Prop. 1978/79:41
om tandläkarnas utbildning m.m.
Prop. "1978/79: 41 Regeringens proposition
1978/79: 41
om tandläkarnas utbildning m. m.
beslutad den 30 november 1978.
Regeringen föreslår riksdagen att antaga de förslag som har upptagits i bifogade utdrag av regeringsprotokoll.
På regeringens vägnar ()LA ULLSTEN JAN-ERIK Wllx'S'l"R('_').=X-l
Propositionens huvudsakliga innehåll
I propositionen föreslås att den allmänna utbildningslinjen för utbildning av tandläkare moderniseras och förkortas från tio till nio terminer fr. o. m. den 1 juli 1979. Vidare föreslås att en ettårig allmäntjänstgöring för tandlä- kare införs den ljanuari 1984. AIlmäntjänstgöringen förläggs till folktand- vården och blir ett krav för legitimation som tandläkare.
I propositionen föreslås även att riksdagen fattar principbeslut om att den tandvård som staten bedriver i anslutning till odontologisk utbildning och forskning skall föras över till landstingskommunalt. i förekommande fall kommunalt huvudnwnnaskap. ] anslutning därtill föreslås att princip- beslutet från 1970 om att avveckla de statliga tandsköterske- och tandtek- nikerskolorna genomförs. Överföringen av huvudmannaskap förutsätter förhandlingar mellan staten och berörda folktandvårdshuvudmän.
En ny specialistutbildning för tandläkare föreslas. Den innebär dels tjänstgöring. dels systematisk kursundervisning. Specialistutbildningen fö- reslås komma att införas när huvudmannaskapet för tandvården i anslut- ning till odontologisk utbildning och forskning förs över till folktandvårds- huvudmännen.
1 Riksdagen I978/79:l .ruml. Nr 41
Prop. 1978/79: 41
[J
Utdrag PROTOKOLL
vid regeringssanunanträde 1978-1 1—30
Närvarande: statsministern Ullsten. ordförande. och statsråden Sven Ro- manus. Wikström. Friggebo. Wirtén. Huss. Rodhe. Wahlberg. Hansson, F.nlund, Lindahl. Winther. De Geer. Cars. Gabriel Romanus. Bondestam
Föredragande: statsråden Wikström och Lindahl
Proposition om tandläkarnas utbildning m. m.
Statsråden Wikström och Lindahl anmäler sina förslag om tandläkarnas utbildning m.m.
Anförandena redovisas i underprotokollen för utbildnings- resp. social- departementet.
Statsrådet Wikström hemställer att regeringen i en gemensam proposi- tion föreslår riksdagen att antaga de förslag han och statsrådet Lindahl har lagt fram.
Regeringen ansluter sig till förediagandenas överväganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen att antaga de förslag som föredra- gandena har lagt fram.
Regeringen beslutar att de anföranden och förslag som redovisas i un- derprotokollen skall bifogas propositionen som bilagorna 1 och 2.
Utdrag
U'l'lill .DN 1 NGSDE PA R'f E M ENTET PROTOKOLL vid regeringssammanträdc 1978—11-30
Föredragande: statsrådet Wikström
Anmälan till proposition om tandläkarnas utbildning m.m.
] lnledning
Den yttre ramen för en reformering av den grundläggande tandläkarut- bildningen ges i besluten om reformering av högskoleutbildningen (prop. 1975z9. UbU 1975: 17. rskr 1975: 179; prop. 1976/77:59. UbU 1976/77120. rskr 1976/77: 246). Ett av syftena bakom reformen är att skapa gynnsamma förutsättningar för att utveckla utbildningens innehåll. När förslag nu läggs fram om en ändrad tamlläkarutbiIdning är syftet detsamma. Någon genom- gripande översyn av tandläkartttbildningen har inte vidtagits under en lång period. De förändringar som nu föreslås har föregåtts av ett omfattande utredningsarbete. Reformen är därför särskilt väl förberedd.
Enligt nyssnämnda beslut om högskolereformen skall riksdagen i fråga om en allmän utbildningslinje bla ange dess längd. Jag kommer att förorda att regeringen förelägger riksdagen förslag härvidlag.
Förslagen om en ändrad tandläkarutbildning måste ses i samband med den utveckling som har ägt rttm inom tandvärdsomradet. En förskjutning mot förebyggande vård sker samtidigt som de yttre förutsättningarna på- verkas av den år 1974 utvidgade folktandvårdslagen och av den allmänna tandvårdsförsäkringen.
lnom tandvårdsområdet måste ett nära samband finnas mellan utbild- ningsplanering och vårdplanering. Planeringen av tandläkarutbildningen står för närvarande i centrum. Frågor som rör utbildningen för annan tandvårdspersonal ses över och prövas senare i annat sammanhang.
Den ökade förebyggande vården och förskjutningen från tandsjukvård till tandhälsovård får efter hand betydelse både för dimensioneringen av tandvårdsutbildningar och för bl a tandläkarutbildningens innehåll. Det är väsentligt att tandläkarnas utbildning utformas på sådant sätt att de får möjligheter att tillämpa och förnya sina kunskaper och lärdigheter i den efter hand förändrade tandvårdssituationen. Utbildningsmyndigheterna och huvudmännen för folktandvården har ett gemensamt intresse av att
Prop. 1978/79: 41 4
utbildningsorganisationen fungerar väl.
Utvecklingen inom tandvårdson'trf'tdet påverkar förutsättningarna för odontologisk utbildning och forskning även på andra sätt. Hi'igskolan be- driver tandvård för att skapa ett kliniskt underlag för den odontologiska utbildnings- och forskningsverksamheten. Samhällets ökade satsningar på tandvården genom den nya tandvårdslagen och genom tandvårdsförsi'tk— ringen leder till organisatoriska samordningsproblem samtidigt som utbild- ningens och forskningens patientunderlag kan förväntas svikta bla till följd av konkurrenssituationen i förhållande till övrig tandvård. Denna (anstän— dighet i förening med nödvändigheten att allmänheten får tandvård som är bättre planerad leder till att den odontologiskt kliniska organisationen i sin helhet måste ses över.
Utöver den grundläggande tandläkarutbildningen tar jag i det följande främst ttpp frågor som rör huvudtmtnnaskapet för tandvården i anslutning till odontologisk utbildning och forskning och vissa därmed sammanhäng- ande tjänsteorganisatoriska frågor. För sammanhangets skull och som en bakgrund till mina förslag berör jag även frågor i vilka det ankommer på regeringen eller myndighet att besluta. Statsrådet Lindahl tar upp frågor rörande allmäntjänstgöring för tandläkare och specialisttttbildning för tandläkare. Jag har samrått med henne liksom med statsrådet Rodhe.
Överläggningar har ägt rum med representanter för l.andstingsförbundet innan statsrådet Rodhe och jag har beslutat att lägga fram vara övervägan- den och förslag för regeringen.
Genom beslut den 14 maj 1970 uppdrog Kungl. Maj:t åt socialstyrelsen och dåvarande ttniversitetskanslcrsämbetet (UKÄ) att utreda tandläkarnas specialistutbildning och därmed sammanhängande frågor. Nämnda myn- digheter tillsatte 1971 en ledningsgrupp att genomföra utredningsuppdra- get. Den 1 december 1975 avlämnade ledningsgruppen betänkandet ("Ds S 1975: 14) Tandläkarnas utbildning. 1 betänkandet läggs fram förslag om en reformerad tandläkarutbildning. uppdelad i grundutbildning. vidareutbild- ning och eftertttbildning. Den nuvarande utbildningen och utredningens närmare överväganden framgår av betänkandet. Statsrådet Lindahl avser att föreslå att en sammanlattning av betänkandet och en sammanställning av remissyttranden över detsamma fogas till protokollet i detta ärende som bilagor (bilagorna 2.1 och 2.2).
Genom beslut den 5 maj 1977 uppdrog regeringen at universitets- och högskoleämbctet (UHÄ) att genom ett förslag till utbildningsplan ytterliga- re konkretisera det förslag beträffande den grundläggande tandläkarutbild- ningen som 1971 års specialistutredning lagt fram. Med utgångspunkt i förslaget till utbildningsplan skulle ämbetet närmare ange konsekvenserna av den avkortade tandläkarutbildningen för berörda anslag ttnder den nionde huvudtiteln. För att fullgöra regeringsuppdraget tillsatte UHÄ en arbetsgrupp med representanter för berörda högskoleenheter. socialstyrel- sen. l,andstingsförbundet. Tjänstemännens centralorganisation. Central—
Prop. 1978/79: 41
'I!
organisationen SACO/SR och Sveriges förenade studentki'trcr. UHÄ över- lämnade med skrivelse till regeringen den 13 oktober 1977 rapporten (UHÄ-rapport 1977: 12) Grundutbildning för tandläkare. l—Zn sammanfatt— ning av rapporten bör fogas till protokollet i detta ärende sotn bilaga (bilaga 1.1).
Med stöd av regeringens beslut den 20 december 1974 tillkallade dåva— rande chefen för utbildningsdepartementet den l3januari 1975 sakkunniga med ttppdrag att utreda organisationen av den kliniska verksamhet som bedrivs i anslutning till odontologisk utbildning och forskning. De sakkun— niga antog benämningen utredningen rörande viss klinisk odontologisk verksamhet (UKO). Utredningen överlämnade i september 1977 betänkan- det (l)sLl 1977: 18) Tandvård med odontologisk utbildning och forskning till regeringen. Efter remiss har yttranden avgivits av riksförsäkringsver- ket. socialstyrelsen. riksrevisionsverket. statskontoret. skolöverstyrclsen. UHÄ efter hörande av berörda organ vid universiteten i Lund. Göteborg och Umeå samt vid karolinska institutet. samarbetsnänmden för lokal- och utrustningsprogramkommittéerna. tttrttstningsnämnden för universitet och högskolor. Landstingsförbttndet. landstingen i Stockholms. Jönköpings och Västerbottens län. Svenska kommunförbundet. kommunstyrelserna i Malmö och Göteborg. Tjänstemännens centralorganisation. Centralor- ganisationen SACO/SR samt Sveriges tandläkar11'3rbttnd. En sammanfatt- ning av betänkandet och av yttrandena bör fogas till protokollet i detta ärende som bilagor (bilagorna 1.2 och 1.3).
2 Föredragandens överväganden
Z.] (Frultt/läggande utbildning/ör tum/läkare
Det förslag till reformerad tandläkartttbildning som jag lägger fram utgår ursprungligen från förslag från 1971 års specialistutredning. [ fråga om utbildningens innehåll innebär dess förslag en ökad samverkan mellan grundvetenskapliga. prekliniska och kliniska ämnen. förbättrade möjlighe- ter för de studerande att tillgodose patienternas totala vårdbehov. tidig introduktion i klinisk metodik och kliniska problem samt ökad undervis- ning inotn samhälls- och beteendevetenskapliga ämnen. Utredningen före— slår vidare att grundutbildningen vad gäller såväl den teoretiska undervis- ningen som den grundläggande kliniska träningen inom olika ämnen samlas i större block efter de stora huvudområdena i tandläkartttbildningen. dvs. grundvetenskap. patologi/diagnostik. profylaktik och terapi. Enligt försla- get bör högskoleenheterna ges stor frihet att själva utforma undervisningen inom de olika blocken. Den grundläggande utbildningen föreslås bli avkor- tad från nuvarande tio terminer (201) poäng) till nio terminer (181) poäng) i anslutning till införande av en obligatorisk allmäntjänstgöring om ett år. Därefter erhåller tandläkaren legitimation.
Prop. 1978/79: 41 (»
Specialistutredningens förslag att den grundläggande utbildningen för— kortas till nio terminer finner i allmänhet stöd i remissopinionen. I flera yttranden betonas vikten av att den teoretiska grundutbildningen kvalita- tivt inte försämras. Socialstyrelsen och dåvarande UKÄ anser att en samordnad undervisning mellan olika ämnesområden bör kunna medföra tidsvinster. Enligt flera remissinstanser är det vidare viktigt att resurserna för handledning utökas varigenom man ytterligare skulle kunna effektivera utbildningen.
Den av UHÄ är 1977 tillsatta arbetsgruppen delar specialisttltredningens och remissinstansernas bedömningar på de flesta punkter. Arbetsgruppen har haft i uppgift att konkretisera de förslag som specialistutredningen lagt fram. Beträffande de biologiskt-medieinska grttndvetenskaperna anser ar- betsgrttppen att en viss ökning av utbildningen i kemi och fysiologi bör kunna ske i lörhallande till specialistutredningens förslag. Arbetsgruppen betonar vikten av att undervisningen på tandläkarlinjen i de medicinskt- biologiska grundvetcnskaperna ges en odontologisk inriktning och i till- lämpliga delar samordnas med den kliniska utbildningen. De studerandes kliniska verksamhet bör från början inriktas mot förebyggande vård. En kurs i tandhälsm'ård bör enligt förslaget ges i slutet av utbildningen för att den studerande skall få en sammanfattande bild av det förebyggande tandvårdsarbetet. Vidare anser arbetsgruppen det angeläget att den stude- rande så tidigt som möjligt får utföra en fullständig behandling av varje patient. Arbetsgruppen förutsätter att verksamheten under året för allmän- tjänstgöring kommer att medge totalbehandling av patienten. Arbetsgrup- pen anför skäl föratt ytterligare stärka undervisningen i socialodontologi. När en ny utbildningsplan utformas anser gruppen att följande moment bör Vara med eller i förekommande fall utökas: introduktionskurs. genetik. akutsjukvård. hygien. cellbiologi. ergonomi. näringslära. geriatrik. inlär- ningsteknologi. patientkon'tmunikation. statistisk epidemiologi. utrust- ningsvard och praktikadministration. Slutligen anser arbetsgruppen att perioder av valfria kurser bör införas.
Arbetsgruppen har beräknat effekterna av att studietiden förkortas med en termin samtidigt som man inför en obligatorisk allmäntjänstgöring i folktandvården omfattande ett år. För att de uppsatta tltbildningsmålen skall nås trots en minskning av utbildningstiden föreslårarbetsgruppen att undervisningsperiodens längd ändras från 16 till 18 veckor per termin. Arbetsgruppen har slutligen kostnadsberäknat sina förslag och därvid ut- gått från en viss ökning av handledartätheten.
UHÄ har i oktober 1977 överlämnat arbetsgruppens förslag. UHÄ anser att det är nödvändigt att öka handledartätheten i den odontologiska utbild— ningen om intentionerna i förslaget till den nya utbildningen skall kunna förverkligas. Ämbetet förordar i första hand att en avkortad utbildning inte skall leda till att Iärarrestu'serna minskas i motsvarande män. En kostnads-
minskning kan förutses på bl.a. materialsidan. De nya kurser som föreslås
Prop. 1978/79: 41 _ 7
innebär vissa ökade kostnader. Mot bakgrund av att tandläkaru(bildningen inte har setts över på läng lid ser UHÄ det som naturligt att det nu föreligger önskemål om en rad nya moment som har en naturlig plats i en modern tandläkarutbildning. UHÄ anser vidare att arbetsgruppens förslag om inrättande av tjänster som studierektor för blockplanering av utbild— ningen vid varje berörd högskoleenhet måste genomföras för att utbild- ningen skall bli mer integrerad och bättre i pedagogiskt hänseende.
För egen del får jag anföra följande. Specialistutredningen har som övergripande mål för den grundläggande utbildningen av tandläkare angett att den skall ge den blivande tandläkaren de kunskaper och färdigheter samt den kritiska skolning som fordras för yrkesverksamhet och fortsatt utbildning. Jag har ingen erinran mot denna målformulering. som nära ansluter till de mål som enligt högskolelagen gäller för all högskoleutbildning. Innebörden härav är bl. a. att den grund— läggande tandläkarutbildningcn måste utformas under ständig påverkan av utvecklingen inom det arbetsfält den förbereder för och med hänsyn till de utbildningsinsatser som kan följa efter grundutbildningen.
Frågan om målet för utbildningen är nära förbttnden med hur lång denna bör vara. Föreliggande förslag innebär en förkortning av den grundläggan- de utbildningen med en termin. Flertalet remissinstanser. bl.a. Lands- tingsförbundet. stöder detta förslag. Landstingsförbundet hävdar att de nyexaminerade tandläkarnas teoretiska kunskaper måste ligga på minst nuvarande nivå samt att deras kliniska färdigheter bör vara är sådana att de kan utföra flertalet av de åtgärder som en allmäntandläkare normalt utför.
En omläggning av grtrndutbildningen bör enligt flera remissinstanser kanna medföra rationaliseringar och tidsvinster. Vidare har UHÄzs arbets— grupp genom olika exempel på förändringar visat hur utbildningen kan förkortas med en termin utan att gällande utbildningsmål behöver eftersät- tas. Arbetsgruppen har också. på grundval av enkäter till de lokala högsko- lemyndighetcrna. föreslagit att man i den nya utbildningen för in nya moment och i vissa fall utökar redan befintliga moment. Genom sådana åtgärder liksom genom ett effektivare utnyttjande av terminstiden skulle utbildningen kunna förbättras trots en avkortad studietid.
Enligt min mening bör undervisningen nu kunna moderniseras och ra- tionaliseras på ett sådant sätt att det blir möjligt att inom ramen för en utbildning avkortad med en termin skapa utrymme för de av UHÄ före- slagna förändringarna. Jag förordar således att den grundläggande tandlä- karutbildningen begränsas till nio terminer eller 180 poäng. En sådan reformering av tandläkarnas grundutbildning bör enligt min bedömning medföra att standarden på tandläkarna blir minst lika god som för närva- rande Vad gäller teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter. Utbildning- en bör liksom nu avslutas med tandläkarexamen. Legitimation som tandlä- kare bör dock erhållas först efter den allmäntjänstgöring som statsrådet Lindahl avser att ta trpp.
Prop. 1978/79: 41 8
Det ankommer på UHÄ att fastställa utbildningsplan för tandläkarlinjen. [ den anges bl.a. riktlinjer för utfln'rnningen av utbildningens innehåll. Inom ramen för utbildningsplanen fastställs sedan vid högskoleenheterna den närmare utformningen i lokala planer. Enligt min mening utgör de kon- kretiseringar av spccialistutredningens förslag som UHÄzs arbetsgrupp har redovisat en god grund för ett fortsatt utvecklingsarbete. I enlighet med högskolereformens syften bör detta utvecklingsarbete i stor utsträck- ning bedrivas lokalt. Enligt vad jag har inhämtat finns hos de lokala tttbildningsmyndigheterna en god handlingsberedskap inför det nu aktuella arbetet. Den nya utbildningsplanen bör enligt min mening därför börja tillämpas höstterminen 1979.
Jag har nyss berört de f("lrslag som har lämnats ifråga om en förbättrad klinisk handledning inom tandläkarutbildningen. Jag anser det angeläget att förstärka handledningsresttrserna på det sätt UHÄ har föreslagit. Jag anser att kostnaderna härför bör täckas genom att nuvarande resurser för tandläkarnas grundutbildning i allt väsentligt behålls trots att utbildningen kortas av med en termin. Omläggningen av grundutbildrtingen kommer vidare att medföra övergångskostnader. Jag avser att återkomma till kost- nadsfrz'tgorna i samband med det sedvanliga budgetarbetet.
2.2 Hur'l/(Inturrrruxkupx/izigurr
En stor del av utbildningen på tandläkarlinjen består av klinisk verksam- het. De studerande utför därvid under lärares inseende tandvård på patien- ter. Också lärarna utför tandvård nämligen sådan som de studerande inte kan utföra.
Den kliniskt odontologiska verksamheten bedrivs. utom vid karolinska institutets enth vid Holländargatan i Stockholm. inom ramen för statliga tandvårdscentraler som är förlagda i anslutning till undervisningssjukhu- sen i Huddinge. Malmö. Göteborg och Umeå. Vid dessa enheter förekom— mer allmäntandvård för barn och vuxna. specialisttandvård samt sjukhus— tandvård. Centralerna skall vara sammanhållna utbildnings- och vårdenhe- ter. där utbildningsmomcnten integreras i tandvården med patienternas vårdbehov i centrum för verksamheten. Lärarna är tillika tandläkare. Den statliga tandvården vid dessa enheter är genom avtal mellan staten och berörda folktandvårdshuvudmän samordnad med dessas tandvård.
Den nuvarande organisationen med statliga tandvårdscentraler bygger på odontologiska förhandlingssakkunnigas betänkande. (SOU 1961: 361 Tandsjukvården vid de odontologiska lärtmnstalterna. De sakkunnigas förslag innebar att den kliniska tandläkarutbildningen skulle organiseras efter i stort sett liknande principer sorti gäller för den kliniska läkt'trutbild- ningen. För den tandvårdande verksamheten räknade de sakkunniga med kommunalt huvudrnannaskap. l prop. 1962: 104 angående ökad utbildning av läkare. tandläkare m.m. anslöt sig dåvarande chefen för ecklesiastikde— parternentet till förslaget om principer för organisationen. Främst med
Prop. 1978/79: 41 9
hänsyn till vad som hade framkommit vid remissbehandlingen föreslogs den befintliga organisationsformen med staten som huvudman behållas tills vidare. Riksdagen beslutade i enlighet med detta (SU 144, rskr 322).
Sedan beslutet om de statliga tandvårdscentralerna fattades har väsent- liga förändringar skett inom tandvi'trdsområdet. Bl.a. regleras folktand- vården fr.o.m. den 1 juli 1974 i en särskild lag, folktandvårdslagen (1973: 457). Lagen ålägger landstingskommun och kommun utanför lands- tingskommun ett tandvårdsansvar för alla barn och ungdomar upp till och med 19 års ålder samt ansvar för specialisttandvården. lluvrrdmännen skall i övrigt tillhandahålla tandvård för vuxna i lämplig omfattning. Samti- digt med folktandvårdslagen infördes den allmänna tandvårdsförsäkring- en.
Genom utvecklingen har således förutsättningarna för att bedriva tand— vårdsverksamhet i anslutning till odontologisk utbildning och forskning i nuvarande organisatoriska former ändrats.
Mot denna bakgrund tillkallades utredningen (U 1975:()l) rörande viss klinisk odontologisk verksamhet. Utredningen fick till uppgift att undersö— ka olika organisatoriska modeller under dels statligt. dels kommunalt hu- vudmannaskap och på grundval härav föreslå den organisatoriska lösning som skapar de bästa förutsättningarna för såväl klinisk utbildning och forskning som tandvårdande verksamhet. Utredningen överlämnade i sep- tember 1977 betänkandet (Ds U 1977: 18) Tandvård med. odontologisk utbildning och forskning. Utredningens förslag har remissbehandlats.
För summanhangets skull och som en bakgrund till mina förslag redo- visar jag i det följande utredningens förslag relativt utförligt.
[ betänkandet redovisar utredningen med utgångspunkt i de olika krav som Ställs på organisationen en principmodell för hur den kliniska verk- samheten bör organiseras. Utredningen visar därefter hur modellen kan tillämpas under dels statligt. dels landstingskommttnah/kommunalt huvud- mannaskap för den kliniska verksamheten.
Utredningen har visat att den nuvarande organisationen i vissa avseen- den inte fungerar tillfredsställande. Ett grundläggande problem är att un- derlaget för den kliniska verksamheten i form av tillgång på patienter lämpliga för utbildningens behov i viss utsträckning blir otillräckligt. Detta beror på att tandvårdscentralerna inte har tillräckliga möjligheter att ta emot och behandla patienter. Vidare är tandvårdscentralernas kapacitet i många delar svår att effektivt utnyttja inom ramen för den totala tandvår- den på resp. ort. Vårdplaneringen försvåras bl. a. av att ccntralerna för att tillgodose utbildningens behov har delats upp i avdelningar eller andra enheter med hänsyn till utbildningens olika ämnen och dessas olika omfatt- ning i utbildningen. Detta leder till nackdelar också för patienterna genom att de får långa väntetider och genom att de måste söka vård även på annat håll för att få sitt vårdbehov tillgodosett. I fråga om vuxna som själva söker tandvård konkurrerar de odontologiska enheterna med folktandvård och
Prop. 1978/79: 41 to
privattandläkare. Utredningen söker bedöma utvecklingen på fem till tio års sikt och räknar med att tandvårdssitnationen under denna period kan bli avsevärt förändrad. I detta perspektiv. menar utredningen. är den nuvarande organisationen alltför litet samordnad med den övriga tand- vårdsorganisationen och för mycket organiserad efter utbildningens och forskningens interna förhållanden med för liten allmän vih-dinriktning och vårdanknytning.
Utredningens grundläggande ståndpunkt är att det är nödvändigt att i framtiden nå en organisation för den kliniska verksamheten som i sin helhet är mer patientanpassad och därmed mer vårdinriktad än den nuva- rande. Utredningen anser att en sådan organisation utgör den bästa grun— den för rekrytering av patienter till utbildning och forskning.
Utredningens åsikt att den kliniska verksamheten i första hand skall organiseras utifrån patient- och t;:tndvardsaspekter accepteras av flera remissinstanser, bland dem socialstyrelsen. Berörda fakultets- och linje- nämnder hävdar att vården inte får vara styrande för den organisation vars huvuduppgift är utbildning och forskning.
För egen del vill jag först erinra om att principen att den kliniska verksamheten skall organiseras med patienten i centrum låg till grund för det nyss nämnda riksdagsbeslutet år 1962 om inrättande av de nuvarande tandvårdscentralerna. Utvecklingen har enligt min mening visat. att denna ståndpunkt var riktig. Det gäller nu att ytterligare befästa denna princip och att i anslutning till den konkret arbeta fram en organisation av den kliniska verksamheten som i sin helhet är mer patientanpassad och därmed mer vårdinriktad än den nuvarande. Jag anser således att utredningens principiella utgångspunkt är den riktiga. Jag vill i sammanhanget erinra om. i likhet med vad socialstyrelsen gör i sitt remissyttrande. att motsva— rande principiella resonemang helt har godtagits i fråga om medicinskt klinisk utbildning och forskning.
Jag går nu över till frågan om hur den kliniska organisationen i princip bör konstrueras. ,
Utredningen preciserar för sin del vissa krav som måste ställas på organisationen. Den måste kunna ge ett patientunderlag som är tillräckligt stort och varierat för grundutbildningens. specialistutbildningens. forskar- utbildningens och forskningens behov. Den måste kunna anpassas till framtida förändringar av vårdbehov och Uppläggning av utbildning och forskning. Patientrekrytering och patientadministration måste samordnas för alla berörda verksamhetsgrenar. Det måste vidare vara möjligt att planera. styra och följa de skilda verkst'tmhetsgrcnarmt.
Från patientsynpunkt är det enligt utredningenangeläget att organisatio— nen medger att den som söker vård skall få sådan. även om vårdbehovct inte är intressant från utbildnings— eller forskningssynpunkt. Patienten skall inte behöva söka vård på olika ställen och bör normalt få fullständig behandling vid en tandvårdsenhet och skall ha en ansvarig tandläkare.
Prop. 1978/79: 41 1 1
Med utgångspunkt i dessa krav har utredningen konstruerat en princip- modell för organisationen. lnom ramen för den totala tandvårdsorganisa- tionen inom resp. folktandvårdshuvudmans ansvarsområde finns ett antal tandvårdsenheter. som organiseras och dimensioneras så att flaskhalsar i patientliödet undviks. Utbildningsvården kopplas till en eller llera av dessa enheter. Även de enheter som har utbildningsvi'trd organiseras internt i första hand med utgångspunkt i de krav som tandvf'trdsfunktionen ställer. För samtliga berörda vårdenheter skapas en gemensam organisation för diagnostik och patientadministration. Vidare frnns en sammanhållen led- ning för planeringen av tandvi'irdscnheternas verksamhet och för organisa— tionen för diagnostik och patientadrninistration. Den kliniska verksamhe- ten inorn en tandvz'udsenhet leds av en ehefeller ett organ med motsvaran- de uppgifter.
Berörda högskoleenheter m.fl. remissinstanser ft'irordar i första hand lösningar som innebär att staten förblir huvudman för tandvård i direkt anslutning till utbildning och forskning. 'l'andvård i övrigt som utförs på patienter som behandlats i samband med utbildningen och forskningen hänförs till s.k. stödkliniker som är landstingskommunala/kommunala. Huvudmannaskapet för tandvården blir delat.
