2.1. Det nya ersättningssystemet fr. o. m. år 1985

Sjukvårdsersättning från den allmänna sjukförsäkringen utges enligt 2 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) i form av ersättning för öppen hälso- och sjukvård, tandvård, sjukhusvård och för vissa sjukvår- dande behandlingar som utförs av annan än läkare. Vidare utges viss ersättning för sjukvårdshuvudmännens kostnader för hemsjukvård, öppen psykiatrisk vård, förebyggande hälsovård, sjuktransporter och handi- kapphjälpmedel. Ersättningarna utbetalas efter grunder som regeringen fastställt.

Efter en överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen infördes fr.o.m. år 1985 nya regler för ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Den gäller för åren 1985 och 1986. Överens- kommelse träffades också mellan parterna om ändring i 1966 års avtal om den psykiatriska vården m.m.

• Sida 8
•  Original

Det nya ersättningssystemet domineras av en allmän sjukvårdsersätt- ning som är avsedd främst för primärvård och annan öppen vård. Ersätt- . ningen grundas på ett enhetligt belopp per invånare och år. Särskilda övergångsregler gäller dock för åren 1985 och 1986 för att mildra omför- delningseffekterna mellan sjukvårdshuvudmännen vid övergången till det nya ersättningssystemet.

För att underlätta utvecklingen av hemsjukvårdem öppna vårdformer inom psykiatrin samt förebyggande åtgärder inom hälso-och sjukvården utges särskilda ersättningar för dessa ändamål. Vidare utges en särskild ersättning för tillhandahållande av hjälpmedel för handikappade samt för sjuktransporter.

Ersättningssystemet innebär också ändrade regler för privatpraktise- rande vårdgivares anslutning till den allmänna försäkringen.

Ersättningssystemet innefattar även sjukförsäkringens utgifter för läkar- vård och annan sjukvårdande behandling hos privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Sjuktransportersättning och ersättning för sjukhus- vård utges enligt oförändrade regler. De försäkringsersättningar som utges för tandvård, exkl. oralkirurgi m.m., omfattas inte av överenskommelsen

2.2. Ersättningar och ersättningsbelopp

För primärvård och övrig öppen vård utges för åren 1985 och 1986 en allmän sjukvårdsersältning på sammanlagt 8242 milj. kr. per år. I den allmänna sjukvårdsersättningcn ingår statsbidraget till allmän sjukvård m.m. på 4300 milj. kr. Vid utbetalning av den allmänna sjukvårdsersätt- ningen till resp. sjukvårdshuvudman frånräknas belopp som motsvarar under föregående år utbetalade försäkringsersättningar till privatpraktise- rande läkare och sjukgymnaster (exkl. s.k. fritidspraktiker) som var verk- samma inom respektive sjukvårdshuvudmans geografiska område.

Med avsikt att stimulera utvecklingen av hemsjukvården utges en sär- skild ersättning med 70 kr. per invånare och år.

För att underlätta utvecklingen mot öppnare vårdformer inom psykiatrin utges en särskild ersättning med 24 kr. per invånare och år.

I syfte att stimulera utvecklingen avfc'irebyggande åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet utges en särskild ersättning med 48 kr. per invånare och år.

För sjukvårdshuvudmännens tillhandahållande av hjälpmedel för handi- kappade utges en särskild hjälpmedelsersättning med 80 kr. per invånare och år. Härav skall ett belopp motsvarande 3:55 kr. per invånare och år tillföras en särskild fond för handikappinstitutets verksamhet m.m.

I övrigt utges ersättning till sjukvårdshuvudman för ambulanstrans- porter (Sjuktransportersättning) med 29 kr. per invånare och år samt ersätt- ning för sjukhusvård med 45 kr. per vårddag. Fr.o.m. den 1 april 1986 erhåller dessutom vissa sjukvårdshuvudmän särskild ersättning med 13 kr. per vårddag för sjukhusvård av utförsäkrade patienter.

För öppen sjukvård för personer som fullgör värnpliktstjänstgöring. anhållna och häktade. intagna på kriminalvårdsanstalter samt för sådan öppen vård som föranletts av arbetsskada utges enligt en tilläggsöverens- kommelse en ersättning med 6 kr. per invånare och år.

