på eftergymnasial nivå motsvarande yrkeshögskola eller högskola. Vägledningen avses vara ett stöd till arbetsgivare som planerar beställa eller upphandla vidareutbildningar, men även till utbildningsanordnare. Den innehåller dels gemensamma moment för samtliga specialiseringar, dels specifika delar.

Kravmärkt yrkesroll

Kravmärkt yrkesroll63 har utvecklats av några kommuner i Stockholms län. Där formuleras yrkeskrav som har utarbetats och prövats i praktiskt omsorgsarbete. Yrkeskraven beskriver baskunskaper för att arbeta inom äldreomsorg och bedöms vara en stabil grund för professionalisering av yrkesområdet. För äldreomsorgen beskrivs yrkeskrav under följande områden: kontakt och samspel,

63

Kravmärkt yrkesroll är en medlemsägd ideell organisation där kommunerna Enköping, Haninge, Huddinge, Nynäshamn, Södertälje samt Vårdbolaget Tio Hundra AB i Norrtälje är medlemmar. Kravmärkt yrkesroll utvecklar kunskaper om hur lärande ska byggas upp på arbetsplatser, certifierar och förmedlar certifierade yrkesbedömare som utför validering mot föreningens yrkeskrav samt certifierar kompetenshandledare som bedömer arbetsplatslärandet.

aktivitets- och relationsskapande, servicegivande, hälsofrämjande, planering och administration, aktivt deltagande i utvecklingen av arbetsplatsen.64

Evidensbaserad vård och omsorg

Evidensbaserad praktik innebär att den professionelle väger samman sin expertis med bästa tillgängliga kunskap, den enskildes situation, erfarenheter och önskemål vid beslut om insatser. Beslut om åtgärder ska grunda sig på ett så bra och tillförlitligt underlag som möjligt. Evidens kommer från vetenskapliga studier om insatsers effekter. Eftersom det inte alltid finns vetenskaplig kunskap om insatser som används i socialt arbete får man i vissa fall stödja sig på andra källor som säger något om nyttan med insatserna. Det viktiga är att vara öppen med vilken kunskap som finns om insatserna och att följa upp resultatet för de enskilda individerna.65

I betänkandet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren (SOU 2008:18) konstaterades att socialtjänstens arbete i för liten utsträckning baseras på kunskap om effekter av olika insatser, arbetssätt och metoder. Det långsiktiga målet föreslogs vara att utveckla en evidensbaserad praktik inom socialtjänsten och ett antal förslag till åtgärder lades fram. Som en följd av utredningens förslag har regeringen under en följd av år träffat överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om att gemensamt stödja genomförandet.

I sin utvärdering av denna satsning konstaterar Statskontoret bl.a. att:

  • överenskommelsen bidragit till verksamhetsutveckling inom socialtjänsten,
  • steget fortfarande är långt till en mer systematiserad kunskapsutveckling,
  • det krävs ytterligare insatser för att de stödstrukturer för kunskapsutveckling som har byggts upp i länen ska bestå.66

64 www.kravmarktyrkesroll.se 65

www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/attarbetaevidensbaserat

66

Statskontoret. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. Utvärdering av överens-

kommelsen mellan regeringen och SKL. Slutrapport. Stockholm: Statskontoret, 2014.

Inom det medicinska området sker en snabb kunskapsutveckling. Även inom omvårdnadsområdet har under de senaste decennierna den forskningsbaserade kunskapen ökat. Och så är fallet även inom rehabiliteringsområdet. Inom socialtjänstens område, och särskilt äldreomsorgen, är dock tillgången till handlingsrelevant kunskap till stöd för att utveckla en evidensbaserad praktik inte lika god.

För att uppnå god kvalitet inom vård och omsorg om äldre krävs att vård- och omsorgspersonalen har en sådan kompetens (kunskaper, erfarenheter och motivation) att de är intresserade av nya kunskaper och ges förutsättningar att fortlöpande utveckla sitt arbete.

Under ett och ett halvt år har tre lektorer vid Göteborgs Universitet delat sin tid mellan universitetet och äldreomsorgen inom så kallade kombinationstjänster. Avsikten var att lektorerna tillsammans med yrkesföreträdare inom äldreomsorgen skulle genomföra förändringsarbete med stöd av evidensbaserad kunskap. En utvärdering av satsningen visar att idén om evidensbaserad praktik ska kunna implementeras i äldreomsorgen behöver den först anpassas till verksamhetens förutsättningar och de som arbetar där måste få mer kunskap om vad det innebär. En viktig faktor att ta hänsyn till är att nästan 90 procent av personalen inom äldreomsorgen är undersköterskor och vårdbiträden som inte har högskoleutbildning. Samtliga berörda yrkesgrupper visade sig ha dåliga förutsättningar för kunskapsutveckling och det fanns ingen struktur uppbyggd för att arbeta med evidensbaserad praktik. Dessutom saknas det evidensbaserade metoder inom den del av äldreomsorgen som inte utgörs av hälso- och sjukvård. Utvärderarna anser att ”en befogad fråga verkar vara om det inte är dags att skapa en evidensmodell som bättre passar för äldreomsorg?”67

Socialstyrelsens s.k. synlighetsundersökningar68 visar att bara en minoritet av cheferna inom socialtjänsten ansåg att deras medarbetare hade tillräckliga kunskaper för att kunna bedriva ett evidensbaserat arbete. Endast 12 procent bedömde att personalen hade tillräckliga kunskaper härvidlag. Det område som hade minst

67

www.fouvalfard.se/kunskapsstyrning-i-aldreomsorg-implementering-av-och-samarbetekring-evidensbaserad-praktik

68

Socialstyrelsen. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten 2007, 2010 och 2013 – Kom-

munala enhetschefer om evidensbaserad praktik och användning av evidensbaserade metoder inom socialtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

antal medarbetare med tillräckliga kunskaper var omsorgen om äldre och personer med funktionsnedsättning.

För att kunna genomföra evidensbaserad praktik krävs tillgång till praktikrelevant kunskap, förmedlande strukturer, en arbetsorganisation som stödjer lärande och utveckling samt personal som inom sitt yrkesområde har dels grundläggande yrkesutbildning, dels förmåga och motivation att hålla sig uppdaterad på kunskapsutvecklingen och vara motiverad att delta i ständigt förbättringsarbete.

Brister i kvalitet relaterat till yrkeskompetens

Stroke är en av våra stora folksjukdomar som kräver insatser från både kommun och landsting. Resultatet som rör insatserna till personer som haft stroke ger en signal om kvaliteten i den sammantagna vården och omsorgen. Socialstyrelsen genomförde 2011 en nationell utvärdering av strokevården med utgångspunkt i gällande nationella riktlinjer.

I en studie av kommunernas insatser69 konstaterade myndigheten att flera kommuner inte erbjuder rehabilitering efter stroke, trots att de enligt lag är skyldiga att göra det. Även samverkan mellan kommuner och landsting är otillfredsställande när det gäller rehabilitering efter stroke. Endast 58 procent av de kommuner som besvarat enkäten uppger att de har rutiner för att samordna rehabilitering för personer med stroke tillsammans med landstingen. Detta trots den föreskrift som finns om att de gemensamt ska utforma rutiner för samordning av rehabiliteringen för personer med stora och långvariga behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst.

I Öppna jämförelser70 redovisas två mått, dels tillgodosedda rehabiliteringsbehov tolv månader efter insjuknandet, dels funktionsförmåga 12 månader efter insjuknande. Uppgifter som avser 2015 visar att 56 procent av de äldre är nöjda med den rehabilitering de fått. Men mellan kommunerna finns stora variationer i

69

Socialstyrelsen. Strokevård. Delrapport kommunernas insatser. Nationell utvärdering 2011. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011.

70

Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting: Öppna jämförelser 2015: vård och

omsorg om äldre. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

denna andel, mellan 30 och 77 procent. Inga påtagliga könsskillnader finns dock. För indikatorn funktionsförmåga 12 månader efter stroke visar indikatorn förbättringar över tid. Andelen som var oberoende av hjälp ökade med sju procentenheter mellan 2013 och 2015. Mellan kommunerna varierade i 2015 års redovisning andelarna som lever självständigt mellan 53 procent och 88 procent.

Som jag redovisat i föregående avsnitt finns det mycket stora variationer mellan landets kommuner i bemanning, bland annat för fysioterapeuter och arbetsterapeuter, samtidigt som flera kommuner inte alls erbjuder rehabilitering och att resultaten mätt som funktionstillstånd för strokedrabbade äldre mellan kommunerna skiljer sig åt avsevärt.71

Socialstyrelsens utvärdering av de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom visade förbättringar relaterade till personalens kompetens. Förekomsten av demensteam hade ökat från 2002, då 35 procent av kommunerna hade ett sådant till 45 procent 2008. I tre av fyra kommuner fanns en eller flera demenssjuksköterskor. I 17 procent av kommunerna fanns 2008 specialiserad hemtjänstpersonal, som enbart hade i uppdrag att arbeta med personer med demenssjukdom, jämfört med 9 procent 2002. Vidare framkom att drygt hälften av landets demensboenden hade minst en personal med en längre påbyggnadsutbildning med inriktning mot demens. Vid 43 procent av tillfrågade demensboenden hade samtliga i personalgruppen under åren 2012 eller 2013 genomgått webbutbildningen Demens ABC, och vid ytterligare 18 procent av enheterna mer än hälften av personalen. Vid vart fjärde demensboende fick personalen regelbunden handledning.

De redovisade resultaten visar att sammanställning av bästa tillgängliga kunskap i nationella riktlinjer och ett omfattande genomförandestöd kan ge positiva effekter för personalens kompetens, arbetsformer och härigenom kvaliteten i verksamheten. Fortsatt förbättringsarbete behövs dock, enligt utvärderingen. Det gäller bl.a.:

71 Strokedrabbade är en grupp av flera som behöver vård och omsorg både från kommun och

landsting. Valet av denna grupp beror på tillgång till data om resultat. Andra grupper kunde också ha valts.

  • fortsatt utveckling av personcentrerat arbetssätt,
  • återkommande utbildning,
  • att fler behöver handledning och att den bör ges oftare,
  • fortsatt utveckling av ett teambaserat arbetssätt och samordningsfunktioner,
  • samt att behoven hos äldre personer med utländsk bakgrund behöver uppmärksammas.72

Hur är det i grannländerna?

Jag har i föregående avsnitt beskrivit tillgången till sjuksköterskor och undersköterskor i förhållande till personer 65 år och äldre i några OECD-länder. Här redovisar jag ytterligare några uppgifter från europeiska länder.

I Norge och i Danmark är den utbildning som motsvarar vård- och omsorgsprogrammet i Sverige cirka 4 år och i Finland 3 år, som i Sverige. I samtliga tre grannländer leder utbildningen till ett tydligt yrke med skyddad yrkestitel och i Norge och Danmark även legitimation. Det senare gäller även i 18 av 32 länder inom EU/EES, företrädesvis flertalet av de stora västeuropeiska länderna. Detta innebär inte nödvändigtvis en ensamrätt för dessa att utföra vissa vård- och omsorgsuppgifter, däremot knyts en specifik yrkesutbildning till ett yrke där ansvar och befogenheter är reglerade i lag. Det kan även ses som ett uttryck för ett bedömt kompetensbehov för att utföra vård- och omsorgsarbete bland äldre personer i respektive land.

Närgränsande verksamheter

En verksamhet värd att jämföras i bemanningshänseende med äldreomsorgen är förskolan. År 2014 var 43 procent av personalen förskollärare, som är en högskoleutbildning, 22 procent hade barnskötarutbildning, som är en gymnasial utbildning, och 24 procent

72 Socialstyrelsen. Nationell utvärdering – Vård och omsorg vid demenssjukdom 2014.

Indikatorer och underlag för bedömningar. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

saknade utbildning för arbete med barn. Under senare år har inte andelen förskollärare ökat, medan andelen barnskötare minskat något och andelen som saknar utbildning ökat.73 I ett längre historiskt perspektiv utgjorde dock barnskötarna en större andel av personalen och i samband med att barnomsorgen fördes över från socialtjänsten till utbildningssektorn och fick nationella styrdokument som tydliggjorde verksamhetens mål och innehåll omvandlades en del barnskötartjänster varigenom andelen förskollärare ökade.

Uppgiften om att 43 procent av personalen har högskoleutbildning inom förskolan ska jämföras med 9 procent inom kommunernas vård och omsorg om äldre. Andelen barnskötare på 22 procent ska jämföras med 55 procent yrkesutbildade undersköterskor och icke yrkesutbildad74 personal 24 procent inom förskolan och 36 procent inom vården och omsorgen om äldre.

En sammanfattande bedömning – stolt men inte nöjd!

I mitt uppdrag ingår att bedöma om det för närvarande finns brister i personalens kompetens. Jag har nyss redovisat olika perspektiv och fakta för att bedöma denna frågeställning. Här redovisar jag min bedömning.

Många undersköterskor

Det är svårt att göra rättvisande jämförelser mellan olika länder ifråga om tillgång till yrkeskompetent personal. De försök som gjorts visar ändå att Sverige har förhållandevis många undersköterskor inom vården och omsorgen. Det är dock vanligt i många jämförbara länder att andelen sjuksköterskor i personalen är betydligt högre än i Sverige.75 Det finns skäl att vara stolt över att vi har relativt mycket personal, men frågan är om de har tillräcklig yrkeskompetens.

73

Kommunal. Trygga famnar är inte utbytbara. Ge yrkesutbildade barnskötare fasta jobb i

förskolan. Stockholm: Kommunal, 2015.

74

Med icke yrkesutbildad avses här att de inte har samtliga yrkesämnen från vård- och omsorgsprogrammet och dess tidigare motsvarigheter eller examen från vård- och omsorgsprogrammet eller dess föregångare.

75

Här bör dock beaktas att sjuksköterskors utbildning och yrkespraktik inte är densamma i jämförda länder. Svenska sjuksköterskor utför vissa uppgifter som i andra länder utförs av läkare. I vissa länder utför sjuksköterskor uppgifter som i Sverige utförs av undersköterskor.

Räcker kompetensen för att uppnå nationella mål?

Den mest centrala frågeställningen är om vi har tillräckligt med yrkeskompetent personal för att erbjuda medborgarna en vård och omsorg som lever upp till nationella mål. Det finns tydligt kunskapsstöd för att både bemanningsnivån (antalet årsarbeten per person som får vård och omsorg) och den yrkeskompetens medarbetarna har (deras yrkesutbildning och yrkeserfarenhet) är relaterad till kvaliteten i tjänsterna (se avsnitt 8.2). För att kunna ge bra kvalitet i vård och omsorg måste alltså verksamheten ha en god bemanning och god yrkeskompetens hos medarbetarna.

Som jag redovisat gör den nationella tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bedömningen att det finns påtagliga kvalitetsbrister i den vård och omsorg som kan knytas till brister i personalens yrkeskompetens. Det gäller kommunernas vård och omsorg, men även landstingens vård. Jämförelsen med förskolan är anslående. När den verksamheten bytte sektor från socialtjänst till skola och fick ett mer strukturerat pedagogiskt innehåll förändrades personalens yrkes- och utbildningssammansättning påtagligt. Till detta bidrog sannolikt även att skolsektorn har en tradition av starkare statlig styrning än vad som är fallet inom vård och omsorg. Även inom vården och omsorgen om äldre har verksamhetens förutsättningar och inriktning förändrats, genom Ädelreformen och tillkomsten av nationella riktlinjer och kvalitetsregister men yrkessammansättningen hos personalen har inte förändrats lika påtagligt som inom förskolan.

För att kunna erbjuda en jämlik och likvärdig vård och omsorg för befolkningen oavsett i vilken kommun den enskilda äldre personen bor krävs en god bemanning med tillräckligt yrkeskompetent personal i alla kommuner. De jämförelser som finns om hur många sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter som finns i olika kommuners vård och omsorg om äldre är anmärkningsvärda. Det har inte undersökts om de skillnader som Socialstyrelsens utvärderingar visar i resultat inom t.ex. strokevården mellan kommunerna har samband med skillnaderna i tillgång till fysioterapeuter och arbetsterapeuter i kommunerna. Men det finns skäl att misstänka att det finns en koppling mellan dessa förhållanden, även om också andra faktorer som samarbetsförmåga mellan huvudmännen har betydelse för resultaten. På motsvarande sätt

har, enligt min bedömning, de nationella riktlinjerna för vård och omsorg om personer med demenssjukdom och det genomförandestöd som staten erbjöd till huvudmännen, inte minst webbutbildningen Demens ABC, kraftigt bidragit till bättre kvalitet i vården och omsorgen om personer med demenssjukdom. Andra faktorer som bidragit är utvecklingen av demenssjuksköterskor i kommunerna och vidareutbildning av undersköterskor inom demensområdet på yrkeshögskolan.

Ett viktigt inslag i den nationella styrningen under senare år har varit att stödja utvecklingen mot en mer kunskapsbaserad verksamhet. Den satsning som genomförts inom socialtjänsten har varit värdefull, men det är uppenbart att mycket återstår att göra. I dag har personalen sällan tillräckligt goda förutsättningar för att kunna arbeta evidensbaserat. Hindren för detta ligger både i bristande yrkeskompetens hos medarbetare, avsaknad av stöd från ledningen, organiseringen av arbetet samt bristfälligt kunskapsstöd och förmedlande strukturer. Förbättringar inom detta område skulle bidra till en bättre kvalitet i verksamheterna, men också till bättre arbetstillfredsställelse bland personalen.

Ökade krav på yrkeskompetens

Vid bedömningen av om dagens personal har tillräcklig kompetens måste även utvecklingen inom verksamheterna beaktas. En växande andel av den samlade vården och omsorgen sker utanför sjukhus och slutenvårdtiderna vid sjukhus har kortats ned. En ökad andel av den specialiserade hälso- och sjukvården sker i öppenvård. Samtidigt har det kommit att krävas allt större hjälpbehov för att komma ifråga för kommunens insatser. Detta tillsammans med ökad överlevnad bland äldre i svåra och komplexa sjukdomar har inneburit att hälsa och funktionstillstånd bland de äldre som personalen arbetar med i kommunernas vård och omsorg har blivit alltmer omfattande och komplexa. En ökad andel har kognitiva nedsättningar, psykisk ohälsa och har flera sjukdomstillstånd.

Samtidigt som denna förändring skett har en ökad andel av de äldre som får vård och omsorg kommit att bo i ordinärt boende. I hemtjänst och hemsjukvård som ges i ordinärt boende arbetar oftast undersköterskan ensam. Det skapar både ett starkt beroende

från den äldre personens sida av undersköterskans närvaro och hens omsorg. Men också en stark utsatthet för undersköterskan i hens arbete. Arbetet har kommit att bli allt mer kvalificerat och krävande.

Otillräcklig nationell styrning?

Som jag redovisat har Socialstyrelsen utarbetat allmänna råd om vilka förmågor som biståndshandläggare och undersköterskor bör ha. De senare råden har också använts vid utformningen av styrdokumenten i den senaste revideringen av gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram (GY11).

Ett grundproblem är emellertid att alldeles för få undersköterskor slutför yrkesutbildning motsvarande de yrkeskrav som Socialstyrelsen rekommenderat. Jag återkommer till denna fråga längre fram.

Antalet sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjuksköterskor och biståndshandläggare har ökat kraftigt sedan 2009. Det gäller även antalet årsarbeten som dessa utför. Men även antalet undersköterskor har ökat kraftigt. Det innebär att andelen av personalen som har sådana tjänster där det vanligtvis krävs högskoleutbildning endast har ökat med cirka 1 procentenhet mellan åren 2009 och 2015. Detta trots att denna andel, cirka 10 procent, är mycket låg jämfört med t.ex. förskolan och i än högre grad jämfört med landstingens hälso- och sjukvård.

Till detta kommer att endast cirka 60 procent av anställda undersköterskor har sådan yrkesutbildning som både staten och många kommuner och privata utförare sagt sig eftersträva. Sådana ambitioner har funnits under ett par decennier. Tidigare redovisade nationella uppgifter om denna andel har också varit högre och alltså visat en bättre situation i detta avseende än den jag redovisar.76

76 Det kan finnas flera skäl till skillnaderna. Ett är att mina beräkningar bygger på officiell

statistik, medan tidigare uppgifter byggde på självrapporterade enkäter från huvudmän och privata utförare. Jag har även valt att ta med alla undersköterskor oberoende av anställningsform och sysselsättningsgrad. Ytterligare en skillnad är att mina uppgifter avser andelen av undersköterskorna som har slutfört studier i samtliga programgemensamma ämnen i vård- och omsorgsprogrammet, samt tidigare motsvarande gymnasiala program, medan tidigare uppgifter avsett hur stor andel som studerat 1000 poäng. Jag har valt 1 400 poäng då det överensstämmer med Socialstyrelsens allmänna råd inom området.

Yrkessammansättningen har inte anpassats

År 1985 saknade nästan 40 procent av den svenska befolkningen i arbetsför ålder gymnasieutbildning. År 2010 hade däremot nästan 40 procent i dessa åldrar högskoleutbildning.77 Det har alltså skett en utbildningsmässig revolution de senaste decennierna. Det har förstås inneburit att tillgången till högskoleutbildad personal inom vård och omsorg har ökat kraftigt. Detsamma gäller även gymnasialt utbildad arbetskraft, dock inte med vård- och omsorgsinriktning.

Som jag ser det finns det två huvudproblem. Det första är att i den utbildningsexpansion som skett har inte utbildningar som förbereder elever specifikt för arbete inom vård och omsorg om äldre fått tillräcklig omfattning. Orsaken till detta är sammansatt – nationella styrsystem, elevers val och medborgarnas värdering av olika yrken och arbetsplatser samverkar till att vi fått denna effekt.

Det andra problemet är att verksamhetsansvariga och arbetsgivare inte i tillräcklig omfattning förändrat yrkessammansättningen bland medarbetarna och inte i tillräcklig grad anställt yrkesutbildade undersköterskor. Dessa båda problem förstärker varandra. Skälen till detta kan både vara otillräcklig tillgång till personer med undersköterskeutbildning och brister i rekryteringsprocessen.

Ytterligare en faktor som påverkat utvecklingen är att specialiserad vårdpersonal som traditionellt varit knutna till sjukhus, eller andra specialiserade funktioner inom landstingens hälso- och sjukvård, inte i tillräcklig omfattning följt patienterna till öppen vård och omsorg när vården omstrukturerats. Detta har medfört risker för kvalitetsbrister i vård- och omsorgsprocesser som omfattar både öppen och sluten hälso- och sjukvård och socialtjänst.

77

SOU 2015:101. Långtidsutredningen. Demografins regionala utmaningar. Bilaga 7 till

Långtidsutredningen 2015.

Min samlade bedömning

  • Det finns kvalitetsbrister i kommunernas vård och omsorg som beror på bristande yrkeskompetens hos personalen.
  • Utbildningar på gymnasial- och högskolenivå har inte skapat tillräcklig tillgång till yrkesutbildade personal med inriktning mot vård och omsorg om äldre.
  • Kommunernas vård och omsorg om äldre behöver utveckla sin förmåga att bedriva en evidensbaserad praktik.
  • Orsakerna till bristerna finns både hos huvudmännen och hos staten.

Det har inte saknats förslag och vissa åtgärder har vidtagits för att förbättra utvecklingen. Men det är uppenbart att de inte varit tillräckligt kraftfulla.

Jag vill slutligen understryka att min bedömning är att vi jämfört med andra länder har en bra vård och omsorg om äldre. Vi har mycket personal och medarbetarna gör ett gott arbete, trots många gånger bristfälliga förutsättningar. Många huvudmän och privata utförare har också gjort insatser för att utveckla sin kompetensförsörjning. Min bedömning är dock att staten, huvudmännen och privata utförare tillsammans behöver lägga fast långsiktiga strategier och vidta åtgärder inom flera områden för att förbättra kompetensförsörjningen. Det är särskilt viktigt med hänsyn till de stora behov av utbyggnad som vården och omsorgen står inför, samt växande krav på god kvalitet i verksamheterna.

8.4. Framtida krav på yrkeskompetens

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag

att se över befintliga allmänna råd (SOSFS 2011:12) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre så att de svarar mot framtida krav på yrkeskompetens och legitimation av undersköterskor.

Mina bedömningar: Inom vuxenutbildning bör samma regler

om kvalitetssystem gälla för privata utförare som nu gäller för kommuner.

Kraven på god yrkeskompetens hos personal inom vård och omsorg om äldre personer förväntas öka, när nya grupper äldre personer behöver vård och omsorg.

All personal inom kommunernas vård och omsorg om äldre personer bör minst ha yrkesutbildning på gymnasial nivå och en ökad andel bör ha högskoleutbildning. Det behövs också fler yrkesgrupper med andra kompetenser.

All personal inom vård och omsorg – i kommuner och landsting och hos privata utförare – som arbetar med vuxna personer bör i sin yrkesutbildning ha moment av gerontologi och geriatrik.

Dagens utbildningar på gymnasial och eftergymnasial nivå förbereder inte alltid elever och studenter tillräckligt väl för att möta de framtida yrkeskraven och svarar inte tillräckligt väl mot framtida äldre personers behov av vård och omsorg av god kvalitet. Därför behövs förändringar i utbildningarnas innehåll.

Vem och vad avgör yrkeskompetensen?

I föregående avsnitt har jag visat att det finns kompetensbrister hos personalen inom vården och omsorgen om äldre personer, trots att den allmänna utbildningsnivån i samhället höjts påtagligt. Denna situation har uppkommit trots att Sverige under de senaste två decennierna inte haft någon särskilt kraftig ökning av antalet äldre i befolkningen. Mellan åren 1995 och 2015 ökade antalet personer i befolkningen som var 80 år och äldre med knappt 87 000 personer, eller med 21 procent. Därmed har inte heller anspråken på utökad vård och omsorg och personal varit så stora.

De kommande 20 åren står vi inför en helt annan demografisk utveckling. Mellan åren 2015 och 2035 förväntas antalet personer 80 år och äldre öka med nästan 883 000 personer eller 76 procent, dvs. med en ökningstakt som är mellan 3 och 4 gånger så stor som den senaste 20-årsperioden. Om lika stora andelar i olika åldersgrupper ska få kommunal vård och omsorg behöver verksamhetens omfattning, och därmed personalens antal, öka mycket kraftigt.

Innan jag redovisar hur jag ser på behovet av yrkeskompetens hos personalen framöver vill jag ge min syn på varför det blivit som det blivit. Det är en fördel att veta varför man är där man är när man ska orientera sig framåt.

Huvudmännen

Många huvudmän har ambitiösa mål och riktlinjer för sin personalpolitik. Man eftersträvar att endast anställa yrkeskompetent personal. Som regel är rekryteringen av personal decentraliserad till utförande enheter. Vid korttidsfrånvaro används i hög grad timavlönad personal. Rekryteringen sker inte sällan i tidsnöd, informellt genom den befintliga personalens personkontakter. Alltför ofta läggs inte tillräcklig vikt vid personalens, i synnerhet formella, yrkeskompetens i dessa situationer. Genom företrädesreglerna i lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS) får personer som arbetat under viss tid företrädesrätt till tillsvidareanställning när sådana möjligheter öppnas. På detta sätt riskerar kommungemensamma mål och policies att åsidosättas. Många små beslut i utförarledet gör sammantaget att vård- och omsorgsgivarna inte når de mål som man själv satt upp.

I sina upphandlingar av privata utförare och de kommuner som använder lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, i sin vård och omsorg om äldre uttrycks ofta krav på personalens antal och yrkeskompetens.

Kommunerna har ansvaret för att ha personal med den utbildning och erfarenhet som krävs för att ge vård och omsorg av god kvalitet. Detta gäller även privata utförare. Kommunerna har även ansvaret för gymnasieskolan och den kommunala vuxenutbildningen. Härigenom har kommunerna ansvar, befogenheter och resurser för att klara sin kompetensförsörjning när det gäller yrkesutbildad personal på gymnasial nivå. Resursbrist kan självfallet begränsa möjligheterna att erbjuda tillräckligt många den utbildning som behövs och efterfrågas.

Antalet sökande elever till vård- och omsorgsprogrammet, samt dess föregångare, har också under lång tid varit alldeles för lågt för att ge ett tillräckligt tillskott av undersköterskor till arbetskraften.

Till detta har också bidragit att en del elever som påbörjat utbildningen inte examineras från programmet.

En del kommuner och privata utförare har egna långsiktiga strategier för sin kompetensförsörjning, men det finns också exempel på att kommuner och privata utförare avvaktar nästa statliga satsning på stimulansbidrag till kompetensutveckling. Ett sådant agerande finns inte anledning att förvåna sig över. Staten har sedan många år återkommande lämnat stöd av olika slag till kommunerna och till privata utförare för utbildningsaktiviteter. Härigenom har staten genom, ofta kortsiktiga, satsningar avlastat dem deras ansvar. Det kan självfallet ha bidragit till anpassningsbeteenden.

Andra skäl till svårigheterna att rekrytera och behålla yrkeskompetent personal kan vara bristfälliga förutsättningar för personer i vuxen ålder att skaffa sig yrkesutbildning, när man sedan tidigare har en gymnasial utbildning. För en del personer kan det också vara svårt eller omöjligt att finansiera sådana studier, utan stöd från Arbetsförmedlingen. Ytterligare ett skäl är svårigheterna att utveckla ett arbetsplatsförlagt lärande. I andra länder som Danmark, Tyskland och Finland finns väl utvecklade sådana former för lärande inom vård och omsorg. Men i Sverige har dessa former hittills haft svårt att utvecklas. De ersättningar som lämnas till utförare inkluderar som regel inte heller tid för läraktiviteter, vilket torde krävas om dessa ska få det utrymme som krävs.

En allt större andel av personer som arbetar som undersköterska inom vård och omsorg om äldre har utländsk bakgrund. För att personer som är nyanlända ska kunna tillägna sig yrkesutbildning och få den språkkompetens som krävs behöver dessa studieformer förenas och knytas till arbetsplatserna i högre grad än för närvarande. Det finns också statligt stöd inom ramen för yrkesvux för denna form, liksom till lärlingsvux, men dessa former har ännu inte fått tillräcklig omfattning.

När det gäller högskoleutbildad personal är ett problem att alla vård- och omsorgsutbildningar är generalistutbildningar, som inte ger studenterna en sådan specifik kompetens som krävs för arbete inom vården och omsorgen om äldre. Arbetsgivarna måste självfallet svara för introduktion av nyanställda. Men bristande tillgång till högre utbildning i gerontologi och geriatrik är ett problem i kompetensförsörjningen.

Min erfarenhet är också att det är ovanligt att kommunerna gör systematiska analyser av vilka kompetenser hos personalen som krävs för att kunna erbjuda en vård och omsorg av god kvalitet. I stället tycks den befattningsstruktur som funnits historiskt återskapas fortlöpande genom att inrättade tjänster återbesätts.

Staten

Inom ramen för äldrepolitiken har staten preciserat yrkeskrav för några personalgrupper och genom vägledning och öppna jämförelser gett vägledning och stöd till kommunerna. Staten har också avsatt betydande medel för att stimulera yrkesutbildning för undersköterskor.

Inom utbildningspolitikens område har också stora satsningar genomförts för att finansiera yrkesutbildning för bl.a. undersköterskor. Dessa satsningar har ofta varit samordnade med arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Härigenom har grupper som står långt från arbetsmarknaden prioriterats för utbildning och anställningsstöd. Jag har erfarit att en del kommuner bedömt att de personer som genomgått arbetsmarknadsutbildning och som anvisas från arbetsförmedlingen med olika former av anställningsstöd ibland inte bedöms vara anställningsbara. Detta är självfallet olyckligt. Samordningen mellan myndigheter har inte alltid varit tillräckligt väl utvecklad.

Min uppfattning är att vården och omsorgen om äldre ska ta samma ansvar som andra branscher för att erbjuda personer som står långt från arbetsmarknaden möjligheter till praktik och arbete. Däremot är det inte rimligt att vården och omsorgen om äldre ska ta ett större ansvar än andra. Arbete inom vård och omsorg om äldre kräver kvalificerad yrkeskompetens. Genom svårigheter att rekrytera och behålla tillräckligt med personal uppkommer ett beroende av arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Det riskerar att bidra till en ond cirkel av låg status, dåliga arbetsvillkor och att fortsatta rekryteringsproblem upprätthålls.

Vägen framåt

Det är uppenbart att det krävs en sammanhållen och långsiktig nationell strategi för att klara kompetensförsörjningen inom vården och omsorgen om äldre för de kommande decennierna. Den måste grundas i det vi vet, mer eller mindre säkert, om samhällsförändringar framöver, men också i de nationella mål som finns och den inriktning som verksamheten bör ha.

Staten bör agera långsiktigt och samordnat mellan olika politikområden. Kommunerna bör ges förutsättningar att utveckla det ansvar man har enligt gällande regelverk. Det krävs åtgärder från båda parter. En defensiv hållning riskerar att förvärra och permanenta dagens läge med rekryteringsproblem och kompetensbrister.

Min ambition är att dels lägga fram förslag till vissa förändringar i de statliga åtgärderna, dels att i den nationella handlingsplanen för vård och omsorg om äldre personer ta med kompetensförsörjningen som en viktig del. Genom några centrala indikatorer på måluppfyllelse bör staten fortlöpande följa upp måluppfyllelsen i planen. Det är också angeläget att den tradition av överenskommelser mellan parterna på arbetsmarknaden som finns i landet också används inom detta område för att förverkliga nationella ambitioner.

Med denna allmänna deklaration som bakgrund vill jag beskriva några förhållanden som påverkar behovet av yrkeskompetens hos framtidens personal inom vård och omsorg om äldre. Mina bedömningar bygger på följande tre delar:

  • Dagsläget, som jag beskrivit i avsnitt 8.2.
  • Förväntade omvärldsförändringar.
  • Bedömda kompetensbehov knutna till de utvecklingsbehov som jag bedömer finns i vård och omsorg om äldre.

Förväntade omvärldsförändringar

Personalen och dess kompetens är den kraft som skapar vården och omsorgen. Jag vill redovisa några yttre förhållanden som sannolikt kommer att påverka utvecklingen.

Växande kvalitetskrav

När det materiella välståndet ökar växer befolkningens krav på god kvalitet på varor och tjänster. Långtidsutredningen 2015 gör bedömningen att Sverige i grunden är ett land med goda förutsättningar att möta framtidens utmaningar. Fram till 2060 visar scenarier som utredningen använder att det materiella välståndet i termer av bruttonationalprodukt (BNP) per capita mer än fördubblas.78Med ökat välstånd växer andelen tjänster i ekonomin. De offentligt finansierade välfärdstjänsterna har också historiskt vuxit mer i omfattning än vad som kan förklaras av demografiska förändringar. Hälso- och sjukvårdens andel av BNP tenderar även att stiga med växande inkomster, i de flesta länder.79 Skälen till denna utveckling kan vara flera. Utöver den nämnda ökningen av andelen tjänster i ekonomin är sannolikt växande förväntningar om god kvalitet i offentliga tjänster en orsak. Till detta bidrar bättre tillgång till information och kunskaper i befolkningen. En ökande privat konsumtion kan också förväntas öka befolkningens förväntningar på kvalitet på offentliga tjänster.

Under de kommande decennierna förväntas också andelen bland äldre personer med vård och omsorg som har längre utbildning öka. Den historiska utvecklingen har varit mycket kraftig. Mellan åren 1985 och 2014 ökade andelen bland personer i åldrarna 65 och 74 år i landet som hade eftergymnasial utbildning från 6 procent till 27 procent.80 Med en fortsatt ökad andel bland äldre personer i höga åldrar som har lång utbildning förväntas kraven på kvalitet i vård och omsorg att accentueras. Skälen till detta är att dessa har god tillgång till information, har relativt höga förväntningar, är vana att artikulera sina behov samt har goda sociala nätverk.

78

SOU 2015:104. Långtidsutredningen. Långtidsutredningen 2015.

79

Ibid s. 272.

80

Statistiska Centralbyrån (SCB): www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__UF__UF0506/Utbildning/?rxid=64 59916a-5364-41ad-acdf-3c363be359d1 www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__BE__BE0101__BE0101A/Befolknin gR1860/table/tableViewLayout1/?rxid=11ff02a3-550a-4b07-8ae2-ad1dae510660 2016

Ökad professionalitet

En förväntad effekt av växande kvalitetskrav på vården och omsorgen från medborgarna är att tjänsterna ska utgå från de förutsättningar, behov och önskemål som varje enskild individ har. De måste vara individuella och allteftersom anpassas till individens växlande behov och önskemål. Växande krav kan också förväntas om att vården och omsorgen ska bygga på bästa tillgängliga kunskap om vad som bör göras och hur hjälpen bör ges. Alternativa sätt att ge hjälpen bör kunna erbjudas och övervägas tillsammans med den äldre personen.

En sådan utveckling förutsätter att personalen har befogenheter och ansvar att tillsammans med den äldre personen fortlöpande anpassa insatserna. Det förutsätter även att yrkesarbetaren har en etisk kod för sitt arbete och har förmåga att följa den. Utvecklingen förväntas också ställa nya krav på arbetsorganisation och ledning. Den måste ge personalen reella förutsättningar att arbeta självständigt utifrån uppställda mål och riktlinjer. Arbetsorganisationen måste också ge utrymme för lärande och utveckling för att medarbetarna ska kunna upprätthålla sin yrkeskompetens och att bedriva en god kunskapsbaserad vård och omsorg. De anställda förväntas också själva vara motiverade och vinnlägga sig om att fortlöpande uppdatera sina yrkeskunskaper.

Ökade krav på inflytande, delaktighet och samordning

Med växande välstånd och en äldre befolkning med hög utbildning och ett arbetsliv bakom sig där många haft hög grad av självbestämmande förväntas också kraven på individuellt självbestämmande, inflytande och delaktighet för äldre personer i vården och omsorgen öka. Det ställer krav på personalens förmåga att så långt möjligt tillgodose dessa önskemål. Ibland kan dessa förväntningar komma i konflikt med anhörigas eller andra personers önskemål. De kan ibland också vara svåra att tillgodose med hänsyn till de generella rekommendationer som finns, grundade i bästa tillgängliga kunskap. Dessa situationer finns förvisso i dag, men kan förväntas bli vanligare.

Medborgarna förväntas också utgå från att vårdens och omsorgens olika aktörer är samordnade, att personalen samverkar bra och

att de har tillgång till den information som krävs för att ge en sammanhållen vård och omsorg. För att leva upp till denna förväntan ställs stora krav på ledning och organisering av den samlade verksamheten. Men det ställer även krav på personalens yrkeskompetens. De måste ha god kommunikativ- och samarbetsförmåga. Personalen behöver ha förmågan att sätta sitt eget yrkeshandlande i förhållande till andra yrkesgruppers, förstå gränserna för sin egen professionalitet och värdet av andra yrkesgruppers kompetens. De behöver även ha en sådan yrkesmässig etik att de förmår att i sitt handlande utgå från den enskilda äldre personens situation. Personalen måste också kunna förstå sina egna behov och drivkrafter så att de kan agera yrkesmässigt i sitt arbete.

Fler äldre personer med utländsk bakgrund

I kapitel 7 har jag beskrivit den förväntade utvecklingen av antalet äldre personer med utländsk bakgrund.

Mellan åren 2015 och 2030 förväntas en viss ökning av andelen bland personer 80 år och äldre i Sverige som har utländsk bakgrund, från 13 procent 2015 till 15 procent 2030. I absoluta tal innebär detta dock en kraftig ökning, från 56 300 till 106 500, dvs. med dryga 80 procent. Det är en mycket heterogen grupp. Ökningen är kraftigast för personer från länder utanför Europa.

Fortsatt ökad andel äldre personer med kognitiva nedsättningar

Även om det finns en viss osäkerhet i bedömningarna om förekomsten av demenssjukdomar i befolkningen finns det skäl att utgå från fortsatt ökad förekomst81 av kognitiva nedsättningar bland äldre personer som får vård och omsorg. Det ställer särskilda krav på personalens yrkeskunnande, liksom på arbetets organisering – utifrån de nationella riktlinjer som finns.

81

Här avses antal personer i befolkningen och andel av dem som får vård och omsorg.

Ökad förekomst av personer med sammansatt sjuklighet

Den ökning vi sett under senare år i överlevnad i hjärt-kärlsjuklighet och cancer innebär att fler äldre i höga åldrar drabbas av andra sjukdomar. Med nuvarande kunskapsläge finns det skäl att utgå från att denna utveckling kommer att fortsätta. Allt fler äldre personer kommer att ha flera sjukdomar som ger nedsättningar i funktionstillståndet och som leder till hjälpbehov. För att ge dessa en optimal vård och omsorg krävs medverkan från flera olika specialister från olika yrkesgrupper och en god förmåga att samordna den dagliga vården och omsorgen. God vårdplanering, teamsamarbete, flexibilitet i insatserna och en personcentrerad vård och omsorg, som följs upp fortlöpande, ställer stora krav på yrkeskompetens. Nya läkemedel och behandlingsmöjligheter kommer att ställa krav på fortlöpande kompetensutveckling.

Allt mer vård utanför sjukhus

Den utveckling mot att en allt större del av vården ges i öppna former kommer sannolikt att fortsätta. Med utvecklad medicin- teknisk utrustning, stöd genom e-hälsa och välfärdsteknik samt läkemedel ökar möjligheterna att ge vården och omsorgen i hemmet. Begränsningen ligger snarast i möjligheterna att ge den trygghet och säkerhet som enskilda personer behöver och förväntar sig. Detta innebär att vi kan förvänta oss en utökad hemsjukvård och att denna kommer att bli allt mer avancerad. Avancerad på så sätt att den kommer att bestå av flera yrkeskompetenser, att den måste vara flexibel och tillgänglig dygnet runt.

Sannolikt kommer också en fortsatt ökad andel äldre personer att få vård i livets slut utanför sjukhus. Redan i dag har den palliativa vården ofta högre kvalitet utanför sjukhus, men för att ytterligare förbättra kvaliteten krävs god tillgång till yrkeskompetent personal, samverkan mellan yrkesgrupper och hög flexibilitet.

Ökad teknikanvändning

Samhället utvecklas mot allt fler tillämpningar av digital teknik (se vidare kapitel 12). Det gäller alla samhällsområden: kommunikation, transporter, utbildning, bostäder samt vård och omsorg. Denna utveckling förväntas påverka vården och omsorgen på flera sätt:

  • Ökad tillämpning av välfärdsteknik inom verksamheterna innebär att nya kompetenser krävs hos personalen. På ett eller annat sätt berör det sannolikt alla anställda och även nya yrkesgrupper kan behövas.
  • Information och kompetensutveckling som personalen behöver för att kunna bedriva sitt arbete kommer att bli allt mer flexibel och tillgänglig. Det kommer att underlätta ett evidensbaserat arbete.
  • Tillgången till arbetskraft kommer sannolikt att förbättras genom att andra branscher genomgår teknikskiften, med minskad efterfrågan på arbetskraft inom vissa yrken. Jag återkommer till denna fråga längre fram.

Kompetensbehov knutna till behov av verksamhetsutveckling

Ökad uppmärksamhet på psykisk ohälsa och riskbruk

Jag har i kapitel 7 beskrivit förekomsten av psykisk ohälsa bland äldre personer, liksom förekomsten av riskbruk av alkohol. Det är min bedömning att förekomsten av dessa problem kommer att öka och framför allt att nya åtgärder behöver vidtas för att på ett bättre sätt möta de behov som äldre med psykisk ohälsa och riskbruk har. Det ställer nya krav på yrkeskompetens bland flera yrkesgrupper inom olika delar av vården och omsorgen.

Mer rehabilitering och förebyggande arbete

Jag redovisar i kapitel 9 vilka åtgärder som bör genomföras för att utöka det förebyggande arbetet, samt rehabilitering och funktionsbevarande arbete.

Den utökade samverkan med det civila samhället och även med andra förvaltningar inom kommunerna som jag föreslår ställer krav på personalens förmåga att arbeta strukturinriktat och använda ändamålsenliga metoder i sin samverkan med civilsamhällets organisationer.

Olika former av screening, hälsosamtal och uppsökande verksamhet kommer att behöva få större spridning. Det kräver metodkunskaper som inkluderar sociala och pedagogiska delar samt hälso- och sjukvårdskunskaper.

För att ett rehabiliterande och funktionsbevarande förhållningssätt ska kunna tillämpas inom vård och omsorg krävs att det blir en del i alla yrkesgruppers kompetensprofiler, inte minst undersköterskornas. Därtill behövs god tillgång till yrkesgrupper som har specialiserade kunskaper om rehabilitering av äldre personer efter olika akuta sjukdomstillstånd.

Språk- och kulturkompetens

Antalet personer bland dem som får vård och omsorg som har utländsk bakgrund kommer att öka framöver. Under senare år har även andelen av personalen som har utländsk bakgrund ökat. Denna utveckling kommer sannolikt att fortsätta. Det understryker betydelsen av att kvalifikationer bör inkludera språk- och kulturkompetens.

Ofta lyfts behovet av kulturkompetens fram och jämställs med etnicitet. Begreppet kultur kan ha många innebörder, men kan beskrivas som sammansatt av erfarenheter, tro, moralbegrepp, rättsföreställningar, seder, färdigheter och vanor som en person tillägnat sig som samhällsmedlem.82 I alla samhällen finns kulturella skillnader i befolkningen, relaterat till bl.a. socioekonomiska förhållanden och kön.

Inom vård och omsorg om äldre personer är kulturkompetens ofta efterfrågad. I regel menas då kunskaper om andra etniska gruppers vanor, traditioner och språk. Ofta riktas intresset mot mat och högtider. Det omvända lyfts när medarbetare har olika etniska eller språkliga tillhörigheter och deras behov av kulturkom-

82

www.ne.se.2016-11-08

petens kring ”svenska” traditioner, vanor och språk. Detta är inte oväsentliga aspekter av kulturkompetens, men riskerar att ge en alltför smal och begränsad syn på vad den är.

En utgångspunkt bör vara att människor i grunden är mer lika än olika. De stora skillnaderna är inte alltid mellan språk och länder utan mellan stad och landsbygd, mellan män och kvinnor samt mellan personer med olika yrkesbakgrund. I vården och omsorgen om äldre personer och där ett personcentrerat arbetssätt med den äldres bästa i centrum är rådande behöver personal ha kompetens om den äldre personens kultur när det gäller vanor, traditioner och föreställningar. För att uppnå det behövs också en kompetens om den egna kulturen. Det ger en ökad uppmärksamhet och förståelse för andras kultur. Språk är en viktig del och ett område där kulturkompetens kommer till uttryck och även ger möjlighet att skapa förståelse.

I en personalgrupp är det viktigt att det gemensamma arbetsspråket, svenska, är tryggat. Det behövs för att personal ska känna sig säkra och trygga i sitt arbete och framför allt kunna möta den äldre personens behov utan att riskera missförstånd som i sin förlängning kan leda till allvarliga konsekvenser. Det är också nödvändigt för att personalen ska kunna kommunicera med anhöriga och med varandra inom personalgruppen. Goda kunskaper i svenska språket krävs även för att anställda inom vård och omsorg om äldre personer ska kunna medverka i kvalitetsarbete och för att utveckla sin egen yrkeskompetens.

Motsvarande och omvända behov finns hos den äldre personen som inte har svenska som modersmål eller vars använda språk inte är svenska – t.ex. något av de nationella minoritetsspråken där många kan ha två eller flera modersmål. Teckenspråk och dövkultur är också exempel på behov av språk- och kulturkompetens. Vid en demenssjukdom finns en stor risk att den som har ett annat modersmål än svenska glömmer det senast förvärvade språket.

Framtida yrkessammansättning inom kommunernas vård och omsorg om äldre

Som jag tidigare visat arbetar nästan en kvarts miljon personer inom kommunernas vård och omsorg om äldre. Undersköterska är den största yrkesgruppen i landet. De utgör cirka 90 procent av personalen i den kommunala vården och omsorgen.

Det är behoven bland äldre personer som ska styra vilken kompetens som behövs hos personalen. Kommunerna och privata utförare har ansvaret att bemanna sin vård och omsorg med personal som har sådan kunskap och erfarenhet att man kan ge god kvalitet i tjänsterna.

Ändrad yrkessammansättning

Inom landstingens hälso- och sjukvård förs för närvarande en diskussion om att skifta kompetenser. Bedömningen är att antalet personer med gymnasial kompetens, främst undersköterskor, begränsats alltför mycket. Det administrativa stödet har också skurits ned för mycket. Effekten av detta har blivit att personal med högre utbildning, främst läkare, i alltför hög utsträckning gör uppgifter som inte kräver deras kompetens.83 Långtidsutredningen 2015 refererar till studier som visar att mellan 20 och 30 procent av arbetskraften i landet bedöms ha ett arbete som de är alltför kvalificerade för.84 Även bland undersköterskor inom kommunernas vård och omsorg uttrycks ibland att de inte får använda sin yrkeskompetens i tillräcklig utsträckning i sitt arbete.

Som jag redovisat i föregående avsnitt anser jag att den genomsnittliga kompetensnivån bland personal inom kommunernas vård och omsorg i dag riskerar att leda till kvalitetsbrister. Med de omvärldsförändringar jag beskrivit och de utvecklingsbehov jag lyft fram i detta betänkande kommer behovet av god yrkeskompetens bland personalen att öka ytterligare. Indikationerna på överutbildning gäller således inte kommunernas vård och omsorg om äldre, snarare tvärtom. Skälet till detta är sannolikt en djupt rotad historisk barlast som verksamheten har. Arbetet har inte värderats efter sin verkliga svårighetsgrad, utan förringats som följd av nedvärdering av traditionellt kvinnliga arbetsuppgifter, liksom av åldrandet och äldre personer.

Det finns en tendens att yrkesverksamma personer med högskoleutbildning inom vård och omsorg inte aktivt deltar i den di-

83

SOU 2016:2. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Effektiv vård.

84

SOU 2015:101. Långtidsutredningen. Demografins regionala utmaningar. Bilaga 7 till

Långtidsutredningen 2015.

rekta vården och omsorgen om äldre i kommunerna. En begränsad andel av biståndsbedömarnas och enhetschefernas tid utgörs av direkt relation till de äldre personerna. Sjuksköterskorna arbetar i många kommuner som s.k. konsultsjuksköterskor, dvs. på distans från det dagliga arbetet. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter handleder undersköterskor, men har inte tillräckliga möjligheter att arbeta i direktkontakt med de enskilda. I stället är det undersköterskorna som svarar för så gott som all vård och omsorg visavi de äldre personerna. Det kan finnas arbetsorganisatoriska skäl till detta och en låg bemanning i förhållande till behoven kan framtvinga detta.

Min bedömning är att det framöver behövs en yrkesmässig omstrukturering inom vården och omsorgen om äldre. Andelen bland yrkesverksamma som har högskoleutbildning behöver utökas. De behöver också i ökad utsträckning delta i vård- och omsorgsarbetet. Det är inte statens uppgift att lägga fast någon kompetensmix för framtidens personal. I stället vill jag redovisa mina bedömningar, som underlag för huvudmännens och privata utförares bemanningsplanering, samt som underlag för utbildningsplanering.

Sjuksköterskor

Jag har tidigare visat att antalet sjuksköterskor i förhållande till antalet bostäder i särskilt boende varierar kraftigt. Antalet sjuksköterskor med vidareutbildning i äldrevård har ökat under senare år, men från en mycket låg nivå. Min bedömning är att det krävs utökad närvaro i vårdarbetet av sjuksköterskor framöver. Deras deltagande krävs för att utföra specifika omvårdnadsuppgifter, men också för att ge fortlöpande stöd, råd och handledning till undersköterskor i den allmänna omvårdnaden. Sjuksköterskors specifika kompetens i geriatrisk omvårdnad kommer att efterfrågas allt mer, såväl i det särskilda boendet som i en alltmer avancerad hemsjukvård. Därför behövs fler sjuksköterskor med specialistutbildning i äldrevård. De är även viktiga i förbättringsarbete samt i forsknings- och utvecklingsarbete knutet till vården och omsorgen om äldre.

Socionomer

Socionomernas traditionella yrkesroller inom vård och omsorg om äldre i kommunerna är enhetschef och biståndshandläggare. Med ökad verksamhetsvolym framöver kommer fler sådana att behövas. År 2014 hade biståndshandläggare i genomsnitt 134 ärenden, med en variation mellan 290 och 46 mellan den kommun eller kommundel som hade flest ärenden respektive minst antal ärenden.85 Ett stort antal ärenden kan göra det svårt att utreda och följa upp på ett sådant sätt som lagen föreskriver. Under senare år har antalet biståndshandläggare ökat. Det finns skäl att räkna med en fortsatt ökning av de nämnda skälen.

Enhetschefer har genomsnittligt knappt 60 medarbetare. Det finns stora variationer inom och mellan kommuner och privata utförare härvidlag. En strävan att minska antalet medarbetare per chef samt demografiskt betingad ökning i verksamhetsvolymen förväntas leda till behov av fler enhetschefer.

Socionomer har även funktioner som innefattar utredning, utveckling, upphandling, uppföljning och kvalitetsutveckling på verksamhetsnivå. Med växande krav på kvalitetsuppföljning kan även dessa funktioner väntas öka i viss mån. I dessa funktioner finns även andra högskoleutbildade, såsom samhällsvetare, sjuksköterskor och beteendevetare.

I begränsad omfattning finns även socionomer som arbetar som kurator och metodutvecklare, dvs. i utförandet av vården och omsorgen. Dessa delar kan behöva utvecklas i nya former av gerontologiskt socialt arbete.86 Det kan handla om psykosocialt stöd och råd till äldre personer för att förbättra deras förmåga att hantera svårigheter i livssituationen. Det kan handla om våld i nära relationer, krishändelser eller sjukdom och förlust. Andra yrkesroller som kan komma att efterfrågas är koordinerande roller inom vården och omsorgen. Ytterligare en annan är olika former av stöd till äldre personer, där även frivilligarbetare finns med som aktörer.87

85 Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser mellan kommuner och län.

Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

86

Socialstyrelsen. Socialt arbete bland äldre. Forskning, utbildning, praktik – en pilotstudie. Stockholm: Socialstyrelsen, 2007.

87

Jönson, H. och Harnett, T. Socialt arbete med äldre. Stockholm: Natur & Kultur, 2015.

Fysioterapeuter, arbetsterapeuter och logopeder

Jag har tidigare visat att det finns brister i rehabilitering av äldre personer med stroke. Såvitt känt finns ingen motsvarande utvärdering av rehabilitering efter höftledsfraktur och andra akuta tillstånd. Antalet fysioterapeuter och arbetsterapeuter i förhållande till den äldre befolkningen i kommunerna är väldigt olika. Logopeder förekommer inte alls i kommunernas vård och omsorg om äldre i dag.

Den utökade satsning som jag föreslår på rehabilitering och på funktionsbevarande vård och omsorg, samt den demografiskt betingade ökade verksamhetsvolymen, förutsätter enligt min bedömning fler fysioterapeuter och arbetsterapeuter i kommunerna. De bör ges förutsättningar att i högre grad än i dag arbeta direkt med äldre personer, vid sidan av stöd och utbildning till undersköterskor.

Logopeder arbetar i dag med rehabilitering av äldre patienter inom den specialiserade hälso- och sjukvården. När dessa patienter i ökad utsträckning får hälso- och sjukvård utanför sjukhus uppkommer också ett behov av medverkan från logopeder i kommunernas vård och omsorg av äldre. Logopeder arbetar med personer med kommunikations- och/eller ät- och sväljsvårigheter till följd av neurologisk skada. Sådana skador kan ha uppkommit som en följd av stroke, Parkinsons sjukdom, demens eller sjukdomar som Multipel Skleros (MS) och Amyotrofisk lateralskleros (ALS). Många äldre personer drabbas också av sväljsvårigheter till följd av normalt åldrande. Logopedernas kompetens är viktig såväl i rehabilitering som i funktionsbevarande arbete.

Dietister

Genom statens satsningar på stimulansmedel för att utveckla äldreomsorgen under första decenniet av 2000-talet anställde en hel del kommuner dietister. I ett fåtal kommuner finns nu anställda dietister, medan andra kommuner valde att avsluta sina satsningar inom området med dietister när stimulansmedlen upphörde. I många fall köper kommunerna dietistkompetens av landstingen.

Min bedömning att tillgång till dietistkompetens behövs i alla landets kommuner.

Psykologer, pedagoger, tekniker och kulturvetare m.fl.

I dag finns ett fåtal geropsykologer verksamma i kommunernas vård och omsorg om äldre. Äldrepedagoger, som under en period utbildats vid Malmö Högskola, är verksamma i några kommuner.

Jag har nyss i avsnittet om socionomer beskrivit behov av yrkeskompetens inom det psykosociala området, här kan även psykologer bidra. Det kan gälla handledning, metodutveckling eller utveckling av anhörigstöd, med den inriktning som jag beskriver i kapitel 11.

Vård och omsorg behöver utvecklas mot att ha stödjande och rådgivande inslag. I dessa delar behövs även personal med pedagogisk kompetens. Ökad teknikanvändning kommer också att föra med sig behov av teknisk kompetens.

Sedan länge har kulturarbetare och bibliotekarier medverkat i vården och omsorgen om äldre. Det kan även komma att behövas kulturvetare för att stödja utvecklingen av en kulturmedveten vård och omsorg.

Många yrkesgrupper – kunskaper om åldrande och äldre

Min genomgång av yrkesgrupper med högskoleutbildning som kan behövas för att ge god vård och omsorg i framtiden gör inte på något sätt anspråk på att vara fullständig. Avsikten har varit att väcka tankar om att nya kompetenser kan bidra till att utveckla verksamheten. Men också att framtida kvalitetskrav sannolikt kommer att kräva ökad tillgång till de högskoleutbildade yrkesgrupper som redan i dag finns företrädda i vården och omsorgen.

Min bedömning är att alla yrkesgrupper med högskoleutbildning som kan komma att bli verksamma inom vård och omsorg, behöver ett visst mått av gerontologi och geriatrik i sin grundexamen. Möjligheter till vidareutbildning och specialistutbildning, liksom stöd till livslångt lärande inom dessa kunskapsområden behöver också utvecklas. Jag återkommer längre fram till dessa frågor.

Kompetensförsörjning i samverkan

I många små och medelstora kommuner finns sannolikt inte underlag för egen heltidstjänst för några av de yrkesgrupper och kompetenser som jag nyss beskrivit. Det bör dock inte vara ett hinder för att få tillgång till sådan kompetens. Två vanliga vägar att tillgodose behoven är samverkan med andra kommuner och samverkan eller tjänsteköp mellan kommun och landsting.

Avgörande är att identifiera kompetensbehoven – lösningarna för att tillgodose behoven kan skifta beroende på de lokala förutsättningarna. Jag återkommer längre fram till behovet av kompetensanalyser och utbildningsplanering på läns-/regionnivå.

Undersköterskor med specialistutbildning

Undersköterskor som genomgått en specialistutbildning inom yrkeshögskolan är en viktig yrkeskompetens i framtidens vård och omsorg. De kan bidra med fördjupad yrkeskunskap inom flera områden: demens, palliativ vård och omsorg samt nutrition/kost etc. Det finns flera fördelar med dessa kompetensprofiler. Det finns en stor rekryteringsbas bland befintlig personal i verksamheterna, utbildningen ger utvecklingsmöjligheter för undersköterskor och, inte minst, det ger ett viktigt kompetenstillskott i det löpande vård- och omsorgsarbetet.

Specialistutbildade undersköterskor kan ha uppdrag som handledare, ansvariga för att följa kunskapsutvecklingen, delta i specialiserade team, medverka i utvecklingsarbete och arbeta i specialiserade verksamheter m.m. Min bedömning är att nationella specialiseringar bör läggas fast och att volymen i dessa behöver utökas. Jag återkommer längre fram till denna fråga.

Yrkeskrav för undersköterskor

Även om andelen av personalen inom kommunernas vård och omsorg om äldre som har eftergymnasial utbildning bör och kommer att öka, så kommer merparten av personalen även fortsättningsvis att vara grundutbildade undersköterskor. Jag har i tidigare avsnitt visat att sex av tio undersköterskor i dag har yrkesutbildning för

sitt arbete. Jag har valt att använda undersköterska som en samlingsbeteckning för personal med gymnasial yrkesutbildning. Men skillnaderna i andel som har sådan utbildning är mycket stor mellan de som i yrkesstatistiken förs till kategorin undersköterska, jämfört med dem som räknas till kategorin vårdbiträden. Denna uppdelning har historiska rötter.

Undersköterska och vårdbiträde

Flera decennier tillbaka var undersköterskan en personalgrupp inom hälso- och sjukvården, medan vårdbiträdet var verksam inom socialtjänsten. Under en period fanns gymnasiala yrkesförberedande utbildningar för båda yrkesgrupperna, vårdlinjen och sociala servicelinjen. Men när omvårdnadsprogrammet 1996 infördes i gymnasieskolan slogs dessa utbildningar ihop. Det fanns även avkortade utbildningar för vårdbiträden utan föregående yrkeserfarenhet (20 veckor) och med föregående yrkeserfarenhet (10 veckor).

I arbetsorganisationer i kommuner och hos privata utförare har emellertid de båda yrkesbenämningarna på många håll dröjt sig kvar. De finns också fortfarande kvar i den officiella klassifikationen av yrken.88 Allteftersom har uppdelningen, i de arbetsorganisationer som tillämpar den, kommit att uttrycka i vilken mån den anställde har adekvat yrkesutbildning för sitt arbete (1 400 poäng i yrkesämnen) (undersköterska) eller inte (vårdbiträde). Flera av de senare kan ändå ha olika former av äldre vårdbiträdesutbildning eller ofullständig undersköterskeutbildning. Men i en del arbetsorganisationer används inte dessa yrkesbeteckningar och denna uppdelning alls. De olika yrkesbeteckningarna och kompetenskraven bidrar i hög grad till oklarheter om vad som krävs för att få arbete inom området. Det bidrar till rekryteringsproblem och skapar hinder för rörlighet inom landet och mellan olika länder.

88

Statistiska Centralbyrån. Standard för svensk yrkesklassificering 2012, SSYK 2012. 2012.

Tidigare bedömningar av yrkeskrav

Jag har i avsnitt 8.2 beskrivit hur Socialstyrelsen och Yrkeskravsutredningen beskrivit och på olika sätt sökt normera en lägsta nivå för yrkeskompetens för undersköterskor. Även föreningen Kravmärkt yrkesroll har bidragit. Med stöd av Socialstyrelsens allmänna råd reviderades gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram och Omvårdnadslyftet89 bidrog med stimulansmedel för att ge fler personer yrkeskompetens upp till den nivå som rekommenderas i det allmänna rådet. Detta har förvisso bidragit till ett bättre kompetensförsörjningsläge än om de inte genomförts. Men jag måste nu konstatera att det inte har räckt till. Fortfarande saknar fyra av tio anställda undersköterskor den yrkeskompetens som det allmänna rådet från Socialstyrelsen ger uttryck för.

Undersköterska – ett kvalificerat yrke

Med utgångspunkt i nationella mål och kvalitetskrav och den förändring av verksamhet och omvärld som jag tecknat är det min bedömning att all personal, som inte har annan yrkesutbildning inom vård och omsorg, bör ha undersköterskekompetens.

Yrkeskravsutredningen föreslog att den nationella regleringen av yrkeskrav borde begränsas till personal som självständigt utför omvårdnadsuppgifter och inte borde avse serviceuppgifter. Jag har övervägt denna uppdelning mellan service- och omvårdnadsuppgifter, men kommit fram till att den inte bör tillämpas. Skälen för detta är följande:

  • Andelen äldre som enbart får serviceuppgifter från kommunerna minskar och alltfler behöver både hjälp med dessa uppgifter och personlig omvårdnad.
  • De äldre som enbart får hjälp med serviceuppgifter har ofta påtagliga nedsättningar i sitt funktionstillstånd redan när de får insatser och allteftersom försämras deras tillstånd. Personalen bör

89

Omvårdnadslyftet är en statlig satsning under perioden 2011–2014, då ett prestationsbaserat statsbidrag lämnades till kommuner i syfte att stimulera kompetenshöjning bland personal inom vården och omsorgen om äldre samt omsorgen om personer med funktionsnedsättning.

därför ha förmåga att bedöma individens hälso- och funktionstillstånd och vid behov av förändringar i hjälpen initiera sådan.

  • En påtaglig kvalitetsbrist i många kommuners vård och omsorg i dag är att alltför många personer deltar i vården och omsorgen – personkontinuiteten brister. En uppdelning i personal som utför service- och omvårdnadsuppgifter riskerar att försämra personkontinuiteten.

Den andra distinktionen som Yrkeskravsutredningen föreslog var ”självständigt arbete”. En sådan avgränsning är enligt min bedömning rimlig. Med de stora rekryteringsbehov som finns framöver kommer det att fortsatt vara viktigt att ta emot elever från olika utbildningar – på grundskolenivå (prao) och gymnasial nivå. Det finns goda skäl att i ökad utsträckning bedriva arbetsplatsförlagt lärande och lärlingsutbildning. Detta förutsätter att elever som är under utbildning kommer att finnas på arbetsplatser och utföra vissa uppgifter under handledning. Mot denna bakgrund är det rimligt att de nationella yrkeskrav som ska avse självständigt utförande av vård- och omsorgsuppgifter ska gälla såväl för service- som omvårdnadsuppgifter.

Ger dagens yrkesinriktade utbildningar inom vård och omsorg eleverna rätt yrkeskvalifikationer?

En grundläggande fråga i överväganden om framtidens kompetensförsörjning är om dagens utbildningar på gymnasial- och eftergymnasial nivå ger elever och studenter de yrkeskvalifikationer som krävs för att ge äldre personer en god vård och omsorg. Jag har tidigare förordat att all personal som arbetar med vård och omsorg om äldre bör ha yrkesutbildning för sitt arbete och att andelen i personalen som har eftergymnasial yrkesinriktad utbildning bör öka.

Frågan om vilken yrkeskompetens personer som examineras från dagens utbildningar har är komplex och svår att bedöma. Jag har inom mitt uppdrag inte haft möjlighet att genomföra någon systematisk granskning, som skulle krävas för att besvara frågan. Däremot vill jag redovisa några kvalifikationskrav som jag anser bör gälla för personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst som arbetar med äldre personer.

Yrkeskvalifikationer för personal inom hälso- och sjukvård och socialt arbete som vänder sig till personer i alla åldrar

Jag har tidigare i detta betänkande framhållit vikten av att äldre personer ska få del av specialiserad hälso- och sjukvård och socialtjänstens insatser på samma villkor som personer i andra åldrar. Jag har också visat att det inte alltid är så i dag när det gäller den specialiserade psykiatriska vården eller beroende-/missbruksvården. Äldre personer har i ökad utsträckning fått del av specialiserad hälso- och sjukvård, men den är ofta inte fullt ut anpassad till dessa personers förutsättningar. Detsamma gäller primärvården.

Min bedömning är att all hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i verksamheter som vänder sig till vuxna personer behöver yrkeskompetens inom geriatrik och gerontologi. Det gäller läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, undersköterskor, dietister, kuratorer, skötare och logopeder. Det gäller personal som är verksamma såväl inom somatisk hälso- och sjukvård – primärvård såväl som specialiserad vård – och inom psykiatrisk vård. Inom flera av dessa verksamheter utgör personer i höga åldrar en betydande andel redan i dag, som t.ex. inom internmedicin, ortopedi och allmän kirurgi. Inom dessa och även där äldre personer ännu inte är så allmänt förekommande, som t.ex. inom den psykiatriska vården, kommer de att öka påtagligt de kommande decennierna.

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska självfallet huvudsakligen behandla äldre patienter utifrån sin generella yrkeskompetens. Men härutöver behövs den tilläggskompetens det innebär att kunna beakta de specifika förutsättningar och behov som personer i hög ålder har. Det gäller såväl det normala åldrandet som åldrandets sjukdomar.

Motsvarande behov finns hos personal i kommunerna som arbetar med missbruksvård. Denna har nästan helt förbisett behoven bland äldre personer. En bidragande orsak till detta kan vara avsaknad av kunskaper om riskbruk och missbruk bland äldre personer och om dessas livsvillkor och sjuklighet. Min bedömning är att även socionomer som arbetar i kommunernas missbruksvård behöver en tilläggskompetens inom gerontologi och geriatrik.

Undersköterskor i kommunal vård och omsorg

I nu gällande allmänt råd från Socialstyrelsen (se avsnitt 8.2) rekommenderas att den som arbetar i vård och omsorg om äldre bör ha läst 1 100 poäng i de programgemensamma karaktärsämnena samt 300 poäng i ämnet gerontologi och geriatrik. Personalen bör även ha tillräckliga kunskaper i svenska för att uppnå förmågan att förstå, tala, läsa och skriva svenska i enlighet med de redovisade kunskaperna och färdigheterna. Dessa kunskaper bedömdes kunna inhämtas genom godkänd kurs i det gymnasiegemensamma ämnet svenska eller svenska som andraspråk i vård- och omsorgsprogrammet eller genom annan motsvarande utbildning.

Om alla yrkesverksamma undersköterskor hade sådan yrkeskompetens skulle mycket vara vunnet. En prioriterad uppgift framöver bör därför vara att skapa drivkrafter och praktiska förutsättningar för att det ska bli så.

Samtidigt finns det anledning att återkommande överväga om befintlig normering och styrmedel inom berörda utbildningar svarar mot dagens och framtidens yrkeskrav. Gymnasieutredningen har nyligen lämnat sitt förslag. Bland deras förslag som har särskild betydelse för vård- och omsorgsprogrammet märks att elever som uppnått gymnasieexamen i stället föreslås ska ha uppnått undersköterskeexamen. Vidare föreslår utredningen att grundupplägget på alla yrkesprogram ska vara att de ger grundläggande högskolebehörighet. Kurser som ger särskild högskolebehörighet ska kunna ges inom ramen för ett utökat program. Elever ska även kunna läsa fler yrkeskurser inom ramen för ett utökat program. Utbildningshuvudmännen föreslås bli skyldiga att erbjuda programfördjupningar, såväl för att uppnå särskild behörighet som i yrkesämnen.90Min bedömning är att dessa förändringar bör kunna bidra till att öka vård- och omsorgsprogrammets attraktivitet. Jag återkommer till frågan om undersköterskeexamen.

Examinerade elevers faktiska yrkeskvalifikationer bestäms dock av en rad andra faktorer än de formella styrdokumenten. En viktig faktor i detta sammanhang är hur väl eleverna är förberedda för och

90 SOU 2016:77. Gymnasieutredningen. En gymnasieutbildning för alla – åtgärder för att alla

unga ska påbörja och fullfölja en gymnasieutbildning. Del 1.

motiverade att genomgå vård- och omsorgsutbildning. En annan är yrkeslärarnas förutsättningar och deras egen yrkeskompetens.

Ytterligare en faktor är hur upphandlingar av vård- och omsorgsutbildning från privata utförare genomförs och följs upp. Skolinspektionen har genomfört en tillsyn av vuxenutbildning som bedrivs av privata utbildningsanordnare som har betygsrätt. Vård- och omsorgsutbildningar utgjorde största delen av utbildningar i studien. För privata utförare av vård- och omsorgsutbildningar finns inga nationella krav på systematiskt kvalitetsarbete till skillnad från för kommunala utförare av sådana utbildningar. Skolinspektionen bedömer att detta medför en hög risk att eleverna inte får den utbildning de har rätt till. Inspektionen kritiserar i tre fall de privata utförarnas arbete med bedömning och betygssättning. Avtalen med kommunerna styr utbildningens utformning på ett sätt som inte alltid är förenligt med nationella regelverk. Bland annat anpassas inte studietakten till elevernas förutsättningar, varför dessa ibland inte ges tillräckligt goda förutsättningar att få bra betyg. Elever som läser vård- och omsorgsprogrammet bedöms inte få de praktiska kunskaper de behöver, då praktiska moment inte bedöms och betygssätts på ett bra sätt.91 Det finns självfallet mer eller mindre bra utbildning både bland privata utförare och kommunala utförare. Från mina utgångspunkter är det emellertid angeläget att kvaliteten i vård- och omsorgsutbildningen inte är beroende av vilken utförare eleven bedriver sina studier hos. Det nationella regelverket bör vara utformat på samma sätt för kommunala och privata utförare.

Ytterligare en faktor som bidrar till stor variation i yrkeskvalifikationer bland elever som genomgått grundutbildning inom området är, att den arbetsmarknadsutbildning som Arbetsförmedlingen hittills genomfört, inte alltid motsvarat kompetensnivån i Socialstyrelsens allmänna råd. Detsamma gäller för övrigt den kommunala vuxenutbildningen, som är kursbaserad. Det är eleven själv, eller vid uppdragsutbildning en beställare, som avgör vilka kurser som eleven ska genomgå. Det finns alltså en rad faktorer, både organisations- och kvalitetsrelaterade, som påverkar utfallet i dagens yrkesutbildning.

91

Skolinspektionen. Utbildningsanordnare med betygsrätt. Stockholm: Skolinspektionen, 2016.

I mina överväganden om Socialstyrelsens allmänna råd om kvalifikationer och styrdokumenten i dagens vård- och omsorgsprogram kan anses motsvara framtida behov av yrkeskompetens bland undersköterskor har jag också beaktat dessa förutsättningar:

  • Utrymmet för yrkesämnen inom gymnasieskolan är begränsat till 1 400 poäng92 och denna volym bör även vara begränsande i vuxenutbildning och arbetsmarknadsutbildning.
  • Specialisering av undersköterskors yrkeskompetens måste ske på eftergymnasial nivå, främst inom yrkeshögskolan.
  • Alla yrkesgrupper, inte minst undersköterskor, måste ges förutsättningar för ett livslångt lärande. Det sker dels informellt i det dagliga arbetet, dels formellt lärande genom fortbildning knutet till arbetet.

Längre fram i mitt betänkande lägger jag fram förslag om hur en nationell kvalifikationsnivå för undersköterskor bör utformas. I de fortsatta förberedelserna för att införa en sådan kommer de grundläggande yrkeskraven för undersköterskor att på nytt behöva övervägas. I det perspektivet är det min bedömning att Socialstyrelsens allmänna råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre bör ses över.

Som underlag för en sådan översyn vill jag föra fram några områden där jag bedömer att yrkeskraven för undersköterskor behöver utvecklas:

  • Munhälsobedömning och åtgärder för att upprätthålla god munhälsa.
  • Psykisk ohälsa och riskbruk bland äldre samt arbetssätt och metoder inom detta område.
  • Välfärdsteknik – förmåga att praktiskt tillämpa, möjligheter och risker.

I Socialstyrelsens nuvarande allmänna råd beskrivs vilka kunskaper och förmågor personalen bör ha för att kunna utföra vissa upp-

92

I de utbildningar som vård- och omsorgscollege certifierat krävs dessutom ytterligare 100 poäng i gymnasiearbete, för att få diplom. Möjligheten till programfördjupningar ger möjligheter att studera ytterligare 300 poäng utöver de 1 400 poängen.

gifter inom yrkesområdet. Min bedömning är att ett utvecklat råd även bör innehålla en del som beskriver förmågan att skapa och upprätthålla relationer. Förmågan att kommunicera, som finns med i nuvarande allmänt råd, är viktig, men undersköterskan behöver också ha förmågan att förstå den äldre personens situation och medvetet använda sin egen personliga förmåga för att uppnå uppställda mål med vården och omsorgen om den äldre personen. Rådet bör alltså kompletteras med vissa relationsorienterade förmågor. Dessa aktualiserar i förlängningen hur elever i utbildningssituationer kan kvalificeras för att svara upp mot dessa krav. De förutsätter ett visst mått av personlig mognad, insikter om egna drivkrafter och beteendemönster. För att uppnå ökad professionell autonomi och självständigt yrkeshandlande, som jag bedömer önskvärt, bör elever i utbildningssituationen och personal i arbetslivet ges förutsättningar för och stöd till att utveckla sin egen person.

Högskoleutbildad personal inom kommunernas vård och omsorg om äldre

De mest förekommande yrkesgrupperna i kommunernas vård och omsorg om äldre är sjuksköterskor, socionomer, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Jag har nyss argumenterat för att även personer med andra högskoleutbildningar bör kunna bidra till kvalitetsförbättringar. Det är även angeläget att personal med högskoleutbildning arbetar direkt i vården och omsorgen om äldre.

Min uppfattning är att det bör vara självklart att högskoleutbildningar som utbildar studenter för bl.a. vård och omsorg om äldre utformar grundutbildningarna så att studenterna förbereds väl för den stora och växande arbetsmarknad som kommunernas vård och omsorg om äldre är. Men så är det inte alltid i dag. Alla grundläggande utbildningar på högskolenivå utbildar för en bred arbetsmarknad. Studenterna ges möjligheter att genom val av kurser och examensarbeten profilera sig mot olika områden.

För att kunna utföra kvalificerade vård- och omsorgsuppgifter i kommunernas vård och omsorg om äldre måste alla utbildningsprogram vara utformade så att alla studenter obligatoriskt läser åtminstone en kurs med geriatrisk eller gerontologisk inriktning.

Det krävs också god tillgång till specialist- och vidareutbildning med inriktning mot gerontologi och geriatrik för grundutbildade som finns i arbetskraften, men som vill fördjupa eller bredda sin kompetens.

För att främja en evidensbaserad verksamhet är det också angeläget att personer som varit yrkesverksamma ges praktiska förutsättningar och uppmuntras att genomgå forskarutbildning.

Jag återkommer längre fram till ytterligare bedömningar och förslag i dessa delar.

8.5. Tillgång och efterfrågan på personal

Mina bedömningar: För att möta en växande efterfrågan på

undersköterskor krävs en långsiktig och uthållig utökning av vård- och omsorgsutbildningen, samt ökad volym på specialistutbildningen inom yrkeshögskolan.

Fler högskoleutbildade med inriktning mot äldre kommer att efterfrågas.

En ny struktur för utbildningsplanering på regional och nationell nivå behöver etableras för att fortlöpande anpassa utbildningsutbudet till efterfrågan, regionalt såväl som nationellt. Detta krävs för att möta äldres behov av god vård och omsorg i alla delar av landet.

Samhällsekonomi och arbetsmarknad

Det materiella välståndet förväntas öka kraftigt i det svenska samhället de närmsta decennierna. De genomsnittliga inkomsterna bedöms komma att fördubblas fram till 2060. Befolkningen ökar till 13 miljoner och medellivslängden väntas öka med fem år för kvinnor och sex år för män. Den stora utmaningen framöver är inte resursbrist, utan hur fördelningen av ekonomiska resurser ska ske för att motsvara befolkningens önskemål.

År 1985 saknade nästan 40 procent av den svenska befolkningen i arbetsför ålder gymnasieutbildning. År 2010 hade däremot nästan

40 procent i arbetsför ålder en eftergymnasial högskoleutbildning.93Den svenska arbetskraften har genomgått en snabb förändring av utbildningsnivån på kort tid och har i dag vid en internationell jämförelse en hög formell utbildningsnivå. Arbetstagare byter också jobb allt oftare.

Den genomsnittliga utbildningslängden hos den arbetsföra befolkningen har, enligt Långtidsutredningen 2015, ökat snabbare än jobbens genomsnittliga krav på utbildning. Mellan 20 och 30 procent av arbetskraften bedöms ha ett arbete som de egentligen är för högt kvalificerade för.

Långtidsutredningen 2015 visar att det skett en jobbpolarisering under perioden 2000 till 2011 i Sverige. Innebörden av detta är att andelen av arbetskraften som har såväl högkvalificerade jobb som lågkvalificerade jobb ökat, samtidigt som andelen med medelkvalificerade jobb minskat. För kvinnor i offentlig sektor noterar utredningen en tydlig ökning av högkvalificerade jobb. Den traditionella segregeringen på arbetsmarknaden mellan män och kvinnor verkar brytas upp av den nämnda polariseringen genom att män i ökad utsträckning söker sig till traditionellt kvinnodominerade låglöneyrken. Utredningen gör bedömningen att digitaliseringen framöver kommer att påverka låglöneyrken mer än höglöneyrken. Bedömningarna av digitaliseringens effekter skiljer sig dock kraftigt åt. Tidigare forskning har visat att robotar och artificiell intelligens kan komma att ersätta cirka hälften av alla nuvarande jobb. Mer detaljerade studier visar emellertid att det för Sveriges del sannolikt kommer att handla om sju till åtta procent av arbetskraften.94

Arbetskraftens rörlighet och flexibilitet är viktiga faktorer för en väl fungerande arbetsmarknad. För att främja detta krävs ett livslångt lärande men också geografisk rörlighet.

Utredningen identifierar två nyckelgrupper för ökat arbetskraftsdeltagande, personer som är i den senare delen av sitt arbetsliv och utrikes födda personer. Båda grupperna har lägre utbildningsnivå än genomsnittet. En av de stora utmaningarna är att möta den starka immigrationen av personer med svag arbetsmarknadsanknytning.

93 SOU 2015:101. Långtidsutredningen Demografins regionala utmaningar. Bilaga 7 till

Långtidsutredningen 2015.

94

SOU 2016:72. Entreprenörskapsutredningen. Entreprenörskap i det tjugoförsta århundradet.

Del 1.

Långtidsutredningen 2015 konstaterar att den svenska arbetskraftens utbildningsinriktning inte är anpassad till de sektorer där efterfrågan på arbetskraft är hög eller till de arbetsuppgifter de förväntas utföra, dvs. att arbetskraften ur ett matchningsperspektiv är felutbildad. En bidragande orsak till detta bedöms vara att studie- och yrkesvägledningen fungerar relativt dåligt. Mot denna bakgrund är en väl utbyggd vuxenutbildning en viktig tillgång för att öka omställningskapaciteten hos arbetskraften. Internationellt sett har också Sverige högt deltagande både i formell och i icke formell vuxenutbildning. Däremot är det olyckligt att vuxenutbildningens omfattning är lägre bland äldre (55–64 år), utrikes födda, förgymnasialt utbildade samt personer som står utanför arbetskraften och arbetslösa.95

Långtidsutredningen 2015 konstaterar att arbetskraftsbristen beräknas bli stor för personer med minst treårig eftergymnasial utbildning inom vårdområdet, men stora brister förväntas även för personer med kortare vårdutbildning och inom pedagogik. Detta gäller framför allt i arbetsmarknadsregioner med färre än 30 000 invånare. Arbetskraftsbrist inom dessa utbildningsinriktningar väntas bli allmänt förekommande även i större FA-regioner.96

Regionala skillnader

Långtidsutredningen 2015 har genomfört analyser av arbetskraftsbehov och kompetensförsörjning fördelat på funktionella analysregioner (FA-regioner) fram till 2040. Dessa utgör lokala arbetsmarknader utifrån pendlingsströmmar över kommungränser. Utredningen visar att befolkningen i åldrarna 20–64 år väntas minska i 60 av 72 FA-regioner fram till 2040. Det innebär att det kan bli svårt att förse såväl offentlig som privat sektor med arbetskraft. Inte minst gäller det vård och omsorg om äldre, då både behoven och andelen äldre ökar samtidigt i dessa regioner.

95 Det kan nämnas att vuxenutbildning inom området humaniora och konst under läsåret

2011/12 var det största bland både män och kvinnor med sammanlagt cirka 80 000 helårsstuderande, trots att det framtida behovet av arbetskraft inom området väntas vara relativt lågt.

96

Med FA-region avses funktionella analysregioner. Det är en geografisk indelning av Sverige som skapades av Nutek (nuvarande Tillväxtverket) En FA-region är en grupp av kommuner som på sikt kan antas vara självförsörjande vad gäller arbetskraft och arbetstillfällen.

Resultaten visar också att de regionala obalanserna är tilltagande ju mindre regionerna är. De största kompetensförsörjningsproblemen väntas i FA-regioner med färre än 30 000 invånare. Överlag är kompetensförsörjningsproblemen störst inom vård och omsorg, framför allt för arbetskraft med minst treårig eftergymnasial utbildning.

Framskrivningen visar att efterfrågan på högre utbildning generellt ökar, men att det främst kommer att vara brist på personer med kortare högskoleutbildning i relation till de yrkeskrav som ställs. Den visar också att en stor grupp av arbetskraften väntas sakna formell gymnasieutbildning. År 2040 förväntas knappt 45 procent av alla arbetstillfällen kräva treårig gymnasieutbildning medan endast 29 procent av den sysselsatta befolkningen väntas ha gymnasieutbildning som högsta utbildning.

Redan i utgångsläget, år 2012, besattes många tjänster som kräver treårig gymnasieutbildning av personer som saknade detta, särskilt i FA-regioner av typen Bengtsfors, Jokkmokk, Övertorneå och Hagfors.

Globaliserad arbetsmarknad

Vård och omsorg om äldre personer är en global utmaning, med betydande jämställdhets-, jämlikhets- och rättviseaspekter:

  • kvinnor dominerar bland informella omsorgsgivare97
  • kvinnor dominerar som vård- och omsorgsmottagare98
  • kvinnor dominerar kraftigt bland yrkesarbetande inom vård och omsorg om äldre99.

Strävan att skapa och upprätthålla god kvalitet i vård och omsorg om äldre har därför nära samband med goda arbetsvillkor för per-

97

Det är ungefär lika stor andel män som kvinnor som ger någon form av anhörigomsorg, men kvinnorna ger mer omfattande insatser.

98

Socialstyrelsen, officiell statistik

99

De bearbetningar vi beställt från Statistiska Centralbyrån visar att 88 procent av de anställda inom den av kommunerna finansierade vården och omsorgen om äldre 2015 var kvinnor.

sonal, jämställdhet mellan könen och jämlika livsvillkor i global skala.100

Flertalet länder genomgår nu en demografisk omvandling som präglas av ökad medellivslängd. Sammansättningen av befolkningen förändras i många länder så att antalet personer i förvärvsaktiva åldrar i förhållande till antalet barn och äldre minskar, dvs. färre förväntas försörja fler. Samtidigt försvagas traditionella familjestrukturer och omsorgsrelationer glesas ut. Detta är även knutet till en stark urbanisering förenad med en relativt god ekonomisk utveckling. En offentligt finansierad äldreomsorg saknas i flertalet länder eller har en mycket blygsam omfattning.

Kvinnor utgör en ökande andel av den globala migrationen. Många av dessa söker sig till arbete inom vård och omsorg. Det gäller såväl yrkesutbildad hälso- och sjukvårdspersonal som personer med begränsad formell utbildning. Migrationen sker både i organiserad form genom avtal mellan länder och genom enskilda initiativ. Denna migration har såväl positiva som negativa effekter för avlämnande och mottagande land.

Merparten av migrationen sker från relativt fattiga länder till OECD-länderna. Eftersom det i flera av dessa länder saknas tillräckliga formella strukturer för att tillhandahålla äldreomsorg arbetar inte sällan migranterna i gränslandet mellan familj och offentlig omsorg med undermåliga arbetsvillkor. Fattiga länders kvinnor exploateras allt för ofta för att ge de rika ländernas, huvudsakligen, kvinnor omsorg. Risken för exploatering ökar när den offentliga finansieringen av tjänsterna sker genom kontantförmåner som lämnas till enskilda eller företag. 101

Anlitandet av migrerande arbetskraft har de senaste åren skett i stor skala i Europa, särskilt i sydeuropeiska länder, men även i ökad utsträckning i t.ex. Österrike, Irland och Tyskland. Den högsta andelen migrerad arbetskraft finns dock i Storbritannien, Norge och Sverige. I de sydeuropeiska länderna sker omvandlingen från en familjebaserad omsorg till migrerad arbetskraft från Sydamerika,

100 Redfoot, Donald L. och Houser, Ari N,. ”We Shall Travel On”: Quality of Care,

Economic Development, and the International Migration of Long-Term Care Workers. AARP

Public Policy Institute. 2005.

101

Redfoot, Donald L., Houser, Ari N,. ”We Shall Travel On”: Quality of Care, Economic

Development, and the International Migration of Long-Term Care Workers. AARP Public

Policy Institute. 2005.

Afrika och Östeuropa och i viss mån Asien. Avsaknaden av en offentligt finansierad äldreomsorg som erbjuder personliga tjänster innebär att familjer anlitar migrerad ”grå eller svart” arbetskraft. I de nordeuropeiska länderna deltar migranterna i högre grad i den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre personer.102Migrerande arbetskraft är mer benägen än andra att acceptera dåliga arbetsvillkor, vilket kan förstärka dessa yrkens bristfälliga status och hålla nere löner. Från flera länder rapporteras också att diskriminering, rasism, övergrepp och exploatering är vanligt förekommande.103

Dessa frågor har under senare år uppmärksammats allt mer inom internationella organisationer. WHO antog 2010 en uppförandekod för global rekrytering av hälso- och sjukvårdspersonal.104 Ett nationellt rapporteringssystem med en databas har etablerats.105

OECD har redovisat vad medlemsländerna gör för att möta en ökad efterfrågan på personal i vården och omsorgen om äldre:106

  • bättre utbildningsprogram för att utöka den yrkesutbildade arbetskraften,
  • bredda rekryteringen, t.ex. bland äldre, arbetslösa, frivilligarbetare och män,
  • utökad migration av personer med kortare yrkesutbildning,
  • bättre användning av befintlig personal genom förändrade arbetsformer,
  • öka produktiviteten genom ökad användning av välfärdsteknik, ökad stöd till egenvård, förebyggande arbete.

102 Di Rosa, M., Melchiorre, M. G., Lucchetti, M. & Lamura, G,. The impact of migrant work

in the elder care sector: recent trends and empirical evidence in Italy. I Lawrence, S, och Torres,

S. (eds.) Older People and Migration. Challenges for social work. Routledge, London, 2016.

103

Iecovich, E. Migrant homecare workers in elder care. The state of the art. i Karl, U. Torres, S. (eds.) Ageing in Contests of Migration. Routledge, London, 2016.

104

World Health Organization. The WHO CODE of Practice on the International

Recruitment of Health Personnel. 2010.

105

www.who.int/hrh/migration/code/code-nri/reports/en

106

Fujisawa, Rie,. Colombo, Francesca. The Long-Term Care Workforce: Overview and

Strategies ot Adapt Supply to a Growing Demand. OECD Health Working Papers No 44. 2009.

En expertgrupp inom EU analyserade arbetskraft och jämställdhet inom äldreomsorgen i 33 europeiska länder107 och konstaterade bl.a. att:

  • kvinnor dominerar som informella och formella omsorgsgivare,
  • lönerna är lägre inom äldreomsorg än genomsnittligt på liknande arbete och arbetsvillkoren ofta bristfälliga,
  • det i många länder helt saknas eller i alltför begränsad omfattning finns äldreomsorg, i synnerhet särskilt boende, som är tillgänglig för befolkningen efter behov,
  • i flera länder utvecklas yrkesutbildning för undersköterskor, utan att lön och arbetsvillkor förbättras.

Gruppen konstaterar att de största utmaningarna för att möta växande omsorgsbehov i Europa ännu inte adresserats. De menar att det skulle vara en stor förlust för såväl jämställdhet som samhällsekonomi om inte äldreomsorgen ses som den viktiga sysselsättningsmotor den faktiskt är.

Bedömningar av tillgång och efterfrågan på kort sikt

Arbetsförmedlingen redovisar i Yrkeskompassen ettåriga bedömningar av arbetsmarknaden för cirka 200 yrken. De grundas i de lokala arbetsförmedlingskontorens bedömningar. Den senaste bedömningen är från slutet av juni månad 2016.

För följande yrken gör arbetsförmedlingen bedömningen att det finns mycket liten konkurrens om jobben för arbetssökande, vilket innebär stor brist på arbetskraft: biståndshandläggare, sjuksköterska med grundutbildning, sjuksköterska med specialistutbildning till distriktssköterska och inom geriatrik, läkare, psykolog och undersköterska. Liten konkurrens om jobben bedöms finnas för arbetsterapeuter, fysioterapeuter och skötare. Balans mellan efterfrågan och tillgång bedöms föreligga för dietister och

107

EU. Long-Term Care for the elderly. Provisions and providers in 33 European countries. 2010.

logopeder. Medan efterfrågan på vårdbiträden108 bedöms vara liten. Arbetsförmedlingen gör inte någon bedömning för enhetschefer inom vård och omsorg eller andra förekommande yrkesgrupper inom verksamhetsområdet.

Långsiktiga analyser

Beräkningar av långsiktig tillgång och efterfrågan på personal kan genomföras från olika perspektiv, avgränsningar med olika metod, tidshorisont och antaganden. Jag redovisar översiktligt resultaten från några sådana beräkningar, som för några yrkesgrupper skiljer sig åt.

Sveriges Kommuner och Landsting

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har beräknat hur många rekryteringar som landets kommuner och landsting beräknas behöva genomföra under perioden 2013 till 2022. Man har förutsatt oförändrad bemanning och arbetssätt och tagit hänsyn till demografiska förändringar och personal som av olika skäl lämnar sitt arbete. Beräkningarna visar att kommuner och landsting behöver rekrytera 89 000 personer, eller knappt 9 000 personer per år, till hälso- och sjukvård och 144 000 personer, eller 14 400 personer per år, till vård och omsorg, inklusive individ- och familjeomsorg.109

Socialdepartementet

Socialdepartementet har i det s.k. LEV-projektet110 simulerat hur 300 000 individer åldras år från år fram till 2050 och vilken roll deras hälsa spelar för deras framtida behov av hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Beräkningarna tar sin utgångspunkt i förhållandena 2010 och sträcker sig 40 år framåt i tiden. Med alternativa anta-

108

Arbetsförmedlingen använder yrkesbeteckningen undersköterska för dem som har yrkesutbildning och vårdbiträde för dem som saknar sådan. Bristen på undersköterskor ökar möjligheten till arbete för vårdbiträden, enligt Arbetsförmedlingens bedömning.

109

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Sveriges viktigaste jobb finns i välfärden. Hur

möter vi rekryteringsutmaningen? Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2015.

110

LEV-projektet är Socialdepartementets projekt Långsiktig efterfrågan på välfärdstjänster.

ganden om utvecklingen av hälso- och funktionstillståndet bland personer i höga åldrar och uppgifter om kostnader per tjänst och bemanning beräknas behovet av resurstillskott och ytterligare personal. Socialdepartementet har även visat hur efterfrågan på personal och därmed kostnader skulle påverkas av en rad förändringar i äldres hälsa och arbetssätt inom vård och omsorg.

Antalet årsarbeten inom äldreomsorg beräknas behöva öka med mellan 107 200 (67 procent) och 121 600 (76 procent) mellan åren 2010 och 2050, beroende på hur hälsan bland den äldre befolkningen utvecklas. Ökningen i behovet av personal beräknas bli betydligt lägre inom hälso- och sjukvården, 24–28 procent under perioden.

I LEV-projektet har man även satt det ökade behovet av arbetskraft inom äldreomsorg i förhållande till beräknad tillgång till arbetskraft. Man fann då att en brist om 65 000 årsarbetare111 kan uppkomma år 2030. Bristen på personal i relation till den arbetsföra befolkningen beräknades bli störst på Gotland, i Norrbotten, Västernorrland och Dalarna.112

Arbetsförmedlingen

Arbetsförmedlingen redovisar återkommande framtidsutsikterna för omkring 200 yrken. Utbudet av arbetskraft grundas bland annat på pensionsavgångar, yrkesrörlighet och migration. Efterfrågan bedöms med stöd av uppgifter från Statistiska Centralbyrån och parterna på arbetsmarknaden.

I följande yrken väntas mycket liten konkurrens, vilket innebär mycket goda möjligheter till arbete: distriktssköterskor, geriatriksjuksköterskor, gymnasielärare i yrkesämnen, tandsköterskor och undersköterskor. Liten konkurrens bedöms finnas för: arbetsterapeuter, läkare, biståndshandläggare, kockar, tandläkare, psykologer och sjuksköterskor (grundutbildade). Balans mellan tillgång och efterfrågan bedöms uppkomma för fysioterapeuter.

111 Årsarbetare är ett volymmått på arbetskraft. Det uttrycker antal personer som arbetar

heltid, med de heltidsmått som gäller på arbetsmarknadens olika områden.

112

Regeringskansliet. Den ljusnande framtid är vård. Delresultat från LEV-projektet. Stockholm, 2010.

Sett från rekryteringsperspektiv innebär dessa bedömningar att en mer eller mindre uttalad brist på arbetskraft bedöms finnas för samtliga yrkesgrupper inom vård och omsorg om äldre personer, förutom fysioterapeuter, om tio år.113

Statistiska Centralbyråns Trender och Prognoser

Statistiska Centralbyrån (SCB) genomför vart tredje år beräkningar av tillgång och efterfrågan för 57 utbildningsgrupper. Senaste prognosen sträcker sig fram till 2035. Beräkningarna bygger på den utbildningsdimensionering som fanns 2013 och tar hänsyn till förändringar i sysselsättningsutveckling och inom olika näringsgrenar.

Arbetsterapeut

Tillgången på arbetsterapeuter beräknas öka med 15 procent, samtidigt som efterfrågan beräknas öka med 30 procent, vilket innebär en förväntan om viss brist år 2035.

Läkare

Tillgången till läkare beräknas öka med 35 procent under prognosperioden, förutsatt att nuvarande invandringsöverskott om i genomsnitt 300 läkare, består. Efterfrågan beräknas öka med drygt 40 procent, vilket indikerar balans, förutsatt att invandringsöverskottet består.

Psykolog

Tillgången till psykologer beräknas öka med 60 procent fram till år 2035, samtidigt som efterfrågan bedöms öka med närmare 50 procent. Mot slutet av prognosperioden förväntas därför risk för visst överskott.

113 Arbetsförmedlingen. Var finns jobben? Bedömning till och med första halvåret 2017 och en

långsiktig utblick. URA 2016:6. Stockholm: Arbetsförmedlingen, 2016.

Fysioterapeut

Tillgången till fysioterapeuter förväntas öka med närmare 15 procent under prognosperioden, samtidigt som efterfrågan beräknas öka med cirka 30 procent. Detta förväntas leda till viss brist på fysioterapeuter.

Grundutbildad sjuksköterska

Under förutsättning att nytillskottet av sjuksköterskor huvudsakligen kommer att arbeta i Sverige, beräknas tillgången öka med närmare 40 procent år 2035. Efterfrågan väntas öka i ungefär samma omfattning, varför en relativt balanserad situation förväntas.

Specialistutbildad sjuksköterska

Tillgången till specialistutbildade sjuksköterskor förväntas ligga kvar på oförändrad nivå, samtidigt som efterfrågan beräknas öka med cirka 30 procent. Dagens brist förväntas bli större. En stor efterfrågan på geriatriksjuksköterskor förväntas.

Socionom

Tillgången till socionomer beräknas öka med drygt 60 procent, samtidigt som efterfrågan beräknas öka med närmare 35 procent. Detta förväntas leda till överskott under hela prognosperioden.

Tandläkare

Tillgången till tandläkare beräknas vara i stort sett oförändrad, medan efterfrågan beräknas öka med drygt 20 procent. Det innebär risk för brist på tandläkare.

Tandsköterska

Nuvarande utbildningsdimensionering förväntas innebära en minskning av tillgången med 45 procent, samtidigt som efterfrågan beräknas öka med 40 procent. Prognosen visar därför brist.

Yrkeslärare

Tillgången till yrkeslärare beräknas minska med 25–30 procent, samtidigt som efterfrågan beräknas öka med 10 procent. Det beräknas därför fortsatt finnas brist på yrkeslärare.114

Statistiska Centralbyrån om undersköterskor

I Trender och Prognoser beräknades 160 000 undersköterskor saknas år 2035. Det föranledde SCB att genomföra en fördjupad analys av vård- och omsorgsutbildad personal.115

Nästan nio av tio bland personer med vård- och omsorgsutbildning är kvinnor. Hälften av de cirka 200 000 med sådan utbildning som är sysselsatta arbetade i kommunal sektor. De utrikesfödda är varken över- eller underrepresenterade bland vård- och omsorgsutbildade. Däremot är andelen sysselsatta lägre bland utrikes födda med sådan utbildning. Mellan åren 2008 och 2013 minskade antalet inrikes födda kvinnor med vård- och omsorgsutbildning, samtidigt som de utrikesfödda kvinnorna ökade i nästan motsvarande grad.

År 2013 arbetade 73 procent av de vård- och omsorgsutbildade inom vård och omsorg.116 Bland männen var denna andel dock endast 53 procent, jämfört med kvinnornas 76 procent.

Statistiska Centralbyrån har beräknat hur många fler som behöver genomgå yrkesutbildning till undersköterska för att beräknad framtida efterfrågan ska kunna mötas. År 2013 slutförde cirka 4 300 elever vård- och omsorgsutbildning på gymnasieskolan. Där-

114

Statistiska Centralbyrån (SCB). Trender och Prognoser 2014. befolkningen, utbildningen,

arbetsmarknaden med sikte på år 2035. Örebro: SCB, 2014.

115

Statistiska Centralbyrån (SCB). Vård- och omsorgsutbildade – idag och i framtiden. Temarapport 2015:4. Arbetsmarknad. Stockholm: SCB, 2015.

116

Branscherna vård och omsorg samt sociala tjänster.

efter har antalet minskat. Samma år examinerades 4 500 elever efter studier i yrkesämnen inom vård och omsorg från komvux.

Den genomsnittliga åldern på de examinerade från komvux med vård- och omsorgsutbildning är 41 år. Men ökningen mellan 2008 och 2013 av examinerade avser framför allt personer i åldrarna 21 till 33 år. En växande andel av de examinerade från komvux har utländsk bakgrund. För kvinnor ökade andelen från 2008 till 2013 med 34 procent till 41 procent och för männen var motsvarande andelar 41 procent och 49 procent. Andelen män bland de examinerade har ökat kontinuerligt (se tabell 8.4).

Källa: Databasen STATIV, efter Statistiska Centralbyrån, Vård- och omsorgsutbildade – i dag och

i framtiden.

Arbetskraftsdeltagandet bland vård- och omsorgsutbildade är förhållandevis lågt, 73 procent, jämfört med genomsnittet 76 procent för gymnasialt utbildade och 79 procent för eftergymnasialt utbildade.

I ett scenario beräknar SCB effekten av om arbetskraftsdeltagandet ökar till samma nivå som specialistsjuksköterskor, om komvuxutbildningen fördubblas och vård- och omsorgsprogrammet i gymnasieskolan ökar sin volym med 50 procent. Med dessa förändringar skulle den beräknade bristen, med nuvarande utbildningsdimensionering, på 160 000 undersköterskor minska till 40 000 år 2015. En sådan utökning av utbildningsvolymen motsvarar cirka 6 200 examinerade personer per år.117

117 Statistiska Centralbyrån (SCB). Vård- och omsorgsutbildade – idag och i framtiden. Tema-

rapport 2015:4. Arbetsmarknad. Stockholm: SCB, 2015.

Socialstyrelsens nationella planeringsstöd

Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att årligen rapportera bedömningar av tillgång och efterfrågan på barnmorskor, läkare, sjuksköterskor, tandläkare och tandhygienister. Från 2016 års slutsatser märks bland annat följande:

  • Tillgången på läkare, framför allt yrkeserfarna läkare och specialistläkare och i synnerhet specialister i allmänmedicin och psykiatri, är fortsatt otillräcklig.
  • Det finns utrymme för en ökning av utbildningsplatser för sjuksköterskor, men lösningen på den bristande tillgången bör främst beakta vikten av att stimulera fler sjuksköterskor utan specialisering att vidareutbilda sig. För tillgången till sjuksköterskor utan specialisering är det viktigt att se över balansen mellan tillväxten av antal sjuksköterskor i hälso- och sjukvården och tillväxten av andra, främst icke legitimerade, yrkesgrupper.118

En samlad bedömning

Jag har redovisat flera prognoser och bedömningar av framtida tillgång och efterfrågan på yrkesutbildad personal. De är värdefulla som illustration av hur vissa förändringar i samhället, t.ex. befolkningens ålderssammansättning, påverkar behovet av och tillgången till personal. Men de har också uppenbara svagheter. Flera faktorer som påverkar tillgång och efterfrågan är svåra eller omöjliga att långsiktigt förutse. Det gäller t.ex. migrationens omfattning, den samhällsekonomiska utvecklingen, yrkessammansättning i personalen, arbetskraftsdeltagande och sysselsättningsgraden bland yrkesutbildad personal och hur behoven av vård och omsorg kommer att förändras.

Flertalet genomförda analyser avser nationell nivå. Men de regionala skillnaderna är betydande och växande. Som Långtidsutredningen 2015 visat förväntas många län möta betydande utmaningar i sin kompetensförsörjning framöver. Innan jag redo-

118 Socialstyrelsen. Nationella planeringsstödet 2016. Tillgång och efterfrågan på vissa

personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

visar min bedömning vill jag beskriva några, av många, osäkerhetsfaktorer som har betydelse både på tillgångs- och efterfrågesidan.

Tillgångsfaktorer

1. Om den genomsnittliga sysselsättningsgraden ökar till 95 procent av heltid bland kommunalt anställda inom vård och omsorg skulle rekryteringsbehovet hos kommunerna fram till 2023 minska med 28 000 personer.

2. Den genomsnittliga pensionsåldern för kommunalt anställda inom välfärden år 2012 var 63,5 år. Uppskjuten pensionering med ett år skulle minska rekryteringsbehoven inom välfärdstjänsterna med 31 000 personer under perioden 2013–2022.119

3. Ett ökat arbetskraftsdeltagande120 bland vård- och omsorgsutbildade (undersköterskor) ger betydande ökningar av arbetsutbudet. Om arbetskraftsdeltagandet skulle öka till samma nivå som för specialistsjuksköterskor skulle den beräknade bristen på undersköterskor år 2035 160 000 begränsas till cirka 140 000, dvs. minska med 20 000 personer.121

Efterfrågefaktorer

1. Införande av välfärdsteknik kan komma att begränsa efterfrågan på personal. Införande av nattillsyn med kamera i Västerås för 140 äldre personer innebär att fyra heltids underskötersketjänster nattetid inte behövs.122 Om dessa effekter skulle uppkomma även i andra kommuner vid genomförande i samma omfattning skulle cirka 360 heltidstjänster kunna undvaras. Det motsvarar endast 0,2 procent av antalet årsarbeten under-

119

Sveriges Kommuner och Landsting. Sveriges viktigaste jobb finns i välfärden. Hur möter vi

rekryteringsutmaningen? Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2015.

120

Med arbetskraftsdeltagande avses hur stor andel av de vård- och omsorgsutbildade som deltar i arbetskraften, dvs. som förvärvsarbetar eller står till arbetsmarknadens förfogande (inskrivna på Arbetsförmedlingen).

121

Statistiska Centralbyrån (SCB). Vård- och omsorgsutbildade – idag och i framtiden. Temarapport 2015:4. Arbetsmarknad. Stockholm: SCB, 2015.

122

Personlig uppgift Mats Rundqvist, Västerås stad.

sköterska 2015. Men flera tillämpningar av välfärdsteknik kan sammantaget komma att begränsa efterfrågan på personal.

2. Minskad förekomst av fallolyckor skulle kunna begränsa personalbehovet. Kostnaderna för fallolyckor uppskattades 2006 till 4,8 miljarder och förväntas öka på grund av den demografiska utvecklingen till 8 miljarder kronor år 2050.123 Om fallolyckorna kan halveras innebär det då en minskning av kostnaderna med 4 miljarder kronor. Detta motsvarar ungefär 6 700 undersköterskor.124

3. Minskad förekomst av högt blodtryck bland äldre skulle medföra att 6 000 färre personer skulle drabbas av stroke varje år125, vilket årligen leder till en minskning av cirka 3 miljarder i vård- och omsorgskostnader.126 Det motsvarar cirka 5 000 undersköterskor.

4. Nyinsjuknandet i demenssjukdom har stor inverkan på personalbehovet i vård och omsorg om äldre. Det finns flera studier som visar minskat insjuknande, men ännu är inte dessa uppgifter säkerställda. Spännvidden i prognosen över antalet personer med demenssjukdom år 2030 ligger mellan 170 000 personer och nästan 250 000 personer. Av landets cirka 150 000 demenssjuka år 2012 bodde cirka 66 000 i särskilt boende.127 Om en lika stor andel som 2012 förutsätts bo i särskilt boende kommer ökningen av äldre personer med demenssjukdom som bor i särskilt boende att variera, beroende på antaganden om antalet nyinsjuknande mellan 8 800 personer och 44 000 personer. Omvandlat till antal undersköterskor motsvarar detta mellan

123

Statens Folkhälsoinstitut. Fallolyckor bland äldre. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut, 2009.

124

Enligt uppgifter från SKL och SCB är genomsnittskostnaden för en undersköterska, inklusive lönekostnadspålägg 437 000 kronor. Av de totala kostnaderna för äldreomsorg utgör personalkostnader 73 procent, enligt uppgift från SKL. Dessa uppgifter har använts för att uttrycka de kostnaderna i antal undersköterskor.

125

Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen, 2009.

126

Klevmarken, A. och Lindgren, B. (eds.) Simulating an Ageing Population. A

microsimulation approach applied to Sweden. Contributions to Economic Analysis 285.

Bingley: Emerald, 2008.

127

Socialstyrelsen. Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

9 700 och 48 400128 personer, dvs. en spännvid om cirka 35 000 undersköterskor. Framtida förekomst av demenssjukdom och behov av särskilt boende för dessa har därför avgörande betydelse för efterfrågan på personal framöver. Härutöver kan även medicinska genombrott komma att ge utökade möjligheter till läkemedelsbehandling med syftet att motverka insjuknande eller att senarelägga sjukdomsutvecklingen.

5. Det finns stora skillnader mellan landets kommuner ifråga om andel bland äldre personer som får hemtjänst/hemsjukvård och särskilt boende. Det finns även stora skillnader i personalbemanning, dvs. hur mycket personal man har i förhållande till verksamhetens omfattning. Utvecklingen framöver i detta avseende är också en betydande osäkerhetsfaktor.

Det är uppenbart att det finns betydande osäkerhet om såväl utvecklingen av behov och efterfrågan på yrkesutbildad personal som tillgången till sådan personal. En hel del av dessa osäkerhetsfaktorer är möjliga att påverka med en genomtänkt politik. Det gäller både hur den yrkesutbildade arbetskraften tas tillvara och hur vård- och omsorgsbehoven utvecklas och tillgodoses i framtiden. Jag redovisar i kapitel 9 och 12 mina bedömningar och förslag ifråga om rehabilitering och förebyggande arbete respektive välfärdsteknik. Det är också min förhoppning att den handlingsplan jag lägger fram kommer att påverka flera av de faktorer som påverkar både behovet/efterfrågan på yrkesutbildad personal och tillgången till sådan personal. Som jag ser det är det nödvändigt att en handlingsplan är långsiktig, strategisk och uthållig, samtidigt som det krävs beredskap för omställning vid behov.

Högskoleutbildad personal

Det är en relativt begränsad andel av alla yrkesverksamma läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter och socionomer som arbetar inom vård och omsorg som helt och hållet vänder sig

128

Vi har här räknat med 1,1 årsarbeten undersköterska per äldre person i särskilt boende med demensinriktning. Källan är Stiftelsens Stockholms läns Äldrecentrum. Lämplig

bemanning – i boende särskilt avsett för personer med demenssjukdom. Stockholm, 2010.

till äldre personer. Det innebär att överväganden om utbildningsdimensionering måste ske utifrån ett vidare perspektiv än jag har i uppdrag att anlägga. I de prognoser jag nyss redovisat för dessa yrkesgrupper har Statistiska Centralbyrån och Arbetsförmedlingen sökt beakta effekterna av en åldrande befolkning på efterfrågan på respektive yrkesgrupp. Jag har i avsnitt 8.2 visat att andelen bland yrkesverksamma inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre som har befattningar som kräver högskoleutbildning inte påtagligt har förändrats sedan 2009 och att den ligger på en låg nivå i förhållande till jämförbara verksamheter. Jag har också redovisat att det kommer att krävas fler medarbetare med sådan fördjupad yrkeskompetens som eftergymnasiala utbildningar ger. Av dessa skäl gör jag bedömningen att efterfrågan på läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter och socionomer kommer att öka mer inom vård och omsorg om äldre framöver än vad de demografiska förändringarna i sig leder till. Detta gäller i synnerhet för personer i dessa yrkesgrupper som har specialistutbildning eller vidareutbildning inriktad mot äldrevård eller äldreomsorg. Jag avser läkare med specialistutbildning inom geriatrik, psykiatri med äldreinriktning, specialistsjuksköterskor i äldrevård samt arbetsterapeuter, fysioterapeuter och socionomer med specialist-/vidareutbildning inom området.

Utöver de nu nämnda yrkesgrupperna är det min bedömning att även andra högskoleutbildade yrkesgrupper kan komma att efterfrågas. Det gäller psykologer, som i dag endast undantagsvis arbetar inom den kommunala vården och omsorgen om äldre. Detsamma gäller logopeder, som inte alls arbetar bland äldre utanför sjukhus i dag. Dietister medverkar i begränsad omfattning i kommunernas vård och omsorg, men behoven av denna yrkesgrupp kommer att öka.

Äldrepedagog är en yrkesgrupp som under en period utbildades på Malmö Högskola, men där utbildningen för närvarande upphört. Socialpedagoger arbetar bl.a. med vuxna som har psykosociala problem. Min bedömning är att efterfrågan på högskoleutbildade personer med examen från olika utbildningar, som i dag inte är företrädda i personalen, i ökad utsträckning kommer att efterfrågas inom vård och omsorg om äldre.

Sammantaget är det min uppfattning att framtida efterfrågan på högskoleutbildad personal inom kommunernas vård och omsorg

om äldre underskattats i befintliga prognoser. En samlad bedömning av tillgång och efterfrågan för dessa grupper bör beakta detta och läggas till grund för överväganden om dimensionering av utbildningarna.

Gymnasialt utbildade – grundutbildning

Undersköterskor är den helt dominerande yrkesgruppen inom kommunernas vård och omsorg om äldre. De svarar för cirka 90 procent av arbetsvolymen. Tillgången till undersköterskor har därför avgörande betydelse för att klara kompetensförsörjningen. De analyser som Statistiska Centralbyrån genomfört och som jag nyss redovisat visar att en betydande brist förväntas uppkomma för undersköterskor åren fram mot 2035. SCBs framskrivningar utgår från basåret 2013. Därefter har antalet examinerade från gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram minskat påtagligt. SCB har räknat med att 4 500 personer examinerades i vård- och omsorgsämnen från komvux år 2013. De analyser jag låtit Statens Skolverk genomföra visar dock att det under 2014 och 2015 endast varit knappt 700–800 personer som slutfört vård- och omsorgskurser motsvarande 1 400 poäng per år. Däremot har cirka 7 300 personer slutfört studier i dessa ämnen om totalt 1 000 poäng. Det pågår således en omfattande vuxenutbildning i vård- och omsorgsämnen129, men det är relativt få som genomgår samtliga yrkeskurser, motsvarande ungdomsgymnasiets yrkesämnen.

Examinationen från gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram har minskat under de senaste åren. År 2010/11 examinerades 3 700 elever och år 2014/15 var det 2 500 elever.130 Minskningen, som utgör en tredjedel av tidigare utbildningsvolym, skedde från läsåret 2013/14, då elever som påbörjat sina studier inom den nya gymnasieskolan (GY11) för första gången examinerades.

129

Det framgår också av Skolverkets redovisning av uppdrag om insatser inom yrkesinriktad gymnasial vuxenutbildning och lärlingsutbildning för vuxna m.m. för 2015 och 2016. Där framkommer att nästan 16 000 elever under 2013 läste någon vård- och omsorgskurs inom komvux och att antalet minskade till drygt 10 000 år 2015.

130

Statistik från Statens Skolverk.

Under 2014 genomgick cirka 1 000 personer arbetsmarknadsutbildning131 för att bli undersköterska.132 Hur många av dessa som uppnått 1 400 poäng i programgemensamma ämnen är inte möjligt att få uppgifter om.

Min bedömning är att alla undersköterskor framöver behöver ha en kompetensnivå som motsvarar 1 400 poäng i yrkesämnen inom vård- och omsorgsprogrammet133. Med denna utgångspunkt blir utmaningen än större än vad Statistiska Centralbyråns analyser visar. I stället för en årlig utbildningsvolym om cirka 8 800 personer basåret 2013 är denna nivå år 2015 cirka 4 000 personer. Det innebär att den stora brist som SCB prognosticerar kan förväntas bli än större. Samtidigt är det betydligt fler år 2015 som lämnar komvux med studier i yrkesämnen motsvarade 1 000 poäng än som SCB utgått ifrån 2013. Det skapar goda förutsättningar för dessa personer att komplettera sin yrkesutbildning med de kurser som krävs för att nå upp till den nivå som jag förordar.

Med utgångspunkt i de prognoser, osäkerhetsbedömningar och utvecklingen av vård- och omsorgsutbildningen de senaste åren är utan tvekan den största utmaningen för kompetensförsörjningen framöver att öka utbudet av undersköterskor så att det möter den ökade efterfrågan.

Vad bör göras?

Den demografiska omvandling vi står inför, med en växande vård och omsorg om äldre, och växande kvalitetskrav på vård- och omsorgstjänster förutsätter en strategi med två huvuddelar.

1. En långsiktigt och uthålligt utökad omfattning på utbildningen inom vård och omsorg på gymnasial nivå, särskilt som vuxenutbildning, samt ökad volym på specialistutbildning för undersköterskor.

131

Kommunal. Rätt utbildning. Stockholm: Kommunal, 2017.

132

Statistiken över arbetsmarknadsutbildningen är bristfällig. Uppgifter saknas om hur många personer som studerat vård- och omsorgsämnen om 1 400 poäng i gymnasieskolan.

133

Denna nivå motsvarar nuvarande Allmänt råd från Socialstyrelsen. I det fortsatta arbetet med att definiera vilka kvalifikationer som bör krävas för legitimation för undersköterskor samt de yrkeskrav som jag beskriver, behöver såväl omfattning som innehåll i denna nivå prövas på nytt.

2. En ny struktur för utbildningsplanering på regional och nationell nivå, grundad i en förbättrad statistik över tillgång och efterfrågan på yrkesutbildad personal.

Jag återkommer längre fram till mina bedömningar och förslag i dessa delar.

8.6. Hur kan balans mellan tillgång och efterfrågan uppnås? – en nationell strategi

Mina bedömningar: Tillräcklig tillgång till yrkeskompetent

personal är nödvändigt för att uppnå god kvalitet inom vård och omsorg om äldre personer.

Det är en betydande utmaning att öka tillgången till yrkeskompetent personal så mycket att den möter den demografiskt betingade ökningen av efterfrågan på sådan personal.

Staten och huvudmännen samt privata utförare bör samverka utifrån långsiktigt givna statligt beslutade förutsättningar för att klara kompetensförsörjningen.

Inom ramen för min handlingsplan lägger jag fram flera åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för huvudmännens och privata utförares kompetensförsörjning. Det gäller främst utbildningssystemets utformning, samt statens samverkan med huvudmännen i kompetensförsörjningen. Huvudmännens och privata utförares arbete bör också följas upp med ett antal indikatorer, som visar utvecklingen inom väsentliga områden för kompetensförsörjningen.

I detta avsnitt redovisar jag mina bedömningar om vad som behöver göras för att uppnå balans mellan tillgång och efterfrågan på yrkesutbildad personal inom vården och omsorgen om äldre personer. Ansvaret för kompetensförsörjningen ligger på kommuner och landsting samt på privata utförare. Statens ansvar är att, inom olika politikområden, skapa goda förutsättningar för huvudmän och utförare.

Det finns möjligheter att till viss del påverka efterfrågan på yrkeskompetent arbetskraft och i högre grad att påverka tillgången till sådan. För att lyckas med detta behövs ett långsiktigt och uthålligt arbete där flera aktörer vidtar åtgärder – det gäller parterna

på arbetsmarknaden och staten. Jag lägger därför dels fram ett antal förslag till förändringar i statliga åtgärder, dels förslag till förändringar inom verksamheterna som fortlöpande bör följas upp. Dessa båda komponenter ingår i den handlingsplan som jag nu lägger fram.

Efterfrågepåverkande faktorer

Äldres behov av vård och omsorg

Som jag visat i avsnitt 8.4 skulle en minskad förekomst av demenssjukdom bland äldre personer framöver, som det finns vissa indikationer på, kunna avsevärt minska behovet av personal.

Även i övrigt kan förekomsten av sjukdom och funktionsnedsättning i den äldre befolkningen komma att förändras på grund av livsstilsförändringar och förändringar i den fysiska miljön. Det kan innebära begränsningar i det demografiskt relaterade ökade vård- och omsorgbehovet, men det finns även risk för det motsatta.

En ökad satsning på förebyggande av ohälsa och funktionsnedsättning som jag föreslår i min plan kommer förhoppningsvis på sikt att begränsa behovet av vård och omsorg.

Som jag redovisat i kapitel 11 har anhörigas insatser ökat. Många går ner i sysselsättningsgrad eller slutar helt att förvärvsarbeta. Andelen personer i höga åldrar som bor i särskilt boende har minskat kraftigt och hemtjänst/hemsjukvård har inte byggts ut tillräckligt för att kompensera neddragningen i särskilt boende. Personalvolymen inom kommunernas vård och omsorg om äldre personer har sedan 2009 ökat relativt kraftigt och mer än antalet personer i höga åldrar gjort.

Med hänsyn till dessa förhållanden är det min bedömning att det för närvarande inte är rimligt att räkna med minskade behov per person i höga åldrar framöver. Utgångspunkten bör i stället vara att de åldersstandardiserade134 behoven i den äldre befolkningen av offentligt finansierad vård och omsorg framöver kommer att vara i stort oförändrade. Det innebär kraftigt ökade behov av vård och omsorg åren framöver, eftersom antalet personer i höga åldrar ökar kraftigt.

134

Med åldersstandardiserat avses andelen i varje åldersklass som har behov av vård och omsorg.

Utformningen av vård och omsorg

Framtida efterfrågan på personal är också beroende av på vilket sätt ett givet behov av insatser tillgodoses. Inom detta område finns stora skillnader mellan landets kommuner i flera avseenden. Det gäller:

  • hur mycket särskilt boende respektive hemtjänst/hemsjukvård man erbjuder sett i förhållande till den äldre befolkningen,
  • hur mycket personal man har för att bedriva en viss verksamhet givet ett visst behov, t.ex. per äldre person i särskilt boende,
  • hur personalen är sammansatt, dvs. andelarna av personalen med olika yrkeskompetenser.

Dessa skillnader innebär att ett givet behov i dag tillgodoses med olika mycket personal och med personal med olika yrkeskompetens. Jag har tidigare redovisat att det finns kunskapsstöd för att både antalet personal och deras yrkeskompetens har betydelse för kvaliteten i verksamheten. Däremot saknas svenska studier som belyser detta samband.

En ökad satsning på rehabilitering, som jag föreslår, bör på sikt kunna begränsa behovet av hjälp med personlig omvårdnad och service, samtidigt som det kommer att behövas ytterligare personal med rehabiliteringskompetens.

Ökad användning av hjälpmedel, välfärdsteknik och e-hälsolösningar bör också kunna begränsa personalbehovet framöver. De uppföljningar som hittills genomförts av nattillsyn med kamera, som jag redovisat i avsnitt 8.4, visar dock små effekter på personalbehovet. I ett längre tidsperspektiv där också nya tekniker väljs av äldre personer med vård- och omsorgsbehov kommer sannolikt personalbehovet att begränsas i större omfattning.

Sammantaget är det min bedömning att dagens bemanning och yrkessammansättningen på personalen inte är självklar. De stora skillnaderna mellan kommunerna visar att behoven kan tillgodoses på olika sätt. Ökade krav på god kvalitet i vård och omsorg om äldre personer innebär dock att den genomsnittliga personalbemanningen i förhållande till antalet äldre personer inte kan begränsas. Däremot behöver sammansättningen av yrkeskompetenser bland personalen förändras, vilket jag återkommer till.

Ökad sysselsättningsgrad och minskad sjukfrånvaro

Den ökade genomsnittliga sysselsättningsgraden för undersköterskor under senare år har bidragit till att ett i stort sett oförändrat antal anställda har kunnat utföra mer vård- och omsorgsarbete bland äldre personer. Mellan åren 2009 och 2013 ökade antalet anställda med cirka 2 000, samtidigt som antalet utförda årsarbeten ökade med drygt 12 000. Denna utveckling visar tydligt att om fler undersköterskor kan erbjudas heltid eller högre sysselsättningsgrad än för närvarande kommer efterfrågan på undersköterskor att begränsas påtagligt.

Sjukfrånvaron är relativt hög inom kommunernas vård och omsorg om äldre personer. Den har också över tid varierat i hög grad. Under de allra senaste åren har den ökat. En minskad sjukfrånvaro begränsar efterfrågan på personal, inte minst visstidsanställda och timavlönade.

Ålder vid pensionering

Vid vilken ålder personal väljer att lämna arbetskraften har betydelse för framtida efterfrågan på arbetskraft. Sedan årtionden ligger den genomsnittliga åldern då ålderspension tas ut ganska konstant kring 65 års ålder. Men andelen som tar ut sin allmänna pension före 65 års ålder har mer än fördubblats på kort tid.

En studie visar att undersköterskor, vid det senaste sekelskiftet, genomsnittligt lämnade arbetskraften vid cirka 60 års ålder.135 I en analys av faktorer som kunde påverka personalbehoven som genomfördes 2003 beräknades att om undersköterskor genomsnittligt skulle arbeta ytterligare ett år så skulle det minska efterfrågan med 9 300 personer eller 2,6 procent av personalvolymen. Ett års senareläggning av pensionsåldern hade då efter omfattande och fleråriga ansträngningar uppnåtts i Finland.136

135 I denna studie ingick endast personal som var 40 år eller äldre. Avgång innebär inte att

man tar ut ålderspension, utan det kan vara fråga om att personens inkomster i stället är sjukpenning, arbetslöshetsersättning, tjänstepensionsförmåner eller andra förmåner. Senare studier av dessa förhållanden saknas.

136

Socialstyrelsen. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktions-

hindrade. Del II – Faktagrund och beräkningar. Stockholm: Socialstyrelsen, 2003.

Andelen sysselsatta i åldern 55–64 år, generellt sett på svensk arbetsmarknad, har stigit från 62 procent 1987 till 71 procent 2012. Utträdesåldern har ökat med cirka 1,3 år från 1994 till 2012. Senareläggningen av utträdesåldern har dock inte följt ökningen av medellivslängden i befolkningen.137

Uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om den genomsnittliga ålder då månadsanställd personal 60 år och äldre avslutar sin anställning visar att den för undersköterskor och vårdbiträden är drygt 63 år och inte ändrats nämnvärt mellan åren 2009 och 2015. I denna beräkning förutsätts att flertalet av de som slutar sin anställning i dessa åldrar avslutar sitt arbetsliv.138

Pensionsålderskommittén föreslog att arbetstagarna måste arbeta längre, annars blir pensionsnivåerna för låga, försörjningsbördan orimlig och välfärdsfinansieringen hotas. Utredningen föreslog därför ett antal åtgärder för att förbättra arbetsmiljön, stärka de den äldre arbetskraftens möjligheter att bevara och utveckla sin kompetens, öka informationen, förstärka de ekonomiska incitamenten och motverka åldersdiskriminering. Ett av de mer framträdande förslagen var att det skulle införas en riktålder för när man ska gå i pension och att denna ska följa utvecklingen av medellivslängden.139

Min bedömning är att det är angeläget att personalen inom vård och omsorg ges goda förutsättningar att fortsätta sitt yrkesarbete inom vården och omsorgen om äldre så långt möjligt. Det finns flera förhållanden som har betydelse i detta sammanhang.

  • Många anställda har arbetat deltid under delar eller hela sitt arbetsliv och kommer till följd av detta att få en relativt låg pension.
  • Den genomsnittliga lönen för undersköterskor inom vård och omsorg är relativt låg, vilket ger en låg pension.
  • Förekomsten av arbetsrelaterade skador och sjukskrivningar till följd av dessa är relativt hög inom området.

137 SOU 2013:25. Pensionsåldersutredningen. Åtgärder för ett längre arbetsliv. 138

Personliga uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting.

139

SOU 2013:25. Pensionsåldersutredningen. Åtgärder för ett längre arbetsliv.

Det finns således förhållanden både som motverkar och som underlättar för undersköterskor att senarelägga sitt utträde ur arbetskraften. En möjlighet som inte använts fullt ut är att ge möjligheter för undersköterskor att skifta arbetsuppgifter i slutfasen av sitt arbetsliv. Det finns vissa möjligheter till detta i dag och genom en ökad differentiering av uppgifterna i arbetsorganisationerna bör dessa möjligheter förbättras. Till detta kan också bidra ökade möjligheter till specialistutbildning inom yrkeshögskolan. Genom utveckling i yrket kan dels motivationen att fortsätta arbetet öka, dels ge möjligheter att få uppgifter som är bättre anpassade till de förutsättningar och önskemål den enskilda arbetstagaren har. Det kan handla om uppgifter som handledare, ombud/resursperson för att följa kunskapsutvecklingen inom ett visst område, att medverka i specialiserad verksamhet av olika slag etc.

Tillgångspåverkande faktorer

Ökat arbetskraftsdeltagande

Bland personer som har undersköterskeutbildning är arbetskraftsdeltagandet relativt lågt. Av de 320 000 personer som hade sådan utbildning, i åldrarna 19–74 år, år 2013 tillhörde 230 000 eller 73 procent arbetskraften. Jämfört med andra gymnasialt utbildade, och framför allt personer med eftergymnasial utbildning, är denna andel lägre.140

Om en ökad andel av de som har undersköterskeutbildning också skulle delta i arbetskraften skulle tillgången till sådan personal öka påtagligt.

Undersköterskeutbildades yrkesval

År 2013 arbetade 73 procent av undersköterskorna inom vård och omsorg samt sociala tjänster. Bland kvinnorna var denna andel 76 procent, medan den bland männen endast var 53 procent. Den ökning av andelen män, i huvudsak med män med utländsk bakgrund,

140 Statistiska Centralbyrån. Vård- och omsorgsutbildade – idag och i framtiden. Temarapport

2015:4. Arbetsmarknad. Stockholm: SCB, 2015.

som slutfört undersköterskeutbildning under senare år ger härigenom inte det tillskott till arbetskraften som kan förväntas. Nästan hälften väljer att arbeta i någon annan bransch.141

För kvinnor är träffsäkerheten god mellan undersköterskeutbildning och arbete inom vård och omsorg. Genom att öka den växande andelen män som slutför sådan utbildning som arbetar i branschen skulle tillgången till yrkesutbildad personal öka.

Migrationens nationella betydelse

Migrationen har stor betydelse för möjligheterna att klara kompetensförsörjningen inom vården och omsorgen om äldre. Genom ökad nettomigration bland personer i förvärvsaktiv ålder – dvs. större immigration än emigration – ökar dels arbetskraften och därmed potentialen för tillväxt och därmed växande skatteunderlag, dels rekryteringsbasen för vård och omsorg. En förutsättning för dessa effekter är självfallet att personer med utländsk bakgrund rustas för att bli delaktiga i arbetskraften.

För närvarande är förvärvsfrekvensen bland personer födda utanför Sverige avsevärt lägre än bland personer födda i Sverige. Under åren 1997–2012 var den genomsnittliga förvärvsfrekvensen i landet för personer födda utanför EU/EFTA-området knappt 50 procent, jämfört med nästan 80 procent för personer födda i Sverige.142 Långtidsutredningen 2015 har i sina analyser visat att om den genomsnittliga sysselsättningsnivån bland invandrare från länder med medelhögt eller lågt HDI (Human Development Index143) ökar med i genomsnitt 10 procentenheter under perioden fram till 2060 kommer utrikes födda att bidra till att minska det negativa offentligfinansiella sparandet, som i huvudsak är ett resultat av Sveriges åldrande inrikes födda befolkning.144 Detta illustrerar den avgörande betydelse som nivån på migrationen samt syssel-

141

Statistiska Centralbyrån. Vård- och omsorgsutbildade – idag och i framtiden. Temarapport 2015:4. Arbetsmarknad. Stockholm: SCB, 2015.

142

SOU 2015:101. Långtidsutredningen. Demografins regionala utmaningar. bilaga 7.

143

HDI är ett index som används av FN:s utvecklingsprogram för att jämföra välståndet i olika länder. Bland länder med lågt och medelhögt HDI ingår bl.a. Irak, Syrien, Somalia, Afganistan och Eritrea.

144

SOU 2015:101. Långtidsutredningen: Migration, en åldrande befolkning och offentliga

finanser bilaga 6.

sättningsnivån bland utrikes födda har, såväl för att finansiera som att bemanna framtidens vård och omsorg.145

Det finns skäl att nämna att Långtidsutredningens analyser har genomförts med utgångspunkt i Statistiska Centralbyråns befolkningsprognoser från 2015. Den stora ökningen av flyktinginvandringen under detta år har därför inte beaktats. Eftersom framtida invandring är omöjlig att förutsäga får beräkningarna ses som exempel på sambandet mellan demografiska förändringar, offentliga sektorns finansiering och arbetsmarknadens utveckling.

Andelen av anställd personal inom vård och omsorg som har utländsk bakgrund har ökat påtagligt de senaste åren. Mellan åren 2009 och 2014 ökade andelen bland kommunanställda från 11 till 16 procent och bland landstingsanställda från 12 till 17 procent. Men det finns stora skillnader mellan olika yrkesgrupper. Bland läkare har andelen som har utländsk bakgrund ökat från 29 procent till 35 procent och bland sjuksköterskor i kommunerna från 11 till 13 procent.146 Bland undersköterskor som arbetar minst 20 timmar per månad i kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre ökade andelen med utländsk bakgrund från 19 procent år 2008 till 23 procent 2013. En fortsatt ökning skedde fram till 2015 då 27 procent av denna grupp hade utländsk bakgrund.147 Nästan var tredje undersköterska som år 2015 arbetade mindre än 20 timmar per månad hade utländsk bakgrund. Uppgifterna visar en kraftig ökning av antalet anställda med utländsk bakgrund inom vård och omsorg, särskilt för undersköterskor.

Breddad yrkessammansättning

Som jag tidigare redovisat är det min bedömning att fler yrkesgrupper kan behövas för att erbjuda äldre personer en god vård och omsorg. Det gäller i huvudsak yrkesgrupper som har högskole-

145

Det grundläggande skälet till detta förhållande är att invandring innebär en föryngring av befolkningen. Av de som invandrat de senaste åren är enbart 12 procent äldre än 45 år och hela 50 procent är mellan 15 och 34 år gamla. Motsvarande andelar för de inrikes födda är 45 respektive 25 procent, enligt Långtidsutredningens bilaga 6.

146

Opublicerade uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting. Personalstatistik för åren 2009 och 2013.

147

Uppgifterna kommer från en bearbetning av yrkesregistret som Statistiska Centralbyrån gjort på utredningens uppdrag. Mellan åren 2013 och 2015 genomfördes en förändring av yrkeskoderna, vilket gör att uppgifterna för åren för 2013 och 2015 inte är helt jämförbara.

utbildning inom vård och omsorg. För flera av dessa bedömer Statistiska Centralbyrån att brist kommer att uppkomma de närmsta 10–15 åren (jfr avsnitt 8.3.6). Bland dessa yrkesgrupper arbetar i dag oftast en relativt liten andel i den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre. Generellt är söktrycket på vård- och omsorgsutbildningar på högskolenivå högre än på gymnasial nivå.

Förutsatt att den högre utbildningen ges en utökad volym bör det finnas relativt goda möjligheter att bredda yrkeskompetensen bland personalen inom kommunernas vård och omsorg. Det är en utveckling som skett under senare år och som bör kunna förstärkas framöver. En sådan utveckling förutsätter emellertid att det dels finns kunskapsmoment i grundutbildningar inom vård och omsorg på högskolenivå, dels tillgång till vidare- och specialistutbildning inom gerontologi och geriatrik för personer som vill söka sig till arbete inom vård och omsorg om äldre.

Kraftigt ökad utbildningsvolym för undersköterskor

För att öka tillgången till undersköterskor så att den motsvarar den förväntade efterfrågeökningen krävs en kraftigt ökad utbildningsvolym. I föregående avsnitt redovisade jag att antalet personer som 2015 slutförde studier inom vård- och omsorgsprogrammets yrkesämnen motsvarande nivån 1 400 poäng beräknades vara cirka 4 000 personer.148 Statistiska Centralbyråns efterfrågebedömning149 ligger för de närmsta cirka 10 åren på cirka 16 000 utbildade per år. Åren därefter behöver volymen öka ytterligare för att svara mot förväntad efterfrågan.

Min bedömning är att en kraftig utökning av undersköterskeutbildningen behöver genomföras snarast möjligt och att målet bör vara att öka antalet personer som årligen slutför utbildning i yrkesämnen upp till nivån 1 400 poäng från dagens cirka 4 000 personer till cirka 16 000 personer, dvs. en ökning med 12 000 personer per år.

148

Det finns en osäkerhet om hur stor del av de som genomgår arbetsmarknadsutbildning som når denna kompetensnivå. Här har jag räknat att hälften av de 1 000 personer som slutförde arbetsmarknadsutbildning uppnådde denna nivå.

149

Statistiska Centralbyrån. Vård- och omsorgsutbildade – idag och i framtiden. Temarapport 2015:4. Arbetsmarknad. Stockholm: SCB, 2015.

Min bedömning är att samtliga nuvarande former av yrkesförberedande utbildning till undersköterska behöver ges utökad volym, dvs. gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram, kommunal vuxenutbildning och arbetsmarknadsutbildning. De bästa förutsättningarna för att utöka utbildningsvolymen finns dock inom den kommunala vuxenutbildningen. Min bedömning är att inriktningen bör vara att kraftfullt utöka omfattningen av denna.

Rekryteringsbasen för undersköterskor

För att utforma ändamålsenliga åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för kompetensförsörjningen vill jag redovisa min bedömning av inom vilka grupper en ökad rekrytering till yrkesutbildning och arbete som undersköterska främst bör kunna ske.

1. Unga vuxna personer som provat på olika yrken, studier och aktiviteter och som vill ha ett meningsfullt arbete nära där de bor. Ofta har dessa en gymnasial utbildning, men saknar inte sällan yrkesutbildning till undersköterska.

2. Medelålders personer som vill byta yrke, antingen för att de bedömer undersköterskeyrket som attraktivt, eller att de på grund av omställning i arbetslivet tvingas söka sig ett nytt yrke, med goda framtidsutsikter. Även dessa har oftast någon form av gymnasial utbildning som behöver kompletteras.

3. Personer med utländsk bakgrund som i närtid anlänt till Sverige och som söker ett yrke där man har kompetens från tidigare hemland eller vill skaffa sig yrkesutbildning för att få den kompetens som krävs för arbete som undersköterska. Utbildningsbakgrunden bland dessa är mycket varierande. Behovet av att knyta samman språkutbildning med yrkesutbildning är uttalat.

4. Personer som sedan tidigare helt eller delvis har yrkesutbildning som undersköterska men som inte arbetar inom området för närvarande. På arbetsmarknaden finns relativt många inom denna grupp, med tidigare erfarenhet av vård- och omsorgsarbete och viss yrkesutbildning, som bör kunna intresseras att återkomma till verksamhetsområdet.

5. Män som har vård- och omsorgsutbildning eller som på grund av omställning i arbetslivet måste söka sig till nytt arbete eller som tidigare provat på arbete inom branschen, men tidigare lämnat det. Hittills har inte de ansträngningar som gjorts inom detta område varit särskilt framgångsrika. I vart fall har de inte fått tillräckligt genomslag utöver enskilda projekt som genomförts.

6. Personer i andra EU/EES-länder som genom riktade åtgärder för rekrytering och yrkesutbildning kan intresseras för arbete som undersköterska i Sverige. Sådana åtgärder har genomförts för bl.a. läkare, tandläkare och sjuksköterskor. De former som finns för att bedriva vård och omsorg om äldre personer i Sverige bör kunna attrahera personer från andra länder.

7. Unga personer som står i begrepp att välja gymnasieprogram. Förutsättningarna för att öka attraktiviteten för vård- och omsorgsprogrammet bör öka om Gymnasieutredningens förslag om att eleverna får rätt att välja kurser för särskild behörighet och får en undersköterskeexamen. Mitt förslag om att detta också ska bli ett reglerat yrke med legitimation (se avsnitt 8.9) bör också öka attraktiviteten bland unga. Flertalet av dessa kommer sannolikt initialt inte att arbeta inom vård och omsorg om äldre personer, utan inom andra delar av vården och omsorgen. Men det skapar en framtida tillgång på yrkesutbildad personal som senare i livet kan intresseras för arbete inom vården och omsorgen om äldre.

God personkontinuitet förutsätter goda arbetsvillkor

Personkontinuiteten kan förbättras

God personkontinuitet är en central kvalitetsegenskap inom vården och omsorgen om äldre. I en stor studie fann man att äldre personer som hade mer än 40 timmars insatser under en två veckorsperiod i genomsnitt hade 14 personer som gav hjälpen. Personkontinuiteten var bättre för äldre personer med hemtjänst än för de som bodde i särskilt boende. I studien jämfördes också äldreomsorgen med LSS-boenden. Det visade sig att personer med samma omfattning av hjälp genomsnittligt hade dubbelt så bra

personkontinuitet i LSS-boenden, dvs. färre personer som gav hjälpen, jämfört med särskilt boende för äldre.150

Det finns stora variationer mellan kommuner ifråga om personkontinuitet inom hemtjänsten. Andelen bland dem som fick besök av hemtjänsten minst två gånger per dag och som mött fler än 20 personal under 14 dagar varierade år 2015 mellan 0 och 76 procent mellan den kommun som hade lägst respektive högst värde på denna indikator.151

Dessa uppgifter visar att det är möjligt att förbättra personkontinuiteten för de äldre som har stora hjälpbehov. Brister inom detta område kan vara uttryck för bristfällig organisering av verksamheten, men kan även vara orsakad av hög personalomsättning bland personalen och att många arbetar med låg sysselsättningsgrad.

Hög personalomsättning

Det finns olika definitioner av personalomsättning och olika sätt att beräkna den. Jag har låtit Statistiska Centralbyrån152 beräkna hur stor andel av den personal som arbetade i kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre (särskilt boende samt hemtjänst/hemsjukvård) den 1 november månad 2014 som även arbetade inom denna verksamhet och i samma yrke den 1 november 2015. Bland undersköterskor fanns 82 procent kvar, dvs. 18 procent fanns inte i tjänst vid uppföljningstidpunkten, den 1 november 2015 (se vidare bilaga 5 om material och metod).153 Motsvarande för yrkeskategorin vårdbiträden var att 61 procent fanns kvar och 39 procent hade slutat. För sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter var andelen som inte fanns i tjänst 25, 26 respektive 22 procent. Dessa andelar uttrycker den andel som lämnat tjänst-

150

Socialstyrelsen. Tid för vård och omsorg. Hur använder personal inom vården och omsorgen

om äldre och funktionshindrade personer sin tid? Stockholm: Socialstyrelsen, 2005. Dessa

uppgifter är drygt 10 år gamla och det är oklart hur läget ser ut i dag, då jämförbara uppgifter saknas.

151

www.kolada.se

152

Uppgifterna bygger på lönestatistiken.

153

För att räknas med krävs att en person är anställd och har en beslutad arbetstid om minst 5 procent av heltid. För timavlönade beräknas antalet faktiskt arbetade timmar dividerat med 165 för att få fram motsvarande nivå. Personer som är helt föräldralediga, helt sjukskrivna eller tjänstlediga för utbildning räknas inte med, de jämställs alltså med dem som slutat sin anställning.

göring inom det specifika yrket inom verksamhetsområdet i landets kommuner. Vårdbiträden som mellan de aktuella åren blivit undersköterskor betraktas därför som att de slutat. Även visstidsanställda vårdbiträden som fått anställning inom omsorgen om personer med funktionsnedsättning redovisas med denna metod som om de slutat. Personal som slutar anställning i någon kommun och börjar arbeta inom något landsting/region eller hos privat utförare betraktas också som att de slutat.

Å andra sidan ingår inte personal som byter mellan olika enheter eller distrikt inom en kommun och inte heller de som byter arbete till en annan kommun.

Vanligtvis redovisar Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) endast personalomsättningen för månadsanställd personal och man inkluderar endast dem som avslutar sin anställning inom kommunerna i landet. Från ett kommunalt kompetensförsörjningsperspektiv kan detta vara ändamålsenligt. I bilaga 7 redovisar jag uppgifter om personalomsättning för månadsanställda undersköterskor och vårdbiträden.

Men mitt syfte är att försöka beskriva personalomsättningen från de äldres perspektiv. Den metod som jag använt är då bättre än den SKL tillämpar. Men jag tvingas konstatera att det inte är möjligt att med officiell statistik på ett tillfredsställande sätt beskriva personalomsättning. För detta krävs uppenbarligen specialstudier.

Om personalomsättningen över flera års tid är på den nivå som jag redovisat, eller högre på kommun- och enhetsnivå, är personalomsättningen mycket hög inom området. Att nästan 4 av 10 vårdbiträden slutar på ett år kan förstås utifrån att en stor andel av dessa är visstidsanställda och att en del övergår till anställning som undersköterska.

Många har visstidsanställning

En allmän visstidsanställning är en form av tidsbegränsad anställning som regleras i 5 § lagen (1982:80) om anställningsskydd, LAS, och som infördes 2007. År 2014 hade drygt 60 000 personer i yrkeskategorierna vårdbiträde och undersköterska allmän visstidsanställning inom vård och omsorg om äldre, vilket motsvarar

31 procent av samtliga anställda inom dessa yrkeskategorier. Bland vårdbiträden hade 61 procent allmän visstidsanställning och bland undersköterskor 17 procent. Det är vanligast med tidsbegränsade anställningar inom kvinnodominerade arbetaryrken. Andelen med tidsbegränsad anställning har ökat kraftigt sedan de nya bestämmelserna infördes 2007. Merparten av denna ökning inom vård och omsorg är personer som arbetar per timme eller kallas in vid behov.154 Inom vård och omsorg om äldre är andelen tidsbegränsat anställda sex procentenheter högre inom privat utförd verksamhet, jämfört med kommunalt utförd verksamhet.155

Män inom vård och omsorg har oftare tidsbegränsad anställning än kvinnor. Personer födda i något utomnordiskt land har också i högre grad sådan anställning. Förekomsten av tidsbegränsat anställda är högst bland personer i åldrarna 19–30 år, men bland kommunalt anställda var medelåldern bland visstidsanställda 37 år. Andelen timanställda är också hög bland personer 65 år och äldre.156 Av de anställda inom vård och omsorg i kommunerna arbetar var femte på timmar och av de arbetade timmarna motsvarar deras arbete 13 procent av samtliga arbetade timmar.157

Tidsbegränsade anställningar begränsar anställdas möjligheter att planera sina liv, få en tryggad försörjning och det påverkar hälsa, familjeliv och socialt liv mycket negativt. Det riskerar också att skapa splittring mellan personalen på arbetsplatser.158 En tidsbegränsad anställning kan dock vara en ingång till en tillsvidareanställning. Det kan vara en möjlighet att pröva på ett yrke. Enligt en studie av Statistiska Centralbyrån är en tidsbegränsad anställning den vanligaste vägen till arbete både för den som varit arbetslös och för dem som tidigare inte sökt eller kunnat ta ett arbete.159

Från äldre personers perspektiv bidrar den höga andelen visstidsanställda till att försämra förutsättningarna för god personkontinuitet.

154 Kommunal. Flexibilitetens pris. Stockholm: Kommunal, 2016. 84 procent av ökningen av

tidsbegränsat anställda de senaste sex åren är anställda som arbetade per timme eller vid behov.

155

Kommunal. Så mycket bättre? Stockholm: Kommunal, 2014.

156

https://skl.se/download/18.2e2d06c6152865ec155ae778/1455622197375/Fakta-PM+tidsbegr%C3%A4nsade+anst%C3%A4llningar.pdf

157

Ibid.

158

Kommunal. Status: Prekär. En rapport om tidsbegränsat anställda. Stockholm: Kommunal, 2016.

159

Statistiska Centralbyrån: Välfärd 2/2015.

Ökad andel timavlönade

En allt större andel av det arbete som utförs av anställda i yrkeskategorierna undersköterska och vårdbiträde utförs av timavlönade. Jag har från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) beställt en bearbetning av organisationens personalstatistik för åren 2008– 2015. Uppgifterna visar hur stor andel av samtliga årsarbeten i kommunerna för respektive år och yrkeskategori som utförs av timavlönad personal, fördelat på olika kommuntyper.

Andelen av arbetet som utförs av timavlönade var 2015 tre till fyra gånger högre bland vårdbiträden än bland undersköterskor. Högst andel bland undersköterskor fanns detta år i förortskommuner, 8,1 procent. För vårdbiträden var samma år andelen timavlönade högst i glesbygdskommuner, 28,6 procent. I samtliga kommungrupper160 har andelen av arbetet som utförts av anställda i de båda yrkeskategorierna av timavlönad personal ökat mellan åren 2008 och 2015. Den kraftigaste ökningen har skett för vårdbiträden i glesbygdskommuner. (Se vidare bilaga 7).

Oförändrade sysselsättningsgrader

Under senare år har frågan om rätt till heltid för undersköterskor uppmärksammats och många kommuner har fattat beslut om att ge alla denna möjlighet, samtidigt som sysselsättningsgraden kan sättas ned under viss period efter den anställdas önskemål. Men dessa förändringar har inte genomförts i alla kommuner och det finns uppgifter som visar att privata utförare genomsnittligt har lägre sysselsättningsgrad bland undersköterskor än kommunerna.161

Ett sätt att beskriva utvecklingen de senaste åren är att räkna samman allt arbete som utförs, uttryckt som årsarbeten, och dela det med antalet anställda. Detta mått beskriver den genomsnittliga sysselsättningsgraden för alla undersköterskor i kommunernas vård och omsorg om äldre, oberoende av anställningstitel, anställnings-

160 I analysen har följande kommungrupper använts: storstäder, förortskommuner till

storstäder, större städer, glesbygdskommuner samt övriga kommuner.

161

Kommunal. Flexibilitetens pris. Stockholm: Kommunal, 2016. En rapport om anställningstrygghet i privat och offentlig vård och omsorg 1987–2015. Den faktiska tjänstgöringsgraden inom kommunal vård och omsorg var 2015 87 procent, jämfört med 82 procent för privat utförd vård och omsorg.

form och löneform. De uppgifter jag redovisar bygger på de uppgifter jag tidigare redovisat i tabell 8.1 och tabell 8.3 över antal anställda och antal årsarbeten. De är hämtade från kommunernas lönestatistik den 1 november respektive år.

Mina beräkningar visar att den genomsnittliga sysselsättningsgraden för undersköterskor varit i stort sett oförändrad mellan åren 2011 och 2015, cirka 80 procent. För de som har anställningstiteln undersköterska har den genomsnittliga sysselsättningsgraden ökat med två procentenheter från 79 procent till 81 procent. För dem som har anställningstiteln vårdbiträde och övrig vård- och omsorgspersonal har den genomsnittliga sysselsättningsgraden varit i stort sett oförändrad mellan åren 2011 och 2015. Utvecklingen framgår av tabell 8.5.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har beskrivit utvecklingen av sysselsättningsgraden i kommunerna mellan åren 2008 och 2014 och funnit att andelen som är anställda på heltid ökat från 70 procent till 75 procent. Under samma period har andelen som faktiskt arbetar heltid ökat från 59 procent till 64 procent.162 Dessa uppgifter avser all kommunal personal, vilket kan förklara skillnaderna mellan mina beräkningar och SKL:s.

I de redovisade uppgifterna ingår inte privata utförare. En bearbetning av data från Arbetskraftsundersökningen (AKU) för åren 2008 till 2013 visar att andelen deltidsanställda i yrkesgrupperna undersköterskor och vårdbiträden minskat något bland kommunala

162

Sveriges Kommuner och Landsting. Om fler jobbar mer. Heltidsfrågan i välfärden. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2015.

utförare, samtidigt som andelen ökat bland privata utförare. De senare låg 2013 sex procentenheter högre än kommunala utförare. Andelen var 63 procent för kommunalt anställda och 69 procent för privata utförare. En betydande andel av dessa uppger att de skulle vilja arbeta heltid om de hade möjlighet till det. År 2013 var denna andel 34 procent bland kommunalt anställda undersköterskor och vårdbiträden och 45 procent bland privata utförare.163

Hög sjukfrånvaro

Den långa trenden är att sjuktalen minskade kraftigt från en topp 2003 till en botten 2010 för att därefter öka på nytt. Beräkningar för perioden 2002 till 2010 för kvinnor i vård- och omsorgsyrken visar att den ersatta sjukfrånvaron minskade med 64 procent, från 27 sjukskrivningsdagar till 10 dagar.164 Under 2014 svarade personer i vård- och omsorgsyrken165 för 90 000 sjukfall166, vilket är en femtedel av alla sjukfall i landet. De har 171 sjukfall per 1 000 anställda, jämfört med genomsnittet 103. Sjukfallen ökade med 10 procent från 2012 till 2014.167 Andelen sjukskrivna medarbetare (mellan 15 och 89 dagar) av totala antalet medarbetare 2014 i landets äldreomsorg var något högre hos kommuner, 13,4 procent, jämfört med privata utförare, 11,6 procent.168 Dessa stora svängningar i sjuktalen påverkar självfallet i hög grad det faktiska antalet arbetade timmar för sysselsatta undersköterskor och även för andra yrkesgrupper inom vård och omsorg. Det förklaras åtminstone delvis också av bristande balans mellan personalens förutsättningar och de krav som arbetet ställer.

163

Kommunal. Så mycket bättre? En jämförelse av anställningsvillkor och löner i privat och kommunalt driven äldreomsorg. Stockholm: Kommunal, 2014.

164

Försäkringskassan. Sjukskrivningar i olika yrken under 2000-talet. Antal ersatta

sjukskrivningsdagar per anställd 2002-2010. Socialförsäkringsrapport 2012:14. Stockholm:

Försäkringskassan, 2012.

165

Här avses barnskötare, undersköterskor, vårdbiträden, personliga assistenter, skötare och vårdare.

166

Med sjukfall avses en individ som är sjukskriven längre än 14 dagar och får sjukpenning från Försäkringskassan.

167

Försäkringskassan. Vård och omsorg har flest nya sjukfall i Sverige. Korta analyser 2015:1. Stockholm: Försäkringskassan, 2015.

168

Vårdföretagarna. Privat vårdfakta 2016. Fakta och statistik om den privat drivna vård- och

omsorgsbranschen. Stockholm: Vårdföretagarna, 2016.

Strategi för balans

En nationell strategi för att uppnå balans mellan tillgång och efterfrågan på yrkesutbildad arbetskraft inom vård och omsorg om äldre personer behöver utformas så att den påverkar bl.a. de faktorer på tillgångs- och efterfrågesidan som jag beskrivit.

Bättre arbetsvillkor och arbetsförhållanden

För att fler personer ska välja att skaffa sig yrkesutbildning inom vård och omsorg behöver branschens attraktionskraft förbättras. Arbetsgivare behöver kunna rekrytera och behålla tillräckligt många personer med rätt kompetens. Det finns inga genvägar för att uppnå detta. God samhällsinformation, väl fungerande studie- och yrkesvägledning och utökad praktik inom området kan bidra. Men om inte arbetsvillkor och arbetsförhållanden förbättras kan inte en långsiktigt god kompetensförsörjning uppnås. De mest centrala förbättringsområdena är dessa:

  • Normen bör vara att undersköterskor ges rätt till anställning på heltid tillsvidare. Nedsättning av sysselsättningsgraden efter önskemål över livscykeln bör kunna ges. Visstidsanställningar bör begränsas kraftigt, liksom antalet timavlönade. Tryggare anställningsformer och ökad sysselsättningsgrad är bra såväl för personalen som för de äldre personerna.
  • Arbetsmiljön för personalen behöver förbättras så att fler orkar och vill arbeta med högre sysselsättningsgrad, så att sjukfrånvaron minskar och att pensionsavgångarna senareläggs. Dessa frågor behandlas inom andra sammanhang och statliga åtgärder vidtas för att stödja utvecklingen i denna riktning. Min bedömning är att åtgärder inom detta område bör ges högsta prioritet både för att öka attraktiviteten för verksamhetsområdet och för att öka arbetsutbudet och kvaliteten i tjänsterna.
  • För att leda en personal- och kunskapsintensiv verksamhet är det nödvändigt att cheferna har rimliga arbetsvillkor. För närvarande har enhetscheferna ofta alltför många medarbetare för

att kunna fullgöra sin ledningsuppgift på ett tillfredsställande sätt. Därför behöver antalet medarbetare per chef begränsas.

  • Andelen män i personalen är låg och någon tydlig trend mot ökad andel kan inte skönjas. Detta förhållande är olyckligt från jämställdhetssynpunkt, men också i ett kompetensförsörjningsperspektiv. Som jag beskrivit tidigare finns det bedömningar som visar att det finns en rekryteringspotential bland män på framtidens arbetsmarknad. Den ökning av män som genomgår vård- och omsorgsutbildning har emellertid inte ännu lett till någon tydlig ökning av männen inom vården och omsorgen. Alltför många söker sig till andra yrkesområden efter sådan utbildning. Undersköterskan behöver också få ett större handlingsutrymme i sitt arbete. Befogenheter och ansvar behöver tydliggöras i ett nationellt regelverk. Undersköterskor bör tillsammans med andra yrkesgrupper delta i ständigt förbättringsarbete för att verksamheten ska grundas i bästa tillgängliga kunskap. Viktiga inslag i detta arbete är att undersköterskor ges handledning och får stöd i övrigt att reflektera över sitt yrkeshandlande. Flertalet undersköterskor värderar sitt arbete högt då det i hög grad är meningsfullt. Men för att förbättra attraktiviteten i yrket behöver undersköterskor ges ett större mått av eget handlingsutrymme och eget ansvar, tillsammans med den äldre personen.

De ovan nämnda förändringarna bedöms ge positiva effekter i flera avseenden:

  • De skapar bättre förutsättningar för god personkontinuitet i verksamheten.
  • Om färre personer jobbar mer under längre tid minskar kostnader som är knutna till personalomsättning.
  • Arbetsutbudet bland befintlig personal ökar.
  • Antalet arbetade timmar utförda av yrkesutbildad personal ökar, varigenom utbildningskostnader kan begränsas.
  • Möjligheterna att rekrytera och behålla personal förbättras.
  • Personalen ges bättre trygghet, säkerhet och trivsel i arbetet, vilket skapar goda förutsättningar för att kunna ge äldre personer god vård och omsorg.

Statliga åtgärder

Staten har inom olika politikområden medel som påverkar förutsättningarna för kompetensförsörjningen. Min bedömning är att åtgärder bör vidtas inom främst följande områden.

  • På nationell nivå behöver åtgärder vidtas för att öka tydligheten om vilken yrkeskompetens som krävs för att bli undersköterska inom vård och omsorg om äldre personer.
  • Ökade möjligheter bör ges till specialistutbildning för undersköterskor, på eftergymnasial nivå.
  • Högre utbildningar behöver bättre förbereda studenter för arbete inom området genom att öka inslagen av gerontologi och geriatrik i utbildningarna.
  • Dimensioneringen av vuxenutbildning i yrkesämnen inom vård och omsorg behöver utökas kraftigt och göras mer tillgänglig, samt en likvärdig validering etableras.
  • Dimensioneringen av den högre utbildningen inom vård och omsorg behöver fortlöpande övervägas med stöd av regionala behovsanalyser och en utvecklad nationell samverkan och samordning mellan berörda parter.
  • Enhetscheferna inom kommunernas vård och omsorg om äldre personer bör få del av en nationell ledarskapsutbildning och ha färre medarbetare.
  • En strävan bör vara att skapa långsiktigt hållbara förutsättningar för huvudmännen och privata utförare att klara sin kompetensförsörjning, med stöd av de reguljära åtgärdssystemen som staten förfogar över. Kortsiktiga satsningar bör så långt möjligt undvikas.

Indikatorer för uppföljning

Huvudansvaret för kompetensförsörjningen ligger hos huvudmän och privata utförare. Staten kan och ska bidra till att skapa bästa möjliga förutsättningar för dessa att klara sin uppgift. Längre fram lägger jag fram mina bedömningar och förslag när det gäller statens åtgärder.

För att stimulera utvecklingen av och följa upp utvecklingen ifråga om arbetsvillkor och arbetsförhållanden föreslår jag att några indikatorer etableras och följs upp fortlöpande i den kvalitetsplan som jag lägger fram. Dessa bör vara följande.

1. Andel undersköterskor som har yrkesutbildning för sitt arbete.

Här avses alla undersköterskor oberoende av anställningsform och sysselsättningsgrad. Med yrkesutbildning avses den nivå som Socialstyrelsen rekommenderat i allmänna råd, 1 400 poäng i programgemensamma ämnen i gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram, samt kunskaper i svenska språket motsvarande godkänd kurs i det gymnasiegemensamma ämnet svenska eller svenska som andraspråk i vård- och omsorgsprogrammet eller annan motsvarande utbildning.

2. Sysselsättningsgraden för undersköterskor Det totala antalet årsarbeten oberoende av vilken anställningsform personalen har i förhållande till antalet personer som var anställda under mätperioden. Måttet beskriver den genomsnittliga sysselsättningsgraden.

3. Andel visstidsanställda undersköterskor Det totala antalet visstidsanställda undersköterskor i förhållande till antalet anställda undersköterskor.

4. Sjuktalet för undersköterskor Även här bör samtliga undersköterskor oberoende av anställningsform och sysselsättningsgrad tas med.

5. Andelen män bland anställda inom samtliga yrkesgrupper. Här bör antalet män i förhållande till antalet kvinnor bland anställda, oberoende av anställningsform, för samtliga yrkesgrupper redovisas.

6. Andelen av personalen som har eftergymnasial utbildning. All personal, oberoende av anställningsform sätts i förhållande till andelen bland dessa som har eftergymnasial utbildning. Till eftergymnasial utbildning räknas vård- och omsorgsutbildning inom yrkeshögskolan samt universitet och högskolor.

7. Antal medarbetare per enhetschef. Med medarbetare avses personal oberoende av yrke, anställningsform eller sysselsättningsgrad. Med enhetschef avses en person som har ansvaret för verksamhet, personal och ekonomi vid en enhet. Jag återkommer till denna fråga längre fram.

8.7. Utökat vuxenlärande

Mitt förslag: Regeringen föreslås tillsätta en utredning för att

överväga att ge vuxna rätt till studier i yrkesämnen på gymnasial nivå, se över finansieringen av denna och kopplingen mellan arbetsmarknads- och utbildningsåtgärder.

Mina bedömningar:

Antalet personer som årligen slutför studier till undersköterska behöver öka kraftigt, från cirka 4 000 år 2015 till en långsiktigt uthållig nivå på cirka 16 000 per år.

Inom ramen för regeringens kunskapslyft utökas de kommande åren resurserna för vuxenutbildning kraftigt. Förutsatt att de beräknade medlen används optimalt bör den beräknade ökningen av vuxenutbildningsresurserna kunna motsvara förväntad ökad efterfrågan på undersköterskor.

Resurserna för studier i yrkesämnen inom den kommunala vuxenutbildningen bör dimensioneras så att även personer som tidigare har en gymnasieexamen ges möjlighet att studera yrkesämnen.

Den nivå på resurserna för yrkeslärande inom kommunal vuxenutbildning som beräknats i budgetpropositionen för 2017 måste bibehållas långsiktigt.

Långsiktigt behövs en ny struktur för livslångt lärande och stöd i omställning för yrkesverksamma personer. En kompetensförsäkring bör kunna finansiera yrkeslärande för vuxna vid sådan omställning.

Jag har nyss beskrivit att ökad tillgång till undersköterskor måste ges hög prioritet och att rekryteringsbasen till yrket i huvudsak kommer att finnas bland vuxna män och kvinnor. Dessa har yrkeserfarenhet och oftast gymnasial utbildning, men inte tillräckligt många har den yrkesutbildning som krävs för arbete inom vård och omsorg om äldre personer. Attraktiva och långsiktigt hållbara vägar in i yrket måste skapas och dimensioneras så att en växande efterfrågan på undersköterskor kan tillgodoses.

Riksdagen har, enligt regeringens förslag (prop. 2016/17:1), beslutat att inom ramen för kunskapslyftet utöka statens bidrag till kommunerna för yrkesvux samt genomföra en satsning på utbildning av tidsbegränsat anställda inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård. Om denna utökning av yrkesutbildningen kommer till stånd bör den på ett par års sikt, under gynnsamma omständigheter, kunna motsvara den växande efterfrågan på undersköterskor. Jag anser emellertid också att en rätt till yrkesinriktad vuxenutbildning bör utredas. Långsiktigt bör en kompetensförsäkring införas för att underlätta omställning för yrkesverksamma.

Yrkesinriktad gymnasial utbildning

Det är ett kommunalt ansvar att erbjuda gymnasial vuxenutbildning som motsvarar medborgarnas behov och efterfrågan. Staten lämnar bidrag till kommunerna till olika utbildningsformer och ställer upp kriterier för att medlen ska utgå.

Ansvar, skyldigheter och rättigheter

Även om det är ett kommunalt ansvar att erbjuda vuxenutbildning så är det ingen skyldighet för kommunerna att erbjuda yrkesinriktad vuxenutbildning på gymnasial nivå.169 Riksdagen har på regeringens förslag (prop. 2016/17:5) beslutat att i skollagen (2010:800) införa en bestämmelse om att en vuxen person ska ges rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå i syfte att uppnå särskild behörighet till högskoleutbildning och yrkeshögskoleutbild-

169

SOU 2015:97. Yrkesprogramutredningen. Välja yrke.

ning, förutsatt att hen har allmän behörighet.170 En sådan bestämmelse kan i vissa fall ge en person rätt till att studera yrkesämnen vid kommunal vuxenutbildning. Det kan t.ex. gälla då behörighetskrav till viss utbildning inom Yrkeshögskolan innefattar en kurs på gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram. Denna förändring trädde i kraft den 1 januari 2017.

Yrkesämnen inom t.ex. vård och omsorg kan studeras inom ramen för den kommunala vuxenutbildning som kommunerna själva finansierar, utan statsbidrag.171 Det finns stora variationer mellan kommunerna i detta avseende och i de fall det förekommer – omfattningen av sådana kurser. Skolverket har i en undersökning som avser 2014 visat att efterfrågan på yrkeskurser är större än vad kommunerna kan tillgodose. Tre fjärdedelar av kommunerna uppger att de behövt använda sig av den urvalsregel som innebär att personer med kort tidigare utbildning och som har en svag ställning på arbetsmarknaden ska prioriteras.

Yrkesvux

Yrkesvux är en flexibel utbildningsform där vuxna elever kan studera gymnasieskolans yrkesämnen. Kommunerna får sedan 2009 statsbidrag för att bedriva sådan utbildning. Syftet med satsningen är dels att motverka brist på arbetskraft med yrkesutbildning, dels att nå de grupper som saknar gymnasieutbildning eller har en gymnasial yrkesutbildning som behöver kompletteras. Statsbidraget fördelas av Skolverket utifrån antal arbetslösa i respektive kommun och uppgår till 50 000 kronor per årsstudieplats.