SACO/SR hänvisar till Sveriges tandläkartörbunds yttrande i vilket för— ordas att alternativet med statliga utbildningskliniker samt stödklinik (folk- tandvårdsklinik) får utgöra utgångspunkt i nya utredningsdirektiv. Det innebär att staten förblir huvudman för den vård som meddelas i anslutning till grundutbildning och forskning. De patienter som behövs för undervis- ningen hänvisas till de statliga utbildningsenheterna vad avser allmäntand— vård. Patienter som inte behövs för undervisningen hänvisas sålunda till stödkliniker eller till specialistvården. Stödklinikerna och specialistvården skulle då ställas under landstingskommunal/kommunal huvudman. En så- dan lösning sktrlle enligt Sveriges tandläkarft'irbund och SACO/SR innebä- ra en väsentligt förbättrad organisation baserad på i huvudsak dagens situation med statligt huvudmannaskap för allmäntandvården. litt fördju- pat samarbete rnellan staten och folktandvårdens huvudmän är nödvändigt för att den utökade vården och den förbättrade patientgenomströmningen skall uppnås.
Jag har tidigare tagit ställning för principen att den kliniska verksamhe- ten skall bedrivas inom ramen för en organisation som i första hand organiseras utifrån patient- och tandvårdsaspekter. Jag ansluter mig också till ståndpunkten att det för en sådan organisation fordras en enhetlig planering och ledning. Detta fordrar i sin tar ett enhetligt huvudmanna- skap.
Jag kan inte ansluta mig till den typ av lösning med delat huvudmanna- skap sont förespråkas av bl.a. SACO/SR. Jag vill erinra om att just specialisttandvård är en form av tandvård som är särskilt lämplig för de kliniker som har utbildning och forskning eftersom där finns mycket kvali— ficerade tandläkare.
Prop. 1978/79z41 |:
Hur den kliniska organisationen närmare utformas bör enligt min mening beslutas i huvudsak lokalt och då med hänsyn till de förutsättningar som kan gälla på var och en av orterna. Härvid bör utredningens överväganden och exetnplitieringar kunna utgöra en god grund.
Jag går nu över till frågan om hur huvudmannaskapct för den kliniska verksamheten bör lösas. Somjag har nämnt har utredningen prövat dels ett statligt, dels ett kommunalt huvudmannaskap.
Alternativet med statligt huvudrnannaskap innebär enligt utredningen att staten måste ta på sig en mer omfattande tandvård än f.n. Även patienter som inte är av intresse för utbildning och forskning måste tas om hand och ges erforderlig vård av staten. Därigenom kommer efter hand allt större statliga '"tandvårdsenklaver'" att uppstå och staten får ett allt större ansvar för tandvård. Avgränsningsfri'tgorna gentemot övrig tandvård inom huvud- mannaområdet blir svåra. Vid dimensioneringsförändringar kommer per- sonalproblem att tlppstå eftersom verksamhet måste skiftas mellan lands— tingskommunaIa/kommunala och statliga kliniker. Personalen måste i så- dana situationer ökas resp. minskas.
En fördel med alternativet är enligt utredningen att utbildning och forsk- ning samt vård kan sarnplaneras inom ett enhetligt ansvar. lnom organisa- tionen är utbildningshuvudman och vårdhuvudman densamma. De styr- pmhlem inom organisationen som har att göra med ekonomiska ansvars- lörhållanden kan därför i någon mån. minskas.
Enligt utredningens alternativ med landstingskommanalt/kommunalt huvudmannaskap svarar folktandvårdshuvudmannen för all tandvårdande verksamhet. Därigenom kan enligt utredningen det enhetliga systemet för tandvården genomföras utan att sådana avgränsnings- och dimensione- ringsproblem mellan statlig och landstingskornmunal/kommunal tandvård uppstår som vid statligt huvudmannaskap.
Utbildning och forskning sker vid de landstingskornmunala/kommunala klinikerna mot att folktandvårdshuvudmannen uppbär ersättning från sta— ten för de merkostnader detta medför. Förhållandet mellan staten och folktandvi'rrdshuvudmannen regleras genom avtal.
Alternativet med landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap är enligt utredningen förenat med särskilda problem i fråga om styrfunktio- nerna. En gräns måste dras mellan statlig utbildning och landstingskommu- nal/kommunal vård. Hur styrfrågorna löses får en direkt betydelse för statens ersättning till folktandvårdshuvudmannen.
Utredningen finner att de svårigheter som är förknippade med statligt huvudmannaskap är så betydande. främst i fråga om den statliga organisa— tionens ingrepp i folktandvårdsorg;.tnisationen. att utredningen inte vill förorda en sådan lösning.
Alternativet med landstingskornmunalt/kommunalt huvudmannaskap innebär enligt utredningen den bästa lösningen. Det förutsätter att berörda parter förhandlingsvägen kommer fram till en sådan lösning i fråga om de
Prop. 1978/79: 41 13
ekonomiska mellanhavandena som tillfredsställer huvudmännens berätti— gade krav på ersättning för de kostnader som htrvudrnannaåtagandet med- för och statens lika berättigade krav att inte betala ut ersättningar. vilkas storlek bli!" beroende av huvudmannens sätt att organisera och leda verk- samheten i fråga.
Socialstyrelsen och UHÄ tillstyrker Iandstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap som den på sikt bästa lösningen. Även Landstingsför- bundet och Stockholms läns landstingskommun är av denna uppfattning. under förutsättning att landstingskommunerna får ersättning för kostnads- ökningen.
För egen del vill jag först erinra om mitt nyss redovisade ställningstagan de att utbildning och forskning skall bedrivas inom en organisation som ä klart Vål'dinl'iktad. Jag har vidare anslutit mig till den principiella lösning som innebär ett enhetligt huvudmannaskap för den tandvårdande verksam- heten. När det sedan gäller valet mellan ett enhetligt statligt och ett enhetligt landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap har utred— ningen påvisat dc nackdelar som. inom en sådan organisation. är förknip- pade med ett statligt huvudrmrnnaskap för tandvården. Jag tänker då främst på de krav som måste uppfyllas för att utbildningen och forskningen skall tillförsäkras en tillräcklig tillströmning av patienter. Det vore enligt min bestämda mening en inte godtagbar lösning att staten tvingades öka sitt ansvar för denna del av den offentliga vården. Tvärtom är strävan och bör vara att så långt som möjligt samla allt vårdansvar hos de landstings- kommllHållit/kommunala huvudmännen. Jag vill på denna punkt också hänvisa till att ett landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap gäl- ler för merparten av undervisningssjukhusen. I fråga om de två undervisningssjukhus som har staten som huvudman pågår arbete med att föra över huvudmannaskapet till resp. landstingskommun. Dessa övervä- ganden leder till att jag förordar ett samlat landstingskommunalt/kommu— nalt huvudmannaskap för tandvården.
lnnanjag sammanfattar min ståndpunkt vill jag redovisa min förståelse för den Om som de lokala högskolemyndigheterna och berörda personalor- ganisationer gett uttryck för. Det finns enligt dessa remissinstanser en risk för intressekonflikt. grundad på högskolecnheternas ansvar för utbildning och forskning och folktandvårdshuvudmännens krav på en utifrån deras utgångspunkter effektivt bedriven tandvård. Jag vill inte utesluta att så- dana motsättningar mellan de två huvmlintressenterna kan uppstå. Det finns å andra sidan enligt min bedömning goda möjligheter att förebygga uppkomsten av eventuella konflikter. Principerna för och den närmare organisatoriska och ekonomiska regleringen av verksamheten måste bli föremål för förhandlingar mellan staten och resp. folktandvardshuvudman. En av utgångspunkterna för förhandlingarna bör vara att parterna skall finna lösningar som främjar ett gott samarbete. En väg som jag anser bör prövas härVidIag är att parterna avtalar om att det skall finnas samri'idsor—
Prop. 1978/79: 4] 14
gan. som har att biträda vid den löpande ledningen av verksamheten. l.)e överenskommelser som blir resultatet av förhandlingarna bör ocksa så långt möjligt bygga på lokalt betingade förutsi'tttningar. Detta kan ytterliga- re bidra till att förankra planering och drift av tandvård. utbildning och forskning hos dem som här det direkta ansvaret för de olika verksamhets— grenarna.
Vad jag ntl har anfört leder mig s:.tmmanfaltningsvis till l'i'iljande slutsat— ser. Det fi.")religger nu underlag för att fatta ett principbeslut i fråga om huvudmannaskapet. Jag anser det inte. till skillnad från några av remissin- stanserna. försvarbart att skjuta på ett ställningstagamle. När det sedan gäller valet mellan statligt och Iandstingskommunalt/kommunalt huvud— mannaskap överväger enligt min mening fördelarna med ett landstings— kommunalt/kommunalt sadant. Med hänvisning till vad jag har anfört förordar jag därför att regeringen föreslår riksdagen att fatta principbeslut om landstingskommunalt/komnmnalt huvudmannaskap för den aktuella verksamheten. Det bör uppdras åt statens förhandlingsnämnd att. Linder förutsättning av att godtagbara ekonomiska villkor kan uppnås. träffa erforderliga överenskommelser med berörda landstingskommuner och kommuner. Jag återkommer härtill när jag redogör för hur förslagen bör genomföras.
Karolinska institutets enhet vid Holländargatan i Stockholm är inte organiserad som tandvårdscentral titan har en äldre organisation. Som jag tar upp i det följande anser jag att tandvården vid denna enhet bör kvarstå under statligt huvudmannaskap.
2.3 Tjä/Lvleurgunisuliun m.m.
URC) har lagt fram ett förslag till tjänsteorganisation. som grundas dels på utredningens egna ställningstaganden i fråga om klinikorganisation m.m.. dels på specialistutredningens förslag.
UKO föreslår att nuvarande statliga tjänster som övertandläkare och biträdande övertandli'tkare — vilka normalt är förenade med tjänst som professor. biträdande professor eller lärare — överförs till kommunalt huvudmannaskap. Detsamma föreslås för tandsköterske- och tandtek- nikertjänster. Vidare föreslår UKO att de nuvarande assistenttandläkar- tjänsterna ersätts med två nya kommunala eller landstingskommunala tjänstetyper. Den ena typen utgörs av en särskild tandläkartjänst för specialistutbildning. Den andra typen benämner utredningen avdelnings- tandläkare.
Tjänster som avdelningstandläkare avser tandvård och klinisk handled- ning. l)e inrättas av folktandvårdshuvudmannen efter samråd med högsko- leenheten. Varje enskild tjänst avser både tandvård och handledning av studerande. Tjänsteinnehavaren blir en landstingskommunal/kommunal tandläkare med handledningsskyldighet av viss angiven omfattning. Staten köper enligt förslaget klinisk handle-'_lning av folktandvårdshuvudmannen.
Prop. 1978/79: 4 ] ] 'Jl
För tjänsten fordras väldokumenierad klinisk tjänstgöring. [ vissa fall kan specialistkompetens behövas. Det bör enligt UKO i de enskilda fall där det är motiverat kunna skapas möjligheter för innehavaren av en sådan tjänst att delta i vetenskaplig verksamhet. Detta kan ske inom ramen för if'åga- varande tjänst genom ett samarbete mellan högskolecnheten och folktand— vårdshuvudmannen. 'l'jänsteinnehavaren kan få delta i vetenskaplig verk- samhet iinder viss tid mot att de kliniska resurserna förstärks i motsvaran— de omfattning. Resurser för detta ändamål finns bl. a. genom att en del av de nuvarande resurserna för assistcnitandläkartjänster beräknas under anslaget till de odontologiska fakulteterna och föreslås kommit att behållas under detta anslag.
Jag har tidigare redovisat mitt ställningstagande i hiivudmannaskapsfrå— gan. Därav följer också att jag biträder förslaget att iandläkartjänsterna och övriga tjänster för iandvz'irden i den nya kliniska organisationen skall vara landstingskommiinala eller kommunala.
Frågan om tjänster för spccialistutbildning tas upp av statsrådet Lindahl. I fråga om den föreslagna tjänsten för tandvård och klinisk handledning som UKO benämner avdelningstandläkare är remissopinionen delad. För egen del vill jag anföra följande. Skillnaden mellan denna tjänst och den nuvarande assistenttandläkartjänsten är främst att den nya tjänsten avses bli mer kvalificerad och kunna användas för tandvård inom ett bredare område än inom enskilda kliniska ämnen. Därigenom får tandläkaren stör— re möjlighetcr att ansvara för en patients hela tandvårdsbehov. Med den nya tjänstetypen blir det enligt min bedömning lättare att rekrytera och behålla erfarna tandläkare vid de enheter där utbildning och forskning bedrivs.
Utbildningens uppläggning och behovet av handledning bestäms i stor utsträckning genom de centralt fastställda utbildningsplanerna och de i anslutning till dem lokalt upprättade planerna. Jag vill stryka under att behovet av tjänster liksom frågan om arbetsuppgifternas fördelning på tjänsteinnchavarc måste bedömas utifrån såväl handledningsbehovet som tandvårdsbehovet och tandvårdsplaneringen. Det är också enligt min me- ning väsentligt att det genom sådana anordningar som UKO har pekat på kommer att finnas möjligheter att låta enskilda tjänsteinnehavare alltefter behörighet och kompetens delta i andra verksamheter än de rent kliniska. Därigenom bör man enligt min bedömning kunna åstadkomma lösningar . som blir fruktbärande för såväl tandvård som utbildning och forskning. Jag vill ånyo peka på att organisationen är samordnad så att såväl utbildning och forskning som tandvård kan bedrivas. Det förhållandet att tandläkar- tjänsterna i sin helhet blir kliniskt inriktade innebär ingen begränsning av de tjänstcorganisatoriska möjligheterna att låta enskilda tjänsteinnehzware i sin verksamhet förena tandvard med forskning eller forskartitbildning.
Med hänvisning till vad jag nu har anfört biträderjag förslaget om nya tandläkartjänster. med arbetsnamnet avdclningstandläkare. för tandvård
Prop. 1978/79: 41 16
och klinisk handledning. Tjänsterna bör bli föremål för förhandlingar mel— lan staten och folktandvårdshuvudinännen. Självfallet är även förhandling- ar med personalorganisationerna nödvändiga.
Jag utgår från att det blir möjligt att i samband med att tandvårdstjänster överförs till landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap vid behov finna lämpliga lösningar för den statliga personalen såvitt avser anställ- ningstrygghet och anställningsvillkor.
l,äi'artji'tnstutredningen (U 1977: 04) väntas avlämna sitt betänkande un- der första halvåret l979. [ den mån denna titrednings förslag leder till beslut som blir av betydelse för den här aktuella tjänsteorganisationen bör det kunna beaktas under förhandlirigsarbctet.
2.4 [”'/71('IIXI'HII("/'ilng/i'lfltli)I' m. ut.
En kraftig utbyggnad av tandvårdsi'esurserna är en förutsättning för att samhället skall kunna uppnå de mål som ställdes upp i samband med att tandvårdsförsäkringen infördes. lnom socialstyrelsen utreds sedan år l975 på regeringens uppdrag den långsiktiga efterfrågan på tandvårdspersonal. Arbetet beräknas vara avslutat till sommaren I979. De prognoser som utredningen har tagit fram visar att med nuvarande utbildningskapacitet antalet tandläkare. som år 1977 uppgick till 9250. kommer att ha stigit till l4000 år l990 och till 17500 är 2000. Dessa prognoser ger mig anledning att beröra frågan om dimensioneringen av tandläkarutbildningen. Att jag be- gränsar mig till tandläkarutbildningen beror på att det är denna som fram- för andra är styrande för det totala tandvårdsutbudet. Den är dessutom den längsta och dyrbaraste av utbildningarna på tandvårdsområdct.
Långvariga satsningar på organiserad barn- och ungdomstandvård och på olika typer av förebyggande vård kommer att successivt minska beho- vet av reparativ tandVård. Erfarenheterna visar att främst tandhygie- nisterna kan utföra ett utomordentligt effektivt arbete i den förebyggande tandvården. En n'iångdubblad kår av tandhygienister kan på längre sikt väntas komma att minska tandläkarnas traditionella patientunderlag. Beho- vet av tandläkare måste därför bedömas bl.a. mot bakgrund av tillgång på övriga personalkategorier. Utvecklingen kommer inte att påverka behovet av tandvård de allra närmaste åren. På kort sikt är tvärtom fortsatt utbygg- nad av tandvården en viktig uppgift. Attjag likväl har berört det långsiktiga perspektivet hänger samman med att. de beslut som fattas i dag får effekt först under senare hälften av 1980-talet.
År 1970 beslöt statsmakterna att inrätta enheten i Huddinge med l20 antagningsplatser per år för tandläkarutbildning. Samtidigt beslöts att cn— heten vid Holländargatan i Stockholm med sina 100 antagningsplatser per år skulle finnas kvar under en övergångstid. Denna avsågs omfatta minst fem antagningsårgångar från hösten 1972. dvs. t.o.m. antagningen våren 1977. Dimensioneringsfrågan bord-: enligt riksdagens beslut prövas mot bakgrund av bl.a. det framtida behovet av tandli'ikare och de tekniska
Prop. 1978/79: 41 17
möjligheterna att på längre sikt bedriva tandläkarutbiIdning i de aktuella lokalerna ( prop. 1970: 122 . SU 135. rskr 309). UHÄ har i sina förslag till anslagsframstälIning för budgetåret 1979/80 föreslagit att tandläkarutbild- ningcn vid Holländargatan avvecklas stegvis med en sista antagning våren 1979. l—lärigcnom uppnår också ämbetet en besparing i överensstämmelse med det s.k. besparingsalternativ som varit påbjudet i myndigheternas petitaarbete.
Mot bakgrund av bl. a. den rådande lokalsituationen vid Holli'tndargatan och de krav som den nya tandläkarutbildningen kommer att ställa anser jag. att tltbildningcn där bör avvecklas i den takt förutsättningarna medger. Med hänsyn till bl.a. att socialstyrelsen ännu inte har redovisat resultaten av sin utredning om den långsiktiga efterfrågan på tandvi'irdspersonal ärjag dock inte nu beredd att ta ställning till UHÄzs förslag titan avser att återkomma till frågan i 1980 års budgetproposition.
De övct'Väganden som jag nu har redovisat leder mig till slutsatsen att tandvården vid karolinska institutets enhet vid Holländargatan i Stock- holm inte bör föras över till landstingskommtlnalt huvudmannaskap.
lnnevarande budgetår har utbildningen av tandhygienister ökat kraftigt. En fortsatt ökning är enligt min mening nödvändig. Jag räknar med att ett nytt stegi utbyggnaden kan tas den ljuli 1979 och avser att återkomma till denna fråga i 1979 års budgetproposition.
Jag vill slutligen erinra om att den av regeringen tillsatta kommitten för översyn av tandvårdsförsäkringen bl.a. har i uppdrag att bedöma tand- vårdsresurserna ur regionala aspekter. Ett delbetänkande väntas i början av år 1979.
2.5 De statliga Iundtekniker- och lun(Iskt'ilm'xkeskolor/m m. nt.
Vid de nuvarande statliga tandvårdseentralerna i Malmö. Göteborg och Umeå finns statliga tandteknikcr- och tandsköterskeskolor. Skolornas verksamhet bedrivs i anslutning till den statliga tandvården. [ Stockholm finns motsvarande statliga skolor vid enheten vid Holländargatan. Enligt vad dåvarande chefen för utbildningsdepartementet anförde i prop. 1970: 122 angående utbyggnad av organisationen för läkar- och tandäkarut- bildning i Stockholm m.m. skulle de statliga tandteknikcr- och tandskö- terskeskolorna avvecklas. Samtidigt borde motsvarande landstingskom- munala/kommunala utbildning komma till stånd. För detta kunde förhand— lingar mellan staten och berörda landstingskommunala/kommunala huvud- män bli aktuella. Riksdagen beslutade i enlighet härmed (SU 135. rskr 309).
De statliga tandtekniker- och tandsköterskeskolorna har dock inte av- vecklats ännu. Detta beror bl.a. på att elevernas arbete har stor betydelse för den statliga tandvården och på att tandsköterskeutbildningen har setts över i olika omgångar.
Det är enligt min mening naturligt att i samband med ett ändrat huvud- mannaskap för tandvården i anslutning till odontologisk utbildning och 2 Rikxdugen 1978/79:I saml. Nr 4!
Prop. 1978/79: 41 18
forskning genomföra 1970 års beslut om avveckling av ifrågavarande stat- liga skolor. Det förhandlingsuppdrag till statens förhandlingsnämnd. som jag tidigare har berört. bör därför även innefatta frågan om hur de statliga tandtekniker- och tandsköterskeutbildningarna skall föras över till berörda landstingskommuner och kommuner.
Jag vill i detta sammanhang också nämna frågan om behovet av en förbättrad tandsköterskeutbildning. Som jag nyss har berört har denna fråga varit föremål för övervi'iganden och utredningar under en längre tid. "l'andsköterskeutbildningen måste enligt min mening betraktas som en omodern utbildning. Riksdagen har också uttalat att en förändring av utbildningen är angelägen (jfr prop. 1977/78: 100 bil. 12. UbU 1977/78: 20. rskr 1977/78:224). l skrivelse den 29juni 1978 har skolöverstyrclsen lagt fram ett förslag om förbättrad tandsköterskcutbildning som är anpassad till riksdagens önskemål. Denna fråga bereds f. n. inom regeringskanslict med sikte på att förslag skall läggas fram i 1979 års budgetproposition.
3.0 Gurwntji'irande
Jag räknar med att den nya grundutbildningen av tandläkare-skall kunna påbörjas höstterminen 1979. De kostnadsmässiga konsekvenserna härför avserjag att återkomma till i budgetpropostionen 1979. Allmå'tntjänstgöring för tandläkare blir aktuell först vårterminen 1984.
Vid riksdagens bifall till här framlagda förslag avscrjag att efter samråd med statsrådet Lindahl föreslå regeringen att uppdra åt statens förhand- lingsnämnd att — under förutsättning av att godtagbara ekonomiska villkor kan uppnås — träffa erforderliga överenskommelser med berörda kom- muner och Iandstingskommuncr. Förhandlingsuppdraget bör avse den nya klinikorganisationen med landstingskommunalt/kommunalt huvudmanna- skap och avveeklingcn av de statliga tandtekniker- och tandsköterskesko— lorna samt vissa frågor rörande den allmäntjänstgöring och den specialist- utbildning som tas tipp av statsrådet Lindahl.
När en ny klinisk organisation under landstingskommunalt/kommunalt huvudmannaskap — inbegripet den nya tjänsteorganisationen — och den nya specialistutbildningen kan införas beror på utgången av förhandlings- arbetet. Jag avser att återkomma till regeringen med de förslag som kan behöva föreläggas riksdagen med anledning av förhandlingsresultatet.
3 Hemställan
Med hänvisning till vad jag har anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen att 1. besluta att tandläkårlinjen fr.o.m. den ljuli 1979 skall omfatta 180 poäng, 2. godkänna vad jag har förordat om överförande av viss tandvård till landstingskommunalt/kommanalt huvudmannaskap
Prop 1978/79: 41 19
[filt/gu I./ Sammanfattning av UHÄ-rapport 1977: 12 Grundutbildning för tandläkare
Utbildningens omfattning och innehåll
Den nuvarande utbildningen vid de odontologiska fakulteterna omfattar tio terminer. Enligt utbildningsplanen skall den studerande inhämta kun— skaper och färdigheter i följande ämnen: allmän kirurgi. anatomi. cariologi. endodonti. ergonomi. farmakologi. fysiologi. histologi. kemi. medicinsk mikrobiologi. odontologisk röntgendiagnostik. odontologisk teknologi. oral diagnostik. oral histologi. oral kirurgi. oral mikrobiologi. oral patologi. ortodonti. oto-rhino-laryngologi. parodontologi. patologi. pediatrik. pedo— donti. propedeutisk bettfysiologi. protetik. psykologi/psykiatri. rättsodon- tologi. socialodontologi och tandanatomi. Utvecklingen av undervisnings- utbudet vid de olika fakulteterna har medfört att vissa skillnader uppstått. Arbetsgruppen redovisar den genomsnittliga undervisningsvolymen i lan- det för de i utbildningen ingående ämnena.
Arbetsgruppens förslag grtlndar sig dels på de tankegångar som ligger bakom högskolelagen . dels på nu gällande utbildningsplan för tandläkarlin- jen. dels på den nuvarande kursgivningcn vid fakulteterna och specialistut— redningens förslag med yttranden över dessa samt dels på synpunkter som arbetsgruppen inhämtat.
Den vidgade behörigheten i den nya högskolan innebär att nya grupper studerande söker sig till tandläkarlinjen. En förändrad rekrytering som de nya behörighetsbestämmelserna möjliggör kan få vissa konsekvenser för uppläggningen av t. ex. den inledande studieperioden. Arbetsgruppen före- slår mot denna bakgrund att en kunskapsaktualiserande kurs hålls vid början av studietiden.
Enligt utbildningsplanen för tandläkarlinjen skall utbildningen bl.a. syf- ta till att de studerande förvärvar kunskaper. färdigheter och förmåga till kritisk analys och värdering liksom till skapande och förnyelse. Den syftar också till att ge yrkesförberedelse och personlig utveckling samt förmåga till förnyelse av den egna kunskapen och färdigheten i yrkesverksamheten. Arbetsgruppen anför skäl att något bryta den hårda styrningen och yrkes- inriktningen av studierna och föreslår att perioder för valfria kurser eller studier införs.
Arbetsgruppen delar på de flesta punkter specialistutredningcns och remissinstansernas bedömningar. Man instämmer i utredningens påpekan— de att det finns brister i dagens tandläkarutbildning sasom exempelvis att den nuvarande utbildningen inte ger de studerande en tillfredsställande biologisk grundsyn på odontologiska problem och på sin framtida roll inom tandvården. Beträffande de biologiskt medicinska grundvetenskaperna an- ser arbetsgruppen att en viss ökning i kemi och fysiologi är befogad i förhållande till utredningens förslag. Arbetsgruppen vill dessutom under- stryka viktcn av att undervisningen på tandläkarlinjen i de medicinskt- biologiska gt'tlndvetensk:-tperna ges en odontologisk inriktning och i tillämpliga delar integreras med den kliniska utbildningen.
Förebyggande tandvård upptar idag en stor del av undervisningen i ämnen såsom cariologi. parodonmlogi och pedodonti. Arbetsgruppen an- ser det vara av värde att de studerandes kliniska verksamhet redan från början får en profylaktisk inriktning och att den första patientkontaktcn
Prop 1978/79: 41 20
utformas på ett härför lämpligt sätt. Dessutom bör en sammanfattande bild av det förebyggande tandvardsarbetet ges genom en kurs i tandhälsovard i slutet av utbildningen.
Beträffande förbättrade möjligheter för den studerande att tillgodose patientens totala vårdbehov konstaterar arbetsgruppen att patienter som idag ges vård vid odontologisk fakultet oftast får en fullständig behandling utft'ird. Det är dock vanligt att patienten genom remiss till olika institutio— ner kommer att behandlas av flera studerande. Arbetsgruppen ser det angeläget att den studerande så tidigt som möjligt får utföra fullständig behandling av varje patient. Det är dock ytterst en fråga om patienttillgång. Är patienttillgången stor kan man finna patienter med ett vardbehov av en omfattning och svårighetsgrad som är lämplig för varje utbildningsnivå. Kan detta inte erhållas bör den studerande i början av den kliniska utbild- ningen ha möjlighet att utföra enstaka fyllningar eller annan behandling och läraren/tandläkaren är ansvarig för patientens fortsatta — totala — tandvård. Under den senare delen av utbildningen vid fakultet bör verk- samheten om möjligt vara så org:.tniserad att den studerande får utföra totalbehandling. För att ytterligare förbättra helhetssynen på patienten föreslår arbetsgruppen att terapikonferenser organiseras i form av integre— rad kursgivning under slutet av utbildningen. Det måste dessutom förutsät— tas att verksamheten under en ettårig allmäntjänstgöring (AT) kommer att medge totalbehandling av patienten.
