SOU 1969:52

Narkotikaproblemet

N 4-0 (;(

oå (—

CD m

&( 4. IOTQ'

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl, biblioteket år 2013

Statens offentliga utredningar 1969 : 52 Socialdepartementet

Narkotikaproblemet

Samordnade åtgärder

» Del III

Betänkande avgivet av socialstyrelsens narkomanvårdskommitté Stockholm 1969

ESSELTE AB, STOCKHOLM l969

Till Socialstyrelsen

Narkomanvårdskommittén överlämnade 1967 två betänkanden till medicinalstyrel- sen, dels »Narkotikaproblemet. Del I. Kart— läggning och vård», dels »Narkotikaproble- met. Del II. Kontrollsystemet». Betänkan- dena överlämnades i stencil och utgavs där— efter av trycket som SOU 1967: 25 och 41. Redogörelser för kommitténs tidigare arbete finns intagna i dessa betänkanden.

Den 18 augusti 1967 beslöt medicinalsty- relsen att dåvarande medicinalrådet H. Säl- de — ledamot i kommitténs juridiska arbets- grupp — skulle ingå som ledamot i själva kommittén.

Kungl. Maj:t medgav genom beslut den 5 april 1968 kommittén att från och med den 1 mars 1968 anlita dåvarande docenten Å. Edfeldt som expert beträffande informa— tions- och kommunikationstekniska frågor.

Kommitténs juridiska arbetsgrupp, som fullgjort sitt uppdrag i och med kommitténs andra delbetänkande, upplöstes genom sty- relsens beslut den 13 oktober 1967.

Med. lic. M. Kihlbom — tidigare ledamot i kommitténs vårdgrupp förordnades ge- nom styrelsens beslut den 8 september 1967 att från och med den 15 augusti samma år vara ledamot i kommitténs arbetsgrupp för preventionsfrågor. Genom beslut den 10 november 1967 beviljade styrelsen (från och med den 1 november 1967) avdelningsdirek- tören 0. Österlings begäran om entledigande från preventionsgruppen på grund av ut- landsvistelse, och förordnades i hans ställe skolkonsulenten S. Normark. Preventions-

gruppen hade därmed följandegsammansätt- ning: professorn G. Inghe, ordförande, rek- torn D. Blomberg, byrådirektören. Märta Gabrielson, Kihlbom, docenten-L. Ljung- berg, Normark och redaktören ,F. Hirsch-. feldt, tillika sekreterare. .

Kommitténs teknisk-diagnostiska arbets- grupp har bestått av: professorn L. :Gold- berg, ordförande, professorn R. Bonnichsen och docenten. L. -G. Allgén '

Den 29 december 1967 förordnade Kungl.- ; Maj: t docenten B. Schubert att under viss" tid biträda kommittén vid en enkät rörande- analysverksamhet eträffande - beroende- framkallande medel. Arbetet härmed utför- des inom kommitténs teknisk-diagnostiska arbetsgrupp. -

Kommitténs socialmedicinska arbetsgrupp upplöstes genom socialstyrelsens beslut den 2 juli 1968 och dess arbetsuppgifter full- följdes av preventionsgruppen.

Genom Kungl. Maj:ts beslut den 17 no- vember 1967 beviljades jur.kand. .Marie- Louise Berg entledigande som biträdande sekreterare och förordnades med. kand. C. Hogstedt till biträdande sekreterare (från och- med den 15 oktober-1967). Hogstedt beviljades entledigande från sitt uppdrag genom Kungl. Maj:ts beslut den 27 septem- ber 1968 (från och med den 1-oktober sam- ma år). Genom beslut samma dag bevilja- des även entledigande åt Hirschfeldt från uppdrag att jämväl vara biträdande sekre- terare (från och med den 1 september 1968). Genom Kungl. Maj:ts beslut den 21 okto—

ber 1968 förordnades slutligen forsknings- assistenten N. Wickberg som biträdande sekreterare (från och med den 1 oktober 1968).

Utöver de medel som tidigare beviljats för kommitténs undersökningar (tillhopa 286000 kronor) har Kungl. Maj:t genom beslut den 27 oktober 1967, 22 mars 1968 och 7 februari 1969 ställt sammanlagt 93 000 kronor till förfogande för undersök- ningar som kommittén uppdragit åt olika forskare att genomföra. Dessa undersök- ningar har utgjort en omfattande och tids- krävande faktainsamling.

Härutöver har kommittén inhämtat er- forderliga upplysningar genom enkäter, stu- diebesök m.m. Kriminalvårdsstyrelsen och rikspolisstyrelsen har för kommitténs räk- ning verkställt förnyade enkäter om antalet missbrukare en viss dag respektive månad 1968, varjämte kriminalvårdsstyrelsen bi- trätt vid en enkät till skyddskonsulenterna. Socialstyrelsen har för kommittén verkställt enkäter om antalet missbrukare inom sjuk- vården en viss dag 1968, om uppfattningen bland psykiatriska överläkare beträffande bl. a. innebörden av vissa bestämmelser i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall samt - år 1969 - (i sam— arbete med socialstyrelsens särskilda arbets- grupp för denna fråga) om vissa problem beträffande inokulationshepatit. Kommittén har därutöver verkställt enkäter bl. a. till övervakningsnämnder och vissa barnavårds- nämnder, till terapeuter inom den öppna vården samt till vissa laboratorier.

Representanter för kommittén har verk- ställt studiebesök vid ett betydande antal institutioner inom landet. Utrikes studiere- sor har företagits'av Kihlbom och Hirsch— feldt (konferens om ungdomskulturer den 31 augusti—2 september 1967 i Köpen- hamn), Ljungberg och Hirschfeldt (den 4— 8 oktober 1967 till-Istanbul för att studera frågor om svenska turisters drogmissbruk och lagföringen därav), samt kommitténs sekreterare hovrättsfiskalen I. Rexed (Ge- néve den 24 juli—5 augusti 1967 för studier vid Förenta Nationernas bibliotek och Oslo den 23 och 24 februari 1968 för studier av

norska myndigheters handläggning av miss— bruksfrågor).

Såvitt gäller kommitténs framställningar och andra åtgärder må följande anges för tiden efter avlämnandet av kommitténs and- ra delbetänkande.

]. Kommittén har i skrivelse av den 13 december 1967 till medicinalstyrelsen hem- ställt att styrelsen måtte överväga tillsättan- det av en värderingskommitté för olika be— handlingsförsök beträffande drogmissbru- kare.

2. I skrivelse den 20 februari 1968 före- slog kommittén att socialstyrelsen skulle med berörda myndigheter ta upp frågan om att på försök tillsätta en särskild socialvårds— tjänsteman i Istanbul sommaren 1968. Kom- mittén berörde vidare frågan om lagföring av svenska turister utomlands vid narkotika- brott.

3. Den 5 november 1968 avgav kommit- tén yttrande till socialstyrelsen beträffande statens ungdomsråds utredning om upplys- ning i alkoholfrågan inom ungdomsorgani- sationerna.

4. Kommittén har under december 1968 och våren 1969 ställt sitt utredningsmaterial till förfogande för de överväganden som företagits inför och i anledning av regering- ens aktion mot drogmissbruket. Bl.a. må nämnas socialstyrelsens framställning om viss ändring av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, som ut- gick från kommitténs enkät år 1968 till överläkarna inom den psykiatriska vården.

5. Kommittén har under år 1969 infor- merat socialstyrelsen och kriminalvårdssty— relsen om utformningen av sina kommande förslag, för att möjliggöra ett hänsynsta- gande i verkens petitaarbete. Kommittén får härmed överlämna sitt slutbetänkande. Det innefattar bedömningar av missbrukets utbredning, verkningar och bakgrund samt av åtgärdspolitiken. Be- tänkandet ger vidare handlingsförslag på de olika åtgärdsområdena. Drogmissbruket är ett komplext problem såväl i fråga om upp- komst som manifestationer och motåtgär- der. Kommitténs uppfattning om nödvän- digheten av att åtgärderna på de olika om-

rådena just därför måste koordineras till ett hållande redogörelser för olika särskilda samverkande system har understrukits i undersökningar. namnet på detta betänkande — »Narkotika- Av kommitténs arbete återstår endast att frågan. Del III. Samordnade åtgärder». Sär— avge remissyttrande beträffande fylleristraff- skilt yttrande har avgivits av ledamoten utredningens betänkande. Ljungberg. Stockholm den 12 november 1969 Till betänkandet är fogad en del IV inne-

Arthur Engel

[ Anders Elowson Ruth Ettlinger Hjalmar Friberg ! Ivar F rostner Leonard Goldberg Gunnar Inghe & Gunnar Krook Lennart Ljungberg Henry Sälde

/ Ingemar Rexed Nils Wickberg

7. Den hastighet varmed medlet nedbryts

och utsöndras, vilket bl.a. sammanhänger med enzymatiska processer.

Upprepas tillförseln av ett medel under en viss tid, kan organismens reaktion på medlet förändras och därmed andra verk- ningar framkomma.

Verkningarna kan förändras genom or- ganismens anpassning till medlet; denna adaptation eller toleransökning kan ofta vara av centralnervös natur och bero på lokala förändringar i hjärncellerna, i andra fall kan skillnaden bero på att medlets omsätt— ning förändrats. Toleransökningen är ofta inte generell utan gäller bara för vissa funk- tioner men ei för andra.

För vissa funktioner och vissa ämnen sker ej en adaptation eller toleransökning utan i stället en minskning av toleransen,- dvs. en ökning av känsligheten för medlet ifråga. . Toleransökningen kan leda till en dos- ökning, nämligen i de fall då individen ef—- tersträvar en viss effekt och då måste' öka dosen för att kompensera minskningen i ver-" kan genom den inträdda toleransökningen. Risk föreligger emellertid att dosökningen samtidigt kan framkalla skadeverkningar på andra organsystem och processer, som inte uppvisat någon adaptation. Drabbar skade- verkningarna centrala nervsystemet, sam— manfattas de ofta i begreppet psykotoxici- tet.

Men även andra fenomen kan framkom- ma vid upprepad tillförsel, t. ex. ett drag-- beroende.

Drogberoende innebär enligt WHO:s de- finition (jfr WHO techn. Rep. Ser. 1969, no 407) ett tillstånd som är psykiskt betingat och som i bland även har kroppsliga mani- festationer. Beroendet är resultatet av ett samspel mellan organismen och medlet. Det karakteriseras av förändringar i beteende och i en rad andra funktioner. Det inne- fattar alltid ett tvång (compulsion) att inta medlet kontinuerligt eller periodiskt för att uppleva dess psykiska effekter och ibland för att undvika obehaget av att tillförseln av medlet upphör (abstinenssymptom).

Symptomen vid drogberoende växlar med arten av det beroendeframkallande medlet.

Huvudtyperna är: beroende av medel av morfintyp (opium, opiumalkaloider, synte- tiska föreningar med morfinverkan), av sömnmedelstyp, även innefattande beroende av lugnande medel, av kokaintyp, till vilket i princip även beroende efter tillförsel av centralstimulerande medel hör, av canna- bistyp, och slutligen hallucinogenbcroende, t. ex. efter intagning av meskalin eller LSD.

För många av dessa typer av beroende gäller även att en tolerans uppstår, vilket medför att dOSen av medlet måste ökas (ibland mångfaldigt) för att den eftersträ- vade effekten skall uppnås.

Vidare gäller för många grupper att om tillförseln av det beroendeframkallande medlet plötsligt avbryts eller en biologisk antagonist tillförs, uppstår abstinenssymp- torn av karakteristiskt och beträffande vis- sa medel livshotande slag.

Många av de medel som främst påverkar centrala nervsystemet har fått användning i medicinen som läkemedel. Hit hör t.ex. hela den långa raden av smärtstillande pre- parat, vidare medel med lugnande och sömngivande egenskaper, oros— och ångest- dämpande medel och vissa preparat med stimulerande egenskaper.

Ökas emellertid dosen över den terapeu- tiska, eller intas medlen under längre tid eller på andra indikationer än de ursprung- ligen medicinskt—terapeutiskt avsedda, kan de framkalla biverkningar av olika slag.

En ökning av dosen, en överdos, kan leda till uppkomsten av livshotande till- stånd, med cirkulations- och andningsstör- ningar, i vissa fall kramper och förlust av medvetandet, och döden kan inträffa om inte tillståndet hävs.

Överdosering kan förekomma av en rad orsaker. Överdosen kan bero på ett misstag, t. ex. vid okunnighet om sammansättningen av ett preparat, eller vara resultatet av en feldosering, när en drogmissbrukare efter avvänjning återgår till den tidigare brukade höga doseringen utan tanke på att efter avvänjning toleransen minskar och den ti- digare tolererade höga dosen nu verkar toxiskt.

Slutligen kan en i och för sig relativt ofar-

lig dos av ett medel medföra toxiska bi- verkningar, och därmed bli en överdos, om den kombineras med andra medel vilka sinsemellan förstärker varandras verkan. Exempel på detta är alkohol i kombination med lugnande medel eller sömnmedel, och alkohol jämte morfin.

Tas vissa preparat under längre tid och i högre dos än avsett, kan andra kroniska rubbningar uppstå, beroende på vilket slag av medel som tagits.

Olika medel kan ha vissa verkningsme- kanismer gemensamma eller verka på helt olika sätt. Vid sin metabolism i kroppen kan de påverka samma eller olika kemiska och enzymatiska processer. Mycket kompli- cerade interaktionseffekter kan därför upp- stå om olika medel intas samtidigt. Olika medel kan i vissa organsystem förstärka varandras verkan (synergism). I andra or- gansystem kan de motverka varandra (an- tagonism). Graden av interaktion samman- hänger dessutom med doseringen av de oli- ka medlen.

1.2 Överväganden beträffande ' vissa be- grepp

Narkomanvårdskommittén övervägde i sitt första betänkande vissa centrala begrepp och angav med vilken innebörd kommittén själv använde dessa begrepp (SOU 1967: 25 s. 18 ff).

Med narkotika eller narkotiska medel avsåg kommittén de medel som den svenska lag- stiftningen angav som narkotika. Narkotika- missbruk angavs vara allt icke-medicinskt bruk av narkotika. Narkomani betecknade ett tving- ande behov att fortsätta missbruk av narko- tiska medel. Läkemedelsmissbruk användes som ett sammanfattande begrepp för allt icke- medicinskt bruk av läkemedel. Kommittén an- gav att den här begagnade termen läkemedel hade en vidare innebörd än i läkemedelsför- ordningen och att termen sålunda bl. &. omfat- tade vissa medel som inte längre användes som läkemedel (t.ex. cannabis). Läkemedels- beraende (drug dependence) angavs beteckna det tillstånd där ett beroende av medlet upp- stått.

Kommittén använder också i förevarande betänkande termerna narkotika, narkotiska

medel, narkotikamissbruk och narkomani med samma innebörd. Beträffande narko- mani kan dock anmärkas att detta begrepp stundom används för att beteckna även barbiturism etc.

Termerna läkemedelsmissbruk och läke- medelsberoende avsåg att direkt svara mot de engelska begreppen drug abuse respektive drug dependence så som de bestämts av WHO:s expertgrupp. För att bl. a. starkare markera anknytningen till denna interna- tionella begreppsbestämning har kommit- tén i detta betänkande övergått till att be- gagna sig av termerna drogmissbruk och drogberoende. Detta har skett i medvetande om att begreppet drog" inom farmacin har en annan innebörd. WHO:s expertgrupp be— stämmer för sin del (WHO techn. Rep. Ser. 1969, no 407) drug som varje substans som när den införlivas med en levande organism kan påverka en eller flera av dess funk- tioner. Expertgruppen har därvid valt en vid bestämning som t. ex. innefattar alko- hol. Narkomanvårdskommittén behandlar frågan om missbruk av andra beroende- framkallande medel än alkohol. Begreppet drog kommer därför här att användas för dessa andra beroendeframkallande medel'.

I sitt andra betänkande framhöll kon» mittén betydelsen av att det internationella och det svenska begreppet narkotika ges samma innebörd (SOU 1967: 41 s. 39). En ny terminologi med en uppdelning i markotika» och t.ex. rberoendeframkal- lande medel i övrigt under narkotikakon— troll» är önskvärd när klarhet vunnits om. den kommande utformningen av den in- ternationella kontrollen beträffande bl. a. centralstimulantia. Kommittén förutsätter att denna terminologiska fråga inom kort bringas till avgörande. Inom FN:s narko- tikakommission kommer nämligen förbere— delsearbetet till ett protokoll (vid sidan av 1961 års allmänna narkotikakonvention) om kontroll av bl.a. centralstimulantia att ha tagit mer definitiv form under 1970.

Utöver angivna begrepp har termen psy- kotropa ämnen fått speciell betydelse genom det särskilda ovan omnämnda protokoll som nu utarbetas inom FN:s narkotikakommis-

sion. Begreppet avser egentligen alla droger som påverkar de psykiska funktionerna (jämför t. ex. WHO techn. Rep. Ser. 1967, no 371 s. 7). I FN:s narkotikakommission har benämningen använts som arbetsnamn på centralstimulantia, sömnmedel och lug- nande medel samt hallucinogena substanser, och begreppet används i detta betänkande på motsvarande sätt.

Lägesbeskrivning

2.1 Den svenska förhistorien

Narkotikamissbruk har tidigare inte utgjort något större problem i Sverige. Alkoholmiss- bruk har varit och är alltjämt — en betyd- ligt större och allvarligare fråga. Under se- nare år har dock läget förändrats och miss- bruk av vissa läkemedel eller andra toxiska substanser blivit allt vanligare och delvis antagit en svårartad karaktär. Förändring- en skedde till en början gradvis. Antalet missbrukare av opium och morfinpreparat har länge varit synnerligen begränsat och främst gällt medicinalpersonal av olika ka- tegorier (jfr bl.a. SOU 1967: 41 bilaga 5 rörande dåvarande disciplinnämndens be— fattning med narkotikaärenden bland lä- kare) samt personer som ordinerats bl.a. morfin i smärtstillande syfte och sedermera blivit beroende. Först helt nyligen har en ökning av antalet opiummissbrukare kun- nat skönjas (jfr sid. 79). Missbruk av kokain har endast förekommit tillfälligt i Sverige, och någon förändring härav har veterligen icke ägt rum.

Betydligt allvarligare har varit den lång- samma ökningen av sömnmedelsmissbruket. Det gällde till en början främst barbitursy- repreparat. Sedermera har tillkommit andra former av sömnmedel och särskilt de senas- te decennierna också en rikhaltig flora av andra psykofarmaka, som i betydande ut- sträckning visat sig kunna ge upphov till beroendetillstånd av stundom ganska all—

varlig karaktär. Detta är en sida av det sti- gande bruket av läkemedel som man se- dan många år haft anledning att följa med uppmärksamhet. Det har, såvitt man kun- nat finna, inte skett någon plötslig och katastrofal stegring, utan konsumtionsök- ningen har varit stadig och gällt allt flera typer av preparat, vilket med anledning av farmaciens och farmakoterapins utveckling är att vänta. Först de allra senaste åren har man funnit att dessa nervlugnande me— del av olika slag också i stigande utsträck- ning börjat utnyttjas som komplement till centralstimulerande medel. Blandmissbruk av alkohol och sömnmedel eller liknande har däremot förekommit ganska länge, men likaså i stigande utsträckning.

Det principiellt nya i den nuvarande si- tuationen är framför allt det snabbt ökade missbruket av centralstimulantia. Detta bör- jade i liten skala ganska snart efter det att amfetaminpreparat introducerats på den svenska marknaden under slutet av 1930- talet och höll sig länge på en relativt be- gränsad nivå för att under mitten av 1950- talet börja inge allvarliga bekymmer. Vid 1960-talets början tilltog missbruket i allt snabbare takt. År 1965 bedömdes situa- tionen så allvarlig att en särskild expert- grupp tillsattes av dåvarande medicinalsty- relsen.

Cannabisbruk har länge varit vida spritt i olika delar av världen. I Sverige har can- nabis endast använts sporadiskt under sena-

re decennier av en del gästande jazzmusiker och andra artister och förmodligen under inflytande av dessa — i motsvarande svens- ka kretsar. Något mer intensivt missbruk var knappast känt i Sverige. Man kunde dock iakttaga att det allt oftare talades om haschisch och marihuana i somliga kretsar. Under mitten av 1960-talet förekom en del skolfall. Polisbeslagen började öka under början av 1966, och hösten samma år blev det tämligen plötsligt uppenbart att bruket av cannabis fått en ganska vid spridning bland skolelever och annan ungdom i Sve- rige.

Missbruk av LSD började spridas i USA under första åren av l960-talet. När de förs- ta fallen uppträdde i Sverige är ovisst 1965 och 1966 var det dock tydligt att en- staka LSD-fall förekom också i Sverige.

Det allt brokigare missbrukspanoramat i Sverige innefattar slutligen också sniffning av lösningsmedel särskilt bland skolbarn och annan ungdom. Detta började bli vanligt un- der 1950-talet och har sedan uppträtt i form av lokala >>epidemier>> här och var i landet, vanligen rätt snabbt övergående. Sniffning av olika lösningsmedel har dock förekom- mit i olika former även tidigare (jfr sid. 138).

Under få år har således drogmissbruket i Sverige ökat starkt, tagit sig delvis nya for- mer och fått en betydligt mera mångskif- tande och allvarlig karaktär än tidigare. Det mest bekymmersamma är utan tvivel den betydande utbredningen av ett delvis mycket allvarligt missbruk av centralstimu- lantia, Vilket i många avseenden ställt såväl ordningsmakt som vårdorgan inför synnerli— gen svårlösta problem. Mest utbrett å andra sidan — i varje fall bland unga människor — är cannabismissbruket. Tillsammans med den påtagliga ökningen av andra missbruks- former har på få år uppkommit en helt ny situation, som inger allvarliga bekymmer och i hög grad motiverar energiska åtgärder. Det har därför varit nödvändigt att genom- föra omfattande och ingående studier såväl av det aktuella läget som av risker, skade- verkningar och orsakssammanhang såsom underlag för effektiva motåtgärder.

Sedan narkomanvårdskommittén tillsatts vid- tog försök att komma till klarhet om omfatt- ningen av det stigande bruket och missbru- ket av olika narkotiska medel. I den forsk- ningspromemoria som ingavs till socialde— partementet den 24 augusti 1966 (se bilaga 1 till SOU 1967: 25) utgjorde olika kart- läggningsstudier och intervjuundersökningar en väsentlig del. Till det första betänkandet, som undertecknades den 28 februari 1967, hann endast ett fåtal studier slutföras. En- dast en fragmentarisk beskrivning av för- hållandena kunde därför lämnas. Bl. a. var det först på hösten 1966 som det blev helt klart att även bruket av cannabis ökat på- tagligt. Då kom som nämnt de första rap- porterna om ökat bruk av haschisch bland skolungdomen. I de kartläggningsrapporter som då förelåg spelade cannabis trots att polisbeslagen började öka redan första kvar- talet 1966 (se tabell 4 sid. 48 i första be- tänkandet) en synnerligen underordnad roll.

I enkäten till landets polisdistrikt 1—30 juni 1966 hade t. ex. endast 10 av 508 rap- porterade missbrukare använt cannabis (sid. 67). I en enkät till sjukvårdsinrättningarna 5 oktober 1966 rapporterades endast 5 can— nabismissbrukare bland 556 fall (sid. 98). Citerade rapporter om narkotikamissbruk i skolorna visade ännu 1965/66 endast obe- tydlig ökning (sid. 105). Redan i sin forsk- ningspromemoria hade kommittén dock föreslagit undersökningar av missbruksfre- kvensen bland såväl skolungdomen som värnpliktiga (sid. 169—170).

En annan väsentlig fråga är den fortsatta utvecklingen av det redan i vårt första be- tänkande skildrade mycket allvarliga miss— bruket av centralstimulantia, särskilt i form av intravenösa injektioner. Vi har också ansett det viktigt att undersöka om det före- kommit någon förändring av missbruksläget beträffande morfin och andra opiater. All— varligare än detta sistnämnda missbruk torde dock vara det stigande bruket av sömnme- del och lugnande preparat. De alarmerande rapporterna om användning av LSD och

? !

[ l l ] |

vissa andra hallucinogener gör det också nödvändigt att undersöka i vilken utsträck- ning sådana ämnen kommit att användas i Sverige.

Den följande framställningen behandlar först utbredningen av olika missbruksfor— mer i normalpopulationen och tar därefter upp olika riskpopulationer till närmare skär- skådande. Avslutningsvis behandlar vi de olika missbruksformernas relativa andeli missbrukspanoramat och företar en sam- manfattande analys av läget innefattande bl.a. också väntade utvecklingstrender.

2.2.1 Normalpopulationen

I första betänkandet (se sid. 106) refererades en mindre intervjustudie rörande narkotika— bruk bland personer i skiftande ålder som Sveriges Radio/TV lät företa hösten 1965. I två undersökningsgrupper om 282 och 311 personer uppgav sig 2,5 % resp. 1,9 % ha haft egna erfarenheter av narkotika. Un- der mars 1969 företog sektionen för publik- undersökningar vid Sveriges Radio en för- nyad intervjuundersökning denna gång på ett representativt material omfattande drygt 1000 personer i åldrar mellan 15 och 70 år.” Bortfallet uppgick till 7 %, därav 2 % vägrare. Denna gång befanns att 3% själva prövat något narkotiskt medel. Frekvensen sådana personer var högre bland män (5 %), bland unga (i 15—24 årsåldern 8 %), bland studenter (10 %) och bland storstadsbor (8 %). Ökningen mellan 1965 och 1969 sy- nes av dessa undersökningar att döma vara måttlig. Det är dock knappast möjligt att ut- tala sig härom med säkerhet med ledning av dessa båda studier, eftersom särskilt den första endast gällde små material.

Bortsett från dessa båda undersökningar har inte företagits några representativa stu- dier rörande narkotikabruket inom totalpo- pulationen. Eftersom de nya, snabbt tillta- gande missbruksformema i vårt land i förs- ta hand spritts bland unga människor, har det ansetts viktigare och mera givande att i första hand rikta de olika undersökningarna

* Hänvisar till litteraturförteckningen.

direkt mot de mest utsatta åldrarna, ungdom i allmänhet, elever, studenter och värnplik- tiga.

2.2.1 .1 Representativa ungdomsstudier

Redan i det första betänkandet (sid. 107— 108) lämnades preliminära data från en stu- die som genomförts vid Karolinska institu- tets socialmedicinska institution av N. Gus- tavsson och medarbetare. I samband med en undersökning rörande förhållandena bland veneriskt infekterade i Stockholm hade näm- ligen också insamlats ett kontrollmaterial av ungdomar mellan 16—25 år. Detta mate- rial var draget direkt ur mantalsförteckning- en och sålunda representativt för hela Stock- holms befolkning i dessa åldrar. I det myc- ket omfattande frågebatteriet ingick också ett antal frågor om användningen av nar- kotika, vilka med hänsyn till det skärpta narkotikaläget inbakats i formuläret när detta utarbetades åren 1964 och 1965. In- tervjuerna med normalmaterialet genomför- des hösten 1966 och omfattade ca 1300 fall (se tabell 2: 1).

Av pojkarna hade 12 % och av flickorna 3,5 % använt narkotika, ungefär hälften dock blott en gång. Högst synes frekvensen ha varit i 18—20-årsåldern. Ca 3 % av poj- karna och 0,3 % av flickorna hade dock >>knarkat>> mer än 10 gånger. Detta mot- svarade i absoluta tal 19 pojkar och endast 2 flickor. Dessa intervjuades mer ingående enligt ett särskilt utarbetat formulär. Två uppgav sig ha använt narkotika över hund- ra gånger, en av dessa hade dock hela tiden enbart använt cannabis. Ungefär 10 perso- ner, alla pojkar, hade prövat på intravenösa injektioner (dvs. 1% av samtliga pojkar) och 4 stycken mer än 10 gånger. Enligt un— dersökama kunde högst 3 av de intervjuade betecknas som »svåra missbrukare».

Av pojkarna hade 25 % och av flickorna 10 % erbjudits »knark» vid något tillfälle. Detta gällde i ungefär lika hög grad äldre som yngre ungdomar.

Ett allmänt spörsmål vid intervjuundersök- ningar av detta slag liksom vid de enkäter som senare skall redovisas är tillförlitligheten av er-

16—25 år hösten 1966. Tabell 2:I. Användningen av narkotika inom ett representativt urval av stockholmare i åldern

gång? I procent Fråga: Har Du knarkat någon Fråga: Har någon bju- dit Dig på knark eller

Antal Ålder fall nej ] gång

velat sälja knark till Dig någon gång? I procent

2—1 0 > 10 881" ggr

Män 16—17 119 89,9 5,0 4,2 0,8 23,5 18—20 205 85,4 7,3 3,9 3,4 23,9 21—25 332 89,2 4,5 3,0 3,3 25,6 Totalt 656 88,1 5,5 3,5 2,9 24,7

Kvinnor 16—17 123 96,0 0,0 4,1 0,0 12,2 18—20 185 95,7 3,8 0,5 0,0 14,6 21—25 324 97,2 1,5 0,6 0,6 9,0 Totalt 632 96,5 1,9 1,3 0,3 11,2

Intet svar: 9 fall

hållna data. För det första förekommer alltid ett bortfall av personer som av olika skäl inte kunnat eller velat deltaga i intervjun. I denna undersökning kallades de i stickprovet ingåen- de ungdomarna till S:t Görans sjukhus för sam- tal. Uteblivna kontaktades per telefon eller i hemmet. Sammanlagda bortfallet kom att stanna vid 7 %, vilket får anses som ganska måttligt för undersökningar av detta slag. I den mån särskilt narkotikabrukare dragit sig för att deltaga kan dock de erhållna frekvens- talen för narkotikabruk ändå ha blivit för låga. Hur många som missbrukat i bortfallet har inte

gått att testa. Däremot har det varit möjligt att kontrollera t. ex. förekomsten av fylleriförseel- ser, legala åtgärder, ingripanden enligt barna- vårdslagen m.m. Detta visar att åtgärder av sådant slag endast varit obetydligt vanligare inom bortfallet än inom den övriga undersök- ningspopulationen. Troligen har det därför inte heller varit någon nämnvärd stegring av antalet ungdomar som använt narkotika inom detta bortfall.

För det andra kan det naturligtvis tänkas att de lämnade svaren inte alltid motsvarar verk— ligheten. Somliga kan vilja överdriva sitt »knar-

Tabell 2: 2. Användningen av narkotika i olika delar av landet enligt SIFO januari mars 1968

(i procent).

Göteborg Övriga

Stockholm Malmö städer Landsbygd Fråga: Har Du själv prövat knark? n = 453 n = 463 11 = 742 11 = 653 Ja 11 6 4 2 Nej 89 94 96 98 Tveksam 1 —

Tabell 2: 3. Användningen av narkotika bland män och kvinnor i olika åldrar enligt SIFO

januari—mars 1968 (i procent).

Män

Kvinnor

Fråga: Har Du själv prövat knark?

12—15 år 16—19 år 20—24 år Summa 12—15 år 16—19 år 20—24 år Summa n = 300 n=326 n=461 n=1087 n=284 n=311 n=438 n=1033

Ja 2 8 7 Nej 98 91 92 Tveksam — l 1

4 l I | .

Tabell 2: 4. Användningen av narkotika bland studerande, förvärvsarbetande, hemmafruar och värnpliktiga enligt SIFO januari—mars 1968 (i procent).

Studerande Förvärvsarbetande

Fråga Har Du själv prövat knark?

Yrkes- Univer- Grund- skola Gymna- sitet skola m. m. sium m. m.

n=581 n=169 n=211 n=122

Värn- Medel- Arbe- Hemma- plik- Summa klass tare Summa fruar tiga n=1089 n=393 n=401 n=800 n=140 n=93

Ja 14 Nej 98 91 94 85 Tveksam 1 — 1

5 4 94 96 _ 1

Tabell 2: 5. Användningen av narkotika inom olika inkomstgrupper och civilstånd enligt SIFO januari—

kande», medan andra, sannolikt oftare, vill förringa det. Man skulle då närmast riskera att få för låga frekvenstal. Någon särskild prövning av uppgifternas tillförlitlighet har inte varit möjligt vad narkotikabruket beträffar. Däremot har det gått att kontrollera många andra uppgifter även rörande för intervjuper- sonerna mindre fördelaktiga omständigheter (som t. ex. polisingripanden, åtgärder från bar- navårdsnämnden m. m.) Intervjuuppgiftema fö- refaller stämma tämligen bra, varför det inte heller finns någon särskild anledning att be- tvivla tillförlitligheten i de uppgifter som er- hållits om användningen av narkotika. Det är för övrigt en allmän erfarenhet vid undersök- ningar av detta slag att uppgifterna i regel är ganska tillförlitliga; deltagarna brukar göra så gott de kan. Det finns alltså all anledning att betrakta resultatet som ett ganska hyggligt mått på förhållandena bland stockholmsungdomen vid ifrågavarande tidpunkt. Man torde i varje fall få en viss uppfattning om storleksordningen av ifrågavarande missbruk. Detta resonemang kan i tillämpliga delar också appliceras på de många enkäter som skall redovisas i det föl- jande.

I januari—mars 1968 företog SIFO på van- ligt sätt en intervjuundersökning om narko-

mars 1968 i (procent).

tikabruket omfattande 2120 representativt utvalda personer i åldern 12—24 år. Bortfal- lets storlek anges inte i rapporten.2 Åtskil— liga förhållanden av intresse framkom. Bru- ket av narkotiska medel var ännu vintern 1968 betydligt högre i Stockholm än i öv- riga delar av landet (tabell 2: 2). Göteborg visade endast obetydligt högre frekvenstal än övriga städer. På landsbygden hade en- dast 2 %, i Stockholm 11 % av ungdomar- na missbrukat narkotika. Något flera använ- de narkotika bland männen än bland kvin- norna (tabell 2: 3). Bland männen hade 16— 19-åringarna den högsta frekvensen, bland kvinnorna 20-24-åringarna.

Skillnaden var dock rätt obetydlig. Bland de studerande var frekvensen högst bland ungdom på universitet och högskolor (14 %), därnäst kom yrkesskolor och gymnasier, medan i grundskolan (ned t.o.m. lZ-åring- arna) endast 2 % hade erfarenhet av miss- bruk (tabell 4). Bland de förvärvsarbetan- de var frekvensen något högre bland arbe- tarna (6 %) än bland medelklassarna (4 %)

Fråga:

Har Du själv

Gifta—eget hushåll Ogifta—eget hushåll Ogifta—hos föräldrarna Egen inkomst Egen inkomst Hushållsinkomst

> 30 000 (30000>30000 (30000 >30000 (30000 (45000 >45000 kr kr Summa kr kr Summa kr kr kr Summa

prövat knark? n=155 n=113 n=310 n=160 n=l96 n=365 n=404 n=401 n=397 n=1432 Ja 3 3 4 11 9 10 2 3 7 4 Nej 97 96 96 89 91 90 98 97 93 96 Tveksam ——- 1 —— -— —— — -— —— 1 ——

— dock ej signifikativt (differens 2,0 '_'- 1,6). Ogifta med eget hushåll (tabell 5) använde narkotika i betydligt större utsträckning än ogifta som alltjämt bodde hos föräldrarna respektive gifta. Bland ensamstående ogifta föreföll frekvensen vara något högre vid låga inkomster än vid höga. Bland ogifta i föräldrahemmet däremot tilltog narkotika- bruket med stigande inkomst i hushållet. De bättre situerades hemmavarande barn visade alltså större benägenhet att försöka sig på narkotika än sämre situerades (differens 5,0 i 1,5).

Av intresse är om dessa båda representa- tiva ungdomsundersökningar, genomförda av socialmedicinska institutionen vid Karo- linska institute-t samt SIFO med 11/2 års mel- lanrum, visar några skillnader i frekvens. I den förra undersökningen hade i Stockholm 8 %, män och kvinnor sammantagna, prö— vat på narkotika, i den senare 11% av stockholmarna. Därtill kommer en större förskjutning till lägre åldrar i SIFO—under— sökningen, som inkluderade ned till 12-åring- ar, än i socialmedicinska institutionens un- dersökning. Resultatet tyder således på en ökning i användningen av narkotika i Stock- holm under tiden mellan undersökningarna.

2.2.1.2 Skolungdom

Under de senaste två åren har det gjorts ett flertal undersökningar rörande bruket av narkotika bland skolungdomen. Ett refe- rat av erfarenheterna försvåras i viss mån av att de olika undersökningarna använt skilda frågeinstrument, klassificeringsgränser och redovisningssätt. Detta har medfört svå- righeter att sammanföra resultaten, varför vissa upprepningar i framställningen inte kunnat undvikas.

Redan hösten 1966 hade skolöverstyrelsen uppmanat länsskolnämnder, skolstyrelser m.fl. till skärpt uppmärksamhet och inten- sifierade åtgärder mot narkotikabruk bland skolungdomen. Som ett led i sin strävan att stödja lokala initiativ och aktioner riktade mot användningen av narkotika lät skolöver- styrelsen utarbeta ett formulär för elevenkä- ter rörande narkotikabrukets omfattning.

Våren 1967 genomförde 145 kommuner sammanlagt drygt 130 000 enkäter. Rappor- ten blev tillgänglig i stencil i juli 1967 och sedermera tryckt i Aktuellt från skolöver- styrelsen.3

För skolkommunernas del var deltagandet i enkäten helt frivilligt, och något försök till styr- ning från skolöverstyrelsens sida förekom inte. Materialet blev därför icke representativt. Det förelåg en klar överrepresentation av elever på skolorter av hög tätortsgrad. Stadskommu- nema blev också överrepresenterade. Bland stadskommunerna återfanns också ett flertal städer som enligt tidigare, mer eller mindre väl dokumenterade uppgifter, skulle förete vissa narkotikaproblem. Att märka är dock att Stock- holm, som gjorde en kartläggning helt i egen regi, endast representerades av en mindre grupp omfattande ca 1000 elever. Framhållas bör vidare att åtskilliga skolchefer vid direktkontakt med skolöverstyrelsen sagt sig inte ämna ge- nomföra enkäten därför att inga som helst tec- ken på narkotikabruk framkommit inom deras kommuner. Möjligt är också att skolurvalet in- om kommunerna på sina håll skett selektivt. Det finns därför anledning att anta att såväl deltagande kommuner som skolor tillhörde de relativt sett mest utsatta och att därför elever med jämförelsevis hög »frestelsefrekvens» blivit överrepresenterade. De erhållna frekvenstalen har därför förmodligen blivit högre än vad en representativ undersökning av förhållandena i hela landet skulle visa.

Undersökningen omfattade årskurs 7—9 i grundskolan (56 %), årskurs 1—4 i gymnasiet (20 %), årskurs 1—2 i fackskolan resp. yr- kesskolan (11 %) samt en del andra skolor som folkhögskolor, kommunala flickskolor, vissa tekniska skolor m.m. (13 %).

Inledningsvis efterfrågades användning av cigarretter, sprit eller vin samt öl och sniff- ningsmedel. Svaren här har i tabell 2: 6 sam- manställts med uppgifter om användning av narkotika.

Som synes uppgav knappt 4 % av skol— ungdomama att de använt narkotika, me- dan knappt 7 % hade sniffat. På frågan »An- vänder Du själv knark?» uppgav 2 % att de prövat narkotika vid enstaka tillfällen och 0,1 % mera regelbundet men att de slutat. De som svarade >>ja>> med olika schattering- ar utgjorde totalt 1,5 % med svaret >>ja, mer sällan» som det mest frekventa. Aktu— ellt sniffande bejakades av 0,8 %, vanligen

i l i

( | )

Tabell 2: 6. Förekomsten av rökning, alkoholkonsumtion, sniffning och narkotikabruk i en icke representativ enkät i hela Sverige omfattande 130 061 elever våren 1967 (i procent).

Fråga: Brukar Du

Svar:

använda narko- tika

smaka sprit dricka el. vin "

Nej: aldrig 22,8 vid enstaka tillfällen men slutat 26,1 regelbundet men slutat 4,2 Ja: dagligen 28,8 ingen eller några gånger i veckan 9,3 mer sällan 8,5 lntet svar 0,3

26,9 30,9 92,8 95,1 1 3,5 1 1,6 5,2 2,0 0,2 0,1 0,6 0,1 0,3 1,4 0,1 0,1 7,7 16,6 0,1 0,3 50,7 39,5 0,6 1,1 0,7 0,5 0 5 0,9

dock »mer sällan». Såväl rökning som alko- holkonsumtion visade vida högre frekvens- tal. Bland narkotikabrukarna var sådana som blott använt narkotika vid enstaka till- fällen i majoritet. Endast 0,1 % av de till- frågade använde narkotika »så gott som dagligen». För flertalet skedde det blott »nån gång i månaden» eller »mer sällan». Eleverna tillfrågades också om sin upp- fattning av narkotikakonsumtionen bland andra ungdomar. Det är klart att sådana upplysningar måste ge en mera indirekt kunskap om utbredningen av ett visst bruk, men de är för den skull icke utan intresse. Svaren har sammanfattats i tabell 2: 7. Fler- talet av de intervjuade kände inte till om det användes narkotika vid den egna sko- lan, och endast ett mindre antal hade reda på hur det förhöll sig i den egna klassen. Detta kan tolkas så att användningen av nar- kotika — tvärtemot vad som inte sällan görs gällande i den populära debatten — inga- lunda är så allmänt utbredd att det blivit en välkänd företeelse i flertalet skolor respek-

tive bland flertalet elever. Att märka är dock att 6,5 % hade en eller flera »bästa kamrater» som >>knarkade». Siffran överens- stämmer rätt väl med det antal som själva uppgivit sig ha använt eller fortfarande an- vände knark (se tabell 2: 6).

Utbudet synes vara inte oväsentligt högre än konsumtionen (tabell 2: 8). Sammanlagt 16 %, något fler pojkar än flickor, uppgav att de erbjudits att få eller köpa knark. För 5 % hade det hänt första gången innevaran- de termin (dvs. VT 1967), i 4 % HT 1966 men i 5 % tidigare, alltså innan den sti— gande cannabisvågen i skolorna ännu upp- märksammats, vilket kan noteras. 2 % an- gav inte när de fått erbjudande första gången.

Vissa uppgifter lämnades om konsum- tionsmönstret. I tabell 2: 8 har i utredningen tillgängliga frekvenstal rörande pågående bruk omräknats så att de baseras endast på det antal som uppgivits använda narko- tika. Genom detta förfarande har de i ta— bellen angivna frekvenstalen inte blivit all-

T abell 2: 7. De tillfrågades föreställning om förekomsten av narkotikamissbruk bland andra ungdomar i skolöverstyrelsens riksenkät våren 1967 (i procent.)

Fråga: Vet Du om det finns någon som använder knark

i din klass ___—— bland dina enstaka regel- bästa Svar: i din skola gånger bundet kamrater Nej 77,0 88, 93,9 91,9 Ja 18,6 7, 1,4 6,5 Intet svar 4 3 4 4 8 2 4

1

Tabell 2: 8. Konsumtionsmönstret i skolöverstyrelsens riksenkåt våren 1967. Vilka medel an-

vändes respektive utbjudes mest? (I procent.)

Konsumtion i klassen

Enstaka tillfällen

n=ca

Medel 9 300

Cannabis 63 LSD 4 Centralstimulantia 6 Annat 8 Ej angivet 19

deles exakta men de ger dock en ungefärlig uppfattning om fördelningen. Som synes övervägde cannabisbruket. Många visste an- märkningsvärt nog inte vilket medel som företrädesvis brukade användas och inte ens vad de själva använt. En del visste alltså inte så noga vad de konsumerade, bara att det kallades >>knark». Mest anmärknings- värt är att LSD och centralstimulantia syn- tes spela ungefär lika stor roll i den egna konsumtionen. Omräknat till absoluta tal betyder detta att nära 1200 elever i hela enkäten använde cannabis, medan ca 135 använde LSD och ungefär lika många cen- tralstimulerande medel. I utbudet var dock centralstirnulantia betydligt vanligare än LSD.

Anmärkningsvärt nog synes bruket av narkotika genomgående ha varit mest ut—

0,L 0.5 0,3 0,5 0,5 0) 'I.

0,3 0.8 0.9 7 B 9 |——l Grund- skola

1 2 X årskurs l——t Yrkes- Annan skola skola

IIIIIIII12 I—————Il—l

FaCk- skola

Gymna- sium

Fig. 2 : 1 Pågående bruk av narkotika dagligen eller någon gång i veckan inom olika årskurser och skolformer (enligt skolöverstyrelsens riksen— kåt våren 1967).

Mer regel— bundet

n=ca 1800

Egen kon- sumtion Utbudet

n=ca

n = 1 950 24 859

60 61 7 7 7 19 7 9 20 5

brett i årskurs 9 i grundskolan. Beträffande pågående missbruk låg t.o.m. årskurs 8 över gymnasiet (se figur 2: 1). Inom grund- skolan ökade frekvensen från årskurs 7 till årskurs 9, medan förhållandena var mera oregelbundna i gymnasiet, fackskolan och yrkesskolan. Där hände det t.o.m. att den lägsta årskursen stundom låg högst och att frekvensen därefter sjönk. I rapporten till- skrives detta selektionsmekanismer. En del elever i grundskolans årskurs 9 företer ock- så andra missanpassningssymtom än bruk av narkotika (skolleda, låg skolmotivation etc.) och lämnar därför i stor utsträckning skolan vid övergång från obligatorisk till icke—obligatorisk skolgång. Det kan också tänkas att en del som prövat narkotika i årskurs 9 slutat därmed. Undersökningen

9,11: vu: 7 8 9 F—————4 Grund- skola

185 17.5 14.1 IBS 14,3 'I.

I! 1 2 I [I 111 Gymna- Fack— sium skola

215135 w." uj 1 2 X F—————4 Yrkes- Annan skola skola

årskurs

Fig. 2 : 2 Förekomsten av erbjudande att få eller köpa narkotika inom olika årskurser och skol- former (enligt skolöversyrelsens riksenkät våren 1967).

visade också att rökning var vanligare i årskurs 9 av grundskolan än i de första års- kurserna av gymnasiet, medan däremot sprit- konsumtionen var föga högre i årskurs 9 än i gymnasiets lägsta årskurs och beträf- fande starköl avsevärt lägre. Beträffande dessa medel följde konsumtionsmönstret sti- gande trender med högre årskurser. Sniff- ning var däremot vanligare i samtliga un- dersökta årskurser inom grundskolan än i de andra skolformerna. Även utbudet av narkotika var högst i grundskolans sista års- kurs (se figur 2: 2).

Denna enkät har som ovan påpekats vissa brister. Framför allt är de erhållna frekvens- talen sannolikt något för höga vad förhål- landena i hela landet beträffar. Därtill kom- mer att de nu är över 2 år gamla. Utveck- lingen på detta område går snabbt, och det- kan tänkas att konsumtionen förändrats inte oväsentligt under den gångna tiden. Vi åter- kommer härtill senare.

En annan brist i det redovisade materialet är att Stockholm är dåligt företrätt. Då bru- ket aV narkotika i Sverige otvivelaktigt varit mest utbrett i Stockholm är förhållandena i stockholmsskolorna av särskilt intresse. En särskild enkät härom började planläggas hösten 1966 av bampsykiatem B. Herulf som ett led i en stort anlagd studie rörande narkotikabruket bland stockholmsungdo- men. En rapport återfinns i SOU 1969: 53. Då det antogs att frekvensen narkotikabru- kare skulle öka successivt från 13—14-års— åldern och kulminera i 17—18-årsåldern (jfr de senare framlagda erfarenheterna från riksenkäten) valde man att utgå från årskurs 9 i grundskolan. Enkäterna genomfördes med bevarande av anonymiteten den 26 april 1967 och mottogs frapperande positivt av ungdomarna. Då materialet i efterhand kompletterats beträffande frånvarande o. dyl. kom det slutliga bortfallet att uppgå till endast 0,5 %, ett sällsynt gott resultat vid enkäter av detta slag. Sammanlagt omfat- tade enkäten 8 540 elever fördelade på 45 skolor.

I tabell 2: 9 redovisas narkotikakonsum- tionen i totalmaterialet. Som synes var fre-

Tabell 2.9. Narkotikakonsumtion inom års- kurs 9 i grundskolani Stockholm april 1967 (i procent).

Antalet konsum- tionstillfällen Pojkar Flickor

Intet 1 gång 2—4 gånger 5—10 gånger > 10 gånger

kvensen betydligt högre än i riksenkäten. Av pojkarna hade 23 % och av flickorna 17 % prövat narkotika, 3—4 % mer än 10 gånger. De flesta hade börjat använda nar- kotika efter 1 juli 1966 (jfr SOU 1969: 53 sid. 19). Även barnavårdsnämndens kvar- talsstatistik utvisade vid denna tid en stark ökning av antalet aktuella ungdomar med narkotikaproblem. Att märka är dock att inte så helt få börjat använda narkotika re- dan tidigare, åtskilliga under 1965 och en- staka redan 1964 eller ännu tidigare. Detta gällde särskilt ungdomar som uppgav sig ha använt narkotika många gånger (> 10). Av dem hade ca 18 % börjat redan under 1965 och 5 % redan 1964 eller tidigare. Detta kan tolkas på så sätt att cannabisbruket i själva verket börjat så småningom och varit på gång ganska länge när man 1967 fick upp ögonen på allvar. För observatören fö- reföll cannabisbruket därför att ha ökat plötsligare och snabbare än vad som i själva verket varit fallet.

För att få en uppfattning om det pågå- ende bruket av narkotika frågade man ock- så hur många gånger narkotika konsume- rats under den sista månaden. Av hela un— dersökningspopulationen hade 6,7 % av pojkarna och 6,3 % av flickorna använt nar- kotika under den sista månaden före enkä- ten, 1,5 % resp. 0,7 % vid fler än 10 till- fällen. Det motsvarar ungefär 1/3 av alla dem som över huvud taget använt narko- tika. Relativt många hade alltså prövat nar- kotika men endast en del fortsatt. Även dessa utgjorde dock betydligt flera än i riks- enkäten, där endast 1,5 % av de tillfrågade alltjämt tog narkotika (se tabell 2: 6). Bland

Tabell 2:10. Aktuellt konsumtionsmönster i grundskolans årskurs 9 i Stockholm april 1967 (i

procent).

1-10 konsumtions- tillfällen

pojkar

Vanligaste preparat n = 575

> 10 konsumtions- tillfällen

Hickor n = 448

tiickor n = 106

pojkar n = 152

Cannabis 9

1) Centralstimulantia 3, Morfin ], Annat 2 Vet ej 1

)

dem som använt narkotika vid fler än 10 tillfällen hade ca 3/4 tagit det även den sista månaden.

Även utbudet var betydligt högre i stock- holmsskolorna än i landet i övrigt. Av dem som aldrig konsumerat narkotika hade 38 % av pojkarna och 33 % av flickorna i stock- holmsskolorna sålunda erbjudits narkotika någon gång, 20 % resp. 15 % flera gånger. Om konsumenterna medräknas bland dem som erbjudits narkotika, hade alltså närmare hälften av alla de tillfrågade ungdomarna minst en gång erbjudits narkotika, Vilket måste betraktas som ett mycket stort utbud. Att märka är att utbudet första gången i omkring 12 % gällt centralstimulantia, i över 1 % morfin. Det är alltså i betydande utsträckning >>hårdvaror» som bjudits ut.

Konsumtionsmönstret i stockholmsunder— sökningen framgår av tabell 2: 10. Liksom i riksenkäten dominerade cannabis helt. Att märka är dock att ju fler konsumtionstill- fällen det gällde, desto oftare förekom också centralstimulantia resp. morfin, som med 1—2 % utgjorde ett remarkabelt inslag i bil- den.

Detta kan möjligen bero på att en del konsumenter gått över från cannabis till centralstimulantia vid fortsatt narkotikamiss- bruk. Det kan också bero på att personer som börjar med centralstimulantia har större tendens till fortsatt konsumtion än de som börjar med cannabis, möjligen till följd av ett snabbare och starkare etablerat beroende. Att märka är vidare att både bland tillfäl- lighetsförbrukarna och storförbrukarna an- vände flickorna centralstimulantia i större

82, 10, 09 29 4

7

utsträckning än pojkarna. Detta är ett mön— ster som återkommer flera gånger i det föl- jande. Anledningen är troligen att de nar- kotikabrukande flickorna är färre och där- för hårdare selekterade beträffande de bak- grundsfaktorer som har betydelse för upp- komsten av narkotikabruk (se härom vidare kap. 4). När de då väl börjat använda nar- kotika tenderar bruket i gengäld att bli desto svårare. Möjligen kan det också spela en roll att flickor vanligtvis umgås med något äldre pojkar med kanske något mer avancerade narkotikavanor än de jämnåriga pojkarna.

I gruppen »annat» ingick också 25 LSD- fall, vilket motsvarade 0,3 % av hela under- sökningspopulationen.

I riksenkäten ingick deldata från en rad kommuner. Flertalet av dessa har begränsat intresse. Här skall endast återges några uppgifter rörande Göteborg, som ju utanför Stockholm ansetts vara den av narkotika— bruk svårast angripna orten.4 Göteborgsen- käten genomfördes i april 1967 och omfat- tade 19 069 elever. Av dessa hade 2,2 % tidigare använt narkotika men numera slu- tat, medan narkotikabruk alltjämt pågick för 2,0 %. Den senare siffran var något högre än för hela riksenkäten (jfr tabell 2: 6) men betydligt lägre än för Stockholm (jfr tabell 2: 9). Den senare jämförelsen haltar dock, eftersom stockholmssiffrorna dels re— dovisades på annat sätt, dels enbart gällde årskurs 9. I årskurs 9 i Göteborg låg fre- kvenserna inte obetydligt högre än för öv- riga tillfrågade: 3 % hade använt narkotika

Tabell 2:11. Användning av narkotika i årskurs 9 i Göteborg våren 1967 och våren 1968.

Våren 1967 Våren 1968

Pojkar+ Hickor

Narkotikabruk n = 4 034

Pojkar+ Hickor

n=3408

Flickor n = 1 686

Aldrig erbjudits narkotika 73 Blott erbjudits narkotika 19 Använt narkotika men slutat 3 Använder alltjämt narkotika 3 Ej svarat 1

men slutat, medan 3,3 % fortsatt. Detta är samma förhållande som kunnat utläsas ur riksenkäten. Sammanlagt hade 6,3 % tidvis använt narkotika, motsvarande omkring 1/3 av frekvensen i Stockholm.

Inte heller i övrigt avvek missbruksmönst- ret i Göteborg mera påtagligt från riksenkä- ten. Utbudet hade dock varit något större, 19 %. I årskurs 9 i grundskolan hade 25% erbjudits att få eller köpa knark, alltså väsentligt färre än i Stockholm (se sid. 26). De använda preparaten fördelade sig ungefär som i riksenkäten, dvs. 59% hade använt cannabis, 12 % centralstimu- lantia och 3 % (motsvarande 13 elever) LSD, 9 % något annat preparat och inte mindre än 23 % något okänt ämne som erbjudits dem på gatan! Inte mindre än 299 elever, dvs. 1,6 % uppgav att de erbjudits LSD. Möjligen kan man i motsats till riksenkäten (jfr sid. 24) spåra en nedåtgående kurva i utbudet: innevarande termin hade 4,6 % erbjudits knark, föregående termin 4,9 % och ännu tidigare 7,4 %. Detta kan dock helt enkelt bero på att cannabis varit spritt tidigare i göteborgsskolorna än i de övriga enkätskolorna. Av enkäten framgick slutli- gen också att det påträffades 1,2% snif- fare bland pojkarna och 0,5 % bland flic— korna. Därav uppgav sig 36, dvs. knappt 0,2 %, sniffa dagligen. Många hade dock sniffat tidigare, och sammanlagt 8,5 % av pojkarna och 4,1 % av flickorna hade så- lunda erfarenhet av sniffning.

1967 års skolenkät i Göteborg följdes upp av en ny enkät våren 1968, alltså om- kring 1 år senare.5 I denna, som också in-

itierades av skolöverstyrelsen och som led- des av sociologerna E. Jonsson och L. Sve- dugård, nöjde man sig med årsklass 9 i grundskolan. Den lades upp på ett delvis annat sätt, vilket kan vara både en fördel och en nackdel. Utbredningen av narkotika- bruket belyses ur delvis andra aspekter. Sam- tidigt försvårar olikheterna i frågarnas for- mulering direkta jämförelser med förhållan- dena ett år tidigare. Nu blir sådana jämfö- relser möjliga endast på ett fåtal punkter.

I tabell 2: 11 redovisas narkotikabruket i årskurs 9 i Göteborg våren 1967 resp. 1968. Betydligt flera hade erbjudits narkotika vå- ren 1968 än våren 1967. Över tre gånger så många hade prövat narkotika men åter- igen slutat. Detta förefaller tala för en av- sevärd stegring under loppet av ett år. Man bör emellertid akta sig för förhastade slut- satser. Vad utbudet beträffar kan olikheter i metodik ha spelat in undersökningen 1968 var sannolikt bättre förberedd och ge- nomförd än den första enkäten 1967. Att flera prövat på men återigen slutat kan tol— kas som en kumulativ effekt. År 1968 hade den höga utbudsnivån förefunnits ett år lång- re än 1967, och långt flera ungdomar borde då rimligtvis ha hunnit bli utsatta härför. Intressantare är därför att antalet aktuella narkotikabrukare däremot endast var obe— tydligt högre. Differensen 0,5 i 0,4 var inte ens signifikant och kunde alltså bero på en slump. Att märka är dock att bortfallet 1967 uppgick till 15%, 1968 till 23 %. Jonsson och Svedugård förmodar att det fanns relativt många narkotikabrukare just i bortfallet. Denna felkälla kan tydligen ha medfört att ökningen av antalet narko-

Tabell 2:12. Förekomsten av sniffare i årskurs 9 i Göteborg våren 1967 och våren 1968 (i

procent).

Våren 1967 Våren 1968

Pojkar+ fiickor Sniffning n = 4 034

Aldrig sniffat Sniffat men slutat Sniffar alltjämt Ej svarat

tikabrukare mellan 1967 och 1968 i dessa undersökningar blivit något mindre än den verkliga. Det är dock rimligt att anta att om det finns något flera nyfikna tillfällig- hetsbrukare, måste det också finnas något flera som råkar komma med i ett sådant prevalenstvärsnitt som enkäter av detta slag utgör. Man borde därför kunna konkludera att trots att utbudet av narkotika pågått av- sevärt längre tid och betydligt flera därför också hunnit pröva narkotika, har antalet aktuella brukare, bland vilka också borde finnas de som fortsatt och kanske blivit be- roende, inte ökat på något mera markant sätt. Detta tyder på att trots det fortsatta utbudet och det ökade prövandet visar sig flertalet ungdomar inte särskilt trakterade av narkotika. När de prövat på så slutar de igen.

Det är också möjligt att jämföra frekven- sen sniffare (se tabell 2: 12).

Här finner man mellan våren 1967 och våren 1968 en påtaglig uppgång av sådana som försökt sig på att sniffa men slutat igen. Antalet ungdomar som alltjämt sniffade vi-

Pojkar + Hickor

n=3408

Flickor n = 1 686

91, 6. 2

s 9 7 0, 1,

sade däremot en ganska obetydlig och inte heller här signifikant förskjutning (diffe- rens O,2 i 0,3). Denna lilla ökning kan dess- utom även här med fog tillskrivas det ökade antal tillfällighetsmissbrukare som råkade vara aktuella vid enkäten. Man finner alltså samma mönster: flera försöker, men det är mest tillfällighetsmissbrukare, antalet habi- tuella fall har inte ökat mycket. Som längre fram visas (kap. 3 sid. 138) utmärks sniff- ningsförekomsten av snabba växlingar mel- lan upp- och nedgång. Den ökade före- komsten tillfällighetssniffare 1968 kan mot- svara en sådan snabbt försvinnande topp detta kan endast fortsatta observationer av- göra.

Även om intensiteten i bruket av narkoti- ka föreligger uppgifter såväl 1967 som 1968 (se tabell 2: 13). Då frekvenstalen beräknats på det begränsade antalet aktuella narkotika- brukare är de tämligen osäkra. Jämförelsen visar emellertid ingen ökning av antalet dagliga brukare, antalet sådana tycks sna- rare ha minskat under året (differensen 8,0 i- 3,8 är statistiskt signifikant). I gengäld

Tabell 2: 13. Konsumtionsvanoma bland aktuella narkotikakonsumenter i årskurs 9 iGöteborg våren 1967 och våren 1968 (i procent).

Våren 1967

Pojkar+ flickor

Konsumtionsfrekvensen n = 133

Så gott som dagligen 15 En eller ett par ggr/v 21 En eller ett par ggr/m 15 Mera sällan 49

Våren 1968

Pojkar + flickor

n=131

Flickor n = 51

4 7 47 34 35 41 14 18

Tabell 2:14. Debutpreparat i grundskolans årskurs 9 i Stockholm våren 1967 och Göteborg våren 1968 (i procent).

Stockholm våren 1967 Göteborg våren l968

1—1 0 konsum— tionstillfällen

Pojkar Flickor

Debutpreparat n= 730 n= 532

> 10 konsum— tionstillfällen

Pojkar n=l78 n=112 n=176 n=155

Slutat använda narkotika

Flickor

Använder alltjämt narkotika

Pojkar Flickor n = 80 n = 51

Flickor Pojkar

Cannabis 94 84 85 Centralstimulantia 4 10 10 Morfin 1 0,2 LSD —— — Annat 1

1

Vet ej eller intet svar

1 4

80 8 75 15 12 2

har antalet vecko- resp. månadsbrukare ökat alldeles påtagligt (differenserna 13,0 i 5,4 och 26,0 i 5,3 är statistiskt signifikanta). Antalet måttlighetsförbrukare synes alltså ha tilltagit, däremot icke antalet dagliga nar- kotikabrukare. Men materialen är av den karaktären att man bör vara ganska försik- tig i sina slutsatser.

I tabell 2: 13 återfinner man den ovan på- pekade tendensen bland flickor som använ- der narkotika att konsumera mera än poj— karna. Nära hälften av flickorna använde narkotika vid ett eller ett par tillfällen i veckan, medan motsvarande siffra för poj- karna endast var 26 %. Däremot fanns det flera dagliga brukare bland pojkarna än bland flickorna.

Om debutmedlet finns uppgifter såväl i stockholmsenkäten 1967 som i göteborgsen- käten 1968 (se tabell 2: 14). Smärre olikhe-

ter mellan de båda städerna bör man nog ta med viss försiktighet, då varken frågorna eller materialets redovisning var enahanda. Både i Stockholm och Göteborg började flertalet med cannabis. Att märka är dock att det i båda städerna fanns sådana som debuterat direkt med centralstimulantia. Detta tycks ha varit vanligare bland såda- na som använt narkotika många gånger (Stockholm) resp. alltjämt fortsätter (Göte- borg). Att debutera med centralstirnulantia tycks också ha varit vanligare bland flickor- na än bland pojkarna. Detta kan möjligen sammanhänga med ovannämnda förhållan- de att de färre flickor som använder narko- tika är hårdare selekterade.

I stockholmsundersökningen gjordes en särskild sammanställning av de narkotika- konsumenter som använt narkotika »sista månaden» (tabell 2: 15). Med »rena» hasch- rökare menades sådana som endast använt

Tabell 2:15. Missbruksmönstret bland elever som använt narkotika sista månaden i grund- skolans årskurs 9 i Stockholm våren 1967.

Missbrukstyp Procent

»Rena» haschrökare Intensivare haschrökare »Knaprare» LSD-konsumenter Konsumenter av Morfin/paltium »Silare»

Antalet konsumtionstillfällen sista månaden (i procent) I procent av

1 gång ggr ggr ggr

hela enkät- popula- tionen

2—4 5-10 > 10

27 10 7 — _ 100

5 18 73 16 4 76

11 22 67 8 8 84

Tabell 2:16. Missbruksmönstret bland elever som alltjämt använde narkotika i grund— skolans årskurs 9 i Göteborg april 1968.

1 procent av hela det antal I procent av hela som alltjämt enkät-

anvånde narkot. populationen

Medel n = 131 n = 3408

Haschisch 94 Marihuana 19 Preludin 24 Ritalina 7 Morfin 8 LSD 1 3 Annat ] 2

hasch sista månaden. Av dessa särskildes en grupp >>intensiva>> rökare, som under denna tid rökt hasch vid fler än 10 tillfällen. »Knaprama» utgjorde sådana som sista må- naden tagit centralstimulantia per os, even- tuellt också andra preparat, men som ej in- jicerat narkotika. LSD—konsumenterna hade tagit LSD men eventuellt även andra pre— parat. De som tagit morfin och/eller pal- fium kunde eventuellt också ha tagit andra preparat. »Silarna» slutligen var sådana som injicerat narkotika sista månaden, och even— tuellt även använt sig av andra konsum- tionsfo'rmer.

Haschrökarna var som synes i stor majo- ritet med cirka 68 %, därav 4 % intensiv- rökare. Flertalet haschkonsumenter hade dock endast rökt en eller annan gång under månaden. Den näst största gruppen var >>knaprarna>>, 13 %. De flesta av dessa var storförbrukare med fler än 10 konsumtions- tillfällen. »Silarna» utgjorde 9 % (central- stimulantia tillsammans alltså 22 %), och för dem var storkonsumtionen ännu mera utpräglad än för dem som tog medlet ge- nom munnen. LSD-konsumenterna och mor- finmissbrukarna uppgick vardera till 4—5 % med hög konsumtionsfrekvens i båda grup- perna. Om man bortser från de >>rena>> haschrökarna är det bland dessa grupper man borde finna det svårare missbruket. Endast ett fåtal i dessa grupper utgjordes ju av tillfällighetsbrukare. Sammanlagt skulle därför de svårare missbrukarna uppgå till 1/3 av dem som använt narkotika sista må-

naden. I relation till hela enkätpopulationen uppgick de till 2,4 %, vilket verkligen mås- te betecknas som en anmärkningsvärt hög siffra. Att det fanns en del som använde centralstimulantia. intravenöst är allvarligt, men inte särskilt överraskande med den kännedom man har om spridningen av detta missbruk i vissa kretsar. Mera överraskande är att ungefär hälften så många använde morfin eller derivat därav och oftast upp- repade gånger under månaden. Även upp- repat bruk av LSD i 25 fall måste betecknas som mycket allvarligt. Flertalet av dessa svårare missbrukare använde också canna- bis. Att märka är att medan de >>rena» haschrökarna i regel debuterat rätt nyligen, hade långt flera i de andra grupperna debu- terat för lång tid sedan. Både av >>knaprar- na» och »silarna» hade cirka 1/4 debuterat direkt med centralstimulantia.

Liknande data förekommer inte i de and- ra enkäterna. l göteborgsenkäten 1968 på- träffades 131 personer, som alltjämt använ- de narkotika. Cannabisbruket dominerade (se tabell 2: 16). Många använde dock även centralstimulantia, morfin eller LSD (obser- vera att frekvenstalen i tabell 2: 16 delvis täcker över varandra). Beräknat på hela en- kätpopulationen erhålles frekvenstal som kanske är något lägre än de i stockholmsen- käten men inte avviker så särskilt mycket. Det skiljer emellertid ett år mellan tidpunk- terna för enkäterna, och missbrukspanora- mat ändras av allt att döma ganska snabbt.

Sättet att ta in narkotika har betydande intresse. Det finns uppgifter härom såväl i stockholmsenkäten som i göteborgsenkäten 1968 (se tabell 2: 17). Uppgifterna är ej fullt jämförbara, eftersom det i stockholmsmate- rialet gällde elever som använt narkotika sista månaden, i göteborgsmaterialet elever som alltjämt tog narkotika. Trots att stock- holmsenkäten gjordes ett år tidigare än göteborgsenkäten förefaller det dock som om stockholmarna skulle ha injicerat oftare än göteborgarna. Frekvenstalen för injek- tion kan tyckas rätt höga. Att märka är dock att utslaget på hela populationen blir fre- kvensen i Stockholm endast 0,9 % bland

Tabell 2:17. Olika sätt att inta narkotika bland elever i grundskolans årskurs 9 i Stockholm våren 1967 och Göteborg våren 1968 (i procent).

Stockholm våren 1967 Göteborg våren 1968

Pojkar

Metod n = 287

Flickor n = 239

Flickor n = 50

Pojkar n = 80

Rökning 91 Injektion 13 Oralt 21

86 86 88 6 8 2 21 18 24

I denna tabell täcker frekvenstalen delvis över varandra.

pojkarna och 0,4 % bland flickorna, i Göte- borg 0,3 % resp. 0,06 %, alltså väsentligt lägre. Av göteborgsenkäten 1968 framgick att även om 87 % började genom att röka och 12 % med oralt bruk, fanns det ändå 2 % som tog injektioner redan vid debuten.

Både i riksenkäten 1967 och göteborgs- enkäten 1968 tog man reda på hur det gick till att få tag på narkotika samt var och när det användes. I riksenkäten tillfrågades alla därom, och det visade sig också att flertalet inte kunde ge besked därom. Detta torde i viss mån vittna om att narkotika trots allt var en främmande fråga för fler- talet, som inte hört så mycket talas därom. 1 göteborgsenkäten riktades sådana frågor endast till dem som använt narkotika, och svarsprocenten blev därför mycket högre. Svaren är förmodligen också mindre otill- förlitliga. Tyvärr har dock redovisningen varierat för olika delar av materialet, vilket i viss mån försvårat analysen. I tabell 2: 18

redovisas dels hur debutanterna skaffade narkotika, dels hur sådana ungdomar som alltjämt använde narkotika fick tag därpå. För de senare redovisades i åtskilliga fall flera olika anskaffningsvägar, varför pro— centsurnman i dessa kolumner överstiger 100. Både vid debuten och vid fortsatt bruk var det vanligast att man blev bjuden av en kamrat eller, mindre ofta, av obekanta. Den stora skillnaden mellan debutanten och den erfarne narkotikabrukaren syntes vara att den senare i betydligt större utsträckning köpte knark och i lika hög grad av kamra- ter (vilka tydligen agerade langare) som av verkliga langare. 5 % uppgav sig ha langat själva. Av debutanterna hade de som senare fortsatt bruket oftare än tillfällighetsförbru- karna köpt sitt narkotika redan första gången.

I stockholmsenkäten skilde man i stället på elever som använt och icke använt nar- kotika (se tabell 2: 19). Elever som ej använt

Tabell 2:18. Leveransvägar för narkotika enligt göteborgsenkäten våren 1968 (i procent).

Vid debuten Vid fortsatt bruk

Använt knark men slutat

Leveransvägar n = 331

Använder alltjämt knark

n=13l

Använder alltjämt

n=191

Köpt av langare

» kamrat Langar själv Inköpt själv i utlandet Bjuden av kamrat

» obekant

Annat sätt Minns ej Ej svar

13 43 15 43 5 47 7 12 2

I denna tabell täcker frekvenstalen delvis över varandra.

cent).

Elever som använt narkotika

Pojkar

Elever som ej

Flickor använt narkotika

Leverantör 1—10 ggr 1—10 ggr > 10 ggr Pojkar Flickor

13,4 23,1

Okänd person Bekant Klasskamrat 10,9 Annan kamrat 37,4 » person 0,9 Kombinationer 14,4

narkotika hade oftast erbjudits att köpa nar- kotika från helt okända personer, många dock också från kamrater eller andra bekan- ta. Bland erfarna brukare med lågkonsum- tionsfrekvens övervägde bekanta och kamra— ter bland leverantörerna. Vid högre konsum- tionsfrekvens blev leveransvägarna alltmer brokiga.

De aktuella brukarna tillfrågades i göte- borgsenkäten 1968 också om var de brukat skaffa sitt narkotika. Svaren blev rätt va- rierande. 44 % uppgav »klubb», 29 % »ski- va», 11 % ungdomsgård, 4 % konditori el- ler restaurang. Endast 8 % hade skaffat narkotika i eller i närheten av skolan. Hälf- ten uppgav dock »annat ställe», vilket mot- svarade >>centralstationen>>, >>torget>> eller »hemma hos någon».

Både debutanterna och de som alltjämt använde narkotika uppgav att själva kon— sumtionen ofta ägde rum hemma hos en kamrat. De senare tog också ganska ofta narkotika i sin egen bostad, vilket var ovan- ligt för debutanterna. I skolan eller dess närhet tycks narkotikakonsumtion ha varit ovanlig, vanligare på klubbar, ungdomsgår- dar eller liknande, ibland också på barer, kaféer eller på gatan. Den största skillnaden mellan tillfallighetsdebutanterna och dem som fortsatt var den ökade roll som så kallade knarkarkvartar tycktes spela för de senare. Inte mindre än 20 % av dessa fre- kventerade bl. a. knarkarkvartar. Att märka är att 5 % av debutanterna skaffat medlet utomlands. Det torde helt enkelt bero på att åtskilliga inte kunnat låta bli att skaffa

a a 2 9

5, 5, 1 l

9

9 4 9 |

9

l 9 3 2 l 4 9, 0 , 2, l, 7 l , 18 2 2 0 12 8 9

lättillgängligt haschisch eller preludin un- der en semesterresa.

Hur narkotikakonsumtionen bland elever- na finansieras har betydande intresse. I riks- enkäten uppgav ungefär 1/3 av dem som be- svarat denna fråga att veckokostnaderna un- dersteg 5 kr., medan % uppgav att de över- steg 25 kr. I göteborgsenkäten 1968 uppgav 29 % av dem som alltjämt använde narkoti- ka att de oftast blev bjudna, flickorna i stör- re utsträckning än pojkarna, 33 % använde veckopengarna, 15 % arbetade själva ihop pengarna, 16 % skaffade pengar på annat sätt, medan resten ej besvarade frågan. Om- kostnaderna tycktes alltså i flertalet fall inte vara högre än att de kunde klara dessa själva; för somliga krävs dock arbetsin- komster. Anledningen var naturligtvis att det i flertalet fall rörde sig om måttliga el- ler smärre brukare. Storförbrukarna är så få att de inte inverkar så mycket på genom- snittssiffrorna.

I vårt första betänkande (SOU 1967: 25) återgav vi en tablå från skolöverläkaren i Stockholm (sid. 105) om förekomsten av alkohol-, thinner- och narkotikamissbruk i stockholmsskolorna under senare år. Man kunde skymta en lätt stegring av antalet narkotikafall från 10 fall läsåret 1964/65 till 36 fall läsåret 1965/66. Ökningen var då bara i sin begynnelse. Redan läsåret 1966/67 hade 345 elever anmälts för an— vändning av stimulerande medel. Läsåret 1967/68 anmäldes 334 elever. Omkring 2/3 tillhörde grundskolans högstadium.

Tabell 2: 20. Nyanmälda fall av narkotikamissbruk bland elever från skolor i ett antal kommuner, företrädesvis tätorter, från april 1967 t.o.m. juni 1969 (enligt skolöverstyrelsen).

Tidsperiod Antal kommuner Stockholm Övriga Samtliga

VT 1967 vecka 15——23 HT 1967 VT 1968 HT 1968 VT 1969

Efter genomförandet av ovannämnda en— kät till skolor över hela landet har skol- överstyrelsen från april 1967 erhållit regel- bundna rapporter från 30—40 kommuner över hela landet, företrädesvis tätorter, an- gående elever nyanmälda för narkotikabruk. Antalet elever i dessa kommuner uppgick i september 1967 till över 183000. I tabell 2: 20 har gjorts en sammanställning av anta- let nyanmälda fall dels för Stockholm, dels för övriga rapporterande kommuner med fördelning på terminer. I samband med en- käten nyanmäldes en mängd fall, och talen för VT 1967 kan man därför bortse från. För de senaste fyra terminerna har anmälda fall ökat för varje termin, dock mindre i Stockholm än i övriga kommuner. Förde— lad på olika narkotiska medel har ökningen som väntat varit mest påtaglig för cannabis, medan antalet nyanmälda fall av missbruk av centralstimulantia växlat något (tabell 2:21). Endast enstaka fall av LSD- resp. opiumbruk har rapporterats. Det kan för övrigt noteras att fall av narkotikabruk hade anmälts i flertalet av de rapporterande kom- munerna under denna tid. Endast från sex av kommunerna saknades helt rapporter. Att märka är att frekvensen påträffade fall hela tiden varit högst i årskurs 9. Det beror dock helt på bruket av cannabis. I själva

630 257 324 357 605

378 252 165 92 189 135 166 191 169 436

verket förekom det flera fall med missbruk av centralstimulantia i de icke obligatoriska skolformerna, d.v.s. bland äldre elever, än i de obligatoriska.

En rapportering av detta slag har natur- ligtvis begränsat värde. Ju mer uppståndelse det är kring narkotikafrågan, desto mer skärps lärares och andra observatörers upp- märksamhet, och desto fler fall borde där— för rimligtvis bli anmälda. Om det skett nå- gon faktisk ökning av bruket av cannabis under denna tid, är därför svårt att säga utifrån dessa uppgifter. Av större intresse är att fallen med centralstimulantia inte vi- sat någon markant uppgång det kan an— tas att sådana fall anmäls mera regelbundet om de påträffas. Av intresse är likaledes att LSD-fallen snarast minskat i antal det har hela tiden varit fråga om sporadiska fall.

2.2.1.3 Universitetsungdom

Det är bekant att i åtskilliga länder har bru— ket särskilt av cannabis och LSD fått stor spridning bland universitetsungdomen. Den ovan refererade SIFO-undersökningen ty- der på att detta möjligen kan vara fallet även i Sverige. Vi har varit angelägna att få till stånd mera ingående studier av denna fråga. När vi fick kännedom om att U.

Tabell 2:21. Använt medel bland nyanmälda april 1967—juni 1969 (enligt skolöverstyrelsen).

Tidsperiod Cannabis CS

Summa

VT 1967 vecka 15—23 HT 1967 VT 1968 HT 1968 VT 1969

486 174 275 285 462

630 257 324 357 605

Ahrens, B. Ragnar och L. Christiansson vid Stockholms studentkårs sociala utskott som- maren 1967 planerade en undersökning av narkotikabruket bland universitetsstuden- terna i Stockholm, stöddes detta initiativ därför av kommittén. Vid undersökningen, som bekostats av Riksbankens jubileums— fond, har deltagit ledamoten i kommitténs preventionsgrupp M. Kihlbom och sociolo- gen N.-O. Näs. Undersökningen lades upp som en enkät till ett representativt stratifie- rat stickprov omfattande nära 900 studen- ter. Materialinsamlingen avslutades i juni 1968. Bortfallet uppgick till omkring 16 %, och materialet kom alltså att uppgå till över 700 fall. En preliminär rapport ingår i SOU 1969:53 (sid. 109) till vilken hänvisas för de- taljer beträffande såväl material och meto- dik som resultat. Rörande narkotikabrukets omfattning bland studenterna vid universite- tet i Stockholm framkom i huvudsak föl— jande.

Cannabis hade använts av 21 % av män- nen och 15 % av kvinnorna (se tabell 22). Knappt 1/3 av dessa hade endast tagit medlet 1 gång, omkring 1/3 2—4 gånger och drygt 1/3 5 gånger eller mera, enstaka 50 gånger eller mera. Yngre hade tagit narkotika nå- got oftare än äldre. Av männen under 24 år hade således var fjärde erfarenhet av can- nabis, över 24 år knappt var femte. Under de sista två månaderna före enkäten hade 6 % av männen och 4 % av kvinnorna an- vänt cannabis. Drygt 1 % av männen och ingen av kvinnorna hade under denna tid tagit cannabis 5 gånger eller mera. Att mär— ka är att över 1/3 debuterat 1965 eller tidi- gare, således innan stegringen av cannabis- rökningen i Sverige blev uppenbar. Dubbelt så många rekryterades dock 1967 som un- der något av de föregående åren. Det fram- går även härav att ökningen av cannabis- bruket skett mera smygande och under be- tydligt längre tid än vad den plötsliga upp- ståndelsen härom hösten 1966 gav vid han- den.

I regel har det varit fråga om spora- diskt bruk. Cirka 1/3 av brukarna hade en- dast använt cannabis en enda gång. Åtskilli— ga hade dock fortsatt en tid. Ännu 1—2 år

Tabell 2:22. Erfarenheter av narkotika bland studenterna vid Stockholms universitet maj 1968 (i procent).

Hela antalet fall med erfarenheter

Mån 11 = 49]

Kvinnor

Medel n = 247

Cannabis 2 ,8 15,2 LSD ,4 CS injekt. CS per os Morfin injekt

Morfin per os

Opium Sniffning

efter debuten fortsatte %. att röka cannabis. Endast i ett fåtal fall syntes det motiverat att tala om regelbundet, vanemässigt bruk av cannabis.

Expositionen för cannabis var dock be— tydande. Cirka 1/3 av alla studenter har nå— gon gång erbjudits cannabis. Över hälften hade dessutom bekanta som prövat cannabis, i de yngre åldersgrupperna ända till %. Cirka 1/5 hade t.o.m. bekanta som rökte hasch »mera ofta», ungefär lika många upp- gav sig dessutom känna till någon som med säkerhet skulle kunna förse dem med can— nabis. Cirka 10 % av brukarna hade dock debuterat utan att ha bekanta med erfaren— het därav. Endast ett par procent var en- samma vid debuttillfället, några tillsammans med obekanta, över 90 % tillsammans med vänner. Att märka är att tillfällighetsbru- karna sällan eller aldrig betalade för med- let. Vid upprepat bruk betalade dock män- nen i regel, kvinnorna oftast inte ens då. Priset låg snarare under än över 5 kr. per gång, vilket stämmer med vad skoleleverna uppgivit.

LSD hade endast prövats av 1,4 % av männen, motsvarande 7 av de tillfrågade studenterna, ett något högre frekvenstal än för eleverna (jfr tabell 2: 15 och 16). Då männen utgjorde en sampling bland högst 35 år gamla studenter, utlänningar ej med- tagna, innebär detta att omkring 150 manli- ga studenter i urvalspopulationen skulle ha

erfarenhet av LSD. De många intensiva LSD-konsumenterna som påträffades i skol- enkäten i Stockholm (jfr tabell 2: 15) hade ingen motsvarighet vid universitetet. Endast 3 av de tillfrågade hade tagit medlet mer än 1 gång, en av dessa 5—10 gånger. Tre hade tagit LSD så sent som två månader före enkäten. Trots det begränsade antalet stu- denter med erfarenhet av LSD måste ex- positionen betecknas som ganska stor. 16 % av de tillfrågade uppgav att de hade be- kanta som prövat LSD, i ett par procent »mera ofta». De hade själva erbjudits pröva LSD i omkring 7 % , och ungefär lika många visste var de skulle skaffa medlet. Samtliga LSD-brukare hade också använt cannabis. Vid debuten hade alla utom en någon be- kant med erfarenhet av LSD. Endast en var ensam, övriga tillsammans med vänner, lik- som vid cannabisdebuten. Två hade tagit medlet första gången 1966, tre 1967 och två januari—maj 1968, alltså omedelbart före enkäten.

Intravenösa injektioner av centralstimu- lantia redovisades inte av någon man men av tre kvinnor, därav i två fall mellan 5—10 gånger. Injektionerna hade i alla tre fallen företagits medan vederbörande var i ton- åren. Inga aktuella fall förekom.

Knappt 10 % av männen och drygt 8 % av kvinnorna uppgav att de tagit central- stimulantia i form av tabletter. Av dessa hade drygt 1/3 endast tagit medlet en gång, 4 % av männen och 3 % av kvinnorna mer än 4 gånger, ett fåtal 50 gånger eller mera. Åldersfördelningen var omvänd den för cannabisbrukarna. I åldersgruppen 25—35 år hade således 17 % av männen tagit cen- tralstimulantia, i 19—21-årsåldern endast 1 %.

Omkring 2 % hade tagit tabletter inom de sista två månaderna. Av dessa hade cirka hälften blott tagit medlet en enda gång, res- ten flera gånger. En av de tillfrågade upp- gav sig ha tagit tabletter mer än 50 gånger under de båda sista månaderna, vilket torde innebära daglig konsumtion. Flertalet hade brukat ta 1—2 tabletter per gång, endast fyra mer än 5 tabletter per gång. Nästan hälften hade debuterat före 1965. Nyrekryteringen

tycktes inte ha ökat. Tillskottet av nya bru— kare hade t. o. m. avtagit under de två sista åren.

Även för centralstimulantia hade exposi- tionen varit ganska betydande. Cirka 30 % hade haft bekanta med erfarenhet av medlet, och cirka 15 % hade också erbjudits pröva. Åtskilliga visste också mycket väl vart de skulle vända sig för att skaffa preparaten. Särskilt gällde detta cannabisbrukarna. Vid debuten, som i cirka 1/4 av fallen skedde utomlands, var omkring 1/5 av männen och drygt 1/3 av kvinnorna ensamma. Konsum- tionen försiggick alltså inte i grupp i sam- ma utsträckning som vid bruket av can- nabis.

Undersökarna anser på grund av här ej redovisade svar att det tycks föreligga två olika typer av bruk av centralstimulantia. Den ena kännetecknas av högre brukarålder, låg dosnivå, motivet »att motverka trött- het», lång duration, låg exposition för can- nabis jämte frånvaro av cannabisbruk. Den- na typ förefaller ha minskat i omfattning under senare är; ingen brukare i denna grupp har debuterat senare än 1966. Troli- gen sammanhänger detta med att sporadiskt bruk av små doser av centralstimulantia för " att öka uthålligheten och vakenhetsgraden inte var ovanligt tidigare. Detta bruk torde ha minskat samtidigt med den ökade restrik— tiviteten i förskrivning från läkarnas sida och den stigande kännedomen om riskerna vid att inta centralstimulantia. Denna typ av förbrukare torde ogärna vända sig till den illegala marknaden för att förse sig.

Den andra typen kännetecknas av lägre brukarålder, högre dosnivå, eufori som mo— tiv för bruket, kort duration, hög expOSi— tion för cannabis, samtidig förekomst av cannabisbruk och förefaller att ha tillkom- mit under de senare åren. Detta bruk har dock alltjämt betydligt mindre omfattning än det förra.

Av tabellen framgår slutligen att också morfin och opium använts i enstaka fall. Några har tagit morfin och opium peroralt. Två kvinnor vilka injicerat morfin hade också tagit centralstimulantia intravenöst och sannolikt vid samma tillfällen. Antalet

tidigare sniffare är betydligt högre men tor- de hänföra sig till skolåldern.

Sammanfattningsvis kan det alltså kon- stateras att vid universitetet i Stockholm var det bruket av cannabis och därnäst av cen— tralstimulantia intaget genom munnen som helt dominerade den i och för sig tämligen begränsade konsumtionen av narkotiska me- del. Några av de tillfrågade hade dock an- vänt LSD, centralstimulantia intravenöst el- ler morfin, men i intet fall tycktes missbru- ket ha varit lika intensivt som för några fall i skolenkäten i Stockholm (se tabell 15). Även cannabisrökning och tablettbruk av centralstimulantia skedde oftast sporadiskt och med långa mellanrum. Antalet habi— tuclla brukare torde endast uppgå till ett fåtal promille. Undersökarna påpekar dock att det är fråga om en retrospektiv under- sökning. En prospektiv undersökning skulle kanske visa att det sker en selektion såtill- vida att studenter med ett mera höggradigt bruk av narkotiska medel undan för undan sålla-ts bort och lämnat studierna, vilket skul- le kunna förklara det relativa fåtalet sådana fall.

Jämförelser med de olika skolenkätema är svåra att anställa på grund av de skif- tande redovisningsgrunderna. Otvivelaktigt redovisades dock totalt högre frekvenstal av narkotikabrukare i universitetsenkäten än i skolöverstyrelsens riksenkät (jfr tabell 2: 6). I grundskolans årskurs 9 i Stockholm (tabell 2: 9) var däremot frekvenstalen av ungefär samma storleksordning som i uni- versitetsenkäten.

En annan sak är huruvida undersökning- en vid Stockholms universitet kan anses gil- tig även för andra universitet och högsko— lor. Från dessa föreligger intet konkret ma— terial. Då och då sprids uppgifter om nar— kotikamissbruk vid olika högskolor. Våren 1968 figurerade sålunda universitetsfilialen i Växjö i tidningarna under sensationella rubriker om massmissbruk. Underhands- uppgifter gjorde gällande att halva student- kåren var inblandad. Kommittén skickade då ner ett par medarbetare för närmare stu- dium. »Knarkhärvan» reducerades till ett

10dtal företrädesvis cannabismissbrukande ungdomar, som tagits i förhör hos polisen. Troligen fanns ytterligare 10—20 sporadiska brukare. Endast i ett fall övervägde bruk av centralstimulantia genom munnen. På det hela taget föreföll haschrökningen snarast vara betydligt mindre utbredd i Växjö än i grannstäder som t. ex. Lund, Hässleholm, Karlskrona, Ronneby, Västervik, Vimmerby och Kalmar.

Rykten har också varit i omlopp om bl. &. universiteten i Lund och Uppsala. Viss oro över förhållandena har också uttalats på studenthåll. Undersökningar har övervägts bl. a. vid sociologiska institutionerna i Lund och Göteborg. Undersökningen vid univer- sitetet i Stockholm tyder visserligen på att problemet har begränsad omfattning. Det är dock angeläget att utvecklingen hålles un— der observation. Det bör därför snarast möjligt företagas liknande studier vid andra universitet och högskolor i landet. Viktigt är att man genomgående använder samma metodik, så att det blir möjligt att jämföra resultaten. Så länge det nuvarande allvar- liga läget på narkotikafronten består, bör sådana inventeringar upprepas med jämna mellanrum. (Jfr SOU 1969: 53 sid. 192 f).

2.2.1.4 Värnpliktiga

Inom försvarsväsendet började man 1967 studera narkotikabruket bland värnpliktiga. Den första studien genomfördes av psy- kiatern E. Kottenhoff vid inskrivningscen- tralen i Karlstad. Hon företog en efter- handsgenomgång av material rörande 640 värnpliktiga födda år 1949. Av dessa upp- gav 15 (2,3 % av fallen) att de under längre tid än 5 månader regelbundet använt can- nabis. Lika många hade prövat cannabis någon gång. Sammanlagt 4,6 % hade alltså erfarenheter av cannabis, vilket stämmer ganska väl med resultaten i skolöverstyreb sens riksenkät. Endast två säkra fall av an- vändning av centralstimulantia kunde kon- stateras, medan LSD och opium endast prövats i något enstaka fall och vid något enstaka tillfälle.

Hösten 1967 företogs mera ingående un-

Tabell 2:23. Förekomsten av narkotikabruk bland värnpliktiga i Stockholms resp. Gävleborgs inskrivningsområden hösten 1967.

Därav i %

enbart cannabis

till- fälligt

Antal Inskrivningsområde fall

Summa brukare

injice- ring

UPP- repat

Stockholm

3 942 9,5 Gävleborgs län 2 1

1 063 ,

dersökningar av problemet inom Stock- holms inskrivningsområde. Materialet omfat- tade 4490 inskrivningsskyldiga. Samman- lagt befanns att 15,1 % använt alkohol el- ler narkotika. I 11,6 % bedömdes använd- ningen ha ringa, i 3,5 % svår omfattning. Närmare definition på dessa begrepp läm- nades dock icke i rapporten. Uppdelning på olika medel företogs endast vid norra in— skrivningsnämnden med 2 100 inskrivnings— skyldiga. 8,9 % skulle ha använt cannabis och 0,3 % centralstimulantia, därav endast 0,6 % resp. 0,05 % i »svår» omfattning. Därtill kom 4,8 % som använt flera olika medel sam-tidigt.5

Samtidigt genomfördes i Stockholms och Gävleborgs inskrivningsområden en enkät bland 5000 värnpliktiga med i huvudsak samma instrument som vid skolenkäten i Stockholm. Enkäten skedde även här ano- nymt och möttes av de värnpliktiga med positivt intresse. Endast en värnpliktig väg- rade, och bortfallet var även i övrigt täm- ligen ringa. Resultatet framgår av tabell 2:23. Av de värnpliktiga från Stockholm hade 21 % prövat narkotiska preparat mot 4,4 % i Gävleborgs län. Frekvenstalen stämmer som synes ganska väl med motsvarande fre- kvenstal i stockholmsskolornas 9:e årskurs (se tabell 2: 9) respektive i skolöverstyrelsens riksenkät (se tabell 2: 6). Omkring hälften hade använt narkotika ännu under andra halvåret 1967, d.v.s. ej långt före inskriv- ningsförrättningen.6

Cannabis dominerade i båda materialen. Att märka är dock att det bland stockhol- marna också förekommit oralt bruk av främst centralstimulerande medel i 4,7 %, medan 2,2 % använt injektioner. I skol-

4,4 1 1

,

enkäten i Stockholm var injektionsfrekven- sen 0,9 %. Differensen 1,3 1 0,26 % är signifikant. Skolundersökningen gäller 16- åringar, värnpliktsenkäten lS-åringar, Hu— ruvida något av skillnaden kan tillskrivas stegring av missbruket under det halva år som förflutit mellan dessa båda enkäter är naturligtvis ovisst. Det kan hända att ålders- skillnaden räcker som förklaring till olik- heterna.

Omkring 20 % av dem som prövat nå- got medel hade i båda observationsområ— dena debuterat under år 1965 eller tidigare. Bland senare tillkommande fall företedde de värnpliktiga i Gävleborgs län en tydlig för- skjutning till senare debut än stockholmarna.

I vissa fall har flera medel angivits, var— för procenttalen delvis täcker varandra.

Somliga frågor i enkäten riktade sig en- bart till brukarna. Ganska många av dem förklarade att de blott använt narkotika nå- gon enstaka gång (tabell 2:24). Många ha- de dock använt narkotika flera gånger med en tydlig förskjutning till högre frekvens för stockholmarna än för värnpliktiga i Gävleborgs län. Rökning var det vanli- gaste sättet att utnyttja narkotika (tabell 2: 25), vilket naturligtvis berodde på att can-

Tabell 2:24. Konsumtionsintensiteten bland värnpliktiga narkotikabrukare hösten 1967 (i procent).

Stockholm n = 818

Gävleborgs län

Antal gånger n = 47

23,0 30,0 15,1 28,0

38,0 23,0 17,0 21,0

1 gång 2—4 ggr 5—10 ggr > 10 ggr

Tabell 2: 25. Intagningssättet bland värnpliktiga narkotikabrukare hösten 1967 (i procent).