Följande villkor gäller för att statsbidrag ska lämnas:

  • utbildning planeras i samråd med Arbetsförmedlingen och med företag, organisationer eller andra sammanslutningar som är verksamma inom de branscher som utbildningen är avsedd för,
  • kommunen kan visa på ett behov av utbildningen,

170

Ds 2015:60: Rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux.

171

Europeiska Socialfonden (ESF) delfinansierar viss yrkesutbildning i vissa kommuner i landet under en begränsad tidsperiod. Fonden bidrar även med projektmedel till utvecklingsarbete som rör yrkesutbildning inom bl.a. vård och omsorg.

  • kommunen erbjuder en möjlighet till strukturerad bedömning, värdering och dokumentation av en deltagares tidigare förvärvade kunskaper och kompetens,
  • kommunen erbjuder studie- och yrkesvägledning,
  • urvalsregeln i 3 § förordningen om statsbidrag till yrkesinriktad utbildning (2009:439) tillämpas på utbildningen, vilket innebär att företräde ska ges till den som har kort tidigare utbildning och en svag ställning på arbetsmarknaden.

Personer som har svag ställning på arbetsmarknaden och kort tidigare utbildning ska alltså priorieras vid studier i yrkesämnen. De som redan tidigare har examinerats från ett gymnasialt program har däremot inte i alla kommuner möjlighet att studera yrkesämnen inom yrkesvux.

Från och med 2017 gäller delvis nya villkor för statens bidrag. Statsbidrag lämnas till regionalt yrkesvux, orienteringskurser och kurser i svenska, svenska som andraspråk, engelska, matematik eller samhällskunskap under vissa villkor. I regionalt yrkesvux ska de samverkande kommunerna erbjuda kombinationer av nationella kurser som är relevanta för ett yrkesområde (sammanhållna yrkesutbildningar).172

Lärlingsvux

Lärlingsvux är yrkesutbildning som till minst 70 procent genomförs på en arbetsplats. Syftet är att ge eleven en grundläggande yrkesutbildning, ökad arbetslivserfarenhet och en möjlighet att under en handledares ledning på en arbetsplats få kunskaper inom yrkesområdet. Utbildningen ska planeras i samråd med Arbetsförmedlingen och med företag, organisationer eller andra sammanslutningar som är verksamma inom de branscher som utbildningen är avsedd för. Den kan anordnas på deltid och kombineras med övrig utbildning inom vuxenutbildningens skolformer.

Om antalet sökande till lärlingsvux överstiger tillgängliga platser ska företräde ges till personer med kort tidigare utbildning och

172 2016:937 Förordning om statsbidrag för regional yrkesinriktad vuxenutbildning.

som vill fullfölja studier enligt en upprättad individuell plan, behöver utbildningen för att komplettera ett reducerat program eller annan behörighetskomplettering. Ytterligare en prioriteringsgrund är att personen behöver utbildningen för pågående yrkesverksamhet eller planerat yrkesval, även i detta fall förutsätts tidigare kort utbildning.

Statsbidrag utgår med högst 50 000 kronor för en helårsplats. Bidrag utgår även för ersättning till arbetsplats, högst 40 000 per helårsplats, samt till handledare högst 3 500 per årsplats.173

Utbildningssatsning på tidsbegränsat anställda

Riksdagen har, på regeringens förslag i budgetpropositionen 2016/17:1, beslutat anslå 0,5 miljarder kronor under åren 2017– 2020 till en utbildningssatsning för tidsbegränsat anställda inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård. Satsningen ska ge möjlighet till kompetensutveckling och förbättrad kompetensförsörjning och stärka de tidsbegränsat anställdas långsiktiga anknytning till arbetsmarknaden.174

Regeringen har genom ändring i förordningen (2015:504) om statsbidrag för utbildning som kombineras med traineejobb, med ikraftträdande 27 januari 2017, beslutat närmare om villkoren för denna utbildningssatsning.

Traineejobb

År 2015 aviserade regeringen en satsning på traineejobb och utbildningskontrakt som vägar in på arbetsmarknaden för arbetslösa ungdomar mellan 20 och 24 år. År 2016 beslöt riksdagen att trainee även ska kunna ges till personer som är över 24 år som varit arbetslösa minst ett år samt till nyanlända personer. Syftet med traineejobben är att minska arbetslösheten och underlätta generationsväxling inom välfärden.

Traineejobb innebär att en person arbetar halvtid hos en arbetsgivare (utbildningskontrakt) och samtidigt bedriver studier för

173 Förordning (2010:2016) om statsbidrag för lärlingsutbildning för vuxna. 174

Prop. 2016/17:1 Budgetpropositionen, utgiftsområde 16.

yrket på gymnasial nivå på minst 25 procent av heltid. Lön utgår enligt kollektivavtal. Inom välfärdsområdet kan traineejobb gälla under högst två år, om det behövs för att fullgöra studierna.

För anställning av en person inom ett bristyrke får arbetsgivaren 50 procent av lönekostnaderna, högst 300 kronor per arbetad dag, samt ett bidrag på 100 kronor per arbetad dag för handledning under det första traineeåret.

Staten lämnar statsbidrag till kommunerna om 47 500 kronor per årsstudieplats, förutsatt att utbildningen ges till personer i ovan angivna åldrar, bedrivs som deltidsstudier och kombineras med ett traineejobb och syftar till att ge deltagaren kompetens för anställning inom aktuellt yrkesområde. Traineejobben ger möjlighet att få del av yrkesämnen även om en person tidigare fullföljt ett gymnasieprogram.

Gymnasial förutbildning på yrkeshögskolan

Eftersom alltför få elever väljer att studera vid gymnasieskolans yrkesprogram, bland annat vård- och omsorgsprogrammet, minskar rekryteringsbasen för yrkeshögskolans utbildningar. Även sökande till yrkeshögskolan som genomgått relevant yrkesprogram kan sakna behörighet till en viss yrkeshögskoleutbildning. Regeringen föreslår därför i prop. 2015/16:198 att det i lagen om yrkeshögskolan införs en upplysning om att regeringen kan meddela föreskrifter om att en utbildning inom yrkeshögskolan får bedrivas som behörighetsgivande förutbildning på gymnasial nivå.

Förutbildning föreslås få anordnas om det finns brist på behöriga sökande till en viss yrkeshögskoleutbildning, med en längd om högst fem veckor.

Dimensionering av yrkesutbildning inom komvux

Statsbidraget till yrkesvux har varierat mycket över tid. År 2010 fanns cirka 25 000 årsstudieplatser och år 2016 drygt 19 000. Inom ramen för regeringens kunskapslyft har ökade resurser avsatts för åren fram till 2019, då antalet årsstudieplatser planeras bli 27 750.

En effekt av statsbidraget till yrkesvux har varit att kommunernas egen finansiering minskat. Skälet till detta har varit ökade kost-

nader för vuxenutbildning som den enskilde har rätt till, såsom svenska för invandrare och vuxenutbildning på grundläggande nivå.175 Regeringen har för perioden 2017–2019 utlovat att staten kommer att ställa som villkor i förhållande till kommunerna för att få del av statsbidraget till yrkesvux, att de finansierar minst motsvarande antal utbildningsplatser som de får statsbidrag för.176

Av årsstudieplatserna inom yrkesvux 2015 avsåg cirka 45 procent kurser inom vård och omsorg.177 Förutsatt att andelen var ungefär densamma 2016 skulle cirka 8 500 årsstudieplatser ha avsett vård- och omsorgskurser.

Under 2016 utgick statsbidrag till 1 670 årsstudieplatser inom lärlingsvux.178 Cirka hälften av dessa platser bedöms vara studier inom vård och omsorg. Trainee hade 2016 en volym om 3 550 årsstudieplatser.179 Det är alltså en relativt stor omfattning av studier i yrkesämnen inom vård och omsorg med stöd av statliga bidrag till vuxenutbildning i olika former.

Ett annat sätt att beskriva vuxenutbildningens omfattning är antalet personer som ett visst år slutför studier i programgemensamma ämnen inom vård och omsorg om 1 400 poäng. År 2013 var det drygt 4 500 personer som gjorde det. Medelåldern bland dessa var 41 år. Sedan år 2008 har detta antal ökat med cirka 500 personer. Ökningen är störst bland personer i åldrarna 21–33 år. En växande andel var utrikes födda. Bland männen var hälften utrikes födda och bland kvinnorna var det drygt 4 av 10 som genomgått samtliga yrkeskurser i vård- och omsorgsprogrammet.180 Som jag redovisat i avsnitt 8.4 har antalet personer som uppnått 1 400 poäng i vuxenutbildning åren 2014 och 2015 legat på 700–800 personer, dvs. en minskning sedan 2013. Däremot är det cirka 7 300 personer som slutför studier på 1 000 poäng eller mer. Det stora flertalet elever i vuxenutbildning läser alltså inte kurser upp till den nivå som Socialstyrelsen rekommenderar.181

175 SOU 2015:97. Yrkesprogramutredningen Välja yrke. 176

Proposition. 2016/17:1. Budgetpropositionen, utgiftområde 16.

177

Landell, Elin. Underlagsrapport till analysgruppen Arbetet i framtiden. Uppdrag: Framtid.

178

Skolverket. Beslut 2016-06-22.

179

Proposition. 2016/17:1. Budgetpropositionen, utgiftsområde 16.

180

Statistiska Centralbyrån (SCB). Vård- och omsorgsutbildade – idag och i framtiden.

Temarapport 2015:4. Arbetsmarknad. Stockholm:SCB 2015.

181

Socialstyrelsen: Grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg

om äldre. SOSFS 2011:12 (S). Allmänna råd

Kraftigt ökning av studier inom vård och omsorg

Jag har tidigare redovisat att antalet personer som behöver slutföra studier i yrkesämnen inom vård och omsorg på gymnasial nivå behöver öka med cirka 12 000 personer per år, från nivån 4 000 personer år 2015. Min bedömning är att merparten av denna ökning bör ske inom kommunal vuxenutbildning.

Tillskottet av yrkesutbildade undersköterskor bör komma från personer som är anställda inom vård och omsorg, men som inte fullt ut har de yrkeskvalifikationer som krävs. Andra som behöver studera yrkesämnen är de som av olika skäl vill byta yrke i vuxen ålder. De har inte sällan annan gymnasial utbildning, men behöver studera yrkesämnen inom vård och omsorg. Detta gäller även personer med utländsk bakgrund med varierande utbildningsbakgrund som under senare år utgjort en växande grupp inom vuxenutbildningen. Med hänsyn till den stora flyktinginvandringen under 2015 förväntas personer med denna bakgrund bli än större åren framöver.

God kvalitet förutsätter högsta prioritet åt vuxenlärandet

Utan god tillgång till yrkesutbildade undersköterskor kan inte god kvalitet i vård och omsorg om äldre personer uppnås. Min bedömning är att denna fråga måste ges högsta prioritet. Den har avgörande betydelse i den kvalitetsplan som jag lägger fram.

Den utbyggnad av framför allt yrkesvux, inom ramen för kunskapslyftet, som regeringen lagt fram182 innebär ett betydande tillskott av utbildningsresurser. För att svara mot förväntad efterfrågan på undersköterskor framöver måste emellertid satsningen sträcka sig längre än till 2019. Kommunerna måste också svara upp med en lika stor ökning av resurserna för studier av yrkesämnen inom vuxenutbildningen som det statliga tillskottet motsvarar.183

Flera aktörer berörs av en så stor ökning av vuxenutbildningen – arbetsplatser inom vård och omsorg, ledningar i kommuner och företag, ledningar för vuxenutbildningen och lärare i yrkesämnen.

182 Proposition. 2016/17:1. Budgetpropositionen. Utgiftsområde 16. 183

Detta är också ett krav från staten, se proposition. 2016/17:1. Budgetpropositionen Utgifts-

område 16.

Följande krav bör ställas på vuxenutbildning i yrkesämnen:

  • Utbildningen bör ges inom det officiella utbildningssystemet så att eleverna får betyg på varje avslutad kurs. Härigenom blir det tydligt vilka formella meriter en person har i förhållande till de krav som bör ställas för att få den legitimation för undersköterska som jag också föreslår ska införas. Normen bör vara att elever läser samtliga yrkesämnen inom vård- och omsorgsprogrammet, 1 400 poäng.
  • Inriktningen bör vara att på sikt frikoppla yrkeslärandet från arbetsmarknadspolitiken och de villkor om arbetslöshet, att stå långt från arbetsmarknaden respektive vara korttidsutbildad för att få del av utbildning, som gäller i dag för att få del av statligt stöd. I stället bör denna form av vuxenlärande bli ett reguljärt stöd till omställning för vuxna som har arbete och vill byta till annat yrke, i synnerhet till ett bristyrke.
  • Utbildningen måste kunna ges på många platser i landet. Vård och omsorg är en mycket decentraliserad och spridd verksamhet. Många vuxna elever är lokalt bundna genom bostad och familj.
  • Yrkeslärande måste ges i flexibla former. Goda möjligheter till strukturerad bedömning, värdering och dokumentation av elevernas tidigare förvärvade kunskaper och kompetens (validering) måste finnas. Studiegången behöver individualiseras.
  • Studier i yrkesämnen behöver kunna förenas med studier i gymnasiegemensamma ämnen såsom svenska, svenska för invandrare, engelska, matematik och samhällskunskap.
  • Yrkeslärandet behöver i ökad utsträckning knytas till arbetsplatser. En strävan bör vara att yrkeslärandet och förbättringsarbetet på arbetsplatserna relateras till – och förstärker varandra. Det finns goda erfarenheter av arbetsplatsförlagt lärande, men det krävs tydliga uppdrag, medvetet ledarskap, ersättning till utförarna som täcker kostnaderna för lärandet, handledare och tid för eleven för studier. Yrkeslärarna behöver också aktivt medverka i det arbetsplatsförlagda lärandet.184

184 SOU 2007:88. Utredningen Kompetensstegen. Att lära nära. Stöd till kommuner för

verksamhetsnära kompetensutveckling inom omsorg och vård av äldre.

  • Det krävs en för berörda parter långsiktigt hållbar finansiering av studierna. De senaste decennierna har präglats av tidsbegränsade utbildningssatsningar inom ramen för äldreomsorgen, samt olika former av arbetsmarknadspolitiska åtgärder (arbetsmarknadsutbildning och olika lönesubventioner). Kommuner och företag har också anordnat uppdragsutbildningar. Det har skapat ett kortsiktigt och svårbegripligt system med en rad olika utbildningsformer och en mångfald regler från olika myndigheter som inte alltid är fullt ut samordnade. Detta har negativa effekter för både elever/medarbetare, verksamhetsansvariga/arbetsgivare och för utbildningsansvariga.
  • För arbetstagare/elever behöver också finansieringen av studier förbättras. I dag krävs minst halvtidsstudier för att få del av studiemedel. För att få del av arbetsförmedlingens olika stöd krävs arbetslöshet och de kvalifikationstider som gäller för arbetslöshetsersättning kan försvåra för deltidsarbetande som behöver finansiering av studierna på andra halvan.
  • Yrkeslärande behöver utformas så att även personer som tidigare arbetat inom vård och omsorg men som lämnat yrket ges möjligheter att aktualisera sin yrkesutbildning för att på nytt söka sig till yrkesområdet.

Reformering i tre steg

Mitt förslag är att den utökade dimensioneringen av vuxenlärandet i yrkesämnen inom vård och omsorg sker i tre steg med olika siktlängd. Med hänsyn till att utbildningsvolymen behöver utökas snarast finner jag det lämpligt att det första steget är att utöka volymen i befintliga utbildningsformer.

Steg 1

Det första steget är den satsning som riksdagen nyligen ställt sig bakom, dvs. utökat statsbidraget till yrkesvux och lärlingsvux samt till utbildningssatsningen på tidsbegränsat anställda inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård. I de två förstnämnda utbildningsformerna ska personer med kort utbildning och som står långt från

arbetsmarknaden prioriteras. Effekten av detta är att personer som i gymnasieskolan valt ett annat program än vård- och omsorgsprogrammet och som senare i livet söker sig till vården och omsorgen om äldre inte, i flertalet av landets kommuner, ges möjlighet att studera yrkesämnen. Det är olyckligt. En ökad volym på statsbidraget bör dock kunna ge kommunerna bättre förutsättningar att erbjuda utbildning i yrkesämnen för att möta även denna efterfrågan.

Traineejobben svarar mot flera av de önskemål som jag anser att framtidens yrkeslärande bör präglas av. De förenar arbete och deltidsstudier och även personer som genomgått ett gymnasieprogram tidigare har möjlighet att få del av denna utbildningsform. Traineejobb är en relativt ny form. Den har ännu inte fått det genomslag som den förtjänar. Den utökning av personkretsen som genomfördes 2016 bör kunna bidra till större efterfrågan.

Även lärlingsvux har relativt liten omfattning. Min bedömning är att det skulle vara betydelsefullt om lärlingsvux kunde få större genomslag. Det finns goda erfarenheter av arbetsplatsförlagt lärande, men det ställer stora krav på arbetslivets aktörer.

Utbildningssatsningen på visstidsanställda är angelägen men bör allt eftersom ges större omfattning. Av de årsarbeten som utfördes av personer i yrkeskategorin undersköterskor inom vård och omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning 2014 utfördes 17 procent av visstidsanställda undersköterskor, vilket är 17 600 årsarbeten. Motsvarande andel för yrkeskategorin vårdbiträden var 61 procent, eller 24 000 årsarbeten.185 Jag har tidigare visat att cirka 40 procent av samtliga anställda saknar yrkesutbildning, definierad som 1 400 poäng i programgemensamma ämnen. Sannolikt överlappar dessa kategorier varandra, dvs. att många visstidsanställda saknar tillräcklig yrkesutbildning. Det finns alltså många anställda som behöver studera yrkesämnen. Den nu beslutade satsningen motsvarar genomsnittligt per år att 1 300 personer kan slutföra studier i yrkesämnen motsvarande 1 400 poäng, förutsatt att dessa behöver studera samtliga kurser. I förhållande till behoven är det alltså fråga om en relativt blygsam satsning.

185

Uppgifterna är hämtade från bearbetning av arbetskraftsundersökningen (AKU) för 2014, personlig uppgift från Kommunal.

Jag har beräknat tillskottet i yrkesutbildningsvolym inom vård och omsorg med de volymer för 2019 som regeringen redovisat i årets budgetproposition. Mina slutsatser är att denna volym under gynnsamma omständigheter bör kunna motsvara den utökade efterfrågan som jag tidigare redovisat (se vidare bilaga 5). Förutsättning för detta är dock att:

  • de volymer på statsbidraget som angivits också kommer att användas,
  • kommunerna ökar volymen på vuxenutbildningen i yrkesämnen lika mycket som statens bidrag ökar186,
  • vård- och omsorgsämnenas andel av vuxenutbildningen i yrkesämnen består,
  • personer som tidigare studerat vård- och omsorgsämnen kompletterar sin utbildning upp till 1 400 poäng,
  • att kurser i svenska förenas med studierna i yrkesämnen för dem som behöver det,
  • volymökningen innebär att kommunerna även kan ge personer som sedan tidigare har gymnasieexamen möjligheter att studera yrkesämnena inom vård- och omsorgsprogrammet, samt att
  • validering av yrkeskompetens blir vanligare.

Steg 2

Som jag nämnt tidigare har riksdagens beslutat om nya bestämmelser, från 1 januari 2017, som ger vuxna personer rätt till utbildning på gymnasial nivå för att uppnå särskild behörighet till eftergymnasiala studier. Detta ökar möjligheterna för personer bl.a. inom vård och omsorg att studera vidare och fördjupa sin yrkeskompetens på eftergymnasial nivå. För att skapa utvecklingsmöjligheter för personal är denna reform angelägen. Men jag anser att ytterligare mått och steg bör tas.

186

Detta är ett i budgetpropositionen uttryckt krav som ska ställas upp för att statsbidrag till yrkesvux ska lämnas.

Nuvarande system med statsbidrag till olika former av vuxenutbildning, ofta med kort framförhållning, har negativa effekter. Det försvårar uppbyggnad av långsiktigt hållbara strukturer och skapar osäkerhet hos berörda aktörer. Även om jag ser positivt på den förstärkning av de befintliga statsbidragen som riksdagen nyligen beslutat om anser jag att en utredning bör tillsättas för att se över vissa delar av nuvarande yrkesinriktade vuxenutbildning. Följande frågor bör ingå i en sådan översyn.

  • På samma sätt som vuxna inom kort förväntas få en rätt till viss vuxenutbildning på gymnasial nivå för att uppnå särskild behörighet för eftergymnasiala studier bör övervägas att införa motsvarande rätt att studera vid yrkesämnen inom kommunal vuxenutbildning som ger kvalifikationer för bristyrken, alternativt en generell sådan rättighet. Detta för att ge goda förutsättningar till omställning för personer som tidigare har annan gymnasial utbildning.
  • Ökad rätt till kommunal vuxenutbildning medför ytterligare kostnader för sådan utbildning. Yrkesprogramutredningen visar i sitt slutbetänkande att nuvarande system för statsbidrag har negativa konsekvenser. Inriktningen bör i stället vara att skapa en tydlig och långsiktigt hållbar fördelning av kostnadsansvaret mellan staten och kommunsektorn.
  • Det finns goda skäl att samordna utbildnings- och arbetsmarknadspolitiken och att parterna på arbetsmarknaden har ett betydande inflytande. En rätt till vuxenutbildning innebär dock att samordningen mellan dessa sektorer får nya förutsättningar. Vuxenutbildningens roll som stöd i omställning och livslångt lärande tydliggörs. En utredning bör överväga vilka effekter en sådan förändring kan komma att få.

Mitt förslag är att en utredning med denna inriktning tillsätts skyndsamt med sikte på att få till stånd förändringar under första halvan av 2020-talet.

Steg 3

I ett något längre perspektiv finns skäl att genomföra mer långtgående förändringar. Tilltagande globalisering, digitalisering och automation ger många möjligheter men också utmaningar för svensk ekonomi och arbetsmarknad. Förändringstrycket kommer att vara starkt. Vissa jobb försvinner och andra tillkommer. Tjänstesektorn förväntas fortsatt expandera – inte minst utbildning samt vård och omsorg.

För att få en dynamisk arbetsmarknad med bättre matchning och fortsatt hög sysselsättning behövs bättre möjligheter till kontinuerlig kompetensutveckling och lärande genom hela arbetslivet. Under senare år har fokus i hög grad legat på inträdet på arbetsmarknaden för unga och nyanlända. Åtgärder för att höja sysselsättningsgraden bland nyanlända kommer förvisso att ha stor betydelse framöver. Men åtgärder för att stödja rörlighet och omställning för personer som är anställda behöver ges ökad uppmärksamhet. Mellan åren 1988 och 2012 bytte i genomsnitt drygt 10 procent av de förvärvsarbetande jobb varje år.187 Med ökat förändringstryck kan denna andel förväntas öka. Bland dessa finns rekryteringsmöjligheter till undersköterskeyrket.

God kompetensförsörjning inom vård och omsorg förutsätter att det finns smidiga former för omställning under yrkeslivet. Regeringens Uppdrag: Framtid gör bedömningen att en reform för livslångt lärande riktad till de som har ett arbete är en av de viktigaste framtidsreformerna för hög sysselsättning, låg arbetslöshet och minskade klyftor. Gruppen lämnar förslag på åtgärder för att:

  • utbildningarnas dimensionering även ska beakta yrkesverksammas behov av utbildning,
  • utbudet ska vara relevant för yrkesverksamma vad gäller inriktning och utformning
  • yrkesverksamma ska ha reella möjligheter att få del av utbildningarna.

187

Förslag från analysgruppen Arbetet i framtiden. Livslångt lärande för framtidens arbets-

marknad. Uppdrag: Framtid. Stockholm, 2016.

Analysgruppen föreslår att information och upplysning samt individuell vägledning om möjligheter till kompetensutveckling och utvecklingsmöjligheter förbättras. Gruppen förordar också att en kompetensförsäkring188 som ger ekonomiska förutsättningar för den enskilde att mitt i arbetslivet delta i kompetensutveckling skapas. För att få till stånd en struktur för livslångt lärande behöver även roll- och ansvarsfördelningen mellan staten och arbetsmarknadens parter samt mellan olika aktörer inom den offentliga sektorn ses över.189

Mitt uppdrag är begränsat till kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre. Med hänsyn till den storlek som vården och omsorgen har på arbetsmarknaden och den volymökning som behöver ske de kommande åren måste åtgärder för att klara kompetensförsörjningen inom detta område ses i ett brett samhällsperspektiv. Min bedömning är att de förslag som analysgruppen lagt fram är mycket intressanta och bör långsiktigt kunna ge betydligt bättre förutsättningar för god kompetensförsörjning inom vård och omsorg än dagens system. De förändringar jag förordar under steg 2 ovan kan ses som ett steg på vägen mot den mer långtgående reform som analysgruppen presenterat. Eftersom dessa frågor är komplexa, inte minst frågan om kompetensförsäkring, finns skäl att utreda och bereda den här frågan i ett något längre perspektiv.

188 Med kompetensförsäkring avses här en allmän och obligatorisk försäkring som ger

ersättning för inkomstbortfall som uppstår för anställda som mitt i livet väljer att studera för att stärka sina möjligheter att få ett annat arbete. Den bör vara ett komplement till nuvarande studiemedelssystem, som inte ger tillräcklig inkomsttrygghet. En skiss till en sådan försäkring har presenterats i underlagsrapport till analysgruppen Arbete i framtiden, inom regeringskansliet. Skissen behöver utvecklas vidare i samverkan mellan parterna på arbetsmarknaden och staten.

189

Förslag från analysgruppen Arbetet i framtiden. Livslångt lärande för framtidens arbets-

marknad. Uppdrag: Framtid. Stockholm, 2016

8.8. Utvecklad yrkeshögskola

Mitt förslag: Myndigheten för yrkeshögskolan bör föreskriva

om ett antal nationella inriktningar för specialisering för undersköterskor inom vård och omsorg om äldre, för att skapa bättre möjligheter att ge vård och omsorg av god kvalitet till äldre personer.

Mina bedömningar: Myndigheten för yrkeshögskolan samt

utbildningsanordnare föreslås verka för att fler specialiserade yrkeshögskoleutbildningar för undersköterskor, inom ramen för regeringens kunskapslyft, kommer till stånd på fler orter i landet.

Huvudmän och privata utförare bör förbättra utvecklingsmöjligheterna för undersköterskor genom att inrätta fler tjänster för undersköterskor med specialistutbildning.

Undersköterskans yrkesroll blir allt mer kvalificerad. För att möta behov av specialiserad kompetens inom vård och omsorg om äldre bör ökade möjligheter skapas för undersköterskor att få del av specialiserad utbildning inom yrkeshögskolan. Pågående arbete, inom Vård- och omsorgscollege, för att få till stånd nationella specialistutbildningar för undersköterskor inom yrkeshögskolan är angeläget. Min bedömning är att de bör kunna bidra till att öka tillgången till yrkeskompetent personal, men också skapa utvecklingsmöjligheter för undersköterskor.

Inriktning

Yrkeshögskolans uppdrag regleras i lagen (2009:128) om yrkeshögskolan och dess övergripande uppdrag är att säkerställa att eftergymnasiala yrkesutbildningar som svarar mot arbetslivets behov kommer till stånd. Utbildningen ska ge sådana teoretiska, praktiska och erfarenhetsbaserade kunskaper som krävs för att självständigt och i arbetslag kunna utföra kvalificerade uppgifter i arbetslivet. Yrkeshögskoleutbildningen ska ha en stark arbetslivsanknytning men också teoretisk förankring och bedrivas i samverkan mellan

arbetsliv och utbildningsanordnare. Den ska även bidra till att bryta traditionella könsbundna yrkes- och utbildningsval.190

Regelverket för yrkeshögskolan möjliggör flexibilitet för eftergymnasiala yrkesutbildningar. Avsikten är också att regelverket ska skapa tydlighet och transparens för studerande och för andra intressenter.191 Utbildningen inom yrkeshögskolan ska väsentligen bygga på de kunskaper som eleverna får på nationella program i gymnasieskolan och motsvarande kunskaper.192 Yrkeshögskolan ska bidra till att bredda, fördjupa eller specialisera den studerandes kunskaper inom områden som efterfrågas i arbetslivet.193

Riksdagen anslår årligen medel till yrkeshögskolan. Myndigheten för yrkeshögskolan beslutar efter ansökan om att en viss utbildning ska ingå i yrkeshögskolan. I beslutet anges under vilken tid utbildningen får bedrivas, högsta antalet årsplatser, utbildningens lokalisering samt om studerandeavgift får tas ut.194

Omfattning

Antalet studerande inom yrkeshögskolan har ökat år från år. År 2014 var det 44 700 personer som studerade inom utbildningsformen under hela eller någon del av året. Antalet platser omräknat till årsplatser ökade med nio procent under perioden 2011–2014.195Mellan åren 2014 och 2015 ökade antalet årsstudieplatser med 1 700 till drygt 27 000.196

År 2014 var medelåldern för antagna elever drygt 30 år och minst hälften av de antagna har gått yrkesförberedande gymnasieprogram tidigare. Av de studerande var cirka 70 procent förvärvsarbetande året innan de påbörjade studierna. Ett år efter studiernas slut hade 80 procent av de studerande, som var anställda redan innan utbildningen, bytt arbetsgivare. Medianinkomsten för dessa

190 6 § lagen (2009:128) om yrkeshögskolan. 191

Proposition 2008/09:68. Yrkeshögskolan. s. 18–19.

192

5 § lagen (2009:128) om yrkeshögskolan.

193

Proposition 2008/09:68. Yrkeshögskolan.

194

Förordning ( 2011:1162 ) med instruktion för Myndigheten för yrkeshögskolan.

195

Myndigheten för yrkeshögskolan. Årsrapport 2015. Västerås, 2015.

196

Proposition 2016/17:1. Budgetpropositionen Utgiftsområde 16.

ökade med 100 000 kronor per år jämfört med den lön de hade innan utbildningen. 197

Inom området hälso- och sjukvård och socialt arbete bedrevs år 2015 yrkeshögskoleutbildning motsvarande drygt 3 000 årsstudieplatser, vilket motsvarar 11 procent av samtliga årsplatser.198 Denna andel gäller även för de elever som för närvarande utbildas och kommer att examineras mellan åren 2016 och 2021.199 Andelen bland de examinerade inom hälso- och sjukvård och socialt arbete som har arbete efter avslutad utbildning är högst bland samtliga områden.200

Inom området hälso- och sjukvård och socialt arbete har tandsköterskeutbildningen störst omfattning och därefter specialistutbildning för undersköterskor. För närvarande ger yrkeshögskolan specialistutbildningar för undersköterskor som motsvarar 1 700 personer per år. Den största delen har demensinriktning, men det finns även utbildningar med inriktning mot äldrepsykiatri, multisjuklighet bland äldre och välfärdsteknologi. Det finns även inriktningar mot akutsjukvård, ambulanssjukvård och psykiatri. 201

Ansökningar från utbildningsanordnare om att få bedriva yrkeshögskoleutbildning överstiger avsevärt den medelsram som riksdagen anslagit. För närvarande beviljar Myndigheten för yrkeshögskolan cirka 25 procent av inkomna ansökningar. Under senare år har cirka 30 ansökningar inkommit per år om att få bedriva specialistutbildning för undersköterskor. I myndighetens prioriteringar av vilka ansökningar som ska beviljas är en viktig faktor i vilken mån arbetslivet i utbildningsortens närområde har inrättat tjänster för undersköterskor som har specialiserad kompetens. Skälet till detta är att en avsikt med yrkeshögskolan är att utbildningen ska leda till en specifik yrkesroll och inte ersätta arbetsgivarnas ansvar för att svara för fortbildning av sina anställda. En konsekvens av detta är emellertid att specialistutbildningar för undersköterskor är ojämnt fördelade i landet.

197 IFAU 2015. Yrkeshögskolan - vem söker, vem tar examen och hur går det sedan? Uppsala:

IFAU, 2015.

198

Myndigheten för yrkeshögskolan. Årsrapport 2015. Västerås: Myndigheten för yrkeshögskolan, 2015.

199

Personliga uppgifter från Myndigheten för yrkeshögskolan.

200

Proposition 2016/17:1. Budgetpropositionen Utgiftsområde16.

201

www.yrkeshogskolan.se/utbildningar/Sok/

Kvalificerade yrkesroller och utvecklingsvägar

Det är relativt vanligt att det inom vård och omsorg om äldre finns undersköterskor som har mer kvalificerade arbetsuppgifter än andra undersköterskor. Men verksamhetscheferna ser inte formell eftergymnasial utbildning som ett krav för att få dessa uppgifter, utan lämpliga personliga egenskaper bedöms som viktigast. Detta framkommer av en enkätundersökning riktad till verksamhetschefer inom vård och omsorg i kommuner och landsting som Myndigheten för yrkeshögskolan genomfört tillsammans med Vård- och omsorgscollege.

Verksamhetscheferna gör olika bedömningar om betydelsen av formell eftergymnasial utbildning för olika yrkesgrupper. För stödpedagoger uppger cirka 70 procent av verksamhetscheferna, som besvarat enkäten, att formell eftergymnasial utbildning är en viktig faktor vid anställning. Motsvarande andel för skötare, behandlingspedagoger/assistenter är 50 procent och för undersköterskor 22 procent.202

Undersökningen indikerar att kopplingen mellan formell utbildning och kvalifikationskrav vid anställning eller befordran till kvalificerade undersköterskeuppgifter inom vården och omsorgen om äldre inte är lika utvecklad som inom andra områden inom vård och omsorg.

Utbyggnad inom ramen för kunskapslyftet

Regeringen genomför för närvarande ett kunskapslyft, där yrkeshögskolan är en del. Det omfattade under 2016 totalt cirka 44 000 statligt finansierade utbildningsplatser inom kommunal vuxenutbildning, yrkeshögskolan, folkhögskolan samt inom universitet och högskolor. Efter regeringens förslag i budgetpropositionen för 2017 har riksdagen beslutat att kunskapslyftet byggs ut till drygt 68 000 platser fram t.o.m. 2019. I denna utbyggnad ligger en kraftig utbyggnad av yrkeshögskolan, från 2 500 årsplatser 2016 till 6 000 årsplatser under åren 2017–2019.203

202 Personlig uppgift från Myndigheten för Yrkeshögskolan. Enkät vård- och omsorg.

Standardrapport. Genomförd i samverkan med Vård- och Omsorgscollege.

203

Proposition 2016/17:1. Budgetpropositionen Utgiftsområde 16.

Kunskapsområden för specialiserade arbetsuppgifter

Regeringen gav 2010 Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram ett vägledande underlag i vilket det preciserades vilka kunskaper som behövs för specialiserade uppgifter inom äldreomsorgen (S2010/3179/ST). Socialstyrelsen lämnade 2012 sitt förslag till regeringen.204 Förslagen utarbetades i samarbete med olika yrkesgrupper, forskare och arbetsgivar- och arbetstagarföreträdare samt pensionärsorganisationer. Myndigheten identifierade fem områden där specialisering för undersköterskor behövs. Dessa var:

  • omsorg och vård vid livets slut
  • demenssjukdom
  • psykisk sjukdom
  • måltider, mat och näring, samt
  • funktionsbevarande omsorg.

I alla fem områdena ingår gemensamma delar som omfattar ledarskap, juridiska frågor och handledning.

Myndigheten för yrkeshögskolan kan utfärda föreskrift om vilka kunskaper, färdigheter och kompetenser som studerande ska ha uppnått vid utbildningens slut för inriktning som kräver nationellt likvärdigt innehåll. Villkoren för att föreskriva om nationellt likvärdig inriktning är att det ställs vissa krav i lag eller förordning, att kompetensen krävs för legitimation eller certifiering, att den leder till yrke som har en samhällsviktig funktion eller att utbildningen av säkerhetsskäl måste ha likvärdigt innehåll. Myndigheten kan dock föreskriva om nationellt likvärdigt innehåll i utbildningar även av andra skäl.205

204 Socialstyrelsen. Vägledning om kunskapsområden för specialiserade arbetsuppgifter inom

äldreomsorgen. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

205

Förordningen (2009:130) om yrkeshögskolan. 8 §.

Vård- och omsorgscollege arbetar för nationellt likvärdig yrkeshögskoleutbildning

Vård- och omsorgscollege är en ideell förening som drivs av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Kommunal, Vårdföretagarna, Arbetsgivarföreningen KFO och Pacta. De har inom ramen för sitt nationella kompetensråd utarbetat ett förslag till nationellt likvärdig yrkeshögskoleutbildning inom funktionshinderområdet. Kvalifikationer för befattningen stödpedagog har lagts fast och en yrkeshögskoleutbildning som svarar mot dessa kvalifikationer har utformats. Vård- och omsorgscollege har 2016 i en skrivelse till yrkeshögskolan förordat att en nationell utbildning till stödpedagog inrättas.

För närvarande pågår ett arbete inom Vård- och omsorgscollege för att identifiera vilka nationella utbildningsinriktningar inom yrkeshögskolan som bör etableras för specialistutbildade undersköterskor inom vård och omsorg om äldre.

Utveckling av yrkeshögskolan för undersköterskor

Min bedömning är att omfattningen av specialistutbildningar inom yrkeshögskolan för undersköterskor kommer att efterfrågas i ökad omfattning. Skälen till detta är tre. För det första är många uppgifter för undersköterskor kvalificerade och kräver fördjupad yrkeskompetens, utöver den grundläggande nivå som ges inom gymnasieskolan. För det andra för att volymen på vården och omsorgen kommer att öka framöver och för det tredje för att det är angeläget att skapa bättre utvecklingsmöjligheter för undersköterskor.

För närvarande har utbildning inom hälso- och sjukvård och socialt arbete relativt liten omfattning inom yrkeshögskolan, i förhållande till områdets storlek på arbetsmarknaden. De elever som genomgår utbildning inom området har i hög utsträckning arbete efter genomförd utbildning. Generellt sett ger också sådan utbildning god löneutveckling. Jag har emellertid erfarit att genomförd specialistutbildning för undersköterskor inom yrkeshögskolan inte alltid innebär förändrade arbetsuppgifter för undersköterskor. Det är angeläget dels att differentiera tjänsterna inom vård och omsorg om äldre, dels att tydliggöra vilka kvalifikationer en person bör ha för att få en specialisttjänst. Det är ett ansvar för arbetsgivarna

inom vård och omsorg att i samspel med de fackliga organisationerna att bedriva ett sådant förändringsarbete.

För närvarande finns flera olika yrkeshögskoleutbildningar med liknande, men inte identiskt, innehåll, t.ex. inom demensområdet. För att öka tydligheten om olika kvalifikationer, för alla aktörer på arbetsmarknaden, är det angeläget att få till stånd ett antal nationella inriktningar inom yrkeshögskolan, som svarar mot behoven inom verksamheterna. Socialstyrelsen har tagit fram ett underlag för detta och Vård- och omsorgscollege har ett pågående arbete för att identifiera lämpliga nationella profiler för undersköterskor inom yrkeshögskolan. Genom att parterna på arbetsmarknaden står bakom Vård- och omsorgscollege ökar också förutsättningarna för att dessa profiler ska motsvaras av utvecklingsvägar för undersköterskor inom vården och omsorgen.

Min bedömning är att omfattningen av yrkeshögskoleutbildningar för undersköterskor, inom ramen för regeringens kunskapslyft, behöver utökas. Dessa utbildningar behöver ges en jämnare spridning över landet för att öka tillgängligheten till dem. Genom att lägga fast ett antal nationella inriktningar för specialisering inom vård och omsorg om äldre skapas ökad tydlighet och attraktivitet för sådan utbildning. Det bidrar också till ökad medvetenhet bland aktörerna inom området om betydelsen av formella kvalifikationer på eftergymnasial nivå för kvalificerade undersköterskeuppgifter. Samtidigt ökar det möjligheterna för undersköterskor att söka kvalificerade undersköterskejobb hos olika arbetsgivare på olika platser i landet, och även i andra länder inom EU/EES-området.

8.9. Nationellt system för validering

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Arbetsförmedlingen i uppdrag

att öka omfattningen av validering för vård- och omsorgsarbete, i synnerhet i samband med omställning på arbetsmarknaden.

Mina bedömningar: För att validering ska genomföras mot

samma nationellt fastställda kompetenskrav och samma kriterier oavsett om den genomförs inom vuxenutbildning eller som en arbetsmarknadspolitisk åtgärd bör regeringen, tillsammans med parterna på arbetsmarknaden, verka för detta.

Jag ställer mig bakom de förslag som redovisas i departementspromemorian Validering med mervärde (Ds 2016:24), med syftet att etablera ett nationellt system för validering.

Validering innebär att synliggöra, värdera, dokumentera och ge erkännande och värde åt en individs tidigare lärande och kunskaper. Min bedömning är att flertalet undersköterskor som utbildas och rekryteras framöver kommer att ha yrkeserfarenhet och viss formell utbildning som behöver värderas och erkännas som ett led i att hen ska uppnå den nationellt fastlagda kvalifikationsnivå som jag anser bör gälla inom vård och omsorg om äldre personer. En väl fungerande validering förutsätter ett nationellt system som har acceptans hos arbetsmarknadens parter och som är tillförlitligt.

Vad är validering?

För att främja utvecklingen av system för validering i medlemsstaterna beslutade Europeiska unionens råd 2012 om en rekommendation206, där validering definieras på följande sätt. Validering är en process där ett behörigt organ bekräftar att en person har uppnått läranderesultat som mätts mot en relevant standard och som består av fyra etapper:

206

Europeiska unionens råd. Rådets rekommendation av den 20 december 2012 om validering

av icke-formellt och informellt lärande. 2012/C 398/01.

  • identifiering, under ett samtal, av individens särskilda erfarenheter,
  • dokumentation för att synliggöra individens erfarenheter,
  • formell bedömning av dessa erfarenheter, samt
  • certifiering av resultaten av bedömningen som kan leda till en full eller partiell kvalifikation.

Med utgångspunkt i rekommendationen aviserade regeringen i budgetpropositionen för 2015 (prop. 2014/15:1) att ett sammanhållet, nationellt och permanent system för validering ska införas.207Som ett led i detta arbete har inom Regeringskansliet utarbetats ett förslag till nytt system för validering, som för närvarande bereds inom Regeringskansliet.208

Värdet av validering

Validering har störst värde för personer som har relativt god kompetens inom områden som har en vedertagen kompetensstandard, men som saknar den formella kvalifikation som krävs för att få jobb eller för att kunna gå vidare till en utbildning. Det samhällsekonomiska värdet av validering är betydande.209

Förekomst

Tillgången till validering varierar i dag i hög grad mellan regioner, yrkesområden och kvalifikationsnivåer. Inom komvux och yrkesvux är validering mest förekommande inom vård och omsorg. År 2013/2014 genomförde 95 procent av kommunerna som genomfört validering detta inom vård- och omsorgsområdet.210 Uppskatt-

207

Proposition 2014/15:1. Budgetpropositionen. Utgiftsområde 16.

208

Ds 2016:24Validering med mervärde. Stockholm, 2016.

209

Ds 2016:24Validering med mervärde. Stockholm, 2016.

210

Enkäten besvarades (enskilt eller i samverkan) av 229 kommuner, med cirka 93 procent av landets befolkning. Officiell statistik över förekomsten av validering är mycket begränsad. Även kommunerna som tillfrågats i enkätundersökningen har många gånger haft svårt att svara på förekomsten av validering. En bidragande orsak till detta är att 42 procent av de som studerar i komvux gör det hos en privat anordnare och kommunerna följer inte upp i vilken utsträckning de validerar eleverna.

ningsvis fick 6 400 individer sin kompetens validerad i någon form det aktuella läsåret, då totalt nära 200 000 individer deltog i komvuxstudier. Kvinnor var underrepresenterade bland de som blev validerade, totalt sett. Inom vård och omsorg var dock könsfördelningen bland dem som validerats, i förhållande till de som studerade inom vård och omsorg, jämnare. Av de 6 400 som validerats var 45 procent kvinnor, samtidigt som nästan två tredjedelar av eleverna var kvinnor. I cirka hälften av fallen avsåg valideringen endast en översiktlig kompetenskartläggning inför nivåplacering. Av de elever som genomförde validering i form av fördjupad kartläggning och bedömning fick knappt 2 900 individer förkortad studietid på grund av denna.

Även inom den validering som Arbetsförmedlingen genomför har vård och omsorg störst omfattning. Under åren 2011–2014 genomfördes 1 561 valideringar inom detta område. Majoriteten av dem som valideras stod långt från arbetsmarknaden och resultaten i form av andel som fick arbete inom 3 månader efter avslutad insats var svaga.211

Under 2014 har Arbetsförmedlingen haft ett särskilt uppdrag att öka valideringen bland nyanlända som omfattas av etableringsuppdraget. Det resulterade i att valideringen ökade från knappt 100 personer 2013 till knappt 300 personer år 2014. År 2015 fick 519 arbetssökande möjlighet till validering för vård och omsorg genom Arbetsförmedlingen. Under 2014 deltog i genomsnitt 36 600 personer i etableringsuppdraget, vilket innebär att mindre än en procent av de nyanlända fick sin yrkeskompetens validerad. Bristande språkkunskaper och svårigheter att använda valideringsmodellerna för bedömning av kompetens förvärvad i andra länder anges som skäl till detta.

Sammantaget har validering relativt liten omfattning, men den förekommer i högst utsträckning inom vård och omsorg.

211 Ds 2016:24Validering med mervärde. Stockholm, 2016.

Valideringsdelegationen

Regeringen har tillsatt en valideringsdelegation, som under åren 2015–2019 har i uppdrag att följa, stödja och driva på ett samordnat utvecklingsarbete inom valideringsområdet. I delegationen finns representanter för arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer samt berörda myndigheter.212

Vilka är utmaningarna?

Dagens validering är svår att överblicka både för individer som behöver den och aktörer som ska bistå med vägledning till jobb och utbildning. Systemet är i hög grad decentraliserat. Regionala eller lokala modeller har dock kommit att ersättas allt mer av nationella branschmodeller. Inom vård och omsorg saknas branschmodell liknande de som parterna kommit överens om på en rad andra områden. Dock finns branschsamverkan inom Vård- och omsorgscollege, som antagit riktlinjer för validering. I dessa riktlinjer har parterna kommit överens om att validering ska ske mot vissa specificerade kurser inom komvux.

Arbetsförmedlingen har hittills främst riktat valideringen mot personer som står långt från arbetsmarknaden och få personer i omställning har fått sin kompetens validerad genom Arbetsförmedlingen.

Kunskaperna om kartläggning och validering behöver öka bland studie- och yrkesvägledare och arbetsförmedlare. För att valideringens resultat ska uppfattas som tillförlitligt och legitimt krävs att genomförandet utmärks av hög kvalitet. Kommunerna efterfrågar tydligare riktlinjer och mer handfast metodstöd från Skolverket för att utveckla valideringen inom vuxenutbildningen. För validering som Arbetsförmedlingen upphandlar finns problem med bristande dokumentation och återkoppling av resultaten från valideringen. Kompetensen bland de som utför valideringen varierar också. Därför behövs mer stöd och kompetensutveckling.

212 www.valideringsdelegation.se/om-delegationen

Ett utvecklat system för nationell validering

Jag vill kortfattat redovisa de förslag till förändringar som redovisades i departementspromemorian Validering med mervärde.213

  • Det svenska valideringsarbetet bör utgå från den definition av begreppet validering som finns i Europeiska unionens råds rekommendation.
  • Statens Skolverk, Universitets- och högskolerådet och Arbetsförmedlingen bör få i uppdrag att inom sina respektive områden främja och samordna användningen och utvecklingen av validering. Myndigheterna bör även samverka med berörda myndigheter i övrigt för att tillsammans skapa ett nationellt sammanhängande valideringssystem.
  • Myndigheten för yrkeshögskolans ansvar för validering bör förtydligas i ett uppdrag.
  • Myndigheter med eget eller övergripande ansvar för valideringsåtgärder eller behörighetsbedömningar bör få i uppdrag att se till att det på deras publika webbplatser finns lättfunnen och lättåtkomlig information om validering som rör den egna sektorn samt länkar till information hos övriga berörda myndigheter.
  • Skolverket bör ges i uppdrag att lämna förslag på hur information om valideringar inom vuxenutbildningen kan redovisas. Myndigheten för yrkeshögskolans befintliga uppdrag att redovisa uppgifter om sökande som har bedömts vara behöriga respektive har antagits till en utbildning på grund av reell kompetens bör fortsätta att gälla. Arbetsförmedlingen bör ges i uppdrag att genomföra en utvärdering av validering inom ramen för de arbetsmarknadspolitiska programmen.
  • Definitionen av begreppet validering i skollagens kapitel om kommunal vuxenutbildning respektive särskild utbildning för vuxna ska ändras så att det blir tydligt att kartläggning är ett delmoment av valideringsprocessen. Det ska av skollagen även framgå att validering har skett först då samtliga delmoment i valideringsprocessen är avslutade. Den kartläggning som ingår i valideringsprocessen ska vara en fördjupad kartläggning.

213 Ds 2016:24Validering med mervärde. Stockholm, 2016.

  • Vid en validering inom vuxenutbildningen ska intyg eller betyg kunna utfärdas, men inte någon annan dokumentation.
  • Det ska framgå av skollagens bestämmelser om kommunal vuxenutbildning att, om det vid valideringen bedöms att eleven når upp till kunskapskraven i en kurs, valideringsprocessen på elevens begäran ska kunna avslutas med en prövning för betyg.
  • Bestämmelserna i skollagen om att en elev inom vuxenutbildningen kan få sina kunskaper validerade ska ändras så att huvudmannen är skyldig att erbjuda eleven validering.
  • Behörighetskraven till yrkeshögskolan ska förtydligas så att det framgår att en sökande kan förklaras behörig genom att den sökande bedöms ha förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen, dvs. besitter reell kompetens.
  • Det ska i förordningen om yrkeshögskolan förtydligas att den ansvariga utbildningsanordnaren är skyldig att på begäran av en studerande pröva om han eller hon har sådana kunskaper, färdigheter och kompetenser som har förvärvats i utbildning, yrkesverksamhet eller på annat sätt, som kan godtas för tillgodoräknande vid studier på en yrkeshögskoleutbildning.

Vård- och omsorgscollege

Vård- och omsorgscollege har utarbetat riktlinjer för validering som gäller för de Vård- och omsorgscollege som är certifierade av organisationen. Riktlinjerna är utarbetade i samråd med bl.a. Skolverket. Avsikten är att bidra till en mer likvärdig bedömning av yrkeskompetenser.214 Under 2016 har föreningen Vård- och omsorgscollege påbörjat en revidering av de nationella riktlinjerna för validering. Föreningen avser också att ta fram en gemensam processbeskrivning med stödmaterial för öka kvalitet och likvärdighet i bedömningen.

År 2015 gick 68 procent av eleverna i landets vård- och omsorgsprogram i skolor som var certifierade och därmed anslutna till vård- och omsorgscollege.215 Motsvarande uppgifter för vuxenutbildningar saknas.

214

www.vo-college.se/nyhet/2014/09/28/gemensamma-riktlinjer-validring

215

Personlig uppgift från Vård- och omsorgscollege.

Utvecklad validering inom vård och omsorg

Stora rekryteringsbehov

Jag har i avsnitt 8.5 beskrivit inom vilka grupper jag bedömer att tillskottet till arbetskraften av yrkesutbildade undersköterskor i framtiden förväntas finnas. Gemensamt för dessa grupper är att de har livserfarenhet, erfarenhet från yrkesverksamhet inom andra yrken och att de ofta har någon form av gymnasial utbildning. En del av dessa individer har tillägnat sig sina kunskaper, kompetenser och erfarenheter från ett annat land, inte sällan ett land utanför EU/EES.

Det finns också ett betydande antal personer som har slutfört studier i yrkesämnen inom vård och omsorg, men inte i samtliga ämnen som krävs för att uppnå den kvalifikation som jag föreslår ska gälla framöver. Många av dessa är yrkesverksamma eller har varit yrkesverksamma inom vård och omsorg. Andra arbetar inom andra branscher eller står inte till arbetsmarknadens förfogande.

En huvudfråga i kompetensförsörjningen blir därför att skapa attraktiva vägar till undersköterskeyrket för personer med varierande yrkes- och erfarenhetsbakgrund. Såväl från den enskildes perspektiv som från samhällets är det angeläget att hushålla med yrkesutbildningsresurserna. Ingen ska behöva genomgå en kompletterande yrkesutbildning om hen redan har de kunskaper, färdigheter och kompetenser som kurser inom utbildningen avser att ge.

Med denna utgångspunkt är det angeläget att utveckla ett nationellt valideringssystem som har förankring hos parterna på arbetsmarknaden, har god kvalité och tillräcklig omfattning.

Krav på ett nationellt system

Utvecklingen av validering inom vård och omsorg bör underlättas av mitt förslag om att nationella kompetenskrav som motsvarar en fastställd kvalifikation för undersköterskor bör läggas fast och att undersköterska bör bli ett legitimationsyrke. Kortsiktigt bör de kompetenskrav som lagts fast i Socialstyrelsens allmänna råd gälla som nationell kvalifikation. I det fortsatta utrednings- och beredningsarbetet för att få till stånd en legitimationsordning för under-

sköterskor behöver dock omfattningen av kompetenskraven för denna kvalifikation övervägas på nytt.

En viktig förutsättning är att individer som vill få sin kompetens bedömd och erkänd bör kunna få likvärdig validering såväl inom vuxenutbildningen som inom Arbetsförmedlingens eller andra aktörers stöd till arbetssökande. Denna likvärdighet bör också gälla oberoende var i landet den enskilde befinner sig. Den bör också utformas så att den är förenlig med den Europeiska unionens rekommendationer.

De riktlinjer som Vård- och omsorgscollege utarbetat för validering är bra, men en begränsning är att inte alla landets kommuner är anslutna till vård- och omsorgscollege. Andelen utbildningsanordnare som är anslutna är också lägre inom den kommunala vuxenutbildningen än inom gymnasieskolan. Så länge som det är så kan inte riktlinjerna fullt ut tjäna som riktmärke för vilka kompetenskrav en nationellt likvärdig validering inom vård och omsorg bör omfatta.

Omfattningen av validering inom vård och omsorg behöver öka avsevärt. Som jag beskrivit dominerar validering för vård- och omsorgsyrken inom såväl vuxenutbildning som Arbetsförmedlingen. Sett i förhållande till rekryteringsbehoven av undersköterskor framöver behöver dock valideringens omfattning utökas väsentligt, både inom vuxenutbildning och inom Arbetsförmedlingen. Arbetsgivarna bör också ta aktiv del och erbjuda anställda som saknar formell utbildning möjlighet att validera sin kompetens för att fastställa hur omfattande kompletterande utbildning som individen kan behöva genomgå för att uppnå en full kvalifikation.

Min bedömning är att formerna för validering av nyanlända behöver utvecklas för att svara mot dessa individers varierande förutsättningar, bl.a. när det gäller kunskaper i svenska språket. Men Arbetsförmedlingen behöver även, tillsammans med parterna i deras omställningsavtal och omställningsförsäkringar, i ökad utsträckning använda validering vid omställning av personal.

8.10. Legitimation av undersköterskor

Mitt förslag: För att förbättra trygghet och säkerhet för äldre

personer som får vård och omsorg, samt för att öka attraktiviteten i undersköterskeyrket anser jag att undersköterska ska bli ett yrke för vilket det krävs legitimation, senast år 2025. Regeringen föreslås skyndsamt tillsätta en utredning för att ytterligare överväga utformning, genomförande och ekonomiska konsekvenser av införande av legitimation för undersköterskor, samt lämna ett förslag till förändringar i berörda regelverk.

För att förbättra kvaliteten i vården och omsorgen om äldre personer, inte minst patientsäkerheten, bör legitimation för undersköterskor införas. En sådan tydliggör för elever, personal, utbildningsansvariga och arbetsmarknadens parter vilka kvalifikationer som krävs av en person för att hen självständigt ska få utföra vård- och omsorgsuppgifter. En sådan tydlighet bör även bidra till att öka attraktiviteten i undersköterskeyrket. Alla nu anställda undersköterskor har inte den yrkesutbildning för sitt arbete som bör krävas för att bli legitimerad. Det kommer också att finnas stora behov av rekrytering av undersköterskor under de kommande åren. Mot denna bakgrund gör jag bedömningen att en långsiktig process bör läggas fast för att senast 2025 införa ett regelverk för legitimation för undersköterskor och volymen på yrkesutbildningen under denna period utökas avsevärt.

Undersköterska är den största yrkesgruppen i landet. De utgör 90 procent av de anställda inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre. Härigenom har de avgörande betydelse för den vård och omsorg som äldre personer får. Undersköterskor arbetar även i landstingens hälso- och sjukvård samt inom den av kommunerna finansierade omsorgen om personer med funktionsnedsättning.

En kort bakgrund

Investera nu!

Regeringen lämnade 2002 ett uppdrag till berörda myndigheter att utarbeta en gemensam plan för kompetensförsörjningen inom kommunernas vård och omsorg om äldre och funktionshindrade personer. År 2004 lämnade tio myndigheter till regeringen ett förslag till en handlingsplan, Investera nu!216 Myndigheterna föreslog bl.a. att all personal minst ska ha grundläggande yrkeskompetens för det arbete som de utför samt bättre utvecklingsmöjligheter. För att uppnå detta förordades att:

  • en grundläggande kompetensnivå ska läggas fast
  • det behövs tydliga legala förutsättningar där personalen ges självständighet och ansvar
  • omvårdnadspersonalen i ökad utsträckning självständigt ska kunna utföra vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter
  • kompetensnivån bör ges någon form av nationellt erkännande
  • befattningsbenämningar och yrkestitlar i högre grad bör motsvara arbetets innehåll, ett modernt språkbruk samt bli könsneutrala.

Vidare förordade myndigheterna att det dåvarande omvårdnadsprogrammet skulle utvecklas och att vuxenlärandet skulle stärkas genom ett omsorgslyft.

Vård- och omsorgsassistenters kvalifikationer

Som ett led i att förverkliga Investera nu! utarbetade Socialstyrelsen i dialog med berörda myndigheter och organisationer (brukar-/patientorganisationer, fackliga-/yrkesorganisationer och arbetsgivarorganisationer) en beskrivning av de yrkesrelaterade förmågor som undersköterskor på grundläggande nivå borde ha. Myndigheten föreslog att yrkestiteln vård- och omsorgsassistent borde

216

Socialstyrelsen. Investera nu! Handlingsplan för kompetensförsörjning inom vård och

omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen, 2004.

användas för att beteckna yrket, som ansågs bestå av en kombination av kunskaper och färdigheter inom socialt arbete, omvårdnad och socialpedagogik. Rapporten vände sig till dem som planerar och utvecklar det formella utbildningssystemet och till personalansvariga i kommuner och privata utförare.217

I den äldres tjänst

Regeringen tillsatte 2007 en särskild utredare för att lämna förslag till en nationell strategi för kompetensförsörjning inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre. Utredaren lämnade 2008 sitt betänkande, I den äldres tjänst (SOU 2008:126).218

Utredaren föreslog att:

  • en nationellt likvärdig lägsta kompetensnivå för äldreassistenter (undersköterskor) läggs fast,
  • socialtjänstlagens 3 kap. 3 § kompletteras och en ny lag kompetens hos personal som arbetar med vård och omsorg om äldre införs,
  • regleringen ska avse omvårdnadsuppgifter (inte serviceuppgifter), med innebörden att en person som inte har lägsta kompetensnivå inte får arbeta ensam med denna typ av biståndsbedömda insatser,
  • de personer som motsvarar de nationella yrkeskraven ska få ett kompetensbevis och yrkestiteln äldreassistent,
  • omsorg är äldreassistentens huvudsakliga arbetsuppgifter, kompletterat med viss vård, samt att
  • Socialstyrelsen får i uppdrag att precisera framlagda yrkeskrav i föreskrift.

217 Socialstyrelsen. Vård- och omsorgsassistenters kvalifikationer Grundläggande nivå. 218

SOU 2008:126. Utredningen om yrkeskrav i äldreomsorg. I den äldres tjänst. Äldre-

assistent – ett framtidsyrke.

Socialstyrelsens allmänna råd

År 2011 publicerade Socialstyrelsen ett allmänt råd (SOSFS 2011:12) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre, grundade i 3 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Råden omfattar personal som arbetar med att genomföra biståndsbedömda individuellt beslutade insatser enligt 4 kap. 1 och 2 §§ SoL. Råden gäller dock inte för praktikanter, frivilligarbetare eller personal som täcker tillfällig brist på ordinarie personal. De gäller inte heller för personal som enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) har legitimation eller särskilt förordnande att utöva ett visst yrke i hälso- och sjukvården.

I råden redovisar myndigheten vilka grundläggande kunskaper och förmågor som personalen bör ha. En person kan uppnå de redovisade kunskaperna och förmågorna genom godkända kurser om 1 100 poäng i de programgemensamma karaktärsämnena och 300 poäng i ämnet gerontologi och geriatrik på vård- och omsorgsprogrammet, eller genom motsvarande utbildning.

Råden utarbetades samordnat med införandet av det nya vård- och omsorgsprogrammet (GY11). För att stärka både den grundläggande kompetensen bland undersköterskor och kompetens som krävs för specialiserade uppgifter avsatte regeringen under åren 2011–2014 sammanlagt 995 miljoner kronor i Omvårdnadslyftet.

Nuvarande regelverk

Nationell nivå

Undersköterskors arbete utförs enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, samt övrigt regelverk inom hälso- och sjukvården och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS.

Enligt 3 kap. 3 § andra stycket SoL ska det för utförandet av uppgifter inom socialtjänsten finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Socialstyrelsen har beslutat om allmänna råd (SOSFS 2011:12) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre med stöd av bestämmelsen.

Enligt 1 kap. 4 § punkt 2 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, avses med hälso- och sjukvårdspersonal, förutom legitimerade

yrkesutövare, även den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare. Av 4 kap. 1 § PSL framgår att de som har en angiven yrkestitel och utbildning efter ansökan kan få legitimation för yrket. Regeringen får meddela föreskrifter om att även andra utbildningar än dem som anges i paragrafens tabell ska ge rätt till legitimation. Beteckningen legitimerad får användas endast av den som fått legitimation (2 §) och en yrkestitel som är knuten till legitimation får endast användas av den som legitimerats (skyddad yrkestitel) (5 §). Av 4 § PSL framgår att behörighet att utöva yrke som apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare endast är den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva det.

I 6 kap. PSL regleras hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter. Arbetet ska utföras enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och en patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård och ges i samråd med patienten (1 §). Hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur hen utför sina arbetsuppgifter (2 §) samt att delegering av uppgifter endast får ske när det är förenligt med kravet på en god och säker vård (3 §). Av 6 § LSS framgår att det ska finnas den personal som behövs för att ett gott stöd och en god service och omvårdnad ska kunna ges.

Alla kommunerna har hälso- och sjukvårdsansvar i särskilda boendeformer för äldre och i dagverksamheter samt ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende i samtliga län utom Stockholms län. Inom dessa verksamheter utför undersköterskor hälso- och sjukvårdsuppgifter på delegation från legitimerad yrkesutövare. Undersköterskor kan också biträda sådan yrkesutövare i hälso- och sjukvårdsuppgifter, utan delegering. Även i Stockholms län utför undersköterskor som arbetar i hemtjänst vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter, efter delegation från legitimerad yrkesutövare inom landstingets hälso- och sjukvård.

Europeiska Unionen och Nordiska konventionen

I Europaparlamentets och Rådets direktiv 2005/36/EG finns bestämmelser om erkännande av yrkeskvalifikationer. Ett ändringsdirektiv (2013/55/EU) trädde i kraft 2014 och ska vara genomfört i medlemsstaterna senast 18 januari 2014. För att genomföra dessa

förändringar i svensk rätt tillsatte regeringen en utredning, som 2014 lämnade sitt betänkande, Yrkeskvalifikationsdirektivet ett samlat genomförande (SOU 2014:19).

Syftet med yrkeskvalifikationsdirektivet är att säkerställa att egenföretagare och anställda i EU kan utnyttja de rättigheter som fördraget ger dem att såväl etablera sig, tillfälligt erbjuda sina tjänster som att söka anställning i ett annat medlemsland, utan att behöva mötas av nationella yrkesregleringar som förbiser sådan erfarenhet och kompetens som förvärvats i annat land.

Utredningen föreslog att en ny lag om erkännande av yrkeskvalifikationer införs. Den skulle gälla hela arbetsmarknaden och reglera hur yrkesverksamma med kvalifikationer från annat land än Sverige ska ges möjlighet att bedriva yrkesverksamhet i landet. Lagen har antagits av riksdagen (prop. 2015/16:44, bet. 2015:16:UbU6) och gäller från den 1 april 2016.

Undersköterskans motsvarighet i respektive land är ett reglerat yrke i 18 av 32 EU/EES länder. Det gäller i synnerhet i västeuropeiska länder som Tyskland, Storbritannien, Frankrike och Schweiz samt i sydeuropeiska länder som Spanien och Italien, medan det inte är lika vanligt i de östeuropeiska länderna. Yrket är även reglerat i Danmark, Finland och Norge.

De nordiska länderna, Danmark, Finland, Island, Norge och Sverige, har vid flera tillfällen träffat överenskommelser om en gemensam nordisk arbetsmarknad för verksamhet inom hälso- och sjukvård och veterinärverksamhet. En utgångspunkt är att de olika staternas offentligt reglerade utbildningar inom dessa områden i de flesta fall är likvärdiga. Senaste ändring i överenskommelsen skedde 1998. Enligt artikel 2 ska den som i någon av de fördragsslutande staterna vunnit rättsligt godkännande som yrkesutövare under stadgade förutsättningar ha rätt att vinna sådant godkännande även i övriga stater där bestämmelser om godkännande gäller. I artikel 12 finns stadganden om vilka yrkesutbildningar i övriga nordiska länder som jämställs med undersköterska i Sverige.

Legitimation i tre nordiska grannländer

Med hänsyn till den fria rörligheten inom EU/EES området och i synnerhet mellan de nordiska länderna finns det skäl att redovisa vissa uppgifter om utbildning och legitimation av undersköterskor i tre nordiska grannländer. Ytterligare skäl för detta är likheten mellan de nordiska ländernas välfärdssystem.

Finland

Inom yrkesskolan i Finland finns en treårig utbildning till närvårdare, vilka arbetar inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Yrkesområdet liknar det som undersköterskor i Sverige har, men omfattar även arbete med barn. Utbildningen består huvudsakligen av skolförlagd undervisning, men även praktik.

Närvårdare är ett reglerat yrke med skyddad yrkestitel. När eleven examinerats från närvårdarutbildningen får hen ansöka hos Valvira (tillstånds- och tillsynsverket) om att få använda den skyddade yrkestiteln närvårdare och registreras i det nationella register som myndigheten har.

Den 1 mars 2016 trädde lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården i kraft. Syftet med lagen är att främja klientsäkerhet och rätten till socialvård av god kvalitet med gott bemötande. Det ska ske genom att:

  • säkerställa att yrkesutbildade personer har sådan utbildning som yrkesutövning förutsätter, samt möjlighet att utveckla och upprätthålla sin yrkesskicklighet,
  • främja samarbete mellan yrkesgrupper, en ändamålsenlig uppgiftsstruktur utifrån klienternas behov,
  • organisera tillsynen bättre.

Lagen omfattar två kategorier av yrkesutbildade personer inom socialvården: 1. Legitimerad yrkesutbildad person, vilka är socionom och geronom219. 2. Yrkesutbildad person med skyddad yrkesbeteckning, bl.a. närvårdare.

I lagen regleras yrkesutövarnas rättigheter, skyldigheter samt sanktioner för dem som åsidosätter dessa. Bland annat stadgas att en yrkesutbildad person, t.ex. en närvårdare eller geronom, är skyldig att upprätthålla och utveckla sin yrkesskicklighet och att göra sig förtrogen med de bestämmelser och föreskrifter som gäller yrkesutövningen. Arbetsgivaren ska göra det möjligt för personen i fråga att i sitt arbete få behövlig handledning och delta i fortbildning som behövs för utvecklandet av yrkesskickligheten.

Om en yrkesutövare gör sig skyldig till brott under synnerligen försvårande omständigheter kan såväl en persons legitimation som i förekommande fall en yrkesutbildad person med skyddad yrkesbeteckning förbjudas att använda sin yrkesbeteckning inom socialvården.

I Lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvård (28.6 1994/559) finns motsvarande bestämmelser för hälso- och sjukvården. Även denna lag innefattar såväl legitimerad personal som personal med skyddad yrkesbeteckning.

En viss yrkesgrupp – legitimerad eller med skyddad yrkesbeteckning – kan göra uppgifter som normalt utförs av en annan yrkesgrupp. Regleringen innebär i sig inte någon ensamrätt att utföra vissa uppgifter.

Norge

Inom den norska gymnasieskolan finns såväl studieförberedande som yrkesförberedande program, varav ett är helse- og oppvekstfag. Det är ett generellt yrkesinriktat program som förbereder eleverna för tjänster främst inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (helse- og sosialtjenesten), med personer i alla åldrar. Utbildningen är fyra år, varav de två första åren är skolförlagda och de två sista åren är arbetsplatsförlagda. Utbildningen leder bland annat till yrket

219

Geronom är en utbildning inom yrkeshögskolan som förbereder för socialt arbete bland äldre. Den ges, liksom socionomutbildningen, inom yrkeshögskolan. Geronomexamen finns såväl på grundnivå som på masternivå.

helsefagarbeider, som motsvarar undersköterska i Sverige. Efter fullföljd utbildning på gymnasieskolans program helse- og oppvekstfag får eleven ett yrkesbevis (fagbrev). Med stöd av detta kan eleven ansöka om legitimation (autorisation) som helsefagarbeider. Det finns även möjligheter att fördjupa yrkesutbildningen inom fagskolen (motsvarande svenska yrkeshögskolan) eller läsa vissa kompletterande kurser för att söka till högskolan.

Legitimationsförfarandet sköts av Helsedirektoratet och sker elektroniskt. De har en databas tillgänglig för allmänheten där uppgifter om legitimerad personal finns. Det är 29 yrkesgrupper inom hälso- och socialtjänsten som är legitimerade, dock endast när de utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. Av helsepersonelloven framgår att syftet med legitimationen är att bidra till säkerhet och kvalitet i de tjänster som lämnas. Lagen innehåller bestämmelser om personalens ansvar och befogenheter samt sanktioner mot enskilda yrkesutövare som handlat i strid med lagens bestämmelser.

Danmark

Vid yrkesskolor utbildas social- og sundhedshjaelper och social og sundhedsassistenter. Utbildningen är etappindelad och inleds med ett basår (grundforlöp) om ett år (beroende på elevens förkunskaper kan tiden förkortas till ½ år). Därefter följer utbildningen till Sosu-hjälpare, som omfattar 17 veckors utbildning vid skola och 9 månaders praktik, totalt 2 år och 2 månader. Flertalet som påbörjar utbildningen påbörjar yrkesarbete efter denna etapp. För de som vill bli Sosu-assistenter (motsvarande undersköterska) krävs fortsatt utbildning i 1 år och 8 månader (32 veckor i skola och 10,5 månad i praktiskt lärande). Totalt tar yrkesutbildningen till Sosuassistent 3 år och 10 månader. Det praktiska lärandet sker vid sjukhus, inom psykiatrisk vård och i kommunal äldreomsorg och har större omfattning än studiegången i Sverige.

Sosu-assistent är en legitimerad yrkesgrupp med skyddad yrkestitel. De utför självständigt vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter, huvudsakligen läkemedelsdelning. Sosu-hjälparna legitimeras inte och arbetar huvudsakligen med serviceuppgifter.

Styrelsen för patientsikkerhed administrerar legitimationen av samtliga yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Man har en

publik databas över alla legitimerade yrkesutövare, med information av relevans för arbetsgivare och allmänhet. Cirka 3 000 Sosuassistenter legitimeras årligen. Ungefär en årsarbetare krävs för detta, med tillägg för vissa it-kostnader.

Sosu-utbildningen är Danmarks mest populära yrkesutbildning och årligen examineras cirka 10 000 personer. Sett i förhållande till Danmarks och Sveriges befolkningsstorlek innebär detta att det i Danmark examineras tre gånger fler personer årligen. Det råder i stort sett balans mellan tillgång och efterfrågan. Andelen som blir assistenter behöver dock utökas.220 Om Sverige hade samma dimensionering och examination från undersköterskeutbildningen som Danmark, i förhållande till ländernas befolkning, skulle tillgången till yrkesutbildade undersköterskor mer än väl tillgodose beräknad efterfrågan på cirka 16 000 examinerade per år (jfr avsnitt 8.6).

Kan legitimation av undersköterskor bidra till bättre kompetensförsörjning?

Syftet med regler om legitimation för yrkesutövare är att tydliggöra och säkerställa en viss yrkeskompetens. I detta ligger även ofta en komponent som innebär behörighet och ibland ensamrätt att utöva en viss yrkespraktik eller vissa uppgifter.

Under de senaste decennierna har staten och även parterna på arbetsmarknaden haft som norm att alla undersköterskor ska ha genomgått vård- och omsorgsprogrammet eller dess föregångare. Genom en rad tidsbegränsade satsningar med extra tillskott av statliga medel har strävan varit att stimulera en sådan utveckling.221 De senaste satsningarna har varit Kompetenslyftet och Omvårdnadslyftet. Dessa satsningar har sannolikt, tillsammans med de nämnda aktörernas egna strävanden, bidragit till att andelen bland undersköterskorna som har grundläggande yrkesutbildning har ökat. Som jag redovisat i avsnitt 8.3 har denna andel bland undersköterskor inom vård och omsorg om äldre finansierad av kommunerna ökat mellan åren

220

Personliga uppgifter från Michael Kummel vid Danske SOSU skoler, mars 2016.

221

Wånell, Sven Erik. Statliga stimulansåtgärder för att främja kvalitén i äldreomsorg. (2016). Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). http://www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Stimulansmedelsrapporten-2.pdf (hämtad 2017-03-13). I denna rapport redovisas erfarenheter av tidigare satsningar.

2008 och 2015. Men trots upprepade satsningar hade endast cirka 60 procent av de anställda undersköterskorna år 2015 yrkesutbildning för sitt arbete.

I avsnitten 8.4–8.8 har jag beskrivit vilka yrkeskvalifikationer framtidens personal bör ha samt vad som bör göras för att få till stånd ett ökat utbud av arbetskraft för att möta förväntad ökning i efterfrågan. Mina överväganden om legitimation av undersköterskor ska ses i detta sammanhang. En sådan förändring kan inte förväntas i sig själv ge en god kompetensförsörjning, men bör tillsammans med andra förslag till åtgärder som jag lägger fram bidra till ett ökat utbud av yrkeskompetent arbetskraft samt till ökad kvalitet i vården och omsorgen. Skälen till detta är följande:

1. Ett legitimationskrav innebär utökade och tydligare krav på huvudmän och privata utförare om vilka kvalifikationer som gäller för yrkesutövning inom vården och omsorgen om äldre personer.

2. Ett legitimationskrav i patientsäkerhetslagen tydliggör att undersköterskor tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen när de utför hälso- och sjukvård och att detta arbete ska utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Likaså tydliggörs att undersköterska vid utförande av hälso- och sjukvård ska följa gällande regelverk inom hälso- och sjukvården.

3. En nationellt fastlagd och tydliggjord kompetensnivå skulle underlätta rörlighet på arbetsmarknaden, inom landet och inom EU/EES. Det skulle även ge ökad tydlighet för arbetstagare som söker sig till Sverige från länder utanför EU/EES.

4. En utökad reglering ger vidare aktörer inom utbildnings- och arbetsmarknadsområdet information om vad som gäller för att undersköterskor självständigt ska kunna bedriva yrkesarbete.

5. Det är också troligt att ökad tydlighet ifråga om vilka kompetenskrav som ställs för arbete inom vård och omsorg om äldre personer skulle stärka yrkets attraktivitet bland potentiella arbetstagare. Skälet till detta är att yrkesidentiteten förstärks genom en definierad koppling mellan utbildning, yrkestitel och arbetsuppgifter.

6. Legitimation för undersköterskor skulle också påverka vilka befogenheter och vilket ansvar undersköterskor har i sin yrkesutövning. En självständig yrkesutövning för undersköterskor skulle även underlätta organisering och kunna arbetsformerna inom verksamheterna.

Det finns dock skäl att påminna om att ett system med legitimation kan ha vissa nackdelar. Vid bristande tillgång till yrkesutbildad personal kan rekryteringsmöjligheterna begränsas.

Likheter och skillnader inom Norden

Det finns stora likheter mellan de nordiska ländernas välfärdssystem. Men ifråga om strukturen för att värna yrkeskompetens hos medarbetare inom vård och omsorg om äldre personer finns skillnader. I samtliga tre redovisade grannländer är de yrken som motsvarar undersköterska i Sverige reglerade.

Motiv

I regelverken för samtliga tre länder är syftet med legitimationen att värna god kvalitet i de tjänster som lämnas till äldre personer. Detta förutsätts ske genom att värna god yrkeskompetens hos medarbetare, att de har tillräcklig yrkesutbildning och i Finland även att både yrkesutövare och arbetsgivare fortlöpande bidrar till att upprätthålla och utveckla medarbetarnas kompetens. I regelverken för legitimation finns bestämmelser om vilket ansvar och befogenheter den legitimerade yrkesutövaren har och vilka sanktioner som finns mot en yrkesutövare som på olika sätt missbrukar sitt yrkesansvar.

Verksamhetsområdet

I Norge och Danmark sker legitimationen inom ramen för hälso- och sjukvårdssystemet och avser därför hälso- och sjukvårdsuppgifter som yrkesgruppen ifråga utför. I Finland däremot legitimeras personal eller får skyddad yrkestitel både inom hälso- och sjukvård och inom socialtjänst. I Sverige finns inget regelverk för legitimation inom socialtjänsten och undersköterskor är inte en legitimerad yrkesgrupp inom hälso- och sjukvården.

Utbildningarnas längd och uppläggning

I Sverige och Finland är yrkesutbildningen i gymnasie-/yrkesskolan 3 år. I Norge och Danmark är den däremot cirka 4 år. I de senare länderna har det praktiska lärandet också betydligt större utrymme än i Sverige och i Finland. I samtliga länder får eleven efter avslutad utbildning någon form av bevis på genomförd utbildning. I Sverige får elever som examinerats från gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram och från den kommunala vuxenutbildningens motsvarande utbildning222 en yrkesexamen. Elever som examineras från en av Vård- och omsorgscollege certifierad utbildning får ett särskilt diplom.223

Yrkesbenämning

I de tre beskrivna grannländerna finns en tydligare koppling mellan fullföljd yrkesutbildning, yrkestitel och befogenheter/ansvar i yrkesutövningen. I Sverige saknas en sådan koppling. Hos oss finns många olika yrkesbenämningar för personer som arbetar inom socialtjänst och hälso- och sjukvård efter examen från vård- och omsorgsprogrammet. Arbetsgivarnas kravprofiler för att anställda personer till en viss tjänst inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst skiljer sig också åt. Det gäller i vilken mån den som anställs alls behöver ha studerat gymnasiegemensamma ämnen inom vård och omsorg, omfattningen av dessa i de fall man har sådana krav och vilka valbara kurser som den som anställs har genomgått inom sin yrkesutbildning. Det finnas således en större diskrepans i Sverige, jämfört med våra grannländer, när det gäller koppling mellan utbildning och yrkesliv.

222 För yrkesbevis krävs 2 400 poäng. Bland de som studerar de programgemensamma

ämnena inom vård- och omsorgsprogrammet inom kommunal vuxenutbildning är det ovanligt att man även studerar gymnasiegemensamma ämnen så att man når 2 400 poäng och får yrkesexamen.

223

För detta diplom krävs 1 500 poäng, vilket motsvarar de programgemensamma ämnena samt gymnasiearbete om 100 poäng.

Självständig yrkesutövning

I Sverige ligger ansvaret för socialtjänsten helt på socialnämnden, som genom delegationsordningar och arbetsbeskrivningar fastställer vilket ansvar och vilka befogenheter olika yrkesutövare inom socialtjänsten ska ha i den enskilda kommunen. Uppgifter inom hälso- och sjukvården utförs av legitimerade yrkesutövare, men inom den kommunala hälso- och sjukvården kan vissa uppgifter under vissa omständigheter delegeras till undersköterskor. I de tre grannländerna har undersköterskorna ett självständigt yrkesansvar inom hälso- och sjukvården och i Finland även inom socialtjänsten. Detta ger yrkesgruppen ett större mått av självständighet i yrkesutövningen. Ansvar och befogenheter har reglerats nationellt.

Några alternativa lösningar

Det finns alternativa sätt att uppnå en ökad tydlighet om sambandet mellan utbildning, yrkestitel och yrkesverksamhet.

Enhetlig examenstitel

För närvarande får elever som examinernas från vård- och omsorgsprogrammet en yrkesexamen och om hen examineras från vård- och omsorgscollege ett särskilt diplom. Ytterligare ett steg skulle kunna vara att i regelverket för gymnasieskolan införa en bestämmelse om att elev som examinerats från vård- och omsorgsprogrammet får yrkestiteln undersköterska (alternativt någon annan överenskommen nationell yrkestitel). Den skulle klargöra vad en elev blir efter examinationen. En nationell yrkestitel kan också bidra till att yrkets anseende stärks och att kopplingen mellan utbildning och yrkesverksamhet förbättras. Gymnasieutredningen224föreslår i sitt betänkande att en bestämmelse om att yrkesexamen från vård- och omsorgsprogrammet ska benämnas undersköterskeexamen. Flertalet personer som studerar programgemensamma ämnen inom vård och omsorg studerar dock inom den kommunala

224 SOU 2016:77. Gymnasieutredningen. En gymnasieskola för alla – åtgärder för att alla unga

ska påbörja och fullfölja en gymnasieutbildning. Del 1.

vuxenutbildningen. Bland dessa är det få som avslutar sina studier med en yrkesexamen inom vård och omsorg. Det är också en mindre andel av dessa som studerar samtliga kurser, motsvarande 1 400 poäng i programgemensamma ämnen. Regeringen har nyligen beslutat om förordningen (2016:937) om statsbidrag för regional yrkesinriktad vuxenutbildning. Enligt 4 § i förordningen ska samverkande kommuner inom regionalt yrkesvux erbjuda kombinationer av nationella kurser i yrkesämnen som är relevanta för ett yrkesområde (sammanhållna yrkesutbildningar).225 Skolverket har av regeringen fått uppdraget att i samverkan med programråden för olika branscher lämna förslag om vilka kurser som ska ingå i dessa sammanhållna yrkesutbildningar.

Även om nuvarande yrkesexamen inom vård och omsorg skulle benämnas undersköterskeexamen och en sammanhållen utbildning inom yrkesutbildningar inom yrkesvux införs så kommer det inte att i formell mening påverka vilka kvalifikationer som personal ska ha för att arbeta självständigt inom vård och omsorg om äldre personer. Undersköterskors befogenheter och ansvar vid yrkesutövning förändras inte heller.

Personcertifiering

Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC) är en statlig myndighet som bland annat har som uppgift att ackreditera företag som i sin tur har till uppgift att certifiera personer mot uppställd kravspecifikation. Ackreditering är en kompetensprövning som görs enligt europeiska och internationella standarder. Den förekommer inom flera yrkesområden bl.a. svetsare, fibertekniker, miljöinventerare och sakkunnig om kulturvärden.

Certifiering är ett sätt att bekräfta yrkeskompetens inom ett visst område. För detta krävs en tydlig kravspecifikation för yrket. Den kan grundas i myndighetsföreskrift, internationell standard eller branschdokument. Möjligheten att bli certifierad måste vara öppen för alla.

225

SFS 2016:937: Förordning om statsbidrag för regional yrkesinriktad vuxenutbildning.

En certifiering innehåller alltid:

  • en examination av den sökandes kompetens där examinationen kan innehålla teoretiska och praktiska delar
  • en övervakning av certifikatet som bekräftar att kompetensen hos den certifierade upprätthålls under certifikatets giltighetstid och omcertifiering vid förlängning av certifikatet

Ett certifikat kan ges för en period av t.ex. fem år. För att få certifikatet kan krav ställas upp om teoretisk grundutbildning, praktisk yrkeserfarenhet och allmän lämplighet. Det av SWEDAC utsedda ackrediteringsföretaget, som utför certifieringen, ansvarar för en kontinuerlig övervakning av att den certifierade yrkesutövaren uppfyller de krav som certifikatet innehåller. Det kan t.ex. vara fråga om krav om att hålla sig uppdaterad om nya bestämmelser som rör yrkesområdet eller genomgången fortbildning226.

En fördel med personcertifiering är att den sker inom en etablerad struktur, där underlag för auktorisation finns. Personcertifiering kan också ske stegvis på frivillig grund. Den är också möjlig att påverka allt eftersom då certifieringsperiodens längd, villkor samt hur indragning och förnyelse ska gå till kan förändras relativt enkelt.

Men personcertifiering har också nackdelar. Denna form av auktorisation genomförs på civilrättslig grund. Det innebär att yrkesgruppens befogenheter och ansvar inom socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård inte påverkas. Personcertifiering har, såvitt jag känner till, inte heller hittills tillämpats inom vård och omsorg, varför aktörerna inom verksamhetsområdet inte är förtrogna med systemet. Mot bakgrund av detta kan effekterna av personcertifiering bedömas bli begränsade ifråga om förbättrad säkerhet och trygghet för äldre personer, men också för undersköterskeyrkets attraktivitet.

226

www.swedac.se

Legitimation

I merparten västeuropeiska länder och i Norge och Danmark är undersköterska en legitimerad yrkesgrupp inom hälso- och sjukvården. I Finland är undersköterska (närvårdare) ett reglerat yrke med skyddad yrkestitel, grundat i ett regelverk som avser socialtjänsten och hälso- och sjukvården. I Sverige har tidigare yrkeskravsutredningen föreslagit en särskild lag om kompetens hos personal som arbetar med stöd och hjälp för äldre. Förslaget har inte genomförts.

Ett legitimationssystem kan genomföras på två alternativa sätt.

  • Undersköterska (eller annan lämplig yrkestitel) blir ett legitimationsyrke inom hälso- och sjukvården.
  • Bestämmelser om auktorisation för undersköterska (eller annan lämplig yrkestitel) införs i socialtjänstlagen eller i en särskild lag som avser delar av socialtjänstens område (äldreomsorgen eller annan avgränsning).

Att göra undersköterska till ett legitimationsyrke inom hälso- och sjukvården skulle bidra till en bättre patientsäkerhet, genom att kompetenskrav för yrkesverksamhet läggs fast nationellt. Tillsynsmyndigheten har upprepat påpekat brister i tillämpningen av nu gällande delegeringsbestämmelser. Med hänsyn till förväntad ökad förekomst av omfattande och sammansatta vårdbehov bland äldre personer som får kommunal vård och omsorg och ökade kvalitetskrav i vården är det angeläget att undersköterskors kompetens inom hälso- och sjukvården stärks och säkerställs. Detta gäller i synnerhet undersköterskors uppgifter inom läkemedelshanteringen, men även hälso- och sjukvårdsuppgifter i övrigt.

Detta torde kunna ske genom att denna legitimation och ansvar för denna yrkesgrupp regleras på motsvarande sätt som andra yrken där det enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen krävs legitimation. En sådan förändring skulle också skapa bättre förutsättningar för rörlighet och erkännande av yrkeskompetens inom EU/EES-området, då som nämnts flertalet länder inom detta område har legitimationssystem inom hälso- och sjukvården som inkluderar undersköterskor.

Ytterligare en fördel med att göra undersköterska till ett legitimerat hälso- och sjukvårdsyrke är att det skulle tydliggöra yrket, de yrkesverksammas befogenheter och ansvar och därigenom yrkets status.

En nackdel med detta alternativ är dock att legitimation endast kommer att avse hälso- och sjukvårdsuppgifter. Även om dessa ofta utförs av undersköterskor i samband med att omvårdnad enligt socialtjänstlagen utförs kommer legitimationen formellt endast avse yrkesutövning enligt hälso- och sjukvårdslagen. Genomsnittligt utgör denna för närvarande mellan 20 och 30 procent av yrkesgruppens arbetsuppgifter i kommunernas vård och omsorg. Det finns också en risk att legitimation inom ramen för patientsäkerhetslagen förstärker en hälso- och sjukvårdsprofil för yrkesgruppen. Det är min bedömning att undersköterskans yrkeskompetens bör vara sammansatt av sociala, pedagogiska och hälso- och sjukvårdsmoment.

Ett legitimationssystem för undersköterskor medför även visst administrativt merarbete. Med stöd av de danska erfarenheterna bör dessa dock vara begränsade när det gäller legitimation av personer som fått sin yrkesutbildning inom landet. Däremot uppkommer visst merarbete för prövning av yrkeskompetens för personer inom EU/EES och tredje land som söker sig till Sverige för yrkesarbete här.

Att införa legitimation för en så stor yrkesgrupp som undersköterskor inom ett verksamhetsområde under expansion och där inte alla anställda i utgångsläget har den yrkeskompetens som krävs för legitimation är självfallet grannlaga. Förberedelser för och genomförandet av en sådan förändring måste planeras noga och tillåtas ta tid. Erfarenheter från genomförandet av lärarlegitimation bör tas till vara.

En annan nackdel kan vara att undersköterskor skulle få olika formell ställning i sitt arbete beroende på om de utför hälso- och sjukvårdsuppgifter eller socialtjänstuppgifter. Men detta gäller för alla legitimerade yrkesgrupper. Arbetet kommer dels att avse socialtjänstinsatser utifrån den aktuella tjänstebeskrivningen, dels hälso- och sjukvårdsuppgifter med yrkesansvar. Redan i dag gäller detta då undersköterskor utför hälso- och sjukvårdsuppgifter efter delegation från legitimerad yrkesutövare.

Som jag nyss nämnt är ett alternativ till att göra undersköterska till ett legitimerat yrke inom hälso- och sjukvården att införa legitimation eller auktorisation inom socialtjänsten. En uppenbar fördel med detta skulle vara att merparten av de yrkesuppgifter som undersköterskor utför inom kommunernas vård och omsorg i dag skulle omfattas av en sådan reglering. Det skulle också stödja professionalisering av utförandet av socialtjänstuppgifter och bidra till ökad trygghet och säkerhet för äldre personer. På samma sätt som legitimation inom hälso- och sjukvården skulle ett sådant system stärka yrkets status.

En påtaglig nackdel med detta alternativ är att det inte finns något sådant system i Sverige för någon yrkesgrupp som utför uppgifter enligt socialtjänstlagen. För att genomföra detta skulle därför krävas ett omfattande utrednings- och lagstiftningsarbete där socialtjänstens lagstiftning ses över och personalen inom socialtjänsten ges en likartad ställning som inom hälso- och sjukvården.

Möjligen skulle även en kombination av legitimation inom såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten, enligt finsk modell, kunna övervägas.

Min bedömning och mitt förslag

Inför legitimation för undersköterskor

Jag anser att tiden nu är mogen för att införa legitimation för undersköterskor inom hälso- och sjukvården. Det finns flera skäl till detta. Det främsta är att en sådan skulle bidra till att stärka trygghet och säkerhet, men också främja en evidensbaserad vård och omsorg om äldre personer. En stor andel av de äldre som får vård och omsorg har kognitiva nedsättningar, många har omfattande och sammansatta behov av stöd och är i hög grad beroende av personalen för att klara sitt dagliga liv. En betydande del av vård- och omsorgsarbetet utförs i äldre personers hem och oftast av en ensamarbetande undersköterska. Dessa förhållanden understryker vikten av att en kompetensnivå för undersköterskor måste säkerställas i hela landet, samt att de får ett tydligare ansvar inom hälso- och sjukvården

Under de senaste decennierna har såväl huvudmännen och utförare, som staten bidragit till omfattande utbildningssatsningar för att uppnå uttalade mål om att alla undersköterskor ska ha yrkesut-

bildning för sitt arbete. Trots detta har fortfarande 4 av 10 inte sådan utbildning. Det visar att de satsningar som genomförts inte har varit tillräckliga. Det krävs därför ytterligare mått och steg för att säkerställa att alla äldre personer får tillgång till yrkeskompetent personal. Min bedömning är att införandet av legitimation för undersköterskor skulle skärpa kraven på berörda aktörer att dels utbilda tillräckligt mycket personal för att motsvara efterfrågan, dels i rekryteringsarbetet vinnlägga sig om att endast yrkeskompetent personal anställs.

Min bedömning är att införande av legitimation för undersköterskor kommer att främja såväl patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården som god kvalitet inom äldreomsorgen. Jag vill understryka att undersköterskan även framöver behöver ha en yrkesprofil som är sammansatt av sociala, pedagogiska och hälso- och sjukvårdsdelar. De yrkeskvalifikationer som ska krävas för legitimation behöver övervägas ytterligare. I det arbetet bör balansen mellan dessa delar beaktas. Genom att skapa en nationellt likvärdig kvalifikation för undersköterskor, knuten till legitimationen, gynnas undersköterskornas yrkesutövning såväl inom socialtjänsten som inom hälso- och sjukvården, även om legitimationskravet formellt endast gäller utförandet av hälso- och sjukvårdsuppgifter. Detta förhållande råder för övrigt både i Danmark, som bedöms ha en socialt präglad äldreomsorg, och i Norge.

Ytterligare ett skäl till att införa legitimationskrav är den ökande rörligheten bland vård- och omsorgspersonal. Det gäller såväl inom landet, som inom EU/EES och globalt. Det är min bedömning att kompetensförsörjningen gynnas av att Sverige knyter an till de regelverk och den praxis som finns inom EU/EES. Även på nationell nivå skapas ökad tydlighet och förutsägbarhet ifråga om kvalifikationskrav för undersköterskor mellan huvudmän och utförare. Genom att en kvalifikationsnivå läggs fast inom landet och att dess förhållande till kompetens som en person skaffat i något annat land klargörs skapas bättre förutsättningar för rörlighet.

Utöver de tre nämnda skälen vill jag också framhålla att legitimation för undersköterskor skulle bidra till att undersköterskeyrket blir mer attraktivt. Det skulle underlätta för huvudmän och utförare att rekrytera och behålla yrkeskompetent personal. Genom att tydliggöra sambandet mellan en specifik yrkesutbildning, en yrkestitel och yrkesverksamhet inom vård och omsorg skapas

klarhet om vilka kvalifikationer som krävs för arbetet. Yrkesgruppen ges ett erkännande samtidigt som elever och andra som överväger att söka till utbildning och arbete inom området får tydligare besked om vad som gäller i hela landet. Gymnasieutredningens förslag om att införa examenstiteln undersköterska på gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram är ett steg i rätt riktning. Det bidrar till att stärka sambandet mellan yrkesutbildningen och arbetslivet. Även bestämmelsen om att införa sammanhållna yrkesutbildningar inom yrkesvux bidrar till detta.

Slutligen är det min bedömning att arbetsorganisation och det dagliga arbetet skulle främjas av att befogenheter och ansvar för yrkesgruppen skulle lagfästas. Inom vård och omsorg fattas fortlöpande en mängd beslut. För att bedriva en kvalificerad och flexibel verksamhet som motsvarar alla äldre personers individuella behov krävs att dessa beslut kan tas allt eftersom, samtidigt som de måste vara väl övervägda och grundade i kunskap och erfarenhet. Kravet på legitimation för yrket är ett led i att i första hand uppnå god patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården, men de därmed förenade kompetenskraven kommer även att bidra till att god kvalitet i äldreomsorgen uppnås. Med hänsyn till den betydelse införandet av legitimation för undersköterskor har för patientsäkerheten, så är det min bedömning att förslaget inte heller strider mot proportionalitetsprincipen.

Undersköterskors förutsättningar att göra detta skulle gynnas av en legitimation, som ger dem tydligare och nationellt gällande befogenheter och ansvar när det gäller hälso- och sjukvård. Det kan tilläggas att detta även från rekryteringssynpunkt är fördelaktigt. En viktig faktor för att främja trivsel och hälsa hos personal är att de ges självständighet inom ramen för sitt yrkeskunnande.

Mot bakgrund av detta anser jag att regeringen nu bör tillsätta en utredning för att klargöra några frågor och i direktivet till denna redovisa sin avsikt att legitimation för undersköterskor ska införas senast år 2025. Härigenom skapas klarhet om målet så att aktörerna inom utbildning och verksamhet kan anpassa sig till detta. Samtidigt ges en relativt lång övergångstid. Denna behövs dels för att ytterligare utreda och fatta beslut om de närmare formerna för legitimationen, dels för att uthålligt upprätthålla en hög kapacitet inom yrkesutbildningen, jfr avsnitt 8.6. Erfarenheterna av införande av legitimation för lärare bör också tas tillvara i förberedelsearbetet.

Några frågor som kräver ytterligare klargörande

Jag vill nämna några frågor som kräver ytterligare överväganden.

  • Undersköterskor arbetar, förutom inom den kommunala vården och omsorgen om äldre, även inom landstingens hälso- och sjukvård och inom hälso- och sjukvård som bedrivs av privata vårdgivare samt inom kommunernas vård och omsorg om personer med funktionsnedsättning. Det är rimligt att legitimationen avser allt yrkesarbete som undersköterskan utför inom hälso- och sjukvården, oberoende av huvudman, vårdgivare och utförare. Mitt uppdrag avser enbart vård och omsorg om äldre personer. I det fortsatta arbetet bör ställning tas till hur legitimation av undersköterskor bör utformas för att svara mot behoven inom dessa andra områden.
  • Yrkestiteln undersköterska har betydande stöd inom yrkesgruppen. Även andra yrkesbenämningar förekommer dock. I tidigare utredningsarbete har också andra benämningar föreslagits, t.ex. äldreassistent och vård- och omsorgsassistent. Det är viktigt att yrkestiteln har brett stöd bland yrkesutövarna själva, men också bland utbildare och verksamhetsansvariga. Förutom denna utgångspunkt anser jag att en yrkestitel som inte markerar underordning och som är könsneutral är eftersträvansvärd. Frågan behöver övervägas ytterligare.
  • Jag har tidigare redovisat olika sätt att legitimera undersköterskor. Min bedömning är att nuvarande bestämmelser i patientsäkerhetslagen bör tillämpas i första hand. Om socialtjänstlagen av andra skäl revideras och bestämmelser om personalens ställning övervägs bör det som jag anfört ovan beaktas. I ett fördjupat utredningsarbete behöver nödvändiga förändringar i gällande regelverk utredas och de ekonomiska konsekvenserna beräknas. Det är också önskvärt att närmare överväga vilka effekter införande av legitimation för undersköterskor inom hälso- och sjukvården kan få för yrkesgruppens arbete med omvårdnad som ges enligt socialtjänstlagen. Sannolikt kommer de positiva effekterna att ”spilla över” på socialtjänstuppgifterna. I regelverksrevisionen bör prövas om det finns möjligheter att ge någon form av legalt stöd i denna del.
  • En utredning som föreslår legitimationskrav för yrket måste även föreslå vilka bestämmelser som krävs med anledning av lagen om erkännande av yrkeskvalifikationer.
  • Ytterligare en fråga som behöver övervägas ytterligare är vilka kurser inom gymnasieskolan och den kommunala vuxenutbildningen på gymnasial nivå som ska krävas för legitimation som undersköterska. För yrkesexamen inom kommunal vuxenutbildning motsvarande vård- och omsorgsprogrammet krävs totalt 2 400 poäng, varav 1 400 poäng i programgemensamma ämnen (yrkesämnen). Gymnasieutredningens förslag om införande av en undersköterskeexamen omfattar endast elever inom gymnasieskolan. Bland de elever som för närvarande studerar programgemensamma ämnen inom vård och omsorg inom den kommunala vuxenutbildningen är det få som även studerar gymnasiegemensamma ämnen upp till nivån 2 400 poäng. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2011:12) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre rekommenderar att den som ska arbeta med stöd och hjälp till äldre personer kan uppnå lämpliga kunskaper och förmågor genom godkända kurser om 1 100 poäng i de programgemensamma karaktärsämnena och 300 poäng i ämnet gerontologi och geriatrik inom vård- och omsorgsprogrammet. Tillräckliga kunskaper i svenska som kan uppnås genom godkänd kurs i det gymnasiegemensamma ämnet svenska eller svenska som andraspråk.

I det fortsatta utredningsarbetet i denna fråga bör övervägas om det för legitimation ska krävas yrkesexamen eller om det allmänna rådets nivå, eventuellt reviderat efter en översyn, ska anses tillräcklig. Om gymnasieutredningens förslag genomförs borde i så fall undersköterskeexamen uppnås efter 2 400 poäng i båda skolformerna. Skäl som talar för detta är att för självständig yrkesutövning som undersköterska torde krävas kunskaper i t.ex. matematik, samhällskunskap, engelska, religion på gymnasial nivå. Kvalifikationer inom dessa områden blir inte mindre viktiga för att en elev får sin utbildning inom komvux. Mot ett sådant krav talar att utbildningsvägen till undersköterskekompetens för personer som tidigare inte har någon gymnasial utbildning, men som i vuxen ålder vill skaffa sig sådan kompetens, förlängs med cirka ett år. Det ställer krav på yt-

terligare resurser i den kommunala vuxenutbildningen och medför kostnader för studiefinansiering.

Min bedömning är att inriktningen bör vara att yrkesexamen, eller en eventuell framtida undersköterskeexamen, ska krävas för legitimation som undersköterska. I det fortsatta utredningsarbetet bör övervägas om det bör finnas övergångsregler för personal som arbetat viss tid inom vården och omsorgen. En nationellt likvärdig validering med högre volym än i dag bör verksamt bidra till att fler kan få sin yrkeskompetens prövad i förhållande till de kvalifikationer som ställs upp.

Jag föreslår att en utredning skyndsamt tillsätts för att utreda de här nämnda frågorna samt eventuellt ytterligare frågor som kan tillkomma. Utredningen bör ges uppdraget att lägga fram förslag till erforderliga ändringar i berörda regelverk samt beräkna de ekonomiska konsekvenserna av reformen.

8.11. Bättre stöd till livslångt lärande

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag

att, i samverkan med berörda intressenter, överväga hur det nationella kunskapsstödet behöver utvecklas för att bättre nå yrkesverksamma inom vård och omsorg om äldre personer. Syftet ska vara att fortlöpande öka yrkesverksammas förmåga att ge äldre personer god vård och omsorg.

I detta avsnitt tar jag upp frågan om hur statens stöd till ickeformellt och informellt lärande för personal inom vård och omsorg om äldre behöver utvecklas. I avsnitten 8.6, 8.7 samt 8.12 behandlar jag det formella lärandet för vuxna och deras möjligheter att skaffa sig yrkeskompetens inom vård och omsorg.

Omfattande kort icke-formell utbildning

Sverige ligger högst bland EU-länderna när det gäller vuxnas deltagande i utbildning. År 2011/2012 deltog 72 procent av den vuxna befolkningen 25–64 år i någon utbildningsaktivitet. Det generella

mönstret är att kvinnor deltar i utbildning mer än män, högutbildade mer än lågutbildade och inrikes födda mer än utrikes födda.

Det är den icke-formella227 utbildningen som helt dominerar vuxenlärandet. Av utbildningsaktiviteterna år 2011/2012 avsåg 10,2 miljoner av totalt drygt 11 miljoner icke-formell utbildning. Oftast var det fråga om kortare personalutbildning, men i ungefär vart tredje fall var utbildningsaktiviteterna längre än 50 timmar. Oftast var det arbetsgivarna som anordnade utbildningen och personal som arbetar på större arbetsplatser fick mer sådan utbildning. Anordnarna av personalutbildning gavs i fallande ordning oftast av andra företag, kommuner och statliga myndigheter, studieförbund och formella utbildningsinstitutioner. Drygt 80 procent av deltagarna i personalutbildning uppgav att de haft stor eller ganska stor användning av de kunskaper de fått genom utbildningen. Det var ovanligt att de icke-formella utbildningarna leder till utbildningsbevis eller certifikat i den bransch där personen ifråga är verksam eller i andra liknande verksamheter.228

Genomsnittligt används 2,1 procent av arbetstiden till personalutbildning. Högst är deltagandet i personalutbildning i landstingen (62 procent) och därefter i kommunerna (54 procent). Det är också inom verksamhetsområdena vård och omsorg, utbildning och forskning samt offentlig verksamhet och försvar som personalutbildning är vanligast.229 Bland anställda inom vård och omsorg uppgick personalutbildningen till drygt 3 procent av arbetstiden.230

Anställda som har eftergymnasial utbildning får tre gånger så mycket personalutbildning som anställda med förgymnasial utbildning. Kvinnors personalutbildning sker främst inom områdena

227 Formellt lärande äger rum vid inrättningar för allmän och yrkesinriktad utbildning och

leder till erkända ytbildningsbevis och kvalifikationer. Icke-formellt lärande äger rum vid sidan av gängse utbildningssystem och leder inte nödvändigtvis till formaliserade utbildningsbevis. Det kan tillhandahållas på arbetsplatsen eller genom organisationer och grupper i det civila samhället. Med informellt lärande avses sådant lärande som inte sker avsiktligt, men som sker fortlöpande som en naturlig del i vardagslivet utan erkännas, men som bidrar till utveckling av kunskaper och färdigheter.

228

Landell, Elin. Underlagsrapport till analysgruppen Arbetet i framtiden. Uppdrag: Framtid. Stockholm, 2016.

229

Statistiska Centralbyrån. Vuxnas deltagande i utbildning 2011/2012. Temarapport 2014:3. Stockholm: SCB, 2014.

230

Statistiska Centralbyrån: www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Utbildning-ochforskning/Befolkningens-utbildning/Personalutbildningsstatistik/8992/8999/Andelpersonalutbildningstid-av-total-arbetstid/

”medicin, hälsa, vård av sjuka och handikappade” samt ”arbetsliv, kvalitet och arbetsmetodik”. Bland män är utbildning inom områdena ”teknik och tillverkning” samt ”dataanvändning, programmering och systemering” vanligast.231

De skillnader som finns i deltagande i icke-formellt livslångt lärande är relaterade till tre förhållanden: uppväxtvillkor, erfarenheter i ungdomsskolan samt de krav som ställs och de möjligheter som ges i arbetslivet. Personer som kommer från hem som inte ger den unge studiemotivation och som inte lyckas i skolan har sämre förutsättningarna är andra att delta. De som arbetar på arbetsplatser och i yrken där kraven på utveckling inte är uttalade och där möjligheterna att delta i utbildning är begränsade missgynnas också.232

Betydande informellt lärande

Det informella lärandet sker i vardagslivet eller i arbetet. Det kan ske medvetet och vara planerat som självstyrt lärande, deltagande i nätverk, handledning, konsultation eller mentorskap. Den största delen av det informella lärandet sker dock spontant och för individen omedvetet som en sidoeffekt av andra aktiviteter. Det informella lärandet kan vara positivt för individen och arbetsplatsen genom att ge såväl personlig utveckling som bidra till utveckling på arbetsplatsen. Men det informella lärandet kan även ha negativa effekter som passivisering, underordning och anpassning till icke önskvärda beteenden eller förhållningssätt.

Mänskligt handlande är i stor utsträckning baserat på rutin, är starkt beroende av omgivningen och grundas på intuition. Endast i undantagsfall grundas handlingar på i förväg uppställda mål och faktisk kunskap om olika handlingsalternativ och deras konsekvenser. En allvarlig konsekvens av detta är att sannolikheten för lärande som innebär nytänkande och förnyelse av verksamheten minskar. Förnyelse förutsätter beredskap för experimenterande,

231 Statistiska Centralbyrån. Personalutbildning Första halvåret 2010. Sveriges Officiella

Statistik, Statistiska meddelanden. UF 39 SM 1001.

232

Ellström, Per-Erik. Att lära hela livet. Om vanetänkande och förnyelse i arbete och vardag i G.H. von Wright med flera Handla! Om förändring, välfärd, arbete, lärande, konsumtion,

arkitektur, design, kultur, framtid. Stockholm: Nerenius & Santérus Förlag, 1997.

risktagande och tolerans för variationer i åsikter och handlingsmönster.

För att uppnå en ideal lärandesituation bör det finnas en balans mellan ett rutinbaserat arbete och ett reflekterat handlande. Det måste finnas förutsättningar för både avlärande och nylärande. Inte sällan krävs att individer, grupper eller organisationer subjektivt omdefinierar situationen. Förutsättningarna är också relaterade till arbetsuppgifterna och arbetsorganisationens utformning.

En viktig slutsats är dock att erfarenhetslärandet – det informella lärandet – inte kan stå på egna ben, utan måste stödjas av lärande genom formellt eller icke formellt lärande. Det krävs en kunskapsbas för observation och tolkning av olika handlingars konsekvenser eller effekter. Det är också nödvändigt med reflektion bland medarbetare, dvs. möjligheter att distansera sig ifrån och kritiskt granska den dagliga verksamheten med stöd av handledning.233

Nationellt stöd till icke-formellt och informellt lärande

Ansvaret för att ett informellt och icke-formellt lärande inom vård och omsorg om äldre personer kommer till stånd ligger på huvudmännen och privata utförare. Staten har dock vid ett flertal tillfällen under senare år tillhandahållit olika former av stöd för lokalt arbetsplatsförlagt lärande. Jag beskriver översiktligt några sådana.

Demens ABC

Demens ABC är Svenskt Demenscentrums webbutbildning baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Den vänder sig till personal inom vård och omsorg och innehåller 10 kapitel med beräknad tidsåtgång om 20– 30 minuter per kapitel. Utbildningen är avgiftsfri och kunskapstest avslutar utbildningen. I september 2016 hade drygt 165 000 personer genomfört Demens ABC.

Svenskt Demenscentrum har även Demens ABC plus – sex webbutbildningar för olika målgrupper (primärvård, bistånds-

233 Ellström, ibid.

handläggare, hemtjänst, särskilt boende, anhörig samt sjukhus). Syftet med utbildningarna är bl.a. att sprida kunskap och erfarenhet om hur man genom god vård och omsorg kan minimera användningen av lugnande medel och tvingande skyddsåtgärder.

Båda dessa utbildningar har utarbetats på uppdrag av regeringen.234

E-hälsa och välfärdsteknologi för socialtjänsten

Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att utarbeta en webbutbildning som förmedlar kunskap om vad e-hälsa och välfärdsteknologi är. Den vänder sig främst till verksamma inom socialtjänsten på övergripande nivå. Kursen tar cirka 50 minuter att gå igenom och är avgiftsfri.

Utbildningen är utarbetad på uppdrag av regeringen.

Nationell värdegrund för äldreomsorgen

Från den 1 januari 2011 infördes nya bestämmelser i socialtjänstlagen om nationell värdegrund. Socialstyrelsen utvecklade utbildnings- och informationsmaterial för att stödja genomförandet. Myndigheten utarbetade en webbutbildning om äldreomsorgens nationella värdegrund, som tar cirka 90 minuter att få del av. Den finns även i form av ett vägledningsmaterial som ger stöd för att använda den nationella värdegrunden i praktiken. Denna rapport har beställts i cirka 20 000 exemplar.

Vidare utarbetade Socialstyrelsen en folder på en rad språk samt genomförde en utbildning ”Att leda och arbeta utifrån den nationella värdegrunden inom äldreomsorgen”. Cirka 2 100 personer deltog i denna utbildning. Den följdes även av en fördjupningsutbildning. Utbildningarna var delvis webbaserade och upphandlades från flera lärosäten.235

234 Svenskt Demenscentrums webbplats:

http/www.demenscentrum.se/Utbildning/Webbutbildningar1/demensabc/

235

Socialstyrelsen. Utveckling av värdegrundsarbete inom äldreomsorgen. Slutrapport 2013. Stockholm: Socialstyrelsen, 2013.

Teknikcoacher

Myndigheten för delaktighet anordnar för närvarande utbildning i digital teknik, riktade till personal inom kommunal vård och omsorg. Syftet är att ge personal inom vård och omsorg om äldre personer mer kunskap om hur digital teknik kan användas som kognitivt stöd och hur man kan underlätta implementering av välfärdsteknik. Avsikten är att kursdeltagarna efter utbildningen ska kunna inspirera och stödja sina arbetskamrater och ta ett extra ansvar för teknikanvändningen, dvs. bli en teknikcoach.

Utbildningen genomförs vid två kurstillfällen och genomförs inom ramen för ett regeringsuppdrag om digitala tjänster och teknik inom socialtjänst och hemsjukvård.236

Socialstyrelsens kunskapsstyrningsuppdrag

Socialstyrelsen har som nationell förvaltningsmyndighet enligt sin instruktion (SFS 2015:284) ett omfattande kunskapsstyrningsuppdrag. Myndigheten ska bl.a. enligt 4 §:

  • genom kunskapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet,
  • ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verksamhetsområde,
  • arbeta med och ge stöd till metodutveckling inom sitt verksamhetsområde.

Myndighetens arbete med att styra med kunskap ska planeras och utföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att den statliga styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst är samordnad (11 §, andra stycket). Detta uppdrag preciseras i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Av 2 § i förordningen framgår att ”styrningen ska vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov olika professioner inom hälso- och sjukvård

236 www.mfd.se/nyheter/2016/utbildning-i-digital-teknik-som-kognitivt-stod/

och socialtjänst samt huvudmännen har.” De statliga myndigheter som har i uppdrag att styra med kunskap eller har centrala roller för att bidra till framtagandet av underlag för sådan styrning ska samverka i ett rådgivande organ – Rådet för styrning med kunskap. I detta råds uppdrag ingår bl.a. att verka för att kommunikationen av den statliga styrningen med kunskap gentemot användarna är samordnad (8 §).

Socialstyrelsen driver Kunskapsguiden, som är en nationell plattform som samlar kunskap inom evidensbaserad praktik, missbruk och beroende, psykisk ohälsa och vård och omsorg om äldre. Syftet är att underlätta kunskapsstyrning, kunskapsspridning och kunskapsinhämtning samt att främja att personal på alla nivåer använder den mest aktuella kunskapen och de bästa metoderna. Myndigheten samverkar i detta arbete med Folkhälsomyndigheten, Forte, Läkemedelsverket, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) samt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV).237

En hållbar nationell struktur för kunskapsförmedling

Jag anser att det finns goda skäl att utveckla det nationella kunskapsstödet inom vården och omsorgen om äldre personer genom att förstärka förmedlingen av kunskap till olika aktörer, särskilt till yrkesverksamma. I detta betänkande har jag föreslagit skärpta krav på yrkeskunnande för personal och satsningar på formell utbildning för olika yrkesgrupper. Dessa förändringar krävs för att skapa goda förutsättningar för att huvudmän och andra utförare framöver ska kunna erbjuda vård och omsorg av god kvalitet.

Vården och omsorgen om äldre personer är en stor verksamhet, som behöver växa ytterligare framöver för att möta en växande äldre befolkning. Många nya medarbetare och chefer kommer därför till verksamhetsområdet. Som jag tidigare argumenterat för kommer också kraven på god kvalitet och en kunskapsbaserad verksamhet att skärpas framöver.

237 Socialstyrelsens webbplats:

http://www.kunskapsguiden.se/OmWebbplatsen/Sidor/default.aspx

Det är bra att Sverige har en hög omfattning av personalutbildning, huvudsakligen i form av icke formellt lärande. Dessutom är det bra att vård och omsorg jämfört med andra branscher ligger väl till i detta avseende. Det icke formella lärandet och det informella lärandet knutet till arbetsplatserna kommer även framgent att ha en stor, ja kanske avgörande, betydelse för personalens möjligheter att hålla sig ajour med kunskapsutvecklingen och att bedriva ett ständigt förbättringsarbete. Huvudmännen och andra utförare har ansvaret för att organisera och leda verksamheten så att de kvalitetskrav som ställs på verksamheten uppnås.

För att det informella och det icke formella lärandet ska bli en verksam del i förbättringsarbetet och bidra till bättre måluppfyllelse krävs att arbetsplatserna präglas av en lärandekultur. Med detta menar jag att:

  • det finns en närvarande enhetschef som har en ledande roll i förbättringsarbetet och som stöder varje anställd att utveckla sin yrkeskompetens,
  • medarbetarna får regelbunden handledning, gärna av en extern handledare,
  • medarbetarna ges förutsättningar i övrigt att reflektera över sitt yrkeshandlande vid arbetsplatsmöten.

Det finns goda skäl till att staten bidrar med underlag till informellt lärande och personalutbildning. Jag ser följande skäl till detta:

  • Det finns stordriftsfördelar i att en nationell aktör utarbetar och tillhandahåller stöd till informellt lärande och personalutbildning.
  • Vi befinner oss i ett teknikskifte där webbaserad utbildning, information knutet till beslutsstöd, verksamhetssystemen, appar, lärplattformar och andra it-baserade tjänster skapar påtagliga förbättringar i att målgruppsrelatera och förenkla stödet till lärande.
  • Staten har ett övergripande nationellt ansvar för vården och omsorgen, som bl.a. tagit sig uttryck i en ny instruktion till Socialstyrelsen och en förordning om kunskapsstyrning som tydliggör statliga myndigheters ansvar inom detta område.
  • Det finns områden där kunskap och kompetens saknas och där en nationell aktör kan ha större möjligheter att gå före vid utvecklandet och spridandet av kunskap om nya områden, exempel på det är åldrande och intellektuell funktionsnedsättning238 och alkohol och äldre.

Staten har förvisso under lång tid gjort stora satsningar på kunskapsförmedling inom vård och omsorg om äldre personer. Flera av dessa har också varit framgångsrika. Jag har nyss nämnt några av dem. Men det finns också problem som behöver lösas.

Alltför ofta sker satsningarna ad hoc, knutna till en reform eller politiskt beslut. De får härigenom mer karaktären av statlig styrning än kunskapsförmedling grundad i personalens behov. Satsningarna är också tidsbegränsade. Ett betydande problem är att statliga myndigheter som t.ex. Socialstyrelsen inte får medel för att förvalta de produkter som utvecklats med stöd av resurser inom ramen för särskilda regeringsuppdrag. Det leder ibland till att stora resurser som satsats på utveckling inte tas tillvara eftersom de utvecklade produkterna inte underhålls eller uppdateras och att utbildningsstödet inte får den livslängd som de skulle kunna ha. Det finns även risk för att det går slentrian i vilka former som används för att förmedla kunskap. Med det teknikskifte som vi befinner oss i är det nödvändigt att förmedlingsformerna kontinuerligt anpassas till de förutsättningar som den målgrupp man vill nå har och till vilken pedagogisk metod som passar för det aktuella området.

Jag anser att det nu krävs en nationell, uthållig, satsning på kunskapsförmedling till yrkesverksamma inom vård och omsorg om äldre personer. Den bör präglas av att:

  • ta sin utgångspunkt i vård- och omsorgspersonals behov av kunskapsstöd och använda den form för förmedling som är mest ändamålsenlig för dem,
  • utgå från nationella mål, bästa tillgängliga kunskap och de utmaningar som verksamheterna har,
  • vara dynamisk och flexibel, samtidigt som den arbetar långsiktigt.

238

Med intellektuell funktionsnedsättning avser jag personer med utvecklingsstörning.

Min bedömning är att det är naturligt att överväganden om formerna för en sådan nationell förmedlingsstruktur som jag förordar tar sin utgångspunkt i det mandat som Socialstyrelsen nyligen fått när det gäller kunskapsstyrning. Det är dock inte självklart att Socialstyrelsen som myndighet ska vara den som utför det kunskapsförmedlande uppdraget i alla dess delar. Däremot är det önskvärt att den samverkansordning som lagts fast mellan vissa myndigheter och mellan staten och huvudmännen också används i detta sammanhang. Jag vill dock påminna om att det ifråga om kunskapsstyrning inom vård och omsorg om äldre personer också krävs nära samverkan med andra statliga myndigheter än de som nu ingår i rådet för styrning med kunskap. Det krävs också utvecklad samverkan med företrädare för yrkes- och fackliga organisationer samt brukar-, anhörig- och patientorganisationer samt pensionärsorganisationer.

Kunskapsguiden har inneburit att det är lättare att få del av aktuell kunskap inom bl.a. vård och omsorg om äldre personer. Men för att det underlag som presentas där, och på andra ställen, verkligen ska komma till användning i praktiskt förbättringsarbete krävs ofta mer. Det gäller både innehåll och form för förmedling. Interaktiva webb-baserade lösningar skapar stor flexibilitet för användare. Det sker också en snabb utveckling när det gäller appar som ger information och stöd i olika situationer. Detsamma gäller utveckling av de verksamhetsstöd som huvudmän och andra utförare har i sina verksamheter.

Jag har inte möjlighet att inom ramen för mitt uppdrag närmare utreda vilka former som en väl fungerande nationell kunskapsförmedlingsresurs bör ha. De överväganden som jag redovisat här bör därför läggas till grund för ett uppdrag till Socialstyrelsen att i samverkan med berörda samverkande statliga myndigheter, fackliga organisationer, yrkesföreningar, patient-, brukar- och pensionärsorganisationer, nationella kunskapscentrum samt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Famna och Vårdföretagarna överväga formerna för en nationell kunskapsförmedlingsstruktur.

8.12. Nya krav och bättre förutsättningar för enhetschefer

Mina förslag: I socialtjänstförordningen regleras att i särskilda

boendeformer, hemtjänst och dagverksamheter för äldre personer ska enhetschef eller motsvarande person ha lämplig utbildning, så långt det är möjligt. Detta krav ska dock inte gälla för utförare av hemtjänst som enbart utför serviceuppgifter.

Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag, att med utgångspunkt från tidigare genomförd nationell ledarskapsutbildning, utforma och upphandla en nationell ledarskapsutbildning för enhetschefer, som ansvarar för genomförande av kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre personer. Arbetet med att utforma utbildningen bör genomföras i samarbete med berörda intressenter.

Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag ta fram vägledning för vad som är lämplig utbildning för enhetschefer och vad som i övrigt krävs med anledning av mitt förslag till ny bestämmelse i socialtjänstförordningen.

Mina bedömningar: För att säkerställa att äldre personer ska få

trygg och säker vård och omsorg är det nödvändigt att det verksamhetsnära ledarskapet, enhetscheferna, har lämplig utbildning.

En nationell ledarskapsutbildning inom vård och omsorg om äldre personer bör erbjudas till enhetschefer och motsvarande och finansieras av staten, medan arbetsgivarna bör ansvara för personalkostnader m.m. i samband med genomförandet av utbildningen. Staten bör bjuda in företrädare för berörda arbetsgivare och arbetstagare till en dialog om vilka förutsättningar som bör gälla för genomförandet av ledarskapsutbildningen.

För att skapa bättre förutsättningar för god kvalitet i vård och omsorg om äldre personer samt en evidensbaserad verksamhet bör huvudmän och privata utförare begränsa antalet medarbetare per enhetschef. Staten bör fortlöpande följa upp antal medarbetare per chef. Ett nationellt mål om genomsnittligt antal medarbetare per chef bör uppnås. Med stöd av nuvarande kunskapsläge bör målvärdet vara 30 medarbetare per chef år 2028.

De vård- och omsorgsinsatser som kommunerna ansvarar för att ge till äldre personer är ofta en förutsättning för att skydda deras liv, personliga säkerhet och hälsa. De är också en förutsättning för äldre personers trygghet och värdighet. Enhetscheferna inom vården och omsorgen om äldre personer, den verksamhetsnära chefen, har ett omfattande och kvalificerat ansvar för att leda verksamheten så att den får god kvalitet. De har ofta en svår uppgift med ofta alltför många medarbetare att leda.

En ny bestämmelse i socialtjänstförordningen bör införas för att reglera att i särskilda boendeformer, hemtjänst och dagverksamheter för äldre ska enhetschef eller motsvarande person ha lämplig utbildning, så långt det är möjligt. Bestämmelsen föreslås dock inte gälla för utförare inom hemtjänst som enbart utför serviceuppgifter.

Socialstyrelsen har under åren 2013–2015 uppdragit åt tre lärosäten att genomföra en ledarskapsutbildning för enhetschefer inom äldreomsorgen. Erfarenheterna av denna utbildning är goda, varför en permanent sådan utbildning bör anordnas och utformas så att den når alla enhetschefer inom äldreomsorgen.

Det är också angeläget att enhetscheferna har en lämplig grundutbildning, ges tillräckliga stödresurser och har ett begränsat antal medarbetare att leda. Socialstyrelsen bör ges uppdraget att ta fram vägledning för vad som är lämplig utbildning och vad som i övrigt krävs med anledning av mitt förslag till ny bestämmelse i socialtjänstförordningen

I många verksamheter har chefen alltför många medarbetare för att kunna fullgöra alla sina arbetsuppgifter, t.ex. att vara delaktig i utveckling av verksamheten. I den handlingsplan som jag lägger fram bör ett uppföljningsmått vara hur många medarbetare en enhetschef har. Ett nationellt mål om antal medarbetare per chef bör ställas upp. Med stöd i nuvarande kunskapsläge bör ett målvärde vara 30 medarbetare per chef år 2028. Jag föreslår även att parterna på arbetsmarknaden vidtar lämpliga åtgärder för att få till stånd en sådan utveckling.

Vilka är enhetscheferna?

År 2015 fanns drygt 4 100 enhetschefer inom den av kommunerna finansierade vården och omsorgen om äldre personer. De ansvarar vanligtvis antingen för en enhet för särskilt boende för äldre eller för en enhet för hemtjänst och hemsjukvård, en enhet som omfattar hemtjänst enbart eller i kombination med dagverksamheter eller träffpunkter. Även andra avgränsningar och kombinationer förekommer. I den nationella yrkesklassificeringen beskrivs enhetschef inom äldreomsorgen på följande sätt: ”Verksamhetsnära chef underställd mellanchef, chef för förvaltning m.fl. Högsta chef i företag utan chefshierarki inom äldreomsorg. Planlägger och leder den dagliga verksamheten samt ansvarar för personal.”239

Det är kommunerna, och privata utförare som verkar på kommuners uppdrag, som beslutar om organisationen av utförandet av tjänsterna. I alla organisationer finns någon form av ledningsorganisation med vissa personer som har ledningsansvar. På vilken nivå, hur omfattande dessa chefers ansvar är och vad de kallas ser olika ut. Mina överväganden och förslag avser personer som har ett verksamhetsnära ansvar för att ledningen av det dagliga arbetet bedrivs så att lagar, förordningar, föreskrifter och kommunens egna beslut uppfylls, och jag benämner dessa personer enhetschefer. Dessa chefer har vanligtvis även ansvar för enhetens ekonomi och personalfrågor.

Hälften av enhetscheferna har genomgått en högskoleutbildning om 120 poäng eller mer. Närmare fyra av tio har genomgått en eftergymnasial utbildning med en omfattning upp till två år. Drygt var tionde har inte någon eftergymnasial utbildning.240 Social omsorgsutbildning eller socionomutbildning är den vanligaste utbildningen och en betydande andel är sjuksköterskor. En mindre del har administrativ utbildning.241

239 Här avses enhetschef enligt Standard för svensk yrkesklassificering (SSYK) 2012, yrkesklassen

1532, enhetschef inom äldreomsorg, nivå 2. Enhetschefer har vanligtvis ansvaret för verksamhet, ekonomi samt personal inom en viss enhet eller område.

240

Socialstyrelsen: bilagor till vägledande underlag för förslag till nationell ledarskapsutbildning. Uppgifterna avser förhållandena 2010. Stockholm, 2011.

241

Wolmesjö, M. och Karlsson, P-Å. Professionsutbildningsbakgrund och ledarskap inom äldreomsorgen. I Dellve, L och Wolmesjö, M. (red.) Ledarskap i äldreomsorgen: Att leda integrerat

värdeskapande. I en röra av vården och förutsättningar. Vetenskap för profession 35:2016. Borås,

2016. Uppgifterna avser 474 enhetschefer verksamma i västra och södra Sverige som deltagit i den statliga ledarskapsutbildningen vid högskolan i Borås och som valt att delta i en forskningsstudie. I detta urval saknade cirka 40 procent högskoleutbildning.

Drygt nio av tio enhetschefer är kvinnor. Nästan hälften av enhetscheferna är mellan 50 och 66 år gamla, medan 5 procent är i åldrarna 18–29 år.242

Ledningsuppdrag med många medarbetare

Inom vård och omsorg om äldre personer i kommunerna har enhetscheferna ofta många underställda medarbetare. En jämförelse mellan teknisk verksamhet, socialtjänstens individ- och familjeomsorg och äldreomsorgen 2012 visade stora skillnader. Inom äldreomsorgen hade 72 procent av enhetscheferna 30 eller fler medarbetare, medan motsvarande andel inom teknik respektive individ- och familjeomsorg var 17 procent och 24 procent. Mer än varannan äldreomsorgschef ansåg att de hade för många medarbetare.243 Uppgifter från Socialstyrelsen visar att knappt 10 procent av enhetscheferna hade mer än 70 medarbetare och att cirka 20 procent, av cheferna inom hemtjänst, hade mellan 40 och 69 medarbetare.244

De bearbetningar Statistiska Centralbyrån gjort på mitt uppdrag visar att det genomsnittliga antalet medarbetare per chef i kommunernas vård och omsorg om äldre personer år 2009 var 54 medarbetare per chef och att antalet sedan dess ökat till genomsnittligt 60 medarbetare per chef år 2015.245

Personalomsättningen bland enhetschefer är hög. Av de enhetschefer som fanns i kommuner den 1 november 2014 fanns 73 procent kvar vid samma tidpunkt 2015, vilket innebär att 27 procent av dem hade lämnat enhetschefsarbete inom området under året.246

242 Dessa uppgifter är hämtade från en specialbearbetning av lönestatistiken som Statistiska

Centralbyrån genomfört på utredarens uppdrag. Uppgifterna avser enhetschefer anställda i kommunerna. De chefer som har sin huvudsakliga verksamhet inom vård och omsorg om äldre har inkluderas. I små kommuner kan de även ha ledningsansvar för omsorgen om personer med funktionsnedsättningar.

243

Vision. Om bara chefen var bättre. Kvalitet i äldreomsorgen, lika enkelt som ledarskap? Stockholm: Vision, 2013.

244

Socialstyrelsen. Nationell ledarskapsutbildning för chefer inom äldreomsorg. Förslag och vägledande underlag. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011. Det saknas mer aktuella uppgifter om dessa förhållanden.

245

Metod och definitioner som använts i dessa beräkningar framgår av bilaga 5.

246

Uppgifterna kommer från Statistiska Centralbyrån, som på mitt uppdrag tagit fram dem. Här bör noteras att om en enhetschef vid uppföljningen den 1 november 2015 under hela månaden november var helt föräldraledig, helt sjukskriven eller ledig för studier, så räknas den personen som att hen slutat. Material och metod i beräkningarna redovisas närmare i bilaga 1.

Dessa uppgifter visar andelen enhetschefer som inte längre tjänstgör inom verksamhetsområdet vård och omsorg om äldre personer i kommunerna. Till denna andel ska läggas de chefer som byter arbete mellan olika enheter inom en kommun, mellan kommuner. Dessa uppgifter visar en mycket hög personalomsättning. Av en studie av chefer i Västra Götalandsregionen framkom att 40 procent slutat under en fyraårsperiod, exklusive de som slutade på grund av pensionering.247 Personalrörligheten bland chefer inom äldreomsorgen i Göteborgs stad har under de senaste åren varit 20– 25 procent per år.248

Mätt på ett likvärdigt sätt visar uppgifter från SKL249 en personalomsättning bland chefer inom kommunsektorn som helhet om 10 procent, dvs. betydligt lägre än de 27 procent som SCB:s beräkning visar för enhetschefer inom vården och omsorgen om äldre personer.

Förutsättningar för värdebaserat ledarskap

Flera vård- och omsorgsorganisationer utvecklar värdebaserad ledning och styrning.250 I denna fokuseras värdet för den äldre personen, organiseringen av vård- och omsorgsinsatserna utifrån de äldres behov och mätning av kostnader relaterat till resultaten.251Hållbart ledarskap handlar om att hushålla med mänskliga resurser och värden. Ledare har en viktig uppgift att främja detta genom att påverka organisering och det sociala klimatet.252

Enhetschefen är verksamhetens motor och den sammanhållande länken mellan de äldre personernas behov, anhörigas krav och per-

247 Skagert, Katrin., Dellve, Lotta och Ahlborg, Gunnar jr.: A prospective study of managers’

turnover and health in a healthcare organization. I Journal of Nursing Management, 2011, 20, 889-899.

248

Personlig uppgift från Katrin Skagert, Föreståndare för Centrum för Arbetsliv och vetenskap, Högskolan i Borås.

249

Personliga uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

250

Höglund, P.J., Essén, A., Choi, S., Ernestam, S., Kaarme, J. och Meovius, M. Värdebaserad vård – strategi för effektivare svensk sjukvård. Vården bör organiseras utifrån vad som ger värde för patienten. Läkartidningen, nr 47 2012 volym 109.

251

Erichsen Andersson A., Bååthe, F., Wikström, E & Nilsson, K. Understanding valuebased healthcare – an interview study with project team members at a Swedish university hospital. Journal of Hospital Administration 2015, Vol. 4, No. 4.

252

Dellve, L. och Wolmesjö, M. (red.). Ledarskap i äldreomsorgen: Att leda integrerat

värdeskapande. I en röra av värden och förutsättningar. Högskolan i Borås. Vetenskap för

profession 35:2016.

sonalens intressen. Motstridiga krav skapar etiska dilemman som måste lösas.

Studier redovisar följande utmaningar för enhetscheferna:

  • De ekonomiska förutsättningarna stämmer sällan överens med behoven bland de äldre personerna, vilket ställer stora krav på prioriteringar.
  • Ansvar och befogenheter kan vara otydliga och kommunikationsvägarna svårhanterliga.
  • Det finns glapp mellan den strategiska ledningen och den operativa verksamheten som förutsätter att enhetschefen kan hantera olika verklighetsuppfattningar mellan personal och strategisk ledning.
  • En betydande utmaning är att leda medarbetare som har bristande förmåga att klara sina arbetsuppgifter, samt att ta emot och hantera stress, hälsoproblem och frustration över arbetet från medarbetare.
  • Ansvaret för verksamhetsutveckling ökar, samtidigt som kraven om ekonomi i balans skärps och den administrativa bördan växer.
  • Ledarskapet kan innebära konflikter mellan olika krav och uppgifter som kräver olika handlingsmönster, som ger tidskonflikter och fragmenterade arbetssituationer.
  • Överbelastning i arbetet inkräktar på privatliv och möjligheter till återhämtning.253

En otydlig organisation leder till fler illegitima arbetsuppgifter.254Ju fler underställda en chef har desto fler illegitima arbetsuppgifter har hen. Kvinnliga chefer rapporterar också något fler illegitima arbetsuppgifter än manliga. Detta bidrar till att chefens tillfredsställelse med den egna prestationen minskar och att stressen ökar. Chefer i kvinnligt dominerade verksamheter har fler underställda,

253 Wolmesjö, M. och Dellve, L. Chefers värdekonflikter och andra utmaningar. I Dellve, L.

Wolmesjö, M. (red.) Ledarskap i äldreomsorgen: Att leda integrerat värdeskapande. I en röra

av värden och förutsättningar. Högskolan i Borås. Vetenskap för profession 35:2016.

254

Med illegitima arbetsuppgifter avses arbetsuppgifter som normalt inte associeras med individens yrkesroll och professionella identitet.

sämre tillgång till administrativt stöd och rådgivning, upplever fler logikkonflikter och mer resurs- och styrningsbrist jämfört med chefer inom gymnasieskola och teknisk service.255

Det finns belägg för att antalet medarbetare som en chef har får betydelse för medarbetarnas förtroende för arbetsgivaren, arbetstillfredsställelse och engagemang i arbetet. Men också att personalomsättningen påverkas positivt av få medarbetare per chef. Det finns även studier som visar att antalet medarbetare per chef har betydelse för kvalitet och effektivitet i verksamheten. Det optimala antalet medarbetare per chef beror på vilken verksamhet som bedrivs, vilka mål som ska uppfyllas, i vilken omgivning organisationen verkar och vilken kompetens medarbetarna har.256

Med utgångspunkt i de arbetsuppgifter som en enhetschef inom vård och omsorg om äldre har (bl.a. medarbetarsamtal, lönesamtal, arbetsplatsträffar och andra återkommande möten) kan en övre gräns för antalet medarbetare per chef beräknas. Redan vid strax under 30 medarbetare har den tillgängliga årsarbetstiden överskridits. Denna typ av beräkning kan ses som ett målvärde. I verksamhet där personalrörligheten är hög och medarbetarnas yrkeskompetens låg krävs färre medarbetare per chef. 257 Dessa förhållanden gäller för många arbetsplatser inom vård och omsorg om äldre personer. Av de undersköterskor som arbetade inom vård och omsorg om äldre i landet år 2014 fanns 18 procent inte kvar år 2015. Motsvarande uppgifter för vårdbiträden var 39 procent. På enhetsnivå är personalomsättningen högre, eftersom personal även byter anställning mellan olika enheter, privata utförare eller kommuner. Genomsnittligt har cirka sex av tio undersköterskor yrkesutbildning för sitt arbete. Förhållandet att personalrörligheten är hög och att yrkeskompetensen är låg inom vård och omsorg om äldre personer måste därför beaktas vid organisering och ledning av verksamheten.

Andra faktorer som har betydelse för ledarskapet är vilken geografisk spridning verksamheten har och vilka stödresurser i form av

255

Björk, L. Contextualizing managerial work in local government organizations. Gothenburg Studies in Work Science No. 13. Göteborg 2013.

256

Socialstyrelsen. Påverkar chefens personalansvar kvaliteten i vården och omsorgen? Stockholm: Socialstyrelsen, 2006.

257

Socialstyrelsen. Hur många direkt underställda kan en chef ha? – om kontrollspann i vård

och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen, 2003.

personaladministrativt, ekonomiskt och IT-stöd som finns. Bra stöd från ledning och kollegor samt externa konsulter främjar också ett hållbart ledarskap.258

Enhetschefernas grundutbildning

De vanligaste grundutbildningarna bland enhetscheferna är den tidigare sociala omsorgsutbildningen, socionomprogrammet samt sjuksköterskeprogrammet.

Det sociala omsorgsprogrammet med inriktning mot äldre och funktionshindrade var en 3,5 årig högskoleutbildning som efter 140 poängs studier kunde avslutas med social omsorgsexamen och efter 160 poäng en filosofie magisterexamen. Utbildningen förberedde studenterna för arbete som arbetsledare, enhetschefer och biståndshandläggare inom vården och omsorgen om äldre personer och personer med funktionsnedsättning. Programmet upphörde under första decenniet av 2000-talet och ersattes av socionomprogrammet.

Socionomprogrammet omfattar 3,5 års studier och leder till socionomexamen. Programmet ger teoretiska och praktiska kunskaper för förebyggande, stödjande och behandlande socialt arbete bland personer i alla åldrar. Utbildningen förbereder studenterna för arbete inom flera samhällsområden. Den är en generalistutbildning där studenterna ges möjlighet genom valbara kurser att profilera sig mot olika kunskaps- och verksamhetsområden.

Flera lärosäten valde i samband med att det sociala omsorgsprogrammet avvecklats att i socionomprogrammet skapa en särskild inriktning mot arbete inom äldre- och handikappomsorg. Dessa har senare vid samtliga lärosäten avvecklats. I den utredning259 som låg till grund för denna förändring förordades även att lärosätena skulle skapa påbyggnadsutbildning på avancerad nivå som skulle ge fördjupande kompetens för uppgifter som chef och ledare bl.a. inom vården och omsorgen om äldre. Denna bedömning har även gjorts i utvärdering av socionomprogrammet

258

Dellve, L., Wolmesjö, M. & Bremer, A. Chefers stödresurser och ledarutbildning. I Dellve, L. Wolmesjö, M. (red.) Ledarskap i äldreomsorgen: Att leda integrerat värdeskapande.

I en röra av värden och förutsättningar. Högskolan i Borås. Vetenskap för profession 35:2016.

259

Högskoleverket. Social omsorgsutbildning och socionomutbildning. En översyn. Stockholm: Högskoleverket, 2004.

som Högskoleverket genomfört.260 För närvarande bedriver inte något lärosäte sådan sammanhållen utbildning, däremot ges enstaka kurser såväl på grund- som avancerad nivå inom organisation och ledarskap.

Sjuksköterskeprogrammet omfattar tre års heltidsstudier (180 högskolepoäng) och ger en bred kompetens inom hälsovetenskap med profilämnet omvårdnad. Utbildningen förbereder för arbete inom hälso- och sjukvården och efter slutförd utbildning kan ansökan om legitimation lämnas till Socialstyrelsen. I utbildningen ingår kurser i ledarskap. Sådana kurser kan även ingå i den specialistutbildning, som finns bl.a. med inriktning mot vård av äldre.

Ledarskapsutbildning bland enhetschefer

Universitet och högskolor erbjuder fristående kurser i ledarskap med inriktning mot socialt arbete/social omsorg. En kartläggning av förhållandena 2010 visade att 21 lärosäten då erbjöd 40 sådana kurser. Två femtedelar av kurserna hade inslag av både värdegrund och operativa ledarskapsmoment. Tre av fyra utbildningar ingick i det ordinarie kursutbudet och en av fyra var uppdragsutbildningar.261 Vid ett tiotal lärosäten som hade sjuksköterskeprogrammet gavs även fristående kurser där ledarskap ingick som en del.262

Det saknas uppgifter om i vilken mån enhetschefer verksamma inom vård och omsorg om äldre personer genomgått denna typ av utbildning. Däremot finns en kartläggning som avser 345 chefer i södra och västra delarna av landet som genomgått den nationella ledarskapsutbildning som staten under 2013–2015 genomförde. Drygt hälften av dessa hade genomgått någon form av chefs- eller ledarskapsutbildning under betald arbetstid.263 Av de 190 chefer (55 procent) som fått utbildning hade 30 procent fått betald högskoleutbildning, medan en majoritet fått kortare utbildningar som inte

260

Högskoleverket. Utvärdering av socionomutbildningen vid svenska universitet och hög-

skolor. Rapport 2009 36R, Stockholm: Högskoleverket, 2009.

261

Socialstyrelsen. Nationell ledarskapsutbildning för chefer inom äldreomsorg. Förslag och

vägledande underlag. Bilaga 3. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011.

262

Studera.nu www.studera.nu/jamforutbildning/?q=ledarskap+f%c3%b6r+sjuksk%c3%b6terskor&ce=e.uoh.hda.P_VSOCG.1 780&p=1

263

Uppgiften avser annan chefs- eller ledarskapsutbildning än den som Socialstyrelsen upphandlat och tre lärosäten erbjudit.

var på högskolenivå. Av de som fått betald högskoleutbildning fick 13 procent en sådan med en omfattning om 30 högskolepoäng eller mer.264

Socialstyrelsen upphandlar nationell ledarskapsutbildning

Socialstyrelsen fick 2012 regeringens uppdrag att upphandla en ledarskapsutbildning för äldreomsorgens chefer. Den skulle baseras på ett förslag som myndigheten utarbetat265 och omfatta 30 högskolepoäng. Uppdraget avslutades vid slutet av 2015.

Utbildningarna bedrevs på kvartsfart, delvis på distans, vid tre lärosäten. Totalt deltog 924 enhetchefer från 209 kommuner i dessa utbildningar. Utbildningen omfattade fyra delkurser:

  • den nationella värdegrunden för äldre
  • lagstiftning och styrdokument som ledningsstöd
  • ledarskap, medarbetare och organisation
  • upphandling, uppföljning, förbättringskunskap och evidensbaserad praktik.

Utvärderingar efter kurserna visade att kurserna var relevanta och nyttiga. Kurserna fick goda omdömen och deltagarna var nöjda. Många ansåg att de stärkts i sin yrkesroll och att utbildningen borde vara obligatorisk för alla chefer.

De svårigheter som redovisades var avsaknad av tillräckligt stöd från arbetsgivare i samband med studierna, vilket ledde till en del avhopp. Knappast någon fick avlastning i ordinarie arbetsuppgifter. Utvärderingen visade även att ändamålsenliga lärplattformar behöver användas för att möjliggöra god dialog mellan deltagare och lärare.

264

Dellve, L., Wolmesjö, M., och Bremer, A. Chefers stödresurser och ledarutbildning. I Dellve, L. och Wolmesjö, M. (red.) Ledarskap i äldreomsorgen: Att leda integrerat

värdeskapande. I en röra av värden och förutsättningar. Högskolan i Borås. Vetenskap för

profession 35:2016.

265

Socialstyrelsen. Nationell ledarskapsutbildning för chefer inom äldreomsorg. Förslag och

vägledande underlag. Bilaga 3. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011.

Efter avslutad nationell satsning erbjuder ett lärosäte utbildningen i sitt reguljära kursutbud och två lärosäten erbjuder den som uppdragsutbildning.266

Rektorsprogrammet

En rektorsutbildning med frivilligt deltagande har funnits sedan 1970-talet. Skolverket fick 2008 regeringens uppdrag att utarbeta och upphandla en akademisk utbildning om 30 högskolepoäng, som skulle vara obligatorisk för rektorer. Motivet var att säkerställa att rektorer och motsvarande har de kunskaper som krävs för att leda verksamheten. Rektorsutbildningen är en befattnings- eller professionsutbildning som ska stärka rektorerna i deras yrkesroll.267

Obligatoriet innebär att kommuner, landsting och huvudmän för fristående skolor ska medverka till att samtliga rektorer som anställts efter den 15 mars 2010 ska delta i utbildningen, om de inte genomgått den äldre utbildningen. Utbildningen ska vara genomförd inom fyra år från tillträdesdagen som rektor.268

Bättre förutsättningar för ledning

Enhetscheferna har avgörande betydelse för att den kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer som jag lägger fram genomförs i praktiken. De har uppdraget att tillsammans med medarbetarna uppnå de mål som ställs upp för verksamheten. De ska verka för god kvalitet i vård och omsorg och se till att de resurser som ställs till förfogande används effektivt. Att skapa goda förutsättningar för enhetscheferna att aktivt delta i ledning och utveckling av vården och omsorgen har därför avgörande betydelse för möjligheterna att äldre personer ska få insatser av god kvalitet.

Jag har tidigare redovisat min bedömning om vilka förändringar i omvärlden och inom vården och omsorgen som sannolikt kom-

266 Socialstyrelsen. Nationell ledarskapsutbildning för äldreomsorgens chefer. Slutrapport.

Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

267

Socialstyrelsen. Nationell ledarskapsutbildning för chefer inom äldreomsorg. Förslag och

vägledande underlag. 2011. Bilaga 4. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011.

268

Förordning (2011:183) om befattningsutbildning för rektorer och annan personal med motsvarande ledningsfunktion i skola, förskola och fritidshem samt fortbildning för rektorer och förskolechefer.

mer att möta framtidens chefer. Jag vill lyfta fram några av särskild betydelse för enhetscheferna. Sannolikt kommer ökade krav på:

  • individualisering, ett personcentrerat arbetssätt och god kvalitet på vården och omsorgen,
  • ett ständigt pågående aktivt förbättringsarbete för att genomföra en kunskapsbaserad verksamhet,
  • samverkan och samordning med andra aktörer inom vård och omsorg,
  • öppenhet och dialog med intressenter som anhöriga, organisationer, företag och myndigheter,
  • enhetschefens delaktighet i verksamhetsutveckling och att vara tillgänglig för medarbetarna för stöd och hjälp,
  • enhetschefens arbete med rekrytering, organisering och utveckling av medarbetarna i samband med förväntat växande utmaningar i kompetensförsörjningen,
  • arbetsplatsförlagt lärande och handledning av elever.

Även fortsättningsvis kommer sannolikt kraven på god resurshushållning att vara framträdande.

Enhetschefen måste ha en gedigen kunskap och erfarenhet från det verksamhetsområde hen ska leda. Det krävs både teoretisk utbildning och personlig förmåga att leda verksamheten.

Arbetet som enhetschef är tveklöst kvalificerat och blir än mer så framöver. Hen befinner sig i en roll där motstridiga förväntningar och krav från olika intressenter ska hanteras. I uppdraget att finnas till och handleda personal krävs en god pedagogisk förmåga och mycket goda kunskaper i omvårdnad. Personal möter dagligen äldre personer med stora och omfattande behov. De äldre personerna har sin sista tid i hemmet, med existentiella och etiska utmaningar för personalen. Allt oftare möter personalen äldre personer med komplexa medicinska tillstånd, alkohol- eller annat substansberoende, psykisk ohälsa och självmordstankar. Även i de situationer som personal inte har ett hälso- och sjukvårdsansvar, så är alla dessa behov och tillstånd närvarande och ska utföras med god kvalitet, enligt socialtjänstlagen.

Min bedömning är därför att det finns starka skäl att skapa bättre förutsättningar för enhetscheferna att klara sina åtaganden. Det gäller både som ett led i en nationell kvalitetsstrategi och utifrån vad som krävs för att kommunerna som huvudmän för de aktuella insatserna och privata utförare ska kunna säkerställa att äldre får trygg och säker vård och omsorg.

Utbildningskrav för chef för utförande av vissa äldreomsorgsinsatser behöver regleras

I 3 kap. 3 § andra stycket SoL, anges att det för utförandet av uppgifter inom socialtjänsten ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Syftet är att alla insatser ska genomföras med god kvalitet och att äldre i behov av insatser ska få ett värdigt liv och känna välbefinnande.

De vård- och omsorgsinsatser som kommunerna ansvarar för att ge till äldre personer är ofta en förutsättning för att skydda äldre personers liv, personliga säkerhet och hälsa. De är också en förutsättning för äldres trygghet och välbefinnande. Utförare vid särskilda boenden och hemtjänst ska kunna säkerställa detta även vid vård och omsorg i livets slutskede. Det är ofta fråga om insatser som är omfattande och som innefattar omfattande personlig omvårdnad till personer som kan vara helt beroende av hjälpen. Ofta krävs svåra övervägande rörande hastigt uppkomna nödsituationer avseende personer som saknar eller har svårt att fatta egna beslut. Vidare ingår hälso- och sjukvård upp till sjuksköterskenivå i kommunens ansvar vid särskilda boenden och dagverksamheter. Även personal inom hemtjänsten utför ofta hälso- och sjukvårdsuppgifter som har delegerats till dem. Jag har i kapitel 13 beskrivit förutsättningarna vid särskilda boendeformer och redovisat ett underlag som visar att äldre personer som får vård och omsorg i dessa boendeformer ofta har mycket omfattande vård- och omsorgsbehov. Detta gäller även äldre personer som deltar i dagverksamheterna.

I kapitel 14 finns en beskrivning av hemtjänsten, där det bland annat framgår att det i hemtjänstinsatser ingår både omvårdnadsinsatser och serviceuppgifter. Omvårdnadsinsatser utgör personlig vårdnad till äldre personer som ofta är helt beroende av insatserna, och som jag nämnde ovan ingår ofta även hälso- och sjukvårdsupp-

gifter efter delegation. Många äldre personer har larm och måste garanteras trygghet i att få hjälp i akuta situationer eller vid hastiga försämringar. Dessa hemtjänstinsatser ges även i samband med vård i livets slutskede.

Enhetscheferna inom vården och omsorgen om äldre, som första linjens chefer, har ett omfattande och kvalificerat ansvar för att skapa säker och trygg vård och omsorg av god kvalitet. Dessa chefer har ofta avgörande betydelse för hur en verksamhet fungerar, om insatserna är av god kvalitet och att de genomförs med iakttagande av den äldre personens rätt till värdighet och välbefinnande. Det är också dessa chefer som genom ledning av det dagliga arbetet är den som ska skapa förutsättningar för trygg och säker vård. Rätt utbildning hos dessa chefer är ett nödvändigt skydd för de äldre som är beroende av de aktuella insatserna. I enlighet med vad jag har angett ovan så har god kvalitet och säkerhet i dessa insatser betydelse för äldre personers liv, personlig säkerhet och hälsa. Enhetscheferna eller motsvarande chefer som ansvarar för dessa verksamheter måste ha den utbildning som stärker deras förutsättningar att fullgöra detta ansvar. Det är därför som jag föreslår reglering av dessa chefers kompetens genom ett tillägg i socialtjänstförordningen. Kravet på lämplig utbildning för dessa personer, är med hänsyn till den vikt det har för äldre personers liv, personliga säkerhet och hälsa, inte heller mer ingripande än vad som är nödvändigt.

Motsvarande bestämmelser med krav för ledning av personal i insatser för andra grupper där behovet av sådana bestämmelser är särskilt stort finns både i socialtjänstförordningen och i förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Jag anser också att det är på denna författningsnivå som denna bestämmelse till skydd för äldre i behov av vård och omsorg ska finnas. I enlighet med vad jag har redovisat ovan i detta avsnitt behövs regleringen till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet och hälsa i verksamhet för äldre personer och omfattas av bestämmelsen om bemyndigande i 16 kap. 10 § SoL.

Med serviceuppgifter avses bland annat praktiskt hjälp med hemmets skötsel – städning och tvätt – och hjälp med inköp, ärenden på post och bank och med tillredning av måltider eller distribution av färdiglagad mat. Det finns kommuner som har organiserat sin hemtjänst så att det finns utförare som enbart utför ser-

viceinsatser. Jag anser inte att kravet på utbildning ska omfatta sådan utförare. Däremot anser jag att kravet ska omfatta både kommunala och privata utförare.

Mitt förslag till ny bestämmelse i 2 kap. 3 § socialtjänstförordningen, SoF, avser endast verksamhet som är riktad till äldre personer. Jag är medveten om att hemtjänsten i vissa kommuner omfattar såväl till äldre personer som till personer med funktionsnedsättning. Bestämmelsen kommer att gälla även i sådan blandad verksamhet. I det fortsatta beredningsarbetet bör övervägas om den föreslagna bestämmelsen även bör gälla för annan verksamhet inom socialtjänsten. Mitt uppdrag begränsas till vård och omsorg om äldre personer.

Jag har i mitt förslag till utformning av tillägg i 2 kap. 3 § SoF föreslagit en formulering om att bestämmelsen om chefens utbildning ska gälla så långt som det är möjligt. Skälet till detta är att det vid bestämmelsens införande inte alltid är möjligt att tillgodose bestämmelsen om att enhetschefer ska ha den utbildning som krävs för att insatserna ska ge nödvändig trygghet, säkerhet och vara av god kvalitet. Men det är nödvändigt att alla chefer har sådan utbildning så snart som möjligt. Som jag redovisat tidigare hade för några år sedan cirka 10 procent av enhetscheferna inte någon högskoleutbildning. Den nationella ledarskapsutbildning som jag föreslår ska införas behöver utformas så att den kan nå samtliga enhetschefer under en tidsperiod om cirka 6 år. Det kan även finnas andra praktiska hinder för att en anställd enhetschef inte på kort sikt kan få del av den utbildning som jag anser nödvändig för att leda utförandet av insatser av god kvalitet och garantera nödvändig trygghet och säkerhet. Men kravet innebär att huvudmän och privata utförare såväl vid rekrytering som för anställd personal ska vidta de åtgärder som är möjliga för att leva upp till den föreslagna nya bestämmelsen.

Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag ta fram vägledning för vad som är lämplig utbildning för enhetschefer och vad som i övrigt krävs med anledning av mitt förslag till ny bestämmelse i socialtjänstförordningen.

Det krävs lämplig grundläggande högskoleutbildning

Senast tillgängliga uppgifter om enhetschefernas grundutbildning visar att cirka hälften har en treårig högskoleutbildning och en av tio inte har någon eftergymnasial utbildning alls. Min bedömning är att alla enhetschefer bör ha examinerats från en grundutbildning på högskolenivå. Det kan vara fråga om program som riktar sig till området, som socionom och sjuksköterska, men även andra relevanta högskoleutbildningar. Detta innebär inte att de enhetschefer som i dag saknar högskoleutbildning inte skulle utföra ett gott arbete. Men ambitionen framöver bör vara den jag redovisat.

Vid tillståndsprövning för enskilt driven tillståndspliktig verksamhet enligt socialtjänstlagen kräver Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för närvarande att chefen för verksamheten ifråga har lämplig högskoleutbildning. Den utbildning för enhetschefer som arbetsgivarna finansierar i dag kan i huvudsak ses som fortbildning. Den är till en mindre del högskoleutbildning på grundnivå eller avancerad nivå.

De grundläggande utbildningarna till socionom och sjuksköterska har i dag en allmän inriktning. De förbereder för arbete inom ett brett yrkesfält. Det tidigare sociala omsorgsprogrammet och dess föregångare var snävare och hade därför ett större djup, vilket gav en bättre förberedelse för arbete specifikt inom vård och omsorg om äldre personer. När sociala omsorgsprogrammet avvecklades och ersattes av socionomprogrammet förutsattes att fördjupande utbildning skulle erbjudas på avancerad nivå, bl.a. för enhetchefer. Som jag tidigare redovisat finns ett relativt stort utbud av enstaka kurser av relevans för chefer, både knutna till socionomprogrammet och sjuksköterskeprogrammet.

Min bedömning är att det är rimligt att de grundläggande utbildningarna är generalistutbildningar. Men detta förutsätter att det finns ett tillräckligt utbud av kurser på avancerad nivå som ger den fördjupning som krävs för specifika arbetsfält och yrkesroller, som enhetschef inom vård och omsorg om äldre personer. Det gäller dels kurser inom gerontologi och geriatrik, dels organisation och ledarskap. Men för att lärosäten ska erbjuda sådana kurser krävs också en efterfrågan. Här har arbetsgivare och medarbetare ett ansvar att artikulera och adressera behov av utbildning till lärosäten.

En permanent nationell ledarskapsutbildning

Mot bakgrund av detta samt de varierande utbildnings- och erfarenhetsbakgrunder som enhetscheferna har är det motiverat att permanenta den nationella ledarskapsutbildning som genomfördes under åren 2013–2015. I den satsningen fick knappt var fjärde enhetschef del av den nationella ledarskapsutbildningen. Min uppfattning är att alla enhetschefer bör genomgå en sådan utbildning, men att det ska finnas möjlighet att godkänna andra utbildningar med motsvarande innehåll.

Den nationella ledarskapsutbildningen ska vara en vidareutbildning på avancerad nivå som ger stöd till enhetschefer att genomföra intentionerna i nationella regelverk. Syftet bör vara att:

  • förmedla kunskap om nationella regelverk,
  • öka chefernas förmåga att leda evidensbaserat förbättringsarbete,
  • ge kollegialt stöd och stärka cheferna i deras yrkesroll.

Utbildningen bör ges som uppdragsutbildning för att kunna utformas på bästa sätt för att svara mot dessa syften. Med stöd av erfarenheterna från den ledarskapsutbildning som genomfördes under åren 2013–2015 bör innehåll och uppläggning övervägas på nytt inför en ny upphandling.

Ett problem under den genomförda nationella ledarskapsutbildningen var att cheferna inte fick tillräckligt stöd och avlastning i sitt ordinarie arbete under sina studier. En viktig förutsättning för att studierna kan bedrivas på ett bra sätt, men också för att utbildningen ska få önskad effekt i verksamheten, är att förvaltnings- respektive företags-/organisationsledningen stödjer enhetschefen och ger hen möjligheter att bedriva studierna både på hemmaplan och på lärosätet. Utbildningen är inte enbart till för att rusta enhetschefen utan är också ett stöd till huvudmän och företag/organisationer för att klara sina åtaganden bättre.

Jag föreslår att regeringen ger i uppdrag till Socialstyrelsen att närmare utforma, upphandla och följa upp utbildningen med de utgångspunkter jag redovisat. Arbetet bör genomföras i samverkan med parterna på arbetsmarknaden och berörda statliga myndigheter.

Regering bör vidare verka för att statens finansieringsansvar för utbildningen i en överenskommelse balanseras genom ansvar för arbetsgivarna att svara för de kostnader, som är förbundna med att personal genomgår utbildningen, så att det blir möjligt för alla berörda chefer att gå utbildningen på rimliga villkor.

Utbildningen behöver ges en dimensionering och spridning i landet som ger alla enhetschefer, som inte tidigare genomgått utbildningen, möjlighet att få del av den inom rimlig tid. Även nytillträdda chefer måste kunna få del av den inom något år efter att hen tillträtt.

År 2015 fanns cirka 4 100 enhetschefer, varav drygt 900 redan genomgått den nationella ledarskapsutbildningen. Av de enhetschefer som fanns i kommuner i november 2014 fanns 73 procent kvar samma månad 2015, vilket innebär att 27 procent av dem hade lämnat enhetschefsarbete inom området. Om man räknar bort de som inte lämnat branschen kan personalomsättningen skattas till cirka 20 procent.269

Under den aktuella perioden för den nationella kvalitetsplanen kommer vården och omsorgen om äldre att behöva byggas ut av demografiska skäl och fler enhetschefer behövas av detta skäl. Antalet chefer kommer även att behöva utökas för att minska antalet medarbetare per chef. Som jag beskrivit ovan hade 2015 enhetschefer i genomsnitt 60 medarbetare, medan en rimlig nivå ligger på hälften eller färre medarbetare. Sammantaget gör jag bedömningen att den nationella ledarskapsutbildningen bör dimensioneras för att årligen kunna ge cirka 2 000 enhetschefer möjlighet att påbörja sådan utbildning årligen under perioden 2020 till 2026.

269 Enligt personliga uppgifter från SKL var 3 procent av cheferna, totalt sett inom kom-

munsektorn, 2015 helt föräldralediga, helt sjukskrivna eller lediga för studier i november månad. Till detta ska läggas avgångar till privata utförare. Omfattningen av dessa har inte kunna utredas. Om dessa antas vara cirka 5 procent kommer den andel enhetschefer som lämnar sina jobb inom branschen under ett år att vara cirka 20 procent, jämfört med genomsnittet för kommunala chefer om 7 procent. Slutsatsen bör vara att den verkliga personalomsättningen, av relevans för dimensioneringen av ledarskapsutbildningen, mellan åren 2014 och 2015 låg någonstans mellan 7 procent och 20 procent av enhetscheferna.

Erkännande av yrkeskvalifikationer

Jag har i avsnitt 8.9 kortfattat beskrivit det nationella- och EUregelverket som rör personal inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården, samt reglerade yrken inom hälso- och sjukvården.

I 5 § punkt 2 lagen (2016:145) om erkännande av yrkeskvalifikationer framgår att med reglerat yrke avses yrkesverksamhet där det genom lag, förordning eller andra föreskrifter, direkt eller indirekt, krävs bestämda yrkeskvalifikationer för att få tillträde till eller utöva verksamheten eller någon form av denna eller använda en viss yrkestitel.

I förarbetena anges om vad som omfattas av lagen bland annat följande:

Den svenska regeringen har tidigare haft en relativt restriktiv hållning i fråga om vad som är att betrakta som reglerade yrken i direktivets mening. De yrken som Sverige har anmält till EU-kommissionen är de som skulle kunna kallas traditionella yrken, exempelvis ett antal vårdyrken, veterinär och lärare. Samtliga legitimationsyrken är anmälda, liksom de yrken där titlarna är skyddade. Därutöver har restriktivitet rått när det gäller vilka yrken som betraktas som reglerade. Utredningen om genomförande av det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet har i sitt betänkande Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande (SOU 2014:19) bedömt att ett antal yrkesverksamheter som inte tidigare har ansetts falla inom direktivets definition bör utgöra reglerade yrkesverksamheter i direktivets mening.270

I nämnda betänkande anges beträffande dessa tillkommande yrken följande:

Med utgångspunkt i yrkeskvalifikationsdirektivets definition av vad som utgör ett reglerat yrke har utredningen identifierat ett flertal tillkommande yrken som utifrån hur regleringen ser ut för närvarande bedöms falla inom direktivets tillämpningsområde. Gemensamt för dessa yrken är att det ställs krav på att yrkesutövarna ska inneha bestämda yrkeskvalifikationer, i form av viss utbildning. Det är den inhämtade kunskapen som är avgörande, inte i vad mån detta manifesterats i ett särskilt yrkesbevis eller dyl. Direktivet bör därför genomföras även för dessa yrken.271

270 Proposition 2015/16:44. Genomförande av det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet

s. 36.

271

SOU 2014:19. Utredningen om genomförande av det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet. Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande. s. 304.

Den bestämmelse som jag föreslår ska införas i socialtjänstförordningen innebär inte någon reglering av ett visst yrke, och det kommer att finnas olika möjligheter att uppnå förordningens krav på lämplig utbildning. Min bedömning är därför att bestämmelsen inte omfattas av lagen.

Som framgått tidigare i detta avsnitt föreslår jag att regeringen ska ge Socialstyrelsen i uppdrag ta fram vägledning för vad som är lämplig utbildning för enhetschefer. I detta uppdrag bör ingå att beakta lagstiftningen om erkännande av yrkeskvalifikationer.

Färre medarbetare per chef

Jag har lagt förslag som innebär att enhetschefernas förmåga att leda vården och omsorgen om äldre personer stärks. Men de måste också ha rimliga uppdrag. Enhetschefen har ansvaret för den dagliga ledningen av verksamheten, för arbetsmiljöarbetet och för utvecklingen av vården och omsorgen. Det är angeläget att de ges goda förutsättningar att bedriva ett ledarskap som präglas av att de är närvarande för personal och äldre personer, att de har tillit till personalen och att de är engagerade i sitt uppdrag.

Sedan flera år har antalet medarbetare per enhetschef uppmärksammats och diskuterats. I flera kommuner har förbättringar genomförts. Men som jag beskrivit tidigare har trots detta antalet medarbetare per chef genomsnittligt ökat från 54 år 2009 till 60 medarbetare per chef år 2015. Det innebär att alltför många enhetschefer har betydligt fler medarbetare än som är rimligt för att klara sina åtaganden. Jämfört med andra verksamhetsområden inom vård och omsorg har cheferna inom äldreområdet betydligt fler medarbetare och jämfört med manligt dominerade yrkesområden är skillnaderna ännu större.272 Från ett jämställdhets- och kvalitetsperspektiv är dessa förhållanden inte acceptabla.

Det är utförarnas ansvar att organisera sina verksamheter. Det finns olika förutsättningar geografiskt, organisatoriskt och kompetensmässigt. Ledaruppgifter kan fördelas på flera personer och administrativa stödresurser kan avlasta cheferna.

272

Arbetsmiljöverket. Projektrapport – Inspektioner av kvinno- och mansdominerad kom-

munal verksamhet, hemtjänst och teknisk förvaltning. Rapport 2014:3. Stockholm: Arbets-

mijöverket, 2014.

