SOU 1969:52

Narkotikaproblemet

N 4-0 (;(

oå (—

— CD m

&( 4. IOTQ'

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl, biblioteket år 2013

Statens offentliga utredningar 1969 : 52 Socialdepartementet

Narkotikaproblemet

Samordnade åtgärder

» Del III

Betänkande avgivet av socialstyrelsens narkomanvårdskommitté Stockholm 1969

ESSELTE AB, STOCKHOLM l969

Till Socialstyrelsen

Narkomanvårdskommittén överlämnade 1967 två betänkanden till medicinalstyrel- sen, dels »Narkotikaproblemet. Del I. Kart— läggning och vård», dels »Narkotikaproble- met. Del II. Kontrollsystemet». Betänkan- dena överlämnades i stencil och utgavs där— efter av trycket som SOU 1967: 25 och 41. Redogörelser för kommitténs tidigare arbete finns intagna i dessa betänkanden.

Den 18 augusti 1967 beslöt medicinalsty- relsen att dåvarande medicinalrådet H. Säl- de — ledamot i kommitténs juridiska arbets- grupp — skulle ingå som ledamot i själva kommittén.

Kungl. Maj:t medgav genom beslut den 5 april 1968 kommittén att från och med den 1 mars 1968 anlita dåvarande docenten Å. Edfeldt som expert beträffande informa— tions- och kommunikationstekniska frågor.

Kommitténs juridiska arbetsgrupp, som fullgjort sitt uppdrag i och med kommitténs andra delbetänkande, upplöstes genom sty- relsens beslut den 13 oktober 1967.

Med. lic. M. Kihlbom — tidigare ledamot i kommitténs vårdgrupp — förordnades ge- nom styrelsens beslut den 8 september 1967 att från och med den 15 augusti samma år vara ledamot i kommitténs arbetsgrupp för preventionsfrågor. Genom beslut den 10 november 1967 beviljade styrelsen (från och med den 1 november 1967) avdelningsdirek- tören 0. Österlings begäran om entledigande från preventionsgruppen på grund av ut- landsvistelse, och förordnades i hans ställe skolkonsulenten S. Normark. Preventions-

gruppen hade därmed följandegsammansätt- ning: professorn G. Inghe, ordförande, rek- torn D. Blomberg, byrådirektören. Märta Gabrielson, Kihlbom, docenten-L. Ljung- berg, Normark och redaktören ,F. Hirsch-. feldt, tillika sekreterare. .

Kommitténs teknisk-diagnostiska arbets- grupp har bestått av: professorn L. :Gold- berg, ordförande, professorn R. Bonnichsen och docenten. L. -G. Allgén '

Den 29 december 1967 förordnade Kungl.- ; Maj: t docenten B. Schubert att under viss" tid biträda kommittén vid en enkät rörande- analysverksamhet eträffande - beroende- framkallande medel. Arbetet härmed utför- des inom kommitténs teknisk-diagnostiska arbetsgrupp. -

Kommitténs socialmedicinska arbetsgrupp upplöstes genom socialstyrelsens beslut den 2 juli 1968 och dess arbetsuppgifter full- följdes av preventionsgruppen.

Genom Kungl. Maj:ts beslut den 17 no- vember 1967 beviljades jur.kand. .Marie- Louise Berg entledigande som biträdande sekreterare och förordnades med. kand. C. Hogstedt till biträdande sekreterare (från och- med den 15 oktober-1967). Hogstedt beviljades entledigande från sitt uppdrag genom Kungl. Maj:ts beslut den 27 septem- ber 1968 (från och med den 1-oktober sam- ma år). Genom beslut samma dag bevilja- des även entledigande åt Hirschfeldt från uppdrag att jämväl vara biträdande sekre- terare (från och med den 1 september 1968). Genom Kungl. Maj:ts beslut den 21 okto—

ber 1968 förordnades slutligen forsknings- assistenten N. Wickberg som biträdande sekreterare (från och med den 1 oktober 1968).

Utöver de medel som tidigare beviljats för kommitténs undersökningar (tillhopa 286000 kronor) har Kungl. Maj:t genom beslut den 27 oktober 1967, 22 mars 1968 och 7 februari 1969 ställt sammanlagt 93 000 kronor till förfogande för undersök- ningar som kommittén uppdragit åt olika forskare att genomföra. Dessa undersök- ningar har utgjort en omfattande och tids- krävande faktainsamling.

Härutöver har kommittén inhämtat er- forderliga upplysningar genom enkäter, stu- diebesök m.m. Kriminalvårdsstyrelsen och rikspolisstyrelsen har för kommitténs räk- ning verkställt förnyade enkäter om antalet missbrukare en viss dag respektive månad 1968, varjämte kriminalvårdsstyrelsen bi- trätt vid en enkät till skyddskonsulenterna. Socialstyrelsen har för kommittén verkställt enkäter om antalet missbrukare inom sjuk- vården en viss dag 1968, om uppfattningen bland psykiatriska överläkare beträffande bl. a. innebörden av vissa bestämmelser i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall samt - år 1969 - (i sam— arbete med socialstyrelsens särskilda arbets- grupp för denna fråga) om vissa problem beträffande inokulationshepatit. Kommittén har därutöver verkställt enkäter bl. a. till övervakningsnämnder och vissa barnavårds- nämnder, till terapeuter inom den öppna vården samt till vissa laboratorier.

Representanter för kommittén har verk- ställt studiebesök vid ett betydande antal institutioner inom landet. Utrikes studiere- sor har företagits'av Kihlbom och Hirsch— feldt (konferens om ungdomskulturer den 31 augusti—2 september 1967 i Köpen- hamn), Ljungberg och Hirschfeldt (den 4— 8 oktober 1967 till-Istanbul för att studera frågor om svenska turisters drogmissbruk och lagföringen därav), samt kommitténs sekreterare hovrättsfiskalen I. Rexed (Ge- néve den 24 juli—5 augusti 1967 för studier vid Förenta Nationernas bibliotek och Oslo den 23 och 24 februari 1968 för studier av

norska myndigheters handläggning av miss— bruksfrågor).

Såvitt gäller kommitténs framställningar och andra åtgärder må följande anges för tiden efter avlämnandet av kommitténs and- ra delbetänkande.

]. Kommittén har i skrivelse av den 13 december 1967 till medicinalstyrelsen hem- ställt att styrelsen måtte överväga tillsättan- det av en värderingskommitté för olika be— handlingsförsök beträffande drogmissbru- kare.

2. I skrivelse den 20 februari 1968 före- slog kommittén att socialstyrelsen skulle med berörda myndigheter ta upp frågan om att på försök tillsätta en särskild socialvårds— tjänsteman i Istanbul sommaren 1968. Kom- mittén berörde vidare frågan om lagföring av svenska turister utomlands vid narkotika- brott.

3. Den 5 november 1968 avgav kommit- tén yttrande till socialstyrelsen beträffande statens ungdomsråds utredning om upplys- ning i alkoholfrågan inom ungdomsorgani- sationerna.

4. Kommittén har under december 1968 och våren 1969 ställt sitt utredningsmaterial till förfogande för de överväganden som företagits inför och i anledning av regering- ens aktion mot drogmissbruket. Bl.a. må nämnas socialstyrelsens framställning om viss ändring av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, som ut- gick från kommitténs enkät år 1968 till överläkarna inom den psykiatriska vården.

5. Kommittén har under år 1969 infor- merat socialstyrelsen och kriminalvårdssty— relsen om utformningen av sina kommande förslag, för att möjliggöra ett hänsynsta- gande i verkens petitaarbete. Kommittén får härmed överlämna sitt slutbetänkande. Det innefattar bedömningar av missbrukets utbredning, verkningar och bakgrund samt av åtgärdspolitiken. Be- tänkandet ger vidare handlingsförslag på de olika åtgärdsområdena. Drogmissbruket är ett komplext problem såväl i fråga om upp- komst som manifestationer och motåtgär- der. Kommitténs uppfattning om nödvän- digheten av att åtgärderna på de olika om-

rådena just därför måste koordineras till ett hållande redogörelser för olika särskilda samverkande system har understrukits i undersökningar. namnet på detta betänkande — »Narkotika- Av kommitténs arbete återstår endast att frågan. Del III. Samordnade åtgärder». Sär— avge remissyttrande beträffande fylleristraff- skilt yttrande har avgivits av ledamoten utredningens betänkande. Ljungberg. Stockholm den 12 november 1969 Till betänkandet är fogad en del IV inne-

Arthur Engel

[ Anders Elowson Ruth Ettlinger Hjalmar Friberg ! Ivar F rostner Leonard Goldberg Gunnar Inghe & Gunnar Krook Lennart Ljungberg Henry Sälde

/ Ingemar Rexed Nils Wickberg

7. Den hastighet varmed medlet nedbryts

och utsöndras, vilket bl.a. sammanhänger med enzymatiska processer.

Upprepas tillförseln av ett medel under en viss tid, kan organismens reaktion på medlet förändras och därmed andra verk- ningar framkomma.

Verkningarna kan förändras genom or- ganismens anpassning till medlet; denna adaptation eller toleransökning kan ofta vara av centralnervös natur och bero på lokala förändringar i hjärncellerna, i andra fall kan skillnaden bero på att medlets omsätt— ning förändrats. Toleransökningen är ofta inte generell utan gäller bara för vissa funk- tioner men ei för andra.

För vissa funktioner och vissa ämnen sker ej en adaptation eller toleransökning utan i stället en minskning av toleransen,- dvs. en ökning av känsligheten för medlet ifråga. . Toleransökningen kan leda till en dos- ökning, nämligen i de fall då individen ef—- tersträvar en viss effekt och då måste' öka dosen för att kompensera minskningen i ver-" kan genom den inträdda toleransökningen. Risk föreligger emellertid att dosökningen samtidigt kan framkalla skadeverkningar på andra organsystem och processer, som inte uppvisat någon adaptation. Drabbar skade- verkningarna centrala nervsystemet, sam— manfattas de ofta i begreppet psykotoxici- tet.

Men även andra fenomen kan framkom- ma vid upprepad tillförsel, t. ex. ett drag-- beroende.

Drogberoende innebär enligt WHO:s de- finition (jfr WHO techn. Rep. Ser. 1969, no 407) ett tillstånd som är psykiskt betingat och som i bland även har kroppsliga mani- festationer. Beroendet är resultatet av ett samspel mellan organismen och medlet. Det karakteriseras av förändringar i beteende och i en rad andra funktioner. Det inne- fattar alltid ett tvång (compulsion) att inta medlet kontinuerligt eller periodiskt för att uppleva dess psykiska effekter och ibland för att undvika obehaget av att tillförseln av medlet upphör (abstinenssymptom).

Symptomen vid drogberoende växlar med arten av det beroendeframkallande medlet.

Huvudtyperna är: beroende av medel av morfintyp (opium, opiumalkaloider, synte- tiska föreningar med morfinverkan), av sömnmedelstyp, även innefattande beroende av lugnande medel, av kokaintyp, till vilket i princip även beroende efter tillförsel av centralstimulerande medel hör, av canna- bistyp, och slutligen hallucinogenbcroende, t. ex. efter intagning av meskalin eller LSD.

För många av dessa typer av beroende gäller även att en tolerans uppstår, vilket medför att dOSen av medlet måste ökas (ibland mångfaldigt) för att den eftersträ- vade effekten skall uppnås.

Vidare gäller för många grupper att om tillförseln av det beroendeframkallande medlet plötsligt avbryts eller en biologisk antagonist tillförs, uppstår abstinenssymp- torn av karakteristiskt och beträffande vis- sa medel livshotande slag.

Många av de medel som främst påverkar centrala nervsystemet har fått användning i medicinen som läkemedel. Hit hör t.ex. hela den långa raden av smärtstillande pre- parat, vidare medel med lugnande och sömngivande egenskaper, oros— och ångest- dämpande medel och vissa preparat med stimulerande egenskaper.

Ökas emellertid dosen över den terapeu- tiska, eller intas medlen under längre tid eller på andra indikationer än de ursprung- ligen medicinskt—terapeutiskt avsedda, kan de framkalla biverkningar av olika slag.

En ökning av dosen, en överdos, kan leda till uppkomsten av livshotande till- stånd, med cirkulations- och andningsstör- ningar, i vissa fall kramper och förlust av medvetandet, och döden kan inträffa om inte tillståndet hävs.

Överdosering kan förekomma av en rad orsaker. Överdosen kan bero på ett misstag, t. ex. vid okunnighet om sammansättningen av ett preparat, eller vara resultatet av en feldosering, när en drogmissbrukare efter avvänjning återgår till den tidigare brukade höga doseringen utan tanke på att efter avvänjning toleransen minskar och den ti- digare tolererade höga dosen nu verkar toxiskt.

Slutligen kan en i och för sig relativt ofar-

lig dos av ett medel medföra toxiska bi- verkningar, och därmed bli en överdos, om den kombineras med andra medel vilka sinsemellan förstärker varandras verkan. Exempel på detta är alkohol i kombination med lugnande medel eller sömnmedel, och alkohol jämte morfin.

Tas vissa preparat under längre tid och i högre dos än avsett, kan andra kroniska rubbningar uppstå, beroende på vilket slag av medel som tagits.

Olika medel kan ha vissa verkningsme- kanismer gemensamma eller verka på helt olika sätt. Vid sin metabolism i kroppen kan de påverka samma eller olika kemiska och enzymatiska processer. Mycket kompli- cerade interaktionseffekter kan därför upp- stå om olika medel intas samtidigt. Olika medel kan i vissa organsystem förstärka varandras verkan (synergism). I andra or- gansystem kan de motverka varandra (an- tagonism). Graden av interaktion samman- hänger dessutom med doseringen av de oli- ka medlen.

1.2 Överväganden beträffande ' vissa be- grepp

Narkomanvårdskommittén övervägde i sitt första betänkande vissa centrala begrepp och angav med vilken innebörd kommittén själv använde dessa begrepp (SOU 1967: 25 s. 18 ff).

Med narkotika eller narkotiska medel avsåg kommittén de medel som den svenska lag- stiftningen angav som narkotika. Narkotika- missbruk angavs vara allt icke-medicinskt bruk av narkotika. Narkomani betecknade ett tving- ande behov att fortsätta missbruk av narko- tiska medel. Läkemedelsmissbruk användes som ett sammanfattande begrepp för allt icke- medicinskt bruk av läkemedel. Kommittén an- gav att den här begagnade termen läkemedel hade en vidare innebörd än i läkemedelsför- ordningen och att termen sålunda bl. &. omfat- tade vissa medel som inte längre användes som läkemedel (t.ex. cannabis). Läkemedels- beraende (drug dependence) angavs beteckna det tillstånd där ett beroende av medlet upp- stått.

Kommittén använder också i förevarande betänkande termerna narkotika, narkotiska

medel, narkotikamissbruk och narkomani med samma innebörd. Beträffande narko- mani kan dock anmärkas att detta begrepp stundom används för att beteckna även barbiturism etc.

Termerna läkemedelsmissbruk och läke- medelsberoende avsåg att direkt svara mot de engelska begreppen drug abuse respektive drug dependence så som de bestämts av WHO:s expertgrupp. För att bl. a. starkare markera anknytningen till denna interna- tionella begreppsbestämning har kommit- tén i detta betänkande övergått till att be- gagna sig av termerna drogmissbruk och drogberoende. Detta har skett i medvetande om att begreppet drog" inom farmacin har en annan innebörd. WHO:s expertgrupp be— stämmer för sin del (WHO techn. Rep. Ser. 1969, no 407) drug som varje substans som när den införlivas med en levande organism kan påverka en eller flera av dess funk- tioner. Expertgruppen har därvid valt en vid bestämning som t. ex. innefattar alko- hol. Narkomanvårdskommittén behandlar frågan om missbruk av andra beroende- framkallande medel än alkohol. Begreppet drog kommer därför här att användas för dessa andra beroendeframkallande medel'.

I sitt andra betänkande framhöll kon» mittén betydelsen av att det internationella och det svenska begreppet narkotika ges samma innebörd (SOU 1967: 41 s. 39). En ny terminologi med en uppdelning i markotika» och t.ex. rberoendeframkal- lande medel i övrigt under narkotikakon— troll» är önskvärd när klarhet vunnits om. den kommande utformningen av den in- ternationella kontrollen beträffande bl. a. centralstimulantia. Kommittén förutsätter att denna terminologiska fråga inom kort bringas till avgörande. Inom FN:s narko- tikakommission kommer nämligen förbere— delsearbetet till ett protokoll (vid sidan av 1961 års allmänna narkotikakonvention) om kontroll av bl.a. centralstimulantia att ha tagit mer definitiv form under 1970.

Utöver angivna begrepp har termen psy- kotropa ämnen fått speciell betydelse genom det särskilda ovan omnämnda protokoll som nu utarbetas inom FN:s narkotikakommis-

sion. Begreppet avser egentligen alla droger som påverkar de psykiska funktionerna (jämför t. ex. WHO techn. Rep. Ser. 1967, no 371 s. 7). I FN:s narkotikakommission har benämningen använts som arbetsnamn på centralstimulantia, sömnmedel och lug- nande medel samt hallucinogena substanser, och begreppet används i detta betänkande på motsvarande sätt.

& i i i

Lägesbeskrivning

2.1 Den svenska förhistorien

Narkotikamissbruk har tidigare inte utgjort något större problem i Sverige. Alkoholmiss- bruk har varit — och är alltjämt — en betyd- ligt större och allvarligare fråga. Under se- nare år har dock läget förändrats och miss- bruk av vissa läkemedel eller andra toxiska substanser blivit allt vanligare och delvis antagit en svårartad karaktär. Förändring- en skedde till en början gradvis. Antalet missbrukare av opium och morfinpreparat har länge varit synnerligen begränsat och främst gällt medicinalpersonal av olika ka- tegorier (jfr bl.a. SOU 1967: 41 bilaga 5 rörande dåvarande disciplinnämndens be— fattning med narkotikaärenden bland lä- kare) samt personer som ordinerats bl.a. morfin i smärtstillande syfte och sedermera blivit beroende. Först helt nyligen har en ökning av antalet opiummissbrukare kun- nat skönjas (jfr sid. 79). Missbruk av kokain har endast förekommit tillfälligt i Sverige, och någon förändring härav har veterligen icke ägt rum.

Betydligt allvarligare har varit den lång- samma ökningen av sömnmedelsmissbruket. Det gällde till en början främst barbitursy- repreparat. Sedermera har tillkommit andra former av sömnmedel och särskilt de senas- te decennierna också en rikhaltig flora av andra psykofarmaka, som i betydande ut- sträckning visat sig kunna ge upphov till beroendetillstånd av stundom ganska all—

varlig karaktär. Detta är en sida av det sti- gande bruket av läkemedel som man se- dan många år haft anledning att följa med uppmärksamhet. Det har, såvitt man kun- nat finna, inte skett någon plötslig och katastrofal stegring, utan konsumtionsök- ningen har varit stadig och gällt allt flera typer av preparat, vilket med anledning av farmaciens och farmakoterapins utveckling är att vänta. Först de allra senaste åren har man funnit att dessa nervlugnande me— del av olika slag också i stigande utsträck- ning börjat utnyttjas som komplement till centralstimulerande medel. Blandmissbruk av alkohol och sömnmedel eller liknande har däremot förekommit ganska länge, men likaså i stigande utsträckning.

Det principiellt nya i den nuvarande si- tuationen är framför allt det snabbt ökade missbruket av centralstimulantia. Detta bör- jade i liten skala ganska snart efter det att amfetaminpreparat introducerats på den svenska marknaden under slutet av 1930- talet och höll sig länge på en relativt be- gränsad nivå för att under mitten av 1950- talet börja inge allvarliga bekymmer. Vid 1960-talets början tilltog missbruket i allt snabbare takt. År 1965 bedömdes situa- tionen så allvarlig att en särskild expert- grupp tillsattes av dåvarande medicinalsty- relsen.

Cannabisbruk har länge varit vida spritt i olika delar av världen. I Sverige har can- nabis endast använts sporadiskt under sena-

re decennier av en del gästande jazzmusiker och andra artister och — förmodligen under inflytande av dessa — i motsvarande svens- ka kretsar. Något mer intensivt missbruk var knappast känt i Sverige. Man kunde dock iakttaga att det allt oftare talades om haschisch och marihuana i somliga kretsar. Under mitten av 1960-talet förekom en del skolfall. Polisbeslagen började öka under början av 1966, och hösten samma år blev det tämligen plötsligt uppenbart att bruket av cannabis fått en ganska vid spridning bland skolelever och annan ungdom i Sve- rige.

Missbruk av LSD började spridas i USA under första åren av l960-talet. När de förs- ta fallen uppträdde i Sverige är ovisst — 1965 och 1966 var det dock tydligt att en- staka LSD-fall förekom också i Sverige.

Det allt brokigare missbrukspanoramat i Sverige innefattar slutligen också sniffning av lösningsmedel särskilt bland skolbarn och annan ungdom. Detta började bli vanligt un- der 1950-talet och har sedan uppträtt i form av lokala >>epidemier>> här och var i landet, vanligen rätt snabbt övergående. Sniffning av olika lösningsmedel har dock förekom- mit i olika former även tidigare (jfr sid. 138).

Under få år har således drogmissbruket i Sverige ökat starkt, tagit sig delvis nya for- mer och fått en betydligt mera mångskif- tande och allvarlig karaktär än tidigare. Det mest bekymmersamma är utan tvivel den betydande utbredningen av ett delvis mycket allvarligt missbruk av centralstimu- lantia, Vilket i många avseenden ställt såväl ordningsmakt som vårdorgan inför synnerli— gen svårlösta problem. Mest utbrett å andra sidan — i varje fall bland unga människor — är cannabismissbruket. Tillsammans med den påtagliga ökningen av andra missbruks- former har på få år uppkommit en helt ny situation, som inger allvarliga bekymmer och i hög grad motiverar energiska åtgärder. Det har därför varit nödvändigt att genom- föra omfattande och ingående studier såväl av det aktuella läget som av risker, skade- verkningar och orsakssammanhang såsom underlag för effektiva motåtgärder.

Sedan narkomanvårdskommittén tillsatts vid- tog försök att komma till klarhet om omfatt- ningen av det stigande bruket och missbru- ket av olika narkotiska medel. I den forsk- ningspromemoria som ingavs till socialde— partementet den 24 augusti 1966 (se bilaga 1 till SOU 1967: 25) utgjorde olika kart- läggningsstudier och intervjuundersökningar en väsentlig del. Till det första betänkandet, som undertecknades den 28 februari 1967, hann endast ett fåtal studier slutföras. En- dast en fragmentarisk beskrivning av för- hållandena kunde därför lämnas. Bl. a. var det först på hösten 1966 som det blev helt klart att även bruket av cannabis ökat på- tagligt. Då kom som nämnt de första rap- porterna om ökat bruk av haschisch bland skolungdomen. I de kartläggningsrapporter som då förelåg spelade cannabis — trots att polisbeslagen började öka redan första kvar- talet 1966 (se tabell 4 sid. 48 i första be- tänkandet) — en synnerligen underordnad roll.

I enkäten till landets polisdistrikt 1—30 juni 1966 hade t. ex. endast 10 av 508 rap- porterade missbrukare använt cannabis (sid. 67). I en enkät till sjukvårdsinrättningarna 5 oktober 1966 rapporterades endast 5 can— nabismissbrukare bland 556 fall (sid. 98). Citerade rapporter om narkotikamissbruk i skolorna visade ännu 1965/66 endast obe- tydlig ökning (sid. 105). Redan i sin forsk- ningspromemoria hade kommittén dock föreslagit undersökningar av missbruksfre- kvensen bland såväl skolungdomen som värnpliktiga (sid. 169—170).

En annan väsentlig fråga är den fortsatta utvecklingen av det redan i vårt första be- tänkande skildrade mycket allvarliga miss— bruket av centralstimulantia, särskilt i form av intravenösa injektioner. Vi har också ansett det viktigt att undersöka om det före- kommit någon förändring av missbruksläget beträffande morfin och andra opiater. All— varligare än detta sistnämnda missbruk torde dock vara det stigande bruket av sömnme- del och lugnande preparat. De alarmerande rapporterna om användning av LSD och

? !

[ l l ] |

vissa andra hallucinogener gör det också nödvändigt att undersöka i vilken utsträck- ning sådana ämnen kommit att användas i Sverige.

Den följande framställningen behandlar först utbredningen av olika missbruksfor— mer i normalpopulationen och tar därefter upp olika riskpopulationer till närmare skär- skådande. Avslutningsvis behandlar vi de olika missbruksformernas relativa andeli missbrukspanoramat och företar en sam- manfattande analys av läget innefattande bl.a. också väntade utvecklingstrender.

2.2.1 Normalpopulationen

I första betänkandet (se sid. 106) refererades en mindre intervjustudie rörande narkotika— bruk bland personer i skiftande ålder som Sveriges Radio/TV lät företa hösten 1965. I två undersökningsgrupper om 282 och 311 personer uppgav sig 2,5 % resp. 1,9 % ha haft egna erfarenheter av narkotika. Un- der mars 1969 företog sektionen för publik- undersökningar vid Sveriges Radio en för- nyad intervjuundersökning denna gång på ett representativt material omfattande drygt 1000 personer i åldrar mellan 15 och 70 år.” Bortfallet uppgick till 7 %, därav 2 % vägrare. Denna gång befanns att 3% själva prövat något narkotiskt medel. Frekvensen sådana personer var högre bland män (5 %), bland unga (i 15—24 årsåldern 8 %), bland studenter (10 %) och bland storstadsbor (8 %). Ökningen mellan 1965 och 1969 sy- nes av dessa undersökningar att döma vara måttlig. Det är dock knappast möjligt att ut- tala sig härom med säkerhet med ledning av dessa båda studier, eftersom särskilt den första endast gällde små material.

Bortsett från dessa båda undersökningar har inte företagits några representativa stu- dier rörande narkotikabruket inom totalpo- pulationen. Eftersom de nya, snabbt tillta- gande missbruksformema i vårt land i förs- ta hand spritts bland unga människor, har det ansetts viktigare och mera givande att i första hand rikta de olika undersökningarna

* Hänvisar till litteraturförteckningen.

direkt mot de mest utsatta åldrarna, ungdom i allmänhet, elever, studenter och värnplik- tiga.

2.2.1 .1 Representativa ungdomsstudier

Redan i det första betänkandet (sid. 107— 108) lämnades preliminära data från en stu- die som genomförts vid Karolinska institu- tets socialmedicinska institution av N. Gus- tavsson och medarbetare. I samband med en undersökning rörande förhållandena bland veneriskt infekterade i Stockholm hade näm- ligen också insamlats ett kontrollmaterial av ungdomar mellan 16—25 år. Detta mate- rial var draget direkt ur mantalsförteckning- en och sålunda representativt för hela Stock- holms befolkning i dessa åldrar. I det myc- ket omfattande frågebatteriet ingick också ett antal frågor om användningen av nar- kotika, vilka med hänsyn till det skärpta narkotikaläget inbakats i formuläret när detta utarbetades åren 1964 och 1965. In- tervjuerna med normalmaterialet genomför- des hösten 1966 och omfattade ca 1300 fall (se tabell 2: 1).

Av pojkarna hade 12 % och av flickorna 3,5 % använt narkotika, ungefär hälften dock blott en gång. Högst synes frekvensen ha varit i 18—20-årsåldern. Ca 3 % av poj- karna och 0,3 % av flickorna hade dock >>knarkat>> mer än 10 gånger. Detta mot- svarade i absoluta tal 19 pojkar och endast 2 flickor. Dessa intervjuades mer ingående enligt ett särskilt utarbetat formulär. Två uppgav sig ha använt narkotika över hund- ra gånger, en av dessa hade dock hela tiden enbart använt cannabis. Ungefär 10 perso- ner, alla pojkar, hade prövat på intravenösa injektioner (dvs. 1% av samtliga pojkar) och 4 stycken mer än 10 gånger. Enligt un— dersökama kunde högst 3 av de intervjuade betecknas som »svåra missbrukare».

Av pojkarna hade 25 % och av flickorna 10 % erbjudits »knark» vid något tillfälle. Detta gällde i ungefär lika hög grad äldre som yngre ungdomar.

Ett allmänt spörsmål vid intervjuundersök- ningar av detta slag liksom vid de enkäter som senare skall redovisas är tillförlitligheten av er-

16—25 år hösten 1966. Tabell 2:I. Användningen av narkotika inom ett representativt urval av stockholmare i åldern

gång? I procent Fråga: Har Du knarkat någon Fråga: Har någon bju- dit Dig på knark eller

Antal Ålder fall nej ] gång

velat sälja knark till Dig någon gång? I procent

2—1 0 > 10 881" ggr

Män 16—17 119 89,9 5,0 4,2 0,8 23,5 18—20 205 85,4 7,3 3,9 3,4 23,9 21—25 332 89,2 4,5 3,0 3,3 25,6 Totalt 656 88,1 5,5 3,5 2,9 24,7

Kvinnor 16—17 123 96,0 0,0 4,1 0,0 12,2 18—20 185 95,7 3,8 0,5 0,0 14,6 21—25 324 97,2 1,5 0,6 0,6 9,0 Totalt 632 96,5 1,9 1,3 0,3 11,2

Intet svar: 9 fall

hållna data. För det första förekommer alltid ett bortfall av personer som av olika skäl inte kunnat eller velat deltaga i intervjun. I denna undersökning kallades de i stickprovet ingåen- de ungdomarna till S:t Görans sjukhus för sam- tal. Uteblivna kontaktades per telefon eller i hemmet. Sammanlagda bortfallet kom att stanna vid 7 %, vilket får anses som ganska måttligt för undersökningar av detta slag. I den mån särskilt narkotikabrukare dragit sig för att deltaga kan dock de erhållna frekvens- talen för narkotikabruk ändå ha blivit för låga. Hur många som missbrukat i bortfallet har inte

gått att testa. Däremot har det varit möjligt att kontrollera t. ex. förekomsten av fylleriförseel- ser, legala åtgärder, ingripanden enligt barna- vårdslagen m.m. Detta visar att åtgärder av sådant slag endast varit obetydligt vanligare inom bortfallet än inom den övriga undersök- ningspopulationen. Troligen har det därför inte heller varit någon nämnvärd stegring av antalet ungdomar som använt narkotika inom detta bortfall.

För det andra kan det naturligtvis tänkas att de lämnade svaren inte alltid motsvarar verk— ligheten. Somliga kan vilja överdriva sitt »knar-

Tabell 2: 2. Användningen av narkotika i olika delar av landet enligt SIFO januari — mars 1968

(i procent).

Göteborg Övriga

Stockholm Malmö städer Landsbygd Fråga: Har Du själv prövat knark? n = 453 n = 463 11 = 742 11 = 653 Ja 11 6 4 2 Nej 89 94 96 98 Tveksam 1 — — —

Tabell 2: 3. Användningen av narkotika bland män och kvinnor i olika åldrar enligt SIFO

januari—mars 1968 (i procent).

Män

Kvinnor

Fråga: Har Du själv prövat knark?

12—15 år 16—19 år 20—24 år Summa 12—15 år 16—19 år 20—24 år Summa n = 300 n=326 n=461 n=1087 n=284 n=311 n=438 n=1033

Ja 2 8 7 Nej 98 91 92 Tveksam — l 1

4 l I | .

Tabell 2: 4. Användningen av narkotika bland studerande, förvärvsarbetande, hemmafruar och värnpliktiga enligt SIFO januari—mars 1968 (i procent).

Studerande Förvärvsarbetande

Fråga Har Du själv prövat knark?

Yrkes- Univer- Grund- skola Gymna- sitet skola m. m. sium m. m.

n=581 n=169 n=211 n=122

Värn- Medel- Arbe- Hemma- plik- Summa klass tare Summa fruar tiga n=1089 n=393 n=401 n=800 n=140 n=93

Ja 14 Nej 98 91 94 85 Tveksam — 1 — 1

5 4 94 96 _ 1

Tabell 2: 5. Användningen av narkotika inom olika inkomstgrupper och civilstånd enligt SIFO januari—

kande», medan andra, sannolikt oftare, vill förringa det. Man skulle då närmast riskera att få för låga frekvenstal. Någon särskild prövning av uppgifternas tillförlitlighet har inte varit möjligt vad narkotikabruket beträffar. Däremot har det gått att kontrollera många andra uppgifter även rörande för intervjuper- sonerna mindre fördelaktiga omständigheter (som t. ex. polisingripanden, åtgärder från bar- navårdsnämnden m. m.) Intervjuuppgiftema fö- refaller stämma tämligen bra, varför det inte heller finns någon särskild anledning att be- tvivla tillförlitligheten i de uppgifter som er- hållits om användningen av narkotika. Det är för övrigt en allmän erfarenhet vid undersök- ningar av detta slag att uppgifterna i regel är ganska tillförlitliga; deltagarna brukar göra så gott de kan. Det finns alltså all anledning att betrakta resultatet som ett ganska hyggligt mått på förhållandena bland stockholmsungdomen vid ifrågavarande tidpunkt. Man torde i varje fall få en viss uppfattning om storleksordningen av ifrågavarande missbruk. Detta resonemang kan i tillämpliga delar också appliceras på de många enkäter som skall redovisas i det föl- jande.

I januari—mars 1968 företog SIFO på van- ligt sätt en intervjuundersökning om narko-

mars 1968 i (procent).

tikabruket omfattande 2120 representativt utvalda personer i åldern 12—24 år. Bortfal- lets storlek anges inte i rapporten.2 Åtskil— liga förhållanden av intresse framkom. Bru- ket av narkotiska medel var ännu vintern 1968 betydligt högre i Stockholm än i öv- riga delar av landet (tabell 2: 2). Göteborg visade endast obetydligt högre frekvenstal än övriga städer. På landsbygden hade en- dast 2 %, i Stockholm 11 % av ungdomar- na missbrukat narkotika. Något flera använ- de narkotika bland männen än bland kvin- norna (tabell 2: 3). Bland männen hade 16— 19-åringarna den högsta frekvensen, bland kvinnorna 20-24-åringarna.

Skillnaden var dock rätt obetydlig. Bland de studerande var frekvensen högst bland ungdom på universitet och högskolor (14 %), därnäst kom yrkesskolor och gymnasier, medan i grundskolan (ned t.o.m. lZ-åring- arna) endast 2 % hade erfarenhet av miss- bruk (tabell 4). Bland de förvärvsarbetan- de var frekvensen något högre bland arbe- tarna (6 %) än bland medelklassarna (4 %)

Fråga:

Har Du själv

Gifta—eget hushåll Ogifta—eget hushåll Ogifta—hos föräldrarna Egen inkomst Egen inkomst Hushållsinkomst

> 30 000 (30000>30000 (30000 >30000 (30000 (45000 >45000 kr kr Summa kr kr Summa kr kr kr Summa

prövat knark? n=155 n=113 n=310 n=160 n=l96 n=365 n=404 n=401 n=397 n=1432 Ja 3 3 4 11 9 10 2 3 7 4 Nej 97 96 96 89 91 90 98 97 93 96 Tveksam ——- 1 —— -— —— — -— —— 1 ——

— dock ej signifikativt (differens 2,0 '_'- 1,6). Ogifta med eget hushåll (tabell 5) använde narkotika i betydligt större utsträckning än ogifta som alltjämt bodde hos föräldrarna respektive gifta. Bland ensamstående ogifta föreföll frekvensen vara något högre vid låga inkomster än vid höga. Bland ogifta i föräldrahemmet däremot tilltog narkotika- bruket med stigande inkomst i hushållet. De bättre situerades hemmavarande barn visade alltså större benägenhet att försöka sig på narkotika än sämre situerades (differens 5,0 i 1,5).

Av intresse är om dessa båda representa- tiva ungdomsundersökningar, genomförda av socialmedicinska institutionen vid Karo- linska institute-t samt SIFO med 11/2 års mel- lanrum, visar några skillnader i frekvens. I den förra undersökningen hade i Stockholm 8 %, män och kvinnor sammantagna, prö— vat på narkotika, i den senare 11% av stockholmarna. Därtill kommer en större förskjutning till lägre åldrar i SIFO—under— sökningen, som inkluderade ned till 12-åring- ar, än i socialmedicinska institutionens un- dersökning. Resultatet tyder således på en ökning i användningen av narkotika i Stock- holm under tiden mellan undersökningarna.

2.2.1.2 Skolungdom

Under de senaste två åren har det gjorts ett flertal undersökningar rörande bruket av narkotika bland skolungdomen. Ett refe- rat av erfarenheterna försvåras i viss mån av att de olika undersökningarna använt skilda frågeinstrument, klassificeringsgränser och redovisningssätt. Detta har medfört svå- righeter att sammanföra resultaten, varför vissa upprepningar i framställningen inte kunnat undvikas.

Redan hösten 1966 hade skolöverstyrelsen uppmanat länsskolnämnder, skolstyrelser m.fl. till skärpt uppmärksamhet och inten- sifierade åtgärder mot narkotikabruk bland skolungdomen. Som ett led i sin strävan att stödja lokala initiativ och aktioner riktade mot användningen av narkotika lät skolöver- styrelsen utarbeta ett formulär för elevenkä- ter rörande narkotikabrukets omfattning.

Våren 1967 genomförde 145 kommuner sammanlagt drygt 130 000 enkäter. Rappor- ten blev tillgänglig i stencil i juli 1967 och sedermera tryckt i Aktuellt från skolöver- styrelsen.3

För skolkommunernas del var deltagandet i enkäten helt frivilligt, och något försök till styr- ning från skolöverstyrelsens sida förekom inte. Materialet blev därför icke representativt. Det förelåg en klar överrepresentation av elever på skolorter av hög tätortsgrad. Stadskommu- nema blev också överrepresenterade. Bland stadskommunerna återfanns också ett flertal städer som enligt tidigare, mer eller mindre väl dokumenterade uppgifter, skulle förete vissa narkotikaproblem. Att märka är dock att Stock- holm, som gjorde en kartläggning helt i egen regi, endast representerades av en mindre grupp omfattande ca 1000 elever. Framhållas bör vidare att åtskilliga skolchefer vid direktkontakt med skolöverstyrelsen sagt sig inte ämna ge- nomföra enkäten därför att inga som helst tec- ken på narkotikabruk framkommit inom deras kommuner. Möjligt är också att skolurvalet in- om kommunerna på sina håll skett selektivt. Det finns därför anledning att anta att såväl deltagande kommuner som skolor tillhörde de relativt sett mest utsatta och att därför elever med jämförelsevis hög »frestelsefrekvens» blivit överrepresenterade. De erhållna frekvenstalen har därför förmodligen blivit högre än vad en representativ undersökning av förhållandena i hela landet skulle visa.

Undersökningen omfattade årskurs 7—9 i grundskolan (56 %), årskurs 1—4 i gymnasiet (20 %), årskurs 1—2 i fackskolan resp. yr- kesskolan (11 %) samt en del andra skolor som folkhögskolor, kommunala flickskolor, vissa tekniska skolor m.m. (13 %).

Inledningsvis efterfrågades användning av cigarretter, sprit eller vin samt öl och sniff- ningsmedel. Svaren här har i tabell 2: 6 sam- manställts med uppgifter om användning av narkotika.

Som synes uppgav knappt 4 % av skol— ungdomama att de använt narkotika, me- dan knappt 7 % hade sniffat. På frågan »An- vänder Du själv knark?» uppgav 2 % att de prövat narkotika vid enstaka tillfällen och 0,1 % mera regelbundet men att de slutat. De som svarade >>ja>> med olika schattering- ar utgjorde totalt 1,5 % med svaret >>ja, mer sällan» som det mest frekventa. Aktu— ellt sniffande bejakades av 0,8 %, vanligen

i l i

( | )

Tabell 2: 6. Förekomsten av rökning, alkoholkonsumtion, sniffning och narkotikabruk i en icke representativ enkät i hela Sverige omfattande 130 061 elever våren 1967 (i procent).

Fråga: Brukar Du

Svar:

använda narko- tika

smaka sprit dricka el. vin "

Nej: aldrig 22,8 vid enstaka tillfällen men slutat 26,1 regelbundet men slutat 4,2 Ja: dagligen 28,8 ingen eller några gånger i veckan 9,3 mer sällan 8,5 lntet svar 0,3

26,9 30,9 92,8 95,1 1 3,5 1 1,6 5,2 2,0 0,2 0,1 0,6 0,1 0,3 1,4 0,1 0,1 7,7 16,6 0,1 0,3 50,7 39,5 0,6 1,1 0,7 0,5 0 5 0,9

dock »mer sällan». Såväl rökning som alko- holkonsumtion visade vida högre frekvens- tal. Bland narkotikabrukarna var sådana som blott använt narkotika vid enstaka till- fällen i majoritet. Endast 0,1 % av de till- frågade använde narkotika »så gott som dagligen». För flertalet skedde det blott »nån gång i månaden» eller »mer sällan». Eleverna tillfrågades också om sin upp- fattning av narkotikakonsumtionen bland andra ungdomar. Det är klart att sådana upplysningar måste ge en mera indirekt kunskap om utbredningen av ett visst bruk, men de är för den skull icke utan intresse. Svaren har sammanfattats i tabell 2: 7. Fler- talet av de intervjuade kände inte till om det användes narkotika vid den egna sko- lan, och endast ett mindre antal hade reda på hur det förhöll sig i den egna klassen. Detta kan tolkas så att användningen av nar- kotika — tvärtemot vad som inte sällan görs gällande i den populära debatten — inga- lunda är så allmänt utbredd att det blivit en välkänd företeelse i flertalet skolor respek-

tive bland flertalet elever. Att märka är dock att 6,5 % hade en eller flera »bästa kamrater» som >>knarkade». Siffran överens- stämmer rätt väl med det antal som själva uppgivit sig ha använt eller fortfarande an- vände knark (se tabell 2: 6).

Utbudet synes vara inte oväsentligt högre än konsumtionen (tabell 2: 8). Sammanlagt 16 %, något fler pojkar än flickor, uppgav att de erbjudits att få eller köpa knark. För 5 % hade det hänt första gången innevaran- de termin (dvs. VT 1967), i 4 % HT 1966 men i 5 % tidigare, alltså innan den sti— gande cannabisvågen i skolorna ännu upp- märksammats, vilket kan noteras. 2 % an- gav inte när de fått erbjudande första gången.

Vissa uppgifter lämnades om konsum- tionsmönstret. I tabell 2: 8 har i utredningen tillgängliga frekvenstal rörande pågående bruk omräknats så att de baseras endast på det antal som uppgivits använda narko- tika. Genom detta förfarande har de i ta— bellen angivna frekvenstalen inte blivit all-

T abell 2: 7. De tillfrågades föreställning om förekomsten av narkotikamissbruk bland andra ungdomar i skolöverstyrelsens riksenkät våren 1967 (i procent.)

Fråga: Vet Du om det finns någon som använder knark

i din klass ___—— bland dina enstaka regel- bästa Svar: i din skola gånger bundet kamrater Nej 77,0 88, 93,9 91,9 Ja 18,6 7, 1,4 6,5 Intet svar 4 3 4 4 8 2 4

1

Tabell 2: 8. Konsumtionsmönstret i skolöverstyrelsens riksenkåt våren 1967. Vilka medel an-

vändes respektive utbjudes mest? (I procent.)

Konsumtion i klassen

Enstaka tillfällen

n=ca

Medel 9 300

Cannabis 63 LSD 4 Centralstimulantia 6 Annat 8 Ej angivet 19

deles exakta men de ger dock en ungefärlig uppfattning om fördelningen. Som synes övervägde cannabisbruket. Många visste an- märkningsvärt nog inte vilket medel som företrädesvis brukade användas och inte ens vad de själva använt. En del visste alltså inte så noga vad de konsumerade, bara att det kallades >>knark». Mest anmärknings- värt är att LSD och centralstimulantia syn- tes spela ungefär lika stor roll i den egna konsumtionen. Omräknat till absoluta tal betyder detta att nära 1200 elever i hela enkäten använde cannabis, medan ca 135 använde LSD och ungefär lika många cen- tralstimulerande medel. I utbudet var dock centralstirnulantia betydligt vanligare än LSD.

Anmärkningsvärt nog synes bruket av narkotika genomgående ha varit mest ut—

0,L 0.5 0,3 0,5 0,5 0) 'I.

0,3 0.8 0.9 7 B 9 |——l Grund- skola

1 2 X årskurs l——t Yrkes- Annan skola skola

IIIIIIII12 I—————Il—l

FaCk- skola

Gymna- sium

Fig. 2 : 1 Pågående bruk av narkotika dagligen eller någon gång i veckan inom olika årskurser och skolformer (enligt skolöverstyrelsens riksen— kåt våren 1967).

Mer regel— bundet

n=ca 1800

Egen kon- sumtion Utbudet

n=ca

n = 1 950 24 859

60 61 7 7 7 19 7 9 20 5

brett i årskurs 9 i grundskolan. Beträffande pågående missbruk låg t.o.m. årskurs 8 över gymnasiet (se figur 2: 1). Inom grund- skolan ökade frekvensen från årskurs 7 till årskurs 9, medan förhållandena var mera oregelbundna i gymnasiet, fackskolan och yrkesskolan. Där hände det t.o.m. att den lägsta årskursen stundom låg högst och att frekvensen därefter sjönk. I rapporten till- skrives detta selektionsmekanismer. En del elever i grundskolans årskurs 9 företer ock- så andra missanpassningssymtom än bruk av narkotika (skolleda, låg skolmotivation etc.) och lämnar därför i stor utsträckning skolan vid övergång från obligatorisk till icke—obligatorisk skolgång. Det kan också tänkas att en del som prövat narkotika i årskurs 9 slutat därmed. Undersökningen

9,11: vu: 7 8 9 F—————4 Grund- skola

185 17.5 14.1 IBS 14,3 'I.

I! 1 2 I [I 111 Gymna- Fack— sium skola

215135 w." uj 1 2 X F—————4 Yrkes- Annan skola skola

årskurs

Fig. 2 : 2 Förekomsten av erbjudande att få eller köpa narkotika inom olika årskurser och skol- former (enligt skolöversyrelsens riksenkät våren 1967).

visade också att rökning var vanligare i årskurs 9 av grundskolan än i de första års- kurserna av gymnasiet, medan däremot sprit- konsumtionen var föga högre i årskurs 9 än i gymnasiets lägsta årskurs och beträf- fande starköl avsevärt lägre. Beträffande dessa medel följde konsumtionsmönstret sti- gande trender med högre årskurser. Sniff- ning var däremot vanligare i samtliga un- dersökta årskurser inom grundskolan än i de andra skolformerna. Även utbudet av narkotika var högst i grundskolans sista års- kurs (se figur 2: 2).

Denna enkät har som ovan påpekats vissa brister. Framför allt är de erhållna frekvens- talen sannolikt något för höga vad förhål- landena i hela landet beträffar. Därtill kom- mer att de nu är över 2 år gamla. Utveck- lingen på detta område går snabbt, och det- kan tänkas att konsumtionen förändrats inte oväsentligt under den gångna tiden. Vi åter- kommer härtill senare.

En annan brist i det redovisade materialet är att Stockholm är dåligt företrätt. Då bru- ket aV narkotika i Sverige otvivelaktigt varit mest utbrett i Stockholm är förhållandena i stockholmsskolorna av särskilt intresse. En särskild enkät härom började planläggas hösten 1966 av bampsykiatem B. Herulf som ett led i en stort anlagd studie rörande narkotikabruket bland stockholmsungdo- men. En rapport återfinns i SOU 1969: 53. Då det antogs att frekvensen narkotikabru- kare skulle öka successivt från 13—14-års— åldern och kulminera i 17—18-årsåldern (jfr de senare framlagda erfarenheterna från riksenkäten) valde man att utgå från årskurs 9 i grundskolan. Enkäterna genomfördes med bevarande av anonymiteten den 26 april 1967 och mottogs frapperande positivt av ungdomarna. Då materialet i efterhand kompletterats beträffande frånvarande o. dyl. kom det slutliga bortfallet att uppgå till endast 0,5 %, ett sällsynt gott resultat vid enkäter av detta slag. Sammanlagt omfat- tade enkäten 8 540 elever fördelade på 45 skolor.

I tabell 2: 9 redovisas narkotikakonsum- tionen i totalmaterialet. Som synes var fre-

Tabell 2.9. Narkotikakonsumtion inom års- kurs 9 i grundskolani Stockholm april 1967 (i procent).

Antalet konsum- tionstillfällen Pojkar Flickor

Intet 1 gång 2—4 gånger 5—10 gånger > 10 gånger

kvensen betydligt högre än i riksenkäten. Av pojkarna hade 23 % och av flickorna 17 % prövat narkotika, 3—4 % mer än 10 gånger. De flesta hade börjat använda nar- kotika efter 1 juli 1966 (jfr SOU 1969: 53 sid. 19). Även barnavårdsnämndens kvar- talsstatistik utvisade vid denna tid en stark ökning av antalet aktuella ungdomar med narkotikaproblem. Att märka är dock att inte så helt få börjat använda narkotika re- dan tidigare, åtskilliga under 1965 och en- staka redan 1964 eller ännu tidigare. Detta gällde särskilt ungdomar som uppgav sig ha använt narkotika många gånger (> 10). Av dem hade ca 18 % börjat redan under 1965 och 5 % redan 1964 eller tidigare. Detta kan tolkas på så sätt att cannabisbruket i själva verket börjat så småningom och varit på gång ganska länge när man 1967 fick upp ögonen på allvar. För observatören fö- reföll cannabisbruket därför att ha ökat plötsligare och snabbare än vad som i själva verket varit fallet.

För att få en uppfattning om det pågå- ende bruket av narkotika frågade man ock- så hur många gånger narkotika konsume- rats under den sista månaden. Av hela un— dersökningspopulationen hade 6,7 % av pojkarna och 6,3 % av flickorna använt nar- kotika under den sista månaden före enkä- ten, 1,5 % resp. 0,7 % vid fler än 10 till- fällen. Det motsvarar ungefär 1/3 av alla dem som över huvud taget använt narko- tika. Relativt många hade alltså prövat nar- kotika men endast en del fortsatt. Även dessa utgjorde dock betydligt flera än i riks- enkäten, där endast 1,5 % av de tillfrågade alltjämt tog narkotika (se tabell 2: 6). Bland

Tabell 2:10. Aktuellt konsumtionsmönster i grundskolans årskurs 9 i Stockholm april 1967 (i

procent).

1-10 konsumtions- tillfällen

pojkar

Vanligaste preparat n = 575

> 10 konsumtions- tillfällen

Hickor n = 448

tiickor n = 106

pojkar n = 152

Cannabis 9

1) Centralstimulantia 3, Morfin ], Annat 2 Vet ej 1

)

dem som använt narkotika vid fler än 10 tillfällen hade ca 3/4 tagit det även den sista månaden.

Även utbudet var betydligt högre i stock- holmsskolorna än i landet i övrigt. Av dem som aldrig konsumerat narkotika hade 38 % av pojkarna och 33 % av flickorna i stock- holmsskolorna sålunda erbjudits narkotika någon gång, 20 % resp. 15 % flera gånger. Om konsumenterna medräknas bland dem som erbjudits narkotika, hade alltså närmare hälften av alla de tillfrågade ungdomarna minst en gång erbjudits narkotika, Vilket måste betraktas som ett mycket stort utbud. Att märka är att utbudet första gången i omkring 12 % gällt centralstimulantia, i över 1 % morfin. Det är alltså i betydande utsträckning >>hårdvaror» som bjudits ut.

Konsumtionsmönstret i stockholmsunder— sökningen framgår av tabell 2: 10. Liksom i riksenkäten dominerade cannabis helt. Att märka är dock att ju fler konsumtionstill- fällen det gällde, desto oftare förekom också centralstimulantia resp. morfin, som med 1—2 % utgjorde ett remarkabelt inslag i bil- den.

Detta kan möjligen bero på att en del konsumenter gått över från cannabis till centralstimulantia vid fortsatt narkotikamiss- bruk. Det kan också bero på att personer som börjar med centralstimulantia har större tendens till fortsatt konsumtion än de som börjar med cannabis, möjligen till följd av ett snabbare och starkare etablerat beroende. Att märka är vidare att både bland tillfäl- lighetsförbrukarna och storförbrukarna an- vände flickorna centralstimulantia i större

82, 10, 09 29 4

7

utsträckning än pojkarna. Detta är ett mön— ster som återkommer flera gånger i det föl- jande. Anledningen är troligen att de nar- kotikabrukande flickorna är färre och där- för hårdare selekterade beträffande de bak- grundsfaktorer som har betydelse för upp- komsten av narkotikabruk (se härom vidare kap. 4). När de då väl börjat använda nar- kotika tenderar bruket i gengäld att bli desto svårare. Möjligen kan det också spela en roll att flickor vanligtvis umgås med något äldre pojkar med kanske något mer avancerade narkotikavanor än de jämnåriga pojkarna.

I gruppen »annat» ingick också 25 LSD- fall, vilket motsvarade 0,3 % av hela under- sökningspopulationen.

I riksenkäten ingick deldata från en rad kommuner. Flertalet av dessa har begränsat intresse. Här skall endast återges några uppgifter rörande Göteborg, som ju utanför Stockholm ansetts vara den av narkotika— bruk svårast angripna orten.4 Göteborgsen- käten genomfördes i april 1967 och omfat- tade 19 069 elever. Av dessa hade 2,2 % tidigare använt narkotika men numera slu- tat, medan narkotikabruk alltjämt pågick för 2,0 %. Den senare siffran var något högre än för hela riksenkäten (jfr tabell 2: 6) men betydligt lägre än för Stockholm (jfr tabell 2: 9). Den senare jämförelsen haltar dock, eftersom stockholmssiffrorna dels re— dovisades på annat sätt, dels enbart gällde årskurs 9. I årskurs 9 i Göteborg låg fre- kvenserna inte obetydligt högre än för öv- riga tillfrågade: 3 % hade använt narkotika

Tabell 2:11. Användning av narkotika i årskurs 9 i Göteborg våren 1967 och våren 1968.

Våren 1967 Våren 1968

Pojkar+ Hickor

Narkotikabruk n = 4 034

Pojkar+ Hickor

n=3408

Flickor n = 1 686

Aldrig erbjudits narkotika 73 Blott erbjudits narkotika 19 Använt narkotika men slutat 3 Använder alltjämt narkotika 3 Ej svarat 1

men slutat, medan 3,3 % fortsatt. Detta är samma förhållande som kunnat utläsas ur riksenkäten. Sammanlagt hade 6,3 % tidvis använt narkotika, motsvarande omkring 1/3 av frekvensen i Stockholm.

Inte heller i övrigt avvek missbruksmönst- ret i Göteborg mera påtagligt från riksenkä- ten. Utbudet hade dock varit något större, 19 %. I årskurs 9 i grundskolan hade 25% erbjudits att få eller köpa knark, alltså väsentligt färre än i Stockholm (se sid. 26). De använda preparaten fördelade sig ungefär som i riksenkäten, dvs. 59% hade använt cannabis, 12 % centralstimu- lantia och 3 % (motsvarande 13 elever) LSD, 9 % något annat preparat och inte mindre än 23 % något okänt ämne som erbjudits dem på gatan! Inte mindre än 299 elever, dvs. 1,6 % uppgav att de erbjudits LSD. Möjligen kan man i motsats till riksenkäten (jfr sid. 24) spåra en nedåtgående kurva i utbudet: innevarande termin hade 4,6 % erbjudits knark, föregående termin 4,9 % och ännu tidigare 7,4 %. Detta kan dock helt enkelt bero på att cannabis varit spritt tidigare i göteborgsskolorna än i de övriga enkätskolorna. Av enkäten framgick slutli- gen också att det påträffades 1,2% snif- fare bland pojkarna och 0,5 % bland flic— korna. Därav uppgav sig 36, dvs. knappt 0,2 %, sniffa dagligen. Många hade dock sniffat tidigare, och sammanlagt 8,5 % av pojkarna och 4,1 % av flickorna hade så- lunda erfarenhet av sniffning.

1967 års skolenkät i Göteborg följdes upp av en ny enkät våren 1968, alltså om- kring 1 år senare.5 I denna, som också in-

itierades av skolöverstyrelsen och som led- des av sociologerna E. Jonsson och L. Sve- dugård, nöjde man sig med årsklass 9 i grundskolan. Den lades upp på ett delvis annat sätt, vilket kan vara både en fördel och en nackdel. Utbredningen av narkotika- bruket belyses ur delvis andra aspekter. Sam- tidigt försvårar olikheterna i frågarnas for- mulering direkta jämförelser med förhållan- dena ett år tidigare. Nu blir sådana jämfö- relser möjliga endast på ett fåtal punkter.

I tabell 2: 11 redovisas narkotikabruket i årskurs 9 i Göteborg våren 1967 resp. 1968. Betydligt flera hade erbjudits narkotika vå- ren 1968 än våren 1967. Över tre gånger så många hade prövat narkotika men åter- igen slutat. Detta förefaller tala för en av- sevärd stegring under loppet av ett år. Man bör emellertid akta sig för förhastade slut- satser. Vad utbudet beträffar kan olikheter i metodik ha spelat in — undersökningen 1968 var sannolikt bättre förberedd och ge- nomförd än den första enkäten 1967. Att flera prövat på men återigen slutat kan tol— kas som en kumulativ effekt. År 1968 hade den höga utbudsnivån förefunnits ett år lång- re än 1967, och långt flera ungdomar borde då rimligtvis ha hunnit bli utsatta härför. Intressantare är därför att antalet aktuella narkotikabrukare däremot endast var obe— tydligt högre. Differensen 0,5 i 0,4 var inte ens signifikant och kunde alltså bero på en slump. Att märka är dock att bortfallet 1967 uppgick till 15%, 1968 till 23 %. Jonsson och Svedugård förmodar att det fanns relativt många narkotikabrukare just i bortfallet. Denna felkälla kan tydligen ha medfört att ökningen av antalet narko-

Tabell 2:12. Förekomsten av sniffare i årskurs 9 i Göteborg våren 1967 och våren 1968 (i

procent).

Våren 1967 Våren 1968

Pojkar+ fiickor Sniffning n = 4 034

Aldrig sniffat Sniffat men slutat Sniffar alltjämt Ej svarat

tikabrukare mellan 1967 och 1968 i dessa undersökningar blivit något mindre än den verkliga. Det är dock rimligt att anta att om det finns något flera nyfikna tillfällig- hetsbrukare, måste det också finnas något flera som råkar komma med i ett sådant prevalenstvärsnitt som enkäter av detta slag utgör. Man borde därför kunna konkludera att trots att utbudet av narkotika pågått av- sevärt längre tid och betydligt flera därför också hunnit pröva narkotika, har antalet aktuella brukare, bland vilka också borde finnas de som fortsatt och kanske blivit be- roende, inte ökat på något mera markant sätt. Detta tyder på att trots det fortsatta utbudet och det ökade prövandet visar sig flertalet ungdomar inte särskilt trakterade av narkotika. När de prövat på så slutar de igen.

Det är också möjligt att jämföra frekven- sen sniffare (se tabell 2: 12).

Här finner man mellan våren 1967 och våren 1968 en påtaglig uppgång av sådana som försökt sig på att sniffa men slutat igen. Antalet ungdomar som alltjämt sniffade vi-

Pojkar + Hickor

n=3408

Flickor n = 1 686

91, 6. 2

s 9 7 0, 1,

sade däremot en ganska obetydlig och inte heller här signifikant förskjutning (diffe- rens O,2 i 0,3). Denna lilla ökning kan dess- utom även här med fog tillskrivas det ökade antal tillfällighetsmissbrukare som råkade vara aktuella vid enkäten. Man finner alltså samma mönster: flera försöker, men det är mest tillfällighetsmissbrukare, antalet habi- tuella fall har inte ökat mycket. Som längre fram visas (kap. 3 sid. 138) utmärks sniff- ningsförekomsten av snabba växlingar mel- lan upp- och nedgång. Den ökade före- komsten tillfällighetssniffare 1968 kan mot- svara en sådan snabbt försvinnande topp — detta kan endast fortsatta observationer av- göra.

Även om intensiteten i bruket av narkoti- ka föreligger uppgifter såväl 1967 som 1968 (se tabell 2: 13). Då frekvenstalen beräknats på det begränsade antalet aktuella narkotika- brukare är de tämligen osäkra. Jämförelsen visar emellertid ingen ökning av antalet dagliga brukare, antalet sådana tycks sna- rare ha minskat under året (differensen 8,0 i- 3,8 är statistiskt signifikant). I gengäld

Tabell 2: 13. Konsumtionsvanoma bland aktuella narkotikakonsumenter i årskurs 9 iGöteborg våren 1967 och våren 1968 (i procent).

Våren 1967

Pojkar+ flickor

Konsumtionsfrekvensen n = 133

Så gott som dagligen 15 En eller ett par ggr/v 21 En eller ett par ggr/m 15 Mera sällan 49

Våren 1968

Pojkar + flickor

n=131

Flickor n = 51

4 7 47 34 35 41 14 18

Tabell 2:14. Debutpreparat i grundskolans årskurs 9 i Stockholm våren 1967 och Göteborg våren 1968 (i procent).

Stockholm våren 1967 Göteborg våren l968

1—1 0 konsum— tionstillfällen

Pojkar Flickor

Debutpreparat n= 730 n= 532

> 10 konsum— tionstillfällen

Pojkar n=l78 n=112 n=176 n=155

Slutat använda narkotika

Flickor

Använder alltjämt narkotika

Pojkar Flickor n = 80 n = 51

Flickor Pojkar

Cannabis 94 84 85 Centralstimulantia 4 10 10 Morfin 1 0,2 LSD —— — Annat 1

1

Vet ej eller intet svar

1 4

80 8 75 15 12 2

har antalet vecko- resp. månadsbrukare ökat alldeles påtagligt (differenserna 13,0 i 5,4 och 26,0 i 5,3 är statistiskt signifikanta). Antalet måttlighetsförbrukare synes alltså ha tilltagit, däremot icke antalet dagliga nar- kotikabrukare. Men materialen är av den karaktären att man bör vara ganska försik- tig i sina slutsatser.

I tabell 2: 13 återfinner man den ovan på- pekade tendensen bland flickor som använ- der narkotika att konsumera mera än poj— karna. Nära hälften av flickorna använde narkotika vid ett eller ett par tillfällen i veckan, medan motsvarande siffra för poj- karna endast var 26 %. Däremot fanns det flera dagliga brukare bland pojkarna än bland flickorna.

Om debutmedlet finns uppgifter såväl i stockholmsenkäten 1967 som i göteborgsen- käten 1968 (se tabell 2: 14). Smärre olikhe-

ter mellan de båda städerna bör man nog ta med viss försiktighet, då varken frågorna eller materialets redovisning var enahanda. Både i Stockholm och Göteborg började flertalet med cannabis. Att märka är dock att det i båda städerna fanns sådana som debuterat direkt med centralstimulantia. Detta tycks ha varit vanligare bland såda- na som använt narkotika många gånger (Stockholm) resp. alltjämt fortsätter (Göte- borg). Att debutera med centralstirnulantia tycks också ha varit vanligare bland flickor- na än bland pojkarna. Detta kan möjligen sammanhänga med ovannämnda förhållan- de att de färre flickor som använder narko- tika är hårdare selekterade.

I stockholmsundersökningen gjordes en särskild sammanställning av de narkotika- konsumenter som använt narkotika »sista månaden» (tabell 2: 15). Med »rena» hasch- rökare menades sådana som endast använt

Tabell 2:15. Missbruksmönstret bland elever som använt narkotika sista månaden i grund- skolans årskurs 9 i Stockholm våren 1967.

Missbrukstyp Procent

»Rena» haschrökare Intensivare haschrökare »Knaprare» LSD-konsumenter Konsumenter av Morfin/paltium »Silare»

Antalet konsumtionstillfällen sista månaden (i procent) I procent av

1 gång ggr ggr ggr

hela enkät- popula- tionen

2—4 5-10 > 10

27 10 7 — _ 100

5 18 73 16 4 76

11 22 67 8 8 84

Tabell 2:16. Missbruksmönstret bland elever som alltjämt använde narkotika i grund— skolans årskurs 9 i Göteborg april 1968.

1 procent av hela det antal I procent av hela som alltjämt enkät-

anvånde narkot. populationen

Medel n = 131 n = 3408

Haschisch 94 Marihuana 19 Preludin 24 Ritalina 7 Morfin 8 LSD 1 3 Annat ] 2

hasch sista månaden. Av dessa särskildes en grupp >>intensiva>> rökare, som under denna tid rökt hasch vid fler än 10 tillfällen. »Knaprama» utgjorde sådana som sista må- naden tagit centralstimulantia per os, even- tuellt också andra preparat, men som ej in- jicerat narkotika. LSD—konsumenterna hade tagit LSD men eventuellt även andra pre— parat. De som tagit morfin och/eller pal- fium kunde eventuellt också ha tagit andra preparat. »Silarna» slutligen var sådana som injicerat narkotika sista månaden, och even— tuellt även använt sig av andra konsum- tionsfo'rmer.

Haschrökarna var som synes i stor majo- ritet med cirka 68 %, därav 4 % intensiv- rökare. Flertalet haschkonsumenter hade dock endast rökt en eller annan gång under månaden. Den näst största gruppen var >>knaprarna>>, 13 %. De flesta av dessa var storförbrukare med fler än 10 konsumtions- tillfällen. »Silarna» utgjorde 9 % (central- stimulantia tillsammans alltså 22 %), och för dem var storkonsumtionen ännu mera utpräglad än för dem som tog medlet ge- nom munnen. LSD-konsumenterna och mor- finmissbrukarna uppgick vardera till 4—5 % med hög konsumtionsfrekvens i båda grup- perna. Om man bortser från de >>rena>> haschrökarna är det bland dessa grupper man borde finna det svårare missbruket. Endast ett fåtal i dessa grupper utgjordes ju av tillfällighetsbrukare. Sammanlagt skulle därför de svårare missbrukarna uppgå till 1/3 av dem som använt narkotika sista må-

naden. I relation till hela enkätpopulationen uppgick de till 2,4 %, vilket verkligen mås- te betecknas som en anmärkningsvärt hög siffra. Att det fanns en del som använde centralstimulantia. intravenöst är allvarligt, men inte särskilt överraskande med den kännedom man har om spridningen av detta missbruk i vissa kretsar. Mera överraskande är att ungefär hälften så många använde morfin eller derivat därav och oftast upp- repade gånger under månaden. Även upp- repat bruk av LSD i 25 fall måste betecknas som mycket allvarligt. Flertalet av dessa svårare missbrukare använde också canna- bis. Att märka är att medan de >>rena» haschrökarna i regel debuterat rätt nyligen, hade långt flera i de andra grupperna debu- terat för lång tid sedan. Både av >>knaprar- na» och »silarna» hade cirka 1/4 debuterat direkt med centralstimulantia.

Liknande data förekommer inte i de and- ra enkäterna. l göteborgsenkäten 1968 på- träffades 131 personer, som alltjämt använ- de narkotika. Cannabisbruket dominerade (se tabell 2: 16). Många använde dock även centralstimulantia, morfin eller LSD (obser- vera att frekvenstalen i tabell 2: 16 delvis täcker över varandra). Beräknat på hela en- kätpopulationen erhålles frekvenstal som kanske är något lägre än de i stockholmsen- käten men inte avviker så särskilt mycket. Det skiljer emellertid ett år mellan tidpunk- terna för enkäterna, och missbrukspanora- mat ändras av allt att döma ganska snabbt.

Sättet att ta in narkotika har betydande intresse. Det finns uppgifter härom såväl i stockholmsenkäten som i göteborgsenkäten 1968 (se tabell 2: 17). Uppgifterna är ej fullt jämförbara, eftersom det i stockholmsmate- rialet gällde elever som använt narkotika sista månaden, i göteborgsmaterialet elever som alltjämt tog narkotika. Trots att stock- holmsenkäten gjordes ett år tidigare än göteborgsenkäten förefaller det dock som om stockholmarna skulle ha injicerat oftare än göteborgarna. Frekvenstalen för injek- tion kan tyckas rätt höga. Att märka är dock att utslaget på hela populationen blir fre- kvensen i Stockholm endast 0,9 % bland

Tabell 2:17. Olika sätt att inta narkotika bland elever i grundskolans årskurs 9 i Stockholm våren 1967 och Göteborg våren 1968 (i procent).

Stockholm våren 1967 Göteborg våren 1968

Pojkar

Metod n = 287

Flickor n = 239

Flickor n = 50

Pojkar n = 80

Rökning 91 Injektion 13 Oralt 21

86 86 88 6 8 2 21 18 24

I denna tabell täcker frekvenstalen delvis över varandra.

pojkarna och 0,4 % bland flickorna, i Göte- borg 0,3 % resp. 0,06 %, alltså väsentligt lägre. Av göteborgsenkäten 1968 framgick att även om 87 % började genom att röka och 12 % med oralt bruk, fanns det ändå 2 % som tog injektioner redan vid debuten.

Både i riksenkäten 1967 och göteborgs- enkäten 1968 tog man reda på hur det gick till att få tag på narkotika samt var och när det användes. I riksenkäten tillfrågades alla därom, och det visade sig också att flertalet inte kunde ge besked därom. Detta torde i viss mån vittna om att narkotika trots allt var en främmande fråga för fler- talet, som inte hört så mycket talas därom. 1 göteborgsenkäten riktades sådana frågor endast till dem som använt narkotika, och svarsprocenten blev därför mycket högre. Svaren är förmodligen också mindre otill- förlitliga. Tyvärr har dock redovisningen varierat för olika delar av materialet, vilket i viss mån försvårat analysen. I tabell 2: 18

redovisas dels hur debutanterna skaffade narkotika, dels hur sådana ungdomar som alltjämt använde narkotika fick tag därpå. För de senare redovisades i åtskilliga fall flera olika anskaffningsvägar, varför pro— centsurnman i dessa kolumner överstiger 100. Både vid debuten och vid fortsatt bruk var det vanligast att man blev bjuden av en kamrat eller, mindre ofta, av obekanta. Den stora skillnaden mellan debutanten och den erfarne narkotikabrukaren syntes vara att den senare i betydligt större utsträckning köpte knark och i lika hög grad av kamra- ter (vilka tydligen agerade langare) som av verkliga langare. 5 % uppgav sig ha langat själva. Av debutanterna hade de som senare fortsatt bruket oftare än tillfällighetsförbru- karna köpt sitt narkotika redan första gången.

I stockholmsenkäten skilde man i stället på elever som använt och icke använt nar- kotika (se tabell 2: 19). Elever som ej använt

Tabell 2:18. Leveransvägar för narkotika enligt göteborgsenkäten våren 1968 (i procent).

Vid debuten Vid fortsatt bruk

Använt knark men slutat

Leveransvägar n = 331

Använder alltjämt knark

n=13l

Använder alltjämt

n=191

Köpt av langare

» kamrat Langar själv Inköpt själv i utlandet Bjuden av kamrat

» obekant

Annat sätt Minns ej Ej svar

13 43 15 43 5 47 7 12 2

I denna tabell täcker frekvenstalen delvis över varandra.

cent).

Elever som använt narkotika

Pojkar

Elever som ej

Flickor använt narkotika

Leverantör 1—10 ggr 1—10 ggr > 10 ggr Pojkar Flickor

13,4 23,1

Okänd person Bekant Klasskamrat 10,9 Annan kamrat 37,4 » person 0,9 Kombinationer 14,4

narkotika hade oftast erbjudits att köpa nar- kotika från helt okända personer, många dock också från kamrater eller andra bekan- ta. Bland erfarna brukare med lågkonsum- tionsfrekvens övervägde bekanta och kamra— ter bland leverantörerna. Vid högre konsum- tionsfrekvens blev leveransvägarna alltmer brokiga.

De aktuella brukarna tillfrågades i göte- borgsenkäten 1968 också om var de brukat skaffa sitt narkotika. Svaren blev rätt va- rierande. 44 % uppgav »klubb», 29 % »ski- va», 11 % ungdomsgård, 4 % konditori el- ler restaurang. Endast 8 % hade skaffat narkotika i eller i närheten av skolan. Hälf- ten uppgav dock »annat ställe», vilket mot- svarade >>centralstationen>>, >>torget>> eller »hemma hos någon».

Både debutanterna och de som alltjämt använde narkotika uppgav att själva kon— sumtionen ofta ägde rum hemma hos en kamrat. De senare tog också ganska ofta narkotika i sin egen bostad, vilket var ovan- ligt för debutanterna. I skolan eller dess närhet tycks narkotikakonsumtion ha varit ovanlig, vanligare på klubbar, ungdomsgår- dar eller liknande, ibland också på barer, kaféer eller på gatan. Den största skillnaden mellan tillfallighetsdebutanterna och dem som fortsatt var den ökade roll som så kallade knarkarkvartar tycktes spela för de senare. Inte mindre än 20 % av dessa fre- kventerade bl. a. knarkarkvartar. Att märka är att 5 % av debutanterna skaffat medlet utomlands. Det torde helt enkelt bero på att åtskilliga inte kunnat låta bli att skaffa

a a 2 9

5, 5, 1 l

9

9 4 9 |

9

l 9 3 2 l 4 9, 0 , 2, l, 7 l , 18 2 2 0 12 8 9

lättillgängligt haschisch eller preludin un- der en semesterresa.

Hur narkotikakonsumtionen bland elever- na finansieras har betydande intresse. I riks- enkäten uppgav ungefär 1/3 av dem som be- svarat denna fråga att veckokostnaderna un- dersteg 5 kr., medan % uppgav att de över- steg 25 kr. I göteborgsenkäten 1968 uppgav 29 % av dem som alltjämt använde narkoti- ka att de oftast blev bjudna, flickorna i stör- re utsträckning än pojkarna, 33 % använde veckopengarna, 15 % arbetade själva ihop pengarna, 16 % skaffade pengar på annat sätt, medan resten ej besvarade frågan. Om- kostnaderna tycktes alltså i flertalet fall inte vara högre än att de kunde klara dessa själva; för somliga krävs dock arbetsin- komster. Anledningen var naturligtvis att det i flertalet fall rörde sig om måttliga el- ler smärre brukare. Storförbrukarna är så få att de inte inverkar så mycket på genom- snittssiffrorna.

I vårt första betänkande (SOU 1967: 25) återgav vi en tablå från skolöverläkaren i Stockholm (sid. 105) om förekomsten av alkohol-, thinner- och narkotikamissbruk i stockholmsskolorna under senare år. Man kunde skymta en lätt stegring av antalet narkotikafall från 10 fall läsåret 1964/65 till 36 fall läsåret 1965/66. Ökningen var då bara i sin begynnelse. Redan läsåret 1966/67 hade 345 elever anmälts för an— vändning av stimulerande medel. Läsåret 1967/68 anmäldes 334 elever. Omkring 2/3 tillhörde grundskolans högstadium.

Tabell 2: 20. Nyanmälda fall av narkotikamissbruk bland elever från skolor i ett antal kommuner, företrädesvis tätorter, från april 1967 t.o.m. juni 1969 (enligt skolöverstyrelsen).

Tidsperiod Antal kommuner Stockholm Övriga Samtliga

VT 1967 vecka 15——23 HT 1967 VT 1968 HT 1968 VT 1969

Efter genomförandet av ovannämnda en— kät till skolor över hela landet har skol- överstyrelsen från april 1967 erhållit regel- bundna rapporter från 30—40 kommuner över hela landet, företrädesvis tätorter, an- gående elever nyanmälda för narkotikabruk. Antalet elever i dessa kommuner uppgick i september 1967 till över 183000. I tabell 2: 20 har gjorts en sammanställning av anta- let nyanmälda fall dels för Stockholm, dels för övriga rapporterande kommuner med fördelning på terminer. I samband med en- käten nyanmäldes en mängd fall, och talen för VT 1967 kan man därför bortse från. För de senaste fyra terminerna har anmälda fall ökat för varje termin, dock mindre i Stockholm än i övriga kommuner. Förde— lad på olika narkotiska medel har ökningen som väntat varit mest påtaglig för cannabis, medan antalet nyanmälda fall av missbruk av centralstimulantia växlat något (tabell 2:21). Endast enstaka fall av LSD- resp. opiumbruk har rapporterats. Det kan för övrigt noteras att fall av narkotikabruk hade anmälts i flertalet av de rapporterande kom- munerna under denna tid. Endast från sex av kommunerna saknades helt rapporter. Att märka är att frekvensen påträffade fall hela tiden varit högst i årskurs 9. Det beror dock helt på bruket av cannabis. I själva

630 257 324 357 605

378 252 165 92 189 135 166 191 169 436

verket förekom det flera fall med missbruk av centralstimulantia i de icke obligatoriska skolformerna, d.v.s. bland äldre elever, än i de obligatoriska.

En rapportering av detta slag har natur- ligtvis begränsat värde. Ju mer uppståndelse det är kring narkotikafrågan, desto mer skärps lärares och andra observatörers upp- märksamhet, och desto fler fall borde där— för rimligtvis bli anmälda. Om det skett nå- gon faktisk ökning av bruket av cannabis under denna tid, är därför svårt att säga utifrån dessa uppgifter. Av större intresse är att fallen med centralstimulantia inte vi- sat någon markant uppgång — det kan an— tas att sådana fall anmäls mera regelbundet om de påträffas. Av intresse är likaledes att LSD-fallen snarast minskat i antal — det har hela tiden varit fråga om sporadiska fall.

2.2.1.3 Universitetsungdom

Det är bekant att i åtskilliga länder har bru— ket särskilt av cannabis och LSD fått stor spridning bland universitetsungdomen. Den ovan refererade SIFO-undersökningen ty- der på att detta möjligen kan vara fallet även i Sverige. Vi har varit angelägna att få till stånd mera ingående studier av denna fråga. När vi fick kännedom om att U.

Tabell 2:21. Använt medel bland nyanmälda april 1967—juni 1969 (enligt skolöverstyrelsen).

Tidsperiod Cannabis CS

Summa

VT 1967 vecka 15—23 HT 1967 VT 1968 HT 1968 VT 1969

486 174 275 285 462

630 257 324 357 605

Ahrens, B. Ragnar och L. Christiansson vid Stockholms studentkårs sociala utskott som- maren 1967 planerade en undersökning av narkotikabruket bland universitetsstuden- terna i Stockholm, stöddes detta initiativ därför av kommittén. Vid undersökningen, som bekostats av Riksbankens jubileums— fond, har deltagit ledamoten i kommitténs preventionsgrupp M. Kihlbom och sociolo- gen N.-O. Näs. Undersökningen lades upp som en enkät till ett representativt stratifie- rat stickprov omfattande nära 900 studen- ter. Materialinsamlingen avslutades i juni 1968. Bortfallet uppgick till omkring 16 %, och materialet kom alltså att uppgå till över 700 fall. En preliminär rapport ingår i SOU 1969:53 (sid. 109) till vilken hänvisas för de- taljer beträffande såväl material och meto- dik som resultat. Rörande narkotikabrukets omfattning bland studenterna vid universite- tet i Stockholm framkom i huvudsak föl— jande.

Cannabis hade använts av 21 % av män- nen och 15 % av kvinnorna (se tabell 22). Knappt 1/3 av dessa hade endast tagit medlet 1 gång, omkring 1/3 2—4 gånger och drygt 1/3 5 gånger eller mera, enstaka 50 gånger eller mera. Yngre hade tagit narkotika nå- got oftare än äldre. Av männen under 24 år hade således var fjärde erfarenhet av can- nabis, över 24 år knappt var femte. Under de sista två månaderna före enkäten hade 6 % av männen och 4 % av kvinnorna an- vänt cannabis. Drygt 1 % av männen och ingen av kvinnorna hade under denna tid tagit cannabis 5 gånger eller mera. Att mär— ka är att över 1/3 debuterat 1965 eller tidi- gare, således innan stegringen av cannabis- rökningen i Sverige blev uppenbar. Dubbelt så många rekryterades dock 1967 som un- der något av de föregående åren. Det fram- går även härav att ökningen av cannabis- bruket skett mera smygande och under be- tydligt längre tid än vad den plötsliga upp- ståndelsen härom hösten 1966 gav vid han- den.

I regel har det varit fråga om spora- diskt bruk. Cirka 1/3 av brukarna hade en- dast använt cannabis en enda gång. Åtskilli— ga hade dock fortsatt en tid. Ännu 1—2 år

Tabell 2:22. Erfarenheter av narkotika bland studenterna vid Stockholms universitet maj 1968 (i procent).

Hela antalet fall med erfarenheter

Mån 11 = 49]

Kvinnor

Medel n = 247

Cannabis 2 ,8 15,2 LSD ,4 — CS injekt. CS per os Morfin injekt

Morfin per os

Opium Sniffning

efter debuten fortsatte %. att röka cannabis. Endast i ett fåtal fall syntes det motiverat att tala om regelbundet, vanemässigt bruk av cannabis.

Expositionen för cannabis var dock be— tydande. Cirka 1/3 av alla studenter har nå— gon gång erbjudits cannabis. Över hälften hade dessutom bekanta som prövat cannabis, i de yngre åldersgrupperna ända till %. Cirka 1/5 hade t.o.m. bekanta som rökte hasch »mera ofta», ungefär lika många upp- gav sig dessutom känna till någon som med säkerhet skulle kunna förse dem med can— nabis. Cirka 10 % av brukarna hade dock debuterat utan att ha bekanta med erfaren— het därav. Endast ett par procent var en- samma vid debuttillfället, några tillsammans med obekanta, över 90 % tillsammans med vänner. Att märka är att tillfällighetsbru- karna sällan eller aldrig betalade för med- let. Vid upprepat bruk betalade dock män- nen i regel, kvinnorna oftast inte ens då. Priset låg snarare under än över 5 kr. per gång, vilket stämmer med vad skoleleverna uppgivit.

LSD hade endast prövats av 1,4 % av männen, motsvarande 7 av de tillfrågade studenterna, ett något högre frekvenstal än för eleverna (jfr tabell 2: 15 och 16). Då männen utgjorde en sampling bland högst 35 år gamla studenter, utlänningar ej med- tagna, innebär detta att omkring 150 manli- ga studenter i urvalspopulationen skulle ha

erfarenhet av LSD. De många intensiva LSD-konsumenterna som påträffades i skol- enkäten i Stockholm (jfr tabell 2: 15) hade ingen motsvarighet vid universitetet. Endast 3 av de tillfrågade hade tagit medlet mer än 1 gång, en av dessa 5—10 gånger. Tre hade tagit LSD så sent som två månader före enkäten. Trots det begränsade antalet stu- denter med erfarenhet av LSD måste ex- positionen betecknas som ganska stor. 16 % av de tillfrågade uppgav att de hade be- kanta som prövat LSD, i ett par procent »mera ofta». De hade själva erbjudits pröva LSD i omkring 7 % , och ungefär lika många visste var de skulle skaffa medlet. Samtliga LSD-brukare hade också använt cannabis. Vid debuten hade alla utom en någon be- kant med erfarenhet av LSD. Endast en var ensam, övriga tillsammans med vänner, lik- som vid cannabisdebuten. Två hade tagit medlet första gången 1966, tre 1967 och två januari—maj 1968, alltså omedelbart före enkäten.

Intravenösa injektioner av centralstimu- lantia redovisades inte av någon man men av tre kvinnor, därav i två fall mellan 5—10 gånger. Injektionerna hade i alla tre fallen företagits medan vederbörande var i ton- åren. Inga aktuella fall förekom.

Knappt 10 % av männen och drygt 8 % av kvinnorna uppgav att de tagit central- stimulantia i form av tabletter. Av dessa hade drygt 1/3 endast tagit medlet en gång, 4 % av männen och 3 % av kvinnorna mer än 4 gånger, ett fåtal 50 gånger eller mera. Åldersfördelningen var omvänd den för cannabisbrukarna. I åldersgruppen 25—35 år hade således 17 % av männen tagit cen- tralstimulantia, i 19—21-årsåldern endast 1 %.

Omkring 2 % hade tagit tabletter inom de sista två månaderna. Av dessa hade cirka hälften blott tagit medlet en enda gång, res- ten flera gånger. En av de tillfrågade upp- gav sig ha tagit tabletter mer än 50 gånger under de båda sista månaderna, vilket torde innebära daglig konsumtion. Flertalet hade brukat ta 1—2 tabletter per gång, endast fyra mer än 5 tabletter per gång. Nästan hälften hade debuterat före 1965. Nyrekryteringen

tycktes inte ha ökat. Tillskottet av nya bru— kare hade t. o. m. avtagit under de två sista åren.

Även för centralstimulantia hade exposi- tionen varit ganska betydande. Cirka 30 % hade haft bekanta med erfarenhet av medlet, och cirka 15 % hade också erbjudits pröva. Åtskilliga visste också mycket väl vart de skulle vända sig för att skaffa preparaten. Särskilt gällde detta cannabisbrukarna. Vid debuten, som i cirka 1/4 av fallen skedde utomlands, var omkring 1/5 av männen och drygt 1/3 av kvinnorna ensamma. Konsum- tionen försiggick alltså inte i grupp i sam- ma utsträckning som vid bruket av can- nabis.

Undersökarna anser på grund av här ej redovisade svar att det tycks föreligga två olika typer av bruk av centralstimulantia. Den ena kännetecknas av högre brukarålder, låg dosnivå, motivet »att motverka trött- het», lång duration, låg exposition för can- nabis jämte frånvaro av cannabisbruk. Den- na typ förefaller ha minskat i omfattning under senare är; ingen brukare i denna grupp har debuterat senare än 1966. Troli- gen sammanhänger detta med att sporadiskt bruk av små doser av centralstimulantia för " att öka uthålligheten och vakenhetsgraden inte var ovanligt tidigare. Detta bruk torde ha minskat samtidigt med den ökade restrik— tiviteten i förskrivning från läkarnas sida och den stigande kännedomen om riskerna vid att inta centralstimulantia. Denna typ av förbrukare torde ogärna vända sig till den illegala marknaden för att förse sig.

Den andra typen kännetecknas av lägre brukarålder, högre dosnivå, eufori som mo— tiv för bruket, kort duration, hög expOSi— tion för cannabis, samtidig förekomst av cannabisbruk och förefaller att ha tillkom- mit under de senare åren. Detta bruk har dock alltjämt betydligt mindre omfattning än det förra.

Av tabellen framgår slutligen att också morfin och opium använts i enstaka fall. Några har tagit morfin och opium peroralt. Två kvinnor vilka injicerat morfin hade också tagit centralstimulantia intravenöst och sannolikt vid samma tillfällen. Antalet

tidigare sniffare är betydligt högre men tor- de hänföra sig till skolåldern.

Sammanfattningsvis kan det alltså kon- stateras att vid universitetet i Stockholm var det bruket av cannabis och därnäst av cen— tralstimulantia intaget genom munnen som helt dominerade den i och för sig tämligen begränsade konsumtionen av narkotiska me- del. Några av de tillfrågade hade dock an- vänt LSD, centralstimulantia intravenöst el- ler morfin, men i intet fall tycktes missbru- ket ha varit lika intensivt som för några fall i skolenkäten i Stockholm (se tabell 15). Även cannabisrökning och tablettbruk av centralstimulantia skedde oftast sporadiskt och med långa mellanrum. Antalet habi— tuclla brukare torde endast uppgå till ett fåtal promille. Undersökarna påpekar dock att det är fråga om en retrospektiv under- sökning. En prospektiv undersökning skulle kanske visa att det sker en selektion såtill- vida att studenter med ett mera höggradigt bruk av narkotiska medel undan för undan sålla-ts bort och lämnat studierna, vilket skul- le kunna förklara det relativa fåtalet sådana fall.

Jämförelser med de olika skolenkätema är svåra att anställa på grund av de skif- tande redovisningsgrunderna. Otvivelaktigt redovisades dock totalt högre frekvenstal av narkotikabrukare i universitetsenkäten än i skolöverstyrelsens riksenkät (jfr tabell 2: 6). I grundskolans årskurs 9 i Stockholm (tabell 2: 9) var däremot frekvenstalen av ungefär samma storleksordning som i uni- versitetsenkäten.

En annan sak är huruvida undersökning- en vid Stockholms universitet kan anses gil- tig även för andra universitet och högsko— lor. Från dessa föreligger intet konkret ma— terial. Då och då sprids uppgifter om nar— kotikamissbruk vid olika högskolor. Våren 1968 figurerade sålunda universitetsfilialen i Växjö i tidningarna under sensationella rubriker om massmissbruk. Underhands- uppgifter gjorde gällande att halva student- kåren var inblandad. Kommittén skickade då ner ett par medarbetare för närmare stu- dium. »Knarkhärvan» reducerades till ett

10dtal företrädesvis cannabismissbrukande ungdomar, som tagits i förhör hos polisen. Troligen fanns ytterligare 10—20 sporadiska brukare. Endast i ett fall övervägde bruk av centralstimulantia genom munnen. På det hela taget föreföll haschrökningen snarast vara betydligt mindre utbredd i Växjö än i grannstäder som t. ex. Lund, Hässleholm, Karlskrona, Ronneby, Västervik, Vimmerby och Kalmar.

Rykten har också varit i omlopp om bl. &. universiteten i Lund och Uppsala. Viss oro över förhållandena har också uttalats på studenthåll. Undersökningar har övervägts bl. a. vid sociologiska institutionerna i Lund och Göteborg. Undersökningen vid univer- sitetet i Stockholm tyder visserligen på att problemet har begränsad omfattning. Det är dock angeläget att utvecklingen hålles un— der observation. Det bör därför snarast möjligt företagas liknande studier vid andra universitet och högskolor i landet. Viktigt är att man genomgående använder samma metodik, så att det blir möjligt att jämföra resultaten. Så länge det nuvarande allvar- liga läget på narkotikafronten består, bör sådana inventeringar upprepas med jämna mellanrum. (Jfr SOU 1969: 53 sid. 192 f).

2.2.1.4 Värnpliktiga

Inom försvarsväsendet började man 1967 studera narkotikabruket bland värnpliktiga. Den första studien genomfördes av psy- kiatern E. Kottenhoff vid inskrivningscen- tralen i Karlstad. Hon företog en efter- handsgenomgång av material rörande 640 värnpliktiga födda år 1949. Av dessa upp- gav 15 (2,3 % av fallen) att de under längre tid än 5 månader regelbundet använt can- nabis. Lika många hade prövat cannabis någon gång. Sammanlagt 4,6 % hade alltså erfarenheter av cannabis, vilket stämmer ganska väl med resultaten i skolöverstyreb sens riksenkät. Endast två säkra fall av an- vändning av centralstimulantia kunde kon- stateras, medan LSD och opium endast prövats i något enstaka fall och vid något enstaka tillfälle.

Hösten 1967 företogs mera ingående un-

Tabell 2:23. Förekomsten av narkotikabruk bland värnpliktiga i Stockholms resp. Gävleborgs inskrivningsområden hösten 1967.

Därav i %

enbart cannabis

till- fälligt

Antal Inskrivningsområde fall

Summa brukare

injice- ring

UPP- repat

Stockholm

3 942 9,5 Gävleborgs län 2 1

1 063 ,

dersökningar av problemet inom Stock- holms inskrivningsområde. Materialet omfat- tade 4490 inskrivningsskyldiga. Samman- lagt befanns att 15,1 % använt alkohol el- ler narkotika. I 11,6 % bedömdes använd- ningen ha ringa, i 3,5 % svår omfattning. Närmare definition på dessa begrepp läm- nades dock icke i rapporten. Uppdelning på olika medel företogs endast vid norra in— skrivningsnämnden med 2 100 inskrivnings— skyldiga. 8,9 % skulle ha använt cannabis och 0,3 % centralstimulantia, därav endast 0,6 % resp. 0,05 % i »svår» omfattning. Därtill kom 4,8 % som använt flera olika medel sam-tidigt.5

Samtidigt genomfördes i Stockholms och Gävleborgs inskrivningsområden en enkät bland 5000 värnpliktiga med i huvudsak samma instrument som vid skolenkäten i Stockholm. Enkäten skedde även här ano- nymt och möttes av de värnpliktiga med positivt intresse. Endast en värnpliktig väg- rade, och bortfallet var även i övrigt täm- ligen ringa. Resultatet framgår av tabell 2:23. Av de värnpliktiga från Stockholm hade 21 % prövat narkotiska preparat mot 4,4 % i Gävleborgs län. Frekvenstalen stämmer som synes ganska väl med motsvarande fre- kvenstal i stockholmsskolornas 9:e årskurs (se tabell 2: 9) respektive i skolöverstyrelsens riksenkät (se tabell 2: 6). Omkring hälften hade använt narkotika ännu under andra halvåret 1967, d.v.s. ej långt före inskriv- ningsförrättningen.6

Cannabis dominerade i båda materialen. Att märka är dock att det bland stockhol- marna också förekommit oralt bruk av främst centralstimulerande medel i 4,7 %, medan 2,2 % använt injektioner. I skol-

4,4 1 1

,

enkäten i Stockholm var injektionsfrekven- sen 0,9 %. Differensen 1,3 1 0,26 % är signifikant. Skolundersökningen gäller 16- åringar, värnpliktsenkäten lS-åringar, Hu— ruvida något av skillnaden kan tillskrivas stegring av missbruket under det halva år som förflutit mellan dessa båda enkäter är naturligtvis ovisst. Det kan hända att ålders- skillnaden räcker som förklaring till olik- heterna.

Omkring 20 % av dem som prövat nå- got medel hade i båda observationsområ— dena debuterat under år 1965 eller tidigare. Bland senare tillkommande fall företedde de värnpliktiga i Gävleborgs län en tydlig för- skjutning till senare debut än stockholmarna.

I vissa fall har flera medel angivits, var— för procenttalen delvis täcker varandra.

Somliga frågor i enkäten riktade sig en- bart till brukarna. Ganska många av dem förklarade att de blott använt narkotika nå- gon enstaka gång (tabell 2:24). Många ha- de dock använt narkotika flera gånger med en tydlig förskjutning till högre frekvens för stockholmarna än för värnpliktiga i Gävleborgs län. Rökning var det vanli- gaste sättet att utnyttja narkotika (tabell 2: 25), vilket naturligtvis berodde på att can-

Tabell 2:24. Konsumtionsintensiteten bland värnpliktiga narkotikabrukare hösten 1967 (i procent).

Stockholm n = 818

Gävleborgs län

Antal gånger n = 47

23,0 30,0 15,1 28,0

38,0 23,0 17,0 21,0

1 gång 2—4 ggr 5—10 ggr > 10 ggr

Tabell 2: 25. Intagningssättet bland värnpliktiga narkotikabrukare hösten 1967 (i procent).

Stockholm

Metod n = 818

I relation till hela enkät— populationen

Gävleborgs län

n=1063

Gävleborgs län

n=47

Stockholm 11 = 3 942

Genom munnen Injektion Rökning

Annat sätt

nabis var det helt dominerande preparatet (se tabell 2: 26). Cirka 1/4 hade dock tagit tabletter och 11% injicerat, motsvarande 5,1 % och 2,3 % i relation till hela enkät- populationen. Detta gällde främst central- stimulantia, men i några fall också morfin/ palfium eller opium. I Stockholm hade 13 % av brukarna börjat med centralstimulantia, men 23 % förklarade att de sedan oftast hållit sig härtill. Särskilt anmärkningsvärt är att 5 % av brukarna använt opium, 2 % morfin/palfium och 6 % LSD. Tillsammans med centralstimulantia står sådana svårare narkotika för en försvarlig del av det totala bruket bland stockholmarna. De värnplik- tiga i Gävleborgs län visade i detta hän- seende mindre ogynnsamma förhållanden.

Hösten 1968 företogs en ny enkät bland de inskrivningsskyldiga med ett mera ut- arbetat undersökningsinstrument, delvis för att belysa frågeställningar som narkoman—

vårdskommittén ansett särskilt relevanta. Denna gång gällde enkäten Stockholm, Gö- teborg och Malmö med förorter, södra Skåne, Bohuslän samt Värmlands, Örebro och Kopparbergs län. Bortfallet uppgick denna gång till 3,4 % , och sammanlagda an- talet enkäter blev därigenom omkring 20 000, därav närmare hälften i Stockholm och ca 3/4 i storstäderna.

Även denna enkät gällde med få undan- tag 18-åringar eller ynglingar som skulle fylla 18 år under mönstringsåret. Enkäten genomfördes även nu anonymt. För Stock- holms del ger dessa båda enkäter möjlighet att också studera utvecklingstrenden mellan hösten 1967 och hösten 1968.

I tabell 2:27 redovisas förekomsten av narkotikabrukare inom olika distrikt. Som väntat var narkotikabruket vanligast i stor- städerna. I Stockholm hade 25 % av de värnpliktiga 18—åringarna använt narkotika någon gång, i Göteborg 20 % och i Malmö

Tabell 2: 26. Konsumtionsmönstret bland värnpliktiga narkotikabrukare hösten 1967 (i procent).

Stockholm 11 = 818

Gävleborgs län 11 =

»Oftast i relation till hela 47 populationen»

Vid

Medel debuten »Oftast»*

Vid debuten

Stockholm Gävleborgs län »Oftast»* n = 3 942 n = 1 063

Cannabis 75 76 LSD 0,6 Centralstimulantia 13 Morfin/palfium 0,5 Opium 1 Mebumal/meproban

0,2 l 4

81

.

copco: NNUH—Ox

2 11 4 2

9.0 NU)

I

" En del har angivit mer än ett preparat varför procentsumman överstiger 100.

Agrell rn. H.).

Därav i procent

Antal Distrikt vpl

icke brukare

1 gång före eller under 1 967

1 gång under 1968

2—1 0 gånger

Stockholm Göteborg Malmö Bohuslän Sö. Skåne Bergslagen

8 983 2 234 2 060 1 328 1 345 3 073

1 :

19 %. I de övriga distrikten utgjorde anta- let brukare omkring 9 %. Skillnaden mellan storstäder och landsortsdistrikt var ännu större för storförbrukarna. 6—9 % av de värnpliktiga i storstäderna hade använt nar- kotika mer än 10 gånger, mot 2 % i lands- ortsdistrikten.

Även utbudet av narkotika har varit störst i storstäderna (tabell 2: 28) där i Stock- holm ca 60 % och i Göteborg och Malmö nära hälften erbjudits narkotika, medan detta förekommit hos ungefär 1/3—1/4 av de värnpliktiga från landsortsdistrikten. Särskilt upprepat erbjudande var betydligt ovanli— gare i landsorten. Överallt gällde det fram- för allt cannabis. I 7—8 % gällde det central- stimulantia, främst preludin eller ritalina, medan en eller annan procent eller endast några promille av de värnpliktiga hade va- rit med om att erbjudas andra medel (mor- fin, opium, LSD, meprobamat etc.). Flertalet hade börjat 1967 (d.v.s. det år de fyllt 16

år). I Stockholm hade något flera än i de andra distrikten börjat redan före 1966, följt av Malmö och södra Skåne samt Gö- teborg. Detta beror förmodligen på att nar- kotikabruket spreds tidigast i Stockholm och andra större städer och därför i större ut- sträckning kom att användas också av ung- domar i dessa städer som ännu inte fyllt 15 år.

Att märka är att tidiga debuter varit van- ligast bland sådana som injicerade narko- tika. Av dessa hade över 40 % debuterat redan före 1966 — eventuellt med andra in— tagningssätt. 40 % av LSD—brukarna och 33 % av opiumbrukarna hade också debute- rat före 1966. Detta gällde mera sällan cannabisbrukarna. Den stora massan av dem hade debuterat under 1967. Bland dem som använt cannabis mer än 50 gånger hade dock 1/4 börjat redan före 1966.

Att märka är också att i samtliga distrikt hade omkring hälften av brukarna använt

Tabell 2:28. Utbudet av narkotika till värnpliktiga inom olika inskrivningsdistrikt 1968 (enl. Agrell m. H.).

Distrikt Hera gånger

Därav i procent

Erbjudits Erbjudits

en gång

aldrig erbjudits

Stockholm Göteborg Malmö Bohuslän Sö. Skåne Bergslagen

16,6 18,6 16,4 15,9 13,0 14 7

40,5 52,0 54,5 65,8 75,4 69,6

Tabell 2:29. »Först» använda narkotiska medel bland värnpliktiga inom olika inskrivnings- distrikt 1968 (enl. Agrell m. H.).

Därav i procent

central- stimu- lantia

Antal canna-

Distrikt brukare bis

nembutal/ meproban etc.

morfin- preparat

Stockholm 2 302 Göteborg 664 Malmö 387 Bohuslän 1 24 Sö. Skåne 124 Bergslagen 292

87,1 86,6 85,3 81,5 77,4 89,0

narkotika så sent som efter den 1 juli 1968. Endast omkring 9 % hade emellertid de- buterat så sent och då främst cannabisbru- kare med ringa antal konsumtionstillfällen. Men enstaka nybörjare kunde påträffas också bland brukare av centralstimulantia, LSD och opium. Det är alltså i betydan- de utsträckning fråga om pågående nar- kotikabruk. Det är delvis också fråga om ett många gånger upprepat bruk. I Stock- holm hade 20 % och i Göteborg och Malmö 18 % använt narkotika mer än 50 gånger, i Bohuslän och Bergslagen omkring 11 %. 21 % i Stockholm stigande till 35 % i Bo- huslän hade dock endast använt narkotika en enda gång.

Konsumtionsmönstret framgår av tabel- lerna 2: 29 och 30. Mellan 65 och 90 % bör- jade med cannabis, och ungefär lika många hade sedermera framför allt hållit sig till denna typ av narkotika. Ganska många — mellan 5 och 10 % i de olika distrikten — debuterade dock med centralstimulerande

medel (i Bohuslän ännu flera, men detta frekvenstal baserar sig på ett relativt ringa antal fall). Ungefär lika många hade använt centralstimulerande medel >>oftast>> även se— nare. Övriga medel var ganska ovanliga som debutpreparat. Ett par procent hade först använt morfin eller derivat därav (i södra Skåne ända till 6 %, även detta dock en osäker siffra på grund av det begränsade antalet fall). LSD hade använts som debut- medel i omkring 1 % av fallen, mebumal/ Nembutal resp. meprobamat/Restenil endast i enstaka fall. Det senare förefaller högst ovisst. Somliga av dessa ungdomar har tydli- gen använt sömnmedel eller andra lugnande preparat i terapeutiskt syfte långt innan de började med narkotika. I enkäten åsyftas enbart konsumtion av vad man uppfattat som narkotiska medel.

De låga frekvenstalen för morfinprepa- rat, LSD, Nembutal etc. i tabell 2: 30 över- raskar måhända. Endast 46 hade t. ex. an- vänt morfinpreparat, 29 LSD eller liknande

Tabell 2:30. »Oftast» använda narkotiska medel bland värnpliktiga inom olika inskrivnings- distrikt 1968 (enl. Agrell m. fl.).

Därav i procent

central— stimu- lantia

Antal canna-

Distrikt brukare bis

nembutal/ meproban etc.

morfin- preparat r., U: U

Stockholm 2 291 Göteborg 644 Malmö 386 Bohuslän 124 Sö. Skåne 124 Bergslagen 290

Nr:—9.0 Amwooax

Tabell 2:31. Sambandet 1968 (enl. Agrell rn. fl.).

Därav vid debuten i procent

central- stimu- lantia

Antal fall

canna-

Missbrukstyp bis

nembutal! meproban etc.

morfin- preparat

&) = ut 51

2 367 496 522 118

51 115 28 45

96,7 90,5 89,3 10,2 49,0 35,3 25,0 42,2

Cannabis l—lO ggr Cannabis 11—50 ggr Cannabis > 50 ggr CS oralt 5 10 ggr > 10 ggr

Injicerar

LSD etc. Morfin etc.

oxh—"xo o'N'm'oo'xi t—Uu-P—OO ON-POXSOOOx-ÄH

».

och 6 nembutal m. rn. Men tabellen gäller enbart det »oftast» använda preparatet. Där- med fångas inte blandmissbruket in. Detta är, som vi ska se längre fram, mycket van- ligt. Om hänsyn kunnat tagas härtill i denna undersökning, skulle sannolikt ha erhållits inte oväsentligt högre frekvenstal för samt- liga använda medel utom cannabis. Efter- som cannabis är det mest använda, kom- mer de andra preparaten på ett missvisande sätt i bakgrunden. Sannolikt har även cen— tralstimulantia använts i högre utsträckning än vad tabellen ger vid handen.

Av betydande intresse är sambandet mel- lan debutpreparatet och den blivande miss- brukstypen (tabell 2: 31). Cannabisbrukarna hade i regel också börjat med cannabis. Detta gällde särskilt tillfällighetsbrukarna. Ju flera gånger man tagit cannabis, desto oftare förekom dock att man börjat med något annat preparat, vanligen centralstimu- lantia. Eller, uttryckt på ett annat sätt, om man började med centralstimulantia var ris- ken högre för ett mera ihållande bruk även om huvudmedlet blev cannabis. Brukare av centralstimulantia hade i betydligt större utsträckning än cannabisbrukarna också de- buterat med centralstimulantia. Det kan vis- serligen förefalla märkligt att de som en- dast använt centralstimulantia oralt några gånger mindre ofta hade debuterat med can- nabis än brukare som tagit centralstimulan- tia många gånger respektive injicerat (jfr tabellen). Troligen gäller dock detta perso- ner som debuterat relativt nyligen, då miss-

.

enn—”oa

».

» ».

pewe

si,—o

I

J:” 4;

.. ».

wONPOOO OOOOOGNOOt—n

!

OOJJJUJ' OONUIO 10le

.a i N 'N

bruket av centralstimulantia blivit så ut- brett. Av LSD-brukarna hade över hälften av alla fall också debuterat med LSD. Bli- vande brukare av morfin och opium slutli- gen hade också mycket ofta börjat just med sådana medel.

Det finns alltså en viss persistens i bru- ket. Det anförda talar heller knappast för att cannabis skulle vara det generella debut- medlet, vilket liksom skulle introducera ve- derbörande i användningen av narkotika. Författarna till rapporten anser snarare att det visserligen föreligger en samvariation mellan olika typer av missbruk, men att ej cannabis utan snarare det bakomliggande behovet att ta narkotika är den primära or- saken till den senare eskaleringen till allvar- ligare missbruk.

En särskild sammanställning har gjorts rörande förekomsten av intravenöst bruk av narkotika (tabell 2: 32). I storstäderna samt södra Skåne hade 10—12 % av narkotika- brukarna >>silat>>, i Bohuslän och Bergslagen 6—7 %. Om man slår ut dessa frekvenstal på samtliga tillfrågade värnpliktiga, visar det sig att i storstäderna hade 2—3 % av de värnpliktiga erfarenheter av intravenöst bruk av narkotika, i landsbygdsdistrikten 0,5— 1%. Inte enbart centralstimulantia hade injicerats. Sålunda uppgav t.ex. 7 LSD- brukare och 9 opiumbrukare att de injice- rat. Detsamma gällde 7 cannabisbrukare, men detta uppfattade författarna »som en inkonsistens i deras besvarande av formu-

Tabell 2:32. Förekomsten av intravenöst narkotikamissbruk (»silande») bland värnpliktigai olika inskrivningsdistrikt 1968 (enl. Agrell m. ii.).

Därav »silat» i proc.

Antal

Distrikt brukare en gång

Därav »silat» i procent

Hela ant. flera ggr vpl

Stockholm 2 286 Göteborg 659 Malmö 384 Bohuslän 124 Sö. Skåne 124 Bergslagen 292

låret».

En viktig observation är att intravenöst injicerande liksom LSD- och opiumbruk vi— sar en betydligt större tendens än cannabis— bruk och oralt bruk av centralstimulantia att leda till en hög bruksfrekvens (se tabell 2: 33). Endast i 15 % hade bruket av canna- bis respektive centralstimulantia oralt över- stigit 50 gånger. Däremot hade över 70 % av injicerarna, 32 % av LSD-brukarna och injicerarna, 32 % av LSD-brukarna och 40 % av opiumbrukarna använt preparat mer än 50 gånger. Därtill kan naturligtvis ha bidragit att den stora cannabishaussen kom först 1966, d.v.s. senare än de andra missbruksformerna, men det är ändå ett observandum som möjligen har med be- roendebildningen att göra. Såväl för injice- rarna som för LSD- och opiumbrukarna kan man skönja åtminstone antydan till en bimodal fördelning av bruksfrekvensen, d.v.s. det fanns ganska många såväl med få som med många brukstillfällen. Detta kan tolkas så att en del slutar sedan den första nyfikenheten stillats. I den mån man för- söker igen är risken stor för utveckling till missbruk och beroende. Det må dock på-

8 983 3 234 2 060 1 328 1 345 3 873

pekas att antalet fall är tämligen ringa och frekvenstalen därför skäligen osäkra. En fråga i enkätformuläret om vederbörandes behov av att ta narkotika pekar docki samma riktning. Flertalet cannabisbrukare och orala brukare av centralstimulantia upp- gav att de hade intet eller föga behov därav. Av storförbrukarna av cannabis (mer än 50 brukstillfällen) ansåg dock 2 % att de hade »mycket stort» behov av narkotika. Av injicerarna uppgav däremot 12 %, av LSD— brukarna inte mindre än 27 % och av opiumbrukarna 8 % att de hade »mycket stort» behov av narkotika. Särskilt LSD- siffran är överraskande, eftersom det sägs att LSD inte är beroendeskapande (jfr kap. 3 sid. 127).

En jämförelse av narkotikavanor bland värnpliktiga i Stockholm 1967 och 1968 vi— sar att antalet brukare ökat från 20,8 % till 25,4 %* (se tabell 2: 34). Ökningen ligger helt hos cannabis. Den relativa andelen av annat narkotikabruk har minskat påtagligt. Trots det betydligt högre antalet tillfrågade

* En något avvikande siffra i tabell 2:27 beror på att bortfallen räknats på olika sätt.

Tabell 2:33. Bruksfrekvensen bland narkotikabrukande värnpliktiga 1968 (enl. Agrell m. ii.).

Central- stimulantia

Cannabis

Frekvens n = 3 386

Opium rn. m. n = 45

Injicerare n = 116

27,3 28 9 17,4 14,6 15,4

1 gång 2—5 ggr 5—10 ggr 11—50 ggr > 50 ggr

6 24,4 5 13,3 4 6,7 3 15,6 0 40,0 1 7

Tabell 2:34. Missbrukstyp bland värnpliktiga i Stockholm hösten 1967 och 1968 (enl. Agrell m. fl.).

1967

Missbrukstyp antal

3 124 373

Icke-brukare Tillfälligt cannabis Upprepat cannabis 173 Annan typ oralt 185 Injicering 87

värnpliktiga 1968 hade det absoluta antalet fall som använt annat än cannabis oralt minskat och antalet injicerande ej blivit flera. Särskilt anmärkningsvärt är naturligt- vis nedgången av antalet injicerande från 2,2 till 1,0 % (skillnaden mot 2,8 % som »silat» i tabell 2: 32 beror på att i tabell 2: 34 endast medtagits sådana fall som företrä- desvis injicerat narkotika, medan i tabell 2: 32 medtagits alla som tagit en »sil» någon gång). Vad debutpreparatet beträffar har cannabis mellan dessa båda är ökat med 8 %, centralstimulantia minskat med 5 %. Samma tendens finner man om man i stäl- let frågar efter vilket preparat som konsu- merats >>oftast>>. Cannabis har ökat medan centralstimulantia minskat liksom särskilt starkt LSD och opiumpreparat. Detta säger dock inte så mycket. 1967 kunde man svara med flera alternativ, 1968 endast med ett, vilket naturligtvis måste medföra att de mindre använda preparaten nästan försvann ur tabellen. Författarna noterar dock att det skett en ändring av konsumtionens in- riktning från tyngre till lättare former. Med andra ord: en del som tidigare tagit central- stimulantia intravenöst skulle nu ha över- gått till att röka cannabis i stället.

1968

antal procent

6 685 1 373 642 165 86

Om man i stället jämför antalet bruks- tillfällen framkommer dock en annan in- tressant tendens. 1967 hade 28 % använt narkotika mer än 10 gånger, 1968 däremot 35 % och av dessa inte mindre än 20 % mer än 50 gånger. Frekvensen svårare miss— brukare hade alltså tenderat att öka. Detta kan delvis bero på att observationstiden nu hunnit bli längre efter cannabisgenombrottet 1966, men är icke desto mindre en viktig omständighet.

Liksom i skolenkäterna är uppgifterna om leverantörerna vaga. Ungefär 1/3 i de olika distrikten utpekar okända personer, drygt hälften har fått narkotika från bekanta och kamrater, medan omkring 10 % utpekar »annan person», vad som nu kan menas härmed. Högsta frekvensen okända leveran- törer förekom vid bruk av centralstimulan- tia (nära hälften).7

2215. Sammanfattning

Samtliga här refererade studier rörande nar- kotikabruket i normalpopulationen gäller unga människor. Detta är utan tvivel en brist. Det är därför angeläget att dessa stu- dier snarast kompletteras med representa-

Tabell 2:35. Bruksfrekvensen bland narkotikabrukande värnpliktiga 1967 och 1968 (enl. Agrell

m. fl.).

1967

Frekvens antal

1 88 245 123 229

1 gång 2—4 gånger 5—10 gånger 11—50 gånger > 50 gånger

1968

procent antal procent

489 629 279 350 451

22,0 30,0 15,1 28,0

tiva intervjuundersökningar eller enkäter gällande alla skikt av befolkningen. Förslag härom framlägges i kapitel 16.

Eftersom det narkotikabruk som står i förgrunden för dagens diskussion främst gäller ungdomen (jfr t. ex. kap. 4 sid. 194) är dock de genomförda studierna av Vä- sentligt intresse. Som redan påpekats har de genomförts på skiftande sätt. Åldrar och social gruppering varierar också, likaså sät- tet att redovisa. De är därför inte utan vi- dare jämförbara. Vissa allrnänna slutsatser kan dock dragas.

För det första är det tydligt att bruket av narkotika numera fått en betydande ut— bredning inom ungdomspopulationerna i Sverige. I vissa studier har ända till 25 % av de tillfrågade åtminstone någon gång an- vänt narkotiska medel. Bruket är synbarli— gen mest utbrett i Stockholm, därnäst i andra storstäder och minst förekommande i mindre samhällen och på landsbygden. Möjligen har skett en viss utjämning, så att dels olikheterna mellan storstäderna inbör- des, dels mellan storstäder och mindre sam- hällen nu är mindre än tidigare (jfr t. ex. SIFO-undersökningen i tabell 2: 2 våren 1968 samt värnpliktsundersökningarna i ta- bell 2: 23 och 27 hösten 1967 resp. hösten 1968). Ännu våren 1967 var i skolenkäterna skillnaden mellan Stockholm och Göteborg (jfr sid. 26) påtagligt större än i värnplikts- undersökningen hösten 1968 (se tabell 2: 27). Alltjämt är dock narkotikabruket på lands- bygden väsentligt mindre utbrett än i stor- städerna, men det kan tänkas att en fortsatt utjämning är på väg.

För det andra har den rätt betydande olikheten mellan könen beträffande frekven— en av narkotikabrukare som den första un- dersökningen vid socialmedicinska institu- tionen i Stockholm hösten 1966 visade (jfr tabell 2: 1) i det närmaste utjämnats. I skol- enkäterna 1967 visade pojkarna alltjämt nå- got högre frekvens än flickorna, men olik— heten var ganska måttlig både vad tillfälligt och upprepat bruk beträffar (jfr t. ex. ta- bell 2: 9 och 11 samt diskussionen sid. 26). Även i SIFO-undersökningen våren 1968 visade dock männen alltjämt en något högre

frekvens. Anmärkningsvärt är dock att vid svårare missbruk föreligger mycket små skillnader i frekvens mellan könen. I vissa skolenkäter påträffades t. ex. flera flickor än pojkar som använt centralstimulerande medel (jfr tabell 2: 10 och 14). Intravenöst injicerande var i regel vanligare bland poj- karna (se t. ex. tabell 2: 17): bland studen- terna påträffades dock bara kvinnliga »si- lare» (sid. 34 och 35). LSD var i alla sam- manställningar mest förekommande bland pojkarna, medan opium- och morfinbruket visade skiftande förhållanden och relativt små olikheter mellan könen (tabell 2: 10, 14 och 22). Dessa förhållanden har kommente- rats ovan sid. 36 och förmodats vara selek- tionsfenomen.

För det tredje är det tydligt att erfaren- heten av narkotika ökat under de år som observationerna täcker. I Stockholm har genomförts en serie av studier mellan 1966 och 1968. Hösten 1966 framgick av social- medicinska institutionens intervjuundersök- ning att omkring 8 % av l6—24-åringarna använt narkotika (se sid. 22). Skolenkäten våren 1967 visade att ca 20 % av 16—17- åringarna använt narkotika (tabell 9). I SIFO-undersökningen våren 1968 fanns 11 % narkotikabrukare, men i denna inter- vjuundersökning utgjorde lZ—lS-åringarna över 1/4. Värnpliktsundersökningarna slut- ligen visade en tydlig ökning mellan hösten 1967 och hösten 1968 (se tabell 2: 34).

Att märka är dock att denna ökning i första hand måste tillskrivas cannabisbru— ket. Som tidigare påpekats torde bruket här- av ha spritts så småningom under några år utan att egentligen ha uppmärksammats tills det 1966 kom i förgrunden såväl för upp— märksamheten som i debatten och upplevde en skenbart plötslig hausse. Sedermera har cannabisbruket av de utförda undersökning- arna att döma (jfr t. ex. tabell 2: 34) fort— satt att öka. Huruvida ökningen är i av- tagande eller numera rent av upphört kan inte utläsas av våra undersökningar, där de sista observationerna avser hösten 1968.&

Huruvida det skett en fortsatt ökning också av andra missbruksformer, central- stimulantia, speciellt i form av injektioner,

LSD och opium är svårare att säga. I den första rapporten i Stockholm hösten 1966 var missbruket av centralstimulantia inte särskilt framträdande. Ungefär 1 % av männen hade dock använt sig av intra- venösa injektioner (sid. 19). I skolenkä- ten hösten 1967 hade 1,2 % av pojkarna och 2 % av flickorna använt centralstimu- lantia (vilket kan framräknas ur tabell 2: 10), medan 0,6 % »silat» sista månaden. Det är omöjligt att tala om förändring i någon viss riktning. I Göteborg visade de dagliga bru- karna en nedgång i antal mellan våren 1967 och Våren 1968 (se tabell 2: 13) — det är dock inte tal om vilka medel som använts. [ värnpliktsundersökningarna befanns att oralt bruk liksom intravenösa injektioner minskat i frekvens mellan hösten 1967 och hösten 1968 (se tabell 2: 34). Man stödde sig dock härvid på det kliniska begreppet >>in— jicerare», medan det antal som »silat» nå- gon gång var högre. 2,8 % sådana fall 1968 var väsentligt flera än i intervjuundersök— ningen 1966 som använde samma defini- tion. Däremot kan det inte jämföras med skolenkäten 1967, där antalet »silare» en- dast avsåg sådana som »silat» sista måna— den. Det är således vanskligt att uttala sig. Det troligaste synes vara att en tidigare ök— ning av det intravenösa missbruket numera — av värnpliktsundersökningarna att döma — förbytts till en viss nedgång.

Även bruket av opium och LSD förmoda- des ha nedgått i värnpliktsundersökningarna, men uppgifterna härom är svårtolkade (sid. 43). Inte heller skolenkäterna ger säkra be- sked om utvecklingstrenderrta härvidlag. Det är genomgående fråga om låga frekvenstal (se t. ex. tabellerna 2: 15 och 16). Skolche- fernas rapporter (vilkas relevans dock är dis- kutabel) talar snarast för oförändrat läge beträffande centralstimulantia och en bety- dande nedgång i användningen av LSD, som visade sin högsta frekvens hösten 1967 (se tabell 2: 21). I gengäld rapporterades de första fallen av opiumbruk så sent som hös- ten 1968.

Sammanfattningsvis kan sägas att den iakttagna ökningen av narkotikabruket un-

der observationsperioden helt kan tillskrivas ökad användning av cannabis, att den tidi- gare ökningen i bruket av centralstimule— rande medel möjligen förbytts till en viss nedgång samt att vissa tecken tyder på att LSD-fallen avtagit. Det ökade antalet polis- beslag av LSD under 1969 kan dock tyda på en förnyad uppgång av antalet LSD- missbrukare. Om utvecklingen av opium— bruket ger undersökningarna av normal- populationen inga säkra ledtrådar. Att mär- ka är dock iakttagelsen i värnpliktsunder— sökningarna (jfr tabell 2: 35) att antalet ungdomar med högre frekvens narkotika- bruk ökat märkbart mellan hösten 1967 och 1968 i Stockholm. Detta kan som påpekats bero på att cannabishaussen nu varat längre tid. Det kan dock också bero på att det uppstått en selektion av svårare missbru— kare som fortsätter i missbruk och dit ytter— ligare personer långsamt sedirnenterar. Vi återkommer härtill längre fram (se sid. 74).

Slutligen visar alla dessa enkäter och in- tervjuer att narkotikabruket i Sverige i stor utsträckning är ett engångsbruk eller mera tillfälligt bruk (se t. ex. tabell 2: l, 9, 24, 33 etc.), men också att det finns betydande grupper som använder narkotika upprepade gånger. Detta gäller inte minst centralstimu- lantia, LSD och Opium (se t. ex. tabell 2: 15 och 33). Även om antalet brukare av sådana medel är färre än cannabisbrukarna och endast uppgår till en eller annan procent av hela populationen är deras antal dock till- räckligt för att inge allvarliga bekymmer. Det är också främst dessa som uppger sig ha fått behov av narkotika (jfr sid. 42).

2.2.2 Sjukvårdspopulationen

I vårt första betänkande (SOU 1967:25) redovisades dels en enkät till sjukhusen i landet angående beläggningen av missbru- kare den 5 oktober 1966, dels en samman- ställning av alla fall som vårdats under dia- gnosen abusus alii (dvs. missbruk av andra medel än alkohol i WHO:s nomenklatur) under åren 1962, 1963 och 1964. Båda des- sa undersökningar har fortsatts. Det gjordes en ny sjukhusenkät 3 april 1968, och abusus

alii-statistiken för åren 1965, 1966 och _ preliminärt — 1967 bearbetades. Båda un- dersökningarna belyser bl. a. utvecklings- trenderna (SOU 1969: 53, sid. 218 och 229).

2.221 Enkäten till sjukvårdsinrättningarna

Att enkäten denna gång förlades till våren i stället för till hösten som 1966 berodde på önskan att få med resultaten i slutbetänkan— det. Antalet fall torde därför inte kunna jämföras direkt. Bl. a. brukar det tillgäng- liga platsantalet alltid vara något lägre på hösten än på våren till följd av personal- situationen och andra omständigheter. Som exempel kan nämnas att i slutet av septem- ber 1966 var 11 % av platserna på lasaret- ten stängda, i början av april 1968 endast 5 %.

Att antalet fall ökat från 556 i oktober 1966 till 697 i april 1968 behöver därför inte i och för sig betyda någon verklig ök— ning av missbruksfallen. Att märka är dock att ökningen framför allt hänför sig till de psykiatriska klinikerna (från 81 till 149 fall) och i någon mån till de psykiatriska sjuk- husen (från 401 till 484), medan kroppssjuk- husens somatiska avdelningar och alkohol- kliniker inte visade nämnvärda förändringar av beläggningen. Särskilt den starka upp- gången vid de psykiatriska klinikerna kan inte enbart tillskrivas ett något större antal tillgängliga platser, utan måste ha att göra med ökad efterfrågan på klinisk behand- ling, möjligen också på någon vidgning av intagningsindikationerna.

Kvinnornas andel hade minskat något (från 39 % till 35 %), men det absoluta an- talet hade icke desto mindre ökat med ca 13 %. Åldersfördelningen visade endast smärre förskjutningar. På sjukhusen domi- nerade inte ungdomen som i de flesta andra material av missbrukare. Endast 7 % var under 20 år. Inte mindre än 61 % var över 30 år och 37 % hade fyllt 40 år. Kvinnorna visade en lätt förskjutning till lägre ålder än männen.

Den geografiska fördelningen visade små förändringar sedan 1966. Alltjämt stod Stockholm för den största delen. Det förelåg

t. o. rn. en lätt stegring från 21 % till 26 % av fallen. Uppsala Och Södermanlands län, som 1966 företedde påfallande höga siffror, redovisade nu betydligt lägre frekvenstal, dvs. mera i proportion till länens andel av populationen.

Socialgrupp III var alltjämt mest före- trädd och hade 1968 ökat från 45 % till 51 %. Antalet studerande hade också ökat något. Säkra jämförelser är dock inte möj- liga att företa då olikheter förelegat i kodi- fieringen.

Liksom i föregående undersökning var vidare ogifta och frånskilda starkt över— representerade, gifta underrepresenterade. Detta gäller nästan alla åldrar. För de ogifta var överrepresentationen (jfr SOU 1969: 00, sid. 00) starkast i 35—39-årsåldern, då det fanns 4 gånger så många ogifta i materialet som väntat. Bland 60-åringar och äldre före- låg däremot ingen nämnvärd överrepresen— tation av ogifta. De frånskilda visade en stegring på mellan 10 och 20 gånger de vän- tade frekvenserna i alla åldersgrupper utom i åldern 60 år och däröver. Detta mönster känns igen från andra studier av beteende- avvikelser. Det är alltid så att ogifta och särskilt frånskilda visar ökad frekvens av psykiska avvikelser, asocialitet, prostitution, alkoholism etc. Sammanhangen år kom- plexa. Bl. a. gifter sig personer med bete— endeavvikelser i mindre utsträckning än andra. I den mån de gifter sig, skiljer de sig betydligt oftare än andra.8 Huruvida äkten— skapet därutöver erbjuder en särskilt skyd- dad miljö i detta hänseende är mera ovisst. Det kan hända att det räcker med nyss- nämnda selektiva faktorer som förklaring.

Om det bortses från de 4 % som kom— binerat olika typer av preparat var den van- ligaste missbruksgruppen sömnmedel och andra rogivande preparat med 54 %. Där- näst kom användningen av centralstimulan- tia med 27 %, cannabis med 3 % och opia— ter med 2 %. I olikhet mot alla andra redo- visade material dominerade alltså i sjuk- husenkäten — liksom 1966 _ det klassiska missbruket av sömnmedel m. ut. Denna väl etablerade missbruksform är man sedan gammalt väl förtrogen med på sjukhusen.

Detta får inte tolkas så att denna missbruks— form också skulle dominera bland sådana missbrukare som är i behov av sjukhusvård. Men det visar å andra sidan att missbruk av sömnmedel m. m. också är en viktig före- teelse, som inte får glömmas bort i upp- ståndelsen kring cannabis och centralstimu- lantia. Att märka är dock att missbrukare av centralstimulantia ungefär fördubblat sin an- del av patientmaterialet sedan 1966.

År 1966 undersöktes inte fallens fördel- ning över landet. 1968 stod Stockholm för 32 % av cannabisfallen, 39 % av opiat- fallen, 40 % av centralstimulantiafallen men endast för 23 % av sömnmedelsfallen (inkluderande även rogivande medel). De sistnämnda var jämnare fördelade över lan- det än andra missbruksformer. Denna äldre missbruksform är sedan länge etablerad ock- så i övriga delar av landet, medan de andra missbruksformerna först drabbat Stockholm och sedan spritts över landet. Av de 38 LSD-missbrukarna hörde % hemma i Stockholm eller Göteborg.

Liksom 1966 var de olika missbruksfor- merna vidare utpräglat åldersbetingade. Cannabis och lösningsmedel användes mest av tonåringarna och visade i högre åldrar starkt sjunkande frekvens. Missbruk av opia- ter var ovanligt i tonåren och visade högst frekvens i 25—29-årså1dern. Centralstimu- lantia användes av närmare % såväl i ton- åren som upp till 30-årsåldern men var högst ovanligt efter fyllda 50 år. Sömnmedel och rogivande preparat användes sällan i tonåren men ökade sedan i frekvens vid stigande ålder tills de efter fyllda 50 år användes av ca 95 % av missbrukarna.

Beträffande olika befolkningsgrupper kan det noteras att missbruk av centralstimulan- tia och sömnmedel m. m. visade helt skiljak- tig fördelning. Vid missbruk av centralstimu- lantia förekom hemmafruar endast i 2 %, vid Sömnmedelsmissbruk däremot i 14 %. Av 67 hemmafruar var inte mindre än 79 % sömnmedelsfall. Det fanns också flera fall i socialgrupp I och II av sömnmedelsmiss- bruk än av missbruk av centralstimulantia (23,6 % resp. 14,3 % — differens 9,3 i 3,3 %). Betydligt flera studerande använde

centralstimulantia än sömnmedel. Det sena- re sammanhänger naturligtvis med åldern. Olikheten i socialgruppsfördelning är emel- lertid intressant och visar — i likhet med åt- skilliga andra förhållanden — att de olika missbruksformerna delvis är betingade av sociala faktorer. I stort sett samma olikheter mellan olika socialgrupper framkom i enkä— ten 1966.

1966 hade 14 % tagit medlet genom in- jektioner, 1968 hade denna siffra ökat till 25 %. Injektioner var som väntat vanligast i de yngre åldersgrupperna, i 40—49-års- åldern hade endast 8 % injicerat, efter fyllda 50 är endast enstaka. Inhalation var också koncentrerat till de lägre åldersgrupperna. Några fall av inhalation påträffades dock även bland 30—39-åringarna och t. o. m. bland äldre, vilket kan vara värt att notera, eftersom inhalation i regel betraktats som en utpräglad tonårsföreteelse.

Att märka är slutligen att vid missbruk av sömnmedel m. rn. förekom i 51 % av fallen också kontinuerligt alkoholmissbruk. Motsvarande vid missbruk av centralstimu— lantia var 35 %. Bland sömnmedelsmiss- brukarna på sjukhus fanns alltså en ganska stor kategori som var alkoholiserad och som numera övergått till blandmissbruk med till- blandning av sedativa och andra lugnande medel till alkohol eller öl.

Som sammanfattning kan sägas att sjuk- huspanoramat i stort visade samma drag som vid 1966 års enkät. Ogifta och från- skilda var starkt överrepresenterade bland missbrukarna. Centralstimulantia, cannabis, inhalation och i någon mån LSD var van- ligast förekommande bland de yngre ålders- grupperna, missbruk av sömnmedel m. m. däremot bland de äldre, ofta hos alkohol- missbrukare eller tillsammans med alkohol. Sömnmedelsmissbrukarna tillhörde dock of— tare än missbrukarna av centralstimulantia högre socialgrupper. Antalet injicerande missbrukare hade ökat, vilket måste be- traktas som en väsentlig omständighet.

Tabell 2:36. Åldersfördelningen bland personer vårdade för abusus alii vid mentalsjukhus eller psykiatriska kliniker 1962—1967 (i procent).

1962 n = 272

1963

Ålder 11 = 214

1966 n=7m

1967 n=%5

1964 n = 275

1965 n= 604

_D m—u ö—D M—M S—W w—w m—w &—

Salmp

2.222 Statistiken rörande abusus alii

I första betänkandet redovisades en sam— manställning av alla fall som vårdats under diagnosen abusus alii på mentalsjukhus eller psykiatriska kliniker under åren 1962—1964. En förnyad sådan sammanställning för åren 1965—1967 återfinns i SOU 1969: 53, sid. 218.

Diagnosen abusus alii förekom som hu- vuddiagnOS under åren 1965—1967 hos resp. 828, 1 149 och 2 476 intagna. Om även fall med bidiagnosen abusus alii medtogs, upp— gick antalet intagna under dessa år till 1 614, 2 206 samt 5 233. Den starkt ökade intagningen behöver inte uteslutande bero på en faktisk ökning av antalet drogmiss- brukare. Troligen har diagnosen abusus alii kommit att sättas oftare än förr — särskilt som andra- eller tredjediagnos — på grund av den ökade uppmärksamhet som under senare år ägnats missbruk och narkomani.

Då många patienter vårdats ett flertal gånger på sjukhus under denna diagnos, motsvaras antalet intagningar av ett betydligt färre antal vårdade personer. Det förtjänar påpekas att varje sjukhusvårdad missbruks- patient under ett år vårdas i medeltal 5 gånger på sjukhus för missbruk, varav detta rubricerats som huvuddiagnos 3 gånger. All- deles oavsett att omhändertagandet på sjuk- hus i ett akut intoxikationsskede innebär en stor hjälp för missbrukaren, ter sig dock en så utformad vård som föga rationell från medicinsk och social synpunkt. Om man jämför med abusus alii-rapporten i det förs-

».

somwllxnowxl

».

b—lh—lk—Ab—A ».

HHNHHh—l xlUlH—rNNDO

__-

».

OONLIIFOh—MNIO qmncpewa

100,0 100,0

ta betänkandet, visar det sig att under åren 1962—1967 har antalet för abusus alii vår- dade personer ökat oavbrutet (se tabell 2: 36).

Åldersfördelningen har samtidigt förskju- tits så att de yngre åldersgrupperna kommit att utgöra en allt större andel. Detta hind- rar inte att samtliga åldersgrupper i abso- luta tal ökat. Men medan åldersgrupperna över 40 år ungefär fördubblats har åldrarna upp till 25 år tiofaldigats och 25—40-åringar— na ungefär femdubblats. Mellan 1962 och 1967 skedde samtidigt en relativ ökning av andelen förstagångsintagna från 37 % till 45 %.

Liksom i redovisningen av föregående abusus alii-statistik stod storstäderna för omkring hälften av alla fallen trots att deras befolkningsunderlag utgör knappa 20 % av Sveriges folkmängd.

Även i denna studie visade det sig att i den yngsta åldersgruppen — under 20 år — var antalet gifta överrepresenterade bland missbrukarna i jämförelse med totalpopula— tionen. I alla följande åldersgrupper upp till 60-årsåldern var däremot de gifta avsevärt underrepresenterade. Från 20 år och upp till 50—60-årsåldern var ogifta och framför allt förut gifta avsevärt överrepresenterade. Detta tycks visa att narkotikamissbruket — i varje fall om man utgår från ett psykiatriskt sjukhusmaterial — skulle vara särskilt van— ligt bland sådana som gifter sig tidigt, som skiljer sig och som förblir ogifta, alltså bland personer vilkas beteende avviker från det

vanliga mönstret. Detta är dock det vanliga mönstret för psykiskt sjuka över huvud ta- get.8 Huruvida missbrukarna bland dessa vi- sar ännu extremare förhållanden i detta av- seende än andra psykiskt sjuka kan denna undersökning alltså icke ge besked om.

2.2.2.3 Sammanfattning

Både sjukhusenkäten och statistiken beträf- fande abusus alii visar att på sjukhus vår- dade missbrukare har en annan samman- sättning än vad som framgått av tidigare redovisade populationsundersökningar. Ef- tersom populationsstudierna främst gällt ungdomsgrupperna finns det helt naturligt flera äldre i sjukhusmaterialen. Det före- kommer därför också andra missbruksfor- mer än dem vi mött bland de unga, främst missbruk av sömnmedel och lugnande me- del. Men samtidigt är det tydligt att unga missbrukare i stigande utsträckning också börjar tas in för vård, och att därför främst sjuka som använt centralstimulantia oralt eller i injektion blivit allt vanligare också på sjukhusen. Sjukhusklientelet hål- ler alltså långsamt på att omstruktureras. Alltjämt utgör dock de äldre sömnmedels- missbrukama en försvarlig andel och abso- lut sett är de t.o.m. i långsamt stigande, ett faktum som inte får negligeras när nu de ungas narkotikabruk har blivit föremål för allmän uppmärksamhet.

2.2.3 Socialvårdspopulationen

I första betänkandet redovisades en del ma— terial som belyste de problem som den öka- .de användningen av narkotika medfört för en del av de socialt handikappade personer som socialvården har att stödja och hjälpa. Vi har ansett det angeläget att följa upp och komplettera dessa undersökningar i oli- ka avseenden. Framför allt har det varit viktigt att studera huruvida någon föränd- ring av missbruksmönstret inom socialvårds- populationerna ägt rum under de två år som förflutit sedan dessa rapporter.

Socialnämnden i olika kommuner torde vara det av de traditionella socialvårdsorga- nen som hittills minst känt av trycket från det tilltagande bruket av narkotika och and- ra droger bland socialt handikappade. Bland åldringar _ den i viss mån >>tyngsta>> grup— pen inom socialnämndens verksamhet — har intet speciellt försports om ökad användning av narkotiska preparat. Som framgår av föregående avsnitt är i stället sömnmedel och andra sedativa alltjämt de viktigaste missbruksmedlen bland äldre. Den ökade användningen av sådana medel — se kapi- tel 3 — har dock hitintills inte medfört så- dana problem att det märkbart inverkat på socialnämndernas verksamhet bland äldre människor.

Bland de något yngre inom den öppna socialvården samt i olika former omhänder- tagna har dock narkotikabruket medfört att förhållandena komplicerats i olika avseen- den, i varje fall i de större kommunerna. Som exempel må nämnas att antalet hjälp— sökande narkotikamissbrukare vid social— byråerna i Stockholm ökat kraftigt under senare år. År 1965 uppgick antalet sådana ärenden vid socialbyråerna till ca 180, två år senare hade de fördubblats till i runt tal 350 fall.9 En noggrannare undersökning skulle säkerligen, förmodas det, ha givit än- nu större tal. Situationen angavs i augusti 1968 som ytterst besvärande, varför antalet narkotikamissbrukare torde ha ökat ytter- ligare. Då sådana ärenden många gånger är långt utdragna i tiden och ställer stora krav på uppföljningen pressar de hårt på perso- nalresurserna. Även på socialläkarexpedi- tionerna i Stockholm har antalet narkotika- missbrukare bland patienterna ökat mar- kant, vilket medfört allvarliga svårigheter för socialläkarna att fullgöra sina huvud- uppgifter — att delta i det förebyggande och rehabiliterande socialhjälpsarbetet. Särskilt verksamheten vid upptagningshemmet för bostadslösa kvinnor i Stockholm har blivit hårt ansträngd med anledning av det stora antal gäster med narkotikabesvär som nu- mera vistas på hemmet. Vid specialbyrån för

bostadslösa män dominerar alkoholmissbru- ket bland klientelet, men ett icke obetydligt antal drogmissbrukare förekommer också bland dessa socialt hjälpbehövande. Det har iakttagits fall som från svårt alkoholmiss- bruk övergått till lika svårt drogmissbruk. Ett Visst blandmissbruk förekommer sedan lång tid tillbaka bland de äldre patienterna, som ofta blandar sömnmedel eller lugnande medel i öl för att därmed fördjupa ruset. Flertalet blandmissbrukare finns inom det yngre klientelet. Här finner man ofta am- fetaminmissbrukare och en del morfinis- ter."?

Ett annat exempel kan lämnas från Malmö, där socialförvaltningen funnit att antalet missbrukare ökat mellan 1966 och 1968. Vid en inventering på socialbyråerna i april—juni 1968 visade det sig att drygt 150 narkotikamissbrukare var aktuella in— om öppen vård. Ca 100 av dessa var vis- serligen under 21 år och berörde således i första hand barnavårdsnämnderna. Ett 50- tal var dock äldre, ett 30-tal över 30 år. Vad som ökat var särskilt användningen av cen- tralstimulantia, cannabis och LSD, medan lugnande medel, thinner och opium antingen minskade i omfattning eller var lika vanligt förekommande som tidigare.11

De nya bestämmelserna om uppsökande verksamhet i 1 och 6 åå socialhjälpslagen som trädde i kraft den 1 juli 1968 kommer med all sannolikhet att väsentligt vidga so- cialnämndernas befattning med drogmiss- brukare i framtiden. Vi återkommer härtill i kapitel 12.

2.2.3.2 Nykterhetsnämndens verksamhets— område

I vårt första betänkande refererades en in— ventering av antalet läkemedelsmissbrukare som socialstyrelsen låtit företa på vårdanstal— terna för alkoholmissbrukare den 10 juni 1966. Det befanns att på de statliga anstal- terna kunde 23 % även betecknas som läke- medelsmissbrukare, på de erkända anstal— terna 16 % Och på de enskilda anstalterna 11 %. Det missbruk som förekom var inte sällan av grov karaktär särskilt på de stat-

liga anstalterna.

Någon förnyad inventering av detta slag har ej bedömts vara nödvändig. Senare upp- gifter har väl bestyrkt att drogmissbruket ut- gör ett stigande problem inom sluten vård av alkoholmissbrukare. Enligt en mycket approximativ uppskattning av nykterhets- nämnden i Stockholm redovisad 1968 kan mellan 5 och 10 % av patienterna vid nämn— dens slutna vårdinstitutioner sägas vara drog- missbrukare. Sådant missbruk hade tidigare endast kunnat konstateras i begränsad eller sporadisk omfattning. Det torde ha börjat på allvar för ca 3—4 år sedan. Förmodligen har dessa andra missbruksmedel i många fall delvis kommit att användas som substi— tut för alkohol. Det händer numera att med— len smugglas in med bl. a. avvikningar från de erkända anstalterna och förtida utskriv- ningar från de enskilda anstalterna till följd. Drogmissbruket säges därför ha medfört en. hård belastning på de slutna anstalterna, vilka inte är inrättade för sådana patienter. Som en allvarlig komplikation har särskilt betraktats risken för att andra patienter dras med i missbruket.

Även förhållandena inom den öppna nyk— terhetsvården har förvärrats genom det till— tagande missbruket av narkotika. Den ] mars 1966 lät nykterhetsnämnden i Stock- holm företa en enkät om läget gällande dc- alkoholmissbrukare som då var aktuella hes nämnden för undersökning, övervakning el— ler annan vårdform, sammanlagt 5 511 per- soner. I de inkomna svaren redovisades konstaterat narkotikamissbruk i 181 fall samt 70 misstänkta fall, motsvarande 3,3 % resp. 1,3 %. Ca 2/3 av dessa var under 40 år. Dessa frekvenstal är visserligen inte särskilt höga, men enligt nykterhetsnämnden har narkotikabruket bland alkoholmissbrukarna tilltagit ytterligare de följande två åren, spe- ciellt inom det yngre klientelet.10

Av intresse i detta sammanhang är att även den medicinska vården av alkohol— missbrukare mångenstädes tvingats att ock- så ta itu med missbruk av narkotika. Vid Mariapolikliniken i Stockholm inrättades i, september 1966 en särskild ungdomsavdel— ning. Denna avdelning skulle ta emot alko—

holpåverkade ungdomar för avgiftning—akut- vård och ungdomar med alkoholproblem för poliklinisk behandling. Det visade sig snart att missbruket i många fall omfattade såväl alkohol som narkotika (växelbruk eller i vissa fall blandmissbruk). Narkotikaproble— met kom snart att ta en allt större del av re- surserna i anspråk, och 1967 rubricerades av de nyinskrivna patienterna 774 som al- koholmissbrukare, 379 som narkotikamiss- brukare och 21 som sniffare (se närmare rapporten från Mariapoliklinikens ungdoms— avdelning, SOU 1969:53 sid. 485. År 1968 besöktes polikliniken av 2199 narkotika— missbrukare (återbesöken medräknade).

Det torde vara en allmän erfarenhet inom den medicinska nykterhetsvården att narko- tikamissbruk på detta sätt kommit att utgöra en allt markantare och besvärligare kom- plikation till alkoholmissbruket särskilt bland yngre.

2.2.3.3 Barnavårdsnämndens verksamhets- område

I det första betänkandet redovisades vissa uppgifter från barnavårdsnämnderna i Stock- holm och Göteborg samt från ungdoms— vårdsskolorna som belyste utvecklingen av narkotikamissbruket. Materialet har nu kompletterats och följts upp på olika sätt.

Våren 1968 tillställde kommittén vissa barnavårdsnämnder en skrivelse med begä- ran om uppgifter rörande bl.a. omfattning- en och förändringarna av bruket av narko- tika bland barn och ungdom. Enkäten till- ställdes dels de större städerna, dels några städer om vilka uppgifter om förekomst av narkotikaproblem förelåg. Svar inkom från 18 städer.

Vad omfattningen av narkotikabruket be- träffar, förelåg betydande skillnader mellan de olika städerna. Från Stockholm rappor- terades stark uppgång.12 Enligt komplette- rande uppgifter direkt från bamavårdsnämn- den i Stockholm har utvecklingen gestaltat sig enligt tabell 2: 37.

Stegringen synes fortsätta ytterligare. Första halvåret 1967 förekom sålunda 180, första halvåret 1968 262 fall. Under året

Tabell 2 : 37. Antalet nyanmälda narkotikamiss- brukare vid barnavårdsnämnden i Stockholm 1964—1969.

Antal nyanmälda År missbrukare

1964 40 1965 69 1966 137 1967 432 1968 536 1969 t.o.m. 31/10 564

1968 har som synes skett en ytterligare upp- gång av antalet ärenden av detta slag. Den ökning som i det första betänkandet blott kunde följas t.o.m. tredje kvartalet 1966 accentuerades således därefter mycket starkt.

I enkäten uppgav Göteborg att antalet missbrukare stadigt ökade, medan Malmö rapporterade någon ökning. 1 Karlstad före— kom 8 fall 1966 och 46 fall 1967. I Visby hade »under senaste året skett en väsentlig ökning». Även flertalet av övriga tillfrågade städer rapporterade ökning, men absolut sett rörde det sig om tämligen få fall. Av norr- landsstädema redovisade dock Kiruna intet fall, Luleå och Umeå endast vardera två. Av dessa fyra fall hade tre missbrukat narkotika i Stockholm och den fjärde på ungdoms— vårdsskola. Sundsvall och Östersund, som besvarade enkäten under oktober/november 1968, rapporterade dels >>en betydande ök- ning av missbrukare i åldern 15—19 år» (Sundsvall), dels ett utbrett läkemedelsmiss— bruk, som dock hittills inte givit så mycket besvär för barnavårdsnämnden (Östersund).

Ökningen var genomgående störst i de yngre åldersgrupperna. Det skedde också en förskjutning från cannabis till centralstimu— lantia. Flertalet nämnder var ense om att missbrukarna i stor utsträckning utgjordes av ungdomar med varierande symtom på so- ciala och emotionella anpassningsstörningar som kriminalitet eller annan asocialitet, prostitution, langning, skolsvårigheter, ar- betsoförmåga m.m. I flertalet fall hade fö- relegat även andra indikationer för ingri- pande än narkotikamissbruk. I Malmö an- gavs t. ex. att 20 % av de aktuella ungdo- marna enbart företett narkotikamissbruk,

SO % även andra beteendembbningar. Ett markant undantag utgjorde Ronneby, var- ifrån barnavårdsnämnden uppgav att be- träffande 20-talet ungdomar inblandade i en >>narkotikaliga» asocialitet av annat slag endast förekommit i ett fall och då efter att missbruket gått så långt att vederbörande behövt vård på sjukhus.

Trots det ökade narkotikamissbruket var dock de alkoholmissbrukande ungdomarna alltjämt flera. I Stockholm rapporterades t. ex. 1967 1103 alkoholmissbrukande och 432 narkotikamissbrukande ungdomar, i Jönköping 104 resp. 15, i Karlstad 152 resp. 46. En förskjutning av proportionerna mel- lan alkohol- resp. narkotikamissbruk är dock helt klar. Den vanliga tendensen är en klar ökning av narkotikafallen i förhållande till alkoholfallen. I Stockholm redovisades följande stigande andel av antalet narkotika- fall bland missbruksärendena:

Tabell2: 38. Procentuell andel narkotikafall bland samtliga missbruksärenden

År Pojkar Flickor Summa

1965 3 23 5 1966 5 31 9 1967 49 27

I Karlstad redovisades 1966 8 narkotika- ärenden mot 110 alkoholärenden, första halvåret 1968 däremot 17 narkotika- och 54 alkoholärenden. I Ronneby uppgavs att det var narkotikafallen som svarade för den stora stegringen. I Västerås ökade båda grupperna missbrukare, men narkotikamiss- brukarna mest. Däremot framkom inga iakt- tagelser om individuell övergång från alko— hol till narkotika. På vissa håll rapportera- des ökat blandmissbruk.

Det stigande antalet narkotikafall med- förde också ökad användning av tvångsåt- gärder. I Stockholm har omhändertaganden för samhällsvård och placeringar på ung- domsvårdsskola ökat under senare år. På samma sätt ökar också trycket på barna-

vårdsnämndernas olika organ. I Stockholm har ungdomshemmen en särskild rådgiv- ningscentral. Missbruksfrekvensen hos de på ungdomshemmen intagna ungdomarna har ökat oavbrutet. Huruvida detta i viss utsträckning sammanhänger med att unga narkotikamissbrukare i ökad utsträckning placeras just på ungdomshem låter sig dock ej avgöra. Även hos barnavårdsnämndens socialläkarcentral har antalet narkotikafall tilltagit. Den s.k. utesektionen med dess fältverksamhet av uppsökande karaktär har också haft en stark känning av det narko- tikaproblem som alltjämt tenderar att öka. Några avmattningstendenser i denna ökade trend har inte kunnat iakttagas. Anmärk- ningsvärt nog har däremot de fem öppna rådgivningscentralerna inom den psykiska barna- och ungdomsvården icke redovisat någon ökning av frekvensen narkotikafall, som för övrigt alltid varit relativt låg vid denna vårdform. De ungdomar som behand— las inom den psykiska barna- och ungdoms- vården har alltid varit starkt selekterade.

Att barnavårdsnämnderna också har att göra med ett svårt klientel framgår av ne— danstående tabell över de narkotiska medel som använts av ungdomar vilkas ärende handlagts vid barnavårdsnämnden i Stock- holm:

Tabell 2 : 39. Missbruksmedlen bland narkotika- missbrukande ungdomar anmälda till barna- vårdsnämnden i Stockholm april—december 1967.

Antal fall i procent

Medel n = 244

Cannabis 5 Centralstimulantia 7 Opium 4, LSD 4, 0 5 0, 1 Morfin Ej känt

9

Som synes hade nära 3/4 använt central— stimulantia och 9 % opium, morfin eller LSD, vilket som framgår av det föregående vida överstiger alla kända frekvenstal inom de normala ungdomspopulationerna.12 I en annan statistik från Stockholm avseende ungdomar som under tiden 1/7 1965—1/7

1966 tagits i behandling för narkotikamiss— bruk i Stockholm (vid kliniker, polikliniker, ungdomshem, barnavårdsnämnd, hos social- läkare m.m., sammanlagt 169 fall) erhölls ännu mera uppseendeväckande data beträf- fande missbruksmönstret. Inte mindre än 94 % av pojkarna och 77 % av flickorna hade sålunda injicerat narkotika. I materia- let fanns något flera pojkar än flickor. Av pojkarna hade ingen börjat före lS-årsål— dem, de flesta i åldern 18—19 år, medan bland flickorna påträffades även 14-åringar, och 16—17-åringarna visade den högsta fre- kvensen.13

Ungdomsvårdsskolorna förtjänar en sär- skild framställning. I vårt första betänkande redovisades ett par enkäter från socialstyrel- sen om läkemedelsbruket bland ungdoms- vårdsskoleeleverna i juni 1965 resp. 1966. Det kunde iakttagas en tydlig ökning mel— lan dessa båda tidpunkter. I juni 1966 var 6,1 % av pojkarna och 23,0 % av flickorna vid ungdomsvårdsskolorna läkemedelsmiss- brukare. Den olika frekvensen bland pojkar och flickor förklarades med selektiva fak- torer samt skillnader i intagningsindikatio- ner mellan pojkar och flickor.

Sedan denna undersökning företogs har drogmissbruket bland ungdomsvårdsskole- eleverna ökat så starkt att vissa ungdoms- vårdsskolor avdelats företrädesvis för miss- brukare (främst Råby och Ryagården). Även på andra ungdomsvårdsskolor utgör dock narkotikamissbruk bland de intagna ett svårt problem. För att få en uppfattning om stor- leksordningen har ledamoten i kommitténs preventionsgrupp Dick Blomberg, som är rektor vid Lövsta ungdomsvårdsskola, stude- rat läget på narkotikafronten vid fem från narkotikasynpunkt inte specialiserade ung- domsvårdsskolor. Rapporten har intagits i SOU 1969: 53, sid. 229.

Materialet omfattar 121 intervjuer med intagna elever i april—maj 1968. Permitte- rade, avvikna, häktade eller sjukhusplace- rade under intervjuperioden har inte kom- mit med; dessa fall kan misstänkas vara nå- got mera belastade än genomsnittet i fråga om narkotikamissbruk, varför rapporten torde ge en något för ljus bild av läget. En-

Sammanlagt befanns att 72 % rökt can- nabis, 46 % använt centralstimulantia oralt (knaprat) och 33 % vid något tillfälle injice— rat centralstimulantia. Endast var fjärde elev hade varken rökt cannabis eller använt centralstimulantia. Flertalet hade prövat mer än en missbruksform. Det vanligaste utvecklingsförloppet hade varit debut med cannabis, övergång till oralt missbruk, ofta jämsides med cannabis under en tid, och därefter intravenöst missbruk. Cannabis- debutanterna brukade övergå till oralt miss— bruk av centralstimulantia efter i genom— snitt 6 månader, och sedan brukade det dröja i genomsnitt ytterligare 7 månader in- nan man började injicera.

Konsumtionsfrekvensen växlade starkt. För ungefär % förelåg endast ett fåtal miss- brukstillfällen (upp till 5), ungefär lika vid de olika missbruksformerna. Åtskilliga kun- de dock betecknas som storförbrukare med över 100 missbrukstillfällen (cannabis i 35 %, centralstimulantia oralt i 16 %, in— travenöst i 38 %).

Även denna undersökning från för nar- kotikamissbrukare icke specialinrättade ungdomsvårdsskolor visade alltså mycket klart narkotikabrukets numera dominerande roll inom denna del av ungdomsvården. Hu- vudparten av de intagna hade prövat nar- kotika i en eller annan form. För en del rörde det sig om mer tillfälligt bruk och i liten omfattning, medan andra utbildat ett klart beroende. De elever som blivit starkt beroende av en missbruksform visade dess- utom en klar tendens att relativt snabbt övergå till svårare missbruksformer.

2.2.3.4 Sammanfattning

Genomgång av olika rapporter rörande nar— kotikaläget på socialvårdsfronten visar myc- ket klart att belastningen på ett flertal åt— gärdsområden ökat markant sedan föregå- ende betänkande sammanställdes. Delvis be- ror detta förmodligen på att myndigheter och allmänhet blivit mer uppmärksamma på problemet. Vidare har spridningen av can- nabis fortsatt. Det är även möjligt att miss-

Tabell 2:40. Intravenöst medicinmissbruk bland svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall bamavårdslagen) och införda till de centrala arrestavdelningama i Stockholm andra kvartalet 1965—1968 (enl. Bejerot”).

män

kvinnor

antal under- År sökta

därav med stickmärken i procent

antal under- sökta

därav med stickmärken i procent

824 1 004 1 401 1 303

1965 1966 1967 1968

bruket av centralstimulantia såväl oralt som intravenöst stigit bland de grupper som de olika socialvårdsorganen har att ta befatt- ning med. Särskilt bland hemlösa har alko- holmissbruket i stigande utsträckning kom- binerats med drogmissbruk. Vården av al- koholmissbrukare måste likaledes i allt hög- re grad ägna sig också åt drogproblemen såväl inom anstalterna som inom den öpp- na vården. Inom barnavårdsnämndema lan- det runt rapporteras, med vissa undantag, allt större svårigheter. I det svårast drabba- de Stockholm började uppgången av anta- let narkotikafall accentueras särskilt hösten 1966. Flertalet organ som handlägger ung- domsärenden har fått känningar därav. In- om ungdomsvårdsskolorna synes flertalet ungdomar numera ha erfarenhet av nar— kotiska medel, i stor utsträckning central- stimulantia. Trots att de svåraste fallen kon- centreras till särskilda skolor finns det åt- skilliga höggradiga missbrukare också på andra ungdomsvårdsskolor, en del alldeles tydligt beroende av sitt missbruk. Hos en del föreligger en klar tendens att övergå till allt svårare missbruksformer.

2.2.4 De s.k. asociala

I det första betänkandet publicerades dels en summarisk redogörelse för socialläkare N. Bejerots stickmärkesundersökningar av arrestanter i Stockholm, dels en enkät till landets polisdistrikt rörande påträffade fall av läkemedelsmissbruk eller olagligt förfa— rande med läkemedel. Bejerots undersök- ning har sedermera fortsatt och i förelig—

19,2 127 23,5 138 36,1 225 39,0 195

gande betänkande skall därför refereras en ny delrapport som visar utvecklingen under fyra år. Samtidigt har företagits en ny en- kät till polisdistrikten, som särskilt belyser förändringen av missbruksmönstret ute i lan- det under ett tvåårsintervall. Även de rap- porter om narkotikamissbruket inom krimi- nalvården som redovisades i det första be- tänkandet har följts upp av nya studier.

2.2.4.1 Stickmärkesundersökningen av ar- restanter

Denna undersökning presenterades utförligt i första betänkandet. Beträffande tillväga- gångssätt och metodik i övrigt hänvisas där- för dit. I en rapport i Läkartidningen i bör- jan av detta år har Bejerot redovisat erfaren- heterna när undersökningen nu kommit in på sitt fjärde år. Dittills hade omkring 30 000 arresterade undersökts beträffande före- komsten av injektionsmärken på armarna. Då en betydande del av klientelet återkom- mer omfattade besiktningarna totalt cirka 10 000 individer, varav en tredjedel företett objektiva tecken på intravenöst missbruk. Det gällde inte endast missbruk av central- stimulantia, i stigande utsträckning använ- des även barbiturater och andra psykofar- maka intravenöst av detta klientel. En sam- manställning av förekomsten av stickmär- ken bland de arresterade andra kvartalet un- der åren 1965—1968 lämnas i tabell 2: 40.14

Som synes var kvinnorna som väntat be- tydligt färre bland arrestanterna än män- nen. Att märka är emellertid att det bland de arresterade kvinnorna hela tiden fun-

nits betydligt flera missbrukare med iakt- tagbara stickmärken än bland männen. De gripna kvinnorna har alltså i betydligt högre grad än männen ägnat sig åt intravenöst missbruk. Eftersom asociala kvinnor utgör en betydligt extremare selektion i samhället än de långt flera asociala männen är detta inte särskilt överraskande. Bejerot påpekar att det är välkänt från utländska undersök- ningar att narkomaniserade kvinnor löper väsentligt lägre risk än narkomaniserade män att hamna hos polisen. Dessa kvinnor försörjer sig i stort sett på prostitution eller mer eller mindre långvarig samvaro med kriminellt aktiva män. Narkomaniserade kvinnor kommer därför ofta till polisen på ett senare stadium i sin missbrukskarriär och är därför också i regel psykiskt och so- cialt mera nedgångna vid omhändertagan— det än männen.

En annan viktig omständighet är den oav- brutna ökningen av andelen intravenösa drogmissbrukare bland de arresterade så- väl bland männen som kvinnorna. Detta framgår såväl av översiktsdiagrammet i fi- gur 2: 3 som av åldersdiagrammet i figur 2: 4. Under dessa få observationsår har an- delen nästan fördubblats, och eftersom an- talet arresterade också ökat (med undantag för 1968) utgör ökningen i absoluta tal unge- fär en tredubbling. Man kan naturligtvis fråga om denna stegring kan sammanhänga med ökad tendens hos polisen att ingripa särskilt mot narkotikamissbrukare. Det finns intet speciellt som talar härför. Under obser- vationstiden erhöll polisen ingen nämnvärd resursökning för att ta itu med narkotika- frågan, inte heller företogs någon omdispo- nering av tillgängliga resurser med hänsyn därtill. Ökningen är också så betydande att den knappast till någon väsentlig del kan tillskrivas sådana omständigheter.

Av intresse är att stegringstakten förefal- ler ha varit något lägre mellan 1967 och 1968 än tidigare. Det absoluta antalet fall var i stort sett oförändrat (fig. 2: 4), vilket dock kan bero på att något färre personer infördes till arrestlokalerna 1968 än 1967. Men även den procentuella ökningen visade en avmattning, särskilt tydligt för männen.

Detta kan vara ett tecken på att spridnings- takten håller på att avta beträffande bruket av narkotika bland asociala grupper. Det kan också vara ett mättningsfenomen. Det finns naturligtvis en grupp som saknar för- utsättningar för att bli drogmissbrukare, och när kurvan över missbrukets utbredning nått en viss nivå stiger den därför inte vidare. Figur 2: 5 och 6 tyder också på att ökningen varit måttligast i åldrar med särskilt hög missbruksfrekvens även tidigare. Den näs- tan oavbrutna breddningen i åldersgrupper- na är en mycket viktig iakttagelse.

1965 var åldersdistributionen ganska snäv, och det var ovanligt med missbruk i åldrar- na under 20 år och över 40 år. Den följan- de ökningen har gällt alla åldrar men varit högst just bland yngre och äldre, där man kunnat notera en tiodubbling sedan 1965. Först 1968 kunde registreras en viss nedgång av denna missbruksform bland personer över 40 år. Bejerot förmodar att anledning- en till denna nedgång kan vara att en del gamla alkoholister, som prövade de nya missbruksformerna under inflytande av den stora publiciteten kring centralstimulantia, nu återgått till sin ursprungliga missbruks- form.

Medan antalet utlänningar var ytterst få bland de intravenösa missbrukarna under stickmärkesundersökningens första år (jfr SOU 1967: 25), har de nu blivit något van- ligare. Andra kvartalet 1968 diagnostisera- des 22 utlänningar, alltså endast drygt 1 %, som missbrukare av intravenös typ.

2.2.4.2 Enkäten till polisdistrikten

Den enkät till landets polisdistrikt som före- togs 1—30 juni 1966 och refererades i det första betänkandet upprepades för samma tidsperiod 1968. Den ingår i SOU 1969: 53, sid. 247, till vilken kan hänvisas för alla de- taljer. Framställningen i det följande tar framför allt fasta på de avvikelser i miss- bruksbilden som synes ha ägt rum mellan 1966 och 1968.

Först bör dock understrykas att uppgifter från polisdistrikten är en ganska bristfällig källa om man vill ha en tillförlitlig bild av

Fig. 2:3. Diagnostiserade fall av intravenöst giftmiss— bruk bland stockholrnspolisens arrestanter andra kvartalet 1965—68, svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall bamavårdslagen); män och kvinnor, totalantal och procentuell andel av samtliga undersökta. N. Bejerot, Läkartidningen 66:784, 1969.

Fig. 2:4. Intravenöst giftmissbruk bland stock- holmspolisens arrestanter andra kvartalet 1965— 68, manliga svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall bamavårdslagen); missbrukamas procentuella andel av samtliga undersökta i olika åldersgrupper respektive undersökningsår. N. Bejerot, Läkartidningen 66:784, 1969.

90-24

_ _ 24.053 st:—% sw 3539 nu

ISGR l567 1958

Fig. 2:5. Intravenöst giftmissbruk bland stockholms- polisens arrestanter andra kvartalet 1965—1968, manliga svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall bamavårdslagen); missbrukarnas procentuella andel av samtliga undersökta i respektive åldersgrupp under observationsperioden. N. Bejerot, Läkartidningen 66:785, 1969.

KVINNOR

ISBS

l.

Fig. 2:6. Intravenöst giftmissbruk bland stockholmspolisens ar- restanter andra kvartalet 1965—68, svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall bamavårdslagen), män och kvinnor, missbrukarnas totalantal i olika åldersgrupper och deras procentuella andel av samtliga undersökta. N. Bejerot, Läkartidningen 66:785, 1969. 59

missbruksbilden över hela landet. För det första är de lämnade uppgifterna beroende på vilka regler som gäller för polisens ingri- pande. Som exempel må erinras om att in- nehav av cannabis eller centralstimulantia är olagligt och möjliggör ingripande. Inne- hav av sedativa eller lösningsmedel är där- emot icke olagligt Och kan inte isolerat mo- tivera ingripande från polisens sida.

För det andra måste svårhetsgraden ock- så spela en betydande roll. Medel som lätt leder till svårt missbruk med allvarliga so- ciala konsekvenser måste komma att bli överrepresenterade i jämförelse med medel där missbruket mindre ofta medför sociala komplikationer.

För det tredje måste polisens resurser och praxis också spela en viss roll för intensite- ten i dess ingripande. Mellan de båda un- dersökningstidpunkterna torde visserligen polisen knappast ha tillförts markant mera personal eller ökade resurser i övrigt. Under den nu pågående polisaktionen har emeller- tid polispersonalen och de allmänna resur- serna på detta område förstärkts väsentligt, vilket kan komma att påverka kommande statistik av detta slag.

För det fjärde är naturligtvis polisarbetet inte helt oberoende av den allmänna opinio- nen, massmedia o.dyl. Polisen aktiveras in- för sådana brottsliga beteenden som står i centrum för den allmänna debatten. Både vid undersökningstillfällena 1966 och 1968 pågick dock en livlig debatt om dessa frå— gor. Det är svårt att veta huruvida inrikt- ningen av den förda debatten kunnat påver- ka polisens aktivitet och om det medfört några skillnader mellan 1966 och 1968.

Inledningsvis kan noteras en ökning av antalet fall från 510 till 658, d.v.s. med 29 %. I bilagan redovisas 19 fall av miss- bruk som ej medtagits på grund av ofull—

ständiga uppgifter, för sen redovisning samt några självmord eller självmordsförsök. Om även dessa fall skulle ha medtagits, skulle ökningen av antalet fall från 1966 ha upp— gått till 33 %. Att märka är dock att var— ken 1966 eller 1968 preciserades vilka av rapporterade fall som polisen fått att göra med första gången i samband med narko- tikamissbruk. Hur stor frekvensen av så- dana »nya fall» varit är alltså icke känt. inte heller om det skett någon stegring av det slaget. Det framgår också av de inled- ningsvis framförda reservationerna att man bör vara försiktig med att tillskriva föränd- ringen av antalet fall för stor betydelse.

Av samtliga anmälda fall var 5,5 % ut- länningar, ungefär en fördubbling sedan 1966 (2,7 %). Somliga av dessa torde vara tillfälligt hitresta. Som ovan påpekats utgör utlänningarna i Bejerots material trots en viss ökning alltjämt en synnerligen blygsam del.

Anmärkningsvärt är att andelen kvinnor minskat från 28 % 1966 till 17 % 1968. Det är en betydande förändring. I själva verket har antalet kvinnor t.o.m. minskat absolut från 144 år 1966 till 111 år 1968, d. v. s. en nedgång med 23 %. Männen där- emot ökade samtidigt med nära 50 %. Detta synes stå i motsättning till Bejerots iaktta- gelser rörande stickmärkesklientelet. Så är emellertid ej förhållandet. Polisenkäten av- ser hela landet och omfattar även andra missbruksformer — t. ex. cannabis och lös- ningsmedel — medan Bejerots undersökning endast omfattar intravenöst missbruk i Stock- holm.

Även ålderssammansättningen hade änd- rats inte oväsentligt, som framgår av nedan— stående tablå över den procentuella fördel- ningen av missbruksfallen på olika ålders- grupper:

Tabell 2:41. Drogmissbrukare enligt enkät till landets polisdistrikt juni 1966 och 1968. Åldersför- delning i procent.

Juni månad är Antal fall —14 15—19 20—24 25—29 30—34 35—39

1966 1968

510 1,5 658 6,7

26,3

8,8 22,0 6,8

9,6 4,6

I 1966 års material var alltså 19 % av fallen under 20 år, 1968 däremot 40 %. Det är en ganska kraftig förskjutning, som inte heller kan vara en tillfällighet (differens 21,1 i2,5 %). I själva verket hade ung- domsgruppen under 20 år nästan tredubb- lats. Samtidigt hade antalet personer fyllda 35 år eller mera nedgått med nära 1/4.

Vad fördelningen över landet beträffar finner man att Stockholms andel minskat väsentligt. 1966 stod Stockholm för 50 % av fallen, 1968 för endast 27 %. Antalet stockholmsfall hade t. o. m. nedgått från 253 fall till 180, vilket onekligen överraskar. I Stockholm var bl.a. antalet ungdomar un- der 20 år anmärkningsvärt lågt, 23 %, mot 51 % i Göteborg och 46 % i övriga delar av landet. Att spridningen ökat i övriga de- lar av landet är däremot inte överraskande. Bland distrikt med ökad frekvens märktes Göteborg, Södermanlands län, Malmöhus län, Örebro län och Västerbottens län, me- dan t. ex. Jönköpings län visade lägre fre-

Ungefär hälften tillhörde socialgrupp III. De studerande utgjorde 29 %, vilket var be- tydligt mer än 1966; direkta jämförelser mellan de båda undersökningarna kan dock icke ske i denna del av tekniska skäl. Om man bortser från de studerande, avvek för- delningen på olika socialgrupper inte sär- skilt markant från den som kunde väntas med hänsyn till fördelningen i hela sam- hället.

Civilståndsfördelningen hade undergått endast smärre förskjutningar sedan 1966. En viss tendens till färre gifta och något flera ogifta kan dock påvisas. 1966 var t. ex. 66 % ogifta, 1968 76 %. Detta torde sammanhänga med den ökade proportionen ungdomar i 1968 års material.

Missbruksbilden har också i övrigt un- dergått vissa förändringar under de två åren. Fördelningen av olika missbruksmedel tedde sig på följande sätt:

Tabell 2: 42. Drogmissbrukare enligt enkät till landets polisdistrikt juni 1966 och 1968. Missbruks- medel i procent.

Juni månad Antal Canna- år fall bis LSD

Därav i procent

Opiater CS

Andra medel, okänt

Sedativa m. ll. Lösn.

1966 508 5,5 —— 4,9 1968 6 l 3 3

658 2 , 1,5 ,

Den höga frekvens »andra medel» resp. »okänt» år 1966 minskar tyvärr jämförbar— heten något. Icke desto mindre är det tyd- ligt att det mest markanta är den påtagliga ökningen cannabisbrukare bland de kate- gorier som polisen tagit befattning med. De ökade från 5,5 % år 1966 till 26 % 1968. Detta kan bero på två saker. För det första visar alla uppgifter (se t. ex. skolundersök- ningarna ovan) att det skedde en snabb ök- ning i bruket av cannabis särskilt hösten 1966 efter att den första polisenkäten ge- nomförts. För det andra är det sannolikt att det ökade cannabisbruket också fäst po- lisens uppmärksamhet vid cannabisinneha- varna på ett annat sätt än tidigare, så att man fått anledning skärpa åtgärderna mot

45,1 21,9 43,0 , 1,4

denna missbruksform. Att märka är att i Stockholm var ökningen av cannabisfallen inte lika markant som inom landet i övrigt (19 % mot 29 %).

Av intresse är vidare att medan det inte alls förekom några LSD—fall 1966 hade 1968 1,5 % av de gripna använt LSD. Fallen av— seende lösningsmedel hade också ökat i frekvens. Detta berodde på lokala anhop- ningar av fall i några få lån (t. ex. Värm- lands län). Redan i första betänkandet på— pekades att sniffning plötsligt brukar före- komma här och var och sedan försvinna igen nästan lika snabbt. Övriga missbruks- medel visade ungefär oförändrad frekvens. Den procentuella nedgången av centralsti- mulantia motsvarades av en absolut upp-

Tabell 2:43. Sambandet mellan vanemässighet och intagningssätt vid missbruk av central- stimulantia.

Intagningssätt

därav i procent

Till- fälligt

Uppgift saknas

Vane- mässigt

Injektion

Ej injektion

] 1 84 5 25 69 6

38 47 15 61 28 11

gång av antalet fall från 229 till 285. Att märka är dock att i Stockholm hade antalet centralstimulantiafall nedgått från 172 till 137. Även sömnmedel och lugnande medel visade en absolut uppgång från 147 till 169 fall, vilket är värt att notera; denna grupp av medel har i viss mån kommit i bakgrunden i den upprörda diskussionen kring central— stimulantia och cannabis. Som torde fram- gå av kapitel 3 gäller det även här ett miss- bruk med allvarliga konsekvenser. Som vän- tat användes dessa medel mest vid något hög- re ålder. Andelen sömnmedel och rogivande medel ökade kontinuerligt åldersgrupp för åldersgrupp och stod bland dem som fyllt 40 år för nära 2/3 av använda missbruksme- del. I 43 % av fallen användes dessa lugnan- de medel i samband med kontinuerligt alko- holmissbruk. Centralstimulantias andel öka- de till 25—29-årsåldern och minskade sedan. Liknande tendens kunde påvisas i 1966 års material. Eftersom användingen av central- stimulantia är jämförelsevis ny, kan denna fördelning komma att ändras. Kanske miss- brukare av centralstimulantia växer sig äld- re utan att fördenskull upphöra med miss- bruket. Det kan dock även hända att benä— genheten för missbruk tar sig olika former i olika åldrar. Cannabis var dominerande i tonåren med medianåldern vid 18 år. Lös- ningsmedlen användes ännu tidigare, 29 % av sniffama var under 15 år och 61 % mel- lan 15 och 19 år.

Antalet injicerande är av speciellt intres— se. Cirka 35 % hade injicerat, vilket pro- centuellt var något färre än 1966, men ab- solut innebar en lätt ökning av antalet. Över 80 % av dem som brukat centralsti-

mulantia hade använt injektioner och även flertalet av dem som använt opium, ett par av Sömnmedelsmissbrukarna och — överras- kande nog — ett par av dem som använt lös— ningsmedel. Liksom i 1966 års undersökning befanns antalet injicerande stiga oavbrutet till åldersgruppen 25—29 år då 2/3 hade inji- cerat, varefter frekvensen av sådana miss- brukare åter avtog.

I SOU 1969: 53 redovisas uppgifter om sambandet mellan vanemässighet och injek- tionsmissbruk, som är av betydande intresse och bör diskuteras även här. Som synes (ta— bell 2:43) var vanemässigt bruk betydligt vanligare bland dem som injicerade än bland >>knaprarna». Att övergå till injektion utgör därför ett på flera sätt mera avancerat sta- dium i missbrukarkarriären.

Ytterligare informationer om den föränd- rade narkotikamarknaden kan erhållas ge- nom sammanställningar rörande tullens och polisens ingripanden på området. Uppgifter härom kan återfinnas i kapitel 9 sid. 260 ff. Som synes har skett en oavbruten ökning av beslag och ingripanden av olika slag under redovisningsåren 1965—68.

2.2.4.3 Åklagare och domstolar

Juris kandidaterna H. Enroth och C. Måhl har gjort en sammanställning av åtalspröv— ningar i anledning av narkotikabrott be- gångna under år 1967 av ungdomar i 15—18 års ålder (SOU 1969: 53 sid. 511). Under- sökningen, som avsåg samtliga åtalspröv- ningar rörande brott som begåtts av ungdo- mar i denna ålder i landet, omfattade 208 personer och 217 åtalsprövningar. Omkring

1/3 av alla dessa åtalsprövningar gällde Stockholms stad och län och nära hälften storstadsområden (Stockholms stad och län, Göteborg och Malmö). I övrigt var sprid- ningen rätt ojämn. Tämligen höga procent- tal för vissa län berodde på avslöjade gäng.

Under observationsåret skedde en mar- kant stegring av antalet åtalsprövningar. Första halvåret förekom 88 prövningar, and- ra halvåret 129. Ökningen gällde framför allt storstäderna, i övrigt var mönstret ore- gelbundet.

Av samtliga fall gällde 12% kvinnor. Kvinnorna var yngre än männen, nära hälf- ten endast 15 år, medan nära hälften av männen hade fyllt 17 år. 4/5 av kvinnorna hade gripits i storstadsområdena, medan nå- got över hälften av männen gripits i andra län. Att märka är att 7 % av åtalspröv— ningarna gällde utländska medborgare, vil- ket är betydligt flera än i stickmärkesunder- sökningen och polisenkäten. Anledningen härtill är oklar.

Flertalet av de gripna som var föremål för åtalsprövning hade endast använt nar- kotika en kortare tid, enstaka längre tid, längst upp till fyra år. Då cannabis varit det mest använda preparatet både vid debu- ten (82 %) och vid fortsatt användning (87 %), måste narkotikadebuten delvis sät- tas i samband med uppblossandet av canna- bisbruket 1966, vilket inte har möjliggjort någon längre brukningstid. 7 % hade de- buterat med centralstimulantia, som sedan använts av cirka 20 %. Opiater hade i fort- sättningen använts av 8 %, LSD av 3 %. Att märka är — som framgått också av ovan refererade undersökningar — att det varit vanligare med användning av centralstimu- lantia och med intravenöst bruk bland flic- korna än bland pojkarna, trots att de förra varit yngre än de senare. Cirka hälften av de i materialet ingående personerna hade injicerat narkotika.

En undersökning av domstolarnas verk— samhet redovisas på annan plats i betänkan- det (se sid. 274). Antalet för narkotikabrott dömda individer uppgick 1954 till 6 i hela landet. 1960 hade antalet stigit till 102, 1964 till 236 och 1967 till 540. År 1968

dömdes inte mindre än 1 427 för narkotika- brott. De första åren dominerade Stockholm helt. Först 1964 förekom narkotikabrott i nämnvärd utsträckning på andra håll i lan- det, och 1968 fälldes endast omkring 30 % av domarna i narkotikamål i Stockholm. I början gällde det oftast befattning med cen— tralstimulantia, medan från 1964 cannabis— målen började bli allt talrikare, för att år 1968 komma i jämbredd med mål gällande centralstimulantia. De som tagit befattning med cannabispreparat tillhörde en yngre ål- dersgrupp än övriga narkotikabrukare.15

2.2.4.4 Kriminalvården

År 1966 begärde narkomanvårdskommittén uppgifter från kriminalvårdsstyrelsen röran— de antalet missbrukare inom kriminalvårds- klientelet. Den inventering, som då genom- fördes, avsåg förhållandena den 1 augusti 1966, baserades på anteckningar i behand- lingsjournaler och eljest kända förhållanden och gällde såväl anstaltsklientelet som fri- vårdsklientelet (se sid. 73—75 i kommitténs första betänkande). På initiativ av narko- manvårdskommittén upprepades denna in- ventering den 1 augusti 1968, d. V. 5. samma dag två år senare (se SOU 1969: 53 sid. 259 ff). Förekomsten av känt missbruk inom an— staltsklientelet framgår av tabell 2: 44. Där har även medtagits uppgifter från invente- ringen 1966. (Jfr sid. 367 ff.)

År 1966 redovisades 462 drogmissbrukare inom anstalterna, 1968 däremot 880, vilket motsvarade nära nog en fördubbling. Anta- let interner hade emellertid också ökat. Icke desto mindre hade frekvensen kända miss— brukare stigit från nära 11 % 1966 till över 20 % 1968. De högsta frekvenserna redo- visades alltjämt från kvinnoräjongen (62 %), interneringsräjongen (34 %), ungdomsrä- jongen (23 %) och östra räjongen (22 %). Även på Håga sjukhus fanns många miss- brukare, men dit förs ju bl. a. interner med psykiska vårdproblem. Anmärkningsvärt är att räjonger med tidigare lågt antal missbru— kare visat särskilt snabb ökning. Inom södra räjongen hade skett en ökning från 3 % till 14 % under dessa två år, inom inlands-

räjongen från 7 % till 19 %. Däremot har stegringen i norra och västra räjongema va- rit något måttligare.

Av särskilt intresse är att missbruket in- om anstalterna ökat mellan de två observa— tionstidpunkterna. År 1966 rapporterades

anstaltsmissbruk i 2 % av fallen, 1968 i 4 %. Med ett undantag har det kända an- staltsmissbruket ökat inom samtliga distrikt. Särskilt anmärkningsvärt är att inom distrik— tet för kvinnor rapporterades 1966 intet fall, 1968 över 40 %.

Tabell 2:44. Narkotikamissbrukare inom anstaltsklientelet 1/8 1966 och 1/8 1968.

