Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Malmö uppmärksammade i januari 1995 att en legitimerad sjukgymnast, Å.O., född 1959, i fönstren till sin praktik i Malmö skyltade med sitt namn och sin verksamhet. På skyltarna stod att hon var legitimerad sjukgymnast och att hon även ägnade sig åt reflexologi och zonterapi. Vid en förfrågan från Socialstyrelsen framkom att hon sedan sommaren 1994 helt slutat att utöva traditionell sjukgymnastik. Hon uppgav att även om hon utövade reflexologi och zonterapi ville hon tala om för allmänheten att hon hade "gedigna medicinska kunskaper" genom att ange att hon var legitimerad sjukgymnast.

Socialstyrelsen yrkade sedermera hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, att Å.O:s legitimation skulle återkallas på den grund att hon visat sig uppenbart olämplig att utöva sitt yrke. I andra hand yrkade styrelsen att Å.O. skulle åläggas disciplinpåföljd, eftersom hon uppsåtligen begått ett inte ringa fel, som inte heller var ursäktligt.

Ansvarsnämnden inhämtade yttrande av Å.O. Hon uppgav i huvudsak följande. Jag blev leg. sjukgymnast 1981. Sommaren 1994 slutade jag helt att arbeta med traditionella sjukgymnastikmetoder. - Mitt handelsbolag COLUMBUSHÄLSAN registrerades den 20 maj 1994. Under rubriken "verksamhet" i registreringsbeviset står följande: individuella reflexologibehandlingar. Utbildning riktad dels mot företag och dels mot privatpersoner med temat "MÅ BRA". - Den första tiden hade jag en skylt uppsatt på mitt fönster där det stod att jag var dipl. zonterapeut/reflexolog samt även leg. sjukgymnast. - - - Jag trodde då att det var tillåtet att tala om sin tidigare bakgrund. Redan vid denna tidpunkt var jag medveten om att jag inom ramen för Columbushälsan ej fick bedriva s.k. kombinerad verksamhet. Däremot hade jag uppfattningen, att jag fick använda min titel leg. sjukgymnast. - När det kom till min kännedom att detta inte var juridiskt möjligt plockades skylten ner. Ordet leg. sjukgymnast plockades bort på visitkort etc. Kataloguppgiften på gula sidorna ändras fr.o.m. 1996, eftersom det var för sent att ändra uppgiften för 1995. - I ett senare skede kom en artikel i tidningen Vårdfacket (nr 10/94) till min kännedom. - Muntligen i april månad fick jag besked av handläggaren på Socialstyrelsen i Stockholm att man där fortfarande följer samma juridiska principer som beskrivs i ovannämnda artikel. Jag kontaktade också HSAN för att informera mig om reglerna kring deslegitimering. Då fick jag muntligen information om att även Ni på HSAN tycks följa samma juridiska principer. - Regionala tillsynsmyndigheten fortsätter att tvinga mig till deslegitimering och tror att jag bedriver kombinerad verksamhet, vilket ej är fallet. - Den främsta anledningen till att jag vill behålla min legitimation är att jag kanske i framtiden, bl.a. av ekonomiska skäl, måste arbeta några dagar i veckan som traditionell sjukgymnast. Givetvis då inte i Columbushälsan utan som anställd av någon arbetsgivare.