Arbetet inom odontologicn kräver ett ökat hänsynstagande till sociala faktorer. Specialistutredningen ansåg att undervisningen i socialodontologi kunde täckas inom de nuvarande ämnen och kurser som ges. Arbetsgrup- pen anser dock att det finns skäl att ytterligare markera detta viktiga område. I nuvarande studiegång ges en kurs i socialodontologi omfattande ca 10 timmar. Det är arbetsgruppens mening att denna samlade kursgiv- ning bör öka. Undervisningen i socialodontologi skall bl.a. omfatta odon- tologiens ekonomiska aspekter. produktivitet. samhälls- och beteendeve- tenskapernas utnyttjande inom tandvården samt den enskildes och tand- läkarens del i det totala hälsovårdsarbetet.
Arbetsgruppen har via enkäter till fakulteterna. vissa klinikchefer och tandvårdschcfer samt till vissa studert'tndegruppcr efterfrågat synpunkter på ämnesinnehållet i en helt ny utbildningsplan. Sålunda önskades att följande moment skulle införas eller i förekommande fall utökas i en ny utbildningsplan.
lntroduktionskurs (finns i den nu gällande utbildningsplanen) Genetik (ges i viss mån vid kurs i ortodonti)
Akutsjukvård (ges i viss mån vid kurs i oral kirurgi)
Hygien (ingår delvis i medicinsk- och oral mikrobiologi) Ccllbiologi
Ergonomi (finns i utbildningsplanen)
Näringslära (ges i vissa kurser bl.a. i kemi. cariologi. pedodonti och protetik)
Geriatrik inkl. gerodonti (ges i viss mån av protetik)
lnlärningsteknologi
Prop 1978/79: 41 :] Patientkommunikat ion
Statistik
Epidemiologi
Utrustningsvård
lå'aktikadministration
Arbetsgruppen finner de framförda önskemålen berättigade och anser att de bör beaktas vid utformningen av den nya utbildningsplanen.
l direktiven för arbetsgruppen ingår att beräkna effekterna av en förkort— ning av studietiden vid fakultet med en termin samtidigt som man inför en obligatorisk allmäntjänstgöring i folktandvården omfattande ett år. Denna nedskärning kan antingen göras procentuell (20 procent) om man räknar med att hälften (5 terminer) av nuvarande studietid är klinisk utbildning. eller genom en mera selektiv reduktion av undervisningen i vissa ämnen. Undervisningens omfattning skall givetvis bestämmas av de undervis- ningsmål man har för varje enskild kurs. I de målformuIeringar som finns utarbetade i olika ämnen finns ingen beräkning av den tid som krävs för enskilda moment. Att utföra dessa beräkningar torde vara en angelägen arbetsuppgift för institutioner och linjenämnder.
För att nå de uppsatta utbildningsmålen trots en reduktion av utbild- ningstidens längd föreslår arbetsgruppen att undervisningsperiodens längd ändras från lo till l8 veckor (effektiv tid av det akademiska årets 20- veckorsterminer) och att eventuell kompletteringstid förläggs utanför den- na undervisningsperiod.
Utbildningens organisation
Nuvarande utbildning äri princip uppdelad i tre httvudavsnitt. Det första avser studier i grundläggande teoretiska ämnen av allmän biologisk/medi- cinsk karaktär. Dessa ämnen utgöres av anatomi. histologi. fysiologi. kemi och bakteriologi, Dessutom ingår i detta avsnitt några mindre omfattande odontologiskt betonade ämnen nämligen oral histologi. tandanatomi och propedcutisk bettfysiologi. Detta avsnitt inleder utbildningen och omfattar ett års studier.
Det andra huvudavsnittet, som kan benämnas den propedcutiska delen av utbildningen. avser att ge de kunskaper och den förberedande träning sotn krävs för det kliniska arbetet. Dessa studier omfattar odontologisk teknologi (med omfattande manuell träning på modeller" "fantomer"). oral diagnostik (med tjänstgöring vid fakulteternas allmänna patientmottag- ning). patologi. farmakologi och allmän kirurgi. Även detta avsnitt omfat- tar ett års studier.
Det tredje huvudavsnittet. som kan benämnas den kliniska delen. inleds med kurser i oral kirurgi. oral patologi. medicin och psykologi/psykiatri. Prekliniska kurser ges i odontologisk röntgendiagnostik. ortodonti. klinisk beltfysiologi och endodonti. Den kliniska undervisningen i dessa ämnen sker under senare terminer varunder undervisningen även ges i cariologi. parodontologi. protetik. pedodonti. oral mikrobiologi. pediatrik. oto— rhino-laryngologi. klinisk tumördiagnostik. rättsodontologi och socialo- dontologi. Detta huvudavsnitt omfattar tre års stttdier och avslutas med tandläkarexamen.
Prop 1978/79: 4] 22
Undervisningen i de 33 ämnena är organiserad i ett (ut)-tal kurser av varierande längd.
Arbetsgruppen instämmer i de förslag till förändringar som framförts av specialistinredningen beträffande utbildningens organisation nämligen att den möjliggör en ökad integrering mellan grundvetenskapliga. prekliniska och kliniska ämnen. att den förbättrar nttjijlighcterna att tillgodose patien- ternas totala vårdbehov samt att den ger tidig introduktion i klinisk meto- dik och kliniska problem.
En utgångspunkt för utbildningsplaneringen inom den nya högskolan är att främja ;"iterkommande utbildning. Den återkommande utbildningen katt ses ur flera olika aspekter. Man kan i enlighet med specialistutredningen betona tandläkarutbildningen i sin helhet som ett sammanhängande system av grundutbildning. specialistutbildning och cftertttbildning. Grundutbild- ningen skall leda fram till en yrkeskompetens och dessutom vara ett underlag för forskarutbildning och specialistutbildning. ] detta samman- hang bör man också understryka att utbildningen till tandläkare inte är avslutad i och med tandläkarexamen. Ny kunskap. nya metoder och nya material tillförs ständigt och tandläkaren bör genom egen efterutbildning hålla sina kunskaper i takt med odontologiens utveckling. Planen för grundutbildning till tandläkare bör således organiseras så att den främjar och underlättar en följande vidare- och efterutbildning.
Återkommande utbildning katt emellertid också innebära att man får en så långtgående samordning som möjligt av yrkesstruktur och utbildnings- struktttr inom ett brett arbetsfält. En sådan samordning kan t.ex. ske genom att kortare utbildningar förs som etapper inom längre utbildningar eller så att man i varje fall i stor utsträckning får tillgodoräkna kortare utbildningar inom ramen för längre. Man ger då större möjligheter för den enskilde att utvecklas inom sitt yrkesområde. I ett sådant system för återkommande utbildning inom tandvärdsområdet skulle tandsköterske-. tandhygienist- och tandläkarutbildning kunna utgöra olika etapper på en och samma utbildningsväg.
Specialistutredningen anser att det första studieåret i en ny utbildnings- plan "utan svårighet bör kunna planeras som gemensamt för utbildning av tandläkare och en eventuellt kommande tvåårig postgymnasial tandhygie- nistutbildning".
Arbetsgruppen anser att man bör sträva efter att de olika yrkeskategori- erna inom tandvårdsomrädet i största möjliga utsträckning kan tillgodoräk- na sig en redan genomgången kortare utbildning inorn ramen för en längre utbildningslinje. I anslutning till gruppens arbete har det närmast gällt att beakta samordningsmöjligheterna mellan tandläkar- och tandhygienistut- bildningen.
Arbetsgruppen har inte haft möjlighet att närmare ta ställning till den studietid sotn en tandhygienist bör kunna få tillgodoräkna inom ramen för en ny tandläkartttbildning. En sådan analys kan göras först sedan en mer detaljerad utbildningsplan har kunnat utarbetas. Gruppen utgår dock ifrån att man i det fortsatta arbetet noga prövar samordningsmöjligheterna. En utgångspunkt bör därvid vara ett tillgodoräknande som motsvarar en stu- dietid om högst en termin.
Arbetsgruppen anser dessutom att en ny utbildningsplan bör underlätta en samlad och förbättrad diagnostik av sjukliga förändringar i munhålan. underlätta samordnigen av undervisningen i varandra närstående ämnen. vara så flexibel att den möjliggör förnyelse utan omfattande revisioner. lokala variationer och särskild studiegång för enskilda studerande.
Prop 1978/79: 41 23
För att i viss mån minska avståndet mellan teori och praktik och föratt bättre utnyttja tillgängliga undervisningsutrymmen förslår gruppen att ar- betsdagen under klinikperioder delas in i fyra pass om vardera två timmar. Dessa pass kan bestå av klinisk tjänstgöring. föreläsning. seminarium. demonstration eller laboratoriearbete.
Vidare bör undervisningstiden per vecka för varje enskild studerande inte överstiga 25 timmar föreläsningar eller 30 timmar klinisk tjänstgöring (med tillhörande föreläsningar. seminarier. demonstrationer och laborato- riearbete).
Två ramförslag till ny utbildning har utarbetats av arbetsgruppen. Båda dessa ramförslag innebär att introduktionen i kliniskt arbete kommer tidigt ttnder utbildningen. att profylaktik introduceras tidigt och att perioder för valfria kurser förekommer.
Det första alternativet syftar till en integrering mellan undervisningen i olika ämnen/discipliner. Undervisningen är indelad i fem områden — grundläggande profylaktik. grtmdvctenskap. diagntmtik. terapi och sam- hällsorienterad odontologi. Avsikten är att underlätta en problemorien- terad undervisning och att möjliggöra en stor lokal frihet att utforma undervisningen inom de angivna ämnesområdena.
I det andra alternativet har httvttdvikten lagts vid att placera kurserna i en logisk följd. Kurserna är till större delen disciplinbundna men integrera- de (icke disciplinbundna) kurser förekommer. Även i detta förslag är undervisningen indelad i områden. Undervisningen i dessa områden är dock inte begränsad till viss tid i utbildningen såsom i det första alternati— vet.
Vad gäller utbildningens Iedning och administration delar arbetsgruppen specialistutredningens uppfattning att det är önskvärt att undervisningen sammanförs i block under ledning av blockutbildningskommitteer. Dessa administrativa enheter -- block — kan vara uppbyggda på olika sätt.
Utbildningen inom de olika blocken avsågs att löpa parallellt genom hela utbildningen med en övervägande del av tiden i början av utbildningen ägnad åt de grtlndvetenskapliga och profylaktiska blocken. Under utbild- ningens senare del skttlle undervisningen inom de patologiskt—diagnostiska och terapeutiska blocken överväga.
Ett annat sätt att indela undervisnigen är att göra en indelning i block. vars undervisning är tcrmins— eller tidsrelaterad. Detta innebär i princip att endast ett block svarar för ttndervisnigen under en viss tid. För att under— lätta övergångar mellan blockcn och för att t. ex. upprätthålla en klinisk tjänstgöring under en i huvudsak teoretisk ttndcrvisningsperiod kan mindre tid tas i anspråk av andra block under samma tid. Detta anknyter till alternativ ett av de två ramförslag till ny utbildning som föreslagits.
En tredje möjlighet till blockindclning är att ämnena grupperas med avseende på ämnesinnehåll till större ämnesområden på ett sådant sätt att varje ämne förekommer i princip endast i ett block. En sådan indelning anknyter till alternativ två i de framlagda ramförslagen.
Oavsett vilket blocksystem man väljer förefaller en uppdelning i 4—5 block vara lämplig. Varje sådant block bör ttnder linjenämnden ledas av en blockutbildningskommitté. Denna kan antingen bestå av representanter för samtliga ämnen som ingåri blocket och representanter för de studeran- de. Alternativt kan man ha en mindre kommitté i vilken ingår några ämnesrepresentanter från blocket och dessutom en representant från något eller några av de andra blocken. Exempelvis kan en representant för de kliniskt odontologiska ämnena ingå i blockutbildningskommittén för det
Prop 1978/79: 41 34
grttndvetenskapliga blocket och på motsvarande sätt kan en representant för de medicitiska/biologiska grundvetenskaperna ingå i blockutbildnings- kommittéerna för de kliniskt odontologiska blocken.
Beträffande resurser för denna nya t-tdministration av utbildningen anser arbetsgruppen att varje blockutbildningskommitte bör få en studierektors- resurs motsvarande l ()th assistenttitntnar. Denna resurs är nödvändig under det ittledandc skedet av tillämpningen av ny utbildningsplan. Det är möjligt att de administrativa och organisatoriska arbetsuppgifterna kan reduceras något efter ett inledningsskedc.
Beträffande kostnader för förvaltning och för sekreterarresurser anser arbetsgruppen att en ny utbildning inte föranleder någon förändring.
'l'ill grund för arbetsgruppens förslag till kostnadsberäkningar ligger dels förslag till fördelning av olika lärarkategm'iers tjänstgöringstid. dels beräk- ningar av ttndervisningsvolymen i enskilda ämnen i en ny utbildning omfat- tande nio terminer med lx veckor per termin och dels beräkning av nuvarande handledartäthet i kliniska ämnen uttryckt som en relation mel- lan sttlderandctimmar och lärartimmar.
Arbetsgruppen har beräknat kostnaderna för de kliniska ämnena i en ny utbildning dels med utgångspunkt från den handledartäthet som idag finns vid umeåfakulteten och som anses fungera tillfredsställande. dels utifrån en något lägre handledartäthet. Kostnaderna för odontologisk teknologi har beräknats separat eftersom detta ämne på vissa punkter skiljer sig från övriga kliniska ämnen.
Vidare har resurser beräknats för de nya kurser som tillkommer samt för den administrativa ledningen av utbildningen.
Arbetsgruppen har även kartlagt hur många ytterligare tjänster för tand- sköterskor och övrig assisterande personal som skttlle behövas vid fakulte- terna föratt uppnå den standard man nu har inom folktandvården.
Slutligen har en uppskattning gjorts av övergångskostnaderna för den nya utbildningen under de tre första. terminerna.
Prop 1978/79: 41 . 25
Bil:/gu 1.3
Sammanfattning av betänkandet (Dsli 1977: 18) Tandvård med odontologisk utbildning och forskning
Bakgrund
Den kliniska verksamhet som bedrivs i anslutning till odontologisk ut- bildning och forskning sker vid statliga tandvardscentraler vid universite- ten i l.und. Göteborg och Umeå samt vid karolinska institutets enhet i Huddinge. Därutöver har karolinska institutet en enhet som är organiserad på ett äldre sätt vid Holländargatan i Stockholm. Vid tandvårdscentralerna ges allmäntandvård för barn och vuxna samt specialisttandvård. Ett sam- arbete sker med respektive folktandvårdshuvudman vilket bl.a. innebär att de odontologiska klinikernas barn- och ungdomstandvi'trd samt specia- listtandvård skall ingå i folktandvårdshuvudmannens tandvårdsplan. För övrig tandvård som klinikerna utför medverkar folktandvårdshuvudman— nen vid rekryteringen av patienter. Vid folktandvårdens utbyggnad av allmäntandvård för vuxna skall tandvårdsproduktionen vid de odontolo- giska klinikerna beaktas.
Omfattningen av tandvården vid de statliga klinikerna bestäms av den tilldelning av medel för tandvård som beslutas av staten med utgångspunkt främst i en bedömning av hur mycket tandvård som behövs för utbildning- en och forskningen. lnkomsterna från tandvårdsproduktionen. st. pa- tientavgifter samt ersättningar från folktandvårdshuvudmän och försäk- ringskassa. disponeras ej av läroanstaltcrna. En viss ökning av tandvården vid de odontologiska klinikerna har kunnat ske genom att folktandvårdshu- vudmännen placerat ett mindre antal egna tandläkare vid klinikerna.
Enligt utredningens direktiv har i och med den allmänna tandvårdsför- säkringens genomförande och det i samband därmed införda vårdansvaret för folktandvårdshuvudmännen förutså'tttningarna för tidigare beslut i frå- gor som rör organisationen av tandvårdsverksamheten vid högskoleen— heter med odontologisk utbildning och forskning delvis ändrats. Utred— ningens huvuduppgift är att undersöka olika organisatoriska modeller un— der dels statligt. dels kommunalt huvudmannaskap och föreslå den organi— satoriska lösning som skapar de bästa förutsättningarna för såväl klinisk utbildning och forskning som tandvårdande verksamhet.
Utredningens arbete påverkas även av de förslag som framlagts av 1971 års utredning om tandläkarnas specialistutbilning m.m. (Ds S 1975: l4). Specialistutredningen har bl. a. föreslagit att en systematiskt planerad spe— cialisttttbildning skall införas för att tillgodose det behov av specialisttand— läkare som kommer att uppstå. Utbildningen föreslås i första hand ske vid de odontologiska klinikerna eftersom dessa har stor bredd i fråga om specialisttandvård och handledningsmöjligheter. För att så skall kunna ske måste specialisttandvården vid dessa kliniker byggas ut. För utbildningen föreslås att särskilda kommunala tandläkartjänster inrättas med tidsbe— gränsade förordnanden.
Nuvarande organisation
Utredningen har bl.a. genom överläggningar med representanter för berörda högskoleenheter. personal och studerande samt Stockholms och
Prop 1978/79: 41 3,
Västerbottens läns landstingskommtmer och Göteborgs och Malmö kom- muner sökt kartlägga vilka krav som idag och i framtiden ställs på den kliniska organisationen. Den nuvarande organisationens funktion med av- seende på dessa krav har studerats. Mot denna bakgtund har utredningen sedan utarbetat en principiell organisation som diskuterats med de nämnda parterna. I enlighet med sina direktiv lägger utredningen i anslutning därtill fram olika alternativ med dels kommunalt. dels statligt huvudmannaskap. I anslutning till de organisatoriska modellerna behandlas personalorganisa- toriska frågor. Därvid belyses också konsekvenser vid olika dimensione- ring av verksamheten.
Erfarenheter från berörda högskoleentheter
I,:md/A'Iulnu'i
Den odontologiska fakulteten vid universitetet i Lund är landets näst äldsta odontologiska fakultet. Lokalerna är belägna i Malmö i en byggnad som uppfördes för dåvarande tandläkarhögskolan i Malmö l946—1949. Byggnaden ligger i anslutning till Malmö allmänna sjukhus men skiljs från detsamma genom en mellanliggande gata. Antalet intagningsplatser för tandläkarutbildningen är 100 per år.
Med stöd av avtal äger samarbete rum mellan de odontologiska kliniker- na och folktandvården i Malmö kommun. Folktandvårdsorganisationen i Malmö kommun är bland de mest utbyggda i landet. Särskilt är barntand- vården väl tillgodosedd. Av allmäntandvården för vuxna sker ca 4270 vid de odontologiska klinikerna (folktandvård 12 (,T/& och privattandläkare 84%) och av allmäntandvården för barn ett par procent. Sina relativt största uppgifter har de odontologiska klinikerna mom specialisttandvarden bl. a som remissinstans. Å andra sidan karaktäriseras situationen på specialist— sidan i Malmö av en viss parallellitet mellan å ena sidan odontologiska klinikerna och å andra sidan folktandvården. lnom folktandvården ges sålunda omfattande specialisttandvård inom pedodonti. ortodonti. endo- donti och oral kirurgi. Sjukhustandvården sker helt inom folktandvården. Folktandvårdshuvudmannen har ansett det vara nödvändigt att bygga upp en egen specialistvårdsorganisation för att klara vårduppgifterna. Odonto- logiska klinikerna svarar dock för all kvalificerad röntgendiagnostik.
Den kanske mest aktuella frågan beträffande den kliniska organisationen vid de odontologiska klinikerna i Malmö är frågan hur patientrekryteringen till utbildningen skall säkerställas. Ännu är tillgången på spontansökande vuxna relativt god.
Rekryteringen försvåras dock av att det finns relativt god tillgång på tandläkare samtidigt som tandvårdsförsäkringen medfört att kostnaderna för tandvården minskat för den enskilde varigenom det blir svårare att motivera patienter att söka sig till de odontologiska klinikerna med deras längre behandlingstider. Rekryteringen av skolbarn har blivit allt svårare beroende på att antalet barn i Malmös centrala delar minskat.
Ifråga om patienttillgång för specialiteterna spelar den befintliga dubbel— organisationen en roll vilket framgår av följande sammanställning av vård- tillgången inom Malmö kommun och patienttillgången inom specialite- terna.
Prop 1978/79: 41 .j. ,,,' 27
Specialitet Vårdtillgang Specialisttandvård vid Patienttillgång ————————— odont. kl. Folk- Odont. tandv. kl. pedodonti tillräcklig ja ja otillräcklig ortodonti otillräcklig ja ja tillräcklig endodonti tillräc 'lig ja ja otillräcklig parodontologi otillräcklig nej ja tillräcklig oral kirurgi tillräcklig ja ja otillräcklig
Sammanställningen pekar i den riktningen att inom de områden där vårdtillgången inom kommunen kan betraktas som tillräcklig och där folk- tandvården har egen specialisttandv.'irdskapacitet är rekryteringen av pati- enter till de odtmtologiska klinikerna förenad med problem. Utredningen vill dock också framhålla att man i Malmö på båda sidor f. n. lägger ned ett omfattande arbete för att förbättra samarbetet och för att motverka pro- blemen med dubbelorganisationen. Uppenbart är dock att folktandvårds- huvudmannens ansvar för specialisttandvärden måste leda till att frågan om specialisttandvårdsorganisationens utformning accentueras. En ytterli- gare väsentlig utbyggnad av specialisttandvården inom folktandvårdsor- ganisationen vid sidan av de odontologiska klinikerna skulle med all säker- het få svara konsekvenser för patientrekryteringen till de odontologiska klinikerna.
En annan faktor som är av största betydelse för de odontologiska klini- kernas möjligheter att rekrytera patienter och att medverka inom den totala tandvårdsorganisationen är vilken omfattning den tandvård har som är organisatoriskt kopplad till utbildningen. För de odontologiska kliniker- na i Malmö har hittills lärarklinikcrna varit det viktigaste instrumentet. Lä- rarklinikerna har clock framstått som en alltför liten och otillräcklig organi- sation för den tandvårdsbas utbildningen och forskningen behöver.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att de största frågorna beträf- fande de odontologiska klinikerna i Malmö är vilken roll de skall spela inom den totala organisationen särskilt på specialistsidan och hur den kliniska organisationen i anslutning till utbildningen skall utformas och dimensioneras för att tillräckligt patientunderlag skall skapas. Dessa båda frågor är nära sammankopplade med varandra.
Umeå
'l'andläkarutbildning har bedrivits i Umeå sedan höstterminen 1956. Utbildningen i Umeå var den första som organiserades på det nya sättet kring en tandvårdscentral med heltidsanställda lärare/tandläkare. vilket skedde budgetåret 1963/64. Antalet intagningsplatser är 60 per år.
'l'andvården i Umeå kommun är väl tillgodosedd. Samtliga barn och ungdomar t. o. m. [8 år kan erbjudas kostnadsfri tandvård och ingen större kösitttation finns för vuxna hos privattandläkarna. "l'andvårdscentralen fttngerar som specialisttandpoliklinik.
Det kanske mest påträngande problemet i Umeå är hur patientrekryte- ringen skall ordnas med hänsyn till tandvårdssitutionen. De patienter som bäst lämpar sig för de studerandes träning är vuxenpatienter som söker för fullständig behandling. Betri-iffande dessa föreligger en konkurrenssituation med privattandläkarna. En mycket stor del av de patienter som tas emot faller efter hand bort beroende på väntetider m.m. Vidare innebär det förhållandet att revisionstandvården efter hand ökar relativt i förhållande
Prop 1978/79: 41 :s
till saneringstandvården och 'att ett allt större antal patienter mäste passera för att tillräckligt med utbildningsunderlag skall skapas. Möjligheter sak— nas f.n. att expandera den till utbildningen knutna diagnostiken och vår- den på sådant sätt att underlaget klaras i denna situation.
För att öka värdkapaciteten inorn tandvårdsccntralen har landstinget placerat sammanlagt fem tandläkartjänster inom olika avdelningar.
(hit?/mr]:
'l'andläkarutbildningen i Göteborg påbörjades vårterminen 1967 i en byggnad som särskilt uppförts för ändamålet i anslutning till Sahlgrenska sjukhuset. Antalet intagningsplatser för tandläkarutbildning är ntrmera 120 per år.
Den kliniska verksamheten är som tidigare nämnts uppbyggd enligt systemet med en tandvårdscentral och heltidsanställda lärare/tandläkare.
Problem med patienttillgången linns f.n. ej även om tandvårdsförsäk- ringen även i Göteborg lett till en viss minskning av antalet spontanst'fr- kande. Vissa problem föreligger dock när det gäller att rekrytera ett allsi— digt patientunderlag till utbildningen i pedodonti.
'l'andvårdssitutationen i Göteborg karaktäriseras allmänt av ett starkt tryck på resurserna. Detta gäller även tandvården vid de odontologiska klinikerna. När de odontologiska klinikerna vid tandvårdcentralen togs i brtrk lades den tidigare befintliga centraltandpolikliniken vid Sahlgrenska sjukhuset ned och funktionen som centraltandpoliklinik för lasarettstand— vård och remisstandvård övertogs av tandvårdsccntralen. Efter hand har vårduppgifterna tagit en allt större del av verksamheten i anspråk. Av ca 5000 remissfall används endast ca 1000 inom utbildningen. En påtaglig kösituation föreligger och det är vidare svårt att hinna med att färdigbe- handla alla patienter. För att öka vårtlkapaeiteten har folktandvårdshuvud- mannen placerat fyra egna tandläkare inom de odontologiska klinikerna.
De uppgifter som tandvårdscentralen i Göteborg efter hand kommit att å är av vida större omfattning än ursprungligen avsetts. Förhållandena i Göteborg framstår som ett exempel på svårigheter som kan uppstå i den nuvarande organisationen när å ena sidan utbildningsbehov och å andra sidan rena tandvårdsbehov skall klaras inom en gemensam klinisk organi- sation för vilken restrrstilldelningen bestäms främst med hänsyn till utbild- ningens och forskningens behov.
Smt'lt lmlm Ulm/dinge
TandläkarutbiIdningen vid karolinska institutet sker f. n. vid de odonto- logiska klinikerna i Huddinge samt övergångsvis vid lokalerna på Hollän- dargatan. Vid Holländargatan tillämpas den äldre modellen för den klinis- ka organisationen medan det i Huddinge finns en tandvårdscentral i anslut- ning till Huddinge sjtrkhtrs. Antalet intagningsplatser är lZOi Huddinge och 100 vid Holländargatan.
Verksamheten vid Holländargatan skall enligt föreliggande beslut av- vecklas. Utredningen anser därför för sin del att det inte finns anledning att närmare behandla Holländargatan. Utredningen förutsätter att fortsatta avtal träffas om verksamheten.
De mest centrala frågorna beträffande tandvårdscentralen i Huddinge är vilken roll den skall spela inom tandvärdsorgt-tnisationen i landstingsområ- det för att man skall kunna få tillräckligt med lämpliga patienter till utbild- ningen och htrr den kliniska organisationen i anslutning till utbildningen skall utformas och dimensioneras. Likheter linns således i första hand med
Prop 1978/79:41 31.429 problemen i Malmö. Folktandvården i Stockholms läns landstingsområdc har en omfattande verksamhet även på specialistsidan och de resurser som finns vid de odt'rntologiska klinikerna är små i förhållande till folktandvår- dens. lnom avgränsade geografiska områden spelar dock Huddingeklini- kerna en roll. För att Huddingeklinikcrna skall ktrnna få tillräckligt med patienter måste utbyggnaden av folktandvårdsorganisationen inom dessa områden ske trnder hänsynstagande till Huddingeklinikcrna.
För att underlätta patienttillgangcn inom pedodontin har överenskom- melse träffats om att folktandvården skall ha en egen barnklinik i anslut— ning till de odontologiska klinikerna. Via denna klinik kan lämpliga utbild- ningsfall utväljas och ett samarbete kan ske i fråga om lärdigbehandling av patienter. Landstinget räknar även med att tandläkartjänsterna vid denna folktandvår'dsklinik skall bli av värde från utbildningssynpttnkt.
Denna barnklinik är" således en egen enhet under" en av folktandvården utsedd övertandläkare. Denna metod att öka den kliniska kapaciteten är således något annorlunda än den man prövat i Göteborg.