Stockholm

Metod n = 818

I relation till hela enkät— populationen

Gävleborgs län

n=1063

Gävleborgs län

n=47

Stockholm 11 = 3 942

Genom munnen Injektion Rökning

Annat sätt

nabis var det helt dominerande preparatet (se tabell 2: 26). Cirka 1/4 hade dock tagit tabletter och 11% injicerat, motsvarande 5,1 % och 2,3 % i relation till hela enkät- populationen. Detta gällde främst central- stimulantia, men i några fall också morfin/ palfium eller opium. I Stockholm hade 13 % av brukarna börjat med centralstimulantia, men 23 % förklarade att de sedan oftast hållit sig härtill. Särskilt anmärkningsvärt är att 5 % av brukarna använt opium, 2 % morfin/palfium och 6 % LSD. Tillsammans med centralstimulantia står sådana svårare narkotika för en försvarlig del av det totala bruket bland stockholmarna. De värnplik- tiga i Gävleborgs län visade i detta hän- seende mindre ogynnsamma förhållanden.

Hösten 1968 företogs en ny enkät bland de inskrivningsskyldiga med ett mera ut- arbetat undersökningsinstrument, delvis för att belysa frågeställningar som narkoman—

vårdskommittén ansett särskilt relevanta. Denna gång gällde enkäten Stockholm, Gö- teborg och Malmö med förorter, södra Skåne, Bohuslän samt Värmlands, Örebro och Kopparbergs län. Bortfallet uppgick denna gång till 3,4 % , och sammanlagda an- talet enkäter blev därigenom omkring 20 000, därav närmare hälften i Stockholm och ca 3/4 i storstäderna.

Även denna enkät gällde med få undan- tag 18-åringar eller ynglingar som skulle fylla 18 år under mönstringsåret. Enkäten genomfördes även nu anonymt. För Stock- holms del ger dessa båda enkäter möjlighet att också studera utvecklingstrenden mellan hösten 1967 och hösten 1968.

I tabell 2:27 redovisas förekomsten av narkotikabrukare inom olika distrikt. Som väntat var narkotikabruket vanligast i stor- städerna. I Stockholm hade 25 % av de värnpliktiga 18—åringarna använt narkotika någon gång, i Göteborg 20 % och i Malmö

Tabell 2: 26. Konsumtionsmönstret bland värnpliktiga narkotikabrukare hösten 1967 (i procent).

Stockholm 11 = 818

Gävleborgs län 11 =

»Oftast i relation till hela 47 populationen»

Vid

Medel debuten »Oftast»*

Vid debuten

Stockholm Gävleborgs län »Oftast»* n = 3 942 n = 1 063

Cannabis 75 76 LSD 0,6 Centralstimulantia 13 Morfin/palfium 0,5 Opium 1 Mebumal/meproban

0,2 l 4

81

.

copco: NNUH—Ox

2 11 4 2

9.0 NU)

I

" En del har angivit mer än ett preparat varför procentsumman överstiger 100.

Agrell rn. H.).

Därav i procent

Antal Distrikt vpl

icke brukare

1 gång före eller under 1 967

1 gång under 1968

2—1 0 gånger

Stockholm Göteborg Malmö Bohuslän Sö. Skåne Bergslagen

8 983 2 234 2 060 1 328 1 345 3 073

1 :

19 %. I de övriga distrikten utgjorde anta- let brukare omkring 9 %. Skillnaden mellan storstäder och landsortsdistrikt var ännu större för storförbrukarna. 6—9 % av de värnpliktiga i storstäderna hade använt nar- kotika mer än 10 gånger, mot 2 % i lands- ortsdistrikten.

Även utbudet av narkotika har varit störst i storstäderna (tabell 2: 28) där i Stock- holm ca 60 % och i Göteborg och Malmö nära hälften erbjudits narkotika, medan detta förekommit hos ungefär 1/3—1/4 av de värnpliktiga från landsortsdistrikten. Särskilt upprepat erbjudande var betydligt ovanli— gare i landsorten. Överallt gällde det fram- för allt cannabis. I 7—8 % gällde det central- stimulantia, främst preludin eller ritalina, medan en eller annan procent eller endast några promille av de värnpliktiga hade va- rit med om att erbjudas andra medel (mor- fin, opium, LSD, meprobamat etc.). Flertalet hade börjat 1967 (d.v.s. det år de fyllt 16

år). I Stockholm hade något flera än i de andra distrikten börjat redan före 1966, följt av Malmö och södra Skåne samt Gö- teborg. Detta beror förmodligen på att nar- kotikabruket spreds tidigast i Stockholm och andra större städer och därför i större ut- sträckning kom att användas också av ung- domar i dessa städer som ännu inte fyllt 15 år.

Att märka är att tidiga debuter varit van- ligast bland sådana som injicerade narko- tika. Av dessa hade över 40 % debuterat redan före 1966 — eventuellt med andra in— tagningssätt. 40 % av LSD—brukarna och 33 % av opiumbrukarna hade också debute- rat före 1966. Detta gällde mera sällan cannabisbrukarna. Den stora massan av dem hade debuterat under 1967. Bland dem som använt cannabis mer än 50 gånger hade dock 1/4 börjat redan före 1966.

Att märka är också att i samtliga distrikt hade omkring hälften av brukarna använt

Tabell 2:28. Utbudet av narkotika till värnpliktiga inom olika inskrivningsdistrikt 1968 (enl. Agrell m. H.).

Distrikt Hera gånger

Därav i procent

Erbjudits Erbjudits

en gång

aldrig erbjudits

Stockholm Göteborg Malmö Bohuslän Sö. Skåne Bergslagen

16,6 18,6 16,4 15,9 13,0 14 7

40,5 52,0 54,5 65,8 75,4 69,6

Tabell 2:29. »Först» använda narkotiska medel bland värnpliktiga inom olika inskrivnings- distrikt 1968 (enl. Agrell m. H.).

Därav i procent

central- stimu- lantia

Antal canna-

Distrikt brukare bis

nembutal/ meproban etc.

morfin- preparat

Stockholm 2 302 Göteborg 664 Malmö 387 Bohuslän 1 24 Sö. Skåne 124 Bergslagen 292

87,1 86,6 85,3 81,5 77,4 89,0

narkotika så sent som efter den 1 juli 1968. Endast omkring 9 % hade emellertid de- buterat så sent och då främst cannabisbru- kare med ringa antal konsumtionstillfällen. Men enstaka nybörjare kunde påträffas också bland brukare av centralstimulantia, LSD och opium. Det är alltså i betydan- de utsträckning fråga om pågående nar- kotikabruk. Det är delvis också fråga om ett många gånger upprepat bruk. I Stock- holm hade 20 % och i Göteborg och Malmö 18 % använt narkotika mer än 50 gånger, i Bohuslän och Bergslagen omkring 11 %. 21 % i Stockholm stigande till 35 % i Bo- huslän hade dock endast använt narkotika en enda gång.

Konsumtionsmönstret framgår av tabel- lerna 2: 29 och 30. Mellan 65 och 90 % bör- jade med cannabis, och ungefär lika många hade sedermera framför allt hållit sig till denna typ av narkotika. Ganska många mellan 5 och 10 % i de olika distrikten debuterade dock med centralstimulerande

medel (i Bohuslän ännu flera, men detta frekvenstal baserar sig på ett relativt ringa antal fall). Ungefär lika många hade använt centralstimulerande medel >>oftast>> även se— nare. Övriga medel var ganska ovanliga som debutpreparat. Ett par procent hade först använt morfin eller derivat därav (i södra Skåne ända till 6 %, även detta dock en osäker siffra på grund av det begränsade antalet fall). LSD hade använts som debut- medel i omkring 1 % av fallen, mebumal/ Nembutal resp. meprobamat/Restenil endast i enstaka fall. Det senare förefaller högst ovisst. Somliga av dessa ungdomar har tydli- gen använt sömnmedel eller andra lugnande preparat i terapeutiskt syfte långt innan de började med narkotika. I enkäten åsyftas enbart konsumtion av vad man uppfattat som narkotiska medel.

De låga frekvenstalen för morfinprepa- rat, LSD, Nembutal etc. i tabell 2: 30 över- raskar måhända. Endast 46 hade t. ex. an- vänt morfinpreparat, 29 LSD eller liknande

Tabell 2:30. »Oftast» använda narkotiska medel bland värnpliktiga inom olika inskrivnings- distrikt 1968 (enl. Agrell m. fl.).

Därav i procent

central— stimu- lantia

Antal canna-

Distrikt brukare bis

nembutal/ meproban etc.

morfin- preparat r., U: U

Stockholm 2 291 Göteborg 644 Malmö 386 Bohuslän 124 Sö. Skåne 124 Bergslagen 290

Nr:—9.0 Amwooax

Tabell 2:31. Sambandet 1968 (enl. Agrell rn. fl.).

Därav vid debuten i procent

central- stimu- lantia

Antal fall

canna-

Missbrukstyp bis

nembutal! meproban etc.

morfin- preparat

&) = ut 51

2 367 496 522 118

51 115 28 45

96,7 90,5 89,3 10,2 49,0 35,3 25,0 42,2

Cannabis l—lO ggr Cannabis 11—50 ggr Cannabis > 50 ggr CS oralt 5 10 ggr > 10 ggr

Injicerar

LSD etc. Morfin etc.

oxh—"xo o'N'm'oo'xi t—Uu-P—OO ON-POXSOOOx-ÄH

».

och 6 nembutal m. rn. Men tabellen gäller enbart det »oftast» använda preparatet. Där- med fångas inte blandmissbruket in. Detta är, som vi ska se längre fram, mycket van- ligt. Om hänsyn kunnat tagas härtill i denna undersökning, skulle sannolikt ha erhållits inte oväsentligt högre frekvenstal för samt- liga använda medel utom cannabis. Efter- som cannabis är det mest använda, kom- mer de andra preparaten på ett missvisande sätt i bakgrunden. Sannolikt har även cen— tralstimulantia använts i högre utsträckning än vad tabellen ger vid handen.

Av betydande intresse är sambandet mel- lan debutpreparatet och den blivande miss- brukstypen (tabell 2: 31). Cannabisbrukarna hade i regel också börjat med cannabis. Detta gällde särskilt tillfällighetsbrukarna. Ju flera gånger man tagit cannabis, desto oftare förekom dock att man börjat med något annat preparat, vanligen centralstimu- lantia. Eller, uttryckt på ett annat sätt, om man började med centralstimulantia var ris- ken högre för ett mera ihållande bruk även om huvudmedlet blev cannabis. Brukare av centralstimulantia hade i betydligt större utsträckning än cannabisbrukarna också de- buterat med centralstimulantia. Det kan vis- serligen förefalla märkligt att de som en- dast använt centralstimulantia oralt några gånger mindre ofta hade debuterat med can- nabis än brukare som tagit centralstimulan- tia många gånger respektive injicerat (jfr tabellen). Troligen gäller dock detta perso- ner som debuterat relativt nyligen, då miss-

.

enn—”oa

».

» ».

pewe

si,—o

I

J:” 4;

.. ».

wONPOOO OOOOOGNOOt—n

!

OOJJJUJ' OONUIO 10le

.a i N 'N

bruket av centralstimulantia blivit så ut- brett. Av LSD-brukarna hade över hälften av alla fall också debuterat med LSD. Bli- vande brukare av morfin och opium slutli- gen hade också mycket ofta börjat just med sådana medel.

Det finns alltså en viss persistens i bru- ket. Det anförda talar heller knappast för att cannabis skulle vara det generella debut- medlet, vilket liksom skulle introducera ve- derbörande i användningen av narkotika. Författarna till rapporten anser snarare att det visserligen föreligger en samvariation mellan olika typer av missbruk, men att ej cannabis utan snarare det bakomliggande behovet att ta narkotika är den primära or- saken till den senare eskaleringen till allvar- ligare missbruk.

En särskild sammanställning har gjorts rörande förekomsten av intravenöst bruk av narkotika (tabell 2: 32). I storstäderna samt södra Skåne hade 10—12 % av narkotika- brukarna >>silat>>, i Bohuslän och Bergslagen 6—7 %. Om man slår ut dessa frekvenstal på samtliga tillfrågade värnpliktiga, visar det sig att i storstäderna hade 2—3 % av de värnpliktiga erfarenheter av intravenöst bruk av narkotika, i landsbygdsdistrikten 0,5— 1%. Inte enbart centralstimulantia hade injicerats. Sålunda uppgav t.ex. 7 LSD- brukare och 9 opiumbrukare att de injice- rat. Detsamma gällde 7 cannabisbrukare, men detta uppfattade författarna »som en inkonsistens i deras besvarande av formu-

Tabell 2:32. Förekomsten av intravenöst narkotikamissbruk (»silande») bland värnpliktigai olika inskrivningsdistrikt 1968 (enl. Agrell m. ii.).

Därav »silat» i proc.

Antal

Distrikt brukare en gång

Därav »silat» i procent

Hela ant. flera ggr vpl

Stockholm 2 286 Göteborg 659 Malmö 384 Bohuslän 124 Sö. Skåne 124 Bergslagen 292

låret».

En viktig observation är att intravenöst injicerande liksom LSD- och opiumbruk vi— sar en betydligt större tendens än cannabis— bruk och oralt bruk av centralstimulantia att leda till en hög bruksfrekvens (se tabell 2: 33). Endast i 15 % hade bruket av canna- bis respektive centralstimulantia oralt över- stigit 50 gånger. Däremot hade över 70 % av injicerarna, 32 % av LSD-brukarna och injicerarna, 32 % av LSD-brukarna och 40 % av opiumbrukarna använt preparat mer än 50 gånger. Därtill kan naturligtvis ha bidragit att den stora cannabishaussen kom först 1966, d.v.s. senare än de andra missbruksformerna, men det är ändå ett observandum som möjligen har med be- roendebildningen att göra. Såväl för injice- rarna som för LSD- och opiumbrukarna kan man skönja åtminstone antydan till en bimodal fördelning av bruksfrekvensen, d.v.s. det fanns ganska många såväl med få som med många brukstillfällen. Detta kan tolkas så att en del slutar sedan den första nyfikenheten stillats. I den mån man för- söker igen är risken stor för utveckling till missbruk och beroende. Det må dock på-

8 983 3 234 2 060 1 328 1 345 3 873

pekas att antalet fall är tämligen ringa och frekvenstalen därför skäligen osäkra. En fråga i enkätformuläret om vederbörandes behov av att ta narkotika pekar docki samma riktning. Flertalet cannabisbrukare och orala brukare av centralstimulantia upp- gav att de hade intet eller föga behov därav. Av storförbrukarna av cannabis (mer än 50 brukstillfällen) ansåg dock 2 % att de hade »mycket stort» behov av narkotika. Av injicerarna uppgav däremot 12 %, av LSD— brukarna inte mindre än 27 % och av opiumbrukarna 8 % att de hade »mycket stort» behov av narkotika. Särskilt LSD- siffran är överraskande, eftersom det sägs att LSD inte är beroendeskapande (jfr kap. 3 sid. 127).

En jämförelse av narkotikavanor bland värnpliktiga i Stockholm 1967 och 1968 vi— sar att antalet brukare ökat från 20,8 % till 25,4 %* (se tabell 2: 34). Ökningen ligger helt hos cannabis. Den relativa andelen av annat narkotikabruk har minskat påtagligt. Trots det betydligt högre antalet tillfrågade

* En något avvikande siffra i tabell 2:27 beror på att bortfallen räknats på olika sätt.

Tabell 2:33. Bruksfrekvensen bland narkotikabrukande värnpliktiga 1968 (enl. Agrell m. ii.).

Central- stimulantia

Cannabis

Frekvens n = 3 386

Opium rn. m. n = 45

Injicerare n = 116

27,3 28 9 17,4 14,6 15,4

1 gång 2—5 ggr 5—10 ggr 11—50 ggr > 50 ggr

6 24,4 5 13,3 4 6,7 3 15,6 0 40,0 1 7

Tabell 2:34. Missbrukstyp bland värnpliktiga i Stockholm hösten 1967 och 1968 (enl. Agrell m. fl.).

1967

Missbrukstyp antal

3 124 373

Icke-brukare Tillfälligt cannabis Upprepat cannabis 173 Annan typ oralt 185 Injicering 87

värnpliktiga 1968 hade det absoluta antalet fall som använt annat än cannabis oralt minskat och antalet injicerande ej blivit flera. Särskilt anmärkningsvärt är naturligt- vis nedgången av antalet injicerande från 2,2 till 1,0 % (skillnaden mot 2,8 % som »silat» i tabell 2: 32 beror på att i tabell 2: 34 endast medtagits sådana fall som företrä- desvis injicerat narkotika, medan i tabell 2: 32 medtagits alla som tagit en »sil» någon gång). Vad debutpreparatet beträffar har cannabis mellan dessa båda är ökat med 8 %, centralstimulantia minskat med 5 %. Samma tendens finner man om man i stäl- let frågar efter vilket preparat som konsu- merats >>oftast>>. Cannabis har ökat medan centralstimulantia minskat liksom särskilt starkt LSD och opiumpreparat. Detta säger dock inte så mycket. 1967 kunde man svara med flera alternativ, 1968 endast med ett, vilket naturligtvis måste medföra att de mindre använda preparaten nästan försvann ur tabellen. Författarna noterar dock att det skett en ändring av konsumtionens in- riktning från tyngre till lättare former. Med andra ord: en del som tidigare tagit central- stimulantia intravenöst skulle nu ha över- gått till att röka cannabis i stället.

1968

antal procent

6 685 1 373 642 165 86

Om man i stället jämför antalet bruks- tillfällen framkommer dock en annan in- tressant tendens. 1967 hade 28 % använt narkotika mer än 10 gånger, 1968 däremot 35 % och av dessa inte mindre än 20 % mer än 50 gånger. Frekvensen svårare miss— brukare hade alltså tenderat att öka. Detta kan delvis bero på att observationstiden nu hunnit bli längre efter cannabisgenombrottet 1966, men är icke desto mindre en viktig omständighet.

Liksom i skolenkäterna är uppgifterna om leverantörerna vaga. Ungefär 1/3 i de olika distrikten utpekar okända personer, drygt hälften har fått narkotika från bekanta och kamrater, medan omkring 10 % utpekar »annan person», vad som nu kan menas härmed. Högsta frekvensen okända leveran- törer förekom vid bruk av centralstimulan- tia (nära hälften).7

2215. Sammanfattning

Samtliga här refererade studier rörande nar- kotikabruket i normalpopulationen gäller unga människor. Detta är utan tvivel en brist. Det är därför angeläget att dessa stu- dier snarast kompletteras med representa-

Tabell 2:35. Bruksfrekvensen bland narkotikabrukande värnpliktiga 1967 och 1968 (enl. Agrell

m. fl.).

1967

Frekvens antal

1 88 245 123 229

1 gång 2—4 gånger 5—10 gånger 11—50 gånger > 50 gånger

1968

procent antal procent

489 629 279 350 451

22,0 30,0 15,1 28,0

tiva intervjuundersökningar eller enkäter gällande alla skikt av befolkningen. Förslag härom framlägges i kapitel 16.

Eftersom det narkotikabruk som står i förgrunden för dagens diskussion främst gäller ungdomen (jfr t. ex. kap. 4 sid. 194) är dock de genomförda studierna av Vä- sentligt intresse. Som redan påpekats har de genomförts på skiftande sätt. Åldrar och social gruppering varierar också, likaså sät- tet att redovisa. De är därför inte utan vi- dare jämförbara. Vissa allrnänna slutsatser kan dock dragas.

För det första är det tydligt att bruket av narkotika numera fått en betydande ut— bredning inom ungdomspopulationerna i Sverige. I vissa studier har ända till 25 % av de tillfrågade åtminstone någon gång an- vänt narkotiska medel. Bruket är synbarli— gen mest utbrett i Stockholm, därnäst i andra storstäder och minst förekommande i mindre samhällen och på landsbygden. Möjligen har skett en viss utjämning, så att dels olikheterna mellan storstäderna inbör- des, dels mellan storstäder och mindre sam- hällen nu är mindre än tidigare (jfr t. ex. SIFO-undersökningen i tabell 2: 2 våren 1968 samt värnpliktsundersökningarna i ta- bell 2: 23 och 27 hösten 1967 resp. hösten 1968). Ännu våren 1967 var i skolenkäterna skillnaden mellan Stockholm och Göteborg (jfr sid. 26) påtagligt större än i värnplikts- undersökningen hösten 1968 (se tabell 2: 27). Alltjämt är dock narkotikabruket på lands- bygden väsentligt mindre utbrett än i stor- städerna, men det kan tänkas att en fortsatt utjämning är på väg.

För det andra har den rätt betydande olikheten mellan könen beträffande frekven— en av narkotikabrukare som den första un- dersökningen vid socialmedicinska institu- tionen i Stockholm hösten 1966 visade (jfr tabell 2: 1) i det närmaste utjämnats. I skol- enkäterna 1967 visade pojkarna alltjämt nå- got högre frekvens än flickorna, men olik— heten var ganska måttlig både vad tillfälligt och upprepat bruk beträffar (jfr t. ex. ta- bell 2: 9 och 11 samt diskussionen sid. 26). Även i SIFO-undersökningen våren 1968 visade dock männen alltjämt en något högre

frekvens. Anmärkningsvärt är dock att vid svårare missbruk föreligger mycket små skillnader i frekvens mellan könen. I vissa skolenkäter påträffades t. ex. flera flickor än pojkar som använt centralstimulerande medel (jfr tabell 2: 10 och 14). Intravenöst injicerande var i regel vanligare bland poj- karna (se t. ex. tabell 2: 17): bland studen- terna påträffades dock bara kvinnliga »si- lare» (sid. 34 och 35). LSD var i alla sam- manställningar mest förekommande bland pojkarna, medan opium- och morfinbruket visade skiftande förhållanden och relativt små olikheter mellan könen (tabell 2: 10, 14 och 22). Dessa förhållanden har kommente- rats ovan sid. 36 och förmodats vara selek- tionsfenomen.

För det tredje är det tydligt att erfaren- heten av narkotika ökat under de år som observationerna täcker. I Stockholm har genomförts en serie av studier mellan 1966 och 1968. Hösten 1966 framgick av social- medicinska institutionens intervjuundersök- ning att omkring 8 % av l6—24-åringarna använt narkotika (se sid. 22). Skolenkäten våren 1967 visade att ca 20 % av 16—17- åringarna använt narkotika (tabell 9). I SIFO-undersökningen våren 1968 fanns 11 % narkotikabrukare, men i denna inter- vjuundersökning utgjorde lZ—lS-åringarna över 1/4. Värnpliktsundersökningarna slut- ligen visade en tydlig ökning mellan hösten 1967 och hösten 1968 (se tabell 2: 34).

Att märka är dock att denna ökning i första hand måste tillskrivas cannabisbru— ket. Som tidigare påpekats torde bruket här- av ha spritts så småningom under några år utan att egentligen ha uppmärksammats tills det 1966 kom i förgrunden såväl för upp— märksamheten som i debatten och upplevde en skenbart plötslig hausse. Sedermera har cannabisbruket av de utförda undersökning- arna att döma (jfr t. ex. tabell 2: 34) fort— satt att öka. Huruvida ökningen är i av- tagande eller numera rent av upphört kan inte utläsas av våra undersökningar, där de sista observationerna avser hösten 1968.&

Huruvida det skett en fortsatt ökning också av andra missbruksformer, central- stimulantia, speciellt i form av injektioner,

LSD och opium är svårare att säga. I den första rapporten i Stockholm hösten 1966 var missbruket av centralstimulantia inte särskilt framträdande. Ungefär 1 % av männen hade dock använt sig av intra- venösa injektioner (sid. 19). I skolenkä- ten hösten 1967 hade 1,2 % av pojkarna och 2 % av flickorna använt centralstimu- lantia (vilket kan framräknas ur tabell 2: 10), medan 0,6 % »silat» sista månaden. Det är omöjligt att tala om förändring i någon viss riktning. I Göteborg visade de dagliga bru- karna en nedgång i antal mellan våren 1967 och Våren 1968 (se tabell 2: 13) det är dock inte tal om vilka medel som använts. [ värnpliktsundersökningarna befanns att oralt bruk liksom intravenösa injektioner minskat i frekvens mellan hösten 1967 och hösten 1968 (se tabell 2: 34). Man stödde sig dock härvid på det kliniska begreppet >>in— jicerare», medan det antal som »silat» nå- gon gång var högre. 2,8 % sådana fall 1968 var väsentligt flera än i intervjuundersök— ningen 1966 som använde samma defini- tion. Däremot kan det inte jämföras med skolenkäten 1967, där antalet »silare» en- dast avsåg sådana som »silat» sista måna— den. Det är således vanskligt att uttala sig. Det troligaste synes vara att en tidigare ök— ning av det intravenösa missbruket numera av värnpliktsundersökningarna att döma — förbytts till en viss nedgång.

Även bruket av opium och LSD förmoda- des ha nedgått i värnpliktsundersökningarna, men uppgifterna härom är svårtolkade (sid. 43). Inte heller skolenkäterna ger säkra be- sked om utvecklingstrenderrta härvidlag. Det är genomgående fråga om låga frekvenstal (se t. ex. tabellerna 2: 15 och 16). Skolche- fernas rapporter (vilkas relevans dock är dis- kutabel) talar snarast för oförändrat läge beträffande centralstimulantia och en bety- dande nedgång i användningen av LSD, som visade sin högsta frekvens hösten 1967 (se tabell 2: 21). I gengäld rapporterades de första fallen av opiumbruk så sent som hös- ten 1968.

Sammanfattningsvis kan sägas att den iakttagna ökningen av narkotikabruket un-

der observationsperioden helt kan tillskrivas ökad användning av cannabis, att den tidi- gare ökningen i bruket av centralstimule— rande medel möjligen förbytts till en viss nedgång samt att vissa tecken tyder på att LSD-fallen avtagit. Det ökade antalet polis- beslag av LSD under 1969 kan dock tyda på en förnyad uppgång av antalet LSD- missbrukare. Om utvecklingen av opium— bruket ger undersökningarna av normal- populationen inga säkra ledtrådar. Att mär- ka är dock iakttagelsen i värnpliktsunder— sökningarna (jfr tabell 2: 35) att antalet ungdomar med högre frekvens narkotika- bruk ökat märkbart mellan hösten 1967 och 1968 i Stockholm. Detta kan som påpekats bero på att cannabishaussen nu varat längre tid. Det kan dock också bero på att det uppstått en selektion av svårare missbru— kare som fortsätter i missbruk och dit ytter— ligare personer långsamt sedirnenterar. Vi återkommer härtill längre fram (se sid. 74).

Slutligen visar alla dessa enkäter och in- tervjuer att narkotikabruket i Sverige i stor utsträckning är ett engångsbruk eller mera tillfälligt bruk (se t. ex. tabell 2: l, 9, 24, 33 etc.), men också att det finns betydande grupper som använder narkotika upprepade gånger. Detta gäller inte minst centralstimu- lantia, LSD och Opium (se t. ex. tabell 2: 15 och 33). Även om antalet brukare av sådana medel är färre än cannabisbrukarna och endast uppgår till en eller annan procent av hela populationen är deras antal dock till- räckligt för att inge allvarliga bekymmer. Det är också främst dessa som uppger sig ha fått behov av narkotika (jfr sid. 42).

2.2.2 Sjukvårdspopulationen

I vårt första betänkande (SOU 1967:25) redovisades dels en enkät till sjukhusen i landet angående beläggningen av missbru- kare den 5 oktober 1966, dels en samman- ställning av alla fall som vårdats under dia- gnosen abusus alii (dvs. missbruk av andra medel än alkohol i WHO:s nomenklatur) under åren 1962, 1963 och 1964. Båda des- sa undersökningar har fortsatts. Det gjordes en ny sjukhusenkät 3 april 1968, och abusus

alii-statistiken för åren 1965, 1966 och _ preliminärt — 1967 bearbetades. Båda un- dersökningarna belyser bl. a. utvecklings- trenderna (SOU 1969: 53, sid. 218 och 229).

2.221 Enkäten till sjukvårdsinrättningarna

Att enkäten denna gång förlades till våren i stället för till hösten som 1966 berodde på önskan att få med resultaten i slutbetänkan— det. Antalet fall torde därför inte kunna jämföras direkt. Bl. a. brukar det tillgäng- liga platsantalet alltid vara något lägre på hösten än på våren till följd av personal- situationen och andra omständigheter. Som exempel kan nämnas att i slutet av septem- ber 1966 var 11 % av platserna på lasaret- ten stängda, i början av april 1968 endast 5 %.

Att antalet fall ökat från 556 i oktober 1966 till 697 i april 1968 behöver därför inte i och för sig betyda någon verklig ök— ning av missbruksfallen. Att märka är dock att ökningen framför allt hänför sig till de psykiatriska klinikerna (från 81 till 149 fall) och i någon mån till de psykiatriska sjuk- husen (från 401 till 484), medan kroppssjuk- husens somatiska avdelningar och alkohol- kliniker inte visade nämnvärda förändringar av beläggningen. Särskilt den starka upp- gången vid de psykiatriska klinikerna kan inte enbart tillskrivas ett något större antal tillgängliga platser, utan måste ha att göra med ökad efterfrågan på klinisk behand- ling, möjligen också på någon vidgning av intagningsindikationerna.

Kvinnornas andel hade minskat något (från 39 % till 35 %), men det absoluta an- talet hade icke desto mindre ökat med ca 13 %. Åldersfördelningen visade endast smärre förskjutningar. På sjukhusen domi- nerade inte ungdomen som i de flesta andra material av missbrukare. Endast 7 % var under 20 år. Inte mindre än 61 % var över 30 år och 37 % hade fyllt 40 år. Kvinnorna visade en lätt förskjutning till lägre ålder än männen.

Den geografiska fördelningen visade små förändringar sedan 1966. Alltjämt stod Stockholm för den största delen. Det förelåg

t. o. rn. en lätt stegring från 21 % till 26 % av fallen. Uppsala Och Södermanlands län, som 1966 företedde påfallande höga siffror, redovisade nu betydligt lägre frekvenstal, dvs. mera i proportion till länens andel av populationen.

Socialgrupp III var alltjämt mest före- trädd och hade 1968 ökat från 45 % till 51 %. Antalet studerande hade också ökat något. Säkra jämförelser är dock inte möj- liga att företa då olikheter förelegat i kodi- fieringen.

Liksom i föregående undersökning var vidare ogifta och frånskilda starkt över— representerade, gifta underrepresenterade. Detta gäller nästan alla åldrar. För de ogifta var överrepresentationen (jfr SOU 1969: 00, sid. 00) starkast i 35—39-årsåldern, då det fanns 4 gånger så många ogifta i materialet som väntat. Bland 60-åringar och äldre före- låg däremot ingen nämnvärd överrepresen— tation av ogifta. De frånskilda visade en stegring på mellan 10 och 20 gånger de vän- tade frekvenserna i alla åldersgrupper utom i åldern 60 år och däröver. Detta mönster känns igen från andra studier av beteende- avvikelser. Det är alltid så att ogifta och särskilt frånskilda visar ökad frekvens av psykiska avvikelser, asocialitet, prostitution, alkoholism etc. Sammanhangen år kom- plexa. Bl. a. gifter sig personer med bete— endeavvikelser i mindre utsträckning än andra. I den mån de gifter sig, skiljer de sig betydligt oftare än andra.8 Huruvida äkten— skapet därutöver erbjuder en särskilt skyd- dad miljö i detta hänseende är mera ovisst. Det kan hända att det räcker med nyss- nämnda selektiva faktorer som förklaring.

Om det bortses från de 4 % som kom— binerat olika typer av preparat var den van- ligaste missbruksgruppen sömnmedel och andra rogivande preparat med 54 %. Där- näst kom användningen av centralstimulan- tia med 27 %, cannabis med 3 % och opia— ter med 2 %. I olikhet mot alla andra redo- visade material dominerade alltså i sjuk- husenkäten liksom 1966 _ det klassiska missbruket av sömnmedel m. ut. Denna väl etablerade missbruksform är man sedan gammalt väl förtrogen med på sjukhusen.

Detta får inte tolkas så att denna missbruks— form också skulle dominera bland sådana missbrukare som är i behov av sjukhusvård. Men det visar å andra sidan att missbruk av sömnmedel m. m. också är en viktig före- teelse, som inte får glömmas bort i upp- ståndelsen kring cannabis och centralstimu- lantia. Att märka är dock att missbrukare av centralstimulantia ungefär fördubblat sin an- del av patientmaterialet sedan 1966.

År 1966 undersöktes inte fallens fördel- ning över landet. 1968 stod Stockholm för 32 % av cannabisfallen, 39 % av opiat- fallen, 40 % av centralstimulantiafallen men endast för 23 % av sömnmedelsfallen (inkluderande även rogivande medel). De sistnämnda var jämnare fördelade över lan- det än andra missbruksformer. Denna äldre missbruksform är sedan länge etablerad ock- så i övriga delar av landet, medan de andra missbruksformerna först drabbat Stockholm och sedan spritts över landet. Av de 38 LSD-missbrukarna hörde % hemma i Stockholm eller Göteborg.

Liksom 1966 var de olika missbruksfor- merna vidare utpräglat åldersbetingade. Cannabis och lösningsmedel användes mest av tonåringarna och visade i högre åldrar starkt sjunkande frekvens. Missbruk av opia- ter var ovanligt i tonåren och visade högst frekvens i 25—29-årså1dern. Centralstimu- lantia användes av närmare % såväl i ton- åren som upp till 30-årsåldern men var högst ovanligt efter fyllda 50 år. Sömnmedel och rogivande preparat användes sällan i tonåren men ökade sedan i frekvens vid stigande ålder tills de efter fyllda 50 år användes av ca 95 % av missbrukarna.

Beträffande olika befolkningsgrupper kan det noteras att missbruk av centralstimulan- tia och sömnmedel m. m. visade helt skiljak- tig fördelning. Vid missbruk av centralstimu- lantia förekom hemmafruar endast i 2 %, vid Sömnmedelsmissbruk däremot i 14 %. Av 67 hemmafruar var inte mindre än 79 % sömnmedelsfall. Det fanns också flera fall i socialgrupp I och II av sömnmedelsmiss- bruk än av missbruk av centralstimulantia (23,6 % resp. 14,3 % differens 9,3 i 3,3 %). Betydligt flera studerande använde

centralstimulantia än sömnmedel. Det sena- re sammanhänger naturligtvis med åldern. Olikheten i socialgruppsfördelning är emel- lertid intressant och visar i likhet med åt- skilliga andra förhållanden att de olika missbruksformerna delvis är betingade av sociala faktorer. I stort sett samma olikheter mellan olika socialgrupper framkom i enkä— ten 1966.

1966 hade 14 % tagit medlet genom in- jektioner, 1968 hade denna siffra ökat till 25 %. Injektioner var som väntat vanligast i de yngre åldersgrupperna, i 40—49-års- åldern hade endast 8 % injicerat, efter fyllda 50 är endast enstaka. Inhalation var också koncentrerat till de lägre åldersgrupperna. Några fall av inhalation påträffades dock även bland 30—39-åringarna och t. o. m. bland äldre, vilket kan vara värt att notera, eftersom inhalation i regel betraktats som en utpräglad tonårsföreteelse.

Att märka är slutligen att vid missbruk av sömnmedel m. rn. förekom i 51 % av fallen också kontinuerligt alkoholmissbruk. Motsvarande vid missbruk av centralstimu— lantia var 35 %. Bland sömnmedelsmiss- brukarna på sjukhus fanns alltså en ganska stor kategori som var alkoholiserad och som numera övergått till blandmissbruk med till- blandning av sedativa och andra lugnande medel till alkohol eller öl.

Som sammanfattning kan sägas att sjuk- huspanoramat i stort visade samma drag som vid 1966 års enkät. Ogifta och från- skilda var starkt överrepresenterade bland missbrukarna. Centralstimulantia, cannabis, inhalation och i någon mån LSD var van- ligast förekommande bland de yngre ålders- grupperna, missbruk av sömnmedel m. m. däremot bland de äldre, ofta hos alkohol- missbrukare eller tillsammans med alkohol. Sömnmedelsmissbrukarna tillhörde dock of— tare än missbrukarna av centralstimulantia högre socialgrupper. Antalet injicerande missbrukare hade ökat, vilket måste be- traktas som en väsentlig omständighet.

Tabell 2:36. Åldersfördelningen bland personer vårdade för abusus alii vid mentalsjukhus eller psykiatriska kliniker 1962—1967 (i procent).

1962 n = 272

1963

Ålder 11 = 214

1966 n=7m

1967 n=%5

1964 n = 275

1965 n= 604

_D m—u ö—D M—M S—W w—w m—w &—

Salmp

2.222 Statistiken rörande abusus alii

I första betänkandet redovisades en sam— manställning av alla fall som vårdats under diagnosen abusus alii på mentalsjukhus eller psykiatriska kliniker under åren 1962—1964. En förnyad sådan sammanställning för åren 1965—1967 återfinns i SOU 1969: 53, sid. 218.

Diagnosen abusus alii förekom som hu- vuddiagnOS under åren 1965—1967 hos resp. 828, 1 149 och 2 476 intagna. Om även fall med bidiagnosen abusus alii medtogs, upp— gick antalet intagna under dessa år till 1 614, 2 206 samt 5 233. Den starkt ökade intagningen behöver inte uteslutande bero på en faktisk ökning av antalet drogmiss- brukare. Troligen har diagnosen abusus alii kommit att sättas oftare än förr särskilt som andra- eller tredjediagnos på grund av den ökade uppmärksamhet som under senare år ägnats missbruk och narkomani.

Då många patienter vårdats ett flertal gånger på sjukhus under denna diagnos, motsvaras antalet intagningar av ett betydligt färre antal vårdade personer. Det förtjänar påpekas att varje sjukhusvårdad missbruks- patient under ett år vårdas i medeltal 5 gånger på sjukhus för missbruk, varav detta rubricerats som huvuddiagnos 3 gånger. All- deles oavsett att omhändertagandet på sjuk- hus i ett akut intoxikationsskede innebär en stor hjälp för missbrukaren, ter sig dock en så utformad vård som föga rationell från medicinsk och social synpunkt. Om man jämför med abusus alii-rapporten i det förs-

».

somwllxnowxl

».

b—lh—lk—Ab—A ».

HHNHHh—l xlUlH—rNNDO

__-

».

OONLIIFOh—MNIO qmncpewa

100,0 100,0

ta betänkandet, visar det sig att under åren 1962—1967 har antalet för abusus alii vår- dade personer ökat oavbrutet (se tabell 2: 36).

Åldersfördelningen har samtidigt förskju- tits så att de yngre åldersgrupperna kommit att utgöra en allt större andel. Detta hind- rar inte att samtliga åldersgrupper i abso- luta tal ökat. Men medan åldersgrupperna över 40 år ungefär fördubblats har åldrarna upp till 25 år tiofaldigats och 25—40-åringar— na ungefär femdubblats. Mellan 1962 och 1967 skedde samtidigt en relativ ökning av andelen förstagångsintagna från 37 % till 45 %.

Liksom i redovisningen av föregående abusus alii-statistik stod storstäderna för omkring hälften av alla fallen trots att deras befolkningsunderlag utgör knappa 20 % av Sveriges folkmängd.

Även i denna studie visade det sig att i den yngsta åldersgruppen under 20 år — var antalet gifta överrepresenterade bland missbrukarna i jämförelse med totalpopula— tionen. I alla följande åldersgrupper upp till 60-årsåldern var däremot de gifta avsevärt underrepresenterade. Från 20 år och upp till 50—60-årsåldern var ogifta och framför allt förut gifta avsevärt överrepresenterade. Detta tycks visa att narkotikamissbruket i varje fall om man utgår från ett psykiatriskt sjukhusmaterial skulle vara särskilt van— ligt bland sådana som gifter sig tidigt, som skiljer sig och som förblir ogifta, alltså bland personer vilkas beteende avviker från det

vanliga mönstret. Detta är dock det vanliga mönstret för psykiskt sjuka över huvud ta- get.8 Huruvida missbrukarna bland dessa vi- sar ännu extremare förhållanden i detta av- seende än andra psykiskt sjuka kan denna undersökning alltså icke ge besked om.

2.2.2.3 Sammanfattning

Både sjukhusenkäten och statistiken beträf- fande abusus alii visar att på sjukhus vår- dade missbrukare har en annan samman- sättning än vad som framgått av tidigare redovisade populationsundersökningar. Ef- tersom populationsstudierna främst gällt ungdomsgrupperna finns det helt naturligt flera äldre i sjukhusmaterialen. Det före- kommer därför också andra missbruksfor- mer än dem vi mött bland de unga, främst missbruk av sömnmedel och lugnande me- del. Men samtidigt är det tydligt att unga missbrukare i stigande utsträckning också börjar tas in för vård, och att därför främst sjuka som använt centralstimulantia oralt eller i injektion blivit allt vanligare också på sjukhusen. Sjukhusklientelet hål- ler alltså långsamt på att omstruktureras. Alltjämt utgör dock de äldre sömnmedels- missbrukama en försvarlig andel och abso- lut sett är de t.o.m. i långsamt stigande, ett faktum som inte får negligeras när nu de ungas narkotikabruk har blivit föremål för allmän uppmärksamhet.

2.2.3 Socialvårdspopulationen

I första betänkandet redovisades en del ma— terial som belyste de problem som den öka- .de användningen av narkotika medfört för en del av de socialt handikappade personer som socialvården har att stödja och hjälpa. Vi har ansett det angeläget att följa upp och komplettera dessa undersökningar i oli- ka avseenden. Framför allt har det varit viktigt att studera huruvida någon föränd- ring av missbruksmönstret inom socialvårds- populationerna ägt rum under de två år som förflutit sedan dessa rapporter.

Socialnämnden i olika kommuner torde vara det av de traditionella socialvårdsorga- nen som hittills minst känt av trycket från det tilltagande bruket av narkotika och and- ra droger bland socialt handikappade. Bland åldringar _ den i viss mån >>tyngsta>> grup— pen inom socialnämndens verksamhet har intet speciellt försports om ökad användning av narkotiska preparat. Som framgår av föregående avsnitt är i stället sömnmedel och andra sedativa alltjämt de viktigaste missbruksmedlen bland äldre. Den ökade användningen av sådana medel se kapi- tel 3 — har dock hitintills inte medfört så- dana problem att det märkbart inverkat på socialnämndernas verksamhet bland äldre människor.

Bland de något yngre inom den öppna socialvården samt i olika former omhänder- tagna har dock narkotikabruket medfört att förhållandena komplicerats i olika avseen- den, i varje fall i de större kommunerna. Som exempel må nämnas att antalet hjälp— sökande narkotikamissbrukare vid social— byråerna i Stockholm ökat kraftigt under senare år. År 1965 uppgick antalet sådana ärenden vid socialbyråerna till ca 180, två år senare hade de fördubblats till i runt tal 350 fall.9 En noggrannare undersökning skulle säkerligen, förmodas det, ha givit än- nu större tal. Situationen angavs i augusti 1968 som ytterst besvärande, varför antalet narkotikamissbrukare torde ha ökat ytter- ligare. Då sådana ärenden många gånger är långt utdragna i tiden och ställer stora krav på uppföljningen pressar de hårt på perso- nalresurserna. Även på socialläkarexpedi- tionerna i Stockholm har antalet narkotika- missbrukare bland patienterna ökat mar- kant, vilket medfört allvarliga svårigheter för socialläkarna att fullgöra sina huvud- uppgifter — att delta i det förebyggande och rehabiliterande socialhjälpsarbetet. Särskilt verksamheten vid upptagningshemmet för bostadslösa kvinnor i Stockholm har blivit hårt ansträngd med anledning av det stora antal gäster med narkotikabesvär som nu- mera vistas på hemmet. Vid specialbyrån för

bostadslösa män dominerar alkoholmissbru- ket bland klientelet, men ett icke obetydligt antal drogmissbrukare förekommer också bland dessa socialt hjälpbehövande. Det har iakttagits fall som från svårt alkoholmiss- bruk övergått till lika svårt drogmissbruk. Ett Visst blandmissbruk förekommer sedan lång tid tillbaka bland de äldre patienterna, som ofta blandar sömnmedel eller lugnande medel i öl för att därmed fördjupa ruset. Flertalet blandmissbrukare finns inom det yngre klientelet. Här finner man ofta am- fetaminmissbrukare och en del morfinis- ter."?

Ett annat exempel kan lämnas från Malmö, där socialförvaltningen funnit att antalet missbrukare ökat mellan 1966 och 1968. Vid en inventering på socialbyråerna i april—juni 1968 visade det sig att drygt 150 narkotikamissbrukare var aktuella in— om öppen vård. Ca 100 av dessa var vis- serligen under 21 år och berörde således i första hand barnavårdsnämnderna. Ett 50- tal var dock äldre, ett 30-tal över 30 år. Vad som ökat var särskilt användningen av cen- tralstimulantia, cannabis och LSD, medan lugnande medel, thinner och opium antingen minskade i omfattning eller var lika vanligt förekommande som tidigare.11

De nya bestämmelserna om uppsökande verksamhet i 1 och 6 åå socialhjälpslagen som trädde i kraft den 1 juli 1968 kommer med all sannolikhet att väsentligt vidga so- cialnämndernas befattning med drogmiss- brukare i framtiden. Vi återkommer härtill i kapitel 12.

2.2.3.2 Nykterhetsnämndens verksamhets— område

I vårt första betänkande refererades en in— ventering av antalet läkemedelsmissbrukare som socialstyrelsen låtit företa på vårdanstal— terna för alkoholmissbrukare den 10 juni 1966. Det befanns att på de statliga anstal- terna kunde 23 % även betecknas som läke- medelsmissbrukare, på de erkända anstal— terna 16 % Och på de enskilda anstalterna 11 %. Det missbruk som förekom var inte sällan av grov karaktär särskilt på de stat-

liga anstalterna.

Någon förnyad inventering av detta slag har ej bedömts vara nödvändig. Senare upp- gifter har väl bestyrkt att drogmissbruket ut- gör ett stigande problem inom sluten vård av alkoholmissbrukare. Enligt en mycket approximativ uppskattning av nykterhets- nämnden i Stockholm redovisad 1968 kan mellan 5 och 10 % av patienterna vid nämn— dens slutna vårdinstitutioner sägas vara drog- missbrukare. Sådant missbruk hade tidigare endast kunnat konstateras i begränsad eller sporadisk omfattning. Det torde ha börjat på allvar för ca 3—4 år sedan. Förmodligen har dessa andra missbruksmedel i många fall delvis kommit att användas som substi— tut för alkohol. Det händer numera att med— len smugglas in med bl. a. avvikningar från de erkända anstalterna och förtida utskriv- ningar från de enskilda anstalterna till följd. Drogmissbruket säges därför ha medfört en. hård belastning på de slutna anstalterna, vilka inte är inrättade för sådana patienter. Som en allvarlig komplikation har särskilt betraktats risken för att andra patienter dras med i missbruket.

Även förhållandena inom den öppna nyk— terhetsvården har förvärrats genom det till— tagande missbruket av narkotika. Den ] mars 1966 lät nykterhetsnämnden i Stock- holm företa en enkät om läget gällande dc- alkoholmissbrukare som då var aktuella hes nämnden för undersökning, övervakning el— ler annan vårdform, sammanlagt 5 511 per- soner. I de inkomna svaren redovisades konstaterat narkotikamissbruk i 181 fall samt 70 misstänkta fall, motsvarande 3,3 % resp. 1,3 %. Ca 2/3 av dessa var under 40 år. Dessa frekvenstal är visserligen inte särskilt höga, men enligt nykterhetsnämnden har narkotikabruket bland alkoholmissbrukarna tilltagit ytterligare de följande två åren, spe- ciellt inom det yngre klientelet.10

Av intresse i detta sammanhang är att även den medicinska vården av alkohol— missbrukare mångenstädes tvingats att ock- så ta itu med missbruk av narkotika. Vid Mariapolikliniken i Stockholm inrättades i, september 1966 en särskild ungdomsavdel— ning. Denna avdelning skulle ta emot alko—

holpåverkade ungdomar för avgiftning—akut- vård och ungdomar med alkoholproblem för poliklinisk behandling. Det visade sig snart att missbruket i många fall omfattade såväl alkohol som narkotika (växelbruk eller i vissa fall blandmissbruk). Narkotikaproble— met kom snart att ta en allt större del av re- surserna i anspråk, och 1967 rubricerades av de nyinskrivna patienterna 774 som al- koholmissbrukare, 379 som narkotikamiss- brukare och 21 som sniffare (se närmare rapporten från Mariapoliklinikens ungdoms— avdelning, SOU 1969:53 sid. 485. År 1968 besöktes polikliniken av 2199 narkotika— missbrukare (återbesöken medräknade).

Det torde vara en allmän erfarenhet inom den medicinska nykterhetsvården att narko- tikamissbruk på detta sätt kommit att utgöra en allt markantare och besvärligare kom- plikation till alkoholmissbruket särskilt bland yngre.

2.2.3.3 Barnavårdsnämndens verksamhets- område

I det första betänkandet redovisades vissa uppgifter från barnavårdsnämnderna i Stock- holm och Göteborg samt från ungdoms— vårdsskolorna som belyste utvecklingen av narkotikamissbruket. Materialet har nu kompletterats och följts upp på olika sätt.

Våren 1968 tillställde kommittén vissa barnavårdsnämnder en skrivelse med begä- ran om uppgifter rörande bl.a. omfattning- en och förändringarna av bruket av narko- tika bland barn och ungdom. Enkäten till- ställdes dels de större städerna, dels några städer om vilka uppgifter om förekomst av narkotikaproblem förelåg. Svar inkom från 18 städer.

Vad omfattningen av narkotikabruket be- träffar, förelåg betydande skillnader mellan de olika städerna. Från Stockholm rappor- terades stark uppgång.12 Enligt komplette- rande uppgifter direkt från bamavårdsnämn- den i Stockholm har utvecklingen gestaltat sig enligt tabell 2: 37.

Stegringen synes fortsätta ytterligare. Första halvåret 1967 förekom sålunda 180, första halvåret 1968 262 fall. Under året

Tabell 2 : 37. Antalet nyanmälda narkotikamiss- brukare vid barnavårdsnämnden i Stockholm 1964—1969.

Antal nyanmälda År missbrukare

1964 40 1965 69 1966 137 1967 432 1968 536 1969 t.o.m. 31/10 564

1968 har som synes skett en ytterligare upp- gång av antalet ärenden av detta slag. Den ökning som i det första betänkandet blott kunde följas t.o.m. tredje kvartalet 1966 accentuerades således därefter mycket starkt.

I enkäten uppgav Göteborg att antalet missbrukare stadigt ökade, medan Malmö rapporterade någon ökning. 1 Karlstad före— kom 8 fall 1966 och 46 fall 1967. I Visby hade »under senaste året skett en väsentlig ökning». Även flertalet av övriga tillfrågade städer rapporterade ökning, men absolut sett rörde det sig om tämligen få fall. Av norr- landsstädema redovisade dock Kiruna intet fall, Luleå och Umeå endast vardera två. Av dessa fyra fall hade tre missbrukat narkotika i Stockholm och den fjärde på ungdoms— vårdsskola. Sundsvall och Östersund, som besvarade enkäten under oktober/november 1968, rapporterade dels >>en betydande ök- ning av missbrukare i åldern 15—19 år» (Sundsvall), dels ett utbrett läkemedelsmiss— bruk, som dock hittills inte givit så mycket besvär för barnavårdsnämnden (Östersund).

Ökningen var genomgående störst i de yngre åldersgrupperna. Det skedde också en förskjutning från cannabis till centralstimu— lantia. Flertalet nämnder var ense om att missbrukarna i stor utsträckning utgjordes av ungdomar med varierande symtom på so- ciala och emotionella anpassningsstörningar som kriminalitet eller annan asocialitet, prostitution, langning, skolsvårigheter, ar- betsoförmåga m.m. I flertalet fall hade fö- relegat även andra indikationer för ingri- pande än narkotikamissbruk. I Malmö an- gavs t. ex. att 20 % av de aktuella ungdo- marna enbart företett narkotikamissbruk,

SO % även andra beteendembbningar. Ett markant undantag utgjorde Ronneby, var- ifrån barnavårdsnämnden uppgav att be- träffande 20-talet ungdomar inblandade i en >>narkotikaliga» asocialitet av annat slag endast förekommit i ett fall och då efter att missbruket gått så långt att vederbörande behövt vård på sjukhus.

Trots det ökade narkotikamissbruket var dock de alkoholmissbrukande ungdomarna alltjämt flera. I Stockholm rapporterades t. ex. 1967 1103 alkoholmissbrukande och 432 narkotikamissbrukande ungdomar, i Jönköping 104 resp. 15, i Karlstad 152 resp. 46. En förskjutning av proportionerna mel- lan alkohol- resp. narkotikamissbruk är dock helt klar. Den vanliga tendensen är en klar ökning av narkotikafallen i förhållande till alkoholfallen. I Stockholm redovisades följande stigande andel av antalet narkotika- fall bland missbruksärendena:

Tabell2: 38. Procentuell andel narkotikafall bland samtliga missbruksärenden

År Pojkar Flickor Summa

1965 3 23 5 1966 5 31 9 1967 49 27

I Karlstad redovisades 1966 8 narkotika- ärenden mot 110 alkoholärenden, första halvåret 1968 däremot 17 narkotika- och 54 alkoholärenden. I Ronneby uppgavs att det var narkotikafallen som svarade för den stora stegringen. I Västerås ökade båda grupperna missbrukare, men narkotikamiss- brukarna mest. Däremot framkom inga iakt- tagelser om individuell övergång från alko— hol till narkotika. På vissa håll rapportera- des ökat blandmissbruk.

Det stigande antalet narkotikafall med- förde också ökad användning av tvångsåt- gärder. I Stockholm har omhändertaganden för samhällsvård och placeringar på ung- domsvårdsskola ökat under senare år. På samma sätt ökar också trycket på barna-

vårdsnämndernas olika organ. I Stockholm har ungdomshemmen en särskild rådgiv- ningscentral. Missbruksfrekvensen hos de på ungdomshemmen intagna ungdomarna har ökat oavbrutet. Huruvida detta i viss utsträckning sammanhänger med att unga narkotikamissbrukare i ökad utsträckning placeras just på ungdomshem låter sig dock ej avgöra. Även hos barnavårdsnämndens socialläkarcentral har antalet narkotikafall tilltagit. Den s.k. utesektionen med dess fältverksamhet av uppsökande karaktär har också haft en stark känning av det narko- tikaproblem som alltjämt tenderar att öka. Några avmattningstendenser i denna ökade trend har inte kunnat iakttagas. Anmärk- ningsvärt nog har däremot de fem öppna rådgivningscentralerna inom den psykiska barna- och ungdomsvården icke redovisat någon ökning av frekvensen narkotikafall, som för övrigt alltid varit relativt låg vid denna vårdform. De ungdomar som behand— las inom den psykiska barna- och ungdoms- vården har alltid varit starkt selekterade.

Att barnavårdsnämnderna också har att göra med ett svårt klientel framgår av ne— danstående tabell över de narkotiska medel som använts av ungdomar vilkas ärende handlagts vid barnavårdsnämnden i Stock- holm:

Tabell 2 : 39. Missbruksmedlen bland narkotika- missbrukande ungdomar anmälda till barna- vårdsnämnden i Stockholm april—december 1967.

Antal fall i procent

Medel n = 244

Cannabis 5 Centralstimulantia 7 Opium 4, LSD 4, 0 5 0, 1 Morfin Ej känt

9

Som synes hade nära 3/4 använt central— stimulantia och 9 % opium, morfin eller LSD, vilket som framgår av det föregående vida överstiger alla kända frekvenstal inom de normala ungdomspopulationerna.12 I en annan statistik från Stockholm avseende ungdomar som under tiden 1/7 1965—1/7

1966 tagits i behandling för narkotikamiss— bruk i Stockholm (vid kliniker, polikliniker, ungdomshem, barnavårdsnämnd, hos social- läkare m.m., sammanlagt 169 fall) erhölls ännu mera uppseendeväckande data beträf- fande missbruksmönstret. Inte mindre än 94 % av pojkarna och 77 % av flickorna hade sålunda injicerat narkotika. I materia- let fanns något flera pojkar än flickor. Av pojkarna hade ingen börjat före lS-årsål— dem, de flesta i åldern 18—19 år, medan bland flickorna påträffades även 14-åringar, och 16—17-åringarna visade den högsta fre- kvensen.13

Ungdomsvårdsskolorna förtjänar en sär- skild framställning. I vårt första betänkande redovisades ett par enkäter från socialstyrel- sen om läkemedelsbruket bland ungdoms- vårdsskoleeleverna i juni 1965 resp. 1966. Det kunde iakttagas en tydlig ökning mel— lan dessa båda tidpunkter. I juni 1966 var 6,1 % av pojkarna och 23,0 % av flickorna vid ungdomsvårdsskolorna läkemedelsmiss- brukare. Den olika frekvensen bland pojkar och flickor förklarades med selektiva fak- torer samt skillnader i intagningsindikatio- ner mellan pojkar och flickor.

Sedan denna undersökning företogs har drogmissbruket bland ungdomsvårdsskole- eleverna ökat så starkt att vissa ungdoms- vårdsskolor avdelats företrädesvis för miss- brukare (främst Råby och Ryagården). Även på andra ungdomsvårdsskolor utgör dock narkotikamissbruk bland de intagna ett svårt problem. För att få en uppfattning om stor- leksordningen har ledamoten i kommitténs preventionsgrupp Dick Blomberg, som är rektor vid Lövsta ungdomsvårdsskola, stude- rat läget på narkotikafronten vid fem från narkotikasynpunkt inte specialiserade ung- domsvårdsskolor. Rapporten har intagits i SOU 1969: 53, sid. 229.

Materialet omfattar 121 intervjuer med intagna elever i april—maj 1968. Permitte- rade, avvikna, häktade eller sjukhusplace- rade under intervjuperioden har inte kom- mit med; dessa fall kan misstänkas vara nå- got mera belastade än genomsnittet i fråga om narkotikamissbruk, varför rapporten torde ge en något för ljus bild av läget. En-

Sammanlagt befanns att 72 % rökt can- nabis, 46 % använt centralstimulantia oralt (knaprat) och 33 % vid något tillfälle injice— rat centralstimulantia. Endast var fjärde elev hade varken rökt cannabis eller använt centralstimulantia. Flertalet hade prövat mer än en missbruksform. Det vanligaste utvecklingsförloppet hade varit debut med cannabis, övergång till oralt missbruk, ofta jämsides med cannabis under en tid, och därefter intravenöst missbruk. Cannabis- debutanterna brukade övergå till oralt miss— bruk av centralstimulantia efter i genom— snitt 6 månader, och sedan brukade det dröja i genomsnitt ytterligare 7 månader in- nan man började injicera.

Konsumtionsfrekvensen växlade starkt. För ungefär % förelåg endast ett fåtal miss- brukstillfällen (upp till 5), ungefär lika vid de olika missbruksformerna. Åtskilliga kun- de dock betecknas som storförbrukare med över 100 missbrukstillfällen (cannabis i 35 %, centralstimulantia oralt i 16 %, in— travenöst i 38 %).

Även denna undersökning från för nar- kotikamissbrukare icke specialinrättade ungdomsvårdsskolor visade alltså mycket klart narkotikabrukets numera dominerande roll inom denna del av ungdomsvården. Hu- vudparten av de intagna hade prövat nar- kotika i en eller annan form. För en del rörde det sig om mer tillfälligt bruk och i liten omfattning, medan andra utbildat ett klart beroende. De elever som blivit starkt beroende av en missbruksform visade dess- utom en klar tendens att relativt snabbt övergå till svårare missbruksformer.

2.2.3.4 Sammanfattning

Genomgång av olika rapporter rörande nar— kotikaläget på socialvårdsfronten visar myc- ket klart att belastningen på ett flertal åt— gärdsområden ökat markant sedan föregå- ende betänkande sammanställdes. Delvis be- ror detta förmodligen på att myndigheter och allmänhet blivit mer uppmärksamma på problemet. Vidare har spridningen av can- nabis fortsatt. Det är även möjligt att miss-

Tabell 2:40. Intravenöst medicinmissbruk bland svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall bamavårdslagen) och införda till de centrala arrestavdelningama i Stockholm andra kvartalet 1965—1968 (enl. Bejerot”).

män

kvinnor

antal under- År sökta

därav med stickmärken i procent

antal under- sökta

därav med stickmärken i procent

824 1 004 1 401 1 303

1965 1966 1967 1968

bruket av centralstimulantia såväl oralt som intravenöst stigit bland de grupper som de olika socialvårdsorganen har att ta befatt- ning med. Särskilt bland hemlösa har alko- holmissbruket i stigande utsträckning kom- binerats med drogmissbruk. Vården av al- koholmissbrukare måste likaledes i allt hög- re grad ägna sig också åt drogproblemen såväl inom anstalterna som inom den öpp- na vården. Inom barnavårdsnämndema lan- det runt rapporteras, med vissa undantag, allt större svårigheter. I det svårast drabba- de Stockholm började uppgången av anta- let narkotikafall accentueras särskilt hösten 1966. Flertalet organ som handlägger ung- domsärenden har fått känningar därav. In- om ungdomsvårdsskolorna synes flertalet ungdomar numera ha erfarenhet av nar— kotiska medel, i stor utsträckning central- stimulantia. Trots att de svåraste fallen kon- centreras till särskilda skolor finns det åt- skilliga höggradiga missbrukare också på andra ungdomsvårdsskolor, en del alldeles tydligt beroende av sitt missbruk. Hos en del föreligger en klar tendens att övergå till allt svårare missbruksformer.

2.2.4 De s.k. asociala

I det första betänkandet publicerades dels en summarisk redogörelse för socialläkare N. Bejerots stickmärkesundersökningar av arrestanter i Stockholm, dels en enkät till landets polisdistrikt rörande påträffade fall av läkemedelsmissbruk eller olagligt förfa— rande med läkemedel. Bejerots undersök- ning har sedermera fortsatt och i förelig—

19,2 127 23,5 138 36,1 225 39,0 195

gande betänkande skall därför refereras en ny delrapport som visar utvecklingen under fyra år. Samtidigt har företagits en ny en- kät till polisdistrikten, som särskilt belyser förändringen av missbruksmönstret ute i lan- det under ett tvåårsintervall. Även de rap- porter om narkotikamissbruket inom krimi- nalvården som redovisades i det första be- tänkandet har följts upp av nya studier.

2.2.4.1 Stickmärkesundersökningen av ar- restanter

Denna undersökning presenterades utförligt i första betänkandet. Beträffande tillväga- gångssätt och metodik i övrigt hänvisas där- för dit. I en rapport i Läkartidningen i bör- jan av detta år har Bejerot redovisat erfaren- heterna när undersökningen nu kommit in på sitt fjärde år. Dittills hade omkring 30 000 arresterade undersökts beträffande före- komsten av injektionsmärken på armarna. Då en betydande del av klientelet återkom- mer omfattade besiktningarna totalt cirka 10 000 individer, varav en tredjedel företett objektiva tecken på intravenöst missbruk. Det gällde inte endast missbruk av central- stimulantia, i stigande utsträckning använ- des även barbiturater och andra psykofar- maka intravenöst av detta klientel. En sam- manställning av förekomsten av stickmär- ken bland de arresterade andra kvartalet un- der åren 1965—1968 lämnas i tabell 2: 40.14

Som synes var kvinnorna som väntat be- tydligt färre bland arrestanterna än män- nen. Att märka är emellertid att det bland de arresterade kvinnorna hela tiden fun-

nits betydligt flera missbrukare med iakt- tagbara stickmärken än bland männen. De gripna kvinnorna har alltså i betydligt högre grad än männen ägnat sig åt intravenöst missbruk. Eftersom asociala kvinnor utgör en betydligt extremare selektion i samhället än de långt flera asociala männen är detta inte särskilt överraskande. Bejerot påpekar att det är välkänt från utländska undersök- ningar att narkomaniserade kvinnor löper väsentligt lägre risk än narkomaniserade män att hamna hos polisen. Dessa kvinnor försörjer sig i stort sett på prostitution eller mer eller mindre långvarig samvaro med kriminellt aktiva män. Narkomaniserade kvinnor kommer därför ofta till polisen på ett senare stadium i sin missbrukskarriär och är därför också i regel psykiskt och so- cialt mera nedgångna vid omhändertagan— det än männen.

En annan viktig omständighet är den oav- brutna ökningen av andelen intravenösa drogmissbrukare bland de arresterade så- väl bland männen som kvinnorna. Detta framgår såväl av översiktsdiagrammet i fi- gur 2: 3 som av åldersdiagrammet i figur 2: 4. Under dessa få observationsår har an- delen nästan fördubblats, och eftersom an- talet arresterade också ökat (med undantag för 1968) utgör ökningen i absoluta tal unge- fär en tredubbling. Man kan naturligtvis fråga om denna stegring kan sammanhänga med ökad tendens hos polisen att ingripa särskilt mot narkotikamissbrukare. Det finns intet speciellt som talar härför. Under obser- vationstiden erhöll polisen ingen nämnvärd resursökning för att ta itu med narkotika- frågan, inte heller företogs någon omdispo- nering av tillgängliga resurser med hänsyn därtill. Ökningen är också så betydande att den knappast till någon väsentlig del kan tillskrivas sådana omständigheter.

Av intresse är att stegringstakten förefal- ler ha varit något lägre mellan 1967 och 1968 än tidigare. Det absoluta antalet fall var i stort sett oförändrat (fig. 2: 4), vilket dock kan bero på att något färre personer infördes till arrestlokalerna 1968 än 1967. Men även den procentuella ökningen visade en avmattning, särskilt tydligt för männen.

Detta kan vara ett tecken på att spridnings- takten håller på att avta beträffande bruket av narkotika bland asociala grupper. Det kan också vara ett mättningsfenomen. Det finns naturligtvis en grupp som saknar för- utsättningar för att bli drogmissbrukare, och när kurvan över missbrukets utbredning nått en viss nivå stiger den därför inte vidare. Figur 2: 5 och 6 tyder också på att ökningen varit måttligast i åldrar med särskilt hög missbruksfrekvens även tidigare. Den näs- tan oavbrutna breddningen i åldersgrupper- na är en mycket viktig iakttagelse.

1965 var åldersdistributionen ganska snäv, och det var ovanligt med missbruk i åldrar- na under 20 år och över 40 år. Den följan- de ökningen har gällt alla åldrar men varit högst just bland yngre och äldre, där man kunnat notera en tiodubbling sedan 1965. Först 1968 kunde registreras en viss nedgång av denna missbruksform bland personer över 40 år. Bejerot förmodar att anledning- en till denna nedgång kan vara att en del gamla alkoholister, som prövade de nya missbruksformerna under inflytande av den stora publiciteten kring centralstimulantia, nu återgått till sin ursprungliga missbruks- form.

Medan antalet utlänningar var ytterst få bland de intravenösa missbrukarna under stickmärkesundersökningens första år (jfr SOU 1967: 25), har de nu blivit något van- ligare. Andra kvartalet 1968 diagnostisera- des 22 utlänningar, alltså endast drygt 1 %, som missbrukare av intravenös typ.

2.2.4.2 Enkäten till polisdistrikten

Den enkät till landets polisdistrikt som före- togs 1—30 juni 1966 och refererades i det första betänkandet upprepades för samma tidsperiod 1968. Den ingår i SOU 1969: 53, sid. 247, till vilken kan hänvisas för alla de- taljer. Framställningen i det följande tar framför allt fasta på de avvikelser i miss- bruksbilden som synes ha ägt rum mellan 1966 och 1968.

Först bör dock understrykas att uppgifter från polisdistrikten är en ganska bristfällig källa om man vill ha en tillförlitlig bild av

Fig. 2:3. Diagnostiserade fall av intravenöst giftmiss— bruk bland stockholrnspolisens arrestanter andra kvartalet 1965—68, svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall bamavårdslagen); män och kvinnor, totalantal och procentuell andel av samtliga undersökta. N. Bejerot, Läkartidningen 66:784, 1969.

Fig. 2:4. Intravenöst giftmissbruk bland stock- holmspolisens arrestanter andra kvartalet 1965— 68, manliga svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall bamavårdslagen); missbrukamas procentuella andel av samtliga undersökta i olika åldersgrupper respektive undersökningsår. N. Bejerot, Läkartidningen 66:784, 1969.

90-24

_ _ 24.053 st:—% sw 3539 nu

ISGR l567 1958

Fig. 2:5. Intravenöst giftmissbruk bland stockholms- polisens arrestanter andra kvartalet 1965—1968, manliga svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall bamavårdslagen); missbrukarnas procentuella andel av samtliga undersökta i respektive åldersgrupp under observationsperioden. N. Bejerot, Läkartidningen 66:785, 1969.

KVINNOR

ISBS

l.

Fig. 2:6. Intravenöst giftmissbruk bland stockholmspolisens ar- restanter andra kvartalet 1965—68, svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall bamavårdslagen), män och kvinnor, missbrukarnas totalantal i olika åldersgrupper och deras procentuella andel av samtliga undersökta. N. Bejerot, Läkartidningen 66:785, 1969. 59

missbruksbilden över hela landet. För det första är de lämnade uppgifterna beroende på vilka regler som gäller för polisens ingri- pande. Som exempel må erinras om att in- nehav av cannabis eller centralstimulantia är olagligt och möjliggör ingripande. Inne- hav av sedativa eller lösningsmedel är där- emot icke olagligt Och kan inte isolerat mo- tivera ingripande från polisens sida.

För det andra måste svårhetsgraden ock- så spela en betydande roll. Medel som lätt leder till svårt missbruk med allvarliga so- ciala konsekvenser måste komma att bli överrepresenterade i jämförelse med medel där missbruket mindre ofta medför sociala komplikationer.

För det tredje måste polisens resurser och praxis också spela en viss roll för intensite- ten i dess ingripande. Mellan de båda un- dersökningstidpunkterna torde visserligen polisen knappast ha tillförts markant mera personal eller ökade resurser i övrigt. Under den nu pågående polisaktionen har emeller- tid polispersonalen och de allmänna resur- serna på detta område förstärkts väsentligt, vilket kan komma att påverka kommande statistik av detta slag.

För det fjärde är naturligtvis polisarbetet inte helt oberoende av den allmänna opinio- nen, massmedia o.dyl. Polisen aktiveras in- för sådana brottsliga beteenden som står i centrum för den allmänna debatten. Både vid undersökningstillfällena 1966 och 1968 pågick dock en livlig debatt om dessa frå— gor. Det är svårt att veta huruvida inrikt- ningen av den förda debatten kunnat påver- ka polisens aktivitet och om det medfört några skillnader mellan 1966 och 1968.

Inledningsvis kan noteras en ökning av antalet fall från 510 till 658, d.v.s. med 29 %. I bilagan redovisas 19 fall av miss- bruk som ej medtagits på grund av ofull—

ständiga uppgifter, för sen redovisning samt några självmord eller självmordsförsök. Om även dessa fall skulle ha medtagits, skulle ökningen av antalet fall från 1966 ha upp— gått till 33 %. Att märka är dock att var— ken 1966 eller 1968 preciserades vilka av rapporterade fall som polisen fått att göra med första gången i samband med narko- tikamissbruk. Hur stor frekvensen av så- dana »nya fall» varit är alltså icke känt. inte heller om det skett någon stegring av det slaget. Det framgår också av de inled- ningsvis framförda reservationerna att man bör vara försiktig med att tillskriva föränd- ringen av antalet fall för stor betydelse.

Av samtliga anmälda fall var 5,5 % ut- länningar, ungefär en fördubbling sedan 1966 (2,7 %). Somliga av dessa torde vara tillfälligt hitresta. Som ovan påpekats utgör utlänningarna i Bejerots material trots en viss ökning alltjämt en synnerligen blygsam del.

Anmärkningsvärt är att andelen kvinnor minskat från 28 % 1966 till 17 % 1968. Det är en betydande förändring. I själva verket har antalet kvinnor t.o.m. minskat absolut från 144 år 1966 till 111 år 1968, d. v. s. en nedgång med 23 %. Männen där- emot ökade samtidigt med nära 50 %. Detta synes stå i motsättning till Bejerots iaktta- gelser rörande stickmärkesklientelet. Så är emellertid ej förhållandet. Polisenkäten av- ser hela landet och omfattar även andra missbruksformer — t. ex. cannabis och lös- ningsmedel — medan Bejerots undersökning endast omfattar intravenöst missbruk i Stock- holm.

Även ålderssammansättningen hade änd- rats inte oväsentligt, som framgår av nedan— stående tablå över den procentuella fördel- ningen av missbruksfallen på olika ålders- grupper:

Tabell 2:41. Drogmissbrukare enligt enkät till landets polisdistrikt juni 1966 och 1968. Åldersför- delning i procent.

Juni månad är Antal fall —14 15—19 20—24 25—29 30—34 35—39

1966 1968

510 1,5 658 6,7

26,3

8,8 22,0 6,8

9,6 4,6

I 1966 års material var alltså 19 % av fallen under 20 år, 1968 däremot 40 %. Det är en ganska kraftig förskjutning, som inte heller kan vara en tillfällighet (differens 21,1 i2,5 %). I själva verket hade ung- domsgruppen under 20 år nästan tredubb- lats. Samtidigt hade antalet personer fyllda 35 år eller mera nedgått med nära 1/4.

Vad fördelningen över landet beträffar finner man att Stockholms andel minskat väsentligt. 1966 stod Stockholm för 50 % av fallen, 1968 för endast 27 %. Antalet stockholmsfall hade t. o. m. nedgått från 253 fall till 180, vilket onekligen överraskar. I Stockholm var bl.a. antalet ungdomar un- der 20 år anmärkningsvärt lågt, 23 %, mot 51 % i Göteborg och 46 % i övriga delar av landet. Att spridningen ökat i övriga de- lar av landet är däremot inte överraskande. Bland distrikt med ökad frekvens märktes Göteborg, Södermanlands län, Malmöhus län, Örebro län och Västerbottens län, me- dan t. ex. Jönköpings län visade lägre fre-

Ungefär hälften tillhörde socialgrupp III. De studerande utgjorde 29 %, vilket var be- tydligt mer än 1966; direkta jämförelser mellan de båda undersökningarna kan dock icke ske i denna del av tekniska skäl. Om man bortser från de studerande, avvek för- delningen på olika socialgrupper inte sär- skilt markant från den som kunde väntas med hänsyn till fördelningen i hela sam- hället.

Civilståndsfördelningen hade undergått endast smärre förskjutningar sedan 1966. En viss tendens till färre gifta och något flera ogifta kan dock påvisas. 1966 var t. ex. 66 % ogifta, 1968 76 %. Detta torde sammanhänga med den ökade proportionen ungdomar i 1968 års material.

Missbruksbilden har också i övrigt un- dergått vissa förändringar under de två åren. Fördelningen av olika missbruksmedel tedde sig på följande sätt:

Tabell 2: 42. Drogmissbrukare enligt enkät till landets polisdistrikt juni 1966 och 1968. Missbruks- medel i procent.

Juni månad Antal Canna- år fall bis LSD

Därav i procent

Opiater CS

Andra medel, okänt

Sedativa m. ll. Lösn.

1966 508 5,5 —— 4,9 1968 6 l 3 3

658 2 , 1,5 ,

Den höga frekvens »andra medel» resp. »okänt» år 1966 minskar tyvärr jämförbar— heten något. Icke desto mindre är det tyd- ligt att det mest markanta är den påtagliga ökningen cannabisbrukare bland de kate- gorier som polisen tagit befattning med. De ökade från 5,5 % år 1966 till 26 % 1968. Detta kan bero på två saker. För det första visar alla uppgifter (se t. ex. skolundersök- ningarna ovan) att det skedde en snabb ök- ning i bruket av cannabis särskilt hösten 1966 efter att den första polisenkäten ge- nomförts. För det andra är det sannolikt att det ökade cannabisbruket också fäst po- lisens uppmärksamhet vid cannabisinneha- varna på ett annat sätt än tidigare, så att man fått anledning skärpa åtgärderna mot

45,1 21,9 43,0 , 1,4

denna missbruksform. Att märka är att i Stockholm var ökningen av cannabisfallen inte lika markant som inom landet i övrigt (19 % mot 29 %).

Av intresse är vidare att medan det inte alls förekom några LSD—fall 1966 hade 1968 1,5 % av de gripna använt LSD. Fallen av— seende lösningsmedel hade också ökat i frekvens. Detta berodde på lokala anhop- ningar av fall i några få lån (t. ex. Värm- lands län). Redan i första betänkandet på— pekades att sniffning plötsligt brukar före- komma här och var och sedan försvinna igen nästan lika snabbt. Övriga missbruks- medel visade ungefär oförändrad frekvens. Den procentuella nedgången av centralsti- mulantia motsvarades av en absolut upp-

Tabell 2:43. Sambandet mellan vanemässighet och intagningssätt vid missbruk av central- stimulantia.

Intagningssätt

därav i procent

Till- fälligt

Uppgift saknas

Vane- mässigt

Injektion

Ej injektion

] 1 84 5 25 69 6

38 47 15 61 28 11

gång av antalet fall från 229 till 285. Att märka är dock att i Stockholm hade antalet centralstimulantiafall nedgått från 172 till 137. Även sömnmedel och lugnande medel visade en absolut uppgång från 147 till 169 fall, vilket är värt att notera; denna grupp av medel har i viss mån kommit i bakgrunden i den upprörda diskussionen kring central— stimulantia och cannabis. Som torde fram- gå av kapitel 3 gäller det även här ett miss- bruk med allvarliga konsekvenser. Som vän- tat användes dessa medel mest vid något hög- re ålder. Andelen sömnmedel och rogivande medel ökade kontinuerligt åldersgrupp för åldersgrupp och stod bland dem som fyllt 40 år för nära 2/3 av använda missbruksme- del. I 43 % av fallen användes dessa lugnan- de medel i samband med kontinuerligt alko- holmissbruk. Centralstimulantias andel öka- de till 25—29-årsåldern och minskade sedan. Liknande tendens kunde påvisas i 1966 års material. Eftersom användingen av central- stimulantia är jämförelsevis ny, kan denna fördelning komma att ändras. Kanske miss- brukare av centralstimulantia växer sig äld- re utan att fördenskull upphöra med miss- bruket. Det kan dock även hända att benä— genheten för missbruk tar sig olika former i olika åldrar. Cannabis var dominerande i tonåren med medianåldern vid 18 år. Lös- ningsmedlen användes ännu tidigare, 29 % av sniffama var under 15 år och 61 % mel- lan 15 och 19 år.

Antalet injicerande är av speciellt intres— se. Cirka 35 % hade injicerat, vilket pro- centuellt var något färre än 1966, men ab- solut innebar en lätt ökning av antalet. Över 80 % av dem som brukat centralsti-

mulantia hade använt injektioner och även flertalet av dem som använt opium, ett par av Sömnmedelsmissbrukarna och överras- kande nog — ett par av dem som använt lös— ningsmedel. Liksom i 1966 års undersökning befanns antalet injicerande stiga oavbrutet till åldersgruppen 25—29 år då 2/3 hade inji- cerat, varefter frekvensen av sådana miss- brukare åter avtog.

I SOU 1969: 53 redovisas uppgifter om sambandet mellan vanemässighet och injek- tionsmissbruk, som är av betydande intresse och bör diskuteras även här. Som synes (ta— bell 2:43) var vanemässigt bruk betydligt vanligare bland dem som injicerade än bland >>knaprarna». Att övergå till injektion utgör därför ett på flera sätt mera avancerat sta- dium i missbrukarkarriären.

Ytterligare informationer om den föränd- rade narkotikamarknaden kan erhållas ge- nom sammanställningar rörande tullens och polisens ingripanden på området. Uppgifter härom kan återfinnas i kapitel 9 sid. 260 ff. Som synes har skett en oavbruten ökning av beslag och ingripanden av olika slag under redovisningsåren 1965—68.

2.2.4.3 Åklagare och domstolar

Juris kandidaterna H. Enroth och C. Måhl har gjort en sammanställning av åtalspröv— ningar i anledning av narkotikabrott be- gångna under år 1967 av ungdomar i 15—18 års ålder (SOU 1969: 53 sid. 511). Under- sökningen, som avsåg samtliga åtalspröv- ningar rörande brott som begåtts av ungdo- mar i denna ålder i landet, omfattade 208 personer och 217 åtalsprövningar. Omkring

1/3 av alla dessa åtalsprövningar gällde Stockholms stad och län och nära hälften storstadsområden (Stockholms stad och län, Göteborg och Malmö). I övrigt var sprid- ningen rätt ojämn. Tämligen höga procent- tal för vissa län berodde på avslöjade gäng.

Under observationsåret skedde en mar- kant stegring av antalet åtalsprövningar. Första halvåret förekom 88 prövningar, and- ra halvåret 129. Ökningen gällde framför allt storstäderna, i övrigt var mönstret ore- gelbundet.

Av samtliga fall gällde 12% kvinnor. Kvinnorna var yngre än männen, nära hälf- ten endast 15 år, medan nära hälften av männen hade fyllt 17 år. 4/5 av kvinnorna hade gripits i storstadsområdena, medan nå- got över hälften av männen gripits i andra län. Att märka är att 7 % av åtalspröv— ningarna gällde utländska medborgare, vil- ket är betydligt flera än i stickmärkesunder- sökningen och polisenkäten. Anledningen härtill är oklar.

Flertalet av de gripna som var föremål för åtalsprövning hade endast använt nar- kotika en kortare tid, enstaka längre tid, längst upp till fyra år. Då cannabis varit det mest använda preparatet både vid debu- ten (82 %) och vid fortsatt användning (87 %), måste narkotikadebuten delvis sät- tas i samband med uppblossandet av canna- bisbruket 1966, vilket inte har möjliggjort någon längre brukningstid. 7 % hade de- buterat med centralstimulantia, som sedan använts av cirka 20 %. Opiater hade i fort- sättningen använts av 8 %, LSD av 3 %. Att märka är som framgått också av ovan refererade undersökningar — att det varit vanligare med användning av centralstimu- lantia och med intravenöst bruk bland flic- korna än bland pojkarna, trots att de förra varit yngre än de senare. Cirka hälften av de i materialet ingående personerna hade injicerat narkotika.

En undersökning av domstolarnas verk— samhet redovisas på annan plats i betänkan- det (se sid. 274). Antalet för narkotikabrott dömda individer uppgick 1954 till 6 i hela landet. 1960 hade antalet stigit till 102, 1964 till 236 och 1967 till 540. År 1968

dömdes inte mindre än 1 427 för narkotika- brott. De första åren dominerade Stockholm helt. Först 1964 förekom narkotikabrott i nämnvärd utsträckning på andra håll i lan- det, och 1968 fälldes endast omkring 30 % av domarna i narkotikamål i Stockholm. I början gällde det oftast befattning med cen— tralstimulantia, medan från 1964 cannabis— målen började bli allt talrikare, för att år 1968 komma i jämbredd med mål gällande centralstimulantia. De som tagit befattning med cannabispreparat tillhörde en yngre ål- dersgrupp än övriga narkotikabrukare.15

2.2.4.4 Kriminalvården

År 1966 begärde narkomanvårdskommittén uppgifter från kriminalvårdsstyrelsen röran— de antalet missbrukare inom kriminalvårds- klientelet. Den inventering, som då genom- fördes, avsåg förhållandena den 1 augusti 1966, baserades på anteckningar i behand- lingsjournaler och eljest kända förhållanden och gällde såväl anstaltsklientelet som fri- vårdsklientelet (se sid. 73—75 i kommitténs första betänkande). På initiativ av narko- manvårdskommittén upprepades denna in- ventering den 1 augusti 1968, d. V. 5. samma dag två år senare (se SOU 1969: 53 sid. 259 ff). Förekomsten av känt missbruk inom an— staltsklientelet framgår av tabell 2: 44. Där har även medtagits uppgifter från invente- ringen 1966. (Jfr sid. 367 ff.)

År 1966 redovisades 462 drogmissbrukare inom anstalterna, 1968 däremot 880, vilket motsvarade nära nog en fördubbling. Anta- let interner hade emellertid också ökat. Icke desto mindre hade frekvensen kända miss— brukare stigit från nära 11 % 1966 till över 20 % 1968. De högsta frekvenserna redo- visades alltjämt från kvinnoräjongen (62 %), interneringsräjongen (34 %), ungdomsrä- jongen (23 %) och östra räjongen (22 %). Även på Håga sjukhus fanns många miss- brukare, men dit förs ju bl. a. interner med psykiska vårdproblem. Anmärkningsvärt är att räjonger med tidigare lågt antal missbru— kare visat särskilt snabb ökning. Inom södra räjongen hade skett en ökning från 3 % till 14 % under dessa två år, inom inlands-

räjongen från 7 % till 19 %. Däremot har stegringen i norra och västra räjongema va- rit något måttligare.

Av särskilt intresse är att missbruket in- om anstalterna ökat mellan de två observa— tionstidpunkterna. År 1966 rapporterades

anstaltsmissbruk i 2 % av fallen, 1968 i 4 %. Med ett undantag har det kända an- staltsmissbruket ökat inom samtliga distrikt. Särskilt anmärkningsvärt är att inom distrik— tet för kvinnor rapporterades 1966 intet fall, 1968 över 40 %.

Tabell 2:44. Narkotikamissbrukare inom anstaltsklientelet 1/8 1966 och 1/8 1968.

Kända missbrukare missbrukare 1966 1968

Intagna

Räjong 1966 1968

Kända miss- Proc. missbr. br.inomanst. inom anstalt 1966 1968 1966 1968

Procent

1966 1968

Norra 380 366 32 Ostra 951 683 101 Västra 753 818 52 Södra 640 643 22 Inlands- 338 526 24 Internerings- 639 649 130 Ungdoms- 529 537 58 Kvinno- 60 63 27 Håga sjukhus 63 65 16

Summa 4353 4350 462

Inom frivårdsklientelet kan konstateras en motsvarande utveckling (tabell 2: 45). Det absoluta antalet missbrukare bland över- vakningsfallen hade nästan tredubblats. Då antalet övervakade blivit betydligt större motsvarar detta mer än en fördubbling av det procentuella antalet, från 3 % till 7 %. Högst var frekvensen missbrukare alltjämt i Stockholm med 16 %. Ökningen var sär- skilt stark i norra och västra räjongerna, där frekvensen missbrukare tidigare varit låg.

Utvecklingen inom frivårdsklientelet i Stockholm kan studeras ytterligare i tabell 2: 45. Ökningen drabbar alla distrikt utom interneringsdistriktet, som dock alltjämt Vi- sade den högsta frekvensen med 27 % miss- brukare. En undersökning av 229 långtids— permittenter från Hall under perioden den 1 april 1966—30 juni 1967, genomförd av Margareta Englund—Nilsson vid Krirninal— vetenskapliga institutet vid Stockholms uni- versitet, visade dock att över 1/3, eller 36 %, hade använt narkotika under permissio— nen.16 Ökningen var eljest starkast i södra distriktet för yngre, där 22 % av de över- vakade rubricerades som missbrukare.

Till detta kan fogas den kommentaren

45 151 94 87 100 219 125 39 20

880

12,3 8 22,1 24 42 11,5 1 18 12,3 2 17 19,0 3 14 33,7 46 33 23,3 14 23 61,9 0 27 30,8 4 8

20,2 98 190

... ».

o mm—oywoxooo

».

Abax-:>

u

_ rumpan.: & MCM—NIONN—N

bme—m—

Nåt—N sega

”Low f—

N OxONfOOON—

_.

att rapporterna såväl 1966 som 1968 varit baserade på handlingar och andra för per- sonalen tillgängliga uppgifter, inklusive na- turligtvis egna observationer. Systematiska samtal med vederbörande rörande narko- tika rn. m. har inte ägt rum. All sannolikhet talar för att inte så få missbrukare lyckats dölja sitt missbruk och sina relationer till andra missbrukare och att därför ovan re- dovisade frekvenstal är för låga. Detta tor- de särskilt gälla frivårdsklientelet. Inom an- stalterna kan man ofta ha bättre reda på sitt klientel, och utredningarna har inte säl- lan varit mer ingående. De övervakade särskilt första gången dömda har skydds- personalen inte alltid så väl reda på. Över- vakarnas egen kontakt är inte jämt vad den borde vara, skyddskonsulenterna får sum- mariska rapporter och kan ibland ej utläsa om drogmissbruk förekommit i samman- hanget. De lägre frekvenserna för frivårds- klientelet i jämförelse med anstaltsklientelet talar också härför. Hur omfattande det verk- liga missbruket inom kriminalvårdskliente- let kan vara ger därför redovisningar av det- ta slag begränsad upplysning om. Inte minst ovan redovisade stickmärkesundersökningar bland arrestanter talar för att det verkliga

Övervakningsfall

Räjong 1966 1968

Procent missbrukare 1966 1968

Kända missbrukare 1966 1968

2 559 4 880

2 309 4 492

Norra Ostra

endast stockholmsdistrikten Östra

exkl. stockholmsdistrikten Västra Södra Inlands-

] 872 2 193 3 774 3 557 2 659

4 663 4 042 3 001

23 130 355 670

47 141 26 187 59 174 67 142

Samtliga 18 663 21 338 577 1 444

Därtill kommer Skyddsvärnet med 400 övervakningsfall, varav ca 172 missbrukare.

missbruket bland de kriminella ligger på en betydligt högre nivå. Att märka är att arres- tanterna som population är mindre belastade än omhändertagna respektive övervakade inom kriminalvården. De senare borde där- för rimligtvis också förete högre belastning av drogmissbruk än de förra.

Att märka är vidare att inte ens jämförel- sen mellan 1966 och 1968 är helt invänd- ningsfri. Felkällorna kan synas vara desam- ma, och även om de absoluta frekvenserna torde vara för låga vid båda observations- tillfällena, borde den relativa förändringen, trenden dock kunna fångas in. Härtill kan invändas att läget på narkotikafronten änd- rats inte oväsentligt under denna tid. Det gjordes allmänt gällande att det skett en kontinuerlig ökning av narkotikamissbruket, debatten hade blivit allt livligare, kravet på åtgärder alltmer imperativt. Detta kan inte ha undgått att inrikta även kriminal- vårdspersonalens uppmärksamhet på narko-

tikaproblematiken på ett annat sätt än tidi- gare. Man har frågat härom mer än tidi— gare, lagt märke till förhållanden som vittnat om missbruk på ett mer observant sätt än förr. 1966 års rapportering torde även ha kunnat verka stimulerande i denna riktning. En del av den nu påvisade ökningen torde därför med all sannolikhet vara skenbar och endast beroende på sämre rapporteringsun- derlag 1966 än 1968. Det må dock påpekas att man på sina håll inom kriminalvården tidigt hade sin uppmärksamhet inriktad på frågan. Redan i början av 1960-talet be- traktade man t.ex. på Långholmen narko- tikaproblemet som betydande.

Trots dessa reservationer kan det knap- past betvivlas att en ökning av narkotika- missbruket inom kriminalvårdsklientelet ägt rum under dessa år. Muntliga förfrågningar som kriminalvårdsstyrelsen gjort omkring årsskiftet 1968/1969 hos kriminalvårdsdirek- törer, styresmän och läkare knutna till kri-

Tabell 2:46. Narkotikamissbrukare inom Stockholms skyddskonsulentdistrikt 1/8 1966 och 1/8 1968.

Övervakningsfall 1 966 1 968

missbrukare 1968

Procent 1966

Kända missbrukare 1966 1968

Norra för äldre Södra för äldre Norra förorterna Södra förorterna För internerade Norra för yngre Södra för yngre

665 1 082 928 675 195 348 599

4 492

843 1 323 981 773 218 248 494

Summa 4 880

91 156 100 116

59 39 109

670

10,8 11,8 10,2 15,0 27,1 15,7 22,1 13,7

».

..

U) NO:-48003

P' *,.)o. . xo "Nu-wow—No

minalvården bekräftar detta. Situationen sy- nes desutom ha försämrats ytterligare under hösten 1968. Andelen narkotikamissbrukare på kvinnofängelset i Hinseberg uppskattades ha ökat till 60 %. Enligt styresmännen vid ungdomsanstalten Mariefred skulle missbru- karna ungefär ha fördubblats under det andra halvåret 1968. På Roxtuna uppskat- tades antalet elever som mer kontinuerligt använt narkotika under kortare eller längre tid till inte mindre än 80 %. Styresmannen vid skyddstillsynsanstalten Asptuna utanför Stockholm angav att medan 28 % av klien— telet använt narkotika 1967, var siffran för 1968 uppe i 36 % (enligt årsredogörelse för 1968). Från Stångby i Lund har rapporte- rats att narkotika förekommit i bilden hos 11 av de sammanlagt 14 skyddstillsynsfall som var intagna på anstalten 9/1 1969. Pro— blemen syntes vara likartade på Lindome utanför Göteborg. Av skyddstillsynsanstal- terna var det endast Bergsåker i Sundsvall som kunde redovisa en relativt gynnsam si- tuation med ett fåtal missbrukare.17

I samband med inventeringen av antalet läkemedelsmissbrukare inom kriminalvården den 1 augusti 1968 besvarade styresmännen för fångvårdsanstalterna även frågan om vil- ka preparat som i huvudsak missbrukats. Den bild svaren ger är följande.

Preludin, ritalina eller andra centralsti- mulerande medel, som intagits antingen per os eller i intravenös injektion, har varit det vanligaste. Därnäst redovisas missbruk av barbiturater (Nembutal, Diminal m.fl.). Även missbruk av rogivande medel av typen Librium, Valium, Vesparax och motsvaran- de förekommer. Cannabismissbruk är ganska vanligt, men huvudsakligen bland det yngre klientelet. Slutligen förekommer missbruk av opium i ett fåtal fall samt missbruk av LSD och heroin i enstaka fall. Det intravenösa missbruket av centralstimulerande medel tycks framför allt vara vanligt i kvinno- räjongen och därnäst i interneringsräjongen och ungdomsräjongen, medan missbruk av lugnande medel och sömnmedel tycks vara vanligare inom normalräjongerna och vid de öppnare anstalterna. Även en etablerad preludinmissbrukare går dock under au-

staltstiden över till sömnmedel och avmag- ringsmedel som tikobes om han inte lyckas komma över andra och ur hans synpunkt bättre medel.

Styresmannen vid ungdomsanstalten Ma— riefred uppger att ungefär 1/3 av de intagna måste betecknas som missbrukare av cen- tralstimulerande medel, huvudsakligen in— travenösa missbrukare. Han uppger vidare att de flesta av de intagna har använt haschisch vid något eller några tillfällen. Missbruk av haschisch tycks enligt enkät- svaren förekomma även inom andra räjong- er, men inte i samma omfattning som inom ungdomsräjongen och vid skyddstillsynsan- stalterna, där haschischbrukarna är särskilt många.

Kriminalvårdsdirektören för södra rä- jongen säger i sin årsredogörelse för år 1968:

»— Bland såväl institutionernas som frivår- dens tjänstemän tycks det vara en allmän upp- fattning, att både haschischrökandet och in- jicerandet av centralstimulerande medel tillta- git på bägge vårdområdena, medan det förr relativt vanliga thinnersniffandet tydligen har avtagit.»