Kända missbrukare missbrukare 1966 1968

Intagna

Räjong 1966 1968

Kända miss- Proc. missbr. br.inomanst. inom anstalt 1966 1968 1966 1968

Procent

1966 1968

Norra 380 366 32 Ostra 951 683 101 Västra 753 818 52 Södra 640 643 22 Inlands- 338 526 24 Internerings- 639 649 130 Ungdoms- 529 537 58 Kvinno- 60 63 27 Håga sjukhus 63 65 16

Summa 4353 4350 462

Inom frivårdsklientelet kan konstateras en motsvarande utveckling (tabell 2: 45). Det absoluta antalet missbrukare bland över- vakningsfallen hade nästan tredubblats. Då antalet övervakade blivit betydligt större motsvarar detta mer än en fördubbling av det procentuella antalet, från 3 % till 7 %. Högst var frekvensen missbrukare alltjämt i Stockholm med 16 %. Ökningen var sär- skilt stark i norra och västra räjongerna, där frekvensen missbrukare tidigare varit låg.

Utvecklingen inom frivårdsklientelet i Stockholm kan studeras ytterligare i tabell 2: 45. Ökningen drabbar alla distrikt utom interneringsdistriktet, som dock alltjämt Vi- sade den högsta frekvensen med 27 % miss- brukare. En undersökning av 229 långtids— permittenter från Hall under perioden den 1 april 1966—30 juni 1967, genomförd av Margareta Englund—Nilsson vid Krirninal— vetenskapliga institutet vid Stockholms uni- versitet, visade dock att över 1/3, eller 36 %, hade använt narkotika under permissio— nen.16 Ökningen var eljest starkast i södra distriktet för yngre, där 22 % av de över- vakade rubricerades som missbrukare.

Till detta kan fogas den kommentaren

45 151 94 87 100 219 125 39 20

880

12,3 8 22,1 24 42 11,5 1 18 12,3 2 17 19,0 3 14 33,7 46 33 23,3 14 23 61,9 0 27 30,8 4 8

20,2 98 190

... ».

o mm—oywoxooo

».

Abax-:>

u

_ rumpan.: & MCM—NIONN—N

bme—m—

Nåt—N sega

”Low f—

N OxONfOOON—

_.

att rapporterna såväl 1966 som 1968 varit baserade på handlingar och andra för per- sonalen tillgängliga uppgifter, inklusive na- turligtvis egna observationer. Systematiska samtal med vederbörande rörande narko- tika rn. m. har inte ägt rum. All sannolikhet talar för att inte så få missbrukare lyckats dölja sitt missbruk och sina relationer till andra missbrukare och att därför ovan re- dovisade frekvenstal är för låga. Detta tor- de särskilt gälla frivårdsklientelet. Inom an- stalterna kan man ofta ha bättre reda på sitt klientel, och utredningarna har inte säl- lan varit mer ingående. De övervakade — särskilt första gången dömda — har skydds- personalen inte alltid så väl reda på. Över- vakarnas egen kontakt är inte jämt vad den borde vara, skyddskonsulenterna får sum- mariska rapporter och kan ibland ej utläsa om drogmissbruk förekommit i samman- hanget. De lägre frekvenserna för frivårds- klientelet i jämförelse med anstaltsklientelet talar också härför. Hur omfattande det verk- liga missbruket inom kriminalvårdskliente- let kan vara ger därför redovisningar av det- ta slag begränsad upplysning om. Inte minst ovan redovisade stickmärkesundersökningar bland arrestanter talar för att det verkliga

Övervakningsfall

Räjong 1966 1968

Procent missbrukare 1966 1968

Kända missbrukare 1966 1968

2 559 4 880

2 309 4 492

Norra Ostra

endast stockholmsdistrikten Östra

exkl. stockholmsdistrikten Västra Södra Inlands-

] 872 2 193 3 774 3 557 2 659

4 663 4 042 3 001

23 130 355 670

47 141 26 187 59 174 67 142

Samtliga 18 663 21 338 577 1 444

Därtill kommer Skyddsvärnet med 400 övervakningsfall, varav ca 172 missbrukare.

missbruket bland de kriminella ligger på en betydligt högre nivå. Att märka är att arres- tanterna som population är mindre belastade än omhändertagna respektive övervakade inom kriminalvården. De senare borde där- för rimligtvis också förete högre belastning av drogmissbruk än de förra.

Att märka är vidare att inte ens jämförel- sen mellan 1966 och 1968 är helt invänd- ningsfri. Felkällorna kan synas vara desam- ma, och även om de absoluta frekvenserna torde vara för låga vid båda observations- tillfällena, borde den relativa förändringen, trenden dock kunna fångas in. Härtill kan invändas att läget på narkotikafronten änd- rats inte oväsentligt under denna tid. Det gjordes allmänt gällande att det skett en kontinuerlig ökning av narkotikamissbruket, debatten hade blivit allt livligare, kravet på åtgärder alltmer imperativt. Detta kan inte ha undgått att inrikta även kriminal- vårdspersonalens uppmärksamhet på narko-

tikaproblematiken på ett annat sätt än tidi- gare. Man har frågat härom mer än tidi— gare, lagt märke till förhållanden som vittnat om missbruk på ett mer observant sätt än förr. 1966 års rapportering torde även ha kunnat verka stimulerande i denna riktning. En del av den nu påvisade ökningen torde därför med all sannolikhet vara skenbar och endast beroende på sämre rapporteringsun- derlag 1966 än 1968. Det må dock påpekas att man på sina håll inom kriminalvården tidigt hade sin uppmärksamhet inriktad på frågan. Redan i början av 1960-talet be- traktade man t.ex. på Långholmen narko- tikaproblemet som betydande.

Trots dessa reservationer kan det knap- past betvivlas att en ökning av narkotika- missbruket inom kriminalvårdsklientelet ägt rum under dessa år. Muntliga förfrågningar som kriminalvårdsstyrelsen gjort omkring årsskiftet 1968/1969 hos kriminalvårdsdirek- törer, styresmän och läkare knutna till kri-

Tabell 2:46. Narkotikamissbrukare inom Stockholms skyddskonsulentdistrikt 1/8 1966 och 1/8 1968.

Övervakningsfall 1 966 1 968

missbrukare 1968

Procent 1966

Kända missbrukare 1966 1968

Norra för äldre Södra för äldre Norra förorterna Södra förorterna För internerade Norra för yngre Södra för yngre

665 1 082 928 675 195 348 599

4 492

843 1 323 981 773 218 248 494

Summa 4 880

91 156 100 116

59 39 109

670

10,8 11,8 10,2 15,0 27,1 15,7 22,1 13,7

».

..

U) NO:-48003

P' *,.)o. . xo "Nu-wow—No

minalvården bekräftar detta. Situationen sy- nes desutom ha försämrats ytterligare under hösten 1968. Andelen narkotikamissbrukare på kvinnofängelset i Hinseberg uppskattades ha ökat till 60 %. Enligt styresmännen vid ungdomsanstalten Mariefred skulle missbru- karna ungefär ha fördubblats under det andra halvåret 1968. På Roxtuna uppskat- tades antalet elever som mer kontinuerligt använt narkotika under kortare eller längre tid till inte mindre än 80 %. Styresmannen vid skyddstillsynsanstalten Asptuna utanför Stockholm angav att medan 28 % av klien— telet använt narkotika 1967, var siffran för 1968 uppe i 36 % (enligt årsredogörelse för 1968). Från Stångby i Lund har rapporte- rats att narkotika förekommit i bilden hos 11 av de sammanlagt 14 skyddstillsynsfall som var intagna på anstalten 9/1 1969. Pro— blemen syntes vara likartade på Lindome utanför Göteborg. Av skyddstillsynsanstal- terna var det endast Bergsåker i Sundsvall som kunde redovisa en relativt gynnsam si- tuation med ett fåtal missbrukare.17

I samband med inventeringen av antalet läkemedelsmissbrukare inom kriminalvården den 1 augusti 1968 besvarade styresmännen för fångvårdsanstalterna även frågan om vil- ka preparat som i huvudsak missbrukats. Den bild svaren ger är följande.

Preludin, ritalina eller andra centralsti- mulerande medel, som intagits antingen per os eller i intravenös injektion, har varit det vanligaste. Därnäst redovisas missbruk av barbiturater (Nembutal, Diminal m.fl.). Även missbruk av rogivande medel av typen Librium, Valium, Vesparax och motsvaran- de förekommer. Cannabismissbruk är ganska vanligt, men huvudsakligen bland det yngre klientelet. Slutligen förekommer missbruk av opium i ett fåtal fall samt missbruk av LSD och heroin i enstaka fall. Det intravenösa missbruket av centralstimulerande medel tycks framför allt vara vanligt i kvinno- räjongen och därnäst i interneringsräjongen och ungdomsräjongen, medan missbruk av lugnande medel och sömnmedel tycks vara vanligare inom normalräjongerna och vid de öppnare anstalterna. Även en etablerad preludinmissbrukare går dock under au-

staltstiden över till sömnmedel och avmag- ringsmedel som tikobes om han inte lyckas komma över andra och ur hans synpunkt bättre medel.

Styresmannen vid ungdomsanstalten Ma— riefred uppger att ungefär 1/3 av de intagna måste betecknas som missbrukare av cen- tralstimulerande medel, huvudsakligen in— travenösa missbrukare. Han uppger vidare att de flesta av de intagna har använt haschisch vid något eller några tillfällen. Missbruk av haschisch tycks enligt enkät- svaren förekomma även inom andra räjong- er, men inte i samma omfattning som inom ungdomsräjongen och vid skyddstillsynsan- stalterna, där haschischbrukarna är särskilt många.

Kriminalvårdsdirektören för södra rä- jongen säger i sin årsredogörelse för år 1968:

»— Bland såväl institutionernas som frivår- dens tjänstemän tycks det vara en allmän upp- fattning, att både haschischrökandet och in- jicerandet av centralstimulerande medel tillta- git på bägge vårdområdena, medan det förr relativt vanliga thinnersniffandet tydligen har avtagit.»

Enligt en sammanställning som redovisats i oktober 1966 från rättspsykiatriska klini- ken i Stockholm kunde 27 av de på kliniken intagna 66 patienterna betecknas som läke- medelsmissbrukare. Av dessa hade två miss- brukat läkemedel inom anstalt under 1966, den ene morfin och meprobamat, den andra preludin och barbiturater. Av de övriga ha- de enligt uppgifter som lämnats av dem själva eller som framgick av behandlings- joumalen två använt haschisch, två enbart barbiturika, en uteslutande morfin och Psy- koton, fjorton centralstimulantia, medan slutligen sju företett blandmissbruk av så- väl morfinpreparat som centralstimulantia.

Kriminalvårdsdirektören för kvinnorä- jongen lämnade i samband med enkätsvaret om antalet läkemedelsmissbrukare inom kvinnoanstalten Hinseberg den 1.8.1968 föl- jande uppgifter om de medel som missbru— kats:

Av 77 på anstalten intagna kvinnor beteck- nades 39 som missbrukare. Av dessa 39 miss- brukade 27 preludin eller ritalina eller båda, de flesta intravenöst; 1 missbrukade morfin, 1

opium, 1 LSD, 2 haschisch och 3 missbrukade såväl centralstimulantia som morfin. Fyra fall var oklara.

Det bör påpekas att enligt en nyligen verk- ställd inventering ca 80 % av de kvinnor som är intagna på fångvårdsanstalten Hinse- berg är gifta eller förlovade med män som är intagna eller har varit intagna vid fång- vårdsanstalter. Man torde kunna utgå från att kvinnornas missbruk speglar de miss- bruksformer som är vanliga bland de män med vilka de sammanbor under tider i fri- het.

I somliga anstalter för företrädesvis yng— re t.ex. skyddstillsynsanstalterna Lindome utanför Göteborg och Stångeby utanför Lund hade det framför allt gällt cannabis- rökning. På Asptuna däremot där antalet missbrukare ökat från 28 % 1967 till 36 % 1968 hade man huvudsakligen använt sig av injektioner av centralstimulantia, i ett par fall även LSD och opium. Skillnaderna tor- de delvis sammanhänga med varifrån de in- tagna rekryterats.

Även skyddskonsulenterna har besvarat frågan om vilka preparat som missbrukats. Svaren överensstämmer ganska väl med dem som lämnats från anstalterna. De medel, som anges är: preludin, ritalina och andra centralstimulerande medel; haschisch och marihuana; Valium, Librium, diemal, Ves- parax m. fl. En viss geografisk skillnad tycks dock föreligga. I östra delen av landet, fram- för allt i Stor-Stockholms område, är miss- bruket av centralstimulantia det vanligaste. I stor utsträckning är missbruket intravenöst. Skyddskonsulenten i Stockholms södra för— orters distrikt uppger: >>Ca 90 % uppskatt- ningsvis använder sig av amfetamin och ca 10 % av hasch (mest det yngre klientelet), någon enda heroin, morfin eller andra gifter sporadiskt tillsammans med bruk av am- fetaminer _». I södra och framför allt i väst- ra delen av landet, där frekvensen av läke- medelsmissbruk alltjämt är lägre, dominerar hasch-missbruket enligt uppgifter från flera skyddskonsulentdistrikt. Dessutom missbru- kas tabletter av de slag som läkare ordinerar. Skyddskonsulenten i Jönköping uppger t. ex.

följande: »Utöver ovan redovisade ( 20 st. narkotikamissbrukare bland 573 övervak- ningsfall) har vi ett flertal alkoholiserade klienter som i samband med spritförtäring tar tabletter av alla de slag i avsikt att för- stärka ruseffekten.»

2.2.4.5 Sammanfattning

Samtliga undersökningar rörande utveck- lingen av drogmissbruket bland socialt be— lastade personer visar att det under senare år har ägt rum en betydande ökning av be- lastningen på åtgärdsorganen. Visserligen kan det inte uteslutas att en del av den ob- serverade ökningen beror på den skärpta uppmärksamhet och aktivitet som numera ägnas drogmissbrukare. Av stickmärkesun— dersökningen att döma kan dessutom i varje fall i Stockholm en viss avmattning av ök- ningstendensen vara på väg. Ökningen gäl— ler båda könen och alla åldersgrupper. Sär- skilt anmärkningsvärd är breddningen av missbruket till även yngre och äldre grupper än de 20- och 30-åringar dit missbruket av centralstimulantia först var koncentrerat. Särskilt polisenkäten visar också att en ökad spridning av drogmissbruket äger rum över landet.

Missbruksbilden i övrigt har också änd- rats. Först och främst har cannabisbruket blivit allt vanligare, särskilt bland yngre ele- ment. På vissa kriminalvårdsanstalter synes cannabismissbrukama nu ha blivit vanligare än missbrukarna av centralstimulantia. På- fallande är dock konsumtionens brokighet. Inte minst från kriminalvårdens anstalter och frivård rapporteras alla slags missbruks- medel: sömnmedel och lugnande preparat, cannabis, intravenöst missbruk av central- stimulantia, då och då LSD samt i ett be- gränsat antal fall opium, morfin och t. o. m. heroin. Det senare är naturligtvis av särskilt intresse, eftersom det är ett av de mest an- vända missbruksmedlen i vissa andra länder, medan Sverige hittills varit i stort sett för- skonat därifrån. Att märka är dock att det 1969 rapporterats polisbeslag även av he- min..

De erfarenhetsmaterial som redovisats i det föregående år av skilda slag. I populations— studierna har använts enkät- eller intervju- tekniken. Man har då använt sig av repre- sentativa stickprov eller riktat sig till total— populationer som i t. ex. skolbarns- och värnpliktsundersökningarna. Man har fått fram frekvenstal som ger en total bild av drogmissbrukets utbredning inom olika grup- per. Det utan jämförelse mest utbredda missbruksmedlet, cannabis, dominerar själv- fallet helt i studier av detta slag. Allvarli- gare medel som centralstimulantia, opiater eller LSD förekommer i jämförelse därmed endast i små proportioner.

För att få en bättre uppfattning om den sociala betydelsen även av dessa mindre ofta använda men kliniskt farligare medel har vi därefter studerat förekomsten av drogmissbruk inom olika grupper där vi fö— reställt oss att allvarligare missbruk skulle vara mera vanligt förekommande. Vi ansåg att vi därigenom borde få tillfälle att stude- ra missbruksmönstren mera ingående.

Studier av sjukhuspopulationen visade att även missbruk av sömnmedel och lugnande medel alltjämt har hög aktualitet. Studier av olika socialt hjälpbehövande visade en stigande förekomst av fall av drogmissbruk, inte minst bland ungdomar som bamavårds— nämnden har anledning att ta befattning med. Studier av i olika sammanhang belas- tade — s.k. asociala — har slutligen visat mycket hög utbredning av drogmissbruk, också av sådana farliga medel som central- stimulantia, opiater och i viss mån LSD.

Dessa riktade undersökningar har gällt olika grupper, och det är svårt att få en samlad föreställning om antalet aktuella missbrukare av någon svårighetsgrad. To- talsiffrorna i de olika populationsstudierna ger ingen fingervisning om förekomsten av svåra fall i behov av samhällets uppmärk- samhet och hjälp. För att man skall kunna få en uppfattning om vilka insatser från samhällets sida som det aktuella läget krä— ver, måste man få till stånd en åtminstone grov uppskattning av hur många aktuella

missbrukare av mera allvarligt slag som det egentligen finns.

Inom kommittén beslöts därför att låta företa en s.k. »case-finding survey», dvs. att inom ett bestämt område försöka få reda på alla drogmissbrukare av svårare slag. Undersökningens genomförande uppdrogs åt Karolinska institutets socialmedicinska insti- tution.

Till undersökningsområde valdes Stor- Stockholm, som otvivelaktigt har den högsta frekvensen narkotikamissbrukare inom lan- det. Till Stor-Stockholm räknades förutom den centrala staden den s.k. inre förortszo— nen nämligen kommunerna Boo, Botkyrka, Danderyds köping, Djursholms stad, Hud- dinge, Järfälla, Lidingö stad, Märsta, Nacka stad, Saltsjöbadens köping, Sollentuna kö— ping, Solna stad, Sundbybergs stad, Tyresö, Täby köping, Upplands Väsby och Öster- haninge.

Observationsperioden bestämdes till ett halvt år och förlades till den 1 juli—31 de- cember 1967. För att erhålla uppgifter om drogmissbrukare beslöts att man skulle vän- da sig till nyckelpersoner inom sådana för- valtningar och områden som kunde tänkas komma i kontakt med missbrukare i sin verksamhet. Dit har räknats socialvårds- myndigheter, polis, kriminalvård, skolor, psykiatriska vårdorgan, andra medicinska vårdorgan samt Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL).

Att märka är att undersökningar av detta slag möter betydande svårigheter. För det första blir antalet referenter så stort att man inte kan ha personlig kontakt med alla. Man måste för- lita sig på skriftliga instruktioner. Vederböran- des motivation att medverka måste också va- riera. Ingen har skyldighet därtill, man måste vädja till deras lojalitet och insikter om frågans betydelse m.m. Samtidigt måste för alla upp- stå en kollision mellan skyldigheten att iakttaga sekretess och önskan att biträda. Att fylla i enkätformulär tar dessutom tid och är inte så lätt att hinna med för jäktade tjänstemän.

Sådana omständigheter gör det oundvikligt att man förlorar fall. Detta ligger i själva meto- diken vid en »case-finding survey». Man erhål— ler alltså för låga frekvenser av sådana fall som varit i kontakt med respektive nyckelper- soner. Därtill måste komma ett okänt antal fall

som inte haft med u. ssa samhällsrepresentanter att göra. Det ligger i sakens natur att de förra kan förmodas utgöra ett urval av svårare fall, och de senare är övervägande lätta fall. Fler- talet cannabisbrukare tillhör utan tvivel den se- nare kategorin. Om utbredningen av cannabis- missbruk kan man därför inte få några upplys- ningar av värde genom en undersökning av detta slag. För cannabismissbruk är popula- tionsundersökningar mera relevanta. En mini- misiffra för antalet sådana missbrukare som av någon anledning sökt eller råkat få kontakt med samhällsorgan av olika slag — det är vad undersökningen kan ge.

Rapportformuläret utarbetades av en grupp vid socialmedicinska institutionen. Ett par av frågorna befanns senare något oklart formulerade och medförde en del för- frågningar per telefon. Undersökningens praktiska genomförande uppdrogs åt so- ciologen Gunborg Frej, som också författat slutrapporten (SOU 1969: 53, sid. 194), till vilken också hänvisas beträffande detaljer i material och metodik.

Sammanlagt inkom 4392 uppgifter, av vilka dock somliga gällde samma individ, som nedanstående tabell visar:

Tabell 2 : 47. Narkomanvårdskommitténs »case-flnding survey» 1967. Uppgiftslämnare.

Antal

Antal uppgiftslämnare per individ individer

En Två Tre Fyra Fem

2081633 232 56 25

En närmare undersökning av vilka kom- binationer av uppgiftslämnare som förekom- mit visade att vid två uppgiftslämnare var den vanligaste kombinationen polis—krimi— nalvård, därnäst polis—socialvård. Vid tre uppgiftslämnare kom de flesta uppgifterna från polisen och socialvården. Ju flera rap— porter som inflöt om en individ desto of- tare befanns denne både erhålla socialhjälp och vara krirninaliserad.

Vid redovisningen av resultaten måste in- ledningsvis påpekas att rapporterna från stickmärkesundersökningen genomgående saknade vissa data. För 476 av fallen er- hölls kompletterande data från andra upp- giftslämnare, men för 368 kvarstod en brist. Åtskilliga av sammanställningarna i det föl— jande gäller därför inte hela antalet utan endast 2 659 individer.

Av samtliga rapporterade fall var 26 % kvinnor. Kvinnorna var alltså klart under- representerade. Att märka är dock att inom t. ex. nykterhetsvården brukar kvinnorna ut- göra ca 5 % och inom kriminalvården ca 8 %. Könsskillnaderna var alltså betydligt mindre utpräglade vid detta övervägande svåra missbruk än vid vissa andra former av beteendeavvikelse (jfr tabell 2: 48).

Det var vidare ett övervägande ungdom- ligt klientel som rapporterats. Ogifta och särskilt frånskilda var starkt överrepresen- terade. Endast 1,6 % var utländska medbor- gare, alltså lägre än i flera andra samman- ställningar.

Tabell 2:48. Bakgrundsvariabler i narkomanvårdskommitténs »case-fmding survey» 1967.

Antal

Variabel fall därav i procent

3 027 Mån 74,5 —1 5 7,3 Ogift 73,3 Sverige 98,2 Intet 25,3

Kön

Ålder 3 027 Civilstånd 2 659 Nationalitet 3 027

Yrke 2 659

Kvinnor

25,5

16—17 18—20 21—25 1 1,0 19,1 24,3 Gift Skild Änk. 10,2 12,8 0,9 Norden Europa Övrigt Okänt 1,3 0,2 0,1 0,2 Socgr I Socgr II Socgr III Stud. 0,3 13,7 43,0 15,9

26—30 31—40 40— 13,5 14,8 9,9 Okänt 2,9

Hemmafr. 1,9

Tabell 2:49. Narkotikamissbrukare i Stockholm fördelade efter bostaden i narkomanvårds- kommitténs »case finding survey» 1967.

Per 100 000 invånare

Stadsdel Antal fall Procent 1/11 1967

Vasastaden och Norrmalm 144 7 190 Östermalm 88 4 126 Kungsholmen 116 5 214 Södermalm 414 20, 406 Västerort 231 l 1, 164 Söderort ] 006 50,3 304

1 999 258

Summa

100,l

Vad yrkesfördelningen beträffar var det mest anmärkningsvärt att 1].1 saknade an- ställning. Troligen var de sjukskrivna eller arbetslösa. Om dessa fall inklusive studeran- de och hemmafruar borträknades omfattade socialgrupp 1 0,5 %, socialgrupp II 24 % och socialgrupp III 76 %. I denna kartlägg— ning rörande personer som varit i kontakt med olika rättsvårdande, sociala och medi- cinska organ var alltså individer ur social- grupp III starkt överrepresenterade, betyd— ligt starkare än i en del tidigare omnämnda studier. Detta kan antingen bero på att upp- giftslämnare'oftare drar sig för att rappor- tera högstatus- än lågstatuspersoner, eller — troligare — att högstatusmissbrukare mindre ofta än lågstatusmissbrukare kommer i kon- takt med sociala och rättsvårdande organ och därför blir underrepresenterade. En tredje förklaring kan dock också tänkas och framstår i själva verket som troligast: det

är vanligare med svårare drogmissbruk bland lågstatuspersoner än bland högstatusperso- ner — särskilt den stora utbredningen av all— varligt missbruk bland s.k. asociala talar avgjort härför.

Av 2659 fall rapporterades 1999 bo i Stockholm, (1. v. s. 75 %, i förortszonen 459, d.v.s. 17 %, medan uppgift saknades i 37 fall och 164 personer ej var bosatta inom undersökningsområdet. På 100 000 invå- nare den 1/1 1968 motsvarade detta 260 i Stockholm och 103 i förortszonen. Frekven- sen missbrukare var alltså betydligt högre i den egentliga staden än i förorterna. Inom Stockholm fördelade sig fallen som framgår av tabell 2: 49. Som synes förekom en mar- kant anhopning av fall särskilt på Söder- malm och i Söderort. Samma fördelning vi- sar kända knarkarkvartar i Stockholm (jfr sid. 76).

Använda medel redovisas i tabell 2: 50.

Tabell 2:50. Använda medel i narkomanvårdskommitténs »case—finding survey» 1967.

Samtliga som använt medlet

Medel Antal

Bland de främst använda medlen vid blandmiss- bruk

Procent

n=2659

Procent

n = 2 659 Antal

Centralstimulantia 1 855 Opiater 370 Cannabis 731 Lugnande/sömnmedel 323 LSD eller dylikt 1441 Annat Ovisst Okänt Ovisst

70 1 678 63 14 159 6 27 483 18 12 245 9 51 57 2 —— 88 3 — 225 8

1 Möjligen något för hög siffra då dubbelräkning kan ha skett av fall som använt olika slag av

hallucinogener.

Tabell 2:51. Missbruksmönster vid olika typer av medelinarkomanvårdskommitténs »case— finding survey” 1967.

Främst använda medel

CS n = 1608

Opiater

Variabel n = 159 n = 381

Kön män kvinnor

Ålder ——1 5 16—17 18—20 21—25 26—30 31—40 41—

1 212 396

291 90

132 27

26 146 348 111 507 27 245 7 236 4 100

113 119

Intagningssätt Injektion 437 Rökning 35 Oralt 3 Annat/okänt 5

73

Missbrukstid — 6 mån. 7=12 mån. 1——2 år 3—4 år 17 5—6 år 2 7—8 år 9— 2 Okänt 23

92

Missbruksvanor Tillfälligt 7 Periodiskt 17 Vanemässigt 124 Annat/okänt 11 Sprilmissbruk l 8 Gulsot 66

229 487 774 118 389 822

171 60 100 50 55 23

Centralstimulantia dominerade som synes helt i denna selektion av svårare missbru- kare. Man kan för övrigt lägga till flertalet av de 368 stickmärkesfall för vilka uppgif- terna i övrigt är ofullständiga och kommer då upp till väl 2 200 fall. Mycket ofta har det varit fråga om blandmissbruk, som ock— så framgår av tabellen. Injektioner har rap- porterats förekomma hos 2098 av 3027 fall, d. v. 5. hos nära 70 %.

Missbruksmönstret vid de olika medlen redovisas i tabell 2: 51. Fallen har gruppe- rats med hänsyn till det mest använda eller huvudsakligaste medlet. Somliga har dock även använt andra medel då och då.

Cannabis

Hela materialet n = 2 659

Lugnande] Annat sömnmedel inkl. LSD Okänt n=205 n=81 n=225

1 965 694

60 21

151 74

119 86

7 202 10 296 18 506 50 645 42 356 51 380 47 274

1 730 425 366 138

64 10 76 75

341 314 914 460 147

97 195 191

9 10 2 9 41 60 57 37 26 12 16 5 38 5 16 87

491 695 1 148 325 685 946

34 53 39

21 52 100 32 99 110 98 7 26

Opium och morfinderivat var huvudmed- let i 159 fall, 70 av dessa ikombination med centralstimulantia. Dessa medel användes mindre ofta av kvinnor (17 %). Det förelåg en lätt förskjutning till något högre ålder än för hela materialet. Användningssättet var oftast injektion (86 %) och missbrukstiden i många fall anmärkningsvärt lång. 30 % hade hållit på i 9 år eller mera. I inte mind- re än 78 % av fallen kunde missbruket be- tecknas som vanemässigt, sällan som till- fälligt. Samtidigt spritmissbruk var inte sär- skilt vanligt. Gulsot var vanligt förekom- mande, vilket naturligtvis sammanhängde med den höga frekvensen injicerande.

Vid användning av centralstimulerande medel var 1/4 av missbrukarna kvinnor, me- dan den typiska åldern var 21—25 år men med betydande spridning både nedåt och uppåt i åldersgrupperna. Inte mindre än 89 % injicerade. Uppgifter om rökning o. dyl. kan ha berott på blandmissbruk. Den typiska missbrukstiden var 1—2 år. Drygt 1/5 hade använt centralstimulantia mindre än ett år, men 35 % längre tid än 2 är, några mer än 9 år. I flertalet fall ansåg sig rapportören kunna beteckna missbruket som periodiskt eller vanemässigt. Endast i 14 % framstod det som mera tillfälligt. Spritmiss- bruk förelåg i 1/4 av fallen, d. v. s. betydligt oftare än vid missbruk av opium. Gulsot hade förekommit i över hälften av fallen, vilket var betydligt oftare än i opiatgruppen.

Även vid användning av cannabis var bortåt 1]; av missbrukarna kvinnor. Canna- bis förekom framför allt bland de yngre. Över hälften av ungdomarna i 15-årsåldern och därunder hade använt cannabis liksom 40% i 16—17-årsåldern. Rökning var det helt dominerande användningssättet. Upp- gifterna om injektion i en del fall kan ha be- rott på blandmissbruk. Missbrukstiden var i flertalet fall kort, i nära 60 % mindre än ett år, undantagsvis dock flera år. Spritmiss- bruk var inte särskilt vanligt förekommande, inte heller gulsot (vilket för övrigt kunde ha berott på blandmissbruk).

Vid missbruk av sömnmedel och lugnande medel fann man den högsta frekvensen kvinnor, 42 %, vilket avviker markant från förhållandet vid alla andra här redovisade medel. Samtidigt förelåg en tydlig förskjut- ning till högre ålder. Det var mycket ovan— ligt bland tonåringarna, och över 50 % var över 40 år. Vanligen intogs det oralt. Miss— brukstiderna var vidare långa. Endast några hade använt detta medel mindre än ett år, 19 % 9 år eller mera. Det var därför myc- ket ofta fråga om vanemässigt bruk. Sprit- missbruk förekom i 54 % av fallen, alltså vida högre än vid någon annan missbruks- form. Denna missbrukargrupp avvek alltså i många avseenden markant från de andra. Den kan förmodas ha bestått dels av me- delålders och äldre kvinnor, dels av alko-

holmissbrukare som satt spets på spritför- täringen med inblandning av tabletter.

Denna studie medger också vissa övervä- ganden rörande det faktiska antalet svårare narkotikamissbrukare i Stor-Stockholm. Med svårare missbruk har i detta sammanhang främst avsetts sådana som injicerat narko- tika m.m. och bedömts vara periodiska el- ler vanemässiga missbrukare. Av hela popu- lationen på drygt 3 000 fall har 2200 an- vänt centralstimulantia och nära 400 opium eller liknande. Sammanlagt omkring 2100 rapporterades ha injicerat.

Periodiskt eller vanemässigt missbruk an- sågs ha förekommit i 1 850 fall. Om 368 stickmärkesfall saknades sådana uppgifter. Dessa torde nästan alla ha varit vanemässiga missbrukare. Medräknas även de, kommer man upp till omkring 2 200 fall med perio- diskt eller vanemässigt missbruk.

Vilken bedömningsgrund man än väljer. typ av medel, förekomsten av injektioner el— ler graden av vanemässighet, kommer man i stort sett till samma resultat: de svårare fallen torde i undersökningen uppgå till mel- lan 2 100 och 2 600 fall, kanske något flera.

Som understrukits ovan kan man genom en undersökning av detta slag endast sålla fram en del av hela antalet aktuella fall. De lättaste fallen kommer inte med, framför allt inte cannabisfallen, för vilka ett fångstnät av denna beskaffenhet har alldeles för stora maskor. Men man kan inte räkna med att få med ens alla svårare fall. Att det »dolda» missbruket är betydande framgår bl. a. av en kartläggning av antalet drogmissbrukare i Uppsala, som genomförts av Stålberg, Ljung och Hallström.18 Man var själv ute och spanade i misstänkta tillhåll och påträf- fade sammanlagt 356 fall, av vilka endast 1/3 var kända genom uppgifter från myn— digheter eller hem. Men urvalet av fall var ett annat än vid kartläggningen i Stockholm. Cannabis dominerade i Uppsalastudien. Missbrukarna av centralstimulantia uppgick blott till 1/4, medan ca % använt injektio- ner. Resultaten är därför icke jämförbara med dem som nåtts i stockholmsundersök— ningen, där man enbart försökt få fram de

svårare fallen, och missbruk av centralsti- mulantia därför helt dominerar. Den dolda törekomsten av sådana fall måste vara lägre. Om vi antar att undersökningen lyckats få fram så många som vartannat svårare fall, skulle hela antalet svåra fall i Stor-Stock- holm kunna uppskattas till omkring 5 000. Denna siffra har nämnts många gånger ti- digare i diskussionen och framstår med de erfarenheter vi nu fått som ingalunda otänk- bar.

Man kan också göra vissa beräkningar utifrån antalet aktuella knarkarkvartar i Stockholm. Stockholms stads rådgivningsbyrå för läkeme- delsmissbrukare registrerar löpande alla kända knarkarkvartar. Uppgifterna härrör framför allt från polisen, som i varje distrikt besöker — eller håller uppsikt över — sådana missbrukar- tillhåll. Förr eller senare blir permanenta till- håll av detta slag troligen kända för polisen: narkotikamissbrukarna själva berättar gärna, grannar klagar, det är ett drag med folk, upp— tråden och oro. Varje månad för rådgivnings- byrån sitt register över knarkarkvartar å jour. Våren 1969 beräknade man att det fanns unge- fär 430 etablerade kvartar i Stockholm. Fler- talet var i funktion varje natt. Socialinspektör Bert Klam vid rådgivningsbyrån, som tidigare arbetat vid stockholmspolisen och därefter vid narkotikapolisen, uppskattar den fasta kvart- populationen till omkring 3 000 personer. Där- till kommer ett betydande antal andra miss- brukare av vilka en del också är väl kända av polis och rådgivningsbyrå. Klam uppskattar per- sonligen hela antalet svårare narkotikamissbru- kare i Stockholm till omkring 4 500. Detta stäm- mer inte illa med ovannämnda beräkning av S 000 fall i Stor-Stockholm. Det skulle mot- svara drygt 4000 enbart i Stockholm. (jmfr vidare sid. 113).

Med bassiffra 4000—4 500 fall av svårt narkotikamissbruk i Stockholm kan vissa beräkningar också göras om antalet sådana fall i hela Sverige. Polisenkäten visade att drygt 1/4 av alla rapporterade fall kom från Stockholm. Missbrukare av centralstimulan- tia anmäldes däremot i 48 % från Stock- holm. I sjukhusenkäten kom ungefär 40 % av sådana som missbrukat opiater eller cen— tralstimulerande medel från Stockholm. I runt tal kan man kanske säga att omkring 45 % av de svårare missbruksfallen finns i Stockholm. För hela landet skulle antalet svårare fall av narkotikamissbruk därför

Det framgår av resonemanget ovan att angivna frekvenstal är synnerligen osäkra. De är dock ej helt gripna ur luften utan ba- seras på redovisade erfarenheter och kalky— ler. I varje fall borde man vara på den säk- ra sidan om man konkluderar att hela an- talet svåra narkotikafall i landet inte torde mycket överstiga 10 000.

I Göteborg har polisen (enligt uppgifter till kommittén vid sammanträde i Göteborg den 15 januari 1969) uppskattat antalet in- travenösa missbrukare till omkring 1000. Antalet andra gravare missbrukare skatta- des till en lika hög siffra. Detta skulle till— sammans bli omkring 2000 fall. Det är svårt att veta om bedömningsgrunderna va- rit desamma, men siffrorna är som synes ganska väl förenliga med kalkylerna ovan.

2.2.6 Sammanfattning om utbredning och trender

De studier som sammanställts ovan har samt- liga genomförts under åren 1966—1968. De har ännu inte kunnat kompletteras med någ— ra studier gällande 1969. De senaste uppgif- terna avser i regel situationen hösten 1968. Resultaten av den nu pågående polisaktio- nen har alltså inte kunnat registreras.

Läget inom normalpopulationen respektive olika riskgrupper har tidigare summerats. En anmärkningsvärd olikhet har framkom— mit. I normalpopulationen har drogmissbru- ket visserligen ökat markant under observa- tionsperioden men ökningen kan helt till- skrivas stegrad spridning av cannabis, me- dan ökningen i bruket av centralstimulantia i början av observationsperioden numera (hösten 1968) förbytts i en viss nedgång. Såväl inom socialvårdspopulationerna som bland s.k asociala utgör däremot missbruk av centralstimulantia och andra svårare nar- kotika ett ständigt större bekymmer. Miss— bruket breddas dessutom ytterligare, och allt flera åldersgrupper visar höga frekvens- tal. Att märka är dock att en viss avmatt— ning av ökningstakten möjligen kan vara på väg.

Dessa olika trender i utvecklingen tyder

på att medan särskilt bruket av centralsti— mulantia kanske redan kulminerat i normal- populationen, fortsätter det att spridas inom riskgrupperna. Även i värnpliktsundersök- ningarna kunde man konstatera stegring av antalet ungdomar med många missbrukstill- fällen, vilket delvis skulle kunna förklaras just av ökad spridning inom de jämförelse- vis små riskgrupper som socialvårdspopula- tionerna och de asociala utgör (jfr ovan sid. 43).

Vad LSD beträffar är läget ovisst. Polis- beslagen innevarande år tyder inte på någon nedgång, snarare tvärtom. Inte heller finns det något som tyder på att den tydliga ök- ningen i användningen av opium och medel av den typen skulle ha stagnerat. Tvärtom torde blandmissbruk bli allt vanligare inom riskgrupperna.

Det ökade narkotikamissbruket bland unga människor får inte bortskymma att bland äldre utgör missbruk av sömnmedel och lugnande medel alltjämt ett allvarligt och —— av både sjukhusenkäten och andra material att döma — allt större problem.

Det absoluta antalet brukare respektive missbrukare i Sverige kan naturligtvis inte anges med bestämdhet. De olika frekvens- talen i populationsundersökningarna visar att en betydande del av främst ungdomen numera har fått erfarenhet av olika narko- tika och andra droger, främst cannabis. Här- vid bör erinras att säkerligen långt fler män- niskor under årens lopp tagit sömnmedel eller lugnande medel vid olika tillfällen på läkares ordination. Då större delen av de olika frekvenstalen för narkotikabruket gäl- ler tillfälligt bruk behöver de inte i och för sig bedömas så allvarligt. Hur många svå- rare missbrukare det finns är mera bety- delsefullt. Den siffra på omkring 10000 svårare fall av narkotikamissbruk gällande företrädesvis injicerande av narkotika samt periodiskt återkommande eller vanemässigt bruk som vi ovan resonerat oss fram till, är osäker men torde något så när demonst- rera problemets storleksordning.

Som en bakgrund till den övriga framställ- ningen återges vissa uppgifter om den in— ternationella missbrukssituationen. Uppgif- terna härrör från två rapporter till FN:s narkotikakommissions session januari 1969, nämligen dels en rapport om drogmissbruk i olika länder,19 dels en översikt beträffande den illegala narkotikahandeln.20 Den sist- nämnda rapporten har utarbetats gemensamt av FN:s och Interpols sekretariat.

Olika brister beträffande tillgänglig infor- mation anges göra en jämförelse mellan de olika ländernas missbruksproblem nära nog omöjlig att genomföra.19 Uppgifterna avser år 1967.21

Rapporter om ett mer eller mindre spritt missbruk av cannabis föreligger från 17 afrikanska länder, 8 amerikanska och ett stort antal asiatiska länder. Det anges vi- dare att det förekommer en avgjord ökning av cannabismissbruk bland ungdom i Väst- europa. Cannabis framstår därmed som det mest spridda missbruksmedlet bland narko- tika. Sydafrikanska republiken redovisar de ojämförligt största cannabisbeslagen, till- sammans över 1 200000 kg. Mexiko redo- visar drygt 47 000 kg, Indien över 40000 kg, och USA nära 28000 kg. De euro- peiska beslagen är naturligt nog mindre: Spanien 353 kg, England 295 kg, Västtysk- land 167 kg, Grekland 104 kg, Holland 76 kg etc. (Sverige redovisar 24 kg för 1967, men anger även att under 1967 och 1968 smugglade en libanesisk liga in uppskatt- ningsvis 160 kg.) Smugglingen till Europa anges ske från Nordafrika, Turkiet, Liba- non, Indien, Pakistan och Nepal. Smugg- larna anges vanligen vara individer som smugglar för egen räkning (turister, beat- niks). Priset för cannabis i Libanon anges till mellan 6 och 19 dollar/kg beroende på kvalitet.

Missbruk av kokablad rapporteras av Ar- gentina (omkring 50 000 missbrukare), Chile och Columbia samt har tidigare år rapporterats av Bolivia och Peru. Missbruk av kokain anges förekomma i Argentina, Brasilien, Chile och Kanada, men antalet

rapporterade narkomaner är lågt trots en omfattande illegal handel.

Missbruk av opium anges vara synnerli- gen utbrett i Pakistan, Indien och Burma samt länderna på den indokinesiska halvön. Andra ostasiatiska länder anger även ett missbruk av opium, men på vissa håll ökar heroinmissbruket i relativ betydelse. I Hongkong, Thailand och Sydkorea är he- roinmissbruket det huvudsakliga narko- maniproblemet. Bland övriga asiatiska län- der rapporterar Iran ett omfattande miss- bruk av opium och — särskilt bland ungdom — av heroin. Libanon anger att landet har ett heroinproblem. Antalet opiumnarkoma- ner anges vara tämligen begränsat i andra västasiatiska länder. Egypten redovisar fö- rekomsten av opiummissbruk, som dock är mindre utbrett än missbruk av cannabis. Bland övriga tre afrikanska stater som rap- porterar fall av opiummissbruk må nämnas Tunisien med 2090 registrerade opium- narkomaner. Sydafrikanska republiken re- dovisar missbruk av morfinersättningsme- del, främst petidin. Bland europeiska länder rapporterar England ett ökande heroinmiss- bruk (1299 kända fall år 1967). Sovjet- unionen anger att hälsoministeriet från psy- kiatriska institutioner erhållit underrättelse om 1361 fall av narkomani under 1967 (de flesta hade blivit beroende genom me- dicinsk behandling). I Amerika har USA och Kanada ett mer stationärt heroinpro- blem (USA rapporterar för 1967 omkring 60 000 narkomaner och Kanada drygt 3 000 >>kriminella>>, 259 >>therapeutic» — dvs. fall efter medicinsk behandling — och 151 fall bland medicinalpersonal).

Rapporten om drogmissbruk behandlar även missbruk av bl. a. centralstimulantia. Det anmärks att missbruk av medel som inte omfattas av den internationella kontrol- len (dvs. däribland centralstimulantia) i vis- sa länder förmodligen är en större samhälls- fara än medlen under narkotikakonventio- nerna. Inom den amerikanska regionen re- dovisar USA och Kanada ett sådant miss— bruk, liksom Brasilien. Bland de europeiska staterna redovisas fall av missbruk av cen- tralstimulantia från Danmark, Finland, Bel-

gien, Frankrike och Västtyskland. Sydafrika har missbruk av amfetamin och metamfeta- min. Bland de asiatiska länderna redovisar främst Japan och Filippinerna missbruksfall. fall.

Missbruk av LSD redovisas från främst USA och Kanada.

DJURSHOLM

nom

nu, | ,,... JÄRFAL A . . DANDERYD l ,z/

% STOCKSUND ,- N ; _

"ÅNGBODDHET I OCKHOLM 1965

orm I dvs lgh med minst två ende per rum, köket oräknat '

områden där >8,0 % av lgh ar trångbodda 6,5—8,0 o/o » » » » 5,0—6,5 |Va » » 3,5—5,0 u/u » 2,0—3.5 o/u > » . (2,0 % » » . ofärgat=omraden med (100 bostäder

”Ila: FoB 1965 - zoo hoom den I.]! Issa

Med tillåtelse från Stockholms stads boendemiljöutredning återges en karta över vissa boendeförhållandeni Stockholm (trångboddhet) som bakgrund till kartan över miss- brukartillhåll på omstående sida.

Kartan har upprättats av arkitekt Anders Linder på grundval av uppgifter från Stock- holms stads statistiska kontor.

—_

Fördelning av "KVAFiTAR" (missbrukartillhäll) i Stockholm Den 15 mars 1969

. över 3%o av alla lägenheter . 1—3%o » . under10/oo »

:] inga KVARTAR " WA -zoo m.m nu |." |

Arkitekt Anders Linder har för narkomanvårdskommittén upprättat denna karta över förekomsten av ”knarkarkvartar" i Stockholm. Kartan grundas på uppgifter den 15 mars 1969 från den uppsökande verksamheten vid Stockholms stads rådgivningsbyrå för läke- medelsmissbrukare. De 492 ”kvartarna" fördelade sig på församlingarna enligt följande: Klara l, Adolf Fredrik 3, Gustav Vasa 6, Mattéus 13, Jakob O, Johannes 16, Engelbrekt 8, Hedvig Eleonora 3, Oscar 6, Kungsholm 10, S:t Göran 16, Nikolai 6, Katarina 48, Sofia 44, Maria 33, Högalid 54, Hägersten 65 och Brännkyrka 23.

Olika missbruksformer

3.1 Inledning

I vårt första betänkande (SOU 1967:25) lämnades en kortfattad redogörelse för olika former av narkotikamissbruk. När vi nu i föreliggande betänkande skall försöka ana- lysera den sociala och personliga bakgrun- den till narkotikamissbruket för att få un— derlag för vidtagande av såväl förebyggande som sanerande och terapeutiska åtgärder, har det visat sig nödvändigt att inlednings- vis diskutera missbrukets utformning och skadeverkningar mera ingående än tidigare. De viktigaste nya missbruksformer som uppträtt i vårt land gäller användning av centralstimulerande medel och cannabis. De är framför allt de två helt dominerande missbruksformema bland yngre. De är ock- så de missbruksformer som skapar de störs- ta problemen f.n. och står i centrum för uppmärksamheten. I detta kapitel kommer därför huvudvikten att läggas vid en redo- visning av problematiken vid missbruk av centralstimulantia och cannabis.

Det är emellertid alldeles tydligt att det finns en rad andra viktiga former av miss- bruk. Vi bortser i detta sammanhang från alkohol — det alltjämt utan jämförelse mest utbredda missbruksmedlet. Alkoholmissbru- ket är föremål för nästan kontinuerlig upp- märksamhet från andra utredningar, just nu den alkoholpolitiska kommittén. Men även missbruk av morfin och morfinderi- vat förekommer. Somliga undersökningar

refererade i kapitel 2 tyder avgjort på att även detta missbruk är i tilltagande. Sömn- medelsmissbruket har länge varit ett allvar- ligt medicinskt problem. Förbrukningen och även missbruket har ökat under många år och förtjänar en särskild framställning, desto mer som användning av sedativa ten- derat att bli allt vanligare också bland yngre missbrukare av centralstimulantia. Även bland andra psykofarmaka finns medel som tydligtvis har fått så stor användning i vida kretsar att det i många fall måste vara frå- gan om missbruk. Även dessa missbruks- former skall därför behandlas om än mera kortfattat.

Hallucinogenerna har också betydande in— tresse i detta sammanhang. För ett par år sedan föreföll det som om missbruk av LSD och liknande ämnen skulle vara på frammarsch. Det föreföll senare som om ökningen av LSD-missbruket hejdats eller möjligen förbytts i en minskning. Uppgifter under sommaren 1969 har emellertid an- tytt att missbruket åter skulle öka. Det är därför nödvändigt att lämna en något så när fyllig redogörelse också för missbru— ket av hallucinogener.

Missbruket av lösningsmedel som thinner och liknande torde inte öka nämnvärt f. 11. Det har emellertid länge varit ett besvärligt problem särskilt i vissa skolor och före- 1kommer för övrigt sporadiskt även bland äldre. En kort redovisning av erfarenheterna "ir därför påkallad.

3.2.1 Missbrukets utveckling

Opium erhålles som bekant ur den omogna kapseln av opiumvallmon, Papaver somni- ferum. Det är en urgammal drog, känd i Egypten och Mesopotamien redan 2000 år före Kristus. Den blev tidigt kändi Grekland, droger med opieliknande verkan omnämnes hos Homeros och sedermera hos andra grekiska och romerska författare. An- tagligen var missbruk av opium ingalunda ovanligt under antiken. I Indien och Kina fick man kännedom om opium på 700— talet. Till en början användes det mest som läkemedel men kom så småningom också att användas som njutningsmedel. Större utbredning fick dock opiumrökningen i Kina inte förrän framåt 1600-talet. När man längre fram försökte minska den in- hemska produktionen började i stället im— port framför allt från Indien. När kineserna försökte motarbeta denna införsel tvang engelsmännen genom det s.k. opiumkriget (1839—1842) kineserna att återuppta im— porten av opium från Indien.

För USA och de västeuropeiska länderna blev det ett intresse att motverka opium- missbruket dels p. g. a. att detta missbruk blev alltmer utbrett i de ostasiatiska kolo- nierna och därifrån spreds till moderlän- derna, dels därför att opiatmissbruk i övrigt blev ett växande problem genom oförsik— tig medicinsk praxis och bristande drogkon- troll. USA upplevde problemet särskilt akut genom annexionen av Filippinerna, där sär- skilt den kinesiska befolkningsgruppen rökte opium. Detta missbruk spreds också inom USA genom de importerade kinesiska ku- lier som byggde de stora järnvägarna. Till— sammans med det opia-tmissbruk som hade sitt upphov i läkarbehandling av sårade soldater under amerikanska inbördeskriget och i läkemedelsindustrins okontrollerade användning av opiater i olika allmänt till- gängliga läkemedel var detta en vägande anledning till att USA tog initiativ till Shanghaikonferensen år 1909, som hade till syfte att nå samförstånd om behovet

av en kontroll av opiummissbruket och av hjälp till Kina i dess arbete mot detta miss- bruk.

Den största produktionen av opium fin- ner man numer i Sovjetunionen, Balkanlän— derna, Turkiet, Afganistan, Pakistan, In- dien, Burma och Thailand. Upprepade för- sök att få en begränsning av odlingarna till stånd har gjorts från såväl Nationernas för- bund som Förenta nationerna. I Iran för- bjöds opiumodlingen helt 1955 men åter- upptogs 1969 på grund av smugglingen från grannländerna. Det största svinnet ut på den illegala marknaden torde numera ske från Burma och Turkiet. I åtskilliga länder för- svåras begränsningen av produktionen av att opiumodling är många bönders enda egentliga inkomstkälla. Det finns också mäk- tiga ekonomiska intressen som understödjer" fortsatt odling. Regeringen i Burma har så- lunda uppgivit att den ej har möjlighet att kontrollera förhållandena i Shan—distrikten, där det produceras stora kvantiteter för ille— gal export. Denna illegala handel går bl.a. över Hongkong till USA. En annan smug- gelväg går från Turkiet till Frankrike och vidare till Italien och USA. Det aktuella lä— get i olika länder har för övrigt redovisats. summariskt i kapitel 2.

I Europa användes opium och olika be- redningar av opium länge huvudsakligen som läkemedel. Under det amerikanska in- bördeskriget och tysk-franska kriget an- vände man morfin allt frikostigare, och då kom också injektionssprutor till använd- ning. Både opium i olika former och inte minst det 1805 renframställda morfinet fick ökad användning. Heroin, diacetylmorfin, lanserades först 1898. I USA har slummiss- bruk av opium och heroin under detta se— kel fått en betydande utbredning. Ett allvar- ligt heroinmissbruk förekommer också i Puerto Rico, Hongkong m. fl. områden. Un- der senare tid har också England upplevt ett ökande heroinmissbruk (särskilt i London).

De svenska opiatmissbrukarna torde ti- digare huvudsakligen ha försetts med re- cept från läkare. Receptförfalskning har va— rit ovanligt, däremot förekom stundom

rundvandring till lättduperade läkare. Re- dan i kommitténs första betänkande påpe- kades dock att förskrivningen minskat kon- tinuerligt (se sid. 46). Det förekom också apoteksstölder. I enstaka fall har förekom- mit att missbrukare bland medicinalperso— nalen särskilt läkare, utnyttjade sin tillgång till läkemedel inom sjukhusen.

Missbruk bland medicinalpersonal bör- jade tidigt uppträda. Vissa undersökningar tyder på att åtminstone tidigare 10 % eller mera av alla narkotikamissbrukare var me- dicinalpersonal.1 Anmärkningsvärt nog gäl- ler detta praktiskt taget aldrig apotekare. I vårt andra betänkande (SOU 1967:41) lämnade vi en redogörelse för f. d. disciplin- nämndens befattning med narkotikaärenden bland läkare (bilaga 5). Narkotiserade lä- kare försåg inte sällan också missbrukare bland sina patienter med recept. De ut- gjorde tidigare en av de viktigaste kanalerna för läckage av narkotika ut till allmänhe- ten. Numera spelar de ingen roll i detta hänseende och kommer ej att vidare be- röras från vår sida.

Man har tidigare brukat uppskatta an— talet personer som varit beroende av mor- fin och besläktade preparat i Sverigc till omkring 200, flertalet kända och övervaka— de av läkare.2 Åtminstone 75 % ansågs missbruka även andra typer av farmaka, företrädesvis centralstimulantia. Säkra fre- kvenssiffror förelåg dock icke. Numera har situationen ändrats helt.

Missbruk av opiater möter man nu i grupper där sådant tidigare var helt okänt i Sverige. I en rad av de undersökningar som redovisas i kapitel 2 och längre fram i detta betänkande påträffas också opiat- missbruk. I skolenkäterna i Stockholm 1967 och Göteborg 1968 uppgav 1—2 % av nar- kotikabrukarna att de prövat morfin. I bå- da enkäterna hade 0,3 % av de tillfrågade ungdomarna i grundskolans årskurs 9 an— vänt morfinpreparat. I universitetsenkäten och bland de värnpliktiga påträffades också ströfall som använt opiater. I sjukhusenkä- ten missbrukade 13 % av de vårdade opia- ter. Bland de unga narkotikamissbrukare som i december 1967 anmäldes till barna-

vårdsnämnden i Stockholm hade 5 % an- vänt opium eller morfin. Enligt polisenkä- ten 1968 hade över 3 % av missbrukarna använt opiater. I kommitténs casefinding survey i Stockholm påträffades 370 fall som uppgavs ha använt opiater, därav 159 som främsta missbruksmedel. I efterundersök- ningen av hepatitfall (se SOU 1969: 53, 281) befanns 13 av 74 missbrukare företrädesvis använda opiater.

Det är svårt att värdera betydelsen av dessa frekvenstal. Så mycket är doek tyd- ligt att missbruket av opiater spritt sig även till ungdom som tidigare inte alls haft kontakt med sådana medel. Det synes för många numera utgöra en invand del av det blandmissbruk som karaktäriserar det nu- varande läget.

3.2.2 Den kliniska bilden*

3.2.2.1 Missbruksmedlen

Morfin är den farmakologiskt dominerande av de drygt 20 alkaloider som ingår i opium. Utgående från opiumalkaloiderna har man framställt en rad halvsyntetiska de— rivat, varav heroin är det mest kända. Un- der 1940-talet utvecklades en rad syntetiska preparat med morfinliknande verkan under sökandet efter effektiva smärtstillande me- del utan euforiserande verkan. Det äldsta syntetiska narkomaniframkallande prepara- tet var petidin. En annan familj av synte— tiska analgetika av morfintyp representeras av metadon.

För majoriteten av morfingruppens smärt- stillande medel är dock den beroendefram- kallande effekten proportionell mot den smärtstillande. Ett undantag utgör möjligen en serie på senare tid framställda antimor- finpreparat vilka framkallar abstinenssym- tom vid morfinism. Vissa av dessa preparat (t. ex. Fortalgesic, som innehåller pentazo- cin) ger smärtlindring till synes utan be- roendeframkallande effekt.

* I huvudsak enligt professor L.-M. Gunne, forskningsavdelningen vid Ulleråkers sjukhus, Uppsala.

Vad som skiljer missbrukare av morfinty- pens preparat från missbrukare av andra typer av narkotika är framför allt att de i vissa stadier av intoxikationen kan fungera psykiskt och socialt. Detta sammanhänger med den höggradiga tolerans som utvecklas för denna grupp av preparat. Morfin- och morfinliknande preparat administreras av missbrukare subkutant eller intravenöst. Med undantag för vissa syntetiska preparat (t. ex. metadon) är effekten av per os-medi— kation relativt dålig för denna grupp medel. Den intensivaste euforikänslan (»kicken») uppnås vid intravenös administration. En- ligt vissa experters uppfattning är en förut- sättning för att patienten skall uppleva en »kick» att han strax dessförinnan varit an— tingen avgiftad eller i ett tillstånd av be- gynnande abstinens.

En förståelse av morfinmissbrukets far- makologi kräver en kort beskrivning av de intoxikationsnivåer mellan vilka morfinisten pendlar under pågående missbruk. De till- stånd som här ifrågakommer bygger på amerikansk narkomannomenklatur, dvs. be- teckningarna är gängse bland heroinister i USA.

1. Hög (engelska: high, ett tillstånd av behagligt rus med förlångsammade reaktio- ner, ointresse för omgivningen, smärtfrihet). Detta stadium av intoxikation är kortvarigt, i allmänhet av omkring 10—15 minuters var- aktighet. Det inträder snabbt efter den in- travenösa injektionen och är ett tillstånd som eftersträvas av talrika narkomaner, dock icke alla.

2. I psykisk balans (engelska: straight, ett mellanläge varvid missbrukaren känner sig »normal» och fungerar psykiskt utan an- märkning, med normal vakenhet. I detta tillstånd kan missbruket ej diagnostiseras med kliniska eller psykologiska metoder, en- dast kemiska test avslöjar intoxikationen). Detta tillstånd varar 3—6 timmar, huvud- sakligen beroende på vilket preparat som missbrukas. Perioden i »straight» utnyttjas av missbrukaren till anskaffning av nya nar- kotikadoser; den opiatberoende patienten har mycket litet tid över för andra syssel-

sättningar. Vissa patienter, speciellt till åren komna narkomaner, söker i sin opiattillför- sel endast uppnå detta mellanläge av psy- kisk balans.

3. Abstinensfasen (engelska »sick»). 8—14 timmar efter senaste injektionen märks obe- tydliga symtom. Ex. gäspningar, svettning, näsflöde, tårflöde och orolig sömn. Efter 18—24 timmar är begynnelsesym- tornen mera uttalade, och dessutom till- kommer vidgning av pupillerna samt gås- hud och ryckningar i enskilda muskelgrup- per. Patienten klagar över värk i ryggen och allmänt i muskulaturen. Han känner om— växlande frysningar och heta »flusher». Pa- tienten ligger hopkurad i sängen med upp- dragna knän. Han drar täcken och filtar över sig trots värmen i rummet. Man kan hela tiden se ryckningar i ben och fötter. 36 timmar efter sista dosen är rastlös- heten starkt uttalad. Patienten är i ständig rörelse. Han har kväljningar, han kräks och har diarré. Viktförlusten är påtaglig. And- ningsfrekvensen är ökad liksom blodtrycket. Kroppstemperaturen ligger någon grad över det normala. Abstinenssyndromet har maxi- mum i intensitet vid 401e—481e timmen och börjar därefter sakta avtaga. Efter 7—10 da— gar har alla objektiva symtom på abstinens försvunnit. Åtskilliga veckor efter avgiftningen kan morfinisten klaga över sömnlöshet, muskel- värk, trötthet, kraftlöshet. En adekvat dos morfin eller morfinersättningsmedel släcker alltid ut abstinenssyndromet på några minu- ter, särskilt om medlet ges intravenöst. Ab- stinenssyndromets intensitet beror på den (.lOS morfinisten stått på. Relationen är en expotentiell funktion, dvs. dygnsdoser över ett visst övre värde ger till sist icke någon märkbar ökning av abstinenssyndromet. Ju mer långverkande drogen är desto mildare blir abstinenssyndromet. Under dygnet pendlar morfinisten snabbt mellan sina tre olika farmakologiska till- stånd från »hög» till olika grader av absti- nens. Han befinner sig ofta i abstinensfas vid uppvaknandet på morgonen och blir se— dan »hög» omedelbart efter en stor intra- venös dos. Därefter inträder en relativ psy—

kisk balans under några timmar varefter ab— stinenssymtomen ånyo sätter in, oftast ku- perade med en ny dos, etc. En morfinin- jektion håller abstinenssymtomen borta un- der 4—8 timmar.

Då vissa morfinister genom regelbunden tillförsel av drogen, i väl avpassade doser, kan hålla sig i ett tillstånd av det balanse- rade mellanläget (»straight») har det fram- hållits som typiskt för dessa missbrukare i motsats till missbrukare av sömnmedel, cen- tralstimulantia, etc. att de tål stora mängder av drogen utan att uppvisa tecken på vare sig fysiska eller mentala avvikelser. Några av dessa patienter kan t. o. m. sköta kvalifi- cerat yrkesarbete under åratal under regel- bunden tillförsel av höga doser. Förr eller senare brukar dock påfrestningar och andra omständigheter medföra extra injektioner som leder till ökad tolerans för drogen, med högre doser och kortare injektionsintervall som följd. Morfin är, i likhet med andra korttidsverkande opiater, ett olämpligt pre- parat för stabilisering och underhållsterapi.

3.2.2.3 Följdtillstånd

En avgiftad morfinist fungerar i vissa vik- tiga avseenden annorlunda än en normal person. Ur praktisk synvinkel är det av stor betydelse att känna till det av Abraham Wikler beskrivna abstinenssyndrom som uppkommer i form av en betingad reflex i vissa situationer. Den avgiftade morfinisten har en allmän benägenhet för kraftigare vegetativa reaktioner, dels i situationer som påminner honom om det tidigare missbru- ket (t.ex. åsynen av ett gathörn där narko- tika försäljes eller besök av en narkoman som missbrukar, etc.), dels i starkt emotio- nellt laddade situationer över huvud taget (gräl, orättvisa anklagelser m.m.). I situa- tioner av ovannämnd typ framkommer sym— tom som starkt påminner om abstinenssym- tomen (skakningar, pupillvidgning, kräk- ningar, gåshud, svettningar, ångest). Denna »pseudoabstinens» räcker vanligtvis 15—30 minuter, och dessa kriser utgör stora risk- moment, som ofta leder till återfall i nar— kotikamissbruk. Långvarig avgiftning i väl-

kontrollerade narkotikafängelser i upp till 5 år, som praktiserats utomlands, utsläcker ej denna vegetativt-nervösa egenhet hos mor- finisterna. Efter åratal i full hälsa under fängelsevistelsen får en sådan patient ofta svåra pseudoabstinensbesvär i anslutning till frigivningen när han återvänder till den gamla langarmiljön.

Vid långvarig underhållsbehandling av heroinister med metadon enligt Dole—Nys- wander har man funnit att benägenheten för pseudoabstinensreaktioner så småningom försvinner.

3.2.3 Skadeverkningar

Den kliniska bilden vid habituellt morfin- eller opiummissbruk är väl känd av svenska psykiatrer. Den klassiska morfinisten blev ofta svårt invalidiserad. Dödligheten var också hög. Som ovan påpekats fanns det dock enstaka morfinister som kunde fort- sätta ett kvalificerat yrkesarbete under lång tid utan att derangera märkbart. Villkoret härför var emellertid regelbunden kontakt med läkare samt omsorgsfull kontroll.

Missbruk av opium, morfin och andra opiater ingår i missbruksmönstret i de många narkotikakvartarna, där centralsti- mulantia är de dominerande medlen. Det är främst ungdom som drabbas. Då injek- tioner är det vanligaste sättet att ta prepa- raten är de somatiska riskmomenten delvis de samma som vid injektion av central- stimulantia. De psykiska skadeverkningarna avviker dock. Bl. a. är risken för psykos inte lika stor som vid missbruk av centralstimu- lantia. De sociala skadeverkningarna slut- ligen är också i stort sett desamma som vid missbruk av centralstimulantia. Eftersom opiatbe'roendet delvis är betingat av de be- svärliga abstinensreaktionerna utgör dock blandmissbruk med opium en svår kompli— kation, som gör det ännu svårare för miss- brukaren att komma från sitt missbruk. Då skadeverkningarna vid missbruk av Opiater och centralstimulantia såtillvida är helt in- vävda i varandra kommer de att beskrivas ingående under rubriken centralstimulantia längre fram.

3.3.1 Sömnmedlen

Sömnmedlen omfattar:

a) Barbiturater och andra substanser med likartad kemisk uppbyggnad. De har alla lugnande effekt i liten dosering, sömngi- vande effekt i högre dosering. Verkningarna varierar något efter snabbhet i resorption och utsöndringstid. De mest kortverkande barbituraten, som utsöndras inom loppet av några timmar, används som insomningsme- del. De mest långverkande utsöndras först efter några dygn. De används när man öns- kar långvarig effekt på centrala nervsyste— met, t. ex. vid behandling av epilepsi. Där- emellan finns barbiturater med varierande utsöndringstid; de används var för sig eller i kombination som sömnmedel.

b) Ej barbiturathaltiga sömnmedel. Hit brukar man främst räkna 1) glutetimid (Do- riden), 2) metyprylon (Noludar) samt 3) etklorvynol (Arvynol eller Placidyl). I en del litteratur räknas hit även två grupper av s.k. tranquilizer, nämligen propandiolde- rivalen, där man främst tänker på meproba- mat (Cirponyl, Equanil, Meproban, Mil- town, Pertranquil, Restenil) och benzodia- zepin-derivaten (t. ex. Librium, Valium, Mo- gadon, Sobril). I somlig litteratur räknas de sistnämnda grupperna inte till Sömnmedlen utan till psykofarmaka i trängre bemärkelse (se också avsnittet om psykofarmaka sid. 84).

Sömnmedlen har sin givna plats i den medicinska terapin men kan alla ge upphov till kroniska förgiftningar och beroende.

3.3.2 Missbrukets utveckling

Barbituraterna introducerades i terapin i form av veronal 1903. Redan 1904 publi— cerades den veterligen första rapporten om kroniskt barbituratmissbruk. Det syntetise- rades snabbt många nya med veronal när- besläktade preparat, och parallellt härmed rapporterades också nya fall av missbruk. Symtomatologin vid akuta och kroniska in-

toxikationer beskrevs i detalj. Man fick fram medel med olika verknings— och ut- söndringstider, användbara inom neurolo- gin, psykiatrin och anestesiologin.3 Först mot slutet av 1920-talet fick man dock klart för sig att barbiturater kunde leda till nar- komani. Förbrukningen torde sedan dess ha ökat väsentligt.4

Barbituratbruk och -missbruk är fortfa- rande, trots tillkomsten av nya neurolep- tika och ataraktika, mycket utbrett. Enligt en WHO-rapport 1967 utgjorde i Storbritan- nien barbituratrecepten 10 procent av alla recept inom den statliga hälsovården, och deras totalantal fördubblades mellan åren 1953 och 1959.5 Under 14 månader 1964— 65 fann man vid en öppen psykiatrisk uni- versitetsklinik i USA att av 132 på varandra följande intagningar var ca 7 % fysiskt be- roende av sömnmedel. Dessa fall fann man först när man riktade sin uppmärksamhet på problemställningarna.6 Enligt färska ka- nadensiska uppgifter stiger antalet barbitu- ratmissbrukare bland heroinmissbrukarna. Det rör sig oftast om kvinnor eller äldre män som använder barbiturater för att för- höja heroineffekten, för att minska symto- men vid heroinabstinens, eftersom heroin är dyrare och mera svåråtkomligt, eller för att minska ångestsymtom.7 Från Danmark rapporteras att antalet sjukhusinläggningar för barbituratmissbruk ökat väsentligt mel- lan åren 1951 och 1953. Denna ökning be- hövde dock inte vara en reell ökning utan kunde möjligen tillskrivas stigande medi- cinskt intresse för barbituratmissbruket.8

Veterligen har hittills inte redovisats någ- ra svenska undersökningar som belyser an- talet sömnmedelsmissbrukare. Att förbruk- ningen av sömnmedel och därmed närbe- släktade psykofarmaka som meprobamat, Valium, Librium m.fl. ökat starkt sedan lång tid tillbaka och särskilt under senare år framgår av förfrågningar till överläkare vid psykiatriska kliniker och sjukhus. Dessa medel är visserligen alla receptbelagda, men någon kontinuerlig kontroll av förskriv- ningen av receptbelagda läkemedel före- kommer inte i Sverige.

Även bland de på sjukhus intagna akuta

intoxikationsfallen intar sömnmedelsförgift- ningarna, främst barbituratförgiftningarna, en framträdande plats. Detta har bl. a. kom- mittén också konstaterat i sina sjukhusen- käter (kap. 2 sid. 46). En del av fallen är kroniska sömnmedelsmissbrukare, vilka san- nolikt nått en viss övre toleransgräns, varige- nom en liten dosökning — med eller utan självmordsavsikt — åstadkommit ett långslä- pigt medvetslöshetstillstånd, som krävt sjuk- husvård. Thorstrand uppger att bland 2 365 svåra intoxikationer under en 10-årsperiod på Södersjukhuset utgjorde barbituratförgift- ningarna 76 % av totala antalet intoxikatio- ner med ett medel.9 Enligt Bergsman & Jär- pe är antalet sömnmedelsmissbrukare vårda- de på sjukhus i Stockholm för övrigt större än de registrerade diagnoserna anger.10

Av betydande intresse är att i kommitténs många undersökningar av missbrukspano— ramat företrädesvis bland unga människor, förekommer sömn— och rogivande medel. Frekvenstalen är dock inte särskilt höga och blandas i flera enkäter ihop med andra me— del. I värnpliktsintervjuerna befanns dock att 0,2—0,3 % av samtliga värnpliktiga före- trädesvis använt sömnmedel. Bland de drog- missbrukare som redovisades i polisenkäter- na hade 25—29 % använt sedativa. Antalet sådana fall hade ökat mellan 1966 och 1968 (se SOU 1969: 53). I kommitténs case—find- ing survey hade 12 % använt sömnmedel (sid. 70). Att märka är därvid att sömnmedel inte sällan används som ett slags hjälpmedel vid den s.k. »avtändningen». I hepatitstu- dien (se SOU 1969: 53) angav bara 2 av 74 fall ett sömnmedel var huvudmedlet. Men inte mindre än 41 använde sig icke desto mindre av sömnmedel ibland. Den när- mare utformningen av detta blandmissbruk skall redovisas nedan i avsnittet om central— stimulantia. Här gäller det företrädesvis unga människor, och det innebär att missbruk av sömn- och rogivande medel omfattar en ka- tegori, som tidigare var i stort sett okänd bland de habituella sömnmedelsmissbrukar- na. Även detta talar för att en ytterligare stegring av den allmänna konsumtionen av sömnmedel o. dyl. ägt rum under senare år. Det nya blandmissbruket försörjs — så-

vitt gäller sömnmedel — på det klassiska sät— tet med insamlade recept från mindre nog- räknade läkare, förfalskade recept m. m.

3.3.3 Den kliniska bilden

Symtombilden vid barbituratintoxikation på- minner starkt om symtomen vid akut alko- holberusning: varierande grad av omtöck- ning och dålig motorisk koordination, le- dande till sluddrighet, tremor, vinglighet, osäker gång, dubbelseende m.m. Vid kro- niskt bruk uppstår trötthet, förlängd reak- tionstid, försämrat omdöme, emotionell la- bilitet m.m. Minnesmbbningar och omoti- verade vredesutbrott omväxlar med psykisk och fysisk tröghet och allvarliga tankestör- ningar.

Beroendesymtom uppkommer redan efter relativt kort tids användning av sömnme- del under förutsättning att dosen stegras be- tydligt över den terapeutiskt gängse. Barbi- turater av kortverkande art orsakar snab- bare beroendesymtom än långverkande bar- biturater och icke-barbiturathaltiga sömn- medel. Den senare gruppens läkemedel bru; kar beräknas framkalla beroende efter 3—6 månaders daglig användning. Sömnmedels- beroendet liknar starkt till sina kliniska sym- tom alkoholberoende. I vissa fall är också sömnmedel och alkohol utbytbara t. ex. när det gäller att förhindra abstinenSSymtom m.m. Blandning av preparat resp. bland- ning av sprit och sömnmedel förstärker, kraftigt effekten och kan ibland leda till mycket svåra förgiftningar. Denna typ av blandmissbruk har också blivit allt vanligare bland kroniska alkoholister (jfr ovan kap. 2 sid. 50).

Ett abrupt avbrytande av tillförseln av barbiturater hos missbrukare medför först ett allmänt uppklarnande med förbättring av perception och motoriska funktioner. In- om ett dygn övergår denna uppklarning i ökad retbarhet, rastlöshet, oro, tremor, hu- vudvärk, illamående, ångest och svettningar. Om stora doser intagits tillräckligt länge uppträder enligt Ideström i 60 % av fallen ett förvirringstillstånd som ej kan kliniskt skiljas från delirium tremens, samt vidare

epileptiska anfall i 75 % av fallen, ibland också tecken på sviktande cirkulation. Is- bell och hans medarbetare fann enligt Ide- ström att alla de försökspersoner som dag— ligen fått 800 mg Nembutal eller mera fick uttalade abstinenssymtom. Vid doser på 600 mg per dag uppträdde oro, tremor och trötthet, medan de som fick 400 mg dag- ligen endast fick mindre besvärande absti- nenssymtom.11

3.3.4 Skadeverkningar

På sid. 81 diskuterades skadeverkningarna vid det moderna missbruket av opiater som en beståndsdel i det allt brokigare miss- bruksmönstret. Det klassiska missbruket av sömn- och rogivande medel hos sömnlö- sa, nervösa, deprimerade och oroliga män- niskor förekommer naturligtvis alltjämt. Huruvida sådant missbruk ökar är ovisst men sannolikt. Skadeverkningarna gäller här blott den enskilde individen själv och hans närmaste omgivning. Det stigande till- skottet av sedativa i blandmissbruket ter sig i vissa avseenden betydligt allvarligare. För det första bidrar sådant missbruk att fixera allt större grupper av ungdom idrog- beroende med alla de skadeverkningar detta medför. För det andra förekommer här - av allt att döma — en aktiv nyrekrytering av potentiella missbrukare. Vi återkommer härtill vid beskrivningen av blandmissbru- lket under rubriken centralstimulantia) — missbruket av dessa utgör utan tvivel kär- nan i det aktuella missbrukspanoramat i vårt land.

3.4 Missbruk av andra psykofarmaka*

De moderna psykofarmaka är effektiva men ändå relativt ofarliga läkemedel. De på- verkar psyket på många olika sätt, t. ex. verkar de lugnande, stimulerande, ångest- dämpande eller antidepressivt. Effekten av samma dos kan variera starkt från individ

" I huvudsak har följts en framställning av laborator C.-M. Ideström, Stockholm: Atarak- tika — Missbruk och olycksfall.

till individ. En »standarddos» av ett atarak- tikum torde i flertalet fall medföra den önskade effekten, medan vissa personer an- tingen blir abnormt trötta eller inte reage- rar alls. Vissa medel verkar till en början lugnande, men efter en tid inträder en to- leransökning som gör medlet overksamt i den ursprungliga doseringen.

På grund av att så många människor numera använder ataraktika kan det vara av intresse att i korthet redogöra för ut- vecklingen av läkemedelsberoende samt för effekten av allt för hög dosering.

Sedan meprobamat introducerades 1954 har ett flertal ataraktika och ”barbiturat— fria” sömnmedel tillkommit (t. ex. klopoxid, diazepam, klometiazol, etklorvynol, gluteti- mid, metyprylon, metakvalon). Akuta för- giftningar med dessa medel är i regel god- artade, men enstaka dödsfall förekommer. Kroniskt bruk kan medföra ett beroende. Om preparatet i detta läge abrupt utsättes uppstår irritabilitet och olust som endast kan elimineras genom en ny dos. Om absti- nensen fortsätter inträder symtom som vä- sentligen liknar dem man finner vid barbi- turatabstinens. Toleransen för ataraktika är ej helt specifik. Det har sedan länge varit känt att personer som är beroende av alko- hol kan förebygga abstinenssymtomen med t. ex. barbiturater eller ataraktika. Substi- tutionen kan vara mer eller mindre fullstän- dig. Dessa fenomen kallas cross-tolerance. Cross—tolerance förekommer mellan alkohol/ barbiturater,12 alkohol/meprobamat, alko- hol/klopoxid,13 alkohol/ diazepam, alko- hol/klometiazol14 och är antingen experi- mentellt bevisad eller framgår indirekt ge- nom medlets positiva effekt vid alkoholab- stinens. Klinisk erfarenhet visar att cross— tolerance föreligger mellan dessa ämnen sinsemellan.

Ataraktika, ”barbituratfria” sömnmedel samt barbiturater har mycket likartade till- vänjningsmekanismer. Beträffande barbitu— ratberoende hänvisas till sid. 83.

Meprobamat introducerades omkring 1954, och tre år senare påpekades att be- roende förekom. I en kontrollerad studie15 konstateras att det sällan uppstår abstinens-

besvär efter regelbunden tillförsel av 2,4 g meprobamat dagligen. När en person tagit 3,2 g meprobamat per dag förekommer vid abrupt utsättande abstinenssymtom i 90 % av fallen. Dessa består av insomningssvårig- heter, tremor, muskelryckningar, ångest, trötthet och illamående. Alla patienter som tagit 6,4 g per dag får allvarligare abstinens- symtom, såsom epileptiska anfall och deli— rier.

Klopaxid (Librium) började användas om- kring 1960. Hollister, Motzenbecker & De— gan rapporterade 1961 resultat av abrupt utsättande av långvarig tillförsel av extremt höga doser klopoxid. 36 hospitaliserade psy- kiatriska patienter tillfördes 300—600 mg klopoxid dagligen under 5—6 månader var- efter 11 av de 36 abrupt fick övergå till placebo. 10 av de 11 patienterna fick ab- stinenssyntom bestående av insomnia, ano- rexi, agitation, illamående, ryckningar, svett- ningar och epileptiska anfall. Två patien- ter som hade fått 600 mg dagligen fick epileptiska anfall på 7:e och 8:e abstinens- dagen. En patient fick två epileptiska an- fall 12 dagar efter det abrupta utsättandet av 300 mg klopoxid dagligen. Den största delen av abstinenssymtomen uppträdde mel- lan 4:e och 8:e dagen efter utsättandet. Författarna drog slutsatsen att klopoxid- abstinenssyndromet utvecklas långsammare och mindre akut än meprobamat- och bar- bituratabstinenser."1

Diazepam (Valium m. fl.) introducerades omkring 1962. Czerwenka—Wenkstetten, Hofmann & Kryspin-Exner beskrev 1965 ett fall av Valium-abstinensdelirium'7 och två fall av akut och kronisk överdosering av diazepam.15 1966 beskrevs ett dödsfall efter utsättande av diazepam.19

Klometiazol (Heminevrin) har funnits i marknaden sedan omkring 1959 och be- funnits ha god effekt vid akut alkoholab- stinens. Åsander redovisade 1962 ett alko- holistldientel som efter 1 veckas heminev- rin-behandling upplevde fullständig eller på- taglig förbättring i 80—90 % av registrerade abstinenssymtom. Detta förhållande tyder på god cross-tolerance gentemot alkohol. Författaren underströk att bl. a. på grund

av tillvänjningsrisken lämpade sig klometia- zol ej för längre tids behandling.20 Hemi- nevrin kan i sig självt ge liknande effekt som alkohol, dvs. ett rus, och efter några dagars användning och abrupt upphörande ett bakrus av alkoholtyp. 1961 beskrevs två fall av heminevrinberoende som vid en has- tig avvänjning utvecklade epileptiska an- fall.21 Det användes numera i stor omfatt- ning för att avbryta alkoholperioder. Det har emellertid på sina håll uppstått ett på- tagligt heminevrinberoende bland patien- terna, och på vissa alkoholpolikliniker ser man mycket allvarligt på detta heminevrin- missbruk.

De "barbituratfria” Sömnmedlen etklor- vynol, glutetimid, metyprylon och meta— kvalon har också rapporterats kunna ge till- vänjning och abstinens av barbiturattyp.

Det finns således i litteraturen goda be— lägg för att de ovannämnda medlen, barbi- turater, meprobamat, klopoxid, diazepam, klometiazol, etklorvynol, glutetimid, me- typrylon kan ge upphov till beroende och ett karakteristiskt abstinenssyndrom. Trots de kemiska olikheterna är förgiftningsbilden mycket likartad och av ovan beskriven bar- biturattyp. Risken för tillvänjning anses stör- re hos patienter som tidigare missbrukat al- kohol eller läkemedel av denna typ. Om man skall försöka gradera risken för till— vänjning vid de olika preparaten torde den vara större för klometiazol, glutetimid och de korttidsverkande barbituraterna och mindre för Librium, Valium och de lång- verkande barbituratema.

Beroende av barbiturattyp medför i regel en betydande mental påverkan med ned- satt arbetsförmåga och risk för familjära och sociala komplikationer som följd. Detta gäller även i det teoretiska fallet att en person kan hålla en jämn och i förhållande till den aktuella toleransen lämplig dose— ring. Emellertid finns alltid risken för av- brott i tillförseln, vilket kan medföra en abstinens som kan vara plågsam och i vissa fall livshotande. Å andra sidan förekom:- mer av och till att den missbrukande per— sonen överskrider sin aktuella tolerans och också blir akut förgiftad. 'Den akuta förgift-

ningen medför dåsighet, nedsatt koncentra- tionsförmåga, nedsatt uppmärksamhet, säm- re muskelkoordination samt nedsatt omdö- me. Risken för t. ex. trafikolycksfall, olycks- fall i och utom arbetet ökas betydligt. Eftersom förbrukningen av ataraktika och sömnmedel under senare år starkt ökat bör man också överväga om terapeutiska doser kan medföra mindre önskvärda effekter. Tillverkarna av läkemedel rekommenderar vissa standarddoseringar, vilket i och för sig är medicinskt berättigat. På senare år har det visats att desmetylimipramin vid samma dosering hos olika personer kan ge en ca 30-faldig skillnad i blodkoncentration.22 Det förefaller av den kliniska erfarenheten tro- ligt att stora interindividuella toleransolik- heter förekommer även vid andra psyko- farmaka. I praktiken innebär detta att sam- ma dos given till två patienter i ena fallet ger trötthet, i det andra ingen sådan effekt. Vid samtidig tillförsel av flera farmaka kan utöver den önskade effekten t. ex. upp- träda potentiering eller försvagning av en- dera medlets effekt. Exempel på potentie- ring är ökad andningsdepression av mepro- bamat vid samtidig alkoholtillförsel. Över huvud taget är läkemedelsinteraktionen föga känd, och tills vidare bör man såvitt möj- ligt undvika kombinationsbehandlingar. Det har ovan framhållits att ataraktika, sömnmedel och alkohol ger en mycket lik- artad förgiftningsbild. Sambandet mellan al- koholförtäring och olycksfall har belysts av bl.a. Hindmarsh & Linde, som redan 1934 kliniskt och med Widmarks prov undersökte olycksfall införda till en kirur- gisk klinik. Det visade sig att 41 % av alla manliga olycksfall (283 fall) hade alkohol i blodet. Av dessa hade 2/ 3 mer än 1 promille. Personer skadade i trafiken un- der samma tid (115 fall) hade ungefär i samma utsträckning alkohol i blodet. Mer än hälften av de personer som blivit på- körda eller på annat sätt till synes passivt skadade hade likaledes alkohol i blodet.23 En liknande undersökning företogs 1963 av Goldberg och medarbetare. Man fann då att omkring 23 % av de skadade män som infördes till en kirurgisk akutmottagning

hade alkohol i blodet”.

Det förefaller tämligen självklart att al- koholpåverkan medför större risk för olycks- fall. Med hänsyn till likheten i intoxika- tionsbild är det emellertid sannolikt att an- vändning av psykofarmaka också kan med- föra ökad olycksfallsrisk såväl i trafiken som annorstädes. Förskrivning och använd- ning av psykofarmaka är i själva verket så utbredd att en psykiater numera knappast någonsin får ta emot en psykofarmakolo- giskt helt obehandlad patient. — I förbi- gående sagt kan detta i sin tur vara en nackdel för patienten, eftersom sjukdoms- bilden ofta är påverkad av farmaka i sådan utsträckning att diagnostiska svårigheter uppstår och adekvat behandling fördröjs. — Ewing och medarbetare fann 1967 bland 1686 patienter intagna på en psykiatrisk klinik 128 fall (7,6 %) läkemedelsberoende patienter. Barbiturater var vanligast, och därnäst kom meprobamat. Ett stort antal fall visade en blandintoxikation av barbitura- ter och andra sömnmedel och/eller atarak- tika. Författarna ansåg att utvecklingen gick mot blandintoxikationer, vilket bl.a. medförde risk för senare insättande absti- nenskramper och delirier.15 Bergsman & Järpe fann vid en genomgång av journaler för 3 stockholmskliniker att ca 10 % av patienterna vårdats för beroende eller miss- bruk av läkemedel.10

Ju fler människor som exponeras för beroendeframkallande droger — sedativa -— hypnotika — ataraktika, desto fler bör rim- ligen också utveckla ett beroende. Atarak- tika har betydligt mindre kapacitet att ut- veckla beroende än t. ex. morfin och cen— tralstimulantia. Denna låga farmakologiska ”farlighet” kan tyvärr uppvägas av en myc- ket stor spridning av medlen. Risken för tillvänjning ökar också genom att ataraktika av såväl läkare som patient uppfattas som ofarliga, en uppfattning som ofta ej till- räckligt motverkas av tillverkarnas reklam.

Otvivelaktigt förekommer en omotiverat hög förskrivning och förbrukning av atarak- tika. Frågan är huruvida inte försämringen av den ”inre miljön” genom ataraktika och sömnmedel kan jämföras med nedsmuts-

ningen i den yttre miljön av kvicksilver och insekticider. En ökad forskning på detta om- råde är under alla omständigheter nödvän- dig.

3.5 Missbruk av centralstimulerande medel

3 .5.1 Missbrukets utveckling

Ett av de klassiska narkotiska medlen, ko- kain, har centralt stimulerande effekt och ger, som påpekades i kommitténs första be- tänkande (sid. 25), typisk eufori, pratsam- het, hyperaktivitet samt syn- och känselhal- lucinationer. Kokain, som erhålles från ko- kabusken (Erythroxylon coca), har en lång historia. Redan under inkarikets tid i Peru tuggade indianerna kokablad vid religiösa ceremonier och med tiden i ökad utsträck- ning som ett medel för stimulans och njut- ning. Under senare hälften av 1800-talet lyckades man isolera och framställa ko- kain, vilket fick användning som läkeme- del. Det uppträdde snabbt missbruk, först bland läkare och sedan i allt vidare kretsar framför allt i USA och även i Europa. Ko- kain har intagits i de internationella nar- kotikakonventionerna. Odlingen av kokabus- ken har nu starkt nedskurits, och missbru- ket minskar. Kokablad används dock allt- jamt av indianerna i vissa områden av Syd- amerika, men i USA och Europa spelar kokain inte samma stora roll som för någ— ra decennier sedan.

I Sverige har kokainmissbruk aldrig va- rit något problem. Det har förekommit spo- radiskt, men någon nämnvärd utbredning har det inte fått. I den i Sverige aktuella situationen har intet framkommit om miss— bruk av kokain. Som centralstimulerande medel har det däremot fått ersättare i de nya syntetiska medel som — vid sidan om cannabis — spelar den helt dominerande rol- len i dagens missbrukspanorama. För när- varande har vi därför inte ansett det nöd- vändigt att ägna mer utrymme åt kokain. Det kan dock ingalunda anses uteslutet att kokain på nytt kan bli aktuellt.

Det första moderna, syntetiskt framställ- da centralstimulerande medlet, amfetamin, kom i medicinskt bruk 1935. På den svens-

ka marknaden introducerades det som fe- nedrin och benzedrin 1938 samtidigt med metamfetaminpreparatet pervitin. Sederme- ra kom också andra preparat. De såldes under kort tid receptfritt. Dessa stimulan— tia blev snart kända och tillgreps för att hålla sömnbehov och trötthet på avstånd och rekommenderades öppet i dagstidning- ar och tidskrifter. Det användes i stigande utsträckning av personer med nattligt arbete, tidningsmän, författare, konstnärer och inte minst av studenter vid tentamensläsning (jfr ovan universitetsenkäten kap. 2 sid. 35). Försäljningen ökade månad för månad och nådde 140000 tabletter under första halv- året och 260000 tabletter andra halvåret 1938. Det kom också meddelanden om vanebildning och beroende. År 1939 inför- des därför recepttvång, vilket under något år medförde stagnation i försäljningen. Snart började dock försäljningen åter öka. Härtill bidrog måhända ryktena att central- stimulerande medel användes av de krigfö- rande för att öka soldaternas uthållighet och prestationsförmåga. Inte minst flyktingar försågs med centralstimulerande medel vid flykten till Sverige.

År 1942 såldes sammanlagt 6 milj. tab- letter framför allt i Stockholm och Göte- borg samt universitetsstäderna. Enligt Gold- berg fanns det 1942/ 43 omkring 200000 brukare av amfetamin i Sverige, motsvaran- de 3 % av den vuxna befolkningen. Av des- sa var omkring 140000 rena tillfällighets- förbrukare, som tog medlet 1—4 gånger om året, medan ca 60000 använde medlet flera gånger årligen upp till två gånger i månaden och ca 4000 omkring 1 gång/ vecka. I regel togs 2—3 tabletter per gång. Omkring 3 000 personer använde högre doser från flera gånger i veckan till dagli- gen, ibland i doser på 5—10 tabletter dag- ligen. Antalet svåra förbrukare var dock begränsat till omkring 200. De företedde olika somatiska och psykiska symtom och kunde ta upp till 10—15—100 tabletter eller mera dagligen mer eller mindre regelbun- det.25

I själva verket fanns alltså det orala missbruket fullt utbildat redan få år efter

det att medlet introducerats i Sverige. Ef- ter ett cirkulär från medicinalstyrelsen till läkarna 1943 minskade förskrivningen, och försäljningen nedgick till ungefär hälften. Från år 1944 underkastades amfetaminpre- paraten väsentligen samma bestämmelser som gällde för narkotika.

Under dessa år torde bruket i huvudsak ha skett enskilt. Så småningom blev det dock allt vanligare med kollektivt bruk av amfetaminer hos grupper av författare, ly- riker, skådespelare, musiker och andra konstnärer samt deras beundrare, inklusive en del bohemer. När detta började ske är inte säkert känt, men troligen har de första grupperna av detta slag etablerats i mitten av 1940—talet. Troligen förekom också miss- bruk av centralstimulantia redan vid denna tid bland olika grupper av asociala. Somliga av de missbrukare som nu undersökts, t. ex. bland dem som senare fick »legal» förskriv— ning (se SOU 1969:53, sid. 362), hade debuterat i missbruk redan 1939—49. Det var i början alltjämt frågan om oralt bruk av amfetamin. Övergången till intravenöst bruk var en remarkabel händelse som starkt bidragit till att göra missbruket så allvarligt och svårbemästrat. Försök har gjorts att klarlägga hur denna övergång till intra- venös administration gått till. Beskrivning- arna härom skiftar dock. Sannolikt fanns i vissa grupper inte bara missbrukare av centralstimulantia utan också enstaka mor- finmissbrukare, som sprutade sig subkutant eller intravenöst. En av de »legala» miss- brukarna har berättat att han började med morfin intravenöst 1946 i ett fängelse till- sammans med några medinterner (se SOU 1969: 53, sid. 363). Under slutet av 1940- talet eller i början av 1950-talet började man också injicera amfetaminlösning. Den förste av de »legala» fallen, som började med en »sil» av centralstimulantia vid nar- kotikadebuten, gjorde det enligt egen upp- gift 1950. Den omedelbara effekten blev mycket starkare, den s.k. kicken mera ut— präglad. Intravenösa injektioner fick därför ganska snabbt rykte om sig i missbrukar- kretsar att vara den bästa applikationsme— toden. Spridningen gick dock av naturliga

skäl ganska långsamt i början. Få vågade spruta sig själva på egen hand vid debuten, de måste läras upp, och metoden spreds därför under hand från person till person. Ju flera intravenösa missbrukare som lär- des upp i konsten och kunde föra den vi— dare till andra, desto fortare gick också spridningen. Enstaka missbruksfall torde un- der denna tid ha blivit kända av läkare, men i stort sett var det frågan om en un- derjordisk spridning som länge förblev oob— serverad.

År 1954 blossade plötsligt upp en livlig pressdebatt med vittnesbörd från barna- vårdsfolk, läkare och journalister, som be- handlade amfetaminmissbruket särskilt i stockholmsområdet. Intervjuer med missbru— kare, som var med den tiden, visar att det då redan fanns åtskilliga gäng och tillhåll för sysslolös och vinddriven ungdom, som rökte cannabis och tog amfetamin och som delvis börjat >>pumpa>>. Man höll till i Kungsträd- gården, på kaféer i Gamla stan eller Öster- malm. Amfetaminet härrörde från läkar- recept. En del läkare var lätta att dupera, man konsulterade dem för olika besvär. Det förekom också receptförfalskningar och från 1958 apoteksinbrott. De första försäljnings- tillhållen etablerades på Norrmalmstorg och i Kungsträdgården. Redan nu sammanhäng- de missbruket i betydande utsträckning med prostitution, kriminalitet och andra former av asocialitet.

Som närmare redovisas i första betänkan- det (sid. 42—45) ägnade medicinalstyrelsen åtskillig uppmärksamhet åt situationen. Upp— repade förfrågningar, undersökningar och konferenser tydde dock på att narkotika- missbruket endast hade ringa omfattning. Enligt uppgifter från landets mentalsjuk- hus och psykiatriska kliniker vårdades t. ex. under 1954 endast 146 fall av narkomani. Knappast 1/ 4 av dessa missbrukade central- stimulantia. Samtidigt uppskattade dock by- råchefen Lars Bolin i socialstyrelsen med er- farenhet från ungdomsvårdsskolorna anta- let narkotikamissbrukare enbart i Stock- holm till några hundra; utanför Stockholm ansåg han missbrukarna vara få. Medicinal- styrelsen påbjöd i början av 1955 i ett cir-

kulär läkarna till större försiktighet med narkotikaförskrivning. Polisbevakningen för- stärktes också.

Det finns åtskilliga mer eller mindre ini- tierade skildringar av denna tidiga fas i miss- brukets utveckling i Stockholm. Då händelse- förloppet har betydande intresse som exempel på hur underjordisk spridning av narkotika- missbruk kan gå till, har kommittén bett en i frågan initierad journalist, redaktör Bengt Melin (vid den tiden verksam som socialvårds- tjänsteman) att redogöra för sina erfarenheter av narkotikamissbrukare i Stockholm under åren 1947—1957. Redogörelsen som här åter- ges i förkortat skick, är ett exempel på hur spridningen av missbruket tedde sig på den tiden för en nära iakttagare.

»För den som började orientera sig i till- varon i de halvbohemiska kretsar med för- fattarambitioner som fanns i Stockholm strax efter andra världskrigets slut står det klart att det redan då fanns ett brukande — och ibland missbrukande av narkotika. Finska krigsin- valider, som vårdats på svenska sjukhus, var sedan sin fronttid bekanta med fenedrin (nå- got som också förekom i stor utsträckning hos de tyska ockupationstrupperna i Norge och bland de tyska soldater som tjänstgjorde i Fin- land) och hade — kanske genom sina ska- dor — också stiftat bekantskap med morfin. Man hade också hört berättas om att narkotika inte var främmande för surrealistiska ton- konstnärer, målare och poeter i Frankrike och att också svenska diktare prövat på olika narkotiska preparat. I Stockholm visste man med säkerhet att en del äldre skådespelare var bekanta med olika stimulantia, samt att det fanns såväl morfinister som kokainister — inte minst inom läkarkåren. Det var också allmänt känt att en del asociala — främst några välbekanta sutenörer — och en del s.k. »manschettförbrytare» använde sig av fenedrin i uppiggande syfte men att detta sågs med förakt av s. k. »yrkcstjuvar».

Min första kontakt med brukare av narko- tika skedde i Klarakvarteren — bland förfat- tare och journalister som brukade träffas på Norma på Mäster Samuelsgatan, på restaurant Reingold på Vasagatan, på restaurant Tunneln på samma gata samt på restaurant Pilen på Bryggargatan. Det var dels en rad s.k. »fyrtio- talister» — främst prosaister — som använde fenedrin (och dess motsvarigheter: leodrin, spanska maxiton), psykoton och benzedrin. Oftast av arbetsstimulerande skäl. Man såg inte på dessa narkotika som något farligt utan mer som en medicin — på samma sätt som alko— hol — för att få hämningar att släppa. Man föredrog dessa tabletter tillsammans med en enstaka öl framför alkohol — som dels ge-

nom restriktioner var svårt att få tag på och dels medförde en nedsättning av tankeförmåga och arbetskondition.

Någon sa: »Att ta några ”fenis' hjärnan vad piskan är för hästen.»

Men det fanns också sådana som använde narkotika i berusningssyfte. Främst kanske bland dem som hamnat utanför samhället. Bland s.k. ölgubbar var blandningen sömn- medel (främst enhexymal) och öl vanlig. Ock- så ungdomar — rymmare från ungdomsvårds- skolor, bostadslösa som flyttat in till Stock- holm och allmänt missanpassade — använde denna kombination, ofta uppföljt av några »fenis» dagen efter.

I början på 50-talet började tablettmissbru- ket smyga sig in bland de ungdomar som till- hörde gruppen »Metamorfos». Det rörde sig dock bara om några få medlemmar — där- ibland dock gruppens kanske förnämsta namn. Och det var här jag första gången fick höra talas om intravenöst och intramuskulärt bruk av stimulantia. Omkring 1953 hörde jag förs- ta gången uttryck som »ta en pump», »noja», och »gäggarkvart». Vid samma tid — i slutet av 1952 och början av 1953 — upptäckte man fenedrinbruk bland ungdomar som kom- mit på kant med samhället och som höll till på nattcaféer som »Auto», »Klarabaren» och :Röda rummet», på konditorier som »Nita: och »Kristina (Trubaduren)» på Västerlång- gatan. Och samtidigt stod det klart att läkar-

är för

kåren inte var på det klara med de central- stimulerande medlens effekt — det fanns lä- kare som skrev ut doser på mellan 100 och 500 tabletter bara på en telefonbegäran. Tur- néer bland läkare var heller inte ovanliga och de langare som redan då var i farten skaffade sig apoteksetiketter som de använde för att kamoflera flaskornas innehåll och läkarens identitet. Många stal också receptblock och förfalskade läkarens namn. En del sökte ock- så läkare för njur- och gallbesvär — äkta eller simulerade — och fick de tabletter de önskade. En liten grupp som behandlats för TBC fick tucodil och synkonin mot hostbesvär och dessa tabletter spreds. Inom jazzkretsar (efter en tät ström av jazzbesök från USA) var marihuanabruket tämligen utbrett och någ- ra musiker hade övergått till tyngre preparat.

Under våren och sommaren 1954 var un- dertecknad anställd i barnavårdsnämndens »uppsökande verksamhet» och hade då redan sett hur bruket av centralstimulantia spred sig bland den ungdom som verksamheten sysslade med. Med nattpatrullchefens välsignelse före- tog jag en sex månaders utredning där det bl. a. konstaterades att minst 300 av den upp- sökande verksamhetens klientel varit i kon- takt med narkotika och att minst ett 50-tal uppvisade klara missbrukssymtom.»

En ny fas i missbrukets utveckling bör- jade med introduktionen av fenmetralin, preludin, som avmagringsmedel på den svenska marknaden. Det lanserades 1955 och blev ganska snart populärt. Det dröjde inte länge förrän man observerade att pre- paratet också hade euforiserande effekt, och 1957 började det bli populärt i missbrukar— kretsar. 1958 och 1959 slogs larm härom av ett par stockholmsläkare. Redan tidigare hade medicinalstyrelsen övervägt att förkla- ra preludin för narkotikum, och beslut här- om fattades 1958 och trädde i kraft 1959. Metylfenidat, ritalina, som introducerades strax efter preludin användes också i sti- gande utsträckning som stimulerande medel.

1958 hade inrättats en särskild åklagare för narkotikamål i Stockholm, och det före- kom razzior och beslag i utökad utsträck- ning. Sedan preludin blivit svåråtkomligare började snart illegal import i ökad utsträck- ning. Läget blev snabbt alltmer bekymmer- samt. Den legala försäljningen av amfeta- minpreparat utgjorde 1959, den första gång- en förbrukningen kunde redovisas, 33 milj. doser. Redan 1961 uppskattade narkotika- åklagaren i Stockholm antalet narkomaner till ett par tusen, och antalet ansågs vara i snabbt stigande. Sannolikt hade den tidi- gare långsamma spridningen av intravenöst bruk nu kommit in i en snabbare fas, som skenbart gav intryck av ett snabbt upp- blossande intravenöst missbruk på massba— sis. Medicinalstyrelsen vädjade med skärpa i ett cirkulär 1960 till läkarna att iakttaga största försiktighet vid förskrivningen av narkotika, och kontrollen skärptes på flera punkter. Den legala förskrivningen sjönk nu snabbt till 5 milj. doser 1965. Den illegala handeln visade dock ingen avmattning och antalet narkotikamissbrukare steg.

Det var i detta läge, som det 1965 till- sattes en särskild utredningsgrupp inom me- dicinalstyrelsen, som året därpå omändra- des till narkomanvårdskommittén. Sedan kommittén börjat sitt arbete har panoramat ändrats på följande sätt. Sedan den tyska firman Boehringer hösten 1965 dragit till- baka sina preludintabletter från den svenska marknaden blev missbruksmönstret, som en

tid helt dominerats av detta preparat, åter brokigare. Preludin är alltjämt populärast, men det användes även ritalina samt amfe- tamin i substans. Beträffande den illegala importen under senare år hänvisas till fram- ställningen i kapitel 7 (sid. 225).

Av intresse är att allt flera medel visat sig användbara för narkotikamissbrukarna. Under senare tid har t. ex. förekommit ett visst missbruk av avmagringsmedel som Tikobes, Tylinal och Obesidyl innehållande amfepramon enbart eller med vissa tillsat- ser, vilket står amfetamin nära både ke- miskt och farmakologiskt.26 De svenska er— farenheterna ger vid handen att alla cen- tralstimulantia medför risker för missbruk. Somliga missbrukare visar stor förmåga att snabbt finna fram till nya euforiserande preparat, som sedan, hittills undantagslöst, visat sig i stånd att skapa såväl tillvänjning som beroende och nya missbruksformer.

I följande redogörelse för verkningar av centralstimulantia skiljes i regel inte de olika preparaten åt. Verkningama synes i stort sett vara likartade. Naturligtvis förekommer att vissa preparat är särskilt starkt eufori- serande, att vissa särskilt ofta har obehag- liga biverkningar, att somliga har starkare effekt, andra svagare. Den huvudsakliga ef- fekten synes dock vara densamma för hela gruppen. Missbrukarna söker sig också med osviklig säkerhet fram till det preparat som ur missbrukssynpunkt synes vara det på en gång effektivaste och med de minsta biverk- ningarna.

I några fall har förekommit illegal till- verkning av amfetamin inom landet. Huvud- parten av marknaden försörjes dock allt- jämt genom direktimport av amfetamin, fenmetralin och metylfenidat i substans och tabletter.

Intravenöst missbruk är, som också fram- går av kapitel 2, numera den allmänt före— kommande metoden åtminstone vid svårt missbruk. Det förekommer dock alltjämt även oralt missbruk, vilket flera av de redo- visade undersökningarna visar. Sådana fall kommer förhållandevis mindre ofta i kon— takt med läkare och sociala organ, vilket helt enkelt torde bero på att de är mindre

höggradiga missbrukare, inte lika nedgångna i socialt avseende och ännu inte utsatta för lika svåra medicinska följdverkningar.

Fram till år 1968 var det dominerande förfaringssättet vid framställning av injek- tionslösningar att krossa tabletterna och slamma upp dem i vatten, i regel vanligt dricksvatten. Därefter filtrerades lösningen genom bomull, varvid erhölls vad missbru- karslangen kallar »silen». Denna fångades upp i en spruta (»pumpen») och injicera- des. Vanligen läggs en bomullstuss i bot- ten på sprutan, uppslamningen hälls på och pressas sedan med kolven genom bomullen. Den första injektionen av detta slag brukar kallas »jungfrusilen» eller »jungfrupum- pen». Numera (1969) har tabletterna delvis ersatts av de verksamma substanserna, som saluhålles i pulverform (se vidare kap. 7 sid. 226).

Den mängd substans som utvinns vid filtrering varierar. Rylander har låtit miss- brukare intagna för rättspsykiatrisk under- sökning på Rättspsykiatriska kliniken i Stockholm själva demonstrera tillvägagångs- sättet. En lösning framställd ur 30 prelu- dintabletter a. 25 mg befanns vid kemisk analys innehålla 200—300 mg fenmetralin, motsvarande 7-10 mg per tablett. Två ex- trakt ur 60 tabletter innehöll 547 resp. 561 mg motsvarande drygt 9 mg per tablett. Rätt mycket verksam substans går sålunda förlorad vid denna procedur. Många miss- brukare har klart för sig detta och sparar stundom bomullen med detta »slagg» för tillverkning av en »andra sil» för den hän- delse det skulle uppstå svårigheter att skaffa flera tabletter.

Doseringen är inte sällan enorm. Den terapeutiska dosen av t. ex. preludin anges till 75 mg dagligen oralt (3 tabletter). Miss— brukarna använder ofta extrakt ur 30 eller 60 tabletter i en enda injektion. Då effekten tonar av efter några timmar upprepas in- jektionen. En vanlig dygnskonsumtion är 4—5 injektioner. Med 30 tabletter per gång blir dagsdosen 120—150 tabletter, vilket mot- svarar omkring 1000—1200 mg verksam substans per dygn. Med 60 tabletter per »sil» blir dagsdosen 240—300 tabletter, mot-

svarande ungefär 2 000—2 500 mg verksam substans (fenmetralin) per dygn, dvs. en cir— ka 30-faldig ökning av den terapeutiskt an— befallda dagsdosen. Somliga missbrukare uppger att de undantagsvis injicerat extrakt ur mera än 300 tabletter dagligen.27

3.5.2 Terapeutiskt bruk av central- stimulantia

I den internationella debatten har stundom hävdats att de centralstimulerande medlen är så värdefulla inom den medicinska tera- pin att man måste vara synnerligen försik- tig med restriktioner som försvårar läkarens möjlighet att ordinera dem. För socialstyrel- sen har professorn i psykiatri vid Karolinska institutet i Stockholm Börje Cronholm gjort en kritisk genomgång av den internationella litteraturen angående användning av amfeta- min och metylfenidat inom psykiatrin. Rap- porten aVSlutas med en sammanfattande vär- dering av amfetarninpreparaten i terapeu- tiskt bruk. I korthet framhålles i rapporten följande.

De centralstimulerande preparaten har fått vidsträckt användning som medel att förjaga tillfällig trötthet och sömnbehov. Egentliga medicinska indikationer att an- vända centralstirnulantia i sådana samman- hang föreligger det dock sällan. Somliga författare fördömer utan reservationer så- dan användning av centralstimulantia. Det finns andra medel vilka är mera adekvata och mindre farliga i konvalescens efter in— fektioner eller operationer, vid asteniska tillstånd, vid trötthet eller nattarbete.

Ett annat indikationsområde har varit de- pression. Effekten av centralstimulantia vid sådana tillstånd är dock oviss. De kan med- föra en förhöjning av stämningsläget utan att dock ha någon egentlig effekt på själva depressionen. Stegrad aktivitet vid depres- siva tillstånd, som också iakttagits vid or- dination av centralstimulantia, kan t. o.m. medföra ökade risker för självmord, såtill- vida föreligger i vissa fall direkta kontra- indikationer för användning av centralsti- mulantia. På samma sätt kan centralstimu- lantia utlösa ett maniskt tillstånd hos den

hypomane eller katatona symtom hos den schizofrene.28 Deras värde som terapeuti- kum vid depressiva tillstånd är därför ringa, desto mer som andra effektivare medel nu- mera står till buds. Amfetaminpreparat har också prövats vid schizofreni men utan framgång. Somliga patienter reagerar med ökad fientlighet och störning av de intel- lektuella funktionerna under inflytande av amfetamin.25

Centralstimulantia har stundom också an- vänts vid neurasteniska tillstånd, där andra medel visat sig ineffektiva. Just i sådana fall är dock risken för tillvänjning och be— roende överhängande, varför centralstimu- lantia bör reserveras för ett ringa antal om- sorgsfullt kontrollerade fall.

Däremot finns det ett visst fog för upp— fattningen att centralstimulantia har en funktion att fylla vid behandling av abnorm trötthet genom användning av neurolepti- ka eller antihistaminer. Professor Cronholm påpekar dock att det numera finns en rad neuroleptika med varierande effekt, varför det i flertalet fall torde vara möjligt att använda ett medel som inte medför en så extrem trötthet att centralstimulantia sam— tidigt måste tillgripas.

Det föreligger dock en klar indikation att använda centralstimulantia vid narko- lepsi. Professorn i neurologi vid Karolinska institutet Eric Kugelberg meddelar att be— handling med centralstimulantia kan med- föra att en patient som är arbetsoförmö- gen på grund av sin narkolepsi åter kan komma i arbete. Något fall av missbruk i sådana fall har icke observerats.

Centralstimulantia har också använts in- om geriatriken för att aktivera och stimu- lera passiva och dåliga patienter. Värdet härav är dock högst diskutabelt. Enligt vissa undersökningar har någon positiv effekt av en sådan behandling inte kunnat konstateras.

Inom barnpsykiatrin har centralstimulan- tia fått användning främst vid behandling av enuresis nocturna samt psykisk efterbli- venhet. Professorn i bampsykiatri vid Karo- linska institutet Sven Ahnsjö anser dock att centralstimulantia har en synnerligen be- gränsad användbarhet inom barnpsykiatrin.

Professor Cronholm konkluderar också att det terapeutiska värdet av centralstimulan- tia inom psykiatrin är så begränsat att det är fullt tillräckligt att medge behandling därmed endast efter särskild dispens.

Vissa centralstimulantia har också fått vid användning som avmagringsmedel. Docen- ten i klinisk farmakologi vid Karolinska in- stitutet Sune Rosell har gjort en samman- ställning av tillgänglig litteratur på detta område. Att den aptitnedsättande effekten kan leda till reduktion av vikten är otvivel— aktigt. Viktreduceringen upphör emellertid efter några veckor, och på lång sikt är det högst tvivelaktigt om resultaten kvarstår. Det är ont om efterundersökningar men åt- minstone en studie visar att patienterna går upp i vikt igen när behandlingen upphört. Värdet av centralstimulantia vid behandling av övervikt är därför högst tvivelaktigt.

Efter beslut av socialstyrelsen kan central- stimulantia sedan den 1 juli 1968 endast förskrivas efter särskilt tillstånd av social— styrelsen i varje särskilt fall. Ansökan om tillstånd skall vara åtföljd av skriftlig moti- vering från läkaren. Under tiden 1/7—31 / 12 1968 beviljades sådan licens till 148 perso- ner med narkolepsi och 195 personer med epilepsi.

3.5.3 Psykiska skadeverkningar

3.5.3.1 Akut påverkan

Det finns numera en mycket omfångsrik litteratur om den omedelbara effekten av centralstimulantia. Följande redogörelse för symtombilden vid bruk av centralstimulan- tia är förutom på utländska standardarbe- ten och rapporter baserad på studier av Ettlinger,29 Bejerot,30 Bergsman & Järpeå1 Rylander,27 Mårtens,32 Inghe & Inghe33 och andra.

I smärre doser har bruk av centralstimu- lantia, som redan påpekats, en stimuleran- de effekt. Man känner sig uppiggad, opti- mistisk, aktiv och företagsam. Tröttheten försvinner, man arbetar med nöje och utan hämningar eller svårigheter. Dysfori, apati och oföretagsamhet försvinner. Man tycker

sig bli produktiv och effektiv, känner sig belåten med sig själv. Man känner sig ut- hålligare rent fysiskt, vilket inte minst id- rottsmän utnyttjat i doping. Det finns åt- skilliga studier som bekräftar att dessa sub- jektiva erfarenheter i viss utsträckning inte saknar objektivt underlag. Reaktionstiden minskas och till och med koordinationen förbättras.23

Studenter tycker det tillfälligtvis går lätt att plugga med amfetamin, talare tycker sig finna ord och formuleringar med lätthet, konstnärer märker att idéer och uppslag strömmar fram. En iakttagare kan dock inte alltid bekräfta att den subjektiva ef- fektiviteten motsvaras av de objektiva re- sultaten. Studenternas kunskaper visar sig vid tentamen inte sällan vara ytliga och orediga, den flytande talekonsten uppleves efter en stund av åhöraren som en trött- samt tom och kaotisk uppvisning av ytliga associationer, de konstnärliga idéerna be- finns varken vara originella eller möjliga att konkretisera. Experimentella studier be- kräftar dock i viss utsträckning att central- stimulantia kan förbättra prestationsförmå- gan i olika avseenden. Effekten varierar dock starkt från individ till individ. Som- liga reagerar positivt redan på små doser, medan andra i stället paradoxalt reagerar med irritation, ängslan, nedstämdhet, hu- vudvärk etc.29

Vid ökningen av doseringen iakttas i förs- ta hand en förstärkning av dessa symtom. Den akuta effekten efter den första injek- tionen (»kicken») är en chockartad upplevel- se av välbehag och lycka, i missbrukar- kretsar kallat »tändning». Många använder de mest expressiva uttryck för att beskri- va denna lustupplevelse. I Rylanders redo- görelse27 säger somliga att de liksom lyftes upp i luften under intensiva lustsensatio- ner: »Jag nästan tappade andan, så skönt var det.» Tidigare opium- och morfin- missbrukare hävdar att ingenting kan järn- föras med »preludin-kicken». Opiatema medför avspänning och bekymmerlöshet men också passivitet och dagdrömmeri, ett slags »neråt-tjack». Genom centralstimu- lantia upplever man ett »uppåt-tjack» med

ökad självtillit och självförtroende, aktivi- tet och alerthet. »Hjärnan går i toppvarv på något vis», säger en av Rylanders väl studerade missbrukare. Man kan klara all- ting, problem och svårigheter glider i bak- grunden; om de inte helt bleknar bort, tyc— ker man sig hitta nya utvägar att bli herre över dem. »Ibland tror man att man är oövervinnelig. Man är säker på att kunna göra vad som helst utan att det händer en något.»

Denna »kick» synes vara förbehållen in- travenösa missbrukare och är väl en av anledningarna till att det intravenösa app- likationssättet blivit så populärt. Även vid oralt bruk inträder dock efter en stund den- na utpräglade eufori. Vid måttlig påverkan känner sig vederbörande »hög», »på top- pen», lycklig, företagsam, aktiv, pratsam, »i farten», hela tiden sysselsatt med något, diskuterar och planerar, går av och an, får infall och vill genast sätta sina hugskott i verket. Denna rastlöshet är sällan för- enlig med ordnad verksamhet, ännu mindre med arbete och ebbar ut samtidigt med att effekten av injektionen förklingar efter 4—5 timmar. Tankeprocessen är tydligt påver- kad och associationer kommer lättare. »Man får så många idéer och nya tankar, man blir så djup», säger en av Rylanders miss— brukare. »Åtminstone tycker man själv att man blir djup.»

Vid högre doser förvandlas denna ändå relativt målinriktade aktivitet till ett for- cerat men meningslöst plockande (»pund- ning»), som gör ett starkt tvångsmässigt in- tryck och kan pågå i timtal: såsom att »sortera föremålen i en handväska, plocka sönder och sätta ihop en klocka, städa i ett rum vare sig det behövs eller inte, pyssla med en bilmotor, vandra gata upp och gata ner. En manlig narkoman satt i timmar och filade och putsade sina naglar så att nagel- falsar och hud runt dem gick sönder. En annan man, som visste att han ständigt gav sig på motorn till sin bil vid dylika till- fällen, hade avtalat med en liten verkstad att han fick komma dit när som helst på natten. Så fort pundningsbehovet gjorde sig gällande körde han dit och satte i gång

med motorn. Plockade ut delar och plocka- de dit dem igen, putsade allt i detalj. Efter några timmar släppte behovet och han körde hem. Ibland kan detta besynnerliga hand- lande förlänas en meningsfylld prägel. Kvin- nor som tycker illa om att städa kan ta en s.k. städsil och därefter ta itu med arbetet, som då fullgöres utan olust, ja, till och med kan bli lustbetonat».27 I regel har veder- börande efteråt föga minne av vad som förekommit. Många missbrukare upplever direkt att de haft en period av minnes— förlust. Tidsupplevelsen är stundom föränd- rad. Somliga blir helt förvånade över att flera timmar förflutit. Vid starkare påver- kan (»övertändning») blir, framhåller bl. a. Bejerot,30 rörelsemönstret också överdrivet, rörelserna slängiga, nästan dansande, vid ännu starkare påverkan påtagligt dåligt sam- ordnade. Mimiken kännetecknas av plöts- liga, inadekvata, spasmliknande rörelser och ryckningar.

I påverkat tillstånd är missbrukarna van- ligen hämningsfria, lättillgängliga, utåtrik- tade, meddelsamma och också samarbets- villiga. Vid samtal med psykiatrer är de påfallande lätta att kommunicera med, be- rättar villigt och med påfallande tillfreds- ställelse om sitt missbruk. Inte sällan är de tydligt angelägna att imponera på inter- vjuaren, vilket kan leda till överdrifter och direkta fantasterier. De uppehåller sig med förkärlek vid sensationella detaljer, även av misskrediterande natur, med ett slags själv- destruktiv tillfredsställelse. Beskrivningen blir därigenom ibland överlastad, kompri- merad och laddad, fastän deras upplevelser i själva verket varit torftiga och monotona.

I regel uppträder missbrukaren i påver- kat tillstånd mjukt, vänligt och avspänt. De är inte lika lättretliga och bullrande aggres— siva som somliga alkoholmissbrukare. Detta innebär ingalunda att en påtänd missbru- kare av centralstimulantia är helt oförarglig eller ofarlig. För det första präglas inte minst de paranoida tillstånden (varom me- ra nedan) stundom av en lättväckt irritabili- tet. För det andra vistas de ibland i utpräg- lat farliga miljöer, i harnesk mot yttervärl- den, misstänksamma och rädda och därför

beredda att försvara sig. I dessa kriminella miljöer blir de dessutom förtrogna med bå- de våld och utpressning. Detta i kombina- tion med deras utpräglat egocentrerade vär- deringar kan innebära betydande risker för den närmaste omgivningen trots deras oftast mjuka uppträdande.

Flera har påpekat att missbrukarna inte sällan visar stegrad känslighet för ljud. Lju- den upplevs som förstärkta, och höga rös- ter och buller som starkt irriterande. Det- ta tilltar vid höga doser. Perceptionen är över huvud taget skärpt. »En dekoratör framhöll att färgsamspelet blev annorlunda, färger som harmoniserade tedde sig vackra- re tillsammans, medan färger som gick då- ligt ihop blev mer obehagliga än i vanliga fall.» »Smakfömimmelsema blir mer inten- siva. Man kan inte äta saltad eller pepprad mat, det river för mycket. Starksprit sma- kar vedervärdigt. De flesta måste avstå där- ifrån. Preludin är därför enligt åtskilliga alkoholmissbrukare mer effektivt än anta- bus. Vin däremot och helst sött dessertvin tolereras trots ändrade smaksensationer. Även luktsinnet kan påverkas. Parfym och blommor kan få starkare lukt. En del tyc- ker att de själva börjat lukta svett, även om de håller sig rena och känner att and- ra människors lukt verkar skarpare och obehagligare än vad som förefaller rim— ligt.»30 Detta torde i viss mån vara pre- hallucinatoriska upplevelser (se nedan).

Många missbrukare jämför de utomor- dentligt starka lustupplevelserna vid »kic- ken» med sexuell orgasm. Vissa central- stimulantia, särskilt fenmetralin, har också fått rykte som afrodisiakum, liksom för öv- rigt kokain. Somliga missbrukare uppger att centralstimulantia både stegrar libido och upplevelserna under själva coitus. En del hävdar att fenmetralin tillför sexualiteten nya valörer av en dittills okänd intensitet. Den som aldrig haft samlag i preludinpå- verkat tillstånd vet inte vad samlag är, he- ter det. Andra hävdar att potensen ökar, man kan hålla på nästan hur länge som helst, mannen ständigt erigerad, kvinnan med orgasm efter orgasm. Andra missbru- kare säger dock tvärtom att de i preludin—

påverkat tillstånd blir impotenta och där- för retliga och desperata. Särskilt om de en längre tid tar tabletter eller intrave- nösa injektioner blir potensen sämre och sämre och slutligen liksom utslocknad. En del säger att de i preludinpåverkat tillstånd förlorar allt intresse för sexualia.

Hur härmed förhåller sig år tills vidare oklart. Troligen reagerar olika personer på olika sätt. Man måste också hålla i minnet att missbrukare har en benägenhet att till- dela sitt missbruksmedel märkvärdiga egen- skaper. De är starkt fallna för överdrifter. Att centralstimulantia medför ökad häm- ningslöshet och driftstyrdhet torde dock vara säkert och rimligtvis också ökad sex- uell hämningslöshet, vilket också framgår av de interiörer från de s.k. kvartarna som skall lämnas längre fram. Sannolikt upp- lever somliga såväl sexualiteten som en del sinnesförnimmelser starkare. Stundom är det mindre sig själva än andra och särskilt motparten som de tillskriver ökade behov och ökad sexuell aktivitet under inflytande av centralstimulantia. Att det i missbruks- kretsar föreligger en tendens till ökad pro- miskuitet är alla uppgiftslämnare ense om. Detta gäller även homosexuell aktivitet. Även avmagringsmedel med amfepramon har snabbt fått rykte om sig att vara sexuellt stimulerande.26

En av de mest förledande egenskaperna hos centralstimulantia är deras förmåga att reducera eller helt förjaga trötthet och sömnbehov. Detta är mycket påfallande vid höga doser. När effekten av den första sprutan börjar avta efter 4—5 timmar tar vederbörande om möjligt en ny spruta. Det- ta kan fortgå dygn efter dygn under en vecka eller mera utan egentlig sömn för vederbörande och under nästan oavlåtlig ak- tivitet, med undantag kanske för en bort- domnad stund då eller då. Aptiten är också starkt nedsatt, i missbrukskvarten känner ingen behov av mat, tillgängliga medel an- vändes hellre till att skaffa mera tabletter. Intagningen av föda är därför inte sällan re- ducerad till ett minimum. Även törsten är nedsatt, man dricker inte och blir då allt- mer uttorkad. Efter några dagar blir miss-

brukaren alltmer utmattad, tröttkörd och avmagrad. Nya injektioner ger inte samma effekt längre. »Pumpen tänder inte lång- re.»27 Man känner sig helt slut, så torr i munnen att man knappast kan tala, hes och eländig. Då tvingas man att sluta med inji- cerandet och somnar vanligen, s.k. »av- tändning». Stundom uppträder då också symtom på oro, ångest och av missbrukar— na oklart beskrivna obchag och kroppssen- sationer. Detta kallas »snedtändning» och torde vara någon form av abstinensbesvär. Termen snedtändning används dock på skif- tande sätt. Ibland menar man obehagliga sensationer i samband med själva injektio- nen. För att undvika sådana skall man vila efter sprutan, dra sig tillbaka i stillhet åt- minstone 10 minuter upp till en timme. Om man inte får ligga avspänt på det viset uppstår risk för snedtändning. Somliga kal- lar det också snedtändning när sprutan inte längre har effekt, när man är så utkörd och utmattad att man inte längre reagerar vid mer tillförsel av centralstimulantia. I snedtändningen ingår enligt åtskilliga be- skrivningar också psykiska sensationer som ångest, olust, depressiva upplevelser och paranoida föreställningar. Sådana upplevel- ser uppges allmänt vara vanligare vid an- vändning av t. ex. ritalina (metylfenidat) än av preludin (fenmetralin). För att dämpa besvären vid avtändningen tar många miss- brukare vin eller barbiturater. Över huvud taget är kombination med sömn- och rogi- vande medel mot oro, nervositet, »avtänd- ningsbesvär», sömnsvårigheter etc. vanligt (jämför t. ex. SOU 1969: 53 sid. 488). Mest populärt har Nembutal i injektion (på miss— brukarslang kallat »näbb») samt Valium bli- vit. Sådana preparat tillhandahålles också på den illegala marknaden och används ofta i höga doser, oralt eller intravenöst. I en un- dersökning har påpekats att en ung miss- brukare som t. ex. får 100 valiumtabletter på recept (vilket fortfarande ej är ovanligt på en del håll) kan byta dessa mot central— stimulerande medel eller själv använda 5 eller 10 gånger den föreskrivna dosen mot »avtändningsbesvär». Erfarenheterna från Mariapolikliniken ger vid handen att risken

för att förskrivna läkemedel, särskilt sömn- och rogivande medel, skall missbrukas är mycket stor eller — omvänt — sannolikheten för att preparatet skall användas på före- skrivet sätt och i föreskriven dosering är i regel liten. Risken att förstärka patientens överdrivna intresse för och fixering vid »nertjack» och läkemedel är därför bety- dande. I vissa fall utvecklas ett påtagligt beroende av barbiturater och andra nerv- lugnande medel.

Vid avtändningen brukar ungdomarna lämna missbrukslyan och återvända till för- äldrahemmet — om de har något. Där blir de omhändertagna, rengjorda, bäddas ner och sover dygnsvis, äter och vilar upp sig, tills de efter kortare eller längre tid — kanske endast några dagar — försvinner igen för nästa missbruksperiod. Detta kan fortgå under månader och år, såvida intet avbry- ter förloppet.

3.5.3.2 Akuta psykoser

Psykotiska tillstånd är vanliga vid' alla slag av missbruk med centralstimulantia. De iakttogs första gången 1938.28 En utförlig beskrivning lämnades 1958 av engelsman- nen P. H. Connell.34 Efter den starka steg- ringen av missbruk med centralstimulantia har antalet sådana psykosfall ökat starkt i Sverige, särskilt sedan injektionstekniken in- förts och doserna undan för undan stegrats. När nya preparat introducerats har rappor- terna vanligen inte varit särskilt alarmeran- de i början, men det har inte dröjt länge förrän även psykotiska tillstånd uppträtt.26 De numera ganska omfattande svenska er- farenheterna på området stämmer ganska väl överens med Connells beskrivning.

De psykotiska symtomen kommer grad- vis. Det råder ingen skarp gräns mellan prepsykotiskt och psykotiskt tillstånd. De första symtomen utgör i regel ökad miss- tänksamhet och vaga paranoida föreställ- ningar. Missbrukama tror sig vara förföljda och påpassade, iakttagna och kontrollerade av andra personer. Dessa symtom är så vanliga att de är allmänt kända bland miss-' brukare under namnet »noja» (av para-

noia). I början torde de flesta ha en viss insikt, de tycks ha klart för sig den sjuk- liga karaktären av symtomen, vet att de beror på missbruket, att det inte kan vara frågan om verklig förföljelse etc. Märkligt nog kan somliga tala med en viss avspän- ning och förtrolighet om sin »noja», till synes utan att vara nämnvärt ängsliga, oro- liga eller uppskakade. De har liksom vant sig vid den, att den uppträder då och då under missbruksperioderna och försvinner efter avtändningen. De flesta är dock trots denna insikt rädda och ångestfyllda. Ibland kan då, framhåller Rylander, förstående kamrater få »noja» att gå tillbaka genom lugnande förklaringar och avledande sam- tal.

Det förekommer emellertid också mot— satsen. Kamraterna kan göra det till en sport att >>trappa upp nojan», »att sätta noja på någon». Det händer att man kom- mer överens sinsemellan om att »jäklas med någon», så han får »noja». Missbrukaren är således utpräglat miljökänslig, och omgiv- ningen kan i hög grad betinga den sjukes upplevelseregister.

För många och särskilt vid högre för- brukning suddas dock gränsen mellan in- billning och verklighet ut. Stundom utveck- las verkliga ångest- och orostillstånd med våldsamma förföljelseidéer och andra van- föreställningar, hörsel- och stundom ock- så synhallucinationer. Vanföreställningarna är oftast centrerade kring polisen (s.k. po- lisnoja), vilket naturligtvis beror på att miss- brukarna i regel är påpassade av polisen och tvungna att hålla sig undan för denna. Inte sällan är de faktiskt efterspanade. Det hind- rar dock inte att t.o.m. missbrukare med lång kriminell karriär kan komma inrusan- de på en polisstation, skakande av skräck, för att begära skydd mot förmenta ligor som vill mörda dem. Ibland riktas också miss- tänksamheten mot andra håll.

Illusioner är vanliga: parkeringsautoma- ter förvandlas till poliser. »Föremålen vräng- er till sig.» I avancerade fall tappar den sju- ke helt kontakten med verkligheten och kan råka in i ett av panik präglat tillstånd med inslag av konfusion helt behärskat av för-

Bejerot understryker att de psykotiska tillstånden stundom kan innebära uppenbar livsfara för såväl den sjuke som omgivning- en på grund av de försvarsåtgärder den sju- ke kan känna sig föranlåten att vidta. I ett fall av preludinpsykos slängde en ung man ut huvudparten av möblemanget i en lä- genhet genom ett fönster på tredje våningen i avsikt att träffa personer som han uppfat- tade vara förföljande, civilklädda poliser. I ett annat fall stod en man i ett vidöppet fönster på andra eller tredje våningen och var beredd att hoppa ut på gatan. En polis- man försökte förgäves lugna honom. Man— nen förklarade att hans fästmö knackade på dörren och hotade att komma in och mörda honom. Han hörde fästmöns förebråelser och hotfulla röst och trodde inte polisen när denne försäkrade honom att det inte fanns någon utanför dörren. Brandkåren tillkalla- des och spände upp ett hoppsegel. Just som polisen beredde sig tillträde till våningen ge- nom att öppna dörren med våld, hoppade mannen ut i tron att det var fästmön som bröt sig in. Ännu hos läkaren tyckte han sig höra fåstmöns hotfulla röst på gatan. Denne man var 41 år och hade debuterat som intravenös preludinmissbrukare endast en vecka tidigare, men han hade tagit stora doser och varit påtänd» hela tiden.301äm- för också beskrivningarna i SOU 1969: 53, sid. 406 (t. ex. fallet Hardy sid. 409).

Dessa snabba utbrott av psykotiska sym- tom är ingalunda ovanliga. Rylander har redogjort för ett fall med svåra psykotiska symtom efter endast 3 veckors fenmetralin- anamnes. Patienten störtade från portgång till portgång för att skaka av sig förföljarna och höll på att bli överkörd då han i ångest- fylld panik rusade över en gata för att göm- ma sig bakom en buske i en park.27 I ett annat fall, beskrivet av Bejerot, inträffade en svår preludinpsykos med starka panik- reaktioner hos en man som mindre än ett dygn tidigare frigivits från fängelse och omedelbart återvänt till en »knarkarkvart» Och där fått stora doser preludin intrave- nöst. På efternatten körde han med våldsam fart omkring i bil härs och tvärs i Stock-

holm och försökte skaka av sig obefintliga förföljande ligor. Slutligen körde han med full fart genom spärren in på polishusets gård och bad skälvande av skräck Om skydd mot sina imaginära förföljare.30

Psykossymtom av detta slag torde dock i regel uppträda först efter en längre tids kanske periodiska missbruk. Man måste först komma upp i de höga doserna. Men erfarenheten visar alltså att vid tillräckligt hög tillförsel kan t. o. m. mycket svåra psy- kotiska tillstånd utvecklas efter få dagars och t.o.m. en enda dags intensivt miss- bruk. Förloppet är i regel snabbt. Om det inte tillförs mer centralstimulantia klingar symtomen i regel av inom ett dygn. Bland Norells och Rosengrens polikliniska fall (se SOU 1969: 53 sid. 485) visade endast ett 10- tal fall tendens att dra ut på tiden.

Svåra psykosfall tas stundom in på sjuk- hus — många söker sig i det tillståndet dit frivilligt, medan andra läggs in mot sin vilja. Symtomen klingar i regel av tämligen snabbt, och när de efter få dagar återhäm- tat sig vill de i regel lämna sjukhuset. I stort sett ter sig psykoserna vid missbruk av cen- tralstimulantia som akuta schizofreniforma, i regel snabbt avklingande psykoser.

Det är inte möjligt att uttala sig om den akuta psykosfrekvensen med någon säker- het. Vid personundersökningar i anslutning till missbruksperioder brukar en mycket stor del av de undersökta förete symtom på »noja». Ännu vanligare är denna symtom- bild i anamnesen. »Vi får alla 'noja' förr eller senare», citerar Rylander en av sina uppgiftslämnare. Det är naturligtvis över- drift, men frekvenserna är mycket höga. I Rylanders material på 75 rättspsykiat- riskt undersökta preludin—narkomaner hade 65 (= 87 %) haft psykotiska symtom tidi- gare. Detta gällde dock ett psykiskt särskilt belastat material. I en intervjuundersökning av 173 intravenösa missbrukare, som före- trädesvis tagit preludin sista tiden, bland av stockholmspolisen för skilda företeelser anhållna personer som narkomanvårdskom- mittén lät företaga 1967, befanns 59 % ha haft klara förföljelsesymtom tidigare (enligt preliminär rapport). Bland 133 fall från bar-

navårdsnämnden i Stockholm, flertalet miss- brukare av centralstimulantia intravenöst, påträffades däremot endast 2 med aktuella psykossymtom, medan 49 % hallucinerat och 63 % tidvis känt sig iakttagna. I detta ma- terial var fallen av allt att döma mindre avancerade än i de båda föregående.35

Våra sjukhusstudier visar att antalet sjuk- husvårdade missbruksfall ökat. Den 5 okto- ber 1966 låg 52 psykoser eller psykosliknan- de tillstånd orsakade av läkemedelsmissbruk på sjukhus, 3 april 1968 däremot 65 fall (se SOU 1969: 53 sid. 239).

3.5.3.3. Långvariga psykiska förändringar

Åtskilliga fall av försenat tillfrisknande vid psykotiska tillstånd har redovisats. I en del fall är psykoserna påfallande terapire- sistenta och recidiv har noterats utan säker- ställd exposition för centralstimulantia.33 Erfarenheterna från Japan är därvid av största intresse. Det stora antalet amfeta- minmissbrukare i Japan under 1940- och l950-talet anges också ha medfört talrika psykosfall med företrädesvis schizofrenifor- ma symtom, i regel dock utan autism eller kontaktsvårigheter, såsom vid schizofreni. De flesta tillfrisknade snabbt. Enligt en un- dersökning av Sano & Nagasaka var 60— 70 % återställda efter tre veckor, efter sex månader 90 %. Symtomen dröjde emellertid kvar i ungefär 10% av fallen.36 Alltjämt vårdas i Japan enstaka bestående fall av schi- zofreniliknande sjukdom från missbrukstiden åratal tidigare. De går inte längre kliniskt att skilja från annan schizofrenisjukdom. Vilken betydelse missbruk av centralsti- mulantia haft för utvecklingen av den schi- zofrena sjukdomsbilden i sådana fall torde tills vidare vara en öppen fråga. Det kan i somliga fall vara frågan om slumpvisa sammanträffanden. Schizofreni är en ganska vanlig sjukdom med en incidens på nära 1 %. Den debuterar oftast bland unga män— niskor. Rent statistiskt borde därför en och annan missbrukare även få bestående schi- zofrena symtom. I åtskilliga undersökningar har dessutom visats att många av dessa psykotiker redan tidigare visat avvikande

psykiska egenskaper, vilka kan ha dispone- rat dem såväl för att bli missbrukare som att få en psykos. Det kan med andra ord tänkas att risken för att insjuknande i schi- zofreni är högre bland personer som börjar missbruka centralstimulantia än bland and- ra. Detta är dock ingalunda säkert visat. En möjlighet är också att centralstimulantia kan provocera utbrott av tidigare latenta schizofrena anlag. Med våra hittillsvaran- de, alltför bristfälliga erfarenheter, kan det naturligtvis inte heller uteslutas att miss- bruk av centralstimulantia faktiskt kan or- saka en långdragen schizofreniform psykos hos en person, som eljest inte skulle ha fått sjukdomen.28

En annan nästan ännu viktigare fråga är om långvarigt missbruk av centralstimulan- tia kan ge upphov till andra bestående per- sonlighetsförändringar. Många av missbru- karna gör vid kliniska undersökningar ett påfallande avvikande intryck även sedan den akuta intoxikationen förklingat. Det är dock i konkreta fall utomordentligt svårt att avgöra om avvikande personlighetsdrag beror på massivt missbruk eller om de fun- nits redan före missbrukets början. Endast undantagsvis torde de aktuella observatio- nerna kunna kompletteras av så ingående uppgifter om tidigare karaktärsegenskaper att säkra slutsatser om förändringar kan dragas. Åtskilliga psykiatrer med stor er- farenhet av missbrukare av detta slag tor- de dock fråga sig om det inte med åren kommer till stånd djupgående personlig- hetsförändringar hos somliga av dem. Det finns numera åtskilliga fall med betydligt mer än en 10-årig anamnes och inte sällan med mycket gravt missbruk. Man trappe- ras av deras emotionella avtrubbning, ut- slätade inställsamhet, ökade irritabilitet och fullständiga passivisen'ng. Många liknar var- andra påfallande. Man erinrar sig ovillkor- ligen de avtrubbade kroniska alkoholister- na med deras karaktäristiska jargong, emo- tionella utarmning, blödighet, grova, torfti- ga humor och påtagliga yttre förfall. I och för sig skulle en motsvarande utveckling hos kroniska missbrukare av centralstimulantia inte överraska. Tills vidare saknas dock till-

räckligt långvariga och ingående observa- tioner härav för att man skall kunna ut- tala sig med någon större säkerhet. Sedan kronisk alkoholism första gången beskrevs av den svenska läkaren Magnus Huss i ett arbete 1849, dröjde det som bekant på många håll åtskillig tid innan syndromet blev fullt accepterat. Det kan förhålla sig på samma sätt med personlighetsföränd- ringarna efter långvarigt missbruk av cen- tralstimulantia; vi har kanske ännu inte lärt oss att urskilja symtombilden.

Det finns åtskilliga utländska iakttagel- ser som bestyrker detta resonemang. I ett rehabiliteringseentrum för amfetaminmiss- brukare i Kalifornien observerade man att de psykopatologiska dragen hos de omhän- dertagna intensifierades med ökad spänning och utveckling av paranoida attityder. And- ra iakttagare har rapporterat månadtal kvar- stående neurasteniska symtom efter det att tillförseln av centralstimulantia upphört. Den starka tendensen till återfall under lång tid framåt ställes i samband med per- sonlighetsförändringar av detta slag.28 Som- liga påpekar särskilt att centralstimulantia kan ge betydande förändringar av person- ligheten helt olika de kända paranoida psy- koserna och menar att »ingen annan grupp av droger kan drabba och förändra karak- tär och personlighet i sådan grad som am- fetaminerna».37 Den engelske farmakologen WiISOn hävdar att amfetamin sannolikt är farligare för individens psyke än t.o.m. heroin.as

Bakom sådana personlighetsförändringar kan man tänka sig olika mekanismer: di- rekt giftverkan på celler, ämnesomsättnings- rubbning, förändrad enzymbalans eller hor- monala mekanismer. Uttorkningen och nä- ringsbristen för vävnaderna under intoxika- tionsperioderna kan ha spelat en roll. I en rapport till WHO från en konferens i de- cember 1968 pekar Cronholm, King och Op- penheim på en annan möjlighet. Missbru— ket kan ha skänkt upplevelser av så högt värde för missbrukaren att varje annan livs- föring förefaller förlegad eller otillfredsstäl- lande. Detta innebär i själva verket att det inträtt en förändring av personligheten.”

Det alltjämt stigande missbruketav cen- tralstimulantia gör studiet av dessa frågor ytterst betydelsefullt. Tydligen behövs så— väl farmakologisk grundforskning som fort- satt psykologisk och psykiatrisk uppfölj- ning av missbrukare på lång sikt.

3.5.4 Somatiska skadeverkningar

3.5.4.l Allmänt

Missbrukare av centralstimulantia har ofta dåligt allmäntillstånd. De är inte sällan av- magrade och undernärda, vilket bland an- nat torde bero på att de inte är hungriga i påverkat tillstånd. Narkotikaberoendet gör också att tillgängliga pengar förbrukas till tabletter. Det blir vanligen föga över till mat. Under det akuta stadiet blir vederbö- rande dessutom uttorkade och svårt uttröt- tade. Personer som undersöks av läkare kan visserligen förmodas utgöra ett urval av so- matiskt särskilt medtagna fall, men uppgif- ter från andra håll tyder på att också and- ra missbrukare än sådana som observerats av läkare ofta är somatiskt nedgångna.

Som exempel må anföras iakttagelser av byrådirektören Märta Gabrielson under hen— nes tid som sköterska vid dr Åhströms mot- tagning för narkomaner november—decem- ber 1966. Hon hade då också tillfälle att iakttaga patienternas matvanor. Hon märk— te snart att flera av patienterna — fram- för allt bland dem som stod på central— stimulantia —- ständigt var ordentligt hung— riga och alltid kom strövande till köket när det doftade kaffe. De tyckte dock en— dast om sött vetebröd. De var inte intres- serade av lagad mat men däremot begivna på alla sorters sötsaker. De sade sig ha praktiskt taget slutat äta lagad mat. De und— vek särskilt all hårt saltad eller kryddad mat. Amfetaminet sades medföra överkäns- lighet för stark mat och starka dofter.» Det hände något med omsättningen när man började komma upp i större doser uppåt- tjack.» När man vant sig vid höga doser måste man ta medlet för att kunna äta och sova. Om man inte fick sina dagliga doser, blev man helt upp-och-nedvänd. Även om

många bland de patienter som använde am- fetamin var utmärglade eller underviktiga, hade dock förvånansvärt många av dem normal vikt. Man kunde inte äta alls, man kunde inte sova och man blev nervös. An- märkningsvärt nog tycktes morfinisterna ha ett helt annat livsmönster. De både tillagade och åt vanlig mat hemma hos sig.

Vilka somatiska konsekvenser denna ha- bituella kroniska — för de periodiska miss- brukarna ständigt återkommande — un- dernäring, uttorkning och sömnbrist har, är tills vidare ofullständigt känt. Systema- tiska studier härav har veterligen ännu ic— ke företagits. Ett rimligt antagande är dock att allmäntillståndet blir starkt påverkat även bland narkotikamissbrukarna, att ar- betsförmågan blir avsevärt nedsatt och den allmänna motståndskraften mot yttre på- frestningar minskad. Man torde bl. a. kun- na utgå från att känsligheten för infektio- ner stegras. Det är därför sannolikt att nar- kotikamissbrukama har ökad benägenhet att insjukna i interkurrenta sjukdomar. Inte heller detta är dock säkert bestyrkt. Ett studium av denna intressanta fråga kräver omfattande statistiskt material för uppfölj- ning på lång sikt. Vi hoppas att vissa nu initierade studier skall kunna fullföljas på så sätt.

För att få en uppfattning om vilka slags sjukdomar det gäller har med. kand. Tord Bergmark på kommitténs uppdrag gått igenom joumalmaterialet för perso- ner i åldern 14—40 år under 1967 vid Sö— dersjukhusets medicinska, kirurgiska, neu- rologiska, otologiska och gynekologiska av— delningar, sammanlagt ca 25 000 akter. Sammanlagt påträffades 75 fall av narko- tikamissbruk, vilket ingalunda behöver mot- svara det verkliga antalet, eftersom åtskil- liga kan tänkas ha förtigit sitt missbruk eller inte tillfrågats härom. I många av des— sa fall var sambandet mellan missbruket och t. ex. infektion eller självmordsförsök helt klart. Vi återkommer härtill i det föl- jande. I andra fall tycktes inte föreligga något direkt kausalsamband. Bland annat fanns det t. ex. fem fall av ulcus och två diabetiker i materialet. Detta kan naturligt-

vis vara tillfälliga sammanträffanden. Men att slarv med kost och livsföring samt un- derlåtenhet eller rent av oförmåga att följa behandlingsföreskrifter kan ha betydelse är mycket sannolikt. I sådana fall är det alltså hela livsföringen som får allvarliga somatis- ka konsekvenser. Endast genom att följa sådana fall under längre tid kan helt klar- läggas, vilka konsekvenser för hälsan som narkotikamissbruket kan få.

Vid de många salpingitfallen bland nar- komaner (sju av 28 kvinnor i föreliggande material från Södersjukhuset) ligger sam- bandet på ett annat plan. Det kan väl tän— kas att narkotikamissbrukare ibland vanskö- ter också en salpingit, men många gånger torde såväl salpingiten som narkotikamiss— bruket utgöra symtom på en allmänt slarvig och vårdslös livsföring, som t. ex. nedan— stående fall illustrerar.

Södersjukhuset: 24-årig kvinna. I 15 års- åldem omhändertagen på »skyddshem». Då till sjukhus för salpingitis acuta gonorrhoica. Efteråt vanskött kontrollerna och i 16- och l7-årsåldern åter gonorré och akuta salpingit- besvär. Sedermera recidiverande besvär flera gånger. Från 17-årsåldern narkotikamissbruka- re. I 23-årsåldern intagen för vård av broncho— pneumoni, blek, vanvårdad, smutsig med stick- märken över venerna i vänster arm, arbetslös sedan ett år, i husvagn tillsammans med fäst- man. I 24-årsåldern på nytt akut bukvärk, otro- ligt smutsig och illaluktande, betecknas både som narkoman och etyliker, haft inokulations— hepatit, uppges föra ett asocialt liv.

Sambandet mellan narkotikamissbruk och olika sjukdomstillstånd kan vara komplext. Det är utan mera ingående studier inte möj- ligt att göra en korrekt värdering av nar- kotikamissbrukets betydelse för sjukdoms- panoramat. (Jfr även diskussionen härom under rubriken Dödlighet sid. 109).

Vid den fortsatta diskussionen om soma- tiska skadeverkningar är det svårt att hål- la de olika missbruksformema isär. Det är t. ex. inte bara vid missbruk av centralsti- mulantia som intravenöst injicerande före- kommer. Vi skiljer därför i fortsättning- en av detta avsnitt inte på olika former av missbruk, utan behandlar de olika skade- verkningarna generellt.

3.5.4.2 Infektioner

Då de intravenösa injektionema i regel sker utan några som helst hygieniska för- siktighetsmått — ibland med engångsspru- tor som får vandra runt utan rengöring mel- lan injektionerna, frånsett att en och an- nan kanske slickar av nålen före sticket — ibland med primitiva glaspipetter — är det närmast överraskande att allvarliga in- fektioner inte uppträder oftare än de gör. Vanligen är de lokala reaktionerna efter injektionerna små. Man kan iakttaga smär- re hudrodnader kring stickmärkena, vilka dock oftast försvinner igen efter få dagar. Stundom uppstår dock allvarligare lokala infektioner och variga veninflammationer ibland med lymfangiter och lymfinflamma- tioner. Åtskilliga sådana fall kommer in på sjukhus. Exempel från Södersjukhuset.

24-årig man. Narkotikamissbrukare sedan 9 år, huvudsakligen dobesin, diminal duplex och preludin. För ett par år sedan dels knivsku- ren, dels magopererad efter att ha svalt ett skedskaft. Natten före inkomsten löst upp 35 tabletter preludin i rännstensvatten och inji- cerat i vänster underarm. Till sjukhuset som jourfall något omtöcknad, högfebril och svul— len, kraftigt ömmande nedre tredjedel av vänster underarm. Intagen för antibioticabe- handling. Dagen därpå afebril och insisterade på utskrivning.

23-årig man. Preludinmissbrukare sedan många år. För tre år sedan vårdad för inoku- lationshepatit. Intagen på natten efter att pe- riodvis ha legat medvetslös hos bekant. Inga injektioner på nästan en vecka men ej ätit eller druckit på åtminstone 34 dygn. Feber. In- fekterade injektionssår på ena underbenet jäm- te flertal smärre rodnade områden med insjun- ken yta sannolikt efter tidigare infektioner i samband med injektioner. Enligt röntgen smär- re bronchopneumonier. Till psykiatrisk klinik för fortsatt vård.

30-årig kvinna, enligt egen uppgift narko- man, går på »p och rita». Underhålls av fästman. Säger sig vara »kanylrädd» men in- jicerar ändå. I anamnesen vård på psykiat- risk klinik, suicidförsök. Vid inkomsten buk- smärtor, orolig, både verbalt och motoriskt aggressiv. Buksmärtoma härrörde från lymf- körtlar i vänster ljumske. Avmagrad, smutsig, illaluktande, iklädd nattdräkt. Feber. På väns- ter underarm nära armbågsleden en flera om stor rodnad, kraftigt ömmande abscess som incideras.

26-årig kvinna, narkoman, alkoholmissbruka—

re sedan tre år. Bruk-ar nästan dagligen injice- ra intravenöst upp till 10 sprutor å ca 20 tabletter preludin eller ritalina. Tidigare vår—' dad på Långbro samt på Roslagstull för gul- sot. Injicerade för 2 dagar sedan nembutal intravenöst i höger armbågsveck, varefter hon- fick smärtor, ömhet, rodnad, svullnad av underarmen och feber. In med trombophlebit och lymfödem i underarmen. I armbågsvec- ken injektionsstick bilateralt. På höger arm under armbågsvecket en 4 cm lång öm rodnad och svullen sträng.

På grund av de upprepade infektioner, som habituella missbrukare ådrar sig, får med tiden ganska många lokala infektio- ner av detta slag. I ett material av intra- venösa missbrukare anhållna av polisen i Stockholm för olika förseelserm uppgav 34 % av 210 män och 38 % av 54 kvinnor att de någon gång fått inflammation eller »blodförgiftning» som de uttrycker det. Hälften av dessa män och 9 av kvinnorna hade sökt läkare härför.

Med tiden brukar huden ärrvandlas och venerna definitivt trombotiseras, så att de blir svåra att forcera. Hela hudområdet blir nästan som ett pansar. Då tvingas missbrukarna att söka sig till andra vener på underarmar, händer, underben, knäveck och fötter. Somliga drar sig ej för att spru- ta i de ytliga lårvenema,41 andra använder halsvener (personliga uppgifter från miss- brukare). Vid långvarigt intravenöst miss- bruk uppkommer också pigmenteringar på underarmama. Detta beror på att lösningar- na stundom innehåller olösligt främmande material. Histologiska undersökningar visar att både hud- och venväggar är fibröst för- tjockade och innehåller mikroskopiska främ— mande kroppar. Förekomsten av gamla pig- menterade ärr över de ytliga venerna är i själva verket ett karakteristiskt drag hos kroniska intravenösa missbrukare. Liknan- de granulomatösa förändringar kan före- komma i lungorna.42

Stundom företas i stället subkutanta in- jektioner, vilket uppges vara vanligare bland kvinnor och något äldre missbrukare. Man sprutar under huden på armarna, axlarna, buken eller t. o. m. blygdbehåringen för att dölja stickmärkena.30 Osterila subkutan-

ta injektioner ger ännu oftare än de intrave- nösa upphov till besvärliga inflammationer.

Södersjukhuset: 24-årig man, som missbru- kat narkotika i 3 veckor. I förrgår injicerat morfin i höger glutealregion. Så småningom smärtor, ömhet över injektionsstället, hög fe- ber och till sjukhus med varhärd kring injek— tionsplatsen.

Inte sällan uppstår allvarligare kompli- kationer med spridning av infektionen. Det kan vara frågan om infekterade embolier med utsådd framför allt i lungorna. Märk- ligt nog synes luftembolier inte vara van- liga, trots att missbrukare inte sällan är ovarsamma med luften i sprutan »för att syrsätta blodet» (se SOU 1969: 53 sid. 406). Trots att samma spruta kan användas utan rengöring av flera personer efter varandra och främmande blod alltså måste ha över- förts, har inte heller redovisats fall med hemolytiska reaktioner, förmodligen bero- ende på att det gäller små blodmängder.

Att det kan uppstå allmän sepsis är där- emot väl känt. Ekman&Ström41 har re- dogjort för 7 sådana fall vårdade på Ros- lagstulls infektionssjukhus under åren 1962— 1966.

Två av fallen var bröder som inkom sam— ma dag och under samma diagnos. Båda hade sedan flera år givit sig intravenösa injektio- ner av fenopromin och nembutal. Båda var högfebrila och starkt påverkade. Den ena gick ad mortern efter 6 dagar. Obduktionen visade septiska tromboser i vena femoralis och sep- tiska embolier i lungorna med infarkter och abscesser. Den andre tillfrisknade så småning- om men fick i efterförloppet en ganska svår myokardit. Det var i båda fallen frågan om infektion med hemolytiska streptokocker. I fyra av de andra fallen förelåg sepsis föror- sakad av Staphylococcus aureus, två kompli- cerade med endokardit. Två av fallen hade samtidigt inokulationshepatit.

I ett föredrag vid Svenska Läkarsällska- pets sektion'för akuta infektionssjukdomar den 28/11 1968 redovisades av biträdan- de överläkaren vid Roslagstulls sjukhus Maj Svanbom tillsammans med kollegerna Elias Bengtsson, Töre Strandell och Gösta Tune- vall ytterligare'material.

Frekvensen sepsisfall vid Roslagstulls sjuk- hus var under 1968 4—5 gånger högre än 5 år tidigare. Ökningen har samband med flera faktorer, bland annat det allt vanligare i.v. läkemedelsmissbruket. Från en undersök- ning som pågått under 1 år redogörs för 11 septikemifall hos narkomaner, 5 män och 6 kvinnor med medelålder 28 år. Ingen av kvin- norna har haft något yrke, männen har haft okvalificerade, sannolikt tillfälliga arbeten, en har varit universitetsstuderande. Samtliga pat. har dåligt nutritionstillstånd med en under— vikt av i medeltal 11,8 kg. De injicerade pre- paraten har huvudsakligen varit av typen cen- tralstimulantia. Förutom omfattande mikro- biologiska och serologiska undersökningar ut- nyttjades även olika kliniskt fysiologiska me- toder vid regelbundna kontroller under och ef- ter sjukhusvården.

Etiologin var i två fall penicillinkänsliga och i fem fall penicillinresistenta Staphylococcus aureus, i två fall tämligen penicillinresisten- ta B-hämolytiska streptokocker; i två fall pe- nicillinresistenta Staphylococcus albus. Ingångs— porten var i tre fall huden, i ett fall salpinx, men kunde hos övriga ej säkert bedömas. Pa- tienterna hade haft feber före intagningen un— der i medeltal 6 dygn och före insatt terapi därutöver i 3 dygn. Feber (mer än 37,9”) kvarstod efter insatt terapi under i medeltal 7—8 dagar. Febern var hög och remitterande hos sju, hög kontinuerlig hos två; subfebril temperatur förekom i ett fall, en patient hade subnormal temperatur under finalt skede av levercoma. Bland komplikationer var lungför- ändringar vanligast och tolkades i regel som emboliska manifestationer. Likaså uppträdde embolier i bukorgan och njurar, men i intet fall kunde säker hjärtkomplikation fastställas. Recidiv av septikemin uppträdde i fyra fall, varav ett under sjukhusvistelsen och tre efter det patienterna lämnat sjukhuset.

Bensylpenicillin, meticillin och cloxacillin var huvudmedlen i behandlingen. Meticillinresistens iakttogs inte. Behandlingstiden var i medeltal 45 dagar, vårdtiden 59 dagar med variationer från 27 till 113 dagar. Alla fall utom två full- följde behandlingen.

Åtta fall återupptog missbruket kort tid ef— ter utskrivningen — sannolikt gjorde även de övriga detta något senare.

Behandlingsresultatet var överraskande gynn- samt på kort sikt, men recidiv och fortsatt missbruk är negativa faktorer för framtiden.

Tills vidare föreligger inga andra svenska rapporter på området. Kommittén har dock fått uppgifter om liknande fall på andra sjukhus.

Södersjukhuset: 33-årig kvinna med hög fe-

ber. Preludinmissbrukare sedan 3 år. För några dagar sedan huvudvärk, subfebril. Ef- ter några dagar preludin intravenöst. Samma dag håll och stickningar i vänster sida, efter ett par dar hosta och hög feber. Inkom i på- verkat tillstånd. Rikligt med såriga stickmär- ken i båda armbågsvecken. Diagnos: Sepsis. Odling visade Staphylococcus aureus i blodet.

Södersjukhuset: 19-årig man, som längre tid missbrukat narkotika och företedde rikligt med stickmärken, inkom som jourfall med hög feber och högersidig pneumonia. I fickan pre- ludintabletter och injektionsutensilier. Haft 6— 7 pneumonier tidigare.

Södersjukhuset: 25—årig kvinna som blev narkoman för år sedan då hon sammanbod- de med »legal» missbrukare. Använt amfe- tamin och preludin intravenöst och per os. Ti- digare lues. Patienten har tidvis legat omtöck- nad av narkotika beroende på att fästmannen fått allt högre doser legalt och delat med sig. Förkyld sedan 3 veckor. Fästmannen nu för- svunnen. Omtöcknad flera dygn i sträck, vet ej när febern börjat, magrat ordentligt. Bron- chopneumoni.

Serafimerlasarettet (enligt Biörck): 22-årig kvinna. Preludinmissbrukare. Inkom febril och påverkad med infekterade injektionsmär- ken och palpabla körtlar i axill och ljumske. Odling från stickmärkena visade 'B-hämolyse- rande streptokocker grupp A samt staphylo- coccus aureus. Företedde symtom på pleuro— pneumoni som snabbt gick tillbaka vid be- handling.

Serafimerlasarettet (enligt Biörck): kvinna. Vårdats på kliniken samma år under diagnosen status post hepatitis+abusus pre- ludin. Hade åter börjat missbruka preludin

35-årig

sedan ett par månader. Inkom högfebril. Blododling visade Staphylococcus aureus. Hade infiltrat i lungorna och pleuravätska men utskrevs i hyggligt skick efter 3 månaders be- handling. Diagnos: Sepsis.

Södersjukhuset: 23-årig kvinna. Inkom 1967 med hög feber under diagnosen sepsis. Miss- bruk känt sedan 6 år, numera ritalina, prelu- din och Nembutal. För 5 år sedan suicidför— sök med gas, för 2 år sedan detsamma med nembutal. Tidigare gonorré. Nu septiska in- filtrat i lungorna. Odling: Staphylococcus aure- us. Troligen infekterad genom narkotikasprutor som hon ger sig själv. Utskriven efter 5 vec— kor. — 1968 in på nytt med hög feber. Påträf— fad av jourhavande läkare i ett kallt skjul i nedgånget och högfebrilt skick. Hade multipla lungabscesser. Injicerade alltjämt ritalina, pre- ludin, amfetamin och Nembutal. — Senare 1968 åter hög feber med frysningar. Hade två bölder på ulnarsidan av höger handled samt hosta och andningsbesvär. Sändes hem. Senare tillkom subkutan abscess på vänster underarm

med börjande lymfangit. Intogs mager och smutsig, negativt inställd, stickmärken längs båda underarmama. Odling visade växt av B- hämolyserande streptokocker.

Från Göteborgs infektionssjukhus rap— porterades under 1968 två fall med septisk sjukdomsbild.43 Liknande erfarenheter är väl kända från den amerikanska litteraturen om heroinmissbruk.

Sambandet mellan sjukdomen och nar— kotikamissbruket är inte alltid lätt att be- visa, särskilt som infektionerna uppvisar synnerligen växlande bild.

I Läkartidningen har beskrivits ett svårt fall av gangrän i handen till följd av intra— arteriell injektion av preludin i vänster arm— bågsregion. Det uppträdde omedelbart svå— ra smärtor i vänster hand med försämrad cirkulation. Två dygn efter injektionen fanns begynnande gangränösa förändringar i fyra av fingrarna, några dagar senare hade gan— gränet nått mellanhanden, där amputation gjordes.44 I direkt anslutning till intrave- nösa injektioner kan också uppstå lokala in- fektioner som går på djupet och bl. a. in- fekterar armbågsleden med totalförstörel- se av leden till följd.45

Att det intravenösa sättet att ta narko- tika medför utomordentligt allvarliga so- matiska risker torde inför talrika exempel av detta slag vara fullt klart. Erfarenhe— terna överensstämmer helt med vad man lärt av det långvariga intravenösa miss- bruket med framför allt heroin i USA. Där brukar också hänvisas till riskerna för över- förande av malaria och stelkramp. Inga så- dana fall har hittills veterligen rapporterats i Sverige. Med hänsyn till det mycket sto- ra antal narkomaner i Sverige som nu— mera injicerar sig intravenöst flera gånger dagligen och fortsätter därmed i åratal, är det dock närmast förvånande att det inte är ännu vanligare med allvarliga infektio- ner. Oftast stannar det som nämnt vid smär- re lokala infektioner. Den allmänna ned- gångenheten, avmagringen, uttorkningen och utmattningen torde trots allt ha större be- tydelse även i somatiskt hänseende än in- fektionsfaran.

Även risken för olycksfall är av allt att döma stegrad bland narkotikamissbrukare. Redan ovan har beskrivits allvarliga hän- delser i narkotikapåverkat tillstånd. Det är av intresse att belysa dem också ur kroppssjukhusläkarens horisont. Det finns gott om exempel härpå (nedanstående från Södersjukhuset):

24-ån'g man som 3—4 månader använt nar— kotika intravenöst (preludin, ritalina, nembu— tal). Lär vara efterlyst av polisen. I dag bråk i hemmet sedan han sprutat sig med hemma- gjord nembutallösning, kastade sig ut genom fönstret i bostaden och ramlade två våningar ned på gräsmatta. Införd med ambulans. Vid medvetande och med svåra smärtor. Rikligt med punktionsställen på båda underarmama. Luxation och fraktur av höger armbågsled, frakturer i vänster fotled samt bäckenet. Åter- får efter behandling tämligen snabbt rörlighe- ten och troligen god prognos i kirurgiskt av- seende.

19-årig man. Preludinmissbrukare. Inkom med ambulans. Vid knarkfest skurit sig med rakblad på flera ställen i höger arm, emedan han tyckt att hela armen såg gul och svullen ut. Blött kraftigt. Ett 7 cm långt sår nedan- för armvecket och ett 4 cm långt sår på över- armen. Psykomotoriskt orolig. Utskrives da— gen därpå efter överenskommelse med släkting till hemstad i Norrland.

17-årig man. Sedan några år använt narko- tika. Sista månaden sjukskriven för gulsot. I augusti knytnävsslag mot ljumske. Värk och svullnad. Känselbortfall på höger lår. Be- fanns bero på retroperitonalt hämatom som tömdes. Efteråt dock kvarstående svagheti höger lår på grund av skada på n. femoralis. I november i tablettpåverkat tillstånd inblan— dad i bilkrock. Tillsammans med kamrat stu- lit bil, krockat och smitit, varvid patienten försökt köra men då ej kunna bromsa med sitt paretiska högra ben och krockat igen. I de- cember opererad på neurokirurgen för att lät- ta trycket mot n. femoralis.

33-årig man. Tidigare vårdad för knivhugg i buken. Troligen också vårdad för narko- mani. Använt narkotika periodvis sedan nära 20 år. Nu fått knark som »satellit» till en s.k. :legal» narkoman. Sedan leverantören häktats fått av dennes hustru, tills även hon häktats. Sedermera köpt svart. Tar numera 5—10 ml 2% morfin+1—2 ml 3% amfe- tamin dagligen. Senaste dos i går. I dag gi- rat undan med bil för barn som sprungit ut i gatan och krockat med staket. Fick ratten i bröstet. Fraktur av stemum. Inlagd 4 dagar

Från ortopediska och extremitetskirurgis— ka klinikerna i Göteborg har bl. a. nedan- stående fall rapporterats, samtliga vårdade under de senaste fem åren:

42-årig man med långvariga psykiska be— svär, depressionsperioder, etyl- och tablettmiss— bruk. I tablettintoxikerat tillstånd faller pa- tienten från andra våningen. Vid inkomsten till sjukhuset i chocktillstånd, företedde all- varlig hjärnskakning samt multipla bäcken- och lårbensfrakturer. Sammanlagd vårdtid på kliniken 8,5 månader och hittills arbetsoförmå- ga under 1,5 år.

28-årig man som prövade sin första narko- tikainjektion och i intoxikerat tillstånd under ett försök att fria sig från en av kamraterna erbjuden ytterligare injektion faller från fjärde våningen. Vid inkomsten chockad, ett fler- tal sårskador, bäckenfrakturer, lårbensfraktur, fraktur av båda underarmama. Hittills vårdad 4 mån. på kliniken med risk för bestående invaliditet.

20-årig kvinna som under ett narkotikarus faller från femte våningen. Ådrog sig lever- och mjältrupturer, vilka primärt opererades. Dessutom en allvarlig hjärnskakning med tio dagars medvetslöshet, underkäksfraktur, fler- tal bäckenfrakturer, kompressionsfraktur av flera kotor och hälbensfrakturer på båda sidor. Kotfrakturema medförde en ryggmärgsskada med förlamning av urinblåsan samt uttalade förlamningar och känselrubbningar i båda be- nen. Hon vårdades på kliniken under fyra månader och hade vid utskrivningen fortfaran- de bl.a. ryggbesvär och gångsvårigheter på grund av förlamningar i benen. I fortsätt- ningen krävdes långvarig psykiatrisk behand- ling på grund av fortsatta narkotikaproblem. Sedermera avlidit, sannolikt till följd av dessa.

19-årig kvinna med en långvarig depressions- period och ett suicidalförsök två veckor före det aktuella olycksfallet. Efter att ha tagit ett hundratal libriumtabletter faller hon i om— töcknat tillstånd från fjärde våningen. Ådrog sig frakturer på fem bröstkotor och tre länd- kotor och samtidigt en ryggmärgsskada, som orsakade förlamningar i höger ben. Efter fyra månaders vård utskrevs hon med kvarstående total nervskada av knä— och fotsträckarmusku- laturen i höger ben. Trots sitt bestående han- dikapp är hon rehabiliterad såväl somatiskt som psykiskt och arbetar som kontorist.

17-årig flicka som tidvis missbrukat amfe- tamin inkommer efter att i alkohol- och nar- kotikapåverkat tillstånd ha kolliderat med en bil. Ådragit sig vrickning i höftleden och fö- retedde dessutom en flera dagar gammal nerv- och senskada på höger hand. Vårdades inne-

Tabell 3: ]. Hepatitfall vid infektionssjukhus och invärtesmedicinska avdelningar åren 1962, 1965, 1966, 1967 och 1968.

Sluten vård Enbart ambulant vård

1962 1965 1966 1967 1968 1962 1965 1966 1967 1968

1 124 310 136

1 570 131

550 92 142

Summa 784 Därav narkomanhepatit 2

980 180 108

1 268 78

Epidemisk hepatit Inokulationshepatit Okänt vilketdera

liggande under tre veckor och överfördes där- för enligt tidigare beslut till ungdomsvårds- skola. Betydande invaliditet blir bestående.

De skador som uppstår kan synbarligen vara mycket svåra ibland och medföra be- stående handikapp. Stor vårdinsats krävs. Vårdtiderna blir inte sällan långa. Då de anamnestiska uppgifterna från den skada- de eller från andra källor ofta är begrän- sade eller otillförlitliga är det sannolikt att många sådana intoxikationsfall ej blir dia- gnostiserade eller registrerade.46

En annan typ av skada är s. k. ischaemis- ka muskel-, nerv- och hudnekroser bland intoxikerade medvetslösa personer. Den akuta intoxikationen medför nedsättning av den normala sensibiliteten, och den med— vetslöse patienten kommer härigenom att ligga med tryck mot samma hud- och mus- kelparti under längre tid än normalt. Det kan uppstå såväl hudsår som vattensvull- nad, kontrakturer i musklerna samt om inte snabb behandling insättes, svåra bestående muskel— och nervskador. Från extremitets- kirurgiska kliniken i Göteborg har nyligen rapporterats en rad fall med sådana ischa- emiska muskelnekroser under 1960-talet, i de flesta fall med bullösa hudförändringar efter akuta intoxikationstillstånd med med- vetslöshet. I förhistorierna ingår såväl miss— bruk av barbiturater som truxal, mepro- bamat och alkohol. Flera fall med bestå- ende funktionsoduglighet av extremiteter re- dovisas.47

3.5.4.4 Inokulationshepatit

De första kända fallen av narkomanhepa- tit uppträdde 1962 då två fall togs in på

961 458 133

1 552 288

1 186 566 171

1 923 470

51 54 232 533 537

533 450

537 459

54 54

232 232

51 51

Roslagstull sjukhus i Stockholm för be- handling. 1963 kom det in 14 fall. 1964 81 fall. Då uppträdde också de fyra första fallen av narkomanhepatit vid Göteborgs infektionssjukhus. Antalet sådana fall har sedan ökat snabbt i hela landet. För att få en uppfattning om utvecklingstrenden lät narkomanvårdskommittén socialstyrelsens statistiska avdelning samla in uppgifter från landets alla infektionssjukhus och invärtes- medicinska avdelningar rörande antalet fall vårdade för hepatit under ett antal år (se tabell 3: 1).

Då den inokulationshepatit som narko- manen vanligtvis förvärvar, en serumhepa- tit av typ B, ej skiljer sig kliniskt från he— patit av annan genes, t. ex. epidemisk he- patit, finns ej möjligheter att differential- diagnostiskt skilja mellan narkomanhepatit och annan hepatit (se vidare sid. 108). Man kan endast utgå från anamnestiska uppgifter och förekomst av eventuella stickmärken. I tabellen finns därför en mindre grupp där det 'inte kunnat säkert uppges huruvida det rört sig om epidemisk hepatit eller inokula- tionshepatit. I gruppen inokulationshepatit kan också ha ingått flera narkomanhepatiter än som rapporterats.

Som synes har antalet fall av epidemisk hepatit växlat betydligt under de rapporte- rade åren. Däremot har såväl inokula— tionshepatit som narkomanhepatit ökat oav- brutet och avsevärt. Om ambulanta fall av narkomanhepatit medräknas, omfattade nar— komanhepatiterna 1968 nära 40 % av alla vårdade hepatitfall mot 10 % 1965 och dess- förinnan endast enstaka fall. Av inoku- lationshepatitema är nu flertalet narkoman- hepatiter.

De första rapporterna om narkomanhe- patit framlades i ett föredrag vid medicin- ska riksstämman i Stockholm i november 1964 (av Agell, Lundberg & Svanbom”). Rapporten omfattade 100 fall vid epidemi- sjukhuset i Stockholm. Samtliga hade tagit injektioner särskilt av preludin och ritalina och/eller morfin inom sex månader före insjuknandet i hepatit. I 53 fall nödgades man avbryta vården i förtid framför allt av disciplinära skäl. Dessa disciplinära pro- blem blev slutligen sjukhuset övermäktiga. Av hänsyn till såväl andra inneliggande pa- tienter som personalen nödgades man över- gå till ambulant behandling av dessa patien- ter trots risken för ökad smittspridning in— om deras umgängeskrets.49 Under hand har meddelats att det förekommit fortsatt inji- cerande hos patienterna, intrigerande, för- sök att få med andra patienter i missbruket, störande uppträdande m.m. Det har ock- så blivit nödvändigt att skydda de intagna för andra narkotikamissbrukare, som dragit sig till sjukhusområdet på kvällar och nät- ter med resultat att det uppstått slagsmål, skrik och skrän. Framför allt har dock lang— arna varit efter de intagna. Sedan somma— ren 1968 har därför en beväpnad vaktman med hund måst bevaka sjukhuset, vilket anges ha haft effekt. Den polikliniska verk- samheten vid sjukhuset är numera mycket omfattande och uppgick 1968 till 459 fall. Endast svårt sjuka lägges numera in.

Bellander rapporterade 1965 103 fall av inokulationshepatit från sjukavdelningen vid Centralfängelset på Långholmen (16 av dessa hade även vårdats på Roslagstulls sjukhus), vilket motsvarade inte mindre än 2% av hela kriminalvårdsmaterialet. De oftast missbrukade preparaten var preludin, ritalina, Palfium och Nembutal.50 Samtidigt rapporterade Stenbeck 10 fall av inokula- tionshepatit från infektionskliniken vid Dan- deryds sjukhus likaledes efter injektioner av amfetaminpreparat eller andra narko- tika. Också där rapporterades vissa disci- plinsvårigheter.51

Även från Göteborgs infektionssjukhus har disciplinsvårigheter rapporterats. Iwar— son har påpekat att om det samlas för

många narkomanhepatiter på en avdelning uppstår oftast problem i form av överträ- delser av sjukhusets ordningsföreskrifter. trakasserier av personalen, haschrökning på salen m.m. Initialt är dessa patienter dess— utom oroliga. På grund av leverskada är det svårt att ordinera lugnande preparat. Efter någon tid gör sig längtan efter ut- skrivning påmind, och ytterligare ett oros- moment tillkommer. Om narkomanerna sprides på de olika avdelningarna, så att bara en eller två vårdas på samma sal blir ordningsproblemen avsevärt mindre. Men då det framkommit att medpatienter med t.ex. epidemisk hepatit påverkats av in- tagna narkomaner att pröva stimulantia är en utspridning av fallen på olika avdel- ningar inte heller alltid så lämplig. Liksom tidigare vid Roslagstulls sjukhus har man därför också i Göteborg i ökad utsträckning nödgats övergå till ambulant behandling. Svårigheterna med hepatitfallen i fängel- serna redovisas i kapitel 14.

Av intresse är vidare Iwarsons uppgift att bland de kvinnliga fallen av narko- manhepatit hade flertalet tidigare haft gy- nekologiska besvär: 83 % uppgav sig ha haft gonorré, salpingit eller colpit. 42% av dem hade dessutom sökt läkare för psy— kiska symtom en eller flera gånger före missbruksdebuten. Bland männen i ålders- gruppen 24 år och äldre utgjordes 40 % av personer med mångårigt alkoholmiss- bruk i anamnesen, medan 31 % hade 3—8 års avancerat narkotikamissbruk i anamne- sen.43

Narkomanhepatiten uppträder företrädes- vis hos unga människor. Vid Göteborgs in- fektionssjukhus var 1968 29 % av männen och 42 % av kvinnorna i åldersgruppen 18—20 år. Vid Roslagstulls sjukhus har dessutom kunnat iakttagas en markant för- skjutning till allt yngre åldrar. 1964 var sålunda 13 % av de vårdade mellan 15 och 19 år, 1965 30%, 1966 36% och 1967 49 %. Detta återspeglar troligen endast del- vis den breddning av missbruksmönstret till allt yngre åldrar som framgått av bl.a. stickmärkesundersökningen (jfr kap. 2 sid. 55). Under senare år har ned till 21-åri-

ga missbrukare vårdats på sjukhuset för ino- kulationshepatit. Troligen underlåter allt flera av de något äldre missbrukarna att söka läkare och sjukhusvård när de insjuk- nar i hepatit. Förloppet är nämligen i re- gel lindrigt. Det förekommer leverföränd- ringar och stegring av transminasvärdena m.m., men koma är sällsynt, och på Ros- lagstulls sjukhus har endast förekommit ett par dödsfall direkt föranledda av narko- manhepatit. Prognosen på kort tid har såle- des varit god.41v 43 Prognosen på längre sikt är ännu i viss mån oklar. Iwarson har påpe- kat att leverskadan tar lång tid att läka. Under denna tid är levercellerna synnerligen lättvulnerabla och känsliga bl. a. för alko— hol och läkemedel av olika slag. För de missbrukare som fortsätter med intrave- nöst missbruk under och de närmaste må- naderna efter ikterusperioden är progno- sen oviss. Recidiverande ikterusattacker och övergång i kronisk hepatit kan ses i des- sa fall. De substanser som vanligen inji- ceras (huvudsakligen amfetamin) är troli- gen icke i och för sig levertoxiska, men i samband med akut hepatit torde även des- sa preparat ha en levertoxisk effektfl3 Även Ekman och Ström förmodar att de nya ikterusepisoder som är så vanliga bland missbrukarna inte beror på nyinfektioner utan på recidiv. De redogör för en patient som tillfrisknat efter sin inokulationshepa- tit. Han återupptog sitt preludinmissbruk och fick vid ett tillfälle kraftiga trans- aminasstegringar och efter någon tid ny försämring, då alla värden gick i höjden och han även blev ikterisk. Under sjukdoms- förloppet uppkomna oförklarliga stegring- ar av bilirubinvärden, och transaminaser hos vissa patienter har enligt dessa förfat- tare med ganska stor säkerhet kunnat hän- föras till under sjukhusvistelsen tagna in— jektioner. De upprepade recidiven kan alltså tolkas som återkommande symtom på le- verinsufficiens i direkt anslutning till nya injektioner. Det kan naturligtvis också tän- kas att recidiven i själva verket beror på epidemisk hepatit och inte alls har med narkotikamissbruket att göra.

Hos de narkomaner som nyttjar canna-

bispreparat i samband med akut hepatit ser man ett mera långdraget läkningsför- lopp jämfört med patienter som kan avhål- la sig från narkotika under ikterusperio- den. Vid haschrökning under konvalescent- perioden efter genomgången hepatit ses ibland transaminasstegringar som tecken på störd leverfunktion. Om detta enbart är en effekt av cannabis på en extremt känslig lever eller om andra faktorer medverkar är osäkert. Enligt Iwarson har man dock svårt att värja sig för tanken att även cannabis måste betecknas som potentiellt levertoxiskt i samband med akut virus- hepatit. Huruvida haschrökning även på- verkar leversjukdomens prognos på längre sikt är mera ovisst.43

Vid en socialmedicinsk efterundersökning av hepatitfallen på Roslagstulls sjukhus 1964 (se SOU 1969: 53 sid. 281) undersök- tes också en del av patienterna kliniskt med bl. a. leverpunktat. I intet fall påträffades bestående leverskada.

Bland missbrukarna är ikterus numera ett lika välkänt symtom som »noja». Många gör gällande att alla räknar med att förr el- ler senare bli »gula». Bland 169 unga nar- kotikamissbrukare kända av barnavårds- nämnden i Stockholm uppgav 50 % att de tidigare haft gulsot.35 Intervjuerna med ar- restanter vid stockholmspolisen visade att 52 % av 210 män och 37 % av 54 kvin- nor förklarade sig ha haft gulsot under den tid de injicerat narkotika (preliminärt manu- skript). Enligt Uppsala-studien — där canna- bismissbrukarna dominerade — hade 25 av 356 icke desto mindre haft gulsot.52 I de av allt att döma betydligt svårare fallen vid Ma— riapoliklinikens ungdomsavdelning hade 62 % av de intravenösa missbrukarna haft hepatit (se SOU 1969: 53 sid. 491). I Frejs case—finding survey (se SOU 1969: 53 sid. 209) hade minst 36 % haft gulsot, därav när— mare 1/10 mer än en gång och endast ett ringa fåtal före 1965. I rapporten från mot- tagningen för läkemedelsmissbrukare i Stadshagen (se SOU 1969: 53 sid. 466) hade 52 % av 236 män och 46 % av 70 kvinnor haft säker eller, i några fall misstänkt he- patit.