Socialstyrelsen anförde med anledning av Å.O:s yttrande i huvudsak följande. Socialstyrelsen vidhåller, att man inte kan vara legitimerad yrkesutövare och arbeta enligt kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och samtidigt ägna sig åt s.k. alternativa behandlingsmetoder. Å.O. är legitimerad sjukgymnast hela dygnet och kan inte för att hon är i en annan lokal än den, där hon utövar eller kan komma att utöva vanlig sjukgymnastik, frånträda denna egenskap och ansvaret som sådant. Även om Å.O. inte använt ordet kombinera så kombinerar hon faktiskt legitimerad och alternativ verksamhet. - - - Yrkandet på deslegitimering kvarstår.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1996-12-13, Boive, Lithner, Enocksson, Wågö, Andersson och Berg) yttrade: Varje legitimerad yrkesutövare - och för övrigt all hälso- och sjukvårdspersonal - skall enligt 2 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har i sin anmälan påstått att Å.O. visat sig uppenbart olämplig att utöva sitt yrke som legitimerad sjukgymnast genom att hon uppsåtligen eller av oaktsamhet har åsidosatt detta åliggande och att hennes legitimation därför bör återkallas. Alternativt har styrelsen gjort gällande att hon bör åläggas disciplinpåföljd. - För återkallelse av en legitimation krävs att det på ett otvetydigt sätt är utrett att den legitimerade genom konkreta åtgärder eller brist på åtgärder visat en uppenbar olämplighet att utöva yrket (jfr t.ex. rättsfallet RÅ 1989 ref. 67). Socialstyrelsen har i ärendet visserligen inte - genom t.ex. inspektion - försökt att få fram något underlag som gör det möjligt att bedöma verksamhetens inriktning och omfattning. Av Å.O:s egna uppgifter framgår det emellertid att hon sedan sommaren 1994 helt upphört med att arbeta med traditionella sjukgymnastikmetoder och i stället utövar zonterapi och reflexologi. Mot den bakgrunden kan det konstateras att hon bedrivit en verksamhet som strider mot åliggandelagen. Med hänsyn till de upplysningar som hon uppger sig ha fått, finns det inte tillräckliga skäl att i ärendet återkalla hennes legitimation. Hon skall däremot åläggas disciplinpåföljd i form av en varning. - Ansvarsnämnden bifaller inte Socialstyrelsens yrkande om

återkallelse av legitimation. - Ansvarsnämnden ålägger - med stöd av 4 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område - Å.O. en varning.

Ledamöterna Johnsson, Wiklund och Killander anmälde avvikande mening och anförde följande. I princip innebär kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet att vård och behandling så långt det är möjligt ges enligt metoder som är värderade med hänsyn till för- och nackdelar och som framför allt på goda grunder kan antas ha en verklig effekt. Behandling med någon s.k. alternativmedicinsk metod kan dock under vissa förutsättningar godtas även när den ges av en legitimerad yrkesutövare. Det krävs då att initiativet till behandlingen har tagits av patienten. Behandlingen skall dessutom ha getts bara när en verksam behandling saknats eller i vart fall parallellt med en sådan behandling. Någon egentlig risk med den alternativa behandlingen får inte heller ha funnits. Frågan är då, om den behandling som Å.O. gett inte uppfyller dessa villkor. - Socialstyrelsens anmälan och den utredning som styrelsen bifogat sin anmälan ger inte någon egentlig klarhet i frågan. Utredningen i ansvarsnämnden ger knappast heller tillräckligt underlag för ett bestämt ställningstagande. I den situationen blir bevisbördans fördelning avgörande. - För återkallelse av en legitimation krävs att det på ett otvetydigt sätt är utrett att den legitimerade genom konkreta åtgärder eller brist på åtgärder visat en uppenbar olämplighet att utöva yrket (jfr t.ex. rättsfallet RÅ 1989 ref. 67). De omständigheter som Socialstyrelsen åberopat till stöd för sin anmälan visar sålunda inte om så har varit fallet. Denna oklarhet i ärendet måste i första hand gå ut över styrelsen, som genom vitesförelägganden och inspektioner bör ha möjlighet att få fram ett tillräckligt underlag för sin anmälan. Ansvarsnämndens slutsats blir att det inte finns grund för att i ärendet återkalla Å.O:s legitimation. Motsvarande bedömning måste göras i frågan om den yrkade disciplinpåföljden. Socialstyrelsens anmälan skall därför lämnas utan åtgärd.

I överklagande yrkade Å.O. att beslutet om varning skulle undanröjas och anförde bl.a. följande. Hon har erkänt sitt misstag och rättat till detta på ett tidigt stadium. Hon har insett att hon handlat fel när hon bl.a. i annonser har talat om att hon är dipl. zonterapeut/reflexolog och leg. sjukgymnast. På grund av skilsmässa har hon lämnat sin lokal i maj 1996. Ett behov av tryggare inkomster har gjort att hon därefter har vikarierat som sjukgymnast. Bolaget används idag endast till enstaka utbildningsuppdrag.

Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. En varning har utdelats som påminnelse om, att man som legitimerad sjukgymnast har att följa vad som gäller för en sådan yrkesutövare. Detta gäller principiellt varför verksamhetens omfattning saknar betydelse. Legitimationen är samhällets kvalitetstämpel på vårdyrkesutövaren och den vård som denne utför och skall för patienterna vara en trygghets- och säkerhetsfaktor. Vårdformer som vilar på alltför osäker grund eller t.o.m. saknar grund kan därför inte få utövas av legitimerad personal.