Utredningens synpunkter på den nuvarande organisationen
Utredningen anser att den nuvarande organisationen inte ger tillräckligt underlag för den kliniskt odontologiska verksamheten. Främst utgör pa- tientrektryteringsfrägan ett problem. Negativa tendenser i fråga om patientunderlaget kan märkas och utvecklingen på sikt inger farhågor. I fråga om spontansökande vuxna belinner sig de odontologiska klinikerna i en konktrrrenssituation gentemot folktandvård och privattandläkare. 'l'andvårdsreformen som innebär att alla vuxna patienter numera omfattas av försäkringssystemet har medfört att tandvårdskostnaderna minskat för den enskilde i privz'rttandvården. Vid en tidpunkt när vårdsituationen blir bättre som helhet kan man förutse avsevärda svårigheter att rekrytera patienter. Vidare leder en förbättrad tandhälsa till att ett allt större antal patienter måste rekryteras för att tillräckligt med kliniskt underlag skall skapas. En utbyggd folktandvård bl.a. på specialistsidan kommer att ac- centuera problemen.
Den patientström inom vilken lämpliga vårdfall skall utväljas är för liten. Möjligheterna att ta hand om lämpliga vårdfall är vidare otillräckliga. Det sistnämnda beror till väsentlig del på att tandvårdsresurserna inte räcker till för att i tillräcklig omfattning ta emot patienter med ett vårdbehov som endast delvis korresponderar med utbildningens behov av övningsfall. Möjligheter att delvis basera verksamheten på en utbyggd revisionstand- vård finns inte heller.
Det finns fiera faktorer som talar för att intentionerna att göra tandvårds- ccntralerna till sammanhållna vårdenheter inte till alla väsentliga delar har förverkligats. De nackdelar som är förknippade med en klinisk verksamhet som på ett påtagligt sätt är trppdelad mellan avdelningar gör sig gällande. Genom att avdelningar ofta fungerar som självständiga enheter blir deras varierande kapacitet och personalens varierande intressen till hinder för den totala tandvården. vilken kräver en integration över avdelningsgrän- serna.
De väntetider som kan förekomma i samband med byte av avdelning är också en nackdel för patienterna. Vidare förekommer omfattande vänte- tideri samband med själva behandlingen. Varje arbetsmoment som utförs av en studerande måste godkännas av handledaren innan arbetet får fort- sätta.
Prop 1978/79: 41 30
Inom en period på 5— 10 år kan den totala tandvårdssituationen väntas bli avsevärt förändrad. Den nuvarande organisationen av den kliniska verksamheten måste betraktas som klart otillräcklig i ett sådant perspek- tiv.
En ny organisation
En ny organisation bör konstrueras med sikte på att säkerställa en tillräcklig patient- och tandvårdsbas för utbildningen och forskningen un- der de ändrade förhållanden som efter hand kan väntas komma att råda. Vidare bör de odontologiska klinikernas tandvård utgöra en effektiv del av den totala tandvården.
För att klara målsättningarna framstår det som nödvändigt att ha en organisation för den kliniska verksamheten som i sin helhet är mer patient- anpassad än den nuvarande. Man bör bygga upp en mer omfattande och bättre organiserad klinisk verksamhet inom vilken utbildning och forsk- ning kommer in i bilden på vissa ställen. Kravet att organisationen skall vara värd- och patientinriktad är i och för sig inte nytt. Utvecklingen nredför emellertid att detta krav måste tillgodoses på ett annat sätt än hittills. De krav på organisationen som bör vara styrande kan i huvudsak anges i följande punkter:
l. Patientunderlaget måste vara tillräckligt stort och varierat för grund- utbildningens. specialisttrtbildningens och forskartrtbildningens samt forskningens behov.
2. Patientunderlaget skall kunna anpassas vid framtida ändringar av vårdbehov och uppläggning av utbildning och forskning. Det skall bl.a. vara möjligt att nedbringa behandlingstiden för varje enskild patient vilket vid oförändrat antal utbildningsåtgärder bl.a. kan ske genom att den en- skilda patienten i större utsträckning får tandvård av tandläkare. Detta kräver en ökning av antalet patienter.
3. Patientrekrytering och patientadministration måste vara samordnad för alla berörda verksamhetsgrenar (allmäntandvård, specialisttandvård. grundläggande utbildning. forskning och forskarutbildning samt specialist- utbildning).
4. Utbildningstandvården måste vara en väl samordnad del av den to- tala tandvården så att dubbelorgt-tnifattion undviks.
5. Det skall vara möjligt att planera, styra och följa upp de skilda verksamhetsgrenarna.
6. ”atienter som söker vård skall inom ramen för de totala möjligheterna ges vård även om deras vårdbehov är ointressant ur utbildnings- eller forskningssynvinkel.
7. Patienten skall normalt få fullständig behandling vid en tandvårdsen- het och ej heller behöva fiytta mellan avdelningar.
8. Patienten skall Ha en ansvarig tandläkare på samma sätt som nu tillämpas inom folktandvård och privattandvård.
9. Patientflödet skall ktrnna löpa naturligt trots trtbildningsåtgärderna. Den kliniska verksamheten i anslutning till odontologisk utbildning och forskning bör organiseras som en integrerad del av tandvårdsorganisa- tionen inom respektive folktandvårdshuvudmans ansvarsområde. Inom ramen för den totala tandvårdsorganisationen konstruerar man tandvårds- enheter som organiseras och dimensioneras så att flaskhalsar i patientllö- det undviks och så att patienterna så långt som möjligt får fullständig behandling utan att behöva besöka olika enheter. Utredningen räknar med
Prop 1978/79: 41 31
att utbildning och forskning Linder överskådlig tid bör knytas till en av enheterna. .
För att på effektivast möjliga sätt fördela patienter mellan vårdenheter med utgångspunkt i patienternas behov och önskemål samt enheternas möjligheter och under hänsynstagande till utbildningens behov kon- strueras en för samtliga berörda vårdenheter gemensam organisation för diagnostik och patientadministration. Genom denna organisation får ut- bildning och forskning tillgång till uppgifter om hela patientströmmcn inom det område och de enheter som berörs. Goda möjligheter skapas därige- nom att variera urvalet av patienter med hänsyn till skiftande behov.
För planeringen av tandvårdsenheternas verksamhet och för organisa- tionen för diagnostik och patientadministration finns en sammanhållen ledning.
Den kliniska verksamheten inom en tandvårdsenhet leds av en chefeller motsvarande organ.
När patienten söker vård sker detta inom organisationen för diagnostik och patientadministration. Remisser sker också dit. Patienter som har ett vårdbehov som bör och kan tillgodoses men som inte behöver tas i anspråk för utbildning och forskning tilldelas plats vid lämplig vårdenhet. Patienter som har vårdbehov som kan användas för utbildning och forskning tilldelas plats vid en vårdenhet som även har utbildning och forskning. Inom denna skall normalt fullständig behandling kunna ske. Därigenom ställs stora krav framför allt på bredd och kapacitet hos de enheter som har utbildning och forskning.
För att åstadkomma en förbättrad tandvårdsorganisation bör ändringar av tjänsteorganisationen företas. De nuvarande assistenttandläkartjän- sterna i kliniska ämnen bör utgå ur organisationen. [ stället bör tandläkar- tjänster med handledningsskyldighet avsedda för kvalificerade allmäntand— läkare inrättas. I vissa fall kan specialistkompetens behöva krävas av innehavarna av de nya tjänsterna. De av specialistutredningen föreslagna utbildningstjänsterna för specialistutbildningen bör tillkomma samtidigt.
Behandlingstiderna i samband med utbildningen kan nedkortas genom en ökad handledarinsats. Erfarenhetsmässigt kan den nuvarande handledar- tätheten i Umeå tas som norm. litt genomförande av densamma fordrar att ytterligare sammanlagt 9 tandläkartjänster inrättas.
Organisationen bör vidare utformas så att det går att efter hand genom- föra en ökning av tandvården som gör det möjligt att nedkorta behandlings- tiderna för varje enskild patient genom att i genomsnitt endast en fjärdedel av behandlingen utförs av de studerande och resten av tandläkare. För områdena cariologi och protetik skulle en sådan utbyggnad av tandvårds- resurserna kräva insats av ytterligare sammanlagt 40 tandläkare. En sådan ökning av den tandvård som är knuten till utbildningen kan ske genom en ökning av den totala tandvården eller genom omdispositioner inom den nuvarande tandvårdens ram. Utredningen förutsätter att om en utbyggnad av den offentliga tandvården sker på ifrågavarande orter på grund av utbildningens och forskningens intressen så beaktas detta vid planeringen av (len totala tandvården på orterna.
Alternativ med olika huvudmannaskap
Utredningen har undersökt den tänkta organisationen med avseende på dels statligt. dels kommunalt huvudmannaskap för den tandvårdande verk- samheten. Alternativet med statligt huvudmannaskap kräver en väsentlig
Prop 1978/79: 41 32
ökning av den statliga tandvården. Detta leder till sådana problem i fråga om gränsdragningen mellan den statliga tandvården och folktandvl'irdshu- vudmannens verksamhet att alternativet inte kan förordas. Vid det kom- munala alternativet blir huvudmannaskapet enhetligt för all offentlig tand- vård varför sådana problem då inte uppstår. Ett kommunalt huvudmanna- skap för tandvården utgör därför en av förutsättningarna för ett genomfö- rande av den tänkta organisationen.
En annan förutsättning är att stvrfrågorna inom organisationen kan lösas. dvs. att resursinsatscrna för utbildning och forskning respektive tandvård resulterar i en faktisk verksamhet som svarar mot resurserna. Om styrproblemen inte löses blir organisationen så störd att syftena med densamma inte uppnås. Utredningen har därför ansett sig behöva studera även ett alternativ inom vilket en så långt möjligt begränsad statlig tand- vårdsorganisation. som innehåller utbildning och forskning. anknyts till folktandvardshuvudmannens verksamhet.
Det alternativ med kommunalt huvudmannaskap utredningen lägger fram innebär att all tandvårdande verksamhet inom den tänkta organisatio- nen sker under kommunalt huvudmannaskap. All tandvardspcrsonal blir kommunalt anställd. Folktandvårdshuvudmannen svarar för utgifterna för verksamheten men uppbär inkomsterna och får efter förhandlingar med staten ersättning för de merkostnader som följer av att utbildning och forskning bedrivs. Principerna för organisationens utbyggnad regleras även genom avtal.
Alternativet med statligt huvudmannaskap för en begränsad tandvårds- organisation (alternativ med statliga utbildningskliniker) innebär. att de nuvarande tandvårdscentralerna behålls med en i allt väsentligt oförändrad omfattning av tandvården. Dimensioneringsförändringar av den rena vår- den sker inom folktandvården. (')rganisationen för diagnostik och patient- administration står under kommunalt huvudmannaskap. Serviceavdelning- arna inom densamma (röntgendiagnostik. oral patologi. oral mikrobiologi. oral biokemi) är dock statliga. Det nuvarande tant'lvårdsanslaget slopas och medlen läggs över på anslaget till vårdyrken och anslaget till de odontologiska fakulteterna. Läroanstaltcrna får rätt att disponera inkoms- terna från verksamheten.
Alternativet med kommunalt huvudmannaskap innebär den bästa lös- ningen men medför att folktandvårclshuvudmännen får ta på sig ansvaret för en organisation som är mångdubbelt större än den de skulle behöva om de i hittillsvarande arbetsformer skulle ge den tandvård som produceras inom organisationen. Alternativet förutsätter att berörda parter förhand- lingsvägen kommer fram till en sådan lösning på de ekonomiska mellanha- vandena som tillfredsställer huvudmännens berättigade krav på ersättning för de kostnader som huvudmannaåtagandet medför och statens lika berät- tigade krav att icke utbetala ersättningar vilkas storlek blir beroende av huvudmannens sätt att organisera och leda verksamheten i fråga.
De överläggningar utredningen haft med representanter för läroan- stalter. personal och studerande och för berörda folktandvårdshuvudmän har visat att det för närvarande föreligger betydande svårigheter att åstad— komma en organisation med kommunalt huvudmannaskap.
Kan en organisation med kommunalt huvudmannaskap inte åstadkom- mas bör enligt utredningens mening alternativet med statliga utbildnings- kliniker genomföras.
Prop 1978/79: 41 : :,- 33
Bil:/gu I..?
Sammanställning av remissyttranden över betänkandet (l)st l977: 18") Tandvård med odontologisk trthildning och forskning
1 Organisation
Flertalet remissinstanser delar utredningens bedömning att den nuvaran- de organisationen inte ger tillräckligt underlag för den kliniska odontolo- giska verksamheten. Det främsta problemet är att rekrytera ett tillräckligt antal patienter för undervisnings- och forskningsändamål. Sofia/slyra/mr framhåller att huvuddelen av framtidens tandvård liksom nu kommer att utföras av allmän-tandläkaren. Utbildningen av dessa kräver ett patientun- derlag som möjliggör ett brett trrval av patienter. Enligt specialistutred- ningen måste fakulteterna i betydligt större utsträckning än för närvarande engageras i specialistutbildningen. Sådan utbildning förutsätter ett stort upptagningsområde så att en för specialisttrtbildningen nödvändig selekte- ring av patienter kan äga rum. Många patienter kommer att ha ett vårdbe- hov sorn endast delvis är av intresse för specialisttrtbildningen. Det är därför nödvändigt att skapa en organisation som kan tillgodose såväl det mer specialiserade som det allmänna behovet av tandvard. Om fakultets- tandvården integreras i den offentliga tandvården kommer detta enligt styrelsens mening att medverka till att tillräckliga vårdresurser skapas vid eller i anslutning till fakulteternas verksamhet. Patienterna kan då i regel tillförsäkras vård med en ansvarig tandläkare. Med tanke på allsidigheten i fakultetens vårdresurser kan en sådan organisation av patienten trpplevas som särskilt tillfredsställande. Styrelsen vill särskilt framhålla att en med folktandvårdsorganisationen gemensam diagnostik- och patientadministra- tion är en avgörande förutsättning för ett tillfredsställande patientunderlag för utbildning och forskning. 'l'andvårdsverksamheten vid fakulteten krä- ver således en övergripande administrativ planering och samordning. Den föreslagna organisationen med ett övergripande ledningsorgan med en chefstandläkare synes därför riktig. liksom förslagen om enhetschefer respektive klinikchefer.
Riksji'irxäkringsver/tvi framhåller att det vid genomförandet av utred— ningens förslag till organisation kan bli nödvändigt med en utbyggnad av den offentliga tandvården på respektive orter. En sådan utbyggnad kan enligt utredningens mening komma att förstärka den regionala obalans som för närvarande råder i fråga om tandvårdsmöjligheter och som bl.a. inne- bär att orter med odontologisk utbildning och forskning är relativt väl tillgodosedda. ] detta sammanhang vill riksförsäkringsverket påpeka att dess statistik visar att antalet tandläkartimmar per fi' säkrad (den s.k. tandläkartätheten) varierar kraftigt mellan de olika försakringskasseomr'å- dena. Göteborg. Malmö och Stockholm uppvisar en avsevärt högre tandlä- kartäthet än riket i sin helhet. De åtgärder som erfordras för en regional utjämning måste uppenbarligen förstärkas i samma mån som obalansen ökar.
När det gäller patientrekryteringsfragan påpekar riksförsäkringsverket att tandvårdsförsäkringen medfört att tandvårdskostnaderna minskat för den enskilde i privattandvården och att patienter därför inte i samma omfattning som tidigare söker vård vid en tandläkarhögskola med dess traditionellt mycket låga taxor. Om den totala tandvårdssituationen för- 3 Riksdagen I978/79:I .mml. Nr 4!
Prop 1978/79: 4] 34
bättras kan patientrekryteringen försvåras ytterligare. Enligt riksförsäk- ringsverkcts mening torde vid sidan av utredningens förslag om en mer patientanpassad klinisk verksamhet. — taxepolitiken även i framtiden vara ett användbart instrument i samband med patientrekryteringcn.
l yttranden från de lokala högxkulcmyndigheterna hävdas att utredning- en har en inverterad definition som utgångspunkt för sina organisations- förslag. Enligt dessa instanser får vården inte vara styrande för den organi- sation vars huvuduppgift är utbildning och forskning. Det betonas att vårdeffektivitet och vårdkvantitet är viktiga faktorer men att man inte får försumma det arbete med utveckling av nya material och metoder som är en viktig del av utbildnings- och forskningsklinikernas verksamhet och som på sikt kommer samhällets tandvård till godo. Unir'crsilcrx- (n'/l hög- .r/m/eämhclt't stödjer sig på den bedömning som gjorts inom planeringsbe- redningen för sektorn för utbildning för vårdyrken som framhåller att frågorna om tandvårdens förhållande till utbildning och forskning inte bör ses isolerade titan måste betraktas mot bakgrund av utvecklingen inom hela hälso— och sjukvårdsområdet. När det t.ex. gäller den medicinska utbildningens och forskningens relation till sjukvården har det i flera olika sammanhang slagits fast att dessa verksamheter måste anpassas till vård- organisationen. Detta har lett till ett successivt överflyttandc av ansvaret för den utbildnings- och forskningsanknutna vården till de kommunala huvudmännen. senast manifesterat i utredningsuppdragen rörande kom- munalisering av de statliga undervisningssjukhusen.
()(/ontologiskajirkullclwr vid Lunds universitet anser att den av tltred- ningen skisserade principmodellen är riktig på de flesta punkter och fram- håller att det avgörande för organisationen är att säkerställa en tillräcklig patient- och tandvårdsbas för utbildning och forskning samt att patienter inom utbildningskliniken garanteras fullständig vård. Dessa frågor kan lösas utan ändrat huvudmannaskap. Den samverkan. som under senare år har utvecklats mellan tandläkarhögskolan och Malmö kommun är en god grund för att uppnå de uppsatta målen. Utbyggnad av den diagnostiska patientadministrativa enheten är dock en förutsättning härför. Odontolo- giska jär/tullare" rid karolinska institutet påpekar att den diagnostiska kliniken bör förstärkas för att möjliggöra mottagandet av fler värdsökande. Den diagnostiska kliniken skall tillgodose behovet av vårdfall som dels är primärt inställda på utbildningsvård. dels svarar mot utbildningens och forskningens behov. Tandläkarutbildningens innehåll kommer att ständigt förändras dels på grund av de riktlinjer som motiveras av forskningens resultat. dels för att stämma överens nred de krav nya vårduppgifter ställer på tandläkarna. För att den diagnostiska kliniken skall kunna fullgöra sina uppgifter i rekryteringen av patienter för undervisningen är det sålunda nödvändigt att den leds av en person. med hög vetenskaplig kompetens och som är en av lärarna vid fakulteten. För att upprätthålla en god samverkan med folktandvården när det gäller patientrekryteringen bör en patientad- ministrativ enhet skapas inom den diagnostiska kliniken och som samtidigt är en del av folktandvårdsorganisationen. Konkurrensförhållande med folktandvården elimineras och de odontologiska klinikernas vårdorganisa- tion blir integrerad med folktandvårdens. Vårdsökande som helt eller delvis ej kan behandlas vid utbildningskliniken kan på ett naturligt sätt erbjudas vård vid en speciell trrndvardsenhet i nära anslutning till utbild- ningskliniken eller vid annan folktandvårdsklinik. Vid denna speciella tandvår'dsenhet kan även del av revisionstandvården bedrivas. Beträffande barn- och ungdomstandvarden sker — särskilt avseende tandregleringsvår-
';.) ' Jl
Prop 1978/79: 41
den vid de odontologiska klinikerna i Huddinge — ett gott samarbete mellan dessa och specialiteter inom folktandvården vad avser patientre— krytcringcn och vid pedodontiavdelningen ger landstingskommunalt an- ställda tandläkare den ökning av vårdkapaciteten som är betingad av den stora patientgenomströmningen.
()(/ontologiska.l'u/tuln'lcn rid Gr'itchorgs llltfl't'r.t'flt'l delar med tillförsikt utredningens uppfattning att tandhälsosituationen i landet efterhand kom- mer att förbättras. Resultaten från odontologisk forskning har anvisat riktlinjer för hur en sådan förbättring skall kunna åstadkommas. Det är också klart att tandläkarutbildningens innehåll ständigt förändras för att hela tiden kunna harmonisera med de krav nya vårduppgifter ställer på tandläkarna. Det är sannolikt att utredningens bedömning är riktig vad gäller att patientgenomströmningen vid de odontologiska läroanstalterna måste öka för att såväl antalet vårdingrepp som antalet typer av åtgärder skall vara tillfyllest. Fakulteten instämmer i utredningens påpekande att samtliga patienter som söker tandvård vid odontologisk utbildningsklinik måste kunna erbjudas den vård de diagnosticerade tandsjukdomarna krä- ver. För att kunna acceptera ett sådant vårdåtagande kräVs emellertid att antalet tandläkartjänster vid kliniken kraftigt ökas.
Fakulteten har svårt att dela utredningens uppfattning att en avslutande allmäntjänstgöring förlagd till utbildningsklinik skulle kunna utgöra en risk för att den interna organisationen av de odontologiska klinikerna inte skulle bli tillräckligt patient- och vårdinriktade. Ätgärdsträning. direkta tekniska anvisningar och hjälp från handledarens sida är viktiga ingresser i patientvården. När det sedan gäller principer för den kliniska org:-mistam— nen pekar fakulteten på de svårigheter som varit och är. nämligen att ge totalvård vid de odontologiska fakulteterna. att behandla patienter som ej svarar mot utbildningens och forskningens krav samt att vårda om ett revisionsklicntel. Otvivelaktigt verkar de nuvarande patienturvalsprinci- perna hämmande på patientrekryteringen. För att stimulera denna är det därför uppenbart att ett totalt omhändertagande av den vårdsökande tera- pimässigt såväl som recidivprofylaktiskt är en nödvändighet.
(.)donm/ogixku _fakultt'ten vid Umeå universitet delar i vissa avseenden utredningens krav på organisation. När det gäller kravet att utbildnings- tandvården måste vara en väl samordnad del av den totala tandvården så att dubbelorganisation undviks anser fakulteten att utredningen varit så fixerad vid sin grundidé om kommunalt huvudmannaskap för tandvården även vid universitetsklinikerna att man förbisett att en sådan lösning för fakulteterna skapar en dubbelorganisation på annat sätt nämligen en orga- nisation för forskning och utbildning och en för tandvård. Kravet att patienten inte skall behöva flytta mellan avdelningar anser vidare fakulte- ten vara orealistiskt från såväl vård- som utbildningssynpunkt. Fakulteten instämmer i kravet att patienten normalt skall ha en ansvarig tandläkare. Denne tandläkare skall vara ansvarig rent administrativt för samordningen av behandlingen. Den utförda behandlingen skall emellertid varje avdel- ning ansvara för. Realiserandet av intentionerna i utredningens principmo— dell eller enligt en modifierad modell är enligt fakultetens bedömning inte beroende av vilket huvudmt-mnaskap man har. Huvudmannaskapsfrågan kan därför diskuteras med målsättningen god samordning mellan forsk- ning. utbildning och tandVård. Lunds!ingr/i'irbmulvl finner för sin del att principmodellen ligger väl i linje med huvudmännens uppfattning och tillstyrker således den. Centra/arganisationen SACO/SR hänvisar med instämmande till yttrande från medlemsorganisationen Sveriges mm!/ii-
Prop 1978/79: 4] 36
kmjf'iirlmnd i vilket inledningsvis påpekas att grundutbildning. forskning och forskarutbildning är de primära uppgifterna samt att patientvårdcn är ett nödvändigt led i dessa uppgifter. En välorganiserad sadan vard är ett krav från både fakulteterna och patienterna. [ utredningen synes dock organisationen av vardcn ha betonats väl kraftigt. medan utbildning och forskning inte fått det tltrymme som vore önskvärt. [ allt väsentligt delar förbundet de tankar som kommer till uttryck i utredningen aVseendc för- bättrad patientgenomströmning. De som söker skall få vård av hög kvali— tet. Vården skall enligt förbundets uppfattning sökas frivilligt av patienter— na. För att klara behandlingen inom rimlig tid kräVs ökade tandläkarin- satser. Förbundet anser det riktigt att folktandvården också är huvudman för all tandvård som erfordras för utbildningen av blivande specialister. litt bättre omhändertagande av patienten och tillgodosecndet av såväl grund- utbildningens som forskningens och specialistutbildningens behov kräver med nödvändighet en mer effektiv patientadministration än den nuvaran- de. Gränser mellan skilda avdelningar som hittills i vissa fall varit ett hinder för en välorganiserad patientvård bör tagas bort. Den i en ny studieplan föreslagna blockundervisningen är ett steg i denna riktning. Förbundet instämmer således i allt väsentligt i den av utredningen föreslag- na principmodellen för en ny organisation. Förbundet finner det emellertid olyckligt om utredningens överväganden läggs till grund för slutliga beslut. Förbundet förordar att fortsatt utredning under medverkan av företrädare för berörda fackliga och stu(lerandetn'ganisationer kommer till stånd.
Förbundet understryker att ett utomordentligt viktigt led för att en ny organisationsform skall få effekt är utvidgningen av den diagnostiska klini- ken och en förbättrad patientadmiuistration. Det är från denna som pa- tientströmmarna skall ledas rätt till utbildningen. till specialistvarden eller till den allmäntandvård som ej är förenad med utbildning. Förbundet tillstyrker att en sådan diagnostisk avdelning organiseras men vill påtala nödvändigheten av att chefen för denna avdelning också ingår i eller har nära anknytning till linjenämnden. Detta blir särskilt viktigt om den diag— nostiska avdelningen ställs under kommunal huvudman.
2 Tjänsteorganisation
Det förslag som utredningen lägger fram innebär bl. a. att den övervä- gande delen av vården alltid skall utföras av tandläkare medan de stude- randes relativa andel totalt sett skall minska. Utredningen förutser vidare att det i den nya organisationen kommer att ställas större krav på tandlä- karen/läraren än i den nuvarande. 'l'andläkaren måste vara beredd att själv behandla patienten inom ett bredare vårdområde än tidigare. Mot denna bakgrund föreslår utredningen en ny typ av tandläkartjänst benämnd av- delningstandläkare. Dessa tjänster avses vara heltidstjänster" för klinisk tjänstgöring. Utöver tandvård skall klinisk handledning av de studerande ingå i arbetsuppgifterna. De nuvarande assistcnttandläkartjänsterna före- slås utgå ur organisationen. I vissa fall kan specialistkompetcns behöva krävas av innehavarna av de nya tjänsterna. De av specialistutredningen föreslagna utbildningstjänsterna för specialistutbildning bör tillkomma samtidigt.
St)("iulxlyrelsen finner det riktigt att utredningen vid sin bedömning av behövlig handledningskapacitet för den tandvård som utförs av studenter
Prop l978/79: 41 _ . . 37
utgår från de resurser som finns i Umeå för handledningsuppgifter. Försla- get att man skall efterstri'tva att omkring hälften av vården skall meddelas av den handledande tandläkaren synes i princip riktigt. Detta förutsätter en kraftig förstärkning av vårdresurserna vid eller i anslutning till fakulte- terna. linligt styrelsens mening kan detta genomföras endast i anslutning till den totala planeringen av vårdresurserna på fakultetsorten. Det bör nämligen framhållas att fakultetsorterna redan har förhållandevis stora vårdresurserjämfört nted de fiesta andra orter i landet. Styrelsens uppgift är bl.a. att bevaka att tillgängliga tandvi'irdsrestu'ser fördelas så rättvist som möjligt över landet. En ytterligare utbyggnad av vårdrcsurserna vid f'akultetsorterna måste därför avvägas mot denna målsättning. Föreslagen tjänstekonstruktion med heltidstji'tnstgörande väl kvalificerade "allmän- praktiker" som handledare synes styrelsen ändamålsenlig och ligga i linje med den målsättning för tandläkarnas grundutbildning. som föreslagits av specialistutredningen. Styrelsen vill emellertid understryka nödvändighe- ten av att de föreslagna handledartjänsterna av rekryteringsskäl utformas så att de kan besättas med befattningshavare med erforderlig reell kompe- tens. Assistenttandläkartjänsterna kan således utgå ur tjänsteorganisa- tionen. Övriga tjänster behålls oförändrade, Styrelsen utgår från att sär- skilda utbildningstjänster inrättas inom specialistutbildningen enligt spe- cialistutredningens förslag. UIIfl't'I'd'Ht'H- och högskttlat'imhetcl kan inte helt dela utredningens syn på fördelningen av vårdinsatserna. l förslag rörande grundutbildningen för tandläkare (UHÄ-rapport l977: 13) betonas i stället att de studerande bör ges förbättrade möjligheter att tillgodose patienternas totala vårdbehov. Denna synpunkt har också framförts i de lokala högskoleorganens yttranden.
