RÅ 2000:10
Fråga om återkallelse av legitimation som sjuksköterska på grund av bl.a. narkotikamissbruk och till missbruket relaterad brottslighet under yrkesutövning.
K.B. som är född den 4 februari 1963, erhöll legitimation som sjuksköterska den 27 januari 1995. Han hade arbetat som sjuksköterska i Norge, Danmark och Sverige.
I en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd yrkade Socialstyrelsen att K.B:s legitimation som sjuksköterska skulle återkallas med stöd av 7 § första stycket 1 och 2 lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen), eftersom han dels visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket, dels inte kunde utöva yrket tillfredsställande. Alternativt yrkade styrelsen att K.B. med stöd av 8 § första och andra styckena samma lag skulle föreläggas att låta sig undersökas av läkare och att hans legitimation skulle återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitimationen hade prövats slutligt. Styrelsen uppgav följande. Styrelsen erhöll den 3 september 1997 en anmälan från verksamhetschefen P.H., Akutmottagningen, Sjukhuset i Ängelholm, och klinikföreståndaren därstädes, E.D.. K.B., som arbetade som sommarvikarie på akutmottagningen, hade avstängts från sin tjänstgöring och polisanmälts misstänkt för stöld av narkotika vid flera tillfällen. Till grund för åtgärderna fanns en intern undersökning, som visade, att sammanlagt 14 ml Petidin försvunnit och att narkotikamanualen manipulerats. Patientnamn och data var ej korrekt ifyllda, och journalförda narkotikauttag var felaktigt bokförda på patienter, som antingen inte existerade eller som ej varit på akutmottagningen den bokförda dagen. K.B. hade nekat till narkotikastölderna. - Det angavs i anmälan, att K.B. tidigare varit anställd i Helsingör, Danmark, och att han även där blivit avstängd. Den officiella anledningen till uppsägningen var, att han ofta var trött, okoncentrerad, stundtals svårkontaktad, oengagerad, somnade i patientdagrummet och uteblev från tjänstgöringspass utan att meddela förhinder. Han hade också visat prov på felaktig patientattityd genom att tala "hårdt och bestemt" till patienterna. Under K.B:s anställningstid noterades, enligt anmälan, "en anmärkningsvärt hög förbrukning av narkotika vid vårdenheten". - K.B. skulle, enligt anmälan, ha medgivit, att han varit grav narkoman och kriminell. Han skulle dock ha avgiftats, rehabiliterats och resocialiserats bl.a. genom utbildning till sjuksköterska. - K.B. dömdes den 28 februari 1989 av Eskilstuna tingsrätt till fängelse i 4 år och 6 månader för olaga tvång, hemfridsbrott, våldtäkt, sexuellt tvång och stöld. Domen överklagades till Svea hovrätt, som den 28 april 1989 ändrade tingsrättens dom till att förutom hemfridsbrott, sexuellt tvång och stöld omfatta olaga tvång (grovt brott) och grov våldtäkt. Hovrätten skärpte också straffpåföljden till 5 år och 6 månader. - Sedan K.B. avtjänat straffet, utbildade han sig till sjuksköterska och erhöll
legitimation den 27 januari 1995. Han hade, enligt uppgift, ambulanssjukvårdsutbildning och hade arbetat som sjuksköterska i Norge, Danmark och Sverige. - Den 17 juli 1996 dömdes K.B. av Byrätten i Haugesund, Norge, för grov stöld, narkotikabrott och urkundsförfalskning till 75 dagars fängelse med 2 års prövotid. Han hade under tiden den 1 juli 1996 - den 15 juli 1996 vid sin anställning på sjukhuset i Haugesund från ett medicinskåp stulit minst 6 ampuller á 1 ml morfin, minst 6 ampuller á 1 ml Petidin och 5 Paralgin Forte tabletter. Han hade också förfalskat medicinloggboken vid flera tillfällen, genom att skriva in fiktiva patientnamn och fiktiv uttagarsignatur. K.B. erkände brotten. - Den 30 december 1996 anställdes K.B. på Sygehuset Öresund i Helsingör, Danmark. Vid personalsamtal med K.B. den 6 februari 1997 påtalades att han "ofte virker traet, uoplagt og indemellem speedet. K. har ved gentagne lejligheder slumret hen.