Kammarrätten i Stockholm (1997-04-16, Lindgren, Lindbäck) delade ansvarsnämndens bedömning och ändrade inte det överklagade beslutet.

Kammarrättsrådet Konradsson, referent, var skiljaktig och anförde följande. Jag ansluter mig till den avvikande meningen i ansvarsnämnden och vill därför bifalla överklagandet.

K.O., född 1933, fick svensk legitimation som sjuksköterska i början av 1960-talet. Hon hade varit verksam bl.a. inom kirurgisk och gynekologisk vård. Sedan år 1981 bedrev hon i aktiebolagsform i Bjärred s.k. alternativmedicinsk verksamhet med zonterapi, akupunktur och naturterapi. I denna verksamhet använde hon yrkesbeteckningen naturterapeut.

Socialstyrelsen anmälde K.O. till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, och yrkade att hennes legitimation som sjuksköterska skulle återkallas på grund av att hon - genom att använda sig av behandlingsmetoder som stred mot vetenskap och beprövad erfarenhet och dessutom genom att underlåta att besvara frågor från styrelsen - var uppenbart olämplig att utöva yrket. Som stöd för sitt yrkande uppgav Socialstyrelsen bl.a. följande. K.O. har den 3 oktober 1995 meddelat Socialstyrelsen, att hon inte anser sig föranlåten att svara på Socialstyrelsens frågor, eftersom, enligt hennes uppfattning, enbart det faktum att hon är legitimerad sjuksköterska inte innebär att hon står under styrelsens tillsyn. - Socialstyrelsen anser emellertid, att en legitimerad sjuksköterska står under styrelsens tillsyn, jämväl då hon vårdar patienter med alternativa behandlingsmetoder. Att som legitimerad syssla med alternativa vårdformer är ej att uppfylla åliggandelagens krav på att utföra arbetet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård, som uppfyller dessa krav. - Oavsett om en legitimerad sjuksköterska i verksamhet med alternativa behandlingsmetoder står under Socialstyrelsens tillsyn eller inte, är det dock oacceptabelt att hon/han med bibehållen legitimation ägnar sig åt sådan verksamhet. Om K.O. vill ägna sig åt alternativa behandlingsmetoder måste hon därför begära att legitimationen återkallas. Legitimationen innebär nämligen en samhällets kvalitetsstämpel, som vederbörande ej får missbruka genom an använda sig av behandlingsmetoder, vilka strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. K.O. har härigenom och genom sin underlåtenhet att besvara Socialstyrelsens frågor visat sig uppenbart olämplig att utöva sjuksköterskeyrket. - - - Av det (till Socialstyrelsen) insända materialet kan det utläsas: - att K.O:s verksamhet tidigare varit mera omfattande, - att K.O:s verksamhet för närvarande, enligt henne själv, består av 5-10 patientbehandlingar i veckan och en stor konsultverksamhet, - att K.O. utövar konsultativ och rådgivande verksamhet samt akupunktur, homeopati, massage m.m. Hon använder sig av kostråd, ändrad livsstil, vitaminer, mineraler och professor Enderleins homeopatiska immunbiologiska medel, rekommendationer att sanera sina tänder (troligen mot amalgam/kvicksilver), - att grundidén i alla behandlingar syftar till att "regulera och balansera kroppsfunktionerna enligt professor Enderleins teorier". Teorierna går ut på att sjukdom uppstår pga. förskjutning mellan baser och syror i kroppen som följd av en icke biologisk kost och livsföring, - att K.O. rekommenderar vissa tester/undersökningar som t.ex. stolgångsundersökning som utförs i Tyskland (i broschyren "Den förebyggande humoralpatologiska diagnostiken" rekommenderas i förebyggande syfte en omfattande stolgångsundersökning 2-3 gånger om året). - Socialstyrelsen finner som skäl för en deslegitimering av K.O. att hon i stor utsträckning använder sig av behandlingsmetoder, som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet, - att hon ger råd, som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet, - att verksamhetens koncept sprids, - att det inte kan uteslutas, att patientsäkerheten är satt åt sidan, eftersom hon använder sig av icke kontrollerade metoder, icke kontrollerade preparat och ger råd, som kan leda till onödiga och riskfyllda undersökningar, - att hon genom sin verksamhet visat sig ej följa för legitimerad personal gällande regelverk, - att hon på grund av det ovan sagda är uppenbart olämplig att inneha en sådan samhällets kvalitetsstämpel som sjuksköterskelegitimation. - - -

