Dir. 2017:97

Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling

för god och nära vård (S 2017:01)

Beslut vid regeringssammanträde den 21 september 2017

Ändring i uppdraget

Regeringen beslutade den 2 mars 2017 kommittédirektiv om

Samordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och

effektiv vård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). Utred-

ningen har tagit namnet Samordnad utveckling för god och nära

vård (S 2017:01).

Sammanfattning av tilläggsuppdraget

Utredaren ska utöver vad som framgår av redan beslutade

kommittédirektiv,



analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen

vård och sluten vård i relation till utredningens övriga

förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring

respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få,

och



utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan

primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården

och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan

dessa verksamheter bör se ut.

Dir.

2017:97

2

Utredningens nuvarande uppdrag

Regeringen gav den 2 mars 2017 en särskild utredare i uppdrag

att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2)

stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i

arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgäng-

lig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården.

Utredaren ska även i dialog med företrädare för samtliga

landsting, myndigheter och andra berörda aktörer utarbeta en

nationell plan där primärvården är utgångpunkten för en ökad

närhet till patienten. Utredaren ska i planen redovisa vad som

krävs för en nationellt samordnad förändring, vilka utmaningar

som finns samt redovisa en med berörda aktörer förankrad

tidsplan för det fortsatta förändringsarbetet. Uppdraget ska

redovisas senast den 31 mars 2019. Utredningen har antagit

namnet Samordnad utveckling för god och nära vård.

Uppdraget utvidgas med två frågeställningar

Är uppdelningen i öppen och sluten vård ändamålsenlig?

Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv domi-

nerats av investeringar i specialistvård och akutsjukhus. Sjuk-

vård bedrivs enligt dagens regelverk antingen som öppen eller

som sluten vård. Med sluten vård avses enligt 2 kap. 4 § i hälso-

och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, hälso- och sjukvård som

ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Vidare

anges i 7 kap. 4 § HSL att det för hälso- och sjukvård som

kräver intagning i vårdinrättning ska finnas sjukhus. Med öppen

vård avses enligt 2 kap. 5 § HSL annan hälso- och sjukvård än

sluten vård.

I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) görs bedöm-

ningen att den nuvarande strukturen vad gäller öppen vård och

sluten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i

hälso- och sjukvårdssystemet. I betänkandet anges att det finns

anledning att överväga om det fortsatt behövs en uppdelning i

öppen respektive sluten vård. Nya behandlingsalternativ och

nya sätt att organisera hälso- och sjukvården har lett till att vård

3

som tidigare krävde intagning på sjukhus numera även kan

utföras på andra platser, så som en öppen vårdenhet eller i

patientens hem, ibland med hjälp av digitala lösningar. Detta

innebär att gränsen mellan öppen och sluten vård i praktiken

successivt förändras. I betänkandet Effektiv vård anser ut-

redaren att gränserna mellan öppen och sluten vård i dag i

realiteten är så flytande att begreppen inte längre är relevanta att

upprätthålla. När det gäller den slutna vården föreslås det i

betänkandet att denna ska kunna ges på vårdinrättning eller på

annan plats.

Uppdelningen i öppen och sluten vård är direkt kopplad till

huvudmannafrågan där landstinget är huvudman för den slutna

vården medan den öppna vården kan ha antingen landsting eller

kommun som huvudman. Många vårdprocesser går fram och

tillbaka över gränserna mellan öppen och sluten vård, bl.a. när

det gäller de standardiserade vårdförlopp som införs i cancer-

vården. Uppdelningen påverkar också organiseringen av åt-

skilliga separata funktioner och aktiviteter i hälso- och sjuk-

vårdssystemet. Försörjning och finansiering av läkemedel utgår

exempelvis i dagens system från denna uppdelning. Läkemedel

inom den slutna vården, som ofta benämns rekvisitionsläke-

medel, betalas till övervägande del av landstingen. Det finns

också läkemedel som rekvireras till öppen vård, t.ex. till vård-

centraler. Den största delen av de läkemedel som används i den

öppna vården distribueras dock via öppenvårdsapoteken och

bekostas dels av patienten, dels av staten genom högkostnads-

skyddet i den mån läkemedlen ingår i läkemedelsförmånerna.

