Propositionens lagförslag Prop. 1992/93: 17

1 Förslag till , _ Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk- ' l ring dels att 2 kap. 12 å och 3 kap. 4 a och 15 59” skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 2 kap. 12 c &, av följande lydelse. Nu varande lydelse Föreslagen lydelse 2 kap. 12 ål

För varje dag då en pensionsbe- rättigad, som är bosatt här i lan- det, får sjukhusvård på grund av sjukdom skall försäkringskassan ta ut en avgift enligt vad som anges i denna paragraf.

För varje dag då en pensionsbe- rättigad, som är bosatt här i lan- det. får sjukhusvård på grund av sjukdom skall försäkringskassan ta ut en avgift enligt vad som anges i _ denna paragraf. Avgift skall inte tas utför utskrivningsdagen.

Avgift tas ut från den som uppbär hel ålderspension eller hel förtids-

pension.

Avgiften beräknas av försäk- ringskassan med hänsyn till stor— leken vid vårdtillfället av pen- sionsförmåner i form av ålders- pension, förtidspension och om— ställningspension enligt denna lag, änkepension enligt äldre lagstift- ning. pensionstillskott enligt lagen (1969:205) om pensionstillskott och särskilt pensionstillägg enligt lagen (l990:773) om särskilt pen- sionstillägg till folkpension för långvarig vård av sjukt eller han- dikappat barn. Avgiften skall utgöra en tredjedel av summan av förmånerna räknade per dag, dock högst 65 kronor för varje vårddag. Vid beräkningen av avgiften per vårddag skall förmånemas månads- belopp delas med 30. Avgiften per vårddag avrundas till närmast lägre hela krontal. Avgiften för en kalendermånad får aldrig överstiga avgiften för 30 vårddagar.

1 Lagen omtryckt 1982: 120. " Senaste lydelse 1992z377.

Avgiften beräknas av försäk- ringskassan med hänsyn till stor- leken vid vårdtillfället av pen- sionsförmåner i form av ålders— pension, förtidspension och om- ställningspension enligt denna lag, änkepension enligt äldre lagstift- ning, pensionstillskott enligt lagen (19691205) om pensionstillskott och särskilt pensionstillägg enligt lagen (1990z773) om särskilt pen- sionstillägg till folkpension för långvarig vård av sjukt eller han- dikappat bam. Avgiften skall utgöra en tredjedel av summan av förmånerna räknade per dag, dock högst 75 kronor för varje vårddag. Vid beräkningen av avgiften per vårddag skall förmånemas månads— belopp delas med 30. Avgiften per vårddag avrundas till närmast lägre hela krontal. Avgiften för en kalendermånad får aldrig överstiga avgiften för 30 vårddagar.

• Sida 4
•  Original

Nu varande lydelse Föreslagen lydelse

Avgiften tas ut genom avdrag vid utbetalning av sådana pensionsför- inåner som är avgiftsgrundande enligt andra och tredje styckena. För- säkringskassan beslutar om sådant avdrag. Om avdrag inte kan göras på grund av att avgiftsgrundande förmåner inte längre lämnas, skall någon avgift inte tas ut. Inte heller skall avgift tas ut om pensionsförmånema vid vårdtillfället eller avdragstilifället är nedsatta enligt 10 kap. 2 & eller uppbärs av annan än den pensionsberättigade enligt 10 kap. 3 &. Avgift- erna tillfaller den allmänna försäkringen.

12cä

följer av

Om den pensionsberättigade inte har fyllt 40 år slwll den avgift sum bestämmelserna i 12— 121) 55 sättas ned till hälften för de första 30 dagarna av varje vårdtillfälle.

3 kap. 4 a 553

För varje dag då en försäkrad vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990: 1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen skall sjukpenning enligt denna lag minskas med 70 kronor, dock med högst en tredjedel av sjukpenningens be- lopp. Därvid skall det belopp varmed minskning sker avrundas till närmast lägre hela krontal.

För varje dag då en försäkrad vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (199011402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen skall sjukpenning enligt denna lag minskas med 80 kronor, dock med högst en tredjedel av sjukpenningens be- lopp. Därvid skall det belopp varmed minskning sker avrundas till närmast lägre hela krontal.

Första stycket gäller inte i fråga om sjukpenning för tid då den försäk— rade uppbär hel ålderspension enligt denna lag.

15 ;? Sjukpenning utgår ej för tid då den försäkrade a) fullgör värnpliktstjänstgöring eller vapenfri tjänst. om tjänstgöringen inte avser grundutbildning eller därtill omedelbart anslutande repetitions-

utbildmng;

b) är intagen i sådant hem som avses i 12 & lagen (1990152) med sär— skilda bestämmelser om vård av unga med stöd av 3 & sagda lag; 0) är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt;

d) i annat fall än under b") eller c)-sagts av annan orsak än sjukdom tagits om hand på det allmännas bekostnad;

e") vistas utomlands i annat fall än då den försäkrade insjuknar medan han utför arbete som ett led i en här i riket bedriven verksamhet eller som sjöman anställd på svenskt handelsfartyg eller under sjukdom eller i fall som avses i 7 b & reser till utlandet med försäkringskassans med— givande.

"; Senaste lydelse 1991:1640. 4 Senaste lydelse 1991:1641

• Sida 5
•  Original

Nuvarande lydelse

För varje dag då en försäkrad bereds vård i ett sådant hem för vård eller boende eller familjehem enligt socialtjänstlagen (1980:620) som ger vård och behandling åt missbrukare av alkohol eller nar— kotika, skall sjukpenningen på begäran av den som svarar för vårdkostnadema minskas med 70 kronor, dock med högst en tredjedel av sjukpenningens be- lopp. Därvid skall det belopp varmed minskning sker avrundas till närmast lägre hela krontal. Det belopp som sjukpenningen mins- kas med skall betalas ut till den på vars begäran minskningen har gjorts.

Föreslagen lydelse

För varje dag då en försäkrad bereds vård i ett sådant hem för vård eller boende eller familjehem enligt socialtjänstlagen (1980:620) som ger vård och behandling åt missbrukare av alkohol eller nar- kotika, skall sjukpenningen på begäran av den som svarar för vårdkostnadema minskas med 80 kronor, dock med högst en tredjedel av sjukpenningens be- lopp. Därvid skall det belopp varmed minskning sker avrundas till närmast lägre hela krontal. Det belopp som sjukpenningen mins- kas med skall betalas ut till den på vars begäran minskningen har gjorts.

Utan hinder av första stycket utgår sjukpenning till försäkrad som avses under c) vid sjukdom som inträffar under tid då han får vistas utom anstalt och därvid bereds tillfälle att förvärvsarbeta.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993. Äldre bestämmelser skall fortfarande tillämpas i fråga om avgift eller minskning av sjukpenning

som avser tid före ikraftträdandet.

Pro-p. 1992/93: 17

• Sida 6
•  Original

2. Förslag till

Lag om ändring i lagen (l98lz49) om begränsning av läkemedelskostnader, m . m.

Härigenom föreskrivs att 7 5 lagen (1981249) om begränsning av läke— medelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 7 ål

Visar någon att han i den omfattning som anges i andra stycket har köpt prisnedsatta eller andra läkemedel som avses i 3 5 eller har erlagt patientavgift för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som avses i 2 kap. 2 och 5 åå lagen ('l962:381) om allmän försäkring eller för motsvarande vård eller behandling som erhållits inom företagshälso- vård. för vilken bidrag lämnas efter beslut av yrkesinspektionen, är han befriad från att därefter betala för utskrivna läkemedel. Befrielsen gäller under den tid som återstår av ett år, räknat från det första vårdtillfället, behandlingstillfället eller läkemedelsinköpet.

För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisned— satta läkemedel har inköpts för eller patientavgifter erlagts med sammanlagt minst I 500 kronor. Om en landstingskommun eller en kommun som inte ingår i en [amk— tingskurmnwz har beslutat att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som understiger ] 500 kronor, skall i stället det beloppet gälla för kost- nadsbefrielse enligt första stycket för den som är bosatt inom lands- tingskommunen respektive kom- munen.

För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisned- satta läkemedel har inköpts för eller patientavgifter erlagts med sammanlagt minst 1600 kronor. Om ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting har beslutat att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som understiger 1600 kronor, skall i stället det beloppet gälla för kostnadsbefriel- se enligt första stycket för den som är bosatt inom landstinget respektive kommunen.

Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård, får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för vårdtill— fällen, behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår till vad som sägs i andra stycket.

Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även för barn som under denna tid fyller 16 år.

Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993. 2. En kostnadsbefrielse som gäller vid utgången av år 1992 skall bestå enligt äldre föreskrifter även efter ikraftträdandet.

' Senaste lydelse l990:l406.