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1997-03-24, ordförande Johnsson) yttrade: K.O. har i en skrivelse den 7 oktober 1995 till Socialstyrelsen uppgett bl.a. följande. Startade med fasta och fasteutbildning. Sedermera zonterapi, kiropraktik, akupunktur, vegetarisk kost och näringslära, syra/basbehandling, professor Enderleins metod, Biotron- behandling, Biolight m.m. Jag har fått utbildning och praktik i Tyskland och därutöver otaliga kurser i olika ämnen. - Livet och praktiken har varit den största läraren. Teori och praktik går inte alltid hand i hand. Idag har jag inte så stor verksamhet med behandlingar, 5-10 patienter i veckan, jag sysslar istället mycket med konsultverksamhet. Mina tjänster efterfrågas från Haparanda till Ystad. På mottagningen utövar jag konsultativ och rådgivande verksamhet samt akupunktur, homeopati och massage m.m. Grundidén i alla behandlingar syftar till att regulera och balansera kroppsfunktionerna enligt professor Enderleins teorier. Professor Enderlein säger att det finns endast en sjukdomsorsak och det är förskjutning mellan baser och syror i kroppen som följd av en icke biologisk kost och livsföring. - - - Jag anser att jag arbetar efter vetenskaplig grund samt beprövad erfarenhet. Idag har jag 30 år inom sjukvården och jag är fortfarande bildbar och får nya erfarenheter varje dag. Professor Enderleins teorier är vida kända över världen och arbetas efter av många läkare och professorer m.m. Han borde vara känd inom Socialstyrelsen jämsides med andra stora forskare. Det alternativa nobelpriset i år, 1996, tilldelades homeopaten George Vithoulkas från Grekland. - - - Därmed har homeopatin fått ett ansikte. Personligen har jag deltagit i hans seminarium i Sverige. - Behandlingen inriktar sig på att undanröja sjukdomsorsaken och är därmed livsbejakande. Detta kan man åstadkomma med enkla medel och metoder. Jag använder mig av kostråd, ändrad livsstil, vitaminer, mineraler och professor Enderleins homeopatiska immunbiologiska medel. Jag rekommenderar även patienten att sanera sina tänder när det indikerar. Mina patienter kommer till mig av egen fri vilja, ibland totalt nedbrutna av olika mediciner och operationer. Behandlingarna och medicinerna bekostar de själva med redan beskattade medel, därutöver får de betala 25 procent moms. De kommer på rekommendationer. Obs! De kommer till K.O., ej till legitimerade sjuksköterskan. Ofta får jag höra att jag är deras sista hopp. Många gånger är det betungande både psykiskt och fysiskt att bevittna denna misär och vanvård som är 1996 års sjukvård. Staten, sjukvården eller Försäkringskassan har inte blivit ekonomiskt belastade med dessa människor.

Ansvarsnämnden beredde K.O. tillfälle att yttra sig över Socialstyrelsens anmälan. Hon uppgav bl.a. följande.