Dessa höga frekvenser är desto mer an- märkningsvärda som serumhepatit av typ B i många fall förlöper utan manifest ikte- rus. Det måste innebära att en mycket stor del av de intravenösa missbrukarna, i varje fall i vissa delar av landet, har blivit in- fekterade med inokulationshepatit. Då man därtill vet att smittsamheten vid inokula- tionshepatit kvarstår mycket länge, utgör narkomanerna en betydande riskfaktor. Vare sig de haft en klinisk eller en subklinisk form av hepatit hyser de virus i blodet under långa tider. De utgör sålunda en mäktig reservoar av virusbärare.43v 53 När man dess- utom vet att många missbrukare av cen- tralstimulantia ibland skaffar sig pengar som blodgivare — det förekommer t.ex. att ungdomsvårdsskoleelever uppger att de vid utskrivningen gått direkt till blodgivar- centralen för att få startkapital till inköp av preludin eller ritalina — framstår klart vilken stor fara de utgör för sjuka, som måste erhålla blodtransfusion samt för sjukvårdspersonal på laboratorier och i ope- rationssalar. Att märka är att det är omöj- ligt att påvisa virus i blodet, varför det inte går att med säkerhet utesluta infekte- rade blodgivare när de kliniska symtomen på sjukdomen försvunnit. Förskjutningen mot yngre åldersgrupper bland hepatitnar- komanerna vid Roslagstulls sjukhus visar också att många aldrig kommer under me- dicinsk kontroll. I arrestantundersökningen förklarade också 23 % av de män som haft ikterus och 15 % av motsvarande kvinnor att de aldrig sökt läkare härför (preliminärt manuskript).

Under senare år har en oväntad och snabb ökning av sekundära hepatitfall av typ B förekommit vid en rad sjukhus i Stockholm. Enstaka sådana fall har också rapporterats vid andra sjukhus i landet. Un- der åren 1964—66 inträffade ett 80-tal så- dana fall i anslutning till dialysverksamhe- ten i Stockholm. Både dialyspatienter (13 fall) och personal på dialys- och vårdavdel- ningar samt laboratorier (62 fall) smitta- des. Sekundärfall inträffade också bland anhöriga. Utredning visade att smittan san- nolikt överförts huvudsakligen genom att

blod från virusbärande patienter kommit i kontakt med personalens händer, varvid smittämnet inokulerats i minimala sår på händerna.54 1967 inträffade ytterligare fall, och slutligen tvingades man lägga ned dia- lysverksamheten helt vid Serafimerlasarettet och uppskjuta njurtransplantationerna. Vis- sa patienter fick överföras till sjukhus i Göteborg och Lund. Transplantationema återupptogs försommaren 1968 och dialys- verksamheten under januari 1969.

Andra halvåret 1968 inträffade liknande vid njurkliniken i Lund. Både dialyspatien- ter och personal fick gulsot, sammanlagt 10—15 fall. Dialysema har dock kunnat fortsätta, medan transplantationsverksamhe— ten försenats. Smittan förmodas ha över— förts vid blodtransfusioner och beträffande personalen genom kontakt med sådant blod. Infekterade narkotikamissbrukare utpekas som skyldiga. Liknande torde ha förekom— mit vid flertalet av landets övriga njurkli- niker. I Göteborg rapporteras t. ex. ett ökat antal hepatitfall bland sjukvårdspersonalen under senare år liksom en stegring av an- talet transfusionshepatiteré1

Det är ofta svårt att i detalj leda sådana hepatitfall tillbaka till vissa blodgivare. Det lyckas dock stundom. Sedan 1962 rappor- terar infektionssjukhusen i Stockholms stad och län fall av hepatit hos blodgivare och transfunderade patienter till blodverksam- heten vid Stockholms stads sjukvårdsför- valtning. Under åren 1962—1967 utfördes 67 utredningar angående blodgivare och 56 bland mottagare. 1966 och 1967 kunde konstateras intravenöst läkemedelsmissbruk hos sammanlagt 8 blodgivare.56

Det torde råda allmän enighet om att inokulationshepatit bland missbrukare av centralstimulantia och opiater utgör en vik- tig källa till den högst allvarliga kompli— kation för den löpande sjukvården som he- patitsmittan bland patienter och personal ut- gör. En dialyspatient har avlidit i anslut- ning till hepatitsmitta.55 En vaktman på centralfängelset på Långholmen avled i he— patit sedan han smittats genom beröring med blod från ett trasigt provrör (jfr. kap. 14).

Under 1969 synes av preliminära uppgif- ter från Roslagstulls sjukhus att döma en viss nedgång av antalet nya hepatitfall ha ägt rum. Anledningen härtill är tills vida- re OVISS. Det ligger nära till hands att peka på den åtstramning på narkotikamarkna- den som den intensifierade polisaktionen från årets början synes ha medfört. På grund av den långa inkubationstiden borde dock effekten därav bli starkt fördröjd när det gäller uppkomsten av nya fall av hepa- tit. En annan förklaring kan vara att fler- talet inom det mera stationära missbru— karklientelet numera hunnit få hepatit och därmed blivit immuna, vilket borde med— föra en stabilisering av antalet nya fall på en något lägre nivå än tidigare. En tredje möjlighet kan vara att även yngre hepatitfall börjat underlåta att söka läka- re och sjukhusvård vid insjuknandet. Det är angeläget att utvecklingen på detta om- råde följes noga i fortsättningen.

3.5.4.5 Dödlighet

De akuta toxiska effekterna av centralsti- mulantia ger bl. a. oro, yrsel, tremor, tal- förhet, ökad spänning och irritabilitet. Ibland inträder en viss omtöckning, aggres- sivitet, ängslan, delirium och panikkänsla. Det kan också uppträda huvudvärk, hjärt- klappning, blodtrycksstegring samt svett— ning, torrhet i munnen, illamående och kräkningar. Om förgiftningen förlöper död- ligt slutar den med kramper och koma, eventuellt blödningar i hjärnan. Dödsfall har följt på snabb injektion av 120 mg amfetamin. Vid kroniskt bruk tolereras be- tydligt större doser.57

Döden kan också inträffa på grund av stegrad känslighet. Vid injektioner förelig- ger också — åtminstone teoretiskt — risken för luftemboli eller liknande med omedel- bar död till följd. I vilken utsträckning så- dana episoder förekommer är ofullständigt känt. Ryktesfloran i narkotikakretsar är betydande, och drastiska historier sprids från mun till mun. I den mån de kunnat kontrolleras visar de sig i regel har varit överdrivna eller helt falska.

Att enstaka fall av plötslig död förekom- mer är dock säkert. En 17-årig flicka av- led t.ex. under dramatiska omständigheter i april 1967 efter förväxling av morfin och amfetamin i ett känt missbrukartillhåll i Stockholm.?!0 I december 1968 avled en 18-årig flicka i akut amfetaminförgiftning. Flickan hade då inte använt narkotika på ett halvår och ansågs avvand. I stort sett är dock sådana omedelbara dödsfall sällsyn- ta, vilket kontrasterar starkt mot förhållan- dena vid intravenöst heroinmissbruk, där dödsfall i direkt anslutning till injektionen ingalunda är ovanligt. I sådana fall händer att den döde anträffas med sprutan ännu instucken i venen. Orsakerna till dödsfallen kan dels vara överdosering. särskilt om missbrukaren av något skäl levat abstinent en tid och direkt tillgripit samma höga do- ser som förut. Det kan dels också vara chockverkan eller annan överkänslighets- reaktion. Stundom företer den döde tydliga tecken på akut lungödem.42

För att få en uppfattning om hur sådana dödsfall kommer till stånd har kommit- tén låtit med. kandzna C. Hogstedt och Ljusk Siw Eriksson gå igenom 1967 års fall vid Statens rättsläkarstation i Stockholm (där alla fall av plötslig, oväntad död eller okända dödsfall i Stockholm blir rättsmedi- cinskt obducerade). Genomgången av dessa nära 2 500 fall visade bl. a. följande.

Sammanlagt påträffades 45 säkra läkeme- delsmissbrukare och 37 »misstänkta» fall. De senare har inte blivit föremål för ytterligare granskning. Av de säkra fallen var 13 kvin- nor och 32 män. Ungdomarna var få — en- dast två var under 20 år och 8 mellan 20 och 30 år. 24 eller över hälften var mellan 30 och 50 år och inte mindre än 11 över 50 år. Det var alltså en helt annan ålders- fördelning än inom det narkotikaklientel vi känner från hasch-gängen och kvartama. Det befanns också att missbruk genom injektio- ner endast förekommit i 19 av 45 fall, i varje fall fanns i övriga fall inga uppgifter om stick- märken och dylikt i obduktionsprotokollen. I dessa övriga fall gällde det framför allt ta- blettmissbruk ofta tillsammans med alkohol- missbruk, en kombination som var vanligast bland de äldre. Mest hade använts barbitura- ter, valium och heminevrin. Av de injiceran- de hade åtminstone 4 använt morfin och en opium. Det fanns en thinnermissbrukare (41-

årig alkoholist som sniffat thinner till döds). I 22 fall gällde det suicidium, i 10 fall olycks- fall, medan det i 11 fall förelåg medicinska faktorer och 2 fall var oklara.

I det rättsmedicinska materialet var allt— så den vanligaste dödsorsaken självmord. Att märka är att av de 75 narkotikafall på Södersjukhuset som ovan redovisats, ut— gjorde åtminstone 1/5 självmordsförsök, troligen flera, eftersom det är svårt att med bestämdhet veta när överdoseringar av läkemedel är uttryck för kanske mer eller mindre vaga självmordsfunderingar. På Stadshagspolikliniken har också kunnat konstateras en signifikativ förhöjning av självmordsfrekvensen bland patienterna.

Att självmordsrisken bland narkotika- missbrukare är utomordentligt hög är såle- des tydligt. Detta gäller inte bara yngre missbrukare av centralstimulantia, morfin eller opium utan också äldre som missbru- kar barbiturater och andra rogivande me— del. Vid genomförandet av självmordet är överdosering av barbiturater den mest an- vända metoden (14 av 22 fall) även om det egentliga missbruket gällt centralstimu- lantia. Flertalet amfetaminister och prelu- dinister har som ovan påpekats (sid. 83) ock— så blivit väl förtrogna med nembutal, dimi- nal duplex och andra barbiturater och har ofta sådana tabletter till hands. Ströfall har överdoserat andra preparat (Heminevrin, kloral, meprobamat etc.). Några har använt gas eller hängt sig.

I två.—fåll var narkomanin själv direkt dödsorsak.

I ena fallet gällde det en man som tidvis skaffat narkotika genom en s.k. »legal» nar- koman, tidvis varit tvungen att anlita den il— legala marknaden. Omkring den avlidne fanns en mängd utensilier såsom engångssprutor, ka- nyler och »slagg». I båda armbågsvecken förändringar typiska vid långvarigt injiceran- de jämte mycket färska injektionsmärken. Vid rättskemisk analys amfetamin i urinen, dock icke i dödande koncentration. För övrigt inga sjukliga förändringar av intresse. Man ansåg att döden väl kunde förklaras av det långva- riga missbruket av narkotika.

Den andre mannen var morfinist sedan många år och hade missbrukat andra läkeme- del. Bl.a. hade han fått tabletter på »legalt» sätt. Han hade varit klart narkotikapåverkad

de sista två dagarna, på eftermiddagen för- tärt tabletter, blivit nedstämd och retlig, velat skaffa morfin vilket dock ej blivit av, gått till sängs vid midnatt. Vid 11-tiden på mor- gonen upptäcktes han död. Han företedde vid obduktionen också talrikt med injektionsmär- ken av varierande ålder på både armar och ben. Vid den rättskemiska undersökningen påträffades barbitursyra i blodet samt salicyl- syra och kodein i urinen dock icke i dödande koncentrationer. Däremot förelåg också tec- ken på akut luftrörskatarr och lunginflamma- tion, vilket utgjorde den omedelbara dödsor- saken. Huvuddödsorsaken ansågs dock vara narkomani.

I sådana här fall kan allmäntillståndet förmodas ha varit så nedsatt att det inte behövts så mycket för att ta livet av ve- derbörande: extra tillförsel av narkotika, en snabbt uppflammande infektion.

Bland de medicinska dödsorsakerna i de rättsmedicinskt obducerade fallen fanns va- rierande diagnoser som t.ex. i flera fall kronisk alkoholism, i några fall förkalkning av hjärtats kranskärl, hjärnblödning, blod- propp i hjärnan, blödningar från blodåder- bråck i matstrupen m.m. Huruvida det funnits något direkt kausalsamband mellan missbruket och sjukdomen är i sådana fall svårt att säga. I andra fall var däremot kau— salsambandet helt klart som t. ex. i nedan- stående fall.

37-årig kvinna. Splittrat äktenskap, ofta al- kohol i hemmet. Efter spritfest nyårshelgen lämnat hemmet. Följt med bekanta till knar- kamäste. Kvinnlig narkoman givit henne pre- ludin. Sista sprutan troligen 9/1. 18/1 till Södersjukhuset med hög feber, medvetslös, avled efter 4 dagar. Obduktionen visade bak- teriell hjärtklaffsinflammation samt allmän blodförgiftning, dessutom luftrörskatarr, lung- inflammation och urinblåseinflammation. Fö- retedde talrikt med injektionsmärken men inga med akut inflammatorisk reaktion, vilket dock

icke uteslöt att man här hade att söka ursprung- et till infektionen.

Det är samma sjukdomsbild som vi mött i talrika fall från olika sjukhus. Här har sjukdomen varit så svår att den efter få da- gar medfört döden. Det beklämmande är att åtskilliga narkomaner, liksom denna kvinna, dröjer med att söka läkarvård om de blir sjuka. Vid en sjukdom som blod-v förgiftning är sådana dröjsmål direkt livs-

farliga. Från Roslagstulls sjukhus rappor- teras också att somliga sepsisfall helt enkelt lämnar sjukhuset när de förbättrats en smula, vilket naturligtvis också är förenat med uppenbar livsfara.

Som olycksfall har rubricerats skiftande händelseförlopp. Några har haft kräkningar, andats in magsäcksinnehåll och kvävts. I blodet har påträffats såväl morfin och be- släktade medel, sömnmedel eller amfetamin. Några har i narkotikapåverkat tillstånd för- olyckats genom att falla i trappa, stötas om- kull i trafiken, snubbla vid stranden och drunkna (troligen icke i avsikt att beröva sig livet), somna ifrån cigarrett i sängen etc.

Det är alltså helt tydligt att narkotika- missbruk kan leda till döden av många oli- ka skäl. Det finns många risker som här inte nämnts. Som exempel må nämnas att förtrogenheten att injicera så småningom leder inte bara till Slarv med yttre hygien och teknik utan också till lustupplevelser vid själva injicerandet. Om det inte finns narkotika till hands, försöker man därför injicera något annat t.ex. brännvin eller t.o.m. kaffe! Narkotikamissbrukarna är dessutom i händerna på leverantörer som inte drar sig för att sälja förfalskad vara. Trots de många dödsfallen är det egentli- gen överraskande att det inte förekommer ännu flera dödsolyckor.

För att man skall få en riktig uppfattning om dödligheten bland narkotikamissbrukare måste dock perspektivet vidgas ytterligare. Ovan har beskrivits det somatiskt nedgång- na tillstånd som många narkomaner befin- ner sig i. I nästa avsnitt skall vissa sociala följdverkningar beröras. Många lever un- der svåra sociala omständigheter. Det är väl bekant att sådana förhållanden också har betydelse för dödligheten i en population. Man kan t.ex. vänta stegrad dödlighet i tuberku105 liksom är fallet bland förslum- made alkoholister och ungkarlshotellens in— nevånare enligt undersökningar i Stockholm Och Göteborgfifiv59 Att dödligheten bland alkoholmissbrukare är avsevärt stegrad är väl känt. Nyligen har Sundby i en efterun- dersökning av 1 722 alkoholister som vårda-

des på psykiatriska kliniken vid Ullevåls sjukhus i Oslo under åren 1925—1939 på- visat en mer än SO-procentig stegring av dödligheten. Det mest anmärkningsvärda var att dödligheten befanns ökad i en rad sjukdomar som inte tycktes förete något di- rekt samband med själva alkoholmissbru- ket, såsom tuberkulos, syfilis, cancer i öv- re luftvägarna, ventrikelcancer, cardiovascu- lära sjukdomar, Sjukdomar i digestionsorga- nen, olycksfall, självmord m. m.60

En tillförlitlig uppfattning om missbru- kets inverkan på dödligheten kan därför endast erhållas genom systematiska follow- up studier av stora grupper narkomaner. Att det föreligger stegrad dödlighet bland personer som missbrukar olika typer av narkotika har bl.a. påvisats av Riidin (bland morfinmissbrukare)61 samt Retterstöl Och Sund.62

I de follow-up studier som hittills kun- nat genomföras i Sverige har materialen varit små eller observationstiden ännu kort. Systematiska dödlighetsberäkningar har där— för ännu ej företagits. Vissa uppskattningar kan dock göras. Flertalet narkomaner av aktuell missbrukstyp (centralstimulantia, i mindre utsträckning morfin eller opium, i återhämtningsfasen tillfälligtvis barbitura- ter) är i åldern 20-30 år. Åren 1962— 1966 var dödligheten för män i åldern 20— 24 år i genomsnitt 1,14 promille, i åldern 25—29 år 1,09 promille. För kvinnor var motsvarande tal 0,46 resp. 0,56 promille. Det innebär att på ett år kan väntas unge- fär ett dödsfall på 1 000 män och omkring ett dödsfall på 2 000 kvinnor i de berörda åldrarna.

I den efterundersökning av 83 fall av inokulationshepatit vårdade på Roslagstulls sjukhus under år 1964 som redovisas i SOU 1969: 53 sid. 281, hade 3 avlidit fö- re den 1 juli 1967, alltså efter en observa- tionstid på i genomsnitt 3 år. Dödsorsa- ken var i två fall förgiftning, i det tredje fallet bronchopneumoni + narcotismus chronicus. Det skulle för 1000 personer och under en tid av ett år motsvara en dödlighet av omkring 12 promille i stället för förväntade 1/2—1 promille. Även om

hepatitmaterialet företedde en ålderssprid- ning mellan 20 och 43 år ter sig dödlighets— stegringen avsevärd.

I en annan efterundersökning av 155 personer som mellan april 1965 och maj 1967 tidvis erhöll förskrivning främst av centralstimulantia hade intill utgången av 1968 elva avlidit, därav fem, möjligen sju, genom självmord, en genom sömnmedels- förgiftning, en genom drunkning, en genom aspiration av föda och en i bronchopneu- moni (se vidare SOU 1969: 53 sid. 387). Med en approximativ observationstid av ca 3 år motsvarar det för 1000 personer under ett år en dödlighet på omkring 24 promille. Även i detta material var ålders- spridningen betydande. I februari 1969 in- träffade för övrigt det tolfte dödsfallet in- om denna grupp, orsaken barbituratförgift- ning, eventuellt självmord. Av intresse i det- ta sammanhang är att i den socialmedi- cinska efterundersökningen uppgav 1/3 av männen och 1/2 av kvinnorna att de försökt ta livet av sig.

Från mottagningen för läkemedelsmiss- brukare i Stadshagen rapporteras (se SOU 1969: 53 sid. 470) att man under 3 år be— handlat 236 män och 70 kvinnor, över hälf- ten i åldern 20—29 år. Under denna tid hade 8 män och 3 kvinnor avlidit. Om den genomsnittliga observationstiden antas vara 1 1/2 år, skulle dödligheten med samma be- räkningsgrund som ovan för männen mot- svara 22 promille, för kvinnorna 29 pro- mille.

I den stickmärkesundersökning på arres- tanter som refererats i kapitel 2 sid. 54, är det också meningen att företa ingående död- lighetsberäkningar. Preliminära data har hämtats fram för de 625 fall som under- söktes april—december 1965. Av dessa ha- de 13 avlidit före utgången av år 1967, dvs. efter en observationstid av drygt 2 år. Dö- den tillskrevs i sex fall självmord (genom hängning, koloxidförgiftning eller förgift- ning med barbiturater), medan en råkat köra i sjön med sin bil och drunknat och en annan var passagerare i sladdande och stjälpande bil. I två fall var huvuddöds- orsaken narcotismus chronicus med den

omedelbara dödsorsaken bronchopneumo- ni, resp. amfetaminförgiftning. I ett fall var dödsorsaken akut hepatit med nekros, i ett annat fall akut pankreatit.

I ett fall slutligen var det frågan _om mord. För 1 000 personer Och 1 år motsva— rar dessa 13 dödsfall en dödlighet på ca 10 promille, alltså likaledes betydligt hög- re än de förväntade värdena. Även här måste dock reservationer göras med hänsyn till materialets åldersfördelning, den skif- tande observationstiden i enskilda fall m. m.

Att märka är att den överdödlighet som konstaterats i dessa spridda stickprov inte ligger så särskilt mycket lägre än vad som är känt för heroinmissbruk. Engelsmannen James, som studerade dödligheten under åren 1955—65 hos 321 manliga heroin- missbrukare, fann t.ex. en dödlighet på 27 promille, vilket var 20 gånger högre än den väntade dödligheten för en manlig befolkning i samma ålder. Liksom i de svenska studierna var självmorden talrika.63

Dessa follow-up undersökningar skall fortsätta även sedan narkomanvårdskom- mittén upphört. Liknande uppföljningar skall ske av andra nu insamlade material. Med tiden kommer materialen därför att bli tillräckligt stora och observationstiden till- räckligt lång för att möjliggöra differentie- rade statistiska analyser av dödligheten bland denna typ av narkotikamissbrukare.

Redan dessa exempel torde dock klart visa att dödligheten är starkt stegrad även inom material som icke är selekterade på grund av sjukdom (som hepatitfallen), el- ler extremt hög förbrukning (som de s.k. legala fallen). Att märka är dock att man inte säkert vet vilken dödlighet dessa grup- per av individer skulle förete om det icke förelegat narkotikamissbruk. Narkotika— missbrukarna representerar icke genom- snittsbefolkningen, de är tvärtom starkt se- lekterade, som bl. a. framgår av framställ- ningen i kapitel 4 sid. 156 ff. Selektioner av detta slag visar ofta stegrad dödlighet av olika skäl, t.ex. alkoholmissbruk, ökad frekvens psykiska störningar med stegrad

självmordsrisk m.m. Det är också känt att vid psykiska sjukdomar är dödligheten steg- rad (jfr SOU 1969: 53 sid. 470). Troligen skulle dödligheten i dessa grupper därför ha varit stegrad helt oavsett narkotikakon- sumtionen (jfr ovan sid. 111 den stegrade dödligheten bland alkoholister). Det finns dock ingen rimlig anledning att anta att en dödlighetsstegring till följd av sådana omständigheter skulle ha varit ens tillnär- melsevis av den storleksordning som det här synes vara frågan om.

Exemplen bl.a. från Södersjukhuset och Statens rättsläkarstation torde demonstre- ra de stora riskerna vid missbruk av denna typ på ett synnerligen övertygande sätt. Det är också en allmän uppfattning bland svenska forskare att dödligheten är starkt stegrad bland personer som en längre tid eller mera höggradigt missbrukat såväl cen- tralstimulantia som andra här aktuella missbrukspreparat. Vad detta betyder i för- kortad medellivslängd är lätt att räkna fram när tillfredsställande siffermaterial erhål- lits. Redan nu kan dock sägas att det utan tvivel är fråga om en högst avsevärd ned- skärning av medellivslängden.

3.5.5 Sociala skadeverkningar

3 . 5 .5.1 Missbrukarmiljöerna

Missbruk av centralstimulantia sker ofta kollektivt. Vid de missbruksformer som ti- digare varit kända i Sverige har missbruket vanligen ägt rum i avskildhet. Svenska mor- finister har tidigare oftast införts i missbru— ket i samband med behandling av en smärt- sam sjukdom. Därutöver har sjukvårdspcr— sonal löpt den största risken.

Sådana missbrukare har i regel varit måna att dölja sitt missbruk för andra. Inte heller Sömnmedelsmissbrukarna har haft be- hov av umgänge med andra i sitt missbruk. Missbrukaren av centralstimulantia tycks däremot ofta ha ett rastlöst kontaktbehov. En bidragande anledning till gruppbildning- en och samvaron är den att missbrukarna har behov av kontakten sinsemellan för att skaffa missbruksmedlen, en annan anled-

ning är att många missbrukare saknar egen bostad. I regel träffas man hos en väl etab- lerad missbrukare, stundom hos någon som även kan tillhandahålla narkotika, spmtor och andra utensilier.

Stockholms stads rådgivningsbyrå för läke- medelsmissbrukare har som ovan nämnts för- sökt kartlägga förekomsten av s.k. knarkar- kvartar i Stockholm. Man beräknade hösten 1968 att det fanns drygt 500 kvartar. Det fanns därutöver speciella tillhåll för langare, t.ex. centralstationen, Sergels torg, Kungsträdgården, Humlegården, Mariatorget, Vällingby torg, Farsta torg med flera platser.

Liknande tillhåll finns i andra orter där miss- brukare av centralstimulantia etablerat sig. Stundom håller de till i moderna lägenheter hos någon narkotiserad lägenhetsinnehavare. Oftare återfinner man dem i de saneringsmogna fas- tigheterna i innerstaden med även annan social problematik, såsom kriminalitet, alkoholism och prostitution.

I dessa »silkvartar» eller >>geggarkvartar>> gör man i ordning sina »silar», tar sina spru- tor, helst liggande, varefter man agerar på- tänd och aktiv. Många kvartar har kort livs- längd, de upplöses (bl.a. till följd av poli- sens ingripanden) och nybildas.

För många tycks denna kollektiva sam- varo i upptänt tillstånd upplevas som sär- skilt njutningsfylld och suggestiv. Samva- ron kring »silen» skapar kontakt, man kän- ner sig sammansvetsad kring en gemensam livssyn, medan den yttre världen med dess poliser, socialarbetare, läkare och ambi— tiöst arbetande människor (de 5. k. knegar- na) ter sig som en annorlunda, främmande och i viss mån hotfull värld, fylld av po- tentiella fiender. Kvarten blir en tillflykt undan yttervärldens svårigheter, där det ställs anspråk som man inte kan fylla (jfr sid. 181 f).

Kvartarnas yttre varierar.

Inghe har redogjort för ett ungt par som re- gelbundet tog höga injektionsdoser av preludin under veckoslutet. De bodde hos den enas mor och höll sig hemma så länge missbruket höll på, drack kaffe under småprat med modern och sköttes om av denna, som själv icke var missbrukare. Efter avtändningen och vilan till- bringade mannen mesta tiden med att skaffa pengar till mer narkotika, medan den unga kvinnan skötte hemmet. Paret försörjdes i hu»

vudsak av modern, som hade regelbundet för- värvsarbete.”1

lungen berättar i sin intervjuundersökning bland missbrukare av centralstimulantia: »Vi hade, jag och kompisen, en lägenhet på Fjäll- gatan. Det fanns mattor och kuddar på golvet och grammofon, och så satt man då och pra- tade och tog sig en meter, man fladdrade runt, man trivdes.»65

De negativa beskrivningarna överväger dock både i Jungens och i Hogstedts stu— dier, liksom i tillgängliga redovisningar av andra ögonvittnen (inklusive missbrukarna själva). På utomstående gör kvarten ofta ett skrämmande intryck. Portlåset är inte sällan sönder med brytmärken utanpå. Till lägenheten är dörrspegeln stundom sönder- slagen, brevlådan sönderplockad, låset upp- brutet. Om man knackar på, får man ofta vänta länge innan någon svarar. Ibland krävs särskilda signaler och långa resone- mang. Ofta har man hängt upp filtar och lakan för fönstren.

Missbrukarna undviker ofta ljus, efter— som pupillerna vidgas av centralstimulan- tia. Med övertäckta fönster känner man sig lugnare vid eventuell »noja». Inomhus rå— der oordning med smutskläder, obäddade sängar, odiskat porslin, matrester på bor- det, sönderslagna möbler, dygnsgamla lös- ningar, blodiga bomullstussar, sprutor och sprutspetsar kringslängda. Mitt i detta irrar oroliga, nytända, pratsamma och rastlösa innevånare omkring. Andra kan vara av- domnade eller medvetslösa. Man träffar också på uppenbart psykiskt svårt skadade personer, somatiskt sjuka (»bölden sträcker sig från axeln till armvecket och smärtar intensivt»), minderåriga (en 9-årig son till lägenhetsinnehavaren), prostituerade, lang- are och hälare.

Interiörer av detta slag ger en belysning av den tunga misären i somliga av dessa kvartar. Den som förs in i en sådan kvart möter visserligen en delkultur där han inte behöver känna sig utstött. Han hamnar dock samtidigt i en miljö där brott och aso— cialitet är normala fenomen. Gamla nor- mer och värderingar ersätts med en moral som är helt inriktad på att skaffa fram nar- kotika med alla medel.

Att den kollektiva samvaron i kvartarna är till skada för de agerande själva är där- för alldeles uppenbart. De fixeras i ett lev- nadsmönster så fjärran från det vanliga li- vet att anpassning till detta normala liv för dem måste te sig närmast som en absurdi— tet. Samtidigt är det inte något tvivel om att kvartarna också fungerar som rekryterings— bas för nya missbrukare. Somliga kommer av nyfikenhet och tar där sin första sil. Tablettmissbrukare förleds att gå över till injektioner. Barn på drift i de tidiga tonåren följer med äldre på besök och fångas av denna miljö som är fri från många nor- mala krav och hämningar. De hundratals etablerade kvartarna utgör en bas för fort- satt spridning av missbruket.

Att märka är att i dessa kvartar förekom— mer inte endast missbruk av centralstimu- lantia. För många är missbruksmönstret numera mycket brokigt. Själva livsföringen är den vid missbruk av centralstimulantia typiska. Men många använder också mor- fin eller opium ibland eller tänder av med sömnmedel. Många har länge varit förtrog- na med cannabis. Men det är icke desto mindre de centralstimulerande medlen som ger livet i kvartarna dess prägel.

Att märka är också att det finns åtskilli— ga missbrukare som inte dras till kvartar- na eller, om de väl besökt dem, föredrar att hålla sig därifrån. Detta gäller bland annat somliga helt beroende missbrukare med en lång missbruksanamnes. För en del av dem synes kvartarna ha förlorat en del av sin kollektiva lockelse, de föredrar att »sila» i ensamheten. I efterundersökning- en av hepatitfall uppgav endast en femte- del att de brukade hålla till i kvartar. En del höll hellre till hemma i bostaden (se SOU 1969: 53 sid. 390).

Missbruksformerna bland måttlighetsför- brukare och i socialt mindre svårt derange- rade kretsar är mindre ingående kända av poliser, socialarbetare och läkare. De kom- mer inte i kontakt med sådana skikt i sam- ma utsträckning som med de helt förkom- na. Som påpekats ovan sid. 35) är dock mått- lighetsbruket i samband med tentamensläs- ning och liknande i starkt avtagande. Hygg—

Tabell 3: 2. Arbetssituation för injicerande och icke injicerande missbrukarei narkoman- vårdskommitténs enkät till polisdistrikt 1966 och 1968 i procent.

Injicerande

Arbetssituation 1966

Ej injicerande

1966

Arbete i öppna marknaden 15,4 Arbete i skyddad form 4,0 Sjukskriven 15,9 Pensionerad 0,5 Under utbildning 6,0 Arbetslös 40,3 Kombination Uppgift saknas 17,9

N _.

qu—bqom N

OOOONPONN mwNmW-b

,—

».

|...— HN

l

OOP—HWN

U) 5—1 Nl ». .—

ligt anpassade människor ger sig inte gärna i lag med langare för att få stimulantia, de av- står hellre. Antalet väl anpassade småförbru- kare är därför numera med all sannolikhet ganska litet.

3.5.5.2 Social anpassning

Ett karaktäristiskt drag i den filosofi som möter i dessa missbrukstillhåll är den ne- gativa inställningen till samhället utanför, till krav, förpliktelser, ansvar och arbete. Medan många alkoholmissbrukare har en positiv grundinställning och oftast försöker arbeta, bygger missbrukare av centralstimu- lantia en mur mellan sig och samhället. De vill känna sig utanför, föraktar vanliga job- bare och betraktar fortsatt injicerande med nya »kickar» och »tändningar» som själva essensen i tillvaron, som det egentliga må- let i livet. För många torde bostadsför- hållandena förvärras. En stor del bor dock alltjämt kvar i föräldrahemmet (44 % i Stadshagspoliklinikens material). Men åt- skilliga är borta hemifrån under dygn eller veckor, vilket i en del fall föranlett för- äldrarna att vända sig till polisen för ef- terlysning. I somliga fall akutiseras också förekommande familjemotsättningar på ett svårartat sätt. Kamratkontakter från förr och umgängesvanor förändras också. Allt detta medför att missbrukare av central— stimulantia i stor utsträckning och i regel snabbt kommer ifrån all ordnad livsföring. Det finns exempel på veckoslutsmissbrukare som försöker arbeta under ordnade for— mer i veckan. En del lyckas därmed under

en tid, men förr eller senare tvingas de att ge upp. Centralstimulantia bryter ned dem, de orkar helt enkelt inte fortsätta att ar- beta eller studera, kräver stimulantia också under veckan för att hålla ut och blir då snabbt arbetsoförmögna.

Tillvaron i kvartarna har synbarligen stort inflytande därvidlag och försvårar dess- utom återanpassningen efter missbrukspe- rioden. Detta gäller inte bara huvudgrup- pen av missbrukarna, som sannolikt varit primärt både psykiskt och social-t störda och som fungerat dåligt redan innan de blev missbrukare (jfr kap. 4 sid. 158). Deras situation har bara ytterligare försämrats. Även en rad tidigare socialt välanpassade personer blir svårt socialt invalidiserade och oförmögna att sköta ett arbete för någon längre tid.

Många är arbetslösa eller låter sjukskri- va sig under missbrukstiden. I enkäterna till polisdistrikten 1966 och 1968 (se SOU 1969: 53 sid. 247) befanns av missbrukare som injicerat narkotika drygt 15 % vara sjukskrivna och över 40 % arbetslösa (jfr tabell 3: 2). Endast ca 15 % stod i arbete på öppna marknaden när polisen tog hand om vederbörande. Missbrukare som icke injicerade var något bättre anpassade i det- ta avseende: framför allt gick flera under utbildning. Detsamma framgår av andra undersökningar. I Stålbergs rapport om den uppsökande verksamheten i Uppsala påpe— kas att av 101 fall över 21 år hade inte mindre än 56 socialhjälp eller liknande.52 I materialet på Stadshagspolikliniken (se SOU 1969: 53 sid. 465) saknade 69 % arbete (där-

vid dock medräknat studerande och hemma- kvinnor).

21 % hade haft socialhjälp före missbru— ket medan över hälften erhöll socialhjälp under pågående missbruk.

Att narkotikamissbruket haft ett direkt negativt inflytande på arbetssituationen framgår också klart av Frejs efterunder- sökning av hepatitfall (se SOU 1969: 53, sid. 286). Av 74 missbrukare hade 29 va- rit arbetslösa före debuten i narkotikamiss- bruk, 63 under follow—up tiden efter genom- gången hepatit. Vid narkotikadebuten ha— de 42 fast arbete, vid efterundersökningsin— tervjun endast 21. Ca hälften hade varit ar- betslösa från ett år till hela den omkring tre-åriga observationsperioden. Omkring hälften ansåg att narkotikaanvändningen haft ett negativt inflytande på deras arbets- förmåga, psykiska status och somatiska till- stånd. Sjukskrivningsperioderna var talrika. För många hade också ekonomin försäm- rats. Det sista av follow-up åren, 1967, hade nära 40 % haft socialhjälp, i en del fall dock endast sporadiskt. Av intresse är också att endast 12 av 39 fall med barn själva hade hand om alla sina barn. En ökad tendens till skilsmässa kunde som väntat också iakttas.

Denna flykt undan arbete och ansvar till avskilda delkulturer helt utanför den so- ciala gemenskapen är på sätt och vis den allvarligaste sociala följden av föreliggan- de missbruk. Eftersom det i stor utsträck— ning rör sig om unga människor vänjer de sig härigenom tidigt vid en passiv, parasi- terande livsföring, blir oförmögna till yr- kesutbildning, klarar inte arbetsuppgifter och normal familjebildning Och förslum- mas tidigt helt. Situationen är desto allvar- ligare som många av dessa ungdomar re— dan tidigare visat sociala beteendestörning- ar med relationsstörningar till omgivning- en, skolsvårigheter och ökade anpassnings— svårigheter på arbetsmarknaden (se härom vidare kap. 4 sid. 157). De löper alltså re- dan tidigare potentiellt högre risker för misslyckanden än andra och glider stundom in i denna livsföring på ett anmärknings- värt motståndslöst sätt.

För flertalet är observationstiden ännu alltför kort för att man skall kunna veta något säkert om den framtida betydelsen av denna påtagliga avskärmning från de sociala realiteterna. Åtskilliga av de kvar- levande narkomanerna från det tidiga 50— talet synes dock vara helt arbetsoförmög- na. Mera ingående studier härav saknas tills vidare, men problemen kommer att belysas ingående i flera av de pågående un- dersökningarna.

3.5.5.3 Kriminalitet och annan asocialitet

I kapitel 2 har beskrivits hur missbruket av centralstimulantia rätt snart fick hemvist i de asociala skikten. I Bejerots stickmär— kesundersökning av arrestanter i Stockholm var under andra kvartalet 1968 inte mind- re än 57 % av männen och 87 % av kvin- norna i 25—29-årsåldern intravenösa miss— brukare, i samtliga åldrar 39 % resp. 64 %. Några systematiska undersökningar av hur många prostituerade som numera använ- der sig av centralstimulantia föreligger ve— terligen icke, men all erfarenhet talar för att missbrukarna även bland dem utgör en betydande del.

Att det finns ett starkt samband mellan asocialitet och intravenöst missbruk är så— ledes alldeles tydligt. Detta kan bero på att det i asociala kretsar finns ökad benägen— het för alla former av illegalt beteende. Även alkoholmissbruk och kriminalitet vi- sar hög korrelation.66Mera ovisst är huru- vida missbruk av centralstimulantia också ökar risken för asodalitet. Åtskilliga iaktta- gelser talar dock härför.

För det första medför missbruk av cen- tralstimulantia en påtaglig hämningsfrihet, förhöjd självkänsla och uppflammande akti- vitet, som i och för sig torde öka riskerna för asociala handlingar. »Man kan klara allting, problem och svårigheter glider i bakgrunden; om de inte helt bleknar bort, tycker man sig hitta nya utvägar, att bli herre över dem.» »Ibland tror man att man är oövervinnelig. Man är säker på att kunna göra vad som helst utan att det händer en något».27 Innehavet av illegal

narkotika är redan ett steg ut i asociali— tet, och i kvartarna finner man en lika- sinnad sammansvetsad grupp i harnesk mot samhällsorganen.

För det andra framtvingar missbruksbe— roende en febril jakt efter pengar för in- köp av mera tabletter. Diskussionen i kvar— tarna gäller framför allt hur man ska kun— na skaffa mer. Både manlig och kvinnlig prostitution är en utväg. En annan är små- kriminalitet, inbrott, checkförfalskningar o. dyl. En tredje slutligen är deltagande i den illegala distributionen av tabletter — vanligen som langare ytterst i distribu- tionskedjan. I detta sammanhang kan på— pekas att den långa tid som förflyter mel- lan upptäckt och lagföring är till utomor- dentlig skada. Under väntetiden fortsätter narkotikamissbruket hämningsfritt med ovan beskrivna svåra individuella skador till följd.

I hepatitefterundersökningen var endast 19 % registrerade i kriminalregistret före narkotikadebuten (sex var dock under 15 år), vid tiden för intervjun däremot 81 % (SOU 1969: 53 sid. 338). Detta tyder onek- ligen på att narkotikamissbruk skulle funge- ra som en i hög grad »krirninogen» faktor. Bland patienterna på Stadshagspolikliniken var dock 21 % kriminella redan före miss- bruket, 19 % under missbrukstiden och 11 % såväl före som under missbruket. Re- sultaten i olika sammanställningar varierar alltså avsevärt.

Mera direkt har frågan om sambandet mellan missbruk av centralstimulantia och kriminalitet angripits i en intervjuundersök— ning av 250 intravenösa missbrukare och i lika många icke missbrukare bland arres- tanter i Stockholm. Som undersökningsin- strument har använts ett enkätformulär om drygt 500 frågor i huvudsak identiskt med ett formulär som tidigare använts vid Ka- rolinska institutets socialmedicinska insti- tution i undersökningar av såväl venerea- klientel som representativa stickprov ur hela populationen. En delrapport refereras i ka- pitel 4 (sid. 156 ff). Detta material bear- betas f.n. ytterligare och torde komma att ge åtskilliga inblickar i sambandet mel—

lan missbruk och asocialitet och inte minst missbrukets betydelse som »kriminogen» faktor.

Oavsett hur härmed förhåller sig har den stora utbredningen av läkemedelsmiss- bruk bland asociala kommit att väsentligt försvåra det kriminalpolitiska läget. Inom anstalterna förekommer i viss utsträckning missbruk (jfr kap. 14 sid. 371). Av allt att döma lär sig en del rent av att missbruka centralstimulantia under anstaltsvistelsen. Inom kriminalvården i frihet har arbetet försvårats oerhört sedan allt flera av de övervakade hemfallit åt missbruk av cen- tralstimulantia med åtföljande flykt från" arbete och ordnad livsföring. Övervaknings- nämnderna har ställts inför nästan olösliga problem. Det bjuder emot att återföra des- sa svårt intoxikerade och sjuka personer till fängelse. Den psykiatriska vården har å andra sidan ej möjlighet att ta emot alla, och sedan den akuta intoxikationen gått över vill de flesta skriva ut sig snarast möjligt.

Även barnavårdsnämnderna och ung— domsanstalterna har fått betydligt stegrade svårigheter sedan missbruket av central- stimulantia fått ökad utbredning. Att det är en hög samvariation mellan narkotikamiss- bruk och åtgärder från barnavårdsnämnder- nas sida är naturligt. I hepatitundersökning— en (SOU 1969: 53 sid. 315) var omkring 2/3 av hepatitfallen kända av barnavårds— nämnden i Stockholm. Särskilt för ungdoms- vårdsskolorna har missbruket medfört svå— ra problem. Narkotikamissbrukarna visar en mera utpräglad flyktbenägenhet undan problem och svårigheter än andra. De har inte gjort sig skyldiga till kriminella hand- lingar i samma utsträckning som andra ungdomsskoleelever, som placerats på ung- domsvårdsskola just för kriminalitet, men är mera passiva och undflyende, har tidi- gare skolskolkat, rymt hemifrån, hållit sig till vanartiga kamrater och också missbru— kat alkohol i större utsträckning än andra ungdomsvårdsskoleelever (jfr. SOU 1967: 25).

Av särskilt intresse i detta sammanhang är också sociologen Jakob Lindbergs under-

sökning av missbrukare, vilka 1965—1967 fick narkotika på läkarrccept (SOU 1969: 53 sid. 345). Även om den i olika regis- ter antecknade asocialiteten var hög inom denna grupp redan före narkotikadebuten, inträffade en stark ökning av andelen an- tecknade från åren närmast före till åren närmast efter debuten. Med tanke på den diskussion som förts om »legalförskriv- ningens» inverkan på kriminalitet och an— nan asocialitet är det vidare av intresse att konstatera att den registrerade asocialite- ten synes ha haft en lägre omfattning un- der »legaltiden», även om skillnaden var måttlig. Som understryks i Lindbergs rap- port är emellertid felkälloma alltid stora vid jämförelser av detta slag, varför resul- taten är svårtolkade.

3.5.6 Beroende och abstinens

Vissa undersökningar tyder på att central- stimulantia mycket snabbt kan medföra be- roende. Som exempel må anföras en un- dersökning av Ivy och Krasno publicerad i War Medicine 1941. I denna studie fick 147 medicine studerande små mängder am- fetaminsulfat under tre dagar, 113 rappor- terade att de känt sig uppiggade, 72 hade känt sig upprymda och 61 angav ökad koncentrationsförmåga. 38 ville fortsätta att använda amfetamin. Dessa visade så— ledes redan efter tre dagar benägenhet för amfetaminberoende eller »addiction prone— ness», som författaren uttrycker sig.30

Hur sådana iakttagelser skall tolkas är dock tveksamt.

Analoga studier har inte genomförts på svenskt håll. Även här torde man dock fått ett allmänt intryck av att beroendetillstånd inte sällan uppkommer jämförelsevis snabbt vid bruk av centralstimulantia. Troligen bi- drar det intravenösa administrationssättet härtill. Otvivelaktigt spelar den sociala mil- jön också en betydande roll. Särskilt kvar- tarna med deras ritual kring »silen» och in- jektionerna och starka sammansvetsning kring missbruket torde ha ett starkt suggestivt in— flytande. I fall av snabb tillvänjning torde dock ha förelegat särskild känslighet för

den stämningsförhöjande och stimulerande effekten med dess utpräglade lustupplevelser så att längtan efter nya liknande upplevelser inträder nästan omedelbart. Att inlärnings- och betingningsprocessen har stor betydelse vid uppkomsten av beroende är också san- nolikt. Även i det avseendet spelar den aktiva undervisningen i kvartarna sannolikt en be- tydande roll. I flertalet fall torde dock till- vänjningen ta något längre tid och först så småningom leda till ett verkligt beroen- de.

Det sker en rätt snabb tillvänjning. Do- sema måste snart ökas för att samma ef- fekt skall inträda. Hos somliga dröjer det inte länge förrän de regelbundet håller sig till ovan angivna höga doser motsvarande kanske 100—300 tabletter dagligen. Att märka är dock att ytterligare stegring inte brukar ske. Icke desto mindre uppges att verkan i somliga fall reduceras även vid höga doser. Efter en tids avhållsamhet med tillräckligt med sömn, näring och vila sy- nes man till en början kunna få de efter- strävade lustupplevelserna vid lägre doser än tidigare.

Tidigare har allmänt ansetts att det icke skulle medföra några abstinenssymtom att sluta vid ens ett kroniskt bruk av central— stimulantia. Somliga är emellertid böjda att betrakta alla de symtom som uppträder hos många kroniska missbrukare när de slu- tat att injicera fenmetralin som ett slags abstinenssymtom.27 I många fall uppträ- der ängslan, fruktan, rastlöshet, kramp- känslor, svettningar, vallningar och torr- het i munnen.

En del av detta kanske kan tillskrivas tröttheten, hungern och törsten sedan miss- bruket upphört och såtillvida betraktas som rent reaktivt. Den karaktäristiska dysforin med olust, nedstämdhet, ruelse, initiativ- löshet och passivitet mitt i oron kan kan- ske också betraktas som ett slags reaktion efter den tidigare euforin och aktiviteten. Lindesmith har påpekat att när ett fysiskt beroende utvecklats, upplever morfinisten inte eufori utan ett normalt tillstånd.” Det- samma uppger åtskilliga missbrukare av centralstimulantia: att uppleva påverkan av

centralstimulerande medel »är ett normalt tillstånd för mig nu»?5 En del patienter gör emellertid ett påtagligt plågat intryck, och i somliga fall rapporteras också ett forcerat intensivt begär att få tag på fenmetralin till varje pris. >>Man kan drivas av sin ångest runt timme efter timme på jakt efter prelu- din», framhåller Rylander. Dessa reaktioner kan dock snabbt och effektivt dämpas av sömnmedel, vissa psykofarmaka jämte riklig näringstillförsel. Under medicinsk kontroll är avvänjningen därför icke något pro- blem.27

Många slutar också spontant när de inte orkar längre, och det förefaller som om deras trötthet och dysfori skulle vara snabbt övergående reaktioner. Även om det i så- dana fall inte föreligger något som beteck- nas som egentliga abstinenssymtom, kan de icke desto mindre vara svårt beroende av missbruksmedlet. De försöker kanske låta bli men återvänder dit; inga andra upp- levelser kan jämföras med den intensiva lusten efter en fenmetralininjektion. Även kvarten lockar; det finns utan tvivel också starka sociala faktorer till det intensiva psykologiska beroende som uppstår efter en längre tids missbruk av centralstimu- lantia och som ideligen medför återfall även efter månader av uppehåll.

Detta mycket starka beroende vid —i jämförelse med morfinabstinensen — mått- liga abstinensbesvär eller kanske inga verk- liga abstinensbesvär alls, är synnerligen märkligt. Det är intet nytt fenomen. Ko- kainmissbrukaren har inte heller några mera iögonenfallande abstinensbesvär, och icke desto mindre framstår han som helt be- roende av sitt missbruk. Att bara kalla det psykologiskt beroende är otillfredsställan- de. Man förledes då också att ta alltför lätt på frågan. I en tidigare omnämnd arbetsgrupp inom WHO har Cronholm, King och Oppenheim gjort ett försök att analysera problemen.39 De pekar på fyra faktorer ägnade att förklara beroende trots jämförelsevis svaga abstinenssymtom eller total frånvaro av sådana.

1. Det förekommer långvariga, kanske permanenta, biokemiska förändringar ge-

nom de centralstimulerande medlen som framkallar en direkt »drog-hunger». Det- ta skulle kunna kallas abstinenssymtom på lång sikt (»long—term withdrawal symptom») i vid mening. Mekanismen är avgjort av fysisk natur.

2. Det föreligger ett mer eller mindre tvingande behov att återuppleva farmako- logiskt framkallade förändringar av det psy- kiska innehållet — lustupplevelser, spän- ning, eggelser, ro eller »insikt». Denna mekanism är psykologisk men baserad på medlens fysiska effekter.

3. Det föreligger ett mer eller mindre tvingande behov av narkotika emedan kon- sumtionen har symbolisk innebörd. Det är ett uttryck för identifikationen med en viss grupp, ett sätt att ge uttryck för sin oppo- sition eller aggression. Om det förhåller sig på det sättet, är den farmakologiska effekten bara en mer eller mindre onödig sidoeffekt.

4. Missbruksmedlen framkallar en per- manent personlighetsförändring. Vid vissa medel beror denna psykiska förändring på cerebrala störningar till följd av skadeverk- ningar på hjärnan. Men det finns också en annan förklaring, särskilt vid använd- ning av psykedeliska ämnen men kanske också vid centralstimulantia: de upplevel- ser som drogen framkallar är så oskattbara att alla andra vägar att finna lycka ter sig förlegade och otillfredsställande. Enligt författarna utesluter dessa fyra faktorer ingalunda varandra. Tvärtom tor- de de ofta samverka på ett eller annat sätt. Tydligt är under alla förhållanden att be- roendemekanismen vid dessa nya missbruks— medel alltjämt är ofullständigt klarlagd. Inte minst för att få fram effektiva behand- lingsmetoder av svårt fixerade missbruka- re är det en angelägenhet av hög prioritet att snarast möjligt få till stånd inträngan- de och förutsättningslös forskning härom.

3.5 .7 Förlopp

Förloppet på längre sikt vid missbruk av centralstimulantia är ännu så länge ofull— ständigt känt. Det beror på att missbruket

i flertalet fall ännu är av tämligen färskt datum. När den starka stegringen i miss— bruket av centralstimulantia så småningom blev uppenbar, var man inte heller ome- delbart beredd att starta follow—up studier. Spridda iakttagelser om missbruksförlopppet har dock gjorts.

Tydligt är att missbruket i regel förlöper diskontinuerligt. Dels förekommer korta avbrott för återhämtning och vila, dels längre avbrott under månader och kanske år, då behovet av fortsatt stimulans tycks ha försvunnit helt. Efter en tid börjar ve- derbörande sedan att injicera på nytt — vanligen efter en tid av ökad längtan att åter få erfara de tidigare lustsensationer- na. Erfarenheten tycks dock visa att som- liga också kan sluta helt. Detta gäller na- turligtvis framför allt om doseringarna är måttliga och missbruksperioderna inte för ihållande samt, kanske särskilt viktigt, om man undsluppit assimilation till något visst missbrukargäng. Vid intensivare missbruk försämras prognosen avsevärt. Det finns åtskilliga exempel på personer som börjat sitt amfetaminmissbruk under 40-talet eller det tidigare SO-talet, numera övergått till fenmetralin och andra missbruksformer, ofta i form av blandmissbruk, och vilkas livsföring alltjämt präglas helt därav.

Hur vanliga dessa olika förloppstyper kan vara år tills vidare ovisst. Ett första försök att studera dessa frågor har gjorts i en undersökning av missbruksförloppet i de 83 fall av inokulationshepatit som vår- dades på Roslagstulls sjukhus januari—ok- tober 1964. Undersökningen, som initiera- des av narkomanvårdskommittén, har ut— förts vid Karolinska institutets socialmedi- cinska institution av sociologen Gunborg Frej. Det var meningen att den sociala ef- terundersökningen skulle kompletteras med somatiska undersökningar av bl. a. lever- status. Denna del av undersökningen visade sig dock svår att fullfölja. Den sociolo- giska delen ingår i SOU 1969: 53, sid. 277. Här skall endast några av huvudresultaten kommenteras.

På grund av bortfall till följd av vägran, oanträffbarhet eller död kom materialet att

omfatta 74 fall, därav 12 kvinnor. Samt- liga undersökta hade naturligtvis injicerat narkotika. Det mest använda medlet hade i 57 fall varit centralstimulantia och i 13 fall opiater (däribland morfin). Två hade mest använt sig av sedativa, två av canna- bis. En hade endast använt narkotika en enda gång. Det vanligaste intagningssättet hade i 64 fall varit intravenösa injektioner, i 2 fall rökning och i 8 fall oralt. De allra flesta var erfarna missbrukare. 43 av de 74 uppskattade t. ex. att de sprutat sig in- travenöst mer än 1 000 gånger, ytterligare 14 100—1000 gånger. I ett försök att gruppera missbruket efter svårhetsgrad (var- vid hänsyn togs till dels antalet missbruks- tillfällen, dels missbrukstiden) erhölls föl- jande grupper:

14 fall 15 fall 45 fall

Begränsat missbruk Omfattande missbruk Gravt missbruk

Vid efterundersökningen, som genom— fördes under tiden den 4 september 1967— den 1 februari 1968, visade det sig inte så lätt att bestämma huruvida det förelåg fort- satt missbruk eller ej. En grupp omfattan- de 23 individer måste bedömas som osäker. Åtskilliga av dessa var vid tiden för efter- undersökningen omhändertagna på fång- vårdsanstalt eller mentalsjukhus och använ— de visserligen inte narkotika för dagen, men huruvida detta skulle fortsätta var givet- vis ovisst. En annan grupp som omfattade 25 individer hade ännu ej slutat utan fort- satte att missbruka narkotika. Återstående 26 personer hade däremot slutat. Åtta av dessa hade ej återupptagit missbruket se— dan de lämnat sjukhuset efter att ha till- frisknat från sin hepatit. Sex hade slutat 1965, sex under år 1966 och 16 sade sig ha slutat under år 1967, av dessa sex mer än 6 månader före intervjun och tio mind— re än 6 månader före intervjun. Särskilt de sistnämnda med endast några månaders abstinens är naturligtvis svåra att bedöma. Dessa 10 fall betraktades därför också som »osäkra». I gruppen »slutat» medtogs alltså endast fall där upphörandet verkade övertygande. Detta innebär att efter en ob-

servationstid på i runt tal tre år hade unge- fär 1/3 av missbrukarna upphört med sitt missbruk, medan 1/a alltjämt fortsatte och förhållandet tills vidare var ovisst för 1/3.

Att märka är att av de 12 kvinnorna hade 7 slutat, av de 62 männen endast 19, vilket är en klart signifikativ skillnad. Unga visade Också starkare benägenhet att upp- höra än äldre. Det är rimligt att förestäl- la sig att somliga av de yngre ännu ej hun— nit bli så fixerade i narkotikamissbruk som många av de äldre. Som väntat förelåg också ett starkt samband mellan missbru- kets svårhetsgrad och förloppet. Alla vil- kas missbruk hade klassificerats som be- gränsat hade numera upphört, av de grava missbrukarna däremot endast sex (av sam- manlagt 45). Att märka är också att av de 13 som mest använt opiater hade ingen slutat, medan resultatet i fyra fall beteck- nades som ovisst. Av de 57 fall som före- trädesvis använt centralstimulantia hade där- emot 25 slutat, medan 17 ännu var osäkra. Detta visar rätt klart att prognosen är bätt- re vid missbruk enbart av centralstimulan- tia. När morfin och andra opiater kommer in i missbruksmönstret försämras progno- sen väsentligt. Av allt att döma är en sådan process just på gång: i en rad av de undersökningar som redovisades i ka- pitel 2 framgår att blandmissbruk blir allt vanligare och att allt flera missbrukare av centralstimulantia blir förtrogna också med opiater. Det kan dock också tänkas att blandmissbrukarna samtidigt är särskilt avancerade missbrukare av centralstimulan- tia och att den sämre prognosen för bland- missbrukare bara beror på att det är fråga om särskilt svåra fall.

En snabbkontroll av missbruksläget i denna follow-up-studie under mars 1969 visade att 24 alltjämt fortsatte med narko- tika, medan 31 nu föreföll att ha slutat de— finitivt, och situationen för de resterande 17 fallen måste betecknas som osäker eller helt okänd. Ytterligare en hade nu avlidit, medan en annan låg på sjukhus sedan över ett år. I stort sett tycktes alltså resultaten vid den första efterundersökningen stå sig. Den huvudsakliga skillnaden bestod däri att

tio osäkra fall kunde föras över till katego- rin »slutat definitivt», som numera om— fattade drygt 40 %.

Vidare må här nämnas att enligt An- dersson & Gunne var av 74 intravenösa amfetaminmissbrukare, som vårdats vid Ulleråkers narkomanklinik 1/ 6 1967—31/5 1968, 20 % skötsamma tre månader efter utskrivningen, 16 % efter sex månader.68 Holmberg & Jansson följde förloppet för 47 missbrukare av centralstimulantia efter vård på Sahlgrenska sjukhusets psykiatris- ka klinik. Observationstiden var i genom- snitt elva månader. Av dessa hade endast två sannolikt avhållit sig från narkotika hela tiden. I intet av dessa fall gällde det intravenöst missbruk av centralstimulantia. Ytterligare fyra var tämligen misstänkta för fortsatt bruk, men säkra bevis saknades. Återstående 41 fall hade samtliga fortsatt använda narkotika. I tio av dessa fall var det dock möjligt, ehuru ingalunda säkert, att de åtminstone för tillfället upphört med sitt missbruk.69

I båda dessa studier var behandlingsre- sultatet inte särskilt uppmuntrande och för- loppet avgjort sämre än i efterundersök- ningen av hepatitfallen. Även i denna var dock det omedelbara resultatet ganska ned- slående, men under årens lopp kom allt flera att sluta. Detsamma är känt beträf- fande förloppet vid heroinmissbruk. Omedel- bart efter utskrivning Ifrån sjukhus är åter- fallen i missbruk synnerligen talrika. Så småningom börjar dock allt flera sluta. Under en femårig observationsperiod fann Duvall och hans medarbetare att endast 6 % av de utskrivna var abstinenta sex må- nader efter utskrivningen, men 17 % efter 2 år och 25 % efter fem år.70 Valliant följ- de 100 heroinister i 12 år efter deras ut- skrivning från sjukhus. 90 % återföll i miss— bruk, men vid den sista kOntakten med dem hade 46 % ändå upphört att använda narkotika. 30 % hade då varit abstinenta under de sista 3—12 åren.71

Man kan inte dra några säkra slutsatser om missbrukets naturliga förlopp med led- ning av dessa spridda data. Heroinstudier- na tyder dock på att prognosen inte be—

höver vara så dålig trots att de omedelbara behandlingsresultaten ter sig skäligen dyst- ra. Detsamma tycks vara fallet vid miss- bruk av centralstimulantia. Inte fullt fem år efter utskrivningen tycks ändå omkring 40 % ha upphört med sitt missbruk. An- ledningen härtill är förmodligen komplex. Hepatitundersökn-ingen kan inte betraktas som representativ för missbruksklientelet. Själva hepatiten kan förmodligen ha för- anlett en del att upphöra med missbruket. I somliga fall kanske upphörandet inte alls har med behandling eller vård att göra. Det kan ha varit frågan om ett slags spontan- läkning beroende på ändrade personliga el- ler sociala förhållanden. Det är för övrigt en känd sak att missbruksfrekvensen avtar avsevärt vid stigande ålder, vilket inte kan bero enbart på missbrukarnas högre död- lighet.

Även bland de nästan genomgående myc- ket svåra missbrukare, vilka under åren 1965—67 fick narkotika genom läkare, hade enligt Lindbergs efterundersökning av denna grupp omkring 1/4 (av de 94 personer som efterundersökningen omfattade) »slutat knarka» i februari 1969, dvs. inte »knar- kat» någon gång under minst ett halvår före intervjutillfället. Närmare hälften av de intervjuade fortsatte missbruket, medan den resterande fjärdedelen av olika skäl bedömdes som »osäkra» fall. När dessa tre grupper jämfördes i skilda avseenden fann man bl. a. att kvinnorna och de yngre var överrepresenterade bland dem som »slu- tat» och att de som »slutat» oftare än de övriga hade använt narkotika under relativt korta perioder (även inom gruppen »slutat» hade dock det tidigare missbruket oftast pågått under åtskilliga år). De som »slutat» hade också betydligt oftare förbättrat sina arbetsförhållanden sedan »legaltiden'» än de som alltjämt använde narkotika. Intres— sant är att dessa missbrukare endast i några enstaka fall föreföll att ha avbrutit knar- kandet i samband med sluten psykiatrisk sjukhusvård.

Follow-up studier av detta slag är viktiga för att man skall kunna få bättre erfaren- heter av det naturliga förloppet vid miss-

bruk av centralstimulantia. Med de många studier av olika grupper av missbrukare som nu genomförs i Sverige kommer vi att dis- ponera över flera väldokumenterade mate- rial av missbrukare av centralstimulantia, sammanlagt omfattande många tusen fall, vilka skall utgöra basen för framtida stu- dier rörande förloppet vid denna form av missbruk.

3.5.8 Sammanfattning

Det kan således konstateras att missbruk av centralstimulantia medför en snabb till- vänjning och ett starkt beroende. I mycket stor utsträckning uppträder allvarliga psy— kiska symtom dominerade av akuta para- noida förföljelseidéer, ångest, oro och hal- lucinationer. Frågan om det även före- kommer kroniska psykiska följdtillstånd är ännu ofullständigt utredd.

Somatiskt blir missbrukarna snabbt svårt nedgångna i anslutning till missbruksperio- derna. Det intravenösa missbruket åtföljes stundom också av lokala infektioner. Trom- bosbildningar och svåra septiska komplika- tioner förekommer i talrika fall. Inokula— tionshepatiten har fått stor utbredning och också medfört sekundärfall bland sjukhus- fall och sjukvårdspersonal. Blodgivarverk— samheten har fått bekymmersamma pro- blem.

Missbruket har stundom en utpräglat kol- lektiv prägel i gäng under de mest primitiva förhållanden. Missbrukarna blir snabbt svårt derangerade i socialt avseende, kom— mer ifrån hem och arbete och vänjer sig vid en parasiterande livsföring vid sidan om samhället. De kommer lätt in i kri- minalitet. Åtskilligt tyder också på att missbruk av centralstimulantia har en di- rekt kriminogen verkan. På vårdinrättning- ar är missbrukare av centralstimulantia ofta svårskötta.

Att märka är att åtskilliga av kardinal- symtomen vid missbruk av centralstimulan- tia är desamma som vid missbruk av ko- kain. Även kokain eliminerar trötthetskäns- lor samt hunger och törst med risk för avmagring och fysisk utmattning. De fysis-

ka abstinenssymtomen är diskutabla vid båda missbruksformema, men i stället etab- leras ett avsevärt psykologiskt beroende, som iframtvingar ideliga recidiv i missbruk. Upplevelsema av eufori och vällust är in- tensiva vid båda dessa former av miss— bruk. Även kokainisterna blir upptända och riskerar vid höga doser paranoida upp— levelser, förföljelseidéer, hallucinationer etc. åtföljda av stark ångest och oro. Den svåra sociala derangeringen, parasitismen, arbetsoförmågan och risken för utveckling till kriminalitet är också jämförbara.30

De svenska erfarenheterna ger alltså vid handen att riskerna vid missbruk med cen- tralstimulantia väl kan mäta sig med vad som sker vid kokainism. Enligt somligas mening är intravenöst missbruk av central- stimulantia i flera hänseenden farligare än missbruk av morfin och opium, vilka en- dast undantagsvis ger upphov till psykoser och ej har en så snabbt nedbrytande effekt psykiskt och fysiskt.27

3.6 Missbruk av hallucinogener

3.6.1 Inledning

En speciell förändring av upplevande och medvetande anses kunna uppkomma vid t. ex. extrem fysisk eller psykisk utmatt- ning, >>sensory deprivation», hypnos, reli- giöst-extatiska tillstånd och psykostillstånd och vid påverkan av många kemiska ämnen med hallucinogen verkan. Dessa kemiska ämnen brukar indelas i antikolinerga (som vid mycket höga doser är hallucionogena, t.ex. atropin, skopolamin och medel mot parkinsonism), cannabisgruppen, och sym- patomimetiska hallucinogener. Det är van— ligtvis denna sistnämnda grupp av ämnen som — liksom i det följande _ avses med hallucinogener. Till skillnad från de före- gående karaktäriseras deras verkan så gott som uteslutande av hallucinogeneffekter.72 Dessa ämnen har gått under flera be— teckningar som karaktäriserar olika aspek- ter av deras verkningar, t. ex »psykede- liska» (från grekiskans »själ» och »uppen— bara»), »mind-expanders» och »psykotomi-

metika» (psykoshärmande) De två första epiteten har varit gängse vid icke-medicinsk användning. Termen psykotomimetika ten- derar nu att överges då den psykoshärmande aspekten, som på 1950-talet gav upphov till försök att klarlägga psykostillstånd ut- ifrån hallucinogenframkallade »modellpsy- koser», anses alltför snäv för att täcka hallucinogeneffekterna. Också det nu mest vedertagna begreppet hallucinogener är för snävt, då hallucinationer (nästan uteslutande synhallucinationer) bara utgör en del av verkningarna och inte är av helt samma art som egentliga hallucinationer.73

Av hallucinogenerna har framför allt LSD, och i någon mån meskalin och psi- locybin m. fl. tryptaminderivat, blivit miss- bruksmedel under 1960-talet. Några av dem finns enbart som syntetiska preparat, framställda i laboratorium, medan många — t.ex. de ovannämnda — dessutom finns i naturlig form i vissa arter av växter. Så- lunda finns LSD-liknande substanser i frön av vissa Convolvulus-arter (t.ex. Ipomoea tricolor) som finns i handeln, meskalin i peyotekaktusen och psilocybin i en mexi- kansk svampart. I convolvulusfrönas effek- ter överväger de skopolaminliknande vege- tativa och deliriösa symtomen över de LSD- liknande effekterna."4

Flera hallucinogener — bl.a. LSD -— kan syntetiseras illegalt med måttligt avancerad apparatur och måttliga kemikunskaper,"5 liksom många tänkbara hallucinogena tryp- taminderivat, av vilka flera förekommit il- legalt i USA. Såvitt känt har illegal syntes av hallucinogener inte förekommit i Skan- dinavien. På grund av de mikroskopiska mängder som är erforderliga för effekt — för LSD ligger lägsta dosen vid ca 25 tusen- dels mg — är smuggling av stora mängder i t.ex. en indränkt pappers- eller tyglapp svår att förhindra. LSD har illegalt dis- tribuerats i indränkta sockerbitar, läskpap- persbitar, tabletter eller i lösning. Givetvis innebär detta att missbrukaren ofta luras med utspädning, föroreningar eller helt in— aktiva preparat, men det kan också inne— bära att dosen blir starkare än vad som av- setts, med uppenbart ökade risker.

Vid vanliga doser har de olika hallu- cinogenerna i princip samma effekter, men skiljer sig i fråga om effekternas långvarig— het. LSD är mera långverkande än de övriga (möjligen med undantag av det i Sverige relativt okända »STP», som närmast är en hybrid av amfetamin och meskalin), i regel 6—8 timmar, men ibland upp till 12—18 timmar eller mera.

De kroppsliga symtomen är mindre fram- trädande och inte alltid förekommande, som regel endast som lätta vegetativa besvär under intoxikationens inledningsskede. De utgörs oftast av illamående, frysningar, puls— stegring och liknande.

Det centrala i verkningarna kan uttryckas så att det i hjärnan finns mekanismer som filtrerar både inre intryck (t.ex. minnen, fantasier och kroppsupplevelser) och intryck från omvärlden, så att dessa får begriplig konfiguration och mening. Detta är nöd— vändigt för att skilja mellan dröm och vaka, för att tolka omvärlden och för känslo- livets integration. En väsentlig del av per- sonlighetsstrukturen, »jaget» i psykoanaly- tisk terminologi, är uppbyggd med hjälp av dessa »filter». Hallucinogenpåverkan sät— ter dem ur spel, vilket kan få egenartade och dramatiska konsekvenser.

De psykiska verkningarna utmärks av en starkt förhöjd suggestibilitet, dramatiska för- ändringar av sinnesintryck och upplevelser, och av stämningsläge.76 Den egna krop- pen och den egna personligheten kan upp- levas annorlunda, ibland till upplösning av identitet och av gränserna mellan jaget och omvärlden (depersonalisationsupplevelser). Detta ger ofta upphov till kosmiskt-reli- giösa (»psykedeliska») upplevelser. Glömda upplevelser aktualiseras ofta med stor styr- ka. Ofta beskrives en känsla av att med en del av sitt »vanliga» jag stå utanför och nyktert iaktta upplevelserna (»spectator ego»). Vid högre doser upplever den påver- kade ofta en drömlik symbolisk hallucina- torisk värld. Förändringen av sinnesintryc- ken kan göra att ljud, former och färger uppleves mycket intensivt. Detta är inte

sällan den effekt som dominerar upplevan- det.

Stämningen kan vara euforisk, exalterad eller meditativ. Den kan också präglas av ångest intill dödsångest, depression eller splittring mellan olika känslolägen. Rädsla för att förlora inre kontroller och bli sinnes- sjuk, eller för sexuellt eller aggressivt hot från omgivningen, är inte ovanlig. Denna rädsla kan stegras till psykotiska vanföre- ställningar.

Vid låga och måttliga doser är den på- verkade vanligen klart medveten och orien- terad med insikt om sitt tillstånd. Ibland kan han t.o.m. själv delvis styra eller kontrollera upplevelserna och påverkan.77 Som regel är minnet av upplevelserna in- takt efter påverkan. Beteendet skiftar ge- vetvis mycket starkt från helt kontrollerat till kaotiskt. Tragiska olyckshändelser och irnpulshandlingar som mord och självmord har rapporterats.78

Den starkt förhöjda suggestibiliteten är mycket betydelsefull. Den medför att om— givningens påverkan och förväntningar, och vad individen själv förväntat sig och lärt sig om effekterna, i mycket hög grad be- stämmer utformningen av verkningarna. För den påverkade är det sålunda viktigt att omgivningen inte oroar, det anses att ju mera trygghet och stöd han erfar från om- kringvarande, desto mindre är risken för ångest och paranoida reaktioner. Risken för vissa biverkningar är följaktligen mindre under kontrollerade betingelser, t.ex. vid genomförda experiment, än vid okontrol- lerat missbruk.79

Denna suggestibilitet är en del av för- klaringen till att medlet utnyttjats för så påfallande olika ändamål som t. ex. psyko- terapi, religiös mysticism och religions- psykologisk forskning, förhöjning av >>krea- tivitet», estetisk eller sensuell njutning och eufori.

3.6.3 Legala användningsområden

Förutom den mindre seriösa användning och det uttalade missbruk som förekommit särskilt i USA från början av 1960-talet och framåt, har från 1950-talet och fram till

mitten av 1960-talet bedrivits forskning och terapi med hallucinogener, framför allt LSD, i USA, England och övriga Europa. På grund av det accelererande missbruket och de allt oftare rapporterade biverk- ningarna avbröt tillverkaren, den schwei— ziska firman Sandoz, produktionen av LSD och psilocybin i april 1966 och överlämnade sitt lager i USA till National Institute of Mental Health. 1963 hade Food and Drug Administration infört licens för LSD och 1965 även för dess försteg i syntesen, ly- sergsyra och lysergsyreamid, varefter med- let varit tillgängligt endast på forsknings- licens. Under 1966, 1967 och 1968 har den legala användningen i USA därför in- skränkts till endast ett fåtal forskningspro- jekt, när det gäller behandling av alkoho- lism och neuroser, 12 st. 196880 En pa- rallell utveckling mot allt mera ökande restriktivitet har också varit regeln i öv- riga länder. Här kommenteras endast an- vändningen inom psykoterapi.

I Sverige har behandling och humanför- sök med LSD förbjudits.

Som ofta är fallet med nya metoder kom entusiasmen för de terapeutiska möjlighe- terna med LSD före kännedomen om möj- ligheternas begränsning och medlets nack- delar och risker. Efter hand har floden av optimistiska rapporter om terapiresultat vid neuroser, alkoholism, psykopati, sexuella störningar, barnpsykoser m.m. ersatts av mera kritiska och reserverade omdömen om terapiresultaten. Samtidigt har riskerna för både egentliga biverkningar och för miss— bruk ytterligare starkt begränsat medlets legala användning. Med något undantag har de skandinaviska psykiatrer som prövat LSD som terapimedel också övergivit den- na metod sedan flera år tillbaka. En svensk psykiater har uttryckt att LSD förefaller vara ett verksamt hjälpmedel vid noggrant avgränsade neurosformer, men att riskerna f.n. är för stora för att tillåta metodens användning. Givetvis kvarstår ett stort forsk- ningsintresse både inom terapi och experi- mentalpsykiatri, och det är angeläget att kontrollen inte helt eliminerar framtida möj- ligheter för legitim forskning”"81

3.6.4 Skadeverkningar

Dessa är av många slag. Risken för deras uppträdande är i så hög grad beroende på vem som tar medlet och på omständig— heterna kring honom att det är svårt att ange någon generell risksiffra. Det bör emel- lertid, för att perspektivet på dessa alar— merande skadeverkningar skall förbli rik- tigt, framhållas att redan beskrivna skade— verkningar troligen inte uppträder vid fler- talet av LSD-tillfällen ens vid uttalat miss- bruk.82 (Detta gäller inte de förmodade kro- mosomskadorna, om vilka man vet mycket litet.) Räknat i absoluta tal är dock mäng- den i litteraturen rapporterade grava skade— verkningar imponerande. Framför allt gäl- ler detta USA, där ju missbruket varit mest utbrett. Enligt en enkät som 1968 utsändes till 2 700 läkare i Los Angeles-området hade under 11/2 år 75 % av de sjukhusanknutna psykiatrerna iakttagit »biverkningar» av LSD.83 Från Skandinavien har enstaka så- dana rapporter förekommit.” 84v 85

3.6.5 Psykiska skadeverkningar

Under eller i anslutning till påverkan kan akuta tillstånd uppstå, präglade av förvir- ring, panik, ångest, depression eller psyko- tiska vanföreställningar ända till utvecklade psykotiska tillstånd. Givetvis innebär detta risker för ytterst allvarliga handlingar, och tillstånd av denna art har många gånger krävt omedelbart psykiatriskt omhänder- tagande. Vidare har förekommit några myc- ket omtalade mord och bisarra självdestruk- tiva handlingar. Självmord har i litteraturen rapporterats i 11 fall fram till juni 1967.73 I de flesta av dessa fall är det tydligt att LSD-påverkan utlöst eller accelererat en un- derliggande allvarlig psykisk störning, men i andra fall har de akuta biverkningarna in- träffat hos tidigare friska personer.

De störningar som kvarstår även lång tid efter påverkan är en mycket allvarlig komplikation som är rapporterad i åtskil- liga fall. Schizofreniforma psykoser, inte sällan svårbehandlade, har kunnat kvarstå under mycket lång tid, liksom periodiskt

eller mera kroniskt uppträdande hallucina- tioner, depressioner eller ångesttillstånd. Återupplevande av andra LSD-effekter är heller inte ovanliga, ofta förenade med ångest och nedsättning av arbetsförmå- ganjs. 79, 83

Det amerikanska missbruket har givit erfarenhet av att långvarig och upprepad användning kan åstadkomma en djupgående personlighetsförändring, som kännetecknas av en subtil eller påfallande uppluckring av verklighetsbedömning, personlighetsstruk- tur och rationellt tänkande.88 Vanlig är en orealistisk uppfattning om förbättrad psy- kisk funktion och prestationsförmåga, en uppfattning som stämmer dåligt med det objektiva tillståndet. Ofta förstärks anti- sociala eller »psykopatiska» tendenser. Den motivationssänkning och likgiltighet för verklighetens krav som är framträdande resultat har i många fall haft ödesdigra effekter för den sociala anpassningen. Sär- skilt är detta fallet när denna effekt för- stärks av den passivitetsideologi (»drop- out») som ofta predikas i den psykedeliska delkulturen i USA. Det är i många av des- sa fall svårt att skilja mellan resultaten av frekvent LSD-påverkan, protestattityder och »psykedelisk filosofi», och psykiska — ofta ,schizofreniforma — sjukdomssymtom.”87 I extrema fall uppfattas LSD-upplevelserna som reellare och värdefullare än den drog- fria verkligheten. De förändrade värdering- arna kan få karaktären av fanatisk eller paranoid tro med åtföljande pseudoreli- giös förkunnelse och värvande av prosely- ter_73, 79. 82. 83

Det är uppenbart att LSD:s magiska aura med löften om ökad insikt, lösning av inre problem, närmande till Gud m.m. attra- herar personer som är psykologiskt otill- fredsställda. Bland dessa kommer att finnas många omogna och psykiskt instabila, som är särskilt sårbara för både den akuta och den långtidsverkande personlighetsupplös- ningen, liksom för psykosrisken. I den amerikanska litteraturen om biverkningar till LSD-missbruk är det påfallande att psykopatologiska personlighetsdrag —— ofta av psykotiskt slag —- och psykosocial prob-

lematik spelar roll både för motiven att ta LSD och för uppkomsten och arten av bi- verkningar. Dessa patienter har ofta en bak- grund av social och personlig instabilitet och har ofta experimenterat med många andra preparat än hallucinogener. Det är därför inte sällan svårt att utvärdera LSD:s roll för symtomen, som i en del av fallen troligen skulle funnits även utan LSD-påver- kan_82. 87104

3.6.6 Somatiska skadeverkningar

Enstaka epileptiska anfall i anslutning till akut påverkan har rapporterats.78 Miss- tanke finns att intensivt missbruk kan ge upphov till organiska hjärnskador. Minnes- rubbningar och tankestörningar har be- skrivits, liksom suspekta EEG-förändringar, men säkra kliniska belägg saknas?-1 %

3.6.7 Genetiska skadeverkningar*

Sedan 1967 har ett flertal rapporter pub- licerats där kromosombrott påvisats hos människor som tagit stora doser LSD. Resul— taten är dock inte samstämmiga105v 106 så- tillvida att man i en hel del fall inte kun- nat påvisa någon ökad frekvens av kro- under hur lång tid efter expositionen för mosombrott.107'109 Det är vidare okänt under hur lång tid efter expositionen för LSD som dessa kromosombrott kvarstår och om LSD kan förorsaka genföränd- ringar (mutationer). Bland annat på grund härav är det ännu omöjligt att uttala sig om vilken specifik betydelse de påvisade kromo- somförändringama skulle kunna ha dels för individen själv, dels för fostret hos gravida kvinnor, dels för uppkomsten av missbild- ningar i följande generationer.110

De kromosombrott som påvisats är av samma typ som de som uppträder efter joniserande strålning (t. ex. röntgenstrål- ning). Eftersom kraftig exposition av joni- serande strålning t. ex. vid atombombsexp- losionerna i Hiroshima och Nagasaki för-

* Enligt med. lic. Maj Hultén, sektionen för medicinsk genetik, Karolinska sjukhuset, Stock- holm.

utom kromosombrott visat sig medföra en ökad frekvens blodkräfta har slutsatsen dra- gits att även LSD skulle kunna orsaka tu- mörsjukdomar. I detta sammanhang bör dock påpekas att joniserande strålning ut- över kromosombrott medför mutationer. Så- vitt man kunnat finna vid experiment med bananflugor förefaller LSD inte vara muta— tionsframkallandem"113 annat än i extremt höga doser.114 Det har föreslagits att LSD skulle kunna vara mutationsframkallande över en viss hög tröskeldos.115

Frågeställningen huruvida LSD-tillförsel till den gravida kvinnan skulle kunna med- föra fosterskador är ännu mycket ofullstän- digt utredd.105'107 Några enstaka fallrappor- ter har publicerats med olika typer av miss- bildningar hos barn vilkas mödrar tagit eller misstänkts ha tagit LSD tidigt under gra- viditeten.1"3'118 Det finns dock inte någon större serie av gravida kvinnor med känd LSD-exp0sition där det skett en bedömning av frekvensen spontanaborter och missbild- ningar hos barnen. I de fall där kromosom- bestämning av de missbildade barnen ut- förts har inte någon ökad frekvens kromo— sombrott kunnat påvisas.”, 118 Å andra si- dan har några undersökningar visat en ökad frekvens kromosombrott hos en del av de ic- ke missbildade bam som fötts av mödrar som tagit LSD tidigt under graviditeten.”? 123 I Sverige har ett fall undersökts där barnet visade sig vara normalt utvecklat. En ökad frekvens kromosombrott konsta- terades hos barnet vid den första under- sökningen, men däremot inte vid förnyad undersökning några månader senare.124 I djurförsök har tillförsel av LSD till gravida honor hos en del gnagare, men inte hos and— ra, visat sig medföra fosterskador.

Detta exemplifierar svårigheten att från experiment med en djurart dra generella slut- satser om förhållanden beträffande andra djurarter då det gäller fosterskadande effek- ter av en viss substans.

Även beträffande risken för nedärvning av kromosomstömingar som kan ge miss- bildningar i följande generationer föreligger ännu så ofullständiga data att inga säkra slutsatser kan dras.m Kännedomen om des-

sa studier rörande genetiska skador av LSD har uppmärksammats i amerikanska student- kretsar och lett till en stor minskning av missbruk av LSD.

3.6.8 Tolerans, beroende

Abstinenssymtom och fysiskt beroende förekommer ej. Toleransökningen är mycket snabb, varför påverkan inte kan upprepas mer än en gång/ vecka med ordinära doser. Psykologiskt beroende har beskrivits, men för de flesta förefaller påverkan att vara så intensiv att de inte gärna upprepar den mer än sporadiskt och med långa intervaller, om de över huvud taget tar medlet flera gånger. Beroendet förefaller att sällan före- komma utanför de karaktäristiska grupp— bildningar som, framför allt i USA, upp- stått kring hallucinogenmissbruk. Delvis torde dessa förklaras av att påverkan ut- löser ett starkt behov av stöd och gemen- skap. Gruppdynamiken och hallucinogen- effekterna kan därför samverka till ett in— tensivt gruppberoende centrerat kring miss— bruket.82

3.7 Missbruk av cannabis 3.7.1 Inledning

Cannabis, i Sverige känt som haschisch och marihuana, är ett av de klassiska rusmed- len, som används över hela världen i en omfattning jämförbar med alkoholen. Det anses att det sedan mer än tvåtusen år till- baka i delar av Indien, Kina och Mellersta Östern har traditioner både som profant berusningsmedel, omgärdat av sociala och kulturella mönster, och som helig drog med funktion i religion och rit.

Cannabis har fått användning som lä- kemedel framför allt inom indisk folkme— dicin men också i Europa. Så t. ex. ingick cannabispreparat bland svenska läkemedel fram till 1950 bl. a. som rogivande medel vid kikhosta hos barn. Bland moderna läke- medel har cannabis inte längre plats.

Enligt en uppskattning år 1950 använ- des cannabis av 200 miljoner människor över hela världen.125 Dess sociala roll och

konsumtionsmönster har i många länder utanför Europa också varit jämförbar med alkoholens. I vissa cannabisländer, t. ex. Indien och Pakistan, har cannabis använts som ett socialt accepterat rusmedel, be- skattat och reglerat av staten. I t. ex. Egypten har det i många generationer trots sträng lagstiftning varit ett utbrett rusme- del. 1953 angavs att 70 % av arbetarna missbrukade cannabis, 1967 att av Egyptens 3 miljoner yngre män var 180 000 cannabis- missbrukarelmv 127 Som ett exempel på den ekonomiska betydelsen av cannabisproduk- tionen angavs 1960 från Marocko att 50 000 människor där var direkt ekonomiskt be- roende av cannabisodlingen, som beräkna- des uppta minst 500 hektar och producera minst 500 ton per år.128 Cannabis används framför allt i större delen av Asien, Afrika och Syd- och Mellanamerika, men har först i senare tid fått utsträckt användning i USA och ännu senare i Europa. Det anses att invandrande arbetare från Mexiko intro— ducerade marihuanarökning i USA på 1920- talet, och att den där länge i stort sett var begränsad till socialt missgynnade grupper i befolkningen.129

Efter andra världskriget, och i synnerhet under 1960-talet, har haschischrökningen i Europa, liksom marihuanarökningen i USA och Kanada, fått snabb spridning i synner- het bland ungdom utan tydlig begränsning till mindre gynnade socialgrupper?”—132

I Sverige röktes marihuana och haschisch i troligen begränsad omfattning fram till cirka 1965—66, då cannabismissbruket tycks ha spritts mycket snabbt, troligen framför allt bland skolungdom och så gott som ute- slutande i form av haschischrökning.

Den indiska hampan, Cannabis sativa, varur medlet utvinnes, växer vild och odlad i såväl tropiska och subtropiska som tempe- rerade zoner, dock föga utbrett i Nordeuro- pa. Cannabis produceras i bl. a. Indien, Paki- stan, Nepal, Afganistan, Syd- och Mellan- amerika, större delen av Afrika, Libanon m.fl. medelhavsländer, Turkiet och i Grek- land. Det smugglas dessutom i stor skala över många av jordens gränser vilket länge utgjort de internationella kontrollorganens

stora problem jämte opiumsmugglingen. Så smugglas t. ex. från Libanon stora mängder cannabis till andra arabländer och till Euro- pa. Smugglingen till Europa sker dessutom från andra cannabisländer. Immigranter i t. ex. England och Frankrike medför ofta cannabisvanan från sitt hemland, men sprid- ningen utanför immigrantgrupperna anses obetydlig.130

De hittills kända aktiva ämnena, tetra- hydrocannabinoler, finns i den 1—4 m höga örtens honblommor, och i mycket högre kon- centration i det harts som dessa periodvis ut- söndrar. Haschisch utgörs av torkat sådant harts som i Europa ofta röks, men som ock- så kan ätas. Marihuana är en hackad och torkad blandning av växtens toppskott, blad och blommor och är sålunda ett betyd- ligt svagare preparat. Preparatens styrka varierar dessutom med växtförhållanden och beredning. Det är på samma sätt möj- ligt att sammansättningen av de aktiva ämnena — och därmed också verkningarna — kan variera.133 Det är t. ex. tänkbart att svenska haschischmissbrukare får tillgång till starkare preparat än tidigare, p.g.a. ändrade smuggelvägar, och att verkning- arna därför kan bli starkare. Sättet att röka cannabis — inandningsteknik, utbland- ning med tobak etc. — påverkar också halten av de verksamma ämnena som röka- ren får i sig. Vanligtvis röks cannabis i grupp, och medlemmarna i gruppen delar på en haschdos i en pipa som vandrar runt. Det är då svårt att få en uppfattning om dosnivån.

Det är självklart att preparatstyrkan,el- ler dosen, spelar stor roll för arten av de akuta verkningarna liksom för långtidsverk- ningarna vid upprepat bruk. Vid diskus- sion av cannabisverkningar måste således hänsyn tas till dosnivå och frekvens av rus- tillfällen i det enskilda fallet.

I litteraturen om cannabis är det på- fallande att marihuanarökningen i USA bedöms som betydligt mindre skadlig än andra länders, framför allt Nordafrikas, haschischrökning.125v 126, 1281 130446 Detta be— ror på att koncentrationen av de verksam- ma ämnena är så mycket högre i haschisch

jämfört med marihuana, analogt med skill- naden i alkoholkoncentration mellan stark- sprit och öl eller vin. I en egyptisk under- sökning anges att vanerökarens genomsnitt- liga haschischdos är ca ] gram/gång.127 En- ligt en amerikansk rapport innebär det ut- bredda sporadiska marihuanamissbruket bland ungdomar 2—3 marihuanacigarret- ter/vecka, hos vanerökare upp till 6—10/ dag.134 Enligt samma rapport skall från Indien (av Chopra) ha beskrivits att avan- cerade missbrukare använder 2—6 gram haschisch/ dag, vilket skulle motsvara 20— 60 marihuanacigarretter. Erfarenheter av svenska haschrökare tyder på att ca 1/4 gram /gång uppges som vanlig dos, vanerökare med konsumtion flera gånger dagligen upp— ger något gram per dag, ibland mer. Att ytterligare precisera vanliga dosnivåer torde vara ogörligt.

På grund av uppfattningen om de star- kare cannabispreparatens större skadlighet införde Tunisien och Marocko ett stats— monopol på cannabis, som med enligt upp- gift god framgång minskade haschischrök- ningens skadeverkningar genom att endast tillåta ett preparat med endast 5 % harts (jämfört med det tidigare gängse 40 %-iga preparatet)!” Denna »1egalisering» har nu ersatts av totalförbud.

Dock måste skillnaden mellan USA:s och de klassiska haschischländemas erfarenheter också till stor del bero på olikheter i miss- bruksmönster och i sociala faktorer som har inflytande på missbrukets skadeverkningar.

Sålunda uppges att marihuanarökningen mycket sällan är så regelbunden och in- tensiv som den orientaliska haschischrök- ningen. Till den senare läggs också svår social misär med undernäring, nervsjuk— :lomar, arbetslöshet mm.127v 123, 131» 133- 135.137—140

Eftersom vårt problem gäller det star- kare preparatet haschisch i motsats till USA:s marihuana. men i ett land med helt andra socialmedicinska omständigheter än de klassiska haschischländerna, bör man inte okritiskt utifrån bedömningar i USA eller Orienten förvänta sig identiska skadeverk- ningar i Sverige. Det kan här vara relevant

att den engelska narkomanvårdskommitténs delrapport om cannabis inte ger vid han- den att haschischrökningen i England lett till gravare skadeverkningar av orientalisk typ.”1 Dock förefaller rapportens empiriska underlag att vara magert.

Slutligen bör tilläggas att en bidragande förklaring till att västerländska cannabis- missbrukare hittills inte uppvisat så grava symtom kan vara den att det i Västerlandet, till skillnad från åtminstone några av can— nabisländerna i Orienten, finns många kon- kurrerande missbruksmedel, t. ex. alkohol, heroin, centralstimulantia, som snarare än cannabis attraherar dem som är disponerade för gravt missbruk.

Det är nu möjligt att syntetiskt fram- ställa en tetrahydrocannabinol, där den hal- lucinogena effekten är renodlad.l42v143. Det är tänkbart att denna syntetiska cannabis kan komma att framställas illegalt och att det därför kan utvecklas ett cannabismiss- bruk av annorlunda karaktär än tidigare.

Haschisch kan vid rökning blandas med inte bara tobak utan också t.ex. opium och heroin. I t. ex. Egypten är rökning av blandat opium och haschisch inte ovan- ligt.127 Enligt svenska missbrukares uppgif— ter har ibland opiumblandat haschisch före- kommit på den illegala marknaden. Lik- nande uppgifter ges i Köpenhamn.144 Dock har opium ännu (februari 1969) inte kun- nat påvisas vid den kemiska analys som företas på svenska beslag av haschisch, som misstänks vara blandat med opium."5 En— staka beslag av opium har däremot gjorts samtidigt med beslag av haschisch. Detta talar emot den ofta framförda misstanken att systematisk försäljning av opiumblandat haschisch förekommer i syfte att manipu- lera missbrukare till fysiskt beroende. Rök- ning av rent opium är beroendeframkal— lande i betydligt högre grad än cannabis— rökning, däremot i lägre grad än intrave- nöst missbruk av t.ex. opium-alkaloiden morfin. Det är troligt att opiumberoende framkallat av opium-haschisch-blandning förutsätter en intensiv och frekvent rökning förutom hög koncentration av opium i blandningen. Ett sådant opiumberoende har

såvitt kommittén känner till ej rapporterats i Sverige eller Danmark.

Inblandning av heroin i haschisch tycks lyckligtvis inte ha förekommit. En sådan inblandning vore säkerligen betydligt farli— gare än opiumblandning genom att heroin i långt högre grad än opium snabbt fram— kallar ett intensivt beroende.

3.7.2 Ruseffekter

Liksom alkohol har cannabis både stimu- lerande och bedövande effekter på centrala nervsystemet, men dessutom hallucinogena effekter. Ruset karakteriseras av förändrade upplevelser av hörsel— och andra sinnesin- tryck och av tid, rum och den egna krop- pen och den egna personligheten. Reak- tionstiden förlängs. I högre doser kan hallu- cinationer förekomma. Som vid andra hallu- cinogener spelar gruppinflytelser och den berusades förväntningar och personlighet stor roll för hur påverkan utformas. Eufori, fnittrighet, pratsamhet och hyperaktivitet eller drömmeri — ofta i samband med mu- siklyssnande — är vanliga ruseffekter. Irri— tabilitet kan förekomma, liksom depressiva stämningslägen, ångest och paranoida upp- levelser. Det är inte ovanligt att hasch- rökare upplever att de under påverkan tyc— ker sig uppnå förbättrad känslomässig kon- takt med andra gruppmedlemmar.

I allmänhet har ruset passiv karaktär, impulser och fantasier omvandlas sällan till handling_14l. 140. 147

I experimentella studier har påvisats att variabiliteten i ruseffekterna är mycket stor, såväl hos samma individ mellan olika rus- tillfällen som mellan olika individer.145 Detta innebär att ruseffekterna kan vara svåra att förutsäga, vilket innebär större risker än med ett preparat med stereotypa ruseffek- ter.

Under ruset ökar hjärtfrekvensen mått— ligt. Andra vegetativa symtom är inte ovan- liga: parestesier (känselförändringar), svett- ning och torrhet i munnen kan förekomma, liksom illamående. Dessa senare effekter uppträder framför allt hos ovana rökare. Ataxi (störning av muskelkoordinationen)

och tremor (darrningar) kan förekomma vid högre doser. Injicering av konjunktiv- kärlen (»blodsprängda ögonvitor») är van- ligt och kan hos vanerökare kvarstå även mycket lång tid efter påverkan. Mot slutet av ruset, som vanligen varar 1—3 timmar men också kan bli betydligt mer utdraget, tilltar dåsigheten. Hunger är karaktäristiskt. Förändringar av blodsockernivån har an— tagits orsaka hunger, men har ej experi- mentellt kunnat fastställas.!"

3 .7.3 Tolerans

Tolerans med därav följande dosökning uppges inte förekomma, ej heller fysiskt be- roende med primärt fysiskt betingade ab- stinenssymtom. En dosökning sker i form av intensifiering av rökningen om indivi- en vill uppleva ruseffekten oftare och där- för röker cannabis oftare. Det anses att vanerökare från gång till gång håller sig på samma rusnivå och att dosökning ut- över denna invanda rusnivå ger oönskade eller obehagliga effekter, bland annat dåsig- het, sömn eller medvetslöshet. Dock tyder vissa tecken på att någon form av förändrad mottaglighet — utöver inlärningseffekten — sker: enstaka vanerökare har uppgivit att effekten upphör helt och hållet efter några veckors intensiv rökning och åter— kommer med full styrka efter bara några dagars uppehåll,150 och enligt en indisk iakttagare tenderar »neurotiker» till skill- nad från ordinära personligheter att söka sig till allt starkare cannabispreparat.136 Va- nerökare reagerar annorlunda än ovana på samma dOSer, och sägs ibland t. o. m. uppnå ruseffekt på allt lägre doser ju längre vane— rökningen består.150

3.7.4 Beroende

Frågan om det psykiska beroendets styrka är svår att besvara generellt och entydigt. I olika undersökningar anges varierande grad av beroende från obefintlighet till måttligt eller intensivt beroende. Troligen spelar här in såväl preparatens styrka som individuella och sociala omständigheter.

Starkare beroende är rapporterat framför allt i samband med intensiv haschischrök- ning under svåra sociala omständigheter, men samtidigt rapporterar en undersökare från ett marockanskt mentalsjukhus140 att begär efter haschisch inte — men väl efter vanliga cigarretter — kunnat spåras hos de grava »haschischomaner» som intagits för avvänjning och behandling.

Även i länder med erfarenhet av ett så- dant missbruksmönster uppges att det inte behöver vara förenat med beroende, och att en måttlig användning under mindre hårda sociala villkor inte ger upphov till beroende eller till lindrigt beroende)”, 140. 141 Det på- pekas också att ett intensivt behov av att genom cannabisruset undfly svåra inre eller yttre lidanden är möjligt att skilja från ett intensivt psykiskt beroende.136 Enligt WHO utmärks cannabisberoendet av »1) en öns- kan om (eller behov av) upprepad till— försel av medlet p. g. a. dess subjektiva verk- ningar, inklusive känslan av förhöjd för- måga; 2) liten eller ingen tendens till dos- ökning eftersom ringa eller ingen tolerans uppkommer; 3) ett psykiskt beroende av medlets effekter förbundet med subjektiv och individuell uppskattning av dessa ef- fekter; 4) frånvaro av fysiskt beroende, varför ett bestämt och karaktäristiskt absti- nenssyndrom inte uppkommer då tillförseln avbryts.»151

Hittills gjorda erfarenheter i Sverige tycks ge vid handen att ett inte obetydligt och ibland svårt beroende med svårigheter att sluta på egen hand utbildas hos ett (jämfört med utbredningen av haschisch- rökningen) mindre antal cannabisrökande ungdomar med känslomässiga och/eller so- ciala svårigheter. Dessa utvecklar ibland snabbt ett intensivt och inte sällan dag- ligt missbruk. Samtidigt förefaller ett mind- re frekvent, eller sporadiskt, missbruk som inte är förenat med något tydligt beroende att vara relativt utbrett. Det kan i vissa fall vara omöjligt att skilja mellan ett psy- kiskt beroende i traditionell mening och en (ibland till »psykedelisk filosofi») rationa- liserad önskan att ofta försätta sig i canna- bispåverkat tillstånd. Det kan också snarare

vara ett »socialt» beroende av en viss livs- stil, delkultur eller kamratgrupp, i vilken cannabisbruket är en utmärkande och vär- derad företeelse.

Sammanfattningsvis bör risken för ut- veckling av beroende vid cannabisrökning formuleras så att det vid sporadisk rökning uppstår intet eller lindrigt beroende av själ- va medlet cannabis, medan individer som av olika skäl finner stark lättnad i cannabis- ruset, och därför tenderar att ofta upprepa detta, lätt utvecklar ett psykiskt beroende som kan bli av mycket betydande svår- hetsgrad.

3.7.5 Brottslighet

Den hämningslösande och omdömesförsärn- rande effekten av cannabisruset, tillsam- mans med den ofta dominerande utbred- ningen i asociala och kriminella grupper, har lett till uppfattningen att cannabis ut- löser aggressiva och kriminella handling- ar.152'153 Från t. ex. Nordafrika rapporteras grova våldsbrott förekomma hos de kro- niskt intoxikerade grava haschischmissbru- karna (som också i stor omfattning missbru- kar alkohol).135' 154 Denna uppfattning har diskuterats i litteraturen under många år, och man tenderar nu att modifiera den där- hän att cannabisbruket kan befästa medlem- skap i en asocial eller kriminell delkultur, att cannabispåverkan ibland kan förstärka eller utlösa redan befintliga tendenser till agg- ressiva eller antisociala handlingar (bl. 3 då medlet intas — som ibland alkohol — för att stärka modet inför sådana hand- lingar), att panik eller överkänslighet un- der påverkan kan stegra uttryck för irri- tation eller oro, att den sederande effekten och rusets passivitet i allmänhet hindrar utåtriktad aktivitet131- 141' 143' 147 och att till- gängliga data inte kan belägga en kausalrela- tion mellan vålds- eller sexualbrott och can- nabispåverkan_131, 138, 136, 141, 146, 147, 155—157 I Skandinavien har cannabis enligt kommittén tillgängliga uppgifter inte uppfattats att vara egentlig orsak till våldsbrott (rundfråga till åklagare i Oslo, Köpenhamn och de tre största städerna i Sverige, juli 1968).

Grunderna till de i vissa skrifter om can- nabis vanliga felsluten om cannabis som or- sak till våldsbrott torde vara bl. a. följande. Åtalade kan försöka försvara sig med hän- visning till cannabispåverkan; ofta spelar andra medel, t. ex. alkohol eller centralsti- mulantia, i ett blandmissbruk större roll; brottsdisponerande särdrag som finns obe- roende av missbruket antas vara en effekt av detta; i allmänhet okunnighet om hur statistiska samband skall tolkas.

Givetvis begår åtskilliga cannabismissbru- kare kriminella handlingar i större eller mindre skala för att finansiera sitt miss- bruk, genom att t. ex. inneha eller sälja cannabis, snatta pengar av föräldrar eller stjäla i grövre former.

En påtaglig risk är den trafikfara som en cannabispåverkad utgör, liksom hans ned- satta funktionsförmåga vid hanterandet av maskiner och komplicerade redskap. Så- dan påverkan är svår att bevisa, då det ju ännu saknas praktiskt användbara metoder att påvisa cannabishalt i kroppen, t. ex. ge- nom blod- eller urinprov. Enligt uppgift till kommittén från statens rättskemiska labora— torium under oktober 1969 har där ännu intet utlåtande i trafikmål utfärdats enligt vilket cannabispåverkan visats föreligga.

3.7.6 Relation till annat missbruk

Undersökningar i Sverige har visat att många missbrukare av centralstimulantia in- lett sitt missbruk med cannabis, medan övergången i motsatt riktning är betydligt mer sällsynt. Många undersökningar av he- roinmissbrukare i USA och England visar samma förhållande. Cannabis förefaller så- lunda att på något sätt vara ett första steg i många fall av gravare missbruk. Denna utveckling från cannabisrökning till gravare missbruk är dock inte obligatorisk, flertalet marihuanarökare i USA och flertalet hasch- ischrökare i Sverige går inte över till andra narkotika. Sålunda har många missbrukare av centralstimulantia eller heroin också in- lett sitt missbruk med centralstimulantia resp. heroin.159- 159

Oftast torde sambandet mellan cannabis

och andra medel ligga i de gemensamma sociala och psykologiska omständigheterna kring missbruk och sålunda inte vara ut- tryck för en speciell egenskap hos medlet cannabis. Denna uppfattning uttrycks ock— så förutom i ett flertal vetenskapliga upp- satser även i flera nyare officiella utred- ningar från WHO, England och USA-131, 133. 141. 155, 157, 158, 160, 162

Haschisch är troligen f. n. på många orter i Sverige mer lättillgängligt än andra pre- parat, frånsett lösningsmedel och alkohol. Ungdomsgrupper i skolåldern har förmod— ligen ofta hög tolerans till att medlemmar i gruppen prövar medlet, förutom de säkert många fall där det finns ett grupptryck till att experimentera med alkohol, sniffning och haschrökning. Tolerans och underlät— tande grupptryck för centralstimulantia och morfin kan däremot antas vara betydligt sällsyntare. Haschisch finns enklare uttryckt ofta i den vanliga miljön och kommer där- för att prövas av många ungdomar. Några kommer att inte bara pröva haschisch utan att regelbundet under kortare eller längre tid fortsätta med haschischrökningen, och några kommer i sin tur att förr eller senare gå över till andra narkotika.

Skälen härför kan vara många, 1) En haschischrökare kan via blandmiss- brukande kamrater eller distributörer av narkotika involveras i en miljö som innebär kontakt med andra medel.

2) I kamratgruppen kan finnas ett lock- ande skryt om erfarenheter av farligare och hårdare tabubelagda preparat, och därför ett grupptryck i riktning att »Våga» ge sig på sådana. Detta tycks särskilt vara fallet då intravenöst missbruk är ett kriterium på medlemskap i en grupp som individen av olika skäl gärna vill identifiera sig med.

3) Snarare än att vara en orsak eller ens en predisposition till t. ex. preludinmissbruk, kan haschischrökning och ett senare prelu- dinmissbruk hos samma individ ha gemen- sam bakgrund i faktorer som predisponerar för missbruk. Ett analogiresonemang kan klargöra detta. Det är känt att kriminalitet ofta föregår preludinmissbruk och att miss- brukare har börjat röka tobak vid genom-

snittligt betydligt lägre ålder än icke miss- brukare.180 Kriminalitet och tobaksrökning är resultat av samma predisponerande or- sakskomplex som missbruket, snarare än att i sig själva >>orsaka>> missbruket. Motivatio- nen för en inledande haschischrökning är så- lunda för många missbrukare en tendens att ta något euforiserande eller psykiskt föränd- rande medel, snarare än ett specifikt in- tresse för haschischupplevelserna. De driver därför vidare i sitt blandmissbruk från det lättillgängliga cannabis till andra medel, för att inte sällan fastna i intravenöst missbruk.

Att missbrukare av centralstimulantia of— ta inlett sitt missbruk med haschisch kan också vara ett uttryck för att detta är mil- dare och mindre vanebildande än central- stimulantia — av tillgängliga och prövade medel stannar missbrukare vid det som ger de starkaste effekterna och det starkaste beroendet.

4) En individ som experimenterar med haschischrökning som ett led i (omedvetna) försök att komma till rätta med psykiska svårigheter kan erfara att haschischrökning skänker en viss men ofullständig lättnad och söker sig därför mer aktivt till ryktesvis »starkare» preparat. Det är tänkbart men ännu inte visat att inblandningen av opium i haschisch kan demonstrera en typ av nar- kotisk effekt som haschischrökaren finner begärlig och som därför motiverar en över- gång till opium eller andra morfinhaltiga preparat. På analogt sätt kan det tänkas att annat blandmissbruk, t. ex. av central- stimulerande medel för att förstärka effek— ten av haschisch eller LSD, leder till »upp- täckt» av ett mer begärligt medel.

5) För de haschischrökare som lärt sig att speciellt värdesätta de hallucinogena ef- fekterna kan det ligga nära till hands att övergå till andra hallucinogener. En van- lig form av blandmissbruk i USA är just frekvent cannabisbruk med sporadiskt bruk av t. ex. LSD.

6) Om enstaka vanerökare tycker att haschischverkan efter en tid minskar eller uteblir, kan detta — men behöver inte — vara en omständighet som driver dem över till andra medel.

Det kategoriskt generaliserande påståen— det att haschischrökning leder till farligare narkotika bör helst utgå ur debatten och ur s. k. information, inte minst därför att det av många missbrukare uppfattas som komiskt felaktigt och därför får dem att misstro all information om narkotika. Det är där— emot riktigt att hävda att haschischrökning i vissa fall på ovan angivna sätt kan bidra till uppkomst av annat missbruk.

3.7.7 Långtidseffekter

I fråga om långtidseffekter av somatisk art har hos kroniska missbrukare beskrivits kro- nisk konjunktivit (bindhinneinflammation) som vanligt, men också laryngiter (stäm- bandskatarr), faryingiter (svalgkatarr) och bronkiter liksom kroniska diarréer. Som en följd av den ökande hungern kan sporadiska rökare klaga över svårigheter att hålla vik- ten, medan svåra haschischmissbrukare be- skrivs som avmagrade och i dålig fysisk kondition. Från Indien har nedsatt sexuell potens och fertilitet rapporterats hos kro- niska missbrukare. Sömn- och matvanor kan nonchaleras så att den kroppsliga konditio- nen påtagligt nedsätts.138- 136 I en egyptisk intervjuundersökning av 253 kroniska haschischrökare ville mer än hälften av dem bli kvitt haschischvanan, många p. g. a. (ej närmare angivna) konsekvenser för den fy- siska hälsan.”?

Den oftast iakttagna långtidsverkan av en intensivare haschischrökning är trötthet, slö- het och loj indifferens med minskning av utåtriktat intresse och energi. I Sverige har många gånger rapporterats att man iaktta— git att ungdomar i samband med — ett ofta snabbt utvecklat — intensivare hasch- missbruk blivit socialt missanpassade. Or- sakerna till denna sociala insufficiens är inte alltid lätt utpekade. Haschischmissbru- kets passiviserande effekt spelar ofta stor roll, men missbruket kan också liksom in- sufficiensen i övrigt vara en följd av bak- omliggande svårigheter och tidigare stör- ningar, t. ex. familjekonflikter, neuros, de- pression etc. I allvarliga fall blir den kro- niska påverkan så uttalad att man kan tala

om en nivåsänkning med apati, emotionell förflackning, minnes- och koncentrations- svårigheter etc. Från Indien och Nordafrika beskrivs en bild som är mycket lik den vi känner till från den kroniska alkoholismen med dess uttalade nivåsänkning och sociala förfall. Det förefaller emellertid som om de i dessa länder ojämförligt svårare so- ciala betingelserna spelar stor roll för den— na utveckling.

En i Sverige hittills sällan iakttagen lång- tidseffekt, som är subtilare men allvarlig nog, är den genomgripande motivationsför- ändring som kan ske liksom vid annat avan— cerat och långvarigt missbruk, framför allt av LSD. Hos vissa övertygade haschischrö- kare kan den jagförändrande haschischef— fekten samspela med predisponerande fak— torer, t. ex. schizoida eller prepsykotiska personlighetsdrag och en bräcklig social an- knytning, så att den genom haschisch för- ändrade verkligheten så småningom upp- levs som »sannare» och värdefullare med som följd en medveten omvärdering av den egna sociala rollen. Detta kan ha in- slag av »psykedelisk filosofi» och pseudo- mysticism och kan resultera i ett uttalat passivt >>drop-out» -beteende med långvarigt avbrott av utbildning, arbete och familj— bildning, och kanske internationellt vaga— bondage, »knarkluffande».

En amerikansk undersökare har rappor- terat att de marihuanarökande studenter, vilkas motiv för marihuanabruket framför allt är önskan om de hallucinogena effek- terna, är mer psykiskt störda än övriga och använder högre doser.163

Två amerikanska undersökare har nyli- gen (1968) uttryckt riskerna vid marihua- namissbruk på följande sätt:

»Ännu saknas systematiska studier av den färska vågen av unga marihuanabrukare. Men kliniska iakttagelser anger att regelbundet mari- huanabruk kan bidra till utvecklingen av en personlighet som karaktäriseras av mer passi- vitet, inåtvändhet och brist på motivation. För många studenter ur medelklassen har bruket av betydande mängder marihuana åtföljts av gradvis övergång från konformistiskt, presta- tionsorienterat beteende till ett avspänt och obe-

kymrat omkringdrivande. Det är svårt att sortera ut orsaksmoment

i form av sociala faktorer och tillfälligt bruk av LSD, men det förefaller som om regel- bundet marihuanabruk mycket väl skulle kunna bidraga till några karaktäristiska personlighets- förändringar, särskilt hos suggestibla ungdo- mar. Dessa förändringar innefattar apati och förlust av effektivitet; minskad förmåga eller vilja att realisera långsiktiga planer, att utstå besvikelser, koncentrera sig under långa perio- der, följa rutiner, och att bemästra nya er- farenheter. Verbal förmåga, både i tal och skrift, blir ofta nedsatt.

Sådana personer uppvisar mer introversion, engageras bara av det närvarande men inte av framtida mål, och uppvisar en stark tendens till regressivt, magiskt tänkande som hos barn. De anser sig ha större skapande förmåga men är objektivt mindre produktiva. De förefaller att lida mindre av livets svårigheter men att på samma gång gradvis dra sig undan dess krav.»134

Denna beskrivning påminner om beskriv- ningar av kroniska LSD-missbrukare.

Risken för asocial utveckling eller för- värrande av en sådan ligger dels i att haschischrökning kan medföra kontakt med asociala grupper och ofta finansieras genom langning eller snatteri, dels i att intensiv haschischrökning som tidigare nämnts kan ge upphov till en genom passivisering och sänkning av motivationen sämre förmåga att fungera i det sociala mönstret hem-skola- arbete.

Som långtidseffekt kan också noteras spontant återkommande russensationer, som lång tid efter ruset också rapporterats vid LSD-missbruk och sannolikt är vanligare vid sådant. Sådana oförmodade återupple- vanden kan medföra stark ångest och rap— porteras i ett par fall ha krävt akut psy- kiatriskt ingripande!”

Frågeställningen har väckts om eventuel- la skadeverkningar på kromosomerna, ana- loga med dem som diskuteras beträffande LSD (sid. 126), men ännu har denna forsk- ning pågått alltför kort tid för att några slut- satser skall kunna dras.165

3.7.8 Psykosrisk

Både tillfälligt och långvarigt cannabismiss— bruk kan orsaka sådana allvarliga psykiska störningar som inkluderas i det vida be-

greppet psykos. Frågorna om hur stor denna risk är och om vilka typer av psykos som kan uppkomma är sedan länge omdis- kuterade. Detta beror, förutom på oklarhe- ten i diagnostiska kriterier för olika psykos- typer, framför allt på svårigheterna att särskilja cannabispåverkan som direkt or- sakande faktor i de mycket olikartade ma- terial som rapporteras.

Både cannabismissbruk och schizofreni är vanliga företeelser, slumpmässigt sam- manträffande bör förekomma då och då. Dessutom är cannabis ofta förenat med t. ex. hallucinogener eller centralstimulantia i blandmissbruk, och ett enda medel kan då inte utpekas som viktigast för insjuknandet. Vidare är det generellt svårt att belägga utlösande faktorer, och i än högre grad utpeka en enda, vid psykosinsjuknande.

Sålunda har t. ex. från Grekland, Turkiet, Indien, Nord- och Centralafrika rapporte- rats akuta och kroniska psykoser som till- skrivs cannabis. Det är påtagligt svårt att i dessa material utvärdera konkurrerande för- klaringar som latenta eller redan förefintli- ga psykoser, alkoholmissbruk, hjärnskador (inkluderande syfilis i centrala nervsyste- met), undernäring och vitaminbrist, svår mil- jöbetingad stress och dessutom psykiatriska syndrom av annat slag än som förekommer i Västerlandet.*

Från mentalsjukhus i Marocko, Algeriet och Nigeria beskrivs sålunda bland hasch- ischmissbrukare dels akuta och mer eller mindre snabbt övergående episodiska psy- koser som ofta upprepas vid missbruk och som har en varierande symtombild med konfusion, oro, depersonalisation, halluci— nos eller paranoida vanföreställningar; dels kvarstående schizofreniliknande tillstånd, ibland som kroniska hallucinoser med pa- ranoida eller megalomana vanföreställningar, ibland som demensliknande tillstånd med

* Så anger t. ex. Christozov154 att psykomo- torisk agitation (»excitation psychomotrice») är det vanligaste psykopatologiska syndromet bland nordafrikaner och att depressiva tillstånd sällan präglas av melankoli, självmordsförsök, själv- anklagelser och skuldföreställningar men där- emot ofta av ångest, vanföreställningar om för- följelse och hypokondrier.

apati, förflackning och andra symtom på nivåsänkning.1251 125. 135, 131-139,165 Behand- lingsresultaten uppges som goda.135v 1401 153. "35 Påfallande är att den kroniska intoxika- tionen som uppkommer vid mycket intensiv haschischrökning ger en schizofrenliknande bild, inte sällan demensliknande, som snabbt avklingar vid avgiftning. I litteraturen är dif- ferentialdiagnosen mot schizofreni ständigt diskuterad utan att enighet helt uppnås.

Efter en noggrann litteraturgenomgång konkluderar Murphy136 och Jörgensenlw: 101 beträffande cannabis roll i psykosinsjuk- nanden att 1) psykotiska tillstånd (utöver själva rustillståndet) inte kan utlösas hos en i förväg frisk personlighet, 2) att en specifik cannabispsykos inte existerar, 3) att både akuta och kroniska psykoser kan utlösas vid såväl tillfälligt som långvarigt missbruk hos i förväg disponerade personer, 4) att det vanligen rör sig om latenta schizofreni- forma eller andra psykoser där cannabis- missbruket spelat roll som utlösande eller accelererande faktor. Dock kan psykotiska episoder av exogen typ förekomma hos per- soner med karaktärsstörning eller karaktärs- neuros. Jörgensen återger också elva aktuel- la danska psykosfall i samband med canna- bismissbruk, fall vilkas typ torde överens- stämma med dem som kan förväntas i Sve- rige.161 Han gör också kommentarerna att cannabismissbruket ofta är förenat med an- nat missbruk som kan bidra till ett psykos- insjuknande och att missbruket attraherar i förväg psykiskt instabila personligheter och sålunda träffar ett sårbart urval av befolk- ningen.

Från Ulleråkers sjukhus har dr. G. Bem- hardson nyligen rapporterat sju fall av svåra schizofreniliknande psykoser, som ut- lösts av långvarigt och intensivt cannabis- missbruk.um Dessa psykoser återutlöstes el- ler förvärrades också av återupptaget miss- bruk. Tre av dessa fall uppfattades som pri- mära schizofrenier+ >>cannabispsykos», de fyra återstående som »akuta reaktioner hos relativt intakta personligheter», alltså »can- nabispsykoser». Hon redovisar också en sammanställning av de psykosfall med diag- nostiska undergrupper som rapporterats i

litteraturen efter 1930 och finner att bara 21 % ansetts vara primärt endogena till- stånd.

Också i denna rapport påpekas svårighe- ten att avgränsa dessa tillstånd från endoge- na sjukdomar.

3.7.9 Sammanfattning och värdering

Cannabis har tidigare varit okänt i Sverige, men på senare år i den starka haschisch- formen fått snabb utbredning framför allt bland ungdomar, även långt ner i skol- åldern. Framför allt förekommer sporadiskt missbruk, men också i viss utsträckning va- nemässigt missbruk.

Frågan om olika drogers farlighet är kom- plicerad eftersom det här gäller ett samman- fattande omdöme om en rad förhållanden som involverar inte bara drogens farlighet ur farmakologisk och toxikologisk synpunkt, tillvänjningsrisk och medicinsk prognos be- träffande missbrukstillstånd utan också så- dana förhållanden som missbrukets utbred- ning i samhället och dess sociala och medi- cinska konsekvenser överhuvud ur indivi- dens och samhällets synpunkt. För de olika missbruksformema kan sägas att många av de allvarligaste skadorna gäller missbru- kets verkan på psykologiska och sociala faktorer. Dessa psykologiska och sociala följdskador har en mycket komplicerad upp- komstmekanism på så sätt att det inte en- dast är medlets effekter utan även omgiv- ningens attityder, missbrukarens självsyn och utformningen av den sociala kontrollen som inverkar på skadornas uppkomst och utformning. Vid en sammanvägning av de olika skadeverkningarna gäller att det kan vara i vissa fall ogörligt att jämföra skade- verkningar av olika slag. Detta gäller för den enskilde individen, men även — och i än högre grad — för samhället.

I den allmänna debatten om cannabis farlighet har grova överdrifter förekommit både i friande och fällande riktning. Detta har delvis grund i att man ur farmakologisk och toxisk synpunkt kan göra gällande att de flesta andra narkotika är mer skadliga än cannabis och att kunskapen om cannabis

verkningar, särskilt efter långvarigt kroniskt missbruk, är begränsade.

I denna framställning har försök gjorts att så långt möjligt precisera den för närvarande rimligaste uppfattningen, vars viktigaste punkter sammanfattas här tillsammans med kommitténs värdering. Då analogier med alkohol ofta använts i debatten, tas även detta upp till diskussion.

Cannabis är ett berusningsmedel och ett narkotikum som visserligen för flertalet sporadiska missbrukare är mindre farligt än t. ex. morfin, centralstimulantia och LSD, men som hos disponerade individer kan ge upphov till svårt beroende och andra verkningar med narkomanins kännetecken. Det har då mindre betydelse att beroendet tar sig obetydliga fysiska uttryck.

Dessutom bör några punkter särskilt be- tonas:

1. Utvecklingen till intensivt missbruk och beroende kan, t. ex. jämfört med alko- hol, ske mycket snabbt.

2. Ett intensivt missbruk har en uttalat passiviserande effekt.

3. Utöver cannabisverkningarna i sig själ- va leder missbruket inte sällan — genom kontakter och genom den missanpassning som ofta utlöses av just passiviseringen — till asociala miljöer, bl.a. med annat och gravare narkotikamissbruk. Cannabis roll som »inkörsport» till all- varligare narkotikamissbruk betingas i hu- vudsak av miljöomständigheter och är inte en effekt av medlet i sig självt.

4. Även om man hittills observerat ett, jämfört med haschischmissbrukets utbred- ning och med t. ex. missbruket av central- stimulantia, mindre antal fall med svåra skadeverkningar och i dessa fall hos indi- vider med uttalad disposition för missbruk, bör noteras att haschischmissbrukare som själva upplever beroende och andra skade- verkningar utgör en betydande andel av dem som söker vid mottagningar för narko- tikamissbrukare. Man bör också lägga märke till att den som inleder ett cannabis- missbruk inte själv kan avgöra om han eller hon hör till den »riskgrupp» som är dispo- nerad för svårt missbruk. Slutligen skall

framhållas att en i framtiden minskad till— gång till centralstimulantia och morfinpre- parat kan medföra att gravt missbruksdis- ponerade i stället söker sig till haschisch, och därmed förändra bilden av detta medels skadeverkningar.

5. Vid jämförelse med alkohol bör ihåg- kommas följande: Alkoholens skadeverkningar har trots försök med olika former av social kontroll, inklusive fri försäljning, inte kunnat ned- bringas till acceptabel nivå. Den allmänna kunskap och de sociala mönster och traditioner som finns för al- koholens del erbjuder sannolikt ett visst skydd mot skadeverkningar. Cannabis sak- nar detta skydd. Alkoholens verkningar har studerats med vetenskaplig metodik i mer än hundra år. Ett sådant studium av cannabis är ännu bara i ett inledningsskede. Det är därför tänk- bart att ännu okända skadeverkningar kan demonstreras.

Ett införande av cannabis som accepterat rusmedel skulle inte innebära att alkohol bleve utkonkurrerat, utan vi skulle få ytter- ligare ett missbruksmedel. En skadelidande minoritet skulle få betala priset för en »mått- lighetsbrukande» majoritets skull. Positiva medicinska effekter hos cannabis saknas, som skulle kunna uppväga skadorna hos denna minoritet.

Kommittén finner det lämpligt att avsluta denna värdering med hänvisning till två ut- talanden på internationell nivå.

Enligt rapporten från FN:s narkotikakom- missions möte år 1968 anmärkte kommissio- nen att ingen vetenskaplig information hade tillkommit som kunde rättfärdiga att kom- missionen övervägde någon lättnad (i kon- trollen av cannabis); tvärtom innebar sprid— ningen av cannabismissbruk till nya områ- den, dess anknytning till andra former av drogmissbruk och särskilt till missbruk av LSD samt nya data som nu tillkom om ef- fekten av de aktiva beståndsdelarna att det var än mer nödvändigt att vidmakthålla de nuvarande restriktionerna.

WHO:s expertkommitté beträffande drog-

beroende uttalade vid ett sammanträde år 1968 bl. a. följande:

»Som framhållits av tidigare expertkom- mittéer inom WHO beträffande drogberoen- de finns det inte längre något medicinskt be- hov av cannabis. Emellertid fortsätter det ickemedicinska bruket av detta medel, och missbruket har ökat i ett antal länder. I vissa länder råder avsevärda åsiktsmotsättningar ifråga om medlets egenskap att framkalla beroende, om de omedelbara och långvariga verkningarna på den enskilde brukaren och på samhället samt om formerna för kontroll. Denna kommitté vill med kraft bekräfta de uppfattningar som uttalats i tidigare rappor- ter om att cannabis är ett beroendeframkal- lande medel, att medlet medför folkhälso- problem och sociala svårigheter samt att kontrollen av cannabis måste vidmakthål- las.» (WHO techn. Rep. Ser., 1969 no 407.)

3.8 Missbruk av lösningsmedel

3.8.1 Inledning

Berusning genom inandning av flyktiga lös- ningsmedel (sniffning) skiljer sig från andra missbruksformer genom att missbrukarna som regel är i lägre ålder, 12—15 år) och genom att sniffandet inte är socialt tabuerat i samma utsträckning som narkotika. Sniff- ningen kan däremot jämställas med de and- ra missbruksformema i fråga om beroen- dets styrka och det kroniska missbrukets roll i en psykisk och social insufficiens. Liksom alkohol- och narkotikamissbruk vid högre ålder innebär vanemässig sniffning att individen inför inre och yttre svårighe- ter reagerar med undvikande snarare än fruktbar anpassning. Man kan liksom vid missbruk av centralstimulantia eller canna- bis iaktta hur missbruksdisponerade stan- nar kvar i sniffandet, medan de många som på grund av nyfikenhet och inflytande från jämnåriga sporadiskt missbrukat med- let självmant avstår från fortsatt missbruk.

3.8.2 Utbredning Sniffning är ett sedan länge känt problem

inom slutna institutioner, t. ex. fängelser och ungdomsvårdsskolor,168 där det praktise- rats som ersättning för andra berusnings- sätt. Inom industrier där trikloretylen an- vänds är vanemässig inandning av detta ämne för euforins skull en gammal före- teelse.1'39

Sniffningen uppmärksammades på barn- byn Skå strax efter dess tillkomst 1948 men har i sin nuvarande form uppträtt i Sverige först under 1950- och l960-talen.170" 172 I USA och Japan har sedan 1960-talets början sniffningen snabbt vuxit till ett bety- dande problem av ett slag som i många av- seenden är påfallande likt vårt.173 I Dan- mark är däremot sniffningen så gott som okänd.17*1

Det kan nämnas att sniffning av eter och kväveoxidul ibland har förekommit som säll- skapsnöje i högre samhällsklasser under 1800- talet i England och USA och att enstaka vuxna missbrukare av eter eller andra lösningsmedel, ibland narkosmedel, av och till rapporteras i olika länder sedan 1800-talet. Lösningsmed- len har ibland förtärts som ersättning för andra berusningsmedel, inte sällan med svåra kropps- liga skador som följd. Så förekom t.ex. eter- drickning i stor skala på norra Irland under slutet av 1800-talet som en följd av sträng alko- holbeskattning, och etersprit och kamferdroppar har i Sverige och i Norge använts som »kaffe- gök»_1ns. 175

I likhet med annat missbruk och flertalet andra avvikande beteenden är sniffning be- tydligt vanligare bland pojkar än bland flickor. Missbruket påbörjas oftast vid 10— lS-årsåldern, i enstaka fall ännu tidigare. I litteraturen beskrivs ett fall av vanemäs- sig sniffning i förskoleåren. I Stockholms stads bamavårdsnämnds statistik förekom- mer sniffning omkring 13—15-årsåldern men mycket obetydligt efter 18-årsåldern.

Frekvensen nya fall har under de senaste åren varit tämligen konstant med 100—150 nya fall per år. I skolöverstyrelsens riksenkät 1967 var frekvensen högst i klasserna 8 och 9. I Iohnson-Svedugårds undersökning av elever i klass 9 i Göteborg hade där lika många prövat på sniffning som narkotika, 14 %. I den elevgrupp som prövat narkotika var sniff- ningsfrekvensen högre än i övriga grupper. Lik- som i annan statistik övervägde pojkar över flickor. 8 % av dem som någon gång sniffat fortsatte att sniffa ytterligare gånger. I stu-

dentundersökningen i Stockholm 1968 fanns bland dem som någon gång prövat narkotika en högre frekvens uppgiven sniffning under skolåren.

Oftast är en individs sniffning periodisk och kan med växlande intensitet utsträcka sig över åtskilliga år. Man har i Sverige in- tryck av att sniffningen starkt varierar i popularitet från tid till annan och från om- råde till område, ibland i sådan grad att man talat om »sniffningsepidemier». Sniff- ningen är då oftast en utpräglad gängföre- teelse, inte sällan förstärkt av en eller ett par mera uttalade missbrukare i gängets kär- na. Man kan förvänta sig att många ordi- närt psykiskt och socialt stabila barn med god prognos prövar på sniffningen under en period då denna florerar i området medan under >>lågsäsong» andelen sniffare med psy- kiska och sociala störningar är betydligt stör- re. Sporadisk sniffning behöver inte ha alar- merande innebörd, medan däremot ett of- ta upprepat eller kroniskt sniffande bör tas som en mycket viktig signal om störning- ar som kräver hjälp. Likaså är sniffning som bedrivs i ensamhet ett allvarligt tecken, medan sniffning i gång ofta har mera oskyldig karaktär.

3.8.3 Preparat, verkningssätt och skade- verkningar

Vid sniffning övergår det fettlösande ämnet från inandningsluften till blodet och där- med till hjärnan. Den bedövande (narkotisk i egentlig mening) verkan uppträder därför snabbt, inom några minuter efter inand- ningen och kan förlängas med upprepade inandningar.

I princip har alla lättflyktiga lösnings- medel, t.ex. eter, aceton, bensin, bestånds- delar i golvlack och fläckurtagningsmedel m.m., berusande effekt vid sniffning och förekommer emellanåt i ett sådant miss- bruk. Vanligast är dock toluolhaltiga me- del, framför allt thinnerpreparat (»förtun- ning»). I Sverige sniffas dessutom inte sällan trikloretylen, solution (gummiklister) och fläckurtagningsmedlet K2R. I USA är det vanliga sniffningsmedlet plastlim (polysty- rene glue) som används i det mycket popu-

lära byggandet av flygplans- och bilmodel- ler i plast. Det finns anledning att vänta sig att detta medel också kommer att sniffas iSverige.

De olika medlen har i stort likartad ver- kan, men trikloretylen, i viss mån också petroleumnafta och bensin, har betydligt mindre marginal mellan initial påverkan och extrem sådan med djup medvetslöshet och ev. andnings- och hjärtstillestånd.176

Ruset kan liknas vid alkoholruset, såle- des med eufori, pratsamhet, impulsdrivet och omdömeslöst beteende, sluddrighet, osta- dig gång etc. Det skiljer sig från alkoholru- set genom ett inslag av hallucinationer och förändrad kroppsupplevelse, som ibland ger ruset en mera hallucinogen karaktär.176

Toluol finns framför allt i thinner och plastlim, men också i ren form. Toluol har ingen säkert påvisad kvarstående effekt på kroppens organ. Man har däremot iakttagit följande övergående förändringar: leverför- storing och nedsatt leverfunktion, påverkan av blodbildningen i benmärgen med lätta förändringar av blodbilden, samt vita blod- kroppar i urinen (men inga övriga tecken till njurskada), allt vid mera intensivt miss- bruk.176

Säkra tecken till hjärnskada har rappor- terats bara i ett (amerikanskt) fall med ena- stående intensiv (kontinuerlig) och långvarig (14 år) toluolsniffning. Förmodligen kan blodkoncentrationen av toluol bara vid så- dan exceptionellt höggradig toluolförgift- ning bli så hög att påvisbar hjärnskada uppstår.

Tidigare kunde toluol ej renframställas utan förorening med bensol. Numera får toluol enligt lag inte innehålla mera än en minimal tillblandning av bensol. Risk för bensolskador vid sniffning av toluolpreparat kan inte anses föreligga.

Andra skador är inte påvisade vid toluol- sniffning.

Bensol kan köpas på apotek och i färg- affärer och ingår i K2R, ev. också i vissa solutionspreparat. Bensol är sedan länge känd som benmärgsgift och därför inom industrin omgärdad med stränga säkerhets- bestämmelser. Benmärgs- och blodskador

har hittills inte rapporterats vid sniffning, men risk för sådana måste dock anses före- ligga vid upprepad sniffning av bensolhal- tiga preparat. Det har hänt att ren bensol har inköpts för sniffning.

Trikloretylen används som narkosmedel, fläckurtagningsmedel, kemiskt tvättmedel, och i kemisk-teknisk industri. Den är som tidigare nämnts ett farligt medel vid sniff— ning på grund av den ringa »narkos- bredden» och risken för störning av hjärt- rytmen, och är förmodligen ansvarig för ett par dödsfall som inträffat vid sniffning i Sverige. Trikloretylen finns i solution och i KZR m.fl. fläckurtagningsmedel, men sniffas ofta i ren form. Organskador av den typ som kan orsakas av toluol eller bensol har inte rapporterats vid sniffning av tri- kloretylen. Bensin och närbesläktade produkter är på samma sätt som trikloretylen farliga sniff- ningsmedel och har dessutom andra starkt toxiska effekter. Bensinsniffning, vanligi Amerika, har hittills varit mycket ovanlig iSverige.

Även om det hittills vanligaste sniffnings- medlet i Sverige, thinner, således är relativt lite toxiskt innebär alltid sniffning vissa omedelbara risker.

Medvetslöshet, som kan inträffa vid sniff- ning, innebär alltid risk för kvävning och lungskador. Sådana dödsfall har också in- träffat, i några fall orsakade av att en plast- påse ur vilken sniffaren inandas medlet, täppt till andningsvägarna.

Under ruset kan hämningslösningen och omdömeslösheten ge upphov till skadliga beteenden. För några år sedan skall enligt Nylander en homosexuell pojke under ett sniffningsrus ha dödat sin kamrat.174 Allvar- liga impulshandlingar tycks dock vara säll- synta.

3.8.4 Långtidsverkningar och missbruks- mönster

Under en intensiv missbruksperiod är snif- faren apatisk, hängig och likgiltig, kan för- summa mat, sömn, klädsel, och sakna insikt om eller intresse för sin situation, dvs. före-

te en för kroniskt missbruk karakteristisk bild av s.k. allmän nivåsänkning. Allmän- tillståndet kan vara märkbart påverkat med trötthet, irritabilitet, sömn- och koncentra- tionssvårigheter, viktminskning m. m.

Den sociala anpassningen försämras ofta starkt i en sådan missbruksperiod med från- varo från hemmet och ökade konflikter med familjen, skolk, och ökade möjlighe- ter för asocialitet.

Beroendet kan hos kroniska missbrukare bli mycket starkt och för vården vara en lika stor svårighet som narkotikaberoende. Stark aggressivitet kan utlösas av t. ex. anhörigas försök att förhindra sniffandet, och problemen att på t. ex. bampsykiatrisk klinik eller barnhem förhindra upprepad sniffning kan bli mycket svåra. Nylander anger t. o. m. att barn i nedre tonåren natte- tid kan vakna med tvingande behov att sniffa. 174 Oro, ångest, irritabilitet och kropps- liga besvär uppträder inte sällan vid absti- nensen, men karaktäristiska fysiska absti- nensbesvär saknas, och fysiskt beroende an- ses ej föreligga.177 Inte sällan torde symto- men snarare vara reaktioner inför den nya situation som ingripandet och avvänjning- en innebär, eller uttryck för den ångest som nödtorftigt dämpas av sniffningen, än för abstinensbesvär i egentlig mening. Ock- så svåra sniffare har utan abstinensbesvär kunnat placeras i t. ex. fosterhem med ab- rupt avbrytande av sniffningen.”B Dock har ett fall av delirium tremens efter avbrytan- de av toluolsniffning beskrivits.179 Viss till- vänjning anses föreligga.176

Sniffning är ofta en tydlig reaktion på på- frestningar, t. ex. familjekonflikter eller misslyckande i skolan, och är ofta ett ut- tryck för sådana svårigheter (och otillräck- liga resurser att möta dem) snarare än or- sak till dem.

Ett par svenska och ett antal amerikanska undersökningar av kroniska sniffare visar att dessa uppvisar andra samtidiga psykiska och/eller sociala störningar, ofta svåra och djupgående, och ofta en massivt ogynnsam familjesituation)” 175477 Det bör här åter- igen påpekas att sporadisk sniffning, »okyn- nessniffning», inte behöver ha denna bak-

Skolk och andra tecken på dålig skolan- passning är ett särskilt vanligt symtom före eller samtidigt med sniffningen, liksom ute- spring och ibland asocialitet. I amerikanska undersökningar betonas en bristfällig och defekt familjesituation, svårare än i jämför- da material av jämnåriga asociala, och sär- skilt en svag eller negativ fadersfigur.

I både svenska och amerikanska under- sökningar framstår som väntat också sociala svårigheter (bostad, ekonomi) och brist på attraktiv fritidsaktivitet som starkt bidragan- de faktorer förutom de mera psykiatriskt betonade familje- och personlighetsfaktorer- na. Det är rimligt att anta, och stämmer med gängse erfarenhet, att kroniska sniffare är disponerade för senare missbruk av al- kohol eller narkotika.

3.8.5 Hittillsvarande åtgärder. Preventions- och vårdproblematik

Den förebyggande verksamheten är givetvis viktig, och i många avseenden densamma som den ungdomsvård som söker förebygga asocialitet och missanpassning i stort. »Sniffargäng» håller ofta till i en skogs- backe eller en källare och sammansätts ofta av ungdomar som av olika skäl har svårt att delta i konventionella ungdomsaktivite- ter, t. ex. därför att sådana saknas eller där— för att ungdomarna har begränsade kontakt- resurser, är osäkra och känner sig utanför. Fritidsverksarnheten (fältassistenterna) i Stockholms stads barnavårdsnämnd har er- farenhet av att det är möjligt att med med- vetna ansträngningar och goda personal- resurser locka över sådana gång till mera positiva aktiviteter, i vissa fall först sedan de mest avancerade sniffarna omhänderta- gits för vård. På detta sätt skiljer sig inte fältarbetet med sniffargäng från poten- tiellt asociala eller narkotikamissbrukande gäng eftersom gängsniffning och gängasocia— litet torde ha likartade uppkomstsätt. Restriktioner för att försvåra tillgänglig- heten av lösningsmedel finns i form av för- bud att sälja thinner till ungdomar under 18 år. Givetvis kringgås denna bestämmelse

mycket lätt.* Effektivare sådana restriktio- ner är önskvärda men givetvis svårgenom- förbara på grund av de olika medlens all- dagliga användning och förekomst. Känne- dom om riskerna och missbruksmöjlighe- terna bör öka vaksamheten hos föräldrar och försäljare av lösningsmedel.

Den tekniska möjligheten att tillsätta starkt hostretande ämnen till de preparat som i första hand används för sniffning har diskuterats, men sägs vara svårgenomför- bal-_176. XSD

I vissa delstater i USA har man lagstiftat om lösningsmedlens rätta användning och kriminaliserat missbruket, även för barn, men detta har snarast förvärrat problem- met.168» 116

För det akuta sniffningstillfället gäller att en lindrig eller måttlig påverkan inte ford- rar medicinska åtgärder. Medvetslöshet skall däremot alltid föranleda läkarbesök. Ibland kan den akutpåverkade vara så ångestfylld eller på andra sätt svårskött att medici- nering och ev. sjukhusvård är indicerad. Ruset är dock som regel kortvarigt.

Inte sällan uppkommer det största pro- blemet i anslutning till den akuta episoden, nämligen att förhindra fortsatt sniffning och att snabbt utreda och behandla den psyko— sociala insufficiens som ofta föreligger. I svårare fall innebär detta omedelbart om- händertagande på sjukhus eller barnhem.

Det kroniska missbruket är i sig en di- rekt anledning till kvalificerad undersökning och vård. Det är dessutom så gott som un- dantagslöst förenat med andra psykiska och sociala störningar. I de mera avancerade fallen är barnpsykiatrisk vård nödvändig, ibland kan vård på ungdomsvårdsskola eller mentalsjukhus bli nödvändig. Lindrigare fall kan utredas och behandlas på barnhem, och polikliniskt på rådgivningsbyrå och av barnavårdsnämnd.

De kroniska thinnersniffarna är ett väl- känt problem för den barnpsykiatriska vår- den, i många stycken identiskt med det vid vård av narkotikamissbrukare eller starkt utagerande asociala ungdomar. Möjlighe-

* 1956 uppgavs att årligen såldes 2000 kg thinner i småförpackningar 19".

terna till effektiv isolering på sjukhus är begränsade på barnpsykiatrisk klinik, med- patienterna störs av det inte sällan aggressi- va och utagerande beteendet, >>smitta>> in- träffar lätt, vården är långvarig, motiva- tionen inte sällan dålig. Av dessa anledning- ar kan — liksom vid narkotikamissbruk — som regel endast en missbrukare åt gången intas på en avdelning, och som regel står i storstäderna åtskilliga thinnersniffare lång tid på väntelista för intagning. På t.ex. barnhem är problemen likartade. Insättan— det av små specialavdelningar för mycket unga narkotikamissbrukare bör således ock- så vad gäller de svåraste thinnermissbru— karna innebära en avlastning för de barn- psykiatriska klinikerna och barnhemmen. Liksom vid annat missbruk gäller att det är komplicerade psykiska och sociala stör- ningar som behandlas och att det därför ovillkorligen måste finnas goda resurser för både medicinsk och social vård, inklusive habilitering i fråga om skola, utbildning och yrke.

Analys av missbrukssituationen

4.1 Den ekologiska metoden

Vi har i de föregående kapitlen dels läm- nat en översikt över utbredningen av nu- varande drogmissbruk, dels redovisat de olika missbruksmedlens egenskaper och ska- deverkningar och i samband därmed också pekat på vissa karakteristiska drag i miss- brukets utveckling. Som grund för kommit- téns förslag om praktiska åtgärder mot fort- satt spridning av missbruk och för hjälp till missbrukare är det nödvändigt att vi också försöker göra klart för oss hur det aktuella missbruksläget kunnat uppstå. Narkotikamissbruket är en komplex före— teelse med en mångdimensionell bakgrund. Problematiken kan analyseras med hjälp av olika teoretiska modeller. Det finns en rad sådana. Som exempel må nämnas de sociologiska kultur-konfliktteorierna. Somli- ga av dessa tar fasta på samhällets karaktär av klassamhälle, andra pekar på genera— tionsmotsättningarna, andra åter på desor- ganisationsfenomen i det moderna ständigt föränderliga samhället. Vi kommer särskilt att ägna intresse åt uppkomsten av s.k. del- kulturer och kontrakulturer för att därige- nom söka förklara en del av narkotika— missbrukets manifestationer. Det blir ock- så nödvändigt att gå in på den s. k. norm- lösheten i den moderna kulturen och de mo- derna alienationsteorierna, vilka ju ursprung- ligen formulerats av Marx. Även marxismen tillhandahåller en modell som kan användas

för analys av ett komplext samhällsfenomen som narkotikamissbruket. Det finns också individualpsykologiskt orienterade teorier, dels av psykoanalytiskt ursprung, dels me- ra konventionellt psykiatriskt orienterade, där avvikande beteende som t. ex. narkoti- kamissbruk förklaras som stresseffekter hes psykologiska minusvarianter vid övermäk- tiga yttre påfrestningar.

Vi skall dock i denna framställning inte utgå exklusivt från någon viss teoretisk mo- dell. I stället skall mera pragmatiskt disku- teras olika sidor i utvecklingen till missbruk och detta belysas ur skilda teoretiska aspek- ter. En sådan framställning blir kanske teo- retiskt i viss mån otillfredsställande. Vi hoppas emellertid att i gengäld kunna fånga in det komplexa i skeendet.

Man kan peka på en rad omständigheter av skiftande slag av betydelse för det upp- komna läget. I detta nätverk av orsaker kan man inverka på olika sätt under olika sta- dier i utvecklingen till en missbrukssitua- tion. Vi kommer att göra denna analys av bakgrunden till det aktuella läget tämligen ingående. Metodologiskt har vi funnit det mest ändamålsenligt att arbeta med en eko- logisk modell.

Ekologin är läran om de ömsesidiga rela- tionerna mellan. det levande och dess na- turliga omgivning. Den avgränsades som en särskild forskningsgren av den tyske biolo- gen Ernst Haeckel på 1870-talet och har senare tillämpats även på mänskliga förhål-

landen. Inom medicinen började det eko- logiska tänkesättet göra sig gällande på 1930— talet. Vid ett ekologiskt betraktelsesätt ut- går man från följande premisser: 1) att av- vikelser i det mänskliga beteendet uppkom- mer på grund av bristande jämvikt mellan individen och omgivningen, 2) att jäm- viktsläget sammanhänger med egenskaper- na hos ett mycket stort antal inre och yttre faktorer och 3) att beteendeavvikelserna därför är direkt beroende av en rad biolo- giska och sociala förhållanden. Man talar i enlighet därmed om »multivariat» etiologi. Detta betraktelsesätt har redan befunnits utomordentligt fruktbart inom såväl medi- cinen som samhällsvetenskaperna.1

Bl. a. Bejerot har angivit en rad principiellt olika uppkomstsätt vid olika former av nar- kotikamissbruk2 (eller toxikomani enligt Beje- rots terminologi):

1. Av läkare medvetet etablerade toxikoma- nier. Härmed avses sjuka med svåra smärtor som för att de skall kunna uthärda tillförs smärtstillande medel — främst morfin och morfinersättningsmedel — ofta i stigande do- ser allteftersom toleransen utvecklas. Som ex- empel kan nämnas vissa cancerfall.

2. Av läkare omedvetet etablerade toxiko- manier. Härmed menas fall som ordinerats morfin eller morfinersättningsmedel vid en smärtsam sjukdom, t.ex. i samband med ett olycksfall eller en operation, vid återkom- mande gallstensanfall eller dylikt. Om detta upprepas kan patienten bli beroende och vilja fortsätta. Viktigare är de talrika patienter som blivit svårt tillvanda till olika former av psykofar- maka förskrivna av läkare, i första hand har- biturater men också talrika andra medel.

3. Självetablerade toxikomanier.

a) Medicinalpersonal och deras anhöriga. Lä- kare, veterinärer, sjuksköterskor m.fl. har lättare än andra att komma över narkotika, och eftersom de själva handskas med narkotika i sin verksamhet är frestelsenivån och därmed riskerna för missbruk också högre än för and- ra. Att de har bättre insikter än den övriga populationen om skadeverkningarna vid nar- kotikamissbruk utgör intet hinder. Ingen yr- keskategori har så hög narkomanifrekvcns som läkarkåren.

Något som tyder på att missbruket bland medicinalpersonal skulle öka föreligger dock inte så vitt kommittén känner till. Enligt senaste uppgifter föreligger i själva verket en klar minskning av missbruk hos medici-

nalpersonal —— apotekare och farmaceuter är praktiskt taget förskonade från miss— bruk.3 Att det är synnerligen angeläget att motverka missbruk av detta slag är dock odiskutabelt (jämför Ettlinger och Rylander 1965).4 Då denna form av missbruk inte innehåller några nya drag och inte heller synes öka i betydelse kommer kommittén inte att ägna den speciell uppmärksamhet i det följande.

b) Passivt självetablerade toxikomanier. Det finns åtskilliga tekniska lösningsmedel som kan framkalla rus hos personer som handskas där- med i sitt arbete och som hos enstaka avvi- kande personligheter kan grundlägga ett svårt missbruk.

c) Aktivt självetablerade toxikomanier. Här- med avses två kategorier. Dels personer som söker läkare för att få recept på sömnmedel eller dylikt inte i terapeutiskt syfte utan för att missbruka. Det torde främst röra sig om alkoholister som önskar komplettera alkohol- ruset med en tablettfylla. Dels personer som på egen hand etablerat ett beroende av t.ex. tekniska lösningsmedel eller liknande. I den- na grupp är det enligt Bejerot som regel fråga om ett psykiskt svårt skadat och svårbehand- lat klientel.

4. Epidemiska toxikomanier. Dessa toxiko- manier anges ha en rad karaktäristika som skil- jer dem från föregående. Bejerot nämner föl- jande: a) snabb spridning b) historisk avgräns- ning c) geografisk avgränsning d) etnisk av- gränsning e) åldersmässig avgränsning f) kot- teri-, grupp- och klientelavgränsning g) mode- känslighet för preparattyp och h) modekänslig- het för administrationssätt. Bejerot konkluderar att de epidemiska toxi— komanierna är en principiellt »annan sjuk- domsform än de föregående med speciell geo- grafisk fördelning, riskpopulation, premorbid personlighet, resistens och mottaglighet, upp- komstmekanismer, smittsamhet, prognos och därmed också behandling och prevention».

5. Endemiska toxikomanier innebär att miss- bruket blivit geografiskt begränsat, stationärt och införlivat med sedvänjoma i en viss kul- tur eller ett visst land. Exempel härpå är användandet av kokablad bland vissa sydame— rikanska indianstammar och alkoholbruket i de vinproducerande länderna. Den naturliga till— gången till medlen spelar alltså en avgörande roll. Opiumbruket kunde länge betraktas som endemiskt i Kina liksom cannabisbruket i vissa länder, i Nordafrika och Orienten ännu i dag.

6. Pandemiskt missbruk. Detta begrepp lan- serades av Evang vid ett narkotikaseminarium vid första nordiska kongressen i socialmedicin i Göteborg 1967.5 Han menade därmed över

hela världen spridda missbruksformer. Som exempel nämndes alkoholbruket, som tidigare varit spritt framför allt i den västerländska kulturkretsen men nu expanderar i de s.k. utvecklingsländerna på ett sätt som aldrig tidi- gare. På samma sätt håller nu cannabisbruket på att förvandlas från endemiskt till pande- miskt — det sprids snabbt även i områden som tidigare varit i stort sett förskonade.

Att märka är att ett begrepp som epide- miologi i medicinskt språkbruk ingalunda är reserverat för läran om de smittosam- ma sjukdomarna och deras spridning. Epi- demiologin gäller frågan om utbredningen av sjukdomar eller beteenderubbningar i allmänhet i befolkningen jämte de faktorer som har betydelse härför. Man talar i den meningen om t. ex. trafikolycksfallens, soc- kersjukans och mentalsjukdomarnas epide- miologi.

Att vi i vår framställning föredragit att använda begreppet ekologi i stället för det i viss mån synonyma begreppet epidemio- logi beror på att det senare företrädesvis använts inom medicinen, medan det ur- sprungligen biologiska begreppet ekologi numera vunnit burskap även inom samhälls- vetenskaperna. Vid Stockholms universitet har sålunda inrättats en professur i social ekologi. I valet av terminologi har vi velat betona att drogmissbruket lika mycket är en social som en medicinsk fråga. Samhälls- förhållandena har etiologisk betydelse i var- je stadium av utvecklingen av det beteende- mönster som vår analys avser.

Vid det ekologiska liksom vid det epide— miologiska betraktelsesättet brukar man schematisera analysen genom att skilja på tre led: agens, värd och omgivning (miljö). Tillämpat på narkotikaproblematiken erhål- les då följande disposition för analysen.

1. Agens, dvs. i detta fall missbruksmed- let med dess beroendeskapande effekt. Av särskilt intresse är i vad mån de nya miss- bruksmedel, som fått ökad utbredning, har annan verkan än tidigare använda medel. Frågan om hur preparaten tillverkas och sprids är också viktiga led i analysen.

2. Värden, dvs. konsumenten-missbruka- ren. Här står i förgrunden frågan om vad missbrukaren är för en person, vilken so-

cial och psykologisk selektion han represen- terar.

3. Omgivningen måste här — i enlighet med definitionen ovan — ses som ett myc- ket omfattande begrepp. Här avses alla faktorer och förhållanden i samhället som kan tänkas ha haft betydelse för utveck- lingen av missbruket och dess vidmakt- hållande såväl individuellt som på massba- sis. Denna indelning är självfallet schema- tisk. Den ger dock möjlighet att på ett åskåd— ligt sätt diskutera olika delfaktorer i det komplicerade fältet. Verklig insikt om hur missbruket uppkommit kan endast erhållas sedan man blivit fullt förtrogen med den starkt dynamiska interaktionen mellan dessa tre led i det ekologiska mönstret. Då det är ett vitalt intresse att få klarhet i förut— sättningarna för hur denna nästan explo- siva missbruksvåg kunnat uppstå, kommer vi hela tiden att särskilt undersöka om det skett några förändringar av de faktorer som vår granskning gäller.

4.2 M issbruksmedlen

Att det skett radikala förändringar beträf- fande förekomsten av beroendeframkallan- de medel i allmänhet är alldeles uppenbart. Arsenalen av missbruksmedel har blivit me- ra mångskiftande och den har delvis också ändrat karaktär. Utbudet har blivit av ett helt annat slag. Den illegala distribution, som i Sverige tagit över praktiskt taget hela marknaden, visar också en helt annan effek— tivitet än förut.

4.2.1 Förändringen av missbruksmedlen

Den stora ökningen av antalet missbruka- re i Sverige innebär inte att tidigare kända typer av missbruk ökat så starkt i vårt land — även om en viss ökning av det illegala utbudet av tidigare använda medel också skett. För Sveriges del helt nya eller nästan helt nya medel har i stället fått ökad sprid- ning och en spridning som överstiger alla tidigare erfarenheter av narkotikabruk i vårt land.

Innan vi går närmare in på de föränd- ringar i tillgången av beroendeskapande me- del som ägt rum bör en anmärkning göras. Olika medels psykiska verkningar, inklusi- ve den beroendeskapande effekten, sam- manhänger inte bara med medlens rent farmakologiska effekt. En beskrivning av deras verkan utifrån laboratorieexperiment och observationer under planerade försöks- betingelser leder lätt till generaliseringar som inte alltid stämmer med verkligheten. Ett medels effekt kan variera från ett till- fälle till ett annat hos samma person eller mellan olika personer eller hos olika grup- per av personer allt efter förväntningar och syfte, personlighetsstruktur, tillfälligt psy- kiskt tillstånd, omgivning och kulturell ram. Euforiserande medel, som främst användes som stimulantia och trötthetsförjagare, kan också användas som sedativa och ångest- lindrare eller mot ängslan och försagdhet eller för att modifiera kroppsliga obehag etc. Ett vanligt sömnmedel, som ger den sömn- löse en lugn slummer, kan i en annan om- givning ge ett rus med euforiserande inslag. Hallucinogenernas verkan beror till mycket stor del på i vilken miljö de tas och under vilka förutsättningar de upplevs.

Fortfarande missbrukas rogivande medel för sitt ursprungliga rationella syfte näm- ligen att ge ro, avspänning, vila och frihet från ångest. Detta gäller för Sveriges del knappast klassiska narkotika som morfin och derivat därav med sådan effekt, men väl sömnmedel som barbiturater samt lugnan- de (sedativa), avspännande och ångestdäm- pande medel (ataraktika).

Här har skett en stadig konsumtionsök- ning sedan många år. Dessutom har sömn- medelsgruppen utökats med ett allt rikare sortiment och dessutom kompletterats med en allt brokigare flora av ångestdämpande och andra rogivande medel t. ex. meproba- mat, Librium, Valium rn. fl. Möjligheterna att pröva sig fram till ändamålsenliga och tillfredsställande medel har ökat. Allt färre behöver resignera med sina besvär. Att den- na positiva omständighet innehåller faror är lätt att inse. Med ett bredare sortiment och ett bredare verksamhetsområde blir ris-

Som ovan påpekats (kap. 2) är detta missbruk av rogivande medel i stort sett karaktäristiskt för medelålders och äldre personer. Ökningen har inte stått i fokus för uppmärksamheten på samma sätt som yngres missbruk. Härtill finns flera anled— ningar. För det första har det inte ökat så explosivt som missbruket bland yngre. För det andra tar det sig inte heller lika uppseen- deväckande uttryck. Flertalet medelålders missbrukare håller sig för sig själva, flyr in i sitt missbruk och stör inte omgivningen — bortsett kanske från den egna familjen. För det tredje är de medicinska skadeverk- ningarna som regel relativt ringa. Visst kan stundom förekomma allvarliga följdverk- ningar. Men flertalet av dessa missbrukare håller missbruket på en måttlig nivå. För det fjärde är de sociala skadeverkningarna betydligt mindre. Visst förledes någon gång dessa missbrukare till bl.a. receptförfalsk- ningar, men de är inte involverade i den kriminella världen.

I stort sett har vi känslan att samhället inte förlorat kontrollen över denna typ av missbruk. Vid behov kan förbrukningen strypas genom de vanliga metoderna: cir- kulärskrivelser till läkarna, ökade restrik- tioner, ökad kontroll, lagstiftning, restrik- tioner vid inregistrering av nya läkemedel osv. Hur långt nuvarande åtgärder räcker i dagens läge och vad som i annat fall bör göras diskuteras i kapitel 7.

Den stora förändringen i missbrukspano- ramat gäller den starka ökningen av nya narkotiska medel, främst centralstimulantia men också hallucinogener inklusive canna- bis. Med dessa medel har något väsentligt nytt införts i det svenska missbrukspanora- mat. Dessa medel ger upplevelser av en del- vis helt annan karaktär än de klassiska be- roendeskapande medlen och än barbiturater- na och andra rogivande medel. I likhet med kokain verkar centralstimulantia i stället stimulerande och trötthetsförjagande.

En annan verkan är kanske ännu mera attraktiv. De centralstimulerande medlen kan inge känslor av självförtroende och till- försikt. Man upplever sig duktig och effek-

tiv, blyghet, försagdhet och mindervärdes- föreställningar försvinner. Särskilt på ung- dom i motvind kan ett medel med sådana verkningar utöva stark lockelse. Den pas- sive och energilöse vill känna sig fylld av energi och framåtanda, den urspårade och socialt förkomne vill slippa ur nätet. Hallucinogenerna — och till dessa kan här också räknas cannabis — kan också ge eufori och dessutom en starkt förändrad verklighetsupplevelse. Även dessa medel ver- kar attraherande på bredare och mera va- rierande skikt av människor än klassiska narkotika resp. rogivande medel. De får en annan funktion och användes också på an- nat sätt. Det är lätt att inse att även dessa medel särskilt attraherar unga människor, drömmare, personer som vantrivs i varda- gens enahanda, ungdomar som har svårt att finna sig till rätta i rutinen och »knegandet».

Det är av stor vikt att understryka att dessa förväntade upplevelser inte motsvarar medlens reella verkningar vid farmakolo- giska prövningar på normala personer och att — som tidigare redovisats — negativa ef- terverkningar också är vanliga. Förklaring- en till narkotikamissbrukarnas positiva upp— levelser är till icke oväsentlig del psykolo- giskt betingade. En viktig omständighet gäl- lande för flertalet av dessa medel i deras olika administrationsformer är att de med- för samvaro och kontakt. De används till- sammans med andra människor, i sällskap och gång. Detta ökar förutsättningarna för snabb spridning, vilket gör att de verkar »smittsammare» än tidigare använda be- roendeframkallande medel och snabbt får rykte om sig att vara särskilt lockande. De uppfattas av potentiella missbrukare inte som »medicin» utan som spännande och in- tressanta, berusande eller medvetenhetsför- ändrande medel. Att dessa verkningar går vid sidan om det konventionellt acceptabla kan göra dem eftersträvansvärda särskilt för unga människor. Det kan vara svårt att särskilja vad som värderas mest: upplevel- sen som sådan eller det normbrytande, icke konformerade beteende som utbildats kring bruket. Mycket snart — i synnerhet vid an- vändningen av centralstimulantia —- tar dock

beroendet över och styr beteendet helt och hållet.

När det gäller hallucinogener -— och i vårt land främst cannabis — har dessutom förekommit en sofistikerad och anspråks- full argumentation, vilket säkerligen ökat deras genomslagskraft. Skadeverkningarna har kommit helt i bakgrunden. Till många potentiella missbrukare har dessa medels »image» direkt eller indirekt förmedlats genom massmedia och populära tidskrifter som en del av popkulturen. (Se vidare sid. 193.)

Inget av dessa nya medel ger typiskt sett fysiskt beroende med abstinenssymtom, d.v.s. intensiva fysiska obehag när till- förseln upphör. Man har därför ibland haft den föreställningen att det inte uppstår nå- got riktigt beroende när man tar central- stimulantia eller cannabis. Även i sina va- nor svårt inkörda missbrukare säger stän- digt med övertygelse och tillförsikt: »Jag är inte alls beroende, jag kan sluta när jag vill, jag låter bli långa tider.» Och det är ibland sant, särskilt när det gäller canna- bisbruk (jfr skolundersökningarna). Sär- skilt missbrukare av centralstimulantia gör uppehåll en tid när de inte orkar mera, när de grips av oro för vad som är på väg att hända dem, eller när påverkan av andra människor gör att de kommer på »bättre tankar». Sådana erfarenheter har stärkt dem i tron att de själva är herrar över sitt miss- bruk. Utvecklingen på lång sikt visar dock övertygande att det psykiska beroendet fjättrar dem lika fast som någonsin det fysiska. Återfall i missbruk upprepas på ett för dem själva stundom alldeles obe- gripligt sätt och trots alla goda föresatser.

Den här berörda psykologiska karaktä- ren hos beroendet förklarar möjligen varför det dröjde så länge innan man fick klart för sig hur allvarligt missbruket av central- stimulantia i själva verket var. Man förbi- såg den starka spridningsrisken och förstod på somliga håll inte att det kollektiva miss- bruket i och för sig förberedde en mycket allvarlig utveckling. Inför cannabis har man reagerat betydligt snabbare, troligen därför att spridningen haft en så markant

start, gått så mycket fortare och berört än- nu yngre åldrar än centralstimulantia. Man var då också skrämd av erfarenheterna från centralstimulantia och mera uppmärksam på nya missbruksformer än tidigare.

Det allt vanligare blandmissbruket är ett helt nytt drag i den aktuella situationen. Barbituraterna har här fått en särskild funk- tion som »avtändningsmedel» vid missbruk av centralstimulantia. Men inslaget av opium och morfin visar snarast att man nu kommit in i en fas där det inte längre är en viss verkan som eftersträvas, utan att somliga egentligen är benägna att ta till vad som helst som kan ge psykiska för— ändringar. Detta bestyrkes av både inter- nationella och svenska erfarenheter. Både yngre och äldre missbrukare prövar sig fram, går över från ett preparat till ett annat, söker sig fram till starkare medel för att vinna ytterligare erfarenheter och uppleva nya sensationer.

Att de nya narkotiska medlen inneburit en radikal förändring både av missbrukets innehåll och yttre former har således varit tydligt länge. Liksom att detta varit en viktig förutsättning för uppkomsten av den nu aktuella situationen. En annan lika vik- tig förutsättning har dock varit utbudet och preparatens delvis förändrade spridnings- sätt.

4.2.2 Tillförseln av missbruksmedel

4.2.2.l Läkemedelsindustrin

Förutsättningen för missbruk av central- stimulantia är att sådana ämnen syntetise— rats, börjat tillverkas fabriksmässigt och förts ut på läkemedelsmarknaden. Detta tog sin början så sent som på 1930—talet. Den helt avgörande förändring som ägt rum i de potentiella missbrukarnas miljö- relationer är alltså att adekvata missbruks- medel ställts till förfogande.

Att märka är, som tidigare redovisats, att tidigare missbruksformer från början varit baserade helt på växtprodukter som kunnat erhållas med tämligen stor lätthet direkt ur naturen: opium ur vallmo, haschisch

och marihuana från indisk hampa, alkohol ur socker och andra kolhydrater efter en tämligen enkel jäsningsprocedur, kokain ur kokabuskens blad. Så småningom har man lärt sig syntetisera vissa av dessa växters innehållsämnen. Men det var ändå ur- sprungligen naturprodukter man använde, och de olika medlens inklusive missbrukens historia är lång.

Vi står nu inför en ny situation. Veten- skap jämte industri och affärsverksamhet har ställt nya typer av syntetiskt framställ- da missbruksmedel till förfogande. Den fö- regående framställningen (kap. 3, särskilt sid. 92 ff) har visat att skadeverkningarna av centralstimulantia väl kan mäta sig med de svåra följderna vid många tidigare miss- bruksformer. Dessa medel lanserades som stimulerande läkemedel för trötta, deprime- rade, ångestfyllda och plågade människor. Eller som aptitnedsättande medel för över- viktiga. De kom också till användning un- der andra världskriget för att piska fram tillfälliga energiinsatser över fömiåga av sol- dater och flyktingar. Som ovan redovisats är det rent medicinska värdet av dessa me- del mycket begränsat.

Det anmärkningsvärda är alltså att läke- medel med mycket begränsat användnings- område lanseras på bred bas, men först så småningom upptäcks det att de vid sidan om sin medicinska användning också har svåra somatiska, psykiska och sociala bi- verkningar. Som bekant är detta inte enda gången sådant inträffat. Vi vill här endast erinra om thalidomidkatastrofen, ännu i färskt minne.

Slutsatsen är att det är nödvändigt att försöka skapa säkerhet för att sådant inte upprepas. Upptäckten och framställningen av nya läkemedel har varit till utomordent- lig nytta och en av förutsättningarna för den medicinska vårdens framsteg under se- nare decennier. Även här måste emellertid den gamla läkarregelnnprimum non noce— re>> (framför allt icke skada) gälla. Vi vill från de synpunkter och intressen som vi skall belysa understryka att läkemedelsin- dustrins framtida uppgifter och organisation samt kontrollen av läkemedlen är av cen-

Att märka är att både den syntetiska ke— min och dess industriella utnyttjande ännu är av relativt ungt datum. Ingen vet vad som kommer att kunna presteras i fram- tiden. Utvecklingen av psykofarmaka och inte minst erfarenheterna av de psykede- liska drogerna tyder på att man i allt hög- re grad kommer att kunna styra psykiska beteenden genom specifika, kemiska pro- cesser. Redan nu har vi nått en bit på väg. Vi kan ta sömnmedel för att få vila, cen- tralstimulantia för att komma i gång igen på morgonen, meprobamat för att känna oss lugna och avspända, psykedeliska medel för att få uppleva en annan värld än den verkliga. Det är mycket sannolikt för att inte säga säkert att ytterligare vägar kom- mer att öppnas för ännu mera genomgri- pande manipulationer med individens psy- kiska struktur. Men nu har vi lärt oss att uppkomsten av beroendetillstånd alltid är en risk vid användningen av sådana psyko- tropa medel.

Inför detta perspektiv av kemisk styrning av människan bör hela problematiken bli föremål för ingående granskning. Profes- sorn i mikrobiologi vid universitetet i Umeå Hans G. Boman har ställt frågan om man kan vara säker på att den privata läkeme- delsindustrin verkligen koncentrerar sina an- strängningar på att få fram de läkemedel som är angelägnast från folkhälsosynpunkt. För läkemedelsindustrin blir det naturligt nog lönsammare att göra nya variationer av i princip kända sömnmedel, vitamin- tabletter och huvudvärkstabletter än att star- ta dyra och tidskrävande forskningarit. ex. molekylär biologi.6

Det finns i handeln ca 15 olika barbiturater i ett 25-tal sömnmedel. Den läkemedelskommitté som arbetat vid Karolinska sjukhuset fann snart att man från att ha använt 37 hypnotika vid sjukhuset kunde klara sig med enbart sex pre— parat!7

Vidare är att märka att lönsamhetskrite- riet och den starka konkurrensen olika lä- kemedelsföretag emellan också gjort det nödvändigt för de olika firmorna att mark- nadsföra sina produkter med en intensiv reklam och i regel med så lockande design

som möjligt. Kommittén föreslår att även den frågan tas upp till särskild granskning av socialstyrelsen (jfr kap. 7).

Läkemedelsindustrins agerande på sina håll, när de centralstimulerande medlens farlighet blev uppenbar, är lärorik. De sven- ska företag som tillverkade centralstimulan- tia drog så småningom konsekvenserna av det konstaterade missbruket, och det ena preparatet efter det andra försvann från marknaden. Det läkemedelsföretag som först lanserade fenmetralin, det bland våra missbrukare populäraste och säkerligen far- ligaste av de centralstimulerande droger som hittills syntetiserats, nämligen firma C. H. Boehringer & Sohn i Ingelheim, Västtysk- land, visade sig i det längsta oförstående in- för de rapporter man erhöll från svenskt håll. Man vägrade att lägga ner sin tillverk- ning och hänvisade till att det gällde ett lokalt svenskt problem.

»Maybe the background of the Swedish sit— uation is some special socio-cultural behav— iour»,* framhöll Boehringers representanter Graubner och Bicnert vid Proceedings of The Society for the Study of Addiction i London 1966. »However, we do not think that this is the complete truth!»8 De fann därför ingen an- ledning att ändra sina tillverkningsplaner för- utom att tillsätta ett laxermedel till preludin, dock olösligt i vatten, så att det inte påver- kade det intravenösa injicerandet. Trots att firman blivit väl informerad om de allvar- liga skadeverkningarna vid fortsatt tillverkning av preludin vägrade den således att ta hänsyn härtill i sin produktions- och försäljningspoli- tik. Man kunde redan då med stor säkerhet förutspå den spridning av missbruket till andra länder som nu är i full gång, vilket icke minst understrukits i överläggningar med firmans egna representanter. Icke desto mindre in- skränkte man sig till att — efter direkta på- tryckningar — dra in preludin från den svenska marknaden. Man fortsatte tillverkningen vid fabriken i Spanien och byggde en ny fabrik på Puerto Rico, som numera förser USA med preludin. Så sent som 1968 lät firman publi- cera en annons i världens största läkartidskrift, Journal of the American Medical Association: Preludin för avmagring. Bieffekter: I sällsynta fall överstimulering.

* Översättning: »Kanske är bakgrunden till den svenska situationen något särskilt socio- kulturellt beteende.» »Vi tror dock inte att det är hela sanningen.»

Innebörden av detta agerande förtjänar att övervägas noga. Det visar att det finns läkemedelsföretag som sätter lönsamhetsin- tresset framför risker för stora befolknings— grupper. Det är nödvändigt att få till stånd betryggande säkerhetsåtgärder häremot i framtiden. Exemplet Boehringer visar att det behövs en internationellt godtagen ord- ning på detta område.

Numera tillverkas fenmetralin av ett fler— tal läkemedelsföretag i en rad länder. F.n. tycks den illegala tillförseln till Sverige mest ske från italienska fabriker. Italien erkän- ner inte patenträttigheter för läkemedel. Sannolikt är dock även andra länder och läkemedelsföretag inblandade. För att få fram varifrån de illegala centralstimulerande produkter kommer_ som nu står för huvud- parten av försäljningen på den svenska marknaden, har socialstyrelsen gjort en an- modan till riksåklagaren att stimulera åkla- gare och polisutredare att söka uppgifter härom av de åtalade. Resultatet har dock hittills varit begränsat. Att det är an- geläget att lokalisera såväl länder som fa- briker är dock utan vidare klart. Därefter bör frågan tas upp direkt med vederbörande länder, som också i en del fall skett på dip- lomatisk väg (jfr vårt andra betänkande SOU 1967: 41 sid. 22) och föreställningar göras om förbättrad kontroll av distribu- tion, restriktivare tillverkning eller total ned- läggning av produktionen.

Läkemedelsindustrin i vissa länder har alltså ett medansvar för uppkomsten av den svåra missbrukssituation som redan före- ligger i Sverige och snabbt håller på att utvecklas i andra länder. Det behövs åtgär- der på det internationella planet både för att bidra till att få det aktuella läget under kontroll och för att förebygga skeenden av liknande slag. Detta konstaterande räcker dock ingalunda för att förklara uppkomsten av ett utbrett missbruk. Tillgången på miss- bruksmedel är en förutsättning, men varför finner stimulerande preparat av detta slag så villiga och så talrika förbrukare, trots att risker och skadeverkningar mycket snart borde ha blivit uppenbara för var och en?

Att märka är att cannabis, det andra me-

del där missbruket varit så starkt stigande i Sverige under senare år, inte är fabriks- framställt utan en naturprodukt använd i stor utsträckning under tusentals år på olika håll i världen men intill helt nyligen inte i Sverige - i nämnvärd utsträckning i varje fall. Spridningen av cannabisbruket till den västliga kulturkretsen har skett trots att medlet är underkastat de internationella narkotikabestämmelserna sedan 1926. Dy- lika konventioners betydelse för hälsotill- ståndet hos världens folk står inte klart för många nationer. Uppenbarligen sätts natio- nella prestigehänsyn eller ekonomiska intres- sen stundom före världshälsosynpunkten.

4.2.2.2 Läkarnas förskrivning

Tidigare har påpekats att när amfetamin (Fenedrin) lanserades på den svenska mark- naden dröjde det inte länge förrän enstaka observatörer varnade för uppkomsten av beroende. Trots tidigt införande av recept- tvång ökade konsumtionen raskt. Genom att medlen i viss mån jämställdes med nar— kotika år 1944 lyckades man dock hålla förskrivningen i styr. När fenmetralin (pre— ludin) introducerades förekom tilltagande förskrivning av avmagringsmedel till enträg- na patienter av aningslösa läkare. Varnings- ord av kolleger förklingade i stort sett ohörda. Som ofta observerades missbruket tidigast på apoteken, i detta fall hos ett klientel som i varje fall inte tycktes vara i behov av avmagringsmedel. Slutligen in- grep medicinalstyrelsen åter med skärpa, och förskrivningen gick ned.

Vid båda dessa tillfällen torde den tem- porärt höga förskrivningen av amfetamin och dexamfetamin respektive fenmetralin ha givit upphov till beroende hos ett ganska stort antal personer, som man kan frukta kommit att utgöra en del av den blivande missbrukspopulationen. Receptförskrivarnas medansvar för det uppkomna läget kan där- för icke förnekas. Fabrikerna har självklart sitt ansvar för utvecklingen, men det har ju ändå varit läkarna som hela tiden regle- rat tillgången för patienterna, må vara att illegala kanaler sedan tagit över. Förkla-

ringen är att söka i det förhållandet att det gällde nya preparat, som läkarna rimligt- vis inte kunde ha någon erfarenhet av. Den nya typ av beroende det var fråga om, det psykologiska beroendet, hade man också föga insikt om — ytterst få läkare i Sverige torde ha mött fall av kokainism i sin prak- tiska verksamhet. De flesta torde inte ens haft erfarenhet av morfinister. Ännu vid mitten av 50-talet var det ingen större svå- righet att få utskrivet t. ex. Palfium och lik- nande vid sidan om centralstimulerande medel.

Även på centralt håll visste man helt en- kelt för litet om medel med psykologisk be- roendeeffekt. Medicinalstyrelsen reagerade dock med restriktioner av olika slag både när amfetamin och fenmetralin lanserades. Som vi rekommenderat i vårt andra betän— kande behövs ett system som gör det möj- ligt att kontinuerligt och omedelbart följa alla förändringar i förbrukningen av recept- belagda läkemedel. Till denna fråga åter- kommer vi i kapitel 7.

Försöken med legal förskrivning av nar- kotika åt vissa missbrukare redovisades i vårt första betänkande, SOU 1967: 25, sid. 120. En redovisning av de fortsatta erfaren— heterna av detta klientel lämnas särskilt (SOU 1969: 53 sid. 345).

4.2.2.3 Den illegala distributionen

Redan tidigt började centralstimulantia spri- das på illegala vägar. Som framgår av redo- visningen i kapitel 2 började det med anskaf- fande av recept under falska förevänd- ningar, receptförfalskningar, apoteksinbrott m.m. Tämligen snart började den illegala handeln även finna andra tillförselvägar. Vad fenmetralin beträffar torde inköp ald- rig ha skett direkt från Boehringer, möj- ligen från dess filial i Spanien via apotek och grosshandel. Efter direkta framställning- ar till den spanska hälsovårdsmyndigheten skärptes kontrollen av centralstimulerande medel. Smugglarna vände sig då till Italien och flera andra länder. Till 'en början var smugglingen till Sverige förhållandevis liten och skedde via turister och genom enskilda

resor företagna av missbrukare och andra. Numera är denna handel av allt att döma väl organiserad. Om en »narkotikakung» avslöjas och omhändertas, står andra ome- delbart beredda att ta över hans marknads- andel; den illegala tillgången av varan har tidigare inte nämnvärt rubbats när någon av de större langama avslöjats. Priset steg dock markant under polisens storoffensiv i början av år 1969, och till en början trodde man att det mest berodde på att försäljarna intog en avvaktande hållning. Smugglingens struktur syntes ändra sig på grund av de insatta motåtgärdema. Man blev försiktigare i smugglarkretsarna. I bak- grunden antyds kapitalstarka intressen.9 Att den organiserade brottsligheten i Sverige fått ett betydligt uppsving genom narkotikatra- fiken är vidare klart.

Den illegala handeln låg länge företrädes- vis i svenska händer, men med tilltagande missbruk och en större marknad har ut- ländska intressen i viss utsträckning gjort sig gällande. Det finska inslaget bland des- sa intressenter har tidvis varit påfallande. När nu missbruk av centralstimulantia hål- ler på att spridas också till andra europe- iska länder, kommmer troligen den illega- la verksamheten snabbt att organiseras på internationell bas. Möjligen kommer att uppstå syndikat av samma typ som heroin- syndikaten i USA, vilket kommer att göra trafiken ännu mer sammanflätad med kri- minell verksamhet i övrigt och ännu svåra- re att komma åt.

Den organiserade brottsligheten kring dis- tributionen är därför numera en viktig orsak till att konsumtionen alltjämt vidmakthålls eller ökar. Alltjämt är det främst etablerade läkemedelsföretag som förser marknaden med varor — legalt eller illegalt. Den illegala tillverkningen av centralstimulantia torde alltjämt vara tämligen blygsam. Om dis- tributionsapparaten blir lika väl utbyggd och organiserad hos oss som heroinsyndikaten i USA, kommer den att vara en mäktig och svåråtkomlig grogrund till fortsatt missbruk av centralstimulantia.

Att handeln med cannabis också ökat tycks ha skett oberoende av handeln med

centralstimulantia. Den inhemska försälj- ningen av cannabis har i stor utsträckning följt egna kanaler och vänder sig också till en delvis annan kundkrets än försäljningen av centralstimulerande medel. Bland langare och distributörer figurerar ofta utländska namn, distributionsvägarna tycks företrädes- vis gå från olika länder i Orienten. Denna handel torde tidigare ha varit sporadisk, gällt enstaka fall och obetydliga mängder. Det är först under senare år som någon nämnvärd marknad för cannabis uppstått i Sverige. Det kanske kan synas egendom- ligt att efterfrågan på cannabis ökat samti- digt med att missbruk av centralstimulantia oupphörligt utvecklats. Möjligen föreligger ömsesidig påverkan: stigande missbruk av en typ av medel har stimulerat efterfrågan också av andra typer. De internationella distributörerna kan ha lagt märke till att Sverige visat sig vara en god marknad för narkotika. Möjligen har cannabisimporten börjat med att svenska ungdomar begett sig på luffen till Turkiet och ända till Af- ganistan och delvis finansierat sina förflytt- ningar med cannabishandel. De har också fört med sig cannabis hem liksom utländska ungdomar vid resor till Sverige. Tidvis är det gott om cannabis på den illegala mark- naden i Sverige genom en delvis organiserad smuggling av ett helt annat format, men antalet >>luffare>> på väg öster ut tycks inte bli färre till antalet.