• Sida 7
•  Original

3. Förslag till Lag om ändring i lagen (1992z894) om ändring i lagen (1981 :49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs att 3 5 lagen (1981249) om begränsning av läke- medelskostnader. m.m. i paragrafens lydelse enligt lagen (1992z894') om ändring i nämnda lag skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

3.5

I andra fall än som avses i 2 och 2 a 55 skall det fastställda priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta läkemedel sättas ned med hela det belopp som överstiger 120 kronor för ett läkemedel och med hela det be- lopp som överstiger 10 kronor för varje ytterligare läkemedel. Ned- sättningen med hela det belopp som överstiger 120 kronor skall göras på det läkemedel som har högst pris. Någon nedsättning skall inte göras om det saimnan- lagda priset för två eller fler läke- medel efter nedsättning inte skulle komma att överstiga 120 kronor. Om en förskrivning är avsedd att expedieras mer än en gång, gäller nedsättningen köpesumman vid varje avsett expeditionstillfälle. Vid beräkning av prisnedsättning- en beaktas inte den avgift som kan ha uttagits för expedition av tele- fonförskrivna läkemedel.

Föreslagen lydelse

] andra fall än som avses i 2 och 2 a åå skall det fastställda priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta läkemedel sättas ned med hela det belopp som överstiger 120 kronor för ett läkemedel och med hela det be- .lopp som överstiger 10 kronor för varje ytterligare läkemedel. Ned— sättningen med hela det belopp som överstiger 120 kronor skall göras på det läkemedel som har högst pris. Nedsättning skall göras endast till den del det samman- lagda priset för läkemedlen över— stiger 120 kronor med tillägg för 10 kronor för varje läkemedel utöver det första. Om en förskriv- ning är avsedd att expedieras mer än en gång, gäller nedsättningen köpesumman vid varje avsett expeditionstillfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen beaktas inte den avgift som kan ha uttagits för expedition av telefonförskrivna läkemedel.

Bestämmelserna i första stycket tillämpas även när skyddsläkemedel i annat fall än som avses i 2 5 andra stycket förskrivs till havande eller ammande kvinna eller till barn.

Med det fastställda priset enligt första stycket avses ett pris som har fastställts av Riksförsäkringsverket. Om ett pris inte har fastställts på ett läkemedel i denna ordning omfattas läkemedlet inte av prisnedsättning.

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer meddelar före— skrifter

]. om vilka receptfria läkemedel som omfattas av prisnedsättningen, och

2. om undantag från prisnedsättningen för ett visst receptbelagt läke- medel eller en viss grupp av sådana läkemedel.

• Sida 8
•  Original

4. Förslag till Lag om ändring i läkemedelsförordningen (1962z701) Härigenom föreskrivs i fråga om läkemedelsförordningen (1962:701)l

dels att 6 & skall upphöra att gälla, dels att 15 5 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

15 52

Farmacevtisk specialitet må, om ej annat särskilt stadgas, icke försäljas utan att vara registrerad hos Läkemedelsverket. Farmacev- tisk specialitet må icke registreras med mindre den befunnits ända- målsenlig och bestämmelserna i 4—6 55 i övrigt iakttagits. Regist- rering kan dock göras beroende av förbehåll. Registrering må förbin- das med särskilda villkor till före- byggande av skada.

Farmacevtisk specialitet må, om ej annat särskilt stadgas, icke försäljas utan att vara registrerad hos Läkemedelsverket. Farmacev- tisk specialitet'må icke registreras med mindre den befunnits ända- målsenlig och bestämmelserna- i 4 och 5 åå i övrigt iakttagits. Registrering kan dock göras be- roende av förbehåll. Registrering må förbindas med särskilda villkor till förebyggande av skada.

Registrerad farmacevtisk specialitet skall fortlöpande kontrolleras ge- nom Läkemedelsverkets försorg. Uppstår anledning att ifrågasätta en specialitets ändamålsenlighet, får verket förelägga registerhavaren att visa att specialiteten är ändamålsenlig.

Registrering må återkallas om förhållanden, som legat till grund för registreringen, icke längre äro för handen eller om föreläggande enligt andra stycket icke efterkommes. Återkallelse av registrering må ock ske om villkor för specialitetens tillhandahållande åsidosättes eller om spe- cialiteten är föremål för reklam som innefattar oriktig, starkt överdriven eller vilseledande uppgift om specialitetens verkan eller egenskaper i

övrigt.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.

] Senaste lydelse av 6 & 1970: 207. ' Senaste lydelse 1990. 429.

• Sida 9
•  Original

1. Inledning

Det nuvarande systemet med schabloniserad ersättning från den all- männa sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen har gällt fr.o.m. år 1985 . Systemet innebar när det infördes en successiv övergång från prestationsbundna ersättningar till en samlad ersättning per invånare i form av en allmän sjukvårdsersättning. Härvid infördes även en samord— ning med försäkringens ersättningar till försäkringsanslutna privatprakti- serande läkare och sjukgymnaster för att förbättra förutsättningarna för en samordnad planering av den offentliga och den privata hälso- och sjukvården i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982z763).

Förutom en allmän sjukvårdsersättning har varje år lämnats ett varie- rande antal specialdestinerade ersättningar för olika ändamål till sjuk- vårdshuvudmännen.

Under år 1992 utges från sjukförsäkringen sammanlagt 12 296 mkr, varav 11 706,5 mkr utgör allmän sjukvårdsersättning.

År 1988 skedde en viktig ändring i fördelningen av denna ersättning till sjukvårdshuvudmännen genom att principen om en invånarbaserad sådan ersättning kompletterades med ett antal behovskriterier. Den så— lunda utvecklade fördelningsmodellen för den allmänna sjukvårdsersätt- ningen blev helt genomförd fr.o.m. år 1990. De socioekonomiska för- delningskriterier som ligger till grund för den behovsrelaterade fördel- ningen är skillnader i befolkningens dödlighet, sjukfrånvaro och förtids— pensionering samt antalet ensamboende äldre. Modellen har givit sjuk— vårdshuvudmännen ökade förutsättningar att anpassa hälso- och sjukvår- dens resurser till skillnader i vårdbehoven.

Som en naturlig följd av den s.k. äldrereformen utgick överenskom- melsen för år 1992 från en reducering av den allmänna sjukvårdsersätt- ningen med drygt 3 miljarder kronor, eftersom ca 21 % av kostnaderna för hälso- och sjukvården överfördes till kommunerna till följd av refor- men.

• Sida 10
•  Original

Genom överenskommelsen för år 1992 enades parterna också om att sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1992 skall svara för debitering och uppbörd av avgifter för sjukhusrlård för bl.a. sjukpenningförsäkrade, varför ordningen med avdrag på sjukpenning genom försäkringskassor- nas och Riksförsäkringsverkets försorg skulle upphöra. Denna föränd— ring var föranledd av införandet av en arbetsgivarperiod med sjuklön under de första 14 dagarna av en sjukperiod.

Överenskommelsen för år 1992 innebar också att den året dessförinnan införda särskilda ersättningen för att öka kapaciteten inom hälso- och sjukvården för rehabiliterings-och behandlingsinsatser höjdes från 400 till 485 mkr. Ökningen av ersättningsbeloppet motiverades med de fram- komna positiva erfarenheterna av medlens användning. Ersättningen skall bidra till att sänka det s.k. ohälsotalet. Den utbetalas först sedan försäkringskassan och sjukvårdshuvudmannen kommit överens om hur medlen bäst skall användas för att förbättra kapaciteten vad gäller reha- biliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården.

] överenskommelsen för år 1992 anges att det ur statsmakternas per— spektiv är angeläget att utvecklingen inom hälso- och sjukvården kan följas på nationell nivå och att nationella uppföljningar och utvärderingar kan göraS. Mot den bakgrunden betonades nödvändigheten av att stödja åtgärder som syftar till en förbättrad informationsförsörjning inom hälso- och sjukvården på alla nivåer. Parterna enades därför om att för det året avsätta högst 20 mkr för att i första hand utveckla och förbättra informa- tionsförsörjningen inom hälso- och sjukvården och högst 5 mkr som delfinansiering av ett epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen.

Den överenskommelse som nu har träffats för år 1993 följer — med en viktig avvikelse — i huvudsak de principer som lagts fast i tidigare träffa- de överenskommelser fr.o.m. år 1.985. Denna avvikelse har sin grund i att regeringen i kompletteringspropositionen för budgetåret 1992/93 föreslog betydande förändringar i statsbidragssystemen för bl.a. lands- tingen. lnom Socialdepartementets område föreslogs bl.a. i fråga om bidraget till vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen att en utgifts- ram på 6 995 mkr skulle fastställas för år 1993. I propositionen angavs därvid även att överläggningar snarast skulle inledas med företrädare för sjukvårdshuvudmännen om fördelningen av ramen samt att regeringen ' senare skulle redovisa resultatet av dessa för riksdagen. Det angavs också att frågan om ett överförande av administrationen av sjukhus- vårdsavdragen för pensionärer skulle omfattas av dessa överläggningar.