För att skapa goda förutsättningar för ett väl fungerande ledarskap anser jag att utförarna där enhetscheferna har många medarbetare bör överväga att begränsa antalet genom att inrätta fler chefstjänster. Lokala förhållanden måste avgöra lämpligt antal medarbetare inom varje enskild verksamhet, men min bedömning är att ett nationellt mål bör ställas upp. Målet bör grundas i nuvarande kunskapsläge, som innebär att 30 medarbetare per enhetschef bör uppnås 2028. En indikator som beskriver antalet medarbetare per chef bör skapas och följas upp inom ramen för den handlingsplan som jag nu lägger fram.273

Min bedömning är alltså att huvudmän och privata utförare bör verka för att minska antalet medarbetare per enhetschef. Staten bör stödja denna utveckling genom att fortlöpande följa upp utvecklingen på kommun respektive privat utförare och genom att sätta upp ett nationellt mål, som uttrycker ett målvärde, om t.ex. 30 medarbetare per chef, senast ett angivet år. Skälet till att välja högst 30 medarbetare per chef är att det enligt tillgängliga studier, som jag nyss redovisat, är ett högsta antal för att klara de uppgifter som en enhetschef vanligtvis har. Med hänsyn till den relativt höga personalomsättningen och den låga genomsnittliga formella kompetensnivån bland medarbetarna är det mycket som talar för att det kan vara lämpligt att ha färre än 30 medarbetare per chef. Till detta bidrar även enhetschefernas ansvar för den psykosociala arbetsmiljön, där brister i dag bidrar till de höga sjuktalen inom verksamheten. Målvärdet om 30 medarbetare per chef bör kunna användas de närmsta åren, men behöver övervägas på nytt när det genomsnittliga antalet medarbetare per chef minskat.

Regeringen har identifierat sju områden som behöver utvecklas och där åtgärder behöver vidtas under mandatperioden för att öka hälsan i samhället, bryta den negativa utvecklingen och stabilisera sjukfrånvaron. Det är avgörande att alla berörda aktörer ger sjukfrånvaron den prioritet frågan både kräver och förtjänar.274 Hit hör bl.a. ökad jämställdhet och bättre arbetsmiljö. Som ett led i detta

273

Med enhetschef avses anställda som tillhör kategorin 1532 i SSYK2012, Enhetschefer inom äldreomsorg, nivå 2. Det är verksamhetsnära chefer underställd mellanchef eller chef för förvaltning. De planlägger och leder den dagliga verksamheten samt ansvarar för personal. Ofta har de även ett ekonomiskt resultatansvar. Med medarbetare bör all underställd personal oberoende av anställningsform eller sysselsättningsgrad tas med.

274

www.regeringen.se/rapporter/2015/09/atgardsprogram-for-okad-halsa-och-minskadsjukfranvaro/

arbete har regeringen haft överläggningar med parterna på arbetsmarknaden.

Parterna i kommun- och landstingssektorn har mot denna bakgrund träffat en avsiktsförklaring om åtgärder för friskare arbetsplatser i kommuner och landsting. En punkt i denna avsiktsförklaring är att parterna har ett gemensamt ansvar att förbättra styrning och ledning för hållbar hälsa och minskad sjukfrånvaro. Inriktningen är att chefer i verksamheterna måste få rätt förutsättningar att utöva ett närvarande, tillitsfullt och engagerande ledarskap och kunna ta det operativa ansvaret för arbetsmiljöarbetet i dess helhet. I detta ingår bl.a. frågor om antalet medarbetare per chef, sett i förhållande till verksamhetens art och uppdrag. Konkret har parterna åtagit sig att ”sprida forskning och verksamhetsexempel på hur man kan förbättra chefers organisatoriska förutsättningar och utöva sitt ledarskap, bl.a. om vad som är ett rimligt antal medarbetare och att det finns en rimlig balans för medarbetarna mellan krav, resurser och stöd i arbetet.275

Parternas avsiktsförklaring ligger helt i linje med mina bedömningar om vad som behöver göras. Min förhoppning är därför att statens åtgärder ska bidra till att förstärka parternas fortsatta arbete för att skapa goda förutsättningar för enhetschefernas arbete.

8.13. Nationell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag

att utforma och upphandla en nationell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen. Utbildningen ska ha fokus på äldre personers rättigheter, åldersdiskriminering, jämställdhet, jämlikhet och bemötande samt behovsbedömning vid komplexa och sammansatta behov vid handläggning av ärenden inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen. Uppdraget bör genomföras i samarbete med berörda intressenter.

275 https://skl.se/download/18.3fa26af2156917472e723a02/1471600314856/Avsiktsf%C3%B

6rklaring+om+%C3%A5tg%C3%A4rder+f%C3%B6r+friskare+arbetsplatser+i+komm uner+och+landsting+19+augusti+2016.pdf

Biståndshandläggarna inom äldreomsorgen har en mycket viktig och central roll när de har kontakt med enskilda äldre personer och deras anhöriga och, på socialnämndens uppdrag, handlägger och fattar beslut i ärenden rörande bistånd enligt socialtjänstlagen. Det är ett kvalificerat arbete som är av stor betydelse för den äldres rättssäkerhet och för socialnämndens ansvar för att fullgöra nämndens skyldigheter enligt socialtjänstlagen och övrig lagstiftning inom området.

I avsnitt 8.11 har jag redovisat socionomutbildningens utformning och innehåll i förhållande till äldreomsorgens nuvarande och framtida krav på yrkeskompetens. I kapitlen 13 om boende för äldre personer och kapitel 14 om Flexibla former för handläggning och beslut tar jag upp biståndshandläggarnas arbetsformer och metoder i arbetet.

Vilka är biståndshandläggarna?

År 2014 fanns det 3 368 biståndshandläggare med månadslön inom äldreomsorgen. Av dessa var 95 procent kvinnor och 5 procent män. Antalet årsarbetare var 2 900, och det är fler män än kvinnor som arbetar heltid. Cirka 50 procent av biståndshandläggarna är i åldern 30–49 år, drygt 30 procent i åldern 50–64 år och knappt 20 procent i åldern 18–29 år.276

Det finns ingen nationell statistik tillgänglig som redovisar vilken utbildning biståndshandläggare har. Se vidare avsnitt 8.12.3 Biståndshandläggarnas grundutbildning.

I kommunundersökningen 2014 ställde Socialstyrelsen frågor om hur stor andel av de heltidsarbetande biståndshandläggare inom äldreomsorgen som arbetat högst 3 år respektive 3 år eller längre den 1 mars 2014. Enligt svaren som Socialstyrelsen redovisade i Öppna Jämförelser 2014 hade på riksnivå 33 procent av biståndshandläggarna arbetat högst 3 år och 69 procent arbetat 3 år eller mer.277

276 Sveriges Kommuner och Landsting: bearbetning av personalstatistik på utredningens

uppdrag.

277

Socialstyrelsen. Öppna Jämförelser Vård och omsorg om äldre 2014. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

I samma kommunundersökning ställde Socialstyrelsen även en fråga om hur stor andel av biståndshandläggarna inom äldreomsorgen som slutat det senaste året. Resultatet på nationell nivå var 9 procent.278

Socialstyrelsens allmänna råd om kompetens för biståndshandläggare inom äldreomsorgen

Hösten 2007 beslutade Socialstyrelsen om allmänna råd om personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer (SOSFS 2007:17). I det allmänna rådet ges rekommendationer till stöd för tillämpningen av bestämmelsen om lämplig utbildning och erfarenhet enligt 3 kap. 3 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453), SoL.

Socialstyrelsen rekommenderar att personal som arbetar med handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer bör ha socionomexamen eller social omsorgsexamen enligt tidigare studieordning. Vidare rekommenderar Socialstyrelsen att den personal som saknar erfarenhet av arbete med handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer under en period av minst ett år bör få planerad introduktion, planerat stöd samt successivt få ta ansvar för ärenden.

I de allmänna råden redovisas sju kunskapsområden som biståndshandläggaren behöver ha teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter inom. Det är följande områden:

  • äldre och åldrande
  • utredning och beslut
  • samtal och relationer
  • samverkan och samordning
  • regelverk och rättsutveckling
  • insatser
  • uppföljning och utvärdering.

278 Socialstyrelsen. Öppna Jämförelser Vård och omsorg om äldre 2014. Stockholm, Social-

styrelsen, 2015.

Vidare framgår av Socialstyrelsens allmänna råd att biståndshandläggaren bör ha ett professionellt förhållningssätt för att bl.a. kunna sätta den äldre personens behov i fokus och säkerställa den äldre personens delaktighet och inflytande.

I allmänna råden framhåller Socialstyrelsen att biståndshandläggarna bör få kontinuerligt stöd och tillgång till handledning. Personalen bör genom vidareutbildning på avancerad nivå fördjupa eller bredda sina kunskaper på sakområdet.

Biståndshandläggarnas grundutbildning

Socialstyrelsen har inom ramen för Öppna Jämförelser inom vård och omsorg om äldre vid några tillfällen, senast år 2013, ställt en fråga om biståndshandläggarnas utbildning. Frågan är utformad så att kommunen ska ange hur stor andel av biståndshandläggarna inom äldreomsorgen som den 1 oktober 2012 hade adekvat utbildning, vilket definieras i enlighet med Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2007:17).

Enligt de svar som Socialstyrelsen fick in och redovisade i Öppna Jämförelser 2013 hade 96 procent av handläggarna socionomexamen eller social omsorgsexamen enligt tidigare studieordning. Bortfallet på frågan är dock ganska omfattande och avser såväl små kommuner, som stora stadsdelsförvaltningar i Stockholm och Göteborg.279

Det finns flera skäl till att nämnda resultat bör tolkas med försiktighet. Det relativt stora bortfallet är ett skäl. Metoden med att kommunerna själva rapporterar in svaret och att det inte är klarlagt hur kommuner kvalitetssäkrar svaren genom kontroll mot betyg och examensbevis är ett annat skäl. Vidare omfattar Socialstyrelsens allmänna råd socionomexamen eller social omsorgsexamen enligt tidigare studieordning. Det sistnämnda kan då avse flera utbildningar enligt olika studieordningar från år 1977 och framåt. Mot bakgrund av åldersfördelningen inom gruppen biståndshandläggare kan antas att det finns medarbetare vars grundutbildning är föregångaren till sociala omsorgslinjen – sociala ser-

279 Socialstyrelsen. Öppna Jämförelser Vård och omsorg om äldre 2013. Stockholm: Social-

styrelsen, 2013.

vicelinjen på högskolenivå. Dessa medarbetare kan självklart ha genomgått vidareutbildningar och fortbildningar under de cirka 30 år de har varit yrkesverksamma.

En försiktig slutsats är att en stor andel av biståndshandläggarna inom äldreomsorgen har någon form av högskoleutbildning.

De vanligaste grundutbildningarna bland biståndshandläggare inom äldreomsorgen är den tidigare sociala omsorgsutbildningen och socionomprogrammet. Det finns också biståndshandläggare inom äldreomsorgen som har examen från sjuksköterskeprogrammet eller arbetsterapeutprogrammet eller tidigare studieordningar från dessa utbildningar som grundutbildning.

Nationell högskoleutbildning för LSS-handläggare

Under åren 2015–2016 har staten gjort en satsning för att stärka kvalitet, säkerhet och likvärdighet i verksamheter inom lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Satsningen omfattade bl.a. en utbildning för handläggare som prövar ansökningar om LSS-insatser.280

I regleringsbrevet för 2014 fick Socialstyrelsen i uppdrag att upphandla en utbildning för LSS-handläggare som skulle genomföras under åren 2015–2016. Uppdraget avser en utbildning på högskolenivå som ska bygga på högskoleutbildning på grundnivå och utbildningen ska omfatta 7,5 högskolepoäng. Utbildningen skulle genomföras under en termin, dvs. på kvartsfart och kostnaden fick uppgå till högst 15 000 kronor per plats. Utgångspunkten för utbildningen är den allmänna inriktningen i LSS samt FN:s konvention om mänskliga rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Uppdraget skulle genomföras i samråd med organisationen Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) samt berörda brukarorganisationer.

Socialstyrelsen arbetade fram ett underlag för utbildningen och efter upphandling har den tillhandahållits vid tre lärosäten. Utgångspunkten för omfattningen var att det fanns cirka 800 LSShandläggare. Målgrupp för utbildningen var handläggare som prövar ansökningar om insatser enligt LSS. Även handläggarnas

280 Proposition 2013/14:1. Budgetpropositionen Utgiftsområde 9 s. 191

chefer fick delta i kursen. Utbildningen vände sig både till handläggare som nyligen genomgått utbildningen och till de som arbetat några år. Utbildningen ska ge kunskaper om rättigheter för personer med funktionsnedsättning och hur handläggaren kan tillämpa metoder och arbetssätt för utredning och behovsbedömning enligt principerna för en evidensbaserad praktik. I det ingår bland annat kunskap om olika funktionsnedsättningar och konsekvenserna av dessa för den enskilde i vardagen, samt olika typer av kommunikation för att möjliggöra för den enskilde att vara delaktig i utredningen.

Utbildningen har genomförts i fyra omgångar. De två första omgångarna avslutade 251 handläggare utbildningen med betyg avseende poäng eller intyg om genomgången utbildning. Motsvarande siffror för omgång tre och fyra är 227 handläggare.

I regleringsbrevet till 2016 fick Socialstyrelsen ett fortsatt uppdrag att handla upp och administrera utbildningar för LSS-handläggarna. Utbildningen är tidsbegränsad och ska genomföras under åren 2017–2018. I uppdraget hänvisas till de förutsättningarna för utbildningen som fanns i regleringsbrevet till Socialstyrelsen för 2014. Det som betonas tydligare är att utbildningen ska vara en påbyggnadsutbildning.

Socialstyrelsen har tagit fram underlag för en ny nationell påbyggnadsutbildning för LSS-handläggare på magisternivå. Kursen kommer att ges vid fyra tillfällen under åren 2017–2018 vid tre lärosäten. Utbildningen kommer att omfatta motsvarande områden som utbildningen under åren 2015–2016. En skillnad är dock att man betonar att det är fördjupade kunskaper och att innehållet ska utgå från handläggarnas yrkesmässiga verklighet och ge möjlighet att omsätta fördjupad kunskap i praktiken.

Då den nya utbildningen är på magisternivå kan även de som gått utbildningen under åren 2015–2016 genomgå den nya utbildningen. Det finns inga uppgifter på nationell nivå om hur stor andel av LSS-handläggarna som har genomgått utbildningen och hur stor andel som återstår. Enligt uppgift från Socialstyrelsen är det stor omsättning på LSS-handläggare.281

281 Uppgift i e-postmeddelande från Socialstyrelsen 2016-12-20

Utbildning på högskolenivå för biståndhandläggare inom äldreomsorgen

Mot bakgrund av de uppgifter som finns om biståndshandläggarnas grundutbildning kan slutsatsen dras att en stor majoritet har en högskoleutbildning. De vanligaste utbildningarna är socionomprogrammet eller sociala omsorgsprogrammet enligt äldre studieordning. Socionomprogrammet är en generalistutbildning och enligt vad som har redovisats i avsnitt 8.11 så saknar flertalet socionomutbildningar kurser om gerontologi och geriatrik. För biståndshandläggare med utbildningar enligt äldre studieordningar ingick gerontologi och geriatrik i grundutbildningen. Beroende på hur länge sedan det är biståndshandläggaren slutförde grundutbildningen och genomförda fortbildningar och vidareutbildningar finns behov av en utbildning på högskolenivå för anställda biståndshandläggare inom äldreomsorgen.

Fokus i den nationella utbildningen på högskolenivå bör ligga på:

  • äldre och åldrande
  • mänskliga rättigheter för äldre personer och åldersdiskriminering
  • delaktighet och inflytande för den äldre personen
  • jämställd och jämlik vård och omsorg om äldre
  • behovsbedömning vid komplexa och sammansatta behov vid handläggning av ärenden inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen.

Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag att utforma och upphandla samt administrera en utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen. Utbildningen ska bygga på högskoleutbildning på grundnivå och omfatta 7,5 högskolepoäng. Kostnaden för utbildningen får uppgå till högst 15 000 kronor per plats och utbildningen bör genomföras under en termin, dvs. på kvartsfart. Utbildningen genomförs som uppdragsutbildning och upphandling av sådana regleras i förordning (2002:760) om uppdragsutbildning vid universitet och högskolor.

Socialstyrelsen ska ta fram underlaget för utbildningen tillsammans med berörda intressenter som t.ex. organisationen Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), berörda fackliga organisationer och yrkesföreningar samt företrädare för pensionärsorganisationerna.

Statens ansvar är att tillhandahålla utbildningen på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen utan kostnad. Kommunerna förväntas möjliggöra för medarbetare att gå utbildningen.

För att det praktiskt ska vara möjligt att genomföra utbildningen behöver den ordnas under en längre period. Förslaget bygger på att det är 4 500 biståndshandläggare som ska kunna gå utbildning och att perioden omfattar åtta år.

Förslaget att tillhandahålla en nationell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen innebär en kostnad för staten om sammanlagt 70 miljoner kronor under åren 2019–2027.

8.14. Utökad högre utbildning i geriatrik och gerontologi

Mina förslag: Regeringen föreslås ändra i examensmålen för

socionomexamen genom att lägga till ”äldre personer” så att lydelsen blir ”studenten ska visa kunskap om och förståelse för barns och äldre personers behov och sådana samhälls- och familjeförhållanden som påverkar kvinnors och mäns levnadsvillkor”.

Regeringen föreslås uppdra åt Universitetskanslersämbetet att genomföra en kartläggning av förekomsten av kurser i gerontologi och geriatrik i grundutbildningar på vård- och omsorgsområdet, samt att myndigheten fortlöpande följer upp utvecklingen i detta avseende.

Vidare föreslås regeringen ge Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet i uppdrag att lämna förslag till åtgärder för att främja specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi för yrkesverksamma, samt att följa upp utvecklingen fem år efter att den kvalitetsplan jag lägger fram har trätt i kraft.

Mina bedömningar: Regeringen bör överväga att genomföra

liknande förändringar i examensmålen för övriga vård- och omsorgsutbildningar, som jag föreslagit för socionomexamen, om den kartläggning som Universitetskanslersämbetet föreslås genomföra visar brister i förekomst av kurser i gerontologi och geriatrik.

Socialstyrelsen bör vid nästa översyn av sina föreskrifter och allmänna råd om målbeskrivningar för specialistutbildning av läkare särskilt beakta behovet av kunskapsmoment om geriatrik och gerontologi inom specialiteter där äldre personer ofta får vård.

Verksamhetsansvariga för vård och omsorg om äldre personer inom ett län bör genomföra systematiska inventeringar av kompetensutvecklingsbehov bland personalen och använda resultatet i arbetet med de regionala kompetensplattformarna. Kommuner, landsting samt privata utförare och privata vårdgivare bör ge medarbetare goda förutsättningar att delta i specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi genom att bevilja tjänstledighet och lämpligt ekonomiskt stöd.

Berörda lärosäten bör utveckla sin samverkan med arbetslivet och delta aktivt i de regionala kompetensplattformarnas arbete, samt i ökad utsträckning erbjuda kurser på avancerad nivå i gerontologi och geriatrik.

Landsting bör utveckla en centraliserad strategisk kompetensförsörjningsplanering med syftet att styra ST-tjänster till eftersatta specialiteter, bl.a. geriatrik, allmänmedicin och psykiatri, samt utveckla den nationella samordningen mellan huvudmännen i denna del.

Kommuner och lärosäten bör i ökad utsträckning inrätta s.k. delade tjänster till stöd för verksamhetsnära forsknings- och utvecklingsarbete.

Statens styrning av universitet och högskolor

Statliga universitet och högskolor styrs i första hand av högskolelagen (1992:1434) och högskoleförordningen (1993:100). Regeringen styr statliga lärosäten genom årliga regleringsbrev. För utbildning på grundnivå och avancerad nivå tilldelas respektive

lärosäte varje år ett s.k. takbelopp, som är den ersättning lärosätet kan få för att bedriva utbildning på dessa nivåer. Lärosäten beslutar i hög grad själva om sitt utbildningsutbud. Ersättningen beräknas dels efter antalet helårsstudenter, dels antalet högskolepoäng studenterna presterar per år.282 Studenternas val av program och fristående kurser har stor betydelse för vilken utbildning som bedrivs.

Staten fastställer mål för examina i bilaga 2 till högskoleförordningen. Universitetskanslersämbetet (UKÄ) prövar i vissa fall om ett lärosäte ska få tillstånd att utfärda en viss examen. Tillståndet gäller tills vidare och kan dras in. UKÄ utvärderar de utbildningar som lärosätena ger. Lärosäten bestämmer själva i vilka former samverkan med arbetslivet ska ske.

Minskad andel fristående kurser

Jämfört med andra länder har Sverige ett stort utbud av fristående kurser, som kan sammanfogas till ett utbildningsprogram. Det är också vanligt att personer som examinerats från ett program återkommer för att läsa fristående kurser som ett led i en fort- eller vidareutbildning. Studier visar emellertid att utbildningsutbudet inom högskolan för yrkesverksamma personer har minskat kraftigt de senaste åren.

En allt större andel av studenterna följer programutbildningar och färre läser fristående kurser. Minskningen av fristående kurser är särskilt tydlig för kortare kurser som ges på deltid, distans och för äldre studerande. Andelen studenter som är 25 år eller yngre har ökat från 51 procent 2004 till 58 procent 2014. Orsakerna till dessa förändringar är flera. Förändrade antagningsregler har gynnat yngre studenter. Prestationsgraden är lägre för distansstudenter än för campusstudenter, vilket också bidragit till neddragningar för distanskurser.283

282 Proposition 2016/17:1. Budgetproposition Utgiftsområde 16, Utbildning och universitets-

forskning.

283

Landell, Elin. Underlagsrapport till analysgruppen Arbetet i framtiden. Uppdrag: Framtid. Stockholm, 2016.

Utbildning på avancerad nivå i geriatrik och gerontologi

Högskoleutbildningar som leder till yrkesexamen inom vård och omsorg förbereder normalt för arbete inom flera områden. Skälet till detta är att studenterna ska förberedas för ett brett yrkesområde. Genom valbara kurser samt examensarbeten inom grundutbildningarna kan dock som regel studenten profilera sig mot specifika delar av yrkesområden. Fördjupningar förutsätts ske på avancerad nivå, genom enstaka kurser eller genom förekommande specialistutbildningar, magister- och masterprogram.

Socionomprogrammet – socialt arbete

I examensmålen för socionomprogrammet anges att för socionomexamen ska studenten visa sådan kunskap och förmåga som krävs för självständigt socialt arbete på individ-, grupp-, och samhällsnivå. De krav om kunskaper och förståelse, färdigheter och förmåga, värderingsförmåga och förhållningssätt och självständigt arbete som redovisas är genomgående generellt riktade, dvs. oberoende av målgrupp eller verksamhetsområde. Det finns endast ett undantag. Studenten ska visa kunskap om och förståelse för barns behov och sådana samhälls- och familjeförhållanden som påverkar kvinnors och mäns livsbetingelser.284

I den utredning som föregick sammanläggningen av det tidigare sociala omsorgsprogrammet och socionomprogrammet285 förutsattes att fördjupningar av socionomernas kompetens inom specifika yrkesområden skulle ske, efter yrkeserfarenhet, på avancerad nivå inom högskolan.

Socionomprogrammet ges för närvarande vid 16 lärosäten. En kartläggning som genomfördes 2014 av förekomsten av obligatoriska kurser om åldrandet, äldre människors levnadsförhållanden eller äldreomsorg vid socionomprogrammen i landet visade att dessa var sällsynta. Endast ett lärosäte hade en sådan kurs. Vid åtta lärosäten fanns valbara kurser med inriktning mot åldrande och

284

Högskoleförordningen (1993:100), bilaga 2.

285

Högskoleverket. Social omsorgsutbildning och socionomutbildning. En översyn. Stockholm: Högskoleverket, 2003.

äldre, oftast på avancerad nivå. Vid sex lärosäten fanns överhuvudtaget inga kurser med inriktning mot åldrande och äldre.

Vid tio lärosäten fanns obligatoriska kurser om ledning och organisering av socialt arbete. Valbara kurser på avancerad nivå om ledarskap fanns vid fyra högskolor, medan fyra högskolor inte erbjöd några specifika kurser om ledarskap alls.286

År 2016 erbjuder sex lärosäten minst en kurs med inriktning mot socialt arbete bland äldre på avancerad nivå. Tre av dessa ges som distansundervisning. Dessa kurser kan utgöra en del i studier på avancerad nivå. Om även kurser på grundläggande nivå inkluderas ges totalt 12 kurser med inriktning mot äldre av totalt cirka 220 kurser vid landets lärosäten som bedriver utbildning som leder till socionomexamen. 287

Sjuksköterskeprogrammet

Av examensmålen för sjuksköterskeexamen framgår att studenten för sjuksköterskeexamen ska visa sådan kunskap och förmåga som krävs för behörighet som sjuksköterska. Bland annat ska studenten visa kunskap om förhållanden i samhället som påverkar barns, kvinnors och mäns hälsa.288 Det finns däremot ingen specifik reglering av kunskaper eller förmågor som avser äldre personer.

Sjuksköterskeprogrammet ges för närvarande vid 22 lärosäten i landet. Specialistutbildning för sjuksköterskor i äldrevård (geriatrik) bedrivs vid åtta lärosäten, varav fem ger distansundervisning.289 Vid ytterligare några lärosäten ges kurser i äldrevård (geriatrik) på avancerad nivå som bl.a. vänder sig till sjuksköterskor.

Specialistutbildning för sjuksköterska är en utbildning på avancerad nivå. Titeln specialistsjuksköterska är en skyddad yrkestitel. Den som genomgått specialistutbildning och erhållit examensbevis från ett lärosäte ger dem rätten att kalla sig specialistsjuksköterska.

År 2013 fanns 519 sjuksköterskor med specialistutbildning inom äldrevård inom hälso- och sjukvården. Det är en kraftig

286

Föreningen Social Omsorg (FSO). Skrivelse till regeringen. Socionomprogrammet – en

utbildning för socialtjänstens alla verksamhetsområden?, 2016-01-24. www.fso.nu

287

www.studera.nu

288

Högskoleförordningen (1993:100) bilaga 2.

289

www.studera.nu

ökning sedan 2003 då det endast fanns 145 sådana.290 Uppgifter för 2014 visar att 2,3 procent av sjuksköterskor verksamma inom vård och omsorg (331 personer) i kommunerna hade specialistutbildning i äldrevård. Det är betydligt vanligare att dessa har specialistutbildning som distriktssköterska (2 672) eller internmedicin och/eller kirurgi (1 284). Även andra specialistutbildningar förekommer.291

Sjuksköterskor med specialistutbildning i äldrevård är mycket ojämnt fördelade över landet. År 2014 hade 145 av landets 290 kommuner inte någon sådan sjuksköterska anställd. Av de 331 som fanns yrkesverksamma i kommunerna var 53 verksamma i Stockholms läns kommuner, 36 i Skåne läns kommuner och 71 i Västra Götalands läns kommuner. I kommunerna i Jönköpings län och Gotland fanns inga alls.292

Utöver sammanhållen specialistutbildning ger lärosäten fristående kurser på avancerad nivå riktade till sjuksköterskor. De kan gälla fördjupning i omvårdnadsvetenskap men också i t.ex. demensvård eller palliativ vård. År 2012 fanns samordnande demenssjuksköterskor i sju av tio kommuner.293 Även i flertalet landsting finns sådana. Funktionen är dock inte kopplad till någon specifik vidareutbildning.

Arbetsterapeuter

För arbetsterapeuter med grundutbildning finns utbildningar på avancerad nivå vid åtta lärosäten, med olika inriktning.294 Flertalet kurser har allmän inriktning. I de magister- och masterutbildningar som finns förutsätts de studerande läsa vissa obligatoriska kurser och fördjupa sig i valbara kurser och i ett examensarbete. För närvarande ges ett fåtal kurser med inriktning mot arbetsterapi bland äldre, varav några även riktar sig till andra yrkesgrupper.

290

Socialstyrelsen. Nationella planeringsstödet 2016. Tillgång och efterfrågan på vissa personal-

grupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

291

Socialstyrelsen. Personliga uppgifter.

292

Bearbetning av Socialstyrelsens HOSP-register för utredningens räkning.

293

Socialstyrelsen. Nationell utvärdering – Vård och omsorg vid demenssjukdom 2014.

Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

294

www.studera.nu

Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter har utarbetat ett eget system för specialistutbildning för arbetsterapeuter som bl.a. inrymmer en inriktning mot äldrevård och äldreomsorg. Specialistutbildningen förutsätts omfatta minst 60 högskolepoäng på avancerad nivå. Den omfattar valbara kurser inom ett visst specialistområde samt en obligatorisk professionskurs.295 År 2016 har totalt 85 arbetsterapeuter genomgått specialistutbildning, varav fem med inriktning mot äldre. Av de senare är två yrkesverksamma i kommuner.296

Andelen bland i kommunerna anställda arbetsterapeuter som har magister- eller masterutbildning år 2009 var 3 procent, jämfört med 17 procent i regionsjukvård. Anställda i kommunerna svarade i en undersökning att det saknades en lärande kultur och de var jämfört med arbetsterapeuter hos andra huvudmän minst nöjda med sin fortbildning. Mindre än en tredjedel hade en individuell plan för fortbildning.297 Av en uppföljning 2013 framkommer att antalet arbetsterapeuter som deltar i fortbildning och omfattningen av denna har minskat. Arbetsterapeuter i privat och kommunal verksamhet har sämst fortbildningsläge.298

Fysioterapeuter

För fysioterapeuter finns utbildning på avancerad nivå på sju lärosäten. Allmänt inriktade kurser dominerar kursutbudet vid dessa lärosäten. Vid Lunds Universitet och Uppsala Universitet erbjuds dock för närvarande äldreinriktade kurser, som även vänder sig till personer med annan grundexamen/yrkesexamen.299

Förbundet Fysioterapeuterna har utarbetat en egen specialistutbildning, med behörighetskraven grundexamen samt minst två års klinisk erfarenhet. Utbildningen är tre år och innefattar klinisk fördjupning under handledning och teoretisk fördjupning. Det finns 16 specialistområden, varav äldres hälsa är ett. En individuell

295 Sveriges Arbetsterapeuter Specialistordning för arbetsterapeuter, 2015. 296

Personlig uppgift från Christina Lundqvist, Sveriges Arbetsterapeuter.

297

Socialstyrelsen. Ökad kompetens inom geriatrik och gerontologi. Förslag till utformning och

genomförande av satsning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

298

Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Fortbildningsläget för arbetsterapeuter – en

enkätundersökning 2009–2013. Nacka, 2014.

299

www.studera.nu

studieplan läggs upp för den studerande, där bl.a. minst en magisterexamen ingår.300

Fram till september 2016 har totalt 1 130 fysioterapeuter genomgått eller genomgår den nämnda specialistutbildningen, varav 47 (4 procent) med inriktning mot äldres hälsa. För närvarande är 36 av dessa 47 yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården i Sverige. Flertalet är landstingsanställda och endast 2 är anställda i en kommun. Fysioterapeuter med specialistutbildning i äldres hälsa är ojämnt fördelade i landet. De finns endast i 8 län och 16 av dem finns i Stockholms län.301

Dietister

Utbildning på avancerad nivå för dietister finns vid ett par lärosäten. Någon enstaka kurs vid dessa har äldreinriktning.302

En webbkartläggning 2011 bland kommun- och primärvårdsdietister visade att drygt 90 procent inte hade någon utbildning inom geriatrik och gerontologi efter grundutbildningen. Två av tre tyckte de hade tillräckliga kunskaper för sitt arbete, men att de var positiva till fortbildning, dels yrkesspecifik fördjupning, dels tvärprofessionell utbildning i geriatrik, demensvård och tvärprofessionellt arbetssätt.

Psykologer

Psykologexamen omfattar 300 högskolepoäng och i genomsnitt ägnas cirka 7,5 poäng åt åldrandets psykologi och ytterligare 7,5 poäng om neuropsykologiska förändringar under åldrandet. Det finns vissa skillnader mellan de nio lärosäten som ger programmet och som mest kan man få totalt 25 poäng om olika aspekter av åldrandet.

Efter grundutbildningen kan psykologer läsa vidare till specialist i neuropsykologi som bland annat behandlar sjukliga förändringar i

300 www.fysioterapeuterna.se 301

Personliga uppgifter från Fysioterapeuterna. Här bör noteras att uppgifterna endast avser fysioterapeuter som är anslutna till Fysioterapeuterna och att anslutningsgraden är cirka 70 procent.

302

www.studera.nu

samband med åldrandet. De aktuella lärosätena erbjuder en hel del kurser på avancerad nivå, bl.a. kurser i neuropsykologi. Däremot saknas kurser i geropsykologi.303

För närvarande finns få psykologer inom äldreomsorg och primärvård som arbetar bland äldre personer. De som har sådan inriktning arbetar vid minnesmottagning eller annan hjärnskadeklinik.304

Logopeder

Vidareutbildning för logopeder ges för närvarande vid flera av de fem lärosäten som ger utbildning som leder till logopedexamen. Det saknas dock kurser med inriktning mot äldre.305

Grundutbildningen till logoped innehåller mycket som är relevant för logopediskt arbete bland äldre patienter. Däremot saknas gerontologisk logopedi, fördjupade utbildning om neurodegenerativa och kognitivt-språkliga sjukdomar som demens, stroke och Parkinsons sjukdom. Den verksamhetsförlagda utbildningen brister också då det saknas yrkesverksamma logopeder inom primärvård och äldreomsorg.

I dag träffar patienter logopeder främst inom sluten hälso- och sjukvård. Tjänster saknas inom primärvård och äldreomsorg.306

Läkare

Läkarnas specialistutbildning regleras i 4 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Socialstyrelsen har i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) fastställt vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som ska gälla för specialistkompetens, samt målbeskrivningar för specialistutbildning. Den legitimerade läkare som genomgår specialisttjänstgöring (ST-läkaren) ska ha ett individuellt utbildningsprogram som utgår från en fastlagd målbeskriv-

303 www.studera.nu 304

Socialstyrelsen. Ökad kompetens inom geriatrik och gerontologi. Förslag till utformning och

genomförande av satsning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

305

www.studera.nu

306

Socialstyrelsen. Ökad kompetens inom geriatrik och gerontologi. Förslag till utformning och

genomförande av satsning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

ning. Utbildningen ska innehålla auskultationer, klinisk tjänstgöring under handledning, kurser, kvalitets- och utvecklingsarbeten och självständiga arbeten enligt vetenskapliga principer. Den motsvarar heltid under minst fem år.

Vårdgivare ansvarar för att det i sådan verksamhet som tar emot läkare för specialisttjänstgöring finns de förutsättningar som behövs för att genomföra specialiseringstjänstgöring av hög och jämn kvalitet (4 kap. 1 § SOSFS 2015:8). Specialistbevis utfärdas av Socialstyrelsen efter ansökan.

En av basspecialiteterna är geriatrik. Det finns även en äldrepsykiatrisk tilläggsspecialitet, vilket förutsätter basspecialitet inom geriatrik eller psykiatri.

Sedan 2013 är det Socialstyrelsen som ansvarar för de statligt finansierade SK-kurserna som läkare genomgår under sin specialisttjänstgöring. Under våren 2017 ges 12 kurser av relevans bl.a. för specialistutbildning inom geriatrik och sju kurser av relevans för tilläggsspecialiteten äldrepsykiatri.

Det är landstingen som inrättar ST-tjänster. I många landsting är uppgiften decentraliserad till kliniknivå. Det saknas nationell samordning, trots att specialistutbildningen är ett kraftfullt styrmedel. Under lång tid har det rått brist på specialistutbildade läkare inom prioriterade specialiteter som allmänmedicin, geriatrik och psykiatri.307

Socialstyrelsens förslag – mer geriatrik och gerontologi

Regeringen uppdrog 2012 åt Socialstyrelsen att ta fram ett detaljerat förslag till hur en satsning på ökad geriatrisk och gerontologisk kompetens i vård och omsorg kan utformas och genomföras. Flera hearings med yrkesföreträdare och pensionärsorganisationer genomfördes och expertutlåtanden inhämtades. I dessa framkom en samstämmig bild av att gerontologi- och geriatrikkurserna inom grundutbildningarna för sjuksköterska, socionom, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut, dietist, psykolog, logoped och läkare

307 SOU 2016:2. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och

sjukvården. Effektiv vård.

var långt ifrån tillräckliga för att möta behovet av sådan kompetens hos personal som arbetar inom primärvård och äldreomsorg.

Socialstyrelsens bedömning var att antalet ST-block i geriatrik behövde fördubblas. Myndigheten ansåg även att det krävdes en ökad andel sjuksköterskor med specialistutbildning i äldrevård, fler socionomer med vidareutbildning i geriatrik och gerontologi och motsvarande för andra yrkesgrupper inom vård och omsorg. Innehållet i grundutbildningarna för samtliga yrkesgrupper inom vård och omsorg, som togs upp i rapporten, borde ses över.

Socialstyrelsen föreslog också att huvudmännen borde ta ställning till hur de kan utveckla fortbildning inom geriatrik och gerontologi för specialistläkare inom allmänmedicin samt se över tillsättningen av ST-tjänster i geriatrik. Dessutom borde huvudmännen utveckla karriärvägar för socionomer och sjuksköterskor samt stimulera fler sjuksköterskor att genomföra specialistutbildning i äldrevård.

Socialstyrelsen föreslog vidare att staten borde lämna ekonomiskt stöd till huvudmännen för vikariekostnader, kurskostnader, litteratur och eventuella resekostnader för anställda. Myndigheten menade också att anställda borde få ledighet utan löneavdrag för att kunna gå en utbildning.

Långsiktigt uthållig satsning på geriatrik och gerontologi

Jag har i avsnitt 8.3 redovisat min bedömning att det krävs fler yrkesverksamma inom vården och omsorgen om äldre personer som har eftergymnasial utbildning. Det främsta motivet för detta är att skapa bättre förutsättningar för att huvudmän och privata utförare ska kunna ge äldre personer vård och omsorg av god kvalitet. Det finns kunskapsstöd för att ökad förekomst av personal med specialistutbildning leder till bättre kvalitet i verksamheten.

Under senare år har också andelen bland de anställda i kommunernas vård och omsorg om äldre personer som har eftergymnasial utbildning ökat något. En förutsättning för att kunna rekrytera personal med lämplig kompetensprofil är att lärosäten ger sådan utbildning som förbereder studenter för arbete inom vård och omsorg om äldre. I detta avseende finns stora brister för närvarande.

Mer än hälften av socialtjänstens resurser går till äldre personer, liksom en betydande andel av hälso- och sjukvårdens resurser. Dessa andelar kommer att öka ytterligare då andelen i befolkningen som är i hög ålder ökar kraftigt de närmsta 20 åren. Det innebär att väldigt många yrkesverksamma inom vård och omsorg i dag och än fler i framtiden kommer att arbeta bland äldre personer, helt eller delvis.

För att främja effektiviteten såväl inom vård och omsorg som inom den högre utbildningen är det önskvärt att innehåll och dimensionering av den högre utbildningens anpassas till den demografiska förändring som vi står inför. En sådan anpassning bör innehålla följande delar.

Mer gerontologi och geriatrik på grundnivå i alla vård- och omsorgsutbildningar

Jag delar Socialstyrelsens bedömning att dagens vård- och omsorgsutbildningar i alldeles för liten utsträckning innehåller utbildningsmoment från gerontologi och geriatrik. En hel del studenter som tar en grundexamen återvänder inte till fortsatta högre studier senare. Under senare år har också andelen äldre studenter minskat, liksom utbildning på distans och fristående kurser. Det understryker vikten av att studenterna i högre grad än för närvarande i grundutbildningen förbereds väl för arbete även bland äldre personer. Detta gäller läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, socionomer, men även andra yrkesgrupper som kan komma att arbeta inom vården och omsorgen om äldre.

Jag föreslår därför att regeringen i högskoleförordningens (1993:100) bilaga 2 examensordning för socionomexamen gör ett tillägg som innebär att studenten ska visa kunskap om och förståelse för äldres behov. Det kan lämpligen ske genom att lydelsen i nuvarande skrivning förändras på följande sätt: ”-visa kunskap om och förståelse för barns och äldre personers behov och sådana samhälls- och familjeförhållanden som påverkar kvinnors och mäns livsbetingelser.”

Regeringen föreslås uppdra åt Universitetskanslersämbetet att genomföra en kartläggning av förekomsten av utbildningsmoment från gerontologi och geriatrik på grundnivå inom vård- och omsorgsutbildningar. Jag föreslår även att Universitetskanslersämbetet

fortlöpande i sin kvalitetsgranskning och utvärdering av högskoleutbildning ska redovisa utvecklingen i ifråga om gerontologi och geriatrikkurser i dessa utbildningar.

När det gäller examensmålen för socionomexamen gör jag alltså bedömningen att det redan nu finns tillräckligt underlag för att genomföra en förändring så som jag nyss föreslagit. Beträffande övriga vård- och omsorgsutbildningar anser jag att motsvarande förändringar bör övervägas om den kartläggning som jag föreslår att regeringen uppdrar åt Universitetskanslersämbetet att genomföra visar sådana brister som jag redovisat för socionomprogrammet. Inriktningen bör vara att det i samtliga vård- och omsorgsutbildningar på grundnivå finns moment som rör åldrandet, äldres sjukdomar och äldre i samhället.

Utökad utbildning på avancerad nivå i gerontologi och geriatrik

Alla vård- och omsorgsutbildningar har en generell utformning på grundnivå. De förbereder för arbete inom flera olika verksamheter och med personer med olika behov och ålder. Det är rimligt med hänsyn till den ålder och den livssituation som flertalet studenter befinner sig i.

För läkare och sjuksköterskor finns statligt reglerade specialistutbildningar. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter har själva organiserat specialistordning som delvis bygger på kurser på avancerad nivå vid lärosäten. Dietister har inte någon fastlagd specialistutbildning. Psykologer och logopeder förekommer i mycket begränsad omfattning i vård och omsorg om äldre utanför sjukhus. Specialiseringsmöjligheter på avancerad nivå finns för dessa. När nuvarande socionomprogram infördes förutsattes att lärosätena skulle erbjuda utbildning på avancerad nivå som gav sådan kunskapsfördjupning som yrkesverksamma biståndshandläggare och enhetschefer bedömdes behöva. Några sammanhållna utbildningar av detta slag har dock inte kommit till stånd. I avsnitt 8.11 har jag föreslagit att en statlig ledarskapsutbildning för enhetschefer införs och i avsnitt 8.12 att en uppdragsutbildning för biståndshandläggare utvecklas och upphandlas. Dessa förslag tillgodoser inte alla behov av utbildning på avancerad nivå för socionomer. Detta dels för att den föreslagna satsningen på biståndshandläggare är tidsbe-

gränsad, dels för att det finns behov av fördjupningar även inom andra områden än de som mina förslag avser.

Jag har i avsnitt 8.3 gett min syn på behovet av kompetens framöver. Min uppfattning är att det behövs utökade möjligheter för yrkesverksamma inom vård och omsorg om äldre att fördjupa sitt yrkeskunnande genom specialist- eller vidareutbildning på avancerad nivå. Antalet geriatriska specialistläkare är alldeles för litet och de är väldigt ojämnt fördelade över landet. Jag delar Socialstyrelsens bedömning att antalet ST-block i geriatrik bör fördubblas. Allmänläkarna är den specialistläkargrupp som nu och inom överskådlig framtid kommer att vara den första linjens ”äldreläkare”. Dessa behöver i sin specialistutbildning ha betydande moment i geriatrik och gerontologi.

Antalet sjuksköterskor med specialistutbildning i äldrevård har ökat under senare år men de är fortfarande alldeles för få och för ojämnt fördelade för att motsvara behoven i verksamheterna. Arbetsterapeuternas och fysioterapeuternas egenutvecklade specialistordningar är berömvärda, men antalet personer som genomgått sådana med inriktning mot äldre är fortfarande alltför litet för att svara mot behovet.

Bättre samspel mellan lärosäten och verksamheter

Det är också angeläget att förbättra samspelet mellan akademisk forskning och utbildning, FoU-miljöer och vården och omsorgen. Ett led i detta är att fler yrkesverksamma ges möjlighet att genomgå specialist- eller vidareutbildning på avancerad nivå. Detsamma gäller forskarutbildning. Inom landstingens hälso- och sjukvård finns delade tjänster mellan lärosäten och hälso- och sjukvården, kliniska adjunkter och lektorer. I den kommunala vården och omsorgen förekommer delade tjänster – mellan FoU-enheter och praktisk verksamhet – i mycket begränsad omfattning. Jag anser att det skulle vara mycket värdefullt om fler yrkesgrupper med akademisk utbildning inom kommunernas vård och omsorg kunde ges möjlighet att få delade tjänster mellan lärosäten och kommuner. För att detta ska bli verklighet måste dock finansieringen av dessa tjänster lösas. Detta skulle skapa bättre förutsättningar för verksamhetsnära forskning, men också stödja prak-

tiskt förbättringsarbete och utvärdering av verksamheterna. Utvecklingsmöjligheterna för personalen skulle också förbättras. Med de framtidsperspektiv jag tidigare tecknat kommer också ökade krav att ställas på arbetsplatsförlagt lärande och praktisk utbildning. I dag är bristande kapacitet inom detta område en begränsning i möjligheterna att ta emot praktikanter från utbildningar på olika nivåer och att utveckla det verksamhetsförlagda lärandet genom lärlingsutbildningar och liknande. Den verksamhetsförlagda utbildningen i grundutbildningen till sjuksköterska och socionom behöver också beaktas i detta sammanhang. Ett närmare samarbete mellan lärosäten, FoU-enheter och vården och omsorgen bl.a. genom delade tjänster skulle kunna bidra till att förbättra möjligheterna till verksamhetsförlagt lärande.

En grundfråga är vad som bör göras för att uppnå den utveckling som jag här förordat. De berörda aktörernas förutsättningar behöver diskuteras innan jag lämnar mina bedömningar och förslag.

Aktörerna

De enskilda yrkesutövarna har ofta intresse av att utveckla sitt yrkeskunnande. En del gör också det på egen bekostnad och vid sidan av sitt yrkesarbete. Men för många är inte detta ett realistiskt alternativ. Detta dels för att åtaganden i arbetsliv och hem inte ger utrymme för studier, dels för att studier många gånger inte ger nya arbetsuppgifter och inte heller högre lön. Utbildningarnas geografiska lokalisering och avsaknad av utbildning på distans kan också vara begränsande.

Verksamhetsansvariga huvudmän och privata utförare har ett ansvar att bedriva vård och omsorg av god kvalitet. De ska ha personal med den kunskap och erfarenhet som krävs för detta. Ansvaret för kommuner och landsting är därför betydande. Både när de utför verksamheten i egen regi och när de i förekommande fall beslutar om vilka villkor som ska gälla för privata utförare som utför uppgifter på deras uppdrag, såväl enligt lagen (2016:1145)om offentlig upphandling, LOU, som enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. Eftersom uppföljning av kvalitet och resultat inte är tillräckligt utvecklad kan det vara svårt att relatera kompetensbrister till kvalitetsbrister på lokal och regional nivå. Det finns

också en tradition att se kompetensutveckling som en belöning för en medarbetare. I stället borde verksamhetsansvariga arbeta strategiskt med kompetensutveckling för att stödja den verksamhetsutveckling som man eftersträvar. Kompetensutveckling av enskilda medarbetare borde därför ses i förhållande till hela organisationens behov.

Lärosätena styrs i hög grad av systemet för att tilldela resurser, där studenternas val av utbildning och prestationer har avgörande betydelse. Kurser som inte efterfrågas kan inte genomföras. Bristande tillgång till lärarkompetens kan också vara en begränsande faktor. Anknytning till forskning och meritering för lärare har stor betydelse.

Regeringens och riksdagens styrning av olika politikområden är i alltför hög grad sektoriserad. Dialogen mellan ansvariga aktörer inom olika politikområden behöver utvecklas för att på bästa sätt ta sig an frågor som berör flera politikområden och som kräver gemensamma tag från statens sida.

Mina bedömningar och förslag

Mina förslag är att:

  • Regeringen föreslås ändra i examensmålen för socionomexamen genom att lägga till ”äldre personer” så att lydelsen blir ”studenten ska visa kunskap om och förståelse för barns och äldre personers behov och sådana samhälls- och familjeförhållanden som påverkar kvinnors och mäns levnadsvillkor”.
  • Regeringen föreslås uppdra åt Universitetskanslersämbetet att genomföra en kartläggning av förekomsten av kurser i gerontologi och geriatrik i grundutbildningar på vård- och omsorgsområdet, samt att myndigheten fortlöpande på lämpligt sätt följer upp berörda utbildningar i detta avseende.
  • Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet i uppdrag att lämna förslag till åtgärder för att främja specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi för yrkesverksamma, samt att följa upp utvecklingen fem år efter det att den kvalitetsplan jag lägger fram har trätt i kraft.

Mina bedömningar är att:

  • Regeringen bör överväga att genomföra liknande förändringar i examensmålen för övriga vård- och omsorgsutbildningar, som jag föreslagit för socionomexamen, om den kartläggning som Universitetskanslersämbetet föreslås genomföra visar brister i förekomst av kurser i gerontologi och geriatrik.
  • Socialstyrelsen bör vid nästa översyn av sina föreskrifter och allmänna råd om målbeskrivningar för specialistutbildning av läkare särskilt beakta behovet av kunskapsmoment om geriatrik och gerontologi inom specialiteter där äldre personer ofta får vård.
  • Verksamhetsansvariga för vård och omsorg om äldre personer inom ett län bör genomföra systematiska inventeringar av kompetensutvecklingsbehov bland personalen och använda resultatet i arbetet med de regionala kompetensplattformarna.
  • Kommuner, landsting samt privata utförare och privata vårdgivaren bör ge medarbetarna goda förutsättningar att delta i specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi genom att bevilja tjänstledighet och lämpligt ekonomiskt stöd.
  • Berörda lärosäten bör utveckla sin samverkan med arbetslivet och delta aktivt i de regionala kompetensplattformarnas arbete, samt i ökad utsträckning erbjuda kurser på avancerad nivå i gerontologi och geriatrik.
  • Landsting bör utveckla en centraliserad strategisk kompetensförsörjningsplanering med syftet att styra ST-tjänster till eftersatta specialiteter, bl.a. geriatrik, allmänmedicin och psykiatri, samt utveckla den nationella samordningen mellan huvudmännen i denna del.
  • Kommuner och lärosäten bör i ökad utsträckning inrättar s.k. delade tjänster till stöd för verksamhetsnära forskning- och utvecklingsarbete.

8.15. Bättre samordning mellan aktörer

Mina förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag

att, i samverkan med Universitetskanslersämbetet, Statens Skolverk samt Myndigheten för yrkeshögskolan, medverka till att skapa samverkansarenor på nationell nivå mellan berörda aktörer inom kompetensförsörjning inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården.

Regeringen föreslås även ge dessa myndigheter i uppdrag, att tillsammans med Statistiska Centralbyrån, säkerställa bättre tillgång till statistik över yrkesverksamma personer inom vård och omsorg. Av statistiken bör framgå vilken yrkeskompetens personalen har.

Uppdragen bör även avse tillgång till och efterfrågan på personal för att göra prognoser inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården.

Min bedömning: Regionala kompetensplattformar bör ges ett

nationellt uppdrag som innebär att de ska ta fram analys- och kunskapsunderlag, samordna aktörerna på regional nivå samt vara stöd i utbildningsplaneringen. Plattformarna bör även utarbeta en regional strategi med förslag till åtgärder. Samverkan mellan plattformarnas arbete och de samverkansarenor som ska utvecklas på nationell nivå bör stärkas genom återkommande konferenser och en webbplats. Syftet med samverkan är att huvudmän och privata utförare bättre ska kunna ge regionens äldre god vård och omsorg.

Med hänsyn till de utmaningar som kompetensförsörjningen inom vården och omsorgen om äldre personer står inför är det nödvändigt att förstärka samverkan och samordning mellan berörda aktörer, såväl regionalt som nationellt. Dialogen mellan den regionala och nationella nivån behöver också stärkas. Det behövs även en bättre personalstatistik för att kunna följa utvecklingen och för att göra prognoser. Min bedömning är att detta arbete bör påbörjas skyndsamt. Därför knyter jag an till redan pågående arbete eller uppdrag som redan lämnats inom närgränsande område.

Regionala kompetensplattformar

Tillväxtverket har regeringens uppdrag att förstärka och vidareutveckla de kompetensplattformar som finns i regionerna. Uppdraget påbörjades 2013 och pågår fram till 2017. Projektmedel har lämnats för att utveckla metoder och arbetsformer. Avsikten är också att skapa en bättre förankring lokalt, regionalt och nationellt samt att främja integration, jämställdhet och innovationer inom offentlig och privat verksamhet.

Kompetensplattformarna växte fram i en tid då Länsarbetsnämnderna hade avvecklats och kriser i näringslivet föranledde regionala aktörer inom arbetsmarknad och utbildning att samordna sina insatser. Uppdraget var från början analyser av kompetensutvecklingsbehov och att främja samverkan mellan aktörer som bedriver utbildning. För närvarande har alla län kompetensplattformar308, men det finns stora skillnader mellan dem ifråga om vilka parter som är med samt på vilket sätt och med vilka frågor plattformarna arbetar. Med stöd av projektmedel har en handfull regioner under senare år arbetat särskilt med kompetensförsörjning inom vård och omsorg.

För att kompetensplattformarna långsiktigt ska fungera rekommenderar Tillväxtverket att:

  • det skapas en samsyn om plattformarnas roll och funktion, med hänsyn tagen till behovet av regional anpassning,
  • det skapas en gemensam struktur/modell för hur analyser och kunskapsunderlag tas fram,
  • det skapas långsiktiga och ändamålsenliga finansieringsmöjligheter, samt att
  • det etableras ett nationellt kompetensförsörjningsråd.

Plattformarnas funktion bör vara att ta fram analys- och kunskapsunderlag, samordna aktörerna på regional nivå samt vara ett stöd i utbildningsplaneringen. 309

308 SOU 2015:101. Demografins regionala utmaningar. Bilaga 7 till Långtidsutredningen 2015. 309

Tillväxtverket. Delredovisning. Regionala kompetensplattformar N2012/6275/RT och N2015/02413/RTS. Stockholm: Tillväxtverket, 2016.

Samordning på nationell nivå

I slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) föreslås att regeringen skulle besluta om en stående kommitté för samverkan mellan staten och huvudmännen i frågor om kompetensförsörjning och hur den befintliga kompetensen kan användas mer effektivt. Följande områden borde enligt utredningen hanteras inom en samverkansorganisation:

  • principiella övergripande kompetenskrav för vårdens professioner
  • grundutbildningarnas dimensionering och innehåll
  • vidareutbildningarnas dimensionering och utformning
  • drivkrafter för utveckling av nya arbetssätt.

Regeringen gav 2015 Socialstyrelsen i uppdrag att

  • föreslå hur det nationella planeringsstödet (NPS) vid Socialstyrelsen kan breddas samt hur stödet kan ge största möjliga nytta för huvudmän och andra vårdgivare i planeringen av sin kompetensförsörjning,
  • bedöma om informationen om tillgång och efterfrågan på legitimerade läkare som genomgår specialistutbildning (ST-läkare) kan utvecklas inom ramen för NPS,
  • överväga om NPS löpande kan kompletteras med ytterligare fördjupningar kring olika yrkeskategoriers förutsättningar och stabilitet, samt genomföra en sådan fördjupning om specialistsjuksköterskor,
  • bidra till att inom ramen för NPS skapa en mötesplats för huvudmän och andra organisationer att gemensamt diskutera planering av kompetensförsörjning ur ett nationellt perspektiv.

I juli 2016 fick Socialstyrelsen och Universitetskanslerämbetet (S2016/04992/FS) tillsammans av regeringen i uppdrag att analysera och föreslå hur samverkansarenor på nationell och regional nivå mellan aktörer med ansvar för kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården kan utvecklas långsiktigt. Myndigheterna ska inom ramen för uppdraget så snart som möjligt starta en dialog om

samverkan inom kompetensförsörjningsområdet mellan berörda aktörer med bäring på verksamhet i hälso- och sjukvården, utbildning och arbetsmarknad. Därutöver ska myndigheterna så långt det är möjligt säkerställa en förbättrad tillgång till statistik och prognoser över det totala kompetensbehovet i hälso- och sjukvården, oavsett driftsform eller huvudman. Myndigheterna ska genomföra uppdraget i samarbete med berörda aktörer, bl.a. företrädare för hälso- och sjukvårdens huvudmän, universitet och högskolor, Arbetsförmedlingen, arbetsmarknadens aktörer och olika yrkesgrupper i hälso- och sjukvården, samt överväga hur patientorganisationer kan involveras i arbetet. Senast den 31 augusti 2019 ska myndigheterna rapportera sin analys av hur den nationella samverkan kan fortgå ur ett långsiktigt perspektiv.

Utvecklad regional och nationell samordning

Vården och omsorgen om äldre personer är en geografiskt spridd verksamhet. Redan i dag finns brist på yrkeskompetent personal på flera håll i landet. Framöver behöver tillgången till personal utökas kraftigt för att kunna möta förväntad efterfrågan.

Jag föreslår ett antal åtgärder som staten bör genomföra för att underlätta för huvudmän och privata utförare att klara sina åtaganden. Men huvudansvaret ligger fortsatt på kommuner, landsting och privata utförare som utför uppgifter på deras uppdrag.

De lokala och regionala förutsättningarna för att klara kompetensförsörjningen är olika. Även om alla län står inför stora utmaningar så är de störst i län med mycket gles- och landsbygd och ofta med stagnerande befolkningsutveckling.

Kommuner och landsting är stora arbetsgivare inom vård och omsorg samt har ett omfattande verksamhetsansvar i respektive län. Kommunerna har också ansvaret för gymnasial- och vuxenutbildning. Riksdagen har nyligen beslutat att yrkesvux ska planeras och genomföras på regional nivå, av flera kommuner i samverkan.310Eftergymnasial utbildning styrs av staten. Yrkeshögskolan har dock inbyggda mekanismer för att ge parterna på arbetsmarknaden in-

310 Proposition 2016/17:1 Budgetpropositionen, utgiftsområde 16.

flytande och varje lärosäte har former för samverkan med företrädare för arbetslivet.

Min bedömning är att det krävs en utvecklad och systematisk samordning såväl på länsnivå som på nationell nivå mellan berörda aktörer inom kompetensförsörjning inom vård och omsorg för att klara de utmaningar vi står inför. Det krävs också återkommande dialog mellan nivåerna.

Regional nivå

Med hänsyn till att vård och omsorg är en omfattande verksamhet med stor betydelse för arbetsmarknad, sysselsättning och tillväxt i regionerna anser jag att de förslag som Tillväxtverket lämnat till regeringen om utveckling av kompetensplattformarna bör genomföras. Plattformarnas uppgift bör således vara att ta fram analys- och kunskapsunderlag, samordna aktörerna på regional nivå och vara ett stöd i utbildningsplaneringen. Hittills har plattformarnas arbetsformer och sammansättning varit mycket olika. I några regioner har vård- och omsorgsområdet fokuserats. I några regioner deltar företrädare för Vård- och omsorgscollege i arbetet.

För att kompetensplattformarna ska få den kraft som behövs anser jag att följande villkor bör uppfyllas:

  • staten bör lägga fast ett uppdrag, som i huvudsak bygger på Tillväxtverkets förslag,
  • ett förslag till regional strategi för kompetensförsörjningen med förslag till åtgärder för olika aktörer bör även tas fram,
  • hela arbetsmarknaden måste tas med i analyser och kunskapsunderlag, offentlig såväl som privat,
  • regionala aktörer inom vård och omsorg såsom företrädare för arbetsmarknadens parter, lärosäten, vård- och omsorgscollege regelmässigt deltar i arbetet,
  • dialogen mellan nationella aktörer och plattformarna förstärks genom återkommande nationella konferenser och en nationell webbplats.

Nationell nivå

Regeringen har lämnat uppdrag till Socialstyrelsen (S2015/077804/FS) att utveckla det nationella planeringsstöd (NPS), som myndigheten sedan tidigare bedriver för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Inriktningen är att det ska breddas och för läkare som genomgår specialistutbildning samt specialistsjuksköterskor fördjupas, samt bidra till att skapa en mötesplats för huvudmän och andra organisationer för att diskutera planering av kompetensförsörjning ur ett nationellt perspektiv. Socialstyrelsen har även fått ett uppdrag (S2016/04992/FS) att tillsammans med Universitetskanslersämbetet analysera och föreslå hur samverkansarenor på nationell och regional nivå mellan aktörer med ansvar för kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården kan utvecklas lågsiktigt. Dessutom ska myndigheterna så långt som möjligt säkerställa en förbättrad tillgång till statistik och prognoser över det totala kompetensbehovet i hälso- och sjukvården.

Tillväxtverket har föreslagit att ett nationellt kompetensförsörjningsråd inrättas. Det skulle bestå av företrädare för utbildnings-, arbetsmarknads-, närings- och regionala tillväxtpolitiken, samt för näringslivet. Rådet skulle bl.a. ha till uppgift att underlätta samverkan mellan nationell och regional nivå och skapa samsyn mellan nationella aktörer.

Nationell samverkan

Min bedömning är att det behövs en utvecklad samverkan mellan aktörerna på nationell nivå med syftet att förbättra samordningen av åtgärder. Formerna för detta är dock inte självklara och uppgiften är komplex. Styrningen inom olika politikområden och departement är inte alltid tillräckligt väl koordinerad och det finns en rad fora för dialog mellan parterna på arbetsmarknaden och staten.

En annan frågeställning är om det av Tillväxtverket föreslagna kompetensförsörjningsrådet kan och ska spänna över hela arbetsmarknaden. Verket har hittills haft sitt fokus på näringsliv och företag och mindre på offentlig sektor.

I regeringens uppdrag till Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ingår att skapa samverkansarenor. Det är angeläget

att sådana skapas och att aktiviteter genomförs återkommande. Regeringens uppdrag till myndigheterna är avgränsat till hälso- och sjukvård. Jag vill påminna om att kommunerna i landet är sjukvårdshuvudmän och självklart bör delta i denna samverkan. Huvuddelen av vården och omsorgen om äldre personer som finansieras av kommunerna lämnas dock enligt socialtjänstlagen. Den personal som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter inom kommunernas vård och omsorg utför oftast även socialtjänstuppgifter. Överväganden om kompetensförsörjningen måste därför avse såväl hälso- och sjukvårdspersonal som sådan personal som arbetar enligt socialtjänstlagen, i vart fall den del av dessa som arbetar inom äldreomsorgen. Hittills har Socialstyrelsens arbete med det nationella planeringsstödet endast avsett legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Jag anser det nödvändigt att även andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, såsom undersköterskor, samt annan personal inom socialtjänstens äldreomsorg311 tas med i arbetet att skapa samverkansarenor. Regeringen bör i ett tilläggsuppdrag till myndigheterna klargöra detta. En följd av en sådan utvidgning är också att ytterligare aktörer behöver involveras. Det gäller Statens Skolverk och Myndigheten för yrkeshögskolan, som bör ges uppdrag att samverka med Socialstyrelsen i arbetet.

Om ett nationellt kompetensförsörjningsråd inrättas anser jag att det bör samordnas med Socialstyrelsens motsvarande arbete inom vård- och omsorgsområdet. Det bör kunna ske genom ömsesidigt deltagande i grupper och fortlöpande informationsutbyte. I ett sådant läge är det nödvändigt att uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan de båda nationella samordningsforumen klargörs för regionala aktörer.

Min bedömning är också att informationsutbytet mellan regionala och nationella aktörer inom kompetensförsörjningen skulle underlättas av en gemensam webbplats. För närvarande finns information av betydelse på ett stort antal webbplatser. En sådan kräver en redaktion och en fastlagd struktur där samverkande aktörer bidrar med underlag. Denna idé bör övervägas i samband med regeringens beredning av Tillväxtverkets förslag om utveckling av

311

Mitt uppdrag avser enbart vård och omsorg om äldre personer. I detta sammanhang bör övervägas om även övriga delar av socialtjänstens kompetensförsörjning bör inkluderas i uppdragen.

kompetensplattformarna och ett nationellt kompetensförsörjningsråd. Socialstyrelsens och Universitetskanslersämbetets arbete bör beaktas i detta sammanhang.

Bättre statistik och prognoser

Sedan 2012 har Statistiska Centralbyrån i uppdrag att årligen tillhandahålla ett urval av privata utförare inom vård, skola och omsorg. Dessa utförare ska så långt möjligt kunna identifieras i SCB:s registerstatistik för att göra det möjligt att särredovisa viss reguljär statistik för dessa utförare. Myndigheten har också haft uppdrag att utveckla statistik om personal i kommunalt finansierad verksamhet. Avsikten är att denna ska bygga på befintliga register. Båda dessa förslag härrör från förslag i betänkandet Samordnad kommunstatistik för styrning och uppföljning (SOU 2009:25). Bortfallet i det s.k. utförarregistret är fortfarande stort vilket innebär att kvaliteten är för låg för att kunna publicera säkra uppgifter om t.ex. personalen i privat vård och omsorg om äldre personer.312

I mitt uppdrag ingår att bedöma framtida tillgång och efterfrågan på personal inom vården och omsorgen om äldre personer. Jag redovisar mitt arbete i detta betänkande. I mitt arbete i denna del har jag mött hinder i form av bristande tillgång till personalstatistik. Jag har tvingats ge Statistiska Centralbyrån ett särskilt uppdrag att bearbeta registerdata för att kunna presentera nödvändiga uppgifter. I detta arbete visade det sig att det tyvärr inte var möjligt att ta fram säkra uppgifter om antalet anställda inom olika yrkesgrupper hos privata utförare inom vård och omsorg om äldre personer som finansieras av kommunerna. Skälet till detta är att de undersökningar som genomförs bland privata utförare är urvalsundersökningar med ett så begränsat urval att det inte går att bryta ned uppgifterna ens på ett så stort verksamhetsområde som vård och omsorg om äldre personer.

För att nationella, regionala och lokala aktörer fortlöpande ska kunna följa hur kompetensförsörjningen utvecklas samt göra prognoser krävs tillgång till en bättre statistik. Vid sidan av sär-

312 Statistiska Centralbyrån. Kommunstatistik: alternativa utförare, personal och publicering.

PM från 2013, Dnr 2013/1357.

skilda bearbetningar har hittills den personalstatistik som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) utarbetar använts i nationella beskrivningar. Men den omfattar inte privata utförare och har även andra begränsningar.

Mitt förslag är att regeringen ger ett tilläggsuppdrag till Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet samt ett uppdrag till Statens Skolverk, Myndigheten för yrkeshögskolan och Statistiska Centralbyrån att i samverkan med Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet säkerställa en förbättrad tillgång till statistik och prognoser över tillgång och efterfrågan på personal inom äldreomsorgen313 samt hälso- och sjukvården. I detta uppdrag bör ingå att säkerställa statistik över yrkesverksamma personers antal och deras yrkeskompetens samt hur många personer som slutför yrkesutbildning inom olika delar av utbildningssystemet. Härigenom kommer det befintliga uppdraget till Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet att utvidgas till att även avse icke legitimerade yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården samt personal inom äldreomsorgen. Det uppdrag jag föreslår innebär inte att Socialstyrelsens ansvar som statistikansvarig myndighet självklart ska utvidgas. I stället bör myndigheterna i sina överväganden lämna förslag till vilka uppgifter som behövs och vilken myndighet som är mest lämplig att ansvara för att tillhandahålla uppgifterna.

En uppgift som jag anser angelägen att kunna belysa i en utvecklad personalstatistik är hur stor andel av yrkesverksam personal inom en viss verksamhet som har vidare- eller specialistutbildning av olika slag. Det bör ingå i uppdraget till myndigheterna att säkerställa detta. Det behövs även uppgifter om anställningsform, sysselsättningsgrad och grundutbildning.

313

Mitt uppdrag avser vård och omsorg om äldre. I detta sammanhang bör även övervägas att utvidga uppdraget till att även avse andra delar av socialtjänsten.

Betänkande av Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen

Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

Del 2

SOU och Ds kan köpas från Wolters Kluwers kundservice. Beställningsadress: Wolters Kluwers kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: 08-598 191 90 E-post: kundservice@wolterskluwer.se Webbplats: wolterskluwer.se/offentligapublikationer

För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Wolters Kluwer Sverige AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet Omslag: Elanders Sverige AB Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2017

9. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser

9.1. Utgångspunkter

I direktiven till utredningen Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen framhålls att ”Ett preventivt arbetssätt inom vård och omsorg kan ge flera vinster. Ett sådant arbetssätt är ofta långsiktigt kostnadseffektivt och därför samhällsekonomiskt motiverat, men framför allt handlar det om att de äldre kan få ett gott och självständigt liv under en längre tid.” I direktivet nämns vikten av god och näringsrik mat, fysisk aktivitet, starka sociala nätverk, att förebygga fallskador och att uppmärksamma munhälsan. Minskad sjuklighet i hjärt- och kärlsjukdom nämns som exempel på effekter av mer hälsosamma levnadsvanor. Civilsamhällets roll lyfts fram. Både förebyggande och rehabiliterande insatser bör enligt direktivet kunna ge den äldre personen högre livskvalitet och också medföra långsiktiga ekonomiska vinster för samhället. ”Utredaren ska föreslå insatser som stärker det förebyggande arbetet inom äldreomsorgen. Utredaren ska också lämna förslag på hur det rehabiliterande arbetet kan stärkas.”

1

Samhällets alla delar berörs av hälsofrämjande och förebyggande insatser. En boendemiljö som inbjuder till promenader och stimulerar sociala möten är en del av ett åldersvänligt samhälle. Som jag redovisat i kapitel 7 är en tillgänglig utemiljö en viktig faktor för att kunna leva ett så självständigt liv som möjligt även med olika funktionsnedsättningar. Bostadsanpassning kan ses som en del av en kommuns hälsofrämjande arbete. Utformningen av kollektivtrafiken är ett annat exempel.

1 Dir 2015:72. Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen.

I detta kapitel belyser jag olika former av hälsofrämjande och förebyggande insatser samt rehabilitering på individnivå, främst riktade till äldre personer i behov av vård och omsorg.

Tyngdpunkten i detta kapitel ligger på äldre personer som inte har ett stort vård- och omsorgsbehov och där behov av vård och omsorg kan förebyggas och skjutas upp genom hälsofrämjande insatser. Jag vill emellertid understryka att behov och förslag till insatser är generella och gäller alla åldrar och funktionstillstånd. Beroende på den äldre personens funktionstillstånd kan de behöva anpassas, vilket jag återkommer till i kapitel 13.

Det friska som utgångspunkt

Salutogen vård och omsorg tar sin utgångspunkt i Aaron Antonovskys teorier om vad som kan bidra till att en människa kan upprätthålla hälsa trots påfrestningar. Med begreppet KASAM avses en stark känsla av sammanhang – begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.

2

En tolkning av detta har varit att mer fokusera

på det friska, vad den äldre personen kan, än vilka funktionsnedsättningar den äldre personen har. Detta ligger nära det som under några decennier beskrivits som ett rehabiliterande förhållningssätt, liksom begreppet empowerment.

Redan i 1970–talets socialutredning slogs fast att personalen måste utgå från vad den äldre personen kan, inte från vad hen inte kan

3

. Det gäller hela livsloppet, även när den äldre personen behöver hjälp av andra för att klara sin vardag. Det är också angeläget att ha en helhetssyn på den äldre personen – att inte bara se de fysiska behoven, utan också behoven av att få vara en person som fortfarande lever, som får vara delaktig, vara i ett socialt sammanhang, och att få samtala om sina existentiella frågor. Att kunna uppmärksamma sambandet mellan kommunikationsförmågan och den psykiska hälsan och att hen får rätt förutsättningar för att kunna behålla vad jag vill beskriva som en kommunikativ delaktighet i vardagen.

2 Antonovsky Anton, Hälsans mysterium, Stockholm: Natur och Kultur, 2005. 3SOU 1974:39. Socialutredningen. Socialvården, mål och medel.

God hälsa som mål

Det finns ingen allmänt vedertagen definition av hälsosamt åldrande (healthy ageing) eller ”framgångsrikt” åldrande (successful ageing). Begreppen används ofta omväxlande och verkar stå för ungefär detsamma. I flera studier används Rowe och Kahns (1998) definition:

  • frihet från sjukdom och sjukdomsrelaterat funktionshinder
  • bibehållande av fysisk och kognitiv funktionsförmåga
  • bibehållande av aktivt engagemang.

4

Vissa författare använder en mycket mindre restriktiv definition och framhåller att man kan ha ett ”framgångsrikt åldrande” även med sjukdom och funktionshinder. Man lägger då större vikt vid kognitiva och affektiva faktorer.

5

Med begrepp som ”successful ageing” finns det en risk för att fysisk förmåga överbetonas, och att begreppet kan leda till att det subjektiva förbises; att varje persons åldrande är olika. Det finns också en risk för en individualisering, där det goda åldrandet blir den äldres eget projekt. Detta trots att det goda åldrandet är beroende av det sociala, ekonomiska och kulturella sammanhang personen lever i, och där ojämlikhet påverkas av bl.a. socialgrupp, kön och etnicitet.

6

Det är även olyckligt att använda ett begrepp

som ”framgångsrikt” då det antyder att ohälsa är ett misslyckande för individen.

I Healthy Ageing – a Challenge for Europe

7

beskrivs ett hälsosamt

åldrande på följande sätt: ”En process där möjligheterna till fysisk, social och psykisk hälsa optimeras så att äldre människor kan ta

4 Rowe John W och Kahn Robert L. Successful Aging. New York: Pantheon Books 1998. 5 Karp, Anita, Agahi, Neda, Lennartsson, Carin, Lagergren, Mårten och Wånell, Sven Erik.

Ett hälsosamt åldrande, kunskapsöversikt över forskning 2005–2012 om hur ett hälsosamt åldrande kan främjas på individnivå Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2013:05, 2013. 6 Martinson, Marty och Berridge Clara. Succesful aging and its discontents: a systematic review of the social gerontology literature. Gerontologist feb; 55 s. 58–69, 2015. 7 Statens folkhälsoinstitut initierade 2003 i samverkan med Världshälsoorganisationen (WHO), European Older People’s Platform (AGE), EuroHealthNet samt nio organisationer och myndigheter i andra länder, projektet ”Healthy Ageing”, vars slutrapport publicerades 2007.

aktiv del i samhället och åtnjuta ett självständigt liv med god livskvalitet utan att diskrimineras på grund av ålder.”

8

Med denna breda definition av hälsa blir hälsa inte bara en fråga för hälso- och sjukvården. Att underlätta för den äldre personen som är i den fjärde åldern, att uppleva hälsa definierad på detta sätt, bör ses som en uppgift för hela samhället. För äldreomsorgens del kan det handla om att underlätta att delta i sociala aktiviteter även när man överlevt sina jämnåriga vänner och möjliggöra att bibehålla sina intressen eller finna nya sammanhang när de gamla inte längre är möjliga. Rätt till promenader och utevistelse är ett i den allmänna debatten om äldreomsorgen ofta valt exempel. Social, kulturell och fysisk aktivitet är bra för såväl hjärta som hjärna och har en förebyggande roll för utvecklingen av t.ex. psykisk ohälsa så som depressiva symptom och sjukdomar (där speciellt de sociala aktiviteterna lyfts fram som effektiva

9

) samt av demenssjukdomar

10

. Vilka insatser som är adekvata är beroende av individens livshistoria, intressen och förmåga.

Hälsoskillnader

Hälsa är relaterat till de livsbetingelser vi lever under. Var vi bor, ekonomiska och sociala förhållanden, utbildning och kön är exempel på faktorer som har betydelse för hälsan. Det levda livet kan inte göras om men det är aldrig för sent för hälsofrämjande och förebyggande insatser.

Som jag redovisat i kapitel 7 finns det betydande hälsoskillnader mellan kvinnor och män, och mellan olika socioekonomiska grupper. Dessa skillnader kvarstår, och förstärks i vissa fall, i hög ålder. Personer med högre utbildning lever längre än de med kort utbildning och rapporterar bättre självupplevd hälsa. Kvinnor har en sämre hälsa än männen. Däremot är männens medellivslängd kortare än kvinnornas, och fler män än kvinnor tar sitt liv. Skillnaderna i hälsa tycks

8 Berensson, Karin (red.) Healthy Ageing – a challenge for Europe. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut rapport 2006:29, 2006. 9 Forsman Anna, Nordmyr Johanna och Wahlbeck Kristian. Psychosocial interventions for the promotion of mental health and the prevention of depression among older adults. Health

Promot Int. Dec;26 Suppl 1:i85–107. doi: 10.1093/heapro/dar074, 2011. 10 ”Det som är bra för hjärtat är bra för hjärnan”, Citat från professor Miia Kiivipelto, se t.ex.

Internet www.demenscentrum.se/Dold---Puffar-RSS-Menyer/Aldre-i-Centrum-105/Alltsom-ar-bra-for-hjalrtat-ar-bra-for-hjarnan/

kvarstå över tid

11

, trots de nationella målen om ökad jämlikhet i hälsa.

Regeringens mål är att de påverkbara skillnaderna i hälsa mellan olika samhällsgrupper ska vara borta inom en generation.

12

Lagstiftningen

Sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar för förebyggande och hälsofrämjande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Riksdagen har beslutat om ny hälso- och sjukvårdslag som träder i kraft den 1 april 2017. De bestämmelser i nuvarande lag som refereras här återfinns likalydande i den nya lagen.

13

Enligt 2 c § HSL ska ”Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada.” Kommunerna och landstingen har således ett lagstadgat ansvar att möjliggöra för den enskilde att leva hälsosamt och få kännedom om riskfaktorer för sjukdom.

I socialtjänstlagen (2001:453), SoL, anges att till socialnämndens uppgifter hör att ”genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden” (3 kap. 1 § SoL). I 5 kapitlet med rubriken ”Äldre människor” anges att ”Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra.” (5 kap. 4 § SoL). Avseende människor med funktionshinder anges att ”Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd” (5 kap. 7 § SoL). Det innebär ett ansvar för förebyggande arbete i bred bemärkelse riktat till de grupper av äldre som denna utredning handlar om.

11 Schön Pär och Parker Marti. Sex differences in health in 1992 and 2002 among very old Swedes.

Journal of Population Ageing 1(2) (2009).: s. 107–123. 12 www.regeringen.se/artiklar/2015/06/en-kommission-for-jamlik-halsa/ (hämtad 2017-01-09). 13 Proposition 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag.

Kommunerna har också ett ansvar för uppsökande arbete riktat till äldre personer. ”Socialnämnden skall göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område.” (5 kap. 6 § SoL).

9.2. Hälsofrämjande och förebyggande insatser

Min bedömning: Hälsofrämjande och förebyggande insatser är

ett långsiktigt arbete och ska omfatta hela befolkningen oavsett ålder. Det är aldrig för sent att ge stöd till hälsofrämjande vanor och att förebygga ohälsa. Kommunerna har ett tydligt ansvar att underlätta för äldre personer att vara fysiskt och socialt aktiva och vara delaktiga i samhällslivet. Samverkan bör ske med civilsamhället.

Delaktighet i samhället, meningsfullhet och självständighet är en viktig del för hälsan. Hälsofrämjande insatser är ofta baserade på att ge individen redskap för kunskap och möjligheter för eget ansvar för hälsan. Hälsofrämjande insatser är dock bredare än så. Här kan alla insatser som underlättar för äldre personer att vara delaktiga i samhällslivet och klara sig själva inkluderas. I tätorten kan det exempelvis handla om avfasade trottoarer, trygga promenadstråk och närhet till service dit man kan ta sig själv. På landsbygd och i glesbygd att olika former av service och kollektivtrafik möjliggör för äldre personer att kunna klara sig själv även om de inte längre kan eller vill köra bil.

Vården och omsorgen om äldre personer behöver beakta de ”fyra hörnpelare” för god hälsa på äldre dagar som Statens Folkhälsoinstitut arbetade fram strax efter millennieskiftet; fysisk aktivitet, goda matvanor, social gemenskap och socialt stöd samt meningsfullhet/delaktighet/känna sig behövd.

I en kunskapsöversikt sammanfattades resultaten med ”att insatser som främjar fysisk, psykisk, kulturell aktivitet, bra matvanor, sociala nätverk är betydelsefulla för att bevara hälsan bland äldre. Det är också viktigt att de äldre har meningsfull sysselsättning,

anpassad till deras förmåga.”

14

En slutsats som fortsatt forskning

bara kunnat ytterligare bekräfta.

Hälsofrämjande insatser är sällan i praktiken uppdelade mellan fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Stöd till social gemenskap stärker den psykiska hälsan, förebygger depression, och möjliggör en bättre matlust vilket ger ökad kraft till fysisk träning för att ta ett exempel.

Ingen tänker väl att nu ska jag gå på konsert, teater eller bio för att hålla mig frisk. Men värdet av att själv få delta i och att få uppleva olika former av kulturaktiviteter är väl belagd som hälsofrämjande.

15

Under perioden 2010–2012 hade dåvarande Statens Folkhälsoinstitutet (FHI), tillsammans med Socialstyrelsen, i uppdrag av regeringen att tillsammans ta fram en vägledning kring hälsosamt åldrande. Vägledningen går under namnet Seniorguiden, en webb med beskrivningar av projekt samt effekt- och processutvärdering av de försöksverksamheter som FHI hade i uppdrag att genomföra.

16

För-

söksverksamheterna hade som fokus samverkan mellan kommun och landsting.

Slutrapporten från satsningen kom 2013.

17

En förlängning be-

slutades med fördjupade studier och som rapporterades av 2015. Förslag från de avslutande rapporterna inför framtida arbete var:

  • långsiktig satsning på en hållbar och trovärdig vägledning
  • fler uppföljningar behövs ur ett långtidsperspektiv
  • långsiktigt nationellt nätverk.

18

14 Thille, Anna (red.) Liv till åren – om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut rapport 2003:63 2003. 15 Se t.ex. Kulturrådet: Kultur för äldre. Värt att leva för. Stockholm: Statens Kulturråd, skriftserie 2013:4. 16 www.folkhalsomyndigheten.se/seniorguiden/ (hämtad 2017-01-09). 17 Folkhälsomyndigheten: Hur kan kommuner och landsting arbeta för att främja hälsan hos personer över 60 år? Slutrapport för regeringsuppdraget att utarbeta en vägledning för att främja ett aktivt och hälsosamt åldrande samt starta försöksverksamheter med hälsocoacher. Östersund: Folkhälsomyndigheten, 2013. 18 Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndighetens slutredovisning av regeringsuppdrag att genomföra fördjupade dataanalyser och 36-månaders uppföljning av försöksverksamheten Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande. Östersund: Folkhälsomyndigheten, 2015.

Stöd för förebyggande arbete vad gäller otillräcklig fysisk aktivitet, ohälsosamma kostvanor, tobaksbruk och riskbruk av alkohol finns i Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder.

19

European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIPAHA), är ett europeiskt innovationspartnerskap som startade 2011 och som ska avslutas 2020. Initiativet har tillkommit mot bakgrund av den demografiska utvecklingen med en allt större åldrad befolkning i Europa. Det är ett pilotprojekt vars syfte är att stimulera till innovationer för att lägga fler friska år till livet. Och en möjlighet till ett längre, hälsosammare och mer aktivt åldrande.

20

Främja fysisk aktivitet

Min bedömning: Genom att tillhandahålla lämpliga lokaler, om-

besörja att det finns tillgängliga promenadstråk och andra möjligheter till motion och fysisk träning samt genom att stödja föreningar och organisationer kan kommunerna underlätta för äldre personer att bibehålla eller börja vara fysiskt aktiva. Särskild uppmärksamhet behöver riktas till äldre personer som är fysiskt inaktiva.

De senaste årens forskning har stärkt evidensen för att fysisk aktivitet är fallpreventivt, motverkar muskelsvaghet, främjar hjärt- och kärlhälsa och motverkar fysisk funktionsnedsättning.

En fysiskt aktiv livsstil kan medföra bättre fysisk funktion och högre livskvalitet.

21

Det finns en koppling mellan motion och ökad

livslängd, respektive förhöjd livskvalitet. Fysisk aktivitet kan minska risken för ett flertal sjukdomar som är vanliga i högre åldrar, exempelvis hjärtkärlsjukdomar, stroke och diabetes. Fysisk aktivitet kan även ses som en del av det fallskadeförebyggande arbetet. Fysisk aktivitet ökar styrka, syreupptagningsförmåga, rörlighet och balans

19 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011. 20 http://ec.europa.eu/research/innovation-union/index_en.cfm?section=active-healthyageing (hämtad 2017-01-09). 21 Halaweh, Hadeel. Active Ageing a Path towards Ageing Well. Physical Functioning, Physical

Activity, Falls Self-Efficacy and Social Participation in Community-Dwelling Elderly. Diss.

Göteborgs Universitet, 2016.

hos äldre och styrketräning har en positiv effekt på funktionsbegränsningar. Muskelmassan kan effektivt ökas med styrketräning högt upp i åldrarna.

22

Med styrketräning och näringsriktig kost kan

sarkopeni

23

motverkas.

24

Det har också kommit ökande evidens att fysisk aktivitet hos äldre även kan ha en positiv inverkan på psykisk hälsa (minskar depressiva symptom och ångest) och kan främja ett kognitivt hälsosamt åldrande, dvs. bevara minne och tankeförmåga när man blir äldre.

25

I en systematisk litteraturöversikt 2015 från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) om behandling av depressionssjukdomar visade det sig att fysisk aktivitet inte hade någon säker effekt vid depression hos äldre personer. Men samtidigt påpekade SBU att det kan kopplas till att studierna var få.

26

I en nyligen publicerad studie från Folkhälsomyndigheten (2016) visade det sig dock att fysisk aktivitet har en gynnsam förebyggande verkan mot depression hos äldre personer. De aktiviteter som främst hade en effekt var aktiviteter som Qi gong och Tai Chi genom att dessa också påverkar den mentala balansen.

27

Utbudet av möjligheter att vara fysiskt aktiv och att träna sin styrka har ökat under 2000-talet. Pensionärsorganisationerna, idrottsföreningar och andra organisationer och föreningar samt företag ordnar anpassade aktiviteter för äldre personer. Det har då bl.a. handlat om att anpassa tider och utformningen av aktiviteterna på gym och motsvarande.

Särskild uppmärksamhet har på många håll riktats mot de som är fysiskt inaktiva. Fysisk aktivitet på recept och samarbete med organisationer och föreningar lokalt har varit en förhållandevis

22 Karp, Anita, Agahi, Neda, Lennartsson, Carin, Lagergren, Mårten och Wånell, Sven Erik.

Ett hälsosamt åldrande. Kunskapsöversikt över forskning 2005–2012 om hur ett hälsosamt åldrande kan främjas på individnivå. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2013:05. 23 Kombination av muskelförlust och nedsatt muskelkraft. 24 Cederholm, Tommy. Sarkopeni bäddar för skörhet/gerasteni hos den åldrade individen. Svensk geriatrik nr 4 (2015) 33–35. 25 Lövdén, Martin, Xu, Weili och Wang, Hui-Xin. Lifestyle change and the prevention of cognitive decline and dementia: What is the evidence? Curr Opin Psychiatry. 2013, 26(3):239-

4. Solomon Aili, Kivipelto, Miia och Soininen H Prevention of Alzheimer’s disease: moving backward through the lifespan. J Alzheimers Dis. 2013:33 Suppl 1:S456-9. 26 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depression hos äldre. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, 2015. 27 Heinzel Stephan, Lawrence JB, Kallies G, Rapp M och Heissel A. Using exercise to fight depression in older adults: A systematic review and meta-analysis. GeroPsych: The Journal of

Gerontopsychology and Geriatric Psychiatry. 2015;28(4):149–162.

framgångsrik modell

28

, där primärvård, kommun och civilsamhället

kan samarbeta.

Det är aldrig för sent att börja träna. Det går att behålla en hög livskvalitet även högt upp i åren. Det har en träningsgrupp i Nacka kommun med personer i åldern 90 plus visat. Den sociala samvaron i träningsgruppen tillsammans med träning gör även att äldre personers vardag påverkas positivt. Man bryter ensamheten – här står mötet med människan i centrum.

29

Resultatet av detta försök,

som startade 2011, blev så positivt att i dag får alla som bor i Nacka kommun och som fyllt 90 år träna på gym gratis.

30

Maten och måltiden

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Livsmedelsverket i uppdrag

att i samverkan med Socialstyrelsen genomföra en treårig informations- och utbildningsinsats (4 miljoner kronor per år). I det arbetet bör även andra berörda parter ingå, som exempelvis Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Vårdföretagarna, Famna, fackliga organisationer, yrkesföreningar och pensionärsorganisationer. I uppdraget bör ingå att ge förslag till fortsatt arbete för att vidmakthålla positiva resultat.

Min bedömning: Mat och dryck har en stor betydelse för hälsa

och livskvalitet. Äldre personer löper av olika skäl en ökad risk för att drabbas av undernäring. Kommunerna har ett särskilt ansvar för äldre personer som har hjälp från äldreomsorgen med sin mathållning.

28 Nilsson, Kent. Nationell utvärdering av receptförskriven fysisk aktivitet (FAR). Östersund: Statens folkhälsoinstitut, 2010. FYSS 2017. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Läkartidningen Förlag AB, 2016. 29 www.1177.se/Stockholm/Tema/Senior/Livsstil/Traningsgrupp-90/ (hämtad 2017-01-10). 30 http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=103&artikel=6604166 (hämtad 2017-01-10).

Matens betydelse för hälsa och välbefinnande

Mat och dryck har stor betydelse för livskvalitet och hälsa. Det är som jag redovisat i kapitel 7 under ett år cirka 200 000–250 000 äldre personer som dagligen får någon form av stöd i sin matsituation på särskilda boenden, via hemtjänsten i ordinärt boende och på dagverksamheter.

31

Mat och dryck inrymmer olika kvaliteter. Det är en del av vardagens huvudaktiviteter där sociala relationer upprätthålls och skapas. Mat är också en del av en kulturell identitet som kan knytas till högtider och olika skeenden i livet.

Maten kan även ses som förebyggande åtgärd för att motverka sjukdom och stödja hälsa och funktioner, och även som en del av en behandling.

Ett inte ringa antal äldre personer som har vård och omsorg är undernärda eller i riskzonen för att bli undernärda. Det gäller såväl i särskilt boende som i ordinärt boende. Orsakerna till detta kan vara flera. Matens innehåll, när på dygnet den serveras, upplägg och måltidssituation, munhälsa, tarm- och blåsdysfunktion och läkemedel för att nämna några faktorer.

Mat är mer än en serviceinsats. Den är en självklar och viktig del i den äldre personens vardag, och kan vara en av dagens höjdpunkter, något att se fram emot. Helt naturligt är detta speciellt viktigt när matlust och aptit avtar.

Hur måltidssituationen utformas, och hur väl den tillgodoser den äldre personens näringsbehov, beror på många faktorer. Personalens uppmärksamhet på, och tid för, måltiden är ett exempel. Den äldre personen kan ha svårigheter att äta och svälja. Det är då viktigt med ett samarbete mellan dietist, arbetsterapeut, fysioterapeut, logoped, tandhygienist, tandläkare och läkare

32

, förutom den personal och

anhöriga som finns nära den äldre personen.

En annan aspekt är ekonomin. Det är vanligare att låginkomsttagare har en låg konsumtion av frukt och grönt liksom av fisk och

31 Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg. En vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen rapport, 2011. 32 Albert Westergren. Verktyg som avslöjar dolda ätstörningar. Tidningen Äldreomsorg 6/2015 s. 25.

skaldjur.

33

Det finns dock ingen kunskap om detta beror på svag

ekonomi eller på skillnader mer allmänt i livsstilsfaktorer mellan låg- och högutbildade.

Om hjälpen med mat inbegriper leverans av matlådor kan priset för en matlåda vida överstiga kostnaden om maten lagades i den äldre personens hem. Det finns inga uppgifter om, och i så fall hur, det påverkar den äldre personens kosthållning – om hen t.ex. väljer att dela på en matlåda på två dagar. Jag återkommer till denna problematik i kapitel 16, där jag föreslår att regeringen ska tillsätta en utredning som ser över konsekvenserna för äldre personer av nuvarande rättslig reglering av hur kommunerna kan ta betalt för att tillhandahålla mat i särskilt boende respektive via matlåda i ordinärt boende. I uppdraget föreslås även ingå att analysera vad kostnaden för mat som tillhandahålls av kommunen innebär för den äldre personens ekonomiska situation och möjligheten att ha råd med en bra mathållning.

Interventioner för att motverka undernäring

Undernäring är vanligt bland äldre personer. Förekomsten av risk för undernäring varierar beroende på screeningmetod och vilken population som studeras. Sverige saknar nationella data varför Storbritannien som studerat detta under många år används som exempel. Mer än 3 miljoner (motsvarande nästan 5 procent av Storbritanniens befolkning) anses vara i riskzonen för undernäring. Översatt till svenska förhållanden motsvarar detta närmare 500 000 invånare, varav 93 procent bor i ordinärt boende. Framför allt drabbas äldre personer och huvuddelen av kostnaden kan relateras till personer från 65 år och uppåt.

34

Risken för sjukdom, skador och funktionsnedsättningar ökar med stigande ålder och därmed ökar också risken för sjukdomsrelaterad undernäring. Undernäring är vanligt i samband med kronisk sjukdom och orsakas av minskat intag och/eller ökad om-

33 Lennartsson, Carin, Agahi, Neda och Wånell, Sven Erik. Äldre personers hälsa och livssituation. Läget i Stockholms län och utmaningar för det fortsatta hälsoarbetet. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2012:8. 34 www.dietistaktuellt.com/sv/2014/01/tre-av-fyra-aldre-riskerar-svalt-kommunerna-saknarkompetens/ (hämtad 2017-02-07).

sättning av energi och näringsämnen, på grund av nedsatt aptit och ökad vävnadsnedbrytning.

Livsmedelsverket fick 2014 ett uppdrag att tillsammans med Socialstyrelsen inventera studier och projekt som genomförts i landet om äldre personers måltidsmiljö för perioden 2006–2011. Livsmedelsverket konstaterade att satsningarna på kort sikt hade haft flera positiva effekter. Främst ökade kunskaper hos den personal som arbetar närmast de äldre personerna. Det hade dock varit ovanligt med utvärderingar och uppföljning av satsningarna, varför det inte gick att besvara om de gett bestående resultat. I sin rapport lyfte Livsmedelsverket fram några framgångsfaktorer; bland dem att det behövs en samsyn, kunskap och insikt att en måltid är mycket mer än maten på tallriken. Livsmedelsverket önskade en särskild satsning på måltiderna i ordinärt boende. ”Våga tänka nytt” uppmanade rapportförfattarna.

35

Livsmedelsverket föreslog att det i myndighetens instruktion skulle skrivas in att det ska ingå i grunduppdraget att ansvara för den nationella samordningen av offentliga måltidsfrågor.

36

Livs-

medelsverket har också på uppdrag av regeringen tagit fram en vägledning till personal som arbetar med äldreomsorg.

37

Socialstyrelsen har i samarbete med Livsmedelsverket tagit fram en webbutbildning om samtal och råd om bra matvanor.

38

Socialstyrelsen har även tagit fram en vägledning

39

, och gett ut

föreskrifter och allmänna råd om förebyggande arbete och behandling vid undernäring

40

.

Ett vanligt sätt att förebygga och behandla undernäring är att ge den äldre personen kosttillägg, innehållande energi och protein, som ett komplement till den vardagliga kosten. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har sammanställt forskning om

35 Lilja, Karin, Stevén Inger och Sundberg, Eva. Bättre måltider i äldreomsorgen – vad har gjorts och vad behöver göras. Livsmedelsverket rapport 27 – 2014. 36 Sundberg, Eva, Forsman, Lena, Lilja, Karin, Quensel, Anna Karin och Stevén, Inger.

Slutrapport för regeringsuppdraget att inrätta ett nationellt kompetenscentrum för måltider i vård, skola och omsorg. Uppsala: Livsmedelsverket rapport 3 – 2015. 37 Livsmedelsverket, Bra mat i äldreomsorgen. Uppsala: Livsmedelsverket, 2011. 38 Socialstyrelsen. Guide till webbutbildningen Samtal och råd om bra matvanor. Förslag på hur webbutbildningen kan användas. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016. 39 Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg, en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011. 40 Socialstyrelsen. Förebyggande av och behandling vid undernäring. SOSFS 2014:10 Föreskrifter och allmänna råd.

vilka effekter kosttillägg har för äldre personer (70 år eller äldre) som är undernärda eller som tillhör en grupp med ökad risk för undernäring. Det saknas enligt forskningsöversikten tillförlitliga resultat om nyttan och riskerna med kosttillägg för äldre personer som är undernärda. Det finns emellertid inget som talar för att man bör sluta med kosttillägg. Hanteringen av kosttillägg verkar variera mellan de olika landstingen och kommunerna. SBU menar att det därför vore önskvärt med en nationell översyn över användning och subventionering av kosttilläggen. I detta sammanhang är det möjligt att kvalitetsregistret Senior alert skulle kunna vara en viktig resurs.

41

Social gemenskap

Min bedömning: Sociala aktiviteter är viktiga för äldre personers

välbefinnande. Kommunernas samarbete med och stöd till det lokala civilsamhällets arbete, t.ex. pensionärsorganisationerna, träffpunkter, studiecirklar, väntjänst och andra aktiviteter som främjar social samvaro och gemenskap är värdefullt.

Varje person har ett behov av att finnas i ett socialt sammanhang. Att bli äldre innebär för många att man förlorar sin livspartner, och andra som stått hen nära. Det kan vara svårt när hälsa och krafter är ett hinder att etablera nya kontakter.

Många äldre personer deltar i olika former av verksamheter som träffpunkter, föreningsträffar och studiecirklar. Den här formen av verksamhet har en lång tradition och ordnas ofta av ideella föreningar och andra organisationer med och utan stöd av kommunen. Som jag återkommer till i kapitel 13 driver också många kommuner själva, eller i samarbete med organisationer och föreningar, öppna verksamheter som t.ex. dagcentraler eller träffpunkter. Då vanligen med inriktning på personer som på grund av försämrad hälsa och funktionsnedsättningar behöver mer anpassade aktiviteter.

41 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Kosttillägg för undernärda äldre. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU rapport 228, 2014.

Betydelsen av samverkan med ideella föreningar, organisationer och frivilligverksamheter har beskrivits i propositionen Nationell

utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre enligt bland annat

följande:

Organisationer som engagerar frivilliga spelar en betydelsefull roll för att motverka isolering och erbjuda social samvaro bland äldre människor. De erbjuder även information och kunskaper. I vissa fall erbjuder de även praktiska insatser som hjälp med avlösning till anhörigvårdare, m.m. Organisationerna skall inte ersätta den offentliga omsorgen men kan fungera som ett värdefullt komplement.42

Bryta ensamhet

I en avhandling har Elin Taube studerat ensamhet hos sköra, hemmaboende äldre personer. De personer som kände sig ensamma hade betydligt fler hälsobesvär och sämre hälsostatus jämfört med de som inte kände sig ensamma. De personerna utnyttjade mer öppenvård än de som inte kände sig ensamma, vilket enligt Elin Taube kan indikera att de personer som känner sig ensamma kan sakna någon som kan hjälpa och stödja dem. Det kan medföra att primärvården blir den som hen söker sig till. 43

I intervjuer som var en del av hennes forskning framkom att det är svårt för den sköra äldre personen att bryta ensamheten, på grund av olika ”barriärer”, såväl fysiska som psykologiska och sociala. De fysiska var främst nedsatt hälsa och funktionsförmåga – hen kan inte längre göra något spontant eftersom hen behöver hjälp av andra för att komma någonstans. De psykologiska beskrevs av de intervjuade som att hen är rädd, t.ex. rädd för att gå ut, rädd för att falla, och en brist på tilltro att det kan bli bättre. Nedstämdhet är vanligt bland dem som beskriver att de upplever sig vara ensamma. De sociala hindren kan vara att hen förlorat sin partner eller andra viktiga anhöriga och vänner. Hen har ingen kvar att dela sin vardag med och som kan stödja en att ta nya kontakter.

44

42 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. s. 94. 43 Taube, Elin. Loneliness: An essential aspect of the wellbeing of older people. Diss. Lunds universitet, (2015). 44 Taube, Elin. Loneliness: An essential aspect of the wellbeing of older people. Diss. Lunds universitet, (2015).

Att ha ett socialt nätverk kan vara en skyddsfaktor mot ensamhet, och är hälsofrämjande. Personer 65–84 år har lägre socialt deltagande än yngre (28 procent av kvinnorna och 33 procent av männen 65– 84 år, att jämföra med 13 resp. 16 procent i åldersgruppen 45–64 år, rapporterade lågt deltagande i olika aktiviteter).

45

Detta kan sannolikt

delvis förklaras av en brist på aktiviteter anpassade för äldre personer som börjar få svårt att själva ta sig till olika aktiviteter.

Det saknas säker kunskap om hur ensamhetskänslor kan brytas.

46

En del går ändå att slå fast. Till exempel behöver någon

vara ansvarig oavsett om det handlar om en träffpunkt där man kan fika, en gemensam kulturaktivitet eller promenader, och den personen (oavsett om det är en personal eller volontär) måste ha rätt utbildning och stöd omkring sig. Dessutom kan det vara bra om åtgärden är riktad, så att en insats vänder sig till exempelvis änklingar/änkor.

47

Gruppaktiviteter har visat sig reducera ensamhet i

högre utsträckning än insatser riktade mot en enskild individ.

48

I ett

pågående forskningsprojekt, @geing Online, utreds samband mellan tillgång till internet och äldre personers (60+) livssituation och välbefinnande, och hur internet kan användas som en del i att främja ett gott åldrande. Några resultat så här långt från denna studie är att internet kan underlätta att upprätthålla relationer med familj och vänner, ge meningsfulla aktiviteter och förstärka den äldres självkänsla och självständighet.

49

45 Folkhälsomyndigheten. Hälsa på lika villkor? En undersökning om hälsa och livsvillkor

I Sverige 2016 Frågan lyder: ”Har du deltagit i någon av följande aktiviteter under de senaste 12 månaderna” 12 alternativ anges. 46 Förekomst av upplevelse av ensamhet belyses i kapitel 7. 47 Lund, Annika. Ensamhet – ett hot mot vår hälsa. Stockholm: Karolinska Institutet, Medicinsk Vetenskap nummer 1, 2015. 48 Cedersund, Elisabet och Ågren, Axel. Äldre människor i ensamhet och gemenskap.

Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-denäldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13). 49 www.inkluderaflera.fi/ny_start/forskning2/article-88039-33862-forskingsprojektet-geingonline (hämtad 2017-01-15).

Ej biståndsbeslutade insatser från kommunerna

Socialstyrelsen genomförde våren 2011 en enkätundersökning om ej biståndsbeslutade insatser i kommunal äldre- och handikappomsorg. Av de 205 kommuner som besvarade enkäten svarade drygt 87 procent att de erbjöd allmänt inriktade insatser till äldre personer. I mycket stor utsträckning avser de allmänt inriktade insatserna träffpunkter. Vid dessa erbjuds social samvaro och sysselsättning/aktiviteter i form av t.ex. underhållning, bingo, kulturaktiviteter, studiecirkel, hobbyverksamhet, gymnastik, massage och ”relax”, utflykter och föredrag m.m. Ofta finns ett café vid träffpunkten och ibland även lunchservering.

50

Mötesplatser och aktiviteter av olika slag ordnas i stor omfattning av t.ex. pensionärsorganisationer och trossamfund. Även andra aktörer har en omfattande verksamhet, som Röda Korset och mer lokala föreningar som har olika former av väntjänst med inriktning mot gemenskap. Civilsamhällets roll för att ge tillfälle att vara delaktig, få engagera sig och få möta andra är omistlig. Flertalet kommuner samverkar med civilsamhället, och stödjer med lokaler och ekonomiskt stöd. Jag ser det som väl motiverat och som en viktig del av kommunernas hälsofrämjande arbete.

Delaktighet

Delaktighet och självbestämmande, att få känna sig behövd, finnas i ett sammanhang är centrala delar i välbefinnandet. De flesta människor vill och har behov av att få betyda något för andra och ta del av samhället på samma villkor och med samma ansvar som alla andra.

Äldre personer i dag upplever inte alltid att hen efterfrågas och räknas med, vilket är både en personlig och samhällelig förlust. Organisationer och det civila samhället gör mycket för att förändra detta.

Vi måste värna om ett samhälle som räknar med och inkluderar alla sina medborgare oavsett ålder, kön, sexuell läggning, etnicitet, klass, språktillhörighet, nationella minoriteter, sexuell identitet eller

50 Socialstyrelsen. Ej biståndsbeslutade insatser i kommunal äldre- och handikappomsorg – resultat från en enkätundersökning 2011. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011.

könsuttryck. Ett inkluderande samhälle bidrar till förbättrad hälsa och är i dess förlängning även samhällsekonomiskt fördelaktigt.

Hälsofrämjande insatser som också bidrar till egenmakt, empowerment, ger fördubblad utdelning. Ett sådant exempel är ”Passion för livet”. Passion för livet är ett program som utvecklats av Qulturum, Region Jönköpings län. Det startade som ett samverkansprojekt mellan Qulturum i Jönköping, Region Jönköpings län, organisationen Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och pensionärsorganisationerna PRO och SPF Seniorerna i Jönköping och Göteborg.

Programmet innebär att äldre personer träffas sex till tio gånger (”livskaféer”) under ledning av en utbildad handledare. Utgångspunkten är att seniorerna själva besitter kunskaperna och de delar med sig av sina tankar och erfarenheter kring olika områden i livet. Arbetssättet är upplagt så att deltagarna får inspiration att prova förändringar i sin vardag, följa upp resultatet, reflektera över vad som gjorts och hur det gått. Utifrån det dras lärdomar för att öka förståelsen för hur man genomför bestående livsstilsförändringar.

51

Förebyggande hälsosamtal och uppsökande verksamhet

Min bedömning: Förebyggande hembesök kan vara en bra form

för kommunernas uppsökande verksamhet, bl.a. för att nå äldre personer som t.ex. inte själva aktivt söker information eller det utbud av friskvårdsaktiviteter och sociala aktiviteter som finns. Metoden är dock kostnadskrävande om den ska genomföras med ett par årliga hembesök. Seniorträffar och andra former kan ha liknande effekt med en mindre resursinsats. Det finns behov av mer forskning om bra former för kommunernas uppsökande arbete.

Kommunerna har enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, ett ansvar för uppsökande verksamhet (3 kap. 1 § SoL). Landstingens ansvar följer av hälso- och sjukvårdslagen (2 c § HSL)

52

. Vad gäller

51 http://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeId=32187 (hämtad 2017-01-07). 52 Riksdagen beslutade den 1 februari 2017 i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med annan numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

det hälsofrämjande och förebyggande arbetet är det särskilt angeläget att nå de grupper som inte själva aktivt söker information, och som inte redan är fysiskt och socialt aktiva.

53

Förebyggande hembesök har prövats i olika försök i Sverige, med inspiration från bl.a. Danmark. Danmark har lagstiftat om att personer 75 år och äldre ska ha rätt till två förebyggande hembesök om året, av medicinskt eller socialt utbildad personal. Lagen trädde i kraft 1996 och omfattade i ett första steg personer 80 år och äldre. Den utvidgades år 1998 så att den kom att omfatta personer 75 år och äldre. Den 1 januari 2016 ändrades lagstiftningen om förebyggande hembesök i Danmark. Åldersgränsen för när kommunen ska erbjuda minst ett årligt hembesök höjdes från 75 år till 80 år. En orsak till förändringen är den ökade medellivslängden för äldre i Danmark. En ny bestämmelse införs i lagen som innebär att personer i åldern 65–79 år med särskild risk för att få nedsatt social, psykisk och fysisk funktionsförmåga ska erbjudas hembesök vid behov. Som exempel på målgrupp för dessa hembesök nämns personer som bor kvar i sitt hem när make/partner flyttar till särskilt boende för äldre eller make/partner vid dödsfall.

54

Under 2000-talet har flera stora internationella översiktsstudier publicerats där studier kring effekterna av förebyggande hembesök för äldre sammanställts.

En metaanalys av åtta studier som mätte dödlighet visade att förebyggande hembesök kunde minska dödligheten bland de äldre (i hälften av studierna var de äldre 75+ och i de övriga 65+). Hembesöken minskade även intagning till institutionsvård. Däremot kunde man inte finna någon signifikant minskning av sjukhusinläggning, ohälsa eller funktionsnedsättning.

55

En annan metaanalys som undersökte 18 studier fann att förebyggande hembesök för personer som var 65 eller äldre hade effekt på intagning till ålderdomshem under förutsättning att flera

53 Se t.ex. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Förebygga för att överbrygga? Jämlikhet i hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete mot ohälsosamma levnadsvanor. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, rapport 2016:4. 54 Hjemmehjaelpskommissionen. Fremtidens hjemmehjaelp – aeldres ressourcer i centrum för en sammanhaengende indsats. Rapport fra Hjemmehjaelpskommissionen. Köpenhamn: Social- och integrationsministeriet, 2013. 55 Elkan R, Kendrick D, Dewey M, Hewitt M, Robinson J, Blair M, Williams D, Brummell K. Effectiveness of home based support for older people: systematic review and metaanalysis. British Medical Journal. 2001;323(7315):719-25. Review.

hembesök (4 eller fler) utfördes. Dödligheten minskades i de yngre åldersgrupperna men inte bland dem som var över 80 år.

56

I en systematisk kunskapsöversikt från 2008 framkommer att man kan se en något lägre dödlighet, något bättre bevarad vardaglig funktionsförmåga och viss minskad risk för att läggas in på vårdhem än bland äldre som inte fått hembesök. Effekterna är dock små och inte statistiskt säkerställda. Studier där hembesöken inkluderat en fysisk undersökning (t. ex blodtrycksmätning och laboratorietest) visar dock på en bättre bibehållen vardaglig funktionsförmåga hos de äldre.

57

I Sverige genomfördes 21 försök med förebyggande hembesök under åren 1999–2001.

58

Enbart en av dessa följdes vetenskapligt, i

Nordmaling. Från Nordmaling rapporteras att förebyggande hembesök (2 besök/år under 2 år) utförda på ett strukturerat sätt bland hemmaboende friska äldre (75 år), haft flera positiva effekter, som att färre upplever smärta, färre besöker läkare och sjukhus, och även en ökad livslängd bland dem som erhöll hembesök jämfört med en kontrollgrupp. Den bedömning forskargruppen gjorde var att kostnaden för att öka den äldres levnadslängd hade varit förhållandevis låg, varför de förebyggande hembesöken bedömdes som samhällsekonomiskt lönsamt. Det fanns även tendenser till att vissa grupper ”vann” mer på besöken, nämligen kvinnor och personer som levde ensamma. När interventionen med förebyggande hembesök avslutades, upphörde effekten på dödligheten.

59

Sammanfattningsvis rapporterar alltså flera studier att livslängden ökar bland dem som fått hembesök. De positiva överlevnadseffekterna gäller i synnerhet de ”yngre-äldre” och under förutsättning att interventionen inkluderar flera uppföljande besök, och det finns resultat som tyder på att effekten försvinner när interven-

56 Stuck AE, Egger M, Hammer A, Minder CE, Beck JC. Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people: systematic review and metaregression analysis. JAMA 2002;287:1022-8. Review. 57 Huss A, m fl. Multidimensional preventive home visit programs for community dwelling older adults: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Gerontology, 2008;63 A (3):298–307, citerad efter Socialstyrelsen, sammanfattning av systematiska översikter – Förebyggande hembesök för äldre, 2014-07-16. 58 Socialstyrelsen. Förebyggande hembesök. Erfarenheter från 21 försök med uppsökande verksamhet bland äldre. Stockholm: Socialstyrelsen, 2002. 59 Sahlén KG, Dahlgren L, Hellner BM, Stenlund H, Lindholm L. Preventive home visits postpone mortality – a controlled trial with time-limited results. BMC Public Health. 2006;31;6:220.

tionen avslutas. Även ökat kvarboende i det egna hemmet har rapporterats. Det kan tilläggas att endast några enstaka studier har undersökt psykisk hälsa, livskvalitet, välbefinnande och därför inkluderas inte dessa i översiktsstudierna. Inte heller har processen i mötet mellan besökaren och den äldre belysts särskilt ofta.

Omständigheter som kan bidra till att förebyggande hembesök ger resultat är att den enskilde tas på allvar och görs delaktig i beslut, att han/hon får trygghet av att känna ”systemet”, att den enskilde kan få bättre möjligheter att utnyttja egna resurser och stödåtgärder, att få större möjlighet att handla ändamålsenligt, hälsofrämjande och läkande vid sjukdom.

60

I en avhandling från 2014

61

utvärderade Lina Behm två hälso-

främjande och sjukdomsförebyggande interventioner som riktar sig till personer som är 80 år eller äldre och som klarade sitt liv självständigt. En grupp fick ett förebyggande hembesök av en sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut eller socialarbetare från kommunen.

Den andra gruppen deltog i fyra seniorträffar med syftet att diskutera och informera om åldrandet och dess konsekvenser för det dagliga livet samt verktyg och strategier för att lösa problem som kan uppstå i hemmiljön. Mötena hölls av en sjuksköterska, en sjukgymnast, en arbetsterapeut och en socialarbetare som var ansvariga för ett möte var. Träffarna vara av personcentrerad karaktär, vilket innebar att deltagarnas behov styrde innehållet i varje träff samt att de byggde på en diskussion där deltagarna var experterna och de olika professionerna fungerade som handledare.

Den tredje gruppen var en kontrollgrupp som fick sedvanlig information om tillgängliga resurser i kommunen.

Utvärderingen följde 459 deltagare som var 80 år eller äldre, bodde i ordinärt boende och klarade sitt dagliga liv själva och som inte hade några kognitiva svårigheter. Uppföljningen gjordes upp till två år efter att interventionerna hade avslutats.

Studierna i avhandlingen visar att det är möjligt att skjuta upp en försämring i hälsa hos personer 80 år och äldre under två år efter interventionen. Både de förebyggande hembesöken och seniorträffarna motiverade deltagarna att engagera sig i ett hälsofrämjande

60 Hendriksen Carsten och Vass Mikkel: Förebyggande hembesök hos äldre människormöjligheter och erfarenheter. Nordisk Geriatrik 2004;2: 48–53. 61 Behm, Lina. It is never too late. Health-promotion and disease-prevention for very old persons. Diss., Göteborgs universitet, 2014.

beteenden. De bidragande orsakerna var den holistiska informationen som förmedlades med hjälp av de olika professionerna och genom gruppinteraktion, att deltagarna stärktes i sin roll som äldre personer, att någon brydde sig om äldre personers hälsa och det faktum att insatserna fokuserade på individuella behov. Seniorträffarna var enligt denna studie den mest fördelaktiga insatsen, vilket kan bero på den stödjande miljön som gav deltagarna förebilder, någon att dela problemen med och att deltagarna lärde sig av varandra.

62

9.3. Förebygga risker

Psykisk ohälsa och depression

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag

att inrätta ett Nationellt kompetenscentrum om äldre personer och psykisk hälsa. Erfarenheter kan hämtas från de båda nationella kompetenscentrumen Nationellt kompetenscentrum anhöriga i Kalmar och Svenskt Demenscentrum i Stockholm.

Mina bedömningar: Äldres psykiska hälsa och ohälsa, in-

kluderat substansberoende, har generellt varit ett eftersatt område om än att en del har gjorts de senaste två åren. Det som saknas är en samlande kraft för forskning, utveckling och utbildning motsvarande vad som i dag finns kring demenssjukdom. Det arbete som gjorts inom satsningen ”mest sjuka äldre” och fortfarande görs inom ramen för en överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och landsting (SKL) kring psykisk hälsa behöver förvaltas långsiktigt.

Jag ser också det arbete som Folkhälsomyndigheten ska påbörja tillsammans med Socialstyrelsen att ta fram ett kunskapsstöd om breda händelseanalyser avseende självmord som omfattar alla åldrar som angeläget.

62 Behm, Lina. It is never too late. Health-promotion and disease-prevention for very old persons. Diss., Göteborgs universitet, 2014.

Som jag redovisat i kapitel 7 är psykisk ohälsa, och då i synnerhet depression, vanlig bland äldre personer. Psykisk ohälsa kan förebyggas och psykisk hälsa stärkas. I en systematisk översikt och effektutvärdering jämfördes olika psykosociala interventioner för att stärka psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa hos äldre personer. Interventionerna som var föremål för studier var bland annat fysisk träning, övningar i färdighet och bemästring, reminiscens eller relaterade minnesövningar, sociala aktiviteter och stödgrupper. Även interventioner med kombinerat innehåll ingick.

63

Översikten visade att interventionerna påverkade den psykiska hälsan gynnsamt och bidrog till att förebygga depression. Det gemensamt kännetecknande för att de skulle vara lyckosamma var att de hade en lång varaktighet över tid.

64

Frågan om fysisk aktivitet och dess koppling till depression och psykisk hälsa hos äldre personer som jag redovisat ovan visar enligt min mening hur betydelsefullt en ökad forskning är.

I Sverige har försök med bl.a. användning av reminiscensterapi genomförts i Grundsunda i Västernorrlands län med en annan socken som kontrollgrupp. En större screening för depression genomfördes och de som befann sig i riskzonen för att utveckla en depression erbjöds att delta i en reminiscensgrupp. Utfallet blev positivt och risken för att utveckla depression minskade. Effekten kvarstod till viss del efter ett år.

65

År 2016 tog Folkhälsomyndigheten tillsammans med Socialstyrelsen fram ett kunskapsstöd om att utreda självmord bland barn och unga genom händelseanalyser. De båda myndigheterna avser att fortsätta detta arbete med händelseanalyser som omfattar alla åldrar.

För att främja kunskapsspridning om äldre och psykisk hälsa föreslår jag inrättandet av ett Nationellt kompetenscentrum om äldre personer och psykisk hälsa. Goda erfarenheter kan hämtas från uppbyggnaden av och arbetet hos Nationellt kompetenscentrum anhöriga i Kalmar och Svenskt Demenscentrum i Stockholm.

63 Forsman, Anna. Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa. I Rolfner Suvanto, Susanne, (red.) Äldres psykiska hälsa och ohälsa. Stockholm: Gothia förlag, 2014. 64 Forsman, Anna. Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa. I Rolfner Suvanto, Susanne, (red.) Äldres psykiska hälsa och ohälsa. Stockholm: Gothia förlag, 2014. 65 Nygren, Åke, Åsberg, Marie, Peterson, Ulla, Djukanoviċ, Häggström, Yvonne, Besér, Anniella och Sorjonen, Kimmo. Hälsa och livskvalitet hos pensionärer (HÄLP). Slutrapport. Stockholm: Karolinska Institutet, 2014.

Förebygga självmord

Självmord kan betraktas som den yttersta konsekvensen av psykisk ohälsa, oavsett ålder och kön. I de flesta västerländska länder är andelen personer som tar sitt liv störst bland äldre män. Så är det i Sverige och har så varit under minst 20 år. Äldre kvinnor och män har en förhöjd risk för att drabbas av depression på grund av biologiska, sociala och psykologiska orsaker. Depression finns vid sex av tio självmord bland äldre män och kvinnor och få av de som tar sitt liv har en bra psykisk hälsa vid självmordstillfället.

66

Riskfaktorer bakom självmord bland äldre personer är, förutom depression, bland annat alkohol, ensamhet, fysisk sjukdom, problem i familjen/relationer och tidigare självmord i familjen.

67

Självmord kan förebyggas. Mot bakgrund av att de allra flesta självmord bland äldre personer handlar om psykisk ohälsa och andra faktorer som är påverkbara så är en nollvision på lång sikt inte utopisk. Utgångspunkten bör vara att ingen ska behöva vara i en sådan situation att den enda utvägen är att ta sitt liv. Jag anser att det är anmärkningsvärt att så få studier genomförts när det gäller självmord bland äldre personer, över 60 år, mot bakgrund av att andelen självmord är störst hos äldre personer, framför allt män. I en kartläggning Folkhälsomyndigheten genomförde 2015 framkom att färre än var fjärde kommun deltog i ett arbete med uttalat mål att förebygga suicid, oberoende av ålder.

68

Vid Göteborgs universitet startar 2017 ett forskningsprogram om självmord för äldre. I en intervju i Sveriges radio förklarar professor Margda Waern att ”det saknas kunskap om varför äldre begår självmord, trots att de har en högre risk än yngre.”

69

Inom forsknings-

projektet ska Margda Waern och hennes kollegor studera olika faktorer i människors liv som bidrar till utveckling av depression och självmordsbeteende i hög ålder, de ska identifiera processer i hjärnan, som nedsatt kognitiv funktion och hjärnmarkörer som är kopplade

66 Nilsson, Jonas. Farlig förbindelse – om depression och suicid bland äldre. Äldre i Centrum 4/2014, intervju med Margda Waern. 67 Nilsson, Jonas. Farlig förbindelse – om depression och suicid bland äldre. Äldre i Centrum 4/2014, intervju med Margda Waern. 68 www.folkhalsomyndigheten.se/suicidprevention/forebyggande-arbete/kartlaggning/ (hämtad 2016-09-30). 69 http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=96&artikel=6604723 (hämtad 2017-01-10).

till depression och självmordsbeteende, samt genomföra en studie med patienter som ska undersöka om skattningsskalor kan förbättra vården av äldre personer som gjort självmordsförsök.

70

Första hjälpen till psykisk hälsa äldre

I den nationella satsningen ”Bättre liv för sjuka äldre” ingick ett delprojekt för att ta fram ett material riktat till äldreomsorgens personal om hur man kan upptäcka psykisk ohälsa hos kvinnor och män samt våga ställa frågor om självmordstankar. Materialet som togs fram är en bearbetning av det Australiensiska programmet Mental Health First Aid (MHFA).

Instruktörer har utbildats och finns i de flesta län i Sverige (18 av 21). Projektet har utvärderats av Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser (Cepi) vid Lunds universitet. Utvärderingen visade goda resultat avseende ökad kunskap, förändrade attityder, ökad förmåga att ta kontakt och förändrat handlingsbeteende hos de som utbildats till ”Första hjälpare”.

71

Vid projektets avslut december 2014 hade cirka 3 000 Första hjälpare utbildats och enligt uppgifter från instruktörerna i Första hjälpen till psykisk hälsa äldre fortsätter arbetet.

72

Förebygga fallskador

Min bedömning: Kommunerna bedriver sedan många decennier

ett fallskadeförebyggande arbete. Det är angeläget att detta arbete får stöd nationellt för att kunna utvecklas och för att säkerställa att ny kunskap blir känd. Detta kan exempelvis ske genom det uppdrag Socialstyrelsen har att ta fram och genomföra en utbildningsinsats för att förebygga fallolyckor. Denna satsning behöver vara långsiktig.

70 www.akademiliv.se/2016/10/36152/ (hämtad 2017-01-15). 71 Svensson, Bengt och Hansson, Lars. Utvärdering av «första hjälpen till psykisk hälsa med inriktningen äldre personer». En före- och efterstudie. Lund: Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser (CEPI), Medicinska fakulteten, Lunds universitet, 2014. 72 Rolfner Suvanto, Susanne. Slutrapport till SKL, 2014. (opublicerad)

Personer som är 65 år och äldre är överrepresenterade i olycksfalls- och skadestatistiken. Fallolyckor för personer 65 år och äldre leder till exempel till fler dödsfall, större antal sjukhusinläggningar och fler besök på akutmottagningar än någon annan typ av olyckor för den åldersgruppen.

Fallrisken ökar med åldern, på grund av svagare muskler, sämre balans, sjukdomar samt syn- och hörselnedsättning. Andra riskfaktorer är läkemedelsanvändning och låg kroppsvikt till följd av undernäring.

73

Av de äldre personer som drabbas av fallolyckor är två tredjedelar kvinnor. Det är fler kvinnor än män som får söka sjukhusvård efter fall, men fler män som avlider på grund av fallolyckor.

Av de som råkat ut för en fallolycka rapporterade 44 procent av kvinnorna och 26 procent av männen i en svensk studie kvarstående smärta.

74

En fallolycka för en äldre person kan innebära att hen från att tidigare ha klarat sig själv i det egna hemmet, behöver eller blir beroende av hjälp från anhöriga eller personal i hemtjänsten. I vissa fall kan det nya behovet av vård och omsorg leda till att den äldre personen behöver flytta till ett särskilt boende för äldre.

Fall kan förebyggas. Fysisk aktivitet ger bättre muskelstyrka. Regelbunden balans- och styrketräning ger effekt. Översyn av vilka läkemedel den äldre personen har kan underlätta att undvika läkemedel som ökar fallrisken är ett annat exempel. God snöröjning och halkbekämpning är ett annat exempel.

Det finns ett stort antal studier som rör fallförebyggande insatser. En systematisk översikt från Cochrane Collaboration visar att det finns fallförebyggande insatser som är effektiva. Rapporten bygger på 159 randomiserade studier som undersökt effekterna av olika fallförebyggande insatser. Studierna är publicerade mellan 1990 och 2011, och har sammanlagt 79 000 deltagare, varav 70 procent är kvinnor. Deltagarna är 60 år och äldre och bor i det egna hemmet eller i boenden utan vårdande eller rehabiliterande insatser. Översikten

73 Welmer Anna-Karin, Rizzuto Debora, Laukka Erika, Johnell, Kristina och Fratiglioni Laura. Cognitive and Physical Function in Relation to the Risk of Injurious Falls in Older Adults: A Population-Based Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016 Jul 22. pii: glw141. 74 Welmer Anna-Karin, Rizzuto Debora, Calderón-Larrañaga Amaia och Johnell Kristina. Sex Differences in the Association Between Pain and Injurious Falls in Older Adults: A Population-Based Longitudinal Study. American Journal of Epidemiology 2017 (In press).

studerar i första hand insatsernas effekt på antalet fall bland deltagarna och på risken att falla (om man fallit alls under uppföljningstiden).

75

Resultaten visar att fysisk träning är effektivt för att förebygga fall hos äldre personer. Motionsprogram som förbättrar minst två av följande komponenter – styrka, balans, flexibilitet och uthållighet – är effektiva för att förebygga fall. Resultatet gäller både motion som genomförs i grupp och individuellt genomförd motion i hemmet. Generellt är gruppbaserad motion effektiv, både för äldre personer som har en förhöjd fallrisk och för dem som inte har det.

Åtgärder (exempelvis gångstöd, hörapparat och glasögon) för att minska risken i hemmiljön efter en bedömning förebygger fall bland äldre generellt, och särskilt bland äldre med ökad fallrisk. Man ser inga fallförebyggande effekter där man utbildat äldre om fallprevention (utbildningsmaterial och 1–2 sessioner).

76

I en interventionsstudie med en utbildning om 12 träffar på ett urval om nio vårdcentraler kunde forskarna dock påvisa en tydligt minskad risk för fall för de som deltog i träffarna.

77

Förebyggande insatser torde vara kostnadseffektiva mot bakgrund såväl av det lidande det kan innebära för individen som de samhälleliga kostnaderna. Samhällets kostnader som beror på fallolyckor bland äldre har i en studie från dåvarande Statens Folkhälsoinstitut skattats till cirka fem miljarder kronor.

78

Myndigheten för samhälls-

skydd och beredskap (MSB) har bedömt att de direkta kostnaderna uppgår till cirka 12,6 miljarder kronor. Mer än 60 procent av de som skadats vid ett fall är 65 år eller äldre. Den största kostnadsposten är vård i hemmet.

79

MSB har beräknat att samhällets kostnader för att

förebygga fallolyckor, exklusive vinterväghållning på gång- och cykel-

75 www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/Documents/gillispie-fallforebyggandealdre-effekter.pdf (hämtad 2016-01-03). 76 www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/Documents/gillispie-fallforebyggandealdre-effekter.pdf (hämtad 2016-01-03). 77 Johansson, Erika. Active lifestyle all your life – a multifactorial group-based fallsprevention programme. Diss., Karolinska institutet, 2015. 78 Gyllensvärd, Harald. Fallolyckor bland äldre. En samhällsekonomisk analys och effektiva preventionsåtgärder. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut, 2009. 79 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Samhällets kostnader för fallolyckor. Karlstad: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, 2010.

vägar, kan skattas till cirka 3 miljarder kronor (2010 års penningvärde), varav cirka hälften avser personer 65 år och äldre.

80

Värdet av det fallskadeförebyggande arbetet har varit väl känt länge. Ett tidigt exempel i Sverige är Skaraborg där landstinget och kommunerna sedan mitten av 1970-talet bedrev ett interventionsarbete, främst inriktat på miljöfaktorer. Incidensen, dvs. risken att drabbas av höftfraktur, minskade under perioden 1987–1992 med i genomsnitt 6 procent per år för kvinnor, och med drygt 5 procent för män. I Sverige som helhet ökade trenden under motsvarande tid.

81

Eftersom orsakerna till och effekterna av ett fall skiljer sig åt mellan t.ex. mer aktiva och friska äldre personer och äldre personer som har sämre fysik, hälsa och ofta benskörhet så krävs individuellt utprovade strategier för att förhindra fallskador. Fallpreventiva åtgärder såsom balans- och styrketräning är utmärkta för den aktiva friska äldre populationen, medan det för sköra äldre, boende exempelvis på äldreboenden, krävs mer passiva strategier. Stötabsorberande golv är ett exempel.

82

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har haft regeringens uppdrag att ta fram kunskapsstöd för att förebygga fallskador bland äldre personer.

83

Regeringen gav i december 2015

Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram webbaserad utbildning om fallprevention riktad till verksamheter inom hälso- och sjukvård och verksamheter inom social omsorg avseende alla åldrar. Det andra deluppdraget är att genomföra en utbildningssatsning riktad till äldre personer om hur de själva ska kunna skydda sig mot fallolyckor. Det arbetet ska ske i nära samarbete med organisationer inom äldreområdet, och utformas efter samråd med MSB. Pensionärernas Riksorganisation (PRO) och SPF Seniorerna har hösten 2016 beviljats medel för att delta i detta arbete. Det första uppdraget ska slutredovisas senast den 1 mars 2019 och det andra den 1 mars 2017.

84

80 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Samhällets kostnader för att förebygga fallolyckor. Karlstad: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, 2012. 81 Hökby, Anita. Skador bland äldre. Delrapport 15 Äldres hälsa och välbefinnande. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2000:19. 82 Gustavsson, Johanna och Nilson, Finn. Fallskador bland äldre – steg för steg. I Personsäkerhet. Teori och praktik, Andersson, Ragnar och Nilsen, Per (red.). Karlstad: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, 2015. 83 Se t.ex. Balansera rätt – faktaunderlag om fall och fallrelaterade skador bland äldre personer. Karlstad: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 2011. 84 Socialdepartementet. Uppdrag att ta fram och genomföra en utbildningsinsats för att förebygga fallolyckor. Regeringsbeslut 2015-12-03, S 2015/0779/FST (delvis).

Denna satsning måste enligt min bedömning vara långsiktig. Behovet av utbildningsstöd finns även efter det att uppdraget är slutrapporterat.

Förebygga risk för brand

Det inträffar i genomsnitt 100–110 dödsbränder per år i Sverige och cirka 90 procent av dem inträffar i bostäder. Personer i åldersgruppen 65 år och äldre är överrepresenterade i dödsbränder och det är vanligt att de omkomna har någon form av funktionsnedsättning.

85

Målet att äldre människor ska kunna bo i sin bostad så länge som möjligt och där få den vård och omsorg som hen behöver innebär nya förutsättningar för brandskyddet. Det brandskydd som bygglagstiftningen ställer krav på utgår från att den boende själv kan agera och sätta sig i säkerhet.

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) konstaterar att när individen inte har förmåga att skydda sig mot brand behöver samhället hjälpa till. Brandskyddet i bostaden behöver anpassas till individens behov.

MSB publicerade 2013 vägledningen ”Brandsäker bostad för alla: vägledning för individanpassat brandskydd”. Vägledningen är tänkt som ett stöd för kommuner och andra aktörer att hitta ett arbetssätt för att individanpassa brandskyddet. I den ges exempel på olika arbetsmetoder och förutsättningar att ta hänsyn till för att underlätta planering, genomförande och uppföljning.

86

Karlstads universitet har genomfört en nationell kartläggning av individanpassat brandskyddsarbete i Sverige. Syftet med kartläggningen är att få mer kunskap om hur Sveriges kommuner arbetar med brandsskadeförebyggande insatser. Studien visade att hälften av landets kommuner arbetade med ett individanpassat brandskydd. Räddningstjänst, vård och omsorg om äldre personer och personer med funktionsnedsättning samt socialtjänstens individ- och familjeomsorg är huvudaktörerna inom kommunen.

87

85 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Brandsäker bostad för alla. Vägledning för individanpassat brandskydd. Karlstad: Myndigheten för samhällskydd och beredskap, 2013. 86 MFB. Brandsäker bostad för alla. Vägledning för individanpassat brandskydd. Karlstad: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, 2013. 87 www.msb.se/sv/Om-MSB/Nyheter-och-press/Nyheter/Nyheter---Brandskydd/Kommunens-stod-till-aldre-med-brandskydd-kartlagt/ (hämtad 2017-01-09).

Munhälsa

Min bedömning: Det förebyggande munhälsoarbetet är viktigt

särskilt för äldre personer med bristande hälsa och funktionsnedsättningar. Det är angeläget att omvårdnadspersonalen deltar i den förebyggande tandvården och att alla i målgruppen i ordinärt boende nås av erbjudandet om uppsökande och förebyggande tandvård.

Att bli gammal och sjuk innebär påtagliga risker för en försämrad munhälsa. Depression, Parkinsons sjukdom, demenssjukdomar och effekter av en stroke är sjukdomar som samvarierar med en försämrad munhälsa, och medför ökande krav på att den äldre personen får adekvat stöd från andra.

88

Många upplever munnen som en intim del av kroppen. Det krävs kunskap hos undersköterskan som ska hjälpa och en väl fungerande förebyggande tandvård. Ett handlingsprogram har tagits fram av Sveriges Tandläkarförbund i samarbete med Akademikerförbundet SSR, Dietisternas Riksförbund, Svensk sjuksköterskeförening samt Sveriges Tandhygienistförening. Handlingsprogrammet vill ”inspirera till en bättre samverkan för de sköra äldres munhälsa, där munhälsan blir ett naturligt ansvar för alla professioner som möter den äldre”.

89

I Västra Götalandsregionen har Folktandvården anställt en dietist som ska samarbeta med tandvårdspersonalen med inriktning mot svårt sjuka och äldre personer. I en intervju berättar dietisten att ”Svårt sjuka och äldre rekommenderas till exempel ofta av dietister att äta mindre portioner oftare under dagen – något som går tvärtemot vad tandvården rekommenderar. Det är en svår balansgång och det krävs bra samarbete för att ge bästa möjliga råd,

88 Nordenram, Gunilla. Det kommer en dag då vi alla biter försiktigt i brödet. i Thorslund, Mats och Wånell, Sven Erik (red.) Åldrandet och äldreomsorgen. Lund: Studentlitteratur, 2006. 89 Sveriges Tandläkarförbund. Munnen är allas ansvar! Ett handlingsprogram för sköra äldres munhälsa. Stockholm: Sveriges Tandläkarförbund, 2016.

både till patienter och personal inom vård och omsorg.”

90

Det finns

också tandhygienister anställda av kommuner.

91

Sedan 1999 har landstingen ansvar för att personer som bor i ett särskilt boende för äldre, personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, och personer med stort behov av vård och omsorg blir uppsökta av tandvårdspersonal och erbjuds en avgiftsfri munhälsobedömning. Undersköterskor, medicinskt ansvariga sjuksköterskor och tandhygienister har överlag ett engagemang för och en positiv syn på tandvårdens uppsökande verksamhet.

92

Statistik från Sveriges Kom-

muner och Landsting (SKL) visar dock på att det är en betydande andel av de personer som är berättigade till uppsökande verksamhet som inte erbjuds denna.

93

Detta stöds av en rapport från Myndig-

heten för vård- och omsorgsanalys (i det följande benämnd Vårdanalys). Endast en liten andel äldre personer som uppskattas vara berättigade tog del av särskilt tandvårdsbidrag och tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning år 2013 och 2014 (cirka 20 respektive 30 procent av de som uppskattas vara berättigade). Det är särskilt svårt att nå äldre som bor kvar hemma konstaterar Vårdanalys i sin rapport.

94

Om omvårdnadspersonalen deltar i munhälsobedömningen ger det bland annat tillfälle för individuellt anpassade instruktioner och råd om munvård. En undersökning från Centrum för äldres tandvård visade dock att endast hälften av omvårdnadspersonalen deltagit vid en sådan bedömning.

95

Socialstyrelsen har genomfört en systematisk översikt av interventioner för äldres munhygien som äldreomsorgspersonal utför. Översikten visar att det är möjligt för personalen att påverka äldres

90 https://www2.sahlgrenska.se/sv/folktandvarden/vastragotaland/Om-folktandvarden/ Nyheter/Aktuellt/Folktandvarden-anstaller-dietist/ (hämtad 2016-01-03). 91 www.tandhygienistforening.se/aktuellt/%E2%80%9Dtandhygienist-i-kommunen,-enresurs-for-aldre-och-funktionsnedsatta%E2%80%9D-arets-sture-nymanstipendium/ (hämtad 2017-02-03). 92 Socialstyrelsen. Tandvård och tandhälsa I Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2013. Stockholm: Socialstyrelsen, 2013. 93 Sveriges Kommuner och Landsting. Uppföljning av landstingens särskilda tandvårdsstöd år 2013. Stockholm: SKL, PM 2014-12-04, Dnr 14/6541, 2014. 94 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Tandlösa tandvårdsstöd En analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, rapport 2015:3. 95 Socialstyrelsen. Tandvård och tandhälsa. I Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – lägesrapport 2013.

munhälsa och allmäntillstånd i en positiv riktning genom noggrann munhygien. Det vetenskapliga underlaget är dock otillräckligt.

96

Se, höra och kommunicera

Min bedömning: Det finns fungerande hjälpmedel vid syn- och

hörselnedsättningar, som kan vara svåra för den äldre personen att använda. Den funktion som syn- och hörselinstruktörer i kommunerna har är viktig, och jag ser det som oroande att antalet instruktörer har minskat i landets kommuner.

Sinnena har en stor betydelse för livskvalitet och välbefinnande. Att kunna se och höra samt uttrycka sig genom tal tas ofta för givet. Åldrandet innebär att även dessa funktioner påverkas i mer eller mindre hög grad. Det kan handla om till synes enkla saker som att den som har hjälpmedel som glasögon och hörapparat använder dem, glasögonen är putsade och batterierna är utbytta i hörselhjälpmedlet. Försämrad hälsa och problem med hörapparaterna kan bidra till att den äldre personen börjar isolera sig.

Kommunikation, möjligheten att göra sig förstådd och att uttrycka sig är också en del av grundläggande förmågor som har stor betydelse för social samvaro och delaktighet. För äldre personer ökar risken att den kommunikativa förmågan påverkas negativt på grund av stroke, hörselproblem eller kognitiv sjukdom. Men kommunikationen är viktig att uppmärksamma vid annat modersmål, tillhörande något av minoritetsspråken, användande av teckenspråk eller bildstöd.

Syn- och hörselinstruktörer

97

i kommunerna kan vara en resurs

för såväl äldre personer som för personalen i vård och omsorg. Det saknas aktuell statistik om tillgången i landets kommuner. Med ledning av uppgifter som syn- och hörselinstruktörernas intresseförening tagit fram pekade Hörselskadades förening 2014 på att

96 Socialstyrelsen. Interventioner för äldres munhygien utförd av äldreomsorgspersonal. En systematisk översikt av interventioners effekter och vetenskapliga stöd. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 97 Syn- och hörselinstruktörer ger stöd och tränar personer med syn- och hörselnedsättning för att de ska nå en ökad självständighet i sitt dagliga liv. Arbetet kan bestå av träning att använda och sköta om syn- och hörhjälpmedel, orientering i hemmet och närmiljön, information om kommunens stöd, information till vårdpersonal och föreningar och att vara behjälplig i kontakten med t.ex. syncentral, audionommottagning eller ögonläkare. (Källa: Syn- och hörselinstruktörsföreningen i Sverige).

antalet kommuner som då hade hörsel- och syninstruktörer minskat från som mest 230 till cirka 90.

98

Av en pågående kartläggning som

intresseföreningen genomförde hösten 2016 framgår att av de 191 kommuner som svarat i januari 2017 hade fyra av tio någon form av hörsel- och/eller syninstruktör.

99

Alkohol- och tobaksprevention

Alkohol

Min bedömning: Äldre personer behöver uppmärksammas mer

i såväl landstingens som kommunernas arbete med stöd till personer med ett risk- eller missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Samarbetet med kommunens personal inom vård och omsorg liksom med landstingets primärvård behöver förbättras.

Utifrån en ofta förekommande stereotyp bild av äldre personer finns risk att ökad konsumtion av alkohol förbises. Äldre personer uppfattas sällan som personer med riskfylld alkoholkonsumtion och allra minst äldre kvinnor.

Fler både kvinnor och män dricker alkohol längre upp i åldrarna än tidigare, och alkoholskadorna ökar. Mellan 2004 och 2011 ökade vinkonsumtionen med 50 procent bland äldre kvinnor (65 år och äldre). Andelen som dricker över vad som anses vara en risknivå har också ökat bland de som är över 65 år, men minskar bland de som är under 65. Den alkoholrelaterade dödligheten har ökat.

100

Personer med missbruksproblem tenderar att överleva längre. Äldre personer med missbruksproblem ställs ofta utanför missbruksvården inom både socialtjänstens individ- och familjeomsorg och landstingets beroendevård. De betraktas som ”äldre” och hemmahörande i äldreomsorgen, som vanligen inte har beredskapen eller kompetensen att kunna ge dessa personer ett adekvat stöd.

101

98 https://hrf.se/bara-90-av-landets-kommuner-har-syn-och-horselinstruktor/ (hämtad 2016-12-19). 99 Statistik från Syn- och hörselinstruktörsföreningen (shif-S). 100 Ramstedt, Mats och Raninen, Jonas. Alkoholkonsumtionen ökat bland äldre. Tidskriften

A&N nr 3, 2012. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN), 2012. 101 Hasselgren, Staffan. Dilemma för hemtjänsten. Tidskriften A&N nr 3, 2012. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN), 2012.

Den ökning av riskfylld alkoholkonsumtion som pågått under ett stort antal år anses bland annat bero på förändrade dryckesvanor och alkoholkultur. Gruppen äldre personer över 65 år är resursstarkare och har bättre ekonomi än tidigare generationer vilket anses bidra till högre alkoholkonsumtion.

Det har diskuterats om det finns en koppling mellan att vinkonsumtionen hos kvinnor generellt blivit vanligare och om det påverkat ökningen av alkoholkonsumtionen hos äldre kvinnor.

Det är vanligare bland äldre personer att alkohol används som självmedicinering. Forskaren Agneta Grimby har visat i en studie att alkoholkonsumtionen ökad kraftigt bland äldre kvinnor som mist sin partner och att alkohol ofta kombinerades med lugnande medel. Av de kvinnor över 65 år som ingick i studien svarade 30 procent att de använde alkohol som lindring av sin sorg och lika många sade sig haft otillräckligt stöd i sorgen.

102

Riskfylld alkoholkonsumtion innebär ökad risk för sjukdomar, skador och för äldre personer som har vård- och omsorgsinsatser sker också en påverkan på den personal som möter den äldre omsorgstagaren. Stigande ålder kan öka känsligheten för alkoholens effekter.

103

Det är inte ovanligt att personal upplever det som krävande och etiskt utmanande hur man ska förhålla sig till en omsorgstagare med alkoholproblem t.ex. i frågan om att köpa alkohol. Personal inom vård och omsorg om äldre upplever sig ofta vara ensamma och utelämnade till svåra etiska bedömningar och svåra situationer.

104

Mot bakgrund av att äldre personers riskkonsumtion av alkohol är relativt dold så saknas också strategiska insatser för prevention och behandling speciellt riktat till äldre personer. I de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende anges det att rekommendationerna för vuxna även omfattar äldre personer

102 Grimby, Agneta. Alkohol och läkemedel, en farlig ”änkecocktail”. Psykologtidningen 2/08, 5–7. Se även Woman an Alcohol in Gothenburg. Om kvinnors alkoholvanor under de senaste trettio åren. Göteborg: Göteborgs universitet, Enheten för socialmedicin och epidemiologi, 2016. 103SOU 2011:35. Missbruksutredningen. Bättre insatser vid missbruk och beroende. Individen, kunskapen och ansvaret. Slutbetänkande, del 2, s. 767–770. 104 Gunnarsson, Evy. Vi får klara oss själva – om hemtjänstens arbete med äldre personer som har missbruksproblem. Stockholm: Stockholms Universitet, Institutionen för socialt arbete, arbetsrapport 2010.

och att inga särskilda rekommendationer ges. Samtidigt pekar man i riktlinjerna på vikten av samverkan med bl.a. äldreomsorgen.

105

Tobak

Min bedömning: Att sluta röka har goda effekter för hälsan

även för äldre personer. Även äldre personer bör därför erbjudas rökavvänjning.

Tobaksrökning är negativt för hälsan, både aktivt och passivt. En stor del av de förebyggande insatserna mot rökning är riktade till unga personer vilket är betydelsefullt och har stor betydelse för hälsan långsiktigt. Men det är aldrig för sent att sluta röka och uppnå positiva hälsoeffekter.

Folkhälsomyndigheten har årligen genomfört en nationell folkhälsoenkät.

106

När det gäller äldre personer omfattar enkäten ålders-

gruppen 65–84 år. Resultatet för år 2016 visar att 9 procent av personerna i den åldersgruppen röker dagligen.

Andelen personer i åldersgruppen 65–84 år som röker dagligen har inte förändrats i någon större omfattning om man jämför med resultatet från nationella folkhälsoenkäten åren 2010 och 2004.

Av kvinnor i åldersgruppen 65–84 år är det 53 procent som aldrig har rökt, och motsvarande siffra för män i samma åldersgrupp är 44 procent. Det innebär att knappt hälften (49 procent) av alla i åldersgruppen 65–84 år aldrig har rökt.

I samma undersökning ställs också frågor om snusning. I åldersgruppen 65–84 år är det 7 procent som snusar dagligen. Till skillnad från rökning är det stora könsskillnader. Det är två procent av kvinnorna och 13 procent av männen som snusar dagligen.

Riskerna med att röka är väl kända. Personer som röker har dubbelt så hög risk att dö i hjärt- och kärlsjukdomar som personer som aldrig har rökt. En person som dör i hjärtinfarkt som är rökare är i genomsnitt fem år yngre än en person som inte röker och som dör av samma orsak. Varje år får ungefär 3 500 personer diagnosen

105 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015. 106 Folkhälsomyndigheten. Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor? https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapporteringstatistik/undersokningar/nationella-folkhalsoenkaten/

lungcancer. Nästan lika många dör årligen i kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL).

Rökning innebär större risker för kvinnor som röker än för män. En stor amerikansk studie visar att rökning ökar risken för bröstcancer hos äldre kvinnor med nästan 20 procent. Risken för kvinnor som tidigare hade rökt, men hade slutat, var sju procent högre än för kvinnor som aldrig hade rökt.

Även om en person har rökt under många år visar aktuell forskning att det inte är för sent att sluta röka för en äldre person.

Forskare vid det tyska cancerforskningsinstitutet (Deutsches Krebsforschungszentrum, DKFZ) har analyserat det sammanvägda resultatet av 25 studier i USA och Europa. I underlaget för analysen ingick mer än en halv miljon personer över 59 år. Resultatet visar att risken för att dö av en hjärt-kärlsjukdom minskar avsevärt efter att hen slutar röka, och det även om hen har fyllt 60 år. Och under de fem första åren efter rökstoppet minskar risken för hjärt- och kärlsjukdom tydligt även för äldre personer. Riskminskningen fortsätter sedan år efter år.

107

9.4. Det civila samhällets roll

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Folkhälsomyndigheten i upp-

drag att ta fram ett kunskapsstöd för kommunernas insatser inom hälsofrämjande och förebyggande arbete för äldre personer. Uppdraget bör ges som en utökning av, alternativt samordnas med, Folkhälsomyndighetens uppdrag att stödja kunskapsutveckling på regional och lokal nivå samt inom den ideella sektorn inom området psykisk hälsa. Uppdraget till Folkhälsomyndigheten bör i denna del genomföras i samråd med pensionärsorganisationer och andra berörda ideella organisationer.

107 www.tobaksfakta.se/rokstopp-lonar-sig-stort-aven-nar-du-ar-aldre/ (hämtad 2016-01-03).

Min bedömning: Hälsofrämjande och förebyggande insatser

berör alla samhällets delar, där kommunerna har ett tydligt ansvar att tillsammans med civilsamhället underlätta för äldre personer att vara fysiskt och socialt aktiva och vara delaktiga i samhällslivet. Kommunerna har en viktig roll i att samarbeta med och stödja det lokala civilsamhällets arbete med träffpunkter, studiecirklar, väntjänst och andra aktiviteter som främjar social samvaro och gemenskap. Det civila samhället har en viktig roll genom att utgöra ett komplement till det offentligas ansvar för förebyggande och hälsofrämjande arbete. Genom att det civila samhällets organisationer ges en aktiv roll i förebyggande och hälsofrämjande arbete kan det också bidra till att öka den äldre personens egenmakt och medskapande i de förebyggande och hälsofrämjande insatserna.

Det civila samhället har en viktig roll i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Organisationer, folkbildning, religiösa och politiska verksamheter, idrottsrörelsen och många fler är exempel på verksamheter som i dag är ett nödvändigt komplement och partner till det offentliga åtagandet. Ett aktuellt exempel är att den senaste tidens behov av att kunna stödja nyanlända som kommit från krig och förföljelse har fyllts av många äldre personer som genom volontärarbete bistått med kunskap och direkt hjälparbete.

Dessa verksamheter bidrar på många sätt till en bra, och hälsofrämjande verksamhet. Det sker genom att skapa mötesplatser och engagemang, och genom att ge möjlighet för människor i alla åldrar att bidra själva, få vara delaktiga, behövda.

De största organisationerna är pensionärsorganisationerna. Andra viktiga aktörer är trossamfunden, Röda Korset, Anhörigas Riksförbund och många lokala föreningar och olika typer av väntjänst. Det skiljer mellan kommunerna hur kommunerna utformat sitt samarbete med och stöd till det lokala föreningslivet.

De totala bidragen och transfereringarna från kommunerna till ideella föreningar uppgick 2013 till cirka 4,2 miljarder kronor. Den enskilt största posten avsåg bidrag till fritidsverksamhet. Kommunernas bidrag inom området vård och omsorg uppgick till 0,5 miljarder kronor.

108

108 SCB. Det civila samhället 2013 – satteliträkenskaper och undersökningar. Örebro: Statistiska centralbyrån, 2015.

Kommunsektorns möjlighet att ge bidrag utgår från det s.k. befogenhetskapitlet i kommunallagen (1991:900), KL. Det innebär att verksamheten, för att kunna få bidrag, ska vara av allmänt intresse och ha anknytning till kommunens eller landstingets område eller medlemmar, och inte höra till någon annans ansvar (2 kap. 1 § KL). Den verksamhet som bidraget avser ska vidare vara benefik, dvs. det får inte handla om köp av en tjänst.

I betänkandet Palett för ett stärkt civilsamhälle (SOU 2016:13) redovisas att civilsamhällets organisationer har svårt att finansiera sin verksamhet.

Många upplever att en ökande andel av de offentliga bidragen är öronmärkta för viss verksamhet och att de mer generella organisationsbidragen minskar till förmån för de mer inriktade verksamhetsbidragen. Detta sker samtidigt som de administrativa kraven ökar för organisationerna. Vissa organisationer menar att det är svårt att hitta pengar för verksamhet som inte är nyskapande eller kan organiseras i projekt.109

I betänkandet görs bedömningen att kommunerna bör stödja civilsamhällets verksamhet genom att utnyttja befintligt utrymme i regelverket att subventionera lokalhyra och också på andra sätt beakta civilsamhällets lokalbehov. Kommunernas bidragsgivning bör enligt betänkandet vara långsiktigt och inte ettårigt, så att civilsamhället ges bättre planeringsförutsättningar. I en del fall kan idéburet offentligt partnerskap (IOP) 110 vara en möjlighet.

111

Folkhälsomyndigheten har sedan tidigare ansvarat för flera uppdrag rörande hälsosamt åldrande, inkluderande såväl social gemenskap och delaktighet som förebyggande av ohälsosamma levnadsvanor. I början av år 2016 avslutades en utvärdering av en samverkansmodell för hur civila samhället, landsting och kommuner kan samverka i syfte att främja ett hälsosamt åldrande. Folkhälsomyndigheten har för närvarande flera uppdrag inom ramen för den nationella strategin för psykisk hälsa, 2016–2020. I uppdragen ingår att verka för nationell samordning och för ett effektivt och kunskapsbaserat arbete inom områdena psykisk hälsa och suicidprevention. Uppdragen omfattar samtliga åldrar. I ett av uppdragen pågår ett projekt relaterat till äldres psykiska hälsa. Det är ett samverkansprojekt mellan flera myndigheter

109SOU 2016:13. Utredningen för ett stärkt civilsamhälle. Palett för ett stärkt civilsamhälle, s. 217 och 218. 110 Se beskrivning av IOP i kapitel 7. 111SOU 2016:13. Utredningen för ett stärkt civilsamhälle. Palett för ett stärkt civilsamhälle.

(Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] och Myndigheten för delaktighet) inom ramen för en arbetsgrupp inom Rådet för statlig styrning med kunskap. Syftet med projektet är att undersöka hur välfärdsteknik kan främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa hos äldre, med särskilt fokus på hur digitala verktyg och tjänster kan användas för social stimulans i syfte att öka delaktighet och främja ett hälsosamt åldrande. Inom projektet kommer det under år 2017 att tas fram ett behovs- och målgruppsanpassat kunskapsstöd om välfärdsteknikens möjligheter att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa hos äldre, genom till exempel social stimulans, minska ensamheten och öka delaktigheten.

Folkhälsomyndigheten har i regleringsbrevet avseende år 2017 fått ett nytt uppdrag om att stödja kunskapsutveckling på regional och lokal nivå samt inom den ideella sektorn inom området psykisk hälsa. Uppdraget kan omfatta att främja samverkan, stärka framtagande av ny kunskap samt stödja kunskapsspridning och uppföljning. Genomförandet av uppdraget ska ske i samverkan med den nationella samordnaren för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09) och de regionala resurscentrumen för psykisk hälsa som ska byggas upp under år 2017 i enlighet med överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2017.

9.5. Rehabilitering

Mitt förslag: Regereringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag

att tillsammans med andra berörda myndigheter och organisationer utveckla former för insamlande av nationella data om effektiva metoder, organisatoriska modeller och arbetssätt för rehabilitering av äldre personer samt sprida kunskap riktat till huvudmän, vårdgivare och vård- och omsorgspersonal.

Min bedömning: För att rehabiliterande insatser ska bli till nytta

för den äldre personen, och samhället, krävs en reell samverkan mellan myndigheter, huvudmän, vårdgivare, olika professioner och den äldre personen och hens anhöriga. Det saknas i dag en sammanhållen kunskap om rehabiliterande insatser för äldre personer, inte minst avseende så kallad vardagsrehabilitering.

Det rehabiliterande arbetet liknar i viss mån det förebyggande arbetet. Jag har emellertid i betänkandet valt att inledningsvis behandla det förebyggande arbetet för att nu komma till rehabiliterande insatser, även om dessa kan vara förutsättningar för varandra. Jag gör detta för att tydliggöra insatser och förslag.

I direktivet anges att en bra rehabilitering kan medföra långsiktiga ekonomiska vinster för samhället, men framför allt ge den äldre en högre livskvalitet under en längre tid. Det senare är en av utredningens viktigaste utgångspunkter.

När det gäller de rehabiliterande insatserna finns det ofta ett stort behov av samverkan dels mellan huvudmännen, dels mellan olika aktörer och vårdgivare som är kopplade till den äldre personen. Utredaren ska lämna förslag på hur det rehabiliterande arbetet kan stärkas.

Huvudmännen har var för sig och tillsammans ett ansvar för att förutsättningar finns för en förbättrad rehabilitering för äldre personer. I genomförandet av en förbättrad rehabilitering anser jag att förutom den äldre personen tillsammans med anhöriga ingår förutom vårdgivare och dess olika professioner också huvudmännen som har ett centralt ansvar för att samverkan ska bli möjlig. Det är av stor vikt att vars och ens ansvar tydliggörs för att uppnå en personcentrerad och effektiv rehabilitering.

Vidare är det enligt min bedömning viktigt att rehabiliteringens möjlighet att ge högre livskvalitet ska omfatta äldre personer oavsett kön, etnicitet, språklig tillhörighet, funktionsnedsättning, socioekonomisk situation, sexualitet, könsidentitet eller könsuttryck.

Rehabiliteringens syfte och aktörer

Rehabilitering definieras som insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån hens behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet.

112

Rehabilitering kan ske inom ramen för primärvården eller öppenvårdsmottagningar, i sluten vård, i den äldre personens hem, både i ordinärt och i särskilt boende eller i särskilda verksamheter inriktade på rehabilitering. I de team som arbetar med rehabilitering kan undersköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist, kurator, psykolog, logoped, läkare och sjuksköterska ingå.

Det finns även multidisciplinära specialistteam för vissa rehabiliterande insatser som oftast är kopplade till olika tillstånd som t.ex. stroke eller olika neurologiska tillstånd.

Brister i rehabilitering – ett långvarigt problem

De brister som i dag påtalats kring rehabilitering av äldre personer är framför allt problem med samverkan, både mellan och inom landstingens och kommunernas organisation. Som exempel kan nämnas bristande samverkan mellan sluten- och öppen hälso- och sjukvård och mellan landstingets primärvård och den kommunala hemsjukvården. Det finns en brist på helhetssyn och avsaknad av upprätthållande rehabilitering och rehabiliterande förhållningssätt i all vård och omsorg. I vissa fall kommer rehabiliteringen inte igång tillräckligt snabbt. Kort sagt så saknas det en helhetssyn och sammanhållna rehabiliteringsinsatser.

Uppföljningen av Ädelreformen, som genomfördes 1992, visade upp samma problembild.

113

Brister i samverkan och brist i tillgång

och tillgänglighet till rehabiliteringsinsatser. Det föranledde att regeringen 1995 gav Socialstyrelsen i uppdrag att intensifiera arbete

112 Rehabilitering kan också anses som ett mångtydligt begrepp vilket Socialstyrelsen lyft i flera rapporter. Mångtydligheten består av dels ett synsätt att det endast utförs av legitimerad personal och dels av att även andra personalkategorier är inkluderade. Vad rehabilitering anses vara skiljer sig åt lokalt och regionalt. Skillnader i synsätt på vad rehabilitering är kan leda till svårigheter med samsyn och därmed ansvarsfördelningen. Stockholm: Socialstyrelsen Utveckling av indikatorer för äldres rehabilitering., 2014. 113 Socialstyrelsen. Ädelreformen – slutrapport. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996.

med insatserna kring rehabilitering av äldre personer. Staten tillförde 300 miljoner kronor till kommuner och landsting som stöd till utveckling. Det blev den så kallade Rehab 300-satsningen. Inom ramen för satsningen genomfördes ett stort antal projekt och inriktningen var framför allt på att främja samverkan och att lyfta området rehabilitering för äldre personer. Flera år senare genomfördes en uppföljning för att se vad som hänt med projekten. Det visade sig då att få, om ens något, av projekten fanns kvar.

114

Det fragmentiserade ansvaret och innehållet i rehabilitering för äldre personer påtalades också 2002, i uppföljningen av den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. Uppföljningen visade på behovet av att samverkan mellan huvudmännen är särskilt viktigt att komma till rätta med när det gäller rehabilitering och att i den frågan hade det inte uppnåtts det önskade resultatet. Även kompetensbrist påtalades som en orsak till att målet inte uppnåtts.

115

I uppföljningen anfördes också att det saknades rehabiliteringspersonal i samband med utskrivning från sjukhus. Detta ledde till en brist på helhetssyn kring den äldre personen. Rehabiliteringsinsatserna blev också insatta för sent och uppföljning saknades.

116

I slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) från den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, beskrivs att rehabiliteringens omfattning, organisering och kvalitet har påverkan på behoven av vård och omsorg. Därmed är rehabilitering ur det perspektivet intressant som ett sätt att uppnå effektivt resursutnyttjande. Samtidigt pekar utredningen på att rehabilitering är ett fragmentiserat område avseende ansvar, komplext avseende åtgärder och att det saknas nationella data över rehabiliteringsområdet i sin helhet. Det gör att området blir svårt att överblicka.

117

Sammanfattningsvis visar detta att rehabilitering för äldre personer har samma brister och utmaningar som påtalades för 20 år

114 Wånell, Sven Erik. Statliga stimulansåtgärder för att främja kvalitén i äldreomsorg. (2016). Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Stimulansmedelsrapporten-2.pdf (hämtad 2017-03-13). 115 Regeringens skrivelse 2002/03:30 Uppföljning av den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. 116 Regeringens skrivelse 2002/03:30 Uppföljning av den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. 117SOU 2016:2Effektiv vård. Utredningen anger att utredningen inte hade möjlighet att ta med rehabilitering i sitt utredningsarbete på grund av begränsade resurser.

sedan. Det ska emellertid påtalas att det arbete som sker ute i verksamheterna i relationen mellan vård- och omsorgspersonal och den äldre personen självfallet har utvecklats. Det centrala är bristen på samverkan, tydlighet i vem som har ansvar för vad och en samlad kunskap om evidensbaserad rehabilitering med fokus på äldre personer. För att uppnå målet med att förbättra rehabiliteringen för äldre personer krävs ett långsiktigt, målfokuserat arbete i samverkan mellan alla berörda myndigheter och organisationer avseende samverkan och ansvarsfördelning. Insatser och måluppfyllelse ska följas upp kontinuerligt och den nationella kvalitetsplanen ska revideras i förhållande till resultatet av insatserna, se kapitel 15.

En samlad kunskap om evidensbaserade rehabiliteringsinsatser behövs tillsammans med mer forskning, framför allt avseende äldre personer. I dag är en stor del av kunskapen kring rehabilitering uppbyggd kring enskilda ohälsotillstånd som exempelvis stroke och höftfrakturer. Vid rehabiliteringsinsatser för äldre personer så behövs det säkerställas att personer med sjukdomar som till exempel demenssjukdom och andra funktionsnedsättningar får tillgång till goda rehabiliteringsinsatser. Det kan noteras att den nya remissversionen av de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom inte innehåller något om rehabilitering efter till exempel en fraktur.

118

Rehabiliterande förhållningssätt

Ett rehabiliterande förhållningssätt innebär att vård- och omsorgspersonal ser på äldre personer med en helhetssyn och fokuserar på de salutogena, de friska, faktorerna och att de ser de äldre personerna som aktiva varelser.

119

Ett rehabiliterande förhållningssätt innebär därför att stödja en person och inte att hjälpa i den betydelsen att hen gör något åt den äldre personen. Stödet ska i stället väcka personens intresse för egna resurser, möjligheter och uppmuntra till egna initiativ. Rehabiliter-

118 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demens – stöd för styrning – remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016. 119 Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2008. Stockholm: Socialstyrelsen, 2008.

ingen ska vara en del av vardagen och det är därför det rehabiliterande förhållningssättet också benämns vardagsrehabilitering.

Rehabilitering och ett rehabiliterande förhållningssätt ska utgå från den unika personen och ett personcentrerat arbetssätt. Behoven hos den äldre personen är det centrala i det rehabiliterande arbetet. De egna önskemålen och vad som är viktigt för denne person att träna på är en del av förutsättningarna för att rehabiliteringen ska få önskad effekt. En bra rehabilitering är den som fokuserar på det som den äldre personen anser vara viktigt att kunna klara av t.ex. att kunna klara sig själv i hemmet eller vissa aktiviteter.

Anhöriga är viktiga medskapare i rehabiliteringsarbete, inte minst i vardagsrehabiliteringen. Det kan handla om både stöd till den närstående och som ökad kunskap för den anhörige att inte känna rädsla och osäkerhet om vad som kan krävas av den närstående.

Undersköterskan har en viktig roll i det rehabiliterande arbetet då hen ofta har den primära och närmsta professionella kontakten med den äldre personen i vardagen. Det är viktigt att det då finns möjlighet till handledning och ökad kompetens för det rehabiliterande arbetet, framför allt från arbets- och fysioterapeuter.

120

Det är undersköterskorna som dagligen arbetar med de äldre personerna och därmed på nära håll kan följa hur rehabiliteringen utvecklas.

121

Inför Socialstyrelsens lägesrapport om äldreomsorgen 2006 tog Hjälpmedelsinstitutet fram ett underlag där man studerat kommunernas rehabilitering av äldre personer i eget boende.

122

Under-

sökningen omfattade bl.a. en litteraturstudie samt redovisningar av ett antal utvecklingsarbeten som genomförts i kommunerna. Redovisningarna omfattade projekt i 22 kommuner som innebar en systematisk satsning på att utveckla rehabilitering i hemmet. Uppföljningar, som i flera fall genomförts av FoU-enheterna i länen, visade resultat i form av förbättrad funktionsförmåga hos den äldre, bättre arbetsmiljö för såväl hemtjänst- som rehabiliteringspersonal samt kostnadsbesparingar för kommunen. Ur den äldres perspektiv

120 Socialstyrelsen. Äldres rehabilitering i särskilt boende – allt faller om den sista länken brister. Stockholm: Socialstyrelsen, 2003. 121 Socialstyrelsen. Äldres rehabilitering i särskilt boende – allt faller om den sista länken brister. Stockholm: Socialstyrelsen, 2003. 122 Socialstyrelsen Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2006. Stockholm: Socialstyrelsen, 2007.

fanns resultat som pekade på ett ökat oberoende, större självständighet och en förbättrad livskvalitet.

Flera kommuner har tagit fram utbildningar i rehabiliterande arbetssätt som olika yrkeskategorier inom äldreomsorgen ska genomgå.

123

En liten studie från Norrköping visar att både arbetsterapeuter

och undersköterskor var positivt inställda till att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt. Undersköterskorna hade fått ökad kunskap om rehabilitering och hade tillägnat sig ett individanpassat arbetssätt. Arbetsterapeuterna uppgav att deras roll och arbetsuppgifter hade blivit tydligare. Tillsammans hade de fått en gemensam grundsyn på rehabilitering.

124

En annan mindre studie pekar på både styrkor och hinder för att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt. Det mest positiva är den enskilde äldres vilja till aktivitet och det största hindret ansågs vara att tiden skapar stress i arbetet. Hemtjänstpersonalen kunde öka meningsfullheten i vardagen hos den äldre genom sitt arbete. Utbildningarna hade gett resultat genom att ett rehabiliterande arbetssätt användes.

125

I åtta vetenskapliga studier som ingick i urvalet i en kunskapsöversikt från Lunds universitet redovisas en del positiva effekter av vardagsrehabilitering såsom mindre utnyttjande av hemtjänst, större sannolikhet att kunna bo kvar hemma, förbättrad ADL-förmåga, bättre hälsorelaterad livskvalitet och fysisk hälsa, ökad fysisk aktivitet samt lägre kostnader jämfört med vanlig hemtjänst. Kunskapsläget vad gäller vardagsrehabilitering är ännu svagt men de vetenskapliga studier som hittills publicerats indikerar att detta är en typ av intervention som har potential att stödja äldre med behov av hjälp och stöd i vardagen på ett effektivt sätt.