Att märka är att ju mer den internatio- nella illegala handeln organiseras, desto mer kommer sannolikt sortimentet att breddas. Det är inte mycket man med säkerhet vet om ursprunget för de på senare tid tillta- gande LSD—beslag som gjorts. Enligt inne- havarnas uppgifter har de kommit från Eng- land och USA. Sannolikt är det alltid ille- galt tillverkad vara. Heroin har vi — från- sett ensaka fall — hittills i stort sett varit förskonade ifrån. Iakttagelser 1969 tyder dock på att detta förhållande kan vara på väg att ändras. Ovarsam förskrivning av opiater har ingen nämnvärd betydelse, nu- mera inte heller läckage från »legala» mor- finister. Däremot införs opium i ökad ut- sträckning, ibland genom samma kanaler

som cannabis av den gemensamma försälj- ningsverksamheten att döma. Det är en all- varlig risk att olika internationella förbrytar- organisationer på detta område kan komma att ta över och organisera narkotikadistri— butionen.

För att man skall kunna komma åt miss- brukets rötter är det alltså nödvändigt att inrikta samhällets aktivitet inte bara mot tillverkarna — läkemedelsföretagen — utan även mot distributörerna. Inför den begyn- nande spridningen av svårartat missbruk av centralstimulantia även till andra europeiska länder framstår kravet på skyndsamma in- ternationella åtgärder som ännu mer träng- ande än förut. Har en illegal verksamhet på internationell bas väl kommit till stånd, blir den svår att få bukt med.

Det är emellertid nödvändigt att också ägna uppmärksamhet åt missbrukaren. Den- ne kan även betraktas som en förutsättning för den illegala verksamhet som vi här be- rört. Så länge det finns missbrukare kom- mer det också att finnas en marknad.

4.3 Missbrukarna

I en ekologisk modell är nästa led i analy- sen svärden», dvs. i detta sammanhang människan, utsatt för det agens som de narkotiska medlen utgör. Vi har redan kon- staterat att syntes, tillverkning, utbud, för- skrivning och så småningom illegal försälj- ning av narkotika inte kan vara en till- räcklig förklaring till den starka ökningen av narkotikamissbruket. Utbudet har svarat mot ett behov hos missbrukarna — några primära förutsättningar hos de blivande missbrukarna själva. Flertalet människor börjar inte missbruka narkotika. Flertalet prövar inte ens cannabis, trots att utbudet i skolorna länge har varit betydande och trots att många kamrater provat det. För att ändamålsenliga förebyggande åtgärder skall kunna utformas är det tydligen nöd- vändigt att försöka utröna vad det är för egenskaper hos individerna som gör som- liga människor helt oemottagliga, medan andra aningslöst och snabbt hamnar i ett beroende som leder till svårt och kanske

ihållande missbruk. 1 social- och sjukvård är det för socialarbetaren och läkaren en upplevd självklarhet att missbrukare företer speciella personlighetsdrag och att missbru- ket är ett av flera symtom på psykiskt och/ eller social störning. Man antar därför ofta att personer med dessa drag är rekryterade ur en selektion, ett urval, av särskilt sår- bara människor, vilka i första hand befin- ner sig i riskzonen för narkotikamissbruk. Flertalet teorier i litteraturen om psykolo- giska och biologiska faktorer bakom nar- kotikamissbruket bygger också på beskriv- ningar av sådana patientgrupper, inte säl- lan små och sinsemellan olika.

Den första frågan i denna del av analysen är därför: Utgör narkotikamissbrukama en sådan selektion, och vad är det i så fall som karaktäriserar dem?

4.3.1 Metodologiska svårigheter

Dessa skenbart enkla frågor är inte lätta att besvara. Här finns en rad svårigheter som inte sällan förbises och som särskilt energiskt påtalats från sociologiskt håll.10v 11 12

1. Med få undantag utgör dessa patient- grupper urval, gjorda på basen av också andra faktorer än narkotikamissbruk, ur den stora gruppen missbrukare i befolkningen. Man överbetonar därför ofta Vissa egen- skaper som karaktäristiska för missbrukare, fastän dessa egenskaper kanske i själva ver- ket karaktäriserar en grupp som utvalts på basen av andra faktorer. »Dolda» missbru- kare kan vidare i viktiga avseenden skilja sig från »kända» missbrukare. Vanligast är material från sjukhus eller ambulant psykiatrisk vård, där faktorer som t. ex. vårdresurser, egna ekonomiska resur- ser, upplevt vårdbehov, urvalsprinciper för behandling m. m. spelar in vid urvalet; ma- terial från institutioner för kriminal- och asocialitetsvård, där faktorer som lagbestäm- melser, polisens effektivitet och praxis för ingripande, annan kriminalitet eller asocia- litet och grad av störande beteende m.m. styr urvalet; och material från socialt myc- ket avgränsade delpopulationer, t. ex. im-

migranter i slumområden eller socialvårds- klientel.

En beskrivning av narkotikamissbrukare som grundar sig endast på det manifesta, kända missbrukarklientelet kan alltså inte generaliseras till att gälla alla missbrukare i befolkningen och kan därför inte vara tillräckligt underlag för preventiva åtgärder i stort. Detta gäller även när man känner till de faktorer som begränsar urvalen.

En form av avvikande beteende, som i fråga om komplexitet och samspel mellan individuella och sociala faktorer har stora likheter med narkotikamissbruk, nämligen kriminalitet, erbjuder här en analogi. Man vet att upptäcktsprocenten är mycket låg (enligt fil.lic. Kerstin Elmhorns undersök— ningar har mer än 95 % av l4-åringar i Stockholm begått något brott)”. Den dolda kriminaliteten är alltså stor, och studier av faktorer bakom kriminalitet måste inkludera också den dolda andelen. Kriminalitetsmön— stret och bakomliggande personlighet för— ändras i och med att kriminaliteten blir känd och formas av samhällsreaktionerna.

2. En rimlig hypotes är att »abnormdra- gen» (uttryckta både i psykiatriska termer och i termer av sociala avvikelser) är mera uttalade dels ju gravare eller intensivare missbruket är, dels ju mera avvikande eller mindre accepterat det är. Detta är också ett välkänt förhållande i den kriminologiska lit- teraturen." Detta innebär att ju mera ut- brett missbruket är desto färre »abnorma» och gemensamma drag finner man hos miss— brukarna, och desto svårare är det att be- skriva missbrukarna som en enhetlig grupp.

3. Det gäller inte bara att beskriva egen- skaper som är gemensamma för både »dolda» och »kända» missbrukare. För att kunna uttala sig om vissa egenskapers dis- ponerande inverkan måste man också, ge- nom jämförande studier av kontrollgrup- per utan narkotikamissbruk, avgränsa de egenskaper som finns hos missbrukare men saknas hos icke-missbrukare. Detta är i praktiken en avgörande metodologisk svå- righet. De flesta studier misslyckas med att differentiera mellan kriminella missbrukare och kontrollgrupper av kriminella utan

Iakttagelser av ett till synes karakteristiskt psykodynamiskt eller socialt mönster, där narkotikamissbruket får en tydlig funktion, kan lätt generaliseras så att sådant mönster antas föreligga hos alla narkotikamissbru- kare, och alla individer med liknande möns- ter antas vara disponerade för narkotika- missbruk.

Det finns också risk för att slutsatser om personlighetsdrag som disponerar för nar- kotikamissbruk blir vilseledande om obser- vationerna inte tar hänsyn till missbrukets förlopp och grad. Det är troligt att endast kortvarigt missbrukande individer skiljer sig från såväl kroniska som episodiska missbru- kare.

4. Eftersom flertalet undersökningar av missbrukare görs efter en tids etablerat missbruk, är det ofta svårt att skilja dispo— nerande egenskaper som förelegat före miss— bruket från dem som utbildats sekundärt till missbruk. Dessa sekundärt uppkomna egenskaper kan vara följden av själva miss- brukets medicinska och psykologiska verk- ningar eller av de sociala villkor som miss- bruket givit upphov till. Inom alkoholforskningen är detta en väl- känd svårighet, och många forskare på detta område har konkluderat att man hittills misslyckats med att finna några personlig- hetsdrag som disponerar för alkoholism. Huvudanledningen till dessa misslyckanden anses just vara det faktum att få eller inga studier gjorts innan alkoholmissbruket fär- gat personligheten.15

5. Valet av missbrukat medel, och där- med de farmakologiska effekterna, miss- brukets funktion och dess utbredning i olika sociala skikt etc., växlar från plats till plats och ofta snabbt från tid till tid, vilket ytter- ligare minskar generaliseringarnas bärkraft.

4.3.2 Hittillsvarande undersökningar

Som man kan vänta med ledning av dessa resonemang och av insikten att narkotika- missbruk är en mycket sammansatt förete- else, som knappast kan vara symtom på en alltid specifik psykisk störning, visar gjorda

studier i litteraturen tillsammantagna på en mycket bred variation av psykiska och psy- kosociala störningar hos narkotikamissbru- kare. Få eller inga psykiatriska symtom sak- nas, å andra sidan finns också »normala» personligheter beskrivna hos missbrukare.

Sålunda är det kanppast meningsfullt att diskutera och söka efter personlighetsdrag som disponerar för narkotikamissbruk över huvud taget, utöver mera allmänna utsagor av följande typ:

Missbrukare är oftare män än kvinnor, ofta i åldern mellan 15 och 35 år, ligger inom det normala intelligensområdet, kom- mer ofta från storstäder, har ofta bakgrund av familjeförhållanden och sociala förhål- landen som disponerar för personlighetsstör- ningar och anpassningssvårigheter, vilka också ofta visar sig före missbruket, har ofta attityder och värderingar som är fär- gade av konflikt, misstro och besvikelse gentemot samhället. De är ofta människor hos vilka det inlärda narkotikamissbruket är en följd av och ett av många uttryck för psykiska och sociala svårigheter, och kanske ett omedvetet försök att lida mindre av eller modifiera dessa.

Bland sådana svårigheter som ofta nämns finns t. ex.: låg självkänsla och bristande sä- kerhet i den egna könsrollen, överkänslighet för motgångar (»låg frustrationströskel»), passivitet, oförmåga till långsiktig planering, svag impulskontroll, svårigheter att upprätt— hålla relationer till andra människor, intro- version, känslomässig hämning, omognad m.m.

I traditionella psykiatriska beskrivningar återfinns de flesta diagnoser: psykopater av olika typer; ångest- och tvångsneuroser; ka- raktärsneuroser; schizoida, paranoida, ma- nodepressiva och prepsykotiska tillstånd.

I psykoanalytisk litteratur (som framför allt gäller opiatmissbrukare) betonas som det för missbrukaren karakteristiska en tidig hämning och snedvridning av personlighets- utvecklingen, som resulterar i en s.k. oral eller narcissistisk personlighet. Denna kän- netecknas av oförmåga att integrera impul- siva krav på behovstillfredställelse med ett moget och realistiskt sätt att förhålla sig

till andra, beteendet styrs av inriktningen på den omedelbara behovstillfredsställelsen, och andra människor uppfattas som i för- sta hand medel för denna tillfredsställelse. Relationerna till andra medmänniskor kom- mer därmed att präglas av passivitet och beroende, samtidigt med misstro och vilja att manipulera till egen förmån. Hit hör också tendensen att på ett orealistiskt sätt betrakta sig själv som unik och utrustad med makt över andra människor. I beskriv- ningarna av dessa individers bakgrund åter- kommer regelmässigt ett stört förälder-bam- förhållande med framför allt en svag eller frånvarande fadersfigur, och en ambiva- lent modersbindning där modern är domi- nerande och nyckfull.16

I en av de hittills få publicerade under- sökningarna av narkotikabruk i en normal- population (färgade män i S:t Louis i 30- 35-årsåldern) har det visats att faderns från- varo och avbruten skolgång i pubertetsål- dem är statistiskt mycket starka prognos- faktorer för framtida allvarligt narkotika— missbruk.17

Det torde vara mera givande att avgränsa olika typer av missbruk för att kunna disku- tera disponerande personlighetsdrag hos me— ra homogena grupper av missbrukare. Detta skall här göras i korthet med hänsyn till preparatval och till ålder. Det bör påpekas att beskrivningarna avser etablerat och va— nemässigt bruk, inte ett nyfikenhetsbruk el- ler ett sporadiskt bruk.

Den mest omfattande litteraturen om per— sonlighetsdrag hos missbrukare gäller opiat- missbrukare i USA. Som regel utgörs dessa material av heroinister från slummiljöer och från etniska minoriteter, men det finns ock- så material av morfinister ur högre social- grupper, t. ex. ur den yrkeskategori ur vil- ken relativt sett flest narkomaner anses re- kryteras, nämligen läkare. I dessa material dominerar beskrivningen av de passiva och omogna, ”orala”, dragen. Heroinet eller morfinet utgör den lättast åtkomliga hjäl- pen mot de inre och yttre svårigheter som

är påfallande hos dessa personligheter.18»19» 20. 21, 22

Även om det föreligger ganska stora per-

sonlighetsskillnader mellan socialt hyggligt an- passade, eller t. o. m. väletablerade opiat- missbrukare som inlett sitt missbruk i vuxen ålder, och ungdomar i amerikansk storstads- slum, sammanfaller dock beskrivningarna i betoningen av missbrukets funktion i den grava personlighetsstömingen. »Den höga förekoms- ten av ungdomsnarkomani i dessa områden (amerikanska storstadsslummen) kan förklaras av samverkan av två faktorer: den positiva atti- tyden i dessa områden till försäljningen av nar- kotika, och den allmänt högre förekomsten i deras befolkning av mentalt sjuka och emotio- nellt störda människor. Dessa människor är utsatta för höggradig stress i sin omgivning på samma gång som de har föga eller ingen tillgång till hjälp. De unga narkomanema är, som vi skall se, inte offer för olyckshändelse eller socialt tryck — de är sjuka människor som välkomnar narkotika för den lindring som det ger dem. De använder narkotika därför att det finns tillgängligt omkring dem, det finns föga som avhåller från att experimentera med narkotika, och det finns få tillgängliga al- ternativ till lindring. Om narkotika inte fanns tillgängligt, skulle sannolikt dessa ungdomar manifestera sina grundläggande personlighets- stömingar på annat sätt: social isolering, våld- samt utagerande i gäng, psykotiska samman- brott eller någon annan grovt avvikande livs- form inkluderande homosexualitet. I varda- gens språkbruk är en sådan ungdom lat, pas- siv, fatalistisk och mycket deprimerad.»33 Ofta framhävs den mycket varierande psyko- patologin, när det gäller tonåringar oftast på- lagrad på en massiv social och emotionell un- derutveckling och förenad med social misär. Generellt brukar anges att opiaternas speciella funktion, till skillnad från andra narkotika, är att dämpa eller utsläcka aggressiva och sexuella impulser, och därmed verksamt stilla den ångest som dessa ger upphov till, liksom ångest inför förväntad smärta eller påfrestning.

Beträffande barbituratmissbruk har detta tidigare ansetts uppkomma framför allt hos äldre personer med samma varierande men grava personlighetsstörningar som opiatmiss- brukare. På senare tid har, särskilt i Ame- rika, barbituratmissbruket gått ner i åld- rarna och därmed kommit att rekrytera en mera ospecifik grupp av blandmissbrukare med asociala drag. I Sverige förekommer som ovan påpekats (se kap. 2 sid. 47) sedan gammalt fall av kroniskt barbituratmiss- bruk hos enstaka äldre, socialt hyggligt an- passade personer, och på senare tid också bland ett klientel som samtidigt missbrukar

centralstimulantia (se t. ex. kap. 3 sid. 83). Ofta har barbiturater blivit något man tar till när andra missbruksmedel tryter.

När det gäller centralstimulantia förekom- mer i litteraturen knappast beskrivningar av personlighetsdrag förenat med missbruk av den typ som vi sett i Sverige (jfr dock Herulf&Sunesson).24 Däremot finns upp- gifter om ett lindrigare, peroralt, missbruk bland yngre blandmissbrukare i såväl Ame- rika som England. Tidigare svenska erfaren- heter talar för att de avancerade intravenösa missbrukarna uppvisar grava personlighets- störningar redan lång tid före missbruket.

Cannabisrökning har från USA beskrivits förekomma dels hos i princip normala ton— åringar som reagerar aggressivt på social misär och hos ”psykopater” med många andra och mera betydelsefulla asociala be- teenden, men framför allt hos omogna och känslomässigt instabila ungdomar med oför- måga att möta verklighetens krav eller att utstå besvikelser och disciplin. Marihuanan skulle hos dessa underlätta neurotisk anpass- ning genom att den ger upphov till en känsla av välbehag och förhöjd självkänsla, löser hämningar av aggressiva och erotiska im- pulser och lindrar ångest förbunden med socialt icke accepterade former av sensuell gratifikation.25 I de många olika beskriv- ningarna av marihuanarökare från USA förekommer också sådana av känslomässig hämning och social passivitet, ungdomar i ”identitetskonflikt" som söker uttrycksfor- mer vilka det konforma amerikanska sam- hället förnekar dem, eller ersätter en ma- rihuanarökande kamratgrupp för en normal familjetillhörighet. I studentmaterial beskrivs som ett kännemärke för den ”alienerade" studenten just intresse för marihuana eller LSD.26 Ett demonstrativt odlande av ma- rihuanarökningen beskrivs också hos stora grupper av normala ungdomar som på detta sätt uttrycker sin protest mot den äldre ge- nerationen.

Från Marocko, Algeriet och Grekland har den kroniska cannabisrökningen beskrivits som framför allt förekommande bland socialt för- komna och vanlottade. I Marocko betonas sambandet med dels de ytterst ogynnsamma so- ciala förhållanden i storstadsproletariaten och

dels personlighetsdefekter.27 Från Egypten be- skriver en undersökning haschischrökare som i jämförelse med kontrollfall disponerade för ångest och oro och med en bakgrund av sämre föråldraharmoni och sämre relation till fa- dern.28 Från Indien anges att cannabisrök— ningen till stor del förekommer bland män i 20—40-årsåldern med neurotiska besvär el- ler personlighetsdefekter, och i slummiljöer, men också att det förekommer som ett socialt accepterat och välkontrollerat bruk.” Både i Indien, i Nigeria och i Nordafrika betonas cannabis roll som dövande medel och flykt- medel från personlig och social misär.so

Andra hallucinogener än cannabis har i USA visat sig attraktiva för en bred varia- tion av olikartade grupper: till en början ut- gjordes de av intellektuella, konstnärer och akademiker, men senare vann missbruket snabb spridning och kanske större anslags- kraft i bohemkretsar och stora och breda grupper av medelklassungdom, som på ett eller annat sätt är i ”nonkonformistisk” pro- test mot den äldre generationen. Dessa me- del har också rapporterats vara använda i mera asocialt betonade grupper, dock inte i samma grad som heroin. I de relativt många patientbeskrivningar från sjukhus som mot- tagit s.k. komplikationer till LSD-bruket beskrivs hur dessa medel framför allt att— raherar människor som söker en personlig- hetsförändring eller en lösning på mer eller mindre uttalad psykopatologisk problema- tik.31 Amerikanska studentpsykiatrer har be- skrivit ”alienation" och ”identitetskris” som karaktäristisk grund för intresset för LSD.32

Sniffning, slutligen, finns både i svensk och i amerikansk litteratur beskriven fram- för allt hos socialt och känslomässigt miss- gynnade ungdomar i de lägre tonåren.21

4.3.3 Av narkomanvårdskommittén initiera- de undersökningar.

Även om de många undersökningar som här refererats klart visar att narkotikamiss- bruk i olika miljöer särskilt drabbar socialt och psykiskt avvikande grupper, är bilden i vissa avseenden brokig och i viss mån mot- sägande. Detta torde i någon mån bero på att de vid undersökningarna använda sociala och psykologiska referensramama växlat,

men också på att olika studier företagits i starkt skiftande kulturkretsar och sociala grupper. Det är därför svårt att utan vidare våga påstå att resultaten äger giltighet också för vårt land. Det är också lätt att se att missbruket väsentligt skiftar karaktär i olika miljöer. Den asociala slummens ”geggar- kvartar” har en helt annan prägel än bo- hemgängen med sofistikerade haschischmiss- brukare eller skolungdomens nyfikna prö- vande (sid. 181).

Narkomanvårdskommittén har därför un- derstött och i vissa fall direkt initierat stu- dier även rörande narkotikamissbrukarnas sociala bakgrund och konstellat av psykiska egenskaper.

4.3.3.l Socialt belastade missbrukare

Eftersom narkotikamissbruket var både mest utbrett och svårast bland unga asociala, ansåg kommittén det särskilt angeläget att få till stånd undersökningar av den selek- tiva processen bland dessa.

Först planlades en klientelstudie inom kri— minalvården i frihet. Försök därtill mötte dock betydande svårigheter. Undersökningen mot- togs med en viss misstänksamhet av de över- vakade. Det var svårt att få tag på vederbö- rande, och somliga övervakare hade endast begränsade möjligheter att medverka. Bortfal- let tenderade därför att bli betydande. Då dr Nils Bejerot samtidigt planerade en klientelun- dersökning av arrestanterna i Stockholm som komplement till den löpande stickmärkesstu- dien, beslöt kommittén att i stället verkställa en studie på samma klientel. En avgörande förutsättning för att klientelundersökningar av missbrukare skall kunna tillåta slutsatser av mera generell karaktär är emellertid, som ovan påpekats (kap. 4 sid. 152) att man har möj- lighet att jämföra med förhållandena bland personer som icke missbrukar narkotika. Vid Karolinska institutets socialmedicinska institu- tion hade i samarbete med sociologiska insti- tutionen vid universitetet i Uppsala just insam- lats ett normalmaterial i åldern 16—25 år slumpvis draget ut hela stockholmspopulatio- nen och omfattande omkring 1300 fall. Detta material skulle dels användas som kontrollma— terial till en vid institutionen av med. kand. Nils Gustavsson bedriven studie rörande vene- riskt sjuka i Stockholm, dels till att klarlägga sexualvanoma bland unga stockholmare. Ma- terialet, som i huvudsak insamlats under våren

1967, innefattade intervjuer enligt ett särskilt utarbetat instrument innehållande över 500 frå- gor jämte kompletterande uppgifter från re- gister av olika slag. Detta intervjuinstrument var resultatet av över två års arbete av en grupp läkare och sociologer, grundligt utprövat i hundratals fall innan det slutligen kom till praktisk användning i venereastudien. Då nar- kotikaproblemen hunnit bli högaktuella under förberedelserna hade i instrumentet också inar- betats en serie frågor om narkotikabruket. En del av uppgifterna härom har redan citerats tidigare i detta betänkande (se kap. 2)

Det beslöts därför att intervjuundersökningen av narkotikafallen bland arrestanterna hos po- lisen i Stockholm skulle använda samma instru- ment som venereaundersökningen och utnyttja dess kontrollmaterial som bas för jämförelser. Narkotikamissbrukarna jämfördes vidare med icke missbrukande arrestanter, bl.a. för att klarlägga i vad mån asociala missbrukare ut- gjorde en selektion bland asociala i allmänhet. Undersökningen kom därigenom att omfatta tre material, nämligen 1) intravenösa miss- brukare bland arrestanterna. 2) arrestanter som veterligen icke missbrukade narkotika intrave- nöst samt 3) ett representativt stickprov av ung- dom i allmänhet. Intervjuerna genomfördes vå- ren 1968. Då det är frågan om en synnerligen omfattande undersökning har det inte varit möjligt att slutföra bearbetning och analys av hela det omfattande materialet till föreliggande betänkande. Redovisningen får betraktas som en fragmentarisk förhandsrapport. Den inne- håller dock uppgifter av väsentligt intresse inte minst rörande selektionen av narkotikamiss- brukare. I detta avsnitt avses med narkotika— missbrukare de som injicerat.

I tabell 4:l har några av de studerade va- riablerna redovisats översiktligt. Att märka är att arrestantpopulationerna omfattade ål— dersgrupperna 16—25 år, kontrollmaterialet däremot endast åldersgrupperna 18—25 år, vilket har betydelse för vissa av de gjorda jämförelserna. Särskilt arrestantmaterialen hade begränsad storlek, varför man inte bör fästa sig vid små differenser mellan grup- perna. Det är emellertid tydligt att narkoti- kamissbrukarna i väsentliga hänseenden av- vek avsevärt från genomsnittspopulationen. Men det är också tydligt att icke narkotika— missbrukande arrestanter ofta avvek åt sam- ma håll som missbrukarna. I åtskilliga hän- seenden tycks skillnaden mellan dessa båda grupper inte ha varit särskilt betydande. Vid genomgång av de redovisade variab-

Tabell 4:I . Sociala och psykiska förhållanden bland manliga arrestanter i Stockholm med och utan stickmärken efter intravenösa injektioner jämfört med ett manligt kontrollmaterial representerande hela populationen.

Faktor

Kontroll- material 18—25 år

Arrestanter utan stick- märken 16—25 år

Arrestanter med stick- märken 16—25 år

därav Antal med vid- svar stående (n= faktor 542) i %

Antal svar (n = 100)

därav med vid- stående faktor i %

därav Antal med vid- svar stående (n= faktor 106) i %

1

2 3 4 5 6 7

Fadern tillhört socialgrupp III Bott i Stor-Stockholm till 16 års ålder Flyttat minst 2 ggr före 17 års ålder Bott hos båda egna föräldrar hela uppväxt- tiden Föräldräktensk. olyckligt och/eller skilda Var rädd för någon av föräldrarna Föräldrarna brukade ge varandra ömhetsbe- tygelser Sett fadern berusad fler än 10 gånger Sett modern berusad Fått svår kroppsaga i föräldrahemmet Vill uppfostra egna barn på samma sätt Mentalsjukvård, läkarvård för nervösa be— svär, alkoholism och sjålvmord bland sys- kon, föräldrar eller deras syskon eller för- åldrar I 15—16-års-åldern mest tillbringat kvällarna ute Haft minst 5 anställningar Hade en bästa vän i 13—16-årsåldern Hade en bästa vän vid tiden för intervjun Började gå ut och dansa vid 14 år eller yngre Brukar nu för tiden dansa 2 ggr/mån. eller oftare Började ha stadigt sällskap vid 14 år eller yngre Numer gift, förlovad eller har stadigt sällskap Vet ingen att prata med vid t. ex. kärleks— bekymmer Haft nervösa besvär Ngn gång varit djupt deprimerad och/eller funderat på att ta livet av sig Har rymt hemifrån någon gång Ngn gång råkat i ordentligt slagsmål Ngn gång gjort inbrott Ngn gång haft med barnavårdsnämnden att gora Började röka före 15 års ålder Började smaka sprit eller vin före 16 års ålder Ordentligt berusad före 17 års ålder Över 10 ggr berusat sig på tabletter eller narkotika i annan form Första sädesuttömning före 13 års ålder Hade samlag första gången före 16 års ålder Hade då endast känt henne 0—7 dagar Haft samlag med minst 11 partners De senaste 12 månaderna haft minst 4 sam- lagspartner Förekommit samlag utan prev.medel eller coitus interruptus Haft homosexuell kontakt Haft venerisk sjukdom

N L» _ooyu Uu Nl

;> 339r '.»on

N»— —00 fax Nm Na oa

».

(n'—NH båt—l _o_->p_oo_u __ unt-Qx)»:

48,0

44,3

lerna frapperar sålunda att de båda arres- tantgrupperna oftare än kontrollfallen var sammansatt av till Stockholm inflyttade per- soner. De visade också högre omflyttnings- frekvens. Denna rörlighet under uppväxt- åren är väl känd från andra studier rörande socialt avvikande grupper och framstår allt- så inte som särskilt karaktäristisk just för missbrukare. Arrestanterna hade vidare i betydligt stegrad utsträckning vuxit upp i olyckliga och motsättningsfyllda föräldra- hem med bl.a. alkoholmissbruk. Stundom hade de nödgats bo hos andra än föräldrar- na. Att de blivande missbrukarna inte fun- nit sig särskilt väl till rätta i barndomshem- met vittnar också deras starka avståndsta- gande från sin egen uppfostran om. Narkotikamissbrukama var mera belasta- de med psykisk sjukdom, alkoholism eller självmord bland föräldrar och syskon samt andra nära släktingar än såväl andra arres- tanter som kontrollfall. De redovisade ock— så egna nervösa besvär i starkt stegrad ut- sträckning inte bara i jämförelse med kon— trollmaterialet utan också — om än mindre utpräglat — i jämförelse med andra arres- tanter. Mer än 3/ 4 av dem hade varit djupt deprimerade vid något tillfälle och/ eller fun- derat på att ta livet av sig, vilket var avse- värt flera än bland de andra arrestanterna. Av särskilt intresse är att en särskild be- dömning enligt Märke—Nymans s.k. neuro— ticismskala Visade starkt stegrad förekomst av nervösa besvär just bland missbrukarna.

Två frågor gällde förekomsten av en »bästa vän-. Både i 13—16-årsåldem och vid själva intervjun befanns narkotikamissbrukarna oftare än så väl kontrollfall som andra arrestanter ha saknat en »bästa vän:-. Avvikelsen var för övrigt mest markant i de högre socialgrupper- na. Detta är en intressant iakttagelse som tyder på att det är särskilt vanligt med kontaktsvårig— heter bland personer som blir narkotikamiss- brukare.

Att märka är också att narkotikamissbrukar- nas sexuella mognad infallit jämförelsevis ti- digt. Detta gällde även i jämförelse med andra arrestanter och framträdde både beträffande ålder för första sädesuttömning, första samlag, och första stadiga sällskap, även här med störst differens i socialgrupp I och II. En ökad ten- dens till promiskuitet var likaledes påtaglig. Narkotikamissbrukarna hade också haft ho-

mosexuella förbindelser och råkat ut för vene- risk sjukdom i ökad utsträckning.

Trots sina tidiga erfarenheter visade de vid intervjun dessutom ökad tendens till social isolering. De hade oftare än kontrollfallen res— pektive andra arrestanter varit ute och dansat i tidiga år, numera förhöll det sig tvärtom. Trots att de hade varit tidiga med stadiga för- bindelser var de numera inte oftare gifta än andra arrestanter. Vid personliga bekymmer deklarerade de oftare än andra att de inte hade någon att prata med därom.

Att märka är också att narkotikamissbru- karna genomgående företett högst frekvens av beteendeavvikelser av olika slag såsom t.ex. rymning hemifrån, slagsmål, inbrott, ingri- panden av barnavårdsnämnden, tidig rökning respektive alkoholkonsumtion eller fylleri. De hade t.o.m. i högre utsträckning än de andra grupperna vid tidig ålder börjat tillbringa kväl- larna utom hemmet. Däremot hade förhållan- dena på arbetsmarknaden visserligen varit ore— gelbundnare för dem än för kontrollfallen, men gentemot de andra arrestanterna förelåg små olikheter i detta avseende.

Dessa frekvenstal har presenterats som exempel på att narkotikamissbrukarna fak- tiskt utgör en selektion inte bara i jämförel- se med hela populationen utan också i järn- förelse med andra avvikande grupper. Sam- manfattningsvis visar denna jämförelse mel- lan normal ungdom å ena sidan och av poli— sen arresterad ungdom utan respektive med stickmärken efter intravenösa injektioner å den andra betydligt svårare uppväxtförhål- landen för arrestanter än för vanlig ung- dom och för narkotikamissbrukarna ännu mera utpräglat än för icke narkotikamiss- brukande arrestanter tendens till ökad psy- kisk belastning, nervösa symtom och tidig sexuell aktivitet. Narkotikamissbrukarna fö- retedde också i stegrad utsträckning kon- taktstörningar och sociala anpassningssvå- righeter såväl i hemmet som i skolan och arbetslivet. De hade också påfallande ofta börjat röka och använda alkohol i tidig ålder.

Det finns enstaka andra svenska under- sökningar som pekar i samma riktning. Redan i första betänkandet referades en un- dersökning av Gordan på ungdomsvårdssko- lorna, som tydde på att narkotikamissbru- kande elever oftare än andra elever visa- de neurotiska personlighetsdrag med mera

uttalad passivitet och sensitivitet.33 I sin ge- nomgång av barnavårdsnämndens narkoti- kamissbrukande ungdomar fann Herulf och Sunesson påfallande många som kommit från inkompletta hem med psykiska stör- ningar hos mödrarna och Spritproblem samt asocialitet hos fäderna. Frapperande många av ungdomarna själva hade också visat tec- ken på beteendestörning tidigare medan neurotiska störningar inte hade varit sär- skilt vanliga.24 Norell och Rosengren fann också på Mariapolikliniken att många av missbrukarna kommit från »problemfamil- jer» eller tidigare visat tecken på psykiska och/eller sociala störningar av olika slag. Nära 50 % hade t. ex. varit kända av bar— navårdsnämnden tidigare, medan 37 % miss- brukat alkohol och 14 % sniffat. Ofta fanns det uppgifter om anpassningssvårigheter i hem, skola eller arbete. Neurotiska sym- tom eller andra psykiska störningar hade ibland fört vederbörande till läkare, psyko- log, rådgivningsbyrå c. d. Ljungbergs ma- terial från polikliniken i Stadshagen visade liknande förhållanden (Se SOU 1969: 53 sid. 472). Särskilt anmärkningsvärd var den myc- ket höga frekvensen avvikande personlighe- ter (varvid dock frånvaron av kontrollmate- rial måste föranleda en viss försiktighet i slutsatserna).

Dessa iakttagelser stämmer alltså i stort sett med vad som numera invändningsfritt kunnat visas genom jämförelsen mellan arre- stanter och normalungdom.

4.3.3.2 Missbrukare inom normalpopulatio- nen

Att märka är att det hos de socialt be- lastade missbrukarna oftast gäller intrave- nöst missbruk, vilket i stort sett kan sägas vara synonymt med svårt missbruk. Det är inte säkert att samma selektiva mekanis- mer är verksamma vid lindrigare missbruk, så som måttligt »knaprande» av centralsti- mulerande tabletter eller cannabisrökning. Norell och Rosengren påpekar också i sin rapport att även på Mariapolikliniken påträf- fades narkotikamissbrukande ungdomar med en mera »normal» problemfri bakgrund.

Detta gällde särskilt om det var cannabis— missbruk och detta varit utbrett och ac- cepterat i kamratkretsen. I vissa av skol- enkäterna har problemet uppmärksammats.

I stockholmsundersökningen fann Herulf (jfr SOU 1969: 53 sid. 34) att skolbarn som använt narkotika oftare än andra haft med polis och/eller barnavårdsnämnd att göra. Herulf förmodar att de handlingar som för- anlett polisens eller barnavårdsnämndens in- gripande ofta varit uttryck för trots eller åsidosättande av vuxna och myndigheter lika väl som narkotikakonsumtionen. Det fanns också en samvariation mellan narko- tikakonsumtion och nervösa besvär. Orsaken härtill kunde dels vara att nervositeten mo- tiverade användandet av knark, dels att ner— vösa stundom stod i konflikt med både yttre och inre auktoriteter och att detta kun- de ageras ut genom otillåtna handlingar som t. ex. att missbruka narkotika. Narkotika- brukarna hade också i högre utsträckning än andra barn kommit från ofullständiga hem, framför allt till följd av skilsmässa mellan föräldrarna, deras fäder tillhörde något oftare de lägre socialgrupperna, me- dan modern yrkesarbetade något oftare än andra barns mödrar. Den mest avancerade missbruksgruppen, »silarna», hade också oftast sökt läkare för nervösa besvär —— det— ta kunde å andra sidan just ha berott på de- ras narkotikamissbruk. Herulf jämförde ock- så skolor med den högsta respektive lägsta frekvensen narkotikabrukare och fann att skolor med de flesta narkotikabrukarna ock- så hade proportionsvis flera elever från ofullständiga hem med låg socialgrupp och yrkesarbetande moder.

I göteborgsenkäten 1968 konstaterades bl. a. bristfällig anpassning i ökad utsträck- ning bland narkotikabrukama. Medan 34 % av sådana elever som aldrig användt narko- tika skolkat någon gång, gällde detta 60 % av elever som erbjudits narkotika men inte använt det, 63 % av narkotikabrukare som numera slutat knarka och 72 % av aktuella narkotikabrukare. Skolkningsintensiteten och vantrivsel med skolarbetet ökade på samma sätt från grupp till grupp.34

I studentenkäten i Stockholm 1968 (se

Tabell 4: 2. Förekomsten av nervösa besvär bland studenter som prövat resp. ej prövat can- nabis (enl. universitetsenkäten i Stockholm 1968).

antal fall därav i % med nervösa besvär

Män som prövat cannabis 101 Män som ej prövat cannabis 385 Kvinnor som prövat cannabis 37 Kvinnor som ej prövat cannabis 207

SOU 1969: 53 sid. 168) framkom att studen- ter som tagit narkotika något oftare än studenter som ej använt narkotika vuxit upp i en större stad; för kvinnornas del fram- kom dock inga skillnader i detta hänse- ende. Liksom i skolenkäten i Stockholm framkom att de oftare vuxit upp i hem med dåliga relationer mellan föräldrarna, att hemmen jämförelsevis ofta varit splittrade, vanligen till följd av skilsmässa, och att påfallande många i familjen vårdats för ner- vösa besvär. Modern hade också i ökad utsträckning haft förvärvsarbete. Narkoti- kabrukarna hade i ökad utsträckning van- trivts hemma och legat i konflikt med för- äldrarna, som de dessutom haft dålig kon- takt med. De var kritiska mot föräldrarnas värderingar och kände över huvud taget olust inför auktoriteter. Såväl alkohol- som tobakskonsumtionen var högre än bland studenter som icke använt narkotika. Nar- kotikabrukarna hade också oftare än de andra rymt hemifrån, snattat eller haft kon- takt med barnavårdsnämnd resp. polis. Av särskilt intresse var att bland dem som an- vänt cannabis flera gånger tillhörde fa- dern betydligt oftare socialgrupp I än bland icke-brukarna. Inom den sociala selektion som akademikerna utgör är alltså social- grupp I snarast överrepresenterad bland nar- kotikabrukarna.

Liksom i skolenkäten befanns de som ta- git narkotika vid universitetet i ökad ut- sträckning ha vantrivts i skolan, de hade skolkat oftare och under skolåren oftare än icke narkotikabrukande kamrater känt sig avvikande från kamraterna. Skolprestatio- nerna hade för den skull ingalunda blivit sämre. Tvärtom hade de genomsnittligt haft något högre skolbetyg än studenter som

48 17 43 34

icke använt narkotika. Studenterna med den högsta bruksfrekvensen hade t.o.m. haft de genomsnittligt högsta slutbetygen. Skill- naderna var dock icke särskilt betydande och statistiskt icke signifikativa. Eftersom man närmast väntat en motsatt tendens är resultatet icke desto mindre av betydande intresse.

Som framgår av tabell 4: 2 föreligger ett tydligt samband mellan »nervösa besvär» och narkotikamissbruk. Till och med benä- genheten att ta emot cannabis om man skulle erbjudas det, visade i varje fall för männens del ett tydligt samband med fö- rekomsten av nervösa besvär och detta va- re sig man tidigare använt cannabis eller ej.

Dessa enkäter gjorde det alltså möjligt att på representativa normalgrupper dragna direkt ur populationen studera skillnaden i olika avseenden mellan personer som tagit och personer som aldrig tagit narkotika. Både skolenkäterna och universitetsenkäten visade alldeles otvetydigt att det finns ett samband mellan å ena sidan bristfälliga förhållanden i barndomen samt nervösa be- svär och å andra sidan narkotikabruk. Trots att det i dessa enkäter oftast gällt cannabis- bruk och i flertalet fall i jämförelsevis ringa omfattning, blev resultatet alltså istort sett detsamma som vid svårt intravenöst missbruk bland personer som arresterats av polisen. Det torde därför vara fullt berätti- gat att konkludera att socialt och psykiskt belastade grupper löper betydligt högre risk än andra såväl att över huvud pröva som att utvecklas till grova missbrukare av nar- kotika, vilket också stämmer med det in- tryck man har av tidigare studier inom detta område.

4.3.4 Missbrukarnas motivation för miss- bruk

I individualpsykologiska förklaringsmodel- ler anges stundom narkotikamissbruk vara ett symtom på vantrivsel med situationen och svårigheter i relationerna till familj och medmänniskor över huvud taget. Den ökade förekomsten av nervösa störningar bland narkotikamissbrukarna kan synas ge ett visst fog för ett sådant antagande. Missbruk framstår då stundom som en flykt undan vardagens tristess och anspråk — vid fort— satt missbruk kompliceras förhållandena ge- nom det beroende som ju inträder så myc- ket snabbare vid narkotika— än vid alkohol- missbruk.

Den ekologiska metod vi följt vid ana— lysen av det komplicerade samhällsproblem som narkotikamissbruket utgör visar att vi inte anser sådana förklaringsmodeller vara tillräckliga. De ger endast en viss aspekt på problematiken. Det är därför berätti— gat att undersöka hur narkotikabrukarna själva vill förklara bruket. I åtskilliga av de undersökningar som genomförts genom kommitténs försorg eller i samarbete med kommittén har också frågan om motiva- tionen uppmärksammats. Uppläggningen av detta närmande till problematiken växlar dock från undersökning till undersökning liksom också klassificeringar och materia- lens presentation, varför jämförelser försvå-

ras.

I hepatitundersökningen (se SOU 1969: 53 sid. 310) tillfrågades intervjupersonerna varför de över huvud taget använde nar- kotika. Flertalet nämnde mer än ett skäl. Sålunda uppgav 44 % att de ville uppleva hur narkotika verkade, 37 % att de hade psykiska besvär, 34 % att det var frågan om verklighetsflykt, 30 % att de var ny- fikna och 27 % att de hade behov av nar- kotika, medan 16 % helt enkelt angav mil- jön. Endast en uppgav att han inte kunde säga varför han använt narkotika. Ett få- tal av dem som uppgav att de velat upp- leva hur narkotika verkade — det gällde cannabis eller morfin — åberopade den eskapistiska levnadsfilosofi, som man stun-

dom möter i dessa kretsar (se nedan av- snittet om »psykedelisk filosofi»). Av den tredjedel som slutat vid tiden för den första intervjun (jfr ovan sid. 330) åberopade fler- talet som anledning härtill hälsoskäl eller sociala hänsyn (familj, ekonomi m.m.). Några hade helt enkelt varit rädda att fort- sätta.

I den skolenkät som Herulf genomförde vid stockholmsskolorna (se SOU 1969: 53 sid. 20) var nyfikenhet det helt domine— rande motivet att pröva narkotika. Detta åberopades i 9 av 10 fall. Enstaka uppgav att de Ville visa att de vågade eller att kom- pisarna tjatade eller tryckte på. Att märka är att i dessa enkäter var det oftast frågan om cannabisbruk, medan hepatitstudien ute- slutande gällde personer som injicerat cen— tralstimulantia. Bland dem som avstod att ta emot erbjuden narkotika uppgav nära hälften att de varit rädda för att bli nar- komaner, medan 15 % varit rädda för and- ra skadliga följder. Nära 1/3 tyckte det hela verkade ointressant och några att det kos— tade pengar, medan endast några promille uppgav att de varit rädda för straff. Bland brukare som sedermera upphört dominera- de bland skälen härför rädsla för att bli narkoman resp. för andra skadliga följder. Åtskilliga tyckte inte heller det var intres- sant längre, medan endast någon procent åberopade straffhotet.

I universitetsenkäten (se SOU 1969: 53 sid. 126) erbjöd frågeformuläret elva tänk- bara motiv för bruk av cannabis, avsiktligt formulerade i anslutning till gängse jargong. Tillfällighetsbrukarna angav framför allt motiv med innehåll av eufori: man väntade lösning av spänning eller dysfori, ökad lätt- het att fantisera, ökad njutning av musik. Över 50 % angav motiv som »vara med om något spännande», »tänka mer fantasifullt», »komma i skön stämning», »njuta mera av musik». I de mera erfarna brukargrup- perna, och mera ju större erfarenheten var, fick också dessa motiv starkare betoning, motivet »vara med om något spännande» dock undantaget. Dessutom kom i dessa grupper motivet »förstå mer av sig själv» fram som nästan lika starkt betonat. Hos

tillfällighetsbrukarna hade motivet »bli mindre nervös» stor tyngd. Mera erfarna brukare avvisade över lag de mera pato- logiskt betonade motiven, inte minst bero- endet. För bruk av centralstimulantia er- bjöds två motiv »att motverka trötthet» samt »att tända på». De båda motiven för- delade sig med någon övervikt för det först- nämnda motivet.

Motivundersökningar av detta slag är na- turligtvis vanskliga, och det kan väl knap- past heller sägas att resultaten är otvety- diga. Det förefaller dock som om motiva- tionen skulle växla inte oväsentligt dels i olika skikt, dels vid olika svårhetsgrad av missbruket. I skolan är det oftast frågan om nyfikenhet. Bland de mera sofistikerade studenterna synes man i större utsträckning ha eftersträvat euforiska upplevelser vid sitt cannabisbruk, medan man tar centralstimu- lantia för att förjaga trötthet eller »tända på». Bland hepatitundersökningens svåra intravenösa missbrukare framkom också andra motiv: verklighetsflykten, beroendet. Narkotika som medel vid psykiska besvär åberopades såväl av tillfälliga cannabismiss- brukare bland studenterna som av svåra intravenösa missbrukare bland hepatitfallen.

En mera differentierad bild av problema- tiken utan frekvenstal men baserad på ett stort erfarenhetsmaterial har Norell och Ro- sengren lämnat på basis av verksamheten vid Mariapolikliniken i Stockholm (se SOU 1969: 53 sid. 489).

l. Ungdomar med ofullständiga eller avvi- kande sociala normer som ofta avspeglat sig i asocialt beteende och/eller kriminellt ageran- de redan före missbruksdebuten. Narkotika- missbruket blir i dessa fall ofta, som ungdo- marna själva uttrycker det, »bara en grej» ett led i en asocial livsföring, som av den ofta asocialt, ev. kriminellt identifierade, och av långvariga psykosociala konflikter präglade, upplevs som den enda verkligheten. Dessa ungdomar är ofta tidigare kända hos polis el— ler barnavårdsnämnd. I behandlingen har de ofta varit lättillgängliga för en ytlig, verbal kontakt, medan en djupare känslomässig rela- tion sällan utveckla-ts.

2. I många fall har bilden dominerats av neurotiska konflikter och problem. Narkoti- kan har här inneburit en kortvarig frist från oro, ängslan och ångest. På längre sikt har

besvären accentuerats i samband med miss- bruket. Dessa ungdomar har ej sällan tidigare besökt läkare eller psykolog för utredning el- ler behandling p. g. a. »nervösa besvär».

3. För många ungdomar leder skillnaden mellan vad de »verkligen är» och vad de kän- ner att de »borde vara» till en känsla av osä- kerhet och mindervärde. Förväntningar och krav från föräldrar, anhöriga och samhälle upplevs i relation till »misslyckanden» i verk- ligheten. För känsliga, sköra ungdomar med låg stresstolerans får problemen än större di- mensioner. Ett behov att dra sig undan kra- ven, att finna andra värderingsnormer, mål- sättningar och lyckoideal får ofta stöd i en gänggemenskap, där man tar avstånd från av samhället premierade målsättningar och vä- garna att nå dessa mål. Narkotikamissbruket upplevs inte sällan som ännu ett led i grupp- gemenskapen och protesten och kommer dess- utom att utgöra ett »alibi» för misslyckanden i en yttre, konventionell bemärkelse.

4. Som tidigare framhållits saknas i många fall hållpunkter för en påtaglig psyko-social problematik som bakgrund till missbruket. Det rör sig här om ungdomar som befinner sig i en —— i samband med pubertetsåren vanlig — in- stabil utvecklingsfas eventuellt i förening med yttre stressmoment av lättare och mer till- gängligt slag.

Det är alldeles tydligt att termer som van— trivsel och flykt inte alls räcker. För många var det i början frågan om nyfikenhet, för åtskilliga också om förväntningar på lust— upplevelser av alldeles specifikt slag, om ett slags njutning med andra ord. Om för- väntningar infrias är det naturligt att för- söka upprepa dessa erfarenheter. Då kom- mer förr eller senare också beroendet in, vad cannabis beträffar mera oregelbundet, vid centralstimulantia däremot vid upprepat och inte alltför sporadiskt bruk med täm- ligen stor säkerhet. Och därmed förändras också premisserna: det kommer ett moment av tvång in i bilden. Sjukdomen narkomani är manifesterad och individen är idess våld. Att narkotikabruket subjektivt upplevs som en flykt undan realiteterna i denna situation är inte ägnat att förvåna.

I kapitel 16 kommer vi att gå närmare in på behovet av ytterligare forskning rö- rande missbrukamas personlighet — vad man inom klinisk forskning brukar beteck- na som den premorbida personligheten.

Det tredje ledet i den ekologiska analysen avser omgivningen. Här skall främst be- handlas vissa samhällsförhållanden. Även här är det nödvändigt att ta upp olika aspek— ter som sinsemellan kan synas ha föga med varandra att göra. De ger emellertid till- sammans en mera differentierad bild av den sociala problematik som är involverad i narkotikafrågan.

4.4.1 Samhällsorganens roll

Inledningsvis bör påpekas att bidragande till narkotikamissbrukets jämförelsevis snab- ba spridning i landet torde ha varit bristande beredskap att möta dessa nya medicinska och sociala problem. Vi har ovan (sid. 149), berört läkarnas och de medicinska myndigheternas agerande. Dåvarande me- dicinalstyrelsen tycks på ett tidigt stadium ha haft klart för sig risken med centralsti- mulantia och också genom stegvis ökade restriktioner i olika avseenden sökt bemästra utvecklingen. Vad man inte kunde förutse var den explosiva ökningen av missbruket mot slutet av 1950-talet och under 1960- talet. Den psykiatriska vårdorganisationen — redan dessförinnan hårt beträngd — var inte beredd att ta stöten när narkotikamiss- brukare under 1960-talet började remitteras till sjukhus i stigande utsträckning. Det kan inte heller förnekas att de drogmissbru- kande ungdomarna ställde den psykiatriska vården inför svåra problem, som man inte var förberedd på. Man saknade i betydande utsträckning möjligheter att hålla dem av- skilda från andra sjuka, som därför blev svårt störda, ibland t.o.m. förledda till drogmissbruk. Man hade inte heller lämp- liga terapeutiska modeller för detta slag av patienter. Detta skall diskuteras mera in-, gående i kap. 12. Behövliga specialavdel- ningar, behandlingshem och andra terapeu- tiska cnheter kunde inte improviseras i all hast, särskilt på grund av den hårt ansträng- da personalsituationen inom den psykiatris- ka vården.

Det fanns inte heller någon beredskap för uppsökande verksamhet. Bestämmelser

om skyldigheter för socialnämnden i detta hänseende tillkom först 1968. Barnavårds- nämnderna och nykterhetsnämndema i de större städerna stod i detta avseende bättre rustade. De sociala organen var dock icke beredda på det mycket betydande merarbete som effektivt arbete bland narkotikamiss- brukare måste medföra. Bristen på kvalifi- cerad personal var stor, och utbyggnaden av behövliga resurser har därför också gått långsamt.

Inom tull och polis har möjligheternaför effektiva åtgärder särskilt mot langare och andra distributörer av narkotika också varit begränsade. Den starka ökningen av den illegala trafiken har också framtvingat en omorganisation av verksamheten. Prelimi— närt kan sägas att den aktion som satts in av tull och polis under 1968—1969 tycks ha fått omedelbar effekt. Det är värt att överväga hur dagens situation tett sig om ak- tionen satts in några år tidigare.

Skolmyndighetema blev överraskade när cannabismissbruket började spridas i skolan i stor skala under hösten 1966. Lärarna var oförberedda och illa underrättade om nar- kotikamissbrukets konsekvenser. På skol- håll reagerade man jämförelsevis snabbt, började nästan omgående studera läget, in- formera och utbilda lärare och annan skol- personal och lägga upp motåtgärder på läng- re sikt.

Denna framställning är inte avsedd som en kritik utan som ett konstaterande: att genom bristande beredskap i olika avseen- den — t. ex. beträffande metoder och resurser — hann narkotikamissbruket spri— das och slå rot på ett sätt som säkerligen bidragit till att försvåra situationen.

Det kan också tilläggas att denna bristan- de beredskap i själva verket utmärkte hela samhället. Föräldrarna visste föga om nar- kotikabruk och torde i stor utsträckning ha känt sig helt hjälplösa inför det uppkomna läget. Kulturskribenter och massmedia torde inte heller ha insett vad som var på färde när de första propagandisterna för den psykedeliska filosofin började uppenbara sig i spalterna.

Lärdomen av detta är inte bara att vi nu

måste bygga upp ett initierat och tillräck- ligt omfattande skydd mot narkotikamiss- bruk för framtiden. Vi bör också inse att det kan komma andra attacker mot vår miljö frambringade av den tekniska utveck- lingen. Ovan har talats om den kemiskt styrda människan (sid. 148). Detta problem kan återkomma i skiftande varianter. Den kemiskt kontaminerade miljön har redan visat sig vara en allvarlig faktor i den nu pågående miljöförstöringen. De erfarenhe- ter vi nu gjort bör lära oss att med större lyhördhet och varsamhet studera vad s.k. tekniska förbättringar och teknisk utveck— ling kan ha för konsekvenser för människan i hennes omgivning. Den ekologiska modell som vi följt i vår analys säger att det råder en ömsesidig växelverkan mellan individen och omgivningen. Att det ömtåliga jämvikts- läget kan störas svårt genom förändringar av den yttre miljön har införandet av cen- tralstimulantia i den medicinska behand- lingsarsenalen lämnat ett åskådligt exempel

på.

4.4.2 Betydelsen av vissa sedvänjor

4.2.2.1 Alkoholbruket.

Sedvänjan att bruka och missbruka toxiska ämnen är väl etablerad i olika kulturkretsar och i vissa avseenden nästan lika gammal som kulturen själv.

En bidragande orsak till det tilltagande narkotikamissbruket kan vara att missbruk i andra former ingalunda är okänt i Sverige. Alkoholmissbruket har sålunda gamla anor. Det är vidare välbekant att alkoholmissbru- ket sedan länge visat samma tendens till spridning till tidigare mindre hemfallna län— der och folk som bruket av cannabis sedan en tid visat i vår del av världen. Det försig- går en spridning i båda riktningarna. Det föreligger alltså en tendens till ett brokigare och mer sammansatt men ofta mer globalt spritt missbrukspanorama än tidigare.

Under 1830-talet uppstod som opposition mot det svåra brännvinsdrickandet den första organiserade nykterhetsrörelsen. Nykterhetspoli- tiken har sedan dess varit en förgrundsfråga

i svensk offentlig debatt, och olika lagar, för- ordningar och reformer har avlöst varandra.

Sedan mitten av 1800-talet finns det kon- tinuerliga data om konsumtionen av spritdryc- ker, vin och öl i Sverige. Omräknat till liter ren alkohol per invånare och år konsumerades 1861—65 5,9 l. Konsumtionen höll sig på en liknande nivå till i början av 1900-talet, då den började sjunka långsamt, nådde ett botten- värde under första världskriget och sedan stabi- liserades till drygt 3 1 per invånare och år. Efter ett nytt bottenvärde under andra världs- kriget började sedan en stadig uppgång av den totala konsumtionen, 1967 uppgick konsum- tionen till 5 1 per invånare. De talrika för- söken att begränsa konsumtionen genom restrik- tioner, beskattning m.m. är det onödigt att gå in på i detta sammanhang.

Man har tidigt haft klart för sig alkoholbru- kets faror och avigsidor. Under 1800—talets första hälft, då missbruket ökade starkt, steg också de officiella siffrorna för bråd död och våldsbrott under rus. I nykterhetspropagandan kom tidigt riskerna för kroppslig eller psykisk sjukdom vid bruk av alkohol att spela en framträdande roll. Det vetenskapliga studiet härav fick i Sverige en mäktig stimulans genom Magnus Huss beskrivning av den kroniska al- koholismen så tidigt som 1849 — långt innan detta syndrom uppmärksammades på andra håll. Den vetenskapliga litteraturen om alko- holmissbruket och dess skadliga verkningar har sedan blivit hart när oöverskådlig. Forskning därom pågår alltjämt på bred front i såväl Sverige som andra länder.

När Brattsystemet slopades den 1 okto- ber 1955 och konsumtionsökningen visade en (övergående) stegring tilltog också miss- bruket markant. Gamla missbrukare ökade sin konsumtion starkt och söp ner sig. Det uppträdde fall av hallucinos och andra pre- deliriösa tillstånd i starkt ökad utsträckning, och delirium tremens, som under åratal varit en sällsynt komplikation, blev åter en ganska vanlig företeelse på mentalsjukhus och psy— kiatriska kliniker.36 Fall av svår levercirrhos blev också talrikare. Antalet fylleriförseel- ser ökade markant. Denna branta ökning av antalet fylleriförseelser avtog efter ett par år i flertalet åldersgrupper, men fre— kvensen stannade dock på en icke oväsent- ligt högre nivå än före reformen. Undantag utgör åldersgruppen 15—19 år bland män- nen och 15—24 år bland kvinnorna, där frekvensen fylleriförseelser fortsatt att öka (jfr fig. 4: 1 och 2).

Antal ff. per 1000 män

sol

45" —15—19 år ----- 20—21. år !.0- ............ 25-59 år ------- (so—74 år 35"

| r I I I I | I I 1925 -30 —35 4.0 -1.5 '50 '55 —50 -55-67 År

Antal ff. per ,100 000 kvinnor

220-

200—

_,

180j

—15—19$r

_ ------ 20—24 år lLO- _ ............ 25—592r _ ''''''' 60—7Lår

120- 150—

[ 1925 -30 -35 -40 —LS

', 3 -50 —55 -50 v65-67 år"

Figur 4 1—2 Antal fylleriförseelser på 1 000 män resp. 100 000 kvinnor i olika åldrar.

De första årens krisläge efter Brattsyste- mets avskaffande lättade sedan den omedel— bara rusningen i försäljningsbutikerna avta- git (bl.a. efter skattehöjning) och resurser- na på såväl den sociala som den medicinska vårdsidan väsentligt ökat. I stort sett har dock den konsumtionsökning som börjat redan dessförinnan fortsatt, om än i lång- samt tempo. Samtidigt råder intet tvivel om att konsumtionen omfördelats så att miss- brukarna dricker mer än förut. Med all san- nolikhet har också flera än tidigare börjat missbruka alkohol. Antalet fall av kronisk alkoholism har alltså ökat och därmed också en av de viktigaste rekryteringsbaserna för den kvarstående slummen mitt i väl- färdssamhället.

Det i detta sammanhang intressantaste är den fortsatta ökningen av missbruk bland yngre, såväl män som kvinnor. Denna ök- ning började redan under 20-talet bland kvinnorna och har sedan fortsatt. Åtskilliga studier av konsumtionsvanoma bekräftar denna allmänna trend. En undersökning vi- sade t. ex. att av 17-års pojkar hade 1937—- 39 cirka 14 % druckit sprit, 1944—46 drygt 18 % och 1952—54 cirka 43 %. Motsva- rande för 17-års flickor var 6 % resp. 11 % och 30 % .35 Alkoholbruket har alltså trängt

djupt ner i åldersgrupperna (jfr också skol— enkätens höga tal för rökning och alkohol- bruk bland skoleleverna — se ovan tabell 2: 6 sid. 23). Detta innebär bl. a. att rekry- teringsbasen för missbrukare breddats vä- sentligt. Det är inte bara fylleriförseelser som blir allt vanligare bland unga männi- skor. Även skadeverkningarna ökar. Åmark har visat att ju yngre man är vid den första spritförtäringen, desto kortare tid förflyter innan man utvecklas till alkoholmissbruka- re (med här rådande dryckesmönster).37

Det är också ett misstag att betrakta en fyl- leriförseelse hos en ung pojke eller flicka som bara otur eller ett banalt missöde. Även ba- kom enstaka förseelser ligger i regel ett inten- sivare alkoholbruk än normalt. Ca 2/a av de manliga förstagångsfylleristernai åldern 15— 21 år råkar dessutom ut för nya fylleriförseel- ser, många redan sam-ma år. Redan den första fylleriförseelsen är därför i flertalet fall tecken på missanpassning och begynnande missbruk. Biostatistikern Gunnar Dahlberg har också visat att en farllerist under 20 års ålder löper mer än 10 gånger så hög risk att bli föremål för ingripande av nykterhetsnämnd och ca 17 gånger så hög risk att bli intagen på nykterhetsvårdsanstalt som genomsnittsindivi- den.38

Mycket tyder också på att konsumtions- mönstret bland missbrukande ungdomar i

viss mån avviker från de vuxnas. Gängbild- ningen spelar stor roll. Äldre gängmedlem- mars alkoholvanor kopieras snabbt av de yngre, med i vissa fall svåra skadeverkning- ar.39 Många ungdomar är från början in- ställda på att »dricka sig fulla» och tar där- för till stora kvantiteter.40 I en undersökning av alkoholmissbrukama på ungdomsvårds- skolorna påträffades fall med samma sym- tom på alkoholskada som bland äldre in- terner i nykterhetsvårdsanstalterna: delirium, lättväckt alkoholbegär, återställarbehov och minnesluckor.41 Utvecklingen kan alltså gå snabbt.

Denna breddning av basen för alkohol- missbruk bland ungdomen är ett lika all- varligt problem som det stigande narkotika- missbruket. I viss mån är det ännu allvar- ligare, eftersom alkoholmissbruk alltjämt är betydligt mer utbrett än olika former av narkotikamissbruk. Den sidan av saken skall dock icke behandlas av denna kommitté.

Viktigt i föreliggande sammanhang är däremot två förhållanden.

För det första finns det en stark samva- riation mellan alkoholbruk och narkotika- bruk. Som exempel kan tas två av skolen- käterna (se tabell 4: 3 och 4: 4). I Jonsson och Svedugårds enkät i Göteborg34 ökade antalet narkotikabrukare starkt vid stigande spritkonsumtion. I Herulfs enkät i Stock- holm (se SOU 1969: 53 sid. 29) framkom dessutom att ju oftare man använde alkohol desto oftare hade man också använt narko- tika. Även när man frågade huruvida ve- derbörande druckit sig berusad någon gång framkom samma tendenser.

I göteborgsundersökningen hade 98 % av dem som använt narkotika varit berusa- de någon gång, 92 % av dem som tidigare använt narkotika, 73 % av dem som erbju- dits narkotika samt 37 % av dem som inte ens erbjudits narkotika. I stockholmsunder- sökningen framkom ungefär detsamma (se SOU 1969: 53 sid. 30).

Denna starka samvarians av alkoholbruk och narkotikabruk kan förklaras på olika sätt. Det är rimligt att anta att liknande faktorer leder till alkoholbruk som till nar- kotikabruk. Men det är naturligtvis också

möjligt att bruk av det ena slaget ökar risken för bruk av det andra slaget. Efter- som alkoholbruket är mera utbrett än nar- kotikabruket, skulle (i.-tta innebära att det så utbredda alkoholbruket bland unga män— niskor också skulle öka risken för bruk av andra medel. Somliga säger sig ju också ha övergått från bruk av alkohol till narkotika- bruk (se t. ex. redogörelsen från Stadshags- polikliniken i SOU 1969: 53 sid. 467).

För dem som använde alkohol skulle ste- get vara kortare över till bruk även av cannabis eller centralstimulantia än för nyk- teristerna. Ett polyvalent missbruk av detta slag är inte alls ovanligt vare sig bland ung- dom eller vuxna och tycks i själva verket bli allt vanligare. Hur sambandet än är be- skaffat, är ett sätt att motverka bruk av nar— kotika att också ta itu med alkoholmissbru- ket.

För det andra försvårar det utbredda al- koholmissbruket strävandena att motarbeta missbruk av narkotika. Många narkotika- brukare frågar med ett visst eftertryck var- för det ena skall vara tillåtet och inte det andra. Att alkoholmissbruk är skadligt är allmänt känt. Varför skall då alkohol få säljas till skada för somliga konsumenter, men däremot varken cannabis eller central- stimulantia, om vilkas skadeverkningar man i själva verket vet betydligt mindre? Som- liga finner detta ologiskt, obegripligt och djupt orättvist. En del går ännu längre. Eftersom alkoholbruk respektive -missbruk alltjämt är mest utbrett bland vuxna och medelålders, missbruket av cannabis och centralstimulantia däremot vanligast bland unga människor, finner man denna olika attityd till respektive missbruksmedel vara ett typiskt uttryck för vuxensamhällets vär- deringar och orättvisor. I indignationen in- för vuxnas attityder och värderingar i all— mänhet ingår i de delkulturer (sid. 177), där narkotikamissbruk är vanligt, också protes- ter mot att vara orättvist behandlad i sina re- lationer till narkotika.

Svaret på denna protest kan synas enkelt. I själva verket har vi sedan ett par hundra år försökt bekämpa alkoholmissbruket i Sverige med alla till buds stående medel

Tabell 4:3. Sambandet mellan Spritkonsumtion och narkotikabruk i grundskolans nionde klass i Göteborg 1968 (enligt Jonsson & Svedugård).

Pågående nar- Spritkonsumtion

Avslutat narko- dits narkotika kotikabruki % tikabruk i %

Endast erbju- Ej ens erbjudits i % narkotika i %

7 21 41 31

Aldrig Några ggr/året Minst en gg/mån. Minst en gg/veckan

—- utom det absoluta förbudet (som visat sig vara en riskabel metod i USA, Fin- land och andra länder). Restriktionerna har tidvis varit stränga, prissättningen har un- dan för undan skärpts och tillhör nu de högsta i världen. Kontrollen vid försäljning, konsumtion och missbruk är omfattande. Det har inte gått att utrota vare sig alko- holbruk eller alkoholmissbruk. Man har nödgats resignera och inriktar sig numera på att nedbringa missbruket.

Det är angeläget att slippa ett nytt lika svårt eller värre missbruk. Drogmissbruket måste effektivt motverkas medan tid är. Att utrota det helt eller i varje fall att hålla det ner på en låg nivå är en nödvändig mål- sättning för hälso- och socialpolitiken.

Det är klart att en sådan argumentering gör föga intryck på unga drogmissbrukare och kanske inte heller på annan ungdom. I själva verket är ju situationen också para- doxal. Få enskilda faktorer torde ha en så- dan betydelse för uppkomsten av socialt elände som just alkoholmissbruket. Det för- stör familjelivet för hundratusentals perso- ner i Sverige. Barnen i sådana familjer vi— sar i ökad utsträckning symtom på kropps-

8 32 43 17

53 31 13

2

22 37 34

7

lig och psykisk försummelse, nervösa be- svär och anpassningssvårigheter bl. a. i sko- lan.42 För framtiden löper de ökad risk för andra sociala förvecklingar, missanpassning och asocialitet. Alkoholmissbruk är också en av de vanligaste orsakerna till skilsmässa i Sverige. För alkoholmissbrukarna är skils- mässan inte sällan början till definitivt so- cialt förfall. I den hemlösa slummen utgör alkoholisterna den största gruppen. Sam- bandet mellan alkohol och trafikförseelser har krävt särskild lagstiftning, och rattfyl- leri är numera den vanligaste orsaken till fängelsestraff för vuxna människor. Även mellan annan kriminalitet och alkoholmiss- bruk föreligger ett starkt samband.43 I ar- betslivet är alkoholmissbruk en allvarlig störningskälla och ett problem för såväl arbetsgivare som arbetskamrater med all- varliga konsekvenser för både företag och samhälle. För den enskilde innebär alko- holmissbruk inte sällan förstörd ekonomi, risk för arbetslöshet och isolering, ständiga bekymmer och umbäranden, understödsta- gande och socialt beroende. För samhället kostar alkoholbruket enorma belopp.

År 1965 gav de svenska alkoholkonsumen-

Tabell 4: 4. Sambandet mellan spritkonsumtion och narkotikabruk i grundskolans nionde klass i Stockholm 1967 (enligt Herulf).

Använt narkotika > 10 ggr

Pojkar i% i%

Spritkonsumtion

Flickor

Aldrig använt narkotika

Använt narkotika 1—1 0 ggr

Flickor i %

Flickor i %

Pojkar i %

Pojkar i %

6 38 41 10

6

Aldrig

1 g/mån. 2—4 ggr/mån. 5—10 ggr/mån. > 10 ggr/mån.

51 36 12 1 0,2

10 50 34

terna ut omkring 3,2 miljarder kronor på sprit- drycker, vin, starköl och öl, vilket motsva— rade 5,7 % av svenska folkets utgifter för pri- vat konsumtion. Av detta gick 2,2 miljarder till staten i form av skatt, varvid återstod 1 miljard i direkta kostnader för konsumen— terna. Därtill kommer de sannolikt vida stör- re utgifter som alkoholmissbruket förorsakar genom nedsättning av individernas produk- tionsförmåga i arbetslivet, ökad kriminalitet, vård av alkoholmissbrukare m.m. En rad sjukdomar uppträder. Som ovan påpekats har norrmannen Sundby nyligen visat att dödlig- heten för alkoholmissbrukare är stegrad med cirka 50 %."4 Få eller inga andra faktorer har en så allvarlig betydelse för folkhälsan sorn alkohol.

Och trots att detta är ganska väl känt fortsätter människor att använda och en minoritet att missbruka alkohol. Inför dessa fakta kunde det enda förnuftiga anses vara att söka radikalt utrota all förtäring av al- koholhaltiga drycker. Flertalet är inte be- redda att avstå från sitt måttliga bruk av alkohol. Konkret innebär detta att samhäl- let får nöja sig med restriktioner och kon- troll samt vård för dem som misslyckas att behålla måtta och balans i sitt umgänge med alkohol.

Är det mot denna bakgrund så över— raskande att den unge narkotikabrukaren kan finna samhällets upprörda reaktion mot narkotikamissbruket falsk och orättfärdig? Man tar minsann inte itu med vuxensam- hällets redan etablerade laster utan dem slä- tar man över och accepterar.

Den utbredda överkonsumtionen av alko- hol försvårar alltså det preventiva arbetet på narkotikafronten.

4.4.2.2 Tobaksrökning

I Sverige har gjorts olika undersökningar rörande utbredningen av vanan att röka tobak. I en undersökning från 1963 be- fanns att ungefär hälften av alla vuxna män rökte dagligen mot knappt en fjärde- del av alla vuxna kvinnor. Männen visade ingen nämnvärd skillnad mellan olika åld— rar i detta hänseende, medan det var allt vanligare med rökning bland kvinnor ju längre ner man kom i åldersgrupperna —-

ett uttryck för den alltjämt tilltagande sprid- ningen av cigarrettrökning. I många länder är tobaksförbrukningen betydligt högre än i Sverige, i England två och i USA tre gånger så hög. Även Danmark, Holland och Bel— gien och åtskilliga andra länder visar högre tobaksförbrukning än Sverige. Att rökning är en utbredd sedvänja även i Sverige är dock tydligt. Trots senare års intensiva upp- lysningsverksamhet ökar cigarrettförbruk- ningen alltjämt, särskilt bland unga män— niskor. 45—50

Varför människor röker är inte så lätt att svara på. Rökarna själva säger sig bli stimulerade, de känner lugn, lättnad och tillfredsställelse. Somliga säger att det förja- gar tröttheten, att man tänker klarare och lättare kan koncentrera sig. Försök att pröva detta har givit växlande resultat. Att ett visst beroende uppkommer är väl känt och illustreras bl. a. av de kända svårighe- terna att sluta röka när man väl en gång blivit inbiten rökare. Abstinenssymtom i form av ökad oro, nervositet, irritabilitet m. m. uppträder.

De stegrade riskerna för lungcancer och andra sjukdomstillstånd torde numera vara tämligen väl kända av såväl producenter som konsumenter av tobaksvaror och de bestäm- mande organen i stat och kommun. Rök- ningens skadeverkningar gör det angeläget att motverka bruket. På samma sätt som vid alkoholkonsumtion har man emellertid fun- nit det nödvändigt att gå fram försiktigt. En så utbredd sedvänja som rökning går inte att bekämpa genom förbud. Lokala försök i skolor och på andra håll har med- fört ständiga bakslag och framtvingat sär- egna kompromisser, som t.ex. inrättande av rökrutor och liknande. Man har tvingats gå upplysningens långa och besvärliga väg. Det tar sig sådana egendomliga uttryck som att man låter tobaksreklamen flöda (även från det statsägda bolaget) samtidigt som statsunderstödd antitobakspropaganda bedri- ves. Att rökare i ökad frekvens riskerar cancer eller hjärtinfarkt i högre ålder tycks inte påverka unga människor nämnvärt. Att det nedsätter kondition och välbefinnande förefaller somliga av dem att vara en mera

relevant argumentering. Bland läkare i flera länder, t.ex. i England och USA, tycks däremot en betydande del (inemot hälften) ha tagit intryck av de vetenskapliga rön som framlagts och minskat eller helt upphört med att röka.

Dessa förhållanden är inte utan sin be- tydelse i diskussionen om narkotikamiss- bruk. Det kan noteras att det är en stark samvariation även mellan rökning och nar- kotikabruk. I Jonsson och Svedugårds göte- borgsenkät rökte 3l % av de skolbarn som aldrig erbjudits narkotika, 61 % av dem som erbjudits men ej själva använt narkotika, 81 % av dem som tidigare använt narko- tika samt 89 % av dem som alltjämt an- vände narkotika.34 I Herulfs stockholmsen- kät framkom samma tendens (se SOU 1969: 53 sid. 29).

Bakom rökning och narkotikabruk måste därför finnas vissa gemensamma faktorer. Båda delarna är också skadliga. En del can- nabisrökare frågar därför varför just hasch är förbjudet men ej nikotin. I själva verket är dock cannabisrökning och tobaksrökning inte jämförbart. Verkningama är på avgö- rande punkter helt olika. Tobaksrökning kan orsaka vissa psykiska besvär som ökad irri- tabilitet, nervositet, rastlöshet och trötthet. Detta är ganska vanligt, särskilt bland stor— rökare. Många har också en starkt subjek— tiv upplevelse härav. Å andra sidan torde just nervösa och rastlösa människor ha sär- skilt lätt för att få vanan att ständigt röka cigarretter. Det uppträder däremot varken förvrängning av sinnesintryck eller percep- tion, nedsättning av omdöme eller emotio- nella störningar, än mindre psykomotoriska rubbningar, hallucinationer, förvirringstill- stånd och andra psykotiska symtom som vid cannabisförgiftning. De sociala verkning- arna av tobaksrökning är obetydliga.

Att man tolererar tobaksrökning beror dock framför allt på att den är en etablerad sedvänja utan alltför besvärande sociala följder. Om man när bruket att röka kom till Sverige och så småningom fick sin nu- varande utbredning, hade haft en aning om dess svåra medicinska följdverkningar vid långvarig och hög konsumtion, så skulle

man utan tvivel vidtagit energiska åtgärder för att bekämpa det. När cannabisbruket nu introduceras är vi redan förtrogna med dess sociala och medicinska risker. Det är en bjudande hälsovårdande och social upp- gift att hindra etablerandet av ännu ett missbruk.

Samhällets tolerans mot tobaksrökning kan dock göra förbudet mot cannabis svåra- re att acceptera för såväl etablerade som po- tentiella missbrukare — som ej förstår eller vill förstå skillnaden i arten av farlighet mellan cannabis och tobak.

Man finner alltså även här att den ut- bredda förekomsten av en skadlig sedvänja som tobaksrökning försvårar det preventiva arbetet på narkotikafronten. Detta innebär att åtgärder ägnade att stävja tobaksrökning också borde vara till nytta i kampen mot narkotikabruket.

4.4.2.3 Läkemedelskonsumtionen

I kapitel 7 redovisas utvecklingen av läke- medelskonsumtionen i Sverige under senare år. De tämligen fragmentariska data härom som kunnat insamlas visar klart att läkeme- delskonsumtionen sedan länge varit i oav- brutet stigande samt att denna trend ännu ej visat någon tendens att avta. Ovan har påpekats vilka faror som kan vara förknip- pade härmed.

Att den ökade läkemedelskonsumtionen också måste spela en roll för det aktuella narkotikamissbruket är lätt att inse. Detta sker på flera sätt.

För det första innebär det ökade läke- medelsbruket att människor alltmera vänjer sig vid att tillgripa olika läkemedel i be- tryckta situationer, vare sig detta är medi- cinskt indicerat eller ej. Detta breda spekt- rum av vanebruk kan ibland leda till verkligt beroende. Risken härför ökar ju mer läke- medelskonsumtionen breddas i samhället.

För det andra är det också klart att när föräldrar och andra vuxna tar sömnmedel, lugnande preparat, vitaminer i stora kvan- titeter osv. som en naturlig sak, minskar också unga människors hämningar att börja med stimulerande tabletter för att »hålla

i gång». I studentenkäten framkom att can- nabisbrukarnas föräldrar — i varje fall gäll- de detta männen — oftare använde sömnme— del och andra tabletter än föräldrar till stu- denter som inte använt cannabis. De hade också själva som barn fått medicin i större utsträckning. Detta kan förklaras på olika sätt. Brukargruppen kan ha fått en tidig in- lärning i bruket av farmaka vid obehag av olika slag, vilket kan ha medverkat till en positiv attityd till narkotikabruk. Det kan också hända att det hela beror på den högre frekvensen av nervösa besvär i brukargrup- pen, vilket också kan gälla familjen. Men det gäller återigen exemplets makt.

För det tredje medför den ökade drog- konsumtionen minskad respekt för läkeme- del. De personliga ordinationerna följs ej. Man bryr sig inte om att vara aktsam om läkemedel, delar med sig till andra, förvarar burkarna slarvigt osv., alltsammans välkända förhållanden.51v52 Denna stigande non- chalans inför läkemedel minskar troligen också respekten för de stimulantia som bjuds ut på svarta börsen.

För det fjärde slutligen är allmänhetens allt lyhördare reaktion inför utbudet av nya läkemedel en mäktig stimulans för pro- ducenterna att ständigt introducera nya pre- parat, även om ingredienserna varken är nya eller indikationerna särskilt angelägna. Det— ta får betydelse också för marknadsföring— en, som blir alltmer aktiv.

En bevakning av läkemedelskonsumtio- nen borde därför också öka möjligheterna att bekämpa narkotikabruket och bör ingå i den väv av preventiva åtgärder som det är kommitténs uppgift att ange.

4.4.3 Eskapismen

I den allmänna diskussionen göres stundom gällande att narkotikamissbruket i viss ut- sträckning är en form av eskapism, en flykt undan vardagens realiteter. Det framskym- tade också i granskningen ovan av den mo— tivation för bruk eller missbruk av narko- tika som framkommit i vissa enkäter. Då detta utan tvivel är en viktig fråga skall vi i följande avsnitt närmare granska den ar—

gumentation som brukar anföras. Den »psy- kedeliska filsofon» har här spelat en sär- skild roll, varför kommittén finner anled- ning att i anslutning till en refererande fram— ställning av denna åskådnings grundtankar foga vissa reflexioner, som uttryck för kom- mitténs kritiska inställning.

4.4.3.1 »Psykedelisk filosofi», referat och kommentarer

Historik

Hallucinogener har varit kända och bruka- de i årtusenden i Asien, Syd— och Mellan- amerika i rituella sammanhang och sålunda omgivna av mytiska traditioner. Förmod- ligen har också besläktade ämnen förekom- mit i Europa fram till medeltiden, då »epi- demier» av örtbetingad extas med halluci- nationer uppges ha förekommit, och säker— ligen också omgivna av religiösa och övema- turliga föreställningar.

I nyare tid har resande västerlänningar då och då rapporterat om andra kulturers hal- lucinogenbruk, ibland efter egna experi- ment. Dessa rapporter har ibland väckt upp- ståndelse och ibland uppmuntrat andra till eget experimenterande. Någon större sprid- ning av hallucinogenbruk (frånsett den äld- re amerikanska marihuanarökningen i låg- re socialgrupper) har dock inte förekommit i Västerlandet förrän i USA på 1960-talet. Detta skedde då explosivt i samband med ett intensivt vetenskapligt och pseudove- tenskapligt intresse, som via massmedia fick stor publicitet och spridning och snabbt kom att omges med föreställningar som fått epitetet »psykedelisk filosofi».53"55

Den psykedeliska filosofins tema har myc- ket vältaligt varierats av Aldous Huxley ef- ter hans meskalinerfarenheter i början av 1950—talet, och flera av hans böcker har spelat stor roll för formuleringarna av sam- bandet mellan hallucinogener och tillstånd av förändrat medvetande. Dock har många underkänt giltigheten av de »transcendenta- la» upplevelser som kan inträffa under hal- lucinogenpåverkan. Den amerikanske läka- ren och författaren Oliver Wendell Holmes

skrev efter ett lustgasexperiment:

»Evighetens slöja drogs bort. Den enda stora sanningen, den som går igenom all mänsklig erfarenhet, och som är nyckeln till alla de mysterier som filosofin förgäves för- sökt lösa, stod i en plötslig uppenbarelse klar för mig. Hädanefter var allt tydligt: några få ord hade höjt min intelligens till änglarnas kunskapsnivå. När jag började återgå till mitt naturliga tillstånd, kom jag ihåg min före- sats och stapplade till skrivbordet. Jag skrev med mödosamt och klumpigt formade bok- stäver den allomfattande sanning som fortfa- rande skimrade i mitt medvetande. Orden var dessa (barn må le, de visa må undra): 'En stark lukt av terpentin är allestädes förhärs- kandeå»

Framför allt har Huxleys kulturkritik och ideologiska motiveringar för bruket av hal- lucinogener givit underlag till den senare, mindre kvalificerade propagandan. Schema- tiskt kan man beskriva en utveckling i »fi— losofin» från till en början relativt ambitiö- sa men romantiskt färgade formuleringar bland intellektuella och konstnärer till en allt grövre förenkling och snabb spridning till stora grupper i studentåldern, en ut- veckling som i viss mån förlöpt parallellt med LSD-missbrukets spridning i USA.

Huxleys budskap är ungefär följande: Vårt sätt att uppleva omvärlden och oss själva är utarmat och förslavat av en kulturtradition som stänger oss inne i en skenvärld av språk- liga begrepp och i det snävt avgränsade ratio- nella medvetandet. Denna tradition lär oss från barndomen att benämna och kategorisera i stället för att känna, att se stela abstraktio- ner i stället för liv. Denna avskärmning hind- rar medmänsklighet och underlättar teknokrati och politiskt våld. Den innebär ett hinder för ett estetiskt och transcendentalt »medvetande». De som har makten i samhället har intresse av att denna kulturtradition upprätthålles, och avfärdar försök att spränga den trånga ramen som utslag av mentala störningar. Konstnärer, visionärer och mystiker har kunnat utvidga sitt medvetande, men först hallucinogenema gör det möjligt för alla människor att på det- ta sätt förverkliga alla sina intellektuella och känslomässiga resurser. Hallucinogenerna »gör det möjligt för många män och kvinnor att radikalt gå ut ur sig själva och nå en djupare förståelse av tingens natur. Denna pånyttfö- delse av religionen blir också en revolu- tion . . .»

Följande citat ur Huxleys bok »Dörren

i Muren» kan kanske uttrycka något av det i myterna om LSD som förmodligen attra- herar många vuxna och studenter:

)men den som återvänder genom Dörren i Muren kommer aldrig att vara densamme som gick ut genom den. Han kommer att vara klo- kare men mindre självsäker, lyckligare men mindre självbelåten, ödmjukare i sin okunnig— het men ändå bättre skickad att förstå sam— bandet mellan ord och ting, mellan metodiskt förnuft och det ogripbara Mysterium som för- nuftet ständigt förgäves försöker förstå.»

LSD hade under 1950-talet använts i ex- perimentell psykiatrisk forskning och i te- rapiförsök vid framför allt neuroser. Mot slutet av 50-talet och i början av 60-talet blev en mindre försiktig användning allt mer märkbar i USA. Medlet skall ha spritts av entusiastiska forskare, terapeuter och f.d. patienter också utanför terapi- och forskningslokaler. Bland intellektuella och konstnärer fick medlet rykte att på ett nästan magiskt sätt aktivera latenta resur- ser i personligheten och ge ökad självinsikt och »kreativ» förmåga. Flera forskare an- såg sig kunna påvisa sådana förändringar hos försökspersoner, och man förutspådde i utopiskt klingande termer nya områden för mänslig utveckling och vetenskap. Några citat får illustrera detta:

»Läsaren... har inte helt fångat konfe- rensens anda om han inte i de följande sidor- na uppfattar en mäktig känsla av nytt även- tyr och nya upptäckter på det mänskliga psy- kets område.»sa

»Stöd för en mer vidsträckt användning (av de psykedeliska medlen) kommer från fram— stående personer inom olika områden. De tror att psykedelisk forskning kommer att bli av värde inom så olika områden som filosofi, parapsykologi, skapande konst, och i studiet av litteratur, mytologi, antropologi, jämfö- rande religionsforskning, och inom ännu fle- ra områden. En revolution i studiet av själen (the mind) är nära — denna revolution kan också leda till en själens evolution. Vi betviv- lar nämligen att omfattande arbete inom det- ta fält kan resultera i annat än att utvidga det mänskliga medvetandet utöver dess nuva- rande begränsningar, utvidga det till kapaci- teter som man ännu inte känner till och kanske aldrig drömt omg-57

»Den sammanfattande åsikten bland de ar- kitekter som Progressive Architecture inter- vjuat... tycks vara den att LSD, om det

handhas under omsorgsfullt kontrollerade för- utsättningar, ökar skaparförmågan i den ut- sträckning att det snabbt ökar hastigheten för problemlösande, bidrar till ökat tredimensio- nellt seende och stegrad perceptionsförmåga i allmänhet. Drogen kan uppenbarligen inte göra en arkitekt mer begåvad, men den kan göra begåvningen mer lättillgänglig. På sätt och vis sammanfattade Henric Bull detta, när han sa ”Min erfarenhet var den, att jag blev en bättre Henric Bull, inte ens en Gaudi eller Wright'.»lis

Sambandet mellan psykedeliska upplevel- ser och religiöst »mystiska» upplevelser in- tresserade också många. Traditionella öster- ländska vishetsläror och kontemplationstek- niker, framför allt i zenbuddismens form, har mött ett mycket stort intresse. De psy- kedeliska medlen (»Instant Zen») har här tilldelats rollen av tekniska hjälpmedel till att på några minuter förändra psyket till ett tillstånd uppfattat som likvärdigt med det för vilket klassiska meditationsläror fordrar ett livs träning.

Sålunda har den »psykedeliska filosofin» på grund av ett speciellt kulturklimat upp- stått i socialt väl gynnade skikt.

»Robert K. Mertons begrepp 'retreatism”, som han tillskrev personer som var i missgyn- nad social ställning och därför saknade an- tingen legitima eller illegitima medel för att uppnå kulturellt fastslagna mål, är utan sam- band med LSD-fenomenet. Man kan uppfatt- ta den övertygade LSD-brukaren som en per- son i ”reträtt', men förvisso inte därför att han misslyckats med att uppnå åtminstone några av världens belöningar, och inte heller därför att han saknar institutionella medel att uppnå flera av dessa om han skulle så önska. Och den 'reträtt' som sker är inte en flykt in i en miserabel tomhet eller en misströstans skuggvärld... Det är en reträtt från kon- kurrens och tävlan, men också gentemot nå- got som uppfattas som positivt: lugn och per- sonlig eller religiös exaltation. Reträtten, om detta nu är vad det är, är mer i riktning mot 'privatism', en antimaterialistisk betoning av en pålitlig inre värld under en opålitlig yttre världs villkor. Det är en reträtt av denna typ som Max Weber syftar på när han talar om den 'självförgudning' som åtföljer de inre be- hoven hos den intellektuelle som 'flyr värl- den”; det är ett försök av de intellektuella, som har förlorat sin politiska makt till byrå- kratin och till staten, att ge sitt liv mening och betydelse som de inte kan finna genom empiricism och världslighet.»59

De omständigheter som anses ha haft störst betydelse för det fortsatta och i USA efter 1963 illegala LSD-bruket är propagan— dan från och rörelsen kring psykologerna Timothy Leary och Richard Alpert från början av 60-talet och framåt, då filosofin fick den förenklade och förföriska form som visat sig ha stor anslagskraft i USA. Dessa, då anknutna till det framstående Harvard University, bedrev till en början personlighetspsykologiska och terapeutiska försök med psilocybin. Dessa experiment förkastades av fakultetens ledning som ove- tenskapliga och oetiska, men Leary och Al— pert utvidgade experimenterandet och läm— nade sina poster vid universitetet. En brokig och snabbt växande skara sympatiserade med olika element i deras förkunnelse, som spreds i massmedia, dags- och veckopress, tidskrifter och böcker (av t. ex. Alan Watts i »The Joyous Cosmology», »This is It» m. fl.). I denna skara

»... upptäcker lärda och ganska fram- stående tänkare, att de marscherar tillsam- mans med så olika element som konstnärer, präster, beatniks och en mängd ungdomliga anhängare, vilkas motiv varierar mellan ett lättsinnigt sökande efter rus och ett upplyft sökande efter förening med det gudomliga. .. Rörelsen kan definieras som bestående av de oräkneliga tusenden som av och till använder psykedelika illegalt och som hårt håller på det riktiga och värdefulla i detta . . .»57

Föreningar (t. ex. IFIF : Internal Fe- deration for Internal Freedom) och religiö- sa sekter bildades, kring LSD-bruket ut- bildades ett speciellt språk kännetecknat av en blandning av lyriska vändningar, veten- skaplig och mysticistisk jargong och slang. LSD-bruket kom att anses vara förknippat med en speciell livshållning och personlig- hetstyp, och rörelsen fick på sina håll en snobbistisk prägel som en »ingrupp», eller en kult med riter, funktionärer och ett in- tensivt värvande av proselyter.

Ordet »psykedelisk» kom efter hand att beteckna extraordinära estetiska, sensuella och mystiska upplevelser, likaså kom det att beteckna en bohemisk och utlevande livs- stil med i stort sett samma attribut som »Flower Power» och hippierörelsen. Des-

sa attribut blev ett smittsamt mode, som i början av 1960-talet i USA och snart också i England och i svagare utsträckning i öv- riga Europa präglade popmusik, klädsel och umgängessätt och även kommersialiserades och utnyttjades i reklamspråket.

Tillämpningen

Bland »filosofins» temata fanns t. ex. en hög värdering av religiösa-transcenden- tala upplevelser som motsats till den kon- ventionella materialismen och den snävt ra- tionella inställningen i samhället; av revolt mot konventionella krav på identifiering med yrkesrollen och mot den sociala kon— formismen, mot värderingen av intellek- tuella sysselsättningar och av akademisk ut- bildning, mot puritansk eller rättare kalvi- nistisk moral, som förtrycker spontan sinn- lighet m.m. Sammanfattande kan den kan- ske sägas uttrycka ett uppror mot de vär- deringar som den yngre vita medel— och överklassgenerationen i 1960-talets USA uppfattade som en hämsko på individuell personlighetsutveckling, men samtidigt ett uppror med ett positivt innehåll, en ofta optimistisk förkunnelse med utopisk färg- ning. Inom den så färgstarkt publicerade hippierörelsen predikades tolerans, altruism och pacifism, i stark opposition mot den politiska och sociala aggressiviteten och den gängse konkurrensandan.

Det är värt att lägga märke till att den »psykedeliska filosofin» inte alltid förut— sätter hallucinogenbruk. Många, även ung- domar i USA, förespråkar meditations— och yogatekniker som ett riktigare medel än hallucinogener för de förändrade sinnestill— stånd som är målet.

Givetvis varierar denna »filosofi» från koncentration till utspädning, från sofisti— kerade utläggningar till pseudovetenskapliga (se nedanstående citat) eller vulgära slogans, och från en ideell syftning till enkel »håll- i-gång»-inställning.

»Den gamla världens medvetande domine- ras av linjärt typografiskt tänkande och aristo- telisk antingen—eller-logik, den karaktäristis- ka känslan är alkoholtrubbig aggressivitet. Den nya unga världens medvetande använder den

integrerade samtidigheten hos den elektronis- ka informationskonsten (TV, film), och mång- dimensionell orientalisk logik, dess domine— rande känsla är den omfattande sinnesfusion som de psykedeliska medlen åstadkommer.:dm

»Den mänskliga hjärnan innehåller 10 mil- jarder celler. Varje enstaka cell kan stå i för- bindelse med upp till 25000 andra celler. Omkring en miljard impulser flyter varje se- kund in i hjärnans datamaskin. De möjlighe- ter som i varje sekund är tillgängliga för medvetandet blir sålunda i storleksordningen (1000000000) )( (10000 000000) )( 25000. En bildad vuxen använder omkring 5 000 be- grepp för att uppleva världen utanför sig och inom sig. En förvånansvärd filtrerande och försnävrande process föreligger som inskrän- ker medvetandets enorma potential till de få— taliga kulturella upplevelsesätt som man van— ligtvis använder. Psykedeliska medel interfe- rerar med eller motverkar denna inskränknings- process så att individen får möjlighet att upp- leva direkt, utan de inlärda och kulturellt programmerade begränsningarna. Denna pro- cess som innebär att man går utom, går utan- för upplevandets inlärda vägar (speciellt de inlärda kategorierna rum—tid-verbalisering- identitet), kallas extas. Det extatiska upple- vandet. Ex-stasis. Vetenskapen om extas är det systematiska mätandet, beskrivandet och frambringandet av det extatiska tillståndet — vilket innebär utvidgning av medvetandet. Den- na process har studerats under många namn av varje kultur i historien — samhadi, satori, numina, nirvana, mystiskt eller visionärt till- stånd, transcendens. De som är angelägna om konformitet och anpassning föredrar att kalla det extatiska tillståndet för psykotiskt. Psyko- analytiker använder termer som ”primärproces- ser” eller ”regression i jagets tjänst”. Det är känt sedan århundraden att det extatiska till- ståndet kan åstadkommas genom teknik som ändrar kroppens kemi — fastande, kontem- plationsövningar, optiska förändringar, yoga- övningar, 'sensory deprivation” och intagande av födoämnen och droger.

Den drogframkallade extasen kallas nu för den psykedeliska upplevelsen.

Filosofer har sedan flera tusen år misströs- tat om att i ord kunna beskriva den extatiska upplevelsen. Den snabbaste språkliga kommu— nikationen sker med låg och trög hastighet, omkring ett fonem eller tre ord per sekund . . . Vi förstod att en extatisk psykedelisk session skulle arrangeras på samma sätt som en män- niska skulle vilja arrangera sin ideala livssi- tuation. Han skulle omge sig med andliga, avspända, öppna, kärleksfulla och lyckliga människor. Han skulle bereda sig för detta tillfälle med kunskap och tillit, skeptisk hu- mor, ödmjukhet och framför allt mod. Han

skulle styra upplevelsen mot andliga snarare än fysiska mål . . . Den psykedeliska upp- levelsen uppfattar vi som ett verktyg, som ett teleskop eller ett mikroskop, som fokuserar in andra rums—tidsdimensioner. Man måste ha träning för att kunna använda verktyget, och man använder det inte bara en gång (för 'kicks' eller som botemedel), utan närhelst en situation fordrar att man skärskådar andra di- mensioner av verkligheten. Man går inte till skolan bara en gång, man går inte i kyrkan ba- ra en gång i livet, man flyger inte bara en gång i livet. Man söker sig till dessa upplevelser när det är nödvändigt och har betydelse för ens andliga eller världsliga mål.»ul

Dessa många olikartade temata kom alla att få karaktär av mer eller mindre tillspet- sad revolt mot det bestående samhället och dess konventionella värderingar, mot »the Establishment». LSD blev det magiska in- strumentet som för invigda tycktes avslöja medelklassvärderingarnas förmenta objekti- vitet. I LSD-påverkat tillstånd framstod ve- dertagna uppfattningar om den yttre verk- ligheten som godtyckliga eller hycklande. En extrem subjektivism blev inte bara rättfärdi- gad utan uppfattad som det enda rimliga sättet att leva. Denna »antiestablishment- karaktär» har efter illegaliseringen blivit mycket uttalad, och stora grupper av LSD- entusiaster tycks närmast uppfatta sig som en sorts guerillarörelse i det traditionella amerikanska samhället. Den enklare »psy- kedeliska filosofin» har också kommit att prägla en flora av »underground»-tidningar, framför allt i USA, men också i England, Australien och andra länder.

I Skandinavien har, i jämförelse med USA, märkts föga av »den psykedeliska fi- losofin», gissningsvis därför att vi inte på långt när har samma speciella kulturella grogrund som USA. Dock har i Sverige nå- got av den märkts i samband med argumen- tering kring cannabisfizv "3

Marihuana har i »filosofin» plats som ett milt psykedeliskt medel, oskyldigare än de övriga och därför mer ägnat vardagligt bruk. Det har dock samma värde som symbol för en nonkonformistisk livshållning, samhällets ansträngningar att motverka dess använd- ning visar, enligt logiken i denna filosofi, på samma sätt som när det gäller övriga

hallucinogener (och kanske i ännu högre grad eftersom marihuana ofta erkänns vara mindre riskabelt än de), samhällets auktori- tära fördomsfullhet och livsfientlighet.

Det som man i Sverige oftast hör om can— nabis, t. ex. av gymnasister som är övertyga- de haschrökare, är ett inte sällan hårdnackat försvar för cannabis i psykedeliska termer, som ett legitimt och ofarligt medel för in- spiration och värdefulla »inre upplevelser». Påfallande är anknytningen till musik, men också andra estetiskt betonade motiv (»om inte musik fanns skulle inte hasch finnas»).

De mest framträdande dragen i denna enklare »psykedeliska filosofi» är betoning- en av generationsmotsättningen med förakt och misstänkliggörande av »vuxna» och förhärligandet av »ungdomen», och beto- ningen av det nödvändiga i att med hallu- cinogenernas hjälp stiga ur alla samman- hang som den äldre generationen organise- rat kring konventionella värderingar, ur ut- bildning, arbete och familjeliv. Detta gäller inte minst aktiv gemenskap i samhället och politiskt arbete. Filosofin får en starkt cy- nisk prägel genom dogmen om de omedel- bara och överstarka upplevelsernas absoluta prioritet i den individuella livsföringen, och genom den uttalade likgiltighet inför so- cialt ansvar som predikandet av den egna frälsningen innebär. Den kan också sägas uttrycka en total pessimism inför möjlighe- ten att i samarbete med andra förbättra samhällsvillkoren. Samtidigt bör dessa gene- raliseringar inte skymma det inslag av opti- mism och radikal idealism som ibland finns i filosofin, dock oftast i form av en naiv förhoppning att den »psykedeliska» person— lighetsförändringen skall medverka till att världen befolkas av osjälviska och aggres- sionsfria människor.

Det är inte svårt att konstatera att den till sin kvalitet mycket varierande »psykedeliska filosofin», trots sina vaga formuleringar, in- nehåller en viss form av samhällskritik och på samma gång förslag om en annorlunda livshållning, som för många i de välbärga- de delarna av det teknologiska och kommer- sialiserade samhället ter sig som ett attrak- tivt alternativ. Det är också lätt att konsta—

tera att dess enklare varianter är formule- ringar av en eskapistisk livshållning som in- nebär en flykt från ansvar och realitetskrav, från individuella roller i konstruktiv sam- hällsgemenskap. Dess formuleringar kom- mer också att fungera som rationaliseringar och projiceringar av inre och yttre svårig- heter hos många individer, kanske framför allt de som genomgår 15—25-årsålderns ut- vecklingsfas med dess identitets- och roll- problematik.

Det magiska ryktet om personlighetsför- bättrande droger gör dessa attraktiva för dels intellektuellt och konstnärligt lagda per- soner, dels psykiskt instabila, som mer el- ler mindre omedvetet söker en lösning på inre svårigheter.

Den psykedeliska filosofin kan också ses som en av många religiöst betonade och antiintellektuella frälsningsläror som tid ef- ter annan upplever en viss popularitet.

I det enskilda fallet kan det däremot va- ra svårt att definiera »eskapism». I littera— turen om LSD-brukare finner man ömsom uttrycket »escape from life» och ömsom ut- trycket »attempt to embrace life more fully» eller liknande i beskrivningar av ganska lik- artade individers motiv att ta LSD. Detta beror naturligtvis på att uppfattningen om vad som är den viktiga verklighetsaspek- ten för en individ med nödvändighet måste skifta med olika iakttagares värderingar. Vid en oskickligt förd diskussion mellan fö- reträdare för »psykedeliska» respektive tra- ditionella värderingar kommer därför den senares argument att för psykedelikern de- monstrera fördomsfullhet och av konven— tioner inskränkt uppfattning. En samman- blandning sker ofta av ett för båda parter acceptabelt mål (t. ex. större möjligheter för individuell personlighetsutveckling etc.) och medlen därför — de hallucinogena droger- na, liksom en sammanblandning av eska- pistiska och antisociala värderingar med vis- sa personlighetsideal.

Det är också viktigt att uppmärksamma att en sådan argumentation om önskvärda respektive icke önskvärda upplevelser och värderingar lätt glider över i en diskussion som i realiteten får sina skarpa motsätt-

ningar genom politiskt-ideologiska motsätt- ningar. »Psykedeliska» värderingar förenas ofta med kritik av det gängse demokratiska eller pseudodemokratiska systemet. Argu- mentationen mot den »psykedeliska filoso— fin» siktar bl. a. till att hos båda parter för- hindra en onödig sammanglidning av esta- blishmentbetonade politiska värderingar och avvisande av motiv för hallucinogenbruk. In- te sällan identifieras motsättningen i frågan om hallucinogenbruk med motsättningen mellan äldre och yngre generation, mellan samhällsbevarare och samhällsförnyare.

Emellanåt möter man i samband med svenska ungdomars intresse för cannabis formuleringar av typen »världens tillstånd är så hopplöst att man lika gärna kan vän- da sig inåt och knarka», och att världen ändå inom en nära framtid kommer att gå under och att det därför inte lönar sig att arbeta eller utbilda sig eller planera för framtiden m.m.; sålunda närmast en es- kapistisk domedagsfilosofi. Ibland har den karaktär av protest mot den äldre genera- tionens uppfostran och målsättningar; moti- veringar för att arbeta och binda sig vid plikter mot familj och samhälle underkänns helt. Medan Asien, särskilt Indien, för många politiskt vakna svenska ungdomar framför allt symboliserar världsproblem som fordrar engagemang och aktivt arbe- te, symboliserar det för en del av de pas- sivt flyende ungdomarna med intresse för opium och cannabis framför allt en till- varo utan krav på anpassning och arbete, och med fullständig tolerans för bruket av droger. En hel del ungdomar drömmer denna knarkarens dröm om Schlaraffenland, och en del av dessa har också drivit i väg till Indien, Nepal etc. För några ungdomar med aktiva intressen för de religiösa eller pseudoreligiösa inslagen i den psykedeliska filosofin symboliserar Indien också en möj- lighet att helt uppgå i ett liv vänt till kon- templation och vänt från den aktiva värl- den, med eller utan droger.

Den psykedeliska filosofin kan kritise- ras efter flera linjer. Det är lätt att på- visa de många erfarenheter som gjorts av skilda slag av skadliga verkningar av de psy- kedeliska medlen. Från filosofins försvarare genmäles att dessa verkningar till stor del uppstår på grund av att samhället inte till- låter att medlen används under gynnsamma omständigheter. Svaret på detta blir att »gynnsamma omständigheter» och en risk- fri användning skulle innebära en så kraf- tig begränsning i det urval individer som kan tänkas vara lämpliga kandidater att un— derlaget för filosofin helt faller, att inte ens de flesta skadeverkningar beror på samhäl- lets negativa inställning och att dessutom en ännu inte slutligt utredd misstanke om ytter- ligare skadeverkningar (nämligen kromo— somskador) har uppkommit.

En annan väsentlig kritik av »filosofins» verklighetsunderlag utgör det faktum att åt- skilliga rapporter visar en tydlig diskre- pans mellan många LSD-brukares subjekti— va skattning av de positiva effekterna och deras objektiva tillstånd, detta i en sådan grad att skillnaden mellan deras och iaktta- garnas värderingar av vad som är ett posi- tivt tillstånd inte är en tillräcklig förklaring. Teserna om värdet av ett »vidgat medve- tande» kan också ifrågasättas både kun— skapsteoretiskt och neurofysiologiskt.

Den avgörande diskussionen ligger inom värderingarnas område, och den avgöran- de kritiken ligger snarare på ideologisk än på faktisk bas. Man kan, med vederbörlig respekt för värdet av »inre upplevelser», fråga om anhängare av en filosofi som så kategoriskt föreskriver avståndstagande från tillgängliga vägar till kunskap och till att påverka världens tillstånd verkligen kan fö- ra sin egen utveckling eller världen framåt.

I diskussionen förekommer också tesen att det i den allmänt accepterade personli— ga friheten ingår rätten att använda hallu- cinogener. Principen om den personliga fri— heten måste emellertid vika inför principen om hänsyn till det allmännas bästa.

4.4.3.2 Filosofin kring centralstimulerande medel

Förmodligen är det i Sverige mer be- rättigat att tala om förekomsten av en »filosofi» när det gäller missbruk av sti- mulantia än när det gäller övriga medel. I gengäld saknar denna »knarkfilosofi» den komplicerade intellektuella och pseudoin- tellektuella bakgrund som hallucinogenbru- ket har och har inte heller spridning i mass- media, böcker och tidskrifter på samma sätt, den är snarare en muntlig tradition som kär- leksfullt förvaltats i »knarkarkvartarna». Den är enklare, direktare, och mer tydligt ett aggressivt försvar för den egna gruppens utanförställning. Den är uttryck för den gruppkänsla som uppstår kring missbruket, med överlägsenhet gentemot »vanliga» män- niskor som inte upplevt narkotikaeffekter- na, betoning av den villkorslösa och krav— fria gemenskap som finns i kvarten, och en stark aggressivitet mot »det jävla kne- garsamhället» och alla dess representanter. I filosofin ingår också övertygelsen att miss- brukaren är en så unik och sårbar person- lighet att han inte kan ta del i samhället. Enligt hans uppfattning genomsyras det av »Svenssons» egoistiska intolerans mot av- vikande personer, och genom att det begär arbete och anpassning tycks det förvägra honom den absoluta frihet från krav som är nödvändig för att han skall överleva.

Det är rimligt att anta att denna »ut- gruppsfilosofi» förstärks i en ond cirkel: missbrukarens demonstrativt arroganta atti- tyd vid möte med en »knegare» eller sam- hällsrepresentant förstärker dennes aggres- siva avståndstagande, vilket i sin tur ytterli- gare påverkar missbrukaren och förstärker hans försvarsattityd. Möjligheten till kom- munikation mellan »Svensson» och »knar- karen» minskar för varje gång dessa törnar ihop, och de ömsesidiga fördomarna för- stärks. »Knarkarfilosofin» kan uppfattas som ett uttryck för att människor ibland mycket starkt identifierar sig som »avvika- re», en process som inte sällan förstärks av omgivningens attityder och samhällets åt- gärder. En väg till kommunikation måste

därför vara att tona ned båda parters agg- ressiva hållningar kring det som markerar avvikandet, nämligen narkotikamissbruket, och i stället betona de egenskaper och ge- mensamma intressen som länkar missbru- karen till de övriga i samhället. Ju mer sam- hället dras med i »avvikarspelet», desto mer försvåras en resocialiserande terapi som måste rikta sig mot de antisociala kärnatti— tyderna.

4.4.3.3 Delkulturer och gängbildning

Ursprungligen lanserat av amerikanska so- ciologer i teorier om olika etniska gruppers kriminalitet och socialiseringsprocess har begreppet delkultur (eng. subculture) med tiden fått allt vidare användning i analy- sen av olika sociala gruppers inre struktur och gruppmedlemmarnas normer, beteenden m. m. Det har varit naturligt att tillämpa det- ta betraktelsesätt såväl på de karaktäristiska och lätt iakttagbara »geggarkvartarna» vid grövre missbruk särskilt av centralstimulan- tia som på de umgängesgrupper vilka ut- formats på sina håll kring bruket av canna- bis och — i Sverige mindre sällan — andra hallucinogener.

Vid en konferens om aktuella narkotika- problem som medicinalstyrelsen anordnade i november 1967 påpekade den danske kri- minologen Jorgen Jepsen att det här i viss mån gällde »kontrakulturer» som uppstått bland unga människor inför konflikter mel- lan samhällets snabbt ökade krav på pres- tation och status och deras egna begränsade möjligheter att realisera dessa på ett socialt acceptabelt sätt. Den besvikna individen sök- te i stället status och meningsfull aktivitet ge- nom delkulturer, som i viss mån kunde fylla dessa behov eller åtminstone bilda kontra- norrner som skyddade gängmedlemmarna gentemot den press som förväntningarna ut- övade. Delkulturen skänkte samhörighet och symboliserade denna inte enbart genom nar- kotikabruk utan också genom jargong, kläd- sel och uppträdande.

Jepsen hävdade att denna gruppbildning inte bara var till skada. Protestinställningen inom gruppen innehöll i och för sig posi-

tiva element, värda att tillvaratagas och kanaliseras på konstruktivt sätt. Vad som måste utrönas var varför protesten och kon- trainställningen tog sig uttryck i alienation, passivitet och narkotikabruk i stället för reformaktivitet. Han ansåg att det inom delkulturerna fanns de som inte missbruka- de narkotika. I detta skikt av delkulturerna borde man ha särskilda möjligheter att in- tervenera. Om man samtidigt kunde isole- ra ledarfigurema — vilka sannolikt represen- terade de mest avvikande och destruktiva och minst påverkbara individerna — skulle möjligheterna öka att påverka de andra. Detta förutsatte systematisk forskning kring dessa delkulturer, och Jepsen underströk starkt att »action cum research» innefat- tande bl. a. experiment med delkulturella påverkningsförsök borde ges hög prioritet.64

Detta är en intressant infallsvinkel i da- gens bedrövliga situation, som är väl värd att diskuteras ingående. Det är tills vidare teoretiska överväganden. För att testa bär.- kraften har kommittén försökt skaffa åtmin- stone några erfarenheter om den inre struk- turen i de aktuella delkulturerna. Vi åter- kommer härtill i nästa avsnitt.

Här skall inledningsvis först påpekas att »kultur» i detta sammanhang är ett social- antropologiskt begrepp. Det avser närmast levnadsmönstret hos en grupp människor och har intet med kultur i vanligt språkbruk att göra. Jepsen har i annat sammanhang påpekat att beteckningen delkultur förut- sätter vissa gemensamma drag inom grup- pen. De viktigaste av dessa har med nor- mer, värderingar och målsättning att göra. Men det behövs också en viss samhörighet inom gruppen och en inbördes interaktion eller åtminstone kommunikation. Mera tvek- samt är om det behövs en särskild inre struktur, ledarskap e. dyl. Ett väsentligt kän- netecken är däremot språk och uttrycks- sätt, stundom också vissa yttre kännetecken som klädsel, frisyr och beteende. Beteck- ningen »kultur» förutsätter också en viss omfattning av den företeelse man avser. Övergången till vad som kan betecknas som grupper och gång är flytande.65 Historiskt sett började också studiet av dessa problem

med undersökningar av gäng och avvikan- de beteenden. Då sociologerna framför allt intresserat sig för asociala gäng är det inom kriminologin som man beskrivit vad det är för processer som ligger bakom uppkomsten av delkulturer t. ex. bland drogmissbrukare.

De första gängstudierna kom till stånd i Chicago under 1920- och 130-talen. Upp- rinnelsen var de ekologiska studier om stads- strukturen som genomfördes av Park, Bur- gess, McKenzie och andra, den s. k. Chica— goskolan.” Den förste som i anslutning här- till började studera gängkriminaliteten var Trasher.67 Han såg i enlighet med Chicago- skolans teorier gängbildningen främst som en produkt av storstadens slumområden. Shaw, McKay och andra studerade också hur kriminaliteten och särskilt ungdomskri- minaliteten fördelade sig på olika stadsde- lar i Chicago och fann ett bestämt mönster som sedan i olika variationer återfanns i en rad andra amerikanska storstäder. Gängkri- minaliteten betraktades framför allt som ett symtom på social desorganisation. Man pe- kade också på den kulturella konflikten: svårigheterna för slummens invånare att uppnå den framgång och rikedom som sät- tes högst i samhällets konventionella värde- system. Man kunde också -— som exemplen i gangstervärldens Chicago visade — kom— ma sig fram genom att satsa på kriminella förehavanden i stället.68v 69 Dessa första stu- dier av de kriminella gängen fick åtskilli- ga efterföljare även i andra länder. Under senare år har gängkriminaliteten stått i för- grunden mer än någonsin, och det har pu- blicerats åtskilliga arbeten härom även i de nordiska länderna.

Bland sociologerna har under senare år ägnats stor möda åt att infoga empiriska rön om gängens betydelse för brottslighe- ten i en allmän krirninologisk teori, som be- traktar brottsligheten som ett delfenomen inom samhället över huvud taget.70v 71

Chicagoskolan fördes vidare bl. a. genom Sutherlands teorier om s.k. differentiell as- sociation. En kärnpunkt i denna teori var att brottsligt beteende inlärdes i samspel med and- ra människor i en kommunikationsprocess.72, 73

Större uppmärksamhet har under senare år ägnats den amerikanske sociologen E. R. Mer-

tons läror. Han utgick från den franske socio- logen E. Durkheims studier om självmordet och tog upp begreppet anomi, dvs. normsvag- het, som skulle inträda särskilt vid snabba för- ändringar i samhället.” Merton försökte foga in detta begrepp i ett vidare mönster. Benä- genheten att till varje pris sträva efter ett mål leder till en försvagning av de erkända hand- lingsnormerna, ett slags normlöshet. Det hög- industrialiserade samhället visar tecken på en sådan anomi genom sin betoning av individuell framgång, tävlan, pengar som en generell vär- demätare och kravet att individen alltid skall sträva uppåt och aldrig ge upp denna strävan. Det karaktäristiska är emellertid att endast ett fåtal har möjlighet att uppnå de mål de föreställer sig. Enligt Merton kan individen då förhålla sig på flera principiellt olika sätt.

a) Han kan fasthålla både vid målsättning- en och medlen (konformism). Det är det nor— mala beteendet för den väl anpassade.

b) Han kan acceptera målen men inte sät- tet att nå dessa mål (avvikande innovation). Det gäller t.ex. sådana som försöker skaffa sig ökad förtjänst på illegala vägar.

c) Han kan avstå från målen men acceptera medlen, vilka görs till ett slags självändamål. Det gäller t.ex. den ängsligt lojale medbor- garen och den rigide byråkraten (ritualism).

d) Han kan ta avstånd från både mål och medel. Detta kan ske på två sätt. Antingen kan han strunta i bådadera, fly in i sjukdom, isolera sig eller tillgripa berusningsmedel (re- trätt), t. ex. bohemen, eremiten, vagabonden och alkohol- och drogmissbrukaren. Eller han kan aktivt och aggressivt vända sig mot hela sam- hällssystemet med dess medel och mål (revolt). Exempel härpå är den radikale revolutionären och den ungdomliga rebellen.

Det centrala i denna teori är alltså att av- vikande beteende uppstår till följd av konflik- ter mellan olika normer och kulturella mål.”

Under 1950—talet har teoretiska studier kring gängproblematiken fördjupat insik- tema härom väsentligt. För Cohen var del- kulturen en livsstil, ett system av kunskaper, normer, värden, attityder, åsikter och band. Även om de asociala ungdomsgängens del- kulturer omfattade starka destruktiva ele- ment, fyllde de en funktion genom att lösa vissa gemensamma personliga problem för gängmedlemmarna. I det etablerade socio- ekonomiska statussystemet saknade de låg- re skiktens ungdom i regel legitima medel att nå de mål som var eftersträvansvärda en- ligt den gängse accepterade värdeskalan. Några lät sig nöja därmed eller försökte än-

då sträva mot dessa mål, medan en del upplevde situationen som »statusfrustreran— de» och kompenserade detta genom att i stället ta avstånd på det sätt som förut- sattes i Mertons teorier. Somliga assimile— rades i de asociala delkulturerna, vilket yt- terligare fjärmade dem från det legitima sociala systemet och läste fast dem i avvi- kande beteenden.76

En annan amerikansk krirninolog — Mil- ler — uppfattade gängkriminaliteten i för- sta hand orsakad av den kvinnodominerade miljön i de beständigt splittrade familjerna i samhällets lägsta skikt, där pojkarna tidigt gjorde sig fria och bildade en egen grupp- kultur, präglad av föreställningen att man skall vara självständig, tuff, smart, ha tur med sig och söka efter nya och spännande upplevelser?» 78 Bloch och Niederhoffer, li— kaledes amerikaner, pekade på den för- längda pubertetstiden med tidigare sexuell mognad och försenad social frigörelse. Kri- minaliteten betraktades som ett symtom på de ungas försök att leva upp till kravet att vara vuxna. Det är en opposition mot sko- lan, ungdomsföreningama, föräldrarna som tvingar in dem i ett beroendeförhållande och inte accepterar dem som vuxna.79 Cloward och Ohlin hävdade att det just var den starka betoningen av yttre framgång, som drev en del ungdomar främst i de lägre skikten till asocialitet när andra vägar till framgång blockerats och föreställde sig lik- som Sutherland att det behövdes en inlär- ningsperiod. De urskilde i anslutning till en av Chicagoskolans senare teoretiker S. Ko- brinBo tre varianter av asociala delkulturer, den kriminella inriktad på egendomsbrott och »the conflict», s.k. kampgäng som låg i konflikt med varandra. Den tredje, »the retreatist», i anslutning till Mertons begrepp reträtt, uppträder till följd av blockeringar både i den legitima och den illegitima mål- sättningen, antingen genom inre psykolo— giska hinder mot t. ex. kriminellt beteende eller genom yttre sociala hinder. Till denna variant hör bl. a. narkotikabrukama, som alltså skulle vara personer som misslyckats både som »knegare» och som kriminella.81- *!

Det finns åtskilliga andra teorier i den

ganska ymniga företrädesvis amerikanska lit- teraturen på området. Naturligtvis är des- sa teorier i hög grad abstrakta och schema- tiska. När de konfronteras med empiriska data stämmer de inte heller alltid så väl. De är också i hög grad modellerade efter den starkt organiserade amerikanska gangster- brottsligheten och kan inte utan vidare ges generell giltighet.83 Inte heller har de aso— ciala delkulturerna så entydiga normer och värderingar som teorierna i regel förutsät- ter.

Kriminaliteten är ingalunda ett handlings- irnperativ inom dessa delkulturer som t. ex. Cloward och Ohlin hävdat. Tvärtom påträf- fas psykologiska försvarsmekanismer som förnekande av eget ansvar, av skadeverk- ningarna, av offrets krav på rättsskydd, pro- jicerande av skulden på offrets bristande samhälllsskydd etc. Denna process försiggår inom gänget och med dess stöd. Lojalite- ten mot gänget sanktionerar lagöverträdel- sema.34v 35 Enligt Matza är det frågan om ungdom på drift mellan laglydighet och lag- överträdelse. Utvecklingen till asocialitet är en process, där det inte minst är upplevel- ser av nederlag och desperation som leder till de första brotten. Det är inte minst ytter- världens reaktion inför de unga som grad- vis isolerar dem alltmer från det laglydiga samhället och driver dem längre och längre in i de kriminella delkulturerna.86

Den starka sammanhållning och genom— förda strukturering, som många av teorierna förutsätter, återfinns i regel inte heller i em- piriska gängstudier. Inte sällan har det varit rena tillfälligheter som för vederbörande till- sammans en tid. Ledarskapet är helt infor- mellt — den mest initiativrike kommer att dominera 87. Det finns också studier av ung- domsgrupper på olika social nivå som visar att sammanhållningen inom dessa är betyd- ligt svagare i lägre sociala skikt än i högre. Det som svetsar samman är framför allt mot- sättningarna utåt, mot allmänhet och polis, och inte någon verklig inre samhörighet.88 Av intresse är också att gängmedlemmarna inte sällan har en överdriven föreställning om de andra medlemmarnas asociala meri- ter. Det är samma mekanism som framkom—

mit vid undersökningar om alkoholvanoma. Undersökta ungdomar tror i regel att deras jämnåriga har mer avancerade alkoholvanor än de faktiskt har. Detta utgör en press i riktning mot starkare avvikande beteende, som borde göra sig mera gällande där man känner varandra mindre, (1. v. s. i gäng med mer lös och tillfällig struktur.89

Dessa teorier och empiriska rön om de asociala delkulturerna har dock betydande intresse också vid studiet av drogmissbru- kamas delkulturer. Åtskilliga av dessa tan- kegångar kommer igen i den sociologiska narkotikalitteraturen. Kobrins studier av unga drogmissbrukare i Chicago utgick från Chicagoskolans ekologiska grundsyn. Drog- missbruket var mest utbrett i de lägre sam- hällsskikten. Ungdomen i dessa skikt, som så småningom lärde sig inse att de aldrig kunde slå sig fram, vände i stället ryggen åt samhället och fann ett substitut i narkotika.90 I Lindesmiths teorier om utvecklingen till narkomani ansågs inlämingsprocessen vara särskilt betydelsefull. Enligt Lindesmith — som utgick från opiatberoendet — var reak- tionen mot abstinenssymtomen av avgörande betydelse. Narkomanin var ett medvetet bruk av drogen för att lätta abstinenssymtom. Narkomanen hade upplevt medlets angenä- ma effekt, och denna effekt generaliserades så att heroinet alltid var det medel som till- greps vid sjukdomar och misslyckanden. Att man började på nytt efter långt uppehåll berodde då inte på abstinenssymtom utan på den generaliserade attityden mot med- let, grundad på en långvarig inlärningspro- cess.91 Becker har tillämpat detta betraktel— sesätt på cannabisbrukare och visat att det behövs kontakt med erfarna marihuanarö- kare för att lära sig använda marihuana på rätt sätt. Häri ingår flera led. Det behövs för det första vissa tekniska anvisningar vid rökningen. Man behöver också lära sig att känna igen och uppskatta marihuanaverk- ningarna. För det andra måste ske en fri- görelse från de faktorer som hindrar bruket av marihuana såväl på det yttre planet (t. ex. svårigheten att få tag på en illegal produkt) som det inre psykologiska planet, eftersom marihuanabruk förutsätter lagöver-

trädelse. I båda dessa hänseenden behövs anknytning till en missbrukskultur. För det tredje blir det i längden nödvändigt för marihuanarökaren att bygga upp ett försvar av rationaliseringar av typen alkohol är än- nu skadligare, marihuana är i själva verket till nytta, det ger en djupare insikt i verk- ligheten, man blir visst icke beroende, man kan ju sluta när som helst osv. Dessa ratio- naliseringar får man till skänks inom del- kulturen, vars medlemmar ömsesidigt stö- der varandra. Anknytning till en delkultur och inlärning av det beteende, de sedvän— jor och den jargong som behövs för att få tag på narkotika är därför nästan en nöd- vändighet.92

Wikler (cit. efter Chein et al.) påpekar dessutom att det fysiologiska beroendet in- te nödvändigtvis är viktigt. Många missbru- kare är villiga att genomlida abstinensbe- svären för en relativt liten ersättning. Men beroendet leder till ett cykliskt beteende på samma sätt som hunger och törst och de- ras tillfredsställande leder till cykliska be- teenden. Detta medför bl. a. att även per— soner som låtit bli narkotika under lång tid kan uppleva abstinenssymtom när de ham- nar i en omgivning där det finns tillgång på narkotika. Viktig är också iakttagelsen att missbrukarna ägnar en stor del av sin tid åt prat om narkotika och hur man ska skaffa fram mera. Detta låter Chein ingå som en viktig del i sin personlighetsteori enligt vilken individen försöker vidmakt- hålla sådana förhållanden som är nödvändi- ga för att tillfredsställa hans återkommande behov. Dessa förhållanden kommer att spe- la en större roll för honom än de behov som från början gav upphov till dem och blir oberoende av själva behoven. Enligt Chein kommer personlighetsstrukturen däri- genom att byggas på narkotika, jaguppfatt- ningen associeras till denna personlighet och livsföringen inrättas därefter: ett totalt, he- la personligheten omfattande, engagemang med narkotika uppstår.” 93

Denna orientering om aktuell problema- tik kring asocialt gängbeteende ger åtskilli- ga viktiga inblickar i hur man på skilda håll söker sig fram till förklaringsmodellcr

på detta område inom sociologin. Vad drog- missbruket beträffar har man mest häm- tat sina erfarenheter från morfin- och he- roinmissbruk, i någon mån från cannabis- rökning. Det är nödvändigt att också in- hämta svenska erfarenheter, desto mer som situationen i Sverige i somliga avseenden torde vara unik. Lämpligen bör därvid »geggarkvartama» och cannabiskulturerna skildras var för sig.

4.4.3.4 »Geggarkvartarna»

För att kunna förstå den starka psykologis- ka fixeringen vid missbruket av centralsti- mulantia, rekryteringsprocessen och inte minst hur ett »räddningsarbete» skall läggas upp, är det nödvändigt att skaffa närmare kännedom om den inre strukturen i miss- brukstillhållen, de s.k. geggarkvartarna. Re- dan 1965 gjordes vid Karolinska institutets socialmedicinska institution försök till stu- dium härav. Bl. a. sändes medicine kandi- dater på reportage till somliga kvartar med— förande bandspelare och med uppgift att re- gistrera interiörer och beteenden. Sedan narkomanvårdskommittén tillsatts beslöts att försöka få till stånd ett systematiskt stu- dium av kvartarna. Detta befanns dock va- ra förenat med betydande svårigheter av så- väl teoretisk som praktisk art. Den under- sökning som så småningom kunde genom- föras fick mest karaktären av ett stickprov från ett mindre antal kvartar. Den genom- fördes under våren 1968 och ingår i SOU 1969: 53 sid. 404.

Den bild av livet inom kvartarna som denna studie ger kompletteras genom tal— rika berättelser från andra personer som arbetsgrupperna kring narkomanvårdskom- mittén varit i kontakt med: poliser, social- arbetare, läkare och andra som å tjänstens vägnar haft att besöka kvartar eller ta hand om missbrukare. Uppgifter och beskriv- ningar av missbrukare, som ingått i kom- mitténs undersökningar, har också tillgodo- gjorts. En strukturerad serie sådana inter- vjuer har särskilt ägnats just grupp-prob— lematiken. Det gäller en trebetygsuppsats i sociologi vid Göteborgs universitet av B.

lungen baserad på ett 50-tal intervjuer med narkotikamissbrukare.M

I kapitel 3 lämnades under rubriken »Ska- deverkningar» en första skildring av miss- brukarmiljöerna. Deras yttre prägel har alltså redan beskrivits. I detta samman- hang är det i främsta rummet den inre strukturen av kvartarna som intresserar. Alla iakttagare tycks vara ense om att det som binder dess medlemmar samman i hög grad är just missbruket. Karakteristisk är ritualen kring silarna. Upplösningen av tabletter, filtreringen av lösningen och in- jicerandet sker vanligen med samma utensi- lier och samma metodik. Den gemensamma tekniken skapar också en känsla av gemen- skap. Betydelsen av sådana ritualer har på- pekats av flera utländska forskare. Chein et al. talar om det personliga engagemanget i gruppens aktiviteter och jämför detta med Lindesmiths tal om identifiering i subkul- turen.20 Hogstedt beskriver också drastiskt hur ritualen kring silandet står i centrum för uppmärksamheten i kvartarna.

En annan sammanhållande länk mellan missbrukarna är det speciella språkbruket, jargongen med rader av nybildade ord, del- vis gemensamma för flera språk (t. ex. hög, eng. high, kick, samma på eng. etc.) Åtskilliga försök har gjorts att kartlägga detta mycket karaktäristiska språk, som före- kommer i missbrukarkretsar över hela värl- den och f. ö. har motsvarigheter även bland kriminella. 95418 Det ökar intrycket hos medlemmarna att tillhöra en särskild sekt och skapar vissa kommunikationshin- der med utomstående, som ej är invigda och inte utan tolk kan förstå vad samtalen rör sig om. Dessa gäller mest narkotika, silning och anskaffning av mera narkotika. Men det gäller också affärer på ett annat plan, asociala förehavanden, gemensamma kom- pisar, »kåk»-vistelser.

En tredje viktig iakttagelse rörande da- gens kvartar är den många gånger full- ständiga koordinationen med kriminella fö- rehavanden. I de kvartar som Hogstedt besökte var flertalet straffade och kvartarna centraler för asocial aktivitet av olika slag. De tjänstgjorde som träffpunkt, knarkställe,

gömställe, bytesplats för stöldgods och stöldgodsupplag. I Jungens studie av fall, som delvis rekryterats ur icke asociala skikt, fanns dock interiörer som inte var lika in- filtrerade med kriminell verksamhet. Ju mera städat missbruket går till, desto större chans har man naturligtvis också att undgå polisens insyn. Kvartar som består en längre tid har dock en tydlig tendens att derangera, kännedomen om dem sprids och besökar- kretsen vidgas med överhängande risk för försämring i alla avseenden, inklusive upp- blandning med kriminella element. Härtill bidrar naturligtvis att jakten på narkotika direkt framtvingar brottslig aktivitet.

Som en fjärde omständighet kan påpekas att kvartarnas invånare i stor utsträckning är påverkade av narkotika mer eller mindre kontinuerligt. I somliga av de kvartar Hog- stedt besökte föreföll samtliga påtända. Ak- tiviteterna växlar, somliga silar, andra vilar, en del är febrilt aktiva, rörliga och prat- samma, några sitter eller står tysta för sig själva, det kommer personer som vill ha narkotika, en del kan betala, andra jagas ut för att »gno» (prostituera sig). Cirkulationen mellan kvartarna är synbarligen stor. At- mosfären är nervös, orolig, disharmonisk. I ett av Hogstedts fall sade lägenhetsinneha- varen själv att han med tacksamhet häl- sade polisens »nerslag», så att han kunde få lugn. Men han var beroende av de andra missbrukarna. »Jag orkar inte skaffa pengar till mitt eget tjack utan måste lita till att bli bjuden».

Något fast gruppbeteende och någon social organisation utöver dessa allmänna drag i livs- föring kunde Hogstedt inte observera. Lägen- hetsinnehavaren, som stundom var langare och den som hade tillgång till narkotika, intog ibland en särställning. Inre sammanhållning eller solidaritet såg man inte prov på. At- mosfären präglades av stark misstro inbördes. Varje transaktion var omständlig. Löften var intet värda. Upprepade gånger berättades om olika personers svek och bristande lojalitet. »Man kan aldrig lita på en narkoman» var ett vanlig yttrande. Man höll synbarligen noga reda på varandra. Om någon greps av polisen spreds detta omedelbart. Om någon saknades hörde man sig för om honom. Man höll noga reda på strafftider och frigivningsdagar. Skä- len till detta aktiva intresse för medmänni-

skorna var, påpekar Hagstedt, flerfaldiga. Många hade skulder att utkräva av varandra. Vissa personer var speciellt lämpade för olika typer av förfalskning eller inbrott. En kvart kan bli tom när innehavaren »sys in» och bör då användas av andra. En »fästmö» kan bli ledig. Det är viktigt för smugglingen att veta på vilket fängelse folk finns. Många räk- nar med att snart åka fast, och då gäller det att veta vart man skall begära sig för att hamna bland kompisar eller för att undvika en antagonist.

De flesta har kommit till kvarten genom umgänge med andra narkomaner. Ibland sägs dock dagspressens »träskreportage» ha spelat en roll. Vid introduktionen stiftar man be- kantskap med normer och attityder som är en helt främmande men som man så små- ningom blir förtrogen med. Under initialske- det är förmågan till långa vakenhetsperioder med »håll-i-gång» en fascinerande upplevelse, påpekar lungen. När missbruket blir regel- bundet inträder för missbrukaren en nästan ständig gruppsamvaro med vakenhetsperioder under flera dygn och sömnperioder på 1—2 dygn. Ingen tvingas att ta sprutor. Tvärtom får många tjata sig till den första Sprutan. Men den som börjar leva inom gruppen kan inte undgå påverkan av den hektiska, upp- tända miljön omkring: »Hade suttit ofta med maken och tittat på. Jag ville prova men fick inte. Tjatade mig till det. Jag var trött och hade varit uppe länge. Det tänkte dom inte på.» Men inte bara miljön och exemplet lockar. Det förekommer också direkta upp- maningar: »Dom sa prova på så blir du hel- frälst, och till sist blev det att man blev hel- frälst.» Många missbrukare bjuder andra på tabletter, men få vill medge att de introdu- cerat nykomlingar. Samhällets fördömande är stundom en förevändning för missbrukarna att behandla eventuella proselyter grymt. En försäljare beskrev stolt för Jungen hur han »blåste» nykomlingar genom att ta betalt men aldrig levererade varan. En del hade roat sig med att »sätta noja» på de okunniga.

Värderingen av samvaron är ibland posi- tiv: »Har man narkotika och någon kom-

er in så tycker man, slå dig ner och känn dig hemma. Man tycker alla är en stor fa- milj.» Men oftare är inställningen negativ: »Vi bockar och flinar åt varandra. Så vän- der vi ryggen åt och sparkar varandra i ändan. Vilka hycklare vi är! Vilken mas- kerad!» Flertalet får inget annat än narko- tika ut ur kvartarna. »Man har ingen an- nanstans att gå.» »Man tillhör dom, man passar inte in i någon annan miljö.» Trots

den flitiga interaktionen, påpekar Jungen, har de flesta ingen känsla av samhörighet med gruppen. Man söker förgäves efter nå- gon ideologi. Det finns endast en gemensam målsättning, narkotikabruket, som gör med— lemmarna ömsesidigt beroende av varandra. Den enda regel vars efterlevnad kontrolleras av de andra är förbudet att lämna ut distri- butionskanalerna. Den extremt egocentre- rade tillfredsställelsen ger inte utrymme för någon samhörighet. Kvarten förvandlas också ständigt: »Inte ett och samma gäng. Bara alla träffar alla. Aldrig några som slår sig samman och låser dörren.»

Relationerna med yttervärlden har bl. a. Jungen granskat. Missbrukarna är själva starkt påverkade av samhällets fördömande attityd och citerar vad de tror vara all- mänhetens beteckningar på dem: avskum, sopråttor, vansinniga, åsikter som de tror vara färgade av »träskjournalistiken». De känner sig plötsligt tillhöra en minoritets- grupp, tvingas bryta kontakten med de när- mast anhöriga (för vilka de dock inte säl- lan lyckas dölja missbruket förvånansvärt länge), sedan dessa reagerat med förfäran, avståndstagande, sorg och oro eller försök att ingripa. Men samtidigt noteras att det i många fall inte förekommit egentliga försök att hjälpa. Oftast inskränker det sig till maktlösa varningar. De negativa reak—tio— nerna, medvetandet om skvaller och förakt får flertalet att dra sig undan.

Att märka är att dessa interiörer inte nödvändigtvis behöver vara representativa. Redan i kapitel 3 påpekades att det också förekom missbrukartillhåll av mindre trau- matiserande karaktär än de här beskrivna. Missbrukare som träffas under mera ord— nade förhållanden löper mindre risk att bli kända av polis och socialvård, och deras tillhåll blir därför Också underrepresente- rade i undersökningar av detta slag. Sanno- likt finns det en kontinuerlig övergång från här beskrivna »geggarkvartar» till den en- samme måttlighetsbrukaren, som i varje fall för en tid lever i tämligen ordnade för- hållanden och eventuellt träffar en eller ett fåtal likasinnade. Härom vet man dock tills vidare föga.

Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att det i hög grad är det gemensamma be- roendet av narkotika och tvånget att skaffa fram mera vara som håller gruppen i kvar- ten samman — jämte gemensamma krimi- nella aktiviteter i övrigt. Det är de asociala som sköter distributionen, och missbruket sker kring, bland och genom asociala ele- ment. Trycket utifrån, nödvändigheten att hålla ihop kring silen svetsar också sam- man. Samtidigt måste dock erinras om vad som sagts ovan (sid. 176) om den säregna »utgruppsfilosofi» bland missbrukarna, som också möter i dessa »geggarkvartar». Man finner trots misstron till andra kvartinne— vånare samt disharmonin, splittringen och rastlösheten i omgivningen en påtaglig känsla av identifikation med miljön hos enskilda medlemmar i gruppen, en sam— hörighet som delvis tycks bero på att man känner sig på en gång »utvald» i en krav- fri tillvaro och »utstött» från det konfor- merade samhället. De flesta tycks dock inte vara förmögna att verbalisera upplevelser av detta slag. Vanligtvis är jargongen i kvartarna helt osofistikerad och slapp.

I stort sett stämmer denna beskrivning med liknande redogörelser för amerikanska heroinister. Inte heller bland dem möter nya värderingar eller en ny livsfilosofi som något gemensamt att leva för. Det som för samman är intresset för och behovet av nar- kotika. Gänget fyller funktionen att för- medla narkotika, leverera nyheter om andra missbrukare och om polisens aktioner. En- dast SOm biprodukter förekommer ett visst ömsesidigt stöd och en normativ påver- kan.65v 99, 100

4.4.3.5 Cannabiskulturerna

Det är klart att det nyfikna prövandet av cannabis bland somliga skolelever måste ta sig helt andra former än det vanemässiga, ihållande bruket bland de verkliga canna- bishabituéerna. Det finns åtskilliga beskriv- ningar av dessa »cannabiskulturer». I Sve- rige med ett cannabisbruk av ungt datum är erfarenheterna därav tills vidare tämligen begränsade. En sociolog, Ted Goldberg,

knuten till sociologiska institutionen vid uni- versitetet i Uppsala, har emellertid genom- fört en studie av en grupp cannabisbrukare i Stockholm, som i flera avseenden är syn- nerligen upplysande. Det synes därför lämp- ligt att börja denna analys av de speciella cannabiskulturerna med ett något fragmen- tariskt referat av Ted Goldbergs tämligen omfattande studie.101

Vid genomförandet av sin undersökning har G. fungerat som »participant Observer», dvs. har han under en längre tid levat tillsammans med en grupp cannabisbrukare i Stockholm och så att säga från insidan observerat och registrerat förhållanden av intresse. Det är en socialantropologisk metodik som på senare tid använts även av sociologer framför allt vid fältstudier av avvikande beteenden.".87 Me- todiken erbjuder avsevärda svårigheter, inte minst när det är frågan om lagstridiga be- teenden. I gengäld får man rika möjligheter till inblick i gruppens levnadsmönster och livs- filosofi.

Den grupp G. kom i kontakt med och följ- de under sju månaders tid t.o.m. somma- ren 1968 torde i viss mån ha intagit en sär- ställning bland cannabisgängen. Av de drygt 50 personer som observationerna kom att omfatta var flertalet engelsmän och amerikana- re. Bland de övriga fanns en rad andra euro- peiska och utom-europeiska nationaliteter re- presenterade. Det fanns också en del svens- kar. Ett fåtal hade gift sig med svenskor. Nästan alla flickorna i gruppen var f.ö. svenskor. Flertalet var mellan 20 och 23 är, några yngre, några äldre, ett par över 30 år. De säregna interiörema gällde alltså i stort sett en främlingskoloni i Stockholm, vilket innebär att man inte utan vidare kan generali- sera observationerna.

»Scenen», som det heter på de invigdas språk, utspelades under vintern på en kaffe- servering i Hötorgscity. Man samlades vid 15-tiden, gick ibland till ett par pubar i när- heten, hängde någon gång på tunnelbanesta- tionen, som eljest var tonåringamas tillhåll, skildes åt vid 18-tiden för middag, då en del gick hem, träffades ibland senare på kvällen på ett diskotek, en pub eller en jazzklubb el- ler privat hemma hos någon. På sommaren höll man mest till i en park inte långt från winter-scenen» med cafeterior och andra vilo— möjligheter. Någon gång samlades man till party hos varandra. Söndagarna var i stort sett vardagama lika.

Haschisch var grunddrogen, som alla rökte med undantag möjligen för ett par uppvak- tande unga flickor. Många använde också opium och några injicerade morfin. LSD var

också en populär drog som diskuterades myc- ket och hade använts av en del. Även andra hallucinogener hade använts tillfälligt som peyote, »morning glory seeds», »purple haze acid» etc. För STP hade man en hälsosam respekt; ingen torde ha haft tillfälle att pröva det. Centralstimulantia hade prövats av näs- tan alla i form av tabletter eller injektion, ibland tillsammans med LSD, av flertalet dock endast oregelbundet. För övrigt tog man vad som fanns till hands: sömnmedel, tranquilisers, »lyckopillern, nervpiller, vitaminpiller etc. ibland utan att så noga veta vad det var för något och stundom i kombination. Man ex- perimenterade gärna med nyheter.

Det var narkotikabruket som förenade, nar- kotika var det ständiga samtalsämnet och den huvudsakligaste inkomstkällan. De flesta hade inget ordentligt förvärvsarbete. Somliga var gatumusikanter eller gav gitarrlektioner resp. språklektioner, spelade i popband etc. Som- liga hade dock tillfällighetsarbeten eller halv- tidsanställningar. Några studerade utan sär— skild framgång vid universitetet. Åtskilliga pa- rasiterade för övrigt på flickor, bodde ihop och lät flickan försörja sig eller skaffade flic- kor för natten för att ha någonstans att ta vägen. Inte heller gjorde de mycket för att skaffa sig arbete. Haschförsäljning gav lika mycket pengar och krävde mindre energiin— sats. Åtskilliga var inte desto mindre väl be- gåvade och demonstrerade åtskilliga talanger inte bara åt det konstnärliga hållet.

Det fanns en informell ledare, mannen med de bästa förbindelserna med leverantörerna och en personlig auktoritet, en man som de and- ra kunde lita på och hålla sig till. I all sin lösa och diffusa struktur i övrigt skilde sig gruppen bestämt från samhället i övrigt, vars medlemmar man på en gång föraktade som »squares» och fruktade som bärare av de normer man flytt ifrån. Att bli medlem av gruppen var en process som tog sin tid. Ak- tiva försök att värva rekryter förekom inte. Men om en person började hänga runt grup- pen, försökte man få honom att börja med narkotika. Det var mera frågan om grupp- tryck mot konformism än egentlig affärsverk- samhet. Ibland tog dock trycket den formen att man talade om för den motsträvige vad som väntades av honom om han ville vara med i gruppen. Han skulle använda hasch, vara »cool» och sälja till vissa personer till bestämda priser etc. Man uttryckte också sitt förakt för »the squares» eller för att vara »straight as an arrow» eller försökte väcka den sökandes förväntningar genom utbrodering- ar av drogens effekt. Nykomlingen måste an- passa sig till gruppens livsstil, beteende, lev- nadsmönster. Man måste vilja komma ifrån det andra samhället. Om han inte hade otill-

fredsställda behov, som samhället inte kunde fylla, blev kontakten med »drogkulturen» bara övergående tills dess nyfikenheten stillats. Gruppen måste kunna »ge» den sökande nå- gonting mer än bara lättare tillgång till nar— kotika. Viktigare i längden än narkotika var människor som accepterade honom som han var, inte ställde krav på honom. Man fort- sätter att använda narkotika för att vännerna gör det och emedan tillvaron i gruppen går helt ut på att finna mer narkotika, prata om narkotika och använda narkotika. Man trivs med att jaga narkotika, att arbeta när man behagar, att tillhöra en grupp som funnit ett sätt att leva som »squares» omöjligt kan vare sig uppskatta eller förstå. Narkotikan är nyc- keln till lyckan, narkotikabrukama det utval- da folket. Ingen uppoffring är stor nog, »vi och endast vi har funnit VÄGEN» heter det. G. sammanfattar:

»Sättet att bli medlem av gruppen är föl- jande: en person är missnöjd med samhället och kommer antingen genom egen medveten ansträngning eller av en slump i kontakt med gruppen. Eftersom gruppen är ytterst tolerant mot individen, kommer han antagligen att upp- tas i den. Trycket från gruppen kommer att påverka personen att röka hasch. Så länge han fortsätter att konsumera om så endast ett mi- nimum av denna drog, kommer han antagli- gen att accepteras. För en person som känt sig utanför i andra sammanhang eller känt att han måste förställa sig inför andra, är kon- sumtionen av litet hasch, vare sig han tycker speciellt om drogen eller inte, knappast någon uppoffring. Fortsatt anslutning till gruppen le- der till gradvis inträdande förändring av in- ställning och sympatier. Gemensamma erfa- renheter leder till gruppsolidaritet. Betydelsen av droger blir en central punkt i personens liv. Ju mer tid personen tillbringar med gruppen, desto mer beroende av drogerna blir han och desto svårare blir det att göra uppehåll i bru- ket av dem. Steg för steg accepterar personen en ny uppsättning normer.»

Av många gruppmedlemmar upplevs denna tillvaro som en flykt undan samhället. De försöker komma ifrån anspråk som de inte kan bära, arbete som de inte står ut med, en livsföring som inte passar dem. Somliga säger att de också försöker komma ifrån sig själva, andra att de tvärtom vill finna sig själva igen. Sociologen Bingham Dai har sagt:

»Och denna oförmåga att möta livssituatio- ner visar sig vid närmare granskning i många fall vara karakteristisk för missbrukaren långt innan han eller hon utbildar drogberoendet och huvudsakligen bestå i bristfälliga eller in— adekvata emotionella attityder till människor och till livet i allmänhet . . . På så vis finner vi att drogmissbruk i grund och botten är ett

symtom på en personlighet med anpassnings- svårigheter, och eftersom orsaken till en miss- brukares bristande anpassning, antingen som barn eller som vuxen, är social, kan också drogmissbruk sägas vara en produkt av allmän social disorganisation.»

Även enligt G. ligger alltså den avvikande personligheten bakom utvecklingen till narko- tikabrukare. Han lyckas dock icke påvisa någ- ra speciella bakgrundsfaktorer av betydelse bortsett från trassliga förhållanden i barn- domshemmet som är gemensamma för nästan alla, och talar därför resignerat om den okän- da variabeln som skulle utgöra summan av de anlag och upplevelser som kommer en indi- vid att reagera på det sätt som behövs för att han skall bli narkotikabrukare när den tiden kommer och tillfälle därtill ges.

Attityden mot samhället är negativ, över- lägsen, hatfull. Varje reglering ses som bevis på förmynderskap. Gruppens medlemmar går med förkärlek mot rött ljus och ser enklaste ordningsföreskrifter från polisens sida som ut- slag av en fascistisk anda. Bortsett från nar- kotikalangningen, som är levebrödet, tycker man sig inte vara asociala i egentlig mening. Man tar emot stulna kameror och bandspela- re som likvid för leveranser, företar spridda köpenhamnsresor för att proviantera cannabis, stjäl motorcyklar, säljer pass, förfalskar för- säkringshandlingar och andra dokument etc. Men det är en kriminalitet som inte bedrivs på något mera organiserat sätt. Det är så- dant som mer eller mindre hör till langningen. Man tar stora risker. Langar sinsemellan ganska öppet på kaféerna trots att man vet att vaktmästarna håller ögonen öppna och po- lisen gör sina ronder. Det har delvis karaktären av sport. Man vill lura den dumma polisen, anhålles ibland men släpps i regel. Sannolikt finns i detta en desperation, ett slags själv- destruktion med masochistiska inslag ibland. T.o.m. abstinensen från opium upplevs av somliga som en lustblandad plåga. Man strun- tar också i vad som händer en, tycker sig egentligen ingenting ha att förlora.

Påfallande är emellertid också — av be- skrivningen att döma — den sterila psykiska miljön hos detta utvald-a »hip people», som man kallar sig. Den psykedeliska filosofin ter sig till vardags inte särskilt fascinerande. Man talar om droger, om »trips», om hur man ska få tag på mera, om vad som hände i går och i förmiddags. Samhällsoppositionen är lika steril och onyanserad. »Slutligen, 'heads' gör ofta anSpråk på att vara tänkare med radi- kala idéer om framtiden. Jag fann att grup- pen levde i minnen av det förgångna och aldrig tänkte på framtiden. Hela vintern hörde jag hur 'cool' förra sommaren hade varit. Under sommaren hörde jag hur *cool' vintern varit.»

Ett annat påfallande drag är den närmast totala passiviteten — som avbryts blott av narkotikaköp och langning. Somliga hävdar att de blir »lata» av hasch — därvid själva påverkade, tror G., av samhällets motpro- paganda. Men man får inte saker gjorda. Man saknar motivation att företa sig något, blir bara sittande. :Vad gruppen faktiskt gör är mer än att bara tolerera inaktiviteten, den accepterar den. Kanske är det svårt för läsar- na att föreställa sig gruppens brist på aktivitet, så jag skall ge ett exempel. En dag satt sex gruppmedlemmar och jag tillsammans på Ter- rassen och stirrade på varandra. Efter en lång stund föreslog någon att vi skulle gå över till puben. Någon annan frågade vad vi skulle göra när vi kommit dit. Svaret blev att vi inte skulle göra något där, men att man fördrev tiden litet med att gå dit. Efter en stund res- te sig de sex andra och gav sig iväg till puben. Jag gick över till ett annat bord på Terrassen, men gick till slut till puben en timme senare. När jag kom dit, satt alla sex gruppmedlem- marna runt ett bord utan att göra eller säga något.» G. tillägger att för den som inte själv försökt bör det påpekas att det inte är någon lätt sysselsättning att bara sitta och döda tiden dag efter dag. För den som inte kan konsten är det nästan tortyr. Varför håller man till just på dessa kaféer? Man har ingen annanstans att ta vägen.

För den som vill komma från det konfor- merade samhället möter i gruppen en ny kon- formism. Redan till det yttre liknar man var- andra, långhåriga, i blå jeans och informel- la skjortor och sweaters, ibland med exotiska plagg från Afganistan eller Indien. Man har de invigdas språkbruk, följer noga ritualen vid beredningen och bruket av narkotika.

T. Goldberg har kallat sin studie »A non- addicted group». Det allvarliga beroendet av narkotika är dock alldeles uppenbart i den »haschischscen» som han målande be- skrivit. Han påpekar att denna speciella drog-kultur ännu är ung i Sverige. Den har endast funnits i ett fåtal år och skaffar i stort sett sitt behov av narkotika på egen hand, lever på att sälja till en del fasta kunder och talrika strökunder. Med den struktur narkotikahandeln nu fått är det risk för större inflytande från aktivt krimi- nella, och då ändrar denna »scen» karak- tär. Den har motsvarigheter i andra stor- städer. I en berömd uppsats beskrev Fine- stone redan på 1950—talet narkotikakulturen som den amerikanska slumnegerns svar på

den frustration han upplevde till följd av sina eländiga förhållanden utan möjlighet att någonsin nå de mål som samhället lät skimra framför honom. Han ställde i stället upp egna värderingar som gick ut på att bara idioter arbetade. Det gällde att skaffa sig lätta, arbetsfria inkomster som små- svindlare, hallick eller hälare. Den ideale narkotikabrukaren, »the cat» skapade däri- genom sin egen tillvaro, där klädseln, be- teendet, jazzmusik och »kicks» genom nar- kotika _ marihuana eller heroin — gav honom en förhöjd livskänsla, en känsla av att kunna klara alla situationer, av att vara sin egen herre i en värld som nekat honom det goda samhället självt ansåg värt att ef- tertrakta. Denna livsform delades med and- ra »cats» i en ytterst särpräglad delkultur.102

Denna beskrivning har många berörings- punkter med T. Goldbergs framställning. Ännu större likheter erbjuder de s.k. inter- nationella luffare om vilka talas på annan plats i detta betänkande. I deras miljöer påträffas också svenskar, som bl.a. kom- mitténs utredning om förhållandena i Istan- bul visat. Men det finns också motsvarighe- ter på annat håll, i Stockholm och i andra, mindre städer. Andra grupper skymtade i förbigående i Ted Goldbergs stockholms- skildring. Dit hör modsen på tunnelbane- stationen i närheten, som också höll till i parken under sommaren. De var betydligt yngre, tonåringar, och drev handel med de förbipasserande, inte sällan betydligt fräc- kare i sitt uppträdande och i sin prissätt- ning än den mera sofistikerade kafégruppen. Det var föga samröre mellan dessa båda »drog-miljöer», något mera på sommaren än på vintern. På sommaren hände det att en pipa, som gick lage-t runt, kunde erbjudas också ett par mods i närheten.

På sommaren kom också gäng från andra håll till parken. En grupp som brukade hålla till i Gamla stan på vintern hade i stort sett samma struktur som den beskrivna gruppen, men medelåldern var något högre, de hade använt narkotika längre tid och var bättre etablerade i Stockholm. Det dök också upp resenärer från mindre samhällen som gled in i dessa miljöer en tid liksom också skol-

Tabell 4: 5. Narkotikabruket inom gruppen enligt göteborgsenkäten våren 1968.

Vid debuten Vid fortsatt bruk

Använt knark men slutat i %

Användning inom gruppen n = 331

Använder alltjämt knark i %

n = 131

Använder alltjämt knark i %

n = 131

Alla använder narkotika 51 Alla använder icke narkotika 36 Vet ej 12 Ej svar 1

68 54 20 25 12 19 — 2

barn på sommarlov, en del av dessa mycket unga och på aktiv jakt efter erfarenheter av haschisch, opium och LSD. Centralstimu- lantia spelar en märkligt underordnad roll i hela denna genremålning.

En delvis annan bild ger en intervjuun— dersökning av lundasociologen Bertil Nel- hans.

Han utgick från bekanta som han visste an- vände cannabis och fick genom dem kontakt med andra. Materialet omfattade 25 män och 10 kvinnor, troligen med studenter och »över- åriga» överrepresenterade. Flertalet hade om- kring 5 års erfarenhet av cannabisbruk, nära hälften hade varit i kontakt med polisen som innehavare eller liknande, cirka hälften be— tecknades som tillfällighetsbrukare, andra hälf- etn som vanebrukare. Man kunde också här urskilja en cannabismiljö. Alla hade åtminsto- ne en nära vän som använde haschisch, och många umgicks nästan uteslutande med and- ra haschischbrukare. Man mötte i många fall — fast på ett vagare sätt än i Goldbergs stu- die — en negativ inställning till samhället även om det inte i något fall förelåg egentlig miss- anpassning. Man opponerade sig mot kollek- tivets kontroll över individen, bristen på för- ståelse gentemot avvikande beteende, byrå- kratiseringen och den materialistiska utveck- lingstendensen. Inställningen till polisen var också här klart negativ. Politiskt fanns klara vänstersympatier hos flertalet.

Det hade i regel börjat med att man er- bjudits röka haschisch. Nyfikenhet var en klart pådrivande faktor, men dessutom hade tryc- ket från gruppen, där kanske flertalet rökte haschisch, stor betydelse. Man ville inte kän- na sig utanför och behövde för övrigt läras upp. Bruket ägde vanligen rum i en grupp, som gav det förbjudna mera sken av legalitet. Ritualen försatte de närvarande i den rätta stämningen, ökade sammanhållningen och för- djupade känslan av att vara med om något särskilt och »mystiskt». »Den diminutiva kvan-

titeten haschisch tas fram och kommenteras eventuellt (med kännarmin) med avseende på kvalitet, lukt och färg. Klumpen uppvärms för att lättare kunna smulas sönder och blan- das ofta med tobak. Blandningen stoppas van- ligen i en pipa eller rullas till en cigarrett (sticka), som blöts med saliv för att brinna långsammare. Tystnad lägrar sig över grup- pen, någon tänder, drar ett djupt bloss och lämnar pipan till grannen, som drar ett bloss och räcker pipan vidare etc. . .. (pipan går runt).» Berusningen ökade känslan av behag- lig samvaro i gruppen.93

Denna beskrivning torde mera likna de parties och andra former av samvaro där skolungdomar ibland ägnar sig åt cannabis. Av skolenkäterna framgår att flertalet ung- domar började använda cannabis i säll- skap med andra.

I göteborgsenkäten våren 1968 uppgav endast 2 % att de debuterat ensamma. I 2/3 av fallen hade 2—5 andra personer va- rit med, i 15 % 6—10 personer, i 8 % t.o.m. flera än 10. De som sedan fortsatt att använda narkotika hade dessutom visat en tydlig tendens att debutera i en större grupp än rena tillfällighetsbrukarna. Där— emot behövde inte alla som var med i grup- pen nödvändigtvis knarka. Både vid debuten och vid fortsatt bruk fanns det tvärtom en minoritet som ej alls brukade använda nar- kotika (se tabell 4: 5).

Inom gruppen fanns såväl klasskamrater och andra skolkamrater som ungdom från andra skolor. Av dem som fortsat-t att an- vända narkotika uppgavs dock att ca hälf- ten av gruppdeltagarna redan slutat skolan, dvs. var äldre. Både flickor och pojkar var med, sällan enbart flickor, oftare enbart pojkar. Vanligen var det frågan om tämli- gen stabila gruppbildningar — i 86 % var

oftast samma kamrater med vid träffarna. Även om denna grupptillvaro med canna- bis som huvudkomponent otvivelaktigt har en kollektiv prägel, som i sina mera ut- präglade forrner kan motivera talet om en särskild »kultur» eller en särskild >>scen>?, avviker den dock i väsentliga hänseenden från de geggarkvartar som beskrivits ovan. Skillnaden torde framför allt bestå däri att man t.o.m. bland Ted Goldbergs mera avancerade haschischbrukare lyckats hålla konsumtionen på en relativt måttlig nivå, så att man i stort sett klarat sig på egen hand i sin parasitära livsföring utan inblandning av utomstående kriminella element. Fram- för allt spelar centralstimulantia en helt underordnad roll. I »kvartarna» däremot är det svåra beroendet av centralstimulan- tia helt dominerande, det sociala sönderfal- let totalt och sammansmältningen med ak- tiva kriminella element också nästan total.

Naturligtvis finns det inga vattentäta skott mellan dessa olika missbrukarmiljöer. Fram- för allt torde vid allt mer urskillningslöst missbruk hos somliga ske en viss sedimen- tering till en hopplös kvarttillvaro. Det finns

också en viss kommunikation mellan de me- ra sofistikerade »haschisch—scenerna» och studenternas respektive skolungdomens var- dagliga tillvaro avbruten av parties med haschischriter. Framför allt torde ske en viss nyrekrytering från nyfikna eller inte helt oerfarna skolungdomar till de avancerade haschisch-gängen.

Det gemensamma draget för alla dessa delkulturer, trots att de sins emellan är så skiftande, är behovet av att komma undan det konformerade samhället med dess ford— ringar, normer och fördomar till en åt- minstone skenbart kravlösare och i varje fall annorlunda miljö. Häri ligger ett mo— ment av flykt och längtan efter exotism, men också av trots och opposition mot en omgivning och ett samhälle som inte går ens behov och önskningar till mötes. Den psykedeliska filosofin med dess tal om en annan verklighet och drömmar om att för- verkliga sig själv tjänar — trots dess i grun- den torftiga innehåll — till att ge åtminsto- ne ett sken av meningsfullhet åt denna flykt.

En viktig fråga är hur denna assimilation till »geggarkvartar» och »haschisch-scener» går till. Inte sällan är det första incitamen- tet antagligen nyfikenhet, kanske med ett stänk av äventyrslystnad. Men en del har säkerligen prövat hasch tidigare i banalare sammanhang och synbarligen inte fått nog. Att få kontakt med narkotikagäng av mera kvalificerat slag är inte svårt. Inte heller är det svårt att glida in i den särpräglade värld av passivitet och vardagsflykt som präglar dessa delkulturer. Men varför sö- ker man sig dit? Ted Goldberg återkommer till de avvikande personligheterna som för— klaring. Talet härom möter också ständigt i den empiriska litteraturen på området. I ett mycket citerat arbete (Chein et al.) påpekas att redan i åttonde klassen visade i en undersökning en femtedel av pojkarna i slumdistrikten en vad man kallade »delin- quent» livsinställning med pessimism, nega- tivism, trots och bristande tilltro till andra människor samt en manipulativ och »det ger jag fan i»—attityd, en livsinställning som bland annat ansågs öka risken för experi- menterande med narkotika. Enligt detta ar- bete lider alla missbrukare av djupt rotade och omfattande personlighetsrubbningar. De är inte i stånd att uppnå nära vänskap- liga relationer vare sig till jämnåriga eller äldre. De överväldigas ofta av känslor av meningslöshet, misslyckande och allmän de- pression. De är lättfrustrerade och står varken ut med besvikelse eller ängslan. Narkotika ger lättnad från ansträngningarna och gör det också lättare för dem att för- neka eller undvika att se sina egna djupt rotade personliga problem. I själva verket ger drogmissbruket varken rika eller posi- tiva lustupplevelser utan mest bara lättnad från elände.93

Att det bland missbrukarna finns en be- tydande överrepresentation av socialt och psykiskt avvikande personer har redan vi- sats ovan sid. 156 f. En egenskap som i viss mån skulle kunna förklara den om- vittnade oförmågan att anpassa sig till sam- hället varmed många missbrukare motive- rar sitt narkotikabruk är deras påtagliga

kontakt- och kommunikationssvårigheter. Det är också en viktig fråga som diskuteras på många håll i narkotikalitteraturen och som belyses i flera av de nu genomförda undersökningarna.

Förhållandet till föräldrarna har ofta va- rit sämre för missbrukarna än för sådana som icke använt narkotika. Enligt Jonsson och Svedugård umgicks de inte så ofta med föräldrar och syskon som icke-brukare.25 De hade sämre relationer till föräldrarna (Herulf), högre konfliktfrekvens (Kihlbom, Frej). Det fanns ingen »känslomässig feed- back» (Norell och Rosengren), vilket för- svårade en självständig konstruktiv rollge— staltning. Därigenom kom den unges rela- tion till vuxenvärlden-samhället att präglas av misstro, osäkerhet och distans. Enligt Kihlbom var brukarna dessutom i ökad utsträckning kritiskt inställda till föräldrar- nas normer och värderingar liksom till de- ras påstådda alltför konventionella upp- fostringspraxis. Deras föräldrarelationer var över huvud taget mindre balanserade än icke-brukarnas.

Missbrukarna började också få umgänge tidigare utanför familjen än icke-brukama. De hade flera umgängesvänner, ofta äldre kamrater och höll oftare än icke-brukarna till på ungdomsgårdar, i klubbar, gäng och liknande. Betecknande för deras sämre för- äldrakontakt var att de inte fick hjälp med hemuppgifterna så ofta samt att de inte lika ofta som icke-brukarna talade om för föräldrarna vad de hade för sig på fritiden eller om sina svårigheter och bekymmer.

Herulf understryker särskilt att missbru- karna i högre grad än andra ungdomar har svårigheter att finna sin identitet. All ung- dom vill veta vem man är, vad man har för möjligheter, vad man har inom sig. Nar- kotikabrukarna tycks ha ett särskilt behov av att uppleva sig själva och andra som kärleksfulla och pålitliga. De vill uppleva tillit, bli omhändertagna och ompysslade. De känner sig främmande i sin primärgrupp och söker i stället bli accepterade i grupper som fronderar mot vuxna och mot väl- anpassade jämnåriga. Via gruppinfluens, imitation, identifikation antar de »utgrup-

pens» beteendemönster, vilket bl. a. kan in- kludera bruk av narkotika. Deras ouppkla- rade behov av trygghet och tillit överflyttas till kamrater och narkotikabrukande, krav- fria grupper. Möjligen ligger samma otill- fredsställda kontaktbehov bakom deras jäm- förelsevis tidiga relationer till det andra kö- net (jfr sid. 000) och att de oftare än icke-brukare skaffar sig stadigt sällskap (Jonsson och Svedugård, Herulf). Etablerade missbrukare av centralstimulantia synes tvärtom ha mindre behov av sådana rela— tioner, de är mindre ofta ute med flickor, dansar inte så ofta som icke-brukare etc.

Det finns alltså åtskilliga iakttagelser som bekräftar antagandet om primära kontakt— störningar inom den selektion av individer som företrädesvis assimileras i narkotika- miljöema. Dessa svårigheter får dem dels att söka sig till mindre kravfulla och mera toleranta miljöer, till en mera kravfri sam— varo under inflytande av droger eller — i vissa sammanhang — alkohol.

4.4.4 Vissa andra icke konforma beteenden

4.4.4.1 Kriminalitet och andra beteende- störningar

Det är i detta sammanhang viktigt att kon- statera att narkotikamissbruk inte är det enda socialt skadliga beteende där läget för- sämrats under senare år. Ovan har berörts alkoholmissbruket.

Samtidigt har kriminaliteten ökat undan för undan. Denna utveckling kan också spåras åtskilliga år tillbaka (se fig. 4: 3). Efter en hög topp under första världskri— get skedde en brant nedgång vid krigets slut, sedan en svag men oavbruten ökning under mellankrigstiden. En ny kriminali- tetst0pp noterades under andra världskriget, följd av nedgång vid krigets slut samt där- efter förnyad ökning, som fortgått prak- tiskt taget oavbrutet, om än inte alldeles jämnt. I själva verket har brottsligheten ald- rig varit så hög i Sverige som under 1960- talet. Stegringen gäller flertalet brottsgrup- per och alla åldrar. Diagrammet visar att stegringen pågått nästan likformigt sedan

_ _— 15 —17år ..... 19 —2[Jår 21 _ år

| | -60 —67 år

Figur 4: 3. Antal individer som av allmän un- derrätt fällts till ansvar för kriminalregisterbrott per 100000 av medelfolkmängden åren 1917—— 1967.

första världskriget. Kriminalitetstoppen un- der andra världskriget ter sig som en till- fällighet i den sekulära trenden uppåt.

Att märka är att bland de straffmyndiga har stegringen av lagförd kriminalitet varit högst bland de yngsta (se figur 4: 4)1os Som en av orsakerna härtill kan under 1960-talet förmodligen utpekas just det till- tagande drogmissbruket. Men denna trend

—'|5—17 år ----- 18—20 år

| I II l I -50 -55 *50 -55*57 år

I | I | I I | 1917—20 -25 -30 -35 4.0 -1.5

Figur 4 :4 Kriminalregisterbrottslighetens relati- va utveckling i olika åldrar 1917—1967. Brotts- talen för 1917 har åsatts indextalet 100.1

1 Anm.: Personer som fått åtalseftergift för kri- minalregisterbrott är inräknade med 50% av to- talantalet, likaså ungdomar för vilka domstol förordnat överlämnande för samhällsvård.

till ökad kriminalitet är alltså ingalunda ny; ökningen har fortgått i flera decennier.

Av intresse i detta sammanhang är också att den kriminalitetsstegring som vi bevitt- nat i Sverige har motsvarighet i en rad, ja flertalet, med Sverige jämförbara län— der.104v 105 Från åtskilliga av dessa har däremot intet framkommit om stigande nar- kotikamissbruk. Icke desto mindre utgör denna förändring av det gemensamma kri- minalitetsmönstret en omständighet av be- tydande intresse vid en diskussion av de underliggande orsakerna till den aktuella utvecklingen.

Man kan peka på vissa allmänna faktorer som uppenbarligen haft betydelse för denna ökning av kriminaliteten, t. ex. motorismen. Denna har i detta århundrade fött nya brott, nämligen rattfylleri och bilstöld, vilka båda tillhör de allra vanligaste brottskategorierna. En ann-an faktor av betydelse är den sti- gande urbaniseringen. Eftersom kriminali- teten är betydligt högre i städerna än på landsbygden och högst i de största städerna, kan fortsatt urbanisering väntas leda till ytterligare ökning av kriminaliteten. Även om sådana speciella omständigheter kan dras fram diskuterar man överallt i Väster- landet vad denna stigande brottsvåg egent- ligen kan bero på; man letar efter andra generella förklaringar.

En tredje förändring av intresse i detta sammanhang är den stigande utbredningen av venerisk sjukdom. Efter toppar under båda världskrigen stiger nu gonorréfrekven- sen bland båda könen, mest bland kvin- norna. Starkast har uppgången varit bland olika ungdomsgrupper. I åldersgruppen 15— 20 år kan stegringen spåras ända tillbaka till 1930—talet. Anmärkningsvärd är den starka stegringen bland tonårsflickorna. De har sedan länge passerat jämnåriga poj- kar i gonorréfrekvens. Det blir för övrigt allt vanligare med kvinnliga gonorrépatien- ter också under 15 år. En liknande utveck- ling synes vara på gång i flertalet länder i Europa och Nordamerika — med all reser— vation dock för det svårjämförbara statis- tiska underlaget.104n 1067 107

Det är rimligt att föreställa sig att den

stigande gonorréfrekvensen också samman- hänger med ändrade sexualvanor speciellt bland unga människor. Det har skett en uppmjukning av tidigare sexualtabun och en utbredd promiskuitet råder. Den stigande levnadsstandarden har också åtföljts av ti- digare sexualmognad och därmed också ti- digare sexualdebut.108"110

Den ökade alkoholkonsumtionen inklu- sive —missbruket bland unga människor, den stigande kriminaliteten och den allt vanligare gonorréinfektionen redan under pubertetsåren kan betraktas som symtom på fortskridande förändringar av beteende- mönstren i samhället. Det tilltagande drog- missbruket kan betraktas som ett fjärde så- dant symtom. För dessa fyra symtom har förändringarna varit möjliga att följa, ef— tersom statistiska data funnits tillgängliga eller kunnat införskaffas. Man kan peka på ytterligare symtom, där en förmodad ök- ning dock inte kan styrkas på samma sätt genom löpande statistiska serier. De åt- minstone delvis sysslolösa och passiviserade gången på storstadscentras gator, torg och tunnelbanestationer är t. ex. en sådan före- teelse. De är »utegångsfåren» som ingen- stans har att ta vägen, som vantrivs på ungdomsgårdarna, där de står under vuxnas kontroll och som inte har pengar att gå någon annanstans. De söker sig till värmen och kompisarna på stationerna, oppositio- nella, fyllda av misstro och avoghet, de- monstrativt högljudda och enligt somliga förbipasserande störande och besvärliga. Inte så få av dem knarkar, och somliga är direkt inblandade i langningstrafiken, som bl. a. framgick av Ted Goldbergs studie.

De då och då uppblossande gatuorolighe- terna bl.a. i Stockholm (t.ex. Götgatan 1948, Berzelii park 1951 och 1954, Söders parker 1956 och 1957, Kungsgatan nyårs— natten 1956/ 57, Hötorget sommaren 1965 etc.) kan betraktas som ytterligare sådana symtom. Bakgrunden till dessa meningslösa oroligheter är utan tvivel komplexa. I den mån närmare undersökningar gjorts (t. ex. efter oroligheterna nyårsnatten 1956/ 57 och sommaren 1965 i Stockholm)1117 112 har det inte varit möjligt att bara klassificera

dem som »modskravaller». Alla möjliga ungdomar deltog både aktivt eller passivt. Liknande oroligheter är kända från t.ex. Oslo och Köpenhamn.113

Det är utan tvivel en brist att dessa olika uttryck för dagens »ungdomskulturer» inte blivit föremål för mera ingående so- ciologiska och socialmedicinska studier. Det skulle ha gjort det lättare att analysera da- gens situation. Liksom det stigande alko- holmissbruket, narkotikamissbruket och kri- minaliteten samt, beträffande de sexuella relationerna, också venereasjukligheten före- ställer vi oss att dessa företeelser vittnar om störningar i de sociala relationerna och svårigheter att glida in i samhället för be- tydande ungdomsgrupper. Man kan dock icke med bestämdhet hävda att sådana. före- teelser blivit vanligare i våra dagar än förr i tiden. Det går som nämnts inte att erhålla jämförbara statistiska data härom.

4.4.4.2 Oppositionella beteenden

I inledningen till diskussionen om delkul- turer citerades Jepsens påpekande att de i viss mån gällde »kontrakulturer» (sid. 177). Uttrycket härrör från den amerikanske so- ciologen M. Yinger, som velat skilja på delkulturer vilka har karaktären av regio- nala kulturer (bl.a. t.ex. invandrare eller i olika landsändar) eller yrkeskulturer (bland olika yrkesutövare) å den ena sidan och delkulturer vilka uppstår som en reak- tion på maktlöshet inför det bestående sam- hället och som självförsvar utvecklat nor- mer, värderingar och beteenden som av- viker från vad som är vanligt och accep- terat inom samhället i övrigt.114 Dessa kontrakulturer tillhandahåller alternativ till eljest godtagna samlevnadsregler och fram- står SOm opposition mot dessa.

Hypotesen om förekomsten av kontra- kulturer är intressant och fruktbärande i åt- skilliga avseenden. Som bekant har under senare år dykt upp samhällsstörande rörel- ser bland ungdomen med ett helt annat och mycket kraftfullare oppositionellt inne- håll än de passiva eller asociala kontra- kulturer vi hittills diskuterat. Vi har inte

möjlighet att ge en översikt över vad som hänt på detta område under senare år. För oss gäller intresset inte heller detaljerna i vad som hänt. Vi har endast funnit det nöd- vändigt att pröva om det i dessa mera mili- tanta kontrakulturer kan finnas drag eller uppkomstmekanismer av liknande slag som i de kontrakulturer vi hittills diskuterat. Detta kan nämligen ha betydelse för för- ståelsen av det sociala skeendet.

Vad som hänt har mycket skiftande karak- tär. Man kan t.ex. peka på att den alltmer militanta negeroppositionen i USA organiserad i Civil rights movement, Black Power och andra rörelser också fått stigande stöd från icke färgade studenter. På sommaren 1964 deltog studenter i röstregistreringsprojekteni Mississippi. De sociala erfarenheterna som då inhöstades gav patos och hetta till den märkliga strejken vid Berkeleyuniversitet samma höstllåu "" 1968 spred sig studentrevolter som en löpeld runt Europa. Inspirerade av den franska stu- dentrevolten skedde olika ockupationer i fle- ra länder, i blygsam skala t.o.m. i Köpen- hamn, Stockholm och Lund. Overallt har dessa proteströrelser gällt den bristfälliga de- mokratin inom undervisningen och förenats med krav om medbestämmanderätt och radi— kalisering av undervisningens innehåll. I Stock- holm var utgångspunkten ett framlagt förslag till ny studieordning, som inte ansågs tillmötes- gå studenternas önskemål. Men överallt bred— dades innehållet snabbt allmänpolitiskt till att gälla också andra missförhållanden och det bristfälliga samhället självt!". "9

Andra märkliga proteströrelser företrädesvis bland ungdomen riktade sig redan på 1950-ta- let mot kärnvapnen, medan kriget i Vietnam kommit att dominera senare delen av 1960- talet. Det var också här en rörelse som till betydande del kommit till stånd vid sidan om de vanliga politiska organisationerna, visat en förvånande livskraft och intensitet samt trot- sat såväl »god ton» som sedvanliga beteende- mönster i det demokratiska samhället.

Denna militanta opposition har stundom vidgats till att gälla förtryck och rasism över huvud taget — t.ex. dernonstrationema vid Davis cup-matchen mot Rhodesia i Båstad 1968. Den har också kunnat gälla rent so- ciala företeelser, som t.ex. demonstrationer— na mot kommersialiseringen vid tonårsmässan i Stockholm hösten 1968. Eller initiativet med Alternativ jul och upptäckten av de hemlösa, som gav upphov till den nya aktionen Alter- nativt samhälle i Stockholm och Alternativ socialvård i Uppsala. Man kan bara i vårt land peka på mängder av sådana aktuella före-

teelser. Åtskilligt av den allt hetare ungdoms- diskussionen kring u-hjälp, stadsplanering, miljöförstörelse och människovård hämtar tro- ligen sin indignation ur samma grogrund.

Skenbart kan dessa ungdomsprotester sy- nas ha föga att göra med de »samhälls- störande» beteenden som tidigare redovi- sats och som samtliga haft en klart negativ prägel: brott och våld, missbruk av alko- hol och narkotika, sjukdom, arbetsflykt, passivitet, parasitism och förfall. Även om det i dessa företeelser är fråga om ett slags protest är den dock i regel icke medveten eller artikulerad, utan yttrar sig i stället i undanhållande och flykt till stimulans el- ler bedövning eller i att man ställer sig direkt utanför samhället och slår spelet helt över ända — också det ett slags flyktre- aktion.

Gemensamt för dessa så olika beteende- mönster är dock oförmågan eller den bris— tande viljan att finna sig till rätta med för- hållandena, att vara nöjd och tillfreds, att anpassa sig till det bestående. Den ena ka- tegorin reagerar med protest, revolt, hand- ling och vill förändra förhållandena eller i varje fall påverka läget. Den andra kate- gorin reagerar med eskapism, flykt och för- trängande av problemen. Den försöker i vis- sa fall bygga sig en delkultur vid sidan om rådande normer och sedvänjor och går i sämsta fall under. Man erinrar sig ovill- korligen Mertons visserligen alltför sche- matiska uppdelning i »revolt» och »reträtt» (jfr ovan sid. 178). Helt saknas inte över- gångar. Redan »hipsters» och >>beatniks>> under 1950-talet Sökte efter euforiserande upplevelser invävda i existentialism, Zen- buddism och annan mystik. Samtidigt före- kom en närmast anarkistisk samhällskritisk ideologi.")?v119 Denna har delvis över- tagits av dagens hippies, »the Flower gen- eration», som dock mera måste betraktas som en flyktrörelse undan samhället än som en aktiv oppositionsrörelse. Att märka är att bland hippies förekom en blandning av protest mot vuxna, politiker och samhälle å ena sidan och en narkotikabejakande atti- tyd å den andra, kanske främst beträffande marihuana och LSD. Delvis torde detta ha

varit en reaktion mot rådande förbud. När hippies i USA så småningom avlöstes av yippies skedde en påtaglig förskjutning av rörelsens inriktning och aktivitet, den blev mera militant, blomstersymboliken för- svann, de kritiska samhällsattityderna åt- följdes av krav på handling. Berörings- punkterna med såväl andra aktiva ungdoms- grupper av politisk karaktär som litterära och konstnärliga avantgardiströrelser bred- dades.

Av särskilt intresse i detta sammanhang är också proteströrelsernas, »The movements», tal- rika språkrör i politiska, litterära och kulturel— la tidskrifter av starkt kritisk läggning, i USA som i England kallade the Underground. Ideo- login är till ytterlighet brokig, stundom oklar och starkt känslomättad, stundom utomordent- ligt militant, ofta starkt sekteristisk. I en av de engelska tidskrifterna, International Times, gäll- de det, enligt en iakttagare i DN (Torsten Ek- bom 29/7 1968), att börja från början, att bygga en ny ideologi i ett utopiskt försök att nå fram till det som Marx kallade »den totala människan» och H. Marcuse »the nonrepressive man». IT blandade sex — pop — politik — psykoanalys — hasch — estetik — existentia- lism — musik — religion med en fräck och slagkraftig layout. Så småningom började dock sidorna ge alltmera utrymme åt omfångsrika artiklar om indisk mystik, magi, parapsykologi, ockultism, kosmologi och flygande tefat. Mys- tiken trängde igenom som ett nytt mode. Här har alltså skett en strömkantring i motsatt riktning från en slagkraftig om än oklar och kaotisk samhällskritik till en flykt in i magi och mysticism av liknande slag som de psykedeliska riterna bland LSD-missbruka- re.119.1201121 Andra organ har följt en mera klart politisk inte sällan direkt aggressiv linje (t. ex. tidskriften »Realist» i New York), soli- dariserat sig med Black Power-rörelsen eller in- tagit en direkt revolutionär hållning. Många pop- och protestsångare, populära bland dagens svenska tonåringar, har en lika klar och mili- tant samhällskritisk hållning, stundom med be- jakande också av marihuana eller LSD. I som- liga av dessa grupper har marihuana i viss mån kommit att bli en kristallisationspunkt för bryt- ningen mellan den äldre generationen och det etablerade samhället å ena sidan och den yngre generationen med en både revolutionär och eskapistisk ideologi å den andra.

Vi har inte möjlighet att gå på djupet i diskussionen kring denna förvirrande brygd av sinsemellan vitt skiftande oppo- sitions- och flyktfenomen särskilt bland

unga människor i dagens västerländska sam- hällen. Det har inte heller varit vår am- bition. Vi har blott med några exempel velat visa att det finns beröringspunkter mellan så skenbart olikartade fenomen som flykt eller asocialt normbrytande å ena si- dan och militant, politisk opposition å den andra.

