om tandläkarnas utbildning m.m.
Prop. 1978/79: 41 Regeringens proposition
1978/79: 41
om tandläkarnas utbildning m.m.
beslutad den 30 november 1978.
Regeringen föreslår riksdagen att antaga de förslag som har upptagits i
bifogade utdrag av regeringsprotokoll.
På regeringens vägnar
OLA ULLSTEN
JAN-ERIK WIKSTRÖM
Propositionens huvudsakliga innehäll
I propositionen föreslås att den allmänna utbildningslinjen för utbildning
av tandläkare moderniseras och förkortas från tio till nio terminer fr. o. m.
den 1 juli 1979. Vidare föreslås att en ettårig allmäntjänstgöring för tandlä-
kare införs den I januari 1984. Allmäntjänstgöringen förläggs till folktand-
vården och blir ett krav för legitimation som tandläkare.
I propositionen föreslås även att riksdagen fattar principbeslut om att den tandvård som staten bedriver i anslutning till odontologisk utbildning och forskning skall föras över ull landstingskommunalt, i förekommande fall kommunalt huvudmannaskap. I anslutning därtill föreslås att principbeslutet från 1970 om att avveckla de statliga tandsköterske- och tandteknikerskolorna genomförs. Överföringen av huvudmannaskap förutsätter förhandlingar mellan staten och berörda folktandvårdshuvudmän.
En ny specialistutbildning för tandläkare föresläs. Den innebir dels tjänstgöring, dels systematisk kursundervisning. Specialistutbildningen föreslås komma att införas när huvudmannaskapet för tandvården i anslutning till odontologisk utbildning och forskning förs över till folktandvårds-
huvudmännen.
1 Riksdagen 19781/79:1 saml. Nr 41
Utdrag
PROTOKOLL
vid regeringssammanträde
1978-11-30
Närvarande: statsministern Ullsten, ordförande, och statsräden Sven Romanus, Wikström. Friggebo, Wirtén, Huss, Rodhe. Wahlberg, Hansson, Fnlund, Lindahl, Winther. De Geer. Cars, Gabriel Romanus. Bondestam
Föredragande: statsråden Wikström och Lindahl
Proposition om tandläkarnas utbildning m. m.
Statsräden Wikström och Lindahl anmäler sina förslag om tandläkarnas
utbildning m. m.
Anförandena redovisas i underprotokollen för utbildnings- resp. social-
departementet.
Statsrådet Wikström hemställer att regeringen i en gemensam proposition föreslår riksdagen att antaga de förslag han och statsrådet Lindahl har lagt fråm.
Regeringen ansluter sig till föredragandenas överväganden och beslutar att genom proposition föreslä riksdagen att antaga de förslag som föredragandena har lagt fram.
Regeringen beslutar att de anföranden och förslag som redovisas i underprotokollen skall bifogas propositionen som bilagorna I och 2.
Bilaga I
Utdrag
UTBILDNINGSDEPARTEMENTET PROTOKOLL
vid regeringssammanträde
1978-11-30
Föredragande: statsrådet Wikström
Anmälan till proposition om tandläkarnas utbildning m. m.
1 Inledning
Den yttre ramen för en reformering av den grundläggande tandläkarutbildningen ges i besluten om reformering av högskoleutbildningen (prop.
1975:9, UbU 1975: 17, rskr 1975: 179; prop. 1976/77:59, UbU 1976/77:20,
rskr 1976/77: 246). Ett av syftena bakom reformen är att skapa gynnsamma förutsättningar för att utveckla utbildningens innehåll. När förslag nu läggs fram om en ändrad tandläkarutbildning är syftet detsamma. Någon genomgripande översyn av taändläkarutbildningen har inte vidtagits under en lång
utredningsarbete. Reformen är därför särskilt väl förberedd.
Enligt nyssnämnda beslut om högskolereformen skall riksdagen i fråga om en allmän utbildningslinje bla ange dess längd. Jag kommer att förorda att regeringen föreligger riksdagen förslag härvidlag.
Förslagen om en ändrad tandläkarutbildning måste ses I samband med den utveckling som har ägt rum inom tandvärdsområdet. En förskjutning mot förebyggande värd sker samtidigt som de yttre förutsättningarna påverkas av den är 1974 utvidgade folktandvärdslagen och av den allmänna tandvårdsförsäkringen.
Inom tandvårdsområdet mäste ett nära samband finnas mellan utbildningsplanering och vårdplanering. Planeringen av tandläkarutbildningen står för närvarande i centrum. Frågor som rör utbildningen för annan tand värdspersonal ses över och prövas senare I annat sammanhang.
Den ökade förebyggande vården och förskjutningen från tandsjukvård tll tandhälsovård fär efter hand betydelse både för dimensioneringen av tandvårdsutbildningar och för bla tandläkarutbildningens innehäll. Det är väsentligt att tandläkarnas utbildning utformas på sådant sätt att de fär möjligheter att tillämpa och förnya stina kunskaper och färdigheter i den efter hand förändrade tandvårdssituationen. Utbildningsmyndigheterna och huvudmännen för folktandvården har ett gemensamt intresse av alt
utbildningsorganisationen fungerar väl.
Utvecklingen inom tandvårdsområdet påverkar förutsättningarna för odontologisk utbildning och forskning även på andra sätt. Högskolan bedriver tandvård för att skapa ett kliniskt underlag för den odontologiska utbildnings- och forskningsverksamheten. Samhällets ökade satsningar på tandvården genom den nya tandvårdslagen och genom tandvårdsförsäkringen leder till organisatoriska samordningsproblem samtidigt som utbildningens och forskningens patientunderlag kan förväntas svikta bla till följd av konkurrenssituationen i förhållande till övrig tandvård. Denna omständighet i förening med nödvändigheten att allmänheten får tandvärd som är
bättre planerad leder till att den odontologiskt kliniska organisationen i sin
helhet mäste ses över.
Utöver den grundläggande tandlikarutbildningen tar jag i det följande främst upp frågor som rör huvudmannaskapet för tundvården i anslutning till odontologisk utbildning och forskning och vissa därmed sammanhängande tjänsteorganisatoriska frågor. För sammanhangets skull och som en bakgrund till mina förslag berör jag även frägor i vilka det ankommer på
regeringen eller myndighet att besluta. Statsrådet Lindahl tar upp frägor
rörande allmäntjänstgöring för tandläkare och specialistutbildning för tandläkare. Jag har samrått med henne liksom med stutsrådet Rodhe.
Överläggningar har ägt rum med representanter för Landstingsförbundet innan statsrådet Rodhe och jag har beslutat att lägga fram våra Överväganden och förslag för regeringen.
Genom beslut den 14 maj 1970 uppdrog Kungl. Maj:t åt socialstyrelsen och dåvarande universitetskanslersaumbetet (UK A) att utreda tandläkarnas specialistutbildning och därmed sammanhängande frågor. Nämnda myndigheter tillsatte 1971 en ledningsgrupp att genomföra utredningsuppdraget. Den I december 1975 avlämnade ledningsgruppen betänkandet (Ds S 1975: 14) Tandläkarnas utbildning. I betänkandet läggs fram förslag om en reformerad tandläkarutbildning, uppdelad i grundutbildning, vidareutbildning och efterutbildning. Den nuvarande utbildningen och utredningens närmare överväganden framgår av betänkandet. Statsrådet Findahl avser att föreslå att en sammanfattning av betänkandet och en sammanställning av remissyvttranden över detsamma fogas till protokollet i detta ärende som
bilagor (bilagorna 2.1 och 2.2).
Genom beslut den 5 maj 1977 uppdrog regeringen åt universitets- och högskoleämbetet (UHÄA) att genom ett förslag till utbildningsplan vtterligare konkretisera det förslag beträffande den grundläggande tandläkarutbild-
ningen som 1971 års specialistutredning lagt fram. Med utgångspunkt i
förslaget till utbildningsplan skulle ämbetet närmare ange konsekvenserna
av den avkortade tandläkarutbildningen för berörda anslag under den
nionde huvudtiteln. För att fullgöra regeringsuppdraget tillsatte UHÄ en arbetsgrupp med representanter för berörda högskoleenheter, socialstyrelsen, Landstingsförbundet. Tjänsternännens centralorganisation. Central-
organisationen SACO/SR och Sveriges förenade studentkärer. UHÄ överlämnade med skrivelse till regeringen den 13 oktober 1977 rapporten (UHÄ-rapport 1977:12) Grundutbildning för tandläkare. En sammanfattning av rapporten bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga (bilaga 1.1).
Med stöd av regeringens beslut den 20 december 1974 ullkallade dåvarande chefen för utbildningsdepartementet den 13 januari 1975 sakkunniga med uppdrag att utreda organisationen av den kbniska verksamhet som bedrivs i anslutning till odontologisk utbildning och forskning. De sakkunniga antog benämningen utredningen rörande viss klinisk odontologisk verksamhet (UKO). Utredningen överlämnade i september 1977 betänkandet (DsU-1977:18) Tandvärd med odontologisk utbildning och forskning till regeringen. Efter remiss har yttranden avgivits av riksförsäkringsverket, socialstyrelsen, riksrevistonsverket, statskontoret, skolöverstyrelsen. UHÄ efter hörande av berörda organ vid universiteten i Lund, Göteborg
och Umeå samt vid karolinska institutet, samarbetsnämnden för tokal- och
utrustningsprogrumkommittéerna. utrustningsnämnden för universitet och högskolor. Landstingsförbundet, landstingen i Stockholms. Jönköpings och Västerbottens län, Svenska kommunförbundet, kommunstyrelserna i Malmö och Göteborg, Tjänstemännens centralorganisation, Centralorpanisationen SACO/SR samt Sveriges tandläkarförbund. En sammanfFattning av betänkandet och av yttrundena bör fogas till protokollet i detta
ärende som bilagor (bilagorna 1.2 och 1.3).
2¶Föredragandens överväganden
21 Grundläggande utbildning för tandläkare
Det förslag till reformerad tandläkarutbildning som jag lägger fram utgår ursprungligen från förslag från 1971 ärs specialistutredning. I fräga om utbildningens innehåll innebär dess förslag en ökad samverkan mellan grundvetenskapliga, prekliniska och kliniska ämnen, förbättrade möjligheter för de studerande att tillgodose patienternas totala värdbehov, tidig introduktion 1 klinisk metodik och kliniska problem samt ökad undervisning inom samhälls- och beteendevetenskapliga ämnen. Utredningen föreslår vidare att grundutbildningen vad gäller såväl den teoretiska undervisningen som den grundläggande kliniska träningen inom olika ämnen samlas I större block efter de stora huvudomrädena I tandläkarutbildningen, dvs. egrundvetenskap, putologi/diagnostik, profylaktik och terapi. Enligt förslaget bör högskoleenheterna ges stor frihet att själva utforma undervisningen inom de olika blocken. Den grundläggande utbildningen föreslås bli avkortad från nuvarande tio terminer (200 poäng) till nio terminer (180 poäng) i anslutning till införande av en obligatorisk allmäntjänstgöring om ett är. Därefter erhåller tandläkaren legitimation.
Specialistutredningens förslag att den grundläggande utbildningen för-
kortas till nio terminer finner i allmänhet stöd i remissopinionen. I flera
yttranden betonas vikten av att den 1coretiska grundutbildningen kvalitativt inte försämras. Socialstyrelsen och dåvarande UKÄA unser att en samordnad undervisning mellan olika ämnesområden bör kunna medföra tidsvinster. Enligt flera remissinstanser är det vidare viktigt att resurserna för handledning utökas varigenom man ytterligare skulle kunna eftektivera utbildningen.
Den av UHÄ är 1977 tillsatta arbetsgruppen delar specialistutredningens och remissinstansernas bedömningar på de flesta punkter. Arbetsgruppen
har haft i uppgift att konkretisera de förslag som specialistutredningen lagt fram. Beträffande de biologiskt-medicinska grundvetenskaperna anser arbetsgruppen att en viss ökning av utbildningen i kemi och fysiologi bör kunna ske i förhållande till specialistutredningens förslag. Arbetsgruppen
betonar vikten av att undervisningen på tandläkarlinjen i de medicinsktbiologiska grundvetenskaperna ges en odontologisk inriktning och i tilllämpliga delar samordnas med den kliniska utbildningen. De studerandes kliniska verksamhet bör från början inriktas mot förebyggande vård. En kurs I tandbälsovärd bör enligt förslaget ges i slutet av utbildningen för att den studerande skall få en sammanfattande bild av det förebyggande tändvårdsarbetet. Vidare anser arbetsgruppen det angeläget att den studerande så tidigt som möjligt får utföra en fullständig behandling av varje patient. Arbetsgruppen förutsätter att verksamheten under äret för allminvjänstgöring kommer att medge totalbehandling av patienten. Arbetsgruppen anför skäl för att ytterligare stärka undervisningen i socialodontologi. När en ny utbildningsplan utformas anser gruppen att följande moment bör vara med eller i förekommande fall utökas: introduktionskurs. genetik. akutsjukvård, hygien, cellbiologt, ergonomi, näringslära, geriatrik, inlärningsteknologi, patientkommunikation, statistisk epidemiologi, utrustningsvård och praktikadministration. Slutligen anser arbetsgruppen att
perioder av valfria kurser bör införas.
Arbetsgruppen har beräknat effekterna av att studietiden förkortas med en termin samtidigt som man inför en obligatorisk allmäntjänstgöring i
folktandvården omfattande ett är. För att de uppsatta utbildningsmålen
skall nås trots en minskning av utbildningstiden föreslår arbetsgruppen att undervisningsperiodens längd ändras från 16 till 18 veckor per termin. Arbetsgruppen har slutligen kostnadsberäknat sina förslag och därvid ut-
gått från en viss ökning av handtedartätheten.
UHÄ har i oktober 1977 överlämrat arbetsgruppens förslag. UHÄ anser att det är nödvändigt att öka handledartätheten i den odontologiska utbildningen om intentionerna i förstaget till den nya utbildningen skall kunna förverkligas. Ämbetet förordar i första hand att en avkortad utbildning inte skall leda till att lärarresurserna minskas i motsvarande män. En kostnadsminskning kan förutses på bl. a. materialsidan. De nya kurser som föreslås
innebär vissa ökade kostnader. Mot bakgrund av att tändläkarutbildningen inte har setts över på läng tid ser UHÄ det som naturligt att det nu föreligger önskemål om en rad nya moment som har en naturlig plats i en modern tandläkarutbildning. UHÄ anser vidare att arbetsgruppens förslag
om inrättande av tjänster som studierektor för blockplanering av utbild-
ningen vid varje berörd högskoleenhet måste genomföras för att utbildningen skall bli mer integrerad och bättre i pedagogiskt hänseende.
För egen del far jag anföra följande.
Specialistutredningen har som övergripande mål för den grundläggande utbildningen av tandläkare angett att den skall ge den blivande tandläkaren de kunskaper och färdigheter samt den kritiska skolning som fordras för yrkesverksamhet och fortsatt utbildning. Jag har ingen erinran mot denna mäålformulering. som nära ansluter till de mål som enligt högskolelagen gäller för all högskoleutbildning. Innebörden härav är bl. a. att den grundläggande tandläkarutbildningen mäste utformas under ständig päverkan av
utvecklingen inom det arbetsfält den förbereder för och med hänsyn ull de utbildningsinsatser som kan följa efter grundutbildningen.
Frägan om målet för utbildningen är nära förbunden med hur lång denna bör vara. Föreliggande förslag innebär en förkortning av den grundläggan-
de utbildningen med en termin. Flertalet remissinstanser, bl.a. Lands-
tingsförbundet, stöder detta förslag. Landstingsförbundet hävdar att de nycxaminerade tandläkarnas teoretiska kunskaper mäste ligga på minst nuvarande nivå samt att deras kliniska färdigheter bör vara är sädana att de kan utföra flertalet av de åtgärder som en allmäntandläkare normult utför.
En omlåiggning av grundutbildningen bör enhgt flera remissinstanser kunna medföra rationaliseringar och tidsvinster. Vidare har UHÄ:s arbetsgrupp genom olika exempel på förändringar visat hur utbildningen kan förkortas med en termin utan att gällande utbildningsmål behöver eftersättas. Arbetsgruppen har ocksä, på grundvautav enkäter till de Iokala högskolemyndigheterna, föreslagit att man i den nva utbildningen för in nya moment och i vissa fall utökar redan befintliga moment. Genom sådana åtgärder liksom genom ett effektivare utnyttjande av terminstiden skulle utbildningen kunna förbättras trots en avkortad studietid.
Enligt min mening bör undervisningen nu kunna moderniseras och rutionaliseras på ett sådant sätt att det blir möjligt att inom ramen för en
utbildning avkortad med en termin skapa utrymme för de av UHÄ före-
slagna förändringarna. Jag förordar således att den grundläggande tandläkarutbildningen begränsas till nio terminer eller 180 poäng. En sådan reformering av tandläkarnas grundutbildning bör enligt min bedömning
medföra att standarden på tandläkarna blir minst lika god som för närvarande vad gäller teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter. Utbildning-
en bör liksom nu avslutas med tandläkarexamen. Legiumation som tandläkare bör dock erhållas först efter den allmäntjänstgöring som statsrädet Lindahl avser att ta upp.
Pet ankommer på UHA att fastställa utbildningsplan för tandtäkarlinjen.
I den anges bla. riktlinjer för utformningen av utbildningens innehäll. Inom ramen för utbildningsplanen fastställs sedan vid högskoleenheterna den närmare utformningen i lokala planer. Enligt min mening utgör de konkretiseringar av specialistutredningens förslag som UHAÄ:s arbetsgrupp har redovisat en god grund för ett fortsatt utvecklingsarbete. I enlighet med högskolereformens syften bör detta utvecklingsarbete i stor utsträckning bedrivas lokalt. Enligt vad jag har inhämtat finns hos de lokala utbildningsmyndigheterna en god handlingsberedskap inför det nu aktuella arbetet. Den nya utbildningsplanen bör enligt min mening därför börja tillämpas höstterminen 1979.
Jag har nyss berört de förslag som har lämnats ifråga om en förbättrad
klinisk handledning inom tandläkaratbildningen. Jag anser det angeläget att förstärka handledningsresurserna på det sätt UHA har föreslagit. Jag anser att kostnaderna härför bör täckas genom att nuvarande resurser för tandfökarnas grundutbildning i allt väsentligt behålls trots att utbildningen kortas av med en termin. Omläggningen av grundutbildningen kommer vidare att medföra övergångskostnader. Jag avser att återkomma till kostnadsfrågornia i samband med det sedvanliga budgetarbetet.
22 Huvudmannaskapstfrågan
En stor del av utbildningen på tandläikartinjen består av klinisk verksam-
het. De studerande utför därvid under lärares inseende tandvård på patienter. Också lärarna utför tandvärd nämligen sådan som de studerande inte kan utföra.
Den kliniskt odontologiska verksamheten bedrivs, utom vid karolinska institutets enhet vid Holländargatan i Stockholm, inom ramen för statliga tandvårdscentraler som är förlagda i anslutning till undervisningssjukhusen i Huddinge, Malmö, Göteborg och Umeå. Vid dessa enheter förekom-
mer allmäntandvärd för barn och vuxna, specialisttandvärd samt sjukhus-
tandvärd. Centralerna skall vara sammanhållna utbildnings- och värdenheter, där utbildningsmomenten integreras i tandvärden med patienternas vårdbehov i centrum för verksamheten. Lärarna är tillika tandläkare. Den statliga tandvården vid dessa enheter är genom avtal mellan staten och berörda folktandvärdshuvudmän samordnad med dessas tandvård.
Den nuvarande organisationen med statliga tandvårdscentraler bygger på odontologiska förhandlingssakkunnigas betänkande (SOU 1961:36) Tandsjukvärden vid de odontologiska läroanstalterna. De sakkunnigas
förslag innebar att den kliniska tandläkarutbildningen skulle organiseras
efter i stort sett liknande principer som gäller för den kliniska läkarutbildningen. För den tandvårdande verksamheten räknade de sakkunniga med kommunah huvudmannaskap. I prop. 1962: 104 angående ökad utbildning av läkare, tandläkare m. m. anslöt sig dåvarande chefen för ecklesiastikdepartementet till förslaget om principer för organisationen. Främst med
hänsyn till vad som hade framkommit vid remissbehandlingen föreslogs den befintliga organisationsformen med staten som huvudman behällas
tills vidare. Riksdagen beslutade i enlighet med detta (SU 144, rskr 322).
Sedan beslutet om de statliga tandvårdseentralerna fattades har väsentliga förändringar skett inom tandvärdsområdet. Bl.a. regleras folktandvården fr.o.m. den I juli 1974 i en särskild lag, folktandvärdslagen (1973:457). Lagen ålägger landstingskommun och kommun utanför fandstingskommun ett tandvårdsansvar för alla barn och ungdomar upp till och med 19 ärs älder samt ansvar för specialisttandvården. Huvudmännen skall i övrigt tillhandahälla tandvärd för vuxna i lämplig omfattning. Samtidigt med folktandvårdslagen infördes den allmänna tandvårdstörsäkring-
en. Genom utvecklingen har säledes förutsättningarna för att bedriva tand-
vårdsverksamhet i anslutning till odontologisk utbildning och forskning i nuvarande organisatoriska former ändrats.
Mot denna bakgrund tillkallades utredningen (U 1975:01) rörande viss
klinisk odontologisk verksamhet. Utredningen fick till uppgift att undersö-
ka olika organisatoriska modeller under dels statligt. dels kommunalt hu-
vudmannaskap och på grundval härav föreslå den orgamsatoriska lösning som skapar de bästa förutsättningarna för säväl klinisk utbildning och forskning som tandvårdande verksamhet. Utredningen överlämnade i september 1977 betänkandet (Ds U 1977:18) Tandvård med. odontologisk utbildning och forskning. Utredningens förslag har remissbehandlats.
För sammanhangets skull och som en bakgrund till mina förslag redovisar jag i det följande utredningens förslag relativt utförligt.
I betänkandet redovisar utredningen med utgångspunkt i de olika krav
som ställs på organisationen en principmodell för hur den kliniska verksamheten bör organiseras. Utredningen visar därefter hur modellen kan
tillämpas under dels statligt, dels landstingskommunalt/kommunalht huvudmannaskap för den kliniska verksamheten.
Utredningen har visat att den nuvarande organisationen I vissa avseenden inte fungerar tillfredsställande. Ett grundläggande problem är att underlaget för den kliniska verksamheten i form av tillgång på patienter lämpliga för utbildningens behov i viss utsträckning blir otillräckligt. Detta beror på att tändvårdscentralerna inte har tillräckliga möjligheter att ta
emot och behandla patienter. Vidare är tandvårdscentralernas kapacitet i
många delar svär att effektivt utnyttja inom ramen för den totala tandvården på resp. ort. Värdplaneringen försväras bl. a. av att centralerna för att tillgodose utbildningens behov har delats upp i avdelningar eller andra enheter med hänsyn till utbildningens olika ämnen och dessas olika omfattning i utbildningen. Detta leder till nackdelar också för patienterna genom att de får länga väntetider och genom att de måste söka vård även på annat håll för att få sitt vårdbehov tillgodosett. I fråga om vuxna som själva söker tandvård konkurrerar de odontologiska enheterna med folktandvärd och
privattandläkare. Utredningen söker bedöma utvecklingen på fem till tio ärs sikt och räknar med att tandvärdssttuattonen under denna period kan
nuvarande organisationen alltför Htet samordnad med den övriga tundvärdsorganisationen och för mycket organiserad efter utbildningens och
forskningens interna förhållanden raed för Iiten allmän värdinriktning och
värdanknytning.
Utredningens grundläggande ståndpunkt är att det är nödvändigt utt i framtiden nå en organisation för den kliniska verksamheten som i sin helhet är mer patientanpassad och därmed mer värdinriktad än den nuvarande. Utredningen anser att en sådan organisation utgör den bästa grunden för rekrytering av patienter till utbildning och forskning.
Utredningens åsikt att den kliniska verksamheten i första hand skall organiseras utifrån patient- och tandvärdsaspekter accepteras av flera remissinstanser, bland dem socialstyrelsen. Berörda fakultets- och linjenämnder hävdar att vården inte får vara styrande för den organisation vars huvuduppgift är utbildning och forskning.
För egen del vill jag först erinra om att principen att den kliniska verksamheten skall organiseras med patienten i centrum lag till grund för det nyss nämnda riksdagsbeslutet är 1962 om inrättande av de nuvarande tandvärdscentralerna. Utvecklingen har enligt min mening visat. att denna ståndpunkt var riktig. Det gäller nu att ytterligare befästa denna princip
och att i anslutning till den konkret arbeta fram en organisation av den kliniska verksamheten som i sin helhet är mer patientanpassad och därmed mer vårdinriktad än den nuvarande. Jag anser säledes att utredningens
principiella utgångspunkt är den riktiga. Jag vill i sammanhanget erinra om, i likhet med vad socialstyrelsen gör i sitt remissyttrande, att motsvarande principiella resonemang helt har godtagits i fråga om medicinskt klinisk utbildning och forskning.
Jag gär nu Över till frågan om hur den kliniska organisationen Ii princip
bör konstrueras. :
Utredningen preciserar för sin del vissa krav som måste ställas på organisationen. Den måste kunna ge ett patientunderlag som är ullräckhigt stort och varierat för grundutbildningens, specialistutbildningens. foörskarutbildningens och forskningens behov. Den mäste kunna anpassas till framtida förändringar av vårdbehov och uppläggning av utbildning och forskning. Patientrekrytering och patientadministration måste samordnas
för alla berörda verksamhetsgrenar. Det mäste vidare vara möjligt att
planera, styra och följa de skilda verksamhetsgrenarna.
Från patientsynpunkt är det enligt utredningen angeläget att organisatio-
nen medger att den som söker vård skall få sådan, även om vårdbehovet inte är intressant frän utbildnings- eller forskningssynpunkt. Patienten
skall inte behöva söka vård på olika ställen och bör normalt få fullständig
behandling vid en tandvårdsenhet och skall ha ex ansvarig tandläkare.
Med utgångspunkt i dessa krav har utredningen konstruerat en prineipmodell för organisationen. Inom ramen för den totala tändvärdsorganisationen inom resp. folktandvärdshuvudmans ansvarsområde finns ett antal tandvårdsenheter, som organiseras och dimensioneras så att flaskhalsar i patientflödet undviks. Utbildningsvården kopplas till en eller flera av dessa enheter. Även de enheter som har utbildningsvård organiseras internt i
första hund med utgångspunkt i de krav som tandvårdsfunktionen ställer.
För samtliga berörda vårdenheter skapas en gemensam organisation för
diagnostik och patientadministration. Vidare finns en sammanhållen led-
ning för planeringen av tundvärdsenheternas verksamhet och för orgunisationen för diagnostik och patientadministration. Den kliniska verksamheten inom en tandvåärdsenhet leds av en chef eller ett organ med motsvarande upppifter.
Berörda högskoleenheter m. fl. remissinstanser förordar 1 första hand lösningar som innebär att staten förblir huvudman för tandvård i direkt anslutning till utbildning och forskning. Fandvärd i övrigt som utförs på patienter som behandlats i samband med utbildningen och forskningen hänförs tll s.k. stödkliniker som är laändstingskommunala/kommunala.
Huvudmannaskapet för tandvärden blir delat.