Karolinska institutet påpekar att om man föreslår att den studerande inte skall utföra hela patientbehandlingen titan i stället få sin kliniska träning i form av punktinsatser. utbildar man en tandläkare som är sämre rustad att ge patienten den bäst samordnade vården. vilket också på sikt motarbetar patientens intresse. En tjänstetyp liknande assistenttandläkartjänst bör enligt institutet finnas kvar. Dessutom bör den av utredningen föreslagna tjänstetypen med ren klinisk inriktning inrättas. Härigenom skapas sanno- likt bättre förutsättningar för den totala vården. Institutet anser att specia- Iistbehörighet eller motsvarande skall utgöra kompetenskrav för den nya typen av tjänst och framhåller med skärpa att för de nya handledartjäns- terna skall det odontologiska ledningsansvaret ligga hos den övertandlä— kare som samtidigt är ansvarig för tttbildningens innehåll. Vidare framhålls att en så stor andel handledning som utredningen föreslår försvårar tjäns- teinnehavarnas kontinuerliga förnyelse och hindrar den önskade ökningen av vårdinsatserna och föreslår att handledaraktiviteten inte bör överstiga hälften av arbetstiden.
()tlt)rtt(:lt')gi.i'ka fakulteten vid Umeå tmiversitt'l tar med tillfredsställelse del av förslaget om en ny tjänstekategori benämnd avdelningstandläkare. som i vissa avseenden överensstämmer med yrkanden fakulteten i Umeå tidigare framfört. Skiljaktighcter finns dock vad avser tjänstekonstruktion och kompetensnivå. Fakulteten finner det vara väsentligt att en tjänst av denna typ med staten som huvudman inrättas för att skapa ett brett rekryteringsunderlag till högre tjänster inom fakulteten. En specificerad del av avdelningstandläkarens tjänstetid bör reserveras för forskning för att vederbörande skall kunna fungera som universitetslärare. När det gäller kompetensnivå har fakulteten högre och mer preciserade krav än utredningen och föreslar i stället specialistkompetens eller motsvarande för att inbegripa även de discipliner som saknar formell specialitet, Även
Prop 1978/79: 41 38
viss vetenskaplig meritering bör krävas anser fakulteten. ()(/ontologiska jular/teten vid Ltuttlx universitet anser att de föreslagna tjänsterna som avdelningstandläkare mäste konstrueras så att viss tid avsätts för egen vidareutbildning och/eller vetenskaplig verksamhet. Det måste dock vara lämpligt att ett antal assistenttandliikartjänster kvarstär i organisationen för att tnöjliggt'jra ett bredare rekryteringsunderlag för högre tjänster inom fakulteten. l.,önen för avdelningstandläkare som har specialistkompetens eller därmed _iämställbar kompetens bör ligga i nivå med nuvarande tjäns- ter som lärare/biträdandc övertandläkare. För att specialistutbildning skall kunna ske vid takulteten maste lärartjänster avsättas för detta ändamål. vilket det inte tas hänsyn till i betänkandet enligt fakulteten. Odontolo- gisltu_f'ukultctt'n vid tmii'c'rxitt'tcl i Göteborg finner att de nuvarande tjän- stekonstruktionerna beträffande professurer och lärare vid fakultet av (.iöteborgs typ har en i stort sett tillfietlsställande utformning. Förslaget att utnyttja i regionen befintliga specialister och ("övertandläkare för speciella insatser inom utbildningen är bra. Det finns enligt fakulteten även skäl att ånyo understödja det påtalade behovet av särskilda utbildningstjänster i specialistutbildningen. Utredningens beskrivning av den nya formen av handledartjänster är däremot högst bristfällig. För de flesta kliniska avdel- ningar föreligger ett klart behov av två kategorier tandläkare av detta slag. Dels fordras en högre niva där specialistbehörighet. undervisningsvana samt insikt i enkla forskningsprinciper bör vara ett kompetenskrav. Denna kategori kommer att utgöra den "stöttepelare" inom den kliniska under— visningen. som delvis saknas i den nuvarande organisationen. Givetvis kan denne befattningshavare göra insatser inom flera ämnesområden på grund- utbildningsnivä vid en kommande integrering i studieplanen. Utredningen synes hysa en obefogad misstro mot specialisternas kliniska bredd. parad med övertro pä allmänpraktikerns användbarhet i undervisningen. Därtill behövs handledare på en lägre nivå. som väl inte fordrar specialistbchö- righet. med kvalifikationer som överstiger de kompetenskrav som nu ställs vid antagande till assistenttandläkartjänst. Tjänsten bör knytas till be— stämd avdelning. Utredningens visionära uppfattning om allmänpraktikern som undervisar på alla avdelningar är arbetsmarknadsmässigt orealistisk. Fakulteten anser vidare att handledarsituationen vid fakulteten i Umeå inte kan vara vägledande. Lin förbättring och effektivisering av den klinis- ka undervisningen kräver ett större tillskott av handledare än utredningens uppskattning. Det är också anmärkningsvärt att utredningen inte nämner det uppenbara behovet av handledare i specialistutbildningen. Fakulteten har ställt sig positiv till inrättande av särskilda tandli'ikartji-inster med inriktning enbart på vård men finner utredningens bedömning av vårdinsat- sernas storlek löst fotade. Det är också svårt att inse varför en begränsning görs till cariologi och protetik. En ökad patientgenomströmning ger ökad belastning även på andra avdelningar framhåller fakulteten. I likhet med de lokala nämnderna ser UHÄ utredningens förslag om en ny tjänstekategori som ändamålsenlig. Åtskilliga frågor kvarstår dock att lösa när det gäller tjänstekonstruktion. kompetens- och lönenivå för dessa tjänster. Bl.a. finns det risk för att en plattform för rekrytering av forskarstuderande försvinner om man helt ersätter assistenttandläkarna med den nya tjänste- kategorin. Tjänsterna som assistenttandläkare fungerar nämligen idag som rekryteringsbas för de studerande som har intresse för klinisk verksamhet. pedagogik och forskning. I de lokala yttrandena påpekas att en viss del av avdelningstandläkarnas tjänstetid mäste avsättas för forskning. UHA an- ser att dessa frågor. med utgångspunkt i de lokala nämndernas yttrande.
Prop 1978/79: 41 - ; 39
ytterligare bör övel'Vägas i det fortsatta utredningsarbete som är nödvän- digt också på denna punkt.
Sveriges turtcllt'ikurji'irlmnd anser att utredningen uttalat sig kontradik- toriskt när det gäller den nya tjänstekategorin. Dels bör den vara mer kvalificerad än assistenttandläkartjänster och dels borde assistenttandlä- kare i många fall ha möjligheter att konkurrera om de nya tjänsterna. Utredningen borde enligt förbundet ha redovisat gällande bestämmelser i fråga om krav på anställningsskydd som kan ställas för assistenttandlä- karna. Tandläkarförbundet anser vidare att det är riktigt att folktandvår- den blir huvudman för utbildningen av specialister men hade önskat en mer preciserad beskrivning av handledarnas och tandläkarnas inom specialist- vården arbetsuppgifter och kompetenskrav. En sådan analys var väntad och förutsattes redan av den tidigare specialistutredningen.
3 Alternativ med olika huvudmannaskap
.S'ot'iulxtyre[smt pekar på fördelen att utbildning. forskning och patient- vård kan samplaneras under ett statligt huvudmannaskap men erinrar samtidigt om att utbildning och forskning i framtiden beräknas behöva en betydligt större vårdbas än hittills. Därav skulle följa att staten skttlle bli tvungen att utöka sin tandvårdsverksamhet och samordningsproblcm skul- le uppstå mellan den statliga vårdapparatens ansvarsområde och folktand- vårdens. Styrelsen anser därför att ett genomförande av principmodellen under statligt huvudmannaskap inte kan vara den mest ändamålsenliga lösningen. Den huvudsakliga nackdelen med det kommunala alternativet är de styrproblem som kan uppstå främst vid gränsdragningen mellan utbildningsverksamhet och tandvårdsvcrksamhet. Styrelsen anser dock inte att svårigheter som exempelvis att finna en riktig kostnadsfördelning mellan staten och den kommunala huvudmannen är större än att de torde kunna bemästras. I vilket fall som helst måste man komma till rätta med gränsdragningsfrågorna i anslutning till genomförandet av den nya specia- Iistutbildningen.
Om det trots allt inte skulle gå att finna en samlad lösning kring ett helt kommunalt huvudmannaskap för tandvården är enligt styrelsens mening alternativet med statliga utbildningskliniker dock bättre än nuvarande or- ganisation.
Universitets- oc'h hiigskolt'iimlwtt't framhåller att ämbetet i flera olika sammanhang aktualiserat frågan om huvudmannaskap för den utbildnings- oeh forskningsanknutna tandvården och då närmast pekat på fördelarna med en enhetlig planering och ledning av tandvården under kommunal huvudman. UHÄ ser inget skäl att frångå detta principiella ställningstagan- de och kan i det avseendet stödja sig på den bedömning som gjorts inom planeringsberedningen. Det innebär att UHÄ tillstyrker utredningens för- slag om ett kommunalt huvudmannaskap.
UHÄ anser emellertid att det är svårt att närmare ta ställning till enskil- da organisatoriska konsekvenser av principerna eftersom man från hög— skoleenheternas sida inte närmare kommenterat enskildheter i utredning- ens huvudförslag och eftersom utredningen är ganska översiktlig i sin framställning av de olika alternativen. UHÄ förutsätter dock att ett kom- pletterande utredningsarbete kan ge ett bättre beslutsunderlag när det gäller den konkreta utformningen av en ny organisation. I ett sådant arbete
Prop 1978/79: 4] 40
måste det ges utrymme för en bred representation för dem som är direkt engagerade i den odontologiska utbildningen och forskningen. LJ HÄ utgår från att regeringen fattar ett principbeslut i huvudfrågan och att detta beslut sedan kan ligga till grund för direktiven till en central organisations- kommitté. som får i uppdrag att närmare konkretisera en ny organisation. Med tanke på de skilda förutsättningar för det rent praktiska genomföran— det som råder på de olika orterna bör denna centrala kommitte samverka med fyra samtidigt tillkallade lokala organisatitmskommitteer. vilkas sam- mansättning kan bygga på de redan existerande tandvårdsnämnderna. UHÄ understryker följande frågor som kräver fortsatt uppmärksamhet: ledningsfunktionerna. tjänsteorganisationen. kostnaderna — särskilt med hänsyn till behovet av assisterande personal -- konsekvenserna av en eventuellt ändrad tandsköterske- och tandteknikerutbildning. organisatio- nen i Stockholm med särskild hänsyn till enheten vid l-lolländargatan.
()(/l)!1[ttl()_L'i.t/(tl_lilÅll/It'lt'll l'ftl universitetet i Umeå förordar ett fortsatt statligt huvudimtnnaskap. vilket ger stora fördelar när det gäller den inte— grerade planering som krävs för forskning. vård och utbildning. Arbetsför- delning mellan olika t_'1änstekategorier underlättas och problem med arbets- fördelning mellan två arbetsgivare uudvikes. Genom att verksamheten vid statligt huvudmannaskap kan bedrivas flexibelt och därigenom är både rationellt och effektivt menar fakulteten att detta alternativ totaleko- nomiskt sannolikt är överlägset ett kommunalt bl.a. med hänsyn till de administrativa kostnaderna.
()(/ontologiska_litkultctt'n rid lmirc'rxite/el i Lund kan inte någonstans i betänkandet finna klara bevis för att kommunalt huvudmannaskap är över- lägset statligt. när det gäller universitetsklinikernas totala funktion. Det är snarare så att den llcxibilitet vad gäller samordning av utbildning. forsk- ning och värd. som är så viktig för anpassning till varierande belastning på de olika delverksamheterna. kan ga förlorad. Å andra sidan kan fakulte- terna få svårighet att tillfredställa kraven på ökad patientgenomströmning som följd av kontinuerligt ändrad vårdstruktur. om inte fördjupad samver- kan med folktandvården etableras.
Odontologiska_litku/lutcn vid universitetet i Göteborg framhåller att den föreslagna organisatoriska modellen under kommunalt huvudmannaskap helt klart ger fördelar vad gäller planering och samordning av regionernas tillgängliga vårdresurser. Fakulteten vill med bestämdhet dock peka på faran att skapa en tungrodd koloss med uppenbara administrativa svårig- heter. Den nuvarande organisationen kompletterad meden stödklinik skul- le utgöra ett bättre alternativ. Dessutom kan ett genomförande av kommu- nalt huvudmannaskap vid de odontologiska utbildningsanstalterna aldrig bli fullständigt. eftersom utbildning av tandläkare också framgent kommer att vara en statlig uppgift. Ett delat huvudmannaskap torde därför ej kunna undvikas.
()(Imtlulugis/tujilÅ/t/lclt'n rid karolinska institutet framför liknande syn- punkter och förordar ett fördjupat samarbete med folktandvårdsorganisa- tionen.
Fakultetsni-imndcr. linjenämnder och tandvårdsnämnder vid de fyra be- rörda högskoleenheterna förordar således ett fortsatt statligt huvudmanna- skap för utbildningsklinikerna. Som en komplettering till nuvarande orga— nisation och för att högskolan skall kunna svara för en ökad totalvård föreslås i flera yttranden inrättande av en s.k. stödklinik eller parallell- klinik i nära anslutning till utbildningskliniken. En sådan stödklinik skulle medge att den totala behandlingstiden för undervisningspatienter kan ned-
Prop l978/79:4l 4l '_' l
bringas. att även de patienter som inte passar utbildningsbehoven kan behandlas och slutligen att revisionstandvård kan bedrivas. Enligt de lo- kala nämndernas bedömningar skttlle stödklinikprineipen väl stämma överens med de tankegångar som utredningen har när det gäller ett "'mel- lanalternativ". avseende en begränsad statlig tandvårdsorganisation knu- ten till folktandvårdens enheter.
UHÄ: s ställningstagande för det kommunala alternativet innebär också att UHÄ som en övergångslösning kan tillstyrka förslaget om en begränsad statlig tandvårdsorganisation med särskilda kliniker för utbildning och forskning. ()ckså detta alternativ har avvisats från högskoleenheternas sida men UHÄ har svårt att se någon avgörande principiell skillnad mellan detta förslag och de tankegångar om statliga kliniker i förening med kom- munala stödkliniker som man fört fram från de lokala nämnderna. Skillna- den förefaller närmast ligga i ledningsfunktionen för den diagnostiska kliniken. UHÄ anser dock att utredningens förslag här förefaller rikligast eftersom det enligt organisationen för diagnostik och patientadministration står under ledning av den kommunala tandvårdshuvudmannen. Endast därigenom kan garantier skapas för en nödvändig samordning med folk- tandvården också i detta alternativ.
Riks/å'imäkringsrt'rkt't framhåller att särskilda rutiner tillämpas för de odontologiska fakulteternas fakturering m.m. efter tandvårdsförsäkring- ens genomförande. Vid ett gemensamt huvudmannaskap för folktandvår- den och tandvården vid de odontologiska fakulteterna skulle en förenkling av dessa adminstrativa rutiner kunna genomföras. Riksförsäkringsverkct vill från denna synpunkt tillstyrka det av utredningen föreslagna kommu- nala huvudmannaskapet.
Även rikta-t'rixionsrw-kct ansluter sig till utredningens förslag till princip- lösning för klinisk verksamhet i kombination med odontologisk utbildning och forskning. Förhandlingar bör således tas tipp mellan staten och de berörda lölktandvårdshuvudmännen i syfte att föra över tandläkarutbild- ningens kliniska del till en organisation med kommunalt huvudmannaskap. Därvid bör rutinerna för planering och styrning av verksamheten särskilt uppmärksammas liksom de andra problemområden som nämns i samband med denna lösning. Statskontoret biträder förslaget till principorganisation under kommunalt huvudmannaskap och pekar på utformningen av den kliniska tandvårdsorganisationcn särskilt i dimensioneringshänseende.
Lan(Istingsgfiirlmrulct pekar på de gråttsdragningsproblem som vid ett landstingskommunalt huvudmannaskap kan förväntas minska och på sikt upphöra och tillstyrker av denna anledning att en organisation för klinisk utbildning och forskning samt tandvårdande verksamhet skapas enligt principmodellens riktlinjer ttnder kommunalt huvudmannaskap. Samtidigt som alternativet med kommunalt huvudmannaskap innebär den bästa lös- ningen medför det emellertid att folktandvårdshuvudmännen får ta på sig ansvaret för en organisation som är mångdubbelt större än den de skulle behöva om de i hittillsvarande arbetsformer skulle ge den tandvård som produceras inom organisationen. Alternativet med kommunalt huvudman- naskap förutsätter att berörda parter förhandlingsvägen kommer fram till en lösning på de ekonomiska mellanhvandena som tillfredställer huvud- männens berättigade krav pa ersättning för de kostnader som huvudman- naåtagandet medför. .It'ink'öpingv läns landsting konstaterar att etfarenhe- terna från fem års klinisk specialistverksamhet med därtill integrerad un- dervisning och forskning inom ramen för odontologiska institutionen i Jönköping varit goda. Denna organisation av verksamheten sammanfaller
Prop 1978/79: 41 43
nära med det av utredningen framförda förslaget till organisation under kommunalt huvudmannaskap för tandvård med utbildning och forskning vid de odontologiska fakulteterna. Med stöd av vunna erfarenheter fram- hålls att specialistutbildning inom tandvi'irdssektorn med fördel kan förläg— gas till landsting med av socialstyrelsen godkända speeialistutbildnings- kliniker. En organisation med kommunal huvudman tillstyrks också av .S'toekltolms läns lam/sting. medan Göteborgs kommun anser att man tills vidare bör bibehålla nu rådande organisation. Västerhottms lärts landsting förordar alternativet med statliga utbildningskliniker. Malmö kommun un- derstryker att det föreslagna kommunala alternativet skulle medföra ytter- ligare kostnader. Detta är ett svårkontrollcrat system och risk finns för att kommunen ej får ut tillräcklig vårdproduktion i förhållande till insatta medel.
'l'jt'instcm(inrwns centra/arganisation vill förorda ett bibehållet statligt huvudmannaskap. Ett skäl för denna ståndpunkt är att utbildning. forsk- ning och vård under denna förutsättning kan samplaneras inom ett enhet- ligt ansvar genom att utbildningshuvudmannen och vårdhuvudmannen blir identiska. De styrproblem inom den aktuella organisationen som beror på ekonomiska ansvarsförhållanden kan vidare härigenom minskas. Ett annat skäl är att patienterna vid ett bibehållet statligt huvudmannaskap fritt kan välja vårdform och inte riskerar att ”tvingas" bli utbildnings- eller forsk- ningspatienter för att täcka patientbehov. Den personliga kontakt och den tid som kan ägnas vid de nuvarande tandvårdscentralerna är ytterligare ett skäl som anförs. Härtill läggs skäl att berörd s. k. övrig personal också av en rad personalpolitiska skäl förordat bibehållet statligt huvudmannaskap. Centralorgunisationen SACO/SR hänvisar. med instämmande till yttrande från medlemsorganisationen Sveriges tamlliikarfiirhnm'l i vilket förordas en fortsatt utredning med direktiv som utgår från statliga utbildningskli- niker samt stödklinik (folktandvårdsklinik).
Detta förslag innebär att utbildningen och forskningen — som otvivelak- tigt är fakultetens huvuduppgift — kvarstår under statligt huvudmanna- skap. Staten förblir också huvudman för den vård som meddelas i anslut- ning till grundutbildning och forskning. Målet är ökad patientgenom- strömning och ett fullständigt omhändertagande av patienten. De patienter som behövs för undervisningen hänföres till de statliga utbildningsklini- kerna vad avser allmänvård. Patienter som ej behövs för undervisningen hänVisas sålunda till stödkliniker eller till specialistvården. Stödklinikerna och specialistvården skulle då ställas under kommunal huvudman. En sådan lösning skulle enligt förbundet innebära en väsentligt förbättrad organisation baserad på i huvudsak dagens situation med statligt huvud- mannaskap för allmäntandvården. Ett fördjupat samarbete mellan staten och folktandvårdens huvudmän är nödvändigt för att den utökade vården och den förbättrade patientgenomströmningen skall uppnås. Denna lös- ning anpassar sig väl till dagens situation och kräver det minsta ingreppet.
Prop 1978/79: 41 . 43 Billiga 2
Utdrag SOCIALDEPARTEMENTE'I' PROTOKOLL
vid regeringssamn'ianträde
1978—1 l-3ll
Föredragande: statsrådet Lindahl
Anmälan till proposition om tandläkarnas utbildning m. m.
1 Inledning
Genom beslut den 14 maj l97t) uppdrog Kungl. Maj:t ät socialstyrelsen och dåvarande universitetskanslersämbetet att utreda tandläkarnas specia- listutbildning och därmed sammanhängande frågor. Nämnda myndigheter tillsatte en ledningsgrupp att genomföra utredningsuppdraget (1.971 ars specialistutredning). Den I december l975 avlämnade ledningsgruppen betänkandet (Ds S 1975: 14) Tandläkarnas utbildning. 1 betänkandet läggs fram förslag om en reformerad tandläkarutbildning. uppdelad i grundut— bildning, vidareutbildning och efterutbildning. Beträffande den nuvarande utbildningen och utredningens närmare överväganden hänvisas till betän- kandet. En sammanfattning av betänkandet bör fogas till protokollet idetta ärende som bilaga 2. l.
Efter remiss har yttranden över betänkandet avgetts av socialstyrelsen. nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU). dåvarande uni- versitetskanslersämbetet (UKÄ). som har överlämnat yttranden frän fakultetsberedningen för medicin. Odontologi och farmaci samt från veder- börande odontologiska fakulteter och deras utbiIdningsnänmder. direktio— nen för karolinska sjukhuset (KS). utredningen (U l975:()l) rörande viss klinisk odontologisk verksamhet (UKO). Landstingsförbundct. Svenska kommunförbundet, Stockholms. Östergötlands. Jönköpings. Malmöhus. Göteborgs och Bohus. Örebro. Gävleborgs. Västerbottens samt Norrbot- tens läns landstingskommuner. Malmö och Göteborgs kommuner. 'l'jäns- temännens centralorganisation (TCO). Centralorganisationen SACO/SR. Sveriges tandli'ikarförbund. Svenska tandläkare-sällskapet. Riksförening- en för tandhälsa ('l'andvärnet). Sveriges förenade studentkårer (SFS). Svensk sjukhustandläkareförening och Handikappförbundens centralkom— mitté (HCK).
En sammanställning av remissyttrandena bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 2.2.
Den 9 oktober l975 uppdrog regeringen ät socialstyrelsen och UKÄ att
Prop 1978/79: 41 44
utföra det utrednings- och planeringsarbete som behövdes för att snarast möjligt genomföra ett system med alImi-intjänstgöring inom folktandvår- den. Socialstyrelsen har den lt) maj 1976 redovisat uppdraget genom att överlämna Rapport avseende utredning om förutsättningarna för att sna- rast möjligt införa allmäntjänstgöringen igom folktandvården (stencil).
2 Allmän motivering
För att samhället skall kunna uppnå de mål som angavs vid införandet av tandvardförsäkringen ( prop. 1973: 45 . 5le 1973: 20. rskr 1973: 212) behövs en utbyggnad av tandvärdsresurserna. Det är angeläget att utbildningen av tandvardspersonal av olika kategorier förbättras. Genom tandvårdsförsäk- ringen. som trädde i kraft är 1974. blev tandvården en samhällsuppgift i högre grad än tidigare. Reformen innebar att ett utbyggnadsprogram för folktandvården lades fast. samtidigt som landstingskommunerna fick ett lagfäst värdansvar för barn- och ungdomstandvården och för all specialist— tandvård. Ett viktigt syfte med försäkringen var att betalningsförmägan hos den enskilde inte längre skulle bestämma möjligheterna att få tand- vård. Försäkringen medförde bl.a. att efterfrågan på tandvården kom att öka kraftigt.
På vissa orter har det varit svårt att komma till tandläkare inom rimlig tid. Mot denna bakgrund och andra erfarenheter av tandvärdsförsäkringen har en kommitté (S 1978:01) tillsatts av den dåvarande regeringen för att se över den allmänna tandvftrdsförsäkringcn m.m.
Under de senaste årtiondena har de förebyggande åtgärderna ägnats allt större uppmärksamhet. lnom barn-- och ungdomstandvärden har redan betydande framsteg gjorts när det gäller att minska utbredningen av karies. Kunskaperna om möjligheterna att förebygga tandsjukdomar kan nu anses vara så goda att det finns anledning att räkna med att förebyggande åtgärder kan minska förekomsten av såväl karies som parodontit (tand- lossning). Enligt min mening står det därför helt klart att den förebyggande tandhälsovården mäste prioriteras.
Utformningen av utbildningen för tandläkare och annan tandvärdsper— sonal är självfallet viktig när det gäller att få till stånd en ändamålsenlig tandVärdsorganisation. Jag vill i detta sammanhang nämna att en särskild tandvärdspersonaIutredning arbetar inom socialstyrelsen sedan år 1975 med att utreda dels lämplig fördelning av arbetsuppgifter mellan olika slag av tandvärdspersonal. dels behovet av tandvärdspersonal på längre sikt. Utredningen har i oktober 1978 redovisat ett delbetänkande (Ds S 1978: 19) Den framtida arbetsfördelningen mellan olika personalkategorier inom tandvården. Betänkandet remissbehandlas för närvarande. Utredningen väntas avsluta sitt arbete sommaren 1979.
De förslag om tandläkarnas utbildning m.m. som jag och chefen för
Prop 1978/79: 41 45
utbildningsdepartcmentet lägger fram avser att ytterligare förbättra tandlä- karnas utbildning och tandvården för den enskilde. 'fiIl grund för mina överväganden och förslag ligger det inorn socialstyrelsen och UKÄ utarbe- tade betänkandet (Ds S 1975: 14) om tandläkarnas utbildning m.m. samt remissyttrandena över betänkandet. Frågor som rör tandläkarnas specia— listutbildning har. som framgått av chefens för utbildningsdepartementet anförande också behandlats i betänkandet (Ds U 1977: 18) Tandvård med odontologisk utbildning och forskning.
lnnanjag går närmare in på de förslag av specialisttttredningcn. som det ankommer på mig att pröva. villjag beröra vissa allmänna principer för den framtida tandläkarutbildningen. Jag ansluter mig till det synsätt som har kommit till uttryck i specialistutredningens förslag och som också delas av remissinstanserna. nämligen att tandläkarutbildningen skall ses som en utbildningsgång. systematiskt uppdelad i grundutbildning. vidareutbild- ning och efterutbildning. Bättre förutsättningar skapas därmed för tandlä- karnas yrkesverksamhet och fortsatta studier. Med en sådan uppläggning av utbildningen kan nya metoder och rön inom tandvården pa ett smidigt sätt föras ut i praktisk verksamhet i takt med odontologins utveckling.
En annan allmän princip i utredningen som jag ansluter mig till är att tandläkarutbildningen i sin helhet bör vara ett instrument för den långsik- tiga tandvårdsplaneringen. framför allt inom folktandvården. Den relativt starka ökningen av antalet tandläkare i vårt land och den ökade efterfrågan på tandvård gör det angeläget att tandläkarutbildningen — på samma sätt som läkarutbildningen — inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Detta kan bidra till en balanserad expansion av tandvården. Det linns därför från samhällets synpunkt starka skäl att vidareutbildningen av de nyexaminerade tandläkarna systematiseras.
Jag ansluter mig också till utredningens mening att merparten av den framtida tandvården bör utföras av allmäntandläkare, dvs. tandläkare utan specialistbchörighet. Enligt tillgänglig statistik uppgår antalet yrkesverk- samma tandläkare med specialistkompetens till mindre än en tiondel av det totala antalet yrkesverksamma tandläkare. Även remissinstanserna. bl. a. Sveriges tandläkarförbund, anser att väl grund- och efterutbildade allmän- praktiker bör vara grundvalen i tandläkarkåren.