Riksdagen beslutade om anslag med utgångspunkt i regeringens förslag om utgiftsram avseende bidraget för vissa ersättningar till sjukvårds- huvudmännen. '

Med utgångspunkt i riksdagens beslut har parterna enats om fördel- ningen av nämnda utgiftsram. Vidare har parterna vid överläggningarna behandlat frågan om ett överförande av administrationen av sjukhus- vårdsavdragen samt möjligheten av att genomföra den av riksdagen förordade höjningen från 1 500 till 1 600 kr av det maximala egenkost- nadstaket för det högkostnadsskydd som finns för öppen sjukvård och prisnedsatta läkemedel.

• Sida 11
•  Original

Fördelningen av utgiftsramen har skett med utgångspunkt i att nivån på den allmänna sjukvårdsersättningen skall tillgodose två viktiga krav. Det första är att den allmänna sjukvårdsersättningens storlek för resp. sjuk- vårdshuvudman bör överstiga summan av de försäkringsersättningar som under föregående år har utbetalats av försäkringskassan till de försäk- ringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som var verksamma inom huvudmannens geografiska område. Det andra kravet är att den nuvarande behovsbaserade fördelningsprincipen av ersättning- en skall bibehållas. Detta har lett fram till att den allmänna sjukvårdser- sättningen bör uppgå till sammanlagt 5 006 mkr.

Fr.o.m. år 1992 innehar sjukvårdshuvudmännen det ekonomiska och administrativa huvudmannaskapet för sjukresor samt för akuta lufttran- sporter. För detta erhöll huvudmännen genom en särskild överenskom- melse sj ukreseersättning för det året med 1 396 mkr samt ett engångsbe— lopp på 20 mkr för vissa initialkostnader enbart avseende år 1992. Part- erna har genom den nu träffade överenskonnnelsen enats om ett oförän- drat belopp för sjukreseersättningen år 1993.

Riksförsäkringsverkets utvärdering av den särskilda ersättningen på 400 mkr för medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser som infördes år 1991 beräknas bli redovisad för regeringen under hösten 1992.

Mot bakgrund av de allmänt omvittnade goda erfarenheterna är parter- na överens om det angelägna i att behålla denna ersättningsforrn även med beaktande av den begränsade totalramen samt att ersättningen för år 1993 skall vara oförändrad i förhållande till föregående år, dvs. 485 mkr.

Vidare gäller att parterna är överens om att även under år 1993 fort- sätta satsningen på att stödja åtgärder som syftar till en bättre informa- tionsförsörjning inom hälso- och sjukvården. Av utgiftsramen avsätts därför — i likhet med föregående år — högst 20 mkr för att i första hand utveckla och förbättra denna samt ytterligare högst 5 mkr som delfinan- siering av det centrum för epidemiologi och social analys som inrättats vid Socialstyrelsen.

När det gäller övriga frågor som omfattas av överenskommelsen vill jag särskilt framhålla följande. Parterna är ense om att administrationen av pensionärernas avgifter vid sjukhusvård ligger kvar hos försäkrings- kassoma även under år 1993. Motivet för detta är bl.a. de förändringar som förväntas inträffa till följd av genomförande av Ädelavgiftsutred- ningens förslag angående avgiftssystemen inom kommunernas äldre- och handikappomsorg. För att minimera de skillnader i avgifter som under år 1992 uppstått mellan pensionärer och övriga vid sjukhusvård är dock parterna överens om att för år 1993 vidta olika åtgärder. Det innebär bl.a. behov av att företa vissa ändringar i avgiftsreglema vid sjukhus— vård.

Den andra frågan gäller höjningen av maximibeloppet för högkostnads- skyddet till 1 600 kr vilken aviserades i årets budgetproposition och som riksdagen inte haft någon erinran emot. Riksdagen tillfogade emellertid att staten inte skall bära några kostnader för läkemedel om en sjukvårds- huvudman skulle besluta att tillämpa ett lägre egenkostnadstak.

• Sida 12
•  Original

Det skulle vara praktiskt genomförbart att utforma ett system för registrering av uteblivna läkemedelsavgifter vid tillämpning av ett lägre egenkostnadstak än 1 600 kr så att Apoteksbolaget i efterhand skulle komma att kunna debitera huvudmännen faktiska belopp motsvarande dessa avgifter. En sådan lösning som skulle kräva en lagändring, skulle dock medföra betydande merarbete och besvär för alla berörda, inte minst för de försäkrade. Med anledning härav har parterna enats om att den nuvarande ordningen i princip skall bibehållas. Detta bygger på att sjukvårdshuvudmännen följer en rekommendation från Landstingsför- bundet om att tillämpa ett egenkostnadstak på 1 600 kr.

Jag förordar att de i överenskommelsen angivna åtgärderna genomförs på det sätt som jag redovisar i det följande.

Den föreslagna anpassningen av avgiftsreglema vid sjukhusvård mellan pensionärer och övriga försäkrade gör det nödvändigt att göra vissa ändringar i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Förslaget om höjning av taket inom högkostnadsskyddet förutsätter ändring i lagen (1981z49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m. 1 övrigt an- kommer det på regeringen att fatta nödvändiga beslut.

Riksdagen bör beredas tillfälle att ta del av överenskommelsen genom att den fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 1. Jag kommer senare att föreslå regeringen de förordningsändringar som krävs för genomförandet.

Jag förutsätter att sjukvårdshuvudmännen ger berörd personal inom hälso- och sjukvården information om innehållet i den träffade överens- kommelsen.

2. Gällande ersättningsregler m.m.

2.1. Ersättningssystemet fr.o.m. år 1985

Sjukvårdsersättning från den allmänna sjukförsäkringen utges enligt 2 kap. AFL i form av ersättning för bl.a. öppen hälso- och sjukvård, läkarvård, sjukvårdande behandling som utförs av annan än läkare, sjukhusvård, tandvård samt för resekostnader i samband med vården eller behandlingen. Vidare utges viss ersättning för sjukvårdshuvudmän- nens kostnader för handikapphjälpmedel samt ersättning för avinstitutio- nalisering och förebyggande hälsovård. Ersättningama utbetalas enligt grunder som regeringen fastställer.

Som en följd av att nya regler infördes fr.o.m. år 1985 för ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen ändrades även reglerna för anslutning av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster till sjuk- försäkringens ersättningssystem. Den då införda ordningen för försäk- ringsanslutning gäller alltjämt med vissa mindre ändringar. Jag återkom- mer senare med en mer ingående beskrivning av villkoren för anslutning till försäkringen (avsnitt 2.4).

• Sida 13
•  Original

2.2. Ersättningar och ersättningsbelopp för år 1992

Det totala ersättningsbelopp som lämnas från sjukförsäkringen till sjuk— vårdshuvudmännen uppgår till 12 296 mkr för år 1992. Av detta belopp utgörs 11706,5 mkr av en allmän Sjukvårdsersättning som fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen efter en behovsbaserad modell. Denna ersättning avser inte bara primärvård och övrig öppen vård, sjukhusvård samt sjuktransporter utan fr.o.m. år 1991 även avinstitutionalisering, förebyggande åtgärder samt tillhandahållande av hjälpmedel åt handi- kappade. [ beloppet ingår även summan av de beräknade avgifter som tas ut av pensionärer vid sjukhusvård.

Den allmänna sjukvårdsersättningen fördelas sedan år1988 mellan sjukvårdshuvudmännen enligt en behovsbaserad modell med tre behovs- klasser. Differensen i ersättning per invånare mellan klasserna är 50 kr. Det innebär således att ersättningen per invånare i klass 3 är 100 kr högre än i klass 1. Den allmänna ersättningen finansieras under år 1992 till ca 29 % genom att 3 410 mkr av statsbidraget till allmän sjukvård m.m. utges till sjukvårdshuvudmännen.

Den är 1991 införda särskilda ersättningen till sjukvårdshuvudmännen för att förbättra kapaciteten inom hälso- och sjukvården för medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser uppgår till högst 485 mkr år 1992.

De särskilda ersättningarna för handledning av kiropraktorer, för vissa patientöverföringar till Finland samt för anordnande av rikssjukvård för HIV-smittade utgör för år 1992 högst 1, 1.25 resp. 5,25 mkr.

1 likhet med tidigare år finansieras, enligt en särskild överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet, Handikappinstitutets verksamhet inom ramen för den allmänna sjukförsäkringen. Bidraget, som tidigare ingick i ersättningen för tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappa- de, utges som ett direkt bidrag från sjukförsäkringen och uppgår till 49 mkr.

Vidare lämnas under år 1992 särskild ersättning med sammanlagt högst 23 mkr till sjukvårdshuvudmännen för att göra det möjligt för dessa att öka tillgången på psykoterapeutiska behandlingsresurser.

För åtgärder hos sjukvårdshuvudmännen som syftar till en förbättrad informationsförsörjning och till de sjukvårdshuvudrnän som åtar sig att svara för nationella register för produktkontroll lämnas under år 1992 ersättning med sammanlagt högst 20 mkr.