Han mister let koncentrationen og svarer irrelevant ved samtale. K. forespörges om han har en eller anden form for misbrug. K. tillkendegiver att han tidligere har haft et massivt misbrug, men at han det sidste år har vaeret stoffri og er i terapeutisk behandling. K. foreholdes at misbrug af enhver art i tjeneste er fyringsgrund". Han avskedades fr.o.m. den 13 mars 1997 för att han inte visat "tilstraekkeligt sygeplejefagligt engagemant, initiativ og kvalitet" i arbetet som sjuksköterska på medicinsk avdelning. - - - Enligt Sundhetsstyrelsen hade K.B. inte någon inskränkning i sin auktorisation i Danmark. Några ytterligare upplysningar kunde Sundhetsstyrelsen pga. sekretess inte ge utan att inhämta K.B:s tillstånd. - Efter rehabiliteringsförsöket med att utbilda K.B. till sjuksköterska hade han vid tjänstgöring i Norge och Danmark, dels gjort sig skyldig till nya grova brott, dels visat sig så olämplig i sin yrkesroll att han fått sluta sina tjänstgöringar. Han var nu i Sverige misstänkt för flera nya brott. De brott, som K.B. dömts för
och de, som han sedan blivit misstänkt för, var av den arten att det på goda grunder kunde antas, att han fortfarande missbrukade narkotika. Hans beteende under tjänstgöringen i Danmark visade också på detta. Socialstyrelsen bedömde därför, att K.B., oavsett om han fälldes för narkotikatillgreppen i Ängelholm eller ej, genom sitt tidigare förfarande hade visat, att han var uppenbart olämplig att utöva sjuksköterskeyrket. -
Genom vad som framkom om hans missbruk kunde dessutom konstateras, att han inte kunde utöva yrket tillfredsställande. I varje fall fanns grundad anledning anta, att legitimationen borde återkallas enligt 7 § första stycket 2 (disciplinpåföljdslagen).
Ansvarsnämnden inhämtade yttrande av K.B. Han uppgav bl.a. följande.
1988 blev han dömd för att han skulle ha våldtagit sin dåvarande flickvän. Det fängelsestraffet var avtjänat 1992 i samband med att han påbörjade sin sjuksköterskeutbildning. Det straffet var avtjänat och det faktum att det inte förekommit något som det minsta antyder att brottslighet av det slag han dömts för har förekommit varken i hans privatliv eller i hans yrke ansåg han att det inte finns någon grund till att denna dom på något sätt skall kunna ligga honom till last då det gäller att inneha en legitimation. Ej heller fanns det något förbud för personer dömda för våldsbrott att få sjuksköterskelegitimation. - Att han under sin anställning i Haugesund 1996 missbrukat sjukhusets förtroende genom att stjäla narkotiska preparat kan han på intet sätt bestrida. Detta var ett allvarligt brott vilket också framgår av det faktum att han blev dömd till villkorlig dom. Efter det att han fått domen och åkt hem till Sverige sökte han omedelbart hjälp på narkomanvårdsbyrån i Tidaholm och fick initialt hjälp där. - Tyvärr insåg han inte då vilket arbete och uppoffring som krävs för att kunna bli drogfri. Han trodde att det skulle räcka med en önskan om att bli drogfri. - Från den 30 december 1996 till den 13 mars 1997 var han anställd på sjukhuset i Helsingör. Under denna anställning hade han det väldigt jobbigt privat och pendlade också mellan Köpenhamn och Helsingör varje arbetsdag. Detta gjorde att han i början på sin anställning var väldigt trött och vid ett tillfälle också slumrade till i samband med ett avdelningsmöte. I ett obligatoriskt möte något senare med avdelningsföreståndaren berättade han för henne att han haft ett tidigare missbruk av narkotika och att han fått hjälp med det. Efter det att han berättat att han haft denna problematik blev avdelningsledningens inställning till honom förändrad. Han kände att han inte heller längre åtnjöt det förtroende han tidigare haft. Vidare vill han starkt poängtera att anställningen i Helsingör inte avslutades till följd av något missbruk eller misstanke om stöld av narkotiska preparat. Detta framgår i yttrandet från oversygeplejerske P.Ö.. Ingenstans i de dokument han fått sig tillsänt finns det att läsa att det skulle, som Socialstyrelsen hävdar, försvunnit narkotiska preparat på de medicinavdelningar han arbetade på i Helsingör. Han finner det anmärkningsvärt att Socialstyrelsen insinuerar att så vore fallet. - Vad misstanken om stölden av narkotiska preparat från akutmottagningen i Ängelholm anbelangar kan han bara vidhålla att han inte begått stölderna. Hans förhoppning är att det, via polisens utredning, skall framkoma att beskyllningarna mot honom är grundlösa. - - - Under hans anställning i Ängelholm har han enligt arbetsgivaren fungerat väl i sin yrkesroll och några medicinska eller psykosociala invändningar har inte funnits. Detta torde vara ett bevis på att han i motsats till vad Socialstyrelsen hävdar kan utöva yrket tillfredsställande. Ej heller har han av några andra arbetsgivare, Helsingör undantaget, konfronterats med uppgifter om bristande yrkeskunskaper eller yrkesutövande. Snarare har det varit tvärt om. Även sjukhuset i Haugesund framförde att de inte hade något att invända gällande hans yrkeskunnande, snarare tvärt om. - Hans missbruk av narkotiska preparat började under 1991 då han satt i fängelse. Initialt var det i, om uttrycket ursäktas, partysyfte och skedde endast sporadiskt. Därefter hade missbruket ökat successivt och efter avskedandet från sjukhuset i