Enligt en sammanställning som redovisats i oktober 1966 från rättspsykiatriska klini- ken i Stockholm kunde 27 av de på kliniken intagna 66 patienterna betecknas som läke- medelsmissbrukare. Av dessa hade två miss- brukat läkemedel inom anstalt under 1966, den ene morfin och meprobamat, den andra preludin och barbiturater. Av de övriga ha- de enligt uppgifter som lämnats av dem själva eller som framgick av behandlings- joumalen två använt haschisch, två enbart barbiturika, en uteslutande morfin och Psy- koton, fjorton centralstimulantia, medan slutligen sju företett blandmissbruk av så- väl morfinpreparat som centralstimulantia.

Kriminalvårdsdirektören för kvinnorä- jongen lämnade i samband med enkätsvaret om antalet läkemedelsmissbrukare inom kvinnoanstalten Hinseberg den 1.8.1968 föl- jande uppgifter om de medel som missbru— kats:

Av 77 på anstalten intagna kvinnor beteck- nades 39 som missbrukare. Av dessa 39 miss- brukade 27 preludin eller ritalina eller båda, de flesta intravenöst; 1 missbrukade morfin, 1

opium, 1 LSD, 2 haschisch och 3 missbrukade såväl centralstimulantia som morfin. Fyra fall var oklara.

Det bör påpekas att enligt en nyligen verk- ställd inventering ca 80 % av de kvinnor som är intagna på fångvårdsanstalten Hinse- berg är gifta eller förlovade med män som är intagna eller har varit intagna vid fång- vårdsanstalter. Man torde kunna utgå från att kvinnornas missbruk speglar de miss- bruksformer som är vanliga bland de män med vilka de sammanbor under tider i fri- het.

I somliga anstalter för företrädesvis yng— re t.ex. skyddstillsynsanstalterna Lindome utanför Göteborg och Stångeby utanför Lund hade det framför allt gällt cannabis- rökning. På Asptuna däremot där antalet missbrukare ökat från 28 % 1967 till 36 % 1968 hade man huvudsakligen använt sig av injektioner av centralstimulantia, i ett par fall även LSD och opium. Skillnaderna tor- de delvis sammanhänga med varifrån de in- tagna rekryterats.

Även skyddskonsulenterna har besvarat frågan om vilka preparat som missbrukats. Svaren överensstämmer ganska väl med dem som lämnats från anstalterna. De medel, som anges är: preludin, ritalina och andra centralstimulerande medel; haschisch och marihuana; Valium, Librium, diemal, Ves- parax m. fl. En viss geografisk skillnad tycks dock föreligga. I östra delen av landet, fram- för allt i Stor-Stockholms område, är miss- bruket av centralstimulantia det vanligaste. I stor utsträckning är missbruket intravenöst. Skyddskonsulenten i Stockholms södra för— orters distrikt uppger: >>Ca 90 % uppskatt- ningsvis använder sig av amfetamin och ca 10 % av hasch (mest det yngre klientelet), någon enda heroin, morfin eller andra gifter sporadiskt tillsammans med bruk av am- fetaminer _». I södra och framför allt i väst- ra delen av landet, där frekvensen av läke- medelsmissbruk alltjämt är lägre, dominerar hasch-missbruket enligt uppgifter från flera skyddskonsulentdistrikt. Dessutom missbru- kas tabletter av de slag som läkare ordinerar. Skyddskonsulenten i Jönköping uppger t. ex.

följande: »Utöver ovan redovisade ( 20 st. narkotikamissbrukare bland 573 övervak- ningsfall) har vi ett flertal alkoholiserade klienter som i samband med spritförtäring tar tabletter av alla de slag i avsikt att för- stärka ruseffekten.»

2.2.4.5 Sammanfattning

Samtliga undersökningar rörande utveck- lingen av drogmissbruket bland socialt be— lastade personer visar att det under senare år har ägt rum en betydande ökning av be- lastningen på åtgärdsorganen. Visserligen kan det inte uteslutas att en del av den ob- serverade ökningen beror på den skärpta uppmärksamhet och aktivitet som numera ägnas drogmissbrukare. Av stickmärkesun— dersökningen att döma kan dessutom i varje fall i Stockholm en viss avmattning av ök- ningstendensen vara på väg. Ökningen gäl— ler båda könen och alla åldersgrupper. Sär- skilt anmärkningsvärd är breddningen av missbruket till även yngre och äldre grupper än de 20- och 30-åringar dit missbruket av centralstimulantia först var koncentrerat. Särskilt polisenkäten visar också att en ökad spridning av drogmissbruket äger rum över landet.

Missbruksbilden i övrigt har också änd- rats. Först och främst har cannabisbruket blivit allt vanligare, särskilt bland yngre ele- ment. På vissa kriminalvårdsanstalter synes cannabismissbrukama nu ha blivit vanligare än missbrukarna av centralstimulantia. På- fallande är dock konsumtionens brokighet. Inte minst från kriminalvårdens anstalter och frivård rapporteras alla slags missbruks- medel: sömnmedel och lugnande preparat, cannabis, intravenöst missbruk av central- stimulantia, då och då LSD samt i ett be- gränsat antal fall opium, morfin och t. o. m. heroin. Det senare är naturligtvis av särskilt intresse, eftersom det är ett av de mest an- vända missbruksmedlen i vissa andra länder, medan Sverige hittills varit i stort sett för- skonat därifrån. Att märka är dock att det 1969 rapporterats polisbeslag även av he- min..

De erfarenhetsmaterial som redovisats i det föregående år av skilda slag. I populations— studierna har använts enkät- eller intervju- tekniken. Man har då använt sig av repre- sentativa stickprov eller riktat sig till total— populationer som i t. ex. skolbarns- och värnpliktsundersökningarna. Man har fått fram frekvenstal som ger en total bild av drogmissbrukets utbredning inom olika grup- per. Det utan jämförelse mest utbredda missbruksmedlet, cannabis, dominerar själv- fallet helt i studier av detta slag. Allvarli- gare medel som centralstimulantia, opiater eller LSD förekommer i jämförelse därmed endast i små proportioner.

För att få en bättre uppfattning om den sociala betydelsen även av dessa mindre ofta använda men kliniskt farligare medel har vi därefter studerat förekomsten av drogmissbruk inom olika grupper där vi fö— reställt oss att allvarligare missbruk skulle vara mera vanligt förekommande. Vi ansåg att vi därigenom borde få tillfälle att stude- ra missbruksmönstren mera ingående.

Studier av sjukhuspopulationen visade att även missbruk av sömnmedel och lugnande medel alltjämt har hög aktualitet. Studier av olika socialt hjälpbehövande visade en stigande förekomst av fall av drogmissbruk, inte minst bland ungdomar som bamavårds— nämnden har anledning att ta befattning med. Studier av i olika sammanhang belas- tade s.k. asociala har slutligen visat mycket hög utbredning av drogmissbruk, också av sådana farliga medel som central- stimulantia, opiater och i viss mån LSD.

Dessa riktade undersökningar har gällt olika grupper, och det är svårt att få en samlad föreställning om antalet aktuella missbrukare av någon svårighetsgrad. To- talsiffrorna i de olika populationsstudierna ger ingen fingervisning om förekomsten av svåra fall i behov av samhällets uppmärk- samhet och hjälp. För att man skall kunna få en uppfattning om vilka insatser från samhällets sida som det aktuella läget krä— ver, måste man få till stånd en åtminstone grov uppskattning av hur många aktuella

missbrukare av mera allvarligt slag som det egentligen finns.

Inom kommittén beslöts därför att låta företa en s.k. »case-finding survey», dvs. att inom ett bestämt område försöka få reda på alla drogmissbrukare av svårare slag. Undersökningens genomförande uppdrogs åt Karolinska institutets socialmedicinska insti- tution.

Till undersökningsområde valdes Stor- Stockholm, som otvivelaktigt har den högsta frekvensen narkotikamissbrukare inom lan- det. Till Stor-Stockholm räknades förutom den centrala staden den s.k. inre förortszo— nen nämligen kommunerna Boo, Botkyrka, Danderyds köping, Djursholms stad, Hud- dinge, Järfälla, Lidingö stad, Märsta, Nacka stad, Saltsjöbadens köping, Sollentuna kö— ping, Solna stad, Sundbybergs stad, Tyresö, Täby köping, Upplands Väsby och Öster- haninge.

Observationsperioden bestämdes till ett halvt år och förlades till den 1 juli—31 de- cember 1967. För att erhålla uppgifter om drogmissbrukare beslöts att man skulle vän- da sig till nyckelpersoner inom sådana för- valtningar och områden som kunde tänkas komma i kontakt med missbrukare i sin verksamhet. Dit har räknats socialvårds- myndigheter, polis, kriminalvård, skolor, psykiatriska vårdorgan, andra medicinska vårdorgan samt Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL).

Att märka är att undersökningar av detta slag möter betydande svårigheter. För det första blir antalet referenter så stort att man inte kan ha personlig kontakt med alla. Man måste för- lita sig på skriftliga instruktioner. Vederböran- des motivation att medverka måste också va- riera. Ingen har skyldighet därtill, man måste vädja till deras lojalitet och insikter om frågans betydelse m.m. Samtidigt måste för alla upp- stå en kollision mellan skyldigheten att iakttaga sekretess och önskan att biträda. Att fylla i enkätformulär tar dessutom tid och är inte så lätt att hinna med för jäktade tjänstemän.

Sådana omständigheter gör det oundvikligt att man förlorar fall. Detta ligger i själva meto- diken vid en »case-finding survey». Man erhål— ler alltså för låga frekvenser av sådana fall som varit i kontakt med respektive nyckelper- soner. Därtill måste komma ett okänt antal fall

som inte haft med u. ssa samhällsrepresentanter att göra. Det ligger i sakens natur att de förra kan förmodas utgöra ett urval av svårare fall, och de senare är övervägande lätta fall. Fler- talet cannabisbrukare tillhör utan tvivel den se- nare kategorin. Om utbredningen av cannabis- missbruk kan man därför inte få några upplys- ningar av värde genom en undersökning av detta slag. För cannabismissbruk är popula- tionsundersökningar mera relevanta. En mini- misiffra för antalet sådana missbrukare som av någon anledning sökt eller råkat få kontakt med samhällsorgan av olika slag det är vad undersökningen kan ge.

Rapportformuläret utarbetades av en grupp vid socialmedicinska institutionen. Ett par av frågorna befanns senare något oklart formulerade och medförde en del för- frågningar per telefon. Undersökningens praktiska genomförande uppdrogs åt so- ciologen Gunborg Frej, som också författat slutrapporten (SOU 1969: 53, sid. 194), till vilken också hänvisas beträffande detaljer i material och metodik.

Sammanlagt inkom 4392 uppgifter, av vilka dock somliga gällde samma individ, som nedanstående tabell visar:

Tabell 2 : 47. Narkomanvårdskommitténs »case-flnding survey» 1967. Uppgiftslämnare.

Antal

Antal uppgiftslämnare per individ individer

En Två Tre Fyra Fem

2081633 232 56 25

En närmare undersökning av vilka kom- binationer av uppgiftslämnare som förekom- mit visade att vid två uppgiftslämnare var den vanligaste kombinationen polis—krimi— nalvård, därnäst polis—socialvård. Vid tre uppgiftslämnare kom de flesta uppgifterna från polisen och socialvården. Ju flera rap— porter som inflöt om en individ desto of- tare befanns denne både erhålla socialhjälp och vara krirninaliserad.

Vid redovisningen av resultaten måste in- ledningsvis påpekas att rapporterna från stickmärkesundersökningen genomgående saknade vissa data. För 476 av fallen er- hölls kompletterande data från andra upp- giftslämnare, men för 368 kvarstod en brist. Åtskilliga av sammanställningarna i det föl— jande gäller därför inte hela antalet utan endast 2 659 individer.

Av samtliga rapporterade fall var 26 % kvinnor. Kvinnorna var alltså klart under- representerade. Att märka är dock att inom t. ex. nykterhetsvården brukar kvinnorna ut- göra ca 5 % och inom kriminalvården ca 8 %. Könsskillnaderna var alltså betydligt mindre utpräglade vid detta övervägande svåra missbruk än vid vissa andra former av beteendeavvikelse (jfr tabell 2: 48).

Det var vidare ett övervägande ungdom- ligt klientel som rapporterats. Ogifta och särskilt frånskilda var starkt överrepresen- terade. Endast 1,6 % var utländska medbor- gare, alltså lägre än i flera andra samman- ställningar.

Tabell 2:48. Bakgrundsvariabler i narkomanvårdskommitténs »case-fmding survey» 1967.

Antal

Variabel fall därav i procent

3 027 Mån 74,5 —1 5 7,3 Ogift 73,3 Sverige 98,2 Intet 25,3

Kön

Ålder 3 027 Civilstånd 2 659 Nationalitet 3 027

Yrke 2 659

Kvinnor

25,5

16—17 18—20 21—25 1 1,0 19,1 24,3 Gift Skild Änk. 10,2 12,8 0,9 Norden Europa Övrigt Okänt 1,3 0,2 0,1 0,2 Socgr I Socgr II Socgr III Stud. 0,3 13,7 43,0 15,9

26—30 31—40 40— 13,5 14,8 9,9 Okänt 2,9

Hemmafr. 1,9

Tabell 2:49. Narkotikamissbrukare i Stockholm fördelade efter bostaden i narkomanvårds- kommitténs »case finding survey» 1967.

Per 100 000 invånare

Stadsdel Antal fall Procent 1/11 1967

Vasastaden och Norrmalm 144 7 190 Östermalm 88 4 126 Kungsholmen 116 5 214 Södermalm 414 20, 406 Västerort 231 l 1, 164 Söderort ] 006 50,3 304

1 999 258

Summa

100,l

Vad yrkesfördelningen beträffar var det mest anmärkningsvärt att 1].1 saknade an- ställning. Troligen var de sjukskrivna eller arbetslösa. Om dessa fall inklusive studeran- de och hemmafruar borträknades omfattade socialgrupp 1 0,5 %, socialgrupp II 24 % och socialgrupp III 76 %. I denna kartlägg— ning rörande personer som varit i kontakt med olika rättsvårdande, sociala och medi- cinska organ var alltså individer ur social- grupp III starkt överrepresenterade, betyd— ligt starkare än i en del tidigare omnämnda studier. Detta kan antingen bero på att upp- giftslämnare'oftare drar sig för att rappor- tera högstatus- än lågstatuspersoner, eller troligare — att högstatusmissbrukare mindre ofta än lågstatusmissbrukare kommer i kon- takt med sociala och rättsvårdande organ och därför blir underrepresenterade. En tredje förklaring kan dock också tänkas och framstår i själva verket som troligast: det

är vanligare med svårare drogmissbruk bland lågstatuspersoner än bland högstatusperso- ner särskilt den stora utbredningen av all— varligt missbruk bland s.k. asociala talar avgjort härför.

Av 2659 fall rapporterades 1999 bo i Stockholm, (1. v. s. 75 %, i förortszonen 459, d.v.s. 17 %, medan uppgift saknades i 37 fall och 164 personer ej var bosatta inom undersökningsområdet. På 100 000 invå- nare den 1/1 1968 motsvarade detta 260 i Stockholm och 103 i förortszonen. Frekven- sen missbrukare var alltså betydligt högre i den egentliga staden än i förorterna. Inom Stockholm fördelade sig fallen som framgår av tabell 2: 49. Som synes förekom en mar- kant anhopning av fall särskilt på Söder- malm och i Söderort. Samma fördelning vi- sar kända knarkarkvartar i Stockholm (jfr sid. 76).

Använda medel redovisas i tabell 2: 50.

Tabell 2:50. Använda medel i narkomanvårdskommitténs »case—finding survey» 1967.

Samtliga som använt medlet

Medel Antal

Bland de främst använda medlen vid blandmiss- bruk

Procent

n=2659

Procent

n = 2 659 Antal

Centralstimulantia 1 855 Opiater 370 Cannabis 731 Lugnande/sömnmedel 323 LSD eller dylikt 1441 Annat Ovisst Okänt Ovisst

70 1 678 63 14 159 6 27 483 18 12 245 9 51 57 2 —— 88 3 — 225 8

1 Möjligen något för hög siffra då dubbelräkning kan ha skett av fall som använt olika slag av

hallucinogener.

Tabell 2:51. Missbruksmönster vid olika typer av medelinarkomanvårdskommitténs »case— finding survey” 1967.

Främst använda medel

CS n = 1608

Opiater

Variabel n = 159 n = 381

Kön män kvinnor

Ålder ——1 5 16—17 18—20 21—25 26—30 31—40 41—

1 212 396

291 90

132 27

26 146 348 111 507 27 245 7 236 4 100

113 119

Intagningssätt Injektion 437 Rökning 35 Oralt 3 Annat/okänt 5

73

Missbrukstid — 6 mån. 7=12 mån. 1——2 år 3—4 år 17 5—6 år 2 7—8 år 9— 2 Okänt 23

92

Missbruksvanor Tillfälligt 7 Periodiskt 17 Vanemässigt 124 Annat/okänt 11 Sprilmissbruk l 8 Gulsot 66

229 487 774 118 389 822

171 60 100 50 55 23

Centralstimulantia dominerade som synes helt i denna selektion av svårare missbru- kare. Man kan för övrigt lägga till flertalet av de 368 stickmärkesfall för vilka uppgif- terna i övrigt är ofullständiga och kommer då upp till väl 2 200 fall. Mycket ofta har det varit fråga om blandmissbruk, som ock— så framgår av tabellen. Injektioner har rap- porterats förekomma hos 2098 av 3027 fall, d. v. 5. hos nära 70 %.

Missbruksmönstret vid de olika medlen redovisas i tabell 2: 51. Fallen har gruppe- rats med hänsyn till det mest använda eller huvudsakligaste medlet. Somliga har dock även använt andra medel då och då.

Cannabis

Hela materialet n = 2 659

Lugnande] Annat sömnmedel inkl. LSD Okänt n=205 n=81 n=225

1 965 694

60 21

151 74

119 86

7 202 10 296 18 506 50 645 42 356 51 380 47 274

1 730 425 366 138

64 10 76 75

341 314 914 460 147

97 195 191

9 10 2 9 41 60 57 37 26 12 16 5 38 5 16 87

491 695 1 148 325 685 946

34 53 39

21 52 100 32 99 110 98 7 26

Opium och morfinderivat var huvudmed- let i 159 fall, 70 av dessa ikombination med centralstimulantia. Dessa medel användes mindre ofta av kvinnor (17 %). Det förelåg en lätt förskjutning till något högre ålder än för hela materialet. Användningssättet var oftast injektion (86 %) och missbrukstiden i många fall anmärkningsvärt lång. 30 % hade hållit på i 9 år eller mera. I inte mind- re än 78 % av fallen kunde missbruket be- tecknas som vanemässigt, sällan som till- fälligt. Samtidigt spritmissbruk var inte sär- skilt vanligt. Gulsot var vanligt förekom- mande, vilket naturligtvis sammanhängde med den höga frekvensen injicerande.

Vid användning av centralstimulerande medel var 1/4 av missbrukarna kvinnor, me- dan den typiska åldern var 21—25 år men med betydande spridning både nedåt och uppåt i åldersgrupperna. Inte mindre än 89 % injicerade. Uppgifter om rökning o. dyl. kan ha berott på blandmissbruk. Den typiska missbrukstiden var 1—2 år. Drygt 1/5 hade använt centralstimulantia mindre än ett år, men 35 % längre tid än 2 är, några mer än 9 år. I flertalet fall ansåg sig rapportören kunna beteckna missbruket som periodiskt eller vanemässigt. Endast i 14 % framstod det som mera tillfälligt. Spritmiss- bruk förelåg i 1/4 av fallen, d. v. s. betydligt oftare än vid missbruk av opium. Gulsot hade förekommit i över hälften av fallen, vilket var betydligt oftare än i opiatgruppen.

Även vid användning av cannabis var bortåt 1]; av missbrukarna kvinnor. Canna- bis förekom framför allt bland de yngre. Över hälften av ungdomarna i 15-årsåldern och därunder hade använt cannabis liksom 40% i 16—17-årsåldern. Rökning var det helt dominerande användningssättet. Upp- gifterna om injektion i en del fall kan ha be- rott på blandmissbruk. Missbrukstiden var i flertalet fall kort, i nära 60 % mindre än ett år, undantagsvis dock flera år. Spritmiss- bruk var inte särskilt vanligt förekommande, inte heller gulsot (vilket för övrigt kunde ha berott på blandmissbruk).

Vid missbruk av sömnmedel och lugnande medel fann man den högsta frekvensen kvinnor, 42 %, vilket avviker markant från förhållandet vid alla andra här redovisade medel. Samtidigt förelåg en tydlig förskjut- ning till högre ålder. Det var mycket ovan— ligt bland tonåringarna, och över 50 % var över 40 år. Vanligen intogs det oralt. Miss— brukstiderna var vidare långa. Endast några hade använt detta medel mindre än ett år, 19 % 9 år eller mera. Det var därför myc- ket ofta fråga om vanemässigt bruk. Sprit- missbruk förekom i 54 % av fallen, alltså vida högre än vid någon annan missbruks- form. Denna missbrukargrupp avvek alltså i många avseenden markant från de andra. Den kan förmodas ha bestått dels av me- delålders och äldre kvinnor, dels av alko-

holmissbrukare som satt spets på spritför- täringen med inblandning av tabletter.

Denna studie medger också vissa övervä- ganden rörande det faktiska antalet svårare narkotikamissbrukare i Stor-Stockholm. Med svårare missbruk har i detta sammanhang främst avsetts sådana som injicerat narko- tika m.m. och bedömts vara periodiska el- ler vanemässiga missbrukare. Av hela popu- lationen på drygt 3 000 fall har 2200 an- vänt centralstimulantia och nära 400 opium eller liknande. Sammanlagt omkring 2100 rapporterades ha injicerat.

Periodiskt eller vanemässigt missbruk an- sågs ha förekommit i 1 850 fall. Om 368 stickmärkesfall saknades sådana uppgifter. Dessa torde nästan alla ha varit vanemässiga missbrukare. Medräknas även de, kommer man upp till omkring 2 200 fall med perio- diskt eller vanemässigt missbruk.

Vilken bedömningsgrund man än väljer. typ av medel, förekomsten av injektioner el— ler graden av vanemässighet, kommer man i stort sett till samma resultat: de svårare fallen torde i undersökningen uppgå till mel- lan 2 100 och 2 600 fall, kanske något flera.

Som understrukits ovan kan man genom en undersökning av detta slag endast sålla fram en del av hela antalet aktuella fall. De lättaste fallen kommer inte med, framför allt inte cannabisfallen, för vilka ett fångstnät av denna beskaffenhet har alldeles för stora maskor. Men man kan inte räkna med att få med ens alla svårare fall. Att det »dolda» missbruket är betydande framgår bl. a. av en kartläggning av antalet drogmissbrukare i Uppsala, som genomförts av Stålberg, Ljung och Hallström.18 Man var själv ute och spanade i misstänkta tillhåll och påträf- fade sammanlagt 356 fall, av vilka endast 1/3 var kända genom uppgifter från myn— digheter eller hem. Men urvalet av fall var ett annat än vid kartläggningen i Stockholm. Cannabis dominerade i Uppsalastudien. Missbrukarna av centralstimulantia uppgick blott till 1/4, medan ca % använt injektio- ner. Resultaten är därför icke jämförbara med dem som nåtts i stockholmsundersök— ningen, där man enbart försökt få fram de

svårare fallen, och missbruk av centralsti- mulantia därför helt dominerar. Den dolda törekomsten av sådana fall måste vara lägre. Om vi antar att undersökningen lyckats få fram så många som vartannat svårare fall, skulle hela antalet svåra fall i Stor-Stock- holm kunna uppskattas till omkring 5 000. Denna siffra har nämnts många gånger ti- digare i diskussionen och framstår med de erfarenheter vi nu fått som ingalunda otänk- bar.

Man kan också göra vissa beräkningar utifrån antalet aktuella knarkarkvartar i Stockholm. Stockholms stads rådgivningsbyrå för läkeme- delsmissbrukare registrerar löpande alla kända knarkarkvartar. Uppgifterna härrör framför allt från polisen, som i varje distrikt besöker — eller håller uppsikt över sådana missbrukar- tillhåll. Förr eller senare blir permanenta till- håll av detta slag troligen kända för polisen: narkotikamissbrukarna själva berättar gärna, grannar klagar, det är ett drag med folk, upp— tråden och oro. Varje månad för rådgivnings- byrån sitt register över knarkarkvartar å jour. Våren 1969 beräknade man att det fanns unge- fär 430 etablerade kvartar i Stockholm. Fler- talet var i funktion varje natt. Socialinspektör Bert Klam vid rådgivningsbyrån, som tidigare arbetat vid stockholmspolisen och därefter vid narkotikapolisen, uppskattar den fasta kvart- populationen till omkring 3 000 personer. Där- till kommer ett betydande antal andra miss- brukare av vilka en del också är väl kända av polis och rådgivningsbyrå. Klam uppskattar per- sonligen hela antalet svårare narkotikamissbru- kare i Stockholm till omkring 4 500. Detta stäm- mer inte illa med ovannämnda beräkning av S 000 fall i Stor-Stockholm. Det skulle mot- svara drygt 4000 enbart i Stockholm. (jmfr vidare sid. 113).

Med bassiffra 4000—4 500 fall av svårt narkotikamissbruk i Stockholm kan vissa beräkningar också göras om antalet sådana fall i hela Sverige. Polisenkäten visade att drygt 1/4 av alla rapporterade fall kom från Stockholm. Missbrukare av centralstimulan- tia anmäldes däremot i 48 % från Stock- holm. I sjukhusenkäten kom ungefär 40 % av sådana som missbrukat opiater eller cen— tralstimulerande medel från Stockholm. I runt tal kan man kanske säga att omkring 45 % av de svårare missbruksfallen finns i Stockholm. För hela landet skulle antalet svårare fall av narkotikamissbruk därför

Det framgår av resonemanget ovan att angivna frekvenstal är synnerligen osäkra. De är dock ej helt gripna ur luften utan ba- seras på redovisade erfarenheter och kalky— ler. I varje fall borde man vara på den säk- ra sidan om man konkluderar att hela an- talet svåra narkotikafall i landet inte torde mycket överstiga 10 000.

I Göteborg har polisen (enligt uppgifter till kommittén vid sammanträde i Göteborg den 15 januari 1969) uppskattat antalet in- travenösa missbrukare till omkring 1000. Antalet andra gravare missbrukare skatta- des till en lika hög siffra. Detta skulle till— sammans bli omkring 2000 fall. Det är svårt att veta om bedömningsgrunderna va- rit desamma, men siffrorna är som synes ganska väl förenliga med kalkylerna ovan.

2.2.6 Sammanfattning om utbredning och trender

De studier som sammanställts ovan har samt- liga genomförts under åren 1966—1968. De har ännu inte kunnat kompletteras med någ— ra studier gällande 1969. De senaste uppgif- terna avser i regel situationen hösten 1968. Resultaten av den nu pågående polisaktio- nen har alltså inte kunnat registreras.

Läget inom normalpopulationen respektive olika riskgrupper har tidigare summerats. En anmärkningsvärd olikhet har framkom— mit. I normalpopulationen har drogmissbru- ket visserligen ökat markant under observa- tionsperioden men ökningen kan helt till- skrivas stegrad spridning av cannabis, me- dan ökningen i bruket av centralstimulantia i början av observationsperioden numera (hösten 1968) förbytts i en viss nedgång. Såväl inom socialvårdspopulationerna som bland s.k asociala utgör däremot missbruk av centralstimulantia och andra svårare nar- kotika ett ständigt större bekymmer. Miss— bruket breddas dessutom ytterligare, och allt flera åldersgrupper visar höga frekvens- tal. Att märka är dock att en viss avmatt— ning av ökningstakten möjligen kan vara på väg.

Dessa olika trender i utvecklingen tyder

på att medan särskilt bruket av centralsti— mulantia kanske redan kulminerat i normal- populationen, fortsätter det att spridas inom riskgrupperna. Även i värnpliktsundersök- ningarna kunde man konstatera stegring av antalet ungdomar med många missbrukstill- fällen, vilket delvis skulle kunna förklaras just av ökad spridning inom de jämförelse- vis små riskgrupper som socialvårdspopula- tionerna och de asociala utgör (jfr ovan sid. 43).

Vad LSD beträffar är läget ovisst. Polis- beslagen innevarande år tyder inte på någon nedgång, snarare tvärtom. Inte heller finns det något som tyder på att den tydliga ök- ningen i användningen av opium och medel av den typen skulle ha stagnerat. Tvärtom torde blandmissbruk bli allt vanligare inom riskgrupperna.

Det ökade narkotikamissbruket bland unga människor får inte bortskymma att bland äldre utgör missbruk av sömnmedel och lugnande medel alltjämt ett allvarligt och —— av både sjukhusenkäten och andra material att döma — allt större problem.

Det absoluta antalet brukare respektive missbrukare i Sverige kan naturligtvis inte anges med bestämdhet. De olika frekvens- talen i populationsundersökningarna visar att en betydande del av främst ungdomen numera har fått erfarenhet av olika narko- tika och andra droger, främst cannabis. Här- vid bör erinras att säkerligen långt fler män- niskor under årens lopp tagit sömnmedel eller lugnande medel vid olika tillfällen på läkares ordination. Då större delen av de olika frekvenstalen för narkotikabruket gäl- ler tillfälligt bruk behöver de inte i och för sig bedömas så allvarligt. Hur många svå- rare missbrukare det finns är mera bety- delsefullt. Den siffra på omkring 10000 svårare fall av narkotikamissbruk gällande företrädesvis injicerande av narkotika samt periodiskt återkommande eller vanemässigt bruk som vi ovan resonerat oss fram till, är osäker men torde något så när demonst- rera problemets storleksordning.

Som en bakgrund till den övriga framställ- ningen återges vissa uppgifter om den in— ternationella missbrukssituationen. Uppgif- terna härrör från två rapporter till FN:s narkotikakommissions session januari 1969, nämligen dels en rapport om drogmissbruk i olika länder,19 dels en översikt beträffande den illegala narkotikahandeln.20 Den sist- nämnda rapporten har utarbetats gemensamt av FN:s och Interpols sekretariat.

Olika brister beträffande tillgänglig infor- mation anges göra en jämförelse mellan de olika ländernas missbruksproblem nära nog omöjlig att genomföra.19 Uppgifterna avser år 1967.21

Rapporter om ett mer eller mindre spritt missbruk av cannabis föreligger från 17 afrikanska länder, 8 amerikanska och ett stort antal asiatiska länder. Det anges vi- dare att det förekommer en avgjord ökning av cannabismissbruk bland ungdom i Väst- europa. Cannabis framstår därmed som det mest spridda missbruksmedlet bland narko- tika. Sydafrikanska republiken redovisar de ojämförligt största cannabisbeslagen, till- sammans över 1 200000 kg. Mexiko redo- visar drygt 47 000 kg, Indien över 40000 kg, och USA nära 28000 kg. De euro- peiska beslagen är naturligt nog mindre: Spanien 353 kg, England 295 kg, Västtysk- land 167 kg, Grekland 104 kg, Holland 76 kg etc. (Sverige redovisar 24 kg för 1967, men anger även att under 1967 och 1968 smugglade en libanesisk liga in uppskatt- ningsvis 160 kg.) Smugglingen till Europa anges ske från Nordafrika, Turkiet, Liba- non, Indien, Pakistan och Nepal. Smugg- larna anges vanligen vara individer som smugglar för egen räkning (turister, beat- niks). Priset för cannabis i Libanon anges till mellan 6 och 19 dollar/kg beroende på kvalitet.

Missbruk av kokablad rapporteras av Ar- gentina (omkring 50 000 missbrukare), Chile och Columbia samt har tidigare år rapporterats av Bolivia och Peru. Missbruk av kokain anges förekomma i Argentina, Brasilien, Chile och Kanada, men antalet

rapporterade narkomaner är lågt trots en omfattande illegal handel.

Missbruk av opium anges vara synnerli- gen utbrett i Pakistan, Indien och Burma samt länderna på den indokinesiska halvön. Andra ostasiatiska länder anger även ett missbruk av opium, men på vissa håll ökar heroinmissbruket i relativ betydelse. I Hongkong, Thailand och Sydkorea är he- roinmissbruket det huvudsakliga narko- maniproblemet. Bland övriga asiatiska län- der rapporterar Iran ett omfattande miss- bruk av opium och — särskilt bland ungdom — av heroin. Libanon anger att landet har ett heroinproblem. Antalet opiumnarkoma- ner anges vara tämligen begränsat i andra västasiatiska länder. Egypten redovisar fö- rekomsten av opiummissbruk, som dock är mindre utbrett än missbruk av cannabis. Bland övriga tre afrikanska stater som rap- porterar fall av opiummissbruk må nämnas Tunisien med 2090 registrerade opium- narkomaner. Sydafrikanska republiken re- dovisar missbruk av morfinersättningsme- del, främst petidin. Bland europeiska länder rapporterar England ett ökande heroinmiss- bruk (1299 kända fall år 1967). Sovjet- unionen anger att hälsoministeriet från psy- kiatriska institutioner erhållit underrättelse om 1361 fall av narkomani under 1967 (de flesta hade blivit beroende genom me- dicinsk behandling). I Amerika har USA och Kanada ett mer stationärt heroinpro- blem (USA rapporterar för 1967 omkring 60 000 narkomaner och Kanada drygt 3 000 >>kriminella>>, 259 >>therapeutic» dvs. fall efter medicinsk behandling och 151 fall bland medicinalpersonal).

Rapporten om drogmissbruk behandlar även missbruk av bl. a. centralstimulantia. Det anmärks att missbruk av medel som inte omfattas av den internationella kontrol- len (dvs. däribland centralstimulantia) i vis- sa länder förmodligen är en större samhälls- fara än medlen under narkotikakonventio- nerna. Inom den amerikanska regionen re- dovisar USA och Kanada ett sådant miss— bruk, liksom Brasilien. Bland de europeiska staterna redovisas fall av missbruk av cen- tralstimulantia från Danmark, Finland, Bel-

gien, Frankrike och Västtyskland. Sydafrika har missbruk av amfetamin och metamfeta- min. Bland de asiatiska länderna redovisar främst Japan och Filippinerna missbruksfall. fall.

Missbruk av LSD redovisas från främst USA och Kanada.

DJURSHOLM

nom

nu, | ,,... JÄRFAL A . . DANDERYD l ,z/

% STOCKSUND ,- N ; _

"ÅNGBODDHET I OCKHOLM 1965

orm I dvs lgh med minst två ende per rum, köket oräknat '

områden där >8,0 % av lgh ar trångbodda 6,5—8,0 o/o » » » » 5,0—6,5 |Va » » 3,5—5,0 u/u » 2,0—3.5 o/u > » . (2,0 % » » . ofärgat=omraden med (100 bostäder

”Ila: FoB 1965 - zoo hoom den I.]! Issa

Med tillåtelse från Stockholms stads boendemiljöutredning återges en karta över vissa boendeförhållandeni Stockholm (trångboddhet) som bakgrund till kartan över miss- brukartillhåll på omstående sida.

Kartan har upprättats av arkitekt Anders Linder på grundval av uppgifter från Stock- holms stads statistiska kontor.

—_

Fördelning av "KVAFiTAR" (missbrukartillhäll) i Stockholm Den 15 mars 1969

. över 3%o av alla lägenheter . 1—3%o » . under10/oo »

:] inga KVARTAR " WA -zoo m.m nu |." |

Arkitekt Anders Linder har för narkomanvårdskommittén upprättat denna karta över förekomsten av ”knarkarkvartar" i Stockholm. Kartan grundas på uppgifter den 15 mars 1969 från den uppsökande verksamheten vid Stockholms stads rådgivningsbyrå för läke- medelsmissbrukare. De 492 ”kvartarna" fördelade sig på församlingarna enligt följande: Klara l, Adolf Fredrik 3, Gustav Vasa 6, Mattéus 13, Jakob O, Johannes 16, Engelbrekt 8, Hedvig Eleonora 3, Oscar 6, Kungsholm 10, S:t Göran 16, Nikolai 6, Katarina 48, Sofia 44, Maria 33, Högalid 54, Hägersten 65 och Brännkyrka 23.

Olika missbruksformer

3.1 Inledning

I vårt första betänkande (SOU 1967:25) lämnades en kortfattad redogörelse för olika former av narkotikamissbruk. När vi nu i föreliggande betänkande skall försöka ana- lysera den sociala och personliga bakgrun- den till narkotikamissbruket för att få un— derlag för vidtagande av såväl förebyggande som sanerande och terapeutiska åtgärder, har det visat sig nödvändigt att inlednings- vis diskutera missbrukets utformning och skadeverkningar mera ingående än tidigare. De viktigaste nya missbruksformer som uppträtt i vårt land gäller användning av centralstimulerande medel och cannabis. De är framför allt de två helt dominerande missbruksformema bland yngre. De är ock- så de missbruksformer som skapar de störs- ta problemen f.n. och står i centrum för uppmärksamheten. I detta kapitel kommer därför huvudvikten att läggas vid en redo- visning av problematiken vid missbruk av centralstimulantia och cannabis.

Det är emellertid alldeles tydligt att det finns en rad andra viktiga former av miss- bruk. Vi bortser i detta sammanhang från alkohol det alltjämt utan jämförelse mest utbredda missbruksmedlet. Alkoholmissbru- ket är föremål för nästan kontinuerlig upp- märksamhet från andra utredningar, just nu den alkoholpolitiska kommittén. Men även missbruk av morfin och morfinderi- vat förekommer. Somliga undersökningar

refererade i kapitel 2 tyder avgjort på att även detta missbruk är i tilltagande. Sömn- medelsmissbruket har länge varit ett allvar- ligt medicinskt problem. Förbrukningen och även missbruket har ökat under många år och förtjänar en särskild framställning, desto mer som användning av sedativa ten- derat att bli allt vanligare också bland yngre missbrukare av centralstimulantia. Även bland andra psykofarmaka finns medel som tydligtvis har fått så stor användning i vida kretsar att det i många fall måste vara frå- gan om missbruk. Även dessa missbruks- former skall därför behandlas om än mera kortfattat.

Hallucinogenerna har också betydande in— tresse i detta sammanhang. För ett par år sedan föreföll det som om missbruk av LSD och liknande ämnen skulle vara på frammarsch. Det föreföll senare som om ökningen av LSD-missbruket hejdats eller möjligen förbytts i en minskning. Uppgifter under sommaren 1969 har emellertid an- tytt att missbruket åter skulle öka. Det är därför nödvändigt att lämna en något så när fyllig redogörelse också för missbru— ket av hallucinogener.

Missbruket av lösningsmedel som thinner och liknande torde inte öka nämnvärt f. 11. Det har emellertid länge varit ett besvärligt problem särskilt i vissa skolor och före- 1kommer för övrigt sporadiskt även bland äldre. En kort redovisning av erfarenheterna "ir därför påkallad.

3.2.1 Missbrukets utveckling

Opium erhålles som bekant ur den omogna kapseln av opiumvallmon, Papaver somni- ferum. Det är en urgammal drog, känd i Egypten och Mesopotamien redan 2000 år före Kristus. Den blev tidigt kändi Grekland, droger med opieliknande verkan omnämnes hos Homeros och sedermera hos andra grekiska och romerska författare. An- tagligen var missbruk av opium ingalunda ovanligt under antiken. I Indien och Kina fick man kännedom om opium på 700— talet. Till en början användes det mest som läkemedel men kom så småningom också att användas som njutningsmedel. Större utbredning fick dock opiumrökningen i Kina inte förrän framåt 1600-talet. När man längre fram försökte minska den in- hemska produktionen började i stället im— port framför allt från Indien. När kineserna försökte motarbeta denna införsel tvang engelsmännen genom det s.k. opiumkriget (1839—1842) kineserna att återuppta im— porten av opium från Indien.

För USA och de västeuropeiska länderna blev det ett intresse att motverka opium- missbruket dels p. g. a. att detta missbruk blev alltmer utbrett i de ostasiatiska kolo- nierna och därifrån spreds till moderlän- derna, dels därför att opiatmissbruk i övrigt blev ett växande problem genom oförsik— tig medicinsk praxis och bristande drogkon- troll. USA upplevde problemet särskilt akut genom annexionen av Filippinerna, där sär- skilt den kinesiska befolkningsgruppen rökte opium. Detta missbruk spreds också inom USA genom de importerade kinesiska ku- lier som byggde de stora järnvägarna. Till— sammans med det opia-tmissbruk som hade sitt upphov i läkarbehandling av sårade soldater under amerikanska inbördeskriget och i läkemedelsindustrins okontrollerade användning av opiater i olika allmänt till- gängliga läkemedel var detta en vägande anledning till att USA tog initiativ till Shanghaikonferensen år 1909, som hade till syfte att nå samförstånd om behovet

av en kontroll av opiummissbruket och av hjälp till Kina i dess arbete mot detta miss- bruk.

Den största produktionen av opium fin- ner man numer i Sovjetunionen, Balkanlän— derna, Turkiet, Afganistan, Pakistan, In- dien, Burma och Thailand. Upprepade för- sök att få en begränsning av odlingarna till stånd har gjorts från såväl Nationernas för- bund som Förenta nationerna. I Iran för- bjöds opiumodlingen helt 1955 men åter- upptogs 1969 på grund av smugglingen från grannländerna. Det största svinnet ut på den illegala marknaden torde numera ske från Burma och Turkiet. I åtskilliga länder för- svåras begränsningen av produktionen av att opiumodling är många bönders enda egentliga inkomstkälla. Det finns också mäk- tiga ekonomiska intressen som understödjer" fortsatt odling. Regeringen i Burma har så- lunda uppgivit att den ej har möjlighet att kontrollera förhållandena i Shan—distrikten, där det produceras stora kvantiteter för ille— gal export. Denna illegala handel går bl.a. över Hongkong till USA. En annan smug- gelväg går från Turkiet till Frankrike och vidare till Italien och USA. Det aktuella lä— get i olika länder har för övrigt redovisats. summariskt i kapitel 2.

I Europa användes opium och olika be- redningar av opium länge huvudsakligen som läkemedel. Under det amerikanska in- bördeskriget och tysk-franska kriget an- vände man morfin allt frikostigare, och då kom också injektionssprutor till använd- ning. Både opium i olika former och inte minst det 1805 renframställda morfinet fick ökad användning. Heroin, diacetylmorfin, lanserades först 1898. I USA har slummiss- bruk av opium och heroin under detta se— kel fått en betydande utbredning. Ett allvar- ligt heroinmissbruk förekommer också i Puerto Rico, Hongkong m. fl. områden. Un- der senare tid har också England upplevt ett ökande heroinmissbruk (särskilt i London).

De svenska opiatmissbrukarna torde ti- digare huvudsakligen ha försetts med re- cept från läkare. Receptförfalskning har va— rit ovanligt, däremot förekom stundom

rundvandring till lättduperade läkare. Re- dan i kommitténs första betänkande påpe- kades dock att förskrivningen minskat kon- tinuerligt (se sid. 46). Det förekom också apoteksstölder. I enstaka fall har förekom- mit att missbrukare bland medicinalperso— nalen särskilt läkare, utnyttjade sin tillgång till läkemedel inom sjukhusen.

Missbruk bland medicinalpersonal bör- jade tidigt uppträda. Vissa undersökningar tyder på att åtminstone tidigare 10 % eller mera av alla narkotikamissbrukare var me- dicinalpersonal.1 Anmärkningsvärt nog gäl- ler detta praktiskt taget aldrig apotekare. I vårt andra betänkande (SOU 1967:41) lämnade vi en redogörelse för f. d. disciplin- nämndens befattning med narkotikaärenden bland läkare (bilaga 5). Narkotiserade lä- kare försåg inte sällan också missbrukare bland sina patienter med recept. De ut- gjorde tidigare en av de viktigaste kanalerna för läckage av narkotika ut till allmänhe- ten. Numera spelar de ingen roll i detta hänseende och kommer ej att vidare be- röras från vår sida.

Man har tidigare brukat uppskatta an— talet personer som varit beroende av mor- fin och besläktade preparat i Sverigc till omkring 200, flertalet kända och övervaka— de av läkare.2 Åtminstone 75 % ansågs missbruka även andra typer av farmaka, företrädesvis centralstimulantia. Säkra fre- kvenssiffror förelåg dock icke. Numera har situationen ändrats helt.

Missbruk av opiater möter man nu i grupper där sådant tidigare var helt okänt i Sverige. I en rad av de undersökningar som redovisas i kapitel 2 och längre fram i detta betänkande påträffas också opiat- missbruk. I skolenkäterna i Stockholm 1967 och Göteborg 1968 uppgav 1—2 % av nar- kotikabrukarna att de prövat morfin. I bå- da enkäterna hade 0,3 % av de tillfrågade ungdomarna i grundskolans årskurs 9 an— vänt morfinpreparat. I universitetsenkäten och bland de värnpliktiga påträffades också ströfall som använt opiater. I sjukhusenkä- ten missbrukade 13 % av de vårdade opia- ter. Bland de unga narkotikamissbrukare som i december 1967 anmäldes till barna-

vårdsnämnden i Stockholm hade 5 % an- vänt opium eller morfin. Enligt polisenkä- ten 1968 hade över 3 % av missbrukarna använt opiater. I kommitténs casefinding survey i Stockholm påträffades 370 fall som uppgavs ha använt opiater, därav 159 som främsta missbruksmedel. I efterundersök- ningen av hepatitfall (se SOU 1969: 53, 281) befanns 13 av 74 missbrukare företrädesvis använda opiater.

Det är svårt att värdera betydelsen av dessa frekvenstal. Så mycket är doek tyd- ligt att missbruket av opiater spritt sig även till ungdom som tidigare inte alls haft kontakt med sådana medel. Det synes för många numera utgöra en invand del av det blandmissbruk som karaktäriserar det nu- varande läget.

3.2.2 Den kliniska bilden*

3.2.2.1 Missbruksmedlen

Morfin är den farmakologiskt dominerande av de drygt 20 alkaloider som ingår i opium. Utgående från opiumalkaloiderna har man framställt en rad halvsyntetiska de— rivat, varav heroin är det mest kända. Un- der 1940-talet utvecklades en rad syntetiska preparat med morfinliknande verkan under sökandet efter effektiva smärtstillande me- del utan euforiserande verkan. Det äldsta syntetiska narkomaniframkallande prepara- tet var petidin. En annan familj av synte— tiska analgetika av morfintyp representeras av metadon.

För majoriteten av morfingruppens smärt- stillande medel är dock den beroendefram- kallande effekten proportionell mot den smärtstillande. Ett undantag utgör möjligen en serie på senare tid framställda antimor- finpreparat vilka framkallar abstinenssym- tom vid morfinism. Vissa av dessa preparat (t. ex. Fortalgesic, som innehåller pentazo- cin) ger smärtlindring till synes utan be- roendeframkallande effekt.

* I huvudsak enligt professor L.-M. Gunne, forskningsavdelningen vid Ulleråkers sjukhus, Uppsala.

Vad som skiljer missbrukare av morfinty- pens preparat från missbrukare av andra typer av narkotika är framför allt att de i vissa stadier av intoxikationen kan fungera psykiskt och socialt. Detta sammanhänger med den höggradiga tolerans som utvecklas för denna grupp av preparat. Morfin- och morfinliknande preparat administreras av missbrukare subkutant eller intravenöst. Med undantag för vissa syntetiska preparat (t. ex. metadon) är effekten av per os-medi— kation relativt dålig för denna grupp medel. Den intensivaste euforikänslan (»kicken») uppnås vid intravenös administration. En- ligt vissa experters uppfattning är en förut- sättning för att patienten skall uppleva en »kick» att han strax dessförinnan varit an— tingen avgiftad eller i ett tillstånd av be- gynnande abstinens.

En förståelse av morfinmissbrukets far- makologi kräver en kort beskrivning av de intoxikationsnivåer mellan vilka morfinisten pendlar under pågående missbruk. De till- stånd som här ifrågakommer bygger på amerikansk narkomannomenklatur, dvs. be- teckningarna är gängse bland heroinister i USA.

1. Hög (engelska: high, ett tillstånd av behagligt rus med förlångsammade reaktio- ner, ointresse för omgivningen, smärtfrihet). Detta stadium av intoxikation är kortvarigt, i allmänhet av omkring 10—15 minuters var- aktighet. Det inträder snabbt efter den in- travenösa injektionen och är ett tillstånd som eftersträvas av talrika narkomaner, dock icke alla.

2. I psykisk balans (engelska: straight, ett mellanläge varvid missbrukaren känner sig »normal» och fungerar psykiskt utan an- märkning, med normal vakenhet. I detta tillstånd kan missbruket ej diagnostiseras med kliniska eller psykologiska metoder, en- dast kemiska test avslöjar intoxikationen). Detta tillstånd varar 3—6 timmar, huvud- sakligen beroende på vilket preparat som missbrukas. Perioden i »straight» utnyttjas av missbrukaren till anskaffning av nya nar- kotikadoser; den opiatberoende patienten har mycket litet tid över för andra syssel-

sättningar. Vissa patienter, speciellt till åren komna narkomaner, söker i sin opiattillför- sel endast uppnå detta mellanläge av psy- kisk balans.

3. Abstinensfasen (engelska »sick»). 8—14 timmar efter senaste injektionen märks obe- tydliga symtom. Ex. gäspningar, svettning, näsflöde, tårflöde och orolig sömn. Efter 18—24 timmar är begynnelsesym- tornen mera uttalade, och dessutom till- kommer vidgning av pupillerna samt gås- hud och ryckningar i enskilda muskelgrup- per. Patienten klagar över värk i ryggen och allmänt i muskulaturen. Han känner om— växlande frysningar och heta »flusher». Pa- tienten ligger hopkurad i sängen med upp- dragna knän. Han drar täcken och filtar över sig trots värmen i rummet. Man kan hela tiden se ryckningar i ben och fötter. 36 timmar efter sista dosen är rastlös- heten starkt uttalad. Patienten är i ständig rörelse. Han har kväljningar, han kräks och har diarré. Viktförlusten är påtaglig. And- ningsfrekvensen är ökad liksom blodtrycket. Kroppstemperaturen ligger någon grad över det normala. Abstinenssyndromet har maxi- mum i intensitet vid 401e—481e timmen och börjar därefter sakta avtaga. Efter 7—10 da— gar har alla objektiva symtom på abstinens försvunnit. Åtskilliga veckor efter avgiftningen kan morfinisten klaga över sömnlöshet, muskel- värk, trötthet, kraftlöshet. En adekvat dos morfin eller morfinersättningsmedel släcker alltid ut abstinenssyndromet på några minu- ter, särskilt om medlet ges intravenöst. Ab- stinenssyndromets intensitet beror på den (.lOS morfinisten stått på. Relationen är en expotentiell funktion, dvs. dygnsdoser över ett visst övre värde ger till sist icke någon märkbar ökning av abstinenssyndromet. Ju mer långverkande drogen är desto mildare blir abstinenssyndromet. Under dygnet pendlar morfinisten snabbt mellan sina tre olika farmakologiska till- stånd från »hög» till olika grader av absti- nens. Han befinner sig ofta i abstinensfas vid uppvaknandet på morgonen och blir se— dan »hög» omedelbart efter en stor intra- venös dos. Därefter inträder en relativ psy—

kisk balans under några timmar varefter ab— stinenssymtomen ånyo sätter in, oftast ku- perade med en ny dos, etc. En morfinin- jektion håller abstinenssymtomen borta un- der 4—8 timmar.

Då vissa morfinister genom regelbunden tillförsel av drogen, i väl avpassade doser, kan hålla sig i ett tillstånd av det balanse- rade mellanläget (»straight») har det fram- hållits som typiskt för dessa missbrukare i motsats till missbrukare av sömnmedel, cen- tralstimulantia, etc. att de tål stora mängder av drogen utan att uppvisa tecken på vare sig fysiska eller mentala avvikelser. Några av dessa patienter kan t. o. m. sköta kvalifi- cerat yrkesarbete under åratal under regel- bunden tillförsel av höga doser. Förr eller senare brukar dock påfrestningar och andra omständigheter medföra extra injektioner som leder till ökad tolerans för drogen, med högre doser och kortare injektionsintervall som följd. Morfin är, i likhet med andra korttidsverkande opiater, ett olämpligt pre- parat för stabilisering och underhållsterapi.

3.2.2.3 Följdtillstånd

En avgiftad morfinist fungerar i vissa vik- tiga avseenden annorlunda än en normal person. Ur praktisk synvinkel är det av stor betydelse att känna till det av Abraham Wikler beskrivna abstinenssyndrom som uppkommer i form av en betingad reflex i vissa situationer. Den avgiftade morfinisten har en allmän benägenhet för kraftigare vegetativa reaktioner, dels i situationer som påminner honom om det tidigare missbru- ket (t.ex. åsynen av ett gathörn där narko- tika försäljes eller besök av en narkoman som missbrukar, etc.), dels i starkt emotio- nellt laddade situationer över huvud taget (gräl, orättvisa anklagelser m.m.). I situa- tioner av ovannämnd typ framkommer sym— tom som starkt påminner om abstinenssym- tomen (skakningar, pupillvidgning, kräk- ningar, gåshud, svettningar, ångest). Denna »pseudoabstinens» räcker vanligtvis 15—30 minuter, och dessa kriser utgör stora risk- moment, som ofta leder till återfall i nar— kotikamissbruk. Långvarig avgiftning i väl-

kontrollerade narkotikafängelser i upp till 5 år, som praktiserats utomlands, utsläcker ej denna vegetativt-nervösa egenhet hos mor- finisterna. Efter åratal i full hälsa under fängelsevistelsen får en sådan patient ofta svåra pseudoabstinensbesvär i anslutning till frigivningen när han återvänder till den gamla langarmiljön.

Vid långvarig underhållsbehandling av heroinister med metadon enligt Dole—Nys- wander har man funnit att benägenheten för pseudoabstinensreaktioner så småningom försvinner.

3.2.3 Skadeverkningar

Den kliniska bilden vid habituellt morfin- eller opiummissbruk är väl känd av svenska psykiatrer. Den klassiska morfinisten blev ofta svårt invalidiserad. Dödligheten var också hög. Som ovan påpekats fanns det dock enstaka morfinister som kunde fort- sätta ett kvalificerat yrkesarbete under lång tid utan att derangera märkbart. Villkoret härför var emellertid regelbunden kontakt med läkare samt omsorgsfull kontroll.

Missbruk av opium, morfin och andra opiater ingår i missbruksmönstret i de många narkotikakvartarna, där centralsti- mulantia är de dominerande medlen. Det är främst ungdom som drabbas. Då injek- tioner är det vanligaste sättet att ta prepa- raten är de somatiska riskmomenten delvis de samma som vid injektion av central- stimulantia. De psykiska skadeverkningarna avviker dock. Bl. a. är risken för psykos inte lika stor som vid missbruk av centralstimu- lantia. De sociala skadeverkningarna slut- ligen är också i stort sett desamma som vid missbruk av centralstimulantia. Eftersom opiatbe'roendet delvis är betingat av de be- svärliga abstinensreaktionerna utgör dock blandmissbruk med opium en svår kompli— kation, som gör det ännu svårare för miss- brukaren att komma från sitt missbruk. Då skadeverkningarna vid missbruk av Opiater och centralstimulantia såtillvida är helt in- vävda i varandra kommer de att beskrivas ingående under rubriken centralstimulantia längre fram.

3.3.1 Sömnmedlen

Sömnmedlen omfattar:

a) Barbiturater och andra substanser med likartad kemisk uppbyggnad. De har alla lugnande effekt i liten dosering, sömngi- vande effekt i högre dosering. Verkningarna varierar något efter snabbhet i resorption och utsöndringstid. De mest kortverkande barbituraten, som utsöndras inom loppet av några timmar, används som insomningsme- del. De mest långverkande utsöndras först efter några dygn. De används när man öns- kar långvarig effekt på centrala nervsyste— met, t. ex. vid behandling av epilepsi. Där- emellan finns barbiturater med varierande utsöndringstid; de används var för sig eller i kombination som sömnmedel.

b) Ej barbiturathaltiga sömnmedel. Hit brukar man främst räkna 1) glutetimid (Do- riden), 2) metyprylon (Noludar) samt 3) etklorvynol (Arvynol eller Placidyl). I en del litteratur räknas hit även två grupper av s.k. tranquilizer, nämligen propandiolde- rivalen, där man främst tänker på meproba- mat (Cirponyl, Equanil, Meproban, Mil- town, Pertranquil, Restenil) och benzodia- zepin-derivaten (t. ex. Librium, Valium, Mo- gadon, Sobril). I somlig litteratur räknas de sistnämnda grupperna inte till Sömnmedlen utan till psykofarmaka i trängre bemärkelse (se också avsnittet om psykofarmaka sid. 84).

Sömnmedlen har sin givna plats i den medicinska terapin men kan alla ge upphov till kroniska förgiftningar och beroende.

3.3.2 Missbrukets utveckling

Barbituraterna introducerades i terapin i form av veronal 1903. Redan 1904 publi— cerades den veterligen första rapporten om kroniskt barbituratmissbruk. Det syntetise- rades snabbt många nya med veronal när- besläktade preparat, och parallellt härmed rapporterades också nya fall av missbruk. Symtomatologin vid akuta och kroniska in-

toxikationer beskrevs i detalj. Man fick fram medel med olika verknings— och ut- söndringstider, användbara inom neurolo- gin, psykiatrin och anestesiologin.3 Först mot slutet av 1920-talet fick man dock klart för sig att barbiturater kunde leda till nar- komani. Förbrukningen torde sedan dess ha ökat väsentligt.4

Barbituratbruk och -missbruk är fortfa- rande, trots tillkomsten av nya neurolep- tika och ataraktika, mycket utbrett. Enligt en WHO-rapport 1967 utgjorde i Storbritan- nien barbituratrecepten 10 procent av alla recept inom den statliga hälsovården, och deras totalantal fördubblades mellan åren 1953 och 1959.5 Under 14 månader 1964— 65 fann man vid en öppen psykiatrisk uni- versitetsklinik i USA att av 132 på varandra följande intagningar var ca 7 % fysiskt be- roende av sömnmedel. Dessa fall fann man först när man riktade sin uppmärksamhet på problemställningarna.6 Enligt färska ka- nadensiska uppgifter stiger antalet barbitu- ratmissbrukare bland heroinmissbrukarna. Det rör sig oftast om kvinnor eller äldre män som använder barbiturater för att för- höja heroineffekten, för att minska symto- men vid heroinabstinens, eftersom heroin är dyrare och mera svåråtkomligt, eller för att minska ångestsymtom.7 Från Danmark rapporteras att antalet sjukhusinläggningar för barbituratmissbruk ökat väsentligt mel- lan åren 1951 och 1953. Denna ökning be- hövde dock inte vara en reell ökning utan kunde möjligen tillskrivas stigande medi- cinskt intresse för barbituratmissbruket.8

Veterligen har hittills inte redovisats någ- ra svenska undersökningar som belyser an- talet sömnmedelsmissbrukare. Att förbruk- ningen av sömnmedel och därmed närbe- släktade psykofarmaka som meprobamat, Valium, Librium m.fl. ökat starkt sedan lång tid tillbaka och särskilt under senare år framgår av förfrågningar till överläkare vid psykiatriska kliniker och sjukhus. Dessa medel är visserligen alla receptbelagda, men någon kontinuerlig kontroll av förskriv- ningen av receptbelagda läkemedel före- kommer inte i Sverige.

Även bland de på sjukhus intagna akuta

intoxikationsfallen intar sömnmedelsförgift- ningarna, främst barbituratförgiftningarna, en framträdande plats. Detta har bl. a. kom- mittén också konstaterat i sina sjukhusen- käter (kap. 2 sid. 46). En del av fallen är kroniska sömnmedelsmissbrukare, vilka san- nolikt nått en viss övre toleransgräns, varige- nom en liten dosökning med eller utan självmordsavsikt åstadkommit ett långslä- pigt medvetslöshetstillstånd, som krävt sjuk- husvård. Thorstrand uppger att bland 2 365 svåra intoxikationer under en 10-årsperiod på Södersjukhuset utgjorde barbituratförgift- ningarna 76 % av totala antalet intoxikatio- ner med ett medel.9 Enligt Bergsman & Jär- pe är antalet sömnmedelsmissbrukare vårda- de på sjukhus i Stockholm för övrigt större än de registrerade diagnoserna anger.10

Av betydande intresse är att i kommitténs många undersökningar av missbrukspano— ramat företrädesvis bland unga människor, förekommer sömn— och rogivande medel. Frekvenstalen är dock inte särskilt höga och blandas i flera enkäter ihop med andra me— del. I värnpliktsintervjuerna befanns dock att 0,2—0,3 % av samtliga värnpliktiga före- trädesvis använt sömnmedel. Bland de drog- missbrukare som redovisades i polisenkäter- na hade 25—29 % använt sedativa. Antalet sådana fall hade ökat mellan 1966 och 1968 (se SOU 1969: 53). I kommitténs case—find- ing survey hade 12 % använt sömnmedel (sid. 70). Att märka är därvid att sömnmedel inte sällan används som ett slags hjälpmedel vid den s.k. »avtändningen». I hepatitstu- dien (se SOU 1969: 53) angav bara 2 av 74 fall ett sömnmedel var huvudmedlet. Men inte mindre än 41 använde sig icke desto mindre av sömnmedel ibland. Den när- mare utformningen av detta blandmissbruk skall redovisas nedan i avsnittet om central— stimulantia. Här gäller det företrädesvis unga människor, och det innebär att missbruk av sömn- och rogivande medel omfattar en ka- tegori, som tidigare var i stort sett okänd bland de habituella sömnmedelsmissbrukar- na. Även detta talar för att en ytterligare stegring av den allmänna konsumtionen av sömnmedel o. dyl. ägt rum under senare år. Det nya blandmissbruket försörjs så-

vitt gäller sömnmedel på det klassiska sät— tet med insamlade recept från mindre nog- räknade läkare, förfalskade recept m. m.

3.3.3 Den kliniska bilden

Symtombilden vid barbituratintoxikation på- minner starkt om symtomen vid akut alko- holberusning: varierande grad av omtöck- ning och dålig motorisk koordination, le- dande till sluddrighet, tremor, vinglighet, osäker gång, dubbelseende m.m. Vid kro- niskt bruk uppstår trötthet, förlängd reak- tionstid, försämrat omdöme, emotionell la- bilitet m.m. Minnesmbbningar och omoti- verade vredesutbrott omväxlar med psykisk och fysisk tröghet och allvarliga tankestör- ningar.

Beroendesymtom uppkommer redan efter relativt kort tids användning av sömnme- del under förutsättning att dosen stegras be- tydligt över den terapeutiskt gängse. Barbi- turater av kortverkande art orsakar snab- bare beroendesymtom än långverkande bar- biturater och icke-barbiturathaltiga sömn- medel. Den senare gruppens läkemedel bru; kar beräknas framkalla beroende efter 3—6 månaders daglig användning. Sömnmedels- beroendet liknar starkt till sina kliniska sym- tom alkoholberoende. I vissa fall är också sömnmedel och alkohol utbytbara t. ex. när det gäller att förhindra abstinenSSymtom m.m. Blandning av preparat resp. bland- ning av sprit och sömnmedel förstärker, kraftigt effekten och kan ibland leda till mycket svåra förgiftningar. Denna typ av blandmissbruk har också blivit allt vanligare bland kroniska alkoholister (jfr ovan kap. 2 sid. 50).

Ett abrupt avbrytande av tillförseln av barbiturater hos missbrukare medför först ett allmänt uppklarnande med förbättring av perception och motoriska funktioner. In- om ett dygn övergår denna uppklarning i ökad retbarhet, rastlöshet, oro, tremor, hu- vudvärk, illamående, ångest och svettningar. Om stora doser intagits tillräckligt länge uppträder enligt Ideström i 60 % av fallen ett förvirringstillstånd som ej kan kliniskt skiljas från delirium tremens, samt vidare

epileptiska anfall i 75 % av fallen, ibland också tecken på sviktande cirkulation. Is- bell och hans medarbetare fann enligt Ide- ström att alla de försökspersoner som dag— ligen fått 800 mg Nembutal eller mera fick uttalade abstinenssymtom. Vid doser på 600 mg per dag uppträdde oro, tremor och trötthet, medan de som fick 400 mg dag- ligen endast fick mindre besvärande absti- nenssymtom.11

3.3.4 Skadeverkningar

På sid. 81 diskuterades skadeverkningarna vid det moderna missbruket av opiater som en beståndsdel i det allt brokigare miss- bruksmönstret. Det klassiska missbruket av sömn- och rogivande medel hos sömnlö- sa, nervösa, deprimerade och oroliga män- niskor förekommer naturligtvis alltjämt. Huruvida sådant missbruk ökar är ovisst men sannolikt. Skadeverkningarna gäller här blott den enskilde individen själv och hans närmaste omgivning. Det stigande till- skottet av sedativa i blandmissbruket ter sig i vissa avseenden betydligt allvarligare. För det första bidrar sådant missbruk att fixera allt större grupper av ungdom idrog- beroende med alla de skadeverkningar detta medför. För det andra förekommer här - av allt att döma en aktiv nyrekrytering av potentiella missbrukare. Vi återkommer härtill vid beskrivningen av blandmissbru- lket under rubriken centralstimulantia) — missbruket av dessa utgör utan tvivel kär- nan i det aktuella missbrukspanoramat i vårt land.

3.4 Missbruk av andra psykofarmaka*

De moderna psykofarmaka är effektiva men ändå relativt ofarliga läkemedel. De på- verkar psyket på många olika sätt, t. ex. verkar de lugnande, stimulerande, ångest- dämpande eller antidepressivt. Effekten av samma dos kan variera starkt från individ

" I huvudsak har följts en framställning av laborator C.-M. Ideström, Stockholm: Atarak- tika Missbruk och olycksfall.

till individ. En »standarddos» av ett atarak- tikum torde i flertalet fall medföra den önskade effekten, medan vissa personer an- tingen blir abnormt trötta eller inte reage- rar alls. Vissa medel verkar till en början lugnande, men efter en tid inträder en to- leransökning som gör medlet overksamt i den ursprungliga doseringen.

På grund av att så många människor numera använder ataraktika kan det vara av intresse att i korthet redogöra för ut- vecklingen av läkemedelsberoende samt för effekten av allt för hög dosering.

Sedan meprobamat introducerades 1954 har ett flertal ataraktika och ”barbiturat— fria” sömnmedel tillkommit (t. ex. klopoxid, diazepam, klometiazol, etklorvynol, gluteti- mid, metyprylon, metakvalon). Akuta för- giftningar med dessa medel är i regel god- artade, men enstaka dödsfall förekommer. Kroniskt bruk kan medföra ett beroende. Om preparatet i detta läge abrupt utsättes uppstår irritabilitet och olust som endast kan elimineras genom en ny dos. Om absti- nensen fortsätter inträder symtom som vä- sentligen liknar dem man finner vid barbi- turatabstinens. Toleransen för ataraktika är ej helt specifik. Det har sedan länge varit känt att personer som är beroende av alko- hol kan förebygga abstinenssymtomen med t. ex. barbiturater eller ataraktika. Substi- tutionen kan vara mer eller mindre fullstän- dig. Dessa fenomen kallas cross-tolerance. Cross—tolerance förekommer mellan alkohol/ barbiturater,12 alkohol/meprobamat, alko- hol/klopoxid,13 alkohol/ diazepam, alko- hol/klometiazol14 och är antingen experi- mentellt bevisad eller framgår indirekt ge- nom medlets positiva effekt vid alkoholab- stinens. Klinisk erfarenhet visar att cross— tolerance föreligger mellan dessa ämnen sinsemellan.

Ataraktika, ”barbituratfria” sömnmedel samt barbiturater har mycket likartade till- vänjningsmekanismer. Beträffande barbitu— ratberoende hänvisas till sid. 83.

Meprobamat introducerades omkring 1954, och tre år senare påpekades att be- roende förekom. I en kontrollerad studie15 konstateras att det sällan uppstår abstinens-

besvär efter regelbunden tillförsel av 2,4 g meprobamat dagligen. När en person tagit 3,2 g meprobamat per dag förekommer vid abrupt utsättande abstinenssymtom i 90 % av fallen. Dessa består av insomningssvårig- heter, tremor, muskelryckningar, ångest, trötthet och illamående. Alla patienter som tagit 6,4 g per dag får allvarligare abstinens- symtom, såsom epileptiska anfall och deli— rier.

Klopaxid (Librium) började användas om- kring 1960. Hollister, Motzenbecker & De— gan rapporterade 1961 resultat av abrupt utsättande av långvarig tillförsel av extremt höga doser klopoxid. 36 hospitaliserade psy- kiatriska patienter tillfördes 300—600 mg klopoxid dagligen under 5—6 månader var- efter 11 av de 36 abrupt fick övergå till placebo. 10 av de 11 patienterna fick ab- stinenssyntom bestående av insomnia, ano- rexi, agitation, illamående, ryckningar, svett- ningar och epileptiska anfall. Två patien- ter som hade fått 600 mg dagligen fick epileptiska anfall på 7:e och 8:e abstinens- dagen. En patient fick två epileptiska an- fall 12 dagar efter det abrupta utsättandet av 300 mg klopoxid dagligen. Den största delen av abstinenssymtomen uppträdde mel- lan 4:e och 8:e dagen efter utsättandet. Författarna drog slutsatsen att klopoxid- abstinenssyndromet utvecklas långsammare och mindre akut än meprobamat- och bar- bituratabstinenser."1

Diazepam (Valium m. fl.) introducerades omkring 1962. Czerwenka—Wenkstetten, Hofmann & Kryspin-Exner beskrev 1965 ett fall av Valium-abstinensdelirium'7 och två fall av akut och kronisk överdosering av diazepam.15 1966 beskrevs ett dödsfall efter utsättande av diazepam.19

Klometiazol (Heminevrin) har funnits i marknaden sedan omkring 1959 och be- funnits ha god effekt vid akut alkoholab- stinens. Åsander redovisade 1962 ett alko- holistldientel som efter 1 veckas heminev- rin-behandling upplevde fullständig eller på- taglig förbättring i 80—90 % av registrerade abstinenssymtom. Detta förhållande tyder på god cross-tolerance gentemot alkohol. Författaren underströk att bl. a. på grund

av tillvänjningsrisken lämpade sig klometia- zol ej för längre tids behandling.20 Hemi- nevrin kan i sig självt ge liknande effekt som alkohol, dvs. ett rus, och efter några dagars användning och abrupt upphörande ett bakrus av alkoholtyp. 1961 beskrevs två fall av heminevrinberoende som vid en has- tig avvänjning utvecklade epileptiska an- fall.21 Det användes numera i stor omfatt- ning för att avbryta alkoholperioder. Det har emellertid på sina håll uppstått ett på- tagligt heminevrinberoende bland patien- terna, och på vissa alkoholpolikliniker ser man mycket allvarligt på detta heminevrin- missbruk.

De "barbituratfria” Sömnmedlen etklor- vynol, glutetimid, metyprylon och meta— kvalon har också rapporterats kunna ge till- vänjning och abstinens av barbiturattyp.

Det finns således i litteraturen goda be— lägg för att de ovannämnda medlen, barbi- turater, meprobamat, klopoxid, diazepam, klometiazol, etklorvynol, glutetimid, me- typrylon kan ge upphov till beroende och ett karakteristiskt abstinenssyndrom. Trots de kemiska olikheterna är förgiftningsbilden mycket likartad och av ovan beskriven bar- biturattyp. Risken för tillvänjning anses stör- re hos patienter som tidigare missbrukat al- kohol eller läkemedel av denna typ. Om man skall försöka gradera risken för till— vänjning vid de olika preparaten torde den vara större för klometiazol, glutetimid och de korttidsverkande barbituraterna och mindre för Librium, Valium och de lång- verkande barbituratema.

Beroende av barbiturattyp medför i regel en betydande mental påverkan med ned- satt arbetsförmåga och risk för familjära och sociala komplikationer som följd. Detta gäller även i det teoretiska fallet att en person kan hålla en jämn och i förhållande till den aktuella toleransen lämplig dose— ring. Emellertid finns alltid risken för av- brott i tillförseln, vilket kan medföra en abstinens som kan vara plågsam och i vissa fall livshotande. Å andra sidan förekom:- mer av och till att den missbrukande per— sonen överskrider sin aktuella tolerans och också blir akut förgiftad. 'Den akuta förgift-

ningen medför dåsighet, nedsatt koncentra- tionsförmåga, nedsatt uppmärksamhet, säm- re muskelkoordination samt nedsatt omdö- me. Risken för t. ex. trafikolycksfall, olycks- fall i och utom arbetet ökas betydligt. Eftersom förbrukningen av ataraktika och sömnmedel under senare år starkt ökat bör man också överväga om terapeutiska doser kan medföra mindre önskvärda effekter. Tillverkarna av läkemedel rekommenderar vissa standarddoseringar, vilket i och för sig är medicinskt berättigat. På senare år har det visats att desmetylimipramin vid samma dosering hos olika personer kan ge en ca 30-faldig skillnad i blodkoncentration.22 Det förefaller av den kliniska erfarenheten tro- ligt att stora interindividuella toleransolik- heter förekommer även vid andra psyko- farmaka. I praktiken innebär detta att sam- ma dos given till två patienter i ena fallet ger trötthet, i det andra ingen sådan effekt. Vid samtidig tillförsel av flera farmaka kan utöver den önskade effekten t. ex. upp- träda potentiering eller försvagning av en- dera medlets effekt. Exempel på potentie- ring är ökad andningsdepression av mepro- bamat vid samtidig alkoholtillförsel. Över huvud taget är läkemedelsinteraktionen föga känd, och tills vidare bör man såvitt möj- ligt undvika kombinationsbehandlingar. Det har ovan framhållits att ataraktika, sömnmedel och alkohol ger en mycket lik- artad förgiftningsbild. Sambandet mellan al- koholförtäring och olycksfall har belysts av bl.a. Hindmarsh & Linde, som redan 1934 kliniskt och med Widmarks prov undersökte olycksfall införda till en kirur- gisk klinik. Det visade sig att 41 % av alla manliga olycksfall (283 fall) hade alkohol i blodet. Av dessa hade 2/ 3 mer än 1 promille. Personer skadade i trafiken un- der samma tid (115 fall) hade ungefär i samma utsträckning alkohol i blodet. Mer än hälften av de personer som blivit på- körda eller på annat sätt till synes passivt skadade hade likaledes alkohol i blodet.23 En liknande undersökning företogs 1963 av Goldberg och medarbetare. Man fann då att omkring 23 % av de skadade män som infördes till en kirurgisk akutmottagning

hade alkohol i blodet”.

Det förefaller tämligen självklart att al- koholpåverkan medför större risk för olycks- fall. Med hänsyn till likheten i intoxika- tionsbild är det emellertid sannolikt att an- vändning av psykofarmaka också kan med- föra ökad olycksfallsrisk såväl i trafiken som annorstädes. Förskrivning och använd- ning av psykofarmaka är i själva verket så utbredd att en psykiater numera knappast någonsin får ta emot en psykofarmakolo- giskt helt obehandlad patient. I förbi- gående sagt kan detta i sin tur vara en nackdel för patienten, eftersom sjukdoms- bilden ofta är påverkad av farmaka i sådan utsträckning att diagnostiska svårigheter uppstår och adekvat behandling fördröjs. Ewing och medarbetare fann 1967 bland 1686 patienter intagna på en psykiatrisk klinik 128 fall (7,6 %) läkemedelsberoende patienter. Barbiturater var vanligast, och därnäst kom meprobamat. Ett stort antal fall visade en blandintoxikation av barbitura- ter och andra sömnmedel och/eller atarak- tika. Författarna ansåg att utvecklingen gick mot blandintoxikationer, vilket bl.a. medförde risk för senare insättande absti- nenskramper och delirier.15 Bergsman & Järpe fann vid en genomgång av journaler för 3 stockholmskliniker att ca 10 % av patienterna vårdats för beroende eller miss- bruk av läkemedel.10

Ju fler människor som exponeras för beroendeframkallande droger sedativa -— hypnotika ataraktika, desto fler bör rim- ligen också utveckla ett beroende. Atarak- tika har betydligt mindre kapacitet att ut- veckla beroende än t. ex. morfin och cen— tralstimulantia. Denna låga farmakologiska ”farlighet” kan tyvärr uppvägas av en myc- ket stor spridning av medlen. Risken för tillvänjning ökar också genom att ataraktika av såväl läkare som patient uppfattas som ofarliga, en uppfattning som ofta ej till- räckligt motverkas av tillverkarnas reklam.

Otvivelaktigt förekommer en omotiverat hög förskrivning och förbrukning av atarak- tika. Frågan är huruvida inte försämringen av den ”inre miljön” genom ataraktika och sömnmedel kan jämföras med nedsmuts-

ningen i den yttre miljön av kvicksilver och insekticider. En ökad forskning på detta om- råde är under alla omständigheter nödvän- dig.

3.5 Missbruk av centralstimulerande medel

3 .5.1 Missbrukets utveckling

Ett av de klassiska narkotiska medlen, ko- kain, har centralt stimulerande effekt och ger, som påpekades i kommitténs första be- tänkande (sid. 25), typisk eufori, pratsam- het, hyperaktivitet samt syn- och känselhal- lucinationer. Kokain, som erhålles från ko- kabusken (Erythroxylon coca), har en lång historia. Redan under inkarikets tid i Peru tuggade indianerna kokablad vid religiösa ceremonier och med tiden i ökad utsträck- ning som ett medel för stimulans och njut- ning. Under senare hälften av 1800-talet lyckades man isolera och framställa ko- kain, vilket fick användning som läkeme- del. Det uppträdde snabbt missbruk, först bland läkare och sedan i allt vidare kretsar framför allt i USA och även i Europa. Ko- kain har intagits i de internationella nar- kotikakonventionerna. Odlingen av kokabus- ken har nu starkt nedskurits, och missbru- ket minskar. Kokablad används dock allt- jamt av indianerna i vissa områden av Syd- amerika, men i USA och Europa spelar kokain inte samma stora roll som för någ— ra decennier sedan.

I Sverige har kokainmissbruk aldrig va- rit något problem. Det har förekommit spo- radiskt, men någon nämnvärd utbredning har det inte fått. I den i Sverige aktuella situationen har intet framkommit om miss— bruk av kokain. Som centralstimulerande medel har det däremot fått ersättare i de nya syntetiska medel som — vid sidan om cannabis spelar den helt dominerande rol- len i dagens missbrukspanorama. För när- varande har vi därför inte ansett det nöd- vändigt att ägna mer utrymme åt kokain. Det kan dock ingalunda anses uteslutet att kokain på nytt kan bli aktuellt.

Det första moderna, syntetiskt framställ- da centralstimulerande medlet, amfetamin, kom i medicinskt bruk 1935. På den svens-

ka marknaden introducerades det som fe- nedrin och benzedrin 1938 samtidigt med metamfetaminpreparatet pervitin. Sederme- ra kom också andra preparat. De såldes under kort tid receptfritt. Dessa stimulan— tia blev snart kända och tillgreps för att hålla sömnbehov och trötthet på avstånd och rekommenderades öppet i dagstidning- ar och tidskrifter. Det användes i stigande utsträckning av personer med nattligt arbete, tidningsmän, författare, konstnärer och inte minst av studenter vid tentamensläsning (jfr ovan universitetsenkäten kap. 2 sid. 35). Försäljningen ökade månad för månad och nådde 140000 tabletter under första halv- året och 260000 tabletter andra halvåret 1938. Det kom också meddelanden om vanebildning och beroende. År 1939 inför- des därför recepttvång, vilket under något år medförde stagnation i försäljningen. Snart började dock försäljningen åter öka. Härtill bidrog måhända ryktena att central- stimulerande medel användes av de krigfö- rande för att öka soldaternas uthållighet och prestationsförmåga. Inte minst flyktingar försågs med centralstimulerande medel vid flykten till Sverige.

År 1942 såldes sammanlagt 6 milj. tab- letter framför allt i Stockholm och Göte- borg samt universitetsstäderna. Enligt Gold- berg fanns det 1942/ 43 omkring 200000 brukare av amfetamin i Sverige, motsvaran- de 3 % av den vuxna befolkningen. Av des- sa var omkring 140000 rena tillfällighets- förbrukare, som tog medlet 1—4 gånger om året, medan ca 60000 använde medlet flera gånger årligen upp till två gånger i månaden och ca 4000 omkring 1 gång/ vecka. I regel togs 2—3 tabletter per gång. Omkring 3 000 personer använde högre doser från flera gånger i veckan till dagli- gen, ibland i doser på 5—10 tabletter dag- ligen. Antalet svåra förbrukare var dock begränsat till omkring 200. De företedde olika somatiska och psykiska symtom och kunde ta upp till 10—15—100 tabletter eller mera dagligen mer eller mindre regelbun- det.25

I själva verket fanns alltså det orala missbruket fullt utbildat redan få år efter

det att medlet introducerats i Sverige. Ef- ter ett cirkulär från medicinalstyrelsen till läkarna 1943 minskade förskrivningen, och försäljningen nedgick till ungefär hälften. Från år 1944 underkastades amfetaminpre- paraten väsentligen samma bestämmelser som gällde för narkotika.

Under dessa år torde bruket i huvudsak ha skett enskilt. Så småningom blev det dock allt vanligare med kollektivt bruk av amfetaminer hos grupper av författare, ly- riker, skådespelare, musiker och andra konstnärer samt deras beundrare, inklusive en del bohemer. När detta började ske är inte säkert känt, men troligen har de första grupperna av detta slag etablerats i mitten av 1940—talet. Troligen förekom också miss- bruk av centralstimulantia redan vid denna tid bland olika grupper av asociala. Somliga av de missbrukare som nu undersökts, t. ex. bland dem som senare fick »legal» förskriv— ning (se SOU 1969:53, sid. 362), hade debuterat i missbruk redan 1939—49. Det var i början alltjämt frågan om oralt bruk av amfetamin. Övergången till intravenöst bruk var en remarkabel händelse som starkt bidragit till att göra missbruket så allvarligt och svårbemästrat. Försök har gjorts att klarlägga hur denna övergång till intra- venös administration gått till. Beskrivning- arna härom skiftar dock. Sannolikt fanns i vissa grupper inte bara missbrukare av centralstimulantia utan också enstaka mor- finmissbrukare, som sprutade sig subkutant eller intravenöst. En av de »legala» miss- brukarna har berättat att han började med morfin intravenöst 1946 i ett fängelse till- sammans med några medinterner (se SOU 1969: 53, sid. 363). Under slutet av 1940- talet eller i början av 1950-talet började man också injicera amfetaminlösning. Den förste av de »legala» fallen, som började med en »sil» av centralstimulantia vid nar- kotikadebuten, gjorde det enligt egen upp- gift 1950. Den omedelbara effekten blev mycket starkare, den s.k. kicken mera ut— präglad. Intravenösa injektioner fick därför ganska snabbt rykte om sig i missbrukar- kretsar att vara den bästa applikationsme— toden. Spridningen gick dock av naturliga

skäl ganska långsamt i början. Få vågade spruta sig själva på egen hand vid debuten, de måste läras upp, och metoden spreds därför under hand från person till person. Ju flera intravenösa missbrukare som lär- des upp i konsten och kunde föra den vi— dare till andra, desto fortare gick också spridningen. Enstaka missbruksfall torde un- der denna tid ha blivit kända av läkare, men i stort sett var det frågan om en un- derjordisk spridning som länge förblev oob— serverad.

År 1954 blossade plötsligt upp en livlig pressdebatt med vittnesbörd från barna- vårdsfolk, läkare och journalister, som be- handlade amfetaminmissbruket särskilt i stockholmsområdet. Intervjuer med missbru— kare, som var med den tiden, visar att det då redan fanns åtskilliga gäng och tillhåll för sysslolös och vinddriven ungdom, som rökte cannabis och tog amfetamin och som delvis börjat >>pumpa>>. Man höll till i Kungsträd- gården, på kaféer i Gamla stan eller Öster- malm. Amfetaminet härrörde från läkar- recept. En del läkare var lätta att dupera, man konsulterade dem för olika besvär. Det förekom också receptförfalskningar och från 1958 apoteksinbrott. De första försäljnings- tillhållen etablerades på Norrmalmstorg och i Kungsträdgården. Redan nu sammanhäng- de missbruket i betydande utsträckning med prostitution, kriminalitet och andra former av asocialitet.

Som närmare redovisas i första betänkan- det (sid. 42—45) ägnade medicinalstyrelsen åtskillig uppmärksamhet åt situationen. Upp— repade förfrågningar, undersökningar och konferenser tydde dock på att narkotika- missbruket endast hade ringa omfattning. Enligt uppgifter från landets mentalsjuk- hus och psykiatriska kliniker vårdades t. ex. under 1954 endast 146 fall av narkomani. Knappast 1/ 4 av dessa missbrukade central- stimulantia. Samtidigt uppskattade dock by- råchefen Lars Bolin i socialstyrelsen med er- farenhet från ungdomsvårdsskolorna anta- let narkotikamissbrukare enbart i Stock- holm till några hundra; utanför Stockholm ansåg han missbrukarna vara få. Medicinal- styrelsen påbjöd i början av 1955 i ett cir-

kulär läkarna till större försiktighet med narkotikaförskrivning. Polisbevakningen för- stärktes också.

Det finns åtskilliga mer eller mindre ini- tierade skildringar av denna tidiga fas i miss- brukets utveckling i Stockholm. Då händelse- förloppet har betydande intresse som exempel på hur underjordisk spridning av narkotika- missbruk kan gå till, har kommittén bett en i frågan initierad journalist, redaktör Bengt Melin (vid den tiden verksam som socialvårds- tjänsteman) att redogöra för sina erfarenheter av narkotikamissbrukare i Stockholm under åren 1947—1957. Redogörelsen som här åter- ges i förkortat skick, är ett exempel på hur spridningen av missbruket tedde sig på den tiden för en nära iakttagare.

»För den som började orientera sig i till- varon i de halvbohemiska kretsar med för- fattarambitioner som fanns i Stockholm strax efter andra världskrigets slut står det klart att det redan då fanns ett brukande och ibland missbrukande av narkotika. Finska krigsin- valider, som vårdats på svenska sjukhus, var sedan sin fronttid bekanta med fenedrin (nå- got som också förekom i stor utsträckning hos de tyska ockupationstrupperna i Norge och bland de tyska soldater som tjänstgjorde i Fin- land) och hade kanske genom sina ska- dor också stiftat bekantskap med morfin. Man hade också hört berättas om att narkotika inte var främmande för surrealistiska ton- konstnärer, målare och poeter i Frankrike och att också svenska diktare prövat på olika narkotiska preparat. I Stockholm visste man med säkerhet att en del äldre skådespelare var bekanta med olika stimulantia, samt att det fanns såväl morfinister som kokainister — inte minst inom läkarkåren. Det var också allmänt känt att en del asociala — främst några välbekanta sutenörer och en del s.k. »manschettförbrytare» använde sig av fenedrin i uppiggande syfte men att detta sågs med förakt av s. k. »yrkcstjuvar».

Min första kontakt med brukare av narko- tika skedde i Klarakvarteren bland förfat- tare och journalister som brukade träffas på Norma på Mäster Samuelsgatan, på restaurant Reingold på Vasagatan, på restaurant Tunneln på samma gata samt på restaurant Pilen på Bryggargatan. Det var dels en rad s.k. »fyrtio- talister» främst prosaister — som använde fenedrin (och dess motsvarigheter: leodrin, spanska maxiton), psykoton och benzedrin. Oftast av arbetsstimulerande skäl. Man såg inte på dessa narkotika som något farligt utan mer som en medicin — på samma sätt som alko— hol — för att få hämningar att släppa. Man föredrog dessa tabletter tillsammans med en enstaka öl framför alkohol — som dels ge-

nom restriktioner var svårt att få tag på och dels medförde en nedsättning av tankeförmåga och arbetskondition.

Någon sa: »Att ta några ”fenis' hjärnan vad piskan är för hästen.»

Men det fanns också sådana som använde narkotika i berusningssyfte. Främst kanske bland dem som hamnat utanför samhället. Bland s.k. ölgubbar var blandningen sömn- medel (främst enhexymal) och öl vanlig. Ock- så ungdomar rymmare från ungdomsvårds- skolor, bostadslösa som flyttat in till Stock- holm och allmänt missanpassade använde denna kombination, ofta uppföljt av några »fenis» dagen efter.

I början på 50-talet började tablettmissbru- ket smyga sig in bland de ungdomar som till- hörde gruppen »Metamorfos». Det rörde sig dock bara om några få medlemmar där- ibland dock gruppens kanske förnämsta namn. Och det var här jag första gången fick höra talas om intravenöst och intramuskulärt bruk av stimulantia. Omkring 1953 hörde jag förs- ta gången uttryck som »ta en pump», »noja», och »gäggarkvart». Vid samma tid i slutet av 1952 och början av 1953 upptäckte man fenedrinbruk bland ungdomar som kom- mit på kant med samhället och som höll till på nattcaféer som »Auto», »Klarabaren» och :Röda rummet», på konditorier som »Nita: och »Kristina (Trubaduren)» på Västerlång- gatan. Och samtidigt stod det klart att läkar-

är för

kåren inte var på det klara med de central- stimulerande medlens effekt — det fanns lä- kare som skrev ut doser på mellan 100 och 500 tabletter bara på en telefonbegäran. Tur- néer bland läkare var heller inte ovanliga och de langare som redan då var i farten skaffade sig apoteksetiketter som de använde för att kamoflera flaskornas innehåll och läkarens identitet. Många stal också receptblock och förfalskade läkarens namn. En del sökte ock- så läkare för njur- och gallbesvär äkta eller simulerade — och fick de tabletter de önskade. En liten grupp som behandlats för TBC fick tucodil och synkonin mot hostbesvär och dessa tabletter spreds. Inom jazzkretsar (efter en tät ström av jazzbesök från USA) var marihuanabruket tämligen utbrett och någ- ra musiker hade övergått till tyngre preparat.

Under våren och sommaren 1954 var un- dertecknad anställd i barnavårdsnämndens »uppsökande verksamhet» och hade då redan sett hur bruket av centralstimulantia spred sig bland den ungdom som verksamheten sysslade med. Med nattpatrullchefens välsignelse före- tog jag en sex månaders utredning där det bl. a. konstaterades att minst 300 av den upp- sökande verksamhetens klientel varit i kon- takt med narkotika och att minst ett 50-tal uppvisade klara missbrukssymtom.»

En ny fas i missbrukets utveckling bör- jade med introduktionen av fenmetralin, preludin, som avmagringsmedel på den svenska marknaden. Det lanserades 1955 och blev ganska snart populärt. Det dröjde inte länge förrän man observerade att pre- paratet också hade euforiserande effekt, och 1957 började det bli populärt i missbrukar— kretsar. 1958 och 1959 slogs larm härom av ett par stockholmsläkare. Redan tidigare hade medicinalstyrelsen övervägt att förkla- ra preludin för narkotikum, och beslut här- om fattades 1958 och trädde i kraft 1959. Metylfenidat, ritalina, som introducerades strax efter preludin användes också i sti- gande utsträckning som stimulerande medel.

1958 hade inrättats en särskild åklagare för narkotikamål i Stockholm, och det före- kom razzior och beslag i utökad utsträck- ning. Sedan preludin blivit svåråtkomligare började snart illegal import i ökad utsträck- ning. Läget blev snabbt alltmer bekymmer- samt. Den legala försäljningen av amfeta- minpreparat utgjorde 1959, den första gång- en förbrukningen kunde redovisas, 33 milj. doser. Redan 1961 uppskattade narkotika- åklagaren i Stockholm antalet narkomaner till ett par tusen, och antalet ansågs vara i snabbt stigande. Sannolikt hade den tidi- gare långsamma spridningen av intravenöst bruk nu kommit in i en snabbare fas, som skenbart gav intryck av ett snabbt upp- blossande intravenöst missbruk på massba— sis. Medicinalstyrelsen vädjade med skärpa i ett cirkulär 1960 till läkarna att iakttaga största försiktighet vid förskrivningen av narkotika, och kontrollen skärptes på flera punkter. Den legala förskrivningen sjönk nu snabbt till 5 milj. doser 1965. Den illegala handeln visade dock ingen avmattning och antalet narkotikamissbrukare steg.

Det var i detta läge, som det 1965 till- sattes en särskild utredningsgrupp inom me- dicinalstyrelsen, som året därpå omändra- des till narkomanvårdskommittén. Sedan kommittén börjat sitt arbete har panoramat ändrats på följande sätt. Sedan den tyska firman Boehringer hösten 1965 dragit till- baka sina preludintabletter från den svenska marknaden blev missbruksmönstret, som en

tid helt dominerats av detta preparat, åter brokigare. Preludin är alltjämt populärast, men det användes även ritalina samt amfe- tamin i substans. Beträffande den illegala importen under senare år hänvisas till fram- ställningen i kapitel 7 (sid. 225).

Av intresse är att allt flera medel visat sig användbara för narkotikamissbrukarna. Under senare tid har t. ex. förekommit ett visst missbruk av avmagringsmedel som Tikobes, Tylinal och Obesidyl innehållande amfepramon enbart eller med vissa tillsat- ser, vilket står amfetamin nära både ke- miskt och farmakologiskt.26 De svenska er— farenheterna ger vid handen att alla cen- tralstimulantia medför risker för missbruk. Somliga missbrukare visar stor förmåga att snabbt finna fram till nya euforiserande preparat, som sedan, hittills undantagslöst, visat sig i stånd att skapa såväl tillvänjning som beroende och nya missbruksformer.

I följande redogörelse för verkningar av centralstimulantia skiljes i regel inte de olika preparaten åt. Verkningama synes i stort sett vara likartade. Naturligtvis förekommer att vissa preparat är särskilt starkt eufori- serande, att vissa särskilt ofta har obehag- liga biverkningar, att somliga har starkare effekt, andra svagare. Den huvudsakliga ef- fekten synes dock vara densamma för hela gruppen. Missbrukarna söker sig också med osviklig säkerhet fram till det preparat som ur missbrukssynpunkt synes vara det på en gång effektivaste och med de minsta biverk- ningarna.

I några fall har förekommit illegal till- verkning av amfetamin inom landet. Huvud- parten av marknaden försörjes dock allt- jämt genom direktimport av amfetamin, fenmetralin och metylfenidat i substans och tabletter.

Intravenöst missbruk är, som också fram- går av kapitel 2, numera den allmänt före— kommande metoden åtminstone vid svårt missbruk. Det förekommer dock alltjämt även oralt missbruk, vilket flera av de redo- visade undersökningarna visar. Sådana fall kommer förhållandevis mindre ofta i kon— takt med läkare och sociala organ, vilket helt enkelt torde bero på att de är mindre

höggradiga missbrukare, inte lika nedgångna i socialt avseende och ännu inte utsatta för lika svåra medicinska följdverkningar.