Under år 1992 lämnas även ersättning med högst 5 mkr som delfmansie- ring för inrättandet av ett epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen.

Dessutom utges enligt en särskild överenskommelse ersättning till sjukvårdshuvudmännen för sjukresor samt för akuta lufttransporter med 1 396 mkr för år 1992. Härutöver utges 20 mkr som en engångsersätt- ning för initiala administrationskostnader.

Nu redovisade ersättningsbelopp och grunderna för dem har — med undantag för statsbidraget till allmän sjukvård m.m. — fastställts av rege— ringen i förordningen (19841908) om vissa ersättningar till sjukvårds- huvudmännen från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

• Sida 14
•  Original

2.3. Patientavgifter

Den [januari 1991 avskaffades den statliga regleringen av avgifterna inom den öppna offentliga och den till försäkringssysternet anslutna öppna privata hälso- och sjukvården. Det förutsattes därvid att avgifter- na för den sjukvård som lämnas inom både företags- och studerande— hälsovård anpassades till sjukvårdshuvudmännens avgiftssystem.

Motivet för en avreglering av systemet med öppenvårdsavgifter var att skapa förutsättningar för sjukvårdshuvudmännen att effektivare utnyttja hälso- och sjukvårdens organisation och resurser genom att t.ex. diffe- rentiera avgiftssättningen mellan olika typer av mottagningar. Avregle— ringen krävde ändringar i det s.k. högkostnadsskyddet för öppen sjuk- vård och läkemedel. Dessa innebar en övergång från ett egenkostnadstak baserat på antal vårdbesök eller läkemedelsinköp inom en 12-månaders- period till ett beloppsbaserat tak för de försäkrade på lägst 1 500 kr under en motsvarande period med möjlighet för sjukvårdshuvudmännen att avvika nedåt. En sådan ändring har också beslutats av riksdagen.

Det nya avgiftssystemet medförde att många sjukvårdshuvudmän diffe- rentierade sina avgifter mellan olika typer av mottagningar. landstings- förbundet har — i enlighet med den träffade överenskommelsen för år 1991 —- följt hur sjukvårdshuvudmännen utnyttjat avregleringen av av- gifterna inorn öppenvården fr.o.m. den ljanuari 1991. Uppföljningen visar att det —- efter de betydande: avgiftshöjningar som flertalet huvud- män genomförde under år 1991 — inte skett några mer genomgripande förändringar i avgiftsnivåerna under år 1992. Det innebär att avgiften för läkarvård inom primärvården även under år 1992 i allmänhet är 100 kr. Vid sjukhusanslutna öppna mottagningar (länssjukvård) är mot- svarande avgift hos en del huvudmän något högre, dock högst 160 kr. För annan sjukvårdande behandling än läkarvård är avgiften i regel 50 eller 60 kr under år 1992.

Egenkostnadstaket, dvs. det belopp vid vilket högkostnadsskyddet skall inträda, är enligt riksdagens beslut lägst 1 500 kr med möjlighet för huvudmännen att tillämpa ett lägre belopp. Av Landstingsförbundets redovisning framgår att nästan samtliga huvudmän i likhet med år 1991 alltjämt tillämpar ett egenkostnadstak på 1 000 — 1 200 kr även om några huvudmän under detta år höjt sina tak.

Landstingsförbundet har vid sin sammanställning av den gjorda upp— följningen konstaterat att någon egentlig reaktion från patienterna på i vissa fall kraftigt höjda avgifter inte har märkts hos sjukvårdshuvudmän— nen. Detta förklaras med att gränsen för högkostnadsskydd genomgåen— de har satts relativt lågt hos huvudmännen. Sammantaget har detta inne— burit att gränsen för frikort uppnåtts både snabbare och av fler personer med ett inte obetydligt inkomstbortfall för sjukvårdshuvudmännen som följd.

• Sida 15
•  Original

Genom försäkringskassans och Riksförsäkringsverkets försorg tas avgift ut vid sjukhusvård genom avdrag på utgående pensionsbelopp för pen- sionärer med hel ålders- eller förtidspension. Avgiften uppgår per dag räknat till en tredjedel av utgående pensioner från den allmänna försäk- ringen före skatt. dock högst 65 kr för varje vårddag.

Fr.o.m. den 1 januari 1992 gäller för försäkrade som uppbär sjuklön. sjukpenning, föräldrapenning, rehabiliteringspenning eller smittbärarer- sättning att debitering och uppbörd av sjukhusvårdsavgifter sker genom sjukvårdshuvudmännen. Den högsta avgift som får tas ut är 70 kr per vårddag. Varje sjukvårdshuvudman beslutar om regler för nedsättning av avgiftens storlek. Före år 1992 gällde ett system för sjukhusvårdsav— drag på utbetald socialförsäkringsersättning som i princip motsvarade det som fortfarande gäller för pensionärer.

Den genomförda administrativa förändringen vad gäller försäkrade som uppbär sjuklön. sjukpenning etc. har på flera håll i landet inneburit att skillnader uppstått vid uttag av avgifter mellan pensionärer och övriga försäkrade med likvärdiga inkomster. Sjukvårdshuvudmännens avgiftsregler har i vissa fall inneburit både en lägre avgift per vårddag och uttag av endast en avgift sammanlagt för in— och utskrivningsdag för den senare kategorin. Mot den bakgrunden har krav framförts på en anpassning av reglerna för pensionärernas avgifter vid sjukhusvård till sjukvårdshuvudmannens avgiftsregler. Jag återkommer senare till denna fråga.

2.4. Villkoren för privatpraktiserande läkares och Sjukgymnasters anslutning till försäkringen m.m.

Vid införandet av det nya ersättningssystemet till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1985. ändrades reglerna för privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters anslutning till försäkringskassans ersättningssystem.

Enligt huvudregeln gäller att en privatpraktiserande läkare eller sjuk- gymnast blir ansluten till försäkringssystemet endast om sjukvårdshuvud- tnannen tillstyrker detta. En sådan tillstyrkan sker i regel genom att ett samverkansavtal träffas. Vid omläggningen år 1985 infördes på försök även rätt till fri försäkringsanslutning inotn stödområdena A. B och C för privatpraktiker med heltidsverksamhet samt försök med fri s.k. er— sättningsetablering över hela landet. Dessa försöksverksamheter per— manentades år 1988.

Därefter har vissa smärrejusteringar och kompletteringar gjorts i vill- koren för försäkringsanslutning. Av dessa kan nämnas ändringarna i den fria ersättningsetableringen fr.o.m. den I juli 1989. Då begränsades denna till att gälla endast i de fall tillträdande privatläkare avser att driva verksamheten vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Vidare infördes möjlighet för privatläkare att vid överlåtelse av befintlig praktik i sambzutd med pensionering under kortare tid arbeta parallellt med den tillträdande läkaren.

• Sida 16
•  Original

Den 1 juli 1990 slopades den nämnda stödområdesindelningen A, B och C och ersattes av en indelning i två stödområden, benämnda 1 och 2. Ändringen innebar att vissa kommuner eller delar av kommuner som tillhört stödområde C inte längre ingår i ett permanent stödområde. Denna ändring var av betydelse för bestämmelserna om fri försäkrings— anslutning för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Enligt beslut av regeringen har den nya stödområdesindelningen fr.o.m. år 1991, med några tillägg, lagts till grund för 'reglema om nyanslutning till försäkringskassan. ' '

Fr.o.m. år 1991 gäller också -— till skillnad från Vad som gäller för försäkringsanslutna läkare i övrigt — att läkarpsykoanalytiker kan kom- binera en tjänstgöring på halvtid hos offentlig sjukvårdshuvudman med verksamhet som privatpraktiker.

3. Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1993

1 den kompletteringsproposition för budgetåret 1992/93 (prop. 1991/92:150) som förelades riksdagen våren 1992 föreslogs bl.a. vissa ändringar i statens bidragssystem för landstingen. Ändringarna byggde på Kommunalekonomiska kommitténs betänkande Kommunal ekonomi i samhällsekonomisk balans — statsbidrag för ökat handlingsutrymme och nya samarbetsformer (SOU 1991198).

För landstingens vidkommande innebar regeringens förslag i princip följande. Sex specialdestinerade bidrag avvecklas, liksom skatteutjäm- ningsavgift och avräkningsskatt. År 1993 skall den tillfälliga indragning från landstingen som sker under år 1992 återbetalas. Effekten av dessa förändringar skall kvittas mot en utgiftsram som fastställs för bidraget för vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. Under år 1993 kvar- står dock en reducerad skatteutjämningsavgift. För att denna skall kunna slopas fr.o.m. år 1994 måste en översyn företas av hittillsvarande sys- tern för ersättningar till sjukvårdshuvudmännen.