De individuella förutsättningarna bestäm- mer naturligtvis i hög grad hur reaktio— nerna manifesteras. Men om det är riktigt, vilket man har anledning att tro, att åt- skilliga av dessa företeelser tenderar att bli allt vanligare — liksom narkotikamiss- bruket i Sverige — vill man gärna leta efter generella sociala förändringar som för- klaring. Vad är det i dagens samhälle som mer än tidigare framtvingar opp05ition och flykt? Har livet blivit svårare för ungdo— men? Har samhället förändrats till det säm- re? Ytligt sett: nej. Även ungdomen har det tryggare nu än under tidigare decen- nier då arbetslösheten var enorm och ar- betslönema låga. Utbildningsvägarna har breddats på ett sätt som aldrig tidigare. Man bildar familj oftare än förr i tiden, äktenskapsåldern har sjunkit inte oväsent- ligt. Hälsotillståndet förbättras oavbrutet; för dessa åldrar är det egentligen endast trafikolyckor och annan våldsam död som alltjämt har större betydelse. Det är alltså lätt att peka på gynnsamma sidor i ut- vecklingen.

Allt flera ungdomar flyr dock in i drog- missbruk, allt flera hamnar i asocialitet och revolterar direkt, antingen oklart och passivt eller aktivt och målmedvetet. Det är nöd- vändigt att studera om det kan finnas för- klaringar härtill i den moderna samhälls- utvecklingen eller om det finns andra iakt- tagelser som kan belysa denna komplexa fråga.

4.4.5 Samhällsutvecklingen

Innan vi börjar diskutera vilka drag i den moderna samhällsutvecklingen som kan ha betydelse för narkotikamissbruket är det re- levant att först fråga om inte tillkomsten av nya missbruksmedel i och för sig kan

räcka som förklaring till det ökade miss- bruket. I inledningen till detta kapitel på- pekades att åtskilliga av de effekter som uppnåddes med centralstimulantia och hal- lucinogener var sådana som måste tilltala unga människor särskilt starkt. Den snabba spridningen skulle kunna förklaras av att det rimligtvis måste finnas ganska många för vilka dessa medel verkade lockande.

Hur viktiga sådana omständigheter än kan vara, räcker de dock inte att förklara händelseförloppet. För det första har även andra former av drogmissbruk ökat — ock- så former som varit kända i Sverige tidiga— re och inom grupper av befolkningen som inte särskilt efterfrågat centralstimulantia eller hallucinogener. För det andra har al- koholkonsumtionen bland ungdomen ökat stadigt sedan decennier. Vi har i föregående avsnitt visat hur en rad andra »negativa» beteenden också ökat, främst naturligtvis ungdomskriminaliteten, vars nära samband med vissa former av drogmissbruk numera torde vara helt klart.

Det är rimligt att åtminstone till en viss del söka efter gemensamma förklaringsgrun- der. Detta är särskilt viktigt, eftersom man genom en sådan analys av samhällsföränd- ringarna kan vänta sig att finna särskilda möjligheter till en mera djupgående, kau- salt inriktad förebyggande verksamhet.

Inte minst de teoretiska övervägandena av Merton, Cohen, Cloward & Ohlin samt flera andra av de författare som citerats i det föregående gör det plausibelt att »re- trätt»- och »revolt»-fenomen är olika reak- tioner på samma förhållanden i samhället och att det därför inte bara är lämpligt utan nödvändigt att använda båda dessa grup- per av symtom som slagrutor vid penetra- tionen av samhällsförhållandena.

4.4.5.1 Ungdomskulturema

I den föregående framställningen har vi fun- nit att forskare på olika håll ägnat betydan- de intresse åt att studera delkulturerna i samhället. Åtskilligt talar för att dessa har väsentlig betydelse såväl för spridningen som för utformningen av narkotikabruket.

Det kan därför vara lämpligt att först un- dersöka om det finns några särskilda om- ständigheter som tyder på att förutsättning- arna för uppkomsten av sådana delkulturer vidgats i dagens samhälle. Eftersom grunden till de delkulturer som här har intresse är förekomsten av särskilda ungdomskulturer, skall vi börja med några ord härom.

Att det finns en specifik och ytterst sär- präglad ungdomskultur i våra dagar är up- penbart för var och en. Det nya är framför allt att den har en oerhört mycket bredare omfattning än någon tidigare ungdomskul- tur. I Sverige liksom i andra länder sprids klädmoder, jargong, de senaste »låtarna» och »flugorna» snabbt över landet. Beteen- den, värderingar, behov och sätt att tillfreds- ställa behoven är överallt likartade. Det är en utpräglad tendens till konformism. Och detta synes mer eller mindre gälla hela den västerländska kulturkretsen. De socialistiska länderna bjuder ett visst motstånd, men även den s. k. järnridån tycks vara ett bräckligt skydd mot denna världskonfor- mism. U-ländernas ungdom avviker mer från mönstret -— bl. a. beroende på fattig- domen, den underutvecklade läskunnighe- ten och det fragmentariska kommunika— tionsnätet, men där förutsättningar finns t. ex. bland storstädernas högreståndsung- dom, möter man inte sällan likadana vanor och ovanor som i motsvarande skikt i Väs- terlandet.

Att märka är att i denna ungdomskultur är innehållet till ytterlighet brokigt. Idéer, kulturella eller politiska, förefaller att spri- das nästan lika snabbt som de sista låtarna eller klädnyckerna.

Man kan nu fråga sig vad det är i det moderna samhället som skapat särskilda förutsättningar för uppkomsten av ungdoms- kulturer som dessa. Ungdomen är ju en övergångsperiod mellan två stadier av starkt normativt tryck från omgivningens sida, dels genom familjen, dels genom internali- serade vuxenrollsförväntningar. Man kan här endast göra vissa antaganden. En förut- sättning för uppkomsten av särskilda ung— domskulturer skulle kunna vara att denna övergångsperiod blivit både längre och me-

ra pregnant än tidigare med ökade svårig- heter för de unga att växa in i vuxenrollen. En annan förutsättning skulle kunna vara stegrat socialt tryck på ungdomen med ökat avståndstagande från ungdomens sida mot vuxensamhället resp. den äldre generatio- nen. Häremot ligger det nära till hands att invända att en modern och mera fri attityd i uppfostringsfrågor snarare borde ha mins- kat trycket på den uppväxande individen. En tredje förutsättning skulle kunna vara svårare identitetskris bland unga männi- skor på grund av sociala förändringar med ökad ovisshet beträffande målsättning och ideal.

Man kan följaktligen söka förklaringar utefter tre olika linjer: a) en socialpsykolo- gisk, som har med individens socialisation att göra, b) en social, som har med samhälls- strukturen att göra, samt c) en individual— psykologisk. Vi skall i detta sammanhang endast ta upp den första punkten. De bå- da senare har bredare räckvidd och berör i själva verket inte bara ungdomen. De skall belysas ur skilda spekter i senare av- snitt av detta kapitel.

Ju längre ungdomsperioden är, ju mera den avskärmas från familjen och samhäl- let i övrigt och ju större kommunikations- möjligheterna är inom den unga generatio- nen, desto större borde möjligheterna vara för uppkomsten av specifika ungdomskul- turer. Att ungdomsperioden förlängts är otvivelaktigt. För det första har den stigande levnadsstandarden i de utvecklade länderna åtföljts av allt tidigare könsmognad.110- 122 För det andra har skolgången förlängts och utbildningen även i övrigt breddats väsent- ligt, och denna utveckling fortsätter. Så småningom kommer sannolikt flertalet av de unga att gå i gymnasium och en mycket stor del att fortsätta till efterutbildningsan- stalter. Detta uppskjuter deras inträde på ar— betsmarknaden och därmed den tid då de som vuxna kan stå helt på egna ben. Det finns motverkande tendenser t. ex. sänkt äktenskapsålder och subventioner under skol- och högskoleåren, som medför ökat oberoende av hemmen. Men i stort sett måste det konstateras att tiden mellan den

sexuella och den sociala mognaden blivit allt längre. Betydelsen härav i föreliggande sammanhang har betonats av åtskilliga fors- kare (jfr t. ex. ovan Bloch och Niederhof— fer sid. l79).79

Huruvida detta åtföljts av stigande grad av avskärmning från familj och samhälle är mera ovisst. Att den förlängda utbild- ningsperioden medfört en fördröjning av vuxenrollmönstret är visserligen tydligt. Det rent ekonomiska tvånget att snabbt inrange- ra sig i ett »ansvarsfullt» vuxenmönster är kanske inte heller så stort som tidigare. Samtidigt har många unga större ekono- miska möjligheter än tidigare att separera från familjen redan innan de börjat för- värvsarbeta. Huruvida de begagnat sig här- av i större utsträckning än förr i världen är veterligen icke undersökt.

Viktig är vidare den fortskridande urba— niseringen. Att befolkningsanhopning med- för ökad frekvens av beteendeavvikelser är väl känt. Enligt svensk statistik är såväl självmord som alkoholmissbruk och krimi- nalitet vanligare i städer och speciellt stor— städer än på landsbygden. Detsamma gäller t. ex. skilsmässofrekvens, legal och illegal abort, prostitution och venerisk sjukdom samt, vilket inte minst kommitténs under- sökningar visat, drogmissbruk. Att märka är att det särskilt synes vara inflyttade som visar beteendestörningar av detta slag.104

Med social mobilitet brukar man i socio- logisk litteratur främst mena cirkulationen mellan olika social strata, yrkesområden och klasser. Det torde vara väl dokumenterat att denna sociala mobilitet också tilltagit under industrialiseringen. Framför allt har det varit en strömning från jordbruk till industri och servicenäringar, vilket är en annan sida av urbaniseringen.

En viktig konsekvens av denna ökade rörlighet i samhället — som både gäller i rummet och de sociala relationerna — är att gamla kontakter och band försvagas. Nya knyts visserligen, men det dröjer in— nan dessa blir lika fasta som de tidigare. Individen får i stort sett en lösare förank- ring än tidigare, han blir socialt sett en- sammare, mera isolerad, får färre verkligt

varma relationer än förut. Han framstår på sätt och vis som mindre känd, anonymare än under gångna mera stabila och oförän- derliga samhällsförhållanden. Detta i sin tur medför att vad man kallar social kon- troll också förändras och framför allt i för- svagande riktning. Social kontroll i sociolo- gisk mening är ett komplext begrepp, som innefattar det inflytande i riktning mot ökad konformitet som utgår från olika organ och institutioner i samhället: tradition, sedvän- jor, gruppen med dess normer, samhället med dess samlevnadsregler, påbud och för— bud, insyn samt hjälpande och korrigerande åtgärder. En förändrad och försvagad social kontroll ökar också risken för sociala avvi- kelser av olika slag.123

Den ökade rörligheten i samhället nr oli- ka aspekter och förändringen av den so- ciala kontrollen ökar risken för osäkerhet och vilsekommenhet hos individen och för allmän desorganisation av samhället. Det är rimligt att sådana omständigheter också bidrar att fjärma många unga från famil- jen och således öka förutsättningarna för uppkomsten av specifika ungdomskulturer. Rimligtvis måste därvid socialt belastade och eljest avvikande individer löpa större risker i detta avseende.

Att kommunikationerna inom dagens unga generation ökat har redan påpekats. De förbättrade samfärdsmedlen har fört oli- ka kulturer och grupper närmare varandra och skapat möjligheter för ömsesidig in- fluens. Massmedia, och särskilt TV, har sä- kerligen spelat en avgörande roll därvid- lag.

Så långt torde alltså förutsättningarna för uppkomsten av ungdomskulturer och spe- cifika delkulturer ha ökat, vilket enligt de sociologiska integrationsteorier vi här följt också borde ha betydelse för uppkomsten av missbrukskulturer av olika slag.

4.4.5.2 Selektionens betydelse

I vår diskussion om delkulturer, som givits ett avsevärt utrymme i den föregående fra-m- ställningen, har hittills intet sagts om hur in- dividerna i dessa kulturer selekterats. Det

beror på att man här rör sig med två olika sociologiska förklaringsmodeller. Den nor- ske kriminologen Hauge har nyligen i ett intressant arbete gått närmare in härpå. Man kan skilja på multifaktoriella teorier och integrationsteorier som förklaringsmo- deller vid avvikande beteende. Enligt de förra kan man finna orsakerna till asocia— litet eller annat avvikande beteende genom att påvisa olikheter beträffande psykiska egenskaper, uppväxtförhållanden och social bakgrund mellan asociala och icke asociala individer. Personer med avvikande beteen- de rekryteras alltså bland människor som i olika avseenden skiljer sig från populatio- nen i övrigt, vilket förklarar varför de be- ter sig på ett avvikande sätt. Integrationsteoj retikerna däremot menar att dessa selekti- va faktorer bara är symtom på okända kau- sala processer, som kräver helt andra teo- retiska förklaringar. Konstaterandet av sta- tistiska samband är därför intet slutmål. Det bör tvärtom vara startpunkt för teorier som skall kunna förklara sambanden. Införandet av hypoteser om särskilda delkulturer kan därför betraktas som ett sätt att nå utöver det mera schematiska multifaktoriella be- traktelsesättet.124

Å andra sidan elimineras därmed på in- tet sätt betydelsen av de empiriska data som ett multifaktoriellt betraktelsesätt fram- bragt. I det föregående har vi dels refererat litteratur, dels redovisat egna undersökning- ar, som visat att narkotikamissbrukare i be- stämda hänseenden utgör en selektion i sam- hället såväl socialt som psykiskt. Detta är utan tvivel en synnerligen viktig omständig- het. Den blir inte mindre viktig för att det samtidigt kan konstateras att det förhåller sig på samma sätt med andra avvikande be- teenden. Under gångna decennier har det företagits ett mycket stort antal klientel- studier rörande asociala, vuxna brottsling- ar, »young delinquents», prostituerade, va- gabonder, alkoholmissbrukare och andra grupper med sociala missanpassningspro- blem. Genomgående har konstaterats att dessa grupper utgör sociala och psykiska selektioner samt att det i betydande ut- sträckning är gemensamma faktorer som

skiljer dem från hela populationen. Man brukar finna att missanpassade oftare än vanligt är födda utom äktenskapet eller av andra skäl uppvuxna i ofullständiga hem, att barndomshemmen oftare varit bristfäl- liga, fattiga eller alkoholiserade, att föräld- rarna oftare varit avvikande i psykiskt eller somatiskt avseende, att det påfallande ofta förelegat störningar i de emotionella rela- tionerna till föräldrar och uppfostrare, att flertalet endast gått i grundskola (folksko- la) samt att skolgången av olika skäl varit bristfällig för många och komplicerats av anpassningsproblem av olika slag, att an- märkningsvärt många kommit tidigt hem- ifrån och fått klara sig på egen hand etc. I regel brukar de sociala problemgrupperna till övervägande del rekryteras ur samhällets lägre skikt. Personer utan kvalificerad ut— bildning eller yrkeserfarenhet är i regel överrepresenterade. Oftast finns en över- representation av diversearbetare med hög benägenhet att byta arbetsplats, yrke och bostadsort. Sociala konfliktsymtom uppträ- der i brokig mängd: kriminalitet, alkohol- missbruk, motsättningar till omgivning m. m. Äktenskapen blir också ofta konfliktfyllda och visar hög tendens till söndring. Myndig- heter av olika slag får rikligt med anled- ningar att syssla med vederbörande.”? 126

Stundom kan konstateras vissa karaktäris- tiska drag hos en del av detta klientel. Hem- lösa och vagabonder består t. ex. oftare än andra grupper av personer som alltid va— rit ensamstående, aldrig gift sig och har få barn. Bland dem är kontaktfattiga per- soner, enstöringar och andra emotionellt oengagerade personer starkt överrepresen- terade. Prostituerade däremot rekryteras of— tare bland öppna, lättillgängliga, kontaktsö- kande personer. De flyttar oftast ihop eller gifter sig."”

Även om sådana exempel visat att skilda sociala och psykodynamiska krafter är verk— samma vid uppkomsten av olika socialt stö- rande beteenden, är dock de många ge— mensamma dragen i den selektionen över- vägande. De olika variabler som utmärker selektionen är inte specifika för ett visst beteende. Man får i stället se sambanden

så att olika avvikelser från vad som är van- ligt beträffande barndomshem, uppväxt och sociala relationer i övrigt ökar risken för beteendestörningar längre fram i livet. Per- soner med bristfälliga uppväxtförhållanden och andra sociala svårigheter löper alltså ökad risk för att senare råka illa ut på något sätt. Detta kan betecknas som en ge- nerell regel. Huruvida de kommer att råka illa ut eller på vad sätt kan man däremot in— te förutsäga enbart med ledning av före- komsten av belastnings'faktorer av detta slag. Man kan betrakta förefintligheten av sådana faktorer som sociala handikapp, som försvårar situationen för vederbörande på olika utvecklingsnivåer. Om det skall in- träffa misslyckanden eller konflikter och i så fall vilka beror emellertid också på and- ra omständigheter.

Flera av de grupper som omnämnts tidigare i detta avsnitt har dock icke studerats närma- re från dessa synpunkter. Veterligen har var- ken »raggare», »knuttar» eller »mods» blivit föremål för mera ingående studier av detta slag. I samband med gatuoroligheterna ny- årsnatten 1956/57 samt vid Hötorgskravaller- na sommaren 1965 lät dock barnavårdsnämn- den i Stockholm företa vissa utredningar.111- 112 Liknande studier har gjorts bl.a. i Oslo och Köpenhamn.113 Det visade sig att de omhän- dertagna ungdomarna i större utsträckning än jämnåriga varit dåligt lottade i socialt avseen- de med splittring och kriminalitet i familjen samt föregående missanpassning, som med- fört ingripande av polis och barnavårdsnämnd. De var bl.a. också impulsivare och företed- de nedsatt motståndskraft mot den emotio- nella uppladdningen och utlevelsen i situatio- nen där de utsattes för masspåverkan. Liknan- de undersökningar beträffande t.ex. hippies och provies skulle ha varit av betydande in- tresse. Om s.k. provies har man fått vissa erfarenheter i samband med praktiska experi- ment bland s.k. »langhåret ungdom» i Kö- penhamn. Man fann att beteckningen provies var ett ganska tillfälligt samlingsnamn för rätt disparata grupper. En grupp från tämligen välsituerade hem hade sökt sig till provies av idealistiska skäl som ett slags protest mot hem och auktoriteter, delvis också av nyfikenhet. En annan grupp var i socialt avseende gräns- fall, men bestod delvis av i viss mån akade- miskt präglade politiska aktivister. En mindre grupp var närmast anarkister i sin åskådning, bland dem en del något äldre och psykiskt mera avvikande individer. Det fanns dessutom

en grupp av passiva, haschrökande medlöpare, indifferenta gentemot de ideologiskt präglade aktivisterna. I denna grupp fann man också de största sociala och personliga problemen, och för dem tycktes provierörelsen blott funge- ra som en tämligen tillfällig hemort. Det fanns också s.k. läderjackor, närmast mot- svarande de svenska raggarna, som mest kom av nyfikenhet och föga hade med de andra grupperna att göra.64- 65

Av intresse är främst att drogmissbrukar— na likaväl som åtskilliga andra undersökta särgrupper tydligen företer en rad av de sociala belastningsfaktorer som är betydel- sefulla i detta sammanhang.

Med hänsyn till preventionen av miss- bruk är detta viktigt från två synpunkter.

För det första löper tydligen personer med svår social belastning av detta slag ökade risker att råka illa ut. Detta kan

motverkas genom att samhället särskilt tar sig an personer i riskzonen och försöker stödja dem, särskilt om de påträffas i far- liga miljöer eller i andra riskfyllda relatio- ner.

För det andra är det viktigt att samhället försöker förebygga uppkomsten av sådana selekterade förhållanden särskilt i barndo- men och ungdomen. Detta förutsätter ge- nerella åtgärder inom barnavård och ung- domsvård som strängt taget mås-te engage- ra hela vårt samhälle. Vi återkommer här- till i kapitel 15.

Det är angeläget att denna komplicerade fråga om social selektion, riskfaktorer och social belastning inte förbigås i en analys av detta slag.

Det är därför av intresse att undersöka huruvida sådana sociala belastningsfakto- rer som brukar förekomma i ökad utsträck- ning vid beteendeavvikelser blivit vanligare förekommande i befolkningen under sena- re år. Tyvärr är denna fråga ganska svår att besvara entydigt. Det finns t. ex. inga un- dersökningar över utbredningen av ofull- ständiga hem i populationen vid olika tid- punkter. Antalet utom äktenskapet födda barn har varierat inte oväsentligt under sist- förflutna decennier. Efter låga frekvenser under 1940- och 1950-talen har skett en markant stegring. Vad användningen av P—

piller kan leda till är även ovisst. Skilsmäs: sofrekvensen däremot har sedan länge ökat oavbrutet. Detta borde ge en tendens till ökad förekomst av sönderfallna och ofull- ständiga hem, vilket dock ingalunda behöver vara till skada i alla avseenden; det finns undersökningar som visar att bestående disharmoniska familjer ger de svåraste stör— ningarna. Att märka är också att den sjun- kande dödligheten kan medföra att föräld- rarna lever tills barnen nått vuxen ålder. Flera gifter också om sig efter skilsmässa än tidigare.

Även om det nu skulle finnas flera barn som råkat ut för sönderbrutna eller ofull- ständiga hemförhållanden än tidigare, är det dock svårt att mäta den emotionella effekten därav. Barn utom äktenskapet, i skilsmässofamiljer, hos änkor eller änkling- ar etc. möter visserligen nu liksom tidigare såväl sociala som emotionella påfrestning- ar, men det kan inte förnekas att ekono- miska och sociala reformer väsentligt un- derlättat för ensamstående föräldrar att ta hand om sina barn. En komplikation som varit ägnad att förvärra situationen är bo- stadsbristen, som särskilt drabbat unga fa- miljer, uppskjutit den definitiva samlevna- den och längre tid gjort vederbörande be— roende av egna föräldrar eller bekanta el- ler av inneboenderum hos främlingar. Ef- fekten härav på barnen är okänd. Att sam- manhållningen mellan bostadslösa unga för- äldrar många gånger utsätts för hårda på— frestningar synes erfarenheten omvittna; representativa studier härav saknas dock alltjämt.

Rent ekonomiska handikapp i barndoms— hemmen torde i stort sett vara på retur. Ökad ekonomisk säkerhet är själva grun— den i det moderna välfärdssamhället. Av- ståndet mellan olika inkomstnivåer är emel- lertid alltjämt betydande.

De emotionella bristerna i barndomshem— men är det ännu svårare att uttala sig om. Man föreställer sig gärna att hårdhet, kär- lekslöshet och överkrav i uppfostran av- tagit i det upplysta Sverige med dess sti- gande intresse för psykologiska metoder vid fostran av barn samt predikande av tole-

rans, förståelse och ömhet i attityden till barn. Huruvida denna moderna barnupp- fostran slagit igenom utanför ett ganska be- gränsat skikt är emellertid svårt att veta.

Att märka är att ökningen av drog- missbruk och kriminalitet också breddar risken för bristfälliga uppväxtförhållanden för den yngsta generationen. På lång sikt är detta utan tvivel ett allvarligt perspektiv.

Trots den ökade tryggheten i välfärds- samhället kan det inte bestämt hävdas att belastningen på den uppväxande generatio- nen minskat generellt. Det finns dock ännu färre skäl som talar för att den skulle ha ökat. Detta gäller i ännu högre grad före- komsten av avvikande psykiska egenskaper av selektiv karaktär. Sådana faktorer bru- kar inte ändras snabbt. Denna granskning av de selektiva faktorerna ger således inga säkra hållpunkter som kan hjälpa till att förklara den ökade förekomsten av avvikan- de beteenden.

Vi skall därför i fortsättningen under- söka om det finns andra drag i samhälls- utvecklingen som kan tänkas ha betydel- se. Vi kommer då in på frågor av allmän och stundom tämligen kontroversiell karak- tär. Vi får här nöja oss med att återge synpunkter och ståndpunkter utan att gå i detalj och utan att själva kunna dra an- nat än högst allmänna slutsatser. En genom- gång av detta slag är doek nödvändigt för att ge en antydan om vilka betydelsefulla och centrala samhällsproblem en ekologisk analys av detta slag leder fram till.

4.4.5.3 Industrialiseringen

Samhället är nu inne i en utveckling där teleteknik, motorisering och massproduktion vid löpande band i snabb takt håller på att omskapa hela vår tillvaro. Vi står re- dan inför automationens tidevarv, då »dator— na» är på väg att ta över allt viktigare kon- trollfunktioner. Allt detta har redan radikalt förändrat vårt sätt att leva. Att det måste lika radikalt inverka på vårt sätt att upple- va är en truism. Anmärkningsvärt nog vet vi ändå rätt litet därom trots att — eller kanske

tvärtom just därför att — vi står mitt uppe i denna process. Det har inte lagts upp några forskningsprojekt som systematiskt mäter de förändringar av våra attityder, värderingar och sätt att reagera som förmodligen äger rum. Vid försök att finna förklaringar till de krisartade samhällsfenomen som vi här syss- lar med frågar man sig ovillkorligt om de in- te ytterst sammanhänger med denna snabba och genomgripande omstöpning av hela sam— hällsstrukturen.

Det är inte svårt att finna omständig- heter som kan tänkas öka individens svå— righeter att finna sig till rätta. I den ge- nomindustrialiserade produktionen är indi— videns relationer till arbetet helt förändrade. Vi har hunnit långt från hantverkaren, som själv stod för utformningen av sin pro- dukt. På en modern verkstad får somliga ökat ansvar med viktiga kontrollfunktioner som kan styra en hel process. Andra har blott en detalj att sköta, kanske ett enda verktyg, ett enda handgrepp. De flesta kan inte själva överblicka produktionen eller ens ha några egentliga insikter om den. De känner sig inte särskilt betydelsefulla, kan lätt ersättas med andra.

För somliga kan monotonin vara full- ständig: dag ut och dag in, år efter år vrider man på samma skruv, drar åt sam- ma säkringar, i regel i en av tidsstudier pressad arbetstakt. Man tycker sig förvand- las till ett nummer, en robot.

Trots att arbetstiden blivit kortare och ar- betet fysiskt lättare, är det alltså åtskilligt som talar för att arbete och anställnings- förhållanden kan ha blivit svårare att ut- härda för många. Kvantitativa uppskatt- ningar härav torde inte ha gjorts och skulle förmodligen vara svåra att genomföra. Men att somliga fått svårare att finna sig till rätta är troligt. Åtskilligt talar dessutom för att svårigheterna i detta avseende ten- derar att öka. Vad den snabbt fortskri- dande rationaliseringen och automationen kommer att medföra i detta avseende är visserligen inte helt klart, men för en del kommer den med all sannolikhet att medfö— ra ökade påfrestningar och svårigheter. Somliga kommer också att mönstras ut som

svaga och opålitliga länkar i produktions- kedjan_127. 128

4.4.5.4 Konkurrens och effektivitet

Därtill kommer en annan utvecklingsten- dens. Som bekant har det ökade välståndet och det breddade utbildningsprogrammet medfört en utbildningsvåg av tidigare okänt slag. Trots att de högre utbildningsvägarna, gymnasier, fackskolor, högskolor och uni- versitet, oavbrutet ges ökade resurser och antalet platser mångdubblats är trängseln och konkurrensen i ständigt stigande. De- mokratiseringen av skolväsendet har — kan- ske överraskande för en del — resulterat i ständigt skärpt jakt efter betyg och poäng. På arbetsmarknaden motsvaras detta av öka- de krav på yrkesutbildning och examina. Dagens och morgondagens tekniskt avan- cerade samhälle kräver folk som är effek- tiva, som kan sin sak, som har omdöme och som man kan lita på.

Åtskilligt tyder på att dessa odiskutabla förhållanden kan ha haft konsekvenser, som är mera diskutabla. Konkurrensen om kva- lificerade anställningar är hård. Härtill fo— gas en hård kamp för att förvärva olika statussymboler: bil, båt, stuga, utlandsse- mester m. in. Vi skapas till individualister, där den primära målsättningen är den egna framgången. Dessa individualistiska värde- ringar förmenas t. ex. befordra en fri per- sonlighetsutveckling och stimulera till ak- tivitet. Konkurrenssamhället har bidragit att forma dessa attityder. De är tillrättalagda för den framgångsrike, den effektive. Vi har inte mycket till övers för den som inte förmår hänga med, som resignerar och kommer ur bilden.

I viss mån torde detta individualistiska konkurrenssamhälle också vara en produkt av demokratiseringen. Först när alla får chanser kan de börja konkurrera. För den som var dömd enbart till att efterträda sin far i yrket behövdes inga armbågar för framgång. Och utan tvivel för denna kon- kurrens och dessa spända ansträngningar med sig ökad utvecklingstakt. Det finns hel- ler ingen anledning att vänta en avmatt-

ning i detta ständigt tilltagande konkurrens- jäkt. Automationen kommer snarare att ac- centuera utvecklingen. Redan börjar man tala om meritokratins samhälle med en överklass framsållad genom intelligenstest— ningar och ett effektivt högre utbildnings- system.

För dem som lyckas är detta system ing- enting att kritisera. Men låt oss ett ögon- blick stanna vid dem som inte lyckas. I ett konkurrenssamhälle som vårt finns det många som inte är tillräckligt intresserade, ambitiösa, energiska och uthålliga eller rent av tilltagsna och hänsynslösa för att göra sig gällande, som har en mera passiv eller komtemplativ läggning eller som tvärtom är materialister upptagna av dagens trivialite- ter, oförmögna att satsa på lång sikt. Så— dana personer halkar obönhörligt efter, kla- rar inte intagningsbestämmelser och exami- na, får nöja sig med enklare och mera okva- lificerade sysslor, blir tvingade att stå under andras kommando. De flesta av dessa re- signerar förmodligen och finner sig till rätta — »anpassas» som det heter. Men det finns också en del som inte kan stanna i den fålla där de hamnat. Somliga kanske re- agerar redan inför tanken att bli resigne- rade draghästar som fadern eller brodern och hänvisade till samma grå enahanda liv. De står inte ut, börjar irra planlöst från sysselsättning till sysselsättning, missköter sina arbeten, vantrivs med sin tillvaro. Som- liga vill inte ha med »knegarna» och det meningslösa »knegandet» att göra och söker sig till annorlunda människor, likasinnade som inte vill vara med om »träldomen». Med all sannolikhet kan detta vara en för- klaring till att det uppstått en sådan under- vegetation av passiva och undflyende, som ovan beskrivits.

Det märkliga är att denna individualis- tiska konkurrens och effektivitetssträvan in- går som en del av det nuvarande välfärds— samhället. Detta samhälles trygghet, solida- ritet och utbildningsmöjligheter synes inte förhindra att allt flera får svårt att finna sig till rätta.

Det är också värt att notera det starkt steg- rade tempot i livsföringen, den mångfald av stimuli som strömmar in över moderna människor via massmedia men också i den dagliga livsföringen, i trafiken, under arbe- tet och fritiden. Detta stegrade tempo och denna ökade stimulimängd kontrasterar mot den mer lugna rytm som gällde för några generationer sedan. Av allt att döma har vi ännu inte sett slutet på denna utveck— ling. Vilken inverkan detta har på indivi- den är föga känt. Det är tänkbart att det finns personer som har svårt att uthärda förändringar av detta slag och som reagerar antingen med stressreaktioner, t. ex. nervösa besvär och psykosomatiska reaktioner eller flyktbeteenden av något slag.

4.4.5.6 Alienationen

Ovan har lämnats olika exempel på för- ändringar i samhället, som kan vara äg- nade att öka individens svårigheter att finna sig till rätta och därmed hans benägenhet att reagera med känslor av vantrivsel och osäkerhet, i vissa fall också med flykt eller revolt. Som förklaringsmodellcr kan åtskil— ligt av detta sägas vara tämligen plausibelt. Det empiriska underlaget är dock klent. Man har tills vidare mest allmänna obser- vationer och överväganden att utgå ifrån. Det saknas inte försök att ställa upp mera generella teorier för hithörande prob- lem. Flertalet av dessa försök utgår från att det i samhället finns grupper med sins- emellan oförenliga normer och intressen: skiftande raser, religiösa grupper och andra delkulturer, sociala klasser med helt olika erfarenheter och upplevelser, olika ålders- grupper m.m. Konfrontationen med andra normsystem än den egna gruppens kan ge upphov till konflikter och känslor av makt- löshet och leda till social desorganisation. Som ovan påpekats anses den stegrade rörligheten i samhället öka risken för kom— plikationer av detta slag. Särskilt i stor- städerna uppkommer en slum med avvi- kande, besvikna och dåligt anpassade in- divider, varibland många är asociala eller

på annat sätt i konflikt med samhället. Detta är också känt från Sverige; i nar- kotikadebatten har det sålunda varit flitigt tal om det s.k. träsket i Stockholm, dit den asociala slummen koncentrerats.

Åtskilliga av de förhållanden i samhäl— let som här redovisats bildar bakgrunden till den debatt om alienationen som nu- mera pågår inte bara i sociologisk fackpress. Man pekar på att den enskilde fått allt mindre att säga till om i det moderna ar— betslivet. Han har fjännats från beslut och bestämmande visavi sitt arbete. Han har bara att göra vad han blir tillsagd. I sam- hället har hans betydelse också reducerats. Med en byråkratisk beslutsprocess inom varje del av det sociala livet, inom den allmänna såväl som inom den privata sek- torn och till och med inom sina egna fack- föreningar känner sig den enskilde berövad inflytande överallt, reducerad till på sin höjd en anonym röstberättigad.

Det kan inte förnekas att alienationsde- batten är av betydande intresse för de ak- tuella försöken att finna en förklaring till avvikande beteenden. Inte minst eskapis- men till narkotikabruk låter sig väl förena med dessa föreställningar om individens alienation, främlingskap, maktlöshet och hjälplöshet i en värld, där människan blivit en obetydlig kugge på arbetsplatsen utan något att säga till om, vilsen i en allt mer teknokratisk byråkrati inom samhället som helhet, utsatt för mördande konkurrens från alla håll och utan egentliga möjligheter att påverka vare sig sina egna förhållanden eller, än mindre, samhällsutvecklingen i stort.

4.4.5 .7 Diskussion

En teoretisk belysning av dagens krisprob- lem leder snabbt till mycket komplicerade frågeställningar. Både den direkta fram- ställningen av vissa samhällsförändringar som bakgrund till dessa problem och de teoretiska förklaringsmodellcr som här re- fererats har gemensamt att flykt- och re- voltfenomen framstår som symtom på reak- tioner mot centrala funktioner i själva sam-

hällsstrukturen. Detta gör dem på en gång mera betydelsefulla och svårare att komma till rätta med. Den rimliga slutsatsen blir nämligen att man icke bör vänta sig att kunna helt lösa problemen vare sig genom förebyggande eller rehabiliterande åtgärder utformade att hjälpa individer. Sådana åt- gärder blir en symtombehandling av de bris— ter i samhället som vi här diskuterat.

Emellertid -— även om den samhälls- analys som här refererats är riktig — är det nödvändigt att ta itu med drogproblemen separat men liksom vid behandlingen av andra sociala problem ur många olika as- pekter på en gång. Det har också skett i vår ekologiska framställning. Men själv- fallet är det också angeläget att därvid dis- kutera förebyggande åtgärder i vid mening även om sådana kan komma att leda till krav på långtgående reformer i samhället. Kommittén är — utan att kunna göra någon detaljvärdering — övertygad om att åt— skilliga förhållanden av det slag som här diskuterats har väsentlig betydelse för upp- komsten av det sociala klimat som bl.a. skapat jordmån för stegrad förekomst av beteendeavvikelser av olika slag, inklusive ökat missbruk av beroendeskapande medel. Enligt vår uppfattning är det därför ange- läget att hithörande problem studeras in- gående. De avvikande och havererade grup- perna är tillsammans så talrika och inne- bär så mycket svårigheter och tragedier att det är nödvändigt att snarast möjligt få till stånd en kausalt inriktad förebyggande verk- samhet. Den förda diskussionen synes visa att man då inte kan undgå att komma in på frågor som rör strukturella förhållanden i samhället. Kommittén kan inte gå när- mare in på frågor av detta slag. Behövliga undersökningar och analyser av sådana problem får föras vidare av andra organ. I kapitel 15 skall vi dock ur de aspekter som kommittén har att anlägga diskutera vissa allmänna frågor beträffande det preventiva arbetet på detta område.

I vår ekologiska modell har vi i tur och ordning granskat missbruksmedlen, missbru- karen och samhället. Vi har funnit att man inte rätt kan förstå den utveckling som ägt rum om man inte tar hänsyn till alla dessa aspekter. Framställningen har givits en i viss mån didaktisk prägel.

De olika missbruksmedlen har olika egen— skaper, missbrukargrupperna och de indi- viduella missbrukarna har olika särdrag, »samhället» står som ett sammanfattande begrepp för många olika miljöfaktorer. För att en analys av missbrukssituationen skall ha någon grad av sannhet måste den därför vara differentierad. Analysen kan göras med olika vetenskapliga tekniker; farmakologi, psykologi, sociologi och andra vetenskaper har lämnat väsentliga bidrag. Dessa olika metoder måste integreras vid beskrivningen.

I de senare årens diskussion om drog- missbruk har orsaksproblemen naturligt nog rönt uppmärksamhet. Våra överväganden ovan visar att frågan om orsaken till t. ex. att en viss människa blivit narkoman måste ställas som flera frågor.

Det finns till att börja med skäl att skilja mellan disponerande och utlösande faktorer. Vidare kan en faktor ibland särskilt utpe- kas som betydelsefull som förklaring till att, någon över huvud prövat ett missbruks- medel, en annan faktor kan vara mer bety- delsefull som förklaring till att missbruket fortsatt, och andra omständigheter kan bätt- re förklara varför missbruket fixerats och medfört vissa konsekvenser.

Eftersom förklaringarna till missbruksfe- nomenen måste ta hänsyn till dessa olika komplikationer, måste också åtgärderna i enlighet därmed vara mångdimensionella och avse såväl framställningen och sprid- ningen av missbruksmedel som missbru- karna och de sociala förhållandena.

Vad missbruksmedlen beträffar är det särskilt viktigt att tillse att nya katastrofer förebyggs genom utvidgad kontroll av den verksamhet som bedrivs av drogproducen- ter. Det är också nödvändigt att bygga upp en internationell ordning som försvårar och hindrar tillverkning och distribution av far-

liga medel som ej har ett signifikant tera- peutiskt värde.

Vad missbrukarna beträffar har konsta- terats att dessa i betydande utsträckning utgörs av socialt och psykiskt avvikande in- divider. Det måste skapas möjligheter i till— räcklig omfattning att uppsöka och hjälpa sådana personer i socialt och medicinskt hänseende. Det är också nödvändigt att i möjligaste mån förebygga att människor utsätts för frestelsen att tillgripa olika dro- ger för att lösa sina personliga problem. Det är nödvändigt med en effektiv och om- fattande hälsoupplysning om dessa frågor.

Vad samhället beträffar har först kon- staterats att narkotikamissbruket inte utgör det enda problemet av detta slag i sam- hället. Både missbruk av alkohol, tobak och överkonsumtion av läkemedel utgör allvar- liga problem, som också kräver åtgärder vilka med fördel kan koordineras med åt- gärderna mot drogmissbruk. Åtskilligt ty- der dessutom på att vissa drag i samhälls- utvecklingen utsätter i synnerhet personer i svåra sociala förhållanden och med bris- ter i personlighetsutrustningen för ökade risker. Dessa gäller inte bara uppkomsten av drogmissbruk. En rad andra störningsfe- nomen i det moderna samhället har — mer eller mindre — likartad bakgrund. Ökad uppmärksamhet måste därför ägnas dessa förhållanden.

Inledande överväganden beträffande åtgärder mot

missbruket

5 .1 Åtgärdernas art

Åtgärderna mot missbruket är dels de som är direkt och särskilt inriktade på detta problemområde, dels de som med allmänna socialpolitiska och andra medel syftar till att undranröja somliga av missbrukets för— utsättningar.

De åtgärder som är direkt inriktade mot drogmissbruket kan indelas i olika grupper. Vissa åtgärder syftar till att kontrollera till- gången på missbruksmedel. I kapitel 6 redo- görs för sådana åtgärder enligt det interna- tionella kontrollsystemet, och i kapitel 7 tas den svenska drogkontrollen upp till övervä- gande. Andra åtgärder syftar till att minska efterfrågan. I kapitel 8 diskuteras frågor med sådan inriktning, nämligen informa- tionsåtgärderna. När de egentliga förebyg- gande åtgärderna misslyckats innebär poli- sens och de övriga rättsvårdande myndig— heternas arbete ett viktigt inslag i åtgärds- politiken. Dessa frågor behandlas i kapitel 9. I kapitel 10 behandlas teknisk-diagnos- tiska frågor som grund för bl. a. vård- och forskningskapitlen. Vårdåtgärdema omfat- tar ett vitt register från den slutna medi— cinska vården till olika former av social omsorg. Dessa problem behandlas i kapitel 11—14.

Vissa allmänna social- och kulturpolitiska åtgärder som inte är direkt inriktade på drogmissbruket, men som är väsentliga för preventionsarbetet, tas upp till behandling i kapitel 15. Dokumentation, statistikföring

och forskning måste anknytas till de olika motåtgärdema. Hithörande frågor behand- las i kapitel 16. Kapitel 17 innehåller över- väganden om organisationsfrågor.

5 .2 Målsättning

Målsättningen för arbetet mot drogmissbru- ket är att förhindra att sådant missbruk upp- kommer, att motverka missbruket när det ändå uppstått, att rehabilitera missbrukarna samt att så långt som möjligt minska de skador och det lidande som är förknippat med missbruket.

Dessa allmänna målsättningar måste i till— lämpningen bestämmas närmare på två sätt. Dels får de olika åtgärdstyperna tilldelas de särskilda roller och därmed följande särskil- da målsättningar som de bäst kan fylla. Dels bör de allmänna målsättningarna kom— pletteras med delmålsättningar, som anger hur långt man vill nå under en viss tid. Sådana delmålsättningar är önskvärda för att ge fasthet åt planering, arbete och resul- tatvärdering.

I och för sig kan det tyckas enkelt att formulera målsättningen för samhällets ar- bete på detta område. Svåra problem kan dock uppstå när det gäller att avväga de olika delåtgärdema så att de bäst samver- kar till det yttersta syftet att så långt som möjligt förhindra mänskligt lidande.

Vid ett övervägande av de olika åtgärderna är det nödvändigt att först erinra om att drogmissbrukarna inte är en enhetlig grupp. De missbrukar olika medel, de gör det av olika anledningar och med olika konsekven- ser, och de reagerar på olika sätt när de utsätts för påverkan att sluta missbruka. Det är därför angeläget att beskriva de olika grupper som åtgärderna skall påver- ka, eftersom olikheterna ger anledning till differentiering i fråga om åtgärderna. De ungdomar som i sina gäng missbrukar can- nabispreparat, de socialt tungt belastade intravenösa missbrukarna av centralstimu- lantia, de socialt anpassade medelålders personer som missbrukar lugnande och sömngivande medel — dessa grupper erbju- der uppenbarligen vitt skilda problem. Ock— så inom missbrukargrupperna måste en rad distinktioner göras, t. ex. i fråga om graden av beroende m.m.

De olika åtgärdstypema kan ha var för sig flera funktioner, och åtgärderna kan delvis ersätta varandra. Om preventionen fungerar väl, minskar behovet av vård, och en effektiv vård är en form av prevention mot fortsatt missbruk. Behovet av informa- tion gör sig gällande på alla åtgärdsområ- den — de rättsvårdande organens arbete kan t. ex. antas ha begränsad betydelse om inte vetskapen sprids om konsekvenserna av överträdelser av gällande bestämmelser. Vi- dare kan lagföring resultera i att missbru- karen överlämnas till vård. Det går alltså ingen skarp gräns mellan de olika åtgär- derna, de bildar tillsammans ett system. Systemets effektivitet minskas om vissa delar motverkar varandra, och det är därför nödvändigt att de samordnas. Ju mer differentierade de olika åtgärderna blir, desto större kan behovet av samord— ning anses bli. Varje åtgärdspolitik måste naturligen innehålla åtgärder från alla de ovan angivna områdena prevention, lag— föring och vård samt allmänna social- och kulturpolitiska åtgärder. Åtgärdssystemet kan emellertid utformas på varierande sätt genom att tyngdpunkterna förskjuts från vissa områden till andra och genom att

olika intressen och åtgärder prioriteras. Bristen på vårdmöjligheter m.m. har tidi- gare medfört att vårdsynpunkter haft en relativt mer begränsad roll än vad som för- utses enligt samhällets nuvarande åtgärds- politik. Departementschefens yttrande i pro- position 196817 (sid. 107) innebär sålunda för framtiden en viss prioritering av vård- synpunkterna. Departementschefen förkla— rade — utan att möta invändning under det senare lagstiftningsarbetet — att åtgär- derna även på det egentliga kontrollom- rådet borde utformas så att de understödde samhällets ansträngningar att erbjuda vård åt vårdbehövande missbrukare.

5.4 Samordning av åtgärderna

Vid den avvägning och samordning som kommittén har att föreslå kan den utgå från vissa ställningstaganden.

Åtgärdernas allmänna men ganska flexib- la ram är — såvitt rör s.k. klassiska narko- tika — 1961 års allmänna narkotikakon- vention. För svenskt vidkommande har pro- position 1968: 7, som bygger på kommit- téns två första delbetänkanden, och den där- efter följande riksdagsbehandlingen dragit upp de allmänna linjerna för åtgärdspoliti— ken. Den innebär bl. a. en medicinsk-social »vårdkedja», där de olika delarna samver- kar. Vården skall ges inom den reguljära vårdens ram, med vissa förstärkningar för de missbrukare som kan erfordra speciell vård. I fråga om kontrollsystemet har olika åtgärder vidtagits för att minska åtkomlig— heten (t.ex. licensbeläggning av central- stimulantia) och skapa möjligheter till mer kännbara sanktioner mot de svåra överträ- delserna av lagstiftningen.

Genom ett tiopunktsprogram som rege- ringen offentliggjorde den 27 december 1968 tillkännagavs att samhällets insatser nu skul- le intensifieras och samordnas till en offen- siv på bred front på grundval av de riktlin- jer som gavs av 1968 års proposition. De tio punkterna sammanfattades med orden »skärpt kamp mot narkotikabranschens pro— fitörer, ökade förebyggande insatser, för-

stärkta vårdinsatser och samordning av sam- hällsinsatserna» :

1. Polisens och tullens narkotikabekämpning får ökade resurser.

2. Polisens och tullens samarbete med ut- ländska polis- och tullmyndigheter utvidgas.

3. Polisen får möjligheter till telefonavlyss— ning för att — efter beslut av domstol — kom- ma åt personer som är misstänkta för grova narkotikabrott.

4. En ytterligare skärpning av straffen för grova narkotikabrott övervägs. Sådana erfaren- heter har hittills redvisats att en höjning av maximistraffet framstår som motiverad. Om maximistraffet höjs till sex år, torde vi få överensstämmande regler i Danmark, Norge och Sverige.

5. Socialstyrelsen får i uppdrag att i början av år 1969 inkalla representanter för storstä- derna, landstingsförbundet och kommunför- bundet för att inventera och planlägga en ökad uppsökande verksamhet samt ökade resurser för akut psykiatrisk vård och eftervård. För att snabbt nå resultat övervägs vissa omdispositio- ner av befintliga och planerade vårdresurser.

6. Erfarenheten visar att viss tveksamhet råder beträffande möjligheten att bereda svåra narkotikamissbrukare vård mot deras vilja, se— dan den första akuta avgiftningen skett. Ett förtydligande av lagen om beredande av slu- ten psykiatrisk vård i vissa fall övervägs.

7. Regeringen kommer att kalla landets ung- domsorganisationer till en konferens i januari för att få del av dessa organisationers uppfatt- ning om hur man bäst bekämpar narkotika- missbrukets utbredning bland ungdom.

8. Informations- och upplysningsverksamhe- ten förstärks. Den särskilda information om narkotikaproblemet till alla föräldrar med barn i skolåldern, som skolöverstyrelsen bedriver, kommer att i samråd med narkomanvårdskom- mittén ytterligare intensifieras. De högre utbild- ningsanstaltema skall få i uppdrag att på sam- ma sätt som görs för skolväsendet följa ut- vecklingen av narkotikaproblemet.

9. Från den 1 januari 1969 har Sverige bli- vit representerat i Fst narkotikakommission. Från svensk sida kommer krav att framföras att preludin, amfetamin och närbesläktade me- del skall införas under 1961 års narkotikakon- vention. 10. Ett särskilt samarbetsorgan tillskapas för att noga följa utvecklingen på narkotikaområ- det, samordna myndigheternas insatser och ta initiativ till åtgärder. Detta organ skall bestå av en tjänsteman i Kanslihuset som ordföran— de, riksåklagaren, cheferna för kriminalvårds- styrelsen, rikspolisstyrelsen, socialstyrelsen, ge- neraltullstyrelsen, skolöverstyrelsen, universi- tetskanslersämbetet samt representanter för landstingsförbundet och kommunförbundet.

Genom proposition 1969: 111. som av- såg ändring i lagen den 16 juni 1966 om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, angavs ytterligare den allmänna ramen för samhällsåtgärderna. Departementsche- fen anförde bl. a.:

»Innan jag går in på det föreliggande för- slaget till lagändring, skall jag något uppe- hålla mig vid olika åtgärder för att komma till rätta med narkotikamissbruket och de problem som här möter.

Genom omdispositioner av polisens och tullens resurser har under januari 1969 en riksomfattande aktion satts i gång för be- kämpning av narkotikabrottsligheten. En spaningscentral för hela landet har inrät- tats i Stockholm och i samtliga polisdistrikt har särskild personal avdelats för spaning och för utredning av narkotikabrott. Under februari har inom polisen i genomsnitt sys- selsatts 750 personer med spaning och ut- redning i narkotikaärenden mot i genom- snitt 117 under hela år 1968. Samarbetet mellan polis, hälsovårdsnämnder, barnavårds- nämnder och andra sociala myndigheter har utvidgats. Polisens och tullens inbördes sam- arbete har intensifierats, liksom polisens och tullens samarbete med motsvarande utländska myndigheter. Kraftsamlingen mot narkotika- brottsligheten har under januari och februari 1969 lett till påtagliga resultat. Tillgången på narkotika på den illegala marknaden synes ha sjunkit avsevärt. Ett stort antal försäljare av narkotika har kunnat avslöjas och gripas. Un- der dessa två månader har 966 personer an- hållits för illegal narkotikahantering. Av dessa personer har 340 misstänkts för så allvarlig brottslighet att de häktats. Insatser har dess- utom fått till följd en allmän minskning av brottsligheten.

Det särskilda samarbetsorganet har hållit sex sammanträden. I samarbetsorganets arbete har informationsfrågorna hittills fått prioritet. Samarbetsorganet har ansett det angeläget att snabbt låta sammanställa ett material med fakta om narkotika för att skapa gynnsamma förutsättningar för ett vederhäftigt upplys- ningsarbete både i samhällets egen regi och genom frivilliga krafter.

Det är viktigt att de pågående och plane- rade insatserna innefattar även ett sakligt underbyggt upplysningsarbete från samhällets sida. Syftet bör vara att höja det allmänna medvetandet om narkotikaproblemets allvar- liga karaktär från såväl individuell som sam- hällelig synpunkt och om behovet av insatser mot narkotikamissbruket från såväl samhället som enskilda och organisationer.

Det ligger i sakens natur att det upplys-

ningsarbete det här gäller bör bedrivas i olika former för att nå ut till så många grupper som möjligt. Ungdomens medverkan är en viktig förutsättning för att man skall kunna bekämpa narkotikamissbruket med framgång. Representanter för landets ungdomsorganisa- tioner har varit samlade till konferens med företrädare för regeringen den 10 februari 1969 och därvid förklarat sig beredda till ett upplysningsarbete bland landets ungdom.

Även övriga folkrörelser, bildningsorganisa— tioner och föräldraorganisationer står i bered- skap att kraftigt öka sitt upplysningsarbete om narkotikaproblemen. Av stor betydelse är Sveriges Radios insatser under våren för att upplysa om narkotikaproblemen.

Inom skolväsendet sker en förstärkning av den reguljära informationen om narkotika. Bl. a. förbereder skolöverstyrelsen utsändande av informationsmaterial till samtliga elever i grundskolans högre årskurser, yrkesskolor, fackskolor och gymnasier. Under en skoldag skall också narkotikaproblemet diskuteras samfällt av elever, lärare och övriga anställda inom skolväsendet. Kungl. Maj:t har vidare genom beslut den 24 januari 1969 anbefallt myndigheterna på den högre utbildningens område att vidta erforderliga informationsåt- gärder på narkotikaområdet.

Det material med fakta om narkotika som samarbetsorganet sammanställt kommer un- der våren att ställas till förfogande för de myndigheter, organisationer och institutioner som har för avsikt att under våren och hösten bedriva upplysningsverksamhet beträffande narkotikamissbruket och möjligheterna att be- kämpa detta.»

Departementschefen redogjorde ytterligare för bl. a. samarbetsorganets verksamhet samt anförde vidare:

»På det internationella planet har de svens- ka ansträngningarna för att utvidga den in- ternationella kontrollen till att omfatta även de centralstimulerande, hallucinationsfram- kallande, lugnande och sömngivande medlen fortsatt. Senast skedde detta vid det möte som i januari 1969 hölls i Geneve med Förenta Nationernas narkotikakommission. Vid mötet förelåg ett utkast till en ny internationell överenskommelse rörande sådana ämnen. Kommissionen antog enhälligt ett förslag till resolution om brådskande kontrollåtgärder be- träffande bl.a. LSD och de sex centralstimu- lerande ämnen som i Sverige anses som sär- skilt farliga. I resolutionen rekommenderades att medlemsstaterna i avvaktan på ikraftträ- dandet av en ny internationell överenskom- melse gör sitt yttersta för att på dessa medel tillämpa nationella kontrollåtgärder, som så

nära som möjligt motsvarar de strängaste kon- trollåtgärder som föreskrives i 1961 års all- männa narkotikakonvention.

Socialstyrelsen pekar i sin framställning med förslag till ändring i 1966 års lag på be— hovet av ökade vårdresurser. Styrelsen har kallat representanter för de tre största stä- derna, landstingsförbundet och kommunför- bundet till samråd för att förbereda arbetet med att kartlägga vårdsituationen och plan- lägga ökade vårdresurser för narkotikamiss- brukare. Samrådet har lett till att socialsty- relsen startat en inventering av antalet pati- enter som den 11 februari 1969 vårdades för narkotikamissbruk. Styrelsen har samtidigt kartlagt befintliga och planerade vård— och behandlingsresurser för samma grupper. Sty- relsen håller med början den 20 mars 1969 regionala konferenser över hela landet med huvudmännen för socialvård och sjukvård samt representanter för länsstyrelserna, po- lisen, skolan, försvaret, kriminalvården och de frivilliga organisationer som är speciellt inriktade på bekämpande av narkotikamiss- bruket. Konferenserna skall vara konstrukti- va med syfte att komma fram till realistiska och snabba åtgärder i fråga om såväl före- byggande insatser som vård och behandling.»

Departementschefen redogjorde slutligen ingående för vårdkedjans olika led och sam- ordningen mellan dessa led.

5.5 Utländska utredningar

Missbruk av narkotika och andra droger är ett internationellt problem, som f.n. är fö- remål för överväganden i en rad länder. In— om FN:s narkotikakommission pågår vidare bl. a. utarbetande av en ny internationell överenskommelse om vissa beroendefram- kallande medel som faller utanför 1961 års allmänna narkotikakonvention. Europarå- dets kommitté för krirninalpolitik utreder frågan om en ändamålsenlig utformning av kriminalpolitiken. Nordiska rådet har för- anstaltat om en nordisk kommitté om forsk- ning beträffande narkotika m. m. I USA har the President”s Commission on Law Enforce- ment and Administration of Justice 1967 avlämnat en rapport, »The Challenge of Crime in a Free Society». Rapporten om- fattar ett avsnitt om drogmissbruk och åtföljs bl. a. av en delrapport, »Task Force Report: Narcotics and Drug Abuse». I

England finns tillsatt en rådgivande kom- mitté beträffande drogberoende (Advisory Committee on Drug Dependence). Två un- derkommittéer har under det senaste året framlagt rapporter om cannabisfrågan och om vårdproblem. I Holland har framlagts officiella överväganden om särskilt canna- bisfrågan, varvid en rapport har utgivits på engelska språket med avtryck av belysande dokument från den anglosaxiska officiella och vetenskapliga dokumentationen om can- nabisf'c

Även våra grannländer har under senare år utrett olika frågor i samband med drog- missbruk. I Norge gjordes en utredning om straffrättsliga frågor är 1967 (straffloverå- det), i Danmark år 1968 om missbrukets ut- bredning och vårdåtgärderna (sundhedssty- relsens arbeidsgruppe) och i Finland är 1969 (en expertkommitté som behandlade olika aktuella problem, bl. a. strafflagstiftningen och vårdfrågor .7'9

Det pågår en intensiv utländsk debatt, forskning och utredningsverksamhet i hit— hörande frågor. Även om de svenska för- hållandena på olika sätt kan vara särskilda, finns ändå väsentlig, ibland avgörande vik- tig, dokumentation att tillgå från dessa källor.

Internationella åtgärder

6.1 1961 års allmänna narkotikakonvention

Eftersom kommittén tidigare (SOU 1967: 41 sid. 17 ff) givit en allmän redogörelse för den internationella narkotikakontrollen skall den följande framställningen koncentreras till den senare utvecklingen. Därvid är det anledning att särskilt beröra frågan om cen- tralstimulantia, trots att de medlen inte omfattas av den internationella kontrollen. Frågan om kontroll av dessa medel står självfallet i centrum för den svenska upp- märksamheten, men också inom de berör- da FN-organen har framstötar om en in- ternationell kontroll av dessa och andra s.k. psykotropa substanser* blivit den do- minerande nya frågeställningen under se- nare år.

Grunden för det internationella samar- betet på narkotikaområdet är numera 1961 års allmänna narkotikakonvention. De stater som ännu inte biträtt konventionen är fortfa- rande bundna av de tidigare konventioner eller protokoll som de anslutit sig till. Det är av intresse att notera i rapporten från FN:s narkotikakommission den 30 novem- ber 1968 att sådana läkemedelsproduceran- de länder som Frankrike, Västtyskland och Schweiz ej hunnit längre än att vidtaga för- beredelser för att ratificera allmänna nar- kotikakonventionen. Antalet »accessions to» och »ratifications» var 65. Antalet med- lemsstater i FN februari 1967 var 123 var- till kommer ytterligare 8 stater som ej är medlemmar (bland dem finns Västtysk-

land och Schweiz) men som deltar i vissa aktiviteter och taxeras för budgeten. De båda nämnda staterna deltar i WHO:s ar- bete som »full members» och är medlem- mar i narkotikakommissionen men ej i ECOSOC, FN:s ekonomiska och sociala råd, varunder narkotikakommissionen och närstående organ sorterar. På förslag av Sovjetunionen antog FN:s narkotikakom- mission vid sitt sammanträde under janu- ari 1969 en resolution med en uppmaning till de stater som ännu inte ratificerat kon- ventionen att vidtaga erforderliga åtgärder i och för en ratificering.

6.2 Organen inom FN:s narkotikakontroll

International Narcotics Control Board (INCB), dvs. internationella narkotikakon- trollkommittén, är det administrativa or- gan som tillskapats genom allmänna narko- tikakonventionen och som ersätter Perma- nent Central Narcotics Board och Drug Supervisory Body. Det nya organet trädde i verksamhet den 2 mars 1968. Sverige förde fram förslag till besättande av en av de åtta platserna i INCB. Denna aktion hade emel- lertid ej framgång.

Vid det i och för sig ännu viktigare valet

* Benämningen psykotropa ämnen har som tidigare angivits inom FN:s narkotikakommis- sion använts som arbetsnamn på centralstimule- rande medel, sömnmedel och lugnande medel samt hallucinogena substanser.

till FN:s narkotikakommission — ett organ med viktiga politiska funktioner - lyckades Sverige däremot vid ECOSOC:s plenarmöte den 31 maj 1968 bli en av de två nyvalda staterna.

I och med utgången av år 1968 är Sve- rige inte längre medlem i ECOSOC, som är den egentliga narkotikakontrollens högsta or- gan. I stället har av de nordiska länderna Norge plats i ECOSOC under åren 1969— 1971.

FN-sekretariatets avdelning för narkotika- frågor, Narcotics Division, är förlagd till Ge- neve. Narcotics Division betjänar narkotika- kontrollens organ och har därutöver bl. a. till uppgift att utge tidskriften Bulletin on Narcotics. Narcotics Division har ägnat av- sevärd uppmärksamhet åt Sveriges strävan att föra in centralstimulantia under den in- ternationella narkotikakontrollen.

WHO har ett allmänt ansvar för läkeme- delsfrågor, men WHO är också direkt in- kopplat i narkotikakontrollen med initiativ- rätt och remissfunktioner. Som stöd för det- ta arbete kan WHO bl. a. lita till egna labo- ratorier och till sin Expert Committee on Drug Dependence, där en svensk (professor Leonard Goldberg) är ledamot sedan 1957.

6.3 Arbetet inom FN:s narkotikakontroll

Aktionen för en internationell kontroll av centralstimulantia har drivits parallellt inom de olika internationella organen.

Vid WHO:s 20. assemblé i maj 1965 framlade den svenska chefdelegaten Engel ett resolutionsförslag rörande kontrollåtgär- der för psykotropa beroendeframkallande läkemedel som icke är underkastade be- stämmelserna i allmänna narkotikakonven- tionen. Det ursprungliga svenska förslaget blev något uttunnat, men resolutionen fast- ställde ändock att missbruket stigit, att pro- blemet är allvarligt och att särskilt ungdo- men i vissa länder drabbats av snabbt ökan- de missbruk. Vidare deklarerades:

]. En betydelsefull åtgärd vid bekämpan- det av detta missbruk av beroendeframkal- lande läkemedel måste bestå i internationella

överenskommelser för att begränsa deras an- vändning till legitimt medicinskt bruk.

2. Nationella åtgärder har visat sig otill- räckliga. Betydelsen av hälsoupplysning beträffan- de riskerna vid missbruk av sedativa och stimulerande medel underströks också. Assembléns rekommendationer till med- lemsstaterna innebar i första hand att såda- na medlemmar som ännu ej gjort det skulle receptbelägga dessa preparat. Det är emel- lertid ett faktum att åtskilliga stater ännu ej följt rekommendationen. Efter två års utredningsarbete inom WHO, bl. a. innefattande en rapport från dess expertkommitté för beroendeframkal- lande droger,1 fann Sverige nödvändigt att 1967 ånyo föra fram kravet på snabba åt- gärder för internationell kontroll av psyko- tropa ämnen vilka visat sig ge upphov till missbruk (WHA 20: 43.)2 Vid narkotikakommissionens sammanträ- de i januari 1968 framförde Sverige genom sina observatörer för första gången i denna församling förslag om att sex angivna cen- tralstimulerande ämnen skulle tas upp un- der allmänna narkotikakonventionens för- teckning I. Förslaget stöddes av bl. a. In- dien och Sovjet, som dock menade att alla psykotropa droger skulle behandlas på sam- ma sätt. Vid denna tidpunkt var redan be- slutet fattat att först genomföra en enkät beträffande ländernas gällande lagstiftning i fråga om psykotropa medel och deras in- ställning till en internationell kontroll. Där- utöver var man ense om att frågan skulle lösas genom tillskapande av ett nytt förslag omfattande dessa ämnen. Vid WHO:s assemblé 1968 fortsatte den svenska aktionen genom ett resolutionsför- slag — stött av de övriga nordiska länderna och Jugoslavien -— med krav på att samma centralstimulantia skulle utan dröjsmål tas in under allmänna narkotikakonventionen. Detta förslag föll. I stället togs en annan resolution framlagd av ett stort antal med- lemsstater bl. a. USA. Denna utgick bl. a. från att man borde avvakta utfallet av en- käten som narkotikakommksionen tillställt medlemsstaternas regeringar för att få in-

formation om deras uppfattning beträffan- de formerna för nationell och internationell kontroll av psykotropa substanser. Resolu- tionen innehöll en förhoppning att kommis- sionen skulle skrida till handling så fort en- kätsvaren inkommit. Denna resolution in- nehöll också det i resolution WHA 20.43 (1967) framförda kravet på snabba natio- nella åtgärder beträffande övervakning av produktion och försäljning av dessa me- del, innefattande licens för alla tillverkare och auktorisation för alla som sysslade med handeln. Resolutionen krävde förbud för olaga innehav samt en effektivt övervakad receptbeläggning av dessa medel.

Inför sammanträdet januari 1969 med narkotikakommissionen hade FN:s general- sekreterare presenterat förslag avseende ett nytt protokoll vid sidan av allmänna narko- tikakonventionen. Det föreslagna nya pro- tokollet avses reglera den internationella kontrollen av psykotropa substanser som inte faller in under allmänna narkotikakon- ventionen.

Generalsekreterarens förslag, »the Control of Psychotropic Drugs not under Intema- tional Control» (E/ CN 7/519), är .i huvud- sak av följande innebörd.

Det är uppbyggt efter den modell som utgörs av allmänna narkotikakonventionen. Skillnaden är främst: 1) avsaknaden av ett system för att maximera tillverkning och import genom bl.-a. förhandsberäkningar av behoven; 2) avsaknad av ett system med tillståndsdokument för den internationella handeln; och 3) ett svagare sanktionssystem mot länder som inte iakttar sina förpliktel- ser.

Förslaget har två varianter, dels A som förutser en regim där de fördragsslutande staterna accepterat narkotikakommissionens beslut (efter förslag av WHO:s generaldirek— tör) om kontroll som bindande, dels B där staterna inte är bundna på förhand utan måste notifiera generalsekreteraren inom viss tid efter beslut att införa ett medel under kontroll för att inte bli bundna. Version A förutser vidare att kontrollåtgärderna an- knyts till förteckningar (som i allmänna nar- kotikakonventionen) på olika medel, och att

medlen sedan listas på de olika förteckning- arna. Version B föreslår inga sådana listor, utan anger olika kontrollåtgärder, som sedan efter förslag av WHO:s generaldirektör kan appliceras av narkotikakommissionen efter ett mer individualiserat system.

Beträffande vilka medel som skall under- kastas det nya protokollet anför general- sekreteraren i sin inledande skrivelse att protokollet antingen kan anknytas till så- dana medel som enligt någon definition inte faller in under den allmänna narkotikakon- ventionen eller också tillämpas på de me- del som faktiskt inte finns med på förteck- ningarna som hör till den konventionen.

Följande typer av kontrollåtgärder förut- ses. Nationella kontrollåtgärder: licenser för tillverkare m. fl., recept, allmän förpliktel— se att begränsa tillgången på medel till me- dicinska och vetenskapliga ändamål, redo— visning beträffande hantering, fönbud mot visst innehav, inspektioner, läkemedelsvar- ningar, arbete för att motverka drogberoen- de, straffsanktioner och bestämmelse om viss administrerande myndighet. Internationella kontrollåtgärder: viss generell uppgiftsläm- ning om export och import, restriktioner i fråga om export, samarbete mot illegal in- ternationell handel, skyldighet att lämna vis- sa informationer och rätt att påtala konven- tionsstridiga förhållanden i annat land. I en särskild artikel ges anvisningar om vissa skärpningar av de nationella åtgärderna för vissa »särskilt farliga medel». Enligt ver- sion A anknyts dessa bestämmelser till för- teckning 1, där hallucinogenema föreslås bli placerade. Centralstimulantia föreslås kom- ma på förteckning 11.

Det kan vara skäl att betona det fram- lagda förslagets principiella betydelse, även om kontrollåtgärderna har begränsat värde i de flesta fall. Betydelsen torde främst ligga i den allmänna förpliktelsen till bilateralt samarbete och i möjligheten att få med In- terpol och tullsamarbetsrådet i samarbetet. Kontrollåtgärdernas värde är i övrigt bero- ende på att reglerna understöds av en verk- lig social kontroll från medlemsstaternas sida.

ECOSOC valde som ovan angivits den 31

maj 1968 vid sin 44:e session bl. a. Sverige till medlem av narkotikakommissionen för en tid av fyra år räknat fr.o.m. den 1 ja- nuari 1969. Till svensk representant i kom- missionen utsågs i konselj den 19 december 1968 generaldirektören och chefen för so- cialstyrelsen Bror Rexed.

Narkotikakommissionens 23:e samman- träde hölls i Geneve 13—31 januari 1969. Sammanträdet präglades i stor utsträckning av den svenska aktionen. I en rapport till utrikesministern den 21 februari 1969 har delegationen lämnat en redogörelse för kom- missionens möte. Från denna redogörelse kan följande refereras.

Den svenska delegationen överlämnade ett resolutionsförslag som 'gick ut på att de ti- digare omnämnda ämnena (am/fetamin, dexamfetamin, metamfetamin, metylfenidat, fenmetralin och pipradrol) skulle underkas- tas temporär kontroll enligt de regler som gäller för narkotika i förteckning I till 1961 års allmänna narkotikakonvention. Den svenska delegationen åberopade därvid be- stämmelserna i konventionens artikel 3 punkt 3. II. Förutsättning härför fanns ge- nom att den svenska regeringen den 19 de- cember 1968 med stöd av artikel 3 punkt 1 i narkotikakonventionen till generalsekre- teraren anmält att den hade sådana upp- lysningar om ifrågavarande sex ämnen att dessa borde föras in i förteckning I till konventionen.

Delegationerna från Kanada, Västtysk- land, Frankrike, Mexiko, Peru, Schweiz, Förenade Arabrepubliken, Storbritannien och Förenta staterna utarbetade i samråd ett alternativt resolutionsförslag av kompro- missnatur. Detta resolutionsförslag var av- sett att presenteras samtidigt med det svens- ka förslaget. Farhågor framfördes av ett an- tal delegater att om det svenska resolutions- förslaget vann skulle vissa länder underlåta att ratificera 1961 års allmänna narkotika- konvention eller, i förekommande fall, upp- säga konventionen. Sverige valde då att stöd- ja den i och för sig kraftfulla alternativa re- solutionen." Från de olika delega'tionerna framfördes försäkringar om en uppriktig vilja att stödja den svenska aktionen mot

den illegala hanteringen av centralstimulan- tia. Det svenska ställningstagandet har ej be- tagit oss möjligheten att vidhålla yrkandet för senare behandling.

Arbetet med utformandet av den nya in- ternationella överenskommelsen om psyko- tropa medel pågick i stor utsträckning pa- rallellt med diskussionerna om det svenska resolutionsförslaget. Under tiden den 17— den 28 januari 1969 företogs två läsningar av alternativ A. Under dessa läsningar un- derstödde den svenska delegationen alla förslag som gick ut på att utforma det nya protokollet i så nära anslutning till bestäm— melserna i narkotikakonventionen som möj- ligt. Den svenska delegationen framhöll att vissa av de medel som överenskommelsen skulle omfatta var minst lika farliga eller farligare än en del av de medel som finns intagna i förteckning I till narkotikakonven- tionen. Den svenska argumentationen gjor- de uppenbarligen starkt intryck, och ingen i kommissionen eller utanför densamma tvivlade på allvaret i situationen.

I sin slutliga utformning har protokollet av generalsekreteraren sänts till de olika regeringarna för yttrande.

6.4 Vissa internationella organ i övrigt

Tullens internationella samarbete har dels utvecklats genom nordiska tullmöten och in- ternationella bilaterala kontakter i övrigt, dels utbyggts i det internationella tullsam- arbetsrådet. Vid rådets sammanträde år 1968 förde den svenska delegationen fram en re- solution, som blev enhälligt antagen. I re- solutionens operativa del noterade delega- tionema att smugglingen av bl. a. central- stimulerande medel ökat på ett oroväckan- de sätt och att missbruket givit upphov till allvarliga medicinska och sociala problem i många länder. Rådet uppmanade medlems- staterna att bygga ut samarbetet mellan de olika ländernas tullorgan för att förhindra och upptäcka den illegala handeln. Rådet uppmanade också till ett maximalt samarbe- te mellan tullorganen och de övriga inter-

" Sid. 425. " Sid. 425.

nationella och nationella organ som hade att delta vid kontrollen av tillverkning, dis- tribution och bruk av narkotika, centralsti— mulantia och liknande ämnen.

Den internationella kriminalpolisorgani- sationen Interpol är av betydelse för arbetet i narkotikafrågan. Organisationen — till vil- ken 102 länder är anslutna — har ett general- sekretariat i Paris, som bl. a. förmedlar de olika ländernas samarbete. Varje medlems- stat har en s. k. nationell centralbyrå (som i Sverige utgörs av rikspolisstyrelsens interpol- sektion) som handlägger det egna landets po— lisärenden med internationell anknytning. Vid rikspolisstyrelsens interpolsektion tjänst- gör en särskild befattningshavare från riks- polisstyrelsens narkotikakommission. Hittills har det internationella samarbetet för Sve— riges vidkommande hämmats av att central- stimulantia inte är underkastade den in- ternationella narkotikakontrollens bestäm- melser. En ändring härvidlag kan skönjas i och med den senare utvecklingen vid be- handlingen av det nya protokollsförslaget beträffande bl. a. dessa medel. En närmare redogörelse för arbetet har lämnats i en pro- memoria som upprättats inom rikspolissty- relsen den 21 januari 1969. Följande må ci- teras.

»Förbindelserna mellan medlemsstaterna upp- rätthålls främst genom skriftväxling, telex och telegram. Det viktigaste kommunikationsmedlet är Interpols eget radionät, till vilket 35 länder är anslutna. Spaningsmeddelanden kan simul— tant sändas till alla dessa länder.

I likhet med polisen i andra medlemsstater har rikspolisstyrelsen skyldighet att till orga- nisationens generalsekretariat lämna uppgifter angående narkotikabrott som kan ha interna- tionell betydelse. Samtidigt skall meddelande lämnas till Interpol-länder som av olika anled- ningar bör informeras om fallet, t. ex. det land där narkotikan anskaffats eller vid misstanke mot utlänning dennes hemland. — De upp- gifter som lämnas avser smuggling, saluhållan- de och överlåtelse av narkotika.

Syftet med uppgiftslämnande är dels att kart- lägga den internationella narkotikabrottslighe- ten med hänsyn till utveckling, transportvägar m.m., dels utbyta information om internatio- nellt verksamma narkotikasmugglare eller -för- säljare.

Följande statistikuppgift avser de 251 narko- tikaärenden som handlagts vid interpolsektio- nen under 1968.

l Ärenden ang. narkotikabrott i utlandet med anknytning till Sverige — misstänkta svenskar i dessa ärenden 2 Ärenden ang. narkotikabrott i Sverige med internationell anknytning misstänkta utlänningar i dessa ärenden antal främmande nationaliteter misstänkta svenskar antal beslag därav cannabis

Samtliga vid sektionen handlagda narkotika- ärenden har föranlett skriftväxling med utlan- det. I 50 fall som avser narkotikabrott i Sve- rige har detaljerade uppgifter lämnats till In- terpols generalsekretariat om brottet, såsom rörande narkotikans ursprungsland, smuggel- vägar och andra omständigheter av betydelse för en central internationell bearbetning och uppföljning.

Interpols generalsekretariat lämnar regelbun- det sammanställningar över den internationella narkotikabrottsligheten till FN:s narkotikakom- mission. Dessa sammanställningar tillställs ock- så Interpols medlemsstater.»

6.5 Svenska bilaterala aktioner

De svenska diplomatiska aktionerna såvitt gäller narkotikafrågan har under det gångna året i huvudsak avsett att utverka stöd för Sveriges kandidatur till FN:s narkotikakom- mission och för Sveriges initiativ inom den internationella narkotikakontrollen. Utri- kesförvaltningens arbete i övrigt på områ- det har gällt biståndsärenden.

I anledning av bl. a. rapporter om nor- diska ungdomars narkotikamissbruk utom- lands och några uppmärksammade händel- ser i samband med detta missbruk sändes hösten 1967 dels på framställning av narko— manvårdskommittén kommittéledamoten do- cent Lennart Ljungberg och preventions- gruppens sekreterare Frank Hirschfeldt för kommittén och byråchefen Ingemar Anders- son för socialstyrelsens undenstödsnämnd, dels två danska delegater för berörda dans- ka myndigheter för att studera hithörande frågor i Istanbul, Turkiet.

Kommitténs representanter framförde i sin rapport fyra förslag. Turister borde in- formeras om riskerna av att bryta mot den turkiska narkotikalagstiftningen. En lämplig person borde sommaren 1968 placeras vid generalkonsulatet i Istanbul för att biträda

med handläggningen av narkotikaärenden. Frågan om passindragning för vissa narko- maner borde övervägas närmare. Hemsända narkomaner borde ägnas viss särskild kart— läggning och uppföljning. Kommittén ingav i anledning av rapporten en skrivelse till socialstyrelsen den 20 februari 1968 med begäran bl. a. att en försölcsver-ksamhet skulle åvägabri—ngas sommaren 1968 med placering av en särskild tjänsteman vid ge— neralkonsulatet i Istanbul. Kommittén an- förde bl. a. följande.

En genomgång av de understödsärenden in- om utrikesdepartementet under åren 1964—1968 som avsett narkotikamissbrukare och personer som lagförts utomlands, utvisar bl. a. följande. År 1964 förekom ett sådant biståndsfall, 1965 fyra fall, 1966 fem fall, 1967 24 fall och hittills under 1968 sju fall. Totala antalet personer (samma person har i några fall erhållit hjälp flera gånger) är 39, varav 21 män och 18 kvin— nor. Åldersmässigt fördelar de sig sålunda: fy- ra under 18 år, 15 i åldern 18—21 år, 10 i ål- dern 21—24 år och nio äldre än 24 år (beträf— fande en person har åldern ej angivits). De län- der där vår utrikesrepresentation fått bisträcka dessa ungdomar har varit (antalet hjälpfall inom parentes): Tyskland (2), Frankrike (3), England (1), Holland (I), Österrike (1), Spanien (11, var- av Mallorca 3, Kanarieöarna 1 och Spanien i övrigt 7), Italien (5), Grekland (2), Israel (1), Marocko (2), Turkiet (5), Pakistan (3), Indien (2), Ceylon (1), Kuwait (2) och Japan (1). I ma- joriteten av fall har missbruket och de illegala förfarandena avsett cannabispreparat; åtmin- stone fyra fall avser opium, åtminstone två fall centralstimulantia och ett fall bl. a. LSD.

Dessa uppgifter återspeglar det faktum att somliga svenska ungdomar vid sina utlandsre- sor sökcr sig till — eller kommer i kontakt med — relativt obehindrad tillgång till narkotika (främst cannabis) företrädesvis i två områden, nämligen dels Nordafrika, dels asiatiska länder från Turkiet till Pakistan, Indien och Nepal.

De faror som dessa ungdomar löper vid sitt narkotikamissbruk är dels medicinska, dels so- ciala. Det förra illustreras av det dödsfall som år 1967 inträffade i Istanbul — en ung svensk hade intagit ett okänt ämne, förmodligen opium. I åtminstone nio övriga fall har sjuk- husvård påkallats (i vissa fall även av annan grund än narkotikamissbruk).

De sociala skaderiskerna är emellertid också påtagliga. Den mest påtagliga komplikationen är här risken att drabbas av polisiering och ibland långvariga straff för narkotikabrott i el- ler utan samband med missbruket. I 20 fall har rättshjälp fått lämnas till dessa ungdomar. I24

fall har bistånd förekommit i form av hem- sändning.

Åtgärderna för att möta denna oroande ut- veckling består naturligen i upplysning till ut- landsresenärerna om de olika risker som är förbundna med narkotikahantering och bistånd till de ungdomar som ändå tar befattning med narkotika. Utrikesdepartementets understöds- nämnd jämte samarbetsgruppen för bistånds- verksamhet avseende svenska turister har över- vägt olika åtgärder i upplysningsfrågan. I bi- ståndsfrågan må nämnas att generalkonsulatet i Istanbul under 1967 (då alla angivna turkiska biståndsfall förekom) nedlagt ett synnerligen omfattande arbete; den konsul som därvid främst haft denna uppgift på sin lott kan emellertid på grund av ändrade förhållanden i samband med sin pensionering inte biträda härmed under 1968. Kommittén vill därför nu föreslå socialstyrelsen att med berörda myndig- heter upptaga frågan om placering av en sär- skild tjänsteman i Istanbul under sommaren 1968 för att vid generalkansulatet biträda vid handläggningen av biståndsärenden beträffan- de svenska utlandsresenärer. En sådan tjänste- man kan komma att fylla en uppgift även vid kontakten med de ungdomar som via Turkiet ämnar sig till andra asiatiska länder. Flera skäl talar för att särskild uppmärksamhet ägnas biståndsfallen från Turkiet och övriga asiatiska länder, även om biståndsfallen i Spanien och Nordafrika är så ofta återkommande att också de kan komma att motivera särskilda åtgärder. Förhållandena är sålunda ofta särskilt främ- mande och svårbemästrade för de nödställda ungdomarna, riskerna med narkotikamissbru- ket förhöjs av tillgången till bl.a. opium och besläktade medel och kostnaderna för hjälp till biståndsfallen blir särskilt höga. Narko- manvårdskommittén får vidare hänvisa till upp- gifterna i reseberättelsen och i närslutna sekre- tessbelagda dokumentation från vår turkiska re- presentation. Kommittén avser att i sitt slutbe- tänkande ytterligare beröra hithörande frågor; den föreslagna åtgärden skulle vara ägnad att underlätta ytterligare ställningstaganden genom att också ge information och erfarenheter om dessa problem.

Lagföringen utomlands av svenskar som ta- git befattning med narkotika kan i vissa fall med ett svenskt bedömningssätt komma att kän- netecknas av hårdhet. Detta har ibland sin för- klaring i att somliga länder ansett sig nödsa- kade tillgripa generellt hårda sanktioner mot illegitim narkotikahantering därför att andra former av kontroll inte står till buds i tillräck- lig utsträckning. Det synes därför finnas an- ledning för Sverige att inom den internationella narkotikakontrollens organ aktualisera de all- männa principerna beträffande behandlingen, straffrättsligt och i övrigt, av personer som be-

trädes med illegal narkotikahantering utan- för sitt hemland.

Socialstyrelsen utverkade Kungl. Maj:ts medgivande till att vissa medel fick tas i anspråk för den av kommittén föreslagna försöksverksamheten. Denna utföll enligt ingångna rapporter synnerligen väl, och ve— derbörande tjänsteman var i tillfälle att ge bistånd även till danska ungdom—ar. Social- styrelsen hemställde därför om att försöket måtte få genomföras också sommaren 1969. Överenskommelser har även nåtts med dans- ka myndigheter att svenska ungdomar skall på motsvarande sätt få hjälp genom dansk försorg då de råkar i svårigheter i Afga— nistan.

6.6 Särskilt om passbestämmelser

Framför allt fyra kategorier av personer kan i viss utsträckning och på olika sätt hindras att resa utomlands. Dessa är psykiskt sjuka, minderåriga, underhållsskyldiga samt vissa kriminella personer. De grundläggande be- stämmelserna om begränsning i möjligheter att utfå eller behålla pass för dessa åter- finnes i passk-ungörelsen av den 31 maj 1940. Denna konstaterar vad gäller den första kategorin, psykiskt sjuka, att »om passmyndigheten har kännedom om att sö- kanden är intagen på sjukhus med stöd av lagen den 16 juni 1966 (nr 293) om be- redande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller utskriven på försök enligt samma lag, må pass ej utfärdas för sökanden utan medgivande av vederbörande läkare» (6 5 4 st). Härutöver sägs att »passmyndighet skall återkalla ännu gällande pass, då myn- digheten erhåller kännedom om att pass ut- färdats för person som i 6 & tredje eller fjär- de stycket sägs, oaktat i nämnda stycken av- sett medgivande ej lämnats, dock att återkal- lelse ej skall ske, där passinnehavaren inom tid, som av passmyndigheten skall föreläggas honom, företer dylikt medgivande» (14 ä 1 st f).

Förutsättningen för att dessa bestämmel— ser skall kunna tillämpas är alltså att pass- myndigheten känner till vilka som är intag- na på eller på försök utskrivna från psy—

kiatriskt sjukhus. Uppfylls denna förutsätt- ning kan dessa personer hindras att få eller behålla pass, om vederbörande läkare så bestämmer. Dock gäller dessa bestämmel— ser endast den begränsade andel av de psy- kiskt sjuka som oberoende av eget samtycke intagits på sjukhus enligt lagen om be- redande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall.

I praktiken torde de begränsade möjlig- heter som således står till buds att pass- vägen hindra psykiskt sjuka att resa utom- lands endast sällan utnyttjas. Någon rutin- mässig rapportering tycks inte ske till pass— myndigheterna, och dessa vänder sig sällan till läkare för utlåtande. Över huvud taget betraktas det från läkarhåll som tvivelaktigt att begränsa de psykiskt sjukas rörelsefrihet och sålunda ge dessa en ytterligare särprä- gel gentemot andra sjuka personer. Denna tvekan torde dock vara mindre när det gäl- ler dem som är narkomaner.

Passhinder kan även, enligt passkungörel- sen, uppställas bl. a. för personer som är föremål för viss efterlysning, personer som ålagts reseförbud enligt 25 kap. rättegångs— balken och personer som dömts till påföljd som innebär frihetsberövande.

I praktiken innebär detta att länsstyrelsen remitterar passansökningar till polismyndig- heten som konstaterar om den sökande är ålagd reseförbud eller är efterspanad. Om så är fallet rapporteras detta till passmyndig- heten, som i sin tur i de flesta fall torde avslå ansökan. Vad gäller redan utfärdade pass som innehas av denna kategori perso- ner inställer sig vissa svårigheter. De perso- ner som har reseförbud avkrävs sina pass i samband med att de delges detta förbud. Efterspanade kan däremot inte hindras läm- na riket på annat sätt än att de uppmärk- sammas av passkontrollanterna vid utresan. Dessa har tillgång till bl. a. »Polisunder— rättelser». Denna kontroll är dock ofull- ständig med tanke på det stora antalet ut- rikesresenärer. Häktade och dömda perso- ner berövas inte sina rpass genom fånigvår- dande myndigheters försorg, rutan proble- met aktualiseras först när övervaknings- nämnderna övertagit tillsynen över sådana

personer som står under övervakning efter att ha dömts till fängelse, skyddstillsyn, ungdomsfängelse, internering eller intag- ning på arbetsanstalt. Dessa personer kan inte erhålla pass utan att övervakningsnämn- den lämnat medgivande därtill. Är perso- nen redan innehavare av pass när han ställs under övervakning skall passet återkallas om han inte företer sådant medgivande.

I praktiken torde nämnderna inte gärna ta initiativ till återkallelse av pass. Detta sker endast i enstaka fall, varvid starka skäl fordras. Det har emellertid förekommit att pass indragits för personer som varit in- blandade i narkotikabrott.

Sammanfattningsvis har endast polismyn- digheterna och övervakningsnämnderna möj- ligheter att för passmyndigheterna rekom- mendera respektive anbefalla att passhinder uppställes. Således har inte kriminalvårds- styrelsen några särskilda åligganden på det- ta område.

Pass får i regel inte utan vårdnadshava- rens medgivande utfärdas för dem som är yngre än 18 år. Vårdn'adshavare kan också begära att få passet återkallat. Om synnerli- ga skäl föreli-gger kan pass utfärdas utan detta medgivande, men då skall yttrande in- hämtas från wbarnavårdsnämnden. Nämnden har inga särskilda instruktioner på detta om- råde, utan en bedömning sker från fall till fall. Endast i enstaka fall torde pass väg- ras, vilket har skett t. ex. när det befarats att den sökande ämnat söka sig till nar- kotikakretsar i utlandet.

Slutligen stadgar pas-skungörelsen att un- derhållsskyldig som är underkastad flytt- ningsförbud endast kan få eller behålla pass om passmyndigheten anser att personen i fråga kan betros med pass. Pass får under sådana omständigheter endast utfärdas för högst sex månader.

Avslutningsvis kan konstateras att lagar och förordningar starkt begränsar möjlighe— terna att uppställa passhinder för svenska medborgare.

Enligt länsstyrelsen i Stockholm avslås ca en eller ett par passansökningar i veckan. Den vanligaste kategorin utgörs härvid av sådana personer som ej fått övervaknings-

nämnds medgivande vid passansökan. Även vissa psykiskt sjukas passansökningar avslås, även om denna kategori, som ovan nämnts, inte lika lätt kommer till länsstyrelsens kän- nedom. Återkallelse av pass förekommer över huvud taget ytterst sällan.

6.7 Kommitténs överväganden

Det är påtagligt att det internationella med- vetandet växer sig allt starkare om vikten av gemensamma ansträngningar för att kon- trollera såväl narkotika som andra beroende- framkallande och missbrukade medel. Det stegrade intresset för internationellt samar- bete gäller f. ö. hela läkemedelsområdet. Lä- kemedelsprövning, biverkningsövervakning, kvalitetsgaranti och åtgärder mot den sti- gande läkemede-lskonsumtionen är nya akti- viteter på detta traditionellt internationella arbetsområde.

Helt har detta internationella tänkande emellertid inte trängt igenom. Narkotika— kommissionens relaterade möte år 1969 vi- sar t. ex. att stater, som ännu ej upplevt en specifik missbrukssituation — i det här fallet beträffande centralstimulantia — känner tve- kan inför framställningar om internationell kontroll. Spridningen av just detta missbruk till de övriga skandinaviska länderna, Eng- land, Tyskland, USA och Holland visar emellertid att det är ett problem som måste uppfattas som en viktig folkhälsofråga för alla länder. Härtill bidrar narkotikahante- ringens internationella prägel.

Sedan frågan om internationell kontroll av beroendeframkallande medel, som ej fal- ler under narkotikakonventionen, först togs upp för åtgärd genom WHO har nu fyra år förflutit. Då hade WHO:s expertgrupp för beroendeframkallande droger vid upprepa- de tillfällen sedan 1957 understrukit det stegrade missbruket av dessa medel och de därmed förenade hälsoriskerna. Expertgrup- pen hade påkallat åtgärder i första hand på det nationella planet, men klart framhållit att även internationella kontrollåtgärder måste tillkomma.

Det internationella samarbetet på detta expansiva och föränderliga område går allt-

för långsamt. Detta illustreras bl.a. av det tidigare påpekade förhållandet att narkoti- kakonventionen av år 1961 än så länge är ratificerad av endast omkring halva antalet av FN:s medlemsstater. Bland dem saknas de tre viktiga läkemedelsproducerande na- tionerna Frankrike, Västtyskland och Schweiz. Det är risk för att det fortsatta ar- betet med det nya protokollet beträffande psykotropa medel kommer att präglas av samma långsamhet. Efter det att ländernas yttrande över protokollförslaget behandlats och sedan ett nytt förslag utarbetats, skall detta förslag tas upp på en extra session i januari 1970 för att sedan underställas ECOSOC. Därefter följer en tidskrävande procedur med ratifikation av de olika med- lemsstatema.

Enligt kommitténs mening är det viktigt att beroendeframkallande och missbrukade psykotropa läkemedel och »dangerous drugs» (farliga droger) i allmänhet utan dröjsmål kan bli föremål för internationell kontroll av åtminstone temporär karaktär t. ex. efter framställning från WHO. Vi an- ser att händelseutvecklingen vid narkotika- kommissionens senaste möte och dess där— vid avgivna skrivelse till ECOSOC angåen- de brådskande kontrollåtgärder för en grupp av centralstimulerande ämnen (de här ak- tuella) klart demonstrerar behovet av att finna former för snabba interimistiska åtgär- der på detta område, då sådana av hälso- vårdsskäl påkallas av medlemsstat och av WHO befinnes böra föranleda FN:s ingri- pande.

Såvitt gäller bistånd till svenskar som utomlands kommit i svårighet till följd av att de tagit befattning med narkotika, finner kommittén att försöket med en socialarbe— tare i Istanbul visat sig vara värdefullt. Kom- mittén vill föreslå att socialstyrelsen och ut- rikesförvaltningen upptar frågan att utvidga verksamheten till att också gälla vissa stör- re turistorter där svenska turister enligt till- gängliga informationer bl. a. till följd av drogmissbruk och olaga befattning med nar- kotika haft samma hjälpbehov som i Istan- bul. Enligt den genomgång av biståndsären— dena som ovan intagits gäller detta särskilt

Spanien. Eftersom frågan om social perso- nal berör även andra hjälpbehov än dem som sammanhänger med narkotika och ef- tersom hjälpbehovet med hänsyn till de 10- kala förhållandena kan fyllas på olika sätt, vill kommittén inte framföra ett konkret för- slag utan i stället hemställa att frågan ut- redes. Kommittén vill dock rekommendera att behovet av kurator särskilt beaktas så- vitt gäller Kabul, Teheran och New Delhi.

I passfrågan gör kommittén den bedöm- ningen att det inte kan anses motiverat att föreslå ytterligare bestämmelser om pass- hinder. Rätten till pass är viktig, och de in- skränkningar som från narkotikafrågans syn- punkt kan anses motiverade finns i tillräck- lig utsträckning enligt redan gällande be— stämmelser. Däremot finns enligt kommit- téns bedömning anledning yrka på att de be- stämmelser som finns tillämpas mer effektivt för att söka förhindra att t. ex. narkomaner som varit föremål för behandling reser ut för att med säkerhet återfalla i missbruket. Det kan nämligen hävdas att behov av en effektivare tillämpning i vissa fall visat sig föreligga då det gäller patienter — däri- bland narkomaner — som intagits jämlikt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Den effektivare tillämp- ningen kan därvid vinnas genom en regel- mässig prövning av passfrågan i samband med vården. Kommittén föreslår socialsty- relsen att uppta frågan till prövning. Då det gäller personer som dömts för narkotika- brott kunde det övervägas att utöver vad som redan gäller införa vissa generella in- skränkningar beträffande pass åtminstone för de grova fallen. Att något önskemål härom hittills inte, såvitt kommittén har sig bekant, fram-förts från polishåll torde närmast ha två förklaringar. Dels har nar- kotikabrottslin-gar lättare att kringgå pass- hinder genom bl. a. förfalskning än vad som gäller för sjukhusvårdade narkomaner (i viss utsträckning är det dock samma kategori personer). Dels finns den särskilda möjlig- heten att ingripa mot narkotikabrottslingar genom kriminallagstiftningen. Kommittén finner med hänvisning till vad nu anförts in- te erforderligt att framföra förslag om änd—

rade regler för nu angivna fall. De ändring— ar i tillämpningen som kommittén förordar bör övervägas i samband med den översyn som f.n. företas inom justitiedepartementet av tillämpningsbestämmelsema till passkun- görelsen.

Läkemedelskonsumtion och drogkontroll m. m.

7.1 Allmänna synpunkter

De stora framstegen inom kemoterapin se- dan 1930-talet kan till icke ringa grad till- skrivas det forskningsarbete som skett inom läkemedelsindustrins laboratorier. Framstå- ende bidrag har givetvis också kommit från universitetsinstitutioner och andra medicins- ka forskningscentra. Allt tyder på att det- ta för prevention och sjukdomsbehandling betydelsefulla utvecklingsarbete kommer att fortsätta. Förutsättningarna härför ter sig större än någonsin i den molekylära me- dicinens era.

Man kan se fram mot en arsenal av myc- ket verksamma läkemedel för ännu icke kemoterapeutiskt påverkbara sjukdomstill- stånd, som t. ex. cancer och virusinfek- tioner. En fortsättning av utvecklingen av psykofarmaka är att förvänta. Därmed kommer också ökade möjligheter att erbju- das att alltmer selektivt och kontrollerat påverka vissa hjämfunktioner, perceptions- och associationsförmåga, inlärning, minne, emotioner, drifter, sömn och vakenhet m. m. Att denna forskning fortsätter är väsentligt för medicinens utveckling i allmänhet och för de neurala, cerebrala och psykiska funk- tionernas utforskande i synnerhet.

Det är självfallet att sådana läkemedel — effektiva och applicerbara på psykiska tillstånd på gränsen mellan hälsa och sjuk- dom — inte blir lätta att handha för läkar- na. Också från samhällets synpunkt kom-

mer de nya medlen sannolikt att medföra svårigheter och faror. Anledningarna till missbruk ökas och förutsättningar skapas för nya sofistikerade missbruksmönster.

På sina håll har man därtill fruktat att framtidens talrikare och effektivare metoder att på kemisk väg modifiera personligheten och kontrollera beteendet kan komma att utnyttjas av samhället till att påverka med- borgarnas beteende (behavior manipulation) för olika sociala och politiska syften (se vidare sid. 148).

7.2 Läkemedelskonsumtionen

Att läkemedelskonsumtionen befinner sig i stadigt stigande i alla s.k. kulturländer är omvittnat. Omfattningen av denna steg- ring analyserades för sex europeiska län— der (Frankrike, Holland, Storbritannien, Sverige, Ungern och Österrike) på uppdrag av WHO av Engel och Siderius under åren 1966—67.1 De centrala hälsovårdsadmini— strationema i dessa stater upplevde den sti- gande konsumtionen som ett hälsovårdspro- blem.

Konsumtionsmönstret varierade på ett sätt som ej kunde förklaras av ett växlande sjukdomspanorama, utan måste hänföras till förskrivningsvanor och den läkemedels- arsenal som—stod till förfogande eller cen— tralt favoriserades. Stegringen av läkeme- delskostnaderna har under de senaste tio åren överallt varit starkare än stegringen

i nationalinkomsten. Detta beror mera på stigande läkemedelspriser än på den också observerade stegringen av volymen, mätt i antalet recept. Kostnadsstegringen är — icke förvånande — relativt större på sjuk- hus, där de komplicerade fallen vårdas, än i ambulatorisk praxis. Kostnaderna sti- ger också med det relativa antalet specialis- ter i landet. Konsumtionen blir också på- tagligt större vid ökad läkartäthet. Däremot ökar inte förbrukningen av läkemedel sålda över disk (ej receptbelagda preparat) i re— lation till antalet distributionsställen (apo- tek).

I vissa länder, bl. a. Sverige, synes sjuk- försäkringen ha medverkat till att läkeme- delskonsumtionen ökat genom bl.a. ökade förmåner och förbättrad vård. I länder där patienten bidrar i mer väsentlig grad till läkemedelskostnaden är konsumtionen läg- re. Sjukförsäkringens inflytande på kon- sumtionen är dock inte lättbedömd — den information och kontroll som kan genom- föras av försäkringsorganen verkar t.ex. i motsatt riktning och balanserar de eko- nomiska förmånernas stegringseffekt.

Studien gav inga bevis för att före- komsten av ett stort antal preparat i mark- naden ökade konsumtionen. Att myndig- heterna även utan sådana bevis fann en så- dan situation icke önskvärd berodde på att mångfalden försvårade överblicken av kon- sumtionsmönstret och ansågs stegra kon- sumtionen av mindre effektiva preparat.

Rapportörerna fann det sannolikt att den kommersiella reklamen avsevärt driver upp

Tabell 7: I . Apotekens försäljning av läkemedel.

konsumtionen av såväl förskrivna läkeme- del som fria handelsvaror.

Studien kunde inte lämna svar på om det generellt förekom en överförbrukning av läkemedel. Det var dock tydligt att man i tysthet förutsatte det i alla de besökta länderna. Rapportörerna fann emellertid att man måste komma fram till ett mer exakt uttryck för konsumtionsvolymen, vilket skulle tillåta internationell jämförelse, och genomföra detaljerade studier inom begrän- sade populationer för att kunna besvara den uppställda frågan. Dessa undersökningar borde ske som lagarbete med socialmedi- cinare och företrädare för andra discipli- ner.

WHO:s europaregion har planlagt ett vid- gat studium av dessa frågor.

Narkomanvårdskommittén har ovan (kap. 4) givit uttryck åt sin uppfattning att det i Sverige finns en medicinskt icke motiverad läkemedelskonsumtion, alltså en överkon- sumtion. Som följd av att patientens andel i läkemedelskostnaden per recept sedan den 1 januari 1968 maximerats till 15 kronor har en stark konsumtionsstegring inträtt. Med anledning härav har socialstyrelsen i cirkulärskrivelse fäst läkarkårens upp- märksamhet på problemet. Det bör erinras om att de fria (ej på recept försålda) läke- medlen ännu 1964 svarade för 27 % av läkemedelskostnaderna men att sjukförsäk- ringens läkemedelsförmåner successivt med— fört en sänkning av deras andel. En över- sikt av läkemedelskonsumtionen ges av föl- jande tabell.

I miljoner kronor

År Totalt Till sjukhus

Antal recept

Handköp (milj .)

214 31 56 278 37 58 353,5 47,8 60 413,4 55,8 62 500,6 68,5 64 613,8 88,3 56 773,2 108,4 68 1 011,7 140,9

78 20,9 93 21,4 112,2 23,9 121,3 26,3 139,0 28,5 160,4 31,2 197,3 33,8 226,15 38,1

Kommitténs utredningsuppgift avser de beroendeframkallande medlen. En läke- medelsförbrukning utan rationella indika— tioner medför emellertid ökad risk för miss- bruk via en minskad respekt för läkeme- del och deras verkningar (jämför framställ- ningen i kap. 4, sid. 169 f).

7.3 Receptregistrering

Alltsedan organisationens tillkomst 1948 re- gistrerar den brittiska National Health Ser- vice samtliga recept. En sample utgörande en tiondel av hela receptmassan analyseras närmare och redovisas fortlöpande bland annat med hänsyn till farmakologisk eller terapeutisk grupp. Resultaten publiceras under titeln »National Health Service Pre- scribing». Statistiken är uppställd månads- vis och ger försäljningssiffror, antal re- cept, ingredienskostnader rn. rn. Den till- kom ursprungligen som underlag för utbe- talning av ersättningen från National Health Service till de kontraktsanslutna apotekar- na men har därutöver blivit en socialmedi- cinskt värdefull informationskälla. I Nord- irland sker behandlingen med dator och där har man nått längst i utnyttjandet av denna statistik för att få fram en rationell och ekonomisk farmakoterapi.

I sitt andra delbetänkande uttalade sig narkomanvårdskommittén för en kontinuer- lig, riksomfattande registrering och bear- betning av samtliga recept. Kommittén fö- reslog att frågan skulle utredas av social- styrelsen och riksförsäkringsverket. En så- dan registrering skulle enligt kommittén in- nebära en rad fördelar:

1. Missbruk av olika medel skulle kun- na upptäckas och kartläggas snabbare.

2. En granskning av läkares förskriv- ningsvanor skulle kunna komma till stånd. I fråga om narkotika var behovet av en ytterligare kontroll begränsat, men såvitt gäller andra beroendeskapande medel var en skärpt kontroll erforderlig.

3. Redan tillkomsten av en receptregist- rering kunde antas medföra större försik- tighet vid förskrivningen.

4. Uppgifter skulle kunna erhållas och

registreras om enskilda patienters förbruk- ning av beroendeframkallande läkemedel.

5. En möjlighet skulle skapas att mer noggrant följa läkemedelskonsumtionens ut- veckling.

6. Möjlighet skulle skapas till en kost- nadskontroll beträffande alla läkemedel. Det låg inte inom kommitténs uppdrag att utreda denna ekonomiska fråga, men den hade betydelse vid övervägandet av försla- gets ekonomiska konsekvenser — en kost- nadskontroll kunde uppenbarligen medföra vinster av beskaffenhet att helt eller del- vis uppväga kostnaderna för bearbetningen av recepten.

Vissa remissmyndigheter mötte förslaget med tveksamhet och pekade bl. a. på kost- naderna. Andra tillstyrkte registreringen med hänvisning även till de skäl kommittén anfört.

För egen del anförde departementschefen i proposition 1968: 7 att den förebragta ut- redningen inte övertygat honom om att för- delarna med en sådan registrering övervä- ger den tungroddhet och de andra nackde- lar som var förenade därmed. Han ansåg därför att någon registrering av recept inte då borde genomföras.

Kommittén har tagit upp frågan till för- nyat övervägande och finner att dess tidi- gare synpunkter har oförändrad aktualitet. Vikten av att följa konsumtionen av narko- tika, lugnande medel och sömnmedel spe- cialitetsvis och framför allt gruppvis är på- taglig, och missbruket av t. ex. amfepramon- preparaten skulle säkerligen ha observerats tidigare om en receptregistrering funnits. Narkomanvårdskommittén vidhåller därför sitt tidigare ställningstagande beträffande be- hovet av en allmän receptregistrering. Efter överläggning med ordföranden i läkemedels- försörjningsutredningen, apotekare Rune Lönngren, har kommittén övertygats om att tekniska och ekonomiska hinder för försla— gets genomförande icke föreligger. Också Lönngrens utredning avser att föreslå gene- rell receptregistrering.

Om statsmakterna ändock skulle vidhål- la sitt tidigare ställningstagande mot en ge- nerell registrering, yrkar narkomanvårds-

Normaldosur per 1 000 inv. läkarna 8/11 1550

llnskränkmng av

Cirkulär nu 3 uno-1

2 000— tolulonrec-ptm 27/2 1962

Morlinklnrid (10 mg)

Kotohamidonktorid (7, 5 mg ) Potidinklerid (100 mg )

Oxikonklond (tu mg ) Dutromoramid ( 5 mg) Metadonklorid (tomg)

Hydrokonbitartra! (Smgl

v a + ' 1 | 1959 1950 1961 1962 1963 195L

1555 1555 1567 nise lr

Diagram 7: I . Årsförbrukning av egentliga narkotika (normaldoser).

kommittén på att en receptregistrering kom- mer till stånd i varje fall beträffande nar- kotika och psykotropa medel. En registre- ring måste avse uppgifter om medel, läkare och patient. Med den gruppindelning av lä- kemedel efter det farmakologisk-kliniska system som tillämpas — Pharmaconomia sve- cica, Synonymregister över farmacevtiska specialiteter och Fass (Farmacevtiska Speci- aliteter i Sverige) — skulle en sådan registre- ring i huvudsak behöva omfatta delar av grupperna 1, 11 och 12 i t. ex. Fass 69. Av grupp 1 avses sålunda undergrupperna A— C, av grupp 11 avses undergrupperna A—D och av undergruppen F (antiepileptika) en- dast barbiturater. Av grupp 12 avses under— grupp A och B. Ett angivande av de prepa- rat som skall omfattas av en sådan partiell receptregistrering får ankomma på social- styrelsen. Andra medel än narkotika och

psykotropa medel bör kunna omfattas av receptregistreringen då socialstyrelsen bedö- mer risk för missbruk föreligga.

Utformningen av en registrering och for- merna för ett utnyttjande av erhållna data för de syften som kommitténs arbete avser fordrar särskild utredning. Kommittén fö- reslår socialstyrelsen och riksförsäkriugsver- ket att föranstalta om sådan utredning av hithörande frågor.

Kommittén vill slutligen förorda att so- cialstyrelsen föreslår en lagfäst skyldighet för dem som importerar, tillverkar och dri- ver handel med angivna psykotropa substan— ser att lämna vissa uppgifter till socialsty- relsen om sin hantering av dessa medel. Statistiska uppgifter av sådant slag förutses i det föreslagna nya internationella proto- kollet om psykotropa substanser.

Normaldosar per 1000 inv. Cirkulär till 3000- läkarna 0111 1560

2 OOO—' Inskränkninq IV

tal.-'onneaptan 27/2 1962

1 ooo—_

Amfetaminarna narkotika 1/1 1959 (19") Fanmatralm -||- 111 1959 (1944) Mutylfanidat -||- 1/11950

ltie"; inlöras 1/7 maa

MÄN 4 XxxxX

X

x. X

XX Amfetaminsutht (10 mg) 'N * Mutymnidatklorm (10 mg) Fanmatralinklorid maragos dacJQSS [Normaldos 25mg) X x Matamfataminklcrid (5 mg)

X Daxamhtamin (5 mg)

& 1 T I 1 | 1959 1950 1951 1952 1963 1964

? | I

I 1985 1965 1967 1960 år

Diagram 7: 2. Årsförbrukning av centralstimulantia (normaldoser).

7.4 Förbrukningen av narkotika och andra beroendeframkallande medel

Kommittén har i tidigare betänkande läm- nat redogörelser för den legala förbruk- ningen av de viktigaste egentliga narkotika samt av centralstimulerande medel, omräk- nat i normaldoser per år. I nedanstående diagram har uppgifterna förts fram till och med år 1968. För att få helt jämförbara siffror på förbrukningen under de olika åren har i dessa diagram en omräkning gjorts till antalet normaldoser per tusen invånare. Dessutom avser beräkningarna nu till skill- nad mot tidigare de i läkemedlen ingående salterna av respektive ämnen och ej baser av dessa. Detta medför en endast skenbar förhöjning av förbrukningen (10 doser mor- finklorid motsvarar 7,8 doser morfinbas).

Enligt 1961 års allmänna narkotikakon-

vention skall medlemsstaterna varje år läm- na uppgifter till INCB i Geneve över för- brukningen av narkotika under föregående år. Kvantiteterna anges i vikt för varje ämne och hänför sig till ämnet i form av bas. För att få exakta siffror på förbruk- ningen skulle uppgifter inhämtas över för- säljningen på alla apotek. Så skedde tidi— gare, men då det visade sig att apotekens lagerhållning var relativt konstant, har be- räkningen förenklats och baseras numera enbart på läkemedelsfabrikemas och drog- handelns försäljning av narkotika till apo- teken. Vissa förskjutningar i lagerhållning- en kan alltså påverka siffrorna, men de torde sakna betydelse.

I diagrammen kan man tydligt avläsa resultaten av de på administrativ väg före- tagna åtgärderna för att begränsa konsum- tionen. I diagrammet över egentliga narko-

tika syns en kontinuerlig och kraftig sänk- ning av konsumtionen. I fråga om de spe- ciella preparaten visar petidinklorid en ök- ning. Detta är en även internationellt obser- verad företeelse och beror på att detta medel i ökande omfattning kommit att ersätta mor- fin. Metadonklorid följer en vågformig kur— va. Den senaste kammen torde böra hänfö- ras till behandling av narkomaner.

Antalet narkotikarecept bh'r sålunda allt färre. Den nedan återgivna serien av an- talet sådana recept expedierade till enskild person visar fortfarande en starkt fallande tendens. I densamma ingår alltså icke sjuk- husleveranser. Det har rönt även interna- tionell uppmärksamhet att narkotikakon- sumtionen kunnat nedbringas på detta sätt utan avkall på kravet om rationell farmako- terapi.

Tabell 7: 2. Antal narkotikarecept expedierade till enskild person (ej sjukhus).

År Antal recept

762 913 705 555 626 000 359 317 215 492 179 674 156 430 127 950 107 112

86 179

I detta sammanhang bör också konsum— tionen av sedativa och hypnotika uppmärk— sammas. De följande siffrorna hänför sig till de mest använda medlen, och de talrika kombinationspreparaten är med några få undantag ej medtagna. Kommittén hade önskat en mera specificerad redovisning, helst preparatvis, men har inte lyckats ut- verka detta. Kommittén anser emellertid att dylika uppgifter är nödvändiga för att den centrala hälsovårdsmyndigheten skall kunna följa läkemedelsmönstrets utveckling och tidigt upptäcka missbruk av visst pre- parat eller viss farmakologisk grupp.

Av lugnande medel (sedativa och atarak- tika) och sömnmedel (hypnotika) som här

i motsats till i våra föregående betänkanden sammanslagits till en grupp, enär de i fråga om indikationer och verkan så nära sam- manfaller, försåldes 1965 294 miljoner doser (tabletter) 1966 325 miljoner doser (tabletter) 1967 347 miljoner doser (tabletter) 1968 350 miljoner doser (tabletter)

Konsumtionen av dessa medel synes nu ha stabiliserats åtminstone tillfälligt.

På grund av hög förbrukning och väl- grundade misstankar om missbruk av de med amfetaminerna besläktade dietylpro- pionpreparaten inhärntades upplysningar om konsumtionen av dessa. Förbrukningen av dessa preparat avsedda som avmagringsme- del var ca 50 miljoner doser år 1966, men har därefter fallit med 3 % under 1967 och därefter raskt med 21 % under första halv— året 1968 och 54 % under sista (AB Svensk Läkemedelsstatistik). Fr. o. rn. den 1 juli 1968 införde socialstyrelsen viss reglering av dessa receptbelagda preparat i så måtto att iteration av recept liksom telefonrecept förbjöds. En markant sänkning av kon- sumtionen under det senaste året kan fast— ställas. Sänkningen är förmodligen delvis en fortsättning på föregående års utveck- ling. Huvudsakligen är den dock sannolikt föranledd av socialstyrelsens ingripande.

Kontrollen av den legala konsumtionen av särskilt narkotika synes vara tillfreds- ställande och ytterligare åtgärder torde ej f. n. vara erforderliga. Beträffande övriga här berörda droger som kan anses eller befaras bli vanebildande kommer enligt kommitténs bedömning den föreslagna re- ceptregistreringen att ge underlag för so- cialstyrelsens åtgärder i form av anvisning- ar etc. Även i den begränsade, av utred- ningen i andra hand föreslagna formen medför en receptregistrering möjlighet till bättre kontroll av läkarnas förskrivning av preparat som kan anses eller befaras bli vanebildande. Den ökade läkemedelskon- sumtionen som stimuleras av t. ex. den se- naSte läkemedelsreformen inom sjukförsäk- ringens ram och av läkarnas generösa och ej sällan polypragrnatiska förskrivningsva- nor, bör bli föremål för socialstyrelsens

Läkemedelsreklamen i Sverige är inter— nationellt sett relativt återhållen och riktar sig till allmänheten endast efter granskning av en särskild nämnd. Genom »Riktlinjer för läkemedelsinformation och -reklam» träffades år 1963 en överenskommelse om hithörande frågor mellan medicinalstyrelsen, samtliga medlemmar i Läkemedelsindustri- föreningen (LIF) och Representantförening— en för utländska farmaceutiska industrier (RU—Fl).2 Denna har respekterats. Med hän- syn till den konsumtionsdrivande effekt som den alltmer suggestiva reklamen till läkarna måste ha är det dock påkallat att socialsty- relsen tar upp reklam och informations- frågor beträffande läkemedel till förnyad granskning. För att ej skapa missförstånd vill kommittén understryka att den anser att den svenska läkemedelsindustrin i många av- seenden ger läkarkåren en mycket värdefull information, som emellertid kan vinna ge- nom en striktare utformning och en kvanti- tativ begränsning.

7.5 Den illegala konsumtionen

Enligt socialstyrelsens och polisens uppfatt- ning har de narkotiska medel som miss- brukas nästan uteslutande anskaffats på ille- gal väg. Denna uppgift är sannolik om man ser till polis- och tullbeslag.

Den illegala tillverkning av narkotika som vid några tillfällen avslöjats av polisen föranledde generaltullstyrelsen, rikspolissty- relsen, socialstyrelsen och giftnämnden att i framställning till Kungl. Maj:t den 16 ja- nuari 1969 rikta uppmärksamheten på be- hovet att försvåra åtkomsten av varor som kan utnyttjas som utgångsmaterial för denna tillverkning. Ämbetsverken fann att åsyftad effekt kunde uppnås om Kungl. Maj:t be- myndigade giftnämnden att efter framställ- ning av en av de tre angivna styrelserna förordna om tillämpning (helt eller delvis) av giftbestämmelsema beträffande sådana varor.

Genom kungl. kungörelse den 14 februa— ri 1969 förordnades att giftförordningen och dess tillämpningsbestämmelser skulle

gälla ämnet fenylaceton, som tjänar som ett av utgångsmaterialen för illegal tillverk- ning av amfetamin.

Narkomanvårdskommittén finner denna kontroll betydelsefuu eftersom den skärpta övriga kontrollen över narkotika kan för— utsättas öka risken för illegal tillverkning.

Den illegala hanteringen av de central- stimulerande medlen förtjänar att beröras särskilt. De begärliga varorna har framför allt varit preludin och ritalina, och im- portvägarna har gått från den europeiska kontinenten. Spanien var till en början det viktigaste ursprungslandet. Här kunde pre- paraten länge köpas utan egentliga restrik- tioner på apoteken. Sedan Spanien infört mera effektiv kontroll, tvingades uppköpar- na att söka andra marknader. Italien tor- de under de senaste åren ha svarat för hu- vuddelen av insmugglade fenmetralin- och metylfenidattabletter. En del partier har kommit från bl. a. Ungern, Österrike och Polen. Vid tillfälle har beslag gjorts på pre— ludintabletter utan tillsats av laxerande me- del, som enligt etiketten på förpackningen tillverkas i ett angivet laboratorium i Frank— rike.

Missbrukare av preludin och ritalina har tidigare oftast varit tillförsäkrade oförfals— kad vara, även när den levererats i oför- packat skick. Tabletter märkta »Ciba» på ena sidan och en punkt på var sida om brytskåran på den andra garanterade ori- ginaltillverkade ritalina. P-märkta tabletter var gjorda vid Boehringers fabrik i Ingel— heim; de som dessutom hade fasad kant härrörde från fabriken i Spanien. Vid den tid då tyskt preludin ännu såldes legalt i Sverige var detta utseende på tabletterna ett tillräckligt indicium på att de var in- smugglade och ej inköpta på svenskt apo- tek. Varumärket är emellertid ej längre någon garanti för varans ursprung. I ut- landet illegalt tillverkade tabletter av fen- metralin och metylfenidat är ofta i fråga om märkning, storlek och innehåll så väl- gjorda att de med svårighet kan skiljas från originalpreparaten. Falska ritalina- tabletter brukar av missbrukarna kallas »Bengrita».

Intravenösa injektioner har länge domi- nerat missbruket av centralstimulerande me- del. Det är emellertid egendomligt att man valt den onormala och dessutom krång- liga metoden att bereda lösningen genom att krossa tabletter och extrahera den verk- samma substansen. När det gäller preludin finns inget alternativ, eftersom preparatet endast förekommit i tablettform. Ritalina och amfetamin har däremot varit tillgäng- liga också i injektionslösningar. Väsentligt är att tabletterna varit lättare åtkomliga och framför allt billiga. Injektionslösningar, spe- ciellt i ampullform, är den dyraste läke- medelsformen. Ampuller är bräckliga och skrymmande och därför olämpliga som smugglingsobjekt.

Under det senaste året har en förändring skett, som tyder på att tabletterna inte läng- re spelar samma roll som tidigare på den illegala marknaden. Nu säljs amfetamin, fenmetralin och metylfenidat i ren substans. Det är en förändring som medfört att miss- bruksbilden i vissa avseenden blivit en an- nan. För missbrukaren betyder det en för- enkling i tillredningsproceduren, pulvret kan lösas direkt i vatten och någon filtrering behöver inte förekomma. »Silen» kan slo- pas. Därigenom undgår missbrukaren också att olösliga fyllnadsmedel införes i blodet. I sammanhanget kan nämnas att nembutal- kapslarnas stora popularitet bland missbru- kare av centralstimulantia beror på att här är medlet rent (bortsett från ett par lösliga, indifferenta fyllnadsmedel) och färdigt för injektion efter upplösning i vatten.

Substanserna säljs till förbrukare i vax- eller pergaminpåsar av samma typ som fri- märkeshandlare använder. Påsar med am- fetamin innehåller i regel 0,2 g och sådana med fenmetralin 0,5 g, motsvarande om- kring 20 terapeutiska doser. Dispenseringen sker på brevvåg. Det förekommer även ge- latinkapslar som innehåller sådana substan- ser.

Övergången till substanser har även med- fört en förskjutning inom preparatgrupper- na. Preludin och i andra hand ritalina har länge varit de mest eftersökta medlen. Be— slag och uppgifter lämnade i samband med

brottsfall tyder emellertid på att amfetamin är på väg att bli det vanligaste av de miss- brukade centralstimulerande medlen. Detta beror naturligtvis på att amfetamin f.n. är lättare att skaffa illegalt. Det tillverkas i de flesta länder, medan tillverkningen av fen- metralin och metylfenidat är mer begrän- sad.

Varifrån de insmugglade substanserna härstammar är ofta osäkert. Större delen an- ges komma från Italien. För ett år sedan gjordes ett beslag på 10 kg amfetamin som delvis förvarades i påsar med etiketter från en schweizisk läkemedelsfabrik. Partiet hade inköpts genom ett apotek i Barcelona.

Det är naturligtvis omöjligt att förutsäga om övergången från tabletter till rensubstan- ser är temporär genom en tillfällig knapp- het på färdiga preparat eller kommer att fortsätta. De fördelar, ekonomiska och and- ra, som uppköparen och importören har att vinna på att välja råvaran som handelsob- jekt talar för en utvidgning av denna verk- samhet. Detta kan medföra att vi får motse inslag i den illegala trafiken som endast tillfälligtvis påvisats tidigare. I en krym- pande illegal marknad köper kunden gärna vad han kommer över. Som ovan nämnts har missbrukarna i allmänhet kunnat lita på kvaliteten av de centralstimulantia som de köpt illegalt. I USA får heroinisten en vara, blandad med kinin och mannit, som håller högst 3—5 % heroin. Det är inte omöjligt att vi sedan substansförsäljningen blivit vanligare har att vänta en liknande utveckling. Genom förfalskning och utspäd- ning med andra ämnen öppnas nya profit- möjligheter, som kan utnyttjas i alla försälj- ningsled (se vidare sid. 150). Tendensen att övergå till i substans distribuerade narkotika kan tänkas påverka missbruksmönstret. Kan- ske försvinner något av det rituella kring »silen». Å andra sidan finns det inte skäl att tro att det intravenösa injektionssättet skulle minska eftersom det är lättare och även mer ekonomiskt att framställa injek- tionslösningar av substans än av tabletter.

Volymen av den illegala konsumtionen är givetvis svårbedömbar. En viss uppfattning kan erhållas genom polisens och tullens be-

slag. För dessa redogöres i kapitel 9. Stor- leken av dessa beslag är naturligtvis propor- tionell mot de resurser som verken förfogar över och kan sätta in i narkotikakampan- jen. Många tillfälligheter spelar vidare in beträffande frekvens och storlek av besla- gen, men det är under alla förhållanden tyd- ligt att de beslagtagna mängderna ligger vä- sentligt under den legala konsumtionen, där en sådan förekommer. All cannabisimport är olaglig, och likaså är fenmetralin (preludin) och metylfenidat (ritalina) numera i princip importförbjudna. De beslagtagna mängder- na av de senare representerar emellertid en konsumtion som är mycket obetydlig i järn- förelse med den tidigare legala förbruk- ningen. Dessa i och för sig haltande jämfö- relser har gjorts för att belysa att det är marknadsmässigt mycket små kvantiteter som tagits i beslag och att den illegala kon- sumtionens omfattning inte kan bedömas med utgångspunkt från dessa. Antalet kän- da svåra missbrukare enbart i Stockholm och deras sannolika konsumtion t. ex. ger anledning antaga att beslagen representerar endast en mycket ringa del av den i sam- hället illegalt cirkulerande narkotikamäng- den.

Kommittén finner det nödvändigt att be- slagtagna medel analyseras vid endera sta- tens kriminaltekniska laboratorium eller sta- tens rättskemiska laboratorium i alla fall, alltså även där en orienterande analys gjorts vid ett perifert apotek. Analyserna bör be- akta ej enbart det verksamma ämnet utan också constituens för att därigenom söka härleda preparatets ursprungskälla.

7.6 Kontrollen av injektionssprutor och ka- nyler

Kommittén har i olika sammanhang fram- hållit att den allvarliga karaktär som nar- kotikamissbruket fått i vårt land till väsent- lig del får tillskrivas de intravenösa injek- tionerna av speciellt centralstimulerande me- del och det sätt på vilket injektionerna van- ligen utförs. Jämfört med intagning ger injektionerna snabbare beroende, leder till gravare narkomanier och försvårar därige-

nom rehabilitering. Det intravenösa miss- bruket befordrade gängbildningen, som band deltagarna fastare vid missbruket och blev farliga spridningshärdar. Gulsot, blod— förgiftningar m. m. var andra allvarliga ska— deverkningar av denna missbruksform.

Kommittén ansåg att en förbättring i den rådande situationen skulle kunna uppnås om man försvårade möjligheten för missbrukare att komma över sprutor och kanyler och föreslog i sitt andra delbetänkande en kont- roll av hanteringen med dessa varor.

Departementschefen uttryckte i proposi- tion 1968: 7 viss tvekan beträffande de åt- gärder som kommittén föreslagit, men an— såg dock att någon form av kontroll av des- sa varor borde införas. Departementsche— fens ställningstagande resulterade i vissa be- stämmelser om injektionssprutor och kany- ler upptagna i kungl. förordning den 8 mars 1968 (nr 70) med tillämpningskungörelse av samma datum. Kommitténs förslag att för utlämning skulle krävas tillstånd, recept, rekvisition eller läkemedelskort har i läge stiftningen fått en ändrad utformning. Där föreskrivs att försäljning ej får ske då om- ständigheterna ger anledning till misstanke att varan kan komma till användning vid narkotikamissbruk och ej heller till den som är under tjugoett år om denne ej styrker att varan behövs för medicinskt ändamål.

Enligt Kungl. Maj:ts bemyndigande har socialstyrelsen i cirkulär den 26 juni 1968 lämnat praktiska anvisningar framför allt för bedömning om köparen skall anses be- rättigad att för medicinskt, vetenskapligt eller tekniskt ändamål inköpa sådana va- ror. Dessutom har styrelsen i cirkulärskri- velse den 10 mars 1969 till samtliga sjuk- vårdsstyrelser och direktionerna för Karo- linska sjukhuset och Akademiska sjukhuset i Uppsala samt till lasarett, sjukstugor, pro- vinsialläkare m.fl. anvisat åtgärder för att försvåra obehörig åtkomst av sprutor och kanyler.

Några beslag från tullens sida som kunde tyda på illegal införsel har ej kommit till kommitténs kännedom. Mindre kvantiteter av sprutor och kanyler förekommer ofta i samband med polisens narkotikabeslag,

Ett större parti som stulits från ett stock- holmssjukhus har påträffats. Försäljning i mindre skala mellan missbrukare torde ock— så förekomma.

Visserligen finns tecken som tyder på att det blivit något besvärligare att anskaffa sprutor och kanyler för illegala behov, men det finns alltjämt tillgång på varorna inom missbrukarkretsar. Den närmaste förkla- ringen härtill torde vara att försäljningen på vissa håll ej sker under strikt iakttagande av den kontroll som är föreskriven. En viss insmuggling kan ej heller uteslutas.

Den tid som förflutit sedan kontrollen av injektionssprutor m.m. infördes är för kort för att någon säker dokumentation skall kunna föreligga om effekten av kontrollen. Kommittén finner sig därför inte ha till- räcklig grund för att föreslå ändring i nu- varande lagstiftning, men vill förorda skärpt kontroll av dess tillämpning. Det är ange- läget att socialstyrelsen låter upprepa kom- mitténs tidigare undersökningar av försälj- ningen av injektionssprutor m. 111.

Som framhållits i kommitténs andra del- betänkande (SOU 1967: 41 sid. 83) vore det av betydelse att de nordiska grannlän- derna införde motsvarande bestämmelser.

Upplysning

8.1 Inledande anmärkningar

Upplysning om missbruksfrågor utreds för närvarande av alkoholpolitiska utredningen såvitt gäller alkoholfrågan. Samhällsinfor- mation över huvud är under utredning av statens informationsutredning. De övervä- ganden som narkomanvårdskommittén här verkställer har kommittén utformat så att de ej skall föregripa utredningsarbetet på angränsande områden. Kommitténs förslag kan därmed också prövas utan att förslagen från dessa andra utredningar föreligger.

Informationen har olika syften och funk- tioner — att ge kunskap och att påverka in- ställningar och beteenden. Den kunskapsför- medlande funktionen kan emellertid inte i någon större utsträckning skiljas från övriga former. Detta förtjänar att påpekas, efter- som det t. ex. inte är självklart att det infor- mationsinnehåll som syftar till attitydpåver- kan skall målanalyseras på samma sätt som det sakupplysande materialet.

Upplysningens former är skiftande — tid- ningsartiklar, radio och television, veten- skapliga framställningar, debattinlägg, före- drag och kurser, skolundervisning, broschy- rer och filmer etc. Man kan beskriva denna verksamhet från olika utgångspunkter. Från kommitténs utgångspunkter är den viktigaste uppdelningen den mellan information som bedrivs med allmänna medel och övrig in— formation.

Ett övervägande av den mest ändamåls-

enliga utformningen av den samhällsunder- stödda informationen bör innefatta bl. a. följande frågeställningar:

—- vilken information förekommer?

— vilken effekt har den haft?

— vilket är utgångsläget (redan förefint- liga kunskaper, attityder och beteenden) för den fortsatta informationen?

— vilka möjligheter och begränsningar har informationen?

— vem skall den riktas till?

vilket syfte skall den ha? hur skall den utformas? vem skall bedriva den?

— hur skall den samordnas med annan hälsoupplysning och samhällsinformation?

Särskilt såvitt gäller de tre första fråge- ställningarna grundar kommittén sina över- väganden bl. a. dels på vissa undersökningar som kommitténs expert, professor Åke W. Edfeldt verkställt, dels på uppgifter från un- dersökningar som ställts till kommitténs för- fogande av skolöverstyrelsen, militärpsyko- logiska institutet och Sveriges Radios avdel- ning för publikundersökningar. Eftersom samhällets information i alldeles avgörande utsträckning påverkas av det allmänna in- formationsflödet — genom tidningar, filmer etc. — kommer beskrivningen av informa— tionsläget att omfatta uppgifter också om denna övriga information.

Tidningarna har varit de tidigaste infor— matörema om våra aktuella former av drog- missbruk. Redan 1954 förekom ett flertal

uppmärksammade dagstidningsreportage, och åtminstone sedan slutet av 1950-talet har pressens bevakning av frågan varit tämligen kontinuerlig.

Radio och television har följt frågorna utifrån samma nyhetsintresse som tidningar— na. Hösten 1965 visade TV en uppmärksam- mad serie reportage från missbruksmiljöer, och dessa program har fått en fortsättning i t.ex. olika Fokus-program. Våren 1969 engagerade sig radio och television i en om- fattande upplysningskampanj om missbruks- problemen.

Det intresse för missbruksfrågor som massmedia väckt hos allmänheten är en av orsakerna till ett ökat behov av information. Olika föreläsningsförbund och bildningsor- ganisationer har medverkat till att arrangera föreläsningar, kurser och studieverksamhet. Centralförbundet för nykterhetsundervisning (CFN), som enligt sina stadgar har att verka också för narkotikainformation, har bedrivit en sådan verksamhet, som åtminstone sedan omkring år 1965 fått en tämligen stor om- fattning. Enskilda organisationer har bedri— vit en avsevärd studieverksamhet i olika fora mer sedan den tidpunkten, och de har fått stöd t. ex. av studiematerial från statens ung- domsråd och skolöverstyrelsen. Materialet från skolöverstyrelsen innefattar en kortfilm.

Det har tagit något längre tid att skapa användbara hjälpmedel för informationen i form av trycksaker m.m. Hösten 1966 till- kom några av de första broschyrerna för allmän spridning -— skolöverstyrelsen och Stockholms stads skoldirektion spred var sin vid samma tidpunkt. Olika bildband och brevkurser har från år 1966 tillkommit i ökande antal. Vissa tidskrifter har innehål- lit ett stigande antal artiklar om missbruk av narkotika och andra droger — t. ex. Lä- kartidningen, Alkoholfrågan, Alkoholdebatt, Psykisk Hälsa och Socialnytt. Bokutgiv- ningen har av naturliga skäl kommit i gång ännu senare, men den erbjuder nu ett antal populärvetenskapliga titlar.

Längst tid har åtgått för att få till stånd egentliga kampanjer. År 1969 gjorde en re- klamfirma en egen affischkampanj. År 1969 arrangerade skolöverstyrelsen en koncentra-

tionshalvdag för skolor över hela landet, radio och TV gjorde en omfattande satsning, och regeringens samarbetsgrupp för bekäm- pande av narkotikamissbruket (SBN) har ge- nom en arbetsgrupp givit stöd till kampan- jer genom ungdomsorganisationerna och ge- nomfört vissa egna aktiviteter.

Utbildningen för informatörer och övriga som har att arbeta med narkotikafrågan har kommit i gång med varierande snabbhet. För lärare ordnar bl. a. skolöverstyrelsen och CFN kurser. Kortare konferenser före— kommer i mycket stor utsträckning för olika kategorier — socialarbetare, läkare, jurister m.m. Längre och mer specialiserad utbild- ning finns i huvudsak ännu inte.

8 .2 Massmedia

8.2.1 Pressen

I fortsättningen kommer att skiljas på pri- mär information, som är direkt avsedd att upplysa någon målgrupp om narkotika och andra droger i något avseende, sekundär in- formation, som följer på primärinformatio- nen, t.ex. anmälningar i tidningar av en narkotikaskrift, samt sidoinformation där narkotika etc. kommer att omnämnas som en omständighet bland andra —- t. ex. rätte- gångsreferat i tidningar.

Dagstidningamas insatser visar mycket stora volymsvängningar. Detta ger anled- ning att förmoda att det framför allt rör sig om sekundärupplysning och sidoupplysning. Primärupplysning i narkotikafrågor kan inte rimligen fluktuera på ett sådant sätt. Andra tidningar bör antingen ha mycket ringa vo- lym, eller också en hög men relativt jämn volym, beroende på om målgrupperna alls har intresse för narkotikafrågor eller har det i hög grad. Som typtidningar med mål- grupper av det senare, intresserade slaget, kan tas två så olika som Bild-Journalen och Alkoholfrågan. Alkoholfrågan hade under 1967 11 artiklar i narkotikafrågor eller minst en artikel i varje nummer. Bild—Journalen*, tonåringamas speciella tidning, hade en TS-

* Tidningen har upphört att utkomma.

Antal artiklar 22—

Typ av artikel

_ Primär

[: Sekundär

1/2 2/ 4/2 5/2 lnföringsdag

upplaga för 1967 om ca 150000 exemplar per nummer eller närmare 8 miljoner sålda exemplar under året. I Bild-Journalen före- kom narkotikaproblem i artiklar, reportage, insändare eller annat material, genomsnitt- ligt med mer än en enhet per nummer.

För dagspressens del gjorde Edfeldt en typstudie av dess insats under en slumpvis utvald lO-dagarsperiod 1968. Perioden kom att bli den 1—10 februari 1968, och kontrol- len omfattade följande 24 dagstidningar:

Dagens Nyheter Svenska Dagbladet Expressen Aftonbladet Norrländska Socialdemokraten Östersunds-Posten Nya Wermlands-Tidningen Nerikes Allehanda Göteborgs Handels o. Sjöfartstidning Göteborgs-Posten Göteborgs-Tidningen Sydsvenska Dagbladet Arbetet

Kvälls-Posten Arbetarbladet, Gävle Barometern

Folket, Eskilstuna Dagbladet, Sundsvall Länstidningen, Östersund Värmlands Folkblad

a/z 9/2

Gävle Dagblad Falu-Kuriren Västerbottens-Kuriren J önköpings-P osten

Studien upprepades vid samma tid ett år senare. Antalet artiklar under denna tid i samtliga dessa tidningar fördelade sig enligt diagram 8: 1 och 2.

Under den första slumpvis valda perioden den 1—10 februari 1968 kom en del av Pierre- fallets behandling i tidningarna och an- mälan (8.2) av en bok av dr Nils Bejerot. Det förstnämnda förhållandet syntes ten- dera att öka sidoupplysningens övervikt, me- dan Bejerots bok gav ett ökat tillskott av sekundärmaterial. Dessutom står den dag, då Bejerots bok anmäldes i 10 av de 24 studerade tidningarna, för hälften av all pri- märupplysning som presteras under 10-da— garsperioden. Totalt finner man under den första observationsperioden 6 fall av pri- mär upplysning. 20 fall av sekundär upp- lysning och 86 fall av sidoupplysning. Un- der den andra observationstiden, den 1—10 februari 1969, förekom 8 fall av primär- typ, 66 fall av sekundärtyp och 162 fall av sidotyp. Antagandet att dagstidningarnas frekvens av primär narkotikaupplysning är

Antal artlklar 26 —

Typ av artikel

_ Prlmär |:] Sekundär

24—

22—

1/2 212 3/2 lnföringsdag

låg och relativt konstant, medan den sekun- dära och framför allt sidoupplysningen fluk- tuerar kraftigt, synes ha fått stöd i vårt ma- terial. Dominansen för information om brott är mycket stark. Artiklarnas innehåll fram- går relativt klart av den rubrikredovisning som återfinns på sid. 427 ff. Edfeldt anför som sammanfattning:

»Den huvudsakliga upplysningskällan för den stora allmänheten i narkotikafrågor ger med andra ord en mycket stark överbetoning av narkotikaproblematikens brottsliga sida med langning och smuggel; och den ger ringa kun— skaper i övrigt. Eftersom andra sidor av nar- kotikaproblematiken inte anses ha samma ome- delbara journalistiska värde, måste dessa täckas på ett annat och mer målinriktat sätt än vad den nuvarande upplysningsverksamheten kan antas göra.»

8.2.2. Radio och TV

Radio och TV har på samma sätt som pres- sen primärt förmedlat nyheter om drogmiss- brukets olika aspekter. I betydande utsträck- ning har det därvid gällt vad som ovan kal-

9/2

lats sidoinformation. Den primärinforma- tion som förekommit har i några fall varit av särskilt intresse genom att olika former av effektmätning kopplats till informatio- nen. Det gäller främst TV-serien hösten 1965 och den stora upplysningskampanjen våren 1969.

Den sistnämnda kampanjen utgjorde Sve- riges Radios del av den samordnade sam- hällsaktionen mot drogmissbruk i anledning av regeringens tiopunktsprogram. Kampan- jen hade som uttalat främsta syfte att mot- verka missbruket. Den planerades och sam— ordnades av en särskild grupp inom Sveriges Radio:

»Innebörden av diskussionen mellan program- ledningen och styrelsen om programpolitiken i narkotikafrågan är att denna i fortsättningen har som enda mål att söka bidra till att hejda bruket av narkotika och att förhindra ytterli- gare spridning. Både programformer och val av medverkande måste bestämmas utifrån den- na princip. Det var mot bakgrund av denna in- riktning som styrelsen gav radiochefen i upp- drag att tillsätta en särskild arbetsgrupp för samordning och styrning av programverksam-

heten på detta område, för att analysera Sve- riges Radios möjligheter till positiva insatser och för att samordna programverksamheten med andra samhällsinsatser.»

(TT-kommuniké den 20 december 1968.)

Sveriges Radios kampanj omfattade inslag med upplysningsprogram, debatter och råd- givning av frågelådetyp.

Beträffande effekterna av radions och TV:s insatser för upplysningen om drog- missbruk finns ett flertal undersökningar. Omkring serien i TV under år 1965 gjordes studier på en Sifopanel. Resultaten av dessa studier har utförligt redovisats i en under- sökning från år 1967 av fil.lic. Barbro Flo- derus1 samt i en PUB-rapport från 19692. Omkring Sveriges Radios stora satsning vå- ren 1969 pågår bearbetning av en större un- dersökning. Två separata urval från statis- tiska centralbyrån omfattande ca 1 000 per- soner vardera har därvid studerats med av- seende på såväl kunskaper och attityder som informationsvägar. Då detta betänkande gick i tryck förelåg ännu ej efterundersök- ningens resultat men dessa torde komma att föreligga ungefär samtidigt med att betän- kandet avges.

Av intresse beträffande 1969 års kampanj är bl. a. att publikens intresse för kampan- jen påvisades vara relativt begränsat och sjunkande — trots att kampanjserien bedöm- des positivt t.ex. i pressen.

8.3 Föreläsnings- och studieverksamhet 8.3.1 Upplysningsorgan

Centrala statliga organ som bedriver hälso- upplysning är socialstyrelsens hälsovårds- upplysningsdelegation (HVUD), skolöversty- relsen, rikspolisstyrelsen med dess narkotika- kommission, arbetsmedicinska institutet, gift- nämnden, konsumentinstitutet och institutet för folkhälsan. Även riksförsäkringsverket har ett intresse av att bedriva viss upplys- ning i hithörande frågor, men verket saknar f.n. anslag för upplysningsverksamhet. SBN och dess arbetsgrupp för informationsfrågor bör i detta sammanhang särskilt framhållas. Vidare har statens trafiksäkerhetsverk till-

sammans med HVUD och Apotekarsocie- teten haft en kampanj beträffande läkeme- del och trafik. Samarbetsorgan, där staten tillsammans med enskilda organisationer be- driver upplysning på ifrågavarande område, är centralförbundet för nykterhetsundervis— ning (CFN) och statens ungdomsråd (SUR).

Enskilda organisationer med delvis omfat- tande upplysningsverksamhet är Apotekar- societeten, arbetarskyddsnämnden, De krist- na samfundens nykterhetsrörelse (DKSN), den profana nykterhetsrörelsen, Folksam, Försäkringskasseförbundet, Nationalför- eningen för trafiksäkerhetens främjande (NTF), Nationalföreningen för upplysning om tobakens skadeverkningar (NTS), Riks— förbundet för hjälp åt läkemedelsmissbru- kare (RFHL), Riksförbundet mot alkohol- missbruk (RFMA), Riksförbundet för men- tal hälsa (RMI-I), Riksförbundet Hem och Skola (RHS), Svenska frisksportförbundet, Svenska föreningen för psykisk hälsovård, Svenska försäkringsbolags riksförbund, Svenska röda korset, Sveriges läkarförbund, bildningsorganisationerna m.fl. De enskilda organisationer som inte utgör branschorgan eller fackliga sammanslutningar bedriver i stor utsträckning sin upplysningsverksamhet med stöd av allmänna medel.

Kommunförbundet och landstingsförbun— det har bidragit med initiativ till informa- tionsaktiviteter. Regionalt, exempelvis ge— nom länsskolnämndernas, länsnykterhetsför- bundens och landstingens försorg har också tagits initiativ till upplysning. Stor betydelse i detta sammanhang har också vissa kom- munala organ, exempelvis skolstyrelser och barnavårdsnämnder (ofta i samarbete med den lokala polismyndigheten). Stockholms stads skoldirektion, barnavårdsnämnd och rådgivningsbyrå för läkemedelsmissbrukare kan nämnas som exempel.

Sveriges Radio har en strategisk position i fråga om samhällsinformationen beträffan- de drogmissbruk.

Skolöverstyrelsen har ansvaret för den upplysning som riktar sig till skolväsendet. Samarbete förekommer i fråga om informa- tionsaktiviteter och materialproduktion så- väl med socialstyrelsen (HVUD) som med

CFN. CFN:s förmedling av läromedel via länsombud tillvaratas ofta av skolorna ute i landet som ett komplement till läromedlen på AV-centralerna. CFN:s föreläsarförmed- ling till skolorna är också omfattande.

HVUD arbetar som ett till socialstyrelsen anknutet centralt organ. För att samråda med enskilda organisationer har HVUD en s.k. panel, där bl.a. huvuddelen av de an- givna enskilda organisationerna (och t.ex. ett samarbetsorgan som CFN) ingår som medlemmar. För den regionalt bedrivna verksamheten har HVUD medverkat till bil- dandet av länskommittéer, där bl.a. läns- läkarna ingår. Dessa länskommittéer, som har tillkommit sedan 1967, hade sin bak- grund just i behovet av en regional organi- sation för upplysning om drogmissbruk. Ar- bete pågår nu med att upprätta också lokala samarbetsorgan.

CFN är en samarbetsorganisation mellan staten och vissa enskilda organisationer, de flesta tillhörande nykterhetsrörelsen. CFN har länsombud för att förmedla upplysning- en. Någon kontinuerligt verksam regional organisation i övrigt förekommer dock ej.

8.3.2 Föreläsnings- och studieverksamhet

I detta avsnitt behandlas det frivilliga bild- ningsarbetet. Frågor om den egentliga yrkes— utbildningen behandlas i annat sammanhang (lärare sid. 238, rättsvårdens personalgrup- per sid. 263, 264 och 270 samt medicinal- personal sid. 342).

Beträffande den statsunderstödda föreläs- nings- och studieverksamheten fanns för ti- den den 1 juli 1966 och till den 31 december 1967 ca 15000 titlar registrerade på Bild- ningsförbundens föreläsningsbyrå. Av dessa handlade i runt tal 40 om problem i sam- band med drogmissbruk. CFN:s föreläs— ningskatalog omfattade ca 1900 titlar, av vilka omkring 10% behandlade problem beträffande drogmissbruk eller både drog- och alkoholproblem. Dessutom har redovi- sats verksamhet från organisationer som RFI-IL, De kristna samfundens nykterhets— rörelse (DKSN), Pingströrelsen, Godtemp- larrörelsen, AMS och andra arbetsmark—

nadsorgan, läkarföreningar m.fl. Målsmän— nens Riksförbund/ Riksförbundet Hem och Skola har även haft aktiviteter kring frågor om drogmissbruk.

Viss del av denna verksamhet har varit direkt inriktad på vissa yrkeskategorier, så- som lärar- och vårdpersonal samt befatt- ningshavare inom polis- och rättsväsendet.

En mycket stor aktivitet under samma tid redovisas från följande organisationer inom statens ungdomsråds verksamhetsområde: Ansgarsförbundet av Kyrkliga juniorer, Cen- terns ungdomsförbund, Frikyrkliga ung— domsrådet, Godtemplarorden, Högerns ung— domsförbund, IOGT:s Scoutförbund, Mo- torförarnas Helnykterhetsförbunds ungdoms— verksamhet, NTO:s ungdomsförbund, Fräls- ningsarméns Ungdom, Riksförbundet Kyr- kans ungdom, Svenska baptisternas ung- domsförbund, Svenska missionsförbundets ungdom, Svenska Scoutförbundet, Sveriges Godtemplares ungdomsförbund, Sveriges so- cialdemokratiska ungdomsförbund, Sveriges ungdoms helnykterhetsförbund och Unga ömars riksförbund. Någon närmare redo- visning av de i runt tal 50000 informa- tionstillfällena inom ramen för statens ung— domsråds verksamhet har dock inte varit möjligt att få utöver en redovisning av vilka organisationer eller personer som beställt mötespaket eller stillfilmen »Din värld — Du väljer».

Edfeldt har låtit upprätta ett register över de föreläsare som varit verksamma under tiden 1 juli 1966—31 december 1967 och som varit möjliga att återfinna. Registret upptar 32 föreläsare med och 69 utan CFN-aukto- risation. Vid genomgång av de olika förelä- sarnas skilda framträdanden fann Edfeldt att de oftast anlitade föreläsarna uppträdde inom alla de stora organisationerna. Några egentliga skillnader i föredrags— och diskus- sionsrubriceringar mellan de olika organisa- tionernas program förekom inte. De stillfil- mer som finns producerade för att belysa missbruksproblematiken användes även i lika stor utsträckning inom olika organisa- tioner.

Edfeldt företog vidare en närmare under- sökning av studieverksamheten. Med led—

ning av de systematiska förfrågningar som gjordes under vintern 1967—1968 upprätta- des såvitt möjligt fullständiga listor över personer och organisationer som arbetat med narkotikainformation av något slag i något sammanhang. Efter dessa iordning- gjordes utsändningslistor för ett konventio- nellt frågeformulär, som avsåg att kartlägga anledningarna till att insatser gjorts, upplys- ningens målsättning och målgrupper samt den efterverksamhet som förekommit. Även eventuella spontana följdfenomen efterfrå- gades. Frågeformuläret sändes ut till hela populationen av föreläsare och arrangörer, eller totalt 694 adresser, varav inemot hälf- ten var till föräldraföreningar vid olika sko- lor runt om i landet. Beträffande föräldra- föreningarna gäller emellertid att kontakt togs med samtliga p.g.a. att den centrala verksamhetsberättelsen (med uppgift om så- dan upplysning) inte var sammanställd vid tiden för undersökningen.

Informationsläget betecknas av Edfeldt som mycket oklart. Trots att nära nog all primär informationsverksamhet beträffande drogmissbruk som riktats direkt till allmän- heten eller speciella grupper i form av före- läsningar, diskussioner, broschyrer eller still- filmer sker med statsbidrag i någon form, var det inte möjligt för de medelsbeviljande myndigheterna att redovisa den närmare ut- formningen av den aktivitet som medlen fi- nansierat. Kartläggningen byggde därför på att de organisationer som var verksamma med information verkligen redovisade sina aktiviteter på ett fullständigt sätt vid de kon— takter som togs i brev, enkäter och per tele- fon under våren och sommaren 1968.

Efter en påminnelse uppnåddes följande svarsfrekvenser från olika arrangörsgrupper:

31% 51% 47% 56% 59%

föräldraföreningar

CFN-föreläsare religiösa samfund studieförbund övriga adressater obeställbara samt brevledes eller telefon- ledes anmälda ej relevanta adressater 8 % Svarsfrekvenserna var som synes genomgåen- de låga. När det gäller den speciellt låga svars- frekvensen för föräldraföreningar torde anled- ningen till bortfallet i ett stort antal fall vara

att föreningen inte haft någon narkotikaupp- lysning på sitt program.

Vid bearbetningen av formulären samman- fördes dessa i kategorierna föreläsare och ar- rangörer. Den senare kategorin delades upp på föräldraföreningar, religiösa samfund, nykter- hetsorganisationer, politiska föreningar, studie- förbund, ungdomsråd, fritidsstyrelser och öv- riga organisationer.

Resultaten visade, som ovan anförts, att sam- ma föreläsare var i elden i ganska stor utsträck- ning. För dem som svarade redovisades föl- jande antal framträdanden:

20% 27% 15% 20% 18%

1— 3 framträdanden 4—10 » 11—24 » mer än 25 framträdanden ej uppgivit

På frågan om den övervägande orsaken till att de svarande varit aktiva redovisades föl— jande svar i fallande frekvens:

Yrkesmässiga kunskaper som ansetts böra spridas Allmänt ideologiskt intresse Den allmänna narkotikadebatten Aktuellt ämne som organisationens med- lemmar bör vara informerade om

I tjänsten Egna direktupplevelser av narkotikapro- blem Akut narkotikamissbruk på hemorten som diskuterats i lokalpressen Övriga enstaka frekvenser, summa

58% 28% 22%

16% 15%

13%

3% 6%

Som framgår av tabellen ovan har de sva- rande ibland angivit mer än ett huvudskäl till sin aktivitet.

På en av huvudfrågorna, om de svarande som föredragshållare eller i övrigt som ak- tiva i narkotikafrågor fått något klart for- mulerat informationsmål, svarade ungefär 30 % att de inte visste. Mindre än 10 % av gruppen svarade att de alltid fått sådan mål- anvisning, medan de resterande 60 % dela- des i tre lika stora delar mellan svarskatego- rierna »nej, aldrig», »ja, någon gång» och »ja, oftast». Det i och för sig relativt gynn— samma resultatet här blev dock mindre till- fredsställande då ett »ja» på den just kom- menterade frågan följs upp med en fråga med redovisning av informationsmålen. Här finner vi följande vanligaste svarskategorier med angivna frekvenser: »öka kunskaper- na» = 20 % av svaren; samt »saklig upplys- ning» = 12 % av svaren. Närmare en verk-

ligt operationell målsättning kom man en- dast i några enstaka fall: »betydelse av kon- takt hem—skola» ett svar; »att utreda infor- mationsmetoder» ett svar; och »informera om RFHL» två svar.

Målgruppen hade varit »alla personer» i 15 % av fallen, medan följande specifika målgrupper redovisades i fallande frekvens:

28 % av fallen 22 % » » 20 % » » 20 % » » 16 % >> >>

9 % >> » 6 % >> »

5 % » »

skolungdom ungdomar (över huvud) socialarbetare lärare föräldrar polis militärer läkare

samt enstaka svar för psykologer och andra yrkeskategorier. Även här hade en del före- läsare redovisat flera målgrupper för olika delar av sin verksamhet.

Målinriktad efterverksamhet redovisades i olika utsträckning i mer än hälften av fal- len, dock endast i 5 % av alla fall som all- tid förekommande. I 25 % av svaren redo- visade man att sådan verksamhet aldrig fö- rekommit. Den vanligaste efterverksamheten var gruppdiskussioner och liknande, som re- dovisades av varannan föreläsare. Var fjär- de föreläsare redovisade att broschyrmate- rial utdelats, och i 10 % av fallen redovisa- des annan studieverksamhet av i förväg be- stämd utformning. Uppsatsskrivning och re- ferat av föreläsningen redovisades av var- dera en föreläsare.

Andra följdfenomen efterfrågades. Här redovisades så gott som enbart artiklar i ortspressen. Detta återfanns i 45 % av samt- liga föreläsares svar. I en mindre grupp svar, något mer än 5 %, redovisades diskussioner i olika kommunala organ.

Enligt undersökningsrapporten ändras inte den bild som föreläsarnas svar gav av den samlade upplysningsverksamheten om man lägger till svaren från upplysningens ar- rangörer.

Arrangemangen inom föräldraföreningar- na var engångsföreteelser. Samtliga svar utom ett par hänfördes till kategorin 1—3 ar- rangemang. Av informationstillfällena var i

stort sett två tredjedelar föredrag och en tredjedel diskussioner.

Så när som på enstaka svar ansåg man i denna svarskategori att huvudorsaken till aktivitet varit »aktuellt ämne som organisa- tionens medlemmar bör vara informerade om». Så gott som undantagslöst blev där- efter svaren på målsättningsfrågorna ett klart »nej, aldrig».

Lika definitiv var man i sitt svar beträf- fande målinriktad efterverksamhet. Sådan hade aldrig förekommit. I bortemot hälften av svaren redovisade man att artiklar i orts- pressen förekommit, men därutöver var det i regel inget antecknat heller på den fråga i formuläret som redovisar aktiviteter av alla slag, alltså även ej målinriktade. De till- fällen då narkotikainformation funnits på programmet hade inte varit mer besökta än andra.

Religiösa samfund skilde sig från föräld- raföreningarna i huvudsak i två avseenden: dels gällde det bakgrunden till aktiviteten över huvud taget och dels gällde det efter- verksamheten. Huvudorsaken var, liksom i föräldraföreningarna, att det gällde ett ak- tuellt ämne, som organisationens medlem- mar borde känna till. Men dessutom fanns markeringar — ungefär som förhållan- det 2 : 1 i jämförelse med aktualitetsskälet -— för vartdera av skälen »allmänt ideologiskt intresse» och »den allmänna narkotikade- batten». Bland de målinriktade efterverk- samheter som förekommit nämndes i unge- fär vartannat fall gruppverksamhet och i ungefär vart tredje fall att man delat ut broschyrrnaterial.

Konklusionen blir följande enligt Edfeldts rapport:

»Egentliga, konkreta målsättningar för verk- samheten hade saknats eller varit för diffusa. Verksamheten hade av arrangörerna mest upp- fattats som en aktuell programpunkt i ett va- rierat totalsortiment. Det föreföll, som om det behövdes en inriktning av de tillgängliga, sak- kunniga personemas insatser mot sådana del- problem inom narkotikaupplysningen som vid varje givet tillfalle stod högst på en allmän eller lokal prioriteringslista. Detta kan inte åstad- kommas, så länge inforrnationsarbetet är upp- splittrat på ett stort antal ansvariga organ och så länge inriktningen av informationsarbetet

avgörs utifrån olika innehålls nyhetsvärde för dagen.»

Under 1968 och 1969 har såvitt framgår av tillgängliga verksamhetsberättelser och redogörelser den ovan beskrivna upplys- ningsverksamheten byggts ut ytterligare. Den förändring i formen för upplysningen som kan iakttas är främst den successivt ökade studiecirkelverksamheten. Ett flertal studie— förbund har iordningställt kurser på grund- val av egen materialproduktion eller av el- jest tillgängliga framställningar.

8.5 Särskilt om information till unga

8.5.1 Skolan

Den upplysning om narkotika som förekom- mit i skolorna före 1967 har varit begrän- sad. Tyngden i undervisningen om beroen- deskapande medel har nästan helt legat på alkohol och tobak. Äldre läroplaner inne- håller få direkta anvisningar om narkotika- undervisning. Detta utesluter dock inte att lärare och ämneskonferenser tagit upp des- sa frågor i samband med andra moment, t. ex. alkohol, hälsofrågor och aktuella sam— hällsproblem.

I och med att skolungdomens drogmiss- bruk ökade och blev ett uppmärksammat problem kom undervisningsinsatserna att uppfattas som otillräckliga. Under 1967 tog skolöverstyrelsen initiativ till eller påskyn- dade en rad åtgärder mot det tilltagande missbruket. En arbetsgrupp för narkotika- frågor tillsattes inom styrelsen (SNAR) för att närmast under verksledningen bevaka problemet, hålla kontakt med andra myn- digheter och organisationer, samordna och i övrigt föranstalta om lämpliga åtgärder inom skolans område.

En av de första åtgärderna var att i ett särskilt Aktuellt-nummer från skolöversty- relsen (ASÖ 1966/ 67: 63) ge anvisningar om åtgärder med anledning av narkotikamiss- bruk bland skolungdom. Dessa och senare utgivna anvisningar ersattes av nya utfär- dade i ett specialnummer av ASÖ (1968/ 69: 55).

Skolans planering av motåtgärderna år 1967 framgår översiktligt av följande utdrag ur ASÖ 1966/ 67: 63:

»Narkotikamissbrukets karaktär av en epide- miskt spridd farsot, vars omfattning man för något år sedan inte kunde förutse, innebär emellertid att lärarna själva i allmänhet är otill- räckligt insatta i problemet. Sö avser därför att vidta särskilda åtgärder för att informera och fortbilda lärarna. Denna information kommer att kanaliseras via berörda fortbildningskonsu- lenter, och vidare avser SÖ att under feriekur- ser och konferenser för skolledare, lärare och andra ägna narkotikafrågan speciell uppmärk- samhet och förstärka den sedan flera år före- kommande kursverksamheten i humanbiologi för biologilärare.

Möjligheten att genom dessa åtgärder inom snar framtid nå alla berörda lärare är emeller- tid begränsad. SÖ vill därför uppmana till loka- la initiativ för att förstärka lärarnas möjligheter till en saklig, riktig, informativ undervisning.

Narkotikaproblemets snabba utveckling är också förklaringen till att läromedel till stöd för undervisningen i stor utsträckning saknas och detsamma gäller informationsmaterial för lärare och föräldrar» (s. 3).

Under mars 1967 massdistribuerade skol- överstyrelsen en särskild broschyr — utarbe- tad tillsammans med HVUD -— om dessa missbruksformer. En rad andra informa- tionsmaterial producerades, exempelvis en handbok, en film och ett ljudband. I vissa fall skedde produktionen i samråd med and- ra myndigheter eller i samarbete med t. ex. medicinalstyrelsen respektive socialstyrelsen, CFN och statens ungdomsråd.

Två undersökningar av missbruksläget bland skolungdom genomfördes, dels en om missbruksläget under våren 1967, dels göte- borgsundersökningen.

Många lokala och regionala initiativ togs mycket tidigt till informationsverksamhet bland skolungdom, skolans personal och föräldrarna. Speciellt var detta fallet i de kommuner där drogmissbruket uppfattades som ett mer allvarligt problem. Som ett exempel kan Stockholms skoldirektion näm- nas. Den distribuerade (samtidigt med skol- överstyrelsen) en egen broschyr om narko- tika. Dr Bengt Herulf genomförde våren 1967 en undersökning av narkotikabruket i årskurs 9 i stockholmsskolorna. En omfat- tande lärarinformation bedrevs också i di-

rektionens regi. Viss materialproduktion igångsattes. Den 1 juli 1967 inrättade skol- direktionen en konsulenttjänst för handläg- gande av narkotikainformationsfrågor. I dag har skoldirektionen tre konsulenter, varav en på heltid och två på halvtid.

Produktionen av läromedel om narkotika har alltså kommit i gång i viss utsträckning, på såväl centrala, regionala som lokala ini- tiativ. En ökande mängd material har ock- så framställts av olika läromedelsförlag. Till- gången på läromedel anses emellertid av skolöverstyrelsen ännu inte tillfredsställande och kvaliteten uppfattas som skiftande.

Den 9 maj 1969 genomfördes ett försök med en s.k. koncentrationshalvdag. Med stöd av en särskild broschyr samt ett tele- visions— och radioprogram anordnades en eftermiddagsundervisning om narkotika för alla elever i årskurs 6 och däröver i grund- skolan och i alla övriga skolformer under skolöverstyrelsen. Närvaro vid koncentra- tionshalvdagen var obligatorisk för alla skol- ledare och lärare.

Till stöd för utformningen av materialet låg bl. a. en s.k. informell intervjuundersök- ning om ungdomens kännedom och uppfatt- ning om narkotika genomförd på styrelsens initiativ av fil.lic. Andreas Lund. Styrelsen har tillvaratagit möjligheten att genomföra eventuellt behövliga modifikationer vid en upprepad aktion genom att anordna effekt— mätning i form av en undersökning med öppna intervjuer. Aktioner av samma typ planeras emellertid inte för denna informa- tion. Den planeras ingå i undervisningen i sammanhang där det är naturligt att be— handla beroendemedel samt dessutom i sär- skilda moment enligt läroplanen.

Den nya läroplanen för grundskolan, som träder i kraft 1970, kommer att innebära en avsevärd förstärkning av undervisningen på alla stadier.

I de läroplaner för lärarutbildningen som trädde i kraft den 1 juli 1968 förekommer för första gången en obligatorisk kurs om alkohol, narkotika och tobak för alla lärar— kandidater. Den omfattar sammanlagt åtta timmar. Avsikten är i första hand att alla lärare skall erhålla den kunskap på dessa

områden som behövs för de elevvårdande uppgifterna. (Målsättningen för undervis- ningen berörs på s. 246.)

Även lärarfortb'ildningen rörande beroen- demedel är under översyn och beträffande dem planeras ett särskilt material avsett för studiedagar för lärare dels i biologi, dels i samhällsorienterande ämnen, dels för klass- lärare. Dessutom planeras ett särskilt mate— rial för all skolans personal.

8.5.2 Föreningsungdom

Som framgått av den tidigare framställning- en om bl.a. föreläsningsverksamheten har vissa ungdomsorganisationer en avsevärd studie- och upplysningsverksamhet beträf- fande drogmissbruk. Bl. a. statens ungdoms- råd har biträtt med att framställa material, och i en utredning om upplysning i alkohol- frågan som färdigställts under 1968 har sta- tens ungdomsråd även berört frågan om lämpligt informationsmaterial. Ungdomsor- ganisationema har i olika sammanhang framfört krav om ökade resurser för sin verksamhet på detta område.

Vid en konferens mellan regeringen och ungdomsorganisationerna i februari 1969 be- skrev organisationerna sina behov och öns- kemål. Regeringens SBN-grupp uppdrog den 11 februari åt en särskild arbetsgrupp att undersöka behovet av faktaservice och ut- forma ett faktamaterial som underlag för bl.a. organisationernas upplysningsarbete. Senare utvidgades uppdraget till att avse ut- arbetandet av ett handlingsprogram för en brett upplagd informationskampanj. Grup- pen utarbetade under våren broschyren »Fakta om narkotika och narkomani». Till stöd för ungdomsorganisationernas arbete har en miljon kronor ställts till förfogande ur allmänna arvsfonden. Av det totala be- loppet har under maj—juli 1969 fördelats sammanlagt 708 000 kronor.

Kungl. Maj:t föreskrev att organisatio- nerna skulle före den 15 juli (för en den 15 augusti) 1969 inge en plan över upplys- ningsverksamheten samt före den 31 decem- ber detta år lämna en redogörelse för upp- lysningsverksamheten och dess kostnader.

Från hösten 1965 finns vid barnavårdsnämn- dens fritidsavdelning i Stockholm en upplys- ningsverksamhet bland ungdom om beroen- deframkallande medel. Konsulenten Kjell E. Johansson har redogjort för verksamheten i tidskriften Alkoholfrågan 1968 nr 8:

»I en kommun av Stockholms omfattning har det ansetts angeläget att få till stånd någon form av ”lokalt CFN”. Som sådant fungerar nu sektionen för alkohol- och narkotikaupplysning vid barnavårdsnämndens fritidsavdelning. För samordningens skull är den ansvarige konsulen- ten tillika CFN:s länsombud i Stockholm.

Därmed får de lokala ungdomsledama ett stort ansvar och blir nyckelpersoner i upplys- ningsarbetet. Centralt utarbetade program, som sänds ut till olika ungdomsgrupper, är värde- fulla men får tyngd först sedan de följs upp av ungdomsledama på fältet genom samtal, diskussioner, studiebesök m.m.

Varje termin har fritidsavdelningens konsu- lent för alkoholupplysning svarat för genom- förandet av ett antal s.k. giftkurser. Vid dessa har intresset huvudsakligen varit inriktat på alkohol- och narkotikaproblematiken samt i nå- gon mån rökning och thinnersniffning.

Antalet hittills genomförda giftkurser är 14 med sammanlagt 475 deltagare.»

I en PM av den 23 januari 1969 redovisas planerna för informations- och upplysnings— verksamheten om narkotika från fritidsav- delningens sida under vårterminen 1969:

»Det sammanlagda antalet upplysningspro- gram bland ungdomsgrupper av olika slag upp- gick under höstterminen 1968 till drygt 150. I denna siffra ingår även program om alkohol och thinnersniffning. Det bör dock uppmärk— sammas att de flesta programmen om exempel- vis alkohol även innefattar viss information om narkotika. Ungdomarna ställs inför det samlade begreppet beroendeframkallande me- del. Huvudparten av programmen har genom- förts på ungdomsgårdama.

Två affischutställningar finns också att tillgå för intresserade föreningar, gårdar och skolor.

Tyngdpunkten läggs på ungdomsgårdarna, Vi utgår från att på gårdarna återfinns många av de ungdomar, som befinner sig i riskzonen. Upplysningsverksamheten på gårdarna kan ock- så direkt sammankopplas med ledarutbildning- en. Det ingår i målsättningen att varje gård skall genomföra åtminstone någon form av di- rektupplysningsaktion bland gårdens besökare.

En speciell typ av haschinforrnation kommer att lämnas vid sena kvällsträffar på ett antal ungdomsgårdar. En gårds ungdomar och ett an-

tal ledare träffar samman en fredagskväll med läkare, psykolog, socialarbetare och andra för att diskutera företrädesvis ungdomarnas hasch- vanor och de risker haschen medför.»

Fritidsavdelningens verksamhet på områ- det kan indelas i ledarträning, materialpro- duktion och direkt information. Ledarträ- ningen har formen av veckoslutkurser, infor- mationskvällar om hjälpmedel samt åter- kommande diskussioner med föreläsare och programledare om arbetet. Materialproduk- tionen består av dokumentation om miss- bruksproblem och informationsteknik. Till den egna produktionen kommer distribution av annat material till ungdomsledare m.m. Den direkta informationen avser huvudsak- ligen ungdomsgårdarnas besökare, men av- delningen deltar t. ex. tillsammans med skol- direktionen och barnavårdsnämnden vid ar- rangerande av faktatävlingar på skolorna (årskurs 6 och 9) om beroendeframkallande medel.

Verksamheten kan anses ha särskild bety- delse i och med att den kunnat lämna erfa- renheter till motsvarande nytillkommande typer av verksamhet, t.ex. i Uppsala.

8.6 Kampanjer

I det föregående har nämnts olika exempel på en sådan medveten och kraftfullt utåtrik- tad informationsverksamhet som kan be- tecknas som kampanj, t. ex. Sveriges Radios olika program under våren 1969 om miss- bruksfrågoma. Även andra massmedia har vid tillfälle koncentrerat och utformat sin bevakning av frågorna kring drogmissbruket i kampanjform, t. ex. olika tidningar under hösten 1968. I det följande skall emellertid framställningen inskränkas till tre kampan- jer eller kampanjformer, nämligen SBN— gruppens verksamhet, annonsbyrån Arb- mans affischserie och de olika kommunala upplysningsaktionerna.

SBN-gruppens särskilda arbetsgrupp för upplysningsfrågor har i en promemoria av den 1 april 1969 anfört bl.a. följande om sin verksamhet. Det anförda är av princi- piellt intresse bl.a. såvitt gäller frågan om effektmätning:

»Arbetsgruppen finner det angeläget att in- formationsinsatsema sker i nära samverkan mellan samhällets organ och det frivilliga bild- ningsarbetet. Att de fria organisationerna sins- emellan kan samordna sin verksamhet är också av stor vikt.

Arbetsgruppen har även övervägt utform- ningen av direkta, koncentrerade informations- insatser riktade till allmänheten. Det största be— hovet av sådan information torde föreligga kring månadsskiftena maj-juni resp. augusti— september. Under början av 1969 har allmän- hetens intresse för narkotikaproblemen blivit stort. Detta intresse har emellertid redan börjat mattas, vilket kan avläsas bl.a. i den mindre intensiva pressbevakningen och det minskade intresset för radio- och TV-program i ämnet. Om denna avmattning fortsätter är det angelä- get att en direkt informationsinsats görs för de ca 1 milj. svenskar, som under sommaren reser utomlands. Denna insats skulle också direkt anknyta till Sveriges Radios stora satsning un- der våren. Vidare befarar arbetsgruppen att all- mänhetens intresse och kunskaper avsevärt minskar under sommaren. Detta kommer att innebära svårigheter för skolan och de orga- nisationer, som i början av hösten avser att återuppta upplysningsarbetet.

Sveriges Radio företog i vecka 8 en under- sökning av attityder till och kunskaper om nar- kotika, som preliminärt redovisats den 10 mars 1969. Till stöd för utfomming av skolöversty- relsens material företar f.n. fil.lic. Andreas Lund en s.k. informell intervjuundersökning om ungdomens kännedom och uppfattning om narkotika. De båda undersökningarna torde kunna tjäna som underlag för en efterunder- sökning som företas i november månad. Syftet med undersökningen bör vara att få en bild av förändringar som skett av allmänhetens kun- skaper och attityder under 1969. Tillsammans med de redovisningar av företagna åtgärder som skall inges av alla de organisationer som erhåller bidrag därtill, kan detta material ligga till grund för en bedömning av den kortsiktiga informationsverksamhetens resultat.»

SBN-gruppens informationsverksamhet har bedrivits på i huvudsak tre vägar. Dels har ett grundmaterial sammanställts (»Fakta om narkotika och narkomani»), dels har fö- rekommit anslagsgivning till upplysning ge- nom olika organisationer, dels har gruppen själv föranstaltat om en kampanj, med syfte att varna unga semesterresenärer för att prö- va droger, med två annonseringar i rikspres- sen (»oskuldannonsen»), affischer och flyg- blad (i en miljon exemplar för utdelning till utlandsresenärer).

Från början har två miljoner kronor stått till förfogande för ifrågavarande upplysning, varav hälften av medel från allmänna arvs- fonden för ungdomsorganisationemas arbe- te (se ovan sid. 238). Av det återstående be- loppet har omkring 200000 kronor åtgått till gruppens annonsering. För övriga kost- nader — bl. a. för faktaskn'ften - har av des- sa medel åtgått ca 100 000 kronor. I övrigt har medlen fördelats på ett 15-tal organi- sationer, bl. a. ett flertal studieförbund.

Inför utgivandet av faktamaterialet har inforrnationsgruppen haft överläggningar om det mest ändamålsenliga sättet att bedri- va information på grundval av ett sådant material. Edfeldt har därvid framfört syn- punkter på hur budskapet skall preciseras, organisationerna medverka i upplysningen och det allmänna få möjlighet att mäta ef- fekten av de vidtagna åtgärderna. Synpunk— terna kan sammanfattas genom tablån sid. 241.

Den erforderliga styrningen och mätning- en av informationen kan naturligen utföras enligt olika modeller. Informationsgruppens ovan citerade promemoria ger uttryck för en modell som till synes ger de deltagande organisationerna en mycket betydande fri- het i sättet att utforma upplysningen. Styr- ningen är koncentrerad till villkoren för an- slagsgivningen. Edfeldts idéskiss ger uttryck för en mer genomförd kontroll över infor- mationen. Kommittén skall i samband med sina överväganden göra vissa bedömningar i anslutning härtill (sid. 248).

Arbmans affischer med dödsannonser fö- rekom i Stockholm under januari 1969 och upprepades sedan i andra städer i landet. Affischerna utvisade ett kors, ett person- namn, födelse- och dödsdag samt efterskrif- ten »Narkotikan tog hennes liv» (alt. hans). Affischerna mottogs med olika reaktioner (se t.ex. Reklamnyheterna 1969/?. och VI 1969/9). Till förmån för affischen sades bl. a. att den skulle effektivt bidra till att av- skräcka från försök med narkotika. Till nackdel anfördes bl. a. att affischen var ano- nym och inte angav sändaren av budskapet samt att den inte hade koordinerats med öv- rig upplysning. Någon egentlig målgrupps-

Statligt organ (t. ex. HVUD)

Faktasamling utgiven av SBN

Målsättningsangivelse (direktiv) genom delmål- analyser

(Edfeldt)

Organisationsplanet

Inom orga- nisationen diskussion och utarbe- tande av förslag till insatser

* Skrivna för- slag

Upphandling av åtgärder

' Fältarbete

Åtgärdsredovisning

' Etl'ektprov

Resultatredovisning, ana- lyser och modifikationer

V

. . . som leder till nya mål-

sättningsangivelser

angivning eller någon effektmätning före- kom till synes ej. Edfeldt har vidare anfört bl. a. (VI 1969/ 9):

»Var är den sakliga uppföljningen av Arb- mans chockinsats? Det är ingen konst att vissla i kyrkan! Konsten är att sedan man väl har visslat använda den uppmärksamhet man där- med åstadkom på ett informativt sätt. Någon sådan uppföljning fanns inte. Den skulle ha kommit i form av t. ex. en annonsserie på de orter, där affischerna satts upp. Affischen skul- le ha varit överstycke. Fyra—fem dagar efter det att affischema satts upp, skulle dessa an- nonser ha kommit. Nu är det för sent. Vi vet vidare från grundliga undersökningar, att ju starkare chockimpulser vi använder för att i ett initialskede fånga uppmärksamheten hos män- niskor, desto svårare är det att på nytt få sam- ma grepp vid ett senare tillfälle. Här spelar tydligen skyddsmekanismer en så viktig roll, att andra mindre komplicerade inlärningsprin- ciper sätts ur spel. Det är alltså mycket möjligt, att detta utspel skärper kraven på de av myn- digheterna planerade insatserna, för att en viss given effekt skall uppnås med dessa.»

Den tredje formen av kampanjer må il- lustreras av Värmlands län och landsting samt Göteborgs stad. Dessa två exempel

kan uppfattas som något godtyckliga, med hänsyn till att ett mycket stort antal kom- muner etc. har börjat informationsverksam- het. I värmlandsfallet gäller det ett samar- betsorgan, som startade hösten 1967 under namnet Hälsoupplysningscentralen i Värm- lands län (HUC). En arbetsgrupp är knuten till verksamheten, som utgör en regional samarbetsform mellan statliga och kommu- nala organ. Uppgiften beskrivs vara följande i rapporten »Narkotikainformation i Värm- lands län 1969» (stencil):

att följa och registrera olika former av hälso- Upplysning,

att samordna såväl personella som ekono- miska resurser,

att förmedla och koordinera centralt inspire- rad, riksomfattande hälsoupplysning,

att understödja lokala initiativ, utgöra ett rådgivande och informerande kontaktorgan, förmedla kontakt med föredragshållare, upp- lysning om tillgängligt informationsmaterial, samarbeta med massmedia,

att ta egna initiativ till förbättrad hälsoupp- lysning.

Hälsoupplysningscentralen erhöll i februa- ri 1969 ett anslag å 60 000 kronor av Vänn-

lands läns landsting för information i nar- kotikafrågan. För dessa medel genomfördes en kampanj under april—juni månader 1969 med syfte framför allt att informera befatt- ningshavare och tjänstemän i olika vård- organ samt elevråds- och elevkårsrepresen- tanter. Genom en serie på tio konferenser täcktes landstingsområdet. Man mötte ett betydande intresse från de olika kommu- nerna, dock att intresset i vissa centralorter var mindre (endast en deltagare från Karl- stad). Totala antalet deltagare var 250. En utvärdering av konferenserna har förutsetts genom att deltagarna fyller i frågeformulär. Göteborgs stad har samtidigt som anslag beslutats till olika vårdåtgärder också avsatt 250 000 kronor till upplysning på detta om- råde. I en promemoria av den 27 januari 1969 med förslag till kampanjens utform- ning angavs bl. a. målsättning, målgrupper, mediaval och formerna för effektmätning.

Målsättningen angavs vara att dels informera allmänheten om narkotikamissbrukets farlighet och omfattning, symtomen på en narkotika- missbrukare etc., dels öka motståndskraftcn hos riskhotade men ännu inte drabbade ungdomar i åldern 13—24 år. Av dessa två målgrupper de- lades den senare upp i ytterligare grupper, bl. a. skolungdom och ungdom i förvärvslivet. Be— träffande mediaval ställde sig promemorian tveksam till broschyrinforrnation. I stället före- slogs dagspressen som basmedium för informa- tionen till allmänheten och den förvärvsarbe- tande ungdomen. För skolungdomen föreslogs dock folders, att användas i skolarbetet. Kom- pletterande media föreslogs vara bl.a. spår- vägsreklam, reklamfilminslag, artiklar i perso- naltidningar m.m. I fråga om effektmätning betvivlade promemorian meningen med att mäta informationens verkan på attityder, efter- som kampanjen endast utgjorde en del av den informationsmängd som nådde allmänheten. Däremot skulle man kunna mäta effekten på kunskaper, genom en mätning sedan kampan— jen genomförts. Mätningen skulle genomföras via 600 telefonintervjuer till olika målgrupper.

Göteborgs stad genomförde sedermera denna kampanj med bl. a. tidningsannonser. En rad andra städer har även genomfört an- nonskampanjer, t. ex. Västerås, Eskilstuna och Linköping (>>Om knarket kommer»). So- cialstyrelsens enkät till kommuner m.m. vå- ren 1969 omfattade även upplysningsfrågan. Flertalet städer och ett mycket stort antal

landskommuner angav att de bedrev upp- lysning (om alkohol och narkotika). Ofta synes insatserna avse bidragsgivning till oli- ka folkrörelseorganisationer och inte gälla kampanjer eller utåtriktad upplysning utan ett allmänt organisationsstöd. Vissa städer med ett missbruksproblem har dock anslagit betydande belopp. Utöver de ovan angivna kan t. ex. Uppsala tjäna som exempel. För upplysningsarbete bland ungdomsorganisa- tionerna hade anslagits 75000 kronor, för ungdomsstyrelsens öppna arbete 69 000 kro- nor och till andra arbeten bl. a. medel till kansliförstärkning på ungdomsstyrelsen. Landstingen har även i flera fall givit bi- drag.

Chefen för socialdepartementet angav i 1969 års statsverksproposition att anslag för regional hälsoupplysning ej skulle utgå från ifrågavarande huvudtitel.

Den regionala hälsoupplysningen har hit- tills i stor utsträckning särskilt åvilat de länskommittéer, som socialstyrelsen (HVUD) uppdragit åt länsläkarna att konstituera, och där också bl. a. tjänstemännen vid länsnyk- terhetsnämnderna medverkat. Landstingsför- bundet och landstingen prövar f.n. verk- samhetens finansiering och övriga utform- ning. För de planerade lokala samarbetsor- ganen kommer motsvarande prövning att ske genom kommunerna.

8.7 Informationsläge och informationseffek- ter

En undersökning av effekten av upplysning kan avse frågan vilken upplysning mottaga- ren alls observerat. Den kan avse föränd- ringen av kunskapsnivån och den kan gälla en förändrad inställning eller ett påverkat beteende.