SACO/SR hänvisar till Sveriges tandläkarförbunds yttrande i vilket förordas att alternativet med statliga utbildningskliniker samt stödklinik tfolktandvårdsklinik) får utgöra utgångspunkt i nya utredningsdirektiv. Det innebär att staten förblir huvudman för den vård som meddelas i anslutning till grundutbildning och forskning. De patienter som behövs för undervisningen hänvisas till de statliga utbildningsenheterna vad avser allmäntandvård. Patienter som inte behövs för undervisningen hänvisas sålunda till
stödkliniker eller till specialistvården. Stödklinikerna och spectalistvården
skulle då ställas under landstingskommunal/kommunal huvudman. En sädan lösning skulle enligt Sveriges tandläkarförbund och SACO/SR innebära en väsentligt förbättrad organisation baserad på i huvudsak dagens situation med statligt huvudmannaskap för allmäntandvärden. Ett fördjupat samarbete mellan staten och folktandvärdens huvudmän är nödvändigt för att den utökade vården och den förbättrade patientgenomströmningen skall uppnås.
Jag har tidigare tagit ställning för principen att den kliniska verksamheten skall bedrivas inom ramen för en organisation som i första hand organiseras utifrån patient- och tandvårdsaspekter. Jag ansluter mig också till ståndpunkten att det för en sådan organisation fordras en enhetlig planering och ledning. Detta fordrar i stin tur ett enhetligt huvudmannaskap.
Jag kan inte ansluta mig till den typ av lösning med delat huvudmannaskap som förespråkas av bl.u. SACO/SR. Jag vill erinra om att just specialisttandvård är en form av tandvård som är särskilt lämplig för de kliniker som har utbildning och forskning eftersom där finns mycket kvali-
ficerade tandläkare.
Hur den kliniska organisationen närmare utformas bör enligt min mening beslutas i huvudsak lokalt och då med hänsyn ull de förutsättningar som kan gälla på var och en av orterna. Härvid bör utredningens överväganden och exemplifteringar kunna utgöra en god grund.
Jap gär nu över till frågan om hur huvudmannaskapet för den kliniska verksumheten bör lösas. Som jag har nämnt har utredningen prövat dels ett statligt, dels ett kommunalt huvudmannaskap.
Alternativet med statligt huvudmannaskap innebär enligt utredningen att
staten mäste ta på sig en mer omfattunde tandvärd än f.n. Även patienter
som inte är av intresse för utbildning och forskning mäste tas om hand och ges erforderlig vård av staten. Därigenom kommer efter hand allt större statliga ”tandvärdsenklaver” att uppstå och staten får ett allt större ansvar för tand värd. Avgränsningsfrågorna gentemot övrig tandvård inom huvud-
sonalproblem att uppstå eftersom verksamhet mäste skiftas mellan lands-
tingskommunala/kommunala och statliga kliniker. Personalen måste i sä-
dana situationer ökas resp. minskas.
En fördel med alternativet är enligt utredningen att utbildning och forskning samt vård kan samplaneras inom ett enhetligt ansvar. Inom orgunisationen är utbildningshuvudman och vårdhuvudman densamma. De styrproblem inom organisationen som har att göra med ekonomiska ansvarsförhållanden kan därför I någon mår minskas.
Enligt utredningens alternativ med landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap svarar folktandvärdshuvudmannen för all tandvårdande
verksamhet. Därigenom kan enligt utredningen det enhetliga systemet för
tandvärden genomföras utan att sådana avgränsnings- och dimensioneringsproblem mellan statlig och landstingskommunal/kommunal tandvård uppstär som vid statligt huvudmannaskap.
Utbildning och forskning sker vid de landstungskommunala/kommunala klinikerna mot att folktandvårdshuvudmannen uppbär ersättning från staten för de merkostnader detta medför. Förhällandet mellan staten och folktandvårdshuvudmannen regleras genom avtal.
Alternativet med landstingskommunalt/kommunault huvudmannaskap är enligt utredningen förenat med särskilda problem i fråga om styrfunktionerna. En gräns mäste dras mellan statlig utbildning och landstingskommunaul/kommunal vård. Hur styrfrågorna löses får en direkt betydelse för statens ersättning ull folktandvårdshuvudmannen.
Utredningen finner att de svårigheter som är förknippade med statligt huvudmannaskap är så betydande, främst i fråga om den statliga organisa-
tionens ingrepp i folktandvårdsorganisationen, att utredningen inte vill
förorda en sådan lösning.
Ahernativet med landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap
innebär enligt utredningen den bästa lösningen. Det förutsätter att berörda
parter förhandlingsvägen kommer fram till en sådan lösning i fräga om de
ekonomiska mellanhavandena som tillfredsställer huvudminnens berättigude krav på ersättning för de kostnader som huvudmannaätagandet medför och statens lika berättigade krav att inte betafa ut ersättningar, vilkas storlek blir beroende av huvudmannens sätt att organisera och leda verksamheten i fråga.
Socialstyrelsen och UHÄ tillstyrker landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap som den på sikt bästa lösningen. Även Landstingsförbundet och Stockholms Fins ländstingskommun är av denna uppfattning, under förutsättning att ländstingskommunerna får ersättning för kostnadsökningen.
För egen del vill jag först erinra om mitt nyss redovisade ställningstagan de att utbildning och forskning skall bedrivas inom en organisation som ä
klart vårdinriktad. Jag har vidare anslutit mig till den principiella lösning
som Iimnebär ett enhetligt huvudmannaskap för den tandvärdande verksamheten. När det sedan gäller valet mellan et enhetligt statligt och ett enhethgt landstingskommunalh/kommunalt huvudmannaskap har itredningen påvisat de nackdelar som. inom en sådan organisation. är förknippade med ett statligt huvudmannaskap för tandvården. Jag tänker då främst på de krav som mäste uppfyllas för att utbildningen och forskningen skall tillförsäkras en tillräcklig tillströmning av patienter. Det vore enligt min bestämda mening en inte godtagbar lösning att staten tvingades öka sitt ansvar för denna det av den otfentliga vården. Tvärtom är strävan och bör vara att så långt som möjligt samla allt värdansvar hos de fandstinps-
kommunala/kommunala huvudmännen. Jag vill på denna punkt också
hänvisa Ull att ett landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap gäller för merparten av undervisningssjukhusen. I fråga om de två undervisnmingssjukhus som har staten som huvudman pågår arbete med utt föra över huvudmannaskapet till resp. landstingskommun. Dessa överviäganden leder till att jag förordar ett samlat laändstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap för tandvården.
Innan jag sammanfattar min ståndpunkt vill jag redovisa min förståelse för den oro som de lokala högskolemyndigheterna och berörda personalorganisationer gett uttryck för. Det finns enligt dessa remissinstanser en risk för intressekonflikt, grundad på högskoleenheternas ansvar för utbildning och forskning och folktandvårdshuvudmännens krav på en utifrån deras utgångspunkter effektivt bedriven tandvård. Jag vill inte utesluta att sådana motsättningar mellan de två huvudintressenterna kun uppstä. Det finns å andra sidan enligt min bedömning goda möjligheter utt förebygga uppkomsten av eventuella konflikter. Principerna för och den närmare organisatoriska och ekonomiska regleringen av verksamheten mäste bli föremål för förhandlingar mellan staten och resp. folktandvårdshuvudman. En av utgångspunkterna för förhandlingarna bör vara att parterna skall finna lösningar som främjar ett gott samarbete. En väg som jag anser bör
prövas härvidlag är att parterna avtalar om att det skall finnas samrädsor-
gån, som har att biträda vid den löpande ledningen av verksamheten. De överenskommelser som blir resultatet av förhandlingarna bör också så långt möjligt bygga på lokalt betingade förutsättningar. Detta kan ytterligare bidra till att förankra planering och drift av tandvård, utbildning och forskning hos dem som bär det direkta ansvaret för de olika verksamhets-
grenarna.
Vad jag nu har anfört leder mig summanfattningsvis till följunde slutsatser. Det föreligger nu underlag för att fatta ett principbeslut i fråga om huvudmannaskapet. Jag anser det inte, till skillnad från några av remissinstanserna, försvarbart att skjuta på ett ställningstagande. När det sedan gäller valet mellan statligt och laändstingskommunalt/kommunaht huvudmaunnaskap överväger enligt min mening fördelarna med ett landstings-
kommunalt/kommunalt sadant. Med hänvisning till vad jag har anfört
förordar jag därför att regeringen föreslår riksdagen att fatta principbeslut om landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap för den aktueta verksamheten. Det bör uppdras ät statens förhandlingsnämnd att. under förutsättning av att godtagbara ekonomiska villkor kan uppnäs. träffa erforderliga överenskommelser med berörda landstingskommuner och kommuner. Jag återkommer härtill när jag redogör för hur förslagen bör genomföras.
Karolinska institutets enhet vid Holländargatan i Stockholm är inte organiserad som tandvårdscentrat utan har en äldre organisation. Som jag
tar upp i det följande anser jag att tundvärden vid denna enhet bör kvarstä
under statligt huvudmannaskap.
2.3 Tjänsteorganisation m.m.
UKO har lagt fram ett förslag ull tjänsteorganisation. som grundas dels på utredningens egna ställningstaganden i fråga om klinikorganisation m. m., dets på specialistutredningens förslag.
UKO föreslår att nuvarande statliga tjänster som övertandläkare och biträdande övertandläkare — vilka normalt är förenade med tjänst som
professor, biträdande professor eller lärare — överförs till kommunalt
huvudmannaskap. Detsamma föreslås för tandsköterske- och tandtek-
nikertjänster. Vidare föreslår UKO att de nuvarande assistenttandläkar-
tjänsterna ersätts med två nya kommunala eller landstingskommunala tjänstetyper. Den ena typen utgörs av en särskild tandläkartjänst för spectalistutbildning. Den andra typen benämner utredningen avdelningstandläkare.
Tjänster som avdelningstandläkare avser tandvård och klinisk handledning. De inrättas av folktundvärdshuvudmannen efter samråd med högskoleenheten. Varje enskild tjänst avser både tandvård och handledning av studerande. Tjänsteinnehavaren blir en landstingskommunal/kommunal tandläkare med handledningsskyldighet av viss angiven omfattning. Staten köper enligt förslaget klinisk handledning av folktandvärdshuvudmannen.
För tjänsten fordras väldokumenterad klinisk tjänstgöring. I vissa fall kan specialistkompetens behövas. Det bör enligt UKO i de enskilda fall där det är motiverat kunna skapas möjligheter för innehavaren av en sädan tjänst att delta i vetenskaplig verksamhet. Detta kan ske inom ramen för ifrägavarande tjänst genom eu samarbete mellan högskoleenheten och folktandvårdshuvudmannen. Tjänsteinnehavaren kan få delta i vetenskaplig verksamhet under viss tid mot att de kliniska resurserna förstärks I motsvarande omfattning. Resurser för detta ändamäl finns bl.a. genom att en del av de nuvarande resurserna för assistenutandläkartjänster beräknas under anslaget till de odontologiska fakulteterna och föreslås komma att behållas under detta anslag.
Jag har tidigare redovisat mitt ställningstagande i huvudmannaskapsfrå-
gan. Därav följer också utt jag biträder förslaget att tandläkartjänsterna och övriga tjänster för tandvården i den nya kliniska organisationen skall vara landstingskommunala eller kommunala.
Frågan om tjänster för specialistutbildning tas upp av statsrådet Lindahl.
Ifråga om den föreslagna tjänsten för tandvård och klinisk handledning som UKO benimner avdelningstandläkare är remissopinionen delad. För egen del vill jag anföra följande. Skillnaden mellan denna tjänst och den nuvarande assistenttandläkartjänsten är främst att den nya tjänsten avses bli mer kvalificerad och kunna användas för tandvård inom ett bredare område än inom enskilda kliniska ämnen. Därigenom får tandläkaren större möjligheter att ansvara för en patients hela tandvårdsbehov. Med den nya tjänstetypen blir det enligt min bedömning lättare att rekrytera och
behålla erfarna tandläkare vid de enheter där utbildning och forskning
bedrivs.
Utbildningens uppläggning och behovet av handledning bestäms i stor utsträckning genom de centralt fastställda utbildningsplanerna och de i anslutning till dem lokalt upprättade planerna. Jag vill stryka under att behovet av tjänster liksom frägan om arbetsuppgifternas fördelning på tjänsteinnehavare mäste bedömas utifrån såväl handledningsbehovet som tundvårdsbehovet och tandvårdsplaneringen. Det är också enligt min mening väsentligt att det genom sädana anordningar som UKO har pekat på kommer att finnas möjligheter att låta enskilda tjänsteinnehavare alltefter behörighet och kompetens delta I andra verksamheter än de rent kliniska. Därigenom bör man enligt min bedömning kunna åstadkomma lösningar . som blir fruktbärande för säväl tandvård som utbildning och forskning. Jag vill änyo peka på att organisationen är samordnad så att såväl utbildning och forskning som tandvärd kan bedrivas. Det förhållandet att tandläkartjänsterna I sin helhet blir kliniskt inriktade innebär ingen begränsning av de tjänsteorganisatoriska möjligheterna att låta enskilda tjänsteinnehavare i sin verksamhet förena tandvard med forskning eller forskarutbildning.
Med hänvisning till vad jag nu har anfört biträder jag förslaget om nya tandläkartjänster, med arbetsnamnet avdelningstandläkare, för tandvärd
och klinisk handledning. Tjänsterna bör bli föremål för förhandlingar mellan staten och folktandvårdshuvudmännen. Självfallet är även förhundlingar med personalorganisationerna nödvändiga.
Jag utgår från att det blir möjligt att i samband med att tandvårdstjänster överförs till landstingskommunalt/kommunialt huvudmannaskap vid behov finna lämpliga lösningar för den statliga personalen såvitt avser anställningstrygghet och anställningsvillkor.
bärartjänstutredningen (U-1977:54) väntas avlämna sitt betänkande under första halväret 1979. I den mån denna utrednings förslag leder till bestut som blir uv betydelse för den här aktuella tjänsteorganisationen bör det kunna beaktas under förhandlingsarbetet.
2.4 Dimensioneringsfrågor m.m.
En kraftig utbyggnad av tandvärdsresurserna är en förutsättning för att samhället skall kunna uppnå de mål som ställdes upp i samband med att tandvårdsförsäkringen infördes. Inom socialstyrelsen utreds sedan år 1975 på regeringens uppdrag den långsiktiga efterfrågan på tandvärdspersonal.
Arbetet beräknas vara avslutat till sommaren 1979. De prognoser som
utredningen har tagit fram visar att med nuvarande utbildningskapacitet antalet tandläkare, som år 1977 uppgick till 9250. kommer att ha stigit till 14 000 år 1990 och till 17 500 är 2000. Dessa prognoser ger mig anledning att
beröra frågan om dimensioneringen av tandläkarutbildningen. Att jag be-
gränsar mig till tandläkarutbildningen beror på att det är denna som framför andra är styrande för det totala tandvårdsutbudet. Den är dessutom den längsta och dyrbaraste av utbildningarna på tandvårdsområdet.
Långvariga satsningar på organiserad barn- och ungdomstandvård och på olika typer av förebyggande vård kommer att successivt minska behovet av reparativ tandvård. Erfarenheterna visar att främst tandhygie-
nisterna kan utföra ett utomordentligt effektivt arbete i den förebyggande
tandvården. En mäångdubblad kår av tandhygienister kan på längre sikt väntas komma att minska tandläkarnas traditionella patientunderlag. Behovet äv tandläkare måste därför bedömas bl. a. mot bakgrund av tillgång på
övriga personalkategorier. Utvecklingen kommer inte att påverka behovet
av tandvård de allra närmaste ären. På kort sikt är tvärtom fortsatt utbygg-
nad av tandvärden en viktig uppgift. Att jag ikväll har berört det långsiktiga perspektivet hänger samman med ätt. de beslut som fattas i dag fär effekt
först under senare hälften av 1980-talet.
Är 1970 beslöt statsmakterna att inrätta enheten i Huddinge med 120
antagningsplatser per år för tandläkarutbildning. Samtidigt beslöts att enheten vid Holländargatan i Stockholm med sina 100 antagningsplatser per år skulle finnas kvar under en övergångstid. Denna avsågs omfatta minst
fem antagningsärgångar från hösten 1972. dvs. t. 0. m. antagningen våren
1977. Dimensioneringsfrågan borde enligt riksdagens beslut prövas mot bakgrund av bl.a. det framtida behovet av tandläkare och de tekniska
möjligheterna att på längre sikt bedriva tandläkarutbildning i de aktuella lokalerna (prop. 1970: 122. SU 135, rskr 309). UHÄ har i sina förstag till anslagsframstiällning för budgetåret 1979/80 föreslagit att tandläkarutbildningen vid Holländargatan avvecklas stegvis med en sista antagning våren 1979. Härtgenom uppnår också ämbetet en besparing i överensstämmelse med det s.k. besparingsalternativ som varit påbjudet i myndigheternas petitaarbete.
Mot bakgrund av bl. a. den rädande lokalsituationen vid Holländargatan och de krav som den nya tandläkarutbildningen kommer att ställa anser jag, att utbildningen där bör avvecklas i den takt förutsättningarna medger. Med hänsyn till bl. a. att socialstyrelsen ännu inte har redovisat resultaten av sin utredning om den längsiktiga efterfrågan på tandvårdspersonal är jag
dock inte nu beredd att ta ställning till UHÄ:s förslag utan avser att
återkomma till frågan i 1980 ärs budgetproposition.
De överväganden som jag nu har redovisat leder mig till slutsatsen att tandvården vid karolinska institutets enhet vid Holländargatan i Stockholm inte bör föras över till landstingskommunalt huvudmannaskap.
Innevarande budgetår har utbildningen av tandhygienister ökat kraftigt. En fortsatt ökning är enligt min mening nödvändig. Jag räknar med att ett nytt steg i utbyggnaden kan tas den 1 juli 1979 och avser att återkomma till denna fråga 1 1979 års budgetproposition.
Jag vill slutligen erinra om att den av regeringen tillsatta kommittén för översyn av tandvärdsförsäkringen bl.a. har i uppdrag att bedöma tandvårdsresurserna ur regionala aspekter. Ett delbetänkande väntas i början av är 1979.
2.5 De statliga tandtekniker- och tandsköterskeskolorna m.m.
Vid de nuvarande statliga tandvårdscentralerna i Malmö. Göteborg och
Umeå finns statliga tandtekniker- och tandsköterskeskolor. Skolornas
verksamhet bedrivs i anslutning till den statliga tandvården. I Stockholm
finns motsvarande statliga skolor vid enheten vid Holländargatan. Enligt vad dåvarande chefen för utbildningsdepartementet anförde i prop. 1970: 122 angående utbyggnad av organisationen för läkar- och tandiäkarutbildning i Stockholm m. m. skulle de statliga tandtekniker- och tandsköterskeskolorna avvecklas. Samtidigt borde motsvarande landstingskommunala/kommunala utbildning komma till stånd. För detta kunde förhand-
lingar mellan staten och berörda landstingskommunala/kommunala huvudmän bh aktuella. Riksdagen beslutade i enlighet härmed (SU 135, rskr 309).
De statliga tandtekniker- och tandsköterskeskolorna har dock inte avvecklats ännu. Detta beror bl. a. på att elevernas arbete har stor betydelse för den statliga tandvården och på att tandsköterskeutbildningen har setts över I olika omgångar.
Det är enligt min mening naturligt att i samband med ett ändrat huvudmannaskap för tandvården i anslutning till odontologisk utbildning och 2 Riksdagen 1978/79:1 saml. Nr 41
forskning genomföra 1970 års beslut om avveckling av ifrågavarande stat- Hga skolor. Det förhandhingsuppdrag till statens förhandlingsnämnd, som jag tidigare har berört, bör därför även innefatta frågan om hur de statliga tundtekniker- och tandsköterskeutbildningarna skall föras över till berörda landstingskommuner och kommuner.
Jag vill i detta sammanhang också nämna frågan om behovet av en förbättrad tandsköterskeutbildning. Som jag nyss har berört har denna fråga varit föremål för överväganden och utredningar under en längre tid. Tandsköterskeutbildningen måste enligt min mening betraktas som en
omodern utbildning. Riksdagen har också uttalat att en förändring av
utbildningen är angelägen tjfr prop. 1977/78: 100 bil. 12, UbU 1977/78: 20, rskr 1977/78: 224). I skrivelse den 29 juni 1978 har skolöverstyrelsen lagt fram ett förslag om förbättrad tandsköterskeutbildning som är anpassad till riksdagens önskemål. Denna fråga bereds f.n. inom regeringskansliet med sikte på att förslag skall läggas fram i 1979 års budgetproposition.
2.6 Genomförande
Jag räknar med att den nva grundutbildningen av tandläkare:skall kunna påbörjas höstterminen 1979. De kostnadsmässiga konsekvenserna härför avser jag att återkomma till i budgetpropostionen 1979. Allmäntjänstgöring för tandläkare blir aktuell först vårterminen 1984.
Vid riksdagens bifall till här framlagda förslag avser jag att efter samråd
med statsrådet Lindahl föreslå regeringen att uppdra åt statens förhandlingsnämnd att — under förutsättning av att godtagbara ekonomiska villkor kan uppnås - träffa erforderliga överenskommelser med berörda kommuner och landstingskommuner. Förhandlingsuppdraget bör avse den nya klinikorganisationen med landstingskommunalt/ kommunalt huvudmannaskap och avvecklingen av de statliga tandtekniker- och tandsköterskeskolorna samt vissa frågor rörande den allmäntjänstgöring och den specialistutbildning som tas upp av statsrådet Lindahl.
När en ny klinisk organisation under landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap — inbegripet den nya tjänsteorganisationen — och den
nya specialistutbildningen kan införas beror på utgången av förhandlings-
arbetet. Jag avser att återkomma till regeringen med de förslag som kan behöva föreläggas riksdagen med anledning av förhandlingsresultatet.
3 Hemställan
Med hänvisning till vad jag har anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen att
1. besluta att tandläkarlinjen fr.o.m. den I juli 1979 skall omfatta
180 poäng,
2. godkänna vad jag har förordat om överförande av viss tandvård
till landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap
Bilaga 1.1
Sammanfattning av CHÄ-rapport 1977: 12 Grundutbildning för tandläkare
Utbildningens omfattning och innehåll
Den nuvarande utbildningen vid de odontologiska fakulteterna omfattar tio terminer. Enligt utbildningsplanen skall den studerande inhämta kunskaper och färdigheter i följande ämnen: allmän kirurgi, anatomi, cariologi. endodonti. ergonomi, farmakologi, fysiologi, histologi, kemi. medicinsk
mikrobiologi. odontologisk röntgendiagnostik. odontologisk teknologi,
oral diagnostik, oral histologi, oral kirurgi, oral mikrobiologi, oral patologi. ortodonti, oto-rhino-laryngologi, purodontologi, patologi. pediatrik. pedo-
donti, propedeutisk bettfysiologi, protetik, psykologi/psykiatri, rättsodon-
tologi, socialodontologi och tandanatomi. Utvecklingen av undervisningsutbudet vid de olika fakulteterna har medfört att vissa skillnader uppstått. Arbetsgruppen redovisar den genomsnittliga undervisningsvolymen i lan-
det för de i utbildningen ingående ämnena.
Arbetsgruppens förslag grundar sig dels på de tankegångar som hgger
bakom högskolelagen, dels på nu gällande utbildningsplan för tandläkarlinjen, dels på den nuvarande kursgivningen vid fakulteterna och specialistut-
redningens förslag med yttranden över dessa samt dels på synpunkter som arbetsgruppen inhämtat.
Den vidgade behörigheten i den nya högskolan innebär att nya grupper studerande söker sig till tandläkarlinjen. En förändrad rekrytering som de
nya behörighetsbestämmelserna möjliggör kan få vissa konsekvenser för
uppläggningen av t. ex. den inledande studieperioden. Arbetsgruppen före-
slår mot denna bakgrund att en kunskapsaktualiserande kurs hälls vid
början av studietiden.
Enligt utbildningsplanen för tandläkarlinjen skall utbildningen bl. a. syf-
ta till att de studerande förvärvar kunskaper, färdigheter och förmåga till kritisk analys och värdering liksom till skapande och förnyelse. Den syftar
också till att ge yrkesförberedelse och personlig utveckling samt förmåga till förnyelse av den egna kunskapen och färdigheten i yrkesverksumheten.
Arbetsgruppen anför skäl att något bryta den hårda styrningen och yrkesinriktningen av studierna och föreslår att perioder för valfria kurser eller studier införs.
Arbetsgruppen delar på de flesta punkter specialistutredningens och remissinstansernas bedömningar. Man instämmer i utredningens päpekaunde att det finns brister i dagens tandläkarutbildning såsom exempelvis att
den nuvarande utbildningen inte ger de studerande en tillfredsställande
biologisk grundsyn på odontologiska problem och på sin framtida roll inom tandvården. Beträffande de biologiskt medicinska grundvetenskaperna an-
ser arbetsgruppen att en viss ökning i kemi och fysiologi är befogad i
förhållande till utredningens förslag. Arbetsgruppen vill dessutom under-
stryka vikten av att undervisningen på tandläkarlinjen i de medicinskt-
biologiska grundvetenskaperna ges en odontologisk inriktning och i tillämpliga delar integreras med den kliniska utbildningen.
Förebyggande tandvärd upptar idag en stor del av undervisningen i
ämnen såsom cariologi, purodontologi och pedodont. Arbetsgruppen an-
ser det vara av värde att de studerandes kliniska verksamhet redan från
början fär en profylaktisk inriktning och att den första patientkontakten
utformas på ett härför lämpligt sätt. Dessutom bör en sammanfattande bild av det förebyggande tandvaärdsarbetet ges genom en kurs i tundhälsovard i
slutet av utbildningen.
Beträffande förbättrade möjligheter för den studerande att tillgodose patientens totala vårdbehov konstaterar arbetsgruppen att patienter som idag ges vård vid odontologisk fakultet oftast får en fullständig behandling utförd. Det är dock vanligt att patienten genom remiss till olika institutioner kommer att behandlas av flera studerande. Arbetsgruppen ser det angeläget att den studerande så tidigt som möjligt får utföra fullständig behandling av varje patient. Det är dock ytterst en fråga om patienttillgång. Är patienttillgången stor kan man finna patienter med ett vardbehov av en omfattning och svårighetsgrad som är lämplig för varje utbildningsnivå. Kan detta inte erhållas bör den studerande i början av den kliniska utbildningen ha möjlighet att utföra enstaka fyllningar eller annan behandling och läraren/tandläkaren är ansvarig för patientens fortsatta - totala — tandvård. Under den senare delen av utbildningen vid fakultet bör verk-
samheten om möjligt vara så organiserad att den studerande får utföra
totalbehandling. För att ytterligare förbättra helhetssynen på patienten föreslär arbetsgruppen att terapikonferenser organiseras i form av integrerad kursgivning under slutet av utbildningen. Det måste dessutom förutsättas att verksamheten under en ettårig allmäntjänstgöring (AT) kommer att
medge totalbehandling av patienten.
Arbetet inom odontologien kräver ett ökat hänsynstagande till sociala faktorer. Specialistutredningen ansåg att undervisningen i socialodontologi kunde täckas inom de nuvarande ämnen och kurser som ges. Arbetsgruppen anser dock att det finns skäl att ytterligare markera detta viktiga område. I nuvarande studiegång ges en kurs i socialodontologi omfattande ca 10 timmar. Det är arbetsgruppens mening att denna samlade kursgivning bör öka. Undervisningen i socialodontologi skall bl. a. omfatta odon-
tologiens ekonomiska aspekter, produktivitet, samhälls- och beteendeve-
tenskapernas utnyttjande inom tandvården samt den enskildes och tandläkarens del i det totala hälsovärdsarbetet.