Fram till år 1968 var det dominerande förfaringssättet vid framställning av injek- tionslösningar att krossa tabletterna och slamma upp dem i vatten, i regel vanligt dricksvatten. Därefter filtrerades lösningen genom bomull, varvid erhölls vad missbru- karslangen kallar »silen». Denna fångades upp i en spruta (»pumpen») och injicera- des. Vanligen läggs en bomullstuss i bot- ten på sprutan, uppslamningen hälls på och pressas sedan med kolven genom bomullen. Den första injektionen av detta slag brukar kallas »jungfrusilen» eller »jungfrupum- pen». Numera (1969) har tabletterna delvis ersatts av de verksamma substanserna, som saluhålles i pulverform (se vidare kap. 7 sid. 226).

Den mängd substans som utvinns vid filtrering varierar. Rylander har låtit miss- brukare intagna för rättspsykiatrisk under- sökning på Rättspsykiatriska kliniken i Stockholm själva demonstrera tillvägagångs- sättet. En lösning framställd ur 30 prelu- dintabletter a. 25 mg befanns vid kemisk analys innehålla 200—300 mg fenmetralin, motsvarande 7-10 mg per tablett. Två ex- trakt ur 60 tabletter innehöll 547 resp. 561 mg motsvarande drygt 9 mg per tablett. Rätt mycket verksam substans går sålunda förlorad vid denna procedur. Många miss- brukare har klart för sig detta och sparar stundom bomullen med detta »slagg» för tillverkning av en »andra sil» för den hän- delse det skulle uppstå svårigheter att skaffa flera tabletter.

Doseringen är inte sällan enorm. Den terapeutiska dosen av t. ex. preludin anges till 75 mg dagligen oralt (3 tabletter). Miss— brukarna använder ofta extrakt ur 30 eller 60 tabletter i en enda injektion. Då effekten tonar av efter några timmar upprepas in- jektionen. En vanlig dygnskonsumtion är 4—5 injektioner. Med 30 tabletter per gång blir dagsdosen 120—150 tabletter, vilket mot- svarar omkring 1000—1200 mg verksam substans per dygn. Med 60 tabletter per »sil» blir dagsdosen 240—300 tabletter, mot-

svarande ungefär 2 000—2 500 mg verksam substans (fenmetralin) per dygn, dvs. en cir— ka 30-faldig ökning av den terapeutiskt an— befallda dagsdosen. Somliga missbrukare uppger att de undantagsvis injicerat extrakt ur mera än 300 tabletter dagligen.27

3.5.2 Terapeutiskt bruk av central- stimulantia

I den internationella debatten har stundom hävdats att de centralstimulerande medlen är så värdefulla inom den medicinska tera- pin att man måste vara synnerligen försik- tig med restriktioner som försvårar läkarens möjlighet att ordinera dem. För socialstyrel- sen har professorn i psykiatri vid Karolinska institutet i Stockholm Börje Cronholm gjort en kritisk genomgång av den internationella litteraturen angående användning av amfeta- min och metylfenidat inom psykiatrin. Rap- porten aVSlutas med en sammanfattande vär- dering av amfetarninpreparaten i terapeu- tiskt bruk. I korthet framhålles i rapporten följande.

De centralstimulerande preparaten har fått vidsträckt användning som medel att förjaga tillfällig trötthet och sömnbehov. Egentliga medicinska indikationer att an- vända centralstirnulantia i sådana samman- hang föreligger det dock sällan. Somliga författare fördömer utan reservationer så- dan användning av centralstimulantia. Det finns andra medel vilka är mera adekvata och mindre farliga i konvalescens efter in— fektioner eller operationer, vid asteniska tillstånd, vid trötthet eller nattarbete.

Ett annat indikationsområde har varit de- pression. Effekten av centralstimulantia vid sådana tillstånd är dock oviss. De kan med- föra en förhöjning av stämningsläget utan att dock ha någon egentlig effekt på själva depressionen. Stegrad aktivitet vid depres- siva tillstånd, som också iakttagits vid or- dination av centralstimulantia, kan t. o.m. medföra ökade risker för självmord, såtill- vida föreligger i vissa fall direkta kontra- indikationer för användning av centralsti- mulantia. På samma sätt kan centralstimu- lantia utlösa ett maniskt tillstånd hos den

hypomane eller katatona symtom hos den schizofrene.28 Deras värde som terapeuti- kum vid depressiva tillstånd är därför ringa, desto mer som andra effektivare medel nu- mera står till buds. Amfetaminpreparat har också prövats vid schizofreni men utan framgång. Somliga patienter reagerar med ökad fientlighet och störning av de intel- lektuella funktionerna under inflytande av amfetamin.25

Centralstimulantia har stundom också an- vänts vid neurasteniska tillstånd, där andra medel visat sig ineffektiva. Just i sådana fall är dock risken för tillvänjning och be— roende överhängande, varför centralstimu- lantia bör reserveras för ett ringa antal om- sorgsfullt kontrollerade fall.

Däremot finns det ett visst fog för upp— fattningen att centralstimulantia har en funktion att fylla vid behandling av abnorm trötthet genom användning av neurolepti- ka eller antihistaminer. Professor Cronholm påpekar dock att det numera finns en rad neuroleptika med varierande effekt, varför det i flertalet fall torde vara möjligt att använda ett medel som inte medför en så extrem trötthet att centralstimulantia sam— tidigt måste tillgripas.

Det föreligger dock en klar indikation att använda centralstimulantia vid narko- lepsi. Professorn i neurologi vid Karolinska institutet Eric Kugelberg meddelar att be— handling med centralstimulantia kan med- föra att en patient som är arbetsoförmö- gen på grund av sin narkolepsi åter kan komma i arbete. Något fall av missbruk i sådana fall har icke observerats.

Centralstimulantia har också använts in- om geriatriken för att aktivera och stimu- lera passiva och dåliga patienter. Värdet härav är dock högst diskutabelt. Enligt vissa undersökningar har någon positiv effekt av en sådan behandling inte kunnat konstateras.

Inom barnpsykiatrin har centralstimulan- tia fått användning främst vid behandling av enuresis nocturna samt psykisk efterbli- venhet. Professorn i bampsykiatri vid Karo- linska institutet Sven Ahnsjö anser dock att centralstimulantia har en synnerligen be- gränsad användbarhet inom barnpsykiatrin.

Professor Cronholm konkluderar också att det terapeutiska värdet av centralstimulan- tia inom psykiatrin är så begränsat att det är fullt tillräckligt att medge behandling därmed endast efter särskild dispens.

Vissa centralstimulantia har också fått vid användning som avmagringsmedel. Docen- ten i klinisk farmakologi vid Karolinska in- stitutet Sune Rosell har gjort en samman- ställning av tillgänglig litteratur på detta område. Att den aptitnedsättande effekten kan leda till reduktion av vikten är otvivel— aktigt. Viktreduceringen upphör emellertid efter några veckor, och på lång sikt är det högst tvivelaktigt om resultaten kvarstår. Det är ont om efterundersökningar men åt- minstone en studie visar att patienterna går upp i vikt igen när behandlingen upphört. Värdet av centralstimulantia vid behandling av övervikt är därför högst tvivelaktigt.

Efter beslut av socialstyrelsen kan central- stimulantia sedan den 1 juli 1968 endast förskrivas efter särskilt tillstånd av social— styrelsen i varje särskilt fall. Ansökan om tillstånd skall vara åtföljd av skriftlig moti- vering från läkaren. Under tiden 1/7—31 / 12 1968 beviljades sådan licens till 148 perso- ner med narkolepsi och 195 personer med epilepsi.

3.5.3 Psykiska skadeverkningar

3.5.3.1 Akut påverkan

Det finns numera en mycket omfångsrik litteratur om den omedelbara effekten av centralstimulantia. Följande redogörelse för symtombilden vid bruk av centralstimulan- tia är förutom på utländska standardarbe- ten och rapporter baserad på studier av Ettlinger,29 Bejerot,30 Bergsman & Järpeå1 Rylander,27 Mårtens,32 Inghe & Inghe33 och andra.

I smärre doser har bruk av centralstimu- lantia, som redan påpekats, en stimuleran- de effekt. Man känner sig uppiggad, opti- mistisk, aktiv och företagsam. Tröttheten försvinner, man arbetar med nöje och utan hämningar eller svårigheter. Dysfori, apati och oföretagsamhet försvinner. Man tycker

sig bli produktiv och effektiv, känner sig belåten med sig själv. Man känner sig ut- hålligare rent fysiskt, vilket inte minst id- rottsmän utnyttjat i doping. Det finns åt- skilliga studier som bekräftar att dessa sub- jektiva erfarenheter i viss utsträckning inte saknar objektivt underlag. Reaktionstiden minskas och till och med koordinationen förbättras.23

Studenter tycker det tillfälligtvis går lätt att plugga med amfetamin, talare tycker sig finna ord och formuleringar med lätthet, konstnärer märker att idéer och uppslag strömmar fram. En iakttagare kan dock inte alltid bekräfta att den subjektiva ef- fektiviteten motsvaras av de objektiva re- sultaten. Studenternas kunskaper visar sig vid tentamen inte sällan vara ytliga och orediga, den flytande talekonsten uppleves efter en stund av åhöraren som en trött- samt tom och kaotisk uppvisning av ytliga associationer, de konstnärliga idéerna be- finns varken vara originella eller möjliga att konkretisera. Experimentella studier be- kräftar dock i viss utsträckning att central- stimulantia kan förbättra prestationsförmå- gan i olika avseenden. Effekten varierar dock starkt från individ till individ. Som- liga reagerar positivt redan på små doser, medan andra i stället paradoxalt reagerar med irritation, ängslan, nedstämdhet, hu- vudvärk etc.29

Vid ökningen av doseringen iakttas i förs- ta hand en förstärkning av dessa symtom. Den akuta effekten efter den första injek- tionen (»kicken») är en chockartad upplevel- se av välbehag och lycka, i missbrukar- kretsar kallat »tändning». Många använder de mest expressiva uttryck för att beskri- va denna lustupplevelse. I Rylanders redo- görelse27 säger somliga att de liksom lyftes upp i luften under intensiva lustsensatio- ner: »Jag nästan tappade andan, så skönt var det.» Tidigare opium- och morfin- missbrukare hävdar att ingenting kan järn- föras med »preludin-kicken». Opiatema medför avspänning och bekymmerlöshet men också passivitet och dagdrömmeri, ett slags »neråt-tjack». Genom centralstimu- lantia upplever man ett »uppåt-tjack» med

ökad självtillit och självförtroende, aktivi- tet och alerthet. »Hjärnan går i toppvarv på något vis», säger en av Rylanders väl studerade missbrukare. Man kan klara all- ting, problem och svårigheter glider i bak- grunden; om de inte helt bleknar bort, tyc— ker man sig hitta nya utvägar att bli herre över dem. »Ibland tror man att man är oövervinnelig. Man är säker på att kunna göra vad som helst utan att det händer en något.»

Denna »kick» synes vara förbehållen in- travenösa missbrukare och är väl en av anledningarna till att det intravenösa app- likationssättet blivit så populärt. Även vid oralt bruk inträder dock efter en stund den- na utpräglade eufori. Vid måttlig påverkan känner sig vederbörande »hög», »på top- pen», lycklig, företagsam, aktiv, pratsam, »i farten», hela tiden sysselsatt med något, diskuterar och planerar, går av och an, får infall och vill genast sätta sina hugskott i verket. Denna rastlöshet är sällan för- enlig med ordnad verksamhet, ännu mindre med arbete och ebbar ut samtidigt med att effekten av injektionen förklingar efter 4—5 timmar. Tankeprocessen är tydligt påver- kad och associationer kommer lättare. »Man får så många idéer och nya tankar, man blir så djup», säger en av Rylanders miss— brukare. »Åtminstone tycker man själv att man blir djup.»

Vid högre doser förvandlas denna ändå relativt målinriktade aktivitet till ett for- cerat men meningslöst plockande (»pund- ning»), som gör ett starkt tvångsmässigt in- tryck och kan pågå i timtal: såsom att »sortera föremålen i en handväska, plocka sönder och sätta ihop en klocka, städa i ett rum vare sig det behövs eller inte, pyssla med en bilmotor, vandra gata upp och gata ner. En manlig narkoman satt i timmar och filade och putsade sina naglar så att nagel- falsar och hud runt dem gick sönder. En annan man, som visste att han ständigt gav sig på motorn till sin bil vid dylika till- fällen, hade avtalat med en liten verkstad att han fick komma dit när som helst på natten. Så fort pundningsbehovet gjorde sig gällande körde han dit och satte i gång

med motorn. Plockade ut delar och plocka- de dit dem igen, putsade allt i detalj. Efter några timmar släppte behovet och han körde hem. Ibland kan detta besynnerliga hand- lande förlänas en meningsfylld prägel. Kvin- nor som tycker illa om att städa kan ta en s.k. städsil och därefter ta itu med arbetet, som då fullgöres utan olust, ja, till och med kan bli lustbetonat».27 I regel har veder- börande efteråt föga minne av vad som förekommit. Många missbrukare upplever direkt att de haft en period av minnes— förlust. Tidsupplevelsen är stundom föränd- rad. Somliga blir helt förvånade över att flera timmar förflutit. Vid starkare påver- kan (»övertändning») blir, framhåller bl. a. Bejerot,30 rörelsemönstret också överdrivet, rörelserna slängiga, nästan dansande, vid ännu starkare påverkan påtagligt dåligt sam- ordnade. Mimiken kännetecknas av plöts- liga, inadekvata, spasmliknande rörelser och ryckningar.

I påverkat tillstånd är missbrukarna van- ligen hämningsfria, lättillgängliga, utåtrik- tade, meddelsamma och också samarbets- villiga. Vid samtal med psykiatrer är de påfallande lätta att kommunicera med, be- rättar villigt och med påfallande tillfreds- ställelse om sitt missbruk. Inte sällan är de tydligt angelägna att imponera på inter- vjuaren, vilket kan leda till överdrifter och direkta fantasterier. De uppehåller sig med förkärlek vid sensationella detaljer, även av misskrediterande natur, med ett slags själv- destruktiv tillfredsställelse. Beskrivningen blir därigenom ibland överlastad, kompri- merad och laddad, fastän deras upplevelser i själva verket varit torftiga och monotona.

I regel uppträder missbrukaren i påver- kat tillstånd mjukt, vänligt och avspänt. De är inte lika lättretliga och bullrande aggres— siva som somliga alkoholmissbrukare. Detta innebär ingalunda att en påtänd missbru- kare av centralstimulantia är helt oförarglig eller ofarlig. För det första präglas inte minst de paranoida tillstånden (varom me- ra nedan) stundom av en lättväckt irritabili- tet. För det andra vistas de ibland i utpräg- lat farliga miljöer, i harnesk mot yttervärl- den, misstänksamma och rädda och därför

beredda att försvara sig. I dessa kriminella miljöer blir de dessutom förtrogna med bå- de våld och utpressning. Detta i kombina- tion med deras utpräglat egocentrerade vär- deringar kan innebära betydande risker för den närmaste omgivningen trots deras oftast mjuka uppträdande.

Flera har påpekat att missbrukarna inte sällan visar stegrad känslighet för ljud. Lju- den upplevs som förstärkta, och höga rös- ter och buller som starkt irriterande. Det- ta tilltar vid höga doser. Perceptionen är över huvud taget skärpt. »En dekoratör framhöll att färgsamspelet blev annorlunda, färger som harmoniserade tedde sig vackra- re tillsammans, medan färger som gick då- ligt ihop blev mer obehagliga än i vanliga fall.» »Smakfömimmelsema blir mer inten- siva. Man kan inte äta saltad eller pepprad mat, det river för mycket. Starksprit sma- kar vedervärdigt. De flesta måste avstå där- ifrån. Preludin är därför enligt åtskilliga alkoholmissbrukare mer effektivt än anta- bus. Vin däremot och helst sött dessertvin tolereras trots ändrade smaksensationer. Även luktsinnet kan påverkas. Parfym och blommor kan få starkare lukt. En del tyc- ker att de själva börjat lukta svett, även om de håller sig rena och känner att and- ra människors lukt verkar skarpare och obehagligare än vad som förefaller rim— ligt.»30 Detta torde i viss mån vara pre- hallucinatoriska upplevelser (se nedan).

Många missbrukare jämför de utomor- dentligt starka lustupplevelserna vid »kic- ken» med sexuell orgasm. Vissa central- stimulantia, särskilt fenmetralin, har också fått rykte som afrodisiakum, liksom för öv- rigt kokain. Somliga missbrukare uppger att centralstimulantia både stegrar libido och upplevelserna under själva coitus. En del hävdar att fenmetralin tillför sexualiteten nya valörer av en dittills okänd intensitet. Den som aldrig haft samlag i preludinpå- verkat tillstånd vet inte vad samlag är, he- ter det. Andra hävdar att potensen ökar, man kan hålla på nästan hur länge som helst, mannen ständigt erigerad, kvinnan med orgasm efter orgasm. Andra missbru- kare säger dock tvärtom att de i preludin—

påverkat tillstånd blir impotenta och där- för retliga och desperata. Särskilt om de en längre tid tar tabletter eller intrave- nösa injektioner blir potensen sämre och sämre och slutligen liksom utslocknad. En del säger att de i preludinpåverkat tillstånd förlorar allt intresse för sexualia.

Hur härmed förhåller sig år tills vidare oklart. Troligen reagerar olika personer på olika sätt. Man måste också hålla i minnet att missbrukare har en benägenhet att till- dela sitt missbruksmedel märkvärdiga egen- skaper. De är starkt fallna för överdrifter. Att centralstimulantia medför ökad häm- ningslöshet och driftstyrdhet torde dock vara säkert och rimligtvis också ökad sex- uell hämningslöshet, vilket också framgår av de interiörer från de s.k. kvartarna som skall lämnas längre fram. Sannolikt upp- lever somliga såväl sexualiteten som en del sinnesförnimmelser starkare. Stundom är det mindre sig själva än andra och särskilt motparten som de tillskriver ökade behov och ökad sexuell aktivitet under inflytande av centralstimulantia. Att det i missbruks- kretsar föreligger en tendens till ökad pro- miskuitet är alla uppgiftslämnare ense om. Detta gäller även homosexuell aktivitet. Även avmagringsmedel med amfepramon har snabbt fått rykte om sig att vara sexuellt stimulerande.26

En av de mest förledande egenskaperna hos centralstimulantia är deras förmåga att reducera eller helt förjaga trötthet och sömnbehov. Detta är mycket påfallande vid höga doser. När effekten av den första sprutan börjar avta efter 4—5 timmar tar vederbörande om möjligt en ny spruta. Det- ta kan fortgå dygn efter dygn under en vecka eller mera utan egentlig sömn för vederbörande och under nästan oavlåtlig ak- tivitet, med undantag kanske för en bort- domnad stund då eller då. Aptiten är också starkt nedsatt, i missbrukskvarten känner ingen behov av mat, tillgängliga medel an- vändes hellre till att skaffa mera tabletter. Intagningen av föda är därför inte sällan re- ducerad till ett minimum. Även törsten är nedsatt, man dricker inte och blir då allt- mer uttorkad. Efter några dagar blir miss-

brukaren alltmer utmattad, tröttkörd och avmagrad. Nya injektioner ger inte samma effekt längre. »Pumpen tänder inte lång- re.»27 Man känner sig helt slut, så torr i munnen att man knappast kan tala, hes och eländig. Då tvingas man att sluta med inji- cerandet och somnar vanligen, s.k. »av- tändning». Stundom uppträder då också symtom på oro, ångest och av missbrukar— na oklart beskrivna obchag och kroppssen- sationer. Detta kallas »snedtändning» och torde vara någon form av abstinensbesvär. Termen snedtändning används dock på skif- tande sätt. Ibland menar man obehagliga sensationer i samband med själva injektio- nen. För att undvika sådana skall man vila efter sprutan, dra sig tillbaka i stillhet åt- minstone 10 minuter upp till en timme. Om man inte får ligga avspänt på det viset uppstår risk för snedtändning. Somliga kal- lar det också snedtändning när sprutan inte längre har effekt, när man är så utkörd och utmattad att man inte längre reagerar vid mer tillförsel av centralstimulantia. I snedtändningen ingår enligt åtskilliga be- skrivningar också psykiska sensationer som ångest, olust, depressiva upplevelser och paranoida föreställningar. Sådana upplevel- ser uppges allmänt vara vanligare vid an- vändning av t. ex. ritalina (metylfenidat) än av preludin (fenmetralin). För att dämpa besvären vid avtändningen tar många miss- brukare vin eller barbiturater. Över huvud taget är kombination med sömn- och rogi- vande medel mot oro, nervositet, »avtänd- ningsbesvär», sömnsvårigheter etc. vanligt (jämför t. ex. SOU 1969: 53 sid. 488). Mest populärt har Nembutal i injektion (på miss— brukarslang kallat »näbb») samt Valium bli- vit. Sådana preparat tillhandahålles också på den illegala marknaden och används ofta i höga doser, oralt eller intravenöst. I en un- dersökning har påpekats att en ung miss- brukare som t. ex. får 100 valiumtabletter på recept (vilket fortfarande ej är ovanligt på en del håll) kan byta dessa mot central— stimulerande medel eller själv använda 5 eller 10 gånger den föreskrivna dosen mot »avtändningsbesvär». Erfarenheterna från Mariapolikliniken ger vid handen att risken

för att förskrivna läkemedel, särskilt sömn- och rogivande medel, skall missbrukas är mycket stor eller — omvänt sannolikheten för att preparatet skall användas på före- skrivet sätt och i föreskriven dosering är i regel liten. Risken att förstärka patientens överdrivna intresse för och fixering vid »nertjack» och läkemedel är därför bety- dande. I vissa fall utvecklas ett påtagligt beroende av barbiturater och andra nerv- lugnande medel.

Vid avtändningen brukar ungdomarna lämna missbrukslyan och återvända till för- äldrahemmet om de har något. Där blir de omhändertagna, rengjorda, bäddas ner och sover dygnsvis, äter och vilar upp sig, tills de efter kortare eller längre tid — kanske endast några dagar — försvinner igen för nästa missbruksperiod. Detta kan fortgå under månader och år, såvida intet avbry- ter förloppet.

3.5.3.2 Akuta psykoser

Psykotiska tillstånd är vanliga vid' alla slag av missbruk med centralstimulantia. De iakttogs första gången 1938.28 En utförlig beskrivning lämnades 1958 av engelsman- nen P. H. Connell.34 Efter den starka steg- ringen av missbruk med centralstimulantia har antalet sådana psykosfall ökat starkt i Sverige, särskilt sedan injektionstekniken in- förts och doserna undan för undan stegrats. När nya preparat introducerats har rappor- terna vanligen inte varit särskilt alarmeran- de i början, men det har inte dröjt länge förrän även psykotiska tillstånd uppträtt.26 De numera ganska omfattande svenska er- farenheterna på området stämmer ganska väl överens med Connells beskrivning.

De psykotiska symtomen kommer grad- vis. Det råder ingen skarp gräns mellan prepsykotiskt och psykotiskt tillstånd. De första symtomen utgör i regel ökad miss- tänksamhet och vaga paranoida föreställ- ningar. Missbrukama tror sig vara förföljda och påpassade, iakttagna och kontrollerade av andra personer. Dessa symtom är så vanliga att de är allmänt kända bland miss-' brukare under namnet »noja» (av para-

noia). I början torde de flesta ha en viss insikt, de tycks ha klart för sig den sjuk- liga karaktären av symtomen, vet att de beror på missbruket, att det inte kan vara frågan om verklig förföljelse etc. Märkligt nog kan somliga tala med en viss avspän- ning och förtrolighet om sin »noja», till synes utan att vara nämnvärt ängsliga, oro- liga eller uppskakade. De har liksom vant sig vid den, att den uppträder då och då under missbruksperioderna och försvinner efter avtändningen. De flesta är dock trots denna insikt rädda och ångestfyllda. Ibland kan då, framhåller Rylander, förstående kamrater få »noja» att gå tillbaka genom lugnande förklaringar och avledande sam- tal.

Det förekommer emellertid också mot— satsen. Kamraterna kan göra det till en sport att >>trappa upp nojan», »att sätta noja på någon». Det händer att man kom- mer överens sinsemellan om att »jäklas med någon», så han får »noja». Missbrukaren är således utpräglat miljökänslig, och omgiv- ningen kan i hög grad betinga den sjukes upplevelseregister.

För många och särskilt vid högre för- brukning suddas dock gränsen mellan in- billning och verklighet ut. Stundom utveck- las verkliga ångest- och orostillstånd med våldsamma förföljelseidéer och andra van- föreställningar, hörsel- och stundom ock- så synhallucinationer. Vanföreställningarna är oftast centrerade kring polisen (s.k. po- lisnoja), vilket naturligtvis beror på att miss- brukarna i regel är påpassade av polisen och tvungna att hålla sig undan för denna. Inte sällan är de faktiskt efterspanade. Det hind- rar dock inte att t.o.m. missbrukare med lång kriminell karriär kan komma inrusan- de på en polisstation, skakande av skräck, för att begära skydd mot förmenta ligor som vill mörda dem. Ibland riktas också miss- tänksamheten mot andra håll.

Illusioner är vanliga: parkeringsautoma- ter förvandlas till poliser. »Föremålen vräng- er till sig.» I avancerade fall tappar den sju- ke helt kontakten med verkligheten och kan råka in i ett av panik präglat tillstånd med inslag av konfusion helt behärskat av för-

Bejerot understryker att de psykotiska tillstånden stundom kan innebära uppenbar livsfara för såväl den sjuke som omgivning- en på grund av de försvarsåtgärder den sju- ke kan känna sig föranlåten att vidta. I ett fall av preludinpsykos slängde en ung man ut huvudparten av möblemanget i en lä- genhet genom ett fönster på tredje våningen i avsikt att träffa personer som han uppfat- tade vara förföljande, civilklädda poliser. I ett annat fall stod en man i ett vidöppet fönster på andra eller tredje våningen och var beredd att hoppa ut på gatan. En polis- man försökte förgäves lugna honom. Man— nen förklarade att hans fästmö knackade på dörren och hotade att komma in och mörda honom. Han hörde fästmöns förebråelser och hotfulla röst och trodde inte polisen när denne försäkrade honom att det inte fanns någon utanför dörren. Brandkåren tillkalla- des och spände upp ett hoppsegel. Just som polisen beredde sig tillträde till våningen ge- nom att öppna dörren med våld, hoppade mannen ut i tron att det var fästmön som bröt sig in. Ännu hos läkaren tyckte han sig höra fåstmöns hotfulla röst på gatan. Denne man var 41 år och hade debuterat som intravenös preludinmissbrukare endast en vecka tidigare, men han hade tagit stora doser och varit påtänd» hela tiden.301äm- för också beskrivningarna i SOU 1969: 53, sid. 406 (t. ex. fallet Hardy sid. 409).

Dessa snabba utbrott av psykotiska sym- tom är ingalunda ovanliga. Rylander har redogjort för ett fall med svåra psykotiska symtom efter endast 3 veckors fenmetralin- anamnes. Patienten störtade från portgång till portgång för att skaka av sig förföljarna och höll på att bli överkörd då han i ångest- fylld panik rusade över en gata för att göm- ma sig bakom en buske i en park.27 I ett annat fall, beskrivet av Bejerot, inträffade en svår preludinpsykos med starka panik- reaktioner hos en man som mindre än ett dygn tidigare frigivits från fängelse och omedelbart återvänt till en »knarkarkvart» Och där fått stora doser preludin intrave- nöst. På efternatten körde han med våldsam fart omkring i bil härs och tvärs i Stock-

holm och försökte skaka av sig obefintliga förföljande ligor. Slutligen körde han med full fart genom spärren in på polishusets gård och bad skälvande av skräck Om skydd mot sina imaginära förföljare.30

Psykossymtom av detta slag torde dock i regel uppträda först efter en längre tids kanske periodiska missbruk. Man måste först komma upp i de höga doserna. Men erfarenheten visar alltså att vid tillräckligt hög tillförsel kan t. o. m. mycket svåra psy- kotiska tillstånd utvecklas efter få dagars och t.o.m. en enda dags intensivt miss- bruk. Förloppet är i regel snabbt. Om det inte tillförs mer centralstimulantia klingar symtomen i regel av inom ett dygn. Bland Norells och Rosengrens polikliniska fall (se SOU 1969: 53 sid. 485) visade endast ett 10- tal fall tendens att dra ut på tiden.

Svåra psykosfall tas stundom in på sjuk- hus — många söker sig i det tillståndet dit frivilligt, medan andra läggs in mot sin vilja. Symtomen klingar i regel av tämligen snabbt, och när de efter få dagar återhäm- tat sig vill de i regel lämna sjukhuset. I stort sett ter sig psykoserna vid missbruk av cen- tralstimulantia som akuta schizofreniforma, i regel snabbt avklingande psykoser.

Det är inte möjligt att uttala sig om den akuta psykosfrekvensen med någon säker- het. Vid personundersökningar i anslutning till missbruksperioder brukar en mycket stor del av de undersökta förete symtom på »noja». Ännu vanligare är denna symtom- bild i anamnesen. »Vi får alla 'noja' förr eller senare», citerar Rylander en av sina uppgiftslämnare. Det är naturligtvis över- drift, men frekvenserna är mycket höga. I Rylanders material på 75 rättspsykiat- riskt undersökta preludin—narkomaner hade 65 (= 87 %) haft psykotiska symtom tidi- gare. Detta gällde dock ett psykiskt särskilt belastat material. I en intervjuundersökning av 173 intravenösa missbrukare, som före- trädesvis tagit preludin sista tiden, bland av stockholmspolisen för skilda företeelser anhållna personer som narkomanvårdskom- mittén lät företaga 1967, befanns 59 % ha haft klara förföljelsesymtom tidigare (enligt preliminär rapport). Bland 133 fall från bar-

navårdsnämnden i Stockholm, flertalet miss- brukare av centralstimulantia intravenöst, påträffades däremot endast 2 med aktuella psykossymtom, medan 49 % hallucinerat och 63 % tidvis känt sig iakttagna. I detta ma- terial var fallen av allt att döma mindre avancerade än i de båda föregående.35

Våra sjukhusstudier visar att antalet sjuk- husvårdade missbruksfall ökat. Den 5 okto- ber 1966 låg 52 psykoser eller psykosliknan- de tillstånd orsakade av läkemedelsmissbruk på sjukhus, 3 april 1968 däremot 65 fall (se SOU 1969: 53 sid. 239).

3.5.3.3. Långvariga psykiska förändringar

Åtskilliga fall av försenat tillfrisknande vid psykotiska tillstånd har redovisats. I en del fall är psykoserna påfallande terapire- sistenta och recidiv har noterats utan säker- ställd exposition för centralstimulantia.33 Erfarenheterna från Japan är därvid av största intresse. Det stora antalet amfeta- minmissbrukare i Japan under 1940- och l950-talet anges också ha medfört talrika psykosfall med företrädesvis schizofrenifor- ma symtom, i regel dock utan autism eller kontaktsvårigheter, såsom vid schizofreni. De flesta tillfrisknade snabbt. Enligt en un- dersökning av Sano & Nagasaka var 60— 70 % återställda efter tre veckor, efter sex månader 90 %. Symtomen dröjde emellertid kvar i ungefär 10% av fallen.36 Alltjämt vårdas i Japan enstaka bestående fall av schi- zofreniliknande sjukdom från missbrukstiden åratal tidigare. De går inte längre kliniskt att skilja från annan schizofrenisjukdom. Vilken betydelse missbruk av centralsti- mulantia haft för utvecklingen av den schi- zofrena sjukdomsbilden i sådana fall torde tills vidare vara en öppen fråga. Det kan i somliga fall vara frågan om slumpvisa sammanträffanden. Schizofreni är en ganska vanlig sjukdom med en incidens på nära 1 %. Den debuterar oftast bland unga män— niskor. Rent statistiskt borde därför en och annan missbrukare även få bestående schi- zofrena symtom. I åtskilliga undersökningar har dessutom visats att många av dessa psykotiker redan tidigare visat avvikande

psykiska egenskaper, vilka kan ha dispone- rat dem såväl för att bli missbrukare som att få en psykos. Det kan med andra ord tänkas att risken för att insjuknande i schi- zofreni är högre bland personer som börjar missbruka centralstimulantia än bland and- ra. Detta är dock ingalunda säkert visat. En möjlighet är också att centralstimulantia kan provocera utbrott av tidigare latenta schizofrena anlag. Med våra hittillsvaran- de, alltför bristfälliga erfarenheter, kan det naturligtvis inte heller uteslutas att miss- bruk av centralstimulantia faktiskt kan or- saka en långdragen schizofreniform psykos hos en person, som eljest inte skulle ha fått sjukdomen.28

En annan nästan ännu viktigare fråga är om långvarigt missbruk av centralstimulan- tia kan ge upphov till andra bestående per- sonlighetsförändringar. Många av missbru- karna gör vid kliniska undersökningar ett påfallande avvikande intryck även sedan den akuta intoxikationen förklingat. Det är dock i konkreta fall utomordentligt svårt att avgöra om avvikande personlighetsdrag beror på massivt missbruk eller om de fun- nits redan före missbrukets början. Endast undantagsvis torde de aktuella observatio- nerna kunna kompletteras av så ingående uppgifter om tidigare karaktärsegenskaper att säkra slutsatser om förändringar kan dragas. Åtskilliga psykiatrer med stor er- farenhet av missbrukare av detta slag tor- de dock fråga sig om det inte med åren kommer till stånd djupgående personlig- hetsförändringar hos somliga av dem. Det finns numera åtskilliga fall med betydligt mer än en 10-årig anamnes och inte sällan med mycket gravt missbruk. Man trappe- ras av deras emotionella avtrubbning, ut- slätade inställsamhet, ökade irritabilitet och fullständiga passivisen'ng. Många liknar var- andra påfallande. Man erinrar sig ovillkor- ligen de avtrubbade kroniska alkoholister- na med deras karaktäristiska jargong, emo- tionella utarmning, blödighet, grova, torfti- ga humor och påtagliga yttre förfall. I och för sig skulle en motsvarande utveckling hos kroniska missbrukare av centralstimulantia inte överraska. Tills vidare saknas dock till-

räckligt långvariga och ingående observa- tioner härav för att man skall kunna ut- tala sig med någon större säkerhet. Sedan kronisk alkoholism första gången beskrevs av den svenska läkaren Magnus Huss i ett arbete 1849, dröjde det som bekant på många håll åtskillig tid innan syndromet blev fullt accepterat. Det kan förhålla sig på samma sätt med personlighetsföränd- ringarna efter långvarigt missbruk av cen- tralstimulantia; vi har kanske ännu inte lärt oss att urskilja symtombilden.

Det finns åtskilliga utländska iakttagel- ser som bestyrker detta resonemang. I ett rehabiliteringseentrum för amfetaminmiss- brukare i Kalifornien observerade man att de psykopatologiska dragen hos de omhän- dertagna intensifierades med ökad spänning och utveckling av paranoida attityder. And- ra iakttagare har rapporterat månadtal kvar- stående neurasteniska symtom efter det att tillförseln av centralstimulantia upphört. Den starka tendensen till återfall under lång tid framåt ställes i samband med per- sonlighetsförändringar av detta slag.28 Som- liga påpekar särskilt att centralstimulantia kan ge betydande förändringar av person- ligheten helt olika de kända paranoida psy- koserna och menar att »ingen annan grupp av droger kan drabba och förändra karak- tär och personlighet i sådan grad som am- fetaminerna».37 Den engelske farmakologen WiISOn hävdar att amfetamin sannolikt är farligare för individens psyke än t.o.m. heroin.as

Bakom sådana personlighetsförändringar kan man tänka sig olika mekanismer: di- rekt giftverkan på celler, ämnesomsättnings- rubbning, förändrad enzymbalans eller hor- monala mekanismer. Uttorkningen och nä- ringsbristen för vävnaderna under intoxika- tionsperioderna kan ha spelat en roll. I en rapport till WHO från en konferens i de- cember 1968 pekar Cronholm, King och Op- penheim på en annan möjlighet. Missbru— ket kan ha skänkt upplevelser av så högt värde för missbrukaren att varje annan livs- föring förefaller förlegad eller otillfredsstäl- lande. Detta innebär i själva verket att det inträtt en förändring av personligheten.”

Det alltjämt stigande missbruketav cen- tralstimulantia gör studiet av dessa frågor ytterst betydelsefullt. Tydligen behövs så— väl farmakologisk grundforskning som fort- satt psykologisk och psykiatrisk uppfölj- ning av missbrukare på lång sikt.

3.5.4 Somatiska skadeverkningar

3.5.4.l Allmänt

Missbrukare av centralstimulantia har ofta dåligt allmäntillstånd. De är inte sällan av- magrade och undernärda, vilket bland an- nat torde bero på att de inte är hungriga i påverkat tillstånd. Narkotikaberoendet gör också att tillgängliga pengar förbrukas till tabletter. Det blir vanligen föga över till mat. Under det akuta stadiet blir vederbö- rande dessutom uttorkade och svårt uttröt- tade. Personer som undersöks av läkare kan visserligen förmodas utgöra ett urval av so- matiskt särskilt medtagna fall, men uppgif- ter från andra håll tyder på att också and- ra missbrukare än sådana som observerats av läkare ofta är somatiskt nedgångna.

Som exempel må anföras iakttagelser av byrådirektören Märta Gabrielson under hen— nes tid som sköterska vid dr Åhströms mot- tagning för narkomaner november—decem- ber 1966. Hon hade då också tillfälle att iakttaga patienternas matvanor. Hon märk— te snart att flera av patienterna fram- för allt bland dem som stod på central— stimulantia —- ständigt var ordentligt hung— riga och alltid kom strövande till köket när det doftade kaffe. De tyckte dock en— dast om sött vetebröd. De var inte intres- serade av lagad mat men däremot begivna på alla sorters sötsaker. De sade sig ha praktiskt taget slutat äta lagad mat. De und— vek särskilt all hårt saltad eller kryddad mat. Amfetaminet sades medföra överkäns- lighet för stark mat och starka dofter.» Det hände något med omsättningen när man började komma upp i större doser uppåt- tjack.» När man vant sig vid höga doser måste man ta medlet för att kunna äta och sova. Om man inte fick sina dagliga doser, blev man helt upp-och-nedvänd. Även om

många bland de patienter som använde am- fetamin var utmärglade eller underviktiga, hade dock förvånansvärt många av dem normal vikt. Man kunde inte äta alls, man kunde inte sova och man blev nervös. An- märkningsvärt nog tycktes morfinisterna ha ett helt annat livsmönster. De både tillagade och åt vanlig mat hemma hos sig.

Vilka somatiska konsekvenser denna ha- bituella kroniska för de periodiska miss- brukarna ständigt återkommande — un- dernäring, uttorkning och sömnbrist har, är tills vidare ofullständigt känt. Systema- tiska studier härav har veterligen ännu ic— ke företagits. Ett rimligt antagande är dock att allmäntillståndet blir starkt påverkat även bland narkotikamissbrukarna, att ar- betsförmågan blir avsevärt nedsatt och den allmänna motståndskraften mot yttre på- frestningar minskad. Man torde bl. a. kun- na utgå från att känsligheten för infektio- ner stegras. Det är därför sannolikt att nar- kotikamissbrukama har ökad benägenhet att insjukna i interkurrenta sjukdomar. Inte heller detta är dock säkert bestyrkt. Ett studium av denna intressanta fråga kräver omfattande statistiskt material för uppfölj- ning på lång sikt. Vi hoppas att vissa nu initierade studier skall kunna fullföljas på så sätt.

För att få en uppfattning om vilka slags sjukdomar det gäller har med. kand. Tord Bergmark på kommitténs uppdrag gått igenom joumalmaterialet för perso- ner i åldern 14—40 år under 1967 vid Sö— dersjukhusets medicinska, kirurgiska, neu- rologiska, otologiska och gynekologiska av— delningar, sammanlagt ca 25 000 akter. Sammanlagt påträffades 75 fall av narko- tikamissbruk, vilket ingalunda behöver mot- svara det verkliga antalet, eftersom åtskil- liga kan tänkas ha förtigit sitt missbruk eller inte tillfrågats härom. I många av des— sa fall var sambandet mellan missbruket och t. ex. infektion eller självmordsförsök helt klart. Vi återkommer härtill i det föl- jande. I andra fall tycktes inte föreligga något direkt kausalsamband. Bland annat fanns det t. ex. fem fall av ulcus och två diabetiker i materialet. Detta kan naturligt-

vis vara tillfälliga sammanträffanden. Men att slarv med kost och livsföring samt un- derlåtenhet eller rent av oförmåga att följa behandlingsföreskrifter kan ha betydelse är mycket sannolikt. I sådana fall är det alltså hela livsföringen som får allvarliga somatis- ka konsekvenser. Endast genom att följa sådana fall under längre tid kan helt klar- läggas, vilka konsekvenser för hälsan som narkotikamissbruket kan få.

Vid de många salpingitfallen bland nar- komaner (sju av 28 kvinnor i föreliggande material från Södersjukhuset) ligger sam- bandet på ett annat plan. Det kan väl tän— kas att narkotikamissbrukare ibland vanskö- ter också en salpingit, men många gånger torde såväl salpingiten som narkotikamiss— bruket utgöra symtom på en allmänt slarvig och vårdslös livsföring, som t. ex. nedan— stående fall illustrerar.

Södersjukhuset: 24-årig kvinna. I 15 års- åldem omhändertagen på »skyddshem». Då till sjukhus för salpingitis acuta gonorrhoica. Efteråt vanskött kontrollerna och i 16- och l7-årsåldern åter gonorré och akuta salpingit- besvär. Sedermera recidiverande besvär flera gånger. Från 17-årsåldern narkotikamissbruka- re. I 23-årsåldern intagen för vård av broncho— pneumoni, blek, vanvårdad, smutsig med stick- märken över venerna i vänster arm, arbetslös sedan ett år, i husvagn tillsammans med fäst- man. I 24-årsåldern på nytt akut bukvärk, otro- ligt smutsig och illaluktande, betecknas både som narkoman och etyliker, haft inokulations— hepatit, uppges föra ett asocialt liv.

Sambandet mellan narkotikamissbruk och olika sjukdomstillstånd kan vara komplext. Det är utan mera ingående studier inte möj- ligt att göra en korrekt värdering av nar- kotikamissbrukets betydelse för sjukdoms- panoramat. (Jfr även diskussionen härom under rubriken Dödlighet sid. 109).

Vid den fortsatta diskussionen om soma- tiska skadeverkningar är det svårt att hål- la de olika missbruksformema isär. Det är t. ex. inte bara vid missbruk av centralsti- mulantia som intravenöst injicerande före- kommer. Vi skiljer därför i fortsättning- en av detta avsnitt inte på olika former av missbruk, utan behandlar de olika skade- verkningarna generellt.

3.5.4.2 Infektioner

Då de intravenösa injektionema i regel sker utan några som helst hygieniska för- siktighetsmått — ibland med engångsspru- tor som får vandra runt utan rengöring mel- lan injektionerna, frånsett att en och an- nan kanske slickar av nålen före sticket — ibland med primitiva glaspipetter är det närmast överraskande att allvarliga in- fektioner inte uppträder oftare än de gör. Vanligen är de lokala reaktionerna efter injektionerna små. Man kan iakttaga smär- re hudrodnader kring stickmärkena, vilka dock oftast försvinner igen efter få dagar. Stundom uppstår dock allvarligare lokala infektioner och variga veninflammationer ibland med lymfangiter och lymfinflamma- tioner. Åtskilliga sådana fall kommer in på sjukhus. Exempel från Södersjukhuset.

24-årig man. Narkotikamissbrukare sedan 9 år, huvudsakligen dobesin, diminal duplex och preludin. För ett par år sedan dels knivsku- ren, dels magopererad efter att ha svalt ett skedskaft. Natten före inkomsten löst upp 35 tabletter preludin i rännstensvatten och inji- cerat i vänster underarm. Till sjukhuset som jourfall något omtöcknad, högfebril och svul— len, kraftigt ömmande nedre tredjedel av vänster underarm. Intagen för antibioticabe- handling. Dagen därpå afebril och insisterade på utskrivning.

23-årig man. Preludinmissbrukare sedan många år. För tre år sedan vårdad för inoku- lationshepatit. Intagen på natten efter att pe- riodvis ha legat medvetslös hos bekant. Inga injektioner på nästan en vecka men ej ätit eller druckit på åtminstone 34 dygn. Feber. In- fekterade injektionssår på ena underbenet jäm- te flertal smärre rodnade områden med insjun- ken yta sannolikt efter tidigare infektioner i samband med injektioner. Enligt röntgen smär- re bronchopneumonier. Till psykiatrisk klinik för fortsatt vård.

30-årig kvinna, enligt egen uppgift narko- man, går på »p och rita». Underhålls av fästman. Säger sig vara »kanylrädd» men in- jicerar ändå. I anamnesen vård på psykiat- risk klinik, suicidförsök. Vid inkomsten buk- smärtor, orolig, både verbalt och motoriskt aggressiv. Buksmärtoma härrörde från lymf- körtlar i vänster ljumske. Avmagrad, smutsig, illaluktande, iklädd nattdräkt. Feber. På väns- ter underarm nära armbågsleden en flera om stor rodnad, kraftigt ömmande abscess som incideras.

26-årig kvinna, narkoman, alkoholmissbruka—

re sedan tre år. Bruk-ar nästan dagligen injice- ra intravenöst upp till 10 sprutor å ca 20 tabletter preludin eller ritalina. Tidigare vår—' dad på Långbro samt på Roslagstull för gul- sot. Injicerade för 2 dagar sedan nembutal intravenöst i höger armbågsveck, varefter hon- fick smärtor, ömhet, rodnad, svullnad av underarmen och feber. In med trombophlebit och lymfödem i underarmen. I armbågsvec- ken injektionsstick bilateralt. På höger arm under armbågsvecket en 4 cm lång öm rodnad och svullen sträng.

På grund av de upprepade infektioner, som habituella missbrukare ådrar sig, får med tiden ganska många lokala infektio- ner av detta slag. I ett material av intra- venösa missbrukare anhållna av polisen i Stockholm för olika förseelserm uppgav 34 % av 210 män och 38 % av 54 kvinnor att de någon gång fått inflammation eller »blodförgiftning» som de uttrycker det. Hälften av dessa män och 9 av kvinnorna hade sökt läkare härför.

Med tiden brukar huden ärrvandlas och venerna definitivt trombotiseras, så att de blir svåra att forcera. Hela hudområdet blir nästan som ett pansar. Då tvingas missbrukarna att söka sig till andra vener på underarmar, händer, underben, knäveck och fötter. Somliga drar sig ej för att spru- ta i de ytliga lårvenema,41 andra använder halsvener (personliga uppgifter från miss- brukare). Vid långvarigt intravenöst miss- bruk uppkommer också pigmenteringar på underarmama. Detta beror på att lösningar- na stundom innehåller olösligt främmande material. Histologiska undersökningar visar att både hud- och venväggar är fibröst för- tjockade och innehåller mikroskopiska främ— mande kroppar. Förekomsten av gamla pig- menterade ärr över de ytliga venerna är i själva verket ett karakteristiskt drag hos kroniska intravenösa missbrukare. Liknan- de granulomatösa förändringar kan före- komma i lungorna.42

Stundom företas i stället subkutanta in- jektioner, vilket uppges vara vanligare bland kvinnor och något äldre missbrukare. Man sprutar under huden på armarna, axlarna, buken eller t. o. m. blygdbehåringen för att dölja stickmärkena.30 Osterila subkutan-

ta injektioner ger ännu oftare än de intrave- nösa upphov till besvärliga inflammationer.

Södersjukhuset: 24-årig man, som missbru- kat narkotika i 3 veckor. I förrgår injicerat morfin i höger glutealregion. Så småningom smärtor, ömhet över injektionsstället, hög fe- ber och till sjukhus med varhärd kring injek— tionsplatsen.

Inte sällan uppstår allvarligare kompli- kationer med spridning av infektionen. Det kan vara frågan om infekterade embolier med utsådd framför allt i lungorna. Märk- ligt nog synes luftembolier inte vara van- liga, trots att missbrukare inte sällan är ovarsamma med luften i sprutan »för att syrsätta blodet» (se SOU 1969: 53 sid. 406). Trots att samma spruta kan användas utan rengöring av flera personer efter varandra och främmande blod alltså måste ha över- förts, har inte heller redovisats fall med hemolytiska reaktioner, förmodligen bero- ende på att det gäller små blodmängder.

Att det kan uppstå allmän sepsis är där- emot väl känt. Ekman&Ström41 har re- dogjort för 7 sådana fall vårdade på Ros- lagstulls infektionssjukhus under åren 1962— 1966.

Två av fallen var bröder som inkom sam— ma dag och under samma diagnos. Båda hade sedan flera år givit sig intravenösa injektio- ner av fenopromin och nembutal. Båda var högfebrila och starkt påverkade. Den ena gick ad mortern efter 6 dagar. Obduktionen visade septiska tromboser i vena femoralis och sep- tiska embolier i lungorna med infarkter och abscesser. Den andre tillfrisknade så småning- om men fick i efterförloppet en ganska svår myokardit. Det var i båda fallen frågan om infektion med hemolytiska streptokocker. I fyra av de andra fallen förelåg sepsis föror- sakad av Staphylococcus aureus, två kompli- cerade med endokardit. Två av fallen hade samtidigt inokulationshepatit.

I ett föredrag vid Svenska Läkarsällska- pets sektion'för akuta infektionssjukdomar den 28/11 1968 redovisades av biträdan- de överläkaren vid Roslagstulls sjukhus Maj Svanbom tillsammans med kollegerna Elias Bengtsson, Töre Strandell och Gösta Tune- vall ytterligare'material.

Frekvensen sepsisfall vid Roslagstulls sjuk- hus var under 1968 4—5 gånger högre än 5 år tidigare. Ökningen har samband med flera faktorer, bland annat det allt vanligare i.v. läkemedelsmissbruket. Från en undersök- ning som pågått under 1 år redogörs för 11 septikemifall hos narkomaner, 5 män och 6 kvinnor med medelålder 28 år. Ingen av kvin- norna har haft något yrke, männen har haft okvalificerade, sannolikt tillfälliga arbeten, en har varit universitetsstuderande. Samtliga pat. har dåligt nutritionstillstånd med en under— vikt av i medeltal 11,8 kg. De injicerade pre- paraten har huvudsakligen varit av typen cen- tralstimulantia. Förutom omfattande mikro- biologiska och serologiska undersökningar ut- nyttjades även olika kliniskt fysiologiska me- toder vid regelbundna kontroller under och ef- ter sjukhusvården.

Etiologin var i två fall penicillinkänsliga och i fem fall penicillinresistenta Staphylococcus aureus, i två fall tämligen penicillinresisten- ta B-hämolytiska streptokocker; i två fall pe- nicillinresistenta Staphylococcus albus. Ingångs— porten var i tre fall huden, i ett fall salpinx, men kunde hos övriga ej säkert bedömas. Pa- tienterna hade haft feber före intagningen un— der i medeltal 6 dygn och före insatt terapi därutöver i 3 dygn. Feber (mer än 37,9”) kvarstod efter insatt terapi under i medeltal 7—8 dagar. Febern var hög och remitterande hos sju, hög kontinuerlig hos två; subfebril temperatur förekom i ett fall, en patient hade subnormal temperatur under finalt skede av levercoma. Bland komplikationer var lungför- ändringar vanligast och tolkades i regel som emboliska manifestationer. Likaså uppträdde embolier i bukorgan och njurar, men i intet fall kunde säker hjärtkomplikation fastställas. Recidiv av septikemin uppträdde i fyra fall, varav ett under sjukhusvistelsen och tre efter det patienterna lämnat sjukhuset.

Bensylpenicillin, meticillin och cloxacillin var huvudmedlen i behandlingen. Meticillinresistens iakttogs inte. Behandlingstiden var i medeltal 45 dagar, vårdtiden 59 dagar med variationer från 27 till 113 dagar. Alla fall utom två full- följde behandlingen.

Åtta fall återupptog missbruket kort tid ef— ter utskrivningen — sannolikt gjorde även de övriga detta något senare.

Behandlingsresultatet var överraskande gynn- samt på kort sikt, men recidiv och fortsatt missbruk är negativa faktorer för framtiden.

Tills vidare föreligger inga andra svenska rapporter på området. Kommittén har dock fått uppgifter om liknande fall på andra sjukhus.

Södersjukhuset: 33-årig kvinna med hög fe-

ber. Preludinmissbrukare sedan 3 år. För några dagar sedan huvudvärk, subfebril. Ef- ter några dagar preludin intravenöst. Samma dag håll och stickningar i vänster sida, efter ett par dar hosta och hög feber. Inkom i på- verkat tillstånd. Rikligt med såriga stickmär- ken i båda armbågsvecken. Diagnos: Sepsis. Odling visade Staphylococcus aureus i blodet.

Södersjukhuset: 19-årig man, som längre tid missbrukat narkotika och företedde rikligt med stickmärken, inkom som jourfall med hög feber och högersidig pneumonia. I fickan pre- ludintabletter och injektionsutensilier. Haft 6— 7 pneumonier tidigare.

Södersjukhuset: 25—årig kvinna som blev narkoman för år sedan då hon sammanbod- de med »legal» missbrukare. Använt amfe- tamin och preludin intravenöst och per os. Ti- digare lues. Patienten har tidvis legat omtöck- nad av narkotika beroende på att fästmannen fått allt högre doser legalt och delat med sig. Förkyld sedan 3 veckor. Fästmannen nu för- svunnen. Omtöcknad flera dygn i sträck, vet ej när febern börjat, magrat ordentligt. Bron- chopneumoni.

Serafimerlasarettet (enligt Biörck): 22-årig kvinna. Preludinmissbrukare. Inkom febril och påverkad med infekterade injektionsmär- ken och palpabla körtlar i axill och ljumske. Odling från stickmärkena visade 'B-hämolyse- rande streptokocker grupp A samt staphylo- coccus aureus. Företedde symtom på pleuro— pneumoni som snabbt gick tillbaka vid be- handling.

Serafimerlasarettet (enligt Biörck): kvinna. Vårdats på kliniken samma år under diagnosen status post hepatitis+abusus pre- ludin. Hade åter börjat missbruka preludin

35-årig

sedan ett par månader. Inkom högfebril. Blododling visade Staphylococcus aureus. Hade infiltrat i lungorna och pleuravätska men utskrevs i hyggligt skick efter 3 månaders be- handling. Diagnos: Sepsis.

Södersjukhuset: 23-årig kvinna. Inkom 1967 med hög feber under diagnosen sepsis. Miss- bruk känt sedan 6 år, numera ritalina, prelu- din och Nembutal. För 5 år sedan suicidför— sök med gas, för 2 år sedan detsamma med nembutal. Tidigare gonorré. Nu septiska in- filtrat i lungorna. Odling: Staphylococcus aure- us. Troligen infekterad genom narkotikasprutor som hon ger sig själv. Utskriven efter 5 vec— kor. — 1968 in på nytt med hög feber. Påträf— fad av jourhavande läkare i ett kallt skjul i nedgånget och högfebrilt skick. Hade multipla lungabscesser. Injicerade alltjämt ritalina, pre- ludin, amfetamin och Nembutal. — Senare 1968 åter hög feber med frysningar. Hade två bölder på ulnarsidan av höger handled samt hosta och andningsbesvär. Sändes hem. Senare tillkom subkutan abscess på vänster underarm

med börjande lymfangit. Intogs mager och smutsig, negativt inställd, stickmärken längs båda underarmama. Odling visade växt av B- hämolyserande streptokocker.

Från Göteborgs infektionssjukhus rap— porterades under 1968 två fall med septisk sjukdomsbild.43 Liknande erfarenheter är väl kända från den amerikanska litteraturen om heroinmissbruk.

Sambandet mellan sjukdomen och nar— kotikamissbruket är inte alltid lätt att be- visa, särskilt som infektionerna uppvisar synnerligen växlande bild.

I Läkartidningen har beskrivits ett svårt fall av gangrän i handen till följd av intra— arteriell injektion av preludin i vänster arm— bågsregion. Det uppträdde omedelbart svå— ra smärtor i vänster hand med försämrad cirkulation. Två dygn efter injektionen fanns begynnande gangränösa förändringar i fyra av fingrarna, några dagar senare hade gan— gränet nått mellanhanden, där amputation gjordes.44 I direkt anslutning till intrave- nösa injektioner kan också uppstå lokala in- fektioner som går på djupet och bl. a. in- fekterar armbågsleden med totalförstörel- se av leden till följd.45

Att det intravenösa sättet att ta narko- tika medför utomordentligt allvarliga so- matiska risker torde inför talrika exempel av detta slag vara fullt klart. Erfarenhe— terna överensstämmer helt med vad man lärt av det långvariga intravenösa miss- bruket med framför allt heroin i USA. Där brukar också hänvisas till riskerna för över- förande av malaria och stelkramp. Inga så- dana fall har hittills veterligen rapporterats i Sverige. Med hänsyn till det mycket sto- ra antal narkomaner i Sverige som nu— mera injicerar sig intravenöst flera gånger dagligen och fortsätter därmed i åratal, är det dock närmast förvånande att det inte är ännu vanligare med allvarliga infektio- ner. Oftast stannar det som nämnt vid smär- re lokala infektioner. Den allmänna ned- gångenheten, avmagringen, uttorkningen och utmattningen torde trots allt ha större be- tydelse även i somatiskt hänseende än in- fektionsfaran.

Även risken för olycksfall är av allt att döma stegrad bland narkotikamissbrukare. Redan ovan har beskrivits allvarliga hän- delser i narkotikapåverkat tillstånd. Det är av intresse att belysa dem också ur kroppssjukhusläkarens horisont. Det finns gott om exempel härpå (nedanstående från Södersjukhuset):

24-ån'g man som 3—4 månader använt nar— kotika intravenöst (preludin, ritalina, nembu— tal). Lär vara efterlyst av polisen. I dag bråk i hemmet sedan han sprutat sig med hemma- gjord nembutallösning, kastade sig ut genom fönstret i bostaden och ramlade två våningar ned på gräsmatta. Införd med ambulans. Vid medvetande och med svåra smärtor. Rikligt med punktionsställen på båda underarmama. Luxation och fraktur av höger armbågsled, frakturer i vänster fotled samt bäckenet. Åter- får efter behandling tämligen snabbt rörlighe- ten och troligen god prognos i kirurgiskt av- seende.

19-årig man. Preludinmissbrukare. Inkom med ambulans. Vid knarkfest skurit sig med rakblad på flera ställen i höger arm, emedan han tyckt att hela armen såg gul och svullen ut. Blött kraftigt. Ett 7 cm långt sår nedan- för armvecket och ett 4 cm långt sår på över- armen. Psykomotoriskt orolig. Utskrives da— gen därpå efter överenskommelse med släkting till hemstad i Norrland.

17-årig man. Sedan några år använt narko- tika. Sista månaden sjukskriven för gulsot. I augusti knytnävsslag mot ljumske. Värk och svullnad. Känselbortfall på höger lår. Be- fanns bero på retroperitonalt hämatom som tömdes. Efteråt dock kvarstående svagheti höger lår på grund av skada på n. femoralis. I november i tablettpåverkat tillstånd inblan— dad i bilkrock. Tillsammans med kamrat stu- lit bil, krockat och smitit, varvid patienten försökt köra men då ej kunna bromsa med sitt paretiska högra ben och krockat igen. I de- cember opererad på neurokirurgen för att lät- ta trycket mot n. femoralis.

33-årig man. Tidigare vårdad för knivhugg i buken. Troligen också vårdad för narko- mani. Använt narkotika periodvis sedan nära 20 år. Nu fått knark som »satellit» till en s.k. :legal» narkoman. Sedan leverantören häktats fått av dennes hustru, tills även hon häktats. Sedermera köpt svart. Tar numera 5—10 ml 2% morfin+1—2 ml 3% amfe- tamin dagligen. Senaste dos i går. I dag gi- rat undan med bil för barn som sprungit ut i gatan och krockat med staket. Fick ratten i bröstet. Fraktur av stemum. Inlagd 4 dagar

Från ortopediska och extremitetskirurgis— ka klinikerna i Göteborg har bl. a. nedan- stående fall rapporterats, samtliga vårdade under de senaste fem åren:

42-årig man med långvariga psykiska be— svär, depressionsperioder, etyl- och tablettmiss— bruk. I tablettintoxikerat tillstånd faller pa- tienten från andra våningen. Vid inkomsten till sjukhuset i chocktillstånd, företedde all- varlig hjärnskakning samt multipla bäcken- och lårbensfrakturer. Sammanlagd vårdtid på kliniken 8,5 månader och hittills arbetsoförmå- ga under 1,5 år.

28-årig man som prövade sin första narko- tikainjektion och i intoxikerat tillstånd under ett försök att fria sig från en av kamraterna erbjuden ytterligare injektion faller från fjärde våningen. Vid inkomsten chockad, ett fler- tal sårskador, bäckenfrakturer, lårbensfraktur, fraktur av båda underarmama. Hittills vårdad 4 mån. på kliniken med risk för bestående invaliditet.

20-årig kvinna som under ett narkotikarus faller från femte våningen. Ådrog sig lever- och mjältrupturer, vilka primärt opererades. Dessutom en allvarlig hjärnskakning med tio dagars medvetslöshet, underkäksfraktur, fler- tal bäckenfrakturer, kompressionsfraktur av flera kotor och hälbensfrakturer på båda sidor. Kotfrakturema medförde en ryggmärgsskada med förlamning av urinblåsan samt uttalade förlamningar och känselrubbningar i båda be- nen. Hon vårdades på kliniken under fyra månader och hade vid utskrivningen fortfaran- de bl.a. ryggbesvär och gångsvårigheter på grund av förlamningar i benen. I fortsätt- ningen krävdes långvarig psykiatrisk behand- ling på grund av fortsatta narkotikaproblem. Sedermera avlidit, sannolikt till följd av dessa.

19-årig kvinna med en långvarig depressions- period och ett suicidalförsök två veckor före det aktuella olycksfallet. Efter att ha tagit ett hundratal libriumtabletter faller hon i om— töcknat tillstånd från fjärde våningen. Ådrog sig frakturer på fem bröstkotor och tre länd- kotor och samtidigt en ryggmärgsskada, som orsakade förlamningar i höger ben. Efter fyra månaders vård utskrevs hon med kvarstående total nervskada av knä— och fotsträckarmusku- laturen i höger ben. Trots sitt bestående han- dikapp är hon rehabiliterad såväl somatiskt som psykiskt och arbetar som kontorist.

17-årig flicka som tidvis missbrukat amfe- tamin inkommer efter att i alkohol- och nar- kotikapåverkat tillstånd ha kolliderat med en bil. Ådragit sig vrickning i höftleden och fö- retedde dessutom en flera dagar gammal nerv- och senskada på höger hand. Vårdades inne-

Tabell 3: ]. Hepatitfall vid infektionssjukhus och invärtesmedicinska avdelningar åren 1962, 1965, 1966, 1967 och 1968.

Sluten vård Enbart ambulant vård

1962 1965 1966 1967 1968 1962 1965 1966 1967 1968

1 124 310 136

1 570 131

550 92 142

Summa 784 Därav narkomanhepatit 2

980 180 108

1 268 78

Epidemisk hepatit Inokulationshepatit Okänt vilketdera

liggande under tre veckor och överfördes där- för enligt tidigare beslut till ungdomsvårds- skola. Betydande invaliditet blir bestående.

De skador som uppstår kan synbarligen vara mycket svåra ibland och medföra be- stående handikapp. Stor vårdinsats krävs. Vårdtiderna blir inte sällan långa. Då de anamnestiska uppgifterna från den skada- de eller från andra källor ofta är begrän- sade eller otillförlitliga är det sannolikt att många sådana intoxikationsfall ej blir dia- gnostiserade eller registrerade.46

En annan typ av skada är s. k. ischaemis- ka muskel-, nerv- och hudnekroser bland intoxikerade medvetslösa personer. Den akuta intoxikationen medför nedsättning av den normala sensibiliteten, och den med— vetslöse patienten kommer härigenom att ligga med tryck mot samma hud- och mus- kelparti under längre tid än normalt. Det kan uppstå såväl hudsår som vattensvull- nad, kontrakturer i musklerna samt om inte snabb behandling insättes, svåra bestående muskel— och nervskador. Från extremitets- kirurgiska kliniken i Göteborg har nyligen rapporterats en rad fall med sådana ischa- emiska muskelnekroser under 1960-talet, i de flesta fall med bullösa hudförändringar efter akuta intoxikationstillstånd med med- vetslöshet. I förhistorierna ingår såväl miss— bruk av barbiturater som truxal, mepro- bamat och alkohol. Flera fall med bestå- ende funktionsoduglighet av extremiteter re- dovisas.47

3.5.4.4 Inokulationshepatit

De första kända fallen av narkomanhepa- tit uppträdde 1962 då två fall togs in på

961 458 133

1 552 288

1 186 566 171

1 923 470

51 54 232 533 537

533 450

537 459

54 54

232 232

51 51

Roslagstull sjukhus i Stockholm för be- handling. 1963 kom det in 14 fall. 1964 81 fall. Då uppträdde också de fyra första fallen av narkomanhepatit vid Göteborgs infektionssjukhus. Antalet sådana fall har sedan ökat snabbt i hela landet. För att få en uppfattning om utvecklingstrenden lät narkomanvårdskommittén socialstyrelsens statistiska avdelning samla in uppgifter från landets alla infektionssjukhus och invärtes- medicinska avdelningar rörande antalet fall vårdade för hepatit under ett antal år (se tabell 3: 1).

Då den inokulationshepatit som narko- manen vanligtvis förvärvar, en serumhepa- tit av typ B, ej skiljer sig kliniskt från he— patit av annan genes, t. ex. epidemisk he- patit, finns ej möjligheter att differential- diagnostiskt skilja mellan narkomanhepatit och annan hepatit (se vidare sid. 108). Man kan endast utgå från anamnestiska uppgifter och förekomst av eventuella stickmärken. I tabellen finns därför en mindre grupp där det 'inte kunnat säkert uppges huruvida det rört sig om epidemisk hepatit eller inokula- tionshepatit. I gruppen inokulationshepatit kan också ha ingått flera narkomanhepatiter än som rapporterats.

Som synes har antalet fall av epidemisk hepatit växlat betydligt under de rapporte- rade åren. Däremot har såväl inokula— tionshepatit som narkomanhepatit ökat oav- brutet och avsevärt. Om ambulanta fall av narkomanhepatit medräknas, omfattade nar— komanhepatiterna 1968 nära 40 % av alla vårdade hepatitfall mot 10 % 1965 och dess- förinnan endast enstaka fall. Av inoku- lationshepatitema är nu flertalet narkoman- hepatiter.

De första rapporterna om narkomanhe- patit framlades i ett föredrag vid medicin- ska riksstämman i Stockholm i november 1964 (av Agell, Lundberg & Svanbom”). Rapporten omfattade 100 fall vid epidemi- sjukhuset i Stockholm. Samtliga hade tagit injektioner särskilt av preludin och ritalina och/eller morfin inom sex månader före insjuknandet i hepatit. I 53 fall nödgades man avbryta vården i förtid framför allt av disciplinära skäl. Dessa disciplinära pro- blem blev slutligen sjukhuset övermäktiga. Av hänsyn till såväl andra inneliggande pa- tienter som personalen nödgades man över- gå till ambulant behandling av dessa patien- ter trots risken för ökad smittspridning in— om deras umgängeskrets.49 Under hand har meddelats att det förekommit fortsatt inji- cerande hos patienterna, intrigerande, för- sök att få med andra patienter i missbruket, störande uppträdande m.m. Det har ock- så blivit nödvändigt att skydda de intagna för andra narkotikamissbrukare, som dragit sig till sjukhusområdet på kvällar och nät- ter med resultat att det uppstått slagsmål, skrik och skrän. Framför allt har dock lang— arna varit efter de intagna. Sedan somma— ren 1968 har därför en beväpnad vaktman med hund måst bevaka sjukhuset, vilket anges ha haft effekt. Den polikliniska verk- samheten vid sjukhuset är numera mycket omfattande och uppgick 1968 till 459 fall. Endast svårt sjuka lägges numera in.

Bellander rapporterade 1965 103 fall av inokulationshepatit från sjukavdelningen vid Centralfängelset på Långholmen (16 av dessa hade även vårdats på Roslagstulls sjukhus), vilket motsvarade inte mindre än 2% av hela kriminalvårdsmaterialet. De oftast missbrukade preparaten var preludin, ritalina, Palfium och Nembutal.50 Samtidigt rapporterade Stenbeck 10 fall av inokula- tionshepatit från infektionskliniken vid Dan- deryds sjukhus likaledes efter injektioner av amfetaminpreparat eller andra narko- tika. Också där rapporterades vissa disci- plinsvårigheter.51

Även från Göteborgs infektionssjukhus har disciplinsvårigheter rapporterats. Iwar— son har påpekat att om det samlas för

många narkomanhepatiter på en avdelning uppstår oftast problem i form av överträ- delser av sjukhusets ordningsföreskrifter. trakasserier av personalen, haschrökning på salen m.m. Initialt är dessa patienter dess— utom oroliga. På grund av leverskada är det svårt att ordinera lugnande preparat. Efter någon tid gör sig längtan efter ut- skrivning påmind, och ytterligare ett oros- moment tillkommer. Om narkomanerna sprides på de olika avdelningarna, så att bara en eller två vårdas på samma sal blir ordningsproblemen avsevärt mindre. Men då det framkommit att medpatienter med t.ex. epidemisk hepatit påverkats av in- tagna narkomaner att pröva stimulantia är en utspridning av fallen på olika avdel- ningar inte heller alltid så lämplig. Liksom tidigare vid Roslagstulls sjukhus har man därför också i Göteborg i ökad utsträckning nödgats övergå till ambulant behandling. Svårigheterna med hepatitfallen i fängel- serna redovisas i kapitel 14.

Av intresse är vidare Iwarsons uppgift att bland de kvinnliga fallen av narko- manhepatit hade flertalet tidigare haft gy- nekologiska besvär: 83 % uppgav sig ha haft gonorré, salpingit eller colpit. 42% av dem hade dessutom sökt läkare för psy— kiska symtom en eller flera gånger före missbruksdebuten. Bland männen i ålders- gruppen 24 år och äldre utgjordes 40 % av personer med mångårigt alkoholmiss- bruk i anamnesen, medan 31 % hade 3—8 års avancerat narkotikamissbruk i anamne- sen.43

Narkomanhepatiten uppträder företrädes- vis hos unga människor. Vid Göteborgs in- fektionssjukhus var 1968 29 % av männen och 42 % av kvinnorna i åldersgruppen 18—20 år. Vid Roslagstulls sjukhus har dessutom kunnat iakttagas en markant för- skjutning till allt yngre åldrar. 1964 var sålunda 13 % av de vårdade mellan 15 och 19 år, 1965 30%, 1966 36% och 1967 49 %. Detta återspeglar troligen endast del- vis den breddning av missbruksmönstret till allt yngre åldrar som framgått av bl.a. stickmärkesundersökningen (jfr kap. 2 sid. 55). Under senare år har ned till 21-åri-

ga missbrukare vårdats på sjukhuset för ino- kulationshepatit. Troligen underlåter allt flera av de något äldre missbrukarna att söka läkare och sjukhusvård när de insjuk- nar i hepatit. Förloppet är nämligen i re- gel lindrigt. Det förekommer leverföränd- ringar och stegring av transminasvärdena m.m., men koma är sällsynt, och på Ros- lagstulls sjukhus har endast förekommit ett par dödsfall direkt föranledda av narko- manhepatit. Prognosen på kort tid har såle- des varit god.41v 43 Prognosen på längre sikt är ännu i viss mån oklar. Iwarson har påpe- kat att leverskadan tar lång tid att läka. Under denna tid är levercellerna synnerligen lättvulnerabla och känsliga bl. a. för alko— hol och läkemedel av olika slag. För de missbrukare som fortsätter med intrave- nöst missbruk under och de närmaste må- naderna efter ikterusperioden är progno- sen oviss. Recidiverande ikterusattacker och övergång i kronisk hepatit kan ses i des- sa fall. De substanser som vanligen inji- ceras (huvudsakligen amfetamin) är troli- gen icke i och för sig levertoxiska, men i samband med akut hepatit torde även des- sa preparat ha en levertoxisk effektfl3 Även Ekman och Ström förmodar att de nya ikterusepisoder som är så vanliga bland missbrukarna inte beror på nyinfektioner utan på recidiv. De redogör för en patient som tillfrisknat efter sin inokulationshepa- tit. Han återupptog sitt preludinmissbruk och fick vid ett tillfälle kraftiga trans- aminasstegringar och efter någon tid ny försämring, då alla värden gick i höjden och han även blev ikterisk. Under sjukdoms- förloppet uppkomna oförklarliga stegring- ar av bilirubinvärden, och transaminaser hos vissa patienter har enligt dessa förfat- tare med ganska stor säkerhet kunnat hän- föras till under sjukhusvistelsen tagna in— jektioner. De upprepade recidiven kan alltså tolkas som återkommande symtom på le- verinsufficiens i direkt anslutning till nya injektioner. Det kan naturligtvis också tän- kas att recidiven i själva verket beror på epidemisk hepatit och inte alls har med narkotikamissbruket att göra.

Hos de narkomaner som nyttjar canna-

bispreparat i samband med akut hepatit ser man ett mera långdraget läkningsför- lopp jämfört med patienter som kan avhål- la sig från narkotika under ikterusperio- den. Vid haschrökning under konvalescent- perioden efter genomgången hepatit ses ibland transaminasstegringar som tecken på störd leverfunktion. Om detta enbart är en effekt av cannabis på en extremt känslig lever eller om andra faktorer medverkar är osäkert. Enligt Iwarson har man dock svårt att värja sig för tanken att även cannabis måste betecknas som potentiellt levertoxiskt i samband med akut virus- hepatit. Huruvida haschrökning även på- verkar leversjukdomens prognos på längre sikt är mera ovisst.43

Vid en socialmedicinsk efterundersökning av hepatitfallen på Roslagstulls sjukhus 1964 (se SOU 1969: 53 sid. 281) undersök- tes också en del av patienterna kliniskt med bl. a. leverpunktat. I intet fall påträffades bestående leverskada.

Bland missbrukarna är ikterus numera ett lika välkänt symtom som »noja». Många gör gällande att alla räknar med att förr el- ler senare bli »gula». Bland 169 unga nar- kotikamissbrukare kända av barnavårds- nämnden i Stockholm uppgav 50 % att de tidigare haft gulsot.35 Intervjuerna med ar- restanter vid stockholmspolisen visade att 52 % av 210 män och 37 % av 54 kvin- nor förklarade sig ha haft gulsot under den tid de injicerat narkotika (preliminärt manu- skript). Enligt Uppsala-studien — där canna- bismissbrukarna dominerade hade 25 av 356 icke desto mindre haft gulsot.52 I de av allt att döma betydligt svårare fallen vid Ma— riapoliklinikens ungdomsavdelning hade 62 % av de intravenösa missbrukarna haft hepatit (se SOU 1969: 53 sid. 491). I Frejs case—finding survey (se SOU 1969: 53 sid. 209) hade minst 36 % haft gulsot, därav när— mare 1/10 mer än en gång och endast ett ringa fåtal före 1965. I rapporten från mot- tagningen för läkemedelsmissbrukare i Stadshagen (se SOU 1969: 53 sid. 466) hade 52 % av 236 män och 46 % av 70 kvinnor haft säker eller, i några fall misstänkt he- patit.

Dessa höga frekvenser är desto mer an- märkningsvärda som serumhepatit av typ B i många fall förlöper utan manifest ikte- rus. Det måste innebära att en mycket stor del av de intravenösa missbrukarna, i varje fall i vissa delar av landet, har blivit in- fekterade med inokulationshepatit. Då man därtill vet att smittsamheten vid inokula- tionshepatit kvarstår mycket länge, utgör narkomanerna en betydande riskfaktor. Vare sig de haft en klinisk eller en subklinisk form av hepatit hyser de virus i blodet under långa tider. De utgör sålunda en mäktig reservoar av virusbärare.43v 53 När man dess- utom vet att många missbrukare av cen- tralstimulantia ibland skaffar sig pengar som blodgivare — det förekommer t.ex. att ungdomsvårdsskoleelever uppger att de vid utskrivningen gått direkt till blodgivar- centralen för att få startkapital till inköp av preludin eller ritalina framstår klart vilken stor fara de utgör för sjuka, som måste erhålla blodtransfusion samt för sjukvårdspersonal på laboratorier och i ope- rationssalar. Att märka är att det är omöj- ligt att påvisa virus i blodet, varför det inte går att med säkerhet utesluta infekte- rade blodgivare när de kliniska symtomen på sjukdomen försvunnit. Förskjutningen mot yngre åldersgrupper bland hepatitnar- komanerna vid Roslagstulls sjukhus visar också att många aldrig kommer under me- dicinsk kontroll. I arrestantundersökningen förklarade också 23 % av de män som haft ikterus och 15 % av motsvarande kvinnor att de aldrig sökt läkare härför (preliminärt manuskript).

Under senare år har en oväntad och snabb ökning av sekundära hepatitfall av typ B förekommit vid en rad sjukhus i Stockholm. Enstaka sådana fall har också rapporterats vid andra sjukhus i landet. Un- der åren 1964—66 inträffade ett 80-tal så- dana fall i anslutning till dialysverksamhe- ten i Stockholm. Både dialyspatienter (13 fall) och personal på dialys- och vårdavdel- ningar samt laboratorier (62 fall) smitta- des. Sekundärfall inträffade också bland anhöriga. Utredning visade att smittan san- nolikt överförts huvudsakligen genom att

blod från virusbärande patienter kommit i kontakt med personalens händer, varvid smittämnet inokulerats i minimala sår på händerna.54 1967 inträffade ytterligare fall, och slutligen tvingades man lägga ned dia- lysverksamheten helt vid Serafimerlasarettet och uppskjuta njurtransplantationerna. Vis- sa patienter fick överföras till sjukhus i Göteborg och Lund. Transplantationema återupptogs försommaren 1968 och dialys- verksamheten under januari 1969.

Andra halvåret 1968 inträffade liknande vid njurkliniken i Lund. Både dialyspatien- ter och personal fick gulsot, sammanlagt 10—15 fall. Dialysema har dock kunnat fortsätta, medan transplantationsverksamhe— ten försenats. Smittan förmodas ha över— förts vid blodtransfusioner och beträffande personalen genom kontakt med sådant blod. Infekterade narkotikamissbrukare utpekas som skyldiga. Liknande torde ha förekom— mit vid flertalet av landets övriga njurkli- niker. I Göteborg rapporteras t. ex. ett ökat antal hepatitfall bland sjukvårdspersonalen under senare år liksom en stegring av an- talet transfusionshepatiteré1

Det är ofta svårt att i detalj leda sådana hepatitfall tillbaka till vissa blodgivare. Det lyckas dock stundom. Sedan 1962 rappor- terar infektionssjukhusen i Stockholms stad och län fall av hepatit hos blodgivare och transfunderade patienter till blodverksam- heten vid Stockholms stads sjukvårdsför- valtning. Under åren 1962—1967 utfördes 67 utredningar angående blodgivare och 56 bland mottagare. 1966 och 1967 kunde konstateras intravenöst läkemedelsmissbruk hos sammanlagt 8 blodgivare.56

Det torde råda allmän enighet om att inokulationshepatit bland missbrukare av centralstimulantia och opiater utgör en vik- tig källa till den högst allvarliga kompli— kation för den löpande sjukvården som he- patitsmittan bland patienter och personal ut- gör. En dialyspatient har avlidit i anslut- ning till hepatitsmitta.55 En vaktman på centralfängelset på Långholmen avled i he— patit sedan han smittats genom beröring med blod från ett trasigt provrör (jfr. kap. 14).

Under 1969 synes av preliminära uppgif- ter från Roslagstulls sjukhus att döma en viss nedgång av antalet nya hepatitfall ha ägt rum. Anledningen härtill är tills vida- re OVISS. Det ligger nära till hands att peka på den åtstramning på narkotikamarkna- den som den intensifierade polisaktionen från årets början synes ha medfört. På grund av den långa inkubationstiden borde dock effekten därav bli starkt fördröjd när det gäller uppkomsten av nya fall av hepa- tit. En annan förklaring kan vara att fler- talet inom det mera stationära missbru— karklientelet numera hunnit få hepatit och därmed blivit immuna, vilket borde med— föra en stabilisering av antalet nya fall på en något lägre nivå än tidigare. En tredje möjlighet kan vara att även yngre hepatitfall börjat underlåta att söka läka- re och sjukhusvård vid insjuknandet. Det är angeläget att utvecklingen på detta om- råde följes noga i fortsättningen.

3.5.4.5 Dödlighet

De akuta toxiska effekterna av centralsti- mulantia ger bl. a. oro, yrsel, tremor, tal- förhet, ökad spänning och irritabilitet. Ibland inträder en viss omtöckning, aggres- sivitet, ängslan, delirium och panikkänsla. Det kan också uppträda huvudvärk, hjärt- klappning, blodtrycksstegring samt svett— ning, torrhet i munnen, illamående och kräkningar. Om förgiftningen förlöper död- ligt slutar den med kramper och koma, eventuellt blödningar i hjärnan. Dödsfall har följt på snabb injektion av 120 mg amfetamin. Vid kroniskt bruk tolereras be- tydligt större doser.57

Döden kan också inträffa på grund av stegrad känslighet. Vid injektioner förelig- ger också — åtminstone teoretiskt risken för luftemboli eller liknande med omedel- bar död till följd. I vilken utsträckning så- dana episoder förekommer är ofullständigt känt. Ryktesfloran i narkotikakretsar är betydande, och drastiska historier sprids från mun till mun. I den mån de kunnat kontrolleras visar de sig i regel har varit överdrivna eller helt falska.

Att enstaka fall av plötslig död förekom- mer är dock säkert. En 17-årig flicka av- led t.ex. under dramatiska omständigheter i april 1967 efter förväxling av morfin och amfetamin i ett känt missbrukartillhåll i Stockholm.?!0 I december 1968 avled en 18-årig flicka i akut amfetaminförgiftning. Flickan hade då inte använt narkotika på ett halvår och ansågs avvand. I stort sett är dock sådana omedelbara dödsfall sällsyn- ta, vilket kontrasterar starkt mot förhållan- dena vid intravenöst heroinmissbruk, där dödsfall i direkt anslutning till injektionen ingalunda är ovanligt. I sådana fall händer att den döde anträffas med sprutan ännu instucken i venen. Orsakerna till dödsfallen kan dels vara överdosering. särskilt om missbrukaren av något skäl levat abstinent en tid och direkt tillgripit samma höga do- ser som förut. Det kan dels också vara chockverkan eller annan överkänslighets- reaktion. Stundom företer den döde tydliga tecken på akut lungödem.42

För att få en uppfattning om hur sådana dödsfall kommer till stånd har kommit- tén låtit med. kandzna C. Hogstedt och Ljusk Siw Eriksson gå igenom 1967 års fall vid Statens rättsläkarstation i Stockholm (där alla fall av plötslig, oväntad död eller okända dödsfall i Stockholm blir rättsmedi- cinskt obducerade). Genomgången av dessa nära 2 500 fall visade bl. a. följande.

Sammanlagt påträffades 45 säkra läkeme- delsmissbrukare och 37 »misstänkta» fall. De senare har inte blivit föremål för ytterligare granskning. Av de säkra fallen var 13 kvin- nor och 32 män. Ungdomarna var få — en- dast två var under 20 år och 8 mellan 20 och 30 år. 24 eller över hälften var mellan 30 och 50 år och inte mindre än 11 över 50 år. Det var alltså en helt annan ålders- fördelning än inom det narkotikaklientel vi känner från hasch-gängen och kvartama. Det befanns också att missbruk genom injektio- ner endast förekommit i 19 av 45 fall, i varje fall fanns i övriga fall inga uppgifter om stick- märken och dylikt i obduktionsprotokollen. I dessa övriga fall gällde det framför allt ta- blettmissbruk ofta tillsammans med alkohol- missbruk, en kombination som var vanligast bland de äldre. Mest hade använts barbitura- ter, valium och heminevrin. Av de injiceran- de hade åtminstone 4 använt morfin och en opium. Det fanns en thinnermissbrukare (41-

årig alkoholist som sniffat thinner till döds). I 22 fall gällde det suicidium, i 10 fall olycks- fall, medan det i 11 fall förelåg medicinska faktorer och 2 fall var oklara.

I det rättsmedicinska materialet var allt— så den vanligaste dödsorsaken självmord. Att märka är att av de 75 narkotikafall på Södersjukhuset som ovan redovisats, ut— gjorde åtminstone 1/5 självmordsförsök, troligen flera, eftersom det är svårt att med bestämdhet veta när överdoseringar av läkemedel är uttryck för kanske mer eller mindre vaga självmordsfunderingar. På Stadshagspolikliniken har också kunnat konstateras en signifikativ förhöjning av självmordsfrekvensen bland patienterna.

Att självmordsrisken bland narkotika- missbrukare är utomordentligt hög är såle- des tydligt. Detta gäller inte bara yngre missbrukare av centralstimulantia, morfin eller opium utan också äldre som missbru- kar barbiturater och andra rogivande me— del. Vid genomförandet av självmordet är överdosering av barbiturater den mest an- vända metoden (14 av 22 fall) även om det egentliga missbruket gällt centralstimu- lantia. Flertalet amfetaminister och prelu- dinister har som ovan påpekats (sid. 83) ock— så blivit väl förtrogna med nembutal, dimi- nal duplex och andra barbiturater och har ofta sådana tabletter till hands. Ströfall har överdoserat andra preparat (Heminevrin, kloral, meprobamat etc.). Några har använt gas eller hängt sig.

I två.—fåll var narkomanin själv direkt dödsorsak.

I ena fallet gällde det en man som tidvis skaffat narkotika genom en s.k. »legal» nar- koman, tidvis varit tvungen att anlita den il— legala marknaden. Omkring den avlidne fanns en mängd utensilier såsom engångssprutor, ka- nyler och »slagg». I båda armbågsvecken förändringar typiska vid långvarigt injiceran- de jämte mycket färska injektionsmärken. Vid rättskemisk analys amfetamin i urinen, dock icke i dödande koncentration. För övrigt inga sjukliga förändringar av intresse. Man ansåg att döden väl kunde förklaras av det långva- riga missbruket av narkotika.

Den andre mannen var morfinist sedan många år och hade missbrukat andra läkeme- del. Bl.a. hade han fått tabletter på »legalt» sätt. Han hade varit klart narkotikapåverkad

de sista två dagarna, på eftermiddagen för- tärt tabletter, blivit nedstämd och retlig, velat skaffa morfin vilket dock ej blivit av, gått till sängs vid midnatt. Vid 11-tiden på mor- gonen upptäcktes han död. Han företedde vid obduktionen också talrikt med injektionsmär- ken av varierande ålder på både armar och ben. Vid den rättskemiska undersökningen påträffades barbitursyra i blodet samt salicyl- syra och kodein i urinen dock icke i dödande koncentrationer. Däremot förelåg också tec- ken på akut luftrörskatarr och lunginflamma- tion, vilket utgjorde den omedelbara dödsor- saken. Huvuddödsorsaken ansågs dock vara narkomani.

I sådana här fall kan allmäntillståndet förmodas ha varit så nedsatt att det inte behövts så mycket för att ta livet av ve- derbörande: extra tillförsel av narkotika, en snabbt uppflammande infektion.

Bland de medicinska dödsorsakerna i de rättsmedicinskt obducerade fallen fanns va- rierande diagnoser som t.ex. i flera fall kronisk alkoholism, i några fall förkalkning av hjärtats kranskärl, hjärnblödning, blod- propp i hjärnan, blödningar från blodåder- bråck i matstrupen m.m. Huruvida det funnits något direkt kausalsamband mellan missbruket och sjukdomen är i sådana fall svårt att säga. I andra fall var däremot kau— salsambandet helt klart som t. ex. i nedan- stående fall.

37-årig kvinna. Splittrat äktenskap, ofta al- kohol i hemmet. Efter spritfest nyårshelgen lämnat hemmet. Följt med bekanta till knar- kamäste. Kvinnlig narkoman givit henne pre- ludin. Sista sprutan troligen 9/1. 18/1 till Södersjukhuset med hög feber, medvetslös, avled efter 4 dagar. Obduktionen visade bak- teriell hjärtklaffsinflammation samt allmän blodförgiftning, dessutom luftrörskatarr, lung- inflammation och urinblåseinflammation. Fö- retedde talrikt med injektionsmärken men inga med akut inflammatorisk reaktion, vilket dock

icke uteslöt att man här hade att söka ursprung- et till infektionen.

Det är samma sjukdomsbild som vi mött i talrika fall från olika sjukhus. Här har sjukdomen varit så svår att den efter få da- gar medfört döden. Det beklämmande är att åtskilliga narkomaner, liksom denna kvinna, dröjer med att söka läkarvård om de blir sjuka. Vid en sjukdom som blod-v förgiftning är sådana dröjsmål direkt livs-

farliga. Från Roslagstulls sjukhus rappor- teras också att somliga sepsisfall helt enkelt lämnar sjukhuset när de förbättrats en smula, vilket naturligtvis också är förenat med uppenbar livsfara.

Som olycksfall har rubricerats skiftande händelseförlopp. Några har haft kräkningar, andats in magsäcksinnehåll och kvävts. I blodet har påträffats såväl morfin och be- släktade medel, sömnmedel eller amfetamin. Några har i narkotikapåverkat tillstånd för- olyckats genom att falla i trappa, stötas om- kull i trafiken, snubbla vid stranden och drunkna (troligen icke i avsikt att beröva sig livet), somna ifrån cigarrett i sängen etc.

Det är alltså helt tydligt att narkotika- missbruk kan leda till döden av många oli- ka skäl. Det finns många risker som här inte nämnts. Som exempel må nämnas att förtrogenheten att injicera så småningom leder inte bara till Slarv med yttre hygien och teknik utan också till lustupplevelser vid själva injicerandet. Om det inte finns narkotika till hands, försöker man därför injicera något annat t.ex. brännvin eller t.o.m. kaffe! Narkotikamissbrukarna är dessutom i händerna på leverantörer som inte drar sig för att sälja förfalskad vara. Trots de många dödsfallen är det egentli- gen överraskande att det inte förekommer ännu flera dödsolyckor.

För att man skall få en riktig uppfattning om dödligheten bland narkotikamissbrukare måste dock perspektivet vidgas ytterligare. Ovan har beskrivits det somatiskt nedgång- na tillstånd som många narkomaner befin- ner sig i. I nästa avsnitt skall vissa sociala följdverkningar beröras. Många lever un- der svåra sociala omständigheter. Det är väl bekant att sådana förhållanden också har betydelse för dödligheten i en population. Man kan t.ex. vänta stegrad dödlighet i tuberku105 liksom är fallet bland förslum- made alkoholister och ungkarlshotellens in— nevånare enligt undersökningar i Stockholm Och Göteborgfifiv59 Att dödligheten bland alkoholmissbrukare är avsevärt stegrad är väl känt. Nyligen har Sundby i en efterun- dersökning av 1 722 alkoholister som vårda-

des på psykiatriska kliniken vid Ullevåls sjukhus i Oslo under åren 1925—1939 på- visat en mer än SO-procentig stegring av dödligheten. Det mest anmärkningsvärda var att dödligheten befanns ökad i en rad sjukdomar som inte tycktes förete något di- rekt samband med själva alkoholmissbru- ket, såsom tuberkulos, syfilis, cancer i öv- re luftvägarna, ventrikelcancer, cardiovascu- lära sjukdomar, Sjukdomar i digestionsorga- nen, olycksfall, självmord m. m.60

En tillförlitlig uppfattning om missbru- kets inverkan på dödligheten kan därför endast erhållas genom systematiska follow- up studier av stora grupper narkomaner. Att det föreligger stegrad dödlighet bland personer som missbrukar olika typer av narkotika har bl.a. påvisats av Riidin (bland morfinmissbrukare)61 samt Retterstöl Och Sund.62

I de follow-up studier som hittills kun- nat genomföras i Sverige har materialen varit små eller observationstiden ännu kort. Systematiska dödlighetsberäkningar har där— för ännu ej företagits. Vissa uppskattningar kan dock göras. Flertalet narkomaner av aktuell missbrukstyp (centralstimulantia, i mindre utsträckning morfin eller opium, i återhämtningsfasen tillfälligtvis barbitura- ter) är i åldern 20-30 år. Åren 1962— 1966 var dödligheten för män i åldern 20— 24 år i genomsnitt 1,14 promille, i åldern 25—29 år 1,09 promille. För kvinnor var motsvarande tal 0,46 resp. 0,56 promille. Det innebär att på ett år kan väntas unge- fär ett dödsfall på 1 000 män och omkring ett dödsfall på 2 000 kvinnor i de berörda åldrarna.

I den efterundersökning av 83 fall av inokulationshepatit vårdade på Roslagstulls sjukhus under år 1964 som redovisas i SOU 1969: 53 sid. 281, hade 3 avlidit fö- re den 1 juli 1967, alltså efter en observa- tionstid på i genomsnitt 3 år. Dödsorsa- ken var i två fall förgiftning, i det tredje fallet bronchopneumoni + narcotismus chronicus. Det skulle för 1000 personer och under en tid av ett år motsvara en dödlighet av omkring 12 promille i stället för förväntade 1/2—1 promille. Även om

hepatitmaterialet företedde en ålderssprid- ning mellan 20 och 43 år ter sig dödlighets— stegringen avsevärd.

I en annan efterundersökning av 155 personer som mellan april 1965 och maj 1967 tidvis erhöll förskrivning främst av centralstimulantia hade intill utgången av 1968 elva avlidit, därav fem, möjligen sju, genom självmord, en genom sömnmedels- förgiftning, en genom drunkning, en genom aspiration av föda och en i bronchopneu- moni (se vidare SOU 1969: 53 sid. 387). Med en approximativ observationstid av ca 3 år motsvarar det för 1000 personer under ett år en dödlighet på omkring 24 promille. Även i detta material var ålders- spridningen betydande. I februari 1969 in- träffade för övrigt det tolfte dödsfallet in- om denna grupp, orsaken barbituratförgift- ning, eventuellt självmord. Av intresse i det- ta sammanhang är att i den socialmedi- cinska efterundersökningen uppgav 1/3 av männen och 1/2 av kvinnorna att de försökt ta livet av sig.

Från mottagningen för läkemedelsmiss- brukare i Stadshagen rapporteras (se SOU 1969: 53 sid. 470) att man under 3 år be— handlat 236 män och 70 kvinnor, över hälf- ten i åldern 20—29 år. Under denna tid hade 8 män och 3 kvinnor avlidit. Om den genomsnittliga observationstiden antas vara 1 1/2 år, skulle dödligheten med samma be- räkningsgrund som ovan för männen mot- svara 22 promille, för kvinnorna 29 pro- mille.