• Sida 9
•  Original

Nu angivna ersättningsbelopp och grunderna för dem har fastställts av regeringen i förordningen (1984: 908) om vissa ersättningar till sjukvårds- huvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962: 381) om allmän försäk- ring. förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. och förordningen (1985: 1092) om särskild ersättning för sjukhusvård.

] enlighet med en överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvud- männen utges ett särskilt bidrag till den psykiatriska vården fr.o.m. är 1982 och t.o.m. år 1991. För åren 1985 och 1986 skall bidraget vara 148 milj. kr. per är.

2.3. Patientavgifter

Enligt överenskommelsen för åren 1985 och 1986 får offentlig sjukvårdshu- vudman för öppen hälso- och sjukvård ta ut patientavgifter med högst följande belopp fr.o.m. den 1 januari 1985.

Läkarvård 50 kr. per besök. Tilläggsavgift 25 kr. vid besök hos den sjuke. Tclefonrådfrågning 20 kr.

Sjukvårdande behandling (utförd av annan än läkare) 25 kr. per behand- ling.

Dessa högsta avgifter har fastställts av regeringen i förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäk- ringen enligt lagen (1962: 381) om allmän försäkring.

De nämnda beloppen för läkarvård innefattar röntgen- och laboratorie- undersökningar och strålbehandlingar efter remiss samt det första läkarbe- söket som sker med anledning av remiss. Ingen avgift får heller tas ut av patient som har remitterats från privatpraktiserande läkare som är'ansluten till försäkringen eller från läkare vid företagshälsovårdsmottagning som registrerats hos allmän försäkringskassa, förutsatt att patienten betalar avgift vid besöket hos den remitterande läkaren. Läkarundersökningar och läkarutlåtanden. som behövs för de allmänna försäkringskassornas hand- läggning av försäkringsärenden ombesörjs av sjukvårdshuvudman utan särskild ersättning. För undersökning och utlåtande i samband med ansö- kan om pension eller handikappersättning får patientavgift tas ut med högst 50 kr. För rådgivning i födelsekontrollerande syfte och för i samband därmed utlämnade preventivmedel samt för rådgivning angående abort eller sterilisering får avgift inte tas ut.

2.4. Samverkansavtal och villkor för anslutning till sjukförsäkringens ersättningsregler

. För att en försäkringskassa skall kunna ansluta en privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast till försäkringen krävs fr.o.m. år 1985 att sjuk— vårdshuvudmannen tillstyrker detta. Denna tillstyrkan förutsätts normalt ske genom att samverkansavtal träffas. Under åren 1985 och 1986 gäller försöksvis fn" anslutning till försäkringen inom stödområdena A. B och C (delar av Svealands inland och praktiskt taget hela Norrland) för privat— praktiker med heltidsverksamhet. De privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som vid utgången av

• Sida 10
•  Original

år 1984 var anslutna till försäkringssystemet fick under vissa förutsättning- ar stå kvar i försäkringssystemet. Det förutsattes dock att deras verksam- het skulle fortsätta på samma ort.

En heltidsverksam privatpraktiker som under försöksåren 1985 och 1986 övertar befmtlig praktik (ersättningsetablering) skulle efter yttrande från sjukvårdshuvudmannen ha rätt att vara ansluten till försäkringssystemet.

Hälso- och sjukvårdsberedningen (S 1983:02) förutsattes följa utveck- lingen av de nämnda försöksverksamheterna. _

Möjligheten att stå kvar i försäkringssystemet fr.o.m. år 1985 gällde däremot inte läkare och sjukgymnaster som bedriver praktik vid sidan av en heltidsanställning hos sjukvårdshuvudman. Ersättningen till sådan praktiker blev i stället en angelägenhet mellan denne och resp. sjukvårds- huvudman.