Arbetsgruppen har via enkäter ull fakulteterna, vissa klinikchefer och tandvårdschefer samt till vissa studerandegrupper efterfrågat synpunkter på ämnesinnehållet i en helt ny utbildningsplan. Sålunda önskades att följande moment skulle införas eller i förekommande fall utökas I en ny utbildningsplan.
Introduktionskurs (finns i den nu gällande utbildningsplanen)
Genetik (ges I viss mån vid kurs I ortodonti)
Akutsjukvård tges I viss mån vid kurs i oral kirurgi)
Hygien (ingår delvis i medicinsk- och oral mikrobiologi)
Cellbiologi
Ergonomi (finns i utbildningsplanen)
Näringslära (ges I vissa kurser bl.a. i kemi, cariologi, pedodonti och
protetik)
Geriatrik inkl. gerodonti (ges I viss mån av protetik)
Inlärningsteknologi
Patientkommunikation
Statistik
Epiderniologi Utrustningsvård
Praktikadministration
Arbetsgruppen finner de framförda önskemålen berättigade och anser att de bör beaktas vid utformningen av den nya utbildningsplunen.
I direktiven för arbetsgruppen ingår alt beräkna effekterna av en förkort-
ning av studietiden vid fakultet med en termin samtidigt som man inför en
obligatorisk allmäntjänstgöring i folktundvärden omfattande ett år. Denna nedskärning kan antingen göras procentuell (20 procent) om man räknar
med att hälften (5 terminer) av nuvarande studietid är klinisk utbildning, eller genom en mera selektiv reduktion av undervisningen i vissa ämnen.
Undervisningens omfattning skall givetvis bestämmas av de undervisningsmäl man har för varje enskild kurs. I de målformuleringar som finns utarbetade i olika ämnen finns ingen beräkning av den tid som krävs för enskilda moment. Att utföra dessa beräkningar torde vara en angelägen
arbetsuppgift för institutioner och linjenämnder.
För att nå de uppsatta utbildningsmålen trots en reduktion av utbildningstidens längd föreslår arbetsgruppen att undervisningsperiodens längd
ändras frän 16 ull 18 veckor (effektiv tid av det akademiska årets 20veckorsterminer) och att eventuell kompletteringstid förläggs utanför denna undervisningsperiod.
Utbildningens organisation
Nuvarande utbildning är i princip uppdelad i tre huvudavsnitt. Det första avser studier i grundläggande teoretiska ämnen av allmän biologisk/medicinsk karaktär. Dessa ämnen utgöres av anatomi, histologi, fysiologi, kemi och bakteriologi. Dessutom ingär i detta avsnitt nägra mindre omfattande odontologiskt betonade ämnen nämligen oral histologi. tandanatomi och propedeutisk bettfysiologi. Detta avsnitt inleder utbildningen och omfattar ett ärs studier.
Det andra huvudavsnittet, som kan benämnas den propedeutiska delen av utbildningen, avser att ge de kunskaper och den förberedande träning som krävs för det kliniska arbetet. Dessa studier omfattar odontologisk teknologi (med omfattande manuell träning på modeller ”fantomer”"), oral diagnostik (med tjänstgöring vid fakulteternas allmänna patientmottagning). patologi, farmakologi och allmän kirurgi. Även detta avsnitt omfattar ett ärs studier.
Det tredje huvudavsnittet, som kan benämnas den kliniska delen, inleds
med kurser i oral kirurgi. oral patologi, medicin och psykologi/psykiatri. Prekliniska kurser ges I odontologisk röntgendiagnostik, ortodonti, klinisk
bettfysiologi och endodonti. Den kliniska undervisningen i dessa ämnen
sker under senare terminer varunder undervisningen även ges i cariologi, parodontologi, protetik, pedodonti, oral mikrobiologi, pediatrik. oto-
rhino-laryngologi, klinisk tumördiagnostik, rättsodontologi och socialodontologi. Detta huvudavsnitt omfattar tre års studier och avslutas med
tandläkarexamen.
Undervisningen i de 33 ämnena är organiserad i ett 60-tal kurser av varierande längd.
specialistutredningen beträffande utbildningens organisation nämligen att den möjliggör en ökad integrering mellan grundvetenskapliga, prekliniska och kliniska ämnen, att den förbättrar möjligheterna att tillgodose patienternas totala vårdbehov sumt att den ger tidig introduktion i klinisk metodik och kliniska problem.
En utgångspunkt för utbildningsplaneringen inom den nya högskolan är att främja återkommande utbildning. Den återkommande utbildningen kan ses ur flera olika aspekter. Man kan i enlighet med specialistutredningen betona taändläkarutbildningen i sin helhet som ett sammanhängande system av grundutbildning. specialistutbildning och efterutbildning. Grundutbildningen skull leda fråm till en yrkeskompetens och dessutom vara ett underlag för forskarutbildning och specialistutbildning. I detta sammanhang bör man också understryka att utbildningen till tandläkare inte är avslutad i och med tandläkarexamen. Ny kunskap, nya metoder och nya material ullförs ständigt och tandläkaren bör genom egen efterutbildning
hälla sina kunskaper i takt med odontologiens utveckling. Planen för
grundutbildning ull tandläkare bör således organiseras så att den främjar och underkäittar en följande vidare- och efterutbildning.
Återkommande utbildning kan emellertid också innebära att man får en så långtgående samordning som möjligt av yrkesstruktur och utbildnings-
struktur inom ett brett arbetsfält. En sådan samordning kan t.ex. ske
genom att kortare utbildningar förs som etapper inom längre utbildningar eller så att man i varje fall i stor utsträckning får tillgodoräkna kortare
utbildningar inom ramen för längre. Man ger då större möjligheter för den
enskilde att utvecklas inom sitt yrkesområde. I ett sådant system för återkommande utbikfning inom tandväårdsområdet skulle tandsköterske-, tändhygienist- och tandläkarutbildning kunna utgöra olika etapper på en och samma utbildningsväg.
Specialistutredningen anser att det första studieåret i en ny utbildningsplan ”utan svårighet bör kunna planeras som gemensamt för utbildning av tandläkare och en eventuellt kommande tvåårig postgymnasial tandhygienistutbildning”.
Arbetsgruppen anser att man bör sträva efter att de olika yrkeskategori-
erna inom tandvärdsområdet i största möjliga utsträckning kan tillgodoräkna sig en redan genomgången kortare utbildning inom ramen för en längre
utbildningslinje. I anslutning till gruppens arbete har det närmast gällt att
beakta samordningsmöjligheterna mellan tandtäkar- och tandhygienistut-
bildningen.
Arbetsgruppen har inte haft möjlighet att närmare ta ställning till den
studietid som en tandhygienist bör kunna få tillgodoräkna inom ramen för en ny tandläkarutbildning. En sådan analys kan göras först sedan en mer detaljerad utbildningsplan har kunnat utarbetas. Gruppen utgår dock ifrån
att man i det fortsatta arbetet noga prövar samordningsmöjligheterna. En
utgångspunkt bör därvid vara ett tillgodoräknande som motsvarar en stu-
dietid om högst en termin. Arbetsgruppen anser dessutom att en ny utbildningsplan bör underlätta
en samlad och förbättrad diagnostik av sjukliga förändringar i munhålan, underlätta samordnigen av undervisningen I varandra närstående ämnen, vara så flexibel att den möjliggör förnyelse utan omfattande revisioner, lokala variationer och särskild studiegång för enskilda studerande.
För att i viss mån minska avståndet mellan teori och praktik och för att bättre utnyttja tillgängliga undervisningsutrymmen förslår gruppen att arbetsdagen under klinikperioder delas in i fyra pass om vardera två tummar. Dessa pass kan bestå av klinisk tjänstgöring, föreläsning, seminarium, demonstration eller tlaboratoriearbete.
Vidare bör undervisningstiden per vecka för varje enskild studerande inte överstiga 25 ummar föreläsningar eller 30 tummar klinisk tjänstgöring (med tillhörande föreläsningar, seminarier, demonstrationer och laboratoriearbete).
Två ramförslag till ny utbildning har utarbetats av arbetsgruppen. Båda dessa ramförslag innebär att introduktionen i kliniskt arbete kommer tidigt
under utbildningen, att profylaktik introduceras tidigt och att perioder för
valfria kurser förekommer.
Det första alternativet syftar till en integrering mellan undervisningen i olika ämnen/discipliner. Undervisningen är indelad i fem områden — grundläggande profylaktik, grundvetenskap, diagnostik, terapi och samhällsorienterad odoöntologi. Avsikten är att underlätta en problemorienterad undervisning och att möjliggöra en stor lokal frihet att utforma undervisningen inom de angivna ämnesområdena.
I det undra alternativet har huvudvikten lagts vid att placera kurserna i en logisk följd. Kurserna är till större delen disciplinbundna men integrerade (icke disciplinbundna) kurser förekommer. Även i detta förslag är undervisningen indelad i områden. Undervisningen i dessa omräden är dock inte begränsad till viss tid i utbildningen såsom i det första alternativet.
Vad gäller utbildningens ledning och administration delar arbetsgruppen specialistutredningens uppfattning att det är önskvärt att undervisningen sammanförs i block under ledning av blockutbildningskommittéer. Dessa administrativa enheter -- block — kan vara uppbyggda på olika sätt.
Utbildningen inom de olika blocken avsågs att löpa parallellt genom hela utbildningen med en övervägande del av tiden i början av utbildningen ägnad ät de grundvetenskapliga och profylaktiska blocken. Under utbildningens senare del skulle undervisningen inom de patolopgiskt-diagnostiska och terapeutiska blocken överväga.
Ett annat sätt att indela undervisnigen är att göra en indelning i block, vars undervisning är termins- eller tidsretaterad. Detta innebär i princip att endast ett block svarar för undervisnigen under en viss tid. För att underlätta övergångar mellan blocken och för att t.ex. upprätthålla en klinisk tjänstgöring under en i huvudsak teoretisk undervisningsperiod kan mindre tid tas I anspråk av andra block under samma tid. Detta anknyter till alternativ ett av de två ramförslag till ny utbildning som föreslagits.
En tredje möjlighet till blockindelning är att ämnena grupperas med avseende på ämnesinnehäll till större ämnesområden på ett sådant sätt att
varje ämne förekommer i princip endast i ett block. En sådan indelning
anknyter till alternativ två i de framlagda ramförslagen.
Oavsett vilket blocksystem man väljer förefaller en uppdelning i 4-5 block vara lämplig. Varje sådant block bör under linjenämnden ledas av en blockutbildningskommitté. Denna kan antingen bestå av representanter för samtliga ämnen som ingår i blocket och representanter för de studerande. Alternativt kan man ha en mindre kommitté i vilken ingår nägra ämnesrepresentanter från blocket och dessutom en representant från något eller nägra av de andra blocken. Exempelvis kan en representant för de kliniskt odontologiska ämnena ingå i blockutbildningskommittén för det
grundvetenskapliga blocket och på motsvarande sätt kan en representant för de medicinska/biologiska grundvetenskaperna ingå i blockutbildningskommittéerna för de kliniskt odontologiska blocken.
Beträffande resurser för denna nya administration av utbildningen anser arbetsgruppen att varje blockutbildningskommitté bör få en studierektorsresurs motsvarande 1000 assistentummar. Denna resurs är nödvändig under det inledande skedet av tillämpningen av ny utbildningsplan. Det är
möjligt att de administrativa och organisatoriska arbetsuppgifterna kan
reduceras något efter ett inledningsskede.
Beträffande kostnader för förvaltning och för sekreterarresurser anser arbetsgruppen att en ny utbildning inte föranleder någon förändring.
Till grund för arbetsgruppens förslag till kostnadsberäkningar ligger dels förslag till fördelning av olika lärarkategoriers tjänstgöringstid, dels beräk-
ningar av undervisningsvolymen i enskilda ämnen i en ny utbildning omfat-
tande nio terminer med 18 veckor per termin och dels beräkning av nuvarande handledartäthet i kliniska ämnen uttryckt som en relation mellan studerandetimmar och lärartimmar.
Arbetsgruppen har beräknat kostnaderna för de kliniska ämnena i en ny utbildning dels med utgångspunkt från den handledartäthet som idag finns vid umeåfakulteten och som anses fungera tillfredsställande, dels utifrån en något lägre handledartäthet. Kostnaderna för odontologisk teknologi har beräknats separat eftersom detta ämne på vissa punkter skiljer sig från övriga kliniska ämnen.
Vidare har resurser beräknats för de nya kurser som tillkommer samt för den administrativa ledningen av utbildningen.
Arbetsgruppen har även kartlagt hur mänga ytterligare tjänster för tandsköterskor och övrig assisterande personal som skulle behövas vid fakulteterna för att uppnä den standard man nu har inom folktandvården.
Slutligen har en uppskattning gjorts av övergångskostnaderna för den nya utbildningen under de tre första terminerna.
Prop 1978/79: 41 | 25
Biluga 1.2
Sammanfattning av betänkandet (DsU 1977: 18) Tandvård med odontologisk utbildning och forskning
Bakgrund
Den kliniska verksamhet som bedrivs i anslutning till odontologisk ut-
bildning och forskning sker vid statliga tandvårdscentraler vid universiteten i Lund, Göteborg och Umeå samt vid karolinska institutets enhet i
Huddinge. Därutöver har karolinska institutet en enhet som är organiserad
på ett äldre sätt vid Holländargatan i Stockholm. Vid tandvårdsceentralerna ges ullmäntandvård för barn och vuxna samt spectalisttandvård. Ett samarbete sker med respektive folktandvårdshuvudman vilket bl.a. innebär att de odontologiska klinikernas barn- och ungdomstandvärd samt specia-
listtandvård skall ingå I folktandvårdshuvudmannens tandvårdsplan. För
övrig tandvård som klinikerna utför medverkar föolktandvårdshuvudmannen vid rekryteringen av patienter. Vid folktandvårdens utbyggnad uv allmäntandvård för vuxna skall tandvårdsproduktionen vid de odontologiska klinikerna beaktas.
Omfattningen av tandvärden vid de statliga klinikerna bestäms av den
tilldelning av medel för tandvård som beslutas av stuten med utgångspunkt främst i en bedömning av hur mycket tandvård som behövs för utbildningen och forskningen. Inkomsterna från tandvärdsproduktionen, dvs. patientavgifter samt ersättningar från folktandvårdshuvudmän och försäk-
ringskassa, disponeras ej av läroanstalterna. En viss ökning av tandvärden
vid de odontologiska klinikerna har kunnat ske genom att folktandvårdshuvudmännen placerat ett mindre antal egna tandläkare vid klinikerna.
Enligt utredningens direktuv har i och med den allmänna tandvårdsförsäkringens genomförande och det i samband därmed införda vårdansvaret för folktandvärdshuvudmännen förutsättningarna för tidigare beslut i frågor som rör organisationen av tandvårdsverksamheten vid högskoleenheter med odontologisk utbildning och forskning delvis ändrats. Utredningens huvuduppgrft är att undersöka olika organisatoriska modeller under dels statligt. dels kommunalt huvudmannaskap och föreslå den organi-
satoriska lösning som skapar de bästa förutsättningarna för säväl klinisk utbildning och forskning som tandvärdande verksamhet.
Utredningens arbete påverkas även av de förslag som framlagts av 1971
års utredning om tandläkarnas specialistutbilning m.m. (Ds S 1975: 14).
Specialistutredningen har bl. a. föreslagit att en systematiskt planerad specialistutbildning skall införas för att tillgodose det behov av specialisttandläkare som kommer att uppstå. Utbildningen föreslås i första hand ske vid de odontologiska klinikerna eftersom dessa har stor bredd i fråga om specialisttandvård och handledningsmöjligheter. För att så skall kunna ske mäste specialisttandvården vid dessa kliniker byggas ut. För utbildningen föreslås att särskilda kommunala tondläkartjänster inrättas med tidsbe-
gränsade förordnanden.
Nuvarande organisation
Utredningen har bl.a. genom överläggningar med representanter för berörda högskoleenheter, personal och studerande samt Stockholms och
Västerbottens läns landstingskommuner och Göteborgs och Malmö kommuner sökt kartlägga vilka krav som idag och i framtiden ställs på den kliniska organisationen. Den nuvarande organisationens funktion med avseende på dessa krav har studerats. Mot denna bakgrund har utredningen sedan utarbetat en principiell organisation som diskuterats med de nämnda parterna. I enlighet med sina direktiv lägger utredningen i anslutning därtill fram olika alternativ med dels kommunalt, dels statligt huvudmannaskap. I anslutning till de organisatoriska modellerna behandlas personalorganisatoriska frågor. Därvid belyses också konsekvenser vid olika dimensionering av verksamheten.
Erfarenheter från berörda högskoleenheter
Lund/Malmö
Den odontologiska fakulteten vid universitetet i Lund är landets näst äldsta odontologiska fakultet. Lokalerna är belägna i Malmö i en byggnad som uppfördes för dävarande tandläkarhögskolan i Malmö 1946— 1949. Byggnaden ligger i anslutning till Malmö allmänna sjukhus men skiljs från detsamma genom en mellanliggande gata. Antalet intagningsplatser för tandläkarutbildningen är 100 per är.
Med stöd av avtal äger samarbete rum mellan de odontologiska klinikerna och folktandvården i Malmö kommun. Folktandvårdsorganisationen i Malmö kommun är bland de mest utbyggda i landet. Särskilt är barntandvården väl tillgodosedd. Av allmäntandvården för vuxna sker ca 4 vid de odontologiska klinikerna (folktandvård 12 och privattandläkare 8496) och av allmäntandvården för barn ett par procent. Sima relativt största uppgifter har de odontologiska klinikerna inom specialisttandvården bl. a. som remissinstans. Å andra sidan karaktäriseras situationen på specialistsidan i Malmö av en viss parallellitet mellan å ena sidan odontologiska klinikerna och ä andra sidan folktandvården. Inom folktandvården ges sälunda omfattande specialisttandvård inom pedodonti, ortodonti, endodonti och oral kirurgi. Sjukhustandvården sker helt inom folktandvården. Folktandvårdshuvudmannen har anseti det vara nödvändigt att bygga upp en egen specialistvårdsorganisation för att klara värduppgifterna. Odontologiska klinikerna svarar dock för all kvalificerad röntgendiagnostik.
Den kanske mest aktuella frågan beträffande den kliniska organisationen vid de odontologiska klinikerna i Malmö är frågan hur patientrekryteringen till utbildningen skall säkerställas. Ännu är tillgången på spontansökande vuxna relativt god.
Rekryteringen försvåras dock av att det finns relativt god tillgång på tandläkare samtidigt som tandvårdsförsäkringen medfört att kostnaderna för tandvården minskat för den enskilde varigenom det blir svärare utt motivera patienter att söka sig till de odontologiska klinikerna med deras längre behandlingstider. Rekryteringen av skolbarn har blivit allt svårare bervende på att antalet barn i Malmös centrala delar minskat.
Ifråga om patienttillgång för specialiteterna spelar den befintliga dubbelorganisationen en roll vilket framgår av följande sammanställning av vårdtillgången inom Malmö kommun och patienttillgången inom specialiteterna.
Prop 1978/79: 41 al 27
Specialitet Värdtillgång Specialisttandvård vid Patienttillgång odont. kl. Folk- Odont. tandv, kl.
pedodonti tillräcklig ja ja otillräcklig ortodonti otillräcklig ja ja tillräcklig endodonti tillräcklig ja ja otillräcklig parodonmtologi — otillräckhg nej ja tillräcklig oral kirurgi tillräcklig ja ja otillräcklig
Sammanställningen pekar I den riktningen att inom de områden där vårdullgången inom kommunen kan betraktas som tillräcklig och där folktandvärden har egen specialisttandvardskapacitet är rekryteringen av pati-
enter till de odontologiska klinikerna förenad med problem. Utredningen
vill dock också framhålla att man i Malmö på båda sidor f. n. lägger ned ett omfattande arbete för att förbättra samarbetet och för att motverka problemen med dubbelorganisationen. Uppenbart är dock att folktandvårdshuvudmannens ansvar för specialisttandvården mäste leda till att frägan om specialisttandvärdsorganisationens utformning accentueras. En ytterligare väsentlig utbyggnad av specialisttandvärden inom folktandvårdsor-
ganisationen vid sidan av de odontologiska klinikerna skulle med all säker-
het få svåra konsekvenser för patientrekryteringen till de odontologiska klinikerna.
En annan faktor som är av största betydelse för de odontologiska klini-
kernas möjligheter att rekrytera patienter och att medverka inom den
totala tandvårdsorganisationen är vilken omfattning den tandvärd har som är organisatoriskt kopplad till utbildningen. För de odontologiska klinikerna I Malmö har hittills färarklinikerna varit det viktigaste instrumentet. Lärarklinikerna har dock framstått som en alltför liten och otillräcklig organisation för den tandvårdsbas utbildningen och forskningen behöver. Sammanfattningsvis kan man konstatera att de största frågorna beträffande de odontologiska klinikerna i Malmö är vilken roll de skall spela inom den totala organisationen särskilt på specialistsidan och hur den kliniska organisationen i anslutning till utbildningen skall utformas och
dimensioneras för att tillräckligt patientunderlag skall skapas. Dessa båda frågor är nära sammankopplade med varandra.
Umeå Tandläkarutbildning har bedrivits i Umeå sedan höstterminen 1956. Utbildningen i Umeå var den första som organiserades på det nya sättet kring en tandvårdscentral med heltidsanställda lärare/tandläkare, vilket skedde budgetäret 1963/64. Antalet intagningsplatser är 60 per år. "Tandvården i Umeå kommun är väl tillgodosedd. Samtliga barn och ungdomar t.o.m. [8 år kan erbjudas kostnadsfri tandvård och ingen större kösituation finns för vuxna hos privattandläkarna. Tandvårdscentralen
fungerar som specialisttandpoliklinik.
Det kanske mest påträngande problemet i Umeå är hur patientrekryteringen skall ordnas med hänsyn till tandvärdssitutionen. De patienter som
bäst lämpar sig för de studerandes träning är vuxenpatienter som söker för
fullständig behandling. Beträffande dessa föreligger en konkurrenssituation med privattandläkarna. En mycket stor det av de patienter som tas emot faller efter hund bort beroende på väntetider m. m. Vidare innebär det förhållandet att revisionstandvården efter hand ökar relativt i förhållande
till såneringstand värden och att ett allt större antal patienter mäste passera för att tillräcktigt med utbildningsunderlag skall skapas. Möjligheter suknas f.n. att expandera den ull utbildningen knutna diagnostiken och värden på sådant sätt att underlaget klaras i denna situation.
För att öka värdkapaciteten inom tandvårdscentralen har landstinget
placerat sammanlagt fem tandläkartjänster inom olika avdelningar.
Göteborg
Tandläkarutbildningen i Göteborg påbörjades vårterminen 1967 i en byggnad som särskilt uppförts för ändamälet i anslutning till Sahlgrenska sjukhuset. Antalet intagningsphuser för tandläkarutbildning är numera 120 per är.
Den kliniska verksamheten är som tidigare nämnts uppbyggd enligt systemet med en tandvårdscentral och heltidsanställda lärare/tandläkare.
Problem med patienttillgängen finns f.n. ej även om tandvärdsförsäkringen även i Göteborg lett till en viss minskning av antalet spontansökande. Vissa problem föreligger dock när det gäller att rekrytera ett allsi-
digt patientunderlag till utbildningen i pedodonti.
"Tandvårdssitutationen i Göteborg karaktäriseras allmänt av ett starkt tryck på resurserna. Detta gäller även tandvården vid de odontologiska
klinikerna. När de odontologiska klinikerna vid tandvårdeentralen togs i
bruk lades den tidigare befintliga centraltandpolikliniken vid Sahlgrenska sjukhuset ned och funktionen som centraltandpoliklinik för lasarettstandvärd och remisstandvärd övertogs av tundvärdscentralen. Efter hand har värduppgifterna tagit en allt större del av verksamheten i anspråk. Av ca 5000 remissfall används endast ca 1000 inom utbildningen. En påtaglig kösituation föreligger och det är vidare svärt att hinna med att färdigbehandla alla patienter. För att öka vårdkapaciteten har folktundväårdshuvudmannen placerat fyra egna tandläkare inom de odontologiska klinikerna.
De uppgifter som tandvärdscentralen i Göteborg efter hand kommit att å är av vida större omfattning än ursprungligen avsetts. Förhållandena i
Göteborg framstår som ett exempel på svårigheter som kan uppstå i den
nuvarande organisationen när å ena sidan utbildningsbehov och ä andra sidan rena tandvårdsbehov skall klaras inom en gemensam klinisk organisation för vilken resurstilldelningen bestäms främst med hänsyn till utbildningens och forskningens behov.
Stockholm|Huddinge
Tandläkarutbildningen vid karolinska institutet sker f.n. vid de odontologiska klinikerna i Huddinge samt övergångsvis vid lokalerna på Holländargatan. Vid Holländargatan tillämpas den äldre modellen för den kliniska organisationen medan det i Huddinge finns en tandvårdscentral i anslut-
ning till Huddinge sjukhus. Antalet intagningsplatser är 120 i Huddinge och
100 vid Holländargatan. Verksamheten vid Holländargatan skall enligt föreliggande beslut avvecklas. Utredningen anser därför för sin del att det inte finns anledning att
närmare behandla Holländargatan. Utredningen förutsätter att fortsatta avtal träffas om verksamheten.
De mest centrala frägorna beträffarde tandvårdscentralen i Huddinge är
vilken roll den skall spela inom tandvårdsorganisationen i landstingsområdet för att man skall kunna få tillräckligt med lämpliga patienter till utbild-
ningen och hur den kliniska organisationen i anslutning till utbildningen
skall utformas och dimensioneras. Likheter finns således i första hand med
Prop 1978/79: 41 män 29
problemen i Malmö. Folktandvården I Stockholms läns landstingsområde har en omfattande verksamhet även på specitalistsidan och de resurser som
finns vid de odontologiska klinikerna är små i förhållande till folktandvär-
dens. Inom avgränsade geografiska omräden spelar dock Huddingeklinikerna en roll. För att Huddingeklinikerna skall kunna få tillräckligt med patienter måste utbyggnaden av folktandvärdsorganisationen inom dessa områden ske under hänsynstagande till Huddingeklinikerna.
För att underlätta patienttillgangen inom pedodontin har överenskommelse träffats om att folktandvården skall ha en egen barnklinik i anslutning till de odontologiska klinikerna. Via denna klinik kan lämpliga utbild-
ningsfall utväljus och ett samarbete kan ske i fråga om färdigbehandling av
patienter. Landstinget räknar även med att tandläkartjänsterna vid denna folktandväårdsklinik skall bli av värde från utbildningssynpunkt.
Denna barnklinik är således en egen enhet under en av folktandvården
utsedd övertandkikare. Denna metod att öka den kliniska kapaciteten är således något annorlunda än den man prövat I Göteborg.
Utredningens synpunkter på den nuvarande organisationen
Utredningen anser att den nuvarande organisationen inte ger tillräckligt
underlag för den kliniskt odontologiska verksamheten. Främst utgör patientrektryteringsfrågan ett problem. Negativa tendenser i fråga om patientunderlaget kan märkas och utvecklingen på sikt inger farhågor. I
fråga om spontansökande vuxna befinner sig de odontologiska klinikerna i en konkurrenssituation gentemot folktandvärd och privattandläkare.