Ängelholm blev det helt okontrollerat. Det fortsatte t.o.m. slutet av september då han begärde att få bli avgiftad. Detta skedde på avgiftningskliniken i Lund. Därefter sökte han genom socialstjänsten i Helsingborg till ett behandlingshem. Han fick den andra november komma till Provita som arbetar enligt Minnesotamodellen. Där genomgick han behandling i knappt tre månader. Denna behandling har för honom inneburit ett uppvaknande. Han hade fram till dess trott att det varit omöjligt att kunna sluta använda droger och förbli drogfi med ett bra mående. Det var först på Provita han fick möjligheten att se att denna sjukdom behandlas, inte bara genom att sluta använda droger, utan genom att även ändra på beteenden och attityder som följer med ett missbruk. Vidare blev han introducerad till anonyma narkomaner. Det är en ideell förening av personer med tidigare missbruksbakgrund som genom regelbundna möten hjälper varandra att förbli drogfria. För närvarande var han bosatt i Tidaholm hos sin mor i väntan på att få en bostad i Halmstad. Då han flyttat dit kommer han att genomgå en efterbehandling genom Provitas regi under ett år, för att på så sätt ytterligare befästa sin drogfrihet. - Att deslegitimera honom ansåg han vara en bestraffning som på intet sätt skulle vara lämplig. Han hade nu skaffat sig en grund att stå på genom den behandling han genomgått och utifrån den skulle han nu bygga upp en stabil och trygg tillvaro. Att då ta ifrån honom hans yrkesidentitet vore att slå undan fötterna på honom och minska hans möjligheter till att lyckas återgå till ett normalt liv. Han är fullt införstådd i att hans rätt att inneha en sjuksköterskelegitimation kan ifrågasättas utifrån de uppgifter som framförts av Socialstyrelsen. Men han ansåg att han visat prov på eget ansvar genom att frivilligt underkasta sig behandling och därefter vara drogfri samt följa de direktiv som möjliggör ett fortsatt drogfritt liv. Enligt WHO så är kemiskt beroende att klassas som en sjukdom som är obotlig men behandlingsbar. Han har varit i behandling och går i efterbehandling i form av NA-möten samt kommer, som han nämnt tidigare, att genomgå en ettårig professionell efterbehandling. - Han är beredd att, om Ansvarsnämnden så önskar, underkasta sig urinprovskontroller eller liknande för att bevisa sin drogfrihet.
Socialstyrelsen bemötte K.B. och tillade bl.a. följande. Socialstyrelsen legitimerar sjuksköterskor. Någon kontroll av eventuella domar i de sökandes bakgrund görs inte rutinmässigt, men om det skulle vara känt, att en sökande blivit dömd för grova brott, kan detta spela roll. I K.B:s fall hade det inte varit känt, att han var dömd till 5 år 6 månader för olaga tvång, grovt brott, respektive grov våldtäkt. Domarna i Eskilstuna tingsrätt och Svea hovrätt var från 1989, inte 1988. - Socialstyrelsen ansåg, att de brott K.B. gjort sig skyldig till, skulle tas med i bedömningen av, om han var lämplig att som legitimerad sjuksköterska ta hand om andra människor. - - - K.B. fann det vara en anmärkningsvärd insinuation, när Socialstyrelsen hävdade, att det hade försvunnit narkotika på den medicinavdelning på sjukhuset i Helsingör, där han arbetade. - Socialstyrelsen hade genom aktbilaga 1 i ärende 45-8134/97 erhållit information om, att det under K.B:s tjänstgöringsperiod noterades en "anmärkningsvärt hög förbrukning av narkotika, mer än under normaldrift". Det noterades under tjänstgöringen i Helsingör, att K.B. emellanåt var "speedet", vilket tolkades som en form av narkotisk påverkan. - Socialstyrelsen noterade, apropå K.B:s anförande om, att han hade fungerat bra i sin yrkesroll, dock ej i Helsingör, att anmärkningarna från sjukhuset i Helsingör uttalades så sent som i februari 1997. Det fanns inte någon anledning tro, att hans lämplighet skulle ha förbättrats sedan dess, oavsett om man från sjukhuset i Ängelholm under de 2 månader K.B. var där, inte hade något att anföra. Att man misstänkte just honom för narkotikastölderna och avstängde honom från vidare tjänstgöring motsade, att man haft en förtroendefull inställning till honom och hans sätt att arbeta.
Ansvarsnämnden (1998-07-08, ordförande Köhl) yttrade efter att ha hållit muntlig förhandling i målet: K.B. har vitsordat de uppgifter han lämnat skriftligen. Han har understrukit att "kemiskt beroende" är en sjukdom som är behandlingsbar och förklarat att han är beredd att underkasta sig den provtagning som nämnden finner lämplig. För att
styrka sin drogfrihet har han överlämnat två intyg, varav det ena visar att han sedan april 1998 deltar i en ett-årig eftervårdsbehandling inom Provita i Halmstad. - Ansvarsnämnden delar i allt väsentligt Socialstyrelsens bedömning. Ansvarsnämnden finner att K.B. genom de brott han begått under sin anställning vid sjukhuset i Haugesund och de dåliga vitsord han fått från sin tjänstgöring i Helsingör har visat sig uppenbart olämplig för yrket. Genom sitt missbruk av narkotika får det vidare anses att han f.n. inte kan utöva yrket tillfredsställande, låt vara att han i rehabiliteringsyfte har påbörjat eftervårdsbehandling inom Provita i Halmstad. - Ansvarsnämnden återkallar med stöd av 7 § första stycket 1 och 2 disciplinpåföljdslagen K.B:s legitimation som sjuksköterska. - Enligt 39 § disciplinpåföljdslagen gäller beslutet omedelbart.