Edfeldt har genom en pilotundersökning sökt belysa vissa förhållanden med avseende på kunskaper och attityder. Under senvin- tern 1967 gjordes en serie telefonintervjuer, avsedda att utröna hur stor kontakt en slumpvis utvald respondentgrupp haft med upplysning om drogmissbruk och vilka kvar- stående kunskaps- och attitydeffekter detta hade kvarlämnat.

För detta ändamål valdes vissa städer ut på så vis att i materialet skulle finnas ett storstadsområde representerat samt i övrigt städer med olika akuta narkotikasituationer. De valda städerna blev Linköping, Stock- holm, Uppsala, Örebro och Östersund. I des- sa städer drogs slumpvis sammanlagt 100 te- lefonnummer för intervjuer. Denna serie in- tervjuer har sedan under tiden april—septem- ber 1968 följts upp med ytterligare ca 200 likartade intervjuer. Eftersom narkotikafrå- gorna därutöver lagts till andra telefoninter- vjuer som sedermera utförts vid Informa— tionskonsult AB, är det totala antalet inter- vjuer drygt tusen.

En sammanställning av de huvudsakliga källor som redovisats av dessa intervjuper- soner ger följande utgångsbild i avrundade tal.

Upplysningskälla % av svaren radio TV 25 film ( 1 dagstidningar 75 veckotidningar facktidningar

broschyrer föredrag och diskussioner eget kunnande, fackstudier lika mycket överallt

vet ej

AAAAAA_ MVH—Ulvi—O

Som synes blir totalen större än 100, vil- ket innebär, att en del respondenter nämnt två eller — i något enstaka fall — flera hu- vudsakliga källor för sin kunskap. En enkel jämförelse av procenttalen visar dock att dagspress och TV tillsammans har en nära nog total dominans och att dagspressen vid inbördes jämförelse mellan dessa två huvud- källor har en massiv övervikt.

Edfeldt anförde i sin rapport följande om— döme om den dåvarande informationssitua- tionen: »Eftersom vi vet, att dagspressens och TV:s upplysning ifråga om narkotika- problem är så gott som uteslutande av se- kundär- eller sidotyp, blir det då föga för- vånande, att det folk i allmänhet får ut av sina huvudsakliga källor har föga att göra med sådan upplysning, som ansvarskännan- de fackmän skulle vilja förmedla till var och en. Detta är uppenbarligen en synnerli- gen allvarlig kritik av den hittillsvarande

narkotikaupplysningen. För gemene man är alltså narkotikaupplysningen i första hand polisiära meddelanden och rättegångsreferat från smuggling, olaga innehav, langning och annan kriminalitet, som är sekundär till nar- kotikabruk.»

De tillfrågades reaktioner på den infor- mation de mött var bl. a. följande:

Andel av de tillfrågade

Reaktion beträffande själva informationen För litet information, speciellt om skadeverkningarna, till allrnänhe- ten 25 % För mycket information 15 % Fel slag av information: För litet avskräckande 10 % Fel källa för informationen, skall komma från staten1 För litet riktad till ungdomen Ej tillräckligt saklig 20 % Inga TV-program om narkotika- bruk ( l %

1 Ytterst få, mindre än 10 % av de tillfrågade, kan över huvud taget nämna något samhälls- organ eller någon organisation som lämnar narkotikainformation. »Skolan» och »poli- sen» är de vanligaste svaren inom dessa 10 %.

(S% 10%

Senare — bl.a. i och med framläggandet av undersökningarna i kommitténs slutbe- tänkande — har en rad undersökningar fär- digställts som i växlande utsträckning ger upplysning om huruvida olika grupper över huvud uppfattar viss information, vilka kun- skaper de har om olika missbruksförhållan- den, vilken åsikt de har om droger, missbru- kare, samhällsåtgärder m.m. Beträffande unga brukare, tidigare brukare och icke-bru- unga brukare, tidigare brukare och icke- brukare kan data erhållas från populatio- ner av skolelever, värnpliktiga och studen- ter (se Herulf, Jonsson & Svedugård, Ahrens m.fl.). Även äldre personer — missbrukare och andra — har intervjuats om dessa olika förhållanden (se Lindberg och Frej). Des- sa undersökningar ges besked om vilka kun- skaper och attityder (samt beteenden) olika grupper har, men de ger endast på ett ospe- cificerat sätt besked om hur en viss infor- mation har påverkat. Snarare ger dokumen- tationen vid handen vilket utgångsläge kom- mande information har. Inför större kam- panjer är det dock nödvändigt att göra sär- skilda förundersökningar — de nämnda un- dersökningarna ger endast en allmän väg-

ledning om hur en viss grupp är beskaffad vid ett visst tillfälle.

8.8 Kommitténs överväganden och förslag

8.8.1 Upplysningens möjligheter och be- gränsningar

En diskussion med denna rubrik är angelä- gen för att ge en föreställning om upplys- ningens relativa roll. Den nödvändiga preci- seringen av frågeställningarna kan ske först sedan frågorna under följande rubriker, om målgrupper, målsättningar, informationstek- nik m.m., berörts. För att få svar i sak, dvs. få en realistisk uppfattning om effekten av upplysning på detta område, krävs under- sökningar om resultatet av en sådan infor- mation?"—7

Frågan om informationens effekt bör inte begränsas till en diskussion om de positiva effekterna. De flesta handlingar kan ha både positiva och negativa effekter, och det är ställt utom tvivel att upplysning kan vara skadlig. Detta är anledningen till att förslag om upplysning vid olika tillfällen mottagits med reservation inom den internationella narkotikakontrollens organ. Att ge en in- gående information om narkotika bland ungdomar som annars aldrig skulle ha mött problematiken kan skapa en nyfikenhet, som ökar risken för experiment. Massmedia täc- ker emellertid narkotikafrågan så kontinuer- ligt att det inte finns anledning att tillskriva just en balanserande samhällsstödd informa- tion t.ex. någon nyfikenhetseffekt.

En god information fyller inte endast vis- sa krav på själva informationens innehåll, utan den skall också åstadkomma vissa ef- tersträvade och största möjliga positiva ef- fekter. Det är därför av synnerlig vikt att man vid varje beslut om informationsinsat— ser har tillgång till noggrant gjorda delmål— analyser beträffande såväl kunskaps— och attityd- som beteendeeffekter. Dessa analy- ser skall täcka både positiva och negativa effekter inom målgrupp(er) och inom andra grupper som kommer att exponeras för en planerad insats. Beslutet bör fattas först se- dan man gjort en sammanvägning av samt-

liga prognostiserade effekter. Det må ytter- ligare poängteras att effekten måste stude- ras inte endast inom en grupp — upplys- ningen kan ibland ha en viss positiv effekt inom en grupp och samtidigt en viss negativ effekt inom en annan grupp. Uppgiften blir då att göra en avvägning och eventuellt prioritera målgrupperna. Detta resonemang förutsätter ett föregående studium av alter- nativa former av upplysning och påverkan. Vidare finns här en rad delvis komplicerade värderingsfrågor att ta ställning till. Det kan förekomma företeelser som det är svårt att väga mot varandra, och vissa skadeverk- ningar är av det slaget att man inte är be- redd att acceptera dem under några förhål- landen.

Allmänna erfarenheter visar att upplys- ning lättast kan påverka folks kunskapsnivå och handlingsberedskap om den så långt möjligt kan anknyta till föreställningar män- niskor redan har. Att helt förändra värde- ringar och handlingsmönster kräver antingen en avsevärd upplysning under en längre tid — som då inte får motverkas alltför starkt av andra influenser — eller en samordning av upplysning med andra samhällsingripan- den.

En effektiv upplysning förutsätter därför kunskap om de olika målgruppernas kun- skapsnivåer, attityder och handlingsmönster. Man bör vidare uppställa realistiska målsätt- ningar som anpassas till de olika målgrup- pernas förhållanden. Med orealistiska an- språk på upplysningens möjligheter minskar man utsikten till den framgång som annars varit möjlig och underlåter att sätta in de alternativa eller samverkande åtgärder som skulle ha krävts för att uppnå målet.

8.8.2 Målgrupper

Särskilt om resurserna för upplysningen är små är det viktigt att definiera och priori- tera målgrupperna. Det kan t. ex. vara ange— läget att koncentrera upplysningen till vissa områden (där missbruk förekommer eller kan förväntas), till vissa åldersgrupper (ung- dom) och till vissa grupper inom dessa ål- dersklasser (missbrukare, socialt belastade).

Allmänheten är en viktig målgrupp. Även om det endast är en liten grupp som kan tänkas vilja pröva på narkotika så gäller det ändå att underbygga den allmänna attityden mot narkotikamissbruk och att ge kunskaper och åstadkomma attityder i de fall där grän- sen mellan bruk och missbruk är mer oskarp, t.ex. beträffande lugnande och sömngivande medel. Det är ändå angeläget att nå människor i allmänhet med informa- tion också om narkotika för att ge dem un- derlag för en rationell och mänsklig inställ- ning till missbruk och missbrukare. Detta har betydelse både för att skapa ett under- lag för socialpolitiska åtgärder mot missbru- ket och för att göra det möjligt för den en- skilde att möta missbrukarnas problem på ett humant och ändamålsenligt sätt. För att möjliga missbrukare skall avhållas kan en upplysning om missbrukets skadeverkningar minska benägenheten att pröva, och en på- verkan till förmån för andra värderingar och aktiviteter kan också bidra till att mins- ka risken för missbruk. För den som är missbrukare krävs en upplysning om sam- hällets hjälpåtgärder samt en påverkan som bl.a. skall gälla missbrukarnas syn på. sig själva, på omvärlden och på sitt missbruk. Bestämningen av målgruppen behöver dock göras mer precis. Det är t.ex. en avgjord skillnad på olika typer av missbruk. Miss- brukare av cannabispreparat kan anses vara en målgrupp skild från missbrukarna av centralstimulantia. Opiatmissbrukarna kan visserligen antas ha så många egenskaper gemensamma med missbrukarna av cen- tralstimulantia att de är samma målgrupp för viss information. Detta gäller dock en- dast med reservation. Missbrukare av lug- nande och sömngivande medel kan antas ut- göra en målgrupp för sig. Innanför de olika missbrukargrupperna kan man vidare sär- skilja delgrupper bl. a. allt efter intensitet i bruk och beroende.

En ytterligare målgrupp av stor betydelse är informatörer av olika slag (lärare, jour- nalister, föreningsledare etc.).

Hur specifikt man definierar målgrupper- na beror naturligen på vilka åtgärder som är aktuella. Gäller det att motverka infek—

tionshepatit får man definiera målgrupperna som de intravenösa missbrukarna och medi- cinalpersonalen. Gäller det att motverka bruk av cannabispreparat får man bestäm- ma målgruppen så vitt som t. ex. all ungdom i Stockholm etc.

Den hittillsvarande upplysningen kan så- gas ha varit mycket ojämn. Upplysnings- organen har i stor utsträckning reagerat på stimuli i form av efterfrågan på informa- tion. Detta är delvis en bra situation, efter- som det rimligen kan antas att den som vill ha information också behöver ha den. Del- vis medför en sådan situation dock vissa fa- ror. Somliga som lika väl — eller i ännu högre grad — behöver upplysning gör inga sådana anspråk på att få den. Det innebär att i nuläget informatörerna (lärare, för- eningsledare m.m.) nås med upplysningen, och via dem t. ex. skolelever och förenings- ungdom. Men däremot når man inte den föreningslösa ungdomen som slutat skolan. Mediavalet har inte följts av en analys utan av situationens egen dynamik. Denna omed- vetenhet har rimligen minskat den totala ef- fekten av upplysningen. — Det bör framhål- las att denna kritik inte i och för sig drab— bar den verksamhet som faktiskt förekom- mit. Kritiken riktas mot det förhållandet att den nuvarande organisationen medfört att viktiga uppgifter lämnats ogjorda. Denna situation har uppstått genom att någon med- veten målgruppsbestämning aldrig har före- kommit i tillräcklig utsträckning och ofta inte alls.

Det bör beaktas att det alltid är de mest heterogena eller mest svårdefinierade mål- grupperna som drar de högsta per capita- kostnaderna för informationsinsatser. Det finns en tendens att arbeta med sådana me- dia som har stor spridning, t. ex. dagspress, så snart målgruppen är svår att nå via något specialmedium. Detta är tillsynes ett misstag när det gäller informationen i missbruksfrå- gor. Sannolikheten är stor att man med en allmän annonsering bara när dem som man dessutom har mer väldefinierade kanaler till. Direkta kommunikationsvägar —- inklude- rande face-to-face-kontakten — är kostsam- ma, men de är förmodligen de enda som

kan tillgripas för att de enskilda individerna bland dem som bäst behöver informationen verkligen skall nås.

8.8.3 Syftet med upplysningen

För det fortsatta resonemanget nöjer vi oss här med att ange fyra målgrupper: 1) miss- brukare; 2) informatörer; 3) vuxna personer och 4) ungdom.

Åtskillig information och påverkan bör vara gemensam för de flesta målgrupper. För de olika målgrupperna finns det dock anledning att ställa upp särskilda informa- tionsmål.

Såvitt gäller missbrukarna bör de erhålla information om möjligheter till akutvård och annan medicinsk och social hjälp. Miss— brukama bör påverkas att söka denna vård. De bör erhålla kunskap om preparatverk- ningar, och därvid bör särskilt förekomma upplysning om olika skaderisker (t. ex. infek- tioner, överdoser m.m.) och sättet att mins- ka dessa stundom livshotande verkningar. Vid sidan av information om missbrukets villkor och förlopp bör det förekomma en påverkan i fråga om missbrukarnas sätt att uppfatta sig själva som en särpräglad grupp i positiv eller negativ mening, i fråga om de- ras sätt att uppfatta omvärlden och dess an- språk och i fråga om handlingsmönster.

Informatörerna bör erhålla all den infor— mation som andra grupper får. En särskilt viktig grupp av informationsspridare utgörs av lärare. Enligt de studieplaner för ämnes- och klasslärarutbildningen som trätt i kraft den 1 juli 1968 ingår en speciell studieplan för undervisning om alkohol, narkotika och tobak. Målet för utbildningen är att ge ele- mentär kunskap om medlens inverkan på in- dividen och deras betydelse som samhälls- problem, att göra det möjligt för klassföre- ståndaren att upptäcka fall av missbruk bland sina elever och att göra det möjligt för klassföreståndaren att vid misstanke om missbruk eller konstaterat missbruk hos elev vidtaga lämpliga åtgärder i syfte att hjälpa eleven. Motsvarande målsättningar bör pre- ciseras för andra upplysare.

För allmänheten bör informationen om-

fatta fakta kring de vanligaste narkotiska medlen, kring missbruket (debutsituationer, verkningar m.m.) och kring vård. Upplys- ning bör förekomma om missbrukets funk- tion (de subjektiva upplevelserna m.m.). Or- saksresonemangen bör belysas, och även de subjektiva pro-argumenten bör tas upp till behandling och kontrasteras mot fysiologis- ka, psykologiska och sociala data. Grund- synen på missbruksfrågoma bör diskuteras.

För den vuxna allmänheten bör informa- tion förekomma om föräldrarollen vid nar- kotikainformation, upptäckt bruk och etab- lerat missbruk. Information bör ges om sko- lans upplysning.

För ungdomar bör informationens mål- sättning i än större omfattning avse påver— kan beträffande eget beteende i förhållande till narkotika m.m. Frågan om kamratan- svaret är väsentlig.

Dessa målsättningar bör sedan preciseras ytterligare i termer som beskriver kunskaps—, känslo- och viljetillstånd.

Man bör generellt understryka att var och en som har ansvar för någon informations- aktivitet — både arrangörer och föreläsare — innan urval sker ur den tillgängliga infor- mationsmängden måste slå fast vad de av- sedda åhörarna efter informationsverksam- hetens slut skall veta, kunna, tycka, anta, tro, hoppas osv. och hur de skall bete sig i relation till t. ex. narkotikalangare och nar- kotikamissbrukare. Först därefter kan ett adekvat urval ur den tillgängliga kunskaps- massan ske.

Inom skolöverstyrelsen arbetar sedan 1966 en arbetsgrupp för översyn av skolans un- dervisning om alkohol och narkotika. Grup- pen kommer att under hösten 1969 redovisa sina överväganden. Ur preliminärmaterialet, som ställts till kommitténs förfogande av arbetsgruppen, har följande förslag till mål för grundskolans undervisning om alkohol och narkotika hämtats som ett exempel på en preciserad målbeskrivning uttryckt i kun- skaps-, attityd- och beteendetermer:

Beteenden och attityder

Grundskolans undervisning om alkohol och narkotika har till uppgift: att ge eleverna förutsättningar att både prin-

cipiellt och i olika valsituationer självständigt besluta, om de vill helt avstå från alkoholhal- tiga drycker eller hur de vill utforma sina alko- holvanor,

att i samband därmed uppöva elevernas kri- tiska förmåga att bedöma reklam och annan propaganda,

att klargöra nödvändigheten av att i dagens samhälle vissa områden, t. ex. arbete och trafik, hålls helt fria från alkohol, oberoende av egen eller andras alkoholsed,

att klargöra nödvändigheten av att eleverna i enlighet med gällande lagstiftning avstår från bruk av narkotika, som inte är ordinerat av läkare med påpekande av att även medicinskt bruk medför risker t. ex. vid bilkörning, samt

att lära eleverna att respektera ett från deras egen uppfattning avvikande ställningstagande,

att ge dem en förstående syn på människor med alkohol- och narkotikaproblem och att ge dem riktlinjer för hur man på olika sätt kan vara sådana människor till hjälp.

Kunskaper

Grundskolans undervisning om alkohol och narkotika har dessutom till uppgift:

att belysa brukets och missbrukets utbred- ning och utformning jämte orsaker till att män- niskor använder alkohol och narkotika,

att ge grundläggande kunskaper om alkoho- lens och de narkotiska medlens verkningar ur fysiologisk, social, psykologisk och ekonomisk synpunkt samt om tillvänjningsrisker och var- ningssignaler,

att ge kunskaper om samhällets lagstiftning och hjälpåtgärder samt

att orientera om de frivilliga insatsernas om- fattning och betydelse, både på det förebyg- gande och vårdande området.

Arbetsgruppen har därefter för varje in- formationsmål angivit faktaområden och specificerade moment för varje skolstadium. Kommittén finner denna utformning av in- formationsplanering vara en god förebild även för annan information.

8.8.4 Hur skall upplysningen utformas?

enna frågeställning är en sammanfattning av flera problem — vilket materiellt innehåll skall informationen ha, hur skall det utfor- mas och förmedlas, Vem skall förmedla. Dessa frågor är sammankopplade och på- verkar varandra.

Om det materiella innehållet i upplys- ningen må här endast anges självklarheten att upplysningen skall vara korrekt. Fram-

ställningen måste vara så komplett att av- sedda målgrupper ej mister förtroendet för upplysningens objektivitet.

Stegen i ett upplysningsarbete kan i stort anges vara följande:

1. den allmänna målsättningen formuleras;

2. en analys av målsättningen genomföras och en uppdelning sker på operationellt defi- nierade delmål, som täcker de tillstånd som eftersträvas i målgruppen;

3. man undersöker och definierar nu-situa- tionen hos målgruppen med avseende på dessa delmål;

4. skillnaden mellan önskat tillstånd och nu- tillstånd ger det faktiska informationsuppdra- get. Märk att det inte bara är fråga om till- skott, utan ibland också om förändringar eller utplånande av äldre informationseffekter hos målgruppen;

5. överförande av den erhållna differensen mellan önskat tillstånd och iakttaget tillstånd till en informationsplan som anger innehåll, ka- nal, hjälpmedel och utformning i stort;

6. detaljutformning och produktion av ett material som är anpassat till informationsupp— drag, målgruppens förutsättningar och tillgång- lig tid. Vid produktionen bör förprövning före- komma, dvs. informationsmaterialet prövas och modifieras i en försökssituation om alternativa utformningsmöjligheter föreligger som inte kan bedömas på annat sätt;

7. målgruppen utsätts för påverkan under förutbestämd tid;

8. effektprövningar med återkoppling till samtliga beslutsled i listan ovan;

9. analys och redovisning av verksamheten skall leda till modifikationer vid den fortsatta informationsinsatsen.

Det finns anledning att här särskilt betona effektmätningen — inte därför att den bety- der mer än något annat led utan därför att den vanligen saknas. Det bör antas som en princip för all samhällsstödd information att en viss del av upplysningsanslagen budgete- ras för effektmätning och att inget under- stöd skall förekomma till upplysningsverk- samhet utan att sådan mätning förekommer. Utan effektmätning kan man inte ange om verksamheten varit nyttig, likgiltig eller skadlig, och man kommer att sakna instru- ment för att kontinuerligt genomföra modi- fikationer i upplysningen. Det är anmärk- ningsvärt att i stort sett endast ett organ — Sveriges Radio — hittills redovisat en ef- fektmätning (beträffande alkoholupplysning

Formerna för upplysningen är i mycket stor utsträckning en teknisk fråga. Det exis- terar godtagbara metoder att fastställa t. ex. vilka upplysningsvägar och vilka »sändare» av upplysning som är mest effektiva. De socialpolitiska värderingarna bör främst få gälla vilka mål som man skall uppställa för upplysningen.

8.8.5 Bedömning av den hittillsvarande in- formationen

Mot bakgrunden av vad som hittills anförts om upplysningen kan vissa omdömen göras om den verksamhet som hittills förekommit och om den kommande upplysningen.

Massmedia är den huvudsakliga informa- tionskällan för folk i allmänhet. Massmedia inriktar sig på att i första hand ge en ny- hetsförmedling, och eftersom t. ex. kriminal- fall uppfattas som mer dramatiska och ny- hetsmässiga än t.ex. missbrukares rehabili- tering så kommer nyhetsflödet att domineras av de kriminologiska aspekterna. Det bör emellertid framhållas att massmedia särskilt under senare år medvetet sökt ge en mer av- vägd framställning av ämnesområdet, och det förekommer ofta kvalitativt material om olika missbruksproblem, vårdmöjligheter etc. Sveriges Radios programserie våren 1969 kan förtjäna att framhållas som en självstän- dig och ambitiös satsning. Den samhällsun- derstödda upplysningsverksamheten har en stor bredd. De önskemål om utbyggnad och förbättring som kan framföras innebär inte ett underkännande av vad som uträttats utan är ett uttryck för den höjda ambitionsnivå som delvis blivit möjlig genom den hittills- varande insatsen, som förtjänar att respek- teras.

Sammanfattningsvis kan sägas att infor- mationen bör byggas ut särskilt på följande sätt. M ålgrupperna bör preciseras bättre och informationsmaterialet bör anpassas närma- re efter målgruppens karaktär. Informatio- nen har hittills ofta varit för ospecificerad. Den har i stor utsträckning givits till de grupper som uttryckt ett intresse för att få information -— med den följden att vissa in-

tresserade grupper blivit gynnade och andra som inte frågat efter upplysning — men som skulle behövt den t.ex. i egenskap av risk- grupper -— blivit utan. En genomtänkt sam- lad plan för informationen är alltså nödvän- dig. Informationsmålen har hittills vanligen inte varit klart angivna. Det är nödvändigt att så sker genomgående, bl. a. för att man skall kunna göra effektmätning på upplys- ningen. Sådan mätning har hittills varit un— dantag. De mätningar som gjorts visar emel- lertid att sådana kan göras beträffande åt- minstone kunskaper och attityder, att de möjliggör en bedömning av erforderliga ändringar i den fortsatta informationen och att de därmed över huvud bidrar till att ska- pa ett beslutsunderlag för dem som arrange— rar upplysning. En samordning av de sam- hällsunderstödda informationsinsatserna är nödvändig för att ge kraft åt upplysningen. Upplysningen har hittills varit splittrad och svåröverskådlig. En samordning är inte lik- tydig med centralisering — de skilda infor- mationsorganen har uppenbarligen gjort ett synnerligen förtjänstfullt arbete, och det är sannolikt att upplysningen skulle förlora på en långt driven allmän centralisering. Det är ett väsentligt intresse att folkrörelserna och det övriga organisationslivet även i fortsätt- ningen engageras i upplysningsarbetet. En viktig fråga är därvid vilken grad av styr- ning informationen skall erhålla. Innebörden av denna frågeställning är inte likriktning — det skulle drastiskt minska tilltron till infor- mationen om den gavs en åsiktsmässig en- hetlighet. Det gäller i stället att genomföra upplysningen i sådana former att den upp- fyller vissa informationstekniska krav. SBN- gruppens och Edfeldts ovan angivna model- ler för upplysning genom organisationer är två belysande versioner. Det kan enligt kom- mitténs bedömning anses vara en tillrådlig väg att i viss utsträckning kombinera de två modellerna. Kommittén berör i annat sam- manhang det särskilda värde som ett all- mänt grundstöd har för t. ex. ungdomsorga- nisationerna (sid. 398). SBN-gruppens mo- dell att fördela bidragen till upplysning i den pågående kampanjen innebär att man i huvudsak avstår från annan styrning än

bidragsprövningen. Detta tillvägagångssätt kan motiveras för att snabbt nå en viss ökad informationsvolym. Det kan också vara mo- tiverat som ett grundstöd till upplysnings- verksamhet. Sedan organisationerna engage- rats i informationsarbetet bör man enligt kommitténs bedömning i huvudsak söka ge- nomföra en upplysning med den tekniska styrning som den andra modellen innebär.

8.8.6 Samordning med annan hälso- och samhällsupplysning

Hälsoupplysning bedrivs av en rad statliga myndigheter, av kommunala organ och av ett fyrtiotal enskilda organisationer (de fles- ta av dem med stöd från stat eller kommun). Bland dessa organ upptar upplysning i miss- bruksfrågor (alkohol, tobak, narkotika m. in.) en betydande del, men upplysningen för sundare kost, motion och andra hälsofräm- jande åtgärder har också en avsevärd om- fattning. En tredje typ av aktivitet gäller kampen mot folksjukdomar som cancer m.m. Frågan gäller i vilken utsträckning upplysning om drogmissbruk bör samordnas med upplysning om andra missbruksfrågor och med övrig hälsoupplysning.8'12

Utöver hälsoupplysning förekommer en synnerligen omfattande statlig upplysnings- verksamhet i övrigt. En ytterligare fråga är i vad mån den allmänna hälsoupplysningen bör samordnas med samhällets övriga infor— mationsverksamhet.

Vissa nackdelar kan komma att vara för- enade med en koppling av upplysning om drogmissbruk till annan upplysning om miss- bruk. Den viktigaste nackdelen torde vara grundad på det förhållandet, att samhällets inställning är olika till icke-medicinskt bruk av narkotika och till andra medel som kan användas som njutningsmedel. Samhället Vänder sig inte generellt mot bruk av alko- hol och nikotin, och dessa medel är integre- rade i de sociala mönstren. Däremot är sam- hällets normer avvisande till ett sådant bruk av narkotika. Om upplysningen beträffande dessa olika missbruksformer samordnas, finns en risk för att det kan uppstå över- spridning av attityder från ett upplysnings-

område till ett annat. Detta kan gälla både sändare och mottagare. Följden kan bli att upplysningen deformeras. Risken för sådan överspridning som nämnts kan säkerligen övervinnas om man uppmärksammar faran och förebygger den. Vidare synes viss doku- mentationsverksamhet och vetenskaplig kon- sultverksamhet vara gemensamma i mycket stor utsträckning. Också de upplysningstek- niska problemen är likartade. De människor det gäller är ofta blandmissbrukare eller går från en form av missbruk till en annan. Målgrupperna kommer därför att i viss ut- sträckning sammanfalla vid vissa upplys- ningsaktioner.

Anknytningen av upplysningen om drog- missbruk till övrig hälsoupplysning måste innebära fördelar. Att isolera avrådande upplysning från »positiv» rådgivning är bå- de sakligt och informationstekniskt föga än- damålsenligt. Man har att påverka männi- skan i hennes totala sammanhang, och en för snäv syn kan innebära att åtgärderna blir mindre effektiva. Emellertid bör inte en integration av olika former av hälsoupplys- ning medföra att den kontinuerliga bevak- ningen av varje särskilt upplysningsområde minskar.

Hur anknytningen av hälsoupplysningen skall ske till övrig samhällsinformation kom— mer att bero på informationsutredningens kommande förslag och ställningstagandet till det.

8.8.7 Upplysningsorgan

Information och påverkan har envar rätt att bedriva. Frågan här gäller samhällets egen upplysning och den upplysning som önskar arbeta med ekonomiskt stöd från det allmänna. På denna upplysning måste sam- hället kunna ställa krav om kvalitet, redo- visning och samordning.

För att upplysningen skall vara effektiv är det viktigt att välja den bästa möjliga sändaren av upplysningen. För att utpeka denne sändare bör man använda sig bl.a. av attitydundersökningar, som visar de bli- vande mottagarnas inställning till den tänkte sändaren. Det är rimligt att anta att olika

sändare fungerar bäst för olika grupper mottagare. Så länge som den allmänna mål- sättningen för upplysningen kan fasthållas bör man vara beredd att tillåta en betydan- de flexibilitet och använda sig av olika sän- dare. Det krävs emellertid en central sam- ordnande instans, som också bedömer upp- lysningens effektivitet och fungerar som ser- viceorgan med dokumentationsuppgifter.

Upplysningen bör vara samordnad och i övrigt utformas enligt de överväganden som givits i det föregående. Vi finner att övervä- gande skäl talar för att tillägga H VUD detta samordningsansvar. HVUD kan tillhanda- hålla en organisationsform, där den önsk- värda integrationen mellan upplysning om olika missbruksformer och övrig hälsoupp- lysning kan byggas ut enligt de principer som redan gäller för HVUD.

För större kampanjer via massmedia m.m. krävs tillgång till särskild expertis. Denna expertis är så fåtalig i landet och HVUD:s behov av sådan assistans så ojämnt, att denna expertis bör förekomma på kon- sultbasis eller på annat sätt än heltids- anställning. Inom statens informationsutred- ning övervägs behovet av ett centralt stat- ligt organ för samordning och mediaexper- tis för statliga större informationsinsatser. Ett sådant organ skulle fylla en väsentlig funktion för att samordna HVUD:s kam- panjer med övrig samhällsinformation och för att ge den nödvändiga informationstek- niska expertisen.

Fördelningen av olika informationsupp- gifter på olika organ bör mot bakgrunden av det anförda lämpligen ske på följande sätt.

Rådgivning till dem som direkt har att möta missbruksproblem och hjälpa missbru- kare bör i första hand ankomma på behand- lingsorganen. Den särskilda rådgivningsby- rån för läkemedelsmissbrukare i Stockholm, som hör till denna grupp, bör i viss utsträck- ning kunna utgöra modell och replipunkt för andra delar av landet.

Dokumentationsarbete och materialfram- ställning. Varje organ som fortlöpande be- driver informationsarbete måste i Viss ut- sträckning bedriva egen dokumentationsser-

vice. Som en följd av de allmänna uppgifter som i det föregående föreslagits ligga på HVUD bör HVUD i samverkan med social- styrelsens byrå SN 4 (alkohol- o. narkotika- ärenden), som svarar för det rullande fakta- materialet, presentera en allsidig och för oli- ka mottagare värdefull dokumentation. So- cialstyrelsens bibliotek — härtill fordras per- sonalförstärkning — bör inlemmas i detta dokumentationsarbete. Materialframställ- ning ingår delvis i de förutnämnda uppgif- terna, och i betydande utsträckning bör allt- så material i form av broschyrer, filmer etc. utföras på beställning av centrala in- formationsorgan så att själva produktionen läggs ut på specialister. Den statliga läro- medelsproduktionen kan därvid antas få en viktig roll.

Informationsservice kan gälla allmänhe- tens informationsbehov, journalister som önskar upplysning om olika förhållanden etc. Varje samhällsorgan får vara berett att svara för sitt område, men en allmän service bör därutöver åvila HVUD. Särskilt viktig är därvid den verksamhet som innefattar samråd med andra organisatörer av infor- mationsverksamhet (organisationer, kommu- ner, mediaföretag m.m.) om utformningen av upplysning.

Upplysning till särskilda grupper. Den mer allmänna informationen om missbruks- frågor till olika grupper bör när det gäller organisationslivet naturligen utformas och ges i nära samarbete mellan organisationer- na själva och samhällets informationsorgan. HVUD bör emellertid kartlägga verksam- heten, söka verkställa en samordning och ta initiativ till komplettering av upplysnings- verksamheten, genom andra anordnare eller genom egna aktioner. HVUD:s egen upplys- ning bör särskilt riktas till de personalkate- gorier som arbetar inom socialstyrelsens kompetensområde och till dem som skall verka som informatörer beträffande drog- missbruk. Den information om missbruks- problem som ingår i olika former av yrkes- utbildning åligger respektive utbildningsin- stitutioner (medicinska fakulteter, socialhög- skolor, polisskolan etc.). HVUD:s uppgift bör även här främst gälla dokumentation,

service och initiativ. Beträffande fortbild- ningen av den personal som arbetar inom hälso-, sjuk- och socialvård bör det i viss ut- sträckning ankomma på HVUD att själv medverka.

Skolpersonalens vidareutbildning har or- ganiserats av skolöverstyrelsen — delvis i samarbete med CFN. Skolöverstyrelsen bör även framgent ha huvudansvaret för in- formationen till skolans elever och perso- nal. I vissa avseenden bör också styrelsen svara för informationen till föräldrarna.

Allmänt kan sägas, att styrelsen för var- je verk i princip är ansvarig för informa- tionen till underställd personal. Verk eller myndighet, som handhar grundutbildning av sin personal (t. ex. polis och försvar), skall också ha ansvaret att för tjänsten nödvän- dig information ges om frågor beträffande drogmissbruk.

Informationskampanjer. Kampanjer via annonser m.m. bör genomföras genom för- medling av professionella företag för mark- nadsföring på beställning av HVUD. Be- ställningen bör utformas och prövas i sam- verkan med kvalificerade konsulter. Radio och TV samt andra organ som själva bär kostnaderna kommer själva att avgöra ut- formningen av sina kampanjer, men HVUD bör ges tillfälle att medverka vid planeringen för att möjliggöra samordning.

8.8.8 Särskilda överväganden och förslag beträffande HVUD:s verksamhet och orga- nisation

Verksamheten. HVUD förutses dels bedriva egen information beträffande drogmissbruk, dels ha vissa funktioner när det gäller mot- svarande information som ges av andra or- gan. Vissa bör särskilt framhållas. Kartläggning. Uppgiften innebär att be- skriva och följa samtliga informationsakti- viteter på området. Den avser också att ange informationsläget i olika målgrupper. Formulerande av målsättning. Uppgiften gäller att framlägga förslag om arbetets in- riktning och ambitionsnivå. Beslut på grund- val av HVUD:s kartläggning och målsätt- ningsförslag ankommer därefter på social-

styrelsen som petitavägen skall sammanväga informationsverksamheten inom hela hälso- vårdsområdet. Socialstyrelsens expertkom- mitté för narkotikafrågor (se kap. 17) bör i målsättningsarbetet utöva en initierande och rådgivande funktion.

Kvalitetskontroll. För den verksamhet som skall vara statsbidragsberättigad bör vissa grundkrav på kvalitet tillgodoses ge- nom bl.a. kompetenskontroll och behörig- hetsgivning beträffande föreläsare, gransk- ning av planering och material m.m. Denna verksamhet bör ske i samverkan med skol- överstyrelsen och ev. andra myndigheter eller organisationer.

Dokumentationsarbete och informations— service. HVUD:s uppgift bör i fråga om do— kumentation vara att förmedla en överblick över tillgängligt material. I viss utsträckning bör HVUD ansvara för att detta material kompletteras. Ett särskilt ansvar för doku- mentationsfrågorna förutsätts emellertid en- ligt kommitténs förslag vila på socialstyrel- sens byrå SN 4 (se vidare sid. 412). Infor- mationsservice bör förekomma till allmän- het och informatörer. Denna service bör även omfatta expertis, planeringssamråd och samverkan vid informationskampanjer. Do- kumentationsarbete och informationsservice bör förekomma både till följd av begäran utifrån och på HVUD:s eget initiativ. Mate- rialframställningen bör t.ex. omfatta pro- grammerade >>undervisningspaket>>.

Anordnande av information. Det behov av ytterligare information som HVUD kan fastställa genom sin kartläggning av infor- mationsaktiviteter och informationsbehov bör åligga HVUD att fylla på i huvudsak tre vägar. Dels bör HVUD anordna viSSa egna kurser (för informatörer, för personal inom socialstyrelsens verksamhetsområde m.m.), dels bör HVUD uppdra åt profes- sionella specialister att genomföra informa- tionsaktiviteter (t.ex. kampanjer), dels bör HVUD genom samråd med olika organ (kommuner, organisationer m.m.) och an- slagsgivning verka för att de aktuella mål- grupperna nås av erforderlig information. Vid sidan av denna »styrda» information finns det viktiga områden _- främst dags-

pressen —- som HVUD bör uppmärksamma genom bl.a. informationsservice och press- releaser.

Effektkontroller. Informationsarbetets verkningsgrad bör undersökas genom att HVUD föranstaltar om effektkontroller. Så- dana bör vara planerade från början när det gäller samhällsstödd information, men även i övrigt bör mätningar ske. Också i övrigt bör HVUD medverka till en förbättrad in- formationsteknik. genom att t.ex. vid spe- ciella tillfällen ordna förprövningar, simule- ringar m.m.

Åtgärdsredo visning. Det bör åligga HV UD att varje år med ledning av bl. a. insatsjour- naler och effektprövningar ge en årsredogö- relse för resultaten bl.a. i förhållande till den i föregående årsredovisning angiva mål- sättningen. Denna redovisning utgör en del av den kartläggning som skall ligga till grund för det fortsatta arbetet.

Organisationen. Den organisation som krävs för att genomföra de angivna arbets- uppgiftema bör enligt kommitténs bedöm- ning omfatta tre led. Dels bör förekomma en enhet inom HVUD som svarar för ar- betsplanering och central ledning, dels bör det förekomma centrala konsultgrupper för samråd och expertis, dels bör slutligen före- komma lokala informationsgrupper för att möjliggöra att informationen får anknytning till de särskilda lokala förhållandena — och detta torde gälla hela det stora hälsovårds- upplysningsfältet.

För att missbruksfrågorna skall garante- ras en kontinuerlig bevakning och tjänste- männen få den nödvändiga fackkunskapen bör informationen härom handläggas av särskilda tjänstemän inom en särskild sek- tion för hälsovårdsinformation och anslagen för verksamheten budgeteras särskilt. Perso- nalorganisationen bör föreslås av socialsty- relsen.

Kommittén anser att organisationen med hänsyn till informationen om drogmissbru- ket bl.a. bör omfatta följande.

Tjänsteman för dokumentation och informa- tionsservice. Denne bör ha erfarenhet från me- diaverksamhet. Han skall (med de begräns- ningar som föranleds av det följande) i första

hand svara för det arbete som kan anges med kartläggning, dokumentation, informationsser- vice och informationsteknik.

Tjänsteman för massmedia och informations- kampanjer. Denne bör ha erfarenhet som jour- nalist. Han skall förmedla den informations- service som riktar sig till massmedia. Vidare skall han svara för den verksamhet som ankny- ter till HVUD:s verksamhet i samband med in- forrnationskampanjer.

Tjänsteman för organisationsarbete, med tidi- gare erfarenhet av sådant arbete. Hans arbete skall avse sådan informationsverksamhet som gäller föreläsningar, kurser och utbildning jäm- te arbete tillsammans med organisationer, kom- muner m.m. Han avses i första hand svara för sektionens kontakt med HVUD:s lokala organ. Han skall i detta arbete särskilt samverka med nedan föreslagna instruktörer.

Instruktörer (två å tre). Deras uppgift avses vara att biträda tjänstemannen för organisa- tionsarbete med arbetsuppgifter av samma typ och därutöver arbete på fältet.

Det årliga anslag som bör stå till sektio- nens disposition för information om drog- missbruket (utom alkoholupplysning) bedö- mer kommittén i ett inledningsskede böra uppgå till omkring 1500 000 kronor enligt följande.

För informationskampanjer i massmedia bör beräknas 500000 kronor. Beloppet bör ses mot bakgrunden av kostnaden för SBN-gruppens annonskampanj våren 1969 mot turistande ung- domars missbruk utomlands. Denna kampanj kostade omkring 200000 kronor, trots att den var begränsad till en annons (som infördes två gånger i rikspressen).

För upplysningsverksamhet i övrigt rörande narkotikaproblemet beräknas 500000 kronor. Härav avses 50 000 för centrala kurser och kon- ferenser, 100 000 för regionala sådana arrange- mang, 150000 för verksamhet som bedrivs inom organisationer, 100 000 för fortbildning av personal inom socialstyrelsens verksamhetsom- råde och 100 000 för övrig materialproduktion, utvecklingsarbete m.m.

För arvoden till konsulter och särskild exper- tis avses 300000 kronor. Från detta belopp skall de kostnader bestridas sorn erfordras för expertis vid HVUD:s egna kampanjer och öv- riga verksamhet. Beloppets relativa storlek för- anleds därav att HVUD skall kunna erbjuda kommuner, organisationer och andra informa- tionsanordnare samma expertis som anlitas för den »egna» informationsverksamheten. En så- dan service kan bedömas vara en av förutsätt- ningarna för att HVUD verkligen skall kunna fylla samordningsfunktionen.

För kartläggning, effektmätning och åtgärds-

redovisning avses 200 000 kronor. Även här gäl- ler att HVUD:s kostnader inte endast skall täcka den aktivitet som HVUD bedriver i egen regi, utan även annan informationsaktivitet.

Personalstaten är här skisserad enbart med utgångspunkt utifrån det behov som informationen beträffande drogmissbruket kan föranleda.

Kommittén vill som målgrupper nu i första hand ange

l. ungdom i riskzonen och föräldrar

2. informatörer

3. vårdpersonal.

8.8.9 Fortsatt utveckling

De förslag som ovan gjorts om förlägg- ningen av missbruksinformationen till en särskild informationssektion inom HVUD kan påverka HVUD:s övriga arbete. Narko- manvårdskommittén har inte funnit det vara sin uppgift att göra överväganden beträf- fande HVUD:s allmänna organisation och arbete. Socialstyrelsen bör göra denna vidare översyn. En fråga som därvid aktualiseras är HVUD:s relation till andra myndigheter. Skolöverstyrelsen i synnerhet, men även andra verk kan anse det önskvärt att få till stånd en närmare organisatorisk anknytning till HVUD, så att de formellt kan delta i besluten. Olika lösningar är här möjliga. Skäl talar för att socialstyrelsen behåller ett avgörande inflytande över hälsoupplys- ningen, som kan antas komma att bli en allt viktigare del av den förebyggande häl- sovården. En organisationsform (t. ex. som nämnd) med kollegiala beslut i socialstyrel- sens namn ligger därför nära till hands. Be- träffande vissa myndigheter, institutioner och organisationer finns därutöver möjlighe— ten till inflytande genom HVUD:s panel, där de ingår som medlemmar.

En utvecklingslinje — som socialstyrelsen har anledning att senare överväga — är att successivt öka antalet instruktörstjänster, så att man i Sverige får till stånd en verksam— het svarande mot t.ex. de engelska public health educators, för verksamhet inom or- ganisationer och på andra håll.

Olika problem kan i och för sig aktuali-

seras genom uppdelningen av frågor som rör hälsoupplysning. Viss upplysning om missbruksfrågor faller på utbildningsdepar- tementet (som handlägger ärenden beträf- fande t.ex. CFN), vissa på finansdeparte- mentet (Nya System AB:s marknadsföring) och vissa på socialdepartementet (genom t. ex. socialstyrelsen). Såvitt gäller drogmiss- bruket kan samordning åstadkommas genom den plan för uppgifternas fördelning som ovan framlagts.

Behandlingen av narkomanvårdskommit— téns förslag behöver som ovan angivits inte avvakta resultatet av alkoholpolitiska utred- ningen eller statens informationsutredning. Vad dessa utredningar kommer att före- slå kommer emellertid att vara av betydel- se för den senare utvecklingen av den orga— nisation sorn narkomanvårdskommittén för— ordar.

Rättsvårdande åtgärder

9.1 Inledande anmärkningar

Kommittén har i sitt andra delbetänkande (Kontrollsystemet SOU 1967: 41) gjort vis- sa överväganden beträffande narkotikalag- stiftningen och de samhällsorgan — tull, po— lis, åklagarmyndigheter och domstolar — som i första hand har att beivra överträ— delser. I fråga om lagstiftningen förde kom- mittén fram förslag som i huvudsak rea- liserades i och med narkotikastrafflagen och förordningen med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler. Beträffande samhällsorganen i fråga stödde kommittén bl. a. såvitt gäller tullväsendet vissa förslag som utarbetats av dåvarande underståthål- laren E. Ros och såvitt gäller polisväsendet den bedömning av behovet av resursför— stärkning som rikspolisstyrelsen verkställt.

Narkotikalagstiftningens centrala författ- ningar — narkotikaförordningen och narko- tikastrafflagen — är av sent datum; narko- tikastrafflagen har dessutom ändrats så ny- ligen som genom en författning av den 7 mars 1969 (SFS nr 33), som trätt i kraft den 1 april 1969. Kommittén har det oak- tat anledning att ägna uppmärksamhet åt den författningsmässiga regleringen, liksom givetvis åt lagtillämpningen. De rättsvår- dande myndigheternas arbete utgör en vik- tig del av samhällets totala åtgärder gente- mot drogmissbruket, och det är därför nöd- vändigt att överväga hur detta arbete skall samordnas med övriga åtgärder. Slutligen

är det angeläget att inleda en diskussion om den mest ändamålsenliga politiken inom de ramar som ges av lagstiftningen.

9.2 Lagstiftningsfrågor 9.2.1 Narkotikastrafflagen m. m.

Narkomanvårdskommittén föreslog i sitt andra betänkande vissa straffskärpningar och ytterligare kriminaliseringar beträffan- de olika förfaranden med narkotika m.m. Kommittén föreslog bl. a. att olaga inne- hav, tillverkning, överlåtelse och saluhållan- de skulle bedömas efter tre olika svårhets- grader, att straffmaximum för de allvarli- gaste brotten skulle vara fängelse i fyra år samt att hanteringen av injektionssprutor och kanyler skulle underkastas kontroll. Departementschefen framlade förslag i proposition 1968: 7 i huvudsaklig överens- stämmelse med narkomanvårdskommitténs förslag. Bestämmelserna beträffande olaga befattning med narkotika sammanfattades i en särskild narkotikastrafflag. Som på- följd för de lindrigaste gärningarna — nar— kotikaförseelserna — föreslogs böter, för nor- malfallen — narkotikabrotten —- böter eller fängelse i högst två år samt för de allvar- ligaste brotten — de grova narkotikabrot- ten — fängelse i lägst sex månader och högst fyra år. Vid bedömande av huruvida brot- tet vore grovt skulle enligt förslaget särskilt beaktas om brottet utgjort led i en verksam-

het som bedrivits i större omfattning eller yrkesmässigt, avsett särskilt stor mängd nar- kotika eller eljest varit av särskilt farlig art. Försök, förberedelse och stämpling till narkotikabrott eller grovt narkotikabrott som avsåg tillverkning, saluhållande eller överlåtelse skulle bestraffas med tillämpning av reglerna i 23 kap. brottsbalken (BrB). Detta skulle även gälla medverkan till brott som avsåg tillverkning, saluhållande eller överlåtelse.

Straffskalan för varusmuggling som var att anse som grov och som gällde narkotika skulle enligt propositionen vara densamma som för de grova narkotikabrotten enligt narkotikastrafflagen. I övrigt föreslog de- partementschefen kontroll av hanteringen av injektionssprutor och kanyler genom bl. a kriminalisering av otillåten försäljning av spruta eller kanyl. Departementschefen före- slog däremot inte, i motsats till narkoman- vårdskommittén, att t. ex. otillåtet innehav av sprutor eller kanyler skulle kriminali-

seras. Departementschefen anförde i nämnda proposition (sid 107 och 108) bl. a. följande

i fråga om den kriminalpolitiska grund- synen bakom förslagen:

»Innan jag närmare går in på kommitténs förslag om straffskärpningar m.m. vill jag ta upp kommitténs uttalande att kontrollorgani— sationens verksamhet måste utformas så att den ej motverkar utan understöder samhäl— lets ansträngningar att erbjuda vård åt vård- behövande missbrukare. Kommitténs uttalan- de på denna punkt har understrukits av ett flertal remissinstanser. Jag ansluter mig till dessa synpunkter. Såvitt ankommer på dom— stolarna och andra rättsvårdande myndigheter torde det också efter brottsbalkens införande erbjudas stora möjligheter att i det enskilda fal- let anpassa påföljden efter det föreliggande vårdbehovet. Domstolarna har in genom brotts- balken fått ökade möjligheter att i stället för att döma till straff överlämna den dömde till olika former av vård. Jag vill här erinra om att till ledning för domstolarnas val mel- lan olika påföljder vissa allmänna riktlinjer lämnas i 1 kap. 7 & BrB. Där sägs, att rätten — med iakttagande av vad som krävs för att upprätthålla allmän laglydnad — skall fästa särskilt avseende vid att påföljden skall vara ägnad att främja den dömdes anpassning i samhället. Liksom när det gäller varje annan brottslighet får domstolarna därför även vid

bestämmde av påföljd för narkotikabrotts- ligheten beakta hela det komplex av fakta som föreligger till bedömande. Hit hör brot- tets samhällsfarlighet, omständigheterna vid och kring brottet, gärningsmannens avsikt med brottet, gärningsmannens personliga förhållan- den m.m. I vissa fall kan dessutom lämplig vård anordnas även utan lagföring inför dom- stol. Så kan ske med tillämpning av reglerna om åklagares rätt att besluta att icke tala å brott. Sådana regler finns bl. a. i 20 kap. 7 5 RB och beträffande unga lagöverträdare i l 5 lagen med särskilda bestämmelser om unga lagöverträdare. Som framgår av kommitténs redovisning tillämpas f.n. möjligheten att be- sluta att inte åtala för brott i stor utsträckning på dem som gjort sig skyldiga till olaga inne- hav av narkotika. Det är inte min avsikt att de straffskärpningar jag kommer att föreslå skall föranleda någon ändring i denna praxis. Beträffande narkotikamissbrukare torde i be- tydligt större utsträckning än vad som gene- rellt sett gäller vid andra former av brottslig- het vara befogat att utnyttja de särskilda hjälp- och vårdåtgärder som står till buds. Syftet med samhällets åtgärder skall i första hand vara att hjälpa och bota, inte att straffa. Sär- skilt viktigt är detta med avseende på det unga klientelet.

Det är alltså inte avsett att straffskärpning- ar skall få minska möjligheterna för den ille- gala hanteringens offer att erhålla erforder- lig vård. Jag har tidigare förordat vissa åtgär- der ägnade att öka samhällets möjligheter att bereda vård åt den som missbrukar beroende- framkallande medel. Alla — staten, sjukvårds- huvudmännen, de sociala myndigheterna, läke- medelsindustrin, frivilliga organisationer och den enskilde medborgaren — måste känna an- svar i arbetet för att motverka läkemedelsmiss- bruket och öka samhällets vårdresurser.»

Beträffande frågan om åtgärder mot för- faranden med cannabis förklarade departe- mentschefen (prop. sid. 106) att det inte då kunde komma i fråga att särbehandla cannabis när det gäller den svenska nar- kotikalagstiftningen. Vår kunskap om can- nabis var ännu så länge alltför begränsad för att vi från svensk sida på denna punkt skulle ifrågasätta det internationella kont- rollsystemet. Åtgärderna fick emellertid an— passas till omständigheterna i det enskilda fallet. »Därvid bör självfallet även sådana faktorer beaktas som graden av den en- skildes fysiska eller psykiska beroende av olika medel. Som framgår av kommitténs redovisning av de narkotiska preparatens

verkningar varierar detta beroende bl. a. med hänsyn till vilket medel som använts och med hänsyn till individens känslighet för resp. medel.»

Beträffande de särskilda narkotikabrot- ten var frågan om kriminalisering av och utformningen av påföljderna för olaga inne- hav föremål för speciella överväganden i propositionen. Departementschefen anslöt sig till narkomanvårdskommitténs ställnings- tagande att allt otillåtet innehav av narko- tika fortfarande skulle vara straffbelagt (sid. 112). Detta ställningstagande — som såvitt gällde de medel som faller under all- männa narkotikakonventionen underbygg- des bl. a. av konventionsbestämmelserna — motiverades vidare bl. a. av en önskan att underlätta polisens spaningsarbete. Depar- tementschefen anförde vidare:

»] ag vill i detta sammanhang ta upp den av kommittén och fylleristraffutredningen särskilt berörda frågan hur innehav av narkotika för eget bruk bör bedömas. Fylleristraffutredning- en framhåller att straff för innehav kan få icke önskvärda effekter vad beträffar miss- brukarnas villighet att söka vård och gör jäm- förelser med alkohollagstiftningen som icke straffbelägger innehav av rusdrycker.

Jag vill ingalunda bagatellisera risken av att kriminalisering av innehav kan få visa negativa verkningar. Jag har förståelse för att argument kan anföras mot kriminalisering och är angelägen att ånyo understryka, att straff- lagstiftningen inte får vara ett hinder för strä- vandena att bereda missbrukare tillfredsstäl- lande vård. Som jag förut framhållit är det min mening att de rättsvårdande myndigheter- na bör tillvarata alla möjligheter att inom ramen för gällande påföljdsbestämmelser och regler om beslut att inte åtala för brott se till att de vårdbehövande får erforderlig vård. När det gäller valet av påföljd bör hänsyn tas till den omständigheten att en person innehaft medlen för eget bruk. Frågan kompliceras av det icke ovanliga förhållandet att samma per- son kan inneha narkotika såväl för eget bruk som för att överlåta den till andra, främst för att därigenom bli i stånd att själv fortsätta sitt missbruk. I sådana fall får det ankomma på de rättsvårdande myndigheterna att med beaktande av samtliga omständigheter bestäm- ma den i varje särskilt fall lämpligaste påfölj- den.»

Lagrådet biträdde propositionens förslag, varvid dock anfördes att det kunde ifråga- sättas om icke straffrnaximum borde be-

stämmas ännu högre beträffande sådana grova brott varigenom någon för egen vin- ning kommit en mångfald människor att bli beroende av narkotika; sådana brott tor- de höra till de utpräglat samhällsfarliga, och en viss jämförelse torde kunna göras med de allmänfarliga brotten i 13 kap. BrB.

Riksdagens andra lagutskott (utlåtande nr 1 år 1968) biträdde förslagen och an- förde bl. a.:

»Även om man inte bör överdriva betydel- sen av de föreslagna straffskärpningarna, mås- te dessa dock ses som ett naturligt och nöd- vändigt led i kampen mot den typ av brottslig— het, som åtgärderna riktar sig mot. Departe— mentschefen understryker ett uttalande av nar- komanvårdskommittén, att kontrollorganisatio- nens verksamhet måste utformas så, att den ej motverkar utan understöder samhällets an- strängningar att erbjuda vård åt vårdbehövan- de missbrukare. De synpunkter han i detta sammanhang utvecklar om valet av påföljd vid narkotikabrott och om tillämpningen av reglerna om åklagares rätt att icke tala å brott ansluter sig utskottet till. I sistnämnda hän— seende vill utskottet understryka vikten av en liberal tillämpning av reglerna. Detta gäller särskilt i de fall då en missbrukare, som gjort sig skyldig till brott, är villig underkasta sig vård. Höjningen av maximistraffen är inte av- sedd att leda till en slentrianmässig skärpning av straffen för alla narkotikabrott. De rätts- tillämpande myndigheterna måste beakta att straffskärpningama i främsta rummet moti- verats av önskemålet att kunna döma till verk- ligt kännbara straff, då det gäller personer som rent yrkesmässigt sysslar med den illega- la narkotikahanteringen» (sid. 44).

Utskottet anslöt sig vidare till de skäl departementschefen anfört mot en avkrimi- nalisering av vissa former av innehav. Ut- skottet anförde ytterligare bl. a.:

»De icke önskvärda effekter som kan bli följden av ett sådant ställningstagande genom att missbrukare drar sig för att söka vård, får man i möjligaste mån söka undanröja. Ut- skottet får härvidlag hänvisa till vad ovan an- förts angående reglerna om rätten för åklagare att icke tala å brott. Beträffande det av motio- närerna anförda argumentet att även i de fall, där åtal inte väcks eller där adekvat vård kom- mer till stånd efter domstolsprövning, medför förundersökningen obehag för den enskilde, bör påpekas att en eventuell straffrihet för ringa innehavsbrott i många fall inte skulle hindra att förundersökning och handläggning

vid domstol behövde ske för att utröna om brottet var att betrakta som ringa. Med hänsyn till utskottets inställning till kriminaliseringen av innehav av narkotika kan utskottet inte till- styrka att vårt land nu skulle yrka på änd- ring av narkotikakonventionen i det av motio- närerna angivna avseendet» (sid. 46).

Propositionen bifölls av riksdagen. Redan 1968 fann regeringen i sitt band- lingsprogram för narkotikafrågorna erfor- derligt att tillkännage behovet av höjda straffskalor för de grova narkotikabrotten. Chefen för socialdepartementet förklarade senare i proposition 1969: 13 bl. a. följande:

»Vid överläggningar med företrädare för justi— tie- och socialdepartementen har riksåklagaren (RÅ) och rikspolischefen uttalat sig för höjda straffsatser beträffande grova narkotikabrott.

RÅ framhåller att straffsatsen för grovt narkotikabrott bör höjas. Beträffande mindre kvalificerade narkotikabrott anser RÅ däremot att någon ändring inte är påkallad. Vad angår de grova brotten är förhållandet enligt RÅ ett annat. De nuvarande straffskalorna har visserligen bara gällt sedan den 1 april 1968 och erfarenheterna av deras tillämpning är be- gränsade. RÅ anser sig emellertid kunna skön- ja en utveckling som ger anledning till en om- prövning av straffskalorna. I början av den nya lagens tillämpning tvekade domstolarna att döma ut så stränga straff som lagen ger utrymme för men på senare tid har praxis skärpts. Langare och andra som inte är miss- brukare får nu stränga straff. Det finns enligt RÅ en tydlig tendens hos domstolarna att hål- la sig inom den övre delen av straffskalan när det gäller dessa lagöverträdare. Flera exempel finns enligt RÅ på att domstolarna dömt ut fyra års fängelse och — med tillämpning av konkurrensreglerna i 26 kap. 2 & brottsbalken — ännu längre straff. Detta visar enligt RÅ att straffmaximum är för lågt. RÅ anser att om straffmaximum höjs bör även straffmini- mum höjas.

Enligt rikspolischefen är internationellt verk- samma importörer, tillverkare och försäljare inom narkotikabranschen väl medvetna om straff och upptäcktsrisker i olika länder. Riks- polischefen framhåller att dessa personer be- traktar Sverige som en mycket tacksam mark— nad, bl.a. på grund av att straffreaktionen är mild i jämförelse med förhållandena i många andra länder, som berörs av den illegala nar- kotikatrafiken. Om man vidare jämför med de svenska straffsatsema för grövre förmögenhets- brott och med dem för brott mot person, ter sig straffen för de grova narkotikabrotten en- ligt rikspolischefen som lindriga. Narkotika- brotten förorsakar nämligen ofta stort per-

sonligt lidande och betydande sociala skade- verkningar. Därjämte inbringar brottsligheten mycket stora ekonomiska vinster som ofta vi- da överstiger de vinster som grova förmögen- hetsbrott ger. Det finns därför enligt rikspolis- chefen starka skäl att kraftigt reagera mot den grova narkotikabrottsligheten och en straff- skärpning är väl motiveråd.

Efter det att narkotikastrafflagen trädde i kraft har i Norge införts ett straffmaximum för narkotikabrott på sex års fängelse. Den danska regeringen har nyligen lagt fram för- slag om höjning av straffmaximum för så- dana brott från två till sex års fängelse.

Mot bakgrunden av vad som nu anförts förordar jag efter samråd med chefen för justitiedepartementet att straffmaximum för grovt narkotikabrott höjs till sex års fängelse. Härigenom nås en bättre samordning av maxi- mistraffen i de skandinaviska länderna. Sam- tidigt föreslår jag att straffminimum för grovt narkotikabrott höjs till ett års fängelse.

Med det angivna maximistraffet av sex år kan vid sammanträffande av flera brott med tillämpning av bestämmelserna i 26 kap. 2 & brottsbalken utmätas straff på upp till åtta års fängelse.

Jag vill understryka att straffskärpningen är avsedd att bereda domstolarna ytterligare ut- rymme för att döma ut avsevärda straff främst för dem som i stor skala för egen vinning ut- nyttjar andras okunnighet, nyfikenhet eller be- roende av narkotiska medel. Samtidigt bör allt- jämt gälla vad jag uttalade i prop. 1968z7 (sid. 107) om att kontrollorganisationens verk- samhet mäste utformas så att den inte mot- verkar utan understöder samhällets ansträng- ningar att erbjuda vård åt vårdbehövande miss- brukare. Åtalspraxis när det gäller personer som gjort sig skyldiga till narkotikabrott bör också i fortsättningen följa de riktlinjer som drogs upp i prop. 196817 och som RÅ genom cirkulär (C 43 den 15 mars 1968) fäst åkla- garnas uppmärksamhet på.»

Tre ledamöter av lagrådet tillstyrkte för— slagen och hänvisade till lagrådets tidigare jämförelse mellan vissa grova narkotika- brott och de allmänfarliga brotten i 13 ka- pitlet BrB. De förklarade vidare att det »kan tilläggas att de ifrågavarande grövre brottslingarna torde kalkylera med den stör- re eller mindre straffrisken och att en höj- ning av straffet kan vara ägnad att förstärka den allmänna uppfattningen om det för- kastliga i att tillhandahålla narkotika eller föranleda till bruk därav». En ledamot av lagrådet ansåg att tillräckliga skäl för för- slagen knappast förebragts, men ville dock

»Men jag vill gärna göra ytterligare ett par påpekanden. Redan medicinalstyrelsens narkomanvårdskommitté framhöll i sitt be- tänkande att tillämpningen av en skärpt kon- trollagstiftning inte får bidraga till att miss- brukare drivs till ökad brottslighet; se prop. 1968:7 s. 81. Departementschefen anslöt sig i nämnda proposition (s. 107 f) till detta ut- talande och anförde vidare: När det gäller valet av påföljd (för innehav) bör hänsyn tas till den omständigheten att en person innehaft medlen för eget bruk. Frågan kompliceras av det icke ovanliga förhållandet att samma per- son kan inneha narkotika såväl för eget bruk som för att överlåta den till andra, främst för att därigenom bli i stånd att själv fortsätta sitt missbruk. I sådana fall får det ankomma på de rättsvårdande myndigheterna att med beaktande av samtliga omständigheter bestäm- ma den i varje särskilt fall lämpligaste påfölj- den.

Jag vill i anslutning till dessa uttalanden pre- cisera att det, särskilt om de nu föreslagna straffskärpningarna genomförs, bara undan- tagsvis bör förekomma att sådant narkotika- brott eller sådan smuggling av narkotika som har samband med den brottsliges eget narko- tikamissbruk bedöms som grovt brott. Över huvud taget bör, inte minst med hänsyn till de föreslagna höjningarna av straffminima, stor vikt fästas vid prövningen av frågan om brottet är att anse som grovt.

Den andra frågan som jag här skulle vilja beröra gäller cannabispreparaten. Det lär inte, med de erfarenheter vi har, kunna komma i fråga att principiellt behandla dem på annat sätt än andra narkotika. Det är emellertid tyd- ligt att läkarna har delade meningar om hasch- och marijuanarökningens vådor. Jag är där- för inte främmande för tanken att, innan vi vet mer om dessa ting, domstolarna överlag bör iaktta viss försiktighet vid straffmätning- en när det gäller narkotikabrott, som avser cannabis, och smuggling av cannabis.»

Andra lagutskottet anförde i utlåtande nr 7 år 1969 bl. a. följande:

»Utskottet vill för sin del understryka det betydelsefulla i att samhället snabbt sätter in ökade resurser på olika områden för att be- kämpa narkotikamissbruket och den illegala handeln med narkotika. Den straffrättsliga lag- stiftningen är ett viktigt instrument i detta sammanhang, men självfallet kan man inte ge- nom enbart den lösa problemen. Mot bakgrund av den ökade illegala hanteringen med narko— tika får en straffskärpning för grova brott an- ses välmotiverad som en av de åtgärder som är nödvändiga i den fortsatta kampen mot

narkotikamissbruket. Utskottet vill emellertid betona vikten av att man inte förlitar sig på att de nu förordade straffrättsliga åtgärderna är tillräckliga för att stävja missbruket och komma åt den illegala hanteringen. Samhället bör utan dröjsmål ta initiativ till mera positiva insatser av det slag som nämnts i propositionen.

Vid bedömningen av hur högt straffmaxi- mum bör sättas godtar utskottet Kungl. Maj:ts förslag om fängelse i sex år. Av betydelse för utskottets ställningstagande har varit att man bör eftersträva likartad lagstiftning i de nor- diska länderna i denna fråga. När det gäller den i motionerna diskuterade frågan om straf- fets avskräckande verkan vill utskottet framhål- la att för brottslingar av den typ som ägnar sig åt illegal narkotikahantering i stor skala torde det, då det gäller maximistraff av sådan längd varom nu är fråga, vara mindre avgö- rande om straffmaximum bestämmes till sex är (åtta år vid flerfaldig brottslighet) eller yt- terligare några år. Det synes vara av större be- tydelse i det hänseendet att man genom effek- tiva insatser från polisens och tullens sida ökar risken för upptäckt av brott.»

Utskottet uttalade sig vidare beträffande frågan om straffmätning när det gäller nar- kotikabrott som avser cannabis. I motioner hade det ovan anförda yttrandet i lagrådet om behovet av viss försiktighet vid straff- mätningen i sådana mål diskuterats. Mo- tionärerna begärde att riksdagen skulle ut- tala att vid utmätande av straff någon skill- nad inte borde göras med avseende på olika slag av narkotikapreparat. Utskottet hän- visade i sitt yttrande till de synpunkter som departementschefen i proposition 1968: 7 anfört beträffande en ifrågasatt särskild be- dömning av cannabis och till att frågan om cannabispreparaten skulle komma att be- handlas i narkomanvårdskommitténs kom— mande betänkande. Utskottet anförde av- slutningsvis att det enligt utskottets mening inte fanns anledning att för dagen göra ut— talanden som i något avseende gav canna— bis en särställning. »Här må endast pekas på att vid bedömningen huruvida grovt nar- kotikabrott föreligger medlets farlighet är en av de omständigheter som skall beaktas».

Propositionen bifölls av riksdagen.

9.2.2 Läkemedel och trafik

Narkomanvårdskommittén anförde i sitt

andra betänkande (SOU 1967: 41 sid. 89) vissa synpunkter på frågan om trafiklag- stiftningens bestämmelser i fråga om föran- de av motorfordon under påverkan av and- ra medel än alkohol. Kommittén påpeka- de bl.a. att sådant förfarande visserligen var kriminaliserat i trafikbrottslagens 4 & 1 mom. såsom rattfylleri, men att det sak- nades en motsvarighet till presumtionsregeln i fråga om alkoholpåverkan (dvs. en pro- milleregel). Vidare fanns ingen motsvarig- het till det speciella rattonykterhetsbrottet. Kommittén fann det slutligen böra övervä- gas att införa ett oaktsamhetsbrott vid fö- rande av bil under läkemedelspåverkan.

Kommittén anmärkte emellertid att frå- gan om en reglering av dessa frågor kun- de bli möjlig först efter ett omfattande forskningsarbete. Kommittén fann det ange- läget att en sådan forskning bedrevs med stor skyndsamhet. Kommittén anmärkte vi- dare att hänsyn jämväl borde tas till det arbete som bedrevs av 1966 års kommitté för utredning av trafiknykterhetsbrott.

Sistnämnda kommitté torde komma att avlämna sitt betänkande under 1970. Nar- komanvårdskommittén har under hand in- hämtat att utredningsarbetet endast i begrän- sad utsträckning kommer att beröra den av narkomanvårdskommittén aktualiserade pro- blematiken.

9.2.3 Processuella tvångsmedel

Narkomanvårdskommittén fann i sitt and- ra betänkande att förslag om ytterligare processuella tvångsmedel ej erfordrades. Förslag härom hade inte framförts till kom- mittén vid dess förfrågningar hos berörda myndigheter, och behov därav syntes ej heller i övrigt föreligga. Denna bedömning delades av departementschef, riksdagens andra lagutskott och riksdagen.

Frågan om rätt till telefonavlyssning har sedermera väckts. Rikspolisstyrelsen har i frågan anfört att särskilt den illegala nar- kotikahandelns organisatörer och finansiä- rer inte kan nås med vanliga spaningsmeto- der. Regeringen angav i sitt i december 1968 framlagda handlingsprogram att den

ville framlägga förslag i frågan. I den se- dermera framlagda och av riksdagen bifall- na propositionen 1969:5 med förslag till lag i ämnet anknöts utformningen av försla- get till 27 kapitlet 16 & rättegångsbalken (RB). Lagens giltighetstid begränsades till utgången av juni 1970. Vederbörande ut- skott förklarade sig dela den av departe- mentschefen och motionärer framförda upp- fattningen att ett så allvarligt ingrepp i den personliga integriteten som telefonavlyss- ning borde användas ytterligt restriktivt. Metoden borde tillgripas endast när tungt vägande skäl förelåg, och den borde kring- gärdas med betryggande rättssäkerhetsga- rantier. I fråga om den av förslagenhet och hänsynslöshet präglade narkotikabrottslighe- ten borde dock enskilda intressen i viss ut- sträckning få vika inför nödvändigheten att polisens spaningsarbete blev så effektivt som möjligt. Polisens möjligheter att få fram bindande bevisning skulle ökas samtidigt som narkotikabrottslingarnas verksamhet försvårades. Utskottet fann en tillfredsstäl- lande rättssäkerhetsgaranti föreligga dels ge- nom anknytningen till rättegångsbalkens be- stämmelser -— som förutsätter beslut av dom— stol för varje särskilt fall — och dels i lagens tidsbegränsning.

9.3 Tullens verksamhet

Omfattningen av smugglingen kan, såvitt gäller mängden missbruksmedel, för närva- rande antas i stort sett motsvara den illegi- tima konsumtionen. Det är därför av vä— sentlig betydelse att gränskontrollen görs effektiv. Med den trafik som varje år förekommer in över våra gränser — t. ex. år 1968 omkring 145000 inklarerade far- tyg över 20 ton, 30 000 flygplan, 4000 000 bilar (varav 200000 större fordon), 30 000 000 personer — erbjuder en effekti- vering stora problem. Tullen har tidigare frångått systemet med en generell indivi- duell tullkontroll och i stället litat till en allmän övervakning, kompletterad med grundliga stickprovskontroller.

Tullbeslagen för de senare åren framgår av tabellerna 9: 1—4.

Medel 1965 1966 1967 1968 1.1.—30.6.1969

Opium 1 beslag:

llZg

Morfin och morfinersättningsmedel

4 beslag: 7,4 g, 43,4 g .9 g 80 tabl.

1 beslag: ] 120 g

1 beslag: 10 ml 686 tabl. 6 ml 1 kapsel

Tabell 9: 2. Tullens beslag av cannabis under tiden 1.1.1965—30.6.1969. Hela landet.

Antal beslag fördelat på gram

År —50 51—100 101—500 SOI—1000 1001—- Summa %

1965 1 1966 2 3 1967 6 2 2 1968 69 14 23 1.1 .—30.6.l969 68 7 12

Summa 146 23 40 % 64 10 17

1969

1 7 15 116 90

229 6 100 1 4 6 2 13

Raden längst ner: relativ fördelning på gram av det totala antalet beslag undertiden 1.1.1965—30.6

Kolumnen längst till höger: relativ fördelning på år av det totala antalet beslag under tiden 1.1. 1965—30.6.1969.

Som väntat frnner man i tabell 9: 2 att pracenttalet för den lägsta mängdklassen (-50 g) har stigit på de större klassernas bekostnad. I detta sammanhang bör påpekas att mediantyngdpunkten i den lägsta klassen ligger under 10 gram. De flesta beslagen är små i alla tabeller med beslag av cannabis, såväl vid tullens som polisens beslag.

Geografiskt fördelade sig beslagen under år 1968 sålunda Malmö Göteborg 19 Hälsingborg 14 Stockholm 8 Arlanda Trelleborg Landskrona Lund Halmstad Tärnaby Då det kan vara av intresse att granska smugglingsbrotten närmare återges fallen från Malmö fördelade på beslagets storlek m.m. Tabellen 9: 5 utvisar endast skenbart fler beslag än antalet för Malmö här ovan. I uppställningen ovan redovisas varje fall

86

då resenärer smugglat mer än ett medel som ett beslag, och i tabellen 9: 5 redovi- sas varje beslagtagen typ av medel för sig.

I en promemoria, upprättad inom gene- raltullstyrelsen den 18 december 1968, an— ges tullens ställningstagande inför de pro- blem som tullen ställdes inför i och med den ökande narkotikasmugglingen:

»Sedan det framkommit att en delvis yrkes- mässigt organiserad smuggling av narkotika var under uppblossande fann generaltullsty- relsen det nödvändigt att utforma en till det nya läget anpassad metodik.

Utgångspunkten var härvid relationen mellan å ena sidan resande- och godsvolymen och å andra sidan för kontroll därav tillgängliga el- ler gripbara resurser. Det bedömdes härvid av olika skäl uteslutet att i någon omfattning av praktisk betydelse återgå till tidigare tids- och personalkrävande undersökning av varje

Antal beslag fördelade på mängd tabletter

101— 500

1__ År 50

51—

Medel 100

501— 1001— 5001 1000 5000

Mängd i övrigt

1965 1966 1967 1968

Preludin

Summa Ritalina

Summa

Övriga central- stimulantia

3 kapslar

Ctx)tx)"'Å NNOO

OOOO UI GOOO #

Nl—U— O Hce 0

50 g, 4 000 g,

3 kapslar 6 ml 1 200 kapslar 24 0,75 g, 31 g, 38 ampuller 4.3 g, 100 kapslar

10

Tabell 9: 4. Tullens beslag av centralstimulantia under tiden 1.1.——30.6.1969. Hela landet.

Antal beslag fördelade på mängd tabletter

101—-

Medel 1—50 51—100 500

501— 1 000

1 001—- 5 000 5 001— Medel i övrigt

Fenmetralin, (preludin)1 Metylfenidat (ritalina)a Övriga central- stimulantia 6 18,8 g, 13 g, 1 ml, 30 kapslar 24 kapslar

1 Beslag av »falska preludintabletter» har förts hit. 2 Denna klass omfattar enligt underlaget även »beng-rita» och »c-rita».

transportmedel, varusändning och person som inkommer från utlandet. Lättheten att under gränspassagen gömma narkotika ansågs inne- bära, att inte ens en betydande ökning av per- sonalresurserna i och för sig skulle medge nämnvärt större möjligheter att förhindra så- dan smuggling. En kvantitativ utvidgning av tullkontrollsystemet skulle därför bli av be-

gränsat värde och skulle ej komma att stå i proportion till de olägenheter som härigenom skulle drabba den legala trafiken.

Nödvändig skärpning av kontrollen mot nar- kotikasmuggling borde därför i första hand ske genom en kvalitativ förstärkning av organi- sationen med sikte att dels i mesta möjliga mån målinrikta verksamheten mot den organise-

Tabell 9: 5. Tullens beslag av narkotika över Malmö 1968. Varje tal representerar ett beslag och uttrycker mängden i gram (om inte annat angives).

Beslagen fördelade på kvartal

Medel 1 2

5, 1, 7, 33, 2, Ant. beslag: 5

Cannabis

Fenmetralin 1 100 tabl.

Råopium Amfetamin

rade narkotikasmugglingen, dels höja effekten i den preventiva tullbevakningen genom mer utvecklad kontrollmetodik.

För att nå detta syfte eftersträvades en viss förstärkning av för smugglingsbekämpning er- forderliga ledningsorgan (centralt och regio- nalt), anskaffning av vissa hjälpmedel (bl.a. narkotikahundar), utbyggnad av underrättelse- tjänsten, anordnande av vissa Specialkurser m.m. I övrigt ansågs den ökade aktiveringen av smugglingsbekämpningen i allt väsentligt kunna ske genom omfördelning av personal och resurser med hårdare inriktning på att be- kämpa narkotikasmuggling.»

Den särskilda förstärkningen av tullens aktioner mot smuggling av narkotika m.m. har genomförts på följande sätt (enligt cir- kulär från tullverket):

»Tullkriminaltjänsten. För att höja effek- ten i tullverkets smugglingsbekämpande verk- samhet har på förslag av en av Kungl. Maj:t tillsatt utredning (den s.k. Ros-utredningen) inrättats en speciell verksamhetsgren, tullkri- minaltjänst. Vidare har fr. o. m. den 1 juli 1968 i tullstyrelsen inrättats en särskild bevaknings- byrå för att åstadkomma en enhetlig ledning och samordning av den smugglingsbekämpande verksamheten speciellt mot narkotikasmugg- lingen.

Tullkriminaltjänsten ledes i central instans av en i bevakningsbyrån ingående spaningssek- tion. Denna sektion utövar även under bevak- ningsbyråchefen (gränschefen) den operativa ledningen av tullverkets bevakningsresurser. En fr.o.m. den 15 december 1966 i tullstyrelsen organiserad central underrättelsedetalj lyder även under nämnda sektion.

10, 5, 45, 405, 65, 7, 822, 64, 81, 190, 65, 6, 97, 55,110,11, 23, 91, 3, 16 Ant. beslag: 20

360 tabl. 1 120

4

1, 2, 3, 25, 169, 2, 5, 102, 129, 25, 23, 7, 122, 180, 5, 2, 1, 42, 4

12, 7, 95, 12, 4, 74, 486, 1, 43, 2, 2, 2, 65, 19, 2, 1, 1,1,178,24,24, 178, 2, 6, 200, 2, 3, 4,17], 74, 5, 5, 9, 740, 676, 5, 5, 8, 151, 1 Ant. beslag: 40

1 920 tabl., 3 kapslar

Ant. beslag: 19

Tullkriminaltjänstens verksamhet är uppde- lad på fyra regioner under ledning av en tull- kriminalsektion i vardera Stockholm, Göte- borg och Malmö. Härtill kommer en särskild tullkriminalsektion i Hälsingborg för Hälsing- borgs och Landskrona tulldistrikt. För Norr- land har ännu icke inrättats någon regional tullkriminalsektion. För samband med tullmyn- dighet inom denna region hänvisas (utom ex- peditionstid) till sambandscentral inom Norra kustdistriktet (Umeå eller Härnösand).

För tullkriminaltjänsten har personal utta- gits inom samtliga bevakningsgrenar. Persona- len har specialutbildats för följande uppgifter, nämligen a) målinriktad tull-

kontroll b) målinriktad spaning c) förundersökning

(visitationsgrupper) (specialgrupper) (utredningsgrupper)

Inom varje tullkriminalregion finns ett antal av ovannämnda grupper för direkt smugg- lingsbekämpning, och f.n. ingår i tullkriminal- tjänsten sammanlagt ett 20—tal visitationsgrup- per, ett 20-tal specialgrupper och ett 10-tal ut- redningsgrupper. Totalt uppgår denna special— utbildade personal till något över 200 man. De insättes i på underrättelser grundade mål- inriktade aktioner mot misstänkta personer och transportmedel med huvudinriktning mot nar- kotikasmugglingen men även annan yrkesmäs- sig smuggling. Det av den centrala underrät- telsetjänsten utarbetade spaningsunderlaget ka- naliseras till berörda tullkriminalenheter via ett 20-tal s.k. kontaktmän, som tillika är che— fer och ledare för tullkriminalenheterna.»

I petita för budgetåret 1968/ 69 har ge- neraltullstyrelsen redovisat ett program för

1. Ytterligare utökad och fördjupad under- rättelsetjänst.

2. Vidgad kartläggning av smugglingsvägar och smugglingsmetoder.

3. Skärpning av samt utveckling av nya metoder för stickprovskontrollerna (ev. ope- rationsanalys).

4. Utveckling av narkotikahundarnas an- vändning.

5. Utveckling av narkotikadetektorer och andra tekniska hjälpmedel.

6. Utveckling av metodiken vid användande av särskilda grupper (specialgrupper) för mål- inriktad spaning.

7. Utbildningskurser för bevakningspersonal, utbildningsmaterial.

8. Åtgärder för förbättrad samordning och ledning av den smugglingsbekämpande verk- samheten.

9. Förbättrad uppföljning samt bearbetning av resultat och erfarenheter. 10. Ökat internationellt samarbete i kam— pen mot den världsomspännande smugglingen av narkotika.

Tullverkets insats i den nu pågående sär- skilda aktionen mot narkotikamissbruket har utvecklats enligt en 14-punktsplan med en höjd beredskap inom tullkriminaltjäns- ten, skärpt kontroll beträffande vissa trans- portmedel, vissa ändrade arbetsrutiner m. rn.

Generaltullstyrelsen har ytterligare i skri- velse den 24 september 1969 med petita för budgetåret 1970/71 anfört:

»I den genom regeringsdeklarationeu av den 27.12.1968 anbefallda allmänna kraftsamlingen mot den illegala narkotikahanteringen har för tullverket som riktmärke stått det tiopunkts- program för bekämpning av främst den kom— mersiella narkotikasmugglingen men även an— nan grövre smuggling som redovisades i före- gående års petita.

Tillgängliga uppgifter tyder på att denna kraftsamling från berörda myndigheters sida under det första halvåret 1969 medfört en viss strypning av tillgången på narkotika på den illegala marknaden. Vissa större beslag som gjorts under sommarmånaderna tyder dock på att tillgången på narkotika återigen ökat. Särskilt oroande är härvid att smugglingen i ökande omfattning avser s. k. hårda gifter bl. a. heroin, LSD och STP.

Betecknande för den kommersiella narkoti- kasmugglingen är att smugglingsmetoderna bli- vit alltmer avancerade varvid bl.a. kunnat konstateras att man vid smuggling till Sverige i många fall undviker de mera välbevakade tullplatserna och utnyttjar transportvägar ge-

nom Norge eller Finland och över den mera svårbevakade landgränsen mot Sverige. Medan tidigare Stockholm torde ha varit distributions- centrum för narkotikahandeln i mellersta och norra Sverige synes denna roll i stor utsträck- ning ha övertagits av Oslo och Helsingfors. Att Köpenhamn utgör ett sydligt centrum för nar- kotikahandeln inom Norden framgår bl. a. av den alltjämt stigande »resandesmugglingen» över Öresund. Genom det mycket aktiva och givande samarbete som äger rum mellan de nordiska ländernas tullspaningsorgan har klart framkommit att de internationellt arbetande narkotikasyndikaten betraktar de nordiska län- derna som ett gemensamt avsättningsområde. Transporter av narkotika förekommer i alla riktningar över Norden. Inga transportvägar eller transportmedel kan härvid undantas. Det- ta läge har lett till ett ytterligare fördjupat samarbete mellan de nordiska ländernas tull- administrationer för att höja effekten i den ge- mensamma smugglingsbekämpningen.»

»Den aktuella smugglingssituationen kräver sålunda ytterligare ökade ansträngningar från tullverkets sida. För den närmaste framtiden är — inom ramen för tullverkets tiopunktspro- gram — framför allt följande åtgärder aktuella.

1. Ytterligare utveckling av den regionala tullkriminaltjänsten främst med sikte på be- hovet av ökad effekt och uthållighet i den mot den kommersiella smugglingen riktade in- re och yttre spaningen.

2. Olika åtgärder, bl. a. vidgat samarbete med krigsmakten och särskild flygfotografering, för att höja effekten i den mot överhavssmugg- lingen riktade övervakningen till sjöss.

3. Ytterligare skärpt kontroll, bl.a. i sam- arbete med krigsmakten och luftfartsverket, av all från utlandet ankommande civilflygtra- fik.

4. Skärpt kontroll av långtradartrafiken över de nordiska gränserna.

5. Fortsatt intensifierad utbildningsverksam- het främst i vad avser åtgärder mot narkotika- smuggling.»

Enligt en promemoria av den 17 januari 1969, upprättad inom generaltullstyrelsen, gäller bl. a. följande om tullpersonalens ut- bildning för den narkotikabekämpande verksamheten. Tullskolan i Stockholm ger generellt 6—8 timmars utbildning i nar— kotikakännedom för kammarskrivarelever och bevakningspersonal. Samtliga ordinarie påbyggnads— (befordrings-) kurser omfattar utbildning i tullkriminaltjänst, vari ingår olika moment av betydelse i detta samman- hang (t. ex. narkotikaspaning). Specialutbild- ning har förekommit bl. a. är 1967 i form

av 14-dagarskurser för lokala och regiona- la kontaktmän inom tullkriminaltjänsten och för personal i särskilda spaningsgrup- per. Därutöver har utbildning ägt rum år 1967 och 1968 av hundar och hundförare för narkotikaspaning (nio ekipage). Under 1969 anordnas repetitionskurser för olika personalgrupper. Utbildningsmaterial har se- dan år 1967 tillskapats i form av en spel— film för undervisning, diapositivsamlingar över narkotiska preparat, färgfoto- och pre- paratsamlingar m. m.

För att skapa fastare former för sam- arbetet mellan tullens och polisens arbete har respektive myndigheter under medver- kan av riksåklagaren slutit en överenskom- melse av den 31 maj 1968. Innebörden är i huvudsak inbördes underrättelseskyldighet vid smugglingsfall och en arbetsfördelning vid större sådana fall: »Framgår av om- ständigheterna att smugglingen kan ha sam- band med annan brottslighet t. ex. att den omfattar sådan kvantitet att denna inte kan antagas vara avsedd enbart för den miss- tänktes egen konsumtion, skall utredning— en verkställas av polispersonal under med— verkan av utredningspersonal från tullen. I övriga fall verkställes utredningen av tull- personal, varvid polispersonal beredes till- fälle följa utredningen» (tullpersonal är dock i inget fall förhindrad att inleda för- undersökning då viss åtgärd inte tål upp- skov).

Denna överenskommelse har komplette- rats med föreskrifter i en särskild prome- moria av den 17 januari 1969 om former- na för samråd och samverkan.

9.4 Polisens verksamhet

Den centrala ledningen av polisens arbete i i narkotikafrågan bedrivs främst genom rikspolisstyrelsens narkotikakommission. Kommissionen skall enligt de år 1964 ut- färdade tjänsteföreskrifterna i första hand samordna riksomfattande spaningar och un- dersökningar angående narkotikabrott m. m. Dessutom har kommissionen att utföra spa- ning och utredning beträffande illegal nar- kotikahantering i Stockholm. Då kommis—

sionen inrättades 1965 bestod den av 11 man. Sommaren 1967 disponerade kom— missionen över 20 man. Kommissionen har successivt förstärkts så att den vid årsskif- tet 1968/ 69 omfattade 32 man och fr. o. m. den 1 juli 1969 40 man. På grund av ar- betsbördan har den tidigare i huvudsak va- rit sysselsatt med ärenden avseende Stock— holm. I Stockholm uppdrogs våren 1968 åt vaktdistriktens personal att verkställa ut— redningar av mindre omfattning. Rikspolis— styrelsen hemställer i sina petita för budget- året 1970/ 71 att narkotikakommissionen skall utökas med sex tjänster, varav en som kriminalkommissarie.

I vissamstäder (AV—_ t. ei? Göteborg,” Malmö, Hälsingborg och Karlstad — fanns redan före den pågående narkotikaaktionen avdelade särskilda befattningshavare för narkotika- ärenden.

Undervisning rörande narkotika har fö- rekommit i samtliga stadier av den reguljä- ra polisutbildningen sedan år 1958. Vid polisskolan förekommer sålunda mellan 4 och 9 timmars utbildning i frågan, beroen- de på typen av kurs. Specialkurser före— kommer sedan 1967. Hittills har sju vecko- kurser med tillsammans 210 elever före— kommit, med 40 timmars utbildning. Riks- polisstyrelsens narkotikakommission har se- dan 1965 bedrivit en omfattande informa- tionsverksamhet i polisdistrikten (hittills tvåtimmars föreläsningar om brottslighet och preparatkännedom i ett 70-tal av de större polisdistrikten). I Göteborg utbilda- des år 1964 18 polismän genom en kurs vid Göteborgs universitet. Utbildningsmaterial har tillkommit genom »Narkotikahandbo- ken» (juni 1967) och genom kontinuerlig information i Svensk Polis.

Polisens informationsarbete begränsas in- te till rent polisiära organisationer. Man in- formerar även målgrupper som t. ex. lärare samt föräldraföreningar och andra sam- manslutningar. Polisens medverkan i infor- mationsarbetet i t. ex. skolorna sker i sam- arbete med läkare och andra kategorier av sakkunniga för att drogmissbrukets medi- cinska och allmänna sociala aspekter skall betonas samtidigt som de polisiära aspek-

| ___ i Misstänkta personer

därav utländska medborgare

903

47 1 965

_a.» n...:- '

1966 1967 1 968 1 969

Diagram 9:1—3. Narkotikabrottsligheten i landets samtliga polisdistrikt 1965—1969.

* Likformig extrapolering utifrån tillgängliga uppgifter den 31.10.69.

terna skildras.

För utveckling av informationsverksam- heten har rikspolisstyrelsen för budgetåret 1969/ 70 fått en utökning med en sär- skild tjänst, kriminalinspektör. För budget- året 1970/ 71 har begärts en (ovan om- nämnd) kriminalkommissarietjänst för in- formationsverksamhet.

Polisens arbete beskrivs vidare i diagram 9: 1—5 och tabell 9: 6—9 (upprättade på grundval av polisens statistik).

Trots successivt ökade insatser fram till hösten 1968 visade det sig emellertid att de vidtagna åtgärderna inte varit tillräck- liga med tanke på missbrukets snabba ut- veckling och breddning (genom spridningen av cannabis).

Rikspolischefen kallade mot bakgrunden

| |Antal anhållna

= och häktade

ca 2 100'

A l ! k D n & nar otikabeslag 1 958

därav cannabls

ca 91 O'

337 ' 1967 "»

300

1965 "

* 1968

härav samtliga länspolischefer, polismästar- na i Stockholm, Göteborg, Malmö och Vis- by samt viss annan personal till en konfe- rens i Stockholm den 17 december 1968. Vid överläggningarna fastlades ett hand— lingsprogram i 35 punkter för bekämpning av narkotikabrottsligheten. Programmet in- nebar att polisens insatser mot den illega-

Beslag av cannabishartsl kg

L .. » 1968

966 1967

Diagram 9: 4 och 5. Beslag av cannabis och centralstimulantia verkställda enbart av riks- polisstyrelsens narkotikakommission och vakt- distrikten i Stockholm 1965—1969.! Central- stimulantia i substans har omräknats till tab- letter.

la narkotikahanteringen skulle ges priori- tet genom att mindre viktig spanings- och utredningsverksamhet fick vila en tid. Den genom prioriteringen frigjorda personalen skulle insättas på spaning mot och utred- ning av narkotikabrott. Aktionen skulle på- gå tills vidare och kunde betraktas som en landsomfattande mordutredning, där riks- kriminalens narkotikakommission skulle fungera som central för koordineringen in- om riket.

I inledningsskedet informerades all per- sonal om problematiken kring narkotika- missbruket och om den beslutade aktionen. Därefter utvidgades den externa informa- tionen att omfatta olika myndigheter och sammanslutningar.

Aktionen syftade till kraftfulla åtgärder mot finansiärer, smugglare, langare och il— legala tillverkare av narkotika. Man fram-

Beslag av centralstimulantia l mtl] tabletter

”__________._1

1968 '

1 De fyllda staplarna avser beslag i Stockholm och de ofyllda (1969) avser övriga landet.

' Likformig extrapolering utifrån tillgängliga uppgifter den 31.10.69.

höll emellertid samtidigt att det inte var tillräckligt med polisiära åtgärder utan att problemet måste angripas på bred front. Ue- nom aktionen hoppades man kunna stoppa nyckelpersonerna och därigenom hejda ök- ningen av missbruket. När aktionen sattes i gång var man beredd på att satsningen på narkotikabekämpningen kunde medföra att andra viktiga uppgifter eftersattes. Man räk- nade dock med att kraftfulla insatser mot narkotikasammanhang bedrivs främst genom narkotikabrottsligheten på längre sikt skulle ge utslag även beträffande utvecklingen av annan brottslighet.

Rikspolisstyrelsen har i petita, avlämna- de i augusti 1969, angivit bl. a. följande om aktionens utformning och om utveck- lingen av läget:

»Rikskriminalens narkotikakommission ut- ökades till ca 90 befattningshavare genom för-

Tabell 9: 6. Beslag av opiater vid rikspolisstyrelsens narkotikakommission och vaktdistrikten i Stockholm under tiden 1.1. 1965—30.6.1969.

Antal beslag fördelat på gram Antal beslag fördelat på ml

1,1— 10,1— 50,1— 100,1— 1,1— 10,1— 50,1— 100,1— Beslagtagna _] 10,0 50,0 100,0 500,0 500,1— 10,0 50,0 100,0 500,0 tabletter

Morfin och morfin- ersättningsmedel

Tabell 9: 7. Beslag av cannabis vid rikspolisstyrelsens narkotikakommission och vaktdistrikten i Stockholm under tiden 1.1.1965—30.6.1969.

Antalet beslag fördelat på gram

År —50 51—100 101—500 501—1 000 1 001—

12 30 170

1965 1966 1967 1968 470 1.1.—30.6.1969 139

Summa 821

Tabell 9: 8. Beslag av preludin- och ritalinatabletter vid rikspolisstyrelsens narkotikakommis- sion och vaktdistrikten i Stockholm under tiden 1.1. 1965—30.6.1969. Antal beslag fördelat på mängd och år.

Antal beslag fördelat på mängd tabletter

51—

Medel År 1—50 100

101— 500

501— 1 000

1 001——

5 000 5001 —- Summa

77 52 129 51 73 23 7 3

6 1 25 10 27 15 62 27

8 4

23 21

1965 1966 1967 1968 1.l.-—30.6.l969

1965 1966 1967 1968 1.l.—30.6.l969

Preludin

Ritalina

13 6

29 28 70 20 33 10 150

6 5 30

1 8 16 62 26 76 47 160

5 20

13 8 28

160 116 305

Summa 466 178 261 1 087

stärkningar från såväl utrednings- och ord- ningsavdelningen i Stockholm som från rikskri— minalens övriga kommissioner. Aktionen leds regionvis av länspolischefen som har personal till förfogande för vissa samordningsuppgifter. I polisdistrikten har särskild personal avdelats för ledning av aktionen samt för information, spanings- och utredningsarbete. Denna personal har hämtats från olika enheter i distrikten allt efter dessas organisation och struktur. Det to- tala antalet månadsarbetskrafter har varit föl- jande: januari 732, februari 750, mars 710, april 596, maj 496 och juni 446 polismän. Under tiden januari—juni 1969 inkom till polisen 10 238 spaningstips mot 12 773 för hela 1968. Den ingående balansen av obearbetade tips den 1.1.1969 var 6 430 och den utgående den 30.6.1969 3 007. Trots en betydande ök- ning av antalet spaningstips har utredningsba- lansen sålunda kunnat nedbringas väsentligt.

Under första halvåret 1969 registrerades vi- dare 4 359 anmälningar om narkotikabrott mot 4279 under hela 1968. Ärenden i balans vid periodens början var 654 och vid periodens slut 651.

Under första halvåret 1969 hördes 7796 personer som misstänkta för narkotikabrott av olika slag. Motsvarande siffra för hela 1968 var 5 496. Av de hörda var 3 177 misstänkta för tillverkning, saluhållande eller överlåtelse och resten, 4619, för enbart innehav. Antalet hörda misstänkta har sjunkit från månad till månad. Under januari hördes sålunda 1714 personer mot 572 under juni.

1790 personer har anhållits, eller ca 23 % av antalet misstänkta. Man kan emellertid ut- gå från att anhållande i princip endast sker i samband med langning eller annan svårare brottslighet. Mer än 50% av personer som misstänkts för sådan brottslighet har alltså an-

hållits. Av de anhållna har drygt 10% varit utlänningar. Även antalet anhållanden har sjunkit från månad till månad.

Av 1790 anhållna har 609 häktats, eller i runt tal var tredje anhållen. Av de häktade har ca 15 % varit utlänningar. I motsats till anhållandena har antalet häktningar visat ten- dens att stiga mot slutet av perioden.

Antalet beslagstillfällen har uppgått till 1 057. Motsvarande siffra för hela 1968 var 1958. Av beslagen har inemot vartannat avsett can— nabis. Anmärkningsvärt är att andelen canna- bis sjunkit från månad till månad. Under janua- ri och februari omfattade mer än vartannat beslag cannabis. Under april, maj och juni var motsvarande siffra mindre än en tredje- del.

Totalt har 69 kg cannabis tagits i beslag. Det kan noteras att vid ett tillfälle i slutet av maj togs 45 kg. Årssiffran för 1968 var ca 180 kg cannabis. Av amfetamin, fenmetralin och metylfenidat har — omräknat i tablett- form — ca 630000 tabletter beslagtagits. Här- utöver har varierande mängder opium, morfin, LSD och STP påträffats.

Följande bedömning i stort kan göras av läget inom den illegala narkotikahanteringen.

En uppbromsning inträdde mot mitten av mars eller början av april. Det var ont om nar- kotika på den illegala marknaden, och det krävdes speciella förbindelser för att kunna skaffa narkotika. Gatu- och skollangningen ha- de upphört. Nyrekryteringen av nyfikenhets- el- ler okynnesmissbrukare torde ha stoppats.

Dagsläget är oklart och svårbedömbart. Det är inte uteslutet att läget har försämrats sedan slutet av juni eller början av juli. I vart fall i stockholmsregionen finns tecken som tyder på att aktiviteten och omsättningen på den ille- gala marknaden har ökat under den senaste månaden. Även om statistik för juli månad ännu inte är tillgänglig kan följande konsta- teras. Beslagskvantiteterna har blivit större och beslagstillfällena flera. Centralstimulantia före- kommer oftare än tidigare. Utomhuslangning- en har tilltagit i omfattning. Antalet anhållna för narkotikabrott i Stockholm har varit större under juli än under någon annan månad i år. Det är möjligt att nämnda omständigheter endast vittnar om ökad aktivitet under som- maren, men det kan också vara fråga om en mer bestående ökning av den illegala narkoti- kahanteringen. Det är ännu för tidigt att av- göra hur utvecklingen kommer att bli.:

500,1

50,1—100,0 100,1—500,0 ml g ml g

g

ml

10,1—50,0 , förts till »centralstimulantia i övrigt» och utgör tillsammans

1,1—10,0 g ml 1;

ml

—1

5001— g

r: o 75 : l— 0 'D = :: 5 o .: ;: 0 o .. w : U) ... 9: : ... _(I) '8 H .a: :e > .: 0 o : .9 m .!2 E E 0 .:: es .se ': 0 'if :e = V) := 0 2 3 >. H (I! .! ”6 o.

dklasserna för gram.

Mängd substans eller lösning i gram resp. milliliter

) har, när det förekommit i substans

alla beslag i m

äng

101— 501— 1001— 500 1 000 5 000 preludin och falska d:o ralstimulantia», 1966 130 förpackningar »övriga centralstimulantia», 1966 2 ampuller ritalina.

51

1—50 100 med några få undantag, 965 6 flaskor »övriga cent vriga beslag: 1

Även om polisens aktion inneburit en mycket stor ansträngning av polisens re- surser, kommer aktionen att fortsätta. Den aktiva yttre spaningsverksamhet som vuxit fram i samband med aktionen kommer att

Antal tabletter

År

Fenmetralin (beståndsdelen i med amfetamin

Ö

Tabell 9: 9. Antal beslag av centralstimulantia i övrigt vid riks

1.1. 1965—30.6.1969.

1.1.—30.6.1969

permanentas. Förslag till vissa organisa— toriska jämkningar håller på att utarbe- tas inom rikspolisstyrelsen.

9.5 Åklagarnas verksamhet

Den ökade tillströmningen av narkotika- mål (dvs. mål där talan förs beträffande olaga förfarande med narkotika) har föran- lett att i vissa städer särskilda åklagare fått som speciell uppgift att handlägga dy- lika mål. Stockholm har fem sådana spe- cialåklagare, Göteborg två och Malmö en. Dessa åklagare förordnas i vissa fall att handlägga kvalificerade narkotikamål också utanför storstäderna.

Riksåklagaren har anordnat en omfattan- de utbildning i narkotikafrågor för åkla- gare, domare och kriminalvårdstjänstemän. Sedan maj 1967 har bl. a. anordnats sex informationskurser var och en om fyra da- gar (20—30 deltagare vid varje).

Utformningen av åklagarnas arbete på- verkar naturligen i stor utsträckning bl. a. domstolarnas verksamhet. I det följande skall dock endast behandlas åklagarnas prövning av fråga huruvida åtal skall an- ställas eller ej. Åklagarnas rätt att i vissa fall underlåta åtal har en viktig kriminal- politisk betydelse. Kommittén underströk i sitt första betänkande att det vid narkoti- kabrott kan förekomma fall där det är önskvärt att åtal underlåtes. Det kan bli aktuellt t. ex. vid vissa smärre förseelser, framför allt då det gäller ungdomar, beträf- fande vissa narkotikabrott som begåtts av dem som själva är beroende.

Bestämmelserna om möjligheterna att un- derlåta åtal återfinns i 20 kap. 7 & RB samt i lagen med särskilda bestämmelser om unga lagöverträdare, bamavårdslagen och lagen om nykterhetsvård. Bestämmelsen i 20 kap. 7 5 första stycket p. 1 RB avser bö- tesbrott, där åklagaren kan underlåta åtal om lagföring inte är påkallad ur allmän synpunkt. Om frihetsstraff ingår i straffska— lan, skall det vara uppenbart att annan på- följd än böter inte skulle komma att ådö- mas. Bestämmelserna i nämnda stycke p. 2

avser vissa konkurrenssituationer och stad- gandet i p. 3 vissa undantagsfall, då åtal efter beslut av riksåklagaren kan underlå- tas på vissa grunder. Enligt p. 4 kan åtal underlåtas om brottet uppenbarligen be- gåtts under inflytande av sådan själslig abnormitet som avses i 33 kap. 25 BrB och den misstänkte erhåller sluten psykiat- risk vård eller vård i vårdhem eller i spe- cialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda; åtal skall inte vara påkallat av särskilda skäl. Enligt lagen med särskilda bestäm- melser om unga lagöverträdare kan åkla- garen underlåta åtal beträffande dem som begått brottet före 18 års ålder om brot- tet uppenbarligen skett av okynne eller för- hastande eller om den underårige t. ex. ställs under övervakning, omhändertages för sam- hällsvård eller eljest erhåller särskild till- syn eller lämplig sysselsättning samt det med skäl kan antagas att därigenom vidtagits vad som är lämpligast för den underåriges tillrättaförande. Åtal skall dock väckas om det finnes påkallat ur allmän synpunkt. Enligt 695 bamavårdslagen skall statsåkla- gare avgöra om åtal skall väckas mot elev vid ungdomsvårdsskola som begått brott före utskrivningen. Motsvarande prövning skall jämlikt 575 nykterhetsvårdslagen åklagare företa beträffande dem som tvångs- intagits å allmän vårdanstalt för alkohol- missbrukare, eller som frivilligt ingått å så- dan anstalt och förbundit sig att kvarstan- na sex månader, om vederbörande miss- tänks för att före utskrivningen ha begått brott varå inte är stadgat strängare straff än fängelse sex månader. Har brottet be- gåtts innan den intagne fyllt 18 år skall fråga om åtal prövas även om svårare straff är stadgat.

Kommittén redovisade i sitt andra be- tänkande (SOU 1967: 41 s. 12) vissa data från en undersökning som juris kandida- ten U. Hilding hade verkställt beträffande beslut att ej tala å narkotikabrott (Kriminal- vetenskapliga institutet vid Stockholms uni- versitet, stencil 1967). Hilding hade granskat de ärenden som under åren 1964 och 1965 avgjorts vid sjätte åklagarkammaren vid åklagarmyndigheten i Stockholm. Denna

Tabell 9: 10. Åtalsprövningar länsvis år 1967 beträffande dem som vid brott mot narkotikaför- ordningen ej fyllt 18 år. Uppdelning efter utfallet av prövningen och efter samtidig prövning av andra gärningar. Absoluta tal.

Antalet åtalsprövningar

Åtal anställt Åtal ej anställt

Jämväl Endast

Län andra brott nark.brott

Endast nark. brott

Jämväl andra brott Antal

Stockholms stad 2 Göteborgs stad 1 Malmö stad 1 Sthlm o. Gotl. län 1 Uppsala Södermanland Östergötland Malmöhus Göteb. o. Bohus Älvsborg Värmland

rebro Västmanland 3 Kopparberg Västernorrland 4 Västerbotten

.... u—Qa—

N|— ooNNHxi—o—N

1 4 60 15 13 15

l 8 1 12 1 15 11 26 14 20 4 1

xt top-—

Summa 14 Summa i procent (6,5 %)

kammare handlade vid denna tid i hu- vudsak alla narkotikamål i Stockholm.

Av de sammanlagt 77 personer mot vilka åtal ej anställts (år 1964 25 personer och 1965 52 personer) hade 62 inte tidigare dömts för narkotikabrott. Av besluten meddelades 39 jämlikt RB 20: 7 första stycket p 1, 33 jäm- likt p 2 (7 av de misstänkta erhöll åtalseftcrgift endast för vissa av de narkotikabrott som miss- tanken gällde), 3 jämlikt barnavårdslagen, 1 jämlikt nykterhetsvårdslagen och 1 jämlikt la- gen om ungdomsfängelse. Övriga ovan an- förda lagrum som kan grunda underlåtenhet att tala å brott hade ej tillämpats. Det domi- nerande brottet var olaga innehav (69 fall). Olaga överlåtelse och ocker förekom i vardera 6 fall.

Departementschefen förklarade i propo- sitionen till narkotikastrafflagen att försla— gen till straffskärpningar inte skulle föran- leda någon ändring i gällande praxis att i stor utsträckning underlåta åtal beträffande olaga innehav (proposition 1968: 7 sid. 108) Mot vad departementschefen sålunda an- fört gjordes ingen invändning under riks- dagsbehandlingen. Riksåklagaren fäste ge-

(36,4 %)

28 96 217 (12.9 %) (44,3 %) (100.0 %)

nom cirkulär åklagarens uppmärksamhet på departementschefens yttrande (C 43 den 15 mars 1968). I proposition 1969: 13 med förslag om straffskärpning för grova nar- kotikabrott förklarade departementschefen att vad han tidigare anfört om åtalsefter- gifter fortfarande skulle gälla (sid. 9).

Ytterligare en studie beträffande åtals- prövningar har utförts av juris kandidater- na H. Enroth och C. Måhl (Kriminalveten— skapliga institutet vid Stockholms universi- tet, stencil 1968). Vissa data har återgivits i kapitel 2, sid. 62. Undersökningen avser åtalsprövningar år 1967 i hela riket beträf- fande dem som begått brott mot narkotika- förordningen före fyllda 18 år. Det totala antalet sådana åtalsprövningar var 217 (208 personer). I 42 fall avsåg prövningen även andra gärningar än narkotikabrott (i 35 fall förmögenhetsbrott). I tabell 9: 10 och 11 ges en översiktlig framställning av resultatet av åtalsprövningama.

Det övervägande antalet fall av åtalspröv- ning — 190 — har skett med åberopande

Tabell 9: 11. Åtalsprövningar år 1967. Fördelning på Stockholm och övriga landet. Procent.

Åtal anställt Åtal ej anställt Obs. Procent Jämvål Endast Jämvål Endast horisontellt andra brott nark. brott andra brott nark. brott Totalt Län % % % % % N Stockholms stad 3 2 22 73 100 60 Övriga landet 8 50 10 32 100 157

av lagen med särskilda bestämmelser om unga lagöverträdare. I övrigt har 20 kap. 7 5 första stycket p. 1 RB åberopats i 15 fall och 69 ?; bamavårdslagen i 12 fall. Av de 208 personer undersökningen gällde hade 144 endast gjort sig skyldiga till innehavs- brott och 46 dessutom erkänt olaga över— låtelse. Sammanlagt 18 personer hade gjort sig skyldiga till olaga införsel, varav 12 också erkänt olaga överlåtelse. Såvitt gäller typen av narkotiska medel hade 138 perso- ner endast tagit befattning med cannabis och 14 personer endast med centralstimulantia. Eftersom somliga tagit befattning med flera typer av medel — däribland några med opiater och LSD — må nämnas att sam- manlagt 57 tagit befattning med centralsti— mulantia.

Enroth och Måhl anmärker bl. a. föl- jande beträffande resultatet av åtalspröv- ningarna:

Beslut att åtala vid rena innehavsbrott har skett i ca 1/3 av prövningsfallen, där ej sam- band med annat brott förelegat. Vid olaga innehav+olaga införsel däremot har 5 av 6 personer blivit åtalade. Om man jämför åtals- prövningens utfall vid olaga innehav+olaga överlåtelse med olaga innehav +olaga inför- sel+olaga överlåtelse, där samband ej före- ligger med andra brott, har i första fallet ca 70 % gått till åtal och i det senare 83 %. Även här kan utläsas att åklagaren reagerat starka- re vid överlåtelse och smuggling än mot dem som enbart innehaft narkotika.

Om man sedan fördelar åtalsprövningsbeslu- ten på resp. lån (ej sambandsbrott) framkom- mer mycket varierande frekvenser. Då emel- lertid brottens grovhet icke genomgående är densamma kan detta påverka skillnaderna mel- lan länen. Dock kan sägas med utgångspunkt från grundmaterialet att de olika åklagarmyn- dighetema i stor utsträckning har haft olika

kriterier för beslut om åtal skall anställas eller ej mot personerna i fråga.

Enroth och Måhl överväger den förklaring- en till skillnaden mellan Stockholm och övriga landet i tabell 9:11 att barnavårdsnämnden i Stockholm varit särskilt aktiv.

Riksåklagaren har i en den 24 februari 1969 dagtecknad skrivelse riktat en fram- ställning till Kungl. Maj:t om att 20 kap. 7 & RB måtte ändras såvitt avser första stycket första och fjärde punkterna. Riks- åklagaren anförde i skrivelsen bl. a.:

»Brottslighetsutvecklingen — en oavbruten ökning av antalet begångna brott och en ten- dens mot svårare och mera komplicerad brotts- lighet — gör det nödvändigt att utnyttja till- gängliga resurser för brottsbekämpning på bäs- ta möjliga sätt. För detta ändamål bör i förs- ta hand olika rationaliseringsåtgärder vidtagas i syfte att såvitt möjligt förenkla handläggnings- formerna utan att eftersätta säkerheten. Men det kan också finnas anledning att av process- ekonomiska skäl underlåta lagföring i större omfattning än som är möjligt för närvarande. Också kriminalpolitiska skäl kan anföras till stöd för ytterligare begränsningar av åtalsplik- ten. Lagföring framstår utan tvivel stundom som meningslös eller rent av skadlig från kri- minalpolitisk synpunkt. Samtidigt är det tydligt att åtalsunderlåtelse bör framstå som ett un- dantag för att inte respekten för laglydnad skall äventyras och att garantier måste finnas för en så enhetlig rättstillämpning som möj- ligt.»

Riksåklagaren framhöll i skrivelsen som sin uppfattning att det vore motiverat att något vidga möjligheterna att underlåta åtal i de fall som angavs i nämnda författnings- rum. En lagändring hade närmast aktuali- serats av de ökade insatserna för bekämpan- de av narkotikabrottsligheten, men den var önskvärd också i övrigt. Beträffande 20 kap.

7 5 första stycket 1 RB hade _stadgandet i och för sig ett mycket vidsträckt tillämp- ningsområde; det vore inte lämpligt att av- sevärt vidga tillämpningen utan att detta sanktionerats av lagstiftaren. Riksåklagaren fann varken behövligt att vidga eller önsk— värt att inskränka stadgandets tillämpnings- område. En förutsättning för underlåtan— de av åtal borde därför alltjämt vara att straffet inte skulle bli svårare än böter. Men under denna förutsättning borde åkla— garen kunna besluta att inte tala å brottet så snart åtalsunderlåtelse framstod som lämplig både för den misstänktes tillrätta- förande och med hänsyn till allmän laglyd- nad. En sådan tillämpning var i och för sig förenlig med stadgandets nuvarande ly- delse, men att en mindre restriktiv tillämp- ning var åsyftad syntes kunna komma till uttryck genom att man tog bort kravet på att det skulle vara uppenbart att an- nan påföljd än böter inte skulle komma att ådömas. Bestämmelsen kunde förslags- vis utformas så att åklagare skulle kunna underlåta åtal 'om det kan antagas, att i händelse av lagföring annan påföljd än bö- ter icke skulle komma att ådömas, och den misstänktes lagföring ej är påkallad ur all— män synpunkt”.

Riksåklagaren anförde vidare:

»Möjligheterna att i vidgad omfattning under- låta åtal har som ovan nämnts aktualiserats i samband med de ökade insatserna för be- kämpning av narkotikabrottslighet. För den som tillfälligt fått befattning med narkotika kan åtal och dom psykologiskt få den inverkan att han känner sig som tillhörande gruppen narkomaner. En sådan uppfattning kan bryta ner de hämningar som annars finns mot fort- satt narkotikabruk. En lagföring kan på detta sätt ha direkt skadliga verkningar från indi- vidualpreventiv synpunkt. Särskilt när det gäl- ler förhållandevis unga personer bör enligt min mening åtal i stor omfattning kunna un- derlåtas för narkotikabrottslighet som inskrän— ker sig till att den misstänkte innehaft narko- tika för egen förbrukning. Åtal bör kunna un- derlåtas även för överlåtelse av narkotika, om det gällt en obetydlig kvantitet och skett i samband med konsumtion av narkotikan. Om åtal kan underlåtas i dessa fall, torde poli- sen lättare få fram sådana uppgifter som be— hövs för att spåra langarna.

Under förarbetena till narkotikastrafflagen

betonades vikten av att åklagarna tillvaratar möjligheterna att underlåta åtal mot vårdbe- hövande narkotikamissbrukare. I fråga om missbrukare under 18 år som bereds vård enligt bamavårdslagen finns tillräckliga möj- ligheter att underlåta åtal med stöd av lagen med särskilda bestämmelser om unga lagöver- trädare. I fråga om personer över 18 år är man, om brottsligheten skulle föranleda annan påföljd än böter, hänvisad till bestäm- melsen i 20 kap. 7 5 första stycket 4 RB. För tillämpning av denna bestämmelse krävs, att brottet uppenbarligen begåtts under inflytan- de av sådan psykisk abnormitet som avsesi 33 kap. 2 5 brottsbalken, dvs. sinnessjukdom, sinnesslöhet eller med sinnessjukdom jämställt abnormtillstånd. Är det inte uppenbart att den aktuella brottsligheten begåtts under inflytan- de av sådan abnormitet, måste åtal alltså väc- kas. Ett rättegångsförfarande torde i dessa fall "oftast vara meningslöst och kan vara skadligt för den misstänkte. Härtill kommer att rät- ten i dessa mål svårligen kan underlåta att föranstalta om rättspsykiatrisk undersökning med den belastning sådan innebär både för dem som skall undersökas och för undersök- ningsväsendet. Om en narkotikamissbrukare blir omhändertagen för sluten psykiatrisk vård. bör åtal för narkotikabrott kunna underlåtas, även om kausalsamband inte föreligger mellan hans själsliga abnormitet och brottsligheten. Det från samhällets synpunkt väsentliga måste vara att han får erforderlig vård för sitt nar- kotikaberoende.

Det nu anförda kunde motivera en särbe- stämmelse om åtalsunderlåtelse för narkotika- missbrukare, eventuellt upptagen i narkotika— strafflagen. Emellertid är det också med tan- ke på annan brottslighet önskvärt att vidga möjligheterna att underlåta åtal enligt 20 kap. 7 5 första stycket 4 RB. Till följd av kravet på uppenbart kausalsamband mellan psykisk abnormitet av visst slag och brottet tilläm- pas detta stadgande i förhållandevis ringa om- fattning. Beslut att underlåta åtal enligt den— na punkt meddelades t. ex. i 573 fall är 1965, i 661 fall är 1966 och i 780 fall år 1967. En ökad användning av möjligheten att underlåta åtal skulle innebära en välkommen lättnad för det hårt beträngda rättspsykiatriska under- sökningsväsendet.

Möjligheterna att underlåta åtal enligt punkt 4 synes i önskvärd omfattning kunna vidgas genom att man slopar kravet på kausalsam- manhang mellan psykiskt abnormtillstånd av visst slag och brottet. Tillämpningsområdet tor- de nämligen vara tillräckligt avgränsat genom föreskriften att åtal skall väckas när så är påkallat av särskilda skäl. Vid tillämpningen av denna föreskrift bör beaktas bl.a. brottets svårhetsgrad, huruvida den misstänkte kan kvarhållas på sjukhuset mot sin vilja och om

Tabell 9: 12. Dömda i narkotikamål. Ålder och år för domen i underrätt.

1954—59 1960—64 1965

1 1013% 1418% 29 37% 911% 5 6% 810% 3 4%

79

4 7913% 17928% 15325% 9715% 56 9% 38 6% 15 2% 81%

629

2

3411% 9731% 7825% 5116% 20 6% 23 7% i”” 2

314

1966

0 35 80 30% 77 29% 31 24 19 2 0 11

279

1967

28 S% 13826% 14027% 11021% 9% 6% 6% 1%

13%

12 % 45 9 % 30 7 % 31 1 % 5

0 13

540

1968

103 7 % 489 34 % 402 28 % 226 80 58 56

5 1 7

1 427

253 26 % 1 kv 1969 Summa

243 1 177 1 165 781 358

105 11 % 392 41 %

108 11 % 45 5 % 27 3 % 220 27 3 % 202

8 1 % 44 1 11 2 35

4 236

den själsliga abnormiteten är ett s.k. reaktivt tillstånd.»

9.6 Domstolarnas verksamhet

Utvecklingen av narkotika-målen — d.v.s. de mål som rör olaga befattning med nar- kotika — framgår bl. a. av tabell 9: 12. Stockholm var tidigare dominerande då det gällde antalet avdömda narkotikamål. Dominansen är dock bruten från år 1965. Detta gäller tillsynes också om man räk- nar in åklagarnas beslut att underlåta åtal — som framgår av Enroths och Måhls under— sökning (SOU 1969: 53 sid. 511 ff.) har man

rätt att anta att förhållandevis fler åtal un- derlåtes i Stockholm än i övriga landet. Steg- ringen av antalet narkotikadömda är av allt att döma inte avslutad —- under enbart första halvåret 1969 har till socialstyrelsen inkom- mit uppgifter om ca 1 800 dömda.*

De narkotiska medel som de dömda tagit befattning med har under en följd av år varit centralstimulantia i dominerande om- fattning. År 1964, när denna dominans kul- minerade, hade nära 80 % av samtliga döm-

" Uttrycket »dom» och »dömd» används syno- nymt och under första kvartalet 1969 även be- tråii'ande stratiöreläggande. Som en dom räknas här varje dömd individ.

Tabell 9: 13. Dömda i narkotikamål. Kön och år för domen i underrätt.

1954—59 1960—64 1965

Män Kvinnor 8 10 %

Summa 79

147 23 % 629

6019%

314 279

1966

1967 1968 1 kv 1969 Summa

7190% 482 77% 254 81% 237 85% 455 84% 1301 91%864 89% 3662 421500 574 4 236

126 9% 104 11% 1427 968

85 16 % 540

Tabell 9: 14. Dömda i narkotikamål. Nationalitet och år för domen i underrätt.

1954—59 1960—64 1965 1966 1967 1968 1 kv 1969 Summa

Svenskar 72 91 % 580 92 % 283 90 % 240 86 % 471 87 % 1 175 82 % 866 90 % 3 687 Övr. Nor- den Övriga 1

13 4% 5 18 6%

314

6. S% 1% 31

629

18 3 % 5 % Summa 79 279

3412%

192 357

4 236

87 6% 16512%

1 427

48 S% 54 S%

968

15. S% 5410%

540

2%

Fängelse/straffarbete

1954—65 1966—68

196 68 116 288 159 276

Anskati'ningsbrott Överlåtelsebrott Innehavsbrott

Kommentar:

Övr. påföljder 1954—65 1966—68

Böter 1954—65 1966—68

107 335 429

80 80 76 64 88 45 217 465 71

Brotrstyperna år anskaffnings-, överlåtelse- och innehavsbrott. I anskaffningsdomarna inrymmes även överlåtelse- och innehav där dessa brott förekommer samtidigt. I överlåtelsedornarna inrym- mes jämväl innehavsbrott. Innehavsdomarna gäller således enbart innehav.

Med anskaffning avses: smuggling, tillverkning samt övriga narkotikabrott som stöld av nar- kotika, förfalskning (recept), osant intygande, brott mot stat och allmänhet i övrigt, brott mot person.

Med överlåtelse avses: överlåtelse, saluhållande, övriga försäljningar samt ocker. Med innehav avses: innehav, häleri.

Tabell 9: 16. Intensiteten beträffande fängelse/straffarbete under perioden 1954—65 beträffande rena/blandade narkotikadomar fördelade på brottstyp och medelstyp.

Anskalfningsbrott

Blandade domar

Rena domar

Rena* domar

Överlåtelsebrott Innehavsbrott

Blandade domar

Blandade domar

Rena domar

OpCSCaOpCSCaOpCSCaOpCSCaOpCSCaOpCSCa*"

Omöjligtatt ange t. ex. p g. a. SL

|—

ÄNWUIxIUIND—ioo

453

1 mån.

2— 3 mån. 4— 6 mån. 7— 9 mån. 10—12 mån. 13—18 mån. 1 19—24 mån. över 2 år 1

Summa få/sa 22

Totalt 38 13813

...i—-

55410 784 641

14 131 5 13 9710 3

...

waungu I—l

22 661510061321462 1001 24 44849 13 20641007"

' Med rena narkotikadomar avses sådana domar i vilka inga andra brott än narkotikabrott avdömts.

" Härtill kommer ett bortfall på 14 domar (ej uppgift om medlet). *" Op avser opiater, CS centralstimulantia och Ca cannabis. De fall som avsett fler typer medel (se texten under »domstolamas verksamhet») har förts till opiatgruppen om sådana medel före- kommit, och eljest till gruppen centralstimulantia.

da enbart tagit befattning med dessa medel. Före 1960 hade dock opiaterna utgjort en lika viktig grupp medel, men de absoluta talen narkotikamål var låga. År 1959 hade emellertid 32 dömda av 48 tagit befattning med opiater. Centralstimulantia förekom beträffande lika många dömda — i 18 fall

förekom nämligen båda typerna. Opiatema var huvudsakligen morfin och syntetiska morfinersättningsmedel för injektion. År 1960 förekom opiater beträffande 45 döm- da, men senare har antalet fall avseende opiater sjunkit avsevärt. Först år 1967 fö- rekommer åter en nämnvärd ökning, varvid

det i betydande utsträckning gäller opium. År 1967 förekommer enbart opiater i 1 fall, tillsammans med centralstimulantia i 3 fall, tillsammans med cannabispreparat i 12 fall och med såväl centralstimulantia som cannabispreparat i 12 fall. Motsvaran- de siffror för år 1968 är respektive 8, 13, 14 och 125. Från år 1964 börjar andelen fall avseende cannabispreparat att stiga, och år 1968 var antalet fall inom den prepa- ratgruppen för första gången praktiskt ta- get lika många som 'de med centralstimu- lantia. Detta år gällde 42,6 % av fallen en— bart centralstimulantia och 41,3 % av fallen enbart cannabis, och ytterligare omkring 10 % gällde båda gruppernas medel, huvud- sakligen tillsammans med opiater. En vi- dare redogörelse för vilka medel domarna avsett förekommer i tabell 9: 16.

Andra undersökningar visar att de som tar befattning med cannabispreparat tillhör en yngre åldersgrupp än övriga narkotika- missbrukare. Samma förhållande återspeglas såvitt gäller de dömda, där gruppen unga stiger samtidigt som antalet domar beträff- ande cannabispreparat ökar. Den generella åldersfördelningen framgår av tabell 9:12. Uppgifter om kön och nationalitet redo- visas i tabell 9: 13 respektive 9: 14.

En mycket betydande del av de dömda har såvitt gäller narkotikabrott endast gjort sig skyldiga till olaga innehav (se tabell 9: 15). År 1968 gällde detta 726 (50,9 %) av de dömda, och 411 (28,8 %) hade dess- utom gjort sig skyldiga till olaga överlåtelse. Vidare hade 65 personer gjort sig skyldiga till enbart olaga överlåtelse och 89 till va- rusmuggling och andra brott för att få nar- kotika. De återstående fördelar sig i tre grupper med omkring 40 personer var på kombinationer av dessa alternativ.

I betydande utsträckning har vederböran- de samtidigt dömts för andra gärningar, huvudsakligen förrnögenhetsbrott, brott mot allmänheten (förfalskningar) och trafik- brott. Våldsbrotten är dock få, och några sexualbrott förekommer inte bland domar- na. Drygt hälften av domarna avser dock enbart narkotikabrott. Antalet arena» nar- kotikadomar från och med år 1960 har i

absoluta tal varit (%-angivelsen inom pa- rentes avser relationen till totala antalet do- mar samma år):

1960 63 1961 73 1962 46 1963 48 1964 115 1965 139 1966 132 1967 288 1968 817

(6295) (5995) (5695) (589t) (4996) (4596) (4895) (5696) (5895)

Att de »rena» narkotikadomarna blivit relativt fler under de senaste åren har sin förklaring i den ökande andelen domar be- träffande cannabispreparat, som till omkring 80 % endast gäller narkotikabrott utan att samtidigt avse brottslighet i övrigt.

Sanktionema framgår av tabellerna 9: 15—19.

De nu angivna tabellerna ger en allmän bild av påföljdssystemet, men tillåter inga mer långtgående omdömen om hur t.ex. straffmätningen utvecklats. För att kunna besvara en sådan fråga måste påföljderna dels bedömas mot bakgrunden av då gäl- lande lagstiftning, dels fördelas på de olika gärningarna, typen och mängden av me- del, gärningsmännens egenskaper m.m. Dessa nu nämnda faktorer har inte varit konstanta, som framgår av t. ex. tabellerna 9: 12 och 15 samt uppgiften i texten om cannabispreparatens ökade betydelse.

9.7 Kommitténs överväganden

Bland de åtgärder som kan tillgripas för att motarbeta narkotikamissbruket har de kri- minalpolitiska en synnerligen viktig roll. Dessa. åtgärder har en viktig förebyggande ef- fekt. Det är vidare av väsentlig betydelse att bestämma adekvata påföljder för sådan brottslighet, som har samband med missbru- ket eller kan inverka därpå. Emellertid kan vissa särskilda problem vara förknippade med denna åtgärdsforrn. Sålunda kan t. ex. beträffande svårt beroende missbrukare frå- ga uppstå hur kontrollagstiftningen skall ut- formas och tillämpas. Som kommittén i sitt andra delbetänkande anfört, skall givetvis, i den mån vårdbehov konstateras, erforder-

1954— 1959

1960—

Sanktionsformer' 1964 1965 1966 1967 1968 1 kv. 1969

251 40 %

307 49 % 19

3 %

Böter 19 24 %

44 56%

Fängelse/straffarbete

Villkorlig dom

6 8%

Skyddstillsyn Ungdomsfängelse

Internering (BrB) resp. förvaring (SL) Återintagn. i sådan anstalt med eller utan ny minsta tid

Över]. till samhällsvård (huvudsakligen vård enl. BVL)

Straffri enl. SL resp. 25 överl. till psykiatrisk 4 % vård enl. BrB

Kombination av fiera 10 sanktioner 2 %

Summa 79 629

95 64 30 %

121 39 %

314

171 32 % 200 526 307 37 % 37 % 32 % 4 3 21 16 1% 1% 2 % 67 313 222 24 % 22 % 23 % 4 4 37 20 1% 3 % 2 % 5 12 23 4 2 % 2 % 2 % 1 % 4 13 11 12 1 % 2 % 1 % 1 %

402 28 %

303

23 % 31 %

121 43 %

21 69 68 4 % 5 %

18 1%

5 8 7 2% 3% 1%

2 7 6 1% 540

9 3%

279 1 427 968

" Förvisade (endast perioden 1966—68 redovisas här) var 1966 20 (av 39) utlänningar, 1967 40 (av 69) samt 1968 140 (av 252) utlänningar, oftast i anslutning till fängelsestraff. I totalsiffran förl kv. 1969 ingår ett bortfall på 8 dömda.

lig vård utgöra eller ingå i påföljden. En allmän målsättning måste också på detta område, liksom på andra, vara att utforma åtgärderna på ett så differentierat sätt att följdskador undviks så långt möjligt, och att i valet mellan olika åtgärder företräde i möjligaste omfattning ges åt sådana åt- gärdstyper som har den mindre risken att åstadkomma sådana skador.

Den allmänna ramen för de kriminalpo- litiska åtgärderna bestämmes av gällande kontrollagstiftning. Kommittén har den upp- fattningen att lagstiftningen i stort — på vad den ankommer — nu erbjuder möjlighe- ter till erforderliga åtgärder.

I den allmänna debatten har diskuterats frågan om kriminalisering bl. a. av den som förleder annan till (sprider) drog-missbruk och den som håller en s.k. narkotikakvart. En ytterligare kriminalisering av >smitt-

spridning» — utöver vad som skett genom narkotikastrafflagens bestämmelser mot bl. a. olaga överlåtelse och medverkan därtill —— finner kommittén inte aktuell. Betydelsefulla skäl häremot är den mycket vida och opre— cisa innebörden av de förfaranden som skul- le kriminaliseras samt nästan oöverkomliga bevissvårigheter. Och om varje missbrukare skulle presumeras sprida missbruket, skulle ingripandena få en omfattning som vore orealistisk och orealiserbar. Beträffande nar- kotikakvartarna kan konstateras att nedbryt- ningsprocessen är mycket snabb för många människor i dessa kvartar. Samhället kan inte passivt åse detta och lika litet finna sig i att det skapas nya asociala miljöer. Att känna till vad som sker — vilket är lätt att iaktta även för andra än polisen — utan att ingripa är i och för sig till betydande skada. Passiviteten stöder likgiltigheten och förak-

Tabell 9:18. Straffintensitet vid fångelse/stradärbete för de domar som ej avser fängelse/ straffarbete jämväl för annat brott i tidigare dom under tiden 1.1.1966—31.3.1969.

1966 1967 1968 1 kv. 1969

1 månad 5 10 31 22 4 % 5 % 7 % 8 %

2—- 3 mån. 26 48 95 56 23 % 25 % 21 % 20 %

4— 6 mån. 33 52 99 69 29 % 28 % 23 % 25 %

7— 9 mån. 15 24 58 30 13 % 13 % 13 % 11 % 10—12 mån. 19 29 73 47 17 % 15 % 17 % 17 % 13—18 mån. 10 23 43 25 9 % 12 % 10 % 9 % 19—24 mån. 4 2 16 23 4 % l % 4 % 8 %

över 2 år 1 24 8 5 % 3 %

112 189 439 280

% av samtliga dömda

under perioden 40 % 35 % 31 % 29 %

Tabell 9: 19. Rena narkotikadomar 1966—68. Fördelning på sanktionsformer (relativa frek-

venser).

1966 1967 1968 Böter 39 % 51 % 42 % Fängelse 35 % 25 % 30 % Villk. dom 3 % 2 % Skyddstillsyn 18 % 12 % 18 % Återintagn. i interneringsanst. Internering 1 % Ungdomsfängelse 1 % Överl. t. samh.vård 5 % 4 % Överl. till psyk. vård' Förvisning i annan komb. än fängelse 2 % 2 % 2 % Kombination (utom med förvisn.) 1 % Procenten beräknad på: 132 288 824 individer utgörande: 48 % 56 % 58 % av samtliga dömda

' 1, 1, 2 domar under respektive år.

tet inför normer och bestämmelser och ökar kvartarnas och »drogscenernas» attraktions- kraft. Ytterligare tvångsinstrument behöver dock enligt kommitténs mening inte tillska- pas. Enligt gällande lagstiftning finns det möjligheter att inskrida tack vare kriminali- seringen av olovligt innehav, olovlig överlå- telse och medverkan till olovlig överlåtelse. Kommittén vill betona att dessa möjlighe- ter måste effektivt utnyttjas. Vidare bör gi—

under respektive år

vetvis insatser förekomma från socialvår- dens sida i form av uppsökande verksam- het: från barnavårdsnämnden beträffande de minderåriga, från socialnämnden beträffan- de de vuxna. Genom en sådan verksamhet skall en förbindelse kunna etableras med missbruksmiljöerna, viss påverkan äga rum och fortsatt kontakt för vidare erforderlig vård möjliggöras. Detta är maktpåliggande uppgifter som förutsätter insikter, takt, tå-

lamod och personliga förutsättningar för dem som skall stå för verksamheten. Stor vikt måste också i nu förevarande samman- hang läggas på de miljöpolitiska åtgärderna, inte minst bostadsfrågan (jfr. framställning- en i kap. 15, sid. 394 ff).

Kontrollagstiftningens vida ramar med- för en betydande frihet för domstolarna att avväga påföljden efter omständigheterna i det särskilda fallet. Dels är strafflatituder- na vida inom narkotikalagstiftningen och övrig närmast tillämplig lagstiftning, dels innebär brottsbalkens påföljdssystem vid- sträckta möjligheter att differentiera på- följden. Narkomanvårdskommittén finner det angeläget att lagstiftningen också i fort- sättningen kommer att vara utformad med denna frihet i domstolarnas möjlighet att avpassa reaktionen, och att inte domstolarna på sätt som skett i vissa andra länder binds genom bl. a. snäva strafflatituder. Med gäl- lande utformning av påföljdssystemet finner kommittén inte skäl att frångå sin tidigare framlagda inställning att ej föreslå särskilda bestämmelser i lagstiftningen såvitt avser förfaranden med cannabis.

Vissa önskvärda ändringar i lagstiftning— en angående förande a-v motorfordon m.m. under drogpåverkan kan, som kommittén tidigare framhållit, ej genomföras förrän vi genom ytterligare forskningsarbete får när- mare kännedom bl. a. om drogers inverkan på körförmågan (se vidare sid. 258 och 293).

Beträffande kommitténs synpunkter på lagstiftningen om sprutor och kanyler se kapitel 7 (sid. 227).

Problematiken gäller i nuläget till över- vägande del hur åtgärderna i praktiken skall utformas på ett ändamålsenligt sätt inom ramen för gällande regler.

Vad först gäller tullens och polisens verk- samhet finner kommittén antagligt att sena- re tids omfördelning av resurser medfört framgångar. Detta gäller särskilt polisarbe- tet, där omdisponeringarna varit störst.

Svårigheten i tullarbetet, i jämförelse med polisens arbete, kan beskrivas så att tiden för upptäckt av smuggelgodset — insmugg- lingsmomentet — är kort och att möjligheten att avslöja gärningen är mycket mindre än

under senare skede, då smuggelgodset för- delas på många händer. Det är emellertid fortfarande nödvändigt att förstärka tullens verksamhet på området. Den inslagna vägen med selektiva åtgärder, genom utbyggnad av tullkriminaltjänst m.m., bör fortsättas. En ökad bevakning bör komma till stånd beträffande charterflyget från länder där åtkomsten av narkotika är lätt. Över huvud bör en väsentligt utvidgad stickprovskontroll förekomma, vilket bör föranleda personal- förstärkningar vid Stockholms, Göteborgs och Malmö centraltullkammare och Häl- singborgs tullkammare.

En hög upptäcktsrisk är sannolikt den viktigaste avskräckande faktorn för dem som ägnar sig åt den illegala hanteringen av narkotika. Tullens och polisens verksam- het har dessutom den väsentliga funktionen att begränsa problemet och därigenom bidra till att skapa gynnsamma betingelser för vårdarbetet. Den genomförda intensifiering- en av polisens och tullens arbete bör där- för fortsätta. Detta innebär i sin tur att statsmakterna bör i en positiv anda pröva de framställningar som kan förekomma med avseende på ökning av personal m.m. i ar- betet mot den illegala narkotikahantering— en. Tullen och polisen måste ha sådana re— surser och en sådan utbildning att de kan ha en hög beredskap jämväl inför de nya former av missbruk som kan förväntas.

Tullens och polisens insats speglas bl.a. i statistiken över beslag och domar. Som framgår av uppgifterna i denna statistik gäller ingripandena vitt skiftande former av förfaranden såvitt avser typ och mängd av medel samt gärningarnas art. De flesta ingripandena avser begränsade mängder narkotika. Anmärkningsvärt stor del av gär- ningsmännen är unngmar under 21 år. För att rätt bedöma utvecklingen på detta åt- gärdsområde är det angeläget att statistiska uppgifter om vidtagna åtgärder redovisas så specificerat att dessa variationer framgår. Härigenom skapas bl. a. ett underlag (till- sammans med enkätundersökningar) för en bedömning av hur stor del av ökningen i in- gripanden som beror på ändrad åtgärdspo- litik och hur stor del som beror på föränd-

Svåra avvägningsproblem uppstår i det egentliga lagföringsskedet, alltså för åklaga- re och domstolar. Vad gäller åklagarnas verksamhet har vederbörande departements- chef och riksdagens andra lagutskott vid skilda tillfällen hänvisat till möjligheten att underlåta åtal som en lämplig väg att i vissa fall undvika olämpliga eller obilliga åtgärder beträffande ungdomar och vissa drogberoende lagöverträdare. Kommittén finner anledning såväl att instämma i riks- åklagarens allmänna uttalanden om förut- sättningarna för underlåtande av åtal — dock med förbigående av vad som anförts om hänsyn till bristande resurser och pro— cessekonomi — som att understödja hans framställning hos Kungl. Maj:t om vissa lagändringar för att ge ökade möjligheter att underlåta åtal.

Vid beslut att underlåta åtal beträffande unga finner kommittén det väsentligt att barnavårdsnämnderna har en sådan bered- skap och kapacitet att erforderliga åtgärder kommer till stånd utan dröjsmål. Barna- vårdsnämndernas åtgärder måste vara nära samordnade med de rättsvårdande myndig- heternas.

Beträffande domstolarnas verksamhet bör betonas den flexibla bedömning som statisti- ken utvisar — böter, skyddstillsyn och fri- hetsstraff alternerar med andra påföljder.

Överraskande är att överlämnande till psykiatrisk vård förekommer i så få fall. Den bestämning av påföljd som en dom- stol har att företa inom de givna ramarna torde emellertid helt naturligt påverkas av de faktiska omständigheterna. Det kan be- faras att domstolarna tvekar att överlämna till olika former av vård eller döma till exempelvis skyddstillsyn om vårdmöjlighe- terna anses vara bristfälliga. En sådan ut- veckling kan förebyggas om vårdresursema byggs ut. Även ur kriminalpolitisk synpunkt är det sålunda viktigt att ge dessa påföljds- former ett reellt och effektivt innehåll.

Det bör vidare uppfattas som ett ange— läget önskemål att tillhandahålla en sådan dokumentation för rättsväsendet att det för sina bedömningar har ett så gott fakta-

underlag — om missbruksmedlens egenska- per, missbrukets karakteristika etc. — som det över huvud är praktiskt möjligt att ska- pa. Kommitténs undersökningar ger ett visst underlag. Rättsväsendets nya datasystem kan antas komma att förbättra informations- situationen. Det är angeläget att ansträng- ningarna att förbättra kunskapsunderlaget för de olika samhällsorganens bedömningar fortsättes och förstärkes.

Teknisk-diagnostiska problem

10.1 Kommitténs tidigare ställningstagan- den

Kommittén behandlade i sitt första betän- kande behovet och användningen av tek- nisk-diagnostiska hjälpmedel, dvs. objek- tiva metoder att påvisa förekomsten i orga- nismen av narkotika och andra beroende- framkallande medel. Dylika metoder be- hövdes bland annat för ställande av dia- gnos, som hjälpmedel för-diagnos och be- handling, och för lösandet av en rad prak— tiska och vetenskapliga frågeställningar.

Kommittén övervägde diagnostiska pro- blem i samband med behandlingskontroll av narkomaner, främst genom undersök- ning av urinprov från patienter under av- vänjning och rehabilitering. Kommittén dis- kuterade användningen av kvantitativa me- toder som ett viktigt hjälpmedel för bioke- miska, farmakodynamiska och klinisk-far- makologiska studier av läkemedelsmetabo- lism, verkningsmekanismer och samband mellan läkemedelsverkan och halten av läke- medel i organismen. Kommittén framhävde behovet av fortsatta kliniska och vetenskap- liga studier, bland annat på patienter som fått terapeutiska doser eller som intagit excessiva mängder, för klarläggande av bl. a. dos-verkanskurvan och uppkomsten av beroende, tolerans, abstinens och nar- komani.

Kommittén föreslog att toxikologisk-ke— miska avdelningen vid statens rättskemiska

laboratorium skulle tjäna som referenslabo- ratorium för teknisk-diagnostiska metoder. Avdelningen skulle bedriva viss egen metod- utveckling och utprövning av analysmeto- der, utföra vissa analyser åt kliniker och klinisk-kemiska laboratorier och utarbeta och distribuera metodbeskrivningar på ut- prövade metoder. För dessa ändamål före- slogs en viss förstärkning av personal och ökning av materielanslaget vid laboratoriet. Ett ökat samarbete mellan samtliga institu— tioner som var engagerade i analysverk- samhet skulle stimuleras och en fördelning av analyser på intresserade laboratorier främjas.

Slutligen föreslogs att konferenser och kurser av såväl tvärvetenskaplig som speciell natur skulle anordnas för diskussion av pro- blemen på området och för utbildning av personal.

10.2 Den fortsatta utvecklingen 1967— 1969

Genom ämbetsskrivelse den 15 mars 1967 till föreståndaren för rättskemiska labora- toriet ålade dåvarande medicinalstyrelsen la- bofatoriet att vara referenslaboratorium och utöva de funktioner som kommittén föresla- git. Laboratoriet har förutom den löpande toxikologiska verksamheten genomprövat och vidareutvecklat ett stort antal analys- metoder och framlagt en serie monografier över utprövade, för kliniskt bruk lämpade

metoder att påvisa läkemedel och narkotika i blod och urin. Metodbeskrivningama har fortlöpande distribuerats till de klinisk-ke- miska centrallaboratorierna och till andra intresserade institutioner.

För att klarlägga analysbehovet och dis- kutera problematiken på området samman- kallade kommittén under hösten 1967 repre- sentanter för analytisk-farmacevtisk kemi, biokemi, experimentell psykiatri, farmako- logi, giftinforrnationscentralen, klinisk far- makologi, klinisk kemi, kriminalteknik, rättskemi och toxikologi till en serie möten. Betydelsen av information och dokumenta- tion, anslagsbehov och publicering av me- toder dryftades. Former för distribution av metodbeskrivningar efterlystes, liksom be- hovet av detaljerade uppgifter om omfatt- ningen av den toxikologiska analysverksam- heten i landet.

Avnämarbehovet på den kliniska sidan liksom vissa analystiska problem belystes vid ett av dåvarande medicinalstyrelsen i no- vember 1967 anordnat möte med kliniker och teoretiker. Ett sammandrag av de vik- tigaste inläggen återfinnes i Socialnytt (l968)1.

Narkotikaanalyser, bland annat scree- ning-metoder, och verkningsmekanismen för uppkomsten av vissa symptom vid am- fetaminmissbruk (perseveration, »pund- ning») diskuterades på nordisk bas vid ett av Skandinavisk selskab for biologisk psy- kiatri anordnat möte i maj 1968.

Kliniska och teoretiska aspekter på drog- beroendet och analytiska problem utgjorde viktiga debattämnen vid det av socialstyrel- sen i november 1968 anordnade interna- tionella tvärvetenskapliga symposiet över centralstimulantia. Bland annat redovisades det omfattande arbete som i detta hänseende försiggår på en rad institutioner i Sverige och i utlandet. Symposiet avslutades med en paneldiskussion, berörande metodval, biokemiska, farmakodynamiska och klinisk- farmakologiska synpunkter, verkningsmeka- nismer och praktisk tillämpning. Föredra- gen och diskussionerna har publicerats; ett sammandrag av de viktigaste inläggen åter- finns i Socialnytt (1968)2- 3.

Analytiska problem dryftades vid ett av Svensk förening för klinisk kemi anordnat möte i april 1969, såsom analysmetoder, det starkt ökade behovet av toxikologiska analyser bl.a. till följd av spridningen av drogmissbruk till platser utanför storstads— områdena, fördelning av analyser på olika laboratorier, samspelet mellan biokemi, klinisk kemi och klinisk farmakologi och be- hovet av metodutveckling som ett viktigt led i en klinisk-kemisk analysverksamhet.

Efter redovisning av dessa förhållanden i en till kommittén ställd skrivelse hemställ- de föreningen4:

>Dessa ökade analyskrav nödvändiggör, att de klinisk-kemiska laboratorierna får ökade re- surser både vad gäller apparatur och kvalifi- cerad analyspersonal. Då det här rör sig om komplicerade analyser bör personalförstärk— ningen utgöras av läkare eller analytiska ke- mister med universitetsutbildning. Resursför- stärkningen bör ske på landets samtliga kli- niskt-kemiska centrallaboratorier för att mot- svara de akuta kraven på analyser. Mera kom- plicerade analyser och utvecklingsarbete kan skötas av regionsjukhusen, där alltså en yt— terligare förstärkning bör ske.»

Vissa kurser för vidare utbildning om analytiska problem på olika nivåer har kom- mit till stånd, bland annat anordnade av Svensk förening för klinisk kemi, Svenska laboratorieassistentföreningen och Svenska kemistsamfundets analysnämnd. Problemen har även ingått som ett led i en av Karo- linska institutets institutioner för teoretisk och klinisk alkoholforskning anordnad vi- dareutbildningskurs för läkare inom alko- holist- och narkomanvården.

10.3 Enkät rörande omfattningen och be- hovet av toxikologiska analyser

För att få mera detaljerade uppgifter röran— de den toxikologiska analysverksamheten och dess omfattning lät kommittén göra en enkät. De uppgifter kommittén önskade in- hämta omfattade främst antalet under 1967 utförda toxikologiska analyser av olika slag, använda analysmetoder, önskemål om för- bättringar och förslag till åtgärder av olika slag, vidare vissa data rörande utvecklingen under hela perioden 1960—1968 samt upp-

gifter om det väntade analysbehovet under 1969. Enkäten utfördes av docenten B. Schubert vid statens rättskemiska laborato- rium.

Frågeformulär sändes ut till samtliga 40 sjukhus-anknutna klinisk-kemiska laborato- rier i Sverige och till ett antal andra institu- tioner med analysverksamhet av olika slag. Den skriftliga enkäten kompletterades med telefonintervjuer och med besök på laborato- rier. Uppgifter om den kvantitativa om- fattningen av kliniska narkotika- och läke- medelsanalyser inkom från 26 laboratorier; vid flertalet av de laboratorier, från vilka skriftligt svar icke hade ingått men som hade telefonkontaktats, hade toxikologiska ana- lyser icke utförts. Därjämte erhölls upplys- ningar och förslag från ytterligare ett antal laboratorier.

Mera detaljerade uppgifter inhämtades slutligen från vissa laboratorier i Stock- holmsområdet, nämligen från de klinisk-ke- miska centrallaboratoriema vid Beckom- berga sjukhus, Långbro sjukhus och Söder— sjukhuset, från Mariapolikliniken samt från toxikologisk-kemiska avdelningen av statens

rättskemiska laboratorium. Från flera labo- ratorier inkom uppställningar över använda analysmetoder, varjämte även en serie ar- betsbeskrivningar i monografiform av vid statens rättskemiska laboratorium använda och utprövade analysmetoder utsändes för information, diskussion och eventuell ge- mensam utprövning.

10.3.1 Frekvensen av vanligen förekom- mande analyser

De kvantitativt sett vanligaste analyserna -— både i fråga om totalantalet utförda analy— ser som i fråga om antalet engagerade labo- ratorier -— avsåg sömnmedel av barbitur- syratyp. Under 1967 utfördes sammanlagt 9 028 analyser vid 25 av 26 laboratorier. Huvuddelen av analyserna avsåg fall av missbruk och sömnmedelsförgiftningar, framför allt självmordsförsök och fall av överdosering. Analyserna behövdes för di— agnos på typ av förgiftning, för att följa förgiftningens förlopp som underlag för be-

Analyser av sömnmedel av icke-barbitur- syratyp, t. ex. glutetimid (Doriden), före- kom endast sporadiskt, totalt omkring 200 analyser vid 4 laboratorier.

De därnäst vanligaste analyserna avsåg alkoholer, både etylalkohol (etanol) och me- tylalkohol (metanol), totalt 3 995 analyser vid 18 laboratorier. Även dessa analyser utfördes främst vid förgiftningsfall och i fall av blandförgiftning för att bestämma den- nas natur.

Nästa grupp av läkemedel som var före— mål för en mera omfattande analysverksam- het utgjordes av terapeutiskt använda psyko- farmaka, främst s.k. neuroleptika, an- vända vid behandling av mentalsjukdomar. Hit hör bl. a. läkemedel av typen fentiazi— ner, t.ex. klorpromazin, och fentiazin- analoger, t.ex. antidepressivt verkande medel såsom ami- och nortryptilin m.fl. Totalt utfördes under år 1967 2 515 ana- lyser av dessa medel, men endast vid ett begränsat antal laboratorier, totalt 7. Här gällde analyserna framför allt patienter un- der behandling, hos vilka halten av läke- medlet i blodet följdes som underlag för adekvat terapi.

Därnäst i analysfrekvens följde lugnande medel, främst meprobamat. Under 1967 utfördes 2 458 meprobamat-analyser vid to- talt 14 laboratorier.

Dessa analyser avsåg huvudsakligen för- giftningsfall av olika slag: överdosering, självmordsförsök, blandförgiftningar och drogmissbruk.

Av andra lugnande medel, t.ex. ben- zodiazepiner, såsom klopoxid (Librium), diazepam (Valium), och oxazepam (Sobril) gjordes under 1967 endast 360 analyser, fördelade på 5 laboratorier.

Av analyser på narkotiska preparat ut- fördes det största antalet analyser på cen- tralstimulerande medel — amfetaminet, fenmetralin (preludin) och metylfenidat (ri- talina), — under 1967 totalt 2 451 analy- ser. Dessa analyser var koncentrerade till ett fåtal laboratorier, totalt 4.

Därnäst i analysfrekvens kom analyser av opiater, omfattande morfin och kodein och

Hmm...,

Hypn Alk Fent Mep Amt Mor Salic Benz

Fig.]OJ. Fördelning av läkemedelsanalyser un- der år 1967. Hypn = hypnotika. Alk = alkoho- ler. Fent = fentiaziner. Mep = meprobamat. Amf = amfetaminet (inklusive fenmetralin och metylfenidat). Mor = morfin och morfinderivat. Sal = salicylpreparat. Benz = bensodiazepiner.

vissa morfinderivat, t. ex. hydrokon och oxikon, samt en rad syntetiska preparat med morfinverkan, främst petidin, meta- don och dextromoramid (palfium). Totalt utfördes 1 135 opiatanalyser vid 5 laborato- rier. Analyserna avsåg främst fall av nar- kotikamissbruk, dels för diagnos av miss— bruk, dels som ett led i en behandlingskon- troll.

Slutligen må nämnas analyser av salicyl- syra, som tillhör de vanligast använda smärtstillande medlen och även används vid behandlingen av reumatiska åkommor. Analyserna har främst avsett bestämning av halten salicylsyra i blod som kontroll av behandlingen vid reumatiska åkommor, men även omfattat ett antal fall av miss- bruk av smärtstillande medel och förgift- ningsfall, bland annat hos barn. Totalt ut— fördes 491 analyser under 1967 vid sam- manlagt 17 laboratorier.

Antalet analyser av övriga läkemedels- slag var mycket litet. Endast få analyser förekom av t. ex. antiepileptika, antireu- matiska medel som fenylbutazon, av andra typer av sömnmedel, t. ex. metyprylon el- ler metakvalon, eller av vissa andra psyko- farmaka, t. ex. klometiazol (Heminevrin). Totalt utfördes i hela landet under 1967 mindre än 100 analyser av vart och ett av de nämnda medlen.

En bild av fördelningen av de toxikolo—

giska analyserna under år 1967 på olika grupper av preparat ges i figur 10: 1.

10.3.2 Fördelningen mellan olika labora- torier

På basen av de uppgifter som insamlats har fördelningen av analysverksamheten på oli- ka grupper av medel studerats närmare, dels för hela landet, dels mera i detalj för Stockholmsområdet.

För att en mera samlad bild av fördel- ningen av analyser på olika typer av prepa- rat skall erhållas har de ur analyssynpunkt viktigaste preparaten sammanförts till fyra större grupper: sömnmedel/ lugnande medel, narkotiska preparat, fentiaziner och alko— holer. Fördelningen av analyser under 1967 på dessa fyra grupper återfinns i figur 10: 2. Sömnmedel/ lugnande medel är den klart dominerande gruppen (55,0 % av samtli- ga). Dämäst kommer alkoholanalyserna (17,8 %). Anmärkningsvärt är att de nar- kotiska preparaten utgjorde så stor andel av samtliga analyser (16,0 %). Sist kom fentiazinema (11,2 %), således huvudsakli- gen analyser av terapeutiskt slag bland an- nat för att följa behandlingsgången.

Fördelningen på olika preparatgrupper i Stockholms-området (figur 10: 2) visar vissa förändringar mot förhållandena i landet som helhet. Sömnmedel/lugnande medel visade mindre dominans (38,2 %), medan alkoho- ler (25,5 %), narkotiska preparat (21,0 %) och fentiaziner (15,3 %) förekom i en högre andel.

Jämföres analysverksamheten i Stock- holms-området med analysverksamheten utanför storstäderna (figur 10: 2) framkom- mer en än mer markerad skillnad. Utanför storstadsområdet dominerade under 1967 helt analyserna av sömnmedel/ lugnande me- del (85,1 %), medan analyserna av narkoti- ka endast utgjorde 7,0 %. Alkoholanalyser- na utgjorde 4,0 % och analyserna av fentia- ziner 3,9 %.

För att närmare klarlägga sambandet mel- lan fördelningen av analyser på olika grup- per av läkemedel och växlingarna i patient- underlaget valdes att mera i detalj studera förhållandena i Stockholms-området.

procent 100

80 Stockholms—området

60 n=14421 40

20

Amt Fent Alk Mor

procent 100

80

50 (Riket för övrigt n: 8012 1.0

20

Amt Fent Alk Mor

procent 100

80 Hela riket n=22433 60 1.0

20

Hypn Amf Fent Alk Sed Mor

D Hypnotiku &

Sedonva

Amfetamin .

Morfin

Fig.] 0.2. Fördelning av fyra grupper av läkeme- delsanalyser i hela riket och i Stockholmsområ- det (Jmf lig 10.1.).

Härför valdes de klinisk-kemiska labora- torierna vid två mentalsjukhus, Beckom- berga och Långbro sjukhus, och vid ett sjukhus med intensivvårdsavdelning, intoxi-

Fentinziner

Alkoholer

kationsavdelning och psykiatrisk avdelning, nämligen Södersjukhuset. Vidare valdes Mariapolikliniken med dess alkoholpatien- ter och med nyinrättad avdelning för vård av unga drogmissbrukare, och slutligen toxi- kologisk-kemiska avdelningen vid statens rättskemiska laboratorium.

Jämförelserna har begränsats till fyra grupper av medel: sömnmedel/ lugnande me- del, narkotika (centralstimulantia och mor- finliknande medel), fentiaziner och alkoho— ler. Resultatet av fördelningen av analyser under år 1967 återges i figur 10: 3.

De stora skillnaderna mellan de olika laboratorierna framgår av figuren. Sömn- medelsanalyser dominerade klart vid Lång- bro sjukhus och Södersjukhuset (93 resp. 73,5 %), men utgjorde en hög andel även vid statens rättskemiska laboratorium (53,3 %); de utgjorde en mindre andel vid Beckom- berga sjukhus (20,8 %) och vid Mariapoli- kliniken (17,7 %). Till Södersjukhuset sker en koncentration av förgiftningsfall med sömnmedel och lugnande medel; på rätts- kemiska laboratoriet utgör dels självmor- den, dels rattfyllerifallen med misstänk-t blandförgiftning (alkohol jämte psykotropa medel) viktiga grupper.

Narkotikaanalysema utgjorde den högsta andelen på Beckomberga sjukhus (36,4 %), och var en avsevärd andel även på Maria- polikliniken (17,1 %); deras andel uppgick endast till några få procent på de andra la- boratorierna.

Analyserna av fentiaziner, således läke- medel använda i psykiatrisk praxis, före- kom framför allt på Beckomberga sjukhus och på Södersjukhuset (23,6 resp. 21,8 %). Alkoholanalyserna slutligen dominerade på Mariapolikliniken (65,2 %) och utgjorde även en avsevärd andel (31,6 %) av ana- lyserna på rättskemiska laboratoriet (alko— holanalyserna av misstänkta rattfyllerifall är då ej inräknade) och omkring en femte- del (18,3 %) av analyserna på Beckomber- ga sjukhus.

10.3.3 Utvecklingen 1960—1968

Förändringarna under hela tidsperioden 1960—1968 har detaljstudera-ts. Undersök-

procent 80 -

60 40 20

procent 80 i. 60 '

40 20

procent 80

60 1.0 20

procent 80

60

40 20

procent 80

60 40 20

Beckomberga sjukhus n: 8541

%%].

Långbro sjukhus 0:129

Has—.;

Mariapolikliniken n=1654

Södersjukhuset n=1629

Stat. röttskem.lnb. n=4114

Hypn Amf Fent Alk Sed Mor

Hypnotika & Fenticziner Sedntivc

Amfetamin . Alkoholer Morfin

g av fyra grupper av läkemedelsanalyser på laboratorier i Stockholmsområdet

Fig.]0.3. Fördelnin

(Jmf Hg. 10.1).

procent procent procent 60 60 80

HVPN AMF FENT ALK SED MOR

n=$910

HVPN AMF FENT ALK SED MOR

n=4191

HVPN AMF FENT ALK SED MOR

0:19457

Hypnotiku & Sedutivo

Fentioziner

Amfetamin . Alkoholer Morfin

Fig.]0.4. Utvecklingen 1960-1968 för fyra grupper av läkemedelsanalyser (Beckomberga sjukhus).

ningen har begränsats till ett av de större laboratorierna, nämligen klinisk-kemiska centrallaboratoriet vid Beckomberga sjuk- hus.

För att en jämförelse med det tidigare studerade materialet skall bli möjlig har i ett första avsnitt studien omfattat fyra huvudgrupper av medel: sömnmedel/lug- nande medel, narkotika, fentiaziner och al- koholer. Fördelningen av analyser på de fy- ra huvudgrupperna för åren 1960, 1964 och 1968 framgår av figur 10: 4.

Totala antalet analyser av medel ur des- sa fyra grupper var 6910 år 1960, sjönk till 4191 år 1964 och steg till 19457 år 1968, således en 3-fa1dig ökning under den studerade 9-årsperioden.

Analyser av sömnmedel/ lugnande medel och alkoholer dominerade helt bilden un- der 1960, med respektive 36,8 och 62,5 %, eller tillsammans 99,3 %, medan andelen narkotikaanalyser (amfetamin—morfin) och fentiazinanalyser var försvinnande, endast 0,3 resp. 0,4 %.

Förändringarna i fördelningen från år 1960 till 1964 var relativt små (figur 10: 4). En viss ökning av andelen analyser av sömnmedel och lugnande medel kunde iakt-

tagas — från 36,8 % till 43,7 % — en viss minskning av alkoholanalyserna — från 62,5 till 53,4 % — och en ökande andel amfeta- minanalyser — från 0,3 % år 1960 till 2,8 % år 1964. Andelen fentiazinanalyser var liten och minskade från 0,4 till 0,1 %. Fortfarande utgjorde dock analyser av sömnmedel/ lugnande medel och alkoholer huvudparten, eller tillsammans 97,1 %, och narkotikaanalyser och fentiaziner tillsam- mans 2,9 %.

Den stora skillnaden i fördelningen ses mellan 1964 och 1968.

Under 1968 dominerade fortfarande an- delen analyser av sömnmedel och lugnan- de medel (48,5 %), med en förskjutning inom gruppen mot lugnande medel. Narko- tikaanalysema uppvisade en stark ökning, från 2,8 till 23,1 %, liksom fentiazinanaly- serna, från 0,1 till 17,0 %, medan andelen alkoholanalyser uppvisade en markant ned- gång, från 53,4 till 11,4 %, således en helt annan bild än under tidigare år. Sömnme- del/ lugnande medel och alkohol omfattade nu sammanlagt endast 59,9 %, således en nedgång, och analyser av narkotika och fentiaziner var nu tillsammans 40,1 %, så- ledes en kraftig uppgång.

Bromider

Meprobomol

Amfetamin

_a _ _A/A

1950 El "64 66 1950 61 n 40000

So ll" aoooo "" 'g'" analyser

20000 B

/

10000 (:l—Cl D—U/D

;—

1960 61 84 55 66 67 68

Fig.]0.5. Utvecklingen 1960—1968 för olika läke- medelsanalyser och för totalantalet analyser (Beckomberga sjukhus).

I ett andra avsnitt har en detaljstudie gjorts av utvecklingen 1960—1961 och 1964 —1968 för hela gruppen toxikologiska ana- lyser. Denna studie har likaledes begrän- sats till ett laboratorium, klinisk-kemiska centrallaboratoriet vid Beckomberga sjuk- hus. De viktigaste resultaten återges i figur 10: 5. I denna återfinns för varje enskilt år dels det absoluta antalet analyser av varje slag, dels förändringarna i andelen av olika slag av läkemedel i procent av totalantalet analyser. Som bas för jämförel- sen har här valts totalantalet toxikologiska analyser, som inkluderar icke blott de fyra huvudgrupperna av medel: sömnmedel/lug-

nande medel, narkotiska preparat, fentiazi- ner och alkoholer, utan även analyser av vissa andra terapeutiskt och toxikologiskt . viktiga substanser, t. ex. bromider och li— tium.

Under nioårsperioden 1960—1968 fyr- dubblades totala antalet toxikologiska ana- lyser, från 9832 år 1960 till 35139 år 1968. Väsentligt är att denna ökning är koncentrerad till de tre sista åren. Medan antalet ännu år 1965 var 10 032, växte det till 13 052 år 1966, till 21 222 år 1967 och 35139 år 1968 (figur 10: 5). Hur fördelar sig denna generella ökning på vissa intres- santa preparatgrupper?

Ser man bara på ökningen av tre vä- sentliga 'läkemedelsgrupper: sömnmedel/ lugnande medel, narkotiska preparat och fentiaziner, har analyserna av dessa medel under tiden 1960—1968 ökat från 2 596 till 17 225. Detta är en sjufaldig ökning, såle- des en snabbare stegring än totalantalet toxi- kologiska analyser. Dessa tre läkemedels- gruppers andel av totala antalet toxikolo- giska analyser ökade från 26,4 % till 49,0 %. Övriga toxikologiska analyser har under samma tid ökat från 7 632 till 17 914, således drygt fördubblats, medan deras an- del under motsvarande tid sjunkit från 75,6 till 51,0 %.

Avspeglar sig den förskjutning från 1960 till 1968, som iakttagits i proportionen mel— lan de fyra huvudgrupperna (figur 1014), även i förhållandena inom enskilda prepa- ratgrupper?

Fluktuationema i antalet barbituratana- lyser, som utgjorde den största andelen bland sömnmedelsanalyserna, återfinns i fi- gur 10: 5. Från 1484 analyser år 1960, med en nedgång 1964—1967 — det lägsta antalet, 706, år 1966 —— uppvisar de nu åter en kraftig stegring under 1968 till 2045 analyser. Andelen barbituratanalyser av to- tala antalet toxikologiska analyser visar emellertid i stort sett en fortgående minsk- ning, från maximalt 17,8 % år 1961 till 4,2 % år 1967, och en obetydlig stegring, till 5,8 %, år 1968 (figur 10: 5).

En kontinuerlig ökning visar analyserna av meprobamat (ett av de vanligast använ-

da lugnande medlen), från 80 analyser år 1960 till 1 855 år 1968 — således en mer än 20-faldig ökning (figur 10: 5). Andelen meprobamatanalyser av totala antalet toxi- kologiska analyser har under samma tid också ökat, från 0,8 till 5,3 procent — såle- des i betydligt snabbare takt än totalantalef analyser.

En annan bild uppvisar analyserna av bromider och organiska bromderivat. Des- sa ämnen, som ingår i en lång rad tidigare mycket populära lugnande medel, analyse- ras vid klinisk-kemiska centrallaboratoriet vid Beckomberga sjukhus efter två princi- piellt olika metoder. Dels görs bromana- lyser rutinmässigt med en automatiserad metod, parallellt med analysen av olika elektrolyter, således även i fall, där inte misstanke finns om överdosering eller miss- bruk. Dessa analyser har ökat från 880 år 1960 till 5 995 år 1968. Dels görs kvan— titativa analyser med andra metoder i de fall där misstanke förelegat om överdose- ring eller missbruk. Dessa fall har emel— lertid minskat i antal genom åren, från 212 år 1960 till 115 år 1968. Andelen kvantitativa bromanalyser av totala antalet toxikologiska analyser har minskat än mer, från 2,2% år 1960 till 0,3% år 1968 (figur 10:5).

Förändringarna i läkemedelsförbrukning och i behovet av analyser för kontroll av behandling ses bl. a. i utvecklingen av an- talet fentiazin- och litiumanalyser.

Analyserna av fentiaziner, dvs. en grupp av läkemedel som bl. a. används vid be- handlingen av mentalsjukdomar, har ökat från 30 under år 1960 till 3 302 år 1968, eller från 0,3 % till 9,4 % av totala antalet analyser — således en stark stegring. Analy- serna av litium, ett medel som likalede användes vid behandling av vissa psykiska sjukdomar, har ökat från 1186 under år 1960 till 3 566 år 1968; deras andel av tota- la antalet analyser har minskat något från 12,1 % till 10,2 %.

Antalet alkoholanalyser har fluktuerat un- der åren och visat en sjunkande tendens fram till år 1966 — från 4 314 år 1960 till 640 år 1966 -— för att nu stiga i antal. An—

talet var 2232 år 1968 (figur 10: 5). An- delen alkoholanalyser av totala antalet toxi- kologiska analyser har fortlöpande sjunkit, från 44,0 % år 1960 till 6,4% år 1968; den lägsta andelen, 4,9 %, sågs år 1966 (figur 10: 5).

Ett uttryck för förändringarna i miss- bruksmönstret är den starka stegringen av antalet narkotikaanalyser. Antalet amfeta- minanalyser, dvs. analyser av olika slag av centralstimulantia, var lågt t. o. rn. år 1964 och ökade under denna tid endast från 20 år 1960 till 63 år 1964. Uppgången in- träffade 1965. Då var antalet 198. År 1966 ökade det till 350, till 1711 år 1967 och till 3 302 år 1968, således en 15-faldig ök- ning på 4 år (figur 10: 5) och därmed en betydligt starkare stegring än totalantalet toxikologiska analyser. Andelen amfetamin— analyser av totala antalet toxikologiska ana— lyser visade samma starka ökning, från 0,2 % år 1960 till 9,4% år 1968 (figur 10: 5).

Även opiatanalyserna, dvs. av morfinpre- parat och andra smärtstillande medel med morfinverkan, visade en motsvarande ut- veckling. Antalet morfinanalyser ökade från 5 år 1960 till 812 år 1967, svarande mot en ökning i andelen av totala antalet ana- lyser under samma tid från mindre än 0,1 % till 3,8 %.

Skillnaderna i utvecklingen genom åren av analyser av olika slag belyser således dels det ökade analysbehovet, dels föränd- ringarna i läkemedelspanoramat, både vad avser den terapeutiska användningen å ena sidan och missbruket å den andra. Därtill må också fogas att ökningen varit mycket stark under de senaste 2—3 åren, med i det närmaste en fördubbling varje år. Denna ökning har skett betydligt snabbare än vad som allmänt antogs vid en förfrågan 1967 om förhållandena under 1969 — ökningstak— ten antogs bli en fördubbling på två år.

10.4 Orsakerna till ökningen av antalet toxikologiska analyser

Kommittén har sökt att närmare analysera orsakerna till den starka ökningen av total-

antalet analyser av de angivna medlen och skall närmare diskutera: 1) förändringar i analysbehovet, sammanhängande med för- ändringar i indikationerna för provtagning och analys, 2) ökningen av patientunderla- get och av missbruket liksom förändringar i patientmaterialets sammansättning, 3) för- ändringar i läkemedelspanoramat, 4) utveck- lingen av nya metoder, 5) tillgången på avancerad analysapparatur och 6) tillgången på utbildad personal.

10.4.1 Förändringar i behovet av psykofarmaka-analyser

Huvudskälen för provtagning och analys av psykofarmaka är i dag:

10.4.1.1 Diagnostiska ändamål

a) Akuta förgiftningsfall. Vid dessa är pro- blemet att först ta reda på om en förgift- ning föreligger och att bestämma vilket me- del, eller grupp av medel, som kan kom- ma i fråga, således i första hand en »screen- ing» eller »sållning». Om ett medel, eller grupp av medel, påträffas blir nästa upp- gift att identifiera medlet och så om möj- ligt att bestämma halten i organismen av medlet självt och av dess nedbrytningspro- dukter.

Akuta förgiftningsfall uppträder som följd av överdosering eller som följd av en bland- förgiftning. Det föreligger en klar tendens att i allt större omfattning basera diagnosti- ken på exakta bestämningsmetoder.

I den mån som berusade personer i en- lighet med fylleristraffutredningens förslag (SOU 1968: 55) skall föras till specialav- delningar för avgiftning och behandling uppstår likaledes ett ökat behov av exakt diagnostik som underlag för en adekvat be- handling5.

Blandförgiftningar, t. ex. berusning med alkohol tillsammans med andra medel, främst sömnmedel och lugnande medel, blir allt vanligare. De kräver speciell behand- ling, dels emedan de kan vara orsakade av sinsemellan vitt skilda preparat med helt olika egenskaper, dels emedan riskerna för

komplikationer och livshotande tillstånd är betydligt större än vid berusning med en- bart alkohol i de fall de olika medlen sam— verkar och därvid starkt ökar varandras giftverkningar.

Mekanismen för verkan kan variera. I vissa fall förändras nedbrytningen (metabo- lismen) av det ena eller andra medlet, t. ex. genom inverkan på vissa enzymatiska pro- cesser, i andra fall sker verkan huvudsak- ligen i centrala nervsystemet, t.ex. genom en verkan på retningsöverföringen, förmed— lad av lokala transmittormekanismer. Stu- dier i avsikt att klarlägga förhållandena, undersöka egenskaperna hos olika medel tagna i kombination och sambandet mellan dos, verkningar och blodkoncentration på- går på många håll?”.

Dessa fall ställer stora krav på klinisk- kemisk diagnostik. När de olika medlen tas i kombination kan de ge upphov till okarak- teristiska symptomkomplex, som försvårar diagnosen och därmed behandlingen. Den klinisk-kemiska analysen är väsentlig som underlag för anestesiologiska, intern-medi- cinska och klinisk-farmakologiska ställnings- taganden bl. a. i fråga om valet och genom- förandet av lämpliga terapiformer.

Diagnosställandet kan också vara väsent- ligt från rättsmedicinsk synpunkt, t. ex. vid dödsfall för att klarlägga dödsorsaken eller vid fall av misstänkt rattfylleri för att klar- lägga om påvisade symptom beror på intag- ning av alkohol eller av andra medel eller på en kombination. Antalet dylika kom- binationsfall ökar 046.

Ytterligare ett aktuellt analysområde be— rör idrotten, där i viss utsträckning tillför- sel av olika slags medel, både stimuleran— de och lugn-ande, har förekommit som en metod att förbättra prestationerna (»dop— ing»). Inom hästsporten har föreskrifter rö- rande »doping» och tagande av »dopings- prov funnits sedan länge. Inom tävlings- sporten kom diagnostiska prov för uteslu- tande av doping bland annat till använd- ning vid olympiska spelen i Mexiko hösten 1968. Inom cykelsport och t. ex. militär femkamp har doping-prov tagits sedan flera år tillbaka. Det är framför allt Beckett i

London och Machata i Wien som utvecklat analystekniken på detta område"-20.

Ett annat område avser analysen av de medel eller substanser som kunnat orsaka förgiftningen, t. ex. tillvarataget tablett- material.8v 9. 21- 22.

b) Kroniska förgiftningar. Även vid kro- niska förgiftningstillstånd, där psykotropa medel (t. ex. sömnmedel och lugnande bromderivat) tagits under längre tid, kan en provtagning och bestämning av halten av ev. intagna medel vara ett väsentligt led i diagnostiken. Detta har t. ex. kunnat ses hos äldre, som vistats på institutioner av, olika slag och där analys kunnat visa att tillförsel av sömnmedel eller lugnande me- del lett till en anhopning i organismen av dessa medel med kroniska förgiftningssymp- tom som följd. Även här är tendensen att i allt större utsträckning basera åtgärder på exakt diagnostik.

Kronisk förgiftning med narkotiska pre- parat, som en fas i ett narkotikamissbruk, är ett annat område där analysbehovet ökat starkt.

c) Misstanke om drogmissbruk. Vid miss- tanke om drogmissbruk kan en säker dia- gnos vara svår att ställa enbart på grund av vissa symptom eller yttre tecken. Påvisan- det med analytiska metoder av det miss- brukade medlet i organismen, vanligen i urinen (med förbättrad teknik även i blo- det) blir därmed ett viktigt led i diagno- stiken. Behovet av dylika analyser har starkt ökat.

Förenklade metoder för provtagning och transport av prov har tillkommit, t. ex. me- dels jonbytarpapper enligt Dole, Kim och Eglitis (1966), vidareutvecklade av Gunne, Änggård och medarbetare. Papperet dop- pas i urinprovet, som skakas under en viss tid. Papperet får därefter torka och kan, t. ex. inlagt i plastfolie, sändas per post till ett laboratorium för analys. Med denna tek- nik har möjligheterna att ta prov på hela grupper av individer (»screening») ökat. Ry- lander har i samarbete med Gunne och medarbetare vid forskningsavdelningen på Ulleråkers sjukhus undersökt frivilligt läm— nade prov från interner på olika institu-

tioner och bland annat funnit närvaro av en lång rad sömnmedel och lugnande me- del, som internerna ej ordinerat523'29.

En rad data börjar nu komma fram rö- rande halten av amfetaminet i urinen, i vis- sa fall även i blodet, efter intagning av terapeutiska doser hos icke-missbrukare och av excessiva doser hos missbrukare. Som exempel kan nämnas att Beckett (1969) vi- sat att en terapeutisk dos av 15 mg amfe- tamin gav en högsta halt i plasma under den första timmen efter intagningen av 30— 40 nanogram per ml (miljondels mg); i uri- nen utsöndrades under samma tid 10—15 mikrogram (tusendels mg) per min, mot- svarande omkring 1—1,5 mg amfetamin per 100 ml.").

Allgén och medarbetare (1969) har stu— derat amfetaminutsöndringen hos 67 patien- ter med kroniskt missbruk av centralstimu- lantia; tillförseln var flera hundra mg per dag. Medan den normala aminhalten i uri- nen är mindre än 0,5 mg per 100 ml urin, var den i patientmaterialet i genomsnitt 8,2 mg per 100 ml urin. Det högsta funna värdet var 131 mg.

Mängden i urinen utsöndrade aminer, som normalt är mindre än 5 mg per g krea- tinin, var i patientmaterialet i genomsnitt 52 mg per g kreatinin. Det högsta värdet var 674 mg 21.

10.4.1 .2 Behandlingskontroll

a) Akuta förgiftningar. Kvantitativa, upp- repade bestämningar tjänar bland annat det syftet att klarlägga fallets svårhetsgrad och att tjäna som underlag för en adekvat be- handling. Härigenom kan bl. a. under vis- sa omständigheter komplikationer förebyg- gas.

b) Kontroll under narkomanibehandling. Som redan framhävts i kommitténs första betänkande har kontroll av urinprov under avgiftning, rehabilitering och eftervård av narkomaner blivit ett viktigt hjälpmedel vid behandling. Provtagningen tjänar främst tre huvudsyften: kontroll att patienten under behandlingstiden inte fortsätter att ta de pre— parat han missbrukat, att de preparat som

ordinerats (t. ex. metadon som substitu— tionsterapi vid morfinism) verkligen intas och att inte andra slag av preparat missbru- kas.

Gunne och Sandberg (1969) vid narko- mankliniken vid Ulleråkers sjukhus redo- visar resultaten av fortlöpande urinkontrol- ler, s.k. kemisk narkotikakontroll, under det akuta avgiftningsskedet och stickprovs— undersökningar av urinprov tagna från varje patient 2—3 gånger i veckan under det ef- terföljande rehabiliteringsskedet”.

Efter de stora doser av centralstimulantia som missbrukarna intar kan amfetaminet el— ler andra centralstimulantia påvisas i urinen i 2—3 dagar. Resultaten av 1390 analyser på sammanlagt 114 inneliggande patienter under tiden 1/6 1967—30/5 1968 (medelvårdtid 48 dagar), i genomsnitt 12 analyser per patient, visade att 48 % av analyserna gav positivt ut- slag. I 22% av proven, eller i nästan hälften av alla prov med positivt utslag, berodde ut- slaget på tillförsel av illegalt åtkomna medel. De illegalt tagna preparaten utgjordes i 64 % av centralstimulerande medel, därav amfeta- miner i 43 % och preludin i 21 %, i 19% av sömnmedel av barbitursyratyp och i 17% av opiater.

I och med en ändring av principerna för frigången på avdelningen sjönk under en sex— veckorsperiod frekvensen av positiva prov ef- ter intagning av illegala preparat till 3 %; un- der motsvarande tidsperiod före ändringen hade frekvensen positiva, illegala prov varit 27 % och under motsvarande period året in- nan 25 %.

Urinkontrollen har således varit av vä- sentlig betydelse för en bedömning av läget och av effekten av behandlingen. Den har emellertid även bidragit till att förebygga uppkomsten av svåra förgiftningstillstånd, vilka inträffat under perioder då ingen urinkontroll förekom.

c) Kontroll vid andra psykiatriska till- stånd. Ett annat område, där analysbehovet starkt ökat, omfattar analys av halten av läkemedel i blod eller urin som ett led i behandlingen av olika sjukdomstillstånd, t. ex. inom psykiatrien. I snabb följd till- kommer nya verksamma läkemedel, som kräver en väl avpassad dosering för att åstadkomma den önskade terapeutiska ef- fekten utan biverkningar. Hit hör t. ex. fen- tiazinpreparat, litium m.fl. Nyare under-

sökningar har därjämte visat att den hastig- het varmed läkemedel upptas, fördelas och bryts ned i organismen och utsöndras kan variera betydligt från individ till individ, vilket bland annat sammanhänger med ge- netiskt betingade faktorer. Som exempel må nämnas att Sjöqvist och medarbetare i kli- nisk-farmakologiska undersökningar visat en skillnad mellan olika individer på 10—30 gånger i nedbrytningshastigheten av vissa fentiazinanaloger, som används i behand- lingen av depressioner och andra mental— sjukdomar. Detta innebär bland annat att en viss dos, som hos flertalet patienter med- för en önskad terapeutisk verkan, hos per- soner med snabb omsättning och nedbryt- ning av läkemedlet kan vara utan effekt, emedan hal-ten i blodet varit låg och fallit under den för terapeutisk verkan nödvän— diga halten. Hos personer med långsam ned- brytning kan samma dos i stället framkalla toxiska biverkningar enär halten i blodet blivit så hög att den överstigit den toxiska gränsen.