"Tandvårdsreformen som innebär att alla vuxna patienter numera omfattas av försäkringssystemet har medfört att tandvårdskostnaderna minskat för den enskilde i privattandvärden. Vid en tidpunkt när värdsituationen blir bättre som helhet kan man förutse avsevärda svårigheter att rekrytera
patienter. Vidare leder en förbättrad tandhälsa till att ett allt större antal patienter mäste rekryteras för att tillräckligt med kliniskt underlag skall
skapas. En utbyggd folktandvärd bl. a. på specialistsidan kommer att uccentuera problemen.
Den patientström inom vilken lämpliga vårdfall skall utväljas är för liten.
Möjligheterna att ta hand om lämpliga vårdfall är vidare otillräckliga. Det sistnämnda beror till väsentlig del på att tandvårdsresurserna inte räcker
till för att i tillräcklig omfattning tå emot patienter med ett vårdbehov som
endast delvis korresponderar med utbildningens behov av övningsfall.
Möjligheter att delvis basera verksamheten på en utbyggd revisionstandvård finns inte heller. Det finns fiera faktorer som talar för att intentionerna att göra tandvärds-
centralerna till sammanhållna vårdenheter inte till alla väsentliga delar har förverkligats. De nackdelar som är förknippade med en klinisk verksamhet som på ett påtagligt sätt är uppdelad mellan avdelningar gör sig gällande. Genom att avdelningar ofta fungerar som självständiga enheter blir deras varierande kapacitet och personalens varierande intressen till hinder för den totala tandvården, vilken kräver en integration över avdelningsgrän-
serna. De väntetider som kan förekomma i samband med byte av avdelning är
också en nackdel för patienterna. Vidare förekommer omfattande vänte-
tider i samband med själva behandlingen. Varje arbetsmoment som utförs
av en studerande måste godkännas av handledaren innan arbetet fär fortsätta.
Inom cen period på 5—-10 år kan den totala tandvärdssituationen väntas
verksamheten mäste betraktas som klart otillräcklig I ett sådant perspektiv.
En ny organisation
En ny organisation bör konstrueras med sikte på att säkerställa en
ullräcklig patient- och tandvärdsbas för utbildningen och forskningen under de ändrade förhållanden som efter hand kan väntas komma att råda. Vidare bör de odontologiska klinikernas tandvård utgöra en effektiv del av den totala tandvärden.
För att klura målsättningarna framstår det som nödvändigt att ha en organisation för den kliniska verksamheten som i sin helhet är mer patientanpassad än den nuvarande. Man bör bygga upp en mer omfattande och
bättre organiserad klinisk verksamhet inom vilken utbildning och forsk-
ning kommer in I bilden på vissa ställen. Kravet att organisationen skall vara värd- och patientinriktad är i och för sig inte nytt. Utvecklingen medför emellertid att detta krav måste tillgodoses på ett annat sätt än
hittills. De krav på organisationen som bör vara styrande kan i huvudsak
anges I följunde punkter:
I. Patientunderlaget mäste vara ullräckligt stort och varierat för grundutbildningens. specialistutbildningens och forskarutbildningens samt
forskningens behov.
2. Patientunderlaget skall kunna anpassas vid framtida ändringar av vårdbehov och uppläggning av utbildning och forskning. Det skall bl. a. vara möjligt att nedbringa behandlingstiden för varje enskild patient vilket vid oförändrat antal utbildningsåtgärder bl.a. kan ske genom att den enskilda patienten i större utsträckning får tandvärd av tandläkare. Detta kräver en ökning av antalet patienter.
3. Patientrekrytering och patientadministration måste vara samordnad för alla berörda verksamhetsgrenar (ullmäntandvård, specialisttand vård. grundläggande utbildning, forskning och forskarutbildning samt specialistutbildning).
4. Utbildningstandvården måste vara en väl samordnad del av den totala tundvården så att dubbelorganisation undviks.
5. Det skall vara möjligt att planera, styra och följa upp de skilda verksamhetsgrenarna.
6. Patienter som söker värd skall inom ramen för de totala möjligheterna ges vård även om deras värdbehev är ointressant ur utbildnings- eller forskningssynvinkel.
7. Patienten skall normalt få fullständig behandling vid en tandvårdsenhet och ej heller behöva flytta mellan avdelningar.
8. Patienten skall hå ex ansvarig tandläkare på samma sätt som nu
tillämpas inom folktandvärd och privattandvård. 9. Patientflödet skall kunna löpa naturligt trots utbildningsåtgärderna. Den kliniska verksamheten i anslutning till odontologisk utbildning och
forskning bör organiseras som cen integrerad del av tandvårdsorganisationen inom respektive folktandvårdshuvudmans ansvarsområde. Inom ramen för den totala tandvårdsorganisationen konstruerar man tandvårdsenheter som organiseras och dimensioneras så att flaskhalsar i patientflö-
det undviks och så att patienterna så långt som möjligt får fullständig behandling utan att behöva besöka olika enheter. Utredningen räknar med
Prop 1978/79: 41 na 31
att utbildning och forskning under överskådlig ud bör knytas till es av
enheterna. | För att på effektivast möjliga sätt fördela patienter mellan vårdenheter
med utgångspunkt i patienternas behov och önskemål samt enheternas möjligheter och under hänsynstagande till utbildningens behov konstrueras en för samtliga berörda värdenheter gemensam organisation för diagnostik och patientadministration. Genom denna organisation får utbildning och forskning tillgång till uppgifter om hela patientströmmen inom det omräde och de enheter som berörs. Goda möjligheter skapas därige-
nom att variera urvalet av patienter med hänsyn till skiftande behov.
För planeringen av tandvårdsenheternas verksamhet och för organisationen för diagnostik och patientadministration finns en sammanhållen ledning.
Den kliniska verksamheten inom en tandvårdsenhet leds av en chef eller motsvarande organ.
När patienten söker vård sker detta inom organisationen för diagnostik och patientadministration. Remisser sker också dit. Patienter som har ett vårdbehov som bör och kan tillgodoses men som inte behöver tas i anspråk för utbildning och forskning tilldelas plats vid lämplig vårdenhet. Patienter som har värdbehov som kan användas för utbildning och forskning tilldelas plats vid en vårdenhet som även har utbildning och forskning. Inom denna skall normalt fullständig behandling kunna ske. Därigenom ställs stora krav framför allt på bredd och kapacitet hos de enheter som har utbildning och forskning.
För att ästadkomma en förbättrad tandvårdsorganisation bör ändringar
av tjänsteorganisationen företas. De nuvarande assistenttandläkartjänsterna i kliniska ämnen bör utgå ur organisationen. I stället bör tandläkartjänster med handledningsskyldighet avsedda för kvalificerade allmäntand-
läkare inrättas. I vissa fall kan specialistkompetens behöva krävas av innehavarna av de nya tjänsterna. De av specialistutredningen föreslagna
utbildningstjänsterna för specialistutbildningen bör tillkomma samtidigt.
Behandlingstiderna i samband med utbildningen kan nedkortas genom en
ökad handledarinsats. Erfarenhetsmässigt kan den nuvarande handledartätheten i Umceä tas som norm. Ett genomförande av densamma fordrar att ytterligare sammanlagt 9 tandläkartjänster inrättas.
Organisationen bör vidare utformas sä att det går att efter hand genomföra en ökning av tandvården som gör det möjligt att nedkorta behandlings-
tiderna för varje enskild patient genom att i genomsnitt endast en fjärdedel
av behandlingen utförs av de studerunde och resten av tandläkare. För områdena cariologi och protetik skulle en sådan utbyggnad av tandvärdsresurserna kräva insats av ytterligare sammanlagt 40 tandläkare. En sådan ökning av den tandvård som är knuten till utbildningen kan ske genom en ökning av den totala tandvården eller genom omdispositioner inom den nuvarande tandvårdens ram. Utredningen förutsätter att om en utbyggnad av den offentliga tandvården sker på ifrågavarande orter på grund av utbildningens och forskningens intressen så beaktas detta vid planeringen av den totala tandvården på orterna.
Alternativ med olika huvudmannaskap
Utredningen har undersökt den tänkta organisationen med avseende på dels statligt, dels kommunalt huvudmannaskap för den tandvårdande verksamheten. Alternativet med statligt huvudmannaskap kräver en väsentlig
ökning av den stathga tandvården. Detta leder tull sådana problem i fråga om gränsdragningen mellan den statliga tandvården och folktandvärdshuvudmannens verksamhet att alternativet inte kan förordas. Vid det kommunala alternativet blir huvudmannaskapet enhetligt för all offentlig tandvärd varför sådana problem då inte uppstär. Ett kommunalt huvudmannaskap för tandvården utgör därför en av förutsättningarna för ett genomförande av den tänkta organisationen.
En annan förutsättning är att styrfrägorna inom organisationen kan
lösas, dvs. att resursinsatserna för utbildning och forskning respektive tandvård resulterar i en faktisk verksamhet som svarar mot resurserna.
Om styrproblemen inte löses blir organisationen så störd att syftena med
densamma inte uppnås. Utredningen har därför ansett sig behöva studera även ett alternativ inom vilket en så längt möjligt begränsad statlig tund-
vårdsorganisation, som innehåller utbildning och forskning, anknyts till
folktandvårdshuvudmannens verksamhet.
Det alternativ med kommunalt huvudmannaskap utredningen lägper
fram innebär att all tändvårdande verksamhet inom den tänkta organisationen sker under kommunalt huvudmannaskap. All tandvärdspersonal blir kommunalt anställd. Folktandvårdshuvudmannen svarar för utgifterna för verksamheten men uppbär inkomsterna och får efter förhandlingar med
staten ersättning för de merkostnader som följer av att utbildning och
forskning bedrivs. Principerna för organisationens utbyggnad regleras även genom avtal.
Alternativet med statligt huvudmannaskap för en begränsad tandvårdsorganisation falternativ med statliga utbildningskliniker) innebär, att de
nuvarande tundvärdscentralerna behålls med en i allt väsentligt oförändrad
omfattning av tandvården. Dimensioneringsförändringar av den rena vården sker inom folktandvården. Organisationen för diagnostik och pattent-
administration står under kommunalt huvudmannaskap. Serviceavdelningarna inom densamma (röntgendiagnostik, oral patologi. oral mikrobiologi,
oral biokemi) är dock statliga. Det nuvarande tandvårdsanslaget slopas och medlen läggs över på anslaget till värdyrken och anslaget till de
odontologiska fakulteterna. Läroanstälterna får rätt att disponera inkoms-
terna från verksamheten.
Alternativet med kommunalt huvudmannaskap innebär den bästa lösningen men medför att folktandvärdshuvudmännen får ta på sig ansvaret
för en organisation som är mångdubbelt större än den de skulle behöva om
de i hittillsvarande arbetsformer skulle ge den tandvård som produceras
inom organisationen. Alternativet förutsätter att berörda parter förhandlingsvägen kommer fram till en sådan lösning på de ekonomiska mellanha-
vandena som tillfredsställer huvudmännens berättigade krav på ersättning för de kostnader som huvudmannaåtagandet medför och statens lika berät-
tigade krav att icke utbetala ersättningar vilkas storlek blir beroende av
huvudmannens sätt att organisera och leda verksamheten i fråga.
De överläggningar utredningen haft med representanter för läroan-
stalter, personal och studerande och för berörda folktandvårdshuvudmän
har visat att det för närvarande föreligger betydande svärigheter att ästadkomma en organisation med kommunalt huvudmannaskap.
Kan en organisation med kommunalt huvudmannaskap inte ästadkom-
mas bör enligt utredningens mening alternativet med statliga utbildnings-
kliniker genomföras.
Prop 1978/79: 41 on 33
Bilaga 1.3
Sammanställning av remissyttranden över betänkandet (DsU 1977: 18) Tandvård med odontologisk utbildning och forskning
I Organisation
Flertalet remissinstanser delar utredningens bedömning att den nuvaran-
de organisationen inte ger tillräckligt underlag för den kliniska odontolo-
giska verksamheten. Det främsta problemet är att rekrytera ett tillräckligt antal patienter för undervisnings- och forskningsändamäl. Socialstyrelsen framhäller att huvuddelen av framtidens tandvård liksom nu kommer att utföras av allmän-tandläkaren. Utbildningen av dessa kräver ett patientunderlag som möjliggör ett brett urval av patienter. Enligt spectalistutredningen mäste fakulteterna i betydligt större utsträckning än för närvarande engageras I specialistutbildningen. Sådan utbildning förutsätter ett stort upptagningsområde så att en för specialistutbildningen nödvändig selektering av patienter kan äga rum. Många patienter kommer att ha ett vårdbehov som endast delvis är av intresse för specialistutbildningen. Det är
därför nödvändigt att skapa en organisation som kan tillgodose säväl det
mer specialiserade som det allmänna behovet av tandvård. Om fakuletstandvården integreras I den offentliga tandvården kommer detta enligt styrelsens mening att medverka tll att ullräckhga vårdresurser skapas vid eller i anslutning till fakulteternas verksamhet. Patienterna kan då i regel tillförsäkras värd med er ansvarig tandläkare. Med tanke på allsidigheten i fakultetens vårdresurser kan en sådan organisation av patienten upplevas som särskilt tillfredsställande. Styrelsen vill särskilt framhålla att en med folktandvårdsorganisationen gemensam diagnostik- och putientadministration är en avgörande förutsättning för ett tillfredsställande patientunderlag för utbildning och forskning. Tandvårdsverksamheten vid fakulteten kräver således en övergripande administrativ planering och samordning. Den föreslagna organisationen med ett övergripande ledningsorgun med en
chefstandläkare svnes därför riktig. liksom förslagen om enhetschefer
respektive klinikchefer.
Riksförsäkringsverket framhåller att det vid genomförandet av utredningens förslag till organisation kan bli nödvändigt med en utbyggnad av den offentliga tandvärden på respektive orter. En sådan utbyggnad kan enligt utredningens mening komma att förstärka den regionala obalans som för närvarande råder i fråga om tandvårdsmöjhgheter och som bl. a. innebär att orter med odontologisk utbildning och forskning är relativt väl tillgodosedda. I detta sammanhang vill riksförsäkringsverket påpeka att dess statistik visar att antalet tandläkartimmar per försäkrad (den s.k. tandläkartätheten) varierar kraftigt mellan de olika försäkringskasseområdena. Göteborg, Malmö och Stockholm uppvisar en avsevärt högre tandläkartäthet än riket i sin helhet. De åtgärder som erfordras för en regional utjämning måste uppenbarligen förstärkas I samma mån som obalansen ökar.
När det gäller patientrekryteringsfrågan påpekar riksförsäkringsverket att tandvårdsförsiäkringen medfört att tändvårdskostnaderna minskat för
den enskilde i privattandvården och att patienter därför inte i samma
omfattning som tidigare söker vård vid en tandläkarhögskola med dess traditionellt mycket låga taxor. Om den totala tandvärdssituationen för- 3 Riksdagen 19781/79:1 samt. Nr 41
bättras kan patientrekryteringen försvåras ytterligare. Enligt riksförsäkringsverkets mening torde -- vid sidan av utredningens förslag om en mer patientanpassad klinisk verksamhet — taxepolitiken även i frumtiden vara ett användbart instrument i samband med patientrekryteringen.
I yttranden från de lokala högskolemyndigheterna hävdas att utredningen har en inverterad definition som utgängspunkt för sina organisationsförslag. Enligt dessa instunser får vården inte vara styrande för den organisation vars huvuduppgift är utbildning och forskning. Det betonas att värdeftektuivitet och vårdkvantitet är viktiga faktorer men att man inte fär försumma det arbete med utveckling av nya material och metoder som är en viktig del av utbildnings- och forskningsklinikernas verksamhet och som på sikt kommer samhällets tundvård till godo. Universitets- och högskoleämbetet stödjer sig på den bedömning som gjorts inom planeringsberedningen för sektorn för utbildning för vårdyrken som framhåller att frågorna om tandvårdens förhållande till utbildning och forskning inte bör ses isolerade utan mäste betraktas mot bakgrund av utvecklingen inom
hela hälso- och sjukvärdsområdet. När det t.ex. gäller den medicinska
utbildningens och forskningens relation till sjukvården har det i flera olika sammanhang slagits fast att dessa verksamheter mäste anpassas till värdorganisationen. Detta har lett till ett successivt överflyttande av ansvaret
för den utbildnings- och forskningsanknutna vården till de kommunala
huvudmännen, senast manifesterat i utredningsuppdragen rörande kom-
munalisering av de statliga undervisningssjukhusen. Odontologiska fakulteten vid Lunds universitet anser att den av utredningen skisserade principmodellen är riktig på de flesta punkter och fram-
håller att det avgörande för organisationen är att säkerställa en tillräcklig
patient- och tandvårdsbas för utbildning och forskning samt att patienter
inom utbildningskliniken garanteras fullständig vård. Dessa frågor kan lösas utan ändrat huvudmannaskap. Den samverkan, som under senare år har utvecklats mellan tandläkarhögskolan och Malmö kommun är en god grund för att uppnå de uppsatta målen. Utbyggnad av den diagnostiska patientadministrativa enheten är dock en förutsättning härför. Odontoloviska fakulteten vid karolinska institutet påpekar att den diagnostiska kliniken bör förstärkas för att möjliggöra mottagandet av fler värdsökande. Den diagnostiska kliniken skall tillgodose behovet av värdfall som dels är primärt inställda på utbildningsvård. dels svarar mot utbildningens och torskningens behov. Tandläkarutbildningens innehåll kommer att ständigt förändras dels på grund av de riktlinjer som motiveras av forskningens resultat. dels för att stämma överens. med de krav nya värduppgifter ställer på tandläkarna. För att den diagnostiska kliniken skall kunna fullgöra sina
uppgifter i rekryteringen av patienter för undervisningen är det sålunda nödvändig att den leds av en person med hög vetenskaplig kompetens och
som är en av lärarna vid fakulteten. För att upprätthålla en god samverkan
med folktandvärden när det gäller patientrekryteringen bör en patientadministrativ enhet skapas inom den diagnostiska kliniken och som samtidigt är en del av folktandvårdsorganisationen. Konkurrensförhållande med folktandvården elimineras och de odontologiska klinikernas vårdorganisation blir integrerad med folktandvårdens. Vårdsökande som helt eller
delvis ej kan behandlas vid utbildningskliniken kan på ett naturligt sätt erbjudas vård vid en speciell tandvårdsenhet i nära anslutning till utbild-
ningskliniken eller vid annan folktandvårdsklinik. Vid denna speciella tandvårdsenhet kan även del av revisionstundvården bedrivas. Beträffande
barn- och ungdomstandvarden sker - särskilt avseende tandregleringsvär-
'a 'n
den vid de odontologiska klinikerna i Huddinge — ett gott samarbete mellan dessa och specialiteter inom folktandvården vad avser patientrekryteringen och vid pedodontiavdelningen ger landstingskommunalt anställda tandläkare den ökning av vårdkapaciteten som är betingad av den
störa patientgenomströmningen.
Odonmologiska fakulteten vid Göteborgs universitet delar med tillförsikt
utredningens uppfattning att tandhälsosituationen i landet efterhand kom-
mer att förbättras. Resultaten från odontologisk forskning har anvisat
riktlinjer för hur en sådan förbättring skall kunna ästadkommas. Det är
hela tiden kunna harmonisera med de krav nya värduppgifter ställer på
tandläkarna. Det är sannolikt att utredningens bedömning är riktig vad
gäller att patientgenomströmningen vid de odontologiska läroanstalterna måste öka för att säväl antalet vårdingrepp som antalet typer av åtgärder
skall vara tillfyllest. Fakulteten instämmer i utredningens påpekande att samtliga patienter som söker tandvärd vid odontologisk utbildningsklinik
måste kunna erbjudas den vård de diagnosticerade tandsjukdomarna kräver. För att kunna acceptera ett sädant vårdätagande krävs emellertid att
antalet tandläkartjänster vid kliniken kraftigt ökas.
Fakulteten har svårt att dela utredningens uppfattning att en avslutande
allmäntjänstgöring förlagd till utbildningsklinik skulle kunna utgöra en risk för att den interna organisationen av de odontologiska klinikerna inte skulle bli tillräckligt patient- och vårdinriktade. Åtgärdsträning, direkta
tekniska anvisningar och hjälp från handledarens sida är viktiga ingresser i
patientvården. När det sedan gäller principer för den kliniska organisatio-
nen pekar fakulteten på de svårigheter som varit och är, nämligen att ge totalvärd vid de odontologiska fakulteterna, att behandla patienter som ej svarar mot utbildningens och forskningens krav samt att vårda om ett
revisionsklientel. Otvivelaktigt verkar de nuvarande patienturvalsprinci-
perna hämmande på patientrekryteringen. För att stimulera denna är det därför uppenbart att ett totalt omhändertagande av den värdsökande terapimässigt såväl som recidivprofylaktiskt är en nödvändighet.
Odomologiska fakulteten vid Umeå universitet delar i vissa avseenden utredningens krav på organisation. När det gäller kravet att utbildningstundvården måste vara en väl samordnad del av den totala tandvärden så
att dubbelorganisation undviks anser fakulteten att utredningen varit så
fixerad vid sin grundidé om kommunalt huvudmannaskap för tandvården
även vid universitetsklinikerna att man förbisett att en sådan lösning för fukulteterna skapar en dubbelorganisation på annat sätt nämligen en orga-
nisation för forskning och utbildning och en för tandvård. Kravet att patienten inte skall behöva flytta mellan avdelningar anser vidare fakulteten vara orealistiskt från såväl vård- som utbildningssynpunkt. Fakulteten instämmer i kravet att patienten normalt skall ha en ansvarig tandläkare. Denne tandläkare skall vara ansvarig rent administrativt för samordningen
av behandlingen. Den utförda behandlingen skall emellertid varje avdel-
ning ansvara för. Realiserandet av intentionerna i utredningens principmo-
dell eller enligt en modifierad modell är enligt fakultetens bedömning inte
beroende av vilket huvudmannaskap man har. Huvudmannaskapsfrägan kan därför diskuteras med målsättningen god samordning mellan forskning, utbildning och tandvård. Landstuingsförbundet finner för sin del att
principmodellen ligger väl i linje med huvudmännens uppfattning och
tillstyrker således den. Centralorganisationen SACOISR hänvisar med instämmande till yttrande frän medlemsorganisationen Sveriges tandlä-
karförbund å vilket inledningsvis päpekas att grundutbildning. forskning
och forskarutbildning är de primära uppgifterna samt att putientvärden är ett nödvändigt led i dessa uppgifter. En välorganiserad sådan värd är ett krav frän både fakulteterna och patienterna. I utredningen synes dock organisationen av vården ha betonats väl kraftigt, medan utbildning och forskning inte fått det utrymme som vore önskvärt. I allt väsentligt delar
förbundet de tankar som kommer till uttryck i utredningen avseende för-
bältrad patientgenomströmning. De som söker skall få vård av höp kvalitet. Värden skall enligt förbundets uppfattning sökas frivilligt av patienterna. För att klara behandlingen inom rimlig tid krävs ökade tandläkarinsatser. Förbundet anser det riktigt att fölktandvärden också är huvudman för all tandvård som erfordras för utbildningen av blivande specialister. Eu bättre omhiindertagande av patienten och tillgodoseendet av såväl grundutbildningens som forskningens och specialistutbildningens behov kräver med nödvändighet en mer effektiv patientadministration än den nuvarande. Gränser mellan skilda avdelningar som hittills i vissa fall varit ett
hinder för en välorganiserad patientvård bör tagas bort. Den i en ny studieplan föreslagna blockundervisningen är ett steg i denna riktning.
Förbundet instiimmer således i allt väsentligt i den av utredningen förestag-
na principmodellen för en ny organisation. Förbundet finner det emellertid
olyckligt om utredningens överväganden läggs till grund för slutliga beslut. Förbundet förordar att fortsatt utredning under medverkan av företrädare för berörda fackliga och studerundeorganisationer kommer till stånd.
Förbundet understryker att ett utomordentligt viktigt led för att en ny organisationsform skall få effekt är utvidgningen av den diagnostiska kliniken och en förbättrad patientadministration. Det är från denna som på-
tientströmmarna skall ledas rätt ull utbildningen, till specialistvarden eller
till den allmäntandvård som ej är förenad med utbildning. Förbundet
ullstyrker att en sädan diagnostisk avdelning organiseras men vill pätala nödvändigheten av att chefen för denna avdelning ocksä ingår i eller har
nära anknytning till linjenämnden. Detta blir särskilt viktigt om den diagnostiska avdelningen ställs under kommunal huvudman.
2¶Tjänsteorganisation
Det förslag som utredningen lägger fram innebär bl.a. att den övervä-
gande delen av vården alltid skall utföras av tandläkare medan de stude-
randes relativa andel totalt sett skall minska. Utredningen förutser vidare
att det i den nya organisationen kommer att ställas större krav på tandläkaren/läraren än it den nuvarande. Tandläkaren måste vara beredd att själv
behandla patienten inom ett bredare vårdområde än tidigare. Mot denna
bakgrund föreslår utredningen en ny typ av tandläkartjänst benämnd av-
delningstandläkare. Dessa tjänster avses vara heltidstjänster för klinisk tjänstgöring, Utöver tandvård skall klinisk handledning av de studerande
ingå i arbetsuppgifterna. De nuvarande assistenttandlikartjänsterna föresläs utgå ur organisationen. I vissa fall kan specialistkompetens behöva krävas av innehavarna av de nya tjänsterna. De av specialistutredningen föreslagna utbildningstjänsterna för specialistutbildning bör tillkomma samtidigt.
Socialstyrelsen finner det riktigt att utredningen vid sin bedömning uv behövlig handledningskapacitet för den tandvård som utförs av studenter
Prop 1978/79:41 ol 37
utgår från de resurser som finns i Umeä för handledningsuppmufter. Förskiget att man skall eftersträva att omkring hälften av värden skall meddelas av den handledande tandläkaren synes i princip riktigt. Detta förutsätter en
kraftig förstärkning av vårdresurserna vid eller i anslutning till fakulte-
terna. Enligt styrelsens mening kan detta genomföras endast i anslutning till den totala planeringen av vårdresurserna på fakultetsorten. Det bör nämligen framhållas att fakultetsorterna redan har förhållandevis stora värdresurser jämfört med de flesta andra orter i landet. Styrelsens uppgift är bl.u. att bevaka att ullgängliga tandvärdsresurser fördelas så rättvist som möjligt över landet. En ytterligare utbyggnad av värdresurserna vid
fakultetsorterna måste därför avvägas mot denna målsättning. Föreslagen tjänstekonstruktion med heltidstjänstgörande väl kvalificerade ”allmänpraktiker” som handledare synes styrelsen ändamålsenlig och ligga i linje med den målsättning för tandläkarnas grundutbildning. som föreslagits av
specialistutredningen. Styrelsen vill emeHertid understryka nödvändigheten av att de föreslagna handledartjänsterna av rekryteringsskäl utformas så att de kan besättas med befattningshavare med erforderlig reell kompetens. Assistenttandläkartjänsterna kan således utgå ur tjänsteorganisa-
tionen. Övriga tjänster behålls oförändrade. Styrelsen utgår från att särskilda utbildningstjänster inrättas inom specialistutbildningen enligt spe-
ciulistutredningens förslag. Universitets- och högskoleämbetet kan inte helt dela utredningens syn på fördelningen av värdinsatserna. I förslag rörande grundutbildningen för tandläkare (UHÄ-rapport 1977: 13) betonas 1 stället att de studerande bör ges förbättrade möjligheter att tillgodose patienternas totala vårdbehov. Denna synpunkt har också framförts i de lokala högskoleorganens yttranden.