Kammarrätten i Stockholm
K.B. överklagade och yrkade att Ansvarsnämndens beslut om
återkallelse av legitimation skulle upphävas. Han anförde bl.a. följande. Nämnden hade lagt för stor vikt vid de enstaka missbruksrelaterade
brott som han gjort sig skyldig till och inte beaktat att han sedan lång tid
tillbaka erhållit behandling för och kommit till rätta med sina missbruks-problem.
Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet.
Kammarrätten höll den 21 maj 1999 muntlig förhandling och därvid på begäran av K.B. hölls förhör med sjuksköterskan A-C.I., sjuksköterskan M.E., oversygeplejerskan K.H. samt leg. läkaren T.J..
K.B. uppgav vid den muntliga förhandlingen i huvudsak följande. Han hade uppträtt mindre lämpligt genom att stjäla narkotiska preparat på sjukhuset i Haugesund, Norge. De norska kollegorna hade dock ansett honom som en duktig sjuksköterska och beklagat det inträffade. Anställningen vid sjukhuset i Helsingör, Danmark, hade fungerat bra. Det var oklart vem som hade lämnat de av Socialstyrelsen åberopade uppgifterna från den 6 februari 1997. Sjukhuset i Ängelholm hade inte haft något att anmärka på hans yrkesutövning och åklagaren hade lagt ned förundersökningen om stölder av narkotiska preparat. Missbruk är en sjukdom som i sig inte kan utgöra grund för återkallelse av legitimation som sjuksköterska. Han började nyttja droger under anstaltsvistelsen i Uppsala, men uppfattade aldrig sig själv som en missbrukare. Händelserna i Norge hade fått honom att inse problemen och han upphörde med missbruket innan han påbörjade anställningen i
Ängelholm. Stöldmisstankarna mot honom på detta sjukhus orsakade att han greps av panik och medförde ett allvarligt återfall i missbruk. Han hade därefter genomgått en behandling om tre månader, från vilken han hade skrivits ut i januari 1998, samt efterbehandling. Han hade möjlighet att delta i möten hos Anonyma Alkoholister och Anonyma Narkomaner och han hade besökt en psykolog. Han hade bestämt sig för att inte ens nyttja alkohol, eftersom detta kunde leda till återfall i missbruk av narkotiska preparat. I ett års tid hade han lämnat flera urin- och blodprover, vilka hade bekräftat hans drogfrihet. För att uppnå så trovärdiga resultat som möjligt hade proverna lämnats slumpmässigt
och med endast några få dagars varsel. Länsstyrelsen hade sedermera godkänt hans fortsatta körkortsinnehav.
Socialstyrelsen uppgav vid den muntliga förhandlingen i huvudsak
följande. K.B. hade missbrukat droger sedan år 1991 och detta
missbruk hade intensifierats efter avstängningen i Ängelholm. Det hade gått alltför kort tid för att han skulle antas kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. Han hade begått brott i tjänsten och kritiken från sjukhuset i Ängelholm fanns dokumenterad.
A-C.I. anförde i sitt vittnesförhör bl.a. följande. Hon hade arbetat som sjuksköterska sedan 1984. Hon och K.B. träffades 1995 i samband med att de båda arbetade på Bispebjerg i Köpenhamn och blev då ett par. De flyttade ihop ett år senare. De hade också arbetat samtidigt i Norge. Hon blev chockad när K:s missbruk uppdagades i samband med stölderna där och tyckte att hon som sjuksköterska borde ha sett det. Numera hade hon som deltagare i anhörigdelen i K:s behandling enligt Minnesotamodellen förstått sammanhangen. K. var nu en annan person. Han kunde tidigare vara aggressiv, impulsiv och svartsjuk men hade i dag en helt annan balans. De var visserligen inte längre ett par, men hon hade ännu känslor för honom. Hon ansåg att K. var duktig kunskapsmässigt, var fin mot patienterna, satte dem i främsta rummet och månade om dem. Hon ansåg honom vara lämplig som sjuksköterska och skulle utan reservationer kunna ha honom som arbetskamrat och vårdare. Vad gällde risk för missbruk kunde hon givetvis inte garantera något men hon hade sett hur han hade arbetat för att komma på fötter. Hon kände sig inte det minsta orolig för honom. - Sjuksköterskan M.E., Akademiska sjukhuset i Uppsala, uppgav per telefon bl.a. följande. Under utbildningstiden hade K.B. genomgått tio veckors praktik på sjukhus. Han hade därvid, under hennes
överinseende, fått utföra de arbetsuppgifter som åligger en sjuksköterska.