En kontroll av halten av läkemedlet i blo- det, eller urinen, ger därför viktiga upplys- ningar, bland annat om doseringen i det enskilda fallet varit den riktiga för att ge en viss önskad blod- eller urinhalt, eller blivit för hög med risk för biverkningar och komplikationer. Genom ett studium av förloppet med upprepade provtagningar, ev. kombinerade med andra slag av analyser, kan man i vissa fall även förebygga toxi- ska biverkningar.

10.4.1.3 Vetenskapliga studier

Det starkt ökade behovet av bestämningar av olika medel och deras metaboliter t. ex. i kroppsvätskor för lösandet av biokemiska, farmakodynamiska och klinisk-farmakolo— giska problemställningar av såväl praktisk som vetenskaplig natur har redan fram- hävts. Här skall blott tillfogas att dylika studier, förutom att de ger en inblick i metaboliska processer, dos-verkanskurvor och verkningsmekanismer även är nödvän- diga för lösandet av frågor rörande upp- komsten av beroende, tolerans, narkomani och abstinens ”- "'20» 3035.

10.4.2 Ökning av patientunderlaget och av missbruket liksom förändringar i patient- materialets sammansättning

Ökningen av analysverksamheten beror för- utom på vidgade indikationer för provtag- ning även på en ökning av patientunderla- get. Dels har antalet sådana patienter ökat, hos vilka kontroH av halten av olika läke- medel i blodet görs som ett viktigt led i be- handlingen. Dels har antalet på sjukhus vår- dade patienter med drogmissbruk starkt ökat; antalet patienter utanför sjukhusen med drogmissbruk har ökat i motsvarande grad. Detta återspeglas bland annat i den starka stegringen av antalet narkotikaana— lyser (figur 10: 5).

En ökning av missbruket föreligger ej blott i storstäderna. Det ökade behovet från klinikernas sida av toxikologiska analyser för diagnostik och behandlingskontroll, ej blott vid de stora sjukhusen utan även i öv- rigt, har medfört en stark ökning av analys- verksamheten även vid de mindre klinisk- kemiska laboratorierna4.

När det så gäller orsakerna till den varie- rande fördelningen av analyser av olika slag blir sammansättningen av patientmaterialet en viktig faktor.

Skillnaderna i analysfördelning mellan t. ex. Södersjukhuset, Mariapolikliniken och Beckomberga sjukhus kan illustrera detta (figur 10: 3). Sömnmedelsanalyserna domi- nerade på Södersjukhuset med dess intoxi- kationsavdelning, medan alkoholanalyserna dominerade på Mariapolikliniken och nar- kotikaanalyserna på Beckomberga sjukhus och Södersjukhuset med deras psykiatriska avdelningar. Redan nu förs fyllerister under 21 år till Mariapolikliniken, där det även finns en nyöppnad avdelning för unga drog- missbrukare. Fördelningen av analyser vid Mariapolikliniken kan tjäna som illustra- tion (figur 10: 3); den karakteriseras av en hög andel alkoholanalyser (65,2 %); resten fördelas på sömnmedel/lugnande medel (17,7 %) och narkotiska preparat (17,1 %).

En annan grupp med ett speciellt analys- behov utgörs av rattfyllerister som är miss- tänkta för påverkan av andra medel än

alkohol (»tablettrattfylleri»), ev. i kombi- nation med alkohol. Dessa analyser utförs vid rättskemiska laboratoriet; deras antal är i stigande”.

En undersökning av Bonnichsen och med- arbetare har visat att under perioden 1964— 1966 missbruk av sömnmedel/ lugnande me- del dominerade bland »tablettrattfyllerister— na», substanser tillhörande dessa grupper av medel påvisades i 81 procent medan centralstimulantia påvisades i 14 procent och opiateri 1 procent”.

En specialstudie av förhållandena i Stock- holms-området jämfört med landet för öv- rigt har gjorts för kommitténs räkning av Kvarby. Den begränsades till 1966 års ma- terial. Under år 1966 påträffades 239 fall, eller 1,3 procent av samtliga under året un- dersökta rattfyllerifall (239/ 18 000), hos vil- ka prov hade tagits för analys på förekoms- ten av psykotropa medel; 70 fall förekom i Stockholms-området och 169 i landet för övrigt36-37.

Hos 150 personer, dvs. i 63 % av de misstänkta fallen, kunde med analytiska me- toder intagning av psykotropa medel påvi- sas, 42 fall i Stockholrns-området och 108 i landet för övrigt.

Centralstimulantia hade intagits av 33 personer, eller i 22 procent av fallen (33/ 150), således en högre andel under 1966 än under tidigare år. Endast någon procent hade missbrukat opiater, resten sömnmedel/ lugnande medel.

Av de 33 fallen med missbruk av cen- tralstimulantia förekom ej mindre än 24 i Stockholms-området. Detta betyder att mer än vartannat fall, 57,1 procent (24/ 42), av »tablettrattfylleri» i Stockholms-om- rådet under 1966 hade missbrukat central- stimulantia, mot endast 8,4 procent i lan- det för övrigt (9/108). Centralstimulantia missbrukades således 6—7 gånger så ofta av »tablettrattfyllerister» i Stockholms-området som i resten av landet; överfrekvensen är statistiskt signifikant (X2 : 42,0; P ( 0,001). En närmare studie av »tablettratt— fyllerifallen» visade att 42 procent av fal- len hade tidigare begått brott av olika slag. Andelen kriminellt belastade var betydligt

högre i Stockholms-området, 62 procent, mot landet för övrigt, 34 procent. Därtill må fogas att 35 procent av »tablettrattfyl- leristerna» i Stockholms-området redan tidi- gare var kända som missbrukare av andra medel än alkohol.

10.4.3 Ändringar i läkemedelspanoramat

En ytterligare orsak till de förändringar i antalet toxikologiska analyser av olika slag som t. ex. illustreras i figur 10: 4 och 10: 5 är en fortlöpande förändring i det spektrum av olika läkemedel som används vid be- handlingen av olika sjukdomar, eller som förekommer vid förgiftningsfall eller vid självmordsförsök.

En utförlig redovisning av dessa förhål— landen återfinnes i kapitel 2 och 7. Här skall blott nämnas att inom terapien nya psykoaktiva medel tillkommit i behandling- en av psykiska sjukdomar, t. ex. litium och en lång rad s.k. fentiazinanaloger (figur 10: 5). Korttidsverkande sömnmedel ersät- ter de långtidsverkande, vilket bland an- nat lett till en minskning av toxiska biverk- ningar och en förbättring av prognosen i förgiftningsfall, t. ex. vid självmordsförsök. Sömnmedel av icke barbitursyranatur ökar i användning. Mera specifikt verkande lug- nande medel (sedativa, ataraktika, »minor tranquillizers») ersätter i allt större omfatt- ning sömnmedlen, som tidigare haft stor an- vändning även som lugnande medel. Mepro- bamat har under en följd av år ökat i an- vändning. På senare år har benzodiazepiner tillkommit. Bromderivaten med deras stora risk för kroniska toxiska verkningar har däremot starkt minskat i betydelse (figur 10: 5).

Även missbruket av sömnmedel och lug- nande medel har i stort följt samma trend som gällt i terapien, således en förskjutning från långtidsverkande till korttidsverkande sömnmedel och från sömnmedel till olika slag av lugnande medel, bland annat mepro- bamat (figur 10: 5). Missbruket av opiater och centralstimulantia har emellertid ökat (figur 10: 5), trots en minskning av den

terapeutiska användningen av dessa medel (kap. 7).

10.4.4 Tillgången på olika slag av analys- metoder

10.4.4.1 Allmänna krav på analysmetoder

De krav som måste ställas på analysmeto- der avsedda att påvisa närvaro i organis- men av beroendeframkallande medel eller deras nedbrytningsprodukter sammanhänger med en hel rad olika omständigheter, som t. ex. det allmänna syfte de skall tjäna samt mängden tillgängligt prov och provets natur och mängden påvisbar substans. Pro- blematiken är bland annat berörd i den mo- nografi som återger föredragen och diskus- sionerna av analytiska problem vid det i november 1968 anordnade symposiet om centralstimulerande medel.”, ”» 17'26- 30-35. .es-ss

Sammanfattningsvis kan sägas att en kli- niskt användbar metod måste tillgodose:

1) Att snabbt och helst relativt enkelt, men med hög grad av säkerhet, kunna be- stämma om ett visst missbruksmedel inta- gits. Detta innebär en sållningsprocedur (»screening»), där det i många fall ej är känt vilket eller vilka medel som kan ha intagits; sållningen kan då innebära ett sö- kande bland många hundra olika medel. Proceduren blir avsevärt enklare om det intagna medlet är känt till sin natur då sökandet kan inriktas på ett fåtal bestämda medel eller grupper av medel.

2) Om närvaro av något eller några me- del påvisats, blir nästa uppgift att identifiera den eller de substanser, som föreligger, bland annat för att konstatera om det kan föreligga en blandförgiftning med intagning av flera olika slag av medel. Härför krävs en hög grad av specificitet, selektivitet, nog- grannhet och känslighet hos de använda metoderna. Ofta föreligger även ett behov av att snabbt få fram ett svar.

3) För kliniskt bruk blir i de flesta fall även en kvantitativ bestämning i blod och/ eller urin av halten av den funna substan- sen och av dess nedbrytningsprodukter (metaboliter) nödvändig. Dessa data tjänar

bland annat som underlag för en beräkning av tidpunkten för intagningen och av mäng- den intagen substans, t.ex. om det rör sig om en terapeutisk dos eller en överdos.

För vetenskapligt bruk, t. ex. för att be- stämma ett ämnes öde i organismen, dess metabolism, verkningsmekanism osv. blir kraven på lämplig metodik delvis annor- lunda. Kraven är i regel större i fråga om noggrannhet, separation, specificitet, selek- tivitet och känslighet, dvs. möjlighet att t. ex. påvisa närvaron av ytterst små mäng- der substans.

Ett ytterligare krav på specialmetodik fö- religger när det gäller identifiering av tidi- gare helt okända substanser och deras ned- brytningsprodukter. Ett exempel på en så— dan avancerad specialapparatur är den av B. Holmstedt och medarbetare införda kom- binationen av gaskromatografi och mass- spektrometri som tillåter att på ytterst små mängder substans bestämma den kemiska detaljstrukturen. Den har bl. a. använts för studium av den kemiska strukturen av två hallucinogener, STP, ett meskalin-am- fetaminliknande medel, och phencyclidin (HOG), ett piperidinderivat, vilka är före- mål för omfattande missbruk utomlands”.

10.4.4.2 Tillgång på kliniskt användbara analysmetoder

En viktig punkt i kommitténs enkät till de klinisk-kemiska laboratorierna avsåg i vilken utsträckning de klinisk-kemiska centrallabo- ratorierna hade tillgång till kliniskt använd- bara toxikologiska analysmetoder. Det fram- kom klart av svaren att flertalet laborato- rier endast hade tillgång rtill ett begränsat urval och fram till sommaren 1968 endast utförde analyser av ett begränsat antal lä- kemedelsgrupper, främst sömnmedel, lug- nande medel av meprobamattyp, salicylsyra och alkoholer. Endast vid ett mindre antal laboratorier analyserades fentiaziner, sömn- medel av icke-barbitursyranatur, lugnande medel av benzodiazepintyp, narkotika av morfintyp och centralstimulantia. Som or- saker har anförts att i periferien tidigare

ej förelegat behov att få mera avancerade analyser utförda på samma sätt som i stor- stads-områdena och att analyser i vissa fall ej varit möjliga att genomföra, bl. a. eme- dan lämplig och nödvändig apparatur eller specialutbildad personal ej funnits.

Tillgången på lämpliga metoder har däri- genom blivit en av de faktorer som avgjort både antalet analyser och de grupper av me- del som kunnat analyseras.

10.4.5 Tillgång på apparatur

Flertalet av dagens avancerade metoder för analys av psykofarmaka förutsätter en om- fattande och dyrbar apparatutrustning. Mindre laboratorier har hittills endast i li- ten utsträckning haft tillgång till mera avan— cerad apparatur, vilket förklarar en del av de påvisade skillnaderna i analysomfattning mellan olika laboratorier (figur 10: 2 och 10: 3). Införandet av nya, aktiva läkeme- del i terapien, uppträdande av drogmissbruk på en rad platser utanför storstads-områ- dena och tillkomsten av nya behandlings- centra även utanför de stora sjukhusen med ökat behov av analyser för behandlingskon- troll har drivit fram en ökning av analys- verksamheten även vid smärre laboratorier, framförallt hösten 1968-våren 1969. Genom tillkomsten av en alaboratoriekedja» har analyser av mera speciellt slag kunnat kon- centreras till ett laboratorium för en hel region.

10.4.6 Tillgång på specialutbildad personal

De intrikata metoder för läkemedelsanalys som blivit nödvändiga för att tillgodose det aktuella behovet av screening, identifiering och kvantifiering kräver relativt sett mera personal på alla nivåer för detta slag av analyser än för annan klinisk-kemisk ana- lysverksamhet, från analytiska kemister till teknisk personal. Personalbrist är en orsak till att narkotikaanalyser på en del laborato- rier inte kunnat utföras i den omfattning som varit önskvärd.

10.5 Kommitténs överväganden och re- kommendationer

De slutsatser som kommittén kommit till vid sin granskning av analysverksamheten innebär att kommittén finner det angeläget att utvecklingen stöds på en rad områden.

10.5.1 Utökning av analysverksamheten

Kommittén finner att det starka och do- kumenterade trycket på de klinisk-kemiska laboratorierna liksom på en rad andra in- stitutioner att utöka analysverksamheten på det toxikologiska området kräver att medel ställs till förfogande i ökad omfattning, för materiel, för anskaffning av den apparatur som är nödvändig för genomförandet av dessa analyser och för den oundgängligen nödvändiga utökningen av personal såväl med akademisk som med teknisk utbild— ning.

Den av statens medicinska forskningsp råd föreslagna planeringsgruppen för stu- dier av metoder för påvisande av metabo- liter av ämnen av särskild betydelse för diagnos av narkomani är ett viktigt initia- tiv i avsikt att främja forskning och kli- nisk tillämpning".

10.5.2 Behovet av utveckling av nya me- toder

Det föreligger ett konstant behov av att nya analysmetoder utvecklas och redan existe- rande förbättras, en utveckling som sker både vid de klinisk—kemiska laboratori- erna, som ett viktigt led i deras normala verksamhet, och vid en rad andra labora- torier och institutioner. De viktigaste or- sakerna för denna fortgående metodutveck- ling är:

1. Metoder måste utvecklas för analys av de nya substanser och läkemedel som ständigt tillkommer, såväl de terapeutiskt verksamma sedativa, neuroleptika och and- ra substanser med centralnervös verkan, som fortlöpande införes i kliniken, som de substanser som missbrukas. Dessa metoder

avser dels bestämning av olika medels och deras nedbrytningsprodukters kemiska struk- tur, dels halten av medlen och deras meta- boliter, t. ex. i olika kroppsvätskor.

2) Kliniskt användbara bestämningsme- toder behövs för en lång rad substanser, som redan användes i terapin eller som missbrukas, men för vilka praktiskt-klinis- ka bestämningsmetoder ännu saknas. Ett exempel är LSD. För detta ämne existerar metoder att bestämma substansen i olika beredningar liksom biologiska bestämnings— metoder ägnade att för vetenskapligt bruk bestämma LSD i organismen. Kliniskt an- vändbara kemiska eller enzymatiska bestäm- ningsmetoder i blod eller urin saknas ännu. Ett annat exempel är cannabis. Några av de i drogen verksamma principerna har iso- lerats och identifierats som olika slag av tetrahydrocannabinoler, men kliniskt an- vändbara metoder för bestämning i kropps- vätskor existerar ännu inte.

3) Fler metoder är nödvändiga som till- låter bestämning av halten av olika medel i blod, ej blott i urin. Härigenom ökas möjligheterna att t. ex. ur halten i ett blodprov bedöma intagen mängd, tidpunk-

_ten för intagningen och graden av verkan. » 4) Känsligheten hos en rad nu använda metoder måste ökas så att mindre prov- mängder kan användas och mindre mäng- der av substansen skall kunna bestämmas, t.ex. halten i blod eller urin efter tera- peutiska doser.

5) Lämpliga förfaranden måste utveck- las som tillåter gruppseparation, d. v. s. metoder att samtidigt påvisa närvaro eller frånvaro av grupper av medel med Vissa gemensamma kemiska egenskaper. Samti- digt måste hos vissa metoder specificitet och selektivitet ökas, så att närbesläktade ämnen med likartad kemisk struktur men kanske med helt olika verkan skall kunna analytiskt särskiljas.

6) Metoder måste utvecklas som tillåter att bestämma såväl medlet självt som dess nedbrytningsprodukter. Sådana förfaranden ger bl.a. en ökad kännedom om metabolis- men och om underliggande verkningsme- kanismer och samtidigt även ökade möjlig-

heter att t.ex. bedöma den tidpunkt då medlet intagits.

7) Vissa specialmetoder bör tillskapas som kan tjäna för snabborientering och som kräver mindre arbetsuppbåd.

8) Förfaranden bör utprövas som om möjligt inom ramen för ett och samma för- farande med hög grad av känslighet, speci- ficitet och selektivitet kombinerar screening, identifiering och kvantifiering.

9) Rationaliseringsförfaranden bör ut- vecklas som minskar omkostnader och per- sonaluppbåd och tillåter analys av ett stör- re antal prov, t. ex. vid massundersök- ning av grupper av individer.

10.5.3 Tillhandahållande av referenssub- stanser

Referenssubstanser är nödvändiga vid ut- arbetandet av bestämningsmetoder och i många fall som standarder vid användning- en av analysmetoder; de är även ett viktigt led vid jämförelse av olika metoder eller av resultaten med samma metod utförda på olika laboratorier. Referenssubstanser av hög renhetsgrad och med känd halt måste därför finnas tillgängliga i en form som dels är lämplig för det speciella ändamålet för vilket de skall användas, dels är håll- bar och inte förstörs vid förvaring eller transport.

Som ett led i det internationella arbete som organiserats genom WHO Pharmaceu- tical Division i samband med utarbetandet av en internationell farmakopé har ett an- tal referenssubstanser avseende farmakopéns substanser framställts och deponerats på olika referenslaboratorier; i Sverige är ett dylikt WHO Reference Center knutet till Apotekens Centrallaboratorium (ACL).

Kommittén föreslår att WHO Reference Center vid Apotekens Centrallaboratorium påtager sig uppgiften att tillhandahålla och distribuera de referenssubstanser till i han- deln förekommande läkemedel som kan be- hövas för analytiska ändamål.

10.5.4 Behovet av standardiserade meto- der

För att möjliggöra en jämförelse mellan oli- ka laboratorier med avseende på analysre- sultat är det väsentligt att analysmetoder utprövas på ett flertal laboratorier under varierande betingelser och att standardför— faranden —- rekommenderade metoder el- ler referensmetoder — utarbetas på basen av vissa normer som kommer fram vid dyli— ka kollaborativa undersökningar.

Sådana normer har t.ex. fastställts ge- nom samarbete mellan fyra laboratorier i fråga om doping-prov (Beckett 1969)”. En rad dylika studier pågår på nordisk bas, bl. a. i form av ett samarbete mellan de rättskemiska laboratorierna i de nordiska länderna. Även på farmakopéområdet har standardiserade metoder tillkommit genom ett intimt nordiskt samarbete.

Kommittén vill understryka behovet av att kollaborativa undersökningar stödjes och att standardiserade analysmetoder utarbef tas när det gäller analyser av beroendemedel m.m. såväl i läkemedelsberedningar eller andra vehikler som i blod och urin. Ett nor- diskt samarbete på detta område bör stödjas.

10.5.5 Ökade krav på analysuppgifter om nya substanser

I anslutning till införandet i terapin av nya läkemedel med psykotrop verkan föreligger behov från klinikernas sida att få en rad uppgifter av biokemisk, farmakodynamisk och kliniskt-farmakologisk natur, från verk- ningsmekanismer och terapeutisk blodkon- centration till dos—verkningskurvor och tox- iska koncentrationer. Bestämningsmetoder och data rörande medlets metabolism fram- står därvid som specith angelägna. Svårig- heterna att få fram dessa uppgifter är emel- lertid betydande när det gäller nya substan- ser, bland annat emedan hänvisning till publikationer ofta ännu inte hunnit in i referattidskrifter, handböcker o. d.

Vissa av de data som är önskvärda ingår redan i det material som ligger till grund för

ett läkemedels registrering. I en del fall har det visat sig att önskvärda metoder och data inte varit tillgängliga.

En systematisk kontroll av alla sådana uppgifter vid tidpunkten för registreringen sker ej, bland annat därför att arbetskraft härför endast i begränsad omfattning stått till statens farmaceutiska laboratoriums för- fogande. Laboratoriet har under en följd av år i sina petita därför framlagt önske- mål om utökning av den biokemisk-farma- kologiska expertisen och om upprättandet av en biokemisk sektion.

Kommittén finner det vara väsentligt att data rörande analysmetoder, metabolism, dos-verkningskurvor, liksom toxiska biverk- ningar, specifik terapi av överkänslighet och av toxiska fenomen, liksom risker för in- kompatibilitet med andra läkemedel och fö- doämnen finns tillgängliga när ett medel in- troduceras i handeln. Kommittén föreslår att läkemedelskontrollen på denna punkt skärpes, så att en systematisk granskning sker med hänsyn till dessa data och att bland annat den biokemisk-farmakologiska expertis som är nödvändig för granskningen av inkomna uppgifter utökas i den omfatt- ning som blir nödvändig. Kommittén vill vidare föreslå att redan innan ett medel är registrerat, t. ex. vid klinisk prövning, d.v.s. vid kliniska undersökningar av ver- kan av nya läkemedel, analyser av blod- koncentration utföres i större utsträckning än vad som nu sker. Resultaten kan då bland annat bidraga till att ge data om dos- verkningskurvan, terapeutiska koncentratio- ner och andra upplysningar av värde för behandlingen och förebyggandet av miss- bruk.

Eftersom det ej är ovanligt att metoder och andra data rörande nya substanser fö- religger enbart i manuskript vid tiden för registreringen, önskar kommittén framhäva det önskvärda i att dessa data, framför allt vad gäller analysmetoder, i den mån så är möjligt publiceras eller mångfaldigas och distribueras till intresserade institutioner.

10.5.6 Fördelning av analysverksamhet Den starka ökningen av analysverksamhe-

ten, de allt mera komplicerade metoderna och de personalkrävande analyserna gör att en rationalisering och arbetsfördelning blir nödvändig.

Kommittén finner i likhet med t.ex. Svensk förening för klinisk kemi4 att verk- samheten även vid de mindre klinisk-ke- miska centrallaboratorierna bör utökas så att analyser från akuta förgiftningsfall och andra fall där snabba screening-förfaranden är nödvändiga skall kunna utföras vid varje sjukhuslaboratorium, således analyser som tillgodoser den akuta sjukvårdens be— hov.

Prov som kräver mera komplicerade be- stämningar där kravet på snabbt svar ej är lika stort, men där metodiken är mera kom- plicerad och arbetsbehovet större, kan lämpligen skickas till vissa speciallaborato- rier, t. ex. regionssjukhusens centrallabora- torier eller vissa andra institutioner. Så har t. ex. analyser av narkotika i prov insända från hela landet utförts vid Beckomberga sjukhus och vid avdelningen för experimen- tell psykiatri vid Ulleråkers sjukhus. Prov av betydelse i rättsliga sammanhang ana- lyseras vid statens rättskemiska laboratorium som även utfört en lång rad s.k. sudda» analyser, dvs. analyser av en typ som en- dast förekommer mycket sällan.

Ett intimt samarbete med fördelning av den klinisk-kemiska analysverksamheten ge- nom inrättandet av s.k. »laboratorieked- jor» och koncentration av vissa analysslag till ett laboratorium inom varje region på- går redan på flera håll i landet. Kommit- tén finner att en viss centralisering torde kunna äga rum även i fråga om vissa ana- lyser av narkotika m.m. inom ramen för en dylik arbetsgemenskap.

Kraven har ökat på större omfattning av toxikologiska analyser vid en rad vårdinsti- tutioner. I de fall där vårdinstitutioner för drogmissbrukare förläggs utan nära tillgång till kliniskt-kemiskt laboratorium, vill kom- mittén understryka behovet av transport av prover till närbeläget laboratorium, t. ex. i form av en »laboratoriekedja», om cen- trallaboratorium, anknutet till vårdinstitu- tionen, inte inrättas.

10.5.7 Dokumentation och distribution av data

En systematisk genomgång av den veten- skapliga litteraturen på området är ett stort och viktigt arbete, som kräver stor arbets- insats. Vissa svenska och utländska data- retrieval system finns (se sid. 409). I detta sammanhang bör också erinras om psy- kofarmakologi—litteraturtjänsten vid Natio- nal Institutes of Health i Bethesda, Md, USA. Vissa data torde även kunna erhållas genom nämnden för läkemedelsbiverkning— ar i socialstyrelsen, från giftinformations- centralen och från den av WHO initierade internationella studien av läkemedelsbiverk- ningar.

Kommittén föreslår en centralisering av det systematiska och fortlöpande dokumen- tationsarbetet till en arbetsgrupp för att göra den systematiska litteraturgenomgången ef- fektiv, garantera kontinuiteten i verksam- heten och undvika onödigt och kostsamt dubbelarbete. Kommittén föreslår att sta- tens råd för vetenskaplig information och dokumentation (SINFDOK) upptar denna fråga till behandling.

Kommitten upprepar från sitt första be- tänkande önskvärdheten av att metodbe— skrivningar kontinuerligt och snabbt distri- bueras till intresserade laboratorier. Det är önskvärt att de också görs tillgängliga för en större krets, helst tillsammans med ka- suistik över förgiftningsfall jämte andra da- ta av intresse. En publikation av detta slag skulle fylla ett stort behov, sedan Fiihner- Wielands Sammlung von Vergiftungsfällen inte längre utkommer.

10.5.8 Kurs- och konferensverksamhet

Kommittén vill understryka det stora beho— vet av fortsatt information på området ge- nom konferenser och vidareutbildning på olika nivåer, riktade bl.a. till de nya ka- tegorier av befattningshavare inom sjuk- och socialvården som genom drogmissbru— kets stora utbredning kommit i kontakt med problemen.

En fullständig vidareutbildning i analy-

tiska frågor bör omfatta apparatkännedom och allmän analysteknik, olika analysme- toder av narkotiska och andra psykotropa medel, omfattande extraktions- och sepa- rationsförfaranden, metoder för screening, identifiering och kvantifiering, de olika ana- lysmetodernas användningsområden, bak- grunden för förståelsen av analysresultaten från praktisk-klinisk och toxikologisk syn- punkt således de narkotiska medlens meta- bolism, verkningar, dos-verkanskurva och blodkoncentration, liksom deras verknings- mekanism, dvs. den enzymkemiska, bioke- miska och farmakodynamiska bakgnmden, deras biverkningar och förgiftningsbild lik- som uppkomsten av beroende, tolerans, nar- komani och abstinensfenomen.

Vård för vuxna drogmissbrukare — nuläget

11.1 Inledande anmärkningar

Den följande framställningen om vårdpro- blemen omfattar kapitel 11-14. I kapitel 11 ges en framställning beträffande den nuva- rande vården och om de planer som nu finns för en utbyggnad. I kapitel 12 före- kommer kommitténs överväganden om den framtida vården. Kapitel 13 behandlar sär— skilt vården av unga missbrukare, och ka- pitel 14 ägnas kriminalvårdens befattning med vård av drogmissbrukare. Möjligheterna att värdera resultaten av de behandlingsförsök och terapiformer som hit-— tills förekommit är begränsade på olika sätt. Olika vårdinrättningar har olika urval pati- enter, olika metoder och olika förutsätt- ningar i övrigt. Observationstiderna har va- rit korta. Att dra slutsatser av resultaten då det gäller den relativa effekten av olika vårdforrner är dessutom förenat med stor osäkerhet, eftersom de olika leden i den planerade vården av drogmissbrukare inte har byggts ut i erforderlig utsträckning. Kommittén planerade redan från början av sin verksamhet att grunda sina övervä- ganden på rapporter från olika behandlings- försök och har på olika sätt bidragit till att skapa bla. ekonomiska förutsättningar för en rapportering av olika vårdformer. Vissa sådana rapporter återges i detta betän- kandes utredningsdel, SOU 1969: 53. Det stod tidigt klart att dessa och andra rap- porter skulle komma att lida av en bristan-

de standardisering av data och redovisning. Kommittén ingav den 13 december 1967 en skrivelse till dåvarande medicinalstyrel- sen där kommittén föreslog att styrelsen skulle tillsätta en särskild grupp för utvär- dering av behandlingsresultaten:

För närvarande pågår i Sverige behandling av läkemedelsmissbrukare enligt flera olika me- toder och ytterligare behandlingsprojekt är un- der förberedande. Resultaten från olika vård- försök blir emellertid ofta osäkra att värdera beroende bl.a. på att redovisningsmetoderna varierar starkt och att någon enhetlig och opar- tisk bedömning inte förekommer. Vid vissa amerikanska vårdexpen'ment förekommer det att resultaten värderas av en särskild evalua- tion oommittee, fristående från projektledaren och ibland gemensam för flera projekt. En mot- svarande kommitté skulle för svenskt vidkom- mande kunna ge underlag för en säkrare be- dömning av olika vårdförsök. Dess ledamöter bör inte själva vara engagerade i sådana syste— matiskt bedrivna vårdprojekt som bör bli före- mål för kommitténs värdering. Även om olika projekt ofta inte kan jämföras — bl.a. med hänsyn till olikheter i patienturvalet — så skulle kommittén genom att verka för viss standardisering i redovisningen och genom att över huvud verkställa jämförelser bidraga till en bättre kunskap om olika vårdmetoders re- lativa möjligheter. Narkomanvårdskommittén föreslog därför medicinalstyrelsen att tillsätta en kommitté med angivna uppgifter.

Socialstyrelsen synes i princip ha accep— terat behovet av en jämförande behandlings— forskning enligt de av kommittén före- slagna riktlinjerna.

Socialstyrelsen har i en skrivelse av den 3

juni 1969 till kommittén anfört bl. a. föl- jande:

»Socialstyrelsen har prövat olika möjligheter att få till stånd en sådan kommitté och funnit, att erforderlig kompetens och lämplig organi- sation bäst torde emås i anslutning till den särskilda grupp inom det medicinska forsk- ningsrådet, som håller på att bildas för forsk— ning på narkomanvårdens område. Socialstyrel— sen har för avsikt, att då denna grupp påbör- jat sin verksamhet med densamma ta upp frå- gan om att på lämpligt sätt organisera, samord- na och förenhetliga även den forskning på nar- kotikaområdet. som gäller uppläggning, uppfölj- ning och utvärdering av kliniska och andra vård- och behandlingsförsök vid narkomani.:

Styrelsen har vidare i sitt yttrande över landstingsförbundets regionvårdskommittés utredning om s.k. sociopatvård föreslagit en sådan värderingsmodell för viss psykiat— risk vård.

Narkomanvårdskommittén har själv till- sammans med de tillåmnade rapportförfat- tarna hållit överläggningar där avsikten varit att skapa överenskommelse om dessa frågor. Till grund för överläggningarna har legat särskilda förslag, sammanfattade i promemo- rior av sociologen K. Håkanson (de sociala variablerna m.m.) och med. kand. N. Gus— tavsson (de medicinska kriterierna). Trots kommitténs och rapportörernas ambitioner gäller emellertid att behandlingsredogörel- serna — i den mån de kunnat färdigstäl- las — endast representerar ett första steg till en jämförande bedömning av olika vård- metoder.

11.2 Det nuvarande vårdprogrammet

Kommittén angav i sitt första betänkande att den medicinska vården inom en vård- kedja av uppsökande verksamhet - öppen vård — sluten vård — eftervård i första hand skulle ankomma på psykiatrin. Med hänsyn till bl. a. de sociala faktorernas roll vid sjukdomens utveckling och behandling var det dock nödvändigt att starkt betona de sociala vårdåtgärdemas betydelse vid si- dan av de medicinska. Kommittén avrådde från tillskapandet av en speciell värdorgani- sation eller speciella sjukhus. Den nödvän- diga särskilda vården borde i stället ges vid speciella välutrustade små avdelningar,

anknutna till de reguljära sjukhusen. Kom- mittén betonade önskvärdheten av att vår- den så långt möjligt var frivillig, eftersom detta skulle öka vårdmotivationen både hos enskilda missbrukare och inom missbrukar- miljöema. För de fall där tvångsvis anord- nad vård ändå var nödvändig hänvisade konunittén till lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall och för ungdo- mar under 21 år till bamavårdslagen. För vården av unga föreslog kommittén vissa särskilda anordningar.

I Kungl. Maj:ts proposition 1968: 7 och i 1968 års statsverksproposition har de all- männa riktlinjerna för vårdpolitiken dragits upp i huvudsaklig överensstämmelse med kommitténs förslag. Dessa riktlinjer mötte ej invändning under riksdagsbehandlingen. Vårdtidema vid sjukhusen skulle i allmän- het begränsas och huvudvikten i stället läggas vid s.k. behandlingshem, som skulle, stödjas med särskilda statliga anslag. Över huvud skulle särskild vikt läggas vid efter-I vården. Ansvaret för den medicinska vården åvilade landstingen och de landstingsfria städerna. Den sociala vården ankom enligt socialhjälpslagen på primärkommunema. Vårdmetoderna berördes inte närmare, men departementschefen delade i proposition 1968: 7 narkomanvårdskommitténs uppfatt- ning att vården så långt möjligt borde bygga på frivillighet. Beträffande de fall där vår- den måste anordnas tvångsvis fann departe- mentschefen att lagen om beredande av slu- ten psykiatrisk vård var tillämplig. Social- ministem föreslog sedermera genom propo- sition 1969: 111 visst tillägg i lagen. Försla- get bifölls av riksdagen. I propositionen an- förde departementschefen bl. a. följande om vårdprogrammet (sid. 20 f):

»Vården och behandlingen av narkotikamiss- brukarna bör enligt min mening byggas upp som en Vårdkedja omfattande uppsökande verksamhet—öppen vård-sluten vård-eftervård. Det är nödvändigt att denna Vårdkedja, oavsett huvudmannaskapet för verksamheten, är orga- nisatoriskt väl samordnad och ger möjlighet till kontinuitet i behandlingen. Detta ställer stora krav på samordning mellan socialvård och sjukvård. Den allmänt förebyggande verk- samhetens stora betydelse får inte heller för- bises.

Narkotikamissbrukama är ofta svåra att nå genom att de saknar insikt om sitt behov av vård och inte frivilligt söker hjälp. Detta ställer krav på en aktiv, uppsökande verksamhet från primärkommunemas sida. Den 1 juli 1968 har vissa ändringar i 1 och 6 59 lagen den 4 ja- nuari 1956 om socialhjälp trätt i kraft. Dessa ändringar har bl.a. klarlagt socialnämndernas ansvar för denna uppsökande verksamhet. Jag är angelägen att i detta sammanhang peka på nödvändigheten av att den uppsökande verk- samheten har tillgång till lämpliga placerings- möjligheter för de missbrukare som påträffas och att det här måste komma till stånd en planmässig samordning mellan socialvård och sjukvård och mellan de sociala myndigheter- na inbördes. Socialnämnderna bör ta initiativet till det samarbete som behövs och ansvara för att det fungerar. Samarbetet bör även omfatta arbetsvården.

För den öppna vården bör i den mån så be- hövs inrättas vårdcentraler vid sidan av de anordningar för öppen vård som finns inom psykiatrin. Vårdcentralerna bör ha tillgång till akutvårdplatser och jourverksamhet. Om vård- centralen inte är förlagd till ett sjukhus bör den ha tillgång till vissa platser på något sjukhus och jourverksamheten bör kunna samordnas med annan jourverksamhet. Ansvaret för an- ordnande och drift av vårdcentralerna vilar på sjukvårdens huvudmän. Om så anses lämpligt, finns det inte något hinder för sjukvårdshu- vudmannen att träffa avtal med kommunal myndighet, t.ex. nykterhetsnämnd, att denna driver vårdcentralen. Driftbidrag av statsmedel utgår till sådan vårdcentral som huvudsakligen är avsedd för narkotikamissbrukare under 25 år.

För många missbrukare krävs kvalificerad sluten psykiatrisk vård, dvs. vård på psykiatrisk klinik. I hela riket finns ungefär 29 000 sjuk— husplatser för psykiatrisk vård. I vissa fall kan behov uppkomma för sjukvårdshuvudman att utnyttja vårdplatser inom ett annat sjukvårds- område. I sådana fall bör överenskommelse träffas mellan berörda sjukvårdshuvudmän. Ef- tersom värden för narkotikamissbrukarna ofta kan bli ganska långvarig är det fördelaktigt om vården vid sjukhusklinik inte behöver vara längre än som är nödvändigt för den intensiva medicinska behandlingen. Därför bör i vården ingå vård på behandlingshem. Där skall, som jag framhöll i prop. 1968: 7, en fortsatt terapi ges samtidigt som vistelsen kan kombineras med arbete eller utbildning. Hemmen skall så- ledes jämsides med den fortsatta behandlingen fungera som en sluss tillbaka till samhället för narkotikamissbrukaren. Det åvilar sjukvårds— huvudmännen att svara för att behandlingshem anordnas i erforderlig utsträckning. Anordnare kan också vara primärkommun, förening eller

stiftelse men i sådana fall bör förutsättas en uppgörelse mellan sjukvårdshuvudmannen och anordnare som garanterar att kontinuiteten i behandlingen inte går förlorad. Statsbidrag i form av anordningsbidrag och driftbidrag utgår för behandlingshemmen enligt i huvudsak de principer som gäller för nykterhetsvårdens in— ackorderingshem.

Eftervården bör vara differentierad och kun- na bedrivas i de olika former som socialvår— dens myndigheter har rik erfarenhet av från. andra vårdområden. För att hindra återfall måste narkotikamissbrukaren få hjälp och stöd i sin ofta svåra och ömtåliga situation. Ansva- ret för eftervården bör i första hand vila på. socialnämnderna, som även här, liksom beträf— fande den uppsökande verksamheten, har att ta initiativet till det samarbete som behövs. Eftervården kan bedrivas t.ex. genom tillsyn, placering i ungdomshem, familjevård m.m. Den kan också, om så behövs, omfatta in— ackordering i inackorderingshem. Ansvaret för sådana hem bör vila på primärkommunerna. Med det samarbete som jag förutsätter skall komma till stånd i den mån det inte redan fö- rekommer kan givetvis inom en kommun be- slutas att viss nämnd, förening eller stiftelse skall ha det direkta ansvaret för ett sådant hem och flera kommuner kan träffa liknande överenskommelser sinsemellan. Anordnings- och driftbidrag av statsmedel till inackorde- ringshem utgår efter samma regler som till in- ackorderingshem inom nykterhetsvården.”

I det följande skall ges en redogörelse för hur vårdprogrammet för närvarande ter sig.

11.3 Uppsökande verksamhet

Kommittén föreslog i sitt första betänkande att en uppsökande verksamhet försöksvis skulle organiseras i Stockholm och Göteborg. Syftet var att upprätta kontakt med miss— brukare och missbruksmiljöer för att erbjuda hjälp och påverka vårdmotivationen. Kom— mittén ansåg att verksamheten borde fungera dygnet runt och ha tillgång på sängplatser för särskilt äldre missbrukare. Personalen föreslogs bli rekryterad från bl. a. fältarbe— tet inom social- och barnavård. Kommittén lämnade frågan om huvudmannaskap för den uppsökande verksamheten öppen, men förklarade att denna socialmedicinska verk— samhet kunde organiseras såväl av sjukvårds— styrelse som av socialvårdsmyndighet. Departementschefen bedömde även en så— dan verksamhet vara önskvärd (proposition

1968: 7, där benämningen uppspårande verksamhet används). Genom proposition 1968: 74 — som senare bifölls av riksdagen — undanröjdes på förslag av handikapput- redningen den tveksamhet som på vissa håll fanns om kommunernas och socialnämnder- nas kompetens och skyldighet. I socialhjälps- lagens 6 & tillades inledningsvis att social- nämnden har »att göra sig väl förtrogen med den enskildes behov av omvårdnad och verka för att detta blir tillgodosett». Departementschefen underströk att de åtgär- der som lagändringen avsåg inte endast av— såg fysiskt handikappade utan hade en vi— dare syftning:

»Även psykiskt handikappade eller personer — yngre och äldre - som av andra skäl möter mer betydande svårigheter i sin dagliga livsför- ing, bör omfattas av åtgärderna.

I samband med den nu förordade lagändring- en bör som utredningen framhållit i ett av- seende kommunernas ansvar direkt fastslås i lagtexten. Detta gäller den grundläggande för- utsättning för en god social omvårdnad som ligger i att samhällets organ skaffar sig känne- dom om den enskildes behov av hjälp och stöd oavsett hans ekonomiska situation. Den- na skyldighet att bedriva en aktiv, uppsökan- de verksamhet bör åvila socialnämnden och komma till uttryck genom det av utredningen föreslagna tillägget till 6 & socialhjälpslagen. I paragrafen bör alltså tas in en föreskrift om att socialnämnden skall göra sig väl förtrogen med den enskildes behov av omvårdnad och verka för att detta blir tillgodosett.»

Ändringarna i socialhjälpslagen trädde i kraft den 1 juli 1968. Socialstyrelsen har under april 1969 färdigställt råd och anvis— ningar angående socialvårdens uppsökande verksamhet.1 Socialstyrelsen anger (sid. 13) att »när det gäller utformningen av den upp- sökande verksamheten, har kommunerna gi- vetvis valfrihet. Lokala förhållanden får vara avgörande. Socialnämnden måste emel- lertid beakta att svårigheter i fråga om verk- ställigheten av åtgärder inte får vara anled- ning till inskränkning av den uppsökande verksamheten.» Det anges vidare att den uppsökande verksamheten bör samordnas inom kommunblocken. Verksamheten skall utformas så att hänsyn tas till den enskildes integritet.

Uppsökande verksamhet över huvud har

förekommit under en följd av år. Detta har t.ex. gällt barna- och ungdomsvården i en rad städer. Socialstyrelsen har i sina ovan angivna anvisningar pekat på den upp- sökande verksamhet bland bostadslösa män och kvinnor som bedrivits i Stockholm se- dan början av 1960-talet i samarbete med skyddspolisen. En tredje form av sådan verksamhet är försäkringskassomas extern- utredningar. En form av kombination av de olika verksamheterna finns berörd i social- styrelsens anvisningar (sid. 10):

»Ett efterföljansvärt exempel på samspel mellan försäkringskassor, socialvård och andra organ, vilkas verksamhetsområden berör var— andra, kan anföras från Kopparbergs län. Lik- nande försök har startats i Gävleborgs och Kalmar län och kommer troligen att tas upp även på andra håll. I Kopparbergs län har sociala samarbetsgrupper bildats på tjänsteman- nanivå vid försäkringskassornas lokalkontor. I en sådan grupp ingår förutom lokalkontorets föreståndare representanter för socialnämnd, nykterhetsnämnd, arbetsförmedling, i förekom- mande fall arbetsvård och skyddad verkstad, skyddskonsulentorganisation eller liknande som kan finnas i distriktet. Medicinsk sakkunskap, närmast tjänsteläkare eller distriktssköterska, finns ännu inte företrädd inom samarbetsgrup- pema, men meningen är att en tredje förtroen- deläkare, som skall anställas vid centralkonto- ret, skall få vissa uppgifter i förhållande till grupperna.

Samarbetsgruppema, som först startade i Fa- lun och Borlänge, finns sedan 1967 i hela länet. De sammanträder i regel en eller två gånger i månaden. Förslag till ärenden att be- handla kommer dels från personer som ingår i gruppen, dels från sjukfallsbevakningen. De föreslagna behandlingsärendena kontrolleras i lokalkontorets register och en för alla ge— mensam föredragningslista upprättas. Vid sam- manträdet rekommenderas i allmänhet någon åtgärd beträffande varje ärende och någon av de närvarande åtar sig ansvaret för den fort- satta handläggningen. Resultatet rapporteras vid ett följande gruppsammanträde.»

Från försäkringskassan ges det samman— fattande omdömet att samarbetsorganet ver- kar stimulerande på alla som deltar i verk- samheten bl. a. genom att deltagarna får samråda om hur åtgärderna har verkställts. De nyssnämnda sociala samarbetsgrupperna bedriver en verksamhet som gäller sinsemel- lan olikartade problem, men som kan avse även drogmissbrukare. Det har emellertid

även organiserats en uppsökande verksam- het som är särskilt inriktad på människor med beteendestörningar — i vissa fall sär- skilt drogmissbruk.

För Stackholms stad har en uppsökande verksamhet skapats inom ramen för den rådgivningsbyrå för läkemedelsmissbrukare som började fimgera i september 1968. I en undersökning som utförts våren 1969 vid Stockholms universitets pedagogiska in- stitution av Gun-Britt Borg och Eva Hag- man anförs bl. a. följande om verksamheten (sid. 20 ff)2:

»Struktur: Administrativt och ekonomiskt an- svarig för verksamheten är Stockholms Stads Nykterhetsnämnd. Byråns verksamhet är upp- delad i tre sektioner: en allmän, en uppsökan- de samt en rådgivande.

Den uppsökande sektionen är uppdelad i uppspårande och uppsökande verksamhet. Men med hänsyn till vår definition av uppsökande verksamhet kommer vi att behandla byråns uppspårande arbete som uppsökande.

Personalen i den uppsökande sektionen be- står av fem socialassistenter och en förste so- cialinspektör, som även är chef för avdelning- en. Man har ett intimt sam-arbete med byråns övriga personal, totalt 22 personer, och den uppsökande sektionen är organisationsmässigt samordnad med byråns informations- och upp— lysningsfunktion.

Vad beträffar samarbete med organisationer utanför byrån, har man ett ensidigt samarbete med polisen. Detta innebär att skyddspolisen tipsar byrån om nytillkomna kvartar eller and- ra samlingsplatser för narkomaner. Någon rap- portering från byrån till polisen förekommer inte, vare sig i fråga om nya kvartar eller om narkomanerna själva.

Vid fältarbetet tar man inte upp några namn- uppgifter. Fältarbetaren har tystnadsplikt och inte någon rapporteringsskyldighet gentemot myndigheter. Undantag finns då man enligt lag är skyldig att anmäla någon till polis eller Barnavårdsnämnd för straffbara företeelser. Av- görandet ligger dock hos fältarbetaren. Den- ne kan finna narkomanen i en sådan situation att han föredrar att inte inlämna anmälan, utan uppmanar narkomanen att i stället söka vård. Någon tvångsintagning till sjukhus förekommer ej. Dock kan man remittera klienter under 21 år till någon av Barnavårdsnämndens instanser, där denne kan bli föremål för tvångsåtgärder.

Arbetsprocesser: Fältarbetet bedrivs av de sex personerna på den uppsökande avdelning- en. Arbetet sker måndag—fredag mellan 8— 16.40 och personalen går ut två och två. Man

har relativt fria händer att välja tider för fält- arbetet och tidpunkt väljs ofta efter behov (dock alltid mellan 8—16.40). Fältarbetaren besöker kvartar och andra samlingsplatser för narkomaner. Där tar man första steget till en kontakt med narkomanen och vill på den vägen förmå denna till att frivilligt söka upp byrån för fortsatt samtal. Syftet med dessa samtal är att väcka behandlingsmotivation hos nar- komanen och få denne att självmant acceptera en behandlingsform.

Inne i kvartarna går man runt och pratar lugnt med klientelet. Samtalen blir i regel myc- ket långa och som avslutning lämnar fältteamet ett kort med byråns adress och telefonnummer.

För att kommunikationsvägama med nar- komanen skall öppnas och upprätthållas mås- te fältarbetaren arbeta fullständigt ärligt. Man talar om vem man är, varifrån man kommer och vad man har att erbjuda. Misstänksamhet från narkomanens sida försöker man på ett tidigt stadium undanröja.

Vid akuta fall remitterar man narkomaner till SOS-jouren och några tvångsåtgärder före— kommer ej, då man endast vill agera rådgivan- de så långt det är möjligt.

Den första kontakten på byrån får narko- manen med den person, som tagit kontakt ute på fältet. Denne slussar sedan narkomanen vi- dare till den rådgivande sidan. Man försöker att tillsammans med klienten diskutera sig fram till en behandlingslinje, som kan accepteras av denne.:

:Rekrytering och urval: Verksamheten vän- der sig främst till personer över 21 år. Omyndi- ga klienter rekommenderas att kontakta Bar- navårdsnämndens vårdresurser, som anses va- ra bättre utbyggda.

Klientelet i kvartarna befinner sig ofta på olika stadier av missbruk, från haschare till kriminella personer. En mellangrupp utgör de narkomaner, som fortfarande fungerar i sam- hället, dvs. de har arbete eller studerar, har fast bostad osv., men deras missbruk tenderar att bli allt allvarligare. Det är på dessa icke- kriminella narkomaner, som Rådgivningsby- rån koncentrerar sig. Utsikterna för att skapa behandlingsmotivation hos dem bedöms som mycket goda. De kriminella narkomanema an- ses ha sjunkit så djupt i sitt missbruk att de hellre dör än slutar knarka. En annan svår- motiverad grupp är de, som nyligen tagit sin jungfrusil.

Under den tid verksamheten pågått har man haft ca 500 registrerade ärenden, varav 80— 90% rekryteras genom den uppsökande sek- tionen. Man har hittills haft ca 30 nya klien- ter per vecka inom hela verksamhetens ram.

Stora krav ställs på den fältarbetande per— sonalen. Man kräver stor »narkotikaerfaren— het» kombinerad med en god teoretisk ut-

bildning. Dessutom krävs god personinsikt och förmåga att få kontakt med folk. Man har haft svårigheter att få personal, som fyller kra- ven och har hittills fått kompromissa. En del av personalen har mycket god »narkotikaer- farenhet» och andra har en god teoretisk bak— grund.»

Borg och Hagman beskriver ytterligare uppsökande verksamhet i Stockholm som bedrivs av ungdomsslussen (barnavårds- nämnden), byrån för bostadslösa män (so- cialnämnden och nykterhetsnämnden), Stif- telsen ungdomskontakt och Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL). I övrigt beskrivs motsvarande verksamhet i Uppsala och vid Danderyds sjukhus.

Vid RFHL arbetar sedan november 1968 en sjuksköterska inom den uppsökande verk- samheten, genom besök i missbrukarmil- jöema m. m. RFHL har vidare en kontakt- verksamhet, vilket innebär att två icke-nar- komaner fungerar som kontaktmän (kam- rater) till en narkoman. Enligt RFHL:s verk- samhetsberättelse för 1968/ 69 omfattade kontaktverksamheten i Stockholm under året i genomsnitt 30 kontaktmedlemmar (frivilliga medhjälpare).3- 4

I Uppsala påbörjades en uppsökande verk- samhet på privat initiativ redan under de- cember 1966. Uppsalapolisen hade kommit i kontakt med missbruksproblemen, och tre personer som på olika sätt hade anknytning till polisens arbete (en konsulterande läkare, en socialassistent vid barnavårdsnämnden med placering i polishuset och en polisassi- stent vid skyddspolisen) beslöt att göra en kartläggning av missbrukssituationen i Upp- sala och att söka upprätta kontakter med missbrukarna för att påverka dem till vård. Från sommaren 1967 fick gruppen visst understöd av Uppsala stad, och detta stöd har undan för undan förstärkts. Socialas- sistenten och polisassistenten har helt avde- lats för att administrera verksamheten, som fått centralt belägna lokaler i Uppsala. Från 1968 har ytterligare en läkare knutits till verksamheten på konsultbasis, främst för ungdomspsykiatri, och från 1969 har två socialassistenter tillkommit.

Uppsalagruppen har beskrivit sin verk- samhet i en redogörelse för år 1967.5 Verk-

samheten struktureras i kartläggning, upp- sökande verksamhet, kurativ verksamhet, prevention och övrigt. Från rapporten må följande citeras:

»Under fältarbetets första sex månader var omväxlande en av gruppens tre tjänstemän ute under 5 av veckans kvällar mellan kl. 17.00 och 01.00 (eller ofta längre när så behövdes) till- sammans med en civilklädd polisman som ut- gick ur ordinarie arbetsstyrka. Man har dels besökt personer som gruppen velat komma i kontakt med eller som själva begärt besök, gjort besök i rivningshus och misstänkta s.k. kvartar, besökt ställen där försäljning miss- tänkts ske samt, i mån av tid, biträtt polis- patruller vilka utrett lägenhetsbråk och förgift- ningsfall. Under denna verksamhet har ett an- tal tidigare okända missbrukare kommit till gruppens kännedom. Endast ett fåtal s. k. kvar- tar har upptäckts eftersom dessa nu vanligen flyttats till moderna lägenheter. Under de se- naste månaderna har uteverksamheten ändrats något så att den nu inte bedrives kontinuerligt utan slumpvis men då koncentrerat. Detta är tidsbesparande men lika effektivt. Mellanpe- riodema utnyttjas helt till uppföljande av de fall som kommit till gruppens kännedom.»

:Möjlighet till kontinuerlig kontakt med gruppen är för missbrukaren av essentiell be— tydelse. Utan sådan uppföljning skulle kart- läggningsverksamheten som sådan praktiskt ta- get sakna värde.

Då en missbrukare upptäckts har vanligen ett eller flera samtal förts med honom i grup- pens lokaler. I många fall har detta mynnat ut i något konkret hjälpförslag såsom sjukskriv- ning, medicinering, hjälp i någon trasslig hem- situation o.dyl. Då det gäller ungdomar tages ofta kontakt med föräldrarna, antingen genom personligt besök eller, då så är tillräckligt, via telefonen. De narkomaner som har tillräcklig grad av sjukdomsinsikt och som dessutom be— höver vård, remitteras till sjukhusen. Sålunda har ett antal patienter remitterats till psykia- triska kliniken, UAS; barnpsykiatriska kliniken, samt Ulleråkers sjukhus. Naturligtvis måste up- penbara missförhållanden bland ungdom re- mitteras till barnavårdsnämnden för vidare utredning. På grund av gruppens organisation har vi möjlighet dock endast i mindre ut- sträckning, att direkt bistå med sociala stödåt- gärder.»

»Till den profylaktiska verksamheten kan räknas uppsökandet av ungdomar som befin- ner sig i begynnelsestadiet till narkomani. Upp- täckten av deras missbruk och ett samtal med vederbörande kan ibland vara tillräcklig åt- gärd. I vissa fall har det visat sig vara lämpligt att skjutsa hem ungdomarna till hemmet och underrätta föräldrarna. Ytterligare åtgärder har

ofta visat sig onödiga. Till den profylaktiska verksamheten hör också en intensiv upplys- ningsverksamhet.»

»Genom att vi utgör den aktionsgrupp som skolöverstyrelsen föreslagit skall finnas inom varje större stad har vi kontakt med de olika skolorna genom rektor, lärare, kuratorer, skol- läkare och skolsköterska. Varje vecka lämnas till skolöverläkaren uppgift över antalet ny- tillkomna säkra fall av läkemedels- och narko- tikamissbruk bland skolungdom.

En nyttig biprodukt av verksamheten är att försäljare och försäljningsställen i viss utsträck- ning kommer till vår kännedom. Ärendet re- mitteras då till polisens kriminalsektion för fortsatt handläggning.»

Från den tabellariska resultatredovisning- en kan bl. a. följande nämnas.

Gruppen hade fått kontakt med miss- brukarna på olika sätt. Fyra personer (25 år eller äldre) hade själva sökt kontakt, och fem hade aktualiserats efter anonym uppgift. Egen spaning hade resulterat i 107 kontakter. Uppgift från skola eller arbete gällde 15 fall, och 16 fall hade meddelats från hem. Beträffande 55 fall kom uppgiften från polisen, och i fråga om 32 fall från sociala myndigheter. Genom egen spaning hade gruppen därutöver kännedom om yt- terligare 122 missbrukare.

Det aktuella missbruket gällde oftast (126 fall) cannabis. Centralstimulantia missbruka- des i 119 fall. 48 fall avsåg barbiturater och 29 fall opiater etc. Injektion förekom i 90 fall, intagning per os (genom munnen) i 90 fall och rökning eller sniffning i 130 fall.

De åtgärder som gruppens kontakter för- anledde har redovisats under rubrikerna Samtal och information samt Socialkurativa åtgärder, Sjukhusvård eller läkarkonsultation och Anmälan till myndighet. De socialkura- tiva åtgärderna består i hänvisning till olika organ. Såvitt gäller anmälan till myndighet må nämnas att 15 fall anmäldes till polis- myndighet och 38 fall till barnavårdsnämnd.

I samband med att en särskild vårdcentral för alkohol- och narkotikaproblem inrättats vid Danderyds sjukhus från sommaren 1969 har Stockholms läns landsting också föran- staltat om en uppsökande verksamhet. Borg och Hagman anför bl. a. följande härom (a.a. sid. 39 f):

>Den totala personalstyrkan skall bestå av två läkare, 11/2 psykologtjänst, tre kuratorer, en skyddspolis samt en mottagningssköterska. Av dessa är det kuratorer och skyddspolis som aktivt skall utöva fältarbetet. Gruppen skall samarbeta med socialförvaltningarna i respek- tive kommun och verka inom hela länet.

Tvångsingripanden bör inte förekomma, men kan dock komma att tillgripas i och med po- lisens närvaro. Anmälningsskyldighet till polis och barnavårdsnämnd föreligger.-

»Den fältarbetande personalen skall besöka olika samlingsplatser för ungdom, där man misstänker att narkomaner uppehåller sig. Ar— betet kommer att bedrivas tre kvällar per vec- ka. Genom att samtala med ungdomarna hop- pas man att de frivilligt skall söka upp ung- domsmottagningen för att komma under vård. På sjukhuset skall läkare, psykologer och ku- ratorer ta vid och försöka få klienten att ac- ceptera en ren klinisk behandling, samtalsbe- handling, social rådgivning eller annan lämplig hjälp.:

I en utredningsrapport från Göteborg av den 4 februari 1969, upprättad inom sjuk- vårdsstyrelsens kansli,- anges att uppsökan- de verksamhet bland barn och ungdom f. n. bedrivs av fritidsbyråns kuratorssek- tion. Verksamheten har dock ingen speciell inriktning på eller resurser för narkotika- missbrukare. I ett principprogram för vår- den förklaras därefter att en grupp med personal från fältarbetet inom social- och barnavården skall bedriva uppsökande verk- samhet för att försöka få klienterna under behandling. Gruppen skall vid behov av psykiatrisk bedömning kunna få konsultin- satser från sjukvården. Det anges vidare att fristående enskilda organisationer kan göra värdefulla insatser på området. Den när- mare utformningen av verksamheten är inte angiven, men i en särskild bilaga (6) över resursbehov har som räkneexempel angivits 200—300 timmar i veckan för patrulltjänst och en förstärkning av fritidsbyråernas re- surser.

Vid en överläggning den 13 januari 1969 mellan företrädare för medicinska och so- ciala organ i Göteborg och för narkoman- vårdskommittén gavs från stadens sida den kompletterande upplysningen att den upp— sökande verksamheten nu börjat byggas ut på så vis att fem socialassistenter placerats

hos narkotikapolisen för att utreda hjälp- behoven och vidta erforderliga åtgärder.

Vid en konferens den .10 januari 1969 i Malmö med de styrelser och andra organ som berörs av narkotikaproblemen beslöt man tillsätta en grupp för uppsökande verk- samhet. Gruppen skulle ledas av socialvårds- styrelsen, och i övrigt skulle hälsovårds— nämnden, sjukvårdsstyrelsen, skolstyrelSen, ungdomsstyrelsen och polisen vara represen- terade. Uppgiften för gruppen skulle vara att snabbt utarbeta förslag beträffande ut- formningen av en uppsökande verksamhet.

Socialstyrelsens inventering av vårdresur- ser m.m. under februari 1969 gav vid han- den att det i fyra landsting eller lands- tingsfria städer förekom uppsökande verk— samhet speciellt inriktad på narkotikamiss- brukare. Tio landsting planerade sådan Verk- samhet. Nära 30 kommuner — utöver de ovannämnda städerna — bedrev någon form av uppsökande verksamhet. . .

Några data föreligger ännu inte som kan, ge ett säkert underlag för bedömningen av hittillsvarande resultat. Borg och Hagman anför emellertid (a.a. sid. 43 ff) beträffan- de de särskilda verksamheter som de under- sökt att den ofta förekommande begräns- ningen av arbetstiden måste påverka resul- taten, att ingen verksamhet följt narkoman- vårdskommitténs rekommendation om till'- gång på sängplatser, att arbetsmetoderna ofta förefaller vara orealistiska och osysten matiska med bristande samordning, att vård- resurserna bakom den uppsökande verksam- heten är bristfälliga och att resultatredovis- ningen är bristfällig. Undersökarna anför emellertid vidare:

»Trots oförmågan att statistiskt kunna på'- visa respektive organisations effektivitet, är det odiskutabelt, att den uppsökande verksam- heten har sitt berättigande. Genom denna ar- betsform når man trots allt människor, som man annars inte skulle komma i kontakt med. Dessutom når man många på ett tidigt sta- dium, vilket kan förhindra ett grövre miss- bruk och eventuell kriminalitet. Chansema till återanpassning borde vara större, ju tidigare en behandling sätts in. Man får inte heller bortse från det positiva i att nå klienten i hans egen miljö.-

10.4 Öppen vård

Förutom de möjligheter som drogmissbru- kare har att få hjälp från "den allmän- na sjuk- och socialvården har vissa speciel- la hjälpmöjligheter funnits att tillgå.

Från januari 1966 har Sta'dshagspalikli— rilken för läkemedelsmissbrukare 'i Stock- holm fungerat med en mottagning 4—5 tim- mar varje onsdagseftermiddag. I genomsnitt har de två tjänstgörande läkarna behandlat 15 å 20 patienter var per månad; * "

nad med en kurator (halvtid), en sjuksköters- ka och ett skrivbiträde- (deltid). En rapport från verksamheten år.: 1965—1968 ,har till- ställts kommittén (SOU 1969: 53- sid. 459),

Arbetet vid mottagningen har bedrivits så att kuratorn först sammanställt ett underlag för den kommande bedömningen. _Det egent- liga socialkurativa arbetethar bl. a. innebu- rit samarbete med arbetsvård och frivillig- organisationer m.m. _Bristen på egna resur- ser för social service har upplevts: starkt. Principerna för psykoterapin-anges bl. a. så:

»Vi har sökt driva? en linje,-'som" inneburit, att vi tolererat missbruket ganska länge och endast ordnat med intagning, på vårdintyg, när så varit absolut nödvändigt. Vi har således ef- tiersträvat en policy byggd på frivillighet så långt som möjligt och därvid fått acceptera, att patienten ofta uteblivit. Genom att satsa på sådana åtgärder som förekommer i öppen psy- kiatrisk sjukvård, har vi försökt hjälpa så gott vi kunnat. Sjukskrivit patienten när detta varit nödvändigt, varvid vi emellertid intagit en rest- riktiv attityd. Utfärdat remiss till psykiatriskt sjukhus, när detta ansetts erforderligt. Försökt ge en understödjande psykoterapi så mycket vi hunnit. Vi har gjort den erfarenheten, att det är främst de primära mänskliga behovens tillgodo- seende, som intresserar, dvs. missbrukarens in- tresse av att få mat, kläder och tak över huvu- det. Slutligen har vi på sedvanligt sätt arbetat för att diagnostisera och behandla deras kropps- liga sjukdomar, främst då hepatiternaq

Av principiellt intresse är rapportens ställ- ningstagande såvitt gäller kontakt med bar- navårdsnämnden: '

»Beträffande vår inställning till att föran- stalta om anmälan av patienter till barnavårds- nämnden, vill vi deklarera följande. I vårt ar- bete vid mottagningen har vi strävat efter att

få till stånd ett samarbete under frivilliga for- mer, eftersom vi självfallet saknat möjligheter att tvinga en missbrukare att underkasta sig öppen vård. I många fall har emellertid miss- bruket varit så uttalat och situationen så för- tvivlad, att vi bedömt en anmälan till nämn- den som den enda utvägen. Vi har därvid bru- kat råda föräldrarna att själva söka kontakt med barnavårdsnämnden. Ett sådant ställnings- tagande har vi motiverat med att vi inte velat riskera att genom ett anmälningsförfarande för- lora kontakten med drogmissbrukare, som av rädsla för barnavårdsnämnden hellre avstår från att söka hjälp.-

Antalet nybesök var 135 år 1966, 98 år 1967 och 59 år 1968. Totala antalet besök har dessa år varierat mellan 550 och drygt 700. Den sjunkande belastningen i fråga om nybesök förklaras med hänvisning till ut- byggnaden av övrig sådan vård i Stockholm. En utbyggnad av verksamheten har för öv— rigt inte varit möjlig p. g. a. lokalförhållan- den och de tjänstgörande läkarnas svårighet att åta sig ytterligare arbete vid kliniken.

Av de sammanlagt 306 personer som sök- te vård var 70 kvinnor. Åldersgruppen 20- 24 år var störst (nära 38 %). Patienterna över 35 år utgjorde endast cirka 17 % . Cen- tralstimulantia (vanligen för intravenöst bruk) var det vanligaste missbruksmedlet (för cirka 62 % av patienterna). Cannabis- preparat, opiater samt gruppen sömn- och rogivande medel dominerade missbruket för tre grupper patienter om vardera omkring 11 %.

Patienterna sökte vanligen för hjälp med avvänjning. Oftast var det till synes trycket från omgivningen som föranledde konsulta- tionerna.

Rapporten innehåller ett försök till utvär- dering av vårdresultaten. Med hänsyn till svårigheterna att avgöra vad som åstadkom- mit ett visst resultat har rapporten angivit att det »torde vara mest realistiskt att be- trakta resultatet som ett uttryck för miss- brukets 'natural history” (naturliga förlopp)». Endast 15 % uppger sig ha slutat missbruka vid observationstidens slut. Fortsatt miss- bruk förelåg beträffande 39,5 %, 25,2 % var omhändertagna på olika sätt och beträf- fande 20,3 % kunde uppgift inte erhållas. Det är att märka att beträffande 60,3 % var

De planer som funnits på att flytta mot- tagningen till någon av Stockholms stads nyinrättade fastare vårdinrättningar för missbrukare har ännu inte tagit fastare form.

Stockholms stads rådgivningsbyrå för lä- kemedelsmissbrukare som startat under sep- tember 1968 bedriver förutom uppsökande verksamhet även rådgivnings- och behand- lingsverksamhet.

Vid byrån bedrivs därvid rådgivning både åt allmänheten och åt vårdbehövande. Ge- nom byråns kliniska psykolog och konsul- terande läkare förekommer psykoterapi en- skilt och i grupp. Byrån ger kurativ service och fungerar vidare som remitterande organ till andra vård- och hjälpmöjligheterF— 7

Solna—Sundbybergs arbetsgrupp mot läke- medelsmissbruk har under hösten 1969 be- drivit verksamhet i form av en rådgivnings- byrå (efter mönster av Stockholms stads byrå) i Solna.

Göteborgs stads poliklinik för narkotika- missbrukare har fungerat sedan den 1 mars 1968. Där har tjänstgjort en heltidsanställd poliklinikläkare, en heltidsanställd sjukskö- terska, en kurator på heltid, en kontorist och ett ekonomibiträde på deltid.

Chefen för polikliniken, dr Maj-Britt Holmberg, har den 28 mars 1969 lämnat följande uppgifter om verksamheten:

Under 1970 kommer polikliniken att flytta till andra och rymligare lokaler i Sociala Hu- set. Man har diskuterat att i samband med flyttningen utöka verksamheten. Ett önskemål är att kunna uppehålla jourtjänst dygnet om och kunna ställa ett litet antal övemattnings— platser till förfogande.

280 patienter har tagits emot på kliniken sedan starten. Det har tillsammans avlagts 2796 besök, 1 392 hos läkaren, 364 besök hos kuratorn och övriga hos sköterskan enbart för provtagning, vitamininjektioner eller utdelning av psykofarmaka, som endast undantagsvis för- skrivits på recept.

Ingen patient har ofrivilligt förts till klini- ken. De flesta har sökt på eget initiativ. För de allra yngsta har skolsköterska, lärare eller föräldrar ofta beställt tid. För de äldsta i pa- tientmaterialet har socialvårdande myndighe- ter, skyddskonsulenten och Stadsmissionen i en rad fall varit initiativtagare. Mellangruppen har mest sökt spontant.

Om patienter uteblivit från avtalade åter-

besök har man försökt nå kontakt med dessa genom telefon och brev. I övrigt har ingen upp- sökande verksamhet bedrivits. Poliklinikens re- surser har inte förslagit för att utan väntelis- ta klara av tillströmningen. Väntetiden för ny- besök har på sistone varit 2—3 veckor, vilket medfört att även patienter som själva beställt tid inte sällan sedan uteblivit.

60 % av patienterna har varit 21 år och yng- re. Den allra yngsta, en flicka, är född 1956.

Flickorna i ungdomsgruppen har debuterat väsentligt tidigare i missbruk än pojkarna som dominerar antalsmässigt (2/3 av patienterna som är 21 år och yngre är pojkar).

Ca 20 % av flickorna i patientgruppen 21 år och yngre är födda 1954 och senare. Miss- brukstoppen ligger vid 15-årsåldern och av- tar vid l7-årsåldern för flickorna.

Den yngste pojken i materialet är född 1954. Missbrukstoppen för pojkarna kommer i 19—20-årsåldem.

Bland patienterna som är 22 år och äldre är 80% män. Åldersgruppen 22—25 år domine- rar stort. Endast 7 patienter är mer än 35 år gamla.

Drygt 90 % av patienterna i ungdomsgrup- pen är vanemässiga tobaksrökare. Flertalet har debuterat med tobak mycket tidigt och har en förbrukning av över 10 cigarretter per dag. 2/3 har uppgivit att de någon period vanemässigt berusat sig med alkohol.

Omkring 1/3 i ungdomsgruppen har prövat på att sniffa thinner. Hos fyra har thinner varit det huvudsakliga missbruksmedlet.

Omkring 90 % i ungdomsgruppen har uppgi- vit att haschisch varit debutpreparatet. Om- kring 15 % skall ha varit 15 år eller yngre vid debuten. Knappt 10 % har debuterat med cen- tralstimulantia och några enstaka med morfin— preparat. Drygt 90% i ungdomsgruppen har vanemässigt missbrukat haschisch. Drygt 70 % har använt centralstimulantia. Omkring 50 % hade injicerat centralstimulantia medan resten »knaprat» tabletter eller druckit koncentrerad lösning. Omkring 20% säger sig ha prövat LSD. Omkring 10 % uppger sig ha använt mor- fin eller morfinliknande preparat.

Av ungdomsgnippen har under året 1/3 re- mitterats till psykiatriskt sjukhus för vård och omkring 15 % till infektionssjukhus för inoku- lationshepatit. Ytterligare omkring 5 % hade enligt anamnesen haft samma sjukdom tidiga- re.

I ungdomsgruppen bedömdes (ytterligt sche- matiskt) den sociala anpassningen vid första kontakten som god i ca 5 % av fallen, hygglig i ca 20 % och dålig i ca 75 %. Vid senaste återbesöket var anpassningen god i ca 25 % av fallen, hygglig i ca 30 %, dålig i 35 % och oviss för resten. Omkring 35 % bedömdes som sannolikt drogfria medan 50 % fortfarande

med all sannolikhet missbrukade. De återståen- de fallen var ovissa eller icke nöjaktigt bedöm- da i detta avseende.

I den äldre gruppen uppgav sig ca 70 % va- nemässigt röka haschisch och 90 % använda centralstimulantia (praktiskt taget samtliga in- travenöst). Omkring 20 % uppgav sig använda eller ha använt LSD. Morfin och morfinliknan- de preparat hade använts av 40 %. Barbiturica hade missbrukats av ca 10 %.

Omkring ca 80 % hade under året remitte- rats till psykiatriskt sjukhus för intagning och ca 20 % till infektionssjukhus. I den äldre grup- pen hade 45 % tidigare eller under behandlings- året haft inokulationshepatit.

I den äldre gruppen bedömdes den sociala anpassningen (ytterligt schematiskt) som god i ca 5 %, hygglig i ca 25 % och dålig i ca 70 % av fallen. Vid senaste återbesöket ansågs an- passningen god i ca 10 %, hygglig i ca 20 %, dålig i ca 60 % och ej definierad i 10 % av fal- len. Omkring 25 % av fallen uppfattades som drogfria vid senaste återbesöket, medan ca 60 % fortfarande missbrukade och 15 % upp- fattades som ovissa.»

11.5 Akut omhändertagande och akutvård

11.5.1 Omhändertagande av akut påver- kade

I sitt första betänkande (SOU 1967: 25 sid. 142) anförde kommittén beträffande drog- berusade personer att den anslöt sig till tan- kegångar som under hand framförts av fyl- leristraffutredningen. Berusade personer borde bli föremål för en annan form av om- händertagande än införande till polisarrest. Kommittén fann det särskilt angeläget att tillståndet diagnostiserades av läkare när det gällde påverkan av läkemedel (eventuellt i kombination med alkohol).

I det andra betänkandet (SOU 1967: 41 sid. 104) redovisade kommittén en förfrågan från maj 1966 till landets polisdistrikt om möjligheten att ge de omhändertagna medi- cinsk vård. Svaren innebar att man fick lita till samhällets allmänna vårdmöjligheter, och endast i Stockholm hade arrestavdelningen särskild medicinalpersonal. Kommittén an- märkte vidare:

»Rikspolischefen har till kommittén fram— hållit det starkt otillfredsställande i att läke— medelsmissbrukare med akuta symtom över

huvud förs till arrestavdelningar; sjukhusen syn- tes emellertid ofta vägra att ta emot de pa- tienter som polisen önskade överföra dit. För att i den situatiönen erhålla en till nöds till- fredsställande lösning på detta problem har rikspolisstyrelsen undersökt möjligheterna att skapa en särskild mottagningsavdelning för om- händertagna med vårdbehov.»

Fylleristraffutredningen har numer avläm- nat sina förslag som även avser omhänder- tagande av drogberusade personer. I kapitel 12 (sid. 349 f) redovisas utredningens för- slag på denna punkt jämte vissa övervägan- den av narkomanvårdskommittén.

11.5..2 Invärtesmedicinsk och psykiatrisk in- tensivvård ' '

Narkomanvårdskommittén föreslog en viss förstärkning av" den medicinska och psy- kiatriska intensivvården som en del av vård- programmet (SOU 1967: 25 sid. 116 D. I Stockholm borde i anslutning till en redan bestående intensivvårdsavdelning inrättas en kombinerad medicinsk-psykiatrisk sådan av- delning. "Etticke ringa antal av intensivvår- dens patienter är nämligen missbrukare, och vården av dem erbjuder psykiatriska pro- blem samtidigt med 'de somatiska. Vårdti— den vid den kombinerade avdelningen borde enligt kommittén kunna omfatta två till tre veckor före en 'eVentuell längre psykiatrisk behandlingsperiod. '

' Vid övriga intensivvårdsavdelningar i lan- det borde enligt kommittén det psykiatriska vårdbehovet tills vidare tillgodoses genom selektiv personalförstärkning och ett sam- arbete med psykiatriska lasarettskliniker.

11.6 Sluten vård för drogmissbrukare

11.6.1 Kommitténs tidigare förslag och det av riksdagen beslutade vårdprogrammet

Kommittén har tidigare angivit som sin me- ning beträffande den slutna vården att miss- brukare så långt möjligt borde vårdas till- sammans. med andra patienter. Endast när missbrukarna genom. utagerande eller på andrarsätt—beredde särskilda problem borde

särskilda anordningar vidtas (SOU 1967:25 sid. 114). Kommittén fann det nödvändigt att de psykiatriska klinikerna och sjukhusen i större utsträckning än hittills mottog miss- brukare för vård. Kommittén förordade vi- dare att små personalintensiva specialavdel— ningar med 10—12 platser skulle inrättas i anslutning till Beckomberga och Långbro sjukhus i Stockholm, Lillhagens sjukhus i Göteborg och Ulleråkers sjukhus i Uppsala. En sådan avdelning borde Vidare förberedas i Malmö-Lundområdet. Kommittén anslöt sig vidare bl. a. till planerna att inrätta två samverkande avdelningar om tillsammans 21 platser vid Rålambshovs sjukhus i Stock- holm. Kommittén avrådde däremot från tanken att skapa ett fristående specialsjuk- hus för narkomanvård, eftersom en sådan enhet riskerade svårigheter med bl. a. per- sonalförsörjningen.8v 9

Kommittén föreslog att till de särskilda sjukhusavdelningarna skulle knytas utskriv- ningshem, som skulle underställas vårdav- delningarna. Dessa hem skulle kunna utgöra ett övergångsalternativ för patienterna. Ti- digare inledd terapi kunde fortsättas, och patienten kunde samtidigt slussas ut till ar- bete eller studier.

Departementschefen modifierade i viss mån kommitténs förslag. Sålunda hade kommittén i anslutning till en promemoria av docent C. Åmark förutsett att vårdtider på åtskilliga månader skulle kunna före- komma vid specialavdelningama. Departe- mentschefen angav att man så långt möjligt borde begränsa Vårdtidema vid avdelningar- na, av sjukvårdsekonomiska skäl och med hänsyn till riskerna för en anpassning just till sjukhusmiljön. Han förordade därför att patienterna efter avgiftningsfasen skulle Vår- das vid särskilda behandlingshem (i stället för kommitténs »utskrivningshem»).

11.6.2 Existerande vårdmöjligheter vid van- liga psykiatriska vårdavdelningar

Det stora flertalet av de drogmissbmkare som får medicinsk vård får den vid samma avdelningar som övriga patienter. Inom den

psykiatriska vården finns det ännu ett myc— ket begränsat antal vårdplatser vid speciella avdelningar för drogmissbrukare. Vid social— styrelsens förfrågan till sjukvårdens huvud- män om antalet narkotikamissbrukare som vårdades den 11 februari 1969 redovisades omkring 500 sådana patienter inom den psykiatriska vården. Denna vårdsektor redo- visade samtidigt över 23 000 vårdplatser, varav 116 platser på specialavdelningar för narkotikamissbrukare. Resultatet av social- styrelsens inventering av den 11 februari 1969 vårdade patienter med känt narkotika— missbruk framgår av tabell 11:1—3. För översiktlighetens och jämförelsens skull med- tas här även andra vårdformer än de psykia- triska vårdavdelningarna.

'Under diagnosen abusus alii (missbruk av andra medel än alkohol) vårdades under åren 1965—1967 respektive 828, 1 149 och 2 476 patienter. Av dessa patienter vårdades dock de flesta för missbruk av andra medel än narkotika.

Kommitténs förfrågan till sjukvårdsinrätt- ningarna om antalet vårdade missbrukare den 3 april 1968 visade att av de 697 pa- tienterna 42 % huvudsakligen missbrukat narkotika. Övriga hade huvudsakligen miss- brukat sömn- och rogivande medel m. m.

Under maj 1968 inhämtade kommittén uppgifter om vården av drogmissbrukare vid vissa psykiatriska kliniker och sjukhus. Enkäten riktades företrädesvis till de sjuk- vårdsinrättningar som enligt kommitténs ti- digare undersökningar haft sådana patien- ter. Svaren lämnades av vederbörande över- läkare.

Kommittén frågade varifrån missbrukar- na i allmänhet remitterades eller hänvisades. Psykiatriska klinikerna vid Karolinska sjuk- huset angav att flertalet själva sökte vård. S:t Görans sjukhus, Stockholm, kliniken vid Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg, och lasa- rettet i Lund angav praktiker och sjuk- husläkare, framför allt vid den särskilda polikliniken för narkotikamissbrukare i Gö- teborg, men kliniken förklarade samtidigt att det ej sällan hände att de vårdbehö- vande kom på eget (eller de närmastes) initiativ. Akutpsykiatriska kliniken vid re-

gionsjukhuset i Lund hade i regel fått sina missbrukspatienter genom att polisen hän— visat missbrukarna till kliniken (i genom- snitt två i veckan). Psykiatriska kliniken vid Danderyds sjukhus hade fått sina pa- tienter bl. a. från ungdomsslussen, Maria- polikliniken, landstingets mentalvårdscen- tral, tjänsteläkare, socialnämnder, polis, skolfunktionärer, föräldrar etc. (det totala antalet sådana patienter var emellertid be- gränsat).

Patienterna vid de psykiatriska sjukhusen kom i mycket stor utsträckning via psykia- triska (poli-) kliniker eller tjänsteläkare. Sär- skilt utanför storstadsregionema har det fö- rekommit att de sociala nämnderna svarat för många patienter (t. ex. S:t Sigfrids sjuk- hus i Växjö, Restads sjukhus i Vänersborg, Mariebergs sjukhus i Kristinehamn och Mellringeklinikema i Örebro). Vissa sjukhus redovisade särskilt den kategori patienter som av domstol överlämnats till sluten psy- kiatrisk vård (Beckomberga sjukhus, Stock- holm, Szt Sigfrids sjukhus, Säters sjukhus och Sundsvalls sjukhus). Fem sjukhus hade erhål- lit en betydande patientgrupp genom remit- tering från polismyndighet (bl.a. Beckom- berga sjukhus, Malmö Östra sjukhus och S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg). Ett sjuk- hus fick ofta ta emot patienter från en när- belägen kriminalvårdsanstalt (Mellringe från Kumla). Ungdomsvårdsskoloma angavs ha lämnat patienter till särskilt fyra sjukhus (Beckomberga sjukhus, Malmö Östra sjuk- hus, S:ta Maria sjukhus och Birgitta sjukhus i Vadstena). Åtskilliga av patienterna kom på egen begäran.

Antalet vårdade missbrukare vid vuxen- psykiatriska kliniker var stort främst i Stockholm och Göteborg. Beträffande vård- behovet gjorde S:t Görans psykiatriska kli- nik, Stockholm, den reservationen att vård- behovet i stort sett kunnat tillfredsställas inom ramen för tillgängliga platser tack vare en ytterligt pressad arbetstakt. Psykia- triska kliniken vid Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg, angav att man då hade svårt att ta emot alla vårdbehövande narkomaner med hänsyn till att det visat sig svårt att vårda mer än någon enstaka missbrukare

Tabell" II:] Antalet den 11.2. 1969 vårdade patienter med känt narkotikamissbluk i samt- liga landsting och landstingsfria städer.

Totala1 antalet vård— 0— 18— 21— platser 17 20 29

Mån, ålder

30— ma

Sum- 0—

Kvinnor, ålder Total- Sum- sum- 30— ma ma

18— 21— 17 20 29

Psykiatrisk klinik lavd. Infektions- klinik Barn- och ungd.psyk. klinik 545 l 3 1 5 Eftervårds- institutio- ner 163 1 2 5 8

25 787 36 52 148 143 379

2 092 3 5 10 4 22

Summa

22987 20 44 136 134 334 15 17 47 30 109 443 5 8 l 2 16 38

14 18 33

l 2 3 1 1 34 30 48 34 146 525 *

" I denna summa är ej inräknade 3 fall på medicinska kliniker och ej heller 50 svåra fall (varav de flesta ( 30 år), vårdade på Lillhagens sjukhus i Göteborg, varför totalsiffran vårdade blir 578 st. * Totala antalet vårdplatser redovisade av landstingen och landstingsfria städer.

Tabell II:2 Antal besök på psykiatriska öppna mottagningar inkl. läkares öppna mottagningar vid sjukhus veckan 9—15 februari 1969.

Män

Kvinnor

Därav med känt narkotika-

Totala* missbruk antalet 0—17 18—20 21—29 30—

Därav med känt narkotika-

missbruk 0—17 18—20 21—29 30—

Totala antalet

Nybesök 705 16 20 9 2 Återbesök 3 348 45 34 23 10

Summa 4 053 61 54 32 12

644 12 1 3 1 1 928 18 21 6 3

2 572 30 22 9

* Totala antalet av landstingen (städerna) redovisade besök.

Tabell 1]: 3 Antal besök på i landstingens (städernas) regi anordnade rådgivningsbyråer eller öppna mottagningar för narkotikamissbrukare veckan 9—15 febr. 1969

Män

Kvinnor

Totala antalet 0—17 18—20 21—29 30—

Totala antalet 0—17 18—20 21—29 30—

Nybesök 8 7 1 Återbesök 62 26 28

5 3 1 1 29 13 8 8

Summa 70 3 33 29

34 16 9 9

vid var och en av klinikens sju vårdavdel— ningar.

Kommitténs fråga om vilken typ av miss— brukare som med nuvarande vårdresurser inte kunde beredas vård besvarades av psy- kiatriska kliniken vid Södersjukhuset, Stock- holm, med angivande av missbrukare av dels de klassiska narkotikagrupperna, dels cen- tralstimulantia. Övriga kliniker svarade att inte någon viss kategori ej kunde beredes vård, men särskilt den bristande möjligheten att tillämpa retentionsrätten vid klinikerna angavs göra vården svårgenomförbar eller olämplig för många missbrukare av morfin och centralstimulantia (Karolinska sjukhu- set), för de missbrukare som ej själva önskar vård och ej medverkar vid behandlingen (S:t Görans sjukhus), för missbrukare med de- struktiva psykopatiska tendenser eller psyko- tiska reaktioner (Danderyds sjukhus), för missbrukare med svår kriminalisering (Sahl- grenska sjukhuset) och för bl. a. unga prelu- dinister (Akademiska sjukhuset, Uppsala).

Belastningen på vården av drogmissbru- kare vid psykiatriska sjukhus hade varierat mellan sjukhusen under det senaste året. Vid vissa sjukhus (Beckomberga sjukhus, Birgitta sjukhus och Sundsvalls sjukhus) hade Ökningen dock varit markant. De som sökte vård bereddes i allmänhet plats. Forskningsavdelningen vid Ulleråkers sjuk- hus i Uppsala avvisade dock (i första hand) bl.a. langare och straffriförklarade. Klinik II vid Lillhagens sjukhus i Göteborg hade tidigare remitterat vissa starkt person- lighetsavvikande narkomaner till Karsud- dens sjukhus, men i och med att kliniken inrättat en specialavdelning för narkomaner försökte man själv klara dessa fall. Från Sundby sjukhus, Strängnäs, angavs att man inte kunde bereda vård för svårt intoxike- rade. Dessa patienter behövde lasarettens intensivvårdsresurser. Vid dessa kliniker fö- rekom väntetider, som t. ex. för en av kli- nikerna vid Beckomberga sjukhus kunde bli upp till en dryg månad (»varvid någon föll bort»). Flera sjukhus svarar att man tar emot patienterna men att det är svårt att bereda meningsfull vård. Från S:ta Maria sjukhus ges följande framställning av pro-

»Vi måste givetvis ta alla och gör det. Plats kan vi bereda, men sämre är det med vården. Vår ringa personaltäthet gör det meningslöst att vårda mer än en narkoman på samma avdel- ning: de borde vara omringade av vårdperso- nal och ständigt sysselsatta av dessa. I stället finner de bar-a varandra och trollar fram absti— nensbesvär. Har vi bara en missbrukare på en och samma avdelning, kan vi däremot ge viss hjälp — ofta avsevärd. Men vilken dag som helst kan det komma en till, som vi måste ta emot på samma avdelning, och som förstör vad vi har hunnit med . . .

För att — under våra vårdförhållanden — åstadkomma resultat med unga missbrukare kan det hända att man måste engagera sig in- tensivt långt utöver den vanliga tjänstgöringens krav och sätta till fritiden också. Det gäller in- te bara det personliga arbetet med patienten — man måste också ideligen jämka mellan hen- ne och den oftast föga förstående vårdperso- nalen.

Även den rent medicinska behandlingen: av- vänjningen, förutsätter ett stort förarbete med att vinna patientens förtroende, att stabilisera hennes motivering och målsättning. Allt det- ta får vi sedan hålla i gång genom avvänjning- ens svårigheter, olust, bakslag och förtvivlan. Sedan kan det ha varit meningslöst alltsam— mans, eftersom det inte finns någon som kan överta den svåraste och viktigaste delen av programmet: rehabiliteringen. Sjukhuset är in- te alls rustat för den, och ingen ung narko— man vill heller stanna på mentalsjukhus så länge — jo det skulle då vara på en avdel— ning för intensiv och medryckande rehabili- tering. Att de vill stanna är viktigt — man kan inte rehabiliteras under tvång.

Det är rehabiliteringsmöjligheter vi behöver innan det kan bli mycket mening med av- vänjningarna. Visserligen skall vi erbjuda av- vänjningsbehandling till alla som vill ha hjälp med den, och än så länge kan vi klara des- sa någorlunda på existerande avdelningar, fast de för ändamålet är olämpliga. Den nuvaran- de vårdformens stora nackdel är att vi inte kan undgå att ibland låta narkomanerna få kontakt med varandra. Får vi flera narkoma- ner, blir det givetvis omöjligt, och då måste vi tillgripa andra medel att skydda dem mot varandra — antagligen det, att låta en mycket talrik vårdpersonal avleda deras intresse för varandra. Det första önskemålet — ej det viktigaste f.n. — är en välutrustad avdel- ning med mycket intensiv vård under järn- förelsevis korta vårdtider (kanske 2 till 6 vec- kor?) för den medicinska behandlingen under det första steget.

Men efter detta första steg finns det ingen

hjälp att få i hela landet med sakkunnig, pla- nerad, psykiatrisk rehabilitering. I bästa fall finns det ett eller annat privat initiativ utan psykiatriska förutsättningar. I värsta fall åter— vänder vår patient till sina tidigare vänner. Någonting måste göras här — annars har vi lurat patienten, som kanske trodde avvänj- ningen skulle lösa problemet, eller som tolkat denna preliminära medicinska hjälp som det löfte den borde vara: om hjälp att komma in i samhället. Men denna rehabilitering är inte alls tillgodosedd — den tycks inte ens vara förutsedd.

Det andra önskemålet är således det mest trängande: en vårdavdelning för rehabilitering. Den skulle vara ungdomspsykiatriskt oriente- rad efter de bästa ungdomsklinikernas möns- ter, men utan deras åldersgräns. Det är ung- domspsykiatri vi här sysslar med: vi har upp- växtårens anpassningsproblem att lösa, fast själva dessa är redan har gått.

Det är inte fråga om återanpassning, som det så ofta kallas. Det är förstagångsanpass- ning för dem som kanske i åratal med narko- tika har suddat ut alla sina uppväxtproblem, och nu — kanske fem—sex år för sent — kon- fronteras av en ny och skrämmande verklig- het, som man inte längre får fly ifrån. Den kan inte patienten själv ta itu med utan hjälp, och enstaka filantropers uppmuntran förslår ingenting. Detta blir ett psykiatriskt arbete i allra högsta grad.»

Säters sjukhus hade under det senaste året intagit fyra eller fem grava narkoma- ner från Stockholm och Göteborg på den fasta paviljongen. Patienterna kunde visser- ligen »beredas vård här men inte den vård de skulle behöva i fråga om sysselsättning och rehabiliterande terapi: De inkräktar för närvarande med sin otålighet och sitt be- hov av att vara i centrum svårt på den tid och det arbete som borde ägnas psykoser».

Erfarenheten av vården vid de psykiatris- ka klinikerna uppges i allmänhet ha varit dålig beträffande det svårare missbruket. Det varnades dock för defaitism — i stället gällde det att söka finna adekvata vårdfor- mer (Karolinska sjukhuset). Från Frösö sjukhus, Östersund (hjälpverksamheten), gjordes det allmänna uttalandet att vård inte är utsiktslös. »Det kanske inte blir re- sultat efter första sjukhusvistelsen (ganska säkert för resten), inte efter andra — tredje — fjärde heller, men ändå kanske till slut, då vederbörande mognat och fått tillräck-

De psykiatriska sjukhusens uppgifter be- träffande vårdverksamheten och vårdresul- taten ger ofta vid handen att resurserna för psykoterapi anses otillräckliga, att vårdpro- blemen uppfattades som stora och att re- sultaten är nedslående. Sjukhusen uppger sig vanligen klara endast den inledande av- giftningsfasen på ett tillfredsställande sätt. En klinik vid Beckomberga sjukhus: »De positiva resultaten inskränker sig till avgift- ning och till bot av psykotiska episoder. Re- sultaten på längre sikt har i det övervägande antalet fall varit dåliga (i den mån vi fått vetskap härom — någon efterundersökning har vi inte haft tid att göra).» En annan kli- nik vid samma sjukhus:

»Vi uppfattar våra vårdresurser som helt otillfredsställande. Det man lyckas åstadkom- ma är som regel en enkel avgiftning av pa- tienterna, en förbättring av deras näringstill- stånd och en behandling av eventuella infek- tioner. De patienter som vi kunnat följa en tid efter utskrivningen har nästan undantags- löst återfallit. Inte sällan får vi senare reda på att patienten avlidit av oklara orsaker ibland klara suicid. Någon patient som helt lyckats avbryta sitt missbruk känner vi inte till. Men påpekas bör då att vi förlorar kon- takten med flertalet av våra patienter efter deras utskrivning.

När det gäller behandlingen på sjukhuset har vi flera f.n. svårlösta problem. Våra avdel— ningar är alltför stora för denna krävande patientgrupp. Resultatet blir att narkomaner- na lätt blir en utstött grupp också på sjukhu- set. Narkomanema söker sig till varandra med en klar tendens att bilda tämligen starkt sammanhållna grupper, rena narkomangrup- per i vilka »knarksnack» odlas. Med den be- lastning som finns på avdelningarna i övrigt blir dessa grupper lätt isolerade. Från perso- nalgruppens sida ägnas inte mycket tid åt dem. Till detta kommer problemet utstötning. Det är uppenbart att många bland personalen har en uttalad och schablonartad negativ attityd till narkomaner. Till detta dåliga utgångsläge för rehabiliteringsförsök kommer sjukhusets brist på resurser för rehabiliterande verksam- het. Sjukhusets organisation bygger ju främst på andra typer av problem: bl.a. rehabili- tering av kroniskt schizofrena patienter. De flesta narkomaner betraktar som regel den tra- ditionella arbetsterapin som »larvig». P.g.a. langartrycket på sjukhusområdet tvingas man ofta vara restriktiv med frigång, vilket ytterli-

gare försvårar situationen. Slutligen upplever man en närmast total oförmåga att från sjuk- huset angripa de mycket viktiga sociala aspek- terna på narkomani. Bostadsproblem, arbets— löshet och brist på kontakter och intressen utanför narkomangrupperna hör hit.»

Skillnaden i vårdproblematik mellan olika missbrukstyper illustreras av svaret från en tredje klinik vid sjukhuset:

»Den gamla typen av läkemedelsmissbru- kare, vilken omfattar för det mesta medelål- ders människor som använder barbitursyrede- rivat, synes kunna beredas i någon mån sam- ma effektiva vård som de gängse diagnoska- tegoriema (schizofrenier, mano-depressiva etc). I varje fall medför de inga speciella vårdtek- niska problem. Den nyare typen av läkeme- delsmissbrukare som till stor del består av yngre patienter som använder centralstimule- rande medel och i någon liten utsträckning även morfinpreparat, faller helt ur ramen för det nutida mentalsjukhusets terapeutiska mil— jö och resurser.

I allmänhet läggs denna nya typ av patien- ter in på slutna avdelningar för att avgiftas i syfte att efter en eller flera månaders absti- nens och behandling skrivas ut till bostad och arbete i ordnade former. De saknar of- ta bådadera när de kommer in.

Vare sig den förra eller senare delen av detta behandlingsprogram brukar kunna ge- nomföras. Under avgiftningsfasen och under den därpå följande lång-a abstinensfasen går dessa unga människor, vilka alltid har ett avsevärt mycket större energiförråd än äld- re, fram och tillbaka i korridoren på den stängda avdelningen utan möjligheter till sys- selsättning under ordnade former. Resultatet blir att energin tar sig uttryck i aggressiva uppträden i den mån den inte används till att smuggla in narkotika och förföra medpa- tienter. Smuggling på den gängse typen av stora avdelningar där man måste ha olika diagnoskategorier samtidigt och där ett fler- tal patienter måste ha frigång är givetvis myc- ket lätt. Och så småningom tvingas man av praktiska skäl att även ge narkomanerna själva frigång, trots att man vet att det i sjukhus- parken finns en effektiv försäljningsorganisa- tion för narkotika. Som regel är patienterna inte märkbart påverkade när de återkommer till avdelningen, eller får man i varje fall in- te rapport om detta alltid av en skonsam per- sonal. Med ojämna men ändå lika säkert återkommande intervall uppträder narkomaner- na emellertid påtagligt berusade på avdelning— en vilket på ett iögonenfallande och utmanan- de högljutt sätt demonstrerar behandlingens misslyckande . . .

Själva den akuta avgiftningsproceduren är den enda delen av behandlingsprogrammet som effektivt kan genomföras inom mental— sjukhusets ram.

Den långsiktiga återanpassningen kan det inte. Psykofarmaka och övriga fysiska behand- lingsmetoder som exklusivt finns att tillgå på mentalsjukhusen har inte någon stor plats i behandlingen av dessa sjukdomstillstånd. Psy— koanalytiker brukar visa mycket ringa entu- siasm för behandling av narkomaner och den tidskrävande, allvarligt syftande individuella psykoterapin är ogenomförbar som metod i praktiken som följd av disproportionen mel- lan narkomaner och psykoterapeuter, och det- ta gäller både nu och framöver. Psykoterapi i grupp skulle kanske vara mera användbar och därför vara en av motiveringarna till att ha patienterna kvar på mentalsjukhus utöver av- giftningsfasen. I övrigt har jag svårt att se den artificiella och passiviserande sjukhusmil- jön som något annat än en placeringsmöjlig- het där man utredde förutsättningarna för att kunna plantera om patienten i ett verksam— hetsområde där hon kunde få bättre använd- ning för sina ev. anlag än i Stockholms s.k. träsk. Men dit halkar de f.n. ständigt till- baka just därför att mentalsjukhusen saknar sociala och kurativa utredningsresurser och samhället villiga placeringsmiljöer. Bristen på sådana placeringsmiljöer tror jag är det man saknar mest i den nutida narkomanvården. Trenden att :smyga in» exempelvis mera be- gåvade narkomaner på folkhögskolor, yrkes- skolor och andra utbildningsanstalter visar hur stort behov det finns av »normala: miljöer dit dessa narkomanungdomar kan komma. Men protesterna från exempelvis folkhögskolehåll visar också att man måste arbeta i samför- stånd med ledningen på speciellt förberedda skolor och arbetsplatser.»

Från psykiatriska kliniken 11 vid Sunds— valls sjukhus anges problematiken på detta sätt:

»Det föreligger hos oss liksom på andra ställen stora svårigheter att klara vården av narkomaner. Enklare läkemedelsmissbruk hos neurotiska patienter går bra att behandla men så snart det är fråga om mer avancerad nar- komani så visar det sig att vi saknar psyko- terapeutiska resurser. Vi kan inte bereda nar- komanema tillfälle till gruppsamtal eller indi— viduell psykoterapi och de upplever därför vår- den som tämligen meningslös. Försök att in- placera dessa patienter i den vanliga grupp- verksamheten på avdelningen har hittills miss- lyckats. Patienterna accepterar inte sina med- patienter. Många narkomaner söker frivilligt då de är i dålig balans men vägrar sedan kvar- stanna för tillräckligt lång vårdtid. Detta gäl-

ler även dem som är intagna enligt lag om be- redande av sluten psykiatrisk vård. Vi anser oss inte ha rätt enligt denna lag att kvarhålla en narkoman då abstinensfasen är över och då han är i god balans även om vi är med- vetna om att han kommer att återfalla då han skrivs ut. För att man skall kunna kvarhålc la en narkoman i den situationen måste man ha möjlighet till en mer intensiv terapi. Om vi inte accepterar narkomanens önskan om ut- skrivning rymmer han i stället och vi kan ju knappast bygga upp en god terapeutisk rela- tion genom att tvångsvis återföra honom.:

En klinik vid S:t Jörgens sjukhus i Göte- borg förklarar att man, efter ett initialt ske- de av så »hermetisk avstängning» som möj- ligt från yttervärlden, längre fram allt efter- som man vunnit patientens förtroende och samarbete kan vårda patienten på öppen av- delning. Överläkaren förklarar vidare bl. a.:

»Min erfarenhet av vården av denna pa- tientkategori är den att man efter ett initialt skede av så hermetisk avstängning från ytter- världen som möjligt, längre fram, allt efter- som man vunnit patientens förtroende och väckt vederbörandes samarbetsvilja, kan vård-a patienten på öppen avdelning. Detta möter dock vissa svårigheter, principiellt av 3 skäl:

Skäl 1: Medpatienterna har i allmänhet lärt sig att det finns någonting som heter alkoho- lister och dessa tycker man kanske synd om, dessa tolererar man och dessa betraktar man som olyckliga eller som svaga eller sjuka män- niskor.

De unga narkoman-flickorna däremot betrak- tas ofta av medpatienterna som mindervärdiga individer, man är rädd för dem, man är und- rande inför dem och de intar därför lätt en särställning på avdelningen.

Skäl 2: Genom att grindar öppnas, staket rives ner, affärer och kaféer öppnas inom sjukhusområdet, genom att så gott som alla avdelningar är öppna, har Göteborgs stads narkotikalangare funnit att det är en marknad på S:t Jörgens sjukhus. Likaså har patienter från Lillhagens sjukhus funnit det lämpligt att gå ner till vårt kafé och där rekognosera efter narkotika. Vid 3 tillfällen har jag måst tillkalla polis för att rensa ut på kaféet. (Po- lisen har kommit omedelbart på kallelse.) Des- sa företeelser med narkotika inom sjukhusets fritidslokaler utgör utan tvekan en påtaglig risk för de inneliggande narkomanerna.

Skäl 3: En annan avgjord nackdel är risken för nedsmittning av övriga patienter. Det kan inte hjälpas att en del av de unga narkotika- flickoma sjunger narkotikans lov och att de mer eller mindre förför medpatienter som vår- das här av andra skäl. Det må påpekas att

många låta sig förföras utan större motvilja. Vi har vid några tillfällen kommit på knark- sprutningar av denna typ i skogen som ingår i sjukhusområdet. Denna avigsida anser jag vara en av de svåraste. Jag upplever det rätt svårt när jag kommer underfund med att pa- tienter intagna här på sjukhuset under vistel- sen härstädes lärt sig hantering av hasch och centralstimulerande medel.

Jag skulle nog helst se att det på något sätt ordnades ett centralt narkotikasjukhus för Gö- teborgs Stad och Landstingsområdet, gärna beläget, om inte på S:t Jörgens eller Lillha- gens sjukhus, så i dess närhet. Jag tror att det är nödvändigt att, med hänsyn till ovan— nämnda smittorisk, ha dem avskilda från öv- riga patienter. Den uppsökande vården anser jag vara självklar, likaså den fortsatta efter- vården vilken bör läggas upp enligt slussnings- metoden.»

Samme överläkare anförde vidare bl. a.: »Jag har funnit det vara mycket nödvändigt att de elever från gymnasier och folkskolors högstadium som jag haft inne här, får fort- sätta med sin skolundervisning. Jag har där— för ordnat så att i vissa fall kommer lärare hit och undervisar här på sjukhuset eller också har jag, i senare stadium av sjukhusvistelsen, låtit patienterna åka in till skolan och kom- ma hit tillbaka omedelbart efter skolans slut. (Alltså i stil med den s.k. utsträckta frigång- en.)»

I övrigt framförde klinikerna bl.a. föl- jande synpunkter. Frösö sjukhus: »Den myc- ket långa slutna vården, 1/2—1 år, tror jag föga på. Den sugande längtan försvinner inte som en följd av abstinensen i och för sig. Sannolikt i princip hellre kortare sluten vårdtid men i stället en mycket lång inten- siv, givetvis kostnadskrävande eftervård med personlig insats av läkare, kurator eller snart sagt vem som helst med förmåga att enga— gera sig.» Kliniken ansåg det vidare i prin— cip olämpligt med vård på allmän psykia- trisk avdelning, framför allt jämte alkoho- lister. Den framtida vården borde tillföras specialavdelningar, gärna vid de psykiatriska sjukhusen (Sahlgrenska sjukhuset) eller i form av specialanstalter (Karolinska sjuk- huset). Vid Södersjukhuset upplevdes »starkt bristen på jourmottagning för narkomaner med adekvata resurser för medicinskt och socialt omhändertagande, t. ex. ordnande av tillfälligt nattlogi i avvaktan på fortsatt ut- redning, anskaffandet av ett mål mat eller

ett aktuellt klädbyte för svårt nedgångna personer». Psykiatriska kliniken vid Karo- linska sjukhuset betonade nödvändigheten av samarbete med socialvården och arbets- vården.

Vården av drogmissbrukarna medför oli- ka problem beroende på missbrukets ytt- ringar hos den enskilde patienten. Allmänt kan sägas att de intravenösa missbrukarna medför de största vårdproblemen och att de svåraste fallen företrädesvis vårdas vid de psykiatriska sjukhusen. De psykiatriska la- sarettsklinikerna har förhållandevis lättare fall, även om de också deltar i vården av svårare fall av missbruk. Med hänsyn till att det är de svåra missbrukarna som främst kräver särskilda vårdanordningar har kom- mittén haft anledning att ägna speciell upp- märksamhet åt situationen vid de psykia- triska sjukhusen. Dr T. Fahlén har på kom- mitténs uppdrag verkställt en beskrivning av vården vid Beckomberga sjukhus i Stock- holm. De problem som detta sjukhus mött kan anses illustrativa, dels för att sjukhuset är ett av dem i landet som mest engage- rats i vården av narkomaner, dels för att sjukhusets problem kan bedömas vara ty- piska för de svårigheter som uppstår vid de psykiatriska sjukhusen i samband med så- dan vård. Det senare omdömet kan bl.a. grundas på svaren från kommitténs sjuk- vårdsenkäter.

Fahlén, som själv tjänstgjort som läkare vid sjukhuset 1965—1968, har i sin rapport, som ingår i SOU 1969: 53, sökt redovisa hur vården av narkomaner vid sjukhuset gestal— tar sig och hur den uppfattas av de berörda, både de vårdande och de vårdade:

Sjukhuset har sex självständigt fungerande kliniker med var sin överläkare som chef. En klinik avser endast åldringsvård. Var och en av de övriga fem klinikerna (tre manliga och två kvinnliga) har öppna och slutna in- tagnings- och kronikeravdelningar. Narkoma- nerna på sjukhuset vårdas huvudsakligen på de låsta intagningsavdelningarna och vårdas oftast där under hela vårdtiden. Några nar- komaner vårdas på låsta kronikeravdelning- ar, antingen direktintagna där eller flyttade dit från annan avdelning. Några vårdas på de s.k. behandlingsavdelningama, låsta av- delningar som organiserats för insulinbehand-

ling. Enstaka utvalda narkomaner slutligen vårdas på öppna intagningsavdelningar. En av dessa avdelningar är alkoholklinikens intag- ningsavdelning. Där vårdas inte bara alkoho- lister, utan också icke alkoholmissbrukande narkomaner. De övriga fyra intagningsavdel- ningarna tar emot ett betydligt mer blandat patientmaterial: senila psykoser, schizofrenier, grovorganiska hjärnskador, neurotiska insuffi- cienstillstånd, alkoholism och narkomani är vanligt förekommande.

Sysselsättningsmöjligheterna för patienter på sjukhuset är bristfälliga. De flesta av de ak- tiviteter som organiserats är dessutom avpas- sade för kronikerpatienter. I verkstäderna (snickeri, bokbinderi, tapetserarverkstad osv.) finns t.ex. huvudsakligen långtidspatienter och endast undantagsvis narkomaner. I det s.k. utearbetet är förhållandena likartade, även om enstaka narkomaner varit sysselsatta där. En stor del av rapporten ägnas kontakten mellan narkomaner och sjukhusets personal. Det på- stås genomgående att narkomanerna under sjuk- husvistelsen har större kontakt med andra pa- tienter än med personal. De har som regel, sägs det, mer kontakt med vårdpersonal än med sjuksköterskor och mer kontakt med sjuk- sköterskor än med läkare.

Fahlén ger följande beskrivning av lä- karnas arbete vid de låsta intagningsavdel- ningarna:

När läkare på intagningsavdelningar talar om sitt arbete talar de ofta om bristande tid. Arbetstiden domineras av förmiddagens rond- genomgång och eftermiddagens expeditionsar- bete (skrivning av journaler, intyg och remis— ser, telefonsamtal med anhöriga och olika myndigheter, intagnings- och utskrivningssam- tal och kroppsundersökningar). Arbetet kon- centreras till vissa typer av aktiviteter.

Att läkare inte anser sig ha annat än en mycket begränsad tid till bl.a. samtal med patienterna innebär att de tvingas betona vis- sa aspekter på psykiatrin framför andra. Det faktum att farmakologisk-medicinska aspek- ter betonas tämligen kraftigt på psykiatriska sjukhus torde delvis bero på detta tvång att begränsa arbetsuppgifterna. Andra bidragande orsaker kan vara att vissa psykoser relativt framgångsrikt låter sig behandlas med farma- ka, att antalet medicinska utredningsfall är betydande och att en psykoterapeutisk aktivi- tet är tidskrävande. Läkares aktivitet på de låsta intagningsavdelningarna rör till stor del val av psykofarmaka och deras dosering, beslut om el—behandlingar, planering av medicinska utredningar och liknande.

Kontakten med patienter är emellertid täm- ligen sparsam och inskränker sig ofta till en

intervju i samband med intagningen, till ett utskrivningssamtal samt till en ytlig kontakt under ronderna.

En annan huvudfunktion som kännetecknar läkarnas arbete formas av de betydande tvångs- inslagen i vården. Läkare har att besluta om inskränkningar av patientens frihet och om an- vändandet av sådana tvångsmedel som t.ex. bälte. De ska ta ställning till frågor om öns- kad frigång, önskad permission och önskad utskrivning och besluta om besöksförbud, an- mälan till nykterhetsnämnden, anmälan an— gående körkort osv.

Från intervjuer med sjukhusets läkare må bl. a. följande refereras (kursiverat här):

Det behövs som regel inte någon kraftigare medicinering efter intagningen för dem som missbrukar centralstimulerande medel. Ofta ges heminevrin eller mindre potenta fentiazin- preparat. Ett fåtal avmagrade patienter får insu- lin i smådoser. Avmagrade narkomaner brukar emellertid äta upp sig snabbt utan detta till- skott. Man är noga med att få patienterna i ett gott kroppsligt skick, noga med ;sanering av tänder etc.

Det är dessa två aspekter på vården som fungerar bra: den kroppsliga vården och den farmakologiska behandlingen. För övrigt är det mindre väl ställt. Psykoterapeutiska aktivi- teter är i det närmaste obefintliga.

Målsättningen för klinikens nuvarande nar- komanvård är närmast att få patienterna i deras psykiska normaltillstånd och i ett hygg- ligt somafiskr tillstånd.

Relativt korta vårdtider på psykiatriska sjuk- hus skulle vara att föredra också i framti- den. Sedan narkomaner genom sjukhusvård kommit i ett hyggligt allmäntillstånd borde vården fortsätta på en typ av behandlingshem där det skulle finnas möjligheter att bilda små grupper och samhällslika förhållanden. Om man skulle satsa på längre vårdtider på sjuk- hus borde speciella narkomanvårdsavdelningar skapas liksom speciella program just för nar- komaner. (Överläkare vid manlig alkoholkli- nik.)

I den nuvarande situationen måste man inte sällan försöka att sprida ut narkomanerna på flera avdelningar. Kronikeravdelningar måste då användas. Att placera unga patienter på kronikeravdelningar anses som någonting ne- gativt. Men eftersom kliniken bara har sju avdelningar tvingas man till det. För detta ändamål används mest avdelningar för mind— re svårt störda kroniker. Ibland tvingas man emellertid att placera narkomaner på en av- delning med svårt dementa patienter. En så- dan placering anses som felaktig ur narko- manens synpunkt, men man anser sig inte ha

något val. Eftersom man i de flesta fall inte kan erbjuda narkomanerna en adekvat vård, försöker man som regel skriva ut dem relativt snabbt. Det är otillfredsställande. (Överläkare vid kvinnlig klinik.)

När patienterna kommer till sjukhuset har de oftast suttit en längre tid i häkte och såle- des som regel varit utan narkotika under lång tid. Eftersom sjukhusvistelsen i den situa- tionen knappast har någon terapeutisk effekt i sin nuvarande utformning kan vården ofta tyckas få en något egenartad målsättning: att skriva ut patienten. För patienten gäller det att han en tid på två eller tre månader ska kunna visa att han klarar de givna friheterna. Därefter kan han bli utskriven. Vissa patien- ter klarar inte ett sådant program. De avvi- ker från sjukhuset, börjar missbruka på sjuk- husområdet osv. Deras frigång måste dras in. Men eftersom meningsfull aktivitet saknas på avdelningen kan man inte gärna ha dem in”- låsta under långa tider. Det uppstår en cirkel av inlåsthet, frigång, avvikning och inlåsthet. Även dessa patienter brukar utskrivningsnämn- den så småningom skriva ut. Man anser att det är bättre att de kommer i samma _situa- tion som vanliga patienter. Kriminalpatient- situationen låser dem vid sjukhuset på ett olyckligt och hospitaliserande sätt.

Den tvångssituation som sjukhusvistelsen in- nebär kan kanske ge vissa patienter motiv att söka arbete, börja arbeta osv. S.Tvångs- momentet kan ge dem en spark i rätt riktning.» Men ibland upplever man ett skenspel.

För att få sjukhusvistelsen mer meningsfull skulle det behövas en annan avdelningsstruk- tur. Det skulle krävas att man kunde ge pa- tienterna möjligheter till ett mer normalt liv. Bl.a. skulle det krävas vettigare sysselsätt- ningsmöjligheter. (Läkare vid kronikeravdel- ning, där narkotikamissbrukande kriminalpa- tienter vårdas.)

Avdelningens narkomaner är en mycket se- lekterad grupp. Vården har givits en relativt hög målsättning. Man räknar med att åt- minstone en del av patienterna ska kunna sluta missbruka och kunna börja att funge- ra hyggligt utanför sjukhuset. Trots urvalet av narkomaner med s.k. god prognos är re- sultatet oftast tveksamt. Några patienter har emellertid lyckats att återanpassa sig hyggligt i samhället. De har inte återfallit i missbruk och står i en tämligen regelbunden kontakt med sjukhuset. (Läkare vid öppen intagnings- avdelning.)

Beträffande övriga personalkategorier an- förs bl. a. följande. Sjuksköterskornas arbete (expeditionsarbete, medicinutdelning, prov- tagningar m. m.) och också deras arbetsupp-

gifter ger ett begränsat utrymme för pa- tientkontakter. Kuratorerna anser att de är för få för att kunna göra ett rationellt arbete på sjukhuset. Arbetsdagen upplevs nu som splittrad av en mängd småproblem och ar- betstiden som dåligt utnyttjad och dåligt or— ganiserad. En mängd arbetsuppgifter som uppfattas som viktiga utförs nu inte. Kura- torn hinner t.ex. inte ägna sig åt sociala utredningar i erforderlig utsträckning. Psy- kologema har mindre kontakt med narko— maner än med andra patienter. Psykologer- na, som tidigare väsentligen haft diagnos- tiska uppgifter, har under de senaste åren i ökande omfattning engagerats i terapeu- tiska och personalinstruerande arbete. På några avdelningar har man nyligen börjat med regelbundna fasta mottagningstider för patienter som vill ha mer tillfälliga samtal. Skötarpersonalen är den personalgrupp som har den största kontakten med patienterna. Vårdpersonalens arbetsuppgifter är emeller- tid sådana att även de har begränsad tid för patientkontakt.

Vårdpersonalen uppfattar narkomanerna som gruppvarelser, vilka snabbt söker sig till varandra. De anses vara lagda för kveru- lans och högfärdigt beteende — »förmer än andra patienter». De sägs ofta trotsa till- sägelser och de hjälper ogärna till i olika sysselsättningar.

Narkomanema har å sin sida ofta en ne- gativ syn på vårdsituationen. Deras klago- mål anges bl. a. omfatta de låsta dörrarna. Man har sagt sig vara fångar på sjukhuset. Man upplever en bristande förståelse från samtliga personalgrupper, som påstås vara så upptagna med olika uppgifter att de inte har tid med patienterna. Andra invänd— ningar gäller bl. a. autoritärt bemötande — »Vi blir inte behandlade som människor». — händelselöshet och sysslolöshet. Andra patienter anses vara för sjuka. »Instängd bland dårar.»

Eftervården vid de psykiatriska klinikerna och sjukhusen har hittills ägnats relativt små resurser. Öppenvårdsverksamheten byggs emellertid successivt ut. Överläkare H.-G. Leche vid Långbro sjukhus redogjorde vid en konferens på Rålambshovs sjukhus den

12 december 1968 för situationen vid en så- dan öppen verksamhet:

»Av de 256 patienter som var aktuella vid den öppna vården var 17 % narkomaner. Av de 96 patienter bland dessa, som var dömda till skyddstillsyn eller överlämnade till öppen psykiatrisk vård var omkring tredjedelen nar- komaner.»

Fahléns promemoria om vården vid Bec- komberga sjukhus i Stockholm ger en be— skrivning av eftervården och återger om- dömen om verksamhetens villkor:

»Öppna vården betraktas som ett ytterst bristfälligt instrument för narkomanvård. I den nuvarande situationen har dess domine- rande funktion i praktiken blivit en ren kont- rollfunktion. Vid patienternas besök får man tillfälle att kontrollera deras allmäntillstånd, se att de inte är nedgångna och påverkade, höra hur de beskriver sin aktuella situation, försöka bedöma trovärdigheten i vad de säger, eventuellt ta kontakt med övervakare för kom- pletterande upplysningar, eventuellt ta urin- prov för laboratorieanalys osv.

Möjligheterna att påverka patienternas atti- tyder och beteenden anses som mycket små.

Själva samtalen uppfyller visserligen ett [mycket påtagligt behov hos de flesta av de narkomaner man haft på öppna vården — de är intensivt kontaktsökande, har en uttalad önskan att prata — men samtalens stödjande effekt är sannolikt mycket begränsad och nå- gon egentlig insiktsterapi är det definitivt inte fråga om.

De helt dominerande problem som man möter och som man försöker angripa är föl- jande: brist på arbete eller annan sysselsätt- ning, brist på bostad, brist på kontakter utan- för narkomankretsen, brist på sådana intres- sen som skulle kunna stimulera till andra kontakter och andra handlingar samt perioder av dåligt psykiskt och fysiskt allmäntillstånd p. g. a. missbruket.

Möjligheten att ordna arbete och annan lämplig sysselsättning är inte stor. Ofta blir det aktuellt att söka kontakt med arbetsvår- den. Men också denna möjlighet är begrän- sad. Dels är väntetiderna till arbetsvården långa (upp till sex månader) och dels kan narkomanen få betydande anpassningssvårighe- ter, också på arbetsvården, bl. a. p. g. a. olyck- ligt konstruerade patientgrupper. 'De får ofta ingen sysselsättning vid sidan av knarket.”

Bostadsproblemen är mycket svåra att at- tackera. Från bostadsförmedlingen kan man inte få någon hjälp såvida patienten inte stått den gängse tiden i bostadskön. Läkarint är ingen hjälp p.g.a. inflationer på läkarin-

intyg. Narkomaner har mycket svårt att er- hålla och att få behålla vanliga hyresrum. Också möjligheterna att få plats på inackor- deringshem är mycket begränsade. 'Spjutet t. ex. viftar med kalla handen.' Sjukhusets eget inackorderingshem kan vara en tillgång, men det har sina klara begränsningar och kan inte ta annat än enstaka relativt välanpassade nar- komaner.»

»Man upplever på öppna vården att man har mycket starkt begränsade möjligheter att hjälpa narkomanerna. Under samtalets gång uttrycktes ett antal önskemål om större re- surser. Det gällde önskemål om ytterligare en läkartjänst, om en 'patientvänorganisation', om härbärge för narkomaner, om en satsning på attraktiva sysselsättningsmöjligheter för nar— komaner osv. Men osäkerheten inför situa- tionen och arten av resurser dominerade: ”Man känner sig valhänt inför det här. Man kän- ner behov av resurser, men vet inte vad det är för resurser man vill ha. Så är det.”»

11.6.3 Existerande vårdmöjligheter och pla- ner såvitt gäller speciella anordningar för sluten vård.

Forskningsavdelningen vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala har redan sedan hösten 1966 ägnat särskild uppmärksamhet åt vår- den av narkotikamissbrukare. Från hösten 1967 har den varit uteslutande inriktad på sådan vård”?"12

Upptagningsområde för avdelningen ut- gjorde fram till sommaren 1968 hela landet. P.g.a. en börjande anhopning av fall vid denna tidpunkt beslöts att man därefter en- dast skulle betjäna sjukhusets upptagningsom- råde, varjämte fall av forskningsintresse in- tagits från landet i övrigt. Man har vårdat missbrukare av centralstimulantia, morfinlik- nande analgetika, cannabis och hallucinogener men däremot icke alkoholister och sömnme- delsmissbrukare. Straffriförklarade har i regel ej mottagits vid avdelningen, men i övrigt har ingen gallring av klientelet skett före in- tagningen utan fallen har emottagits oavsett svårighetsgrad. Den huvudsakliga behandlings- aktiviteten har varit förlagd till den nämnda specialavdelningen, som innefattar 24 manliga platser, varav 5 inom en speciell avgiftningsen- het. Dessutom förfogar kliniken över ytterligare 17 platser för kvinnliga och manliga narkoma- ner där en viss differentiering av klientelet kan åstadkommas.

Vid avdelningen har fram till 31 oktober 1968 vårdats totalt 215 fall fördelade på 345 vårdtillfällen. Härav har 168 varit män (272 vårdtillfällen) och 47 kvinnor (73 vårdtillfäl- len). Medelvärdtiden har varit 48 dygn (range 1—185 d.). Frivilligt intagna med enkelt re- missförfarande representerar 67 % av antalet vårdtillfällen.

Av materialet är 63 % i. v. missbrukare av centralstimulantia (43 % rena CS-mis-shrukare, 20 % blandmissbrukare med dominans av CS), 36 % opiatmissbrukare (14 % rena opiatmiss- brukare, 22% blandmissbrukare med domi- nans av opiater). Övriga 1% missbrukare av enbart hallucinogener och cannabis. Patienter- nas missbruk hade enligt anamnestiska data pågått i medeltal 7 år (range 6 veckor—22 år). De mest kroniska fallen tillhörde morfinist- gruppen.

Vården har i första hand tagit sikte på av- giftning under kemisk narkotikakontroll ge- nom fortlöpande urinanalyser. Den initiala avgiftningen har skett inom den speciella av- giftningsstationen på fem sängar dit patienten förts efter noggrann avvisitering. Avgiftning- en där har i allmänhet tagit 3—7 dagar i an- språk för CS-missbrukare, 2-3 veckor för morfinister (vilka avgiftats via successiv ned— trappning med metadon) och 2—4 veckor för cannabispsykoser.

Efter avslutad avgiftning har patienten fö- relagts en skriftlig beskrivning av narkoman- avdelningens rehabiliteringsprogram och har i detta skede fått välja om han vill acceptera vår- den eller föredrar utskrivning. De patienter som accepterat fortsatt vård flyttas från av- giftninsstationen ut till narkomanavdelningen. Här vidtager förutom rehabiliteringsprogram- met en regelbunden urinkontroll av ev. fö- rekommande narkotikautsöndring, som ett hjälpmedel för att åstadkomma en bestående avgiftning under hela vårdperioden.

Frågan om återfall har berörts ovan (sid. 119 ff).

Narkomanvårdskliniken vid Rålambshovs sjukhus i Stockholm omfattar 21 platser. Av dessa utgör 10 platser en intagningsavdel- ning och 11 platser en avdelning för fortsatt vård. Enligt de ursprungliga planerna skulle kliniken ha tre läkare, en psykolog, en ku- rator, en arbetsterapeut, en socioterapeut samt övrig vårdpersonal. Med hänsyn till önskemålet att kunna bedriva en omfattande öppen vård ökades dock läkarantalet till sex, varav endast tre tjänster besatts hittills. Kli- niken började sin verksamhet den 1 augusti 1968.13"15

Vid en av socialstyrelsen anordnad konfe- rens på kliniken den 11 december 1968 läm- nade klinikchefen vissa uppgifter om verk- samheten. Totalt hade 47 patienter vårdats vid avdelningen. Av dessa hade 26 utskrivits (var- av två till sluten vård i övrigt genom vårdin- tyg, nio efter rymningar och övriga efter be- gäran om utskrivning). Kliniken har endast tagit emot sådana missbrukare som bedömts som välmotiverade. Den frivilliga intagnings- formen har använts. Kliniken har funnit att patienterna vanligen upplevat en första kris efter ett par dagars vård, med stark längtan efter preparaten. Nästa kris har kommit efter två till fyra veckor, då patienterna ofta an- tingen rymt eller på annat sätt skaffat sig tillgång till narkotika. Observationstiden för de utskrivna var för kort för att medge slut- satser om resultaten av vården, men intrycket var att man endast lyckats med en patient, som bor på sjukhuset. Den öppna verksam- heten hade haft 180 besök, varav omkring hälften nybesök.

Enligt en sammanställning, upprättad den 26 augusti 1969 inom Stockholms stads sjukvårdsförvaltning, var antalet inneliggan- de patiznter vid respektive månadsslut föl- jande vid kliniken: januari 13, februari 16, mars 20, april 18, maj 15, juni 13, och juli 13. Antalet nyinskrivna under samma måna— der var respektive 11, 14, 16, 10, 13, 15 och 6. I öppen vård hade kliniken under denna tid behandlat 186 patienter, som gjort till- sammans 296 besök. Antalet patienter som avvikit under tiden den 1 januari—25 augusti 1969 var 43, varav 22 återvänt. Ingen pa- tient stod på väntelista den 25 augusti.

Vid klinik M II på Långbro sjukhus i Stockholm har klinikchefen docent C. Åmark sedan oktober 1968 successivt om- vandlat en avdelning till specialavdelning för narkomaner. Avdelningen skall vårda de missbrukande patienter som tillhör kli- nikens normala intagning (män födda på jämnt årtal). Dr J. Ramström, underläkare vid avdelningen, har den 23 mars 1969 upp- givit bl. a. följande till kommittén:

»Omstruktureringen av den gamla avd. har måst ske långsamt (utplacering av ett stort an— tal kroniska patienter som vårdas på låst avd. är naturligtvis en besvärlig och långdragen pro- cess, speciellt eftersom man var tvungen att minska platsantalet på avd. till ungefär hälf— ten, omfattande personalbyten har pågått och pågår, huvudmannen har ännu inte beviljat

de mycket blygsamma personalökningar som har begärts, vissa reparationer har måst gö— ras) och får anses pågå fortfarande. Avdelning- en beräknas kunna hysa 12—13 patienter. In- beräknat de som f.n. vistas på avd. har ca 20 narkomaner passerat sedan början av okto- ber. De flesta har varit missbrukare av cen- tralstimulantia, några blandmissbrukare med tyngdpunkt på centralstimulantia, en morfi- nist och en huvudsakligen thinnermissbrukare. Avdelningens kapacitet tycks ungefärligen mot- svara de krav som ställs på kliniken uttryckt i det antal remisser som når oss. Detta är dock på intet sätt uttryck för vårdbehovet i upptagningsområdet (eller snarare vårdbeho- vet för män födda på jämnt årtal, vilket är den kategori som kommer till kliniken) då en förfrågan lätt ger vid handen att kollegerna ofta inte utfärdar remisser, då man genom tidigare erfarenheter vet att väntetiderna är synnerligen långa. Viktigaste orsaken till att trycket inte är större är nog ändå narkomaner- nas egna dåliga erfarenheter av tidigare vård på mentalsjukhus eller kamraters redogörelse för sådan. Denna har ju ofta skett genom in- låsning på intagningsavd. eller avd. för vård av kroniskt oroliga patienter.»

Planer föreligger om att inrätta ytterligare en specialavdelning (eller möjligen Hera) vid Långbro sjukhus. Vidare avses lokalerna vid Södra barnbördshuset i Stockholm bli omdisponerade för vård av drog— och alko- holmissbrukare. För drogmissbrukarna till- skapas två avdelningar om vardera 16 plat- ser (den nyinrättade avdelningen om 16 platser vid Maria ungdomspoliklinik är en särskild enhet utöver dessa avdelningar).

Vid Lillhagens sjukhus i Göteborg har klinik II sammanfört de drogmissbrukare som kliniken proportionellt har att vårda (sjukhuset har fyra kliniker) till en särskild vårdavdelning om 12 platser. Verksamheten påbörjades under maj 1968. Chef för av- delningen har varit dr C. Sjöberg. Han har i en artikel i Läkartidningen angivit bl.a. följande om avdelningen:

»Jag har varit ensam underläkare på avdel- ningen och min överläkare har givit mig fria händer. På senare tid har jag haft hjälp av en kuratorselev men i övrigt endast av 'van- lig” vårdpersonal. Jag har emellertid fått väl- ja ut mina medarbetare själv. I princip har jag därför fått samarbeta med en behandlings- entusiastisk personal. Mycket hjälp har vi haft av sjukhusets arbetsterapiavdelningar med hob- by- och monteringsarbete men också av stu-

dieverksamheten, som hjälpt oss med lärare för kurser i engelska, kulturhistoria, måleri och maskinskrivning. Gymnastik, fotboll, ten- nis och tyngdlyftning har bedrivits utanför av- delningen, medan man inom avdelningen spe- lat mycket bordtennis. Jag har lagt ned myc- ket tid på att sitta och diskutera vården med patienter och personal och tycker mig därige- nom ha vunnit patienterna till ett mycket stör- re ansvarstagande. De kommer med mängder av förslag, av vilka vi kunnat realisera en hel del, och de hjälper också till med att göra den gamla mentalsjukhusavdelningen miljövänlig. En patient målar om väggarna i enkelrummen, andra gör armatur etc.

Med detta inlägg vill jag ha sagt att det inte alls är så märkvärdigt att skapa avvänj— ningsavdelningar för narkomaner - att det mest är den vanliga initiativlösheten, som är bakgrunden till att man inte gör det. Dessutom behöver inte avdelningarna vara så omåttligt personellt välutrustade. Jag tror att behand- lingsresultaten inte alls behöver bli så dåliga som alla säger. Men man måste ha mod och kraft att genomföra en sluten behandling, sam- tidigt som man gör patientgruppen behand- lingsmotiverad.»13

Sjöberg har vid överläggning med kom- mittén förklarat att en önskvärd utformning av vården skulle vara en inledande period om ungefär tre veckor vid avdelningen. Se- dan borde följa en längre vårdperiod vid ett behandlingshem knutet till avdelningen. Sista ledet borde vara en öppenvårdsverk— samhet i Göteborg, stödd på en länkverk- samhet. Inom sjukvårdsstyrelsen i Göteborg upprättades sedermera förslag om att en gård omkring sex mil från Göteborg skall inköpas och utnyttjas som »annex» till kli- niken för vård av 6—8 patienter vintertid och 12—14 sommartid. Verksamheten före- slogs börja 1969 och bedrivas försöksvis till sommaren 1970 (jfr sid. 323).

En inom Göteborgs sjukvårdsstyrelse upp- rättad utredningsrapport av den 4 februari 1969 upptog förslag om en större behand- lingsinstitution vid Rävlanda":

»Det är angeläget att tillskapa ett behand— lingshem långt utanför staden, där det ges möjlighet att väl differentiera vården för olika kategorier. Den långvariga vård det här är fråga om skulle bedrivas vid såväl öppna som slutna avdelningar och kombineras med akti- verande åtgärder, studier och praktisk yrkes- utbildning. Under utredningens gång har en

studiegrupp besökt »Statens Klinikk för Narko— mane: i Hov i Land i Norge. Denna klinik motsvarar ungefär vad som här ovan beskri- vits. Dock har man ännu ej i Norge haft intravenösa missbrukare av epidemisk typ. Verksamheten vid denna klinik gav ett myc- ket gott intryck (bilaga 8). Utredningen har givit vid handen att Rävlanda sjukhus skulle kunna lämpa sig för detta ändamål. Sjukhuset, som ligger ca 4 mil från Göteborg, utnytt- jas för eftervård av patienter från i huvudsak urologiska kliniken, Sahlgrenska sjukhuset. Det har 67 vårdplatser, vilka dock under de senaste åren ej fullt utnyttjas på grund av dels ombyggnader, dels svårigheten att välja ut eftervårdsfall, som med fördel kan vårdas så långt från modersjukhuset. Sannolikt får vårdplatsantalet vid narkomanvård minskas till 40—50 för att bereda utrymme för terapi och utbildningsverksamhet. Det är nödvändigt att successivt bygga upp verksamheten och där- vid pröva sig fram till en lämplig verksamhets- form.

Verksamheten skulle i inledningsskedet kun- na" omfatta en grupp på förslagsvis 10—12 patienter med ej alltför svårartat missbruk och starta så snart erforderliga beslut föreligger och personal rekryterats. Vid en optimistisk bedömning skulle start kunna ske i augusti/ september 1969. Personalbehovet för en dylik verksamhet kan grovt skisseras till en (del av) läkare i ansvarig ställning, en underläkare, tre sjuksköterskor, två mentalsköterskon, fyra mentals-kötare samt ekonomipersonal. Härtill kommer insatser av kurator, terapeut, gym- nastikledare, studieledare m. fl.»

Institutionen skulle enligt förslaget orga— nisatoriskt anknytas till Sahlgrenska sjuk- huset (jfr sid. 323).

Sommaren 1969 har en särskild enhet om 12 platser för män öppnats för narkoman- vård vid S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg. Specialavdelningar byggs f. n. ut vid S:t Lars sjukhus, Lund, och vid Allmänna sjukhuset i Malmö. I det senare fallet gäller det ett provisorium i avvaktan på att en planerad specialavdelning vid Östra sjukhuset, Mal- mö, skall tillkomma.

I viss utsträckning förekommer härut- över att kliniker eller avdelningar för kom- binerad vård av drog- och alkoholmissbru- kare inrättats på andra orter. Sålunda finns en sådan avdelning för 24 män vid S:t Sig- frids sjukhus i Växjö, en om 30 platser vid Norra sjukhuset i Västervik och en om 30

platser vid Falbygdens sjukhus i Falköping. Vid detta senare sjukhus finns därutöver en halv avdelning om 16 platser för denna vård. Mellringsklinikerna, Örebro, har en sådan avdelning om 30 platser, och vid Sundby sjukhus, Strängnäs, finns en nyin- rättad toxikomaniavdelning om 51 platser. Överväganden förekommer om toxikomani- avdelningar bl.a. vid lasarettet i Eskilstuna och det planerade lasarettet i Nyköping.

11.7 H epatitvård

Kommittén gjorde vissa överväganden i sitt första betänkande beträffande epidemisjuk- vården av drogmissbrukare med hepatit (gul- sot) (SOU 1967: 25 sid. 117). Kommitténs förslag innebar att vården skulle förstärkas därhän att ifrågavarande patienter i större utsträckning kunde beredas sluten vård. Socialstyrelsen har 1968 tillsatt en sär- skild arbetsgrupp för att utreda frågan hur hepatitsmitta skall kunna undvikas vid vissa anstalter m.m. Kommittén har tillsammans med gruppen utarbetat en enkät med för- frågan till bl. a. infektionssjukhus om före- komsten av hepatitfall. Svaren har redo- visats i kapitel 3 (sid. 105). Hepatitfrekvensen har orsakat svåra pro- blem för bland annat blodgivnings- och dia- lysverksamhet. Kommitténs förfrågan till bl. a. blodgivarcentralerna utvisar att möj- ligheten att skapa ett skydd mot smittofö— rande blod är mycket begränsad. Den för närvarande verksamma åtgärden är att på olika sätt söka sålla bort sådana blodgivare som är smittbärare. Frågan om hur detta skall bäst kunna ske har varit föremål för ingående överväganden. Ett förslag om att eliminera blodgivarnas ersättning, i förhopp- ning att just smittbärarna då skall kunna utestängas, har inte kunnat realiseras. Där— emot är ett annat besläktat förslag, att för- dröja översändandet av ersättningen under viss tid, fortfarande aktuellt. Vissa blodgi— varcentraler har kartotek över olämpliga blodgivare. Att grunda en sådan uppgiftsin— samling på ett allmänt register över drog- missbrukare har inte närmare övervägts som ett realistiskt förslag. Narkomanvårdskom-

mittén har i sitt första delbetänkande avböjt att framföra förslag om ett allmänt sådant register, och statsmakterna har delat denna uppfattning.

Kommittén vill i avvaktan på resultatet av pågående forskning på detta område (jfr sid. 405) föreslå att de nödvändiga åtgärder- na på kort sikt får bestå i en noggrannare granskning av blodgivarnas förhållanden, jämte restriktioner av typen fördröjd betal- ning etc.

1 1.8 Eftervård

Sjukvårdens och särskilt socialvårdens verk- samhet har en naturlig integration inom ef- tervården. I det följande skall dock skild- ras främst vissa åtgärder som mer direkt är inriktade på eftervården, nämligen be- handlings- och inackorderingshem samt ett projekt beträffande en arbetsförläggning för drogmissbrukare.

Stockholms stad har under 1969 anord- nat ett behandlingshem som försöksintemat vid Bjömvallens fjällgård i Undersåker (12 platser), planerat ett behandlingshem som lägerverksamhet vid Rörgrund (20 platser) samt tillskapat ett inackorderingshem i kvar— teret Kurland (10 platser).

Stockholms läns landsting har inrättat ett behandlingshem om 12 platser vid Norrby- hemmet.

Två av de vårdmöjligheter som tillskapats i Göteborg är att beteckna som behandlings- hem. Det numer inrättade annexet till spe- cialavdelningen vid Lillhagens sjukhus -— Al- fagården -— omfattar 6—8 platser. Rävlanda har begränsats till 12 platser. Vidare före- ligger planer på ett inackorderingshem om 10 platser.

Konkreta planer föreligger vidare på be- handlingshem i Malmö, i Solna—Sundbyberg och i Södermanlands län.

I sin petitaframställning för budgetåret 1970/ 71 redogör socialstyrelsen för ansla- gen till behandlingshem och inackorderings- hem. För budgetåret 1968/ 69 anslogs 600 000 kronor för 40 platser. För påföljan- de budgetår beviljades medel för ytterligare 40 platser. Vid tiden för socialstyrelsens re-

dogörelse hade Kungl. Maj:t av tillgängliga medel beviljat anordningsbidrag för 10 plat- ser vid inackorderingshem. Till socialstyrel- sen hade emellertid för budgetåret 1969/ 70 anmälts planer omfattande sammanlagt 117 vårdplatser där anordningsbidrag söktes och 12 vårdplatser där endast driftbidrag var aktuellt. För budgetåret 1970/ 71 beräknade socialstyrelsen anslag för ytterligare 100 platser vid behandlingshem och 50 platser vid inackorderingshem (de till styrelsen an- mälda utbyggnadsplanerna för det budget- året omfattade dittills 92 vårdplatser).

I sin långtidsberäkning utgår socialstyrel- sen från ett tillskott-av 85 platser vid be- handlingshem och 40 platser vid inackor— deringshem för" vartdera av budgetåren 1971/ 72 och 1972/ 73. Under de påföljande två budgetåren antas det successivt ökade kravet på vårdresurser motivera ett tillskott vartdera budgetåret av 100 platser vid be- handlingshem och 50 platser vid inackor- deringshem.

I samarbete mellan arbetsmarknadsstyrel- sens och Stockholms stads myndigheter har planer gjorts upp på en särskild skyddad ar- betsplats för narkomaner. Kommittéledamo— ten Frostner har i egenskap av sakkunnig inom arbetsmarknadsstyrelsen utarbetat en promemoria till grund för detta projekt:

»Inom Stockholms stad och län har hos ar- betsförmedlingama det senaste året anmälts ett allt större antal arbetssökande som miss- brukat eller missbrukar narkotika. Vid försök att placera dessa har det visat sig svårt att finna arbetsgivare som med vetskap om ve- derbörandes situation velat ge anställning.

Man har försökt placera narkomaner i ar- betsprövning och arbetstr'a'ning och på folk- högskolor, men de har visat sig inte ha moti- vation för dessa åtgärder. De skyddade verk- städerna har inte kurativa resurser att ta emot narkomaner. Med en stor grupp som inte kan placeras i öppna marknaden omedelbart har försök gjorts med arkivarbete, men det har misslyckats. Ej heller beredskapsarbeten kan utnyttjas för denna kategori, då resurser och lämplig personal för att ta hand om narkotika- missbrukare saknas. Utskrivna från fångvårds- och alkoholistanstalter, till skyddstillsyn och övervakning dömda tillhör också, i den mån narkotika är med i bilden, de grupper som är ytterst svårplacerade.

Länsarbetsnämnden i Stockholms stad och län har i detta läge vänt sig till arbetsmark- nadsstyrelsen och påkallat åtgärder.

Med anledning härav har inom AMS tan- ken på en arbetsplats speciellt för narkotika— skadade förts fram. Självfallet sker detta med vetskap om att även negativa aspekter i form av narkotikainsmuggling och återsmittning etc. kan följa med ett sammanförande av ett stör— re antal narkomaner. Men med tanke på att det här skulle röra sig om resocialisering av för denna verksamhetsform särskilt utvalda med klar motivation för återplacering i sam- hället h-ar man ansett att ett försök om möj- ligt borde göras.

Att enskild placering av narkomaner från hälsosynpunkt får antas ge bättre resultat än den kollektiva är sannolikt men denna se- nare form ger å andra sidan bättre möjlighe- ter till differentierade arbetsuppgifter — en viktig faktor i resocialiseringen. Andra vitala frågor i detta sammanhang är att ordna in- ackorderingen samt sörja för fritidssyssclsätt- ning. Och som fjärde krav för en tillfredsstäl- lande lösning kommer, kanske det mest vikti- ga, den medicinska och sociala tillsynen av verksamheten.

I fråga om den geografiska placeringen av en dylik arbetsplats är en betryggande av- skildhet från storstaden (Stockholm) önskvärd. För stor isolering kan dock medföra bekym- mer med tanke på personalrekryteringen. Adel- sö har föreslagits som lämplig förläggnings- ort.

Självfallet får den föreslagna verksamheten blott betraktas som ett tillskott till övrigt om- händertagande av giftskadade — genom t.ex. behandlingshem, inackorderingshem, lägervård eller familjevård. Och hela projektet får an- ses som en försöksverksamhet.

En viktig förutsättning för ett adekvat hand- lande är att för verksamheten intresserade ar- betssökande får passera narkomanvårdsklini- ken vid Rålambshovs sjukhus. Här bör sät- tas medicinsk diagnos och socialutredning före- tas om denna inte är gjord tidigare. På grund- val av vad som härvid fås fram kan läkare välja ut de fall som från motivations- och be- handlingssynpunkt är mest lämpade för pla- cering på arbetsplatsen. Kan emellertid en viss gallring med biträde av klinikens läkare redan göras hos de inremitterande organen är detta självfallet en fördel. Journal föres på kliniken och uppföljning av patientens— klientens vidare öden noteras i denna.

Antalet platser vid arbetsplatsen har preli- minärt föreslagits till 36. Denna siffra kan synas hög men får ses som följd av att dif- ferentieringen av arbetsuppgifterna därigenom lättare kan genomföras och detta även till rimlig kostnad. Vidare blir denna storlek me-

ra lämplig från personalsynpunkt med avby- tare etc.

Läkartillsynen har man tänkt sig kunna er— hålla från Rålambshovskliniken. Om ett un- derläkarteam där under chefens ledning an- förtros denna uppgift innebär det fördelen att klienterna redan är väl kända för läkarna och att den medicinska tillsynen endast blir en naturlig och värdefull fortsättning på den kon- takt som etablerats vid genomgången å kli- niken. Hur ofta läkarbesök behöver göras och hur mycken tid som krävs härför får er- farenheten visa.

För de medicinsk-sociala uppgifterna inom arbetsplatsen antas personalbehovet uppgå till

2 sjuksköterskor — varav en i husmors ställning

2—3 sjukvårdsbiträden samt 2 kuratorer (A 21) Ev. behov av psykolog-insats torde kunna tillgodoses från kliniken vid Rålambshov.

På grund av klientelets särpräglade och käns— liga natur är det av vikt att den högre per- sonalen har erfarenhet av psykiatrisk vård, har förmåga att handla självständigt samt har personliga kvalifikationer — om möjligt *hand- plockad' personal. Lönesättningen bör vara ge- nerös. Man avser kunna mottaga både män och kvinnor.

I fråga om tiden för klientens vistelse vid arbetsplatsen är det önskvärt att någon fix tid från början inte bestämmes. Klienten måste ges en känsla av trygghet i sin situation. För att nå ett gynnsamt resultat måste vid utskriv- ningen hänsyn tas till såväl klientens egen personliga hälsostatus som till de möjligheter å hemorten eller annorstädes som ges i fråga om bostad, arbete och familjeförhåll'anden. Här kommer kuratorns insats in i bilden. Kontakt hålles med arbetsförmedlingen och samarbete med rådgivningsbyrån för vård av läkemedelsmissbrukare bör också ske.

Då narkomanproblemet i landet av allt att döma inte synes ha en övergående karaktär vo- re det värdefullt om resultatet av denna skis- serade verksamhet i försökets form kunde jäm- föras med andra arbetsformer av mera enskild natur.

En bearbetning av det material som kommer att föreligga — om det hela nu kan realise- ras —- skulle säkerligen belysa ett flertal okän— ja faktorer i sammanhanget och ge en finger- visning för den fortsatta utvecklingen.»

11.9 Enskilda organisationer

I sitt första betänkande framhöll kommittén att enskilda hjälporganisationer har särskilda möjligheter att bedriva uppsökande och

vårdmotiverande verksamhet (SOU 1967: 25 sid. 136 ff). Bland organisationer med all- mänt social inriktning som aktivt engagerat sig på detta område nämnde kommittén särskilt Stadsmissionen i Stockholm. Vidare förekom organisationer som uteslutande ar- betar med dessa missbruksproblem. Kom- mittén redogjorde här främst för verksam- heten inom Riksförbundet för hjälp åt lä- kemedelsmissbrukare (RFHL), som bildats under mars 1965. Under perioden den 1 juli—30 november 1966 hade RFHL biträtt 252 personer, huvudsakligen ungdomar un- der 25 år. Hjälpverksamheten hade bedri- vits genom kurator, gruppterapeut och fri- villiga medhjälpare. Den hade därvid av- sett olika former av socialkurativt arbete. Vidare hade kontakt förmedlats till medi- cinsk vård för omkring en tredjedel av klien- terna. Kommittén hänvisade också till olika former av arbete av länktyp. Såvitt gällde organisationer av enbart f.d. missbrukare hade kommittén sig endast bekant vissa ame- rikanska förebilder, främst Synanon. RFHL hade för sin del en form av länkarbete med deltagande också av andra än nuvarande och tidigare missbrukare.

RFHL omfattar nu 1 800 enskilda med- lemmar och 19 anslutna organisationer och har lokalföreningar i bl.a. Stockholm, Gö- teborg och Malmö. Personalen omfattar 8 heltidsanställda och 4 deltidsanställda. RFHL förmedlar social service av olika slag och remitterar klienter till olika former av medicinsk och social vård. Den egna psyko- terapeutiska verksamheten sker under led- ning av en socialpsykiater och omfattar gruppterapi (genom en heltidsanställd grupp- terapeut) och gruppverksamhet.

De allmänna organisationer som arbetar på detta hjälpområde är till övervägande delen religiösa. Det gäller även några av de speciellt på narkotikafrågan inriktade or- ganisationerna. De flesta har också andra syften och arbetsformer i missbruksfrågan än enbart vårdarbete, t. ex. upplysningoch opinionsbildning. Här skall främst beröras den del av arbetet som har betydelse för vår- den. . .

Ett antal stiftsgårdar har deltagit i reha-

biliteringsarbetet genom att erbjuda rekon- valescensvård. Båstad stiftsgård har motta- git 25 personer sedan april 1966, Dömle stiftsgård 8 sedan sommaren 1967, Luleå stiftsgård 3 sedan november 1967 m. fl. Klienterna har i huvudsak kommit från RFHL.

Lewi Pethrus' stiftelse för filantropisk verksamhet, Stockholm, erbjuder hjälp åt alkohol- och narkotikamissbrukare. Strand- gården i Rönninge med 17 platser är upp- tagningshem (personalen består av vaktmäs- tare, husmor, två kokerskor och konsulte- rande kroppsläkare). Patienterna kan sedan få arbeta vid stiftelsens fabriker i Järbo och Ovansjö, där det bl. a. finns snickeriarbete i skyddade verkstäder. I anslutning till fa- brikerna finns ett inackorderingshem med 12 platser. Stiftelsen rekryterar patienterna främst genom Filadelfiaförsamlingarna. Stif- telsen håller vidare på att bygga upp en här- bärgesverksamhet på Nalen (tidigare en danslokal i centrala Stockholm). Inom Fila- delfiaförsamlingen i Göteborg tar ett fler- tal familjer emot missbrukare i sina hem.

Blå Korset bedriver rehabiliteringsverk- samhet genom placering i familjevård på olika platser i landet. Vidare är man i färd med att bygga upp verksamheten vid en re- habiliteringsgård.

Stiftelsen Ungdomskontakt i Stockholm har bl. a. klubbverksamhet, där man också får unga drogmissbrukare att delta. Stiftel— sen Ungdomskontakt har försöksvis drivit lägerverksamhet med unga missbrukare se- dan sommaren 1966, då lägret anordnades på ön Rörgrund, som ställdes till förfogande av Stockholms stads nykterhetsnämnd. Un- der somrarna 1967 och 1968 har 25 ung- domar tagits emot och fått tillfälle till fy- sisk aktivitet och till arbetsterapi under milda former. Sedan våren 1968 har stif— telsen vidare en rehabiliteringsgård i Hallsta- vik, där arbetet skall bedrivas efter samma principer.

Svenska Narkomanmissionen har anknyt— ning till Svenska Missionsförbundet. Den uppsökande verksamheten bedrivs genom ungdomsgrupper på olika platser i landet. Själva vården bedrivs vid Västanåshemmet

i Mullhyttemo, där verksamheten startade under juli 1967. Personalen består av före— ståndare, terapeut/ arbetsledare, husmor, två kokerskor, psykiatrisk konsult och konsul- terande kroppsläkare. Man söker anpassa verksamheten så att mellan 5 och 7 klienter vistas samtidigt vid hemmet. Vistelsetiden varierar i hög grad. Några har stannat i ett halvår vid hemmet. Klienterna deltar bl. a. i arbetet vid hemmets snickeriverkstad. Se- dan klienten återvänt till hemorten söker narkomanmissionens ungdomsgrupper hålla kontakten med honom.

Föräldraföreningen mot narkotika (FMN) bildades under maj 1968 och har omkring 200 medlemmar. Sedan juli 1968 disponerar FMN över en gård i Värmland, Fryksgår- den nära Kil. Sedan starten har till maj 1969 15 ungdomar beretts vistelse vid gården. Gården erbjuder f.n. ett tiotal platser. Vis- telsen ersättes av ungdomarnas respektive hemortskommuner. FMN har ingivit ansö- kan om statsbidrag för att täcka vissa fasta kostnader. Under 1968 och 1969 har sys— terorganisationer till FMN bildats på olika håll i landet. De har ännu inte kunnat redo- visa någon mer omfattande verksamhet. En planerad verksamhet som nära anknyter till FMN:s Fryksgården är föreningen Niomas (»När ingen orkar») projekt med en mindre rehabiliteringsgård (omkring 5 platser). För- eningen har även fått disposition till en gård i trakten av Kil och har ansökt om statsbi- drag för att bekosta bl. a. ändringsarbeten och inredning.

Riksförbundet Narkotikafritt Samhälle — RNS — konstituerades den 10 maj 1969. RNS vill bl. a. verka för en tvärvetenskaplig analys av narkotikaproblematiken. På denna grund vill man verka för upplysning, forsk- ning och ändamålsenliga samhällsåtgärder.

Genom 1966 års statsverksproposition öppnades möjlighet till bidrag från anslaget till länkarbete. För arbetet bland andra än alkohollänkarna kom ca 50000 att stå till förfogande budgetåret 1966/1967. Kommit- tén föreslog att ett reservationsanslag å 300 000 skulle ställas till socialstyrelsens dis- position för budgetåret 1967/1968 som stöd för det frivilliga hjälparbetet, både av länk-

typ och i övrigt. Detta budgetår kom 150 000 kronor av länkanslaget att avse bi- drag till organisationer för stöd och hjälp åt läkemedelsmissbrukare. I statsverkspro- positionen år 1968 angavs 450000 kronor av länkanslaget avse bidrag till RFHL och liknande sammanslutningar samt till viss konvalescentvård för narkotikamissbrukare för tiden från den 1 januari 1968. För bud- getåret 1969/1970 ställdes 500000 kronor till förfogande för motsvarande ändamål. Socialstyrelsens petita för budgetåret 1970/ 71 upptar härför 800 000 kronor.

Overväganden om den framtida vården

12.1 Inledande överväganden

I kapitel 11 har inledningsvis lämnats en redogörelse för det vårdprogram som före- slagits av kommittén i dess första del- betänkande (SOU 1967: 25) och i hu- vudsak godtagits av statsmakterna. Kom- mittén finner att de sålunda uppdragna riktlinjerna för narkomanvårdens utform- ning fortfarande är aktuella och bör vid- hållas.

Vårdprogrammet bör täcka alla former av missbruk — från nyfikenhetsmissbruk av cannabis bland de mycket unga till det in- vetererade svåra missbruket av centralstimu- lantia och opiater. Vi har också att beakta att en stor del av de svåraste fallen vistas inom kriminalvårdens ansvarsområde och där måste beredas vård (se kap. 14, sid. 367 ff).

Som en vårdprincip vill kommittén uttala att behandlingen av den enskilda patienten skall gälla inte endast — det i och för sig ytterst allvarliga och vårdkrävande — sym- tomet missbruk, utan också de bakomlig- gande störningarna i personligheten, andra symtom och de sociala svårigheter som finns jämsides med missbruket.

Departementschefen betonade i proposi— tionen 1968: 7 (sid. 62) att vården och be- handlingen av missbrukarna var ett medi- cinsk—socialt problemkomplex, där en sam- ordning av de medicinska och sociala åt- gärderna var nödvändig. En särskild beto-

ning av de sociala åtgärdernas betydelse har förekommit i den offentliga debatten i anledning av det första betänkandet. Där- vid har i olika sammanhang gjorts gällande att kommitténs första betänkande alltför li- tet ägnat uppmärksamhet åt de sociala an- ordningarna. Detta betonande av den sociala vårdens betydelse står helt i överensstäm- melse med kommitténs egen syn. Kommit- tén fann det erforderligt att på ett tidigt stadium ge förslag om den allmänna ramen för åtgärderna och om särskilt angelägna åtgärder, där vissa förslag om medicinsk vård hade en viktig plats. Andra av de åt- gärder som kommittén föreslog — t. ex. den uppsökande verksamheten och eftervården — är emellertid i huvudsak av social karak- tär. Kommitténs redovisningsmetod med delbetänkanden må ha varit nödvändig med hänsyn till vikten av snabba förslag, men metoden har haft vissa nackdelar på så vis att förslagen på de olika områdena inte kunnat framläggas samtidigt och därmed in- te kunnat övervägas i ett sammanhang. Kri- tiken har varit fruktbar, och den ingår i det material som kommittén grundar sina slutliga förslag på.

Utöver allmänna bestämmelser rörande statliga bidrag till sjukvård och socialvård har vissa speciella bidragsformer tillskapats för narkomanvården (jfr sid. 301 f). So- cialstyrelsen har i petita för budgetåret 1970/ 71 angivit att de medel som står till förfogande enligt nuvarande system tagits

i anspråk endast till en del; styrelsen har dock på grundval av bedömningar av bl. a. föreliggande utbyggnadsplaner äskat ytter— ligare medel. Kommittén föreslår bl. a. där- för inga nya bidragsformer för narkoman- vården.

12.2. Målsättning

Den grundläggande målsättningen är att var- je drogmissbrukare skall få adekvat vård i fråga om sina olika behov och bakomlig- gande svårigheter. Vården skall ges resur- ser att tillgodose alla led i vårdkedjan från den uppsökande verksamheten och ett första mer eller mindre akut omhänder- tagande till erforderliga sociala stödåtgär- der under eftervårdsskedet. Detta är en mål- sättning för de resursansvariga huvudmän- nen i lika hög grad som för själva vård- organisationen. Om vårdmöjligheterna är otillräckliga, kommer övriga samhällsåtgär- der att lida av slagsida — obehandlade missbrukare försvårar preventionsarbetet, de lagförande organen betas den faktiska möjligheten att enligt brottsbalkens inten- tioner överlämna vissa dömda till vissa for- mer av vård eller att döma till skyddstill- Syn m. rn.

Mot ambitionen att bygga ut vårdresur— sema anförs ibland att missbrukarna inte skulle vara behandlingsbara eller att narko— mani generellt är en kronisk och svårbotad — om inte obotlig —- sjukdom. Kommit- tén menar att dessa resonemang måste kraf- tigt modifieras och att en generell vård- pessimism är både obefogad och skadlig. För det första utgör kategorin drogmiss- brukare en heterogen grupp med ett ge- mensamt symtom men med olika bakom- liggande störningar, olika behov, olika per- sonlighetsresurser och olikartad prognos. Behandlingsformema måste variera liksom målsättningen för behandlingen. För det andra visar flera undersökningar1'5 att en viss frekvens av självläkning finns också bland svåra missbrukare. För det tredje baseras denna generellt pessimistiska bedöm- ning på erfarenheter av tidigare vårdformer. Nyare erfarenheter -— bl. a. i det ma-

terial som redovisas i detta betänkande — ger emellertid anledning till viss opti- mism och pekar också framåt mot effekti- vare vårdformer.

I målsättningsavsnittet i första delbetän- kandet angav kommittén den egentliga be- handlingsmålsättningen i fyra steg: 1) att få svårt intoxikerade patienter att överleva; 2) att avgifta patienten och hindra åter- fall; 3) att beträffande vissa patienter i förs- ta hand inrikta sig på att få dem att funge— ra socialt och först i andra hand inrikta sig på det egentliga missbruksproblemet; och 4) att beträffande vissa patienter, som var- ken kan förmås att leva drogfritt eller soci— alt anpassat, åtminstone minska deras li- dande, hindra missbrukets spridning och motverka kriminalitet och andra beteende- störningar. Denna differentierade målsätt- ning har inte rönt invändning. Till denna målsättning kan läggas den att påverka per- sonlighetsfaktorer och sociala faktorer bak- om missbruket. Drogfriheten skall uppfat- tas som ett slutligt behandlingsmål. Att te- rapin beträffande en viss patient får ha en mer begränsad målsättning beror på att inte ens de mer begränsade vårdmålen skul- le kunna realiseras om man tyngde ner patienten med vad denne betraktar som ouppnåbara krav.

En orealistisk målsättning får också ne- gativa konsekvenser för vårdorganen själ- va, eftersom den leder till förväntningar som inte kan motsvaras. Innebörden av det- ta har formulerats av den expertgrupp som utarbetade en rapport till president Ken- nedys konferens i Vita huset om missbruk av narkotika och andra droger (september 1962). Beträffande ett visst vårdprogram för frigivna fångar anmärkte expertgruppen gillande att programmet tagit hänsyn till att recidiv är återfall i samma sjukdom och inte ett nytt sjukdomsfall som inträffar ef- ter det att patienten dessförinnan varit helt tillfrisknad.

:Värderingen av olika behandlingsprogram har länge påverkats negativt av misslyckan- den att få patienterna botade därhän att de definitivt håller sig drogfria och blir nyttiga samhällsmedborgare. Men sådana ”misslyckan— den' är en vanlig erfarenhet vid behandlingen

av andra störningar - främst alkoholism — som vi har en ofullständig kunskap om. Från en realistisk utgångspunkt har vi inte råd att begränsa vår uppfattning om vad som är fram- gångsrik behandling till att endast gälla des- sa sällsynta fall av fullständig abstinens. Mins- kad asocialitet eller drogfria månader är goda framgångar på väg mot den tidigare missbruka- rens slutliga frigörande...» — »Sådana kri- terier, snarare än dikotomin allt-eller-intet, borde komma till användning när man vill värdera framstegen för olika behandlingsexpe- riment och rehabiliteringsprogram.»0 Narkomanvårdskommittén ansluter sig till denna syn — samtidigt som kommittén kon- staterar att fall av fullständig abstinens före- kommer också i de begränsade förlopps- studier som kommittén låtit verkställa. En ytterligare målsättning för vårdarbe- tet bör vara att i görligaste mån utforma den så att patienten upplever vården som något meningsfullt. Vid Maudsley Hospital i London gäller den tillspetsade maximen att göra varje vårdtillfälle till »a pleasant experience», d.v.s. en positiv erfarenhet. Även om patienten vill lämna sjukhuset efter ett dygn — vården är frivillig -— så kan den patientvänliga inställningen göra att patientens attityd påverkas och han blir mer villig att komma tillbaka för ett nytt för- sök. Det läggs här inte avgörande vikt vid att patienten lämnar vården för tidigt om han gör det med en bibehållen eller ökad benägenhet att i fortsättningen hålla me- ningsfylld kontakt med sjukvården.

12.3 Vårdbehovet

För att ge en vägledning för dimensione- ringen av vårdapparaten måste dels en be- räkning göras av de olika missbrukargrup- pernas storlek, dels en bedömning företas av de olika missbruksformemas skadeverk- ningar med åtföljande vårdbehov. Dessa bedömningar har företagits i kapitel 2 och 3. .

Sammanfattningsvis må anges att det en— ligt kommitténs bedömning förekommer om- kring 5 000 intravenösa eller mer vanemäs— siga perorala missbrukare av centralstimu- lantia och medel av morfintyp i Stockholms- området och högst lika många inom landet

i övrigt (se sid. 73 f). Antalet egentliga opiat- missbrukare — med återkommande sådant missbruk och inte endast erfarenhet över huvud av sådant missbruk — kan bedö- mas uppgå till några hundratal huvudsak- ligen från storstadsområdena. Huvuddelen av dessa kan inte utan vidare antas miss- bruka så kontinuerligt och tvångsvis att de kan sägas vara narkomaner, men allt sådant missbruk måste i och för sig bedömas vara så allvarligt att det påkallar vård i någon form. Dessa olika missbrukare kan i bety- dande utsträckning anges ha återkommande behov av sluten medicinsk vård och nära nog genomgående behov av kontinuerlig öppen medicinsk vård och social omvård- nad. Även om missbruksmedlen genom den pågående narkotikaaktionen i väsentlig mån skulle hindras att nå missbrukarna, är det inte möjligt att utgå från att behovet mins- kas av de öppna vårdformerna. Bakom missbruket ligger olika former av svårig- heter, problem och skador, och dessa mo- tiverar olika former av hjälp. Lämnas dessa bakomliggande problem åsido finns det kvar en potentiell narkotikamarknad, eller en stor grupp människor som kan antas över- gå till andra missbruksformer.

Missbrukarna av cannabispreparat är en avsevärt mycket större grupp än de förut- nämnda. Emellertid är majoriteten tillfäl- lighetsmissbrukare och kan möjligen nås med påverkan främst av typen upplysning, kamratpåverkan m.m. Hittills har ett be- gränsat antal cannabismissbrukare behövt sluten psykiatrisk vård p. g. a. psykotiska episoder eller därför att de blivit svårt be- roende. Det finns emellertid ett avsevärt behov av öppen vård i olika former för vanemässiga missbrukare. Detta vårdbehov är i huvudsak otillfredsställt.

Missbruket av ro- och sömngivande me- del är inte föremål för samma grad av negativa sanktioner som narkotikamissbru- ket. Rimligen har dessa missbrukare i myc- ket stor utsträckning läkarkontakt, eftersom det inte finns någon större illegal marknad i fråga om dessa medel. Dessa förhållanden — jämte det faktum att missbrukarna av sömn— och rogivande medel oftare är socialt

integrerade och är medelålders eller något äldre människor — medför, som kommit- tén tidigare anmärkt, att det tunga miss- bruket både kan antagas vara mera känt och i större utsträckning få erforderlig slu- ten vård. Över hälften av alla vårdade drogmissbrukare vid de slutna psykiatriska vårdplatserna har sålunda vid kommitténs enkäter visat sig tillhöra denna grupp. Där- emot är det osäkert hur omfattande det missbruk är som inte är så gravt att det föranleder sluten vård (se sid. 74).

Den vanliga metodiken att beräkna er- forderliga vårdresurser, applicerad på nar— komanvård, innebär att kartlägga de inled- ningsvis antydda förhållandena (missbrukets utbredning, skadeverkningar och komman- de utveckling) och göra en bedömning av de lämpligaste vårdformerna (med hänsyn till sjukdomens yttringar) och sannolika vårdtider. Så många förhållanden påverkar emellertid den konkreta vårdsituationen — främst de tilltänkta patienternas vilja att använda sig av vården — att beräknings- metoden i fråga främst kommer att kun- na användas som en allmän ram för pla— neringen. Avgörande betydelse får den kon- kreta efterfrågan på vården. Denna efter- frågan är dels patienternas egen, dels t. ex. olika myndigheters (i fråga om exempel- vis lagen om beredande av sluten psykiat- risk vård i vissa fall och bamavårdslagen). Av synnerlig betydelse är också den be- dömning man kan göra av de olika vård- metodernas effekt och det val av behand- lingsprogram som sedan sker. När vård- kedjan byggts ut kommer enligt kommit- téns bedömning den uppsökande verksam- heten sannolikt att medföra en stegring av de konkreta anspråken på vård.

Erfarenheten visar att vårdapparaten re- dan nu är underdimensionerad i främst de tre storstadsregionema. Detta gäller vård-' kedjans alla led, men särskilt uppsökande verksamhet, speciella vårdavdelningar för sluten vård och olika former av eftervård. Kommitténs förslag enligt det första be- tänkandet karaktäriserades av ett flertal be- dömare, både i den allmänna debatten och bland remissvaren, som otillräckligt. Kom-

mittén finner denna kritik välgrundad — kommitténs förslag var också endast att anse som förslag till de första åtgärderna i en akut situation — men noterar emellertid att inte ens denna första åtgärdsnivå upp- nåtts ännu efter 2 1/2 år.

Kommittén finner — som också skall behandlas i forskningskapitlet — att det föreligger behov av en statistikföring som också kan belysa de otillfredsställda vård- behoven.

12.4 Vårdansvaret

Det är av flera skäl viktigt att ansvaret för vården av drogmissbrukare är entydigt klarlagt. Detta är en förutsättning för att ut- byggnaden av vårdorganen skall kunna ske med nödvändig målmedvetenhet, och det är också en förutsättning för att vården se- dan skall bli väl samordnad. Den allmänna förutsättningen för överväganden av vård- ansvaret är den redan bestående fördelning- en mellan primärkommuner, som svarar för den sociala vården, och landstingen (jäm- te de landstingsfria städerna), som svarar för den medicinska vården. Denna fördel- ning gäller också för den vård av drog- missbrukare som fastlagts i vårdprogram- met. Därmed är inte alla frågor på detta område lösta. Ett problem är i vad mån den nuvarande vårdorganisationen alls skall accepteras. Det vore i och för sig möjligt att anordna en särskild vårdorganisation. Ett annat problem — om man behåller det nuvarande systemet — är vilka särskilda funktioner som skall anses som medicinska och vilka som skall hänföras till den sociala verksamheten.

Tanken att tillskapa en särskild vård- organisation för missbrukare av narkotika och vissa andra beroendeframkallande me- del har tidigare avvisats av kommittén. Starka skäl talar för att vidhålla denna in- ställning. Genom det betänkande som 1964 års nykterhetsvårdsundersökning avlämnade år 1967 (SOU 1967: 36) har åskådligt illu- strerats hur den medicinska—psykiatriska vården alltmer övertagit viktiga sektorer av alkoholistvården. Att inleda en motsatt ut—

veckling på det område som gäller drog- missbrukare är enligt kommitténs uppfatt- ning uteslutet, särskilt med hänsyn till att vården av dessa missbrukare kräver en om möjligt ännu närmare anknytning till den medicinska värden (med laboratorieresurser m. m.) än vad alkoholistvården gör.

Tanken på en speciell vårdorganisation för (vissa) drogmissbrukare synes vid tillfälle ha kopplats samman med tanken att staten skulle inträda som huvudman för denna vård. Den allmänna tendensen under det senaste decenniet har emellertid varit att staten så långt möjligt avstår från att direkt ansvara för vården. Kvaliteten på vården blir rimligen bättre ju mer beslutsfunktio- nerna kan närmas de människor som vårdas eller kan komma att vårdas. Det är vidare viktigt att integrera olika vårdformer. På det medicinska området har detta skett ge- nom att landstingen och de landstingsfria städerna numer övertagit ansvaret för bl. a. den psykiatriska vården. Med utgångspunkt från dessa och andra förhållanden och över- väganden vill kommittén motsätta sig att vården av drogmissbrukare bryts ut till en särskild vårdorganisation. Särskilt vill kom— mittén varna för att införa ännu ett huvud- mannaskap —- statligt eller annat —— inom detta speciella vårdområde.

Om huvudmannaskapet för den medi- cinska vården av drogmissbrukare bibehålls enligt vad som nu gäller, synes heller inga särskilda problem förknippade med frågan om vilken medicinsk disciplin som har an— svar för vården inom denna vårdsektor. Att behandla själva beroendet och därmed sammanhängande fenomen ankommer på psykiatrin. Övriga skador — infektioner m.m. — vårdas alltefter vårdbehovet vid infektionskliniker, kirurgiska kliniker etc. Några svårigheter att verkställa en fördel- ning av patienterna har i allmänhet inte förekommit, efter vad kommittén kunnat erfara. Den planerade eller genomförda blockindelningen vid en del sjukhus sam- manför inom det socialmedicinska blocket psykiatri, långtidsvård och rehabilitering med den socialmedicinska avdelningen. En sådan organisation kommer för narkoman-

vårdens del att ge bättre förutsättningar för en integrerad psykiatrisk och socialme- dicinsk vård och rehabilitering samt ta bätt- re hänsyn till de sociala faktorerna.

Den sociala vårdsektom har kommunerna huvudmannaskapet för enligt socialhjälps- lagen. Det finns inga skäl för kommittén att föreslå några ändringar härvidlag såvitt gäller behandlingen av drogmissbrukare.

Det har på olika håll förekommit tvekan om vilket kommunalt organ som skall svara för vården av drogmissbrukare. Denna tve- kan är inte rättsligt betingad. Av 6 & socialhjälpslagen framgår att socialnämnden har det generella ansvaret att verka för att de enskildas behov av omvårdnad blir till- godosett. Däremot har nykterhetsnämnden ingen förpliktelse enligt 1954 års lag om nykterhetsvård eller eljest att verka för vår- den av drogmissbrukare, annat än om sådan missbrukare samtidigt är alkoholmissbruka- re. Detta hindrar dock inte att en kommun föranleder en nykterhetsnämnd att vid si- dan av nykterhetsvårdslagens bestämmelser erbjuda drogmissbrukare hjälp och vård. Enligt 1969 års statsverksproposition förut- ses sålunda att drogmissbrukare skall kun- na vårdas vid alkoholpolikliniker och er- hålla bostad vid nykterhetsvårdens inac- korderingshem. Om nykterhetsnämnden organiserar en sådan vård är socialnämn- dens skyldighet att vidtaga dessa åtgärder i motsvarande" mån uppfylld. Eftersom soci- alnämnden behåller sitt primäransvar, mås- te nykterhetsnämndens åtgärder i vart fall äga rum i nära samråd med socialnämnden.

Det förtjänar att övervägas om det finns anledning att vidta någon förändring såvitt gäller det formella kommunala nämndansva- ret beträffande drogmissbrukare. Eftersom nykterhetsnämnderna redan nu, i den mån så anses önskvärt, kan engageras i vården av drogmissbrukare finns ingen egentlig an- ledning att göra någon förändring i gäl- lande lagstiftning. I viss utsträckning är frågan om de sociala nämndernas in- bördes arbetsfördelning mindre betydelsefull i och med att allt fler kommuner övergår till den s.k. familjeprincipen. Därvid utses som regel samma ledamöter i samtliga so-

ciala nämnder. Nykterhetsvården har grund- lig erfarenhet av missbruksproblemen -— vil- ket ger möjlighet till värdefulla insatser ock- så för drogmissbmkare — men även social- nämnderna har en ingående erfarenhet av de problem som sammanhänger med olika former av avvikande beteende. I den mån kommunerna har skilda nämnder vill nar- komanvårdskommittén förorda att social- nämndema själva så långt möjligt svarar för missbrukarnas sociala omvårdnad. Nykter- hetsnämnderna är redan nu hårt ansträng- da med de uppgifter de redan har sig ålag- da. Hur arbetsuppgiftema fördelas mellan nämnder och andra organ är dock i stor. utsträckning beroende på lokala omständig— heter. och det finns från kommitténs ut- gångspunkter inga vägande skäl mot en annan fördelning av de praktiska arbets- uppgifterna än vad kommittén föreslagit. Det ankommer på socialutredningen att en- ligt sina direktiv överväga dessa frågor yt- terligare.

En viktig fråga är hur den medicinska och den sociala vårdens insatser samordnas. Ansvaret för att åtgärder över huvud vidtas vilar ytterst på kommunerna — varje kom- mun »skall tillse att den som vistas i kom- munen erhåller den omvårdnad, som med hänsyn till hans behov och förhållanden i övrigt kan anses tillfredsställande» (l % socialhjälpslagen). Om vederbörande läkare inte bedömer medicinsk vård erforderlig, har därför kommunen att i första hand ge- nom sin socialnämnd tillse att erforderliga åtgärder kommer till stånd.

Avgränsningen av sjukvårdens vårdansvar gentemot kommunernas sociala får i prak- tiken bli beroende av flera omständigheter. Socialhjälpslagens bestämmelser medför att kommunernas sociala ansvar gäller också under den tid patienten vårdas inom sjuk- vården. I den mån sjukhusen får tillfreds- ställande tillgång till egna kuratorer kom— mer samordningen att underlättas. Genom en väl utbyggd öppenvårdsverksamhet vid och utom sjukhusen bör sjukvården vidare kunna befordra samarbetet med socialvår- den. Detta samarbete är av helt avgörande betydelse för narkomanvårdens effektivitet.

Som en allmän sammanfattning kan så— lunda sägas att kommittén utgår från ett dubbelt och samtidigt huvudmannaskap när det gäller vården av drogmissbrukare. Den- na konstruktion gäller för vård i allmänhet. Ett försök att införa endast en huvudman för just drogmissbrukare skulle med nuva- rande förhållanden snarast resultera i ett system med tre huvudmän, med tanke på att drogmissbrukarna inte kan uteslutas från vanlig medicinsk och social service. För att garantera en samordning — som är behöv— lig med hänsyn till missbruksvårdens sär- skilda problem — bör särskild uppmärksam- het ägnas koordinationen mellan de båda vårdområdena. Enligt kommitténs mening är det mest ändamålsenligt att sjukvården påtar sig ansvaret för att samordningen fungerar beträffande dess patienter. I öv- rigt bör detta ansvar åligga främst social— nämnderna, som får vidta särskilda anord- ningar —- genom den uppsökande verksam- heten eller på annat sätt — för att samord- ningen skall komma till stånd.

Vårdorganens inbördes förpliktelser kan formuleras så att sjukvårdsorganen jämlikt sjukvårdslagen skall vara förpliktade att mot— ta de patienter för vård som faktiskt är i behov av deras vård. De sociala organen har jämlikt socialhjälpslagen förpliktelse att ordna en sådan eftervård att sjukvårdsin- rättningama utan dröjsmål kan remittera de patienter dit som inte längre är i behov av vården vid sjukvårdsinrättningama.

12.5 Den rättsliga regleringen

Genom riksdagens bifall till Kungl. Maj:ts proposition 1969: 111 angående förtydligan— de av lagen om beredande av sluten psyk- iatrisk vård i vissa fall har 15 i angivna lag i tillämpliga delar följande lydelse från den 1 juli 1969 (de nytillkomna delarna av stadgandet är kursiverade här):

»Den som lider av psykisk sjukdom får obe- roende av eget samtycke beredas sluten psyk- iatrisk vård med stöd av denna lag, om så- dan vård är oundgängligen påkallad med hän- syn till sjukdomens art och grad och till att han a) dels till följd av sjukdomen uppenbarligen

saknar sjukdomsinsikt eller till följd av be- roende av narkotiska medel uppenbarligen är ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård, dels kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vår- den uteblir.»

Kommittén anmärker att socialstyrelsen f.n. bearbetar en förfrågan till överläkare inom den psykiatriska vården om bl. a. insiktsbegreppets innebörd och formerna för patientens inremittering till sjukhus.

Frågan om rättsläget såvitt gäller reten- tionsinstrumenten i slutna vården och i ef- tervården har i fråga om försöksutskriv- ningen berörts i proposition 1969: 111, där departementschefen i anledning av läkar- förbundets remissvar yttrade följande:

»Läkarförbundet har i sitt remissyttrande diskuterat i vilken utsträckning försöksutskriv- ningsinstitutet skall kunna användas beträffan- de narkotikamissbrukare. Förbundet framhål- ler att det inte synes förenligt med avsikten med detta institut att det skall kunna användas så att en tids vistelse vid rehabiliteringsinstitu- tion skall kunna knytas som villkor till en för- söksutskrivning.

Enligt min mening stämmer en sådan till- lämpning emellertid väl överens med de utta- landen som gjordes beträffande försöksutskriv- ning vid tillkomsten av 1966 års lag. Jag ut- talade då (prop. 1966: 53 sid. 195-197) att det i vissa fall kan vara tveksamt om patien- ten när han skrivs ut från sjukhuset kan ta vård om sig själv och att detta förhållande ibland inte med säkerhet kan konstateras un- der tiden för sjukhusvistelsen. För dessa och likartade fall borde det enligt min mening fin- nas möjlighet till utskrivning på försök till ett normalt inslag i vården av psykiskt sjuka där- för att avvikelserna från vad som gäller för kroppsligt sjuka patienter inte borde vara fler än som är absolut oundgängligt. Enligt min mening visar emellertid erfarenheterna att det just beträffande missbrukare av olika beroen- deframkallande medel föreligger särskilda skäl att använda försöksutskrivning som ett medel att på ett relativt tidigt stadium av vården un- dersöka möjlighetema för patienten att i fort- sättningen klara sin tillvaro utan återfall i sitt missbruk. Som läkarförbundet framhållit i sitt remissyttrande över narkomanvårdskommitténs delbetänkande Kartläggning och vård, torde den psykiatriska vården inte bli effektiv utan en långt gående samordning med de socialvår- dande myndigheterna. Jag har också i det fö- regående framhållit att det är nödvändigt att den Vårdkedja som behövs för att komma till

rätta med narkotikamissbruket organisatoriskt är väl samordnad och ger möjligheter till kon- tinuitet i behandlingen. Det är från dessa ut- gångspunkter väl förenligt med principerna bakom 1966 års lag att tillämpa utskrivning på försök beträffande narkotikamissbrukare.»