126

123 T.ex. Norrköpings kommun, www.norrkoping.se/vard-omsorg/kvalitet-utveckling/puff/ kompetensutveckling/utbildningar/rehabiliterande-forhallni/ och Östersunds kommun, www.ostersund.se/forvaltningarna/vardochomsorgsforvaltningen/nyhetervardomsorg/tidiga renyhetervardochomsorgsforvaltningen/nyhetervardomsorg/utbildningirehabiliterandearbet ssattochhjalpmedel.5.4a7a3bb515305f3e1285c03.html 124 Karlsson, Sofie och Sundberg, Matilda. Att arbeta med ett rehabiliterande förhållnings- och arbetssätt. Examensarbete 15 Hp., Linköpings universitet, 2010. 125 Burle, Johanna och Billström, Fredrik (2009) Rehabiliterande förhållningssätt i vardagen.

En studie av hemtjänstpersonal efter utbildning i ett rehabiliterande förhållningssätt. Magisteruppsats, Lunds universitet, 2009. 126 Pettersson, Cecilia och Iwarsson, Susanne. Vardagsrehabilitering – en kunskapsöversikt.

Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 2015.

9.6. Ansvar och rättslig reglering

Ansvar för rehabiliterande insatser regleras främst i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Riksdagen har beslutat om ny hälso- och sjukvårdslag som träder i kraft den 1 april 2017. De bestämmelser i nuvarande lag som refereras här återfinns likalydande i den nya lagen.

127

Det är landsting och kommuner som i egenskap av huvud-

män för hälso- och sjukvård har ansvar för rehabiliterande insatser.

Hälso- och sjukvårdslagen

Hälso- och sjukvårdslagen inleds med allmänna bestämmelser som definierar hälso- och sjukvård samt mål för och krav på hälso- och sjukvården. Dessa bestämmelser gäller för båda huvudmännen med ansvar för hälso- och sjukvård: landsting och kommuner samt för alla vårdgivare, både offentliga och privata.

Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.

128

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för befolkningen.

129

Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.

130

Ansvaret för rehabilitering och habilitering regleras på två ställen i hälso- och sjukvårdslagen. Utgångspunkten är att landstinget har ansvar för dem som är bosatta inom landstinget och som inte omfattas av kommunens hälso- och sjukvårdsansvar.

131

Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget habilitering och rehabilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning enligt 3 b § HSL. Kommunen ska i samband med sådan hälso- och sjukvård som kommunen har ansvar för att erbjuda rehabilitering, habilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning enligt 18 b § HSL.

För både landsting och kommuner gäller att habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska planeras i sam-

127 Proposition 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag. 1281 § HSL. 1292 § HSL. 1302 c § HSL. 1313 § HSL.

verkan med den enskilde. Av den plan som upprättas ska planerade och beslutade insatser framgå.

132

Föreskrifter och allmänna råd om förebyggande och rehabilitering

Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och beslutat om allmänna råd som rör rehabilitering och habilitering, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering.

Medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering

Kommunerna ansvarar för viss hälso- och sjukvård enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Enligt 24 § HSL ska det finnas en sjuksköterska med ett särskilt medicinskt ansvar, en så kallad medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) inom den kommunala hälso- och sjukvården. En kommun kan dela in sin verksamhet i olika verksamhetsområden och ha olika MAS:ar för dessa.

133

Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en arbetsterapeut, fysioterapeut eller sjukgymnast ha det ansvar som MAS annars har (24 § andra stycket HSL ). Hen benämns då för medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR).

134

Det har i olika sammanhang framförts att det borde vara rättsligt reglerat att alla kommuner skulle ha en MAR anställd på motsvarande sätt som skyldigheten att ha en MAS. Det kan inte uteslutas att det skulle bidra till en högre kvalitet men de flesta kommuner i Sverige är små och kan ha ett för litet befolkningsunderlag för att motivera inrättande av en sådan tjänst.

Socialstyrelsen har ett uppdrag att som myndighet tydliggöra rehabiliteringen för äldre personer med omfattande och komplexa behov i kunskapsstyrningen. I en rapport från Socialstyrelsen före-

132 3 b § tredje stycket HSL och 18 b § HSL. 133 Socialstyrelsen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering. Stockholm: Socialstyrelsens Meddelandeblad Nr 6/2016. 134 Socialstyrelsen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering. Stockholm: Socialstyrelsens Meddelandeblad Nr 6/2016.

slår Socialstyrelsen att regeringen bör överväga att stimulera forskning om rehabilitering av de mest sjuka äldre vid korttidsboende eller i ordinärt boende, vilka effekter på den äldre som kan fås av insatsen korttidsboende eller andra alternativa insatser med liknande syfte. Även kostnader för olika alternativ i förhållande till effekterna behöver inkluderas i forskningen.

135

9.7. Behov av samverkan

Mina bedömningar: De förslag om att utföra verksamheter

gemensamt som läggs i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) är angelägna för äldre personer med stora och komplexa behov, inte minst vad gäller rehabilitering. Jag återkommer med mina förslag i kapitel 10.

Jag stödjer förslaget, som lagts i betänkandet Trygg och effek-

tiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20), att regeringen

ger Socialstyrelsen eller annan lämplig aktör i uppdrag att genom kunskaps- och metodstöd, processledare, erfarenhetsutbyte, stimulansmedel eller på annat lämpligt sätt stödja landsting och kommuner i att införa arbetssätt där erfarenheter från olika verksamheter som bedrivs gemensamt av landsting och kommun för trygg hemgång tas tillvara. Min bedömning är att inriktningen då ska vara att ett sådant arbetssätt inte bara ska vara begränsat till tiden vid hemgång från slutenvården och kort tid därefter utan också kunna ges kontinuerligt.

Rehabilitering är en åtgärd inom hälso- och sjukvård, där legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har huvudansvaret. För en äldre person som drabbas av en avgränsad sjukdom som lätt går att åtgärda med ett begränsat antal aktörer eller insatser i standardiserade förlopp fungerar det ofta med att träffa läkare, fysioterapeut eller arbetsterapeut.

För äldre personer med komplicerade tillstånd eller äldre personer med sammansatta behov som behöver insatser från olika delar av landstingens och kommunernas vård och omsorg fungerar

135 Socialstyrelsen. Åtgärdsförslag för att utveckla vården och omsorgen om de mest sjuka äldre.

Primärvård och korttidsboende – vad behöver förändras? Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

det ofta betydligt sämre. Undantagen blir regel och variationerna många och ofta oförutsebara och unika för varje individ.

Flera professioner och delar av vård- och omsorgssystemet behöver samverka med varandra över organisatoriska och kompetensmässiga gränser. Den äldre personen behöver få insatser av olika karaktär som kombineras i rätt mängd och i rätt tid utifrån den unika situationen.

136

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) redovisar i en rapport att interdisciplinära team ger bättre aktivitets- och funktionsförmåga än konventionell rehabilitering vid rehabilitering av äldre personer med höftfrakturer.

137

Möjligheten

att bo kvar i sitt hem efter utskrivning från sjukhus påverkas inte av om det är interdisciplinära team som ansvarar för rehabiliteringen. Inte heller överlevnaden påverkas. Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten på instrumentell ADL, livskvalitet, kognitiv funktion, depression, komplikationer, kostnadseffektivitet samt konsekvenser för anhöriga.

SBU har även granskat interdisciplinära team vid tidig koordinerad utskrivning från sjukhus och fortsatt rehabilitering i hemmiljö för äldre patienter med milda till måttliga funktionshinder efter stroke.

138

Slutsatserna av granskningen blir att när det inter-

disciplinära teamet ansvarar både för utskrivningen och för den fortsatta rehabiliteringen i hemmiljön leder detta till att färre avlider eller måste ha hjälp med vardagliga behov (personlig ADL, aktiviteter i dagliga livet). Detta är dock en metod som används på ett litet antal av sjukhusen i landet. SBU konstaterar vidare att det vetenskapliga underlaget inte räcker för att bedöma effekterna av metoden, när det interdisciplinära teamet endast ansvarar för utskrivningen men inte den fortsatta rehabiliteringen.

I betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) från utredningen om betalningsansvarslagen pekar man på att det är vanligt att primärvård eller öppenvård inte deltar i

136 Jämför SOU 2016:2. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Effektiv vård. s. 225–226 137 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rehabilitering av äldre personer med höftfrakturer – interdisciplinära team. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2015. 138 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Tidig koordinerad utskrivning och fortsatt rehabilitering i hemmiljö för äldre efter stroke. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2015.

vårdplanering på sjukhus. Det kan leda till att patientens behov av rehabilitering och förskrivning av hjälpmedel missas. Dessutom kan de faktiska behoven av rehabilitering och behov av hjälpmedel bli synliga först vid utskrivning till hemmet. I betänkandet lyfts exempel där gemensam planering och med alla kompetenser närvarande vid utskrivning och hemgång har kunnat på kort tid uppvisa mycket goda resultat, även samhällsekonomiskt. Ett sådant exempel är ”Trygg hemgång” eller andra arbetssätt som tidig koordinerad utskrivning.

139

I den lagrådsremiss regeringen i december 2016 lämnat till riksdagen framhålls bl.a. att ”Arbete med individuella planer är ett effektivt sätt att hålla samman olika insatser och skapa en helhet när individen behöver hjälp från olika verksamheter. Det är således ett sätt att på individnivå minska effekterna av ”stuprörsproblematik”.

140

Professor Margareta Lilja, forskare inom arbetsterapi vid Luleå tekniska universitet, säger i en intervju att rehabilitering med målet att bli självständig, alltför ofta fokuserar på att kunna sköta sin hygien. För den äldre personen kan självständigheten innebära något helt annat. Hon påpekar också att ”sköra äldre har en rehabiliteringspotential”. Sammanfattningsvis är det mest samhällsekonomiska att tillsammans med den äldre individen och anhöriga lägga upp nya långsiktiga strategier för att klara av att bo kvar hemma.

141

Rehabili-

tering av äldre personer tar tid och måste få ta tid.

Rehabilitering för äldre personer med demenssjukdom, i samband med stroke, fraktur eller motsvarande kräver insatser från flera olika professioner och underlättas av om arbetet bedrivs i ett multiprofessionellt team.

139SOU 2015:20. Utredningen om betalningsansvarslagen. Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård. 140 Regeringen. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Lagrådsremiss 20 december 2016, s. 71. 141 Intervju med Professor Margareta Lilja 2016-12-19 www.ltu.se/research/subjects/ Arbetsterapi/Nyheter-och-aktuellt/ Lev-langre-med-tidig-anpassning-i-hemmamiljon-1.99977.

9.8. Rehabilitering och habilitering för personer med tidigare funktionsnedsättningar

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Myndigheten för delaktig-

het i uppdrag att kartlägga levnadsförhållanden och livssituation för äldre personer med funktionsnedsättning. Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att kartlägga tillgång till rehabilitering och habilitering för samma grupp och särskilt uppmärksamma om det finns skillnader för personer under och över 65 år. I dessa uppdrag bör de båda myndigheterna samverka med varandra.

Min bedömning: Det finns fortfarande ett omedvetet för-

hållningssätt att dela upp livsloppet för vuxna i över och under 65 år. En sådan uppdelning riskerar att äldre personer inte får del av samma insatser som andra vuxna personer eller att insatser för personer med tidigare funktionsnedsättningar avbryts utan att behoven förändrats.

Allt fler personer lever med funktionsnedsättningar från unga år upp till en hög ålder. Det ställer krav på att det finns kompetens om olika former av funktionsnedsättningar i kombination med åldrandets påverkan på hälsan. Omedvetet finns fortfarande en syn på äldre personer som avvikande från yngre vuxna där rehabilitering och habilitering ofta har en inriktning mot att öka möjligheten till arbete eller återgå till arbete. I vissa fall innebär det en risk att de rehabiliterande och habiliterande insatser som getts till personer under 65 år inte följer med efter att personen fyllt 65 år. Detta trots att behoven inte förändrats och att rehabilitering och habilitering har fungerat bra för hen.

Myndigheten för delaktighet (MFD) presenterade 2016 en rapport om levnadsförhållanden och livssituation för personer med funktionsnedsättningar.

142

Rapporten omfattade då inte personer som fyllt

65 år. Mot bakgrund av den uppdelning som inte så sällan sker mellan personer över och under 65 år vore det värdefullt att följa livsloppet för äldre personer med funktionsnedsättning, övergången till att fylla

142 Myndigheten för delaktighet. Utvärdering och analys av funktionshinderspolitiken 2011–2016.

Redovisning av regeringsuppdrag om ett samlat uppföljningssystem för funktionshinderspolitiken.

Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet, 2016.

65 år, rehabiliterings- och habiliteringsinsatser samt den livssituation som äldre personer med funktionsnedsättning sedan unga år har.

9.9. Uppföljning och stöd till förbättringsarbete

Mina bedömningar: Socialstyrelsens arbete med utveckling av

indikatorer för rehabilitering av äldre personer är angeläget.

Regeringen har beslutat om stöd till bland annat kvalitetsregistret Senior Alert. Senior Alert har en viktig roll för ett systematiskt arbete med rehabilitering av äldre personer och ett rehabiliterande arbetssätt. Min bedömning är att regeringen i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) bör säkerställa det arbete som görs inom ramen för Senior Alert för hela den period som den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre omfattar.

Utveckling av indikatorer

Socialstyrelsen har i uppdrag att beskriva och följa upp kvaliteten på vården och omsorgen om äldre personer, inkluderat äldre personer med omfattande och komplexa behov. I det uppdraget har Socialstyrelsen tagit fram tio indikatorer avseende äldre personers rehabilitering. Indikatorerna beskriver äldre personers vård- och omsorgsprocesser inom både kommun och landsting med fokus på rehabilitering. Sammanlagt har tio indikatorer föreslagits varav tre nya.

Ett antal områden identifierades i behov av utveckling av indikatorer.

143

Dessa utvecklingsområden är:

  • främjande av patientdelaktighet
  • proaktiv och tillgänglig vård
  • minskad läkemedelsrelaterad sjuklighet
  • sammanhållen vård och omsorg
  • kompetensutveckling och -försörjning

143 Socialstyrelsen. Utveckling av indikatorer för äldres rehabilitering. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

  • styrning mot sammanhållen vård och omsorg
  • verktyg och processer för informationsdelning
  • information om vårdutbud.

144

Kvalitetsregister

Som jag redovisat i kapitel 7 och återkommer till i kapitel 15 är kvalitetsregistret Senior Alert inriktat på att stödja förebyggande insatser inom flera av de områden där rehabiliteringen för äldre personer har en roll – förebygga risk för fall, undernäring, trycksår, munhälsa och blåsdysfunktion. För att säkerställa ett fortsatt utvecklingsarbete av det kvalitetsregistret och stöd till användarna är det stöd som regeringen aviserat för 2017 till kvalitetsregistren angeläget. Det är nödvändigt att stödet från 2018 blir långsiktigt.

9.10. Hjälpmedel

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag

att utreda orsakerna bakom de skillnader i tillgång till hjälpmedel som finns mellan personer över och under 65 år samt mellan äldre kvinnor och män.

Min bedömning: Lagförslagen i betänkandet Stöd och hjälp till

vuxna vid ställningstaganden om vård, omsorg och forskning

(SOU 2015:80) har betydelse för användning av hjälpmedel och välfärdsteknik och bör genomföras så snart som möjligt.

En väl fungerande hjälpmedelsverksamhet är viktigt för många äldre personer. Tillgång till exempelvis rollator kan vara förutsättningen för att kunna göra egna promenader. Utan detta hjälpmedel minskas möjligheten till ett aktivt och självständigt liv. Den är viktig för hälsan för dem som behöver detta förflyttningshjälpmedel och kan också spela en stor roll för resultatet av en rehabiliteringsinsats efter t.ex. en stroke.

144 Socialstyrelsen. Utveckling av indikatorer för äldres rehabilitering. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

Statistik om hjälpmedel

Hjälpmedelsverksamheten riktar sig i mycket hög grad till äldre och måste ses som en viktig del i vården och omsorgen om äldre personer.

Hjälpmedelsverksamheten utreds nu av den statliga Hjälpmedelsutredningen (S 2015:08)

145

, som jag har haft kontakter med

under mitt utredningsuppdrag. Jag har erhållit uppgifter från Hjälpmedelsutredningen som presenterar sitt betänkande senare i vår och dessa uppgifter visar bl.a. följande:

  • 80 procent av dem som provar ut en hörapparat är äldre än 65 år.
  • 70 procent av dem som använder rullstol är äldre än 65 år.
  • En femtedel av alla sjuttioåringar och nästan varannan person som fyllt 76 år använder något ADL-hjälpmedel för att kompensera för ett rörelsehinder.

Socialstyrelsens statistik över hjälpmedel visar samma mönster. En mycket stor majoritet av hjälpmedelsanvändarna är äldre personer. Socialstyrelsen har sammanställt förskrivning av hjälpmedel från hjälpmedelscentralerna i ett urval av 10 län. Mönstret är gemensamt för alla län – det är främst äldre personer som får hjälpmedel förskrivna. Två exempel får illustrera detta. I Västra Götaland förskrevs knappt 61 300 hjälpmedel under 2014 varav knappt 46 000 (75 procent) var förskrivna till personer som var 65 år eller äldre. I Blekinge var andelen hjälpmedel som förskrevs till äldre personer den samma.

Kvinnorna dominerar, 60 procent av hjälpmedlen förskrivs till kvinnor.

146

En rimlig förklaring till dessa skillnader skulle kunna vara

att kvinnorna lever längre och därmed får ett ökat behov av hjälpmedel. Det styrks av ovan redovisade siffror från Hjälpmedelsutredningen. Sambandet mellan ålder och hjälpmedelsbehov är tydligt.

145 Dir. 2015:134 och dir. 2016:81. 146 Socialstyrelsen. Hjälpmedel i kommuner och landsting. En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

Skillnader beroende av kön och ålder

Det finns betydande skillnader mellan hur hjälpmedelsbehovet tillgodoses för personer som är över respektive under 65 år. Det finns också skillnader mellan män och kvinnor som inte bara kan förklaras med kvinnornas högre medellivslängd. Ser vi till fördelning av hjälpmedel i åldersgruppen 18–64 år är den i stort sett identisk med den som gäller den äldsta åldersgruppen. Mot den bakgrunden behövs ytterligare undersökningar som kan förklara sambandet mellan kön och hjälpmedelsbehov.

En studie från hjälpmedelsverksamheten i Örebro län visar ett liknande resultat. Studien omfattar endast förhållandena i ett län men det är samma tendens som i Socialstyrelsens rapport, om än något tydligare.

  • Kostnaderna för hjälpmedel som förskrivs till kvinnor var lägre
  • Hjälpmedelskostnaderna var lägre för äldre personer och lägst för de äldsta kvinnorna.
  • Fler rollatorer skrevs ut till kvinnor, medan de som fick elektriska rullstolar med manuell styrning i huvudsak var män
  • I åldersgruppen 65–74 år skrevs fler hörapparater ut till män. Det var dock ingen skillnad mellan könen i hur tekniskt avancerade de var. För andra åldersgrupper var det inga större skillnader mellan könen vad gäller hörapparater.

147

Det kan finnas naturliga förklaringar till vissa av dessa skillnader men vad de beror på behöver undersökas ytterligare. Varför behöver män i större utsträckning en elektrisk rullstol medan kvinnorna tilldelas en rollator? Varför är det skillnader mellan kvinnor och män vad gäller förskrivning av hörapparater? Det behöver inte vara så att kvinnorna missgynnas vid förskrivning av hjälpmedel. Men vi vet inte. Det är viktigt att säkerställa att var och en erhåller de hjälpmedel som hen bäst behöver.

En svårighet när orsakerna till skillnaderna ska analyseras är bristerna i den statistik som samlas in. Socialstyrelsen har bl.a. pekat på att de icke individmärkta hjälpmedlen (ungefär 40 procent

147 Örebro läns landsting. Hållbar jämställdhet 2012–2013 Genderbudget på förvaltningen för habilitering och hjälpmedel. Resultatrapport. Örebro: Örebro läns landsting, 2013.

av de hjälpmedel som förskrivs till personer 65 år och äldre) inte ingår, och att de nationella hälsodataregistren bara omfattar förskrivningar av läkare, inte av de yrkesgrupper som vanligen förskriver hjälpmedel.

148

Ålder i sig får aldrig ha betydelse för vilka hjälpmedel som förskrivs. De skillnader vi ser i dag behöver utredas ytterligare. Jag gör också den bedömningen att vi måste få bättre kunskap om de könsskillnader som gäller för äldre personers tillgång till hjälpmedel. För mig är det en jämställdhetsfråga som i grunden handlar om att hjälpmedlen måste förskrivas enbart efter behov och att vi inte ska godta skillnader som inte är relevanta. Rätt hjälpmedel för rätt person är en viktig förutsättning för att kunna leva ett aktivt och självständigt liv.

Kommunernas hjälpmedelsansvar

Det framgår av Socialstyrelsens statistik att äldre i högre utsträckning får sina hjälpmedel från kommunerna än övriga åldersgrupper. Ofta hanterar den kommunala hjälpmedelsverksamheten mindre avancerade produkter. Det kan vara en bidragande orsak till att äldre oftare än de yngre får lite enklare hjälpmedel, som inte kräver någon längre träning för att kunna använda.

Av en rapport från Socialstyrelsen framgår att verksamhetscheferna bedömer att kompetensutvecklingsbehovet vid de kommunala hjälpmedelscentralerna är större än vid dem som drivs av landstinget. Skillnaderna är genomgående om än inte alltid så stora.

149

De förslag om förstärkningar på hjälpmedelscentralerna som hjälpmedelsutredningen avser att föreslå vill jag understödja.

Äldre personer är i högre grad än övriga missnöjda med hur uppföljningen sker för beviljade hjälpmedel. De vill få hjälp av någon för att bättre få reda på om de använder hjälpmedlet på rätt sätt. Många kan också ha glömt vissa funktioner på det hjälpmedel som beviljades. En väl fungerande hemrehabilitering är viktig, som jag belyst ovan.

148 Socialstyrelsen. Indikatorer inom hjälpmedelsområdet. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015. 149 Socialstyrelsen. Hjälpmedel i kommuner och landsting. En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

10. Sammanhållen vård och omsorg

10.1. Sammanhållen vård och omsorg

Kedja eller fläta?

Det talas ofta om behovet av en ”väl fungerande vård- och omsorgskedja”. Så gör också direktiven till denna utredning. Begreppet kan vara vilseledande, och jag har valt att undvika det i detta betänkande. För de personer som behöver vård och omsorg är det sällan tal om en vårdkedja. För den äldre personen med flera omfattande och komplexa sjukdomar och svårigheter att klara sin vardag själv finns inte vårdkedjans början och slut med länkar som hakar i varandra, utan snarare kontinuerliga och samtidiga insatser. Ibland talas det om en vårdfläta, eftersom insatserna behöver gripa in i varandra, och vara samordnade.

Svårigheterna för de båda huvudmännen att samverka togs upp redan i den av Gunnar Sträng ledda Åldringsvårdsutredningen (SOU 1956:1). De problem som påvisades i den utredningen är ännu inte lösta.

I detta kapitel används begreppet samverkan för att ange huvudmännens och vård- och omsorgsgivarnas skyldighet att arbeta mot ett gemensamt mål, så som det t.ex. uttrycks i samverkansavtal. Begreppet samordning används dels om olika former för organisatorisk samordning, dels på individnivå när en vårdkoordinator, biståndshandläggare, fast vårdkontakt eller annan funktion verkar för att olika aktörer ska veta om varandra och agera samordnat. Begreppet samarbete används i detta kapitel främst för att beskriva lagarbete, med en organisatorisk och mer fast struktur, t.ex. ett team sammansatt av olika professioner.

Kapitlet är strukturerat så, att jag belyser dessa tre vägars möjligheter och begränsningar. Jag inleder med att beskriva de grupper av äldre personer som har störst behov av att få en sammanhållen vård

och omsorg. I den sista delen av detta kapitel redovisar jag mina bedömningar och förslag.

Samverkan i lagstiftningen

Både socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, ger kommunerna och landstingen skyldighet att samverka om vården och omsorgen om äldre personer både på övergripande nivå och på individnivå.

  • Socialtjänstens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan, med organisationer och andra föreningar. (3 kap. 5 § SoL)
  • Kommunen ska planera sina insatser för människor med fysiska och psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer (5 kap. 8 § andra stycket SoL)
  • I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska landstinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare (8 § HSL). Motsvarande bestämmelse för kommunerna finns i 21 § HSL

1

.

  • På individnivå finns samverkansbestämmelser om samordnad individuell plan både i socialtjänstlagen (2 kap. 7 § SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (3 f § HSL), vilket jag återkommer till längre fram i detta kapitel.
  • Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, den s.k. betalningsansvarslagen, reglerar med ekonomiska styrmedel samverkan mellan huvudmännen vid utskrivning från sluten vård.

1 Riksdagen beslutade den 1 februari 2017 i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med annan numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

I socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om huvudmännens respektive ansvar. De lagstadgade ansvarsområdena utgör kommunens respektive landstingets grundfäste för att skapa den bro som samverkan kan utgöra. Den sekretess som råder mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård och mellan huvudmännen och att det även i övrigt är olika bestämmelser som styr socialtjänst och hälso- och sjukvård påverkar detta ”brobygge”. I nuläget kan brobyggandet göras på många olika sätt, såsom jag beskriver nedan, och jag kommer inte gå närmare in på olika lösningar för hantering av samtycke till utbyte av uppgifter eller de olika samverkansformerna, såsom gemensam nämnd och kommunalförbund.

Hemsjukvård

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag att

kartlägga hemsjukvården för äldre personer i ordinärt boende.

Min bedömning: Regeringen bör ta ställning till om kart-

läggningen även ska omfatta kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar i särskilda boendeformer och dagverksamheter, och om den ska inbegripa läkarinsatser i ordinärt boende och den specialiserade hemsjukvården. Ställning bör också tas till om en kartläggning ska göras av hemsjukvården för andra åldersgrupper. Regeringen bör också ta ställning till om uppdraget ska inkludera att ta fram nya indikatorer för att på nationell nivå kunna följa utvecklingen av den kommunala hälso- och sjukvården.

Sedan Ädel-reformen är både landstingen och kommunerna huvudmän för hälso- och sjukvård. Kommunerna har ansvar för viss hälso- och sjukvård avseende långvarig vård av äldre personer och personer med funktionsnedsättning samt hälso- och sjukvård för personer som får insatser i ett korttidsboende. Ett av målen med Ädel-reformen var att insatser som ges enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen i kommunerna skulle integreras. Kommunernas ansvar regleras, som jag redovisat i kapitel 7, dels i lag, dels genom avtal.

Samtliga kommuner har sedan 1 januari 1992 ansvar för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer och dagverksamheter, med undantag för hälso- och sjukvård som ges av läkare.

2

I hälso- och sjukvårdslagen anges vidare att landstinget får överlåta skyldigheten att erbjuda hälso- och sjukvård åt personer i ordinärt boende (hemsjukvård) till en kommun inom landstingets geografiska område.

3

Även när det gäller hemsjukvård omfattar det

inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare.

4

I en kartläggning Socialstyrelsen genomförde 2008 på regeringens uppdrag framkom att det skett en utveckling mot att allt fler personer fick hälso- och sjukvårdsinsatser i sitt hem. Patienterna hade fått bättre och mer kontinuerlig tillgång till hälso- och sjukvårdsinsatser när hemsjukvårdsansvaret samordnats i ett huvudmannaskap. Kommunerna hade större möjligheter att fokusera på äldre personer med behov av hemsjukvård vid olika tider på dygnet. Det underlättade också samordningen med hemtjänsten. Samtidigt noterades brister, som för liten tillgång till läkare, för stort antal delegeringar per sjuksköterska, dålig åtkomst till journalanteckningar samt hur gränsdragningen gjorts mellan ett landsting och kommunerna i länet. Socialstyrelsen pekade också på avsaknaden av en tydlig beskrivning av hemsjukvårdens uppdrag och innehåll.

5

Det har inte efter denna kartläggning 2008 genomförts någon ny på nationell nivå. Det saknas därför aktuell kunskap om hur hemsjukvården är organiserad och dimensionerad, hur väl gränsdragningen mellan ett landsting och kommunerna fungerar och hur patienterna tillförsäkras en god och säker hälso- och sjukvård.

I alla län utom Stockholms län har kommunerna tagit över hemsjukvården. I några län som tog över ansvaret för hemsjukvården i samband med Ädel-reformen 1992 eller senare har avtalen om hemsjukvård omförhandlats mellan landsting och kommuner. I Stockholms län har beslut tagits under 2016 om att fortsätta arbetet med kommunalisering av hemsjukvården.

2 18 § första stycket och 18 § fjärde HSL. 3 18 § tredje stycket HSL. 4 18 § fjärde stycket HSL. 5 Socialstyrelsen. Hemsjukvård i förändring. En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer. Stockholm: Socialstyrelsen 2008.

Vidare har hemsjukvården utvecklats och förändrats under de tjugofem år som har gått sedan Ädel-formen 1992. Både den allmänna utvecklingen av hälso- och sjukvården och vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som kan utföras i ordinärt boende på ett patientsäkert sätt har förändrats.

För att staten ska kunna ta ställning till hur den kan stödja en samordnad vård och omsorg om äldre personer behövs aktuell kunskap om bl.a. vad hemsjukvården i ordinärt boende omfattar, hur den är uppbyggd och fungerar för den äldre personen liksom för personal, vård- och omsorgsgivare samt huvudmän.

Hälso- och sjukvård som ges av läkare ingår inte i kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar, vilket kan försvåra att få en sammanhållen vård och omsorg. I ett uppdrag till Socialstyrelsen bör därför ingå att kartlägga omfattningen av de läkarinsatser som ligger inom landstingens ansvar, hur samarbetet fungerar mellan läkare och den kommunala hemsjukvården i ordinärt boende och om det finns motiv att ge kommuner möjlighet att anställa läkare.

I de flesta län har landstingen ansvaret för den avancerade hemsjukvården, vilket kan ge gränsdragningsproblem. I många län används den så kallade tröskelprincipen (se kapitel 7) för att definiera vilka patienter som ska ingå i det kommunala ansvaret. I den nationella kartläggningen bör ingå att se över hur gränsdragningen mot mer avancerad hemsjukvård fungerar för den äldre personen, liksom om de gränsdragningar som gjort för att definiera patientgruppen är bra utifrån ambitionen att ge den äldre personen kontinuitet i vård och omsorg.

Regeringen bör ta ställning till om uppdraget även ska omfatta kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar i särskilda boendeformer och dagverksamheter.

I uppdraget till Socialstyrelsen bör också ingå att ta fram förslag till nya indikatorer för att bättre kunna följa utvecklingen av den kommunala hälso- och sjukvården.

Då mitt uppdrag avser vård och omsorg om äldre personer avgränsas mitt förslag till kartläggning av hemsjukvård för äldre personer. Ansvaret i lag och avtal omfattar även andra åldersgrupper och insatser. Regeringen bör därför inför ett sådant uppdrag ta ställning till om kartläggningen också ska omfatta hemsjukvård till andra åldersgrupper.

Äldre personer med stora och sammansatta behov

Många av de äldre personer som har äldreomsorg har någon eller några timmar hemtjänst i veckan, ingen hemsjukvård och tydliga diagnoser när de uppsöker sin läkare på vårdcentralen. För dem är samverkan oftast inget problem och samordningen klarar hen själv.

Det är äldre personer med stora och sammansatta behov som, för att få ett fungerande liv, är beroende av en trygg och sammanhållen vård och omsorg. Äldre personer med stora och sammansatta behov är en heterogen grupp. Det är inte bara personer med fysiska sjukdomar och funktionsnedsättningar. Det kan också handla om t.ex. personer som åldras med utvecklingsstörning och drabbas av en demenssjukdom eller personer som levt med en allvarlig psykisk funktionsnedsättning och har allvarliga fysiska problem som i vissa fall kan bero på läkemedelsbehandling och eftersatt fysisk hälsa.

För äldre personer med flera diagnoser, nedsatt rörlighet och ork och ett sviktande socialt nätverk finns en rad brister i hur vården och omsorgen är organiserad. Det brister alltför lätt i samspelet mellan slutenvård och primärvård

6

liksom mellan primärvård

och äldreomsorg. Rehabiliteringsinsatserna kan vara splittrade och kortvariga. Insatserna från de olika aktörerna är ofta reaktiva, inte proaktiva. Det finns allt för sällan någon som tar ett helhetsansvar. Det gäller såväl mellan som inom huvudmännen och mellan olika vårdgivare och utförare av hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Om det finns anhöriga kan de ofta uppleva att de har en ensam roll i sin uppgift att stödja den närstående där hen får stort ansvar att koordinera och samordna vården och omsorgen.

7

Som jag redovisat i kapitel 7 är detta ingen stor grupp. De som har omfattande insatser från både hälso- och sjukvården och äldreomsorgen utgör under ett år bara två procent av de äldre. Med en vidare definition av den grupp som benämnts ”de mest sjuka äldre” kan den uppgå till cirka tio procent av de äldre, vilket är knappt 200 000 personer.

6 Socialstyrelsen. Om övergångar mellan sluten vård och öppen vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen, 2017. 7 Se t.ex. Gurner, Ulla. Utanför sjukhuset, Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende. Stockholm: SKL 2012.

Med en sådan, relativt sett, liten målgrupp bör det vara rimligt att kunna hitta fungerande lösningar som kan göra det möjligt för den äldre personen att välja en vård och omsorg som är sammanhållen.

Problematiken är motsvarande för en rad andra grupper i olika åldrar och med stora och sammansatta behov. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppskattar att antalet personer med ett relativt komplext samordningsbehov uppgår till cirka en miljon.

8

Aktörerna som ska samverka

Det kan vara många aktörer runt en äldre person med stora och sammansatta behov. Basen för vården och omsorgen utgörs oftast av undersköterskorna och sjuksköterskan i hemsjukvården. Det är inte givet att de finns i samma organisation, ens om sjuksköterskan också är kommunanställd. Andra viktiga aktörer är biståndshandläggare, arbetsterapeut, fysioterapeut, allmänläkare och/eller geriatriker. Andra viktiga aktörer kan t.ex. vara annan specialistläkare, dietist, logoped och personal från- syn- och hörcentraler.

Vanligen befinner sig dessa olika professioner i olika organisationer, hos olika huvudmän och var och en med sin kultur och sitt språk.

Det är som jag belyser närmare i avsnitten 10.6 och 10.7 ingen självklarhet att de har en gemensam dokumentation, tvärtom så saknas ännu de rättsliga förutsättningarna för en gemensam vård- och omsorgsjournal.

Varför är det svårt med samverkan?

När man nu påtalat brister i samverkan under så många år, och alla är överens, varför fungerar det då inte? Bristande samverkan kostar pengar, skapar irritation mellan personal och framför allt gör det sämre och otryggare för den äldre personen och hens anhöriga.

8 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, PM 2016:1.

Det finns förstås många orsaker, alla kan jag inte belysa här. En är måhända den mänskliga naturen, att hen känner sig trygg i sitt eget arbetslag och sin egen organisation, och att de som hen ska samarbeta med lätt blir ”de andra”. Var och en som haft anledning att intervjua personal inom t.ex. primärvården, biståndshandläggare och hemtjänstenheter har nog slagits av hur lätt det är att förlägga problemen hos den andra parten. Detta är nog ett fenomen som finns inom alla verksamheter där det krävs att man samverkar.

9

En annan orsak ligger i att det, kanske särskilt i större städer, skett en förändring av det områdesansvar som funnits, särskilt för distriktssköterskan och för den funktion som benämndes hemvårdsassistent. Husläkarreformen på 1990-talet förändrade distriktssköterskerollen. Uppdelningen av rollen som hemvårdsassistent i biståndshandläggare och enhetschef som i många kommuner genomfördes ungefär samtidigt skapade andra geografiska gränser. Det fanns inte längre en enkel geografisk samhörighet mellan distriktssköterska och hemtjänst. Kundval och vårdval hade som sin baksida en ökad fragmentisering av vård och omsorg.

Även om uppdraget till husläkare, rehabilitering och hemtjänst nog alltid är att de ska samverka med varandra, så är fokus inte på detta varken i styrning eller i uppföljning. Tvärtom kan en detaljerad styrning från huvudmännen vad en verksamhet ska uppnå, och hur det följs upp, styra bort fokus från allt det som ligger i gränslandet mot andra vård- och omsorgsgivare. Trots krav på samverkan så utgår lagar, förordningar och avtal från att varje organisatorisk enhet utgör en separat juridisk enhet med tydligt avgränsat ansvar.

10

Det finns också ekonomiska incitament som kan motverka samverkan. Samverkan kan upplevas som att det tar tid. Tid kostar. Och verksamheten måste klara sig inom den budgetram den har. Den kan vara beroende av att hinna med så många patienter, eller omsorgstagare, som möjligt. Och om tid som inte är med den äldre personen inte ger några intäkter, så är det lätt eller ekonomiskt

9 Widmark, C, Sandahl, C, Piuva, K och Bergman, D. What do we think about them and what do they think about us? Social representations of interprofessional and interorganizational collaboration in the welfare sector. J Interprof Care (2016) 30(1):50-5. 10 Fernler, Karin, Krohwinkel, Anna, Rognes, Jan och Winberg, Hans. Ekonomi på tvären.

Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning. Stockholm: Leading Health Care rapport 1/2014.

tvingande att exempelvis prioritera bort samverkansmöten och gemensamma vårdplaneringar.

Dagens ersättningssystem tenderar ofta att öka fragmentiseringen mellan verksamheter, eftersom uppmärksamheten riktas mot enskilda utförares prestationer och resultat snarare än resultatet av den sammantagna vård- och omsorgsprocessen.

11

Samverkansproblem mellan hemtjänst, hemsjukvård och landstingens primärvård kan bli större när de ekonomiska resursbegränsningarna tilltar.

12

Bristerna i samverkan och samarbete mellan sjukvård och socialtjänst är ingalunda bara ett svenskt fenomen, utan är också ett stort och växande internationellt problem såväl för de äldre personerna som för vård- och omsorgsgivarna. I den internationella litteraturen används ofta begreppet ”integrated care” som ett paraplybegrepp för att uttrycka behovet av samordning av insatser för personer med stora behov av vård och omsorg. Integrated Care – med olika begrepp som ”case management”, ”shared care”, ”comprehensive care”, ”seamless care” och ”transmural care” – betecknar försök att hantera de många gånger splittrade vård- och omsorgssystemen.

13

10.2. Samverkan – vägen till sammanhållen vård och omsorg?

Samverkansavtal

Den enklaste och mest generella formen för att främja samverkan är att avtala om den. Samverkansavtal torde vara den vanligast förekommande modellen för att hantera gränssnitten mellan huvudmännen.

Enligt överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om att förbättra för de mest sjuka äldre (2010–2014) skulle det finnas en struktur för ledning och

11 Fernler, Karin, Krohwinkel, Anna, Rognes, Jan och Winberg, Hans. Ekonomi på tvären.

Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning. Stockholm: Leading Health Care rapport 1/2014. 12 Kraus Kalle. Sven eller pengarna? Styrningsdilemman i äldrevården. Stockholm: EFI

Handelshögskolan 2008. 13 Øvretveit, Jon och Brommels, Mats. Review of research into comprehensive integrated care systems. Stockholm: The Medical Management Centre. Karolinska institutet, 2011.

styrning i samverkan i varje län. SKL initierade Ledningskraft

14

som

ett stöd för regioner, landsting och kommunförbund i samverkansarbetet.

Statskontoret redovisade i sin utvärdering av regeringens stöd till vård och omsorg för de mest sjuka äldre att samtliga län byggt upp strukturer för samverkan mellan kommunerna och landstinget på en övergripande nivå. Vården och omsorgen hade inte blivit mer sammanhållen, och varaktigheten i de förbättringar som uppnåddes under projekttiden var inte säkrade.

15

I intervjuer med lokala verksamhetsföreträdare som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (i fortsättningen benämnd Vårdanalys) gjort framkommer ofta uppfattningen att samverkansavtalen visserligen gör ansvarsfördelningen tydligare, men att man i stället skapar gråzoner där ingen tar ansvar. Samverkansavtalen handlar enligt de intervjuade ofta mer om att dela upp ansvar än att samordna sig så att det faktiskt blir bättre för patienten och brukaren.

16

Samverkansavtalens viktigaste funktion synes vara att de kan skapa ett ramverk för att personal från de båda huvudmännen ska mötas. Ur dessa möten kan en samverkansanda födas – förutsatt att det finns en kontinuitet så att man lär känna varandra. Det är ju en förutsättning för att få kunskap om och respekt för varandras roller, och ger arenor för att lösa samverkansproblem. Även med stora ambitioner och tydlighet i avtalet kan det dock vara svårt att få avtalet att landa hos de olika parter och många medarbetare som ska samverka.

17

Det ligger en stor sanning i att samarbete inte är något man talar om – man gör det. Det är i det konkreta samarbetet i den äldre personens vardag som både svårigheterna och möjligheterna finns. I samarbetet kan också den äldre personen och hens anhöriga ingå

14 Ledningskraft var ett chefsstöd som SKL introducerade för att chefer från kommuner och landsting ska kunna forma ett team för att genomföra den gemensamma handlingsplan som utarbetades i alla län inom ramen för Bättre liv för sjuka äldre. 15 Statskontoret. Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utvärderingen av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Slutrapport. Stockholm: Statskontoret 2015:18. 16 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, PM 2016:1. 17 Se t.ex. Gurner, Ulla, Norén, Dag, Bowin, Rolf och Brinne, Agneta. Äldreteam vision och verklighet. Uppföljning av samverkansavtal för multisjuka/multisviktande äldre mellan primärvården, Gävle kommun och Gävle sjukhus. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2010:7.

och tillsammans med ”teamet” blir de medskapare av vården och omsorgen. Det kan också bidra till bättre samverkan då det blir tydligt vem som är central för samarbetet – den äldre personen själv.

Ekonomiska incitament

Tre principer för ersättning som främjar samverkan mellan enheter kan identifieras:

  • Viktning av den målgrupp som har behov av samverkan.
  • Aggregering av ersättningen till de verksamheter som ska samverka.
  • Direkt ersättning för samverkansaktiviteter.

18

De tre principerna är avsedda att hantera orsaker till bristande samverkan som traditionella ersättningsformer kan ge upphov till.

Viktning ska uppmuntra utförare att prioritera personer med stort samverkansbehov. Högre besöksersättning för patienter med flera livslånga sjukdomar och högre ersättning för hembesök hos äldre personer är två exempel. Det kan i och för sig innebära att t.ex. en vårdcentral gärna tar emot äldre personer med stora och sammansatta behov, men behöver inte innebära att de därför är mer beredda att samverka med hemtjänsten.

Aggregering ska uppmuntra vård- och omsorgsgivare att arbeta mot gemensamma resultat. Ett problem med den ersättningsformen är att om inte alla de samverkande aktörerna svarar upp mot beställarnas krav så får inte heller de ”skötsamma” någon ersättning. En grundläggande princip i ersättningssystem brukar vara att en enskild verksamhet bara ska ersättas för det som den verksamheten har rådighet över. Det kan också vara svårt att mäta god samverkan.

Direkt ersättning för samverkansaktiviteter är en tredje form. Ett exempel är särskild ersättning för att delta i samordnad individuell vårdplanering. Det kan dock innebära att aktiviteten i sig

18 Fernler, Karin, Krohwinkel, Anna, Rognes, Jon och Winberg, Hans. Ekonomi på tvären.

Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning. Stockholm: Leading Health Care rapport 1/2014.

prioriteras, inte syftet med den – att göra något för pengarnas skull blir inte av sig själv rätt. Alltför stort fokus på mätning och ersättning av specifika aktiviteter kan leda till oengagerad konformitet snarare än produktivt engagemang och handling. Alltför detaljerade ersättningssystem kan försvåra samverkan i praktiken.

19

I de fall då utfallet av insatserna kan mätas kan en gemensam ersättning vara värd att pröva. Det gäller främst i de fall där samverkan mellan olika aktörer är en förutsättning för goda resultat. Ett exempel är ADL-förmåga ett år efter en stroke.

10.3. Samordning – vägen till sammanhållen vård och omsorg?

Samordning av olika aktörers vård- och omsorgsinsatser kan ske på olika sätt. Den i såväl hälso- och sjukvårdslag, som socialtjänstlag påbjudna samordnad individuell planering (SIP) är ett exempel, stadganden om fast vårdkontakt inom hälso- och sjukvården ett annat. Försöksverksamheter har genomförts med en individuell samordnare. Samhandlingsarenor/nätverk och samlokalisering kan ses som mer informella sätt att uppnå en ökad samordning.

Samordnad individuell plan (SIP)

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Myndigheten för vård- och

omsorgsanalys i uppdrag att, efter samråd med Socialstyrelsen, genomföra en uppföljning och utvärdering av hur samordnad individuell plan (SIP) används, dess effekt för den äldre personen och hur den bidrar till en mer samordnad vård och omsorg av äldre personer.

19 Fernler, Karin, Krohwinkel, Anna, Rognes, Jon och Winberg, Hans. Ekonomi på tvären.

Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning. Stockholm: Leading Health Care rapport 1/2014.

Min bedömning: Intentionerna med en samordnad individuell

plan (SIP) är goda. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har tagit fram vägledningar för hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens personal. Det finns i dag ingen kunskap om hur SIP används, eller om den har förutsättningar att vara det verktyg för att säkra samverkan och samarbete som den är tänkt att vara.

Bestämmelsen om samordnad individuell plan (SIP) finns både i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. När någon behöver både hälso- och sjukvård och stöd från socialtjänsten, ska landstinget och kommunen tillsammans upprätta en samordnad individuell plan. Om personen själv begär det ska hen som regel få en samordnad individuell plan. Personal från såväl kommun som landsting liksom andra aktörer kan ta initiativ till SIP, givet att personen själv samtycker.

Regeringen lyfter i en lagrådsremiss om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård vikten av SIP: ”Om patienten efter utskrivningen bedöms behöva insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna … Planen får upprättas om patienten samtycker till det”.

20

En SIP ska innehålla det totala behovet av insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten samt insatser som utförs av andra aktörer. Den ska innehålla vem som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Situationen och personens behov ska styra vilka som ska delta i att upprätta planen. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har tagit fram en handledning.

21

I kommuner med många utförare inom kundvalets och vårdvalets ram kan SIP vara ett sätt att hantera problemen att samarbeta med många andra aktörer. Även om man som distriktssköterska kan ha 20 hemtjänstutförare att samverka med, och hemtjänsten flera olika husläkarmottagningar, så har den äldre personen bara

20 Lagrådsremiss. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Regeringen 2016-12-20, s. 70. 21 Sveriges Kommuner och Landsting. Samordnad individuell plan för äldre (SIP). När det behövs samordning. Stockholm: SKL 2016.

valt en husläkarmottagning och en hemtjänstenhet.

22

Då blir sam-

verkan mer möjlig.

Ännu har bara drygt hälften av kommunerna utarbetat rutiner inom äldreomsorgen för att informera om rätten till samordnad individuell plan.

23

I en rapport från Vårdanalys görs bedömningen att vårdplaner vid utskrivning från sjukhus och samordnade individuella planer (SIP) inte är fungerande planer för samverkan. De samordnade individuella planerna tenderar enligt Vårdanalys att ses som en pappersprodukt snarare än en fungerande plan för samordning, och det är vanligt att viktiga aktörer inte deltar när den samordnade planen ska upprättas.

24

Socialutskottet beslutade den 8 december 2016 att följa upp och utvärdera bestämmelsen om SIP. Studien ska enligt beslutet inrikta sig på äldre multisjuka samt barn med funktionsnedsättning.

25

Kunskapsunderlaget är svagt vad gäller om SIP överhuvudtaget används i någon nämnvärd omfattning inom vård och omsorg om äldre personer, och om den gör det, om den svarar mot sitt syfte att stärka samarbetet. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör ges i uppdrag att, efter samråd med Socialstyrelsen, följa upp hur SIP fungerar och vilka utvecklingsbehov som kan finnas. Inom ramen för en sådan uppföljning bör särskilt följas om SIP stärker den äldre personens möjlighet till reellt inflytande och vad som kan krävas av vård- och omsorgsgivare för att SIP ska fungera som den är tänkt.

Fast vårdkontakt

Den 1 juli 2010 infördes en ny bestämmelse i 29 a § HSL att en verksamhetschef ska utse en fast vårdkontakt för patienten om det är nödvändigt och patienten själv begär det. Enligt patientlagen (2014:821), PL ska patienten få information om bl.a. fast läkar-

22 En person kan ha insatser från flera hemtjänstutförare beroende av när på dygnet och veckan insatserna ska ges, men det är i många fall en hemtjänstenhet som har huvudansvaret. 23 www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/aldreomsorgochhemsjukvard (hämtad 2016-10-22). 24 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, PM 2016:1. 25 www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/utskottens-protokoll/protokollutskottssammantrade-20161717_H4A1SoU17p (hämtad 2017-01-30).

kontakt (3 kap. 2 § moment 1 PL). Tidigare lagstiftning talade om patientansvarig läkare (PAL). Syftet är att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet.

I likhet med SIP har det tagit tid att etablera denna nya samordningsform. Dess värde är osäkert. Av en uppföljning Socialstyrelsen gjorde året efter det att lagen trätt i kraft hade bara 14 procent av kommunerna och en femtedel av landstingen tagit fram rutiner för hur en fast vårdkontakt ska arbeta. Få landsting hade då information om fast vårdkontakt på landstingens informationswebbplats 1177.

26

I en artikel i Läkartidningen redovisas en enkät som Läkarförbundet gjort 2016. Två av tre läkare anser att bestämmelsen om fast vårdkontakt haft liten betydelse för att öka läkarkontinuiteten. En betydande del av läkarkåren (44 procent) uppger att de har låg eller ingen kännedom om bestämmelsen och närmare två av tre anser att de fått för liten information om den.

27

I slutbetänkandet Effektiv vård från den Nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården görs bedömningen att fast vårdkontakt varken haft betydelse för samverkan eller kontinuitet. Samordningsansvaret kan inte bara ligga på läkaren utan på hela teamet, och för att uppnå personkontinuitet krävs en organisation som tar hänsyn till det.

28

I lagrådsremissen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård föreslår regeringen att en fast vårdkontakt ska utses av den enhet inom den öppna hälso- och sjukvården som tar emot ett inskrivningsmeddelande, om patienten inte redan har en fast vårdkontakt.

29

26 www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18864/2012-10-21.pdf (hämtad 2016-11-14). 27 Lövtrup, Michael. Fast vårdkontakt liten effekt på kontinuiteten. Läkartidningen, 21/2016. 28SOU 2016:02. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Effektiv vård. s. 260. 29 Lagrådsremiss. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Regeringen 2016-12-20.

Underlätta samordning med digital teknik

Vård på distans blir alltmer vanligt i glesbygd, och möjliggör ett virtuellt teamarbete. I Västerbottens läns landsting, för att nämna ett exempel, har det möjliggjort multidisciplinära konferenser, konsultationer, distansmottagningar, vårdmöten inom psykiatrin och något som kallas virtuella hälsorum.

Det första hälsorummet invigdes 2013 i byn Slussfors mellan Storuman och Tärnaby. En del i detta är ett videokonferenssystem som möjliggör möten med läkare, sjuksköterska, logoped eller sjukgymnast. Detta virtuella hälsorum är också en mötesplats för andra yrkes- och patientgrupper. Västerbottens läns landsting har beslutat att hälsorum ska etableras i 20 kommuner. Det finns ännu ingen vetenskaplig utvärdering varken av denna arbetsform eller av annan vård på distans. I intervjuer landstinget i Västerbotten gjort med personal framkommer olika bedömningar av hur de äldre patienterna ser på virtuell vård.

30

Samordnad vårdplanering via videokonferens används numera inte bara i glesbygd utan även i storstad. Som ett exempel kan nämnas att vid en av de geriatriska klinikerna i Stockholms län sker hälften av vårdplaneringarna med videoteknik.

Individuell samordnare

Mina bedömningar: En individuell samordnare kan underlätta

t.ex. att en samordnad individuell plan (SIP) kommer till stånd, och att den äldres behov blir lyssnade på. Det finns dock ännu inte tillräckligt kunskapsstöd för att rekommendera en sådan funktion.

En utsedd samordnare på kommunnivå kan verka för att det finns fungerande rutiner och strukturer för samarbete mellan huvudmännen och olika vårdgivare.

30 Molén, Thomas och Holmner, Åsa. Kartläggning av vård på distans i Västerbottens läns landsting. Analys av nuläge, förutsättningar och förbättringsområden. Västerbottens läns landsting och Glesbygdsmedicinskt centrum, 2016.

Koordinator, internationellt sett ofta benämnd Case Manager och i Sverige individuell samordnare, är inte så vanlig inom äldrevård och äldreomsorg. Modellen är i Sverige vanligare inom psykiatrin.

En kunskapsöversikt från Socialstyrelsen rörande värdet av individuell samordnare av vård- och omsorgsinsatser för de mest sjuka äldre visar att det vetenskapliga stödet för effekterna av detta arbetssätt är begränsade eller otillräckliga.

31

Vissa yrkesfunktioner har en samordnande roll. En (inom hälso- och sjukvården) är den ovan beskrivna fast vårdkontakt, en annan (inom socialtjänsten) är biståndshandläggaren, liksom den äldre personens kontaktman

32

i hemtjänsten eller det särskilda boendet.

Dessa funktioners begränsning är dock att de inte har mandat att vara huvudmannaskapsöverskridande.

Äldrelots i Blekinge – ett exempel på individuell samordnare

I Blekinge bedrev landstinget och kommunerna under åren 2011–2013 gemensamt en försöksverksamhet med vad som benämndes ”äldrelots”. Den finansierades med statliga stimulansmedel, och var organisatoriskt placerad på Blekinge Kompetenscentrum. Inspiration hade hämtats såväl lokalt (demenssjuksköterskor) som internationellt (Case Manager). Lotsen skulle ha två uppdrag; att stödja den äldre personen i att få sina behov identifierade och tillgodosedda, och att översätta det lotsen sett på individnivå till organisationsnivå; identifiera brister i vården och omsorgen, och vad som saknas i befintligt utbud. Samtalet var grunden i lotsarnas arbete, att lyssna på den äldres berättelse, bygga upp en tillit.

33

En erfarenhet var att det först är när personal får tiden att lyssna på den äldre personen som behoven blir synliggjorda. När relationen byggts upp kunde det komma fram andra behov, som inte var så tydliga från början.

31 Socialstyrelsen. Effekter av individuell samordning/samordnare av vård och omsorg för de mest sjuka äldre – en systematisk översikt. Stockholm: Socialstyrelsen 2013. 32 En kontaktman i hemtjänsten eller i särskilt boende ansvarar för att tillsammans med den äldre personen planera för hur och när olika omsorgsinsatser ska genomföras, ha kontakt med anhöriga m.m. 33 Hjelm, Markus. Case management for older persons with multi-morbidity. Experiences of an intervention from the perspectives of older persons, family members, case managers and health and social care staff members. Diss. Lunds universitet, 2016.

Målgruppen var från början den snävaste definitionen av de mest sjuka äldre (se kapitel 7), mycket stora behov av både vård och omsorg. Det visade sig inte möjligt att göra den avgränsningen eftersom det inte är förenligt med nuvarande lagstiftning att samköra landstingets och kommunernas register. Därmed kunde inte målgruppen identifieras utan andra sätt att nå ut med erbjudandet om äldrelots prövades.

Utvärderarna från Blekinge Tekniska Högskola kunde urskilja och kategorisera tre grupper av användare av en äldrelots;

  • ”Nykomlingen”, som har ett uttalat behov av stöd och hjälp att orientera sig i kontakter med vård- och omsorg. Äldrelotsen kan fungera som mentor/coach och informera och stödja den äldre personen och, i förekommande fall, också hens anhöriga att klara sig på egen hand.
  • ”Den rutinerade”, äldre personen som inte lika ofta använder äldrelotsen men som kan uppskatta värdet av en samtalspart vid behov.
  • ”Den ömtålige” äldre personen, som kan sakna förmåga att själv agera. Lotsen kan bidra med direkt stöd i form av att koordinera insatser eller att ta kontakt med olika aktörer för den äldres räkning.

34

En fråga är om rollen som lots kan tas av personal som redan finns nära den äldre personen, som distriktssköterskan och biståndshandläggaren? Båda har en sådan funktion i sin yrkesroll och i intervjuer med personer som på olika sätt ingått i projektet återkom ofta funderingen att så här arbetade väl distriktssköterskorna tidigare? Fördelen för den äldre personen om rollen som lots ligger på någon som redan har kontakt med denne är att hen inte behöver möta ännu fler olika personer.

I en nationell utvärdering där äldrelots i Blekinge ingick angavs att fördelen med en lots som inte hör till någon av huvudmännen eller till en viss arbetsenhet är att hen kan röra sig fritt i systemet och är neutral. Det är då lättare att få förtroende både hos den äldre

34 Lengstedt, Anna och Fagerström, Cecilia. Äldres Bästa. Äldrelots i Blekinge. En brobyggare för delaktighet och trygghet bland de mest sjuka äldre. Karlskrona: Blekinge Kompetenscentrum rapport 2015:4.

personen och hos vårdens och omsorgens aktörer. Det är också lättare att se den äldre personens önskningar och möjligheter, att vara behovs- och inte insatsstyrd. En fristående lots har inte de begränsningar som t.ex. distriktssköterskan, husläkaren och biståndshandläggaren som bara har en del av helheten och inte har mandat att agera ”gränsöverskridande”.

35

Att äldrelotsarna inte tillhörde någon del av landstinget eller kommunen främjade tilliten hos de äldre personerna. Men det var inte alltid som deras ord fick tillräcklig tyngd i deras kommunikation med annan personal inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen.

36

Om lotsen ska bli lyssnad på av de olika aktörerna

inom vården och omsorgen krävs dock att funktionen respekteras, den har ju inget stöd i någon lagstiftning.

Nätverk för att främja arenor för samverkan

Nätverk är exempel på hur arenor kan skapas för att underlätta förståelse för och kunskap om varandra. Platser där personal från sluten- och öppen vård och socialtjänsten kan mötas, lära känna varandra och varandras roller och arbetssituation. Det kan vara i form av gemensamma utbildningar, temamöten och möten med specifika uppdrag att med den äldre personen i centrum identifiera vad som behöver ändras eller förbättras.

I en utvärdering av närvårdssamverkan i södra Älvsborg konstateras att ”lära känna varandra [är] en förutsättning för en ömsesidig samverkan, men också för att få till stånd en bättre sjukvård och omsorg”. Man måste få möjlighet att mötas, personliga relationer är viktigare än en formaliserad samverkan och rutiner. Det är inte givet, menar rapportförfattarna, att den hierarkiska modell som valts i Södra Älvsborg fungerar, kanske skulle en nätverksstyrning fungera bättre.

37

35 Hagman, Lisbeth. Utvärdering av sammanhållen vård för de mest sjuka äldre. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2014:6. 36 Hjelm, Markus. Case management for older persons with multi-morbidity. Experiences of an intervention from the perspectives of older persons, family members, case managers and health and social care staff members. Diss. Lunds universitet, 2016. 37 Carlén, Margareta, Löfström, Mikael och Theandersson, Christer. Utvärdering av närvårdssamverkan Södra Älvsborg. Slutrapport. Borås: FoU Sjuhärad Välfärd, 2014.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ser som en förklaring till brister i samverkan och samarbete att den involverade personalen inte har forum eller kontaktytor för att dela med sig av erfarenheter och perspektiv. Olika organisationer har olika språk, värderingar och synsätt, och man kan ha svårt att förstå varandra och varandras uppdrag.

38

Ett nätverk låter sig inte inordnas i traditionella styr- och ledningssystem. Inom nätverkets ram kan olika förändringsverktyg användas, som utbildning, genombrottsmetodik, framtidsverkstad etcetera. Men nätverket är inte ett verktyg som kan tas fram ibland. Nätverk är snarare en kultur som behöver genomsyra såväl ledning som utförare. Utgångspunkten är att kunskapen finns nära den äldre personen, hos de som dagligen möter hen. Genom att konsekvent ha den äldre personen i fokus ska personalen kunna lyfta sig från ett personal- och organisationsperspektiv. Kulturen bör därför vara tillåtande – att få utforma lokala lösningar och att ha beslutanderätt långt ut i organisationen.

Esther – ett exempel på nätverk

En inspiratör för flera nätverk inom vården och omsorgen om äldre personer är nätverket Esther på Småländska höglandet. Dess målsättning är sedan starten 1997 att ”genom samverkan i ett hållbart och handlingskraftigt nätverk kan Esther uppleva trygghet och oberoende”. Nätverket har haft många olika arbetsformer, som utbildning av Esther-coacher, projektgrupper för att lösa problem som uppmärksammats inom olika områden och gemensamma strategidagar. Nätverket har tillhandahållit olika arenor för möten, som strategidagar, tvärprofessionella utbildningar och möten i kaféform med olika teman etc.

En erfarenhet från detta nätverk och dess ”systrar” på flera håll i landet är att ett samverkansnätverk inte är ett fritt valt arbete, utan en modell som berörda förvaltningsledningar behöver ge ett tydligt mandat. Nödvändigt för överlevnaden är bland annat att det finns en eller flera samordnare, att det på arbetsplatserna finns lokala ombud

38 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, PM 2016:1.

som får utbildning, till exempel i förändringsarbete, och att det finns olika former av arenor där olika professioner och vårdgivare möts. Det behövs en tydlig vilja hos ledning i landsting och kommun att behålla såväl kultur som aktiviteter och att finansiera samordnare.

39

Samlokalisering

Ett fungerande samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan växa fram på många sätt, och främjas av om personalen finns under samma tak även om de inte hör till samma organisation.

Det finns positiva erfarenheter av att samlokalisera vårdcentral med ett särskilt boende; att det medförde ett ökat samarbete mellan olika personalkategorier och dessutom ett bättre lokalutnyttjande.

40

Ett annat exempel är Trygghetens hus i Östersund, där olika samhällsviktiga funktioner samlokaliserats. I en masteruppsats dras slutsatsen att samlokaliseringen gett möjlighet till vardagsumgänge, som i sin tur stärkt relationen mellan personal över organisationsgränser. Vardagsumgänget bidrog till att personalen för de samlokaliserade organisationerna gavs möjlighet, på ett helt annat sätt än om de inte varit samlokaliserade, att lära känna varandra och stärka sina relationer med personal från andra organisationer. För att skapa en vi-känsla behövs en känsla av tillhörighet och en kunskap om dem man räknar in i sin egen grupp.

41

10.4. Samarbete som väg mot en mer sammanhållen vård och omsorg

Med samarbete avser jag i detta avsnitt att man faktiskt arbetar tillsammans, och att det är ett multiprofessionellt samarbete. Struktur och organisatoriska former liksom målgrupper kan skifta. Det har genomförts många försök, varav vissa har blivit permanentade. Några av dem beskrivs i detta avsnitt.

39 Hagman, Lisbeth. Utvärdering av sammanhållen vård för de mest sjuka äldre. Äldrecentrums slutrapport. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:6. 40 Region Örebro län. Planeringsförutsättningar – Bostäder för äldre. Örebro: Region Örebro län, 2016. 41 Hagnestål, Markus. Samverkan genom samlokalisering. En sociologisk studie om samlokaliseringens påverkan på samverkan i vardagen. Masteruppsats, Mittuniversitet Östersund, 2012.

Teambaserat arbete

Olika sätt har prövats för att få den helhet i vården och omsorgen som är optimal för personer med stora och sammansatta behov. Att koordinera fungerar bäst där olika insatser samtidigt kan understödja varandra. Att integrera fungerar bäst där patienten eller brukaren har sammansatta behov, hög nivå av beroende, ofta förändrade behov, behov av många olika typer av stöd, behov av hjälp flera gånger per dygn, långvariga behov, upplever svag egen kontroll, har svårt att förflytta sig samt har försvagade sociala strukturer.

42

Det är kriterier som utmärker gruppen äldre personer

med komplexa hälsoproblem och stora omsorgsbehov.

Ofta görs skillnad mellan ”horisontell integration”, att länka samman olika professioner, t.ex. i multidisciplinära team och ”vertikal integration”, samarbete mellan olika vårdnivåer eller utförare, t.ex. team bestående av både sjukvårds- och hemtjänstpersonal.

43

Det finns olika modeller eller strukturer beskrivna i den internationella forskningslitteraturen när det gäller att åstadkomma ”integrated care” för sjuka, äldre personer.

Svensk geriatrisk förening har i samarbete med Svensk förening för allmänmedicin och Svensk internmedicinsk förening, utarbetat ett policydokument rörande multisjuka äldre personers vård och omsorg som publicerades hösten 2009. Policyn baserades på att varje multisjuk äldre person skulle ha en ”huvudansvarig vårdgivare”, krav på multidisciplinärt och multiprofessionellt team och vid behov av sluten vård ska den multisjuke äldre personen ha en ”gräddfil”.

44

Geriatrikern Anne Ekdahl har påvisat positiva effekter av ett teambaserat arbetssätt enligt den så kallade CGA-modellen (Comprehensive geriatric assessment

45

). En randomiserad studie

visade på längre levnadslängd för de som inkluderades än jäm-

42 Nies, H. Managing effective partnerships in older people´s services. Health and Social

Care in the Community, 14(5), 391–399, 2006. 43 Åhgren, R., & Axelsson, R. A decade of integration and collaboration: the development of integrated health care in Sweden 2000–2010. International Journal of Integrated Care, 17, 1–8. 2011. 44 Eklund-Grönberg, A., Köhler, M., Ekdahl, Anne., Modin, S., & Sjöberg, A. Bättre vård för multisjuka äldre. Läkartidningen, 106(40), 2512–2513. 2009. 45 Geriatrisk helhetsbedömning fysiskt, psykiskt, socialt, existentiellt och funktionellt, ”geriatriskt helhetsomhändertagande” (Anne Ekdahl i Äldre i Centrum 4/2013).

förelsegruppen och färre slutenvårdsdagar, tre år efter att de äldre personerna inkluderades i studien.

46

TioHundra – ett exempel på kommunnivå

TioHundra-projektet är namnet på en samordning av hälso- och sjukvård och socialtjänst mellan Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun. De båda huvudmännen har gått samman om en gemensam beställarnämnd och ett gemensamt vårdbolag, TioHundra AB. Ett av målen från starten 2006 är att få en mer samordnad och trygg vård och omsorg om äldre personer med stora och sammansatta behov. Den gemensamma nämnden ger möjligheter att forma lösningar över de traditionella huvudmannaskapsgränserna.

Ett exempel är utformningen av kundvalet. Utföraren ska kunna erbjuda både hemtjänst, hemsjukvård och hemrehabilitering. Delar av den vårdfläta som i många andra kommuner är uppdelad på olika aktörer ligger här hos samma. Dock har den gemensamma nämnden inte tagit steget att också inkludera läkare – läkaren är kvar i primärvården och har inte integrerats i den samordnade hemtjänsten-hemsjukvården (inkl. hemrehabiliteringen) i beställningen till utförarna.

Ett annat exempel är den förstärkning som skett av geriatriken och rehabiliteringen. Geriatriken har fått en tydligare roll i hälso- och sjukvården utanför sjukhuset, vilket skapar förutsättningar för nära samverkan mellan korttidsrehabilitering, dagrehabilitering och hemrehabilitering.

I en utvärdering som genomfördes 2011 noterades värdet av ”TioHundraandan” Den gav en potential att forma arenor där engagerad personal kan mötas över professions- och utförargränser, för att fortsätta att utveckla vården och omsorgen, se möjligheter och identifiera brister. Forma nätverk mellan personal oavsett utförare.

47

46 Ekdahl, Anne et.al. Long-Term Evaluation of the Ambulatory Geriatric Assessment: A Frailty Intervention Trial (Age-FIT): Clinical Outcomes and Total Costs after 36 Months.

J Am Med Dir Assoc. mars 1;17 (3): 263-8. 2016. Forskningsstudien var en av de 19 försöksverksamheter som redovisats ovan, beskrivning se Hagman, Lisbeth, Utvärdering av sammanhållen vård för de mest sjuka äldre. Äldrecentrums slutrapport. Stockholm: Stiftelsen

Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:6. 47 Schön, Pär, Hagman, Lisbeth och Wånell, Sven Erik. Kan två bli en? TioHundraprojektets effekter på vård och omsorg för målgruppen de mest sjuka äldre. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2012:1.

Närvård Skaraborg – samarbete som permanentats

Västra Skaraborg består av de sex kommunerna Essunga, Grästorp, Götene, Lidköping, Skara och Vara. Närvård västra Skaraborg startade 2001 med syfte att stärka samverkan mellan primärvård, sjukhusvård och den kommunala vården och omsorgen för att tillförsäkra den äldre personen en god och säker vård. Sättet att organisera har vuxit fram ur en fungerande samverkanskultur, som föddes ur ett samverkansprojekt.

Projektet har en politisk samverkansorganisation som möts fyra gånger per år. Ledningsgruppen består av beslutsfattande chefer från de sex kommunerna, Sjukhuset i Lidköping, Västra Götaland regionens Primärvård och en verksamhetschef från de privata vårdcentralerna. Närsjukvården har en gemensam budget för omkostnader för ledningsgruppen, utbildningar, information och utvärderingar. Arbetet bedrivs i olika nätverk.

Samverkan har bl.a. lett till olika verksamheter som syftar till att ge äldre personer med sammansatta behov en mer samordnad vård och omsorg. Ett exempel är närsjukvårdsteam för hemsjukvård för de mest sjuka äldre. Teamet vänder sig till patienter med komplexa behov av medicinsk vård och omsorg, där vården kräver en samverkan mellan kommun, primärvård och slutenvård. Arbetssättet är situationsorienterat i stället för diagnosorienterat. Ett annat exempel är det palliativa teamet.

Dessa verksamheter har utvärderats på uppdrag av SKL. Utvärderingen visar på ett positivt samarbetsklimat, en arbetskultur som anses vara en av de grundläggande förutsättningarna för att Närvård västra Skaraborg blivit så framgångsrik. En annan viktig faktor är den samsyn och förtroende som finns i den gemensamma ledningsgruppen. De två teamen (närsjukvård och palliativa) kompletterat med den mobila hemsjukvårdsläkaren ses som nyckelfunktioner, och målgrupperna är väl definierade. Det mobila arbetet där insatser ges i hemmet är viktig för teamens målgrupper. Utvärderarna bedömde de båda teamen som kostnadseffektiva, och akutbesök och slutenvård hade minskat påtagligt för de patienter som skrivits in i de båda teamen.

48

48 Health Care Management. Närvården i västra Skaraborg. Utvärdering och ekonomisk analys av Närsjukvårdsteamet, Mobila palliativa teamet och Mobil hemsjukvårdsläkare. Slutrapport till Sveriges Kommuner och Landsting. Stockholm: HCM november 2013.

Hälsostaden Ängelholm

Hälsostaden Ängelholm startade 2013 som ett treårigt utvecklingsprojekt.

49

Hälsostaden har cirka 600 anställda, varav 540 kommer

från Ängelholms sjukhus, 25 från primärvården och 35 från Ängelholms kommuns korttidsboende. De arbetar i Hälsostaden tillsammans i en samlad organisation. Verksamheten består av två verksamhetsområden, Medicin- och akutmottagning, som integrerar kommunal verksamhet med ett korttidsboende med 17 platser, sjuksköterskor i ett mobilt team samt PROM (Primärvård, Rehabilitering och Omsorg samt SpecialistMinnesmottagning) med bl.a. ett närsjukvårdsteam. I båda teamen finns geriatrisk specialistkompetens. Sjuksköterskan i närsjukvårdsteamet har rätt att vid akuta behov på socialnämndens uppdrag besluta om utökade hemtjänstinsatser enligt socialtjänstlagen.

Övergripande målsättningar för projektet har varit att öka tillgängligheten, möjligheten att erbjuda vård och omsorg på rätt nivå och förbättra patientflöden mellan sjukhus, primärvård och kommun.

I en översyn av projektet som Region Skåne genomfört redovisas att förutsättningar för det innovativa klimat som de som genomfört översynen anser präglar Hälsostaden är småskalighet och till viss del självständighet.

Det mobila akutteamet har enligt översynen möjliggjort att 14 vårdplatser på sjukhuset kunnat användas för andra patientgrupper. En utvärdering som omfattar teamets första 20 inskrivna patienter visar att besök på akutmottagning nästan upphört, och att inläggningar i slutenvård kraftigt kunnat minskas.

50

I en utvärdering av CASE

51

vid Lunds universitet har intervjuer

gjorts med ett strategiskt urval äldre personer. Det som de äldre personerna tog upp i intervjuerna var kontakterna med det mobila akutteamet och närsjukvårdsteamet, som de flesta hade positiva erfarenheter av. En person som fått hjälp av närsjukvårdsteamet uttryckte det som att ”när jag kommit in på sjukhus så handlar det om

49 Projektet beskrivs t.ex. i Region Skåne. Översyn av Projekt Hälsostaden Ängelholm. Kristianstad: Region Skåne, 2016 och i World Health Organization Europe, Lessons from transforming health services delivery: compendium om initiatives in the WHO European

Region, s. 267–272. Köpenhamn: WHO, 2016. 50 Region Skåne. Översyn av Projekt Hälsostaden Ängelholm. Kristianstad: Region Skåne, 2016. 51 CASE (Centre for Ageing and Supportive Environments) är ett nationellt forskningsinstitut hos Lunds universitet.

kanske 2–3 dygn som jag är där men nu kan jag få hjälpen här hemma”.

Informanterna hade dock inte upplevt andra delar av vården och omsorgen som mer samordnade. ”Ja det är ju så rörigt … hemtjänsten är här varje dag, men jag ska inte prata med dem om blöjor, utan då måste jag träffa husläkaren på vårdcentralen. Jag lär mig aldrig hur det hela fungerar … det är så komplicerat allt det här med hemtjänsten, distriktssjuksköterskan och allt det här” (patient som vårdats på sjukhuset).

Utvärderarnas bedömning är att det mobila akutteamet och närsjukvårdsteamet tycks fylla viktiga roller. Patienter som fått vård via det mobila akutteamet eller närsjukvårdsteamet uppskattade kontinuiteten som teamen gav. De uttryckte känslor av lugn och trygghet som grundade sig i att de kände till personalen som arbetade i dessa team och att personalen hade kännedom om patientens situation och medicinering. Patienterna värdesatte också möjligheten att vid behov kunna tillkalla hjälp via trygghetslarmet för att komma i kontakt med något av teamen. De anhöriga upplevde att närsjukvårdsteamet innebar en avlastning och ökad trygghet. Personalen pekade bl.a. på värdet av att samarbetet mellan olika professioner möjliggör kompetensöverföring i vardagssituationer.

52

Mobilt hembesöksteam i Uppsala

Ett av målen i regeringens och Sveriges Kommuner och Landstings (SKL:s) gemensamma arbete för ”Bättre liv för sjuka äldre” var att undvika onödiga sjukhusvistelser för denna grupp äldre. Både att undvika inläggningar på sjukhus men också att försöka minska besöken på akutmottagningen. Mot denna bakgrund ansökte Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län gemensamt om stimulansmedel för att starta en försöksverksamhet med ett Mobilt hembesöksteam (MHT). De sjuka äldre personerna skulle snabbt få kontakt med läkare för ett hembesök. När fortsatt vård i hemmet inte var möjligt skulle inskrivning i slutenvård kunna ske direkt till

52 Carlsson, Gunilla, Pettersson, Cecilia, Kylberg, Marianne och Iwarsson, Susanne. Patientprocesser inom projektet Hälsostaden Ängelholm. Erfarenheter från multisjuka äldre, närstående och personal. Lund: CASE vid Lunds universitet 2016.

vårdavdelning och inte via akuten. Teamet skulle också kunna fungera som stöd till den kommunala sjuksköterskan.

Från och med hösten 2012 kompletterades projektet med att en kommunal sjuksköterska vardagar fanns på Akademiska sjukhusets akutmottagning.

Institutionen för folkhälsa och vårdvetenskap, Uppsala Universitet, genomförde den lokala utvärderingen av det mobila hembesöksteamet. Utvärderingen visade bland annat att:

  • De äldre personerna ansåg att de hade fått en snabb diagnos, att teamet gjorde en kvalificerad bedömning och gav adekvat behandling i hemmet samt att teamets personal upplevdes som kompetenta och trevliga. Deras insatser gjorde att de äldre personerna kände sig trygga.
  • Sjuksköterskorna i den kommunala hemsjukvården var mycket nöjda med samarbetet och bedömde att vårdens kvalitet höjdes i och med samarbetet med det mobila hembesöksteamet.
  • De intervjuer som genomfördes med 20 sjuksköterskor i hemsjukvården visade att de upplevde en stor trygghet att ha tillgång till MHT, de ansåg att teamet var lätt att nå och att MHT besökte patienten snabbt (oftast samma dag). Detta kan ses mot bakgrund av sjuksköterskornas erfarenhet av att det vanligtvis var mycket svårt att komma i kontakt med patientens husläkare.
  • Ambulanssjuksköterskorna ansåg att vårdens kvalitet höjdes i och med samarbetet med MHT. Teamets insatser mildrade patientens lidande i form av stress och obehag och patienterna var tacksamma för att slippa åka ambulans till sjukhuset.

53

Trygg hemgång

Projektet Trygg hemma i Tyresö kommun finansierades likaså med statliga stimulansmedel till försöksverksamheter åren 2011–2013. Det riktade in sig på målgruppen äldre personer som efter en utskrivning från sluten vård inte klarar av att hantera sin situation hemma utan snart åter riskerar att hamna på sjukhus. Syftet med

53 Pöder, Ulrika och Wadensten, Barbro. Utvärdering av mobilt hembesöksteam. Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Vårdvetenskap, 2013-08-27.

försöksverksamheten var att ge extra stöd, vård och omsorg för att göra det möjligt för den äldre personen att kunna återvända hem. Hälso- och sjukvårdsinsatserna gavs från ett nyskapat team med läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut och sjuksköterska, stationerade vid den geriatriska kliniken i Handen.

När den äldre personen återvände hem fanns teamet på plats tillsammans med biståndshandläggare och hemtjänsten för ett vårdplaneringsmöte. Ett ytterligare vårdplaneringsmöte med samma personal genomfördes cirka två dagar senare. Vid detta möte tog man tillsammans med den äldre personen fram en genomförandeplan och beskrev där mål för vården och omsorgen under tiden som den äldre skulle vara inskriven i Trygg i Tyresö. Teamet samordnade hälso- och sjukvårdens insatser, och genom denna samordning underlättades samarbetet med hemtjänsten.

De äldre personer som intervjuades i en uppföljning upplevde att de fått vara delaktiga i processen kring mål och planering av insatserna och själva kunnat påverka utifrån sina behov. När de skrivits ut från Trygg i Tyresö hade de flesta kommit över den första svåra tiden och den oro som kan uppstå vid hemgång efter en sjukhusvistelse eller ett korttidsboende.

54

I en utvärdering av en liknande modell i Ronneby, Trygg hemgång, konstaterades att den gav en ökad trygghet för de äldre personerna och deras anhöriga. Återinläggningar och akutmottagningsbesök var enligt utvärdarna betydligt lägre än för andra jämförbara patientsituationer. Insatsen korttidsboende försvann nästan helt. Vårdplanering och samverkan mellan biståndshandläggare och primärvård beskrevs som en kritisk faktor. De brister som fanns kunde leda till problem när den äldre personen skulle skrivas ut från trygg hemgångs-teamet.

55

54 Hagman, Lisbeth. Utvärdering av sammanhållen vård för de mest sjuka äldre. Äldrecentrums slutrapport. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:6. 55 Bowin, Rolf och Norén, Dag. Trygg hemgång i Ronneby. Utvärdering och ekonomisk analys av ett tjänstekoncept. Slutrapport till Sveriges Kommuner och Landsting. Stockholm: Health Care Management, 2014.

10.5. Forskning och utvärderingar

Utvärderingar

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Forte i uppdrag att, inom

ramen för sitt uppdrag om forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer, initiera forskning om effekter av olika modeller för att främja samordning och samarbete i vården och omsorgen om äldre personer med stora och sammansatta behov.

Min bedömning: Det saknas i stor utsträckning utvärderingar

av hur samarbetet kan stärkas mellan huvudmännen, mellan olika verksamheter inom samma huvudman och mellan olika professioner. Det behövs en bättre kunskap på nationell nivå om vilka modeller och arbetsformer som har störst effekt.

Det har under de senaste decennierna startat många försök med olika former av teambaserat arbete, för en viss målgrupp (t.ex. strokepatienter), för en viss tidsperiod (t.ex. efter utskrivning från sluten vård) eller för att hantera en del av gränssnittsproblemen (t.ex. vid akut uppkommen hälsosvikt). Några försök har varit inriktade på att bygga upp team som ska kunna ge en samordnad vård och omsorg så länge personen bor kvar i sitt ordinära boende. Långt ifrån alla är utvärderade, och få har visat sig så livskraftiga att de lever kvar så som närvårdssamverkan i Skaraborg är ett exempel på.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har konstaterat att det efter en stroke liksom efter en höftfraktur är bra att snabbt komma hem från sjukhuset och få fortsatt samordnad rehabilitering av ett och samma interdisciplinära team.

56

En forskargrupp har i en randomiserad studie studerat samarbetet mellan ett sjukhus och ett multiprofessionellt team för vård, omsorg och rehabilitering i en kommun. De som fick del av

56 Statens beredning för medicinskt och social utvärdering. Tidig koordinerad utskrivning och fortsatt rehabilitering i hemmiljö efter stroke och Rehabilitering av äldre personer med höftfraktur – interdisciplinära team. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 2015.

teamets insatser hade 50 procent högre chans att förbättra sin ADL förmåga än de som lottades till en jämförelsegrupp.

57

En annan studie från samma forskningsprojekt belyser värdet av insatser i form av en individuell samordnare, vårdplaneringar i hemmet och interprofessionellt samarbete. Slutsatserna var att detta arbetssätt är värdefullt för äldre personer vad gäller till exempel ADL-förmåga, psykisk hälsa och tillfredsställelse med sitt liv. En förklaring till förbättringar av förmågan att klara sin vardag själv anges av forskargruppen vara att rehabiliteringspersonal ingick i det multiprofessionella teamet i kommunen.

58

Det saknas dock i stor utsträckning utvärderingar av olika former av team som har ett bredare uppdrag, som t.ex. mobila team, demensteam och andra teambaserade arbetssätt. Inom ramen för sitt uppdrag om forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer bör Forte få i uppdrag att initiera forskning om effekter av olika modeller för att främja samordning och samarbete i vården och omsorgen om äldre personer med stora och sammansatta behov.

Kunskapsöversikt av Socialstyrelsen

Socialstyrelsen publicerade 2011 en kartläggning av systematiska översikter med avseende på hur vården och omsorgen om äldre personer kan organiseras. Slutsatserna var, trots att man fann ett 15-tal aktuella översikter av god kvalitet, att evidensstyrkan var svag vad gäller om metoderna gav bättre resultat än att ”göra som vanligt”. Endera var resultaten inte statistiskt säkerställda, beskrev kortvariga effekter eller byggde på mycket små patientunderlag. Som alltid kan också möjligheterna att överföra slutsatserna till svenska förhållanden ifrågasättas, eftersom en majoritet av primärstudierna hade sitt ursprung utanför Norden, framför allt från USA.

59

57 Eklund, Kajsa, Wilhelmson, Katarina, Gustafsson, Helena, Landahl Sten och Dahlin-Ivanoff, Synnöve. One-year outcome of frailty indicators and activities of daily living following the randomised controlled trial; “Continuum of care for frail older people”. BMC Geriatrics 2013, 13:76. 58 Berglund, Helene, Hasson, Henna, Kjellgren Karin och Wilhelmsson, Katarina. Effects of a continuum of care intervention on frail older persons life satisfaction: a randomized controlled study, 2015, Journal of Clinical Nursing, (24), 7–8, 1079–1090. 59 Socialstyrelsen. Organisering av vård och omsorg för de mest sjuka – en kartläggning av översikter. Stockholm: Socialstyrelsen 2011.

Några slutsatser från en nationell utvärdering av försöksverksamheter

I en nationell utvärdering av 19 försöksverksamheter och tio nätverk

60

(några av dem beskrivna ovan) konstaterade utvärderarna att

ingen av de 19 försöksverksamheterna sökte, än mindre fann, någon modell där organisation och arbetssätt stöder samarbete och inte skapar nya gränssnitt. Det mobila teamet i Uppsala kom till för att råda bot på problemet med en primärvård som inte klarade av att vara tillräckligt flexibel och tillgänglig. ”Trygg hemma i Tyresö” liksom liknande projekt i en rad andra kommuner behövs därför att det ofta inte finns någon tillräckligt kompetent och sammanhållen vård och omsorg i det ordinära boendet som kan klara av de omfattande behov hen kan ha när hen kommer hem efter en sjukhusvistelse.

Äldrelotsen i Blekinge kan beskrivas som systembevarande, eller snarare systemstödjande. Givet den organisation av vård och omsorg vi har, gäller det att minska de problem för äldre personer med komplexa och sammansatta behov som en fragmentiserad vård/omsorg som ständigt brottas med tidsknapphet kan skapa.

Nätverken har här kommit längre med att utforma samarbetsmodeller – informella som nätverket Esther på småländska Höglandet eller formaliserade som TioHundra i Norrtälje med gemensam nämnd. Norrtälje borde ha unika möjligheter med sin gemensamma nämnd. Erfarenheten visar dock att det tar tid att använda sig av denna möjlighet. Det finns många hinder, inte minst kulturskillnader mellan olika professioner.

10.6. Tidigare utredningar

Samordnad lagstiftning

Lämpligheten med en uppdelning av vården och omsorgen om äldre personer på två lagar, socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, har ifrågasatts. I Socialtjänstutredningens slutbetänkande 1997 konstaterades att det finns ett behov av att samordna vissa

60 Hagman, Lisbeth. Utvärdering av sammanhållen vård för de mest sjuka äldre. Äldrecentrums slutrapport. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:6.

regler i de båda lagarna för att få en tydligare samlad lagreglering av omsorger för äldre och funktionshindrade. Utredaren konstaterade dock att frågan om en eventuell vård- och omsorgslag, i syfte att få en samlad reglering av sociala och medicinska insatser, är så komplex att den fordrar en särskild översyn.

61

Svenska Kommunförbundet behandlade 1999 frågan i en slutrapport från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning. I den föreslogs en ny vård- och omsorgslag som skulle ersätta hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Motiveringen var att det i många avseenden är svårt att dra en gräns mellan insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen respektive socialtjänstlagen. Dessa gränsdragningsproblem får konsekvenser för flera intressenter: den äldre personen, personal och ledning.

62

Samverkansutredningen (S 1999:05) tog upp frågan om gemensam dokumentation. Tillgång till information sågs som en grundläggande förutsättning för att samverkan ska fungera vilket enligt utredningen skulle tala för att ha samma dokumentationssystem. Utredningen såg lagtekniska problem för en gemensam dokumentation över huvudmannaskapsgränserna. Däremot såg utredningen det som önskvärt med att kunna ha en gemensam dokumentation hos samma huvudman i den form av integrerad verksamhet som ett särskilt boende är. Utredningen avstod dock, med hänsyn till frågans komplexitet, från att lägga fram något lagförslag om gemensam dokumentation.

63

Förslag om en ny vård- och omsorgslag har inte utretts ytterligare under 2000-talet. Frågan om gemensam dokumentation bereds för närvarande i Regeringskansliet, se avsnitt 10.6.

Sammanhållen hemvård

Tio år efter Ädelreformen tillsatte regeringen 2003 en särskild utredare för att göra en översyn av hur vården och omsorgen för äldre personer utvecklats efter Ädel (dir 2003:04). Utredaren konstate-

61SOU 1999:97. Socialtjänst i utveckling. Slutbetänkande från Socialtjänstutredningen. 62 Svenska Kommunförbundet. Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet. Slutrapport. Svenska Kommunförbundets Äldreberedning, 1999. 63SOU 2000:114. Samverkansutredningen. Samverkan – om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m.

rade att det alltjämt fanns tydliga brister i samverkan mellan huvudmännen vilket drabbade den äldre personen. Gränsdragningarna mellan landstingens respektive kommunernas hemsjukvård bedömdes som oklara och brister i läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården såg utredaren som ett av de allvarligaste problemen.

Utredaren föreslog att hemsjukvården skulle bli ett helt kommunalt ansvar. Läkaren skulle vara kvar i landstinget, men det skulle ställas krav att kommuner och landsting skulle komma överens om omfattning i tid och former för läkarinsatserna i den kommunala hemsjukvården i ordinärt och särskilt boende.

Landsting och kommuner skulle få en lagstadgad skyldighet att samverka kring vården av äldre personer med sammansatta vårdbehov, vilka behöver integrerade insatser från specialistsjukvården, landstingens primärvård och kommunernas hemvård. Förslaget innebar bl.a. att specialistsjukvården skulle vara en resurs för hemvården och att kommuner och landsting skulle samverka om rehabilitering och hjälpmedel. I avsikt att stimulera landsting och kommuner att utforma fastare former för samverkan föreslog utredningen att landsting och kommuner ges befogenhet att medverka i varandras verksamheter under förutsättning att var och en står för sin del av kostnaderna.

64

Delar av förslagen, bl.a. vad gäller läkarmedverkan, har genomförts. Förslaget om att kommunerna skulle ta över ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende har inte genomförts.

Rätt information på rätt plats

Utredningen Rätt information i vård och omsorg (dir. 2011:111) hade som en av sina utgångspunkter att hälso- och sjukvården och socialtjänsten är två av de mest informationsintensiva och komplexa sektorerna i samhället. För den person som är beroende av stöd och insatser från såväl landsting och kommun som privata vårdgivare och/eller privata utförare av socialtjänst är det angeläget att alla vård- och omsorgsgivare har rätt information, vid rätt tid. Om detta inte fungerar ökar risken för bl.a. bristande beslutsunderlag, felbehandlingar och allvarliga interaktioner mellan läke-

64SOU 2004:68. Äldrevårdsutredningen. Sammanhållen hemvård.

medel. Personalen behöver såväl ta del av som dokumentera uppgifter för att kunna utföra sitt arbete på ett ändamålsenligt och säkert sätt.

Så är det inte i dag menade utredningen. Dagens organisationsinriktade lagstiftning motverkar det nödvändiga informationsutbytet.

Om vi, för att endast ta ett exempel, tänker oss att vi skulle starta en verksamhet för äldre personer med omfattande behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst … Vi är inte övertygade om att vi skulle sträva efter att bygga upp en verksamhet med inbyggda sekretessgränser och olika hinder för att utbyta information med hjälp av modern teknik eller hinder genom att krav på att informationen ska dokumenteras på olika ställen.65

Regelverket ska i större utsträckning utgå från individen och individens behov i stället för från organisations- och verksamhetsgränser. Personalen arbetar, ”oavsett organisatorisk tillhörighet, med den enskildes totala hälso- och livssituation” konstaterade utredningen. Det ska inte spela någon roll om man valt en landstingsdriven eller privat vårdcentral, inte heller om man valt en kommunal eller privat driven hemtjänst. 66

För att säkra en ömsesidig tillgång till information över vårdgivar-, utförar- och huvudmannaskapsgränser föreslog utredningen två alternativa möjligheter, med möjlighet att välja den som lokalt bedöms mest ändamålsenlig. En förutsättning är att den äldre personen har behov av både hälso- och sjukvård och socialtjänst, och att uppgifterna behövs för att kunna genomföra insatserna.

Den ena modellen är direktåtkomst, den andra en gemensam vård- och omsorgsjournal. Om de berörda utförarna väljer direktåtkomst ansvarar de som i dag för den egna dokumentationen. Den görs, givet den äldre personens samtycke, tillgänglig för de andra aktörerna som ska ha direktåtkomst till personuppgifterna. Det ska vara tillåtet att lämna ut uppgifter avseende vuxna med nedsatt beslutsförmåga.

67

65SOU 2014:23. Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Rätt information på rätt plats i rätt tid. s. 63. 66SOU 2014:23. Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Rätt information på rätt plats i rätt tid. s. 795. 67SOU 2014:23. Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Rätt information på rätt plats i rätt tid.

I verksamheter som arbetar tätt integrerat räknar utredningen med att en gemensam vård- och omsorgsjournal är mer funktionell. Utredningen tar särskilda boenden som exempel.

68

Ett annat exem-

pel är de multiprofessionella team jag förordar senare i detta kapitel.

”En vård- och omsorgsjournal ersätter i verksamheten det som i dag betraktas som en patientjournal och det som betraktas som en social journal och dokumentation.” Den ska kunna användas på motsvarande sätt och för samma ändamål som gäller för när dokumentationen förs var för sig.

69

Bestämmelserna som medger detta ska finnas i hälso- och sjukvårdsdatalagen respektive socialtjänstdatalagen som föreslås i betänkandet. Det ska vara möjligt att utbyta information för aktörer utanför den integrerade verksamheten genom sammanhållen journalföring. Det kan t.ex. gälla med slutenvården, eller med läkare om läkaren inte deltar i samarbetet.

70

Beredning av detta betänkande pågår inom Regeringskansliet.

Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård

Som en del av Ädel-reformen infördes ett betalningsansvar för kommunerna för så kallat utskrivningsklara (från början benämnda medicinskt färdigbehandlade) patienter om de blev kvar i slutenvården. Regeringen tillsatte 2014 en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av lagen (1990:1404)om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, den s.k. betalningsansvarslagen. Utredningens uppdrag berör en av de svåraste delarna av vården och omsorgen om äldre personer med komplexa behov – hur ska primärvården och kommunerna snabbt kunna erbjuda äldre personer med kvarvarande medicinska och rehabiliteringsbehov en trygg och god vård i hemmet?

Utredningen konstaterade att det var stora skillnader mellan olika landsting och kommuner i hur länge en patient kan bli kvar på sjukhuset trots att hen är utskrivningsklar. För patienten är detta

68SOU 2014:23. Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Rätt information på rätt plats i rätt tid. 69SOU 2014:23. Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Rätt information på rätt plats i rätt tid. s. 841. 70SOU 2014:23. Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Rätt information på rätt plats i rätt tid.

ett kvalitetsproblem eftersom slutenvården är dåligt anpassad för dessa patienters behov. För sjukhusen är detta enligt utredningen en bidragande orsak till överbeläggningsproblematik. Det behöver inte bli så många dagar som utskrivningsklar menade utredningen, efter att ha tagit del av hur de kommuner arbetade som hade få ”utskrivningsklaradagar”.

Utredningen uppmärksammade också att lagen stimulerar till vårdplanering på sjukhuset trots att den adekvata vårdplaneringen vanligen bör ske när den äldre personen kommit hem. ”Planeringen blir inte det effektiva sätt att hålla samman den enskildes insatser som skulle behövas” konstaterade utredaren.

Utredningen föreslog att den nuvarande lagstiftningen ersätts med en ny lag – lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Skyldigheten att upprätta en vårdplan ersätts med krav att tillämpa den redan befintliga bestämmelsen om samordnad individuell plan (SIP). Vidare föreslog utredningen att bestämmelsen om fast vårdkontakt i hälso- och sjukvårdslagen länkas samman med bestämmelser om utskrivningsprocessen. Den fasta vårdkontakten föreslogs få ansvar för att kalla berörda enheter till samordnad individuell planering. I första hand ska huvudmännen tillsammans få utforma riktlinjerna så att de blir anpassade till lokala förhållanden och arbetssätt.

71

Regeringen har den 16 februari 2017 överlämnat en proposition till riksdagen. I propositionen föreslås att en ny lag, lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, införs. Samtidigt upphävs lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.

Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ska syfta till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården.72 Om patienten efter utskrivningen bedöms behöva insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den

71SOU 2015:20. Utredningen om betalningsansvarslagen. Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. 72 Proposition 2016/17:106. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. s. 27.

landstingsfinansierade öppna vården medverka i den samordnade individuella planeringen. Enheterna ska vid planeringen upprätta en individuell plan i enlighet med bestämmelserna i 16 kap. 4 § tredje och fjärde styckena nya hälso- och sjukvårdslagen och 2 kap. 7 § andra och tredje styckena socialtjänstlagen. Planen får upprättas om patienten samtycker till det.73

Effektiv vård

Regeringen tillsatte 2013 en nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14). I samordnarens slutbetänkande Effektiv vård konstateras att hälso- och sjukvården och omsorgen behöver fokusera på de största utmaningarna, till exempel att tillgodose behoven för vårdens storkonsumenter på ett klokt sätt. Vilket samordnaren bedömde att vården och omsorgen inte gör.

”Grupper som har komplexa behov och därmed behov av insatser från flera aktörer möter i regel en fragmenterad vård, omsorg och stödorganisation och för många finns inte heller någon aktör som ansvarar för att de olika delarna bildar en helhet” konstaterade den nationelle samordnaren. 74

De problem den nationella samordnaren pekade på var såväl administrativa – t.ex. olika regelverk, legala – t.ex. hinder för sammanhållen journalföring som kulturskillnader. Det tar tid att skapa tillit mellan olika aktörer, ”veta var man har varandra”. Det handlar om relationsbygge och kommunikation. Det finns ingen part som kan göra de prioriteringar som krävs för att stärka samverkan, eller bibehålla vad som uppnåtts i olika samverkansprojekt. Tvärtom är månandet av den egna budgeten ett stort hinder. Den nationella samordnaren pekade också på att valfrihetssystemen försvårar att få kontinuitet och kan omöjliggöra att utveckla teamsamarbete. Samverkan synes finnas bara där det finns eldsjälar konstaterade samordnaren.

De samverkansavtal utredningen tog del av var i stor utsträckning vad samordnaren benämnde som gränsdragningsdokument. Det är fortfarande ”vi och dom”.

73 Proposition 2016/17:106. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. s. 70. 74SOU 2016:2. Nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Effektiv vård. s. 210.

De avtal om läkarmedverkan som växt fram i enlighet med intentionerna i betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) bedömde samordnaren vara alltför mekaniska. De tar inte i tillräcklig utsträckning sin utgångspunkt i betydelsen av att patient och läkare känner varandra, att det finns kontinuitet, närhet och flexibilitet.

Utredningens uppfattning var att det är kontraproduktivt att låsa fast ansvarsgränser mellan professioner. Kraven på att upprätta samverkansavtal leder inte till målet, att få till stånd verkligt samarbete.

Mot denna rätt dystra bakgrund föreslår samordnaren bl.a. en ny juridisk ram:

I socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen införs tre likalydande bestämmelser som innebär att en kommun och landsting ska organisera den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänsten för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst.75

Utredningen motiverade detta med att en författningsreglerad skyldighet att utföra verksamheterna gemensamt gör att huvudmännen inte längre kan välja bort ett nära samarbete och en integration av sina ansvarsområden.

Den gemensamma verksamheten ska bilda en organisatorisk helhet oavsett hur huvudmännen väljer att i juridisk mening driva den gemensamma verksamheten. Det måste finnas möjlighet till lokal anpassning. Målgruppen är äldre personer med omfattande behov. Utredaren avstod från att definiera den närmare än så.

Utredaren konstaterade att teamarbetet skulle underlättas om förslagen om sammanhållen journalföring förverkligas, men att utredningens förslag bör och kan genomföras även om så inte blir fallet. 76

75SOU 2016:2. Nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Effektiv vård. s. 422. 76SOU 2016:2. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Effektiv vård.

10.7. Förslag om multiprofessionella team

Fördelar med ett teambaserat arbetssätt

Min bedömning: Det teambaserade arbetssättet bör inte bara

avse avgränsade delar av vården och omsorgen eller vissa delar i vårdkedjan (t.ex. efter sluten vård), utan vara ett permanent erbjudande till äldre personer med stora och sammansatta behov och innefatta såväl läkarinsatser, omvårdnad, rehabilitering som omsorg.

Fokus i de försöksverksamheter som beskrivits ovan är på en begränsad del av den äldre personens vandring genom vården. Men det innebär nya gränsdragningar och övergångar. En bedömning denna utredning gjort är att ett team med både hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal ger bäst förutsättningar att ge en kompetent och sammanhållen vård och omsorg. Ett team har möjlighet att kunna tillhandahålla ”vårdflätan”, och minskar därmed behovet av ”vårdkedja” med sårbara övergångar mellan olika aktörer inom vården och omsorgen. Teamet ska kunna erbjuda mobila och flexibla insatser i den äldres hem, och svara för kontinuiteten. Den äldre personen ska inte skrivas ut från teamet om hen inte själv begär det.

I teamet bör det finnas enhetschef och undersköterskor med huvudansvaret för hemtjänstinsatserna, äldresjuksköterskor, fysioterapeut, arbetsterapeut, och endera i teamet eller knutet till det läkare – helst geriatriker. Olika specialister som farmaceut, dietist och kurator bör finnas tillgängliga för teamet. Tydliga samverkansformer med slutenvården är en nödvändighet. Inom ramen för teamet kommer det att krävas kunskaper om t.ex. demenssjukdomar, psykisk ohälsa, rehabilitering efter stroke och smärtlindring. Det utmärkande för teamet är också en öppenhet för att ta in de kompetenser som den äldre personen har behov av.

Kommuner och landsting i Sverige har olika förutsättningar att ordna multiprofessionella team. I glesbygdskommuner kan kommunen och landstinget ha svårigheter att organisera och bemanna ett helt team. Det kan krävas individuella lösningar och användande av tekniska lösningar som möjliggör att multiprofessionell kompetens finns.

Ett multiprofessionellt team som är flexibelt nog innebär att rätt profession kan komma i rätt tid när hälsan sviktar akut – i stället för att den äldre personen ska behöva åka till akutsjukhuset. Ett team som har kapacitet och kunskap nog att kunna ge den omvårdnad, rehabilitering och omsorg som krävs efter en sjukhusvistelse. Ett team som har kompetenta undersköterskor som kan ge omsorg även till den som har en långt gången demenssjukdom. Ett team som – kanske genom samverkan med den avancerade hemsjukvården eller geriatriken – finns tillgängligt dygnet runt. Och, som jag tidigare beskrivit det, ordnat det på ett sätt som är möjligt med hänsyn till kommunens storlek och andra förutsättningar hos t.ex. landstinget.

Att ordna ett multiprofessionellt team kan synas dyrt. Men alternativet, att inte kunna erbjuda en sammanhållen vård och omsorg genom ett multiprofessionellt team, är nog dyrare. Det innebär framför allt en försämrad kvalitet i vård och omsorg för den äldre personen. Detta med hänsyn till att sannolikheten då är högre för att personen åker till akuten med de följder som det medför. Vidare kan det innebära att personen känner sig otrygg, vilket i sig kan leda till en för tidig flytt till särskilt boende.

Det finns egentligen inga legala hinder för ett privat företag eller en idéburen organisation att inom kundvalets ram erbjuda hemtjänst och inom vårdvalet erbjuda primärvård. Dock har det inte kommit till utredningens kännedom att det finns någon sådan aktör i dagsläget. Det kan finnas många hinder. Ett är att landstingens och kommunernas förfrågningsunderlag visserligen är utformade så att de anger att utförarna ska samverka med vårdgrannarna, men de är inte utformade för ett sammanhållet team. Inte heller ersättningssystemen är utformade så att de stimulerar till det. Det kan snarare vara tvärtom, att det kan vara svårt att få ekonomi i en verksamhet vars primära målgrupp skulle vara de mest sjuka äldre.

Det krävs större möjligheter än i dag att specialisera sig på och profilera sig mot vissa grupper, exempelvis svårt sjuka äldre eller äldre personer med demenssjukdom. Det kan också kräva rätt för

vårdgivare att bara acceptera patienter som har kvalificerat sig för att få en sådan helhetslösning.

77

I många av Sveriges kommuner finns inte ett befolkningsunderlag för att sådana lösningar skulle växa fram på en marknad. Inte heller i de stora städerna är det självklart att det finns tillräckligt kompetenta och resursstarka aktörer. Det kan krävas tydligare uppdrag till de båda huvudmännen.

Fördelar med teambaserat arbetssätt är t.ex. att det

  • ger förutsättningar för ett enkelt och informellt samarbete i det dagliga arbetet mellan olika personalgrupper, den äldre personen och dennes anhöriga – planering, erfarenhetsutbyte, journalföring (givet lagstöd) m.m. underlättas om alla sitter under samma tak, helst med samma arbetsgivare,
  • ger förutsättningar för ett kontinuerligt lärande genom att olika yrkesgrupper arbetar nära ihop, interpersonellt lärande,
  • underlättar ett förebyggande arbetssätt, att inte vara reaktiv,
  • kan bidra till en mer kunskapsbaserad vård och omsorg,
  • kan bidra till en ökad trygghet för den äldre personen och dennes anhöriga,
  • kan underlätta/möjliggöra kvarboende.

Reglera skyldigheten att erbjuda ett multiprofessionellt team

Mitt förslag: Jag föreslår att regeringen tillsätter en utredning

för att lämna förslag på rättslig reglering som tydliggör huvudmännens skyldighet att kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en förstärkt valfrihet genom att kunna välja en sammanhållen vård och omsorg genom ett multiprofessionellt team. I förslaget ska särskild hänsyn tas så att den rättsliga regleringen blir möjlig att uppfylla oavsett kommunens storlek och andra förutsättningar hos t.ex. landstinget.

77 Fernler, Karin, Krohwinkel, Anna, Rognes, Jon och Winberg, Hans. Ekonomi på tvären.

Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning. Stockholm: Leading Health Care rapport 1/2014.

Mina bedömningar: En rättslig reglering av att kommuner och

landsting gemensamt ska kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov insatser från ett multiprofessionellt team ska ses som en utökning av den äldre personens valfrihet, och inte inskränka på den valfrihet som ges genom lagen om valfrihetssystem, LOV.

Om en sådan rättslig reglering genomförs bör Socialstyrelsens ges i uppdrag att följa den för att ge kunskapsunderlag för fortsatt utvecklingsarbete.

Om den rättsliga regleringen genomförs bör statliga medel ställas till förfogande till stöd för planering och genomförande givet att en sådan reform genomförs.

Det finns goda skäl för att ge huvudmännen i uppdrag att utifrån lokala förutsättningar forma ett team, där alla professioner, även läkaren, ingår. Det är nog dags att summera 60 års arbete med samverkansavtal och tro på alla aktörers goda vilja – vilken definitivt finns – med att detta inte räcker. Det krävs att det finns en tydlig juridisk och organisatorisk ram för det samarbete som är nödvändigt för att få en kvalitativt god vård och omsorg om äldre personer med stora och sammansatta behov.

Ett genomförande av en rättsligt reglerad skyldighet för landsting och kommuner att erbjuda ett multiprofessionellt team är ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Jag bedömer dock att detta kan vara befogat. Jag gör det mot bakgrund av att behovet av att kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en sammanhållen vård och omsorg har uppmärksammats av statliga utredningar och att multiprofessionella team har förutsättningar att främja patientsäkerheten och ge en bättre kvalitet i vård och omsorg om äldre personer. Min bedömning är, i likhet med den som redovisas i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2), att ett lagstöd behövs för att äldre personer ska få valfriheten att kunna välja ett sådant team. Det är självklart olika förutsättningar att förverkliga det i Stockholm och Göteborg jämfört med Bjurholm eller Sorsele. Förslaget om skyldighet att erbjuda ett integrerat team kan vara lättare att genomföra i tätort än på landsbygden och i glesbygd. Det finns dock positiva erfarenheter även från kommuner i glesbygd där en integrering av verksamheter och professioner kunnat uppnås.

Det är enklare mellan ett landsting och en kommun där det redan finns en bra samverkanskultur och fungerande samverkansformer, än där samverkansavtalen enbart tjänar till att markera gränserna mellan var och ens ansvar.

Teamen måste få byggas utifrån de lokala förutsättningarna och möjligheterna, där man också kan ta vara på vad som redan är gjort och vilka befintliga verksamheter som det går att anknyta till. Uppdraget däremot måste vara tydligt, och då är ett lagstöd med all sannolikhet det mest verkningsfulla för att nå målen om en samordnad, kompetent och flexibel vård och omsorg. Därför ser jag det som angeläget att vissa av de lagändringar som föreslås i betänkandet Effektiv vård genomförs.

Ett multiprofessionellt team, flexibelt och behovsstyrt både vad gäller vilka insatser som kan ges och när de ges, kan enligt min bedömning erbjudas utan att förändra primärvårdens generella uppdrag eller ändra i lagen om valfrihet. Erbjudandet om en helhetslösning genom ett multiprofessionellt team ska för den äldre personen vara ett erbjudande, och utöka valfriheten, inte inskränka den. För huvudmännen ska det däremot vara en skyldighet att i den form som är lämplig lokalt kunna erbjuda en sammanhållen vård och omsorg.

Strukturella och organisatoriska former kan inte bara ge stöd till en förbättrad samverkan utan även bidra till ökade möjligheter till gemensamt arbete och kontakt som motverkar uppfattningar om ”den andre”, ett verkligt samarbete. När man arbetar i ett team finns det ju inte ”den andre” utan bara ett vi.

En eventuell rättslig reglering om skyldighet för landsting och kommuner att gemensamt erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov ett multiprofessionellt team kan synas kostnadsdrivande. Teamet ska ha hög kompetens, vara mobilt och ha god tillgänglighet. Den högre kompetensen och att ännu fler sjuka personer tas om hand i sitt hem kan kosta mer för den kommunala hemsjukvården och hemtjänsten. Behovet av mobilitet, flexibilitet och tillgänglighet kan öka kostnaden för den landstingsfinansierade primärvården. I linje med den konsekvensbedömning som görs i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) är min bedömning dock att införandet av integrerade team ger effektivitetsvinster för såväl landstingen som kommunerna.

För den kommunala hemtjänsten och hemsjukvården kan arbetet i ett multiprofessionellt team tillföra kunskaper och ge en ökad säkerhet i arbetet som innebär både bättre insatser och lägre kostnader. Arbetet kan tack vare samverkan bedrivas mer rationellt, och dubbelarbete kan undvikas. Flytt till särskilt boende kan undvikas eller senareläggas.

För den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården ligger de största effektivitetsvinsterna i att fler äldre personer kan få adekvata insatser i hemmet och därmed slipper sluten vård. Det finns flera studier, som redovisats i kapitel 10, som styrker detta antagande. Även om resurser inte kan föras över från en i många landsting och regioner hårt pressad slutenvård så innebär ett frigörande av dyra vårdplatser ett bättre resursutnyttjande och minskat behov av att öka kapaciteten. Det går dock inte med dagens kunskap att kvantifiera detta. Det är angeläget att en sådan reform följs upp för att med lärdom av utvecklingen kunna forma kunskapsunderlag för huvudmännen och teamen och ge underlag för eventuella korrigeringar av lagstödet. Blev det bättre för den äldre personen med stora och sammansatta behov? Ett sådant uppdrag bör därför ges till Socialstyrelsen i samband med reformens införande.

Genom en sådan uppföljning, liksom via den forskning jag föreslår att Forte ska få förutsättning att genomföra, bör kunskapen om konsekvenserna för såväl de äldre personerna som för huvudmännen för vård och omsorg kunna bli säkrare. Detta kan tjäna som underlag för en successiv utveckling av modeller med integrerade team.

Det kan också vara av värde med statliga stimulansmedel till stöd för planering och genomförande av reformen lokalt. Jag har visserligen i kapitel 6.9 redovisat skäl för att vara restriktiv med statliga stimulansmedel. I detta fall anser jag att det är befogat. En rättslig reglering av skyldigheten att erbjuda ett multiprofessionellt team innebär vissa initiala kostnader för landstingen och kommunerna för planering och start, vilket de bör kompenseras för. Det är också angeläget att arbetet kommer till stånd snabbt, varför stimulansåtgärderna bör vara ”framtunga”, dvs. premiera kommuner och landsting som är tidigt ute.

Gemensamma journaler

Min bedömning: För att ett team som arbetar enligt såväl

socialtjänstlagen som hälso- och sjukvårdslagen ska fungera säkert och funktionellt är det önskvärt att förslagen i betänkandet Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23) om möjlighet att välja direktåtkomst eller gemensam vård- och omsorgsjournal genomförs.

Ett hinder som uppmärksammats i olika försöksverksamheter med team (mobila team, demensteam och äldrevårdscentraler etc.) är de begränsningar som finns för en gemensam dokumentation. För att ett team ska fungera optimalt är det önskvärt att förslagen från utredningen Rätt information i vård och omsorg om ny lagstiftning för informationshantering i hälso- och sjukvård och socialtjänst genomförs. Detta gäller särskilt förslaget om en gemensam vård- och omsorgsjournal. En sådan skulle också underlätta för dokumentationen i de särskilda boendena.

Bättre samspel sluten och öppen vård och med specialister

Mina bedömningar: Om reformen med multiprofessionella

team genomförs bör en uppföljning ske av samspelet mellan dessa team och slutenvården liksom med den äldre personens eventuella specialistläkare som en del i Socialstyrelsens uppföljning av en sådan reform.

Det är vidare angeläget att följa hur den kompetens som finns inom psykiatrisk vård och omsorg kommer att ingå i det föreslagna teamarbetet. Det är väl belagt att samspelet mellan öppen och sluten hälso- och vård är en kritisk faktor för en god vård och omsorg för äldre personer med stora och sammansatta behov. Det handlar om vägen in – att undvika att den äldre personen kommer till akuten därför att det inte finns andra alternativ. Det handlar om att på ett bättre sätt hantera undvikbara sjukhusinläggningar och återinläggningar. Ett kompetent och flexibelt team bör kunna ge det adekvata stöd i hemmet som kan minimera dessa kvalitetsproblem i vården.

Samtidigt kommer inläggningar inom slutenvård vara nödvändiga. Det är då av värde att det finns enkla vägar in när teamet gör bedömningen att slutenvård behövs. Det kan också vara en fördel om teamet har tillgång till sviktplatser, i likhet med vad som är vanligt inom det som i många landsting benämns avancerad hemsjukvård (ASIH).

78

Om reformen med integrerade team genomförs bör Socialstyrelsen ges i uppdrag att följa utvecklingen av samspelet mellan de kommande teamen och slutenvården. I det uppdaget bör då ingå att kartlägga vilken betydelse de föreslagna teamen har för att underlätta den ibland svåra vägen ut från sjukhuset. Kan det föreslagna teamet med bättre kontinuitet hantera det som i många kommuner nu löses mer ad hoc med vad som t.ex. de ovan beskrivna Trygg hemma i Tyresö och Trygg hemgång i Ronneby? Kan teamet för sin målgrupp hantera den akuta planeringen på sjukhuset och sedan följa upp med vårdplanering tillsammans med den äldre personen när denne kommit hem – och kan det då onödiggöra en reglering av formerna i betalningsansvarslagen?

Dessa uppföljningar bör kunna ge kunskap för att ge underlag för framtida ställningstaganden om det krävs mer insatser på nationell nivå för att stimulera och underlätta en god och för den äldre personen trygghetsskapande samverkan mellan öppenvård och slutenvård.

Ett område som inte är lika belyst som samspelet mellan primärvård och slutenvård är samspelet med den övriga specialiserade hälso- och sjukvården. Specialiteten geriatrik bör vara väl representerad inom de föreslagna teamen för äldre personer med stora och sammansatta behov. En utmaning är, som jag beskrivit i kapitel 8, att det är brist på specialister inom geriatrik, och att geriatriken är olika väl utbyggd i landet.

Den legitimerade personalen i teamet behöver också ha en väl fungerande samverkan med övriga specialister som har hand om olika delar av den äldre personens komplexa sjukdomsproblematik – kardiologi, onkologi, ortopedi och äldrepsykiatri etc.

Hur samverkan mellan teamet och den äldre personens kontakter med övriga specialister inom hälso- och sjukvården utvecklas i

78 ASIH/motsvarande har vanligen att som sin primära uppgift ge specialiserad palliativ vård i hemmet.

landet bör följas av Socialstyrelsen givet att den föreslagna reformen med team genomförs.

Identifiera målgruppen

Min bedömning: Möjligheten för landsting och kommuner att

samköra sina register i syfte att nå ut med information till personer med omfattande hälso- och sjukvård och omsorg, och anhöriga, om erbjudandet att välja ett multiprofessionellt team bör utredas ur flera aspekter bl.a. de rättsliga.

Det föreslagna teamet har i betänkandet Effektiv vård ingen tydligt avgränsad målgrupp. De erfarenheter som jag redovisat från 19 försöksverksamheter, som skulle ha fokus på gruppen de mest sjuka äldre, visade tydligt att det är svårt att ringa in en tydlig målgrupp.

Målgruppen kan identifieras på många olika sätt. Äldre personer som själva bedömer sig ha behov av ett multiprofessionellt team bör kunna begära att få sina hälso- och sjukvårdsinsatser och äldreomsorg från ett sådant team. Anhöriga bör också kunna aktualisera behovet. Erbjudandet bör kunna ges från biståndshandläggare och annan personal inom såväl hälso- och sjukvård hos båda huvudmännen som äldreomsorg. Behovet kan uppmärksammas i samband med utskrivning från sluten vård på sjukhus.

Det är knappast lämpligt att definiera behov av ett team i form av antal livslånga sjukdomar eller omfattning av funktionsnedsättningar utan bedömningen måste bygga på behovet av samordnade insatser från olika aktörer och professioner.

Inom ramen för regeringens satsning för de mest sjuka äldre identifierades, som jag beskrivit i kapitel 7, olika grupper med behov av särskild uppmärksamhet avseende vård och omsorg. Den tydligaste gruppen – de två procent av personer 65 år och äldre som har omfattande insatser från såväl hälso- och sjukvård som äldreomsorg – går inte att få fram via befintliga register eftersom de får samköras enbart för forskningssyfte. Det skulle finnas fördelar om landsting och kommuner ges rätt att samköra sina register för att säkerställa att alla i den gruppen ska kunna nås med erbjudandet att välja ett multiprofessionellt team. De rättsliga förutsättningarna för

det behöver utredas ytterligare, eftersom samkörning av register är känsligt och rent generellt bör undvikas.

Om reformen med lagstadgat krav på team genomförs anser jag att det i Socialstyrelsens uppföljning av den bör ingå att följa de olika modeller som kommer att utvecklas lokalt för att identifiera vilka äldre personer som ska erbjudas teamet. Det ska särskilt belysas utifrån ett kön, klass, och etnicitetsperspektiv och i hela landet.

Samverkan vid mer kortvariga behov

Min bedömning: Socialstyrelsens uppföljning av samordnad

individuell plan (SIP) bör också innefatta att följa vilka äldre personer som inte kommer att bli målgrupp för de multiprofessionella teamen och hur samverkan fungerar för dem.

Det kommer, även om det blir ett lagstadgat krav om multiprofessionella team, finnas äldre personer där samverkan kommer att behövas mer tillfälligt mellan öppen- och slutenvård och mellan landstingets hälso- och sjukvård och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst. För dessa bör lagens stadgande om samordnad individuell plan (SIP) liksom betalningsansvarslagen, i den reviderade form regeringen föreslår i ovan nämnda lagrådsremiss, vara ett stöd för att det sker en samordnad planering.

Det uppdrag jag föreslår att Socialstyrelsen ska ges att följa hur SIP fungerar bör särskilt inriktas på hur samverkan fungerar för de äldre personer som har mer tillfälligt behov av samordnade insatser och därför inte är en självklar målgrupp för de multiprofessionella teamen.

Socialstyrelsen bör också följa om det blir grupper som får del av den kommunala hemsjukvården och inte får den från det multiprofessionella teamet och hur hemsjukvården i så fall fungerar för dessa personer.

11. Anhöriga

11.1. Bakgrund

I utredningens direktiv

1

lyfter regeringen fram vilken stor roll de

anhöriga har för vården och omsorgen om närstående

2

. Regeringen anför att det för många är en naturlig del av livet och ett sätt att vara nära och hjälpa sina närstående. Det är enligt direktiven centralt för en jämlik äldreomsorg att anhörigas insatser i dag är, och också i framtiden ska vara, grundade på frivillighet.

Lagstiftningen

I propositionen om lag om socialhjälp 1955 antogs att anhörigomsorgen höll på att upphöra genom att moderniseringsprocessen medförde att äldre personers barn inte längre var tillgängliga för omsorgsgivande; ett problem som skulle lösas genom att bygga ut äldreomsorgen.

3

Att den utredning som låg till grund för pro-

positionen hade visat att äldre personer fortfarande fick mycket hjälp av anhöriga, trots övergången från flergenerations- till engenerationshushåll och den ökande utflyttningen av unga från landsbygden, nämndes inte.

4

Kommunernas ansvar att stödja anhöriga skrevs in i socialtjänstlagen (1980:620), SoL, första gången 1998. Under tio år där-

1 Dir 2015:72. Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. 2 I regeringens proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående avses med närstående den person som tar emot omsorg, vård eller stöd. Den som ger insatser benämns anhörig eller annan person. I den här utredningen används begreppen på det sättet. 3 Proposition 1955:177 Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen med förslag till lag om socialhjälp, m.m. Stockholm: Riksdagen. 4 Ulmanen Petra. Omsorgens pris i åtstramningstid. Anhörigomsorg för äldre ur ett könsperspektiv. Diss., Stockholms universitet, 2015.

efter gav staten stimulansmedel till landets kommuner, för att de skulle bygga ut stödet till anhöriga.

Drygt tio år senare förstärktes detta stadgande i socialtjänstlagen (2001:453) genom att ordet bör byttes ut till ska, ”Socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller stödjer en närstående som har funktionshinder” (5 kap. 10 § SoL). Bakgrunden till de båda lagändringarna var en ökande insikt om de anhörigas centrala roll och deras behov av stöd.

I regeringens proposition inför lagändringen 2009 framhålls att behovet av ett gott stöd för de personer som ger stöd, omsorg eller vård till en närstående blivit alltmer uppenbart. Ett sådant stöd är enligt regeringen viktigt både för de anhöriga och för samhället. För de anhöriga handlar det om att få stöd och känna uppskattning för de åtgärder som hen gör för sin eller sina närstående. Det handlar också om de anhörigas behov av vila, att få tid över för personliga angelägenheter och få kunskaper och färdigheter för att kunna behärska omsorgssituationen på bästa sätt.

5

Med stöd till anhöriga avses enligt propositionen olika insatser som primärt syftar till att fysiskt, psykiskt och socialt underlätta de anhörigas situation.

6

Regeringen anförde som skäl för sitt förslag bl.a. följande:

Förslaget syftar till att tydliggöra att socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar eller stödjer närstående. Insatser till bl.a. anhöriga – som frivilligt vill ge vård eller stöd – måste utvecklas. Förslaget syftar inte till att tvinga anhöriga eller andra personer att utföra mer vård eller stöd utan till att underlätta för dem som av fri vilja utför sådana insatser. En tydligare reglering motiveras av nödvändigheten av att ge anhöriga eller andra personer ett stöd och ett erkännande för det arbete som de utför. Det är vidare angeläget att förebygga att de anhöriga eller annan person själv blir fysiskt och psykiskt utsliten. Den preventiva ansatsen måste vara en utgångspunkt för ett tydligare stöd till de personer som vårdar eller stödjer närstående.7

5 Proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående. 6 Proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 5. 7 Proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 20 f.

Anhörigstöd i de skandinaviska länderna

I Finland regleras anhörigstödet i lagen om stöd för närståendevård (937/2005). Lagen trädde i kraft i januari 2006. Stödet för närståendevård är ett kommunalt ansvar. Med närståendevård avses att vård av och omsorg om en äldre, funktionsnedsatt eller sjuk person ordnas i hemmet med hjälp av en anhörig eller någon annan som står den vårdbehövande nära. Stödet inbegriper vårdarvode och social service för närståendevårdaren. Det lägsta vårdarvodet är för 2016 minst 387,49 euro per månad. Om närståendevårdaren under en tung behandlingsfas kortvarigt är förhindrad att arbeta för egen eller någon annans räkning är vårdarvodet minst 774,98 euro per månad. Indexskyddet för vårdarvoden stärktes jämfört med tidigare lagstiftning.

8

Enligt lagen om stöd för närståendevård ska ”Ett avtal om stöd för närståendevård … ingås mellan närståendevårdaren och kommunen. En vård- och serviceplan skall bifogas avtalet” (8 §). Kommunerna ska ”vid behov förbereda närståendevårdare för vårduppdraget och ordna utbildning för dem”. Kommunen ska också ”vid behov ordna undersökningar av närståendevårdares välmående och hälsa samt sådana social- och hälsovårdstjänster som stöder vårdarnas välmående och vårduppdrag” (3 a §). Kommunen ska garantera minst två dygn ledighet per månad från uppdraget som anhörigvårdare genom lämplig form av avlösarservice (4 §).

Under 2014 fick 43 100 personer stöd, två tredjedelar var 65 år och äldre. Av de som gav insatserna var 55 procent 65 år eller äldre.

9

I Danmark och Norge finns liksom i Sverige olika stödinsatser som riktar sig direkt eller indirekt till de anhöriga. Stödet kan översiktligt delas in i tre huvudformer, utbildning och information, stödgrupper och avlösning.

10

Anhörigföreningen i Danmark (Foreningen Pårørende i Danmark) har lyft vikten av utbildning för anhöriga, att det ska finnas en anhörigkonsulent i varje kommun (nu ovanligt enligt föreningen) och att kvaliteten i utbudet av avlösning förbättras.

11

8 Finska kommunförbundet. Cirkulär 25/80/2005, 21 december 2005. 9 www.kommunerna.net/sv/sakkunnigtjanster/social-halsovard/social-service/aldreomsorgen/stod _for_narstaendevard/Sidor/default.aspx#kohde1 (hämtad 2017-02-26). 10 Nordiska Rådet. Pårørende till personer med demenssjukdom i ett nordiskt perspektiv. 11 http://xn--danskeprrende-vfb00a.dk/wp-content/uploads/2014/06/Politik-PprocentC3procentA5rprocentC3procentB8rende-i-Danmark-september-2014.pdf (hämtad 2016-12-03).

Det finns inga studier som jämfört de olika nordiska modellerna, eller effekter av lagstiftningen i respektive land.

Det finns inget som tyder på att andelen som ger anhörigomsorg är lägre i norra än södra Europa, snarare tvärtom finns det studier som tyder på att anhörigomsorg är vanligare i norra Europa än södra. Däremot är omfattningen av den samhälleliga vården och omsorgen lägre i södra Europa. I de nordiska länderna och Nederländerna med en omfattande offentligt finansierad omsorg är det mindre vanligt att ge intensiva och tidskrävande omsorgsinsatser. Detta kan tolkas som att fler anhöriga har möjlighet att ge hjälp utan att omsorgsansvaret ska behöva bli för stort.

12

11.2. Anhörig

Anhörig är ett förhållandevis vitt begrepp. Det kan vara hens partner

13

som hen levt tillsammans med i kortare eller längre tid.

Det kan vara så att båda hjälper varandra. De har olika funktionsnedsättningar, men tillsammans kan de klara vardagen. Det kan vara hens förälder, syskon, barn eller särbo. Vanligen åsyftas person inom familjen eller de närmaste släktingarna

14

, men det kan också

vara en mer avlägsen släkting, god vän eller granne.

Anhörigvårdaren kan vara en förälder till ett barn med funktionsnedsättning, en partner som vårdar sin demenssjuka anhörig, systern som sköter logistiken kring sin cancersjuke brors vård, dottern som varje dag ser till sin åldrande förälder eller en ung vuxen som vuxit upp med en missbrukande förälder. Inte sällan ger en person omsorg till fler än en person samtidigt. I andra fall är det flera anhöriga som har omsorgsansvar om en och samma närstående.

15

I detta

betänkande är fokus på anhörigomsorg till äldre personer.

12 Szebehely, Marta. Anhörigomsorg, förvärvsarbete och försörjning. I Lönsamt arbete – familjeansvarets fördelning och konsekvenser. Forskningsrapport till Delegationen för jämställdhet i arbetslivet, SOU 2014:28. 13 Med partner avses i detta kapitel make, maka, partner och sambo. 14 http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=273 (hämtad 2017-01-08). 15 Socialstyrelsen. Anhöriga som ger omsorg till närstående. Fördjupad studie av omfattning och konsekvenser. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

Att vara anhörigvårdare

Makar har enligt äktenskapsbalken ett gemensamt ansvar för ekonomi och skötsel av hemmet, exempelvis tvätt, städning och inköp, men någon omvårdnadsplikt finns inte. Detta ansvar i hushållsgemenskap kan leda till att begärda insatser inte beviljas, utan avslås helt eller delvis med motiveringen att behoven kan tillgodoses genom make/maka, se vidare rättsfall angående hur hushållsgemenskap kan påverka bedömning av rätt till bistånd i hushållet i kapitel 14.3.

Det finns i Sverige inte heller några lagliga skyldigheter för vuxna barn att tillgodose föräldrars behov av vård och omsorg. Denna skyldighet upphörde år 1957 när lagen (1956:2) om socialhjälp trädde i kraft.

16

De flesta anhöriga som ger omsorg och omvårdnad till en anhörig gör det av fri vilja, omsorgsgivandet är självvalt. Men där kan också finnas drag av ofrivillighet genom upplevelsen av osäkerhet över vem som annars kan göra det. Från en intervjustudie Socialstyrelsen gjorde 2014 kan följande belysande citat hämtas: ”Hon blev så orolig när andra hjälpte henne, så jag kunde till slut inte lämna henne. Då kände jag mig väldigt bunden.”

17

Det finns inga studier som ger kunskap om äldre personer själva väljer att få olika omsorgsinsatser av en anhörig, eller om anhöriginsatserna är tvungna på grund av minskade insatser från äldreomsorgen. Petra Ulmanen menar i en avhandling, med ledning av den kunskap som finns från tidigare forskning, att de flesta äldre personer föredrar vård och omsorg av professionella framför hjälp av sina barn och andra utanför hushållet. Hennes slutsats är därför att ökningen av anhörigomsorg framstår som mer eller mindre påtvingad.

18

Kvarboendepolitiken och Ädelreformen innebar att vården av äldre och långvarigt sjuka personer, personer som vårdas i livets slut, personer med psykisk funktionsnedsättning och omsorgen om personer med funktionsnedsättning i ökande grad fick hemmet

16 Proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 12. 17 Socialstyrelsen. Anhöriga som ger omsorg till närstående. Fördjupad studie av omfattning och konsekvenser. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014 s. 43. 18 Petra Ulmanen. Omsorgens pris i åtstramningstid. Anhörigomsorg för äldre ur ett könsperspektiv. Diss., Stockholms universitet, 2015.

som bas. Med kvarboendeprincipen som den överordnade politiska inriktningen har anhöriga fått ta ett stort ansvar, ibland till priset av en sämre livskvalitet både för den äldre personen och för hens anhöriga.

19

En studie från Skåne har, med ledning av data från Swedish National Study on Ageing and Care, SNAC

20

, jämfört anhöriga

som anger att vården och omsorgen av en närstående innebär en hög börda med de som anger låg börda respektive de som inte ger insatser till en närstående. Cirka en tredjedel av de som gav anhöriginsatser uppgav hög börda. En jämförelse mellan anhöriggrupperna visade att de anhöriga som uppgav hög börda också uppvisade lägre hälsorelaterad livskvalitet och lägre livstillfredsställelse. Anhöriga som uppgav låg börda rapporterade en bättre hälsorelaterad livskvalitet och livstillfredsställelse än icke-anhöriga. Anhöriga till närstående med en demens- eller depressionsdiagnos angav en högre börda.

21

I en studie med data från Sverige och ytterligare sju europeiska länder konstaterades att ökad belastning hos de anhöriga kunde förutsägas om de anhöriga levde tillsammans med personer med en demenssjukdom och upplevde sitt eget välbefinnande som sämre. Faktorer hos personen med demenssjukdom som var kopplade till ökad belastning för anhöriga var om de äldre personerna hade mer problematiskt beteende och depressiva symptom, och om anhöriga upplevde vårdkvaliteten som sämre.

22

Av de anhöriga som, i den enkätundersökning Socialstyrelsen genomförde 2014, skattade sina insatser till mer omfattande än tio timmar per vecka angav fyra av tio sin hälsa som någorlunda (30– 40 procent), dåligt (5–12 procent) eller mycket dåligt (1–3 procent). Det kan jämföras med de som skattade sina insatser till mindre än en timme per vecka, där cirka 20 procent uppgav sin hälsa som sämre än ”ganska gott”, vilket är samma andel som för

19 Socialstyrelsen. Anhöriga som ger omsorg till närstående. Fördjupad studie av omfattning och konsekvenser. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 20 Longitudinell studie som drivs i fyra delar av landet sedan år 2000. 21 Dahlrup, Beth. Family caregiving, a long and winding road. Aspects on burden and life satisfaction among caregivers from the general population study 'Good Aging in Skåne' and effects of psychosocial intervention. Diss., Lunds universitet, 2015. 22 Lethin, Connie. Informal caregivers to older persons with dementia in European countries – experiences, burden, well-being and support. Diss., Lunds universitet, 2016.

hela befolkningen. Att rapportera en nedsatt hälsa var vanligare bland de som är anhörigvårdare till en partner.

23

All vård och omsorg sker inom ramen av någon form av relation. När vården flyttar in i vardagen får det också stora konsekvenser för vardagslivet och påverkar därmed relationerna människor emellan. Den närståendes situation och behov styr i hög grad hur vardagslivet utspelas; hur man använder tiden, vilken mat man äter, vad man gör på dagarna och umgänget med andra.

Konsekvenserna för partner och eventuella barn i denna situation kan bli långtgående när det gäller hälsa, ekonomi och livskvalitet. Hur anhöriga drabbas och hur hen tar det får också återverkningar på den närståendes tillstånd och situation.

Anhörigas insatser

Anhörigas insatser är av olika slag. En roll är att vara koordinator i ett fragmentiserat vård- och omsorgssystem. En annan är att hjälpa i vardagen med olika insatser som den närstående inte kan på grund av olika funktionsnedsättningar. Hjälpen är ofta av mer praktisk servicekaraktär som ekonomi, ärenden, städning och snöskottning, men kan också vara av mer omvårdande art som att klä på sig och duscha. Att vara ett emotionellt och socialt stöd är en annan del av anhörigomsorgen. För den som lever tillsammans med sin närstående kan det handla om tillsyn dygnets alla timmar året runt.

Omfattning

Merparten av de anhörigas insatser är oavlönad och syns inte i någon statistik och är förhållandevis osynliggjord, även om kunskapen ökat under de senaste decennierna, särskilt vad gäller anhörigas insatser för äldre personer.

I en enkätundersökning Socialstyrelsen genomförde 2012 angav nästan var femte person äldre än 18 år att de regelbundet gav omsorg till en närstående. Det motsvarar ungefär 1,3 miljoner personer, varav omkring 0,9 miljoner är i förvärvsaktiv ålder.

23 Socialstyrelsen. Anhöriga som ger omsorg till närstående. Fördjupad studie av omfattning och konsekvenser. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

Ungefär 30 procent av dem som regelbundet gav omsorg till en närstående gjorde det varje dag, 46 procent gav omsorg minst en gång i veckan och 23 procent gjorde det minst en gång i månaden. Omsorgsgivande var vanligast förekommande i åldersgruppen 45– 64 år.

Det var fler kvinnor (53 procent) än män (47 procent) som gav omsorg. I den äldsta åldersgruppen, 80 år och äldre, var det dock fler män än kvinnor som gav omsorg till en närstående, vanligen en partner.

I en enkätundersökning som Institutionen för socialt arbete vid Stockholms universitet gjorde 2013 framkom att 42 procent av både kvinnor och män i åldern 45–66 år gav omsorg till en närstående minst en gång i månaden.

24

Det var enligt den enkätstudien

vanligare för männen att hjälpa till med praktiska göromål av olika slag medan det för kvinnorna var vanligare att hjälpa sina föräldrar med personlig omvårdnad, den kroppsnära omsorgen.

25

Två tredjedelar av de närstående som fick omsorg 2012 var kvinnor. Det vanligaste var att barn gav omsorg till sina föräldrar. Nästan hälften av alla omsorgsgivare hjälpte en förälder och drygt en fjärdedel gav omsorg till en partner. Majoriteten av omsorgsgivarna, 71 procent, gav omsorg till någon som var 65 år eller äldre. Nästan hälften av alla omsorgsgivare, 48 procent, gav omsorg till en person som var 80 år eller äldre. Av de närstående var sex av tio föräldrar, två av tio syskon eller annan släkting och en av tio partner till den som gav omsorg.

26

Det finns få studier där förändringar över tid kunnat mätas. Två studier genomförda 2002–2003 respektive 2009–2010 visade att andelen som fick hjälp från vuxna barn och andra utanför hushållet hade ökat från 48 till 63 procent av hemmaboende äldre med omsorgsbehov.

27

24 Szebehely, Marta, Ulmanen, Petra och Sand, Ann-Britt. Att ge omsorg mitt i livet: hur påverkar det arbete och försörjning? Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet arbetsapport 2014:1. 25 Petra Ulmanen. Omsorgens pris i åtstramningstid. Anhörigomsorg för äldre ur ett könsperspektiv. Diss., Stockholms universitet, 2015. 26 Socialstyrelsen. Anhöriga som ger omsorg till närstående. Fördjupad studie av omfattning och konsekvenser. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 27 Petra Ulmanen. Omsorgens pris i åtstramningstid. Anhörigomsorg för äldre ur ett könsperspektiv. Diss., Stockholms universitet, 2015.

De yrkesverksamma barnen

Kunskapen är relativt god om hur vardagen kan vara för äldre anhöriga som lever tillsammans och där den ena parten har ett ansvar för den andre, ofta dygnet runt, t.ex. när ens partner drabbats av en demenssjukdom. Kunskapen har varit sämre om hur omsorgsansvaret påverkat barn i yrkesverksam ålder, som enligt Socialstyrelsens studie är i klar majoritet av omsorgsgivarna.

Av en enkätundersökning Socialstyrelsen genomförde 2014 framgick att omsorgsgivare i förvärvsaktiv ålder skattade sin hälsa som sämre än vad genomsnittsbefolkningen i de åldersgrupperna gör. Det gällde dock inte för de som tog hand om en förälder.

28

Den ovan nämnda studien av omsorgsgivare 45–66 år visade att 13 procent av kvinnorna och åtta procent av männen hade minskat sin arbetstid, sagt upp sig eller gått i pension tidigare än planerat som en konsekvens av omsorgsansvaret. För den grupp som gav daglig hjälp var motsvarande andelar 32 procent av kvinnorna och 27 procent av männen. Uppräknat till hela befolkningen blir det drygt 90 000 kvinnor och 50 000 män i åldern 45–66 år. Detta hade för cirka 16 procent av kvinnorna och 11 procent av männen (40 respektive 32 procent av de som gav daglig hjälp) inneburit att de fått minskade inkomster.

Kvinnors välbefinnande och vardagsliv hade påverkats mer än mäns av att ge anhörigomsorg. Nästan hälften av döttrarna mot 28 procent av sönerna hade upplevt psykiska påfrestningar. Det var vanligt att man använde semesterdagar och obetald tjänstledighet från arbetet för att hinna med.

29

Under 1990-talet minskade hemtjänsten, medan döttrarnas insatser för ensamboende föräldrar ökade. Under 2000-talet har platserna i särskilt boende minskat, och både döttrarnas och sönernas insatser har ökat.

30

Petra Ulmanen beskriver situationen för döttrarna och sönerna i perspektivet att andelen som har äldreomsorg minskat sedan 1980-

28 Socialstyrelsen. Anhöriga som ger omsorg till närstående. Fördjupad studie av omfattning och konsekvenser. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 29 Szebehely, Marta, Ulmanen, Petra och Sand, Ann-Britt. Att ge omsorg mitt i livet: hur påverkar det arbete och försörjning? Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet arbetsapport 2014:1. 30 Petra Ulmanen. Omsorgens pris i åtstramningstid. Anhörigomsorg för äldre ur ett könsperspektiv. Diss., Stockholms universitet, 2015.

talet. Hon konstaterar att i svensk äldreomsorgspolicy har synen på äldre personers vuxna barn som omsorgsgivare gått från ett osynliggörande under äldreomsorgens expansionsfas under 1950– 1980-talen, till ett senkommet erkännande under äldreomsorgens åtstramningsfas under de senaste decennierna. Anhörigas behov skulle tillgodoses genom att kommunen erbjöd särskilda insatser för anhörigstöd och då sågs äldreomsorg inte som en insats som kunde vara ett stöd för de anhöriga. Därmed uppmärksammades enligt Ulmanen inte konsekvenserna av äldreomsorgens åtstramning för äldre personers anhöriga, framför allt inte för de vuxna barnen och deras behov av att förvärvsarbeta.

I en kunskapsöversikt från Nationellt kompetenscentrum anhöriga visade Ann-Britt Sand (2010) att det inte fanns något riktat stöd till anhöriga i åldern 45–65 år och att gruppen var mer eller mindre osynliggjord. I en uppföljande studie 2016 har hon påvisat att situationen inte är så mycket bättre nu.

31

11.3. Uppmärksamma de anhöriga

Min bedömning: Anhöriga har en central roll för äldre personer

som behöver stöd och omsorg i sin vardag. Anhöriga har en ibland inte tillräckligt uppmärksammad roll som medaktörer i den närståendes vård och omsorg. Det stöd som ges till anhöriga måste utformas individuellt och flexibelt.

De som ger omfattande omsorg har som vi sett en sämre självskattad hälsa än andra. Att känna ett stort ansvar för en omsorgsbehövande förälders välbefinnande i ett sammanhang där detta välbefinnande är beroende av hur en mängd andra aktörer agerar och samarbetar, kan utgöra en stor belastning om deras agerande och samarbete inte tillgodoser den närståendes behov. En utsatthet som upplevs svårare av döttrarna än av sönerna.

32

31 Sand, Ann-Britt. Anhöriga som kombinerar förvärvsarbete och anhörigomsorg. Kalmar: Nationellt kompetenscentrum anhöriga, rapport 2016:3. 32 Petra Ulmanen. Omsorgens pris i åtstramningstid. Anhörigomsorg för äldre ur ett könsperspektiv. Diss., Stockholms universitet, 2015.

Att bli bemött med värdighet och respekt, och att få vara en fullvärdig partner i vården och omsorgen om den närstående är viktigt för många anhöriga. Förutsättningar för trygghet för både de anhöriga och de närstående är en god vård och omsorg, liksom utbildad personal som förstår vikten av kommunikation med och information till de anhöriga, och som kan se de anhörigas behov av delaktighet. Kontinuitet är viktig för en relation mellan personal och anhöriga.

33

När den äldre personen ska skrivas ut från sjukhus efter att ha varit inneliggande är anhörigas inställning, möjlighet och förmåga att hjälpa av avgörande betydelse. Både vården och omsorgen är beroende av de anhöriga, något som bör ses som en grundläggande utgångspunkt för en samordnad vård och omsorg om äldre personer och deras anhöriga.

De insatser som erbjuds de anhöriga bör vara proaktiva, det vill säga utformade så att stöd ges i en så tidig fas som möjligt. När stödet inte är tillgängligt kan detta minska anhörigas välbefinnande och öka deras belastning.

34

I det särskilda boendet bemöts lätt de anhöriga som ”besökare”. I sin avhandling problematiserar Jessica Holmgren detta. Varför inte vända på det utmanar hon, att det är personalen som är ”pedagogiska, professionella och vårdande besökare” hos den äldre personen och hens familj.

35

Det finns skillnader i hur anhöriga bemöts av personal, och vilka förväntningar som ställs på dem, beroende av kön, etnicitet, samhällsklass och utbildning. Skillnader som kan förklaras av de outtalade könsroller som finns – att kvinnor till skillnad mot män förväntas svara för den kroppsnära omvårdnaden. Och att personer med socioekonomisk hög status har lättare att kommunicera, ställa krav och bli lyssnade på. När den närstående kommer från en annan kultur, och särskilt när hen inte kan tala svenska, får de

33 Magnusson, L., Hanson, E., Larsson Skoglund, A., Ilett, R., Sennemark, E., Barbabella, F. & Gough, R. Kvalitet i äldreomsorg ur ett anhörigperspektiv. (2016). Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka). Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Underlagsrapport-S201503_web.pdf (hämtad 2017-03-13). 34 Lethin, Connie. Informal caregivers to older persons with dementia in European countries – experiences, burden, well-being and support. Diss., Lunds universitet, 2016. 35 Holmgren, Jessica. Conditions for relatives’ involvement in nursing homes. Diss., Karolinska Institutet, 2015.

anhöriga en förmedlingsroll som kan vara komplicerad. När det gäller hbt-personer saknas det skandinaviska studier.

36

För en del

personer i den gruppen kan det vara ett problem att hen kan ha dolt sin relation och fortfarande känner sig otrygg att berätta eller inte vill berätta. Ett sätt att bemöta detta är enligt min bedömning att använda neutrala beteckningar för en relation för att öka känslan av inkludering.

Former för kommunernas anhörigstöd

I regeringens proposition inför lagändringen 2009 anges att med stöd menas olika insatser som primärt syftar till att fysiskt, psykiskt och socialt underlätta exempelvis de anhörigas situation.

37

Det kan t.ex. avse att se de anhöriga som en naturlig partner i triaden den närstående, anhörig och personal. ”Erkännande, respekt och delaktighet är kanske det allra viktigaste, enklaste och mest efterfrågade stödet”.

38

Kommunernas anhörigstöd kan både vara insatser som erbjuds generellt till alla anhöriga och anhörigstöd som är individuellt utformad för en viss anhörig och dennes närstående.

Insatsen kan ges i form av biståndsbeslut på begäran av den närstående, men där syftet också är att vara ett stöd för de anhöriga. Exempel kan vara utökad hemtjänst, avlösning i hemmet, ledsagning, dagverksamhet och korttidsplats.

Det är inte möjligt att bevilja ansökan från anhörig som gäller insats i form av exempelvis korttidsboende, dagverksamhet eller hemtjänst om den närstående inte önskar ta emot stöd i form av t.ex. avlösning i hemmet eller kortidsplats. Anhöriga har också rätt att ansöka om stöd för egen del. I författningskommentaren till 5 kap. 10 § SoL framgår dock att kommunerna har en skyldighet att erbjuda individuella stödformer till den anhöriga.

36 Magnusson, L., Hanson, E., Larsson Skoglund, A., Ilett, R., Sennemark, E., Barbabella, F. & Gough, R. Kvalitet i äldreomsorg ur ett anhörigperspektiv. (2016). Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka). Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Underlagsrapport-S201503_web.pdf (hämtad 2017-03-13). 37 Proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 22. 38 Socialstyrelsen. Stöd till anhöriga. Vägledning till kommunerna för tillämpning av 5 kap. 10 § socialtjänstlagen. Stockholm: Socialstyrelsen 2016.

Exempel på stöd till anhörig efter behovsprövning är utbildning om olika sjukdomar och funktionsnedsättningar, praktisk hjälp i hemmet, socialt stöd, stödsamtal eller samordning av insatser. Ansökan om bistånd sker då i första hand enligt 4 kap. 1 § SoL. Det finns inga begränsningar avseende den typ av stöd som de anhöriga kan ansöka om.

39

Många kommuner erbjuder också utan behovs-

bedömning visst stöd inom ramen för sitt generella stöd.

En väl fungerande vård och omsorg kan i sig ge de anhöriga ökad trygghet.

Olika former av tekniska hjälpmedel och välfärdsteknik kan också underlätta vardagen för de anhöriga. Hit hör, för att ta ett exempel, en matta som larmar om hens närstående vaknar och går upp, som kan innebära att den anhörige törs sova på natten. Denna insats förutsätter att den närstående själv vill ha insatsen.

Exempel på generellt stöd är anhöriggrupper, föreläsningar, samtalsgrupper och studiecirklar.

I en skånsk studie jämfördes en grupp anhöriga som fick del av en riktad intervention med en kontrollgrupp. Den indikerar att information, undervisning och stödgrupper riktade till anhöriga kan minska risken för en försämrad livskvalitet.

40

I de flesta kommuner finns minst en, ofta flera personer som arbetar med anhörigstöd. De kallas vanligen anhörigkonsulent, anhörigombud eller anhörigsamordnare. De arbetar med att utveckla, informera om och erbjuda olika former av direkt stöd till anhöriga. I flera kommuner finns också demenssjuksköterskor och/eller demensteam som också arbetar med anhörigfrågor.

41

Kommunernas information och uppsökande verksamhet är viktig för att nå de personer som vårdar en närstående, men inte har någon kontakt med varken kommunens äldreomsorg eller hemsjukvård.

I regeringens proposition anfördes om kommunernas uppsökande verksamhet att ”informationsverksamheter kan genomföras med organisationer och sammanslutningar som tillvaratar de

39 Socialstyrelsen. Stöd till anhöriga. Vägledning till kommunerna för tillämpning av 5 kap. 10 § socialtjänstlagen. Stockholm: Socialstyrelsen 2016. 40 Dahlrup, Beth. Family caregiving, a long and winding road. Aspects on burden and life satisfaction among caregivers from the general population study 'Good Aging in Skåne' and effects of psychosocial intervention. Diss., Lunds universitet, 2015. 41 www.anhoriga.se/stod-och-kunskap/fakta-om-anhorigstod/ (hämtad 2016-12-03).

intressen som bl.a. anhöriga har, t.ex. anhörig-, pensionärs- samt handikapporganisationer. Även kommunens hemsida och massmedier kan nyttjas för detta ändamål.”

42

I Socialstyrelsens uppföljning av lagstiftningsändringen konstaterades att kommunerna behövde bli bättre på att informera om det stöd som de kan erbjuda och hur anhöriga kan gå tillväga för att ansöka om stöd, eller hur de kan få stöd på annat sätt och vilket stöd de kan få. Även samarbetet med föreningar och organisationer borde utvecklas.

43

Skillnader i omfattning av formell och informell vård och omsorg

Det kan vara så att äldre personer som har vård och omsorg sammantaget får mer insatser om de har barn än om de inte har det när formell och informell hjälp läggs samman.

44

Det har betydelse

för om man beviljas äldreomsorg, och om den ges som hemtjänst eller i särskilt boende, om man bor tillsammans med någon eller inte, liksom om man har barn som hjälper.

45

Andelen med äldreomsorg har minskat för alla, och under slutet av 1900-talet var minskningen störst för de sammanboende.

46

Det

saknas data om den utvecklingen fortsatt eller ej under 2000-talet.

I kommuner med generös tilldelning av hemtjänst gav anhöriga också mer hjälp (än motsatsen) enligt en studie från 2005 – vilket kan tolkas som att en generös äldreomsorg motiverar anhöriga att göra mera.

47

42 Proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 26. 43 Socialstyrelsen. Stöd till personer som vårdar och stödjer närstående. Slutrapport 2014. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 44 Larsson, Kristina. According to need? Predicting Use of Formal and Informal Care in a

Swedish Urban Elderly Population. Diss., Stockholms Universitet 2004. 45 Larsson, Kristina, Kåreholt, Ingemar och Thorslund, Mats. Care Utilisation in the last years of life in Sweden: the effects of gender and marital status differ by type of care. Eur J Ageing (2014) 11:349–359. 46 Lagergren, Mårten. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet. I SOU 2003:91 Äldrepolitik för framtiden, bilagedel D Service i hemmet, från den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005. 47 Socialstyrelsen. Likhet inför äldreomsorgen? Kommunala variationer och de anhöriga.

Stockholm: Socialstyrelsen, 2005.

Liten kunskap om omfattning av kommunernas anhörigstöd

Det saknas statistik om omfattningen av kommunernas anhörigstöd. Det finns inget dokumentationskrav. Vissa insatser ges i form av t.ex. avlösning, ledsagning och hemtjänst, men dokumenteras då som insatser som beviljas den närstående. Det innebär enligt en rapport från Riksrevisionen att det är svårt för kommunerna att följa utvecklingen av sina insatser över tid, och än svårare för Socialstyrelsen att följa den på nationell nivå.

Riksrevisionen förordar en förbättrad kunskap på nationell nivå. Riksrevisionen framhåller i det sammanhanget den studie Socialstyrelsen gjorde 2012, men påpekar att den var en engångsföreteelse eftersom det inte finns något långsiktigt uppdrag till Socialstyrelsen att följa utvecklingen.

48

Anhörigstöd inom hälso- och sjukvården

Riksdagen har beslutat om ny hälso- och sjukvårdslag (2017:30) som träder i kraft den 1 april 2017. De bestämmelser i nuvarande lag som refereras här återfinns likalydande i den nya lagen.

49

I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, finns ingen motsvarighet till den i socialtjänstlagen lagreglerade skyldigheten att ge stöd till anhöriga, frånsett stöd till förälder med barn med funktionsnedsättning. Däremot har anhöriga en roll i lagstiftningen som reglerar hälso- och sjukvården. Som exempel kan nämnas att enligt 2 kap. 2 b § HSL, ska patienten och anhöriga ges information enligt 3 kap. patientlagen (2014:821), PL. Enligt 5 kap. PL ska patientens anhöriga få möjlighet att medverka vid utformningen och genomförandet av vården om det är lämpligt och om bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt inte hindrar detta.

Vikten av att lyssna på, informera och involvera anhöriga i vården och omvårdnaden om en närstående behöver nog inte motiveras, den är eller bör vara självklar. Det kan gälla vid utskrivning från sjukhus, där de anhöriga ofta blir informationsbärare. Det kan gälla omvårdnadsinsatser i hemmet, där de anhöriga behöver få kunskap och stöd av distriktssköterskan och andra yrkesgrupper.

48 Riksrevisionen. Stödet till anhöriga omsorgsgivare. Stockholm: RIR 2014:9. 49 Proposition 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag.

Det kan gälla ansvaret för den koordinering av olika vårdinsatser som de anhöriga ofta tvingas ta.

Jag har ingen anledning att anta annat än att kommunernas hälso- och sjukvård är väl integrerad i kommunernas stöd till anhöriga i de allra flesta kommuner. Ett exempel är demenssjuksköterska som finns i vissa kommuner, och som ofta svarar för en del av kommunernas anhörigstöd.

Många landsting erbjuder stöd genom t.ex. utbildningsgrupper och samtal.

Fast vårdkontakt

50

för personer som har flera sjukdomar sam-

tidigt kan vara ett stöd för de anhöriga, givet att den fasta vårdkontakten utses och fungerar. I betänkandet Effektiv vård dras slutsatsen att lagens krav att erbjuda en fast vårdkontakt inte stärkt den personliga kontinuiteten.

51

Traditionellt har distriktssköterskan kunnat ha en stödjande roll för anhöriga. Det finns ingen kunskap om hur husläkarreformen och kommunaliseringen av hemsjukvården har påverkat detta.

I Socialstyrelsens slutrapport från uppföljningen av lagstiftningsändringen 2009 konstaterades att många anhöriga och deras närstående har en tidig och långvarig kontakt med landstingets hälso- och sjukvård. Huvudmännen bör därför, enligt Socialstyrelsens bedömning, utveckla samarbetet kring de anhöriga. Ett sätt kan vara genom länsövergripande överenskommelser om samverkan mellan sjukvården och socialtjänsten när det gäller stödet till anhöriga.

52

Ekonomiskt stöd till anhöriga

En mindre del av anhöriginsatserna är avlönade, genom att en anhörig är anställd som personlig assistent eller anhöriganställd inom äldreomsorgen. Antalet anhöriganställda inom hemtjänsten var som högst på 1970-talet (cirka 24 000 personer), och minskade

50 Verksamhetschefen ska se till att vården tillgodoser patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Verksamhetschefen ska utse en fast vårdkontakt för patienten om det är nödvändigt, eller om en patient själv begär det (29 a § hälso- och sjukvårdslagen). 51SOU 2016:2. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Effektiv vård. s. 260. 52 Socialstyrelsen. Stöd till personer som vårdar och stödjer närstående. Slutrapport 2014. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

sedan till 1 881 personer 2006.

53

Sedan 2007 förs ingen statistik

över antal anhöriganställningar på nationell nivå.

54

Hemsjukvårdsbidrag tillkom under 1950-talet för att kompensera landstingens brist på platser inom sjukhemsvården. Antalet som får bidrag har minskat sedan 1980-talet och var 2006 cirka 5 000 personer.

55

Vissa kommuner har anhörigbidrag/hemvårdsbidrag, som en kommun kan bevilja som bistånd enligt 4 kap. 2 § SoL. Såväl antalet kommuner som beviljar anhörigbidrag som antalet personer som erhåller anhörigbidrag minskade under 1990-talet. Den 1 oktober 2007 var drygt 5 200 närstående beviljade hemvårdsbidrag, vilket var en ökning jämfört med år 2000 med cirka 620 personer.

56

Både landstingens hemsjukvårdsbidrag och kommunernas hemvårdsbidrag är således förhållandevis marginella företeelser. Eftersom statistik inte samlas in går det inte att uttala sig om utvecklingen efter 2007.

En anhörig som vårdar en allvarligt sjuk närstående kan, med stöd av läkarintyg, beviljas närståendepenning, som är en del av socialförsäkringssystemet, och också ha rätt att vara ledig från sitt arbete.

57

Under år 2015 fick 15 670 personer närståendepenning.

Av dem var tre fjärdedelar kvinnor. I genomsnitt hade den använts i 11,5 dagar, marginellt mer för män än kvinnor.

58

Tillsyn på nationell nivå

Kommunernas anhörigstöd har inte varit föremål för någon riktad tillsyn av Socialstyrelsen eller Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Företrädare för IVO har uppgett till Riksrevisionen att

53 Sand, Ann-Britt. Anhöriga som kombinerar förvärvsarbete och anhörigomsorg. Kalmar: Nationellt kompetenscentrum anhöriga, kunskapsöversikt 2010:1. 54 Abbas, Päivi Maria. Kommunala riktlinjer för anhöriganställningar. Jönköping university, magisteruppsats, 2016. 55 Magnusson, L., Hanson, E., Larsson Skoglund, A., Ilett, R., Sennemark, E., Barbabella, F. & Gough, R. Kvalitet i äldreomsorg ur ett anhörigperspektiv. (2016). Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka). Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Underlagsrapport-S201503_web.pdf (hämtad 2017-03-13). 56 Proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 20. 57 Lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård. 58 www.forsakringskassan.se/statistik/statistik_och_analys2/Sjuk/narstaendepenning/ (hämtad 2016-11-28).

myndigheten inte heller kommer att initiera någon riktad tillsyn av anhörigstödet. Anhörigstödet har inte identifierats som ett riskområde av IVO.

59

Socialstyrelsens vägledning

Socialstyrelsen har gett ut en vägledning till kommunerna för tillämpningen av socialtjänstlagens bestämmelse om anhörigstöd. Där beskrivs vikten av att identifiera anhörigas situation och behov av stöd både när insatserna bestäms och när de utformas. Individens behov i centrum (IBIC)

60

lyfts fram som modell för

detta.

Socialstyrelsen betonar i sin vägledning vikten av att ha ett anhörigperspektiv, se familjen som ett system och att ha ett preventivt synsätt, dvs. att med rätt stöd förebygga att de anhöriga blir fysiskt eller psykiskt utslitna. Vidare framhålls betydelsen att chefer och arbetsledare tar ansvaret för att utveckla anhörigstödet, följa upp hur det fungerar och främja samverkan med hälso- och sjukvårdshuvudmännen.

61

Andra former av kunskapsstöd för anhöriga

Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka) i Kalmar startade 2008 på regeringens initiativ, och är en samarbetsresurs för att utveckla framtidens anhörigstöd.

62

Anhörigas riksförbund bildades 1996 som Anhörigrådet, och bytte 2007 namn till Anhörigas Riksförbund. Förbundet verkar för att stödja anhöriga som på olika sätt är med i vården av en närstående. Detta sker bl.a. genom den årliga Anhörigriksdagen och genom möten och konferenser. Arbetet i kommunerna sker genom de lokala anhörigföreningarna.

63

59 Riksrevisionen. Stödet till anhöriga omsorgsgivare. Stockholm: RIR 2014:9. 60 Modell utvecklad av Socialstyrelsen. Jag beskriver IBIC närmare i kapitel 14. 61 Socialstyrelsen. Stöd till anhöriga. Vägledning till kommunerna för tillämpning av 5 kap. 10 § socialtjänstlagen. Stockholm: Socialstyrelsen 2016. 62 www.anhoriga.se/om-oss/ (hämtad 2016-12-03). 63 http://anhorigasriksforbund.se/om-oss/organisation/ (hämtad 2016-12-03).

Det finns ett virtuellt nätverk för anhöriga och ett verktyg för kommuner och landsting att erbjuda stöd till anhöriga. Webbsidan heter enbraplats.se. Tjänsten finanseras av kommuner som betalar en årlig avgift. Ingen formell utvärdering har gjorts av nyttan med detta virtuella nätverk.

64

11.4. Behov av ökad kunskap

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag

att regelbundet följa upp hur stödet till anhöriga som vårdar närstående fungerar. Ett jämställd- och jämlikhetsperspektiv ska särskilt beaktas.

Min bedömning: Det saknas kunskap om omfattning och

effekter av huvudmännens stöd till anhöriga. En uppföljning så som den Socialstyrelsen genomförde 2012 bör upprepas regelbundet.

Kontinuerligt följa omfattning och utveckling av anhöriginsatser och huvudmännens stöd

I sin slutrapport från uppföljningen av lagstiftningsändringen 2009 konstaterade Socialstyrelsen att det inte finns underlag för att bedöma om lagändringen inneburit ett ökat stöd till anhöriga eller ej.

65

För att få kunskap om vad som hänt, och därmed underlag för vad som kan behöva göras, krävs att både omfattningen av anhörigas insatser och av kommunernas anhörigstöd, följs upp regelbundet. Riksrevisionens kritik mot bristerna i kunskap om anhörigstödet

66

är enligt min bedömning klart berättigad och kvar-

står. Det kan noteras att Socialstyrelsens senaste mer omfattande kartläggning gjordes 2012.

64 www.anhoriga.se/anhorigomraden/anhoriga-till-aldre/intressanta-exempel-paanhorigstod/e-tjanster-och-ny-teknik-for-anhoriga/gapet/ (hämtad 2016-12-03). 65 Socialstyrelsen. Stöd till personer som vårdar och stödjer närstående. Slutrapport 2014. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 66 Riksrevisionen. Stödet till anhöriga omsorgsgivare. Stockholm: RIR 2014:9.

I sin slutrapport från uppföljningen av lagstiftningsändringen föreslog Socialstyrelsen

  • att den offentliga statistiken inkluderar vårdens insatser till anhöriga,
  • att stödet till anhöriga genom utveckling av klassifikationssystemet för vård- och omsorgsinsatser kan inkluderas i hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens dokumentation,
  • att kvalitetsregister prövar möjligheten att ta med anhörigstöd,
  • att hämta in uppgifter om socialtjänstens stöd till anhöriga i Socialstyrelsens kommun- och enhetsundersökning,
  • att göra återkommande befolkningsstudier.

67

Mot bakgrund av detta föreslår jag att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att regelbundet följa hur stödet till anhöriga som vårdar närstående fungerar. En möjlighet som också bör prövas är, som jag föreslår i kapitel 15, att Socialstyrelsen får i uppdrag att utveckla en form för regelbundna undersökningar riktade till anhöriga om vården och omsorgens kvalitet ur ett anhörigperspektiv.

Behov av forskning

Hur kön samverkar med klass, etnicitet och migrationsstatus vad gäller konsekvenserna av att ha vård- och omsorgsbehövande anhöriga är en angelägen forskningsuppgift skriver Petra Ulmanen i sin avhandling.

68

I det kunskapsunderlag som tagits fram av Nka för min utredning framhålls att merparten av de studier som gjorts avser äldre personer som bor i särskilt boende. Det finns behov av mer kunskap om kvalitet inom vård och omsorg ur ett anhörigperspektiv avseende hemtjänst, hemsjukvård och övrig hälso- och sjukvård. Rapportförfattarna påpekar också att merparten av alla studier

67 Socialstyrelsen. Stöd till personer som vårdar och stödjer närstående. Slutrapport 2014. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 68 Petra Ulmanen. Omsorgens pris i åtstramningstid. Anhörigomsorg för äldre ur ett könsperspektiv. Diss., Stockholms universitet, 2015.

avser kartläggningar av anhörigas uppfattningar och inte de närståendes egna uppfattningar.

69

Det finns inte heller några studier som belyser hur träffsäker och effektiv kommunernas uppsökande verksamhet till anhöriga är, och hur väl kommunerna lyckas med sitt preventiva uppdrag – att ge insatser redan när det börjar bli aktuellt för de anhöriga att få ett vård- och omsorgsansvar för sin närstående.

Det är mot den bakgrunden jag föreslår att Socialstyrelsen regelbundet ska följa upp hur kommunernas anhörigstöd fungerar, och då särskilt beakta om det finns skillnader mellan t.ex. män och kvinnor, låg- och högutbildade och anhöriga födda i Sverige – födda i andra länder.

69 Magnusson, L., Hanson, E., Larsson Skoglund, A., Ilett, R., Sennemark, E., Barbabella, F. & Gough, R. Kvalitet i äldreomsorg ur ett anhörigperspektiv. (2016). Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka). Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). www.sou.gov.se/wpcontent/uploads/2015/10/Underlagsrapport-S201503_web.pdf (hämtad 2017-03-13).

12. Välfärdsteknik

12.1. Utgångspunkter

Enligt direktiven till utredningen ska ”Utredaren … lämna förslag på hur välfärdsteknologi kan användas för en ökad kvalitet och effektivitet. Förslagen ska i analys vägas mot risker som bristande tillförlitlighet och säkerhet samt risker för isolering som en följd av att teknik kan ersätta mänsklig kontakt.”

1

Mina utgångspunkter är dels hur välfärdsteknik kan bidra till äldre personers möjlighet att vara självständiga och att underlätta kommunikation med såväl anhöriga som vård- och omsorgspersonal, dels hur den kan öka äldre personers trygghet och delaktighet. Används välfärdsteknik ska det vara för den äldre personens bästa, och det krävs noggranna analyser och överväganden om den kan inkräkta på äldre personens rätt till integritet och värdighet.

2

Dessa utgångspunkter menar jag är av betydelse för att alla berörda ska kunna ha tillit till att teknikanvändning är till nytta för den som är användare. Välfärdstekniken kan leda till en ökad resurseffektivitet genom att personalen kan få tid till annat, men det får inte vara den primära drivkraften. Det finns osäkerhet om de rättsliga förutsättningar och det är angeläget att på olika sätt klargöra förutsättningarna och ge huvudmännen det stöd som krävs beträffande användning av välfärdsteknologi.

1 Dir 2015:72. Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. 2 Det är enligt min mening inte motsats till en effektiv användning av resurser eller effektivare arbetssätt. Dessa möjligheter ska även de ytterst handla om äldre personers behov av en god vård och omsorg.