Hon såg att han kunde omsätta sina teoretiska kunskaper praktiskt och ansåg honom lämplig som för yrket. Hon hade en positiv bild av honom. - Oversygeplejerskan K.H., Bispebjerg hospital i Köpenhamn, uppgav per telefon bl.a. följande. Hon kom i kontakt med K.B. vid anställningsintervjun 1995. Han arbetade sedan på avdelning
mellan juni 1995 och mars 1996. Det fanns inte något speciellt att säga, inte något negativt. - Leg. läkaren T.J., Nyhems vårdcentral i Halmstad, uppgav per telefon bl.a. följande. Han hade träffat K.B. ungefär varannan månad sedan april 1998. K.B. hade lämnat blodprov vid sex tillfällen och samtliga prover hade varit utan anmärkning. Han hade även lämnat urinprov. I missbrukshänseende var K.B. nu stabil. Han hade inte haft något pågående missbruk sedan lång tid tillbaka. Han var lämplig som sjuksköterska, men hans psykiska tillstånd måste följas upp. Föreläggandet från länsstyrelsen avsåg fråga om ett eventuellt alkoholmissbruk. Därutöver hade det inte funnits någon anledning att drogtesta K.B.
Domskäl
Kammarrätten i Stockholm (1999-06-21, Almgren, Ganting, referent, Sigfridsson) yttrade: Lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område har upphört att gälla den 1 januari 1999 och har ersatts med lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (yrkesverksamhetslagen, YHSL). Bestämmelserna i den nya lagen skall tillämpas i detta mål. Dessa bestämmelser överensstämmer i nu förevarande delar i allt väsentligt med den tidigare regleringen. - Enligt 5 kap. 7 § YHSL skall legitimation att utöva ett yrke
inom hälso- och sjukvården återkallas bl.a. om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket (första stycket 1) eller om han på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande (första stycket 2). - Vad först avser frågan om K.B:s ifrågasatta lämplighet som sjuksköterska gör kammarrätten följande bedömning. - För återkallelse av legitimation på denna grund skall det vara fråga om grov oskicklighet eller uppenbar olämplighet. En isolerad mindre felbedömning eller en enstaka incident orsakad av bristande omdöme är inte tillräckligt skäl för att någon skall berövas sin legitimation. Däremot kan flera försummelser av mindre allvarlig art tillsammans vara en grund för återkallelse av legitimation (se prop. 1978/79:220 s. 53). - I fråga om kravet på bevisningen i förevarande typ av mål framgår av praxis (se t.ex. RÅ 1989 ref. 67 ) att det krävs att det på ett otvetydigt sätt kan slås fast att den legitimerade gjort sig skyldig till de handlingar eller försummelser som ligger till grund för yrkandet om återkallelse. - K.B. har dömts för grov stöld, narkotikabrott och urkundsförfalskning i samband med sin tjänstgöring på sjukhus i Norge. Detta är i och för sig ett klandervärt beteende, men kammarrätten finner att denna brottslighet inte är av sådan karaktär att den ensamt utgör tillräckligt skäl för en återkallelse av hans legitimation som sjuksköterska. - K.B:s anställning i Helsingör har upphört och vissa anmärkningar har riktats mot honom i anledning av hans arbete där. Anmärkningarna har dock inte avsett specifika händelser utan haft en mera allmän karaktär. Med hänsyn till de starka beviskrav som uppställs kan vad som förevarit under nämnda tjänstgöring inte läggas till grund för en återkallelse av hans legitimation. - K.B:s tjänstgöring på sjukhuset i Ängelholm har avbrutits på grund av misstanke om stöld av narkotiska preparat, men sjukhuset har inte haft något att anmärka på K.B:s yrkesutövning i sig. K.B. har nekat till de anklagelser om eventuellt brott som riktats mot honom och förundersökningen har lagts ned. - Såsom kammarrätten inledningsvis framhållit ställer såväl lagtext som praxis upp stränga krav för att en återkallelse av legitimationen skall kunna ske. Kammarrätten finner att vad Socialstyrelsen åberopat inte utgör tillräckligt underlag för att återkalla K.B:s legitimation på grund av bristande lämplighet enligt 5 kap. 7 § första stycket 1 YHSL. - Frågan är härefter om K.B. på grund av missbruk inte kan utöva yrket tillfredsställande. - Missbruk i sig kan inte anses utgöra grund för återkallelse av legitimation. Denna fråga uppkommer först om missbruket leder till att den legitimerade inte kan utöva yrket tillfredsställande. Det kan inte heller utan vidare presumeras att en missbrukare inte kan uppfylla de krav yrket ställer. Konkreta omständigheter måste kunna åberopas till stöd för att missbruket tar sig
sådana uttryck att den påverkar yrkesutövningen och därmed hotar patientsäkerheten. I målet har framkommit att K.B. sedan i vart fall
ungefär ett år tillbaka inte har något pågående missbruk. Den förebragta
utredningen i målet klarlägger enligt kammarrättens mening inte heller att K.B:s tidigare missbruk påverkat hans yrkesutövning på sådant sätt
att patientsäkerheten hotats. Skäl för att återkalla K.B:s legitimation föreligger därför inte heller enligt 5 kap. 7 § första stycket 2 YHSL. Överklagandet skall således bifallas. - Kammarrätten bifaller överklagandet och undanröjer Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut att återkalla K.B:s legitimation som sjuksköterska.