Det ankommer på regeringen eller utbildningsmyndighet att besluta om åtskilliga av de frågor som rör tandläkarutbildningen. Riksdagens godkän- nande bör dock vad avser mitt ansvarsområde inhämtas i fråga om införan- de av systematisk undervisning under vidareutbildningen samt om handle— darutbildning för vissa tandläkare. Med hänsyn till ärendets vikt vill jag vidare för riksdagen redovisa hurjag ser på vissa fragor som rör vidareut- bildningen.
Prop 1978/79:41 46
2.1 Allmäntjänstgöring för tandläkare Chefen för utbildningsdepartemcntct har tidigare redogjort för förslaget till ny grundutbildning för tandläkare. Jag vill särskilt erinra om att utbild- ningen föreslås bli sådan att undervisning inom olika ämnen samlas i större block med introduktion på ett tidigt stadium i klinisk metod och kliniska problem. Även förebyggande åtgärder ägnas ökad uppmärksamhet. l tandläkarnas nuvarande grundutbildning ingår viss praktisk klinisk verksamhet. Specialistutredningen föreslår" att vidaretttbildningen för alla tandläkare inleds med en ettårig praktisk klinisk tjänsgöring (allmäntjänst- göring. AT). Vidare föreslår utredningen att legitimation som tandläkare meddelas när tandläkaren har fullgjort allmäntjänstgöringen. Detta förslag tillstyrks i huvudsak av remissinstanserna. Syftet med allmäntjänstgöringen är att ge tandläkarna sådana praktiskt— kliniskaerfarenheter som alla tandläkare behöver utöver de kunskaper och färdigheter som de har fått under grtlndutbildningen. Den reformerade grundutbildningen och alImäntjänstgöringen ger enligt min mening de bli— vande tandläkarna en god grund för deras verksamhet och bör leda till att standarden på tandläkarna ytterligare höjs. Motsvarande system finns redan inom sjukvården där läkarna före legitimation fullgör allmäntjänstgö- ring inom vissa medicinska verksamhetsområden. Om ett sådant system införs även för tandläkarna kan utbildningen på ett naturligt sätt också knytas till vårdplaneringen. Utredningen har föreslagit att allmäntjänstgöringen förläggs till folktand— vården. De flesta remissinstanserna har i princip tillstyrkt förslaget. De dåvarande odontologiska fakulteterna har dock framhållit. att allmän- tjänstgöring bör kunna fullgöras även vid odontologiska enheter med hän— syn till forskarutbildning och nödvändig återkoppling av allmäntjänstgö- ringen till undervisningen. Jag delar uppfattningen att allmäntjänstgöringen för tandläkare bör förläggas till folktandvården och spridas över landet. Med hänsyn till att allmäntjänstgöringen avses ge tandläkaren möjlighet att komplettera under grundutbildningen inhämtade teoretiska och kliniska färdigheter med erfarenheter av de dagliga problem som möter en i allmän praxis verksam tandläkare behövs ett allsidigt patientmaterial. Detta krav tillgodoses bäst inom folktandvården. Den relativt stora kapaciteten för utbildning av tandläkare kräver också att folktandvårdens samlade re— surser kan stå till förfogande för allmäntjänstgöringen. När det gäller frågan om allmäntjänstgönng vid odontologiska enheter anserjag att denna kan få en naturlig lösning om huvudmannaskapet för dessa förs över till landstingen och de landstingsfria kommunerna. Enheterna kommer då att inordnas i folktandvården och ges en nära anknytning till dess övriga verksamhet. Därigenom kan i undantagsfall AT-tjänster inrättas i nära anslutning till utbildning och forskning. Som utredningen har föreslagit bör det ankomma på socialstyrelsen att efter samråd med tandvårdshuvudrnännen godkänna tandpolikliniker för
Prop 1978/79: 41 ,_ .. 47
alImäntjänstgöring. Jag vill i detta sammanhang framhålla att det bör vara möjligt för tandläkarna att även få en viss orientering om verksamheten hos privatpraktiserande tandläkare.
Utredningen förutsätter att allmäntjänstgöringen för tandläkare skall fullgöras på tjänster i underordnad ställning. Frågan om tjänstekonstruk- tion och lönesättning får lösas genom förhandlingar mellan folktandvår- dens huvudrnän och berörda arbetstagarorganisationer. Som framgått av vad chefen för utbiIdningsdepartementet har anfört kommer tandläkarexa- men enligt den nya studieordningen att avläggas första gången vid årsskif- tet 1983/84. Allmäntjänstgöringen för de studerande. som har följt den nya studieordningen. påbörjas under första halvåret 1984. Behovet av tjänster i underordnad ställning för allmäntjänstgöring kommer i början av år 1984 att uppgå till mellan 225 och 240. Ett halvt år senare kommer behovet att vara ungefär det dubbla. Det är därvid av särskild betydelse, att ett tillräckligt antal tjänster finns för de tandläkare som skall genomgå allmän- tjänstgöring. Med hänsyn till sjukvårdshuvudmännens positiva inställning till förslaget om allmäntjänstgöring och efter de kontakterjag har haft med l.andstingsförbundet anserjag mig kunna utgå från att alla tandläkare sotn följer den nya studieordningen skall få möjlighet att fullgöra sådan tjänst- göring. Allmi-intjänstgöringen bör fullgöras i direkt anslutning till tandlä- karexamen.
Utredningen föreslår att allmäntjänstgöringcn avslutas med en centralt utformad kunskapskontroll. Godkänt prov bör enligt utredningen utgöra villkor för att tandläkaren skall få sin legitimation. Även jag finner det naturligt att kunskapsprov skall avläggas efter avslutad allmi'intjänstgöring. Därigenom kan resultatet av den praktiska tjänstgöringen konstateras. Centralprov bör också vara ett gott hjälpmedel i strävandena att ge AT- tandläkarna en så långt möjlig likvärdig utbildning oberoende av tjänstgö- l'ingsort. Remissinstanserna har i allmänhet inte haft något att invända mot förslaget i denna del. .
Jag delar utredningens uppfattning att legitimation som tandläkare bör erhållas först efter fullgjord allmäntjänstgöring. Förslaget föranleder vissa ändringar i lagen ( 1963:251 ) om behörighet att utöva tandläkaryrket. Då tandläkarexamen enligt den nya utbildningsordningen inte kommer att avläggas förrän vid årsskiftet 1983/84. avserjag att återkomma senare med förslag till lagändringar.
Dåvarande chafen för socialdepartementet anförde i prop. 1975/7bz44 med förslag till vissa bestämmelser om den allmänna tandvårdsförsäkring- en att han avsåg att lägga fram förslag till en övergångsordning inom nuvarande tandläkarutbildning innebärande ett års allmäntjänstgöring i förening med en omläggning av grundutbildningen fr.o.m. femte terminen till sammanlagt fyra och ett halvt års grundutbildning. Avsikten var att snarast möjligt genomföra ett system med allmäntjänstgöring för tandläka- re. Departementschefen utgick därvid från att socialstyrelsen och UKÄ
Prop 1978/79: 41 48
skulle ta fram erforderligt underlag för ett beslut i frågan.
Vid sin behandling av propositionen framhöll socialförsäkringsutskottet (SfU 1975/76: 15) att det var angeläget att kvalitén i utbildningen inte försämrades i samband med övergången till en ny studieordning. En provi- sorisk omläggning av den nuvarande utbildningen från femte terminen har avstyrkts av socialstyrelsen. UKÄ och Sveriges tandläkarförbund. Jag är inte heller för min del beredd att medverka till en sådan provisorisk ändring av tandläkarutbildningen.
2.2 Handledarutbildning
För att de nyexaminerade tandläkarna skall få erforderlig handledning under allmäntjänstgöringen har specialistutredningen lagt fram förslag om en organiserad efterutbildning för klinikchefer inom folktandvården.
Ett förslag till vissa modifieringar av utredningens förslag har redovisats av socialstyrelsen i samband med remissbehandlingen. Förslaget innebär att en systematisk undervisning organiseras i form av dels planlagda själv- studier och dels ett antal kortare heltidskurser, som förläggs främst till de odontologiska enhetema. Utredningen räknar med att inledningsvis ca 300 klinikchefer behöver gå igenom handledarutbildning för att behovet av handledning skall kunna tillgodoses när allmäntjänstgöringen införs.
Jag delar utredningens uppfattning att en grundläggande förutsättning för att allmäntjänstgöringen skall kunna fylla sin uppgift är. att handledar- na besitter såväl god erfarenhet av allmäntandvård som goda teoretiska kunskaper. Jag förordar därför att en sådan utbildning anordnas av staten för klinikchefer eller andra lämpliga handledare inom folktandvården. Jag anser. efter överläggningar med Landstingsförbundet. att utbildningen bör omfatta 14 veckor och innehålla bl.a. sådana ämnen som socialodontologi. parodontologi, protetik och röntgendiagnostik. Förebyggande årgärder bör ägnas stort utrymme. Då intresse och fallenhet för handledning bör vara det främsta kriteriet för urval av handledare bör det finnas möjlighet även för andra än klinikchefer att genomgå utbildningen. Det ankommer på regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att besluta om den närmare utformningen m.m. av utbildningen.
2.3 Specialistutbildning
Specialistutbildning sker i dag vid odontologiska enheter samt vid vissa godkända specialistkliniker i landstingens regi.
Utredningen föreslår att en enhetlig specialistutbildning av tandläkare kommer till stånd inom samtliga specialiteter. Utöver nuvarande speciali- teter inom tandvården föreslår utredningen att oral protetik och odontolo- gisk röntgendiagnostik blir specialiteter. Följande specialiteter inom tand- vården skulle därefter finnas: barntandvård eller pedodonti. tandreglering
Prop 1978/79: 41 ' 49
eller ortodonti. tandlossning eller parodontologi, tandkirurgi eller oral kirurgi. rotbehandling eller endodonti. oral protetik samt odontologisk röntgendiagnostik.
För ämnesområdena tandhälsm'ård. cariologi och bettfysiologi anser utredningen att efterfrågan på vidareutbildade tandläkare är så stor att särskilda bchörighetsvillkor bör införas.
Huvuddelen av specialistutbildningen sker f. n. vid odontologiska enhe- ter. Det linns inom ämnena pedodonti, ortodonti. parodontologi, oral kirurgi. endodonti och oral röntgendiagnostik ca 110 utbildningsplatser. medan det inom landstingskommunerna finns ca 40. lnom ämnesontrådena endodonti. oral röntgendiagnostik, bettfysiologi. protetik och cariologi finns ingen utbildning utanför högskoleorganisationen.
Den nuvarande specialistutbildningen har vissa brister från såväl sam— hällets som de enskilda tandläkarnas utgångspunkter. Genom de nuvaran— de specialistbehörighetsbestämmelserna har samhället föreskrivit de krav som skall gälla för att få specialistkompetens titan att samtidigt på annat sätt ta ansvar för att sådan utbildning kommer till stånd. I dessa bestäm— melser anges inte några preciserade mål för utbildningen och likaså saknas obligatorisk kunskapskontroll under de föreskrivna tjänstgöringarna. Jag delar därför utredningens uppfattning. att den nuvarande specialistutbild- ningen inte tillgodoser de kvantitativa och kvalitativa krav. som måste ställas på en fullgod specialisttandvård. Jag vill erinra om att folktand— vårdslagen (19731457) ålägger landstingskommunerna att ombesörja spe- cialisttandvård för både barn och vuxna.
Utredningen föreslår att specialistutbildningen skall omfatta fyra år inom alla specialiteter utom tandkirurgi. där det anses motiverat med fem år. Utbildningen skall innehålla såväl klinisk tjänstgöring som teoretisk undervisning och kunskapsprov. Specialistutbildningen föreslås bli förlagd till särskilda enheter med odontologisk utbildning och forskning samt till vissa kliniker inom folktandvården. Särskilda underordnade tandläkar- tjänster bör enligt utredningen inrättas vid dessa kliniker för dem som genomgår specialistutbildning.
Enligt lagen (1963: 251) om behörighet att utöva tandläkaryrket ankom- mer det på regeringen eller -- efter regeringens bemyndigande — socialsty- relsen att fastställa villkoren för tandläkares rätt att för allmänheten till- kännage att han är specialist eller äger särskild kunnighet inom viss gren av tandläkaryrket. Det ankommer således på regeringen att besluta om den närmare utformningen och omfattningen av specialistutbildningen och att uppdra åt vederbörande myndigheter att vidta erforderliga åtgärder för att genomföra förslagen. Jag vill emellertid framhålla attjag finner föreliggan— de förslag om tandläkarnas specialistutbildning i allt väsentligt väl avvägt. Jag är dock inte beredd att nu ta ställning till frågan om särskilda behörig- hetsvillkor för vissa ämnesområden.
Efterfrågan på specialister hänger enligt utredningen samman med mål— 4 Riksdagen I978/70:I sum/. Nr—Jl
Prop 1978/79: 41 50
sättningen för grundutbildningen. patienternas ökade krav på vårdens kva— litet. ändringar i patientstrukturen och spccialistcns roll i cfterutbildningen av tandvårdspcrsonal. För de ämnesområden som enligt utredningens förslag skall bli specialiteter har den framtida efterfrågan på antal specialis- tcr beräknats för dels år 1985 dels år 2000. l-iftcrlragan har beräknats antingen i förhé'illarale till antalet invånare i vissa r'tldcrsgruppcr eller utifrån alltnänt;rndläkarens efterfri'igan på specialisthjälp. År 1985 beräknas belto- vet av antalet specialister inom folktandvården uppgå till sammanlagt ca 790. vilket kan jämföras trrcd att antalet specialister inom folktandvården år 1977 uppgick till ca 550, Behovet av specialister at 2000 anges till ca 1 075.
Som jag tidigare har framhållit delar jag utredningens uppfattning att merparten av tandvården skall meddelas av allnräntandläkare. 1 första hand är det därför viktigt att trygga tillgången på sådana tandläkare. Utbyggnaden av spccialisttandvården måste därför anpassas ] förhi'tllande till behovet av allmäntandläkare. Med hänsyn till rådande l't'irhållanden. bl. a. ekonomiska. vill jag förorda att specialistutbildningen successivt byggs ut i en takt som i stort stämmer överens med huvudmännens bedöm- ningar och planer för taralvarden.
Landstingsförbundet har ifragasatt om vårdansvaret som nu är fallet skall vara knutet till de erkända specialiteterna och har föreslagit att frågan om omlattningen av landstingskommunernas ansvar för spccialisttandvår- den trtrcds i särskild ordning. Jag vill här erinra om att den av mig tidigare nämnda kommitten för översyn av tandvårdsförsäkringcn m. ut. har | upp- drag att särskilt undersöka situation-en inom specialisttandvården. Enligt sina direktiv har kommitten bl. a. att pröva det särskilda ansvar för specia- listtandvård som ålagts folktandvårdens huvudmän med hänsyn till de resurser som finns inom den offentliga och privata sektorn.
Utredningen fi'ireslar att två års allmän tandläkarpraktik skall krävas för tillträde till specialistutbildningen. varav A'f—tjänstgöringen skall få räknas som ett år. Flera remissinstanser. bl.. a. Sveriges tandläkarförbund. anser att sådan avräkning för AT—tjänstgörrng inte bör ske. För egen del vill jag framhålla att jag anser" det viktigt att blivande specialister har en tämligen bred erfarenhet av verksamheten inom allmän praktik. Jag är därför inte beredd att tillstyrka att den ettåriga allmäntjänstgöringen räknas in i kravet på två års allmän praktik för tillträde till specialstutbildningen.
Chefen för utbiIdningsdepartementet har tidigare föreslagit att huvud— mannaskapet för de odontologiska enheterna förs över till landstingen och de landstingsfria kommunerna under förutsättning att godtagbara ekono- miska villkor kan träffas. Av ett ändrat huvudtnannaskap följer" att tjän— steorganisationen för specialistutbildningen blir landstingskommrrnal och kommunal.
Den nya specialistutbildningen kan germmföras först sedan överenskom— melser" har träffats med berörda huvudmän. Såsom chefen för utbildnings—
Prop 1978/79: 41 >]
departementet ltar anfört avser han därför att i samrad med mig föresla regeringen att uppdra ät statens förhandlingsnärnnd att. under förutsätt- ning av godtagbara ekonomiska villkor erni'is. träffa erlbrderliga överens— kommelseri frågor som rör specialistutbildningen.
Enligt utredningens förslag skall tjänstgöringen under specialisttrtbild— ningen vara kombinerad med systematisk undervisning. l_ltredningen före- slär att en systematisk undervisning i form av kurser med kunskapsprov bör ingå i specialisttandläkarnas huvud- och sidotttbildning. Undervisning- en föreslås ske dels fortlöpande och parallellt med tjänstgöring vid utbild- ningsklinikerna och dels som koncentrerade kurser. Varje blivande specia- list föreslas under htrvtrdtrtbildningen gä igenom ca sex veckor systematisk teoretisk undervisning och under sidoutbildningen ca atta veckor. Utred- ningen räknar med att ca 50 kurser eller motsvarande behöver anordnas årligen vid fullt trtbyggd verksamhet. För de tvä l'i'lrsta uppbyggnadsaren beräknas föreligga ett behov av ca 15 resp. 35 kurser. Utredningen har utgått från att staten skall stå för kostnaderna för undervisningen.
Ävenjag finner det angeläget att systematiserad undervisning. på liknan- de sätt som för läkarna. gent'nnförs inom tant'lläkarnas specialistutbildning. Jag delar också utredningens uppfattning att det bör vara ett krav för speeialistkompetens att tandläkarna deltagit i systematisk undervisning. Undervisningen bör avslutas med kunskapsprov. Jag förordar att staten svarar för kostnaderna för undervisningen. Verksamheten bör byggas tipp successivt i den takt som tttredningen föreslagit.
Det bör ankomrna pä regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att besluta om den närmare utformningen m.m. av den syste- matiska undervisningen. Dimensioneringen av utbildningen är. liksom frä- gan om tjänstetyper m. m.. beroende av överenskommelser med tandvärdshuvudrnännen. Jag avser återkomma till riksdagen om dimensio— neringen av utbildningen och om medelsanvisning för ifrr'igrn'arande utbild-
ning.
2.4 Nämnd för tandläkares vidareutbildning
Specialistutredningen föresläratt en särskild nämnd. kallad nämnden för tandläkares vidareutbildning. inrättas med uppgift att handlägga fri'tgor angående allmäntjänstgöringen för tandläkare. specialistutbildningen och klinikchefsutbildningen.
Remissinstanserna har ställt sig positiva till förslaget. För egen del vill jag framhålla att den föreslagna nämnden har stora likheter med den nämnd som redan finns för Iäkarutbildningen — nämnden för läkares vidareutbildning (NLV). Frågan om NLV: s arbetsuppgifter och organisa- tion övervägs i samband med den pagaende översynen av socialstyrelsens verksamhet. Jag är därför inte beredd att nu ta ställning till fragan om vilka arbetsuppgifter som en nämnd för tandläkares vidareutbildning bör ha. En nämnd behövs emellertid i vart fall för att organisera kunskapsprtw. Det bör ankomma på regeringen att inrätta en sådan nämnd.
Prop 1978/79: 41 52
2.5 Kostnaderna för vidareutbildning av tandläkare m. m.
Folktandvårdens huvudmän har i sina yttranden över specialistutred- ningens förslag framhållit att utredningens förslag innebär kostnader för dent och att staten bör svara för en större del av dessa. Landstingsförbun— det har yrkat pa förhandlingt-tr mellan staten och förbtrndet om de merkost- nader som enligt huvudmännen blir följden. om utredningens olika förslag förverkligas. Överläggningar i hithörande fragor har därefter ägt rum med representanter för l.andstingsfi'arbundet. När det gäller vidareutbildning av läkare gäller att staten svarar för kostnaderna för anordnande av kurser och kunskapsprov. Samma ordning bör gälla för vidareutbildning av tand- läkare. Fragan om eventuella ersättningsanspråk från huvudmi'innen för allmäntjänstgöringen får tas upp i samband med de allmänna överläggning- arom den kommunala ekonomin i stort som förutsätts ske mellan staten och företrädare för huvudmännen när verksamheten närmare kan över- blickas.
Allmäntjänstgöringen för tandläkare skiljer sig från läkarnas allmän- tjänstgöring pi't sa sätt att den förutsätter särskild utbildning för klinik- chefer eller andra handledare. Staten bör svara för anordnande av sådan utbildning. Efter förhandlingar med Landstingsförbundet bör ett statligt bidrag om 9 milj. kr. utgå till tandvårdshuvudmännen för att underlätta ett genomförande av utbildningen. Bidraget avser huvudmännens engångsin- satser. Tandvardshuvudmännen svarar för övriga kostnader såsom lön under tjänstledighet. resekostnader och traktamenten i samband med ut- bildningen. .Iag avser att senare återkomma med förslag om medels- anVisning för ändamålet.
3. Hemställan
Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställerjag att regeringen föreslår riksdagen att godkänna vad jag i det förgående har förordat om systematisk undervisning trnder vidareutbildning av tandläkare och om klinik- chefsutbildning.
Prop 1978/79: 41 53
1 Inledning
1971 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning har haft i upp- drag att i första band utreda frågor kring tandläkarnas specialistutbildning. l uppdraget har även ingått att beakta de förändringar i tandläkarutbild- ningen som en ändrad specialistutbildning kan föranleda.
Utredningen anser. att tandläkarutbildningen i sin helhet — omfattande den grundläggande utbildningen till tandläkare, specialistutbildning och efterutbildning — utgör ett sammanhängande utbildningssystem. innehal— let i och utformningen av endera av dessa utbildningar påverkar de båda andra. Genom förstärkning av de olika delarna i utbildningssystcmet har också samhället möjligheter att på kort och lång sikt förbättratandvården.
Utredningen föreslår att den utbildning. som varje tandläkare skall ge- nomgå för att få behörighet att självständigt utöva tandläkaryrket. delas tipp i en grundutbildning och en vidareutbildning. Med grundutbildning aVser utredningen sådan utbildning vid odontologisk fakultet. som leder fram till tandläkarexamen och som syftar till att ge tandläkaren de kunska- per och färdigheter samt den kritiska skolning. som fordras för yrkesverk- samhet och fortsatt utbildning. Med vidareutbildning avses sådan utbild- ning. som följer efter grundutbildning och som är avsedd att — under utövande av tandläkaryrket leda till en högre kompetens — eller behö- righetsnivå och göra vederbörande skickad för dennes slutliga verksamhet på skilda odontologiska områden. Allmäntjänstgöring och specialistutbild- ning är exempel på vidareutbildning.
Utredningen framhåller att tandläkarnas roll inom tandvården har blivit alltmer breddad samtidigt som en utveckling mot ökad specialisering skett. Dessa tendenser väntas bli ännu mer markerade i framtiden.
För både allmäntandläkare och specialister kommer det framtida arbetet inom alla odontologiska verksamhetsområden mera än hittills att inriktas på tidig diagnostik. ökat hänsynstagande till sociala faktorers roll och till hälsovz'trt'lande profylaktiska åtgärder. Utbildningen av allmäntandläkare måste enligt utredningen inriktas på att göra denne till en god diagnostiker och terapeut samt att även ge vederbörande en inblick i de möjligheter som specialisterna kan erbjuda. Specialisternas arbete avses i stor utsträckning bestå i att genom konsultationer åt allmäntandläkarna ange riktlinjer för vården inom verksamhetsomrädet.
2 Grundutbildning
Det övergripande målet för grundtrtbildningen är enligt utredningen att ge tandläkaren de kunskaper och färdigheter samt den kritiska skolning. som fordras för yrkesverksamhet och fortsatt utbildning. l—lnbart tandlä- karexamen bör emellertid i framtiden inte ge behörighet till självständigt utövande av tandläkaryrket. Tandläkarexamen avses i stället ge behörig— het för tandläkare att i underordnad ställning och under handledning med— dela tandvård vid vissa folktandvårdspolikliniker. Som mera detaljerade
Prop l978/79: 41 54
mål anger utredningen att tandläkaren efter avslutad grundutbildning skall kunna:
]. Medverka vid vidareutveckling av tandvården mot en förebyggande. för samhället och individen optimal tandvård.
2. Diagnostisera sjukdomar i munhåla. länder, käkar och omgivande vävnader.
3. Förebygga samt planlägga. genomföra och värdera behandling av sjukdomar i munhåla. tänder. käkar och omgivande vävnader samt härvid samarbeta med andra tandläkare såväl allmäntandläkare som specialister. läkare och andra berörda personalkategorier.
4. leda och samarbeta med assisterande personal.
5. Medverka vid genomförandet av tandhälsovård för olika befolknings- grupper. o. Bedöma de administrativa. tekniska och ekonomiska förutså'tttningar- na för att bedriva tandvard.
7. Genom efterutbildning anpassa och förnya sin yrkesverksamhet i takt med vetenskapens framsteg och samhällets utveckling. Om målet för tandläkarnas grundutbildning preciseras på sätt som utred- ningen föreslår. säkerställs enligt utredningen viktiga moment. som i och för sig innefattas i det övergripande målet. också medtas i undervisningen. Utredningen räknar med att en totalhöjning av de nyexaminerades teore- tiska kunskapsnivå skall ske främst genom att socialodontologiska aspekter ges en mera framträdande plats i undervisningen. De förändringar i gr'trndutbildningen. som främst bör vidtas enligt utred- ningen är dels en ökad integration mellan grundvetenskapliga. prekliniska och kliniska ämnen. dels att förbättra möjligheterna för de studerande att tillgodose patienternas totala vardbehov och dels en tidigare introduktion i klinisk metodik och kliniska problem med ökad undervisning inom sam- hälls- och beteendcvctenskapliga ämnen. Utret'lningen föreslår att grundutbildningen för tandläkare såväl vad gäller den teoretiska undervisningen som den grundläggande kliniska trä- ningen också indelas i olika block efter huvudområdena i tandläkarutbild— ningen. Avsikten med en sådan indelning är att i princip all undervisning. som häntör sig till ett visst block. skall samlas och samordnas inom detta. oavsett till vilket ämnesområde den speciella undervisningen hör. Utred- ningen finner det lämpligt att uppdela undervisningen i fyra block nämligen grundvetenskapligt block. patologiskt-diagnostiskt block. profylaktiskt block och terapeutiskt block. En samorning av undervisningen inom olika ämnesområden i undervis- ningsblock syftar dels till att få en logisk uppbyggnad av kunskapsinlär- ningen och lärdighetsträningen. dels undvika oavsiktlig dubbelundervis- ning. En ändring av tandläkarutbildningen från att ha varit strikt ämnesinrik- tad till att bli mera problemorienterad och uppbyggd enligt block-principen innebär i princip inte någon förändring när det gäller innehållet i undervis- ningen. De i tandläkarexamen ingående examensämnena och de andra läroämnena förutsätts vara kvar även efter en omorganisation av utbild- ningen. Lärartjänsterna. som inrättats i de olika ämnena. påverkas inte heller. För att en genomgripande samordning av undervisningen mellan de olika ämnena på detta sätt skall kunna ske förutsätts att målet för utbildningen inom varje block noggrant definieras i avseende på de kunskaper. färdighe-
Prop 1978/79: 41
'J- 'J-
ler och attityder. som den studerande skall besitta efter genomgången utbildning. Mot bakgrund härav bör sedan den erforderliga undervisningen bestämmas.
Utredningen anser att det är av stort värde för utbildningen och därmed för odontologiens utveckling om de olika lärosätena ges frihet att själva utforma undervisningen inom de olika blocken.
Utbildningen inom de olika blocken förutsätts omfatta flera block tlnder varje studieår. Under första delen av utbildningen upptas dock huvuddelen av tiden för utbildning inom de grundvetenskapliga och prt'afylaktiska bloc- ken. Det första studieåret bör därvid också titan svårighet kttnna planeras som gemensamt för utbildning av tandläkare och en eventuellt kommande tvåårig postgymnasial tandhygienistutbildning. Under utbildningens sena- re del skall utbildning inom de patologiskt—diagnostiska och terapeutiska blocken överväga.