Inom Socialdepartementets område föreslogs mot denna bakgrund att en utgiftsram på 6 995 mkr avseende bidraget för vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1993. I propositionen angavs vidare att utgiftsramen borde avse bl.a. de ändamål som omfattades av överens- kommelsen för år 1992 samt att överläggningar snarast skulle inledas med företrädare för sjukvårdshuvudmännen om fördelning av ramen och att regeringen senare skulle redovisa resultatet av överläggningarna för riksdagen.

Riksdagen fastställde anslagen Bidrag till allmän sjukvård m.m. och Bidrag till sjukförsäkringen med utgångspunkt i den föreslagna utgifts- ramen för vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen.

Parterna har med utgångspunkt i riksdagens beslut fört överläggningar om hur utgiftsramen bör fördelas på åtgärder vilka i olika avseenden bygger på medverkan från stat och försäkring. Grundläggande har där-

• Sida 17
•  Original

vid varit att fastställa storleken på den allmänna sjukvårdsersättningen för år 1993 med beaktande av dels den behovsbaserade fördelnings- modellen, dels avräkningen av ersättningarna till försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Enligt gällande regler skall summan av de försäkringsersättningar som under föregående år utbetalats av försäkringskassan till försäkringsanslutna privatpraktiseran— de läkare och sjukgymnaster inom resp. sjukvårdshuvudmans geogra- fiska område frånräknas vid utbetalning av den allmänna sjukvårdsersätt- ningen till huvudmannen.

Den 1 januari 1992 övertog sjukvårdshuvudmännen det ekonomiska och administrativa huvudmannaskapet för sjukresoma, inkl. de luftburna akuta sjuktransportema. Detta förutsätter. enligt en tidigare träffad sär- skild överenskommelse, att parterna årligen, dock senast den 1 oktober, kan komma överens om ett ersättningsbelopp för sjukreseersättning avseende det kommande året. Med hänsyn till den samlade utvecklingen på området under år 1992 har parterna enats om att ett oförändrat ersätt- ningsbelopp för detta ändamål bör lämnas under år 1993.

Arbetet med en utvärdering av den år 1991 införda särskilda ersätt— ningen på 400 tnkr för att förbättra kapaciteten inom hälso- och sjukvår- den för rehabiliterings- och behandlingsinsatser pågår för närvarande hos Riksförsäkringsverket och resultatet härav kommer att redovisas för regeringen under hösten. Dessa medel uppgår för år 1992 till 485 mkr. Parterna har i avvaktan på resultatet av utvärderingen ansett det ange- läget att ersättningen kan utges även under år 1993 med oförändrat be— lopp. Jag instämmer i denna bedömning och vill framhålla att erfaren- heterna av denna ersättningsform hittills är positiva.

1 överenskommelsen har parterna framhållit att uppföljning och utvär- dering av utvecklingen inom hälso- och sjukvården måste förbättras i olika avseenden. Inte minst behöver åtgärder vidtas hos sjukvårdshuvud- männen för en bättre informationsåterföring inom hälso— och sjukvården och därmed bättre möjligheter att kunna följa upp och utvärdera vårdut- nyttjande. utförda prestationer, kostnader och kvalitet. Ett intensivt sådant tttvecklingsarbete har också inletts på olika nivåer. För detta arbete har parterna enats om att även under år 1993 avsätta medel som syftar till en förbättrad informationsförsörjning med högst 20 mkr. Be- loppet inkluderar även den under föregående år i särskild ordning be- slutade ersättningen till de sjukvårdshuvudmän som åtagit sig att svara för nationella register för produktkontroll. Landstingsförbundet lämnar efter samråd med Socialstyrelsen förslag till fördelning av dessa medel till Riksförsäkringsverket för beslut.

Parterna har som ett viktigt led i en förbättrad informationsförsörjning, i syfte att bl.a. förbättra folkhälsan, enats om att även under år 1993 avsätta högst 5 mkr som delfinansiering av ett centrum för epidemiologi och social analys vid Socialstyrelsen. Centrumets uppgift skall i huvud— sak vara att på nationell nivå följa och analysera orsaker till ohälsa och förekomst av olika sjukdomar. Socialstyrelsen och Landstingsförbundet skall lämna en gemensamt upprättad plan över verksamheten vad avser hälso- och sjukvård vid detta centrum till Riksförsäkringsverket för beslut om ersättning.

• Sida 18
•  Original

I likhet med vad som gällt sedan år 1990 har parterna enats om att en särskild ersättning för psykoterapeutisk verksamhet bör lämnas till sjuk— vårdshuvudmännen även under år 1993. Syftet med detta ekonomiska stöd är att möjliggöra för huvudmännen att genom vårdavtal med legiti— merade privata vårdgivare öka tillgången på psykoterapeutisk behandling till rimliga kostnader för de försäkrade. Praktiskt taget alla huvudmän har också hittills utnyttjat denna möjlighet till resursförstärkning. Det är angeläget att denna ersättningsform kvarstår även under år 1993 och att beloppet med hänsyn till den allmänna kostnadsutvecklingen höjs till högst 24,5 tnkr.

Vidare har partema — på grundval av en särskild överenskommelse — enats om att ersättning även under år 1993 skall lämnas direkt från sjuk- försäkringen för finansiering av Handikappinstitutets verksamhet. Ersätt- ningsbeloppet bör med beaktande av den allmänna kostnadsutvecklingen höjas till 51 mkr. Denna särskilda överenskommelse bör fogas till proto— kollet som bilaga 2.

1 övrigt har parterna enats om att de fr.o.m. år 1991 införda särskilda ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för handledd praktiktjänst- göring av kiropraktorer. för överföring av vissa patienter från Sverige till Finland samt för anordnande av rikssjukvård för HIV-smittade skall utges även under år 1993. De totala ersättningsbeloppen som för år 1992 var högst 1, 1,25 resp. 5,25 mkr skall för år 1993 vara högst 1, 1 resp. 5,5 mkr. Ersättningen för överföring av vissa patienter från Sverige till Finland har således reducerats något mot bakgrund av det hittillsvarande begränsade utnyttjandet av medlen. För samtliga dessa tre ersättningsfor— mer gäller att Socialstyrelsen svarar för handläggningen av förekomman- de ärenden och lämnar ett underlag till Riksförsäkringsverket för beslut.

Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för år 1993 skall i enlighet med vad jag nu redovisat sammanfattningsvis vara följande.

a) Allmän .sjukvårdscrsärrning avseende såväl öppen som sluten vård m.m. med fördelning enligt den behovsmodell som gällt sedan år 1988 och sotn jag tidigare beskrivit. Sammanlagt utges med utgångspunkt i den fastställda utgiftsramen för ersättningama till sjukvårdshuvudmännen en allmän Sjukvårdsersättning med 5 006 mkr. Fördelningen av ersätt- ningen mellan sjukvårdshuvudmännen framgår av bilaga 122.

Vidartbetalning av den allmänna ersättningen till resp. sjukvårdshuvud- man skall försäkringskassan som tidigare frånräkna det belopp som motsvarar under närmast föregående år utbetalade försäkringsersätt- ningar till de försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjuk- gymnaster som var verksamma inom resp. sjukvårdshuvudmans geogra- fiska område.

b) För sjukresor inkl. akuta luftburna sjuktransporter lämnas ersättning med 1 396 mkr. Medlen fördelas i särskild ordning mellan huvudmän- nen och framgår av bilaga 1:3.

0) För att förstärka hälso— och sjukvårdens resurser för rehabiliterings- och behandlingsinsarser utges under vissa förutsättningar ersättning med sammanlagt 485 mkr. Fördelningen av dessa medel mellan sjukvårds— huvudmännen sker enligt en särskild fördelningsmodell. som är baserad

• Sida 19
•  Original

på det s.k. ohälsotalet och invånarantalet. Medlen utbetalas av försäk- ringskassan efter det kassan och huvudmannen träffat en lokal överens- kommelse om medlens användning. Någon utbetalning bör dock inte företas beträffande ett projekt förrän detta har påbörjats. Fördelningen av ersättningen mellan huvudmännen framgår av bilaga l:4.

d) För finansiering av Handikappinstitutets verksamhet lämnas ersätt- ning med 51 mkr enligt en särskild överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet. Ersättningen utbetalas av Riksförsäkringsverket.

e) För att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen att öka tillgången på psykoterapeutiska behandlingsresurser utges ersättning med sammanlagt högst 24,5 mkr. Ersättningen fördelas mellan huvudmännen och utges dels med 315 000 kr per huvudman, dels med 1,90 kr per invånare. Den lämnas efter särskild rekvisition av Riksförsäkringverket under förutsätt— ning att sjukvårdshuvudmännen träffat av Socialstyrelsen godkända vård- avtal med legitimerade privata vårdgivare.