I överklagande yrkade Socialstyrelsen att nämndens beslut om återkallelse av K.B:s legitimation som sjuksköterska skulle fastställas. Därjämte yrkade Socialstyrelsen att Regeringsrätten skulle förordna att kammarrättens beslut tills vidare ej skulle gälla (inhibition).
Genom beslut den 10 augusti 1999 avslog Regeringsrätten yrkandet om inhibition samt meddelade prövningstillstånd.
Regeringsrätten höll den 26 januari 2000 muntlig förhandling i målet inom stängda dörrar, varvid på K.B:s begäran vittnesförhör på nytt hölls med sjuksköterskan A-C.I..
Socialstyrelsen anförde till stöd för sin talan sammanfattningsvis följande. I ärendet var det fråga om en legitimerad yrkesutövare inom sjukvården som hade ett drogberoende i form av narkomani. Av numera inhämtade journalhandlingar från en vårdcentral framgick bl.a., utöver vad som tidigare hade redovisats i ärendet, att K.B. haft ett återfall i missbruk så sent som i augusti 1998. Vidare framgick av den utredning som numera förelåg att K.B. genom strafföreläggande hade dömts till dagsböter för narkotikabrott med anledning av innehav av en mindre mängd kokain i januari 1998. I samband med att K.B. i maj 1999 var inblandad i två mindre trafikolyckor hade det kunnat påvisas att han kombinerat bilkörning med intag av ett läkemedel som var klassat som trafikfarligt. - Socialstyrelsen menade att såväl K.B:s missbruk som övriga omständigheter skulle beaktas i sin helhet vid bedömningen av hans förmåga att utöva sjuksköterskeyrket tillfredsställande. Socialstyrelsens utredning visade att K.B. var dömd för grova våldsbrott och hade ett mångårigt missbruk bakom sig samt att detta missbruk lett till att han begått och dömts för nya allvarliga brott under sin tjänstgöring i Norge. Med beaktande av K.B:s tidigare och nu aktuella, omfattande och upprepade brottslighet fick det anses att hans gärningar hade undergrävt den tillit allmänheten hade rätt att hysa till en legitimerad sjuksköterska. - K.B. hade sedan 1991 missbrukat narkotika, i huvudsak amfetamin och kokain. Av journalanteckningar från vårdcentralen framgick att K.B. inte varit drogfri i den utsträckning som han själv gjort gällande. I omedelbar anslutning till en avslutad missbruksbehandling hade han gjort sig skyldig till narkotikabrott och det sista dokumenterade återfallet skedde i augusti 1998. K.B. hade låtit sitt missbruk gå ut över sin yrkesutövning på ett sådant sätt att han vid upprepade tillfällen hade tillgripit läkemedel och förfalskat narkotikajournaler. Han var också dömd för narkotikabrott vid två tillfällen. Det var enligt Socialstyrelsen uppenbart, och väl styrkt, att K.B. sedan länge hade missbrukat narkotika och att han alltjämt hade ett missbruksbeteende och led av missbrukssjukdom. Detta innebar att om K.B. fick utöva den i regel självständiga yrkesrollen som legitimerad sjuksköterska allvarliga risker förelåg att han, under inflytande av sin missbrukssjukdom, skulle begå felhandlingar i yrkesutövningen och därmed hotades patientsäkerheten. Redan på denna grund borde han för närvarande inte betros med legitimation som sjuksköterska. - Vid beaktande av K.B:s tidigare grova kriminalitet, som han delvis hade begått inom ramen för sin yrkesverksamhet, samt hans fortsatt allvarliga brottslighet var det, med den tillgång till narkotiska medel som en legitimerad sjuksköterska regelmässigt hade, visat att K.B. var uppenbart olämplig att utöva sjuksköterskeyrket. Även på denna grund kunde han inte betros med legitimation. - De angivna grunderna sammantagna gjorde det uppenbart att K.B. inte kunde betros med legitimation. Detta gällde trots att han nu åter sedan oktober 1999 tjänstgjorde som sjuksköterska och att någon anmärkning därvid inte hade riktats mot honom när det gällde yrkesutövningen.