- - - Hon erhöll svensk legitimation som sjuksköterska 1961/62. Hon var verksam som sjuksköterska under åren 1958-1981, bl.a. inom kirurggynekologi m.m. Sedan 1981 var hon inte längre verksam som legitimerad sjuksköterska. Från denna tidpunkt bedrev hon i bolagsform alternativmedicin, zonterapi, akupunktur och naturterapi. I sin verksamhet använde hon inte sig av sin titel som legitimerad sjuksköterska. Vid marknadsföringen, som för övrigt var mycket begränsad, använde hon sig inte heller av sin titel. - Genom skrivelse från Socialstyrelsen den 25 juli 1995 anmodades hon jämlikt 13 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården att lämna svar på en mängd frågor beträffande Hälsoforum i Bjärred AB. - Med hänsyn till att K.O. inte utförde patientvård i egenskap av legitimerad sjuksköterska, ansåg hon sig inte falla under Socialstyrelsens tillsyn. I anledning härav fann hon inte anledning att besvara de av Socialstyrelsen ställda frågorna. I skrivelser till Socialstyrelsen hade K.O. vid ett flertal tillfällen påtalat sin ståndpunkt. K.O. hade inte underlåtit att besvara frågorna i obstruerande syfte, utan fastmer i övertygelse om att hon inte lämnat vård som legitimerad sjuksköterska. - Hon bestred på det bestämdaste att förutsättning för återkallande av legitimation förelåg. - Reglerna om återkallelse av legitimation i lagen (1994:954) om disciplinansvar m.m. hade till syfte att allmänheten skulle skyddas mot legitimerade yrkesutövare som inte längre förmådde att utöva sitt yrke på ett godtagbart sätt eller som var på annat sätt olämplig för verksamheten. I huvudsak var två omständigheter av betydelse för om återkallelse av legitimation skulle få äga rum. Dels om de legitimerade genom försummelse visat uppenbar olämplighet att utöva sitt yrke, dels om den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande blivit oförmögen att tillfredsställande utöva sitt yrke. - Socialstyrelsen hade som grund för återkallelse av hennes legitimation ansett henne vara uppenbart olämplig att inneha legitimation som sjuksköterska för att hon ägnade sig åt alternativa behandlingsmetoder som stred mot vetenskap och beprövad erfarenhet samt att hon underlåtit att besvara av Socialstyrelsen ställda frågor. - För det fall att hon kunde anses utöva sin verksamhet under förespegling att detta skedde såsom legitimerad sjuksköterska, kunde inte enbart den omständigheten, att hon utnyttjade alternativmedicinska metoder samt inte svarade på av Socialstyrelsen ställda frågor, utgöra grund för återkallelse av legitimation. - Endast om en legitimerad visat sig vara grovt oskicklig eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket kunde återkallelse komma ifråga. Enligt lagtextens ordalydelse framgick att endast mycket graverande felbedömningar skulle vara förhanden för att deslegitimering skall kunna tillämpas. Av rättspraxis kunde även utläsas att i vissa undantagsfall återkallelse av legitimation kunde ske även för sådana förfaranden som legitimerad utförde utanför sin yrkesutövning, om förfarandet kunde anses ha undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare. Sådana förfaranden kunde exempelvis utgöras av legitimerads brott mot annans hälsa och krävde regelmässigt lagakraftägande dom för brott som på något sätt hade anknutit till verksamheten som hälso- och sjukvårdspersonal. Några som helst omständigheter som utvisade att hon förfarit uppenbart olämpligt hade inte Socialstyrelsen påvisat eller ens påstått. - Alternativmedicinkommittén, SOU 1989:69, hade beträffande alternativmedicinska metoder uttalat att något generellt förbud för att använda alternativmedicinska metoder inte förelåg.

HSAN gör följande bedömning.

K.O. står i egenskap av legitimerad sjuksköterska under Socialstyrelsens tillsyn inte bara när hon ger vård och behandling med etablerade metoder utan också när hon i verksamhet på hälso- och sjukvårdens område använder sig av s.k. alternativa behandlingsmetoder. Hon är skyldig att ge styrelsen de upplysningar om verksamheten, som styrelsen behöver för sin tillsyn. Hennes underlåtenhet att besvara de frågor som styrelsen ställt utgör dock i sig i detta fall inte tillräckligt skäl för återkallelse av legitimationen. - För återkallelse av legitimation krävs att det på ett otvetydigt sätt är utrett att den legitimerade genom konkreta åtgärder eller brist på åtgärder visar en uppenbar olämplighet att utöva yrket (jfr t.ex. rättsfallet RÅ 1989 ref. 67). Enligt ansvarsnämndens bedömning framgår det redan av K.O:s egna uppgifter att hon med uteslutande av etablerade metoder - ger råd samt undersöker och behandlar patienter i enlighet med sin uppfattning om sjukdomars orsak och behandling. Dessa åtgärder syftar till att regulera och balansera kroppsfunktionerna. Hon har således allvarligt åsidosatt sina åligganden i yrkesutövningen. Mot den bakgrunden har hon visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket som sjuksköterska. Socialstyrelsens anmälan skall därför bifallas. - Ansvarsnämnden återkallar - med stöd av 7 § första stycket 1. lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område - K.O:s legitimation som sjuksköterska. - Enligt 39 § i lagen skall beslutet gälla omedelbart.