f) För åtgärder hos sj ukvårdshuvudmännen som syftar till en förbättrad in ormationsförsöry'ning och till de sjukvårdshuvudmän som åtar sig att svara för nationella register för produkt— och kvalitetskontroll utges er- sättning med sammanlagt högst 20 mkr. Landstingsförbundet lämnar efter samråd med Socialstyrelsen förslag till fördelning av medlen till Riksförsäkringsverket, som därefter beslutar om fördelning och utbetal- ning av ersättningen.

g) För verksamheten vid Centrum för epidemiologi och social analys vid Socialstyrelsen lämnas ersättning med högst 5 mkr. Socialstyrelsen och Landstingsförbundet lämnar — för den del som omfattar hälso- och sjukvården — en gemensamt upprättad plan över denna verksamhet vid centrumet till Riksförsäkringsverket för utbetalning av ersättningen.

h) För de sjukvårdshuvudmän som svarar för handledd praktiktjänst- göring av kiropraktorer enligt Socialstyrelsens anvisningar utges ersätt- ning med sammanlagt högst 1 mkr. Ersättning lämnas med högst 95 000 kr per praktikant. Socialstyrelsen svarar för handläggningen av dessa ärenden och tillställer Riksförsäkringsverket underlag för utbetal— ning av ersättningen.

i) För överföring av vissa patienter från Sverige till Finland utges er- sättning med sammanlagt högst 1 mkr. ! varje enskilt fall lämnas ersätt— ning för hälften av den vårdkostnad som uppkommer sedan sjukvårds- huvudmannens ansvar för kostnaden upphört efter ett halvt år. Social- styrelsen svarar för handläggningen av dessa ärenden och tillställer Riks- försäkringsverket underlag för den årsvisa utbetalningen av ersättningen.

j) För anordnande av institutioner för HIV-smittade som omhändertas för isolering enligt smittskyddslagen lämnas ersättning med sammanlagt högst 5.5 mkr. Ersättning utges därvid med högst 550 000 kr per plats och år. Socialstyrelsen svarar för handläggningen av dessa ärenden och tillställer Riksförsäkringsverket underlag för utbetalning av ersättningen.

Fördelningen av den för år 1993 fastställda utgiftsramen, vilken även utgör mitt förslag om hur denna ram skall fördelas. framgår av följande sammanställning.

• Sida 20
•  Original

Ändamål Totalbelopp mkr 1. Allmän Sjukvårdsersättning 5 006 2. Särskild ersättning för sjukresor inkl. akuta luft— transporter 1 396 3. Särskild ersättning för rehabiliterings- och behand- lingsinsatser 485 4. Ersättning till Handikappinstitutet 51 5. Särskild ersättning för psykoterapeutisk verksamhet 24,5 6. Särskild ersättning för informationsförsörjning och produktkontroll 20 7. Särskild ersättning till Centrum för epidemiologi och social analys 5 8. Särskild ersättning för handledning av kiropraktorer 1 9. Särskild ersättning för vissa patientöverföringar ] lO. Särskild ersättning för rikssj .ikvård för HIV- smittade 5,5 6 995

Överenskommelsen innebär i förhållande till år 1992 att det totala ersätt- ningsbeloppet från sjukförsäkringen (inkl. sjukresor) till sjukvårdshuvud- männen minskar med 6 717 mkr. Ersättningama skall i likhet med tidi- gare år till större delen utges från den allmänna sjukförsäkringen. För sjukförsäkringens finansiering lämnas också ett särskilt statsbidrag. I enlighet med årets kompletteringsproposition (prop. 1991/92:150) har för budgetåret 1992/93 under punkt E 13. Bidrag till allmän sjukvård m.m. fastställts ett förslagsanslag på 2 520 682 000 kr. Av detta sär- skilda statsbidrag får Riksförsäkringsverket disponera 2 425 000 000 kr som bidrag till den allmänna sjukvårdsersättningen för år 1992/93. Utbetalning från nämnda anslag följer de allmänna utbetalningsregler som gäller för den allmänna sjukvårdsersättningen, vilket innebär att sjukvårdshuvudmännen får ersättningen månadsvis i efterskott.

4. Uppföljning och utvärdering

I föregående års överenskommelse framhöll parterna den stora vikten av uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården, bl.a. mot bak- grund av det pågående intensiva utvecklingsarbetet på området. Parterna redovisade därvid ett antal pågående eller nyligen avslutade aktiviteter. Detta visar på att många olika aktörer är engagerade i detta arbete. Parterna var eniga om nödvändigheten av att stödja sådana åtgärder hos sjukvårdshuvudmännen som syftar till en bättre informationsförsörjning på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. För det ändamålet avsattes därför högst 20 mkr under år 1992. Detta belopp inkluderade ersättning

• Sida 21
•  Original

till de sjukvårdshuvudmän som åtar sig att svara för nationella register för produkt— och kvalitetskontroll. Dessutom avsattes ytterligare 5 mkr under år 1992 för att effektivisera informationsförsörjningen bl.a. med inriktning på att förbättra folkhälsan, som delfinansiering för inrättade av ett epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen.

I den nu träffade överenskommelsen för år 1993 konstaterar parterna att ett intensivt arbete i syfte att förbättra informationsåterföringen på- går, men att mycket återstår innan systemen kan ge den information som efterfrågas.

Mot denna bakgrund har parterna enats om att även för år 1993 avsätta medel som syftar till att förbättra informationsförsörjningen. Det förut- sätts att Landstingsförbundet i dessa frågor har ett nära samarbete med Socialstyrelsen.

5. Avgiftssystemet för sjukhusvård för år 1993

5. ] Avgiftsadministrationen

Som ett resultat av förra årets försäkringsöverenskommelse svarar sjuk- vårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 januari 1992 för administrationen av avgifterna för sjukhusvård för försäkrade som uppbär sjuklön, sjukpen— ning, rehabiliteringspenning, föräldrapenning eller smittbärarpenning.

För ålders— eller förtidspensionär sker avgiftsuttaget som tidigare ge- nom att ett avdrag beräknas och görs på utgående pensionsförmåner från den allmänna försäkringen före skatt genom försäkringskassomas och Riksförsäkringsverkets försorg.

Dessa avgifter, som för närvarande är högst 65 kr per vårddag för pensionärer och 70 kr för förvärvsarbetande, motsvarar i huvudsak patientens kostnader för kost och logi under sjukhusvistelsen.

Denna omläggning av avgiftsadministrationen har under år 1992 med- fört att det på flera håll i landet uppkommit skillnader i reglerna för beräkning av dessa avgifter mellan pensionärer och försäkrade som uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspennning, föräldrapenning eller smittbärarersättning och därmed olika avgifter vid jämförbara in- komstnivåer. De uppkomna skillnaderna har kommit att uppfattas som en relativ försämring av villkoren för pensionärerna.

När det gäller frågan om ett motsvarande överförande av administra- tionen av sjukhusvårdsavgiftema för ålders- och förtidspensionärer i landstingskommunal vård, var parterna är 1991 ense om att denna skulle tas upp i de överläggningar, som avser ersättningar från sjukförsäk— ringen för tiden efter år 1992.

Vid behandlingen av frågan vid de nu avslutade överläggningarna för år 1993 har parterna konstaterat att ett förväntat genomförande av Ädel- avgiftsutredningens förslag om avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården till följd av den s.k. äldrereformen innebär stora ändringar beträffande pensionärernas

• Sida 22
•  Original

avgifter och kostnader för sjukvård och särskilt boende. Det har mot den bakgrunden inte bedömts vara lämpligt att under år 1993 fullfölja sys- temförändringen så att även administrationen av pensionärernas avgifter förs över till sjukvårdshuvudmäimen.

l avvaktan på detta har partema enats om att administrationen av pen- sionärernas avgifter vid sjukhusvård tills vidare bör ligga kvar hos för— säkringskassorna samtidigt som det krävs vissa åtgärder för att minimera de ovan angivna skillnaderna i a'vgiftsuttag mellan de båda avgiftssyste- men. För att åstadkomma detta är parterna överens om att sjukvårds— huvudmännens avgiftsuttag avseende försäkrade i lägre inkomstintervall som uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, föräldrapen- ning och smittbärarersättning i princip skall anpassas till vad som gäller för pensionärer. Beträffande uttag av vårdavgift för in- och utskrivnings- dag bör enligt överenskommelsen endast en av dessa avgiftsbeläggas och en motsvarande ändring företas i avgiftsreglema för pensionärer. Jag återkommer till denna fråga senare.

Landstingsförbundet skall enligt överenskommelsen utarbeta riktlinjer för huvudmännen om storleken på de avgifter som bör tillämpas vid olika inkomstnivåer.

För att bl.a. möjliggöra en sådan harmonisering av avgiftssystemen har parterna också enats om att den högsta vårdavgift som sjukvårdshuvud- männen får ta ut per dag höjs till 80 kr fr.o.m. den 1 januari 1993.