12.2. De som ska använda tekniken

Vi lever i ett alltmer digitaliserat samhälle. Användningen av ny teknik förändrar förutsättningar och villkor för företag och offentlig sektor likaväl som för enskilda – i alla åldrar.

3

Den äldre personen är utgångspunkten

Jag har fokuserat på och främst uppmärksammat den del av välfärdstekniken som direkt berör den äldre personen själv och även hens anhöriga. Det handlar dels om teknik som inte kräver någon aktiv insats av den äldre personen, som sensorer i en matta eller trygghetskamera, dels om teknik där hen aktivt påkallar uppmärksamhet, som t.ex. aktiva larm. Även applikationer (appar) och liknande kan räknas hit om de används för personens kommunikation med omgivningen.

Välfärdstekniken kan också användas för att underlätta personalens arbete, vilket är önskvärt om arbetet kan utföras mer effektivt och med en högre kvalitet för den äldre personen och med bibehållen rättssäkerhet.

Vad tycker den äldre personen själv?

Min bedömning: Det behövs mer kunskap rörande äldre perso-

ners uppfattning om och erfarenhet av olika tekniska lösningar och då inte minst om motiven för de äldre personer som tackar nej till erbjudanden om välfärdsteknik. Detta kan ses som ett angeläget forskningsområde.

I Norge har Velferdsteknologi i Sentrum genomfört en kvantitativ och kvalitativ studie i centrala Oslo.

4

De användare av välfärds-

teknik som intervjuats inom ramen för denna studie hade upplevt

3SOU 2015:91. Digitaliseringskommissionen. Digitaliseringens transformerande kraft – vägval för framtiden. 2015. 4 Tre olika former av vad som i Norge ingår i välfärdsteknik användes – elektronisk påminnare att ta medicin och signal till sjuksköterskan om man missar, mobilt trygghetslarm och hälsocheck (blodsocker, spirometer, blodtryck, temperatur, vikt, frågor). Vanligast var medicinpåminnaren och mätning vikt.

ökad trygghet och minskad stress tack vare välfärdstekniken – givet att tekniken fungerar som det är tänkt, annars kan resultatet bli det motsatta.

5

Eftersom välfärdsteknik har en bredare definition i

Norge än i Sverige är inte resultatet av denna brukarundersökning fullt tillämplig på svenska förhållanden. I studien ingår även lösningar som enligt Socialstyrelsens definition kan räknas som telemedicin.

I Göteborg, Järfälla och Varberg genomfördes projektet ”Nattfrid” inom ramen för Hjälpmedelsinstitutets projekt ”Teknik för äldre”. Sammanlagt fick 23 personer prova tillsyn via kamera. Samtliga behövde någon som tittade till dem på natten. Några hade behov av fysisk hjälp och valde kameran som ett komplement till hembesöken. Vidare hade några haft personlig tillsyn tidigare och valde bort den därför att man inte var nöjd med den formen av tillsyn. Projektet utvärderades av FoU i Väst och FoU nu i Stockholms län.

6

Av rapporten framgår att en majoritet var positiva till tillsyn via

webbkamera. De flesta av de anhöriga som intervjuades kände sig trygga och nöjda med denna tillsyn. Även nattpersonal och biståndshandläggare bedömde att webbkamera är bra, särskilt för de som stördes av personliga hembesök på natten.

7

Nacka kommun har deltagit i Innocare, ett EU-finansierat program där Nacka kommun har samarbetat med tre kommuner i Estland och Lettland. Målet med projektet var att förbättra livskvaliteten och öka tryggheten och säkerheten för äldre personer som bor kvar i sina hem genom att använda innovativ teknik i hemtjänsten. De produkter som ingick var fyra olika former av larm och tillsyn via kamera. De flesta som fått använda något eller flera av dem ansåg att de fått bättre livsvillkor tack vare dem. Personalen hade från början varit orolig för att tillsynskameran skulle bli integritetskränkande, men upplevde att det inte blivit så.

8

5 Velferdsteknologi i Sentrum. Införing av velferdsteknologi i sentrumsbydelene i Oslo. En kartläggning av effekten. Oslo: VIS, 2015. 6 FoU nu ägs av Stockholms läns landsting samt de sju kommunerna Ekerö, Järfälla, Sigtuna, Sollentuna, Solna stad, Upplands-Bro och Upplands Väsby. FoU i Väst ägs av Kommunförbundet Göteborgsregionen. 7 Abrahamson Löfström, Carina och Larsson, Nina. Nattfrid? Om tillsyn på natten för äldre personer med hemtjänst. Sundbyberg: Hjälpmedelsinstitutet, 2012. 8 Nestor. Innocare – test av teknikprodukter i Nacka kommun. Nacka kommun, Internrapport mars 2014.

Erfarenheterna från Västerås stad visar likaså att de som använder digital nattillsyn är positiva till att inte bli störda av nattpatrullen vid deras hembesök, och att det kan upplevas som ett mindre intrång i den personliga integriteten att tillsynen görs via en kamera än via ett hembesök.

9

I en studie om anhörigas nytta av informations- och kommunikationsteknik hos anhörigvårdare i glesbygd jämfördes en grupp som fick stöd genom informations- och kommunikationsteknik (IKT) med en kontrollgrupp som erhöll traditionellt anhörigstöd. Undersökningsgruppen var mer nöjd med stödet de erhöll i jämförelse med kontrollgruppen. Deltagarna i undersökningsgruppen betonade värdet av att e-hälsostödet alltid var flexibelt och tillgängligt när behov av stöd uppstod.

10

Äldre personer är en heterogen grupp, även när det gäller inställning till och användning av ny digital teknik. Ålder i sig innebär inte att hen är negativ eller känner sig främmande för tekniken. Tvärtom kan hen uppleva den erfarenhet och kunskap som hen fått under livet som en stor tillgång även vid användning av IKT.

11

Den

snabba teknikutvecklingen kan vara en källa till oro och risk att hamna utanför det digitala samhället.

12

Även om de studier som genomförts tyder på att flertalet av de som använt välfärdsteknik och deras anhöriga ser positivt på det, vet vi i dag allt för lite om hur äldre personer, beroende på utbildning, dataerfarenhet och hälsosituation m.m. ser på välfärdsteknik. Det behövs mer omfattande studier rörande användarnas syn på de tekniska lösningarna Särskild uppmärksamhet bör riktas till de äldre personer som tackar nej till erbjudande om välfärdsteknik. Forskningen har till stor del handlat om dem som är positiva till tekniska lösningar. Socialstyrelsen kommer under 2017 att genomföra ett sådant arbete.

9 Skriftlig rapport från Västerås stad till utredningen, daterad 2016-11-22. 10 Blusi, Madeleine. E-Health and Information- and Communication Technology (ICT) as Support

Systems for Older Family Caregivers in Rural Areas. Diss., Mittuniversitet, 2014. 11 Kania-Lundholm, Magdalena och Torres, Sandra. The divide within: Older active ICT users position themselves against different ’Others’. Journal of Aging Studies 35 (2015) 26–36. 12 Kania-Lundholm, Magdalena och Torres, Sandra. Keeping up with society: a critical perspective on older active users’ understandings and engagement with ICTs. (Paper presented at the International Communication Association’s Conference, June 9–12 in

Fukuoka, Japan, (2016).

Det är också önskvärt att på lämpliga sätt bedöma hur äldre personer med nedsatt beslutsförmåga upplever olika former av stöd genom välfärdsteknik.

Båda dessa områden kan ses som angelägna forskningsområden, vilket bör beaktas av t.ex. Forte.

Ökande kunskap

Digital teknik blir i ökande utsträckning en del av vår vardag. När Ericsson och Electrolux i början av 2000-talet introducerade det ”smarta hemmet” var de lite för tidigt ute. I dag finns det bra och billig teknik och många har bredband av hög kvalitet En vanlig användning är fjärrövervakning och fjärrkontroll av hemmet.

13

Det blir allt vanligare att ha både dator, surfplatta och smart mobiltelefon. Nio hushåll av tio har en dator, åtta av tio har en mobiltelefon och nästan två tredjedelar en surfplatta. Bland äldre personer är användningen ovanligare. Hälften av de som fyllt 75 år är icke-användare. Trenden är dock att andelen användare av denna form av teknik ökar. För några år sedan var en tredjedel i åldersgruppen 66–75 år icke-användare, nu är den andelen nere i 14 procent.

14

Merparten av morgondagens äldre personer kommer förmodligen att se digital teknik som en självklarhet när de behöver vård och omsorg. Bland dagens äldre personer är kunskap, erfarenheter och inställning sannolikt blandad. Det finns emellertid inget som tyder på att det finns ett motstånd kopplat till ålder i sig. Det kan också finnas olika uppfattningar hos den personal som ska använda de digitala tjänsterna både om nyttan med tekniken och hur de äldre personer de arbetar hos kan tänkas uppleva den.

13 Popp Larsen, Claus. Från silo till samverkan – välfärdstjänster i det smarta hemmet. I Digitaliseringskommissionen temarapport 2016:2 Det sociala kontraktet i en digital tid, Stockholm, 2016. 14 Arvidsson, Pamela och Findahl, Olle. Svenskarna och Internet 2016, undersökning om svenskarnas Internetvanor. Stockholm: Internetstiftelsen i Sverige, 2016.

12.3. Tekniken

Vad avses med välfärdsteknik?

Med välfärdsteknologi avses kunskap om välfärdsteknik. Det kan t.ex. avse hur det digitala samhället kan underlätta för personer med olika funktionsnedsättningar att enklare kunna hantera sin vardag, eller att få tillsyn och omsorg på ett smidigt sätt. Med välfärdsteknik avses själva tjänsterna och produkterna, insatta i sin kontext, när en viss teknisk lösning används i vård och omsorg.

Begreppet välfärdsteknologi myntades 2007 av den danska folketingsledamoten Sophia Haerstorp Andersen. I stället för att använda ordet ambient assisted living (det engelska ordet för välfärdsteknologi) satte hon samman välfärd och teknologi och skapade därmed ordet välfärdsteknologi. Även detta begrepp har dock saknat en entydig definition, och tolkats olika beroende av sammanhang.

Socialstyrelsen anger i sin termbank följande definition av välfärdsteknik:

Digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet för en person som har eller löper förhöjd risk att få en funktionsnedsättning. Exempel på välfärdsteknik är digitala trygghetslarm, tillsyn via kamera och sensorer för påminnelser. Välfärdsteknik kan användas av personen själv, en närstående15, personal eller någon annan i personens närhet. Kan ges som bistånd, förskrivas som hjälpmedel för det dagliga livet eller köpas på konsumentmarknaden. Ett mål med användningen av välfärdsteknik är högre kvalitet och effektivitet i vård och omsorg på samhällsnivå.16

En beskrivning av välfärdsteknologi från Nordens Välfärdscenter anger att det är en brukarorienterad teknologi som ska stödja och förstärka trygghet, säkerhet, dagliga göromål och rörlighet för äldre personer, personer med kroniska sjukdomar och personer med funktionsnedsättningar. Den ska också vara ett viktigt redskap för anhöriga och personal. 17

15 Begreppet närstående ska här, med den nyare terminologin, ersättas med anhörig. 16 http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=798 (hämtad 2016-11-15). 17 www.nordicwelfare.org/Om-oss/Valfardsteknologi/ (hämtad 2016-11-15).

Ökande användning i kommunerna

Hjälpmedelsinstitutet gjorde 2012 en kartläggning av användningen av Välfärdsteknologi inom äldreomsorgen i landets alla kommuner. I rapporten anges att det finns ett stort intresse från kommunerna. Ansträngd ekonomi och bristande kompetens är det som framförs som hinder. Teknikstöd som kameratillsyn och bildportstelefon var vanligare i större kommuner (> 75 000 inv.) än i mindre kommuner. I övrigt fanns det inga tydliga skillnader mellan kommuntyper.

18

För tredje året i rad genomförde Socialstyrelsen 2016 en kartläggning gällande utvecklingen av e-hälsa i kommunerna. År 2016 är första året då välfärdsteknik inkluderats. I rapporten konstateras att utvecklingen av e-tjänster i kommunerna är svag. Mindre kommuner har inte resurser och kompetens att själva utveckla tjänster. Tjänster utvecklade av externa leverantörer har ofta inte fungerat på grund av att applikationer inte samspelar med kommunens verksamhetssystem eller med andra e-tjänster. Leverantörerna har hittills visat ett begränsat intresse för att utveckla e-tjänster kopplade till verksamhetssystemen.

Ingen absolut gräns mellan hjälpmedel och välfärdsteknik

Min bedömning: Det nära sambandet mellan välfärdsteknik och

hjälpmedel ställer krav på samverkan mellan kommunens och landstingets hjälpmedelsverksamhet samt med ansvariga för välfärdsteknik. Personal med kunskap om välfärdsteknik bör mot den bakgrunden ingå i kommunernas och landstingens hjälpmedelsverksamhet. Definitioner får inte hindra flexibilitet och anpassning till teknikutvecklingen.

18 Modig, Arne. Välfärdsteknologi inom äldreomsorgen. En kartläggning av samtliga Sveriges kommuner. Sundbyberg: Hjälpmedelsinstitutet, 2012.

Välfärdsteknik och hjälpmedel har många beröringspunkter. Det finns i dag ingen tydlig gräns mellan välfärdsteknik och hjälpmedel. Enligt Socialstyrelsens definition är hjälpmedel för det dagliga livet en

Individuellt utprovad produkt som syftar till att bibehålla eller öka aktivitet, delaktighet eller självständighet genom att kompensera en funktionsnedsättning.19

I termbanken anger Socialstyrelsen följande kommentarer till definitionen:

  • Exempel på sådana hjälpmedel är rollatorer, griptänger, hörapparater, förstoringssystem och appar för påminnelser.
  • Förskrivs eller köps på konsumentmarknaden efter rådgivning av behörig hälso- och sjukvårdspersonal.
  • De flesta hjälpmedel för det dagliga livet är medicintekniska produkter.20

Välfärdsteknik enligt den svenska definitionen omfattar uteslutande digital teknik, vilket inte gäller för hjälpmedel. Vidare framgår av definitionen att hjälpmedel ska kompensera för en funktionsnedsättning medan definitionen av välfärdsteknik lyfter fram att den ska öka eller bibehålla trygghet, självständighet och delaktighet.

Hjälpmedel för det dagliga livet är alltid individuellt utprovade vilket inte välfärdsteknik behöver vara. De flesta hjälpmedel som förskrivs är medicinsk-tekniska produkter och omfattas därmed av särskilda krav, vilket sällan är fallet med välfärdstekniska lösningar. När hjälpmedel som förskrivs inte är medicinsk-teknisk produkt är patienten oförsäkrad. Det samma gäller om en välfärdsteknisk produkt förskrivs och den inte är en medicinsk-teknisk produkt. 21

I både Danmark och Norge ingår såväl hjälpmedel, e-hälsa och telemedicin i begreppet välfärdsteknologi, vilket alltså är en vidare definition än den Sverige valt.

Det är i praktiken inte meningsfullt att dra en tydlig gräns mellan hjälpmedel och välfärdsteknik. Ett GPS-larm är välfärds-

19 http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=799 (hämtad 2016-11-15). 20 http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=799 (hämtad 2016-11-15). 21 Blomquist, Ulla-Britt och Nymark, Manólis. Konsumentprodukter som hjälpmedel. En handbok för hälso- och sjukvården. Stockholm: Hjälpmedelsinstitutet (nu på Socialstyrelsens webbplats), 2014.

teknik som kan förskrivas som hjälpmedel, men också kan tillhandahållas som en del av omsorgen. Det går också att köpa på öppna marknaden och är då en helt privat angelägenhet. Inkontinensskydd är ett hjälpmedel med individuell utprovning. Men genom informationen från sensorer blir det lättare att anpassa inkontinensskydden utifrån den enskildes behov. Välfärdsteknik som en integrerad del i hjälpmedlet.

Det viktiga för mig är att teknik är relevant utifrån äldre personers behov av en god vård och omsorg. Otydlighet i ansvarsgränser mellan hälso- och sjukvård och socialtjänsten riskerar att begränsa utveckling och användning av såväl välfärdsteknik som hjälpmedel.

Det är därför nödvändigt med samverkan mellan kommunerna och landstinget när det gäller den fortsatta utvecklingen. En fråga som behöver utredas vidare är om det behövs ett förtydligande i lagstiftningen när det gäller samverkan rörande välfärdsteknik och hjälpmedel, se avsnitt 12.5. Detta gäller inte minst frågan om det medicinska expertstödet bör finnas samlat inom landstinget och hur detta i så fall kan tillgängliggöras för kommunerna i de fall stödet behövs i frågor som ligger inom ramen för kommunens ansvar.

Några exempel på välfärdsteknik

Den vanligaste formen för välfärdsteknik är digitala trygghetslarm. Det område där digitaliseringen ökat mest är trygghetslarm. År 2016 fanns det 207 000 trygghetslarm, varav 48 procent var digitala, resten analoga. Motsvarande andel digitala larm var knappt 27 procent år 2015 och 14 procent år 2014. År 2016 erbjöd 37 procent av kommunerna enbart digitala larm. Det är en ökning jämfört med 2015 då bara 16 procent enbart erbjöd digitala larm, och 2014 då andelen var nio.

22

Den näst vanligaste formen av välfärdsteknik inom äldreomsorgen är olika former av passiva larm, som larmmattor, dörrlarm, rörelselarm och andra sensorer. Av landets kommuner kan

22 Socialstyrelsen. E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. Redovisning av nyckeltal för utveckling av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

78 procent erbjuda passiva larm i ordinärt boende och 93 procent i särskilt boende.

23

Digital nattillsyn är en form för tillsyn där en kamera ersätter ett eller flera fysiska besök på natten. Av Socialstyrelsens kartläggning 2016 framgår att 356 personer i 55 kommuner hade digital nattillsyn. Kameratillsyn har förutsättningar att frigöra arbetstid till annat. Eftersom personen sover under tillsynen minskar kameratillsynen inte tid för personlig kontakt, och den som valt denna form av tillsyn kan tycka att det är skönt att inte bli väckt, som det finns risk för vid annan form av tillsyn. En förutsättning är enligt gällande lagstiftning, (se avsnitt 12.6) att den enskilde har beslutsförmåga, och själv vill ha dessa former av tillsyn, larm etc. För trygghetskänslan är det också viktigt att kunna vara säker på att den som övervakar via kameran har tillräcklig utbildning för att bedöma att inget har hänt den som får tillsyn.

Sensorer kan vara ett alternativ till kameratillsyn. Sensorer kan känna av om personen fallit, är på väg ut från lägenheten, har låg puls och liknande, och det kan av den enskilde upplevas mindre integritetskränkande att inte bli sedd genom en kamera.

En sensor som mäter olika viktiga hälsodata kan också vara till hjälp i hemsjukvården. Det kan t.ex. ge läkaren och sjuksköterskan bättre förutsättningar att arbeta proaktivt, genom att snabbare få uppgift om risk för undernäring, vätskebrist, yrsel, för högt eller lågt blodtryck etc.

En allt större andel av befolkningen har teknisk utrustning med GPS-funktion dygnet runt, t.ex. i mobilen. Det möjliggör att deras rörelser kan följas i realtid.

24

För dem som bor i ordinärt boende

har 26 procent av landets kommuner beviljat enskilda personer mobila trygghetslarm, där det med hjälp av GPS ska gå att lokalisera var personen är.

25

Hälsorobotar är ett exempel på hur teknik kan göra en person med funktionsnedsättningar mindre beroende av andra för att klara

23 Socialstyrelsen. E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. Redovisning av nyckeltal för utveckling av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016. 24 Jebari, Karim. Digitaliseringen och välfärden: nya möjligheter och utmaningar. I Digitaliseringskommissionen temarapport 2016:2 Det sociala kontraktet i en digital tid, Stockholm, 2016. 25 Socialstyrelsen. Redovisning av nyckeltal för utveckling av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

sin vardag. Ett exempel är ätrobotar.

26

Ett annat är robotar som kan

underlätta kommunikation med andra.

27

Roboten kan också vara

ett gånghjälpmedel för äldre personer med synnedsättning.

Hälsorobotar kan hjälpa personer med funktionsnedsättning och äldre personer till ett mer självständigt liv. De kan också vara en del i en framtida lösning inom vård och omsorg. Utvecklingen av robottekniken är på snabb frammarsch.

28

Digitala minneshjälpmedel kan vara ett stöd för personer med nedsatt kognition, t.ex. personer med demenssjukdom. Även teknik som redan finns i hemmet kan användas, som mobiltelefonens möjlighet att påminna.

29

Smarta hem/hus är ett samlingsbegrepp för olika sätt att nyttja den digitala tekniken. Det är en marknadsbeteckning, men används också t.ex. i visningslägenheter där den digitala teknikens möjligheter visas.

30

Det kan t.ex. handla om att bli påmind om man glömt

spisplattan på eller att dörren är stängd eller att kunna fjärrstyra olika funktioner som man har svårt att klara själv. Numera väl beprövad teknik, men det är ännu sällsynt att nya hus utrustas med denna teknik vid byggnationen.

Videokonferens kan ses som något som ligger i gränslandet mellan e-hälsa och välfärdsteknik. Som jag beskrivit i kapitel 10 om samordnad vård och omsorg används den bl.a. för att kunna genomföra vårdplaneringar på ett mer rationellt sätt.

31

Videotekniken

kan också underlätta kontakt för den äldre personen med anhöriga liksom med vårdpersonal.

Att delta i aktiviteter via nätet kan främja den äldre personens upplevelse av delaktighet.

32

Surfplattor är ett annat exempel på hur det

26 Oftast används en så kallad ätrobot av en person som har svårt att flytta sina armar. Den kan bäst beskrivas som en robotarm med en sked längst ut, som personen själv styr genom ett lämpligt manöverdon, t.ex. en knapp eller joystick. 27 Roboten giraff består av en bildskärm med kamera, på en ställning försedd med hjul. Den används för att ringa och ta emot videosamtal. 28 T.ex. Nilsson, Jonas. Appar, robotar & andra apparater. Äldre i centrum 4/2016. 29 www.demenscentrum.se/Arbeta-med-demens/Du-som-arbetarsom/Arbetsterapeut/Tank-enkelt-om-kognitiva-hjalpmedel/ (hämtad 2016-11-18). 30 T.ex. www.micasa.se/Documents/Dokument/micasa_se/visningslagenhet.pdf (hämtad 2016-11-19). 31 T.ex. www.vgregion.se/sv/Ovriga-sidor/Samordnad-vardplanering/Videomote/ (hämtad 2016-12-10). 32 Larsson, Ellinor. Promoting social activities and participation among seniors: exploring and evaluating social and Internet-based occupational therapy interventions. Diss., Umeå universitet, 2016.

som för även en ökande andel äldre personer, nu är vardagsteknik som kan användas i vården och omsorgen om äldre personer. Med surfplattans hjälp kan man t.ex. ha kontakt med anhöriga, ta fram bilder eller göra ”virtuella promenader”, som underlag för samtal. I en studie i Göteborg kunde påvisas att äldre personer (snittålder 78 år) som fick pröva en surfplatta såg den som ett roligt tidsfördriv och ansåg att den ökade möjligheten att följa med i det som händer.

33

”Teknik för äldre”

Satsningen Teknik för äldre, som initierades av regeringen 2007, hade till syfte att stödja utvecklingsprocesser med målet att ge äldre personer förbättrad tillgång till funktionella och säkra produkter och tjänster där teknik underlättar olika aktiviteter i vardagen.

34

I den andra omgången som pågick 2010–2012 prioriterades bl.a. utvecklingen av äldreomsorg med hjälp av välfärdsteknik. I den utvärdering Hjälpmedelsinstitutet gjorde av Teknik för äldre II redovisar rapportförfattaren de viktigaste resultaten som;

  • förstärkt samverkan över sektors- och förvaltningsgränser och med brukarorganisationer,
  • en bekräftelse på att det är nytta med välfärdsteknologi,
  • en bekräftelse på att bättre tillgänglighet i boendet ökar de äldres aktivitet, delaktighet och självständighet,
  • utvecklat stöd till anhöriga och att olika former av teknik- och kommunikationstjänster blivit mer kända.

Hjälpmedelsinstitutet bedömde också med ledning av den kostnads/nytto-analys som gjorts i vissa projekt att välfärdsteknik är lönsamt för samhällsekonomin.

35

Vilka av dessa resultat som blivit bestående är svårt att bedöma. Samverkan mellan olika offentliga aktörer och med civilsamhället kan ha blivit en del av vardagsarbetet, men samverkan är också

33 Lindahl, Lisbeth. Surfplattan öppnar en helt ny värld! Utvärdering av projekt eSenior. Göteborg: FoU i Väst, 2014. 34 S 2007/1889/ST Uppdrag att samordna genomförandet av Teknik för äldre. 35 Hjälpmedelsinstitutet. Teknik för äldre II, slutrapport. Sundbyberg, Hjälpmedelsinstitutet, 2013.

skör, och kan ha upphört när det inte längre fanns en stödjande struktur i utvecklingsprogramet Teknik för äldre.

Västerås var en av de tre kommuner där en större satsning genomfördes. Där lever verksamheten vidare under namnet VIKTiG. Från slutrapporten januari 2013 kan citeras ”Inom Västerås stad finns det sedan tidigare erfarenheter av arbete med välfärdsteknologi för äldre, vilket har bidragit till att projektet haft en tydlig arbetsmodell där äldres kunskap om sin egen livssituation är utgångspunkten för användningen av välfärdsteknologi.”

36

E-hälsa

Min bedömning: Välfärdsteknik ska ses i ett större samman-

hang som gäller hela digitaliseringen av välfärden, med särskild anknytning till e-hälsa och Vision 2025. För att säkerställa en långsiktig och hållbar utveckling av välfärdsteknik i vård och omsorg om äldre personer bör den bli en viktig del i Vision e-

hälsa 2025.

Även området e-hälsa är nära knutet till välfärdsteknik. Som en del i e-hälsa ingår också telemedicin. E-hälsa innebär användning av digitala verktyg och utbyte av information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa, vilket i princip innebär allt från telefoni och ebrev till digitala blodtrycksmätare och journalföring på dator. Telemedicin kan förklaras som hälso- och sjukvård som bedrivs på distans med hjälp av informations- och kommunikationsteknik.

I en gemensam Vision för e-hälsoarbetet fram till 2025 uttrycker regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) en gemensam önskan att understödja arbetet att ta tillvara digitaliseringens möjligheter i socialtjänsten och hälso- och sjukvården. I Vision

e-hälsa 2025 framhålls att begreppet välfärdsteknologi hänger nära

samman med e-hälsa och digitalisering och ibland delvis är överlappande. Välfärdsteknik kommer att inbegripas i det kommande arbetet med visionen.

36 Västerås stad. VIKTiG, Västerås IKT i Gemenskap. Slutrapport januari 2013. Västerås stad Dnr 2010/275-ÄN-752.

Arbetet med Vision e-hälsa 2025 ska utvecklas utifrån ett jämställdhetsperspektiv. Arbetet ska även beakta enskildas skydd mot intrång i den personliga integriteten, behovet av sekretesskyddad åtkomsthantering kring personuppgifter och samtyckesfrågor. Effektivitet är en annan utgångspunkt för socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Regeringen och SKL undertecknade i januari en överenskommelse om handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa, som konkretiserar delar av visionen.

37

Det finns stora beröringspunkter mellan välfärdsteknik och, ehälsa. Med strikta gränser mellan dessa områden finns risk att satsningar fragmentiseras. För den enskilde individen är det ointressant om en insats ska räknas till välfärdsteknik eller e-hälsa. Det viktiga är att behoven tillgodoses på det sätt som är bäst för den enskilda personen. Jag vill se mer av helhetslösningar i stället för gränsdragningar som drabbar både kvaliteten i verksamheterna och fördyrar dem.

I de satsningar som genomförts i Danmark och Norge har det inte varit några gränsdragningar mellan välfärdsteknik, e-hälsa, telemedicin och hjälpmedel. I en studie från Oslo, som refereras i det följande, visades att välfärdstekniska lösningar minskade både antalet inläggningar på sjukhus och tiden för sjukhusvården. Från Danmark kan vi hitta exempel från behandling av sårvård. Personal inom hemtjänsten fotograferar med en mobilkamera personens sår och bilden överförs till sjukvården för en diagnosticering.

12.4. Etiska överväganden

Min bedömning: När en kommun eller ett landsting överväger

att införa olika välfärdstekniska lösningar inom vården och omsorgen om äldre personer bör det vara tydligt vilka värden som kan uppnås och om det finns risker vad gäller teknisk säkerhet och för den enskildes integritet. Det är lämpligt att kommunerna utarbetar riktlinjer eller policys för vägledning i införandet som en del av sitt ledningssystem. Ett stöd i det arbetet kan bl.a. vara det material som Statens medicinsk-etiska råd (SMER) har tagit fram.

37 Handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa. Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting 2017-01-19.

Jag vill först understryka att välfärdstekniken i sig inte innebär något nytt förhållningssätt vad gäller insatser inom vård och omsorg om äldre personer. De bedömningsgrunder som gäller för andra insatser gäller även välfärdsteknik. Den enskildes behov ska styra och besluten ska så långt det är möjligt utgå från dennes önskemål. Genom välfärdstekniken kan nya organisationsformer införas som komplement till dem som funnits tidigare.

Vården och omsorgen om äldre personer bör i utförandet av insatserna vara teknikneutral. Formen för insatserna avgör inte utan deras innehåll. Vad som borde få styra är enligt min bedömning vad som passar den äldre personen bäst. Vill hen ha sällskap bör det vara möjligt och vill hen gå ensam bör GPS kunna erbjudas för att öka tryggheten och säkerheten.

Med detta sagt vill jag lyfta fram att det finns svåra etiska frågor med välfärdstekniska lösningar som behöver bli föremål för särskilda konsekvensbedömningar. En central etisk fråga är hur välfärdstekniken påverkar integriteten. Med integritet avses då både rätt till en personlig och privat sfär, rätt till självbestämmande och att det inte får finnas risker för sekretessen när känsliga data lagras på nya sätt med den nya tekniken.

Välfärdsteknikens värde beror på sammanhanget

De etiska frågeställningarna beror på vilken typ av välfärdsteknik det rör sig om, syftet med den och vem som är betraktaren – användaren själv, anhöriga eller personalen.

Välfärdsteknik har potential att öka säkerhet och trygghet, ge en större självständighet och underlätta delaktighet och sociala kontakter – värdet av virtuell kontakt ska inte underskattas. Men det finns också risker, som att teknik ersätter sociala kontakter. Den kan öka oro och känsla av maktlöshet, om man t.ex. inte förstår, eller litar på tekniken eller inte längre klarar av den.

Självständigheten kan öka om man med den digitala teknikens hjälp kan äta själv, duscha och gå på toaletten utan att behöva hjälp av någon annan. Det kan öka välbefinnandet, och stärka den enskildes integritet. Men för den person där hjälparen är en viktig social kontakt kan resultatet bli det motsatta om tekniken innebär att tiden hemma hos hen dras ned.

Positionering genom GPS kan öka friheten, genom att hen kan gå på promenad även om hen har svårt att orientera sig i omgivningen – skulle hen gå vilse kan hen bli hittad. Men det innebär också en form av övervakning och begränsning om det kopplas till ett larm som ger personal eller anhöriga en signal om att personen lämnar ett i förväg definierat område. Avgörande för om detta kan användas är den äldre personens egen inställning. Samma etiska dilemma uppstår också när någon försöker följa med på promenad utan att den äldre personen själv vill det, men i det senare fallet kan det vara lättare att förklara och motivera den äldre personen att ta emot hjälpen.

En hälsorobot kan underlätta vardagen om den ersätter en förlorad kroppsfunktion, men andra typer av robotar kan ha andra syften, t.ex. kommunikation och övervakning. De etiska aspekterna ser olika ut beroende på vilken typ av hälsorobot som är i fokus och hur den ska användas.

En annan etisk utmaning är hur den äldre personen ska kunna vara trygg med att uppgifter om hens hälsa och omvårdnadsbehov som lagras via olika former av digital teknik inte kan användas på ett obehörigt sätt. Detta gäller inte bara det som finns i patientjournaler och social dokumentation, utan även de uppgifter som t.ex. förs över via sensorer från den äldre personen till en server. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys pekar i en delrapport från en pågående studie om denna problematik på att mer ändamålsenliga, användarvänliga och säkra system kan möjliggöra en effektiv informationsöverföring samtidigt som obehörig åtkomst och spridning av uppgifter förhindras.

38

Integritetsfrågan är vidare än bara frågan om att endast behöriga ska få tillgång till den information som kommer från sensorer och annan välfärdsteknik. När tekniken flyttar in i hemmet kommer den också nära i de miljöer där man traditionellt vill stänga dörren om sig. Och vi reagerar olika på hur bekväma vi är med en teknik som kan övervaka oss också där.

38 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Vad står på spel? Om nyttan med digitala hälsouppgifter och risker ur ett integritetsperspektiv. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2016.

Etiska dilemman

Det finns många exempel på när någon form av välfärdsteknik kan vara önskvärd sett enbart utifrån den äldre personens bästa, men där de legala förutsättningarna inte medger användningen av välfärdstekniken. Att en personal kan uppleva att hen hamnar i valet mellan att göra gott och att göra rätt. Etiken hänger nära samman med de juridiska frågorna och olika etiska aspekter återkommer under avsnittet Rättsliga förutsättningar.

Vi kan föreställa oss Jean. Hen har en demenssjukdom, kan inte längre bedöma sin situation eller orientera sig i tid och rum, men hen kan fortfarande bo kvar hemma. För att vara säker på att allt är som det ska även på natten kommer nattpatrullen hem till hen. De senaste nätterna har personalen upptäckt att hen vaknat när nattpatrullen gått ut genom dörren, och blivit orolig, och vid ett tillfälle gått ut och letat efter den som försvann. I det här fallet skulle en kamera fungera bättre så att hen inte behövde vakna vid tillsynen. En bedömning som personalen gör är att det vore den bästa kvaliteten utifrån givna förutsättningar. De kan via kameran enkelt titta till hen då och då under natten kan ju personalen tänka. Men så får de inte göra, även om anhöriga tillstyrker en tillsyn med kamera.

Kim som flyttat till ett särskilt boende vill gärna gå ut, och vanligen hittar hen tillbaka igen. Men anhöriga är ändå oroliga, och även personalen, för att hen ska förirra sig. En anhörig köper en GPS som de vill att personalen ska sätta på Kim, men detta är inte heller möjligt.

För en tid sedan berättade en person för oss i utredningen om sin förälder. Hen bor på ett särskilt boende där det finns larmmattor vid varje säng. Föräldern tycker inte om det. Personalen har inte att göra med när jag ska gå på toaletten på natten, säger hen. Men föräldern har ju så lätt att ramla. Personalen uppmuntrar den anhörige att förklara för sin förälder att det ju är för hens egen säkerhets skull. Och både föräldern och anhörig tror att larmmattan måste vara där. Lyckas man inte motivera föräldern att samtycka till insatsen, kan den inte användas.

Det går att rada upp många exempel när välfärdsteknik av de rättsliga skäl som jag återkommer till längre fram inte kan användas även om den skulle medföra många positiva effekter.

Stöd i de etiska och rättsliga övervägandena

Socialstyrelsen har en webbsida med frågor och svar om välfärdsteknik. Där besvaras olika frågor kring vad som med nuvarande lagstiftning är tillåtet eller ej. En utgångspunkt är att det inte går att generellt ange vilka tekniska lösningar som är tillåtna respektive otillåtna. Det är många faktorer som påverkar den bedömningen, som till exempel vilka funktioner tekniken har, vem mottagaren för den är och vad som är syftet med lösningen. Detta innebär att en bedömning måste göras i varje enskilt fall. Utöver den enskildes samtycke ska tekniken, liksom annan hälso- och sjukvård och socialtjänst, utgå från den enskildes individuella behov och förutsättningar, och utformas och genomföras tillsammans med denne.

39

På Kunskapsguiden finns två webbaserade utbildningar om välfärdsteknik, varav den ena behandlar etik och integritet vid införande av välfärdsteknik.

40

Statens medicinsk-etiska råd (SMER) har i en rapport belyst etiska aspekter på robotar, övervakning med kamera och GPSsändare i vården och omsorgen om äldre personer. I rapporten lyfts vikten av att ny teknik inte introduceras innan såväl säkerhets- som etiska aspekter analyserats. När en teknisk lösning erbjuds en person ska det alltid föregås av en individuell bedömning och att den som erbjuds insatsen samtycker utifrån att ha fått en god information. Den äldre personen ska om hen väljer bort den tekniska lösningen erbjudas ett annat fullgott alternativ.

41

Personer med nedsatt beslutsförmåga

Om personer med nedsatt beslutsförmåga

I betänkandet Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden om

vård, omsorg och forskning (SOU 2015:80) ges följande definition

avseende beslutsförmåga:

39 www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/valfardsteknik (hämtad 2016-11-19). 40 www.kunskapsguiden.se/utbildning/Etik-och-integritet-vid-inforande-avvalfardsteknik/Sidor/Default.aspx (hämtad 2016-11-19). 41 Statens medicinsk-etiska råd. Robotar och övervakning i vården av äldre-etiska aspekter. SMER rapport 2014:2.

En persons beslutsförmåga – förstått som förmågan att förstå en situation, värdera risk och nytta och sedan välja alternativ samt kunna uttrycka ställningstagandet i en given fråga i en viss situation – beror på personens fysiska, psykiska och intellektuella tillstånd i den specifika situationen. En person kan ha mer eller mindre nedsatt beslutsförmåga i den uppkomna frågan. Nedsättningen av beslutsförmågan kan vara tillfällig eller mer eller mindre permanent samt variera över tid. Beslutsförmågan kan självklart variera avsevärt beroende på vad som krävs för att kunna ta ställning i den specifika frågan i den aktuella situationen.42

En person med partiellt nedsatt beslutsförmåga kanske kan fatta vardagliga enkla beslut om exempelvis mat och klädsel men inte om mer komplicerade frågor.

I nämnda betänkande framgår att en försiktig uppskattning ger vid handen att det finns mellan 130 000 och 170 000 vuxna personer i Sverige som har mer eller mindre varaktigt nedsatt beslutsförmåga och att antalet kommer att öka under de närmaste årtiondena, bland annat på grund av stigande antal personer med demenssjukdom. 43 Se kapitel 7.

Bedömningar av Myndigheten för delaktighet

Myndigheten för delaktighet (MFD) belyser i en rapport bl.a. etiska aspekter när olika tekniska lösningar används för personer med nedsatt beslutsförmåga. Rapporten redovisar erfarenheterna från försöksverksamheter i fem kommuner, varav tre är fokuserade på personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service om vissa funktionshindrade, LSS, och två på personer med demenssjukdom boende i särskilt boende. Med ledning av dessa försök drar myndigheten slutsatsen att välfärdsteknik och miljöanpassningar har potential att öka aktivitetsnivå, delaktighet och självständighet, minska beroendet av personalstöd och minska användningen av begränsningar och tvång.

En förutsättning för att projekt med larm kunnat prövas är bedömningen att välfärdsteknik kan användas även för personer med

42SOU 2015:80. Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning. Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning. 43 Socialstyrelsen. Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

nedsatt beslutsförmåga, givet att de etiska aspekterna beaktats. Att tekniken används för den äldre personens bästa. MFD anser att den tekniska lösningen vid en sådan prövning kan visa sig vara den etiskt bästa.

44

MFD har tagit fram ett frågeformulär som stöd vid

bedömningen av om en teknisk lösning ska väljas eller inte.

45

Frågeställningarna kring samtycke och presumerat samtycke återkommer jag till i avsnittet om rättsliga förutsättningar. Jag bedömer att frågan är mer rättsligt komplicerad än vad som framgår av rapporten från MFD.

Jämlikhets- och jämställdhetsaspekter

Ett av målen med välfärdstekniken är att den ska kunna bidra till att vården och omsorgen ges på ett jämlikt och jämställt sätt. Det finns emellertid en del utmaningar, som behöver uppmärksammas.

En sådan är att det kan skilja mellan personer som har god utbildning och vana vid IT-lösningar och de som inte har det. Det kan påverka i vilken utsträckning den äldre personen efterfrågar eller erbjuds välfärdsteknik, om hen accepterar ett eventuellt erbjudande och har förmåga att använda tekniken. För personer som är i ett ”digitalt utanförskap” kan steget att använda sig av välfärdsteknik vara långt. Såväl förhållningssättet till digital teknik, tillgången till och förmågan att använda skiftar, och beror på utbildning, ekonomi och var i landet man bor.

Sammanhängande med detta är också att skillnader i ekonomi kan påverka val av produkt. Om alla erbjuds bästa tänkbara produkt uppstår inga jämlikhetsproblem. Men om vissa produkter får köpas på den öppna marknaden, och vissa har råd att köpa en bättre, kan ekonomin påverka hur välfärdstekniken kan komma till nytta och för vem.

Även att installera bredband kan ställa sig alltför kostsamt, vilket kan innebära att nödvändig infrastruktur saknas i bostaden.

44 Rydén, Monica. Teknisk utveckling inom vård och omsorg om personer med nedsatt beslutsförmåga. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet, 2015. 45 Sandman, Lars. Etik och nedsatt beslutsförmåga. Etisk bedömning av användning av välfärdsteknologi för personer med nedsatt beslutsförmåga. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet, 2015.

Av landets kommuner tar 99 procent ut avgift för trygghetslarm. I vissa kommuner ingår den inte i det lagreglerade högkostnadsskyddet. Om trygghetslarmet tillhandahålls enligt socialtjänstlagen har inte detta förfarande stöd i lag.

En hypotes är att män i högre grad än kvinnor blir erbjudna tekniska lösningar men utredningen har inte kunnat hitta några studier som kan belägga eller vederlägga detta.

Möjligheten att använda och förstå den nya tekniken kan också vara beroende av hens språkförståelse, och om information finns tillgänglig på det språk hen behärskar bäst.

Skillnader kan också uppstå på grund av hens personliga preferenser. För vissa personer är det naturligt att ställa krav, andra vill inte ligga till last, och kan då mot sin inre vilja säga ja till tekniska lösningar som kan spara personalens tid.

När en person med nedsatt beslutsförmåga inte har möjlighet att ta ställning till erbjudande om välfärdsteknik kan den inte, som redovisas i avsnitt 12.5, användas om den innebär ett ingrepp i den personliga integriteten. Det kan innebära att den som bäst behöver inte kan få del av tekniken.

Det finns också olikheter mellan kommunernas utbud, liksom tillgången, särskilt i glesbygd, till bredband och stabila mobilnät.

12.5. Rättsliga förutsättningar

I enlighet med vad som redogörs för i detta kapitel finns det hos kommuner både intresse och behov av att använda välfärdsteknik. Det är enligt min mening också önskvärt att välfärdsteknik ska kunna användas inom vården och omsorgen om äldre personer i ökande omfattning. Detta måste dock ske inom ramen för vad som är etiskt och rättsligt möjligt och lämpligt. De juridiska frågor som behandlas under detta avsnitt hänger därför nära samman med de etiska aspekter som tidigare har tagits upp.

Välfärdsteknik

Socialstyrelsen definierar, som jag nämnt tidigare, i sin termbank välfärdsteknik med att den kan ges som bistånd, förskrivas som hjälpmedel för det dagliga livet eller köpas på konsument-

marknaden. Till denna definition kan enligt min mening tilläggas att välfärdstekniken kan användas som en del av utformningen av en insats inom vården och omsorgen om äldre personer. Mycket av det som nu diskuteras och prövas utgör välfärdsteknik som används som ett verktyg vid utförandet av insatser, och det är viktigt att även i detta sammanhang säkerställa att detta sker på ett rättssäkert sätt och med den enskildes samtycke.

Det finns i dag svårigheter för kommuner och landsting att avgöra vad som utgör hjälpmedel och vad som är välfärdsteknik eller snarare vad som är hälso- och sjukvårdens ansvar respektive socialtjänstens ansvar. De grundläggande bestämmelserna om fördelning av ansvar för hjälpmedel mellan landsting och kommuner regleras i hälso- och sjukvårdslagen. I Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården beskrivs närmare ansvar och förskrivningsrätt. Därtill har Socialstyrelsen gett ytterligare stöd och även gjort en kartläggning.

46

All erfarenhet talar för att oklarhet i ansvarsgränser kan leda till fördröjningar och försämringar i genomförande av insatser. Det har ofta upprepats att samverkan mellan huvudmännen ska ske med den enskilde i fokus. Detta gäller även den samverkan som behövs avseende hjälpmedel och välfärdsteknik.

Socialtjänstlagen

I socialtjänstlagen (2001:453), SoL, slås redan i den s.k. portalparagrafen i 1 kap. 1 §, fast att socialtjänstens verksamhet ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Vidare framgår av 3 kap. 5 § SoL att socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med hen. Dessa bestämmelser är av grundläggande betydelse för socialtjänstens arbete och måste naturligtvis även beaktas i fråga om användande av välfärdsteknik, oavsett om den ges som bistånd eller om den ingår i utförandet av tjänsten.

46 Socialstyrelsen. E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. Redovisning av nyckeltal för utveckling av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2016. Stockholm: Socialstyrelsen 2016.

Betydelsen av att den enskilde och dennes företrädare ges ett verkligt inflytande över insatserna i omsorg och vård av äldre, understryks även i förarbetena till bestämmelsen i 3 kap. 3 § första stycket SoL om att socialtjänstens insatser ska vara av god kvalitet. I 3 kap. 5 § Sol anges att socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med hen.

Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag med bestämmelser om mål, skyldigheter och rättigheter. För rätt till bistånd fordras som huvudregel att den enskilde ansöker om detta. Rätten till bistånd regleras i 4 kap. 1 § första stycket SoL som också gäller bistånd i form av exempelvis hemtjänst och särskilt boende för äldre.

Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå och biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv (4 kap. 1 § sista stycket SoL). I 5 kap. 4 § första stycket SoL finns den nationella värdegrunden för äldreomsorgen. Där anges att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. I förarbetena framgår att ett av skälen till bestämmelsen var rapporter som visade att äldre personer inte ges tillräckligt utrymme att vara delaktiga i planeringen av de insatser som beviljats.

47

Värdegrunden omfattar såväl handläggning av ärenden som utförande av insatser. Vidare följer det av 5 kap. 5 § SoL att äldre personer ska kunna välja hur stöd, hjälp och service ges.

Kommunens ansvar för särskilt boende framgår av 5 kap. 5 § första stycket SoL, medan ansvaret för hemtjänst och dagverksamhet följer av 3 kap. 8 § SoL.

I 2 kap. 3 § socialtjänstförordningen (2001:937), SoF, finns olika krav på särskilda boendeformer. I förordningsmotivet

48

anges

bland annat följande.

Förordningen reglerar inte på vilket sätt personal kan uppmärksamma att en boende har behov av hjälp och därför kan den som bedriver ett särskilt boende själv bedöma på vilket sätt tekniskt stöd kan vara lämpligt. Det är viktigt att tekniskt stöd används på ett sådant sätt att det inte är till nackdel för den enskilde.

47 Proposition 2009/10:116, Värdigt liv i äldreomsorgen, s. 20. 48 Förordningsmotiv 2016:1.

I 11 kapitlet i socialtjänstlagen finns handläggningsregler där det bland annat framgår att det finns en dokumentationsskyldighet för såväl handläggning av ärenden som genomförande av insatser.

När det gäller välfärdsteknik är det viktigt att det alltid finns ett tydligt förhållningssätt och rutiner som stöd för avgörande om vad som kan begäras som bistånd och vad som utgör en del av verkställigheten.

En annan viktig fråga är hur det bäst säkerställs att den äldre personen får ett verkligt inflytande på frågan om användning av viss välfärdsteknik oavsett om den utgör bistånd eller en del i verkställigheten av biståndsbeslutet. Även om välfärdstekniken används som en del i utförandet, ska det när så krävs alltid göras övervägande utifrån individuella förutsättningar och den enskildes vilja. Vidare behöver det finnas stöd för när frågan om användande av viss välfärdsteknik vid genomförande av en insats bör hanteras i samband med biståndshandläggningen av insatsen eller exempelvis genom användande av hälso- och sjukvårdens kompetens på det särskilda boendet eller i hemsjukvården.

Det finns osäkerhet avseende många av dessa frågor trots det stöd som Socialstyrelsen har lämnat.

Enligt 2 kap. 5 § SoL kan socialnämnden träffa avtal med annan om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Detta kan ytterligare aktualisera behov av att socialtjänsten har tydliga rutiner för vad som behöver klargöras beträffande den äldre personens inställning till välfärdsteknik redan i samband med biståndshandläggningen.

Hälso- och sjukvårdslagen

Av 18 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, framgår att kommunen ansvarar för hälso- och sjukvård upp till och med sjuksköterskenivå i särskilt boende och dagverksamhet samt att kommunerna även kan erbjuda hemsjukvård. (Regeringen överlämnade i november 2016 en proposition med förslag till en ny hälso- och sjukvårdslag till riksdagen.

49

Riksdagen beslutade om den nya

49 Proposition 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag.

hälso- och sjukvårdslagen den 1 februari 2017 och den träder i kraft den 1 april 2017.

50

)

I 2 § första stycket HSL anges som övergripande mål för hälso- och sjukvården, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt andra stycket samma paragraf ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.

Patientlagen

Enligt 1 kap. 1 § patientlagen (2014:821), PL syftar lagen till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen ska också stödja patientens möjligheter att medverka och vara medskapande i sin vårdprocess.

Patienten ska, enligt 3 kap. 1 § PL, få information om bland annat sitt hälsotillstånd, de metoder som finns för undersökning, vård och behandling, de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning och metoder för att förebygga sjukdom eller skada.

Informationen ska, enligt 3 kap. 6 § PL, anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Med ”andra individuella förutsättningar” avses t.ex. funktionsnedsättning, utbildning, könsidentitet, religion och andra omständigheter som kan påverka hur informationen bör ges. Mottagarens önskan att avstå från information ska dock respekteras.

Enligt 3 kap. 7 § PL ska den som ger informationen så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Informationen ska lämnas skriftligt om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om hen ber om det.

Den som lämnar informationen måste, enligt förarbetena, hjälpa mottagaren att värdera informationen, ge aktiv vägledning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag för att kunna utöva delaktighet och självbestämmande. I detta ingår att så långt

50 Bet. 2016/17:SoU5 En ny hälso- och sjukvårdslag, rskr. 2016/17:141.

som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen.

51

Hälso- och sjukvården ska, enligt 5 kap. 1 § PL så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. I paragrafen tydliggörs att ett minimikrav för patientmedverkan är att det både finns en viljeyttring angiven och att patienten utifrån sina individuella förutsättningar, ska kunna medverka praktiskt.

Samtycke enligt patientlagen

I 4 kap. 2 §, PL, anges att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke, om inte annat följer av lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap. 1 och 2 §§ PL.

Detta samtycke till hälso- och sjukvård kan komma till uttryck muntligt eller skriftligt eller genom patientens handlande, s.k. konkludent eller tyst samtycke. Enligt förarbetena kan detta exempelvis ske genom att patienten visar genom sitt agerande att han eller hon samtycker till en åtgärd, genom att exempelvis underlätta vid blodprovstagning.

52

I bestämmelsen anges även att patienten när som helst kan ta tillbaka sitt samtycke.

Undantag i patientlagen från krav på samtycke

För att patienten ska få den hälso- och sjukvård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa finns i 4 kap. 4 § PL ett undantag från huvudregeln om krav på samtycke i 4 kap. 2 §, som innebär att hälso- och sjukvårdspersonal i en akut nödsituation med stöd av paragrafen kan ge hälso- och sjukvård till en patient, som inte är i stånd att samtycka till vården.

Det är bara sådan vård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa som får ges utan patientens samtycke. Det ska således vara fråga om sådan nödvändig

51SOU 2015:80. Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning. Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstagande till vård, omsorg och forskning. 52 Proposition 2013/14:106. Patientlag.

vård som inte kan anstå tills en patient eventuellt själv kan ta ställning.

53

Denna bestämmelse gäller enbart i situationer där det handlar om att rädda patientens liv eller i övrigt för att undvika svåra konsekvenser för hens hälsa, då exempelvis patienten är medvetslös. Bestämmelsen ska därför inte tillämpas för att t.ex. fortlöpande kunna bereda en person som är varaktigt beslutsoförmögen hälso- och sjukvård, som inte är av akut karaktär. Bestämmelsen är däremot tillämplig när en person som mer varaktigt får anses sakna beslutsförmåga befinner sig i en nödsituation.

54

När det gäller behov av att fortlöpande kunna bereda en person som är varaktigt beslutsoförmögen hälso- och sjukvård som inte är av akut karaktär hänvisas i förarbetena till den allmänna nödbestämmelsen i 24 kap. 4 § Brottsbalken. Enligt denna bestämmelse utgör en gärning som någon begår i nöd brott endast om den med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt är oförsvarlig.

Nöd föreligger när fara hotar liv, hälsa, egendom eller annat viktigt av rättsordningen skyddat intresse. Jag vill dock i detta sammanhang hänvisa till vad som i betänkandet Stöd och hjälp till

vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning 55

(SOU 2015:80) uttrycks om detta enligt följande:

Nödbestämmelsen behandlar frågan om frihet från straffrättsligt ansvar men har kommit att tillämpas analogt också i fråga om ansvar enligt lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område och skadeståndsrättsligt ansvar. Den ska endast tillämpas i undantagsfall och den har inte tillkommit för att regelmässigt användas som grund för rättsenligt handlande inom hälso- och sjukvården. Vårdåtgärder torde inte kunna vidtas under en längre tid under åberopande av någon slags fortlöpande nöd. Denna begränsning är särskilt betydelsefull just när det gäller vården av personer som varaktigt saknar förmåga att fatta egna beslut. Vidare kan en restriktiv tolkning av nödregeln anses motiverad i de fall det är fråga om begränsningar av de grundläggande fri- och rättigheterna i 2 kap. RF.56

53 Proposition 2013/14:106. Patientlag, s. 57. 54SOU 2015:80. Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning. Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning. s. 470. 55SOU 2015:80. Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning. Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning. 56Regeringsformen (1974:152).

Regeringsformen

I betänkandet av Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning finns en utförlig redogörelse för vad som utgör tvång och betydande intrång i den personliga integriteten enligt 2 kap. 6 § regeringsformen (1974:152), RF.

57

Enligt denna bestämmelse är var och en gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp, kroppsvisitation, husrannsakan och liknande intrång samt mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning eller upptagning av telefonsamtal eller annat förtroligt meddelande.

Vidare är var och en gentemot det allmänna skyddad mot betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden.

Vad som avses med övervakning respektive kartläggning får, enligt förarbetena, bedömas med utgångspunkt från vad som enligt normalt språkbruk läggs i dessa begrepp. Både åtgärdens omfattning och arten av det intrång åtgärden innebär ska beaktas vid bedömningen av vilka åtgärder som kan anses utgöra ett ”betydande intrång”. Åtgärdens ändamål och andra omständigheter kan också ha betydelse vid bedömningen.

Bestämmelsen omfattar endast sådana intrång som på grund av åtgärdens intensitet eller omfattning eller av hänsyn till uppgifternas integritetskänsliga natur eller andra omständigheter innebär ett betydande ingrepp i den enskildes privata sfär.

58

Välfärdsteknik och samtycke

Frågan om i vilken utsträckning välfärdsteknik kan användas i vård och omsorg av personer med nedsatt beslutsförmåga, har tagits upp av Integritetskommittén i sitt delbetänkande

59

, som bland annat

konstaterar följande:

57SOU 2015:80. Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning. Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning. 58 Proposition 2009/10:80, En reformerad grundlag, s. 250 f. 59SOU 2016:41. Integritetskommittén. Hur står det till med den personliga integriteten? En kartläggning av Integritetskommittén.

Många av de tjänster som personer med avsaknad av beslutsförmåga har behov av kan inte i dag ges med uttryckligt och tydligt lagstöd i lagstiftningen på omsorgens område. Lagstiftningen på omsorgens område tillhandahåller alltså inte verktyg för att tillgodose att dessa personer ges insatser på lika villkor som andra. Utredningen om hjälp vid ställningstagande till vård, omsorg och forskning har lämnat förslag till lagstiftning som gör det möjligt att utse företrädare för personer som inte har förmåga att i olika situationer själva ta ställning i frågor som gäller deras hälso- och sjukvård och omsorg. Användning av olika digitala och tekniska lösningar i socialtjänsten såsom kameraövervakning, GPS-sändare och sensorer m.m. innefattar hantering av mycket nära och känsliga uppgifter om enskilda personer med stort hjälpbehov. Socialtjänsten berör stora delar av befolkningen. Äldre personer behöver ofta någon form av hjälp och stöd från socialtjänsten. Det finns oklarheter i lagstiftningen om på vilket sätt personer med nedsatt beslutsförmåga kan erbjudas tjänster med hjälp av välfärdsteknik”.60

I betänkandet anses att det även finns risker för bristande informationssäkerhet och bristande ansvarstagande för hur uppgifter hanteras. Kommitténs sammantagna bedömning är att det föreligger allvarliga risker för den personliga integriteten i samband med hantering av personuppgifter inom socialtjänstens användning av välfärdsteknik.

I betänkandet Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till

vård, omsorg och forskning (SOU 2015:85)61lämnas förslag till en

ny lag med bestämmelser om företrädare för vuxna och som inte har förmåga att i olika situationer själva ta ställning i frågor som gäller deras hälso- och sjukvård och omsorg.

I lagförslaget görs undantag för åtgärder som innebär tvång samt åtgärder som innefattar betydande intrång i den personliga integriteten och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden.

60SOU 2016:41. Integritetskommittén. Hur står det till med den personliga integriteten? En kartläggning av Integritetskommittén. s. 272 f. I betänkandet anses det även finnas risker för bristande informationssäkerhet och bristande ansvarstagande för hur uppgifter hanteras. Kommitténs sammantagna bedömning var att det föreligger allvarliga risker för den personliga integriteten i samband med hantering av personuppgifter inom socialtjänstens användning av välfärdsteknik. 61SOU 2015:80. Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning. Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning.

I förslaget till författningskommentaren till detta undantag konstateras att det sker en snabb utveckling av välfärdsteknologi. Vidare anges att

Åtgärder som visserligen begränsar rörelsefriheten men som är klart förenliga med personens bästa och som har till syfte att utgöra ett stöd för personen och aktivera eller annars hjälpa honom eller henne faller därför utanför tvångsbegreppet. Detsamma gäller vissa åtgärder förenliga med personens bästa som har till syfte att skydda honom eller henne från t.ex. fall och andra skador. Om den enskilde på något sätt motsätter sig åtgärden är den, liksom vad gäller alla andra åtgärder, dock att betrakta som tvång och den kan då inte sättas in med stöd av ett samtycke från en företrädare enligt LSH.62

När det gäller undantaget för åtgärder som ges skydd genom 2 kap. 6 § andra stycket RF, om personen inte lämnar samtycke, anges bland annat att ”Hur den teknik som används är konstruerad torde t.ex. ha betydelse för om åtgärden ska anses utgöra ett betydande intrång eller inte. Begreppet ”kartläggning” i denna lagstiftnings kontext bör dock innefatta en begränsning till mer systematiska och strukturerade kontrollåtgärder.”

I propositionen Framtidsfullmakter – en ny form av ställföreträ-

darskap för vuxna lämnas förslag till framtidsfullmakter, som ger

enskilda möjligheter att utse någon som kan ha hand om deras personliga och ekonomiska angelägenheter om de senare i livet inte själva kan det. Framtidsfullmakten blir giltig när den enskilde blir beslutsoförmögen. Fullmaktshavaren kan bland annat tillse att den enskilde får omsorg genom socialtjänsten. I förslaget görs dock undantag så att bestämmelserna inte blir tillämpliga avseende hälso- och sjukvård. 63

I doktrin och praxis framgår beträffande samtycke att det med nuvarande lagstiftning inte heller finns möjlighet för anhöriga och gode män eller andra att lämna samtycke till användning av integritetskänslig välfärdsteknik vid utformning av insatser.

I betänkandet Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstagande till

vård, omsorg och forskning anges att det inte finns några regler som

62SOU 2015:80. Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning. Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning. s. 709. LSH = betänkandets förslag om lag om stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till hälso- och sjukvård och omsorg. 63 Proposition 2016/17:30. Framtidsfullmakter – en ny form av ställföreträdarskap för vuxna.

innehåller uttryckliga krav på samtycke eller krav gällande hur ett samtycke ska lämnas inom socialtjänstområdet. Utredaren anger att det därför torde finnas ett visst utrymme att använda olika former av s.k. presumerade, och i vissa fall hypotetiska, samtycken men det är oklart i vilka situationer och under vilka förutsättningar.

64

Detta betänkande har remitterats och bereds för närva-

rande i Regeringskansliet.

Det är riktigt att det för socialtjänsten inte finns motsvarande bestämmelser om form för samtycke som nu finns i patientlagen avseende hälso- och sjukvården. Det innebär att det exempelvis i särskilda boenden finns olika tillämpningar för samtycke i en verksamhet som styrs av såväl socialtjänstlagen som hälso- och sjukvårdslagen. Enligt min mening finns också oklarhet om vilket utrymme det faktiskt finns för hypotetiskt eller presumerat samtycke i socialtjänsten.

Det kan tilläggas att Socialstyrelsen i en rapport E-hälsa och

välfärdsteknik i kommunerna – Redovisning av nyckeltal för utveckling av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2016 har angett

bland annat följande:

När det gäller juridiska överväganden konstaterade Socialstyrelsen i samma rapport bland annat att verksamheter som styrs av socialtjänstlagen (2001:453), SoL, eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, ska bygga på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Detta innebär att frivillighet för den enskilde är utgångspunkten för alla insatser. Insatserna enligt dessa lagstiftningar kan sägas grunda sig på samtycke från den enskilde. Det finns dock inte definierat i lagstiftningen eller i de förarbeten som denna grundas på vad som krävs för att ett samtycke ska vara giltigt eller vilka former av samtycken som kan accepteras i olika situationer. Socialstyrelsen konstaterade vidare att det också fanns behov av att följa utvecklingen av de digitala välfärdstjänsterna och bedöma i vilken mån staten behöver anpassa det regelverk som gäller vården och omsorgen. Detta behov har funnits sedan tidigare vad avser SoL, HSL m.fl. lagar och har nu blivit än viktigare i samband med att patientlagen (2014:821) trätt i kraft. Där finns visserligen uttryckliga regler om samtycke m.m. men det har ännu inte hunnit utvecklas någon praxis angående tillämpningen.

64SOU 2015:80. Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning. Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning.

I samma rapport framgår att många kommuner efterfrågar stöd beträffande användande av bland annat kameratillsyn och GPS-larm samt att Socialstyrelsen med anledning av detta har producerat en webb-utbildning på temat etik och välfärdsteknik.

65

Med uttryckligt samtycke menas att den enskilde aktivt antingen skriftligen eller muntligen eller genom t.ex. en jakande nick ger sitt samtycke till viss åtgärd. Medan ett s.k. presumerat samtycke innebär att något förutsätts förenligt med den enskildes vilja utan att samtycket har kommit till uttryck. Vidare talas om hypotetiskt samtycke som en särskild form av presumerat samtycke. Med hypotetiskt samtycke avses att något samtycke inte föreligger rent faktiskt, men att den det gäller skulle ha samtyckt till åtgärden om hen hade haft möjlighet att ta ställning i frågan.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i ett bedömningsstöd skrivit följande beträffande personer med demenssjukdom eller demensliknande symtom:

Personer som har demenssjukdom eller demensliknande symptom har alla en individuell problematik och således skiljer sig deras förmåga att lämna samtycke till olika tekniska lösningar åt. Förmågan kan också variera för den enskilde individen från dag till dag. Detta betyder att verksamheten alltid måste arbeta systematiskt för att göra den enskilde delaktig utifrån dennes förmåga och ständigt överväga om ett samtycke kan anses föreligga. Det är dock inte ovanligt att dessa personer saknar kognitiv förmåga att förstå utformning och funktion av olika typer av tekniska lösningar. Det är inte heller ovanligt att dessa personer saknar förmåga att ge uttryck för sin inställning. Detta medför att det enda samtycke som kan bli aktuellt är ett hypotetiskt samtycke.66

IVO anser att ett sådant samtycke kan godtas för vissa tekniska lösningar under vissa begränsade förutsättningar.

Enligt min mening behöver denna fråga utredas vidare.

65 Socialstyrelsen. E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. Redovisning av nyckeltal för utveckling av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2016. Stockholm: Socialstyrelsen 2016. 66 Inspektionen för vård och omsorg. Tekniska lösningar vid särskilt boende för äldre. Örebro: Inspektionen för vård och omsorg 2016-02-24, s. 4 f.

Kameraövervakningslagen

När det gäller kameraövervakning finns särskilda bestämmelser i kameraövervakningslagen (2013:460). Denna lag gäller som huvudregel kameraövervakning med TV-kameror, eller därmed jämförbar utrustning, som är uppsatta så att de, utan att manövreras på platsen, kan användas för personövervakning samt behandling av bild- och ljudmaterial som tagits upp vid sådan övervakning. Vidare finns i kameraövervakningslagen särskilda regler om bl.a. säkerhet för ljud- och bildmaterial, vidarebehandling, förbud mot överföring av visst material till tredjeland, tystnadsplikt och utlämnande av uppgifter samt skadestånds- och straffansvar i vissa fall. Slutligen finns bestämmelser som reglerar hur länge ljud- och bildmaterial från kameraövervakning får bevaras.

Kameraövervakningslagen är tillämplig i särskilda boenden samt vid kommunens tillsyn i den äldre personens hem i samband med hemtjänst.

Kameraövervakning av plats dit allmänheten inte har tillträde

För platser dit allmänheten inte har tillträde krävs varken tillstånd eller anmälan för kameraövervakning, men dessa platser omfattas enligt 22 § kameraövervakningslagen som huvudregel av krav på att den som ska övervakas ska ha samtyckt till övervakningen. Samtycket ska vara informerat och uttryckligt och den övervakade har rätt att när som helst återkalla sitt samtycke.

Beträffande detta samtycke uttalar IVO att det ska vara en frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring från den enskilde och förutsätter att den som ska övervakas fått information och fullt ut förstår innebörden av samtycket. Att ett samtycke ska vara frivilligt innebär att den som ska samtycka upplever att hen har ett fritt val.

När det gäller att den enskilde ska uppleva att samtycke till kameratillsyn är frivilligt menar jag att detta ställer särskilt stora krav på den som inhämtar samtycket, exempelvis i samband med inflyttning till särskilda boenden som har utformats med kameratillsyn. Det torde kunna finnas viss risk att den enskilde kan känna det svårt att neka samtycke till kameratillsyn, om nekandet framstår som en extra belastning för verksamheten.

Från huvudregeln om att det ska finnas samtycke till kameraövervakning finns det i 23 § kameraövervakningslagen ett undantag. Det innebär att kameraövervakning av en plats dit allmänheten inte har tillträde får bedrivas om övervakningen behövs för att förebygga, avslöja eller utreda brott, förhindra olyckor eller andra berättigade ändamål. Övervakningsintresset ska väga tyngre än den enskildes intresse av att inte bli övervakad (integritetsintresset).

Enligt förarbetena ska denna proportionalitetsavvägning (kallad överviktsprincipen) göras i varje enskilt fall och varje kamera ska bedömas för sig. Vidare ska – innan kameraövervakning tillgrips – prövas om andra, mindre ingripande åtgärder kan vara tillräckliga för att komma till rätta med problemen. Det är den som bedriver övervakningen som ska visa att övervakningsintresset väger över integritetsintresset.

67

Vid bedömningen enligt överviktsprincipen ska särskilt beaktas hur övervakningen ska utföras, om teknik som främjar skyddet av den enskildes personliga integritet ska användas och vilket område som ska övervakas. Det har också betydelse när och hur länge övervakningen ska pågå.

Enligt 24 § kameraövervakningslagen ska den som bedriver kameraövervakningen se till att övervakningen inte sker i större omfattning än vad som behövs för att tillgodose ändamålen med övervakningen.

Utgångspunkten i kameraövervakningslagen är att kameraövervakning endast ska utgöra ett komplement till andra åtgärder. Kameraövervakning ska således inte ses som ett hjälpmedel som ska användas i stället för andra säkerhetsåtgärder eller förebyggande insatser. Om kompletterande åtgärder har försummats, kan det komma att påverka bedömningen av behovet av kameraövervakning och i förlängningen medföra att övervakningen inte är tillåten.

68

Datainspektionen har med anledning av en anmälan från IVO granskat kamaraövervakning i korridorer i ett särskilt boende, där en majoritet av de boende har demenssjukdom.

I boendet sker övervakning av korridorer på respektive avdelning med hjälp av kameror, som är kopplade till rörelsesensorer i

67 Proposition 2012/13:115. En ny kameraövervakningslag. s. 80–84. 68 Proposition 2012/13:115. En ny kameraövervakningslag. s. 80–84.

korridorerna. Behörig personal kan via krypterad överföring få larm och kan då på sina bärbara enheter se bilder från övervakningskameran och bestämma vilken åtgärd som ska vidtas. När personalen har svarat på larmet försvinner bilden från de bärbara enheterna. Övervakning sker endast när ett larm har gått. Kameraövervakningen är endast aktiverad mellan klockan 21.00–07.00 alla dagar.

I beslutet konstaterar Datainspektionen att kameraövervakningen gäller platser dit allmänheten inte har tillträde och bedömde att övervakningen var förenlig med undantagsbestämmelsen i 23 § kameraövervakningslagen. Vidare anger Datainspektionen följande:

Datainspektionen anser att integritetsintresset generellt sett gör sig starkt gällande i korridorer och gemensamhetsutrymmen på ett särskilt boende, eftersom det handlar om kameraövervakning i en boendemiljö där de boende inte kan välja bort att bli övervakade. Att syftet med övervakningen är att skydda de boende minskar dock integritetsintrånget till viss del. Integritetsintrånget minskas ytterligare genom att övervakningen endast sker i realtid samt genom att tiderna för övervakningen begränsas till tider då normalt sett endast ett fåtal personer uppehåller sig inom de övervakade områdena. Kameraövervakningen har vidare begränsats på flera sätt för att minska integritetsintrånget. Med hänsyn till att syftet med kameraövervakningen är att skydda de boende från olyckor som för de berörda personerna kan få allvarliga konsekvenser, att övervakningen är begränsad till att endast ske i korridorerna på det aktuella boendet och inte inne i de boendes egna rum, att övervakningen endast sker i realtid och under de tider då övervakningsbehovet är som störst och integritetsintresset som minst, samt att alternativa rimliga åtgärder till övervakningen har prövats och bedömts vara otillräckliga, anser Datainspektionen att bolagets övervakningsintresse väger tyngre än de boendes och övriga berördas intresse att inte bli föremål för den aktuella övervakningen. Dessutom är bilderna endast tillgängliga för en begränsad krets ur personalen med utpekade arbetsuppgifter kopplade till den avdelning som en viss boende vistas på.69

Datainspektionen har i sin bedömning inte tagit hänsyn till annan lagstiftning. 70 Det finns inte heller i socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen eller patientlagen någon bestämmelse om motsvarande proportionalitetsavvägning.

69 Datainspektionen Tillsyn enligt kameraövervakningslagen (2013:460)- kameraövervakning av särskilt boende. Datainspektionens beslut 2016-12-06. Dnr 1545- 2016. 70 Ibid.

Jag anser att även fråga om hur krav på samtycke i dessa lagstiftningar förhåller sig till beslut som bygger på överviktsprincipen behöver utredas vidare.

Stöd i tillämpning av gällande rätt och behov av fortsatt utredning

Mitt förslag: En särskild utredning ska tillsättas för att överväga

behov av ytterligare lagförslag och lagändringar i syfte att underlätta användning av välfärdsteknik inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården samt hjälpmedel enligt hälso- och sjukvårdslagen samtidigt som rättssäkerheten garanteras.

Mina bedömningar: Lagförslagen i betänkandet Stöd och hjälp

till vuxna vid ställningstaganden om vård, omsorg och forskning

(SOU 2015:80) har betydelse för användningen av välfärdsteknik och bör genomföras så snart som möjligt.

Mot bakgrund av undantagen i ovan refererade betänkande och i propositionen Framtidsfullmakter – en ny form av ställföre-

trädarskap för vuxna (prop. 2016/17:30) finns det ändå behov av

ny utredning om behov av ytterligare lagändringar avseende möjligheter att använda välfärdsteknik och hjälpmedel för personer med nedsatt beslutförmåga. Behov av utredning och övervägande om ytterligare lagförslag understryks av de olika bestämmelserna om samtycke för socialtjänstens insatser och hälso- och sjukvården och undantag från samtycke i kameraövervakningslagen.

Det finns också behov av utredning om det krävs lagändring för att stärka skyddet för personuppgifter, i samband med användande av välfärdsteknik.

Vidare bör det övervägas om det behövs lagändring avseende krav på samverkan mellan ansvariga för hjälpmedel respektive välfärdsteknik.

Det är knappast möjligt för Integritetskommittén, att inom alla de områden som kommitténs arbete omfattar, ge de konkreta lagförslag som kan behövas om den digitala tekniken och den personliga integriteten. Det är inte heller möjligt för min utredning att ta fram

förslag inom de, enligt min bedömning, komplicerade rättsliga områden som berörs. Jag anser det emellertid angeläget att en särskild utredning får i uppdrag att se över behov av ytterligare lagförslag. Detta avser dels möjligheterna att använda välfärdsteknik och hjälpmedel i insatser till personer med nedsatt beslutsförmåga i situationer som inte omfattas av lagförslagen i betänkandet Stöd

och hjälp till vuxna vid ställningstaganden om vård, omsorg och forskning (SOU 2015:80) och i propositionen Framtidsfullmakter – en ny form av ställföreträdarskap för vuxna (prop. 2016/17:30), dels

att överväga behov av lagstiftning i syfte att stärka den personliga integriteten i samband med hantering av personuppgifter vid användning av välfärdsteknik och olika digitala och tekniska lösningar i socialtjänsten såsom digital nattillsyn, GPS-sändare och sensorer m.m.

När den föreslagna utredningen presenterat sitt förslag och ny lagstiftning är på plats, behöver berörda myndigheter ta fram stöd rörande socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens användning av välfärdsteknik inom vård och omsorg. I uppdraget bör ingå att ge kommuner och landsting ytterligare stöd avseende klargörande av ansvarsfrågor avseende hjälpmedel och välfärdsteknik.

När det gäller framtidsfullmakter så har även Socialstyrelsen vid beredning av förslaget i propositionen om framtidsfullmakter, avseende undantaget för hälso- och sjukvård tagit upp att detta kan leda till praktiska problem, om en person får både hälso- och sjukvård och stöd från socialtjänsten.

71

Behovet av en utredning och övervägande om ytterligare lagförslag understryks också av de olika bestämmelserna om samtycke för socialtjänstens insatser och hälso- och sjukvården och undantag från samtycke i kameraövervakningslagen.

När det gäller behov av eventuell reglering i lag avseende krav på samverkan mellan ansvariga för hjälpmedel respektive välfärdsteknik, så har det berörts ovan under avsnitten 12.3 och ovan i 12.5.

71 Proposition 2016/17:30. Framtidsfullmakter – en ny form av ställföreträdarskap för vuxna. s. 29.

12.6. Personalen

I denna utredning är det den äldre personen som är i fokus, och min utgångspunkt är att det alltid är dennes behov och önskemål som ska styra val av insatsform och arbetsmetoder. För att ny teknik ska kunna fungera på ett tryggt och bra sätt krävs att personalen har tillräcklig kunskap om tekniken, vet syftet med den, och att arbetet organiseras så att den nya tekniken kan bli en integrerad del. Den digitala tekniken kan också vara enbart avsedd för personalen, men ändå indirekt innebära en säkrare vård och omsorg för den äldre personen. Vid införandet av ny teknik är det därför angeläget att personalen är involverad, får utbildning och tekniskt support, så att de kan känna sig trygga vid användningen av tekniken.

Behov av kompetenslyft

Mina bedömningar: Kommunerna och landstingen bör som

huvudmän för vård och omsorg om äldre personer, erbjuda personal inom vård och omsorg om äldre personer möjligheter till fortbildning om välfärdsteknik.

Jag stöder Digitaliseringskommissionens förslag att regeringen i överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting genomför ett digitalt kompetenslyft hos chefer, ledare och berörda politiker i Sveriges kommuner, samt anslår medel för en sådan utvecklingssatsning under sex år.

Även om digital teknik används allt mer för att underlätta vardagen är den ännu, frånsett i vissa föregångskommuner, inte så etablerad inom kommunernas vård och omsorg om äldre. För att en satsning på välfärdsteknik ska bli framgångsrik måste enligt min bedömning de tekniska lösningarna vara enkla, personalen kunnig och positiv och den äldre förstå och se den digitala tekniken som användbar.

Det är angeläget att chefer och ansvariga är medvetna och har kompetens om på vilka sätt den egna verksamheten kan digitaliseras eller kommer att påverkas av andras digitalisering.

Biståndshandläggarnas roll förändras också. De måste kunna medverka till att den äldre personen får större kunskap om olika

lösningar, och därmed bättre möjligheter att välja den lösning som passar bäst.

Arbetsmiljön i en digital tid är ett annat viktigt område där mycket förändrats och kommer att fortsätta förändras. Det kan t.ex. handla om följderna av kraven att som personal vara formbar i en ständigt pågående verksamhetsutveckling. Även den psykosociala miljön innehar utmaningar där teknikstress i allt större utsträckning har uppmärksammats.

72

För att ett skifte mot mer teknik ska fungera krävs också att teknik kommer in i vårdutbildningarna. Anställda inom vård och omsorg om äldre personer behöver en övergripande kunskap om ny teknik inkluderande välfärdsteknik. För att personalen ska kunna arbeta på en digitaliserad arbetsmarknad som kontinuerligt kommer kräva nya kunskaper och förmågor ställs nya krav på utbildningssystemen och formerna för fortbildning och kompetensutveckling.

Det är också min förhoppning att kommunerna genomför fortbildningar inom välfärdsteknik för berörd personal. I rapporten

Velfærdsteknologi og uddannelse af personale från Nordens Välfärdscenter, föreslås att utbildning av personal ska ingå i nationella stra-

tegier för välfärdsteknik och innovationer i respektive nordiskt land. Vidare föreslås att de nordiska kommunerna i högre grad prioriterar fortbildning av sin personal inom dessa områden.

73

Erfarenheter från Norge visar att kommunernas användning av välfärdsteknik inom hälso- och omsorgstjänster är komplexa processer som kräver förändringar i kultur, kompetens och sättet man faktiskt ger tjänster på. Det handlar först och främst inte om teknik utan mest om att ändra arbetssätt och hur man organiserar tjänsterna när en del av uppgiften ska lösas med hjälp av teknik.

Digitaliseringens möjligheter realiseras när verksamhetsutveckling sker integrerat med digitalisering. Digitala verktyg och tjänster möjliggör nya processer, former och sätt att erbjuda service och välfärdstjänster till människor men också till att organisera och förvalta de offentliga verksamheterna. Det ställer krav på det politiska och förvaltande ledarskapet på alla nivåer. Livslångt lärande,

72SOU 2015:91. Digitaliseringskommissionen. Digitaliseringens transformerande kraft – vägval för framtiden. 73 Söndergaard, Dennis m.fl. Velfærdsteknologi og uddanelse af personale. Stockholm: Nordens Välfärdscenter, 2016.

utbildning, kompetensutveckling och omskolning blir allt viktigare för individer, företag och samhälle. För att kunna ta tillvara all kompetens i samhället behöver könsbalansen inom IT-området bli jämnare.

74

Digital teknik som stöd i arbetet

Min bedömning: Välfärdsteknik har förutsättningar att under-

lätta arbetet i vård och omsorg om äldre personer, men får inte införas på sådant sätt att det innebär att äldre personer upplever att de inte har en reell möjlighet att välja bort den tekniska lösningen.

Digital teknik kan underlätta för personal inom vård och omsorg om äldre personer att snabbt ha tillgång till relevant information om den äldre personen, liksom kunskapsstöd. Den kan också underlätta kommunikation med kollegor – en undersköterska kan t.ex. lättare få tag på en sjuksköterska när behov finns av den kontakten

Så kallade smarta telefoner ger helt andra möjligheter att få tillgång till viktiga uppgifter om de personer man ska hem till, liksom att kunna få råd och lätt få fram viktiga telefonnummer om något hänt – den äldre personen är yr, mycket trött, kanske förvirrad för att ta ett exempel på vad som kan möta en undersköterska när hen kommer hem till en äldre person. Den kan också underlätta att informera den personal som ska komma hem till den äldre nästa gång vad den ska tänka på. Den kan påminna om insatser som inte får glömmas bort. Allt för att säkra kvaliteten i vården och omsorgen.

Det kan dock finnas andra, mer etiskt tveksamma användningar av tekniska lösningar – om de görs generellt och enbart med syfte att rationalisera arbetet. I sig är det förstås inte fel att utföra arbetet så klokt och rationellt som möjligt, och då också nyttja modern teknik. Men om, för att ta ett exempel, ett särskilt boende utrustas med digital nattillsyn i bostaden, för att kunna minska på nattbe-

74SOU 2015:91. Digitaliseringskommissionen. Digitaliseringens transformerande kraft – vägval för framtiden.

manningen är det enligt min bedömning ett alltför stort ingrepp i den personliga integriteten. Om någon boende önskar kameror eller sensorer i sin egen lägenhet är det oproblematiskt, men att generellt införa en sådan teknisk lösning kan innebära minskat utrymme för enskilda som vill flytta till boendet att välja bort dessa tekniska lösningar. Införande av denna typ av välfärdsteknik får aldrig göras på sätt som innebär att äldre inte kan känna en reell möjlighet att välja bort den tekniska övervakningen i enlighet med vad som framgår under avsnitt 12.5.

12.7. Myndigheterna

Myndigheten för delaktighet

Myndigheten för delaktighet (MFD) har redan i sin instruktion ett tydligt ansvar för frågor gällande välfärdsteknik. Av denna framgår att myndigheten ska ”utveckla kunskap om hur samspelet mellan generella välfärdsteknologilösningar och personligt utformade hjälpmedel för den enskilde” samt ”följa och vid behov medverka i strategiskt viktig nationell och internationell standardisering inom välfärdsteknologi… .”

75

Utifrån sin instruktion har också MFD arbetat med olika regeringsuppdrag med inriktning mot välfärdsteknik. Nedan redovisas några av de uppdrag som tilldelats av regeringen.

Myndigheten har ett uppdrag om digitala tjänster och välfärdsteknologi för att ge goda förutsättningar för utveckling och implementering av välfärdsteknik i kommunerna.

76

Inom ramen för detta uppdrag har MFD särskilt satsat på stöd och utbildning till kommunerna i tekniska frågor avseende digitala trygghetslarm. I samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har MFD tagit fram en nationell referensprofil för trygghetslarm, omfattande SCAIP-standard och stöddokument, kompabilitetsfaktorer samt teknisk informationssäkerhet. Detta underlag har införts i det nya ramavtalet för upphandling av trygghetslarm, som sker via SKL Kommentus Inköpscentral.

75 Förordning (2014:134) med instruktion för Myndigheten för delaktighet. 76 Regeringen. Uppdrag angående information om digitala tjänster och teknik inom socialtjänst och hemsjukvård. Regeringsbeslut 2014-12-18 S 2014/1398/FST.

MFD kommer att fortsätta denna samverkan med SKL för att upprätthålla och uppdatera den tekniska referensprofilen, med målsättning att kunna möta behoven av nästa generations trygghetslarm.

77

För att stödja kommunerna i införandet av ett systematiskt arbetssätt för att kvalitetssäkra trygghetslarmsprocessen, har MFD i samverkan med Linköpings kommun tagit fram ett digitalt ledningssystem. En inventering avseende kommunernas behov av kravspecifikationer visar att behovet framför allt gäller tre områden: tillsyn på natten, GPS-larm samt sensorer (exempelvis falllarm).

78

I uppdraget till MFD har också ingått att bygga upp en nationell plattform för information, kunskap och kompetensstöd. Utifrån detta uppdrag har myndigheten skapat Facebook-gruppen Forum för välfärdsteknologi, där personer som är verksamma inom området kan dela kunskaper och erfarenheter.

MFD deltar i nationell och internationell standardisering inom områden som tillgänglighet, hjälpmedel och informations- och kommunikationsteknik.

79

Vidare har MFD har byggt upp en resurs

med experter som kommunerna kan vända sig till för kunskapsstöd.

Under vintern 2016 lanserade myndigheten ”Välfärdsteknologisnurran”. Den är ett verktyg som ger indikation på vilka investeringskostnader och effektiviseringar som kan förväntas vid implementering av nattillsyn via webbkamera och tillsyn under dagtid baserat på videokommunikation. Snurran bygger på en enkel modell som drar generella slutsatser från beräkningar av investeringar och effektiviseringar från erfarenheter i tre kommuner. I verktyget finns förinställda nyckeltal som bland annat visar antal personer som har hemtjänst samt kostnader per timme, restider och befolkningstäthet. Nyckeltalen kan justeras utifrån de förhållanden som gäller för den kommun som använder ”välfärdsteknologisnurran” för att beräkna sina kostnader.

80

77 Regeringen. Uppdrag angående information om digitala tjänster och teknik inom socialtjänst och hemsjukvård. Regeringsbeslut 2014-12-18 S 2014/1398/FST. 78 Myndigheten för delaktighet. Digitala tjänster inom socialtjänst och hemsjukvård. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet, 2016. 79 Myndigheten för delaktighet. Handlingsplan för standardisering–slutrapport. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet, 2014. 80 www.mfd.se (2017-02-06).

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen arbetar på eget initiativ med att stödja kommunerna med frågor om välfärdsteknik. Myndigheten bidrar till att säkerställa att välfärdsteknik införs och används utifrån de kriterier som ingår i God vård och omsorg: kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv, jämlik och tillgänglig.

Socialstyrelsen tar i samverkan med MFD fram kunskapsstöd kring juridiska frågor (t.ex. Frågor och svar om välfärdsteknik).

81

Utifrån sitt uppdrag tar Socialstyrelsen även fram utbildningar, rapporter och meddelandeblad för att stödja socialtjänsten att använda välfärdsteknik för att uppnå god vård och omsorg. Socialstyrelsen gör årliga uppföljningar av e-hälsa- och välfärdsteknik.

E-Hälsomyndigheten

E-Hälsomyndigheten arbetar för ett bättre informationsutbyte inom hälsa, vård och omsorg. En av dess viktigaste uppgifter är att leda och samordna regeringens initiativ inom e-hälsa, både på nationell och på internationell nivå. Myndigheten ska bidra till en bättre hälsa, vård och omsorg genom att arbeta för att digitaliseringens och e-hälsans möjligheter används på ett sätt som gynnar samhället och individen.

82

Ett exempel är arbetet för gemensamma

standarder för att system ska kunna kommunicera med varandra. Detta arbete sker tillsammans med Vinnova.

12.8. Nordiskt samarbete

Min bedömning: Ett nära samarbete med de nordiska länderna

är av stor betydelse, såväl för att ta vara på kunskap och erfarenheter från varandra som att kunna få ner utvecklingskostnader och tillsammans utgöra en större marknad och en starkare part vid utveckling och köp av teknik. Regeringen bör ta initiativ till ett utökat nordiskt samarbete avseende standards, kunskapsuppbyggnad och utvecklingsarbete.

81 www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/valfardsteknik (hämtad 2016-12-09). 82 https://www.ehalsomyndigheten.se/ (hämtad 2016-11-18).

Danmark

När man i Danmark talar om välfärdsteknologi menas teknik som syftar till att ombesörja välfärdsinsatser. Ibland används i Danmark begreppet vardagsteknologi, vilket innefattar alla tekniker som gör livet lättare för den enskilde människan. Det är alltså en vidare definition än den svenska.

Den danska Digitaliseringsstyrelsen lyfter särskilt fram fyra produkter i sin välfärdspolitiska satsning:

  • lyfthjälp
  • vasketoiletter (toalett som också tvättar användare genom vattenstråle och varmluft)
  • bättre bruk av hjälpmedel
  • ätrobotar i hemmen

Danmark började tidigare än övriga nordiska länder med planmässiga satsningar på välfärdsteknologi. Regeringen, Kommunernas Landsförening och Danska Regionerna har formulerat en offentlig strategi för digital välfärd för åren 2013–2020.

83

Regeringen har

avsatt tre miljarder Dkr. i Fonden för velfærdsteknologi.

Strategin ska leda till mer och bättre välfärd för pengarna genom att använda de teknologiska möjligheterna. Genom strategin ska man erhålla en snabbare nationell utbredning av utprövade lösningar. Det finns sju fokusområden i strategin för digital välfärd:

  • utbredning av telemedicin i hela landet,
  • effektivt samarbete inom hälsoområdet,
  • välfärdsteknologi inom äldreomsorgen,
  • nya digitala vägar i samband med handläggning av ärenden,
  • digital undervisning och inlärning,
  • digitalt samarbete på undervisningsområdet.

83 Regeringen/KL/Danske regioner. Digital velfærd, en lettere hverdag. September 2013.

Ett avtal har träffats mellan staten och kommunerna om välfärdsteknologi. Det gäller i tre år och omfattar fyra områden. De fyra områdena är av praktisk karaktär och omfattar konkreta produkter. Ett syfte med de statliga bidragen är att ge kommunerna incitament till innovationer som sparar arbetskraft. Det som ska uppnås är en god arbetsmiljö, en god ekonomi och god kvalitet.

Ambitionen är att frigöra 500 miljoner Dkr. i kommunerna ”til anden borgernaer velfærd”.

84

I vilken mån detta är ett realistiskt

mål är svårt att uttala sig om med säkerhet. Den bedömning som utredningen erfarit vid sina kontakter med danska myndigheter och kommuner är att välfärdstekniken ger besparingar. Det finns dock inga utvärderingar gjorda som kan bekräfta detta antagande. En uppfattning som utredningen mötte vid studiebesök i Danmark var att välfärdsteknik sparar resurser men inte nödvändigtvis ökar kvaliteten. Meningarna är dock delade, det finns också mer positiva bedömningar av effekterna på kvaliteten.

Norge

I Norge presenterades 2011 utredningen Innovasjon i omsorg som behandlar framtidens utmaningar inom omsorgen.

85

Utredningen

resulterade i att Norges Helsedirektorat fick uppdraget att utarbeta en konkret aktionsplan för hur man ska säkra användningen av välfärdsteknik i omsorgstjänsterna.

Direktoratet lämnade förslaget Morgondagens omsorg 2012 till Stortinget. Förslaget resulterade i ett nationellt program för välfärdsteknologi. Målet är att välfärdsteknik ska vara en integrerad del av omsorgerna före 2020. Programmet omfattar 32 kommuner och består av ett antal delprojekt. Dessa programkommuner ska utprova tekniska lösningar och satsa på innovationer. Vidare ska de ta fram praktiska verktyg för kommunerna och nödvändig kunskap för nya lösningar. Genom det nationella programmet ska välfärdstekniska lösningar vidareutvecklas och spridas. Uppgiften läggs på programkommunerna som erhåller ekonomiskt stöd för detta.

84 Citat från PPT-presentation danska Digitaliseringsstyrelsen för utredningen 10 mars 2016. 85 NOU 2011:11 Innovasjon i omsorg.

Det norska Helsedirektoratet föreslår att begreppet välfärdsteknik delas in i följande områden:

  • trygghetsskapande teknologier
  • teknologier för att klara vardagen
  • utrednings- och behandlingsteknologier
  • välbefinnandeteknologier (wellnes).

86

I betänkandet Innovasjon i omsorg definieras välfärdsteknik enligt följande:

Med velferdsteknologi menes först och fremst teknologisk assistanse som bidrar til ökt trygghet, sikkerhet, social deltakelse, mobilitet och fysisk och kulturell aktivitet, og styrker den enkleste evne til å klare sig selv i hverdagen til tross for sykdom och sosial, psykisk eller fysisk nedsatt funksjonsevne. Velferdsteknologi kan også fungere som teknologisk stötte till pårörende [anhöriga] og eller bidra til å forbedre tillgjenlighet, resursutnyttelse och kvalitet på tjenstetillbudet.87

Även i Norge används således begreppet välfärdsteknik i en vidare betydelse/innebörd än i Sverige.

Norge har en särskild forskningsorganisation, SINTEF, med över 2 000 anställda. SINTEF:s vision är ”teknologi for et bedre samfunn” Denna forskningsorganisation deltar i utvecklingen av välfärdsteknik. 88

Nordens Välfärdscenter

Nordens Välfärdscenter (NVC) har under ett antal år behandlat frågor gällande välfärdsteknik på nordisk nivå. NVC vill öka kunskap och fördjupa samarbetet mellan de nordiska länderna, bl.a. kring standardisering av digitala trygghetslarm.

För att öka den nordiska samverkan har NVC drivit projektet Connect. Syftet var att skapa en komplett ”verktygslåda”, ”best practice” för den process som arbetet med välfärdsteknik innebär.

86 Helsedirektoratet. Förste Gevinstrealiseringsrapport med anbefalinger. Nasjonalt velferdsteknologiprogram. Oslo: Helsedirektoratet dec 2015. 87 NOU 2011:11 Innovasjon i omsorg, s. 99. 88 www.sintef.no/om-sintef/ (hämtad 2016-12-09).

Bl.a. samlades goda exempel in från tio av de ledande nordiska kommunerna. Från Sverige deltog Västerås och Göteborg. Genom en gemensam nordisk process är syftet att underlätta kunskaps- och erfarenhetsutbyte, vilket kan ge förutsättningar för en gemensam nordisk marknad.

89

Projektet konstaterade att det var likartade utmaningar för kommunerna i hela Norden oavsett skillnader vad gäller utveckling, marknadsstyrka och kompetens. Problemen formulerades enligt följande

  • För många projekt som gav för små resultat.
  • Kommunerna upplever att de är unika. Detta leder till för många likartade projekt och därmed ett slöseri med resurserna.
  • Svag gemensam nordisk marknad. Den nordiska marknaden för välfärdsteknik är fragmentiserad. Det skapar hinder för utvecklingen.

I slutrapporten konstateras att välfärdstekniken är ett område som är uppenbart lämpat för nordiskt samarbete, eftersom länderna är mycket lika varandra vad gäller samhällets åtaganden inom vården och omsorgen om äldre personer. Projektet har skapat ett tätare samarbete både över gränserna och mellan kommunerna från varje land.

90

Nu återstår att ta vara på och bygga vidare på detta.

EU och välfärdsteknik

På EU-nivå ges omfattande stöd till teknikutveckling. Dessa satsningar innehåller olika program som bland annat omfattar demografi och hälsa. Det innebär att EU via sina fonder ger ett ekonomiskt stöd till både utveckling och införande av välfärdsteknik.

91

Horizon 2020 är EU:s ramprogram för forskning och innovation för perioden 2014–2020. Programmet omfattar bland annat satsningar inom området ”hälsa, demografiska förändringar och

89 Connect Nordic best practice within welfare technology. www.nordicwelfare.org/Projekt/Connect/ (hämtad 2016-11-18). 90 Nordens Välfärdscenter, rapport om Connect, februari 2017. 91 (http://ec.europa.eu/europe2020/index_sv.htm http://ec.europa.eu/research/innovationunion, https://ec.europa.eu/digital-single-market/en/europe-2020-strategy

välbefinnande”.

92

Stöd från Horizon förmedlas i Sverige genom

Vinnova.

93

Ett program som har en tydlig koppling till vård och omsorg och välfärdsteknik är EU programmet AAL (Active Assisted Living Programme). Syftet med AAL är att den tekniska utvecklingen inom IT och telekommunikation (IKT) skall komma till nytta för äldre personer bl.a. för att underlätta att stanna kvar längre i sin hemmamiljö, få stöd till egenvård och bättre hälsa, stöd till ett fortsatt aktivt deltagande i samhällsfunktioner (kultur, ekonomi, arbete m.m.) samt ett fortsatt eller utökat socialt kontaktnätverk. Ett annat syfte med programmet är att stödja den Europeiska industrin att utveckla konkurrenskraftiga produkter och tjänster inom detta expanderande område. Det lanserades första gången 2008 och förnyades 2014. De nordiska länderna deltar inte i AAL–Call 2015.

94

12.9. Behov av gemensamma standarder

Min bedömning: Behovet av att utveckla nationella, gemen-

samma specifikationer, i form av standarder, bör lyftas fram i den strategi för välfärdsteknik i vård och omsorg som ingår i

Vision e-hälsa 2025.

Det finns ett stort behov av, nationella, gemensamma specifikationer i form av standarder vid kommunernas satsningar på ehälsa och välfärdsteknik. Dessa standarder ska ange specifikationer som bidrar till en nationell, gemensam utformning och ett gemensamt innehåll i de olika systemlösningar som huvudmännen tilllämpar. Kommunernas behov är i grunden gemensamma. Med standardiserade gränssnitt kan alla tjänsteleverantörer enkelt erbjuda sina tjänster.

Dagens verklighet är en annan. Det är i sig inte komplicerat för en teknikleverantör att integrera sin tjänst med kommunens tekniska system. Men när samma tjänsteleverantör kommer till en

92 https://ec.europa.eu/programmes/horizon2020). 93 Horisont 2020 – EU:s ramprogram för forskning och innovation. 94 www.vinnova.se/sv/EU-internationell-samverkan/Europasamarbete/Artikel-185-/AAL---Ambient-Assisted-Joint-Living-Programme/ (hämtad 2016-11-18).

annan kommun får denna procedur göras om. På samma sätt om det kommer en ny tjänsteleverantör till kommunen, då måste motsvarande integrationsprocess göras på nytt. Det hela riskerar att bli mycket dyrt.

Som framgår finns behov av gemensamma standarder. I den under avsnitt 12.3 nämnda handlingsplanen för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 2025 tas frågan om standarder upp. Det handlar om nationell samordning för att skapa semantisk interoperabilitet

95

samt ”tekniska standarder för informations-

hantering och gemensamma nationella specifikationer”.

Standardiserade gränssnitt

Det finns ett mindre antal kommuner som har börjat upphandla och införa olika plattformar för omsorgstjänsterna, men det är fortfarande inte optimalt för tjänsteleverantörerna som ändå måste göra en integration mot varje plattform. Det som behövs – och som inte finns än – är att man för plattformen definierar tydliga, standardiserade gränssnitt mot kommuner och mot tjänsteleverantörer. I så fall behöver såväl en kommun som en tjänsteleverantör bara göra en integration mot själva plattformen. Då kan alla tjänsteleverantörer enkelt erbjuda sina tjänster till alla kommuner på en gång och alla kommuner kan välja fritt mellan alla tjänster.

96

En enskild kommun, landsting eller fastighetsägare bör redan i dag undvika att välja en sluten plattform även om det kortsiktigt kan framstå som enklare och billigare.

97

Utvecklingen mot en öppen tjänsteplattform kan främjas genom att i upphandlingen ställa krav på exempelvis öppenhet. För att få till en enhetlig lösning finns behov av en nationell samordning bland såväl behovsägare som leverantörer. En tillräckligt stark aktör kan agera mer kraftfullt mot leverantörerna. De nordiska länderna skulle tillsammans kunna vara en sådan aktör.

95 Med semantisk interoperabilitet avses förmåga att utväxla information mellan datorsystem så att mottagande system kan tolka det. 96 Popp Larsen, Claus. Från silo till samverkan – välfärdstjänster i det smarta hemmet. I Digitaliseringskommissionen temarapport 2016:2 Det sociala kontraktet i en digital tid, Stockholm, 2016. 97 Popp Larsen, Claus. Från silo till samverkan – välfärdstjänster i det smarta hemmet. I Digitaliseringskommissionen temarapport 2016:2 Det sociala kontraktet i en digital tid, Stockholm, 2016.

Behov av gemensam teknisk utveckling

Mina förslag: Regeringen föreslås ge Myndigheten för del-

aktighet i uppdrag att utveckla ett förslag till en nationell strategi för stöd till innovationer av välfärdstekniska lösningar och produkter med särskild inriktning att omhänderta verksamhetsnära innovationer. Strategin bör innehålla ett tydligt jämställdhetsperspektiv.

Regeringen föreslås ge Vinnova i uppdrag att stödja verksamhetsnära innovationer inom välfärdsteknikens område.

Välfärdstekniken utvecklas ständigt. Nya produkter och tjänster tillkommer. Mycket av denna utveckling startar med produkter avsedda för helt andra ändamål.

För att verkligen digitalisera omsorgen räcker det inte med mindre tester av olika digitala tjänster, det kommer att krävas genomgripande tekniska och organisatoriska förändringar hos kommunerna som huvudmän.

98

Kommunerna behöver samverka

för att utveckla kompetens och få stöd i sitt arbete med välfärdsteknik. I mitt förslag att Myndigheten för delaktighet (MFD) ska utveckla ett förslag till nationell strategi för stöd till innovationer av välfärdstekniska lösningar, ingår också att ha en samordnande roll för kommunerna. Jag vill också understryka att strategin ska ha ett tydligt jämställdhetsperspektiv.

Vid mina kontakter med Hjälpmedelsutredningen, har jag tagit del av dess tankar om att MFD ska initiera ett samverkansforum för att identifiera individstödjande digital teknik. Detta samverkansforum ska i första hand vända sig till kommuner, landsting och statliga myndigheter. Mitt förslag om MFD:s roll som samordnare och ovan beskrivna tankar från Hjälpmedelsutredningen om samverkansforum har en tydlig koppling till varandra.

Det finns hos personalen inom vården och omsorgen om äldre personer en innovationskraft, som sällan tas till vara. Ofta handlar det handlar om praktiska tillämpningar i vardagen, för att under-

98 Popp Larsen, Claus. Från silo till samverkan – välfärdstjänster i det smarta hemmet. I Digitaliseringskommissionen temarapport 2016:2 Det sociala kontraktet i en digital tid, Stockholm, 2016.

lätta användningen av välfärdsteknik. Jag föreslår därför att regeringen ger Vinnova i uppdrag att stödja verksamhetsnära innovationer inom välfärdsteknikens område.

Att fånga upp innovationer från det vardagsnära arbetet tillsammans med ett jämställdhetsfokus kan enligt min bedömning bidra till att stödja kvinnors kunskap och erfarenhet samt bidra till att fler kvinnor ges inträde på det tekniska området.

Nationellt främjande och stöd till digitalisering

Mitt förslag: Regeringen föreslås tillsätta en utredning för att

utreda innehåll och formerna för ett nationellt FoU-organ för välfärdsteknik. I uppdraget bör ingå att utreda behov av regionala utvecklingscentrum och om behov finns föreslå hur dessa ska organiseras och finansieras.

Mina bedömningar: Jag instämmer i Digitaliseringskommissionens

förslag att regeringen bör tillsätta en utredning med uppdrag att ge förslag på organisering för att säkerställa en kontinuitet i de nationella insatserna för digitaliseringen och främja det nationella arbetet på ett stabilt och uthålligt sätt. Detta arbete behöver innefatta systematisk kunskapsuppbyggnad, analys för att identifiera risker, nytta och värde med den digitala tekniken samt hur stödet ska utformas för myndigheter och kommuners utvecklingsarbete. Detta arbete bör inbegripa att utveckla en strategisk samverkan mellan alla aktörer.

Utredningen har inhämtat positiva erfarenheter från Norge och den samverkan som staten där initierade tillsammans med kommunsektorn. ”Genom att upprätta ett nationellt program fick vi möjlighet till att få en större satsning där kommuner, leverantörer, frivilligorganisationer, yrkesprofessioner och andra nationella aktörer kunde få en arena för att dela, systematisera erfarenheter och utveckla kunskap” är ett belysande citat från samtal med

personal inom det norska kommunförbundet, kommunsektorn och Helsedirektoratet.

99

Jag föreslår att regeringen tillsätter en utredning som utreder innehåll och formerna för ett nationellt FoU-organ för välfärdsteknik. Ett sådant organ kan fylla en viktig funktion som nav i utvecklingen. Inte minst ser jag behovet av att följa den internationella utvecklingen och stimulera inhemska FoU-insatser. Uppgifter som är svåra för enskilda kommuner att klara. Det finns också ett behov av att främja utvecklingen genom att föra samman olika intressenter inom området för välfärdsteknik.

Jag lägger också förslag om att utreda behovet av regionala utvecklingscentrum och om detta behov finns föreslå hur dessa ska organiseras och finansieras. Det finns i dag satsningar på regionala utvecklingscentrum. Ett sådant exempel är planerna i Göteborgsregionen, AllAgeHub.

100

Eventuellt kan vissa hjälpmedelscentraler

utvecklas till lokala resurscentrum, inte minst eftersom det kan antas att gränsen mellan hjälpmedel och välfärdsteknik kommer att bli alltmer flytande. I frågan om utvecklingen av hjälpmedelscentralerna till resurscentrum, har jag haft kontakter med hjälpmedelsutredningen och vi har en gemensam syn kring detta.

Strukturen för det lokala, regionala och nationella arbetet med välfärdsteknik

För att stimulera satsningar på FoU och kompetensutveckling lägger jag förslag som rör olika samhällsnivåer.

På den lokala nivån handlar det om att inom socialtjänsten utbilda personal som får särskild kunskap i välfärdsteknik, se avsnitt 12.6. Det handlar dels om att se till att alla undersköterskor får en allmän utbildning om välfärdsteknik och användning av sådan, dels om att vissa undersköterskor får en form av specialistutbildning för arbete med välfärdsteknik. Deras roll blir i första

99 Material till utredningen från Helsedirektoratet. Svar på frågor från utredningen 2016-08-11. 100 Under maj 2015-2016 har Göteborgsregionen (GR) genomfört en förstudie. Syftet är att skapa en fysisk och webbaserad mötesplats som främjar tillgängliga boendemiljöer och välfärdstekniker för ett hållbart samhälle. www.grkom.se/download/18.127a3fd8152e14d77f1acf3f/1455615474036/AllAgeHub+visio nsdokument.pdf (hämtad 2016-11-18).

hand att praktiskt kunna stödja den äldre personen inom vård och omsorg i de välfärdstekniska lösningar som erbjuds. Oftast blir uppgiften pedagogisk.

Jag pekar också på behovet av personal inom hjälpmedelsverksamheten, som har kompetens inom det välfärdstekniska området – se avsnitt 12.3. Dessa personer ska kunna ge stöd i samband med biståndsbedömningar och i upphandlingar av välfärdsteknik. Hur detta ska organiseras, om det t.ex. ska vara kommunernas eller landstingens hjälpmedelsverksamhet, får avgöras av de lokala förhållandena.

Jag föreslår också en utredning rörande behovet av regionala utvecklingscentrum. För dessas del handlar det utvecklingssatsningar som är nära knutna till det vardagliga arbetet inom vården och omsorgen om äldre. Jag har tidigare nämnt AllAgeHub, som verkar inom Göteborgsregionen. Det finns också i Danmark regionala utvecklingscentrum, där forskning och praktisk verksamhet samverkar. Hur dessa utvecklingscentrum eventuellt ska organiseras blir en fråga för utredningen. Flera olika alternativ finns utifrån regionala och lokala behov. Det viktiga är nu att utredningen tillsätts.

På den nationella nivån handlar det om att regeringen föreslås tillsätta en utredning för att utreda innehåll och formerna för ett nationellt FoU-organ för välfärdsteknik. Det finns flera uppgifter jag ser för ett sådant organ. Under avsnitt 12.10 Upphandling exemplifierar jag med medverkan i innovationsupphandlingar. Hjälpmedelinstitutet skulle enligt min mening kunna stå som modell för ett nationellt FoU-organ.

Statligt stöd och stimulans

Mitt förslag: För att stimulera utvecklingsarbete avseende nya

former av välfärdsteknik och dess användning föreslår jag ett statligt ekonomiskt stöd om 40 miljoner kronor per år under en sexårsperiod. Detta utvecklingsarbete bör ske i nära samverkan mellan dem som ska använda tekniken (den äldre personen, personalen och anhöriga), kommunerna som huvudmän, forskning och teknikföretag. Vinnova föreslås ha ansvaret för fördelningen av medlen.

I min kartläggning över hur välfärdstekniken implementerats i Sverige, Danmark och Norge, är det några förhållanden som jag ser som grundläggande. Det första gäller betydelsen av planmässiga satsningar. Vi ser det både i Danmark och i Norge där utvecklingen drivits fram genom handlingsplaner med mycket konkreta uppgifter för kommunerna. Samma ansats finner vi också i Sverige, med bland annat satsningen på digitala larm. Jag lägger också ett förslag om en nationell strategi för satsningar inom välfärdsteknik.

Det andra gäller betydelsen av att planerna också förses med extra resurser Planer i sig kan göra stor nytta om de är tydliga och väl förankrade hos berörda instanser. Samtidigt ger ytterligare medel en skjuts åt utvecklingen. För dem som ansvarar för en kommuns budget kan det innebära de tillskott som behövs för att ta de nödvändiga stegen. Även här kan Danmark och Norge tjäna som exempel genom att planerna försågs med bidrag till kommunerna. De medel jag tänker mig, motsvarar inte de summor som har satsats i Danmark och Norge. Jag vill i stället lyfta fram ”Teknik för äldre”, där bidragen var basen för en, enligt min uppfattning, mycket lyckad satsning. Särskilt vill jag nämna de initiativ inom välfärdsteknikens område som togs i Västerås och Göteborg. I Teknik för äldre ingick en årlig summa på 22 miljoner. Jag vill utöka den summan till 40 miljoner kronor per år under sex år. Fortfarande en blygsam satsning i jämförelse med Norge och Danmark, men den är tillräckligt stor för att kunna ge ett betydelsefullt bidrag till dem som vill genomföra olika utvecklingssatsningar inom välfärdsteknik.

En viktig bas för mitt förslag utgörs av kommunerna. För många av dem finns ett initialt hinder för investeringar i välfärdsteknik, i synnerhet om de ska stimulera utvecklingsarbete och inte enbart vara en direkt investering i verksamheten. Ofta ska kostnaderna täckas genom ettårsbudgeten. Vid mina kontakter med kommuner och andra intressenter har jag funnit ett stort behov av ett praktiskt inriktat utvecklingsarbete. Vad jag särskilt vill lyfta fram är behovet av utvecklingssatsningar i mindre kommuner, vars förhållanden och behov kan skilja sig radikalt från dem som gäller i större kommuner. Utvecklingssatsningarna kan handla både om tekniska och organisatoriska lösningar. Ska välfärdstekniken bli en lönsam investering för kommunerna både när det gäller hur personalens tid utnyttjas och för den äldre personen

krävs ett utvecklingsarbete där nya lösningar prövas utifrån olika kommuners förutsättningar.

Jag vill dock inte begränsa mitt förslag till enbart kommuner. Möjligheter bör ges till utvecklingsföretag, som i samarbete med en kommun vill utveckliga välfärdstekniska lösningar. Många privata verksamheter inom vården och omsorgen om äldre personer vill vara med och utveckla välfärdstekniken och medel måste också kunna ges till deras satsningar. Slutligen finns det olika utvecklingscentrum som har goda utvecklingsidéer. Grunden för alla satsningar ska vara att de är knutna till en praktisk verksamhet och att samverkan sker med både de äldre och personalen.

Jag har också övervägt möjligheten med statliga lån till kommunerna för att kommunerna ska kunna hantera de initiala kostnaderna. Det är dock en oprövad form som jag inte bedömer kan användas i dagsläget.

12.10. Upphandling

Min bedömning: Upphandlingsmyndighetens rådgivningsmaterial

till landsting och kommuner och Sveriges Kommuner och Landstings gemensamma upphandling och upphandlingsstöd bör ge landstingen och kommunerna möjligheter att hantera de speciella utmaningar upphandling av välfärdsteknik ger. Regeringen bör följa utvecklingen och ta erforderliga initiativ i dialog med berörda myndigheter, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och producenterna.

Genom att välfärdstekniken inte är statisk utan stadd i en snabb utveckling, krävs andra former av upphandlingar än de traditionella. I annat fall riskerar en beställare att bli uppbunden av lösningar som efter en förhållandesvis kort period riskerar att bli föråldrade. Detta komplicerar upphandlingsprocessen för kommuner och landsting och kräver särskild kompetens och särskilda resurser.

Upphandling av välfärdsteknik kan också kompliceras genom att produkt och tjänst behöver kombineras för att tillsammans tillgodose den äldre personens behov. Olika leverantörer kan beröras och de kan i förekommande fall behöva samordnas.

I Västerås kommun framhålls vikten av att användarna deltar vid implementering och utveckling, som medskapare. De som ska använda tjänsterna bör på ett tidigt stadium få medverka i upphandlingsprocessen. Stadens erfarenhet är att produkter och tjänster då kan bli bättre anpassade efter deras behov.

101

Frågan om användarnas medverkan vid upphandlingar behandlas i en rapport från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Inför en upphandling behöver faktiska behov hos de som ska använda tekniken undersökas och det bör bli en naturlig del i styrningen att de blir medskapande. I rapporten presenteras metoder för detta.

102

Professor Britt Östlund skriver i en artikel i tidskriften Äldre i

Centrum om behovet av ett skifte i arbetet med teknikutveckling.

Ofta pågår denna utveckling i ett laboratorium och de tekniska kraven tillgodoses för att sedan marknadsföras eller installeras i hemmet eller på arbetsplatsen. I stället efterlyser hon att människor och deras livsmiljöer involveras i utvecklingsarbetet. Det gör utvecklingen mer träffsäker och samtidigt kan innovativa idéer fångas upp.

103

I samma nummer av Äldre i Centrum beskriver fil. dr. Sofi Fristedt hur Gerotech vid Jönköpings universitet engagerar de tilltänkta användarna redan tidigt i processen. Det blir allt vanligare att äldre inkluderas i utvecklingsprocessen men oftast sker det för sent. De får tycka till om lösningen när grundidén redan är utvecklad. Gerotech inbjuder äldre personer, deras anhöriga och personal inom vård och omsorg att identifiera problem och behov i vardagen som skulle kunna lösas med ny teknik. Nätverk har skapats mellan företag, forskare, äldre personer och närstående.

104

Min utredning fick också möjlighet att diskutera frågan om upphandling och utveckling av välfärdsteknik vid ett besök på Villa Tänsjö, ett särskilt boende som drivs av företaget Vardaga. För att utveckla tekniska lösningar som praktiskt ska fungera på ett boende för äldre, behöver både forskning, företag, utförare och äldre/boende delta i utvecklingsarbetet. Därmed köper utföraren ingen färdig produkt, utan i stället en lösning som passar för boendet. Det gäller naturligtvis de äldre personer som bor där men också personalen.

101 Muntlig uppgift till utredningen från Västerås stad april 2016. 102 Sveriges Kommuner och Landsting. Samverkan med brukare och patienter i upphandlingsprocessen. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2014. 103 Östlund, Britt. Ett kritiskt öga på välfärdsteknologin. Äldre i Centrum nr 4 2016. 104 Fristedt, Sofi. Geronteknologiskt hackarton. Äldre i Centrum nr 4 2016.

Som jag redovisat ovan kan en gemensam nordisk marknad för välfärdstekniska produkter/tjänster vara önskvärd. Norden skulle bli en stor marknad som därmed skulle kunna attrahera många av de ledande företagen. Genom en nordisk marknad blir det också lättare att utveckla kvalitetskraven utifrån en gemensam nordisk grund.

105

Innovationsupphandling

I Göteborgsregionens kommunalförbund har ett arbete påbörjats med innovationsupphandling. Denna upphandlingsform kräver ett nytt sätt att tänka, eftersom man måste lämna dagens form för kravspecifikationer och ersätta med krav på vad som ska uppnås.

Västerås stad har prövat en innovationsupphandling av trygghetslarm där olika aktörer fick visa och pröva sin tjänst hemma hos 100 användare var. Det är en form som har en stor potential men erfarenheten från Västerås är att det är för tungrott för en enskild kommun att administrera vid olika upphandlingstillfällen. Innovationsupphandlingar kan underlättas av gemensamma, gärna nationella eller nordiska upphandlingar för att ge en tillräckligt stor och intressant marknad, och där några kommuner kan agera testbädd.

I samband med en inventering Myndigheten för delaktighet (MFD) gjort på uppdrag av regeringen framkom ett tydligt önskemål på regional samordning av upphandling av välfärdsteknik. I samverkan med Upphandlingsmyndigheten har MFD därför analyserat olika möjligheter och föreslår ett tillägg till befintlig regional struktur hos hjälpmedelscentralerna.

106

MFD har i dag ett övergripande ansvar för välfärdsteknik och har redan tidigare tagit fram informationsmaterial som är tänkta att användas som vägledning vid upphandling.

107

Upphandlings-

myndigheten har sammanställt kunskap om innovationsupphandlingar och samarbetar med Vinnova i utvecklingsarbetet.

108

105 Nordens Välfärdscenter, rapport om Connect, februari 2017. 106 Myndigheten för delaktighet. Digitala tjänster inom socialtjänst och hemsjukvård. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet, 2016. 107 Myndigheten för delaktighet. Digitala tjänster inom socialtjänst och hemsjukvård. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet, 2016, samt Teknisk utveckling inom vård och omsorg om personer med nedsatt beslutsförmåga. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet, 2015. 108 Upphandlingsmyndigheten. Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik. Vägledning nr 1 (2017). Stockholm: Upphandlingsmyndigheten, 2017.

Upphandlingsmyndighetens stöd

I januari 2017 presenterade Upphandlingsmyndigheten en vägledning för upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik.

109

Denna

vägledning syftar till att stödja kommuners och landstings förutsättningar att använda upphandling för att ge valmöjligheter och främja utveckling av välfärdsteknik. Ett avsnitt handlar om etik, jämställdhet och tillgänglighet. Upphandlingen ska säkerställa lika möjligheter för kvinnor och män.

Samverkan och hjälpmedelscentralernas roll

Olika former av samverkan presenteras i Upphandlingsmyndighetens vägledning. Myndigheten framhåller att upphandling av välfärdsteknik kräver specialistkompetens som är svår att upprätthålla i framför allt mindre kommuner. Samverkan kan också underlätta kontakterna med branschorganisationer liksom med brukar- och intresseorganisationer. Villkoren kan också bli förmånligare för den upphandlande parten.

Hjälpmedelscentralerna kan enligt vägledningen, förutom att svara för organisation av upphandling, distribution, installation, underhåll, service samt information och utbildning, även omfatta välfärdsteknik, oavsett om den förskrivs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal eller beslutas av biståndsbedömare. Samordningsvinster uppstår eftersom det ofta är samma äldre personer som använder såväl hjälpmedel som välfärdsteknik.

Som exempel på detta nämner vägledningen Gotland, där hjälpmedelscentralen sköter all installation, service och underhåll för produkter oavsett om dessa är hjälpmedel som distribueras av hjälpmedelscentral eller om det är välfärdsteknik som leverats av leverantör som kommunen upphandlat.

Vägledningen ger också exempel på lösningar när helt nya produkter behövs för att täcka behoven och det krävs någon form av utvecklingsarbete. Upphandling, konkurrenspräglad dialog och innovationspartnerskap är tre modeller som vägledningen pekar på.

109 Upphandlingsmyndigheten. Vägledning – upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik. Stockholm: Upphandlingsmyndigheten, 2017.

Användarna bör involveras

Inför upphandling av välfärdsteknik bör äldre personer som är berörda av tjänsten/ produkten involveras i olika skeden av upphandlingsprocessen. Om det inte sker, påpekar myndigheten, riskerar vissa aspekter komma bort eller inte prioriteras tillräckligt högt. Även om leverantören använder sig av metoder för tjänstedesign för att utveckla produkterna utifrån skilda äldre personers behov, innebär det kommunala huvudmannaskapet ett ansvar att undersöka målgruppens behov.

Funktionskrav

Inom välfärdstekniken sker en snabb utveckling. Ett sätt att främja utveckling och innovation och säkerställa den bäst lämpade lösningen är att upphandling blir mer inriktad på funktion. Det innebär att krav på det upphandlade föremålet eller tjänsten främst avser efterfrågad funktion. Därmed blir leverantörerna friare att erbjuda innovativa lösningar som motsvarar behoven. Krav på funktion kan öppna för helt nya lösningar.

Främja samordning

Frågan om upphandling är viktig för utvecklingen av välfärdstekniken, så att den kan främja den äldre personens behov av en god vård och omsorg. Jag har förstått att även för större kommuner kan funktions- eller innovationsupphandlingar uppfattas som alltför komplicerade och resurskrävande. Det finns också en påtaglig risk att många kommuner binder sig för lösningar som snabbt blir föråldrade men alltför dyra att ta sig ur.

Upphandlingsmyndighetens vägledning bör ses som en del i en större insats för att utveckla kommunernas upphandlingskompetens och främja den samordning och samverkan som jag ser som nödvändig. Ett exempel på samordning är den upphandling SKL Kommentus Inköpscentral genomförde 2013 av digitala trygghetslarm för ordinärt boende. Av landets 290 kommuner anslöt sig 253 till upphandlingen, vilket ger dem rätten, dock inte skyldigheten, att göra

avrop på ramavtalet. Upphandlingen gjordes på hela eller delar av larmkedjan, beroende på hur kommunen organiserat sin larmverksamhet.

110

12.11. Några framtidsblickar

Att hävda att teknikutvecklingen går fort är inget djärvt påstående, snarast ett banalt konstaterande. Det innebär att det krävs en öppenhet för, och möjligheter till att prova nytt, utvärdera och implementera det som visar sig vara värdefullt för de som ska få del av ny teknik.

Digitala agendor

För att kunna ta del av teknikutvecklingen och sätta in den i sitt eget lokala sammanhang är det önskvärt med en tydlig plan för vad man vill uppnå, hur man ska integrera ny teknik och hur man säkerställer att all teknik är säker, funktionell och bra för de som använder den.

En modell är de digitala agendorna. I samband med att den digitala agendan för Sverige presenterades inbjöds länsstyrelser, landsting och samverkansorgan att ingå ett regionalt signatärskap, med inriktning att ta fram regionala digitala agendor.

111

Digitali-

seringskommissionen fick 2013 regeringens uppdrag att administrera detta frivilliga signatärskap.

112

I en uppföljning under 2015 konstaterades att en stor majoritet av länen hade en digital agenda. De sju län där en agenda inte antagits hade en tidsplan för när det skulle ske. Av utvärderingen framgår att digitaliseringsfrågorna är prioriterade i det regionala utvecklingsarbetet. Nästan åtta av tio som besvarat en enkät inom ramen för utvärderingen instämmer helt (27 procent) eller delvis (51 procent) att det också är prioriterat i kommunernas utvecklingsarbete. Dock är det bara tolv procent som instämmer helt i påståendet att kommunala politiker engagerat sig i detta arbete.

110 Sjöberg, Per-Olof, Olsson, Silas och Popp Larsen, Claus. Rapport till Socialstyrelsen –

Lägesrapport om välfärdsteknik. Swedish ICT, december 2014. 111 Ramböll. Regionala digitala agendor. Sammanställning av enkätresultat från nationell uppföljning. Ramböll Management Consulting 23 september 2015. 112 De medverkande aktörerna, länsstyrelser, landsting och samverkansorgan signerar en frivillig avsiktsförklaring.

Organisatoriska förändringar, personalomsättning och bristande ekonomiska resurser för att driva arbetet framstår som de främsta hindren. Bara ett av länen lyfter fram hälsa, vård och omsorg som ”topp 1” av de områden som de tror kommer att ha störst nytta av den regionala agendan.

Utvärderarna lyfte vikten av samverkan, förankring och långsiktighet. Det behövs, menar de, en tydlig regional samordning/styrning, och resurser måste avsättas för att kunna gå från ord till handling – satsa på konkreta insatser.

113

Nästa generation mobilnät

Morgondagens mobilnät, femte generationen (5G), är snabbare och kan förväntas vara säkrare. Det bör t.ex. innebära större driftsäkerhet för trygghetslarm. Teknisk utrustning kan göras mindre och samtidigt klara mer. Där mycket data behöver överföras snabbt och säkert, som telemedicin eller att kunna fjärrstyra en robot vid en operation och liknande kan 5G ge helt nya förutsättningar. Allt talar också för en skjuts för utvecklingen inom annan digital teknik, som sensorer och GPS, något som landsting och kommuner kan behöva förbereda redan nu. Stockholm och Tallinn blir de första städerna i världen att få 5G, år 2018.

Ett exempel på hur den nya generationen mobilnät prövas redan i dag är ett samarbete mellan Norrtälje kommun och Kungliga Tekniska Högskolan i Stockholm (KTH) i Norrtäljes skärgård, med detektorer och sensorer. För att kunna nyttja denna teknik fullt ut har 5G simulerats i de hem där försök pågår.

114

113 Ramböll. Regionala digitala agendor. Sammanställning av enkätresultat från nationell uppföljning. Ramböll Management Consulting 23 september 2015. 114 Handling till utredningen ”Tidplan för 5G i Norden- vård och omsorg”

12.12. Säkerhet och skillnader mellan kommunerna

Säkerhet

När vård och omsorg blir mer beroende av att tekniken fungerar blir det också en ny typ av sårbarhet som verksamheten måste ha säkra reservrutiner för att hantera. Det kan innebära nya sätt att planera arbetet och nya säkerhetsrutiner.

Ett exempel på en förhållandevis snabb övergång till en säkrare teknik är utbytet av analoga trygghetslarm till förmån för digitala. De digitala larmen har förutsättningar att fungera säkrare och det går att kontrollera dem ner på minutnivå. Därmed kan det upptäckas omedelbart om ett larm skulle gå sönder. Säkra digitala larm kräver dock den rätta infrastrukturen. Ett längre elavbrott kan t.ex. få mycket allvarliga konsekvenser, om det saknas backup.

Socialstyrelsens kartläggning av e-hälsa och välfärdsteknik 2016 visade att 78 procent av kommunerna anslöt sina digitala larm via mobilnät och 13 procent via fast bredband. Mobila nät kan gå ner och sluta fungera av olika skäl. Av de kommuner som svarat uppgav 57 procent att de hade någon form av teknisk backup. Alternativet för de som saknade backup var fysiska besök. Andelen som hade teknisk backup hade ökat från 35 procent år 2015.

115

Västerås stad är en av de kommuner som tidigast började arbeta med att använda den digitala tekniken i sin vård och omsorg. Västerås stad gör en riskanalys för varje funktion (digital nattillsyn och mobilt larm etc.) som staden tänker införa för att identifiera riskerna och hur kravet på tillgänglighet och säkerhet kan tillgodoses till en försvarbar kostnad. Utifrån denna riskanalys sker kravställandet på leverantören, och på den egna organisationens rutiner och arbetsätt. Staden förlitar sig inte på att den enskilde användaren ska tillhandahålla telefon och/eller internetabonnemang. Incidenter, störningar och avbrott följs upp kontinuerligt tillsammans med teknikleverantörerna.

116

Det finns risker med all teknik, inte minst när den är ny, att den fallerar. Om den enskildes hälsa eller säkerhet är beroende av att den digitala tekniken är funktionssäker krävs system för regel-

115 Socialstyrelsen. Redovisning av nyckeltal för utveckling av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016. 116 Skriftlig kommunikation med stadsjurist i Västerås stad 2016-11-28.

bunden kontroll och att det snabbt går att upptäcka om t.ex. en sensor upphört att fungera eller ha kontakt med nätet.

Om den digitala tekniken förskrivits som hjälpmedel gäller förstås regelverket för hjälpmedel. Om tekniken är en del av utförandet av äldreomsorg gäller samma regler för kvalitetssäkring som för annan socialtjänst. Det finns inga uppgifter på nationell nivå hur väl detta har uppmärksammats i kommunernas och utförarnas rutiner för kvalitetssäkringen.

Det finns för närvarande ingen myndighet eller organisation med ansvaret att godkänna nya produkter som t.ex. sensorer och kameror för tillsyn inför användning i vård och omsorg.

I takt med att allt fler köper IT-baserade tekniska lösningar privat, och att för vissa applikationer ens egen läsplatta eller mobil kan användas, blir det allt viktigare att informera om var ansvaret ligger för utrustning som är inköpt privat.

Skillnader i förutsättningar för digital teknik

Mina bedömningar: Förutsättningarna att ta del av välfärds-

tekniken varierar i landets kommuner, bl.a. eftersom alla inte har tillgång till bredbandslösningar. Statens utlovade satsning att hela landet ska få tillgång till snabbt bredband är i detta perspektiv mycket positivt.

Ett sätt att arbeta på är att kommunerna upprättar handlingsplaner för sin satsning på e-hälsa och välfärdsteknik. Dessa handlingsplaner bör innehålla frågor som gäller infrastrukturens kapacitet och behov av utbyggnad, verksamhetsförändringar och kompetensförstärkningar. Många kommuner har redan i dag upprättat sådana handlingsplaner.

En kartläggning 2012 visade att det fanns stora skillnader mellan kommunerna. Särskilt gällde det mellan större och mindre kommuner. Genom att stora kommuner ofta har bättre förutsättningar för arbetet med IT och teknikstöd har de därför kommit längre i sin planering när det gäller IT-frågor.

117

117 Modig, Arne. Välfärdsteknologi inom äldreomsorgen. En kartläggning av samtliga Sveriges kommuner. Sundbyberg: Hjälpmedelsinstitutet, 2012.

Variationerna i täckningen av de digitala tjänsterna påverkar självklart införandet och användningen av välfärdsteknik. Även om det formellt finns täckning måste den vara tillräckligt god och robust för att uppfylla kvalitetskraven. Slutar uppkopplingen att fungera kan det få mycket allvarliga konsekvenser för den som t.ex. använder ett trygghetslarm.

Den 29 oktober 2015 slöt regeringen och Sverige Kommuner och Landsting (SKL) en avsiktsförklaring för att främja en digital förnyelse av det offentliga Sverige.

118

Innehållet i denna avsikts-

förklaring berör inte uttalat användningen av välfärdsteknik men kan indirekt få konsekvenser, genom t.ex. en utbyggnad av infrastrukturen.

Oavsett om man bor i staden, på landsbygden eller i glesbygd bör man kunna ha tillgång till bredband med god täckning och god kvalitet i de tjänster som erbjuds. Denna fråga har behandlats av landsbygdskommittén som föreslagit att hela landet ska ha tillgång till bredband år 2025.

119

Regeringen har den 18 december 2016

presenterat en strategi för hur hela landet ska få tillgång till snabbt bredband. År 2020 bör 95 procent av alla hushåll ha tillgång till bredband om minst 100 Mbit/s. År 2025 ska hela Sverige ha tillgång till ett snabbt bredband.

120

Detta är en ambitionshöjning

jämfört med dagens mål.

12.13. Kvalitet och effektivitet

Bättre för den äldre personen?

Som jag redovisat i detta kapitel finns det god grund för att hävda att välfärdsteknik, rätt använd, kan bidra till en större självständighet, delaktighet, aktivitet och trygghet, och underlätta sociala kontakter. På så sätt kan välfärdsteknik ge äldre personer som vill använda den ett bättre välbefinnande.

118 Regeringen. Avsiktsförklaring om digital förnyelse av det offentliga Sverige. Näringsdepartementet, bilaga till protokoll nr III 5, vid regeringssammanträde den 29 oktober 2015. 119SOU 2016:26. Parlamentariska landsbygdskommittén. På väg mot en ny politik för

Sveriges landsbygder – landsbygdens utveckling, möjligheter och utmaningar. 120 www.regeringen.se/pressmeddelanden/2016/12/regeringens-nya-bredbandsstrategi---etthelt-uppkopplat-sverige/ (hämtad 2016-12-20).

Blir det effektivare?

Det knyts stora förhoppningar till att välfärdsteknik ska kunna bidra till en ökad effektivitet i vården och omsorgen och på så vis vara en del av lösningen på utmaningen med en åldrande befolkning och en förändring av den så kallade försörjningskvoten som innebär att allt fler ska försörjas av dem som yrkesarbetar.

121

Det går inte att enkelt svara ja eller nej på om den förhoppningen är välgrundad eller ej. Det beror på vilken teknisk lösning vi talar om. Bilder på en läsplatta kan väcka minnen och ge samtalsämnen, men kanske inte ger en ökad effektivitet. En kamera för tillsyn kan, för de som vill ha denna form av tillsyn, däremot förväntas ge möjlighet till att ge en lika god, och för vissa personer bättre, tillsyn med lägre personalinsats.

Hur möjliga effektivitetsvinster kan hämtas hem beror till stor del på hur verksamheten organiseras, och anpassas till de nya tekniska lösningarna. Tekniken i sig leder inte till ökad effektivitet.

För att förändringar i effektiviteten ska kunna bedömas krävs att det finns tydliga mål – vad vill kommunen uppnå med välfärdstekniken. Om, för att ta ett exempel, det övergripande målet för kommunens vård och omsorg är att den äldre personen ska uppleva välbefinnande måste erbjudandet om en teknisk lösning som kan ersätta personal alltid vägas mot vad den äldre kan förlora genom minskad tid med personalen.

Det är också önskvärt att utforma modeller på kommunnivå för att följa upp om målen nås när välfärdsteknik införs och används. Det saknas i dag bra indikatorer. Intervjuer med äldre personer som tackar nej och med äldre som använder kan vara en modell för att ta reda på hur tekniken upplevs och fungerar för användaren respektive varför man avstår.

Kan kommunerna göra besparingar?

I ett delbetänkande anför Digitaliseringskommissionen programmatiskt att rationaliseringar och effektiviseringar genom digitaliseringen inom det offentliga kan få genomgripande betydelse. En allt högre andel äldre personer och personer med funktions-

121 Se kapitel 7.

nedsättningar innebär att det finns växande behov av bättre behandlings- och stödalternativ. Digitaliseringen kan tillgodose flera av dessa behov. Många arbetsuppgifter kan automatiseras, digitaliseras eller utföras av robotar, vilket ger en bättre service till en lägre kostnad och frigör arbetskraft.

122

I en kartläggning med en genomgång av ett tjugofemtal nordiska studier redovisas att de pekar på att investeringar i välfärdsteknik är lönsamma både för kommunerna och för samhällsekonomin i stort. De samhällsekonomiska intäkterna kommer från minskade stödinsatser, minskad belastning på sjukvården, minskade kostnader för särskilt boende samt ökad livskvalitet och minskad oro hos användare och anhöriga.

123

Ingen av de redovisade studierna är utförd som en randomiserad forskningsstudie. Antagandena om besparingar genom t.ex. senare flytt till särskilt boende eller färre besök till och vårddagar i hälso- och sjukvård måste därför betraktas som osäkra.

I en studie som genomförts på uppdrag av Svenska Stadsnätsföreningen 2014 görs bedömningen att de årliga nettobesparingarna kan vara stora. Om tio procent av personer som har hemtjänst använder digitala tjänster kan för en glesbygdskommun med 8 000 innevånare besparingen uppskattas till 2,4–4 miljoner kronor. Om 90 procent använder digitala tjänster kan denna glesbygdskommun spara in 34 miljoner per år. För en kommun med 90 000 innevånare är motsvarande belopp 16–25 miljoner respektive 220 miljoner.

124

Frågan är dock om detta är en allt för stor, för att inte säga dåligt grundad förhoppning. Rapportförfattarna bygger till stor del på erfarenheter från Västerås. Västerås stad hade bl.a. beräknat vad kostnadsminskningen är för digital nattillsyn för den tiondel av de som har hemtjänst med kameratillsyn. Ett problem vid en sådan beräkning är att frigjord tid inte självklart kan innebära färre anställda. Det kan mycket väl vara så att den minskningen är för marginell för att kunna dra ner på personalen, däremot kanske

122SOU 2015:91. Digitaliseringskommissionen. Digitaliseringens transformerande kraft – vägval för framtiden. 123 Dahlberg, Åke. Samhällsekonomiska nordiska studier inom området välfärdsteknologi. En kartläggning. Sundbyberg: Hjälpmedelsinstitutet, 2014. 124 Forzati, Marco och Mattsson, Crister. Effekter av digitala tjänster för äldrevård – en ekonomisk studie. Stockholm: Acreo dokument nr. acr057005, 2014.

personalen får mer tid för varje person som ska få besök i hemmet. En kvalitetsökning, och därmed en ökad effektivitet, men inte någon besparing.

En erfarenhet hämtad från Mjölby kan belysa detta. Ett erbjudande om trygghetskamera gick ut till alla med nattillsyn. Det var då två äldre personer som tackade ja till tillsyn med kamera och de är positiva till insatsen.

125

I en nyttokostnadsanalys av ett mobilt larm, Posifon

126

, redo-

visades att investeringen är intjänad redan efter fyra månader.

127

Den största besparingen för kommunen anges vara att den kan senarelägga en nödvändig flytt till särskilt boende – ett antagande som är relativt spekulativt. Slutsatsen är inte grundad i t.ex. jämförelser mellan äldre personer i liknande situation som har respektive inte har en sådan teknisk lösning.

I Västerås gjorde staden en beräkning vad digitala kommunikationstjänster kan ge för besparingar. Bedömningen var att staden tjänade 3,4 miljoner kronor per år på att de som använde sig av denna teknik kände sig tryggare och inte behövde fysiskt besök i samma utsträckning. Det är sannolikt att de fysiska besöken för vissa kan ersättas med t.ex. ett samtal per video. Det kan öka effektiviteten, men inget talar för att en kommun särskilt enkelt kan hämta hem detta i lägre personalkostnader.

I projektet Innocare i Nacka gjordes en bedömning av hur den påverkade Nacka kommuns ekonomi. Totalt per person beräknades värdet av frigjord tid (besökstid och restid) för personalen uppgå till ungefär 75 000 kronor per år och den årliga kostnaden för systemet till 25 000 kr. Beräkningen bygger på tid för besök nattetid som inte behövts tack vare den digitala nattillsynen. Den insparade tiden användes till andra omsorgsmottagare men kunde också innebära att nattpatrullen fick det lite lugnare och fick mer tid på kontoret under testperioden.

128

Bättre arbetsmiljö, och

sannolikt en förbättring för de personer som fick mer tid från nattpersonalen. För Nacka kommun en besparing eftersom Nacka

125 Muntlig information från Mjölby kommun våren 2016. 126 Posifon är ett mobilt larm med en enkel mobiltelefon med GPS-funktion. 127 Dahlberg, Åke. Nyttokostnadsanalys vid införande av välfärdsteknologi – exemplet Posifon. Sundbyberg: Hjälpmedelsinstitutet, 2013. 128 Nestor. Innocare – test av teknikprodukter i Nacka kommun. Nacka kommun, Internrapport mars 2014.

ersätter utförare för varje gjort besök, men för utföraren blir det en förlust eftersom de har samma personalkostnad men får en minskad ersättning. Det visar på de problem som kan uppstå med incitamenten i ersättningssystemen när ny teknik införs.

Liknande slutsatser kan dras från en utvärdering av webbkamera i hemmet i tre kommuner 2012. Där har uppgifter från Göteborg använts. Där ställs det ekonomiska värdet av frigjord transporttid och tillsynstid mot driftskostnaderna. Nettobesparingen så räknat blev cirka 70 000 kronor (frigjord tid = 110 000 kr, driftkostnad 40 000 kr)

129

. Den enda säkra effekten på Göteborgs stads ekonomi var dock driftkostnaden. Myndigheten för delaktighet (MFD) har lanserat den s.k. välfärdsteknologisnurran, (se avsnitt 12.7), som hjälper kommunerna att beräkna de investeringskostnader och effektiviseringar som kan förväntas vid implementering av nattillsyn via webbkamera och tillsyn under dagtid baserat på videokommunikation. En försiktig slutsats är att det går att frigöra tid, och att den tiden kan komma andra omsorgsmottagare till godo. I vilken mån den frigjorda tiden också kan innebära behov av färre anställda behöver studeras mer. Det går alltså att hävda att välfärdsteknik kan innebära att den personal som finns används bättre. Ökad effektivitet men inte självklart lägre kostnader. Det finns behov av större vetenskapliga studier, som belyser frågor om kvalitet, effektivitet och eventuella besparingar i samband med investeringar i välfärdsteknik.

129 Abrahamson Löfström, Carina och Larsson, Nina. Nattfrid? Om tillsyn på natten för äldre personer med hemtjänst. Sundbyberg: Hjälpmedelsinstitutet, 2012.

13. Boende för äldre personer

13.1. Uppdrag enligt direktiven

Enligt direktiven ska utredaren utifrån betänkandet Bostäder att bo

kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer,

SOU 2015:85 (i fortsättningen benämnd Bostäder att bo kvar i.) och annat relevant underlag analysera om det finns behov av en ny boendeform där äldre personer, som inte behöver omfattande vård och omsorg dygnet runt, får tillgång till trygghet och social gemenskap. Om utredaren finner att behov av en ny boendeform föreligger, ska förslag om hur en sådan boendeform kan inrättas lämnas.

Utgångspunkten ska vara de äldres behov av trygghet och omsorg samtidigt som kostnadseffektivitet främjas. Utredaren ska i detta sammanhang överväga om kommunerna bör ges ökade möjligheter att lämna stöd till äldre personer som inte bedöms behöva särskilt boende med dygnet-runt-omsorg eller om boendebegreppet i socialtjänstlagen bör utvecklas.

13.2. Bo tryggt, praktiskt och med gemenskap

Bostäder att bo kvar i

I betänkandet Bostäder att bo kvar i. framgår i en sammanfattning

1

bland annat följande om äldres boendesituation.

Äldre personer bor ofta bra, många bor i eget hem eller en bostadsrättslägenhet och är nöjda med sitt boende. Däremot finns det problem med att många äldre personers boende inte fungerar vid försämrad rörlighet. Till exempel saknas hiss för hälften av de som

1SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer, s. 13 ff.

bor i flerbostadshus, och för hälften av dem som bor i hus med hiss, så kan denna inte nås utan att trappsteg passeras. Detta ställer ökade krav på utformningen av bostäder och boendemiljöer. I betänkandet konstateras att ”om morgondagens äldre ska kunna leva ett självständigt liv i egna bostäder behöver utbudet av bostäder som är tillgängliga och användbara för personer med funktionsnedsättningar bli större”.

I betänkandet görs bedömningen att det behövs större mångfald av bostäder och boendeformer som är lämpliga för äldre personer och att det finns ett ökat intresse för boendeformer som bygger på gemenskap i boendet. Detta grundar utredaren på att även om många äldre personer har nära till anhöriga och ett rikt socialt liv, så är ändå ensamhet och otrygghet ett reellt problem för en hel del äldre personer och gör därför bedömningen att det finns behov av fler trygghetsbostäder och även andra boendeformer som erbjuder möjligheter till vardaglig samvaro och gemensamma aktiviteter.

I betänkandet anges det även som ytterst angeläget att tillgängligheten förbättras i det befintliga bostadsbeståndet. Bostadsanpassningsbidragen uppgår redan i dag till över en miljard kronor om året, kostnader som slår väldigt ojämnt över kommunerna. En del av de kostnaderna skulle kunna undvikas om fastighetsägarna tog ett större ansvar för att förbättra tillgängligheten. Förbättrad tillgänglighet kan även bidra till att minska fallolyckorna bland äldre, som i dag kostar samhället cirka 10 miljarder varje år. I betänkandet anges det vara en nyckelfråga att husen förses med hiss om det saknas.

Ännu en fråga som tas upp i betänkandet är att, även om merparten av äldre personer har god ekonomi och inte har svårigheter att klara boendekostnaden, så gäller detta inte alla. Särskilt framkommer att det är många kvinnor som har mycket låg pension, att de allra äldsta har betydligt sämre ekonomiska förutsättningar än yngre pensionärer och att detsamma gäller pensionärer med utländsk bakgrund.

Utredningen om bostäder för äldre föreslår därför att boendeutgiftstaket i reglerna för bostadstillägg för pensionärer (BTP) höjs från nuvarande 5 000 kronor per månad till 7 300 kronor. Detta för att göra det möjligt även för pensionärer med låg inkomst att efter-

fråga en nybyggd eller upprustad bostad som det går att bo bra i även med nedsatt funktionsförmåga.

2

I betänkandet anges även att det behövs mer och bättre information om den lokala bostadsmarknaden och om olika alternativa boendeformer, som kan passa äldre personer med olika behov och preferenser. Det är bara ett fåtal kommuner som har en kommunal bostadsförmedling och i de flesta kommuner finns det ingen samlad information om den lokala bostadsmarknaden. Utredningen om bostäder för äldre föreslår därför att kommunernas ansvar för att tillhandahålla information om den lokala bostadsmarknaden preciseras i bostadsförsörjningslagen.

I detta kapitel behandlas två huvudspår avseende äldres boendesituation. Det ena är förslag till åtgärder inom ramen för den vanliga bostadsmarknaden för att fler äldre personer ska ha tillgång till bostäder som är lämpliga utifrån olika behov. Det andra är frågan om det behövs ändring i lagstiftning rörande särskilda boendeformer för äldre personer samt om det behövs en ny boendeform som biståndsbedömd insats eller om det är mer lämpligt att utveckla andra insatser i hemmet.

När det gäller de åtgärder med sikte på den allmänna bostadsmarknaden inklusive bostäder för äldre personer, såsom trygghetsbostäder och seniorboenden, som behandlas i betänkandet Bostäder

att bo kvar i. så återkommer jag i detta kapitel till de förslag i be-

tänkandet som omfattas av mitt uppdrag i avsnitten 13.4 och 13.5.

Äldre personer på tröskeln till särskilt boende

I direktivet till min utredning lyfts särskilt fram, hur äldre personer som inte behöver omfattande vård och omsorg dygnet runt ska kunna få tillgång till trygghet och social gemenskap. Jag kan identifiera olika grupper av äldre personer, där det kan finnas risker för att deras önskemål och behov inte fullt ut stämmer överens med det utbud av boendeformer och andra insatser som finns i kommunen. Det kan vara äldre personer i allmänhet, äldre personer med behov av vård och omsorg, anhöriga, personal och politiker som på

2SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer, s. 80 f.

olika grunder känner oro för om det ska finnas tillräckligt många platser i särskilda boendeformer för äldre. Jag ser minst tre grupper som detta kan gälla;

  • Äldre personer som ännu inte är i behov av vård och omsorg i ett särskilt boende kan, liksom deras anhöriga, känna en oro inför framtiden. Kommer det, den dagen när den äldre personen har förlorat anhöriga och jämnåriga vänner, och den äldre personen känner sig ensam, att finnas någon möjlighet att flytta till ett särskilt boende med gemensamhetslokaler? I flertalet kommuner finns inte de gamla servicehusen kvar och det kan vara en orsak till uppfattningen att det inte finns något boende som kan uppfylla den äldre personens behov utan att hen skulle tvingas att bo kvar hemma mot sin vilja.
  • Äldre personer kan vara oroliga för att det inte finns platser nog i särskilt boende den dag då de anser att hemtjänst och hemsjukvård i det ordinära boendet inte ger tillräcklig trygghet och kvalitet.
  • Det finns också en oro för att äldre personer med relativt stora behov av vård och omsorg får bo kvar i ordinärt boende med stora insatser från hemtjänst och hemsjukvård och att de beviljas plats på ett särskilt boende så sent att hen bor en mycket kort tid på det särskilda boendet innan hen dör.

En annan grupp är de äldre personer som har mycket omfattande behov av vård och omsorg dygnet runt och som har beviljats plats i en särskild boendeform, men där bristen på platser leder till att den äldre personen får bo kvar hemma i väntan på en ledig bostad.

Sammantaget måste denna oro tas på allvar. De förslag jag lämnar i det följande har till syfte att möta dessa varierande behov och kunna minska obefogad oro hos de äldre personerna och deras anhöriga.

Olika personer behöver olika insatser

Frågan om att flytta till ett särskilt boende kan aktualiseras när en äldre person känner att ensamheten och oron blir för stor. Oro, ensamhet och isolering kan bero på många saker och det är viktigt

att se vad behoven består av och hur dessa uppstått. Det ger en större möjlighet att möta behoven. I många fall kan det handla om att öka möjligheten till social samvaro, tillgänglighet i bostaden och en fungerande vård och omsorg snarare än att flytta till ett särskilt boende. I annat fall kan det finnas en risk att ensamheten, oron och ängslan inte avtar efter en flytt till ett särskilt boende. I vissa fall kan de t.o.m. förstärkas då ensamhet är ett mycket komplext tillstånd – se även kapitel 7 och 9.

För dessa äldre personer kan inte nog understrykas vikten av att ta behoven på allvar och att sociala insatser även kan bidra till att stärka hälsan och motverka ohälsan vilket jag också tar upp i kapitel 9.

I några rättsfall som jag refererar till längre fram i detta kapitel framtonar en annan grupp, personer som har en hög ålder, och börjar få en allt sämre hälsa, och därför vill flytta till det särskilda boendet.

Det torde skilja sig mellan olika kommuner i vilken mån deras önskemål tillgodoses genom att plats beviljas eller om beslutet blir att utöka hemtjänstinsatserna. Även för den gruppen saknas det kunskap på nationell nivå, såväl om hur vanligt det är att personer i denna livssituation får avslag på sin ansökan, vad som föranlett ansökan om plats och vad avslaget beror på. Vad gäller ansökan om plats i särskilt boende så kan det ibland vara de anhörigas önskan och oro mer än den äldre personens egen önskan. Vad gäller avslag så vet vi att det finns stora skillnader i utbudet av särskilda boenden mellan olika kommuner, och att antalet platser minskat snabbt under 2000-talet (se kapitel 7). Vi vet dock inte hur neddragningen av platser påverkar var den enskilda kommunen ”lägger ribban” för att bevilja äldre personer plats i särskilt boende eller om det finns stora skillnader mellan olika kommuner för när en äldre person kan beviljas plats.

Ytterligare en grupp är de personer som får vänta mer än tre månader på att få sitt beslut om särskilt boende verkställt. I en del fall beror detta på att den äldre personen väljer att vänta till dess det blir en ledig plats på det boende hen önskar få komma till. Det finns ingen statistik på nationell nivå hur stor andel av de ej verkställda besluten som kan förklaras på det sättet. Som jag redovisar nedan så går det heller inte att se att det skulle finnas samband mellan hög andel ej verkställda beslut och låg andel platser i särskilt boende sett till antal personer i kommunen som är 80 år och äldre.

Vad är då lösningarna? Som jag föreslår i de kommande avsnitten kan de enligt min bedömning sammanfattas som

  • Oro och ensamhet måste uppmärksammas och tas på allvar. Det är en angelägen uppgift för kommunerna att kunna erbjuda insatser, individuellt anpassade, som syftar till att lindra den upplevelse av ensamhet och oro som finns hos den äldre personen.
  • Om de förslag som jag lyfter fram i kapitel 10 genomförs kan även äldre personer med omfattande och komplexa behov få en samordnad, kompetent och tillgänglig vård och omsorg. Det kan ge en bättre tilltro till och trygghet med att bo kvar hemma. Målet måste vara att ingen ska behöva flytta till ett särskilt boende därför att vården och omsorgen i hemmet inte fungerar eller har den kvalitet som krävs.
  • Vid all ny- och ombyggnation av bostäder på den öppna bostadsmarknaden bör äldre personers behov av goda bostäder beaktas. Arbetet med att göra offentliga miljöer och lokaler liksom allmänna kommunikationer tillgängliga måste fortsätta. Även de som bor på landsbygden och i glesbygd måste tillförsäkras någon form av kollektiv trafiklösning inom den ordinarie kollektivtrafiktaxan. Den kunskap som finns hos kommunernas socialtjänst behöver tas tillvara i samhällsplaneringen. I kommunernas bostadsförsörjningsprogram behöver äldre personers behov av olika typer av boendeformer, inklusive särskilt boende, beaktas.
  • På både nationell och kommunal nivå är det angeläget att få mer kunskap om effekterna av att en minskande andel äldre personer beviljas särskilt boende. Har ”ribban” höjts för mycket för att beviljas plats? Har rättspraxis förändrats sedan begreppet särskilt boende infördes i socialtjänstlagen (2001:453), SoL, år 1992? Detta är frågor som behöver besvaras för att ställning till dels om det behövs lagändring beträffande rätten till särskilt boende, dels om det behövs fler former av särskilt boende.
  • Det finns också anledning att påminna om att socialtjänstlagen ger ett stort utrymme för kommunerna i deras utformning av det särskilda boendet, vilket också kan sägas följa av att begrepp som servicehus och sjukhem i Ädel-reformen ersattes med det mer generella särskilt boende.

3

3 ”Till de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad hör inte bara ålderdomshem och andra servicehus utan även gruppboende för äldre samt de sjukhem eller motsvarande som förs över till kommunerna enligt den föreslagna lagen härom.” Proposition 1990/91:14. Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 146.

Tidigare ställningstaganden från regeringen

I propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken redovisades att de flesta äldre personer önskar bo kvar i den egna bostaden så länge som möjligt. Möjligheterna för personer med omfattande behov av omvårdnad och vård att bo kvar i det egna hemmet var tämligen begränsade i början på 1980-talet, men hade år 1997 vid tidpunkten för nämnda förarbete enligt regeringens bedömning förbättrats betydligt.

4

I regeringens skrivelse Uppföljning av den Nationella handlings-

planen för äldrepolitiken konstaterades att det, trots att det hade

skett omfattande ny- och ombyggnationer av särskilda boenden efter Ädelreformen, kvarstod behov av att bygga nya bostäder för äldre personer samt bygga om och höja standarden på befintliga bostäder. Regeringen gjorde bedömningen att ett stort antal bostäder behövde tillkomma, eftersom antalet icke verkställda beslut och domar inom äldreomsorgen framför allt berodde på bristen av särskilt boende.

5

I propositionen Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om

äldre, anger regeringen år 2005 att ”De särskilda boendeformerna

har i dag främst kommit personer med mycket omfattande omvårdnadsbehov till del, till exempel personer med demenssjukdom.”

Vidare uttrycks i propositionen att för många personer med demenssjukdom och för många som är svårt sjuka, är särskilt boende det alternativ som bäst kan tillgodose behovet av vård och omsorg samt trygghet. Både utformning av bostäderna och den fasta bemanningen ger dem som har behov av särskilt stöd en hög grad av säkerhet och trygghet. Samtidigt hade fler vanliga bostäder med god tillgänglighet, bra hjälpmedel och en bättre utvecklad hemtjänst påverkat efterfrågan och behoven av särskilda boendeformer. Regeringen gjorde ändå bedömningen att det finns personer i sådana livssituationer som bör kunna komma ifråga för att beviljas plats i särskilt boende. ”De som känner sig otrygga och isolerade med att bo kvar i sin bostad i villan eller den vanliga trappuppgången trots en väl fungerande hemtjänst och hemsjukvård behöver erbjudas adekvata insatser och åtgärder för de problem de upplever.”

6

4 Proposition 1997/98:113. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. 5 Skr. 2002/03:30. Uppföljning av den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. s. 67. 6 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 76.

I propositionen görs också en genomgång av vad som ska beaktas vid biståndsbedömningen enligt följande:

Grundläggande kriterier för den enskildes behov av särskilt boende är naturligtvis hans eller hennes fysiska och psykiska hälsa och funktionsförmåga. Av 1 kap. 1 § SoL följer att den enskildes självbestämmande, integritet och möjligheter att aktivt delta i samhällslivet alltid skall beaktas. Av 5 kap. 4 § SoL följer att den enskildes möjligheter att bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra skall beaktas. Av 5 kap. 5 § SoL följer att den enskildes service- och omvårdnadsbehov skall beaktas.7

Regeringen ansåg dock att den höga ändringsfrekvensen i länsrätten, som framkom i en undersökning år 2002 av samtliga länsrättsdomar under sex månader avseende hemtjänst och särskilt boende för personer 65 år och äldre tydde på att kommunerna gjorde en alltför restriktiv tolkning av socialtjänstlagen. 8

I propositionen Värdigt liv i äldreomsorgen gjorde regeringen år 2010 bedömningen att det behövs fler platser i särskilda boendeformer för äldre. Regeringen ansåg det vara angeläget att stödja utbyggnaden genom fortsatt statligt investeringsstöd till särskilt boende. Regeringen gav även Socialstyrelsen i uppdrag att i samverkan med Boverket och Arbetsmiljöverket tydliggöra hur särskilt boende för äldre kunde utformas med avseende på att det skulle kunna fungera väl för de boendes egna aktiviteter, för användning av moderna hjälpmedel samt i fråga om arbetsmiljö för anställda som arbetar med moderna metoder.

9

I propositionen angavs även att innehållet i särskilt boende behöver utvecklas för att tillgodose äldre personers såväl sociala som medicinska behov. Innehållet behöver också utvecklas för människor med demens och multisjuklighet, för etniska och språkliga minoriteter samt för homo-, bi- och transsexuella personer. Regeringen fastslog samtidigt att särskilt boende bör främst vara en resurs för människor som är beroende av vård och omsorg dygnet runt och för dem som behöver eftervård eller rehabilitering efter sjukhusvistelse.

10

7 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 76 f. 8 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. 9 Proposition 2009/10:116 Värdigt liv i äldreomsorgen s. 86–88. 10 Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen, s. 86

13.3. Särskilda boendeformer för äldre

Mina förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag

att kartlägga om det finns skillnader mellan kommunerna vad gäller riktlinjer och tillämpning för att bevilja bistånd till särskilt boende och vilka orsaker som i så fall kan förklara dessa skillnader. I uppdraget bör vidare ingå att kartlägga om det finns skillnader i möjlighet att få plats i särskilt boende mellan kvinnor och män eller beroende på socioekonomiska villkor, etnicitet, hbtq, funktionsnedsättning, om man tillhör det samiska folket eller övriga nationella minoriteter. Kartläggningen bör också innefatta om kommunernas ekonomi har någon betydelse. Socialstyrelsen föreslås också kartlägga antal och andel bifall och avslag, vilka motiv som anges i besluten vid avslag på ansökningar om särskilt boende, i vilken omfattning avslag överklagas och om det finns socioekonomiska och könsskillnader vilka som överklagar, samt om besluten ändras av domstolarna och domstolarnas skäl.

Regeringen föreslås även ge Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att göra en studie beträffande livssituationen för personer som har ansökt om plats i särskilt boende där huvudorsaken varit oro, ångest och/eller ensamhet, men fått avslag på ansökan om särskilt boende. I studien bör också ingå att undersöka i vilken mån andra insatser beviljats dessa personer samt om dessa insatser i så fall visat sig ändamålsenliga och hur den äldre personens möjlighet till delaktighet och inflytande tagits tillvara.

Mina bedömningar: Bestämmelsen om särskilda boendeformer

för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd, 5 kap. 5 § socialtjänstlagen, behöver inte ändras eftersom bestämmelsen redan i dag innebär, att socialnämnden ansvarar för inrättande av dessa boenden oavsett om behoven beror på demenssjukdom, fysisk eller psykisk ohälsa. Kommunerna har med gällande lagstiftning också stora möjligheter att utforma särskilda boenden efter olika behov.

Behov av tillgång till trygghet och social gemenskap för äldre personer, som inte har så omfattande behov av vård och omsorg att de har rätt till särskild boendeform, kan för många äldre personer tillgodoses genom utveckling av boenden i ordinärt boende inom ramen för bostadsförsörjningen samt genom insatser i hemmet, utveckling av sociala aktiviteter i kommunens och civilsamhällets regi och annat stöd för att underlätta för den äldre personen att kunna leva ett liv i gemenskap med andra.

Platser och boende i särskilda boendeformer för äldre

Tillgången till platser i särskilt boende för äldre personer varierar, som jag redovisat i kapitel 7, mellan kommuner, men antalet platser totalt har minskat under 2000-talet. I vissa, men inte alla, kommuner har det samtidigt skett en ökning av andel äldre personer som har hemtjänst. Till viss del kan det förklaras av olikheter vad gäller demografi, hälsosituationen hos de äldre personerna i kommunen, tillgång till lämpliga bostäder i det ordinära boendet, tillgång till hemtjänst och hemsjukvård i ordinärt boende samt kommunens geografiska förutsättningar. Det kan dock inte uteslutas att en del av förklaringen också är att det kan förekomma olika tolkningar i olika kommuner för vad som krävs för rätt till en plats i särskild boendeform.

Under 2015 bodde 103 677 personer som var 65 år eller äldre kortare eller längre tid permanent i en särskild boendeform. Den 31 oktober 2015 bodde 82 171 personer 65 år och äldre permanent i en särskild boendeform för äldre. Av dessa var 56 325 kvinnor och 25 846 män. Det innebär att det var fyra procent av personerna 65 år och äldre som bodde i särskilt boende och 13 procent av personer i åldersgruppen 80 år och äldre. Det är en större andel

kvinnor som bor i särskilt boende jämfört med män i alla åldersgrupper från 75 år och äldre.

Andelen personer som bor i särskilt boende ökar med stigande ålder. I åldersgruppen 95 år och äldre var det 47 procent av kvinnorna som bodde permanent i en särskild boendeform, medan det var 35 procent av männen.

Den 31 oktober 2015 bodde 10 296 personer 65 år och äldre på i ett korttidsboende. Under 2015 var det 37 556 personer som någon gång bodde i ett korttidsboende.

11

Bristande tillgång på särskilt boende

I Boverkets Bostadsmarknadsenkät 2016 uppger 109 kommuner att de har underskott på platser i särskilda boendeformer. Det är något färre än 2015 då 122 kommuner svarade att de hade underskott på sådana bostäder. Hälften av landets kommuner bedömer att de har balans i utbudet av platser i särskilda boendeformer. Det är 21 kommuner som uppger att de har överskott av särskilda boendeformer.

Andelen kommuner som enligt bostadsmarknadsenkäten 2016 bedömer att behovet av särskilda boendeformer för äldre kommer att vara täckt om två år har ökat från 60 (172) till 63 procent (184) sedan Bostadsmarknadsenkäten 2015. På fem års sikt räknar 65 procent av kommunerna (188 kommuner) med att behovet av särskilda boendeformer för äldre kommer att vara täckt. År 2015 bedömde 60 procent av kommunerna (175 kommuner) att behovet av särskilda boendeformer skulle vara täckt om fem år.

12

I de kommuner där det finns brist på platser eller kommer att finnas brist på platser, så ökar risken för att äldre personer som har rätt till plats i särskilda boendeformer för äldre och som har beviljats plats får vänta på att beslutet verkställs.

Det finns, som jag redovisat i kapitel 7, även en tydlig bild av att det ända sedan Ädel-reformen 1992 har pågått en utveckling, där särskilda boendeformer för äldre alltmer inriktas på personer som

11 För mer uppgifter se kapitel 7. 12 www.boverket.se/sv/samhallsplanering/bostadsplanering/bostadsmarknaden/bostadsmark naden-for-olika-grupper/aldre/sarskilda-boendeformer-for-aldre/ (hämtad 2017-01-30).

har stora behov av vård och omsorg dygnet runt beroende på demenssjukdom.

Det finns därför enligt min mening risk att äldre personer vars behov av särskilt boende beror på andra orsaker än demenssjukdom, såsom fysisk funktionsnedsättning eller psykisk ohälsa i kombination med oro, otrygghet och isolering inte kan få sina behov tillgodosedda genom lämpliga boendeformer.

Många kommuner har också minskat antalet servicelägenheter eller helt avvecklat servicehus. Andra kommuner har omvandlat dessa boenden till seniorboenden, trygghetsboenden eller någon form av ”pensionärslägenheter”, till vilka äldre personer har förtur.

Några av de skäl som funnits för avveckling av servicehus kan sammanfattas som:

  • för ”dålig” boendestandard, då många servicehus är byggda i början på 1970-talet,
  • låg efterfrågan på servicelägenheter, då tillgången till ”äldrevänliga” bostäder i det ordinära bostadsbeståndet ökade under 1980- och 1990-talen,
  • krav från Arbetsmiljöverket relaterade till personalens arbetsmiljö som är högre om en bostad ligger i ett särskilt boende än är en bostad i ordinärt boende,
  • aktiv satsning på kvarboende i ordinärt boende genom utveckling av hemtjänst och hemsjukvård.

Den aktuella situationen med brist på platser i särskilda boendeformer kan, enligt min bedömning, i en del kommuner leda till att personer flyttar till särskilt boende i ett mycket sent skede av livet. Sedan mitten på 1980-talet har gjorts ett flertal statliga satsningar på olika former av statliga stöd till nybyggnad och ombyggnad av särskilda boendeformer för äldre. Målsättning, regler och villkor har varierat över tid.

13

13 Proposition 1990/91:14 Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 139–141 och Wånell, Sven-Erik. Statliga stimulansåtgärder för att främja kvalitén i äldreomsorg. (2016). Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03) s. 61–69. www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Stimulansmedelsrapporten-2.pdf (hämtad 2017-03-13).

Ej verkställda beslut

Biståndsbeslut om särskilt boende ska verkställas omedelbart. Om det tar mer än tre månader ska anmälan ske till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

14

Majoriteten av de som beviljas plats i

särskilt boende erhåller denna inom tre månader. Under 2015 fick drygt 2 500 personer (cirka 5 procent av alla som beviljades plats) vänta mellan tre och sex månader på att få sitt beslut om permanent särskilt boende enligt SoL verkställt. Drygt 1 400 personer (cirka 3 procent) fick vänta mer än sex månader. Antalet minskade åren 2011–2013, men har därefter åter ökat. Jämfört med 2013 fick 1 080 personer fler vänta minst tre månader år 2015, en ökning med 38 procent. Två tredjedelar är kvinnor och fyra av fem är 80 år eller äldre.

När ej verkställda beslut om permanent särskilt boende efter tre månader summeras för åren 2011–2015 framträder tydliga skillnader mellan kommunerna. Vissa kommuner hade inte några beslut som inte var verkställda, i några kommuner fick inemot var femte som ansökte om insats vänta mer än tre månader. Det går inte att se några skillnader beroende av andel 80 år och äldre som har en plats. I två kommuner med lika hög andel som fått vänta länge (17– 18 procent) hade i den ena kommunen fem procent av personer 80 år och äldre plats i särskilt boende, i den andra kommunen 17 procent. Det går inte heller att se några tydliga skillnader mellan stora och små kommuner eller olika delar av landet.

15

Rättsliga förutsättningar

I 5 kap. 4 § SoL anges bl.a. att socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Enligt 5 kap. 5 § SoL ska socialnämnden verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad

1416 kap. 6 f § SoL och 16 kap. 6 a § SoL. www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/rattssakeraldreomsorgverkstall#anchor_0 (hämtad 2016-12-22). 15 Statistik utredningen erhållit från Inspektionen för vård och omsorg, egen bearbetning.

för äldre människor som behöver särskilt stöd. Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.

Det framgår av förarbeten till socialtjänstlagen att huvudinriktningen när det gäller omsorgen om äldre människor är att de, så långt det är möjligt, ska ges förutsättningar att bo kvar i sitt eget hem, den s.k. kvarboendeprincipen.

16

Denna princip bör enligt

förarbetena vara utgångspunkt även när den enskilde har omfattande behov av tillsyn, omvårdnad och vård.

17

De insatser som socialtjänsten erbjuder i form av hemtjänst, dagverksamheter, trygghetslarm, m.m. är viktiga förutsättningar för att äldre personer ska kunna leva och bo självständigt. Andra viktiga insatser för att äldre personer ska kunna bo kvar hemma är färdtjänst och bostadsanpassning. När behovet av tillsyn eller kraven på trygghet och säkerhet inte längre kan tillgodoses i den egna hemmiljön ska det finnas möjligheter att flytta till en särskild boendeform.