K.B. anförde bl.a. följande. Det var korrekt att han för drygt tio år sedan dömdes för grovt våldsbrott. Han dömdes mot sitt nekande till ett långvarigt fängelsestraff. Straffet var sedan lång tid tillbaka avtjänat. Därefter hade han inte gjort sig skyldig till eller ens varit misstänkt för någon form av grovt brott. Det föreföll närmast uppenbart att denna tidigare händelse i dag saknade betydelse för frågan om hans legitimation. Han hade under sin tjänstgöring i Norge gjort sig skyldig till stöld av läkemedel. Härutöver hade han gjort sig skyldig till ringa narkotikabrott vid ett tillfälle för snart två år sedan. Några ytterligare brott av betydelse i målet hade han inte gjort sig skyldig till. Han var sedan lång tid tillbaka fri från sitt narkotikamissbruk. Under hösten 1997 genomgick han med framgång behandling i Malmö, dock att han i anslutning till att behandlingen avslutades gjorde sig skyldig till ett ringa narkotikabrott. Genom att han ertappades vid detta tillfälle blev det emellertid inte fråga om något återfall i missbruk. Han hade således under två års tid, med undantag för ett enstaka återfall i månadsskiftet augusti/september 1998, varit helt fri från missbruk. Han var övertygad om att han inte skulle komma att drabbas av ytterligare återfall. Han gick regelbundet på s.k. NA-möten. Han var medveten om att han hade utvecklat ett s.k. kemiskt beroende och för att minimera risken för återfall avhöll han sig även från alkohol i alla dess former. Han hade fram till helt nyligen hållit kontakt med en distriktsläkare, en kontakt som hade upphört på grund av att han under hösten 1999 flyttat till annan ort för att där påbörja anställning som sjuksköterska. Han hade till punkt och pricka följt de anvisningar om provtagningar som getts honom av denne läkare utom vid ett tillfälle då han av misstag glömde att boka om tiden på grund av ett annat möte. Hans avsikt var också att på sin nya bostadsort genom ny läkarkontakt fortsätta med provtagningar för att visa att han inte längre hade något missbruk. Sedan oktober 1999 arbetade han åter som sjuksköterska och i den anställningen hade inte riktats någon anmärkning mot hans sätt att utöva sitt yrke.
Regeringsrätten (2000-02-24, Swartling, Nilsson, Wennerström) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Förutsättningarna för att återkalla en legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården regleras numera i 5 kap. 7 § YHSL. Där föreskrivs att en legitimation skall återkallas om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket (första stycket punkt 1) eller på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande (första stycket punkt 2).
De nu återgivna bestämmelserna hade direkta motsvarigheter i de lagar om tillsyn respektive disciplinpåföljd som föregick YHSL. Av förarbetena till den äldre lagstiftningen framgår att reglerna om återkallelse av legitimation har till syfte att ge allmänheten ett skydd mot yrkesutövare som inte längre förmår att utöva yrket på ett tillfredsställande sätt eller som på annat sätt är olämpliga för verksamheten. Återkallelse är således att se som en skyddsåtgärd och inte som en sanktion. Lagen ställer dock upp stränga krav för att återkallelse skall få ske. En utgångspunkt för bedömningen i ett återkallelseärende bör vara om det förfarande som läggs den enskilde till last är av sådan art att det kan anses ha undergrävt den tillit som allmänheten bör kunna hysa till en legitimerad yrkesutövare. Som exempel på omständigheter som kan utgöra grund för återkallelse har nämnts missbruk som är av det slaget att det skulle kunna medföra risker för patientsäkerheten, allvarliga brott mot annans hälsa och annan brottslighet som i något hänseende ligger nära den legitimerades yrkesverksamhet (se bl.a. prop. 1978/79:220 s. 33 och 53).
När det gäller kravet på bevisning i mål om återkallelse av legitimation har Regeringsrätten i flera rättsfall understrukit att det för återkallelse bör krävas att det på ett otvetydigt sätt kan slås fast att den legitimerade gjort sig skyldig till de allvarliga missgrepp, försummelser eller andra handlingar som lagts honom eller henne till last (se bl.a. RÅ 1989 ref. 67, RÅ 1990 ref. 64 och RÅ 1990 ref. 108).
Socialstyrelsens yrkande om återkallelse av K.B:s legitimation grundas på att han, efter det att han i slutet av 1980-talet hade gjort sig skyldig till grova våldsbrott, under tjänstgöring i Norge sommaren 1996 återföll i allvarlig brottslighet och att det på grund härav och vad som framkommit om hans missbruksproblematik är utrett att han är uppenbart olämplig att utöva sjuksköterskeyrket (5 kap. 7 § första stycket punkt 1 YHSL). Vidare har Socialstyrelsen gjort gällande att K.B. på grund av sitt missbruk inte kan utöva yrket tillfredsställande (samma lagrum punkt 2).
Regeringsrätten gör följande bedömning.
Prövningen av en legitimerad yrkesutövares lämplighet bör i första hand grundas på de förhållanden som är aktuella vid prövningstillfället. Det kan dock finnas anledning att vid prövningen beakta också omständigheter som ligger längre tillbaka i tiden, varvid en samlad bedömning får göras av alla faktorer som kan inverka på frågan om yrkesutövarens lämplighet (jfr prop. 1993/94:149 s. 123).