Karolinska institutet påpekar att om man föreslår att den studerande inte skall utföra hela patientbehandlingen utan i stället få sin kliniska träning i
form av punktinsatser, utbildar man en tandläkare som är sämre rustad att ge patienten den bäst samordnade värden, vilket också på stkt motarbetar patientens intresse. En tjänstetyp liknande assistenttandläkartjänst bör enligt institutet finnas kvar. Dessutom bör den av utredningen föreslagna tjänstetypen med ren klinisk inriktning inrättas. Härigenom skapas sanno-
likt bättre förutsättningar för den totala vården. Institutet anser att specia-
listbehörighet eller motsvarande skall utgöra kompetenskrav för den nya typen av tjänst och framhäller med skärpa att för de nya handledartjänsterna skall det odontologiska ledningsansvaret ligga hos den övertandläkare som samtidigt är ansvarig för utbildningens innehäll. Vidare framhålls att en så stor andel handledning som utredningen föreslär försvårar tjäns-
teinnehavarnas kontinuerliga förnyelse och hindrar den önskade ökningen
av värdinsatserna och föreslår att handledaraktiviteten inte bör överstiga
hälften av arbetstiden.
Odontologiska fakulteten vid Umeå universitet tar med tillfredsställelse del av förslaget om en ny tjänstekategori benämnd avdelningstandläkare, Som I Vissa avseenden överensstämmer med yrkanden fakulteten i Umeå tidigare framfört. Skiljaktigheter finns dock vad avser tjänstekonstruktion och kompetensnivå. Fakulteten finner det vara väsentligt att en tjänst uv denna typ med staten som huvudman inrättas för att skapa ett brett rekryteringsunderlag till högre tjänster inom fakulteten. En specificerad
del av avdelningstandläkarens tjänstetid bör reserveras för forskning för
att vederbörande skall kunna fungera som universitetslärare. När det gäller kompetensnivå har fakulteten högre och mer preciserade krav än
utredningen och föreslar i stället specialistkompetens eller motsvarande för att inbegripa även de discipliner som saknar formell specialitet. Även
viss vetenskaplig meritering bör krävas anser fakulteten. Odontologiska fakulteten vid Lunds universitet anser att de föreslagna tjänsterna som uvdelningstandläkare mäste konstreeras så att viss tid avsätts för egen vidareutbildning och/eller vetenskaplig verksamhet. Det mäste dock vara lämpligt att ett antal assstenttandlikartjänster kvarstår i organisationen för att möjliggöra ett bredare rekryteringsunderlag för högre tjänster inom fakulteten. Lönen för avdelningstandläkare som har specialistkompetens eller därmed jämställbar kompetens bör ligga i nivå med nuvarande tjäns-
ter som lärare/biträdande övertandläkare. För att specialistutbildning skall
kunna ske vid iakulteten måste lärartjänster avsättas för detta ändamäl, vilket det inte tas hänsyn till i betänkandet enligt fakulteten. Odonmoloviska fakulieten vid universitetet i Göteborg finner att de nuvarande tjänstekonstruktionerna beträffande professurer och lärare vid fakultet av
Göteborgs typ har en i stört sett tillfredsställande utformning. Förslaget att
utnyttja I regionen befintliga specialister och övertandläkare för speciella insatser inom utbildningen är bra. Det finns enligt fakulteten även skäl att
ånyo understödja det påtalade behovet av särskilda utbildningstjänster i
specialistutbildningen. Utredningens beskrivning av den nya formen av handledartjänster är däremot högst bristfällig. För de flesta kliniska avdelningar föreligger ett klart behov av två kategorier tandläkare uv detta slag.
Dels fordras en högre nivå där specialistbehörighet, undervisningsvana
samt insikt i enkla forskningsprinciper bör vara ett kompetenskrav. Denna kategori kommer att utvöra den "stöttepelare" inom den kliniska under-
visningen. som delvis saknas i den nuvarande organisationen. Givetvis kan denne befattningshavare göra insatser inom flera ämnesområden på grundutbildningsnivå vid en kommande integrering i studieplanen. Utredningen synes hysa en obefogad misstro mot specialisternas kliniska bredd. parad med övertro på ullmänpraktikerns användbarhet i undervisningen. Därtill
behövs handledare på en lägre nivä. som väl inte fordrar specialistbehörighet, med kvalifikationer som överstiger de kompetenskrav som nu ställs vid antagande till assistenttandläkartjänst. Tjänsten bör knytas till bestämd avdelning. Utredningens visionära uppfattning om allmänpraktikern som undervisar på alla avdelningar är arbetsmarknadsmässigt orealistisk. Fakulteten anser vidare att handledarsituationen vid fakulteten i Umeå
inte kan vara vägledande. En förbättring och effektivisering av den kliniska undervisningen kräver ett större tillskott av handledare än utredningens uppskattning. Det är också anmärkningsvärt att utredningen inte nämner det uppenbara behovet av handledare i specialistutbildningen. Fakulteten har ställt sig positiv till inrättande av särskilda tandläkartjänster med inriktning enbart på vård men finner utredningens bedömning av vårdinsatsernas storlek löst fotade. Det är också svårt att inse varför en begränsning
görs till cariologi och protetik. En ökad patientgenomströmning ger ökad
belastning även på andra avdelningar framhäller fakulteten. I likhet med de
lokala nämnderna ser UHA utredningens förslag om en ny tjänstekategori som ändamälsenlig. Åtskilliga frågor kvarstår dock att lösa när det gäller
tjänstekonstruktion, kompetens- och lönenivä för dessa tjänster. Bl.a.
finns det risk för att en plattform för rekrytering av forskarstuderande
försvinner om man helt ersätter ussistenttandläkarna med den nya tjänste-
kategorin. Tjänsterna som assistenttandläkare fungerar nämligen idag som
rekryteringsbas för de studerande som har intresse för klinisk verksamhet,
pedagogik och forskning. I de lokala vttrandena påpekas att en viss del av avdelningstandläkarnas tjänstetid mäste avsättas för forskning. UHA anser att dessa frågor. med utgångspunkt i de lokala nämndernas yttrande,
Prop 1978/79: 41 od 39
ytterligare bör övervägas i det fortsatta utredningsarbete som iär nödvindigt också på denna punkt.
Sveriges tandläkarförbund anser att utredningen uttalat sig kontradiktoriskt när det gäller den nya tjänstekategorin. Dels bör den vara mer kvalificerud än assistenttandläkartjänster och dels borde assistenttandläkare i många fall ha möjligheter att konkurrera om de nya tjänsterna. Utredningen borde enligt förbundet ha redovisat gällande bestämmelser i fråga om krav på anställningsskydd som kan ställas för assistenttandläkarna. Tandläkarförbundet anser vidare att det är riktigt att folktandvår-
den blir huvudman för utbildningen av specialister men hade önskat en mer
preciserad beskrivning av handledarnas och tandläkarnas inom specialistvården arbetsuppgifter och kompetenskrav. En sådan analys var väntad och förutsattes redan av den tidigare specialistutredningen.
3¶Alternativ med olika huvudmannaskap
Socialstyrelsen pekar på fördelen att utbildning, forskning och patientvård kan samplaneras under ett statligt huvudmannaskap men erinrar samtidigt om att utbildning och forskning i framtiden beräknas behöva en betydligt större vårdbas än hittills. Därav skulle följa att staten skulle bli tvungen att utöka sin tand vårdsverksaumhet och samordningsproblem skul-
le uppstå mellan den statliga vårdapparatens ansvarsområde och folktand-
vårdens. Styrelsen anser därför att ett genomförande av principmodellen
under statligt huvudmannaskap inte kan vara den mest ändamålsenliga lösningen. Den huvudsakliga nackdelen med det kommunala alternativet
är de styrproblem som kan uppstå främst vid gränsdragningen mellan utbildningsverksamhet och tandvärdsverksamhet. Styrelsen anser dock inte att svärigheter som cxempelvis att finna en riktig kostnadsfördelning mellan staten och den kommunala huvudmannen är större än att de torde kunna bemästras. I vilket fall som helst mäste man komma till rätta med gränsdragningsfrägorna i anslutning till genomförandet av den nya specialistutbildningen.
Om det trots allt inte skulle gå att finna en samlad lösning kring ett helt kommunalt huvudmannaskap för tandvärden är enligt styrelsens mening
alternativet med statliga utbildningskliniker dock bättre än nuvarande or-
gunisation.
Universitets- och högskoleämbetet framhåller att ämbetet i flera olika
sammanhang aktualiserat frägan om huvudmannaskap för den utbildningsoch forskningsanknutna tandvärden och då närmast pekat på fördelarna med en enhetlig planering och ledning av tandvården under kommunal
huvudman. UHÄ ser inget skäl att frångå detta principiella ställningstagan-
de och kan i det avseendet stödja sig på den bedömning som gjorts inom planeringsberedningen. Det innebär att UHÄ tillstyrker utredningens förslag om ett kommunalt huvudmannaskap.
UHÄ anser emellertid att det är svårt att närmare ta ställning till enskilda organisatoriska konsekvenser av principerna eftersom man från högskoleenheternas sida inte närmare kommenterat enskildheter i utredningens huvudförslag och eftersom utredningen är ganska översiktlig i sin framställning av de olika alternativen. UHÄ förutsätter dock att ett kompletterande utredningsarbete kan ge ett bättre beslutsunderlag när det gäller den konkreta utformningen av en ny organisation. I ett sådant arbete
måste det ges utrymme för en bred representation för dem som är direkt
engagerade i den odontologiska utbildningen och forskningen. UHÄ utgår
från utt regeringen fattar ett principbeslut i huvudfrågan och att detta beslut sedan kan ligga ull grund för direktiven till en central organisationskommitté, som får I uppdrag att närmare konkretisera en ny organisation.
Med tanke på de skilda förutsättningar för det rent praktiska genomföran-
det som råder på de olika orterna bör denna centrala kommitté sumverka med fyra samudigt tillkallade lokala organisationskommittéer, vilkas summansättning kan bygga på de redan exitsterunde tandväårdsnämnderna. UHÄ understryker följande frågor som kräver fortsatt uppmärksamhet: ledningsfunktionerna, tjänsteorganisationen, kostnaderna — särskilt med hänsyn till behovet av assisterande personal -- konsekvenserna av en eventuellt ändrad tandsköterske- och tandteknikerutbildning, organisatio-
nen i Stockholm med särskild hänsyn till enheten vid Holländargatan.
Odontologiska fakulteten vid universitetet i Umeå förordar ett fortsatt
statligt huvudmannaskap, vilket ger stora fördelar när det gäller den integrerade planering som krävs för forskning, värd och utbildning. Arbetsför-
delning mellan ohka tjänstekategorier underlättas och problem med arbets-
fördelning mellan två arbetsgivare undvikes. Genom att verksamheten vid statligt huvudmannaskap kan bedrivas flexibelt och därigenom är både
rationellt och effektivt menar fakulteten att detta alternativ totalekonomiskt sannolikt är överlägset ett kommunalt bl.a. med hänsyn till de
administrativa kostnaderna.
Odomologiska fakulteten vid universitetet i Lund kan inte någonstans I
betänkandet finna klara bevis för att kommunalt huvudmannaskap är över-
lägset statligt, när det gäller universitetsklinikernas totala funktion. Det är snarare så att den flexibilitet vad gäller samordning av utbildning. forskning och värd, som är så viktig för anpassning till varierande belastning på de olika delverksamheterna. kan gå förlorad. Å andra sidan kan fakulteterna få svårighet att tillfredställa kraven på ökad patientgenomströmning som följd av kontinuerhet ändrad vårdstruktur. om inte fördjupad samverkan med folktandvården etableras.
Odontologiska fakulteten vid universitetet i Göteborg framhåller att den föreslagna organisatoriska modellen under kommunalt huvudmannaskap heh klart ger fördelar vad gäller planering och samordning av regionernas tillgängliga vårdresurser. Fakulteten vill med bestämdhet dock peka på faran att skapa en tungrodd koloss med uppenbara administrativa svårigheter. Den nuvarande organisationen kompletterad med en stödklinik skul-
le utgöra ett bättre alternativ. Dessutom kan ett genomförande av kommu-
nalt huvudmannaskap vid de odontologiska utbildningsanstalterna aldrig
bli fullständigt. eftersom utbildning av tandläkare också framgent kommer
att vara en statlig uppgift. Ett delat huvudmannaskap torde därför ej kunna undvikas.
Odontologiska fakulteten vid karolinska institutet framför liknande synpunkter och förordar ett fördjupat samarbete med folktandvärdsorganisationen.
Fakultetsnämnder, linjenämnder och tandvårdsnämnder vid de fyra berörda högskoleenheterna förordar säledes ett fortsatt statligt huvudmanna-
skap för utbildningsklinikerna. Som en komplettering till nuvarande organisation och för att högskolan skall kunna svara för en ökad totalvård
föreslås i flera vtitranden inrättande av en s.k. stödklinik eller parallellklinik i nära anslutning till utbildningskliniken. En sådan stödklinik skulle medie att den totala behandlingsudea för undervisningspatienter kan ned-
ed bringas, att även de patienter som inte passar utbildningsbehoven kan behandlas och slutligen att revisionstandvärd kan bedrivas. Enligt de lokala nämndernas bedömningar skulle stödklinikprincipen väl stämma överens med de tunkegångar som utredningen har när det gäller ett ””mellanalternativ”. avseende en begränsad statlig tandvårdsorganisation knuten till fölktandvårdens enheter.
UHÄ:s ställningstagande för det kommunala alternativet innebär också att UHÄ som en övergångslösning kan tillstyrka förslaget om en begränsad
statlig tandvårdsorganisation med särskilda kliniker för utbildning och forskning. Också detta alternativ har avvisats från högskoleenheternas
sida men UHÄ har svärt att se någon avgörande principiell skillnad mellan detta förslag och de tankegångar om statliga kliniker i förening med kommunala stödkhiniker som man fört fram från de lokala nämnderna. Skillnaden förefaller närmast ligga i ledningsfunktionen för den diagnostiska
kliniken. UHÄ anser dock att utredningens förstag här förefaller riktigast eftersom det enligt organisationen för diagnosuk och patientadministration står under ledning av den kommunala tandvårdshuvudmannen. Endast därigenom kan garantier skapas för en nödvändig samordning med folktandvården också i detta alternativ.
Riksförsäkringsverket framhåller att särskilda rutiner tillämpas för de odontologiska fakulteternas fakturering m.m. efter tandvärdsförsäkringens genomförande. Vid ett gemensamt huvudmannaskap för folktandvärden och tandvården vid de odontologiska fakulteterna skulle en förenkling av dessa adminstrativa rutiner kunna genomföras. Riksförsäkringsverket vill från denna synpunkt tillstyrka det av utredningen föreslagna kommunäla huvudmannaskapet.
Även riksrevisionsverket ansluter sig till utredningens förslag till princip-
lösning för klinisk verksamhet i kombination med odontologisk utbildning
och forskning. Förhandlingar bör således tas upp mellan staten och de
berörda folktandvärdshuvudmännen i syfte att föra över tandläkarutbildningens kliniska del till en organisation med kommunalt huvudmannaskap.
Därvid bör rutinerna för planering och styrning av verksamheten särskilt uppmärksammas liksom de andra problemområden som nämns i samband
med denna lösning. Statskontoret biträder förslaget till principorganisation
under kommunalt huvudmannaskap och pekar på utformningen av den kliniska tundvårdsorganisationen särskilt i dimensioneringshänseende.
Landstingsförbundet pekar på de gränsdragningsproblem som vid ett landstingskommunalt huvudmannaskap kan förväntas minska och på sikt upphöra och tillstyrker av denna anledning att en organisation för klinisk utbildning och forskning samt tandvårdande verksamhet skapas enligt principmodellens riktlinjer under kommunalt huvudmannaskap. Samtidigt som alternativet med kommunalt huvudmannaskap innebär den bästa lösningen medför det emellertid att folktandvårdshuvudmännen får ta på sig ansvaret för en organisation som är mångdubbelt större än den de skulle behöva om de i hittillsvarande arbetsformer skulle ge den tandvård som produceras inom organisationen. Alternativet med kommunalt huvudmannaskap förutsätter att berörda parter förhandlingsvägen kommer fram till en lösning på de ekonomiska mellanhvundena som tillfredställer huvudmännens berättigade krav på ersättning för de kostnader som huvudmannaätagandet medför. Jönköpings läns landsting konstaterar att erfarenhe-
terna från fem års klinisk specialistverksumhet med därtill integrerad un-
dervisning och forskning inom ramen för odontologiska institutionen i Jönköping varit goda. Denna organisation av verksamheten sammanfaller
nära med det av utredningen framförda förslaget till organisation under kommunalt huvudmannaskap för tandvård med utbildning och forskning vid de odontologiska fakulteterna. Med stöd av vunna erfarenheter framhålls att specialistutbildning inom tandvårdssektorn med fördel kan förläggas till landsting med av socialstyrelsen godkända specialistutbildningskliniker. En organisation med kommunal huvudman tillstyrks också av Stockholms läns landsting, medan Göteborgs kommun anser att man tills
vidare bör bibehålla nu rådande organisation. Västerbottens läns landsting
förordar alternativet med statliga utbildningskliniker. Malmö kommun understryker att det föreslagna kommunala alternativet skulle medföra ytter-
ligare kostnader. Detta är ett svårkontrollerat system och risk finns för att
kommunen ej får ut tillräcklig vårdproduktion i förhållande till insatta medel.
Tjänstemännens centralorganisation vill förorda ett bibehållet statligt huvudmannaskap. Ett skäl för denna ståndpunkt är att utbildning, forskning och vård under denna förutsättning kan samplaneras inom ett enhetligt ansvar genom att utbildningshuvudmannen och värdhuvudmannen blir identiska. De styrproblem inom den aktuella organisationen som beror på ekonomiska ansvarsförhällanden kan vidare härigenom minskas. Ett annat skäl är att patienterna vid ett bibehållet statligt huvudmannaskap fritt kan
välja vårdform och inte riskerar att ”tvingas” bli utbildnings- eller forsk-
ningspatienter för att täcka patientbehov. Den personliga kontakt och den
tid som kan ägnas vid de nuvarande tandvårdscentralerna är ytterligare ett
skäl som anförs. Härtill läggs skäl att berörd s.k. övrig personal också av en rad personalpolitiska skäl förordat bibehållet statligt huvudmannaskap.
Centralorganisationen SACOISR hänvisar, med instämmande till yttrande
från medlemsorganisationen Sveriges tandläkarförbund i vilket förordas en fortsatt utredning med direktiv som utgår från statliga utbildningskliniker samt stödklinik (folktandvårdsklinik).
Detta förslag innebär att utbildningen och forskningen — som otvivelak-
tigt är fakultetens huvuduppgift — kvarstår under statligt huvudmannaskap. Staten förblir också huvudman för den vård som meddelas i anslut-
ning till grundutbildning och forskning. Målet är ökad patientgenom-
strömning och ett fullständigt omhändertagande av patienten. De patienter
som behövs för undervisningen hänföres till de statliga utbildningsklini-
kerna vad avser allmänvård. Patienter som ej behövs för undervisningen hänvisas sälunda till stödkliniker eller till specialistvården. Stödklinikerna
och specialistvården skulle då ställas under kommunal huvudman. En sådan lösning skulle enligt förbundet innebära en väsentligt förbättrad
organisation baserad på i huvudsak dagens situation med statligt huvudmannaskap för allmäntandvärden. Ett fördjupat samarbete mellan staten och folktandvärdens huvudmän är nödvändigt för att den utökade värden och den förbättrade patientgenomsirömningen skall uppnås. Denna lös-
ning anpassar sig väl till dagens situation och kräver det minsta ingreppet.
Prop 1978/79: 41 le 4
Bilaga 2
Utdrag
SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLI.
vid regeringssammanträde
1978-11-30
Föredragande: statsrådet Lindahl
Anmälan till proposition om tandläkarnas utbildning m. m.
1 Inledning
Genom beslut den 14 maj 1970 uppdrog Kungl. Maj:t åt socialstyrelsen och dåvarande universitetskanslersämbetet att utreda tandläkarnas specialistutbildning och därmed sammanhängande frågor. Nämnda myndigheter tillsatte en ledningsgrupp att genomföra utredningsuppdraget (1971 ärs specialistutredning). Den I december 1975 avlämnaude ledningsgruppen betänkandet (Ds S 1975: 14) Tandläkarnas utbildning. I betänkandet läggs fram förslag om en reformerad tandläkarutbildning, uppdelad i grundut-
bildning, vidareutbildning och efterutbildning. Beträffande den nuvarande
utbildningen och utredningens närmare överväganden hänvisas till betänkandet. En sammanfattning av betänkandet bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 2.1.
Efter remiss har yttranden över betänkandet avgetts av socialstyrelsen,
nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU), dävarande uni-
versiletskanslersämbetet (UKÄ), som har överlämnat yttranden frän
fakultetsberedningen för medicin, odontologi och farmaci samt frän veder-
börande odontologiska fakulteter och deras utbildningsnämnder, direktionen för karolinska sjukhuset (KS), utredningen (U 1975:01) rörande viss klinisk odontologisk verksamhet (UKO), Eandstingsförbundet. Svenska kommunförbundet, Stockholms, Östergötlands, Jönköpings, Malmöhus,
Göteborgs och Bohus, Örebro, Gävleborgs, Västerbottens samt Norrbot-
tens läns Jandstingskommuner, Malmö och Göteborgs kommuner, Tjäns-
temännens centralorganisation (TCO), Centralorganisationen SACO/SR,
Sveriges tandläkarförbund, Svenska tandläkare-sällskapet, Riksförening-
en för tandhälsa (Tandvärnet), Sveriges förenade studentkårer (SFS),
Svensk sjukhustandläkareförening och Handikappförbundens centralkommitté (HCK).
En sammanställning av remissyttrandena bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 2.2.
Den 9 oktober 1975 uppdrog regeringen åt socialstyrelsen och UKÄ att
utföra det utrednings- och planeringsarbete som behövdes för att snarast
möjligt genomföra ett system med allmäntjänstgöring inom folktandvärden. Socialstyrelsen har den 10 maj 1976 redovisat uppdraget genom utt
överlämna Rapport avseende utredning om förutsättningarna för att snarast möjligt införa allmäntjänstgöringen inom folktandvården (stencil).
2¶Allmän motivering
För att samhället skall kunna uppnä de mål som angavs vid införandet av tand värdförsäkringen (prop. 1973:45, SfU 1973: 20, rskr 1973: 212) behövs en utbyggnad av tandvärdsresurserra. Det är angeläget att utbildningen av tandvårdspersonal av olika kategorier förbättras. Genom tandvårdsförsäk-
ringen, som trädde i kraft år 1974, blev tandvården en samhällsuppegift i
högre grad än tidigare. Reformen innebar att ett utbyggnadsprogram för folktandvärden lades fast, samtidigt som landstingskommunerna fick ett
lagfäst värdansvar för barn- och ungdomstandvården och för all specialist-
tandvård. Ett viktigt syfte med försäkringen var att betalningsförmägan hos den enskilde inte längre skulle bestämma möjligheterna att få tandvård. Försäkringen medförde bl. a. att efterfrågan på tandvården kom att öka kraftuigt.
På vissa orter har det varit svärt att komma till tandläkare inom rimlig
tid. Mot denna bakgrund och andra erfarenheter av tandvärdsförsäkringen
har en kommitté (S 1978:01) tillsatts av den dåvarande regeringen för att se
över den allmänna tandvårdsförsäkringen m. m.
Under de senaste ärtiondena har de förebyggande åtgärderna ägnats allt
större uppmärksamhet. Inom barn- och ungdomstandvården har redan
betydande framsteg gjorts när det gäller att minska utbredningen av karies. Kunskaperna om möjligheterna att förebygga täandsjukdomar kan nu anses vara så goda att det finns anledning att räkna med att förebyggande
åtgärder kan minska förekomsten av såväl karies som parodontit (tandlossning). Enligt min mening stär det därför helt klart att den förebyggande
tandhälsovården mäste prioriteras.
Utformningen av utbildningen för tandläkare och annan tandvårdsper-
sonal är självfallet viktig när det gäller att få till stånd en ändamålsenlig tandvärdsorganisation. Jag vill i detta sammanhang nämna att en särskild tandvårdspersonalutredning arbetar inom socialstyrelsen sedan år 1975
med att utreda dels lämplig fördelning av arbetsuppgifter mellan olika slag
av tandvårdspersonal, dels behovet av tandvärdspersonal på längre sikt.
Utredningen har i oktober 1978 redovisat ett delbetänkande (Ds S 1978: 19)
Den framtida arbetsfördelningen mellan olika personalkategorier inom tandvärden. Betänkandet remissbehandlas för närvarande. Utredningen
väntas avsluta sitt arbete sommaren 1979. De förslag om tandläkarnas utbildning m.m. som jag och chefen för
Prop 1978/79: 41 - 45
utbildningsdepartementet lägger fram avser att ytterligare förbättra tandläkarnas utbildning och tandvården för den enskilde. Till grund för mina överväganden och förslag ligger det inom socialstyrelsen och UKÄ utarbetade betänkandet (Ds S 1975: 14) om tandläkarnas utbildning m.m. samt remissyttrandena över betänkandet. Frågor som rör tandläkarnas specialistutbildning har, som framgått av chefens för utbildningsdepartementet anförande också behandlats i betänkandet (Ds U 1977: 18) Tandvärd med odontologisk utbildning och forskning.
Innan jag går närmare in på de förslag av specialistutredningen, som det ankommer på mig att pröva, vill jag beröra vissa allmänna principer för den framtida tandläkarutbildningen. Jag ansluter mig till det synsätt som har kommit till uttryck i specialistutredningens förslag och som också delas av remissinstanserna, nämligen att tändtfäkarutbildningen skall ses som en utbildningsgäng, systematiskt uppdelad i grundutbildning, vidareutbildning och efterutbildning. Bättre förutsättningar skapas därmed för tandläkarnas yrkesverksamhet och fortsatta studier. Med en sädan uppläggning av utbildningen kan nya metoder och rön inom tandvården på ett smidigt sätt föras ut i praktisk verksamhet i takt med odontologins utveckling.
En annan allmän princip i utredningen som jag ansluter mig till är att
tandläkarutbildningen i sin helhet bör vara ett instrument för den långsik-
tiga tandvårdsplaneringen. framför allt inom folktandvården. Den relativt starka ökningen av antalet tandläkare i vårt land och den ökade efterfrågan på tandvård gör det angeläget att tandläkarutbildningen — på samma sätt som läkarutbildningen — inordnas i den allmänna sjukvärdsplaneringen. Detta kan bidra till en balanserad expansion av tandvården. Det finns därför från samhällets synpunkt starka skäl att vidareutbildningen av de nyexaminerade tandläkarna systematiseras.
Jag ansluter mig också till utredningens mening att merparten av den
framtida tandvärden bör utföras av allmäntandläkare, dvs. tandläkare utan specialistbehörighet. Enligt tillgänglig statistik uppgår antalet yrkesverksamma tandläkare med specialistkompetens till mindre än en tiondel av det totala antalet yrkesverksamma tandläkare. Även remissinstanserna, bl. a. Sveriges tandläkarförbund, anser att väl grund- och efterutbildade allmänpraktiker bör vara grundvalen i tandläkarkåren.