18

Begreppet särskilda boendeformer är inte närmare preciserat i lag, men i förarbetena

19

som låg till grund för lagändring med infö-

rande av samlingsbegreppet angavs att begreppet omfattar ålderdomshem och andra servicehus samt gruppboenden och sjukhem. Även platser för korttidsboende omfattas av begreppet särskilda boendeformer.20

I ett senare förarbete konstateras att det har blivit många olika former av särskilt boende för äldre och att beteckning för boendena varierar mellan olika kommuner. 21 Några beteckningar som används i olika kommuner är vård- och omsorgsboende, vårdbostäder, demensboende, servicelägenheter, servicehus, omsorgsboende och vårdhem. I detta betänkande används benämningarna särskilt boende eller särskild boendeform i stället för samlingsbegreppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor, som anges i 5 kap. 5 § SoL.

16 Proposition 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen, s. 88 f. och 121. 17 Proposition 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen, s. 88 f. och 121. 18 Proposition 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen, s. 89. 19 Proposition 1987/88: 176 Äldreomsorgen inför 90-talet s. 62–70 och Proposition 1990/91:14

Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. s. 38–46 och s. 146–147. 20 Proposition 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre s. 79–80. 21 Proposition 2011/12:147 Rätten att få åldras tillsammans – en fråga om skälighet, värdighet och välbefinnande i äldreomsorgen, s. 13.

Utgångspunkten i förarbetena är att bostaden i en särskild boendeform ska vara utformad och utrustad så att den äldre personen kan fortsätta leva ett så självständigt liv som möjligt.

22

Vidare ska ett

särskilt boende kännetecknas av krav på att de tjänster som den äldre personen behöver ”skall kunna ges under alla tider på dygnet samt krav på att det ska finnas tillgång till personal som dels kan bedöma när social och medicinsk vård krävs, dels svara för att sådan ges.”23

I de särskilda boendeformerna har kommunen ansvar för hälso- och sjukvård upp till och med sjuksköterskenivå enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 24 . Kommunens ansvar omfattar även habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. God vård och omsorg ska enligt socialtjänstlagen genomföras med beaktande av enskildas behov av självbestämmande, integritet, trygghet och kvalitet.

Genom en ny bestämmelse i 2 kap. 3 § socialtjänstförordningen (2001:937), SoF, tydliggörs att det i ett särskilt boende ska finnas tillgång till personal, som dygnet runt utan dröjsmål kan uppmärksamma om en boende behöver stöd och hjälp. Den boende ska ges det stöd och den hjälp som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa. Tillgången till personal ska bestämmas utifrån de boendes aktuella behov. I förordningsmotivet till den nya bestämmelsen framhålls socialnämndens möjligheter att ordna boende på olika sätt enligt följande:

Kravet på tillgång till personal villkoras med andra ord utifrån den enskildes förutsättningar samt behov av stöd och hjälp. Socialnämnden kan t.ex. fortsatt placera äldre i s.k. servicelägenheter med trygghetslarm. Vidare förtydligas att de äldre som placeras i exempelvis s.k. demensboenden och behöver dygnet runt vård ska tillförsäkras detta. Finns behov av på boendet närvarande personal ska sådan finnas.

Enligt 4 kap. 1 c § SoL ska det, för den som beviljas bistånd i form av särskilt boende för äldre personer, ingå i en skälig levnadsnivå att kunna sammanbo med make, maka eller sambo, den s.k. parbogarantin. Detta gäller oavsett om maken, makan eller sambon har behov av boende i särskild boendeform eller inte.

22 Proposition 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre s. 75. 23 Proposition 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre s. 75. 24 Riksdagen beslutade den 1 februari 2017 i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med annan numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

Det kan också tilläggas att det finns äldre personer som bor i bostad med särskild service enligt 5 kap. 7 § tredje stycket SoL samt i bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna, som regleras i 9 § punkten 9 i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS.

Rättspraxis beträffande rätt till särskilt boende för äldre

I en prejudicerande dom från Högsta Förvaltningsdomstolen

25

från

2006 klargörs att rätten till särskilt boende kan bero på såväl fysiska omvårdnadsbehovet som sociala och psykologiska faktorer samt att även känsla av otrygghet och social isolering kan beaktas. Målet gäller en 90-årig kvinna som ansökte om bostad i särskilt boende. Kvinnan, som bodde ensam i en lägenhet hade problem med bland annat hjärtsvikt och yrsel och kände sig otrygg i den egna bostaden. Hon kände sig även socialt isolerad och önskade att få komma till ett särskilt boende. Kvinnan fick dagligen hjälp av hemtjänsten för att bland annat klara mathållning, påklädning och bäddning, men klarade den personliga hygienen själv. Hon hade också beviljats ett trygghetslarm. Av utredningen framgick vidare att kvinnan på grund av sitt hälsotillstånd oftast var hänvisad till att vistas ensam i lägenhet.

Högsta Förvaltningsdomstolen konstaterar i målet att förarbetena till socialtjänstlagen synes mena att man i första hand bör beakta det fysiska omvårdnadsbehovet, men domstolen anser inte att förarbetena hindrar att faktorer, som sociala och psykologiska, beaktas. Vidare framhåller domstolen bestämmelsen i 5 kap. 4 § SoL som markerar socialnämndens ansvar för att stödja äldre människor som är ensamma och isolerade. Domstolen uttryckte också följande: ”Om hälsan sviktar och/eller om de yttre förhållandena förändras på ett avgörande sätt är det inte lika självklart för alla att vilja bo kvar i den egna bostaden även om hemtjänstinsatser erbjuds. Tilltagande fysisk svaghet kan leda till en känsla av otrygghet och till social isolering. Även sådana aspekter måste beaktas vid en helhetsbedömning av frågan om den enskilde alltjämt är tillförsäkrad en skälig levnadnivå i kvarboende i den egna bostaden. Det-

25RÅ 2007 ref.86.

samma gäller hänsynen till den enskildes egen uppfattning, oavsett att den enskilde inte har någon obegränsad frihet att välja sociala tjänster.”

I domen ges kvinnan rätt till särskilt boende på grund av yrsel- och svimningsanfall i kombination med hennes känsla av otrygghet samt höga ålder som talade för att hennes hälsoproblem och hjälpbehov snarare skulle komma att öka än minska.

Urval av kammarrättsavgöranden år 2016 angående rätt till särskilt boende för äldre

Av följande urval av kammarrättsavgörande under år 2016 i liknande mål framgår att domstolarna beaktar olika slags behov, men att prövningen av det sammantagna behovet ändå kan leda till att behoven anses kunna tillgodoses genom stöd och hjälp i det egna hemmet, så att rätt till särskilt boende inte anses föreligga.

Urval av kammarrättsavgörande där rätt till särskilt boende för äldre har ansetts föreligga

I ett avgörande av Kammarrätten i Stockholm, 2016-11-15, mål nr 4959-16, ansågs en 83-årig kvinna ha rätt till bistånd i form av särskilt boende. Kammarrätten menar i domen att kvinnans psykiska ohälsa och otrygghetskänslor måste beaktas, vilket innebär att hennes omsorgsbehov är sådant att hon behöver bistånd i form av särskilt boende för att tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Kvinnan hade flera sjukdomsbesvär som kronisk smärta, yrsel, dålig balans, ångestproblematik och depression. Hon klarade delar av sin personliga omvårdnad och vardagssysslor, men det var utrett att besvären medförde begränsningar. Oro och stress hindrade henne från att delta i dagverksamhet och andra sociala aktiviteter. Nämnden ansåg att behovet av trygghet bättre kunde tillgodoses genom insatser i hemmet, men kammarrätten tog hänsyn till kvinnans egen uppfattning och ifrågasatte inte att hon kände sig orolig och isolerad i bostaden och att det påverkade hennes livssituation.

I en dom från Kammarrätten i Sundsvall, 2016-11-28, mål nr 1202-16, bedömdes en 85-årig kvinnas behov med anledning av fysiska besvär kunna tillgodoses genom hemtjänst, men på grund

av mångårig ångestproblematik som hade lett till dålig psykisk hälsa och social isolering, så ansågs hon ha rätt till särskilt boende.

Urval av kammarrättsavgöranden där rätt till särskilt boende för äldre inte har ansetts föreligga

I ett mål från Kammarrätten i Jönköping, 2016-11-21, mål nr 757-16 gällde prövningen en 81-årig kvinna vars hälsotillstånd medförde ett fysiskt omvårdnadsbehov. Kommunen menade att detta behov kunde tillgodoses i hemmet genom hemtjänstinsatser. Kvinnan framförde emellertid också att hon har ett behov av att känna sig trygg och att hon längtar till det sociala, då hon har svårt att ta sig ut på grund av trapporna i fastigheten. Hon ansåg att hennes sociala behov inte kunde tillgodoses av hemtjänsten. Kvinnan hade beviljats insatser i form av bl.a. daglig tillsyn och trygghetslarm i sitt boende. Hon hade även erbjudits utökad hemtjänst för att få sitt behov av social samvaro tillgodosett, men hade avböjt detta. Vidare hade hon informerats om möjligheten till seniorboende. Hon fick hjälp med att träna på att gå i trappor och numera fungerade även träning på egen hand bra och hon kunde ta sig upp och ner för trapporna med en vilostol.

Kammarrätten fann vid en sammantagen bedömning – även med beaktande av hennes ålder – att hennes behov av social samvaro och trygghet kunde tillgodoses genom utnyttjande av redan beviljade och erbjudna insatser. Hon ansågs därför inte ha rätt till särskilt boende.

I ett avgörande från Kammarrätten i Göteborg, 2016-12-13, mål nr 2251-16 hade en 87-årig man ansökt om vård- och omsorgsboende. Ansökan avslogs av kommunen, mot bakgrund av att hans behov kunde tillgodoses genom dagliga insatser från hemtjänsten och trygghetslarm. Mannen hade lungsjukdom och nedsatt balansförmåga och var inneboende hos en dotter. En läkare hade bedömt att han behövde plats på vårdhem för att få tillsyn dygnet runt. Förvaltningsrätten biföll överklagandet på grund av mannens ålder, sjukdomsbesvär och känsla av otrygghet och hänvisade till Högsta Förvaltningsdomstolen avgörande RÅ 2007 ref. 86.

Kammarrätten ansåg dock att mannen var tillförsäkrad skälig levnadsnivå i det egna boendet och med erbjudna insatser. Att han hade tackat nej till insatser med hänvisning till dottern (som arbe-

tade mycket, var lättväckt och blev störd av hemtjänsten) utgjorde inte skäl att i stället bevilja stöd i form av särskilt boende.

I ett avgörande från Kammarrätten i Stockholm, 2016-10-26, mål nr 3888-16, var det en 92-årig kvinna som hade haft en stroke i början av 2015 och tidigare även hade haft en hjärtinfarkt som ansökte om vård- och omsorgsboende. Kvinna hade nedsatt balans och svårt att andas. Vidare var hon trött och hade värk i kroppen. Hon hade ramlat på grund av lågt blodtryck och hade balansproblem, men klarade lättare inköp på egen hand och hade kontakt med andra i huvudsak på telefon. Kommunen avslog ansökan om vård- och omsorgsboende på grund av att kvinnan inte ansågs ha så omfattande behov. Kvinnan överklagade och anförde bland annat att hon var olycklig, ensam och gammal. Hon tyckte det var jobbigt att vara ensam och det gjorde henne ledsen. Hon tyckte inte att trygghetslarm räckte, eftersom det tar tid med ambulans och på vård- och omsorgsboende blir hon lugnare för det finns sjuksköterskor och läkare i närheten. I målet framgick även att kvinnan var yr och var orolig att ramla. Förvaltningsrätten ansåg att kvinnan hade rätt till boende och biföll överklagandet. Kommunen som överklagade domen uppgav i kammarrätten bland annat att kvinnan skötte sin personliga omvårdnad till stor del själv och att hennes behov av vissa serviceinsatser och matlagning tillgodosågs genom hemtjänstinsatser Kommunen menade också att hemtjänst i kombination med trygghetslarm kunde tillgodose behov av trygghet. Kammarrätten biföll kommunens överklagande.

I ytterligare ett avgörande från Kammarrätten i Stockholm, 2016-06-15, mål nr 1981-16, så var det en 95-årig man som ansökte om vård- och omsorgsboende. Kommunen ansåg inte att han hade sådana behov av omvårdnad som inte kunde tillgodoses i hemmet, utan menade att han i stället för boende kunde ansöka om utökade insatser såsom stöd med personlig omvårdnad och mathållning och dagverksamhet. Alternativt kunde behoven tillgodoses genom bostad i servicehus, vilket han hade erbjudits.

Mannen tyckte att det var svårt att släppa in hemtjänst, han hade ramlat vid några tillfällen och kände sig svag och yr. Han framhöll att han skulle må bättre av att träffa andra människor.

Förvaltningsrätten, som konstaterade att mannen led av kärlkramp, njursvikt, artros och diabetes och nedsatt syn, bedömde att

han hade rätt till särskilt boende och att han även var berättigad till bistånd i form på vård- och omsorgsboende.

Kommunen överklagade domen och framförde att mannens omvårdnadsbehov inte var så omfattande att han behövde regelbunden hjälp och tillsyn dygnets alla timmar. Han hade en hög ålder, men beredskapen i form av omvårdnadspersonal samt hälsooch sjukvårdspersonal var dock i det sökta boendet anpassat för personer med större omvårdnads- eller tillsynsbehov än vad mannen hade. Kammarrätten, som vägde in att mannen hade erbjudits särskilt boende i form av servicehus, bedömde inte att han hade så omfattande behov av hjälp och omvårdnad att han hade rätt till vård- och omsorgsboende med heldygnsomsorg.

I ett avgörande från Kammarrätten i Göteborg, 2016-12-06, mål nr 2390-16, så var det en 89-årig kvinna som hade ansökt om särskilt boende eftersom hon ville kunna tillbringa sina sista år under trygga omständigheter. Hennes syn hade försämrats vilket gjorde henne rädd, osäker och ledsen och hon kände oro och ängslan i vardagen. Hon bodde själv i en lägenhet på andra våningen i en fastighet utan hiss och stod i kö till seniorlägenhet. Trapphiss kunde möjligen vara ett alternativ. Hon förflyttade sig med rollator och kunde sköta sina dagliga rutiner. Hon fick stöd med tyngre hushållssysslor och ärenden utanför hemmet. Detta eftersom hon ramlat och sedan dess inte klarade av att gå i trappor. Både förvaltningsrätten och kammarrätten ansåg dock att skälig levnadsnivå kunde tillgodoses i hemmet med de insatser som kommunen kunde erbjuda där.

I en dom från Kammarrätten i Sundsvall 2016-11-28, mål nr 1128-16, bedömdes en 87-årig kvinna inte ha rätt till särskilt boende. Kvinnan hade en del fysiska besvär, kände oro och ville inte vara ensam på nätterna. Hon hade tackat nej till vissa insatser för att hon även blev orolig av att det från hemtjänsten kom olika personer.

Lagändring behövs inte, men tillämpningen behöver följas upp

Denna rättsfallsgenomgång har visserligen begränsad omfattning, men har ändå intresse, särskilt eftersom samtliga domar är från lägst kammarrätt.

Enligt min uppfattning så visar domarna att äldre personers olika behov beaktas vid prövning av rätt till särskilda boenden, oavsett om behoven orsakas av fysisk eller psykisk nedsättning eller känsla av oro och isolering. Däremot innebär krav på behovens omfattning, att inte alla som ansöker anses ha rätt till särskilt boende. Detta tycks i synnerhet gälla om ansökan om särskilt boende i hög grad beror på oro och ensamhet. Enligt min mening är Kammarrättens i Stockholm avgörande, 2016-06-15, mål nr 1981-16, av särskilt intresse eftersom det i målet konstateras att mannens behov kan tillgodoses genom servicehus, men att han inte har så omfattande behov som motiverar den personaltäthet som finns i vård- och omsorgsboende som han hade ansökt om.

Rent allmänt sett anser jag inte att det är självklart att personer som har relativt små behov ska få plats i sådana särskilda boenden, som är utformade med mycket personal och kompetens med inriktning att kunna möta omfattande och komplexa behov hos äldre personer.

En fråga som då uppstår är om det borde finnas skyldighet för kommunerna att inrätta boenden för personer med mindre omfattande behov av vård och omsorg, så att dessa också skulle ha rätt till särskilt boende, men med mindre personal och kanske utformning som de servicehus som fanns tidigare i flertalet kommuner? Frågeställningen tangeras år 2004 i en rapport från Boverket

26

en-

ligt följande:

Kommunerna har sedan några år tillbaka lagt ner ett stort antal platser i särskilt boende för äldre och man planerar att lägga ner ännu fler. Kommunernas ”kvarboendestrategi” för äldre innebär att man avvecklar äldreboenden och omvandlar servicehus till ordinära bostäder. Utvecklingen bygger på att man tillämpar striktare krav vid biståndsbedömningen, vilket innebär att en plats i särskilt boende erbjuds först vid mycket omfattande vård- och omsorgsbehov.

Jag har stor respekt för äldre personers upplevelse av ensamhet, oro och otrygghet, och deras önskan att därför få ett mer tryggt boende. Det är dock långt ifrån klarlagt att alla äldre personer som

26 Boverket och Socialstyrelsen. Varför kan inte behovet av särskilda boendeformer tillgodoses.

Regeringsuppdraget till Boverket och Socialstyrelsen 2003-04-03. Stockholm: Socialstyrelsen, 2004.

flyttar till ett särskilt boende primärt på grund av oro och isolering skulle få det bättre i det särskilda boendet.

Tvärtom talar mycket för att behoven för många äldre personer kan tillgodoses bättre vid kvarboende i en känd miljö. Det fordras dock anpassningar som gör att den äldre personen kan komma ut och in i bostaden och eventuellt kan en flytt till ett hus med hiss vara avgörande för att den äldre personen ska få ett ökat välbefinnande. Vidare förutsätts även att hjälp i hemmet fungerar så att den skapar trygghet och underlättar sociala aktiviteter och är utformade tillsammans med den äldre personen och utifrån dennes behov.

Enligt min mening ger nu gällande bestämmelser om särskilda boendeformer i socialtjänstlagen tillräckligt stöd för att äldre personer med behov av stöd på grund av olika orsaker ska kunna få plats i särskild boendeform. Det som är avgörande är inte vad behovet beror på utan hur omfattande behovet är.

Domstolspraxis, som refererats tidigare, ger också stöd för att tillämpningen sker i enlighet med detta. Enligt min mening finns det därför inte anledning till förslag om lagändring härvidlag. Jag föreslår inte heller, i nuläget, någon ändring av hur omfattande behov som krävs för att få rätt till särskild boendeform för äldre.

Det kan däremot finnas anledning att följa upp om det finns olikheter mellan landets kommuner, och om vissa kommuner satt ”ribban” för att beviljas plats i särskilt boende så högt att bara personer med demenssjukdom eller mycket omfattande fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar beviljas plats. Det är väl känt att det skiljer sig mellan kommunerna hur stor andel av den äldre befolkningen som har plats i särskilt boende. Är ”ribban” högre satt i kommuner som har en liten andel platser? Vilka orsaker finns till dessa skillnader, och vad innebär de för de äldre personerna i en kommun med hög respektve låg andel platser i särskilt boende? Det är mot den bakgrunden jag föreslår att Socialstyrelsen ska få ett uppdrag att följa upp om det finns skillnader mellan kommunerna hur omfattande vård- och omsorgsbehov en person ska ha för att beviljas plats, och med vilka motiv äldre personer får avslag på sina ansökningar. Det saknas också kunskap om det finns skillnader i möjlighet att få plats i särskilt boende beroende på skillnader mellan kvinnor och män, socioekonomiska villkor, etnicitet, hbtq, funktionsnedsättning, det samiska folket och övriga nationella minoriteter. Det finns inte heller någon kunskap on kommu-

nernas ekonomi har någon betydelse. Uppföljningen bör därför även belysa de aspekterna. Jag tar också upp denna fråga i ett vidare sammanhang i kapitel 16.

Särskilda boendeformer är en omfattande och kostsam insats, som medför krav på kommunen att se till att det finns tillräckligt med personal dygnet runt och att det även finns tillgång till hälso- och sjukvårdspersonal.

Därtill är det, som jag nämnt och återkommer till, inte säkert att en flytt till särskilt boende innebär en minskning av oro och otrygghet. Det är också därför som jag i de följande avsnitten föreslår åtgärder för att stödja utvecklingen av ordinärt boende inklusive trygghetsboenden, seniorboenden och andra boenden för äldre personer liksom kommunernas arbete med sociala aktiviteter och samverkan med civilsamhället.

För personer som inte har så omfattande behov, men som känner sig otrygga, ensamma och isolerade och som kanske har behov av hemtjänst, kan det vara mer adekvat och lämpligt att ge stöd med utgångspunkt från bostaden i ordinärt boende, än att kommunens ansvar att tillhandahålla särskilda boenden utvidgas eller att nya boendeformer tillskapas.

Kommunerna kan också bevilja biståndsbedömd dagverksamhet, och erbjuda olika former av öppna verksamheter för äldre personer, ibland i kombination med stödpersoner som hjälper de äldre att komma till träffpunkter och liknande sociala aktiviteter. Hit kan också räknas kommunernas samverkan med och stöd till olika former av sociala aktiviteter, träffpunkter, väntjänst och likande som ordnas av pensionärsorgansationer, föreningar, trossamfund och andra aktörer. Den formen av insatser kan vara mer adekvata än att flytta till en ny bostad.

Jag föreslår därför att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ska få ett uppdrag att studera livssituationen för personer som har ansökt men inte beviljats plats i särskilt boende och där de anfört oro, ångest och/eller ensamhet som motiv för sin ansökan. Om dessa äldre personer beviljats andra insatser bör studien inkludera om dessa insatser i så fall visat sig ändamålsenliga.

Behov av ökad kunskap om vilka grupper som får avslag

Under 2002 genomförde Socialstyrelsen en undersökning av samtliga länsrättsdomar under sex månader avseende hemtjänst och särskilt boende för personer 65 år och äldre. I undersökningen konstaterades att endast en mycket liten del av samtliga beslut var avslag och det var också en liten del som överklagades. Undersökningen visade emellertid också att länsrätterna biföll vart fjärde överklagande.

27

Det saknas en aktuell sammanställning på nationell nivå om hur många äldre personer som söker särskilt boende, orsakerna till det, antal och andel bifall respektive avslag samt aktuella uppgifter om överklaganden, om beslut och domar ändras av domstolarna och domstolarnas motiv för det. Det finns inte heller någon kunskap om det finns socioekonomiska och könsskillnader vad gäller vilka som överklagar. Även dessa frågor bör därför ingå i den uppföljning jag ovan föreslagit att Socialstyrelsen bör göra.

För att kunna följa ärenden under kommunens handläggning och vid eventuella överklaganden bör undersökningen pågå under en längre tid, t.ex. tre år. En sådan uppföljning behövs även för att få uppgifter över hur många äldre personer som ansöker om plats i särskilt boende på grund av främst oro, otrygghet och isolering och hur dessa ansökningar behandlas. Syftet är att bidra till ett bättre underlag för framtida bedömningar av behov avseende särskilt boende för äldre personer samt ökad kunskap om skillnader och villkor för olika grupper av äldre personer över landet.

Frågan om rätt till särskilt boende vid en viss ålder

I olika sammanhang har det framförts att äldre personer över en viss ålder ska har rätt till en plats i en särskild boendeform. Den äldre personen över en viss ålder ska själv kunna bestämma om och när hen ska få flytta till ett särskilt boende. Bestämmelserna i socialtjänstlagen utgår från att en äldre person har rätt till särskilt

27 Socialstyrelsen. De äldre och besvärsrätten. Överklagade beslut om hemtjänst och särskilt boende. Stockholm: Socialstyrelsen, 2002.

boende om behov föreligger och det är med nuvarande lagstiftning inte tillåtet att tillhandahålla insatser med ålder som enda grund.

28

Om man skulle göra en förändring av detta uppkommer frågan om det skulle vara en möjlighet för kommunen att tillhandahålla en plats i särskilt boende med ålder som grund, en skyldighet för kommunen eller vara en rättighet för den äldre personen att få en plats i särskilt boende när hen uppnått en viss ålder. Beroende på vilket ställningstagande man gör får det mycket stora konsekvenser för såväl kommunen, som den äldre personen. Detta är frågeställningar som jag delvis återkommer till i kapitel 14.

För en sådan förändring talar att det kan ge äldre personer en större trygghet att de faktiskt får plats den dag de själva önskar – givet att de uppnått den stipulerade åldern. Mot ett sådant förslag talar bl.a. det som jag tagit upp i flera andra kapitel, bl.a. kapitel 7, att vilka behov åldrandet för med sig är högst individuellt, och att behovet av särskilt boende kan inträffa likaväl när en person är 65 år som 95 år. Som framgår av statistiken i kapitel 7 är det först när kvinnor är 95 år och äldre som ungefär hälften bor i särskilt boende. Att fastställa en viss åldersgräns är problematiskt och kan ge negativa effekter för de som har behov men inte uppnått ”rätt ålder”.

De överväganden den äldre personen gör inför en flytt till särskilt boende är svåra. Det är för de allra flesta den sista flytten, och den sker i en livssituation där den äldre personen och dennes anhöriga behöver kvalificerat stöd i beslutsfattandet. Många av de som flyttar till särskilt boende har en omfattande kognitiv nedsättning. Allt detta talar för behov av en biståndsbedömning, för att det ska finnas ett tillräckligt underlag om den äldre personens behov som grund för beslutet och information till det särskilda boendet. Därtill kommer att många i denna situation kan behöva det stöd och den information som biståndshandläggningen ska innebära i denna situation. En eventuell förändring av socialtjänstlagen kräver en omfattande översyn av den rättsliga regleringen och av de ekonomiska konsekvenserna för kommunerna. Jag har efter överväganden kommit fram till att jag inte lämnar något förslag om en sådan lagöversyn.

28Prop. 2000/01:80, Ny socialtjänstlag, s. 92. Se även kapitel 14.3 och 14.6.

13.4. Sociala insatser

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag att

följa upp i vilken utsträckning kommunernas stöd i form av dagverksamhet och öppna verksamheter kan minska äldre personers behov av och önskemål om flytt till särskilt boende. Vidare föreslås Socialstyrelsen att med ledning av denna uppföljning utforma vägledning för kommunernas arbete med dagverksamheter och öppna verksamheter för äldre personer som behöver stöd.

Min bedömning: För äldre personer som på grund av ensamhet

och/eller oro vill förändra sin boendesituation kan ett individanpassat erbjudande av insatser som riktar sig mot behoven, dvs. ensamheten och/eller oron, vara mer adekvat än att i första hand erbjuda flytt till ett annat boende. Dagverksamheter och kommunernas öppna verksamheter och den samverkan kommunerna har med civilsamhället vad gäller olika former av sociala aktiviteter som träffpunkter och väntjänst, som jag behandlar i kapitel 9, har en stor betydelse, kompletterade med sociala stödinsatser som ges i hemmet. Dessa kan med fördel erbjudas tidigt då social samvaro även bidrar till att stärka den fysiska och psykiska hälsan. Jag ser det som angeläget att kommunerna samarbetar med och stödjer civilsamhällets omfattande insatser på detta område.

Vikten av social gemenskap

Vid socialutskottets behandling av förarbeten till bestämmelsen om att socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden i 5 kap. 4 § SoL uttalade socialutskottet följande:

Utskottet konstaterar att det stora flertalet äldre behåller hälsan högt upp i åren och är aktiva, vitala och välintegrerade inom familjekretsen och i samhället. Det finns dock bland ålderspensionärerna de som är ofrivilligt ensamma och som behöver stöd för att bryta sin ensamhet och isolering. Utskottet vidhåller att det är angeläget att socialnämnderna stödjer människor som är ensamma och isolerade. Det bör framhållas att socialnämnden enligt 3 kap. 6 § i förslaget till ny socialtjänstlag genom

hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst bör underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. Vidare anges som ett av målen i den av riksdagen godkända nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (bet. 1997/98:SoU24) att äldre skall kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag.29

Många kommuner satsar på allmänt inriktade verksamheter som är öppna för äldre personer i syfte att minska den ensamhet och oro som kan komma med eller förstärkas med åldrandet. Ofta sker det i samverkan med eller genom stöd till civilsamhällets organisationer. Jag har redovisat mina förslag på detta område i kapitel 9. Här vill jag gå vidare och särskilt lyfta kommunernas ansvar för de äldre personer som på grund av hälsoskäl, fysiska funktionsnedsättningar, nedstämdhet, ensamhet och liknande inte längre har samma möjlighet att finnas med i en social gemenskap och fortsätta att eller få nya möjligheter att ägna sig åt det hen trivs med.

Insatser som kan erbjudas i hemmet

Samtal kan ha positiva effekter. Gruppsamtal och individuella samtal inom vården och omsorgen om äldre personer kan vara av värde. Det är också viktigt att undersköterskan har tid och kompetens att ta vara på de vardagliga samtal som kan uppstå även kring existentiella frågor. Dock kan detta ha svårt att få tillräckligt utrymme i olika omsorgssituationer. 30 Många kommuner ger stöd till civilsamhällets olika former av verksamheter, som t.ex. väntjänst där volontärer besöker äldre personer. Det finns även många organisationer – pensionärsorganisationer, trossamfund, Röda Korset m.fl. – som på eget initiativ bedriver väntjänst riktad till medlemmar i den egna organisationen.

Även användandet av välfärdsteknik kan, som jag redovisar i kapitel 9 och 12, ge positiva resultat för att minska upplevelsen av

29 Socialutskottets betänkande 2000/01:SoU18, Ny socialtjänstlag m.m., s. 84 f. 30 Cedersund, Elisabet och Ågren, Axel. Äldre människor i ensamhet och gemenskap. I Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-denäldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

ensamhet. Ett exempel är att delta i sociala aktiviteter via webben. Ellinor Larsson visar i en avhandling att de äldre personer som kunde utföra vardagsaktiviteter via webb upplevde en större delaktighet i samhället. Hon beskriver också hur en arbetsterapeutisk individbaserad och nätbaserad intervention kunde stödja äldre personers användande av sociala nätbaserade aktiviteter. Interventionen har gett en signifikant minskad känsla av ensamhet. En slutsats hon drog var att internetbaserade sociala aktiviteter kan vara ett bra komplement till andra sociala aktiviteter.

31

Dagverksamheter och träffpunkter

Dagverksamhet inom ramen för äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen är en insats som kan passa för en del äldre personer. Våren 2013 genomförde Socialstyrelsen en kartläggning av dagverksamheter för personer 65 år och äldre. Målet med kartläggningen var att ge ett kunskapsunderlag som Socialstyrelsen kan använda för utveckling av indikatorer gällande kvalitet i dagverksamheterna.

32

Med dagverksamheter avsåg Socialstyrelsen i den kartläggningen både dagverksamheter där det krävs biståndsbeslut och där det inte krävs.

Kartläggningen visade att dagverksamhet i någon form fanns i nästan alla kommuner. Ungefär sju procent av verksamheterna drevs i enskild regi. Sex kommuner svarade att de inte hade någon dagverksamhet.

Dagverksamheternas inriktning berodde på vilken målgrupp de vände sig till. Exempel på inriktningar var

  • dagverksamhet med inriktning på personer med demenssjukdom
  • dagverksamhet med inriktning social samvaro
  • dagverksamhet med somatisk inriktning
  • dagverksamhet med rehabiliterande inriktning
  • dagverksamhet med språklig inriktning.

31 Larsson, Ellinor. Promoting social activities and participation among seniors: exploring and evaluating social and Internet-based occupational therapy interventions. Diss., Umeå universitet, 2016. 32 Socialstyrelsen. Dagverksamheter för äldre personer. Kartläggning 2013. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

Den vanligaste inriktningen var verksamheter för personer med demenssjukdom. För personer som deltog i dessa dagverksamheter krävdes alltid biståndsbeslut. Vid dagverksamheter med rehabiliteringsinriktning förekom det att deltagarna erhöll en plats enligt ett beslut av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.

Socialstyrelsens kartläggning visade att enhetens geografiska läge påverkade möjligheten att besöka dagverksamheten. Av de enheter som besvarat enkäten bistod 70 procent med service för att arrangera transporterna till och från dagverksamheterna, vilket ofta skedde i samarbete med hemtjänstens personal. Som exempel nämndes att hemtjänstpersonalen hjälpte till med bokning av taxi eller färdtjänst eller att personal från hemtjänsten eller dagverksamheten följde med till eller från hemmet.

Besökare vid öppna verksamheter förutsätts kunna ta sig till träffpunkten på egen hand. För enheter med social inriktning var det ungefär hälften av de enheter som ingick i kartläggningen som svarade att volontärer deltog i verksamheten. Det skedde genom ett samarbete med olika intresseorganisationer som t.ex. pensionärsorganisationer, bildningsorganisationer, Röda Korset eller Demensförbundet.

Inom ramen för Socialstyrelsens kartläggning gjordes kommunbesök i tre kommuner – Malmö, Örebro och Piteå. Vid samtal med besökare och personal i dessa tre kommuner framkom bland annat att träffpunkter med strukturerade program och med anställd personal når en äldre målgrupp än de som drivs helt i frivillig regi av pensionärsföreningarna. Många äldre personer behöver en speciell introduktion till träffpunkten, ibland i form av att någon personal eller anhörig följer med till träffpunkten ett par gånger.

33

Syftet med aktiviteten kan vara både att öka välbefinnandet och att ge äldre bättre förutsättningar att bo kvar i ordinärt boende. Det finns i detta sammanhang särskild anledning att understryka socialnämndens ansvar enligt 3 kap. 1 § SoL för uppsökande arbete, som när det är lämpligt, ska göras i samverkan med andra samhällsorgan, organisationer och andra föreningar.

I en rapport från Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum anges bland annat följande:

33 Socialstyrelsen. Dagverksamheter för äldre personer. Kartläggning 2013. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

När människor aktiverar sig i föreningar eller organisationer och känner förtroende för andra stärks den sociala sammanhållningen. På ett individuellt plan ökar detta människors känsla av samhörighet och välbefinnande, något som i sin tur kan främja deras hälsa. Socialt nätverk och socialt stöd kan fungera som en buffert vid olika svårigheter i livet. Åldrandet medför ofta stora sociala utmaningar för individen. Ju mer åren går, desto fler av ens anhöriga och vänner går bort eller blir alltför sjuka för att upprätthålla kontakten. Kan sociala mötesplatser kompensera för detta? Även om det i dagsläget är svårt att ge strikt vetenskaplig evidens för vilken betydelse sociala mötesplatser har, finns det forskningsstudier och rapporter som pekar på att dessa har relevans för deltagarnas välbefinnande och i förlängningen får en hälsofrämjande roll. De äldre som riskerar att drabbas av t.ex. depression som en följd av att ha förlorat en livspartner kan behöva psykosociala interventioner som är anpassade efter hans/hennes förutsättningar och fortgår under en längre tid. Det är främst sociala aktiviteter som är en effektiv interventionsform för att främja äldres psykiska hälsa.34

Det finns i dag inte någon forskning som visar om biståndsbedömda dagverksamheter, öppna verksamheter och andra sociala aktiviter leder till minskat behov av särskilda boenden. Vad som dock är tydligt är att äldre personer känner större välbefinnande och mindre ensamhet när de erbjuds komma till sociala aktiviter och också får stöd att ta sig till sådana aktiviteter. Eftersom ensamhet och oro är en starkt bidragande orsak till att många äldre vill flytta till särskilt boende eller ökar risken för både fysisk och psykisk ohälsa så kan det enligt min bedömning ligga nära till hands att anta att fungerande social verksamhet faktiskt kan leda till minskat behov och intresse av flytt till särskilda boendeformer. Jag anser att det är högst angeläget att genom uppföljning analysera om det finns sådant samband.

Stöd till kommunernas arbete med sociala aktiviteter

Det finns således uppföljningar som visar på ett ökat välbefinnande när äldre personer t.ex. får möjlighet att delta i dagverksamhet liksom i öppna verksamheter som träffpunkter och liknande sociala

34 Karp, Anita och Wånell, Sven-Erik. Gemenskap ger hälsa – om förebyggande arbete i Enskede-

Årsta-Vantör. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2013:02.

aktiviteter. Det behövs dock ytterligare uppföljningar och utvärderingar för att kunna bedöma om dessa insatser också leder till att fler äldre personer vill och kan bo kvar hemma längre. Det får i detta sammanhang konstateras att de rättsfallsreferat som redovisats ovan visar att äldre personer som ansöker om särskilda boenden ofta hänför till oro och ensamhet som en del av orsak till önskan att flytta.

Jag har därför övervägt att genom lagstiftning förtydliga socialtjänstens ansvar att verka för att tillgängliggöra sociala aktiviteter, träffpunkter, väntjänst, IT-stöd för att ha kontakt via Internet med släktingar och vänner och liknande verksamheter. Dessa verksamheter har det gemensamma syftet att ge äldre personer möjlighet till gemenskap och ett aktivt liv. En sådan bestämmelse skulle avse öppna verksamheter som kompletterar kommunens skyldighet enligt socialtjänstlagen att ge dem som behöver det insatser såsom hemtjänst och dagverksamhet och förstärka bestämmelsen i 5 kap. 4 § SoL, om att socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Det som främst talar för sådan lagstiftning är det angelägna behovet av denna typ av verksamheter, som ökar den äldre personens välbefinnande och som också kan antas påverka förutsättningarna för att bo kvar i ordinärt boende.

Det som talar emot lagstiftning i dag är att en absolut majoritet av kommunerna redan arbetar med denna typ av verksamheter. Därtill finns det en lång tradition för samverkan mellan kommuner och civilsamhället och det finns i dag många olika utformningar.

Det kan inte uteslutas att en lagstiftning skulle kunna ha motsatt effekt och verka begränsande för mångfalden av utformningar. Jag anser därför att övervägande skäl talar emot lagändring, och att det är mer ändamålsenligt att Socialstyrelsen får i uppdrag att stödja kommunernas arbete med dagverksamheter och öppna verksamheter som riktar sig till äldre personer som behöver stöd för att kunna vidmakthålla ett aktivt liv i gemenskap med andra genom att bland annat sprida exempel på arbetssätt och metoder. På samma sätt har jag i kapitel 9 föreslagit att uppdraget till Folkhälsomyndigheten ska förtydligas avseende förebyggande och hälsofrämjande insatser för alla äldre personer.

13.5. Det ordinära boendet

Mina bedömningar: Jag stödjer förslaget i betänkandet Bostäder

att bo kvar i (SOU 2015:85) att regeringen ska ge Boverket i

uppdrag att göra en särskild satsning, för att sprida kunskaper och erfarenheter om strategisk planering av bostadsförsörjning för äldre personer.

Jag delar även nämnda utrednings bedömning om behov av att genom tillägg i bostadsförsörjningslagen tydliggöra att socialnämnden ska medverka i planeringen av bostadsförsörjningen och tillföra kunskaper och erfarenheter om levnadsförhållandena i kommunen.

Bostadssituationen för äldre personer

Bostadsituationen för äldre personer är framför allt beroende av tillgången på bostäder i ordinärt boende med inriktning på äldre eller som är lämpliga för äldre, främst avseende tillgänglighet och bostadskostnad.

Bostäder för äldre personer både i ordinärt och särskilt boende påverkas av situationen på bostadsmarknaden i allmänhet. I betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85) framhålls att behovet av nya lägenheter fram till 2030 för de som är 65 år och äldre kan skattas till cirka 350 000. I betänkandet framkommer vidare bland annat följande:

  • Antalet äldre människor kommer att fortsätta öka och till följd av den bristande tillgängligheten i bostadsbeståndet kan många äldre efter hand hamna i en ohållbar bostadssituation.
  • Tillgänglighetsfrågorna behöver komma i fokus vid såväl upprustning av befintliga bostäder, som vid nybyggnad av bostäder.
  • Risken för problem med ensamhet och social isolering kan förväntas fortsätta öka med åldern och med ofrivillig ensamhet följer såväl fysisk som psykisk ohälsa.
  • Kombinationen av hög risk och låga fastighetsvärden försvårar eller omöjliggör nyproduktion på orter utanför tillväxtområden. I praktiken är det en mycket stor del av kommunerna som betraktas som svaga bostadsmarknader. Även inom tillväxt-

regionerna finns det ofta orter eller områden där det inte går att få lån till att bygga bostäder. Detta är ett generellt problem men gäller inte minst små utflyttningskommuner med en snabbt åldrande befolkning.

  • Pensionärernas ekonomiska situation har förbättrats successivt och många äldre kan förväntas ha en god ekonomi framöver.

Pensionerna följer dock, som jag redovisat i kapitel 7, inte den allmänna inkomstutvecklingen och för de allra flesta minskar pensionen efter hand. En påtaglig minskning sker ofta vid 70 års ålder, följt av en successiv nedtrappning. Detta medan hyror och avgifter stiger år från år. Även om de flesta har ekonomiska förutsättningar att klara detta, finns det en mindre grupp pensionärer med ytterst begränsade inkomster, som känner befogad oro inför framtida hyreshöjningar och som får problem den dag den nuvarande bostaden inte fungerar att bo kvar i.

Åtgärder inom ramen för kommunernas bostadsförsörjningsansvar

I betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85) föreslås ett paket med åtgärder inom fyra områden i syfte att

1. förbättra tillgängligheten i det befintliga bostadsbeståndet,

2. få fram fler bostäder för äldre, även på svaga bostadsmarknader,

med fokus på boendeformer som ger möjlighet till gemenskap,

3. underlätta för äldre att flytta till – eller bo kvar i – en bostad

som det går att åldras i, samt

4. främja forskning och annan kunskapsutveckling kring till-

gänglighetsfrågor och gemenskap i boendet.

Det understryks vidare att de föreslagna åtgärderna behöver kombineras med en övergripande satsning på information och kunskapsspridning. Bostadspolitiken behöver genomsyras av ett intresse för tillgänglighetsfrågor parallellt med ett större fokus på olika boendeformer som erbjuder större möjligheter till vardaglig samvaro i boendet än de traditionella boendeformerna. Det växande antalet äldre människor kommer att vilja ha attraktiva bostäder som tillgodoser behovet av trygghet, tillgänglighet och gemenskap.

Vidare konstateras att det behövs ett varierat utbud av boendeformer som kan locka äldre personer – med olika ekonomiska resurser – att i tid flytta till en bostad som fungerar att åldras i och samtidigt frigöra bostäder som eftertraktas av yngre hushåll.

13.6. Trygghetsboende och seniorboende

Mina bedömningar: Utveckling av bostäder med inriktning på

äldre personer, såsom trygghetsbostäder eller seniorbostäder, bör ligga inom den generella bostadspolitiken. Däremot behövs det samverkan med socialtjänsten rörande tillgång till erforderliga insatser som ligger inom socialtjänstens ansvarsområde såsom hemtjänst och trygghetslarm.

Förslaget i betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85) om en bred utvärdering av trygghetsbostäder som boendeform behöver genomföras, med syfte att ge underlag för en kontinuerlig utveckling av konceptet samt för strategier och stödåtgärder.

Jag delar också utredningens bedömning att det i samband med den föreslagna utvärderingen bör göras en sammanställning av befintlig kunskap om vilken roll gemensamma lokaler kan ha för att skapa ett socialt sammanhang i boendet.

Forte bör inom ramen för sitt uppdrag om tillämpad välfärdsforskning få möjlighet att stimulera forskning om trygghetsbostäder och motsvarande boendeformer för äldre, med syfte att ge underlag för en kontinuerlig utveckling. Dessa studier bör inbegripa vilken roll gemensamma lokaler kan ha för att skapa ett socialt sammanhang i boendet. Studierna bör också belysa vilka grupper som faktiskt flyttar till trygghetsboenden och motsvarande boendeformer för äldre samt om det finns skillnader mellan t.ex. ensam- och sammanboende och mellan olika socioekonomiska grupper.

Sedan 1990-talet har det i många kommuner tillkommit seniorboenden och trygghetsboenden, som båda är boendeformer i ordinärt boende. Dessa boendeformer är alltså inte särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen och det krävs därmed inte något beslut om bistånd enligt socialtjänstlagen för att flytta till någon av dessa boendeformer. Dessa bostäder får äldre personer i stället till-

gång till på den reguljära bostadsmarknaden. Det finns ingen skyldighet i lag för kommunen att tillhandahålla vare sig seniorboenden eller trygghetsbostäder.

Kommunen har däremot ansvar för att ge hemtjänst och andra insatser även till personer som bor i seniorboenden eller trygghetsboenden. Kommunerna är enligt 5 kap 6 § andra stycket SoL också skyldiga att i planeringen av sina insatser för äldre människor samverka med andra samhällsorgan och organisationer. I detta ligger bland annat att planeringen knyts nära till annan planering i kommunen, såsom kommunens bostadsförsörjningsplanering.

Seniorboenden

Seniorboenden är som jag redovisat i kapitel 7 inget enhetligt begrepp utan används oftast som ett samlingsbegrepp för boendeformer som vänder sig till människor i övre medelåldern och äldre personer. Dessa boenden marknadsförs som t.ex. plusboende, 55+boende, årgångsboende, gemenskapsboende, Tryggbo, eller framtidsboende. En vanligt förekommande åldersgräns är 55 år. Erfarenheterna är att de som flyttar in i ett sådant boende snarare är runt 70 år.

Enligt Boverkets bostadsmarknadsenkät fanns det i januari 2016 närmare 30 000 seniorbostäder. Det är dock en underskattning, eftersom ett tjugotal kommuner som uppgav att det fanns seniorbostäder i kommunen inte kunde uppge antalet. Fyrtiotre kommuner planerade att bygga totalt 1 300 seniorbostäder under de två närmsta åren (2017–2018). Det förväntade byggandet av seniorbostäder har sjunkit under en följd av år.

35

35 Boverket. Fortsatt underskott på särskilda boendeformer för äldre. www.boverket.se/sv/samhallsplanering/bostadsplanering/bostadsmarknaden/bostadsmarkna den-for-olika-grupper/aldre/sarskilda-boendeformer-for-aldre/ (hämtad 2016-09-12).

Trygghetsbostäder

Vad som benämns som trygghetsbostäder och trygghetsboenden varierar runt om i landet. Trygghet, tillgänglighet, gemensamhetsutrymmen och särskild personal är gemensamma nämnare för många.

Enligt Boverkets bostadsmarknadsenkät 2016 fanns det närmare 9 800 lägenheter i trygghetsbostäder, en ökning med 100 lägenheter från 2015. Det faktiska antalet är högre, tio av de kommuner som hade trygghetsbostäder hade inte besvarat hur många.

I denna enkät svarade 80 kommuner att projekt med närmare 3 800 lägenheter kommer att påbörjas under åren 2016–2017. Av dessa angav kommunerna att cirka 2 600 skulle påbörjas under 2017. Nyproduktion skulle stå för mer än 90 procent av de nya trygghetsbostäderna. Ungefär 300 lägenheter förväntades utgöra ett nettotillskott genom ändring av byggnad. Allmännyttan står för drygt en tredjedel av det förväntade tillskottet av trygghetsbostäder, medan privata hyresvärdar står för närmare en fjärdedel.

36

Statligt investeringsstöd till trygghetsbostäder 2010–2014

Under perioden 2010–2014 fanns ett statligt investeringsstöd till äldrebostäder som även omfattade trygghetsbostäder. Med trygghetsbostäder avsågs enligt förordningen (2007:159) om investeringsstöd till äldrebostäder bostadslägenheter och utrymmen för måltider, samvaro, hobby och rekreation där det finns personal som dagligen på olika sätt kan stödja de boende under vissa angivna tider. För att få del av investeringsstödet krävdes det att kraven i förordningen var uppfyllda, men långt ifrån alla bostäder som i dag kallas trygghetsbostäder uppfyller dessa krav. De kan t.ex. ha kommit till innan förordningen trädde i kraft, eller byggts utan statligt stöd.

Under perioden 2010–2014 beviljades 3 700 trygghetsbostäder stöd; 2 700 vid nybyggnation och 1 000 genom ombyggnad.

36 Boverket. Fortsatt underskott på särskilda boendeformer för äldre. www.boverket.se/sv/samhallsplanering/bostadsplanering/bostadsmarknaden/bostadsmarkna den-for-olika-grupper/aldre/sarskilda-boendeformer-for-aldre/ (hämtad 2016-09-12).

Investeringsstöd till bostäder för äldre personer från 2016

Den 15 november 2016 trädde förordningen (2016:848) om statligt stöd för att anordna och tillhandahålla bostäder för äldre personer i kraft. Den nya förordningen innehåller nya regler jämfört med den förordning som reglerade investeringsstödet under åren 2010–2014.

Några sådana ändringar är att begreppet ”trygghetsbostäder” ersatts med hyresbostäder för äldre, åldersgränsen sänkts från 70 till 65 år och att den som får bidraget förbinder sig att upplåta bostäderna under åtta år jämfört med fyra år i den gamla förordningen.

Enligt den nya förordningen får investeringsstöd lämnas för att stimulera

1. ny- eller ombyggnad av hyresbostäder som utgör sådana sär-

skilda boendeformer som avses i 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453),

2. ny- eller ombyggnad av hyresbostäder för äldre personer på den

ordinarie bostadsmarknaden om de uppfyller vissa krav

3. anpassning av gemensamma utrymmen i eller i anslutning till

byggnad som upplåts med hyresrätt, kooperativ hyresrätt eller bostadsrätt i syfte att främja kvarboende.

Med hyresbostäder för äldre personer på den ordinarie bostadsmarknaden avses bostadslägenheter och utrymmen för de boendes måltider, samvaro, hobby och rekreation som främjar gemenskap och trygghet. I eller i anslutning till sådana bostadslägenheter och utrymmen ska det finnas personal dagligen som på olika sätt kan stödja de boende under vissa angivna tider eller finnas tillgång till andra gemensamma tjänster.

Bostadslägenheterna upplåts med hyresrätt eller kooperativ hyresrätt och är avsedda för

a) en person som har fyllt 65 år,

b) makar, sambor eller syskon där minst en har fyllt 65 år, eller

c) efterlevande make, sambo eller syskon som vid dödsfallet sam-

manbodde med den avlidne i bostaden, om dödsfallet har inträffat efter att stöd har beviljats.

Stödet utgår till fastighetsägaren och kräver inte i sig någon kontakt med kommunen. Den som får investeringsstödet förbinder sig att under minst åtta år upplåta bostäderna enligt de villkor som gällde när stödet beviljades.

Trygghetsbostädernas roll

En studie från några kommuner i Västra Götaland visade att de som flyttade till en trygghetsbostad gjorde det på grund av försämrad hälsa i kombination med funktionsnedsättning. Några flyttade på grund av ensamhet, några för att slippa renovera och sköta om sitt hus. Hen ville flytta till en tillgänglig bostad, man uppskattade möjligheten av att lära känna andra äldre personer, och det var bekvämt att bo i hyresrätt. Trygghetsvärdarna – anställda i någon kommun av kommunens äldreomsorg och i någon annan av fastighetsägaren – kunde ses som en garant för att den sociala miljön som utvecklas på trygghetsboendet ska bibehållas på sikt.

37

Malmö Högskola genomförde 2012 en studie, inom ramen för ett regeringsuppdrag till Vinnova. Den visade att åldern för de som flyttar in i trygghetsbostäderna var högre än förväntat. Många hade fyllt 80 år och medelåldern bedömdes i denna studie ligga närmare 85 år. Konsekvenserna blev att många av hyresgästerna inte var så aktiva som man hade förväntat sig, och att de hade ett större behov av stöd och service än vad som avsetts med trygghetsbostäderna. Det var ganska vanligt att de boende hade stöd från hemtjänsten, vilket innebär att personal från hemtjänsten ofta finns närvarande i trygghetsbostäderna. Det uppstod då ibland oklarheter kring trygghetsvärdens roll och hur denne förväntas samspela med hemtjänstens personal. De boende kan ha svårt att veta vilka förväntningar de kan ha på respektive aktör.

38

I betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85) framhålls att det inte gjorts någon systematisk utvärdering av trygghetsbostäder. Man vet därför inte i vilken utsträckning trygghetsboendena har tillgodosett behov och mött förväntningar hos dem som

37 Lindahl, Lisbeth. Tryggt i trygghetsboenden? Exempel från Alingsås, Göteborg och

Trollhättan. Göteborg: FoU i Väst rapport 2:2015. 38 Larsson, Lena, Tranquist, Joakim, Solding, Lotta, Sjölander, Jens och Isaksson, Ola (Malmö högskola). Trygghetsbostäder för äldre – en kartläggning. Vinnova rapport 2013:7.

flyttat in där och inte heller om de haft den förebyggande och hälsofrämjande effekt som förutspåtts och därigenom minskat behovet av särskilt boende

39

.

Vad står trygghetsbostäder för? Om de som flyttar dit inte efterfrågar trygghet utan en bekväm bostad i ett hus där det finns andra seniorer som ger möjligheter till opretentiös samvaro i det dagliga livet – har då trygghetsbostaden fyllt sitt syfte? Och de som faktiskt känner sig otrygga, flyttar de dit? Om inte, vad hindrar – att hyran är för hög, att de inte har initiativkraften nog, att de inte vågar tro att bostadsbyte är lösningen på upplevelsen av otrygghet? Det finns många obesvarade frågor.

Forte bör inom ramen för sitt uppdrag om tillämpad välfärdsforskning få möjlighet att stimulera forskning om trygghetsbostäder och motsvarande boendeformer för äldre, med syfte att ge underlag för en kontinuerlig utveckling. Dessa studier bör inbegripa vilken roll gemensamma lokaler kan ha för att skapa ett socialt sammanhang i boendet. De bör också belysa om trygghetsbostäder och andra motsvarande boendeformer för äldre faktiskt är en tillgång för alla äldre personer, eller om det t.ex. finns skillnader mellan olika socioekonomiska grupper eller mellan ensam- och sammanboende.

Hur ser efterfrågan ut?

I en kunskapsöversikt redovisar Marianne Abramsson att önskemålen om bostad förändras med ökande ålder. Det blir då viktigare med mindre bostadsyta, ökad tillgänglighet, minskat ansvar för underhåll och balkong i stället för trädgård. Medan män i högre utsträckning ser det som viktigt att bo nära skog och mark, ha tillgång till parkeringsplats och hobbyutrymme prioriterade kvinnor oftare att bo nära barn och barnbarn, ha nära till kollektivtrafik och att det finns hiss. Både svenska och norska studier visar att äldre personer gärna vill bo kvar i samma bostadsområde eller ett område som liknar där man bor nu. I en dansk studie framkom att de flesta äldre personer ville bo kvar i den bostad där de redan bodde. I en

39SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

annan dansk studie framkom att det för äldre personer ofta var försämrad hälsa och ensamhet som ledde till flyttbeslut.

40

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (i fortsättningen benämnd Vårdanalys) har genomfört ett par studier om äldre personers bostadsönskemål. Den ena studien genomfördes som en webbpanel med ”morgondagens äldre” (de som är i åldern 50–60 år) med 1 101 inbjudna deltagare (393 deltog), vilket ger en svarsfrekvens om 35 procent. Drygt hälften uppgav att de vill flytta till någon form av ”mellanboende” även om de enbart skulle behöva hjälp med praktiska sysslor.

41

I en annan studie har Vårdanalys undersökt om människor värderar olika former av boende olika och i så fall hur dessa skillnader i värde ser ut. Totalt 2 020 personer inbjöds att delta i studien och 729 personer (36 procent) skickade in en fullständigt besvarad enkät.

Slutsatsen av den kan sammanfattas som att morgondagens äldre tycks ha heterogena och olikartade preferenser hur de vill ha äldreomsorgen i framtiden. Vårdanalys konstaterade att resultatet kan tas som stöd för att inte bara tillhandahålla en form av äldreomsorg eller anta att en majoritet alltid önskar bo kvar i det egna hemmet.

42

Denna typ av studier har dels den bristen att svarsfrekvensen är låg, dels att man tillfrågar personer som oftast inte alls själva just då anser sig vara i behov av att flytta – och vilka val man gör när det faktiskt är dags kan vara helt andra. Det är därför tveksamt om det går att dra några slutsatser från den här typen av studier. Mer vägledning får de som arbetar med en kommuns bostadsförsörjningsplan eller ska fatta investeringsbeslut att bygga av studier om hur äldre personer faktiskt gör när behov av en mer tillgänglig bostad, eller särskilt boende, uppstår.

Det är ont om den typen av studier. En vägledning kan erhållas genom de erfarenheter fastighetsbolagen gör. Bedömningar jag har

40 Abramsson, Marianne. Äldres bostadsval och preferenser – en sammanställning av aktuell forskning. Linköpings universitet, NISAL, 2015. 41 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Hemtjänst, vård- och omsorgsboende eller mitt emellan? Ett kunskapsunderlag för planeringen av morgondagens äldreomsorg. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapport 2015:8 42 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Befolkningens värdering av alternativa former för äldreomsorg. En studie av betalningsvilja. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, PM 2015:2

tagit del av visar på att många äldre personer inledningsvis kan uppge intresse för trygghetsbostad, men att det i slutändan är ett fåtal som faktiskt ville flytta in. Trygghetsbostäder vänder sig till en målgrupp som behöver tid för att planera för sitt framtida boende, att det är många beslut som ska tas och att processen från första intresse till inflyttning är väldigt lång. Ofta tar denna process upp till tre–fyra år. Samtidigt uppges de vuxna barnen ha spelat en viktig roll i beslutet att flytta, framför allt då flera av de äldre personerna har flyttat till barnens bostadsort. Det finns också uppgifter om att kostnaderna för bostaden, särskilt vid nybyggnation, är så höga att inte alla äldre personer av ekonomiska skäl kan efterfråga en sådan.

Orsaker till att det inte byggs fler trygghetsbostäder kan, enligt vad jag erfarit, vara brist på mark att bygga på, kommunens ekonomi, bristfälligt intresse hos byggherrar och hyresvärdar, att det inte finns tillräckligt många äldre personer med så god ekonomi att de kan betala kostnader för boendet samt sambandet mellan tillgången till bostäder i ordinärt boende och särskilt boende.

För att kunna ta ställning till om samhället ska stödja satsningen på trygghetsbostäder och andra former av bostäder som riktar sig till äldre personer behövs en bred uppföljning. De mindre uppföljningar som är gjorda hittills tyder på att trygghetsbostäder har svårt att bli ett alternativ för målgruppen äldre personer som upplever sig otrygga och ensamma. Socialnämndens kunskaper och erfarenheter om bostads- och livssituationen för äldre människor bör enligt min mening på ett ännu bättre sätt tas till vara i kommunernas planering för bostadsförsörjningen.

Samhällsekonomiska bedömningar

Vårdanalys har gjort vissa kostnadsanalyser som talar för att det kan vara samhällsekonomiskt motiverat att öka tillgången till vad Vårdanalys benämner mellanboenden. Vårdanalys konstaterade att de visserligen innebär en högre kostnad för kommunerna, men eftersom behovet av hjälp från anhöriga och hälso- och sjukvården minskar blir de sammanlagda samhällskostnaderna för äldres vård

och omsorg lägre än om de får hemtjänst i sina tidigare hem.

43

Denna bedömning bygger på analyser med stöd av data från SNAC-K.

44

Resultaten stämmer med det underlag samme forskare lämnade till Äldreboendelegationen (dir 2006:63). De båda studierna till Äldreboendedelegationen och Vårdanalys handlar om de särskilda boendeformer på Kungsholmen i Stockholm som är servicehus, således inte trygghetsbostäder eller andra bostäder för äldre personer inom det ordinära bostadsbeståndet. Genom de longitudinella data som finns i SNAC-studien har de äldre personer som beviljats plats på servicehus på Kungsholmen kunnat följas över tid, och jämföras med personer med motsvarande omvårdnadsbehov som beviljats plats i vad som i Stockholms stad benämns vård- och omsorgsboende.

45

Genom att fler kan bo i en omsorgsform som är billigare (genomsnittliga kostnaden i servicehus var klart lägre än i vård- och omsorgsboende) och servicehuset gav tillgång i huset till sjuksköterskor och undersköterskor dygnet runt gjordes bedömningen att det kan vara ett för vissa äldre personer mer kostnadseffektivt boende.

46

Några studier som visar om trygghetsbostäder kan ha samma roll har inte gjorts. Eftersom trygghetsbostäder normalt sett inte har vården och omsorgen organiserad på annat sätt än i andra former av ordinärt boende är det dock osannolikt att resultaten från servicehus på Kungsholmen kan tillämpas på dem.

43 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Hemtjänst, vård- och omsorgsboende eller mitt emellan? Ett kunskapsunderlag för planeringen av morgondagens äldreomsorg. Stockholm: Vårdanalys rapport 2015:8. 44 Swedish National Study on Ageing and Care, Kungsholmen, se vidare kapitel 7. Mårten Lagergren som gjort analyserna är forskningsledare för den studien. 45 När studien till Äldreboendedelegationen genomfördes hade 1 050 personer hemtjänst i ordinärt boende, 200 i servicehus och 540 hade beviljats plats i vård- och omsorgsboende. 46SOU 2008:113. Äldreboendelegationen. Bo bra hela livet.

13.7. Bostadstillägg för pensionärer

Mitt förslag: Regeringen föreslås att så snart som möjligt till-

sätta en utredning som ser över bostadstillägget för pensionärer (BTP), det särskilda bostadstillägget för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstödet, med syftet att det ska vara möjligt även för pensionärer med låga inkomster att skaffa en nyproducerad eller renoverad bostad.

Min bedömning: Mitt förslag innebär att jag stödjer inrikt-

ningen i förslaget i betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85) om höjning av taket för bostadsutgiften vid bostadstillägg för pensionärer.

Utformningen av bostadstillägg för pensionärer

Möjligheten för äldre personer att ordna en bra bostad att åldras i påverkas främst av två faktorer: tillgången till lämpliga bostäder på den lokala bostadsmarknaden och hushållets ekonomiska förutsättningar. Det gäller oavsett om det handlar om att bo kvar i den nuvarande bostaden eller att flytta till en ny bostad.

Pensionärer med låg inkomst och begränsade tillgångar kan ansöka om statligt bostadstillägg för pensionärer (BTP). Sedan den 1 september 2015 kan bostadstillägg utgå med högst 95 procent av en bostadsutgift på upp till 5 000 kronor per månad för den som är ensamboende och 2 500 kronor för gifta.

Det nuvarande bostadstillägget för pensionärer infördes den 1 januari 1995.

47

I och med ålderspensionsreformen avskaffades det

särskilda grundavdraget för pensionärer. För att kompensera för detta höjdes bruttopensionerna, vilket ledde till att systemet för bostadstillägg till pensionärer anpassades den 1 januari 2003 till de höjda bruttopensionerna.

48

Bestämmelserna om bostadstillägg för

pensionärer finns i socialförsäkringsbalken (2010:110).

49

47 www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/988485aa-3d3d-4097-bcac-86b64fd52839/bostadstillagg_forsakringsanalys.pdf?MOD=AJPERES (hämtad 2017-01-08). 48 Proposition 2000/01:140 Reformerade regler för bostadstillägg till pensionärer m.fl. 49 bl.a. 102 kap. Socialförsäkringsbalken (2010:110).

Det finns två kompletterande socialförsäkringsförmåner för äldre personer med låga inkomster och begränsade tillgångar som är relaterade till bostadsutgiften. Dessa är särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstöd. Bestämmelserna om SBTP och äldreförsörjningsstöd finns också i socialförsäkringsbalken.

50

Det särskilda bostadstillägget för pensionärer infördes

1995, och syftar till att minska äldre personers beroende av ekonomiskt bistånd (försörjningsstöd) enligt socialtjänstlagen. Den nuvarande lagstiftningen om SBTP trädde i kraft den 1 januari 2003, dvs. samtidigt som den nya lagstiftingen om BTP. Äldreförsörjningsstödet infördes den 1 januari 2003.

51

Det är Pensionsmyndigheten som handlägger ärenden om BTP, SBTP och äldreförsörjningsstöd. Om en person ansöker om BTP prövar myndigheten rätten till SBTP och äldreförsörjningsstöd utan särskild ansökan.

Vid prövning av rätt till särskilt bostadstillägg för pensionärer och äldreförsörjningsstöd ska den äldre personen tillförsäkras medel för att täcka en skälig bostadskostnad och uppnå en skälig levnadsnivå i övrigt. När det gäller SBTP och äldreförsörjningsstöd är skälig bostadskostnad 6 200 kronor för ogift och 3 100 kronor för gift.

52

Beloppen för att uppnå en skälig levnadsnivå är relaterade

till prisbasbeloppet och är 1,473 gånger prisbasbeloppet per månad för ogift och 1,204 för gift. År 2017 innebär det 5 499 kronor per månad för ogift och 4 495 kronor per månad för gift.

Tak för bostadsutgiften

Utredningen om bostäder för äldre förordade att hyrestaket för bostadstillägg höjs från nuvarande 95 procent av 5 000 kronor jämte ett tillägg om 340 kronor i månaden till 7 300 kronor

53

–

också det en hyresnivå som är lägre än vad hyran är för en ny tvårummare. Som jag redovisat i kapitel 7 var år 2014 snittet för hyran av en nyproducerad tvårummare i hela landet 7 873 kronor. Dyrast

50 102 kap. 26–30 §§ respektive 74 kap. Socialförsäkringsbalken(2010:110). 51 Proposition 2000/01:136 Äldreförsörjningsstöd. 52102 kap. 27 § och 74 kap. 11 §Socialförsäkringsbalken (2010:110). 53SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

är det i Stockholm, där den genomsnittliga hyran år 2015 för en lägenhet om 66 kvm var 6 518 kr

54

och för en under 2014 ny-

producerad tvårummare 8 610 kr

55

.

Även hyrorna i särskilda boendeformer kan vara höga. Socialstyrelsen har i en kartläggning av kommunernas avgiftssystem för vård och omsorg 2014 redovisat att andelen lägenheter som har en hyra som överstiger 5 000 kronor varierar mellan kommunerna. I 25 procent av landets kommuner har hälften av lägenheterna en hyra som är över 5 000 kronor per månad. I 30 procent av kommunerna har samtliga lägenheter i särskilt boende en hyra på högst 5 000 kronor per månad.

56

En skrivelse från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) till regeringen i mars 2013 behandlar denna fråga.

57

SKL konstaterade i

skrivelsen att de ökande byggkostnaderna ställt kommunerna inför valet att antingen subventionera hyror i särskilda boenden generellt eller att hänvisa till ekonomiskt bistånd. Problemen gäller särskilt nybyggda bostäder i storstadsregionerna. Skrivelsen avslutas med att SKL framhåller att den övre gränsen för hyreskostnaderna vid beräkning av bostadstillägg bör höjas.

Förslaget om höjt tak för bostadsutgiften avseende bostadstillägg för pensionärer (BTP) i betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85) berör inte skälig bostadskostnad gällande SBTP och äldreförsörjningsstöd. Då de här tre stöden har ett samband så behövs det i en utredning om höjning av taket för bostadsutgiften även göras en analys av om nivåerna för skälig bostadskostnad inom ramen för SBTP och äldreförsörjningsstöd också behöver förändras.

Jag stödjer inriktningen på förslaget från Utredningen för bostäder för äldre om höjningen av taket för bostadsutgiften för bostadstillägget för pensionärer så att det blir möjligt för pensionärer med låga inkomster att skaffa en nyproducerad eller renoverad bo-

54 www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Boende-byggande-ochbebyggelse/Bostads--och-hyresuppgifter/Hyror-i-bostadslagenheter/Aktuell-Pong/77345/89136/ (hämtad 2016-09-12). 55 www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__BO__BO0404__BO0404 A/HyresrattBygghLgh/table/tableViewLayout1/?rxid=faa7e378-394c-4650-afe5f5f3aee3349f (hämtad 2016-09-12). 56 Socialstyrelsen. Avgifter inom äldreomsorgen. Kartläggning och analys av kommunernas avgiftssystem. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 57 Sveriges Kommuner och Landsting. Hyresnivåer i särskilda boendeformer. Skrivelse till regeringen. 2013-03-01.

stad inför åldrandet. Som jag redovisat i kapitel 7 är det en åtgärd som särskilt gynnar ensamboende äldre kvinnor.

Mot bakgrund av ovanstående bör regeringen så snart som möjligt tillsätta en utredning som ser över bostadstillägget för pensionärer (BTP), det särskilda bostadstillägget för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstödet.

13.8. Information och stöd till äldre personer om boende på äldre dagar

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag

att följa upp dels hur olika kommuner har valt att arbeta med att ge äldre personer information och visst stöd för att förändra sitt boende för att få en bostad som är mer funktionell, dels utfallet av olika arbetssätt för att ge denna information och stöd.

Mina bedömningar: Jag stödjer förslaget i betänkande Bostäder

att bo kvar i (SOU 2015:85) om att genom tillägg i bostadsför-

sörjningslagen precisera kommunernas ansvar för att erbjuda aktuell och lättillgänglig information ”om nuvarande och planerat utbud av bostäder i kommunens olika delar, särskilt i fråga om bostäder med god tillgänglighet för personer med nedsatt funktionsförmåga och boendeformer som riktar sig till särskilda grupper.”

Jag anser att det också är viktigt att socialtjänsten ger information och stödjer äldre personer rörande behov av förändringar i boendesituation och jag har övervägt att genom förslag om tillägg i socialtjänstlagen behandla ett sådant ansvar. Mot bakgrund av att socialtjänsten redan med gällande lagstiftning har viss möjlighet att ge information och stöd så anser jag att det är tillräckligt att understryka vikten av stöd till äldre personer i dessa situationer.

Jag stödjer vidare förslaget i betänkandet Bostäder att bo kvar

i (SOU 2015:85)om vikten av att staten ger ett fortsatt stöd till

kommunernas tillgänglighetsinventeringar.

I betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85) lyfts vikten av att tillhandahålla information om bostadsutbudet, var det finns tillgängliga bostäder, hur bostadstillägget fungerar, bostadsanpassningsbidrag och vilket annat stöd som kan finnas. Det finns en bristande kunskap hos många äldre personer och deras anhöriga om vilka alternativ som finns på bostadsmarknaden. I betänkandet pekas på några sätt som information ges i svenska kommuner. Ett exempel är att erbjuda alla som fyllt 80 år information genom en kommunal ”äldrelots” (Trelleborg) eller volontärer från pensionärsföreningarna (Luleå). En del kommuner har information på sin webb.

58

En förutsättning är att det finns en kunskap hos kommunerna om vilka bostäder som är tillgängliga och hur den äldre personen kan få tillgång till dem och om utbud av senior- och trygghetsbostäder etc. Detta förutsätter, som framhålls i betänkandet Bostäder

att bo kvar i att kommunerna genomför lokala tillgänglighetsin-

venteringar. Dock används dessa, i de kommuner som genomfört sådana, mer sällan som underlag för information till bostadssökande.

59

Beträffande socialtjänstens stöd till äldre människor som vill och behöver förändra sitt boende på grund av åldrandet, så kan det både vara allmän och individuell information samt visst stöd. Stödet kan avse att vara behjälplig med allmän information om anpassningar av bostaden och bostadsanpassningsbidrag, och det kan också vara att ge stöd i det stora steg som det innebär att byta bostad, vilket kan vara särskilt svårt för äldre personer. Informationen kan innehålla allmän information om bidrag och stöd samt vägledning om kontakt med andra myndigheter, men ska inte avse ekonomisk och juridisk rådgivning eller ersätta andra myndigheters ansvar. Den individuella informationen och visst stöd genom samtal kan genomföras som öppen verksamhet inom ramen för socialtjänstens mer generella möjlighet att ge viss rådgivning.

60

Har

en äldre person behov av mer stöd i den aktuella situationen än vad

58SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer. s. 175. 59SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer. s. 294. 60 Socialstyrelsen. Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten, s. 205. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

som är möjligt inom ramen för öppen icke biståndsbedömd verksamhet, till exempel i kontakt med andra myndigheter, kan efter biståndsprövning exempelvis kontaktperson vara en möjlig insats.

Det allmänt inriktade informationsarbetet kan lämpligen bedrivas genom webbsidor och användning av digitalt stöd som t.ex. applikationer (”appar”) eller andra framtida former för kommunikation.

Därutöver behöver det finnas andra kommunikationsvägar till äldre personer som inte har tillgång till eller av olika skäl inte kan eller vill använda sig av digital teknik. I det ligger också att informationen ska vara utformad så att andra språktillhörigheter beaktas till exempel nationella minoritetsspråk och teckenspråk. Pensionärs-, anhörig- och brukarorganisationerna kan ha en viktig funktion att fylla i detta arbete.

Vid Centre for Ageing and Supportive Environments (CASE) i Lund är ett forskningsområdet Åldrande & Boende. Inom ramen för ett EU-projekt har det utvecklats en applikation för surfplattor, som äldre personer kan använda för att bedöma tillgängligheten i sin bostad eller när man söker en annan bostad. Applikationen har utvecklats tillsammans med äldre personer i fyra länder och användbarhetstester har gjorts i Lund, Sverige och Lettland. Applikationen bygger på ett fullskaligt instrument för tillgänglighetsbedömningar, Housing Enabler.

61

61 www.med.lu.se/hv/forskargrupper/aktivt_och_haelsosamt_aaldrande/forskning/avslutade _projekt/innovage (hämtad 2017-01-14).

14. Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer

14.1. Direktiven

Av utredningens direktiv

1

framgår att många kommuner vill kunna

erbjuda tjänster inom äldreomsorgen genom en handläggningsprocedur som upplevs som mindre krånglig eller kontrollerande. Skälen för kommunerna är bland annat önskan att minska det administrativa arbetet och att öka självbestämmandet och delaktigheten för äldre personer.

Flera kommuner tillämpar i dag någon form av så kallad förenklad handläggning eller biståndsbedömning. Den kartläggning Myndigheten för vårdanalys har gjort visar dock att det finns stora skillnader mellan kommunernas sätt att arbeta för att förenkla möjligheterna att få hjälp i hemmet samt i fråga om vilken flexibilitet och möjlighet till inflytande för den äldre personen som erbjuds vad gäller tjänsternas innehåll och utformning.

Vidare är det enligt direktiven många kommuner som uppfattar rättsläget som osäkert och som därför hittills har avstått från att tillämpa liknande arbetssätt. Utredaren ska om det bedöms lämpligt lämna förslag som innebär att kommunerna kan besluta om omsorg och annan service till äldre på ett enklare och mer flexibelt sätt än i dag. En förutsättning är att rättssäkerheten för den enskilde inte ska försämras.

1 Dir 2015:72 Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen.

14.2. Vilka behov finns av förenkling av biståndsprövningen?

Synpunkter på behov av lagändring och exempel på tillämpning av förenklad handläggning

Nedan följer en sammanfattning av frågeställningar som i olika sammanhang har lyfts fram av enskilda, kommuner, pensionärsorganisationer, fackliga organisationer och yrkesföreningar samt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Sammanställningen innehåller dels synpunkter om behov av förändringar i lagstiftningen, dels exempel på tillämpning i dag.

Flera kommuner vill kunna tillhandahålla (vissa) insatser inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, utan föregående behovsprövning eller efter en förenklad behovsprövning. Vissa kommuner vill att dessa regler ska utgå ifrån ålder, så att personer över en viss ålder har rätt till en viss insats med en viss frekvens, utan behovsprövning eller efter en förenklad behovsprövning.

Kommunernas biståndsbeslut är mycket olika utformade och därmed varierar också ”beställningen” till de verksamheter som ska verkställa och genomföra beslutet. Det kan vara mycket detaljerade beslut och beställningar på detaljnivå, men det kan även vara övergripande beslut avseende insatser och ett visst antal timmar, som den äldre personen och utföraren gör närmare planering för i en genomförandeplan.

En del äldre personer vill få tillgång till insatser inom äldreomsorgen på ett enkelt sätt utan föregående utredning eller med en begränsad behovsprövning. Äldre personer upplever ibland handläggning och beslut som ett ifrågasättande av hens förmåga att avgöra om hen har behov av hjälp. Det kan också vara svårt att snabbt få ett nytt/ändrat beslut om insatser vid ändrade behov.

En del kommuner vill minska tiden för handläggning och beslut i ärenden, som ändå i mycket stor utsträckning bifalls, till förmån för uppföljning av beslut och genomförande av beviljade insatser. Handläggarna kan i större utsträckning arbeta med information och stöd till enskilda om handläggningen förenklas.

Andra har lyft fram att den äldre personens inflytande och delaktighet ökar om behovsbedömningen görs av den som utför insatsen, eftersom det är den personen som är närmast den äldre

personen. Det har även framförts att träffsäkerheten när det gäller bedömningen av behov blir större om bedömningen görs så nära den äldre personen som möjligt.

Undersköterskor upplever sig ibland alltför styrda av detaljerade beslut, som dels inskränker den äldre personens möjlighet att påverka vilka insatser som genomförs, dels påverkar genomförandet så att medarbetarnas möjligheter att utföra insatsen på ett professionellt sätt försämras. Det uppstår ibland komplicerade situationer när behov förändras och det behöver göras en ny utredning och fattas ett nytt beslut.

Möjlighet, skyldighet eller rättighet?

Vidare har synpunkter lyfts om förenklad handläggning ska vara en

möjlighet för kommunen, en skyldighet för kommunen eller en rättighet för den äldre personen att få sin ansökan prövad genom

förenklad handläggning. Detta sammanfattas ibland i att kommunen får förenkla handläggningen, kommunen ska förenkla handläggningen eller den äldre personen har rätt till en förenklad handläggning.

Beroende på vilket ställningstagande man gör får det mycket stora konsekvenser för såväl kommunen, som den äldre personen.

Äldre personers upplevelse av biståndshandläggning

Det finns mycket begränsad kunskap om äldre personers erfarenhet och upplevelse av biståndshandläggning. De allra flesta studier om biståndshandläggning utgår ifrån andra än den äldre personen.

Det finns i nuläget två avhandlingar i Sverige som främst har fokus på den äldre personens erfarenhet och upplevelse av biståndshandläggning. Båda är små kvalitativa studier och den ena utgår från behovsbedömning i samband med utskrivning från sjukhus. Detta innebär att kunskapen om äldre personers erfarenheter och upplevelser av biståndshandläggning är mycket begränsad. Kunskaper saknas t.ex. om det finns skillnader beroende på kön, socioekonomisk tillhörighet, etnisk bakgrund och sexuell läggning.

Ann-Christin Janlöv undersökte i sin avhandling äldre personers upplevelse av att vara i behov av kommunal vård och omsorg, deras

upplevelse av delaktighet och möjlighet att ha inflytande i biståndsbedömning, tillvägagångssätt och beslut om kommunal vård och omsorg. Studien som bygger på en liten kvalitativ studie med intervjuer av 28 personer i åldern 75–96 år, visar att behovsbedömningen har en djupare innebörd för de äldre personerna, än att få hjälp. Den övergripande innebörden för de äldre var att uppleva en brist på sammanhang i livet – ”nedräkningen har börjat”. De äldre personerna var upptagna av tankar och känslor relaterade till sina upplevelser av att behöva be om hjälp i hemmet och inte så mycket om själva biståndsbedömningen.

2

Flera av de äldre personerna hade svårt att förstå hur biståndsbedömningen gick till och upplevde att de inte hade något faktiskt inflytande över beslutet. De hade svårigheter med att förstå vilka rättigheter de hade att få hjälp och uppfattade att det var kommunens riktlinjer som bestämde vilken hjälp de kunde få. Studien visade också att de äldre personerna inte kände delaktighet i behovsbedömningen och att det försvårades av deras hälsotillstånd. Framför allt var det svårt för personer med kognitiv nedsättning och personer med nedsatt hälsotillstånd att vara delaktiga i biståndsbedömningen.

3

IngBritt Rydeman intervjuade totalt 26 äldre personer individuellt eller i grupp i samband med utskrivning från sjukhus. Resultatet visar att utskrivningsprocessen har stor inverkan på de äldre personerna och deras liv. De känner sig utsatta och sårbara beroende på sjukdom, kroppslig skörhet, osäker livssituation samt att man befinner sig i en sjukhusmiljö, som man är mer eller mindre bekant med. De äldre personerna kan lätt hamna i ett ”mellanrum”, vilket utmärker de svårigheter sjukdom och utskrivningsprocessen medför. Hälsa och välbefinnande innebär att bli sedd som den individ man är, i sin existens och i sitt livssammanhang.

4

2 Janlöv, Ann-Christin. Participation in needs assessment of older people to public home help.

Older person’s, their family member’s and assessing home help officer’s experiences. Diss., Lunds universitet, 2006. 3 Ibid. 4 Rydeman, IngBritt. Discharged from hospital and in need of home care nursing – experience of older persons, their relatives and care professionals. Diss, Karolinska Institutet, 2013.

I en rapport från Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum

5

år

2014 sammanfattas olika mindre studier av äldres upplevelser av biståndshandläggning på följande sätt.

Många äldre som varit med om en biståndsbedömning anser att de har fått ett bra bemötande och värdefull information. En del upplevde också att de har fått stöd av sin biståndshandläggare.6

Kommunernas tillämpning av förenklad handläggning inom äldreomsorgen i dag

I nedanstående redovisning av rapporter och studier angående förenklad handläggning framgår hur kommunerna tillämpar förenklad handläggning i dag.

Myndigheten för vårdanalys kartläggning år 2012

Myndigheten för vårdanalys (i det följande benämnd Vårdanalys) genomförde år 2012 en kartläggning av kommunernas arbete med förenklad hantering och ökad flexibilitet i hemtjänsten som redovisades i en promemoria som publicerades 2013. 7 Kartläggningen genomfördes genom semistrukturerade intervjuer med företrädare för samtliga 290 kommuner.

I promemorian konstateras att flera kommuner under senare år har utvecklat modeller vid sidan av den traditionella biståndsbedömningen. Modellerna kallas exempelvis ”förenklad biståndsbedömning”, ”förenklad handläggning” eller ”förenklad ansökan”. I Vårdanalys promemoria används samlingsbegreppet ”förenklad hantering” för dessa modeller. Vissa kommuner arbetar också med modeller för att möjliggöra ökat inflytande och ökad flexibilitet för brukarna vid utformningen av innehållet i tjänsterna. Exempel på detta är så kallade ”flexibla timmar” eller ”rambeslut”. I prome-

5 Hjalmarsson, Ingrid. Vem ska bestämma vad i hemtjänsten? Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum Rapport 2014:2. 6 Hjalmarsson, Ingrid. Vem ska bestämma vad i hemtjänsten? Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum Rapport 2014:2 s. 29–30. 7 Myndigheten för vårdanalys. Kartläggning av kommunernas arbetssätt för förenklad hantering och ökad flexibilitet i hemtjänsten. PM, 2013. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys, 2013.

morian används samlingsbegreppet ”flexibla timmar” för dessa nya modeller.

Sammantaget visar kartläggningen att det fanns stora skillnader i hur olika kommuner valt att arbeta med modeller för att förenkla möjligheterna att få hjälp i hemmet samt vilken flexibilitet och möjlighet till inflytande för den äldre personen som erbjuds vad gäller tjänsternas innehåll och utformning. Variationerna i arbetssätt var stora och benämningarna skiljde sig åt. Två olika lagar – socialtjänstlagen och den s.k. befogenhetslagen

8

– tilläm-

pades för delvis samma tjänster, och det var inte alltid tydligt vilken lag som tillämpades.

Enbart traditionell biståndsbedömning var fortfarande vanligast och cirka 150 kommuner tillämpade enbart denna beslutsprocess. Cirka 110 kommuner erbjöd den äldre personen möjligheten att ansöka om vissa tjänster genom någon form av förenklad hantering.

Vilka personer som hade rätt till förenklad hantering varierade mellan kommunerna beroende på exempelvis den sökandes ålder och förmåga hos, som det anges i rapporten, ”make/maka”. Härutöver fanns stora skillnader i vilka insatser som erbjöds – från trygghetslarm till listor med service- och omvårdnadsinsatser.

Det fanns också betydande skillnader gällande de äldre personernas möjligheter till inflytande över utformningen av hemtjänstinsatserna genom så kallade flexibla timmar.

Bland kommuner som infört en förenklad hantering uppgav det stora flertalet att kostnaderna inte påverkats eller att de inte visste hur kostnaderna hade påverkats. Det får dock understrykas att det var få kommuner som hade utvärderat kostnaderna.

Kommunerna framförde huvudsakligen följande tre huvudsyften för den förenklade hanteringen; administrativ förenkling för att frigöra tid för biståndshandläggarna, förenkling för den äldre personen och ökat inflytande för den äldre personen.

De vanligaste skälen till att kommuner avvaktade med att införa en förenklad modell var oro för ökade kostnader, att det inte var realistiskt i små kommuner, att det inte funnits resurser att utreda möjligheterna för nya arbetssätt och att rättsläget kändes osäkert.

82 kap.7–8 §§ lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter, den. s.k. befogenhetslagen.

Vårdanalys konstaterade att kommunernas beslut om att introducera, avveckla och avvakta införande av nya modeller i många fall tycktes vara bristfälligt analyserade och att endast ett fåtal kommuner hade utvärderat de modeller de hade infört. Det saknades också kunskap om effekterna av olika modeller ur ett individperspektiv.

Det sistnämnda innebär att det inte finns någon kunskap om vilka effekter olika modeller får för faktorer som t.ex. kön, ålder, socioekonomisk tillhörighet, etnisk bakgrund och funktionsnedsättning sedan tidigare i livet.

Rapporten ”Socialtjänst utan biståndsbedömning – en rapport om öppna sociala tjänster” år 2015

I april 2015 publicerades rapporten Socialtjänst utan bistånds-

bedömning – rapport om öppna sociala tjänster.

9

Rapporten är fram-

tagen i ett samarbete mellan Linköpings kommun, Centrum för kommunstrategiska studier (CKS) vid Linköpings universitet och STQM Management.

I en av artiklarna i rapporten redovisas en nationell kartläggning av öppna sociala tjänster inom äldreomsorgen. Svar på äldreomsorgsenkäten lämnades från 156 av landets 290 kommuner.

Enkäten avser ”öppna sociala tjänster”, vilket i följebrevet definieras som servicetjänster i form av städning, tvätt och inköp samt tjänster utan föregående biståndsutredning eller biståndsbeslut. Tjänsterna kan tillhandahållas av kommunen eller av en annan utförare enligt kommunala regler/riktlinjer, t.ex. med vissa kriterier om målgrupp, ålder, etc. samt med begränsad volym, t.ex. antal timmar.

Resultatet av enkäten visar att 55 av de 156 kommunerna som svarat på enkäten har någon form av modell för förenklad biståndshantering. I mellanstora kommuner – med 20 000–100 000 invånare – har mer än 50 procent av de svarande kommunerna någon form av förenklad biståndshantering.

9 STQM Management, Linköpings kommun, FoU Centrum för vård, omsorg och socialt arbete i Linköping och Centrum för kommunstrategiska studier vid Linköpings universitet

Socialtjänst utan biståndsbedömning – rapport om öppna sociala tjänster. Stockholm: STQM

Management, rapport 2015-04-29.

Det som är gemensamt för de kommuner som har förenklad biståndshantering är att förenklad hantering sker för en viss åldersgrupp, t.ex. 75 år och äldre.

Den enskilde får själv, på en blankett, beskriva sitt behov och vad hen önskar hjälp med. Ofta finns de insatser och omfattning av insatsen som kan erhållas genom förenklad hantering angiven på blanketten.

Ansökan leder till direkt beslut av en handläggare, normalt utan kompletterande utredningsinsatser, av vilka insatser som den äldre personen får rätt till.

Förenklad biståndsbedömning tillämpas ofta för hjälp med ett begränsat antal timmar med det som i rapporten benämns ”enklare sysslor”. Det handlar t.ex. om städning, inköp eller andra ärenden, tvätt och klädvård, trygghetslarm, matdistribution, snöskottning eller hjälp med att komma ut på promenad.

I enkäten frågas om vilka av tio uppräknande sociala insatser för äldre som kommunen erbjuder brukare inom äldreomsorgen utan biståndsprövning. Av de svarande kommunerna är det drygt 115 som erbjuder Stöd till anhöriga. Den näst mest frekventa insatsen är s.k. Fixartjänst. Den tredje vanligaste tjänsten är Råd och stöd och därefter Dagverksamhet. Av de svarande kommunerna är det 32 som erbjuder Trygghetslarm utan biståndsbedömning. Insatserna

Korttidsboende samt Städ, tvätt och inköp ett visst antal timmar

respektive Matdistribution erbjuds av 25–50 av de svarande kommunerna.

Av de svarande kommunerna är det sex (6) som anger att de erbjuder Personlig omvårdnad utan föregående biståndsprövning. Det är lika många kommuner – sex (6) – som svarar att de erbjuder

Teknikstöd i hemmet utan föregående biståndsprövning.

Det är 35 kommuner – 20 procent av de svarande kommunerna – som anger att de erbjuder Annan tjänst utan biståndsprövning. Som exempel anges träffpunkter, mötesplats, ledsagning, avlösning, fotvård, snöröjning och väntjänst.

Flera av de svarande kommunerna anger att deras utbud av socialtjänst utan behovsbedömning har påverkats av osäkerhet kring lagligheten när det gäller sådana tjänster. Några kommuner anger att de har eller är på väg att ta bort tjänster (t.ex. trygghetslarm och avlösning) på grund av osäkerheten om rättsläget.

I en kommentar till kartläggningen anges att vissa av svaren kan avse insatser som tillhandahålls enligt såväl socialtjänstlagen som befogenhetslagen. Vidare konstateras att några av de nämnda insatserna inte kan anses som individuellt inriktade insatser utan är allmänt inriktade insatser.

10

Enkät till kommunerna om förenklad handläggning hösten 2016

Under hösten 2016 har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och min utredning (Utredningen Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen [S 2015:03]) tillsammans genomfört en enkät om flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer som har skickats till landets samtliga kommuner.

11

Enkäten besvarades av 226 av landets 290 kommuner (85 procent). I enkäten ställdes inledningsvis frågor om fyra olika modeller för flexibla former för handläggning och beslut inom äldreomsorgen. Kommunernas svar visar att det är relativt få kommuner som tillhandahåller individuellt inriktade insatser utan behovsbedömning och utan biståndsbeslut (29) och att det är något fler kommuner (40) som tillhandahåller insatser utan en individuell behovsbedömning, men med biståndsbeslut av biståndshandläggare. Det är ungefär samma antal kommuner (39) som svarat att de tillhandahåller insatser efter en individuell behovsbedömning och där biståndshandläggaren fattar ett s.k. rambeslut om insatserna.

Avlösning och dagverksamhet var de vanligaste insatserna som ges utan biståndsbeslut. De vanligaste insatserna som ges med biståndsbeslut, men utan en individuell behovsbedömning, var trygghetslarm, matdistribution och hemtjänst i form av serviceinsatser.

Den fjärde frågan gäller om den äldre personen kan vända sig direkt till en av kommunen godkänd utförare för att få insatserna utförda. Det innebär att det vare sig görs en individuell behovsbedömning eller fattas ett beslut av biståndshandläggaren utan den äldre personen kan vända sig direkt till en utförare och ”beställa”

10 Angående allmänt inriktade insatser och individuellt inriktade insatser, se 14.3. 11 Resultatet från enkäten om flexibla former för handläggning, behovsbedömning och beslut inom äldreomsorgen redovisas i bilaga 9.

tjänsterna. Det är fem kommuner som svarat att man har en sådan modell.

I enkäten svarade vidare 64 kommuner att de hade tillhandahållit förenklad handläggning till äldre personer under de senaste fem åren men avbrutit förfarandet. De vanligaste orsakerna till att kommunerna har avbrutit förfarandet var ”oklar lagstiftning” och att det hade varit ”kostnadsdrivande”. De kommuner som har lämnat kommentarer i enkätsvaren, lyfter fram olika aspekter på ”rättssäkerhet och rättsosäkerhet”, problem relaterade till dokumentation och uppföljning samt att modellen ”sänker ribban för hemtjänstinsatser och kostnaden per brukare blir låg men volymen hög”.

På frågan om kommunen övervägt men avstått från att tillhandahålla individuellt inriktade insatser till äldre, enligt någon modell för förenklad handläggning har 15 av de 122 kommuner som besvarat frågan svarat ja. Av de 15 kommunerna angav 13 ”oklar lagstiftning” som orsak till att de hade valt att avstå. ”Kostnadsdrivande” och ”rättsosäkerhet” är två andra orsaker till att kommunen avstått från att införa någon modell för flexibel handläggning och beslut.

Kartläggning av kommunernas egen webbinformation om förenklad handläggning 2016

Under våren 2016 samlade utredningen in information om kommunernas riktlinjer för äldreomsorg från samtliga kommuners (290) webbplatser.

12

Resultatet visar att det är 31 procent (91) av

kommunerna som tillhandahåller en eller flera insatser inom hemtjänsten med ålder som grund. Den insats som är vanligast att kommunerna tillhandahåller med ålder som grund är trygghetslarm. Andra insatser som erbjuds med ålder som grund är städning, tvätt, inköp och mat(distribution). I några få kommuner erbjuds ”socialt umgänge”, promenader och personlig omvårdnad.

Nämnda kartläggning av information om riktlinjer för äldreomsorg på kommunernas webbplatser kompletterades hösten 2016 med en stickprovsundersökning där ett trettiotal kommuner har

12 Se bilaga 8 Kartläggning av information om förenklad handläggning på kommunernas egna webbsidor.

intervjuats på telefon om hur kommunen informerade äldre personer om kommunens riktlinjer för äldreomsorg.

Syftet med intervjuerna med kommunerna var att ta reda på hur äldre människor får information om möjligheten att få vissa insatser inom hemtjänsten med ålder som grund/efter en förenklad handläggning. För att äldre människor ska kunna ta del av insatser som kommunen tillhandahåller på ett förenklat sätt behöver hen ha information om möjligheten. I synnerhet då denna möjlighet förväntas bidra till att äldre personer på ett enkelt sätt ska få sina behov tillgodosedda. Det kräver att det finns information som är lätt tillgänglig. Generellt vet jag att den som inte är resursstark, t.ex. har kognitiva svårigheter, annan språktillhörighet, nedsatt hälsa eller saknar tillgång till stöd av anhöriga, har svårt/svårare att ta del av insatser som visserligen erbjuds, men som det krävs egen aktivitet för att få ta del av.

Frågorna vid intervjuerna handlar om hur kommunen informerar om vilka möjligheter det finns för äldre personer att få stöd och om de insatser som kommunerna tillhandahåller med ålder som grund.

Alla intervjuade kommuner har informationen på sin webbplats. Det är inte någon av de intervjuade kommunerna som gör utskick av information till äldre människor om att personer över en viss ålder kan få vissa insatser inom äldreomsorgen inom ramen för förenklad handläggning. Den enskilde eller anhöriga måste själv ta kontakt med kommunen för att få insatser och information om vilka insatser som ingår. Jag ser det som en brist när en kommun bara informerar via webben, eftersom många äldre personer inte har tillgång till dator, eller inte är tillräckligt vana vid att söka information via webben.

Sammanfattning

Resultatet av de fem undersökningarna visar på ett liknande resultat. Det är ungefär en tredjedel av kommunerna som har någon form av förenklad handläggning och det är vanligast i större kommuner. Skillnaderna är stora mellan länen. Det finns län där flertalet kommuner har någon form av förenklad handläggning och det finns län där ingen kommun har förenklad handläggning. Det är inga större förändringar mellan undersökningarna som har genomförts under perioden 2012–2016.

Av enkäten som SKL och min utredning genomförde hösten 2016 framkommer att domarna i målen som rör Linköpings kommun inte har bidragit till klarhet i om var gränsen går för vad som är lagligt. Det är flera kommuner som har avvecklat modeller av förenklad handläggning eller är tveksamma till att ha modellen/modellerna kvar, bl.a. för att de är osäkra om rättsläget och möjligheterna att tillämpa förenklad handläggning.

De kompletterande telefonintervjuerna visar att ingen av de intervjuade kommunerna aktivt informerar äldre människor om kommunens regler för förenklad handläggning. Det är den äldre personen eller en anhörig som behöver ta kontakt med kommunen för att få information.

Bristen på vetenskapliga uppföljningar och utvärderingar eller tillräcklig forskning om förenklad handläggning, gör det svårt att med säkerhet kunna uttala sig om vilka fördelar som konkret finns för den äldre personen, inte minst utifrån ett jämlikhets- och jämställdhetsperspektiv. Det är därför viktigt att det nu sker uppföljning av hur den förenklade handläggningen fungerar, om det medför förbättringar för äldre personer och om det bidrar positivt till förbättrad kvalitet och ökad effektivitet inom äldreomsorgen på kort och lång sikt. Vidare bör uppföljningen belysa om det blir skillnader mellan de kommuner som tillämpar någon form av förenklad biståndshandläggning och de kommuner som inte gör det. Blir det t.ex. fler gynnande beslut vid en förenklad handläggning? Det bör kunna ligga inom ramen för den forskning jag föreslår nedan i avsnitt 14.6.

Biståndshandläggarnas syn på förenklad handläggning

I en undersökning

13

som Novus gjorde på uppdrag av Akademiker-

förbundet SSR år 2015 har intervjuer genomförts med 265 biståndshandläggare. En av frågorna gäller vilka för- och nackdelar det kan finnas med förenklad biståndsbedömning. Några av de fördelar som nämns är följande:

  • Når ut till fler, mindre upplevelse av kontroll och att vara samhället till last för de äldre, positivt med delvis enklare arbetsuppgifter för handläggare
  • Brukare kan känna att de har mer inflytande/bestämmande över sin situation.
  • Minskad arbetsbelastning, samt större självständighet för de äldre
  • Mindre för handläggaren att dokumentera.
  • Mer utredningstid kan läggas på de ärenden där behovet finns. I nuläget utreds även de enklaste insatser på samma sätt som de ”tyngre” ärendena.
  • Mer tid att lägga på komplicerade ärenden.
  • Kan gå snabbare vid akuta situationer
  • Förhoppningsvis snabbare beslut vid enkla insatser.
  • Några av de nackdelar som nämns är följande:
  • Mindre individuella bedömningar, mer ”beställningscentral”
  • Risk att det blir generella insatser och inte baserat på individuella behov.
  • Svårare att garantera rättssäkerheten.
  • Tar bort möjligheter till att fånga upp andra behov.

13 Novus. Biståndshandläggare inom äldreomsorgen. Stockholm: Akademikerförbundet SSR, 2016.

I en rapport som jag har refererat i kapitel 7 med kartläggning av Göteborgsregionens kommuners hälsofrämjande och förebyggande arbete för äldre och orsakerna till varför äldre söker bistånd från äldreomsorgen första gången framkommer bland annat följande:

14

En slutsats från studierna är att många äldre söker bistånd från kommunen alldeles för sent och att tiden före ansökan ofta föregåtts av en kortare eller längre period då vardagen varken fungerat för den äldre eller dess anhöriga. Om hjälpen hade satts in i ett tidigare skede hade kanske vissa akuta krissituationer inte behövt uppstå som exempelvis fallolyckor till följd av undernäring eller självmordsförsök på grund av depression.15

En studie baserad på longitudinella data från SNAC-K visar att på Kungsholmen i Stockholm har äldre personer som beviljas äldreomsorg första gången en hög ålder – i genomsnitt 84 år. De som för första gången får äldreomsorg är i stor utsträckning – 80 procent – ensamstående. Den tid äldre personer får insatser från äldreomsorgen är förhållandevis kort. Efter tre år har hälften av äldreomsorgens ”debutanter” avlidit och efter sex år lever en fjärdedel. Det vanligast är att insatserna börjar med hemtjänst i ordinärt boende eller boende i servicehus (70 procent respektive 9 procent). Olika funktionsnedsättningar är vanliga bland ”debutanterna”. I genomsnitt är den äldre personen beroende av hjälp i fyra IADLaktiviteter och mer än hälften beroende av hjälp med minst en personlig ADL-aktivitet, vanligen bad eller dusch. En av sex är svårt eller mycket svårt kognitivt nedsatt, en tredjedel svårt eller mycket svårt rörelsehindrade, en av tio mycket oroliga eller otrygga och ungefär lika många svårt eller mycket svårt nedstämda. 16

14 Larsson, Therese. Rätt stöd i rätt tid. En kartläggning av GR-kommunernas hälsofrämjande och förebyggande arbete för äldre och orsakerna till varför äldre söker bistånd från äldreomsorgen för första gången. Göteborg: FoU i Väst, 2016. 15 Larsson, Therese. Rätt stöd i rätt tid. En kartläggning av GR-kommunernas hälsofrämjande och förebyggande arbete för äldre och orsakerna till varför äldre söker bistånd från äldreomsorgen för första gången. Göteborg: FoU i Väst, 2016 s. 33. 16 Lagergren, Mårten. Äldreomsorgens debutanter. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2013:7.

Statistik rörande nyttjande av äldreomsorg

De två insatser inom äldreomsorgen som ges till flest äldre personer (65–w år) är hemtjänst i ordinärt boende och permanent boende i en särskild boendeform. Som jag redovisat i kapitel 7 hade knappt fem procent i åldern 65–79 år hemtjänst eller bodde i särskilt boende den 31 oktober 2015. I åldersgruppen 80 år och uppåt var andelen 37 procent. Kvinnorna är i majoritet. Av de som 31 oktober 2015 hade hemtjänst var det en tredjedel som hade högst nio timmar hemtjänst per månad medan det var tolv procent som hade omfattande insatser (80 timmar eller mer).

Andelen som har hemtjänst har minskat från drygt 22 procent 1980, till drygt 11 procent som hade hemtjänst någon gång under 2015. Andelen som har särskilt boende har likaså minskat kontinuerligt. Ett par år efter Ädel-reformen – år 1994 – bodde 23 procent av alla 65 år och äldre i särskilt boende och den 31 oktober 2015 var andelen 13 procent.

Sedan år 2007 har förändringarna varit mindre. Andelen i åldern 65 år och uppåt, som 1 oktober 2007 hade hemtjänst, var 9,6 procent och den 31 oktober 2015 var den 8,6. Motsvarande andelar för särskilt boende var oförändrade mellan dessa år, sex procent. Sett bara till åldersgruppen 80 år och uppåt har det dock skett en minskning i särskilt boende, från 16 procent 2007 till 13 procent 2015. Däremot hade andelen i den åldersgruppen som hade hemtjänst ökat, från 22,5 procent 2007 till 23,6 procent 2015.

17

Den vanligaste insatsen för äldre personer i ordinärt boende är trygghetslarm. Den 31 oktober 2015 var 179 015 personer beviljade trygghetslarm. Det innebär att 9 procent av personer 65–w år hade trygghetslarm. Motsvarande siffra för åldersgrupperna 65–79 år och 80–w år var 3 procent respektive 26 procent. En stor andel av dessa personer får också hemtjänst i ordinärt boende.

Under år 2015 hade 390 700 personer någon gång under året insatser från den kommunala

18

hälso- och sjukvården. Drygt

hälften av de som hade hemtjänst hade också hemsjukvård.

19

17 För referenser och ytterligare data se kapitel 7. 18 I Stockholms län har kommunerna inte övertagit hemsjukvårdsansvar i ordinärt boende, varför enbart särskilt boende ingår för de kommunerna i denna statistik. 19 För referenser se kapitel 7.

14.3. Aktuell lagstiftning

Socialtjänstens tre huvudfunktioner

I propositionen Om socialtjänsten

20

med förslag till den ursprung-

liga socialtjänstlagen delas socialtjänstens insatser in i följande tre huvudfunktioner.

Strukturinriktade insatser, som syftar till en god samhällsmiljö. Några exempel som nämns är medverkan i samhällsplaneringen och uppsökande verksamhet.

Allmänt inriktade insatser, är generellt utformade sociala insatser inom socialtjänsten som t.ex. riktar sig till äldre personer och som inte förutsätter biståndsprövning. Öppna dagcentraler och träffpunkter för social samvaro och gemenskap är exempel på sådana verksamheter.

21

Individuellt inriktade insatser, avser insatser som är direkt anpassade till den enskilde individens behov. Enligt propositionen räknas bland annat hit behovsprövad hjälp, upplysningar, samtal och rådgivning, andra förebyggande insatser och hjälpåtgärder som motiveras av den aktuella situationen.

22

Hemtjänst till äldre personer – handläggning

Biståndsprövning och den enskildes rätt till hemtjänst

Den enskildes rätt till hemtjänst och andra insatser prövas normalt enligt den i socialtjänstlagen centrala biståndsbestämmelsen 4 kap. 1 § SoL. Det finns vissa möjligheter att med stöd av 4 kap. 2 § SoL även göra prövning av insatser utöver den rätt som följer av 4 kap. 1 § SoL, se vidare rubriken ”Bistånd enligt 4 kap. 2 § SoL”. I 4 kap. 1 § SoL anges att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Genom biståndet ska den enskildes tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv.

20 Proposition 1979/80:1, del A. Om socialtjänsten, s. 152 ff. 21 Proposition 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen, s. 55. 22 Proposition 1979/80:1, del A. Om socialtjänsten, s. 152 ff.

Med försörjning avses medel för att klara mat, hyra och andra levnadsomkostnader. Livsföring i övrigt sammanfattar en lång rad olika behov av stöd och hjälp, service, behandling, vård och omsorg och omfattar allt annat som har betydelse för om en person har en skälig levnadsnivå. Detta kan inom äldreomsorgen vara bland annat stöd och hjälp i hemmet och särskilda boendeformer.

23

I prövning av rätten till bistånd ingår prövning av dels den enskildes behov och förmåga att klara sig, dels om behoven kan tillgodoses på annat sätt samt vad som krävs för att den enskilde ska uppnå skälig levnadsnivå.

Utgångspunkten är att det ska göras en individuell bedömning utifrån de omständigheter som finns i det enskilda ärendet,

24

det

vill säga bedömningen måste göras utifrån den personens faktiska behov, resurser och möjligheter. Detta följer av 4 kap. 1 § och 5 kap. 5 § SoL. Krav på individuell prövning har även behandlats i bl.a. prejudikatet RÅ 1991 ref. 61, där en kommun avsåg införa stöd till barnfamiljer utan individuell prövning. Kommunen ansågs genom detta ha överskridit sina befogenheter.

Uttrycket att ”den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt” i 4 kap. 1 § SoL avser att markera den enskilde individens förstahandsansvar. I detta ligger att den enskilde måste utnyttja alla de möjligheter som står hen till buds innan rätten till bistånd inträder.

Av förarbeten

25

till den tidigare socialtjänstlagen framgår att det

förutsätts att andra resurser i en hushållsgemenskap används för att tillgodose eventuella behov av hjälp och stöd. Detta gäller främst i fråga om makar och sambor. Att dessa ger varandra viss praktisk hjälp, som till exempel sköta hem och hushåll, är normalt och ska beaktas vid en biståndsbedömning enligt 4 kap. 1 § SoL. Däremot kan inte mera omfattande vårdbehov anses ligga inom ramen för vad man normalt bistår varandra med inom en familj.

För att kunna bedöma om behovet kan tillgodoses genom resurser i hushållsgemenskapen måste en sammantagen bedömning göras av vilka faktiska resurser som finns att tillgå i hushållet och hur familjens situation ser ut.

23 Proposition 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen, s. 88. 24 Proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m. s. 92. 25 Proposition 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen, s. 168.

Från rättspraxis kan nämnas följande exempel på bedömning när behov kan tillgodose på annat sätt; i en dom från Kammarrätten i Göteborg, 2010-06-29, mål nr 1336-2010, uttrycker kammarrätten att det inte är orimligt att hushållsarbetet fördelas mellan makarna på sådant sätt att make tilldelas de sysslor makan inte klarar av, såsom städning. Vidare har Förvaltningsrätten i Stockholm, 2016-04-25, mål nr 18783-15, i en dom gjort bedömningen att en kvinna, som levde i hushållsgemenskap med sin man, inte hade rätt till hemtjänst för hjälp att göra i ordning frukost eller värma mat. Visserligen fanns det uppgifter i målet om att mannen hade sviktande hälsa sedan han hade drabbats av en stroke och att han därför inte kunde hjälpa sin maka, men det var inte styrkt med t.ex. läkarintyg att han på grund av sitt nuvarande hälsotillstånd skulle vara förhindrad att göra detta.

Vad som utgör skälig levnadsnivå avseende försörjningsstöd är relativt klarlagt i lagstiftningen och i rättspraxis. Det finns däremot ett större tolkningsutrymme beträffande vad som utgör skälig levnadsnivå för insatser avseende livsföringen i övrigt, såsom äldreomsorg. Trots att det finns viss ledning i rättspraxis får rättsläget ändå betraktas som oklart i många situationer. Detta beror bland annat på att biståndet bestäms utifrån de särskilda omständigheterna i det enskilda fallet. Den kommunala självstyrelsen och socialtjänstlagens karaktär av ramlag ger också kommunerna visst utrymme att bestämma olika utformning från kommun till kommun med hänsyn till lokala förhållanden.

Skälig levnadsnivå innebär inte bara en nivåbestämning utan ger också uttryck för vilken form av insats, vård och behandling, andra stödformer eller ekonomiskt bistånd, som kan komma ifråga.

26

Hemtjänstinsatser

Enligt 5 kap. 4 § SoL ingår det i socialnämndens ansvar att verka för att äldre personer får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Socialnämnden ska därvid enligt 5 kap. 5 § SoL ge äldre, som behöver det, stöd och hjälp i hemmet och annan

26 Proposition 2000/01:80. Ny socialtjänstlag m.m., s. 90.

lätt åtkomlig service. I denna bestämmelse understryks att insatsen är behovsrelaterad och att den ska vara lättåtkomlig. Syftet med hemtjänstinsatser är att underlätta och möjliggöra människors dagliga livsföring i det egna hemmet, och i många fall också möjliggöra kvarboendet i det egna hemmet. Det kan handla om att människor som på grund av sjukdom, psykiska och/eller sociala funktionsnedsättningar eller annan orsak behöver stöd och hjälp i den dagliga livsföringen.

27

Av 3 kap. 6 § SoL framgår bland annat

att socialnämnden genom hemtjänst bör underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. Hemtjänsten bör också medverka till att den enskilde behåller sin intellektuella, emotionella och fysiska förmåga. Därigenom kan den som får hjälp leva ett aktivt liv.

28

I förarbetena till den tidigare socialtjänstlagen betonas vikten av att de som arbetar inom hemtjänsten inte direkt ska överta sysslor och åligganden från den person som de hjälper. Personalen ska utgå från vad den enskilde kan och inte från vad hen inte kan.

29

Detta

synsätt vad gäller biståndets karaktär kommer också till uttryck i den så kallade portalparagrafen i socialtjänstlagen, 1 kap. 1 § SoL. Av bestämmelsen följer att socialtjänstens insatser ska inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. En annan viktig del av hemtjänsten är det sociala inslaget – att den äldre ska få en medmänniska och få stimulans genom umgänge med andra.

30

Begreppet hemtjänst är inte närmare preciserat i lagtexten men i förarbetena framgår det vilka typer av insatser som ska ingå i hemtjänsten.

31

Hemtjänstens uppgifter delas upp i två olika kategorier,

en med inriktning mot uppgifter av servicekaraktär och en mot personlig omvårdnad. Med serviceuppgifter avses bland annat praktisk hjälp med hemmets skötsel, såsom städning, tvätt, hjälp med inköp, ärenden på post och bank och hjälp med tillredning av måltider eller distribution av färdiglagad mat. Av rättspraxis fram-

27 Proposition 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen, s. 88. 28 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 84. 29 Proposition 1979/80:1 del A. Om socialtjänsten, s. 287. 30 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 84. 31 Proposition 1997/98:113. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken, s. 121. Proposition 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen, s. 84 ff., Betänkande 1996/97:SoU18. Ändringar i socialtjänstlagen, s. 40 och jfr. även proposition 1992/93:129. Om avgifter inom äldre och handikappomsorgen, s. 17 f.

går att exempelvis hjälp med fönsterputsning och gardinuppsättning är att betrakta som hemtjänst i socialtjänstlagens mening.

32

Med personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä sig och förflytta sig, sköta personlig hygien och i övrigt insatser för att bryta isolering och för att kunna känna trygghet och säkerhet i det egna hemmet.

33

Till omvårdnadsinsatserna räknas sociala insatser såsom

ledsagning, samtal med den enskilde, aktivering samt hjälp med kontakt med närstående och serviceinrättningar.

34

Begreppet hemtjänst omfattar såväl insatser i ordinärt boende som i särskilt boende.

35

Biståndsprövning och utredningsansvar

I ett ärende om prövning av bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL ingår ansökan, utredning och beslut.

36

Enligt 11 kap. 1 § SoL ska socialnämnden utan dröjsmål inleda utredning av vad som genom ansökan, anmälan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. Nämnden ska alltid starta en utredning om det är personen själv som ansöker om stöd och hjälp. Kommer det till socialtjänstens kännedom att någon kan behöva hjälp genom till exempel ansökan från anhöriga eller hälso- och sjukvården så ansvarar socialtjänsten för att genom exempelvis kontakt med den äldre personen kontrollera eventuellt stödbehov. Om den äldre personen inte vill ha hjälp kan inte en utredning startas. Däremot kan socialtjänsten ha ett kvarstående ansvar för att i uppsökande arbete försöka motivera den äldre personen att ansöka om insatser som hen kan behöva.

37

32RÅ 2008 ref. 38. 33 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 84. 34 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 84. 35 Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen, s. 98. 36 Socialstyrelsen. Föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. 37 Socialstyrelsen. Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015, s. 371.

Utredning

Med utredning avses all den verksamhet som syftar till att göra det möjligt för socialnämnden att fatta ett beslut i det aktuella ärendet.

38

Av 7 § förvaltningslagen (1986:223), FL, följer att varje

ärende där någon enskild är part ska handläggas så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten blir eftersatt.

Myndigheterna har också ett ansvar för att tillse att ett ärende blir så utrett som dess beskaffenhet kräver, enligt den så kallade officialprincipen.

39

Samtidigt ska inte en utredning göras mer

omfattande än vad som är motiverat av omständigheterna i ett ärende eller en viss typ av ärende. Av 11 kap. 5 § SoL följer att dokumentationen endast ska utvisa faktiska omständigheter och händelser av betydelse.

Hur omfattande en utredning behöver vara varierar från fall till fall. I vissa fall kan det vara tillräckligt att göra en mer begränsad utredning för att kunna fastställa om personen ska beviljas det sökta biståndet. I andra fall kan det vara fråga om svårare och mer komplexa bedömningar, som kräver mer omfattande utredningsåtgärder. Detta innebär att nämnden måste samla in uppgifter anpassat efter vad personen har ansökt om och ärendets komplexitet.

Uppgifter inhämtas i första hand från personen själv. I vissa fall kan det även vara nödvändigt att inhämta uppgifter från utomstående, som till exempel anhöriga, andra myndigheter eller legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det är nämnden som avgör vad som är nödvändigt i det individuella ärendet, men den äldre personen kan alltid neka till att medverka i fortsatt utredning eller bestämma att utredningskontakter inte får tas med andra. Detta följer av att socialtjänstens äldreomsorg bygger på frivillighet och den äldres självbestämmande, därtill kommer att det som huvudregel krävs personens samtycke till kontakter med andra på grund av den starka sekretess som gäller i verksamheten enligt 26 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL.

40

38 Socialstyrelsen. Föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. 39SOU 2010:29. Förvaltningslagsutredningen. En ny förvaltningslag s. 414. 40 Socialstyrelsen. Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015, s. 371.

Om personen under utredningens gång uppger att hen vill ta tillbaka sin ansökan, inte längre är intresserad av någon insats eller inte vill medverka i utredningen kan ärendet avslutas, efter återkallande av ansökan.

41

I tidigare förarbeten understryks beträffande behov av lagreglering om förenklad biståndsprövning att det redan med gällande rätt är socialnämnden som avgör hur omfattande utredning som krävs.

42

I ett meddelandeblad

43

anger Socialstyrelsen

beträffande utredningsskyldigheten att det i vissa ärenden torde räcka med en mycket begränsad utredning för att konstatera att den enskilde bör beviljas den begärda insatsen. Om personen endast ansöker om begränsade hemtjänstinsatser av servicekaraktär, så finns det i regel inte något behov av att göra omfattande utredningar eller kartläggningar och beskrivningar av personens sjukdomshistoria, sociala nätverk, brister i bostad och närmiljö. Socialstyrelsen menar att det i och för sig inte räcker att bara konstatera viss ålder, utan att ”det centrala är att vid denna typ av insats fokusera på de behov och resurser som den äldre personen har, med utgångspunkt i vad hen har ansökt om.” Socialstyrelsen har även tagit upp frågan om utredningens omfattning i ett meddelandeblad om trygghetslarm

44

och anger bland annat följande:

Utöver att trygghetslarmet ska ge den enskilde en känsla av trygghet, kan insatsen i vissa fall vara avgörande för dennes liv och hälsa. För att inte riskera den enskildes hälsa behöver därför insatsen utformas och genomföras utifrån de behov som larmet avser att tillgodose. I detta syfte förutsätts att integritetskänsliga uppgifter om den enskildes hälsotillstånd dokumenteras och behandlas. Uppgifterna är nödvändiga för såväl larmmottagaren som den personal som ska bistå den enskilde i samband med ett inkommet larm. Mot bakgrund av att detta kan det därför ifrågasättas om det är förenligt med regeringens intentioner att tillhandahålla trygghetslarm med stöd av befogenhetslagen, då inget särskilt dokumentationskrav bedömdes som nödvändigt i samband med att aktuell lag infördes.

41 Socialstyrelsen. Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015, s. 371. 42 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för äldreomsorgen, s. 87. 43 Socialstyrelsen. Handläggning av ärenden om hemtjänstinsatser av servicekaraktär. Meddelandeblad 2013:4. 44 Socialstyrelsen. Trygghetslarm och befogenhetslagen. Meddelandeblad 2014:1.

I förslaget till ny förvaltningslag ingår kodifiering av myndigheternas utredningsansvar (officialprincipen). I betänkandet

45

motiveras behovet av att i förvaltningslagen erinra om myndigheternas utredningsansvar enligt bland annat följande:

Att förvaltningsmyndigheternas ärenden blir tillfredsställande utredda är i grunden en fråga om att förverkliga lagstiftarens intentioner i fråga om den materiella regleringen. Ett ingrepp mot enskild person eller egendom förutsätter inte bara en analys av de i den aktuella föreskriften mera abstrakt angivna kriterierna och ett konstaterande av att det ligger i det allmännas intresse att ingreppet sker. Det måste också under handläggningen ha klarlagts, att omständigheterna i det konkreta fallet är sådana att dessa kriterier är uppfyllda. En person kan på motsvarande sätt inte beviljas en förmån enbart av den anledningen, att han ansökt om denna och på ett ytligt plan kan sägas befinna sig i en sådan situation som bestämmelserna tar sikte på. Endast om de faktiska förhållandena i det enskilda ärendet konstaterats vara sådana, att de uppfyller kriterierna i de tillämpliga föreskrifterna, kan ett gynnande beslut meddelas.

Beslut

Handläggning av ett ärende ska avslutas genom att socialnämnden fattar ett slutligt beslut i ärendet.

Det ska i beslutet framgå vad det är som har beslutats.

46

Det är

inte möjligt för socialnämnden att bevilja personen en insats som hen inte ansökt om.

47

Avslagsbeslut ska också enligt förvaltnings-

lagen som huvudregel innehålla beslutsmotivering.

Det har stor betydelse för den äldre personen att ett beslut är så tydligt utformat att hen ska kunna förstå vilken rätt till stöd och hjälp hen har. Är beslutet alltför otydligt så kan det leda till att det inte går att följa upp om de beslutade insatserna har genomförts. Oklarheter om vad som har beslutats kan också leda till att domstolarna får problem vid prövning av överklagande av beslutet.

Detta innebär inte att biståndsbeslutet behöver vara alltför preciserat. Enligt 5 kap. 5 § tredje stycket SoL så ska den äldre personen så långt som det är möjligt kunna välja när och hur stöd

45SOU 2010:29. Förvaltningslagsutredningen. En ny förvaltningslag, s. 416. 46 Socialstyrelsen. Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Stockholm:

Socialstyrelsen, 2015, s. 431. 47 Socialstyrelsen. Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015, s. 352.

ges. Bestämmelsen tas närmare upp i avsnittet 14.3 med rubriken Den äldre personens rätt till inflytande och delaktighet.

Justitieombudsmannen (JO) har i ett par beslut tagit upp hur preciserat ett beslut behöver vara.

48

Den mer generella slutsats som

kan dras från JO-besluten är att ett beslut ska vara tydligt. Av beslutet bör det alltid framgå vad biståndsinsatsen innebär i praktiken, det vill säga det ska finnas en närmare beskrivning av vad insatsen innebär för den enskilde personen. När det gäller vissa typer av biståndsinsatser, som till exempel hemtjänst, ska omfattning av insats framgå i beslutet, men besluten kan utformas så att viss flexibilitet lämnas till verkställigheten av beslutet.

Rena verkställighetsåtgärder behöver inte anges i besluten. Det är emellertid inte alltid enkelt att dra en tydlig gräns mellan vad som utgör en verkställighetsåtgärd och en insats (som ska anges i beslutet) inom ramen för hemtjänsten.

Det som avser rena verkställighetsåtgärder kan inte prövas genom förvaltningsbesvär, men kan däremot granskas av tillsynsmyndigheten, Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i samband med klagomål på kvaliteten.

Den sammanlagda tidsåtgången för hemtjänstinsatser kan bli föremål för domstolsprövning om beslutet inte på annat sätt är så preciserat att det är möjligt att ta ställning till vad som har beviljats. Frågan om den sammanlagda tidsåtgången kan också vara av stor betydelse för insatsens kvalitet, uppföljningsmöjligheterna och hur den äldre personen upplever genomförandet.

Sammantaget kan sägas att ett beslut ska ange vad den äldre personen ska få för hjälp och stöd. Frågor om hur stödet ska utformas och när det ska ges är sådant som ska konkretiseras inom ramen för beslutsunderlag och verkställighet. Jag återkommer till detta nedan under avsnittet möjlighet till inflytande.

Myndighetsutövning och behovsbedömning

Beslut om bistånd enligt socialtjänstlagen, utgör myndighetsutövning. Enligt 12 kap. 4 § regeringsformen (1974:152), RF, kan förvaltningsuppgift överlämnas åt juridiska personer och enskilda

48 JO beslut 2000-04-06, dnr 699-1999 och JO 2004/05 s. 291.

personer. Innefattar uppgifter myndighetsutövning, får överlämnandet endast göras med stöd av lag.

Enligt 2 kap. 5 § SoL får kommunen sluta avtal med någon annan om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av bestämmelsen överlämnas åt ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ.

JO har i ett beslut tagit ställning till om en utredning enligt bestämmelsen i 11 kap. 1 § SoL kan genomföras av privaträttsliga subjekt. I beslutet anger JO att beredning av och beslutet i ärendet i princip måste anses utgöra oskiljaktiga delar av en och samma förvaltningsuppgift. Det är därmed, enligt JO, inte möjligt att överlämna till ett privaträttsligt subjekt att vidta utredningsåtgärder som inryms i bestämmelsen i 11 kap. 1 § SoL.

49

Det förekommer kommuner som uppger att fördelningen av servicetjänster till enskilda grundas på ett ”civilrättsligt avtal” mellan två jämbördiga parter och att det därmed inte förekommer någon myndighetsutövning vid fördelningen. Enligt min mening kan emellertid inte kommunens lagstiftade skyldighet och ansvar, att efter behovsprövning ge enskilda stöd och hjälp, anses vara en del i ett civilrättsligt avtal utan inslag av myndighetsutövning. Det kan i detta sammanhang även understrykas att kommunen enligt 3 kap. 3 § SoL ansvarar för att de beviljade insatserna utförs med god kvalitet. Kommunens ansvar härvidlag understryker att det inte är fråga om något avtalsförhållande när kommunen uppfyller sin skyldighet enligt socialtjänstlagen, att tillhandahålla vissa insatser till de som behöver insatserna.

Individuppföljning

Av kvalitetsbestämmelsen i 3 kap. 3 § SoL följer, som nämnts, kommunens ansvar att genom uppföljning säkerställa att beslutade insatser utförs med god kvalitet. Vidare har i förarbetena till socialtjänstlagen angetts följande om nämndens ansvar för individuppföljningar:

49 JO 2001/02 s. 250 f.

Regeringen vill i detta sammanhang understryka att det alltid är den beslutande nämnden som har ansvaret för att den enskilde verkligen får det bistånd som har beviljats, oavsett vem – den beslutande nämnden själv, en annan nämnd eller en enskild verksamhet – som verkställer det beslutade biståndet. Med detta ansvar följer självklart en skyldighet att dokumentera att beslutet har verkställts samt att följa upp det beviljade biståndet.50

Kommunala riktlinjer

I många kommuner förekommer riktlinjer som stöd för handläggningen. De kommunala riktlinjerna får inte inskränka den äldre personens rätt till bistånd som hen har behov av och rätt till enligt socialtjänstlagen. Den äldre personen har alltid rätt att ansöka om insatser enligt 4 kap. 1 § SoL och att få sin ansökan prövad utifrån de individuella förutsättningarna oavsett kommunens riktlinjer. 51

Bistånd enligt 4 kap. 2 § SoL

Enligt 4 kap. 2 § SoL får socialnämnden ge bistånd utöver vad som följer av 4 kap. 1 § SoL, om det finns skäl för det. Bestämmelsen har tillkommit sedan Lagrådet

52

i samband med behandling av den

nuvarande socialtjänstlagen väckt fråga om rätt att återkräva ekonomisk hjälp som har lämnats i annat fall än som avses i 4 kap. 1 § SoL. Angående motsvarande bestämmelse i tidigare lagstiftning

53

har i förarbeten

54

uttalats följande:

Regeringen anser att kommunernas befogenhet att utge ekonomiskt stöd utöver vad som omfattas av rätten till bistånd enligt 6 § SoL fyller en viktig funktion i socialtjänstens mer långsiktiga förebyggande arbete. Den nya 6 h § ger enskilda möjlighet att få ekonomiskt stöd t.ex. i rehabiliterande syfte eller för tillfälliga eller akuta hjälpbehov även om rätt till försörjningsstöd inte föreligger. Omfattningen av sådant ekonomiskt stöd är enligt regeringens uppfattning helt en fråga för kommunens bedömning. Att den enskilde, när den sociala och ekonomiska situationen så medger, återbetalar stödet är en naturlig konsekvens.55

50 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 118. 51 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 87. 52 Proposition 2000/01:80. Ny socialtjänstlag m.m., s. 165. 53Socialtjänstlagen (1980:620). 54 Proposition 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen, s. 95. 55 Proposition 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen, s. 95.

Bestämmelsen i 4 kap. 2 § SoL används inte bara för försörjningsstöd utan även avseende annat bistånd, men tillämpligheten förutsätter att prövning först sker enligt 4 kap. 1 § SoL.

56

Hemtjänst till äldre personer – genomförande av beslut

Den äldre personens rätt till inflytande och delaktighet

Socialtjänstlagen innehåller flera bestämmelser som handlar om den äldre personens självbestämmande. Av 3 kap. 5 § SoL framgår att socialnämndens insatser för den äldre personen ska utformas och genomföras tillsammans med hen. Av förarbetena till bestämmelsen framgår att socialtjänsten inte får vidta insatser ”över huvudet” på den enskilda personen.

57

I 5 kap. 4 § SoL finns bestämmelsen om nationell värdegrund för äldreomsorgen, som innebär att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att den äldre får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande samt att den enskildes rätt till delaktighet ska respekteras. Rätten till delaktighet innebär till exempel att socialtjänsten ska uppmärksamma vikten av samråd och samförstånd kring insatsernas utförande.

58

I 5 kap. 5 § tredje stycket SoL tydliggörs äldre personers rätt till inflytande över insatsernas utformning och genomförande. Av bestämmelsen följer att den äldre personen, så långt det är möjligt, ska kunna välja när och hur beslutade insatser i äldreomsorgen såsom stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges inom ramen för de beslutade insatserna enligt 4 kap. 1 § SoL. Paragrafen stadgar att den enskildes önskemål ska beaktas. Den äldre personens rätt till bistånd regleras i 4 kap. 1 § SoL.

59

56 JO beslut 2009-10-08, dnr 3309-228. 57 Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen, s. 28. 58 Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen, s. 28. 59 Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen, s. 97.

Möjlighet till inflytande över hur beslutade insatser genomförs

Min bedömning: Jag föreslår inte någon ändring i lagstiftningen

gällande äldre personers inflytande över genomförande av beslutade insatser. Nuvarande bestämmelser anger tydligt att äldre personer, så långt det är möjligt, ska kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan service ska ges. Gällande bestämmelser utgör en bra avvägning av, dels intresset att tillgodose den enskildes möjligheter att påverka utförandet, dels krav på tillräcklig precisering för att beslutet ska kunna överklagas och vara uppföljningsbart.

Bestämmelsen i 5 kap. 5 § SoL syftar till att ge äldre personer inflytande över genomförandet av de beslutade insatserna oavsett om personen bor i ordinärt eller särskilt boende. Genom bestämmelsen stöds en utveckling mot att biståndsbeslut som rör hemtjänst utformas utifrån en samlad tidsram för de insatser som beslutats, grundade på redovisade behov samt en bedömning av skälig levnadsnivå.

I propositionen Värdigt liv i äldreomsorgen

60

uttrycks att det

utifrån biståndsbeslutet om insatserna bör finnas utrymme för att genomföra insatserna i samtal mellan den äldre personen och personalen som ska utföra den. Ett sådant arbetssätt ger äldre personer större inflytande över såväl insatsernas innehåll som över hur och när de utförs samtidigt som det är viktigt att personalens arbetsmiljö beaktas.

Socialtjänstlagen är en ramlag som skapar utrymme för individuell anpassning. Men enligt vad som anges i propositionen utnyttjades inte detta utrymme i tillräcklig omfattning i praktiken. För en rättssäker handläggning är det enligt samma proposition viktigt att den enskildes behov och önskemål om hjälp dokumenteras, men detaljerade biståndsbeslut om när och hur beviljade insatser ska utföras kan vara ett hinder för den äldre personens självbestämmanderätt.

I propositionen framhålls att tillämpning av olika lösningar för att skapa flexibilitet för människor genom individuell anpassning av

60 Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen, s. 36.

hemtjänsten – exempelvis när det gäller tilldelning av trygghetslarm, matdistribution m.m., genom mer eller mindre daglig anpassning – stämmer med den tidigare socialtjänstlagens intentioner som framgår av förarbetena.

61

I propositionen

62

uttrycks även att rambeslut om tid grundat på

den enskildes behov kan innebära ökad frihet för äldre personer att avgöra när de beviljade insatserna ska utföras. Enligt propositionen kan det t.ex. vara att i stället för en planerad städning få hjälp till frisören eller att få en tidning eller bok uppläst. Det viktiga vad gäller byte av insatser är att personalen och den äldre personen är överens om det och att det sker inom ramen för biståndsbeslutet. Det konstateras emellertid också i propositionen, att eftersom det också finns inbyggda risker i en sådan beslutskonstruktion, så är det ur rättssäkerhetssynpunkt önskvärt att det tydligt framgår av dokumentationen att den enskilde och den som beslutar om insatsen är överens om att insatserna ska ges på ett flexibelt sätt.

Mot bakgrund av mitt uppdrag enligt direktiven i denna del så får jag konstatera att gällande lagstiftning ger särskilt stöd för den enskildes inflytande över beslutade insatser enligt 5 kap. 5 § tredje stycket SoL i enlighet med vad jag här har redovisat. Förslag om ytterligare flexibilitet riskerar, enligt min mening försämra rättssäkerheten och kan också vara kostnadsdrivande, på liknande sätt som assistansersättning enligt Socialförsäkringsbalken (2010:110) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, kan vara.

Beslut om insatser måste utformas så tydligt att de är både överklagningsbara och kan följas upp, framför allt utifrån den äldre personens perspektiv. Jag vill i detta sammanhang också peka på den beroendesituation som äldre personer i behov av hjälp i hemmet trots allt ofta befinner sig i. I denna situation kan det vara svårt att hantera ansvar att styra över insats och hemtjänstpersonalens utförande. För att kommunen ska kunna uppfylla sitt ansvar för beslutade insatser så krävs det att den enskildes inflytande över insatserna kompletteras med en väl fungerande uppföljning.

61 Proposition 1979/80:1, del A. Om socialtjänsten s. 275 och s. 287. 62 Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen, s. 28.

Kommunerna (som huvudmän för socialtjänsten) och staten kan få svårt att följa upp behov, beviljade och utförda insatser inom äldreomsorgen samt om insatserna har uppnått målen och/eller avsedd effekt. Det innebär också att det är svårt att bedöma ekonomiska konsekvenser och effekter och i vilken mån det finns icke relevanta skillnader beroende på kön, ålder, socioekonomisk bakgrund, etnisk bakgrund, sexuell läggning och funktionsnedsättning tidigare i livet.

Genomförandeplaner

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag

att initiera och stödja ett långsiktigt utvecklingsarbete avseende genomförandeplaner hos såväl kommuner i egenskap av huvudmän för äldreomsorgen, som hos kommunala och privata utförare.

I uppdraget bör ingå att följa upp arbetet med att utveckla genomförandeplanerna och användningen av dem. Utvecklingsarbetet bör läggas upp så att det går att följa upp genomförandeplaners betydelse för äldre personers inflytande och delaktighet, möjlighet till lyhördhet för den äldres önskemål i utförandet, den enskildes rättssäkerhet, jämställd och jämlik omsorg, kommunens ekonomi samt kvalitet och effektivitet.

När det gäller den äldre personens möjlighet att ha inflytande över hur insatserna utförs och dokumentation av detta samt av genomförandet av de beslutade insatserna, så har arbetet med genomförandeplaner en stor betydelse. En genomförandeplan har sin utgångspunkt i socialnämndens beslut och om det finns en upprättad samordnad individuell plan, som enligt 2 kap. 7 § SoL (eller 3 f § hälso- och sjukvårdslagen [1982:763] och 6 kap. 4 § patientlagen (2014:821]) aktualiseras när någon har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

I ett allmänt råd från Socialstyrelsen anges att hur en insats ska genomföras bör dokumenteras i en genomförandeplan, som upprättas hos utföraren med hänsyn till den äldre personens självbestämmanderätt och integritet. Planen bör upprättas med utgångspunkt i den beslutande nämndens uppdrag till utföraren.

Av planen bör det bl.a. framgå vilket eller vilka mål som gäller för insatsen enligt nämndens beslut, om insatsen innehåller en eller flera aktiviteter, vem hos utföraren som ansvarar för genomförandet av varje aktivitet, när och hur aktiviteter ska genomföras, om den enskilde har deltagit i planeringen och i så fall vilken hänsyn som har tagits till hans eller hennes synpunkter och önskemål samt när och hur planen ska följas upp. Vidare framgår att genomförandeplanen bör ligga till grund för löpande journalföring och användas som underlag för uppföljning.

63

Mot bakgrund av den avgörande betydelse genomförandeplanen har, dels för att säkerställa den äldre personens inflytande över genomförande av beviljade insatser enligt 5 kap. 5 § tredje stycket SoL, dels för rättssäkerheten, är arbetet med dessa planer av största vikt. Det är mot denna bakgrund som jag föreslår att Socialstyrelsen ska ges i uppdrag att stödja och följa upp arbetet med att utveckla genomförandeplaner.

Lagen om vissa kommunala befogenheter – den s.k. befogenhetslagen

Lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter, den så kallade befogenhetslagen, innehåller kompetensutvidgande regler som ger kommunerna ökade möjligheter att tillhandahålla servicetjänster utan någon individuell behovsprövning till samtliga kommunmedlemmar som fyllt 67 år (2 kap. 7 §). Lagen innebär endast en befogenhet för kommunerna att tillhandahålla servicetjänster, men medger ingen rättighet för äldre personer att få sådana tjänster. Det är kommunen som beslutar om den vill tillhandahålla servicetjänster med stöd av lagen och i så fall vilka servicetjänster som ska erbjudas, i vilken utsträckning och till vilken åldersgrupp (67 år eller äldre) som ska omfattas samt vilken avgift som ska tas ut.

64

Samma nämnd eller de nämnder som enligt 2 kap. 4 § SoL handhar verksamhet enligt socialtjänstlagen ska handha verksamhet enligt befogenhetslagen (1 kap. 4 §). Befogenhetslagen inskränker

63 Allmänt råd i 6 kap. i Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. 64 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 149 och 177.

dock inte de skyldigheter en kommun har enligt socialtjänstlagen (1 kap. 4 §). Det betyder bland annat att en ansökan om bistånd inte kan avslås med hänvisning till att den enskilde personens behov kan tillgodoses genom de tjänster som ges med stöd av befogenhetslagen.

65

Med servicetjänster avses enligt bestämmelsen i 2 kap. 7 § befogenhetslagen, tjänster som är avsedda att förebygga skador, olycksfall eller ohälsa och som inte utgör personlig omvårdnad. I förarbetena anges att servicetjänster kan avse en rad olika tjänster, men att det inte går att exakt ange vad som utgör sådana tjänster. Det ska dock vara fråga om tjänster eller uppgifter som en yngre frisk person utan funktionsnedsättning kan utföra själv, exempelvis byta glödlampor eller göra tunga lyft.

66

Andra exempel på fallföre-

byggande servicetjänster som nämns är montering av halkskydd och städning.

67

I förarbetena till befogenhetslagen uttalar regeringen följande angående de aktuella insatserna:

Servicetjänster har ofta stor betydelse för de enskildas fysiska och psykiska välbefinnande. Uppgifter som för en frisk, yngre person utan funktionshinder ter sig som vardagliga och enkla, t.ex. att byta en glödlampa, kan för en äldre, skör person leda till fallolyckor som förorsakar lidande för den enskilde och medför ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Att kunna t.ex. få sällskap på en promenad betyder mycket för både det psykiska och fysiska välbefinnandet för den som känner sig ensam, isolerad eller otrygg och därför inte vill gå ut utan sällskap. I många fall förebygger sådana tjänster att en enskilds fysiska eller psykiska förmåga försämras och möjliggör för den äldre att t.ex. kunna bo kvar i hemmet under en längre tid än vad som annars varit möjligt.68

Kommunerna har dock inte utnyttjat denna möjlighet att ge servicetjänster i någon större utsträckning. Resultatet av den enkät som genomfördes hösten 2016 visar att det är 70 av de 218 kommuner som svarat på frågan som använder sig av befogenhetslagen

65 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 148. 66 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 148. 67 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 149. 68 Proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 149.

och 148 kommuner som svarat nej. Den tjänst som flest kommuner tillhandahåller med stöd av befogenhetslagen är ”Fixartjänst”.

69

På frågan om varför kommunen inte använder sig av befogenhetslagen är det vanligaste svaret att kommunen (57) vill tillhandahålla alla insatser till äldre personer enligt socialtjänstlagen. De tre svar som anges därefter är risk för stor efterfrågan på tjänster och ökade kostnader (41), att kommunen inte vill fördela individuellt inriktade insatser med ålder som grund (26) och avsaknad av regler om dokumentation, kvalitet, tillsyn m.m. för servicetjänster enligt befogenhetslagen vilket försvårar uppföljningen (24). Kommunerna kunde ange flera alternativ som svar på frågan.

Kommunallagen – den kommunala kompetensen

Enligt den allmänna kompetensregeln i 2 kap. 1 § kommunallagen (1991:900), KL, får kommuner och landsting själva ta hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse och som har anknytning till kommunens eller landstingets område eller deras medlemmar och som inte ska handhas av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. Av bestämmelsen följer att kommunen inte får lämna understöd åt enskilda kommunmedlemmar, utan stöd i speciallag, eftersom understöd till enskilda inte betraktas som en angelägenhet av allmänt intresse.

Enligt 2 kap. 2 § § KL ska kommuner och landsting behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. Likställighetsprincipen innebär att det inte, utan stöd i speciallag, är tillåtet för kommuner och landsting att särbehandla sina kommunmedlemmar eller grupper av kommunmedlemmar på annat än objektiv grund.

Ett par exempel på sådana speciallagar som avses i 2 kap. 1 och 2 §§ KL är socialtjänstlagen och befogenhetslagen. De båda lagarna innehåller kompetensutvidgande regler som ålägger respektive ger möjlighet till kommunen att tillhandahålla individuellt anpassade insatser till enskilda.

69 Resultatet från enkäten om flexibla former för handläggning, behovsbedömning och beslut inom äldreomsorgen redovisas i bilaga 9.

Lagstiftning om diskriminering

Enligt 2 kap. 19 § RF får inte lag eller annan föreskrift meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av den europeiska konventionen (Europakonventionen) angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. Vidare följer det av bestämmelserna i 11 kap. 14 § och 12 kap. 10 § RF att domstolar och andra offentliga organ som finner att en föreskrift står i strid med en bestämmelse i grundlag eller annan överordnad författning, inte får tillämpa den föreskriften (lagprövning).

I Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna anges i artikel 21 att diskriminering på grund av bland annat ålder är förbjuden. Angående begränsning i förhållande till förbudet anges i artikel 52 följande:

Varje begränsning i utövandet av de rättigheter och friheter som erkänns i denna stadga ska vara föreskriven i lag och förenlig med det väsentliga innehållet i dessa rättigheter och friheter. Begränsningar får, med beaktande av proportionalitetsprincipen, endast göras om de är nödvändiga och faktiskt svarar mot mål av allmänt samhällsintresse som erkänns av unionen eller behovet av skydd för andra människors rättigheter och friheter.70

Europakonventionen innehåller inte någon definition av vad som avses med diskriminering, men enligt praxis från den Europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna (Europadomstolen) är olika behandling diskriminerande i konventionens mening om den saknar objektiv och saklig grund. Olikhet i behandlingen som inte tjänar något godtagbart syfte eller om de medel som används för ett i och för sig godtagbart syfte inte står i rimlig proportion till syftet innebär att det föreligger kränkning. 71

Ålder ingår i de sju diskrimineringsgrunder som omfattas av huvudregeln i diskrimineringslagens (2008:567) diskrimineringsförbud.

I diskrimineringslagen behandlas direkt och indirekt diskriminering. Med direkt diskriminering avses enligt 1 kap. 4 § punkten 1 att någon missgynnas genom att behandlas sämre än någon annan behandlas, har behandlats eller skulle ha behandlats i en jäm-

70 Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna. Europeiska gemenskapernas officiella tidning. (2000/C 364/01), s. 21. 71 Proposition 2011/12:159 Ett utvidgat skydd mot åldersdiskriminering. s. 13.

förbar situation, om missgynnandet har samband med kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning eller ålder.

Enligt 1 kap. 4 § punkt 2 diskrimineringslagen utgör indirekt diskriminering att någon missgynnas genom tillämpning av en bestämmelse, ett kriterium eller ett förfaringssätt som verkar neutralt men som kan komma att missgynna personer som omfattas av lagens skydd, såvida inte bestämmelsen, kriteriet eller förfaringssättet har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet.

Vid bedömningen av om något innebär indirekt diskriminering är missgynnande, jämförelse och intresseavvägning avgörande kriterier. För att avgöra om ett krav kan komma att särskilt missgynna personer ur en viss grupp måste en jämförelse göras mellan den grupp som en person tillhör och någon annan grupp. Jämförelsen måste visa en betydande skillnad i de båda gruppernas möjligheter för att uppfylla kravet för att det typiskt sett ska vara fråga om indirekt diskriminering.

Vidare är den s.k. intresseavvägningen avgörande för fråga om ett förfarande ska anses vara tillåtet eller om det utgör indirekt diskriminering. För att en bestämmelse, som har negativa effekter och kan medföra betydande skillnader för en viss grupp, ändå ska vara tillåten måste två krav vara uppfyllda. För det första måste syftet vara objektivt sett godtagbart. Frågan är om tillämpning av ett till synes neutralt kriterium som missgynnar en viss grupp motiveras av eftersträvan att uppnå ett berättigat syfte. Detta syfte ska vara värt att skydda i sig och vara tillräckligt viktigt för att motivera att det ges företräde framför principen om ickediskriminering. Vidare måste åtgärden vara lämplig och nödvändig. Finns det andra icke-diskriminerande handlingsalternativ eller medel för att uppnå ett i sig godtagbart syfte, utgör missgynnandet i princip indirekt diskriminering i strid med lagen.

Av 13 § diskrimineringslagen följer att diskrimineringsförbudet omfattar bland annat hälso- och sjukvården och verksamhet inom socialtjänsten.

I 13 b § görs dock undantag för förbud mot diskriminering i socialtjänstverksamhet och hälso- och sjukvård som har samband med ålder, om det sker vid tillämpning av bestämmelser i lag som

föreskriver viss ålder, eller utgör annan särbehandling på grund av ålder om särbehandlingen har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. I propositionen Ett utvidgat skydd mot åldersdiskriminering anges följande om undantaget beträffande tillämpning av lag i socialtjänsten:

På socialtjänstområdet är det – liksom på hälso- och sjukvårdens område – den enskildes behov som ska styra insatserna. I likhet med utredaren anser regeringen att hänsynstagandet till ålder i vissa fall måste anses befogat, bl.a. mot bakgrund av att behovet av skydd, stöd och omsorg i regel skiljer sig åt beroende på vilken ålder man befinner sig i. Det finns således situationer där särbehandling på grund av ålder måste anses berättigad.72

Vidare uttalas om annan särbehandling bland annat följande:

I likhet med utredningen, anser regeringen sammanfattningsvis att det bör finnas ett visst utrymme för skillnader mellan kommunerna med avseende på exempelvis vilka som ska komma i fråga för en insats. En prövning av om en enskild utsatts för otillåten särbehandling i ett visst fall ska ta sin utgångspunkt i om syftet med den uppställda åldersgränsen är berättigat eller inte och om åldersgränsen är lämplig och nödvändig för att nå syftet. Tillämpningen av det undantag som nu föreslås ska ske restriktivt och åldersrelaterade kriterier bör få användas endast för att tillgodose godtagbara syften och då det framstår som proportionerligt i förhållande till syftet.73

I författningskommentaren till 13 b § diskrimineringslagen anges bl.a. befogenhetslagen som exempel på lag som utgör undantag från förbud för åldersdiskriminering avseende bl.a. socialtjänsten. Vidare anges som exempel på berättigade syften inom socialtjänstens område, att det kan vara att insatser anpassas och utformas för en målgrupp i viss ålder för att på bästa sätt tillgodose den enskildes behov av stöd och hjälp. 74

72 Proposition 2011/12:159. Ett utvidgat skydd mot åldersdiskriminering, s. 53. 73 Proposition 2011/12:159. Ett utvidgat skydd mot åldersdiskriminering, s. 55. 74 Proposition 2011/12:159. Ett utvidgat skydd mot åldersdiskriminering, s. 73.

14.4. Begreppet förenklad handläggning

Socialtjänstlagen innehåller inte någon bestämmelse om förenklad handläggning. Däremot framgår det av förarbetena till socialtjänstlagen att en individuell prövning av rätten till insatser måste göras i varje enskilt fall vid prövning enligt 4 kap. 1 § SoL.

75

Det finns inte heller på annat sätt någon vedertagen enhetlig definition för vad som avses med begreppet ”förenklad handläggning” när det gäller handläggning och biståndsprövning inom socialtjänsten. Kommunernas tillämpning ser också olika ut. En del kommuner har infört en förenklad biståndsprövning, som innebär någon form av mer summarisk utredning vid prövning av rätten till vissa insatser, såsom trygghetslarm och mindre omfattande hemtjänstinsatser, för personer över viss ålder. Det finns även kommuner där förenklingen avser beslutets utformning.

Linköpings kommun har infört förenklingar avseende både tillhandahållande av hemtjänst gällande omvårdnadsuppgifter för personer 75 år och äldre och boendestöd för personer med psykiska funktionsnedsättningar. För insatsen hemtjänst till äldre gällande omvårdnadsuppgifter hade kommunen också överlämnat myndighetsutövning i form av behovsutredningen till utförarna av hemtjänst, oavsett om dessa var kommunala eller privata utförare. Dessa båda förenklade handläggningsmodeller har prövats av domstol i två mål, med anledning av två viten om vardera en miljon kronor som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har ställt till Linköpings kommun.

76

De båda besluten om vite har prövats i såväl

förvaltningsrätten som kammarrätten, men domstolarna har inte ändrat IVO:s beslut. Kammarrättens avgöranden har överklagats till Högsta Förvaltningsdomstolen (HFD), som inte har meddelat prövningstillstånd.

77

I kammarrättens dom avseende boendestöd till personer med psykisk funktionsnedsättning, mål nr 939-15, konstateras att en individuellt inriktad insats kräver socialnämndens utredning, bedömning och beslut enligt 4 kap. 1 § SoL.

Domstolen uttalade vidare i båda domarna att det fanns brister avseende fullgörande av kommunens uppföljningsskyldighet.

75 Proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m., s. 92. 76 Kammarrätten i Jönköping, 2015-12-14, mål nr 939-15 och 940-15. 77 Högsta Förvaltningsdomstolen, 2016-05-03, mål nr 7308/15 och 7309-15.

Vidare konstaterade domstolen i målet som gäller boendestöd att avsaknad av formella beslut fråntar enskilda möjligheten till överklagande i de fall man är missnöjd med insatsens utformning, och att det även påverkar enskildas möjligheter att kunna få insatser verkställda. Domstolen anger också att insatser som beslutats med stöd av 4 kap. 1 § SoL omfattas av lagens bestämmelser om dokumentation och uppföljning i 11 kap. 1 § andra stycket och 5 § första stycket samma lag, vilket också åsidosattes i den förenklade handläggningen i målet.

Vitesbeslutet avseende hemtjänst inom äldreomsorgen gällande omvårdnadsuppgifter hade också föranletts av att Linköpings kommuns modell innebär att äldre personer som vill ansöka om personlig omvårdnad har kunnat vända sig direkt till en av de hemtjänstutförare som finns i kommunen. Tillsammans med utföraren gjordes en genomgång av den enskildes behov av hjälp med aktiviteter i det dagliga livet (med utgångspunkt i en ADL-trappa). Om den äldre personen och utföraren var överens om de insatser som skulle ges så skickas det framtagna underlaget till socialnämnden för ett formellt biståndsbeslut. Innan ett formellt beslut fattades hade biståndshandläggaren i regel ett avstämningssamtal med den äldre personen för att säkerställa att den äldre personens verkliga behov hade kommit till uttryck i underlaget. Beträffande detta konstaterade kammarrätten att den bedömning som genomförts av de enskilda utförarna i kommunen är att betrakta som myndighetsutövning och att överlämnande av detta till privata utförare saknar stöd i lag. Den omständigheten att biståndshandläggaren hade ett avstämningssamtal med den äldre personen ändrade inte domstolens bedömning.

78

Det finns inte heller någon enhetlig definition av vad som avses med flexibel handläggning. Vissa torde dock med detta begrepp avse att biståndsbeslutets utformning medger en utökad flexibilitet vid genomförande av insatser. Jag har i avsnittet 14.3 redovisat varför det enligt min mening inte är lämpligt med en utökad flexibilitet i förhållande till gällande bestämmelser, som redan syftar till att stärka den äldre personens inflytande.

78 Kammarrätten i Jönköping, 2015-12-14, mål nr 940-15.

14.5. Förenklad handläggning i tidigare statliga utredningar

Frågan om behov av lagändring för att möjliggöra förenklad handläggning har behandlats i tidigare utredningar, som har stannat vid att det inte finns behov av någon lagändring, i enlighet med vad som anges i propositionen Nationell utvecklingsplan för vård och

omsorg om äldre personer enligt följande:

Med tanke på socialnämndens rätt att själv avgöra vilket underlag som krävs för att beslut skall kunna fattas anser regeringen att det inte finns behov av att tillskapa en ordning för en förenklad biståndsprövning. Det vore inte heller lämpligt, och skulle dessutom strida mot den behörighet som vanligen tillkommer en beslutsfattare, att frånta socialnämnden rätten att avgöra vilken utredning som behövs i varje enskilt fall. Till detta kommer att det inte heller är möjligt att peka ut något enskilt område där det aldrig kan anses uppkomma behov av en mer omfattande utredning och som därför skulle lämpa sig för en förenklad biståndsprövning. Regeringen anser därför att socialnämnden även fortsättningsvis bör ha rätt att själv avgöra vilket underlag som behövs för att den skall kunna fatta beslut enligt socialtjänstlagen.79

Däremot har det beträffande beslutets flexibilitet i socialtjänstlagen gjorts en ändring i avsikt att tydliggöra den enskilda personens inflytande över insatser vid genomförande av beslutade insatser genom tillägg i 5 kap 5 § SoL. I denna bestämmelse anges att den äldre personen så långt det är möjligt ska kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges, i enlighet med vad jag har redogjort i avsnittet 14.3 om möjlighet till inflytande. 80

79 Proposition 2005/06:155. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre s. 82 80 Proposition 2009/10:166. Uppföljning av den nationella handlingsplanen för handikappolitiken och grunden för en strategi framåt, s. 35 ff.

14.6. Ny bestämmelse om förenklad biståndsprövning

Mina förslag: Jag föreslår att det i socialtjänstlagen införs en ny

bestämmelse, 4 kap. 1 d §, som ger socialnämnden möjlighet att, med stöd av en i kommunen beslutad presumtion om behov, förenkla biståndsprövningen för personer som har fyllt 80 år avseende hemtjänst i form av serviceuppgifter och sociala insatser i mindre omfattning samt mindre integritetskänsliga trygghetslarm, såsom aktiva larm.

Den föreslagna bestämmelsen innebär att socialnämnden vid prövning av rätt till visst bistånd enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen kan göra sin prövning utifrån en åldersrelaterad presumtion, så att de aktuella insatserna kan beviljas efter en förenklad utredning, om inte något talar emot rätten till insatser. Genom bestämmelsen ges stöd för viss generalisering av behovsbedömningen, som kan förbättra kommunens förutsättningar för information till äldre personer om den förenklade biståndsprövningen och göra de aktuella insatserna mer lättillgängliga för äldre personer som behöver dem. Samtidigt ger bestämmelsen förutsättningar att minska förvaltningens utredningsarbete.

Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram vägledning till stöd för kommunerna vid tillämpning av den nya bestämmelsen om presumtionen och den förenklade biståndsprövning. I uppdraget bör även ingå stöd för hur kommunerna kan arbeta med information till äldre personer om den förenklade prövningen.

Regeringen föreslås vidare ge Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra en uppföljning av hur äldre personers inflytande och delaktighet samt rättssäkerhet påverkas vid förenklad biståndsprövning. Uppföljningen bör även omfatta hur förutsättningar för jämställd och jämlik omsorg, kommunernas ekonomi samt kvalitet och effektivitet påverkas.

Regeringen föreslås även ta initiativ till ett forskningsprogram om myndighetsutövning och behovsprövning inom äldreomsorgen, som kan anses ligga inom befintliga uppdrag till Forte.

Den bestämmelse som jag föreslår innebär viss begränsning i kravet på individuell prövning, genom att bestämmelsen utgör möjlighet att vid prövning enligt 4 kap. 1 § SoL använda en behovspresumtion. Behovspresumtionen görs med utgångspunkt från ett i kommunen beslutat generellt förmodande om att äldre personer över viss ålder har behov av vissa hemtjänstinsatser, som de ansöker om och att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt, om inte något talar emot det.

Den nya bestämmelsen utgör sålunda möjlighet för ett generaliserat förmodat behov, som innebär att utredningen kan förenklas och att det blir möjligt för kommunen att informera mer systematiskt om den förenklade biståndsprövningen.

Bestämmelsen innebär dock inte någon absolut rätt till viss insats vid viss ålder, utan innebär endast viss begränsning av det krav på individuell prövning, som finns vid prövning av bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL. Den presumtion som möjliggörs genom bestämmelsen innebär att den individuella prövningen kan minskas. Det krävs dock alltid viss individuell prövning. Förvaltningen avgör hur omfattande utredningen ska vara och framkommer det i utredningen uppgifter som talar emot det presumerade behovet får utredningen övergå i en vanlig biståndsprövning, utifrån vad som krävs med anledning av de individuella förutsättningarna i ärendet.

Detta kan exempelvis vara fallet om det i ansökan framgår att det finns hushållsgemenskap med en annan person. En sådan uppgift kan utgöra sådant som talar emot det presumerade behovet, så att beslut inte kan fattas enbart efter en förenklad utredning. Det är uppgifter i den förenklade utredningen och presumtionen som ligger till grund för prövning, om inget annat talar emot det. Förvaltningen ansvarar för att utredningen blir tillräcklig och avgör utredningens omfattning med utgångspunkt från presumtionen.

Den föreslagna bestämmelsens inverkan på prövning enligt 4 kap. 1 § SoL är begränsad till den minskning av kravet på individuell prövning som presumtionen innebär. Presumtionsregler finns som jag återkommer till i olika lagstiftningar. Dessa regler kan påverka utredningsbehovet, men det är förvaltningen som ansvarar för att utredningen blir tillräcklig och som avgör i vilken utsträckning utredningen kan förenklas. Den nu föreslagna bestämmelsen innebär inte heller ändring av förvaltningens möjligheter att avgöra vad som krävs i utredningshänseende.

Nuvarande bestämmelser om handläggning och dokumentation i socialtjänstlagen gäller med de inskränkningar som blir konsekvensen av presumtionen. Övriga bestämmelser som är tillämpliga avseende 4 kap. 1 § SoL, såsom bestämmelser om tillsyn, avgifter och överklagande, berörs inte.

Den mest avgörande skillnaden som följer med den föreslagna bestämmelsen är att den ger socialnämnden lagstöd för en generell behovspresumtion, vilket kan sägas innebär en förhållandevis liten begränsning, eftersom utredningen alltid kan fördjupas om det finns omständighet som talar emot att behovet föreligger. Det är mot denna bakgrund som det är mer adekvat att benämna förfarandet förenklad biståndsprövning och inte förenklad handläggning.

Den äldre personen har alltid rätt att ansöka enligt 4 kap. 1 § SoL, utan tillämpning av förenklad biståndsprövning enligt 4 kap. 1 d § SoL och kan även ansöka om kompletterande insatser genom vanlig biståndsprövning. Den nya bestämmelsen utgör endast möjlighet att genom förenklad biståndsprövning komplettera den vanliga biståndsprövningen. Införs förenklad biståndsprövning med stöd av bestämmelsen, så måste detta ske med iakttagande av likställighetsprincipen, så att det blir lika förutsättningar i hela kommunen

Bestämmelser med presumtion finns exempelvis i 11 § produktsäkerhetslagen (2004:451) och 20 a § konsumentköplagen (1990:932). Dessa presumtionsbestämmelser kan dock inte sägas likna den här föreslagna bestämmelsen. En bestämmelse med något större likhet fanns däremot i den numera upphävda lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, LAF. Enlig t 2 kap. 2 § LAF i dess lydelse före den 1 januari 1993 skulle, om försäkrad varit utsatt för olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet, skada som han ådragit sig anses vara orsakad av den skadliga inverkan, om ej betydligt starkare skäl talade mot det.

I lagförslaget begränsas tillämpligheten av presumtionen med stöd av bestämmelsen till hemtjänst enligt 3 kap 6 § SoL i form av serviceuppgifter och sociala insatser i mindre omfattning samt vissa trygghetslarm. Inom ramen för dessa insatser finns det en ytterligare begränsning, så att det endast är mindre omfattande insatser och vissa trygghetslarm som omfattas av bestämmelsen. Med detta

avses insatser som uppgår till ett par timmar i veckan samt mindre integritetskänsliga trygghetslarm såsom aktiva trygghetslarm.

Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att ta fram vägledning till stöd för kommunerna för tillämpning av den nya bestämmelsen. I uppdraget bör ingå stöd till hur kommunerna kan arbeta med information till äldre personer om den förenklade biståndsprövningen.

Den tidigare nämnda stickprovsundersökningen som min utredning genomfört visar att kommunerna inte aktivt informerar äldre personer om kommunens regler för förenklad handläggning, utan det är den äldre personen eller anhöriga som behöver ta kontakt med kommunen för att få tillgång till informationen. Det finns därför anledning att särskilt understryka vikten av att kommunerna informerar om den förenklade biståndsprövningen.

Det saknas i flera avseenden kunskap om hur äldre personers inflytande och delaktighet samt rättssäkerhet påverkas av olika former av handläggning och biståndsprövning inom äldreomsorgen. För att förbättra kunskapen om detta inför framtiden föreslås Socialstyrelsen få i uppdrag att genomföra en uppföljning av hur äldre personers inflytande och delaktighet samt rättssäkerhet påverkas vid förenklad biståndsprövning. Uppföljningen bör genomföras under en tre–fem års period och även omfatta hur förutsättningarna för en jämställd och jämlik omsorg, kommunernas ekonomi samt kvalitet och effektivitet påverkas.

Jag ser det som önskvärt med mer forskning om myndighetsutövning och behovsprövning inom äldreomsorgen. Forskningen bör ha fokus på äldre personers upplevelse och rättssäkerhet med ett tydligt jämställdhets- och jämlikhetsperspektiv. Något som kan anses ligga inom ramen för Fortes uppdrag om forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer.

Särskilt om diskriminering

Jag har noga vägt behovet av den åldersrelaterade presumtionen, den förhållandevis ringa konsekvens som bestämmelsen har och samhällsintresset av att äldre får de insatser som de har behov av på ett enkelt sätt, mot den återhållsamhet som bör gälla med åldersrelaterade bestämmelser. Jag vill därvid understryka att bestäm-

melsen kan bidra till att fler äldre personer ansöker om de insatser som de har behov av. Skälet till att bestämmelsen avser personer över 80 år, är den markanta skillnaden i andelen äldre personer som har insatser inom äldreomsorgen i åldersgrupperna 65–79 år i förhållande till åldersgrupperna 80 år och äldre. Det finns således stora skillnader mellan dessa båda åldersgruppernas behov. Den föreslagna bestämmelsen bygger på en presumtion av behov, och det finns inte stöd för motsvarande presumtion för åldersgrupper under 80 år. Vidare har äldre personer i åldersgruppen 65–79 år samma rätt till insats, men omfattas inte av samma möjlighet till förenklad biståndsprövning.

Med detta sagt menar jag för det första att den föreslagna bestämmelsen inte utgör något betydande missgynnande. Personer under 80 år har också rätt att få motsvarande insatser, den skillnad som presumtionen kan medföra är endast att handläggningen kan förenklas. Bestämmelsen är också begränsad till vissa insatser av mindre omfattning.

Vidare finns det ett starkt samhällsintresse för att äldre personer som behöver insatser i hemmet också får dessa så att deras boende underlättas och att bl.a. risk för fall, skador eller isolering minskas.

I avsnittet 14.2 har jag redovisat en studie som understryker vikten av att äldre personer som har behov av insatser får dessa så tidigt som möjligt, studien visar samtidigt att många äldre personer får insatser för sent. Det föreligger ett starkt samhällsintresse för att äldre som har behov av insatser ska få dessa. Den bestämmelse som jag föreslår om förenklad biståndsprövning syftar till att fler äldre personer, som har behov av insats ska få tillgång till dessa. Eftersom förslaget inte påverkar själva rätten till insatsen, så anser jag att bestämmelsen inte är mer ingripande än vad som är nödvändigt för att uppnå syftet. Det finns inte heller något mindre ingripande sätt att nå motsvarande resultat.

Den föreslagna bestämmelsen utgör endast en möjlighet för kommunerna att tillämpa förenklad biståndsprövning och kommunerna kan inom ramen för de begränsningar som anges i bestämmelsen göra preciseringar och även besluta om tillämplighet för högre ålder än 80 år. Det kan därför inom den begränsade omfattningen som bestämmelsen innebär, uppstå skillnader mellan kommunerna, något som i och för sig även i någon mån kan finnas vid biståndsprövning med nu gällande bestämmelser.

Med hänsyn till att själva bestämmelsen endast handlar om möjligheten att använda behovspresumtion vid förenklad biståndsprövning, och att personer utan tillämpning av förenklad biståndsprövning har samma rätt till insats, men först efter utredning utan behovspresumtion, så anser jag att eventuella skillnader mellan kommuner måste betraktas som ringa och acceptabla. Detta i synnerhet som möjligheten att använda förenklad biståndsprövning är så begränsad vad vad gäller de insatser som kan ingå, och att det även med gällande rätt kan finnas skillnader mellan kommuner beroende på olika utformningar. Det finns även starka skäl för att kommunerna själva ska kunna avgöra tillämpligheten eftersom kommunerna själva bäst avgör om och hur förenklad biståndsbedömning kan hanteras utifrån kommunens utformning av organisationen och biståndshandläggningen i övrigt.

Särskilt om mervärdesskatt

I förarbetena till lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter, den s.k. befogenhetslagen, framgår att servicetjänster som omfattas av befogenhetslagen är skattepliktiga enligt mervärdesskattelagen (1994:200).

81

Den nu föreslagna bestämmelsen om förenklad biståndsprövning innebär inte någon ändring av de hemtjänstinsatser som efter prövning enligt 4 kap. 1 § Sol utges med stöd av gällande rätt och bör därmed inte innebära någon ändring avseende mervärdesskatteplikt. Den förenklade biståndsprövningen avser social omsorg i form av hemtjänstinsatser som efter behovsprövning beviljas enligt socialtjänstlagen. Den förenklade biståndsprövningen innebär även viss individuell behovsprövning och rätten till insatser förutsätter att den äldre personen har behov av dessa. Vidare avser den förenklade biståndsprövningen både serviceinsatser och omvårdnadsinsatser i form av sociala insatser och aktiva trygghetslarm. Serviceuppgifter som beslutats enligt 4 kap. 1 § med tillämpning av förenklad biståndsprövning kan också kombineras med hemtjänstinsatser som har beslutats med stöd av

81 Proposition 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 154.

4 kap. 1 § SoL efter vanlig biståndsprövning. Sådan social omsorg är inte mervärdesskattepliktig.

82

Det kan i detta sammanhang också framhållas att även den biståndsprövade hemtjänsten i form av serviceuppgifter har en utpräglad social karaktär. För utförande av hemtjänst i form av serviceuppgifter krävs dokumentation, genomförandeplaner, iakttagande av värdegrund, ett rehabiliterande förhållningsätt, rapportering vid missförhållanden, uppmärksamhet på om det kan finnas behov av ytterligare bistånd och iakttagande av andra i socialtjänstlagen aktuella bestämmelser och mål.

14.7. Exempel på hur den föreslagna bestämmelsen om förenklad biståndsprövning kan användas

I följande exempel beskrivs hur den föreslagna bestämmelsen om förenklad biståndsprövning kan användas i praktiken.

Med stöd av den nya bestämmelsen kan det i en kommun beslutas om införande av förenklad biståndsprövning avseende exempelvis aktiva trygghetslarm och hemtjänst i form av serviceuppgifter och/eller sociala insatser med högst 8 timmar per månad för personer i kommunen som har fyllt 85 år.