Av utredningen i målet framgår att K.B. under lång tid har missbrukat narkotika. Ett drygt år efter det att han erhållit sin legitimation ledde missbruket till att han sommaren 1996 begick brott på arbetsplatsen för att komma över narkotiska medel, varvid han bl.a. stal morfinampuller och förfalskade handlingar för rekvisition av läkemedel. Det pågående missbruket i förening med den till missbruket relaterade brottsligheten under yrkesutövning medförde enligt Regeringsrättens mening att han vid den tiden var att bedöma som uppenbart olämplig att utöva sjuksköterskeyrket. En förutsättning för att han vid en senare prövning ändå skall kunna betros med legitimation bör vara att han under en relativt lång efterföljande period förhållit sig på ett sådant sätt att det med någorlunda säkerhet kan sägas att han har kommit till rätta med de förhållanden som gjort honom olämplig. En rimlig utgångspunkt kan vara att prövningen - i likhet med vad som gäller när prövotid har föreskrivits enligt 5 kap. 6 § YHSL - bör omfatta åtminstone en treårsperiod. Omständigheterna i det enskilda fallet kan dock motivera såväl att en längre anmärkningsfri period krävs som att en kortare period godtas.
Det är ostridigt att K.B:s missbruk fortsatte även efter händelserna under sommaren 1996. Hösten 1997 försökte han komma till rätta med sin situation genom en tremånaders vistelse på behandlingshem och åtföljande eftervård. Vidare har han under olika perioder fram till hösten 1999 haft återkommande kontakter med läkare varvid bl.a. tagits prover som inte utvisat några spår av narkotiska preparat. Någon slumpmässig provtagning har dock inte kommit till stånd. Sedan kammarrätten meddelade dom i målet har det framkommit att K.B. i januari 1998 ertappades av polis i samband med förvärv av kokain, vilket renderade honom dagsböter för ringa narkotikabrott, samt att han under början av hösten 1998 hade ett återfall i missbruk.
Det hittills anförda ger enligt Regeringsrättens uppfattning stöd för bedömningen att det vid tiden för såväl ansvarsnämndens beslut i juli 1998 som kammarrättens dom i juni 1999 fanns skäl att återkalla K.B:s legitimation på grund av uppenbar olämplighet för yrket. Därmed är emellertid inte givet att legitimationen nu skall återkallas. Av det som sagts i det föregående framgår att Regeringsrättens prövning skall omfatta också det som har inträffat i tiden efter kammarrättens dom.
K.B. har uppgett att han efter återfallet hösten 1998 inte har använt narkotika. Han har visserligen inte styrkt detta påstående genom slumpmässigt tagna prover, men den bedömning som gjorts av hans behandlande läkare - och även det vittnesmål som lämnats av
A-C.I. - ger stöd för påståendet. I samma riktning pekar också det förhållandet att K.B. - efter det att han genom kammarrättens dom återfått sin legitimation - sedan oktober 1999 har haft anställning som sjuksköterska och enligt vad som uppgetts skött detta arbete utan anmärkning. Vid en sammantagen bedömning av vad som förekommit i målet finner Regeringsrätten att det är klarlagt att K.B. sedan hösten 1997 har gjort allvarligt menade försök att komma till rätta med sitt narkotikamissbruk och att det finns tillräcklig grund för antagande att han, med ett eller ett par kortvariga återfall, lyckats successivt frigöra sig från missbruket och även i övrigt komma till rätta med de problem som aktualiserat frågan om återkallelse. Situationen får i nuläget bedömas som så stabil att han inte längre kan betraktas som uppenbart olämplig att utöva yrket som sjuksköterska. I det redan sagda ligger också att utredningen i målet inte ger stöd för att anse att K.B. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte skulle kunna utöva yrket tillfredsställande.
Regeringsrättens slutsats är att det i dag inte finns tillräckliga skäl att återkalla K.B:s legitimation på grund av uppenbar olämplighet eller bristande förmåga att utöva sjuksköterskeyrket. Socialstyrelsens yrkande om återkallelse av hans legitimation skall därför inte bifallas.
Domslut
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten avslår överklagandet.
Regeringsråden Rundqvist och Nordborg hade skiljaktig mening och anförde: Vi är eniga med majoriteten så långt, att det vid tiden för ansvarsnämndens beslut i juli 1998 liksom vid tiden för kammarrättens dom i juni 1999 fanns skäl att återkalla K.B:s legitimation på grund av visad uppenbar olämplighet för sjuksköterskeyrket. Vad som framkommit om K.B:s nu aktuella situation i missbrukshänseende och vad gäller arbete ger emellertid enligt vår mening inte tillräcklig anledning att vid den slutliga bedömning Regeringsrätten har att göra inta en annan ståndpunkt i lämplighetsfrågan. För en sådan ändrad inställning bör det - främst av hänsyn till intresset av att allmänheten skall kunna hysa förtroende för legitimerade yrkesutövare - krävas att en längre anmärkningsfri tid förflutit än som är att bedöma i detta sammanhang. Vid en samlad bedömning av vad som förekommit i målet finner vi således att K.B. inte nu skall vara anförtrodd legitimation som sjuksköterska. - På grund av det anförda vill vi bifalla Socialstyrelsens överklagande och, med upphävande av kammarrättens dom, fastställa Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut om återkallelse av K.B:s legitimation som sjuksköterska. I övriga frågor ansluter vi oss till majoriteten.