I den stickmärkesundersökning på arres- tanter som refererats i kapitel 2 sid. 54, är det också meningen att företa ingående död- lighetsberäkningar. Preliminära data har hämtats fram för de 625 fall som under- söktes april—december 1965. Av dessa ha- de 13 avlidit före utgången av år 1967, dvs. efter en observationstid av drygt 2 år. Dö- den tillskrevs i sex fall självmord (genom hängning, koloxidförgiftning eller förgift- ning med barbiturater), medan en råkat köra i sjön med sin bil och drunknat och en annan var passagerare i sladdande och stjälpande bil. I två fall var huvuddöds- orsaken narcotismus chronicus med den

omedelbara dödsorsaken bronchopneumo- ni, resp. amfetaminförgiftning. I ett fall var dödsorsaken akut hepatit med nekros, i ett annat fall akut pankreatit.

I ett fall slutligen var det frågan _om mord. För 1 000 personer Och 1 år motsva— rar dessa 13 dödsfall en dödlighet på ca 10 promille, alltså likaledes betydligt hög- re än de förväntade värdena. Även här måste dock reservationer göras med hänsyn till materialets åldersfördelning, den skif- tande observationstiden i enskilda fall m. m.

Att märka är att den överdödlighet som konstaterats i dessa spridda stickprov inte ligger så särskilt mycket lägre än vad som är känt för heroinmissbruk. Engelsmannen James, som studerade dödligheten under åren 1955—65 hos 321 manliga heroin- missbrukare, fann t.ex. en dödlighet på 27 promille, vilket var 20 gånger högre än den väntade dödligheten för en manlig befolkning i samma ålder. Liksom i de svenska studierna var självmorden talrika.63

Dessa follow-up undersökningar skall fortsätta även sedan narkomanvårdskom- mittén upphört. Liknande uppföljningar skall ske av andra nu insamlade material. Med tiden kommer materialen därför att bli tillräckligt stora och observationstiden till- räckligt lång för att möjliggöra differentie- rade statistiska analyser av dödligheten bland denna typ av narkotikamissbrukare.

Redan dessa exempel torde dock klart visa att dödligheten är starkt stegrad även inom material som icke är selekterade på grund av sjukdom (som hepatitfallen), el- ler extremt hög förbrukning (som de s.k. legala fallen). Att märka är dock att man inte säkert vet vilken dödlighet dessa grup- per av individer skulle förete om det icke förelegat narkotikamissbruk. Narkotika— missbrukarna representerar icke genom- snittsbefolkningen, de är tvärtom starkt se- lekterade, som bl. a. framgår av framställ- ningen i kapitel 4 sid. 156 ff. Selektioner av detta slag visar ofta stegrad dödlighet av olika skäl, t.ex. alkoholmissbruk, ökad frekvens psykiska störningar med stegrad

självmordsrisk m.m. Det är också känt att vid psykiska sjukdomar är dödligheten steg- rad (jfr SOU 1969: 53 sid. 470). Troligen skulle dödligheten i dessa grupper därför ha varit stegrad helt oavsett narkotikakon- sumtionen (jfr ovan sid. 111 den stegrade dödligheten bland alkoholister). Det finns dock ingen rimlig anledning att anta att en dödlighetsstegring till följd av sådana omständigheter skulle ha varit ens tillnär- melsevis av den storleksordning som det här synes vara frågan om.

Exemplen bl.a. från Södersjukhuset och Statens rättsläkarstation torde demonstre- ra de stora riskerna vid missbruk av denna typ på ett synnerligen övertygande sätt. Det är också en allmän uppfattning bland svenska forskare att dödligheten är starkt stegrad bland personer som en längre tid eller mera höggradigt missbrukat såväl cen- tralstimulantia som andra här aktuella missbrukspreparat. Vad detta betyder i för- kortad medellivslängd är lätt att räkna fram när tillfredsställande siffermaterial erhål- lits. Redan nu kan dock sägas att det utan tvivel är fråga om en högst avsevärd ned- skärning av medellivslängden.

3.5.5 Sociala skadeverkningar

3 . 5 .5.1 Missbrukarmiljöerna

Missbruk av centralstimulantia sker ofta kollektivt. Vid de missbruksformer som ti- digare varit kända i Sverige har missbruket vanligen ägt rum i avskildhet. Svenska mor- finister har tidigare oftast införts i missbru— ket i samband med behandling av en smärt- sam sjukdom. Därutöver har sjukvårdspcr— sonal löpt den största risken.

Sådana missbrukare har i regel varit måna att dölja sitt missbruk för andra. Inte heller Sömnmedelsmissbrukarna har haft be- hov av umgänge med andra i sitt missbruk. Missbrukaren av centralstimulantia tycks däremot ofta ha ett rastlöst kontaktbehov. En bidragande anledning till gruppbildning- en och samvaron är den att missbrukarna har behov av kontakten sinsemellan för att skaffa missbruksmedlen, en annan anled-

ning är att många missbrukare saknar egen bostad. I regel träffas man hos en väl etab- lerad missbrukare, stundom hos någon som även kan tillhandahålla narkotika, spmtor och andra utensilier.

Stockholms stads rådgivningsbyrå för läke- medelsmissbrukare har som ovan nämnts för- sökt kartlägga förekomsten av s.k. knarkar- kvartar i Stockholm. Man beräknade hösten 1968 att det fanns drygt 500 kvartar. Det fanns därutöver speciella tillhåll för langare, t.ex. centralstationen, Sergels torg, Kungsträdgården, Humlegården, Mariatorget, Vällingby torg, Farsta torg med flera platser.

Liknande tillhåll finns i andra orter där miss- brukare av centralstimulantia etablerat sig. Stundom håller de till i moderna lägenheter hos någon narkotiserad lägenhetsinnehavare. Oftare återfinner man dem i de saneringsmogna fas- tigheterna i innerstaden med även annan social problematik, såsom kriminalitet, alkoholism och prostitution.

I dessa »silkvartar» eller >>geggarkvartar>> gör man i ordning sina »silar», tar sina spru- tor, helst liggande, varefter man agerar på- tänd och aktiv. Många kvartar har kort livs- längd, de upplöses (bl.a. till följd av poli- sens ingripanden) och nybildas.

För många tycks denna kollektiva sam- varo i upptänt tillstånd upplevas som sär- skilt njutningsfylld och suggestiv. Samva- ron kring »silen» skapar kontakt, man kän- ner sig sammansvetsad kring en gemensam livssyn, medan den yttre världen med dess poliser, socialarbetare, läkare och ambi— tiöst arbetande människor (de 5. k. knegar- na) ter sig som en annorlunda, främmande och i viss mån hotfull värld, fylld av po- tentiella fiender. Kvarten blir en tillflykt undan yttervärldens svårigheter, där det ställs anspråk som man inte kan fylla (jfr sid. 181 f).

Kvartarnas yttre varierar.

Inghe har redogjort för ett ungt par som re- gelbundet tog höga injektionsdoser av preludin under veckoslutet. De bodde hos den enas mor och höll sig hemma så länge missbruket höll på, drack kaffe under småprat med modern och sköttes om av denna, som själv icke var missbrukare. Efter avtändningen och vilan till- bringade mannen mesta tiden med att skaffa pengar till mer narkotika, medan den unga kvinnan skötte hemmet. Paret försörjdes i hu»

vudsak av modern, som hade regelbundet för- värvsarbete.”1

lungen berättar i sin intervjuundersökning bland missbrukare av centralstimulantia: »Vi hade, jag och kompisen, en lägenhet på Fjäll- gatan. Det fanns mattor och kuddar på golvet och grammofon, och så satt man då och pra- tade och tog sig en meter, man fladdrade runt, man trivdes.»65

De negativa beskrivningarna överväger dock både i Jungens och i Hogstedts stu— dier, liksom i tillgängliga redovisningar av andra ögonvittnen (inklusive missbrukarna själva). På utomstående gör kvarten ofta ett skrämmande intryck. Portlåset är inte sällan sönder med brytmärken utanpå. Till lägenheten är dörrspegeln stundom sönder- slagen, brevlådan sönderplockad, låset upp- brutet. Om man knackar på, får man ofta vänta länge innan någon svarar. Ibland krävs särskilda signaler och långa resone- mang. Ofta har man hängt upp filtar och lakan för fönstren.

Missbrukarna undviker ofta ljus, efter— som pupillerna vidgas av centralstimulan- tia. Med övertäckta fönster känner man sig lugnare vid eventuell »noja». Inomhus rå— der oordning med smutskläder, obäddade sängar, odiskat porslin, matrester på bor- det, sönderslagna möbler, dygnsgamla lös- ningar, blodiga bomullstussar, sprutor och sprutspetsar kringslängda. Mitt i detta irrar oroliga, nytända, pratsamma och rastlösa innevånare omkring. Andra kan vara av- domnade eller medvetslösa. Man träffar också på uppenbart psykiskt svårt skadade personer, somatiskt sjuka (»bölden sträcker sig från axeln till armvecket och smärtar intensivt»), minderåriga (en 9-årig son till lägenhetsinnehavaren), prostituerade, lang- are och hälare.

Interiörer av detta slag ger en belysning av den tunga misären i somliga av dessa kvartar. Den som förs in i en sådan kvart möter visserligen en delkultur där han inte behöver känna sig utstött. Han hamnar dock samtidigt i en miljö där brott och aso— cialitet är normala fenomen. Gamla nor- mer och värderingar ersätts med en moral som är helt inriktad på att skaffa fram nar- kotika med alla medel.

Att den kollektiva samvaron i kvartarna är till skada för de agerande själva är där- för alldeles uppenbart. De fixeras i ett lev- nadsmönster så fjärran från det vanliga li- vet att anpassning till detta normala liv för dem måste te sig närmast som en absurdi— tet. Samtidigt är det inte något tvivel om att kvartarna också fungerar som rekryterings— bas för nya missbrukare. Somliga kommer av nyfikenhet och tar där sin första sil. Tablettmissbrukare förleds att gå över till injektioner. Barn på drift i de tidiga tonåren följer med äldre på besök och fångas av denna miljö som är fri från många nor- mala krav och hämningar. De hundratals etablerade kvartarna utgör en bas för fort- satt spridning av missbruket.

Att märka är att i dessa kvartar förekom— mer inte endast missbruk av centralstimu- lantia. För många är missbruksmönstret numera mycket brokigt. Själva livsföringen är den vid missbruk av centralstimulantia typiska. Men många använder också mor- fin eller opium ibland eller tänder av med sömnmedel. Många har länge varit förtrog- na med cannabis. Men det är icke desto mindre de centralstimulerande medlen som ger livet i kvartarna dess prägel.

Att märka är också att det finns åtskilli— ga missbrukare som inte dras till kvartar- na eller, om de väl besökt dem, föredrar att hålla sig därifrån. Detta gäller bland annat somliga helt beroende missbrukare med en lång missbruksanamnes. För en del av dem synes kvartarna ha förlorat en del av sin kollektiva lockelse, de föredrar att »sila» i ensamheten. I efterundersökning- en av hepatitfall uppgav endast en femte- del att de brukade hålla till i kvartar. En del höll hellre till hemma i bostaden (se SOU 1969: 53 sid. 390).

Missbruksformerna bland måttlighetsför- brukare och i socialt mindre svårt derange- rade kretsar är mindre ingående kända av poliser, socialarbetare och läkare. De kom- mer inte i kontakt med sådana skikt i sam- ma utsträckning som med de helt förkom- na. Som påpekats ovan sid. 35) är dock mått- lighetsbruket i samband med tentamensläs- ning och liknande i starkt avtagande. Hygg—

Tabell 3: 2. Arbetssituation för injicerande och icke injicerande missbrukarei narkoman- vårdskommitténs enkät till polisdistrikt 1966 och 1968 i procent.

Injicerande

Arbetssituation 1966

Ej injicerande

1966

Arbete i öppna marknaden 15,4 Arbete i skyddad form 4,0 Sjukskriven 15,9 Pensionerad 0,5 Under utbildning 6,0 Arbetslös 40,3 Kombination Uppgift saknas 17,9

N _.

qu—bqom N

OOOONPONN mwNmW-b

,—

».

|...— HN

l

OOP—HWN

U) 5—1 Nl ». .—

ligt anpassade människor ger sig inte gärna i lag med langare för att få stimulantia, de av- står hellre. Antalet väl anpassade småförbru- kare är därför numera med all sannolikhet ganska litet.

3.5.5.2 Social anpassning

Ett karaktäristiskt drag i den filosofi som möter i dessa missbrukstillhåll är den ne- gativa inställningen till samhället utanför, till krav, förpliktelser, ansvar och arbete. Medan många alkoholmissbrukare har en positiv grundinställning och oftast försöker arbeta, bygger missbrukare av centralstimu- lantia en mur mellan sig och samhället. De vill känna sig utanför, föraktar vanliga job- bare och betraktar fortsatt injicerande med nya »kickar» och »tändningar» som själva essensen i tillvaron, som det egentliga må- let i livet. För många torde bostadsför- hållandena förvärras. En stor del bor dock alltjämt kvar i föräldrahemmet (44 % i Stadshagspoliklinikens material). Men åt- skilliga är borta hemifrån under dygn eller veckor, vilket i en del fall föranlett för- äldrarna att vända sig till polisen för ef- terlysning. I somliga fall akutiseras också förekommande familjemotsättningar på ett svårartat sätt. Kamratkontakter från förr och umgängesvanor förändras också. Allt detta medför att missbrukare av central— stimulantia i stor utsträckning och i regel snabbt kommer ifrån all ordnad livsföring. Det finns exempel på veckoslutsmissbrukare som försöker arbeta under ordnade for— mer i veckan. En del lyckas därmed under

en tid, men förr eller senare tvingas de att ge upp. Centralstimulantia bryter ned dem, de orkar helt enkelt inte fortsätta att ar- beta eller studera, kräver stimulantia också under veckan för att hålla ut och blir då snabbt arbetsoförmögna.

Tillvaron i kvartarna har synbarligen stort inflytande därvidlag och försvårar dess- utom återanpassningen efter missbrukspe- rioden. Detta gäller inte bara huvudgrup- pen av missbrukarna, som sannolikt varit primärt både psykiskt och social-t störda och som fungerat dåligt redan innan de blev missbrukare (jfr kap. 4 sid. 158). Deras situation har bara ytterligare försämrats. Även en rad tidigare socialt välanpassade personer blir svårt socialt invalidiserade och oförmögna att sköta ett arbete för någon längre tid.

Många är arbetslösa eller låter sjukskri- va sig under missbrukstiden. I enkäterna till polisdistrikten 1966 och 1968 (se SOU 1969: 53 sid. 247) befanns av missbrukare som injicerat narkotika drygt 15 % vara sjukskrivna och över 40 % arbetslösa (jfr tabell 3: 2). Endast ca 15 % stod i arbete på öppna marknaden när polisen tog hand om vederbörande. Missbrukare som icke injicerade var något bättre anpassade i det- ta avseende: framför allt gick flera under utbildning. Detsamma framgår av andra undersökningar. I Stålbergs rapport om den uppsökande verksamheten i Uppsala påpe— kas att av 101 fall över 21 år hade inte mindre än 56 socialhjälp eller liknande.52 I materialet på Stadshagspolikliniken (se SOU 1969: 53 sid. 465) saknade 69 % arbete (där-

vid dock medräknat studerande och hemma- kvinnor).

21 % hade haft socialhjälp före missbru— ket medan över hälften erhöll socialhjälp under pågående missbruk.

Att narkotikamissbruket haft ett direkt negativt inflytande på arbetssituationen framgår också klart av Frejs efterunder- sökning av hepatitfall (se SOU 1969: 53, sid. 286). Av 74 missbrukare hade 29 va- rit arbetslösa före debuten i narkotikamiss- bruk, 63 under follow—up tiden efter genom- gången hepatit. Vid narkotikadebuten ha— de 42 fast arbete, vid efterundersökningsin— tervjun endast 21. Ca hälften hade varit ar- betslösa från ett år till hela den omkring tre-åriga observationsperioden. Omkring hälften ansåg att narkotikaanvändningen haft ett negativt inflytande på deras arbets- förmåga, psykiska status och somatiska till- stånd. Sjukskrivningsperioderna var talrika. För många hade också ekonomin försäm- rats. Det sista av follow-up åren, 1967, hade nära 40 % haft socialhjälp, i en del fall dock endast sporadiskt. Av intresse är också att endast 12 av 39 fall med barn själva hade hand om alla sina barn. En ökad tendens till skilsmässa kunde som väntat också iakttas.

Denna flykt undan arbete och ansvar till avskilda delkulturer helt utanför den so- ciala gemenskapen är på sätt och vis den allvarligaste sociala följden av föreliggan- de missbruk. Eftersom det i stor utsträck— ning rör sig om unga människor vänjer de sig härigenom tidigt vid en passiv, parasi- terande livsföring, blir oförmögna till yr- kesutbildning, klarar inte arbetsuppgifter och normal familjebildning Och förslum- mas tidigt helt. Situationen är desto allvar- ligare som många av dessa ungdomar re— dan tidigare visat sociala beteendestörning- ar med relationsstörningar till omgivning- en, skolsvårigheter och ökade anpassnings— svårigheter på arbetsmarknaden (se härom vidare kap. 4 sid. 157). De löper alltså re- dan tidigare potentiellt högre risker för misslyckanden än andra och glider stundom in i denna livsföring på ett anmärknings- värt motståndslöst sätt.

För flertalet är observationstiden ännu alltför kort för att man skall kunna veta något säkert om den framtida betydelsen av denna påtagliga avskärmning från de sociala realiteterna. Åtskilliga av de kvar- levande narkomanerna från det tidiga 50— talet synes dock vara helt arbetsoförmög- na. Mera ingående studier härav saknas tills vidare, men problemen kommer att belysas ingående i flera av de pågående un- dersökningarna.

3.5.5.3 Kriminalitet och annan asocialitet

I kapitel 2 har beskrivits hur missbruket av centralstimulantia rätt snart fick hemvist i de asociala skikten. I Bejerots stickmär— kesundersökning av arrestanter i Stockholm var under andra kvartalet 1968 inte mind- re än 57 % av männen och 87 % av kvin- norna i 25—29-årsåldern intravenösa miss— brukare, i samtliga åldrar 39 % resp. 64 %. Några systematiska undersökningar av hur många prostituerade som numera använ- der sig av centralstimulantia föreligger ve— terligen icke, men all erfarenhet talar för att missbrukarna även bland dem utgör en betydande del.

Att det finns ett starkt samband mellan asocialitet och intravenöst missbruk är så— ledes alldeles tydligt. Detta kan bero på att det i asociala kretsar finns ökad benägen— het för alla former av illegalt beteende. Även alkoholmissbruk och kriminalitet vi- sar hög korrelation.66Mera ovisst är huru- vida missbruk av centralstimulantia också ökar risken för asodalitet. Åtskilliga iaktta- gelser talar dock härför.

För det första medför missbruk av cen- tralstimulantia en påtaglig hämningsfrihet, förhöjd självkänsla och uppflammande akti- vitet, som i och för sig torde öka riskerna för asociala handlingar. »Man kan klara allting, problem och svårigheter glider i bakgrunden; om de inte helt bleknar bort, tycker man sig hitta nya utvägar, att bli herre över dem.» »Ibland tror man att man är oövervinnelig. Man är säker på att kunna göra vad som helst utan att det händer en något».27 Innehavet av illegal

narkotika är redan ett steg ut i asociali— tet, och i kvartarna finner man en lika- sinnad sammansvetsad grupp i harnesk mot samhällsorganen.

För det andra framtvingar missbruksbe— roende en febril jakt efter pengar för in- köp av mera tabletter. Diskussionen i kvar— tarna gäller framför allt hur man ska kun— na skaffa mer. Både manlig och kvinnlig prostitution är en utväg. En annan är små- kriminalitet, inbrott, checkförfalskningar o. dyl. En tredje slutligen är deltagande i den illegala distributionen av tabletter vanligen som langare ytterst i distribu- tionskedjan. I detta sammanhang kan på— pekas att den långa tid som förflyter mel- lan upptäckt och lagföring är till utomor- dentlig skada. Under väntetiden fortsätter narkotikamissbruket hämningsfritt med ovan beskrivna svåra individuella skador till följd.

I hepatitefterundersökningen var endast 19 % registrerade i kriminalregistret före narkotikadebuten (sex var dock under 15 år), vid tiden för intervjun däremot 81 % (SOU 1969: 53 sid. 338). Detta tyder onek- ligen på att narkotikamissbruk skulle funge- ra som en i hög grad »krirninogen» faktor. Bland patienterna på Stadshagspolikliniken var dock 21 % kriminella redan före miss- bruket, 19 % under missbrukstiden och 11 % såväl före som under missbruket. Re- sultaten i olika sammanställningar varierar alltså avsevärt.

Mera direkt har frågan om sambandet mellan missbruk av centralstimulantia och kriminalitet angripits i en intervjuundersök— ning av 250 intravenösa missbrukare och i lika många icke missbrukare bland arres- tanter i Stockholm. Som undersökningsin- strument har använts ett enkätformulär om drygt 500 frågor i huvudsak identiskt med ett formulär som tidigare använts vid Ka- rolinska institutets socialmedicinska insti- tution i undersökningar av såväl venerea- klientel som representativa stickprov ur hela populationen. En delrapport refereras i ka- pitel 4 (sid. 156 ff). Detta material bear- betas f.n. ytterligare och torde komma att ge åtskilliga inblickar i sambandet mel—

lan missbruk och asocialitet och inte minst missbrukets betydelse som »kriminogen» faktor.

Oavsett hur härmed förhåller sig har den stora utbredningen av läkemedelsmiss- bruk bland asociala kommit att väsentligt försvåra det kriminalpolitiska läget. Inom anstalterna förekommer i viss utsträckning missbruk (jfr kap. 14 sid. 371). Av allt att döma lär sig en del rent av att missbruka centralstimulantia under anstaltsvistelsen. Inom kriminalvården i frihet har arbetet försvårats oerhört sedan allt flera av de övervakade hemfallit åt missbruk av cen- tralstimulantia med åtföljande flykt från" arbete och ordnad livsföring. Övervaknings- nämnderna har ställts inför nästan olösliga problem. Det bjuder emot att återföra des- sa svårt intoxikerade och sjuka personer till fängelse. Den psykiatriska vården har å andra sidan ej möjlighet att ta emot alla, och sedan den akuta intoxikationen gått över vill de flesta skriva ut sig snarast möjligt.

Även barnavårdsnämnderna och ung— domsanstalterna har fått betydligt stegrade svårigheter sedan missbruket av central- stimulantia fått ökad utbredning. Att det är en hög samvariation mellan narkotikamiss- bruk och åtgärder från barnavårdsnämnder- nas sida är naturligt. I hepatitundersökning— en (SOU 1969: 53 sid. 315) var omkring 2/3 av hepatitfallen kända av barnavårds— nämnden i Stockholm. Särskilt för ungdoms- vårdsskolorna har missbruket medfört svå— ra problem. Narkotikamissbrukarna visar en mera utpräglad flyktbenägenhet undan problem och svårigheter än andra. De har inte gjort sig skyldiga till kriminella hand- lingar i samma utsträckning som andra ungdomsskoleelever, som placerats på ung- domsvårdsskola just för kriminalitet, men är mera passiva och undflyende, har tidi- gare skolskolkat, rymt hemifrån, hållit sig till vanartiga kamrater och också missbru— kat alkohol i större utsträckning än andra ungdomsvårdsskoleelever (jfr. SOU 1967: 25).

Av särskilt intresse i detta sammanhang är också sociologen Jakob Lindbergs under-

sökning av missbrukare, vilka 1965—1967 fick narkotika på läkarrccept (SOU 1969: 53 sid. 345). Även om den i olika regis- ter antecknade asocialiteten var hög inom denna grupp redan före narkotikadebuten, inträffade en stark ökning av andelen an- tecknade från åren närmast före till åren närmast efter debuten. Med tanke på den diskussion som förts om »legalförskriv- ningens» inverkan på kriminalitet och an— nan asocialitet är det vidare av intresse att konstatera att den registrerade asocialite- ten synes ha haft en lägre omfattning un- der »legaltiden», även om skillnaden var måttlig. Som understryks i Lindbergs rap- port är emellertid felkälloma alltid stora vid jämförelser av detta slag, varför resul- taten är svårtolkade.

3.5.6 Beroende och abstinens

Vissa undersökningar tyder på att central- stimulantia mycket snabbt kan medföra be- roende. Som exempel må anföras en un- dersökning av Ivy och Krasno publicerad i War Medicine 1941. I denna studie fick 147 medicine studerande små mängder am- fetaminsulfat under tre dagar, 113 rappor- terade att de känt sig uppiggade, 72 hade känt sig upprymda och 61 angav ökad koncentrationsförmåga. 38 ville fortsätta att använda amfetamin. Dessa visade så— ledes redan efter tre dagar benägenhet för amfetaminberoende eller »addiction prone— ness», som författaren uttrycker sig.30

Hur sådana iakttagelser skall tolkas är dock tveksamt.

Analoga studier har inte genomförts på svenskt håll. Även här torde man dock fått ett allmänt intryck av att beroendetillstånd inte sällan uppkommer jämförelsevis snabbt vid bruk av centralstimulantia. Troligen bi- drar det intravenösa administrationssättet härtill. Otvivelaktigt spelar den sociala mil- jön också en betydande roll. Särskilt kvar- tarna med deras ritual kring »silen» och in- jektionerna och starka sammansvetsning kring missbruket torde ha ett starkt suggestivt in— flytande. I fall av snabb tillvänjning torde dock ha förelegat särskild känslighet för

den stämningsförhöjande och stimulerande effekten med dess utpräglade lustupplevelser så att längtan efter nya liknande upplevelser inträder nästan omedelbart. Att inlärnings- och betingningsprocessen har stor betydelse vid uppkomsten av beroende är också san- nolikt. Även i det avseendet spelar den aktiva undervisningen i kvartarna sannolikt en be- tydande roll. I flertalet fall torde dock till- vänjningen ta något längre tid och först så småningom leda till ett verkligt beroen- de.

Det sker en rätt snabb tillvänjning. Do- sema måste snart ökas för att samma ef- fekt skall inträda. Hos somliga dröjer det inte länge förrän de regelbundet håller sig till ovan angivna höga doser motsvarande kanske 100—300 tabletter dagligen. Att märka är dock att ytterligare stegring inte brukar ske. Icke desto mindre uppges att verkan i somliga fall reduceras även vid höga doser. Efter en tids avhållsamhet med tillräckligt med sömn, näring och vila sy- nes man till en början kunna få de efter- strävade lustupplevelserna vid lägre doser än tidigare.

Tidigare har allmänt ansetts att det icke skulle medföra några abstinenssymtom att sluta vid ens ett kroniskt bruk av central— stimulantia. Somliga är emellertid böjda att betrakta alla de symtom som uppträder hos många kroniska missbrukare när de slu- tat att injicera fenmetralin som ett slags abstinenssymtom.27 I många fall uppträ- der ängslan, fruktan, rastlöshet, kramp- känslor, svettningar, vallningar och torr- het i munnen.

En del av detta kanske kan tillskrivas tröttheten, hungern och törsten sedan miss- bruket upphört och såtillvida betraktas som rent reaktivt. Den karaktäristiska dysforin med olust, nedstämdhet, ruelse, initiativ- löshet och passivitet mitt i oron kan kan- ske också betraktas som ett slags reaktion efter den tidigare euforin och aktiviteten. Lindesmith har påpekat att när ett fysiskt beroende utvecklats, upplever morfinisten inte eufori utan ett normalt tillstånd.” Det- samma uppger åtskilliga missbrukare av centralstimulantia: att uppleva påverkan av

centralstimulerande medel »är ett normalt tillstånd för mig nu»?5 En del patienter gör emellertid ett påtagligt plågat intryck, och i somliga fall rapporteras också ett forcerat intensivt begär att få tag på fenmetralin till varje pris. >>Man kan drivas av sin ångest runt timme efter timme på jakt efter prelu- din», framhåller Rylander. Dessa reaktioner kan dock snabbt och effektivt dämpas av sömnmedel, vissa psykofarmaka jämte riklig näringstillförsel. Under medicinsk kontroll är avvänjningen därför icke något pro- blem.27

Många slutar också spontant när de inte orkar längre, och det förefaller som om deras trötthet och dysfori skulle vara snabbt övergående reaktioner. Även om det i så- dana fall inte föreligger något som beteck- nas som egentliga abstinenssymtom, kan de icke desto mindre vara svårt beroende av missbruksmedlet. De försöker kanske låta bli men återvänder dit; inga andra upp- levelser kan jämföras med den intensiva lusten efter en fenmetralininjektion. Även kvarten lockar; det finns utan tvivel också starka sociala faktorer till det intensiva psykologiska beroende som uppstår efter en längre tids missbruk av centralstimu- lantia och som ideligen medför återfall även efter månader av uppehåll.

Detta mycket starka beroende vid —i jämförelse med morfinabstinensen mått- liga abstinensbesvär eller kanske inga verk- liga abstinensbesvär alls, är synnerligen märkligt. Det är intet nytt fenomen. Ko- kainmissbrukaren har inte heller några mera iögonenfallande abstinensbesvär, och icke desto mindre framstår han som helt be- roende av sitt missbruk. Att bara kalla det psykologiskt beroende är otillfredsställan- de. Man förledes då också att ta alltför lätt på frågan. I en tidigare omnämnd arbetsgrupp inom WHO har Cronholm, King och Oppenheim gjort ett försök att analysera problemen.39 De pekar på fyra faktorer ägnade att förklara beroende trots jämförelsevis svaga abstinenssymtom eller total frånvaro av sådana.

1. Det förekommer långvariga, kanske permanenta, biokemiska förändringar ge-

nom de centralstimulerande medlen som framkallar en direkt »drog-hunger». Det- ta skulle kunna kallas abstinenssymtom på lång sikt (»long—term withdrawal symptom») i vid mening. Mekanismen är avgjort av fysisk natur.

2. Det föreligger ett mer eller mindre tvingande behov att återuppleva farmako- logiskt framkallade förändringar av det psy- kiska innehållet — lustupplevelser, spän- ning, eggelser, ro eller »insikt». Denna mekanism är psykologisk men baserad på medlens fysiska effekter.

3. Det föreligger ett mer eller mindre tvingande behov av narkotika emedan kon- sumtionen har symbolisk innebörd. Det är ett uttryck för identifikationen med en viss grupp, ett sätt att ge uttryck för sin oppo- sition eller aggression. Om det förhåller sig på det sättet, är den farmakologiska effekten bara en mer eller mindre onödig sidoeffekt.

4. Missbruksmedlen framkallar en per- manent personlighetsförändring. Vid vissa medel beror denna psykiska förändring på cerebrala störningar till följd av skadeverk- ningar på hjärnan. Men det finns också en annan förklaring, särskilt vid använd- ning av psykedeliska ämnen men kanske också vid centralstimulantia: de upplevel- ser som drogen framkallar är så oskattbara att alla andra vägar att finna lycka ter sig förlegade och otillfredsställande. Enligt författarna utesluter dessa fyra faktorer ingalunda varandra. Tvärtom tor- de de ofta samverka på ett eller annat sätt. Tydligt är under alla förhållanden att be- roendemekanismen vid dessa nya missbruks— medel alltjämt är ofullständigt klarlagd. Inte minst för att få fram effektiva behand- lingsmetoder av svårt fixerade missbruka- re är det en angelägenhet av hög prioritet att snarast möjligt få till stånd inträngan- de och förutsättningslös forskning härom.

3.5 .7 Förlopp

Förloppet på längre sikt vid missbruk av centralstimulantia är ännu så länge ofull— ständigt känt. Det beror på att missbruket

i flertalet fall ännu är av tämligen färskt datum. När den starka stegringen i miss— bruket av centralstimulantia så småningom blev uppenbar, var man inte heller ome- delbart beredd att starta follow—up studier. Spridda iakttagelser om missbruksförlopppet har dock gjorts.

Tydligt är att missbruket i regel förlöper diskontinuerligt. Dels förekommer korta avbrott för återhämtning och vila, dels längre avbrott under månader och kanske år, då behovet av fortsatt stimulans tycks ha försvunnit helt. Efter en tid börjar ve- derbörande sedan att injicera på nytt vanligen efter en tid av ökad längtan att åter få erfara de tidigare lustsensationer- na. Erfarenheten tycks dock visa att som- liga också kan sluta helt. Detta gäller na- turligtvis framför allt om doseringarna är måttliga och missbruksperioderna inte för ihållande samt, kanske särskilt viktigt, om man undsluppit assimilation till något visst missbrukargäng. Vid intensivare missbruk försämras prognosen avsevärt. Det finns åtskilliga exempel på personer som börjat sitt amfetaminmissbruk under 40-talet eller det tidigare SO-talet, numera övergått till fenmetralin och andra missbruksformer, ofta i form av blandmissbruk, och vilkas livsföring alltjämt präglas helt därav.

Hur vanliga dessa olika förloppstyper kan vara år tills vidare ovisst. Ett första försök att studera dessa frågor har gjorts i en undersökning av missbruksförloppet i de 83 fall av inokulationshepatit som vår- dades på Roslagstulls sjukhus januari—ok- tober 1964. Undersökningen, som initiera- des av narkomanvårdskommittén, har ut— förts vid Karolinska institutets socialmedi- cinska institution av sociologen Gunborg Frej. Det var meningen att den sociala ef- terundersökningen skulle kompletteras med somatiska undersökningar av bl. a. lever- status. Denna del av undersökningen visade sig dock svår att fullfölja. Den sociolo- giska delen ingår i SOU 1969: 53, sid. 277. Här skall endast några av huvudresultaten kommenteras.

På grund av bortfall till följd av vägran, oanträffbarhet eller död kom materialet att

omfatta 74 fall, därav 12 kvinnor. Samt- liga undersökta hade naturligtvis injicerat narkotika. Det mest använda medlet hade i 57 fall varit centralstimulantia och i 13 fall opiater (däribland morfin). Två hade mest använt sig av sedativa, två av canna- bis. En hade endast använt narkotika en enda gång. Det vanligaste intagningssättet hade i 64 fall varit intravenösa injektioner, i 2 fall rökning och i 8 fall oralt. De allra flesta var erfarna missbrukare. 43 av de 74 uppskattade t. ex. att de sprutat sig in- travenöst mer än 1 000 gånger, ytterligare 14 100—1000 gånger. I ett försök att gruppera missbruket efter svårhetsgrad (var- vid hänsyn togs till dels antalet missbruks- tillfällen, dels missbrukstiden) erhölls föl- jande grupper:

14 fall 15 fall 45 fall

Begränsat missbruk Omfattande missbruk Gravt missbruk

Vid efterundersökningen, som genom— fördes under tiden den 4 september 1967— den 1 februari 1968, visade det sig inte så lätt att bestämma huruvida det förelåg fort- satt missbruk eller ej. En grupp omfattan- de 23 individer måste bedömas som osäker. Åtskilliga av dessa var vid tiden för efter- undersökningen omhändertagna på fång- vårdsanstalt eller mentalsjukhus och använ— de visserligen inte narkotika för dagen, men huruvida detta skulle fortsätta var givet- vis ovisst. En annan grupp som omfattade 25 individer hade ännu ej slutat utan fort- satte att missbruka narkotika. Återstående 26 personer hade däremot slutat. Åtta av dessa hade ej återupptagit missbruket se— dan de lämnat sjukhuset efter att ha till- frisknat från sin hepatit. Sex hade slutat 1965, sex under år 1966 och 16 sade sig ha slutat under år 1967, av dessa sex mer än 6 månader före intervjun och tio mind— re än 6 månader före intervjun. Särskilt de sistnämnda med endast några månaders abstinens är naturligtvis svåra att bedöma. Dessa 10 fall betraktades därför också som »osäkra». I gruppen »slutat» medtogs alltså endast fall där upphörandet verkade övertygande. Detta innebär att efter en ob-

servationstid på i runt tal tre år hade unge- fär 1/3 av missbrukarna upphört med sitt missbruk, medan 1/a alltjämt fortsatte och förhållandet tills vidare var ovisst för 1/3.

Att märka är att av de 12 kvinnorna hade 7 slutat, av de 62 männen endast 19, vilket är en klart signifikativ skillnad. Unga visade Också starkare benägenhet att upp- höra än äldre. Det är rimligt att förestäl- la sig att somliga av de yngre ännu ej hun— nit bli så fixerade i narkotikamissbruk som många av de äldre. Som väntat förelåg också ett starkt samband mellan missbru- kets svårhetsgrad och förloppet. Alla vil- kas missbruk hade klassificerats som be- gränsat hade numera upphört, av de grava missbrukarna däremot endast sex (av sam- manlagt 45). Att märka är också att av de 13 som mest använt opiater hade ingen slutat, medan resultatet i fyra fall beteck- nades som ovisst. Av de 57 fall som före- trädesvis använt centralstimulantia hade där- emot 25 slutat, medan 17 ännu var osäkra. Detta visar rätt klart att prognosen är bätt- re vid missbruk enbart av centralstimulan- tia. När morfin och andra opiater kommer in i missbruksmönstret försämras progno- sen väsentligt. Av allt att döma är en sådan process just på gång: i en rad av de undersökningar som redovisades i ka- pitel 2 framgår att blandmissbruk blir allt vanligare och att allt flera missbrukare av centralstimulantia blir förtrogna också med opiater. Det kan dock också tänkas att blandmissbrukarna samtidigt är särskilt avancerade missbrukare av centralstimulan- tia och att den sämre prognosen för bland- missbrukare bara beror på att det är fråga om särskilt svåra fall.

En snabbkontroll av missbruksläget i denna follow-up-studie under mars 1969 visade att 24 alltjämt fortsatte med narko- tika, medan 31 nu föreföll att ha slutat de— finitivt, och situationen för de resterande 17 fallen måste betecknas som osäker eller helt okänd. Ytterligare en hade nu avlidit, medan en annan låg på sjukhus sedan över ett år. I stort sett tycktes alltså resultaten vid den första efterundersökningen stå sig. Den huvudsakliga skillnaden bestod däri att

tio osäkra fall kunde föras över till katego- rin »slutat definitivt», som numera om— fattade drygt 40 %.

Vidare må här nämnas att enligt An- dersson & Gunne var av 74 intravenösa amfetaminmissbrukare, som vårdats vid Ulleråkers narkomanklinik 1/ 6 1967—31/5 1968, 20 % skötsamma tre månader efter utskrivningen, 16 % efter sex månader.68 Holmberg & Jansson följde förloppet för 47 missbrukare av centralstimulantia efter vård på Sahlgrenska sjukhusets psykiatris- ka klinik. Observationstiden var i genom- snitt elva månader. Av dessa hade endast två sannolikt avhållit sig från narkotika hela tiden. I intet av dessa fall gällde det intravenöst missbruk av centralstimulantia. Ytterligare fyra var tämligen misstänkta för fortsatt bruk, men säkra bevis saknades. Återstående 41 fall hade samtliga fortsatt använda narkotika. I tio av dessa fall var det dock möjligt, ehuru ingalunda säkert, att de åtminstone för tillfället upphört med sitt missbruk.69

I båda dessa studier var behandlingsre- sultatet inte särskilt uppmuntrande och för- loppet avgjort sämre än i efterundersök- ningen av hepatitfallen. Även i denna var dock det omedelbara resultatet ganska ned- slående, men under årens lopp kom allt flera att sluta. Detsamma är känt beträf- fande förloppet vid heroinmissbruk. Omedel- bart efter utskrivning Ifrån sjukhus är åter- fallen i missbruk synnerligen talrika. Så småningom börjar dock allt flera sluta. Under en femårig observationsperiod fann Duvall och hans medarbetare att endast 6 % av de utskrivna var abstinenta sex må- nader efter utskrivningen, men 17 % efter 2 år och 25 % efter fem år.70 Valliant följ- de 100 heroinister i 12 år efter deras ut- skrivning från sjukhus. 90 % återföll i miss— bruk, men vid den sista kOntakten med dem hade 46 % ändå upphört att använda narkotika. 30 % hade då varit abstinenta under de sista 3—12 åren.71

Man kan inte dra några säkra slutsatser om missbrukets naturliga förlopp med led- ning av dessa spridda data. Heroinstudier- na tyder dock på att prognosen inte be—

höver vara så dålig trots att de omedelbara behandlingsresultaten ter sig skäligen dyst- ra. Detsamma tycks vara fallet vid miss- bruk av centralstimulantia. Inte fullt fem år efter utskrivningen tycks ändå omkring 40 % ha upphört med sitt missbruk. An- ledningen härtill är förmodligen komplex. Hepatitundersökn-ingen kan inte betraktas som representativ för missbruksklientelet. Själva hepatiten kan förmodligen ha för- anlett en del att upphöra med missbruket. I somliga fall kanske upphörandet inte alls har med behandling eller vård att göra. Det kan ha varit frågan om ett slags spontan- läkning beroende på ändrade personliga el- ler sociala förhållanden. Det är för övrigt en känd sak att missbruksfrekvensen avtar avsevärt vid stigande ålder, vilket inte kan bero enbart på missbrukarnas högre död- lighet.

Även bland de nästan genomgående myc- ket svåra missbrukare, vilka under åren 1965—67 fick narkotika genom läkare, hade enligt Lindbergs efterundersökning av denna grupp omkring 1/4 (av de 94 personer som efterundersökningen omfattade) »slutat knarka» i februari 1969, dvs. inte »knar- kat» någon gång under minst ett halvår före intervjutillfället. Närmare hälften av de intervjuade fortsatte missbruket, medan den resterande fjärdedelen av olika skäl bedömdes som »osäkra» fall. När dessa tre grupper jämfördes i skilda avseenden fann man bl. a. att kvinnorna och de yngre var överrepresenterade bland dem som »slu- tat» och att de som »slutat» oftare än de övriga hade använt narkotika under relativt korta perioder (även inom gruppen »slutat» hade dock det tidigare missbruket oftast pågått under åtskilliga år). De som »slutat» hade också betydligt oftare förbättrat sina arbetsförhållanden sedan »legaltiden'» än de som alltjämt använde narkotika. Intres— sant är att dessa missbrukare endast i några enstaka fall föreföll att ha avbrutit knar- kandet i samband med sluten psykiatrisk sjukhusvård.

Follow-up studier av detta slag är viktiga för att man skall kunna få bättre erfaren- heter av det naturliga förloppet vid miss-

bruk av centralstimulantia. Med de många studier av olika grupper av missbrukare som nu genomförs i Sverige kommer vi att dis- ponera över flera väldokumenterade mate- rial av missbrukare av centralstimulantia, sammanlagt omfattande många tusen fall, vilka skall utgöra basen för framtida stu- dier rörande förloppet vid denna form av missbruk.

3.5.8 Sammanfattning

Det kan således konstateras att missbruk av centralstimulantia medför en snabb till- vänjning och ett starkt beroende. I mycket stor utsträckning uppträder allvarliga psy— kiska symtom dominerade av akuta para- noida förföljelseidéer, ångest, oro och hal- lucinationer. Frågan om det även före- kommer kroniska psykiska följdtillstånd är ännu ofullständigt utredd.

Somatiskt blir missbrukarna snabbt svårt nedgångna i anslutning till missbruksperio- derna. Det intravenösa missbruket åtföljes stundom också av lokala infektioner. Trom- bosbildningar och svåra septiska komplika- tioner förekommer i talrika fall. Inokula— tionshepatiten har fått stor utbredning och också medfört sekundärfall bland sjukhus- fall och sjukvårdspersonal. Blodgivarverk— samheten har fått bekymmersamma pro- blem.

Missbruket har stundom en utpräglat kol- lektiv prägel i gäng under de mest primitiva förhållanden. Missbrukarna blir snabbt svårt derangerade i socialt avseende, kom— mer ifrån hem och arbete och vänjer sig vid en parasiterande livsföring vid sidan om samhället. De kommer lätt in i kri- minalitet. Åtskilligt tyder också på att missbruk av centralstimulantia har en di- rekt kriminogen verkan. På vårdinrättning- ar är missbrukare av centralstimulantia ofta svårskötta.

Att märka är att åtskilliga av kardinal- symtomen vid missbruk av centralstimulan- tia är desamma som vid missbruk av ko- kain. Även kokain eliminerar trötthetskäns- lor samt hunger och törst med risk för avmagring och fysisk utmattning. De fysis-

ka abstinenssymtomen är diskutabla vid båda missbruksformema, men i stället etab- leras ett avsevärt psykologiskt beroende, som iframtvingar ideliga recidiv i missbruk. Upplevelsema av eufori och vällust är in- tensiva vid båda dessa former av miss— bruk. Även kokainisterna blir upptända och riskerar vid höga doser paranoida upp— levelser, förföljelseidéer, hallucinationer etc. åtföljda av stark ångest och oro. Den svåra sociala derangeringen, parasitismen, arbetsoförmågan och risken för utveckling till kriminalitet är också jämförbara.30

De svenska erfarenheterna ger alltså vid handen att riskerna vid missbruk med cen- tralstimulantia väl kan mäta sig med vad som sker vid kokainism. Enligt somligas mening är intravenöst missbruk av central- stimulantia i flera hänseenden farligare än missbruk av morfin och opium, vilka en- dast undantagsvis ger upphov till psykoser och ej har en så snabbt nedbrytande effekt psykiskt och fysiskt.27

3.6 Missbruk av hallucinogener

3.6.1 Inledning

En speciell förändring av upplevande och medvetande anses kunna uppkomma vid t. ex. extrem fysisk eller psykisk utmatt- ning, >>sensory deprivation», hypnos, reli- giöst-extatiska tillstånd och psykostillstånd och vid påverkan av många kemiska ämnen med hallucinogen verkan. Dessa kemiska ämnen brukar indelas i antikolinerga (som vid mycket höga doser är hallucionogena, t.ex. atropin, skopolamin och medel mot parkinsonism), cannabisgruppen, och sym- patomimetiska hallucinogener. Det är van— ligtvis denna sistnämnda grupp av ämnen som liksom i det följande _ avses med hallucinogener. Till skillnad från de före- gående karaktäriseras deras verkan så gott som uteslutande av hallucinogeneffekter.72 Dessa ämnen har gått under flera be— teckningar som karaktäriserar olika aspek- ter av deras verkningar, t. ex »psykede- liska» (från grekiskans »själ» och »uppen— bara»), »mind-expanders» och »psykotomi-

metika» (psykoshärmande) De två första epiteten har varit gängse vid icke-medicinsk användning. Termen psykotomimetika ten- derar nu att överges då den psykoshärmande aspekten, som på 1950-talet gav upphov till försök att klarlägga psykostillstånd ut- ifrån hallucinogenframkallade »modellpsy- koser», anses alltför snäv för att täcka hallucinogeneffekterna. Också det nu mest vedertagna begreppet hallucinogener är för snävt, då hallucinationer (nästan uteslutande synhallucinationer) bara utgör en del av verkningarna och inte är av helt samma art som egentliga hallucinationer.73

Av hallucinogenerna har framför allt LSD, och i någon mån meskalin och psi- locybin m. fl. tryptaminderivat, blivit miss- bruksmedel under 1960-talet. Några av dem finns enbart som syntetiska preparat, framställda i laboratorium, medan många t.ex. de ovannämnda dessutom finns i naturlig form i vissa arter av växter. Så- lunda finns LSD-liknande substanser i frön av vissa Convolvulus-arter (t.ex. Ipomoea tricolor) som finns i handeln, meskalin i peyotekaktusen och psilocybin i en mexi- kansk svampart. I convolvulusfrönas effek- ter överväger de skopolaminliknande vege- tativa och deliriösa symtomen över de LSD- liknande effekterna."4

Flera hallucinogener bl.a. LSD -— kan syntetiseras illegalt med måttligt avancerad apparatur och måttliga kemikunskaper,"5 liksom många tänkbara hallucinogena tryp- taminderivat, av vilka flera förekommit il- legalt i USA. Såvitt känt har illegal syntes av hallucinogener inte förekommit i Skan- dinavien. På grund av de mikroskopiska mängder som är erforderliga för effekt för LSD ligger lägsta dosen vid ca 25 tusen- dels mg — är smuggling av stora mängder i t.ex. en indränkt pappers- eller tyglapp svår att förhindra. LSD har illegalt dis- tribuerats i indränkta sockerbitar, läskpap- persbitar, tabletter eller i lösning. Givetvis innebär detta att missbrukaren ofta luras med utspädning, föroreningar eller helt in— aktiva preparat, men det kan också inne— bära att dosen blir starkare än vad som av- setts, med uppenbart ökade risker.

Vid vanliga doser har de olika hallu- cinogenerna i princip samma effekter, men skiljer sig i fråga om effekternas långvarig— het. LSD är mera långverkande än de övriga (möjligen med undantag av det i Sverige relativt okända »STP», som närmast är en hybrid av amfetamin och meskalin), i regel 6—8 timmar, men ibland upp till 12—18 timmar eller mera.

De kroppsliga symtomen är mindre fram- trädande och inte alltid förekommande, som regel endast som lätta vegetativa besvär under intoxikationens inledningsskede. De utgörs oftast av illamående, frysningar, puls— stegring och liknande.

Det centrala i verkningarna kan uttryckas så att det i hjärnan finns mekanismer som filtrerar både inre intryck (t.ex. minnen, fantasier och kroppsupplevelser) och intryck från omvärlden, så att dessa får begriplig konfiguration och mening. Detta är nöd— vändigt för att skilja mellan dröm och vaka, för att tolka omvärlden och för känslo- livets integration. En väsentlig del av per- sonlighetsstrukturen, »jaget» i psykoanaly- tisk terminologi, är uppbyggd med hjälp av dessa »filter». Hallucinogenpåverkan sät— ter dem ur spel, vilket kan få egenartade och dramatiska konsekvenser.

De psykiska verkningarna utmärks av en starkt förhöjd suggestibilitet, dramatiska för- ändringar av sinnesintryck och upplevelser, och av stämningsläge.76 Den egna krop- pen och den egna personligheten kan upp- levas annorlunda, ibland till upplösning av identitet och av gränserna mellan jaget och omvärlden (depersonalisationsupplevelser). Detta ger ofta upphov till kosmiskt-reli- giösa (»psykedeliska») upplevelser. Glömda upplevelser aktualiseras ofta med stor styr- ka. Ofta beskrives en känsla av att med en del av sitt »vanliga» jag stå utanför och nyktert iaktta upplevelserna (»spectator ego»). Vid högre doser upplever den påver- kade ofta en drömlik symbolisk hallucina- torisk värld. Förändringen av sinnesintryc- ken kan göra att ljud, former och färger uppleves mycket intensivt. Detta är inte

sällan den effekt som dominerar upplevan- det.

Stämningen kan vara euforisk, exalterad eller meditativ. Den kan också präglas av ångest intill dödsångest, depression eller splittring mellan olika känslolägen. Rädsla för att förlora inre kontroller och bli sinnes- sjuk, eller för sexuellt eller aggressivt hot från omgivningen, är inte ovanlig. Denna rädsla kan stegras till psykotiska vanföre- ställningar.

Vid låga och måttliga doser är den på- verkade vanligen klart medveten och orien- terad med insikt om sitt tillstånd. Ibland kan han t.o.m. själv delvis styra eller kontrollera upplevelserna och påverkan.77 Som regel är minnet av upplevelserna in- takt efter påverkan. Beteendet skiftar ge- vetvis mycket starkt från helt kontrollerat till kaotiskt. Tragiska olyckshändelser och irnpulshandlingar som mord och självmord har rapporterats.78

Den starkt förhöjda suggestibiliteten är mycket betydelsefull. Den medför att om— givningens påverkan och förväntningar, och vad individen själv förväntat sig och lärt sig om effekterna, i mycket hög grad be- stämmer utformningen av verkningarna. För den påverkade är det sålunda viktigt att omgivningen inte oroar, det anses att ju mera trygghet och stöd han erfar från om- kringvarande, desto mindre är risken för ångest och paranoida reaktioner. Risken för vissa biverkningar är följaktligen mindre under kontrollerade betingelser, t.ex. vid genomförda experiment, än vid okontrol- lerat missbruk.79

Denna suggestibilitet är en del av för- klaringen till att medlet utnyttjats för så påfallande olika ändamål som t. ex. psyko- terapi, religiös mysticism och religions- psykologisk forskning, förhöjning av >>krea- tivitet», estetisk eller sensuell njutning och eufori.

3.6.3 Legala användningsområden

Förutom den mindre seriösa användning och det uttalade missbruk som förekommit särskilt i USA från början av 1960-talet och framåt, har från 1950-talet och fram till

mitten av 1960-talet bedrivits forskning och terapi med hallucinogener, framför allt LSD, i USA, England och övriga Europa. På grund av det accelererande missbruket och de allt oftare rapporterade biverk- ningarna avbröt tillverkaren, den schwei— ziska firman Sandoz, produktionen av LSD och psilocybin i april 1966 och överlämnade sitt lager i USA till National Institute of Mental Health. 1963 hade Food and Drug Administration infört licens för LSD och 1965 även för dess försteg i syntesen, ly- sergsyra och lysergsyreamid, varefter med- let varit tillgängligt endast på forsknings- licens. Under 1966, 1967 och 1968 har den legala användningen i USA därför in- skränkts till endast ett fåtal forskningspro- jekt, när det gäller behandling av alkoho- lism och neuroser, 12 st. 196880 En pa- rallell utveckling mot allt mera ökande restriktivitet har också varit regeln i öv- riga länder. Här kommenteras endast an- vändningen inom psykoterapi.

I Sverige har behandling och humanför- sök med LSD förbjudits.

Som ofta är fallet med nya metoder kom entusiasmen för de terapeutiska möjlighe- terna med LSD före kännedomen om möj- ligheternas begränsning och medlets nack- delar och risker. Efter hand har floden av optimistiska rapporter om terapiresultat vid neuroser, alkoholism, psykopati, sexuella störningar, barnpsykoser m.m. ersatts av mera kritiska och reserverade omdömen om terapiresultaten. Samtidigt har riskerna för både egentliga biverkningar och för miss— bruk ytterligare starkt begränsat medlets legala användning. Med något undantag har de skandinaviska psykiatrer som prövat LSD som terapimedel också övergivit den- na metod sedan flera år tillbaka. En svensk psykiater har uttryckt att LSD förefaller vara ett verksamt hjälpmedel vid noggrant avgränsade neurosformer, men att riskerna f.n. är för stora för att tillåta metodens användning. Givetvis kvarstår ett stort forsk- ningsintresse både inom terapi och experi- mentalpsykiatri, och det är angeläget att kontrollen inte helt eliminerar framtida möj- ligheter för legitim forskning”"81

3.6.4 Skadeverkningar

Dessa är av många slag. Risken för deras uppträdande är i så hög grad beroende på vem som tar medlet och på omständig— heterna kring honom att det är svårt att ange någon generell risksiffra. Det bör emel- lertid, för att perspektivet på dessa alar— merande skadeverkningar skall förbli rik- tigt, framhållas att redan beskrivna skade— verkningar troligen inte uppträder vid fler- talet av LSD-tillfällen ens vid uttalat miss- bruk.82 (Detta gäller inte de förmodade kro- mosomskadorna, om vilka man vet mycket litet.) Räknat i absoluta tal är dock mäng- den i litteraturen rapporterade grava skade— verkningar imponerande. Framför allt gäl- ler detta USA, där ju missbruket varit mest utbrett. Enligt en enkät som 1968 utsändes till 2 700 läkare i Los Angeles-området hade under 11/2 år 75 % av de sjukhusanknutna psykiatrerna iakttagit »biverkningar» av LSD.83 Från Skandinavien har enstaka så- dana rapporter förekommit.” 84v 85

3.6.5 Psykiska skadeverkningar

Under eller i anslutning till påverkan kan akuta tillstånd uppstå, präglade av förvir- ring, panik, ångest, depression eller psyko- tiska vanföreställningar ända till utvecklade psykotiska tillstånd. Givetvis innebär detta risker för ytterst allvarliga handlingar, och tillstånd av denna art har många gånger krävt omedelbart psykiatriskt omhänder- tagande. Vidare har förekommit några myc- ket omtalade mord och bisarra självdestruk- tiva handlingar. Självmord har i litteraturen rapporterats i 11 fall fram till juni 1967.73 I de flesta av dessa fall är det tydligt att LSD-påverkan utlöst eller accelererat en un- derliggande allvarlig psykisk störning, men i andra fall har de akuta biverkningarna in- träffat hos tidigare friska personer.

De störningar som kvarstår även lång tid efter påverkan är en mycket allvarlig komplikation som är rapporterad i åtskil- liga fall. Schizofreniforma psykoser, inte sällan svårbehandlade, har kunnat kvarstå under mycket lång tid, liksom periodiskt

eller mera kroniskt uppträdande hallucina- tioner, depressioner eller ångesttillstånd. Återupplevande av andra LSD-effekter är heller inte ovanliga, ofta förenade med ångest och nedsättning av arbetsförmå- ganjs. 79, 83

Det amerikanska missbruket har givit erfarenhet av att långvarig och upprepad användning kan åstadkomma en djupgående personlighetsförändring, som kännetecknas av en subtil eller påfallande uppluckring av verklighetsbedömning, personlighetsstruk- tur och rationellt tänkande.88 Vanlig är en orealistisk uppfattning om förbättrad psy- kisk funktion och prestationsförmåga, en uppfattning som stämmer dåligt med det objektiva tillståndet. Ofta förstärks anti- sociala eller »psykopatiska» tendenser. Den motivationssänkning och likgiltighet för verklighetens krav som är framträdande resultat har i många fall haft ödesdigra effekter för den sociala anpassningen. Sär- skilt är detta fallet när denna effekt för- stärks av den passivitetsideologi (»drop- out») som ofta predikas i den psykedeliska delkulturen i USA. Det är i många av des- sa fall svårt att skilja mellan resultaten av frekvent LSD-påverkan, protestattityder och »psykedelisk filosofi», och psykiska ofta ,schizofreniforma sjukdomssymtom.”87 I extrema fall uppfattas LSD-upplevelserna som reellare och värdefullare än den drog- fria verkligheten. De förändrade värdering- arna kan få karaktären av fanatisk eller paranoid tro med åtföljande pseudoreli- giös förkunnelse och värvande av prosely- ter_73, 79. 82. 83

Det är uppenbart att LSD:s magiska aura med löften om ökad insikt, lösning av inre problem, närmande till Gud m.m. attra- herar personer som är psykologiskt otill- fredsställda. Bland dessa kommer att finnas många omogna och psykiskt instabila, som är särskilt sårbara för både den akuta och den långtidsverkande personlighetsupplös- ningen, liksom för psykosrisken. I den amerikanska litteraturen om biverkningar till LSD-missbruk är det påfallande att psykopatologiska personlighetsdrag —— ofta av psykotiskt slag —- och psykosocial prob-

lematik spelar roll både för motiven att ta LSD och för uppkomsten och arten av bi- verkningar. Dessa patienter har ofta en bak- grund av social och personlig instabilitet och har ofta experimenterat med många andra preparat än hallucinogener. Det är därför inte sällan svårt att utvärdera LSD:s roll för symtomen, som i en del av fallen troligen skulle funnits även utan LSD-påver- kan_82. 87104

3.6.6 Somatiska skadeverkningar

Enstaka epileptiska anfall i anslutning till akut påverkan har rapporterats.78 Miss- tanke finns att intensivt missbruk kan ge upphov till organiska hjärnskador. Minnes- rubbningar och tankestörningar har be- skrivits, liksom suspekta EEG-förändringar, men säkra kliniska belägg saknas?-1 %

3.6.7 Genetiska skadeverkningar*

Sedan 1967 har ett flertal rapporter pub- licerats där kromosombrott påvisats hos människor som tagit stora doser LSD. Resul— taten är dock inte samstämmiga105v 106 så- tillvida att man i en hel del fall inte kun- nat påvisa någon ökad frekvens av kro- under hur lång tid efter expositionen för mosombrott.107'109 Det är vidare okänt under hur lång tid efter expositionen för LSD som dessa kromosombrott kvarstår och om LSD kan förorsaka genföränd- ringar (mutationer). Bland annat på grund härav är det ännu omöjligt att uttala sig om vilken specifik betydelse de påvisade kromo- somförändringama skulle kunna ha dels för individen själv, dels för fostret hos gravida kvinnor, dels för uppkomsten av missbild- ningar i följande generationer.110

De kromosombrott som påvisats är av samma typ som de som uppträder efter joniserande strålning (t. ex. röntgenstrål- ning). Eftersom kraftig exposition av joni- serande strålning t. ex. vid atombombsexp- losionerna i Hiroshima och Nagasaki för-

* Enligt med. lic. Maj Hultén, sektionen för medicinsk genetik, Karolinska sjukhuset, Stock- holm.

utom kromosombrott visat sig medföra en ökad frekvens blodkräfta har slutsatsen dra- gits att även LSD skulle kunna orsaka tu- mörsjukdomar. I detta sammanhang bör dock påpekas att joniserande strålning ut- över kromosombrott medför mutationer. Så- vitt man kunnat finna vid experiment med bananflugor förefaller LSD inte vara muta— tionsframkallandem"113 annat än i extremt höga doser.114 Det har föreslagits att LSD skulle kunna vara mutationsframkallande över en viss hög tröskeldos.115

Frågeställningen huruvida LSD-tillförsel till den gravida kvinnan skulle kunna med- föra fosterskador är ännu mycket ofullstän- digt utredd.105'107 Några enstaka fallrappor- ter har publicerats med olika typer av miss- bildningar hos barn vilkas mödrar tagit eller misstänkts ha tagit LSD tidigt under gra- viditeten.1"3'118 Det finns dock inte någon större serie av gravida kvinnor med känd LSD-exp0sition där det skett en bedömning av frekvensen spontanaborter och missbild- ningar hos barnen. I de fall där kromosom- bestämning av de missbildade barnen ut- förts har inte någon ökad frekvens kromo— sombrott kunnat påvisas.”, 118 Å andra si- dan har några undersökningar visat en ökad frekvens kromosombrott hos en del av de ic- ke missbildade bam som fötts av mödrar som tagit LSD tidigt under graviditeten.”? 123 I Sverige har ett fall undersökts där barnet visade sig vara normalt utvecklat. En ökad frekvens kromosombrott konsta- terades hos barnet vid den första under- sökningen, men däremot inte vid förnyad undersökning några månader senare.124 I djurförsök har tillförsel av LSD till gravida honor hos en del gnagare, men inte hos and— ra, visat sig medföra fosterskador.

Detta exemplifierar svårigheten att från experiment med en djurart dra generella slut- satser om förhållanden beträffande andra djurarter då det gäller fosterskadande effek- ter av en viss substans.

Även beträffande risken för nedärvning av kromosomstömingar som kan ge miss- bildningar i följande generationer föreligger ännu så ofullständiga data att inga säkra slutsatser kan dras.m Kännedomen om des-

sa studier rörande genetiska skador av LSD har uppmärksammats i amerikanska student- kretsar och lett till en stor minskning av missbruk av LSD.

3.6.8 Tolerans, beroende

Abstinenssymtom och fysiskt beroende förekommer ej. Toleransökningen är mycket snabb, varför påverkan inte kan upprepas mer än en gång/ vecka med ordinära doser. Psykologiskt beroende har beskrivits, men för de flesta förefaller påverkan att vara så intensiv att de inte gärna upprepar den mer än sporadiskt och med långa intervaller, om de över huvud taget tar medlet flera gånger. Beroendet förefaller att sällan före- komma utanför de karaktäristiska grupp— bildningar som, framför allt i USA, upp- stått kring hallucinogenmissbruk. Delvis torde dessa förklaras av att påverkan ut- löser ett starkt behov av stöd och gemen- skap. Gruppdynamiken och hallucinogen- effekterna kan därför samverka till ett in— tensivt gruppberoende centrerat kring miss— bruket.82

3.7 Missbruk av cannabis 3.7.1 Inledning

Cannabis, i Sverige känt som haschisch och marihuana, är ett av de klassiska rusmed- len, som används över hela världen i en omfattning jämförbar med alkoholen. Det anses att det sedan mer än tvåtusen år till- baka i delar av Indien, Kina och Mellersta Östern har traditioner både som profant berusningsmedel, omgärdat av sociala och kulturella mönster, och som helig drog med funktion i religion och rit.

Cannabis har fått användning som lä- kemedel framför allt inom indisk folkme— dicin men också i Europa. Så t. ex. ingick cannabispreparat bland svenska läkemedel fram till 1950 bl. a. som rogivande medel vid kikhosta hos barn. Bland moderna läke- medel har cannabis inte längre plats.

Enligt en uppskattning år 1950 använ- des cannabis av 200 miljoner människor över hela världen.125 Dess sociala roll och

konsumtionsmönster har i många länder utanför Europa också varit jämförbar med alkoholens. I vissa cannabisländer, t. ex. Indien och Pakistan, har cannabis använts som ett socialt accepterat rusmedel, be- skattat och reglerat av staten. I t. ex. Egypten har det i många generationer trots sträng lagstiftning varit ett utbrett rusme- del. 1953 angavs att 70 % av arbetarna missbrukade cannabis, 1967 att av Egyptens 3 miljoner yngre män var 180 000 cannabis- missbrukarelmv 127 Som ett exempel på den ekonomiska betydelsen av cannabisproduk- tionen angavs 1960 från Marocko att 50 000 människor där var direkt ekonomiskt be- roende av cannabisodlingen, som beräkna- des uppta minst 500 hektar och producera minst 500 ton per år.128 Cannabis används framför allt i större delen av Asien, Afrika och Syd- och Mellanamerika, men har först i senare tid fått utsträckt användning i USA och ännu senare i Europa. Det anses att invandrande arbetare från Mexiko intro— ducerade marihuanarökning i USA på 1920- talet, och att den där länge i stort sett var begränsad till socialt missgynnade grupper i befolkningen.129

Efter andra världskriget, och i synnerhet under 1960-talet, har haschischrökningen i Europa, liksom marihuanarökningen i USA och Kanada, fått snabb spridning i synner- het bland ungdom utan tydlig begränsning till mindre gynnade socialgrupper?”—132

I Sverige röktes marihuana och haschisch i troligen begränsad omfattning fram till cirka 1965—66, då cannabismissbruket tycks ha spritts mycket snabbt, troligen framför allt bland skolungdom och så gott som ute- slutande i form av haschischrökning.

Den indiska hampan, Cannabis sativa, varur medlet utvinnes, växer vild och odlad i såväl tropiska och subtropiska som tempe- rerade zoner, dock föga utbrett i Nordeuro- pa. Cannabis produceras i bl. a. Indien, Paki- stan, Nepal, Afganistan, Syd- och Mellan- amerika, större delen av Afrika, Libanon m.fl. medelhavsländer, Turkiet och i Grek- land. Det smugglas dessutom i stor skala över många av jordens gränser vilket länge utgjort de internationella kontrollorganens

stora problem jämte opiumsmugglingen. Så smugglas t. ex. från Libanon stora mängder cannabis till andra arabländer och till Euro- pa. Smugglingen till Europa sker dessutom från andra cannabisländer. Immigranter i t. ex. England och Frankrike medför ofta cannabisvanan från sitt hemland, men sprid- ningen utanför immigrantgrupperna anses obetydlig.130

De hittills kända aktiva ämnena, tetra- hydrocannabinoler, finns i den 1—4 m höga örtens honblommor, och i mycket högre kon- centration i det harts som dessa periodvis ut- söndrar. Haschisch utgörs av torkat sådant harts som i Europa ofta röks, men som ock- så kan ätas. Marihuana är en hackad och torkad blandning av växtens toppskott, blad och blommor och är sålunda ett betyd- ligt svagare preparat. Preparatens styrka varierar dessutom med växtförhållanden och beredning. Det är på samma sätt möj- ligt att sammansättningen av de aktiva ämnena — och därmed också verkningarna kan variera.133 Det är t. ex. tänkbart att svenska haschischmissbrukare får tillgång till starkare preparat än tidigare, p.g.a. ändrade smuggelvägar, och att verkning- arna därför kan bli starkare. Sättet att röka cannabis inandningsteknik, utbland- ning med tobak etc. — påverkar också halten av de verksamma ämnena som röka- ren får i sig. Vanligtvis röks cannabis i grupp, och medlemmarna i gruppen delar på en haschdos i en pipa som vandrar runt. Det är då svårt att få en uppfattning om dosnivån.

Det är självklart att preparatstyrkan,el- ler dosen, spelar stor roll för arten av de akuta verkningarna liksom för långtidsverk- ningarna vid upprepat bruk. Vid diskus- sion av cannabisverkningar måste således hänsyn tas till dosnivå och frekvens av rus- tillfällen i det enskilda fallet.

I litteraturen om cannabis är det på- fallande att marihuanarökningen i USA bedöms som betydligt mindre skadlig än andra länders, framför allt Nordafrikas, haschischrökning.125v 126, 1281 130446 Detta be— ror på att koncentrationen av de verksam- ma ämnena är så mycket högre i haschisch

jämfört med marihuana, analogt med skill- naden i alkoholkoncentration mellan stark- sprit och öl eller vin. I en egyptisk under- sökning anges att vanerökarens genomsnitt- liga haschischdos är ca ] gram/gång.127 En- ligt en amerikansk rapport innebär det ut- bredda sporadiska marihuanamissbruket bland ungdomar 2—3 marihuanacigarret- ter/vecka, hos vanerökare upp till 6—10/ dag.134 Enligt samma rapport skall från Indien (av Chopra) ha beskrivits att avan- cerade missbrukare använder 2—6 gram haschisch/ dag, vilket skulle motsvara 20— 60 marihuanacigarretter. Erfarenheter av svenska haschrökare tyder på att ca 1/4 gram /gång uppges som vanlig dos, vanerökare med konsumtion flera gånger dagligen upp— ger något gram per dag, ibland mer. Att ytterligare precisera vanliga dosnivåer torde vara ogörligt.

På grund av uppfattningen om de star- kare cannabispreparatens större skadlighet införde Tunisien och Marocko ett stats— monopol på cannabis, som med enligt upp- gift god framgång minskade haschischrök- ningens skadeverkningar genom att endast tillåta ett preparat med endast 5 % harts (jämfört med det tidigare gängse 40 %-iga preparatet)!” Denna »1egalisering» har nu ersatts av totalförbud.

Dock måste skillnaden mellan USA:s och de klassiska haschischländemas erfarenheter också till stor del bero på olikheter i miss- bruksmönster och i sociala faktorer som har inflytande på missbrukets skadeverkningar.

Sålunda uppges att marihuanarökningen mycket sällan är så regelbunden och in- tensiv som den orientaliska haschischrök- ningen. Till den senare läggs också svår social misär med undernäring, nervsjuk— :lomar, arbetslöshet mm.127v 123, 131» 133- 135.137—140

Eftersom vårt problem gäller det star- kare preparatet haschisch i motsats till USA:s marihuana. men i ett land med helt andra socialmedicinska omständigheter än de klassiska haschischländerna, bör man inte okritiskt utifrån bedömningar i USA eller Orienten förvänta sig identiska skadeverk- ningar i Sverige. Det kan här vara relevant

att den engelska narkomanvårdskommitténs delrapport om cannabis inte ger vid han- den att haschischrökningen i England lett till gravare skadeverkningar av orientalisk typ.”1 Dock förefaller rapportens empiriska underlag att vara magert.

Slutligen bör tilläggas att en bidragande förklaring till att västerländska cannabis- missbrukare hittills inte uppvisat så grava symtom kan vara den att det i Västerlandet, till skillnad från åtminstone några av can— nabisländerna i Orienten, finns många kon- kurrerande missbruksmedel, t. ex. alkohol, heroin, centralstimulantia, som snarare än cannabis attraherar dem som är disponerade för gravt missbruk.

Det är nu möjligt att syntetiskt fram- ställa en tetrahydrocannabinol, där den hal- lucinogena effekten är renodlad.l42v143. Det är tänkbart att denna syntetiska cannabis kan komma att framställas illegalt och att det därför kan utvecklas ett cannabismiss- bruk av annorlunda karaktär än tidigare.

Haschisch kan vid rökning blandas med inte bara tobak utan också t.ex. opium och heroin. I t. ex. Egypten är rökning av blandat opium och haschisch inte ovan- ligt.127 Enligt svenska missbrukares uppgif— ter har ibland opiumblandat haschisch före- kommit på den illegala marknaden. Lik- nande uppgifter ges i Köpenhamn.144 Dock har opium ännu (februari 1969) inte kun- nat påvisas vid den kemiska analys som företas på svenska beslag av haschisch, som misstänks vara blandat med opium."5 En— staka beslag av opium har däremot gjorts samtidigt med beslag av haschisch. Detta talar emot den ofta framförda misstanken att systematisk försäljning av opiumblandat haschisch förekommer i syfte att manipu- lera missbrukare till fysiskt beroende. Rök- ning av rent opium är beroendeframkal— lande i betydligt högre grad än cannabis— rökning, däremot i lägre grad än intrave- nöst missbruk av t.ex. opium-alkaloiden morfin. Det är troligt att opiumberoende framkallat av opium-haschisch-blandning förutsätter en intensiv och frekvent rökning förutom hög koncentration av opium i blandningen. Ett sådant opiumberoende har

såvitt kommittén känner till ej rapporterats i Sverige eller Danmark.

Inblandning av heroin i haschisch tycks lyckligtvis inte ha förekommit. En sådan inblandning vore säkerligen betydligt farli— gare än opiumblandning genom att heroin i långt högre grad än opium snabbt fram— kallar ett intensivt beroende.

3.7.2 Ruseffekter

Liksom alkohol har cannabis både stimu- lerande och bedövande effekter på centrala nervsystemet, men dessutom hallucinogena effekter. Ruset karakteriseras av förändrade upplevelser av hörsel— och andra sinnesin- tryck och av tid, rum och den egna krop- pen och den egna personligheten. Reak- tionstiden förlängs. I högre doser kan hallu- cinationer förekomma. Som vid andra hallu- cinogener spelar gruppinflytelser och den berusades förväntningar och personlighet stor roll för hur påverkan utformas. Eufori, fnittrighet, pratsamhet och hyperaktivitet eller drömmeri ofta i samband med mu- siklyssnande är vanliga ruseffekter. Irri— tabilitet kan förekomma, liksom depressiva stämningslägen, ångest och paranoida upp- levelser. Det är inte ovanligt att hasch- rökare upplever att de under påverkan tyc— ker sig uppnå förbättrad känslomässig kon- takt med andra gruppmedlemmar.

I allmänhet har ruset passiv karaktär, impulser och fantasier omvandlas sällan till handling_14l. 140. 147

I experimentella studier har påvisats att variabiliteten i ruseffekterna är mycket stor, såväl hos samma individ mellan olika rus- tillfällen som mellan olika individer.145 Detta innebär att ruseffekterna kan vara svåra att förutsäga, vilket innebär större risker än med ett preparat med stereotypa ruseffek- ter.

Under ruset ökar hjärtfrekvensen mått— ligt. Andra vegetativa symtom är inte ovan- liga: parestesier (känselförändringar), svett- ning och torrhet i munnen kan förekomma, liksom illamående. Dessa senare effekter uppträder framför allt hos ovana rökare. Ataxi (störning av muskelkoordinationen)

och tremor (darrningar) kan förekomma vid högre doser. Injicering av konjunktiv- kärlen (»blodsprängda ögonvitor») är van- ligt och kan hos vanerökare kvarstå även mycket lång tid efter påverkan. Mot slutet av ruset, som vanligen varar 1—3 timmar men också kan bli betydligt mer utdraget, tilltar dåsigheten. Hunger är karaktäristiskt. Förändringar av blodsockernivån har an— tagits orsaka hunger, men har ej experi- mentellt kunnat fastställas.!"

3 .7.3 Tolerans

Tolerans med därav följande dosökning uppges inte förekomma, ej heller fysiskt be- roende med primärt fysiskt betingade ab- stinenssymtom. En dosökning sker i form av intensifiering av rökningen om indivi- en vill uppleva ruseffekten oftare och där- för röker cannabis oftare. Det anses att vanerökare från gång till gång håller sig på samma rusnivå och att dosökning ut- över denna invanda rusnivå ger oönskade eller obehagliga effekter, bland annat dåsig- het, sömn eller medvetslöshet. Dock tyder vissa tecken på att någon form av förändrad mottaglighet utöver inlärningseffekten — sker: enstaka vanerökare har uppgivit att effekten upphör helt och hållet efter några veckors intensiv rökning och åter— kommer med full styrka efter bara några dagars uppehåll,150 och enligt en indisk iakttagare tenderar »neurotiker» till skill- nad från ordinära personligheter att söka sig till allt starkare cannabispreparat.136 Va- nerökare reagerar annorlunda än ovana på samma dOSer, och sägs ibland t. o. m. uppnå ruseffekt på allt lägre doser ju längre vane— rökningen består.150

3.7.4 Beroende

Frågan om det psykiska beroendets styrka är svår att besvara generellt och entydigt. I olika undersökningar anges varierande grad av beroende från obefintlighet till måttligt eller intensivt beroende. Troligen spelar här in såväl preparatens styrka som individuella och sociala omständigheter.

Starkare beroende är rapporterat framför allt i samband med intensiv haschischrök- ning under svåra sociala omständigheter, men samtidigt rapporterar en undersökare från ett marockanskt mentalsjukhus140 att begär efter haschisch inte men väl efter vanliga cigarretter kunnat spåras hos de grava »haschischomaner» som intagits för avvänjning och behandling.

Även i länder med erfarenhet av ett så- dant missbruksmönster uppges att det inte behöver vara förenat med beroende, och att en måttlig användning under mindre hårda sociala villkor inte ger upphov till beroende eller till lindrigt beroende)”, 140. 141 Det på- pekas också att ett intensivt behov av att genom cannabisruset undfly svåra inre eller yttre lidanden är möjligt att skilja från ett intensivt psykiskt beroende.136 Enligt WHO utmärks cannabisberoendet av »1) en öns- kan om (eller behov av) upprepad till— försel av medlet p. g. a. dess subjektiva verk- ningar, inklusive känslan av förhöjd för- måga; 2) liten eller ingen tendens till dos- ökning eftersom ringa eller ingen tolerans uppkommer; 3) ett psykiskt beroende av medlets effekter förbundet med subjektiv och individuell uppskattning av dessa ef- fekter; 4) frånvaro av fysiskt beroende, varför ett bestämt och karaktäristiskt absti- nenssyndrom inte uppkommer då tillförseln avbryts.»151

Hittills gjorda erfarenheter i Sverige tycks ge vid handen att ett inte obetydligt och ibland svårt beroende med svårigheter att sluta på egen hand utbildas hos ett (jämfört med utbredningen av haschisch- rökningen) mindre antal cannabisrökande ungdomar med känslomässiga och/eller so- ciala svårigheter. Dessa utvecklar ibland snabbt ett intensivt och inte sällan dag- ligt missbruk. Samtidigt förefaller ett mind- re frekvent, eller sporadiskt, missbruk som inte är förenat med något tydligt beroende att vara relativt utbrett. Det kan i vissa fall vara omöjligt att skilja mellan ett psy- kiskt beroende i traditionell mening och en (ibland till »psykedelisk filosofi») rationa- liserad önskan att ofta försätta sig i canna- bispåverkat tillstånd. Det kan också snarare

vara ett »socialt» beroende av en viss livs- stil, delkultur eller kamratgrupp, i vilken cannabisbruket är en utmärkande och vär- derad företeelse.

Sammanfattningsvis bör risken för ut- veckling av beroende vid cannabisrökning formuleras så att det vid sporadisk rökning uppstår intet eller lindrigt beroende av själ- va medlet cannabis, medan individer som av olika skäl finner stark lättnad i cannabis- ruset, och därför tenderar att ofta upprepa detta, lätt utvecklar ett psykiskt beroende som kan bli av mycket betydande svår- hetsgrad.

3.7.5 Brottslighet

Den hämningslösande och omdömesförsärn- rande effekten av cannabisruset, tillsam- mans med den ofta dominerande utbred- ningen i asociala och kriminella grupper, har lett till uppfattningen att cannabis ut- löser aggressiva och kriminella handling- ar.152'153 Från t. ex. Nordafrika rapporteras grova våldsbrott förekomma hos de kro- niskt intoxikerade grava haschischmissbru- karna (som också i stor omfattning missbru- kar alkohol).135' 154 Denna uppfattning har diskuterats i litteraturen under många år, och man tenderar nu att modifiera den där- hän att cannabisbruket kan befästa medlem- skap i en asocial eller kriminell delkultur, att cannabispåverkan ibland kan förstärka eller utlösa redan befintliga tendenser till agg- ressiva eller antisociala handlingar (bl. 3 då medlet intas — som ibland alkohol för att stärka modet inför sådana hand- lingar), att panik eller överkänslighet un- der påverkan kan stegra uttryck för irri- tation eller oro, att den sederande effekten och rusets passivitet i allmänhet hindrar utåtriktad aktivitet131- 141' 143' 147 och att till- gängliga data inte kan belägga en kausalrela- tion mellan vålds- eller sexualbrott och can- nabispåverkan_131, 138, 136, 141, 146, 147, 155—157 I Skandinavien har cannabis enligt kommittén tillgängliga uppgifter inte uppfattats att vara egentlig orsak till våldsbrott (rundfråga till åklagare i Oslo, Köpenhamn och de tre största städerna i Sverige, juli 1968).

Grunderna till de i vissa skrifter om can- nabis vanliga felsluten om cannabis som or- sak till våldsbrott torde vara bl. a. följande. Åtalade kan försöka försvara sig med hän- visning till cannabispåverkan; ofta spelar andra medel, t. ex. alkohol eller centralsti- mulantia, i ett blandmissbruk större roll; brottsdisponerande särdrag som finns obe- roende av missbruket antas vara en effekt av detta; i allmänhet okunnighet om hur statistiska samband skall tolkas.

Givetvis begår åtskilliga cannabismissbru- kare kriminella handlingar i större eller mindre skala för att finansiera sitt miss- bruk, genom att t. ex. inneha eller sälja cannabis, snatta pengar av föräldrar eller stjäla i grövre former.

En påtaglig risk är den trafikfara som en cannabispåverkad utgör, liksom hans ned- satta funktionsförmåga vid hanterandet av maskiner och komplicerade redskap. Så- dan påverkan är svår att bevisa, då det ju ännu saknas praktiskt användbara metoder att påvisa cannabishalt i kroppen, t. ex. ge- nom blod- eller urinprov. Enligt uppgift till kommittén från statens rättskemiska labora— torium under oktober 1969 har där ännu intet utlåtande i trafikmål utfärdats enligt vilket cannabispåverkan visats föreligga.

3.7.6 Relation till annat missbruk

Undersökningar i Sverige har visat att många missbrukare av centralstimulantia in- lett sitt missbruk med cannabis, medan övergången i motsatt riktning är betydligt mer sällsynt. Många undersökningar av he- roinmissbrukare i USA och England visar samma förhållande. Cannabis förefaller så- lunda att på något sätt vara ett första steg i många fall av gravare missbruk. Denna utveckling från cannabisrökning till gravare missbruk är dock inte obligatorisk, flertalet marihuanarökare i USA och flertalet hasch- ischrökare i Sverige går inte över till andra narkotika. Sålunda har många missbrukare av centralstimulantia eller heroin också in- lett sitt missbruk med centralstimulantia resp. heroin.159- 159

Oftast torde sambandet mellan cannabis

och andra medel ligga i de gemensamma sociala och psykologiska omständigheterna kring missbruk och sålunda inte vara ut- tryck för en speciell egenskap hos medlet cannabis. Denna uppfattning uttrycks ock— så förutom i ett flertal vetenskapliga upp- satser även i flera nyare officiella utred- ningar från WHO, England och USA-131, 133. 141. 155, 157, 158, 160, 162

Haschisch är troligen f. n. på många orter i Sverige mer lättillgängligt än andra pre- parat, frånsett lösningsmedel och alkohol. Ungdomsgrupper i skolåldern har förmod— ligen ofta hög tolerans till att medlemmar i gruppen prövar medlet, förutom de säkert många fall där det finns ett grupptryck till att experimentera med alkohol, sniffning och haschrökning. Tolerans och underlät— tande grupptryck för centralstimulantia och morfin kan däremot antas vara betydligt sällsyntare. Haschisch finns enklare uttryckt ofta i den vanliga miljön och kommer där- för att prövas av många ungdomar. Några kommer att inte bara pröva haschisch utan att regelbundet under kortare eller längre tid fortsätta med haschischrökningen, och några kommer i sin tur att förr eller senare gå över till andra narkotika.

Skälen härför kan vara många, 1) En haschischrökare kan via blandmiss- brukande kamrater eller distributörer av narkotika involveras i en miljö som innebär kontakt med andra medel.

2) I kamratgruppen kan finnas ett lock- ande skryt om erfarenheter av farligare och hårdare tabubelagda preparat, och därför ett grupptryck i riktning att »Våga» ge sig på sådana. Detta tycks särskilt vara fallet då intravenöst missbruk är ett kriterium på medlemskap i en grupp som individen av olika skäl gärna vill identifiera sig med.

3) Snarare än att vara en orsak eller ens en predisposition till t. ex. preludinmissbruk, kan haschischrökning och ett senare prelu- dinmissbruk hos samma individ ha gemen- sam bakgrund i faktorer som predisponerar för missbruk. Ett analogiresonemang kan klargöra detta. Det är känt att kriminalitet ofta föregår preludinmissbruk och att miss- brukare har börjat röka tobak vid genom-

snittligt betydligt lägre ålder än icke miss- brukare.180 Kriminalitet och tobaksrökning är resultat av samma predisponerande or- sakskomplex som missbruket, snarare än att i sig själva >>orsaka>> missbruket. Motivatio- nen för en inledande haschischrökning är så- lunda för många missbrukare en tendens att ta något euforiserande eller psykiskt föränd- rande medel, snarare än ett specifikt in- tresse för haschischupplevelserna. De driver därför vidare i sitt blandmissbruk från det lättillgängliga cannabis till andra medel, för att inte sällan fastna i intravenöst missbruk.

Att missbrukare av centralstimulantia of— ta inlett sitt missbruk med haschisch kan också vara ett uttryck för att detta är mil- dare och mindre vanebildande än central- stimulantia av tillgängliga och prövade medel stannar missbrukare vid det som ger de starkaste effekterna och det starkaste beroendet.

4) En individ som experimenterar med haschischrökning som ett led i (omedvetna) försök att komma till rätta med psykiska svårigheter kan erfara att haschischrökning skänker en viss men ofullständig lättnad och söker sig därför mer aktivt till ryktesvis »starkare» preparat. Det är tänkbart men ännu inte visat att inblandningen av opium i haschisch kan demonstrera en typ av nar- kotisk effekt som haschischrökaren finner begärlig och som därför motiverar en över- gång till opium eller andra morfinhaltiga preparat. På analogt sätt kan det tänkas att annat blandmissbruk, t. ex. av central- stimulerande medel för att förstärka effek— ten av haschisch eller LSD, leder till »upp- täckt» av ett mer begärligt medel.

5) För de haschischrökare som lärt sig att speciellt värdesätta de hallucinogena ef- fekterna kan det ligga nära till hands att övergå till andra hallucinogener. En van- lig form av blandmissbruk i USA är just frekvent cannabisbruk med sporadiskt bruk av t. ex. LSD.

6) Om enstaka vanerökare tycker att haschischverkan efter en tid minskar eller uteblir, kan detta men behöver inte — vara en omständighet som driver dem över till andra medel.

Det kategoriskt generaliserande påståen— det att haschischrökning leder till farligare narkotika bör helst utgå ur debatten och ur s. k. information, inte minst därför att det av många missbrukare uppfattas som komiskt felaktigt och därför får dem att misstro all information om narkotika. Det är där— emot riktigt att hävda att haschischrökning i vissa fall på ovan angivna sätt kan bidra till uppkomst av annat missbruk.

3.7.7 Långtidseffekter

I fråga om långtidseffekter av somatisk art har hos kroniska missbrukare beskrivits kro- nisk konjunktivit (bindhinneinflammation) som vanligt, men också laryngiter (stäm- bandskatarr), faryingiter (svalgkatarr) och bronkiter liksom kroniska diarréer. Som en följd av den ökande hungern kan sporadiska rökare klaga över svårigheter att hålla vik- ten, medan svåra haschischmissbrukare be- skrivs som avmagrade och i dålig fysisk kondition. Från Indien har nedsatt sexuell potens och fertilitet rapporterats hos kro- niska missbrukare. Sömn- och matvanor kan nonchaleras så att den kroppsliga konditio- nen påtagligt nedsätts.138- 136 I en egyptisk intervjuundersökning av 253 kroniska haschischrökare ville mer än hälften av dem bli kvitt haschischvanan, många p. g. a. (ej närmare angivna) konsekvenser för den fy- siska hälsan.”?

Den oftast iakttagna långtidsverkan av en intensivare haschischrökning är trötthet, slö- het och loj indifferens med minskning av utåtriktat intresse och energi. I Sverige har många gånger rapporterats att man iaktta— git att ungdomar i samband med ett ofta snabbt utvecklat — intensivare hasch- missbruk blivit socialt missanpassade. Or- sakerna till denna sociala insufficiens är inte alltid lätt utpekade. Haschischmissbru- kets passiviserande effekt spelar ofta stor roll, men missbruket kan också liksom in- sufficiensen i övrigt vara en följd av bak- omliggande svårigheter och tidigare stör- ningar, t. ex. familjekonflikter, neuros, de- pression etc. I allvarliga fall blir den kro- niska påverkan så uttalad att man kan tala

om en nivåsänkning med apati, emotionell förflackning, minnes- och koncentrations- svårigheter etc. Från Indien och Nordafrika beskrivs en bild som är mycket lik den vi känner till från den kroniska alkoholismen med dess uttalade nivåsänkning och sociala förfall. Det förefaller emellertid som om de i dessa länder ojämförligt svårare so- ciala betingelserna spelar stor roll för den— na utveckling.

En i Sverige hittills sällan iakttagen lång- tidseffekt, som är subtilare men allvarlig nog, är den genomgripande motivationsför- ändring som kan ske liksom vid annat avan— cerat och långvarigt missbruk, framför allt av LSD. Hos vissa övertygade haschischrö- kare kan den jagförändrande haschischef— fekten samspela med predisponerande fak— torer, t. ex. schizoida eller prepsykotiska personlighetsdrag och en bräcklig social an- knytning, så att den genom haschisch för- ändrade verkligheten så småningom upp- levs som »sannare» och värdefullare med som följd en medveten omvärdering av den egna sociala rollen. Detta kan ha in- slag av »psykedelisk filosofi» och pseudo- mysticism och kan resultera i ett uttalat passivt >>drop-out» -beteende med långvarigt avbrott av utbildning, arbete och familj— bildning, och kanske internationellt vaga— bondage, »knarkluffande».

En amerikansk undersökare har rappor- terat att de marihuanarökande studenter, vilkas motiv för marihuanabruket framför allt är önskan om de hallucinogena effek- terna, är mer psykiskt störda än övriga och använder högre doser.163

Två amerikanska undersökare har nyli- gen (1968) uttryckt riskerna vid marihua- namissbruk på följande sätt:

»Ännu saknas systematiska studier av den färska vågen av unga marihuanabrukare. Men kliniska iakttagelser anger att regelbundet mari- huanabruk kan bidra till utvecklingen av en personlighet som karaktäriseras av mer passi- vitet, inåtvändhet och brist på motivation. För många studenter ur medelklassen har bruket av betydande mängder marihuana åtföljts av gradvis övergång från konformistiskt, presta- tionsorienterat beteende till ett avspänt och obe-

kymrat omkringdrivande. Det är svårt att sortera ut orsaksmoment

i form av sociala faktorer och tillfälligt bruk av LSD, men det förefaller som om regel- bundet marihuanabruk mycket väl skulle kunna bidraga till några karaktäristiska personlighets- förändringar, särskilt hos suggestibla ungdo- mar. Dessa förändringar innefattar apati och förlust av effektivitet; minskad förmåga eller vilja att realisera långsiktiga planer, att utstå besvikelser, koncentrera sig under långa perio- der, följa rutiner, och att bemästra nya er- farenheter. Verbal förmåga, både i tal och skrift, blir ofta nedsatt.

Sådana personer uppvisar mer introversion, engageras bara av det närvarande men inte av framtida mål, och uppvisar en stark tendens till regressivt, magiskt tänkande som hos barn. De anser sig ha större skapande förmåga men är objektivt mindre produktiva. De förefaller att lida mindre av livets svårigheter men att på samma gång gradvis dra sig undan dess krav.»134

Denna beskrivning påminner om beskriv- ningar av kroniska LSD-missbrukare.

Risken för asocial utveckling eller för- värrande av en sådan ligger dels i att haschischrökning kan medföra kontakt med asociala grupper och ofta finansieras genom langning eller snatteri, dels i att intensiv haschischrökning som tidigare nämnts kan ge upphov till en genom passivisering och sänkning av motivationen sämre förmåga att fungera i det sociala mönstret hem-skola- arbete.

Som långtidseffekt kan också noteras spontant återkommande russensationer, som lång tid efter ruset också rapporterats vid LSD-missbruk och sannolikt är vanligare vid sådant. Sådana oförmodade återupple- vanden kan medföra stark ångest och rap— porteras i ett par fall ha krävt akut psy- kiatriskt ingripande!”

Frågeställningen har väckts om eventuel- la skadeverkningar på kromosomerna, ana- loga med dem som diskuteras beträffande LSD (sid. 126), men ännu har denna forsk- ning pågått alltför kort tid för att några slut- satser skall kunna dras.165

3.7.8 Psykosrisk

Både tillfälligt och långvarigt cannabismiss— bruk kan orsaka sådana allvarliga psykiska störningar som inkluderas i det vida be-

greppet psykos. Frågorna om hur stor denna risk är och om vilka typer av psykos som kan uppkomma är sedan länge omdis- kuterade. Detta beror, förutom på oklarhe- ten i diagnostiska kriterier för olika psykos- typer, framför allt på svårigheterna att särskilja cannabispåverkan som direkt or- sakande faktor i de mycket olikartade ma- terial som rapporteras.

Både cannabismissbruk och schizofreni är vanliga företeelser, slumpmässigt sam- manträffande bör förekomma då och då. Dessutom är cannabis ofta förenat med t. ex. hallucinogener eller centralstimulantia i blandmissbruk, och ett enda medel kan då inte utpekas som viktigast för insjuknandet. Vidare är det generellt svårt att belägga utlösande faktorer, och i än högre grad utpeka en enda, vid psykosinsjuknande.