5.2. Vissa följdändringar i sjukhusvårdsavdragen för pensionärer

Mitt förslag: Fr.o.m. den 1 januari 1993 uttas avgift av pensio— närer vid sjukhusvård för endast en av in- och utskrivningsdagar- na vid varje vårdtillfälle. Den högsta avgift som får tas ut per vårddag höjs samtidigt från 65 till 75 kr. Avgiften för yngre för— tidspensionärer med hel förtidspension halveras under de första 30 dagarna vid varje vårdtillfälle.

Skälen för mitt förslag: Erfarenheterna av den genomförda admini- strativa förändringen för debitering och uppbörd av sjukhusvårdsavgifter visar att vissa sjukvårdshuvudmän utformat avgiftsregler som i många fall medfört lägre avgifter än vad som följde av det förra systemet med avdrag på sjukpenning eller motsvarande. Det innebär att pensionärer i vissa fall ansett sig missgynnade av omläggningen trots att deras vårdav- gifter inte påverkats. För att i möjligaste mån harmonisera avgiftsregler- na i de båda systemen anser jag att det är angeläget att sjukvårdshuvud- männen så långt möjligt anpassar sina avgiftsregler till vad som gäller för pensionärerna. Som ovan redovisats skall Landstingsförbundet enligt överenskommelsen utarbeta riktlinjer för vilka avgiftsnivåer som bör tillämpas vid olika inkomster. Enligt dessa riktlinjer förutsätts även att samtliga sjukvårdshuvudmän vid debitering av vårdavgift för in- och

• Sida 23
•  Original

utskrivningsdag betraktar dessa som en vårddag. Detta förutsätter en motsvarande avgiftsbestämmelse för pensionärer, som enligt gällande regler avgiftsbeläggs båda dessa dagar. Det huvudsakliga motivet för att ta ut en avgift vid sjukhusvård är att patienten under sjukhusvistelsen själv inte har några kostnader föri mat, kläder och tvätt.

Det förekommer inte sällan att en person blir inskriven vid en sjuk- vårdsinrättning under kvällen och utskriven på morgonen följande dag. I sådana fall har vederbörande sannolikt inte haft några minskade kost- nader för t.ex. mat, varför avgift för två vårddagar uppfattas som oskälig. Mot den bakgrunden anserjag att det är motiverat att ändra den nuvarande regeln om pensionärs avgift på det sätt som anges i överens- kommelsen. I praktiken bör ändringen utformas så att avgift tas ut en- dast för inskrivningsdagen.

Den nu föreslagna avgiftsreduktionen vid in- och utskrivningsdag inne- bär ett inkomstbortfall för stat och försäkring. Med hänsyn till att taket för sjukvårdshuvudmännens avgiftsuttag kommer att höjas med 10 kr till 80 kr per vårddag är det rimligt att en motsvarande höjning sker av pensionärernas avgifter. Jag föreslår därför en höjning till högst 75 kr per vårddag. Härigenom behålls den nuvarande avgiftsskillnaden på 5 kr per vårddag. Det bör därvid framhållas att denna höjning inte drabbar de pensionärer med låga pensioner som i dag betalar en avgift som understiger 65 kr per dag.

Utöver dessa ändringar som är föranledda av den träffade överenskom- melsen med Landstingsförbundet, anser jag att ytterligare en ändring bör företas i regelsystemet för pensionärernas sjukhusvårdsavgifter. Den förutvarande regeringen utfäste i anslutning till sitt förslag att slopa det avgiftsfria året för pensionärer med hel förtidspension fr.o.m. den 1 juli 1991 att erforderlig kompensation för detta skulle lämnas. Denna avsågs framför allt inriktas på den grupp av yngre förtidspensionärer som på grund av sjukdom eller handikapp bedömdes ha särskilda behov av egna medel för sin rehabilitering. Den s.k. Merkostnadskommitte'n (S 1990:4) fick i uppdrag av regeringen att utarbeta förslag till lämpliga åtgärder med inriktning på att i första hand pröva möjligheterna att genom handi- kappersättningen kompensera berörd grupp av förtidspensionärer. Kom- mittén har dock efter visst utredningsarbete genom skrivelse 1992-04-08 återfört frågan till regeringen med motivering att kompensation via han- dikappersättningen inte befunnits vara en lämplig ersättningsform.

Med anledning härav har frågan beretts inom Socialdepartementet, varvid alternativa lösningar som skisserats inom kommittén övervägts. Enligt min bedömning finns det starka skäl för att knyta kompensationen till vårdutnyttjandet så att den utges endast när förtidspensionären haft utgifter för sjukhusvård. Det är vidare enligt min mening rimligt att kompensationen riktas till yngre förtidspensionärer med hänsyn till den- na grupps särskilda behov av medel för rehabilitering. Gruppen rehabili— teringsbara förtidspensionärer har som regel korta men återkommande vårdperioder.

Åldersgränsen för att i detta avseende betraktas som yngre anser jag bör sättas vid 40 år. Jag förordar därför att dessa yngre förtidspensio—

• Sida 24
•  Original

närer debiteras halv avgift under de första 30 dagarna av varje vård- period på sjukhus.

Särbestämmelsen vid sjukhusvård för yngre förtidspensionärer — som jag bedömer vara administrativt enkel att införa och tillämpa — innebär kompensation i form av lägre avgifter för att möjliggöra en fortsatt egen rehabilitering.

Vad jag nu redovisat förutsätter kompletteringar och ändring av be— stämmelserna i 2 kap. 12 & AFL. Till detta kommer att höjningen av den maximala avgift som sjukvårdshuvudmännen får ta ut av patienten vid sjukhusvård föranleder följdändringar i 3 kap. 3 a och 15 åå AFL.

6. Ändringar i högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och läkemedel

Mitt förslag: Den försäkrades egenkostnadstak för det belopps- baserade högkostnadsskyddet höjs den 1 januari 1993 från lägst 1 500 kr till lägst 1 600 kr.

Skälen för mitt förslag: I 1992 års budgetproposition aviserade rege- ringen en höjning av taket för högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och prisnedsatta läkemedel från 1 500 till 1 600 kr fr.o.m. den 1 januari 1993. Socialförsäkringsutskottet hade ingen erinran mot en sådan höj— ning, men ansåg i samband hämied att möjligheterna för huvudmännen

att själva besluta om en lägre beloppsgräns bör ändras så att staten inte får bära några kostnader för sådana beslut (bet. 1991/92:SfU 13). Enligt utskottet borde detta ges regeringen till känna. Riksdagen beslutade i enlighet med vad utskottet anfört (rskr. 1991/92:341). Jag vill tillägga att riksdagens beslut i praktiken får betydelse endast för de kostnadskon— sekvenser som sådana avvikelser ger upphov till vad gäller de statligt subventionerade läkemedlen.

Jag har vid mina överväganden utgått från riksdagens ställningstagande vad gäller de förordade ändringama i högkostnadsskyddet. Utskottet behandlade frågan i anledning av två motioner som bl.a. berörde ut- forrrmingen av högkostnadsskyddet. I båda dessa framfördes att möjlig— heten för sjukvårdshuvudmännen att tillämpa en lägre beloppsgräns bör avskaffas, men att huvudmännen inte bör vara förhindrade att på egen bekostnad erbjuda ett bättre högkostnadsskydd än det statliga. Vidare angavs klart i propositionen om högkostnadsskyddet (prop. 1980/81:73) att det är fråga om ett skydd för de försäkrade mot höga sjukvårds- och läkemedelskostnader.

Härav följer enligt min bestämda mening att det måste vara sjukvårds- huvudmännen och inte de försäkrade som skulle komma att bära den del av statens och försäkringens extra läkemedelskostnader som skulle upp- komma vid tillämpningen av ett lägre egenkostnadstak än 1 600 kr.

• Sida 25
•  Original

Parterna har gemensamt utrett möjligheterna att hitta en administrativt enkel lösning för de sjukvårdsområden vars huvudmän kan komma att besluta om ett lägre tak än 1 600 kr. Den lösning som skulle ge ett korrekt underlag skulle innebära att huvudmannen i efterskott debiteras ett faktiskt belopp av Apoteksbolaget AB avseende läkemedelsavgifter i intervallet mellan det lägre taket och 1600 kr. Modellen förutsätter dock att inte bara läkemedelsinköp utan även uteblivna vårdavgifter på grund av frikort måste registreras tills beloppsgränsen 1 600 kr passeras. Parterna har funnit att en sådan ordning skulle åsamka inte bara bolaget utan även personal på apoteken, vårdgivare och inte minst de försäkrade ett betydande merarbete och besvär.

Till följd härav har parterna enats om att i princip bibehålla den nuva— rande ordningen, samtidigt som parterna utgår från att samtliga sjuk— vårdshuvudmän — efter en rekommendation från Landstingsförbundet — fastställer egenkostnadstaket till 1 600 kr. Jag vill i anslutning härtill understryka att huvudmännen härvid också kommer att informeras om sina möjligheter att kombinera ett sådant beslut med andra beslut om t.ex. avgiftsnedsättning i vissa situationer och/eller periodicering av skyddet avseende vårdavgifter exempelvis per månad eller kvartal.