Socialnämnden i kommunen informerar på lämpligt sätt om den nya handläggningen med beaktande av att informationen behöver anpassas så att den blir tillgänglig för alla berörda. Informationen som riktas till äldre personer i kommunen kan handla om möjligheten att efter förenklad biståndsprövning erhålla de aktuella insatserna om man har behov av insatsen, vilka insatser som kan erhållas och i vilken omfattning samt vilken åldersgräns som gäller. I informationen kan även anges hur ansökan och biståndsprövning går till och vilka förutsättningar som gäller – som att rätt till insatserna inte föreligger om det inte föreligger behov av insatsen eller om behoven kan tillgodoses på annat sätt. I informationen kan också ingå redogörelse för avgifter. Informationen bör även innehålla beskrivning av att 4 kap. 1 d § innebär att utredning kan komma att övergå i sedvanlig utredning, om det finns omständig-

82 Skatteverkets hemsida Vägledning / 2017 / Mervärdesskatt / Skatteplikt och undantag / Undantag från skatteplikt / Sjukvård, tandvård och social omsorg / Social omsorg / Vad är social omsorg? (hämtad 2017-02-19).

heter som talar emot behovet. Detta kan exempelvis vara uppgift om hushållsgemenskap med annan person som kan utföra sysslorna. När så är fallet behöver utredningen övergå till en vanlig biståndsutredning för att ytterligare utreda behovet. Vidare ska det i informationen framgå att personer som inte vill ha förenklad biståndsprövning har rätt till vanlig biståndsprövning.

Förvaltningen avgör vilka uppgifter som efterfrågas och i ansökan kan exempelvis efterfrågas uppgifter om önskade insatser med en kort redogörelse för orsak till behov, uppgifter om boende och hushållsgemenskap samt andra beviljade insatser.

Beslutet som fattas enligt 4 kap. 1 § SoL med tillämpning av den nya bestämmelsen omfattas av samma bestämmelser om beslutets utformning, som de beslut som fattas utan förenklad biståndsprövning.

Framkommer det uppgifter som talar emot presumtionen, exempelvis genom att behovet kan tillgodoses på annat sätt ska den äldre personen informeras om det behöver göras sedvanlig, dvs. ej förenklad, utredning för att insatserna ska kunna beviljas, eftersom det med ledning av lämnade uppgifter inte finns underlag som ger tillräckligt stöd för rätt till insats. Vill den äldre personen inte medverka i en vanlig biståndsprövning och nödvändig utredning och återtar sin ansökan får ärendet avslutas.

Det är viktigt att handläggare i samband med den förenklade biståndsprövningen och utförande av insatsen är uppmärksam på om det kan finnas ytterliga behov och att det då görs försök att motivera till ansökan om sådana insatser.

14.8. Mina skäl för utformning av den nya bestämmelsen om förenklad biståndsprövning

Genom lagstödet för behovspresumtion får socialnämnden ett tydligt stöd i lag för en presumtion som möjliggör förenkling av biståndsprövningen i mer enhetliga former. Det blir därmed också bättre förutsättningar för kommunerna att informera om den förenklade biståndsprövningen på ett mer systematiskt sätt med tydlig och allmän information.

I enlighet med vad jag har redovisat i detta kapitel och som även framgår i direktiven är många kommuner osäkra över vad som är

lagligt möjligt när det gäller förenklad biståndsprövning. Krav i gällande rätt på individuell prövning kan vara en bidragande orsak till kommunernas osäkerhet om möjligheterna att använda förenklad handläggning och att göra handläggningen mer generaliserad.

Den huvudsakliga skillnad som den nu föreslagna bestämmelsen innebär, är att krav på individuell prövning inskränks. Genom förslaget ges socialnämnden lagstöd för presumtion som möjliggör förenkling av biståndsprövning, så att insatserna därmed kan bli mer lättillgängliga för äldre personer som har behov av dem. Tillgång till tidiga insatser kan bidra till att öka välbefinnande och trygghet samt minska såväl social isolering som risk för olycksfall. Denna aspekt togs även upp som bakgrund till befogenhetslagen, och har exempelvis också framkommit i rapporten från hälsofrämjande arbete i Göteborgsregionens kommuner, som jag har refererat ovan. Ökad trygghet i hemmet, kan leda till att fler vill och kan bo kvar i sitt eget hem.

Mot bakgrund av antalet äldre personer och den stora mängd ärenden som äldreomsorgen handlägger, så kan det vara särskilt relevant att inom detta område ge möjlighet till förenklad biståndsprövning, som också minskar det administrativa arbetet.

Den statistik som redovisats i avsnitt 14.2, visar att det är få äldre personer under 80 år som har insatser från äldreomsorgen, medan det i åldersgruppen 80 år och äldre är mer än en fjärdedel som har insatser från äldreomsorgen och över 85 år sker det en markant ökning. En större andel av kvinnorna än männen har insatser redan vid 80 års ålder. Att sätta gränsen vid 85 år skulle missgynna kvinnor. Det är med anledning av denna statistik, som jag föreslår att bestämmelsen ska kunna tillämpas för äldre personer som har fyllt 80 år.

Jag anser också, mot bakgrund av denna statistik samt svårigheter att förutsätta ett visst behov vid en viss ålder, att det inte ska vara en skyldighet för kommunerna att tillämpa förenklad biståndsprövning. Kommunerna bör själva få avgöra om de, utifrån socialtjänstens organisation och arbetssätt samt de lokala förhållandena i övrigt, vill utnyttja möjligheten att använda förenklad biståndsprövning med stöd av den föreslagna bestämmelsen. Det finns, som jag ser det, stora fördelar med att förslaget endast avser en möjlighet för socialnämnden. På detta sätt kan kommunerna genom

uppföljningar ha kontroll på kostnadsutvecklingen och göra de anpassningar som kan vara nödvändiga, även utifrån äldre personers behov. Därtill kommer de relativt begränsade skillnader som kan uppstå mellan olika kommuner i tillämpningen.

Mot bakgrund av att det behövs mer uppföljning av för- och nackdelar med förenklad handläggning, har jag i avsnitt 14.6 föreslagit en sådan uppföljning. Det är bland annat viktigt att få mer kunskap om förenklad biståndsprövning innebär ökade kostnader på kort sikt, men även om vilka vinster det innebär på lite längre sikt i form av att fler äldre personer får det stöd de behöver i hemmet.

Jag anser också att det ska finnas utrymme för vanlig behovsbedömning, om det finns något som talar emot att behovet föreligger eller att det inte kan tillgodoses på annat sätt. Mitt förslag utgår således från att rätten till insats förutsätter att det finns ett behov. Detta är en princip som är starkt förankrad inom socialrätten och jag anser också att den redovisade statistiken även här har betydelse för att det inte är motiverat att föreslå att rätten till insats enbart skulle vara avhängig viss ålder. Med detta menar jag att statistiken ger fog för en presumtion om behov, men att den inte ger stöd för att det ska föreligga rätt till insats enbart på grund av ålder.

Nuvarande möjligheter till förenkling inom ramen för individuell behovsprövning kan enligt min bedömning vara otillräckliga. Vidare är många kommuner osäkra om vad som är rättsligt möjligt och den nya bestämmelsen öppnar en ny möjlighet för generalisering. Men jag delar i och för sig uppfattningen att socialnämnden redan med gällande lagstiftning har vissa möjligheter att i enskilda ärenden förenkla utredningen vid tillämpning av individuell biståndsbedömning. Dessa möjligheter, som dock är begränsade genom kravet på individuell prövning, minskas inte genom den nu föreslagna bestämmelsen.

Behov av lagändring understryks av att den s.k. befogenhetslagen inte tillämpas i någon större utsträckning, vilket ibland förklaras med att det är en brist att möjligheten inte ligger inom ramen för socialtjänsten.

Det har även framförts att bestämmelsen i 4 kap. 2 § SoL skulle utgöra tillräckligt lagstöd för de aktuella förenklingarna. Enligt min mening blir emellertid inte detta lagstöd tillämpligt, eftersom de

insatser som aktualiseras i lagförslaget är sådana som inte omfattas av rätt till bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL.

Jag har särskilt övervägt risken för att den förenklade biståndsprövningen kan leda till att behov inte uppmärksammas. Enligt min mening överväger dock vinsterna om fler äldre människor får den hjälp de behöver, och jag tror också att kontakten med hemtjänsten genom de beviljade insatserna kan bidra till att ytterligare behov upptäcks.

Det är enligt min bedömning däremot inte lämpligt att bestämmelsen om förenklad biståndsprövning skulle vara tillämplig på omvårdnadsinsatser eller mer omfattande serviceuppgifter samt särskild boendeform eller trygghetslarm av mer komplicerade eller integritetskänslig natur. Det kräver en mer ingående utredning och biståndsprövning för att säkerställa att behoven tillgodoses med god kvalitet och att insatserna blir adekvata och utformade på det sätt som krävs för att tillgodose behoven. Vid mer omfattande eller komplicerade behov aktualiseras också större krav på mer ingående utredning för att socialnämnden ska kunna uppmärksamma om det finns behov av andra insatser.

Självklart ska även mindre omfattande insatser vara adekvata, och det är viktigt att ytterligare behov uppmärksammas, men när det gäller mindre omfattande insatser i form av trygghetslarm, serviceinsatser och sociala insatser så kan dessa insatser i viss mån generaliseras och förutsättas vid en kombination av ålder och mindre komplexa och sammansatta behov.

Det finns skäl att särskilt understryka att en behovsbedömning i första hand utgår ifrån den äldre personens behov och att det personliga mötet mellan handläggare och den äldre personen och/eller hens anhöriga har en stor betydelse. I vissa fall kan mötet mellan handläggare, den äldre personen och hens anhöriga vara ett stöd för reflektion om den situation som den äldre personen är i. Det är enligt min mening också ett uttryck för ett personcentrerat och behovscentrerat arbetssätt som har betydelsen vid mer omfattande behov.

15. Uppföljning

15.1. Inledning

För att kunna veta om man är på rätt väg behöver man veta varifrån man kommer, och vart man ska. En nationell kvalitetsplan blir inte meningsfull förrän den förverkligas.

Den goda uppföljningen ska ge kunskap om nuläget, utvecklingen över tid, bidra till verksamhetsutveckling och identifiera brister som måste åtgärdas.

Den ideala situationen är att ha bra utgångspunkter som visar situationen när den nationella kvalitetsplanen startar. En beskrivning som kan fungera som en baseline och sedan ligga till grund för en kontinuerlig uppföljning, förslagsvis en gång i början av varje mandatperiod under den sextonårsperiod som planen är tänkt att gälla. Detta för att ge underlag för beslut om förändringar och nya satsningar om utvecklingen inte går åt det håll som planen anger.

Huvudmännen har som jag redovisat i tidigare kapitel ett ansvar för att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs säkert och med god kvalitet (3 kap. 3 § SoL och 2 a § HSL

1

). Av kommunallagen

(1991:900), KL; framgår att huvudmännen ska kontrollera och följa upp verksamhet som genom avtal lämnats över till en privat utförare (3 kap. 19 § KL). Fullmäktige ska för varje mandatperiod anta ett program med mål och riktlinjer för sådana kommunala angelägenheter som utförs av privata utförare. I programmet ska anges hur fullmäktiges mål och riktlinjer samt övriga föreskrifter på området ska följas upp och hur allmänhetens insyn ska tillgodoses (3 kap. 19 a och 19 b §§ KL).

1 Riksdagen beslutade den 1 februari 2017 i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med annan numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

Enligt min bedömning är det viktigt att huvudmännen följer upp all verksamhet på samma sätt oavsett regiform.

Det komplexa med att mäta resultat för vård och omsorg om äldre personer

Det har under de senaste decennierna pågått ett omfattande arbete med att utveckla former för att följa kvaliteten i vården och omsorgen om äldre. Det finns gott om indikatorer, men de har genomgående den begränsningen att de – av naturliga skäl – mäter det mätbara, vilket inte med säkerhet innebär att de mäter det som är kvalitet så som jag beskrivit kvalitet i kapitel 6. De belyser olika delar av hur vården och omsorgen om äldre personer fungerar och vad som utförs. Däremot har de inte förutsättningar att fånga helheten. Det är en stor utmaning att fånga det som sker i det goda mötet mellan vård- och omsorgspersonalen och vård- och omsorgsmottagaren.

Under 1990-talet växte, inspirerat av bl.a. New Public Management (NPM), inriktningen fram att styra med mål. Vården och omsorgen om äldre, liksom många andra välfärdstjänster, delades upp i beställare och utförare. Olika styrverktyg infördes, och resultaten följs med nyckeltal och verksamhetsmått. När allvarliga brister fått massmedial uppmärksamhet har detta i flera fall följts av krav från beslutsfattare om ökad uppföljning och utvärdering.

Kritik som riktats mot denna utveckling har bl.a. varit att den politiska styrningen försvårats och att mätning av resultat har en tendens att fokusera på det mätbara. Vidare har NPM ansetts vara en ny form av byråkrati, där styrning och uppföljning kräver omfattande administrativa resurser.

2

Det finns en risk att ambitionen att säkra kvaliteten leder till en alltför omfattande uppföljning, som stjäl tid från den egentliga verksamheten, och som också kan riskera att motverka nytänkande och utveckling. Kontroll kan leda fel, rikta fokus på mindre viktiga detaljer och ta tid från vården och omsorgen. Det innebär förstås inte att den kontroll som en uppföljning innebär är oviktig, tvärtom, men det krävs en balans mellan tillit och kontroll.

2 Mattisson, Ola. Organisation och styrning på den lokala samhällsnivån – en forskningsöversikt om förändringar och utvecklingstendenser. Lund: Lunds Universitet december 2013, underlagsrapport till Utredningen om en kommunallag för framtiden (Fi 2012:07), 2013.

I det här kapitlet redovisar jag verktyg för uppföljning som finns för kommunerna som huvudmän och på den nationella nivån. Jag tar däremot inte upp den uppföljning som sker på utförarnivå. I de båda avslutande avsnitten ger jag förslag på hur den Nationella kvalitetsplanen för vården och omsorg om äldre personer kan följas upp, samt de utvecklingsområden som finns för den nationella uppföljningen. Min förhoppning är att man ska kunna fånga både det som beskrivs som omsorgsrationalitet och personcentrerad vård och omsorg, och det som går att mäta med stöd av indikatorer och nyckeltal. Målet ska vara att lyckas förena kvalitativa och kvantitativa data. Och sist, men inte minst, ska uppföljningen även omfatta äldre personers delaktighet i vården och omsorgen.

15.2. Uppföljning ur olika perspektiv

Som jag redovisat i kapitel 6 kan kvalitet betraktas utifrån olika perspektiv. Det ideala är att ha uppgifter om hur resultatet blev. Men om det inte låter sig göras så kan det vara av värde att se vilka förutsättningar personalen har – strukturen – och hur man arbetar – processen.

Strukturkvalitet

Utbudet

Grundläggande för en god kvalitet är att utbudet av insatser inom vård och omsorg om äldre personer är flexibel och tillräcklig. Det finns indikatorer som sammantagna kan ge viss vägledning vid en bedömning av tillgänglighet och hur lätt det är att få viss insats. Det saknas dock nyckeltal som säger något om en kommun har det utbud av vård och omsorg för äldre som svarar mot behoven hos den äldre befolkningen i kommunen.

En mångfald av utförare och insatser är en av förutsättningarna för en fungerande valfrihet för den äldre. Ett exempel är möjligheten att kunna välja vård och omsorg av personal som kan tala hens modersmål. I Öppna jämförelser finns uppgifter om vilka språk personalen på viss enhet har, aggregerade data saknas dock kring hur önskemålen tillgodoses för de äldre personer som vill ha

insatserna på sitt modersmål och/eller av personal med kulturkompetens. Det saknas även uppgifter om tillgång till personal som kan tala de nationella minoritetsspråken – angeläget att följa eftersom myndigheten och organisationerna som företräder det samiska folket och övriga nationella minoriteter framfört till mig att det ofta saknas personal med den kompetensen. Att kunna välja vård och omsorg av personal som har specialkompetens inom t.ex. demens, psykiatri eller neurologi som t.ex. Parkinson är en annan aspekt av mångfald. Det är, som jag utvecklar närmare i kapitel 8, önskvärt med uppgifter på nationell nivå om antal och andel som bor i särskilt boende respektive har hemtjänst och som kan erbjudas insatserna av personal med specialkunskaper.

Bemanningen

Som jag tydliggjort i flera kapitel, särskilt i kapitel 8 om God kompetensförsörjning, så är personalen en central förutsättning för att det ska bli en bra, trygg och säker vård och omsorg. Tid, kunskap, kompetens och reflektion är några delar.

Vård och omsorg är relationella verksamheter. Är tiden för knapp blir inte relationen bra, lyhördheten för den äldre personen försvåras, och vården och omsorgen blir inte optimal. Bemanning kan, om än ett trubbigt mått, fungera, i vart fall inom det särskilda boendet. Sannolikt är den totala bemanningen mätt i helårsarbetare, där alla olika yrkesgrupper ingår, den som kan ge den mest jämförbara bilden. Detta eftersom det skiljer sig mellan hur olika boenden bemannar med olika yrkeskategorier. Inom hemtjänsten kan bemanning jämfört med utförd tid vara ett tänkbart mått som inte prövats på nationell nivå.

Rätt utbildning och kompetens är, som jag utförligt redovisar i kapitel 8, en nyckelfaktor för att kunna ge god vård och omsorg. För personal med högskoleutbildning är det viktigt att kunna följa hur stor andel som har en specialistutbildning inom geriatrik och inte minst hur stor andel i grundutbildningen som avser kurser i gerontologi och geriatrik.

Vad gäller den enskilt största yrkesgruppen, undersköterskor, är det önskvärt att följa upp andel som har den utbildningsnivå som jag förordar i kapitel 8, och som på sikt ska kunna ge yrkeslegitima-

tion. Vissa kommuner har dock organiserat hemtjänsten så att en åtskillnad görs mellan utförare som enbart utför serviceinsatser och utförare som kan erbjuda all hemtjänst. En uppfattning som förs fram ibland är att det inte är rimligt att ställa samma krav på utbildning på personal som enbart utför serviceinsatser. I kapitel 8 redovisar jag argument mot en sådan syn.

En indikator i det särskilda boendet kan vara andel personal som har en högskoleutbildning (socionomer, sjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter m.fl.) i relation till antalet boende. Även inom kommunernas vård och omsorg

3

om äldre personer

som bor i ordinärt boende är det önskvärt att följa andelen personal som har en högskoleutbildning.

Personkontinuiteten är betydelsefull. Det mått som används i Öppna Jämförelser är genomsnittligt antal hemtjänstpersonal som hjälper omsorgsmottagare som har två eller fler besök av hemtjänsten (trygghetslarm och matleveranser oräknade) varje dag mellan 07.00– 22.00 under en 14-dagarsperiod. Utfallet är beroende av hur kommunerna rapporterar in statistik till Kommun- och landstingsdatabasen, Kolada, och ses av Rådet för främjande av kommunala analyser, RKA, som ett utvecklingsnyckeltal.

4

Denna statistik bör kunna för-

bättras genom utvecklad personalstatistik och koppla den till uppgifter som hämtas från kommunernas registrering enligt IBIC/ÄBIC.

5

Processkvalitet

Hur verksamheten utförs är egentligen inte möjligt att följa om man inte är på plats och på professionellt vis observerar den. De indikatorer och nyckeltal som finns nu är mer indirekta.

Ett exempel på en indikator som kan ses både som struktur (vilka riktlinjer finns) och som processmått (hur arbetar man) är andel omsorgsmottagare som har en aktuell genomförandeplan.

3 I dagsläget är hemsjukvården inte överförd till kommunerna i Stockholms län, varför detta inte är aktuellt i de kommunerna. 4 www.kolada.se/index.php?_p=workspace.net (hämtad 2016-10-23). 5 Individens behov i centrum, IBIC (tidigare Äldres behov i centrum, ÄBIC), är ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt för de som arbetar med vuxna personer oavsett ålder eller funktionsnedsättning utifrån socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). IBIC är en vidareutveckling av Äldres behov i centrum, ÄBIC.

Måttet säger dock ingenting varken om genomförandeplanen är aktuell, faktiskt är användbar eller om den används.

Förekomst av rutiner av olika slag ingår också i de indikatorer som används, och som kan spegla såväl struktur som process. Också dessa mått har sina brister eftersom det inte säger något varken om rutinernas innehåll eller om efterlevnaden av rutinerna. Frågorna kan dock vara en ögonöppnare för kommunerna som huvudmän och för utförarna. Ett exempel är att bara drygt var tredje kommun har rutiner för äldreomsorgspersonalens agerande vid indikationer på utsatthet för våld.

6

I öppna jämförelser används vissa mått hämtade från kvalitetsregister; riskförebyggande åtgärder i särskilt boende och bruk av tryckavlastande underlag (källa: Senior Alert); Brytpunktssamtal och smärtskattning sista levnadsveckan (Svenska Palliativregistret); Andel personer 65+ som 12 månader efter insjuknandet i stroke uppger att deras rehabiliteringsbehov tillgodosetts (Riksstroke).

Tillgängligheten till personal kan vara ett mått på hur verksamheten är organiserad. Källan är brukarundersökningen, och de mått som redovisas i Öppna jämförelser är för det särskilda boendet om det är lätt/svårt att få träffa sjuksköterska och läkare samt att få kontakt med personalen. Svaren visar på stora skillnader mellan kommunerna.

7

Frågor som kan belysa hur personcentrerat personalen arbetar är brukarundersökningens om hur den äldre personen anser sig kunna påverka – tillräckligt med tid, påverka vilka tider och ta hänsyn till hens åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras. Också här kan man se tydliga skillnader mellan kommunerna.

8

Emellertid är, som jag återkommer till längre fram i detta kapitel, svarsfrekvensen så låg att det är svårt att använda brukarundersökningen, särskilt i särskilt boende. Även om det alltså finns osäkerhet i vilken mån svaren i brukarundersökningen speglar kvaliteten i vården och omsorgen och undersökningens representativitet antyder de avsevärda skillnaderna mellan kommunerna att det kan finnas kvalitetsskillnader som behöver analyseras. I avvaktan på

6 www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/aldreomsorgochhemsjukvard (hämtad 2016-10-22). 7 Socialstyrelsen. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre, jämförelser mellan kommuner och län. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016. 8 Socialstyrelsen. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre, jämförelser mellan kommuner och län. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

mer forskning kring brukarundersökningen är det dock viktigt att vara försiktig med tolkningarna.

För läkemedel finns det i Öppna jämförelser en rad mått på förekomst av tveksam läkemedelsbehandling, indikatorer som numera får anses väl beprövade.

En central kvalitetsfaktor är möjligheten för äldre personer med stora och sammansatta behov att få insatserna från ett samlat team. I Öppna jämförelser belyses denna fråga, men det saknas som jag redovisat i kapitel 10 kunskap om hur det ser ut i olika kommuner och landsting.

Det finns andra kvalitetsregister som inte är åldersbundna och som skulle kunna utgöra ett underlag för i vilken utsträckning äldre personer får del av vissa insatser som rekommenderas för specifika tillstånd. Sådana register kan vara t.ex. register för ECT-behandling

9

.

Resultat

Det finns få resultatmått. Inom vissa specifika områden kan det gå att direkt eller indirekt mäta resultat. Kvalitetsregistret Senior Alert kan ge data om förekomsten av trycksår, fallskador, blåsdysfunktion, undernäring och om munohälsan ökar eller minskar. Som en modul i Senior Alert erbjuds de verksamheter som är anslutna till Senior Alert att årligen göra en punktmätning av förekomst av trycksår och fall. Uppgifterna ska i första hand användas för förbättringsarbetet i den enskilda verksamheten men kan också användas på en övergripande nivå givet att registreringen är tillräckligt omfattande.

Uppgifter om fallskador och höft- och lårbensfrakturer finns också i statistiken från hälso- och sjukvården. Den visar att det finns skillnader mellan kommunerna. Det är svårt att bedöma hur dessa skillnader kan kopplas till hur kommunernas förebyggande arbete är utformat.

Brukarundersökningens frågor om t.ex. hur nöjd den äldre personen är med maten och måltidssituationen (ställs ännu bara till de som bor i särskilt boende) kan ses som ett exempel på resultatmått.

9 ECT–elbehandling – elektrokonvulsiv behandling. En behandling som används vid framför allt djupa depressioner.

Hur väl ADL-förmågan förbättrats genom rehabiliteringsinsatser efter stroke ett annat

10

.

Som jag redovisat i kapitel 7 saknas de rättsliga förutsättningarna för att inom socialtjänsten på individnivå sammanställa uppgifter om vilka behov som leder till visst beslut om insatser och vilka mål som finns för insatsen. Den individbaserade statistik som nu finns är enbart mängdstatistik (antal som har viss insats) och kan därmed inte användas för att mäta förändringar i vilka behov som finns och tillgodoses eller måluppfyllelse.

15.3. Kvalitetsregister

Min bedömning: Kvalitetsregister har visat sig vara en för många

verksamheter fungerande form för att arbeta systematiskt och kunskapsbaserat som underlag för ständiga förbättringar. De nationella kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre behöver ett långsiktigt statligt stöd för att kunna utvecklas och utgöra ett stöd till verksamheten. Ett sådant stöd bör inkludera stöd till regionala FoU-miljöer för att de ska kunna stödja verksamheterna i förbättrings- och utvecklingsarbete utifrån kvalitetsregisterdata. Den överenskommelse som träffats inför 2017 mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kan ses som ett viktigt steg mot ett sådant långsiktigt stöd.

Kvalitetsregister har växt fram inom hälso- och sjukvården som ett verktyg för att öka kunskapen om effektiva metoder och underlätta förbättringsarbete inom hälso- och sjukvård. Ett nationellt kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om ett visst problem, insatta åtgärder och resultat. Dessa kvalitetsregister granskas och är certifierade av den Nationella Styrgruppen för kvalitetsregister, vars kansli hör till Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

I enlighet med en överenskommelse mellan SKL och staten har staten gått in med 70 procent och landstingen med resterande som utvecklingsmedel under åren 2012–2016. Regeringen har slutit en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting om fort-

10 De uppgifterna finns i Riksstroke.

satt stöd, med minst 112 miljoner kronor under 2017. Under 2017 görs ett gemensamt arbete med en översyn av kvalitetsregistesystemet. Syftet är att få fram en stabil och långsiktigt hållbar organisation för kvalitetsregistren från 2018 och framåt.

11

Mångfald av kvalitetsregister

Det finns för närvarande 96 nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården, varav främst fyra är aktuella för den kommunala vården och omsorgen – Senior Alert

12

, BPSD-registret (Svenskt

register för beteendemässiga och psykiska symptom vid demens), SveDem (Svenska Demensregistret) och Svenska Palliativregistret. Inom ramen för regeringens satsning på de mest sjuka äldre åren 2010–2014 har statliga stimulansmedel getts för att öka användningen av dessa fyra kvalitetsregister. Inom den kommunala hälso- och sjukvården är det fler kvalitetsregister som kan vara användbara, som Riks-stroke, Rikshöft, Nationella diabetesregistret, Riks-Sår och RiksSvikt (hjärtsvikt).

Det utlovade statliga stödet är nödvändigt för att kvalitetsregistren ska kunna vidareutvecklas. Stödet måste enligt min bedömning vara långsiktigt. Enbart Senior Alert har till mig redovisat att det långsiktiga finansieringsbehovet ligger runt 5–7 miljoner kronor per år. Därutöver finns behov av resurser för att utveckla fler moduler som rehabilitering och psykisk ohälsa. Senior Alert har en relativt god täckningsgrad, nästan 80 procent av de äldre personer som under 2015 bodde i särskilt boende hade det året riskbedömts i Senior Alert, med variation från knappt 60 procent i Skåne till 95 procent i Västmanland.

13

11 Socialdepartementet. Pressmeddelande 2016-12-17. 12 Register för att bedöma, förebygga och följa upp risk för fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen och blås- och tarmdysfunktion; utvecklingsarbete pågår om vårdrelaterade infektioner och psykisk ohälsa. 13 Socialstyrelsen. Täckningsgraden 2016. Jämförelser mellan nationella kvalitetsregister och hälsodataregister. Stockholm: Socialstyrelsen, 2017.

Stöd för användarna av registren

Det är likaså nödvändigt att på såväl nationell som lokal nivå ha tillräckliga resurser för att kunna ge pedagogiskt stöd till verksamheterna. Det finns annars en risk att dessa bara registrerar utan att kunna använda sig av registren för sin uppföljning och utveckling. Erfarenheter från bl.a. Stockholms stad tyder på det. I en uppföljning under 2015 kunde konstateras att en majoritet av de särskilda boendena registrerade i Senior Alert men bara i en minoritet använde personalen detta för att gemensamt ta fram åtgärder och göra gemensamma uppföljningar.

14

Om en hemtjänstenhet eller särskilt boende inte förmår se nyttan med registreringen kommer den förstås att upphöra att använda kvalitetsregistret. Det behövs ett externt kunskapsstöd för att registren ska bli använda för kvalitetssäkring och utveckling. Goda former för det utvecklades inom ramen för regeringens och SKL:s gemensamma arbete Bättre liv för sjuka äldre.

Att registren kan bidra till verksamhetsutveckling framgår av en avhandling om Svenska Palliativregistret. Den visade att deltagande i palliativregistret samvarierade med kvalitetsförbättringar av vård i livets slutskede.

15

Det är också önskvärt att tillgodose de utvecklingsbehov som påtalats i olika sammanhang; bl.a. redan 2010 i en gemensam rapport från Socialdepartementet och SKL. Den rapporten pekade bl.a. på den dubbelregistrering det innebär att skriva in liknande uppgifter både i journal och i kvalitetsregister är tungrott för vårdpersonalen. Ett annat problem är att många register har sina egna IT-lösningar och att den nationella samordningen är bristfällig.

16

Problemen kvarstår.

Det finns också rättsliga hinder för att sammanställa information från kvalitetsregister inom socialtjänsten. Det försvårar att inom socialtjänsten använda kvalitetsregister för att säkerställa

14 Sonde, Lars. Nyttan med kvalitetsregister? Senior Alerts och Svenska palliativregistrets påverkan på arbetet vid vård- och omsorgsboenden i Stockholms stad. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2015:3. 15 Martinsson, Lisa. Quality improvement in palliative care – the role of a national quality register and perceptions of information during palliative chemotherapy. Diss, Umeå universitet, 2015. 16 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting. Översyn av de nationella kvalitetsregistren. Guldgruvan i hälso- och sjukvården. Förslag till gemensam satsning 2011–2015. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2010.

insatsernas kvalitet och att utveckla en evidensbaserad praktik. Det är en komplex fråga, som min utredning varken har haft i uppdrag enligt direktivet eller har haft tidsmässig möjlighet att analysera.

Uppföljning med hjälp av kvalitetsregister

Kvalitetsregistren bör i första hand användas för att säkra den egna verksamheten och dess uppföljning. Registren ger kunskap som på aggregerad nivå kan användas för forskning liksom styrning på kommunal, läns- och nationell nivå. De bör däremot inte ingå i öppna jämförelser eller kommunernas webbplatser med jämförelser över olika utförare i kommunen, eftersom det riskerar att stimulera en tillrättalagd registrering och det kan vara svårtolkat att veta vad som är kvalitet och vad som inte är det.

15.4. Kommunernas uppföljning

Som huvudman för vården och omsorgen om äldre personer har kommunernas socialnämnder ett ansvar för att följa upp att den bedrivs enligt lagstiftning, föreskrifter och kommunens egna mål. Detta oavsett om verksamheten utförs i kommunens egen regi eller av en privat aktör. Uppföljningen sker både på verksamhets- och individnivå. Uppföljningen bör ske med både kvalitativa och kvantitativa metoder. Varje form har sina fördelar och sina begränsningar.

Kvalitativa arbetsformer

Kvalitativa arbetsformer kan vara att ute i verksamheten observera hur den bedrivs och samtala med de äldre personerna, deras anhöriga och personal. Arbetsformer som kräver en genomtänkt metodik och god professionell kunskap om vård och omsorg.

Ska man fånga omsorgens ”själ”, som jag i kapitel 6 om kvalitet beskrivit med den norska forskaren Kari Wærness som omsorgsrationalitet, så är det svårt att hitta någon bättre modell.

Arbetssättet tar dock tid. Det inbegriper vanligen både att vara på plats vid olika tider på dygnet och tillräckligt länge för att få en bild av hur vården och omsorgen utförs, och att samtala med de

som får omsorgen, deras anhöriga och personal. Iakttagelserna som görs kan stämmas av mot vad som finns i journaler och den sociala dokumentationen.

Det finns få uppföljningar av detta arbetssätt. I en FoU-studie av metoden i Stockholms stad och Kungsholmens stadsdelsförvaltning konstaterades att den information som erhålls vid deltagande observation skulle vara svårt att ersätta med andra metoder. Den ger en mångfacetterad bild av verksamheten. Även om metoden tar tid menar rapportförfattarna att det inte finns några genvägar om man har för avsikt att få kunskap om vad som sker i mötet mellan den äldre personen och vård- och omsorgsgivaren

17

.

I Socialstyrelsens Uppföljningsguiden finns en flik om observationer.

18

I biståndshandläggarnas arbetsuppgifter ligger att följa upp hur de beviljade insatserna utförs. Den uppföljningen kan användas också på en aggregerad nivå. Modellen ÄBIC/IBIC bör kunna underlätta en mer systematisk uppföljning av hur målen i biståndsbeslutet tillgodoses.

19

Av Socialstyrelsens kommunundersökning framgår att det inte är vanligt med strukturerad uppföljning inom äldreomsorgen, varken på individnivå eller att sammanställa de individuppföljningar som görs för att få en uppfattning av kvaliteten på verksamhetsnivå. I var femte kommun används någon form av strukturerat arbetssätt vid utredningar och uppföljningar. Det är ovanligt att göra sammanställningar på gruppnivå från individuppföljningar, och sällsynt (2 procent av kommunerna) att använda sig av sådana sammanställningar.

20

Personalen kan bidra med den professionella bedömningen av hur vården och omsorgen fungerar utifrån olika aspekter. Personalen torde vara de som bäst kan bedöma om de har tillräckliga förutsättningar att ge en god vård och omsorg, vilka hinder som finns och vad som behöver förstärkas. De kan också identifiera områden där det kan finnas säkerhetsbrister, samverkansproblem

17 Norman, Eva. Uppdrag granskning. Metoder för uppföljning av äldreomsorgen. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2001:8. 18 http://processen.uppfoljningsguiden.se/2-samla-in-information/observationer/ (hämtad 2016-12-18). 19 Socialstyrelsen. Individens behov i centrum. Behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med dokumentation av individens behov utifrån ICF. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016. 20 www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/aldreomsorgochhemsjukvard (hämtad 2016-10-22).

och andra kvalitetsbrister som kan behöva åtgärdas på kommunnivå.

På utförarnivå tas nog vanligen personalens kunskap till vara, medan det kan vara mer ovanligt att huvudmannen, kommunen, tar del av personalens erfarenheter. Former för det bör kunna utformas lokalt i dialogen mellan kommunen som beställare och utförarna av insatserna.

Det finns ett stort utvecklingsområde i att inkludera de äldre personerna och deras anhöriga i arbetet med att följa upp vården och omsorgen om äldre.

Enkäter och register

Ett vanligt sätt att inhämta synpunkter och värderingar av de som har vård och omsorg är enkäter. Enkäter har fördelen att den kan sändas/ges till alla som har vård och omsorg. Jag vill dock förespråka intervjuer, med reservation för att även intervjuer har sina fallgropar, som ger en mer fördjupad bild. I intervjun kan den som intervjuas mer fritt få utveckla sina erfarenheter än i en enkät. Totalt sett behöver den tid uppföljning med intervjuer tar inte vara mycket mer omfattande än tiden för att genomföra uppföljningen med enkäter. Intervjuer kräver dock tid för reflektion så att intervjuaren blir varse till exempel sin egen förförståelse.

Kvalitetsregistren kan på en aggregerad nivå ge kommunerna värdefull kunskap om hur väl kommunernas insatser inom vård och omsorg för äldre personer fungerar och utvecklas på de områden som kvalitetsregistren följer. Det kan t.ex. gälla rehabilitering (Riksstroke ettårsuppföljningen), förebygga risker (Senior Alert) och vård i livets slutskede (Svenska palliativregistret).

Avvikelser och klagomål

Avvikelserapporteringar är ett av verktygen för kvalitetsförbättringar på verksamhetsnivå. Avvikelser som behöver följas upp på kommunnivå är exempelvis avvikelser mot god samverkan mellan huvudmännen och vårdgrannar.

Kommunerna som huvudmän får information om alla lex Sarahanmälningar inom socialtjänstområdet och lex Maria-anmälningar

inom den hälso- och sjukvård kommunerna svarar för. Syftet med anmälningarna är primärt att förebygga att liknande fel sker i framtiden.

I betänkandet Sedd, hörd och respekterad (SOU 2015:14) föreslås ett nytt klagomålssystem. I patientsäkerhetslagen och i patientlagen föreslås att bestämmelser införs som anger att vårdgivaren ska ge patienten en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat. Vårdgivaren ska också informera om vilka åtgärder vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen och ge patienten möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar. Genom att tydliggöra att det är vårdgivaren som har ansvaret för att hantera klagomålet ökar vårdgivarens möjligheter att lära sig av patienternas erfarenheter.

21

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivare och de som bedriver socialtjänst sammanställa inkomna rapporter, klagomål och synpunkter för att kunna se om det finns mönster eller trender som tyder på kvalitetsbrister (5 kap. 6 § SOSFS 2011:9).

Jag menar att klagomål och avvikelser även kan vara ett förbättringsverktyg på huvudmannaskapsnivå. Kommunerna bör ha enkla och för allmänheten väl kända kanaler för att ta emot klagomål, och systematiskt sammanställa dessa, såväl vad avser den kommunala hälso- och sjukvården som socialtjänsten.

De nationella registren, och då särskilt Öppna jämförelser, som jag beskriver i avsnitt 15.7 används sannolikt i de allra flesta kommuner som ett verktyg för jämförelser med andra kommuner. Jämförelser som, som jag redovisar i avsnitten 15.5 och 15.7, bör göras med försiktighet.

Avtalsuppföljningar

Avtalsuppföljningar har nog tidigare främst genomförts med privata utförare som kommunerna träffat avtal med inom ramen för lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, eller efter upphandling enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU. Det

21SOU 2015:14. Klagomålsutredningen. Sedd, hörd och respekterad. Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården.

finns inga uppgifter om hur många kommuner som numera använder samma arbetssätt för uppföljning oavsett regiform och även om det avser egen regi som inte har avtal. Avtalsuppföljningen sker av naturliga skäl mot vilka mål och krav som ställts i förfrågningsunderlag och avtal. Flertalet av de metoder jag beskrivit ovan kan vara lämpliga.

Brukarråd

22

Min bedömning: Det är viktigt att ta tillvara all den erfarenhet

som finns hos de som får vård och omsorg. Det är också önskvärt att samverka med pensionärsorganisationerna på olika sätt i uppföljningen av vården och omsorgen om äldre personer.

Brukarråd och/eller anhörigråd kan vara en värdefull informationskälla för förbättringar på verksamhets- och enhetsnivå. Det kan finnas skäl för kommunen att ta del av synpunkter och förslag som är generaliserbara och inte specifikt hör ihop med det boende, den dagverksamhet eller hemtjänst där rådet finns.

Brukarrevisioner är en annan form. Syftet är att ta tillvara brukarnas erfarenheter och kunskaper om verksamheten och att dessa används i utvecklingsarbete för bättre vård och omsorg. Ett exempel är det Allmänna arvsfonden-finansierade projektet Brukarkraft som drivs av Verdandi. Brukarkraft är ett resurscentrum för brukarinflytande inom missbrukarvården. De genomför brukarstyrda brukarrevisioner där de som är berörda av insatserna får uttrycka vad de tycker om den och vilka förbättringar de önskar.

23

Modellen bör

kunna överföras till vården och omsorgen om äldre personer.

Flertalet kommuner har en formaliserad samverkan med pensionärsorganisationerna i kommunala pensionärsråd (KPR), och med handikapporganisationer i handikappråd eller råd för funktionshinderfrågor. På en mer övergripande nivå kan KPR bidra till dialogen om hur en bra vård och omsorg om äldre personer kan utformas. Handikapporganisationerna har vanligen på samma sätt möjlighet att

22 I detta avsnitt används begreppet brukare eftersom innehållet speglar metoder och projekt där begreppet används. 23 www.verdandi.se/brukarkraft/ (hämtad 2016-12-29).

föra fram sina erfarenheter och kunskap i kommunala handikappråd eller motsvarande.

En samverkan som har prövats är syneförrättningar, där medlemmar i pensionärsorganisationerna besöker särskilda boenden och då har hjälp av en checklista vad de kan behöva uppmärksamma. PRO genomförde 1998 en landsomfattande syneförrättning. Nästan alla landets då cirka 4 000 särskilda boenden fick besök. Det är en intressant form för samverkan med civilsamhället.

Inom den psykiatriska hälso- och sjukvården samt kommunala insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning har olika former av dialog med de som har eller har haft insatser på grund av psykisk ohälsa eller funktionsnedsättning bidragit till verksamhetsutveckling.

24

Organisation för uppföljning

Vanligt är att någon (några i större kommuner, där ofta i en stabsfunktion), har ett särskilt ansvar för att uppföljningen sker på ett systematiskt sätt och att kunskapen sammanställs. I detta arbete ingår ofta den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) och i den mån funktionerna finns medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) och ansvarig för det sociala arbetet (socialt ansvarig samordnare, SAS).

25

I MAS- och MAR-rollen ingår även att följa hur den kommunala hälso- och sjukvården följer nationella riktlinjer från Socialstyrelsen. ADL-träning i hemmet (prioritet 1 enligt de nationella strokeriktlinjerna

26

), stöd till fysisk aktivitet för personer med typ

2-diabetes (prioritet 1 i diabetesriktlinjerna

27

) och att personalen får

”långsiktig och kontinuerlig utbildning kombinerad med praktisk träning och handledning i personcentrerad vård och omsorg” (prioritet 1 enligt demensriktlinjerna

28

) för att nu ta tre konkreta exempel.

24 www.nsph.se/projekt/2017-01-16. 25 Socialstyrelsen. Kartläggning av medicinskt ansvarig sjuksköterska och andra kvalitetssäkrande funktioner. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 26 www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard/sokiriktlinjerna/ strokemedkvarstaendenedsattning (hämtad 2016-12-18). 27 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård – stöd för styrning och ledning, preliminär version. Stockholm: Socialstyrelsen 2014. 28 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demens – stöd för styrning, remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen 2016.

Vid tillämpningen av de nationella riktlinjerna ska hänsyn tas till äldre personer med komplexa sjukdomar och omsorgsbehov

29

.

Det finns inte någon motsvarande lagreglerad funktion som MAS och MAR inom socialtjänstområdet. Det finns ingen kunskap på nationell nivå om hur kommunerna organiserat och bemannat uppföljningen av äldreomsorgen.

De regionala och lokala FoU-miljöerna bör kunna vara ett stöd för kommunerna att utveckla sitt systematiska uppföljningsarbete.

15.5. Intresse- och arbetsgivarorganisationernas uppföljning

Kommunernas kvalitet i korthet (KKiK)

Sveriges Kommuner och Landsting sammanställer årligen data i en rapport Kommunernas kvalitet i korthet, med förtroendevalda som primär målgrupp

30

. I denna finns en del mått som avser äldreomsorgen, bl.a. väntetid i snitt för att få plats på särskilt boende, hur många olika personal som besöker en äldre person med hemtjänst under en 14-dagarsperiod (hämtade från Kolada

31

, se nedan), exem-

pel på serviceutbud inom hemtjänsten och vissa kvalitetsaspekter inom särskilt boende (merparten egenrapporterade från kommunen). Flertalet av måtten finns också i öppna jämförelser.

Välfärdsinsyn

Arbetsmarknadens parter arbetar sedan ett par år med att utveckla en webbplats för kvalitet, Välfärdsinsyn. Ett syfte är att ge medborgarna insyn i hur vården och omsorgen fungerar, och därmed hur skattepengarna används.

29 Socialstyrelsen. Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer. Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov. www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nr-bilaga-mest-sjuka-aldre-ochnationella-riktlinjer.pdf 30 Sveriges Kommuner och Landsting. Resultatrapport. Kommunens Kvalitet i Korthet, 2015. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2016. 31 Kommun- och landstingsdatabasen (Kolada), med cirka 3 500 nyckeltal som berör många delar av landstingens och kommunernas ansvarsområden.

Fullt utbyggd är förhoppningen att webbplatsen ska omfatta cirka 10 000 offentliga, privata och idéburna verksamheter. Avsikten är att vård- och omsorgsaktörer ska rapportera vissa kvalitetsmått, uppgifter om ekonomi, ägande och anställningsvillor. Det ska t.ex. gå att se hur personaltätheten är på ett visst äldreboende.

Arbetet bedrivs i samverkan mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Arbetsgivaralliansen, Arbetsgivarföreningen KFO och Vårdföretagarna och de fackliga organisationerna. Socialdepartementet svarar för hälften av finansieringen. Ambitionen är att webbplatsen ska kunna tas i bruk våren 2017.

32

Vårdföretagarna

Arbetsgivarorganisationen för de privata vård- och omsorgsföretagen, Vårdföretagarna, överlämnade i Almedalen 2008 ett förslag till regeringen om hur ett nationellt utvärderingsprogram för vård- och omsorg kunde tas fram.

Vårdföretagarnas fortsatta arbete har bl.a. resulterat i en modell för uppföljning och redovisning av kvalitet inom äldreomsorgen. Modellen bygger på indikatorer som avses spegla såväl struktur som process och resultat. All information som presenteras ska avse relationen mellan den äldre personen och utföraren, och det som mäts ska vara påverkbart för utföraren. De datakällor som används är de ovan beskrivna nationella undersökningarna samt kvalitetsregister.

De mått som föreslås för särskilt boende avser förekomst av olika rutiner, några personalmått avseende utbildning och en sammanvägning av svar i brukarenkäten. För hemtjänsten föreslås liknande mått. Måttet personalkontinuitet redovisas som ett utvecklingsområde.

Vårdföretagarnas ambition var att detta system ska ägas och förvaltas av en oberoende och gentemot alla typer av utförare neutral part.

33

32 www.valfardsinsyn.se/media/valfardsinsyn_produktbeskrivning_a4.pdf (hämtad 2016-11-12). 33 Vårdföretagarna. Vårdföretagarnas modell för uppföljning och redovisning av kvalitet inom äldreomsorg. Stockholm: Vårdföretagarna, mars 2013.

Famna

Famna är riksorganisationen för idéburen vård och social omsorg. Famnas syfte är bl.a. att bistå medlemsorganisationerna i systematiskt kvalitetsarbete och att verka på nationell nivå för kvalitetsutveckling inom vård och omsorg. I denna dubbla roll kan Famna beskrivas som en intermediär som förbättrar policyrelevans och policyimplementering.

34

Under Bättre liv för sjuka äldre har Famna t.ex. utvecklat ett program för systematiskt kvalitetsarbete och ledarskap som kom att kallas Värdeforum

35

där verksamheter från offentliga, privata och

idéburna utförare deltog. I Värdeforum tränar verksamhetsteam att utveckla vården och omsorgen med utgångspunkt i behoven hos de man finns till för. Man synliggör kvalitet bl.a. med mätningar som är framtagna i verksamheten och skapar på det sättet motivation och ägandeskap hos både medarbetare och enhetschefer.

36

Webbkollen

Sveriges Kommuner och Landsting tog år 2012 inom ramen för projektet Bättre liv för sjuka äldre fram det webbaserade verktyget Webbkollen, som är ett sätt att låta patienterna komma till tals. Den finns i fem versioner; efter utskrivning från sjukhus eller efter besök hos specialistmottagning, patienter som är åter i hemmet efter besök på akutmottagning, patienter som är återinskrivna och befinner sig på sjukhus och äldre som är hemma med många insatser från antingen landstingets eller kommunens hälso- och sjukvård. Utöver att skapa trygghet för patienten är syftet att systematisera den kunskap som kommer fram i ett strukturerat samtal med patienten och därmed tydliggöra var hälso- och sjukvårdens förbättringsområden finns.

37

34 Neubeck, Truls, Elg, Mattias och Schneider, Thomas. Managing the gap between policy and practice through Intermediaries for Quality Improvement. Scandinavian Journal of

Public Administration, 18(4); 73-89. 2014. 35 www.famna.org/var-verksamhet/kvalitet-och-ledarskap/vardeforum/ (hämtad 2017-02-07). 36 Neubeck, Truls. 2016. Quality improvement within nonprofit social service providers. Diss.,

Jönköping University, School of Health and Welfare, 2016. 37 Sveriges Kommuner och Landsting. Varför webbkollen. www.webbkollen.com/

15.6. Källor för den nationella uppföljningen

Brukarundersökningen Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?

Mina förslag: Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att utveckla

en form för regelbundna undersökningar riktade till anhöriga om vården och omsorgens kvalitet ur ett anhörigperspektiv.

Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att utveckla former för kompletterande undersökningar till brukarundersökningen med t.ex. uppdrag till högskolor och FoU-miljöer att genomföra kvalitativa studier.

Socialstyrelsen föreslås vidare få ett uppdrag att säkerställa att undersökningar som riktar sig till äldre personer med vård- och omsorgsinsatser tillgodoser olika språk, nationella minoritetsspråk, teckenspråk, bildstöd och andra former för kommunikativ anpassning.

Min bedömning: Det är viktigt att äldre personer som har vård

och omsorg ges en reell möjlighet att delge sin uppfattning av vården och omsorgens kvalitet. Det är nödvändigt med ett fortsatt utvecklingsarbete av former för inhämtande av synpunkter, utveckling av indikatorer och kompletterande undersökningar. Även de anhöriga har viktiga erfarenheter som behöver tas tillvara.

Socialstyrelsens brukarundersökning Vad tycker de äldre om äldre-

omsorgen? har ambitionen att spegla hur omsorgsmottagaren själv

bedömer sin hemtjänst respektive sitt särskilda boende. Det är en nationell undersökning där alla äldre över 65 år som har hemtjänst eller bor i särskilt boende svarar på frågor om kvaliteten på den omsorg de har.

Den första undersökningen genomfördes 2008. Sedan 2013 är Socialstyrelsens brukarundersökning en totalundersökning och därmed kan resultaten redovisas på enhetsnivå. För enheter med färre än 30 svarande sker en viss begränsning i vad som redovisas.

I 2016 års undersökning deltog totalt 135 085 personer, varav 94 714 personer som hade hemtjänst (57 procent av alla med hemtjänst) och 40 371 personer som bodde i särskilt boende (49 procent). Av alla som hade hemtjänst var det detta år 30 procent som

svarade själva. Av alla som bodde i särskilt boende var det 7 procent som svarade själva.

38

Frågorna är av skiftande art, vissa är mer fakta – som ”brukar personalen ta hänsyn till dina åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras” och ”brukar personalen ha tillräckligt med tid för att kunna utföra sitt arbete hos dig”. Andra är i form av ”hur tycker du att …, känner du att …, hur upplever du … eller hur nöjd är du med …”. Majoriteten av de som svarat uppgav i 2016 års enkät, i likhet med tidigare år, positiva svar på i stort sett alla frågor.

När svaren från äldre personer som på olika sätt är sköra analyseras framkommer en delvis annan bild. I Socialstyrelsens redovisning av 2016 års enkät har myndigheten därför valt att analysera de äldre personer som har svårast besvär av ängslan, oro eller ångest, de som besväras av ensamhet och de som känner sig otrygga. Mer än hälften av äldre personer som uppger sig vara otrygga har exempelvis upplevt olämpligt agerande från personal. Personer som ofta besväras av ensamhet är mer missnöjda med de aktiviteter som erbjuds.

39

För att

tolka vad som orsakar dessa äldre personers upplevelse av personalens bemötande krävs fördjupade studier.

Det finns ett samband mellan hälsosituation och tillfredsställelse med den vård och omsorg hen får, där personer med sämre hälsa genomsnittligt sett skattar bemötande och andra kvalitetsvariabler lägre än de med bättre hälsa.

40

När andel som svarar att de är nöjda redovisas bör man ha i åtanke att bortfallet är större bland de mest sjuka äldre med omfattande insatser, särskilt personer med en demenssjukdom.

41

Det

är också viktigt vid tolkningen av brukarundersökningen att komma ihåg att det är så få som själva besvarat enkäten.

Svaren blir beroende av de förväntningar omsorgsmottagaren har. Förväntningar kan skifta beroende av utbildning, och tidigare yrkes- och livserfarenheter. Vilka krav som ställs kan också skilja

38 Socialstyrelsen. Så tycker äldre om äldreomsorgen 2016. En rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och särskilt boende. Stockholm: Socialstyrelsen 2016, s. 9.och Socialstyrelsen. Så tycker äldre om äldreomsorgen 2016. Nationella resultat 2016. Bilaga 4, Stockholm: Socialstyrelsen 2016, hemtjänst s. 13, särskilt boende s. 80. 39 Socialstyrelsen. Så tycker de äldre om äldreomsorgen 2016. Stockholm, Socialstyrelsen 2016. 40 Cronemyr, Peter och Poksinska Bozena. Mätning av kvalitet i äldreomsorgen – test och utvärdering av vinjettmetoden. Stockholm: Myndigheten för Vårdanalys, 2015. 41 Österman, Jenny och Hols-Salén, Linda. Beskrivning av bortfallet i undersökningen ”Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?” på särskilt boende i Stockholms län 2013. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, Socialstyrelsen, Diarienummer 2.7-37104/2013.

mellan olika samhällsgrupper. De kan också påverkas av det man tror är realistiskt. Om man t.ex. vet att personalen alltid har mycket att göra så är det möjligt att man värderar hur väl det fungerar utifrån denna förutsättning. ”Personalen gör så gott de kan, de är så snälla – det är synd att klaga”. I en avhandling lyfter Magdalena Elmersjö fram den lojalitet som de som får vård och omsorg visar mot personalen. Det reducerar deras vilja att klaga och på annat sätt försöka påverka att deras situation blir bättre.

42

Ju mer generell en fråga om nöjdhet är (t.ex. ”hur nöjd eller missnöjd är du sammantaget med ditt äldreboende”) desto större andel svarande är nöjda jämfört med om man frågar mer specifikt om hur omsorgsmottagaren upplever vissa aspekter i hjälpen. Ett exempel är från en studie Socialstyrelsen initierade 2013:

En dam som svarade att hon var ganska nöjd med boendet sammantaget berättade att maten inte var bra, att personalen inte meddelar tillfälliga förändringar, att vissa i personalen inte bemöter henne på ett bra sätt och att det ibland kan vara ganska svårt att få kontakt med personalen när hon behöver gå på toaletten.43

En fråga av den här typen ger dock utslag på kommunnivå. Det finns kommuner där färre än 70 procent av de som bor i särskilt boende svarar att de är mycket eller ganska nöjda, och det finns kommuner där mer än 90 procent svarar så. För hemtjänsten är variansen mellan kommunerna något mindre, men också här finns skillnader mellan kommuner med värden under 80 procent och kommuner som närmar sig 100 procent som svarar att de sammantaget är nöjda eller mycket nöjda. 44 Det indikerar något, frågan är om det är tecken på en sämre kvalitet i kommunerna med låga värden?

Det finns också problem med att fråga om t.ex. ”personalen”, eftersom uppfattningen kan vara olika om olika personer i personalgruppen.

Svaren kan skilja sig beroende på om den äldre själv fyllt i enkäten eller om en anhörig hjälpt till. Har den anhörige svarat

42 Elmersjö, Magdalena. Kompetensfrågan inom äldreomsorgen. Hur uppfattningar om kompetens formar omsorgsarbetet, omsorgsbehoven och omsorgsrelationen. Diss., Linnéuniversitetet, 2014. 43 Österman, Jenny och Hols-Salén, Linda. Beskrivning av bortfallet i undersökningen ”Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?” på särskilt boende i Stockholms län 2013. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, Socialstyrelsen, Diarienummer 2.7-37104/2013. 44 Socialstyrelsen. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre, jämförelser mellan kommuner och län. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

efter hur nöjd man tror den äldre är eller hur nöjd den anhörige själv är med insatserna den närstående fått? Generellt är det alltid svårt att svara på subjektiva bedömningsfrågor i någon annans ställe, särskilt när det inte är möjligt att fråga den äldre själv, t.ex. på grund av allvarlig kognitiv nedsättning.

I en studie som Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys låtit Linköpings universitet göra ställer sig forskarna frågan ”får man samma svar om anhöriga och personal svarar som då de äldre själva svarar” och svarar nej på den frågan.

45

Svaren från anhöriga bör därför inte läggas ihop med svaren från omsorgsmottagaren själv vid bearbetningen av enkäterna. De anhöriga har många gånger en bra bild av hur vården och omsorgen fungerar, vilket, som jag tar upp i kapitel 11, kan motivera en nationell anhörigenkät. Förslag på enkätfrågor till de anhöriga har tagits fram på uppdrag av Socialstyrelsen.

46

I Socialstyrelsens uppföljning av Öppna jämförelser 2010–2014 konstateras att ”För att kunna genomföra etiska och tillförlitliga undersökningar som kan användas i verksamhetsutveckling behöver metoder för brukarundersökningar för de olika brukargrupperna utvecklas.”

47

Någon vetenskaplig utvärdering av brukarundersökningarna har ännu inte gjorts. Det går därför inte att uttala sig om hur säker den bild är som brukarundersökningarna ger av kvaliteten i kommunernas vård och omsorg. Deras värde torde främst ligga på enhetsnivå, där jämförelse med andra liknande verksamheter kan ge en indikation om områden enheten kan behöva arbeta med.

Socialtjänststatistiken

Socialstyrelsen publicerar årligen socialtjänstinsatser till äldre personer. Den ingår i Sveriges officiella statistik. Uppgifterna hämtas från registret över socialtjänstinsatser till äldre och personer med

45 Cronemyr, Peter och Poksinska Bozena. Mätning av kvalitet i äldreomsorgen – test och utvärdering av vinjettmetoden. Stockholm: Myndigheten för Vårdanalys, 2015. 46 Österman, Jenny och Hols-Salén, Linda. Utformning och testning av nya frågor till anhörigmodulen i brukarundersökningen ”Vad tycker de äldre om äldreomsorgen. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, ISSN 1401-5129, 2014. 47 Socialstyrelsen. Öppna jämförelser av socialtjänst och hemsjukvård 2010–2014, slutrapport. Stockholm: Socialstyrelsen 2015.

funktionsnedsättning, som inrättades 2007. Sedan 2013 innehåller registret enbart uppgifter om verkställda beslut.

De uppgifter som redovisas är antal äldre personer som har viss insats och för hemtjänst omfattning i tid. Uppgifter finns efter åldersgrupper och kön. Statistiken kan, med vissa begränsningar, användas för jämförelser över tid. Den kan också användas för att se skillnad i täckningsgrad mellan olika kommuner.

Det går däremot inte att ur statistiken läsa ut orsaker till varför äldre personer har insatser från socialtjänstens äldreomsorg, eftersom det inte är rättsligt möjligt att samla in och sammanställa individuppgifter om t.ex. ADL-förmåga och diagnoser. Den officiella statistiken kan därför inte användas för att bedöma äldreomsorgens träffsäkerhet och effekterna av insatserna. Några exempel från frågeställningar i de två föregående kapitlen som inte kan besvaras är: Har tidiga insatser genom att underlätta tillgång till att få serviceuppgifter genom hemtjänsten ett förebyggande värde? Kan dagverksamhet innebära att flytt till särskilt boende kan senareläggas? Det går inte heller att besvara om ”ribban” för att få olika insatser inom äldreomsorgen ligger olika högt i olika kommuner – dvs. om äldre personer som första gången beviljas insats eller beviljas att få flytta till särskilt boende i vissa kommuner har ett betydligt större omsorgsbehov än i andra kommuner.

Frågan om den individbaserade socialtjänststatistiken ska utökas med uppgifter som belyser den äldres behov är komplicerad. Jag ser det som angeläget att värna om den äldre personens integritet, och lägger därför inga förslag om ändringar av gällande rättslig reglering.

Enhetsundersökningen om äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård

Mitt förslag: Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att göra en

översyn av enhetsundersökningen i syfte att frågorna mer tydligt ska fokusera på den strukturella kvaliteten.

Min bedömning: Att enbart fråga om själva förekomsten av

rutiner, genomförandeplaner och motsvarande har ett begränsat värde för att bedöma kvaliteten avseende process och resultat, eftersom det inte säger något om hur dessa är utformade och om hur de används.

Enhetsundersökningen om äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård besvaras av hemtjänstverksamheter och särskilda boenden på enhetsnivå. Cirka 5 000 enheter fick enkäten 2016. Svarsfrekvensen är god, år 2016 besvarade 86 procent av hemtjänstenheterna och 93 procent av de särskilda boendena enkäten. Enkäten var från början främst avsedd att ge möjlighet till jämförelser som stöd för den äldre personen och dennes anhöriga.

I enkäten frågas framför allt efter olika mått på struktur- och processkvalitet, som andel av omsorgsmottagarna som har en namngiven kontaktperson, om genomförandeplan, förekomst av rutiner för olika problemsituationer, t.ex. vid misstanke om den enskilde är undernärd eller felnärd, samarbete med anhöriga och schemalagd rutin för möten med sjuksköterska, läkemedelsgenomgångar etc. I särskilt boende frågas också om förekomst av boråd, rutiner vid måltider, utbud av ”aktiviteter” och tillgång till styrke- och balansträning. De särskilda boendena tillfrågas också om antal sjuksköterskor och antal omsorgspersonal per antalet bostäder och andel omsorgspersonal med adekvat utbildning.

Frånsett de sista uppgifterna, som tydligt anger strukturella förutsättningar, är det svårt att kunna bedöma om frågorna speglar kvaliteten i verksamhetens processer. Även om det finns planer och rutiner så vet vi inte vilken betydelse de har i praktiken, eller ens vad som står i dem. Enhetsundersökningen har därmed ett begränsat värde när bedömningar ska göras på nationell nivå liksom när jämförelse ska göras mellan olika enheter.

Kommunundersökning

Socialstyrelsen sänder årligen (med undantag för 2015) ut en enkät till kommunerna (stadsdelar i de största städerna) om olika delar av socialtjänstens verksamhet, där vissa frågor specifikt avser äldreomsorgen, bl.a. om antal biståndshandläggare och om någon modell för strukturerat arbetssätt, t.ex. ÄBIC/IBIC, används vid utredning och uppföljning av individärenden och även på aggregerad nivå.

Kommun- och landstingsdatabasen (Kolada)

Den ideella föreningen Rådet för främjande av kommunala analyser (RKA, medlemmar: svenska staten och SKL) ansvarar för kommun- och landstingsdatabasen (Kolada). Här finns cirka 3 500 olika nyckeltal samlade, flertalet hämtade från andra källor, vissa insamlade av RKA själv. De berör många delar av landstingens och kommunernas ansvarsområden.

Vad gäller hemtjänsten kan kommunerna t.ex. lämna uppgifter om utbud av och frekvenser för vissa typer av insatser, om man kan välja tid för insats, om hjälpen ska utföras av man eller kvinna, och om man erbjuder social dagverksamhet.

För det särskilda boendet finns uppgifter om bl.a. andel boendeplatser där den boende erbjuds egen tid dagligen, tillgång till Internetuppkoppling, kvälls/nattmål, själv välja tid för när man ska gå upp respektive gå och lägga sig, möjlighet att tala sitt modersmål med sin kontaktperson och möjlighet för make/maka att bo tillsammans.

15.7. Presentation av nationella uppföljningar

Äldreguiden

Mitt förslag: Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att utreda vali-

diteten i de frågor som i dag används i brukarundersökningen och enhetsundersökningen, och med ledning av den forskning jag föreslår att Forte ska stödja om hur kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen om äldre personer kan följas på nationell nivå göra erforderliga förändringar i Äldreguiden.

Min bedömning: Äldreguidens roll att utgöra ett stöd och

underlätta för äldre personer och deras anhöriga att göra ett informerat val av utförare är viktigt. Det finns emellertid en osäkerhet hur valid den officiella statistik som används till Äldreguiden är avseende verksamheternas kvalitet.

Äldreguiden riktar sig till de äldre och deras anhöriga, t.ex. inför val av utförare. I Äldreguiden redovisas per enhet svaren på vissa av frågorna från brukarundersökningen och enhetsundersökningen.

Urvalet är gjort för att med de indikatorer som finns tillgängliga kunna spegla för kvaliteten viktiga aspekter.

För det särskilda boendet redovisas frågor inom områdena personal och utbildning, inflytande och delaktighet, aktiviteter och träning och måltider. Inom hemtjänsten redovisas vissa uppgifter om personal (enhetens uppgift om vilka språk som kan tillgodoses, omsorgsmottagarnas bedömning av hur personalen utför sina arbetsuppgifter och om de har tillräckligt med tid), inflytande och delaktighet (omsorgsmottagarens bedömning av möjlighet att påverka och enhetens egna uppgifter om kontaktperson och genomförandeplan) samt helhetsomdöme.

Den tillgängliga statistiken som används för Äldreguiden har, som jag redovisat ovan, begränsningen att de indikatorer som används inte är validerade, och bara mäter delar av det som är kvalitet i vård och omsorg. Därför ser jag det som önskvärt att det blir möjligt att i forskningsprojekt pröva den nuvarande statistikinsamlingen som en grund för fortsatt utvecklingsarbete. Innan ett sådant arbete kommit till stånd bör Äldreguidens roll som hjälpmedel för den äldre personen och dennes anhöriga att göra informerade val av utförare tonas ned.

Öppna jämförelser

Min bedömning: Öppna jämförelser är ett viktigt redskap för att

följa vissa indikatorer över tid och bidra till huvudmännens och utförarnas utvecklingsarbete. De har också sina begränsningar och behöver fortsätta att utvecklas, inte minst vad gäller indikatorer för de sociala insatserna. Det pågår ett arbete med att utveckla indikatorer som är evidensbaserade och tillräckligt säkert kan spegla olika kvalitetsområden. Det är därför angeläget att parterna inom ramen för den nationella handlingsplanen för åren 2015–2018 noga anlyserar vilka indikatorer som kan användas, vilka som bör utmönstras och hur nya ska kunna utvecklas. Jämlikhets- och jämställdhetsperspektivet bör särskilt beaktas i det arbetet.

En modell för utveckling av kvalitetsindikatorer togs fram av Socialstyrelsen i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) år 2007. Som en del i regeringens arbete med att etablera en mer evidensbaserad praktik gav regeringen 2009 Socialstyrelsen i uppdrag att tillsammans med SKL intensifiera arbetet med att ta fram uppgifter inom socialtjänsten och hemsjukvården. En gemensam nationell strategi arbetades fram. Enligt den ska öppna jämförelser främja och stödja de beslutsfattare som är nära verksamheten i det systematiska förbättringsarbetet, stödja forskning och underlätta för medborgarna att göra informerade och fria val.

48

För sjätte året i rad publicerade Socialstyrelsen och SKL i mars 2016 Öppna jämförelser för vård och omsorg om äldre. En rad olika datakällor används som underlag för jämförelserna. De primära källor som används är:

  • Socialstyrelsens undersökning Vad tycker de äldre om äldreomsorgen
  • Kommun- och landstingsdatabasen (Kolada)
  • Socialstyrelsens enkät enhetsundersökningen
  • Officiell statistik (socialtjänst- patient- och läkemedelsregistren, registret över insatser i kommunal hälso- och sjukvård, befolkningsstatistik)
  • Kvalitetsregister (Senior Alert, Svenska Palliativregistret; Riksstroke).

Totalt redovisas 31 indikatorer inom områden som boende, levnadsvanor, hälsoproblem, vård och omsorg, sammanhållen vård och omsorg, läkemedel samt 15 bakgrundsmått. Avsikten är att de indikatorer som används ska vara sådana som är påverkbara för landsting och kommuner.

Syftet är att kunna jämföra kvaliteten inom socialtjänst och hälso- och sjukvård i hela landet, som underlag för uppföljning och utveckling. Kommunerna redovisas för de olika indikatorerna i rangordning från ”bästa” till ”sämsta” värde, och med färgmarkeringar för rött (”dåligt” relativt övriga kommuner, de 25 procent med lägst

48 Regeringskansliet, Socialdepartementet (2015). Öppna jämförelser inom socialtjänsten och hemsjukvården. Handlingsplan 2015–2018.

värden), gul (”medel”, de 50 procent kommuner som ligger i mitten) och grönt (”bra” relativt övriga kommuner).

Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att följa upp arbetet med att utveckla Öppna jämförelser. I sin sammanfattning konstaterade Socialstyrelsen 2015 att

Öppna jämförelser av socialtjänsten och hemsjukvården har fått genomslag och används i dag i hög utsträckning av kommunerna. Jämförelserna har bidragit till en ökad uppmärksamhet på kvalitet inom socialtjänsten. De fungerar som ett av flera stöd för nationella aktörer, ansvariga huvudmän och utförare i arbetet med att främja en god vård och omsorg för den enskilde.49

I en rapport från FoU i Väst redovisas en studie i tre västsvenska kommuner. Studien har avgränsat sig till de indikatorer som används inom äldreomsorgen. I två kommuner hade öppna jämförelser fått stort genomslag. Dessa båda kommuner anpassade sig till de öppna jämförelserna och la ner mycket tid på att ta fram och använda data. Trots detta fanns det bland användarna påtagliga tvivel till datauppgifternas kvalitet, och en uppfattning att det var en slagsida mot hälso- och sjukvård. Synpunkter som framfördes var att de ”hårda” indikatorerna inte förmår fånga upp äldreomsorgens mjukare aspekter och att de hämmade kreativitet och innovationer. Det ansågs också finnas en risk att man anpassar registreringen till önskvärda resultat. Den kommun som ägnade minst uppmärksamhet och tilltro till öppna jämförelser hade en bättre utveckling enligt Öppna jämförelser än den kommun som ägnade störst uppmärksamhet och tid åt dessa jämförelser. 50

I en nationell enkät 2013 uppgav nästan två tredjedelar av tillfrågade socialchefer och verksamhetschefer att öppna jämförelser ökat deras intresse för kvalitetsfrågor i äldreomsorgen. Däremot anser bara enstaka socialchefer och ingen verksamhetschef att Öppna jämförelser ger en valid bild av kvaliteten.

51

49 Socialstyrelsen. Öppna jämförelser av socialtjänst och hemsjukvård 2010–2014, slutrapport. Stockholm: Socialstyrelsen 2015. 50 Lindgren, Lena, Ottosson, Maria och Salas, Osvaldo. Öppna jämförelser, ett styrmedel i tiden eller ”Hur kunde det bli så här?” Göteborg: FoUiVäst rapport 2:2012. 51 Hanberger, Anders, Nygren, Lennart, Andersson, Katarina och Lindgren, Lena. Tillsyn och öppna jämförelser: exemplet äldreomsorgen. Umeå universitet, 2015.

Det fråntar inte det värde som många kommuner uppfattar att Öppna jämförelser har utan visar på de begränsningar som finns och som behöver minimeras.

Utvecklingsarbete

Socialdepartementet har i samarbete med Socialstyrelsen, SKL, Famna och Vårdföretagarna (den nationella samordningsgruppen för öppna jämförelser) arbetat fram en handlingsplan för åren 2015–2018. Målen är en ökad relevans och ökad användbarhet för de öppna jämförelserna.

Handlingsplanen ska under åren 2015–2018 bidra till en förenklad inrapportering av uppgifter och öka tillgängligheten för användarna av öppna jämförelser så att jämförelserna blir ett verktyg för styrning och utveckling av socialtjänstens insatser.

I handlingsplanen konstateras att de riktade enkätundersökningarna är en viktig bas för öppna jämförelser främst då avseende struktur- och processindikatorer. För att i större utsträckning kunna redovisa indikatorer som speglar resultat för brukarna krävs enligt handlingsplanen en utveckling av befintliga datakällor. Handlingsplanen pekar på att ÄBIC/IBIC behöver utvecklas för att få en enhetlig beskrivning av äldres behov av äldreomsorgen, liksom av dokumentationen inom kommunal hälso- och sjukvård (klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ).

52

Kostnadsuppgifterna i det kommunala Räkenskapssammandraget bör enligt handlingsplanen utvecklas enligt förslag Socialstyrelsen lämnat. I Socialstyrelsens förslag anges bl.a. att skilja ut särskilda boenden, dagverksamhet respektive hemtjänst med inriktning på personer med demenssjukdom från övriga särskilda boenden/dagverksamhet/hemtjänst. Uppgifterna ska delas upp på permanent särskilt boende, korttidsplats och ordinärt boende.

53

52 Regeringskansliet, Socialdepartementet. Öppna jämförelser inom socialtjänsten och hemsjukvården. Handlingsplan 2015–2018. (2015). 53 Socialstyrelsen. Förslag på uppgifter för vård och omsorg i RS. För insamling i Räkenskapssammandrag för kommuner. Stockholm: Socialstyrelsen 2014.

15.8. Myndigheternas uppföljning

Inspektionen för vård och omsorg

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ansvarar för tillsyn över hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal, socialtjänst och verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). IVO ansvarar också för viss tillståndsprövning. I tillsynsuppdraget ingår handläggningen av lex Sarah- och lex Mariaanmälningar och kommunernas rapportering av ej verkställda beslut.

Ett syfte med tillsynen är att bidra till en säker vård och omsorg, och att den bedrivs med god kvalitet och i enlighet med lagstiftning och föreskrifter. En del i detta är analys och vägledning, och kunskapsåterföring. IVO:s vision är att myndigheten ”har koll, skapar lärande och gör vården och omsorgen säkrare och bättre”.

54

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har att följa upp vård och omsorg ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv. Myndigheten bildades 2011 och har från juli 2015 även hela socialtjänsten i sitt uppdrag. Arbetet sker inom tre huvudområden: utvärdering av nationella reformer och satsningar, problembaserad analys och granskning samt strukturerade jämförelser mellan exempelvis olika länder.

Ett exempel på studie som myndigheten har föreslagit regeringen är att analysera omotiverade skillnader inom socialtjänsten (i första hand äldreomsorgen och ekonomiskt bistånd).

55

54 Inspektionen för vård och omsorg. Årsredovisning 2015. 55 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Omotiverade skillnader i socialtjänsten. En förstudie Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Rapport 2016:2.

15.9. Effektiv vård och omsorg

Min bedömning: Att väga måluppfyllelse, olika kvalitetsmått och

kostnader i förhållande till varandra är en angelägen del i arbetet för att uppnå målet för en effektiv vård och omsorg om äldre personer. För att det ska vara möjligt att göra jämförelser mellan kommuner, och följa på nationell nivå, krävs ett utvecklingsarbete såväl av Räkenskapssammandraget som av mått på kvalitet. I dagsläget är min bedömning att det inte är möjligt att göra säkra effektivitetsanalyser.

Att mäta effektivitet

I kapitel 6 har jag berört vikten av att kontinuerligt och på alla nivåer följa effektiviteten – dvs. hur väl vården och omsorgen om äldre personer uppnår sina mål med tillgängliga resurser. Används de begränsade resurserna på bästa sätt?

Det finns en risk att enkla och lätt mätbara variabler får väga för tungt när effektiviteten ska analyseras. Det finns också en risk att i allt för hög grad fokusera på hur mycket en kommun eller ett landsting får ut av varje satsad krona. Detta kan leda till en endimensionell syn på effektivitet. När effektiviteten ska värderas behöver även mer kvalitativa mål om vård- och omsorgskvalitet tas med.

56

Det är svårt

men inte omöjligt.

Följa effektivitet med indikatorer

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Forte i uppdrag att, inom

ramen för pågående uppdrag med satsning på forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer, stödja forskning om hur kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen om äldre personer kan följas på nationell nivå.

56 Hansson, Sven Ove. Rättvisa och effektivitet – en idéanalys. Rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2001.

Min bedömning: Det behövs en mer säker kunskap om hur väl

indikatorer kan spegla om vården och omsorgen för äldre personer är säker, bra och om resurserna används på ett klokt sätt.

Om indikatorer på kvalitet ska användas som ett styrmedel i uppföljning eller ersättningssystem och vara basen för effektivitetsmätningar finns det en risk att verksamheten fokuserar på just dessa indikatorer. En sådan styrning kan, om den inte är välgrundad, innebära att verksamheterna fokuserar på områden som är förhållandevis enkla att mäta men som enbart täcker en liten del av relevanta kvalitetsfaktorer – och kanske inte ens de viktigaste. ”Det

som mäts kanske blir gjort, men det är också det enda som blir gjort”.

Andra risker är att det som mäts blir viktigare än den professionella kunskapen hos omsorgspersonalen och att verksamheten därmed avprofessionaliseras och personalen känner sig ständigt övervakad.

57

Om fokus ligger helt på vissa isolerade kvalitetsfaktorer kan det i sämsta fall leda till att den sammanlagda kvaliteten av hemtjänsten blir sämre för den äldre.

En klar begränsning är att det ännu i alltför hög utsträckning saknas forskning där de indikatorer som används i t.ex. Äldreguiden och Öppna jämförelser testats och validerats – mäter de det man tror och hur tillförlitligt är det man mäter? En indikator förväntas vara relevant, mäta vad den är avsedd att belysa, vara vedertagen, påverkbar för huvudmännen och mätbar

58

– men frågan är

alltså om de indikatorer som används i dag uppfyller alla dessa kriterier.

Nyckeltal kan vara mer allmänna och behöver inte som indikatorn ange riktningen mot en önskad utveckling. Men också ett nyckeltal ska självfallet vara valid och relevant.

Syftet med kvalitetsindikatorer, och sammanställningar som Öppna jämförelser är att styra och utveckla äldreomsorgen mot högre kvalitet och effektivitet. Om Öppna jämförelser har denna förmåga vet vi dock inte särskilt mycket om.

59

57 Lindgren, Lena, Ottosson, Maria och Salas, Osvaldo. Öppna jämförelser, ett styrmedel i tiden eller ”Hur kunde det bli så här?” Göteborg: FoU i Väst rapport 2:2012, 2012. 58 Socialstyrelsen. Handbok för utveckling av indikatorer för god vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 59 Lindgren, Lena, Ottosson, Maria och Salas, Osvaldo. Öppna jämförelser, ett styrmedel i tiden eller ”Hur kunde det bli så här?” Göteborg: FoU i Väst rapport 2:2012, 2012.

Om med god vård och omsorg om äldre personer förstås att den ska bidra till välbefinnande och trygghet så kan måluppfyllelsen inte bara mätas via olika indikatorer. Hur målen uppnås behöver huvudmannen ta reda på i dialog med äldre personer och gärna de anhöriga. Att följa upp hur en enskild verksamhet klarar att arbeta personcentrerat, uppnå mål om trygghet och välbefinnande, är svårt på såväl kommunal som nationell nivå – men nödvändigt.

Jag ser detta som angelägna och omfattande forskningsområden. Nuvarande satsning på forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer hos Forte bör kunna inkludera forskning avseende kvalitet och kvalitetssäkring i vård och omsorg om äldre personer.

Kostnad och utfall

I Öppna jämförelser för vård och omsorg om äldre personer redovisas bl.a. kostnad per invånare och kostnader per brukare för hemtjänst resp. särskilt boende. För 2014 redovisas stora differenser, för hemtjänsten lägst 119 573 kronor, högst 513 053 kronor per genomsnittlig omsorgsmottagare. I särskilt boende är skillnaden ännu större, lägst 483 681 kronor, högst 1 645 790 kronor.

60

De stora

skillnaderna kan indikera såväl att kostnaden är för låg i vissa kommuner (dvs. att det med de beloppen inte går att ha en värdig äldreomsorg), att de är för höga (dvs. att det bör gå att sänka kostnaden) och att det avser helt olika typer av boende (t.ex. ett specialiserat särskilt boende med mycket hög personaltäthet och ett servicehus med låg). Skillnaderna kan också tyda på kvarstående brister i det underlag som rapporteras in till Räkenskapssammandraget.

I Öppna jämförelser redovisas också hur en viss kommuns kostnad förhåller sig till den förväntade om kommunen hade haft en för landet genomsnittlig befolkningsstruktur och kostnader (avvikelse mot standardkostnad).

I Öppna jämförelser 2016 görs ett försök att föra ihop kostnad med utfall, där Socialstyrelsen valt att exemplifiera resultatet med andel personer som i brukarundersökningen uppger att de känner

60 Socialstyrelsen. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre, jämförelser mellan kommuner och län. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

sig mycket trygga i sitt särskilda boende. Som jag redovisat i kapitel 4 och 6 är detta inte en invändningsfri indikator. Trygghet är ett mångdimensionellt begrepp, och hur trygg den äldre personen upplever sig beror inte bara eller ens främst på hur vården och omsorgen är utformad utan mer på sådant som personlighet, tidigare livserfarenheter och aktuell social- och hälsosituation – faktorer som personalen på äldreboendet måste förhålla sig till men knappast kan påverka i någon stor utsträckning.

Göra som de mest kostnadseffektiva kommunerna?

Det hävdas ibland att eftersom vissa kommuner har mycket lägre kostnader per omsorgsmottagare än andra så finns det en betydande besparingspotential åtminstone i de kommuner som har höga kostnader i förhållande till andra. Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) har i en studie granskat den kommunala effektiviteten och utvecklat en modell där man tar ett steg till i att matcha kostnader och resultat.

61

Utredarna har valt att använda frågan i Socialstyrelsens brukarundersökning hur nöjd man är generellt med sin hemtjänst respektive särskilda boende. Med hänsyn till den låga svarsfrekvensen och tveksamheterna med den här typen av frågeformulering kan den dock knappast användas på det sätt som utredarna gör.

I rapporten noterar utredarna att en kostnadsminskning av den kommunala äldreomsorgen om en procent motsvarar drygt en miljard kronor. Utredarna har standardiserat för skillnader i strukturen i olika kommuner, de har dock inte valt samma modell som i skatteutjämningssystemet.

Nettokostnaden per innevånare 65 år och äldre (standardiserat enligt utredarnas modell) visar på betydande skillnader, standardavvikelsen är 8 500 kronor vilket är 17 procent av medelvärdet (51 000 kronor). Vid en jämförelse över tid från 2005 till 2014 visar det sig att kommunerna i huvudsak behåller sin plats när kommunerna ordnas efter standardiserad kostnad. Utredarna benämner

61 Arnek, Magnus, Melin, Tore och Norrlid, Anders. Mer än tur i struktur – en ESO-rapport om kommunal effektivitet. Finansdepartementet, Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2016:6.

detta som skillnader i effektivitet som är bestående över tid, och de menar att det antyder viss brist på förändringsberedskap.

62

Det utredarna fått fram vid sina analyser är dock snarare mått på produktivitet än effektivitet. Problemet med att fånga effektiviteten är, som författarna till ESO-rapporten också påpekar, bristen på valida mått som mäter kvaliteten.

Sammantaget kan därför konstateras att det ännu inte är möjligt att göra effektivitetsjämförelser mellan kommuner. Här finns ett viktigt utvecklingsområde, för att kunna göra effektivitetsbedömningar där resultat, mätt på ett trovärdigt sätt, och kostnader jämförs mellan kommunerna.

Socialstyrelsens handbok om effektivitetsanalyser

Socialstyrelsen har arbetat fram en handbok om effektivitetsanalyser

63

för beslutsfattare och verksamhetsutvecklare. Handboken ska ge en vägledning vid produktivitets- och effektivitetsanalyser. I handboken påtalas vikten av att välja perspektiv, och den framhåller bl.a. att

  • ett renodlat verksamhetsperspektiv kan vara för begränsat och komma i konflikt med ett samhällsekonomiskt perspektiv, t.ex. att en sjukhusklinik börjar skriva ut patienter snabbare, vilket då ger kostnader för andra verksamheter.
  • tidsperspektivet är viktigt – t.ex. vid bedömningen av förebyggande insatser, där resultaten uppstår senare än när resurserna används.
  • effektiviteten kan analyseras utifrån hur målen för verksamheten uppnås
  • en verksamhet som vill jämföra sig med någon annan verksamhet kan beräkna en kvot genom att dividera resursanvändningen med resultatmått, i handboken ges exemplet resultat inom rehabilitering efter stroke.

62 Arnek, Magnus, Melin, Tore och Norrlid, Anders. Mer än tur i struktur – en ESO-rapport om kommunal effektivitet. Finansdepartementet, Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2016:6. 63 Socialstyrelsen. Handbok för effektivitetsanalyser. För god vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

Handboken slår fast att om man inte har effektresultat går det inte att analysera effektivitet, man får då nöja sig med att följa produktiviteten.

15.10. Följa upp den nationella kvalitetsplanen

Mitt förslag: Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att, i sam-

verkan med berörda parter, utveckla modeller för att beskriva status för vården och omsorgen om äldre personer, som bas för en kontinuerlig uppföljning av den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer.

Min bedömning: För att en nationell kvalitetsplan ska få

genomslag krävs att den följs upp. Det behöver vara möjligt att på såväl nationell, regional som kommunal nivå kunna följa att utvecklingen går åt det önskade hållet och uppfyller uppsatta mål. Därför behövs en samlad bild och ingångsvärden i syfte att skapa en plattform för en beskrivning av läget när den nationella kvalitetsplanen beslutas. Denna beskrivning bör sedan ligga till grund för en uppföljning vid början av varje mandatperiod under den period om 16 år som kvalitetsplanen omfattar.

För att kunna bedöma om de åtgärder som föreslås i den Nationella kvalitetsplanen ger önskvärda effekter krävs att nuläget beskrivs. Det bör enligt min bedömning bli ett uppdrag till Socialstyrelsen att utveckla en sådan uppföljning.

Eftersom det inte går att med enkla mått på nationell nivå fånga kvaliteten i vården och omsorgen om äldre personer får nulägesbeskrivningen koncentrera sig på några delområden. Att kombinera kvantitativa mått med kvalitativa uppföljningar är ett viktigt område som gärna kan utvecklas i samverkan med forskare.

Hänsyn behöver också tas till andra viktiga planer inom vård och omsorg om äldre personer, som t.ex. den kommande demensplanen som Socialstyrelsen arbetar med, liksom olika statliga satsningar inom utbildning, arbetsmarknadspolitik, bostadspolitik etc. Hur samverkar och stöder olika statliga satsningar och nationella planer varandra, och finns det en risk att de krockar eller till och med motverkar varandra?

Uppdraget behöver samordnas med de regelbundna uppföljningar Socialstyrelsen redan gör, som t.ex. lägesrapporterna Vård och omsorg om äldre.

En början

Det finns inte en färdig form som direkt kan användas för att ge en nulägesbeskrivning av hur vården och omsorgen fungerar för äldre personer. Jag redovisar här exempel på indikatorer som sannolikt bör kunna användas. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att utveckla formerna för att ge en nulägesbeskrivning och kunna följa vilket genomslag intentioner och förslag i den nationella kvalitetsplanen har. Denna ”baseline” bör sedan följas upp vart fjärde år för att kunna presenteras i början av varje ny mandatperiod som vägledning för prioriteringar och eventuella förändringar av planen.

Utbud och tillgänglighet till äldreomsorg och hemsjukvård

I Öppna jämförelser finns, som jag nämnt, bl.a. uppgifter om andel äldre med hemtjänst och hemsjukvård i ordinärt boende resp. vård och omsorg i särskilt boende av alla som är 65 år och äldre, vilket är grova men dock mått på täckningsgrad, dock inte alls kopplade till vilka behov som finns i kommunen. De bör dock för att bli användbara kompletteras med att standardisera för befolkningssammansättningen utifrån bl.a. åldersgrupper och inkomst (som mått på socioekonomiska skillnader). För närvarande torde de variabler som finns i skatteutjämningssystemet vara de som enklast går att använda.

Ett mått som bör utvecklas är andel personer som har hemtjänst respektive bor i ett särskilt boende med inriktning på personer med demenssjukdom av totala antalet som kan antas ha en demenssjukdom (skattad med ledning av prevalens och befolkningsstatistik).

Ett annat mått som bör utvecklas är möjligheten att få hemtjänst på sitt modersmål om man själv önskar det. Det samma gäller urfolk och nationella minoriteter, liksom teckenspråkstalande. Befintliga indikatorer kan göras mer tydliga.

Utbudet av annan specialiserad hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boende för t.ex. personer med långvarig psykisk sjukdom bör samlas in.

Kommunernas stöd till anhöriga och kommunernas uppsökande verksamhet, liksom förekomst av sociala dagverksamheter och träffpunkter och annan form av förebyggande arbete bör synliggöras, lämpligen i den statistikinsamling Socialstyrelsen ansvarar för.

Det är också önskvärt att få en nationell statistik över utbudet av trygghetsbostäder och andra bostäder som riktar sig till äldre personer som är ännu mer heltäckande än den som Boverket i dag kan redovisa.

Exempel på indikatorer vid uppföljning av den nationella kvalitetsplanen

Bemanning och utbildning

Följande indikatorer bör övervägas, utvecklas och – om de visar sig funktionella och möjliga – användas:

  • Antal årsarbetare (alla yrkeskategorier i utförarledet) i särskilt boende dividerat med antal boende.
  • Antal årsarbetare (alla yrkeskategorier i utförarledet) i hemtjänsten dividerat med det totalt utförda antalet timmar.
  • Andelen av personalen som har eftergymnasial utbildning.
  • Antal medarbetare per enhetschef.
  • Andel undersköterskor som har yrkesutbildning för sitt arbete.
  • Sysselsättningsgraden för undersköterskor.
  • Andel visstidsanställda undersköterskor.
  • Sjuktalet för undersköterskor.
  • Andelen män bland anställda i samtliga yrkesgrupper.

I kapitel 8 redovisar jag mer utförligt lämpliga strukturmått för personal.

Teambaserat arbetssätt

Följande indikatorer bör övervägas, utvecklas och om de visar sig funktionella och möjliga användas:

  • Andel personer som är beviljade hemtjänst och/eller har hemsjukvård som får den från ett multiprofessionellt team som kan ge samordnade insatser (hälso- och sjukvård, omvårdnad, rehabilitering och omsorg).

I kapitel 10 har jag redovisat vad jag avser med ett multiprofessionellt team.

Maten och måltiden

De frågor som finns om maten och måltidssituationen för personer som bor i särskilt boende bör också ställas till de som har hemtjänst där beredning av mat eller leverans av mat ingår.

Uppgifter om andel av de som bedömts ha risk för undernäring som får någon form av insats kan på aggregerad nivå hämtas från Senior Alert.

Hur måltidssituationen utformas är en naturlig del i deltagande observationer, och det skulle kunna möjliggöra att vissa uppgifter sammanställs på ett strukturerat sätt.

Förebyggande och rehabiliterande

Socialstyrelsen har tagit fram indikatorer för rehabilitering. Socialstyrelsen har därvid identifierat ett antal utvecklingsområden för indikatorer om äldres rehabilitering. Bland dessa kan nämnas proaktiv och tillgänglig vård och sammanhållen vård och omsorg – den sistnämnda utifrån kunskapen om värdet av teambaserat rehabiliteringsarbete.

64

En indikator på hur strukturerat kommunernas vård och omsorg om äldre personer arbetar med prevention kan vara i hur hög

64 Socialstyrelsen. Utveckling av indikatorer för äldres rehabilitering. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

utsträckning kvalitetsregistret Senior Alert används för uppföljning och verksamhetsutveckling.

Ett mått där insatser från såväl landstingets som kommunernas hälso- och sjukvård mäts är förbättringar i ADL-förmåga ett år efter stroke.

Välfärdsteknik

Det saknas indikatorer inom området välfärdsteknik. För att ge en ökad kunskap om förekomst kan följande indikator övervägas:

  • Utbudet av och tillgängligheten till välfärdsteknik i kommunen.
  • Antal och andel personer som genom kommunens försorg har sådana tekniska lösningar.

De indikatorerna speglar dock bara förekomst och inte om välfärdstekniken är bra för den äldre person som använder den. Den typen av mått behöver utvecklas i det fortsatta arbete jag föreslår att Socialstyrelsen ska genomföra.

Uppföljning och systematiskt arbetssätt

Följande indikatorer bör övervägas, utvecklas och om de visar sig funktionella och möjliga användas:

  • Är kommunen med i en regional FoU-miljö (ja/nej)
  • Andel särskilda boenden resp. hemtjänst- och hemsjukvårdsenheter i kommunen som använder kvalitetsregistren Senior Alert, Palliativregistret, BPSD-registret och SveDem.
  • Andel biståndsbeslut som följs upp med systematiska metoder (t.ex. IBIC), och om uppgifter från den individuella uppföljningen aggregeras på kommunnivå (ja/nej).
  • Andel hemtjänstenheter, dagverksamheter och särskilda boenden som haft deltagande observation av personal från kommunen under de senaste tolv månaderna.

15.11. Utvecklingsområden för den nationella uppföljningen

Äldreguiden och Öppna jämförelser

Den årliga nationella uppföljningen behöver, som jag redovisat ovan, utvecklas. Det saknas bra resultatmått. Det krävs ett fortsatt utvecklingsarbete med indikatorer och nyckeltal. De bör kunna belysa de olika dimensioner av kvalitet som Socialstyrelsen tagit fram och som jag redovisat i kapitel 6. Socialstyrelsen arbetar utifrån den ovan nämnda handlingsplanen för öppna jämförelser, där det som övergripande målsättning framhålls vikten av att ta fram indikatorer med utgångspunkt i aktuell forskning och beprövad erfarenhet

65

.

I det arbetet görs en åtskillnad mellan myndighetsuppdraget (kommunnivå) och utföraruppdraget (hemtjänstverksamheter och särskilda boenden).

I en rapport konstaterar Socialstyrelsen bland annat att det finns behov av kunskapsunderlag inom äldreområdet

66

. I den kommunala hälso- och sjukvården beskrivs kunskapen genom olika kvalitetsregister, men även här skulle kunskapsunderlag, helst med rekommendationer, kunna tjäna som stöd för utveckling av indikatorer och verksamheternas uppföljningar. Under 2017 och 2018 prioriterar Socialstyrelsen, enligt den ovan nämnda handlingsplanen, arbetet med att utveckla resultatindikatorer, där så är möjligt och oavsett förekomst av datakällor.

67

På alla nivåer – enheten, kommunen, nationellt – krävs att man använder sig av olika sätt att fånga hur kvaliteten i vården och omsorgen om äldre är och utvecklas. Det är därför nödvändigt att använda både kvalitativa metoder, som observationer och intervjuer, och på nationell nivå kvantitativa som enkäter till omsorgsmottagare, kommuner/landsting och utförare.

Särskilt angeläget ser jag det att utveckla former för den kvalitativa uppföljningen, med metoder som observation och samtal/intervjuer, och hur erfarenheter från dessa former av uppföljning kan användas på utförar- och kommunnivå, och vad i dessa som kan tillföra den

65 Regeringskansliet, Socialdepartementet. Öppna jämförelser inom socialtjänsten och hemsjukvården. Handlingsplan 2015–2018. 2015. 66 Socialstyrelsen. Socialtjänstens behov av kunskapsunderlag. En kartläggning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015. 67 Underhandsinformation från Marianne Lidbrink, Socialstyrelsen 2017-01-10.

nationella nivån en mer fördjupad kunskap om vården och omsorgen om äldre personer.

Utmaningen är att kombinera kvalitativa och kvantitativa metoder, så att inte de mer lättbeskrivna indikatorerna och nyckeltalen tillåts dominera på den kvalitativa kunskapens bekostnad. Detta är ett viktigt utvecklingsområde för all socialtjänst.

För att få ett bättre grepp om vilka insatser de äldre personerna får, bör den nuvarande nationella statistiken kunna kompletteras med uppgifter som hämtas från kommunernas registrering av biståndsbeslut enligt ÄBIC/IBIC. Detta är ett utvecklingsområde som Socialstyrelsen arbetar med.

Jag ser det som glädjande med det omfattande arbete, som jag redovisat ovan, som sker på dessa områden. Jag välkomnar ett stöd via forskningen för att ge en ännu säkrare kunskap om vilka former och metoder som är mest relevanta för att säkra kvaliteten. Det är bl.a. nödvändigt att forskningsmässigt utvärdera hur valida brukarundersökningen och enhetsundersökningen är vad gäller att kunna använda dem för kvalitetsuppföljning, jämförelser och utvecklingsarbete. Ett långsiktigt systematiskt arbete kan också säkerställa möjligheten att på sikt uppnå en jämlik och jämställd vård och omsorg om äldre personer.

Behov av underlag och analys

Det är angeläget med statistik som belyser olika aspekter, som utbildning, ekonomi, etnicitet för att kunna se om det finns strukturella skillnader i hur vården och omsorgen ges. Det är en viktig del i att kunna säkerställa en jämlik vård och omsorg.

Jag kan konstatera att statistik och forskning avseende vård- och omsorg om äldre sällan är uppdelad på kön, utbildningsbakgrund och liknande. Det ökar svårigheterna att göra analyser som underlag för att rikta insatserna så att de kan bidra till en ökad jämställdhet.

I uppdraget till den särskilde utredare som ska förbereda och genomföra bildandet av den nya jämställdhetsmyndigheten anges att myndighetens arbete ska vara långsiktigt och fokusera på att minska ojämlikheten mellan könen. Den kommande myndigheten ska bl.a. svara för analys och uppföljning av utvecklingen mot jämställdhet, och vara ett stöd till myndigheter, landsting, regioner och kommuner i genomförandet av jämställdhetspolitiken. Den bör då kunna bli en resurs för att främja en jämställd vård och omsorg om äldre personer.

16. Översyn av socialtjänstlagen m.m.

I mitt arbete med att ta fram förslag till en Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer har jag på flera områden fått synpunkter som, enligt min mening, är centrala för kvaliteten på insatser inom äldreomsorgen. Synpunkterna rör grunderna för socialtjänsten och hur äldreomsorgen regleras i socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och berör därmed övriga verksamhetsområden som regleras i socialtjänstlagen. Min bedömning är att dessa frågor är av sådan principiell art att de inte bör hanteras enbart för äldreomsorgen utan inom ramen för en översyn av socialtjänstlagen.

16.1. Bakgrund

I en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer med målet att uppnå en jämlik och jämställd vård och omsorg i hela landet måste principiella och äldrepolitiskt viktiga frågor beaktas.

Den generella välfärden och övergripande äldrepolitiska ställningstaganden ligger klart och tydligt utanför min utrednings direktiv. Men jag vill ändå i detta kapitel belysa ett antal frågor av principiell karaktär för en jämlik och jämställd vård och omsorg.

Skillnader i ekonomiska förhållanden för äldre personer har betydelse för förutsättningarna för hur de äldre personerna kan ordna sin tillvaro. De som har låg pension och begränsade tillgångar har sämre förutsättningar för att göra vissa val som att ordna en bra bostad att åldras i, inköp av mat eller av matlåda som tillhandahålls av kommunen och delta i sociala och kulturella aktiviteter för att ta några exempel. För dem är det särskilt viktigt med en väl fungerande vård och omsorg, och att den tillhandahålls solidariskt och med

avgifter som inte hindrar äldre personer att efterfråga den vård och omsorg hen behöver.

Vård och omsorg om äldre påverkar alla – den äldre personen själv, dennes anhöriga, personalen och oss alla för att vi ska kunna se fram emot vår ålderdom med trygghet. Hur vården och omsorgen om äldre ges prioritet eller ej, vilken kvalitet och tillgänglighet den har är av betydelse för förtroendet för samhället och vårt gemensamma samhällskontrakt.

Det är också viktigt med ett äldrevänligt

1

samhälle – en fråga för

den generella bostadspolitiken, för hur vi utformar våra offentliga lokaler, utemiljö och kollektiva kommunikationer, tillgången till service och för den generella folkhälsopolitiken för att nämna några områden.

Jag vill därför i detta kapitel inledningsvis lyfta följande frågor som jag också tagit upp i en skrivelse till äldreminister Åsa Regnér i september 2016.

2

De frågorna är:

Skälig levnadsnivå kontra goda levnadsvillkor

Ska nivån på de insatser som tillhandahålls inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, ge ”skälig levnadsnivå”? Insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, ska ge ”goda levnadsvillkor”.

Individuell behovsprövning eller inte?

Ska grunden för tillhandahållande av individuellt inriktade insatser enligt socialtjänstlagen vara en individuell behovsprövning eller inte?

1 Världshälsoorganisationen (WHO) har ett nätverk för äldrevänliga städer. Nätverket består i dag av över 300 medlemsstäder och i Sverige är Göteborg och Uppsala medlemmar. Syftet med medlemskapet är att förbättra äldre personers möjligheter att leva ett hälsosamt och oberoende liv med ökad delaktighet i samhällsfrågor. Se vidare WHO:s webbplats om Global Network forAge-friendly Cities and Communities. https://extranet.who.int/agefriendlyworld/who-network/ 2 Se vidare bilaga 4.

Stöd till den enskilde eller tillhandahållande av vissa tjänster?

Ska inriktningen på insatser inom socialtjänsten enligt socialtjänstlagen även i fortsättningen vara att biståndet är utformat så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv eller ska äldreomsorgen ha i uppdrag att tillhandahålla vissa tjänster för äldre personer?

Reglera äldreomsorgen i socialtjänstlagen eller en egen lag?

Ska insatser inom äldreomsorgen tillhandahållas inom ramen för socialtjänstlagen eller ska de tillhandahållas enligt en egen lag?

16.2. Bakgrund och motiv för frågeställningarna

Lagstiftning och rättspraxis ger ofta inte någon närmare information om i vilka situationer och vilka insatser den äldre personen och dennes anhöriga kan förvänta sig från äldreomsorgen och med vilken kvalitet. Vidare är det inte tydligt vad som förväntas av nämnder på kommunal nivå och därmed blir förväntningarna på chefer på olika nivåer, handläggare och omsorgspersonal otydliga.

I olika sammanhang

3

lyfts fram att äldreomsorgen hanteras på

ett annat sätt i lagstiftningen än insatser till yngre vuxna personer, dvs. personer i åldern 18–64 år.

3 Erlandsson, Sara. Hjälp för att bevara eller förändra? Åldersrelaterade diskurser om omsorg, stöd och service. Diss., Stockholms universitet, 2014., Schön, Pär. Socialtjänstlagen – ett tidsdokument från en svunnen tid? Äldre i Centrum nr 2/2014. Jönson, Håkan och Harnett, Tove. (red.) Socialt arbete med äldre. Stockholm: Natur & Kultur, 2015., Szebehely, Marta och Trydegård, Gun-Britt. Omsorgstjänster för äldre och funktionshindrade: skilda villkor, skilda trender? Socialvetenskaplig tidskrift nr 2–3, 2007: 197–219.

16.3. Skälig levnadsnivå eller goda levnadsvillkor

Mitt förslag: Jag föreslår att regeringen i direktiven till den

kommande översynen av socialtjänstlagen tar upp frågan om nivån på de insatser som tillhandahålls inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen (2001:453) ska ge ”skälig levnadsnivå”? Insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, ska ge ”goda levnadsvillkor”.

Min bedömning: Det finns goda skäl att belysa frågan om

skälig levnadsnivå och goda levnadsvillkor på ett fördjupat sätt då detta påverkar grundprinciperna i socialtjänstlagen och lagen (1993:387) om stöd och service för vissa funktionshindrade, LSS. I detta ligger också behovet av en grundlig analys av hur eventuella förändringar påverkar målet att uppnå en jämställd och jämlik äldreomsorg.

Socialtjänstlagen och lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade

När det gäller omsorg för äldre personer kan insatser tillhandahållas enligt både socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Avgörande för om den äldre personen (65 år och äldre) ska få insatser enligt SoL eller LSS är om de bedöms tillhöra någon av de tre personkretsarna, och när det gäller personkrets tre så får funktionsnedsättningen inte i huvudsak bero på åldrande. Alla personer – oavsett ålder och funktionsnedsättning – omfattas av SoL. LSS och i vissa fall även av 51 kap. Socialförsäkringsbalken (assistansersättning) omfattar, under vissa förutsättningar, personer med utvecklingsstörning, autism, autismliknande tillstånd eller betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder eller varaktig fysisk eller psykisk funktionsnedsättning som medför betydande svårigheter i det dagliga livet och omfattande hjälpbehov och som ”inte uppenbart beror på normalt åldrande”.

Utformningen av dessa lagar skiljer sig åt. Socialtjänstlagen är en ramlag med några rättighetsbestämmelser där det anges att enskilda

har rätt till bistånd om de inte kan få sina behov tillgodosedda på

annat sätt. Det anges inte i lagen närmare vilka insatser som den

enskilde kan beviljas eller vilka orsaker som ger rätt till bistånd. LSS är utformad som en rättighetslag där det tydligt anges att personer som tillhör någon av de tre personkretsar som räknas upp i lagen (1 § LSS) har rätt till insatser om de behöver sådan hjälp och om

behoven inte tillgodoses på annat sätt (7 § LSS). I lagen anges de tio

insatser som den enskilde kan beviljas (9 § LSS).

Enligt 4 kap. 1 § SoL ska den enskilde genom beviljat bistånd tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Enligt 7 § LSS ska den enskilde genom insatserna som beviljats tillförsäkras goda levnadsvillkor.

Av bestämmelsen i SoL framgår inte vad som avses med begreppet skälig levnadsnivå. I förarbeten till den tidigare socialtjänstlagen anfördes att det skulle vålla stora svårigheter att närmare ange vad som avses med skälig levnadsnivå i lagtexten. Detta måste bedömas med utgångspunkt i den tid och de förhållanden vilka den hjälpbehövande lever i. Det måste därför överlämnas åt kommunerna att fastställa vilken levnadsnivå som ska anses skälig.

4

I senare förarbeten

beskrivs skälig levnadsnivå som ett uttryck för kvaliteten i insatsen och vilken ambitionsnivå som kan vara rimlig i ett enskilt fall mot bakgrund av rättighetsbestämmelsens syfte, det vill säga en yttersta garanti för medborgarnas livsföring i olika avseenden.

5

I olika sammanhang har framförts att ”skälig levnadsnivå” har blivit en miniminivå eller ett tak för nivån på insatser, till skillnad från det som beskrivs i förarbeten till socialtjänstlagen.

6

Det finns inte heller tillräcklig vägledning i rättspraxis om vad som utgör skälig levnadsnivå.

4 Proposition 1979/80:1 Del A. Om socialtjänsten. s. 186. 5 Proposition 2000/01:80. Ny socialtjänstlag m.m. s. 80. 6 Svensson, Gustav. Skälig levnadsnivå och goda levnadsvillkor: bedömning i förvaltningsdomstolar. Stockholm: Norstedts juridik, 2000., Szebehely, Marta och Trydegård, Gun-Britt. Hur mycket självbestämmande ryms det i skälig levnadsnivå? Socialtjänstlagens visioner och äldreomsorgens realiteter. I Tre decennier med socialtjänstlagen – utopi, vision, verklighet, Pettersson, Ulla (red.), Malmö: Gleerups, 2014., Werkelin Ahlin, Anna. Skäligt är inte gott nog – en rapport om äldres boende. Stockholm: Kommunal, 2016., Akademikerförbundet SSR.

Inför översyn av socialtjänstlagen. Skrivelse till Socialdepartementet daterad 2016-02-16.

Kritik mot skillnaderna mellan SoL och LSS

Det finns en kritik från olika håll, forskare, pensionärsorganisationer, fackliga organisationer m.fl., mot att lagstiftningen har olika begrepp och därmed anses ange en skillnad i kvalitetsnivå för de insatser som den enskilde beviljas enligt SoL respektive enligt LSS.

7

I en avhandling drar Erlandsson (2014) slutsatsen att

… representationen av äldre personers funktionsnedsättning som en naturlig del av åldrandet begränsar således deras möjligheter att ställa krav på en hjälp som gör det möjligt att leva ett aktivt liv.

Hon fortsätter att

I äldrepolitiken synliggörs hjälp som kostnad och en bristvara beroende både av ekonomiska resurser och praktiska resurser i form av hjälpgivare, medan funktionshinderpolitik synliggör hjälp som en rättighet.8

Forskarna Marta Szebehely och Gun-Britt Trydegård ställer frågan;

… om äldreomsorgen som en generell välfärdstjänst med ambitionen att vara attraktiv i alla sociala grupper verkligen hör hemma i en lagparagraf som reglerar samhällets yttersta skyddsnät. Vår slutsats är att skälig levnadsnivå knappast är en rimlig ambition för en universell äldreomsorg. ’Goda levnadsvillkor’ är en ambitionsnivå som stämmer bättre med Gustav Möllers9 visioner.10

Värdegrunden i socialtjänstlagen

Den 1 januari 2011 infördes en bestämmelse om en nationell värdegrund för äldreomsorgen i 5 kap. 4 § SoL. Samtidigt gjordes ett tillägg i 5 kap. 5 § SoL som anger att den äldre personen så långt

7 Svensson, Gustav. Skälig levnadsnivå och goda levnadsvillkor: bedömning i förvaltningsdomstolar. Stockholm: Norstedts juridik, 2000., Nyberg, Greger. Goda levnadsvillkor eller skälig levnadsnivå ... efter 65 år. Lunds universitet, Socialhögskolan. Magisteruppsats, 2005., Erlandsson, Sara. Hjälp för att bevara eller förändra? Åldersrelaterade diskurser om omsorg, stöd och service. Diss., Stockholms universitet, 2014., Jönson, Håkan och Harnett, Tove. (red.). Socialt arbete med äldre. Stockholm: Natur & Kultur, 2015., Szebehely, Marta och Trydegård, Gun-Britt. Omsorgstjänster för äldre och funktionshindrade: skilda villkor, skilda trender? Socialvetenskaplig tidskrift nr 2–3, 2007: 197–219. 8 Erlandsson, Sara. Hjälp för att bevara eller förändra? Åldersrelaterade diskurser om omsorg, stöd och service. Diss., Stockholms universitet, 2014. 9 Gustav Möller var socialminister i flera omgångar under åren 1924–1951. 10 Szebehely, Marta och Trydegård, Gun-Britt. Hur mycket självbestämmande ryms det i skälig levnadsnivå? Socialtjänstlagens visioner och äldreomsorgens realiteter. I Ulla Petterson (red.) Tre decennier med socialtjänstlagen – utopi, vision, verklighet. Malmö: Gleerups, 2014.

det är möjligt ska kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Även om den befintliga lagstiftningen som rör äldreomsorg kompletterades med dessa bestämmelser, ger den inte den äldre personen rätt till ett visst bistånd. Den enskildes rätt till bistånd regleras fortfarande i 4 kap. 1 § SoL.

De mål som anges för äldreomsorgen i 5 kap. SoL 4 och 5 §§ är höga, och vittnar om lagstiftarens önskan om goda levnadsvillkor för de äldre personer som behöver äldreomsorgens insatser.

I propositionen angav regeringen i författningskommentaren att värdegrunden ”ska vara vägledande för äldreomsorgens verksamheter t.ex. vad gäller personalens bemötande”.

11

Personalens

bemötande är beroende av många olika faktorer, som exempelvis tillräcklig tid hos den äldre personen, kompetens, tillgång till arbetsledning, handledning och tid avsatt för reflektion. Vad som ingår i biståndsbeslutet är också av betydelse för att undersköterskan ska kunna göra ett gott arbete. En förutsättning är alltså att det finns tillräckliga resurser.

Den värdiga äldreomsorgen har bäring på kommunens ambition uttryckt inte bara i målformuleringar utan även i att de ekonomiska medel som ställs till förfogande och de ersättningsnivåer som gäller för utförarna svarar mot dessa mål. Den ska vara en utgångspunkt för biståndshandläggarna. Biståndshandläggarna har en roll som innehåller dilemman – ”vakta pengar eller bedöma äldres behov” för att citera en rapport som belyser hur biståndshandläggare beskrivit hur behovsbedömning kan krocka med riktlinjer och vad som är möjliga beslut.

12

Den har betydelse för hur utföraren be-

mannar äldreboendet eller utformar genomförandeplanen i hemtjänsten.

Regeringen konstaterade i propositionen Värdigt liv i äldre-

omsorgen att värdegrunden inte påverkar bedömningen om bistånd,

som styrs av 4 kap. SoL 1 §.

13

Av den framgår att ”den enskilde ska

genom bistånd tillförsäkras en skälig levnadsnivå”.

11 Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen s. 97. 12 Norman, Eva. Biståndshandläggare – att vakta pengar eller bedöma äldres behov. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2010:13. 13 Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen s. 24.

Behov av översyn av lagstiftningen

Att beskriva den nivå som ska tillförsäkras den äldre personen som skälig levnadsnivå

14

eller goda levnadsvillkor

15

speglar olika ambitions-

nivåer. Det är stora frågor som spränger ramen för denna utredning. I min skrivelse till äldreministern inför översynen av socialtjänstlagen

16

framhöll jag att det i direktiven till den kommande översynen av socialtjänstlagen bör ingå att ta ställning till om nivån på de insatser som tillhandahålls inom äldreomsorgen enligt SoL ska ge ”skälig levnadsnivå” eller om en anpassning bör ske till LSS, enligt vilken stöd och service till vissa funktionshindrade ska ge ”goda levnadsvillkor”.

I LSS markeras en skillnad och det är en mycket vanligt förekommande uppfattning att det också i praktiken finns en skillnad när det gäller vilken nivå insatser enligt SoL respektive enligt LSS ska ge den enskilde.

17

Oavsett lagstiftarens intention att markera en

skillnad, så ifrågasätts uttrycken ”skälig levnadsnivå” och ”goda levnadsvillkor”. Som exempel kan nämnas att skillnaden blir uppenbar när personer som har haft insatser enligt LSS och efter fyllda 65 år behöver andra eller mer omfattande insatser enligt socialtjänstlagen. De nya eller utökade insatserna enligt SoL ska ge ”skälig levnadsnivå” i jämförelse med de insatser som personen får enligt LSS som ska ge ”goda levnadsvillkor”.

I min skrivelse till äldreministern pekade jag vidare på att frågan om brister i lagstiftning och tillämpning tas upp i direktiven (dir. 2016:40) till utredningen Översyn av insatser enligt LSS och assistansersättningen (s. 8 och s. 18). Där anges att ”Lagen ger stort tolkningsutrymme och definierar t.ex. inte begreppen goda levnadsvillkor, delaktighet och självständighet och redovisar inte heller vad att ’leva som andra’ i praktiken innebär.” Utredaren har därför fått i uppdrag att lämna förslag till hur de kriterier som ska ligga till grund för bedömningen av rätt till och omfattning av insatser kan definieras

14 Några synonymer: rimlig, lagom, tillbörlig. 15 Några synonymer: bra, rejäl, ordentligt tilltagen. 16 Inför översyn av socialtjänstlagen, skrivelse från Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen 2016-09-13 till Äldreminister Åsa Regnér. Se bilaga 4. 17 Svensson, Gustav. Skälig levnadsnivå och goda levnadsvillkor: bedömning i förvaltningsdomstolar. Norstedts juridik, 2000. Erlandsson, Sara. Hjälp för att bevara eller förändra?

Åldersrelaterade diskurser om omsorg, stöd och service Diss. Stockholms Universitet, 2014.

Jönson, Håkan och Harnett, Tove. Socialt arbete med äldre. Natur & Kultur, 2015. Szebehely, Marta och Trydegård, Gun-Britt. Omsorgstjänster för äldre och funktionshindrade: skilda villkor, skilda trender? Socialvetenskaplig tidskrift nr 2–3 2007.

tydligare och mer transparent så att bedömningskriterier vid prövning av rätt till insatser inte blandas samman med målen i lagstiftningen.

De allra flesta kommuner har tagit fram riktlinjer för hur rätten till olika insatser inom äldreomsorgen ska bedömas och ibland formulerat vad kommunen anser ger skälig levnadsnivå.

18

Det kan finnas flera skäl till att en kommun tar fram riktlinjer för behovsbedömning inom äldreomsorgen. Ett är att riktlinjerna ska vara till stöd för biståndshandläggare och andra beslutsfattare, när de gör bedömningen av den äldre personens rätt till insatser och bidra till en likvärdig bedömning mellan handläggare för att öka rättssäkerheten. En risk som finns är att riktlinjer blir så styrande att den enskildes behov av insatser inte prövas individuellt enligt lagstiftningen och att den enskildes rättigheter därmed inskränks.

19

Det finns skäl att tro att detta också skapar stora skill-

nader mellan kommuner, vilket påverkar målet med en jämlik och jämställd omsorg om äldre personer.

16.4. Individuell behovsprövning eller inte?

Mitt förslag: Jag föreslår att regeringen i den kommande

översynen av socialtjänstlagen tar upp frågan om grunden för tillhandahållande av individuellt inriktade insatser enligt socialtjänstlagen ska vara en individuell behovsprövning.

I olika sammanhang

20

har det ifrågasatts om det behövs en individuell

behovsprövning när det gäller individuellt inriktade insatser inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen. Ska kommunens uppgift i stället vara att tillhandahålla vissa i lag angivna tjänster som en äldre person kan beställa när hen vill ha tjänsten? Ska en person som uppnått en viss ålder och efterfrågar en sådan tjänst ha rätt att få den?

18 Socialstyrelsen. Lägesrapport 2011. Hälso- och sjukvård och socialtjänst. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011. 19 Socialstyrelsen. Rättssäkerhet inom äldreomsorgen. Några vanliga frågor och svar om handläggningen – från ansökan till verklighet. Stockholm: Socialstyrelsen, informationsbroschyr, 2013, och IVO. Tillsynsrapport 2015. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning verksamhetsåret 2015. Inspektionen för vård och omsorg, 2016. 20 Henriksson, Sture och Önstorp, Bror. Stöd utan krångel: Linköpingsmodellen inom svensk äldreomsorg. 2006., Hjalmarsson, Ingrid. Vem ska bestämma vad i hemtjänsten?. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2014:2., Micko, Lena. Ålderdomlig lag ett hinder för god service. Svenska Dagbladet debattartikel 2016-05-26.

Om kommunens uppgift är att tillhandahålla vissa mer eller mindre standardiserade tjänster förändrar det i grunden utgångspunkterna för socialtjänstens arbete som det uttrycks i den så kallade portalparagrafen (1 kap. 1 § Sol) och biståndsparagrafen (4 kap. 1 § SoL). I den sistnämnda paragrafen anges att biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Ett bistånd som ska vara flexibelt och anpassat till den enskilde personens behov och önskemål. I kapitel 14 har jag belyst en del av denna frågeställning när jag behandlar så kallad förenklad handläggning. Jag är tveksam till en förändring av lagen så att den skulle innebära en rättighet till vissa specificerade tjänster, eftersom jag bedömer att det skulle inskränka den äldre personens valfrihet, inte öka den.

16.5. Reglera äldreomsorgen i socialtjänstlagen eller i en egen lag?

Mitt förslag: Jag föreslår att regeringen i den kommande över-

synen av socialtjänstlagen tar upp frågan om insatser inom äldreomsorgen ska tillhandahållas inom ramen för socialtjänstlagen eller om insatser inom äldreomsorgen ska tillhandahållas enligt en egen lag.

Det har framförts synpunkter som innebär ett ifrågasättande av att insatser inom äldreomsorgen regleras i socialtjänstlagen.

När socialtjänstlagen trädde i kraft den 1 januari 1982 reglerades både barnomsorg och äldreomsorg i lagen – två områden som omfattade stora grupper av befolkningen i olika delar av livsloppet. År 1998 flyttades bestämmelserna om barnomsorg från socialtjänstlagen till skollagen. Det innebär att numera är äldreomsorgen det enda område i lagen som omfattar i princip alla människor som uppnår en viss ålder – 65 år och äldre.

Övriga områden och individuella insatser som regleras i socialtjänstlagen omfattar personer som någon gång under livet behöver ekonomiskt bistånd, stöd vid substansberoende, i situationer när föräldrar och barn behöver stöd av socialtjänsten eller när yngre personer (0–64 år) behöver stöd och service på grund av fysisk eller psykisk funktionsnedsättning.

16.6. Avgifter för kommunal vård och omsorg samt kostnader för mat inom äldreomsorgen

Avgifter för kommunal vård och omsorg om äldre personer

Bestämmelserna om avgifter som en kommun får ta ut för äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård finns i 8 kap.2–9 §§socialtjänstlagen och 26 § hälso- och sjukvårdslagen(1982:763), HSL,

21

. De anger ramarna för de avgifter kommunen får ta ut för äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård. Med utgångspunkt i dessa bestämmelser får kommunen besluta om ett avgiftsystem. Regelverket utgörs av tre huvuddelar:

  • Hur den enskildes avgiftsunderlag ska beräknas, dvs. vilka inkomster får tas med när den enskildes inkomst fastställs.
  • Den enskilde har rätt till ett förbehållsbelopp bestående av ett minimibelopp, uttryckt i andel av prisbasbeloppet, och boendekostnaden innan avgift får tas ut.
  • Ett högkostnadsskydd där det i lagen anges en högsta avgift som kommunen får ta ut i form av andel av prisbasbeloppet.

Avgiftsutrymmet beräknas med ledning av den äldre personens bruttoinkomster. Från det dras skatter, bostadskostnad och minimibeloppet. Minimibeloppet är för 2017 för ensamboende 5 057 kronor och 4 273 för sammanboende. Om avgiften blir högre än avgiftsutrymmet ska avgiften jämkas. Om avgiftsutrymmet är 0 kan ingen avgift tas ut alls.

Den högsta avgift en kommun får ta ut för äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård per månad är baserad på en andel av prisbasbeloppet (8 kap. 5 § SoL

22

) och uppgår för år 2017 till

2 013 kronor.

21 Riksdagen beslutade den 1 februari 2017 i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med annan numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen. 22 Samma nivå på högkostnadsskyddet med viss procent av basbeloppet återfinns i den hälso- och sjukvårdslag som träder i kraft den 1 april 2017.

Reglerna för förbehållsbelopp i SoL samt äldreförsörjningsstöd och SBTP

Mitt förslag: Jag föreslår att regeringen i den utredning jag

föreslår om översyn av bostadstillägget för pensionärer (BTP), det särskilda bostadstillägget för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstödet även ser över kopplingen mellan bestämmelserna om skälig levnadsnivå avseende särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstöd och bestämmelserna om förbehållsbelopp (minimibeloppet) avseende avgifter för hemtjänst och hemsjukvård i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Den av mig föreslagna utredningen behöver samordnas med den av regeringen aviserade utredningen om översyn av garantipensioner m.m.

När avgiftsreformen inom äldreomsorgen genomfördes 2003 var nivåerna för minimibeloppet i socialtjänstlagen samma som skälig levnadsnivå i bestämmelserna om särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstöd. Detta förhållande bestod till och med år 2008, men förändrades inför 2009.

23

Då

gjordes förändringar i bestämmelserna om skälig levnadsnivå avseende SBT och äldreförsörjningsstöd, medan nivån på minimibeloppet i socialtjänstlagen lades på en annan nivå.

En konsekvens av att ändringarna inte gjordes i socialtjänstlagen är att personer med låga inkomster som har bostadstillägg och betalar avgift för hemtjänst och kommunal hälso- och sjukvård i dag ”förlorar” drygt 300 kronor per månad jämfört med om hen inte skulle betala avgift till kommunen.

23 År 2008 var nivån 1,294 och 1,084 av prisbasbeloppet för ensamstående respektive sammanboende/gifta vad gäller både miniminivån och skälig levnadsnivå avseende SBTP och äldreförsörjningsstöd. År 2009 höjdes nivån för skälig levnadsnivå gällande SBTP och äldreförsörjningsstöd till 1,3546 och 1,1446 av prisbasbeloppet för ensamstående respektive sammanboende/gifta. Nivån för minimibeloppet höjdes också men inte till samma nivå, utan till 1,3412 och 1,1312 av prisbasbeloppet för ensamstående respektive sammanboende/gifta.

Kostnader för mat inom äldreomsorgen

Mitt förslag: Jag föreslår att regeringen tillsätter en utredning

som ser över nuvarande rättsliga reglering av hur kommunerna kan ta betalt för att tillhandahålla mat i särskilt boende respektive via matlåda i ordinärt boende. Utredningen behöver särskilt uppmärksamma konsekvenserna för äldre personer med låga inkomster och vad som ska gälla om äldre personer inte har sitt förbehållsbelopp kvar när matkostnaden är betald. Vidare bör det ingå i utredningens uppdrag att kartlägga vilka skillnader det finns mellan kommunernas taxor för mat i särskilt boende och matlådor i ordinärt boende och hur tillämpningen av gällande bestämmelser skiljer sig åt. Utredningen bör särskilt uppmärksamma förhållandet mellan kommunernas avgift för mat i relation till den referenskostnad som Konsumentverket beräknat för äldre personers livsmedelskostnader. Vidare bör analyseras vad kostnaden för mat som tillhandahålls av kommunen innebär för den äldre personens ekonomiska situation och möjligheten att ha råd med en bra mathållning.

I samband med Ädel-reformen ändrades lagstiftningen om avgifter inom vård och omsorg om äldre år 1993. I de boendeformer som varit landstingsdrivna (”sjukhemmen”) innan Ädel-reformen betalade patienten (”den boende”) en vårdavgift per dygn enligt hälso- och sjukvårdslagen. I det som benämndes servicehus med helinackordering kunde och tog de flesta kommuner ut en ”helinackorderingsavgift” som avsåg såväl bostaden och maten som omsorgen.

Det avgiftssystem som infördes efter Ädel-reformen utgick från att den äldre personen skulle ha ett hyresavtal för sin bostad i ett särskilt boende, och betala hyra

24

i enlighet med hyreslagstift-

ningen, betala för sin mat samt betala avgift för vården och omsorgen enligt regler i socialtjänstlagen (numera 8 kap. SoL).

För personer som har hemtjänst och behöver hjälp med huvudmålet kan maten levereras som matlåda. Kommunerna kan då ta betalt för maten. Enligt 5 kap. 8 § SoL ska kommunerna räkna upp minimibeloppet ”i skälig omfattning om den enskilde på grund

24 Om hyra inte kan fastställas regleras en högsta boendekostnad i 8 kap. 5 § moment 2 SoL.

av särskilda omständigheter varaktigt har behov av ett inte oväsentligt högre belopp”. Kostnader för maten som levereras via matdistribution kan vara en sådan ”särskild omständighet”. Även i dagverksamhet kan kommunerna ta betalt för maten.

Den nuvarande regleringen utgår från förslagen i betänkandet

Bo tryggt – Betala rätt (SOU 1999:33). I det betänkandet redo-

visades att flertalet kommuner då betraktade betalningen för maten som en avgift, som vid behov kunde jämkas för att den enskilde skulle ha sitt förbehållsbelopp kvar.

25

I propositionen Avgifter inom

äldre- och handikappomsorg reglerades inte hur kommunerna skulle

ta betalt för mat. Däremot anges att fördyrade levnadskostnader ska beaktas av kommunen genom att höja nivån på minimibeloppet i skälig omfattning. Det kan bl.a. gälla fördyrad kost, t.ex. på grund av att maten erhålls via hemtjänsten i ordinärt eller särskilt boende eller i dagverksamhet eller på grund av att omsorgstagaren är yngre och därför av det skälet normalt har en högre kostnad för sin matkonsumtion.

26

I ett meddelandeblad om avgifter för mat inom äldreomsorgen konstaterade Socialstyrelsen 2002 att:

Någon rättspraxis finns ännu inte som klargör om bestämmelsen i 2 kap. 2 § KL utgör hinder för att differentiera avgifter för matlådor inom hemtjänsten och matservering vid särskilda boendeformer och dagverksamheter på något av de sätt som nämnts ovan. Dessförinnan är det inte möjligt att med bestämdhet ange hur frågan kan lösas med sådana avgifter för personer med låga inkomster. Om likställighetsprincipen bedömts utgöra hinder att subventionera matlådor eller serverad mat vid särskilda boenden eller dagverksamheter återstår möjligheten för den enskilde att ansöka om ekonomiskt bistånd. 27

I de uppföljningar som Socialstyrelsen gjorde av det nya avgiftssystemet framkom bl.a. att kostnaderna för maten skilde sig mycket mellan kommunerna, och att äldre personer med låga pensioner trots den rättsliga regleringen att räkna upp minimibeloppet riskerade att inte ha sitt förbehållsbelopp kvar när de

25SOU 1999:33. Boende- och avgiftsutredningen. Bo tryggt – Betala rätt, s. 31. 26 Proposition 2000/01:149 Avgifter inom äldre- och handikappomsorg. 27 Socialstyrelsen. Vissa frågor om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. Meddelandeblad nr 9/2002.

betalt kommunernas avgift för matlåda i ordinärt boende eller maten i särskilt boende.

28

Regeringen lämnade ett lagförslag för yttrande till Lagrådet om att kommunerna skulle ha rätt att differentiera matavgiften utifrån den enskildes betalningsförmåga. Lagrådet uttalade att:

… det inte genomgående ter sig alldeles enkelt att i praktisk avgiftshantering göra klar åtskillnad mellan vad som ingår i respektive faller utanför hemtjänstbegreppet i situationer då färdiglagad tillhandahålls omsorgstagarna genom kommunens försorg.29

Regeringen tillsatte därför år 2005 en utredning som antog namnet Matavgiftsutredningen. I dess direktiv (dir. 2015:15) angav regeringen att, om utredningen fann det möjligt, beräkningen av avgiften för färdiglagad mat inklusive distribution och uppvärmning borde omfattas av ett och samma avgiftssystem. Utredningen skulle vid förslagets utformning utgå från att den enskilde ska förbehållas tillräckliga medel för sina personliga behov. Om utredningens förslag medför kostnader eller intäktsbortfall för stat eller kommun skulle dessa finansieras inom ramen för högkostnadsskyddet för avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. 30

Utredningen konstaterade att:

Efter maxtaxereformen har kommunerna valt att lägga avgifterna för mat utanför hemtjänsten genom att fastställa en särskild taxa för maten. Utvecklingen har gått mot att det är färdiglagad mat som tillhandahålls både i det ordinära och i det särskilda boendet. Det kan skilja avsevärt mellan kommunernas avgifter för den färdiglagade maten både i ordinärt och i särskilt boende.31

De förslag utredningen lade genomfördes inte. Skillnaderna i avgifter är alltjämt stora mellan landets kommuner. I det särskilda boendet debiterade år 2014 hälften av kommunerna en kostnad för maten som varierade mellan 2 882 och 3 373 kronor per månad.

28 Wånell, Sven Erik. Avgifter för äldre- och handikappomsorg 2004. Redovisning av två taxeenkäter till kommunerna. Stockholm: Socialstyrelsen, 2004. 29 Lagrådet. Yttrandet refereras i SOU 2006:24 Matavgiftsutredningen. Avgift för matservice inom äldre- och handikappomsorgen. Bilaga 1. s. 153. 30SOU 2006:24. Matavgiftsutredningen. Avgift för matservice inom äldre- och handikappomsorgen. 31SOU 2006:24. Matavgiftsutredningen. Avgift för matservice inom äldre- och handikappomsorgen. s. 14.

Den högsta kostnad någon kommun tog ut var 4 410 kronor.

32

Det

är för en ensamboende kvinna 2,8 gånger över Konsumentverkets referenskostnad för maten.

33

Medianpriset för en matlåda som kommunen distribuerar i hemtjänsten var 50 kronor år 2014.

34

Det fanns kommuner som tog ut

70 kronor eller mer per matlåda. För en månad blir kostnaden för mat för den enskilde 1 500–1 550 kronor i kommunen med medianavgiften för matlådan. Det är lika mycket som kostnaden för livsmedel under en månad beräknas kosta för en kvinna 75 år och äldre enligt Konsumentverkets hushållsbudget.

35

Om kommunen i stället erbjuder inhandling och enkel matlagning i hemmet bör kostnaden för den äldre personens mathållning inklusive huvudmålet kunna ligga nära det referensvärde Konsumentverket beräknat. Det innebär att en tjänst som av en del äldre upplevs som bättre – att maten lagas på plats i ens hem – blir väsentligt billigare än om den levereras som matlåda. Kostnaden för en matlåda innebär dessutom, som jag tar upp i kapitel 9, en risk att äldre personer avstår, eller delar matlådan på flera dagar.

Bara i fem procent av kommunerna sker all hjälp med mat genom att inhandla råvaror och tillaga maten i den äldre personens hem.

36

Vissa kommuner tar ut full kostavgift och hänvisar den enskilde att söka försörjningsstöd om inte medel finns att täcka kostnaderna. Andra kommuner jämkar t.ex. kostavgiften i särskilt boende ner till nivån för livsmedelsposten som finns inom förbehållsbeloppet. En majoritet av landets kommuner jämkar inte avgift för mat.

37

32 Socialstyrelsen. Avgifter inom äldreomsorgen. Kartläggning och analys av kommunernas avgiftssystem. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 33 Konsumentverket. Konsumentverkets beräkningar av referensvärden – för några av hushållens vanligaste utgiftsområden. Karlstad: Konsumentverket, rapport 2013:4. 34 Socialstyrelsen. Avgifter inom äldreomsorgen. Kartläggning och analys av kommunernas avgiftssystem. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 35 Konsumentverket. Konsumentverkets beräkningar av referensvärden – för några av hushållens vanligaste utgiftsområden. Karlstad: Konsumentverket, rapport 2013:4. 36 Socialstyrelsen. Avgifter inom äldreomsorgen. Kartläggning och analys av kommunernas avgiftssystem. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 37 I Socialstyrelsens ”frågor och svar om avgifter” anges att det är möjligt om kostavgiften i särskilt boende inkräktar på förbehållsbeloppet. Kommunen ska då ha beslutat om en sådan regel i tillämpningsanvisningarna till taxesystemet, för att jämkning inte ska strida mot likställighetsprincipen i kommunallagen. www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/avgifterialdre-ochhandikapp oms4 #anchor_4 (hämtad 2017-01-12).

Var tionde kommun jämkar avgiften för mat i särskilt boende så att den äldre personen ska ha sitt minimibelopp kvar. Sju av tio kommuner gör i enlighet med socialtjänstlagen ett tillägg till minimibeloppet vid beräkningen av avgiftsutrymmet i både hemtjänst och särskilt boende.

38

Det nuvarande regelverket leder till att kommunerna gör olika. För äldre personer med låg pension innebär det betydande skillnader i vilken disponibel inkomst den äldre personen har kvar efter att ha betalat hyra och mat. Det blir oklarheter för kommunerna hur de ska agera, och också oklart för den äldre personen själv vad som gäller.

Det nuvarande regelverket medför att det finns äldre som trots att de inte betalar någon avgift för själva omsorgen har mindre än minimibeloppet kvar när matkostnaden är betald.

39

Detta kan innebära en risk för att äldre personer med låga pensioner väljer, eller av ekonomiska skäl blir tvungna, att dra ned på maten, till men för hälsa och välbefinnande.

Jag föreslår att regeringen tillsätter en utredning som ser över den rättsliga regleringen av hur kommunerna kan ta betalt för att tillhandahålla mat i särskilt boende respektive via matlåda i ordinärt boende och ser över konsekvenserna för äldre personer.

En sådan rättslig reglering kan påverka kommunernas intäkter. Det gäller t.ex. om en rättslig reglering skulle innebära att det kommunerna tar betalt för mat inom äldreomsorgen kopplas till den referenskostnad som Konsumentverket räknar fram för själva livsmedelskostnaden. Det skulle vara gynnsamt för äldre personer med låga inkomster, men innebära lägre intäkter för finansieringsprincipen.

16.7. Hemtjänst för asylsökande

Mitt förslag: Regeringen föreslås skyndsamt se över om det

krävs förtydliganden i den rättsliga regleringen vad gäller ansvaret för hemtjänst för äldre personer som är asylsökande och behöver hemtjänst.

38 Socialstyrelsen. Avgifter inom äldreomsorgen. Kartläggning och analys av kommunernas avgiftssystem. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014. 39 Socialstyrelsen. Avgifter inom äldreomsorgen. Kartläggning och analys av kommunernas avgiftssystem. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

Äldre personer som är asylsökande är i en utsatt situation. Som jag redovisat i kapitel 7 är det inte ovanligt att de är traumatiserade, och i behov av stöd på olika sätt. Det är därför enligt min bedömning olyckligt att det för närvarande är oklara ansvarsförhållanden mellan Migrationsverket och den kommun där den asylsökande bor i väntan på beslut om ansökan om uppehållstillstånd.

I en PM redovisar Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) att det saknas avgöranden från Högsta förvaltningsdomstolen gällande vem som är ansvarig för att tillgodose behovet av hemtjänst till asylsökande. Kammarrätten i Jönköping har i en dom den 3 oktober 2003 i mål nr 3279-03 prövat frågan om hemtjänst till en person som omfattas av lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl., LMA. Kammarrätten instämde i länsrättens bedömning att kommunen hade ansvar för att tillgodose det aktuella behovet enligt SoL. Länsrätten slog fast att det enbart är försörjningsstöd enligt SoL som inte får utges till personer som omfattas av LMA.

40

SKL anser för sin del att de uttalanden som gjorts i förarbetena till LMA visar att logi enligt LMA innefattar ett boende som är behovsanpassat, utifrån de eventuella omvårdnads- och stödinsatser som den asylsökande behöver.

SKL konstaterar att den allmänt skrivna lagtexten och avsaknaden av tydliga förarbetsuttalanden innebär tolkningsproblem för såväl kommuner som Migrationsverket. Detta är särskilt olyckligt eftersom insatserna berör människor som tillhör en generellt utsatt grupp.

41

Jag instämmer i den bedömningen. Oklar-

heter i ansvarsförhållandena kan leda till att insatser försenas eller inte blir genomförda på ett bra sätt.

40 Sveriges Kommuner och Landsting. Vem ansvarar för att ge bistånd i form av hemtjänst till asylsökande? Skrivelse till regeringen 2016-01-25. http://skl.se/download/18.59cac10c151ed3201049d4c5/1453826308173/SKL-juridik-PMhemtj%C3%A4nst-med-mera.pdf (hämtad 2017-02-09). 41 Sveriges Kommuner och Landsting. Vem ansvarar för att ge bistånd i form av hemtjänst till asylsökande? Skrivelse till regeringen 2016-01-25. http://skl.se/download/18.59cac10c151ed3201049d4c5/1453826308173/SKL-juridik-PMhemtj%C3%A4nst-med-mera.pdf (hämtad 2017-02-09).

17. Konsekvensanalyser

17.1. Inledning

Kostnaderna för den av kommunerna finansierade vården och omsorgen om äldre personer uppgick 2014 till 109,2 miljarder kronor, motsvarande 2,8 procent av bruttonationalprodukten.

1

Av lands-

tingens hälso- och sjukvårdskostnader bedöms cirka 40 procent kunna hänföras till vården av personer 65 år och äldre.

2

Det mot-

svarar år 2014 cirka 103 miljarder kronor.

3

Vården och omsorgen

kostade således 212 miljarder kronor 2014.

Om samma kvalitet i verksamheten ska kunna behållas framöver medför den demografiska utvecklingen kraftigt ökade kostnader. Kostnaderna för hälso- och sjukvården beräknas öka mellan åren 2010 och 2050 med totalt 26–30 procent och den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre med 65–73 procent. Ökningen är störst fram till 2030. För hälso- och sjukvården ökar kostnaderna mest omkring 2020 och kommunernas vård och omsorg om äldre ökar mest runt 2025.

4

Som jag redovisat i kapitel 7

förväntas antalet personer i åldrarna 80 år och äldre, där behoven av vård och omsorg är stora, att öka mellan åren 2015 och 2035 med 76 procent.

Jag har min huvudfokus på den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre. Sambanden mellan den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården och kommunernas verksamhet är dock uppenbara. En väl fungerande vård och omsorg, sett i ett

1 Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2016. Stockholm, 2016. 2 Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Lägesrapport 2015. Stockholm, 2015. 3 Sveriges Kommuner och Landsting. Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2014. Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Stockholm, 2015. 4 Socialdepartementet. Den ljusnande framtid är vård. Delresultat från LEV-projektet.

Stockholm, 2010.

samhällsperspektiv, förutsätter att båda huvudmännens verksamheter förmår att möta äldre personers behov av god vård och omsorg och att verksamheterna är väl samordnade. De samhällsekonomiska konsekvenserna av mina förslag måste därför ses i ett helhetsperspektiv och med den äldre personens och hens anhöriga som främsta utgångspunkt. Förbättrad kvalitet i kommunernas vård och omsorg, bra bostäder och annan samhällsservice ökar äldre personers vilja och möjligheter att så långt möjligt få sin vård och omsorg i hemmet eller i det särskilda boendet. Erfarenheterna visar att det kan begränsa behoven av landstingens hälso- och sjukvård och även vice versa.

Jag följer nedan i huvudsak den kapitelindelning som är gjord i detta betänkande. För respektive kapitel belyser jag de konsekvenser som är aktuella för mina förslag i det kapitlet. Det innebär att vissa områden, såsom brottslighet och konsekvenser gällande EU-rätt, enbart är belysta i något kapitel.

17.2. Kapitel 4–7 – Människosyn, kvalitet och nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

Förslag som konsekvensbedöms i detta avsnitt är:

  • Förslag att riksdagen ska besluta om att införa en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer, samt att regeringen ska ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp den.
  • Uppdrag till den blivande Jämställdhetsmyndigheten att särskilt belysa vården och omsorgen om äldre personer i syfte att säkerställa att kvinnor och män får likvärdig vård och omsorg.
  • Förslag att regeringen gör en översyn av de nationella målen för äldrepolitiken. Utgångspunkten ska vara att alla politikområden ska präglas av jämställdhet och jämlikhet. Ett första steg är att de av riksdagen fastställda målen för äldrepolitiken kompletteras så att inledningen lyder ”Målen för den nationella äldrepolitiken är att äldre kvinnor och män ska ...” Vidare föreslås ett nytt, femte, mål med lydelsen ”… ha tillgång till en jämställd och jämlik vård och omsorg”.
  • Uppdrag till Socialstyrelsen att fortsätta förvalta och utveckla samt följa upp användningen av modellen Individens Behov i Centrum (IBIC, tidigare benämnd Äldres Behov i Centrum) samt ge myndigheten i uppdrag att tillhandahålla utbildningar om modellen.
  • Uppdrag till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) att, i samråd med Socialstyrelsen, följa upp och utvärdera om modellen IBIC bidrar till att äldre personers behov tillgodoses på ett rättssäkert sätt och ger tillgång till omsorg som är jämställd och jämlik samt stödjer den äldre personens möjlighet till delaktighet.

Samhällsekonomiska konsekvenser

De samhällsekonomiska konsekvenserna av förslaget om en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer behandlas under respektive avsnitt och förslag i detta kapitel.

I vilken mån förslagen om översyn av de nationella målen för äldrepolitiken kan få samhällsekonomiska konsekvenser beror på om översynen kommer till stånd och vilka förändringar av äldrepolitiken den kan leda till.

Uppdragen till den blivande Jämställdhetsmyndigheten och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bedöms inte få några samhällsekonomiska konsekvenser.

Ekonomiska konsekvenser för staten

Samma bedömning som i avsnittet om samhällsekonomiska konsekvenser. Uppdragen till den blivande Jämställdhetsmyndigheten och till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys kan anses ligga inom ramen för myndigheternas åtaganden och har därför inte kostnadsberäknats.

Ekonomiska konsekvenser för kommunerna

Den människosyn och därmed ambitionsnivå som den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg utgår från bygger på gällande lagstiftning och de internationella överenskommelser som Sverige har ratificerat, och bör därför inte innebära merkostnader för kommunerna.

Ett bra metodstöd för biståndsbedömning genom ett utvecklat IBIC bör kunna bidra till mer individanpassade och därmed mer träffsäkra och ändamålsenliga biståndsbeslut. Om detta är kostnadsdrivande eller tvärtom kostnadsbesparande får kommande uppföljningar och forskning visa. Mina förslag innebär dock enbart ett stöd till fortsatt utveckling och uppföljning av IBIC, vilket i sig inte påverkar hur kommunerna använder IBIC.

Ekonomiska konsekvenser för privata utförare

Inget av förslagen bör innebära några speciella effekter just för privata företag. Alla aktörer inom vård och omsorg oavsett regiform förutsätts ha samma förutsättningar och krav på sig.

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Effekter för det kommunala självstyret av förslag i den nationella planen för vård och omsorg behandlas under respektive förslag i respektive avsnitt kapitelvis nedan.

Regional balans

I den nationella planen finns förslag och bedömningar som bör vara till fördel för landsbygd och glesbygd samt kommuner i glesbebyggda regioner. Det gäller bl.a. de uppföljningar och kartläggningar jag föreslår, som ska ge bättre kunskap om villkoren i olika delar av landet. De ska kunna ge ett bättre underlag för eventuella riktade insatser för att främja den regionala balansen.

Jämställdheten

Förslagen i den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer, liksom den föreslagna översynen av den nationella äldrepolitiken syftar till att gynna jämställdheten.

Små företag

Förslagen bör varken gynna eller missgynna små företag.

Integration

Den människosyn som är grunden för den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg ligger väl i linje med den önskan till integration som finns på alla samhällsområden. En jämställd och jämlik vård och omsorg främjar integrationen.

Integrationen kan främjas genom en individanpassad biståndsbedömning, där IBIC kan ha en positiv roll.

Nationella minoriteter

Förslagen om människosyn och en jämställd och jämlik vård och omsorg bör vara gynnsam för det samiska folket och övriga nationella minoriteter.

17.3. Kapitel 8 – God kompetensförsörjning

Samhällsekonomiska konsekvenser

Av kommunernas kostnader 2014 för vård och omsorg om äldre om 109 miljarder uppgick personalkostnaderna till cirka 73 procent, eller knappt 80 miljarder kronor. Personalkostnaderna svarar alltså för merparten av kostnaderna för vården och omsorgen. När nu kommunernas vård och omsorg om äldre står inför ett betydande behov av att öka verksamhetsvolymen och därmed personalvolymen framstår följande frågeställningar som centrala:

  • Vilka kvalifikationer bör personalen ha för att kunna ge vård och omsorg av god kvalitet och effektivitet?
  • Vilken sammansättning av olika yrkeskompetenser bör finnas?
  • Ger dagens yrkesutbildningar de krav som bör ställas på personalens kompetens?
  • Hur ska personal med rätt kompetens kunna rekryteras till verksamheterna och utöka sitt arbetsutbud över livscykeln?

Den strategi som jag föreslår i min handlingsplan innebär följande:

  • all personal bör minst ha yrkesutbildning på gymnasial nivå,
  • undersköterska bör bli ett reglerat yrke,
  • yrkesutbildning på gymnasial nivå behöver utökas betydligt,
  • ett nationellt system för validering behöver genomföras,
  • en ökad andel av personalen bör ha vård- och omsorgsutbildning på högskolenivå,
  • nationella specialistutbildningar för undersköterskor inom yrkeshögskolan, samt utökad volym på dessa behövs,
  • all vård- och omsorgsutbildning inom högskolan bör ha ökade inslag av gerontologi och geriatrik,
  • enhetscheferna bör ges bättre utbildning och färre medarbetare för att bättre kunna leda verksamheten,
  • det nationella stödet till livslångt lärande behöver förbättras,
  • huvudmän och privata utförare behöver förbättra anställningsvillkor och arbetsförhållanden,
  • det krävs en utvecklad regional och nationell samordning i behovsanalys och planering av kompetensförsörjningen.

Min bedömning är att dessa förändringar sammantaget kommer att bidra till ökad samhällsekonomisk effektivitet. Jag har tidigare redovisat uppgifter som visar att ökad yrkeskompetens hos personalen bidrar till bättre kvalitet (se kapitel 8.2). Lönespridningen bland de yrkesgrupper som är verksamma inom kommunernas vård

och omsorg om äldre är relativt små. Förändring av sammansättningen av personalen från en betydande andel utan yrkesutbildning till fler med yrkesutbildning och med eftergymnasial yrkesutbildning kommer att medföra vissa merkostnader, men effekterna i form av ökad kvalitet bedöms kompensera detta. Härmed bör effektiviteten öka.

En grundläggande förutsättning i kompetensförsörjningen är att skapa ett tillräckligt utbud av arbetskraft för att huvudmän och privata utförare ska kunna rekrytera yrkeskompetent personal. Staten och kommunerna har här ett gemensamt ansvar för detta. Mina förslag innebär att staten genomför åtgärder för att förändra innehållet i yrkesutbildningar, påverkar dimensioneringen av dem, bidrar till nationell likvärdighet och skapar bättre strukturer för stöd till huvudmännen i kompetensförsörjningen och i planeringen.

Kommuner och privata utförare har ansvaret att skapa sådana anställningsvillkor och arbetsförhållanden att yrkeskompetent personal söker sig till verksamheten och stannar kvar inom den. Mitt förslag är att staten stimulerar utvecklingen inom detta område genom att i uppföljningen av handlingsplanen redovisa utvecklingen för några viktiga indikatorer.

Sammantaget är det min bedömning att det bästa sättet att möta framtida utmaningar inom vården och omsorgen om äldre, i ett samhällsekonomiskt perspektiv, är att skapa goda förutsättningar för huvudmännens och privata utförares kompetensförsörjning genom gemensamma och uthålliga åtgärder av det slag som jag föreslagit.

Ekonomiska konsekvenser för staten

Nationell ledarskapsutbildning

Det är statens ansvar att tillhandahålla högre utbildning. Jag har i avsnitten 8.11 och 8.12 visat att innehållet i de utbildningar som flertalet enhetschefer och biståndshandläggare har, inte fullt ut motsvarar de krav på yrkeskompetens som bör ställas på dessa chefer och handläggare.

Mitt förslag om att införa en nationell ledarskapsutbildning för enhetschefer inom den av kommunerna finansierade vården och omsorgen om äldre medför nya statliga kostnader. Förslaget inne-

bär att utbildningen bör omfatta cirka 2 000 nya enhetschefer per år

5

mellan åren 2020 och 2026, som ska genomföra en

utbildning på kvartsfart under två års tid. Den ledarskapsutbildning som upphandlades av Socialstyrelsen och som bedrevs vid tre lärosäten under åren 2013–2015 kostade 55 000 kronor per utbildningsplats under två år. Om 2 000 chefer varje år påbörjar den tvååriga ledarskapsutbildningen på kvartsfart blir kostnaden, givet en kostnad per utbildning på 55 000 kronor, 55 miljoner kronor 2020 och 110 miljoner kronor årligen under åren 2021–2025 för att under det sista året kosta 55 miljoner kronor. Den sammanlagda kostnaden för åren 2020–2026 blir 663 miljoner kronor, inklusive 3 miljoner kronor till Socialstyrelsen för att planera, genomföra och följa upp utbildningen. Därefter kommer volymen på ledarskapsutbildningen kunna minskas, då befintliga enhetschefer bedöms ha fått möjlighet att genomgå utbildningen. Åren efter 2026 behöver utbildningen endast motsvara nyrekryteringar.

Mitt förslag om att tillhandahålla en nationell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen medför nya statliga kostnader. Förslaget innebär att utbildningen bör omfatta drygt 500 biståndshandläggare per år under åren 2020–2027, dvs. sammanlagt 4 500 biståndshandläggare under perioden. Utbildningen ska genomföras på kvartsfart under en termin och omfatta 7,5 högskolepoäng. Kostnaden för en utbildningsplats får vara högst 15 000 kronor per plats, vilket innebär kostnader för staten om 8–9 miljoner kronor per år under 2020–2027. Därtill föreslås Socialstyrelsen få 3 miljoner år 2019 för att utforma och upphandla utbildningen. Den sammanlagda kostnaden för åren 2019–2027 blir 70 miljoner kronor.

5 Uppgiften om 2000 personer är osäker och bör övervägas ytterligare. Mina beräkningar bygger på antalet anställda enhetschefer i kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre år 2015. De som redan genomgått den av Socialstyrelsen upphandlade nationella ledarskapsutbildningen har frånräknats. Till denna volym av återstående enhetschefer ska läggas de som nyrekryteras till branschen årligen till följd av avgångar till annan bransch eller pensionering. Som jag redovisat råder osäkerhet om personalomsättningens omfattning. Till denna volym bör läggas ytterligare två komponenter: det demografiskt betingade behovet av utökad verksamhetsvolym och behovet av att minska antalet medarbetare per enhetchef. Dessa faktorer sammantaget ger en skattad volym om cirka 2 000 enhetschefer per år. Jag vill emellertid understryka att detta är skattningar relaterade till önskvärda förändringar, som inte nödvändigtvis inträffar. Därför behöver utbildningsvolymen i det fortsatta beredningsarbetet övervägas ytterligare.

Övriga förslag

Utöver de två beskrivna förslagen har jag föreslagit regeringen att ge myndigheter vissa uppdrag. De sammantagna kostnaderna för dessa beräknar jag till cirka 30 miljoner kronor, varav huvuddelen avser år 2019. I den fortsatta beredningen av mina förslag bör övervägas om några av dessa bör genomföras av myndigheterna utan att särskilda medel tillförs respektive myndighet.

Uppdraget till Socialstyrelsen, Universitetskanslersämbetet, Skolverket och Myndigheten för yrkeshögskolan om bättre personalstatistik och prognoser är ett tilläggsuppdrag till befintligt uppdrag till Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet. Den totala kostnaden beräknas till 19 miljoner kronor

6

för åren 2019–

2034. Under åren 2019 och 2020 beräknas kostnaden till 2,5 miljoner kronor per år till berörda myndigheter och därefter 1 miljon kronor per år till Socialstyrelsen. Detta uppdrag har sådan omfattning att det förutsätter att särskilda medel tillförs myndigheterna.

Ekonomiska konsekvenser för kommunerna

Den nationella ledarskapsutbildningen

Den föreslagna nationella ledarskapsutbildningen kan eventuellt medföra vissa merkostnader för kommunerna. Dessa är dock inte möjliga att beräkna förrän ytterligare beredningsarbete genomförts.

Jag utgår från att utbildningen genomförs på kvartsfart, distansundervisning med några campusförlagda dagar. I många kommuner finns lokala kollektivavtal om vilka villkor som gäller för anställdas deltagande i utbildning.

Socialstyrelsen bör få regeringens uppdrag att närmare utforma utbildningen och upphandla denna från några lärosäten. Jag föreslår också att staten inbjuder företrädare för berörda organisationer för arbetstagare och arbetsgivare för dialog om vilka förutsättningar som bör gälla för genomförandet av ledarskapsutbildningen.

6 Dessa 19 miljoner kronor är inkluderade i de 30 miljoner kronor för regeringsuppdrag som jag redovisat i föregående stycke.

Detta innebär att det först i ett senare skede är möjligt att bedöma och beräkna eventuella merkostnader för kommunerna vid genomförandet av den nationella ledarskapsutbildningen.

Nationell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen

Den föreslagna nationella utbildningen på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen kan eventuellt medföra vissa merkostnader för kommunerna. Dessa är dock inte möjliga att beräkna förrän ytterligare beredningsarbete genomförts.

Jag utgår, i likhet med den nationella ledarskapsutbildningen, från att utbildningen kan genomföras på kvartsfart, distansundervisning med några campusförlagda dagar. I många kommuner finns lokala kollektivavtal om vilka villkor som gäller för anställdas deltagande i utbildning.

Socialstyrelsen föreslås få regeringens uppdrag att närmare utforma utbildningen och upphandla denna från några lärosäten. Jag föreslår också att staten inbjuder företrädare för berörda organisationer för arbetstagare och arbetsgivare för dialog om förutsättningar för att biståndshandläggare ska kunna genomföra utbildningen.

Detta innebär att det först i ett senare skede är möjligt att bedöma och beräkna eventuella merkostnader för kommunerna vid genomförandet av den nationella ledarskapsutbildningen.

Ekonomiska konsekvenser för privata utförare

Den nationella ledarskapsutbildningen

Även för privata utförare av vård och omsorg om äldre personer kan vissa merkostnader i samband med genomförandet av den nationella ledarskapsutbildningen uppkomma. Dessa kan dock inte bedömas och beräknas i detta skede, utan först när Socialstyrelsen genomfört sitt föreslagna uppdrag och dialogen mellan staten och berörda intressenter slutförts. Sådana privata aktörer som enbart utför serviceuppgifter inom hemtjänsten omfattas inte av förslaget.

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Ny bestämmelse i socialtjänstförordningen om lämplig utbildning för enhetschefer

Jag har föreslagit att det i socialtjänstförordningen regleras att i hemtjänst, dagverksamhet och särskilda boendeformer för äldre personer ska enhetschef eller motsvarande person ha lämplig utbildning, så långt det är möjligt. Även om förslaget innebär en viss inskränkning av det kommunala självstyret så är inskränkningen begränsad, med hänsyn till dels den gällande bestämmelsen om personal, dels att förslaget föreslås gälla så långt det är möjligt. Härigenom tar det hänsyn till de organisatoriska och personella förutsättningar kommunerna har, och bestämmelsens innebörd får fullt genomslag så snart det är möjligt. Bestämmelsen föreslås inte heller gälla inom hemtjänst som enbart omfattar serviceinsatser.

Vid en avvägning mellan behovet att säkerställa den vård och omsorg som krävs för äldres liv, personliga säkerhet och hälsa samt det allmänna intresset att säkerställa en god kvalitet i äldreomsorgen och kommunernas intresse av att den kommunala självstyrelsen inte inskränks ytterligare, anser jag att skydd för äldre och det allmänna intresset väger över och att den föreslagna ändringen är nödvändig. Det är min bedömning att den ökade säkerhet som uppnås genom kravet på lämplig utbildning för enhetscheferna och motsvarande inte kan uppnås på ett mindre ingripande sätt för det kommunala självbestämmandet.

Övriga förslag

Jag har föreslagit att några frågor kräver ytterligare utredning innan de kan genomföras. Ett par av dem kan komma att påverka den kommunala självstyrelsen, men på vilket sätt denna påverkan tar sig uttryck kan först bedömas inom ramen för det fortsatta beredningsarbetet.

Utredning om rätt till komvux

Sedan 2009 har staten i olika omfattning årligen tillfört särskilda medel för vuxenutbildning i yrkesämnen till kommunerna. Även kommunerna själva finansierar sådan utbildning. Årliga beslut om volymen på statsbidragen har lett till kortsiktighet ifråga om vilka förutsättningar som ska råda och även till anpassningsbeteenden i kommunerna.

Min bedömning är att en betydande ökning av tillskottet av antalet undersköterskor måste tillgodoses. Bästa förutsättningarna att åstadkomma detta är genom att skapa bättre förutsättningar för omställning bland yrkesverksamma. Det behövs även betydande satsningar på personal som nyligen varit anställda eller för närvarande är anställda inom vård och omsorg.

Under de senaste åren har personer, som sedan tidigare har en gymnasial utbildning, i flertalet kommuner inte kunnat studera yrkesämnen inom komvux. Även om de tillskott som nu beslutats bör ge fler sådana möjligheter är det min uppfattning att en rätt till kommunal vuxenutbildning i yrkesämnen bör införas. Jag har föreslagit att en särskild utredning tillsätts för att utreda vissa frågor knutna till en sådan rättighet. I detta sammanhang bör även effekterna på den kommunala självstyrelsen, samt de ekonomiska effekterna för kommunerna, klargöras.

Det är angeläget att skapa tydliga regelverk som ger goda ingångar till undersköterskeyrket över hela landet. En rätt till studier i yrkesämnen inom komvux är en förutsättning för detta. Möjligheten att komplettera tidigare gymnasiestudier med studier i yrkesämnen blir med en sådan rättighet nationellt likvärdig och kan effektivare kommuniceras till intresserade elever i studie- och yrkesvägledning och i omställning. Min bedömning är att det nationella intresset i detta avseende är starkare än den begränsade inskränkning av den kommunala självstyrelsen som kan uppkomma av förslaget.

Legitimation av undersköterskor

Jag föreslår att legitimation för undersköterskor införs. En utredning bör tillsättas för att utreda vissa frågor knutna till detta. Genom att göra undersköterska till ett reglerat yrke kan kommu-

nernas självbestämmande i någon mån komma att inskränkas. Den nationella regleringen skärper kraven såväl på yrkesutövarna som på huvudmännen. Förslaget motiveras i första hand av att förbättra patientsäkerheten och kvaliteten i den vård och omsorg som äldre personer får.

Inskränkningen av kommunernas självbestämmande kommer dock att bli begränsad av flera skäl. Sedan många år tillbaka har flertalet kommuner redan själva verkat för att alla undersköterskor ska ha adekvat yrkesutbildning för sitt arbete. Om undersköterska blir ett reglerat yrke bidrar det till att göra yrket mer attraktivt, vilket bör underlätta rekrytering av personal. Det ger även arbetsgivaren en större säkerhet vilken kompetens personalen har. Reglering av yrket innebär inte att vissa arbetsuppgifter nödvändigtvis måste utföras av undersköterskor. Om sådana av något skäl inte kan rekryteras i tillräcklig omfattning kan vård och omsorg utföras även av personal som inte har legitimation.

Min samlade bedömning är därför att en reglering av undersköterskeyrket endast i begränsad omfattning kan anses begränsa kommunernas självstyrelse. De närmare bedömningarna måste göras av den utredning jag föreslår.

Regional balans

Äldre personer flyttar i mindre utsträckning än personer i andra åldrar. Den sedan flera år pågående regionala omvandlingen, som innebär att befolkningen i merparten av landets kommuner minskar, tenderar därför att medföra att andelen äldre personer i dessa kommuner ökar. Yngre personer, särskilt kvinnor, lämnar små och medelstora kommuner, vilket medför betydande kompetensförsörjningsproblem, som jag beskrivit i kapitel 8.

Utvecklad regional och nationell samordning i kompetensförsörjningen

Tveklöst står kommuner, landsting och privata utförare inför betydande utmaningar i sin kompetensförsörjning de kommande 20 åren. Detta gäller i synnerhet aktörer som är verksamma i de

delar av landet där många unga lämnar för att bosätta sig i universitetsstäder, storstadsområden och andra större städer.

Min bedömning är att det krävs systematiska gemensamma kartläggningar av tillgång och efterfrågan på yrkeskompetent personal på regional nivå. Jag föreslår också att flera myndigheter får i uppdrag att utveckla personalstatistiken, prognoser och att samordna sitt arbete inom området. Uppdraget till kompetensplattformarna i regionerna behöver tydliggöras och samordningen mellan den regionala och nationella nivån förbättras.

Dessa förändringar är starkt påkallade dels för att tydligt identifiera de regionala utbildningsbehoven och att samordna de åtgärder som krävs för att tillgodose dem, dels för att de nationella aktörerna bättre ska kunna stödja de regionala och bättre fullgöra sitt nationella ansvar.

Min bedömning i denna del är således att de strukturella förändringar jag föreslår ska skapa bättre förutsättningar än som gäller i dag att fortlöpande vidta de åtgärder som krävs för att uppnå balans mellan tillgång och efterfrågan på personal i landets alla delar.

Övriga förslag

Flera av mina förslag i övrigt bör bidra till att skapa bättre förutsättningar för kompetensförsörjningen i alla regioner i landet. Det gäller förslaget att utreda rätt till kommunal vuxenutbildning, uppdraget till Skolverket att stödja utvecklingen av metoder i validering, uppdraget till Socialstyrelsen att utveckla det nationella stödet för livslångt lärande samt uppdraget till myndigheter att kartlägga tillgången till kurser i geriatrik och gerontologi vid landets lärosäten. Dessa förslag har alla regionalpolitiska aspekter som behöver beaktas i det fortsatta arbetet med att genomföra dem.

Små företag

Inom de valfrihetssystem som många kommuner tillämpar, främst inom hemtjänst, finns många små utförare. Mina förslag och bedömningar förväntas bidra till bättre förutsättningar för dessas kompetensförsörjning på samma sätt som för kommuner och för större privata utförare.

Ny bestämmelse i socialtjänstförordningen om lämplig utbildning för enhetschefer

Jag har föreslagit att det i socialtjänstförordningen regleras att i hemtjänst, dagverksamhet och särskilda boendeformer för äldre personer ska enhetschef eller motsvarande person ha lämplig utbildning, så långt det är möjligt. Små företag kan till exempel på grund av rådande anställningssituation ha sämre förutsättningar att leva upp till denna typ av bestämmelser. Genom att jag i mitt förslag fört in formuleringen ”så långt möjligt” samt att jag inte identifierat någon specifik chef anser jag att även små företag allteftersom bör kunna leva upp till den nya bestämmelsens krav. Det är dock inte möjligt att särbehandla små företag eftersom det är nödvändigt att samma krav på kvalitet och säkerhet tillämpas för alla utförare oberoende av storlek och juridisk person. Bestämmelsen gäller inte heller sådan hemtjänst som enbart avser serviceinsatser.

Jämställdhet

Tillgång till vård och omsorg av god kvalitet har avgörande betydelse för jämställdheten mellan könen. För att den ska kunna ges god kvalitet krävs att personalen har god yrkeskompetens. Samtliga förslag som jag lägger fram har detta syfte, varför de förväntas positivt bidra till ökad jämställdhet. Jag vill särskilt redovisa effekterna av några förslag.

Andelen män i personalen

Männen utgjorde cirka 12 procent av anställda undersköterskor i kommunernas vård och omsorg om äldre personer år 2015. Bland personal i yrken där eftergymnasial utbildning vanligtvis krävs var andelen något lägre. Det är angeläget bl.a. från jämställdhetssynpunkt att öka andelen män inom verksamheten. Det är en förlust för män att inte få delta i det meningsfulla arbete som vården och omsorgen om äldre personer är. Jag föreslår att en indikator som belyser andelen män bland samtliga anställda inom kommunernas vård och omsorg om äldre personer utformas och

används i den återkommande uppföljningen av handlingsplanen. Denna uppföljning bör ske på kommunnivå och även inkludera privata utförare.

En återkommande mätning och publicering av dessa uppgifter bör bidra till att uppmärksamma frågan om andelen män i vård och omsorg om äldre personer.

Nya krav och bättre förutsättningar för enhetschefer

Jag föreslår att en ny bestämmelse om krav på lämplig utbildning för chefer införs i socialtjänstförordningen, att Socialstyrelsen ges uppdrag att ta fram vägledning för vad som är lämplig utbildning för enhetschefer samt att antalet medarbetare per chef återkommande följs upp inom ramen för min handlingsplan.

Sammantaget bör dessa förslag aktivt bidra till ökad jämställdhet. Över 90 procent av enhetscheferna är kvinnor. En jämförelse av villkoren för chefer i kvinnodominerade branscher med mansdominerade visar att männen genomsnittligt har betydligt bättre villkor. Personalomsättningen bland enhetschefer är hög. Enhetschefernas tid räcker inte till för att i tillräcklig utsträckning leda och utveckla verksamheten. Dessa förhållanden inverkar negativt på såväl enhetscheferna som personalen.

De förslag jag lagt fram bör bidra till mer likvärdiga förutsättningar för enhetschefer i vård och omsorg om äldre personer, jämfört med branscher där männen dominerar.

Legitimation av undersköterskor

Undersköterska är den största yrkesgruppen i landet. Yrket är starkt kvinnodominerat. Redan benämningen av yrkesgruppen markerar underordning. Genom arbetets organisering och styrning har också undersköterskor ofta arbetsförhållanden som präglas av underordning. För att stärka kvaliteten i tjänsterna till äldre personer, men också för att förbättra undersköterskors jämställdhet är det angeläget att främja yrkesgruppens självbestämmande. Ökad autonomi förväntas också bidra till bättre hälsa och trivsel bland undersköterskor.