Sålunda har t. ex. från Grekland, Turkiet, Indien, Nord- och Centralafrika rapporte- rats akuta och kroniska psykoser som till- skrivs cannabis. Det är påtagligt svårt att i dessa material utvärdera konkurrerande för- klaringar som latenta eller redan förefintli- ga psykoser, alkoholmissbruk, hjärnskador (inkluderande syfilis i centrala nervsyste- met), undernäring och vitaminbrist, svår mil- jöbetingad stress och dessutom psykiatriska syndrom av annat slag än som förekommer i Västerlandet.*

Från mentalsjukhus i Marocko, Algeriet och Nigeria beskrivs sålunda bland hasch- ischmissbrukare dels akuta och mer eller mindre snabbt övergående episodiska psy- koser som ofta upprepas vid missbruk och som har en varierande symtombild med konfusion, oro, depersonalisation, halluci— nos eller paranoida vanföreställningar; dels kvarstående schizofreniliknande tillstånd, ibland som kroniska hallucinoser med pa- ranoida eller megalomana vanföreställningar, ibland som demensliknande tillstånd med

* Så anger t. ex. Christozov154 att psykomo- torisk agitation (»excitation psychomotrice») är det vanligaste psykopatologiska syndromet bland nordafrikaner och att depressiva tillstånd sällan präglas av melankoli, självmordsförsök, själv- anklagelser och skuldföreställningar men där- emot ofta av ångest, vanföreställningar om för- följelse och hypokondrier.

apati, förflackning och andra symtom på nivåsänkning.1251 125. 135, 131-139,165 Behand- lingsresultaten uppges som goda.135v 1401 153. "35 Påfallande är att den kroniska intoxika- tionen som uppkommer vid mycket intensiv haschischrökning ger en schizofrenliknande bild, inte sällan demensliknande, som snabbt avklingar vid avgiftning. I litteraturen är dif- ferentialdiagnosen mot schizofreni ständigt diskuterad utan att enighet helt uppnås.

Efter en noggrann litteraturgenomgång konkluderar Murphy136 och Jörgensenlw: 101 beträffande cannabis roll i psykosinsjuk- nanden att 1) psykotiska tillstånd (utöver själva rustillståndet) inte kan utlösas hos en i förväg frisk personlighet, 2) att en specifik cannabispsykos inte existerar, 3) att både akuta och kroniska psykoser kan utlösas vid såväl tillfälligt som långvarigt missbruk hos i förväg disponerade personer, 4) att det vanligen rör sig om latenta schizofreni- forma eller andra psykoser där cannabis- missbruket spelat roll som utlösande eller accelererande faktor. Dock kan psykotiska episoder av exogen typ förekomma hos per- soner med karaktärsstörning eller karaktärs- neuros. Jörgensen återger också elva aktuel- la danska psykosfall i samband med canna- bismissbruk, fall vilkas typ torde överens- stämma med dem som kan förväntas i Sve- rige.161 Han gör också kommentarerna att cannabismissbruket ofta är förenat med an- nat missbruk som kan bidra till ett psykos- insjuknande och att missbruket attraherar i förväg psykiskt instabila personligheter och sålunda träffar ett sårbart urval av befolk- ningen.

Från Ulleråkers sjukhus har dr. G. Bem- hardson nyligen rapporterat sju fall av svåra schizofreniliknande psykoser, som ut- lösts av långvarigt och intensivt cannabis- missbruk.um Dessa psykoser återutlöstes el- ler förvärrades också av återupptaget miss- bruk. Tre av dessa fall uppfattades som pri- mära schizofrenier+ >>cannabispsykos», de fyra återstående som »akuta reaktioner hos relativt intakta personligheter», alltså »can- nabispsykoser». Hon redovisar också en sammanställning av de psykosfall med diag- nostiska undergrupper som rapporterats i

litteraturen efter 1930 och finner att bara 21 % ansetts vara primärt endogena till- stånd.

Också i denna rapport påpekas svårighe- ten att avgränsa dessa tillstånd från endoge- na sjukdomar.

3.7.9 Sammanfattning och värdering

Cannabis har tidigare varit okänt i Sverige, men på senare år i den starka haschisch- formen fått snabb utbredning framför allt bland ungdomar, även långt ner i skol- åldern. Framför allt förekommer sporadiskt missbruk, men också i viss utsträckning va- nemässigt missbruk.

Frågan om olika drogers farlighet är kom- plicerad eftersom det här gäller ett samman- fattande omdöme om en rad förhållanden som involverar inte bara drogens farlighet ur farmakologisk och toxikologisk synpunkt, tillvänjningsrisk och medicinsk prognos be- träffande missbrukstillstånd utan också så- dana förhållanden som missbrukets utbred- ning i samhället och dess sociala och medi- cinska konsekvenser överhuvud ur indivi- dens och samhällets synpunkt. För de olika missbruksformema kan sägas att många av de allvarligaste skadorna gäller missbru- kets verkan på psykologiska och sociala faktorer. Dessa psykologiska och sociala följdskador har en mycket komplicerad upp- komstmekanism på så sätt att det inte en- dast är medlets effekter utan även omgiv- ningens attityder, missbrukarens självsyn och utformningen av den sociala kontrollen som inverkar på skadornas uppkomst och utformning. Vid en sammanvägning av de olika skadeverkningarna gäller att det kan vara i vissa fall ogörligt att jämföra skade- verkningar av olika slag. Detta gäller för den enskilde individen, men även och i än högre grad för samhället.

I den allmänna debatten om cannabis farlighet har grova överdrifter förekommit både i friande och fällande riktning. Detta har delvis grund i att man ur farmakologisk och toxisk synpunkt kan göra gällande att de flesta andra narkotika är mer skadliga än cannabis och att kunskapen om cannabis

verkningar, särskilt efter långvarigt kroniskt missbruk, är begränsade.

I denna framställning har försök gjorts att så långt möjligt precisera den för närvarande rimligaste uppfattningen, vars viktigaste punkter sammanfattas här tillsammans med kommitténs värdering. Då analogier med alkohol ofta använts i debatten, tas även detta upp till diskussion.

Cannabis är ett berusningsmedel och ett narkotikum som visserligen för flertalet sporadiska missbrukare är mindre farligt än t. ex. morfin, centralstimulantia och LSD, men som hos disponerade individer kan ge upphov till svårt beroende och andra verkningar med narkomanins kännetecken. Det har då mindre betydelse att beroendet tar sig obetydliga fysiska uttryck.

Dessutom bör några punkter särskilt be- tonas:

1. Utvecklingen till intensivt missbruk och beroende kan, t. ex. jämfört med alko- hol, ske mycket snabbt.

2. Ett intensivt missbruk har en uttalat passiviserande effekt.

3. Utöver cannabisverkningarna i sig själ- va leder missbruket inte sällan genom kontakter och genom den missanpassning som ofta utlöses av just passiviseringen till asociala miljöer, bl.a. med annat och gravare narkotikamissbruk. Cannabis roll som »inkörsport» till all- varligare narkotikamissbruk betingas i hu- vudsak av miljöomständigheter och är inte en effekt av medlet i sig självt.

4. Även om man hittills observerat ett, jämfört med haschischmissbrukets utbred- ning och med t. ex. missbruket av central- stimulantia, mindre antal fall med svåra skadeverkningar och i dessa fall hos indi- vider med uttalad disposition för missbruk, bör noteras att haschischmissbrukare som själva upplever beroende och andra skade- verkningar utgör en betydande andel av dem som söker vid mottagningar för narko- tikamissbrukare. Man bör också lägga märke till att den som inleder ett cannabis- missbruk inte själv kan avgöra om han eller hon hör till den »riskgrupp» som är dispo- nerad för svårt missbruk. Slutligen skall

framhållas att en i framtiden minskad till— gång till centralstimulantia och morfinpre- parat kan medföra att gravt missbruksdis- ponerade i stället söker sig till haschisch, och därmed förändra bilden av detta medels skadeverkningar.

5. Vid jämförelse med alkohol bör ihåg- kommas följande: Alkoholens skadeverkningar har trots försök med olika former av social kontroll, inklusive fri försäljning, inte kunnat ned- bringas till acceptabel nivå. Den allmänna kunskap och de sociala mönster och traditioner som finns för al- koholens del erbjuder sannolikt ett visst skydd mot skadeverkningar. Cannabis sak- nar detta skydd. Alkoholens verkningar har studerats med vetenskaplig metodik i mer än hundra år. Ett sådant studium av cannabis är ännu bara i ett inledningsskede. Det är därför tänk- bart att ännu okända skadeverkningar kan demonstreras.

Ett införande av cannabis som accepterat rusmedel skulle inte innebära att alkohol bleve utkonkurrerat, utan vi skulle få ytter- ligare ett missbruksmedel. En skadelidande minoritet skulle få betala priset för en »mått- lighetsbrukande» majoritets skull. Positiva medicinska effekter hos cannabis saknas, som skulle kunna uppväga skadorna hos denna minoritet.

Kommittén finner det lämpligt att avsluta denna värdering med hänvisning till två ut- talanden på internationell nivå.

Enligt rapporten från FN:s narkotikakom- missions möte år 1968 anmärkte kommissio- nen att ingen vetenskaplig information hade tillkommit som kunde rättfärdiga att kom- missionen övervägde någon lättnad (i kon- trollen av cannabis); tvärtom innebar sprid— ningen av cannabismissbruk till nya områ- den, dess anknytning till andra former av drogmissbruk och särskilt till missbruk av LSD samt nya data som nu tillkom om ef- fekten av de aktiva beståndsdelarna att det var än mer nödvändigt att vidmakthålla de nuvarande restriktionerna.

WHO:s expertkommitté beträffande drog-

beroende uttalade vid ett sammanträde år 1968 bl. a. följande:

»Som framhållits av tidigare expertkom- mittéer inom WHO beträffande drogberoen- de finns det inte längre något medicinskt be- hov av cannabis. Emellertid fortsätter det ickemedicinska bruket av detta medel, och missbruket har ökat i ett antal länder. I vissa länder råder avsevärda åsiktsmotsättningar ifråga om medlets egenskap att framkalla beroende, om de omedelbara och långvariga verkningarna på den enskilde brukaren och på samhället samt om formerna för kontroll. Denna kommitté vill med kraft bekräfta de uppfattningar som uttalats i tidigare rappor- ter om att cannabis är ett beroendeframkal- lande medel, att medlet medför folkhälso- problem och sociala svårigheter samt att kontrollen av cannabis måste vidmakthål- las.» (WHO techn. Rep. Ser., 1969 no 407.)

3.8 Missbruk av lösningsmedel

3.8.1 Inledning

Berusning genom inandning av flyktiga lös- ningsmedel (sniffning) skiljer sig från andra missbruksformer genom att missbrukarna som regel är i lägre ålder, 12—15 år) och genom att sniffandet inte är socialt tabuerat i samma utsträckning som narkotika. Sniff- ningen kan däremot jämställas med de and- ra missbruksformema i fråga om beroen- dets styrka och det kroniska missbrukets roll i en psykisk och social insufficiens. Liksom alkohol- och narkotikamissbruk vid högre ålder innebär vanemässig sniffning att individen inför inre och yttre svårighe- ter reagerar med undvikande snarare än fruktbar anpassning. Man kan liksom vid missbruk av centralstimulantia eller canna- bis iaktta hur missbruksdisponerade stan- nar kvar i sniffandet, medan de många som på grund av nyfikenhet och inflytande från jämnåriga sporadiskt missbrukat med- let självmant avstår från fortsatt missbruk.

3.8.2 Utbredning Sniffning är ett sedan länge känt problem

inom slutna institutioner, t. ex. fängelser och ungdomsvårdsskolor,168 där det praktise- rats som ersättning för andra berusnings- sätt. Inom industrier där trikloretylen an- vänds är vanemässig inandning av detta ämne för euforins skull en gammal före- teelse.1'39

Sniffningen uppmärksammades på barn- byn Skå strax efter dess tillkomst 1948 men har i sin nuvarande form uppträtt i Sverige först under 1950- och l960-talen.170" 172 I USA och Japan har sedan 1960-talets början sniffningen snabbt vuxit till ett bety- dande problem av ett slag som i många av- seenden är påfallande likt vårt.173 I Dan- mark är däremot sniffningen så gott som okänd.17*1

Det kan nämnas att sniffning av eter och kväveoxidul ibland har förekommit som säll- skapsnöje i högre samhällsklasser under 1800- talet i England och USA och att enstaka vuxna missbrukare av eter eller andra lösningsmedel, ibland narkosmedel, av och till rapporteras i olika länder sedan 1800-talet. Lösningsmed- len har ibland förtärts som ersättning för andra berusningsmedel, inte sällan med svåra kropps- liga skador som följd. Så förekom t.ex. eter- drickning i stor skala på norra Irland under slutet av 1800-talet som en följd av sträng alko- holbeskattning, och etersprit och kamferdroppar har i Sverige och i Norge använts som »kaffe- gök»_1ns. 175

I likhet med annat missbruk och flertalet andra avvikande beteenden är sniffning be- tydligt vanligare bland pojkar än bland flickor. Missbruket påbörjas oftast vid 10— lS-årsåldern, i enstaka fall ännu tidigare. I litteraturen beskrivs ett fall av vanemäs- sig sniffning i förskoleåren. I Stockholms stads bamavårdsnämnds statistik förekom- mer sniffning omkring 13—15-årsåldern men mycket obetydligt efter 18-årsåldern.

Frekvensen nya fall har under de senaste åren varit tämligen konstant med 100—150 nya fall per år. I skolöverstyrelsens riksenkät 1967 var frekvensen högst i klasserna 8 och 9. I Iohnson-Svedugårds undersökning av elever i klass 9 i Göteborg hade där lika många prövat på sniffning som narkotika, 14 %. I den elevgrupp som prövat narkotika var sniff- ningsfrekvensen högre än i övriga grupper. Lik- som i annan statistik övervägde pojkar över flickor. 8 % av dem som någon gång sniffat fortsatte att sniffa ytterligare gånger. I stu-

dentundersökningen i Stockholm 1968 fanns bland dem som någon gång prövat narkotika en högre frekvens uppgiven sniffning under skolåren.

Oftast är en individs sniffning periodisk och kan med växlande intensitet utsträcka sig över åtskilliga år. Man har i Sverige in- tryck av att sniffningen starkt varierar i popularitet från tid till annan och från om- råde till område, ibland i sådan grad att man talat om »sniffningsepidemier». Sniff- ningen är då oftast en utpräglad gängföre- teelse, inte sällan förstärkt av en eller ett par mera uttalade missbrukare i gängets kär- na. Man kan förvänta sig att många ordi- närt psykiskt och socialt stabila barn med god prognos prövar på sniffningen under en period då denna florerar i området medan under >>lågsäsong» andelen sniffare med psy- kiska och sociala störningar är betydligt stör- re. Sporadisk sniffning behöver inte ha alar- merande innebörd, medan däremot ett of- ta upprepat eller kroniskt sniffande bör tas som en mycket viktig signal om störning- ar som kräver hjälp. Likaså är sniffning som bedrivs i ensamhet ett allvarligt tecken, medan sniffning i gång ofta har mera oskyldig karaktär.

3.8.3 Preparat, verkningssätt och skade- verkningar

Vid sniffning övergår det fettlösande ämnet från inandningsluften till blodet och där- med till hjärnan. Den bedövande (narkotisk i egentlig mening) verkan uppträder därför snabbt, inom några minuter efter inand- ningen och kan förlängas med upprepade inandningar.

I princip har alla lättflyktiga lösnings- medel, t.ex. eter, aceton, bensin, bestånds- delar i golvlack och fläckurtagningsmedel m.m., berusande effekt vid sniffning och förekommer emellanåt i ett sådant miss- bruk. Vanligast är dock toluolhaltiga me- del, framför allt thinnerpreparat (»förtun- ning»). I Sverige sniffas dessutom inte sällan trikloretylen, solution (gummiklister) och fläckurtagningsmedlet K2R. I USA är det vanliga sniffningsmedlet plastlim (polysty- rene glue) som används i det mycket popu-

lära byggandet av flygplans- och bilmodel- ler i plast. Det finns anledning att vänta sig att detta medel också kommer att sniffas iSverige.

De olika medlen har i stort likartad ver- kan, men trikloretylen, i viss mån också petroleumnafta och bensin, har betydligt mindre marginal mellan initial påverkan och extrem sådan med djup medvetslöshet och ev. andnings- och hjärtstillestånd.176

Ruset kan liknas vid alkoholruset, såle- des med eufori, pratsamhet, impulsdrivet och omdömeslöst beteende, sluddrighet, osta- dig gång etc. Det skiljer sig från alkoholru- set genom ett inslag av hallucinationer och förändrad kroppsupplevelse, som ibland ger ruset en mera hallucinogen karaktär.176

Toluol finns framför allt i thinner och plastlim, men också i ren form. Toluol har ingen säkert påvisad kvarstående effekt på kroppens organ. Man har däremot iakttagit följande övergående förändringar: leverför- storing och nedsatt leverfunktion, påverkan av blodbildningen i benmärgen med lätta förändringar av blodbilden, samt vita blod- kroppar i urinen (men inga övriga tecken till njurskada), allt vid mera intensivt miss- bruk.176

Säkra tecken till hjärnskada har rappor- terats bara i ett (amerikanskt) fall med ena- stående intensiv (kontinuerlig) och långvarig (14 år) toluolsniffning. Förmodligen kan blodkoncentrationen av toluol bara vid så- dan exceptionellt höggradig toluolförgift- ning bli så hög att påvisbar hjärnskada uppstår.

Tidigare kunde toluol ej renframställas utan förorening med bensol. Numera får toluol enligt lag inte innehålla mera än en minimal tillblandning av bensol. Risk för bensolskador vid sniffning av toluolpreparat kan inte anses föreligga.

Andra skador är inte påvisade vid toluol- sniffning.

Bensol kan köpas på apotek och i färg- affärer och ingår i K2R, ev. också i vissa solutionspreparat. Bensol är sedan länge känd som benmärgsgift och därför inom industrin omgärdad med stränga säkerhets- bestämmelser. Benmärgs- och blodskador

har hittills inte rapporterats vid sniffning, men risk för sådana måste dock anses före- ligga vid upprepad sniffning av bensolhal- tiga preparat. Det har hänt att ren bensol har inköpts för sniffning.

Trikloretylen används som narkosmedel, fläckurtagningsmedel, kemiskt tvättmedel, och i kemisk-teknisk industri. Den är som tidigare nämnts ett farligt medel vid sniff— ning på grund av den ringa »narkos- bredden» och risken för störning av hjärt- rytmen, och är förmodligen ansvarig för ett par dödsfall som inträffat vid sniffning i Sverige. Trikloretylen finns i solution och i KZR m.fl. fläckurtagningsmedel, men sniffas ofta i ren form. Organskador av den typ som kan orsakas av toluol eller bensol har inte rapporterats vid sniffning av tri- kloretylen. Bensin och närbesläktade produkter är på samma sätt som trikloretylen farliga sniff- ningsmedel och har dessutom andra starkt toxiska effekter. Bensinsniffning, vanligi Amerika, har hittills varit mycket ovanlig iSverige.

Även om det hittills vanligaste sniffnings- medlet i Sverige, thinner, således är relativt lite toxiskt innebär alltid sniffning vissa omedelbara risker.

Medvetslöshet, som kan inträffa vid sniff- ning, innebär alltid risk för kvävning och lungskador. Sådana dödsfall har också in- träffat, i några fall orsakade av att en plast- påse ur vilken sniffaren inandas medlet, täppt till andningsvägarna.

Under ruset kan hämningslösningen och omdömeslösheten ge upphov till skadliga beteenden. För några år sedan skall enligt Nylander en homosexuell pojke under ett sniffningsrus ha dödat sin kamrat.174 Allvar- liga impulshandlingar tycks dock vara säll- synta.

3.8.4 Långtidsverkningar och missbruks- mönster

Under en intensiv missbruksperiod är snif- faren apatisk, hängig och likgiltig, kan för- summa mat, sömn, klädsel, och sakna insikt om eller intresse för sin situation, dvs. före-

te en för kroniskt missbruk karakteristisk bild av s.k. allmän nivåsänkning. Allmän- tillståndet kan vara märkbart påverkat med trötthet, irritabilitet, sömn- och koncentra- tionssvårigheter, viktminskning m. m.

Den sociala anpassningen försämras ofta starkt i en sådan missbruksperiod med från- varo från hemmet och ökade konflikter med familjen, skolk, och ökade möjlighe- ter för asocialitet.

Beroendet kan hos kroniska missbrukare bli mycket starkt och för vården vara en lika stor svårighet som narkotikaberoende. Stark aggressivitet kan utlösas av t. ex. anhörigas försök att förhindra sniffandet, och problemen att på t. ex. bampsykiatrisk klinik eller barnhem förhindra upprepad sniffning kan bli mycket svåra. Nylander anger t. o. m. att barn i nedre tonåren natte- tid kan vakna med tvingande behov att sniffa. 174 Oro, ångest, irritabilitet och kropps- liga besvär uppträder inte sällan vid absti- nensen, men karaktäristiska fysiska absti- nensbesvär saknas, och fysiskt beroende an- ses ej föreligga.177 Inte sällan torde symto- men snarare vara reaktioner inför den nya situation som ingripandet och avvänjning- en innebär, eller uttryck för den ångest som nödtorftigt dämpas av sniffningen, än för abstinensbesvär i egentlig mening. Ock- så svåra sniffare har utan abstinensbesvär kunnat placeras i t. ex. fosterhem med ab- rupt avbrytande av sniffningen.”B Dock har ett fall av delirium tremens efter avbrytan- de av toluolsniffning beskrivits.179 Viss till- vänjning anses föreligga.176

Sniffning är ofta en tydlig reaktion på på- frestningar, t. ex. familjekonflikter eller misslyckande i skolan, och är ofta ett ut- tryck för sådana svårigheter (och otillräck- liga resurser att möta dem) snarare än or- sak till dem.

Ett par svenska och ett antal amerikanska undersökningar av kroniska sniffare visar att dessa uppvisar andra samtidiga psykiska och/eller sociala störningar, ofta svåra och djupgående, och ofta en massivt ogynnsam familjesituation)” 175477 Det bör här åter- igen påpekas att sporadisk sniffning, »okyn- nessniffning», inte behöver ha denna bak-

Skolk och andra tecken på dålig skolan- passning är ett särskilt vanligt symtom före eller samtidigt med sniffningen, liksom ute- spring och ibland asocialitet. I amerikanska undersökningar betonas en bristfällig och defekt familjesituation, svårare än i jämför- da material av jämnåriga asociala, och sär- skilt en svag eller negativ fadersfigur.

I både svenska och amerikanska under- sökningar framstår som väntat också sociala svårigheter (bostad, ekonomi) och brist på attraktiv fritidsaktivitet som starkt bidragan- de faktorer förutom de mera psykiatriskt betonade familje- och personlighetsfaktorer- na. Det är rimligt att anta, och stämmer med gängse erfarenhet, att kroniska sniffare är disponerade för senare missbruk av al- kohol eller narkotika.

3.8.5 Hittillsvarande åtgärder. Preventions- och vårdproblematik

Den förebyggande verksamheten är givetvis viktig, och i många avseenden densamma som den ungdomsvård som söker förebygga asocialitet och missanpassning i stort. »Sniffargäng» håller ofta till i en skogs- backe eller en källare och sammansätts ofta av ungdomar som av olika skäl har svårt att delta i konventionella ungdomsaktivite- ter, t. ex. därför att sådana saknas eller där— för att ungdomarna har begränsade kontakt- resurser, är osäkra och känner sig utanför. Fritidsverksarnheten (fältassistenterna) i Stockholms stads barnavårdsnämnd har er- farenhet av att det är möjligt att med med- vetna ansträngningar och goda personal- resurser locka över sådana gång till mera positiva aktiviteter, i vissa fall först sedan de mest avancerade sniffarna omhänderta- gits för vård. På detta sätt skiljer sig inte fältarbetet med sniffargäng från poten- tiellt asociala eller narkotikamissbrukande gäng eftersom gängsniffning och gängasocia— litet torde ha likartade uppkomstsätt. Restriktioner för att försvåra tillgänglig- heten av lösningsmedel finns i form av för- bud att sälja thinner till ungdomar under 18 år. Givetvis kringgås denna bestämmelse

mycket lätt.* Effektivare sådana restriktio- ner är önskvärda men givetvis svårgenom- förbara på grund av de olika medlens all- dagliga användning och förekomst. Känne- dom om riskerna och missbruksmöjlighe- terna bör öka vaksamheten hos föräldrar och försäljare av lösningsmedel.

Den tekniska möjligheten att tillsätta starkt hostretande ämnen till de preparat som i första hand används för sniffning har diskuterats, men sägs vara svårgenomför- bal-_176. XSD

I vissa delstater i USA har man lagstiftat om lösningsmedlens rätta användning och kriminaliserat missbruket, även för barn, men detta har snarast förvärrat problem- met.168» 116

För det akuta sniffningstillfället gäller att en lindrig eller måttlig påverkan inte ford- rar medicinska åtgärder. Medvetslöshet skall däremot alltid föranleda läkarbesök. Ibland kan den akutpåverkade vara så ångestfylld eller på andra sätt svårskött att medici- nering och ev. sjukhusvård är indicerad. Ruset är dock som regel kortvarigt.

Inte sällan uppkommer det största pro- blemet i anslutning till den akuta episoden, nämligen att förhindra fortsatt sniffning och att snabbt utreda och behandla den psyko— sociala insufficiens som ofta föreligger. I svårare fall innebär detta omedelbart om- händertagande på sjukhus eller barnhem.

Det kroniska missbruket är i sig en di- rekt anledning till kvalificerad undersökning och vård. Det är dessutom så gott som un- dantagslöst förenat med andra psykiska och sociala störningar. I de mera avancerade fallen är barnpsykiatrisk vård nödvändig, ibland kan vård på ungdomsvårdsskola eller mentalsjukhus bli nödvändig. Lindrigare fall kan utredas och behandlas på barnhem, och polikliniskt på rådgivningsbyrå och av barnavårdsnämnd.

De kroniska thinnersniffarna är ett väl- känt problem för den barnpsykiatriska vår- den, i många stycken identiskt med det vid vård av narkotikamissbrukare eller starkt utagerande asociala ungdomar. Möjlighe-

* 1956 uppgavs att årligen såldes 2000 kg thinner i småförpackningar 19".

terna till effektiv isolering på sjukhus är begränsade på barnpsykiatrisk klinik, med- patienterna störs av det inte sällan aggressi- va och utagerande beteendet, >>smitta>> in- träffar lätt, vården är långvarig, motiva- tionen inte sällan dålig. Av dessa anledning- ar kan liksom vid narkotikamissbruk som regel endast en missbrukare åt gången intas på en avdelning, och som regel står i storstäderna åtskilliga thinnersniffare lång tid på väntelista för intagning. På t.ex. barnhem är problemen likartade. Insättan— det av små specialavdelningar för mycket unga narkotikamissbrukare bör således ock- så vad gäller de svåraste thinnermissbru— karna innebära en avlastning för de barn- psykiatriska klinikerna och barnhemmen. Liksom vid annat missbruk gäller att det är komplicerade psykiska och sociala stör- ningar som behandlas och att det därför ovillkorligen måste finnas goda resurser för både medicinsk och social vård, inklusive habilitering i fråga om skola, utbildning och yrke.

Analys av missbrukssituationen

4.1 Den ekologiska metoden

Vi har i de föregående kapitlen dels läm- nat en översikt över utbredningen av nu- varande drogmissbruk, dels redovisat de olika missbruksmedlens egenskaper och ska- deverkningar och i samband därmed också pekat på vissa karakteristiska drag i miss- brukets utveckling. Som grund för kommit- téns förslag om praktiska åtgärder mot fort- satt spridning av missbruk och för hjälp till missbrukare är det nödvändigt att vi också försöker göra klart för oss hur det aktuella missbruksläget kunnat uppstå. Narkotikamissbruket är en komplex före— teelse med en mångdimensionell bakgrund. Problematiken kan analyseras med hjälp av olika teoretiska modeller. Det finns en rad sådana. Som exempel må nämnas de sociologiska kultur-konfliktteorierna. Somli- ga av dessa tar fasta på samhällets karaktär av klassamhälle, andra pekar på genera— tionsmotsättningarna, andra åter på desor- ganisationsfenomen i det moderna ständigt föränderliga samhället. Vi kommer särskilt att ägna intresse åt uppkomsten av s.k. del- kulturer och kontrakulturer för att därige- nom söka förklara en del av narkotika— missbrukets manifestationer. Det blir ock- så nödvändigt att gå in på den s. k. norm- lösheten i den moderna kulturen och de mo- derna alienationsteorierna, vilka ju ursprung- ligen formulerats av Marx. Även marxismen tillhandahåller en modell som kan användas

för analys av ett komplext samhällsfenomen som narkotikamissbruket. Det finns också individualpsykologiskt orienterade teorier, dels av psykoanalytiskt ursprung, dels me- ra konventionellt psykiatriskt orienterade, där avvikande beteende som t. ex. narkoti- kamissbruk förklaras som stresseffekter hes psykologiska minusvarianter vid övermäk- tiga yttre påfrestningar.

Vi skall dock i denna framställning inte utgå exklusivt från någon viss teoretisk mo- dell. I stället skall mera pragmatiskt disku- teras olika sidor i utvecklingen till missbruk och detta belysas ur skilda teoretiska aspek- ter. En sådan framställning blir kanske teo- retiskt i viss mån otillfredsställande. Vi hoppas emellertid att i gengäld kunna fånga in det komplexa i skeendet.

Man kan peka på en rad omständigheter av skiftande slag av betydelse för det upp- komna läget. I detta nätverk av orsaker kan man inverka på olika sätt under olika sta- dier i utvecklingen till en missbrukssitua- tion. Vi kommer att göra denna analys av bakgrunden till det aktuella läget tämligen ingående. Metodologiskt har vi funnit det mest ändamålsenligt att arbeta med en eko- logisk modell.

Ekologin är läran om de ömsesidiga rela- tionerna mellan. det levande och dess na- turliga omgivning. Den avgränsades som en särskild forskningsgren av den tyske biolo- gen Ernst Haeckel på 1870-talet och har senare tillämpats även på mänskliga förhål-

landen. Inom medicinen började det eko- logiska tänkesättet göra sig gällande på 1930— talet. Vid ett ekologiskt betraktelsesätt ut- går man från följande premisser: 1) att av- vikelser i det mänskliga beteendet uppkom- mer på grund av bristande jämvikt mellan individen och omgivningen, 2) att jäm- viktsläget sammanhänger med egenskaper- na hos ett mycket stort antal inre och yttre faktorer och 3) att beteendeavvikelserna därför är direkt beroende av en rad biolo- giska och sociala förhållanden. Man talar i enlighet därmed om »multivariat» etiologi. Detta betraktelsesätt har redan befunnits utomordentligt fruktbart inom såväl medi- cinen som samhällsvetenskaperna.1

Bl. a. Bejerot har angivit en rad principiellt olika uppkomstsätt vid olika former av nar- kotikamissbruk2 (eller toxikomani enligt Beje- rots terminologi):

1. Av läkare medvetet etablerade toxikoma- nier. Härmed avses sjuka med svåra smärtor som för att de skall kunna uthärda tillförs smärtstillande medel främst morfin och morfinersättningsmedel ofta i stigande do- ser allteftersom toleransen utvecklas. Som ex- empel kan nämnas vissa cancerfall.

2. Av läkare omedvetet etablerade toxiko- manier. Härmed menas fall som ordinerats morfin eller morfinersättningsmedel vid en smärtsam sjukdom, t.ex. i samband med ett olycksfall eller en operation, vid återkom- mande gallstensanfall eller dylikt. Om detta upprepas kan patienten bli beroende och vilja fortsätta. Viktigare är de talrika patienter som blivit svårt tillvanda till olika former av psykofar- maka förskrivna av läkare, i första hand har- biturater men också talrika andra medel.

3. Självetablerade toxikomanier.

a) Medicinalpersonal och deras anhöriga. Lä- kare, veterinärer, sjuksköterskor m.fl. har lättare än andra att komma över narkotika, och eftersom de själva handskas med narkotika i sin verksamhet är frestelsenivån och därmed riskerna för missbruk också högre än för and- ra. Att de har bättre insikter än den övriga populationen om skadeverkningarna vid nar- kotikamissbruk utgör intet hinder. Ingen yr- keskategori har så hög narkomanifrekvcns som läkarkåren.

Något som tyder på att missbruket bland medicinalpersonal skulle öka föreligger dock inte så vitt kommittén känner till. Enligt senaste uppgifter föreligger i själva verket en klar minskning av missbruk hos medici-

nalpersonal —— apotekare och farmaceuter är praktiskt taget förskonade från miss— bruk.3 Att det är synnerligen angeläget att motverka missbruk av detta slag är dock odiskutabelt (jämför Ettlinger och Rylander 1965).4 Då denna form av missbruk inte innehåller några nya drag och inte heller synes öka i betydelse kommer kommittén inte att ägna den speciell uppmärksamhet i det följande.

b) Passivt självetablerade toxikomanier. Det finns åtskilliga tekniska lösningsmedel som kan framkalla rus hos personer som handskas där- med i sitt arbete och som hos enstaka avvi- kande personligheter kan grundlägga ett svårt missbruk.

c) Aktivt självetablerade toxikomanier. Här- med avses två kategorier. Dels personer som söker läkare för att få recept på sömnmedel eller dylikt inte i terapeutiskt syfte utan för att missbruka. Det torde främst röra sig om alkoholister som önskar komplettera alkohol- ruset med en tablettfylla. Dels personer som på egen hand etablerat ett beroende av t.ex. tekniska lösningsmedel eller liknande. I den- na grupp är det enligt Bejerot som regel fråga om ett psykiskt svårt skadat och svårbehand- lat klientel.

4. Epidemiska toxikomanier. Dessa toxiko- manier anges ha en rad karaktäristika som skil- jer dem från föregående. Bejerot nämner föl- jande: a) snabb spridning b) historisk avgräns- ning c) geografisk avgränsning d) etnisk av- gränsning e) åldersmässig avgränsning f) kot- teri-, grupp- och klientelavgränsning g) mode- känslighet för preparattyp och h) modekänslig- het för administrationssätt. Bejerot konkluderar att de epidemiska toxi— komanierna är en principiellt »annan sjuk- domsform än de föregående med speciell geo- grafisk fördelning, riskpopulation, premorbid personlighet, resistens och mottaglighet, upp- komstmekanismer, smittsamhet, prognos och därmed också behandling och prevention».

5. Endemiska toxikomanier innebär att miss- bruket blivit geografiskt begränsat, stationärt och införlivat med sedvänjoma i en viss kul- tur eller ett visst land. Exempel härpå är användandet av kokablad bland vissa sydame— rikanska indianstammar och alkoholbruket i de vinproducerande länderna. Den naturliga till— gången till medlen spelar alltså en avgörande roll. Opiumbruket kunde länge betraktas som endemiskt i Kina liksom cannabisbruket i vissa länder, i Nordafrika och Orienten ännu i dag.

6. Pandemiskt missbruk. Detta begrepp lan- serades av Evang vid ett narkotikaseminarium vid första nordiska kongressen i socialmedicin i Göteborg 1967.5 Han menade därmed över

hela världen spridda missbruksformer. Som exempel nämndes alkoholbruket, som tidigare varit spritt framför allt i den västerländska kulturkretsen men nu expanderar i de s.k. utvecklingsländerna på ett sätt som aldrig tidi- gare. På samma sätt håller nu cannabisbruket på att förvandlas från endemiskt till pande- miskt det sprids snabbt även i områden som tidigare varit i stort sett förskonade.

Att märka är att ett begrepp som epide- miologi i medicinskt språkbruk ingalunda är reserverat för läran om de smittosam- ma sjukdomarna och deras spridning. Epi- demiologin gäller frågan om utbredningen av sjukdomar eller beteenderubbningar i allmänhet i befolkningen jämte de faktorer som har betydelse härför. Man talar i den meningen om t. ex. trafikolycksfallens, soc- kersjukans och mentalsjukdomarnas epide- miologi.

Att vi i vår framställning föredragit att använda begreppet ekologi i stället för det i viss mån synonyma begreppet epidemio- logi beror på att det senare företrädesvis använts inom medicinen, medan det ur- sprungligen biologiska begreppet ekologi numera vunnit burskap även inom samhälls- vetenskaperna. Vid Stockholms universitet har sålunda inrättats en professur i social ekologi. I valet av terminologi har vi velat betona att drogmissbruket lika mycket är en social som en medicinsk fråga. Samhälls- förhållandena har etiologisk betydelse i var- je stadium av utvecklingen av det beteende- mönster som vår analys avser.

Vid det ekologiska liksom vid det epide— miologiska betraktelsesättet brukar man schematisera analysen genom att skilja på tre led: agens, värd och omgivning (miljö). Tillämpat på narkotikaproblematiken erhål- les då följande disposition för analysen.

1. Agens, dvs. i detta fall missbruksmed- let med dess beroendeskapande effekt. Av särskilt intresse är i vad mån de nya miss- bruksmedel, som fått ökad utbredning, har annan verkan än tidigare använda medel. Frågan om hur preparaten tillverkas och sprids är också viktiga led i analysen.

2. Värden, dvs. konsumenten-missbruka- ren. Här står i förgrunden frågan om vad missbrukaren är för en person, vilken so-

cial och psykologisk selektion han represen- terar.

3. Omgivningen måste här i enlighet med definitionen ovan ses som ett myc- ket omfattande begrepp. Här avses alla faktorer och förhållanden i samhället som kan tänkas ha haft betydelse för utveck- lingen av missbruket och dess vidmakt- hållande såväl individuellt som på massba- sis. Denna indelning är självfallet schema- tisk. Den ger dock möjlighet att på ett åskåd— ligt sätt diskutera olika delfaktorer i det komplicerade fältet. Verklig insikt om hur missbruket uppkommit kan endast erhållas sedan man blivit fullt förtrogen med den starkt dynamiska interaktionen mellan dessa tre led i det ekologiska mönstret. Då det är ett vitalt intresse att få klarhet i förut— sättningarna för hur denna nästan explo- siva missbruksvåg kunnat uppstå, kommer vi hela tiden att särskilt undersöka om det skett några förändringar av de faktorer som vår granskning gäller.

4.2 M issbruksmedlen

Att det skett radikala förändringar beträf- fande förekomsten av beroendeframkallan- de medel i allmänhet är alldeles uppenbart. Arsenalen av missbruksmedel har blivit me- ra mångskiftande och den har delvis också ändrat karaktär. Utbudet har blivit av ett helt annat slag. Den illegala distribution, som i Sverige tagit över praktiskt taget hela marknaden, visar också en helt annan effek— tivitet än förut.

4.2.1 Förändringen av missbruksmedlen

Den stora ökningen av antalet missbruka- re i Sverige innebär inte att tidigare kända typer av missbruk ökat så starkt i vårt land även om en viss ökning av det illegala utbudet av tidigare använda medel också skett. För Sveriges del helt nya eller nästan helt nya medel har i stället fått ökad sprid- ning och en spridning som överstiger alla tidigare erfarenheter av narkotikabruk i vårt land.

Innan vi går närmare in på de föränd- ringar i tillgången av beroendeskapande me- del som ägt rum bör en anmärkning göras. Olika medels psykiska verkningar, inklusi- ve den beroendeskapande effekten, sam- manhänger inte bara med medlens rent farmakologiska effekt. En beskrivning av deras verkan utifrån laboratorieexperiment och observationer under planerade försöks- betingelser leder lätt till generaliseringar som inte alltid stämmer med verkligheten. Ett medels effekt kan variera från ett till- fälle till ett annat hos samma person eller mellan olika personer eller hos olika grup- per av personer allt efter förväntningar och syfte, personlighetsstruktur, tillfälligt psy- kiskt tillstånd, omgivning och kulturell ram. Euforiserande medel, som främst användes som stimulantia och trötthetsförjagare, kan också användas som sedativa och ångest- lindrare eller mot ängslan och försagdhet eller för att modifiera kroppsliga obehag etc. Ett vanligt sömnmedel, som ger den sömn- löse en lugn slummer, kan i en annan om- givning ge ett rus med euforiserande inslag. Hallucinogenernas verkan beror till mycket stor del på i vilken miljö de tas och under vilka förutsättningar de upplevs.

Fortfarande missbrukas rogivande medel för sitt ursprungliga rationella syfte näm- ligen att ge ro, avspänning, vila och frihet från ångest. Detta gäller för Sveriges del knappast klassiska narkotika som morfin och derivat därav med sådan effekt, men väl sömnmedel som barbiturater samt lugnan- de (sedativa), avspännande och ångestdäm- pande medel (ataraktika).

Här har skett en stadig konsumtionsök- ning sedan många år. Dessutom har sömn- medelsgruppen utökats med ett allt rikare sortiment och dessutom kompletterats med en allt brokigare flora av ångestdämpande och andra rogivande medel t. ex. meproba- mat, Librium, Valium rn. fl. Möjligheterna att pröva sig fram till ändamålsenliga och tillfredsställande medel har ökat. Allt färre behöver resignera med sina besvär. Att den- na positiva omständighet innehåller faror är lätt att inse. Med ett bredare sortiment och ett bredare verksamhetsområde blir ris-

Som ovan påpekats (kap. 2) är detta missbruk av rogivande medel i stort sett karaktäristiskt för medelålders och äldre personer. Ökningen har inte stått i fokus för uppmärksamheten på samma sätt som yngres missbruk. Härtill finns flera anled— ningar. För det första har det inte ökat så explosivt som missbruket bland yngre. För det andra tar det sig inte heller lika uppseen- deväckande uttryck. Flertalet medelålders missbrukare håller sig för sig själva, flyr in i sitt missbruk och stör inte omgivningen bortsett kanske från den egna familjen. För det tredje är de medicinska skadeverk- ningarna som regel relativt ringa. Visst kan stundom förekomma allvarliga följdverk- ningar. Men flertalet av dessa missbrukare håller missbruket på en måttlig nivå. För det fjärde är de sociala skadeverkningarna betydligt mindre. Visst förledes någon gång dessa missbrukare till bl.a. receptförfalsk- ningar, men de är inte involverade i den kriminella världen.

I stort sett har vi känslan att samhället inte förlorat kontrollen över denna typ av missbruk. Vid behov kan förbrukningen strypas genom de vanliga metoderna: cir- kulärskrivelser till läkarna, ökade restrik- tioner, ökad kontroll, lagstiftning, restrik- tioner vid inregistrering av nya läkemedel osv. Hur långt nuvarande åtgärder räcker i dagens läge och vad som i annat fall bör göras diskuteras i kapitel 7.

Den stora förändringen i missbrukspano- ramat gäller den starka ökningen av nya narkotiska medel, främst centralstimulantia men också hallucinogener inklusive canna- bis. Med dessa medel har något väsentligt nytt införts i det svenska missbrukspanora- mat. Dessa medel ger upplevelser av en del- vis helt annan karaktär än de klassiska be- roendeskapande medlen och än barbiturater- na och andra rogivande medel. I likhet med kokain verkar centralstimulantia i stället stimulerande och trötthetsförjagande.

En annan verkan är kanske ännu mera attraktiv. De centralstimulerande medlen kan inge känslor av självförtroende och till- försikt. Man upplever sig duktig och effek-

tiv, blyghet, försagdhet och mindervärdes- föreställningar försvinner. Särskilt på ung- dom i motvind kan ett medel med sådana verkningar utöva stark lockelse. Den pas- sive och energilöse vill känna sig fylld av energi och framåtanda, den urspårade och socialt förkomne vill slippa ur nätet. Hallucinogenerna och till dessa kan här också räknas cannabis kan också ge eufori och dessutom en starkt förändrad verklighetsupplevelse. Även dessa medel ver- kar attraherande på bredare och mera va- rierande skikt av människor än klassiska narkotika resp. rogivande medel. De får en annan funktion och användes också på an- nat sätt. Det är lätt att inse att även dessa medel särskilt attraherar unga människor, drömmare, personer som vantrivs i varda- gens enahanda, ungdomar som har svårt att finna sig till rätta i rutinen och »knegandet».

Det är av stor vikt att understryka att dessa förväntade upplevelser inte motsvarar medlens reella verkningar vid farmakolo- giska prövningar på normala personer och att som tidigare redovisats — negativa ef- terverkningar också är vanliga. Förklaring- en till narkotikamissbrukarnas positiva upp— levelser är till icke oväsentlig del psykolo- giskt betingade. En viktig omständighet gäl- lande för flertalet av dessa medel i deras olika administrationsformer är att de med- för samvaro och kontakt. De används till- sammans med andra människor, i sällskap och gång. Detta ökar förutsättningarna för snabb spridning, vilket gör att de verkar »smittsammare» än tidigare använda be- roendeframkallande medel och snabbt får rykte om sig att vara särskilt lockande. De uppfattas av potentiella missbrukare inte som »medicin» utan som spännande och in- tressanta, berusande eller medvetenhetsför- ändrande medel. Att dessa verkningar går vid sidan om det konventionellt acceptabla kan göra dem eftersträvansvärda särskilt för unga människor. Det kan vara svårt att särskilja vad som värderas mest: upplevel- sen som sådan eller det normbrytande, icke konformerade beteende som utbildats kring bruket. Mycket snart — i synnerhet vid an- vändningen av centralstimulantia —- tar dock

beroendet över och styr beteendet helt och hållet.

När det gäller hallucinogener -— och i vårt land främst cannabis — har dessutom förekommit en sofistikerad och anspråks- full argumentation, vilket säkerligen ökat deras genomslagskraft. Skadeverkningarna har kommit helt i bakgrunden. Till många potentiella missbrukare har dessa medels »image» direkt eller indirekt förmedlats genom massmedia och populära tidskrifter som en del av popkulturen. (Se vidare sid. 193.)

Inget av dessa nya medel ger typiskt sett fysiskt beroende med abstinenssymtom, d.v.s. intensiva fysiska obehag när till- förseln upphör. Man har därför ibland haft den föreställningen att det inte uppstår nå- got riktigt beroende när man tar central- stimulantia eller cannabis. Även i sina va- nor svårt inkörda missbrukare säger stän- digt med övertygelse och tillförsikt: »Jag är inte alls beroende, jag kan sluta när jag vill, jag låter bli långa tider.» Och det är ibland sant, särskilt när det gäller canna- bisbruk (jfr skolundersökningarna). Sär- skilt missbrukare av centralstimulantia gör uppehåll en tid när de inte orkar mera, när de grips av oro för vad som är på väg att hända dem, eller när påverkan av andra människor gör att de kommer på »bättre tankar». Sådana erfarenheter har stärkt dem i tron att de själva är herrar över sitt miss- bruk. Utvecklingen på lång sikt visar dock övertygande att det psykiska beroendet fjättrar dem lika fast som någonsin det fysiska. Återfall i missbruk upprepas på ett för dem själva stundom alldeles obe- gripligt sätt och trots alla goda föresatser.

Den här berörda psykologiska karaktä- ren hos beroendet förklarar möjligen varför det dröjde så länge innan man fick klart för sig hur allvarligt missbruket av central- stimulantia i själva verket var. Man förbi- såg den starka spridningsrisken och förstod på somliga håll inte att det kollektiva miss- bruket i och för sig förberedde en mycket allvarlig utveckling. Inför cannabis har man reagerat betydligt snabbare, troligen därför att spridningen haft en så markant

start, gått så mycket fortare och berört än- nu yngre åldrar än centralstimulantia. Man var då också skrämd av erfarenheterna från centralstimulantia och mera uppmärksam på nya missbruksformer än tidigare.

Det allt vanligare blandmissbruket är ett helt nytt drag i den aktuella situationen. Barbituraterna har här fått en särskild funk- tion som »avtändningsmedel» vid missbruk av centralstimulantia. Men inslaget av opium och morfin visar snarast att man nu kommit in i en fas där det inte längre är en viss verkan som eftersträvas, utan att somliga egentligen är benägna att ta till vad som helst som kan ge psykiska för— ändringar. Detta bestyrkes av både inter- nationella och svenska erfarenheter. Både yngre och äldre missbrukare prövar sig fram, går över från ett preparat till ett annat, söker sig fram till starkare medel för att vinna ytterligare erfarenheter och uppleva nya sensationer.

Att de nya narkotiska medlen inneburit en radikal förändring både av missbrukets innehåll och yttre former har således varit tydligt länge. Liksom att detta varit en viktig förutsättning för uppkomsten av den nu aktuella situationen. En annan lika vik- tig förutsättning har dock varit utbudet och preparatens delvis förändrade spridnings- sätt.

4.2.2 Tillförseln av missbruksmedel

4.2.2.l Läkemedelsindustrin

Förutsättningen för missbruk av central- stimulantia är att sådana ämnen syntetise— rats, börjat tillverkas fabriksmässigt och förts ut på läkemedelsmarknaden. Detta tog sin början så sent som på 1930—talet. Den helt avgörande förändring som ägt rum i de potentiella missbrukarnas miljö- relationer är alltså att adekvata missbruks- medel ställts till förfogande.

Att märka är, som tidigare redovisats, att tidigare missbruksformer från början varit baserade helt på växtprodukter som kunnat erhållas med tämligen stor lätthet direkt ur naturen: opium ur vallmo, haschisch

och marihuana från indisk hampa, alkohol ur socker och andra kolhydrater efter en tämligen enkel jäsningsprocedur, kokain ur kokabuskens blad. Så småningom har man lärt sig syntetisera vissa av dessa växters innehållsämnen. Men det var ändå ur- sprungligen naturprodukter man använde, och de olika medlens inklusive missbrukens historia är lång.

Vi står nu inför en ny situation. Veten- skap jämte industri och affärsverksamhet har ställt nya typer av syntetiskt framställ- da missbruksmedel till förfogande. Den fö- regående framställningen (kap. 3, särskilt sid. 92 ff) har visat att skadeverkningarna av centralstimulantia väl kan mäta sig med de svåra följderna vid många tidigare miss- bruksformer. Dessa medel lanserades som stimulerande läkemedel för trötta, deprime- rade, ångestfyllda och plågade människor. Eller som aptitnedsättande medel för över- viktiga. De kom också till användning un- der andra världskriget för att piska fram tillfälliga energiinsatser över fömiåga av sol- dater och flyktingar. Som ovan redovisats är det rent medicinska värdet av dessa me- del mycket begränsat.

Det anmärkningsvärda är alltså att läke- medel med mycket begränsat användnings- område lanseras på bred bas, men först så småningom upptäcks det att de vid sidan om sin medicinska användning också har svåra somatiska, psykiska och sociala bi- verkningar. Som bekant är detta inte enda gången sådant inträffat. Vi vill här endast erinra om thalidomidkatastrofen, ännu i färskt minne.

Slutsatsen är att det är nödvändigt att försöka skapa säkerhet för att sådant inte upprepas. Upptäckten och framställningen av nya läkemedel har varit till utomordent- lig nytta och en av förutsättningarna för den medicinska vårdens framsteg under se- nare decennier. Även här måste emellertid den gamla läkarregelnnprimum non noce— re>> (framför allt icke skada) gälla. Vi vill från de synpunkter och intressen som vi skall belysa understryka att läkemedelsin- dustrins framtida uppgifter och organisation samt kontrollen av läkemedlen är av cen-

Att märka är att både den syntetiska ke— min och dess industriella utnyttjande ännu är av relativt ungt datum. Ingen vet vad som kommer att kunna presteras i fram- tiden. Utvecklingen av psykofarmaka och inte minst erfarenheterna av de psykede- liska drogerna tyder på att man i allt hög- re grad kommer att kunna styra psykiska beteenden genom specifika, kemiska pro- cesser. Redan nu har vi nått en bit på väg. Vi kan ta sömnmedel för att få vila, cen- tralstimulantia för att komma i gång igen på morgonen, meprobamat för att känna oss lugna och avspända, psykedeliska medel för att få uppleva en annan värld än den verkliga. Det är mycket sannolikt för att inte säga säkert att ytterligare vägar kom- mer att öppnas för ännu mera genomgri- pande manipulationer med individens psy- kiska struktur. Men nu har vi lärt oss att uppkomsten av beroendetillstånd alltid är en risk vid användningen av sådana psyko- tropa medel.

Inför detta perspektiv av kemisk styrning av människan bör hela problematiken bli föremål för ingående granskning. Profes- sorn i mikrobiologi vid universitetet i Umeå Hans G. Boman har ställt frågan om man kan vara säker på att den privata läkeme- delsindustrin verkligen koncentrerar sina an- strängningar på att få fram de läkemedel som är angelägnast från folkhälsosynpunkt. För läkemedelsindustrin blir det naturligt nog lönsammare att göra nya variationer av i princip kända sömnmedel, vitamin- tabletter och huvudvärkstabletter än att star- ta dyra och tidskrävande forskningarit. ex. molekylär biologi.6

Det finns i handeln ca 15 olika barbiturater i ett 25-tal sömnmedel. Den läkemedelskommitté som arbetat vid Karolinska sjukhuset fann snart att man från att ha använt 37 hypnotika vid sjukhuset kunde klara sig med enbart sex pre— parat!7

Vidare är att märka att lönsamhetskrite- riet och den starka konkurrensen olika lä- kemedelsföretag emellan också gjort det nödvändigt för de olika firmorna att mark- nadsföra sina produkter med en intensiv reklam och i regel med så lockande design

som möjligt. Kommittén föreslår att även den frågan tas upp till särskild granskning av socialstyrelsen (jfr kap. 7).

Läkemedelsindustrins agerande på sina håll, när de centralstimulerande medlens farlighet blev uppenbar, är lärorik. De sven- ska företag som tillverkade centralstimulan- tia drog så småningom konsekvenserna av det konstaterade missbruket, och det ena preparatet efter det andra försvann från marknaden. Det läkemedelsföretag som först lanserade fenmetralin, det bland våra missbrukare populäraste och säkerligen far- ligaste av de centralstimulerande droger som hittills syntetiserats, nämligen firma C. H. Boehringer & Sohn i Ingelheim, Västtysk- land, visade sig i det längsta oförstående in- för de rapporter man erhöll från svenskt håll. Man vägrade att lägga ner sin tillverk- ning och hänvisade till att det gällde ett lokalt svenskt problem.

»Maybe the background of the Swedish sit— uation is some special socio-cultural behav— iour»,* framhöll Boehringers representanter Graubner och Bicnert vid Proceedings of The Society for the Study of Addiction i London 1966. »However, we do not think that this is the complete truth!»8 De fann därför ingen an- ledning att ändra sina tillverkningsplaner för- utom att tillsätta ett laxermedel till preludin, dock olösligt i vatten, så att det inte påver- kade det intravenösa injicerandet. Trots att firman blivit väl informerad om de allvar- liga skadeverkningarna vid fortsatt tillverkning av preludin vägrade den således att ta hänsyn härtill i sin produktions- och försäljningspoli- tik. Man kunde redan då med stor säkerhet förutspå den spridning av missbruket till andra länder som nu är i full gång, vilket icke minst understrukits i överläggningar med firmans egna representanter. Icke desto mindre in- skränkte man sig till att efter direkta på- tryckningar dra in preludin från den svenska marknaden. Man fortsatte tillverkningen vid fabriken i Spanien och byggde en ny fabrik på Puerto Rico, som numera förser USA med preludin. Så sent som 1968 lät firman publi- cera en annons i världens största läkartidskrift, Journal of the American Medical Association: Preludin för avmagring. Bieffekter: I sällsynta fall överstimulering.

* Översättning: »Kanske är bakgrunden till den svenska situationen något särskilt socio- kulturellt beteende.» »Vi tror dock inte att det är hela sanningen.»

Innebörden av detta agerande förtjänar att övervägas noga. Det visar att det finns läkemedelsföretag som sätter lönsamhetsin- tresset framför risker för stora befolknings— grupper. Det är nödvändigt att få till stånd betryggande säkerhetsåtgärder häremot i framtiden. Exemplet Boehringer visar att det behövs en internationellt godtagen ord- ning på detta område.

Numera tillverkas fenmetralin av ett fler— tal läkemedelsföretag i en rad länder. F.n. tycks den illegala tillförseln till Sverige mest ske från italienska fabriker. Italien erkän- ner inte patenträttigheter för läkemedel. Sannolikt är dock även andra länder och läkemedelsföretag inblandade. För att få fram varifrån de illegala centralstimulerande produkter kommer_ som nu står för huvud- parten av försäljningen på den svenska marknaden, har socialstyrelsen gjort en an- modan till riksåklagaren att stimulera åkla- gare och polisutredare att söka uppgifter härom av de åtalade. Resultatet har dock hittills varit begränsat. Att det är an- geläget att lokalisera såväl länder som fa- briker är dock utan vidare klart. Därefter bör frågan tas upp direkt med vederbörande länder, som också i en del fall skett på dip- lomatisk väg (jfr vårt andra betänkande SOU 1967: 41 sid. 22) och föreställningar göras om förbättrad kontroll av distribu- tion, restriktivare tillverkning eller total ned- läggning av produktionen.

Läkemedelsindustrin i vissa länder har alltså ett medansvar för uppkomsten av den svåra missbrukssituation som redan före- ligger i Sverige och snabbt håller på att utvecklas i andra länder. Det behövs åtgär- der på det internationella planet både för att bidra till att få det aktuella läget under kontroll och för att förebygga skeenden av liknande slag. Detta konstaterande räcker dock ingalunda för att förklara uppkomsten av ett utbrett missbruk. Tillgången på miss- bruksmedel är en förutsättning, men varför finner stimulerande preparat av detta slag så villiga och så talrika förbrukare, trots att risker och skadeverkningar mycket snart borde ha blivit uppenbara för var och en?

Att märka är att cannabis, det andra me-

del där missbruket varit så starkt stigande i Sverige under senare år, inte är fabriks- framställt utan en naturprodukt använd i stor utsträckning under tusentals år på olika håll i världen men intill helt nyligen inte i Sverige - i nämnvärd utsträckning i varje fall. Spridningen av cannabisbruket till den västliga kulturkretsen har skett trots att medlet är underkastat de internationella narkotikabestämmelserna sedan 1926. Dy- lika konventioners betydelse för hälsotill- ståndet hos världens folk står inte klart för många nationer. Uppenbarligen sätts natio- nella prestigehänsyn eller ekonomiska intres- sen stundom före världshälsosynpunkten.

4.2.2.2 Läkarnas förskrivning

Tidigare har påpekats att när amfetamin (Fenedrin) lanserades på den svenska mark- naden dröjde det inte länge förrän enstaka observatörer varnade för uppkomsten av beroende. Trots tidigt införande av recept- tvång ökade konsumtionen raskt. Genom att medlen i viss mån jämställdes med nar— kotika år 1944 lyckades man dock hålla förskrivningen i styr. När fenmetralin (pre— ludin) introducerades förekom tilltagande förskrivning av avmagringsmedel till enträg- na patienter av aningslösa läkare. Varnings- ord av kolleger förklingade i stort sett ohörda. Som ofta observerades missbruket tidigast på apoteken, i detta fall hos ett klientel som i varje fall inte tycktes vara i behov av avmagringsmedel. Slutligen in- grep medicinalstyrelsen åter med skärpa, och förskrivningen gick ned.

Vid båda dessa tillfällen torde den tem- porärt höga förskrivningen av amfetamin och dexamfetamin respektive fenmetralin ha givit upphov till beroende hos ett ganska stort antal personer, som man kan frukta kommit att utgöra en del av den blivande missbrukspopulationen. Receptförskrivarnas medansvar för det uppkomna läget kan där- för icke förnekas. Fabrikerna har självklart sitt ansvar för utvecklingen, men det har ju ändå varit läkarna som hela tiden regle- rat tillgången för patienterna, må vara att illegala kanaler sedan tagit över. Förkla-

ringen är att söka i det förhållandet att det gällde nya preparat, som läkarna rimligt- vis inte kunde ha någon erfarenhet av. Den nya typ av beroende det var fråga om, det psykologiska beroendet, hade man också föga insikt om ytterst få läkare i Sverige torde ha mött fall av kokainism i sin prak- tiska verksamhet. De flesta torde inte ens haft erfarenhet av morfinister. Ännu vid mitten av 50-talet var det ingen större svå- righet att få utskrivet t. ex. Palfium och lik- nande vid sidan om centralstimulerande medel.

Även på centralt håll visste man helt en- kelt för litet om medel med psykologisk be- roendeeffekt. Medicinalstyrelsen reagerade dock med restriktioner av olika slag både när amfetamin och fenmetralin lanserades. Som vi rekommenderat i vårt andra betän— kande behövs ett system som gör det möj- ligt att kontinuerligt och omedelbart följa alla förändringar i förbrukningen av recept- belagda läkemedel. Till denna fråga åter- kommer vi i kapitel 7.

Försöken med legal förskrivning av nar- kotika åt vissa missbrukare redovisades i vårt första betänkande, SOU 1967: 25, sid. 120. En redovisning av de fortsatta erfaren— heterna av detta klientel lämnas särskilt (SOU 1969: 53 sid. 345).

4.2.2.3 Den illegala distributionen

Redan tidigt började centralstimulantia spri- das på illegala vägar. Som framgår av redo- visningen i kapitel 2 började det med anskaf- fande av recept under falska förevänd- ningar, receptförfalskningar, apoteksinbrott m.m. Tämligen snart började den illegala handeln även finna andra tillförselvägar. Vad fenmetralin beträffar torde inköp ald- rig ha skett direkt från Boehringer, möj- ligen från dess filial i Spanien via apotek och grosshandel. Efter direkta framställning- ar till den spanska hälsovårdsmyndigheten skärptes kontrollen av centralstimulerande medel. Smugglarna vände sig då till Italien och flera andra länder. Till 'en början var smugglingen till Sverige förhållandevis liten och skedde via turister och genom enskilda

resor företagna av missbrukare och andra. Numera är denna handel av allt att döma väl organiserad. Om en »narkotikakung» avslöjas och omhändertas, står andra ome- delbart beredda att ta över hans marknads- andel; den illegala tillgången av varan har tidigare inte nämnvärt rubbats när någon av de större langama avslöjats. Priset steg dock markant under polisens storoffensiv i början av år 1969, och till en början trodde man att det mest berodde på att försäljarna intog en avvaktande hållning. Smugglingens struktur syntes ändra sig på grund av de insatta motåtgärdema. Man blev försiktigare i smugglarkretsarna. I bak- grunden antyds kapitalstarka intressen.9 Att den organiserade brottsligheten i Sverige fått ett betydligt uppsving genom narkotikatra- fiken är vidare klart.

Den illegala handeln låg länge företrädes- vis i svenska händer, men med tilltagande missbruk och en större marknad har ut- ländska intressen i viss utsträckning gjort sig gällande. Det finska inslaget bland des- sa intressenter har tidvis varit påfallande. När nu missbruk av centralstimulantia hål- ler på att spridas också till andra europe- iska länder, kommmer troligen den illega- la verksamheten snabbt att organiseras på internationell bas. Möjligen kommer att uppstå syndikat av samma typ som heroin- syndikaten i USA, vilket kommer att göra trafiken ännu mer sammanflätad med kri- minell verksamhet i övrigt och ännu svåra- re att komma åt.

Den organiserade brottsligheten kring dis- tributionen är därför numera en viktig orsak till att konsumtionen alltjämt vidmakthålls eller ökar. Alltjämt är det främst etablerade läkemedelsföretag som förser marknaden med varor — legalt eller illegalt. Den illegala tillverkningen av centralstimulantia torde alltjämt vara tämligen blygsam. Om dis- tributionsapparaten blir lika väl utbyggd och organiserad hos oss som heroinsyndikaten i USA, kommer den att vara en mäktig och svåråtkomlig grogrund till fortsatt missbruk av centralstimulantia.

Att handeln med cannabis också ökat tycks ha skett oberoende av handeln med

centralstimulantia. Den inhemska försälj- ningen av cannabis har i stor utsträckning följt egna kanaler och vänder sig också till en delvis annan kundkrets än försäljningen av centralstimulerande medel. Bland langare och distributörer figurerar ofta utländska namn, distributionsvägarna tycks företrädes- vis gå från olika länder i Orienten. Denna handel torde tidigare ha varit sporadisk, gällt enstaka fall och obetydliga mängder. Det är först under senare år som någon nämnvärd marknad för cannabis uppstått i Sverige. Det kanske kan synas egendom- ligt att efterfrågan på cannabis ökat samti- digt med att missbruk av centralstimulantia oupphörligt utvecklats. Möjligen föreligger ömsesidig påverkan: stigande missbruk av en typ av medel har stimulerat efterfrågan också av andra typer. De internationella distributörerna kan ha lagt märke till att Sverige visat sig vara en god marknad för narkotika. Möjligen har cannabisimporten börjat med att svenska ungdomar begett sig på luffen till Turkiet och ända till Af- ganistan och delvis finansierat sina förflytt- ningar med cannabishandel. De har också fört med sig cannabis hem liksom utländska ungdomar vid resor till Sverige. Tidvis är det gott om cannabis på den illegala mark- naden i Sverige genom en delvis organiserad smuggling av ett helt annat format, men antalet >>luffare>> på väg öster ut tycks inte bli färre till antalet.

Att märka är att ju mer den internatio- nella illegala handeln organiseras, desto mer kommer sannolikt sortimentet att breddas. Det är inte mycket man med säkerhet vet om ursprunget för de på senare tid tillta- gande LSD—beslag som gjorts. Enligt inne- havarnas uppgifter har de kommit från Eng- land och USA. Sannolikt är det alltid ille- galt tillverkad vara. Heroin har vi från- sett ensaka fall hittills i stort sett varit förskonade ifrån. Iakttagelser 1969 tyder dock på att detta förhållande kan vara på väg att ändras. Ovarsam förskrivning av opiater har ingen nämnvärd betydelse, nu- mera inte heller läckage från »legala» mor- finister. Däremot införs opium i ökad ut- sträckning, ibland genom samma kanaler

som cannabis av den gemensamma försälj- ningsverksamheten att döma. Det är en all- varlig risk att olika internationella förbrytar- organisationer på detta område kan komma att ta över och organisera narkotikadistri— butionen.

För att man skall kunna komma åt miss- brukets rötter är det alltså nödvändigt att inrikta samhällets aktivitet inte bara mot tillverkarna läkemedelsföretagen — utan även mot distributörerna. Inför den begyn- nande spridningen av svårartat missbruk av centralstimulantia även till andra europeiska länder framstår kravet på skyndsamma in- ternationella åtgärder som ännu mer träng- ande än förut. Har en illegal verksamhet på internationell bas väl kommit till stånd, blir den svår att få bukt med.

Det är emellertid nödvändigt att också ägna uppmärksamhet åt missbrukaren. Den- ne kan även betraktas som en förutsättning för den illegala verksamhet som vi här be- rört. Så länge det finns missbrukare kom- mer det också att finnas en marknad.

4.3 Missbrukarna

I en ekologisk modell är nästa led i analy- sen svärden», dvs. i detta sammanhang människan, utsatt för det agens som de narkotiska medlen utgör. Vi har redan kon- staterat att syntes, tillverkning, utbud, för- skrivning och så småningom illegal försälj- ning av narkotika inte kan vara en till- räcklig förklaring till den starka ökningen av narkotikamissbruket. Utbudet har svarat mot ett behov hos missbrukarna — några primära förutsättningar hos de blivande missbrukarna själva. Flertalet människor börjar inte missbruka narkotika. Flertalet prövar inte ens cannabis, trots att utbudet i skolorna länge har varit betydande och trots att många kamrater provat det. För att ändamålsenliga förebyggande åtgärder skall kunna utformas är det tydligen nöd- vändigt att försöka utröna vad det är för egenskaper hos individerna som gör som- liga människor helt oemottagliga, medan andra aningslöst och snabbt hamnar i ett beroende som leder till svårt och kanske

ihållande missbruk. 1 social- och sjukvård är det för socialarbetaren och läkaren en upplevd självklarhet att missbrukare företer speciella personlighetsdrag och att missbru- ket är ett av flera symtom på psykiskt och/ eller social störning. Man antar därför ofta att personer med dessa drag är rekryterade ur en selektion, ett urval, av särskilt sår- bara människor, vilka i första hand befin- ner sig i riskzonen för narkotikamissbruk. Flertalet teorier i litteraturen om psykolo- giska och biologiska faktorer bakom nar- kotikamissbruket bygger också på beskriv- ningar av sådana patientgrupper, inte säl- lan små och sinsemellan olika.

Den första frågan i denna del av analysen är därför: Utgör narkotikamissbrukama en sådan selektion, och vad är det i så fall som karaktäriserar dem?

4.3.1 Metodologiska svårigheter

Dessa skenbart enkla frågor är inte lätta att besvara. Här finns en rad svårigheter som inte sällan förbises och som särskilt energiskt påtalats från sociologiskt håll.10v 11 12

1. Med få undantag utgör dessa patient- grupper urval, gjorda på basen av också andra faktorer än narkotikamissbruk, ur den stora gruppen missbrukare i befolkningen. Man överbetonar därför ofta Vissa egen- skaper som karaktäristiska för missbrukare, fastän dessa egenskaper kanske i själva ver- ket karaktäriserar en grupp som utvalts på basen av andra faktorer. »Dolda» missbru- kare kan vidare i viktiga avseenden skilja sig från »kända» missbrukare. Vanligast är material från sjukhus eller ambulant psykiatrisk vård, där faktorer som t. ex. vårdresurser, egna ekonomiska resur- ser, upplevt vårdbehov, urvalsprinciper för behandling m. m. spelar in vid urvalet; ma- terial från institutioner för kriminal- och asocialitetsvård, där faktorer som lagbestäm- melser, polisens effektivitet och praxis för ingripande, annan kriminalitet eller asocia- litet och grad av störande beteende m.m. styr urvalet; och material från socialt myc- ket avgränsade delpopulationer, t. ex. im-

migranter i slumområden eller socialvårds- klientel.

En beskrivning av narkotikamissbrukare som grundar sig endast på det manifesta, kända missbrukarklientelet kan alltså inte generaliseras till att gälla alla missbrukare i befolkningen och kan därför inte vara tillräckligt underlag för preventiva åtgärder i stort. Detta gäller även när man känner till de faktorer som begränsar urvalen.

En form av avvikande beteende, som i fråga om komplexitet och samspel mellan individuella och sociala faktorer har stora likheter med narkotikamissbruk, nämligen kriminalitet, erbjuder här en analogi. Man vet att upptäcktsprocenten är mycket låg (enligt fil.lic. Kerstin Elmhorns undersök— ningar har mer än 95 % av l4-åringar i Stockholm begått något brott)”. Den dolda kriminaliteten är alltså stor, och studier av faktorer bakom kriminalitet måste inkludera också den dolda andelen. Kriminalitetsmön— stret och bakomliggande personlighet för— ändras i och med att kriminaliteten blir känd och formas av samhällsreaktionerna.

2. En rimlig hypotes är att »abnormdra- gen» (uttryckta både i psykiatriska termer och i termer av sociala avvikelser) är mera uttalade dels ju gravare eller intensivare missbruket är, dels ju mera avvikande eller mindre accepterat det är. Detta är också ett välkänt förhållande i den kriminologiska lit- teraturen." Detta innebär att ju mera ut- brett missbruket är desto färre »abnorma» och gemensamma drag finner man hos miss— brukarna, och desto svårare är det att be- skriva missbrukarna som en enhetlig grupp.

3. Det gäller inte bara att beskriva egen- skaper som är gemensamma för både »dolda» och »kända» missbrukare. För att kunna uttala sig om vissa egenskapers dis- ponerande inverkan måste man också, ge- nom jämförande studier av kontrollgrup- per utan narkotikamissbruk, avgränsa de egenskaper som finns hos missbrukare men saknas hos icke-missbrukare. Detta är i praktiken en avgörande metodologisk svå- righet. De flesta studier misslyckas med att differentiera mellan kriminella missbrukare och kontrollgrupper av kriminella utan

Iakttagelser av ett till synes karakteristiskt psykodynamiskt eller socialt mönster, där narkotikamissbruket får en tydlig funktion, kan lätt generaliseras så att sådant mönster antas föreligga hos alla narkotikamissbru- kare, och alla individer med liknande möns- ter antas vara disponerade för narkotika- missbruk.

Det finns också risk för att slutsatser om personlighetsdrag som disponerar för nar- kotikamissbruk blir vilseledande om obser- vationerna inte tar hänsyn till missbrukets förlopp och grad. Det är troligt att endast kortvarigt missbrukande individer skiljer sig från såväl kroniska som episodiska missbru- kare.

4. Eftersom flertalet undersökningar av missbrukare görs efter en tids etablerat missbruk, är det ofta svårt att skilja dispo— nerande egenskaper som förelegat före miss— bruket från dem som utbildats sekundärt till missbruk. Dessa sekundärt uppkomna egenskaper kan vara följden av själva miss- brukets medicinska och psykologiska verk- ningar eller av de sociala villkor som miss- bruket givit upphov till. Inom alkoholforskningen är detta en väl- känd svårighet, och många forskare på detta område har konkluderat att man hittills misslyckats med att finna några personlig- hetsdrag som disponerar för alkoholism. Huvudanledningen till dessa misslyckanden anses just vara det faktum att få eller inga studier gjorts innan alkoholmissbruket fär- gat personligheten.15

5. Valet av missbrukat medel, och där- med de farmakologiska effekterna, miss- brukets funktion och dess utbredning i olika sociala skikt etc., växlar från plats till plats och ofta snabbt från tid till tid, vilket ytter- ligare minskar generaliseringarnas bärkraft.

4.3.2 Hittillsvarande undersökningar

Som man kan vänta med ledning av dessa resonemang och av insikten att narkotika- missbruk är en mycket sammansatt förete- else, som knappast kan vara symtom på en alltid specifik psykisk störning, visar gjorda

studier i litteraturen tillsammantagna på en mycket bred variation av psykiska och psy- kosociala störningar hos narkotikamissbru- kare. Få eller inga psykiatriska symtom sak- nas, å andra sidan finns också »normala» personligheter beskrivna hos missbrukare.

Sålunda är det kanppast meningsfullt att diskutera och söka efter personlighetsdrag som disponerar för narkotikamissbruk över huvud taget, utöver mera allmänna utsagor av följande typ:

Missbrukare är oftare män än kvinnor, ofta i åldern mellan 15 och 35 år, ligger inom det normala intelligensområdet, kom- mer ofta från storstäder, har ofta bakgrund av familjeförhållanden och sociala förhål- landen som disponerar för personlighetsstör- ningar och anpassningssvårigheter, vilka också ofta visar sig före missbruket, har ofta attityder och värderingar som är fär- gade av konflikt, misstro och besvikelse gentemot samhället. De är ofta människor hos vilka det inlärda narkotikamissbruket är en följd av och ett av många uttryck för psykiska och sociala svårigheter, och kanske ett omedvetet försök att lida mindre av eller modifiera dessa.

Bland sådana svårigheter som ofta nämns finns t. ex.: låg självkänsla och bristande sä- kerhet i den egna könsrollen, överkänslighet för motgångar (»låg frustrationströskel»), passivitet, oförmåga till långsiktig planering, svag impulskontroll, svårigheter att upprätt— hålla relationer till andra människor, intro- version, känslomässig hämning, omognad m.m.

I traditionella psykiatriska beskrivningar återfinns de flesta diagnoser: psykopater av olika typer; ångest- och tvångsneuroser; ka- raktärsneuroser; schizoida, paranoida, ma- nodepressiva och prepsykotiska tillstånd.

I psykoanalytisk litteratur (som framför allt gäller opiatmissbrukare) betonas som det för missbrukaren karakteristiska en tidig hämning och snedvridning av personlighets- utvecklingen, som resulterar i en s.k. oral eller narcissistisk personlighet. Denna kän- netecknas av oförmåga att integrera impul- siva krav på behovstillfredställelse med ett moget och realistiskt sätt att förhålla sig

till andra, beteendet styrs av inriktningen på den omedelbara behovstillfredsställelsen, och andra människor uppfattas som i för- sta hand medel för denna tillfredsställelse. Relationerna till andra medmänniskor kom- mer därmed att präglas av passivitet och beroende, samtidigt med misstro och vilja att manipulera till egen förmån. Hit hör också tendensen att på ett orealistiskt sätt betrakta sig själv som unik och utrustad med makt över andra människor. I beskriv- ningarna av dessa individers bakgrund åter- kommer regelmässigt ett stört förälder-bam- förhållande med framför allt en svag eller frånvarande fadersfigur, och en ambiva- lent modersbindning där modern är domi- nerande och nyckfull.16

I en av de hittills få publicerade under- sökningarna av narkotikabruk i en normal- population (färgade män i S:t Louis i 30- 35-årsåldern) har det visats att faderns från- varo och avbruten skolgång i pubertetsål- dem är statistiskt mycket starka prognos- faktorer för framtida allvarligt narkotika— missbruk.17

Det torde vara mera givande att avgränsa olika typer av missbruk för att kunna disku- tera disponerande personlighetsdrag hos me— ra homogena grupper av missbrukare. Detta skall här göras i korthet med hänsyn till preparatval och till ålder. Det bör påpekas att beskrivningarna avser etablerat och va— nemässigt bruk, inte ett nyfikenhetsbruk el- ler ett sporadiskt bruk.

Den mest omfattande litteraturen om per— sonlighetsdrag hos missbrukare gäller opiat- missbrukare i USA. Som regel utgörs dessa material av heroinister från slummiljöer och från etniska minoriteter, men det finns ock- så material av morfinister ur högre social- grupper, t. ex. ur den yrkeskategori ur vil- ken relativt sett flest narkomaner anses re- kryteras, nämligen läkare. I dessa material dominerar beskrivningen av de passiva och omogna, ”orala”, dragen. Heroinet eller morfinet utgör den lättast åtkomliga hjäl- pen mot de inre och yttre svårigheter som

är påfallande hos dessa personligheter.18»19» 20. 21, 22

Även om det föreligger ganska stora per-

sonlighetsskillnader mellan socialt hyggligt an- passade, eller t. o. m. väletablerade opiat- missbrukare som inlett sitt missbruk i vuxen ålder, och ungdomar i amerikansk storstads- slum, sammanfaller dock beskrivningarna i betoningen av missbrukets funktion i den grava personlighetsstömingen. »Den höga förekoms- ten av ungdomsnarkomani i dessa områden (amerikanska storstadsslummen) kan förklaras av samverkan av två faktorer: den positiva atti- tyden i dessa områden till försäljningen av nar- kotika, och den allmänt högre förekomsten i deras befolkning av mentalt sjuka och emotio- nellt störda människor. Dessa människor är utsatta för höggradig stress i sin omgivning på samma gång som de har föga eller ingen tillgång till hjälp. De unga narkomanema är, som vi skall se, inte offer för olyckshändelse eller socialt tryck de är sjuka människor som välkomnar narkotika för den lindring som det ger dem. De använder narkotika därför att det finns tillgängligt omkring dem, det finns föga som avhåller från att experimentera med narkotika, och det finns få tillgängliga al- ternativ till lindring. Om narkotika inte fanns tillgängligt, skulle sannolikt dessa ungdomar manifestera sina grundläggande personlighets- stömingar på annat sätt: social isolering, våld- samt utagerande i gäng, psykotiska samman- brott eller någon annan grovt avvikande livs- form inkluderande homosexualitet. I varda- gens språkbruk är en sådan ungdom lat, pas- siv, fatalistisk och mycket deprimerad.»33 Ofta framhävs den mycket varierande psyko- patologin, när det gäller tonåringar oftast på- lagrad på en massiv social och emotionell un- derutveckling och förenad med social misär. Generellt brukar anges att opiaternas speciella funktion, till skillnad från andra narkotika, är att dämpa eller utsläcka aggressiva och sexuella impulser, och därmed verksamt stilla den ångest som dessa ger upphov till, liksom ångest inför förväntad smärta eller påfrestning.

Beträffande barbituratmissbruk har detta tidigare ansetts uppkomma framför allt hos äldre personer med samma varierande men grava personlighetsstörningar som opiatmiss- brukare. På senare tid har, särskilt i Ame- rika, barbituratmissbruket gått ner i åld- rarna och därmed kommit att rekrytera en mera ospecifik grupp av blandmissbrukare med asociala drag. I Sverige förekommer som ovan påpekats (se kap. 2 sid. 47) sedan gammalt fall av kroniskt barbituratmiss- bruk hos enstaka äldre, socialt hyggligt an- passade personer, och på senare tid också bland ett klientel som samtidigt missbrukar

centralstimulantia (se t. ex. kap. 3 sid. 83). Ofta har barbiturater blivit något man tar till när andra missbruksmedel tryter.

När det gäller centralstimulantia förekom- mer i litteraturen knappast beskrivningar av personlighetsdrag förenat med missbruk av den typ som vi sett i Sverige (jfr dock Herulf&Sunesson).24 Däremot finns upp- gifter om ett lindrigare, peroralt, missbruk bland yngre blandmissbrukare i såväl Ame- rika som England. Tidigare svenska erfaren- heter talar för att de avancerade intravenösa missbrukarna uppvisar grava personlighets- störningar redan lång tid före missbruket.

Cannabisrökning har från USA beskrivits förekomma dels hos i princip normala ton— åringar som reagerar aggressivt på social misär och hos ”psykopater” med många andra och mera betydelsefulla asociala be- teenden, men framför allt hos omogna och känslomässigt instabila ungdomar med oför- måga att möta verklighetens krav eller att utstå besvikelser och disciplin. Marihuanan skulle hos dessa underlätta neurotisk anpass- ning genom att den ger upphov till en känsla av välbehag och förhöjd självkänsla, löser hämningar av aggressiva och erotiska im- pulser och lindrar ångest förbunden med socialt icke accepterade former av sensuell gratifikation.25 I de många olika beskriv- ningarna av marihuanarökare från USA förekommer också sådana av känslomässig hämning och social passivitet, ungdomar i ”identitetskonflikt" som söker uttrycksfor- mer vilka det konforma amerikanska sam- hället förnekar dem, eller ersätter en ma- rihuanarökande kamratgrupp för en normal familjetillhörighet. I studentmaterial beskrivs som ett kännemärke för den ”alienerade" studenten just intresse för marihuana eller LSD.26 Ett demonstrativt odlande av ma- rihuanarökningen beskrivs också hos stora grupper av normala ungdomar som på detta sätt uttrycker sin protest mot den äldre ge- nerationen.

Från Marocko, Algeriet och Grekland har den kroniska cannabisrökningen beskrivits som framför allt förekommande bland socialt för- komna och vanlottade. I Marocko betonas sambandet med dels de ytterst ogynnsamma so- ciala förhållanden i storstadsproletariaten och

dels personlighetsdefekter.27 Från Egypten be- skriver en undersökning haschischrökare som i jämförelse med kontrollfall disponerade för ångest och oro och med en bakgrund av sämre föråldraharmoni och sämre relation till fa- dern.28 Från Indien anges att cannabisrök— ningen till stor del förekommer bland män i 20—40-årsåldern med neurotiska besvär el- ler personlighetsdefekter, och i slummiljöer, men också att det förekommer som ett socialt accepterat och välkontrollerat bruk.” Både i Indien, i Nigeria och i Nordafrika betonas cannabis roll som dövande medel och flykt- medel från personlig och social misär.so

Andra hallucinogener än cannabis har i USA visat sig attraktiva för en bred varia- tion av olikartade grupper: till en början ut- gjordes de av intellektuella, konstnärer och akademiker, men senare vann missbruket snabb spridning och kanske större anslags- kraft i bohemkretsar och stora och breda grupper av medelklassungdom, som på ett eller annat sätt är i ”nonkonformistisk” pro- test mot den äldre generationen. Dessa me- del har också rapporterats vara använda i mera asocialt betonade grupper, dock inte i samma grad som heroin. I de relativt många patientbeskrivningar från sjukhus som mot- tagit s.k. komplikationer till LSD-bruket beskrivs hur dessa medel framför allt att— raherar människor som söker en personlig- hetsförändring eller en lösning på mer eller mindre uttalad psykopatologisk problema- tik.31 Amerikanska studentpsykiatrer har be- skrivit ”alienation" och ”identitetskris” som karaktäristisk grund för intresset för LSD.32

Sniffning, slutligen, finns både i svensk och i amerikansk litteratur beskriven fram- för allt hos socialt och känslomässigt miss- gynnade ungdomar i de lägre tonåren.21

4.3.3 Av narkomanvårdskommittén initiera- de undersökningar.

Även om de många undersökningar som här refererats klart visar att narkotikamiss- bruk i olika miljöer särskilt drabbar socialt och psykiskt avvikande grupper, är bilden i vissa avseenden brokig och i viss mån mot- sägande. Detta torde i någon mån bero på att de vid undersökningarna använda sociala och psykologiska referensramama växlat,

men också på att olika studier företagits i starkt skiftande kulturkretsar och sociala grupper. Det är därför svårt att utan vidare våga påstå att resultaten äger giltighet också för vårt land. Det är också lätt att se att missbruket väsentligt skiftar karaktär i olika miljöer. Den asociala slummens ”geggar- kvartar” har en helt annan prägel än bo- hemgängen med sofistikerade haschischmiss- brukare eller skolungdomens nyfikna prö- vande (sid. 181).

Narkomanvårdskommittén har därför un- derstött och i vissa fall direkt initierat stu- dier även rörande narkotikamissbrukarnas sociala bakgrund och konstellat av psykiska egenskaper.

4.3.3.l Socialt belastade missbrukare

Eftersom narkotikamissbruket var både mest utbrett och svårast bland unga asociala, ansåg kommittén det särskilt angeläget att få till stånd undersökningar av den selek- tiva processen bland dessa.

Först planlades en klientelstudie inom kri— minalvården i frihet. Försök därtill mötte dock betydande svårigheter. Undersökningen mot- togs med en viss misstänksamhet av de över- vakade. Det var svårt att få tag på vederbö- rande, och somliga övervakare hade endast begränsade möjligheter att medverka. Bortfal- let tenderade därför att bli betydande. Då dr Nils Bejerot samtidigt planerade en klientelun- dersökning av arrestanterna i Stockholm som komplement till den löpande stickmärkesstu- dien, beslöt kommittén att i stället verkställa en studie på samma klientel. En avgörande förutsättning för att klientelundersökningar av missbrukare skall kunna tillåta slutsatser av mera generell karaktär är emellertid, som ovan påpekats (kap. 4 sid. 152) att man har möj- lighet att jämföra med förhållandena bland personer som icke missbrukar narkotika. Vid Karolinska institutets socialmedicinska institu- tion hade i samarbete med sociologiska insti- tutionen vid universitetet i Uppsala just insam- lats ett normalmaterial i åldern 16—25 år slumpvis draget ut hela stockholmspopulatio- nen och omfattande omkring 1300 fall. Detta material skulle dels användas som kontrollma— terial till en vid institutionen av med. kand. Nils Gustavsson bedriven studie rörande vene- riskt sjuka i Stockholm, dels till att klarlägga sexualvanoma bland unga stockholmare. Ma- terialet, som i huvudsak insamlats under våren

1967, innefattade intervjuer enligt ett särskilt utarbetat instrument innehållande över 500 frå- gor jämte kompletterande uppgifter från re- gister av olika slag. Detta intervjuinstrument var resultatet av över två års arbete av en grupp läkare och sociologer, grundligt utprövat i hundratals fall innan det slutligen kom till praktisk användning i venereastudien. Då nar- kotikaproblemen hunnit bli högaktuella under förberedelserna hade i instrumentet också inar- betats en serie frågor om narkotikabruket. En del av uppgifterna härom har redan citerats tidigare i detta betänkande (se kap. 2)

Det beslöts därför att intervjuundersökningen av narkotikafallen bland arrestanterna hos po- lisen i Stockholm skulle använda samma instru- ment som venereaundersökningen och utnyttja dess kontrollmaterial som bas för jämförelser. Narkotikamissbrukarna jämfördes vidare med icke missbrukande arrestanter, bl.a. för att klarlägga i vad mån asociala missbrukare ut- gjorde en selektion bland asociala i allmänhet. Undersökningen kom därigenom att omfatta tre material, nämligen 1) intravenösa miss- brukare bland arrestanterna. 2) arrestanter som veterligen icke missbrukade narkotika intrave- nöst samt 3) ett representativt stickprov av ung- dom i allmänhet. Intervjuerna genomfördes vå- ren 1968. Då det är frågan om en synnerligen omfattande undersökning har det inte varit möjligt att slutföra bearbetning och analys av hela det omfattande materialet till föreliggande betänkande. Redovisningen får betraktas som en fragmentarisk förhandsrapport. Den inne- håller dock uppgifter av väsentligt intresse inte minst rörande selektionen av narkotikamiss- brukare. I detta avsnitt avses med narkotika— missbrukare de som injicerat.

I tabell 4:l har några av de studerade va- riablerna redovisats översiktligt. Att märka är att arrestantpopulationerna omfattade ål— dersgrupperna 16—25 år, kontrollmaterialet däremot endast åldersgrupperna 18—25 år, vilket har betydelse för vissa av de gjorda jämförelserna. Särskilt arrestantmaterialen hade begränsad storlek, varför man inte bör fästa sig vid små differenser mellan grup- perna. Det är emellertid tydligt att narkoti- kamissbrukarna i väsentliga hänseenden av- vek avsevärt från genomsnittspopulationen. Men det är också tydligt att icke narkotika— missbrukande arrestanter ofta avvek åt sam- ma håll som missbrukarna. I åtskilliga hän- seenden tycks skillnaden mellan dessa båda grupper inte ha varit särskilt betydande. Vid genomgång av de redovisade variab-

Tabell 4:I . Sociala och psykiska förhållanden bland manliga arrestanter i Stockholm med och utan stickmärken efter intravenösa injektioner jämfört med ett manligt kontrollmaterial representerande hela populationen.

Faktor

Kontroll- material 18—25 år

Arrestanter utan stick- märken 16—25 år

Arrestanter med stick- märken 16—25 år

därav Antal med vid- svar stående (n= faktor 542) i %

Antal svar (n = 100)

därav med vid- stående faktor i %

därav Antal med vid- svar stående (n= faktor 106) i %

1

2 3 4 5 6 7

Fadern tillhört socialgrupp III Bott i Stor-Stockholm till 16 års ålder Flyttat minst 2 ggr före 17 års ålder Bott hos båda egna föräldrar hela uppväxt- tiden Föräldräktensk. olyckligt och/eller skilda Var rädd för någon av föräldrarna Föräldrarna brukade ge varandra ömhetsbe- tygelser Sett fadern berusad fler än 10 gånger Sett modern berusad Fått svår kroppsaga i föräldrahemmet Vill uppfostra egna barn på samma sätt Mentalsjukvård, läkarvård för nervösa be— svär, alkoholism och sjålvmord bland sys- kon, föräldrar eller deras syskon eller för- åldrar I 15—16-års-åldern mest tillbringat kvällarna ute Haft minst 5 anställningar Hade en bästa vän i 13—16-årsåldern Hade en bästa vän vid tiden för intervjun Började gå ut och dansa vid 14 år eller yngre Brukar nu för tiden dansa 2 ggr/mån. eller oftare Började ha stadigt sällskap vid 14 år eller yngre Numer gift, förlovad eller har stadigt sällskap Vet ingen att prata med vid t. ex. kärleks— bekymmer Haft nervösa besvär Ngn gång varit djupt deprimerad och/eller funderat på att ta livet av sig Har rymt hemifrån någon gång Ngn gång råkat i ordentligt slagsmål Ngn gång gjort inbrott Ngn gång haft med barnavårdsnämnden att gora Började röka före 15 års ålder Började smaka sprit eller vin före 16 års ålder Ordentligt berusad före 17 års ålder Över 10 ggr berusat sig på tabletter eller narkotika i annan form Första sädesuttömning före 13 års ålder Hade samlag första gången före 16 års ålder Hade då endast känt henne 0—7 dagar Haft samlag med minst 11 partners De senaste 12 månaderna haft minst 4 sam- lagspartner Förekommit samlag utan prev.medel eller coitus interruptus Haft homosexuell kontakt Haft venerisk sjukdom

N L» _ooyu Uu Nl

;> 339r '.»on

N»— —00 fax Nm Na oa

».

(n'—NH båt—l _o_->p_oo_u __ unt-Qx)»:

48,0

44,3

lerna frapperar sålunda att de båda arres- tantgrupperna oftare än kontrollfallen var sammansatt av till Stockholm inflyttade per- soner. De visade också högre omflyttnings- frekvens. Denna rörlighet under uppväxt- åren är väl känd från andra studier rörande socialt avvikande grupper och framstår allt- så inte som särskilt karaktäristisk just för missbrukare. Arrestanterna hade vidare i betydligt stegrad utsträckning vuxit upp i olyckliga och motsättningsfyllda föräldra- hem med bl.a. alkoholmissbruk. Stundom hade de nödgats bo hos andra än föräldrar- na. Att de blivande missbrukarna inte fun- nit sig särskilt väl till rätta i barndomshem- met vittnar också deras starka avståndsta- gande från sin egen uppfostran om. Narkotikamissbrukama var mera belasta- de med psykisk sjukdom, alkoholism eller självmord bland föräldrar och syskon samt andra nära släktingar än såväl andra arres- tanter som kontrollfall. De redovisade ock— så egna nervösa besvär i starkt stegrad ut- sträckning inte bara i jämförelse med kon— trollmaterialet utan också om än mindre utpräglat i jämförelse med andra arres- tanter. Mer än 3/ 4 av dem hade varit djupt deprimerade vid något tillfälle och/ eller fun- derat på att ta livet av sig, vilket var avse- värt flera än bland de andra arrestanterna. Av särskilt intresse är att en särskild be- dömning enligt Märke—Nymans s.k. neuro— ticismskala Visade starkt stegrad förekomst av nervösa besvär just bland missbrukarna.

Två frågor gällde förekomsten av en »bästa vän-. Både i 13—16-årsåldem och vid själva intervjun befanns narkotikamissbrukarna oftare än så väl kontrollfall som andra arrestanter ha saknat en »bästa vän:-. Avvikelsen var för övrigt mest markant i de högre socialgrupper- na. Detta är en intressant iakttagelse som tyder på att det är särskilt vanligt med kontaktsvårig— heter bland personer som blir narkotikamiss- brukare.

Att märka är också att narkotikamissbrukar- nas sexuella mognad infallit jämförelsevis ti- digt. Detta gällde även i jämförelse med andra arrestanter och framträdde både beträffande ålder för första sädesuttömning, första samlag, och första stadiga sällskap, även här med störst differens i socialgrupp I och II. En ökad ten- dens till promiskuitet var likaledes påtaglig. Narkotikamissbrukarna hade också haft ho-

mosexuella förbindelser och råkat ut för vene- risk sjukdom i ökad utsträckning.

Trots sina tidiga erfarenheter visade de vid intervjun dessutom ökad tendens till social isolering. De hade oftare än kontrollfallen res— pektive andra arrestanter varit ute och dansat i tidiga år, numera förhöll det sig tvärtom. Trots att de hade varit tidiga med stadiga för- bindelser var de numera inte oftare gifta än andra arrestanter. Vid personliga bekymmer deklarerade de oftare än andra att de inte hade någon att prata med därom.