När det gäller finansieringsmodellen för läkemedel har rege-

ringen tillsatt en utredning som har i uppdrag att se över finan-

siering, subvention och prissättning av läkemedel (S 2016:07).

Utredningen har tagit namnet Läkemedelsutredningen. Inom

ramen för den utredningen ska det bl.a. analyseras om det finns

ett fortsatt behov av uppdelning av läkemedel i öppenvårds-

läkemedel respektive slutenvårdsläkemedel eller någon annan

form av uppdelning. I direktiven aviseras även att tilläggs-

direktiv ska komma att beslutas om att se över regelverket för

läkemedelsförsörjningen.

4

Läkemedelsfrågan och huvudmannafrågan är bara två

exempel på aspekter av det nuvarande hälso- och sjukvårds-

systemet som beror på, eller påverkas av, uppdelningen i öppen

och sluten vård. I delbetänkandet (SOU 2017:53) från utred-

ningen S 2017:01 föreslås att vård ska ges som öppen vård i

första hand och att en överflytning av resurser från sluten vård

skulle kunna ge kostnadsbesparingar. Uppdelningen tydliggör

ansvarsfördelning och finansieringsansvar men det är angeläget

att den inte hindrar effektiva vårdprocesser och kontinuitet eller

skapar otrygghet för den enskilda patienten. I ljuset av en om-

fattande omorganisation av hälso- och sjukvården behöver

denna uppdelning därför utredas närmare.

I tillägg till det tidigare kommittédirektivet (dir. 2017:24)

ska utredaren därför



analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen

och sluten vård med utgångspunkt att vården ska organise-

ras och bedrivas effektivt med god kvalitet utifrån den en-

skildes vårdbehov



göra analysen utifrån ett patientperspektiv i relation till

utredningens övriga förslag och



redogöra för vilka konsekvenser en förändring skulle kunna

få för kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner och

landsting, ur ett samhällsekonomiskt perspektiv samt

avseende ansvarsfördelning och samverkan mellan huvud-

männen.

Hur kan samverkan mellan primärvård och kommunal hälso-

och sjukvård och omsorg underlättas?

Ädel-reformen 1992 innebar att kommunerna övertog viss typ

av vård från landstingen. Både landstingen och kommunerna är

därmed huvudmän för hälso- och sjukvård. Med kommunal

hälso- och sjukvård avses sjukvård som genom kommunens

åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten

vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap. 1 och 2 §§ och 14

kap. 1 § HSL för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i

särskilt boende, dagverksamheter och, i de fall man har avtal

med landstinget, även i hemsjukvård i ordinärt boende, det vill

5

säga patientens privata bostad. I alla landsting utom ett har

skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende över-

låtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas be-

tydelse som huvudmän för hälso- och sjukvård ökat.

Enligt såväl socialtjänstlagen (2001:453) som HSL har

kommunerna och landstingen skyldighet att samverka både på

övergripande nivå och på patientnivå. Ett exempel är bestäm-

melsen om samordnad individuell plan som ska upprättas av

landsting och kommun tillsammans för personer som behöver

både hälso- och sjukvård och stöd från socialtjänsten. Enligt

6 kap. 2 § patientlagen (2014:821) ska en fast vårdkontakt utses

för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nöd-

vändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet,

kontinuitet, samordning och säkerhet. Vad gäller primärvården

ska landstinget enligt 7 kap. 3 § HSL organisera den så att alla

som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan

välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång

till och välja en fast läkarkontakt. Tidigare lagstiftning talade

om patientansvarig läkare.

Kontinuitet och samordning utgör emellertid fortfarande

stora utmaningar i hälso- och sjukvården och det är ofta svårt

för patienterna att navigera rätt. I betänkandet Läs mig!

Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

(SOU 2017:21) beskrivs hur samspelet mellan huvudmännen

allt för ofta brister men att det finns goda exempel att lära ifrån.