Mitt förslag om att tillsätta en utredning för att utarbeta detaljerade förslag till införande av legitimation av undersköterskor ska ses mot denna bakgrund. Min bedömning är att legitimation för undersköterskor bidrar till att öka yrkets attraktionskraft och status. Legitimation ger även ändrade materiella förutsättningar genom att befogenheter och ansvar för undersköterskors yrkesverksamhet regleras i lag. Min bedömning är även att yrkesbenämningen undersköterska bör övervägas i det fortsatta utredningsarbetet. Inriktningen bör vara att etablera en yrkesbeteckning som är könsneutral och som inte markerar underordning.

Mitt förslag att ytterligare utreda införandet av legitimation för undersköterskor bedöms få en positiv inverkan på arbetsförhållanden för undersköterskor. Det kommer att stärka deras inflytande, professionalisering och självkänsla.

Integration

Rätt till komvux och utvecklad validering

Mina förslag om att utreda en rätt att studera yrkesämnen inom komvux samt att utveckla en nationellt enhetlig validering bör skapa bättre förutsättningar för personer med utländsk bakgrund att dels få sin kompetens bedömd och erkänd, dels att få möjlighet att i alla kommuner i landet få möjlighet att studera de yrkesämnen som krävs för att nå de kvalifikationer som krävs som undersköterska. Enhetliga nationella system för validering och en tydlig nationell kvalifikationsnivå för undersköterskor underlättar också rörlighet, såväl inom landet som inom EU/EES-området.

Legitimation för undersköterskor

Förslaget att reglera undersköterskeyrket kan få såväl positiva som negativa effekter på integrationen. En positiv effekt är att legitimation förväntas öka undersköterskors status och självbestämmande vilket ökar maktresurserna bland undersköterskor med utländsk bakgrund. Det kan förväntas öka deras delaktighet i samhället och därmed integrationen.

En negativ effekt kan vara att det kommer att krävas mer studier för att kvalificera sig till undersköterskeyrket. Personer från tredje land kommer på samma sätt som för andra legitimerade yrkesgrupper i dag att behöva få sin utbildning prövad och eventuella kompletteringar krävas av Socialstyrelsen. Detta kommer att ta tid och kräva resurser i form av studiefinansiering. Det nämnda gäller såväl studier i yrkesämnen, språkkunskaper som eventuella krav på studier i gymnasiegemensamma ämnen. Å andra sidan kommer inte legitimationskravet att innebära något formellt hinder för att personer som inte är legitimerade undersköterskor utför vård- och omsorgsuppgifter.

Nationella minoriteter

Alla mina förslag avser att stärka yrkeskompetensen bland personal inom vård och omsorg om äldre personer. Det gäller såväl för gymnasialt utbildade som dem som har eftergymnasial utbildning. En sådan utveckling förväntas medföra ökade kunskaper och ökad förståelse för det samiska folket och övriga nationella minoriteters kulturella och språkliga behov av anpassad vård och omsorg.

Den föreslagna nationella ledarskapsutbildningen ger förutsättningar för att till enhetscheferna förmedla kunskaper inom området. Mitt förslag om att stärka det nationella stödet till livslångt lärande skapar också bättre möjligheter att utveckla stödet till huvudmän och utförare att ge personalen fortlöpande stöd till utveckling. Ett sådant område kan vara det samiska folket och övriga nationella minoriteters förutsättningar och behov ifråga om vård och omsorg.

17.4. Kapitel 9 – Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande arbete

Förslag till uppdrag till myndigheter som konsekvensbedöms i detta avsnitt är:

  • Uppdrag till Livsmedelsverket att i samverkan med Socialstyrelsen genomföra en treårig informations- och utbildningsinsats, samt att ge förslag till fortsatt arbete för att vidmakthålla positiva resultat.
  • Uppdrag till Folkhälsomyndigheten att ta fram ett kunskapsstöd för kommunernas insatser inom hälsofrämjande och förebyggande arbete för äldre personer.
  • Förslag att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att inrätta ett Nationellt kompetenscentrum om äldre personer och psykisk hälsa.
  • Uppdrag till Socialstyrelsen att tillsammans med andra berörda myndigheter och organisationer utveckla former för insamlande av nationella data om effektiva rehabiliteringsmetoder, organisatoriska modeller och arbetssätt samt sprida kunskap riktat till huvudmän, vårdgivare och vård- och omsorgspersonal.
  • Uppdrag till Myndigheten för delaktighet att kartlägga levnadsförhållanden och livssituation för äldre personer med funktionsnedsättning. Vidare föreslås ett uppdrag till Socialstyrelsen att kartlägga tillgång till rehabilitering, habilitering för samma målgrupp och särskilt uppmärksamma om det finns skillnader för personer under och över 65 år. I uppdraget bör även ingå att utreda orsakerna bakom de skillnader i tillgång till hjälpmedel som finns mellan personer över och under 65 år samt mellan äldre kvinnor och män.

Mina förslag grundar sig på bedömningen att hälsofrämjande och förebyggande insatser är ett långsiktigt arbete som ska omfatta hela befolkningen oavsett ålder. Det är aldrig för sent i en människas livslopp att ge stöd till hälsofrämjande vanor och att förebygga ohälsa. Kommunerna har ett tydligt ansvar att tillsammans med civilsamhället underlätta för äldre personer att vara fysiskt, socialt och kulturell aktiva och vara delaktiga i samhällslivet.

Jag har i mina bedömningar bl.a. lyft fram vikten av att underlätta för äldre personer att bibehålla eller börja vara fysiskt aktiva. Jag har också lyft fram värdet av det förebyggande munhälsoarbetet, funktionen som syn- och hörselinstruktörer i kommunerna och att även äldre personer ska omfattas av möjlighet till rökavvänjning och stöd till personer med ett risk- eller missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel.

Samhällsekonomiska konsekvenser

De samhällsekonomiska konsekvenserna av dessa förslag bedömer jag som positiva. Förebyggande och rehabiliterande insatser innebär även för äldre personer att de kan få bättre förutsättningar att klara sig själva och därmed både ha ett bättre välbefinnande och i mindre utsträckning behöva efterfråga hälso- och sjukvård och omsorg.

Ekonomiska konsekvenser för staten

Uppdragen till Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen ligger i huvudsak inom ramen för dessa myndigheters åtaganden, och kan för Folkhälsomyndighetens del samordnas med pågående uppdrag.

Jag bedömer att Livsmedelsverket för det uppdrag jag föreslår behöver fyra miljoner kronor årligen under tre år, 2019–2021, och att Livsmedelsverket därefter bör tillförsäkras resurser för att den kunskap och det utvecklingsarbete som skett av kost och måltidssituation inom äldreomsorgen kan vidmakthållas.

Det nationella kompetenscentret om äldre personer och psykisk hälsa har beräknats till en kostnad om fem miljoner kronor årligen åren 2019–2022. Kostnaden därefter är beroende av ambitionsnivå och hur väl kompetenscentret kunnat etablera sig. Erfarenheter bör kunna hämtas från befintliga kompetenscentrum, Svenskt Demenscentrum och Nationellt kompetenscentrum anhöriga.

Ekonomiska konsekvenser för kommunerna

Det kunskapsstöd som Folkhälsomyndigheten, Livsmedelsverket och Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att ta fram kan ge kommunerna värdefullt stöd i det förebyggande arbetet. Bättre kost och en förbättrad måltidssituation kan ge färre som riskerar att bli undernärda och därmed att fler äldre personer har en bättre hälsa. Det är inte bara bra för de äldre personerna utan kan ge kommunerna, liksom landstingen, kostnadsbesparingar.

Hälsofrämjande insatser som stimulerar till och underlättar ökad fysisk aktivitet kan bidra till färre fallskador. En ökad observans på insatser riktade till äldre personer vad gäller tobaks-

prevention och att minska riskbruk av alkohol kan likaså ge inte bara mänskliga utan även ekonomiska vinster. Det är dock inte möjligt att kvantifiera det ekonomiska värdet av förebyggande arbete.

Det föreslagna Nationellt kompetenscentrum om äldre personer och psykisk hälsa kan ge ett kunskapsstöd som bidrar till ett bättre utformat och genomfört stöd till äldre personer med psykisk ohälsa. Det kan möjliggöra att fler äldre personer får adekvat hjälp. Rätt insatser som ges i tid kan minska behovet av mer omfattande insatser från hälso- och sjukvården.

Ekonomiska konsekvenser för privata utförare

Förslagen bedöms inte ha några ekonomiska konsekvenser för privata utförare. Organisationer och föreningar förväntas få en stärkt roll och bättre förutsättningar för sitt arbete.

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Mina förslag om kunskapsstöd innebär ingen inskränkning i det kommunala självstyret.

Regional balans

Förslagen bedöms inte ha någon betydelse för den regionala balansen.

Jämställdheten

Förslagen om att kartlägga skillnader i rehabilitering och hjälpmedel mellan män och kvinnor, liksom mellan yngre och äldre personer, bör kunna få en positiv effekt för jämställdheten.

Den höga andelen män som tar sitt liv bör kunna påverkas av bättre kunskap om suicidprevention.

Små företag

Förslagen bedöms inte ha någon betydelse för små företag.

Integration

Ett hälsofrämjande och förebyggande arbete som når ut till alla äldre personer som bor i en kommun bör kunna ha en positiv betydelse för integrationen.

Nationella minoriteter

Ett bra hälsofrämjande arbete, med t.ex. tillgång till mötesplatser där äldre personer från en nationell minoritet kan känna sammanhang och tillhörighet är gynnsamt för välbefinnande och hälsa.

17.5. Kapitel 10 – Sammanhållen vård och omsorg

Förslag till uppdrag till myndigheter och förslag på utredning som konsekvensbedöms i detta avsnitt är:

  • Uppdrag till Socialstyrelsen att kartlägga hemsjukvården för äldre personer i ordinärt boende.
  • Uppdrag till Myndigheten för vård och omsorgsanalys att, efter samråd med Socialstyrelsen, genomföra en uppföljning och utvärdering av hur samordnad individuell plan (SIP) används, dess effekt för den äldre personen och hur den bidrar till en mer samordnad vård och omsorg av äldre personer.
  • Uppdrag till Forte att inom ramen för sitt uppdrag om forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer initiera forskning om effekter av olika modeller för att främja samordning och samarbete i vården och omsorgen om äldre personer med stora och sammansatta behov.
  • En utredning föreslås tillsättas för att lämna förslag på rättslig reglering som tydliggör huvudmännens skyldighet att kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en förstärkt valfrihet genom att kunna välja en sammanhållen vård och omsorg.

Vidare belyses följande bedömning jag gjort där jag tillstyrker delar av förslag i en annan utredning:

  • Att förslagen i betänkandet Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23) om möjlighet att välja direktåtkomst eller gemensam vård- och omsorgsjournal bör genomföras.

Samhällsekonomiska konsekvenser

Förslagen till utredningar bedöms inte få några samhällsekonomiska konsekvenser.

De samhällsekonomiska konsekvenserna av en eventuell lagstiftning om krav på landsting och kommuner att erbjuda vård och omsorg av ett multiprofessionellt team för äldre personer med stora och sammansatta behov är beroende av utformningen av den rättsliga regleringen. Min bedömning är att ett genomförande av en sådan reform skulle ha positiva samhällsekonomiska konsekvenser. Jag grundar denna bedömning på att fler äldre personer skulle få en mer sammanhållen, kompetent och flexibel vård och omsorg. Detta ger bättre förutsättningar att ta hand om den äldres behov av hälso- och sjukvård och omsorg i hemmet. Det svarar väl mot den så kallade Leon-principen, att ge vård och omsorg på lägsta effektiva omhändertagandenivå. Det är dock inte möjligt att kvantifiera de sannolika samhällsekonomiska vinsterna om förslagen genomförs. Arbetet i de integrerade teamen underlättas av och blir säkrare om det finns lagstöd för gemensam journal.

Dessa bedömningar ligger i linje med de bedömningar som gjordes i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2).

Ekonomiska konsekvenser för staten

De ekonomiska konsekvenserna av en eventuell rättslig reglering av huvudmännens skyldighet att erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov vård och omsorg av ett multiprofessionellt team får belysas i den utredning jag förslår.

Min bedömning är att Socialstyrelsen för att kunna genomföra uppföljningar av den kommunala hemsjukvården och av samordnad individuell plan (SIP) behöver totalt åtta miljoner kronor för åren 2019–2020.

Ekonomiska konsekvenser för kommunerna

De ekonomiska konsekvenserna av en eventuell rättslig reglering av huvudmännens skyldighet att erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov vård och omsorg av ett multiprofessionellt team får belysas i den utredning jag förslår.

Ekonomiska konsekvenser för privata utförare

Eventuella ekonomiska konsekvenser om det blir en rättslig reglering av huvudmännens skyldighet att erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov vård och omsorg av ett multiprofessionellt team får belysas i den utredning jag förslår. Jag bedömer att mina övriga förslag inte har några ekonomiska konsekvenser för privata utförare.

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Mina förslag bör inte innebära konsekvenser för den kommunala självstyrelsen. Konsekvenser av en eventuell rättslig reglering om multiprofessionella team får belysas i den utredning jag föreslår.

Regional balans

Mina förslag bedömer jag inte påverkar den regionala balansen.

Jämställdheten

Inom den grupp äldre personer som vi i detta betänkande benämnt äldre personer med stora och sammansatta behov dominerar ensamboende kvinnor. Ett tryggare och mer kompetent omhändertagande av kvinnor under de avslutande åren i deras liv gynnar således kvinnor i högre grad än män. Som redovisats i kapitel 11 så utförs också mycket av omvårdnaden av anhöriga döttrar. Det bästa anhörigstödet är en väl fungerande vård och omsorg. En förutsättning är en bättre samordning och samarbete mellan olika vårdgivare och utförare, vilket är syftet med mina förslag.

Små företag

Mina förslag bedömer jag inte påverkar små företag.

Integration

Mina förslag bedömer jag inte har någon inverkan på integrationen. I vilken mån de integrerade team jag förordar kan vara positiv för integrationen får belysas i den av mig föreslagna utredningen.

Nationella minoriteter

Vilka för- och nackdelar som kan finnas med integrerade team för det samiska folket och övriga nationella minoriteter får belysas i den av mig föreslagna utredningen.

17.6. Kapitel 11 – Anhöriga

Förslag som konsekvensbedöms i detta avsnitt är:

  • Förslag att ge Socialstyrelsen i uppdrag att regelbundet följa upp hur stödet till anhöriga som vårdar närstående fungerar. Ett jämställdhets- och jämlikhetsperspektiv ska särskilt beaktas.

Anhöriga har en central roll för äldre personer som behöver stöd och omsorg i sin vardag. Anhöriga har en ibland inte tillräckligt uppmärksammad roll som medaktörer i den närståendes vård och omsorg. Det stöd som huvudmännen för äldreomsorg och hälsooch sjukvård ger till anhöriga måste utformas individuellt och flexibelt.

Samhällsekonomiska konsekvenser

De anhöriga utför merparten av den hjälp äldre personer får. För anhöriga som är yrkesverksamma kan det innebära att de för att orka och hinna med går ner i arbetstid. Värdet av det produktionsbortfall detta innebär är svårt att beräkna, det saknas ännu säker kunskap. Bortfall av anhöriginsatser innebär ökat tryck på i första

hand hemtjänsten. Alldeles frånsett det mänskliga motivet att se till att anhöriga får det stöd de behöver, så är ett väl fungerande anhörigstöd väl motiverat ur samhällsekonomisk synvinkel.

Ekonomiska konsekvenser för staten

Kostnaden för mitt förslag att Socialstyrelsen vart fjärde år genomför en kartläggning och utvärdering av stödet till anhöriga beräknas till 4 miljoner kronor per uppföljning, totalt 16 miljoner kronor för de 16 åren. En sådan kartläggning kan ge nödvändig kunskap på såväl nationell, regional, kommunal som utförarnivå om hur utvecklingen av anhörigstödet är och dess effekter, en kunskap som behövs för att både kunna säkra och utveckla anhörigstödet. Den kan därför ses som en klok investering.

I avsnittet om kapitel 15 redovisar jag förslag om att Socialstyrelsen utvecklar former för att regelbundet fråga efter de anhörigas synpunkter och erfarenheter.

Ekonomiska konsekvenser för kommunerna

De förslag som jag lägger får i sig inga ekonomiska konsekvenser för landsting och kommuner. Ett väl fungerande anhörigstöd kostar, men ett dåligt fungerande torde kosta mer, även om kostnaden då blir mer osynlig genom ökade behov av vård och omsorg för såväl den anhörige själv som den närstående. Den kunskap de kartläggningar jag föreslår att Socialstyrelsen ska göra bör kunna vara av stort värde för kommunerna när de ska utforma och utveckla sitt anhörigstöd.

Ekonomiska konsekvenser för privata utförare

Förslagen bedöms inte ha några ekonomiska konsekvenser för privata utförare.

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Den ökade kunskap som Socialstyrelsen kan ge bör underlätta för kommunerna att utforma sitt anhörigstöd, och kan närmast anses stärka den kommunala självstyrelsen.

Regional balans

Förslagen bedöms inte ha några konsekvenser för den regionala balansen.

Jämställdheten

Många av de anhöriga är kvinnor – sammanboende maka/partner och döttrar – och många av de närstående är också kvinnor. Ett välfungerande anhörigstöd gynnar således kvinnor. Mina förslag syftar till detta.

Små företag

Förslagen bedöms inte ha några konsekvenser för små företag.

Integration

Socialstyrelsen har ett mångfaldsperspektiv när kartläggningar och uppföljningar av anhörigstödet genomförs. Den kunskap Socialstyrelsen tar fram kan därmed ge kommuner, landsting och civilsamhället bättre förutsättningar att forma anhörigstödet så att det främjar integration.

Nationella minoriteter

Det är värdefullt med en ökad kunskap om anhörigas situation och hur olika former av stöd till anhöriga som tillhör det samiska folket och övriga nationella minoriteter kan utformas på bästa sätt.

17.7. Kapitel 12 – Välfärdsteknik

Jag har delat upp konsekvensbedömningarna i detta avsnitt på tre områden, som handlar om utgångspunkten att välfärdsteknik enbart ska användas för att erbjuda den äldre personen bättre vård och omsorg, behovet av kompetensstöd samt behovet av nationell, regional och nordisk samordning.

Förslag som avser att välfärdsteknik enbart ska användas för att erbjuda den äldre personen bättre vård och omsorg

I detta avsnitt redovisas konsekvensbedömningar avseende följande förslag

  • Regeringen föreslås tillsätta en särskild utredning för att överväga behov av ytterligare lagförslag och lagändringar i syfte att underlätta användning av välfärdsteknik inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården samt hjälpmedel enligt hälso- och sjukvårdslagen samtidigt som rättsäkerheten garanteras. I detta avsnitt redovisas konsekvensbedömningar avseende följande bedömningar
  • Välfärdsteknik, särskilt sådan som helt eller delvis kan ersätta personal, får inte införas på sådant sätt att det innebär att äldre personer upplever att de inte har en reell möjlighet att välja bort den tekniska lösningen.
  • När en kommun eller ett landsting överväger att införa olika välfärdstekniska lösningar inom vården och omsorgen om äldre personer bör det vara tydligt vilka värden som kan uppnås och om det finns risker vad gäller teknisk säkerhet och den enskildes integritet. Det är lämpligt att kommunerna utarbetar riktlinjer eller policys för vägledning i införandet som en del av sitt ledningssystem. Ett stöd i det arbetet kan bl.a. vara det material som Statens medicinsk-etiska råd (SMER) tagit fram.
  • Lagförslagen i Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden om vård, omsorg och forskning har stor betydelse för användning av välfärdsteknik och bör genomföras så snart som möjligt.

Samhällsekonomiska konsekvenser

Utgångspunkten ska vara den etiska aspekten, vad som är bäst för den enskilde individen och all välfärdsteknik ska ha detta syfte. Om inköpt utrustning inte leder till detta syfte är det slöseri med resurser. Sådana inköp kan också leda till ett stort materiellt slöseri genom att den inte kommer till användning. Etiska aspekter handlar både om att använda välfärdsteknik när det är etiskt fördelaktigt och att avstå när de etiska aspekterna talar emot en användning. De samhällsekonomiska konsekvenserna kan mätas i att genom att bättre överväga konsekvenserna av välfärdstekniken kan kvaliteten bli högre och tekniken användas på ett bättre sätt.

Det finns en begränsning i användningen av välfärdsteknik genom att det är den äldre personen själv som bestämmer om en viss lösning ska användas eller ej. Det är enligt min bedömning en rimlig och angelägen begränsning, och den följer av gällande lagstiftning.

Ekonomiska konsekvenser för staten

Jag bedömer att den utredning jag föreslår inte kommer att lägga förslag som kan innebära kostnader för staten.

Ekonomiska konsekvenser för kommunerna

Med den begränsning som ligger i att den enskilde bestämmer om hen ska använda en viss välfärdsteknisk lösning eller inte, kan en ökad användning av välfärdsteknik generera positiva ekonomiska konsekvenser för kommunerna.

Ekonomiska konsekvenser för privata utförare

De förslag jag för fram, att välfärdsteknik ska användas för den äldres bästa, bör inte kunna leda till högre kostnader för privata utförare.

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Mina förslag utgår från den lagstiftning som gäller.

Regional balans

Förslagen har ingen påverkan på den regionala balansen.

Jämställdheten

Ett tydligt fokus på etiska frågor gagnar arbetet i vården och omsorgen om äldre personer och de anställda. Tillsammans med det kompetenslyft och kunskapsstöd jag förordar höjer det kvaliteten i verksamheten vilket också kommer att vara positivt för arbetsvillkoren. Det kan skapa bättre arbetsvillkor i en kvinnodominerad arbetsmarknad.

Små företag

De förslag jag för fram att välfärdsteknik ska användas för den äldres bästa bör inte påverka små företag.

Integration

Vilka effekter välfärdsteknik kan ha på integrationen är beroende av hur den genomförs och hur väl huvudmännen och utförarna är observanta på denna aspekt. Fokus på de etiska aspekterna och anpassning till individen bör gynna integrationen

Nationella minoriteter

Vilka effekter välfärdsteknik kan ha för det samiska folket och övriga nationella minoriteter är beroende av hur den genomförs och hur väl huvudmännen och utförarna är observanta på önskemål hos äldre personer inom dessa befolkningsgrupper.

Förslag som syftar till att säkerställa att kommuner och landsting som huvudmän och utförarna har erforderlig kompetens inom välfärdsteknik

I detta avsnitt redovisas konsekvensbedömningar avseende följande bedömningar

  • Jag stöder Digitaliseringskommissionens förslag att regeringen i överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting genomför ett digitalt kompetenslyft hos chefer, ledare och berörda politiker i Sveriges kommuner, samt anslår medel för en sådan utvecklingssatsning under sex år.
  • Kommunerna och landstingen bör, som huvudmän för vård och omsorg om äldre personer, erbjuda personal inom vård och omsorg om äldre personer möjligheter till fortbildning om välfärdsteknik.
  • Det nära sambandet mellan välfärdsteknik och hjälpmedel ställer krav på samverkan mellan kommunens och landstingets hjälpmedelsverksamhet samt med ansvariga för välfärdsteknik. Personal med kunskap om välfärdsteknik bör mot den bakgrunden ingå i kommunernas och landstingens hjälpmedelsverksamhet. Definitioner får inte hindra flexibilitet och anpassning till teknikutvecklingen.

Samhällsekonomiska konsekvenser

Mitt förslag om fortbildning behandlas ovan i avsnittet om kapitel 8 om god kompetens.

Gällande mitt stöd till Digitaliseringskommissionens förslag om digitalt kompetenslyft gör jag inga andra bedömningar än de som kommissionen gjort.

Ekonomiska konsekvenser för staten

Jag har inte gjort andra bedömningar än Digitaliseringskommissionen beträffande förslaget om digitalt kompetenslyft.

Ekonomiska konsekvenser för kommunerna

Min bedömning av värdet av fortbildning och kompetensstöd kan innebära högre kostnader för de kommuner och landsting som för närvarande inte kan erbjuda personal inom vård och omsorg om äldre personer tillräcklig fortbildning, eller saknar personal med spetskompetens. Detta är dock effekter som uppstår på grund av den pågående teknikutvecklingen alldeles oavsett de bedömningar jag gör eller de föreslag jag lägger. De satsningar som kommuner och landsting gör kommer också att kunna ge positiva ekonomiska effekter genom att välfärdsteknikens möjligheter kan tas tillvara på ett bättre sätt.

De ekonomiska konsekvenserna för kommunerna av ett kompetenslyft redovisas i Digitaliseringskommissionens betänkande (SOU 2016:89) och i de konsekvensbeskrivningar jag redovisar i avsnittet om god kompetens.

Ekonomiska konsekvenser för privata utförare

Rent generellt kan välfärdsteknik ha positiva effekter för privata utförare, givet att de får tillgång till den fortbildning, spetskompetens och utveckling som sker nationellt, regionalt och på kommunal nivå. Ansvaret för att det blir så ligger på huvudmännen. Genom att privata utförare ges möjlighet att medverka i olika projekt kan lösningar som är särskilt anpassade till vissa typer av verksamheter utvecklas och provas.

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Kommunerna kan välja att delta eller inte i det föreslagna kompetenslyftet. Varje kommun bestämmer själv ambitionsnivå för fortbildning. Mina förslag bör därför inte leda till inskränkningar av den kommunala självstyrelsen.

Regional balans

Digitaliseringskommissionens förslag kan leda till en bättre regional balans genom att tillgången till kompetenslyft blir tillgänglig i hela landet. Regionala utvecklingscentra kan också leda till sådana effekter för den regionala balansen.

Jämställdheten

Satsningar på kompetenslyft och fortbildning är positivt ur ett jämställdhetsperspektiv.

Små företag

Satsningar på kompetenslyft och fortbildning kan vara intressanta och positiva för små företag.

Integration

Väl genomförd fortbildning och kompetenslyft bör ge kunskap om skillnader i äldre personers syn på och kunskap om teknik beroende av t.ex. kultur och utbildning. Det bör kunna främja integrationen.

Nationella minoriteter

Äldre personer som hör till det samiska folket och övriga nationella minoriteter bör kunna gynnas av teknikutvecklingen, på samma sätt som andra befolkningsgrupper.

Förslag som avser strategiska frågor för utvecklingen av välfärdsteknik

I detta avsnitt redovisas konsekvensbedömningar avseende följande förslag.

  • Regeringen föreslås ge Myndigheten för delaktighet i uppdrag att utveckla ett förslag till en nationell strategi för stöd till innovationer av välfärdstekniska lösningar och produkter med särskild inriktning att omhänderta verksamhetsnära innovationer. Strategin bör innehålla ett tydligt jämställdhetsperspektiv.
  • Regeringen förslås ge Vinnova i uppdrag att stödja verksamhetsnära innovationer inom välfärdsteknikens område.
  • Regeringen föreslås tillsätta en utredning om innehåll och former för ett nationellt FoU-organ för välfärdsteknik. I uppdraget bör ingå att utreda behov av regionala utvecklingscentra och om behov finns lämna förslag på hur dessa ska organiseras och finansieras.
  • För att stimulera utvecklingsarbete avseende nya former av välfärdsteknik och dess användning föreslås ett statligt ekonomiskt stöd om 40 miljoner kronor per år under en sexårsperiod. Detta utvecklingsarbete bör ske i nära samverkan mellan de som ska använda tekniken (den äldre personen och personalen), kommunerna som huvudmän, forskning och teknikföretag. Vinnova föreslås ha ansvaret för fördelningen av medlen.

I detta avsnitt redovisas konsekvensbedömningar avseende följande bedömningar

  • Förutsättningarna att ta del av välfärdstekniken varierar i landets kommuner, bl.a. eftersom alla inte har tillgång till bredbandslösningar. Statens utlovade satsning att hela landet ska få tillgång till snabbt bredband är i detta perspektiv mycket positivt.
  • Välfärdsteknik ska ses i ett större sammanhang som gäller hela digitaliseringen av välfärden, med särskild anknytning till e-hälsa och Vision e-hälsa 2025. För att säkerställa en långsiktig och hållbar utveckling av välfärdsteknik i vård och omsorg om äldre bör den bli en viktig del i Vision e-hälsa 2025.
  • Behovet av att utveckla nationella, gemensamma specifikationer, i form av standarder, bör lyftas fram i den strategi för välfärdsteknik i vård och omsorg som ingår i Vision e-hälsa 2025.
  • Jag instämmer i Digitaliseringskommissionens förslag att regeringen bör tillsätta en utredning med uppdrag att ge förslag på organisering för att säkerställa en kontinuitet i de nationella insatserna för digitaliseringen och främja det nationella arbetet på ett stabilt och uthålligt sätt.
  • Ett nära samarbete med de nordiska länderna är av stor betydelse, såväl för att ta vara på kunskap och erfarenheter från varandra som att kunna få ner utvecklingskostnader och tillsammans utgöra en större marknad och en starkare part vid utveckling och köp av teknik. Regeringen bör ta initiativ till ett utökat nordiskt samarbete avseende standards, kunskapsutbyggnad och utvecklingsarbete.

Samhällsekonomiska konsekvenser

Mina förslag och bedömningar är avsedda att leda till en utveckling av välfärdstekniska lösningar. Syftet är att höja effektiviteten och kvaliteten i arbetet vilket leder till positiva effekter för samhällsekonomin. Teknikutvecklingen kan rätt använd underlätta att insatserna inom vården och omsorgen kan utföras mer rationellt med bibehållen kvalitet. Teknikutvecklingen kan skapa fler arbetstillfällen och främja samarbetet mellan forskning, företag och vård och omsorg.

Handlingsplaner för e-hälsa och välfärdsteknik, riktlinjer och policys kan bidra till mer genomtänkta välfärdstekniska löningar. Det som upphandlas blir därmed mer planmässigt. Detta kan förväntas ge större effektivitet och därmed gynna samhällsekonomin.

Genom samordning regionalt, nationellt och om möjligt hela Norden skapas förutsättningar för gemensamma standarder. Det kan göra välfärdstekniken billigare utifrån en given kvalitet och gynnar därmed samhällsekonomin. Kostnaderna vid implementering av ny teknik minskar. Möjligheten till synergieffekter ökar, genom att det går att gemensamt utnyttja infrastruktur och annan

hårdvara, liksom mjukvara med gemensamma lösningar gällande program och standarder.

När välfärdstekniken ses i ett större perspektiv av digitalisering av välfärden skapas också nya utvecklingsmöjligheter genom att välfärdstekniken blir en integrerad del i andra satsningar. Det leder till att resurserna utnyttjas mer effektivt.

Vad avser mina förslag om utvecklingsstöd, och utredning om en nationell FoU-miljö och behovet av regionala utvecklingscentra, är det inte möjligt att i det här skedet göra några konsekvensberäkningar. Det föreslagna beloppet, 40 miljoner kronor per år under sex år, kan ses som en blygsam satsning i jämförelse med Norge och Danmark men jag tror att den är tillräckligt stor för att kunna ge ett betydelsefullt bidrag till dem som vill genomföra olika utvecklingssatsningar inom välfärdsteknik. Denna satsning bör därför vara gynnsam för samhällsekonomin.

Ekonomiska konsekvenser för staten

De uppdrag jag föreslår att regeringen ska ge till olika myndigheter bedömer jag ligga inom deras ordinarie ansvarsområden.

Vad gäller regionala utvecklingscentra behöver frågan utredas ytterligare, både vad avser uppgifter, antal, omfattning av verksamheten, samarbete med befintliga FoU-miljöer samt finansiering. Dessa utvecklingscentra behöver inte utformas på samma sätt i alla regioner.

Ett nationellt FoU-organ behöver ha delar av sin verksamhet finansierad av staten. Jag har bedömt behovet av basfinansiering till lägst fem miljoner kronor årligen. Samtidigt kan vissa projekt ha kommuner som medfinansiär, och privata teknikföretag kan också ha intresse av att medverka i FoU-satsningar. Forskningsanslag bör vara möjliga. Jag tänker mig en successiv utbyggnad på tre år innan verksamheten kan nå sin fulla kapacitet. Då kan de årliga kostnaderna för staten bedömas på ett bättre sätt.

Jag föreslår ett statligt ekonomiskt stöd för att stimulera utvecklingsarbete. Projektet Teknik för äldre kan vara en modell för utformningen av stödet. Genom medverkan av kommuner, och teknikföretag kan den totala satsningen bli betydligt större. I Danmark och Norge har staten gett stimulansmedel för att minska

risken att ”puckelkostnader” för kommunerna hindrar önskvärd teknikutveckling. Med hänsyn till den stora kostnaden för staten har jag avstått från att lägga förslag om stimulansmedel i den storleken och begränsat förslaget till att vara 40 miljoner kronor med inriktning på utvecklingsarbete.

Jag föreslår att Vinnova ger stöd till verksamhetsnära innovationer. Uppdraget ligger i linje med hur Vinnova redan arbetar och kan därmed finansieras inom ramen för Vinnovas anslag.

Den nödvändiga utbyggnaden av bredband så att hela befolkningen kan erbjudas välfärdsteknik är redan finansierad genom regeringsinitiativ under 2016.

Ekonomiska konsekvenser för kommunerna

Mycket av det praktiska arbetet inom ramen för Vision e-hälsa 2025 och e-hälsa ligger på landsting och kommuner. Om utveckling och införande av ny teknik sker mer planmässigt bör det ge lägre kostnader än om satsningar tillkommer mer ad hoc och var för sig i olika landsting och kommuner. Genom mer planmässiga och gemensamma satsningar från kommuner och landsting kan de bli mer kostnadseffektiva.

Genom gemensamma satsningar bör risken för felaktiga inköp minska, vilket får positiva konsekvenser för kommunerna.

I ett längre perspektiv bör en ökad nordisk samverkan gynna landstingens och kommunernas ekonomi, genom att det går att utnyttja gemensam kunskap och gemensamma standarder.

Innovationer och investeringar kan innebära initiala kostnader men ge positiva effekter över tid. Huvudmännen kan få så kallade puckelkostnader för välfärdstekniken innan vinsterna i form av mer effektiv vård och omsorg kan skördas. Vissa utvecklingskostnader kan finansieras genom det statliga stöd jag föreslår.

Upphandlingsmyndighetens stöd bör leda till positiva effekter eftersom det ger rådgivning i viktiga upphandlingsfrågor

Ekonomiska konsekvenser för privata utförare

Mina förslag och bedömningar innebär inga krav på ekonomiska åtaganden för privata utförare. Varje privat utförare avgör själv vilka investeringar de kan och vill göra i välfärdsteknik. De bör då gynnas av det kunskapsstöd och de innovationsmedel som finns att tillgå. De kan också få nytta av synergieffekter och nationella, regionala och kommunala tekniksatsningar, och de bör gynnas genom att de kan ta del av standarder som utvecklas av andra.

Det stöd som ges för utvecklingsarbete och verksamhetsnära innovationer bör kunna vara gynnsamma för privata utförare som vill pröva att vara med och utveckla nya tekniska lösningar. Det förutsätter att utformningen av stöden är neutrala och inte gynnar en viss regiform.

Även för de privata utförarna gäller att det kan bli initiala kostnader som på sikt kan vara lönsamma.

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

På sikt leder planmässigheten och integreringen av välfärdstekniken till en positiv effekt för kommunerna. Mitt förslag innebär inga nya åtaganden för huvudmännen utan avser hur resurser bäst kan användas. Kommuner och landsting bestämmer själva hur de vill arbeta med utveckling, inköp och användning av välfärdsteknik.

Vision e-hälsa 2025 är redan antagen. Mina förslag och bedöm-

ningar innebär att jag vill se att välfärdstekniken ges en tydligare roll i arbetet.

Regional balans

Den infrastruktursatsning vad gäller bredband som staten finansierar kommer att ha stor positiv betydelse för den regionala balansen.

Jämställdheten

Vården och omsorgen om äldre personer domineras av kvinnor, både vad gäller personal och dem som erhåller insatserna. Mot den bakgrunden bör förslagen gagna jämställdheten. Ett av syftena med både strategi och innovationsmedel är att stärka jämställdheten. Jämställdheten är en del i Vision e-hälsa 2025.

Små företag

Utvecklingen av välfärdsteknik kan gynna små företag som är verksamma inom området för teknikutveckling. Ökade och mer planmässiga satsningar på e-hälsa och välfärdsteknik kan gynna dessa företag utifrån lite olika aspekter. De stimulansmedel jag föreslår kan gynna små utvecklingsföretag. Privata utförare av vård och omsorg kan gynnas genom att de kan få del av infrastruktur och mjukvara inom ramen för välfärdstekniken. De kan också gynnas genom en ökad nordisk samverkan avseende standarder. Det kan på sikt ge en större marknad för dessa företag. En viktig faktor är om kommuner och landsting involverar de små företagen i satsningarna. Upphandlingsmyndighetens rådgivningsmaterial kan stärka små utvecklingsföretags möjlighet att konkurrera.

Integration

Vision e-hälsa 2025 inrymmer frågor om integration. Bättre kom-

petens på området bör kunna ha betydelse för allas möjligheter att få tillgång till rätt och god välfärdsteknik. Användandet av välfärdsteknik förutsätter att den äldre personen själv önskar det. Det innebär att huvudmän och utförare måste ta hänsyn till skillnader i syn på välfärdsteknik som t.ex. kan bero på olika kulturell bakgrund och syn på ny teknik, integritet mm.

Nationella minoriteter

Att det samiska folket och övriga nationella minoriteter ska beaktas ingår i Vision e-hälsa 2025.

En nordisk samverkan kan bidra till att nationella minoritetsgrupper i Norden kan gynnas vid en standardisering. Hänsyn kan tas till bland annat deras språk och det blir en större marknad för de teknikföretag som vill göra särskilda anpassningar.

Upphandlingsmyndighetens stöd kan leda till att kommuner i sina upphandlingar bättre lyfter fram särskilda villkor för nationella minoriteter.

Konsekvenser gällande EU-rätt

Jag bedömer att mina förslag ligger i linje med gällande EU-rätt. Förslagen syftar bl.a. till att genom utveckling av gemensamma standarder främja konkurrens och underlätta för företag inom området välfärdsteknik. Mina förslag bör leda till att förutsättningarna blir mer lika och förutsägbara för alla aktörer på området.

17.8. Kapitel 13 – Boende för äldre personer

Förslag till uppdrag till myndigheter som konsekvensbedöms i detta avsnitt är:

  • Uppdrag till Socialstyrelsen att kartlägga om det finns skillnader mellan kommunerna vad gäller riktlinjer och tillämpning för att bevilja bistånd till särskilt boende och vilka orsaker som i så fall kan förklara dessa skillnader. I uppdraget föreslås vidare ingå att kartlägga om det finns skillnader i möjlighet att få plats i särskilt boende mellan kvinnor och män eller beroende på socioekonomiska villkor, etnicitet, hbtq, funktionsnedsättning, eller om man tillhör det samiska folket och övriga nationella minoriteter. Kartläggningen föreslås också innefatta om kommunernas ekonomi har någon betydelse. Socialstyrelsen föreslås också kartlägga vilka skäl som anges i besluten vid avslag på ansökningar om särskilt boende, i vilken omfattning avslag överklagas och om det finns skillnader på vilka som överklagar vad gäller kön eller socioekonomi, samt om besluten ändras av domstolarna och domstolarnas skäl.
  • Uppdrag till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys att göra en studie beträffande livssituationen för personer som har ansökt om plats i särskilt boende där huvudorsaken varit oro, ångest och/eller ensamhet, men fått avslag på ansökan om särskilt boende. I studien föreslås också ingå att undersöka i vilken mån andra insatser beviljats dessa personer samt om dessa insatser i så fall visat sig ändamålsenliga och hur den äldre personens möjlighet till delaktighet och inflytande tagits tillvara.
  • Uppdrag till Socialstyrelsen att följa upp i vilken utsträckning kommunernas stöd i form av dagverksamhet och öppna verksamheter kan minska äldre personers behov av och önskemål om flytt till särskilt boende, samt att med ledning av denna uppföljning utforma vägledning för kommunernas arbete med dagverksamheter och öppna verksamheter för äldre personer som behöver stöd.
  • Uppdrag till Socialstyrelsen att följa upp dels hur olika kommuner har valt att arbeta med att ge äldre personer information, råd och stöttning för att förändra sitt boende för att få en bostad som är mer funktionell, dels utfallet av olika arbetssätt för att ge denna information och stöd. Vidare konsekvensbedöms följande förslag:
  • Regeringen föreslås att så snart som möjligt tillsätta en utredning som ser över bostadstillägget för pensionärer (BTP), det särskilda bostadstillägget för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstödet, med syftet att det ska vara möjligt även för pensionärer med låga inkomster att skaffa en nyproducerad eller renoverad bostad. Jag har även översiktligt bedömt konsekvenser av mina tillstyrkanden till förslag i betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85):
  • Att regeringen ska ge Boverket i uppdrag att göra en särskild satsning, för att sprida kunskaper och erfarenheter om strategisk planering av bostadsförsörjning för äldre personer.
  • Att med tillägg i bostadsförsörjningslagen tydliggöra att socialnämnden ska medverka i planeringen av bostadsförsörjningen och tillföra kunskaper och erfarenheter om levnadsförhållandena i kommunen.
  • Att göra en bred utvärdering av trygghetsbostäder som boendeform med syfte att ge underlag för en kontinuerlig utveckling av konceptet samt för vilka strategier och stödåtgärder som behöver genomföras.
  • Att i samband med den utvärderingen göra en sammanställning av befintlig kunskap om vilken roll gemensamma lokaler kan ha för att skapa ett socialt sammanhang i boendet.
  • Att höja taket för bostadsutgiften vid bostadstillägg för pensionärer (BTP), så att det blir möjligt även för pensionärer med låga inkomster att efterfråga en nyproducerad eller renoverad bostad inför åldrandet.
  • Att med tillägg i bostadsförsörjningslagen ge kommunerna ansvar att erbjuda aktuell och lättillgänglig information ”om nuvarande och planerat utbud av bostäder i kommunens olika delar, särskilt i fråga om bostäder med god tillgänglighet för personer med nedsatt funktionsförmåga och boendeformer som riktar sig till särskilda grupper”.
  • Att staten ger ett fortsatt stöd till kommunernas tillgänglighetsinventeringar.

Samhällsekonomiska konsekvenser

Min bedömning är att bostäder för äldre personer är en fråga för kommunernas generella ansvar för bostadsförsörjningen och inte i första hand en fråga för socialnämnden. De olika förslag som läggs i betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85) är angelägna, och kan, om de genomförs, ha positiva samhällsekonomiska konsekvenser. Jag tänker då särskilt på förslagen om tillgängliga bostäder och utemiljö, en mångfald av olika boendeformer, en god kunskap hos kommunerna om utbudet av funktionella lägenheter för äldre personer och en väl utbyggd kommunal rådgivning. Ett höjt tak för bostadsutgiften möjliggör att även pensionärer med låga pensioner kan efterfråga en modern eller nyrenoverad bostad. Det är också viktigt med en strategisk planering för bostadsförsörjningen, där socialnämnden bör medverka.

En förväntad effekt är att äldre personer ges möjlighet att bo så att de kan leva självständigt och därmed klara sig själva längre. En

del ensamstående äldre personer kommer att vid en flytt frigöra en större bostad som då kan bli till glädje för ett större hushåll.

För äldre personer som på grund av ensamhet och/eller oro vill förändra sin boendesituation kan ett individanpassat erbjudande av insatser som riktar sig mot behoven, dvs. ensamheten och/eller oron, vara mer adekvat än att i första hand erbjuda flytt till ett annat boende. Dagverksamheter och öppna verksamheter har en stor betydelse, kompletterade med sociala stödinsatser som ges i hemmet. Dessa kan med fördel erbjudas tidigt då social samvaro även bidrar till att stärka den fysiska och psykiska hälsan. Detta kan innebära att behoven hos dessa äldre personer tillgodoses på ett enklare och ur samhällsekonomisk synvinkel bättre sätt, samtidigt som den äldre personens välbefinnande kan bli bättre.

Ekonomiska konsekvenser för staten

De uppdrag jag föreslår att regeringen ska ge till Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bedömer jag ligga inom dessa myndigheters ordinarie kompetensområde, varför jag inte kostnadsberäknat dem. De förslag i betänkandet Bostäder att

bo kvar i (SOU 2015:85) jag tillstyrker är kostnadsberäknade i det

betänkandet.

Statens kostnad för bostadstillägg för pensionärer (BTP) är beroende av vad en kommande utredning lägger för förslag. En höjning från dagens tak om 95 procent av 5 000 kronor till 7 300 kronor skulle kosta cirka en miljard kronor. Till detta kommer en ej beräknad, men betydligt lägre, kostnad för eventuella ändringar av regelverket för det särskilda bostadstillägget för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstödet.

Ekonomiska konsekvenser för kommunerna

De förslag i betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85) jag tillstyrker är kostnadsberäknade i det betänkandet.

Mina förslag och bedömningar vad gäller socialnämndens stöd till äldre personer som på grund av oro, ångest och/eller ensamhet vill förändra sin bostadssituation kan, om det genomförs på ett lyckosamt sätt, både ge de äldre personerna ett bättre välbefinnande och landsting och kommuner en lägre kostnad. Besök hos läkare och annan hälso- och sjukvård och efterfrågan av vård och omsorg i boendeformer som är förhållandevis dyra kan förväntas minska.

Om de kartläggningar jag föreslår att Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ska göra visar att vissa kommuner har en för hög ”tröskel” för att beviljas särskilt boende kan dessa kommuner – beroende på vilka politiska beslut som tas i kommunen – få högre kostnader för att kunna erbjuda fler äldre personer särskilt boende.

En höjning av taket för bostadsutgiften innebär att kommunerna kan få ökade intäkter för avgifter för äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård. De ökade intäkterna skulle kunna uppgå till drygt 65 miljoner kronor per år.

Ekonomiska konsekvenser för privata utförare

Mina bedömningar och förslag bör inte kunna innebära några ekonomiska konsekvenser för privata utförare.

Ekonomiska konsekvenser för enskilda

Om taket för bostadskostnaden i BTP höjs får det positiva effekter för äldre personer med låga pensioner och begränsade tillgångar. I första hand är det äldre kvinnor som gynnas av ett höjt bostadstillägg. Det kan möjliggöra för äldre personer, som med dagens tak inte har råd, att efterfråga en modern bostad som är mer funktionell än den de bor i.

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen av förslag som läggs i betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85) är redovisade i det betänkandet. Mina övriga förslag och bedömningar påverkar inte den kommunala självstyrelsen.

Regional balans

De bedömningar och förslag jag har bedömer jag ger varken positiva eller negativa konsekvenser för den regionala balansen.

Jämställdheten

Tillgången till funktionella bostäder och ekonomiska förutsättningar att efterfråga dessa är särskilt viktiga för äldre kvinnor, som generellt sett har en sämre ekonomisk standard än män. En höjning av hyrestaket i BTP-systemet skulle särskilt gynna kvinnor. Som exempel kan nämnas att i åldersgruppen 85 år och uppåt så berörs 14 procent av kvinnorna och tre procent av männen av ett höjt tak för bostadsutgiften. Kvinnorna i den åldersgruppen kan få en ökning av sin disponibla inkomst med cirka 1 000 kronor i månaden (medianvärde).

7

Den viktigaste förändringen kan dock vara att det

blir möjligt för äldre kvinnor med låga pensioner och små tillgångar att efterfråga en modern bostad, med de hyresnivåer som gäller i nyproduktionen och för nyrenoverade bostäder, och att hyreskostnaden inte ska vara ett hinder att välja ett nytt särskilt boende.

Små företag

De bedömningar och förslag jag har bedömer jag ger varken positiva eller negativa konsekvenser för små företag.

7 Redovisningen bygger på underlag utredningen har fått från Socialdepartementet, och som redovisas i bilaga 10 Bostadtillägg för pensionärer (BTP) och effekter av höjning av taket för bostadsutgiften.

Integration

Andelen med låga pensioner är högre för äldre utlandsfödda som bott relativt kort tid i Sverige jämfört med äldre personer som är födda i Sverige eller bott länge i landet. Med ett höjt tak för bostadsutgiften får de bättre möjligheter att välja en bostad utifrån behov och önskemål. Det bör kunna vara gynnsamt för integrationen.

Nationella minoriteter

Jag bedömer att de förslag och bedömningar jag gör inte har någon specifik påverkan för de nationella minoriteterna.

17.9. Kapitel 14 – Flexibla former för handläggning och beslut

Förslag om ny bestämmelse i socialtjänstlagen som konsekvensbedöms i detta avsnitt är:

  • I socialtjänstlagen (2014:453) införs en ny bestämmelse, som ger kommunerna möjlighet att besluta om införande av förenklad biståndsprövning för personer som har fyllt 80 år avseende hemtjänst i form av serviceuppgifter och sociala insatser i mindre omfattning samt aktiva trygghetslarm. Den förenklade biståndsprövningen innebär att socialnämnden vid prövning av rätten till bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL kan göra sin prövning utifrån en åldersrelaterad behovspresumtion, om annat inte talar emot det. Genom bestämmelsen ges stöd för viss generalisering av behovsbedömningen, som kan förbättra kommunens förutsättningar för information till äldre personer om den förenklade biståndsprövningen och göra att dessa insatser blir mer lättillgängliga för äldre personer som behöver dem. Samtidigt ger bestämmelsen förutsättningar för kommunen att minska utredningsarbetet.

Förslag till uppdrag till myndigheter som konsekvensbedöms i detta avsnitt är:

  • Uppdrag till Socialstyrelsen att ta fram vägledning till stöd för kommunerna vid tillämpning av den nya bestämmelsen om förenklad biståndsprövning. I uppdraget föreslås även ingå stöd för hur kommunerna kan arbeta med information till äldre personer om den nya bestämmelsen.
  • Uppdrag till Socialstyrelsen att genomföra en uppföljning av hur äldre personers inflytande och delaktighet samt rättssäkerhet påverkas vid förenklad biståndsprövning. Uppföljningen föreslås även omfatta hur förutsättningar för jämställd och jämlik omsorg, kommunernas ekonomi samt kvalitet och effektivitet påverkas.
  • Regeringen föreslås ta initiativ till forskning om myndighetsutövning och behovsprövning inom äldreomsorgen, vilket kan anses ligga inom befintliga uppdrag till Forte.
  • Uppdrag till Socialstyrelsen att initiera och stödja ett långsiktigt utvecklingsarbete avseende genomförandeplaner hos såväl kommuner i egenskap av huvudmän för äldreomsorgen, som hos kommunala och privata utförare. I uppdraget föreslås ingå att följa upp arbetet med att utveckla genomförandeplanerna och användningen av dem. Utvecklingsarbetet bör läggas upp så att det går att följa upp genomförandeplanernas betydelse för äldre personers inflytande och delaktighet, möjlighet till lyhördhet för den äldres önskemål i utförandet, den enskildes rättssäkerhet, jämställd och jämlik omsorg, kommunens ekonomi samt kvalitet och effektivitet.

Samhällsekonomiska konsekvenser

Ur samhällsekonomisk synvinkel är det angeläget att det finns en tydlighet i vilka former bistånd ska kunna ges. Det är viktigt för den äldre personen själv, dennes anhöriga, för kommuner och landsting liksom utförare av vård och omsorg. Otydlighet kan leda till osäkerhet hos de olika parterna, vilket kan ge negativa samhällsekonomiska konsekvenser. Omfattningen och betydelsen av sådana konsekvenser finns det dock inte underlag nog för att bedöma. De förslag jag lägger syftar till en ökad tydlighet och bör därför vara samhällsekonomiskt gynnsamma.

Ekonomiska konsekvenser för staten

De uppdrag jag föreslår att regeringen ska ge till Socialstyrelsen bedömer jag ligga inom denna myndighets ordinarie kompetensområde, varför jag inte kostnadsberäknat dem.

Jag bedömer inte att mitt förslag till ny bestämmelse i socialtjänstlagen ska innebära ökad kostnad för staten.

Förslaget att Forte ska stödja forskning kring myndighetsutövning och behovsprövning inom äldreomsorgen bör kunna rymmas inom Fortes ordinarie anslagsram och uppdrag.

Ekonomiska konsekvenser för kommunerna

Det finns kommuner som tillämpat former för biståndsbeslut som liknar den bestämmelse jag föreslår i socialtjänstlagen, men som upphört med det därför att de ansåg modellen kostnadsdrivande. Eftersom mitt förslag innebär att varje kommun själv får bestämma om de ska tillämpa bestämmelsen eller ej så får varje kommun ta ställning till om tillämpningen av den ger högre kostnader eller ej, och om den merkostnaden i så fall är godtagbar.

Mina förslag i övrigt bör inte få några ekonomiska konsekvenser för kommunerna.

Ekonomiska konsekvenser för privata utförare

Jag bedömer att inget av de förslag jag lägger ska ha några ekonomiska konsekvenser för privata utförare.

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Eftersom den bestämmelse jag föreslår ger kommunerna en möjlighet som inte finns med nu gällande socialtjänstlag, men inte innebär ett krav att tillämpa bestämmelsen, så stärker bestämmelsen den kommunala självstyrelsen.

Mina förslag i övrigt påverkar inte den kommunala självstyrelsen.

Regional balans

Jag bedömer att mina förslag inte påverkar den regionala balansen.

Jämställdheten

De förslag jag lägger har ingen direkt bäring på jämställdheten.

Små företag

Förslaget om den nya bestämmelsen i socialtjänstlagen bedöms inte rubba konkurrenssituationen mellan olika former av utförare av de aktuella hemtjänstinsatserna.

Integration

Mina förslag bedömer jag inte ha någon påverkan på integrationen.

Nationella minoriteter

De förslag jag lägger bedömer jag ha samma betydelse för det samiska folket och övriga nationella minoriteter som för andra befolkningsgrupper.

Konsekvenser gällande EU-rätt

Förslaget om ny bestämmelse i socialtjänstlagen bedömer jag inte strida mot EU-rätt. Jag grundar min bedömning bl.a. på vad jag redovisat i avsnittet om diskriminering i kapitel 14. Därtill kan avseende gällande konkurrensbestämmelser tilläggas att den föreslagna bestämmelsen inte rubbar konkurrenssituationen mellan utförare av de aktuella hemtjänstinsatserna och privata utförare av motsvarande tjänster på den öppna marknaden på ett oacceptabelt sätt. En av målsättningarna med bestämmelsen är visserligen att fler som är i behov av de aktuella hemtjänstinsatserna verkligen får ta del av dem. Uppnås denna målsättning så utgör detta i huvudsak endast att socialtjänsten på ett bättre sätt kan uppfylla sitt ansvar i förhållande till äldre personer.

Konsekvenser för brottsligheten

Det kan finnas en ökad risk för att en äldre person, som lämnar oriktiga uppgifter, beviljas insatser som inte är befogade. Det bör kunna uppmärksammas i de uppföljningar en kommun alltid ska göra av fattade biståndsbeslut. Hur stor denna risk är får uppmärksammas i de uppföljningar jag föreslår.

17.10. Kapitel 15 – Uppföljning

Förslag till uppdrag till myndigheter som konsekvensbedöms i detta avsnitt är:

  • Uppdrag till Socialstyrelsen att utforma valida metoder för att följa utvecklingen av och kvaliteten i vården och omsorgen om äldre personer. I detta uppdrag har jag lagt in att ta fram en form för regelbundna undersökningar riktade till anhöriga om vården och omsorgens kvalitet ur ett anhörigperspektiv. Socialstyrelsen föreslås vidare utreda validiteten i de frågor som i dag används i brukarundersökningen och enhetsundersökningen, och med ledning av den och forskning på området göra förändringar av Äldreguiden. Socialstyrelsen föreslås göra en översyn av enhetsundersökningen i syfte att frågorna mer tydligt ska fokusera på den strukturella kvaliteten. Socialstyrelsen ska säkerställa att undersökningar som riktar sig till äldre personer med vård- och omsorgsinsatser tillgodoser olika språk, nationella minoritetsspråk, teckenspråk, bildstöd och andra former för kommunikativ anpassning.
  • Uppdrag till Socialstyrelsen att utveckla former för kompletterande undersökningar till brukarundersökningen med t.ex. uppdrag till högskolor och FoU-miljöer att genomföra kvalitativa studier.
  • Uppdrag till Socialstyrelsen att i samverkan med berörda parter utveckla modeller för att beskriva status för vården och omsorgen om äldre personer, som bas för en kontinuerlig uppföljning av den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer.
  • Förslag att Forte får i uppdrag att, inom ramen för pågående uppdrag med satsning på forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer, ska stödja forskning om kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen om äldre personer med särskilt tonvikt på hur den kan följas på nationell nivå.

Övrig bedömning som konsekvensbeskrivs:

  • Kvalitetsregister har visat sig vara en för många verksamheter fungerande form för att arbeta systematiskt och kunskapsbaserat som underlag för ständiga förbättringar. De nationella kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre behöver ett långsiktigt statligt stöd för att kunna utvecklas och utgöra ett stöd till verksamheten. Ett sådant stöd bör inkludera stöd till regionala FoU-miljöer för att de ska kunna stödja verksamheterna i förbättrings- och utvecklingsarbete utifrån kvalitetsregisterdata. Den överenskommelse som träffats inför 2017 mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting kan ses som ett viktigt steg mot ett sådant långsiktigt stöd.

Samhällsekonomiska konsekvenser

Ur samhällsekonomisk synvinkel är det angeläget att ha en så säker kunskap som möjligt om hur vården och omsorgen av äldre personer fungerar. Bristande eller direkt felaktig kunskap kan leda till fel prioriteringar och beslut. Ur det perspektivet är det olyckligt att validiteten i de indikatorer som används i Öppna jämförelser och Äldreguiden inte är tillräckligt beforskade. Det är också värt att observera att svarsfrekvensen, sett till svar från de äldre personerna själva, i brukarundersökningarna ligger kring sju procent för särskilt boende och 30 procent för hemtjänsten.

Mina förslag syftar till att säkerställa att de indikatorer som används är valida, och att de kompletteras med andra sätt att få kunskap om hur vården och omsorgen fungerar. Det är också i det perspektivet jag i en bedömning förordar att överenskommelsen om statligt stöd för kvalitetsregister för 2017 förlängs för att säkra långsiktigheten i arbetet med att utveckla och använda kvalitetsregistren.

Det finns för närvarande för lite kunskap om hur vården och omsorgen tillgodoser t.ex. äldre utlandsföddas, minoriteters och det samiska folkets behov. Det är mot den bakgrunden jag föreslår att Socialstyrelsen ska arbeta för att i alla former av uppföljning beakta olika språk, nationella minoritetsspråk, teckenspråk, bildstöd och andra former för kommunikativ anpassning. Det finns annars en risk att dessa gruppers önskemål, synpunkter och behov aldrig synliggörs.

De anhörigas insatser för närstående som behöver vård och omsorg är betydande och viktiga också ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. På nationell nivå saknas kunskap om hur väl kommunernas stöd till anhöriga når ut och fungerar. Det är mot den bakgrunden jag föreslår att Socialstyrelsen ska få uppdrag att komplettera brukarenkäten med lämplig form för att få de anhörigas erfarenheter och synpunkter.

Mina förslag syftar till att det ska finnas en säker kunskap på alla nivåer, nationell, regional, huvudmanna- och utförarnivå. Kunskapen ska kunna användas för initiativ på nationell nivå, prioriteringar hos huvudmännen och utvecklingsarbete hos utförarna. Jag ser detta som strategiskt centrala frågor för samhällsekonomin.

Ekonomiska konsekvenser för staten

De uppdrag jag föreslår att regeringen ska ge till Socialstyrelsen och Forte bedömer jag ligga inom dessa myndigheters ordinarie kompetensområde, varför jag inte kostnadsberäknat dem.

Kostnaden för Socialstyrelsens uppföljning av den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer bedöms uppgå till fem miljoner kronor för respektive uppföljning, vilket om de sker i samband med varje ny mandatperiod totalt uppgår till 25 miljoner kronor inklusive ”baseline”.

Lämplig volym på ett fortsatt stöd till kvalitetsregister kommer att analyseras av regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting utifrån den överenskommelse de båda parterna träffat för 2017 om stöd detta år.

Ekonomiska konsekvenser för kommunerna

Huvudmännen har nytta av tillförlitlig statistik och sammanställningar av kvalitativa studier för sin planering, verksamhetsutveckling och för att kunna jämföra sig med andra kommuner. Mina förslag syftar till förbättringar på dessa områden.

Ekonomiska konsekvenser för privata utförare

Såväl kommunernas egen regi som privata utförare har för sin verksamhetsplanering och ekonomiska styrning, på samma sätt som på huvudmannaskapsnivå, nytta av tillförlitlig statistik och sammanställningar av kvalitativa studier.

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Mina förslag syftar till att ge ökad kunskap för kommuner och landsting om kvaliteten i vården och omsorgen, vilket inte påverkar den kommunala självstyrelsen.

Regional balans

Mina förslag påverkar inte den regionala balansen.

Jämställdheten

I mina förslag till uppdrag till Socialstyrelsen lyfter jag vikten av att jämställdhetsfrågor ska belysas särskilt.

Små företag

Mina förslag bör inte ha någon specifik påverkan på små företag.

Integration

Mina förslag om uppdrag till Socialstyrelsen syftar bl.a. till att i olika undersökningar på ett säkrare sätt nå ut till personer födda i andra länder. Bättre kunskap om hur vården och omsorgen fungerar för olika personer beroende av bl.a. ursprungsland, kultur, språk och religion kan bidra till en bättre integration.

Nationella minoriteter

Mina förslag om uppdrag till Socialstyrelsen syftar bl.a. till att olika undersökningar på ett säkrare sätt ska kunna beskriva hur vård och omsorg fungerar för äldre personer som hör till det samiska folket och övriga nationella minoriteter. Genom bättre kunskap kan vården och omsorgen planeras och utformas på ett sätt som innebär förbättringar för äldre personer som hör till det samiska folket och övriga nationella minoriteter.

17.11. Kapitel 16 – Översyn av socialtjänstlagen m.m.

Förslag som konsekvensbedöms i detta avsnitt är:

  • Förslag att regeringen, i direktiven till den kommande översynen av socialtjänstlagen tar upp frågan om nivån på de insatser som tillhandahålls inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen (2001:453) ska ge ”skälig levnadsnivå”? Insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, ska ge ”goda levnadsvillkor”. Två andra frågor som jag föreslår ska ingå i direktiven till den kommande översynen av socialtjänstlagen är om grunden för tillhandahållande av individuellt inriktade insatser enligt socialtjänstlagen ska vara en individuell behovsprövning och om insatser inom äldreomsorgen ska tillhandahållas inom ramen för socialtjänstlagen eller om insatser inom äldreomsorgen ska tillhandahållas enligt en egen lag.
  • Att den utredning jag har föreslagit i kapitel 13 också ska se över kopplingen mellan bestämmelserna om skälig levnadsnivå avseende särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstöd och bestämmelserna om förbehållsbelopp (minimibeloppet) avseende avgifter för hemtjänst och hemsjukvård i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Den av mig föreslagna utredningen behöver samordnas med den av regeringen aviserade utredningen om översyn av garantipensioner m.m.
  • Att regeringen tillsätter en utredning som ser över nuvarande rättslig reglering av hur kommunerna kan ta betalt för att tillhandahålla mat i särskilt boende respektive via matlåda i ordinärt boende. Utredningen behöver särskilt uppmärksamma konsekvenserna för äldre personer med låga inkomster och vad som ska gälla om äldre personer inte har sitt förbehållsbelopp kvar när matkostnaden är betald.
  • Att skyndsamt se över om det krävs förtydliganden i den rättsliga regleringen vad gäller ansvaret för hemtjänst för äldre personer som är asylsökande och behöver hemtjänst.

Samhällsekonomiska konsekvenser

Jag föreslår att i direktiven till en översyn av socialtjänstlagen utredningen får i uppdrag att överväga begreppen god och skälig levnadsnivå samt om insatser ska ges som bistånd efter individuell behovsbedömning och individuellt utformade, eller utformas som specifika rättigheter. De samhällsekonomiska konsekvenserna är beroende av vad en sådan utredning kan komma att föreslå. En högre ambitionsnivå kan innebära att en högre andel av samhällets resurser går till vården och omsorgen av äldre personer.

Vilka ekonomiska konsekvenser som kan följa av mitt förslag om översyn av bestämmelserna i socialtjänstlagen om förbehållsbelopp och kopplingen till bestämmelserna om skälig levnadsnivå i SBTP och äldreförsörjningsstödet beror på vad en sådan utredning kan leda fram till.

Mitt förslag om en översyn av den rättsliga regleringen av hur kommunerna tar betalt för mat i särskilt boende respektive för

matlåda i ordinärt boende kan, beroende av vad en sådan utredning kan utmynna i, påverka kommunernas intäkter. Det får belysas i den av mig föreslagna utredningen.

Mitt förslag om att ansvarsgränsen mellan Migrationsverket och kommunerna avseende hemtjänst för äldre personer som är asylsökande bör vara samhällsekonomiskt neutralt.

Ekonomiska konsekvenser för staten

Vilka de ekonomiska konsekvenserna kan bli för staten av eventuella förändringar i socialtjänstlagen får belysas i den föreslagna utredningen. Detsamma gäller mina förslag om utredningar om förbehållsbelopp m.m. liksom om kommunernas debitering av mat inom äldreomsorgen.

Ekonomiska konsekvenser för kommunerna

Vilka de ekonomiska konsekvenserna kan bli för kommuner och landsting av en översyn av socialtjänstlagen får belysas i den utredningen. Det samma gäller beträffande mina förslag om utredningar om förbehållsbelopp m.m. samt om en översyn av nuvarande rättsliga reglering av hur kommunerna kan ta betalt för att tillhandahålla mat i särskilt boende respektive via matlåda i ordinärt boende.

Ekonomiska konsekvenser för privata utförare

Eftersom en eventuell ökad ambitionsnivå i socialtjänstlagen måste svara mot högre ersättningsnivåer till utförare av vård och omsorg bör mina förslag inte ge några ekonomiska konsekvenser för privata utförare

Ekonomiska konsekvenser för enskilda

De ekonomiska konsekvenserna för enskilda av en översyn av socialtjänstlagen får belysas i den föreslagna utredningen.

En översyn av nuvarande rättsliga regleringen av hur kommunerna kan ta betalt för att tillhandahålla mat i särskilt boende respektive via matlåda kan, beroende på vilka beslut som tas med

anledning av en sådan översyn, förbättra situationen för de äldre personer som med dagens regelverk inte har sitt förbehållsbelopp kvar när mat och hyra för det särskilda boendet är betald.

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Vilka konsekvenserna kan bli för den kommunala självstyrelsen av mina förslag får belysas i de föreslagna utredningarna.

Regional balans

De förslag som den föreslagna utredningen om socialtjänstlagen kan komma att lägga bör inte påverka den regionala balansen. I vilken mån ett klarläggande av ansvaret för hemtjänst för äldre personer som är asylsökande kan påverka den regionala balansen får belysas i den föreslagna utredningen.

Jämställdheten

Hur jämställdheten kan påverkas får belysas i de föreslagna utredningarna.

Små företag

Hur de föreslagna utredningarna kan påverka små företag får belysas i de föreslagna utredningarna.

Integration

I vilken mån mina förslag om översyn av socialtjänstlagen kan leda fram till förändringar som främjar integrationen får belysas i den föreslagna utredningen.

Nationella minoriteter

Den föreslagna utredningen om översyn av socialtjänstlagen får belysa eventuella konsekvenser för äldre personer som hör till det samiska folket och övriga nationella minoriteter.

17.12. Finansiering av förslagen

Mina förslag beräknas kosta totalt 1 255 miljoner kronor under den sextonåriga planperioden. Av dessa avser 416 miljoner kronor förslag under den första mandatperioden, 2019–2021.

Den största enskilda kostnaden avser ledarskapsutbildning för enhetschefer, totalt för hela planperioden 757 miljoner kronor. Totalt beräknas mina förslag avseende kompetensförsörjning kosta 857 millioner kr. Av detta ligger 224 miljoner kronor under den första mandatperioden. Jag bedömer att denna kostnad kan klaras inom ramen för de medel som riksdagen anslagit (506 miljoner kronor) per år för åren 2019 och 2020

8

. Dessa medel får enligt budgetpropositionen användas bl.a. till att öka kunskap och kompetens inom äldreområdet. Den i övrigt största kostnadsposten avser stöd till utvecklingsarbete inom välfärdsteknikområdet, totalt 240 miljoner kronor under åren 2019–2024. Som jag redovisat ovan kan detta ses som en god investering som samhällsekonomiskt bör vara lönsam. Det bör kunna klaras genom omdisponeringar inom den totala statsbudgeten. Resterande förslag har kostnadsberäknats till 158 miljoner, varav 72 miljoner kronor under den första mandatperioden, 2019–2021. Detta bör kunna klaras genom omdisponeringar inom Socialdepartementets budget. Det föreslagna kompetenscentret för psykisk hälsa bör kunna finansieras inom ramen för psykiatrisatsningen, givet att den satsningen fortsätter. Nedan redovisas de olika förslagen uppdelat på när kostnaden beräknas uppstå.

88 Proposition 2016/17:1, Budgetpropositionen för 2017. Förslag till statens budget för 2017, finansplan och skattefrågor, utgiftsområde 9, Hälsovård, sjukvård och social omsorg, s. 171.

18. Författningskommentar

18.1. Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

4 kap.

Förenklad biståndsprövning

1 d §

Paragrafen är ny och behandlas i avsnitten 14.6–14.8.

Bestämmelsen innebär att det i en kommun får beslutas att förenklad biståndsprövning enligt 4 kap. 1 d § ska tillämpas i kommunen. Därvid får även beslutas, inom de begränsningar som anges i bestämmelsen, om vilka åldersgrupper den förenklade biståndsprövningen ska omfatta, vilka insatser som ska ingå och i vilken omfattning samt om den allmänna utformningen. I kommunen beslutas också om en åldersrelaterad presumtion innebärande att det vid den förenklade biståndsprövningen inom kommunen anses att de personer som omfattas av tillämpningen, har behov av vissa insatser som de ansöker om och att behoven inte kan tillgodoses på annat sätt, om inte något talar emot det.

Första stycket i den föreslagna bestämmelsen utgör ram för vad som kan prövas genom den förenklade biståndsprövningen. Denna ram utgör emellertid inte någon nivåbestämning avseende skälig levnadsnivå. I en kommun kan det inom denna ram beslutas om olika insatser och omfattningar av dessa insatser, som ska ingå i den förenklade biståndsprövningen för olika åldersgrupper, exempelvis insatser med en timma i veckan för personer, som har fyllt 80 år, och två timmar i veckan för personer, som har fyllt 85 år. Olika kommuner kan också besluta om olika innehåll, inom ramen för bestämmelsen. Den förenklade biståndsprövningen innebär inte heller hinder för att ytterligare insatser beviljas, efter vanlig biståndsprövning.

Beslut om utformning i kommunen av den förenklade biståndsprövningen torde dock normalt innebära att de aktuella insatserna kan anses ingå i vad som minst kan behövas för att uppnå skälig levnadsnivå, när det finns behov av dem. Bestämmelsen medger emellertid inte avsteg från likabehandlingsprincipen i kommunallagen (1991:900) i förhållande till socialnämndens vanliga biståndsprövning, vad gäller bedömning om vad som kan ingå för att uppnå skälig levnadsnivå. Detta innebär att det vid vanlig biståndsprövning inte får finnas missgynnande i förhållande till den förenklade biståndsprövningen, beträffande vad som kan ingå för att uppnå skälig levnadsnivå vid motsvarande förutsättningar och behov.

Tillämpningen av förenklad biståndsprövning enligt den föreslagna bestämmelsen innebär att socialnämnden vid prövning enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (SoL) utgår från den i kommunen beslutade presumtionen, så att utredningen kan förenklas. Presumtionen innebär att äldre personer som omfattas av den förenklade biståndsprövningen, anses ha behov av vissa insatser, om det inte vid ansökan, utredning eller på annat sätt framkommer omständigheter som talar emot det.

Framkommer det uppgifter som talar emot rätt till insatserna, exempelvis genom uppgift om hushållsgemenskap, får nödvändig utredning och behovsprövning genomföras på sedvanligt sätt, efter att den äldre personen har informerats och givits tillfälle att ta ställning till detta.

Tillämpning av 4 kap. 1 d § vid biståndsprövning enligt 1 § kan inte i sig leda till något slutligt beslut som kan överklagas genom förvaltningsbesvär. Gör socialnämnden bedömning att ansökan inte kan beviljas efter en mindre omfattade utredning på grund av att det framkommer uppgifter som talar emot presumtionen, så blir konsekvensen att ärendet övergår i en vanlig utredning, varefter det slutliga överklagningsbara beslutet fattas.

Den föreslagna bestämmelsen om presumtion innebär inte någon annan ändring beträffande tillämpningen av 4 kap. 1 § SoL, än en viss inskränkning i kravet på individuell prövning.

Socialnämnden, som ansvarar för att utredningen blir tillräcklig, avgör i vilken utsträckning presumtionen innebär att utredningen kan förenklas och när det krävs fördjupad utredning.

Vad som avses med serviceuppgifter och sociala insatser har behandlats i avsnitt 14.3. Med begränsningen till ”mindre omfattning” avses serviceuppgifter och sociala insatser upp till ett par timmar i veckan i ordinärt boende och med ”vissa” trygghetslarm avses mindre integritetskänsliga trygghetslarm i ordinärt boende, såsom aktiva larm.

Även om kommunen har beslutat införa förenklad biståndsprövning, så kvarstår kommunens skyldighet att göra en vanlig biståndsprövning, utan tillämpning av 4 kap. 1 d § SoL, om den äldre personen önskar detta.

Kommittédirektiv 2015:72

Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen

Beslut vid regeringssammanträde den 25 juni 2015

Sammanfattning

En särskild utredare ska ta fram förslag till en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. Syftet är att genom långsiktiga insatser inom strategiskt viktiga områden säkra utvecklingen av god kvalitet i den framtida äldreomsorgen. Utredaren ska föreslå åtgärder som syftar till: – Högre kvalitet och ökad effektivitet – Bättre förebyggande och rehabiliterande insatser – Tryggad personalförsörjning – Översyn av särskilda boendeformer – Flexibla former för beslut om äldreomsorg – Användning av välfärdsteknologi

Utredaren ska för sina analyser, överväganden och förslag redovisa konsekvensbeskrivningar för jämställdhet och för en jämlik äldreomsorg.

Uppdraget ska redovisas senast den 31 mars 2017.

Framtidens äldreomsorg står inför nya utmaningar

Den demografiska utmaningen

Äldreomsorgen är en central del av den svenska välfärden. De äldre ska få den vård och den omsorg de behöver för att kunna känna sig trygga och för att i så stor utsträckning som möjligt kunna leva sina liv på det sätt de önskar. Nu ökar antalet och andelen äldre i befolkningen vilket ibland framställs som ett problem för välfärdens finansiering. Att vi lever längre är inte ett problem, det är en glädjande utveckling. Men samtidigt som andelen äldre ökar blir fler blir den andel som ska stå för välfärdens finansiering mindre. Ökningen av antalet äldre över 80 år kommer att pågå under hela 2020-talet och ökningen väntas bli störst under perioden 2025 till 2030. Det ställer krav på välfärdens organisation och på resurstilldelning.

Förtroende för välfärdsstaten

Hög kvalitet i offentliga tjänster är inte bara viktigt för alla som direkt nyttjar den, utan för alla medborgare. Var och en ska känna att den dagen man själv, någon i ens familj eller i ens omgivning blir sjuk, behöver barnomsorg eller blir gammal så finns den gemensamma välfärden där för en. Det är basen för att människor ska vilja betala skatt. Sverige är ett land med hög tillit till och ett starkt och stabilt stöd för en omfattande välfärdsstat. För att det ska fortsätta vara på det viset behöver välfärdens hörnpelare – skola, vård och omsorg – moderniseras och gå i takt med sin tid. Det ställer också krav på långsiktiga lösningar och planering kring finansieringen; trots en ökande andel äldre måste kvaliteten vara fortsatt god. Hög tillgänglighet och kvalitet i äldreomsorgen är därför inte bara viktigt för tryggheten för dagens brukare utan också för att upprätthålla en stark folklig förankring för en offentligt finansierad äldreomsorg med höga ambitioner.

En jämlik och jämställd äldreomsorg

Människors olika levnadsvillkor visar sig i hälsoskillnader och även som skillnader i livslängd. Till exempel beräknas en person med lång utbildning leva fem år längre än en med kort utbildning. Risken att insjukna i hjärtinfarkt är i alla åldersgrupper högre för dem med kortare utbildning, både bland kvinnor och bland män.

En äldreomsorg som bidrar till att främja jämlikhet i levnadsvillkor är en äldreomsorg som är tillgänglig för alla som har rätt till den, både kvinnor och män, oavsett socioekonomisk, kulturell eller etnisk bakgrund.

Äldreomsorgens utformning är också en fråga om kvinnors villkor. Merparten av dem som arbetar inom äldreomsorgen är kvinnor och de flesta av brukarna av äldreomsorg är också kvinnor.

Äldre får ofta betydande hjälp från sina barn eller andra närstående. Det är för många en naturlig del av livet och ett sätt att vara nära och hjälpa sina anhöriga. Många slutar sitt arbete eller går ner i arbetstid och här finns tydliga klass- och könsmönster. Anhörigvård är vanligare inom lägre inkomstgrupper och 70 procent av vårdgivarna är kvinnor. Det är centralt för en jämlik äldreomsorg att anhörigas insatser i dag är, och också i framtiden ska vara, grundade på frivillighet. En jämlik äldreomsorg och hur jämställdhet mellan kvinnor och män påverkas är också faktorer som behöver följas upp och analyseras bättre.

En förändrad befolkningssammansättning

Befolkningens sammansättning förändras också på andra sätt än åldersstrukturellt. Från 90-talet och framåt har Sverige haft en varierande men ändå relativt hög invandring. Migrationsverkets prognoser tyder på att det kommer att fortsätta vara så. Detta är en stor tillgång för Sverige och något välfärdens aktörer behöver förhålla sig till. Äldreomsorgen ska vara tillgänglig för alla, även dem som inte har svenska som modersmål. Det är väl känt inom språkforskning att när en person med till exempel en demenssjukdom försämras försvinner ofta ett senare inlärt språk. Modersmålet är det som finns kvar längst. Att kunna kommunicera med personalen är central för att den äldre ska få sina behov tillgodosedda och känna

sig trygg. Detta ställer krav på personal- och kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen.

Behovet av en väl fungerande vård- och omsorgskedja

I dag är det inte ovanligt att flera olika vårdgivare är kopplade till en och samma individ. Det ställer stora krav på samverkan mellan de olika vårdgivarna och huvudmännen, både på individnivå och på organisatorisk nivå. En väl fungerande informationsöverföring mellan vårdgivare, huvudmän och professioner är centralt för att den äldre ska få vård och omsorg av hög kvalitet och för att de och deras anhöriga ska känna sig trygga. Det finns många utmaningar för en tillfredsställande vård- och omsorgskedja. Det kan bland annat handla om brister i kommunikationen och informationsöverföringen mellan olika aktörer, eller att resurserna inte följer samma flöde eller process som den äldre. Styrsystemet för framtidens äldreomsorg, liksom uppföljningen, måste förhålla sig till den mångfald av utförare som i dag finns. Detta gäller i synnerhet mot bakgrund av att allt fler sannolikt kommer att få allt mer omfattande vård och omsorg i hemmet.

Förändrade levnadsvanor och livsmönster

Dagens äldre har vuxit upp under andra och bättre förhållanden och många har högre utbildning och högre materiell standard jämfört med tidigare generationer. Många personer över 65 år fortsätter att arbeta och de flesta kan fram till 80-årsåldern klara sig på egen hand.

Socialstyrelsens folkhälsorapport från 2009 visar att andelen äldre som motionerar har ökat sedan 1980-talet och att den fysiska rörelseförmågan generellt har förbättrats. Att de äldre högre upp i åldern är mer aktiva än tidigare generationer gör också att de kan ha andra förväntningar på äldreomsorgen jämfört med tidigare generationer.

Genom den ökande medellivslängden för både kvinnor och män ökar också antalet sammanboende personer i hög ålder. Sammanboende hjälper ofta varandra och klarar sig vanligen själva längre än vad ensamboende personer gör. Det förutsätter att äldreomsorgen

ser behoven också hos äldre sammanboende. Stöd till båda eller avlastning för den ena parten har stor betydelse för deras värdighet, välbefinnande och trygghet.

Uppdraget

En nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen ska tas fram. Syftet är att inom strategiskt viktiga områden långsiktigt säkra utvecklingen av god kvalitet i den framtida äldreomsorgen. Kvalitetsplanen ska utgöras av en helhet men de olika uppdragen ska också kunna avrapporteras innan slutrapporten lämnas. Vilka uppdrag som lämpar sig för delbetänkande och när dessa kan lämnas avgör utredaren i samråd med Regeringskansliet (Socialdepartementet).

Planen ska stimulera till innovationer inom äldreomsorgen och ett strategiskt hälsofrämjande arbete på alla nivåer. Den ska vidare syfta till ökad jämlikhet, inflytande och valfrihet för äldre.

Regeringen vill särskilt betona att utredarens överväganden och förslag ska kunna bidra till att stärka utvecklingen av en jämlik och jämställd äldreomsorg.

Utredaren ska rapportera inom följande sex deluppdrag:

1 Högre kvalitet och ökad effektivitet

En dimension av kvalitet är att de som befinner sig inom äldreomsorgen är nöjda med verksamheten. Såväl de äldre som deras anhöriga ska känna sig trygga med att omsorgen är god. En aspekt av detta är att den äldre blir bemött på ett bra och respektfullt sätt och är delaktig i beslut som rör den egna omsorgen. De äldre ska så långt som möjligt själva välja när och hur stöd och service ges. Ytterligare en aspekt är att de äldre får tillgång till god och näringsriktig mat.

En annan dimension är att verksamheter som håller god kvalitet inte skapar övervältringar gentemot andra verksamheter. Håller hemtjänsten hög kvalitet är det möjligt för äldre att i högre utsträckning bo kvar i ordinärt boende och en äldreomsorg med hög kvalitet genererar färre akuta sjukhusbesök. Hög kvalitet i äldreomsorgen är således inte bara till gagn för den äldre utan också en samhällsekonomisk vinst.

För att fortsatt ha en högkvalitativ äldreomsorg också när de demografiska förutsättningarna förändras, både i hur många som nyttjar den och i hur många som bidrar till dess finansiering, måste den bedrivas på ett effektivt sätt.

Äldreomsorgens främsta resurs är dess personal. Rätt bemanning skapar ökad trygghet och kvalitet för den enskilde inom äldreomsorgen. Det ger även utrymme för personalen att tillbringa mer tid med den enskilde och ökar möjligheterna att gemensamt kunna utveckla verksamheten.

Av 2 e § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framgår att där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Insatser inom socialtjänsten ska enligt 3 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453) vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter ska det finnas personal med lämplig ututbildning och erfarenhet. Socialstyrelsen har i sina rapporter från uppdraget Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre redovisat att vid hälften av de inspektioner som genomfördes framkom att tillfrågad personal i särskilda boenden ansåg att bemanningen var otillräcklig eller att de anställda saknade tillräcklig utbildning och erfarenhet. Som exempel angavs att avsaknad av rätt kompetens hos den personal som rekryterades försvårade möjligheten för sjuksköterskan att delegera hälso- och sjukvårdsuppgifter. När bemanningen inte överensstämmer med behoven hos de äldre kan det också orsaka brister i bemötande, attityder och förhållningssätt. Den äldres röst riskerar att inte bli hörd. Bristande personalkontinuitet och kompetens i kombination med en bemanning som inte är dimensionerad utifrån de äldres behov av vård utgör inte bara en patientsäkerhetsrisk, utan även en risk för att intentionerna och bestämmelserna i socialtjänstlagen åsidosätts.

Äldreomsorgen måste vara organiserad på ett sätt som ger varje medarbetare så goda förutsättningar som möjligt för att bidra till verksamheten. En god arbetsmiljö är av grundläggande betydelse. Organisation och personalförsörjning måste också vara utformad på ett sätt som innebär att rätt person verkar på rätt plats. Att så sker innebär en arbetsmiljö- och motivationsvinst för de inblandade likväl som en effektivitetsvinst för verksamheten.

I dag har många brukare kontakt med flera vårdgivare. Det gäller inte minst för äldre som har stora och sammansatta behov av vård från flera aktörer. Denna utveckling ställer höga krav på

samverkan, på adekvat information och på funktionella styrsystem. Här finns stor förbättringspotential.

Utredaren ska lämna förslag på insatser och åtgärder som kan stärka kvaliteten och förstärka effektiviteten i äldreomsorgen. Förslagen ska även avse insatser för förbättrad uppföljning av äldreomsorgens kostnader och resultat.

2 Bättre förebyggande och rehabiliterande insatser

Ett preventivt arbetssätt inom vård och omsorg kan ge flera vinster. Ett sådant arbetssätt är ofta långsiktigt kostnadseffektivt och därför samhällsekonomiskt motiverat, men framför allt handlar det om att de äldre kan få ett gott och självständigt liv under en längre tid. Många olyckor, exempelvis fallolyckor, går att undvika. God och näringsrik mat, fysisk aktivitet och starka sociala nätverk kan verka förebyggande mot ohälsa. Förebyggande hälsosamtal, rådgivning och säkrare behandling med läkemedel är andra sätt att påverka risker för ohälsa bland äldre. Genom förebyggande insatser har både sjuklighet och dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom kunnat minska och sannolikheten att få en demenssjukdom minskar också med bättre fungerande blodkärl.

Ett framgångsrikt förebyggande arbete kräver dock kunskap, både hos vårdgivaren och hos individen. Både kunskaps- och hälsonivå skiljer sig dessvärre mellan olika socioekonomiska grupper. Detta är något som vårdgivarna måste förhålla sig till i sitt förebyggande arbete.

En viktig del i ett förebyggande hälsoarbete är att även uppmärksamma munhälsan. Inte minst i samband med medicinanvändning kan till exempel tandstatus snabbt förändras vilket kan leda till svårigheter att få i sig tillräckligt med mat.

I det förebyggande arbetet spelar civilsamhället, med bland annat pensionärsföreningar och brukar- och anhörigorganisationer, en viktig roll. De kan fånga upp och sprida kunskap om hur ohälsa kan förebyggas men kan även genom att erbjuda ett socialt sammanhang spela en viktig roll för att förebygga ohälsa.

Det är viktigt att det förebyggande arbetet inom äldreomsorgen sker systematiskt och utifrån forskning och beprövad erfarenhet.

Det är först när insatser följs upp på ett systematiskt sätt som de kan utvärderas och förbättras.

Äldre kvinnor och män drabbas i högre grad än övriga i befolkningen av psykisk ohälsa. Kunskapsnivån inom vård och omsorg för äldre vad gäller förebyggande arbete och behandling av psykisk ohälsa behöver höjas.

Det rehabiliterande arbetet liknar i viss mån det förebyggande. En bra rehabilitering kan medföra långsiktiga ekonomiska vinster för samhället men framför allt ge den äldre en högre livskvalitet under en längre tid. Även här krävs kunskap hos såväl vårdgivaren som individen och ett strukturerat uppföljningsarbete för att säkra att rätt insats och information ges till rätt individ. När det gäller de rehabiliterande insatserna finns det ofta ett stort behov av samverkan mellan olika aktörer och vårdgivare som är kopplade till den äldre.

Utredaren ska föreslå insatser som stärker det förebyggande arbetet inom äldreomsorgen. Utredaren ska också lämna förslag på hur det rehabiliterande arbetet kan stärkas.

3 Tryggad personalförsörjning

I dag arbetar ungefär en halv miljon människor i Sverige inom vård och omsorg. En stor del av dessa uppnår pensionsålder under den närmaste tioårsperioden.

En central förutsättning för att säkra personalförsörjningen är att äldreomsorgens yrken upplevs som attraktiva. Det kommer leda till att fler söker sig till de utbildningar som finns inom gymnasieskolans ram men också inom vuxenutbildningen och specialiseringar inom till exempel geriatrik.

En lika viktig del är att kunna behålla skickliga medarbetare. Det kräver en god arbetsmiljö, tillgång till kompetensutveckling och att arbetsgivare kan erbjuda heltidsarbete. Möjligheter till utveckling gör arbetet inom äldreomsorgen mer attraktivt, höjer kvaliteten, främjar trivseln samt motverkar hög personalomsättning.

För att kunna trygga personaförsörjningen i framtidens äldrevård behöver det finnas flera sätt att skaffa sig den nödvändiga

kompetensen. Yrkeskravsutredningen föreslog i sitt betänkande

1

att den som inte hade rätt kompetens skulle få arbeta tillsammans med personal med dokumenterad sådan, man kan även tänka sig utveckling av andra handledningsformer. Det finns därtill ett antal arbetsmarknadspolitiska insatser som ger möjlighet att kombinera arbete och utbildning.

Det krävs även ett arbete med breddad rekrytering. Antalet anställda inom vård och omsorg i Sverige är nästan en halv miljon. Av dessa är färre än 10 procent män. Samtidigt kan var fjärde ung man tänka sig ett jobb inom sektorn.

2

Tillgång till personal med kunskap i brukarnas modersmål är en central kvalitetsfaktor. Denna kommer att bli allt viktigare i takt med att antalet brukare i äldreomsorgen med annat modersmål än svenska ökar. Därför bör även detta vara en faktor i ett breddat och medvetet rekryteringsarbete.

Utredaren ska analysera och redovisa överväganden om hur äldreomsorgens personalförsörjning bättre ska kunna säkerställas. Utredaren ska också redovisa om det finns kompetensbrister inom äldreomsorgen i dag och vilka som kan förväntas uppkomma i framtiden, och hur dessa ska kunna åtgärdas.

4 Översyn av särskilda boendeformer

Många äldre föredrar att bo kvar hemma, i ordinärt boende, långt upp i ålder. Även när krafterna minskar så går det ofta att underlätta fortsatt kvarboende, men när den äldre inte längre vill eller kan det saknas ibland lämpliga alternativ. På en del håll är utbudet av sådana bostäder begränsat och på andra håll kan en lämplig men nyproducerad bostad vara alltför dyr. Trygghetsbostäder eller seniorboende som erbjuds på den öppna bostadsmarknaden har ökat möjligheterna i någon mån. Dessa finns dock inte överallt och erbjuder inte alltid den ökade trygghet som en del äldre efterfrågar.

För många blir den återstående möjligheten att ansöka om särskild boendeform enligt 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453). Sådana boendeformer har allt mer kommit att utformas som ett

1SOU 2008:1262 ”Jobb som gör skillnad. Vad tycker unga om välfärdens yrken?”, SKL, 2013

boende för dem med de allra största behoven, eftersom tanken är att bostaden ska vara möjlig att bo kvar i ända till livets slut, också om behoven av vård och omsorg blir mycket omfattande.

En del äldre har dock ett mer begränsat omsorgsbehov, men känner sig otrygga, ensamma och isolerade där de bor och har främst behov av ökad trygghet genom närhet till tillsyn eller tillgång till social gemenskap som till exempel gemensamma måltider. För dem utan goda ekonomiska resurser kan det saknas möjligheter att på egen hand förändra sitt boende.

Utredaren ska utifrån betänkandet från utredningen ”En förbättrad bostadssituation för äldre” (dir 2014:44) och annat relevant underlag analysera om det finns behov av en ny boendeform där äldre personer, som inte behöver omfattande vård och omsorg dygnet runt, får tillgång till trygghet och social gemenskap.

Om utredaren finner att behov av en ny boendeform föreligger ska förslag om hur en sådan boendeform kan inrättas lämnas. Utgångspunkten ska vara de äldres behov av trygghet och omsorg samtidigt som kostnadseffektivitet främjas. Utredaren ska i detta sammanhang överväga om kommunerna bör ges ökade möjligheter att lämna stöd till äldre personer som inte bedöms behöva särskilt boende med dygnet-runt-omsorg eller om boendebegreppet i socialtjänstlagen bör utvecklas.

5 Flexibla former för beslut om äldreomsorg

Många kommuner vill kunna erbjuda tjänster inom äldreomsorg genom en handläggningsprocedur som upplevs som mindre krånglig eller kontrollerande. Skälen för kommunerna kan vara att minska det administrativa arbetet och att öka självbestämmandet och delaktigheten för de äldre. Flera kommuner tillämpar någon form av så kallad förenklad handläggning eller biståndsbedömning. Myndigheten för vårdanalys kartläggning visar dock att det finns stora skillnader mellan kommunernas sätt att arbeta för att förenkla möjligheterna att få hjälp i hemmet samt i fråga om vilken flexibilitet och möjlighet till brukarinflytande som erbjuds vad gäller

tjänsternas innehåll och utformning.

3

Det finns också många kom-

muner som uppfattar rättsläget som osäkert och har därför hittills avstått från att tillämpa liknande arbetssätt.

Utredaren ska om det bedöms lämpligt lämna förslag som innebär att kommunerna kan besluta om omsorg och annan service till äldre på ett enklare och mer flexibelt sätt än i dag. En förutsättning är att rättssäkerheten för den enskilde inte ska försämras.

6 Användning av välfärdsteknologi

Modern välfärdsteknologi kan bidra till bättre kvalitet och högre säkerhet i både produkter och tjänster inom vård och omsorg för äldre. Det finns en stor potential inom området, både för dagens och för framtidens äldre. Det kan också bidra till att öka den enskildes självständighet och oberoende. Dessutom kan teknologin bidra till en effektivare användning av tillgängliga resurser. Det kan till exempel handla om innovativa tekniska hjälpmedel som kan användas för en uppkopplad och säker egenvård men också om innovativa arbetssätt där tekniken i vissa fall är en förutsättning och i andra fall hjälper till och förenklar. Ökad användning av välfärdsteknologi kan även bidra till bättre möjligheter att hantera de olika förutsättningar och utmaningar för äldreomsorg i glesbygd och i större tätorter.

Utredaren ska lämna förslag på hur välfärdsteknologi kan användas för en ökad kvalitet och effektivitet. Förslagen ska i analys vägas mot risker som bristande tillförlitlighet och säkerhet samt risker för isolering som en följd av att teknik kan ersätta mänsklig kontakt.

Konsekvensbeskrivningar

Utredaren ska för sina analyser, överväganden och förslag redovisa konsekvensbeskrivningar för jämställdhet. Utredaren ska även redovisa konsekvensbeskrivningar för en jämlik äldreomsorg, det vill säga en äldreomsorg som bidrar till att främja jämlikhet i levnadsvillkor och som är tillgänglig för alla, oavsett socioekonomisk,

3 ”Kartläggning av kommunernas arbetssätt för förenklad hantering och ökad flexibilitet inom hemtjänsten”, Myndigheten för vårdanalys, PM 2013:2

kulturell eller etnisk bakgrund eller annan diskrimineringsgrund enligt diskrimineringslagen (2008:567).

Utredaren ska för sina förslag redovisa konsekvensbeskrivningar för kommuner, landsting, enskilda utförare och staten. Om förslagen påverkar kostnader eller intäkter för kommuner, landsting, enskilda utförare eller staten ska utredaren redovisa beräkningar av dessa. För förslag som påverkar kostnader eller intäkter för kommuner eller staten ska utredaren föreslå en finansiering. I 14 kap. 3 § regeringsformen anges att en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålen. Det innebär att en proportionalitetsprövning ska göras under lagstiftningsprocessen. Om något av förslagen i betänkandet påverkar det kommunala självstyret ska därför, utöver dess konsekvenser, också de särskilda avvägningar som lett fram till förslagen särskilt redovisas. Om utredarens förslag förutsätter författningsändringar ska utredaren redovisa fullständiga förslag till sådana. Statistiska uppgifter om äldre personer ska redovisas och analyseras efter kön, om det inte finns särskilda skäl mot detta.

Arbetsformer för utredningen

Utredaren ska vinnlägga sig om att skapa forum för en under utredningstiden kontinuerlig dialog med berörda intressenter, till exempel fack- och arbetsgivarorganisationer, kring äldreomsorgens uppdrag, förutsättningar och medel. En parlamentarisk referensgrupp ska kopplas till utredningen.

Utredaren ska samråda med utredningen om bostäder för äldre. Goda exempel i fråga om till exempel kvalitetsarbete, organisering, styrning, teknikanvändning, kompetensförsörjning som bedöms kunna vara viktigt för andra, bör beskrivas och presenteras på lämpligt sätt.

Redovisning av uppdraget

Uppdraget ska redovisas senast den 31 mars 2017.

(Socialdepartementet).

Sakkunniga och experter samt deltagare i den parlamentariska referensgruppen och övriga referensgrupper

Sakkunniga

Monica Malmqvist, Socialdepartementet Madeleine Lahdo, Finansdepartementet (fr.o.m. 2016-02-16) Stina Friberg, Arbetsmarknadsdepartementet (fr.o.m. 2016-02-16) Erik Adell Hellström, Kulturdepartementet Marie Nordmarc, Näringsdepartementet (t.o.m. 2016-02-15) Sophie Ahlstrand, Näringsdepartementet (fr.o.m. 2016-02-16) Carina Cronsioe, Utbildningsdepartementet (t.o.m. 2016-11-03) Christina Hassel, Utbildningsdepartementet (fr.o.m. 2016-11-04)

Experter

Anders Bergh, Socialstyrelsen Göran Bertilsson, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) Raymond Dahlberg, Myndigheten för delaktighet (MFD) Karin Eriksson, Vinnova Jean-Luc af Geijerstam, e-Hälsomyndigheten Mikael Nordberg, Folkhälsomyndigheten Ulrika Hägred, Boverket Greger Bengtsson, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Helena Henningson, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Sabina Joyau, Vårdföretagarna

Thomas Schneider, Famna Anna Werkelin Ahlin, Svenska Kommunalarbetareförbundet (Kommunal) Jonas Karlsson, Vision Johan Larson, Vårdförbundet Camilla Sköld, Akademikerförbundet SSR Christina Tallberg, Pensionärernas Riksorganisation (PRO) Christina Rogestam, SPF Seniorerna Jöran Rubensson, Svenska Kommunal Pensionärers Förbund (SKPF) Gunvor Petersson, Svenska Kommunal Pensionärers Förbund (SKPF) Jöran Rubensson och Gunvor Petersson representerar även Riksförbundet PensionärsGemenskap (RPG) Tuomo Heiskala, Finska Pensionärers Riksförbund i Sverige Ingela Månsson, Anhörigas Riksförbund

Parlamentarisk referensgrupp

Mikael Dahlqvist, Socialdemokraterna Margareta B Kjellin, Moderaterna Per Ramhorn, Sverigedemokraterna Agneta Luttropp, Miljöpartiet Rasmus Persson, Centerpartiet Tord Fredriksen, Vänsterpartiet Barbro Westerholm, Liberalerna Emma Henriksson, Kristdemokraterna

Referensgruppen Vetenskapliga experter

Lars Andersson, professor emeritus Erik Blennberger, professor Gösta Bucht, professor emeritus Anna Dunér, docent David Edvarsson, professor Anna Forsman, docent Wilhelmina Hoffman, verkställande direktör, Svenskt Demenscentrum

Susanne Iwarsson, professor Stina Johansson, professor emerita Håkan Jönson, professor Clary Krekula, docent Sandra Torres, professor Helle Wijk, docent

Referensgruppen Övriga

Mari Forslund, Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) (t.o.m. 2016-12-31) Inger Jonsson, Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) (fr.o.m. 2017-01-01) Marianne Svensson, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

Referensgruppen Utbildning

Maria Granberg, Myndigheten för yrkeshögskolan Aija Sadurskis, Universitetskanslerämbetet Zenita Cider, Föreningen Vård- och omsorgscollege Eva Ekstedt Salzmann, Skolverket

Referensgruppen Fackliga organisationer och yrkesföreningar

Carita Nygren, Sveriges Arbetsterapeuter Lena Zidén, Fysioterapeuterna Susanne Westerbring, Svenska Logopedförbundet Josephine Garpsäter, Dietisternas Riksförbund Anne Ekdahl, Svensk Geriatrisk förening Gunnar Carlgren, Svensk förening för allmänmedicin Mårten Davidsson, Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering MAS-MAR Pia Joelsson, Föreningen Sveriges Socialchefer (FSS) Eva Stål, Riksföreningen sjuksköterskan inom äldrevård Jim-Alex M. Hirschi, Föreningen Social Omsorg (FSO) Marianne Stathin, Föreningen för Sveriges Undersköterskor & Specialistundersköterskor (SUSF)

Referensgruppen Funktionshindersorganisationer m.m.

Pelle Kölhed, Handikappförbunden (HSO) Liselotte Burvall, Lika Unika – Federationen mänskliga rättigheter för personer med funktionsnedsättning (t.o.m. 2016-10-20) Henrik Sundqvist, Lika Unika – Federationen mänskliga rättigheter för personer med funktionsnedsättning (fr.o.m. 2016-10-21) Pär Rahmström, Demensförbundet Karin Westerlund, Alzheimer Sverige Ann-Kristin Sandberg, Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH)

Referensgruppen Nationella minoriteter, urfolk och etniska organisationer

Bengt Niska, Svenska Tornedalingars Riksförbund Kaisa Lamu, Sverigefinska Riksförbundet Lydia Liu, Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige (SIOS) Josefina Skerk, Sametinget (fr.o.m. 2016-09-02)

Samtliga riksorganisationer som förträder de nationella minoriteterna judar, romer, sverigefinnar och tornedalingar och som beviljats statligt organisationsbidrag 2015 har erbjudits möjlighet att nominera deltagare till referensgruppen.

Utredningens möten och besök

Acreo Swedish ICT AB Aertbjerghaven (äldreboende), Odense Akademiskt Centrum för äldretandvård, Stockholm Akademikerförbundet SSR Alfred Nobel Science Park, Örebro AllAgeHub, Göteborg Almega Anhörigas riksförbund Arbetsmarknadsstyrelsen Attendo, äldreboende i Täby BPSD-registret (Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens), Malmö Bräcke Diakoni Bågenholm, Eva f.d. nationell samordnare, Äldresatsningen Centre for Ageing and Supportive Environments (CASE), Lunds universitet Danske SOSU-skoler, Köpenhamn Danvikshem, Nacka kommun Demensförbundet Dietisternas Riksförbund Digitaliseringsstyrelsen, Danmark E-hälsomyndigheten

Fagligt udvalg for den paedagogiske assistentuddannelse och social- och sundhedsuddannelsen (PASS), Köpenhamn Famna FORTE – Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd Föreningen Social Omsorg (FSO) Föreningen för barn, unga och vuxna med utvecklingsstörning (FUB) Folkhälsomyndigheten Forskningsprogrammet Omsorg & Livsmening, Ersta-Sköndal Högskola Fyrbodals socialchefer Fysioterapeuterna Gävle kommun Göteborgs stad Haninge kommun Health Navigator Helsedirektoratet, Norge HIV Sverige Hörselskadades Riksförbund (HRF) Höörs kommun (på inbjudan av SPF Seniorerna och PRO) Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Italienska hjälpföreningen i Stockholm Judiska Hemmet i Stockholm Jönköpings läns socialchefsnätverk Kalmar läns enhetschefer Katrineholms kommun KIVO – ESF-projekt, Gävleborgs, Jämtlands och Västernorrlands län Knivsta kommun Kommunal (riksorganisationen)

Kommunernes Landsforening (KL), Danmark Kommunförbundet Skåne (KFSK) KPMG Landskrona kommun Ledningskraft, Skellefteå Ledarna Linköpings kommun Livsmedelsverket Ludvika kommun Lunds kommun Lysekils kommun Läkarförbundet Mielentervehys, Finland Ministeriet för bærn, undervisning och ligestilling, Köpenhamn Miljöpartiets seniorpolitiker Mjölby kommun Motala kommun Myndigheten för delaktighet Myndigheten för vård- och omsorgsanalys Myndigheten för yrkeshögskolan Nacka kommun Nationella institutet för forskning om äldre och åldrande (NISAL), Linköpings universitet, Campus Norrköping Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka), Kalmar Nestor FoU-center, Haninge kommun med kranskommuner NIKOLA – Nätverket blås och tarmdysfunktion Nordic Health Care Nordens välfärdscenter Odense kommun

PACTA (arbetsgivarorganisation för kommunal bolag och kommunalförbund) Pensionärernas Riksorganisation (PRO) riksorganisationen PRO Stockholm QualiFare Public Intelligence, Odense Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering MAS-MAR Riksrevisionen Riksförbundet PensionärsGemenskap (RPG) riksorganisationen RPG Jönköping RPG Motala SACO Vård Nätverk för socialt ansvariga samordnare (SAS)/Riksföreningen för SAS (Socialt ansvarig samordnare) Skolinspektionen Skolverket Socialhögskolan i Lund Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) Styrelsen för patientsikkerhed, Köpenhamn Senior Alert Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige (SIOS) Sjuhäradsbyggdens utvecklingsledare SNAC Stockholms stads Äldreborgarråd Sundhetsstyrelsen, Danmark Svensk förening för allmänmedicin Svensk Geriatrisk förening Svenska Logopedförbundet

Svenska Palliativregistret, Kalmar Svenskt Demenscentrum Sverigefinska Riksförbundet Sveriges Arbetsterapeuter Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), pol.beredning Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), socialchefsnätverk SWEDAC Swedish Standards Institute (SIS) Synskadades riksförbund Transkulturellt Centrum, Stockholms läns landsting Upphandlingsmyndigheten Vardaga GR Välfärd, Göteborg Uppsala kommun Villa Agadir, Lidingö kommun Vinnova Vision Västerås kommun Västragötalandsregionen, nätverk Vårdförbundet Vårdföretagarna Vård- och omsorgscollege Äldrepsykiatriska verksamheten i Kronoberg Örebro kommun Östergötlands socialchefsnätverk Östersunds kommun

Inför översynen av socialtjänstlagen

Regeringen beslutade i juni 2015 om direktiven (dir. 2015:72) till Utredningen Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen(S 2013:03). Jag tillträdde mitt uppdrag som särskild utredare den 1 september 2015. Under hösten 2015 bemannades utredningens sekretariat och sakkunniga, experter och deltagare i den parlamentariska referensgruppen förordnades. Vidare bildades sex referensgrupper till utredningen och deltagare i dessa utsågs. Utredningen kommer att överlämna sitt slutbetänkande till regeringen den 31 mars 2017.

Den särskilda utredaren, dvs. jag, ska ta fram förslag till en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. Syftet är att genom långsiktiga insatser inom strategiskt viktiga områden säkra utvecklingen av god kvalitet i den framtida äldreomsorgen. Utredaren ska bl.a. föreslå åtgärder som syftar till högre kvalitet och ökad effektivitet. Vidare betonas att utredaren ska ha särskild fokus på en jämställd och jämlik äldreomsorg.

Det är allmänt känt att det sedan en längre tid pågår beredning av direktiv för en översyn av socialtjänstlagen i Regeringskansliet. Enligt muntliga uppgifter från medarbetare på Socialdepartementet pågår beredningen fortfarande och det finns för närvarande inte någon tidplan för när regeringens beslut kan väntas.

I utredningens arbete med två områden i direktiven – flexibla former för beslut om äldreomsorg och översyn av särskilda boendeformer – har framkommit synpunkter som enligt min mening är centrala för kvaliteten på insatser inom äldreomsorgen. Synpunkterna rör grunderna för socialtjänsten och hur äldreomsorgen regleras i socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och berör därmed även övriga verksamhetsområden som regleras i socialtjänstlagen. Min bedömning är att dessa frågor är av sådan principiell art att de inte bör hanteras enbart för äldreomsorgen utan inom ramen för en översyn av socialtjänstlagen.

2016-09-13

Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen

S 2015:03

Särskild utredare Susanne Rolfner Suvanto

Äldreminister Åsa Regnér Socialdepartementet

Jag kommer ta upp dessa frågeställningar i slutbetänkandet som överlämnas till regeringen den 31 mars 2017. Då det är centrala frågor för kvalitet inom äldreomsorgen skriver jag nu för att dessa synpunkter också ska kunna ingå i beredningen av direktiven till översynen av socialtjänstlagen.

Underlag, synpunkter, argument och förslag har framförts från bl.a. representanter för pensionärsorganisationerna, fackliga organisationer och yrkesföreningar, organisationen Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och forskning inom olika discipliner.

Nedanstående redovisning har diskuterats på möten med sakkunniga, experter, den parlamentariska referensgruppen och referensgruppen Vetenskapliga experter i maj 2016.

Frågor till direktiven

De frågor som enligt min bedömning bör ingå i direktiven till en översyn av socialtjänstlagen är följande:

Skälig levnadsnivå kontra goda levnadsvillkor

  • Ska nivån på de insatser som tillhandahålls inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen (20011:453) ge ”skälig levnadsnivå”? Insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, ska ge ”goda levnadsvillkor”.

Individuell behovsprövning eller inte?

Ska grunden för tillhandahållande av individuellt inriktade insatser

enligt socialtjänstlagen vara en individuell behovsprövning?

Stöd till den enskilde eller tillhandahållande av vissa tjänster?

Ska inriktningen på insatser inom äldreomsorgen enligt

socialtjänstlagen även i fortsättningen vara att biståndet är utformat så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv eller ska äldreomsorgen ha i uppdrag att tillhandahålla vissa tjänster?

Reglera äldreomsorgen i socialtjänstlagen eller en egen lag?

Ska insatser inom äldreomsorgen tillhandahållas inom ramen för

socialtjänstlagen eller ska insatser inom äldreomsorgen tillhandahållas enligt en egen lag?

3

Bakgrund och motiv för frågeställningarna

Vem som framför synpunkter på hur äldreomsorgen regleras i socialtjänstlagen och ur vilket perspektiv påverkar självklart innehållet i synpunkterna. Det som är gemensamt är dock att lagstiftningen om äldreomsorgen i socialtjänstlagen uppfattas som otydlig. Det leder i sin tur till att den blir ojämlik.

Lagstiftningen och rättspraxis ger inte information om i vilka situationer och vilka insatser den äldre personen och dennes anhöriga kan förvänta sig från äldreomsorgen och med vilken kvalitet. Vidare är det inte tydligt vad som förväntas av politiker på kommunal nivå och därmed blir förväntningar på chefer på olika nivåer, handläggare och omsorgspersonal otydliga.

I olika sammanhang1 lyfts fram att äldreomsorgen i lagstiftningen hanteras på ett annat sätt än insatser till yngre vuxna personer, dvs. personer i åldern 18-64 år. Inom funktionshindersområdet används ordet medborgare medan den äldre (personen) benämns omsorgstagare när det gäller äldreomsorg. Begrepp som inflytande, självbestämmande och leva som andra betonas inom funktionshindersområdet medan trygghet, stödja, trösta och bevara är begrepp som lyfts fram inom äldreomsorgen.

Skälig levnadsnivå kontra goda levnadsvillkor

När det gäller omsorg för äldre personer kan insatser tillhandahållas enligt två lagar, socialtjänstlagen, SoL, och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Avgörande för om den äldre personen (65 år och äldre) ska få insatser enligt SoL eller LSS är om funktionsnedsättningen är medfödd eller förvärvad före 65 års ålder. Denna skillnad framgår tydligt av lagstiftningen. Alla personer – oavsett ålder och funktionsnedsättning – omfattas av SoL. Personer med omfattande funktionsnedsättning som ”inte uppenbart beror på normalt åldrande” omfattas under vissa förutsättningar av LSS och i vissa fall även av 51 kap. Socialförsäkringsbalken (assistansersättning).

Utformningen av dessa lagar skiljer sig åt. SoL är en ramlag där det anges att enskilda har rätt till bistånd om de inte kan få sina behov tillgodosedda

på annat sätt. Det anges inte i lagen vilka insatser som den enskilde kan

beviljas eller vilka orsaker som ger rätt till bistånd. LSS är utformad som en rättighetslag där det tydligt anges att personer som tillhör någon av de tre personkretsar som räknas upp i lagen (1 § LSS) har rätt till insatser om de behöver sådan hjälp. I lagen anges de tio insatser som den enskilde kan beviljas (9 § LSS).

1

Erlandsson, S. (2014) , Schön, P. (2014), Jönson, H. & Harnett, T. (2015), Szebehely,

4

Enligt 4 kap. 1 § SoL ska den enskilde genom beviljat bistånd tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Enligt 7 § LSS ska den enskilde genom insatserna som beviljas tillförsäkras goda levnadsvillkor.

Av bestämmelsen i SoL framgår inte vad som avses med begreppet skälig levnadsnivå. I förarbeten till den tidigare socialtjänstlagen anfördes att det skulle vålla stora svårigheter att närmare ange vad som avses med skälig levnadsnivå i lagtexten. Detta måste bedömas med utgångspunkt i den tid och de förhållanden vilka den hjälpbehövande lever i. Det måste därför överlämnas åt kommunerna att fastställa vilken levnadsnivå som ska anses skälig.2 I senare förarbeten beskrivs skälig levnadsnivå som ett uttryck för kvaliteten i insatsen och vilken ambitionsnivå som kan vara rimlig i ett enskilt fall mot bakgrund av rättighetsbestämmelsens syfte, det vill säga en yttersta garanti för medborgarnas livsföring i olika avseenden.3

Den 1 januari 2011 infördes en bestämmelse om en nationell värdegrund för äldreomsorgen i 5 kap. 4 § SoL. Samtidigt gjordes ett tillägg i 5 kap. 5 § SoL som anger att den äldre personen så långt det är möjligt kunna välja när och hur stöd och hjälp i hemmet i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Även om den befintliga lagstiftningen som rör äldreomsorg kompletterades med dessa bestämmelser ger de inte den äldre personen rätt till ett visst bistånd. Den enskildes rätt till bistånd regleras fortfarande i 4 kap. 1 § SoL.4

En mycket vanligt förekommande uppfattning är att det finns en skillnad när det gäller vilken nivå insatser enligt SoL respektive enligt LSS ska ge den enskilde.5 Oberoende av om det varit lagstiftarens intention, och i så fall hur stor skillnaden ska vara, så ifrågasätts uttrycken ”skälig levnadsnivå” och ”goda levnadsvillkor”. Som exempel kan nämnas att skillnaden blir uppenbar när personer som har haft insatser enligt LSS och efter fyllda 65 år behöver andra eller mer omfattande insatser enligt socialtjänstlagen. De nya eller utökade insatserna enligt SoL ska ge ”skälig levnadsnivå” i jämförelse med de insatser som personen får enligt LSS som ska ge ”goda levnadsvillkor.

I direktiven (dir. 2016:40) till utredningen Översyn av insatser enligt LSS och assistansersättningen tas frågan om brister i lagstiftning och tillämpning upp (s. 8 och s. 18). Där anges att ”Lagen ger stort tolkningsutrymme och definierar t.ex. inte begreppen goda levnadsvillkor, delaktighet och självständighet och redovisar inte heller vad att ’leva som andra’ i praktiken innebär.” Utredaren får därför i uppdrag att lämna förslag till hur de kriterier som ska ligga till grund för

2

Prop. 1979/80:1 Del A s. 186

3

Prop. 2000/01:80 s. 91

4

Prop. 2009/10:116 s. 97

5

Svensson, G. (2000), Nyberg, G. (2005), Erlandsson, S. (2014), Jönson, H. &

5

bedömningen av rätt till och omfattning av insatser kan definieras tydligare och mer transparent så att bedömningskriterier vid prövning av rätt till insatser inte blandas samman med målen i lagstiftningen.

I olika sammanhang har framförts att ”skälig levnadsnivå” har blivit en miniminivå eller ett tak för nivån på insatser, till skillnad från det som beskrivs i förarbeten till socialtjänstlagen.6

Rättstillämpningen anses inte ha blivit ett stöd för kommunerna, då det fortfarande nästan 35 år efter lagens ikraftträdande finns få prejudicerande domar gällande skälig levnadsnivå inom äldreomsorgen.

Det finns några kammarrättsdomar där domstolen har tagit ställning till vad som är skälig levnadsnivå. Som exempel kan nämnas att domstolen anser att den äldre personen får duscha tre gånger i veckan ger en skälig levnadsnivå, och därmed avslås den enskildes ansökan om dusch varje dag.7 Vidare finns kammarrättsdomar där det klargörs att den äldre personen får hem varor från affären ger en skälig levnadsnivå, och att den enskilde inte har rätt till bistånd i form av hemtjänst för att följa med till affären.8

De allra flesta kommuner9 har tagit fram riktlinjer för hur rätten till olika insatser inom äldreomsorgen ska bedömas och ibland formulerat vad kommunen anser ger skälig levnadsnivå.

Det kan finnas flera skäl till att en kommun tar fram riktlinjer för behovsbedömning inom äldreomsorgen. Ett är att riktlinjerna ska vara till stöd för biståndshandläggare och andra beslutsfattare när de gör bedömningen av den äldre personens rätt till insatser och bidra till en likvärdig bedömning mellan handläggare för att öka rättssäkerheten. En risk som finns är att riktlinjer blir så styrande att den enskildes behov av insatser inte prövas individuellt enligt lagstiftningen och att den enskildes rättigheter därmed inskränks.10 Det finns skäl att tro att detta också skapar stora skillnader mellan kommuner, vilket påverkar målet med en jämlik och jämställd omsorg om äldre.

6

Svensson, G. (2000), Szebehely, M. & Trydegård,G-B. (2014), Kommunal (2016),

Akademikerförbundet SSR (2016)

7

Kammarrätten i Göteborg, mål 4683-2014, meddelad den 23 januari 2015

8

Kvällsposten 2015-03-12

9

Socialstyrelsen (2011)

6

Individuell behovsprövning eller inte?

I olika sammanhang11 har det ifrågasatts om det behövs en individuell behovsprövning när det gäller individuellt inriktade insatser inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen. Ska kommunens uppgift i stället vara att tillhandahålla vissa tjänster som en äldre person kan beställa när hen vill ha tjänsten?

Om kommunens uppgift är att tillhandahålla vissa mer eller mindre standardiserade tjänster förändrar det i grunden utgångspunkterna för socialtjänstens arbete såsom det uttrycks i den s.k. portalparagrafen (1 kap. 1 § SoL) och biståndsparagafen (4 kap. 1 § SoL). I den sistnämnda paragrafen anges att biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv.

Reglera äldreomsorgen i socialtjänstlagen eller i en egen lag?

Det har framförts synpunkter som innebär ett ifrågasättande av att insatser inom äldreomsorgen regleras i socialtjänstlagen.

När socialtjänstlagen trädde i kraft den 1 januari 1982 reglerades både barnomsorg och äldreomsorg i lagen – två områden som omfattade stora grupper av befolkningen i olika delar av livsloppet. År 1998 flyttades bestämmelserna om barnomsorg från socialtjänstlagen till skollagen. Det innebär att numera är äldreomsorgen det enda område i lagen som omfattar i princip alla människor som uppnår en viss ålder – 65 år och äldre.

Övriga områden och individuella insatser som regleras i socialtjänstlagen omfattar personer som någon gång under livet behöver ekonomiskt bistånd, stöd vid substansberoende, i situationer när föräldrar samt barn och ungdomar behöver stöd från socialtjänsten eller när yngre personer (0–64 år) behöver stöd och service på grund av fysisk eller psykisk funktionsnedsättning.

Sammanfattning

Min bedömning är att det finns goda skäl att belysa ovan redovisade frågor på ett fördjupat sätt då de påverkar socialtjänstlagens grundprinciper. I detta ligger också behovet av en grundlig analys av hur eventuella förändringar påverkar målet att uppnå en jämställd och jämlik äldreomsorg.

7

Uppfattningen om vad äldreomsorgen omfattar och vilket stöd som kan förväntas till äldre personer i olika situationer påverkar samhällets kontrakt med sina medborgare. I mars 2017 kommer jag att överlämna ett förslag till en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen, vars syfte är att genom långsiktiga insatser inom strategiskt viktiga områden säkra utvecklingen av god kvalitet i den framtida äldreomsorgen. I betänkandet kommer jag bland annat att lägga fram förslag som berör både flexibel handläggning och beslut inom äldreomsorgen och särskilda boendeformer för äldre.

8

Referenser

Akademikerförbundet SSR (2016) Inför översyn av socialtjänstlagen.

Skrivelse till Socialdepartementet daterad 2016-02-15

Erlandsson, Sara (2014) Hjälp för att bevara eller förändra?

Åldersrelaterade diskurser om omsorg, stöd och service. Stockholms

universitet. Doktorsavhandling

Henriksson, Sture & Önstorp, Bror. (2006) Stöd utan krångel:

Linköpingsmodellen inom svensk äldreomsorg.

Hjalmarson, Ingrid (2014) Vem ska bestämma vad i hemtjänsten? Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Rapport 2014:2

Inspektionen för vård och omsorg (2016) Tillsynsrapport 2015. De

viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning verksamhetsåret 2015.

Jönson, Håkan & Harnett, Tove (2015) Socialt arbete med äldre. Natur & Kultur

Kammarrätten i Göteborg, mål nr 4683-2014, meddelad den 23 januari 2015

Kommunal (2016) Skäligt är inte gott nog – en rapport om äldres boende.

86-åriga Asta vill bara följa med och handla. (2015)

Kvällsposten 2015-03-12.

Micko, Lena. (2016) Ålderdomlig lag ett hinder för god service. Svenska

Dagbladet 2016-05-26. Debattartikel

Nyberg, Greger (2005) Goda levnadsvillkor eller skälig levnadsnivå …

efter 65 år. Lunds universitet, Socialhögskolan. Magisteruppsats

Skäligt är inte värdigt nog. Höjda krav på ambitionsnivån inom äldreomsorgen. (2016) PRO Pensionären nr 6/2016

Schön, Pär (2014) Socialtjänstlagen – ett tidsdokument från en svunnen tid? Äldre i Centrum nr 2/2014

Socialstyrelsen (2011) Lägesrapport 2011. Hälso- och sjukvård och

socialtjänst

9

Socialstyrelsen (2013) Rättssäkerhet inom äldreomsorgen. Några vanliga

frågor och svar om handläggning – från ansökan till verkställighet.

Informationsbroschyr

Svensson, Gustav (2000) Skälig levnadsnivå och goda levnadsvillkor:

bedömning i förvaltningsdomstolar. Norstedts juridik

Szebehely, Marta. & Trydegård, Gun-Britt. (2007) Omsorgstjänster för äldre och funktionshindrade: skilda villkor, skilda trender?.

Socialvetenskaplig tidskrift nr 2–3 2007

Szebehely, Marta. & Trydegård, Gun-Britt. (2014) Hur mycket självbestämmande ryms det i skälig levnadsnivå? Socialtjänstlagens visioner och äldreomsorgens realiteter. I Pettersson, U. (red.). Tre

decennier med socialtjänstlagen – utopi, vision, verklighet. Gleerups

Beskrivning av datakällor, bearbetning och kvalitetssäkring av data från Statistiska Centralbyrån

Strukturlönestatistiken

Uppgifter om antal anställda samt antal årsarbeten i Statistiska Centralbyråns (SCB) analyser kommer från strukturlöneundersökningen för kommuner, landsting samt privat sektor. Populationen är avgränsad till näringsgrenarna 87.301 Vård och omsorg i särskilda boendeformer för äldre personer och 88.101 Öppna sociala insatser för äldre personer. Åldersavgränsningen är 18–64 år för åren 2009, 2010, 2011 och 2013. År 2014 och 2015 är åldersavgränsningen 18–66 år. Varje anställd måste också ha en tjänstgöringsomfattning på minst fem procent vid mättillfället. Anställda som har en lön uppräknad till heltid som understiger 12 000 kronor exkluderas också.

Datainsamlingen för kommuner och landsting görs av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) med mättidpunkt 1 november respektive år. Undersökningen är en totalundersökning där all personal anställd 1 november ska ingå.

Tjänstgöringsomfattningen redovisas för månadsanställda som överenskommen sysselsättningsgrad reducerad med tjänstledighetsomfattning. Ingen hänsyn tas till annan frånvaro såsom sjukdom, semester eller föräldraledighet. För timavlönade finns inte någon sysselsättningsgrad fastställd. I stället beräknas den genom antalet faktiskt arbetade timmar/165.

Ett villkor för att en månadsanställd person ska tas med är att personen ifråga har varit anställd under november månad. För tim-

avlönade gäller att de personer som fått lön utbetald i november för inarbetad tid under oktober eller motsvarande månadsperiod.

SKL använder yrkesklassificeringen AID (Arbetsidentifikation) som nycklas till SSYK (Standard för svensk yrkesklassificering). Till undersökningen 2014 ersattes SSYK96 med SSYK2012 som är en reviderad upplaga. Det gör att uppgifterna för 2009, 2011 och 2013 inte är helt jämförbara med uppgifterna för 2014 och 2015.

I privat sektor görs en urvalsundersökning. För varje årlig undersökningsomgång dras ett stratifierat obundet slumpmässigt urval (OSU) utan återläggning av företag (juridisk enhet) i urvalsramen. Urvalsramen stratifieras efter näringsgren (SNI) och storleksklass i cirka 420 strata. Urvalsstorleken är cirka 8 000 företag och urvalsramen är verksamma företag som är registrerade i Företagsdatabasen och som har minst en anställd. De strata med företag som enligt SCB:s företagsdatabas (FDB) har 500 eller fler anställda samt Svenska kyrkan, som från och med år 2000 ingår i privat sektor, totalundersöks. Av de allra minsta företagen (1–9 anställda) undersöks knappt två procent. Genom att undersöka cirka fyra procent av alla företag/organisationer/stiftelser i urvalsramen insamlas därmed uppgifter avseende drygt en miljon individer, vilket utgör cirka 50 procent av de anställda i privat sektor

Uppgifterna samlas in antingen av SCB eller av en arbetsgivarorganisation. De flesta arbetsgivarorganisationerna använder egna yrkesklassificeringar som nycklas till SSYK innan datamaterialet skickas till SCB. Mättidpunkt är september månad.

Uppräkningsfaktorerna beräknas inom varje strata där antal företag i ramen divideras med antal svarande företag inom stratumet. Undersökningen har ett visst bortfall. För att kompensera för bortfallet tillämpas rak uppräkning per stratum och personalkategori. Utvalda och svarande företag representerar således såväl icke utvalda som icke svarande företag. Per stratum och personalkategori beräknas en uppräkningsfaktor genom att dividera det totala antalet urvalsobjekt (företag) i urvalsramen i respektive stratum (N) med antalet svarande företag i respektive stratum (nsvar). Individposterna i respektive stratum tilldelas respektive stratums uppräkningsfaktor. Substitutions- eller imputeringsförfaranden förekommer ej.

Resultaten räknas upp med hjälp av uppräkningsfaktorerna till att avse hela populationen och uppgifterna publiceras på www.scb.se i form av tabeller och diagram samt i de statistiska databaserna. Där

finns även konfidensintervall publicerade som visar på osäkerheten hos en viss skattning.

För att säkerställa kvaliteten på statistiken granskas alla data både på mikro- och makronivå enligt tidigare fastställda kriterier och förfaranden. För mer ingående beskrivning av kvaliteten statistiken se dokumentation av undersökningen på www.scb.se/AM0103.

Sambearbetning med utbildningsregistret

För att beskriva andelen av vissa yrkesgrupper som har yrkesutbildning för sitt arbete har en sambearbetning genomförts mellan uppgifterna för personal inom de aktuella verksamhetsområdena med utbildningsregistret. Sambearbetning har genomförts för åren 2008, 2013 samt 2015. För de två förstnämnda åren har följande yrkeskoder använts: 5132 undersköterskor m.fl., 5133 vårdbiträden m.fl. samt 5139 övrig vård och omsorgspersonal (SSYK96). För 2015 har personal inom yrkeskategorierna 5321 undersköterska, 5330 vårdbiträde samt 5349 övrig vård- och omsorgspersonal (SSYK12) tagits med.

Statistiken över befolkningens utbildning (utbildningsregistret) innehåller uppgifter om utbildningsnivå och utbildningsinriktning. Uppgifter om genomgångna utbildningar rapporteras kontinuerligt till SCB från landets skolor och utbildningsanordnare.

För kommunal vuxenutbildning inkluderas avklarade poäng i kurser med inriktning 723, omvårdnad och 762, social omsorg som personer genomgått från höstterminen 1988 och fram till det aktuella redovisningsåret. Antalet poäng som ska vara avklarade för att inkluderas är det antal poäng i yrkesämnen i den gymnasieutbildning inom vård och omsorg som gällde för respektive period.

De som har slutfört gymnasial yrkesutbildning eller yrkesförberedande utbildning från 1988 och fram till mätåret har också inkluderats.

För arbetsmarknadsutbildning har de personer som har sådan utbildning med inriktning 723, omvårdnad, under en tvåårsperiod för mätåret tagits med.

Utbildningsregistret visar högsta slutförda utbildning. En person som har genomgått vård- och omsorgsämnen men som även slutfört en teoretiskt inriktad gymnasieutbildning eller en efter-

gymnasial utbildning registreras därför på de senare. För att identifiera och inkludera personer som har en vård- och omsorgsutbildning men som i registret har en annan gymnasial eller eftergymnasial utbildning som högsta utbildning, har en bearbetning av tidigare versioner av registret bearbetats. Härigenom har förekomsten av vård- och omsorgsutbildning för personer i urvalet, dvs. anställda inom vården och omsorgen om äldre respektive år kunnat identifieras.

För arbetsmarknadsutbildning finns stor osäkerhet om till vilken nivå eleverna kvalificeras. För dessa har också endast ett par år i anslutning till mätåret tagits med.

Utökad vuxenutbildning inom programgemensamma ämnen vård och omsorg

I denna bilaga redovisar jag mer ingående än i kapitel 8, en beräkning av vilket tillskott av yrkesutbildade undersköterskor den ökning av de statliga medlen till kommunal vuxenutbildning som riksdagen vid slutet av 2016 beslutade om, efter förslag i regeringens budgetproposition (prop. 2016/17:1).

Mina beräkningar visar att det behövs en kraftig ökning av antalet personer som årligen uppnår den nivå i yrkesämnen inom vård och omsorg som motsvarar minst 1 400 poäng. Detta antal behöver öka med cirka 12 000 årligen, jämfört med nivån 2015. Den absoluta merparten av denna ökning bör ske inom den kommunala vuxenutbildningen. Mindre ökningar kan komma att ske inom gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram samt inom arbetsmarknadsutbildningen.

I statens budget anslås medel som motsvarar ett visst antal årsstudieplatser. Eftersom det normalt tar 1,5 års heltidsstudier för att uppnå 1 400 poäng så krävs 18 000 nya årsstudieplatser för att årligen ge ytterligare 12 000 personer möjlighet att slutföra studierna.

År 2015 var det ungefär 4 000 personer som slutförde studier inom de tre nämnda utbildningsformerna. Den beräknade efterfrågan ligger på cirka 16 000 personer

1

i årligt tillskott till arbets-

kraften. Det innebär att utbildningsvolymen behöver fyrdubblas, dvs. utökas med 12 000 personer.

1 Uppgiften kommer från Statistiska Centralbyråns beräkningar i rapporten Vård- och omsorgsutbildade – i dag och i framtiden. Stockholm, 2015.

Till utbudsnivån 4 000 ska läggas en stor mängd studerande inom Komvux som slutförde studier på lägre nivå än 1 400 poäng, vilket framgår av nedanstående sammanställning, som avser 2015.

Källa: Statens Skolverk, personliga uppgifter efter särskild bearbetning av myndighetens statistik.

De cirka 1 630 000 poäng som skulle behövas för att elever som avslutat sina studier innan de uppnådde 1 400 poäng år 2015, motsvarar cirka 1 630 årsstudieplatser.

En ökning med cirka 1 630 årsstudieplatser skulle ge en betydande ökning i antal personer som uppnår 1 400 poäng. Det motsvarar 7 400 personer – 830 (= antalet som uppnådde 1 400 poäng 2015), dvs. 6 570 personer.

Riksdagen har med anledning av regeringens budgetproposition 2016/17:1 beslutat bygga ut yrkesvux och Lärlingsvux med 7 900 årsplatser. Regeringen avser att som villkor för att få del av det utbyggda yrkesvux ställa krav på att ansökande kommuner själva finansierar minst motsvarande antal utbildningsplatser. Om statens bidrag fullt ut kommer att användas innebär det ett tillskott på 15 800 årsplatser år 2019.

År 2014 utgjorde vård- och omsorgskurserna 45 procent av den totala volymen inom yrkesvux. Om denna andel skulle bestå till 2019 skulle det innebära ett tillskott om 7 110 årsplatser inom området, vilket medför att ytterligare 4 700 personer årligen kan slutföra 1 400 poäng yrkesämnen.

Riksdagen har även med anledning av budgetpropositionen beslutat införa en utbildningssatsning för tidsbegränsat anställda inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård. Denna satsning är knuten till så

kallade extratjänster inom verksamheterna. Utbildningssatsningen omfattar under åren 2017–2020 totalt 10 000 årsplatser, dvs. i genomsnitt 2 500 platser per år, vilket motsvarar att 1 300 tidsbegränsat anställda per år kan uppnå 1 400-poängsnivån.

Tillskottet om 4 700 + 1 300 = 6 000 personer bör kunna ge mer än en fördubbling mot examinationsvolymen år 2015.

I arbetskraften finns många som läst yrkesämnen, om än inte upp till 1400-poängsnivån. Som jag nyss visat för år 2015 skulle 1 630 ytterligare årsstudieplatser kunna ge ytterligare 6 570 examinerade elever. Om detta förhållande fortsätter att gälla framöver skulle ett betydande tillskott uppkomma. Om cirka 2 000 av nytillskottet av årsplatser används för kompletteringsutbildning uppkommer ett tillskott om cirka 8 000 examinerade per år. Till detta ska läggas återstående drygt 4 000 i tillskott genom den beslutade utökningen av yrkesvux och utbildningssatsningen på visstidsanställda.

Detta innebär att om den beslutade utökningen av vuxenutbildningen inom vård och omsorg, som riksdagen beslutat om också kan genomföras, så skulle en betydande utökning av volymen komma till stånd. Beräkningarna visar att om yrkesutbildningsresurserna används på ett klokt sätt så skulle det ge ett tillskott årligen om cirka 12 000 personer med slutförda studier i yrkesämnen om 1 400 poäng inom vård och omsorg. Det är också drygt den nivå som, tillsammans med nuvarande volym om cirka 4 000 personer, motsvarar den bedömda efterfrågan om cirka 16 000 personer.

Till detta ska läggas att en del elever, särskilt de som är visstidsanställda, genom validering kommer att kunna begränsa antalet kurser som de behöver genomgå. Eftersom validering vanligtvis medför lägre kostnader minskar det belastningen på anslaget.

Ytterligare en faktor som bör beaktas är att elever som före 2015 läst kurser inom vård och omsorg, utan att ha uppnått 1 400 poäng, kan återkomma till studier och därmed inte behöver studera samtliga kurser. Även det innebär att de årsstudieplatser som skjuts till yrkesvux och utbildningssatsningen på visstidsanställda kan räcka till för fler elever. En förutsättning för detta är dock att regelverket för den kommunala vuxenutbildningen utformas så att personer ges goda förutsättningar att komplettera sin tidigare utbildning.

Statistikunderlag kompetensförsörjning

Uppgifter om personalomsättning och andel timavlönade från Sveriges Kommuner och Landsting

Jag har beställt vissa bearbetningar av den personalstatistik som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har. Det gäller dels personalomsättning bland månadsanställda undersköterskor och vårdbiträden, dels andelen av dessa yrkesgruppers arbete som utförs av timavlönade.

Personalomsättning

För månadsanställda undersköterskor respektive vårdbiträden har andelen bland dessa som avslutat sin anställning mellan två på varandra följande år beräknats. Beräkningarna har genomförts för personal i kommungrupperna: storstäder, förortskommuner till storstäder, större städer, glesbygdskommuner samt övriga kommuntyper sammanslagna till en kategori. Resultaten framgår av nedanstående tabell.

Källa: Personalstatistik för respektive år från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), bearbetade uppgifter för utredningen.

Genomgående är personalomsättningen högre bland vårdbiträden än bland undersköterskor. Det finns tydliga skillnader mellan kommuntyperna. Det är i förortskommuner som personalomsättningen är högst, förutom under några år då den varit högst i storstäderna. Över tid har personalomsättningen bland undersköterskor minskat i glesbygdskommuner och ökat i övriga kommuner. För vårdbiträden finns en minskande trend i storstäder, men i övrigt saknas tydliga mönster i förändringarna i personalomsättningen.

Andel timavlönade

Det totala antalet utförda årsarbeten av undersköterskor respektive vårdbiträden i landets kommuner har beräknats för åren 2008– 2015. Andelen av dessa som utfördes av timavlönad personal i olika kommuntyper redovisas i nedanstående tabell.

Källa: Personalstatistik för respektive år från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), bearbetade uppgifter för utredningen.

Andelen av arbetet som utförs av timavlönad personal är betydligt högre bland vårdbiträden än bland undersköterskor. Det finns påtagliga skillnader mellan kommuner i olika kommuntyper. År 2015 var andelen bland undersköterskor störst i förortskommuner (8,5 procent) och i glesbygdskommuner (7,7 procent). Dessa kommuntyper hade även störst andel av arbetsvolymen som utfördes av timavlönade bland vårdbiträden, 24,1 procent respektive 28,6 procent.

För båda yrkeskategorierna och för samtliga kommungrupper ökar andelen av arbetet som utförts av timavlönad personal mellan åren 2008 och 2015. Den kraftigaste ökningen har skett i glesbygdskommuner, såväl för undersköterskor som för vårdbiträden.

Uppgifter om antal anställda, antal årsarbeten samt vissa yrkesgruppers utbildning och personalomsättning från Statistiska Centralbyrån

Här redovisar jag uppgifter som Statistiska Centralbyrån (SCB) på mitt uppdrag tagit fram. De visar antalet anställda i kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre, fördelat på kommunalt och privat utförande, kön, ålder, antal personer och antal årsarbeten samt yrkesgrupp. Jag redovisar även uppgifter om hur stor andel av undersköterskor, vårdbiträden och övrig vård- och omsorgspersonal som har yrkesutbildning för sitt arbete. I bilaga 5 beskriver jag det material och den metod som SCB använt i sina beräkningar.

Först redovisar jag tabeller som visar antalet anställda i olika yrkesgrupper för åren 2009, 2011, 2013 samt för åren 2014 och 2015. Uppgifterna är inte jämförbara på yrkesgruppsnivå mellan åren 2013 och 2014, på grund av omläggning av klassifikationen av yrken. I min granskning av dessa uppgifter har jag funnit att uppgifterna för privat anställda inte är tillförlitliga i vissa delar, varför jag valt att inte använda dem i min redovisning i kapitel 8. Detsamma gäller för yrkeskategorin handläggare, där jag istället i kapitel 8 har använt uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting.

I tabell 3–7 nedan redovisar jag samtliga uppgifter i dess helhet.

Käl la : St at is tis ka

Ce nt ral by rån, s är sk ild be ar be tni ng på up pdr ag av ut re dni nge n.

Käl la : St at is tis ka

Ce nt ral by rån, s är sk ild be ar be tni ng på up pdr ag av ut re dni nge n.

Käl la : St at is tis ka

Ce nt ral by rån, s är sk ild be ar be tni ng på up pdr ag av ut re dni nge n.

Käl la : St at is tis ka

Ce nt ral by rån, s är sk ild be ar be tni ng på up pdr ag av ut re dni nge n.

Käl la : St at is tis ka

Ce nt ral by rån, s är sk ild be ar be tni ng på up pdr ag av ut re dni nge n.

Jag redovisar även ett mått på personalomsättning som Statistiska Centralbyrån har beräknat för olika yrkesgrupper, genom att analysera hur många av de personer som var verksamma den 1 november 2014 och som även var verksamma i kommunerna den 1 november 2015. Jag har valt att inte använda uppgifterna som avser handläggare, då antalet i kategorin inte motsvarar gruppens verkliga storlek.

Anm. Matchad på personnummer och ssyk. Källa: Statistiska Centralbyrån, särskild bearbetning på uppdrag av utredningen.

I det följande redovisar jag fördjupad analys av yrkesgrupperna undersköterskor, vårdbiträden och övrig vård- och omsorgspersonal. Jag redovisar uppgifter för åren 2008, 2013 och 2015. Det är möjligt att jämföra uppgifterna mellan de två första åren men inte mellan åren 2013 och 2015 på grund av omläggning av yrkesklassificeringen. Av tabell 9 framgår antal sysselsatta efter yrke och sysselsättningsgrad (mer eller mindre än 18 timmar/vecka).

Källa: Statistiska Centralbyrån, särskild bearbetning på utredningens uppdrag.

Av tabell 10 framgår andelen bland de sysselsatta som har yrkesutbildning för sitt arbete, fördelat på sysselsättningsgrad och kön. När värde saknas är antalet personer för lågt för att kunna redovisas med statistisk säkerhet.

Källa: Statistiska Centralbyrån, särskild bearbetning på utredningens uppdrag.

I tabell 11 redovisar jag uppgifter om andelen av de anställda som är utrikes respektive inrikes födda fördelat på sysselsättningsgrad.

Källa: Statistiska Centralbyrån, särskild bearbetning på utredningens uppdrag.

Av tabell 12 framgår åldersfördelningen på anställda undersköterskor, vårdbiträden samt övrig vård- och omsorgspersonal fördelat på inrikes/utrikes födda samt sysselsättningsgrad.

Källa: Statistiska Centralbyrån, särskild bearbetning på utredningens uppdrag.

Tabell 13 visar andelen av de aktuella yrkesgrupperna som har yrkesutbildning för sitt arbete, fördelat efter sysselsättningsgrad och inrikes/utrikes född.

Käl la : St at is tis ka

Ce nt ral by rån, s är sk ild be ar be tni ng på ut re dni nge ns u pp dr ag .

Kartläggning av information om förenklad handläggning på kommunernas egna webbsidor

Under våren 2016 samlade utredningen in information om kommunernas riktlinjer för äldreomsorg från samtliga kommuners (290) webbplatser.

Insamlandet av uppgifter från kommunernas webbplatser har genomförts av Siv Axelsson och bearbetats av Lisa Arenö för utredningens räkning.

I det följande redovisas resultatet för några av frågorna.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Ja

Nej

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Ja

Nej

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Ja

Nej

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Ja

Nej

1

0

5 5 1

6

5 5

0

4 0

3

2

5 2

4 4

15

3

8

13

13

8

2

5 14

4

7

11

6

1

1

9

6

8

6

9 5

34

12

25 13

0

10

20

30

40

50

60

Norrbottens län

Jämtlands län

Västernorrlands län

Gävleborgs län

Dalarnas län

Västmanlands län

Örebro län Värmlands län

Hallands län Blekinge län

Gotland Kalmar län

Kronobergs län Jönköpings län

Uppsala län

Östergötlands län Södermanlands län Västra Götalands län

Västerbottens län

Skåne län

Sthlms län

ANTAL KOMMUNER SOM GER INSATS MED ÅLDER SOM GRUND I RESPEKTIVE

LÄN

JA, ger NEJ, ger inte

Resultat från enkäten om flexibla former för handläggning, behovsbedömning och beslut inom äldreomsorgen

1.1 Sammanfattning

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och utredningen Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03) genomförde hösten 2016 en enkätundersökning till samtliga landets kommuner om flexibla former för biståndshandläggning, om kommunen tillhandahåller så kallad fixartjänst samt om kommunen tillhandahåller servicetjänster enligt den s.k. befogenhetslagen.

1

Enkäten besvarades av 226 kommuner. Av dessa tillämpade 29 kommuner att vissa insatser kan ges utan biståndsbeslut. De vanligaste insatserna var avlösning och dagverksamhet. I tre av dessa kommuner kunde den äldre personen vända sig direkt till utföraren. Tjugoen kommuner hade tillämpat detta förfaringssätt men upphört, ofta för att lagstiftningen bedömdes som oklar eller att det strider mot lagstiftningen.

Fyrtio kommuner angav att de kan ge vissa insatser med biståndsbeslut men utan en individuell behovsbedömning. Vanligaste insatsen var trygghetslarm. I två av dessa kommuner kunde den äldre personen vända sig direkt till utföraren. Tjugotvå kommuner hade upphört med denna modell, drygt hälften på grund av att lagstiftningen bedömdes som oklar.

1 Lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter.

Trettionio kommuner angav att de tillämpade så kallat rambeslut, vanligast för särskilt boende. Fjorton kommuner angav att de upphört med att tillämpa rambeslut.

Det går inte att urskilja några tydliga mönster mellan olika kommuntyper eller regioner vilka kommuner som tillämpar de olika modellerna.

Fixartjänst tillhandahölls av 156 av de kommuner som besvarat enkäten. De insatser som ”fixaren” gör är ofta med inriktning mot fallförebyggande (t.ex. arbeten där det behövs stege) eller som är tunga. Vanligt är att tjänsten erbjuds alla äldre än 65 eller 67 år. I en del kommuner tillhandahålls tjänsten också för yngre personer med funktionsnedsättningar.

Av de 219 kommuner som besvarade frågan om de tillämpar 2 kap. 7–8 §§ befogenhetslagen var det 71 kommuner som svarade att de gör det. Vanligaste insatsen var fixartjänst. Sex av tio kommuner som svarat på frågan om åldersgräns hade satt den till 65 år.

1.2 Bakgrund

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Utredningen om Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen genomförde hösten 2016 en enkätundersökning bland landets samtliga kommuner om flexibla former för handläggning, behovsbedömning och beslut inom äldreomsorgen.

Enkäten skickades till landets samtliga kommuner (290). Enkäten besvarades av 226 kommuner. Det är ett stort internt bortfall i vissa enskilda frågor vilket gör att tolkningen av svaren delvis är osäkra. De uppgifter som redovisas nedan om vilka insatser som erbjuds enligt respektive modell i enkäten bör vara relativt säker. Däremot har det inte varit möjligt att läsa ut hur många kommuner som har begränsningar vad gäller målgrupper, åldersgränser, omfattning och regiform.

1.3 Olika former för flexibel handläggning

Enkäten inleddes med frågor om kommunen tillämpar någon av fyra definierade modeller för flexibel hantering av insatser inom äldreomsorgen, nämligen;

Modell 1 – Individuellt inriktade insatser till äldre personer,

utan en individuell behovsbedömning och utan beslut av biståndshandläggare/annan tjänsteman hos nämnden.

Modell 2 – Individuellt inriktade insatser till äldre personer,

utan en individuell behovsbedömning men med biståndsbeslut om insatsen/insatserna av biståndshandläggare/annan tjänsteman hos nämnden.

Modell 3 – Individuellt inriktade insatser till äldre personer,

med en individuell behovsbedömning där biståndshandläggare/annan tjänsteman hos nämnden fattar ett så kallat ”rambeslut”

2

avseende insatserna.

Modell 4 – Äldre kan vända sig direkt till en av kommunens

godkända utförare för att få individuellt inriktade insatser utförda.

Totalt tillämpade 82 kommuner (36 procent av de som besvarat enkäten) någon eller flera former av flexibel för handläggning och beslut om insatser till äldre. Härutöver har 49 kommuner (22 procent av de som besvarat enkäten) tillämpat en eller flera av dessa modeller men upphört med det. Sammantaget har således mer än hälften (58 procent) av de som besvarat enkäten tillämpat en eller flera av modellerna antingen hösten 2016 eller någon period under de senaste fem åren.

2 Rambeslut definierades i enkäten som ”att beslutet inte i detalj reglerar vad som ska utföras. Den enskilde och utföraren kan, inom ramen för till exempel antalet beviljade hemtjänsttimmar, situationsanpassa stödet”.

29

40

39

5

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Modell 1

Modell 2

Modell 3

Modell 4

Många kommuner tillämpar mer än en modell (tabell 1).

Utan individuell behovsbedömning och utan beslut

Av de 29 kommuner

3

som angivit att de tillämpar modell 1 (utan

individuell bedömning och utan beslut), tillämpar hälften enbart denna modell. Sju kommuner tillämpar också modell 2 (utan individuell bedömning men med beslut), tre tillämpar även modell 3 (”rambeslut”) och en att den äldre personen kan vända sig direkt till godkänd utförare. I två kommuner tillämpas tre av modellerna.

Kommuntyp

Det finns ingen tydlig skillnad mellan olika kommuntyper vilka som tillämpar modell 1. Ingen av de tre största städerna, få förortskommuner till dessa städer och ingen av de 20 glesbygdskommunerna tillämpade modell 1. Vanligast var att förortskommuner till större städer tillämpade modell 1 (tabell 2).

3 35 kommuner har svarat ja på ”modell 1”, av dem har 4 angett att de avbrutit, 2 har angett att tjänsten är fixartjänst. Dessa 6 kommuner har inte tagits med i redovisningen.

Insatstyper och begränsningar i vilka insatser som kan ges utifrån ålder, målgrupp och/eller regiform

Vanligaste form av insats är avlösning (17 kommuner), följt av dagverksamhet (11 kommuner), hemtjänst serviceinsatser (8 kommuner) och trygghetslarm (8 kommuner) (tabell 3).

Av de åtta kommuner som tillhandahåller hemtjänst serviceinsatser utan biståndsbeslut har sex kommuner ett tak för antalet timmar per månad som är lägre än tio timmar. För avlösning har fem kommuner angett ett tak lägre än tio timmar, tre kommuner 10–15 timmar och tre kommuner har ingen begränsning (fyra kommuner har inte svarat).

Av de kommuner som angett åldersgräns för någon av insatserna har nio kommuner svarat alla över 65 år, tre kommuner alla över 75 år och sex kommuner har svarat att de har annan eller ingen gräns. Det interna bortfallet är dock så stort för alla modellerna att det är svårt att dra någon slutsats om förekomsten av åldersgränser och var de i så fall ligger.

Upphört med att erbjuda insatser utan biståndsbeslut

Tjugoen kommuner har avbrutit att tillhandahålla individuellt inriktade insatser utan en individuell biståndsbedömning, utan beslut. Oklar lagstiftning eller att förfarandet strider mot gällande lagstiftning angavs som skäl av 14 kommuner. Bristande rättssäkerhet och otydlighet för den äldre personen var skäl som redovisades av åtta kommuner. Fem kommuner hänvisade till att det var kostnadsdrivande och en att det ökade volymen (tabell 4).

Utan individuell behovsbedömning men med beslut

Av de 40 kommuner

4

som angivit att de tillämpar modell 2 (utan

individuell behovsbedömning men med beslut), tillämpar 40 procent enbart denna modell. Sju kommuner tillämpar också modell 1 (utan individuell bedömning och utan beslut), 13 tillämpar modell 3 (”ram-

4 48 kommuner har svarat ja att den tillämpar ”modell 2”. Av dem har dock 7 svarat att de avslutat och en kommun angivit fixartjänster. Dessa kommuner finns inte med i denna sammanställning.

beslut”) och tre att den äldre personen kan vända sig direkt till godkänd utförare. I två kommuner tillämpas flera modeller.

Kommuntyp

Inte heller för modell 2 finns det några tydliga skillnader mellan t.ex. stora och små kommuner, inte heller några regionala skillnader. Modellen är lika vanlig i såväl små kommuner (< 10 000 innevånare) som i större städer.

Insatser och begränsningar i vilka insatser som kan ges utifrån ålder, målgrupp och/eller regiform

Vanligaste form av insats är trygghetslarm (28 kommuner), följt av matdistribution (14 kommuner) och hemtjänst serviceinsatser (13 kommuner), (tabell 3).

Av de 13 kommuner som tillhandahåller hemtjänst serviceinsatser utan individuell bedömning har sju kommuner angivit ett tak för antalet timmar per månad som är lägre än tio timmar. En kommun har angivit 10–15 timmar. Två kommuner har annan begränsning och två kommuner ingen begränsning i tid. En kommun erbjuder denna insats till strokepatienter inom ramen för tryggt hemteam efter sjukhusvård

Av de kommuner som angett åldersgräns för insatserna har tolv kommuner svarat alla över 65 år, 13 kommuner alla över 75 och fem kommuner har svarat att de har annan eller ingen gräns. Två av dessa kommuner har olika åldersgränser, lägre för trygghetslarm och högre för hemtjänst.

Upphört med att erbjuda insatser med biståndsbeslut men utan individuell bedömning

Tjugotvå kommuner har avbrutit att tillhandahålla individuellt inriktade insatser utan en individuell biståndsbedömning. Oklar lagstiftning angavs som skäl av 13 kommuner och snarlika skäl finns i kommentarerna från ytterligare fem kommuner. Sju kommuner hänvisade till att det var kostnadsdrivande och att det ökade volymen.

Ett par kommuner redovisade att modellen var rättsosäker och otydlig för de äldre personerna. Två kommuner angav svarsalternativet svårt att nå ut till de berörda, och två kommuner byte av politisk majoritet (tabell 4).

”Rambeslut”

Av de 39 kommuner

5

som angivit att de tillämpar modell 3 (”ram-

beslut”), tillämpar drygt hälften bara denna modell. Tre kommuner tillämpade också modell 1 (utan individuell bedömning och utan beslut), 13 tillämpade modell 2 (utan individuell bedömning men med beslut) och ingen att den äldre personen kan vända sig direkt till godkänd utförare. En kommun tillämpar tre av modellerna.

Kommuntyp

Modell 3 är mindre vanlig i glesbygdskommuner och kommuner i glesbefolkade regioner, men i övrigt finns inget tydligt mönster mellan olika kommuntyper.

Insatser och begränsningar i vilka insatser som kan ges utifrån ålder, målgrupp och/eller regiform

Vanligaste form av insats som ges med rambeslut är hemtjänst service (19 kommuner), följt av permanent särskilt boende (17 kommuner), hemtjänst omvårdnad (14 kommuner), avlösning (13 kommuner), korttidsboende (12 kommuner) och matdistribution (10 kommuner) (tabell 3). Tre kommuner har inget av dessa alternativ, utan har angett någon form av trygg hemgång efter sjukhusvistelse.

Av de 19 kommuner som tillhandahåller hemtjänst serviceinsatser med rambeslut har fem kommuner angivit ett tak för antalet timmar per månad som är lägre än tio timmar och tre av dem har en nedre åldersgräns vid 75 år. I övrigt har få kommuner besvarat om de har åldersgränser avseende insatser som beviljas med rambeslut.

5 40 kommuner har svarat ja att de använder ”modell 3”, av dem har en svarat att kommunen avslutat, varför den kommunen inte finns med i sammanställningen.

Upphört med att erbjuda insatser med rambeslut

Fjorton kommuner har avbrutit att tillhandahålla individuellt inriktade insatser med rambeslut. Oklar lagstiftning eller att förfarandet strider mot gällande lagstiftning angavs som skäl av nio kommuner. Fem kommuner hänvisade till att det var kostnadsdrivande och en att det var för generöst med åtta timmars service (tabell 4).

Vända sig direkt till utförare

Av de fem kommuner

6

som angivit att de tillämpar modell 4 (att

den äldre personen kan vända sig direkt till godkänd utförare), tillämpar en kommun bara denna modell. En kommun tillämpar både modell 1 och 4, två kommuner modell 2 och 4 och tre kommuner modell 1,2 och 4.

Kommuntyp

Fem kommuner har angivit att de tillämpar modell 4. Tre av dem har färre än 10 000 innevånare, och kommunerna ligger geografiskt spritt över hela landet.

Insatser och begränsningar i vilka insatser där den äldre personen kan vända sig direkt till utföraren utifrån ålder, målgrupp och/eller regiform

Fyra av de fem kommunerna har angett avseende vilka insatser där den äldre personen kan vända sig direkt till utföraren. Två kommuner använder denna modell för avlösning, en för trygghetslarm och matdistribution och en för hemtjänst service och ledsagning max tio timmar.

6 7 kommuner har svarat ja att de använder ”modell 4”, av dem har två svarat att de avslutat, varför de båda kommunerna inte finns med i sammanställningen.

Upphört med att erbjuda att äldre personer kan vända sig direkt till utförare

Sju kommuner har under de senaste fem åren valt att ta bort möjligheten för äldre personer att vända sig direkt till en av kommunens godkända utförare för att få individuellt inriktade insatser utförda. Fyra kommuner angav oklar lagstiftning eller att modellen strider mot lagen som skäl, två kommuner hänvisade till bristande rättssäkerhet och möjlighet att dokumentera. En kommun angav att modellen var kostnadsdrivande (tabell 4).

[1] Alla kommuner i denna kommungrupp, även de som inte besvarat enkäten.

Som framgår av tabellen och redovisats ovan så förekommer de olika modellerna i nästan alla de olika kommuntyperna. Det går inte att urskilja några tydliga mönster varken regionala eller skillnader storstad – små kommuner.

De vanligaste insatserna som erbjöds utan biståndsbeslut (modell 1) var avlösning (17 kommuner) och dagverksamhet (11 kommuner). Vanligaste insatserna som erbjöds utan individuell behovsbedömning (modell 2) var trygghetslarm (28 kommuner), matdistribution (14 kommuner) och hemtjänst serviceinsatser (13 kommuner).

Beslut som ges i form av så kallat rambeslut (modell 3) visar ett delvis annat mönster. Här är den vanligaste insatsen hemtjänst serviceinsatser (19 kommuner), följt av permanent särskilt boende (17 kommuner). Svaren på den frågan är dock, vilket framgår av vissa kommuners kommentarer, svårtolkad. Det kan bero på att begreppet rambeslut, även om det angavs en förklaring i enkäten, inte är ett entydigt eller allmänt använt begrepp. Det kan vara fler kommuner som använder rambeslut för framför allt särskilt boende än de som svarat ja på frågan i enkäten.

1.4 Avstå från att tillämpa någon form av flexibel hantering av bedömning och beslut inom äldreomsorgen

Femton kommuner har aktivt valt att avstå från att tillämpa någon form av flexibel hantering av handläggning och beslut om insatser för äldreomsorg. Tretton av dessa angav oklar lagstiftning som en orsak till att avstå.

1.5 Avbryta modell för flexibel hantering av bedömning och beslut

Sextiofyra av de kommuner som angivit att de tillämpar eller under de senaste fem åren tillämpat någon modell för flexibel hantering valde av olika anledningar att avbryta arbetssättet. 153 kommuner angav att de inte tillämpade någon modell för flexibel hantering av handläggning och beslut inom äldreomsorgen.

Anledningen till att de 64 kommunerna valt att avbryta arbetssättet var främst på grund av oklar lagstiftning, oavsett vilken modell de valde att avbryta.

21

22

14

7

0 5 10 15 20 25

Modell 1

Modell 2

Modell 3

Modell 4

Flera kommuner har angivit annat som orsak. Vanligaste skälet var att modellen inte bedömts som lagenlig, att den försvårar dokumentation och försämrar rättssäkerheten för den äldre personen. I redovisningen under respektive modell har öppna svar som att modellen inte är lagenlig räknats samman med de som angett det fasta svarsalternativet ”oklar lagstiftning”.

1.6 Fixartjänster inom kommunen

Fixartjänster är en tjänst som innebär praktisk hjälp i hemmet som inte är biståndsbedömd och som riktar sig till vissa målgrupper för att bland annat förebygga fall och skador. Av de 220 kommuner som besvarade denna fråga i enkäten angav 156 att de tillhandahöll fixartjänster. Kommunerna fick också besvara vilken typ av tjänster som ingick i servicen.

* T.ex. byta ut batterier, glödlampor och proppar. ** T.ex. att bära in och ut trädgårdsmöbler eller hämta saker från vind eller källaren. *** Annat angavs i kommentar som t.ex. sätta upp tavlor, trädgårds-arbeten, arbeten som är förenade med fallrisk, sanda salta på vintern m.m.

De vanligaste tjänsterna var enklare elektroniktjänster, sätta upp gardiner och tunga lyft. Åttiotre av 156 kommuner hjälpte till med att montera halkskydd inom ramen för fixartjänsten.

I flertalet kommuner riktar sig fixartjänsten till äldre personer, vanligen alla ålderspensionärer (65 eller 67 år och äldre). Vissa kommuner erbjuder också fixartjänster till personer med funktionsnedsättning yngre än 65 år, och knappt var femte kommun har åldersgränsen 75 år och äldre (tabell 6). Endast två kommuner hade en undre åldersgräns på 80 år.

[1] Här är inkluderat de kommuner som svarat personer med funktionsnedsättning, förtidspension/sjukbidrag resp. beslut enligt SoL/LSS.

1.7 Servicetjänster enligt den s.k. befogenhetslagen

Kommuner får utan föregående individuell behovsprövning tillhandahålla servicetjänster åt personer som fyllt 67 år med stöd i 2 kap.7–8 §§ lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter, den s.k. befogenhetslagen.

Av de 219 kommuner som besvarade frågan var det 71 som svarade att de tillhandahöll servicetjänster enligt befogenhetslagen och 148 svarade att de inte gjorde det. Servicetjänsterna innefattade fixartjänster, städning, tvätt, inköp och trygghetslarm. Sextiofyra av de 71 kommuner som erbjöd servicetjänster enligt befogenhetslagen besvarade frågan om vilka tjänster de tillhandahöll.

Trettionio kommuner har angivit att de tar ut en avgift för servicetjänster som tillhandahålls enligt befogenhetslagen.

Frågan om vilken åldersgrupp som kunde ta del av kommunens servicetjänster enligt befogenhetslagen besvarades av 63 av de 71 kommuner som angivit att de tillhandahöll tjänsten. Åldersgränsen för att få ta del av servicetjänster var generellt låg. Endast fem kommuner hade en undre åldersgräns på 80 år. I 38 kommuner kunde personer 65 år eller äldre ta del av servicetjänsterna.

Kommunerna fick även möjligheten att besvara frågan, varför de inte tillhandahöll servicetjänster enligt befogenhetslagen, åttio kommuner besvarade frågan (flera svarsalternativ kunde fyllas i).

Den vanligaste anledningen till att kommunerna valt att inte tillhandahålla servicetjänster var att de ville tillhandahålla alla insatser till äldre personer enligt socialtjänstlagen (57).

Tretton kommuner har angivit att de under de senaste fem åren tillhandahållit servicetjänster enligt befogenhetslagen men valt att avsluta. En vanlig orsak till att de valt att avbryta var att kommunen ville tillhandahålla alla insatser till äldre enligt socialtjänstlagen

(6 kommuner). Fem angav avsaknad om regler för dokumentation, kvalitet, tillsyn som en orsak. Fyra angav att de inte ville att ålder skulle ligga till grund för att fördela individuellt riktade insatser.

Bostadstillägg för pensionärer (BTP) och effekter av höjning av taket för bostadsutgiften

Bostadstillägg för pensionärer (BTP)

Utredningen om bostäder för äldre (S 2014:44) föreslår i betänkandet Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglig-

hetssmarta boendemiljöer (SOU 2015:85) ett höjt tak för bostads-

utgiften för bostadstillägget för pensionärer (BTP).

1

Syftet med

höjningen är att göra det möjligt för pensionärer med låga inkomster och begränsade tillgångar att efterfråga en bostad som det går bra att bo i även med nedsatt funktionsförmåga.

I arbetet med att ta fram underlag för mitt förslag att regeringen ska tillsätta en utredning som bl.a. ser över bostadstillägget för pensionärer har vi låtit göra beräkningar för vad förslaget om att höja taket för bostadsutgiften inom BTP från 5 000 kronor per månad till 7 300 kronor skulle innebära för staten, äldre personer och kommunen.

Resultatet av dessa beräkningar redovisas i det följande.

1SOU 2015:85 Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer. s. 80

Konsekvenser av en höjning av taket för bostadsutgiften för bostadstillägget för pensionärer

Staten

En höjning av taket för bostadsutgiften för bostadstillägget för pensionärer (BTP) från 5 000 kronor per månad till 7 300 kronor per månad skulle innebära en ökad kostnad för staten om drygt 1 miljard kronor per år.

Pensionärer

Totalt skulle cirka 128 000 personer beröras av förslaget om höjt tak för bostadsutgiften för bostadstillägg för pensionärer.

Tabell 1 visar att de äldre personer som gynnas mest av en höjning av taket för bostadsutgiften tillhör de två lägsta decilerna, dvs. de två grupper med lägst inkomster. Siffrorna visar genomsnittsinkomster och effekterna utifrån dem. Som framgår ökar den disponibla inkomsten med 776 kronor per år för äldre personer i den lägsta decilen och med 2 475 kronor i den näst lägsta. Äldre personer i de två högsta decilerna – dvs. med inkomster över cirka 375 000 kronor per år – berörs inte i någon nämnvärd utsträckning. Tabellen representerar alla pensionärer och de flesta erhåller inget bostadstillägg. Av tabell 3 framgår dock att ökningen kan uppgå till drygt 1 000 kronor per månad.

I första hand är det äldre kvinnor som skulle påverkas av en höjning av taket för bostadsutgiften och främst de allra äldsta kvinnorna – tabell 2. I åldersgruppen 85 år och äldre berörs 14 procent av höjningen och i gruppen 65–69 år sex procent. Skillnaderna är stora om vi jämför med männen där endast tre procent i den äldsta gruppen påverkas och fyra procent bland dem som är mellan 65–69 år. Med tanke på att kvinnor i genomsnitt har lägre pensioner än män är det inte förvånande att det i första hand är bland kvinnorna vi finner dem som har nytta av reformen. Skillnaden är liten mellan männens åldersgrupper och en förklaring är att de överlag har högre inkomster än kvinnorna.

De flesta som skulle få nytta av en höjning av taket för bostadsutgiften är ensamstående, vilket framgår av tabell 3 Ser vi till hela gruppen ensamstående äldre personer blir den genomsnittliga inkomstökning drygt 1 000 kronor om året. Bland gifta/sambo är det en mycket blygsam ökning på knappt hundra kronor per år i genomsnitt. För gifta/sambo som är 85 år och äldre är ökningen något större, men ändå endast cirka 175 kronor per år. Eftersom hushållens inkomster läggs ihop är det naturligt att det är ensamhushåll i första hand har nytta av en höjning av taket för bostadsutgiften.

Av tabell 4 framgår skillnaderna mellan både kön och ålder, för dem som är berörda av höjningen av taket för bostadsutgiften. Kvinnor som är 85 år och äldre får en genomsnittlig ökning på nästan 11 000 kronor per år. Minst ökning blir det för män i åldersgruppen 80–84 år. Statistiken visar mycket klart och tydligt att ett höjt tak för bostadsutgiften har stor betydelse för att utjämna inkomstskillnaderna mellan äldre personer. De som främst får del av ökningen är äldre kvinnor, eftersom de generellt sett har lägst inkomster. Tabell 4 redovisar genomsnittliga belopp. Av medianvärdena kan vi förstå att många får en inkomstökning med mer än 1 000 kronor i månaden. Bland kvinnor 85 år och äldre får hälften en inkomstökning som är högre än 12 248 kronor per år.

2

Kommunerna

En höjning av taket för bostadsutgiften innebär att kommunerna kan få ökade intäkter för avgifter för äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård. De ökade intäkterna skulle kunna uppgå till drygt 65 miljoner kronor per år.

2 För män i åldersgruppen 80–84 år och 85 år och äldre var medianuppgifterna osäkra och har inte tagits med.