3.1. Utgångspunkter för överenskommelsen

Hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) som trädde i kraft den 1 januari 1983, aktualiserade en övergång från prestationsbundna till schablonberäk- nade ersättningar till de offentliga sjukvårdshuvudmännen. Det fr.o.m. år 1985 införda ersättningssystemet syftade bl.a. till att uppnå en bättre regional fördelning av landets sjukvårdsresurser och underlätta ett effek- tivt resursutnyttjande med hänsyn till de lokala förutsättningarna för varje sjukvårdshuvudman. En viktig utgångspunkt för det nya systemet var att det skulle underlätta de försäkrades möjligheter att få tillgång till den sjukvård som försäkringen är avsedd att tillförsäkra dem. En vård och omsorg som svarar mot befolkningens behov förutsätter en fortsatt om- strukturering av vårdens inriktning mot en utbyggd primärvård som ger närhet och kontinuitet samtidigt som den skapar förutsättningar för ett effektivt samarbete mellan hälso- och sjukvården och primärkommunernas socialtjänst.

3.2. Omfattning och inriktning

Mot den bakgrund som jag nyss har redogjort för har en överenskommelse *träffats med sjukvårdshuvudmännen om ersättningar från sjukförsäkringen för år 1987. Överenskommelsen utgår i sina huvuddrag från den nu gällan- de, men innebär i några avseenden ytterligarc schabloniscringar och för- enklingar.

Den allmänna sjukvårdsersättningcn skall grundas på ett enhetligt be- lopp per invånare och år. Liksom för åren 1985 och 1986 behövs även för år 1987 särskilda övergångsregler för att mildra omfördelningseffekterna mellan sjukvårdshuvudmännen vid övergången från de tidigare ersätt- ningsreglerna. Ytterligare steg tas genom öVerenskommelsen för år 1987 mot enjämnare fördelning av ersättningen.

Prop. 1985/86: 167

• Sida 11
•  Original

De särskilda ersättningarna för transporter med ambulansbil och för öppen sjukvård till personer som fullgör värnpliktstjänstgöring. anhållna och häktade. intagna vid kriminalvårdsanstalter samt för sådan öppen vård som föranletts av godkänd arbetsskada ingår för år 1987 i den allmänna sjukvårdsersättningen. Den tidigare prestationsbundna ersättningen till sjukvårdshuvudmännen för sjukhusvård som utgetts med 45 kr. per vård- dag har nu lagts in som en del i den allmänna sjukvårdsersättningcn. Den nya ersättningen omfattar inte ersättning för sjukhusvård vid sjukhus som inte drivs av sjukvårdshuvudmännen. Detta innebär att ersättning med 45 kr. per vårddag under år 1987 skall utges till de sjukvårdsinrättningar som enligt en förteckning som fastställs av riksförsäkringsverket är att anse som sjukhus. Den särskilda ersättning för s.k. utförsäkrade patienter som fr.o.m. april iår utges till de sjukvårdshuvudmän som orsakas inkomstför- luster genom återgången till ett system med fasta vårdavgifter för dessa patienter skall upphöra att utgå. Hänsyn till detta har tagits vid beräkning- en av den allmänna sjukvårdsersättningcn. Lagen (1985: 1090) om särskild ersättning för sjukhusvård kan därför upphöra att gälla vid utgången av år 1986.

I den allmänna sjukvårdsersättningcn ingår enligt överenskommelsen fr.o.m. år 1987 också ersättning till sjukvårdshuvudmännen för sluten vård som lämnas personer som fullgör värnpliktstjänstgöring. anhållna och häktade samt intagna vid kriminalvårdsanstalter.

De särskilda ersättningar som nu ges för att utveckla hemsjukvården och för att utveckla öppnare vårdformer inom psykiatrin har med hänsyn till den likartade målsättningen slagits samman till en ersättning för att under- lätta avinstitutionaliseringen inom hälso- och sjukvården. Detta förutsätts bidra till en fortsatt omstrukturering av vården mot en utbyggd primärvård som ger närhet och kontinuitet samt skapar förutsättningar för ett effektivt samarbete mellan hälso- och sjukvården och primärkommunens social- tjänst.