Det ankommer på regeringen eller utbildningsmyndighet att besluta om åtskilliga av de frågor som rör tandläkarutbildningen. Riksdagens godkännande bör dock vad avser mitt ansvarsområde inhämtas i fråga om införande av systematisk undervisning under vidareutbildningen samt om handledarutbildning för vissa tandläkare. Med hänsyn till ärendets vikt vill jag vidare för riksdagen redovisa hur jag ser på vissa frågor som rör vidareut-
bildningen.
2.1 Allmäntjänstgöring för tandläkare
Chefen för utbildningsdepartementet har tidigare redogjort för förslaget
till ny grundutbildning för tandläkare. Jag vill särskilt erinra om att utbildningen föreslås bli sådan att undervisning inom olika ämnen samlas i större block med introduktion på ett tidigt stadium i klinisk metod och kliniska problem. Även förebyggande åtgärder ägnas ökad uppmärksamhet.
[ tandläkarnas nuvarande grundutbildning ingår viss praktisk klinisk verksamhet. Specialistutredningen föreslår att vidareutbildningen för alla tandläkare inleds med en ettärig praktisk klinisk tjänsgöring tallmäntjänst-
göring, AT). Vidare föreslår utredningen att legitimation som tandläkare
meddelas när tandläkaren har fullgjort allmäntjänstgöringen. Detta förslag tillstyrks i huvudsak av remissinstanserna.
Syftet med allmäntjänstgöringen är att ge tandläkarna sådana praktiskt-
kliniska erfarenheter som alla tandläkare behöver utöver de kunskaper och
färdigheter som de hur fått under grundutbildningen. Den reformerade grundutbildningen och allmäntjänstgöringen ger enligt min mening de blivande tandläkarna en god grund för deras verksamhet och bör leda till att standarden på tandläkarna ytterligare höjs. Motsvarande system finns redan inom sjuk vården där läkarna före legitimation fullgör allmäntjänstgö-
ring inom vissa medicinska verksamhetsomräden. Om ett sädant system
införs även för tandläkarna kan utbildningen på ett naturligt sätt också knytas till värdplaneringen.
Utredningen har föreslagit att allmäntjänstgöringen förläggs till folktandvården. De flesta remissinstanserna har i princip tillstyrkt förslaget. De
dävarande odontologiska fakulteterna har dock framhållit. att allmän-
vyjänstgöring bör kunna fullgöras även vid odontologiska enheter med hänsyn till forskarutbildning och nödvändig äterkoppling av allmäntjänstgöringen till undervisningen. Jag delar uppfattningen att allmäntjänstgöringen för tandläkare bör förläggas till folktandvården och spridas över landet. Med hänsyn till att allmäntjänstgöringen avses ge tandläkaren möjlighet att komplettera under grundutbildningen inhämtade teoretiska och kliniska färdigheter med erfarenheter av de dagliga problem som möter en i allmän
praxis verksam tandläkare behövs ett allsidigt patientmaterial. Detta krav
tillgodoses bäst inom folktandvården. Den relativt stora kapaciteten för
utbildning av tandläkare kräver också att folktandvårdens samlade re-
surser kan stå till förfogande för allmäntjänstgöringen. När det gäller
frågan om allmäntjänstgöring vid odontologiska enheter anser jag att denna kan få en naturlig lösning om huvudmannaskapet för dessa förs över till landstingen och de landstingsfria kommunerna. Enheterna kommer då att
inordnas i folktandvården och ges en nära anknytning till dess övriga
verksamhet. Därigenom kan i undantagsfall AT-tjänster inrättas i nära
anslutning till utbildning och forskning.
Som utredningen har föreslagit bör det ankomma på socialstyrelsen att
efter samråd med tandvårdshuvudrnännen godkänna tandpolikliniker för
Prop 1978/79:41 se 47
allmäntjänstgöring. Jag vill i detta sammanhang framhålla att det bör vara möjligt för tandläkarna att även få en viss orientering om verksamheten hos privatpraktiserande tandläkare.
Utredningen förutsätter att allmäntjänstgöringen för tandläkare skall fullgöras på tjänster i underordnad ställning. Frågan om tjänstekonstruktion och lönesättning fär lösas genom förhandlingar mellan folktandvårdens huvudmän och berörda arbetstagarorganisationer. Som framgätt av vad chefen för utbildningsdepartementet har anfört kommer tandläkarexamen enligt den nya studieordningen att avläggas första gången vid årsskiftet 1983/84. Allmäntjänstgöringen för de studerande, som har följt den nya studieordningen, päbörjas under första halväret 1984. Behovet av tjänster i underordnad ställning för allmäntjänstgöring kommer i början av år 1984
att uppgå till mellan 225 och 240. Ett halvt år senare kommer behovet att vara ungefär det dubbla. Det är därvid av särskild betydelse, att ett
tillräckligt antal tjänster finns för de tandläkare som skall genomgå allmäntjänstgöring. Med hänsyn till sjuk vårdshuvudmännens positiva inställning till förslaget om allmäntjänstgöring och efter de kontakter jag har haft med Landstinesförbundet anser jag mig kunna utgå från att alla tandläkare som följer den nya studieordningen skall få möjlighet att fullgöra sådan tjänstgöring. Allmäntjänstgöringen bör fullgöras i direkt anslutning till tandläkarexamen.
Utredningen föreslär att allmäntjänstgöringen avslutas med en centralt utformad kunskapskontroll. Godkänt prov bör enligt utredningen utgöra villkor för att tandläkaren skall få sin legitimation. Även jag finner det naturligt att kunskapsprov skall avläggas efter avslutad allmäntjänstgöring. Därigenom kan resultatet av den praktiska tjänstgöringen konstateras. Centralprov bör också vara ett gott hjälpmedel i strävandena att ge ATtandläkarna en så långt möjlig likvärdig utbildning oberoende av tjänstgöringsort. Remissinstanserna har i allmänhet inte haft något att invända mot förslaget i denna del. .
Jag delar utredningens uppfattning att legitimation som tandläkare bör erhållas först efter fullgjord allmäntjänstgöring. Förslaget föranleder vissa ändringar i lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket. Då tandläkarexamen enligt den nya utbildningsordningen inte kommer att avläggas förrän vid årsskiftet 1983/84, avser jag att äterkomma senare med
förslag till lagändringar.
Dåvarande chafen för socialdepartementet anförde i prop. 1975/76:44 med förslag till vissa bestämmelser om den allmänna tandvårdsförsäkringen att han avsåg alt lägga fram förslag till en övergängsordning inom nuvarande tandläkarutbildning innebärande ett års allmäntjänstgöring i
förening med en omläggning av grundutbildningen fr. o. m. femte terminen
till sammanlagt fyra och ett halvt ärs grundutbildning. Avsikten var att snarast möjligt genomföra ett system med allmäntjänstgöring för tandläkare. Departementscheten utgick därvid från att socialstyrelsen och UKÄ
skulle ta fram erforderligt underlag för ett beslut i frågan.
Vid sin behandling av propositionen framhöll socialförsäkringsutskottet (SU 1975/76:15) att det var angeläget att Kvalitén i utbildningen inte försämrades i samband med övergången till en ny studieordning. En provisorisk omläggning av den nuvarande utbildningen från femte terminen har avstyrkts av socialstyrelsen. UKÄA och Sveriges tandläkarförbund. Jag är inte heller för min del beredd att medverka till en sådan provisorisk ändring av tandläkarutbildningen.
2.2¶Handledarutbildning
För att de nyexaminerade tandläkarna skall få erforderlig handledning under allmäntjänstgöringen har specialistutredningen lagt fram förslag om
en organiserad efterutbildning för klinikchefer inom folktandvården.
Et förslag till vissa modifieringar av utredningens förslag har redovisats
av socialstyrelsen i samband med remissbehandlingen. Förslaget innebär att en systematisk undervisning organiseras i form av dels planlagda själv-
studier och dels eu antal kortare heltidskurser, som förläggs främst till de odontologiska enheterna. Utredningen räknar med att inledningsvis ca 300
klinikchefer behöver gå igenom handledarutbildning för att behovet av
handledning skall kunna tillgodoses när allmäntjänstgöringen införs.
Jag delar utredningens uppfattning att en grundläggande förutsättning för att allmäntjänstgöringen skall kunna fylla sin uppgift är, att handledarna besitter såväl god erfarenhet av allmäntandvård som goda teoretiska
kunskaper. Jag förordar därför att en sådan utbildning anordnas av staten
för klinikchefer eller andra lämpliga handledare inom folktandvården. Jag anser, efter överläggningar med Landstingsförbundet, att utbildningen bör omfatta 14 veckor och innehålla bl. a. sådana ämnen som socialodontologi. parodontologi, protetik och röntgendiagnostik. Förebyggande årgärder bör
ägnas stort utrymme. Då intresse och fallenhet för handledning bör vara
det främsta kriteriet för urval av handledare bör det finnas möjlighet även för andra än klinikchefer att genomgå utbildningen. Det ankommer på regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att besluta om den närmare utformningen m. m. av utbildningen.
2.3¶Specialistutbildning
Specialistutbildning sker i dag vid odontologiska enheter samt vid vissa godkända specialistkliniker i landstingens regi.
Utredningen föreslår att en enhetlig specialistutbildning av tandläkare
kommer till stånd inom samtliga specialiteter. Utöver nuvarande speciali-
teter inom tandvården föreslår utredningen att oral protetik och odontologisk röntgendiagnostik blir specialiteter. Följande specialiteter inom tandvården skulle därefter finnas: barntandvård eller pedodonti, tandreglering
Prop 1978/79:41 | 49
eller ortodonti. tandlossning eller parodontologi, tandkirurgi eller oral kirurgi. rotbehandling eller endodonti, oral proteuik samt odontologisk röntvendiagnostik.
För ämnesområdena tandhälsovård, cariologi och bettfystologi anser utredningen att efterfrågan på vidareutbildade tandläkare är så stor alt särskilda behörighetsvillkor bör införas.
Huvuddelen av specialistutbildningen sker f.n. vid odontologiska enheter. Det finns inom ämnena pedodonti, ortodonti, parodontologi, oral kirurgi, endodonti och oral röntgendiagnostik ca 110 utbildningsplatser, medan det inom landstingskommunerna finns ca 40. Inom ämnesområdena endodonti, oral rönmtgendiagnostik, bettfysiologi, protetik och cariologi finns ingen utbildning utanför högskoleorganisationen.
Den nuvarande specialistutbildningen har vissa brister från säväl samhällets som de enskilda tandläkarnas utgångspunkter. Genom de nuvarande specialistbehörighetsbestämmelserna har samhället föreskrivit de krav som skall gälla för att få specialistkompetens utan att samtidigt på annat sätt tå ansvar för att sådan utbildning kommer till ständ. I dessa bestämmelser anges inte några preciserade mål för utbildningen och likaså saknas obligatorisk kunskapskontroll under de föreskrivna tjänstgöringarna. Jag delar därför utredningens uppfattning, att den nuvarande specialistutbildningen inte tillgodoser de kvantitativa och kvalitativa krav, som mäste ställas på en fullgod specialisttandvärd. Jag vill erinra om att folktandvårdslagen (1973:457) ålägger landstingskommunerna att ombesörja spe-
calisttandvård för både barn och vuxna.
Utredningen föreslår att specialistutbildningen skall omfatta fyra år inom alla specialiteter utom tandkirurgi, där det anses motiverat med fem år. Utbildningen skall innehålla såväl klinisk tjänstgöring som teoretisk undervisning och kunskapsprov. Specialistutbildningen föreslås bli förlagd till särskilda enheter med odontologisk utbildning och forskning samt till vissa kliniker inom folktandvården. Särskilda underordnade tandläkartjänster bör enligt utredningen inrättas vid dessi kliniker för dem som genomgår specialistutbildning.
Enligt lagen (1963: 251) om behörighet att utöva tandläkaryrket ankommer det på regeringen eller -- efter regeringens bemyndigande — socialstyrelsen att fastställa villkoren för tandläkares rätt att för allmänheten tillkännage att han är specialist eller äger särskild kunnighet inom viss gren av tandläkaryrket. Det ankommer således på regeringen att besluta om den närmare utformningen och omfattningen av specialistutbildningen och att uppdra åt vederbörande myndigheter att vidta erforderliga åtgärder för att genomföra förslagen. Jag vill emellertid framhålla att jag finner föreliggande förslag om tandläkarnas specialistutbildning i allt väsentligt väl avvägt. Jag är dock inte beredd att nu ta ställning till frägan om särskilda behörighetsvillkor för vissa ämnesområden.
Efterfrågan på specialister hänger enligt utredningen samman med mål- 4 Riksdagen 1978/79:1 suml. Nr 41
Prop 1978/79: 341 50
sättningen för grundutbildningen. patienternas ökade krav på vårdens kvalitet. ändringar I patientstrukturen och speeialistens roll i efterutbildningen av tandvårdspersonal. För de ämnesområden som enligt utredningens förslag skall bli specialiteter har den framtida efterfrågan på antal specialister beräknats för dels år 1985 dels år 2000. Efterfrågan har beräknats antingen i förhällande till antalet invånare I vissa åldersgrupper eller utifrån allmäntandläkarens efterfrågan på specialisthjälp. Ar 1985 beräknas behovet av antalet specktdister inom fölktandvarden uppgå ull sammanlagt ca 790, vilket kan jämföras med att antalet specialister inom folktundvärden är 1977 uppgick tull ca 550. Behovet av speekulister ar 2000 anges till ca
1075.
Som jag tihigare har framhållit delar jag utredningens uppfattning att merparten av tandvården skall meddelas av allmäntandfikare. I första hand är det därför viktigt att trygga tillgangen på sådana tandläkare. Utbyggnaden av specialisttandvärden måste därför anpassas I förhållande till behovet av allmäntandlåäkare. Med hänsyn till rådande förhållanden. bl.a. ekonomiska, vill jag förorda att spectalistutbildningen successivi byggs ut ien takt som i stort stämmer överens med huvudmännens bedömningar och planer för tandvården.
Landstingsförbundet har ifrågasatt om värdansvaret som nu är fallet skall vara knutet till de erkända specialiteterna och har föreslagit att frågan om omfattningen av ländstingskommunernas ansvar för specialisttandvården utreds i särskild ordning. Jag vill här erinra om att den av mig tidigare nämnda kommittén för översyn av tandvärdsförsäkringen m. m. har 1 uppdrag att särskilt undersöka situationen inom specialisttandvården. Enligt sina direktiv har kommittén bl.a. att pröva det särskilda ansvar för spectalisttandvård som ålagts foölktandvärdens huvudmän med hänsyn till de resurser som finns inom den offentliga och privata sektorn.
Utredningen föreslar att två ars allmän tändläkarpraktik skall krävas för tillträde till speciulistutbildringen, varav AT-tjänstgörmgen skall få räknas som ett år. Flera remissinstanser, bl.a. Sveriges tandläkarförbund, anser att sädan avräkning för AT-tjänstgönng inte bör ske. För egen del vill jag framhälla att jag anser det viktigt att blivande specialister har en tämligen bred erfarenhet av verksamheten inom allmän prakuk. Jag är därför inte beredd att tillstyrka att den ettåriga allmäntjänstgöringen räknas in i kravet på två års allmän praktik för ullträde till specialstutbildningen.
Chefen för utbildningsdepartementet har tidigare föreslagit att huvud-
mannaskapet för de odomologiska enheterna förs över till landstingen och
de landstingsfria kommunerna under förutsättning att godtagbara ekonomiska villkor kan träffas. Av ett ändrat huvudmannaskap följer att tjänsteorganisationen för specialistutbildningen blir ländstingskommunal och
kommunal.
Den nya specialistutbildningen kan genomföras först sedan överenskommelser har träffats med berörda huvudmän. Säsom chefen för utbildnings-
departementet har anfört avser han därför att i samråd med mig föresla regeringen att uppdra åt statens förhandlingsnämnd att. under förutsättning av godtagbara ekonomiska villkor ernås. träffa ertorderliga överenskommelser i frågor som rör spectalstutbildningen.
Enligt utredningens förslag skall tjänstgöringen under specialistutbildningen vara kombinerad med systematisk undervisning. Utredningen föreslär att en systematisk undervisning i form av kurser med kunskapsprov bör ingä i speciulisttandläkarnas huvud- och sidoutbildning. Undervisningen föresläs ske dels fortlöpande och parallellt med tjänstgöring vid utbildningsklinikerna och dels som koncentrerade kurser. Varje blivande specialist föreslås under huvudutbildningen gä igenom ca sex veckor systematisk teoretisk undervisning och under sidoutbildningen ca åtta veckor. Utredningen räknar med att ca 50 kurser eller motsvarande behöver anordnas årligen vid fullt utbyggd verksumhet. För de två första uppbyggnadsåren beräknas föreligga ett behov av ca 15 resp. 35 kurser. Utredningen hur utgått frän att staten skall stå för kostnaderna för undervisningen.
Även jag finner det angeläget att systematiserad undervisning, på liknande sätt som för läkarna. genomförs mom tandläkarnas specialistutbildning. Jag delar också utredningens uppfattning att det bör vara ett krav för speciulistkompetens att tandläkarna deltagit 1 systematisk undervisning. Undervisningen bör avslutas med kunskapsprov. Jag förordar att staten svarar för kostnaderna för undervisningen. Verksamheten bör byggas upp successivt I den takt som utredningen föreslagit.
Det bör ankomma på regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att besluta om den närmare utformningen m. m. av den systematiska undervisningen. Dimensioneringen av utbildningen är, liksom frägån om tjänstetyper m.m., beroende uv Överenskommelser med tandvärdshuvudmiännen. Jag avser återkomma till riksdagen om dimensioneringen av utbildningen och om medelsanvisning för ifrågavarande utbildning.
2.4 Nämnd för tandläkares vidareutbildning
Specialistutredningen föreslår att en särskild nämnd. kallad nämnden för tandläkares vidareutbildning, inrättas med uppgift att handlägga frågor angående allmäntjänstgöringen för tandläkare, specialistutbildningen och klinikehefsutbildningen.
Remissinstanserna har ställt sig positiva ull förslaget. För egen del vill Jag framhålla att den föreslagna nämnden har stora likheter med den nämnd som redan finns för läkarutbildningen - nämnden för läkares vidareutbildning (NI.V). Frägan om NLV:s arbetsuppgifter och organisation Övervägs I samband med den pågående översynen av socialstyrelsens verksamhet. Jag är därför inte beredd att nu ta ställning ull frågan om vilka arbetsuppgifter som en nämnd för tundläkares vidareutbildning bör ha. En nämnd behövs emellertid i vart fall för att organisera kunskapsprov. Det bör ankomma på regeringen att inrätta en sådan nämnd.
2.5 Kostnaderna för vidareutbildning av tandläkare m. m.
Folktandvårdens huvudmän har i sina yttranden över specialistutred-
ningens förslag framhållit att utredringens förslag innebär kostnader för dem och att staten bör svara för en större del av dessa. Landstingsförbundet har yrkat på förhandlingar mellan: staten och förbundet om de merkost-
nader som enligt huvudmännen blir följden, om utredningens olika förslag
förverkligas. Överläggningar i hithörande frågor har därefter ägt rum med representanter för Landstingsförbundet. När det gäller vidareutbildning av läkare gäller att staten svarar för kostnaderna för anordnande av kurser och kunskapsprov. Samma ordning bör gälla för vidareutbildning av tandläkare. Frågan om eventuella ersättningsanspråk från huvudmännen för allmäntjänstgöringen fär tas upp i samband med de allmänna överläggningar om den kommunala ekonomin I stort som förutsätts ske mellan staten och företrädare för huvudmännen när verksamheten närmare kan överblickas.
Allmäntjänstgöringen för tandläkare skiljer sig från läkarnas allmäntjänstgöring på så sätt att den förutsätter särskild utbildning för klinik-
chefer eller andra handledare. Staten bör svara för anordnande av sådan utbildning. Efter förhandlingar med Candstingsförbundet bör ett statligt bidrag om 9 milj. kr. utgå till tandvårdshuvudmännen för att underlätta ett genomförande av utbildningen. Bidraget avser huvudmännens engängsin-
satser. Tandväårdshuvudmännen svarar för övriga kostnader såsom lön under tjänstledighet. resekostnader och traktamenten i samband med ut-
bildningen. Jag avser att senare återkomma med förslag om medels-
anvisning för ändamålet.
3. Hemställan
Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen att
godkänna vad jag i det förgående har förordat om systematisk
undervisning under vidareutbildning av tandläkare och om klinik-
chefsutbildning.
Bilaga 2.1
Sammantattning av betänkandet (Ds S 1975: 14) Tandläkarnas utbildning
1 Inledning
1971 ars utredning om tandläkarnas specialistutbildning har haft i uppdrag att i första hand utreda frågor kring tandläkarnas specialistutbildning. I uppdraget har även ingått att beakta de förändringar i tandläkarutbildningen som en ändrad specialistutbildning kan föranleda.
Utredningen anser, att tandläkarutbildningen i sin helhet — omfattande den grundläggande utbildningen ull tandläkare, specialistutbildning och efterutbildning — utgör ett sammanhängande utbildningssystem. Innehaållet i och utformningen av endera av dessa utbildningar påverkar de båda andra. Genom förstärkning av de olika delarna i utbildningssystemet har också samhället möjligheter att på kort och läng sikt förbättra tandvården.
Utredningen föreslår utt den utbildning, som varje tandläkare skall ge-
nomegå för att få behörighet att självständigt utöva tandläkaryrket, delas
upp i en grundutbildning och en vidareutbildning. Med grundutbildning avser utredningen sådan utbildning vid odontologisk fakultet. som leder fram Ull tandläkarexamen och som syftar till att ge tandläkaren de kunskaper och färdigheter samt den kritiska skolning, som fordras för yrkesverksamhet och fortsatt utbildning. Med vidareutbildning avses sådan utbild-
ning. som följer efter grundutbildning och som är avsedd att — under
utövande av tandläkaryrket - leda till en högre kompetens — eller behörighetsnivä och göra vederbörande skickad för dennes slutliga verksamhet på skilda odontologiska områden. Allmäntjänstgöring och specialistutbildning är exempel på vidareutbildning.
Utredningen framhåller att tandläkarnas roll inom tandvården har blivit
alltmer breddad samtidigt som en utveckling mot ökad specialisering skett.
Dessa tendenser väntas bli ännu mer markerade i framtiden.
För både allmäntandlåkare och specialister kommer det framtida arbetet inom alla odontologiska verksamhetsområden mera än hittills att inriktas på tidig diagnostik, ökat hänsynstagande till sociala faktorers roll och till hälsovårdande profylaktiska åtgärder. Utbildningen av altmäntandläkare mäste enligt utredningen inriktas på att göra denne till en god diagnostiker och terapeut samt att även ge vederbörande en inblick i de möjligheter som specialisterna kan erbjuda. Specialisternas arbete avses i stor utsträckning bestå I att genom konsultationer åt allmäntandläkarna ange riktlinjer för vården inom verksamhetsomrädet.
2¶Grundutbildning
Det övergripande mälet för grundutbildningen är enligt utredningen att ge tandkikaren de kunskaper och färdigheter samt den kritiska skolning, som fordras för yrkesverksamhet och fortsatt utbildning. Enbart tandläkarexamen bör emellertid i framtiden inte ge behörighet tll självständigt utövande av tandläkaryrket. Tandläkarexumen avses i stället ge behörig-
het för tandläkare att i underordnad ställning och under handledning meddela tandvård vid vissa folktandvårdspolikliniker. Som mera detaljerade
mål anger utredningen att tundkikaren efter avslutad grundutbildning skall kunna: I. Medverka vid vidareutveckling av tandvården mot en förebyggande, för samhället och individen optimal tandvård. 2. Diagnostisera sjukdomar i munhäla, tänder, käkar och omgivande vävnader. 3. Förebygga samt planlägga. genomföra och värdera behandling av sjukdomar i munhäla. tänder. käkar och omgivande vävnader samt härvid samarbeta med andra tandläkare såväl allmäntandläkare som specialister, läkare och andra berörda personalkategorier.
4. Leda och samarbeta med assisterande personal. 5. Medverka vid genomförandet uv tandhälsovärd för olika befolkningsgrupper.
6. Bedöma de administrativa. tekniska och ekonomiska förutsättningarna för att bedriva tandvard.
7. Genom efterutbildning anpassa och förnya sin yrkesverksamhet i takt med vetenskapens framsteg och samhällets utveckling.
Om mälet för tandläkarnas grundutbildning preciseras på sätt som utredningen föreslar. säkerställs enhet utredningen viktiga moment, som i och för sig innefattas I det övergripande målet, också medtas i undervisningen. Utredningen räknar med att en totalhöjning av de nyexaminerades teoretiska kunskapsnivå skall ske främst genom att socialodontologiska aspekter ges en mera framträdande plats I undervisningen.
De förändringar i grundutbildningen, som främst bör vidtas enligt utredningen är dels en ökad integration metlan grundvetenskapliga, prekliniska
och kliniska ämnen, dels att förbättra möjligheterna för de studerande att
tillgodose patienternas totala vårdbehov och dels en tidigare introduktion i
klinisk metodik och kliniska problem med ökad undervisning mom samhälls- och beteendevetenskaphiga ämnen. Utredningen föreslår att grundutbildningen för tandläkare såväl vad gäller den teoretiska undervisningen som den grundläggande kliniska trä-
ningen också indelas i olika block efter huvudområdena i tandläkarutbild-
ningen. Avsikten med en sådan indelning är att i princip all undervisning, som
hänför sig till ett visst block, skall samlas och samordnas inom detta,
vuvsett till vilket ämnesområde den speciella undervisningen hör. Utredningen finner det lämpligt att uppdela undervisningen i fyra block nämligen
grundvetenskapligt block. patoloögiskt-diagnostiskt block. profylaktiskt
block och terapeutiskt block. En samorning av undervisningen inom olika ämnesområden i undervisningsblock syftar dels till att få en logisk uppbyggnad av kunskapsinlärningen och färdighetsträningen, dels undvika oavsiktlig dubbelundervisning. En ändring av tandläkarutbildningen från att ha varit strikt ämnesinriktad tllatt bli mera problemorienterad och uppbyggd enligt block-principen
ningen. De i tandläkarexamen ingöende examensämnena och de andra
lärvämnena förutsätts vara kvar även efter en omorganisation av utbildningen. Lärartjänsterna. som inrättats i de olika ämnena, påverkas inte
heller. För att en genomgripande samordning av undervisningen mellan de olika
ämnena på detta sätt skall kunna ske förutsätts att målet för utbildningen
inom varje block noggrant definieras i avseende på de kunskaper, färdighe-
Prop 1978/79: 41 An 'n
ter och attityder. som den studerande skall besitta efter genomgången
utbildning. Mot bakgrund härav bör sedan den erforderliga undervisningen
bestämmas.
Utredningen anser utt det är av stort värde för utbildningen och därmed för odontologiens utveckling om de olika lärosätena ges frihet att själva utforma undervisningen inom de olika blocken.
Utbildningen inom de olika blocken förutsätts omfatta flera block under
varje studieår. Under första delen av utbildningen upptas dock huvuddelen av tiden för utbildning inom de grundvetenskapliga och profylaktiska blocken. Det första studieäret bör därvid också utan svårighet kunna planeras
som gemensamt för utbildning av tandläkare och en eventuellt kommande tvåärig postgymnasial tandhygienistutbildning. Under utbildningens sena-
re del skall utbildning inom de patologiskt-diagnostiska och terapeutiska blocken överväga.