Vid mina överväganden har jag utgått ifrån att sjukvårdshuvudmännen kommer att följa landstingsförbundets rekommendation. Jag vill dock understryka att om så inte sker avser jag — med hänvisning till vad riks- dagen anfört — att snarast förelägga riksdagen ett förslag om lagändring som innebär att staten och den försäkrade inte skall behöva bära några kostnader för läkemedel i de fall en sjukvårdshuvudman tillämpar ett lägre kostnadstak än 1 600 kr.

Vad jag nu föreslagit angående högkostnadsskyddet förutsätter ändring

i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. fr.o.m. år 1993.

7. Vårdgarantin

Parterna träffade i april 1991 en överenskommelse om att en central vårdgaranti skulle införas år 1992. Det främsta syftet med denna var att öka tillgängligheten till vissa behandlingar med köproblem, korta vänte- tiderna samt bidra till en jämnare fördelning av vårdutnyttjandet över landet.

Socialdepartementet och Landstingsförbundet fastställde senare vad som skulle omfattas av garantin. Samtliga de patienter som, enligt de indikationer som anges i Socialstyrelsens Allmänna råd l991:ll, är i behov av vård eller behandling skall erbjudas denna inom tre månader. Om detta inte kan ske på den egna kliniken skall behandlingen erbjudas hos annan vårdgivare, privat eller offentlig.

För att underlätta vårdgarantins införande infördes ett statligt bidrag på 500 mkr att utges under år 1992.

Frågan om en fortsatt vårdgaranti i någon form även under år 1993 har behandlats vid överläggningarna och till min stora tillfredsställelse resul- terat i följande principiella överenskommelse.

• Sida 26
•  Original

Parterna har kunnat konstatera att erfarenheterna av vårdgarantin hit— tills är goda. Mot den bakgrunden råder enighet om att det är angeläget att ett rikstäckande vårdgarantisystem med gemensamma indikationer och möjlighet att remittera patienter över hela landet bibehålls även under år 1993.

Vidare har Landstingsförbundet: — efter att ha tagit del av den första utvärderingen av vårdgarantisystemet — för avsikt att rekommendera sjukvårdshuvudmännen riktlinjer för en fortsatt vårdgaranti under år 1993. De medicinska indikationerna i denna skall utarbetas i samråd med Socialstyrelsen.

8. Avtalet för NORDKEM

I syfte att främja samarbetet mellan de kliniskt-kemiska sjukhuslaborato- riema i de nordiska länderna etablerades N ORDKEM år 1977. Fr.o.m. år 1983 är ansvaret överfört från Nordiska ministerrådet till nationell nivå i resp. land. Spri åtog sig därvid att finansiera Sveriges andel av kostnaderna. Den särskilda fond som Spri använt för detta är dock tömd vid utgången av innevarande år. Inga särskilda medel har avsatts till NORDKEM efter år 1992.

Mot denna bakgrund är parterna ense om att ramavtalet för NORD— KEM skall sägas upp före utgången av år 1992.

Jag avser att återkomma till frågan om finansiering för år 1993 i ett annat samanhang.

9. Vissa ändringar rörande läkemedelsförmånen

Under detta avsnitt redovisas två. förslag om lagändringar med anknyt— ning till förmånssystemet för läkemedel vilka inte är föranledda av den träffande överenskommelsen. Den ena av dessa avser den tekniska ut- formningen av de nya regler för prisnedsättning av läkemedel som inför- des fr.o.m. den 1 juli 1992. Den andra gäller reglerna om priskontroll fr.o.m. den 1 januari 1993 för den händelse den beslutade läkemedels- lagen ( l992:859) inte träder ikraft vid den tidpunkten beroende på att inte EES-avtalet träder i kraft vid denna tidpunkt.

9.1. Prisnedsättning av läkemedel

Mitt förslag: Bestämmelserna om prisnedsättning i 3 & lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. ges en ändrad formulering vad gäller beräkningen av prisnedsättningen vid samtidigt inköp av fler läkemedel.

• Sida 27
•  Original

Skälen för mitt förslag: [ budgetpropositionen för budgetåret 1992/93 föreslogs en ändring av bestämmelserna som innebar att för det första läkemedel som inköptes skulle prisnedsättning göras med hela det be— lopp som översteg 90 kr. För varje ytterligare förskrivet läkemedel som samtidigt inköptes skulle prisnedsättningen göras med hela det belopp som översteg 30 kr. Vidare föreslogs att vid inköp av mer än ett läke- medel skulle någon prisnedsättning inte göras om det sarmnanlagda priset för läkemedlen efter nedsättning inte skulle komma att överstiga 90 kr. Därmed skulle uppnås att egenavgiften i sådant fall skulle vara 90 kr.

Riksdagen beslöt — efter frågans beredning i socialförsäkringsutskottet — om ändring i förslaget på så sätt att den enskildes avgift skall bli 120 kr med tillägg för 10 kr för varje ytterligare samtidigt inköpt läke- medel. Vid inköp av flera läkemedel skulle någon nedsättning inte ske om det sammanlagda priset för läkemedlen efter nedsättning inte skulle komma att överstiga 120 kr. Några andra ändringar i reglerna föreslogs inte.

Vid tillämpningen har dock framkommit att avgiftsbestämmelsema fått en oklar utformning som vid inköp av flera mindre kostsamma läke— medel kan leda till alltför negativa avgiftseffekter för den enskilde. Där- för bör bestämmelsen förmuleras om så att det klart framgår att den enskilde vid inköp av flera läkemedel får nedsättning av sammanlagda priset endast i den mån det överstiger 130 kr för två läkemedel, 140 kr för tre läkemedel etc.

9.2. Fastställande av pris på läkemedel fr.o.m. år 1993

Mitt förslag: För att undvika att olika regler om fastställande av pris på läkemedel kan komma att gälla samtidigt, ändras bestäm- melserna om priskontroll i läkemedelsförordningen (1962z701) på så sätt att 6 & upphävs och en ändring görs i 15 &.

Skälen för mitt förslag: Grundläggande regler för priskontroll i fråga om läkemedel finns i dag i läkemedelsförordningen (1962z701). Dessa innebär att priskontrollen är knuten till registreringen. Den nya läke- medelslagen ( 1992:859), som är anpassad till EG:s regler och inte inne— håller några föreskrifter om priskontroll, träder i kraft den dag regering- en bestämmer. Avsikten är att detta skall ske samtidigt med EES-avtalet. Genom lagen upphäVS bl.a. läkemedelsförordningen.

Den 1 januari 1993 träder nya regler om fastställande av pris på läke- medel ikraft (prop. l991/92:151, bet. 1991/92:8fU13, rskr. 1991/92:341, SFS 1992:894). Enligt de nya bestämmelserna, vilka återfinns i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., skall ett läke- medel för att kunna omfattas av prisnedsättningen inom läkemedelsför- månen ha ett pris som är fastställt av Riksförsäkringsverket. Prissätt- ningen blir i övrigt fri.

• Sida 28
•  Original

Med hänsyn till att tidpunkten för ikraftträdandet av läkemedelslagen kan komma att fastställas till ett senare datum än den 1 januari 1993 och att läkemedelsförordningen vid ett sådant förhållande skulle fortsätta att gälla bör en ändring göras i reglerna för priskontroll i denna förordning för att förhindra att olika regler i denna fråga skulle komma att gälla samtidigt.

10. Upprättade lagförslag

[ enlighet med vad jag har anfört har inom Socialdepartementet upp- rättats förslag till

1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

2. lag om ändring i lagen (1981249) om begränsning av läkemedels- kostnader. m.m.,

3. lag om ändring i lagen (1992:894) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. '

4. lag om ändring i läkemedelsförordningen (1962:701).

11. Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen före- slår riksdagen att 1. anta lagförslagen. Vidare hemställer jag att regeringen bereder riksdagen tillfälle att 2. ta del av vad jag har anfört om ersättningarna från sjukför- säkringen till sjukvårdshuvudmännen och därmed sammanhängan- de frågor.

12. Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört för den åtgärd och det ändamål som föredraganden har hemställt om.

• Sida 29
•  Original

SOCIALDEPARTEMENTET Prop. 1992/ 93: 17 LAN DSTlNGSFÖRBUN DET 1992-10-02 Bilaga 1

Overenskommelse om vissa ersättningar från

sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen m. m. för ar 1993

Efter överläggningar mellan representanter för staten och sjukvårds- huvudmännen har överenskommelse träffats om ersättningar från sjuk- försäkringen till sjukvårdshuvudmännen under år 1993 enligt följande. Överenskommelsen grundas på motsvarande överenskommelser ar 1984, 1986, 1987, 1989, 1990 samt 1991 avseende ersättningar för' aren 1985 t.o.m. 1992.