Bestämmelserna i 2 kap. AFL om ersättning för sjukhusvård är utfor- made föratt passa den hittillsvarande ordningen att ersättning från försäk- ringen lämnas med ett visst belopp per dag vid sjukhusvård av en försäk- rad. Den nu överenskomna ordningen med allmän sjukvårdsersättning till sjukvårdshuvudmännen även för sjukhusvård aktualiserar en omarbetning av bestämmelserna. I detta sammanhang stannarjag vid att föreslå ändring i 2 kap. 10.5. Enligt den nuvarande lydelsen av 10% är huvudregeln att den försäkringskassa där den försäkrade är inskriven beslutar om ersättning för sjukhusvård. Paragrafen bör ändras så att det framgår att den allmänna sjukvårdsersättningcn även för sjukhusvård beslutas av den försäkrings- kassa inom vars verksamhetsområde vårdgivaren bedriver sin verksam- het. Pensionärernas rätt till i princip avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar. det s.k. gratisåret som följer av 12.5. påverkas inte av den nya ordningen med allmän ersättning till sjukvårdshuvudmännen. Den nuva- rande ordningen enligt l7å hälso- och sjukvårdslagen (HSL) med möjlighet för sjukvårdshuvudmännen att ta ut patientavgift med högst 55 kr. per dag vid sjukhusvård av pensionärer för tid efter gratisåret skall inte heller ändras. Bestämmelsen i 175 HSL föreslås dock jämkad så att det framgår

• Sida 12
•  Original

att den skall tillämpas så snart 365 dagars sjukhusvård har erhållits. alltså ' PI'OP. 1985/86: 167 även om inte individuellt beräknad sjukvårdsersättning utgetts för dessa dagar.

I

3.3. Ersättningsbelopp för år 1987

Som jag tidigare har nämnt skall merparten av ersättningen utges i form av en allmän sjuki'åra'serst'ittning. Denna ersättning är för år 1987 avsedd inte bara för primärvård och övrig öppen vård utan även för sjukhusvård och för sjuktransporter. Den allmänna sjukvårdsersättningen bör uppgå till totalt 10169 milj. kr. och med den fördelning mellan sjukvårdshuvudmän- nen som framgår av bilaga 2 till överenskommelsen. Vid utbetalning av ersättningen för är 1987 skall avräknas ett belopp som motsvarar den försäkringsersättning som har utbetalts under år 1986 till privatpraktiseran- -- de läkare och sjukgymnaster som var verksamma inom respektive sjuk- vårdshuvudmans geografiska område.

Den fr.o.m. år 1987 schabloniserade ersättningen till sjukvårdshuvud- männen för sjukhusvård har baserats på vad försäkringskassorna har beta- lat ut till sjukvårdshuvudmännen under år 1984. 1 den allmänna sjukvårds- ersättningen ingår dessutom den särskilda ersättningen på 13 kr. per vård- dag för utförsäkrade patienter med anledning av återgången till ett system med fasta vårdavgifter för dessa patienter fr.o.m. den 1 april 1986. Den schabloniserade ersättningen innefattar även ersättningen för sluten vård som lämnas patienter som fullgör värnpliktstjänstgöring, anhållna och häktade samt intagna vid kriminalvårdsanstalter.

När det gäller ersättningen för sjuktransporter som ingår i den allmänna sjukvårdsersättningcn innefattar denna fr.o.m. år 1987 även sjuktranspor- ter av personer som fullgör värnpliktstjänstgöring.

! den allmänna sjukvårdsersättningcn ingår också kompensation till sjukvårdshuvudmännen för att avgifter inte tas ut för de patienter som remitteras till offentlig sjukvård från läkare vid studerandehälsovårdsmot— tagning.

De särskilda ersättningar som enligt nuvarande överenskommelse utges för att stimulera utvecklingen av hemsjukvården resp. öppnare vårdformer inom psykiatrin syftar båda till att minska behovet av vård på olika institu- tioner. Denna utveckling är enligt min uppfattning mycket angelägen och måste därför ges ett fortsatt särskilt stöd. De två olika ersättningar som nu utges med 70 resp. 24 kr. per invånare och år bör dock av främst admini- strativa skäl kunna föras samman till en ersättning för ai'institutionalise- ring inom hälso- och sjukvården. Ersättningen för dessa ändamål bör såsom överenskommits utges med 95 kr. per invånare för år 1987.