Som en förutsättning för att organiserad samtlndervisning skall kttnna genomföras anser utredningen att flera särskilda ledningsorgan under en nämnd blir ans 'ariga för undervisningen inom väl definierade omraden av den totala utbildningen. För vart och ett av de fyra undervisningsblocken föreslås därför. att en särskild blockt:tbildningskommitte inrättas. Ansva- ret för utbildningen i dess helhet bör åvila den nya högskolans linjenämnd.
Den föreslagna omorganisationen av utbildningen med samordning av undervisningen inom fyra större block bör enligt utredningens mening leda till sådana rationaliseringsvinster. att en viss avkortning av den totala utbildningstiden kan ske. De ämnesområden. inom vilka praktisk tjänstgö- ring inom folktandvården i viss utsträckning bör kunna ersätta tjänstgöring vid fakultetsklinik. är främst de större kliniska ämnena cariologi. endo— donti. oral kirurgi. parodontologi och protetik.
Utredningen bedömer det möjligt att avkorta studietiden fram till tandlä- karexamen med ett halvt år till fyra och ett halvt år. Genom den rationali— sering i utbildningen. som den nya studieorganisationen innebär. torde det även vara möjligt. att inom den angivna tiden inrymma viss utökad under— visning i bl.a. fysiologi. oral biokemi, medicin och samhälIsodtmtologi.
(_)dontologie kandidatexamen avläggs normalt efter två terminers stu- dier. Denna examen saknar praktisk betydelse och utredningen föreslär därför att denna examen aVskaffas. Eftersom den nya utbildningsordning— en är avsedd att ge samma teoretiska kunskaper som nu ingår i tandläkar- examen samt sådana kliniska färdigheter att ett professionellt tandläkar— ansvar skall kunna lämnas. föreslår utredningen att grundutbildningen även i fortsättningen avslutas med tandläkarexamen efter normalt fyra och ett halvt års studier.
3 Vidareutbildning
Utredningen föreslår att vidareutbildningen inleds med en för alla tand— läkare gemensam ettårig praktisk tjänstgöring/alItnäntjänstgöring och där- efter följs av en för ett begränsat antal tandläkare avsedd specialistutbild— ning.
Prop 1978/79: 41 56
3.1 Allmäntjänstgöring
Innan den nyexaminerade tandläkaren ges rätt att självständigt utöva tandläkaryrket bör denne genomgå en ettårig praktiskt klinisk utbildning — allmäntjänstgöring (AT). Syftet med alImäntjänstgöringen skall vara att inskola tandläkaren i arbetslivet och att ge denne. utöver grundutbildning— en. sådana ytterligare praktiskt kliniska erfarenheter som bör krävas av alla tandläkare oavsett vilken framtida yrkesinriktning de väljer. AT bör utgöra grund för legitimation som tandläkare. AT förutsätts bli så allsidig som möjligt och inriktas på aktiviteter. som ansluter sig till var'dagstand- Vårdens problem för en i allmän praxis verksam tandläkare.
litt allsidigt sammansatt patientmaterial såväl vad gäller ålder som värd- behov krävs sålunda för att AT-tandläkaren skall få träning i att samordna tidigare inhämtade teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter för att tillgodose patienternas totala behandlingsbehov.
Utredningen anser det med hänsyn till målet för AT inte motiverat eller erforderligt med en systematisk teoretisk undervisning. Det förutsätts emellertid att handledning meddelas av överordnade tandläkare och av annan berörd tandvårdspersonal.
Ett program för AT bör emellertid finnas fastslaget. Härigenom kan garantier skapas för att tandläkaren under sin AT får erfarenhet av behand- ling av sådana typer av fall. som av olika skäl är betydelsefulla. För att AT skall kunna ge det utbildningsvärde. som ovan angetts. bör den vidare följas upp med någon form av kunskapskontroll.
Utredningen föreslår. att AT endast skall få fullgöras vid särskilda av socialstyrelsen godkända distriktstandpolikliniker inom folktandvården. Inrättande av tjänster för AT förutsätts ske pa tandvardsmässiga grunder och med hänsyn till förutsättningarna att ge utbildning vid de olika klini— kerna.
Utredningen framhåller att tjänstgöring inom folktandvårt'len efter ge- nomgången grundutbildning vid odontologisk fakultet i och för sig inte är något principiellt nytt. Under de senaste åren — även innan tandvårdsför- säkringen och den s. k. etableringskontrollen i ansltrtning till denna inför— des —- har så gott som alla nyexaminerade tandläkare startat sin yrkesverk- samhet inom folktandvården och därvid i regel tjänstgjort vid s.k. ller- manskliniker. Det nya i förslaget om AT är. att AT inom folktandvarden dels får ett preciserat mål. dels blir systematiskt utformad med en klar relation till grundutbildningen och till en eventuell efterföljande annan vidareutbildning såsom exempelvis specialistutbildning och dels blir en förutsättning för erhållande av allmän behörighet som tandläkare (legitima- tion).
En grundläggande förutsättning för att AT skall ktrnna genomföras på avsett sätt är att tillräckligt antal distriktstandpolikliniker. som trppfyller fordringarna på AT-kliniker, finns att tillgå liksom att erforderligt antal AT-tjänster kan inrättas vid dessa. För att klinikerna skall ktrnna fungera för ifrågavarande utbildningsändamäl bör de enligt utredningen ha en viss minimistorlek. Utredningen vill därför sätta en trndre gräns för storleken på de kliniker. som skall ktrnna auktoriseras för AT. Såsom lämplig gräns anser utredningen vara klinik som är avsedd för fyra tandläkare. Undan- tagsvis bör kliniker för tre tandläkare ktrnna komma ifråga. Vid en fyra- mansklinik sktrlle då linnas tre legitimerade tandläkare och en AT—tandlä— kare med begränsad behörighet att utöva yrket.
Ansvaret för handledningen av AT-tandläkarc bör normalt ävila chefen
Prop 1978/79: 41 57
för ifrågzwarande klinik. Chefens odontologiska ledrtingsansvar bör omfat- ta såväl den underordnade tant'lläkarens direkta patientvård som den verk— samhet i form av terapidiskussioner och lörberedclser till sådana som förtrtsätts förekomma vid AT-kliniker. Den som har det odontologiska lcdningsansvaret bör också utfärda det intyg om godkänd tjänstgöring. som föreslås bli ett krav för behörighet att i självständig ställning utöva tandläkaryrket.
För att säkerställa att nyexaminerade tandläkare bereds plats för allmän- tjänstgöring bör överenskommelse träffas mellan staten och sjukvardshu- vudmännen om erforderligt antal tandläkt'trtjänster för AT.
3.2 Specialistutbildning
Utredningen föreslår att en organiserad specialisttrtbildning inrättas. F.nligt utredningen bör den framtida specialistförteckningen innehålla föl- jande vcrksamhetsomräden; barntandvård (pedodonti). tandreglering tor— todonti). tandlossning tparodontologi). tandkirurgi toral kirurgi). rotbe- handling tendodonti). oral protetik och odontologisk röntgendiagnostik.
För de olika specialiteterna bör fastställas studieplaner. i vilka det för resp. specialitet specifika målet för utbildningen anges. Det hör ankomma på den i avsnitt 3.3 föreslagna nämnden för tandläkares vidaretrtbildning (NTV) att med bistånd av olika expertgrupper utarbeta och fastställa studieplanerna.
Specialistutbildningen förutsetts väsentligen ske under yrkesutövning som tandläkare. Denna skall inledas med en tvåårig alImäntandläkarprak- tik och därefter i första hand förläggas inom det verksamhetsområde. för vilket specialistutbildningen är avsedd thuvudutbildning). men även till vissa andra verksamhetsområden av betydelse för specialiteten (sidout- bildning). Den obligatoriska ettåriga allmäntjänstgöringen som utredningen föreslagit. bör få tillgodoräknas som ett års allmän tandläkarpraktik.
Tjänstgöringen inom såväl htrvud- som sidoutbildningen skall ske trnder handledning av överordnad och —- för specialistämncn — en spccialistkom- petent tandläkare. I både huvud- och sidoutbildningen bör ingå teoretisk undervisning. Målet för denna bör vara att ge de kunskaper. som krävs inom ifr'ägaVarande specialitet för en verksamhet med självständigt ansvar. Den teoretiska undervisningen bör vara systematiserad och bestå av kur- ser och kunskapsprov. Tillsammans med föreskrivna praktiskt-kliniska tjänstgöringar utgör denna grund för erhållande av specialistkompetens.
Utredningen anser. att huvud- och sidoutbildningarna inom specialite- terna bör organiseras så. att trtbildningsmålet i flertalet fall uppnås efter ca fyra år efter fullgjord allmän tandläkarpraktik.
Fördelningen av huvud- och sidoutbildning inom denna tidsram bör kunna få variera något mellan olika specialiteter. I princip räknar dock utredningen med att huvudutbildningen inom alla specialiteter trtom oral kirurgi och ortodonti skall omfatta ca tre år och sidoutbildningen ca ett är. För oral kirurgi bör htrvudtrtbildningen vara ca fyra år och för ortodonti tre och ett halvt år.
Huvudutbildningen skall bestå av dels teoretisk undervisning och dels klinisk tjänstgöring inom området för specialiteten. För den teoretiska undervisningen föreslår utredningen inom samtliga specialiteter. att tand- läkarna skall ha möjlighet att trnder ca 150 timmar delta i teoretisk under- visning i form av föreläsningar. demonstrationer och seminarier. Detta motsvarar ca sex veckors heltidsstudier vid koncentrerad kursgivning. För 5 Riksdagen I978/79.'l SMHI/. Nr 4!
Prop 1978/79: 41 58
oral kirurgi bör dock undervisningen vara något längre med hänsyn till det speciella utbildningsbehovet inom de medicinska gränsområdena.
Sidoutbildningen skall bestå av klinisk tjänstgöring och/eller teoretisk undervisning på i princip samma sätt som huvttdtrtbildningen.
Specialisttandvårdspoliklinikcr. till vilka grundläggande specialisttrtbild— ning förläggs. måste enligt utredningen uppfylla bestämda krav. vad gäller värdens karaktär. handledningsmöjligheter m.m. Utredningen föreslår att kliniker. som godkänns för specialisttrtbildning. indelas i två kategorier med hänsyn till förutsi'tttningarna att meddela utbildning. Till kategori l bör hänföras sådana kliniker där de bästa förutsättningarna finns för en allsidig specialistutbildning. Kliniker vid fakulteterna och specialisttandvärdskli- niker inom folktandvården bör härvid främst ktrnna komma ifråga.
Till kategori ll bör hänföras andra specialisttandvårdsklinker. där förut- sättningarna att fullgöra den kliniska tjänstgöringen är goda. Minst två år av huvudutbildningen skall förläggas till klinik av kategori l. Sidoutbild- ning bör ktrnna förläggas både till klinik av kategori 1 och ll.
Utredningen anser det vara naturligt att de odontologiska fakulteternas kliniker i första hand blir de som skall utnyttjas för utbildning av specialis- ter. lnom flertalet specialiteter år utbildningsbehovet inte större än att det bör ktrnna tillgodoses vid fakulteterna. om specialisttandvården vid dessa byggs ut i erforderlig omfattning. lnom vissa speciliteter — främst orto- donti. där utbildningsbehovet är störst — är det emellertid nödvändigt att utnyttja även spccialisttandpolikliniker inom folktandvården.
Efterfrågan på specialister kommer enligt utredningen att vara avhängig av oförändrad målsättning för grundutbildningen. patienternas ökade krav på vårdens kvalitet. ändringar i patientstrtrkturen och speeialistens roll i eftertrtbildningen av tandvårdspersonal. För de ämnesområden som enligt utredningen föreslås bli specialiteter inom tandvården har den framtida efterfrågan på antal specialiteter beräknats. Utredningen utgår härvid vad gäller vuxenspecialiteterna från de remitterande tandläkarnas efterfrågan på specialisthjälp. Efterfrågan inom barnspecialiteterna pedodonti och or- todonti beräknar utredningen däremot med ledning av antalet barn.
3.3 Vidareutbildningens administration
Utredningens förslag innebär en omfattande och väsentligt utökad vida- reutbildning för tandläkare. För att administrera denna föreslår utredning- en att en särskild fristående nämnd inrättas. kallad nämnden för tandlä- kares vidareutbildning (NTV). Nämnden bör knytas till socialstyrelsen.
Enligt utredningen bör nämnden handlägga frågor i anslutning till den föreslagna allmäntjänstgöringen för tandläkare. däribland godkännande av genomgången allmäntjänstgt'iring och anordnande av till denna kopplade kunskapsprov. Vidare bör nämnden anordna kurser med kunskapsprov inom ramen för tandläkares specialistutbildning. klinikchefsutbildning. trt- farda bevis om specialistkompetens och genomgången klinikchefstrtbild- ning samt svara för informations- och upplysningsverksamhet inom områ- det.
Med hänsyn till de omfattande arbetsuppgifterna anser utredningen att nämnden skall bestå av en ordförande och nio övriga ledamöter. Ordföran- den och ledamöterna föreslås utses av regeringen. Av de nio ledamöterna föreslås två utses på förslag av socialstyrelsen. två av universitetskans- lersämbetet. en av vardera Landstingsförbundet. Svenska kommunförbun- det. Sveriges tandläkarförbund. Svenska tandläkare—sällskapet och Sveri- ges förenade studentkårer.
Prop 1978/79: 41 59
För att nämnden skall ktrnna fullgöra de uppgifter som föreslås åvila den. erfordras att nämnden har tillgång till ett väl fungerande kansli. Kansliet bör ledas av en avdelningsdirektör. och i övrigt bestå av en byråt'lirektör/byråsekreterare. en assistent och en kontorsskrivare. 'l'ill nämnden förutsätts också ett antal expertgrupper bli knutna.
De arbetsuppgifter som nu ankommer på socialstyrelsens nämnd för tandläkares specialistbchörighet bör enligt utredningens mening liyttas över till den nya nämnden NTV.
Utredningens förslag medför inga förändringar för nämnden för utländsk medieinalpersonal. tandläkarsektionen (NUMT).
3. Klinikchefsutbildning
Utredningen anser det av flera skäl vara bctydelseftrllt. att en mera systematiserad utbildning av klinikchefer kommer till stånd.
En eftertrtbildning för klinikcheferna inom folktandvårdens distrikts- tandvård bör enligt utredningens uppfattning syfta till att förbättra deras möjligheter att planera klinikens arbete. så att tillgängliga vårdresurser utnyttjas på bästa möjliga sätt. Vidare bör utbildningen ge klinikcheferna de teoretiska kunskaper som erfordras för att handleda nyexaminerade tandläkare under allmäntjänstgöringen.
Utredningen har vid sin bedömning av vilket innehåll klinikchefsutbild- ningen bör ha utgått från folktandvårdsutredningens tidigare framlagda förslag med prioritering av ämnena parodontologi. pedodonti och protetik. Som underlag för utbildningen i dessa ämnen anser utredningen att klinik- cheferna även bör ha utbildning i odontologisk röntgendiagnostik. oral patologi. oral mikrobiologi. klinisk bettfysiologi och odontologisk teknolo- gi tmateriallära). Viss utbildning bör även förekomma i endodonti och oral kirurgi. Det kan vidare vara ändamålsenligt att samla utbildningen om de förebyggande åtgärderna till ett ämne — tandsjukdomarnas profylax — och även ge viss utbildning i tandvårdsadministration.
Mot bakrund av de redan nu vunna erfarenheterna från bl.a. socialsty- relsens kurser har utredningen funnit. att klinikchefsutbildningen bör or- ganiseras så att minsta möjliga prodtrktionsbortfall uppkommer. Den bör koncentreras till ett fåtal sammanhängande ämnesområden. vilka under- visningsmässigt bör samordnas. Utbildningen bör vidare omfatta både teori och praktik samt varvas med träningsperioder vid resp. kliniker. Utbildningen och träningsperioderna bör följas av kunskapskontroll och utvärdering.
Såsom lämpligt omfång på klinikchefsutbildningen föreslår utredningen totalt ca 625 timmars undervisning motsvarande ca 25 veckors helstidssttr- dier vid koncentrerad kursgivning. Till detta kommer litteraturstudier och klinisk träning vid resp. hemmakliniker. Utredningen bör organiseras i block av varierande omfattning. Utredningen har lämnat förslag hur klinik- chefsutbildningen bör organiseras samt förslag till omfattning av de olika blocken och de däri ingående kurserna. Förslaget innebär att genomgång av en fullständig klinikchefsutbildning tar fem och ett halvt år.
Utredningens förslag till klinikchefsutbildning anknyter till folktand- vårdsutredningens tanke att trtbildningskraven inom de enskilda ämnesom- rådena skall ställas på en nivå. som närmast motsvarar tandutbildning för vinnande av specialistkompetens.
Mellan 250 och 300 distriktstandpoliklinikcr kommer enligt utredningen
Prop 1978/79: 41 ot)
att beröras av AT.
Såsom riktmärke för klinikchefstttbildningen bör därför gälla en dimen— sionering som möjliggör att ca 300 tandläkare kan genomgå den.
På sikt anser utredningen det vara naturligt. att den föreslagna nämnden för tandläkares vidareutbildning (NTV) får ansvaret även för klinikchefs- utbildningen. Det förhållandet. att denna utbildning definierats som efter- utbildning bör enligt utredningens mening inte hindra ett sådant arrange- mang. Dct bör ankomma på NTV att fastställa program för de olika kurserna. att anordna utbildningen och att ombesörja kontakterna mellan kursgivarc och landsting.
3.5 Behörighetsfrågor
De gällande föreskrifterna för behörighet att utöva tandläkaryrket finns angivna i lagen (|963125l) om behörighet att utöva tandläkaryrket. Enligt lagen finns tre behörighetsgrundcr dels legitimation. dels förm'dnande att uppehålla statlig eller kommunal tandläkartjänst samt dels behörighet i viss begränsad utsträckning.
Avlagd tandläkarexamen inom landet berättigar till legitimation. om inte sådana omständigheter föreligger. som kan föranleda att legitimation åter— kallas. Tandläkare. som avlagt examen utomlands. erhåller i regel legiti- mation efter genomgången särskild utbildning.
För erhållande av behörighet att självständigt utöva tandläkaryrket — legtimation - anser utredningen att det förutom avlagd tandläkarexa- men bör krävas dels fullgjord AT. dels godkända kunskapsprov. Legitima- tion föreslås som tidigare bli meddelad av socialstyrelsen.
Utredningen diskuterar en kategoriindelning av tandläkartjänstcrna inom den offentliga sektorn. främst folktandvården. Till kategori ] hänför utredningen tjänster i underordnad ställning för tandläkare under vidareut- bildning. Kategori ll avser tjänster i underordnad ställning för tandläkare med fullgjord vidareutbildning och kategori III är tjänster i överordnad ställning.
Enligt denna indelning kommer i kategori 1 att återfinnas dels de tjänster inom distriktstandvården för AT-tandläkare. dels tjänster inom specialist- tandvården för tandläkare som genomgår specialistutbildning. Karaktäris- tiskt för innehavarna av sådana tjänster är att vid sidan av basfunktionen tandvård förekommer egen utbildning. När det gäller tandvårdsansvaret inom denna kategori är alla tandläkare inom kategorin likställda — ansva- ret är begränsat till det allmänt yrkesmässiga (odontologiskt-professionel- la). Behörighetsnivåerna är däremot olika. AT—tandläkaren är endast behö- rig att utöva tandläkaryrket i underordnad ställning. medan tandläkarna vid specialisttandpoliklinikerna förutsätts vara legitimerade.
AT-tjänsterna skall motiveras av och inrättas för tandvårdens behov. Antalet sådana tjänster måste emellertid anpassas med hänsyn till examinationen från de odontologiska fakulteterna. Genom att AT—tjänster- na ingår i huvudmännens totala tandvårdsorganisation. som byggs upp för att svara mot målsättningen för folktandvården. bör tjänsterna sökas och tillsättas som andra tandläkartjänster inom folktandvården. Utredningen föreslår. att tillsättningarna av AT-tjänsterna skall ske på arbetsmarknads- mässiga grunder med hänsynstagande till de sökandes meriter. Det bör ankomma på socialstyrelsen att besluta hur många sådana tjänster som skall finnas inom varje sjukvårdsområde och vid varje poliklinik. lnnan
Prop 1978/79:41 m
sådant beslut meddelas. skall socialstyrelsen höra sjukvårdsstyrclserna i landstingskommunerna (motsvarande). Samråd förutsätts också äga rttm med bl. a. l.andstingsförbundet.
3.6 Övergången till den nya utbildningen
Utredningen anser att de olika förslagen beträffande grundutbildning. AT. specialistutbildning och klinikchefsutbildning inte kan genomföras oberoende av varandra. Detta synsätt bör enligt utredningen inte hindra. att delar av förslagen. som för tandvården bedöms medföra väsentliga förbättringar gentemot den nuvarande situationen. genomförs snabbare än andra. dvs. att förslagen genomförs successivt.
Frågan om hur tjänster för specialistutbildning vid de odontologiska fakulteterna skall konstrueras är avhängig ställningstaganden inom utred- ningen rörande klinisk odontologisk verksamhet (UKO).
Ett omfattande planeringsarbete måste utföras innan de olika utbildning- arna kan påbörjas. Den av utredningen föreslagna nämnden för tandlä- kares utbildning bör därför inrättas snarast möjligt.
3.7 Kostnadsberäkningar
Ett genomförande av utredningens förslag beträffande grundutbildning- en beräknas medföra en minskning av kostnaderna med drygt 2 milj. kr./år. fr.o.m. det år då ingen tionde termin finns vid de odontologiska fakulteterna.
AT skall enligt utredningen helt räknas som tandvårdande verksamhet. Tandläkare. som fullgör AT skall vara anställda av sjukvårdshuvudman- nen och uppbära lön. Avtal om denna bör träffas på sedvanligt sätt mellan parterna. Utredningen utgår från att överenskommelse om lönevillkoren skall kunna träffas på grundval av AT-tandläkarnas tandvårdsinsatser. Utredningen räknar inte med att några särskilda kostnader skall behöva uppkomma i samband med AT-tandläkarnas praktiska tandvårdsutövning. Den handledning. som AT-tandläkarna skall ha och för vilken ansvaret skall åvila resp. klinikchef. bör enligt utredningen inte heller medföra särskilda kostnader för huvudmannen. Kunskapskontrollen är däremot förenad med kostnader när det gäller såväl anordnandet som AT-tandlä- karnas deltagande. Med utgångspunkt i att ca 500 årliga prov skall anord- nas beräknas den totala kostnaden till ca 75000 kr. i l974 års penning- värde. Kostnaderna för AT-tandläkarnas deltagande i kunskapskontrollen utgörs främst av rese- och traktamentskostnader. Utredningen föreslår. att NTV skall svara för dessa kostnader.
Den praktiska tjänstgöringen under specialistutbildningen bör enligt ut- redningen helt räknas som tandvårdande verksamhet. Tandläkarna som genomgår specialistutbildning bör vara anställda av huvudmannen och uppbära lön. Den systematiska teoretiska undervisning. som utredningen föreslagit skall ske under specialistutbildningen. kommer däremot att med- föra kostnader som beräknas till ca l.7 milj. kr. per år vid fullt utbyggd verksamhet.
Kostnaderna för nämnden för tandläkarnas vidareutbildning beräknas uppgå till ca 700000 kr. per budgetår. I detta belopp ingår kostnader för arvoden till nämndens ledamöter och experter. lönekostnader för nämn- dens personal (en avdelningsdirektör. en byrådirektör/byråsekreterare. en assistent och en kansliskrivare) samt viss informationsverksamhet.
Prop 1978/79: 41 62
Utredningen har föreslagit. att ca 300 tandläkare skall genomgå klinik- chefsutbildning omfattande fyra tolvrnånaderskurser och tre sexmånaders- kurser. Särskilda kostnader beräkna.— endast uppkomma för den teoretiska undervisningen. Utredningen förutsätter att arbetsgivarna/huvudmännen skall svara för löne-. rese— och traktamentskostnader för tandläkarnas deltagande i denna efterutbildning medan staten föreslås svara för de direkta kostnaderna för undervisningen. De sammanlagda kostnaderna för hela klinikchefsutbildningen beräknas till ca 8 milj. kr.
Prop 1978/79: 41 (»3 Bilaga 2.2
Sammanställning av remissyttranden över betänkandet (Ds S 1975: 14) Tandläkarnas utbildning
Utredningens förslag om ett sammanhängande system med grund-. vi- dare- och efterutbildning av tandläkare vinner remissinstansernas gillande. Beträffande utredningens förslag till specialistf("irteckning. tidsplan för spe- cialistutbildningen. klinikchefsutbildning samt de ekonomiska förutsätt- ningarna föratt genomföra utredningens förslag stöds de också i allmänhet av remissinstanserna.
.S'rurigz's tand/(ikal;/i'irhuna' stöder således utredningens utgångspunkt att en väl grund- och eftertttbildad allmänpraktiker skall vara grundvalen i tandläkarkären. Förbundet anser att framtidens tandläkare kommer att få en god utbildning om utredningens förslag genomförs. Tandhälsovården har enligt Tundw'irnc't på ett tillfredsställande sätt integrerats i de av utredningen framlagda förslagen.
Sm*it;/styrelsen ansluter sig till utredningens bedömning att en omlägg- ning av tandvardens inriktning mot en större andel tandhälsovård på tand- sjukvårdens bekostnad är nödvändig. En starkare inriktning på tandhälso_ vård kräver enligt SACO/SR en kraftig utbyggnad av både tandsköterske- och tandhygienistutbildningarna. Lunu'xti"rtg.x;/i'irhttndyt. m.fl. retnissin- stanser framhåller att socialstyrelsens utredning om det långsiktiga beho- vet av tandvårdspersonal är angelägen beträffande behovet av assisterande personal. Resultatet av denna utredning bör enligt TCO leda till att tandlä- karutbildning och dess samband med andra utbildningar blir föremål för nya överväganden.
.S'ociu[styre/sen. Lundstingsjfi'irbundct. .S't'er'l'_t,'u_s' trind/[ik(tij/i'irlmnti. Mul- mölms läns landsting nr./7. delar utredningens uppfattning att merparten av den kliniska tandvården skall omhändertas av allmänpraktiserande tandläkare. l.andstingsförbundet understryker särskilt att antalet specialis- ter även i framtiden bör hållas på en låg nivå och att deras uppgifter främst skall vara konsultens samt att medverka i efterutbildningen av tandvårds- personal.
Remissinstanserna anslttter sig i huvudsak till de av utredningen redovi- sade målen för rumlliikurmrs gl'tl/tr/tllbild/ting. Förslaget att undervisning- en sammanförs till större block ttnder ledning av blockutbildningskommit- te'er tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna. De mio/trolo— giX/(tlfll/(llllc'lc'l'llll delar således utredningens uppfattning att en integrering i form av blockundervisning kan förbättra tandläkarutbildningen. Det framhålls dock att genomförandet av denna nya studieordning kräver ett omfattande planeringsarbete och resurser. Från fakulteterna betonas ock- så att undervisningen måste vara likvärdig vid alla odontologiska fakttl- teter. En central samordning förordas därför av fakulteterna. Fakulteten i Göteborg anser att UKÄ bör få denna uppgift. medan fakulteten i Umeå anser att en för fakulteterna gemensam grupp tillsätts för ändamålet.
Sveriges ttind/iikm:/örbmtd anser att det är bra att de skilda ämnena i utbildningen grupperas i block. Förbundet ställer sig dock avvisande till den detaljplanering som förordas. För att blockprincipen skall fungera fordras enligt förbundet att besluten om planeringen fattas av studenterna och lärarna i samarbete med övrig personal.
Enligt SFS synes blockindelningcn vara logisk och bör ge möjlighet för en problemorienterad och en mellan olika discipliner väl integrerad ttnder-
Prop l978/79: 41 64
visning. SFS lämnar också förslag på ett alternativt blocksystem. [ fråga om blockkonstruktionen framhåller _vociulrtyrelsen att i det grundveten- skapliga blocket den unga individens anatomi. fysiologi och fysiska ut- veckling självfallet måste ingå i undcrvisningen och att i det profylaktiska blocket ämnet protetik bör ingå för att den tandlösa och partiellt tandlösa patientens problem härvidlag skall uppmärksammas.