Som en förutsättning för att organiserad samundervisning skall kunna genomföras anser utredningen att flera särskilda ledningsorgan under en nämnd blir ansvariga för undervisningen inom väl definterade områden av
den totala utbildningen. För vart och ett av de fyra undervismingsblocken
föreslås därför. att en särskild blockutbildningskommitté inrättas. Ansvaret för utbildningen i dess helhet bör åvila den nya högskolans linjenäamnd.
Den föreslagna omorganisationen av utbildningen med samordning av
undervisningen inom fyra större block bör enligt utredningens mening leda
till sådana rationaliseringsvinster, att en viss avkortning av den totala utbildningstiden kan ske. De ämnesområden. inom vilka pruktisk tjänstgö-
ring inom folktandvården i viss utsträckning bör kunna ersätta tjänstgöring vid fakultetsklinik, är främst de större kliniska ämnena cariologi. endodonti, oral kirurgi, parodontologi och protetik.
Utredningen bedömer det möjligt utt avkorta studietiden fram till tundläkarexamen med ett halvt år ull fyra och ett halvt är. Genom den rationalisering i utbildningen. som den nya studicorganisationen innebär. torde det
även vara möjligt. att inom den angivna tiden inrymma viss utökad under-
visning i bl. a. fysiologi, oral biokemi, medicin och samhällsodontologi.
Odontologie kandidatexamen avläggs normalt efter två terminers stu-
dier. Denna examen saknar praktisk betydelse och utredningen förestår
därför att denna examen avskaffas. Eftersom den nya utbildningsordning-
en är avsedd att ge summa teoretiska kunskaper som nu ingår i tandläkar-
examen samt sådana kliniska färdigheter att ett professionellt tandläkaransvar skall kunna lämnas. föreslår utredningen att grundutbildningen även i fortsättningen avslutas med tandläkarexamen efter normalt fyra och
ett halvt års studier.
3 Vidareutbildning
Utredningen föreslår att vidareutbildningen inleds med en för alla tand-
läkare gemensam ettårig praktisk tjänstgöring/allmäntjänstgöring och där-
efter följs av en för ett begränsat antal tandläkare avsedd specialistutbild-
ning.
3.1 Allmäntjänstgöring
Innan den nycxuminerade tandläkaren ges rätt att självständigt utöva tandläkaryrket bör denne genomgå en euårig praktiskt klinisk utbildning — allmäntjänstgöring (AT). Syftet med allmäntjänstgöringen skall vara att inskola tandläkaren i arbetslivet och att ge denne, utöver grundutbildningen, sådana ytterligare praktiskt kliniska erfarenheter som bör krävas av alla tandläkare oavsett vilken framtida yrkesinriktning de väljer. AT bör utgöra grund för legitimation som tandläkare. AT förutsätts bli så allsidig som möjligt och inriktas på aktiviteter. som ansluter sig till vardagstandvårdens problem för en i allmän praxis verksam tandläkare.
Ett allsidigt sammansatt patientmaterial såväl vad gäller ålder som vaärdbehov krävs sälunda för att AT-tandläkaren skall få träning i att samordna tidigare inhämtade teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter för att tillgodose patienternas totala behandlingsbehov.
Utredningen anser det med hänsyn till målet för AT inte motiverat eller erforderligt med en systematisk teoretisk undervisning. Det förutsätts emellerud att handledning meddelas av överordnade tandläkare och av annan berörd tandvårdspersonal.
Ett program för AT bör emellertid finnas fastslaget. Härigenom kan
garantier skapas för att tandläkaren under sin AT får erfarenhet av behand-
ling av sådana typer av fall, som av olika skäl är betydelsefulla. För att AT skall kunna ge det utbildningsvärde. som ovan angetts, bör den vidare följas upp med nägon form av kunskapskontroll.
Utredningen föreslår, att AT endast skall få fullgöras vid särskilda av
socialstyrelsen godkända distriktstandpolikliniker inom folktandvården. Inrättande av tjänster för AT förutsätts ske på täandvärdsmässiga grunder och med hänsyn till förutsättningarna att ge utbildning vid de olika klinikerna.
Utredningen framhåller att tjänstgöring inom folktandvården efter venomgången grundutbildning vid odontologisk fakultet 1 och för sig inte är något principiellt nytt. Under de senaste ären — även innan tandvårdsförsäkringen och den s.k. etableringskontrollen i anslutning till denna infördes -- har så gott som alla nyexaminerade tandläkare startat sin yrkesverksamhet inom folktandvården och därvid i repel tjänstgjort vid s.k. flermanskliniker. Det nya i förslaget om AT är, att AT inom folktandvården dels får ett preciserat mål. dels blir systematiskt utformad med en klar relation till grundutbildningen och till en eventuell efterföljande annan vidareutbildning säsom exempelvis specialistutbildning och dels blir en förutsättning för erhållande av allmän behörighet som tandläkare tlegitimation).
En grundläggande förutsättning för att AT skall kunna genomföras på avsett sätt är att tillräckligt antal distriktstandpolikliniker, som uppfyller fordringarna på AT-khiniker, finns att tillgå liksom att erforderligt antal
AT-tjänster kan inrättas vid dessa. För att klinikerna skall kunna fungera för ifrågavarande utbildningsändamäl bör de enligt utredningen ha en viss
minimistorlek. Utredningen vill därför sätta en undre gräns för storleken
på de kliniker, som skall kunna auktoriseras för AT. Såsom lämplig gräns anser utredningen vara klinik som är avsedd för fyra tandläkare. Undantagsvis bör kliniker för tre tandläkare kunna komma ifråga. Vid en fyra-
mansklinik skulle dä finnas tre legitimerade tandläkare och en AT-tandlä-
kare med begränsad behörighet att utöva yrket.
Ansvaret för handledningen av AT-tandläkare bör normalt åvila chefen
för ifrågavarande klinik. Chefens odontologiska ledningsansvar bör omFatta såväl den underordnade tandläkarens direkta patientvärd som den verksamhet i form av terapidiskussioner och förberedelser till sådana som förutsätts förekomma vid AT-kliniker. Den som har det odontologiska ledningsunsvaret bör också utfärda det intyg om godkänd tjänstgöring. som föreslås bli ett krav för behörighet att i självständig ställning utöva tandläkaryrket.
För att säkerställa att nycxaminerade tundläkare bereds plats för allmäntjänstgöring bör överenskommelse träffas mellan staten och sjukvårdshu-
vudmännen om erforderligt antal tandläkartjänster för AT.
3.2 Specialistutbildning
Utredningen föreslär att en organiserad specialistutbildning inrättas. Enligt utredningen bör den framtida specialistförteckningen innehälla föl-
jande verksamhetsområden: barntandvård (pedodonti), tandreglering tor-
todont), tandlossning (parodontologh. tandkirurgi toral kirurgi). rotbe-
handling tendodonti. oral protetik och odontologisk röntgendiagnostik.
För de olika specialiteterna bör fastställas studieplaner, i vilka det för
resp. specialitet specifika målet för utbildningen anges. Det bör ankomma på den I avsnitt 3.3 föreslagna nämnden för tandläkares vidareutbildning (NTV) att med bistånd av olika expertgrupper utarbeta och fastställa studieplanerna.
Specialistutbildningen förutsetts väsentligen ske under yrkesutövning som tandläkare. Denna skall inledas med en tvåårig allmäntandläkarpraktik och därefter i första hand förläggas inom det verksamhetsomräde, för
vilket specialistutbildningen är avsedd (huvudutbildning), men även till
vissa andra verksamhetsområden av betydelse för specialiteten tsidoutbildning). Den obligatoriska ettåriga allmäntjänstgöringen som utredningen
föreslagit, bör få tillgodoräknas som ett års allmän tandläkarpraktik.
Tjänstgöringen inom såväl huvud- som sidoutbildningen skall ske under handledning av överordnad och — för specialistämnen — en specialistkompetent tandläkare. I bäde huvud- och sidoutbildningen bör ingå teoretisk undervisning. Målet för denna bör vara att ge de kunskaper, som krävs inom ifrågavarande specialitet för en verksamhet med självständigt ansvar. Den teoretiska undervisningen bör vara systematiserad och bestå av kurser och kunskapsprov. Tillsammans med föreskrivna praktiskt-kliniska tjänstgöringar utgör denna grund för erhållande av specialistkompetens.
Utredningen anser, att huvud- och sidoutbildningarna inom specialiteterna bör organiseras så, att utbildningsmålet i flertalet fall uppnås efter ca fyra år efter fullgjord allmän tandläkarpraktik.
Fördelningen av huvud- och sidoutbildning inom denna tidsram bör
kunna få variera något mellan olika specialiteter. I princip räknar dock utredningen med att huvudutbildningen inom alla specialiteter utom oral
kirurgi och ortodonti skall omfatta ca tre är och sidoutbildningen ca ett år.
För oral kirurgi bör huvudutbildningen vara ca fyra år och för ortodonti tre
och ett halvt år.
Huvudutbildningen skall bestå av dels teoretisk undervisning och dels klinisk tjänstgöring inom omrädet för specialiteten. För den teoretiska
undervisningen föreslår utredningen inom samtliga specialiteter, att tandkikarna skall ha möjlighet att under ca 150 timmar delta i teoretisk undervisning i form av föreläsningar, demonstrationer och seminarier. Detta
motsvarar ca sex veckors heltidsstudier vid koncentrerad kursgivning. För S Riksdagen 1978179:1 saml. Nr 41
oral kirurgi bör dock undervisningen vara något längre med hänsyn till det speciella utbildningsbehovet inom de medicinska gränsomrädena.
Sidoutbildningen skall bestå av klinisk tjänstgöring och/eller teoretisk undervisning på i princip samma sätt som huvudutbildningen.
Specialisttandvårdspohkliniker, vill vilka grundläggande specialistutbildning förläggs. mäste enligt utredningen uppfylla bestämda krav, vad gäller värdens karaktär. handledningsmöjligheter m.m. Utredningen föreslår att kliniker. som godkänns för specialistutbildning, indelas i två kategorier
med hänsyn till förutsättningarna att meddela utbildning. Till kategori I bör hänföras sådana kliniker där de bästa förutsättningarna finns för en allsidig
spectalistutbildning. Kliniker vid fekulteterna och specialisttandvärdskli-
niker inom folktandvärden bör härvid främst kunna komma ifråga.
Till kategori II bör hänföras andra specialisttandvärdsklinker. där förutsättningarna att fullgöra den kliniska tjänstgöringen är goda. Minst två är av huvudutbildningen skall förläggas ull klinik av kategori F. Sidoutbildning bör kunna förläggas både till klinik av kategori I och II.
Utredningen anser det vara naturligt att de odontologiska fakulteternas kliniker i första hand blir de som skall utnyttjas för utbildning av specialis-
ter. Inom flertalet specialiteter är utbildningsbehovet inte större än att det bör kunna tillgodoses vid fakulteterna. om specialisttandvården vid dessa
byggs ut i erforderlig omfattning. Inom vissa speciliteter — främst orto-
dönti. där utbildningsbehovet är störst — är det emellertid nödvändigt att
utnyttja även specialisttandpolikliniker inom folktandvården.
Efterfrågan på specialister kommer enligt utredningen att vara avhängig
på värdens kvalitet, ändringar i patientstrukturen och specialistens roll i efterutbildningen av tandvårdspersonal. För de ämnesomräden som enligt utredningen föreslås bli specialiteter inom tandvården har den framtida
efterfrågan pä antal specialiteter beräknats. Utredningen utgår härvid vad
gäller vuxenspecialiteterna från de remitterande tandläkarnas efterfrågan
på specialisthjälp. Efterfrågan inom barnspecialiteterna pedodonti och ortodonti beräknar utredningen däremot med ledning av antalet barn.
3.3 Vidareutbildningens administration
Utredningens förslag innebär en omfattande och väsentligt utökad vidareutbildning för tundläkare. För att administrera denna föreslär utredningen att en särskild fristående nämnd inrättas, kallad nämnden för tandläkares vidareutbildning (NTV). Nämnden bör knytas till socialstyrelsen.
Enhgt utredningen bör nämnden handlägga frågor i anslutning till den
föreslagna allmäntjänstgöringen för tandläkare, däribland godkännande av
genomgängen allmäntjänstgöring och anordnande av till denna kopplade
kunskapsprov. Vidare bör nämnden anordna kurser med kunskapsprov
inom ramen för tandläkares specialistutbildning, klinikchefsutbildning, utfärda bevis om specialistkompetens och genomgången klinikchefsutbildning samt svara för informations- och upplysningsverksamhet inom området.
Med hänsyn till de omfattande arbetsuppgifterna anser utredningen att nämnden skall bestå av en ordförande och nio övriga ledamöter. Ordföranden och ledamöterna föreslås utses av regeringen. Av de nio ledamöterna föresläs två utses på förslag av socialstyrelsen, två av universitetskanslersämbetet, en av vardera Landstingsförbundet, Svenska kommunförbun-
det, Sveriges tandläkarförbund, Svenska tandläkare-sällskapet och Sveriges förenade studentkärer.
För att nämnden skall kunna fullgöra de uppgifter som föreslås åvila den, erfordras att nämnden har tillgång till ett väl fungerande kansli. Kansliet bör ledas av en avdelningsdirektör, och i övrigt bestå av en byrådirektör/byråsekreterare, en assistent och en kontorsskrivare. Till nämnden förutsätts också ett antal expertgrupper bli knutna.
De arbetsuppgifter som nu ankommer på sociulstyrelsens nämnd för
tandläkares specialistbehörighet bör enligt utredningens mening flyttas
över till den nya nämnden NTV.
Utredningens förslag medför inga förändringar för nämnden för utländsk medicinalpersonal, tandläkarsektionen (NUMT).
3. Klinikchefsutbildning
Utredningen anser det av flera skäl vara betydelsefullt, att en mera
systematiserad utbildning av klinikchefer kommer till ständ.
En efterutbildning för klinikcheferna inom folktandvårdens distriktstandvård bör enligt utredningens uppfattning syfta till att förbättra deras möjligheter att planera klinikens arbete, så att tillgängliga vårdresurser utnyttjas på bästa möjliga sätt. Vidare bör utbildningen ge klinikcheferna
de teoretiska kunskaper som erfordras för att handleda nyexaminerade
tandläkare under allmäntjänstgöringen.
Utredningen har vid sin bedömning av vilket innehåll klinikchefsutbildningen bör ha utgått från folktandvårdsutredningens tidigare framlagda
förslag med prioritering av ämnena parodontologi, pedodonti och protetik.
Som underlag för utbildningen i dessa ämnen anser utredningen att klinikcheferna även bör ha utbildning i odontologisk röntgendiagnostik. oral patologi, oral mikrobiologi, klinisk bettfysiologi och odontologisk teknologå (materiallära). Viss utbildning bör även förekomma i endodonti och oral
kirurgi. Det kan vidare vara ändamålsenligt att samla utbildningen om de förebyggande åtgärderna till ett ämne — tandsjukdomarnas profylax — och även ge viss utbildning i tandvårdsadministration.
Mot bakrund av de redan nu vunna erfarenheterna från bl. a. socialsty-
relsens kurser har utredningen funnit, att klinikchefsutbildningen bör or-
ganiseras så att minsta möjliga produktionsbortfall uppkommer. Den bör koncentreras till ett fåtal sammanhängande ämnesområden, vilka undervisningsmässigt bör samordnas. Utbildningen bör vidare omfatta både teori och praktik samt varvas med träningsperioder vid resp. kliniker.
Utbildningen och träningsperioderna bör följas av kunskapskontroll och
utvärdering.
Säsom lämpligt omfång på klinikchefsutbildningen föreslår utredningen totalt ca 625 timmars undervisning motsvarande ca 25 veckors helstidsstu-
dier vid koncentrerad kursgivning. Till detta kommer litteraturstudier och klinisk träning vid resp. hemmakliniker. Utredningen bör organiseras i
block av varierande omfattning. Utredningen har lämnat förslag hur klinikchefsutbildningen bör organiseras samt förslag till omfattning av de olika
blocken och de däri ingående kurserna. Förslaget innebär att genomgång
av en fullständig klinikchefsutbildning tar fem och ett halvt år.
Utredningens förslag till klinikchefsutbildning anknyter till folktand-
vårdsutredningens tanke att utbildningskraven inom de enskilda ämnesom-
rådena skall ställas på en nivå. som närmast motsvarar tandutbildning för
vinnande av specialistkompetens.
Mellan 250 och 300 distriktstandpolikliniker kommer enligt utredningen
att beröras av AT.
Såsom riktmärke för klinikehefsutbildningen bör därför gälla en dimen-
sionering som möjliggör att ca 300 tandläkare kan genompgä den.
På sikt anser utredningen det vara naturligt, att den föreslagna nämnden
för tandläkares vidareutbildning (NTV) får ansvaret även för klinikehefsutbildningen. Det förhållandet, att denna utbildning definierats som efterutbildning bör enligt utredningens mening inte hindra ett sådant arrangemang. Det bör ankomma på NTV att fastställa program för de olika kurserna, att anordna utbildningen och att ombesörja kontakterna mellan kursgivare och landsting.
3.5 Behörighetsfrågor
De gällande föreskrifterna för behörighet att utöva tandläkaryrket finns
angivna i lagen (1963: 251) om behörighet att utöva tandläkaryrket. Enligt lagen finns tre behörighetsgrunder dels legitimation, dels förordnande att
uppehålla statlig eller kommunal tandläkartjänst samt dels behörighet i viss
begränsad utsträckning.
Avlagd tandläkarexamen inom landet berättigar till legitimation, om inte sådana omständigheter föreligger, som kan föranleda att legitimation återkallas. Tandläkare, som avlagt examen utomlands, erhåller i regel legitimation efter genomgången särskild utbildning.
För erhållande av behörighet att självständigt utöva tandläkaryrket
—- legtimation — anser utredningen att det förutom avlagd tandläkarexamen bör krävas dels fullgjord AT, dels godkända kunskapsprov. Legitima-
tion föreslås som tidigare bli meddelad av socialstyrelsen.
Utredningen diskuterar en kategoriindelning av tandläkartjänsterna
inom den offentliga sektorn, främst folktandvården. Till kategori I hänför
utredningen tjänster i underordnad ställning för tandläkare under vidareutbildning. Kategori II avser tjänster i underordnad ställning för tundläkare med fullgjord vidareutbildning och kategori ITI är tjänster i överordnad ställning.
Enligt denna indelning kommer i kategori I att återfinnas dels de tjänster
inom distriktstandvården för AT-tandläkare, dels tjänster inom specialist-
tandvården för tandläkare som genomgår specialistutbildning. Karaktäristiskt för innehavarna av sådana tjänster är att vid sidan av basfunktionen tandvård förekommer egen utbildning. När det gäller tandvårdsansvaret inom denna kategori är alla tandläkare inom kategorin likställda — ansva-
ret är begränsat till det allmänt yrkesmässiga (odontologiskt-professionella). Behörighetsniväerna är däremot olika. AT-tandläkaren är endast behö-
rig att utöva tandläkaryrket i underordnad ställning, medan tandläkarna vid specialisttandpoliklinikerna förutsätts vara legitimerade.
AT-tjänsterna skall motiveras av och inrättas för tandvårdens behov. Antalet sådana tjänster måste ernellertid anpassas med hänsyn till
examinationen från de odontologiska fakulteterna. Genom att AT-tjänster-
na ingår i huvudmännens totala tandvårdsorganisation, som byggs upp för
att svara mot målsättningen för folktandvården. bör tjänsterna sökas och tillsättas som andra tandläkartjänster inom folktandvärden. Utredningen
föreslär, att tillsättningarna av AT-tjänsterna skall ske på arbetsmarknads-
mässiga grunder med hänsynstagande till de sökandes meriter. Det bör ankomma på socialstyrelsen att besluta hur många sädana tjänster som
skall finnas inom varje sjukvårdsområde och vid varje poliktlinik. Innan
sådant beslut meddelas, skall socialstyrelsen höra sjukvårdsstyrelserna i landstingskommunerna (motsvarande). Samråd förutsätts också äga rum med bl. a. Landstungsförbundet.
3.6¶Övergången till den nya utbildningen
Utredningen anser att de olika förslagen beträffande grundutbildning, AT, specialistutbildning och klinikehefsutbildning inte kan genomföras oberoende av varandra. Detta synsätt bör enligt utredningen inte hindra. att delar av förslagen, som för tandvården bedöms medföra väsentliga förbättringar gentemot den nuvarande situationen, genomförs snabbare än andra, dvs. att förslagen genomförs successivt.
Frågan om hur tjänster för specialistutbildning vid de odontologiska fakulteterna skall konstrueras är avhängig ställningstaganden inom utredningen rörande klinisk odontologisk verksamhet (UKO).
Ett omfattande planeringsarbete måste utföras innan de olika utbildningarna kan påbörjas. Den av utredningen föreslagna nämnden för tandläkares utbildning bör därför inrättas snarast möjligt.
3.7¶Kostnadsberäkningar
Ett genomförande av utredningens förslag beträffande grundutbildning-
en beräknas medföra en minskning av kostnaderna med drygt 2 milj.
kr./år, fr.o.m. det år då ingen tionde termin finns vid de odontologiska
fakulteterna.
AT skall enligt utredningen helt räknas som tandvårdande verksamhet. Tandläkare, som fullgör AT skall vara anställda av sjukvärdshuvudman-
nen och uppbära lön. Avtal om denna bör träffas på sedvanligt sätt mellan
parterna. Utredningen utgär från att överenskommelse om lönevillkoren skall kunna träffas på grundval av AT-tandläkarnas tandvårdsinsatser. Utredningen räknar inte med att några särskilda kostnader skall behöva uppkomma i samband med AT-tandläkarnas praktiska tandvårdsutövning. Den handledning, som AT-tandläkarna skall ha och för vilken ansvaret
skall åvila resp. klinikchef, bör enligt utredningen inte heller medföra
särskilda kostnader för huvudmannen. Kunskapskontrollen är däremot förenad med kostnader när det gäller såväl anordnandet som AT-tandläkarnas deltagande. Med utgångspunkt i att ca 500 årliga prov skall anordnas beräknas den totala kostnaden till ca 75000 kr. i 1974 års penningvärde. Kostnaderna för AT-tandläkarnas deltagande i kunskapskontrollen utgörs främst av rese- och traktamentskostnader. Utredningen föreslår, att NTV skall svara för dessa kostnader.
Den praktiska tjänstgöringen under specialistutbildningen bör enligt utredningen helt räknas som tandvårdande verksamhet. Tandläkarna som genomgår specialistutbildning bör vara anställda av huvudmannen och uppbära lön. Den systematiska teoretiska undervisning, som utredningen föreslagit skall ske under specialistutbildningen, kommer däremot att medföra kostnader som beräknas till ca 1,7 milj. kr. per år vid fullt utbyggd verksamhet.
Kostnaderna för nämnden för tandläkarnas vidareutbildning beräknas
uppgå till ca 700000 kr. per budgetår. I detta belopp ingår kostnader för
arvoden till nämndens ledamöter och experter, lönekostnader för nämndens personal (cn avdelningsdirektör, en byrädirektör/byräsekreterare, en assistent och en kansliskrivare) samt viss informationsverksamhet.
Utredningen har föreslagit. att ca 300 tandläkare skall genomgå klinikchefsutbildning omfattande fyra tolvrnånaderskurser och tre sexmånaders-
kurser. Särskilda kostnader beräknas endast uppkomma för den teoretiska
undervisningen. Utredningen förutsätter att arbetsgivarna/huvudmännen skall svara för löne-, rese- och traktamentskostnader för tandläkarnas deltagande i denna efterutbildning medan staten föreslås svara för de
direkta kostnaderna för undervisningen. De sammanlagda kostnaderna för
hela klinikchefsutbildningen beräknas till ca 8 milj. kr.
Bilaga 2.2
Sammanställning av remissyttranden över betänkandet (Ds S 1975: 14) Tandläkarnas utbildning
Utredningens förslag om ett sammanhängande system med grund-, vi-
dare- och efterutbildning av tandläkare vinner remissinstansernas gillande.
Beträffande utredningens förslag till specialistförteckning, udsplan för spe-
cialistutbildningen, klinikchefsutbildning samt de ekonomiska förutsätt-
ningarna för att genomföra utredningens förslag stöds de också i allmänhet
av remissinstanserna.
Sveriges tandläkarförbund stöder således utredningens utgångspunkt att en väl grund- och efterutbildad allmänpraktiker skall vara grundvalen i
tandläkarkären. Förbundet anser att framtidens tandläkare kommer att få
en god utbildning om utredningens förslag genomförs. Tandhiälsovården
har enligt Tandvärnet på ett tillfredsställande sätt integrerats t de av utredningen framlagda förslagen. Socialstyrelsen ansluter sig till utredningens bedömning att en omlägg-
ning av tandvårdens inriktning mot en större andel tandhälsovård på tandsjukvårdens bekostnad är nödvändig. En starkare inriktning på tandhälsovärd kräver enligt SACOJSR en kraftig utbyggnad av bäde tandsköterskeoch tandhygienistutbildningarna. Landstuingsförbundet, m.fl. remissinstanser framhåller att socialstyrelsens utredning om det långsiktiga behovet av tandvårdspersonal är angelägen beträffande behovet av assisterande personal. Resultatet av denna utredning bör enligt TCO leda till att tandläkarutbildning och dess samband med andra utbildningar blir föremål för nya överväganden.
Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Sveriges tandläkarförbund, Maltmöhus läns landsting m.fl. delar utredningens uppfattning att merparten
av den kliniska tandvården skall omhändertas av allmänpraktiserande
tandläkare. Landstingsförbundet understryker särskilt att antalet specialister även I framtiden bör hållas på en låg nivå och att deras uppgifter främst
skall vara konsultens samt att medverka i efterutbildningen av tandvärds-
personal.
Remissinstanserna ansluter sig i huvudsak till de av utredningen redovisade målen för randläkarnas grundutbildning. Förstaget att undervisningen sammanförs till större block under ledning av blockutbildningskommittéer tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna. De odontologiska fakulteterna delar således utredningens uppfattning att en integrering i form av blockundervisning kan förbättra tandläikarutbildningen. Det framhålls dock att genomförandet av denna nya studicordning kräver ett omfattande planeringsarbete och resurser. Från fakulteterna betonas också att undervisningen måste vara likvärdig vid alla odontologiska fakulteter. En central samordning förordas därför av fakulteterna. Fakulteten i Göteborg anser att UKÄ bör få denna uppgift, medan fakulteten i Umeä anser att en för fakulteterna gemensam grupp tillsätts för ändamålet.
Sveriges tandläkarförbund anser att det är bra att de skilda ämnena i
utbildningen grupperas i block. Förbundet ställer sig dock avvisande till
den detaljplanering som förordas. För att blockprincipen skall fungera fordras enligt förbundet att besluten om planeringen fattas av studenterna och lärarna i samarbete med övrig personal.
Enligt SFS synes blockindelningen vara logisk och bör ge möjlighet för
en problemorienterad och en mellan olika discipliner väl integrerad under-
visning. SFS lämnar också förslag på ett alternativt blocksystem. I fråga om blockkonstruktionen framhåller socialstyrelsen att i det grundvetenskapliga blocket den unga individens anatomi, fysiologi och fysiska utveckling självfallet måste ingå i undervisningen och att i det profylaktiska
blocket ämnet protetik bör ingå för att den tandlösa och partiellt tandlösa
pattentens problem härvidlag skall uppmärksammas.