Den pågående satsningen på förebyggande hälsovr'irdande åtgärder an- serjag vara av stor vikt. Det är därför angeläget att denna verksamhet även för år 1987 ges en särskild ersättning från försäkringen. Ersättningen för detta ändamål bör såsom överenskommits utges med oförändrat 48 kr. per invånare för år 1987.

Enligt gällande överenskommelse utges en särskild ersättning med 80 kr. per invånare och år till sjukvårdshuvudmännen för tillhandahållande av

• Sida 13
•  Original

hjälpmedel åt handikappade m.m. Från hjälpmedelsersättningcn skall 3:55 kr. per invånare och år avräknas och tillföras en särskild fond för handikappinstitutets verksamhet. Hjälpmedelsersättningen bör som nu överenskommits utges med 85 kr. per invånare för år 1987. Från detta belopp skall 3:80 kr. per invånare avräknas och tillföras den särskilda fonden för handikappinstitutets verksamhet. Enligt överenskommelsen skall de särskilda ersättningarnas funktion samt möjligheterna att sammanföra dessa med den allmänna sjukvårdser- sättningcn prövas inför den försäkringsöverenskommelse som skall gälla fr.o.m. år 1988.

Enligt en särskild överenskommelse mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet skall ett särskilt bidrag utges till den psykiatriska vården fr.o.m. år 1982 och t..o.m. år 1991. Bidraget är 148 milj. kr. för vardera åren 1985 och 1986. För år 1987 bör bidraget vara 159 milj. kr. att fördelas mellan huvudmännen enligt särskilda regler. Överenskommelsen bör fogas till detta protokoll som bilaga 2

Den totala ekonomiska omfattningen av överenskommelsen för år 1987 framgår av följande sammanställning.

Ändamål Totalbelopp milj. kr.

1. Allmän sjukvårdsersättning 10169 (primärvård och övrig öppen Vård. sjukhus- vård. sjuktransporter)

2. Ersättning för avinstitutionalisering 95 kr./inv. 794

3.4. Patientavgifter m.m.

Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen bör även i fortsättningen vara förenade med bestämmelser om de högsta patientavgifter som får tas ut för öppen hälso- och sjukvård. eftersom sjukförsäkringen syftar till att vara ett skydd mot höga sjukvårdskostnader för de försäkrade.

I enlighet med vad som har överenskommits bör de högsta patientav- gifter som under år 1986 får taslut för öppen hälso- och sjukvård av offentlig sjukvårdshuvudman gälla även fr.o.m. den ljanuari 1987 med de särskilda villkor angående rätten att ta ut avgifterna som gäller enligt förordningen (1984: 908) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Jag har redan redogjort för de nuvarande avgifterna (avsnitt 2.3). Dessutom bör fr.o.m. år 1987 gälla att ingen avgift får tas ut av patient som remitterats från läkare vid studerandehälsovårdsmottagning. under förutsättning att patienten betalat avgift vid besöket hos den remitterande läkaren. I anslut- ning till detta vill jag erinra om att avgift för sluten vård som lämnas s. k. utförsäkrad patient får tas ut med högst 55 kr. per vårddag.

Jag vill i detta sammanhang framhålla att det från riksförsäkringsverket och försäkringskassorna inte har inrapporterats att de nya ersättningsreg- lerna inneburit några större problem varken för de försäkrade eller från soeialförsäkringens synpunkt. Några övergångsvisa problem uppges dock ha uppstått i en del landsting när det gäller kassornas möjligheter att få läkarutlåtanden. Från de försäkrades synpunkt bör nämnas att en del problem uppstått vid debitering av patientavgifter av privatpraktiserande läkare som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman när läkarens årskvot enligt avtalet har förbrukats. Detta är dock främst ett problem som sjuk- vårdshuvudmännen och berörda läkare måste lösa.

Även om erfarenheterna hittills talar för att de nya reglerna har fungerat

• Sida 15
•  Original

väl utgår jag från att riksförsäkringsverket och försäkringskassorna även Prop. 1985/86: 167 under år 1987 kommer att följa och redovisa erfarenheterna av regelsyste- met.