Att märka är också att narkotikamissbru- karna genomgående företett högst frekvens av beteendeavvikelser av olika slag såsom t.ex. rymning hemifrån, slagsmål, inbrott, ingri- panden av barnavårdsnämnden, tidig rökning respektive alkoholkonsumtion eller fylleri. De hade t.o.m. i högre utsträckning än de andra grupperna vid tidig ålder börjat tillbringa kväl- larna utom hemmet. Däremot hade förhållan- dena på arbetsmarknaden visserligen varit ore— gelbundnare för dem än för kontrollfallen, men gentemot de andra arrestanterna förelåg små olikheter i detta avseende.

Dessa frekvenstal har presenterats som exempel på att narkotikamissbrukarna fak- tiskt utgör en selektion inte bara i jämförel- se med hela populationen utan också i järn- förelse med andra avvikande grupper. Sam- manfattningsvis visar denna jämförelse mel- lan normal ungdom å ena sidan och av poli— sen arresterad ungdom utan respektive med stickmärken efter intravenösa injektioner å den andra betydligt svårare uppväxtförhål- landen för arrestanter än för vanlig ung- dom och för narkotikamissbrukarna ännu mera utpräglat än för icke narkotikamiss- brukande arrestanter tendens till ökad psy- kisk belastning, nervösa symtom och tidig sexuell aktivitet. Narkotikamissbrukarna fö- retedde också i stegrad utsträckning kon- taktstörningar och sociala anpassningssvå- righeter såväl i hemmet som i skolan och arbetslivet. De hade också påfallande ofta börjat röka och använda alkohol i tidig ålder.

Det finns enstaka andra svenska under- sökningar som pekar i samma riktning. Redan i första betänkandet referades en un- dersökning av Gordan på ungdomsvårdssko- lorna, som tydde på att narkotikamissbru- kande elever oftare än andra elever visa- de neurotiska personlighetsdrag med mera

uttalad passivitet och sensitivitet.33 I sin ge- nomgång av barnavårdsnämndens narkoti- kamissbrukande ungdomar fann Herulf och Sunesson påfallande många som kommit från inkompletta hem med psykiska stör- ningar hos mödrarna och Spritproblem samt asocialitet hos fäderna. Frapperande många av ungdomarna själva hade också visat tec- ken på beteendestörning tidigare medan neurotiska störningar inte hade varit sär- skilt vanliga.24 Norell och Rosengren fann också på Mariapolikliniken att många av missbrukarna kommit från »problemfamil- jer» eller tidigare visat tecken på psykiska och/eller sociala störningar av olika slag. Nära 50 % hade t. ex. varit kända av bar— navårdsnämnden tidigare, medan 37 % miss- brukat alkohol och 14 % sniffat. Ofta fanns det uppgifter om anpassningssvårigheter i hem, skola eller arbete. Neurotiska sym- tom eller andra psykiska störningar hade ibland fört vederbörande till läkare, psyko- log, rådgivningsbyrå c. d. Ljungbergs ma- terial från polikliniken i Stadshagen visade liknande förhållanden (Se SOU 1969: 53 sid. 472). Särskilt anmärkningsvärd var den myc- ket höga frekvensen avvikande personlighe- ter (varvid dock frånvaron av kontrollmate- rial måste föranleda en viss försiktighet i slutsatserna).

Dessa iakttagelser stämmer alltså i stort sett med vad som numera invändningsfritt kunnat visas genom jämförelsen mellan arre- stanter och normalungdom.

4.3.3.2 Missbrukare inom normalpopulatio- nen

Att märka är att det hos de socialt be- lastade missbrukarna oftast gäller intrave- nöst missbruk, vilket i stort sett kan sägas vara synonymt med svårt missbruk. Det är inte säkert att samma selektiva mekanis- mer är verksamma vid lindrigare missbruk, så som måttligt »knaprande» av centralsti- mulerande tabletter eller cannabisrökning. Norell och Rosengren påpekar också i sin rapport att även på Mariapolikliniken påträf- fades narkotikamissbrukande ungdomar med en mera »normal» problemfri bakgrund.

Detta gällde särskilt om det var cannabis— missbruk och detta varit utbrett och ac- cepterat i kamratkretsen. I vissa av skol- enkäterna har problemet uppmärksammats.

I stockholmsundersökningen fann Herulf (jfr SOU 1969: 53 sid. 34) att skolbarn som använt narkotika oftare än andra haft med polis och/eller barnavårdsnämnd att göra. Herulf förmodar att de handlingar som för- anlett polisens eller barnavårdsnämndens in- gripande ofta varit uttryck för trots eller åsidosättande av vuxna och myndigheter lika väl som narkotikakonsumtionen. Det fanns också en samvariation mellan narko- tikakonsumtion och nervösa besvär. Orsaken härtill kunde dels vara att nervositeten mo- tiverade användandet av knark, dels att ner— vösa stundom stod i konflikt med både yttre och inre auktoriteter och att detta kun- de ageras ut genom otillåtna handlingar som t. ex. att missbruka narkotika. Narkotika- brukarna hade också i högre utsträckning än andra barn kommit från ofullständiga hem, framför allt till följd av skilsmässa mellan föräldrarna, deras fäder tillhörde något oftare de lägre socialgrupperna, me- dan modern yrkesarbetade något oftare än andra barns mödrar. Den mest avancerade missbruksgruppen, »silarna», hade också oftast sökt läkare för nervösa besvär —— det— ta kunde å andra sidan just ha berott på de- ras narkotikamissbruk. Herulf jämförde ock- så skolor med den högsta respektive lägsta frekvensen narkotikabrukare och fann att skolor med de flesta narkotikabrukarna ock- så hade proportionsvis flera elever från ofullständiga hem med låg socialgrupp och yrkesarbetande moder.

I göteborgsenkäten 1968 konstaterades bl. a. bristfällig anpassning i ökad utsträck- ning bland narkotikabrukama. Medan 34 % av sådana elever som aldrig användt narko- tika skolkat någon gång, gällde detta 60 % av elever som erbjudits narkotika men inte använt det, 63 % av narkotikabrukare som numera slutat knarka och 72 % av aktuella narkotikabrukare. Skolkningsintensiteten och vantrivsel med skolarbetet ökade på samma sätt från grupp till grupp.34

I studentenkäten i Stockholm 1968 (se

Tabell 4: 2. Förekomsten av nervösa besvär bland studenter som prövat resp. ej prövat can- nabis (enl. universitetsenkäten i Stockholm 1968).

antal fall därav i % med nervösa besvär

Män som prövat cannabis 101 Män som ej prövat cannabis 385 Kvinnor som prövat cannabis 37 Kvinnor som ej prövat cannabis 207

SOU 1969: 53 sid. 168) framkom att studen- ter som tagit narkotika något oftare än studenter som ej använt narkotika vuxit upp i en större stad; för kvinnornas del fram- kom dock inga skillnader i detta hänse- ende. Liksom i skolenkäten i Stockholm framkom att de oftare vuxit upp i hem med dåliga relationer mellan föräldrarna, att hemmen jämförelsevis ofta varit splittrade, vanligen till följd av skilsmässa, och att påfallande många i familjen vårdats för ner- vösa besvär. Modern hade också i ökad utsträckning haft förvärvsarbete. Narkoti- kabrukarna hade i ökad utsträckning van- trivts hemma och legat i konflikt med för- äldrarna, som de dessutom haft dålig kon- takt med. De var kritiska mot föräldrarnas värderingar och kände över huvud taget olust inför auktoriteter. Såväl alkohol- som tobakskonsumtionen var högre än bland studenter som icke använt narkotika. Nar- kotikabrukarna hade också oftare än de andra rymt hemifrån, snattat eller haft kon- takt med barnavårdsnämnd resp. polis. Av särskilt intresse var att bland dem som an- vänt cannabis flera gånger tillhörde fa- dern betydligt oftare socialgrupp I än bland icke-brukarna. Inom den sociala selektion som akademikerna utgör är alltså social- grupp I snarast överrepresenterad bland nar- kotikabrukarna.

Liksom i skolenkäten befanns de som ta- git narkotika vid universitetet i ökad ut- sträckning ha vantrivts i skolan, de hade skolkat oftare och under skolåren oftare än icke narkotikabrukande kamrater känt sig avvikande från kamraterna. Skolprestatio- nerna hade för den skull ingalunda blivit sämre. Tvärtom hade de genomsnittligt haft något högre skolbetyg än studenter som

48 17 43 34

icke använt narkotika. Studenterna med den högsta bruksfrekvensen hade t.o.m. haft de genomsnittligt högsta slutbetygen. Skill- naderna var dock icke särskilt betydande och statistiskt icke signifikativa. Eftersom man närmast väntat en motsatt tendens är resultatet icke desto mindre av betydande intresse.

Som framgår av tabell 4: 2 föreligger ett tydligt samband mellan »nervösa besvär» och narkotikamissbruk. Till och med benä- genheten att ta emot cannabis om man skulle erbjudas det, visade i varje fall för männens del ett tydligt samband med fö- rekomsten av nervösa besvär och detta va- re sig man tidigare använt cannabis eller ej.

Dessa enkäter gjorde det alltså möjligt att på representativa normalgrupper dragna direkt ur populationen studera skillnaden i olika avseenden mellan personer som tagit och personer som aldrig tagit narkotika. Både skolenkäterna och universitetsenkäten visade alldeles otvetydigt att det finns ett samband mellan å ena sidan bristfälliga förhållanden i barndomen samt nervösa be- svär och å andra sidan narkotikabruk. Trots att det i dessa enkäter oftast gällt cannabis- bruk och i flertalet fall i jämförelsevis ringa omfattning, blev resultatet alltså istort sett detsamma som vid svårt intravenöst missbruk bland personer som arresterats av polisen. Det torde därför vara fullt berätti- gat att konkludera att socialt och psykiskt belastade grupper löper betydligt högre risk än andra såväl att över huvud pröva som att utvecklas till grova missbrukare av nar- kotika, vilket också stämmer med det in- tryck man har av tidigare studier inom detta område.

4.3.4 Missbrukarnas motivation för miss- bruk

I individualpsykologiska förklaringsmodel- ler anges stundom narkotikamissbruk vara ett symtom på vantrivsel med situationen och svårigheter i relationerna till familj och medmänniskor över huvud taget. Den ökade förekomsten av nervösa störningar bland narkotikamissbrukarna kan synas ge ett visst fog för ett sådant antagande. Missbruk framstår då stundom som en flykt undan vardagens tristess och anspråk — vid fort— satt missbruk kompliceras förhållandena ge- nom det beroende som ju inträder så myc- ket snabbare vid narkotika— än vid alkohol- missbruk.

Den ekologiska metod vi följt vid ana— lysen av det komplicerade samhällsproblem som narkotikamissbruket utgör visar att vi inte anser sådana förklaringsmodeller vara tillräckliga. De ger endast en viss aspekt på problematiken. Det är därför berätti— gat att undersöka hur narkotikabrukarna själva vill förklara bruket. I åtskilliga av de undersökningar som genomförts genom kommitténs försorg eller i samarbete med kommittén har också frågan om motiva- tionen uppmärksammats. Uppläggningen av detta närmande till problematiken växlar dock från undersökning till undersökning liksom också klassificeringar och materia- lens presentation, varför jämförelser försvå-

ras.

I hepatitundersökningen (se SOU 1969: 53 sid. 310) tillfrågades intervjupersonerna varför de över huvud taget använde nar- kotika. Flertalet nämnde mer än ett skäl. Sålunda uppgav 44 % att de ville uppleva hur narkotika verkade, 37 % att de hade psykiska besvär, 34 % att det var frågan om verklighetsflykt, 30 % att de var ny- fikna och 27 % att de hade behov av nar- kotika, medan 16 % helt enkelt angav mil- jön. Endast en uppgav att han inte kunde säga varför han använt narkotika. Ett få- tal av dem som uppgav att de velat upp- leva hur narkotika verkade det gällde cannabis eller morfin — åberopade den eskapistiska levnadsfilosofi, som man stun-

dom möter i dessa kretsar (se nedan av- snittet om »psykedelisk filosofi»). Av den tredjedel som slutat vid tiden för den första intervjun (jfr ovan sid. 330) åberopade fler- talet som anledning härtill hälsoskäl eller sociala hänsyn (familj, ekonomi m.m.). Några hade helt enkelt varit rädda att fort- sätta.

I den skolenkät som Herulf genomförde vid stockholmsskolorna (se SOU 1969: 53 sid. 20) var nyfikenhet det helt domine— rande motivet att pröva narkotika. Detta åberopades i 9 av 10 fall. Enstaka uppgav att de Ville visa att de vågade eller att kom- pisarna tjatade eller tryckte på. Att märka är att i dessa enkäter var det oftast frågan om cannabisbruk, medan hepatitstudien ute- slutande gällde personer som injicerat cen— tralstimulantia. Bland dem som avstod att ta emot erbjuden narkotika uppgav nära hälften att de varit rädda för att bli nar- komaner, medan 15 % varit rädda för and- ra skadliga följder. Nära 1/3 tyckte det hela verkade ointressant och några att det kos— tade pengar, medan endast några promille uppgav att de varit rädda för straff. Bland brukare som sedermera upphört dominera- de bland skälen härför rädsla för att bli narkoman resp. för andra skadliga följder. Åtskilliga tyckte inte heller det var intres- sant längre, medan endast någon procent åberopade straffhotet.

I universitetsenkäten (se SOU 1969: 53 sid. 126) erbjöd frågeformuläret elva tänk- bara motiv för bruk av cannabis, avsiktligt formulerade i anslutning till gängse jargong. Tillfällighetsbrukarna angav framför allt motiv med innehåll av eufori: man väntade lösning av spänning eller dysfori, ökad lätt- het att fantisera, ökad njutning av musik. Över 50 % angav motiv som »vara med om något spännande», »tänka mer fantasifullt», »komma i skön stämning», »njuta mera av musik». I de mera erfarna brukargrup- perna, och mera ju större erfarenheten var, fick också dessa motiv starkare betoning, motivet »vara med om något spännande» dock undantaget. Dessutom kom i dessa grupper motivet »förstå mer av sig själv» fram som nästan lika starkt betonat. Hos

tillfällighetsbrukarna hade motivet »bli mindre nervös» stor tyngd. Mera erfarna brukare avvisade över lag de mera pato- logiskt betonade motiven, inte minst bero- endet. För bruk av centralstimulantia er- bjöds två motiv »att motverka trötthet» samt »att tända på». De båda motiven för- delade sig med någon övervikt för det först- nämnda motivet.

Motivundersökningar av detta slag är na- turligtvis vanskliga, och det kan väl knap- past heller sägas att resultaten är otvety- diga. Det förefaller dock som om motiva- tionen skulle växla inte oväsentligt dels i olika skikt, dels vid olika svårhetsgrad av missbruket. I skolan är det oftast frågan om nyfikenhet. Bland de mera sofistikerade studenterna synes man i större utsträckning ha eftersträvat euforiska upplevelser vid sitt cannabisbruk, medan man tar centralstimu- lantia för att förjaga trötthet eller »tända på». Bland hepatitundersökningens svåra intravenösa missbrukare framkom också andra motiv: verklighetsflykten, beroendet. Narkotika som medel vid psykiska besvär åberopades såväl av tillfälliga cannabismiss- brukare bland studenterna som av svåra intravenösa missbrukare bland hepatitfallen.

En mera differentierad bild av problema- tiken utan frekvenstal men baserad på ett stort erfarenhetsmaterial har Norell och Ro- sengren lämnat på basis av verksamheten vid Mariapolikliniken i Stockholm (se SOU 1969: 53 sid. 489).

l. Ungdomar med ofullständiga eller avvi- kande sociala normer som ofta avspeglat sig i asocialt beteende och/eller kriminellt ageran- de redan före missbruksdebuten. Narkotika- missbruket blir i dessa fall ofta, som ungdo- marna själva uttrycker det, »bara en grej» ett led i en asocial livsföring, som av den ofta asocialt, ev. kriminellt identifierade, och av långvariga psykosociala konflikter präglade, upplevs som den enda verkligheten. Dessa ungdomar är ofta tidigare kända hos polis el— ler barnavårdsnämnd. I behandlingen har de ofta varit lättillgängliga för en ytlig, verbal kontakt, medan en djupare känslomässig rela- tion sällan utveckla-ts.

2. I många fall har bilden dominerats av neurotiska konflikter och problem. Narkoti- kan har här inneburit en kortvarig frist från oro, ängslan och ångest. På längre sikt har

besvären accentuerats i samband med miss- bruket. Dessa ungdomar har ej sällan tidigare besökt läkare eller psykolog för utredning el- ler behandling p. g. a. »nervösa besvär».

3. För många ungdomar leder skillnaden mellan vad de »verkligen är» och vad de kän- ner att de »borde vara» till en känsla av osä- kerhet och mindervärde. Förväntningar och krav från föräldrar, anhöriga och samhälle upplevs i relation till »misslyckanden» i verk- ligheten. För känsliga, sköra ungdomar med låg stresstolerans får problemen än större di- mensioner. Ett behov att dra sig undan kra- ven, att finna andra värderingsnormer, mål- sättningar och lyckoideal får ofta stöd i en gänggemenskap, där man tar avstånd från av samhället premierade målsättningar och vä- garna att nå dessa mål. Narkotikamissbruket upplevs inte sällan som ännu ett led i grupp- gemenskapen och protesten och kommer dess- utom att utgöra ett »alibi» för misslyckanden i en yttre, konventionell bemärkelse.

4. Som tidigare framhållits saknas i många fall hållpunkter för en påtaglig psyko-social problematik som bakgrund till missbruket. Det rör sig här om ungdomar som befinner sig i en —— i samband med pubertetsåren vanlig — in- stabil utvecklingsfas eventuellt i förening med yttre stressmoment av lättare och mer till- gängligt slag.

Det är alldeles tydligt att termer som van— trivsel och flykt inte alls räcker. För många var det i början frågan om nyfikenhet, för åtskilliga också om förväntningar på lust— upplevelser av alldeles specifikt slag, om ett slags njutning med andra ord. Om för- väntningar infrias är det naturligt att för- söka upprepa dessa erfarenheter. Då kom- mer förr eller senare också beroendet in, vad cannabis beträffar mera oregelbundet, vid centralstimulantia däremot vid upprepat och inte alltför sporadiskt bruk med täm- ligen stor säkerhet. Och därmed förändras också premisserna: det kommer ett moment av tvång in i bilden. Sjukdomen narkomani är manifesterad och individen är idess våld. Att narkotikabruket subjektivt upplevs som en flykt undan realiteterna i denna situation är inte ägnat att förvåna.

I kapitel 16 kommer vi att gå närmare in på behovet av ytterligare forskning rö- rande missbrukamas personlighet vad man inom klinisk forskning brukar beteck- na som den premorbida personligheten.

Det tredje ledet i den ekologiska analysen avser omgivningen. Här skall främst be- handlas vissa samhällsförhållanden. Även här är det nödvändigt att ta upp olika aspek— ter som sinsemellan kan synas ha föga med varandra att göra. De ger emellertid till- sammans en mera differentierad bild av den sociala problematik som är involverad i narkotikafrågan.

4.4.1 Samhällsorganens roll

Inledningsvis bör påpekas att bidragande till narkotikamissbrukets jämförelsevis snab- ba spridning i landet torde ha varit bristande beredskap att möta dessa nya medicinska och sociala problem. Vi har ovan (sid. 149), berört läkarnas och de medicinska myndigheternas agerande. Dåvarande me- dicinalstyrelsen tycks på ett tidigt stadium ha haft klart för sig risken med centralsti- mulantia och också genom stegvis ökade restriktioner i olika avseenden sökt bemästra utvecklingen. Vad man inte kunde förutse var den explosiva ökningen av missbruket mot slutet av 1950-talet och under 1960- talet. Den psykiatriska vårdorganisationen — redan dessförinnan hårt beträngd var inte beredd att ta stöten när narkotikamiss- brukare under 1960-talet började remitteras till sjukhus i stigande utsträckning. Det kan inte heller förnekas att de drogmissbru- kande ungdomarna ställde den psykiatriska vården inför svåra problem, som man inte var förberedd på. Man saknade i betydande utsträckning möjligheter att hålla dem av- skilda från andra sjuka, som därför blev svårt störda, ibland t.o.m. förledda till drogmissbruk. Man hade inte heller lämp- liga terapeutiska modeller för detta slag av patienter. Detta skall diskuteras mera in-, gående i kap. 12. Behövliga specialavdel- ningar, behandlingshem och andra terapeu- tiska cnheter kunde inte improviseras i all hast, särskilt på grund av den hårt ansträng- da personalsituationen inom den psykiatris- ka vården.

Det fanns inte heller någon beredskap för uppsökande verksamhet. Bestämmelser

om skyldigheter för socialnämnden i detta hänseende tillkom först 1968. Barnavårds- nämnderna och nykterhetsnämndema i de större städerna stod i detta avseende bättre rustade. De sociala organen var dock icke beredda på det mycket betydande merarbete som effektivt arbete bland narkotikamiss- brukare måste medföra. Bristen på kvalifi- cerad personal var stor, och utbyggnaden av behövliga resurser har därför också gått långsamt.

Inom tull och polis har möjligheternaför effektiva åtgärder särskilt mot langare och andra distributörer av narkotika också varit begränsade. Den starka ökningen av den illegala trafiken har också framtvingat en omorganisation av verksamheten. Prelimi— närt kan sägas att den aktion som satts in av tull och polis under 1968—1969 tycks ha fått omedelbar effekt. Det är värt att överväga hur dagens situation tett sig om ak- tionen satts in några år tidigare.

Skolmyndighetema blev överraskade när cannabismissbruket började spridas i skolan i stor skala under hösten 1966. Lärarna var oförberedda och illa underrättade om nar- kotikamissbrukets konsekvenser. På skol- håll reagerade man jämförelsevis snabbt, började nästan omgående studera läget, in- formera och utbilda lärare och annan skol- personal och lägga upp motåtgärder på läng- re sikt.

Denna framställning är inte avsedd som en kritik utan som ett konstaterande: att genom bristande beredskap i olika avseen- den — t. ex. beträffande metoder och resurser hann narkotikamissbruket spri— das och slå rot på ett sätt som säkerligen bidragit till att försvåra situationen.

Det kan också tilläggas att denna bristan- de beredskap i själva verket utmärkte hela samhället. Föräldrarna visste föga om nar- kotikabruk och torde i stor utsträckning ha känt sig helt hjälplösa inför det uppkomna läget. Kulturskribenter och massmedia torde inte heller ha insett vad som var på färde när de första propagandisterna för den psykedeliska filosofin började uppenbara sig i spalterna.

Lärdomen av detta är inte bara att vi nu

måste bygga upp ett initierat och tillräck- ligt omfattande skydd mot narkotikamiss- bruk för framtiden. Vi bör också inse att det kan komma andra attacker mot vår miljö frambringade av den tekniska utveck- lingen. Ovan har talats om den kemiskt styrda människan (sid. 148). Detta problem kan återkomma i skiftande varianter. Den kemiskt kontaminerade miljön har redan visat sig vara en allvarlig faktor i den nu pågående miljöförstöringen. De erfarenhe- ter vi nu gjort bör lära oss att med större lyhördhet och varsamhet studera vad s.k. tekniska förbättringar och teknisk utveck— ling kan ha för konsekvenser för människan i hennes omgivning. Den ekologiska modell som vi följt i vår analys säger att det råder en ömsesidig växelverkan mellan individen och omgivningen. Att det ömtåliga jämvikts- läget kan störas svårt genom förändringar av den yttre miljön har införandet av cen- tralstimulantia i den medicinska behand- lingsarsenalen lämnat ett åskådligt exempel

på.

4.4.2 Betydelsen av vissa sedvänjor

4.2.2.1 Alkoholbruket.

Sedvänjan att bruka och missbruka toxiska ämnen är väl etablerad i olika kulturkretsar och i vissa avseenden nästan lika gammal som kulturen själv.

En bidragande orsak till det tilltagande narkotikamissbruket kan vara att missbruk i andra former ingalunda är okänt i Sverige. Alkoholmissbruket har sålunda gamla anor. Det är vidare välbekant att alkoholmissbru- ket sedan länge visat samma tendens till spridning till tidigare mindre hemfallna län— der och folk som bruket av cannabis sedan en tid visat i vår del av världen. Det försig- går en spridning i båda riktningarna. Det föreligger alltså en tendens till ett brokigare och mer sammansatt men ofta mer globalt spritt missbrukspanorama än tidigare.

Under 1830-talet uppstod som opposition mot det svåra brännvinsdrickandet den första organiserade nykterhetsrörelsen. Nykterhetspoli- tiken har sedan dess varit en förgrundsfråga

i svensk offentlig debatt, och olika lagar, för- ordningar och reformer har avlöst varandra.

Sedan mitten av 1800-talet finns det kon- tinuerliga data om konsumtionen av spritdryc- ker, vin och öl i Sverige. Omräknat till liter ren alkohol per invånare och år konsumerades 1861—65 5,9 l. Konsumtionen höll sig på en liknande nivå till i början av 1900-talet, då den började sjunka långsamt, nådde ett botten- värde under första världskriget och sedan stabi- liserades till drygt 3 1 per invånare och år. Efter ett nytt bottenvärde under andra världs- kriget började sedan en stadig uppgång av den totala konsumtionen, 1967 uppgick konsum- tionen till 5 1 per invånare. De talrika för- söken att begränsa konsumtionen genom restrik- tioner, beskattning m.m. är det onödigt att gå in på i detta sammanhang.

Man har tidigt haft klart för sig alkoholbru- kets faror och avigsidor. Under 1800—talets första hälft, då missbruket ökade starkt, steg också de officiella siffrorna för bråd död och våldsbrott under rus. I nykterhetspropagandan kom tidigt riskerna för kroppslig eller psykisk sjukdom vid bruk av alkohol att spela en framträdande roll. Det vetenskapliga studiet härav fick i Sverige en mäktig stimulans genom Magnus Huss beskrivning av den kroniska al- koholismen så tidigt som 1849 — långt innan detta syndrom uppmärksammades på andra håll. Den vetenskapliga litteraturen om alko- holmissbruket och dess skadliga verkningar har sedan blivit hart när oöverskådlig. Forskning därom pågår alltjämt på bred front i såväl Sverige som andra länder.

När Brattsystemet slopades den 1 okto- ber 1955 och konsumtionsökningen visade en (övergående) stegring tilltog också miss- bruket markant. Gamla missbrukare ökade sin konsumtion starkt och söp ner sig. Det uppträdde fall av hallucinos och andra pre- deliriösa tillstånd i starkt ökad utsträckning, och delirium tremens, som under åratal varit en sällsynt komplikation, blev åter en ganska vanlig företeelse på mentalsjukhus och psy— kiatriska kliniker.36 Fall av svår levercirrhos blev också talrikare. Antalet fylleriförseel- ser ökade markant. Denna branta ökning av antalet fylleriförseelser avtog efter ett par år i flertalet åldersgrupper, men fre— kvensen stannade dock på en icke oväsent- ligt högre nivå än före reformen. Undantag utgör åldersgruppen 15—19 år bland män- nen och 15—24 år bland kvinnorna, där frekvensen fylleriförseelser fortsatt att öka (jfr fig. 4: 1 och 2).

Antal ff. per 1000 män

sol

45" —15—19 år ----- 20—21. år !.0- ............ 25-59 år ------- (so—74 år 35"

| r I I I I | I I 1925 -30 —35 4.0 -1.5 '50 '55 —50 -55-67 År

Antal ff. per ,100 000 kvinnor

220-

200—

_,

180j

—15—19$r

_ ------ 20—24 år lLO- _ ............ 25—592r _ ''''''' 60—7Lår

120- 150—

[ 1925 -30 -35 -40 —LS

', 3 -50 —55 -50 v65-67 år"

Figur 4 1—2 Antal fylleriförseelser på 1 000 män resp. 100 000 kvinnor i olika åldrar.

De första årens krisläge efter Brattsyste- mets avskaffande lättade sedan den omedel— bara rusningen i försäljningsbutikerna avta- git (bl.a. efter skattehöjning) och resurser- na på såväl den sociala som den medicinska vårdsidan väsentligt ökat. I stort sett har dock den konsumtionsökning som börjat redan dessförinnan fortsatt, om än i lång- samt tempo. Samtidigt råder intet tvivel om att konsumtionen omfördelats så att miss- brukarna dricker mer än förut. Med all san- nolikhet har också flera än tidigare börjat missbruka alkohol. Antalet fall av kronisk alkoholism har alltså ökat och därmed också en av de viktigaste rekryteringsbaserna för den kvarstående slummen mitt i väl- färdssamhället.

Det i detta sammanhang intressantaste är den fortsatta ökningen av missbruk bland yngre, såväl män som kvinnor. Denna ök- ning började redan under 20-talet bland kvinnorna och har sedan fortsatt. Åtskilliga studier av konsumtionsvanoma bekräftar denna allmänna trend. En undersökning vi- sade t. ex. att av 17-års pojkar hade 1937—- 39 cirka 14 % druckit sprit, 1944—46 drygt 18 % och 1952—54 cirka 43 %. Motsva- rande för 17-års flickor var 6 % resp. 11 % och 30 % .35 Alkoholbruket har alltså trängt

djupt ner i åldersgrupperna (jfr också skol— enkätens höga tal för rökning och alkohol- bruk bland skoleleverna se ovan tabell 2: 6 sid. 23). Detta innebär bl. a. att rekry- teringsbasen för missbrukare breddats vä- sentligt. Det är inte bara fylleriförseelser som blir allt vanligare bland unga männi- skor. Även skadeverkningarna ökar. Åmark har visat att ju yngre man är vid den första spritförtäringen, desto kortare tid förflyter innan man utvecklas till alkoholmissbruka- re (med här rådande dryckesmönster).37

Det är också ett misstag att betrakta en fyl- leriförseelse hos en ung pojke eller flicka som bara otur eller ett banalt missöde. Även ba- kom enstaka förseelser ligger i regel ett inten- sivare alkoholbruk än normalt. Ca 2/a av de manliga förstagångsfylleristernai åldern 15— 21 år råkar dessutom ut för nya fylleriförseel- ser, många redan sam-ma år. Redan den första fylleriförseelsen är därför i flertalet fall tecken på missanpassning och begynnande missbruk. Biostatistikern Gunnar Dahlberg har också visat att en farllerist under 20 års ålder löper mer än 10 gånger så hög risk att bli föremål för ingripande av nykterhetsnämnd och ca 17 gånger så hög risk att bli intagen på nykterhetsvårdsanstalt som genomsnittsindivi- den.38

Mycket tyder också på att konsumtions- mönstret bland missbrukande ungdomar i

viss mån avviker från de vuxnas. Gängbild- ningen spelar stor roll. Äldre gängmedlem- mars alkoholvanor kopieras snabbt av de yngre, med i vissa fall svåra skadeverkning- ar.39 Många ungdomar är från början in- ställda på att »dricka sig fulla» och tar där- för till stora kvantiteter.40 I en undersökning av alkoholmissbrukama på ungdomsvårds- skolorna påträffades fall med samma sym- tom på alkoholskada som bland äldre in- terner i nykterhetsvårdsanstalterna: delirium, lättväckt alkoholbegär, återställarbehov och minnesluckor.41 Utvecklingen kan alltså gå snabbt.

Denna breddning av basen för alkohol- missbruk bland ungdomen är ett lika all- varligt problem som det stigande narkotika- missbruket. I viss mån är det ännu allvar- ligare, eftersom alkoholmissbruk alltjämt är betydligt mer utbrett än olika former av narkotikamissbruk. Den sidan av saken skall dock icke behandlas av denna kommitté.

Viktigt i föreliggande sammanhang är däremot två förhållanden.

För det första finns det en stark samva- riation mellan alkoholbruk och narkotika- bruk. Som exempel kan tas två av skolen- käterna (se tabell 4: 3 och 4: 4). I Jonsson och Svedugårds enkät i Göteborg34 ökade antalet narkotikabrukare starkt vid stigande spritkonsumtion. I Herulfs enkät i Stock- holm (se SOU 1969: 53 sid. 29) framkom dessutom att ju oftare man använde alkohol desto oftare hade man också använt narko- tika. Även när man frågade huruvida ve- derbörande druckit sig berusad någon gång framkom samma tendenser.

I göteborgsundersökningen hade 98 % av dem som använt narkotika varit berusa- de någon gång, 92 % av dem som tidigare använt narkotika, 73 % av dem som erbju- dits narkotika samt 37 % av dem som inte ens erbjudits narkotika. I stockholmsunder- sökningen framkom ungefär detsamma (se SOU 1969: 53 sid. 30).

Denna starka samvarians av alkoholbruk och narkotikabruk kan förklaras på olika sätt. Det är rimligt att anta att liknande faktorer leder till alkoholbruk som till nar- kotikabruk. Men det är naturligtvis också

möjligt att bruk av det ena slaget ökar risken för bruk av det andra slaget. Efter- som alkoholbruket är mera utbrett än nar- kotikabruket, skulle (i.-tta innebära att det så utbredda alkoholbruket bland unga män— niskor också skulle öka risken för bruk av andra medel. Somliga säger sig ju också ha övergått från bruk av alkohol till narkotika- bruk (se t. ex. redogörelsen från Stadshags- polikliniken i SOU 1969: 53 sid. 467).

För dem som använde alkohol skulle ste- get vara kortare över till bruk även av cannabis eller centralstimulantia än för nyk- teristerna. Ett polyvalent missbruk av detta slag är inte alls ovanligt vare sig bland ung- dom eller vuxna och tycks i själva verket bli allt vanligare. Hur sambandet än är be- skaffat, är ett sätt att motverka bruk av nar— kotika att också ta itu med alkoholmissbru- ket.

För det andra försvårar det utbredda al- koholmissbruket strävandena att motarbeta missbruk av narkotika. Många narkotika- brukare frågar med ett visst eftertryck var- för det ena skall vara tillåtet och inte det andra. Att alkoholmissbruk är skadligt är allmänt känt. Varför skall då alkohol få säljas till skada för somliga konsumenter, men däremot varken cannabis eller central- stimulantia, om vilkas skadeverkningar man i själva verket vet betydligt mindre? Som- liga finner detta ologiskt, obegripligt och djupt orättvist. En del går ännu längre. Eftersom alkoholbruk respektive -missbruk alltjämt är mest utbrett bland vuxna och medelålders, missbruket av cannabis och centralstimulantia däremot vanligast bland unga människor, finner man denna olika attityd till respektive missbruksmedel vara ett typiskt uttryck för vuxensamhällets vär- deringar och orättvisor. I indignationen in- för vuxnas attityder och värderingar i all— mänhet ingår i de delkulturer (sid. 177), där narkotikamissbruk är vanligt, också protes- ter mot att vara orättvist behandlad i sina re- lationer till narkotika.

Svaret på denna protest kan synas enkelt. I själva verket har vi sedan ett par hundra år försökt bekämpa alkoholmissbruket i Sverige med alla till buds stående medel

Tabell 4:3. Sambandet mellan Spritkonsumtion och narkotikabruk i grundskolans nionde klass i Göteborg 1968 (enligt Jonsson & Svedugård).

Pågående nar- Spritkonsumtion

Avslutat narko- dits narkotika kotikabruki % tikabruk i %

Endast erbju- Ej ens erbjudits i % narkotika i %

7 21 41 31

Aldrig Några ggr/året Minst en gg/mån. Minst en gg/veckan

—- utom det absoluta förbudet (som visat sig vara en riskabel metod i USA, Fin- land och andra länder). Restriktionerna har tidvis varit stränga, prissättningen har un- dan för undan skärpts och tillhör nu de högsta i världen. Kontrollen vid försäljning, konsumtion och missbruk är omfattande. Det har inte gått att utrota vare sig alko- holbruk eller alkoholmissbruk. Man har nödgats resignera och inriktar sig numera på att nedbringa missbruket.

Det är angeläget att slippa ett nytt lika svårt eller värre missbruk. Drogmissbruket måste effektivt motverkas medan tid är. Att utrota det helt eller i varje fall att hålla det ner på en låg nivå är en nödvändig mål- sättning för hälso- och socialpolitiken.

Det är klart att en sådan argumentering gör föga intryck på unga drogmissbrukare och kanske inte heller på annan ungdom. I själva verket är ju situationen också para- doxal. Få enskilda faktorer torde ha en så- dan betydelse för uppkomsten av socialt elände som just alkoholmissbruket. Det för- stör familjelivet för hundratusentals perso- ner i Sverige. Barnen i sådana familjer vi— sar i ökad utsträckning symtom på kropps-

8 32 43 17

53 31 13

2

22 37 34

7

lig och psykisk försummelse, nervösa be- svär och anpassningssvårigheter bl. a. i sko- lan.42 För framtiden löper de ökad risk för andra sociala förvecklingar, missanpassning och asocialitet. Alkoholmissbruk är också en av de vanligaste orsakerna till skilsmässa i Sverige. För alkoholmissbrukarna är skils- mässan inte sällan början till definitivt so- cialt förfall. I den hemlösa slummen utgör alkoholisterna den största gruppen. Sam- bandet mellan alkohol och trafikförseelser har krävt särskild lagstiftning, och rattfyl- leri är numera den vanligaste orsaken till fängelsestraff för vuxna människor. Även mellan annan kriminalitet och alkoholmiss- bruk föreligger ett starkt samband.43 I ar- betslivet är alkoholmissbruk en allvarlig störningskälla och ett problem för såväl arbetsgivare som arbetskamrater med all- varliga konsekvenser för både företag och samhälle. För den enskilde innebär alko- holmissbruk inte sällan förstörd ekonomi, risk för arbetslöshet och isolering, ständiga bekymmer och umbäranden, understödsta- gande och socialt beroende. För samhället kostar alkoholbruket enorma belopp.

År 1965 gav de svenska alkoholkonsumen-

Tabell 4: 4. Sambandet mellan spritkonsumtion och narkotikabruk i grundskolans nionde klass i Stockholm 1967 (enligt Herulf).

Använt narkotika > 10 ggr

Pojkar i% i%

Spritkonsumtion

Flickor

Aldrig använt narkotika

Använt narkotika 1—1 0 ggr

Flickor i %

Flickor i %

Pojkar i %

Pojkar i %

6 38 41 10

6

Aldrig

1 g/mån. 2—4 ggr/mån. 5—10 ggr/mån. > 10 ggr/mån.

51 36 12 1 0,2

10 50 34

terna ut omkring 3,2 miljarder kronor på sprit- drycker, vin, starköl och öl, vilket motsva— rade 5,7 % av svenska folkets utgifter för pri- vat konsumtion. Av detta gick 2,2 miljarder till staten i form av skatt, varvid återstod 1 miljard i direkta kostnader för konsumen— terna. Därtill kommer de sannolikt vida stör- re utgifter som alkoholmissbruket förorsakar genom nedsättning av individernas produk- tionsförmåga i arbetslivet, ökad kriminalitet, vård av alkoholmissbrukare m.m. En rad sjukdomar uppträder. Som ovan påpekats har norrmannen Sundby nyligen visat att dödlig- heten för alkoholmissbrukare är stegrad med cirka 50 %."4 Få eller inga andra faktorer har en så allvarlig betydelse för folkhälsan sorn alkohol.

Och trots att detta är ganska väl känt fortsätter människor att använda och en minoritet att missbruka alkohol. Inför dessa fakta kunde det enda förnuftiga anses vara att söka radikalt utrota all förtäring av al- koholhaltiga drycker. Flertalet är inte be- redda att avstå från sitt måttliga bruk av alkohol. Konkret innebär detta att samhäl- let får nöja sig med restriktioner och kon- troll samt vård för dem som misslyckas att behålla måtta och balans i sitt umgänge med alkohol.

Är det mot denna bakgrund så över— raskande att den unge narkotikabrukaren kan finna samhällets upprörda reaktion mot narkotikamissbruket falsk och orättfärdig? Man tar minsann inte itu med vuxensam- hällets redan etablerade laster utan dem slä- tar man över och accepterar.

Den utbredda överkonsumtionen av alko- hol försvårar alltså det preventiva arbetet på narkotikafronten.

4.4.2.2 Tobaksrökning

I Sverige har gjorts olika undersökningar rörande utbredningen av vanan att röka tobak. I en undersökning från 1963 be- fanns att ungefär hälften av alla vuxna män rökte dagligen mot knappt en fjärde- del av alla vuxna kvinnor. Männen visade ingen nämnvärd skillnad mellan olika åld— rar i detta hänseende, medan det var allt vanligare med rökning bland kvinnor ju längre ner man kom i åldersgrupperna —-

ett uttryck för den alltjämt tilltagande sprid- ningen av cigarrettrökning. I många länder är tobaksförbrukningen betydligt högre än i Sverige, i England två och i USA tre gånger så hög. Även Danmark, Holland och Bel— gien och åtskilliga andra länder visar högre tobaksförbrukning än Sverige. Att rökning är en utbredd sedvänja även i Sverige är dock tydligt. Trots senare års intensiva upp- lysningsverksamhet ökar cigarrettförbruk- ningen alltjämt, särskilt bland unga män— niskor. 45—50

Varför människor röker är inte så lätt att svara på. Rökarna själva säger sig bli stimulerade, de känner lugn, lättnad och tillfredsställelse. Somliga säger att det förja- gar tröttheten, att man tänker klarare och lättare kan koncentrera sig. Försök att pröva detta har givit växlande resultat. Att ett visst beroende uppkommer är väl känt och illustreras bl. a. av de kända svårighe- terna att sluta röka när man väl en gång blivit inbiten rökare. Abstinenssymtom i form av ökad oro, nervositet, irritabilitet m. m. uppträder.

De stegrade riskerna för lungcancer och andra sjukdomstillstånd torde numera vara tämligen väl kända av såväl producenter som konsumenter av tobaksvaror och de bestäm- mande organen i stat och kommun. Rök- ningens skadeverkningar gör det angeläget att motverka bruket. På samma sätt som vid alkoholkonsumtion har man emellertid fun- nit det nödvändigt att gå fram försiktigt. En så utbredd sedvänja som rökning går inte att bekämpa genom förbud. Lokala försök i skolor och på andra håll har med- fört ständiga bakslag och framtvingat sär- egna kompromisser, som t.ex. inrättande av rökrutor och liknande. Man har tvingats gå upplysningens långa och besvärliga väg. Det tar sig sådana egendomliga uttryck som att man låter tobaksreklamen flöda (även från det statsägda bolaget) samtidigt som statsunderstödd antitobakspropaganda bedri- ves. Att rökare i ökad frekvens riskerar cancer eller hjärtinfarkt i högre ålder tycks inte påverka unga människor nämnvärt. Att det nedsätter kondition och välbefinnande förefaller somliga av dem att vara en mera

relevant argumentering. Bland läkare i flera länder, t.ex. i England och USA, tycks däremot en betydande del (inemot hälften) ha tagit intryck av de vetenskapliga rön som framlagts och minskat eller helt upphört med att röka.

Dessa förhållanden är inte utan sin be- tydelse i diskussionen om narkotikamiss- bruk. Det kan noteras att det är en stark samvariation även mellan rökning och nar- kotikabruk. I Jonsson och Svedugårds göte- borgsenkät rökte 3l % av de skolbarn som aldrig erbjudits narkotika, 61 % av dem som erbjudits men ej själva använt narkotika, 81 % av dem som tidigare använt narko- tika samt 89 % av dem som alltjämt an- vände narkotika.34 I Herulfs stockholmsen- kät framkom samma tendens (se SOU 1969: 53 sid. 29).

Bakom rökning och narkotikabruk måste därför finnas vissa gemensamma faktorer. Båda delarna är också skadliga. En del can- nabisrökare frågar därför varför just hasch är förbjudet men ej nikotin. I själva verket är dock cannabisrökning och tobaksrökning inte jämförbart. Verkningama är på avgö- rande punkter helt olika. Tobaksrökning kan orsaka vissa psykiska besvär som ökad irri- tabilitet, nervositet, rastlöshet och trötthet. Detta är ganska vanligt, särskilt bland stor— rökare. Många har också en starkt subjek— tiv upplevelse härav. Å andra sidan torde just nervösa och rastlösa människor ha sär- skilt lätt för att få vanan att ständigt röka cigarretter. Det uppträder däremot varken förvrängning av sinnesintryck eller percep- tion, nedsättning av omdöme eller emotio- nella störningar, än mindre psykomotoriska rubbningar, hallucinationer, förvirringstill- stånd och andra psykotiska symtom som vid cannabisförgiftning. De sociala verkning- arna av tobaksrökning är obetydliga.

Att man tolererar tobaksrökning beror dock framför allt på att den är en etablerad sedvänja utan alltför besvärande sociala följder. Om man när bruket att röka kom till Sverige och så småningom fick sin nu- varande utbredning, hade haft en aning om dess svåra medicinska följdverkningar vid långvarig och hög konsumtion, så skulle

man utan tvivel vidtagit energiska åtgärder för att bekämpa det. När cannabisbruket nu introduceras är vi redan förtrogna med dess sociala och medicinska risker. Det är en bjudande hälsovårdande och social upp- gift att hindra etablerandet av ännu ett missbruk.

Samhällets tolerans mot tobaksrökning kan dock göra förbudet mot cannabis svåra- re att acceptera för såväl etablerade som po- tentiella missbrukare som ej förstår eller vill förstå skillnaden i arten av farlighet mellan cannabis och tobak.

Man finner alltså även här att den ut- bredda förekomsten av en skadlig sedvänja som tobaksrökning försvårar det preventiva arbetet på narkotikafronten. Detta innebär att åtgärder ägnade att stävja tobaksrökning också borde vara till nytta i kampen mot narkotikabruket.

4.4.2.3 Läkemedelskonsumtionen

I kapitel 7 redovisas utvecklingen av läke- medelskonsumtionen i Sverige under senare år. De tämligen fragmentariska data härom som kunnat insamlas visar klart att läkeme- delskonsumtionen sedan länge varit i oav- brutet stigande samt att denna trend ännu ej visat någon tendens att avta. Ovan har påpekats vilka faror som kan vara förknip- pade härmed.

Att den ökade läkemedelskonsumtionen också måste spela en roll för det aktuella narkotikamissbruket är lätt att inse. Detta sker på flera sätt.

För det första innebär det ökade läke- medelsbruket att människor alltmera vänjer sig vid att tillgripa olika läkemedel i be- tryckta situationer, vare sig detta är medi- cinskt indicerat eller ej. Detta breda spekt- rum av vanebruk kan ibland leda till verkligt beroende. Risken härför ökar ju mer läke- medelskonsumtionen breddas i samhället.

För det andra är det också klart att när föräldrar och andra vuxna tar sömnmedel, lugnande preparat, vitaminer i stora kvan- titeter osv. som en naturlig sak, minskar också unga människors hämningar att börja med stimulerande tabletter för att »hålla

i gång». I studentenkäten framkom att can- nabisbrukarnas föräldrar — i varje fall gäll- de detta männen — oftare använde sömnme— del och andra tabletter än föräldrar till stu- denter som inte använt cannabis. De hade också själva som barn fått medicin i större utsträckning. Detta kan förklaras på olika sätt. Brukargruppen kan ha fått en tidig in- lärning i bruket av farmaka vid obehag av olika slag, vilket kan ha medverkat till en positiv attityd till narkotikabruk. Det kan också hända att det hela beror på den högre frekvensen av nervösa besvär i brukargrup- pen, vilket också kan gälla familjen. Men det gäller återigen exemplets makt.

För det tredje medför den ökade drog- konsumtionen minskad respekt för läkeme- del. De personliga ordinationerna följs ej. Man bryr sig inte om att vara aktsam om läkemedel, delar med sig till andra, förvarar burkarna slarvigt osv., alltsammans välkända förhållanden.51v52 Denna stigande non- chalans inför läkemedel minskar troligen också respekten för de stimulantia som bjuds ut på svarta börsen.

För det fjärde slutligen är allmänhetens allt lyhördare reaktion inför utbudet av nya läkemedel en mäktig stimulans för pro- ducenterna att ständigt introducera nya pre- parat, även om ingredienserna varken är nya eller indikationerna särskilt angelägna. Det— ta får betydelse också för marknadsföring— en, som blir alltmer aktiv.

En bevakning av läkemedelskonsumtio- nen borde därför också öka möjligheterna att bekämpa narkotikabruket och bör ingå i den väv av preventiva åtgärder som det är kommitténs uppgift att ange.

4.4.3 Eskapismen

I den allmänna diskussionen göres stundom gällande att narkotikamissbruket i viss ut- sträckning är en form av eskapism, en flykt undan vardagens realiteter. Det framskym- tade också i granskningen ovan av den mo— tivation för bruk eller missbruk av narko- tika som framkommit i vissa enkäter. Då detta utan tvivel är en viktig fråga skall vi i följande avsnitt närmare granska den ar—

gumentation som brukar anföras. Den »psy- kedeliska filsofon» har här spelat en sär- skild roll, varför kommittén finner anled- ning att i anslutning till en refererande fram— ställning av denna åskådnings grundtankar foga vissa reflexioner, som uttryck för kom- mitténs kritiska inställning.

4.4.3.1 »Psykedelisk filosofi», referat och kommentarer

Historik

Hallucinogener har varit kända och bruka- de i årtusenden i Asien, Syd— och Mellan- amerika i rituella sammanhang och sålunda omgivna av mytiska traditioner. Förmod- ligen har också besläktade ämnen förekom- mit i Europa fram till medeltiden, då »epi- demier» av örtbetingad extas med halluci- nationer uppges ha förekommit, och säker— ligen också omgivna av religiösa och övema- turliga föreställningar.

I nyare tid har resande västerlänningar då och då rapporterat om andra kulturers hal- lucinogenbruk, ibland efter egna experi- ment. Dessa rapporter har ibland väckt upp- ståndelse och ibland uppmuntrat andra till eget experimenterande. Någon större sprid- ning av hallucinogenbruk (frånsett den äld- re amerikanska marihuanarökningen i låg- re socialgrupper) har dock inte förekommit i Västerlandet förrän i USA på 1960-talet. Detta skedde då explosivt i samband med ett intensivt vetenskapligt och pseudove- tenskapligt intresse, som via massmedia fick stor publicitet och spridning och snabbt kom att omges med föreställningar som fått epitetet »psykedelisk filosofi».53"55

Den psykedeliska filosofins tema har myc- ket vältaligt varierats av Aldous Huxley ef- ter hans meskalinerfarenheter i början av 1950—talet, och flera av hans böcker har spelat stor roll för formuleringarna av sam- bandet mellan hallucinogener och tillstånd av förändrat medvetande. Dock har många underkänt giltigheten av de »transcendenta- la» upplevelser som kan inträffa under hal- lucinogenpåverkan. Den amerikanske läka- ren och författaren Oliver Wendell Holmes

skrev efter ett lustgasexperiment:

»Evighetens slöja drogs bort. Den enda stora sanningen, den som går igenom all mänsklig erfarenhet, och som är nyckeln till alla de mysterier som filosofin förgäves för- sökt lösa, stod i en plötslig uppenbarelse klar för mig. Hädanefter var allt tydligt: några få ord hade höjt min intelligens till änglarnas kunskapsnivå. När jag började återgå till mitt naturliga tillstånd, kom jag ihåg min före- sats och stapplade till skrivbordet. Jag skrev med mödosamt och klumpigt formade bok- stäver den allomfattande sanning som fortfa- rande skimrade i mitt medvetande. Orden var dessa (barn må le, de visa må undra): 'En stark lukt av terpentin är allestädes förhärs- kandeå»

Framför allt har Huxleys kulturkritik och ideologiska motiveringar för bruket av hal- lucinogener givit underlag till den senare, mindre kvalificerade propagandan. Schema- tiskt kan man beskriva en utveckling i »fi— losofin» från till en början relativt ambitiö- sa men romantiskt färgade formuleringar bland intellektuella och konstnärer till en allt grövre förenkling och snabb spridning till stora grupper i studentåldern, en ut- veckling som i viss mån förlöpt parallellt med LSD-missbrukets spridning i USA.

Huxleys budskap är ungefär följande: Vårt sätt att uppleva omvärlden och oss själva är utarmat och förslavat av en kulturtradition som stänger oss inne i en skenvärld av språk- liga begrepp och i det snävt avgränsade ratio- nella medvetandet. Denna tradition lär oss från barndomen att benämna och kategorisera i stället för att känna, att se stela abstraktio- ner i stället för liv. Denna avskärmning hind- rar medmänsklighet och underlättar teknokrati och politiskt våld. Den innebär ett hinder för ett estetiskt och transcendentalt »medvetande». De som har makten i samhället har intresse av att denna kulturtradition upprätthålles, och avfärdar försök att spränga den trånga ramen som utslag av mentala störningar. Konstnärer, visionärer och mystiker har kunnat utvidga sitt medvetande, men först hallucinogenema gör det möjligt för alla människor att på det- ta sätt förverkliga alla sina intellektuella och känslomässiga resurser. Hallucinogenerna »gör det möjligt för många män och kvinnor att radikalt gå ut ur sig själva och nå en djupare förståelse av tingens natur. Denna pånyttfö- delse av religionen blir också en revolu- tion . . .»

Följande citat ur Huxleys bok »Dörren

i Muren» kan kanske uttrycka något av det i myterna om LSD som förmodligen attra- herar många vuxna och studenter:

)men den som återvänder genom Dörren i Muren kommer aldrig att vara densamme som gick ut genom den. Han kommer att vara klo- kare men mindre självsäker, lyckligare men mindre självbelåten, ödmjukare i sin okunnig— het men ändå bättre skickad att förstå sam— bandet mellan ord och ting, mellan metodiskt förnuft och det ogripbara Mysterium som för- nuftet ständigt förgäves försöker förstå.»

LSD hade under 1950-talet använts i ex- perimentell psykiatrisk forskning och i te- rapiförsök vid framför allt neuroser. Mot slutet av 50-talet och i början av 60-talet blev en mindre försiktig användning allt mer märkbar i USA. Medlet skall ha spritts av entusiastiska forskare, terapeuter och f.d. patienter också utanför terapi- och forskningslokaler. Bland intellektuella och konstnärer fick medlet rykte att på ett nästan magiskt sätt aktivera latenta resur- ser i personligheten och ge ökad självinsikt och »kreativ» förmåga. Flera forskare an- såg sig kunna påvisa sådana förändringar hos försökspersoner, och man förutspådde i utopiskt klingande termer nya områden för mänslig utveckling och vetenskap. Några citat får illustrera detta:

»Läsaren... har inte helt fångat konfe- rensens anda om han inte i de följande sidor- na uppfattar en mäktig känsla av nytt även- tyr och nya upptäckter på det mänskliga psy- kets område.»sa

»Stöd för en mer vidsträckt användning (av de psykedeliska medlen) kommer från fram— stående personer inom olika områden. De tror att psykedelisk forskning kommer att bli av värde inom så olika områden som filosofi, parapsykologi, skapande konst, och i studiet av litteratur, mytologi, antropologi, jämfö- rande religionsforskning, och inom ännu fle- ra områden. En revolution i studiet av själen (the mind) är nära denna revolution kan också leda till en själens evolution. Vi betviv- lar nämligen att omfattande arbete inom det- ta fält kan resultera i annat än att utvidga det mänskliga medvetandet utöver dess nuva- rande begränsningar, utvidga det till kapaci- teter som man ännu inte känner till och kanske aldrig drömt omg-57

»Den sammanfattande åsikten bland de ar- kitekter som Progressive Architecture inter- vjuat... tycks vara den att LSD, om det

handhas under omsorgsfullt kontrollerade för- utsättningar, ökar skaparförmågan i den ut- sträckning att det snabbt ökar hastigheten för problemlösande, bidrar till ökat tredimensio- nellt seende och stegrad perceptionsförmåga i allmänhet. Drogen kan uppenbarligen inte göra en arkitekt mer begåvad, men den kan göra begåvningen mer lättillgänglig. På sätt och vis sammanfattade Henric Bull detta, när han sa ”Min erfarenhet var den, att jag blev en bättre Henric Bull, inte ens en Gaudi eller Wright'.»lis

Sambandet mellan psykedeliska upplevel- ser och religiöst »mystiska» upplevelser in- tresserade också många. Traditionella öster- ländska vishetsläror och kontemplationstek- niker, framför allt i zenbuddismens form, har mött ett mycket stort intresse. De psy- kedeliska medlen (»Instant Zen») har här tilldelats rollen av tekniska hjälpmedel till att på några minuter förändra psyket till ett tillstånd uppfattat som likvärdigt med det för vilket klassiska meditationsläror fordrar ett livs träning.

Sålunda har den »psykedeliska filosofin» på grund av ett speciellt kulturklimat upp- stått i socialt väl gynnade skikt.

»Robert K. Mertons begrepp 'retreatism”, som han tillskrev personer som var i missgyn- nad social ställning och därför saknade an- tingen legitima eller illegitima medel för att uppnå kulturellt fastslagna mål, är utan sam- band med LSD-fenomenet. Man kan uppfatt- ta den övertygade LSD-brukaren som en per- son i ”reträtt', men förvisso inte därför att han misslyckats med att uppnå åtminstone några av världens belöningar, och inte heller därför att han saknar institutionella medel att uppnå flera av dessa om han skulle så önska. Och den 'reträtt' som sker är inte en flykt in i en miserabel tomhet eller en misströstans skuggvärld... Det är en reträtt från kon- kurrens och tävlan, men också gentemot nå- got som uppfattas som positivt: lugn och per- sonlig eller religiös exaltation. Reträtten, om detta nu är vad det är, är mer i riktning mot 'privatism', en antimaterialistisk betoning av en pålitlig inre värld under en opålitlig yttre världs villkor. Det är en reträtt av denna typ som Max Weber syftar på när han talar om den 'självförgudning' som åtföljer de inre be- hoven hos den intellektuelle som 'flyr värl- den”; det är ett försök av de intellektuella, som har förlorat sin politiska makt till byrå- kratin och till staten, att ge sitt liv mening och betydelse som de inte kan finna genom empiricism och världslighet.»59

De omständigheter som anses ha haft störst betydelse för det fortsatta och i USA efter 1963 illegala LSD-bruket är propagan— dan från och rörelsen kring psykologerna Timothy Leary och Richard Alpert från början av 60-talet och framåt, då filosofin fick den förenklade och förföriska form som visat sig ha stor anslagskraft i USA. Dessa, då anknutna till det framstående Harvard University, bedrev till en början personlighetspsykologiska och terapeutiska försök med psilocybin. Dessa experiment förkastades av fakultetens ledning som ove- tenskapliga och oetiska, men Leary och Al— pert utvidgade experimenterandet och läm— nade sina poster vid universitetet. En brokig och snabbt växande skara sympatiserade med olika element i deras förkunnelse, som spreds i massmedia, dags- och veckopress, tidskrifter och böcker (av t. ex. Alan Watts i »The Joyous Cosmology», »This is It» m. fl.). I denna skara

»... upptäcker lärda och ganska fram- stående tänkare, att de marscherar tillsam- mans med så olika element som konstnärer, präster, beatniks och en mängd ungdomliga anhängare, vilkas motiv varierar mellan ett lättsinnigt sökande efter rus och ett upplyft sökande efter förening med det gudomliga. .. Rörelsen kan definieras som bestående av de oräkneliga tusenden som av och till använder psykedelika illegalt och som hårt håller på det riktiga och värdefulla i detta . . .»57

Föreningar (t. ex. IFIF : Internal Fe- deration for Internal Freedom) och religiö- sa sekter bildades, kring LSD-bruket ut- bildades ett speciellt språk kännetecknat av en blandning av lyriska vändningar, veten- skaplig och mysticistisk jargong och slang. LSD-bruket kom att anses vara förknippat med en speciell livshållning och personlig- hetstyp, och rörelsen fick på sina håll en snobbistisk prägel som en »ingrupp», eller en kult med riter, funktionärer och ett in- tensivt värvande av proselyter.

Ordet »psykedelisk» kom efter hand att beteckna extraordinära estetiska, sensuella och mystiska upplevelser, likaså kom det att beteckna en bohemisk och utlevande livs- stil med i stort sett samma attribut som »Flower Power» och hippierörelsen. Des-

sa attribut blev ett smittsamt mode, som i början av 1960-talet i USA och snart också i England och i svagare utsträckning i öv- riga Europa präglade popmusik, klädsel och umgängessätt och även kommersialiserades och utnyttjades i reklamspråket.

Tillämpningen

Bland »filosofins» temata fanns t. ex. en hög värdering av religiösa-transcenden- tala upplevelser som motsats till den kon- ventionella materialismen och den snävt ra- tionella inställningen i samhället; av revolt mot konventionella krav på identifiering med yrkesrollen och mot den sociala kon— formismen, mot värderingen av intellek- tuella sysselsättningar och av akademisk ut- bildning, mot puritansk eller rättare kalvi- nistisk moral, som förtrycker spontan sinn- lighet m.m. Sammanfattande kan den kan- ske sägas uttrycka ett uppror mot de vär- deringar som den yngre vita medel— och överklassgenerationen i 1960-talets USA uppfattade som en hämsko på individuell personlighetsutveckling, men samtidigt ett uppror med ett positivt innehåll, en ofta optimistisk förkunnelse med utopisk färg- ning. Inom den så färgstarkt publicerade hippierörelsen predikades tolerans, altruism och pacifism, i stark opposition mot den politiska och sociala aggressiviteten och den gängse konkurrensandan.

Det är värt att lägga märke till att den »psykedeliska filosofin» inte alltid förut— sätter hallucinogenbruk. Många, även ung- domar i USA, förespråkar meditations— och yogatekniker som ett riktigare medel än hallucinogener för de förändrade sinnestill— stånd som är målet.

Givetvis varierar denna »filosofi» från koncentration till utspädning, från sofisti— kerade utläggningar till pseudovetenskapliga (se nedanstående citat) eller vulgära slogans, och från en ideell syftning till enkel »håll- i-gång»-inställning.

»Den gamla världens medvetande domine- ras av linjärt typografiskt tänkande och aristo- telisk antingen—eller-logik, den karaktäristis- ka känslan är alkoholtrubbig aggressivitet. Den nya unga världens medvetande använder den

integrerade samtidigheten hos den elektronis- ka informationskonsten (TV, film), och mång- dimensionell orientalisk logik, dess domine— rande känsla är den omfattande sinnesfusion som de psykedeliska medlen åstadkommer.:dm

»Den mänskliga hjärnan innehåller 10 mil- jarder celler. Varje enstaka cell kan stå i för- bindelse med upp till 25000 andra celler. Omkring en miljard impulser flyter varje se- kund in i hjärnans datamaskin. De möjlighe- ter som i varje sekund är tillgängliga för medvetandet blir sålunda i storleksordningen (1000000000) )( (10000 000000) )( 25000. En bildad vuxen använder omkring 5 000 be- grepp för att uppleva världen utanför sig och inom sig. En förvånansvärd filtrerande och försnävrande process föreligger som inskrän- ker medvetandets enorma potential till de få— taliga kulturella upplevelsesätt som man van— ligtvis använder. Psykedeliska medel interfe- rerar med eller motverkar denna inskränknings- process så att individen får möjlighet att upp- leva direkt, utan de inlärda och kulturellt programmerade begränsningarna. Denna pro- cess som innebär att man går utom, går utan- för upplevandets inlärda vägar (speciellt de inlärda kategorierna rum—tid-verbalisering- identitet), kallas extas. Det extatiska upple- vandet. Ex-stasis. Vetenskapen om extas är det systematiska mätandet, beskrivandet och frambringandet av det extatiska tillståndet vilket innebär utvidgning av medvetandet. Den- na process har studerats under många namn av varje kultur i historien samhadi, satori, numina, nirvana, mystiskt eller visionärt till- stånd, transcendens. De som är angelägna om konformitet och anpassning föredrar att kalla det extatiska tillståndet för psykotiskt. Psyko- analytiker använder termer som ”primärproces- ser” eller ”regression i jagets tjänst”. Det är känt sedan århundraden att det extatiska till- ståndet kan åstadkommas genom teknik som ändrar kroppens kemi — fastande, kontem- plationsövningar, optiska förändringar, yoga- övningar, 'sensory deprivation” och intagande av födoämnen och droger.

Den drogframkallade extasen kallas nu för den psykedeliska upplevelsen.

Filosofer har sedan flera tusen år misströs- tat om att i ord kunna beskriva den extatiska upplevelsen. Den snabbaste språkliga kommu— nikationen sker med låg och trög hastighet, omkring ett fonem eller tre ord per sekund . . . Vi förstod att en extatisk psykedelisk session skulle arrangeras på samma sätt som en män- niska skulle vilja arrangera sin ideala livssi- tuation. Han skulle omge sig med andliga, avspända, öppna, kärleksfulla och lyckliga människor. Han skulle bereda sig för detta tillfälle med kunskap och tillit, skeptisk hu- mor, ödmjukhet och framför allt mod. Han

skulle styra upplevelsen mot andliga snarare än fysiska mål . . . Den psykedeliska upp- levelsen uppfattar vi som ett verktyg, som ett teleskop eller ett mikroskop, som fokuserar in andra rums—tidsdimensioner. Man måste ha träning för att kunna använda verktyget, och man använder det inte bara en gång (för 'kicks' eller som botemedel), utan närhelst en situation fordrar att man skärskådar andra di- mensioner av verkligheten. Man går inte till skolan bara en gång, man går inte i kyrkan ba- ra en gång i livet, man flyger inte bara en gång i livet. Man söker sig till dessa upplevelser när det är nödvändigt och har betydelse för ens andliga eller världsliga mål.»ul

Dessa många olikartade temata kom alla att få karaktär av mer eller mindre tillspet- sad revolt mot det bestående samhället och dess konventionella värderingar, mot »the Establishment». LSD blev det magiska in- strumentet som för invigda tycktes avslöja medelklassvärderingarnas förmenta objekti- vitet. I LSD-påverkat tillstånd framstod ve- dertagna uppfattningar om den yttre verk- ligheten som godtyckliga eller hycklande. En extrem subjektivism blev inte bara rättfärdi- gad utan uppfattad som det enda rimliga sättet att leva. Denna »antiestablishment- karaktär» har efter illegaliseringen blivit mycket uttalad, och stora grupper av LSD- entusiaster tycks närmast uppfatta sig som en sorts guerillarörelse i det traditionella amerikanska samhället. Den enklare »psy- kedeliska filosofin» har också kommit att prägla en flora av »underground»-tidningar, framför allt i USA, men också i England, Australien och andra länder.

I Skandinavien har, i jämförelse med USA, märkts föga av »den psykedeliska fi- losofin», gissningsvis därför att vi inte på långt när har samma speciella kulturella grogrund som USA. Dock har i Sverige nå- got av den märkts i samband med argumen- tering kring cannabisfizv "3

Marihuana har i »filosofin» plats som ett milt psykedeliskt medel, oskyldigare än de övriga och därför mer ägnat vardagligt bruk. Det har dock samma värde som symbol för en nonkonformistisk livshållning, samhällets ansträngningar att motverka dess använd- ning visar, enligt logiken i denna filosofi, på samma sätt som när det gäller övriga

hallucinogener (och kanske i ännu högre grad eftersom marihuana ofta erkänns vara mindre riskabelt än de), samhällets auktori- tära fördomsfullhet och livsfientlighet.

Det som man i Sverige oftast hör om can— nabis, t. ex. av gymnasister som är övertyga- de haschrökare, är ett inte sällan hårdnackat försvar för cannabis i psykedeliska termer, som ett legitimt och ofarligt medel för in- spiration och värdefulla »inre upplevelser». Påfallande är anknytningen till musik, men också andra estetiskt betonade motiv (»om inte musik fanns skulle inte hasch finnas»).

De mest framträdande dragen i denna enklare »psykedeliska filosofi» är betoning- en av generationsmotsättningen med förakt och misstänkliggörande av »vuxna» och förhärligandet av »ungdomen», och beto- ningen av det nödvändiga i att med hallu- cinogenernas hjälp stiga ur alla samman- hang som den äldre generationen organise- rat kring konventionella värderingar, ur ut- bildning, arbete och familjeliv. Detta gäller inte minst aktiv gemenskap i samhället och politiskt arbete. Filosofin får en starkt cy- nisk prägel genom dogmen om de omedel- bara och överstarka upplevelsernas absoluta prioritet i den individuella livsföringen, och genom den uttalade likgiltighet inför so- cialt ansvar som predikandet av den egna frälsningen innebär. Den kan också sägas uttrycka en total pessimism inför möjlighe- ten att i samarbete med andra förbättra samhällsvillkoren. Samtidigt bör dessa gene- raliseringar inte skymma det inslag av opti- mism och radikal idealism som ibland finns i filosofin, dock oftast i form av en naiv förhoppning att den »psykedeliska» person— lighetsförändringen skall medverka till att världen befolkas av osjälviska och aggres- sionsfria människor.

Det är inte svårt att konstatera att den till sin kvalitet mycket varierande »psykedeliska filosofin», trots sina vaga formuleringar, in- nehåller en viss form av samhällskritik och på samma gång förslag om en annorlunda livshållning, som för många i de välbärga- de delarna av det teknologiska och kommer- sialiserade samhället ter sig som ett attrak- tivt alternativ. Det är också lätt att konsta—

tera att dess enklare varianter är formule- ringar av en eskapistisk livshållning som in- nebär en flykt från ansvar och realitetskrav, från individuella roller i konstruktiv sam- hällsgemenskap. Dess formuleringar kom- mer också att fungera som rationaliseringar och projiceringar av inre och yttre svårig- heter hos många individer, kanske framför allt de som genomgår 15—25-årsålderns ut- vecklingsfas med dess identitets- och roll- problematik.

Det magiska ryktet om personlighetsför- bättrande droger gör dessa attraktiva för dels intellektuellt och konstnärligt lagda per- soner, dels psykiskt instabila, som mer el- ler mindre omedvetet söker en lösning på inre svårigheter.

Den psykedeliska filosofin kan också ses som en av många religiöst betonade och antiintellektuella frälsningsläror som tid ef- ter annan upplever en viss popularitet.

I det enskilda fallet kan det däremot va- ra svårt att definiera »eskapism». I littera— turen om LSD-brukare finner man ömsom uttrycket »escape from life» och ömsom ut- trycket »attempt to embrace life more fully» eller liknande i beskrivningar av ganska lik- artade individers motiv att ta LSD. Detta beror naturligtvis på att uppfattningen om vad som är den viktiga verklighetsaspek- ten för en individ med nödvändighet måste skifta med olika iakttagares värderingar. Vid en oskickligt förd diskussion mellan fö- reträdare för »psykedeliska» respektive tra- ditionella värderingar kommer därför den senares argument att för psykedelikern de- monstrera fördomsfullhet och av konven— tioner inskränkt uppfattning. En samman- blandning sker ofta av ett för båda parter acceptabelt mål (t. ex. större möjligheter för individuell personlighetsutveckling etc.) och medlen därför de hallucinogena droger- na, liksom en sammanblandning av eska- pistiska och antisociala värderingar med vis- sa personlighetsideal.

Det är också viktigt att uppmärksamma att en sådan argumentation om önskvärda respektive icke önskvärda upplevelser och värderingar lätt glider över i en diskussion som i realiteten får sina skarpa motsätt-

ningar genom politiskt-ideologiska motsätt- ningar. »Psykedeliska» värderingar förenas ofta med kritik av det gängse demokratiska eller pseudodemokratiska systemet. Argu- mentationen mot den »psykedeliska filoso— fin» siktar bl. a. till att hos båda parter för- hindra en onödig sammanglidning av esta- blishmentbetonade politiska värderingar och avvisande av motiv för hallucinogenbruk. In- te sällan identifieras motsättningen i frågan om hallucinogenbruk med motsättningen mellan äldre och yngre generation, mellan samhällsbevarare och samhällsförnyare.

Emellanåt möter man i samband med svenska ungdomars intresse för cannabis formuleringar av typen »världens tillstånd är så hopplöst att man lika gärna kan vän- da sig inåt och knarka», och att världen ändå inom en nära framtid kommer att gå under och att det därför inte lönar sig att arbeta eller utbilda sig eller planera för framtiden m.m.; sålunda närmast en es- kapistisk domedagsfilosofi. Ibland har den karaktär av protest mot den äldre genera- tionens uppfostran och målsättningar; moti- veringar för att arbeta och binda sig vid plikter mot familj och samhälle underkänns helt. Medan Asien, särskilt Indien, för många politiskt vakna svenska ungdomar framför allt symboliserar världsproblem som fordrar engagemang och aktivt arbe- te, symboliserar det för en del av de pas- sivt flyende ungdomarna med intresse för opium och cannabis framför allt en till- varo utan krav på anpassning och arbete, och med fullständig tolerans för bruket av droger. En hel del ungdomar drömmer denna knarkarens dröm om Schlaraffenland, och en del av dessa har också drivit i väg till Indien, Nepal etc. För några ungdomar med aktiva intressen för de religiösa eller pseudoreligiösa inslagen i den psykedeliska filosofin symboliserar Indien också en möj- lighet att helt uppgå i ett liv vänt till kon- templation och vänt från den aktiva värl- den, med eller utan droger.

Den psykedeliska filosofin kan kritise- ras efter flera linjer. Det är lätt att på- visa de många erfarenheter som gjorts av skilda slag av skadliga verkningar av de psy- kedeliska medlen. Från filosofins försvarare genmäles att dessa verkningar till stor del uppstår på grund av att samhället inte till- låter att medlen används under gynnsamma omständigheter. Svaret på detta blir att »gynnsamma omständigheter» och en risk- fri användning skulle innebära en så kraf- tig begränsning i det urval individer som kan tänkas vara lämpliga kandidater att un— derlaget för filosofin helt faller, att inte ens de flesta skadeverkningar beror på samhäl- lets negativa inställning och att dessutom en ännu inte slutligt utredd misstanke om ytter- ligare skadeverkningar (nämligen kromo— somskador) har uppkommit.

En annan väsentlig kritik av »filosofins» verklighetsunderlag utgör det faktum att åt- skilliga rapporter visar en tydlig diskre- pans mellan många LSD-brukares subjekti— va skattning av de positiva effekterna och deras objektiva tillstånd, detta i en sådan grad att skillnaden mellan deras och iaktta- garnas värderingar av vad som är ett posi- tivt tillstånd inte är en tillräcklig förklaring. Teserna om värdet av ett »vidgat medve- tande» kan också ifrågasättas både kun— skapsteoretiskt och neurofysiologiskt.

Den avgörande diskussionen ligger inom värderingarnas område, och den avgöran- de kritiken ligger snarare på ideologisk än på faktisk bas. Man kan, med vederbörlig respekt för värdet av »inre upplevelser», fråga om anhängare av en filosofi som så kategoriskt föreskriver avståndstagande från tillgängliga vägar till kunskap och till att påverka världens tillstånd verkligen kan fö- ra sin egen utveckling eller världen framåt.

I diskussionen förekommer också tesen att det i den allmänt accepterade personli— ga friheten ingår rätten att använda hallu- cinogener. Principen om den personliga fri— heten måste emellertid vika inför principen om hänsyn till det allmännas bästa.

4.4.3.2 Filosofin kring centralstimulerande medel

Förmodligen är det i Sverige mer be- rättigat att tala om förekomsten av en »filosofi» när det gäller missbruk av sti- mulantia än när det gäller övriga medel. I gengäld saknar denna »knarkfilosofi» den komplicerade intellektuella och pseudoin- tellektuella bakgrund som hallucinogenbru- ket har och har inte heller spridning i mass- media, böcker och tidskrifter på samma sätt, den är snarare en muntlig tradition som kär- leksfullt förvaltats i »knarkarkvartarna». Den är enklare, direktare, och mer tydligt ett aggressivt försvar för den egna gruppens utanförställning. Den är uttryck för den gruppkänsla som uppstår kring missbruket, med överlägsenhet gentemot »vanliga» män- niskor som inte upplevt narkotikaeffekter- na, betoning av den villkorslösa och krav— fria gemenskap som finns i kvarten, och en stark aggressivitet mot »det jävla kne- garsamhället» och alla dess representanter. I filosofin ingår också övertygelsen att miss- brukaren är en så unik och sårbar person- lighet att han inte kan ta del i samhället. Enligt hans uppfattning genomsyras det av »Svenssons» egoistiska intolerans mot av- vikande personer, och genom att det begär arbete och anpassning tycks det förvägra honom den absoluta frihet från krav som är nödvändig för att han skall överleva.

Det är rimligt att anta att denna »ut- gruppsfilosofi» förstärks i en ond cirkel: missbrukarens demonstrativt arroganta atti- tyd vid möte med en »knegare» eller sam- hällsrepresentant förstärker dennes aggres- siva avståndstagande, vilket i sin tur ytterli- gare påverkar missbrukaren och förstärker hans försvarsattityd. Möjligheten till kom- munikation mellan »Svensson» och »knar- karen» minskar för varje gång dessa törnar ihop, och de ömsesidiga fördomarna för- stärks. »Knarkarfilosofin» kan uppfattas som ett uttryck för att människor ibland mycket starkt identifierar sig som »avvika- re», en process som inte sällan förstärks av omgivningens attityder och samhällets åt- gärder. En väg till kommunikation måste

därför vara att tona ned båda parters agg- ressiva hållningar kring det som markerar avvikandet, nämligen narkotikamissbruket, och i stället betona de egenskaper och ge- mensamma intressen som länkar missbru- karen till de övriga i samhället. Ju mer sam- hället dras med i »avvikarspelet», desto mer försvåras en resocialiserande terapi som måste rikta sig mot de antisociala kärnatti— tyderna.

4.4.3.3 Delkulturer och gängbildning

Ursprungligen lanserat av amerikanska so- ciologer i teorier om olika etniska gruppers kriminalitet och socialiseringsprocess har begreppet delkultur (eng. subculture) med tiden fått allt vidare användning i analy- sen av olika sociala gruppers inre struktur och gruppmedlemmarnas normer, beteenden m. m. Det har varit naturligt att tillämpa det- ta betraktelsesätt såväl på de karaktäristiska och lätt iakttagbara »geggarkvartarna» vid grövre missbruk särskilt av centralstimulan- tia som på de umgängesgrupper vilka ut- formats på sina håll kring bruket av canna- bis och — i Sverige mindre sällan andra hallucinogener.

Vid en konferens om aktuella narkotika- problem som medicinalstyrelsen anordnade i november 1967 påpekade den danske kri- minologen Jorgen Jepsen att det här i viss mån gällde »kontrakulturer» som uppstått bland unga människor inför konflikter mel- lan samhällets snabbt ökade krav på pres- tation och status och deras egna begränsade möjligheter att realisera dessa på ett socialt acceptabelt sätt. Den besvikna individen sök- te i stället status och meningsfull aktivitet ge- nom delkulturer, som i viss mån kunde fylla dessa behov eller åtminstone bilda kontra- norrner som skyddade gängmedlemmarna gentemot den press som förväntningarna ut- övade. Delkulturen skänkte samhörighet och symboliserade denna inte enbart genom nar- kotikabruk utan också genom jargong, kläd- sel och uppträdande.

Jepsen hävdade att denna gruppbildning inte bara var till skada. Protestinställningen inom gruppen innehöll i och för sig posi-

tiva element, värda att tillvaratagas och kanaliseras på konstruktivt sätt. Vad som måste utrönas var varför protesten och kon- trainställningen tog sig uttryck i alienation, passivitet och narkotikabruk i stället för reformaktivitet. Han ansåg att det inom delkulturerna fanns de som inte missbruka- de narkotika. I detta skikt av delkulturerna borde man ha särskilda möjligheter att in- tervenera. Om man samtidigt kunde isole- ra ledarfigurema — vilka sannolikt represen- terade de mest avvikande och destruktiva och minst påverkbara individerna skulle möjligheterna öka att påverka de andra. Detta förutsatte systematisk forskning kring dessa delkulturer, och Jepsen underströk starkt att »action cum research» innefat- tande bl. a. experiment med delkulturella påverkningsförsök borde ges hög prioritet.64

Detta är en intressant infallsvinkel i da- gens bedrövliga situation, som är väl värd att diskuteras ingående. Det är tills vidare teoretiska överväganden. För att testa bär.- kraften har kommittén försökt skaffa åtmin- stone några erfarenheter om den inre struk- turen i de aktuella delkulturerna. Vi åter- kommer härtill i nästa avsnitt.

Här skall inledningsvis först påpekas att »kultur» i detta sammanhang är ett social- antropologiskt begrepp. Det avser närmast levnadsmönstret hos en grupp människor och har intet med kultur i vanligt språkbruk att göra. Jepsen har i annat sammanhang påpekat att beteckningen delkultur förut- sätter vissa gemensamma drag inom grup- pen. De viktigaste av dessa har med nor- mer, värderingar och målsättning att göra. Men det behövs också en viss samhörighet inom gruppen och en inbördes interaktion eller åtminstone kommunikation. Mera tvek- samt är om det behövs en särskild inre struktur, ledarskap e. dyl. Ett väsentligt kän- netecken är däremot språk och uttrycks- sätt, stundom också vissa yttre kännetecken som klädsel, frisyr och beteende. Beteck- ningen »kultur» förutsätter också en viss omfattning av den företeelse man avser. Övergången till vad som kan betecknas som grupper och gång är flytande.65 Historiskt sett började också studiet av dessa problem

med undersökningar av gäng och avvikan- de beteenden. Då sociologerna framför allt intresserat sig för asociala gäng är det inom kriminologin som man beskrivit vad det är för processer som ligger bakom uppkomsten av delkulturer t. ex. bland drogmissbrukare.

De första gängstudierna kom till stånd i Chicago under 1920- och 130-talen. Upp- rinnelsen var de ekologiska studier om stads- strukturen som genomfördes av Park, Bur- gess, McKenzie och andra, den s. k. Chica— goskolan.” Den förste som i anslutning här- till började studera gängkriminaliteten var Trasher.67 Han såg i enlighet med Chicago- skolans teorier gängbildningen främst som en produkt av storstadens slumområden. Shaw, McKay och andra studerade också hur kriminaliteten och särskilt ungdomskri- minaliteten fördelade sig på olika stadsde- lar i Chicago och fann ett bestämt mönster som sedan i olika variationer återfanns i en rad andra amerikanska storstäder. Gängkri- minaliteten betraktades framför allt som ett symtom på social desorganisation. Man pe- kade också på den kulturella konflikten: svårigheterna för slummens invånare att uppnå den framgång och rikedom som sät- tes högst i samhällets konventionella värde- system. Man kunde också -— som exemplen i gangstervärldens Chicago visade — kom— ma sig fram genom att satsa på kriminella förehavanden i stället.68v 69 Dessa första stu- dier av de kriminella gängen fick åtskilli- ga efterföljare även i andra länder. Under senare år har gängkriminaliteten stått i för- grunden mer än någonsin, och det har pu- blicerats åtskilliga arbeten härom även i de nordiska länderna.

Bland sociologerna har under senare år ägnats stor möda åt att infoga empiriska rön om gängens betydelse för brottslighe- ten i en allmän krirninologisk teori, som be- traktar brottsligheten som ett delfenomen inom samhället över huvud taget.70v 71

Chicagoskolan fördes vidare bl. a. genom Sutherlands teorier om s.k. differentiell as- sociation. En kärnpunkt i denna teori var att brottsligt beteende inlärdes i samspel med and- ra människor i en kommunikationsprocess.72, 73

Större uppmärksamhet har under senare år ägnats den amerikanske sociologen E. R. Mer-

tons läror. Han utgick från den franske socio- logen E. Durkheims studier om självmordet och tog upp begreppet anomi, dvs. normsvag- het, som skulle inträda särskilt vid snabba för- ändringar i samhället.” Merton försökte foga in detta begrepp i ett vidare mönster. Benä- genheten att till varje pris sträva efter ett mål leder till en försvagning av de erkända hand- lingsnormerna, ett slags normlöshet. Det hög- industrialiserade samhället visar tecken på en sådan anomi genom sin betoning av individuell framgång, tävlan, pengar som en generell vär- demätare och kravet att individen alltid skall sträva uppåt och aldrig ge upp denna strävan. Det karaktäristiska är emellertid att endast ett fåtal har möjlighet att uppnå de mål de föreställer sig. Enligt Merton kan individen då förhålla sig på flera principiellt olika sätt.

a) Han kan fasthålla både vid målsättning- en och medlen (konformism). Det är det nor— mala beteendet för den väl anpassade.

b) Han kan acceptera målen men inte sät- tet att nå dessa mål (avvikande innovation). Det gäller t.ex. sådana som försöker skaffa sig ökad förtjänst på illegala vägar.

c) Han kan avstå från målen men acceptera medlen, vilka görs till ett slags självändamål. Det gäller t.ex. den ängsligt lojale medbor- garen och den rigide byråkraten (ritualism).

d) Han kan ta avstånd från både mål och medel. Detta kan ske på två sätt. Antingen kan han strunta i bådadera, fly in i sjukdom, isolera sig eller tillgripa berusningsmedel (re- trätt), t. ex. bohemen, eremiten, vagabonden och alkohol- och drogmissbrukaren. Eller han kan aktivt och aggressivt vända sig mot hela sam- hällssystemet med dess medel och mål (revolt). Exempel härpå är den radikale revolutionären och den ungdomliga rebellen.

Det centrala i denna teori är alltså att av- vikande beteende uppstår till följd av konflik- ter mellan olika normer och kulturella mål.”

Under 1950—talet har teoretiska studier kring gängproblematiken fördjupat insik- tema härom väsentligt. För Cohen var del- kulturen en livsstil, ett system av kunskaper, normer, värden, attityder, åsikter och band. Även om de asociala ungdomsgängens del- kulturer omfattade starka destruktiva ele- ment, fyllde de en funktion genom att lösa vissa gemensamma personliga problem för gängmedlemmarna. I det etablerade socio- ekonomiska statussystemet saknade de låg- re skiktens ungdom i regel legitima medel att nå de mål som var eftersträvansvärda en- ligt den gängse accepterade värdeskalan. Några lät sig nöja därmed eller försökte än-

då sträva mot dessa mål, medan en del upplevde situationen som »statusfrustreran— de» och kompenserade detta genom att i stället ta avstånd på det sätt som förut- sattes i Mertons teorier. Somliga assimile— rades i de asociala delkulturerna, vilket yt- terligare fjärmade dem från det legitima sociala systemet och läste fast dem i avvi- kande beteenden.76

En annan amerikansk krirninolog Mil- ler — uppfattade gängkriminaliteten i för- sta hand orsakad av den kvinnodominerade miljön i de beständigt splittrade familjerna i samhällets lägsta skikt, där pojkarna tidigt gjorde sig fria och bildade en egen grupp- kultur, präglad av föreställningen att man skall vara självständig, tuff, smart, ha tur med sig och söka efter nya och spännande upplevelser?» 78 Bloch och Niederhoffer, li— kaledes amerikaner, pekade på den för- längda pubertetstiden med tidigare sexuell mognad och försenad social frigörelse. Kri- minaliteten betraktades som ett symtom på de ungas försök att leva upp till kravet att vara vuxna. Det är en opposition mot sko- lan, ungdomsföreningama, föräldrarna som tvingar in dem i ett beroendeförhållande och inte accepterar dem som vuxna.79 Cloward och Ohlin hävdade att det just var den starka betoningen av yttre framgång, som drev en del ungdomar främst i de lägre skikten till asocialitet när andra vägar till framgång blockerats och föreställde sig lik- som Sutherland att det behövdes en inlär- ningsperiod. De urskilde i anslutning till en av Chicagoskolans senare teoretiker S. Ko- brinBo tre varianter av asociala delkulturer, den kriminella inriktad på egendomsbrott och »the conflict», s.k. kampgäng som låg i konflikt med varandra. Den tredje, »the retreatist», i anslutning till Mertons begrepp reträtt, uppträder till följd av blockeringar både i den legitima och den illegitima mål- sättningen, antingen genom inre psykolo— giska hinder mot t. ex. kriminellt beteende eller genom yttre sociala hinder. Till denna variant hör bl. a. narkotikabrukama, som alltså skulle vara personer som misslyckats både som »knegare» och som kriminella.81- *!

Det finns åtskilliga andra teorier i den

ganska ymniga företrädesvis amerikanska lit- teraturen på området. Naturligtvis är des- sa teorier i hög grad abstrakta och schema- tiska. När de konfronteras med empiriska data stämmer de inte heller alltid så väl. De är också i hög grad modellerade efter den starkt organiserade amerikanska gangster- brottsligheten och kan inte utan vidare ges generell giltighet.83 Inte heller har de aso— ciala delkulturerna så entydiga normer och värderingar som teorierna i regel förutsät- ter.

Kriminaliteten är ingalunda ett handlings- irnperativ inom dessa delkulturer som t. ex. Cloward och Ohlin hävdat. Tvärtom påträf- fas psykologiska försvarsmekanismer som förnekande av eget ansvar, av skadeverk- ningarna, av offrets krav på rättsskydd, pro- jicerande av skulden på offrets bristande samhälllsskydd etc. Denna process försiggår inom gänget och med dess stöd. Lojalite- ten mot gänget sanktionerar lagöverträdel- sema.34v 35 Enligt Matza är det frågan om ungdom på drift mellan laglydighet och lag- överträdelse. Utvecklingen till asocialitet är en process, där det inte minst är upplevel- ser av nederlag och desperation som leder till de första brotten. Det är inte minst ytter- världens reaktion inför de unga som grad- vis isolerar dem alltmer från det laglydiga samhället och driver dem längre och längre in i de kriminella delkulturerna.86

Den starka sammanhållning och genom— förda strukturering, som många av teorierna förutsätter, återfinns i regel inte heller i em- piriska gängstudier. Inte sällan har det varit rena tillfälligheter som för vederbörande till- sammans en tid. Ledarskapet är helt infor- mellt den mest initiativrike kommer att dominera 87. Det finns också studier av ung- domsgrupper på olika social nivå som visar att sammanhållningen inom dessa är betyd- ligt svagare i lägre sociala skikt än i högre. Det som svetsar samman är framför allt mot- sättningarna utåt, mot allmänhet och polis, och inte någon verklig inre samhörighet.88 Av intresse är också att gängmedlemmarna inte sällan har en överdriven föreställning om de andra medlemmarnas asociala meri- ter. Det är samma mekanism som framkom—

mit vid undersökningar om alkoholvanoma. Undersökta ungdomar tror i regel att deras jämnåriga har mer avancerade alkoholvanor än de faktiskt har. Detta utgör en press i riktning mot starkare avvikande beteende, som borde göra sig mera gällande där man känner varandra mindre, (1. v. s. i gäng med mer lös och tillfällig struktur.89

Dessa teorier och empiriska rön om de asociala delkulturerna har dock betydande intresse också vid studiet av drogmissbru- kamas delkulturer. Åtskilliga av dessa tan- kegångar kommer igen i den sociologiska narkotikalitteraturen. Kobrins studier av unga drogmissbrukare i Chicago utgick från Chicagoskolans ekologiska grundsyn. Drog- missbruket var mest utbrett i de lägre sam- hällsskikten. Ungdomen i dessa skikt, som så småningom lärde sig inse att de aldrig kunde slå sig fram, vände i stället ryggen åt samhället och fann ett substitut i narkotika.90 I Lindesmiths teorier om utvecklingen till narkomani ansågs inlämingsprocessen vara särskilt betydelsefull. Enligt Lindesmith — som utgick från opiatberoendet var reak- tionen mot abstinenssymtomen av avgörande betydelse. Narkomanin var ett medvetet bruk av drogen för att lätta abstinenssymtom. Narkomanen hade upplevt medlets angenä- ma effekt, och denna effekt generaliserades så att heroinet alltid var det medel som till- greps vid sjukdomar och misslyckanden. Att man började på nytt efter långt uppehåll berodde då inte på abstinenssymtom utan på den generaliserade attityden mot med- let, grundad på en långvarig inlärningspro- cess.91 Becker har tillämpat detta betraktel— sesätt på cannabisbrukare och visat att det behövs kontakt med erfarna marihuanarö- kare för att lära sig använda marihuana på rätt sätt. Häri ingår flera led. Det behövs för det första vissa tekniska anvisningar vid rökningen. Man behöver också lära sig att känna igen och uppskatta marihuanaverk- ningarna. För det andra måste ske en fri- görelse från de faktorer som hindrar bruket av marihuana såväl på det yttre planet (t. ex. svårigheten att få tag på en illegal produkt) som det inre psykologiska planet, eftersom marihuanabruk förutsätter lagöver-

trädelse. I båda dessa hänseenden behövs anknytning till en missbrukskultur. För det tredje blir det i längden nödvändigt för marihuanarökaren att bygga upp ett försvar av rationaliseringar av typen alkohol är än- nu skadligare, marihuana är i själva verket till nytta, det ger en djupare insikt i verk- ligheten, man blir visst icke beroende, man kan ju sluta när som helst osv. Dessa ratio- naliseringar får man till skänks inom del- kulturen, vars medlemmar ömsesidigt stö- der varandra. Anknytning till en delkultur och inlärning av det beteende, de sedvän— jor och den jargong som behövs för att få tag på narkotika är därför nästan en nöd- vändighet.92

Wikler (cit. efter Chein et al.) påpekar dessutom att det fysiologiska beroendet in- te nödvändigtvis är viktigt. Många missbru- kare är villiga att genomlida abstinensbe- svären för en relativt liten ersättning. Men beroendet leder till ett cykliskt beteende på samma sätt som hunger och törst och de- ras tillfredsställande leder till cykliska be- teenden. Detta medför bl. a. att även per— soner som låtit bli narkotika under lång tid kan uppleva abstinenssymtom när de ham- nar i en omgivning där det finns tillgång på narkotika. Viktig är också iakttagelsen att missbrukarna ägnar en stor del av sin tid åt prat om narkotika och hur man ska skaffa fram mera. Detta låter Chein ingå som en viktig del i sin personlighetsteori enligt vilken individen försöker vidmakt- hålla sådana förhållanden som är nödvändi- ga för att tillfredsställa hans återkommande behov. Dessa förhållanden kommer att spe- la en större roll för honom än de behov som från början gav upphov till dem och blir oberoende av själva behoven. Enligt Chein kommer personlighetsstrukturen däri- genom att byggas på narkotika, jaguppfatt- ningen associeras till denna personlighet och livsföringen inrättas därefter: ett totalt, he- la personligheten omfattande, engagemang med narkotika uppstår.” 93

Denna orientering om aktuell problema- tik kring asocialt gängbeteende ger åtskilli- ga viktiga inblickar i hur man på skilda håll söker sig fram till förklaringsmodellcr

på detta område inom sociologin. Vad drog- missbruket beträffar har man mest häm- tat sina erfarenheter från morfin- och he- roinmissbruk, i någon mån från cannabis- rökning. Det är nödvändigt att också in- hämta svenska erfarenheter, desto mer som situationen i Sverige i somliga avseenden torde vara unik. Lämpligen bör därvid »geggarkvartama» och cannabiskulturerna skildras var för sig.