Under åren 2010 till 2014 ingick regeringen och Sveriges

Kommuner och Landsting överenskommelsen Bättre liv för

sjuka äldre. Inom ramen för överenskommelsen stimulerades en

rad verksamheter och initiativ så som Mobilt hembesöksteam i

Uppsala och Närvård i västra Skaraborg. Flera av projekten har

permanentats.

Regeringen har i år, efter pilotprojekt i tre landsting, aviserat

en nationell satsning på s.k. Patientkontrakt. Ett patientkontakt

är en sammanhållen plan över inplanerade vårdinsatser som gör

patienten mer delaktig i sin vård.

I betänkandet Effektiv vård anförs att primärvården i dag är

alltför begränsad i sin funktion när det gäller att koordinera

vården, att ha översikt över de insatser som patienten får samt

6

att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från

landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas hälso- och

sjukvård och socialtjänst. Vidare anförs att insatser från olika

huvudmän och verksamheter i dag inte är tillräckligt integrerade

med varandra och inte möter individens samlade behov.

I betänkandet Effektiv vård föreslås ytterligare ny lagstift-

ning som ställer krav på att landsting och kommun ska utföra

verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov. För-

slaget är ett led i att skapa en juridisk ram för verksamhet som

behöver hänga ihop. Personer med komplexa behov av vård och

omsorg rör sig ofta mellan olika vårdnivåer och huvudmän och

det är angeläget, inte minst ur ett patientperspektiv, att vården

och omhändertagandet sker smidigt och sömlöst. Betänkandet

lyfter också fram behovet av samverkan mellan huvudmännen

kring prevention och att förebyggande åtgärder behöver priori-

teras mer.

Även patienter som får sitt huvudsakliga behov av hälso-

och sjukvårdsinsatser från kommunen har ofta en eller flera

läkare i primärvården med ett medicinskt ansvar för patienten.

För att säkra kontinuiteten är det därför angeläget att även

primärvården deltar i samarbetet kring den enskilde. Detta tyd-

liggörs också i den nya lagen (2017:612) om samverkan vid

utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som träder i kraft

den 1 januari 2018. En stor mängd vårdplatser uppehålls i dag

av utskrivningsklara patienter och det bidrar till överbelägg-

ningar i slutenvården. I den nya lagen om samverkan vid ut-

skrivning från sluten hälso- och sjukvård tydliggörs att både

kommunala verksamheter och primärvård tidigt måste börja

planera inför patientens utskrivning från sluten vård. Informa-

tionsöverföringen mellan huvudmännen måste fungera och

beredskap finnas för att ta emot de utskrivna patienterna. Några

behöver skrivas ut till ett kommunalt boende medan andra kan

komma hem under förutsättning att primärvård och kommunen

kan erbjuda den vård och omsorg som behövs. Den nya lagen

kommer att påverka både primärvårdens och kommunernas

arbetssätt och samverkan. Ett tydligt syfte med lagen är att

skapa en större delaktighet från primärvården i den fortsatta

planeringen för patienten.

7

En god samverkan mellan primärvården och den kommunala

hälso- och sjukvården och omsorgen är alltså en förutsättning

för ett gott omhändertagande och en förbättrad kontinuitet för

många patienter. Det är angeläget att närmare utreda relationen

mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården

och omsorgen. Utredaren ska därför lämna förslag på



hur samverkan mellan primärvården och den kommunala

hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och



hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut

Genomförande och redovisning av uppdraget

För frågan som berör ändamålsenligheten med uppdelningen i

öppen och sluten vård ska utredningen föra dialog med Läke-

medelsutredningen (S 2016:07). Utredningen förväntas i frågan

om samverkan och gränssnitt mellan primärvård och kommunal

hälso- och sjukvård och omsorg särskilt beakta införandet av

den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-

och sjukvård.

Utredaren ska fortlöpande informera Regeringskansliet

(Socialdepartementet) om arbetet. Uppdraget ska fortfarande

redovisas senast den 31 mars 2019.

(Socialdepartementet)