Sveriges tuntllt'ikur/i'irbuml ser mycket positivt på utredningens förslag om en samhällsodontologisk "strimma" som skall beröra alla ämnen ge- nom hela tandläkarutbildningen. Sot-io[styre/sert och otlortto/o_t_'i.rku_Iitkul- tcten i Göteborg anser i motsats till utredningens förslag att samhällsodon- tologien bör ges ett klart och entydigt kursinnehåll.
St't'rigcx tuntllt'ikutjli'irhmul och o.:lontologisku fakulteten i Lund anser också att undervisning bör ges i akut sjukvård och ergonomi. Den försöks- verksamhet som redan bedrivits vid odontologiska fakulteten i Malmö i ämnet har givits goda erfarenheter. 'Vidare bör studierna vid odontologisk fakultet inledas med en introduktionskurs i odontologi.
I frågan om blockutbildningskommittéerna anser SFS att de snart skall tillsättas samt ges centrala direktiv för studieplansarbetet. Systemet med blockutbildningskommittéer garanterar enligt .roeiulxtyrclsm effektivitet och minskar riskerna för dubbelundervisning samt att den ändrade utbild- ningen lcder fram till angivna målsättningar. Svenska tunt/läkare-.riillsku- pt'l framhåller också att organisationsformen med linjenämnd och blockut- bildningskommittéer torde bättre än nuvarande organisation tillgodose kraven på kontinuerlig förnyelse och samordning av undervisningen inom olika ämnesområden.
Förslaget att den grundläggande utbildningen förkortas från nuvarande tio till nio terminer stöds i allmänhet av remissinstanserna. Sm'ta/styrelsen och dåvarande UKÄ accepterar att utbildningen förkortas. I flera yttran- den betonas att den teoretiska grundutbildningen kvalitativt inte får för- ändras. Lundxting.s;/'('irl7undet understryker vikten av att de nyexaminerade tandläkarnas teoretiska kunskaper bibehålls på minst nuvarande nivå samt att deras kliniska färdigheter är sådana att de kan utföra flertalet av de åtgärder som en allmäntandläkare normalt utför. Förbundet förutsätter att den studieplan som skall gälla för tandläkarnas grundutbildning kommer att diskuteras i sådana former att folktandvårdens intressen beaktas.
()(/ontologiskafakulteten iStm-kholm anser att en samordnad undervis- ning mellan olika ämnesområden utan tvekan kan medföra tidsvinster. Dessa skulle kunna göras ännu mer omfattande genom utökning av hand- lednings- och assistentpersonalen. De studerande anger att en tredjedel av den kliniska tjänstgöringstiden ofta går åt för väntan på lärare och tandskö- terska. En maximal tidsvinst bör enligt fakulteten göras dels genom omor- ganisation av undervisningen. dels genom en absolut nödvändig effektivi- sering genom utökande handledare- och assistansresurser.
Odontologiska fakulteten i Umeå framhåller att den förkortade nya grundtttbildningen med bibehållen teoretisk kunskapsnivå kommer att bli betungande för studenten. Fakulteten har därför allvarliga erinringar mot en förkortning av studiegången till 4.5 år.
Att omläggningen av grundutbildningen bör medföra vissa rationalise— ringsvinster delas inte helt av remissinstanserna. Odontologiskafakulteten i Lund och SFS tillhör de som anser att grundutbildningen kan förkortas genom rationaliseringar där samordning av undervisning inom odontolo- gisk teknologi. preklinisk cariologi och preklinisk protetik samt material- lära sker med klinisk cariologi och klinisk protetik. SFS och odontologiska
Prop 1978/79: 41 65
joka/teten i Göteborg protesterar emellertid mot utredningens beräkning att en avkortning av studietiden skulle tillåta en minskning av handledar- tjänster.
Odontologiska fakulteten i Umeå är i motsats till utredningen ej överty- gad om att några större tidsvinster inom odontologisk teknologi kan göras. De rationaliseringsvinster man räknar med i samplanering av odontologisk teknologi och vissa kliniska ämnen har redan delvis utnyttjats till förmån för i nuvarande studieplan tidigare insatta ämnen.
Förslaget att vissa tidskrävande tandtekniska övningsmoment i teknolo— giundervisningen skulle kunna utgå och ersättas med demonstrationer av tandteknikeri samband med den kliniska undervisningen finnerfakulteten i Lund och SFS tilltalande. SFS anser emellertid att en sådan omläggning av undervisningen bör föregås av en detaljerad analys av vilka moment som kan ersättas med demonstration av tandtekniker. Svenska kommun- _/i'irhantlet och lvlalmölms läns landsting ställer sig avvisande till utredning— ens förslag i detta avseende och framhåller att den nyblivne tandläkaren skall ha lärt sig olika kliniska arbetsmoment genom fantom- och laboratorieträning innan den föreslagna allmäntjänstgöringen. Kommun- förbundet anser också att studenterna på ett tidigt stadium av undervis- ningen bör få genomgå noggranna psykotekniska anlagstester. Bl. a.fakul— teten i Lund framhåller att en direkt procentuell minskning med ca 20 procent av undervisningen inom de kliniska ämnena cariologi. endodonti, oral kirurgi. parodontologi och protetik får ogynnsamma konsekvenser. En minskning av studietiden i nämnda ämnen bör främst baseras på att vissa av de mål som nu ingår i den grundläggande utbildningen flyttas över till att bli mål inotn den föreslagna allmäntjänstgöringen.
Utredningens förslag att grundutbildningens första studieår också skall kunna utgöra inledningen till en tvåårig eftergymnasial tandhygienisk ut- bildning stöds av remissinstanserna. Det stryks bl.a. under av UKÄ. Fakulteten i Stovkltolrn är dock tveksam till möjligheten att i någon större omfattning genomföra en sådan. Däremot ser fakulteten med tillfredsstäl— Ielse att en ny utbildningsplan utformas så att tandläkarstuderande på ett relativt tidigt stadium i utbildningen kan tjänstgöra som tandhygienister exempelvis under ferietid. På så sätt skulle tandvården tillföras ett värde- fullt personaltillskott och tandläkarstuderandena få värdefulla erfarenheter av kontakterna med patienterna. Sveriges tandläkarförband framför lik- nande synpunkter. Gät'lehorgs läns landsting föreslår att kandidater vid en lämplig tidpunkt i grundutbildningen borde få tjänstgöra vid någon distriktstandpoliklinik — gärna vid den klinik där han/hon senare skall förlägga sin allmäntjänstgöring — som tandhälsosköterska eller tandhy- gienist och därigenom redan under den förberedande grundutbildningen få en uppfattning om hur tandhälsovården fungerar i ett landstingsområde. Detta arbete skulle också kunna bli en god introduktion inför den kom- mande allmäntjänstgöringen.
Förslaget att odontologie kandidatexamen avskaffas och att tandläkar- examen avläggs efter 4,5 års studier stöds eller lämnas utan erinran av remissinstanserna.
Förslaget om en avslutande allmäntjänstgöring innan tandläkaren får sin legitimation tillstyrks i huvudsak av remissinstanserna. UKÄ anser således att den föreslagna grundläggande utbildningen jämte ett års handledd all- mäntjänstgöring bör bättre än dagens utbildning kunna ligga till grund för den legitimerade tandläkarens arbetsuppgifter. UKÄ betonar det angeläg- na i att AT-tandläkaren kommer i kontakt med ett så allsidigt sammansatt
Prop 1978/79: 4] 66
patientunderlag som möjligt.
Sra'la/styrelsen finner förslaget om allmäntjänstgöring väl motiverat med hänsyn till kravet på klinisk färdighet hos den självständigt arbetande tandläkaren. Styrelsen lägger särskilt vikt vid att Al föreslås bli inledd med en planerad och allsidig introduktion om såväl klinikens plats i lands- tingets vårdorganisation som verksamhetens uppläggning vid kliniken. Lunds!ingsförbundet tillstyrker också den av utredningen föreslagna prin- cipmodellen för allmäntjänstgöringens mål och innehåll men ifrågasätter i viss utsträckning utredningens förslag beträffande allmäntji-instgöringens organisation. Svenska koninitin/örbitndet finner den föreslagna AT-tjänst- göringen för kostsam. Förbundet anser däiför att andra alternativ till den föreslagna AT-tjänstgöringen bör prövas. 'Iandvärnet framhåller att man bör föreskriva att tandläkaren under AT-tiden skall delta i arbetet vid barnavårds- och mödravårdscentraler. delta i informationsverksamhetcn vid olika skolor och vårdinstitutioner etc. På detta sätt skapas garantier för att tandläkarna aktivt gör insatser inom tandhälsovården.
Förslaget att allmäntjänstgöringen skall fullgöras inom folktandvården tillstyrks i princip av remissinstanserna. UKÄ framhåller att folktandvår- den i framtiden kommer att spela en allt viktigare roll inom tandvården. Det är däiför naturligt att alla tandläkare får erfarenhet av tjänstgöring inom den offentliga vården. UKÄ anser mot bakgrund bl.a. härav att allmäntjänstgöringcn skall fullgöras vid särskilda distriktstandpoliklinikcr inom folktandvården. som av socialstyrelsen godkänts för ändamålet. Odontologiska _l'akulteterna i Stockholm och Lund anser att en AT-klinik bör finnas vid varje fakultet med tanke på det pedagogiska utvecklingsar- bete som är nödvändigt för en effektiv AT och för nödvändig återkoppling av AT till fakultetsundervisningen samt för forskarutbildningcn. KS anser också att det bör finnas möjlighet att förlägga AT i lokal anslutning till sjukhus för vissa tandläkare som påbörjat sin forskarutbildning.
Enligt Sveriges tand/[ik("flit-band är det nödvändigt att dispensmöjlighet finns för forskarstuderande att fullgöra AT vid fakulteten. Annars kan man riskera en olycklig nedgång av antalet unga forskare. NTV bör besluta om sådan dispens. Förbundet föreslår också att de tekniska förutsättningarna för att AT-tandläkarna under en 2—3 veckors period kommer i kontakt med den privata vårdsektorn utreds..
Flera remissinstanser framhåller nödvändigheten av att kompetenta handledare finns i tillräckligt antal för att AT-verksamheten skall fungera. Enligt socialstyrelsen kommer först vid årsskiftet l980/8t att finnas ett tillräckligt antal utbildade handledare. Styrelsen ställer sig därför avvi- sande till ett provisoriskt införande av allmäntjänstgöring före denna tid- punkt. Landstingsförbandet anser att antalet AT-tandläkare vid de största klinikerna måste begränsas i förhållande till utredningens förslag och att möjligheten av fler än en handledare vid dessa kliniker ytterligare över- vägs. Enligt Sveriges tandläkarjörbands uppfattning bör det långsiktiga målet vara att det finns minst två handledare på varje A'f-klinik. Bl.a. _S'tockliolms, Örebro och Västerlmttens läns landsting finner att handled- ningen av AT-tandläkarna kommer att ta avsevärd tid från klinikchefens sida och minska vårdproduktionen.
Soeialstyrelsen, UKÄ och Sveriges tandläkarft'irband har inget att erinra mot utredningens förslag om en centralt utformad kunskapskontroll efter A'f. Östergötlands läns landsting framhåller att de föreslagna kun- skapsproven kan vara ett gott hjälpmedel för att AT-tandläkaren skall få en så långt möjligt likvärdig utbildning oberoende av tjänstgöringsort.
Prop 1978/79: 41 (37
Utredningens förslag till principmodell förtandlit'karnas s/n'i'ialistrubi/tl- ning stöds i huvudsak av remissinstanserna. Sotitt/styrelsen ansluter sig således till utredningens målsättning för specialistutbildningen. Utbild— ningens uppdelning på huvudutbildning och sidoutbildning tillförsäkrar enligt styrelsens mening den specialistutbildade tandläkaren inte blott kun- skaper inom sitt eget ämnesområde utan också behövliga kunskaper inom angränsande områden.
Lands!ings/i'ir/mndei har inga principiella invändningar mot den före— slagna principmodellen. Med hänsyn till att specialisterna skall fungera som utbildare. handledare och konsulter förutsätter förbundet att utbild— ning för detta ändamål införs i studieplanerna. Svenska tanciliikare-siil/sk(t- pet hälsar med tillfredsställelse utredningens förslag att specialistutbild- ningen skall vara systematiserad såväl beträffande teoretisk som praktisk/ klinisk undervisning och att den huvudsakligen skall ske under yrkesutöv— ning soni tandläkare.
Utredningens förslag till studieplaner för specialistutbildningen bör en- ligt odontologiska _lakulteten i Smek/luhn ytterligare diskuteras inom olika organisationer och med företrädare för resp. specialiteter före definitiv utformning.
För tillträde till specialistutbildningen föreslår utredningen att två års allmän tandläkarpraktik skall krävas. varav AT-tjänstgöringen får räknas som ett år. Men bl. a. Kommmtl/örhnmlet, Östergötlamis, i'l-Ialniölins och— (iiitcborgs och Bohus liins landsting. Sveriges tandliikaiji'i/"IHmtl samt Svenska tand/iikare-sällskapet anser att A'l'-tjänstg't"tringen inte skall få räknas in i dessa två år. Med tanke på AT-tandlt'ikarnas låga produktion bör man enligt kommunförbundet kräva minst två års sammanhängande allmänpraktik efter erhållen legitimation. Även när det gäller att kombine- ra forskarutbildning och specialistutbildning måste kravet på gedigen insyn i allmänpraktikerns problem upprätthållas.
[ fråga om förslaget till organisationen av huvud- och sidoutbildningen framhåller Sveriges taiidliikarlörhmal att man biträder utredningens för- slag samt understryker vikten av att huvudmännens specialistkliniker byggs ut i därför erforderlig omfattning.
Sidoutbildningcn skall enligt utredningen bestå av klinisk tjänstgöring och/eller teoretisk undervisning uppdelad på olika avsnitt eller kurser. Fakulteten i Lund framhåller att i sidoutbildiiingen också ingår patientbe— handling. Fakulteten föreslår att en samordning av huvud- och sidoutbild— ning görs obligatorisk och att tindervisningsblock införs för de olika specia— liteterna. 'l'andläkarnas specialistutbildning bör planeras på samma sätt som läkarnas vidareutbildning.
Utredningens förslag att fakulteternas kliniker i första hand skall utnytt— jas för utbildning av specialister stöds av remissinstanserna. Enligt UKÄIX uppfattning bör således specialistutbildningen i första hand förläggas till läroanstalterna. vilket bl.a. innebär att resurser härför måste ställas till läroanstalternas förfogande.
Soria[styrelsen framhåller att de odontologiska fakulteterna uppfyller de krav som utredningen ställer på kliniker för specialistutbildning. om fakul— teterna genom samarbete med folktandvården kan tillförsäkras för utbild- ningen behövliga patienter. Även bl.a. de odontologiska fakulteterna tin— derstryker vikten av att denna fråga löses.
.S'veriges taiiilliikarliirbmtd instämmer i de krav som utredningen ställer på utbildningsklinikerna. Förbundet anser att en kontinuerlig tjänstgöring under specialistutbildningen bör eftersträvas. Hela huvudutbildningen bör
Prop 1978/79: 4] 68
kunna ske vid en och samma klinik och patienttillgångcn ge den variation som utredarna efterlyser. Undantag är dock LKG-vården. som bör skötas vid de nuvarande regionala klinikerna. Som en konsekvens bör därför tjänstgöringsskyldighct krävas vid dessa kliniker.
Enligt tN'iinindenji'ir underi'isningssjuk/iusens utbyggande (NUU):s me- ning kan det vara naturligt att räkna med en titveckling av tandvården vid utbildningscnheterna som för tandvårdens del leder till en motsvarighet till kombinationen region-/undervisningssjukhus inom sjukvården. Bl.a. mot denna bakgrund delar NUU utredningens uppfattning, att det är naturligt att de odontologiska fakulteternas kliniker i första hand blir de som skall utnyttjas för utbildning av specialister.
Lundstingsfi'irhmidet ansltiter sig till utredningens förslag om klinik- typer. men betonar värdet av att specialistutbildning kan erbjudas inom folktandvårdsorganisationen. Förbundet utgår därför från önskemål från de enskilda huvudmännen att inom folktandvårdsorganisationen meddela specialistutbildning beaktas.
Enligt utredningen angående viss klinisk odontologisk verksamhet torde specialistutbildningen kräva ett långtgående engagemang från fakulteter- nas sida. En utökning och i vissa fall en breddning av tandvården vid fakulteterna och en samordning av deras specialisttandvård med folktand- vårdens är erforderlig. Inför beslut om sådana anordningar bör klarhet råda om hur den framtida kliniska organisationen skall gestaltas. Detta gäller även om det är möjligt att provisoriskt inrätta tjänster och vidta andra arrangemang som i viss män kan vara oberoende av t. ex. huvud- mannafrågan.
Remissinstanserna anser i allmänhet att de av utredningen gjorda beräk- ningarna är alltför osäkra eller för lågt beräknade. Sotiii/styrelsen under- stryker att såväl utbyggnaden av folktandvårdens specialistvård som di- mensioneringen av specialistutbildningen måste bli föremål för rullande planering. De av utredningen framlagda uppskattningarna av efteifrågan inom olika specialiteter bör omprövas allt eftersom ytterligare erfarenheter vinns. Liknande synpunkter har bl. .a. Landstingsfiirlmmlet, som förutsät- ter att utredningens beräkningar inte kommer att fastställas som riktvär- den. Varje enskild huvudman bör få avgöra dimensioneringen av sin spe- eialisttandvård.
Den av utredningen föreslagna dimensioneringen för specialistutbildning medför enligt Landstingsförbundet ett betydande bortfall av tandläkare från distriktstandvården. Utbildningen av specialisttandläkare — vilken i och för sig är angelägen —— bör av denna anledning begränsas och avvägas noga i förhållande till vårdansvaret för barn och ungdom avseende allmän- tandvård. Möjligheter bör finnas att prioritera någon eller några speciali— teter. Den slutliga dimensioneringen måste även bedömas i relation till folktandvårdens möjligheter att inrätta och besätta specialisttandläkar- tjänster.
Sveriges iandliikadiirbund anser att man bör sträva efter att genom en god grund- och efterutbildning av allmäntandläkaren hålla antalet specia- lister på rimlig nivå. Man bör också lörutsättningslöst undersöka möjlighe- ten att låta den assisterande personalen utnyttjas mer effektivt även i specialistarbetet.
Utredningens förslag till specialiteter delas eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser. Således instämmer bl. a. sinitt/styrelsen. UKÄ. Stockholms-. Östergr'itlands-. .Iiinkiipings— och Gävleborgs läns landsting samt Malmö kommun i utredningens förslag. Utöver dessa specialiteter
Prop 1978/79: 4] (#9
anser de odontologiska taka/teterna i Stockholm. Lund. ("Före/torg och U/neti, .S'veriges tandliikar/"örhund. Svenska tandliikare—siillskapel. santt SACO/SR att sådana behov föreligger att även cariologi och bettfysiologi skall erkännas som specialiteter.
Sot-ia[styre/sen och mlontologds-ka fakulteten i Göteborg delar utred— ningens uppfattning att en specialitet inom tandvården bör vara ett väl quränsat odontologiskt verksamhetsområdc. där tz'tndläkare med fast- ställd särskild utbildning krävs föratt svara förvissa vårdåtgärder. Styrel- sen ansluter sig vidare till att behörighetskrav införs för tjänster inom verksamhetsområden där efterfrågan på specialutbildade tandläkare be— döms som låg eller är svårbedömbar. .S'veriges tand/äkar/iirlumd ställer sig tveksam till införande av tandläkare med speciell behörighet. Införandet av ett sådant begrepp bör enligt förbundet i varje fall syfta till att ämnet på sikt blir specialitet. Förbundet anser det också nödvändigt att den specia- listvård som omhänderhas av landstingen kompletteras med privatverk- samma specialister.
[ fråga om t'itlareutbildningens administration är samtliga remissinstan- ser klart positiva till inrättandet av nämnden för tandläkares vidareutbild- ning (NTV). St:t'ia[styrelsen linner det ändamålsenligt att nämnden kansli- mässigt förläggs till socialstyrelsen. Härigenom skapas också n'tt'ijligheten till samverkan med motsvarande vidareutbildning för läkare. Landstings- .l'örbundet anser att folktandvårdens huvudmän skall ha ett betydligt större inflytande på vidareutbildningen än vad utredningen föreslår. Sveriges tand/(ikarfi'irlmnd föreslår bl. a. att till NTV knyts sju regionala kommit- téer. elva expertgrupper samt tre delegationer (delegation för allmäntjänst- göring, delegation för systematisk undervisning och delegationen för be- ht'irighetsfrågor).
Remissinstanserna är överlag positiva till att en klinik('hqfsnlhi/dning kommer till stånd. Flera av de remissinstanser som här yttrat sig ifrågasät- ter dock längden och omfattningen av den föreslagna utbildningen. Från vissa remissinstanser, bl. a. SFS har ifrågasatts om inte handledarutbild- ning vore en bättre benämning på den föreslagna utbildningen.
Sot'ials/_t-'/'elsen anser, att utredningens motiveringar för en klinikchefs- utbildning är väl underbyggda. Styrelsen anser emellertid att utbildningen kan genomföras på tre och ett halvt år. Det innebär en komprimering av utbildningenjämfört med utredningens ursprungliga förslag. Styrelsen an- ser vidare att planeringen av klinikchefsutbildningen måste komma i gång snarast samt att ller klinikchefer bör utbildas än de 300 som föreslagits. UKÄ anser förslaget till klinikchefsutbildning väl anpassat till de krav som kan ställas på en sådan utbildning samt stryker under behovet av att klinikchefen får en tillräckligt omfattande utbildning och träning i handled- ningens pedagogik.
Även om klinikchefsutbildningen kan genomföras på tre och ett halvt år måste enligt Lands!in_t'sförlnmdet en ytterligare begränsning ske såväl tidsmässigt som innehållsmässigt. Utbildningen motiveras i första hand av införandet av AT för tandläkare. Denna utbildning bör ske centralt och är en angelägenhet för staten. Sveriges tandläkal;/'örbmzd delar också uppfatt— ningen att en omfattande handledarutbildning är klart nödvändig för att AT-tandläkarnas kliniska utbildning skall kunna genomföras i enlighet med utredningens förslag. Förslaget att genomföra utbildningen i en teoretisk del och en klinisk del anser Svenska tantlliikare-siillska/n't vara riktig. men den teoretiska delen bör icke minskas. För att utbildningsmålcn skall kunna uppnås är det väsentligt att kunskapskontroll utförs samt att handle-
Prop 1978/79: 41 70
darens kliniska träning dokumenteras. Sällskapet saknar vidare oral dia- gnostik och cariologi i handledartttbildningen. vilka bör ingå i utbildnings- planen.
Stockholms liins landsting ifrågasätter om det finns ekonomiska och vårdmässiga förutsättningar tillgängliga för den klinikchefsutbildning som utredningen föreslår samt om det ej är möjligt att lösa viss utbildning lokalt. Landstinget har möjligheter att i egen regi genomföra klinikchefsut- bildning i ortodonti och pedodonti.
Soeia[styrelsen har intet att erinra mot de synpunkter och förslag som utredningen lägger fram beträffande tandliikarln'lrorig/tet. Styrelsen anser sig dock inte kunna ta slutlig ställning till de långsiktiga förändringarna i fråga om konstruktionen av tandläkartjänster. Styrelsen l'i'jrutsätter att denna fråga ytterligare övervägs i samband med utredningen om den kliniska verksamheten vid de odontologiska fakulteterna. Härvid bör er- forderlig samordning med pågående forskartttbildningsutredning även ske.
Sveriges tand/rikartär/mad har intet att invända mot begränsad behörig- het för AT—tandläkare och delar uppfattningen att fttll behörighet (legitima- tion) skall erhållas efter fullgjord Al"—tjänstgöring.
(")(/ontologiska fakulteterna i Lund och Stockholm samt SFS framhåller att hela det professionella ansvaret under allmäntjänstgöringen inte bör vila på Al"-tandläkaren. Fakulteten i l.und och SFS anser att ansvaret för den tandvård som Ali-tandläkaren ger skall ligga på handledaren. F.nligt bl.a. fakulteten i Stockholm måste en uppdelning av ansvarsförhållandet ske mellan klinikchef/handledare och AT-tandläkare. Fakulteten anser att dessa frågor bör särskilt utredas. Odontologiska fakulteten i Umeå anser att det juridiska ansvar som ligger på klinikcheferna bör utgöra en garanti för att AT-tandläkaren verkligen får meningsfylld handledning.
U KÄ avstyrker i likhet med soeia[styrelsen. Sveriges tant/läkamir/tand, och Svenska tandläkare-st'illskapet. ett genomförande av det s. k. femteter- minsalternativet. Det inom UKÄ genomförda utrednings— och planerings- arbetet har visat att det är en både dyrbar och besvärlig uppgift att genom- föra en allmäntjänstgöring för tandläkare genom en omläggning av den nuvarande grundläggande utbildningen fr.o.m. femte studietcrmincn.
Utredningens kostnmlsheriikningar vad avser statens del godkänns i princip eller lämnas tttan erinran av remissinstanserna. le'Ä betonar env dast. att om utbildningen förläggs till läroanstalterna motsvarande resurser måste ställas till derad förfogande.
Tandvt'irds/mvadmiinnen är i sina yttranden ense om att utredningens förslag innebär kostnader för dern i samband med A'l'. specialist- och klinikchefsutbildning samt att staten bör stå för en större del av dessa kostnader. Landstings/i'irlmndet framhåller bl.a. att de handledningsupp- gifter som kommer att åläggas klinikcheferna vid AT-tjänstgöring kommer att medföra ökade kostnader eller minskade intäkter för huvudmännen. Förslaget till klinikchefsutbildning innebär också betydande kostnader för huvudmännen i form av rese- och traktamentskostnader samt minskade intäkter för produktionsbortfall. litt genomförande av reformen förutsätter enligt förbundet att överläggningar tas upp mellan staten och Landstings— förbundet om de merkostnader som blir följden om utredningens olika förslag skall förverkligas. Det gäller bl. a. också antalet tjänster för AT.
Prop. 1978/79: 41 71
[nnehållsförteckning
Propositionens huvudsakliga innehåll m.m. ....................... 1 Utdrag ur protokoll vid rcgeringssammanträde ..................... 2 Bilaga ] (LJtbildningsdepartementet) ............................. 3
l lnledning .................................................. 3 2 Föredragandens överväganden ............................... 5
2.1 Grundläggande utbildning för tandläkare .................. 5 2.2 Huvudmannaskapsfrågan ................................ 8 2.3 'Tjänsteorganisation m.m. ............................... 14 2.4 Dimensioneringsfrågor m.m. ............................ 16 2.5 De statliga tandtekniker- och tandsköterskcskolorna m.m. . . 17 2.6 (_ienomförande ......................................... 18
3 Hemställan ................................................ 18 Bilaga 1.1 Sammanfattning av UHÄ-rapport 1977212 Grundutbildning för tandläkare ............................................... 19 Bilaga l.2 Sammanfattning av betänkandet (Ds U 1977: 18) Tandvård
med odontologisk utbildning och forskning . . . . . . . . . . . . . _ . . . . . . . . 25
Bilaga 1.3 Sammanställning av remissyttranden över betänkandet (Ds U 1977: 18)Tandvard med odontologisk utbildning och forskning 33
Bilaga- " (Socialdepartementct) ................................... 43
] lnledning .................................................. 43 2 Allmän motivering ......................................... 44
2.1 Allmäntjånstgöring för tandläkare ........................ 46 2.2 Handledarutbildning .................................... 48 2.3 Specialistutbildning ..................................... 48 2.4 Nämnd för tandläkares vidareutbildning ................... 51 2.5 Kostnaderna för vidareutbildning av tandläkare m.m. ....... 52 3 Hemställan 52 Bilaga 2.1 Sammanfattning av betänkandet (Ds S l975: 14) Tandläkar- nas utbildning ............................................... 53 Bilaga 2.2 Sammanställning av remissyttranden över betänkandet (Ds S 1975: 14) Tandläkarnas utbildning ........................... 63