4.4.3.4 »Geggarkvartarna»

För att kunna förstå den starka psykologis- ka fixeringen vid missbruket av centralsti- mulantia, rekryteringsprocessen och inte minst hur ett »räddningsarbete» skall läggas upp, är det nödvändigt att skaffa närmare kännedom om den inre strukturen i miss- brukstillhållen, de s.k. geggarkvartarna. Re- dan 1965 gjordes vid Karolinska institutets socialmedicinska institution försök till stu- dium härav. Bl. a. sändes medicine kandi- dater på reportage till somliga kvartar med— förande bandspelare och med uppgift att re- gistrera interiörer och beteenden. Sedan narkomanvårdskommittén tillsatts beslöts att försöka få till stånd ett systematiskt stu- dium av kvartarna. Detta befanns dock va- ra förenat med betydande svårigheter av så- väl teoretisk som praktisk art. Den under- sökning som så småningom kunde genom- föras fick mest karaktären av ett stickprov från ett mindre antal kvartar. Den genom- fördes under våren 1968 och ingår i SOU 1969: 53 sid. 404.

Den bild av livet inom kvartarna som denna studie ger kompletteras genom tal— rika berättelser från andra personer som arbetsgrupperna kring narkomanvårdskom- mittén varit i kontakt med: poliser, social- arbetare, läkare och andra som å tjänstens vägnar haft att besöka kvartar eller ta hand om missbrukare. Uppgifter och beskriv- ningar av missbrukare, som ingått i kom- mitténs undersökningar, har också tillgodo- gjorts. En strukturerad serie sådana inter- vjuer har särskilt ägnats just grupp-prob— lematiken. Det gäller en trebetygsuppsats i sociologi vid Göteborgs universitet av B.

lungen baserad på ett 50-tal intervjuer med narkotikamissbrukare.M

I kapitel 3 lämnades under rubriken »Ska- deverkningar» en första skildring av miss- brukarmiljöerna. Deras yttre prägel har alltså redan beskrivits. I detta samman- hang är det i främsta rummet den inre strukturen av kvartarna som intresserar. Alla iakttagare tycks vara ense om att det som binder dess medlemmar samman i hög grad är just missbruket. Karakteristisk är ritualen kring silarna. Upplösningen av tabletter, filtreringen av lösningen och in- jicerandet sker vanligen med samma utensi- lier och samma metodik. Den gemensamma tekniken skapar också en känsla av gemen- skap. Betydelsen av sådana ritualer har på- pekats av flera utländska forskare. Chein et al. talar om det personliga engagemanget i gruppens aktiviteter och jämför detta med Lindesmiths tal om identifiering i subkul- turen.20 Hogstedt beskriver också drastiskt hur ritualen kring silandet står i centrum för uppmärksamheten i kvartarna.

En annan sammanhållande länk mellan missbrukarna är det speciella språkbruket, jargongen med rader av nybildade ord, del- vis gemensamma för flera språk (t. ex. hög, eng. high, kick, samma på eng. etc.) Åtskilliga försök har gjorts att kartlägga detta mycket karaktäristiska språk, som före- kommer i missbrukarkretsar över hela värl- den och f. ö. har motsvarigheter även bland kriminella. 95418 Det ökar intrycket hos medlemmarna att tillhöra en särskild sekt och skapar vissa kommunikationshin- der med utomstående, som ej är invigda och inte utan tolk kan förstå vad samtalen rör sig om. Dessa gäller mest narkotika, silning och anskaffning av mera narkotika. Men det gäller också affärer på ett annat plan, asociala förehavanden, gemensamma kom- pisar, »kåk»-vistelser.

En tredje viktig iakttagelse rörande da- gens kvartar är den många gånger full- ständiga koordinationen med kriminella fö- rehavanden. I de kvartar som Hogstedt besökte var flertalet straffade och kvartarna centraler för asocial aktivitet av olika slag. De tjänstgjorde som träffpunkt, knarkställe,

gömställe, bytesplats för stöldgods och stöldgodsupplag. I Jungens studie av fall, som delvis rekryterats ur icke asociala skikt, fanns dock interiörer som inte var lika in- filtrerade med kriminell verksamhet. Ju mera städat missbruket går till, desto större chans har man naturligtvis också att undgå polisens insyn. Kvartar som består en längre tid har dock en tydlig tendens att derangera, kännedomen om dem sprids och besökar- kretsen vidgas med överhängande risk för försämring i alla avseenden, inklusive upp- blandning med kriminella element. Härtill bidrar naturligtvis att jakten på narkotika direkt framtvingar brottslig aktivitet.

Som en fjärde omständighet kan påpekas att kvartarnas invånare i stor utsträckning är påverkade av narkotika mer eller mindre kontinuerligt. I somliga av de kvartar Hog- stedt besökte föreföll samtliga påtända. Ak- tiviteterna växlar, somliga silar, andra vilar, en del är febrilt aktiva, rörliga och prat- samma, några sitter eller står tysta för sig själva, det kommer personer som vill ha narkotika, en del kan betala, andra jagas ut för att »gno» (prostituera sig). Cirkulationen mellan kvartarna är synbarligen stor. At- mosfären är nervös, orolig, disharmonisk. I ett av Hogstedts fall sade lägenhetsinneha- varen själv att han med tacksamhet häl- sade polisens »nerslag», så att han kunde få lugn. Men han var beroende av de andra missbrukarna. »Jag orkar inte skaffa pengar till mitt eget tjack utan måste lita till att bli bjuden».

Något fast gruppbeteende och någon social organisation utöver dessa allmänna drag i livs- föring kunde Hogstedt inte observera. Lägen- hetsinnehavaren, som stundom var langare och den som hade tillgång till narkotika, intog ibland en särställning. Inre sammanhållning eller solidaritet såg man inte prov på. At- mosfären präglades av stark misstro inbördes. Varje transaktion var omständlig. Löften var intet värda. Upprepade gånger berättades om olika personers svek och bristande lojalitet. »Man kan aldrig lita på en narkoman» var ett vanlig yttrande. Man höll synbarligen noga reda på varandra. Om någon greps av polisen spreds detta omedelbart. Om någon saknades hörde man sig för om honom. Man höll noga reda på strafftider och frigivningsdagar. Skä- len till detta aktiva intresse för medmänni-

skorna var, påpekar Hagstedt, flerfaldiga. Många hade skulder att utkräva av varandra. Vissa personer var speciellt lämpade för olika typer av förfalskning eller inbrott. En kvart kan bli tom när innehavaren »sys in» och bör då användas av andra. En »fästmö» kan bli ledig. Det är viktigt för smugglingen att veta på vilket fängelse folk finns. Många räk- nar med att snart åka fast, och då gäller det att veta vart man skall begära sig för att hamna bland kompisar eller för att undvika en antagonist.

De flesta har kommit till kvarten genom umgänge med andra narkomaner. Ibland sägs dock dagspressens »träskreportage» ha spelat en roll. Vid introduktionen stiftar man be- kantskap med normer och attityder som är en helt främmande men som man så små- ningom blir förtrogen med. Under initialske- det är förmågan till långa vakenhetsperioder med »håll-i-gång» en fascinerande upplevelse, påpekar lungen. När missbruket blir regel- bundet inträder för missbrukaren en nästan ständig gruppsamvaro med vakenhetsperioder under flera dygn och sömnperioder på 1—2 dygn. Ingen tvingas att ta sprutor. Tvärtom får många tjata sig till den första Sprutan. Men den som börjar leva inom gruppen kan inte undgå påverkan av den hektiska, upp- tända miljön omkring: »Hade suttit ofta med maken och tittat på. Jag ville prova men fick inte. Tjatade mig till det. Jag var trött och hade varit uppe länge. Det tänkte dom inte på.» Men inte bara miljön och exemplet lockar. Det förekommer också direkta upp- maningar: »Dom sa prova på så blir du hel- frälst, och till sist blev det att man blev hel- frälst.» Många missbrukare bjuder andra på tabletter, men få vill medge att de introdu- cerat nykomlingar. Samhällets fördömande är stundom en förevändning för missbrukarna att behandla eventuella proselyter grymt. En försäljare beskrev stolt för Jungen hur han »blåste» nykomlingar genom att ta betalt men aldrig levererade varan. En del hade roat sig med att »sätta noja» på de okunniga.

Värderingen av samvaron är ibland posi- tiv: »Har man narkotika och någon kom-

er in så tycker man, slå dig ner och känn dig hemma. Man tycker alla är en stor fa- milj.» Men oftare är inställningen negativ: »Vi bockar och flinar åt varandra. Så vän- der vi ryggen åt och sparkar varandra i ändan. Vilka hycklare vi är! Vilken mas- kerad!» Flertalet får inget annat än narko- tika ut ur kvartarna. »Man har ingen an- nanstans att gå.» »Man tillhör dom, man passar inte in i någon annan miljö.» Trots

den flitiga interaktionen, påpekar Jungen, har de flesta ingen känsla av samhörighet med gruppen. Man söker förgäves efter nå- gon ideologi. Det finns endast en gemensam målsättning, narkotikabruket, som gör med— lemmarna ömsesidigt beroende av varandra. Den enda regel vars efterlevnad kontrolleras av de andra är förbudet att lämna ut distri- butionskanalerna. Den extremt egocentre- rade tillfredsställelsen ger inte utrymme för någon samhörighet. Kvarten förvandlas också ständigt: »Inte ett och samma gäng. Bara alla träffar alla. Aldrig några som slår sig samman och låser dörren.»

Relationerna med yttervärlden har bl. a. Jungen granskat. Missbrukarna är själva starkt påverkade av samhällets fördömande attityd och citerar vad de tror vara all- mänhetens beteckningar på dem: avskum, sopråttor, vansinniga, åsikter som de tror vara färgade av »träskjournalistiken». De känner sig plötsligt tillhöra en minoritets- grupp, tvingas bryta kontakten med de när- mast anhöriga (för vilka de dock inte säl- lan lyckas dölja missbruket förvånansvärt länge), sedan dessa reagerat med förfäran, avståndstagande, sorg och oro eller försök att ingripa. Men samtidigt noteras att det i många fall inte förekommit egentliga försök att hjälpa. Oftast inskränker det sig till maktlösa varningar. De negativa reak—tio— nerna, medvetandet om skvaller och förakt får flertalet att dra sig undan.

Att märka är att dessa interiörer inte nödvändigtvis behöver vara representativa. Redan i kapitel 3 påpekades att det också förekom missbrukartillhåll av mindre trau- matiserande karaktär än de här beskrivna. Missbrukare som träffas under mera ord— nade förhållanden löper mindre risk att bli kända av polis och socialvård, och deras tillhåll blir därför Också underrepresente- rade i undersökningar av detta slag. Sanno- likt finns det en kontinuerlig övergång från här beskrivna »geggarkvartar» till den en- samme måttlighetsbrukaren, som i varje fall för en tid lever i tämligen ordnade för- hållanden och eventuellt träffar en eller ett fåtal likasinnade. Härom vet man dock tills vidare föga.

Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att det i hög grad är det gemensamma be- roendet av narkotika och tvånget att skaffa fram mera vara som håller gruppen i kvar- ten samman — jämte gemensamma krimi- nella aktiviteter i övrigt. Det är de asociala som sköter distributionen, och missbruket sker kring, bland och genom asociala ele- ment. Trycket utifrån, nödvändigheten att hålla ihop kring silen svetsar också sam- man. Samtidigt måste dock erinras om vad som sagts ovan (sid. 176) om den säregna »utgruppsfilosofi» bland missbrukarna, som också möter i dessa »geggarkvartar». Man finner trots misstron till andra kvartinne— vånare samt disharmonin, splittringen och rastlösheten i omgivningen en påtaglig känsla av identifikation med miljön hos enskilda medlemmar i gruppen, en sam— hörighet som delvis tycks bero på att man känner sig på en gång »utvald» i en krav- fri tillvaro och »utstött» från det konfor- merade samhället. De flesta tycks dock inte vara förmögna att verbalisera upplevelser av detta slag. Vanligtvis är jargongen i kvartarna helt osofistikerad och slapp.

I stort sett stämmer denna beskrivning med liknande redogörelser för amerikanska heroinister. Inte heller bland dem möter nya värderingar eller en ny livsfilosofi som något gemensamt att leva för. Det som för samman är intresset för och behovet av nar- kotika. Gänget fyller funktionen att för- medla narkotika, leverera nyheter om andra missbrukare och om polisens aktioner. En- dast SOm biprodukter förekommer ett visst ömsesidigt stöd och en normativ påver- kan.65v 99, 100

4.4.3.5 Cannabiskulturerna

Det är klart att det nyfikna prövandet av cannabis bland somliga skolelever måste ta sig helt andra former än det vanemässiga, ihållande bruket bland de verkliga canna- bishabituéerna. Det finns åtskilliga beskriv- ningar av dessa »cannabiskulturer». I Sve- rige med ett cannabisbruk av ungt datum är erfarenheterna därav tills vidare tämligen begränsade. En sociolog, Ted Goldberg,

knuten till sociologiska institutionen vid uni- versitetet i Uppsala, har emellertid genom- fört en studie av en grupp cannabisbrukare i Stockholm, som i flera avseenden är syn- nerligen upplysande. Det synes därför lämp- ligt att börja denna analys av de speciella cannabiskulturerna med ett något fragmen- tariskt referat av Ted Goldbergs tämligen omfattande studie.101

Vid genomförandet av sin undersökning har G. fungerat som »participant Observer», dvs. har han under en längre tid levat tillsammans med en grupp cannabisbrukare i Stockholm och så att säga från insidan observerat och registrerat förhållanden av intresse. Det är en socialantropologisk metodik som på senare tid använts även av sociologer framför allt vid fältstudier av avvikande beteenden.".87 Me- todiken erbjuder avsevärda svårigheter, inte minst när det är frågan om lagstridiga be- teenden. I gengäld får man rika möjligheter till inblick i gruppens levnadsmönster och livs- filosofi.

Den grupp G. kom i kontakt med och följ- de under sju månaders tid t.o.m. somma- ren 1968 torde i viss mån ha intagit en sär- ställning bland cannabisgängen. Av de drygt 50 personer som observationerna kom att omfatta var flertalet engelsmän och amerikana- re. Bland de övriga fanns en rad andra euro- peiska och utom-europeiska nationaliteter re- presenterade. Det fanns också en del svens- kar. Ett fåtal hade gift sig med svenskor. Nästan alla flickorna i gruppen var f.ö. svenskor. Flertalet var mellan 20 och 23 är, några yngre, några äldre, ett par över 30 år. De säregna interiörema gällde alltså i stort sett en främlingskoloni i Stockholm, vilket innebär att man inte utan vidare kan generali- sera observationerna.

»Scenen», som det heter på de invigdas språk, utspelades under vintern på en kaffe- servering i Hötorgscity. Man samlades vid 15-tiden, gick ibland till ett par pubar i när- heten, hängde någon gång på tunnelbanesta- tionen, som eljest var tonåringamas tillhåll, skildes åt vid 18-tiden för middag, då en del gick hem, träffades ibland senare på kvällen på ett diskotek, en pub eller en jazzklubb el- ler privat hemma hos någon. På sommaren höll man mest till i en park inte långt från winter-scenen» med cafeterior och andra vilo— möjligheter. Någon gång samlades man till party hos varandra. Söndagarna var i stort sett vardagama lika.

Haschisch var grunddrogen, som alla rökte med undantag möjligen för ett par uppvak- tande unga flickor. Många använde också opium och några injicerade morfin. LSD var

också en populär drog som diskuterades myc- ket och hade använts av en del. Även andra hallucinogener hade använts tillfälligt som peyote, »morning glory seeds», »purple haze acid» etc. För STP hade man en hälsosam respekt; ingen torde ha haft tillfälle att pröva det. Centralstimulantia hade prövats av näs- tan alla i form av tabletter eller injektion, ibland tillsammans med LSD, av flertalet dock endast oregelbundet. För övrigt tog man vad som fanns till hands: sömnmedel, tranquilisers, »lyckopillern, nervpiller, vitaminpiller etc. ibland utan att så noga veta vad det var för något och stundom i kombination. Man ex- perimenterade gärna med nyheter.

Det var narkotikabruket som förenade, nar- kotika var det ständiga samtalsämnet och den huvudsakligaste inkomstkällan. De flesta hade inget ordentligt förvärvsarbete. Somliga var gatumusikanter eller gav gitarrlektioner resp. språklektioner, spelade i popband etc. Som- liga hade dock tillfällighetsarbeten eller halv- tidsanställningar. Några studerade utan sär— skild framgång vid universitetet. Åtskilliga pa- rasiterade för övrigt på flickor, bodde ihop och lät flickan försörja sig eller skaffade flic- kor för natten för att ha någonstans att ta vägen. Inte heller gjorde de mycket för att skaffa sig arbete. Haschförsäljning gav lika mycket pengar och krävde mindre energiin— sats. Åtskilliga var inte desto mindre väl be- gåvade och demonstrerade åtskilliga talanger inte bara åt det konstnärliga hållet.

Det fanns en informell ledare, mannen med de bästa förbindelserna med leverantörerna och en personlig auktoritet, en man som de and- ra kunde lita på och hålla sig till. I all sin lösa och diffusa struktur i övrigt skilde sig gruppen bestämt från samhället i övrigt, vars medlemmar man på en gång föraktade som »squares» och fruktade som bärare av de normer man flytt ifrån. Att bli medlem av gruppen var en process som tog sin tid. Ak- tiva försök att värva rekryter förekom inte. Men om en person började hänga runt grup- pen, försökte man få honom att börja med narkotika. Det var mera frågan om grupp- tryck mot konformism än egentlig affärsverk- samhet. Ibland tog dock trycket den formen att man talade om för den motsträvige vad som väntades av honom om han ville vara med i gruppen. Han skulle använda hasch, vara »cool» och sälja till vissa personer till bestämda priser etc. Man uttryckte också sitt förakt för »the squares» eller för att vara »straight as an arrow» eller försökte väcka den sökandes förväntningar genom utbrodering- ar av drogens effekt. Nykomlingen måste an- passa sig till gruppens livsstil, beteende, lev- nadsmönster. Man måste vilja komma ifrån det andra samhället. Om han inte hade otill-

fredsställda behov, som samhället inte kunde fylla, blev kontakten med »drogkulturen» bara övergående tills dess nyfikenheten stillats. Gruppen måste kunna »ge» den sökande nå- gonting mer än bara lättare tillgång till nar— kotika. Viktigare i längden än narkotika var människor som accepterade honom som han var, inte ställde krav på honom. Man fort- sätter att använda narkotika för att vännerna gör det och emedan tillvaron i gruppen går helt ut på att finna mer narkotika, prata om narkotika och använda narkotika. Man trivs med att jaga narkotika, att arbeta när man behagar, att tillhöra en grupp som funnit ett sätt att leva som »squares» omöjligt kan vare sig uppskatta eller förstå. Narkotikan är nyc- keln till lyckan, narkotikabrukama det utval- da folket. Ingen uppoffring är stor nog, »vi och endast vi har funnit VÄGEN» heter det. G. sammanfattar:

»Sättet att bli medlem av gruppen är föl- jande: en person är missnöjd med samhället och kommer antingen genom egen medveten ansträngning eller av en slump i kontakt med gruppen. Eftersom gruppen är ytterst tolerant mot individen, kommer han antagligen att upp- tas i den. Trycket från gruppen kommer att påverka personen att röka hasch. Så länge han fortsätter att konsumera om så endast ett mi- nimum av denna drog, kommer han antagli- gen att accepteras. För en person som känt sig utanför i andra sammanhang eller känt att han måste förställa sig inför andra, är kon- sumtionen av litet hasch, vare sig han tycker speciellt om drogen eller inte, knappast någon uppoffring. Fortsatt anslutning till gruppen le- der till gradvis inträdande förändring av in- ställning och sympatier. Gemensamma erfa- renheter leder till gruppsolidaritet. Betydelsen av droger blir en central punkt i personens liv. Ju mer tid personen tillbringar med gruppen, desto mer beroende av drogerna blir han och desto svårare blir det att göra uppehåll i bru- ket av dem. Steg för steg accepterar personen en ny uppsättning normer.»

Av många gruppmedlemmar upplevs denna tillvaro som en flykt undan samhället. De försöker komma ifrån anspråk som de inte kan bära, arbete som de inte står ut med, en livsföring som inte passar dem. Somliga säger att de också försöker komma ifrån sig själva, andra att de tvärtom vill finna sig själva igen. Sociologen Bingham Dai har sagt:

»Och denna oförmåga att möta livssituatio- ner visar sig vid närmare granskning i många fall vara karakteristisk för missbrukaren långt innan han eller hon utbildar drogberoendet och huvudsakligen bestå i bristfälliga eller in— adekvata emotionella attityder till människor och till livet i allmänhet . . . På så vis finner vi att drogmissbruk i grund och botten är ett

symtom på en personlighet med anpassnings- svårigheter, och eftersom orsaken till en miss- brukares bristande anpassning, antingen som barn eller som vuxen, är social, kan också drogmissbruk sägas vara en produkt av allmän social disorganisation.»

Även enligt G. ligger alltså den avvikande personligheten bakom utvecklingen till narko- tikabrukare. Han lyckas dock icke påvisa någ- ra speciella bakgrundsfaktorer av betydelse bortsett från trassliga förhållanden i barn- domshemmet som är gemensamma för nästan alla, och talar därför resignerat om den okän- da variabeln som skulle utgöra summan av de anlag och upplevelser som kommer en indi- vid att reagera på det sätt som behövs för att han skall bli narkotikabrukare när den tiden kommer och tillfälle därtill ges.

Attityden mot samhället är negativ, över- lägsen, hatfull. Varje reglering ses som bevis på förmynderskap. Gruppens medlemmar går med förkärlek mot rött ljus och ser enklaste ordningsföreskrifter från polisens sida som ut- slag av en fascistisk anda. Bortsett från nar- kotikalangningen, som är levebrödet, tycker man sig inte vara asociala i egentlig mening. Man tar emot stulna kameror och bandspela- re som likvid för leveranser, företar spridda köpenhamnsresor för att proviantera cannabis, stjäl motorcyklar, säljer pass, förfalskar för- säkringshandlingar och andra dokument etc. Men det är en kriminalitet som inte bedrivs på något mera organiserat sätt. Det är så- dant som mer eller mindre hör till langningen. Man tar stora risker. Langar sinsemellan ganska öppet på kaféerna trots att man vet att vaktmästarna håller ögonen öppna och po- lisen gör sina ronder. Det har delvis karaktären av sport. Man vill lura den dumma polisen, anhålles ibland men släpps i regel. Sannolikt finns i detta en desperation, ett slags själv- destruktion med masochistiska inslag ibland. T.o.m. abstinensen från opium upplevs av somliga som en lustblandad plåga. Man strun- tar också i vad som händer en, tycker sig egentligen ingenting ha att förlora.

Påfallande är emellertid också — av be- skrivningen att döma — den sterila psykiska miljön hos detta utvald-a »hip people», som man kallar sig. Den psykedeliska filosofin ter sig till vardags inte särskilt fascinerande. Man talar om droger, om »trips», om hur man ska få tag på mera, om vad som hände i går och i förmiddags. Samhällsoppositionen är lika steril och onyanserad. »Slutligen, 'heads' gör ofta anSpråk på att vara tänkare med radi- kala idéer om framtiden. Jag fann att grup- pen levde i minnen av det förgångna och aldrig tänkte på framtiden. Hela vintern hörde jag hur 'cool' förra sommaren hade varit. Under sommaren hörde jag hur *cool' vintern varit.»

Ett annat påfallande drag är den närmast totala passiviteten som avbryts blott av narkotikaköp och langning. Somliga hävdar att de blir »lata» av hasch därvid själva påverkade, tror G., av samhällets motpro- paganda. Men man får inte saker gjorda. Man saknar motivation att företa sig något, blir bara sittande. :Vad gruppen faktiskt gör är mer än att bara tolerera inaktiviteten, den accepterar den. Kanske är det svårt för läsar- na att föreställa sig gruppens brist på aktivitet, så jag skall ge ett exempel. En dag satt sex gruppmedlemmar och jag tillsammans på Ter- rassen och stirrade på varandra. Efter en lång stund föreslog någon att vi skulle gå över till puben. Någon annan frågade vad vi skulle göra när vi kommit dit. Svaret blev att vi inte skulle göra något där, men att man fördrev tiden litet med att gå dit. Efter en stund res- te sig de sex andra och gav sig iväg till puben. Jag gick över till ett annat bord på Terrassen, men gick till slut till puben en timme senare. När jag kom dit, satt alla sex gruppmedlem- marna runt ett bord utan att göra eller säga något.» G. tillägger att för den som inte själv försökt bör det påpekas att det inte är någon lätt sysselsättning att bara sitta och döda tiden dag efter dag. För den som inte kan konsten är det nästan tortyr. Varför håller man till just på dessa kaféer? Man har ingen annanstans att ta vägen.

För den som vill komma från det konfor- merade samhället möter i gruppen en ny kon- formism. Redan till det yttre liknar man var- andra, långhåriga, i blå jeans och informel- la skjortor och sweaters, ibland med exotiska plagg från Afganistan eller Indien. Man har de invigdas språkbruk, följer noga ritualen vid beredningen och bruket av narkotika.

T. Goldberg har kallat sin studie »A non- addicted group». Det allvarliga beroendet av narkotika är dock alldeles uppenbart i den »haschischscen» som han målande be- skrivit. Han påpekar att denna speciella drog-kultur ännu är ung i Sverige. Den har endast funnits i ett fåtal år och skaffar i stort sett sitt behov av narkotika på egen hand, lever på att sälja till en del fasta kunder och talrika strökunder. Med den struktur narkotikahandeln nu fått är det risk för större inflytande från aktivt krimi- nella, och då ändrar denna »scen» karak- tär. Den har motsvarigheter i andra stor- städer. I en berömd uppsats beskrev Fine- stone redan på 1950—talet narkotikakulturen som den amerikanska slumnegerns svar på

den frustration han upplevde till följd av sina eländiga förhållanden utan möjlighet att någonsin nå de mål som samhället lät skimra framför honom. Han ställde i stället upp egna värderingar som gick ut på att bara idioter arbetade. Det gällde att skaffa sig lätta, arbetsfria inkomster som små- svindlare, hallick eller hälare. Den ideale narkotikabrukaren, »the cat» skapade däri- genom sin egen tillvaro, där klädseln, be- teendet, jazzmusik och »kicks» genom nar- kotika _ marihuana eller heroin gav honom en förhöjd livskänsla, en känsla av att kunna klara alla situationer, av att vara sin egen herre i en värld som nekat honom det goda samhället självt ansåg värt att ef- tertrakta. Denna livsform delades med and- ra »cats» i en ytterst särpräglad delkultur.102

Denna beskrivning har många berörings- punkter med T. Goldbergs framställning. Ännu större likheter erbjuder de s.k. inter- nationella luffare om vilka talas på annan plats i detta betänkande. I deras miljöer påträffas också svenskar, som bl.a. kom- mitténs utredning om förhållandena i Istan- bul visat. Men det finns också motsvarighe- ter på annat håll, i Stockholm och i andra, mindre städer. Andra grupper skymtade i förbigående i Ted Goldbergs stockholms- skildring. Dit hör modsen på tunnelbane- stationen i närheten, som också höll till i parken under sommaren. De var betydligt yngre, tonåringar, och drev handel med de förbipasserande, inte sällan betydligt fräc- kare i sitt uppträdande och i sin prissätt- ning än den mera sofistikerade kafégruppen. Det var föga samröre mellan dessa båda »drog-miljöer», något mera på sommaren än på vintern. På sommaren hände det att en pipa, som gick lage-t runt, kunde erbjudas också ett par mods i närheten.

På sommaren kom också gäng från andra håll till parken. En grupp som brukade hålla till i Gamla stan på vintern hade i stort sett samma struktur som den beskrivna gruppen, men medelåldern var något högre, de hade använt narkotika längre tid och var bättre etablerade i Stockholm. Det dök också upp resenärer från mindre samhällen som gled in i dessa miljöer en tid liksom också skol-

Tabell 4: 5. Narkotikabruket inom gruppen enligt göteborgsenkäten våren 1968.

Vid debuten Vid fortsatt bruk

Använt knark men slutat i %

Användning inom gruppen n = 331

Använder alltjämt knark i %

n = 131

Använder alltjämt knark i %

n = 131

Alla använder narkotika 51 Alla använder icke narkotika 36 Vet ej 12 Ej svar 1

68 54 20 25 12 19 — 2

barn på sommarlov, en del av dessa mycket unga och på aktiv jakt efter erfarenheter av haschisch, opium och LSD. Centralstimu- lantia spelar en märkligt underordnad roll i hela denna genremålning.

En delvis annan bild ger en intervjuun— dersökning av lundasociologen Bertil Nel- hans.

Han utgick från bekanta som han visste an- vände cannabis och fick genom dem kontakt med andra. Materialet omfattade 25 män och 10 kvinnor, troligen med studenter och »över- åriga» överrepresenterade. Flertalet hade om- kring 5 års erfarenhet av cannabisbruk, nära hälften hade varit i kontakt med polisen som innehavare eller liknande, cirka hälften be— tecknades som tillfällighetsbrukare, andra hälf- etn som vanebrukare. Man kunde också här urskilja en cannabismiljö. Alla hade åtminsto- ne en nära vän som använde haschisch, och många umgicks nästan uteslutande med and- ra haschischbrukare. Man mötte i många fall fast på ett vagare sätt än i Goldbergs stu- die en negativ inställning till samhället även om det inte i något fall förelåg egentlig miss- anpassning. Man opponerade sig mot kollek- tivets kontroll över individen, bristen på för- ståelse gentemot avvikande beteende, byrå- kratiseringen och den materialistiska utveck- lingstendensen. Inställningen till polisen var också här klart negativ. Politiskt fanns klara vänstersympatier hos flertalet.

Det hade i regel börjat med att man er- bjudits röka haschisch. Nyfikenhet var en klart pådrivande faktor, men dessutom hade tryc- ket från gruppen, där kanske flertalet rökte haschisch, stor betydelse. Man ville inte kän- na sig utanför och behövde för övrigt läras upp. Bruket ägde vanligen rum i en grupp, som gav det förbjudna mera sken av legalitet. Ritualen försatte de närvarande i den rätta stämningen, ökade sammanhållningen och för- djupade känslan av att vara med om något särskilt och »mystiskt». »Den diminutiva kvan-

titeten haschisch tas fram och kommenteras eventuellt (med kännarmin) med avseende på kvalitet, lukt och färg. Klumpen uppvärms för att lättare kunna smulas sönder och blan- das ofta med tobak. Blandningen stoppas van- ligen i en pipa eller rullas till en cigarrett (sticka), som blöts med saliv för att brinna långsammare. Tystnad lägrar sig över grup- pen, någon tänder, drar ett djupt bloss och lämnar pipan till grannen, som drar ett bloss och räcker pipan vidare etc. . .. (pipan går runt).» Berusningen ökade känslan av behag- lig samvaro i gruppen.93

Denna beskrivning torde mera likna de parties och andra former av samvaro där skolungdomar ibland ägnar sig åt cannabis. Av skolenkäterna framgår att flertalet ung- domar började använda cannabis i säll- skap med andra.

I göteborgsenkäten våren 1968 uppgav endast 2 % att de debuterat ensamma. I 2/3 av fallen hade 2—5 andra personer va- rit med, i 15 % 6—10 personer, i 8 % t.o.m. flera än 10. De som sedan fortsatt att använda narkotika hade dessutom visat en tydlig tendens att debutera i en större grupp än rena tillfällighetsbrukarna. Där— emot behövde inte alla som var med i grup- pen nödvändigtvis knarka. Både vid debuten och vid fortsatt bruk fanns det tvärtom en minoritet som ej alls brukade använda nar- kotika (se tabell 4: 5).

Inom gruppen fanns såväl klasskamrater och andra skolkamrater som ungdom från andra skolor. Av dem som fortsat-t att an- vända narkotika uppgavs dock att ca hälf- ten av gruppdeltagarna redan slutat skolan, dvs. var äldre. Både flickor och pojkar var med, sällan enbart flickor, oftare enbart pojkar. Vanligen var det frågan om tämli- gen stabila gruppbildningar i 86 % var

oftast samma kamrater med vid träffarna. Även om denna grupptillvaro med canna- bis som huvudkomponent otvivelaktigt har en kollektiv prägel, som i sina mera ut- präglade forrner kan motivera talet om en särskild »kultur» eller en särskild >>scen>?, avviker den dock i väsentliga hänseenden från de geggarkvartar som beskrivits ovan. Skillnaden torde framför allt bestå däri att man t.o.m. bland Ted Goldbergs mera avancerade haschischbrukare lyckats hålla konsumtionen på en relativt måttlig nivå, så att man i stort sett klarat sig på egen hand i sin parasitära livsföring utan inblandning av utomstående kriminella element. Fram- för allt spelar centralstimulantia en helt underordnad roll. I »kvartarna» däremot är det svåra beroendet av centralstimulan- tia helt dominerande, det sociala sönderfal- let totalt och sammansmältningen med ak- tiva kriminella element också nästan total.

Naturligtvis finns det inga vattentäta skott mellan dessa olika missbrukarmiljöer. Fram- för allt torde vid allt mer urskillningslöst missbruk hos somliga ske en viss sedimen- tering till en hopplös kvarttillvaro. Det finns

också en viss kommunikation mellan de me- ra sofistikerade »haschisch—scenerna» och studenternas respektive skolungdomens var- dagliga tillvaro avbruten av parties med haschischriter. Framför allt torde ske en viss nyrekrytering från nyfikna eller inte helt oerfarna skolungdomar till de avancerade haschisch-gängen.

Det gemensamma draget för alla dessa delkulturer, trots att de sins emellan är så skiftande, är behovet av att komma undan det konformerade samhället med dess ford— ringar, normer och fördomar till en åt- minstone skenbart kravlösare och i varje fall annorlunda miljö. Häri ligger ett mo— ment av flykt och längtan efter exotism, men också av trots och opposition mot en omgivning och ett samhälle som inte går ens behov och önskningar till mötes. Den psykedeliska filosofin med dess tal om en annan verklighet och drömmar om att för- verkliga sig själv tjänar trots dess i grun- den torftiga innehåll till att ge åtminsto- ne ett sken av meningsfullhet åt denna flykt.

En viktig fråga är hur denna assimilation till »geggarkvartar» och »haschisch-scener» går till. Inte sällan är det första incitamen- tet antagligen nyfikenhet, kanske med ett stänk av äventyrslystnad. Men en del har säkerligen prövat hasch tidigare i banalare sammanhang och synbarligen inte fått nog. Att få kontakt med narkotikagäng av mera kvalificerat slag är inte svårt. Inte heller är det svårt att glida in i den särpräglade värld av passivitet och vardagsflykt som präglar dessa delkulturer. Men varför sö- ker man sig dit? Ted Goldberg återkommer till de avvikande personligheterna som för— klaring. Talet härom möter också ständigt i den empiriska litteraturen på området. I ett mycket citerat arbete (Chein et al.) påpekas att redan i åttonde klassen visade i en undersökning en femtedel av pojkarna i slumdistrikten en vad man kallade »delin- quent» livsinställning med pessimism, nega- tivism, trots och bristande tilltro till andra människor samt en manipulativ och »det ger jag fan i»—attityd, en livsinställning som bland annat ansågs öka risken för experi- menterande med narkotika. Enligt detta ar- bete lider alla missbrukare av djupt rotade och omfattande personlighetsrubbningar. De är inte i stånd att uppnå nära vänskap- liga relationer vare sig till jämnåriga eller äldre. De överväldigas ofta av känslor av meningslöshet, misslyckande och allmän de- pression. De är lättfrustrerade och står varken ut med besvikelse eller ängslan. Narkotika ger lättnad från ansträngningarna och gör det också lättare för dem att för- neka eller undvika att se sina egna djupt rotade personliga problem. I själva verket ger drogmissbruket varken rika eller posi- tiva lustupplevelser utan mest bara lättnad från elände.93

Att det bland missbrukarna finns en be- tydande överrepresentation av socialt och psykiskt avvikande personer har redan vi- sats ovan sid. 156 f. En egenskap som i viss mån skulle kunna förklara den om- vittnade oförmågan att anpassa sig till sam- hället varmed många missbrukare motive- rar sitt narkotikabruk är deras påtagliga

kontakt- och kommunikationssvårigheter. Det är också en viktig fråga som diskuteras på många håll i narkotikalitteraturen och som belyses i flera av de nu genomförda undersökningarna.

Förhållandet till föräldrarna har ofta va- rit sämre för missbrukarna än för sådana som icke använt narkotika. Enligt Jonsson och Svedugård umgicks de inte så ofta med föräldrar och syskon som icke-brukare.25 De hade sämre relationer till föräldrarna (Herulf), högre konfliktfrekvens (Kihlbom, Frej). Det fanns ingen »känslomässig feed- back» (Norell och Rosengren), vilket för- svårade en självständig konstruktiv rollge— staltning. Därigenom kom den unges rela- tion till vuxenvärlden-samhället att präglas av misstro, osäkerhet och distans. Enligt Kihlbom var brukarna dessutom i ökad utsträckning kritiskt inställda till föräldrar- nas normer och värderingar liksom till de- ras påstådda alltför konventionella upp- fostringspraxis. Deras föräldrarelationer var över huvud taget mindre balanserade än icke-brukarnas.

Missbrukarna började också få umgänge tidigare utanför familjen än icke-brukama. De hade flera umgängesvänner, ofta äldre kamrater och höll oftare än icke-brukarna till på ungdomsgårdar, i klubbar, gäng och liknande. Betecknande för deras sämre för- äldrakontakt var att de inte fick hjälp med hemuppgifterna så ofta samt att de inte lika ofta som icke-brukarna talade om för föräldrarna vad de hade för sig på fritiden eller om sina svårigheter och bekymmer.

Herulf understryker särskilt att missbru- karna i högre grad än andra ungdomar har svårigheter att finna sin identitet. All ung- dom vill veta vem man är, vad man har för möjligheter, vad man har inom sig. Nar- kotikabrukarna tycks ha ett särskilt behov av att uppleva sig själva och andra som kärleksfulla och pålitliga. De vill uppleva tillit, bli omhändertagna och ompysslade. De känner sig främmande i sin primärgrupp och söker i stället bli accepterade i grupper som fronderar mot vuxna och mot väl- anpassade jämnåriga. Via gruppinfluens, imitation, identifikation antar de »utgrup-

pens» beteendemönster, vilket bl. a. kan in- kludera bruk av narkotika. Deras ouppkla- rade behov av trygghet och tillit överflyttas till kamrater och narkotikabrukande, krav- fria grupper. Möjligen ligger samma otill- fredsställda kontaktbehov bakom deras jäm- förelsevis tidiga relationer till det andra kö- net (jfr sid. 000) och att de oftare än icke-brukare skaffar sig stadigt sällskap (Jonsson och Svedugård, Herulf). Etablerade missbrukare av centralstimulantia synes tvärtom ha mindre behov av sådana rela— tioner, de är mindre ofta ute med flickor, dansar inte så ofta som icke-brukare etc.

Det finns alltså åtskilliga iakttagelser som bekräftar antagandet om primära kontakt— störningar inom den selektion av individer som företrädesvis assimileras i narkotika- miljöema. Dessa svårigheter får dem dels att söka sig till mindre kravfulla och mera toleranta miljöer, till en mera kravfri sam— varo under inflytande av droger eller i vissa sammanhang — alkohol.

4.4.4 Vissa andra icke konforma beteenden

4.4.4.1 Kriminalitet och andra beteende- störningar

Det är i detta sammanhang viktigt att kon- statera att narkotikamissbruk inte är det enda socialt skadliga beteende där läget för- sämrats under senare år. Ovan har berörts alkoholmissbruket.

Samtidigt har kriminaliteten ökat undan för undan. Denna utveckling kan också spåras åtskilliga år tillbaka (se fig. 4: 3). Efter en hög topp under första världskri— get skedde en brant nedgång vid krigets slut, sedan en svag men oavbruten ökning under mellankrigstiden. En ny kriminali- tetst0pp noterades under andra världskriget, följd av nedgång vid krigets slut samt där- efter förnyad ökning, som fortgått prak- tiskt taget oavbrutet, om än inte alldeles jämnt. I själva verket har brottsligheten ald- rig varit så hög i Sverige som under 1960- talet. Stegringen gäller flertalet brottsgrup- per och alla åldrar. Diagrammet visar att stegringen pågått nästan likformigt sedan

_ _— 15 —17år ..... 19 —2[Jår 21 _ år

| | -60 —67 år

Figur 4: 3. Antal individer som av allmän un- derrätt fällts till ansvar för kriminalregisterbrott per 100000 av medelfolkmängden åren 1917—— 1967.

första världskriget. Kriminalitetstoppen un- der andra världskriget ter sig som en till- fällighet i den sekulära trenden uppåt.

Att märka är att bland de straffmyndiga har stegringen av lagförd kriminalitet varit högst bland de yngsta (se figur 4: 4)1os Som en av orsakerna härtill kan under 1960-talet förmodligen utpekas just det till- tagande drogmissbruket. Men denna trend

—'|5—17 år ----- 18—20 år

| I II l I -50 -55 *50 -55*57 år

I | I | I I | 1917—20 -25 -30 -35 4.0 -1.5

Figur 4 :4 Kriminalregisterbrottslighetens relati- va utveckling i olika åldrar 1917—1967. Brotts- talen för 1917 har åsatts indextalet 100.1

1 Anm.: Personer som fått åtalseftergift för kri- minalregisterbrott är inräknade med 50% av to- talantalet, likaså ungdomar för vilka domstol förordnat överlämnande för samhällsvård.

till ökad kriminalitet är alltså ingalunda ny; ökningen har fortgått i flera decennier.

Av intresse i detta sammanhang är också att den kriminalitetsstegring som vi bevitt- nat i Sverige har motsvarighet i en rad, ja flertalet, med Sverige jämförbara län— der.104v 105 Från åtskilliga av dessa har däremot intet framkommit om stigande nar- kotikamissbruk. Icke desto mindre utgör denna förändring av det gemensamma kri- minalitetsmönstret en omständighet av be- tydande intresse vid en diskussion av de underliggande orsakerna till den aktuella utvecklingen.

Man kan peka på vissa allmänna faktorer som uppenbarligen haft betydelse för denna ökning av kriminaliteten, t. ex. motorismen. Denna har i detta århundrade fött nya brott, nämligen rattfylleri och bilstöld, vilka båda tillhör de allra vanligaste brottskategorierna. En ann-an faktor av betydelse är den sti- gande urbaniseringen. Eftersom kriminali- teten är betydligt högre i städerna än på landsbygden och högst i de största städerna, kan fortsatt urbanisering väntas leda till ytterligare ökning av kriminaliteten. Även om sådana speciella omständigheter kan dras fram diskuterar man överallt i Väster- landet vad denna stigande brottsvåg egent- ligen kan bero på; man letar efter andra generella förklaringar.

En tredje förändring av intresse i detta sammanhang är den stigande utbredningen av venerisk sjukdom. Efter toppar under båda världskrigen stiger nu gonorréfrekven- sen bland båda könen, mest bland kvin- norna. Starkast har uppgången varit bland olika ungdomsgrupper. I åldersgruppen 15— 20 år kan stegringen spåras ända tillbaka till 1930—talet. Anmärkningsvärd är den starka stegringen bland tonårsflickorna. De har sedan länge passerat jämnåriga poj- kar i gonorréfrekvens. Det blir för övrigt allt vanligare med kvinnliga gonorrépatien- ter också under 15 år. En liknande utveck- ling synes vara på gång i flertalet länder i Europa och Nordamerika — med all reser— vation dock för det svårjämförbara statis- tiska underlaget.104n 1067 107

Det är rimligt att föreställa sig att den

stigande gonorréfrekvensen också samman- hänger med ändrade sexualvanor speciellt bland unga människor. Det har skett en uppmjukning av tidigare sexualtabun och en utbredd promiskuitet råder. Den stigande levnadsstandarden har också åtföljts av ti- digare sexualmognad och därmed också ti- digare sexualdebut.108"110

Den ökade alkoholkonsumtionen inklu- sive —missbruket bland unga människor, den stigande kriminaliteten och den allt vanligare gonorréinfektionen redan under pubertetsåren kan betraktas som symtom på fortskridande förändringar av beteende- mönstren i samhället. Det tilltagande drog- missbruket kan betraktas som ett fjärde så- dant symtom. För dessa fyra symtom har förändringarna varit möjliga att följa, ef— tersom statistiska data funnits tillgängliga eller kunnat införskaffas. Man kan peka på ytterligare symtom, där en förmodad ök- ning dock inte kan styrkas på samma sätt genom löpande statistiska serier. De åt- minstone delvis sysslolösa och passiviserade gången på storstadscentras gator, torg och tunnelbanestationer är t. ex. en sådan före- teelse. De är »utegångsfåren» som ingen- stans har att ta vägen, som vantrivs på ungdomsgårdarna, där de står under vuxnas kontroll och som inte har pengar att gå någon annanstans. De söker sig till värmen och kompisarna på stationerna, oppositio- nella, fyllda av misstro och avoghet, de- monstrativt högljudda och enligt somliga förbipasserande störande och besvärliga. Inte så få av dem knarkar, och somliga är direkt inblandade i langningstrafiken, som bl. a. framgick av Ted Goldbergs studie.

De då och då uppblossande gatuorolighe- terna bl.a. i Stockholm (t.ex. Götgatan 1948, Berzelii park 1951 och 1954, Söders parker 1956 och 1957, Kungsgatan nyårs— natten 1956/ 57, Hötorget sommaren 1965 etc.) kan betraktas som ytterligare sådana symtom. Bakgrunden till dessa meningslösa oroligheter är utan tvivel komplexa. I den mån närmare undersökningar gjorts (t. ex. efter oroligheterna nyårsnatten 1956/ 57 och sommaren 1965 i Stockholm)1117 112 har det inte varit möjligt att bara klassificera

dem som »modskravaller». Alla möjliga ungdomar deltog både aktivt eller passivt. Liknande oroligheter är kända från t.ex. Oslo och Köpenhamn.113

Det är utan tvivel en brist att dessa olika uttryck för dagens »ungdomskulturer» inte blivit föremål för mera ingående so- ciologiska och socialmedicinska studier. Det skulle ha gjort det lättare att analysera da- gens situation. Liksom det stigande alko- holmissbruket, narkotikamissbruket och kri- minaliteten samt, beträffande de sexuella relationerna, också venereasjukligheten före- ställer vi oss att dessa företeelser vittnar om störningar i de sociala relationerna och svårigheter att glida in i samhället för be- tydande ungdomsgrupper. Man kan dock icke med bestämdhet hävda att sådana. före- teelser blivit vanligare i våra dagar än förr i tiden. Det går som nämnts inte att erhålla jämförbara statistiska data härom.

4.4.4.2 Oppositionella beteenden

I inledningen till diskussionen om delkul- turer citerades Jepsens påpekande att de i viss mån gällde »kontrakulturer» (sid. 177). Uttrycket härrör från den amerikanske so- ciologen M. Yinger, som velat skilja på delkulturer vilka har karaktären av regio- nala kulturer (bl.a. t.ex. invandrare eller i olika landsändar) eller yrkeskulturer (bland olika yrkesutövare) å den ena sidan och delkulturer vilka uppstår som en reak- tion på maktlöshet inför det bestående sam- hället och som självförsvar utvecklat nor- mer, värderingar och beteenden som av- viker från vad som är vanligt och accep- terat inom samhället i övrigt.114 Dessa kontrakulturer tillhandahåller alternativ till eljest godtagna samlevnadsregler och fram- står SOm opposition mot dessa.

Hypotesen om förekomsten av kontra- kulturer är intressant och fruktbärande i åt- skilliga avseenden. Som bekant har under senare år dykt upp samhällsstörande rörel- ser bland ungdomen med ett helt annat och mycket kraftfullare oppositionellt inne- håll än de passiva eller asociala kontra- kulturer vi hittills diskuterat. Vi har inte

möjlighet att ge en översikt över vad som hänt på detta område under senare år. För oss gäller intresset inte heller detaljerna i vad som hänt. Vi har endast funnit det nöd- vändigt att pröva om det i dessa mera mili- tanta kontrakulturer kan finnas drag eller uppkomstmekanismer av liknande slag som i de kontrakulturer vi hittills diskuterat. Detta kan nämligen ha betydelse för för- ståelsen av det sociala skeendet.

Vad som hänt har mycket skiftande karak- tär. Man kan t.ex. peka på att den alltmer militanta negeroppositionen i USA organiserad i Civil rights movement, Black Power och andra rörelser också fått stigande stöd från icke färgade studenter. På sommaren 1964 deltog studenter i röstregistreringsprojekteni Mississippi. De sociala erfarenheterna som då inhöstades gav patos och hetta till den märkliga strejken vid Berkeleyuniversitet samma höstllåu "" 1968 spred sig studentrevolter som en löpeld runt Europa. Inspirerade av den franska stu- dentrevolten skedde olika ockupationer i fle- ra länder, i blygsam skala t.o.m. i Köpen- hamn, Stockholm och Lund. Overallt har dessa proteströrelser gällt den bristfälliga de- mokratin inom undervisningen och förenats med krav om medbestämmanderätt och radi— kalisering av undervisningens innehåll. I Stock- holm var utgångspunkten ett framlagt förslag till ny studieordning, som inte ansågs tillmötes- gå studenternas önskemål. Men överallt bred— dades innehållet snabbt allmänpolitiskt till att gälla också andra missförhållanden och det bristfälliga samhället självt!". "9

Andra märkliga proteströrelser företrädesvis bland ungdomen riktade sig redan på 1950-ta- let mot kärnvapnen, medan kriget i Vietnam kommit att dominera senare delen av 1960- talet. Det var också här en rörelse som till betydande del kommit till stånd vid sidan om de vanliga politiska organisationerna, visat en förvånande livskraft och intensitet samt trot- sat såväl »god ton» som sedvanliga beteende- mönster i det demokratiska samhället.

Denna militanta opposition har stundom vidgats till att gälla förtryck och rasism över huvud taget t.ex. dernonstrationema vid Davis cup-matchen mot Rhodesia i Båstad 1968. Den har också kunnat gälla rent so- ciala företeelser, som t.ex. demonstrationer— na mot kommersialiseringen vid tonårsmässan i Stockholm hösten 1968. Eller initiativet med Alternativ jul och upptäckten av de hemlösa, som gav upphov till den nya aktionen Alter- nativt samhälle i Stockholm och Alternativ socialvård i Uppsala. Man kan bara i vårt land peka på mängder av sådana aktuella före-

teelser. Åtskilligt av den allt hetare ungdoms- diskussionen kring u-hjälp, stadsplanering, miljöförstörelse och människovård hämtar tro- ligen sin indignation ur samma grogrund.

Skenbart kan dessa ungdomsprotester sy- nas ha föga att göra med de »samhälls- störande» beteenden som tidigare redovi- sats och som samtliga haft en klart negativ prägel: brott och våld, missbruk av alko- hol och narkotika, sjukdom, arbetsflykt, passivitet, parasitism och förfall. Även om det i dessa företeelser är fråga om ett slags protest är den dock i regel icke medveten eller artikulerad, utan yttrar sig i stället i undanhållande och flykt till stimulans el- ler bedövning eller i att man ställer sig direkt utanför samhället och slår spelet helt över ända också det ett slags flyktre- aktion.

Gemensamt för dessa så olika beteende- mönster är dock oförmågan eller den bris— tande viljan att finna sig till rätta med för- hållandena, att vara nöjd och tillfreds, att anpassa sig till det bestående. Den ena ka- tegorin reagerar med protest, revolt, hand- ling och vill förändra förhållandena eller i varje fall påverka läget. Den andra kate- gorin reagerar med eskapism, flykt och för- trängande av problemen. Den försöker i vis- sa fall bygga sig en delkultur vid sidan om rådande normer och sedvänjor och går i sämsta fall under. Man erinrar sig ovill- korligen Mertons visserligen alltför sche- matiska uppdelning i »revolt» och »reträtt» (jfr ovan sid. 178). Helt saknas inte över- gångar. Redan »hipsters» och >>beatniks>> under 1950-talet Sökte efter euforiserande upplevelser invävda i existentialism, Zen- buddism och annan mystik. Samtidigt före- kom en närmast anarkistisk samhällskritisk ideologi.")?v119 Denna har delvis över- tagits av dagens hippies, »the Flower gen- eration», som dock mera måste betraktas som en flyktrörelse undan samhället än som en aktiv oppositionsrörelse. Att märka är att bland hippies förekom en blandning av protest mot vuxna, politiker och samhälle å ena sidan och en narkotikabejakande atti- tyd å den andra, kanske främst beträffande marihuana och LSD. Delvis torde detta ha

varit en reaktion mot rådande förbud. När hippies i USA så småningom avlöstes av yippies skedde en påtaglig förskjutning av rörelsens inriktning och aktivitet, den blev mera militant, blomstersymboliken för- svann, de kritiska samhällsattityderna åt- följdes av krav på handling. Berörings- punkterna med såväl andra aktiva ungdoms- grupper av politisk karaktär som litterära och konstnärliga avantgardiströrelser bred- dades.

Av särskilt intresse i detta sammanhang är också proteströrelsernas, »The movements», tal- rika språkrör i politiska, litterära och kulturel— la tidskrifter av starkt kritisk läggning, i USA som i England kallade the Underground. Ideo- login är till ytterlighet brokig, stundom oklar och starkt känslomättad, stundom utomordent- ligt militant, ofta starkt sekteristisk. I en av de engelska tidskrifterna, International Times, gäll- de det, enligt en iakttagare i DN (Torsten Ek- bom 29/7 1968), att börja från början, att bygga en ny ideologi i ett utopiskt försök att nå fram till det som Marx kallade »den totala människan» och H. Marcuse »the nonrepressive man». IT blandade sex — pop — politik psykoanalys hasch estetik existentia- lism — musik religion med en fräck och slagkraftig layout. Så småningom började dock sidorna ge alltmera utrymme åt omfångsrika artiklar om indisk mystik, magi, parapsykologi, ockultism, kosmologi och flygande tefat. Mys- tiken trängde igenom som ett nytt mode. Här har alltså skett en strömkantring i motsatt riktning från en slagkraftig om än oklar och kaotisk samhällskritik till en flykt in i magi och mysticism av liknande slag som de psykedeliska riterna bland LSD-missbruka- re.119.1201121 Andra organ har följt en mera klart politisk inte sällan direkt aggressiv linje (t. ex. tidskriften »Realist» i New York), soli- dariserat sig med Black Power-rörelsen eller in- tagit en direkt revolutionär hållning. Många pop- och protestsångare, populära bland dagens svenska tonåringar, har en lika klar och mili- tant samhällskritisk hållning, stundom med be- jakande också av marihuana eller LSD. I som- liga av dessa grupper har marihuana i viss mån kommit att bli en kristallisationspunkt för bryt- ningen mellan den äldre generationen och det etablerade samhället å ena sidan och den yngre generationen med en både revolutionär och eskapistisk ideologi å den andra.

Vi har inte möjlighet att gå på djupet i diskussionen kring denna förvirrande brygd av sinsemellan vitt skiftande oppo- sitions- och flyktfenomen särskilt bland

unga människor i dagens västerländska sam- hällen. Det har inte heller varit vår am- bition. Vi har blott med några exempel velat visa att det finns beröringspunkter mellan så skenbart olikartade fenomen som flykt eller asocialt normbrytande å ena si- dan och militant, politisk opposition å den andra.

De individuella förutsättningarna bestäm- mer naturligtvis i hög grad hur reaktio— nerna manifesteras. Men om det är riktigt, vilket man har anledning att tro, att åt- skilliga av dessa företeelser tenderar att bli allt vanligare liksom narkotikamiss- bruket i Sverige vill man gärna leta efter generella sociala förändringar som för- klaring. Vad är det i dagens samhälle som mer än tidigare framtvingar opp05ition och flykt? Har livet blivit svårare för ungdo— men? Har samhället förändrats till det säm- re? Ytligt sett: nej. Även ungdomen har det tryggare nu än under tidigare decen- nier då arbetslösheten var enorm och ar- betslönema låga. Utbildningsvägarna har breddats på ett sätt som aldrig tidigare. Man bildar familj oftare än förr i tiden, äktenskapsåldern har sjunkit inte oväsent- ligt. Hälsotillståndet förbättras oavbrutet; för dessa åldrar är det egentligen endast trafikolyckor och annan våldsam död som alltjämt har större betydelse. Det är alltså lätt att peka på gynnsamma sidor i ut- vecklingen.

Allt flera ungdomar flyr dock in i drog- missbruk, allt flera hamnar i asocialitet och revolterar direkt, antingen oklart och passivt eller aktivt och målmedvetet. Det är nöd- vändigt att studera om det kan finnas för- klaringar härtill i den moderna samhälls- utvecklingen eller om det finns andra iakt- tagelser som kan belysa denna komplexa fråga.

4.4.5 Samhällsutvecklingen

Innan vi börjar diskutera vilka drag i den moderna samhällsutvecklingen som kan ha betydelse för narkotikamissbruket är det re- levant att först fråga om inte tillkomsten av nya missbruksmedel i och för sig kan

räcka som förklaring till det ökade miss- bruket. I inledningen till detta kapitel på- pekades att åtskilliga av de effekter som uppnåddes med centralstimulantia och hal- lucinogener var sådana som måste tilltala unga människor särskilt starkt. Den snabba spridningen skulle kunna förklaras av att det rimligtvis måste finnas ganska många för vilka dessa medel verkade lockande.

Hur viktiga sådana omständigheter än kan vara, räcker de dock inte att förklara händelseförloppet. För det första har även andra former av drogmissbruk ökat — ock- så former som varit kända i Sverige tidiga— re och inom grupper av befolkningen som inte särskilt efterfrågat centralstimulantia eller hallucinogener. För det andra har al- koholkonsumtionen bland ungdomen ökat stadigt sedan decennier. Vi har i föregående avsnitt visat hur en rad andra »negativa» beteenden också ökat, främst naturligtvis ungdomskriminaliteten, vars nära samband med vissa former av drogmissbruk numera torde vara helt klart.

Det är rimligt att åtminstone till en viss del söka efter gemensamma förklaringsgrun- der. Detta är särskilt viktigt, eftersom man genom en sådan analys av samhällsföränd- ringarna kan vänta sig att finna särskilda möjligheter till en mera djupgående, kau- salt inriktad förebyggande verksamhet.

Inte minst de teoretiska övervägandena av Merton, Cohen, Cloward & Ohlin samt flera andra av de författare som citerats i det föregående gör det plausibelt att »re- trätt»- och »revolt»-fenomen är olika reak- tioner på samma förhållanden i samhället och att det därför inte bara är lämpligt utan nödvändigt att använda båda dessa grup- per av symtom som slagrutor vid penetra- tionen av samhällsförhållandena.

4.4.5.1 Ungdomskulturema

I den föregående framställningen har vi fun- nit att forskare på olika håll ägnat betydan- de intresse åt att studera delkulturerna i samhället. Åtskilligt talar för att dessa har väsentlig betydelse såväl för spridningen som för utformningen av narkotikabruket.

Det kan därför vara lämpligt att först un- dersöka om det finns några särskilda om- ständigheter som tyder på att förutsättning- arna för uppkomsten av sådana delkulturer vidgats i dagens samhälle. Eftersom grunden till de delkulturer som här har intresse är förekomsten av särskilda ungdomskulturer, skall vi börja med några ord härom.

Att det finns en specifik och ytterst sär- präglad ungdomskultur i våra dagar är up- penbart för var och en. Det nya är framför allt att den har en oerhört mycket bredare omfattning än någon tidigare ungdomskul- tur. I Sverige liksom i andra länder sprids klädmoder, jargong, de senaste »låtarna» och »flugorna» snabbt över landet. Beteen- den, värderingar, behov och sätt att tillfreds- ställa behoven är överallt likartade. Det är en utpräglad tendens till konformism. Och detta synes mer eller mindre gälla hela den västerländska kulturkretsen. De socialistiska länderna bjuder ett visst motstånd, men även den s. k. järnridån tycks vara ett bräckligt skydd mot denna världskonfor- mism. U-ländernas ungdom avviker mer från mönstret -— bl. a. beroende på fattig- domen, den underutvecklade läskunnighe- ten och det fragmentariska kommunika— tionsnätet, men där förutsättningar finns t. ex. bland storstädernas högreståndsung- dom, möter man inte sällan likadana vanor och ovanor som i motsvarande skikt i Väs- terlandet.

Att märka är att i denna ungdomskultur är innehållet till ytterlighet brokigt. Idéer, kulturella eller politiska, förefaller att spri- das nästan lika snabbt som de sista låtarna eller klädnyckerna.

Man kan nu fråga sig vad det är i det moderna samhället som skapat särskilda förutsättningar för uppkomsten av ungdoms- kulturer som dessa. Ungdomen är ju en övergångsperiod mellan två stadier av starkt normativt tryck från omgivningens sida, dels genom familjen, dels genom internali- serade vuxenrollsförväntningar. Man kan här endast göra vissa antaganden. En förut- sättning för uppkomsten av särskilda ung— domskulturer skulle kunna vara att denna övergångsperiod blivit både längre och me-

ra pregnant än tidigare med ökade svårig- heter för de unga att växa in i vuxenrollen. En annan förutsättning skulle kunna vara stegrat socialt tryck på ungdomen med ökat avståndstagande från ungdomens sida mot vuxensamhället resp. den äldre generatio- nen. Häremot ligger det nära till hands att invända att en modern och mera fri attityd i uppfostringsfrågor snarare borde ha mins- kat trycket på den uppväxande individen. En tredje förutsättning skulle kunna vara svårare identitetskris bland unga männi- skor på grund av sociala förändringar med ökad ovisshet beträffande målsättning och ideal.

Man kan följaktligen söka förklaringar utefter tre olika linjer: a) en socialpsykolo- gisk, som har med individens socialisation att göra, b) en social, som har med samhälls- strukturen att göra, samt c) en individual— psykologisk. Vi skall i detta sammanhang endast ta upp den första punkten. De bå- da senare har bredare räckvidd och berör i själva verket inte bara ungdomen. De skall belysas ur skilda spekter i senare av- snitt av detta kapitel.

Ju längre ungdomsperioden är, ju mera den avskärmas från familjen och samhäl- let i övrigt och ju större kommunikations- möjligheterna är inom den unga generatio- nen, desto större borde möjligheterna vara för uppkomsten av specifika ungdomskul- turer. Att ungdomsperioden förlängts är otvivelaktigt. För det första har den stigande levnadsstandarden i de utvecklade länderna åtföljts av allt tidigare könsmognad.110- 122 För det andra har skolgången förlängts och utbildningen även i övrigt breddats väsent- ligt, och denna utveckling fortsätter. Så småningom kommer sannolikt flertalet av de unga att gå i gymnasium och en mycket stor del att fortsätta till efterutbildningsan- stalter. Detta uppskjuter deras inträde på ar— betsmarknaden och därmed den tid då de som vuxna kan stå helt på egna ben. Det finns motverkande tendenser t. ex. sänkt äktenskapsålder och subventioner under skol- och högskoleåren, som medför ökat oberoende av hemmen. Men i stort sett måste det konstateras att tiden mellan den

sexuella och den sociala mognaden blivit allt längre. Betydelsen härav i föreliggande sammanhang har betonats av åtskilliga fors- kare (jfr t. ex. ovan Bloch och Niederhof— fer sid. l79).79

Huruvida detta åtföljts av stigande grad av avskärmning från familj och samhälle är mera ovisst. Att den förlängda utbild- ningsperioden medfört en fördröjning av vuxenrollmönstret är visserligen tydligt. Det rent ekonomiska tvånget att snabbt inrange- ra sig i ett »ansvarsfullt» vuxenmönster är kanske inte heller så stort som tidigare. Samtidigt har många unga större ekono- miska möjligheter än tidigare att separera från familjen redan innan de börjat för- värvsarbeta. Huruvida de begagnat sig här- av i större utsträckning än förr i världen är veterligen icke undersökt.

Viktig är vidare den fortskridande urba— niseringen. Att befolkningsanhopning med- för ökad frekvens av beteendeavvikelser är väl känt. Enligt svensk statistik är såväl självmord som alkoholmissbruk och krimi- nalitet vanligare i städer och speciellt stor— städer än på landsbygden. Detsamma gäller t. ex. skilsmässofrekvens, legal och illegal abort, prostitution och venerisk sjukdom samt, vilket inte minst kommitténs under- sökningar visat, drogmissbruk. Att märka är att det särskilt synes vara inflyttade som visar beteendestörningar av detta slag.104

Med social mobilitet brukar man i socio- logisk litteratur främst mena cirkulationen mellan olika social strata, yrkesområden och klasser. Det torde vara väl dokumenterat att denna sociala mobilitet också tilltagit under industrialiseringen. Framför allt har det varit en strömning från jordbruk till industri och servicenäringar, vilket är en annan sida av urbaniseringen.

En viktig konsekvens av denna ökade rörlighet i samhället som både gäller i rummet och de sociala relationerna är att gamla kontakter och band försvagas. Nya knyts visserligen, men det dröjer in— nan dessa blir lika fasta som de tidigare. Individen får i stort sett en lösare förank- ring än tidigare, han blir socialt sett en- sammare, mera isolerad, får färre verkligt

varma relationer än förut. Han framstår på sätt och vis som mindre känd, anonymare än under gångna mera stabila och oförän- derliga samhällsförhållanden. Detta i sin tur medför att vad man kallar social kon- troll också förändras och framför allt i för- svagande riktning. Social kontroll i sociolo- gisk mening är ett komplext begrepp, som innefattar det inflytande i riktning mot ökad konformitet som utgår från olika organ och institutioner i samhället: tradition, sedvän- jor, gruppen med dess normer, samhället med dess samlevnadsregler, påbud och för— bud, insyn samt hjälpande och korrigerande åtgärder. En förändrad och försvagad social kontroll ökar också risken för sociala avvi- kelser av olika slag.123

Den ökade rörligheten i samhället nr oli- ka aspekter och förändringen av den so- ciala kontrollen ökar risken för osäkerhet och vilsekommenhet hos individen och för allmän desorganisation av samhället. Det är rimligt att sådana omständigheter också bidrar att fjärma många unga från famil- jen och således öka förutsättningarna för uppkomsten av specifika ungdomskulturer. Rimligtvis måste därvid socialt belastade och eljest avvikande individer löpa större risker i detta avseende.

Att kommunikationerna inom dagens unga generation ökat har redan påpekats. De förbättrade samfärdsmedlen har fört oli- ka kulturer och grupper närmare varandra och skapat möjligheter för ömsesidig in- fluens. Massmedia, och särskilt TV, har sä- kerligen spelat en avgörande roll därvid- lag.

Så långt torde alltså förutsättningarna för uppkomsten av ungdomskulturer och spe- cifika delkulturer ha ökat, vilket enligt de sociologiska integrationsteorier vi här följt också borde ha betydelse för uppkomsten av missbrukskulturer av olika slag.

4.4.5.2 Selektionens betydelse

I vår diskussion om delkulturer, som givits ett avsevärt utrymme i den föregående fra-m- ställningen, har hittills intet sagts om hur in- dividerna i dessa kulturer selekterats. Det

beror på att man här rör sig med två olika sociologiska förklaringsmodeller. Den nor- ske kriminologen Hauge har nyligen i ett intressant arbete gått närmare in härpå. Man kan skilja på multifaktoriella teorier och integrationsteorier som förklaringsmo- deller vid avvikande beteende. Enligt de förra kan man finna orsakerna till asocia— litet eller annat avvikande beteende genom att påvisa olikheter beträffande psykiska egenskaper, uppväxtförhållanden och social bakgrund mellan asociala och icke asociala individer. Personer med avvikande beteen- de rekryteras alltså bland människor som i olika avseenden skiljer sig från populatio- nen i övrigt, vilket förklarar varför de be- ter sig på ett avvikande sätt. Integrationsteoj retikerna däremot menar att dessa selekti- va faktorer bara är symtom på okända kau- sala processer, som kräver helt andra teo- retiska förklaringar. Konstaterandet av sta- tistiska samband är därför intet slutmål. Det bör tvärtom vara startpunkt för teorier som skall kunna förklara sambanden. Införandet av hypoteser om särskilda delkulturer kan därför betraktas som ett sätt att nå utöver det mera schematiska multifaktoriella be- traktelsesättet.124

Å andra sidan elimineras därmed på in- tet sätt betydelsen av de empiriska data som ett multifaktoriellt betraktelsesätt fram- bragt. I det föregående har vi dels refererat litteratur, dels redovisat egna undersökning- ar, som visat att narkotikamissbrukare i be- stämda hänseenden utgör en selektion i sam- hället såväl socialt som psykiskt. Detta är utan tvivel en synnerligen viktig omständig- het. Den blir inte mindre viktig för att det samtidigt kan konstateras att det förhåller sig på samma sätt med andra avvikande be- teenden. Under gångna decennier har det företagits ett mycket stort antal klientel- studier rörande asociala, vuxna brottsling- ar, »young delinquents», prostituerade, va- gabonder, alkoholmissbrukare och andra grupper med sociala missanpassningspro- blem. Genomgående har konstaterats att dessa grupper utgör sociala och psykiska selektioner samt att det i betydande ut- sträckning är gemensamma faktorer som

skiljer dem från hela populationen. Man brukar finna att missanpassade oftare än vanligt är födda utom äktenskapet eller av andra skäl uppvuxna i ofullständiga hem, att barndomshemmen oftare varit bristfäl- liga, fattiga eller alkoholiserade, att föräld- rarna oftare varit avvikande i psykiskt eller somatiskt avseende, att det påfallande ofta förelegat störningar i de emotionella rela- tionerna till föräldrar och uppfostrare, att flertalet endast gått i grundskola (folksko- la) samt att skolgången av olika skäl varit bristfällig för många och komplicerats av anpassningsproblem av olika slag, att an- märkningsvärt många kommit tidigt hem- ifrån och fått klara sig på egen hand etc. I regel brukar de sociala problemgrupperna till övervägande del rekryteras ur samhällets lägre skikt. Personer utan kvalificerad ut— bildning eller yrkeserfarenhet är i regel överrepresenterade. Oftast finns en över- representation av diversearbetare med hög benägenhet att byta arbetsplats, yrke och bostadsort. Sociala konfliktsymtom uppträ- der i brokig mängd: kriminalitet, alkohol- missbruk, motsättningar till omgivning m. m. Äktenskapen blir också ofta konfliktfyllda och visar hög tendens till söndring. Myndig- heter av olika slag får rikligt med anled- ningar att syssla med vederbörande.”? 126

Stundom kan konstateras vissa karaktäris- tiska drag hos en del av detta klientel. Hem- lösa och vagabonder består t. ex. oftare än andra grupper av personer som alltid va— rit ensamstående, aldrig gift sig och har få barn. Bland dem är kontaktfattiga per- soner, enstöringar och andra emotionellt oengagerade personer starkt överrepresen- terade. Prostituerade däremot rekryteras of— tare bland öppna, lättillgängliga, kontaktsö- kande personer. De flyttar oftast ihop eller gifter sig."”

Även om sådana exempel visat att skilda sociala och psykodynamiska krafter är verk— samma vid uppkomsten av olika socialt stö- rande beteenden, är dock de många ge— mensamma dragen i den selektionen över- vägande. De olika variabler som utmärker selektionen är inte specifika för ett visst beteende. Man får i stället se sambanden

så att olika avvikelser från vad som är van- ligt beträffande barndomshem, uppväxt och sociala relationer i övrigt ökar risken för beteendestörningar längre fram i livet. Per- soner med bristfälliga uppväxtförhållanden och andra sociala svårigheter löper alltså ökad risk för att senare råka illa ut på något sätt. Detta kan betecknas som en ge- nerell regel. Huruvida de kommer att råka illa ut eller på vad sätt kan man däremot in— te förutsäga enbart med ledning av före- komsten av belastnings'faktorer av detta slag. Man kan betrakta förefintligheten av sådana faktorer som sociala handikapp, som försvårar situationen för vederbörande på olika utvecklingsnivåer. Om det skall in- träffa misslyckanden eller konflikter och i så fall vilka beror emellertid också på and- ra omständigheter.

Flera av de grupper som omnämnts tidigare i detta avsnitt har dock icke studerats närma- re från dessa synpunkter. Veterligen har var- ken »raggare», »knuttar» eller »mods» blivit föremål för mera ingående studier av detta slag. I samband med gatuoroligheterna ny- årsnatten 1956/57 samt vid Hötorgskravaller- na sommaren 1965 lät dock barnavårdsnämn- den i Stockholm företa vissa utredningar.111- 112 Liknande studier har gjorts bl.a. i Oslo och Köpenhamn.113 Det visade sig att de omhän- dertagna ungdomarna i större utsträckning än jämnåriga varit dåligt lottade i socialt avseen- de med splittring och kriminalitet i familjen samt föregående missanpassning, som med- fört ingripande av polis och barnavårdsnämnd. De var bl.a. också impulsivare och företed- de nedsatt motståndskraft mot den emotio- nella uppladdningen och utlevelsen i situatio- nen där de utsattes för masspåverkan. Liknan- de undersökningar beträffande t.ex. hippies och provies skulle ha varit av betydande in- tresse. Om s.k. provies har man fått vissa erfarenheter i samband med praktiska experi- ment bland s.k. »langhåret ungdom» i Kö- penhamn. Man fann att beteckningen provies var ett ganska tillfälligt samlingsnamn för rätt disparata grupper. En grupp från tämligen välsituerade hem hade sökt sig till provies av idealistiska skäl som ett slags protest mot hem och auktoriteter, delvis också av nyfikenhet. En annan grupp var i socialt avseende gräns- fall, men bestod delvis av i viss mån akade- miskt präglade politiska aktivister. En mindre grupp var närmast anarkister i sin åskådning, bland dem en del något äldre och psykiskt mera avvikande individer. Det fanns dessutom

en grupp av passiva, haschrökande medlöpare, indifferenta gentemot de ideologiskt präglade aktivisterna. I denna grupp fann man också de största sociala och personliga problemen, och för dem tycktes provierörelsen blott funge- ra som en tämligen tillfällig hemort. Det fanns också s.k. läderjackor, närmast mot- svarande de svenska raggarna, som mest kom av nyfikenhet och föga hade med de andra grupperna att göra.64- 65

Av intresse är främst att drogmissbrukar— na likaväl som åtskilliga andra undersökta särgrupper tydligen företer en rad av de sociala belastningsfaktorer som är betydel- sefulla i detta sammanhang.

Med hänsyn till preventionen av miss- bruk är detta viktigt från två synpunkter.

För det första löper tydligen personer med svår social belastning av detta slag ökade risker att råka illa ut. Detta kan

motverkas genom att samhället särskilt tar sig an personer i riskzonen och försöker stödja dem, särskilt om de påträffas i far- liga miljöer eller i andra riskfyllda relatio- ner.

För det andra är det viktigt att samhället försöker förebygga uppkomsten av sådana selekterade förhållanden särskilt i barndo- men och ungdomen. Detta förutsätter ge- nerella åtgärder inom barnavård och ung- domsvård som strängt taget mås-te engage- ra hela vårt samhälle. Vi återkommer här- till i kapitel 15.

Det är angeläget att denna komplicerade fråga om social selektion, riskfaktorer och social belastning inte förbigås i en analys av detta slag.

Det är därför av intresse att undersöka huruvida sådana sociala belastningsfakto- rer som brukar förekomma i ökad utsträck- ning vid beteendeavvikelser blivit vanligare förekommande i befolkningen under sena- re år. Tyvärr är denna fråga ganska svår att besvara entydigt. Det finns t. ex. inga un- dersökningar över utbredningen av ofull- ständiga hem i populationen vid olika tid- punkter. Antalet utom äktenskapet födda barn har varierat inte oväsentligt under sist- förflutna decennier. Efter låga frekvenser under 1940- och 1950-talen har skett en markant stegring. Vad användningen av P—

piller kan leda till är även ovisst. Skilsmäs: sofrekvensen däremot har sedan länge ökat oavbrutet. Detta borde ge en tendens till ökad förekomst av sönderfallna och ofull- ständiga hem, vilket dock ingalunda behöver vara till skada i alla avseenden; det finns undersökningar som visar att bestående disharmoniska familjer ger de svåraste stör— ningarna. Att märka är också att den sjun- kande dödligheten kan medföra att föräld- rarna lever tills barnen nått vuxen ålder. Flera gifter också om sig efter skilsmässa än tidigare.

Även om det nu skulle finnas flera barn som råkat ut för sönderbrutna eller ofull- ständiga hemförhållanden än tidigare, är det dock svårt att mäta den emotionella effekten därav. Barn utom äktenskapet, i skilsmässofamiljer, hos änkor eller änkling- ar etc. möter visserligen nu liksom tidigare såväl sociala som emotionella påfrestning- ar, men det kan inte förnekas att ekono- miska och sociala reformer väsentligt un- derlättat för ensamstående föräldrar att ta hand om sina barn. En komplikation som varit ägnad att förvärra situationen är bo- stadsbristen, som särskilt drabbat unga fa- miljer, uppskjutit den definitiva samlevna- den och längre tid gjort vederbörande be— roende av egna föräldrar eller bekanta el- ler av inneboenderum hos främlingar. Ef- fekten härav på barnen är okänd. Att sam- manhållningen mellan bostadslösa unga för- äldrar många gånger utsätts för hårda på— frestningar synes erfarenheten omvittna; representativa studier härav saknas dock alltjämt.

Rent ekonomiska handikapp i barndoms— hemmen torde i stort sett vara på retur. Ökad ekonomisk säkerhet är själva grun— den i det moderna välfärdssamhället. Av- ståndet mellan olika inkomstnivåer är emel- lertid alltjämt betydande.

De emotionella bristerna i barndomshem— men är det ännu svårare att uttala sig om. Man föreställer sig gärna att hårdhet, kär- lekslöshet och överkrav i uppfostran av- tagit i det upplysta Sverige med dess sti- gande intresse för psykologiska metoder vid fostran av barn samt predikande av tole-

rans, förståelse och ömhet i attityden till barn. Huruvida denna moderna barnupp- fostran slagit igenom utanför ett ganska be- gränsat skikt är emellertid svårt att veta.

Att märka är att ökningen av drog- missbruk och kriminalitet också breddar risken för bristfälliga uppväxtförhållanden för den yngsta generationen. På lång sikt är detta utan tvivel ett allvarligt perspektiv.

Trots den ökade tryggheten i välfärds- samhället kan det inte bestämt hävdas att belastningen på den uppväxande generatio- nen minskat generellt. Det finns dock ännu färre skäl som talar för att den skulle ha ökat. Detta gäller i ännu högre grad före- komsten av avvikande psykiska egenskaper av selektiv karaktär. Sådana faktorer bru- kar inte ändras snabbt. Denna granskning av de selektiva faktorerna ger således inga säkra hållpunkter som kan hjälpa till att förklara den ökade förekomsten av avvikan- de beteenden.

Vi skall därför i fortsättningen under- söka om det finns andra drag i samhälls- utvecklingen som kan tänkas ha betydel- se. Vi kommer då in på frågor av allmän och stundom tämligen kontroversiell karak- tär. Vi får här nöja oss med att återge synpunkter och ståndpunkter utan att gå i detalj och utan att själva kunna dra an- nat än högst allmänna slutsatser. En genom- gång av detta slag är doek nödvändigt för att ge en antydan om vilka betydelsefulla och centrala samhällsproblem en ekologisk analys av detta slag leder fram till.

4.4.5.3 Industrialiseringen

Samhället är nu inne i en utveckling där teleteknik, motorisering och massproduktion vid löpande band i snabb takt håller på att omskapa hela vår tillvaro. Vi står re- dan inför automationens tidevarv, då »dator— na» är på väg att ta över allt viktigare kon- trollfunktioner. Allt detta har redan radikalt förändrat vårt sätt att leva. Att det måste lika radikalt inverka på vårt sätt att upple- va är en truism. Anmärkningsvärt nog vet vi ändå rätt litet därom trots att — eller kanske

tvärtom just därför att vi står mitt uppe i denna process. Det har inte lagts upp några forskningsprojekt som systematiskt mäter de förändringar av våra attityder, värderingar och sätt att reagera som förmodligen äger rum. Vid försök att finna förklaringar till de krisartade samhällsfenomen som vi här syss- lar med frågar man sig ovillkorligt om de in- te ytterst sammanhänger med denna snabba och genomgripande omstöpning av hela sam— hällsstrukturen.

Det är inte svårt att finna omständig- heter som kan tänkas öka individens svå— righeter att finna sig till rätta. I den ge- nomindustrialiserade produktionen är indi— videns relationer till arbetet helt förändrade. Vi har hunnit långt från hantverkaren, som själv stod för utformningen av sin pro- dukt. På en modern verkstad får somliga ökat ansvar med viktiga kontrollfunktioner som kan styra en hel process. Andra har blott en detalj att sköta, kanske ett enda verktyg, ett enda handgrepp. De flesta kan inte själva överblicka produktionen eller ens ha några egentliga insikter om den. De känner sig inte särskilt betydelsefulla, kan lätt ersättas med andra.

För somliga kan monotonin vara full- ständig: dag ut och dag in, år efter år vrider man på samma skruv, drar åt sam- ma säkringar, i regel i en av tidsstudier pressad arbetstakt. Man tycker sig förvand- las till ett nummer, en robot.

Trots att arbetstiden blivit kortare och ar- betet fysiskt lättare, är det alltså åtskilligt som talar för att arbete och anställnings- förhållanden kan ha blivit svårare att ut- härda för många. Kvantitativa uppskatt- ningar härav torde inte ha gjorts och skulle förmodligen vara svåra att genomföra. Men att somliga fått svårare att finna sig till rätta är troligt. Åtskilligt talar dessutom för att svårigheterna i detta avseende ten- derar att öka. Vad den snabbt fortskri- dande rationaliseringen och automationen kommer att medföra i detta avseende är visserligen inte helt klart, men för en del kommer den med all sannolikhet att medfö— ra ökade påfrestningar och svårigheter. Somliga kommer också att mönstras ut som

svaga och opålitliga länkar i produktions- kedjan_127. 128

4.4.5.4 Konkurrens och effektivitet

Därtill kommer en annan utvecklingsten- dens. Som bekant har det ökade välståndet och det breddade utbildningsprogrammet medfört en utbildningsvåg av tidigare okänt slag. Trots att de högre utbildningsvägarna, gymnasier, fackskolor, högskolor och uni- versitet, oavbrutet ges ökade resurser och antalet platser mångdubblats är trängseln och konkurrensen i ständigt stigande. De- mokratiseringen av skolväsendet har kan- ske överraskande för en del — resulterat i ständigt skärpt jakt efter betyg och poäng. På arbetsmarknaden motsvaras detta av öka- de krav på yrkesutbildning och examina. Dagens och morgondagens tekniskt avan- cerade samhälle kräver folk som är effek- tiva, som kan sin sak, som har omdöme och som man kan lita på.

Åtskilligt tyder på att dessa odiskutabla förhållanden kan ha haft konsekvenser, som är mera diskutabla. Konkurrensen om kva- lificerade anställningar är hård. Härtill fo— gas en hård kamp för att förvärva olika statussymboler: bil, båt, stuga, utlandsse- mester m. in. Vi skapas till individualister, där den primära målsättningen är den egna framgången. Dessa individualistiska värde- ringar förmenas t. ex. befordra en fri per- sonlighetsutveckling och stimulera till ak- tivitet. Konkurrenssamhället har bidragit att forma dessa attityder. De är tillrättalagda för den framgångsrike, den effektive. Vi har inte mycket till övers för den som inte förmår hänga med, som resignerar och kommer ur bilden.

I viss mån torde detta individualistiska konkurrenssamhälle också vara en produkt av demokratiseringen. Först när alla får chanser kan de börja konkurrera. För den som var dömd enbart till att efterträda sin far i yrket behövdes inga armbågar för framgång. Och utan tvivel för denna kon- kurrens och dessa spända ansträngningar med sig ökad utvecklingstakt. Det finns hel- ler ingen anledning att vänta en avmatt-

ning i detta ständigt tilltagande konkurrens- jäkt. Automationen kommer snarare att ac- centuera utvecklingen. Redan börjar man tala om meritokratins samhälle med en överklass framsållad genom intelligenstest— ningar och ett effektivt högre utbildnings- system.

För dem som lyckas är detta system ing- enting att kritisera. Men låt oss ett ögon- blick stanna vid dem som inte lyckas. I ett konkurrenssamhälle som vårt finns det många som inte är tillräckligt intresserade, ambitiösa, energiska och uthålliga eller rent av tilltagsna och hänsynslösa för att göra sig gällande, som har en mera passiv eller komtemplativ läggning eller som tvärtom är materialister upptagna av dagens trivialite- ter, oförmögna att satsa på lång sikt. Så— dana personer halkar obönhörligt efter, kla- rar inte intagningsbestämmelser och exami- na, får nöja sig med enklare och mera okva- lificerade sysslor, blir tvingade att stå under andras kommando. De flesta av dessa re- signerar förmodligen och finner sig till rätta »anpassas» som det heter. Men det finns också en del som inte kan stanna i den fålla där de hamnat. Somliga kanske re- agerar redan inför tanken att bli resigne- rade draghästar som fadern eller brodern och hänvisade till samma grå enahanda liv. De står inte ut, börjar irra planlöst från sysselsättning till sysselsättning, missköter sina arbeten, vantrivs med sin tillvaro. Som- liga vill inte ha med »knegarna» och det meningslösa »knegandet» att göra och söker sig till annorlunda människor, likasinnade som inte vill vara med om »träldomen». Med all sannolikhet kan detta vara en för- klaring till att det uppstått en sådan under- vegetation av passiva och undflyende, som ovan beskrivits.

Det märkliga är att denna individualis- tiska konkurrens och effektivitetssträvan in- går som en del av det nuvarande välfärds— samhället. Detta samhälles trygghet, solida- ritet och utbildningsmöjligheter synes inte förhindra att allt flera får svårt att finna sig till rätta.

Det är också värt att notera det starkt steg- rade tempot i livsföringen, den mångfald av stimuli som strömmar in över moderna människor via massmedia men också i den dagliga livsföringen, i trafiken, under arbe- tet och fritiden. Detta stegrade tempo och denna ökade stimulimängd kontrasterar mot den mer lugna rytm som gällde för några generationer sedan. Av allt att döma har vi ännu inte sett slutet på denna utveck— ling. Vilken inverkan detta har på indivi- den är föga känt. Det är tänkbart att det finns personer som har svårt att uthärda förändringar av detta slag och som reagerar antingen med stressreaktioner, t. ex. nervösa besvär och psykosomatiska reaktioner eller flyktbeteenden av något slag.

4.4.5.6 Alienationen

Ovan har lämnats olika exempel på för- ändringar i samhället, som kan vara äg- nade att öka individens svårigheter att finna sig till rätta och därmed hans benägenhet att reagera med känslor av vantrivsel och osäkerhet, i vissa fall också med flykt eller revolt. Som förklaringsmodellcr kan åtskil— ligt av detta sägas vara tämligen plausibelt. Det empiriska underlaget är dock klent. Man har tills vidare mest allmänna obser- vationer och överväganden att utgå ifrån. Det saknas inte försök att ställa upp mera generella teorier för hithörande prob- lem. Flertalet av dessa försök utgår från att det i samhället finns grupper med sins- emellan oförenliga normer och intressen: skiftande raser, religiösa grupper och andra delkulturer, sociala klasser med helt olika erfarenheter och upplevelser, olika ålders- grupper m.m. Konfrontationen med andra normsystem än den egna gruppens kan ge upphov till konflikter och känslor av makt- löshet och leda till social desorganisation. Som ovan påpekats anses den stegrade rörligheten i samhället öka risken för kom— plikationer av detta slag. Särskilt i stor- städerna uppkommer en slum med avvi- kande, besvikna och dåligt anpassade in- divider, varibland många är asociala eller

på annat sätt i konflikt med samhället. Detta är också känt från Sverige; i nar- kotikadebatten har det sålunda varit flitigt tal om det s.k. träsket i Stockholm, dit den asociala slummen koncentrerats.

Åtskilliga av de förhållanden i samhäl— let som här redovisats bildar bakgrunden till den debatt om alienationen som nu- mera pågår inte bara i sociologisk fackpress. Man pekar på att den enskilde fått allt mindre att säga till om i det moderna ar— betslivet. Han har fjännats från beslut och bestämmande visavi sitt arbete. Han har bara att göra vad han blir tillsagd. I sam- hället har hans betydelse också reducerats. Med en byråkratisk beslutsprocess inom varje del av det sociala livet, inom den allmänna såväl som inom den privata sek- torn och till och med inom sina egna fack- föreningar känner sig den enskilde berövad inflytande överallt, reducerad till på sin höjd en anonym röstberättigad.

Det kan inte förnekas att alienationsde- batten är av betydande intresse för de ak- tuella försöken att finna en förklaring till avvikande beteenden. Inte minst eskapis- men till narkotikabruk låter sig väl förena med dessa föreställningar om individens alienation, främlingskap, maktlöshet och hjälplöshet i en värld, där människan blivit en obetydlig kugge på arbetsplatsen utan något att säga till om, vilsen i en allt mer teknokratisk byråkrati inom samhället som helhet, utsatt för mördande konkurrens från alla håll och utan egentliga möjligheter att påverka vare sig sina egna förhållanden eller, än mindre, samhällsutvecklingen i stort.

4.4.5 .7 Diskussion

En teoretisk belysning av dagens krisprob- lem leder snabbt till mycket komplicerade frågeställningar. Både den direkta fram- ställningen av vissa samhällsförändringar som bakgrund till dessa problem och de teoretiska förklaringsmodellcr som här re- fererats har gemensamt att flykt- och re- voltfenomen framstår som symtom på reak- tioner mot centrala funktioner i själva sam-

hällsstrukturen. Detta gör dem på en gång mera betydelsefulla och svårare att komma till rätta med. Den rimliga slutsatsen blir nämligen att man icke bör vänta sig att kunna helt lösa problemen vare sig genom förebyggande eller rehabiliterande åtgärder utformade att hjälpa individer. Sådana åt- gärder blir en symtombehandling av de bris— ter i samhället som vi här diskuterat.

Emellertid -— även om den samhälls- analys som här refererats är riktig är det nödvändigt att ta itu med drogproblemen separat men liksom vid behandlingen av andra sociala problem ur många olika as- pekter på en gång. Det har också skett i vår ekologiska framställning. Men själv- fallet är det också angeläget att därvid dis- kutera förebyggande åtgärder i vid mening även om sådana kan komma att leda till krav på långtgående reformer i samhället. Kommittén är utan att kunna göra någon detaljvärdering övertygad om att åt— skilliga förhållanden av det slag som här diskuterats har väsentlig betydelse för upp- komsten av det sociala klimat som bl.a. skapat jordmån för stegrad förekomst av beteendeavvikelser av olika slag, inklusive ökat missbruk av beroendeskapande medel. Enligt vår uppfattning är det därför ange- läget att hithörande problem studeras in- gående. De avvikande och havererade grup- perna är tillsammans så talrika och inne- bär så mycket svårigheter och tragedier att det är nödvändigt att snarast möjligt få till stånd en kausalt inriktad förebyggande verk- samhet. Den förda diskussionen synes visa att man då inte kan undgå att komma in på frågor som rör strukturella förhållanden i samhället. Kommittén kan inte gå när- mare in på frågor av detta slag. Behövliga undersökningar och analyser av sådana problem får föras vidare av andra organ. I kapitel 15 skall vi dock ur de aspekter som kommittén har att anlägga diskutera vissa allmänna frågor beträffande det preventiva arbetet på detta område.

I vår ekologiska modell har vi i tur och ordning granskat missbruksmedlen, missbru- karen och samhället. Vi har funnit att man inte rätt kan förstå den utveckling som ägt rum om man inte tar hänsyn till alla dessa aspekter. Framställningen har givits en i viss mån didaktisk prägel.

De olika missbruksmedlen har olika egen— skaper, missbrukargrupperna och de indi- viduella missbrukarna har olika särdrag, »samhället» står som ett sammanfattande begrepp för många olika miljöfaktorer. För att en analys av missbrukssituationen skall ha någon grad av sannhet måste den därför vara differentierad. Analysen kan göras med olika vetenskapliga tekniker; farmakologi, psykologi, sociologi och andra vetenskaper har lämnat väsentliga bidrag. Dessa olika metoder måste integreras vid beskrivningen.

I de senare årens diskussion om drog- missbruk har orsaksproblemen naturligt nog rönt uppmärksamhet. Våra överväganden ovan visar att frågan om orsaken till t. ex. att en viss människa blivit narkoman måste ställas som flera frågor.

Det finns till att börja med skäl att skilja mellan disponerande och utlösande faktorer. Vidare kan en faktor ibland särskilt utpe- kas som betydelsefull som förklaring till att, någon över huvud prövat ett missbruks- medel, en annan faktor kan vara mer bety- delsefull som förklaring till att missbruket fortsatt, och andra omständigheter kan bätt- re förklara varför missbruket fixerats och medfört vissa konsekvenser.

Eftersom förklaringarna till missbruksfe- nomenen måste ta hänsyn till dessa olika komplikationer, måste också åtgärderna i enlighet därmed vara mångdimensionella och avse såväl framställningen och sprid- ningen av missbruksmedel som missbru- karna och de sociala förhållandena.

Vad missbruksmedlen beträffar är det särskilt viktigt att tillse att nya katastrofer förebyggs genom utvidgad kontroll av den verksamhet som bedrivs av drogproducen- ter. Det är också nödvändigt att bygga upp en internationell ordning som försvårar och hindrar tillverkning och distribution av far-

liga medel som ej har ett signifikant tera- peutiskt värde.

Vad missbrukarna beträffar har konsta- terats att dessa i betydande utsträckning utgörs av socialt och psykiskt avvikande in- divider. Det måste skapas möjligheter i till— räcklig omfattning att uppsöka och hjälpa sådana personer i socialt och medicinskt hänseende. Det är också nödvändigt att i möjligaste mån förebygga att människor utsätts för frestelsen att tillgripa olika dro- ger för att lösa sina personliga problem. Det är nödvändigt med en effektiv och om- fattande hälsoupplysning om dessa frågor.

Vad samhället beträffar har först kon- staterats att narkotikamissbruket inte utgör det enda problemet av detta slag i sam- hället. Både missbruk av alkohol, tobak och överkonsumtion av läkemedel utgör allvar- liga problem, som också kräver åtgärder vilka med fördel kan koordineras med åt- gärderna mot drogmissbruk. Åtskilligt ty- der dessutom på att vissa drag i samhälls- utvecklingen utsätter i synnerhet personer i svåra sociala förhållanden och med bris- ter i personlighetsutrustningen för ökade risker. Dessa gäller inte bara uppkomsten av drogmissbruk. En rad andra störningsfe- nomen i det moderna samhället har