Sveriges tandläkarförbund ser mvcket positivt på utredningens förslag om en samhällsodontologisk strimma” som skall beröra alla ämnen genom hela tandläkarutbildningen. Socialstyrelsen och odontologiska fakulteten i Göteborg anser i motsats till utredningens förslag att samhillsodontologien bör ges ett klart och entydigt kursinnehåll.
Sveriges tandläkarförbund och odontologiska fakulteten i Lund anser också att undervisning bör ges i akut sjukvård och ergonomi. Den försöksverksamhet som redan bedrivits vid odontologiska fakulteten i Malmö i ämnet har givits goda erfarenheter. Vidare bör studierna vid odontologisk fakultet inledas med en introduktionskurs 1 odontologi.
I frågan om blockutbildningskommittéerna anser SFS att de snart skall tillsättas samt ges centrala direktiv för studieplansarbetet. Systemet med
biockutbildningskommittéer garanterar enligt socialstyrelsen effektivitet och minskar riskerna för dubbelundervisning samt att den ändrade utbildningen leder fram till angivna målsättningar. Svenska tandläkare-sällska-
pet framhäller också att organisationsformen med linjenämnd och blockut-
bildningskommittéer torde bättre än nuvarande organisation tillgodose kraven på kontinuerlig förnyelse och samordning av undervisningen inom olika ämnesområden.
Förslaget att den grundläggande utbildningen förkortas från nuvarande
tio till nio terminer stöds i allmänhet av remissinstanserna. Socialstyrelsen och dåvarande UKÄA accepterar att utbildningen förkortas. I flera yttran-
den betonas att den teoretiska grundutbildningen kvalitativt inte fär förändras. Landstingsförbundet understryker vikten av att de nyexaminerade tandläkarnas teoretiska kunskaper bibehålls på minst nuvarande nivå samt att deras kliniska färdigheter är sådana att de kan utföra flertalet av de åtgärder som en allmäntandläkare normalt utför. Förbundet förutsätter att den studieplan som skall gälla för tandläkarnas grundutbildning kommer att diskuteras i sådana former att folktandvårdens intressen beaktas.
Odontologiska fakulteten i Stockholm anser att en samordnad undervisning mellan olika ämnesområden utan tvekan kan medföra tidsvinster. Dessa skulle kunna göras ännu mer omfattande genom utökning av handlednings- och assistentpersonalen. De studerande anger att en tredjedel av den kliniska tjänstgöringstiden ofta gär ät för väntan på lärare och tandsköterska. En maximal tidsvinst bör enligt fakulteten göras dels genom omor-
ganisation av undervisningen, dels genom en absolut nödvändig effektivisering genom utökande handledare- och assistansresurser.
Odontologiska fakulteten i Umeå framhåller att den förkortade nya
grundutbildningen med bibehållen teoretisk kunskapsnivå kommer att bli
betungande för studenten. Fakulteten har därför allvarliga erinringar mot
en förkortning av studiegången till 4.5 år. Att omläggningen av grundutbildningen bör medföra vissa rationaliseringsvinster delas inte helt av remissinstanserna. Odontologiska fakulteten
i Lund och SFS tillhör de som anser att grundutbildningen kan förkortas genom rationaliseringar där samordning av undervisning inom odontolo-
gisk teknologi. preklinisk cariologi och preklinisk protetik samt matertiallära sker med klinisk cariologi och klinisk protetik. SFS och odontologiska
fakulteten i Göteborg protesterar emellertid mot utredningens beräkning alt en avkortning av studietiden skulle tillåta en minskning av handledartjänster.
Odontologiska fakulteten i Umeå är i motsats till utredningen ej övertygad om att några större tidsvinster inom odontologisk teknologi kan göras. De rationaliseringsvinster man räknar med i samplanering av odontologisk teknologi och vissa kliniska ämnen har redan delvis utnyttjats till förmån för i nuvarande studieplan tidigare insatta ämnen.
Förslaget att vissa tidskrävande tandtekniska övningsmoment i teknologilundervisningen skulle kunna utgå och ersättas med demonstrationer av tandtekniker i samband med den kliniska undervisningen finner fakulteten i Lund och SFS tilltalande. SFS anser emellertid att en sådan omläggning av undervisningen bör föregås av en detaljerad analys av vilka moment som kan ersättas med demonstration av tandtekniker. Svenska kommunförbundet och Malmöhus läns landsting ställer sig avvisande till utredningens förslag i detta avseende och framhåller att den nyblivne tandläkaren skall ha lärt sig olika kliniska arbetsmoment genom fantom- och laboratorieträning innan den föreslagna allmäntjänstgöringen. Kommun-
förbundet anser också att studenterna på ett tidigt stadium av undervis-
ningen bör få genomgå noggranna psykotekniska anlagstester. Bl. a. fakulteten i Lund framhåller att en direkt procentuell minskning med ca 20 procent av undervisningen inom de kliniska ämnena cariologi, endodonti, oral kirurgi, parodontologi och protetik fär ogynnsamma konsekvenser. En minskning av studietiden i nämnda ämnen bör främst baseras på att vissa av de mål som nu ingår i den grundläggande utbildningen flyttas över till att bli mål inom den föreslagna allmäntjänstgöringen.
Utredningens förslag att grundutbildningens första studieår också skall kunna utgöra inledningen till en tvåårig eftergymnasial tandhygienisk utbildning stöds av remissinstanserna. Det stryks bl.a. under av UKÄ. Fakulteten i Stockholm är dock tveksam till möjligheten att i någon större omfattning genomföra en sådan. Däremot ser fakulteten med tillfredsställelse att en ny utbildningsplan utformas så att tandläkarstuderande på ett relativt tidigt stadium i utbildningen kan tjänstgöra som tandhygienister
exempelvis under ferietid. På så sätt skulle tandvården tillföras ett värde-
fullt personaltillskott och tandläkarstuderandena få värdefulla erfarenheter av kontakterna med patienterna. Sveriges tandläkarförbund framför liknande synpunkter. Gävleborgs läns landsting föreslår att kandidater vid en lämplig tidpunkt i grundutbildningen borde få tjänstgöra vid någon distriktstandpoliklinik — gärna vid den klinik där han/hon senare skall förlägga sin allmäntjänstgöring — som tandhälsosköterska eller tandhyglenist och därigenom redan under den förberedande grundutbildningen få en uppfattning om hur tandhälsovården fungerar i ett landstingsområde. Detta arbete skulle också kunna bli en god introduktion inför den kommande allmäntjänstgöringen.
Förslaget att odontologie kandidatexamen avskaffas och att tandläkar-
examen avläggs efter 4,5 års studier stöds eller lämnas utan erinran av remissinstanserna.
Förslaget om en avslutande allmäntjänstgöring innan tandläkaren får sin legitimation tillstyrks i huvudsak av remissinstanserna. UKA anser således
att den föreslagna grundläggande utbildningen jämte ett års handledd all-
mäntjänstgöring bör bättre än dagens utbildning kunna ligga till grund för
den legitimerade tandläkarens arbetsuppgifter. UKÄ betonar det angelägnå I att AT-täandläkaren kommer i kontakt med ett så allsidigt sammansatt
patientunderlag som möjligt.
Socialstyrelsen finner förslaget om allmäntjänstgöring väl motiverat
med hänsyn till kruvet på klinisk färdighet hos den självständigt arbetande
tandläkaren. Styrelsen lägger särskilt vikt vid att AT föresläs bli inledd med en planerad och allsidig introduktion om såväl klinikens plats i tandstingets vårdorganisation som verksamhetens uppläggning vid kliniken. Landstingsförbundet vllstyrker också den av utredningen föreslagna principmodellen för allmäntjänstgöringens mål och innehåll men ifrägasätter i
viss utsträckning utredningens förslag beträffande allmäntjänstgöringens organisation. Svenska kommunförbundet finner den föreslagna AT-tjänst-
göringen för kostsam. Förbundet anser därför att andra alternativ till den föreslagna AT-tjänstgöringen bör prövas. Tandvärnet framhåller att man
bör föreskriva att tandläkaren under AT-tiden skall delta i arbetet vid barnavärds- och mödravårdscentraler, delta i informationsverksamheten vid olika skolor och värdinstitutioner etc. På detta sätt skapas garantier för
alt tundläkarna aktivt gör insatser inom tandhälsovärden.
Förslaget att allmäntjänstgöringen skall fullgöras inom folktandvärden
tillstyrks i princip av remissinstanserna. UKA framhåller att folktandvär-
den i framtiden kommer att spela en allt viktigare roll inom tandvården.
Det är därför naturligt att alla tandläkare fär erfarenhet av tjänstgöring
inom den offentliga vården. UKÄ anser mot bakgrund bl.a. härav att
allmäntjänstgöringen skall fullgöras vid särskilda distriktstandpolikliniker
inom folktandvården, som av socialstyrelsen godkänts för ändamålet.
Odontologiska fakulteterna i Stockkolm och Lund anser att en AT-klinik
bör finnas vid varje fakultet med tanke på det pedagogiska utvecklingsar-
bete som är nödvändigt för en effektiv AT och för nödvändig återkoppling av AT till fakultetsundervisningen samt för forskarutbildningen. KS anser
också att det bör finnas möjlighet att förlägga AT i lokal anslutning till sjukhus för vissa tandläkare som påbörjat sin forskarutbildning.
Enligt Sveriges tandläkarförbund är det nödvändigt att dispensmöjlighet
finns för forskarstuderande att fullgöra AT vid fakulteten. Annars kan man
riskera en olycklig nedgång av antalet unga forskare. NTV bör besluta om sådan dispens. Förbundet föreslår också att de tekniska förutsättningarna
för att AT-tandläkarna under en 2--3 veckors period kommer i kontakt med den privata vårdsektorn utreds.
Flera remissinstanser framhåller nödvändigheten av att kompetenta handledare finns i tillräckligt antal för att AT-verksamheten skall fungera.
Enligt socialstyrelsen kommer först vid årsskiftet 1980/81 att finnas ett
tillräckligt antal utbildade handledare. Styrelsen ställer sig därför avvisande till ett provisoriskt införande av allmäntjänstgöring före denna tidpunkt. Landstingsförbundet anser art antalet AT-tandläkare vid de största klinikerna måste begränsas i förhällande till utredningens förslag och att
möjligheten av fler än en handledare vid dessa kliniker ytterligare över-
vägs. Enligt Sveriges tandläkarförbunds uppfattning bör det långsiktiga målet vara att det finns minst två handledare på varje AT-klinik. BI. a. Stockholms, Örebro och Västerbottens läns landsting finner att handled-
ningen av AT-tandläkarna kommer att ta avsevärd tid från klinikchefens
sida och minska vårdproduktionen.
Socialstyrelsen, UKA och Sveriges tandläkarförbund har inget att erinra mot utredningens förslag om en centralt utformad kunskapskontroll efter
AT. Östergötlands läns landsting framhåller att de föreslagna kun-
skapsproven kan vara ett gott hjälpmedel för att AT-tandläkaren skall få en så längt möjligt likvärdig utbildning oberoende av tjänstgöringsort.
Utredningens förslag till principmodell för randläkarnas specialistutbildning stöds i huvudsak av remissinstanserna. Socialstyrelsen ansluter sig säledes till utredningens målsättning för speciulistutbildningen. Utbildningens uppdelning på huvudutbildning och sidoutbildning tillförsäkrar enligt styrelsens mening den specialistutbildade tandläkaren inte blott kunskaper inom sitt eget ämnesområde utan också behövliga kunskaper inom angränsande områden.
Landstingsförbundet har inga principiella invändningar mot den föreslagna principmodellen. Med hänsyn tull att specialisterna skall fungera som utbildare. handledare och konsulter förutsätter förbundet att utbildning för detta ändamål införs It studieplanerna. Svenska tandläkare-sällskapet hälsar med tillfredsställelse utredningens förslag att specialistutbildningen skall vara systematiserad såväl beträffande teoretisk som praktisk/ klinisk undervisning och att den huvudsakligen skall ske under yrkeswutövning som tandläkare.
Utredningens förslag till studieplaner för specialistutbildningen bör en-
ligt odontologiska fakulteten i Stockholm ytterligare diskuteras inom olika
organisationer och med företrädare för resp. specialtteter före definiuv
utformning.
För tillträde till specialistutbildningen föreslår utredningen att två ärs allmän tandläkarpraktik skall krävas, varav AT-tjänstgöringen får räknas som ett år. Men bl.a. Kommunförbundet, Östergötlands, Malmöhus och- Göteborgs och Bohus läns landsting, Sveriges tandläkarförbund samt Svenska tandläkare-sällskapet anser att A'F-tjänstgöringen inte skall få räknas in I dessa två är. Med tanke på AT-tandläkarnas låga produktion bör man enligt kommunförbundet kräva minst två ärs sammanhängande allmänpraktik efter erhållen legitimation. Även när det gäller att kombinera forskarutbildning och specialistutbildning måste kravet på gedigen insyn rt allmänpraktikerns problem upprätthällas.
I fråga om förslaget till organisationen av huvud- och sidoutbildningen framhäller Sveriges tandläkarförbund att man biträder utredningens förslag samt understryker vikten av att huvudmännens specialistkliniker byggs ut I därför erforderlig omfattning.
Sidoutbildningen skall enligt utredningen bestå av klinisk tjänstgöring
och/eller teoretisk undervisning uppdelad på olika avsnitt eller kurser. Fakulteten i Lund framhäller att i sidoutbildningen också ingår patientbehandling. Fakulteten föreslår att en samordning av huvud- och sidoutbildning görs obligatorisk och att undervisningsblock införs för de olika specialiteterna. Tandläkarnas specialistutbildning bör planeras på samma sätt som läkarnas vidareutbildning.
Utredningens förslag att fakulteternas kliniker i första hand skall utnytt- Jas för utbildning av specialister stöds av remissinstanserna. Enligt UKA:s uppfattning bör således specialistutbildningen i första hand förläggas till läroanstalterna, vilket bl.a. innebär utt resurser härför mäste ställas vill färoanstalternas förfogande.
Socialstyrelsen framhåller att de odontologiska fakulteterna uppfyller de krav som utredningen ställer på kliniker för specialistutbildning, om fakulteterna genom samarbete med folktandvården kan tillförsäkras för utbildningen behövliga patienter. Även bl. a. de odontologiska fakulteterna understryker vikten av att denna fråga löses.
Sveriges tandläkarförbund instämmer i de krav som utredningen ställer på utbildningsklinikerna. Förbundet anser att en kontinuerlig tjänstgöring under spectalistutbildningen bör eftersträvas. Hela huvudutbildningen bör
kunna ske vid en och samma klinik och patienttillgången ge den variation som utredarna efterlyser. Undantag är dock E.KG-väården, som bör skötas vid de nuvarande regionala klinikerna. Som en konsekvens bör därför tjänstgöringsskyldighet krävas vid dessa kliniker.
Enligt Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU):s me-
ning kan det vara naturligt att räkna med en utveckling av tandvården vid utbildningsenheterna som för tundvårdens del leder till en motsvarighet till
kombinationen region-/undervisningssjukhus inom sjukvården. Bl. a. mot denna bakgrund delar NUU utredningens uppfattning, att det är naturligt att de odontologiska fakulteternas kliniker i första hand blir de som skall
utnyttjas för utbildning av specialister. Landstingsförbundet ansluter sig till utredningens förslag om kliniktyper, men betonar värdet av att specialistutbildning kan erbjudas inom folktundvärdsorganisationen. Förbundet utgår därför från önskemål från
de enskilda huvudmännen att inom folktandvärdsorganisationen meddela
specialistutbildning beaktas. Enligt utredningen angående viss klinisk odontologisk verksamhet torde
specialistutbildningen kräva ett långtgående engagemang från fakulteternas sida. En utökning och i vissa fall en breddning av tandvärden vid fakulteterna och en samordning av deras specialisttandvård med folktand-
vårdens är erforderlig. Inför beslut om sådana anordningar bör klarhet råda om hur den framtida kliniska organisationen skall gestaltas. Detta
gäller även om det är möjligt att provisoriskt inrätta tjänster och vidta andra arrangemang som i viss mån kan vara oberoende av t. ex. huvudmannafrågan.
Remissinstanserna anser i allmänhet att de av utredningen gjorda beräkningarna är alltför osäkra eller för lågt beräknade. Socialstyrelsen understryker att såväl utbyggnaden av folktandvårdens specialistvård som dimensioneringen av specialistutbildningen mäste bli föremäl för rullande
planering. De av utredningen framlagda uppskattningarna av efterfrågan inom olika specialiteter bör omprövas allt eftersom ytterligare erfarenheter vinns. Liknande synpunkter har bl.a. Landstingsförbundet, som förutsätter att utredningens beräkningar inte kommer att fastställas som riktvär-
den. Varje enskild huvudman bör få avgöra dimensioneringen av sin spe-
cialisttandvård.
Den av utredningen föreslagna dimensioneringen för specialistutbildning medför enligt Landstingsförbundet ett betydande bortfall av tandläkare
från distriktstandvården. Utbildningen av specialisttandlikare — vilken i och för sig är angelägen — bör av denna anledning begränsas och avvägas
noga I förhållande till värdansvaret för barn och ungdom avseende allmän-
tandvård. Möjligheter bör finnas att prioritera någon eller några specialiteter. Den slutliga dimensioneringen måste även bedömas 1 relation till
folktundvärdens möjligheter att inrätta och besätta specialisttundläkar-
tjänster.
Sveriges tandläkarförbund anser att man bör sträva efter att genom en
god grund- och efterutbildning av allmäntandläkaren hälla antalet specialister på rimlig nivå. Man bör också förutsättningslöst undersöka möjligheten att låta den assisterande personalen utnyttjas mer effektivt även i specialistarbetet.
Utredningens förslag till specialiteter delas eller lämnas utun erinran av
flertalet remissinstanser. Således instämmer bl. a. socialstyrelsen, UKÄ,
Stockholms-, Östergötlands-, Jönköpings- och Gävleborgs läns landsting samt Malmö kommun 1 utredningens förslag. Utöver dessa specialiteter
anser de odomologiska fakulteterna i Stockholm, Eund, Göteborg och Umeå, Sveriges tandläkarförbund, Svenska tandläkare-sällskapet, samt SACOISR att sådana behov föreligger att även cariologi och bettfysiologi skall erkännas som specialiteter.
Socialstyrelsen och odomologiska fakulteten i Göteborg delar utredningens uppfattning att en specialitet inom tandvården bör vara ett väl avgränsat odontologiskt verksamhetsområde. där tandläkare med fastställd särskild utbildning krävs för att svara för vissa vårdåtgärder. Styrel-
sen ansluter sig vidare till att behörighetskrav införs för tjänster inom
verksamhetsomraden där efterfrågan på specialutbildade tandläkare bedöms som läg eller är svärbedömbar. Sveriges tandläkarförbund sväller sig tveksam till införande av tandläkare med speciell behörighet. Införandet av ett sådant begrepp bör enligt förbundet i varje fall syfta till att ämnet på sikt blir specialitet. Förbundet anser det också nödvändigt att den specialistvåard som omhänderhas av landstingen kompletteras med privatverksamma specialister.
I fråga om vidareutbildningens administration år samtliga remissinstanser klart positiva till inrättandet av nämnden för täandläkares vidareutbildning (NTV). Socialstyrelsen finner det ändamålsenligt att nämnden kanslimässigt förläggs till socialstyrelsen. Härigenom skapas också möjligheten till sumverkan med motsvarande vidareutbildning för läkare. Landstint:sförbundet anser utt folktandvårdens huvudmän skall ha ett betydligt större inflytande på vidareutbildningen än vad utredningen föreslär. Sveriges tandläkarförbund föreslår bl.a. att till NTV knyts sju regionala kommittéer, elva expertgrupper samt tre delegationer (delegation för allmäntjänstgöring, delegation för systematisk undervisning och delegationen för behörighetsfrågor).
Remissinstanserna är överlag positiva till att en klinikehefsutbildning kommer till stånd. Flera av de remissinstanser som här yttrat sig ifrågasätter dock längden och omfattningen av den föreslagna utbildningen. Från vissa remissinstanser, bl.a. SFS har ifrågasatts om inte handledarutbildning vore en bättre benämning på den föreslagna utbildningen.
Socialstyrelsen anser, att utredningens motiveringar för en klinikchefsutbildning är väl underbyggda. Styrelsen anser emellertid att utbildningen kan genomföras på tre och ett halvt år. Det innebär en komprimering av utbildningen jämfört med utredningens ursprungliga förslag. Styrelsen anser vidare att planeringen av klinikehefsutbildningen måste komma i gång snarast samt att fler klinikchefer bör utbildas än de 300 som föreslagits. UKA anser förslaget till klinikchefsutbildning väl anpassat till de krav som kan ställas på en sådan utbildning samt stryker under behovet av utt klinikehefen får en ullräckligt omfattande utbildning och träning i handledningens pedagogik.
Även om klinikehefsutbildningen kan genomföras på tre och ett halvt år mäste enligt Landstingsförbundet en ytterligare begränsning ske såväl tidsmässigt som innehållsmässigt. Utbildningen motiveras i första hand av införandet av AT för tandläkare. Denna utbildning bör ske centralt och är en angelägenhet för staten. Sveriges tandläkarförbund delar också uppfattningen att en omfattande handledarutbildning är klart nödvändig för att AT-tandläkarnas kliniska utbildning skall kunna genomföras i enlighet med utredningens förslag. Förslaget att genomföra utbildningen i en teoretisk
del och en klinisk del anser Svenska tandläkare-sällskapet vara riktig, men
den teoretiska delen bör icke minskas. För att utbildningsmålen skall kunna uppnås är det väsentligt att kunskapskontroll utförs samt att handle-
darens kliniska träning dokumenteras. Sällskapet saknar vidare oral diagnostik och cariologi I handledarutbildningen. vilka bör ingå i utbildningsplanen.
Stockholms läns landsting Wrågasätter om det finns ekonomiska och vårdmässiga förutsättningar ullgängliga för den klinikehefsutbildning som utredningen föreslär samt om det ej är möjligt att lösa viss utbildning lokalt. Landstinget har möjligheter att i egen regi genomföra klinikchefsutbildning i ortodonti och pedodonti.
Socialstyrelsen har intet att erinra mot de synpunkter och förslag som utredningen lägger fram beträffande randläkarbehörighet. Styrelsen anser
fråga om konstruktionen av tandläkartjänster. Styrelsen förutsätter att denna fråga ytterligare övervägs i samband med utredningen om den
kliniska verksamheten vid de odontologiska fakulteterna. Härvid bör er-
forderlig samordning med pågående forskarutbildningsutredning även ske.
Sveriges tandläkarförbund har intet att invända mot begränsad behörighet för AT-tandläkare och delar uppfattningen att full behörighet (legitimation) skall erhållas etter fullgjord AT-tjänstgöring.
Odonmologiska fakulteterna i Lund och Stockholm samt SFS framhåller all hela det professionella ansvaret under allmäntjänstgöringen inte bör vila på AT-tandläkaren. Fakulteten i Lund och SFS anser att ansvaret för den tandvård som AT-tandläkaren ger skall ligga på handledaren. Enligt bl.a. fakulteten i Stockholm måste en uppdelning av ansvarsförhållandet
ske mellan klinikchef/handledare och AT-tundläkare. Fakulteten anser att
dessa frågor bör särskilt utredas. Odontologiska fakulteten i Umeå anser att det juridiska ansvar som ligger på klinikcheferna bör utgöra en garanti för att AT-tandläkaren verkligen får meningsfylld handledning.
UKÄ avstyrker i likhet med socialstyrelsen, Sveriges tandläkarförbund, och Svenska tandläkare-sällskapet, ett genomförande av det s. k. femteterminsalternativet. Det inom UKÄ genomförda utrednings- och planeringsarbetet har visat att det är en både dyrbar och besvärlig uppgift att genomföra en allmäntjänstgöring för tundläkare genom en omläggning av den nuvarande grundläggande utbildningen fr. o. m. femte studietermincen.
Utredningens kostnadsberäkningar vad avser statens del godkänns i princip eller lämnas utan erinran av remissinstanserna. UKA betonar endast, att om utbildningen förläggs till läroanstalterna motsvarande resurser måste ställas till derad förfogande.
Tandvårdshuvudmännen år 1 sina yttranden ense om att utredningens
förslag innebär kostnader för dem i samband med AT, specialist- och
klinikehefsutbildning samt att staten bör stå för en större del av dessa kostnader. Landstingsförbundet framhåller bl.a. att de handledningsuppgifter som kommer att åläggas klinikcheferna vid AT-tjänstgöring kommer
utt medföra ökade kostnader eller minskade intäkter för huvudmännen.
Förslaget till klinikchefsutbildning innebär också betydande kostnader för
huvudmännen i form av rese- och traktamentskostnader samt minskade intäkter för produktionsbortfall. Ert genomförande av reformen förutsätter
enligt förbundet att överläggningar tas upp mellan staten och Landstingsförbundet om de merkostnader som blir följden om utredningens olika förslag skall förverkligas. Det gäller bl. a. också antalet tjänster för AT.
Innehållsförteckning
Propositionens huvudsakliga innehåll M.M. oossssrsrers ers ers erat I
Utdrag ur protokoll vid regeringssaummanträde —sssssssssesss rss sr ns 2 Bilaga 1 (Utbildningsdepartementet) oossossserrererrrere rs rs er ers 3 [ Inledning sosoeesererererrererresr ert ser er rer rr rr rr rss Kers 3 2 Föredragandens ÖVervägandeN sossossssrereerersse rr ss rr sera 5
2.1 Grundläggande utbildning för tandläkare oosssscsess ses rs 5
2.2 Huvudmannaskapsfrågall .ososocsrsserserssrsssresr rr rss 8
2.3¶Tjänsteorganisation M.M oosossseorsrerereser terror rss 14
2.4 Dimensioneringsfrågor M. ff. dosooresrerrerriser rr sr reses 16
2.5 De statliga tandtekniker- och tandsköterskeskolorna m.m. .. 17
2.6 GenomfölräNGe osesserreserrerererer rr er rr rr rr rst tre rss 18 3 Hemställan sooossosessererrseeerssrrreese rr rr tr rr rr rr rr reses 18 Bilaga 1.1 Sammanfattning av UHÄ-rapport 1977: 12 Grundutbildning för tandläkare ooosssoreserrreeeerrr rr reser ers sets rr rr rr ste 19
Bilaga 1.2 Sammanfattning av betänkandet (Ds U 1977:18) Tandvärd
med odontologisk utbildning och forskning —..sooossssrssss rr es 22 25 Bilaga 1.3 Sammanställning av remissyttranden över betänkandet (Ds LU 1977: 18) Tandvård med odontologisk utbildning och forskning 33
] Inledning sossreresereerreererrsreerrree rr rer ere sr rss rs est 43 2 Allmän MOtiVeriDg oosssoseereerrrsreress rer rer s rs rr ess rs ess 44
2.1 Allmäntjänstgöring för tandläkare sissosessessse reser rare oa 46
2.2 Handledarutbildning =soosoomessreersreererserer rss stress 48
2.2¶Specialistutbildrting ssososssrrserrerrsr reser reser rr rer er ra 48
2.4 Nämnd för tandläkares vidareutbildning -...sssssss.ssscoes 51
3 Hemställan sooosoososereseeerserrer ers er rer rr es er rr rr rr rr rr I Bilaga 2.1 Sammanfattning av betänkandet (Ds S 1975: 14) Tandläkarnas Utbildning oososossrsererseeeesrrerr ester rer ere rests sr enes 53 Bilaga 2.2 Sammanställning av remissyttranden över betänkandet (Ds 51975: 14) Tandläkarnas utbildning —oosossssoosrsserer sees sera 63