I sitt under mars 1969 överlämnade be- tänkande »Sjukförsäkringsförmåner vid vis- sa former av anstaltsvård» (stencil) har 1961 års sjukförsäkringsutredning behand- lat vissa författningsbestämmelser som med- ger rätt för vissa myndigheter att undvika utbetalning direkt åt alkoholister av vissa sociala förmåner. Det gäller 3 kap. 18 5 lagen om allmän försäkring såvitt gäller sjukpenning m.m., 16 kap. 12 & samma lag beträffande pension, 37 & lagen om yr- kesskadeförsäkring och 10 % militärersätt- ningsförordningen. Utbetalning kan i stål- let ske till viss kommunal myndighet eller bl. a. vederbörandes make. I de två sist— nämnda författningsrummen stadgas dess- utom att den som är hemfallen åt drycken- skap eller allvarligt Iäkemedelsmisrbruk må beredas ersättning i naturaförmåner i stället för sjukpenning eller livränta. Kommittén föreslår att socialstyrelsen hos Kungl. Maj:t måtte begära att sjukförsäkringsutredningen ges direktiv att på området i fråga utarbeta förslag till genomgående materiellt enhetli- ga regler beträffande personer som över huvud är hemfallna åt misbruk av något medel.

Vissa önskemål har framställts om lag- stiftning angående rätt att ta prov av blod och urin även mot vederbörandes vilja för att utröna förekomsten av droger i krop- pen. Kommittén har uppfattningen att prov- tagning ingår som en del av diagnos och behandling. För detta ändamål tas i stor omfattning prover på och utanför sjukhus, varvid samtycke utan vidare anses före- ligga. Enligt 13 ?; lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall förelig- ger enligt kommitténs bedömning skyldig- het att lämna ifrågavarande prov för dem som intagits på sjukhus med stöd av denna lag. Kommittén finner det inte visat att frånvaron i övrigt av möjlighet att ta blod- och urinprov även mot provlämnarens vilja medfört sådan olägenhet som motiverar in-

förande av rätt att ta sådana prov med tvång. Såvitt gäller dem som försöksutskrivs från sjukhus efter att ha vårdats jämlikt nyssnämnda lag finner kommittén att tvång i önskad utsträckning kan åläggas genom villkor. Kommittén är därför inte beredd att nu framlägga förslag om lagstiftning på området. (Beträffande frågan om provtag— ning i vetenskapligt syfte jfr sid. 405.)

12.6 Vårdens differentiering och integra- tion

Kommittén anförde i sitt första betänkande vissa allmänna principer för vårdens ut- formning. Det borde vara en nära integra- tion mellan de olika vårdmomenten. Häri- genom kunde man nå en nödvändig konti- nuitet i vården. Vidare borde den slutna vården i viss utsträckning organiseras vid de stora sjukvårdsenheterna, med hänsyn bl. a. till önskvärdheten att förlägga denna vård till psykiatriska vårdenheter med till- gång till välutrustade kliniska laboratorier och helst medicinsk intensivvård. Slutligen borde vården vara differentierad. Patien- terna uppvisar stora olikheter när det gäller missbrukstyp, bakomliggande problem och sätt att svara på vården. De två till synes motstridiga önskemålen om differentiering och integration måste därför ägnas särskild uppmärksamhet.

För nästan varje patient krävs under det ofta långa behandlingsförloppet olika etap- per av vård: uppsökande, sluten och öppen. I vården måste alltså finnas tillgång till råd- givningsbyrå och/eller poliklinikvård, kli- nikvård, socialrehabiliterande institutioner, behandlingshem, familjevård och foster- hem, öppen vård med socialt och psyko- logiskt stöd (t. ex. av typ kvalificerade övervakare) när det gäller arbete, studier, bostad och relationer till andra människor.

I fråga om personalkategorier krävs för nästan varje patient medverkan — ofta sam- tidigt — av psykiater, invärtesmedicinare, psykologer, socialarbetare, sjuksköterskor, assistenter och annan vårdpersonal.

Alla dessa olika delar måste integreras till en smidig och kontinuerligt samarbetan-

de Vårdkedja. F.n. är denna integration bristfällig. Detta kan ha den inverkan på patienten att han inte upplever någon sam- lad målsättning i omsorgen om honom. De olika institutionerna och de olika personerna inriktar sig i tur och ordning på speciella mål som förefaller föga meningsfulla för honom när de inte integreras i en upplevd helhet.

Behovet av medverkan av sådana olika specialister måste balanseras mot behovet av personlig kontinuitet i behandlingsrollen. I allt socialpsykiatriskt arbete direkt med patienten måste finnas en grund av förtro- endefull relation, som störs av varje avbrott i kontinuiteten.

Det krävs sålunda en integration av so- ciala och medicinska åtgärder på ett sätt som f.n. i stort sett inte är realiserat. Inom samma institution bör den första fa- sens medicinskt betonade avgiftning och in- tensiva psykiatriska terapi fortsättas med psykoterapi i olika former och social trä— ning, och därefter halvöppen och öppen vård i anslutning till institutionen. Konti- nuiteten i personrelationer och teamarbe- te är det väsentliga, inte den geografiska kontinuiteten. Det bör finnas möjlighet för personal ur alla kategorier på en institution att ingå i ett team och ha sin tjänst fördelad så att samma team kan följa patienten från den öppna vården via den slutna vården vid sjukhus och behandlingshem till efter- vården.

Ett annat par av motstridiga principer för Vården, vilka också är relevanta för dis- kussionen om vårdens organisation, är dels önskemålet att behandla och rehabilitera pa- tienten på avstånd från den miljö som så lätt provocerar honom till recidiv, dels be- hovet att behandla både honom och hans relationer till familjen. Det senare omöj- liggörs om patienten vårdas på långt av- stånd från hemorten. Dessutom kan till- läggas att personalrekryteringen delvis för- svåras om vården förläggs långt ifrån de största städerna.

12.7 Ytterligare principiella synpunkter

Frågan om tvång eller frihet i vården har

vållat åtskilliga motsättningar i senare tids vårddiskussion. Oenigheten bygger inte på olika uppfattningar om frihetens värde el- ler om önskvärdheten av att så långt möj- ligt använda de frivilliga vårdformerna. Oenigheten gäller tron på de olika vård- formernas effektivitet. Enligt kommittén — som vidhåller önskemålet om största möj— liga utnyttjande av frivillig vård med hän- syn till bl. a. vårdmotivationen — bör man söka anlägga ett differentierat synsätt på frågan om behov av tvång i vården. Det finns sålunda otvivelaktigt många missbru- kare som måste erhålla tvångsvis anordnad vård under avsevärd tid. Å andra sidan gäller detta inte som en generell erfarenhets- sats. För andra - särskilt unga -— patienter kan vårdtvånget vara i hög grad skadligt. Styresmannen vid Beckomberga sjukhus, do- cent Martin Ekblad, har påpekat att det inte finns egentligt stöd för påståendet att långa tvångsvis anordnade vårdperioder skulle ha medfört goda resultat.”' T. ex. amerikanska erfarenheter visar inte över— tygande säkra resultat från sådan vård. Det är dock tydligt att en avgörande faktor är utformningen av eftervården.8'12 Långa slut- na vårdtider kan, som departementsche- fen anmärkte i proposition 196817, med- föra olika skador. Bl. a. sker en anpass- ning till sjukhusmiljön och motsvarande ökande främlingskap till den vanliga till- varon utanför sjukhuset.

Så länge som erfarenheten av effektiva vårdmetoder ännu är så begränsad på detta område är det angeläget att det får råda en atmosfär som är positiv till olika former av försök, och det är nödvändigt att acceptera att misslyckanden kan inträffa.

12.8 Några synpunkter på den psykiatriska sjukvårdens svårigheter med drogmissbru- kare

Den svårighet i arbetet som nu dominerar för sjukvården är dessa patienters beteende och attityder. Den psykiatriska vårdappa- raten är inte konstruerad för en sådan pati- entgrupp. Omvänt är för den sociala eller entgrupp. Omvänt är för den sociala eller re-

habiliterande sidan av vården, t.ex. ung- domsvårdsskolorna, inte beteendena och at— tityderna de dominerande svårigheterna, utan här är det i stället medicinska och psyk- iatriska komplikationer som upplevs som främmande och omöjliga att hantera.

Narkomanerna har ett stört beteende som ofta inte låter sig påverkas av enbart sed- vanlig psykiatrisk individuell terapi. Ett mycket bredare register av social och psyk- iatrisk terapi måste till.

Ett sätt att beskriva den psykiatriska vård- apparatens funktion när det gäller dessa pa- tienter är att använda termer av förvänt- ningar hos patienter resp. vårdpersonal från läkare till vårdbiträden. Inom traditionell psykiatrisk sjukvård väntar man sig ofta att finna manifest sjukdom som förklaring till ett provocerande beteende. Denna förvän- tan sviks. Patienterna å andra sidan för- väntar sig inte sällan vård så att säga på sina egna villkor, dvs. vård av det som de själva uppfattar som sjukt. Det blir då ofta en önskan om enbart avgiftning och om frihet att få förfoga över sig själv. Många gånger är patienterna sedan långt tidigare besvikna genom kontakter med samhälls- institutioner och representanter för disciplin och krav på verklighetsanpassning. Resul- tatet blir ömsesidig misstänksamhet och öm- sesidiga besvikelser i en ond cirkel. Pa- tienten, som ofta för sig själv reducerar be- tydelsen av narkotikaberoendet, kan kom- ma att uppfatta att personalens huvudintres— se är disciplin och krav på yttre anpassning, medan personalen å sin sida kan komma att uppfatta att patientens huvudintresse är att provocera eller trotsa.

Det ligger nära till hands att konstatera att det i vissa kretsar f.n. råder en viss defaitism inför vården av de nya missbruks- formema. Ungdomsvården är dock ett ex- empel på motsatsen. Karaktäristiskt för ung- domsvården är att den inte i samma grad som vuxenvården är belastad av organisa- tion, arbetslokaler och arbetsmodeller som ursprungligen är anpassade för ett annat patientklientel.

Sjukvårdens — och då främst psykia- trins — roll i narkomanvården har blivit

avsevärt mindre än vad anhöriga, social- arbetare (inte minst inom den öppna kri- minalvården) och polisen har förväntat sig. Det gäller bl. a. sjukhusens benägenhet att snabbt skriva ut patienter efter avgiftningen trots att de uppfattas som vårdbehövande. Det gäller också en ibland bristande benä- genhet att ta emot vissa vårdbehövande missbrukare.

Redan innan detta nya patientklientel till- kommit arbetade den psykiatriska sjukvår- den med på sina håll (nota bene de psykiat- riska sjukhusen) krisartat bristfälliga per- sonella resurser, otillräckliga möjligheter till differentiering av vården och för få vård- platser. Man hade, även narkomanerna för- utan, den besvärliga uppgiften att prioritera vissa patienter till vård och avvisa andra — också vårdbehövande — åtminstone till- fälligt.

De försök som nyligen börjat göras, och som planeras, att utveckla de psykiatriska sjukhusens resurser och metoder att ge en mera meningsfylld vård åt missbrukare är en välkommen början till en utveckling som kan leda till att sjukvården prioriterar miss- brukarna i önskad omfattning.

Att på samma avdelning sköta narkoma- ner och patienter med andra psykiska sjuk- domar innebär svårigheter i samband med gruppdynamiken bland patienterna, sprid- ningsrisken m.m. Det uppstår också svå- righeter att vårda narkomanpatienter på ett psykiatriskt sjukhus där också andra kate- gorier av patienter vårdas. Svårigheterna omfattar t. ex. langning på sjukhusområdet och utagerande samt därav motiverade kon- trollåtgärder. Spridningsrisken är reell på vårdinstitutioner. Erfarenheter från ung- domsvårdsskolor, ungdomspsykiatriska och vuxenpsykiatriska kliniker m.m. belägger detta. Härtill kommer att narkomanvården i viss utsträckning erfordrar restriktioner som inte är väl förenliga med den friare form av mentalsjukvård som man numera vill tillämpa.

Åtskilliga skäl talar sålunda för att nar- komaner i betydande utsträckning vårdas för sig. Detta är emellertid inget argument för en fristående vårdorganisation. En så-

dan organisation, som isolerats från intimt samarbete med mindre specialiserade vård- former, stagnerar och får låg attraktivitet för personal av alla kategorier. Vården för- lorar i anseende, vilket medverkar till att sänka vårdmotivationen. En annan fråga är vårdens specialisering inom ramen för den allmänna sjukvårdsorganisationen. En så- dan bör alltså komma till stånd i form av specialavdelningar.

Angelägenheten av nya öppna och slutna vårdenheter specialiserade för missbrukare får emellertid inte bortskymma två förhål- landen: den allmänna psykiatrin och social- vården kommer p. g. a. nödvändiga be- gränsningar av resurserna att också i fram- tiden vårda en stor del av missbrukarna, och hänvisandet av missbrukarna till spe- ciella vårdenheter kan från flera väsentliga terapeutiska synpunkter vara ogynnsamt. Bl. a. förstärker det nämligen lätt symtom- fixeringen och den destruktiva bindningen till (eller identifieringen med) andra miss- brukare och asociala grupper. (Ytterligare synpunkter härpå behandlas i kapitlet om vården av unga missbrukare, sid. 355 ff, men är i vissa delar tillämpliga också på vården av vuxna.)

Sjukvården kan inte enbart kustodiellt för— vara dessa individer för att skydda samhället gentemot dern. Genom att den saknar resur- ser och terapeutiska metoder sviker den sam— hällsförväntningar då den endast eliminerar de medicinskt betonade symtomen, i stället för att integrerat behandla den sociala och medi- cinska »patologin».

Politiska eller ideologiska implikationer finns här, t.ex. frågan om demokrati och autori- tära inslag i »vård» liksom i samarbetet mel- lan olika delar av vårdorganisationen; frågan om vilka avvikelser och vilken grad av de- struktivitet som samhället tolererar; frågan om vem som definierar vad i termer av sjukdom, hjälpbehov eller straffbehov; frågan om vilken prioritering som skall ges åt en viss grupp av hjälpbehövande. I en ytterligare förlängning ligger två nästan utopiska krav: att sociala, medicinska och juridiska åtgärder jämte änd- rade levnadsförhållanden skall fungera integre- rat och meningsfullt så att »vård» blir en reali- tet; och att förebyggande psykisk och social vård skall förhindra uppkomsten av de risk- grupper som nu finns, och inom vilka man med en ganska stor säkerhet kan förutsäga

framtida missanpassning eller miljöbetingad psykisk störning (se vidare kap. 15).

12.9 Vårdinnehållet

12.9.1 Inledning

Under arbetet har kommittén erfarit önske— mål om att inte bara vårdens organisation utan också dess innehåll skulle få mera upp- märksamhet än hittills i den allmänna dis- kussionen om narkomanvården. Att meto- der och andra aspekter av behandlingsfrå- gan kommit i skymundan i diskussionen hit- tills torde bara delvis bero på en allmän osäkerhet om behandlingsprinciper. Svårig- heterna att generellt diskutera behandlings- former och -resultat för den från tera- peutisk synpunkt så mångskiftande gruppen av drogmissbrukare har också sin betydelse. Det är emellertid angeläget att påpeka att en inte obetydlig erfarenhet hunnit insamlas på många håll under de senaste åren. Dessa erfarenheter har också börjat redovisas i fackpressen. Kommittén ser fram emot fort- satt redovisande av behandlingsmetoder och ansträngningar att utvärdera dessa.

I kapitel 11 och 13 har synpunkter på vårdinnehållet, med enstaka litteraturrefe— renser, fogats in i anslutning till diskussio- nen av de olika delarna i vårdapparaten. I detta avsnitt skall mera översiktligt sam- manfattas sådana synpunkter, men upprep- ningar mellan vårdkapitlen har i görligaste mån undvikits, och läsaren hänvisas därför också till dessa. Det är oundvikligt att framställningen till del har karaktären av framförande av frågeställningar snarare än uttalade och detaljerade rekommenda- tioner.

Allmänt kan sägas att en ständigt aktuell fråga gäller balansen mellan att å ena sidan betona de behandlingsproblem som själva symtomet — beroendet — medför, och att å den andra betona de bakomliggande stör- ningarna.

Ibland avspeglar detta dilemma kontro- versiella skillnader i målsättning — är drog— friheten inte bara det slutliga utan också det primära målet, eller kommer den i and- ra hand efter psykisk och social funktion?

Är den oundgänglig även för initiala fram- steg till det sistnämnda målet? I vilken utsträckning skall risk för symtomets sprid- ning till andra tolereras? I vilken utsträck- ning skall avvikande och självdestruktiva beteenden tolereras? Försöket med legal förskrivning representerar en extrem, idén om isolering av narkomaner på öar etc. en annan. Man inser lätt att meningsfulla svar på dessa frågor inte kan ges utan specifice- ring av missbrukets och den individuella problematikens typ. Den isolerade och hjälpligt socialt fungerande morfinisten av »klassisk» typ, den starkt missanpassade »silaren» och den sporadiskt haschrökande fjortonåringen erbjuder olikartade frågeställ- ningar. Likaså gör, i andra uppdelningar, den karaktärsstörde och aggressivt antiso- cialt identifierade, den neurotiskt hämma- de, den i prepsykotiskt tillstånd eller med pubertetsproblematik.

Inte sällan blir försök att kontrollera pa- tientens drogfrihet direkt ogynnsamma för upprättandet av en terapeutisk relation. Gi- vetvis är detta fallet hos ej behandlingsmo- tiverade, men också hos patienter som uppfattar att missbruket är destruktivt och vill ha hjälp att upphöra med det kan reak- tionen mot »auktoritativt manipulerande» vara så stark att försöken att minska miss- bruket har motsatt effekt. Detta är en av behandlingens fundamentala svårigheter.

Denna svårighet träder i förgrunden i en institutionsmiljö som präglas av rolluppdel- ningen »vårdare —- vårdad» och »ansvarig — oansvarig», samhällsrepresentant — av- vikare, vilken är ofrånkomlig på fängelser och svår att undvika på sjukhus. En strä- van är därför att förlägga längsta tiden av vården till så föga anstaltspräglad miljö som möjligt och att göra denna svårighet till ett av personal och patienter gruppdynamiskt bearbetat huvudproblem, i stället för att täcka över den med repressiva åtgärder. En särskilt lovande typ av behandlingsförsök utmärks just av att patienten själv eller pa- tientgruppen, inte behandlaren, tar an- svar för kontrollen av drogfriheten, enligt en av huvudprinciperna för »therapeutic community».

För många missbrukare torde emellertid beroendet vara så imperativt att en stark yttre kontroll och slutenhet är nödvändig i ett första skede av vården. Hur stor andel av missbrukspatienterna gäller detta? Hur långvarigt skall detta skede vara? Kommit- tén vill inte ta ställning till dessa frågor ut- över en rekommendation att minimera detta inslag i vården. Dels är svaren på frågorna beroende av vilka patienter det gäller och hur denna typ av vård fungerar, dels är erfarenheten alltför begränsad för att ett mera definitivt omdöme skall kunna fällas.

Behandlingen av beroendet, och därmed frågan om drogfriheten, bör också disku- teras från psykodynamisk synpunkt. Bero- endet representerar ofta ett försök att lösa eller att finna en väg ur psykiska konflikter och ångest. En behandling som enbart omintetgör detta försök, utan att erbjuda ett alternativ (genom psykoterapi och me— ningsfulla miljöförändringar etc.), är svår eller omöjlig för patienten att acceptera. Följden blir ett intensivt motarbetande av behandlingen (»inte motiverad») eller för- sök att finna andra vägar ur konflikterna, ofta nog andra destruktiva beteenden (»ut- agerande»), t. ex. alkoholmissbruk, själv- mord, kriminalitet.

12.9.2 Psykoterapi

Psykoterapins roll att »väcka patientens motivation och öka ångesttoleransen, och att skapa större medvetenhet om egna pro- blem och sociala relationer», eller att skapa »motivation att lösa grundläggande pro- blem» (ur svar på kommitténs enkät) är oundgänglig. Det gäller här grupp- och in- dividualterapi, var för sig eller i kombina- tion, men också psykoterapi i utvidgad be- märkelse: olika former av gruppdynamiskt utnyttjade miljöer, familjeterapi (framför allt, men inte enbart, hos yngre är mycket ofta relationerna inom familjen ett viktigt konfliktområde som är nödvändigt och tacksamt att bearbeta), och samtals- och stödkontakter med god terapeutisk relation som grund. Dock bör betonas att terapin mera sällan,

och först i ett :friskare» stadium, kan be- drivas som insiktsterapi, utan måste utfor- mas som realitetsorienterande, »jagstödjan— de» behandling.

Olika aspekter på psykoterapins utform: ning och betydelse har framkommit bl.a. genom de enkätsvar som redovisats i kapi- tel 11. Ytterligare skall här ges vissa bely- sande citat ur svaren på en enkät som kom— mittén under mars 1969 tillställde terapeu— ter i öppen vård.

»Den ortodoxa psykoterapin är avsedd för välkontrollerade, lagom neurotiska personer. För en terapeut, som är anpassad till sådana patienter, kommer narkomaner att erbjuda massor av nya problem. Om man är van vid alkoholpatienter, psykotiska, tonårspatienter, mer eller mindre kriminella, erbjuder terapi med narkomaner inga nya problem . . .»

»Lämpligaste behandlingsformen generellt då det gäller ungdomar: om möjligt att avdrama- tisera symtomet (narkotikamissbruket), att så snabbt som möjligt försöka bedöma patien- tens jagstyrka, kontaktförmåga, hjälpbehov; och anpassa behandlingsmetodiken efter den- na bedömning. Ej större ingrepp än nöden kräver.»

»1. Miljöterapi, där man stödjer patientens jagfunktioner, 'friska sektorer”, undviker de- pression, arbetar på en motivation till ett an- nat val av livsmönster. Med kontakt och stöd om möjligt hindras patienten att fixeras och komma undan behandlingen in i narkotika- gruppen igen. 2. Gruppterapi. 3. Individual- terapi.»

:Psykoterapi med målinsikt klarar en allt- för narkotikaberoende patient ej av i akut skede bl.a. p.g.a. den dåliga jagfunktionen under narkotikapåverkan.»

»Psykoterapins roll i form av konventionel- la 'terapeutiska samtal' är i varje fall i inled- ningsskedet liten. Narkomanema kommer inte på tider man bestämt och de anser sig inte ha några problem att tala om etc. Under ett inledningsskede (som kan vara 1—2 år!) måste man alltså manipulera patienten med andra metoder än samtalsterapi. Däremot måste alla dessa manipulationer och övriga åtgärder vid- tas i medvetande och insikt om psykoterapeu- tiska principer och med målsättningen att kom- ma i en psykoterapeutisk kontakt med patien- ten.»

»Frågan om lämpligaste formen av psyko- terapi måste delas upp på miliöterapeutiskq aspekter och individualterapeutirka. Vid in-,

stitutionsbehandling torde det vara önskvärt att skapa åtminstone anstalter till *therapeutic com- munities', där patienterna varje dag deltar i samtal som leds av utbildade terapeuter och som därigenom har en psykoterapeutisk funk- tion. Miljöterapin i övrigt kan inte ersätta så- dana samtal då det gäller att hjälpa missbru— karna till en högre grad av insikt i den egna problematiken.

Individualterapin måste som ovan sagts bör- ja med att terapeuten mycket aktivt tar kon- takt och fortsätter att hålla kontakt med pa- tienten. Detta medför att 'terapin' i inlednings- skedet föga kommer att påminna om konven- tionell psykoterapi eller 'case—work'. Först så småningom kan man tänka sig att kontakter övergår i mer reguljär psykoterapi, och därvid tror jag att man kan tänka sig många olika former alltifrån klassisk samtalsterapi, olika former av familjeterapi och gruppsamtal, gruppterapi. Observeras bör att gruppterapi förutsätter att alla deltagarna i gruppen har något så när kommit över själva missbruks- problematiken och också för en något så när social tillvaro för övrigt, annars riskerar man att genom att sammanföra dem i samtalsgrup- pen enbart ge dem nya och flera incitament till fortsatt asocialitet—missbruk.»

»Psykoterapins roll: Endast inom en miljö som Daytop, Synanon, therapeutic community kan psykoterapi utnyttjas för en narkoman. Jag tror personligen, att en kombin-ation av gruppterapi och individuell terapi är nödvän- dig, för att vederbörande skall kunna upple- va, observera, utveckla, bemöta och bearbeta sina intra- och interpersonella konflikter. De nya upplevelserna, erfarenheterna, kontakt med känslor, behov m.m., som samtidigt är yt- terst belastande för ett i utvecklingen hämmat ”jag”, bör sedan få kontinuerligt stöd, stimu- lus, utbyte i en gemenskap, så att inte de gamla mönstren av försvar (i första hand flykt, angrepp och förnekande) skall fortsätta att do- minera narkomanens beteende i relation till inre och yttre konflikter. Därför måste psyko- terapi ske i ett kontinuum, som omger patien- ten 24 timmar om dygnet under en mycket lång tid.»

»Om psykoterapin skall vara effektiv måste den vara jag-orienterad (i motsättning till kon- flikts- eller överjagsorienterad) . . .

Dessutom kan grupper, syftande till att öka patientens förmåga att kontrollera sin omgivning, och till konkret och praktisk in- tegration med andra gruppmedlemmar (alltså i ett litet samhälle), vara till god hjälp.:

»Som psykologisk behandlingsmetodik före- faller beteendeterapeutisk behandling enligt Ey- sencks och Wolpes modell indicerad. Följan-

de kombination är mitt förslag: Miljösanering, stödjande samtal, anlagstestning som skall leda till en efter personlighet och intellektuella för- utsättningar adekvat sysselsättning, aversions- terapi (ej apomorfin el. dyl.) med hjälp av elektriska stötar där såväl åsynen av, tankar på och den fysiologiska önskan efter narkotika bestraffas enligt principen för klassisk beting- ning, där stöten är obetingad stimulus, obeha- get obetingad reaktion och narkotikan den be— tingade stimulusen. Alla sinnesmodaliteter bör utnyttjas för bestraffningen som antytts ovan. Även det manuella handhavandet av sprutor, tablettburkar etc. bestraffas. F.n. håller vi på att bygga en portabel chockapparat. Pa- tienten skall, då narkotikabehovet gör sig gäl- lande, själv ge sig ett antal stötar, för att man på så sätt skall betinga in ett kraftigt obehag till denna icke önskvärda drive.

. Förutom aversionsbehandling bör den- na kompletteras med att systematiskt lära pa- tienten avslappning enligt 'Jacobssons progres- sive relaxation', detta för att erbjuda patien- ten något annat i stället för de stimulantia, som tas ifrån honom. Med hjälp av denna avslappning bör man även eliminera de ev. neurotiska beteenden pa- tienten lider av (ex. fobier, rädsla i sociala situationer, anankasmer, sexualneuroser). Vidare bör man i förekommande fall sätta in självförtroendeträning (assertive training. Se Wolpe & Lazarus ”Behavior therapy tech- niques”, London 1966).

Sammanfattningsvis vill jag även framhålla att det förefaller optimistiskt att tro att en mer psykodynamiskt inriktad psykoterapi skall kunna åstadkomma några påtagliga resultat.»

Överläkare B. Herulf och psykolog L. Lorentzon vid Stockholms Stads Psykiska Barna— och Ungdomsvård (PBU) i Stock- holm har anfört bl. a. följande.

»Vi kan inte belägga våra påståenden med några siffermässiga resultat, men vi har in— tryck av att behandling av narkotikakonsume- rande ungdomar är på det hela taget tacksam och resultatbringande om man har dessa två grundregler klara för sig, alltså dels att inrikta sig på den bakomliggande konflikten och dels att tillämpa en maximalt flexibel behandlings- modell.

Det ovan anförda resonemanget, beträffan- de ungdomar, är tillämpligt även på knonolo- giskt vuxna personer som i en tillfällig regres- sion eller på grund av en fixering på ett barns- ligt eller pubertetsmässigt utvecklingsstadium, fungerar på ett likartat sätt.

Åtskilliga av de vuxna narkotikakonsumen- ter vi kommit i kontakt med har uppvisat så-

dana personlighetsstrukturer.

Vi kan inom ramen för denna korta, has- tigt ihopkomna redogörelse inte presentera nå- gon fyllig eller tillnärmelsevis uttömmande be- skrivning på alla de olika bakomliggande kon- flikter och kriser med därav indicerade be- handlingsmodeller som vi iakttagit och arbetat med sedan vi började ägna den här problemati- ken speciellt intresse, men vi vill nämna några typexempel från vår erfarenhet.

Häftigt, impulsdrivet, ibland desperat nar- kotikakonsumerande personer som oavsett up- penbara sociala, psykologiska och kroppsliga risker, använder sig av erkänt farliga narko— tiska preparat, som intages i höga doser och under extremt hälsovådliga yttre betingelser. Dessa personer pendlar ofta mellan utåtrik- tad, destruktiv aggressivitet och depressivitet, passivitet samt självdestruktivitet. De är på kant med tillvaron i allmänhet och sig själva i synnerhet, de saknar tillit och förtroende, är djupt förtvivlade, men ur stånd att uttryc- ka sin förtvivlan på annat sätt än med stereo- typa projektioner och primitiv utåt- eller inåt- riktad aggressivitet.

Personer tillhörande denna grovt skisserade kategori kan man svårligen hjälpa med poli- kliniskt bedriven psykoterapi. Ungdomar med den problematiken brukar bli placerade på ungdomshem, ungdomsvårdsskola, i kvalifi- cerad fosterhemsvård och i sällsynta fall på psykiatrisk klinik eller mentalsjukhus. Ofta måste dylika placeringar göras mot vederbö- randes vilja, vilket kan bli ytterligare en spik i deras kista om den efterföljande vården sak- nar ett positivt innehåll, vilket tragiskt nog ibland synes vara fallet. Ett positivt vårdinne- håII karaktäriseras av sådant som tillgång till folk som kan ställa upp i positiva, emotionel— la relationer till klienterna och som har en accepterande hållning mot dessa, samtidigt som de kan uppställa lagom doserade krav och ge stimulans beträffande olika sorters ak- tiviteter . . .

Vi vill också framhålla att narkotikakonsu- menter som tillhör denna grupp och placerats på institution också förefaller ha nytta av gruppterapi.

Mer hämmade, neurotiska personer som äg- nar sig åt en mer kontrollerad och ej så up- penbart destruktiv narkotikakonsumtion. Ofta använder de mindre doser, tar in medlen för- siktigare och är över huvud taget försiktigare och kräsnare beträffande preparatsort, samt förefaller få ut större behållning av konsum— tionen. Ibland stöter vi på konsumenter till— hörande denna kategori som använder narko- tika ungefär som annat folk använder sina le- gitimt erhållna psykofarmaka. Dessa personer har oftast övervägande internt lokaliserade konflikter — medvetna och/eller omedvetna

med åtföljande neurotiska symtom. De är ofta, i motsats till föregående grupp, hjälp- sökande och upplever ofta narkotikakonsum- tion som en dålig lösning på problemen. Det- ta tillsammans med att de ofta brukar fungera hyggligt socialt inklusive att kriminellt agerande inte förekommer i någon större utsträckning ger hyggliga förutsättningar för poliklinisk behand- ling.

Denna polikliniska behandling kan vara av mycket skiftande art, alltifrån en stödjande, här och nu orienterad kontakt, till en mer el- ler mindre reguljär, nondirektiv samtalsterapi individuellt eller i grupp. Beträffande många av dessa personer är det mycket viktigt att man som terapeut kan ställa upp med samtal och annat stöd i akuta situationer. Generellt vill vi hävda att psykoterapi med narkotika- brukare i vissa avseenden skiljer sig från sam- ma slags behandling med andra klientkatego- rier. Den terapeutiska situationen måste vara betydligt mer rörlig, ofta mera tidskrävande, framför allt på obekväma tidpunkter för tera- peuten, än vad denna behandlingsmetodik van- ligtvis brukar vara.

De knarkkonsumenter som tillhör denna ka- tegori och som får adekvat hjälp har god pro- gnos.

Ibland stöter vi på *tillfällighetsknarkare' som på det stora hela taget fungerar hyggligt men som tillfälligtvis varit psykosocialt ur slag och råkat knarka några gånger eller un- der en kortare period. Beträffande dessa före- faller det viktigaste ofta vara att förhindra att myndigheter och vårdinstanser som blir in- kopplade, genom att göra för stor affär av sa- ken skapar iatrogena svårigheter för vederbö- rande.

Etablerade, invetererade narkotikakonsumen- ter. Denna grupp utgöres av oftast något äldre personer som använt narkotika i många år och som har antagit en narkomanidentitet. De har oftast inte på länge haft något ordnat arbete, saknar ofta fast bostad och är inveck- lade i allsköns passiv eller aktiv kriminalitet, samt är oftast ytterst förtrogna med stadens olika vård- och understödsinstitutioner. Inför dessa människor upplever man ofta en tera- peutisk impotens som saknar motstycke. Det har hänt några gånger att vi stött på personer tillhörande denna kategori efter några år och kunnat konstatera att de slutat ta narkotika — anledningen till detta har då inte varit några geniala terapeutiska insatser utan att vederbö- rande har blivit frälst eller har *dragits upp ur dyn' av en kärlekspartner eller dylikt!!!

Enligt vår mening torde det viktigaste vara att man fångar upp folk innan de blir etable- rade narkotikakonsumenter. Ett förstadium till detta tillstånd har vi ibland råkat på p.g.a. olika tillfälligheter. Det har handlat om per-

soner som vi tidigare haft att göra med inom barn- och ungdomsvården, men som sedan har blivit åldersmässigt diskvalificerade av denna vård utan att vara färdigbehandlade, hamnat i ett behandlingsmässigt vakuum. De har allt- så ej någon kontakt med någon vårdsinstans trots att de under långa tider driver omkring på staden, olyckliga, knarkande, supande och självfallet utan arbete samt i många fall utan fast bostad. Många av dessa utvecklas så små- ningom till narkomaner och/eller brottslingar och det förefaller oss ytterligt väsentligt att samhället sätter in stora ansträngningar på att via uppsökande verksamheter av olika slag satsa på denna kategori av olyckliga, försum- made människor. Dessa uppsökande verksam- heter måste vara av icke polisiär natur och måste ha till sitt förfogande 'värmestugor', sys- selsättningsmöjligheter, hyggliga bostäder!!!, olika sorters psykoterapeutisk och medicinsk service . . .

Vi vill avslutningsvis framhålla att, enligt våra erfarenheter är en polikliniskt bedriven psykoterapi för en stor del av narkotikakon- sumentema en god behandlingsmetod. Anled— ningen till att vi tycker oss kunna hävda detta är följande: för ett par år sedan utförde vi en undersökning i Stockholm i vilken vi kom i kontakt med, samtliga i Stockholm, upp— täckta narkotikakonsumenter. Enligt vår be- dömning av dessa personer, hade majoriteten sådana egenskaper som gjorde dem lämpliga för psykoterapeutisk behandling. P.g.a. otill- räckliga resurser kunde endast en mindre del beredas sådan behandling. Enligt vår bedöm- ning skulle de personer som var lämpade för psykoterapi, men som p. g. a. otillräckliga psykoterapeutiska resurser hänvisades till andra behandlingsformer från institutionsplacering till ingen behandling alls, ha haft bättre prognos vid psykoterapeutisk behandling om en sådan hade kunnat ordnas. Vi menar också att det är viktigt att psykoterapeutisk behandling kan in- sättas så tidigt som möjligt, dvs, innan nar- kotikakonsumtionens sekundära effekter blivit så uttalade att dessa i sin tur förhindrar utnytt- jandet av psykoterapi. Enligt vår mening före- faller det troligt att en stor del av de narkotika- konsumenter, som nu inte kan hjälpas med psykoterapi, skulle varit behandlingsbara med denna metod i en tidigare fas av missbruks— processen.» (Jfr sid. 355.)

Ur enkäten framgår att omdömen om individualterapins roll skiftar: många anser den begränsad, andra tillmäter den större betydelse. Däremot är den starkt positiva värderingen av gruppterapi — i en del fall baserad på fleråriga erfarenheter — så gott som enhällig, även om det finns motsätt-

ningar i fråga om dess utformning, öppna eller slutna grupper, blandade eller »rena» — med enbart missbrukare —- gruppterapi på institution eller ambulant, gruppterapi enbart i rehabiliteringsfas eller under också tidigare skeden.

12.9.3 Handledning

Också i framtiden kommer antalet »ex- perter», psykiater, psykologer, socionomer, att vara otillräckligt för att sköta all terapi och patientkontakt. Experternas roll måste i stor utsträckning bli handledarens och, in- om detta speciella behandlingsområde, gruppterapeutens. Ur svaren på enkäten skall bara två av de många svar som berörde detta belysa denna fråga.

'De som arbetar med narkomaner måste själva ha grupp- eller individualterapi för att a) orka, b) ej stelna i en besviken attityd, c) lära sig av varandras misstag.»

»Psykologers, socionomers och psykiaters roll i denna typ av terapi, bör enligt vår er- farenhet i stor utsträckning gå ut på att ställa upp i ett pedagogiskt och 'terapeutiskt' utbyte med de egentliga miljöterapeuterna _ alltså de vårdare, assistenter, fosterföräldrar, skö- terskor, fångkonstaplar osv., som har den dagliga och stundliga kontakten med klienter- na. Om dessa miljö-terapeuter skall fungera bra, måste de få tillfälle att öka sina kunska- per om hur klienterna fungerar och hur det viktigaste behandlingsinstrumentet — de själva! — fungerar. Och de måste få tillfälle att in- dividuellt och i gruppsamtal — ibland akut i kritiska lägen — kanalisera och bearbeta egen ångest, aggressivitet, otillräcklighetskänslor och förtvivlan som framprovoceras i arbetet med klienterna. Erfarenheter från arbetet vid ungdomshemmen i Stockholm ger vid handen att den psykoterapeutiskt utbildade personalen utnyttjas bättre om den inriktas på att hjälpa vårdpersonalen med de bekymmer, kontakten med klienterna föranleder, än att utnyttja psy- koterapeutema till behandling av enskilda indi- vider.»

12.10 Utbildning

Det vore orealistiskt att i en planering av utbyggd vård av drogmissbrukare inte ge starkt eftertryck åt det mycket stora beho- vet av välutbildad personal. Detta gäller inte enbart läkare, kliniska psykologer och so-

cionomer, utan i än högre grad övrig vård- personal. Planeringen av vården bör därför kompletteras med utredning av utbildnings- behovets kvantitet och innehåll. Kommittén vill betona det stora behovet — givetvis inte enbart för detta vårdområde — av en basutbildning i form av meritgivande an- staltspedagogiska (eller liknande) kurser i institutionsbehandling för psykiatrisk och so- cial vårdpersonal.

Här ska också betonas, liksom i kapitel 13, nödvändigheten av en stark satsning, statlig och kommunal, på psykoterapiutbild- ning, inte minst — som framgått av de fö- regående avsnitten — när det gäller gruppte- rapi. Som exempel på det stora intresset för utbildning i denna behandlingsform kan nämnas att bara 22 av 101 högt kvalificera- de sökande kunde antas till den tvååriga kurs som Svenska föreningen för grupp- psykoterapi i samarbete med pedagogiska institutionen vid Stockholms universitet an- ordnade 1969 (f. 6. den enda i landet). I den internationella litteraturen om behandling av narkotikamissbrukare ägnas stort utrymme åt gruppterapi.

»Miljöterapi» är ett relativt nyligen in- troducerat begrepp som avser institutionsbe- handling (av bl. a. narkotikamissbrukare), och i denna särskilt gruppdynamiska as- pekter på både patient- och personalgrupper, och på samspelet mellan dessa. Det är up- penbart att behandlingsinstitutionerna av olika slag kommer att utvecklas i riktning mot »terapeutiska miljöer» (therapeutic communities) och att en utbildning måste komma till stånd för att driva denna ut- veckling.14

I de allra flesta svaren till kommitténs enkät till behandlare i öppen vård uttryck- tes mycket starka yrkanden på förstärkt te- rapiutbildning som ett av de mest angelägna önskemålen när det gäller narkomanvården.

12.11 Vårdkedjan

12.11.1 Inledande anmärkningar

Följande överväganden och förslag avser vårdorganisationen och dess olika led. Fram-

ställningen ansluter sig till utvärderingen av hittillsvarande verksamhet i föregående ka- pitel och är en konkretisering av kommit- téns principiella bedömningar tidigare i detta kapitel. Kommittén har liksom i sina tidigare betänkanden genomgående undvikit att pre- cisera sin framställning därhän att den läm- nar detaljerade och kostnadsberäknade för- slag om de olika delarna i vårdkedjan. De olika huvudmännen har bättre förutsättning- ar att göra sådana kalkyler och förslag uti- från lokala förutsättningar. Narkomanvårds- kommittén har endast anledning att konkre- tisera sina förslag så att de kan tjäna som underlag för de ansvariga myndigheternas beslut om hur vårdorganisationen skall ut- formas.

Vissa grundläggande omständigheter i nar- komanvård motiverar en särskild omsorg om mångsidighet och samtidigt kontinuitet i vården. Lång eller mycket lång vårdtid är oftast nödvändig med från tid till annan väx- lande grad och art av vårdbehov. I behand- lingen måste alltid ingå medicinska, psykolo- giska, sociala och rehabiliteringsmässiga mo- ment. En hållfast personkontakt är en nyc- kelfaktor i det terapeutiska arbetet.

Kommittén har därför velat använda Vårdkedjan uppsökande vård — öppen vård — sluten vård — eftervård som modell. Som alla modeller är begreppet »vårdked— ja» en schematisering. Patienten kan kom- ma in i vårdkedjan i vilket led som helst, och han kan utnyttja den i olika mönster el- ler endast delvis.

Samordningen mellan delarna är en för- utsättning för hela kedjans funktion. Huvud- riktningen i modellen kan schematiskt be- skrivas genom figuren å sid. 344.

Den öppna värden har en central funk- tion genom att återta patienter efter en fas av sluten vård och genom att inte sällan stödja patienten i det långa skedet efter den intensivare eftervårdens avslutande. Det är viktigt att notera att flödet mellan kedjans led går i båda riktningarna eftersom vård- behovet kan växla hos patienten. Att inte räkna med försämringar och recidiv som kräver intensifiering av vården (»i riktning bakåt») är orealistiskt. Patienten kan »tap—

r.,

öppen vård

uppsökande

verksamhet

eftervård

T*

__

sluten vård

”P

a_l

*— __________ —————————— —>

behandlingsgrupp

pas» av en vårdinstans och behöva uppsö- kas för att åter vårdmotiveras, eller behöva sluten vård efter ett misslyckande i efter- vård etc. Vidare är det viktigt att notera att alla patienter inte måste passera alla leden. Det är sålunda fullt realistiskt att tänka sig att många patienter kan gå direkt från öp- pen vård till eftervård, kvarbli i den öppna vården, gå från uppsökande direkt till slu- ten vård, från sluten vård direkt till efter- vård eller tillbaka till öppen vård etc.

12.1 1.2 Behandlingsgrupper

För att skapa integration mellan vårdked- jans olika led, och kontinuitet i terapeut- patientrelationen, bör en ordning eftersträ- vas som innebär att behandlingsgrupper ska- pas av specialtränad personal. Behandlings- gruppen är enligt kommitténs bedömning så viktig att den bör vara uppsatt då vårdked- jan träder i funktion. Dessa grupper skall inte vara bundna till endast ett av vårdked— jans led utan medverka i alla sådana led. Gruppen skall i stället vara bunden till upp- giften att svara för en viss grupp patienters totala terapibehov. Gruppen kan lämpligast vara primärt anknuten till visst sjukhus (men också till öppenvårdsenhet eller behand- lingshem), men skall alltså delta i uppsö- kande verksamhet, öppen vård, vård vid behandlingshem och eftervård. I fråga om den uppsökande verksamheten och viss öp-

pen vård och eftervård förekommer i vissa fall annan huvudman än sjukhusets. Grup- pen kan i dessa fall erhålla det erforderliga uppdraget genom överenskommelse mellan huvudmännen. Gruppen bör ha en samman- sättning av psykiater, psykolog, socialarbe— tare och sjuksköterska. Tillsammans med den personal som tjänstgör enbart vid vissa vårdled skall behandlingsgruppen ansvara för vårdens totala utformning. Det slutliga ansvaret för vården skall med hänsyn till sjukvårdslag och övriga tillämpliga bestäm- melser åvila psykiatern. Den praktiska led— ningen kan åvila någon annan av lagets medlemmar.

Gruppen bör dimensioneras efter enheten på sjukhuset. Om den består av 10—12 platser efter kommitténs förslag, så kan la- get bestå av förslagsvis en psykiater, en psykolog, två socialarbetare (om möjligt en med anknytning till sjukvården och en till socialvården) och en sjuksköterska. De skall därvid ha avsvar också för två eller tre behandlingshem (under förutsättning att dessa är motsvarande begränsade i storlek) och för en avgränsad del av den öppna vår- den. De skall vidare delta i den uppsökan- de verksamheten och därvid i första hand inrikta sig på sina (blivande) patienter. Till behandlingsgruppen kan behöva komma att knytas vissa personer — t. ex. arbetsvår- dare — som konsulter. En försöksverksam- het enligt dessa principer vore i första hand

av intresse att utforma inom den psykiatris- ka sjukvården i allmänhet — en form av kontinuitetsvård som kan appliceras på andra sjukdomstillstånd där en samlad och intensiv terapeutisk ansträngning är påkal- lad.

I en nyligen avlämnad utredning föreslås att läkare vid anställningen ej skall knytas till viss klinik utan till vårdområde.15 Detta område skall kunna omfatta såväl öppen som sluten vård. Genom detta förslag ska- pas ökade möjligheter att anknyta läkare till de av kommittén föreslagna behandlings- grupperna.

12.11.3 Uppsökande verksamhet

Den uppsökande verksamheten har flera syften. Det gäller i första hand att försöka bryta den ofta destruktiva och starka bind- ningen till andra missbrukare i en isolerad grupp, genom att ge möjlighet till någon an- nan personkontakt och därigenom ge rum för påverkan av olika slag, bl. a. motivera för vård i tidigt skede.

Redan vid första kontakten i missbruka— rens miljö finns ofta möjlighet att lämna direkt hjälp i form av råd och enkla social- kurativa åtgärder. Många missbrukare är i stort behov av sådana utan att på egen hand kunna leta sig fram till hjälpinstanserna.

Inte sällan torde akuta omhändertagan- den för vård vara indicerade.

I många fall kan verksamheten ha före- byggande effekt genom att lotsa potentiella missbrukare bort från riskabla miljöer.

Verksamheten har också en störande och dämpande effekt på (kriminella) aktiviteter i missbruksmiljön.

Slutligen har den fortlöpande kartlägg- ningen av missbruksmiljöer och missbruks- tendenser stort värde.

Hur långt skall den uppsökande verk- samhet som gäller drogmissbrukare vara in- tegrerad med kommunernas (och i förekom- mande fall andra organs) övriga uppsökande verksamhet? För alla de kommuner där drogmissbruk är ett begränsat problem är svaret naturligen att verksamheten bör vara

enhetlig. Där missbruket är så omfattande att det kan motivera en egen organisation — eller särskilda befattningshavare inom kommunens övriga uppsökande verksamhet — talar vissa och enligt kommitténs me- ning övervägande skäl för att verksamheten bör vara specialiserad. Särskilt viktiga skäl är den kunskap som befattningshavama bör ha om missbruksproblemen, deras person- liga intresse och lämplighet, behovet av kon- tinuitet i kontakten med klienterna och de särskilda arbetstider som bör gälla. Verk- samheten bör organiseras så att den kan fun- gera också på kvällar och nätter.

Huvudmannafrågan för den uppsökande verksamheten har lösts på varierande sätt i de fall som refererats ikapitel 11. Vanligen har primärkommunema ansvaret för verk- samheten, men främst Stockholms läns landsting har lagt uppgiften på en nivå ovan- för den primärkommunala. Det kan finnas goda skäl att acceptera olika modeller, och för detta landstings vidkommande gäller att man riskerar en splittring om varje kom- mun inom det ändå begränsade området skall organisera sin verksamhet i denna frå- ga. Förpliktelsen för att verksamheten över huvud kommer till stånd är lagd på social— nämnderna, men även andra organ har kom- petens att organisera motsvarande verksam- het. Om så sker är socialnämndens förplik- telse i motsvarande mån uppfylld.

Både i Uppsala och Stockholm har den uppsökande verksamheten direkt anknutits till andra funktioner, nämligen kurativ ser- vice, remittering till andra vårdformer samt information. Stockholms läns landsting an- knyter den uppsökande verksamheten till en medicinsk klinik för drogmissbrukare. Båda dessa former av integration har stora förde- lar framför en mer isolerad verksamhet. Om den uppsökande verksamheten inte har nå- got att erbjuda missbrukaren i form av vård eller hjälp, kommer värdet av verksamheten att minskas drastiskt och personalen möter förmodligen svårigheter att vidmakthålla kontakten med klientelet. Anknytningen till en institution (som öppenvårdsinstans eller sjukhus) erbjuder åtskilliga fördelar: arbetet blir självfallet smidigare, de som arbetar på

mottagningen eller sjukhuset blir mera för- trogna med det direkta vårdbehovet, kom— petent handledning kan ges — arbetet kan säkerligen emellanåt vara påfrestande och erbjuda problem. Ytterligare fördelar skulle ges av att de i uppsökande vård också del- tidsarbetade på den enhet till vilken den uppsökande verksamheten är anknuten — den viktiga personkontinuiteten i missbru- karens kontakt med hjälpinstansen kan be- varas. Idealt borde varje mottagning, fri- stående eller sjukhusanknuten, ha en egen uppsökande verksamhet eller åtminstone en egen medarbetare med i en verksamhet som organiserats tillsammans med andra mot- tagningar. Detta gäller också behandlings- grupperna.

Verksamheten bör bedrivas av ett team av flera personer i yrkeskategorier som kompletterar varandra. Flera av de försök som förekommit har haft läkare med i verk— samheten ute på fältet. Detta bör genom- föras så långt som möjligt. Värdet av psyko- log, socialarbetare och sjuksköterska är up- penbart.

Det är uppenbart att en framgångsrik uppsökande verksamhet måste övervinna åt- skilliga konkreta svårigheter: vinna förtroen- de trots de attityder av likgiltighet, misstänk- samhet eller fientlighet som möter; övertyga om att utlovad hjälp verkligen ges och är till nytta; manövrera rätt i dilemmat att dels på olika sätt motverka asociala normuttryck och beteenden och dels accepteras i miss- bruksmiljön. En alltför påträngande och kontrollerande verksamhet försvårar det för- troende som är nödvändigt för att öka mo- tivationen för vården. Samtidigt kan upp- sökaren inte gärna stå passiv inför t.ex. aktiv kriminalitet, aktivt propagerande för missbruk eller akuta behov av omhänderta- gande. Vid en längre tids arbete med att tränga in i en kanske asocialt identifierad grupp kan uppstå en för fältarbete av denna typ speciell svårighet, som också diskuteras i litteraturen om kriminalitetsförebyggande fältarbete.16 I sin strävan att accepteras av gruppen, vilket är nödvändigt för att modi— fiera gruppnormer och ibland neutralisera en »patologisk» gängledare, kan fältarbe-

taren under den långa tid som måste passera råka i lojalitetskonflikt många gånger. Det finns risk för fältarbetare att bli passivt medagerande i oönskade beteenden och där— med förstärka de gruppnormer som han egentligen syftar till att försvaga.

En viktig fråga är i vad mån polispersonal skall ingå i den uppsökande verksamheten. Vissa omständigheter talar för en sådan or- ganisation. Polisen har kontinuerlig tillgång till information om missbrukarmiljöerna och bekväm tillgång till sådana tekniska hjälp- medel (bilar, radio etc.) som underlättar verksamheten. Enligt kommitténs uppfatt— ning talar dock övervägande skäl för att vårdorganen organiserar en uppsökande verksamhet som i och för sig är skild från polisens men som i viss utsträckning sker i samarbete med skyddspolisens brottsföre- byggande verksamhet.

Formerna för detta samarbete mellan po- lisen och socialvården inom den uppsökande verksamhetens ram får dock inte vara så- dana att de hos de hjälpbehövande medför en negativ inställning till vård. Eftersom den uppsökande verksamheten beträffande drogmissbrukare i avgörande grad bygger på missbrukarens kontaktvilja bör genom- förandet av socialvårdens (ev. nykterhets- nämndernas) verksamhet inte innebära att den direkt kan utlösa en lagföring, vilket skulle motverka ändamålet med den uppsö- kande verksamheten.

Det bör därför generellt föredragas att polisen och socialvården samarbetar i brotts- förebyggande syfte men att de därvid främst inriktar sig på de arbetsuppgifter som faller inom vars och ens verksamhetsområde. Det- ta fältarbete bör dessutom kompletteras ge- nom kontinuerliga kontakter och konferen- ser för utbyte av upplysningar samt infor- mation om vad som vidtagits på grund av tidigare kontakter.

Genom ett rätt bedrivet samarbete mel— lan polisen och socialvården efter i huvud- sak samma riktlinjer som beträffande sam- arbetet barnavård-polis-skola bör man ha stora möjligheter att kunna påverka de mil- jöer som utgör en grogrund för drogmiss- bruk och därmed förknippad brottslighet.

12.11.4 Öppen vård

Den öppna vården har en central funktion i vårdkedjan och bör med väl fungerande samarbete med övriga led kunna svara för en stor andel av missbrukarnas vård.

Kommittén angav i sitt första betänkan- de bl. a. två önskemål beträffande den öpp- na vården. Den borde inte organiseras fri- stående utan ha anknytning till sjukhus eller också ledas av läkare som var knuten till sjukhus och disponerade egna vårdplatser. Motiveringen var bl. a. att underlätta inre- mitteringar.

Vidare angav kommittén som ett önske- mål att mottagningen borde vara bemannad dygnet runt eller ha sörjt för jourhänvisning. Detta önskemål (som kommittén i dåläget endast ansåg Stockholm kunna motsvara) har inte uppfyllts.

Självfallet skall de allmänna psykiatriska mottagningarna och alkoholpoliklinikerna också i fortsättningen svara för sin del av vården. I Stockholm och Göteborg har emel- lertid specialmottagningar visat sig fylla en stor funktion (sid. 307, sid. 308) och en fort- satt utbyggnad av sådana är angelägen.

Kommittén finner därför att ytterligare sådana mottagningar bör organiseras i Stock- holm och Göteborg, eventuellt också i Mal- mö. De bör av flera skäl förläggas i anslut- ning till sjukhus, men de kan också fungera fristående.

I sitt första delbetänkande uttalade kom- mittén att någon form av omhändertagande under en kortare period, upp till något dygn, borde tillgodoses genom »viloplatser». Det- ta skulle dels göra det lättare att fånga upp en akut motivation för hjälp, dels möjliggöra en kvalificerad preliminärbedömning och differentiering som underlag för vidare över- förande till lämpligaste vårdform. Om en sådan mottagning förläggs till sjukhus — klinik eller psykiatriskt sjukhus —- utgör frågan om mer än polikliniskt omhänderta- gande inga problem. Vissa fristående mot- tagningar — vårdcentraler -— bör emellertid utöver jourverksamheten också ha tillgång till »viloplatser» för att realisera det nämn- da syftet. Därmed förutsätts att beman-

ningen på vårdcentral inkluderar sjukskö- terske— och vårdarpersonal i tillräcklig om— fattning utöver det nödvändiga arbetslaget läkare — psykolog — socialarbetare.

Den öppna vårdens kontakt med patien— ten fortsätts i många fall efter faser av vård på sjukhus, behandlingshem etc. Det är därför viktigt att kontinuiteten mellan be- handlare och patient bibehålls i största möj- liga utsträckning. En organisation med be- handlingsgrupper, som skisserats på sid. 344, och där gruppen har den öppna vårdenhe- ten eller sjukhuset som bas, skulle göra detta möjligt.

Enskilda föreningars öppna vårdverksam- het, t. ex. RFHL: s med bl. a. »kontaktverk- samhet», bör om den är Välplanerad ha en stor funktion och därför uppmuntras.

Vissa speciella fordringar ställs på den öppna vården av missbrukare (sid. 307 f och 339 f). En högre grad av elasticitet i fråga om tider och arbetssätt är nödvändig, liksom insikt om den fluktuerande motiva- tionen och självmordsbenägenheten hos pa- tienterna. Patientens möjlighet att behålla en personlig anknytning, ofta under lång tid, är synnerligen viktig. Om ambitions- nivån sätts högre än till bara stödkontakt, sociala hjälpåtgärder och vid behov remiss till andra vårdformer, fordras ett högkvali- ficerat terapeutiskt arbete med resurser inte bara för intensiv individualterapi utan ock- så för gruppterapi, som torde vara en ra- tionell metod i många fall. Likaså innebär arbetet med patienten, också när det gäller vuxna, samtidigt ett systematiskt terapeu- tiskt arbete med hans familj eller andra när- stående. Behandlingsresurserna skall alltså omfatta ett brett och lättillgängligt register.

Det är uppenbart (se t. ex. sid. 307 och, för unga, SOU 1969: 53 sid. 492 f) att hittills gjorda erfarenheter av öppen vård redovisas med viss optimism. Denna kom- mer också fram i kommitténs enkät till te- rapeuter i öppen vård (sid. 399 ff).

Den öppna vården har både sociala och medicinska inslag. Kommittén finner att en viktig åtgärd är att skapa en mycket nära anknytning mellan de sociala och medicins- ka åtgärderna. Missbrukarna har ofta inte

förmåga att utveckla den sociala hjälp de faktiskt är berättigade till. När de aktivt er- bjuds materiell hjälp kan situationen utnytt- jas för att inleda försök att hjälpa också på andra sätt. En vägran att ta emot behandling får inte medföra negativa konsekvenser för klienten. Det skulle kunna medföra att han avbryter också den första kontakten.

Integrationen mellan social och medicinsk vård medför särskilda problem bl. a. genom det vanligen skilda huvudmannaskapet. Som kommittén påpekat under avsnittet om vård— ansvaret (sid. 333) är den eventuella svårig— heten möjlig att övervinna. Huvudmannen, den sociala vården, kan i vissa fall placera befattningshavare vid sjukvårdsinrättningen. Integration kommer enligt kommitténs me- ning att medföra att de olika vårdformerna ömsesidigt förstärker varandras effekt. So- cial och medicinsk vård bör ha gemen- samma lokaler så att befattningshavarna kontinuerligt samråder om förekommande problem och att man tillsammans med klien— terna gemensamt försöker uppställa och ge— nomföra behandlingsplaner.

De grava missbrukarna lever ofta i stor nöd. Denna situation är ett svårt hinder för rehabilitering. Den sociala hjälp som är svårast att åstadkomma gäller bostad och arbete. Erfarenhet av alkoholistbehandling under senare år har emellertid visat att en skyddad miljö som erbjuder åtminstone bo- stad och regelbunden mathållning kan inne- bära en dramatisk förbättring.

Bostadsfrågan för patienterna är ofta pre— kär eftersom de i många fall förverkat sina hyresrätter, i den mån de alls haft egen bostad. Det finns starka skäl för att den sociala vården kraftigt intensifierar sina ansträngningar att inrätta små inackor- deringshem och vidta andra åtgärder. Det bör påpekas att genom riksdagsbeslut be- träffande socialhuvudtitelns ifrågavarande anslag för alkoholistvården i statsverkspro- positionen finns möjlighet för kommunen att erhålla statsbidrag också för de platser som utnyttjas för drogmissbrukare.

Arbetsfrågan är på ett sätt än svårare än övriga hjälpproblem. Många av de svåra missbrukarna har ingen yrkesutbildning eller

arbetsträning. Deras arbetsförmåga och yr- keskunnighet har ofta varit dålig redan före narkotikadebuten. Under pågående miss- bruksperioder är i varje fall de intravenösa missbrukarna oftast ur stånd att sköta ett arbete. Emellertid är särskilt missbrukarna av centralstimulantia ofta periodiska miss- brukare, som gör kortare eller längre uppe- håll innan de återvänder till nya missbruks- episoder. Under själva missbruksperioden är det ofta värt att försöka olika former av sys- selsättning. I övrigt bör det finnas arbets- platser där det accepteras att klienten är borta under perioden och kommer tillbaka när han tillfrisknat. Sådana skyddade arbe- ten kan i viss utsträckning anordnas inom det reguljära arbetslivet, men därutöver bör såväl arbetsmarknadsstyrelsen som kommu- nerna sörja för sådana arbeten. Arbets- marknadsstyrelsen har hittills gjort ett myc- ket betydande arbete på att bereda särskilt alkoholmissbrukare arbeten. Planer före- ligger att skapa en särskild arbetsmiljö för drogmissbrukare, efter vad som anförts i kapitel 11 (sid. 324). Ett hinder för genom— förande av dessa planer är att osäkerhet rå- der om vilket organ som har att svara för medicinsk vård och övrig social service. Denna fråga bör avgöras så att sjuk- och socialvårdens huvudmän gemensamt åtar sig att svara för erforderliga sådana åtgärder. Kommittén vill emellertid avråda från stora enheter speciellt för missbrukare och i stället förorda små sådana. Huvudparten av miss- brukare i behov av arbetsvård bör emeller- tid placeras ut bland andra i arbetsvård.

Målsättningen med arbetspolitiken på det— ta område är att så långt som möjligt in- lemma de hjälpbehövande i vanliga arbeten. Detta har naturligen största möjlighet att lyckas med dem som lyckats komma ur det akuta missbruket. En förutsättning är dock att arbetsgivare finner möjligt att accep- tera anställda som haft sådana problem. Kommittén vill, på förekommen anledning, markera sin uppfattning om nödvändigheten av att inte heller statliga myndigheter om- fattar en handlingslinje som avviker från vad som nu sagts. (Jfr vidare framställ- ningen i kap. 15, sid. 396 f.)

12.11.5 Sluten vård 12.11.5.1 Vård av akut intoxikerade

Fylleristraffutredningen har i sitt betänkan- de (SOU 1968: 55) föreslagit en avkrimina- lisering av fylleri. Utredningens förslag gäl- ler även sådan berusning som orsakats av andra medel än alkohol, dvs. narkotika och andra droger. Berusade skall enligt utred- ningens förslag anses som sjuka om de är vårdbehövande, och de skall kunna omhän- dertagas av polisman om de anträffas på all- män eller enskild plats, utom- eller inomhus, och de bedöms vara i behov av omedelbar vård. Den berusade skall föras till en särskild klinik eller — vilket särskilt har avseende på förhållandena utanför de större befolk— ningscentra — till vissa andra lokaler för förvaring av berusade. Den omhändertagne skall som regel kvarhållas minst åtta timmar, och han skall kunna kvarhållas i 24 timmar. Om synnerliga skäl föreligger med hänsyn till den omhändertagnes hälsotillstånd skall han kunna kvarhållas i ytterligare 24 timmar. Under omhändertagandet förutses bl. a. äga rum viss utredning, rådgivning och samråd med sociala organ. Beträffande vård och be- handling av narkotikamissbrukare anför ut- redningen särskilt (sid. 242 f):

»Vad utredningen hittills anfört i fråga om behandling på akutklinik avser akut intoxike- rade patienter oberoende av om berusningen orsakats av alkohol eller annat berusningsme- del. Det är givet att klinikerna framför allt kommer att ta hand om alkoholberusade men man måste också räkna med att klinikerna åtminstone på vissa orter kommer att frekven- teras av personer, som berusat sig genom nar- kotika. Eftersom omhändertagandet av beru- sade personer enligt utredningens mening skall utsträckas till att gälla även sådana, som an- träffas på enskilt område, kan man förmoda att polisen i fortsättningen kommer att ta hand om åtskilliga akut berusade narkotikamissbru- kare som håller till i rivningsfastigheter och i de s.k. kvartarna. I många fall är dessa patienter så allvarligt intoxikerade att de ome- delbart bör föras till intensivvårdsavdelning vid sjukhus, men fall torde också förekomma då polisen kommer att ta dem med sig till akutkliniken. Det blir sedan läkarens sak på kliniken att bedöma om dessa patienter bör kvarhållas där eller föras över till sjukhus— avdelning.

De narkotikamissbrukare, som tas om hand på 'akutklinik, skall som tidigare framhållits, i princip behandlas på samma sätt som de alkoholberusade. Avgiftningsprocessen är emel- lertid här i många fall särskilt komplicerad. Dels torde i regel behövas lång tid innan pa.-. tienten åter kan fungera normalt. Dels kan det vara nödvändigt att hålla patienten under skärpt uppsikt med hänsyn till risken för kom- plikationer. Det kan vidare antas att den so- cialmedicinska undersökningen ofta måste bli särskilt grundlig då det gäller detta klientel. Man kan sålunda utgå ifrån att narkotika- missbrukarna i de flesta fall måste hållas kvar på kliniken under längre tid än vad som nor- malt torde bli fallet beträffande fylleristerna.

Eftersom lagen om nykterhetsvård inte är tillämplig på dem, som berusat sig på annat än alkohol, faller narkotikamissbrukarna utan- för nykterhetsnämndernas kompetensområde. Utredningen förutsätter emellertid att den vid akutkliniken stationerade socialassistenten lik- väl skall svar-a för den sociala utredning av narkotikamissbrukaren, som skall ligga till grund för den vidare bedömningen av fallet. Någon särskild föreskrift om att denna utred- ning skall ingå i socialassistentens uppgifter torde inte vara erforderlig. I åtskilliga fall kommer läkarens undersökning sannolikt att medföra att patienten remitteras till sjukhus eller underkastas annan fortsatt läkarvård en- ligt det vårdprogram som antagits av 1968 års riksdag.-

Kommentar. Narkomanvårdskommittén ansluter sig till fylleristraffutredningens för- slag om att andra former av akut omhän- dertagande skall genomföras för akut intoxi- kerade än förvaring i arrestlokaler. Narko- manvårdskommittén gör i övrigt följande överväganden i denna fråga. De som är gravt intoxikerade av droger bör föras till sjukhus. För denna kategori vill kommittén inte förorda de av utredningen föreslagna klinikerna sorn generell vårdform. Skälet härtill är att den som är gravt drogpåverkad kan komma i ett tillstånd som kräver kvali- ficerad medicinsk intensivvård. Det kan då vara avgörande att patienten inte behöver transporteras längre än inom sjukhusområ- det. Nästa fråga är då om de föreslagna klinikerna kan utgöra en lämplig plats att göra en första bedömning av de intoxikera- de, för senare fördelning av drogberusade och vissa andra till sjukhus samt övriga till klinikernas egna platser. Den första bedöm- ningen är nämligen medicinskt komplicerad

vid olika typer av fall. Detta gäller för det första då det gäller att diagnostisera vilken typ av berusning det gäller. Som kommittén påpekat är vissa former av grav intoxikation livshotande, och det krävs medicinskt skolad personal för att göra bedömningen om det kan vara fråga om ett sådant fall. För det andra är det ofta svårt att skilja mellan kraftig berusning och andra — ofta livsho- tande — tillstånd. Det kan gälla t. ex. dia- beteskoma, akuta neurologiska rubbningar eller cirkulationsrubbningar i hjärnan. Även om de föreslagna klinikerna förses med lä- kare och övrig erforderlig personal, måste de i båda dessa situationer kunna ha tillgång till laboratorium för ibland nödvändiga pro- ver.

För att dessa vid tillfälle komplicerade differentialdiagnostiska problem skall kunna bemästras krävs att bedömningen sker i an- slutning till sjukhuset med dess laboratorium och övriga diagnostiska möjligheter, t. ex. röntgen. Man bör undvika att skapa en si— tuation där prover eller patienten rutinmäs- sigt måste föras längre sträckor än vad som nyss sagts. Dessa överväganden medför en- ligt kommitténs uppfattning att den första bedömningen av gravt intoxikerade bör ske vid själva sjukhuset eller i omedelbar anslut- ning därtill. Efter bedömningen kan vissa patienter föras till sjukhusplatser eller, för de lindrigare fallen, till särskilda tillnykt- ringsplatser i anslutning till sjukhuset.

12.11.5.2 Sluten vård i övrigt

Enligt kommitténs mening är en inledande period av högkvalificerad sjukhusvård att rekommendera vid praktiskt taget varje utvecklat missbrukstillstånd i vuxen ålder med diagnosen narkomani. Antalet missbru- kare är så stort att specialavdelningar vid de flesta psykiatriska sjukhusen är ofrån- komliga.

Tillskapandet av specialavdelningar förut- sätter oundgängligen tillkomsten av anslutna eftervårdsenheter, framför allt behand- lingshem, men också dagavdelningar. Om sådana saknas kan sjukhusvårdens fördelar inte effektivt utnyttjas och vårdtiden blir

för lång med de nackdelar detta innebär för patienten, för det omgivande sjukhu- set och för patientflödet genom vårdkedjan.

Behandlingsgruppen som sköter patienten på sjukhuset bör bibehålla kontakten med honom på behandlingshemmet, också i öp- pen vård i en ännu senare fas. Stor an- strängning måste alltså ägnas åt att knyta samman sjukhusvården med efterföljande vårdformer.

Uppdelningen sluten vård — eftervård är givetvis alltför schematisk. En gradvis övergång mellan olika former av sluten och halvöppen vård bör eftersträvas genom or- ganiserandet av i varierande grad slutna av- delningar (även t.ex. dagavdelningar) och behandlingshem.

Specialavdelningarna får inte bli för sto- ra. Kommittén vill rekommendera ett maxi- miantal om 10—12 platser, sannolikt ligger det optimala antalet lägre.

Värdet av drogfrihet och nyttan av kon- tinuerlig laboratoriekontakt har diskuterats i ett flertal nyare svenska artiklar och behö- ver inte här närmare beröras.

Mindre avancerade missbrukare bör inte sammanföras med svårare fall. Män och kvinnor bör i regel kunna vårdas på sam- ma avdelning. Graden av motivation är ytterligare en grund för differentieringen.

Stor vikt måste läggas vid personalens tät— het och vid personalens utbildning. En in- tensiv gruppdynamik kommer att vara det centrala i skeendet på avdelningen och kan tumeras till en positiv terapeutisk faktor om den utnyttjas på ett medvetet och erfaret sätt för att skapa »terapeutisk mil- jö>>.14- 17'34 Både grupp— och individualterapi skall förekomma. Betydelsen av ett rikhal- tigt och välstimulerat sysselsättningsprogram är välkänd.24

Som ytterligare beskrivning av vården vid specialavdelning citeras följande ur en PM till kommittén från dr. Jan Ramström, Långbro sjukhus:

»Hos en sannolikt icke obetydlig del av de svåra narkomanerna finner man snart att nar- komanin är mycket sekundär till en helt domi- nerande psykisk sjukdom, psykos, borderline- problematik, mycket grav neuros, hjärnskada

o. s.v. När det gäller behandling av dessa pa- tienter tycker jag inte att det är oriktigt att lägga tyngdpunkten på den psykiska sjukdo- men, vi kan kalla denna grupp A. I den and— ra och sannolikt betydligt större gruppen (B) bortser man inte ifrån individuella psykiska avvikelser, men upplever det som centralt att narkomanen har ett beteende med från sam- hället avvikande normer. Narkomanen är då en medlem i en avvikarkultur som varken ac- cepterar mål eller medel för uppnående av mål som samhällets ram om moralnormer uppsatt. Ofta ingår ju också kriminalitet som ett annat icke accepterat beteende i bilden. Även om man betraktar båda synsätten som riktiga, icke i och för sig oförenliga, bör man vara med- veten om att man genom att lägga tonvikten på den ena eller den andra av dessa approacher samtidigt frammanar en viss behandlingsideo- logi. Beskriver man tillståndet som en sjukdom riskerar man att skapa passiva vårdtagarför— väntningar och påverkar också institutionen att lägga huvudvikten på traditionell medicinsk- psykiatrisk behandlingsmetod med omhänder- tagande och psykofarmaka som främsta me- del. Jag anser som sagt detta synsätt vara rim- ligt vad gäller grupp A, samtidigt som man dock bör försöka skapa terapeutisk miljö som motverkar biverkningarna av denna behand- ling. Med det andra synsättet däremot kom— mer intresset att främst inrikta sig på attity- der och normbildning. Målet blir att påverka patienten så att han i stället för att använda eufomana adaptationsmekanismer accepterar sedvanliga neurotiska eller lever med sin ångest. Utifrån detta resonemang bör man försöka skapa terapeutiska miljöer där förutsättning finns för sådana processer. Det blir mycket en fråga om en in- eller omlärning. Från indi- vidual- och socialpsykologi vet vi att kom— plexa beteenden av det här slaget huvudsakligen inlärs via identifikation. En av denna miljös terapeutiska mekanismer skulle alltså grunda sig på identifikation. Identifikation med per- sonalgrupp, identifikation med andra patien- ter som kommit längre. Jag tänker inte ge en ingående beskrivning av en sådan terapeu- tisk miljös uppbyggnad, men några karaktä- ristika bör kunna vara: Intensiv kontakt mel- lan patient—personalgrupp som gemensamt sköter avdelningen med reell medbestämman- derätt för patienterna. Kontakt mellan patien- ter och personal knyts på ett 'vuxet” plan med patienten som jämbördig, medagerande och ansvarig. Intensiv meningsfull arbetsterapeu- tisk verksamhet där både patienter och per- sonal deltar och arbetar för hela gruppens räk- ning. Så mycket som möjligt av institutionens anstaltskaraktär bör utplånas. Centralt måste också vara att verksamheten är utåtriktad och med många kontakter med samhället i övrigt.

För personalgruppen betyder den terapeutiska miljön bl. a. nedbrytning av sedvanliga hierar- kier och en betydligt vidare delegering av ar- betsuppgifter. Som en viktig del ingår att pa- tienten efter att ha lämnat institutionen fort- sätter att under mycket lång tid ha kontakt med densamma. Inom ramen för den terapeu- tiska miljön bör terapi i mera inskränkt bemär- kelse kunna bedrivas och sannolikt är gruppte— rapeutisk aktivitet den viktigaste, men inget hindrar att man också bedriver individualte- rapi.

Det har varit vår målsättning att försöka skapa något av den ovan beskrivna terapeu- tiska miljön. Vi kan inte säga att vi har kom- mit fram till denna och ev. kommer vi att p. g. a. att differentieringsbehovet inte kan tillfredsställas få göra en betydande kompro- miss. Jag tycker dock att de moment som på detta stadium kunnat införas har en klart positiv effekt på patienterna, d.v.s. de funge— rar terapeutiskt.

Det är alltså min mening att man måste göra åtminstone den ovan beskrivna differen- tieringen, kanske måste man också gå längre.»

En avvikande uppfattning framkommer i följande svar från enkäten till behandlare i öppen vård.

»Lämpligaste behandlingsformen inom sjuk- hus är i terapeutisk miljö tillsammans med andra människor med varierande psykiska be— svär. 10—15 % av patientantalet kan med gott resultat vara missbrukare. Jag menar detta vara i alla avseenden helt överlägset special- avdelningen, något som jag inte tror på.

. Behåll i landet några enstaka narko- manvårdskliniker. Resten av vården får och skall ske som allmän psykiatri. Denna be- drivs enligt vederhäftig litteratur till 70 % bätt- re i form av dagsjukvård i terapeutisk miljö.»

Ur svaren på kommitténs enkät till över- läkare vid psykiatriska kliniker, psykiatris- ka sjukhus och barn- och ungdomspsykia- triska kliniker, som citerats och kommente- rats i kapitel 11 sid. 311 ff, framgår också olika meningar om möjligheten att vårda narkomaner med andra patienter?"28 De flesta framhäver starkt svårigheterna här- med och önskar specialavdelningar eller spe- cialsjukhus.

Likaså råder delade meningar i dessa svar angående lämpligheten av att vårda alkoholmissbrukarna tillsammans med nar- kotikamissbrukare. De flesta som yttrat sig beträffande detta är tveksamma.

Kommittén har i sitt första betänkande

anfört att missbrukarna så långt möjligt borde vårdas tillsammans med övriga pa- tienter. Endast där olika vårdproblem gjor- de det nödvändigt borde särskilda vården- heter inrättas. Erfarenheterna ger anledning att nu betona att de intravenösa missbru- karna i mycket betydande utsträckning mås- te beredas sådan speciell vård. Genom att de ofta negativt påverkar vården för andra patienter blir de över huvud inlagda för vård i för liten utsträckning och alltför snart utskrivna. Utan specialavdelningar kan inte de särskilda vårdrutiner tillskapas som är nödvändiga för att vården skall bli — och uppfattas vara — meningsfull.

Kommittén vill därför förorda att special- avdelningar byggs ut i större utsträckning än f.n., och även i större utsträckning än vad som är planerat (kapitel 11 sid. 321 ff). Sålunda bör flera sådana avdelningar för- läggas vid varje psykiatriskt sjukhus i de största städerna, och en vid flertalet övriga psykiatriska sjukhus. Kommittén vill också föreslå att huvudmännen starkt överväger inrättandet av en sådan vid psykiatriska kli- niker, i synnerhet i de större städerna. Det är naturligt att undervisningssjukhusen (re- gionsjukhusen) generellt har denna vik- tiga vårdform.

Kommittén vill ytterligare förorda att försök görs med dagsjukvård för drogmiss- brukare.

Även andra vårdenheter inom bl. a. lång- tidsvård och olika former av specialvård29v 30 bör beaktas vid utbyggnaden av den slutna vården.

12.1 1.6 Eftervård

Kommittén understryker ånyo den avgöran- de betydelse som en väl organiserad efter- vård har för en effektiv vård, både för patienternas prognos och för effektivt ut- nyttjande av andra led i vårdkedjan. Det är uppenbart att eftervården över huvud måste byggas ut. Eftervården är den för- modligen viktigaste länken i hela vårdked- jan. Om missbrukaren inte kan förhjälpas till en viss minimistandard när det gäller husrum, föda och andra förnödenheter,

har han mindre chans än andra att klara sig över huvud taget, p. g. a. de skador på honom själv och hans sociala kontakter som missbruket medfört.

Som tidigare nämnts är uppdelningen öppen vård — sluten vård — eftervård allt- för schematisk. Mellan sluten vård och ef- tervård bör vara en gradvis övergång med halvöppen vård som dag- (natt-) eller vecko- avdelningar och behandlingshem med varie- rande grad av slutenhet.

Begreppet eftervård har kritiserats inte bara för sin otydlighet utan också för att benämningen är vilseledande. Denna fas är i själva verket den viktigaste och den i ti- den längsta och inkluderar också långvarig poliklinisk stödkontakt.

I det följande avses med eftervård sådan på behandlingshem och inackorderingshem, men också olika varianter av behandlings- hem och familjevård, bl. a. »intensivterapi», lägerverksamhet, enskilda organisationers gårdar m. m.

Eftervården bör alltså bl. a. innefatta in- stitutionsbehandling med möjlighet till sådan långvarig sluten vård som ofta framhävs som nödvändig. Gemensamt för eftervårds- institutioner är emellertid strävan att skapa en icke sjukhuspräglad (och så föga anstalts- präglad som möjligt) behandlingsmiljö.

Eftervården med dess påtagliga samman- koppling av medicinska och sociala be- handlingselement sätter mera än kanske någon annan vårdform samarbetet mellan sjuk- och socialvård på prov. Huvudmanna- skapet över behandlingshemmen bör i prin- cip åvila landstingen, för eftervård i övrigt socialvården.

Möjlighet att kvarhålla patienten mot hans vilja även under längre tid måste fin- nas inom eftervården. Kommittén har, som tidigare flera gånger sagts, uppfattningen att försöksutskrivningen här skall vara ett tillräckligt instrument. Det bör emellertid tillämpas restriktivt. Eftervårdsinstitutioner- na bör differentieras så att endast vissa ge- nerellt tillämpar retention.

Behandlingshem bör vara högt kvalifi- cerade behandlingsinstitutioner. Vad som ovan sagts om platsantal, personaltäthet

(icke minst med tanke på jourverksamhet), och behandlingsresurser vid specialvård gäl- ler också här. Kommittén vill bestämt var- na för alltför stora enheter. Vårdtiden blir i allmänhet lång. Differentiering av patien- terna, med hänsyn till ålder, missbrukserfa— renheter och individuell problematik, så att väl fungerande grupper sammansätts, är ett huvudled i verksamheten. Könen bör blan- das.

Vissa hem bör med tanke på drogfriheten vara belägna långt från storstäder. Troligen bör dock flertalet ej ligga avlägset utan snarare nära eller i storstad med hänsyn till behov av att lätt rekrytera personal, av kontinuitet i behandlingsgruppema, av pa- tienternas utbildnings- och arbetsmöjlighe- ter och av samtidigt terapeutiskt arbete med anhöriga.

Det bör finnas möjligheter att alltefter patienternas behov variera graden av sluten- het inom samma behandlingshem.

Även laboratorieservice för rutinkontrol- ler bör i vissa fall vara tillgänglig.

Det är viktigt att förbereda patienterna före överförandet så att de är i mesta möj- liga mån positivt inställda och medvetna om vad de kan förvänta, och om vad som för- väntas av dem.

På hemmet kan utnyttjandet av grupp— dynamiken (ad modum Maxwell Jones m. fl.) för att skapa en terapeutiskt verksam miljö, med aktivt deltagande och ansvars- tagande hos patienterna, spela en avgörande roll.”"21 Gruppterapi, med i vissa fall även individuell psykoterapi, är ett annat huvud- element i behandlingen. Aktiveringen av pa- tienterna dessutom med hjälp av stimuleran- de arbets-, fritids- och utbildningsprogram är också vikt, liksom fysisk aktivering.

Ett viktigt element i arbetet förutom handledningen (genom behandlingsgruppen) bör vara det regelbundna och systematiska psykologiska stödet åt personalen enligt mo- dern gruppmetodik. Detta kan ges av be- handlingsgruppen, men också av utifrån kommande annan terapeut.

Vid beräkning av antalet nödvändiga plat- ser på behandlingshem bör hänsyn tas till att vårdtiden är längre än den på special-

avdelningarna och att patienter rekryteras inte bara från dessa utan också från andra avdelningar och från öppen vård. Det sam- manlagda platsantalet bör därför vara större än det för specialavdelningarna.

Kommittén förordar därför att varje spe- cialavdelning har tillgång till ett å två be- handlingshem och att dessa snarast organi- seras.

Inackorderingshem. Avsikten med dessa är att, eventuellt under en längre »utsluss- ningsperiod» med relativt ringa behov av intensiv påverkan och övervakning, ge ord- nade bostadsförhållanden åt patienter som är i reguljärt eller skyddat arbete. Givetvis står dessa patienter i fortsatt kontakt med behandlingsgruppen eller den öppna vården. I övrigt hänvisas till nykterhets- och krimi- nalvårdens erfarenhet av denna vårdform.

Familjevård. Övriga former av eftervård bör prövas även för patienter över 20 år. Frånsett att barnavårdslagen ej är tillämp- lig torde för det yngsta vuxenklientelet många faktorer som disponerar för det 10- vande resultatet (kapitel 13 sid. 361) vid hittills prövad familjevård gälla också dem över 20 år.

Även mellanformer av behandlingshem— familjevård bör prövas (jmfr. diskussion i kapitel 13 sid. 364), liksom internat- och lägervistelser och andra former av grupp- och individualbehandling i drogfri och ej institutionspräglad miljö.

Det finns skäl att varna för övertro på okvalificerat »miljöbyte» som behandling. Ett sådant måste vara ett välplanerat mo- ment i en fortlöpande behandling. Detta gäller också generellt för de eftervårdsfor— mer som bör prövas och experimenteras fram.

Enskilda organisationer kan uträtta myc- ket inom eftervården förutsatt att de för- säkrar sig om kompetent rådgivning och per- sonal. Socialstyrelsen bör vid behov assi— stera med sådan rådgivning.

Kontrollerad eftervård. Professor Lars- Magnus Gunne vid Ulleråkers sjukhus och docent Erik Stålberg vid Akademiska sjuk- huset i Uppsala har till kommittén ingivit ett förslag om en särskild vårdform med

tonvikt på eftervård. Ur förslaget må föl— jande anföras:

»Den läkare som utfärdar vårdintyg för en narkoman skulle därvid ha att ta ställning till om han endast önskar patienten inlagd för tillfällig avgiftning (dvs. nuvarande vårdform) eller om han anser patienten vara i behov av en komplett narkomanibehandling av två års varaktighet. Skulle det senare vara fallet bör särskild ansökan om sådan vård utfärdas för patienten. Denne kan sedan accepteras för en tvåårsbehandling sedan ansökan granskats av specialistkompetent psykiater vid sjukhuset, som då kan godkänna eller underkänna för- slaget. Frivilliga bindande tvåårskontrakt bör även kunna skrivas med patienterna och skall därefter fortsättningsvis behandlas som läkar- intygen. Tvåårsgränsen har visat sig vara en lämplig minimigräns vid motsvarande vård- form i USA (se nedan) och används strmdom även i Sverige i återanpassningsprogram av andra slag.

Den patient som accepterats för ett tvåårs- program får sin inledande behandling vid ett mentalsjukhus under en tidsperiod vars längd avgörs individuellt, men som vanligen omfat- tar ca sex veckor. Efter utskrivningen får pa- tienten stå under regelbunden kontroll vid en narkomandispensär i hemorten. Patienterna bör till en början besöka dispensären dagligen, därefter glesare efter dispensärläkarens beslu— tande. Vid dispensären skall patienten erbju— das den stödjande psykoterapi som är av stor vikt under tiden närmast efter utskrivningen från sjukhuset. Givetvis bör från dispensären även utövas kontroll över att behandlingspro— grammet fullföljes och att återfall om möjligt förhindras. Vid varje dispensärbesök under- sökes urinen på förekomst av narkotika. Ute- blivande från polikliniken, positiva narkotika- prover i urinen eller oförklarliga avbrott i det arbete patienten förutsätts sköta, skall efter kort latens leda till återintagning på sjukhuset för förnyad avgiftning eller översyn.

Dispensärema bör vara försedda med läkare, sköterska, om möjligt kurator, samt ha till- gång till snabba narkotikaanalyser. Troligen kan befintliga alkoholpolikliniker användas om speciella mottagningstider anordnas för detta klientel (för undvikande av 'smitta'). Mottag- ningen bör ske före eller efter kontorstid så att behandlingen ej inkräktar på patientemas arbete. Efter det att patientens tvåårskontrakt löpt ut återgår han, vid förnyade eventuella återfall, till det nuvarande behandlingssystemet.

Det skisserade vårdprogrammet baserar sig på amerikanska erfarenheter från senare år då en försöksverksamhet av detta slag prövats i vissa delstater, som ett led i en uppmjuk- ning av en tidigare starkt repressiv vård. I USA har man inriktat sig huvudsakligen på

rehabilitering av straffriförklarade kriminella narkomaner. I Californien (Vaillant and Rasor 1966, Kramer et al. 1967, Wood 1967) och New York (Diskind and Klonsky 1964) har man infört ett system som i korthet går ut på en inledande obligatorisk sluten vård på minst sex månader, följd av en efterkontroll i sju år för de fall som dömts av domstol till denna vårdform, samt två års efterkontroll för frivilliga deltagare i programmet. I dessa terapiprojekt har antalet bestående avgiftningar ökat högst avsevärt jämfört med tidigare re- sultat. Före införandet av behandlingsprogram- met återföll 98—100 %, medan man med hjälp av kontrollerad eftervård nu lyckats komma tillrätta med ca 30 % av klientelet.»

Kommittén finner att projektet har för- tjänster bl. a. genom den korta tiden vid sjukhuset, genom den starka betoningen på eftervården och genom förslaget om att stödja och kontrollera behandlingen med urinprov. Kommittén kan inte helt ansluta sig till vissa andra delar av förslaget, främst de enligt kommitténs mening stela villkoren i fråga om behandlingstidens längd och kon- sekvensen av återfall eller arbetsavbrottfi"11 Kommittén föreslår att försök göres enligt grundtanken i det här framförda förslaget om villkor vid försöksutskrivning från psyk- iatriskt sjukhus. Kontrollen bör även före- komma vid den öppna vården av drogmiss- brukare. Den bör utformas så att den upp- fattas som ett stöd av patienten själv. Frå- gan om återintagning får bedömas efter en prövning av den mest ändamålsenliga åt- gärden vid återfall eller eventuell vansköt— sel i övrigt.

12.12 Enskilda organisationer

Som inom andra områden av sjukvård och socialvård har det enskilda initiativet inom narkomanvården varit av stor betydelse. Inte minst under ett uppbyggnadsskede är frivilliga, okonventionella insatser värdeful- la och de föregår ofta det samhälleliga in— gripandet. De bidrar också väsentligen till att väcka och kanalisera lekmannaintresset. Så har enligt kommitténs mening fallet varit beträffande den frivilliga narkomanvårdsak— tiviteten. Fortsatt statligt och kommunalt stöd åt frivilligorganisationema synes kom- mittén därför befogat.

Vården av unga drogmissbrukare

13.1 Inledning

I varje generation kommer att finnas många ungdomar som övergående eller mera per— manent, lindrigt eller mera intensivt, upp- visar beteenden som bryter mot samhällets normer och ofta är skadliga för dem själva. Exempel på sådana beteenden är krimina- litet, alkoholmissbruk, drastiska konflikter med föräldrar, avbrott av utbildning och arbete, excessiv promiskuitet med venerisk smitta etc. Missbruk av narkotika och andra droger kan numera sägas ingå i detta re- gister.

Dessa beteenden kan vara en övergående fas i en tonårsutveckling som präglas av en akutiserad personlighetsproblematik och av konfliktfylld frigörelse. I lindriga fall kan de vara uttryck för episoder under en täm- ligen normal pubertetsutveckling — i spe- ciella sociala miljöer för en frisk personlig- hets konforma beteende. De kan emellertid också markera allvarliga psykiska stör- ningar och ett långvarigt eller kanske slut- ligt led i en kronisk psykosocial missanpass- ning.

Som regel förekommer inte sådana norm— brytande och självdestruktiva beteenden utan att också andra störningstecken är när- varande, ofta sedan lång tid tillbaka, t. ex. skolsvårigheter, djupgående svårigheter i relationer till familjemedlemmar och kam- rater, och olikartade emotionella svårighe- ter. Vid psykiatrisk bedömning visar sig en

bred variation av symtom, ofta karaktärs- störda men också neurotiska och karaktärs- neurotiska personlighetsdrag. Vid den so- ciala bedömningen visar sig påfallande ogynnsamma faktorer i uppväxtmiljön.

Beteenden — t.ex. drogmissbruk — fram- står m.a.o. i varje enskilt fall som ett av flera störningssymtom, som alla tillsammans med underliggande personlighet och sociala situation måste behandlas samtidigt. Detta innebär att behandlingen måste vara mång- skiftande och elastisk.

Överläkare B. Herulfs och psykolog L. Lorentzons i kapitel 12 intagna framställ- ning (sid. 340 ff) inleds sålunda:

»Enligt vår erfarenhet från arbetet med dessa klienter är narkotikakonsumtionen ett symtom på starka och/eller fastlåsta konflikter och kri- ser av intrapsykisk eller interpersonell natur. Detta innebär att vår behandlingsstrategi är helt inriktad på att hjälpa narkotikakonsumen- terna med de konflikter och kriser som ligger till grund för detta symtom.

Man kan också formulera det så att narko- tikakonsumtionen är konsumentens genom- gående misslyckade försök att komma till rätta med dessa kriser och konflikter och att det vi försöker göra är att erbjuda andra och bättre medel till konfliktlösning.

De ovan nämnda konflikterna och kriserna kan vara av mycket varierande slag. Detta medför självfallet att behandlingsstrategin ock- så måste vara synnerligen variationsrik.

Med hänsyn till ovanstående resonemang ter det sig som en grotesk meningslöshet att tala om att narkotikamissbrukare generellt bör be- handlas si eller så. För ungdomar gäller dess- utom det förhållandet i allra högsta grad att

det ofta sker snabba — ibland helt oberäkne- liga — förändringar i deras själsliga tillstånd, som gör det nödvändigt att med en och sam- ma individ variera behandlingsstrategin med ett maximum av flexibilitet. Detta gör att stramt institutionaliserade och alltför plan- mässigt planerade behandlingsapproacher ge- nomgående har visat sig fungera dåligt med ungdomar..

Eftersom drogmissbruket fått sådan sprid- ning, och missbruksmedlen är så lättill- gängliga, är det numera vanligt att det in- går som ett av de problem som ungdoms— vården söker förebygga och behandla. Det har gjort sig kännbart inom alla sektorer av samhällets ungdomsvård — barnavårds- nämnder, psykisk bam- och ungdomsvård (PBU), barn- och ungdomspsykiatriska kli- niker, skolhälsovården, ungdomsvårdssko- lor. De tidigare bristsituationerna har i och med detta nya tids- och personalkrävande symtom hos klientelet accentuerats mycket skarpt, såväl inom i vidaste mening före- byggande ungdomsarbete som inom den sociala och den medicinska vårdsektorn. Många av nedanstående önskemål blir där- för upprepningar av sådana som gjorts av tidigare utredningar, särskilt vad gäller öns- kemål om behandlingshem, kvalificerade fosterhem och förbättrad integration mel- lan social barnavård och barn- och ung- domspsykiatrisk verksamhet.

Det är självklart att barnavårdsnämnder på mindre orter har mindre resurser, och därmed ett smalare register av åtgärder än storstädernas barnavårdsnämnder. Likväl bör här betonas vikten av att också mindre kommuner har tillgång till kompetent be- dömning och differentierad barnavård, t. ex. kvalificerade fosterhem och övervakare. En- ligt en undersökning ledde just denna skill- nad mellan barnavårdsnämnden i Stock- holm och nämnderna på mindre orter till att i Stockholm en långt mindre andel av unga missbrukare blev föremål för rätte- gång (jfr sid. 272).

Det är angeläget att det otvetydiga be- hovet av nya resurser, och av speciella be— handlingsenheter. inte får som resultat att behandlingen av missbrukare kommer utan- för bam- och ungdomspsykiatrin. En re-

sursförstärkning i form av enbart special- mottagningar och specialavdelningar (»sym- tomorgan») kan minska den traditionella barnpsykiatriska apparatens benägenhet att ta sig an missbrukarklientelet. Det är emel- lertid uppenbart att de varierande person- lighetsstömingarna och den uttalade ton- års- och familjeproblematiken fordrar en bred diagnostik och behandling av de ofta grava psykologiska och sociala problemen bakom varje enskilt fall av missbruk, dvs. den metodik som barn- och ungdomspsykia- trin söker tillämpa.

Vid behandlingen av unga är stabilitet och kontinuitet i den terapeutiska kontak- ten mycket väsentliga faktorer. Tillkoms- ten av speciella vårdinstanser för narkotika- missbruk kan medföra ogynnsamma av- brott i denna kontinuitet, genom att en på t. ex. klinik eller rådgivningsbyrå tidigare känd patient överförs till sådan specialin- stans om han utvecklar missbruk som ett nytt symtom. Det är ur denna synpunkt viktigt att resursförstärkning inte bara läggs på specialinstanser utan också på förefint- liga behandlingsenheter.

Ett annat skäl att inte hänvisa all be- handling av narkotikamissbruk till special- inrättningar är betydelsen av att hos miss— brukaren och hans anhöriga — liksom hos den allmänna opinionen — rikta uppmärk- samheten mot mekanismerna bakom miss- bruket och att avvärja en förstärkning av identifikationen som narkotikamissbrukare.

Från Mariapolikliniken lämnas dessa syn- punkter:

»Ungdomsavdelningen fungerar som en spe- cialklinik för utredning och behandling av ung- domar med missbruksproblem (alkohol- och narkotikamissbruk samt sniffning). Detta för- hållande medför utan tvekan en rad fördelar. Således finns det på behandlingssidan ingen annan patient- eller problemgrupp som kon- kurrerar med missbrukargruppen om vårdre- sursema. Vidare reduceras risken för nyrekry- tering av missbrukare bland andra psyko- socialt instabila, kanske »disponeradet ungdo- mar inom samma vårdform. En specialiserad vårdform ger också ökade möjligheter att på ett rationellt sätt tillvarata och bearbeta prak- tiska erfarenheter bl. a. med avseende på miss- brukets orsaker, utveckling och konsekvenser. Dessutom ges ökade möjligheter till enhetliga

riktlinjer för bedömning och behandling av ungdomar med narkotikaproblem. Även om vissa erfarenheter från sluten vård talar för en ytterligare differentiering — dvs. ett särskil- jande av olika missbrukargrupper (i första hand alkohol och narkotika) — tyder erfaren- heterna från ungdomsavdelningen på att det inte finns tillräckliga skäl för en motsvaran- de differentiering inom den öppna vården. En sådan uppdelning skulle också möta stora praktiska svårigheter, då det inte sällan är fråga om växelmissbruk av alkohol—narkotika och även blandmissbruk förekommer.

En fara med specialkliniker av det här sla- get är att många ungdomar med likartade problem sammanförs under behandlingen och att nya, ur behandlingssynpunkt, ogynnsamma kontaktvägar öppnas, t.ex. i överfyllda vänt- rum. En väg ur denna svårighet erbjuder en uppdelning av verksamheten på flera mindre enheter (kliniker). Även i andra avseenden er- bjuder små enheter — gärna lokaliserade till områden med omfattande missbruksproblem -— många praktiska fördelar. Att erbjuda vår- den där vårdbehovet finns, gör den mer lättill- gänglig. Samtidigt ökas möjligheterna till en intensiv kontakt med missbrukaren, hans för- äldrar och hemmiljö. Vidare underlättas sam- arbetet med fältarbetare, rådgivningsbyråer, skolor, polis etc. i området. Små enheter ger också vården den personliga nicke-institutionel- la: prägel som framstår som så betydelsequ i arbetet med dessa ofta svårkontaktade ungdo— mar. Varje försök att på papperet nationali- sera» vården genom att skapa stora enheter kommer i praktiken att ge en ineffektiv vård- form».1

Jämfört med vården av vuxna missbru- kare synes ungdomsvården kunna dra för- del av flera gynnsamma omständigheter: ]) Missbruket har som regel inte hunnit bli så avancerat och så dominera vårdpro- blematiken. 2) I större utsträckning finns en integration mellan medicinsk och so- cial vård med teamarbete, gradvis över- gång från sjukhus och behandlingshem till socialt rehabiliterande vårdformer (inklusive fosterhem) och genom denna samverkan med social vård bättre terapeutiska model- ler för att behandla det socialt störda be- teendet. 3) Ett i praktiken enhetligt funge- rande vårdansvar (enligt barnavårdslagen).

Dock finns mycket påtagliga brister och svårigheter, framför allt gällande sluten vård och tillgången till medicinsk service i sociala vårdformer. Även om det, som

ovan påpekats, i viss utsträckning existerar en integration mellan social och medicinsk barnavård, är denna otillräcklig och måste väsentligt förbättras.

Debatten om narkomanvård har huvud- sakligen gällt den slutna vården. Den öppna vården har emellertid också en mycket vik- tig funktion och bör utbyggas väsentligt. Den förutsätter ett smidigt samarbete med sluten vård. Varken den ena eller den andra vårdformen kan fungera isolerad. Huvud- männen måste planera en integrerad vård- kedja. Utbyggnad av enbart en sluten eller enbart en öppen vårdenhet bör undvikas.

Kommitténs överväganden i det följande avser i huvudsak åtgärder som syftar till att rehabilitera de enskilda unga drogmissbru- karna. Det är emellertid väsentligt att er- inra sig att samhällets åtgärder även måste avse de miljöer där den unge lever och där hans missbruk orsakats. Vissa övervägan- den om dessa frågor verkställer kommittén i kapitel 17 vissa förslag av samarbetsorga- net för åtgärder mot ungdomsbrottslighe— ten av betydelse i detta sammanhang (sid. 414).

13.2 Riktlinjer för förstärkningar

Utöver vad som skisserades i motsvarande avsnitt av kommitténs första delbetänkande, SOU 1967: 25 sid. 139—142 (till vilket av- snitt också hänvisas), kan följande påpekas.

Förebyggande vård. Särskilt i storstäderna är det av största vikt att ungdomen erbjuds meningsfyllda fritidsmiljöer med positiv kontakt med vuxna personer. Detta gäller i synnerhet de ungdomar som av olika omständigheter inte själva har eller kan skaffa sig tillgång till sådana. Risken för utveckling av narkotikamissbruk är särskilt stor i denna ungdomsgrupp. För den måste kommunerna i långt högre grad än för när- varande genom en dynamisk ungdomsvård erbjuda stimulans och utvecklingsmöjlighe- ter. Denna indirekt förebyggande verksam- het (som naturligtvis inte bara är riktad mot narkotikamissbmk) är en av samhällets vi.-

tala mentalhygieniska uppgifter. Satsning och vidareutveckling på detta område torde på lång sikt ge stora vinster.

Samarbetet barnavård-polis-skola (»BPS») bör — som redan skett i flera kommuner j aktiveras. Det kan påpekas att samarbetsor- ganet mot ungdomsbrottslighet för någon tid sedan föreslagit till justitiedepartementet att de s.k. samarbetscirkulären från 1959 skall ersättas av lagstiftning för att fram- tvinga den angelägna samordningen av den uppsökande (kriminalitetsförebyggande) verksamheten.

Uppsökande verksamhet, t. ex. av Upp- sala-gruppens karaktär, har kanske den största betydelsen i det direkt förebyggande arbetet (inte bara betr. narkotikamissbruk) och bör utexperimenteras och kraftigt för- stärkas. Den personella anknytningen och samarbetet mellan uppsökande vård och den öppna vården är viktig.

:För att rationellt kunna tillvarata Maria- poliklinikens behandlingsresurser bör fältar- betare, väl förtrogna med de unga missbru- karnas livsmiljö och övriga förhållanden, kny- tas direkt till den polikliniska verksamheten. Detta i första hand för att bredda behand- lingsarbetet i de enskilda fallen genom fort- löpande kontakt med ungdomarna »på fältet-, hjälp med att ordna fritidsaktiviteter m.m. och motivera för fortsatt kontakt och återbesök vid kliniken, samt i andra hand för att förmå nya missbrukare att söka vård. Resurser för en sådan uppsökande verksamhet saknas, men ett begränsat samarbete med barnavårdsnämn- dens fältassistenter och i viss mån ungdoms- slussen och stiftelsen ungdomskontakt har be- drivits med goda erfarenheter.»

Det är önskvärt att läkare, psykologer och socialarbetare från institutioner med er- farenhet av missbruksproblem är rörliga och i större utsträckning än för närvarande ger sig ut på fältet till t. ex. ungdomsgårdar, klubbar och kaféer. De bör dels ge »expert- service» åt fältarbetare, och dels söka ut- bilda en teknik för penetration och på- verkan av potentiella missbruksgrupperi stället för att invänta missbrukarnas an- komst till institutionerna.

I både Oslo och Köpenhamn finns projekt som med okonventionell ungdomsverksamhet syftar till att experimentera fram lämpliga sätt

att fånga upp potentionella missbrukargrupper. Huvudtanken är här att erbjuda individuella och kollektiva utvecklingsmöjligheter i en form som ungdomarna accepterar, och därmed att erbjuda konstruktiva alternativ till drogerna. Grundläggande i uppfattningen av de ungdo- mar som det är fråga om, och därmed för den hjälp man vill erbjuda, är dels deras behov av grupptillhörighet, och dels deras svårigheter att hävda sig i samhällets reguljära utbildnings- och arbetskonkurrens. Samtidigt betonas de ut- vecklingsmöjligheter som ändå finns, och som lätt går förlorade i konventionellt bemötande från samhällets sida. Både tillvaratagandet av utvecklingsmöjligheterna och påverkan av t. ex. missbruk, skall ske via gruppdynamiken och därmed genom ungdomarna själva.

Öppen vård. Från flera håll föreligger posi- tiva erfarenheter av möjligheten att behand- la missbruksproblem i öppen vård. Det vi- sar sig också att inte så få unga missbrukare har motivation att söka sådan vård. Från specialmottagningen i Göteborg rapporterar dr Maj-Britt Holmberg att 60 % av dem som (frivilligt) söker är under 22 års ålder, och att farhågorna att patienterna skulle ute- bli, och att de skulle avbryta behandlingen i förtid, i stort sett visat sig obefogade. Denna mottagning har liksom Mariapoli— kliniken efter relativt kort tid måst införa väntelista och visat sig underdimensionerad för det behov som blivit större än man räknat med.

Av redogörelsen från ll/e års verksam- het vid Mariapolikliniken framgår att inte mindre än 181 av de 297 patienterna med kvalificerat missbruk av centralstimulantia (missbruksperiod om minst ett halvt år) sökt frivilligt (SOU 1969: 53, sid. 485 ff).

Ett stort behov föreligger av bedömning och omhändertagande i akuta situationer. I första delbetänkandet skisserades en mot- tagande och fördelande vårdcentral med jourverksamhet och platser för akut— och korttidsvård, typ Mariakliniken i Stock- holm. Det finns fortfarande stort behov av sådana i storstäderna. Särskilt bör betonas betydelsen av jourverksamhet. Sådan kom— mer att bli än mer nödvändig då den upp- sökande verksamheten blir mera utbyggd.

Teamarbetet psykiatrisk-social vård blir vid sådana mottagningar nödvändigt. Maria-

kliniken, med goda erfarenheter av det dubbla huvudmannaskapet (sjukvårdssty- relse och barnavårdsnämnd), kan här tjäna som modell. God tillgång måste finnas till såväl läkare som psykologer och socialarbe- tare för terapeutisk kontakt, inklusive fa- miljearbete, och rehabiliteringsåtgärder med samarbete med andra myndigheter. i Denna öppna vård skiljer sig i vissa av- seenden från traditionell öppen psykiatrisk vård:

»Vid ungdomsavdelningen har erfarenheter- na från det terapeutiska arbetet ( med unga narkotikamissbrukare) lett fram till avsevärda förändringar av den traditionella zbehandlings— modellen». Den unge missbrukarens initialt ofta passiva, slutna och ibland negativa håll- ning, hans svårigheter att passa bestämda åter- besökstider etc. utmanar och provocerar lätt personalens tålamod och ställer höga krav på en flexibel vårdform. Den unges ofta låga stresstolerans, hans benägenhet att inför krav och motgångar fly undan verkligheten med hjälp av droger, gör det t. o. m. svårt för ho- nom att tillvarata praktiska hjälpmöjligheter. Särskilda önskemål för att kunna möta svårig- heterna inkluderar bl. a.:

1) Möjligheter att ta emot patienter utanför ett fixerat tidsschema. Målsättningen bör givet- vis vara bestämda återbesökstider, men ung- domar som kommer på »fel» tid, utan för- handsanmälning-tidsbeställning får inte avvi- sas. En öppen mottagning för narkotikamiss- brukande ungdomar bör under alla förhållan- den ha möjlighet att fungera enligt »drop-in— principen», vilket också för den unge innebär en känsla av trygghet i behandlingssituationen. Därtill bidrar också:

2) Dygnet-runt-jour. Mottagningen bör inte vara begränsad till vissa tider på dagen eller vissa dagar i veckan.

3) Den unges ofta ambivalenta inställning till vård och behandling medför ej sällan att han uteblir från avtalade återbesök, vilket inte behöver innebära att han är negativ till fort- satt kontakt. Ett sådant »avhopp» kan höra samman med livsföring, ev. återfall etc. och förstärks vanligen av skuldkänslor över att ha »misslyckats», ej passat avtalad återbesökstid etc. Den avbrutna behandlingen följs i många fall av ett intensifierat missbruk; den unge får en känsla av ett nytt misslyckande (dvs. be- handlingsförsöket) och lever sig alltmer in i rollen som »den oförbätterlige narkomanen». Ungdomar som på detta sätt »lyckats» avbryta en behandling tycker sig bara få bekräftelse på en tidigare känsla av att »dom bryr sig i alla fall inte om vad som händer mig». Er-

farenheter av detta slag har legat till grund för den vaktiva behandlingspolitik: som — så långt resurserna räckt till — tillämpats vid ungdoms- avdelningen. Målsättningen har varit:

a) att utan dröjsmål kalla uteblivna patien- ter per telefon, genom brev eller hembesök,

b) att inte avbryta en pågående behandling annat än genom personligt besök av den unge, där han inte längre bedömts vara i behov av fortsatt behandling eller en fortsatt adekvat be— handling ordnats på annat sätt.

En av de allvarligaste konsekvenserna av de bristande resurserna i den polikliniska verk- samheten är utan tvekan att denna »aktiva behandlingspolitik- inte kunnat bedrivas i full utsträckning.

I samtliga fall — bortsett från de ungdo- mar som redan är föremål för annan vård eller behandling och ett fåtal ungdomar som ej förmåtts återkomma för upprepade besök — upptas en tids inledande poliklinisk kontakt och observation, som i regel omfattar 2—5 ev. flera besök. I detta skede görs en första be- dömning av lämplig behandlingsform. På grundval av denna bedömning diskuterar läka- re, socialarbetare, den unge missbrukaren själv och ofta hans föräldrar gemensamt den fort- satta vårdens utformning. Här, liksom i senare skeden av behandlingen, är målsättningen en öppen, flexibel attityd med utrymme för om— värderingar och omprövning av tidigare ställ- ningstaganden. I arbetet ingår givetvis försök att motivera den unge för en fortsatt, adekvat vård eller behandling, men också att tillvarata och stimulera alla konstruktiva och realistiska förslag från hans egen sida. Denna »mjuka» behandlingsattityd utesluter dock inte en, i vissa fall och i vissa skeden, mer auktoritativ och ledande hållning, och om nödvändigt tvångsingripanden».1 »Ett av målen för behand— lingen måste vara att få den unge att ta ansvar för sig själv och visa ansvar gentemot andra. Behandlingen bör därför vara en samarbetspro- cess, där den unge känner medansvar, och inte ett auktoritärt manipulerande med unga män- niskor.»l

Den terapeutiska relationens grundläggande betydelse och de ofta påtagliga svårigheterna att nå dessa ungdomar med en konventionell »behandlingsapproach» bör framhållas. Vid ungdomsavdelningen har det varit en strävan att möta ungdomarna och deras problem un- der öppna och okonventionella former. Per- sonalens relativt låga genomsnittsålder har underlättat en nära kontakt på ett likställt plan. Avdelningen har också erbjudit en vardaglig, personlig och föga »institutionell» atmosfär. I regel har inga vita rockar förekommit och »du» använts som ömsesidigt tilltalsord. För terapeuten har det varit en målsättning att sträcka sig utanför rollen som läkare eller so-

cialarbetare mot en personlig kontakt på jäm- ställd nivå, att frigöra sig från den auktoritet som är förenad med rollen och inte med större sakkunskap och erfarenhet. Falsk auk- toritet och artificell distans skapar lätt ett be- handlingsklimat där missbrukaren upplever att behandlingen är mer ägnad att tillfredsställa andra än att hjälpa honom själv. Den unge intar i en sådan situation gärna en passiv roll, där han verbalt kanske :accepterar» och ver- kar samarbetsvillig, men i praktisk handling Visar motsatsen.»!

Det är en sedan länge känd svårighet att inom PBU:s öppna rådgivningsbyråers ram inpassa behandlingen av »utagerande» och asociala ungdomar. Detta gäller nu också flertalet — men långt ifrån alla — narkotika- missbrukare.

Även om rådgivningsbyråerna är förtrog- na med narkotikamissbruk som ett van- ligt delsymtom hos många patienter, har rådgivningsbyråerna inte haft någon fram- trädande roll i omhändertagandet av nar- kotikamissbrukare. Detta beror troligen till en del på att missbruket ofta så klart fordrar nära kontakt med sluten vård att det första omhändertagandet styrs till sådana mottag- ningar som barnavårdsnämnd och sjukhus erbjuder. Det förefaller också som om anhö- riga, skolpersonal och andra som söker efter hjälpinstanser, inte tillräckligt uppmärksam- mat de kvalificerade möjligheter som råd- givningsbyråerna erbjuder åtminstone för lindrigare fall. Till ännu större del torde det emellertid bero på den för organisatio— nen nödvändiga principen att huvudsakligen arbeta med välmotiverade klienter. Ett så- dant patienturval accepterar de krav som samarbetet med rådgivningsbyrån ställer. Det »utagerande» klientelet — och merpar— ten av narkotikamissbrukarna — med sin och anhörigas nyckfullt uppblommande hjälpmotivation gör det inte.

Det är troligt att kadern av barnpsykia— triskt skolad personal på rådgivningsbyråer— na skulle fylla en större funktion än hittills för missbruksklientelet om en del av varje rådgivningsbyrå kunde omorganiseras till ett mera flexibelt och för patienten mindre krä- vande mottagningssystem. Även om den fortsatta behandlingen i många fall bör ske

vid andra institutioner än rådgivningsby— råerna, skulle denna organisation kunna spela stor roll för barnavårdsnämnd, skola och anhöriga genom att snabbt ge en kvali- ficerad första diagnostik och bedömning. Dessutom skulle rådgivningsbyråerna kunna ge värdefull hjälp i fråga om det stöd åt och arbete med missbrukarens föräldrar, som ofta är nödvändigt särskilt i omhänderta— gandets första fas.

»Sådan hjälp är ofta möjlig — och ibland nödvändig, ty narkotikakonsumtionen är ofta ett mycket uppenbart symtom på pågående fastlåsta konflikter mellan konsumenten och någon eller några närstående personer. Ibland är situationen faktiskt den att den bästa tera- pin — speciellt när det gäller ungdomar — är att angripa problematiken från den anhöriges sida. Ibland p.g.a. att problemen mest ligger där och ibland p.g.a. att det kanske är där som den största behandlingsmotivationen är att finna.» (Herulf-Lorentzon).

»Ungdomar med narkotikaproblem kommer ofta från familjer med bristande sammanhåll- ning, och de har ofta haft svårt att finna nå- gon vuxen att anförtro sig åt och dela sina svårigheter med. Den unges missbruk skapar i regel ytterligare konflikter och slitningar i familjen. När missbruket uppdagas, väcker det inte sällan skuldkänslor, osäkerhet och kanske en känsla av misslyckande hos föräldrarna. Tidigare tendenser att överbeskydda, behärska eller visa en bortstötande, ibland aggressiv atti- tyd gentemot barnen förstärks lätt. Rädsla, osäkerhet och misstänksamhet skapar en hem— atmosfär präglad av irritation och förebråelse (du har väl inte varit ute och tagit nu igen?! . . . visa armarna! etc.) Inte sällan förstärks tidigare motsättningar rörande fostran liksom även splittring mellan föräldrarna.

Kan missbrukaren och hans familj påverkas till ökad insikt och förståelse för problemen och kan föräldrarnas ofta resignerade attityd i någon mån vändas till en aktivt stödjande in- sats ökar möjligheterna till en gynnsam utveck- ling. Föräldrarna känner också ofta behov av ett aktivt stöd från någon som kan reducera deras känsla av att vara ensamma med ett hopplöst problem. Det torde vara överflödigt att ytterligare motivera behovet av att i fler- talet fall utvidga behandlingskontakten till att omfatta även föräldrarna. (Inkl. föräldrasam- tal, hembesök, fortlöpande telefonkontakt etc.)»'

Emellertid står rådgivningsbyråerna i en svår bristsituation redan när det gäller det välmotiverade neurosklientelet, med långt

större vårdbehov än de kan tillgodose och långa väntelistor. Det är därför nödvändigt att en förstärkning av den öppna värden för narkotikamissbrukare också kommer att in- kludera utökning av rådgivningsbyråernas resurser.

Sluten vård. Psykiatriska sjukhus (mental- sjukhus). Trots de nackdelar som dessa oftast erbjuder — blandning med äldre miss- brukare, avsaknad av arbetsmodeller och re- surser för icke i traditionell mening psy- kiskt sjuka, bristen på eftervård och integre- rad socialvård etc. -— kommer de alltid att vara nödvändiga för den akuta tunga me- dicinskt-psykiatriska vården av också yngre narkotikamissbrukare. Inrättandet av små (6-8 platser) specialavdelningar är ofrån- komligen nödvändigt. Dessa måste differen- tiera missbrukarna efter ålder, även inom åldersgruppen under 20 år. Hög personal- täthet och goda socioterapeutiska resurser är ofrånkomliga krav på sådana avdelningar. (Betr. vården på psykiatriska sjukhus hän- visas f. ö. till motsvarande avsnitt om vux- envård sid. 350 ff).

Det i det första betänkandet som ound— gängligen nödvändigt beskrivna inrättandet av specialavdelningar vid mentalsjukhusen för barn och ungdom (Kronåsen vid Uller- åker, ungdomsklinikerna vid Långbro sjuk- hus och motsvarande vid S:t Lars sjukhus) föreslås här ånyo. Barn- Och ungdomspsykiatriska kliniker. Den 11 februari 1969 vårdades enligt so- cialstyrelsens inventering 33 patienter med narkotikamissbruk på de 545 platserna på de barn- och ungdomspsykiatriska klini- nikema i landet. Detta motsvarar en be- läggning av 6 %.

Som framhölls i kommitténs första delbe- tänkande är det svårt att på dessa kliniker — liksom på mentalsjukhus för barn och ungdom — i deras nuvarande utformning vårda mer än en eller två missbrukande pa- tienter åt gången. Detta bekräftas också i svaren på kommitténs enkät i maj 1968 till dessa sjukvårdsinrättningar, där man också påpekar svårigheterna att vårda miss- brukare tillsammans med psykotiska patien- ter och att vårda kriminellt agerande miss—

brukare. Man framhåller samtidigt att miss- brukare uppvisar olika symtom, att bland missbrukare förekommer många olika slag av störningar, varför man ogärna vill rubri— cera dem som en speciell patientkategori, och att man når goda resultat med mera neurotiskt präglade patienter, även dem med svårt missbruk.

För missbrukspatienterna önskar man möjligheter att avskilja dem från andra pa- tienter. Man betonar också vikten av goda resurser för social rehabilitering och till- gång till omväxlande aktiviteter också i an- dra miljöer än den själva klinikbyggnaden erbjuder, t. ex. sommarstuga för week-end- utflykter.

Samtidigt som de flesta svaren anger stort behov av ökat antal klinikplatser, lägger samtliga svar starkt eftertryck på behovet av förbättrade resurser för längre eftervård efter en — som regel kortare — klinikvård. Man önskar fosterhem och små behandlings- hem. Också för de barn- och ungdomspsy- kiatriska klinikerna vill kommittén föreslå små specialavdelningar, som även skulle kunna användas som psykosavdelningar. Förslag om sådan avdelning har väckts i Karlstad. I Göteborg har ett förslag ut- formats om en på Barnsjukhuset förlagd specialavdelning för intoxikationsfall, även narkotikamissbruk, om 6 platser. Denna skulle ha ungdomspsykiatriskt skolad per- sonal, tillgång till intensivvårdsmöjligheter- na på sjukhuset, och ge kvalificerad diagnos- tik och behandling under en första fas om 1—3 veckor. Liknande avdelningar planeras på de nu projekterade nya barnpsykiatriska klinikerna i Stor-stockholm. Behandlingshem. Liksom i vuxenvården har dessa en nyckelroll i eftervård och rehabili- tering. Inom bama- och ungdomsvård har bristen på behandlingshem länge utgjort en stor svårighet och många gånger påtalats, t.ex. i SOU 1958: 20; inrikesdepartemen- tets promemoria den 30 juni 1959 angående organisationen av den psykiska barn- och ungdomsvården; kungl. medicinalstyrelsens cirkulär nr 39/1967, och mentalsjukvårds- beredningens PM av mars 1968 (för att nu enbart nämna utredningar på riksplanet).

Tillkomsten av narkotikamissbruket har yt- terligare skärpt detta behov, som är ett av de mest angelägna i nuvarande läge.

Dessa hem måste vara små, ha hög per- sonaltäthet, och intim samverkan med barn- och ungdomspsykiatrisk vård i form av ett team (läkare och/eller psykolog, och kura- tor), som också står för kontinuiteten i den terapeutiska kontakten i vården före (t. ex. på sjukhus eller i öppen vård), under och efter (t. ex. i öppen vård eller i fosterhem) tiden på behandlingshemmet. Hemmen bör fungera som filialer till specialavdelningar, kliniker eller mottagningar, och rekrytera patienter och behandlingsteam från en så- dan enhet. Samma enhet skall också stödja patienten i öppen vård.

Behandlingen skall här vara intensiv, och som regel långvarig. Möjligheter till både in- dividual- och gruppterapi skall finnas, lik- som till skolundervisning och meningsfull sysselsättning. Utbildnings- och arbetsmöj— ligheter på orten är väsentliga.

I flera storstäder kan det vara lämpligt att i barnavårdsnämndens regi inrätta myc- ket kvalificerade hem, så som t. ex. skett i Stockholm (Lövsätra flickhem). Dessa kan tänkas som ett slags kommunala ungdoms— vårdsskoleliknande institutioner, som tack vare sitt läge i stadens närhet kan ha gott samarbete med andra vårdorgan och goda möjligheter att anskaffa kompetent perso- nal (se också SOU 1967: 25 sid. 141).

Behandlingshemmen bör sålunda inte be- traktas som en isolerad vårdform, utan som en oundgänglig länk i den integrerade vård- kedjan. Vid inrättande av specialavdelningar är samtidigt inrättande av behandlingshem ofrånkomligt. Barnhem och ungdomshem. Dessa bör yt- terligare differentieras och integreras med den barn- och ungdomspsykiatriska vården. I storstadsområdena är de i många fall jäm- ställda med behandlingshem i fråga om be- handlingskrävande klientel, och därmed också i fråga om behovet av hög personal- täthet och av medicinsk-psykologisk kon- sultpersonal. Någon form av anknytning till rådgivningsbyrå eller klinik är nödvändig. Ungdomsvårdsskolorna. Liksom kriminal-

vården på vuxensidan är ungdomsvårdssko- lorna på ungdomssidan den vårdform som både i fråga om antalet missbrukare och missbrukets svårighetsgrad här den tyngsta bördan. I ytterligare likhet med kriminal- vården utgör ungdomsvårdsskolorna en egen organisation med svårigheter på grund av bristande integration med andra vårdfor- mer, framför allt de medicinskt-psykolo- giska. Samtidigt har ungdomsvårdsskolorna i många avseenden större förutsättningar att meddela en adekvat vård åt narkotikamiss- brukare än de flesta andra vårdinstitutioner.

Man har inom skolorna i allmänhet tillgång till såväl öppna som slutna vårdenheter. Även om verksamheten i sin huvudinriktning är av socialt rehabiliterande karaktär, kan i någon mån medicinsk behandling genomföras på alla skolor. Några skolor är utrustade med sjuk- och behandlingsavdelningar och förfogar över heltidstjänster för läkare. Man kan arbeta med mycket långa behandlingstider med alterneran- de mellan institutionsvård och vård i frihet. Man har en organiserad eftervård, administre- rad av tjänstemän vid skolan assisterade av lokala övervakare för varje enskild elev. Möj- ligheterna att bereda ekonomisk hjälp och sa- ciala stödåtgärder under vården utom skola är betydande.

Man har retentionsrätt med omedelbar ver- kan utan tidsödande utredningar och utan att exempelvis formell anmälan om brott förelig- ger. Retentionsrätten utövas av skolledningen — alltså av de tjänstemän som har personlig kännedom om eleven.

Trots dessa goda yttre förutsättningar för en individuellt planerad långtidsvård med beaktande av behovet av kontinuitet och tillgodoseende av sociala, medicinska och emotionella moment i behandlingen erfar ungdomsvårdsskoleorganisationen stora svå- righeter med missbruksklientelet. Undantag utgöres av de två för vård av narkotika- missbrukare specialiserade skolorna, Råby och Ryagården, vilka haft längst erfarenhet av sådan verksamhet. Därifrån framför man en klart optimistisk värdering av hittillsva- rande behandlingsresultat, bl. a. vid de s.k. utskrivningsavdelningarna i närbelägna tät- orter. Med tanke på den pessimism som ofta präglat diskussionen om institutionsvård av unga narkotikamissbrukare är dessa upp- muntrande erfarenheter värda att betonas.

Man menar sig på dessa två skolor ha kom- mit fram till behandlingsmodeller (med in- tensiv medicinsk-psykologisk och socialt re- habiliterande behandling, hög personaltäthet och komplettering av institutionen med nya behandlingsmiljöer) som fungerar bättre än tidigare sådana. Det är angeläget att skolor- na ges möjligheter att fortsätta utprövningen av nya behandlingsformer.

I övrigt bereder missbrukarna stora svå- righeter för ungdomsvårdsskolorna. Orsa- kerna härtill är flera. Tillgången till psy- kiatrisk medverkan i behandlingen är se- dan länge bristfällig med undantag för de specieut inrättade läkartjänstema vid Råby, Ryagården, Bärby och Fagared. Vidare sy- nes samarbetet ibland ha varit mindre till- fredsställande med den slutna psykiatriska vården vid »avgiftning», vid psykotiska epi- soder, självmordsrisk och liknande.

Personellt har skolorna inte varit tillräck- ligt väl tillgodosedda att möta de ökade krav på tillsyn och på kontakt som ställs av miss— brukarklientelet. En betydande förstärkning av personalen av alla kategorier liksom en intensifierad utbildning i fråga om narko- manbehandling är nödvändiga för att ung- domsvårdsskolorna skall kunna fylla sin uppgift som behandlingsinstitutioner för missbrukare.

Klientelblandningen har inneburit bety- dande olägenheter, och en avsevärd sprid- ning av missbruk till elever som tidigare ej kommit i kontakt med narkotika synes ha förekommit (SOU 1969: 53 sid. 274). Dessa institutionseffekter torde kunna minskas en- dast genom en hårt driven differentiering och små vårdenheter. Enligt socialstyrelsens inventering var den 11 februari 1969 48 % av eleverna i vård inom skola kända som narkotikamissbrukare i olika utsträckning, och endast 3 av 23 skolor uppgav sig vara utan sådana elever.

En av de största svårigheterna för att kunna bedriva en adekvat missbrukarbehandling vid ungdomsvårdsskolorna härrör sig från den geo- grafiska utspridningen av eleverna. Varje skola har hela landet som upptagningsområde, vil- ket i de flesta fall omintetgör familjeinriktat arbete parallellt med behandlingen av den en- skilde missbrukaren. Även om eleverna vid

vård utom skola ej placeras i sina föräldrahem, återvänder de dock vid utskrivningen ofta dit, och uppehåller dessutom ofta under vårdtiden nära kontakt med sin familj. Dessutom blir samarbetet tungrott mellan omhändertagande barnavårdsnämnd och de övriga instanser och personer som svarat för den tidigare behand- lingen, och värdefulla terapeutiska kontakter kan ej upprätthållas under vårdtiden.

Trots att man bemödar sig om att placera eleverna för vård utom skola i närheten av ungdomsvårdsskolan, lyckas detta ej alltid. Bundenhet till den egna hemorten eller lands- ändan, svårigheter att placera elever i andra kommunala utbildningsorgan än hemkommu- nens, tillgång till lämplig familjevård i tidigare fosterhem eller hos anhöriga i hemtrakten är några exempel på faktorer som medför att ele- ven kan komma att placeras på långt avstånd från ungdomsvårdsskolan. I sådana fall upp- står ofta svårbemästrade avbrott i den be- handlingskontinuitet som tycks vara särskilt betydelsefull för unga missbrukare.

En stor del av dessa nu angivna svårighe- ter skulle troligen minskas genom en — ock- så tidigare i andra sammanhang föreslagen — decentralisering av skolorna till lands- tingsdrivna, i regel små skolor eller be— handlingshem. En sådan skulle säkra den angelägna anknytningen till den psykiatriska vården, såväl vid mentalsjukhus som inom barn- och ungdomspsykiatrisk vård. Decent- ralisering till landstingen, med t. ex. an- knytande av varje skola (eller »behand- lingshem typ II» enligt mentalsjukvårdsdele- gationens betänkande SOU 1958: 20) till barn- och ungdomspsykiatrisk klinik eller psykiatriskt sjukhus för barn och ungdom, skulle dessutom ha den på lång sikt väsent- liga förtjänsten att denna typ av vård kom att naturligt ingå i utbildningen av personal inom barn- och ungdomspsykiatri. Det kan nämnas att Örebro läns landsting ställt sig positivt till en sådan anknytning i den form (»behandlingsmiljö 3» och »behandlings- miljö 4») den skisserats i mentalsjukvårds- beredningens promemoria år 1968.

Inom varje landstingsområde bör diffe- rentierade sådana vårdenheter byggas ut. Flera landsting kan också gå samman om vissa enheter. Givetvis är denna önskvärda överflyttning av ungdomsvårdsskolornas hu- vudmannaskap en fråga på längre sikt. En successiv övergång med utbyggnad av be-

handlingshem inom den psykiska barn- och ungdomsvården och landstingens övertagan- de av skolorna bör emellertid kunna ske.

På kortare sikt, och inom ungdomsvårds- skolornas nuvarande ram, fordras personal- förstärkningar och betydande utbyggnad så- väl av egna medicinskt-psykiatriska resur- ser som av samarbetet med den slutna psykiatriska vården. Vidare är det önskvärt att såväl skolorna som de större elevavdel- ningarna nedbringas till mindre vårdenhe- ter och att en hårdare differentiering ge- nomföres i syfte att minska spridningsef- fekterna. Även med nuvarande organisa- tionsform och huvudmannaskap torde ock— så en regional fördelning av eleverna kunna ske i större utsträckning än hittills, vilket skulle kunna medföra både ökad kontinui- tet i vården och större möjligheter till fa- miljeinriktad behandling.

*

Det är uppenbart att nu anförda tanke- gångar om ungdomsvårdsskolorna, ung- domshemmen och behandlingshemmen an- knyter till de skisserade »behandlingshem typ II» i SOU 1958: 20 och »behandlings- miljö 3» och »behandlingsmiljö 4» i men- talsjukvårdsberedningens PM 1968. Därmed förutsättes en framtida integrering av social och psykiatrisk barnavård, så som delvis an- tyddes i avsnittet om ungdomsvårdssko- Ioma.

*

Fosterhem. Försöksverksamhet med kvali- ficerade fosterhem har givit uppmuntrande resultat. Inom barn- och ungdomsvård ten- derar man att betrakta fosterhem som en i många fall inte bara ekonomiskt utan ock- så terapeutiskt mera fördelaktig vårdform än institution. Det är dock uppenbart att dessa hem måste utväljas med stor omsorg och stödjas av kompetent och erfaren hand- ledning. På längre sikt torde det vara ofrån— komligt att tillskapa »artificiella» fosterhem med ett heltidsanställt föräldrapar och ut- byggt samarbete med barnavårdsnämnd och barn- och ungdomspsykiatrisk vård. Det bör också bli fråga om utbildning av sådana fosterföräldrar.

Stockholms stads försöksverksamhet med de speciellt utvalda och speciellt understöd- da s.k. Jämtlandshemmen har givit lovande resultat. Den har också givit erfarenheten att förberedande institutionsvård inte alltid är nödvändig ens i fall av långvarigt och aktuellt missbruk.

Fosterhem bör komma att spela stor roll i den långvariga eftervården av unga nar- kotikamissbrukare. En utbyggnad av foster- hemsverksamheten är angelägen. Stor vikt bör läggas vid kontinuiteten med föregående och efterföljande behandling.

»Gruppaktiviteten kring narkotika, de för- väntningar som är knutna till den, och den känsla av engagemang, samhörighet och iden- titet den erbjuder, blir för många ungdomar den del av tillvaron som i allt större utsträck- ning formar deras referensram, värderingar och relationer. Samtidigt får den unge i grup- pen (gänget) sanktion för och stimuli till ett beteende, som annars utlöser fördömande och skuldkänslor. Livsföringen innebär ofta en allt starkare förankring i asociala, ev. kriminella grupper samtidigt som de normala, socialt ac- cepterade relationerna alltmer begränsas. En väsentlig målsättning för behandlingen måste därför vara att uveckla den unges relationer och anknytning till ett socialt och meningsfullt sammanhang. Mot bakgrund av dessa och and- ra förhållanden står det klart att man i flerta- let fall är benägen att föredra individuella vård- miljöer (t.ex. enskilt hem) framför kollektiva (ungdomsvårdsskola, ungdomshem e. d.).

I de fall där den polikliniska behandlings- kontakten inte fungerat tillfredsställande och där mer omfattande psykiska och/eller sociala störningar inte omöjliggjort en placering i en- skilt hem, har denna möjlighet i regel tagits upp till diskussion. Detta särskilt när relationsstör- ningar inom familjen och andra problem i hem- miljön spelat en framträdande roll. Genom att i den polikliniska kontakten tillvarata och sti- mulera den unges medverkan, inte bara passivt, utan som ett aktivt engagemang och intresse ökar förutsättningarna för att placeringen skall fungera tillfredsställande. Möjligheterna till en gynnsam utveckling ökar också om fosterför- äldrarna är väl informerade och förberedda för sin speciella uppgift, och om såväl fosterför- äldrar som den unge själv kan erbjudas en fortsatt kontakt och ett fortsatt stöd av den el- ler dem som tidigare svarat för den polikliniska behandlingskontakten. Detta ger behandlingen ökad kontinuitet och underlättar i ett senare skede en poliklinisk uppföljning och eftervård. Personella resurser och möjligheter till en så- dan aktiv uppföljning och därmed kontinuitet

i behandlingsarbetet saknas f. n. i stor utsträck- ning.

En placering i enskilt hem har många gånger varit förenad med avsevärda svårigheter. Till följd av bristen på kvalificerade enskilda hem för detta ändamål har det uppstått väntetider. Av 29 placeringar i enskilt hem via barna- vårdsnämnden i Stockholm finns preciserade uppgifter om väntetid i 16 journaler. Tiden från den dag då framställning gjorts till barna- vårdsnämndens fosterhemsbyrå till den dag placeringen kommit till stånd varierade från 1—16 veckor med ett genomsnitt av drygt 5 veckor. I några fall har placeringen aldrig kommit till stånd. Väntetider på en eller flera månader har vanligen inneburit ett fortsatt el- ler accelererat missbruk, asocialitet, i många fall kriminalitet, och en allt mer sviktande behandlingsmotivation. I några fall har en an- nan vårdform (t.ex. ungdomsvårdsskola) bli- vit aktuell innan placeringen kommit till stånd.

Bristen på enskilda hem begränsar också möjligheterna att få fram ett hem med de spe- ciella förutsättningar som svarar mot kraven i det enskilda fallet. Svårigheterna att på ett meningsfullt sätt ordna fortsatt utbildning el- ler arbete i den nya miljön sammanhänger dessutom med andra förhållanden (bl.a. den lokalisering till landsbygd och mindre samhäl- len som av andra skäl ofta är önskvärd.)»1

Andra vårdformer. Utöver de nu nämnda konventionella vårdformerna finns mycket intressanta och uppmuntrande erfarenheter från andra typer av behandling t.ex. »in- tensivterapi» och försök med gruppbehand- ling i drogfri men ej institutionspräglad miljö. I själva verket är ett av de mest framträdande behoven för närvarande just behovet av experiment med nya behand— lingsformer och -tekniker. Sådana försök måste uppmuntras och stödjas, samtidigt som en från början Välplanerad evaluering är nödvändig. Personal. Särskilt angelägen är en förstärk- ning inom ramen för nuvarande organisa- tioner av såväl utbildning som tilldelning av personal i kategorierna assistent, vårdare och sjuksköterska. Detta behov är mycket illa tillgodosett, vilket är en av orsakerna till den aktuella insufficiensen i institutionsvår- den.

Tillgången till kompetenta och ej över- belastade övervakare spelar stor roll för den öppna vårdens och eftervårdens möj- ligheter. För närvarande är rekryteringen

och utbildningen av övervakare ej tillräckligt tillgodosedd.

Utbildning i psykoterapi — såväl indivi- dualterapi som gruppterapi — är starkt otill- räcklig. Sådan utbildning är viktig inte bara för läkare, psykologer och socialarbetare utan också för andra personalkategorier. Särskilt gruppsykoterapin har stora använd- ningsområden men är i Sverige ännu föga utvecklad.

Slutligen skall sägas att bristen på barn- och ungdomspsykiatriskt skolade läkare och kuratorer (för närvarande synes tillgången till psykologer vara god) var mycket känn- bar redan före drogmissbrukets nuvarande utbredning och att den sannolikt försvårar realiserandet av ovan föreslagna förstärk- ningar. På längre sikt är det därför i den aktuella situationen av fundamental bety- delse att rekryterings- och utbildningsproble— men inom bam- och ungdomspsykiatrin och beträffande socialarbetare med mental- hygienisk utbildning blir lösta.

13.3 Komplikationer i samband med den nuvarande barnavårdslagen

Jämlikt 36 & barnavårdslagen skall den som omhändertagits för samhällsvård över- lämnas till enskilt hem eller placeras i lämp- lig anstalt. Med enskilt hem avses här inte den omhändertagnes eget hem. Den som in- tas i ungdomsvårdsskola kan under tiden för vård inom skolan beviljas pemiission jäm- likt 45 5 Kungl. Maj:ts stadga för ung- domsvårdsskolorna den 9 december 1960. Denna permission skall omfatta en på. för- hand bestämd tid och må inte beviljas för längre tid i följd än tre eller, vid synnerliga skäl, fyra veckor. Den som anses kunna återföras till föräldrarna annat än tillfälligt bör inte längre vara inskriven vid ungdoms- vårdsskola? Ett återvändande till det egna hemmet efter intagning i ungdomsvårdsskola medför härigenom att skolans möjligheter till såväl psykologiskt stöd som andra hjälp- åtgärder helt upphör.

Kontinuiteten i behandlingen kan vidare försvåras av bamavårdslagens bestämmel- ser om tidpunkten för samhällsvårdens res-

pektive ungdomsvårdsskolevårdens upphö- rande. Samhällsvården skall upphöra se- nast då den omhändertagne fyller aderton år, eller om han omhändertagits efter fyllda femton år, senast tre år efter omhänderta- gandet. För den som är inskriven vid ung- domsvårdsskola skall utskrivning ske senast då han fyller tjugo år, eller om han om- händertagits för samhällsvård efter fyllda sjutton år, senast tre år efter omhänderta- gandet.

Upphörande av samhällsvården eller ut- skrivning från ungdomsvårdsskola efter det den unge fyllt tjugo år innebär att bama— vårdsnämndens respektive ungdomsvårds- skolans vårdansvar och befogenhet att in- gripa helt upphör, hur miserabel den unges sociala och psykologiska situation än må vara. Materiell hjälp kan därefter erhållas genom socialvården, vars möjligheter till kurativa och stödjande åtgärder i övrigt dock kan vara begränsade. Sådan hjälp kan ibland ges av nykterhetsnämnden om förutsättningar i övrigt föreligger. Under alla förhållanden måste nya kontakter eta- bleras som ersättning för de kanske mång- åriga relationer, som funnits till personer inom bamavårdsmyndighetemas ram. Sär- skilt betänkligt är detta mot bakgrunden av att ett maximalt utnyttjande av den till- låtna vårdtiden är en indikation på att be- handlingen ännu inte nått åsyftat resultat. Det rör sig här ofta om unga människor som större delen av sitt liv varit omhänder- tagna av olika samhällsorgan och som, när de plötsligt lämnas åt sig själva, blir helt hjälplösa. En tänkbar utväg vore att ge barnavårdsnämnder och ungdomsvårdssko- lor formella befogenheter och tillräckliga resurser att ge fortsatt ekonomisk och so- cialkurativ hjälp helt utan inslag av tvångs- åtgärder under viss tid i sådana fall där vårdansvaret på grund av den unges ålder upphört men vårdbehovet dock kvarstår.

Kommittén utgår ifrån att problem av nu nämnda slag och deras lösning kommer att övervägas av socialutredningen.

Kriminalvården

14.1 Inledning

Inom kriminalvårdsorganisationen finns ett 70-tal fångvårdsanstalter. Dessa är förde- lade på fem geografiska räjonger — norra, östra, västra och södra räjongen samt in- landsräjongen, avsedda för normalklientel, samt på tre specialräjonger för specialklien- tel: internerings-, ungdoms- och kvinno- räjongema. Omkring 1la av platserna är öppna och de övriga slutna. Frivården är organiserad på 40 skyddskonsulentdistrikt, som är inordnade i de fem geografiska rä- jongema.

Vid de svenska kriminalvårdsanstalterna avtjänade under februari 1969 ca 5 000 per- soner brottspåföljder av olika slag. Om- kring 22 500 personer stod under övervak- ning av kriminalvårdens frivårdsorganisa- tion sedan de dömts till skyddstillsyn, blivit villkorligt frigivna eller överförts till vård utom ungdoms- eller intemeringsanstalt. Männen var i överväldigande majoritet; kvinnorna utgjorde endast ca 2 % av an- staltsklientelet och ca 8 % av frivårdsklien- telet. Antalet nyintagna vid kriminalvårds- anstalter under 1967 uppgick till ca 11 000 personer (de häktade ej medräknade). Av dessa avtjänade ca 6 500 straff på 4 måna- der och därunder i stor utsträckning för trafikbrott. De övriga 4500 avtjänade svå- rare påföljder, flertalet för förmögenhets- brott. Vad åldersfördelningen beträffar var ca 50 % av samtliga intagna under 30 år och

ca 30 % under 25 år.

Av frivårdsklienterna hade ungefär 82 %, eller ca 18 500 personer (uppgifter per den 1 januari 1969), dömts till villkorlig dom med övervakning före år 1965 eller till skyddstillsyn därefter, medan 18 %, eller ca 4000 personer, var f. d. intagna som efter utskrivning eller villkorlig frigivning stod under frivårdens övervakning.

Sedan villkorlig dom med övervakning börjat tillämpas i början av 1920-talet har det skett en fortlöpande förskjutning mot ökad användning av villkorliga straffpåfölj- der och en motsvarande begränsning av ut- dömande av ovillkorliga straff. Den steg- rade kriminaliteten (jfr kap. 4 sid. 190) har slagit igenom på följande sätt:

Under perioden 1960—1968 har anstalts- klientelet ökat med 7 % motsvarande en år- lig ökning av ca 1 %. Frivårdsklientelet har under samma period ökat med 55 %, mot- svarande en årlig ökning av ca 6 %. Följ- den av denna utveckling har blivit att kri- minalvårdsanstaltemas långtidsstraffade i stor utsträckning kommit att bestå av ett belastat urval av befolkningen. De är över huvud i stor utsträckning svårt nergångna i psykiskt och socialt avseende. Under tider då de vistas utanför anstalt lever de meren- dels i en miljö där fattigdom, spritmissbruk och på senare år även narkotikamissbruk är förhärskande. Påfallande ofta har de även växt upp i en sådan miljö. Allt detta medför i det individuella fallet en »brotts-

karriär» med täta anstaltsvistelser avbrutna av korta perioder i frihet, präglade av so- cial och ekonomisk misär och snabba åter- fall i brott.

Som framgår av redovisningen i kapitel 2 (sid. 54 ff) har narkotikamissbruket i Sverige, framför allt det intravenösa miss- bruket av centralstimulerande medel, i sär- skilt hög grad brett ut sig och fått fotfäs- te bland kriminalvårdsklientelet. Detta är inte förvånande. Som redovisats i kapitel 2 (sid. 49 ff) är ett mera avancerat och kroniskt missbruk vanligare bland männi- skor som är psykiskt särpräglade och som har låg vitalitet och dålig förmåga att häv- da sig i tillvaron. Spritmissbruk är betyd- ligt vanligare bland det kriminella återfalls- klientelet än bland normalpopulationen. Vis- sa likartade mekanismer synes vara verk- samma vid uppkomsten av såväl spritmiss- bruk som missbruk av centralstimulerande medel, och de båda missbruksformema tycks även kunna ersätta varandra. Narko- tikamissbruk tenderar nu att bli ett sam- manhållande band och en gemensam näm- nare i »utanför-grupper» som lever vid sidan om det etablerade samhället och som har svårt att bli accepterade där. Huvud- parten av de kriminella recidivistema är människor som lever vid sidan av normal mänsklig gemenskap och av tvång är hänvi- sade till varandra. De tvingas ofta att bo hos varandra i brist på andra bostäder. De träffas vidare på fångvårdsanstalterna, i väntrummet hos skyddskonsulenter och so- cialbyråer, på ungkarlshotell och hos ar- betsförmedlingen. Åtskilliga omständighe- ter bidrar till att skapa förutsättningar för ett missbruk.

14.2 Drogmissbruk hos kriminalvårdsan- stalternas klientel

14.2.1 Missbrukets omfattning

Som framgår av redovisningen i kapitel 2 (sid. 63 f) rapporteras höga frekvenser av drogmissbruk bland de intagna på fång- vårdsanstalterna. Den 1 augusti 1966 an- gavs antalet missbrukare bland samtliga in-

tagna till 10 %. Den 1 augusti 1968 uppgavs antalet missbrukare ha stigit till 20 %. Situa- tionen förefaller vidare att ha försämrats under hösten 1968. Andelen narkotikamiss- brukare på Hinseberg uppskattas således ha ökat från 50 till 60 %. Styresmannen vid ungdomsanstalten Mariefred säger att miss- brukarna ungefär fördubblats under det se- nare halvåret. Förhållandena vid några en- skilda anstalter förtjänar att nämnas. På Roxtuna uppskattas antalet elever som me- ra kontinuerligt under kortare eller längre tid använt narkotika till inte mindre än 80 %. Styresmannen vid skyddstillsynsanstalten Asptuna utanför Stockholm anger att upp- åt 40 % av klientelet använder narkotika. Från Stångby skyddstillsynsanstalt utanför Lund rapporteras att narkotika förekom i bilden hos elva av de sammanlagt 14 intag- na den 9 januari 1969. Problemen synes vara likartade på Lindome skyddstillsyns- anstalt utanför Göteborg. Av skyddstill- synsanstalterna är det endast Bergsåker utan- för Sundsvall som kan redovisa en gynnsam situation med ett fåtal missbrukare.

Situationen vid skyddstillsynsanstalterna är värda en särskild kommentar. I dessa anstalter intas först och främst den katego— ri som är dömd till skyddstillsyn med an- staltsbehandling i minst en och högst två månader. Denna form av behandling har inte funnits tidigare i Sverige utan började tillämpas 1965 genom brottsbalken (BrB). Vissa domstolar har tillgripit denna påföljd i många av de fall där ungdomar som gjort sig skyldiga till brott är kända som narko- tikamissbrukare. Till belysning härav kan följande citeras ur styresmannens årsredo- görelse för år 1968 från Asptuna skydds- tillsynsanstalt, där under året 245 perso- ner varit intagna enligt BrB 28: 3. Av des- sa var 80 % i åldern 18—22 år. Styresman- nen uppger att 9 % (22 individer) gjort sig skyldiga till narkotikabrott och säger vida- re:

»Antalet narkotikamissbrukare bland de in- tagna har ökat med inemot 10 % (från år 1967 till år 1968). I den av Wunderman gjorda undersökningen av anstaltsklientelet 1967 re- dovisas 67 fall (28 %). Årets siffra är 89 miss- brukare (36,3 %) vartill kommer 7 (7,3 %)

Kriminalvårdsstyrelsen* gjorde i februari 1969 en snabbinventering av antalet intagna som dömts för grövre överträdelser av nar- kotikaförfattningama för att kunna bedöma narkotikaproblemet på anstalterna. De läm- nade uppgifterna måste betecknas som myc- ket osäkra och grundar sig huvudsakligen på muntliga uppgifter från anstaltemas sty- resmän efter studier av de intagnas akter. Gränsen mellan »langare» och missbruka- re uppfattades t.ex. som oklar, eftersom flertalet av dem som dömts för narkotika- langning själva missbrukade narkotika. Många av dem som dömts för narkotika- brott hade samtidigt dömts även för andra brott.

Enkäten gav till resultat att inom de fem geografiska räjongerna ca 90 personer kun- de betecknas som langare. Härvidlag hade man då inte räknat med dem som visserli- gen dömts för brott mot narkotikaförfatt- ning men som utövat langningen huvud- sakligen för att trygga sin egen åtkomst av narkotika. Högst 25 torde ha bedrivit nar- kotikaförsäljning vanemässigt i stor skala. Av langarna var knappt 30 utländska med- borgare. Från interneringsräjongen rappor- terades ett 50-tal langare, samtliga svenska medborgare. Högst en tredjedel av dessa ansågs vara storförsäljare. Bland de in- tagna på landets enda fångvårdsanstalt för kvinnor, Hinseberg, som eljest har en myc- ket hög narkomanfrekvens, hade endast några få dömts för olaga handel med narko- tika i stor omfattning. För ungdomsräjong- en är antalet langare inte känt.

Vid en inventering av antalet narkotika- missbrukare som kriminalvårdsstyrelsen verkställde den 1 maj 1969 fanns 1226 missbrukare vid anstalterna (24 % av samt- liga intagna) och 2032 missbrukare inom frivården (9 % av samtliga inom denna vårdform).

Den ökning som från olika håll redovi- sas beträffande missbrukare och langare bland kriminalvårdens klienter beror på fle- ra omständigheter. Vid sidan av missbru- kets utveckling skall här hänvisas till bl. a. polisens ökade insatser mot narkotikabrotts-

ligheten och tendensen i lagstiftning och domstolspraxis mot allt längre strafftider vid narkotikabrott.

14.2.2 Missbruksmedel

I samband med inventeringen av antalet drogmissbrukare inom kriminalvården den 1 augusti 1968 har styresmännen för fång- vårdsanstalterna även besvarat frågan om vilka preparat som i huvudsak använts. Härav framgår att injiceringen av central- stimulantia tycks vara vanligast i kvinno- räjongen och därnäst i interneringsräjong- en och ungdomsräjongen, medan missbruk av sömnmedel och lugnande medel är för- härskande inom normalräjongerna och vid de öppna anstalterna. Även en etablerad preludinmissbrukare tenderar att under an- staltstiden övergå till sömnmedel och av- magringsmedel om han inte lyckas komma över andra från hans synpunkt effektiva- re preparat.

Cannabismissbruket har framför allt det senaste året blivit allt vanligare även bland kriminalvårdsklientelet. Detta gäller huvud- sakligen de yngre intagna vid ungdomsrä- jongens anstalter och skyddstillsynsanstal- terna. Styresmannen för Lindome skydds- tillsynsanstalt utanför Göteborg uppger i samband med redovisningen av antalet miss- brukare den 1 augusti 1968 att av 20 in- tagna hade 5 missbrukat narkotika, i samt- liga fall cannabis. En av dessa fem hade dessutom använt andra preparat, huvudsak- ligen centralstirnulantia. Chefen för Stäng- by skyddstillsynsanstalt utanför Lund re- dovisar samma erfarenheter. Hösten 1968 utförde psykologsektionen vid kriminal- vårdsstyrelsen en intervjuundersökning med en del av de intagna på skyddstillsynsanstal- ten Asptuna utanför Stockholm. De fem missbrukare som då intervjuades uppgav att de föredrog cannabis.

Styresmannen vid fångvårdsanstalten Väx- jö (interneringsanstalt) har i samråd med

" Från och med den 1 juli 1969 är kriminal- vårdsstyrelsen ombildad till kriminalvårdsverket. Den centrala förvaltningsmyndigheten benämns även i fortsättningen kriminalvårdsstyrelsen.

anstaltens läkare uppgivit följande om vilka preparat som missbrukats av de intagna:

:Anteckningar om vilka preparat som bru- kas är knapphändiga. De anteckningar som finns ger följande upplysningar om preparat- typer: Preludin: 5, Ritalina: 3, Fenemal: 1, Pentymal: 1, Vesparax: ], Sedisonal: l, Nem- butal: 1.»

Alla typer av narkotika :från cannabis till morfin och centralstimulantia» förekommer dock. Anstaltsläkaren fortsätter:

»En försämring ur narkotikasynpunkt har också skett. Tidigare användes mest tabletter och sprit, men nu nästan uteslutande intrave— nös injektion . . .»

Styresmannen vid ungdomsanstalten Ma- riefred uppger att ungefär en tredjedel av de intagna måste betecknas som missbrukare av centralstimulerande medel, huvudsakli- gen intravenösa missbrukare. Han uppger vidare att de flesta av de intagna har an- vänt cannabis vid något eller några tillfäl- len. Missbruk av cannabis tycks enligt enkätsvaren förekomma även inom andra räjonger men inte i samma omfattning som inom ungdomsräjongen och vid skyddstill- synsanstalterna, där cannabismissbrukarna är särskilt många. Kriminalvårdsdirektören för södra räjongen säger i sin årsredogörelse för år 1968:

— :Bland såväl institutionernas som frivår- dens tjänstemän tycks det vara en allmän uppfattning, att både haschischrökandet och injicerandet av centralstimulerande medel till- tagit på bägge vårdområdena, medan det förr relativt vanliga thinnersniffandet tydligen har avtagit.»

Enligt en sammanställning som redovisats i oktober 1966 från rättspsykiatriska klini- ken i Stockholm kunde 27 av de på klini- ken intagna 66 patienterna betecknas som läkemedelsmissbrukare. Av dessa hade två missbrukat läkemedel inom anstalt under 1966, den ene morfin och meprobamat, den andre preludin och barbitursyreprepa- rat. Av de övriga hade enligt uppgifter som lämnats av dem själva eller som framgick av behandlingsjoumalen två använt canna- bis, två enbart barbitursyrepreparat, en uteslutande morfin och psykoton, fjorton centralstimulantia medan slutligen sin före- tett blandmissbruk av såväl morfinpreparat

som centralstimulantia. Kriminalvårdsdirektören för kvinnorä- jongen lämnar i samband med enkätsvaret på antalet läkemissbrukare inom kvinnoan- stalten Hinseberg den 1 augusti 1968 följan- de uppgifter om de medel som missbrukas:

Av 77 på anstalten intagna kvinnOr kunde 39 betecknas som missbrukare. Av dessa hade 27 använt preludin eller ritalina eller bådadera, de flesta intravenöst; 1 hade missbrukat mor- fin, 1 opium, 1 LSD, 2 haschisch och 3 såväl centralstimulantia som morfin. Fyra fall var oklara.

Det bör kanske i detta sammanhang på- pekas, att enligt en nyligen verkställd in- ventering ca 80 % av de kvinnor som är intagna på fångvårdsanstalten Hinseberg har sina manliga kontakter bland män tillhö- rande kriminalvårdsklientelet. Erfarenhets- mässigt hör det till undantagen att en nar- koman under tider i frihet sammanbor med en person som inte delar hans missbruk. Det synes därför troligt att de narkotikamissbru- kande kvinnorna på Hinseberg i de flesta fall under sina perioder i frihet umgås eller sammanbor med män som också är miss- brukare och att de i stor omfattning avspeg- lar de missbruksformer som är vanliga i de- ras manliga umgängeskrets.

14.2.3 Thinner-sniffning på anstalterna

Liksom vid andra verkstäder används även inom kriminalvårdens arbetsdrift olika slag av lösningsmedel med berusningseffekt för avfettning av maskiner och verktyg. Genom anläggning av s.k. avfettningsaggregat har man väsentligt minskat behovet av sådana lösningsmedel vid några av de större verk- städerna. Men vid de mindre anstalterna har man inte helt kunnat eliminera triklor- etylen, thinner och liknande. Undersökning- ar har gjorts huruvida det går att ersätta dessa medel med andra vätskor som inte kan användas i berusningssyfte, men hittills har man inte lyckats finna ersättningspreparat. Genom de ovan nämnda avfettningsaggre- gaten och genom utfärdande av förhåll— ningsregler om hur lösningsmedel skall för- varas under lås och utlämnas till de intag—

na endast under betryggande kontroll har dock en klar förbättring i förhållandena uppnåtts.

Ur »AB-nytt» (Arbets-Byrå-Nytt, in- ternt informationsblad från kriminalvårds- styrelsens arbetsbyrå, nr 3/1966) citeras:

»Sniffningen vid fångvårdsanstalterna ser ut att vara i avtagande. — Under perioden mars 1965—februari 1966 anmäldes endast 51 fall till arbetsbyrån mot 72 fall motsvarande pe- riod året förut — således en förbättring med cirka 30 %. — AB-nytt konstaterade i fjor — att sniffningen inom kriminalvården var ett lokalt begränsat problem. Årets statistik be- styrker denna uppfattning. Under båda de re- dovisade perioderna har sniffning endast före- kommit vid 6 olika anstalter och praktiskt taget varit koncentrerad till två av dem — Norrtälje och Tidaholm. Men även här har situationen avsevärt förbättrats, vilket sanno- likt beror på att avfettningsanläggningar nu— mera installerats i de mekaniska verkstäder- na vid dessa anstalter. (Till en sammanlagd kostnad av ca 100000 kronor). Bruket av trikloretylen vid avfettning av metaller har härigenom kunnat elimineras, vilket är gläd- jande. Beklagligt är däremot att ett nytt ämne med betydligt större giftverkan, ett flussmedel av märke 'Gasflux” dykt upp i floran av be— rusningsmedel. Detta ämne används till ren- göring och skydd vid svetslödning och är syn- nerligen hälsofarligt.»

AB-nytt rapporterar vidare att ett ganska allvarligt fall av förgiftning med detta me- del förekommit på Norrtäljeanstalten se- dan en intagen använt det i berusningssyfte.

Här kan även årsredogörelsen för år 1968 från styresmannen vid fångvårdsanstalten Norrtälje citeras:

»I föregående årsberättelse påpekade jag betr. problemet med thinnersniffning å anstal- ten att sedan vi under ett par år varit relativt förskonade från detta bekymmer tog ofoget ny fart under sommaren 1967 och ett flertal fall av thinnerberusning å anstalten kunde no- teras. Även under år 1968 har sådan hems- ning förekommit och 41 fall har rapporterats och föranlett disciplinär åtgärd. Som jag tidi- gare framhållit är företeelsen egendomlig även i så motto, att den tycks uppträda periodvis som en slags epidemi bland de intagna. En sådan ”epidemi' hade vi under januari—mars månader 1968, då inte mindre än i 27 fall disciplinär åtgärd vidtogs med anledning av sniffning. -— Med tanke på att så många fall av anstaltens interner är svåra narkomaner, som under vistelsen å anstalten i varje fall

har mycket svårt att komma över narkotiska medel, är det alltid stor risk för att denna kategori under anstaltstiden går över till an- vändning av thinner som en ersättning för vanliga narkotiska preparat. — Speciellt kom- plicerat är problemet då förtunningsmedel le-

o

galt förekommer a anstalten och användes i flera av våra verkstäder. —»

Problemet med användningen av flyktiga ämnen med berusningseffekt inom kriminal- vården är komplicerat. Arbetsdriften kan inte gärna begränsas till sådana grenar där lösningsmedlen inte kommer till använd- ning. Den utbildningsverksamhet som be— drivs inom ungdomsräjongen kan inte hel- ler begränsas till sådana yrken och arbets- platser som inte har behov av flyktiga lös— ningsmedel, och samma sak gäller om den verksamhet som bedrivs vid terapiverkstä- derna.

14.2.4 Insmuggling på anstalterna

De senare åren har de problem som sam- manhänger med insmuggling av narkotika till fångvårdsanstalterna vuxit. Möjligheter- na för de intagna att erhålla gåvopaket, re- gelbundna besök av anhöriga och vänner samt regelbundna permissioner har vid vis- sa anstalter medfört en ökad insmuggling av olika droger. Ju talrikare missbrukarna bland de intagna på anstalterna är, desto mer omfattande och förslagna åtgärder vid- tar de för att ordna sin införsel av miss- bruksmedlen.

Kriminalvårdens dilemma när det gäller de intagnas behandling och de problem som följer med smugglingsaktiviteten på anstal- terna sammanhänger med att kravet på ordning och säkerhet ofta kommer i kon- flikt med kravet på en human och indivi— duell behandling av den enskilde intagne. Teoretiskt skulle det gå att anordna absolut slutna fängelser, där allt missbruk av in- smugglade rusmedel vore omöjligt. Men i praktiken skulle sådana fängelser ställa sig så dyra i drift och bli så omänskliga för de intagna och deras anhöriga att det skulle vara ogörligt sätta en sådan plan i verket. Frågan är om det från någon synpunkt vore önskvärt med så slutna anstalter annat än

för ett ringa fåtal särskilt samhällsfarliga intagna.

En rundfråga om smugglingen ställdes i januari 1969 till kriminalvårdsdirektörer- na, styresmän samt till läkare knutna till fångvårdsanstaltema. Den visade följande: I den norra räjongen förekommer insmugg- ling av narkotika endast i enstaka fall. När det gäller de övriga geografiska räjonger- na är förhållandena relativt goda på de öppna anstalterna med undantag för ett få- tal anstalter inom östra räjongen och in- landsräjongen. Vid de slutna anstalterna i mellersta och södra Sverige förekommer in- smugglingsproblem vid de flesta anstalter. Ungdomsräjongen redovisar svårigheter en- dast vid ett par av de anstalter, som har ett förhållandevis svårt narkotikabelastat klien- tel, medan interneringsräjongen har allvar- liga problem vid nära nog samtliga anstal- ter. Kvinnoräjongen, som har den högsta frekvensen av missbrukare av alla landets räjonger, har kunnat bemästra insmuggling- en vid Hinseberg genom intensiv kontroll.

Svårigheterna för personalen att förhind- ra smuggling är ansenliga. Ofta införs miss- bruksmedlen av anhöriga som besöker den intagne eller i gåvopaket som skickas till honom eller lämnas vid anstalten. Den in- tagne visiteras visserligen efter besök och paketen genomsöks, men eftersom droger- na är föga skrymmande är det förhållan- devis enkelt att lura personalen. Enligt be- stämmelserna får »visitation av besökan- des person» ej ske.

Som exempel på svårigheterna anföres följande ur ett polisprotokoll:

»En intagen vid sluten anstalt, B., ficki samband med sin födelsedag ta emot besök av två vänner. Några dagar därefter drabbades han av ett orostillstånd, trodde sig förföljd och förgiftad, plockade sönder sin radioappa- rat eftersom han påstod sig höra hotfulla rös- ter etc. Vid förhör med bl. a. en annan inta- gen på avdelningen uppgav denne, att B. fått in narkotika vid födelsedagsbesöket. B:s psy- kiska besvär sattes i samband med missbruk av insmugglad narkotika och de båda vänner- na som besökt honom på anstalten hördes av polisen. En av dessa uppgav bl. a.: »Han hade vid ett tidigare tillfälle skickat B. tvåhundra preludintabletter på anstalten i ett gåvopaket.

Tabletterna hade han stoppat i en plastpåse som svetsats ihop. Därefter hade han tagit bort omslagspapperet från en burk med inlagd frukt, skurit upp ett hål, hällt ut en del frukt och saft ur burken, stoppat in påsen med tabletterna, fyllt burken full med saft och därefter svetsat fast ett ”lock' över hålet. Där- efter hade han klistrat på omslagspapperet igen. Burken hade ingått bland andra varor i ett gåvopaket som skickats till B. Vid besö- ket hos B. på hans födelsedag hade ett 20-tal tabletter funnits gömda i de urhålkade klac— karna på ett par skor, som lämnats till B. med hälsningar från dennes hustru, som dock inte kände till smugglingen av tabletterna.» (Vissa uppgifter ändrade i referatet för att huvudpersonen inte skall kunna identifieras.)

En ytterligare smuggelväg har beskrivits från en annan sluten krirninalvårdsanstalt:

»Man tar en kondom av särskilt tunnt gum- mi, fyller den med lämplig mängd *knark' — helst i pulverform. Man binder om gummit med en tråd som avslutas med en lång ända. Sedan sväljes 'paketet' med knark och den långa trådändan förankras i munnen genom att man lindar trådändan runt en tand. Efter vi- sitation, när man kommer i enslighet i sin cell, kräker man upp knarkpaketet.»

För att få bukt med dessa problem har kriminalvårdsstyrelsen i en rundskrivelse den 12 februari 1969 uppmanat kriminalvårds- direktörema och överläkaren vid Håga sjuk- hus att vidta de inskränkningar som kan be- hövas när det gäller intagens rätt att mot- taga gåvopaket. Eventuellt kan gåvopaket helt förbjudas om det visar sig nödvändigt för att hejda insmugglingen av narkotika.

Kriminalvårdsdirektören vid södra räjong- en förmodar dock i sin årsredogörelse för år 1968 att inskränkning av gåvopaket inte kommer att visa sig tillräckligt. Han skri- ver:

» — Eftersom erfarenheten visat, att preparaten till största delen smugglas in vid närståendes besök, torde det bli nödvändigt att antingen tillgripa den motbjudande åt- gärden att förbjuda alla besök eller också att omgärda överbringandet av paket med omständliga och kostnadskrävande restrik- tioner vid besöken. —»

Samme krirninalvårdsdirektör vidgar i sin årsredogörelse perspektivet på insmugglings— problemen:

»Det tilltagande narkotikamissbruket har även ur rena behandlingssynpunkter flera djupt oroande aspekter. Lättheten att smuggla med sig preparaten innebär bl. a. stor risk för natt- liga injiceringar bakom låsta dörrar. Därtill kommer faran för kraftiga överdoseringar, som i värsta fall kan få dödlig utgång, innan det upptäckts, att vederbörande är förgiftad. Vida- re är tjänstemännen numera erfarenhetsmäs- sigt väl medvetna om de faromoment, som för- giftningar och därav föranledda bakrus kan innebära i form av bärsärkagång och allsköns våldshandlingar. Slutligen föreligger som be- kant en rad hygieniska och hälsomässiga vå- dor. Insmugglade sprutor kan gå ur hand i hand utan tillstymmelse till desinficerande åt- gärder. Leverskador och gulsot är allvarliga åkommor, som ökar i antal, och risken för att personalen skall drabbas av hepatitinfek- tioner är betydande.»

14.2.5 Medicinska frågor beträffande vård och behandling av drogmissbrukare på an- stalterna

14.2.5.1 Hepatit

Det är uppenbart att riskerna för hepatit- smitta är avsevärda inom kriminalvårdsan- stalterna. De som riskerar att drabbas är både personal och intagna.

Riskerna för personalen framgår bl. a. av årsredogörelse för år 1968 avgiven av styresmannen vid fångvårdsanstalten Norr- köping, som skriver:

»Genom det ökade narkotikamissbruket in- om hela gruppen (intemeringsanstalterna) har också gulsotsfallen ökat rätt avsevärt, vilket medfört stora bekymmer i personalhänseende. Två tjänstemän har under året smittats av gulsot med långvarig sjukskrivning som följd. Den ene, anstaltens sjukvårdare, är ännu ej återställd och det torde ännu dröja avsevärd tid innan han kan komma åter i tjänst.»

Som ovan omnämnts (kap. 3 sid. 108) dog på senhösten 1967 en sjukvårdare på kroppssjukhuset vid krirninalvårdsanstalten Långholmen sedan han smittats med gulsot genom ett blodprov från en intagen miss- brukare. Provröret med blod gick sönder i vårdarens hand och han skar sig på gla- set. Infektionen fick ett häftigt förlopp, som ledde till döden.

Sedan läkare och tandläkare inom krimi-

nalvården slagit larm om infektionsfaran utfärdade kriminalvårdsstyrelsen i oktober 1968 en rundskrivelse med hygieniska före— skrifter till krirninalvårdsanstalterna.

14.2.5.2 Differentiering och psykiatrisk vård för anstaltemas drogmissbrukare

Differentieringen av de intagna på krimi- nalvårdsanstalterna är komplicerad. Den sker i stor utsträckning efter vissa givna regler och normer. Placeringen av den som skall avtjäna straff beror bl.a. på var i landet han är hemmahörande, hur långt hans straff är, om han är »förstagångare» eller varit straffad tidigare, om han är fullt arbetsför eller inte.

Den som dömts till internering eller ung- domsfängelse kommer till särskilda anstal- ter, där speciella regler gäller. Den som dömts till mer än sex månader skall i regel avtjäna första tiden på en sluten anstalt. Därefter placeras han på den öppna avdel— ning eller anstalt som kan vara lämplig med hänsyn till olika faktorer, som visad skötsamhet, pålitlighet, rymningsbenägen- het, fysisk arbetsförmåga eller egna önske— mål — t. ex. att komma till en viss anstalt nära familjens bostadsort för att kunna få besök. De individuella hänsynen och önske- målen måste alltid avvägas mot gällande föreskrifter och praktiska förhållanden.

Kommittén berörde differentieringsfrå— gorna i sitt första betänkande och framför- de då den uppfattningen att i varje fall de drogmissbrukare på kriminalvårdsanstalter- na som behövde omhändertagas på slutna anstalter borde sammanföras till en eller ett fåtal anstalter. Där borde förutsättning- ar skapas för en förstärkt medicinsk vård av dessa interner. Kommittén föreslog vida- re att vid ifrågavarande anstalt eller anstal- ter behandlingen förstärktes genom att sär- skilda tjänster inrättades för kliniska psyko— loger med uppgift att bedriva terapiverk- samhet under vederbörande räjongpsykia- ters överinseende.

Krirninalvårdsstyrelsen har så till vida be- aktat dessa synpunkter som den i samråd med den socialmedicinska institutionen vid

Umeå universitet övervägt inrättande av en speciell behandlingsanstalt i Umeå med ett 20-tal platser och avsedd för drogmissbru- kare som är behandlingspositiva och som är villiga att underkasta sig vård såväl under strafftiden som under övervakningstiden ef- ter utståndet straff. Den psykiatriska och psykologiska behandlingen vid denna anstalt skulle ske i samarbete med universitetets so- cialmedicinska institution, där överläkaren förklarat sig intresserad av att medverka i en sådan verksamhet.

När det gäller att genomföra en mera generell differentiering, som skulle innebä- ra att huvudparten av drogmissbrukarna sammanfördes till särskilda anstalter, har dock såväl kriminalvårdsstyrelsen som tjäns- temän vid kriminalvårdsräjonger och anstal- ter uttalat tveksamhet.

Problematiken behandlas i flera av de årsredogörelser för år 1968 som avlåtits av kriminalvårdsdirektörer och styresmän vid anstalterna. Kriminalvårdsdirektören vid kvinnoräjongen skriver bl. a.:

»Frånvaron av en psykiatrisk avdelning och andra differentieringsmöjligheter för särpräg- lat klientel är kännbar även när det gäller pla- ceringen av vissa narkomaner. Medan flertalet av de narkotikaskadade förvånansvärt snabbt repar sig psykiskt och fysiskt efter ankomsten till Hinseberg och anpassar sig till livet i an- stalten — anstaltsvistelsen erbjuder utan tve- kan för en stor del av narkomanerna en god vårdform — utkristalliseras alltid två grupper, som ur behandlingssynpunkt borde kunna iso- leras från övriga intagna, nämligen dels de som är i sådant psykiskt skick att anstaltens begränsade resurser inte förslår för att ge dem en adekvat vård (och som mentalsjuk- husen antingen inte har plats för eller av and- ra skäl vägrar ta emot), dels de grava miss— brukare som utövar en aktivt nedbrytande på- verkan på andra — gärna i fråga om narko- tika oerfarna — intagna. Det är inte överord att säga, att Hinseberg i dag fungerar som en läroanstalt för kvinnliga narkomaner. ”Knark” är inom alla klientelgrupper ett stående sam- talsämne och de intagnas kontakter med den ”civila” knarkvärlden vidgas och fördjupas un- der anstaltstiden. Knarkarna bildar anstalts- samhällets 'överklass', ofta finns flera falanger grupperade kring någon langardrottning, som det kan vara lägligt med sikte på framtiden att hålla sig väl med.»

På kriminalvårdsanstalten Hinseberg är missbrukarna i majoritet, men på anstal- ter där de utgör minoriteten kan bilden vara en annan. Styresmannen för Valla kriminal- vårdsanstalt meddelar följande:

»Direkt från anstalten avvikna utgjorde 15. — Misskötta permissioner genom utebliven- het 8. — Närapå samtliga avvikna och per- missionsrymmare utgjordes av langare/narko- tikamissbrukare, varför man ställer sig frågan om de är lämpliga för öppen vård vid fång- vårdsanstalt. — De bör väl i första hand ha sjukhusvård och arbetsträning. Då de uppträ- der fladdrigt råkar de även ofta ut för olycks- fall. — Kontentan i det hela är enligt min mening att knarkarna ej är omtyckta av öv- riga intagna, då de ses med förakt och upp- manas att rymma fältet vid permission eller direkt från anstalten.»

Kriminalvårdsdirektören för södra räjong- en framför ytterligare synpunkter på diffe- rentieringsfrågan:

»Bland de s.k. knarkarna — finns flera djupt förkomna missbrukare för vilka någon varaktig bättring svårligen kan skönjas med de rehabiliteringsmedel som nu står till buds. Dessa svåra missbrukare är i behov av och väl vanligen föremål för personalens medkäns- la, därför att de merendels lever i en perma- nent skräck; både inom och utom anstalter- na. De uppger sig också ofta vara 'livrädda' under fängelsevistelsema, enär de av vissa medinterner med eller utan rätt misstänkas vara 'tjallare' i narkotikasammanhang. Därför är det inte ovanligt att de begär förflyttning till annan anstalt eller också särbehandling (i specialanstalt) i hopp om att undgå förföl- jelser. — Narkomanemas invecklade inbördes mellanhavanden och deras stundom till svind- lande belopp uppgående transaktioner samt det förhållandet, att djungelns lag i deras kretsar tillämpas obönhörligare än annorstädes i kri- minella ligor gör, att tanken på att samla dem till en enda stor fängelseklinik (exempel- vis av typ Karsudden) framstår som en 'ad- ministrativ mardröm'. — I södra anstaltsgrup- pen har jag i stället försökt att sprida ut läke- medelsmissbrukama över hela räjongen i stort sett så, att de mera godartade fallen så snart det varit möjligt överförts till öppna anstal- ter, de medelsvåra vårdats på skilda slutna fängelser och de akuta förgiftningsfallen och mest avancerade med stor omsorg omhänder- tagits i centralanstaltens psykiatriska klinik.»

Den differentieringsmodell som redovisas i södra räjongen torde närmast överensstäm- ma med kriminalvårdsstyrelsens uppfattning

om det lämpligaste tillvägagångssättet. Den nödvändiga differentieringen anses endast gälla en mindre grupp särskilt oroliga eller nergångna narkomaner, som lämpligen kan hänvisas till speciella, mindre avdelningar, lämpligen en inom var räjong. Vid dessa avdelningar bör enligt styrelsen finnas till- gång till psykiatrisk expertis och även andra medicinska vårdresurser som i regel saknas vid landets övriga slutna kriminalvårdsan- stalter.

14.2.5.3 Psykiatriska vårdplatser för drog- missbrukare vid anstalterna

Kriminalvårdsanstalterna förfogar över sam- manlagt ungefär 250 psykiatriska vårdplat- ser, av vilka ca hälften är avsedda för häk- tade intagna som undergår stor sinnesunder— sökning. Sammanlagt är ett 30-tal heltids- anställda läkare knutna till den slutna kri- minalvården, och av dessa är ungefär en tredjedel verksamma vid de rättspsykiatris- ka avdelningarna uteslutande med sinnes- undersökningar. De övriga läkarna är dels räjongpsykiatrer —— en sådan psykiater är knuten till var och en av de geografiska räjongema och specialräjongema — och dels läkare vid de psykiatriska avdelningar som finns vid varje räjong för vård av där intagna vårdfall. Kvinnoräjongen saknar så- väl heltidsanställd psykiater som psykiat- risk avdelning. Sex heltidsanställda psyko- loger arbetar inom kriminalvården, varav en är anställd vid kriminalvårdsstyrelsen. Utöver de heltidsanställda läkarna har an- stalterna arvodesanställda läkare, som sva- rar för kroppssjukvården av de intagna och därutöver arbetar med hälso- och hy- gienfrågor inom anstalterna.

14.2.5.4 Vårdåtgärder för narkotikamiss- brukarna bland anstaltsklientelet

Efter förfrågan av kommittén utsände kri- minalvårdsstyrelsen i augusti 1967 ett fråge— formulär beträffande vilka Vårdåtgärder som brukade vidtagas för narkomanerna bland anstaltsklientelet samt vissa andra när- liggande frågor.

Trots anstaltemas skiftande karaktär blev svaren i hög grad överensstämmande. Föl- jande uppgavs:

Vid akut påverkan av narkotika hos nå- gon intagen brukade anstaltspersonalen ge- nast ta kontakt med anstaltsläkaren eller jourhavande läkare vid närmaste sjukhus. Ibland blev den intagne därpå förflyttad till sjukhus eller i mindre allvarliga fall ställd under observation på anstaltens isoleringsav- delning. Vid svårare abstinenssymtom blev narkotikamissbrukaren alltid överförd till sjukhus. Om den intagne återkom från per- mission i narkotikapåverkat skick skedde of- ta förflyttning till psykiatrisk avdelning inom räjongen, till mentalsjukhus (i undantags- fall) eller till sluten anstalt. De öppna an- stalterna uppgav sig sakna möjlighet att ta hand om en narkoman i dåligt skick.

Som behandlingsformer uppgavs avvänj- ningsterapi i form av medicin i fallande doser, ordination av vitaminpreparat och lugnande medel, hårt arbete, frisk luft och full sysselsättning och i undantagsfall sam- talsterapi.

Instruktioner hade lämnats personalen, men varierade mellan anstalterna beroen- de framför allt på anstaltsläkarens kunnighet och intresse. Enligt anvisningar skedde vi- sitering av allmänna utrymmen inom och strax utanför anstalten, av intagnas rum, av nykomna intagna, av återkomna permit- tenter etc. — allt för att förhindra insmugg- ling. Alla tabletter som ordinerats de intagna krossades och slammades upp i vatten för att förebygga att de intagna samlade tablett- lager i berusningssyfte. »Narkotika, hand- bok för polismän» och broschyren »Prak- tiska råd för att stoppa celldöden» fanns tillgängliga på anstalterna.

14.2.5.5 Medicinering vid kriminalvårds- anstalterna

Förskrivning av lugnande medicin och av sömnmedicin har enligt vad narkomanvårds- kommittén erfarit genom enkäten och övri- ga förfrågningar stor omfattning vid en del anstalter. T. ex. styresmannen vid en medelstor kriminalvårdsanstalt uppger i sam-

band med inventeringen av antalet miss- brukare vid anstalten den 1 augusti 1968 att av 180 intagna ett 25—tal interner får lugnande medicin. Styresmannen påpekar att en del av de intagna som får mediciner »tor— de sakna verkliga medicinska skäl härför, men skulle, om de ej finge medicin, bli svår- skötta arbetsvägrare eller utföra *skärning- är”». På samma anstalt står i genomsnitt 40 —45 interner på sömnmedicin.

Vid ett kriminalvårdsmöte har professor G. Rylander redovisat en undersökning som han verkställt genom analys av urinprov vid en sluten anstalt med ca 110 intagna. Inter- nemas medverkan hade varit fullt frivillig. Endast 5 av de intagna hade vägrat lämna urinprov, och av dessa torde två vara att betrakta som intravenösa missbrukare av centralstimulantia. Trots att anstalten ibland har betecknats som »ett narkomanernas paradis» upptäcktes inte någon som helst narkotika av typen morfin eller centralsti- mulantia hos någon enda bland de intagna som lämnade prov. Däremot visade det sig att samtliga hade lugnande mediciner av olika slag i urinen. Urinundersökningen gav vid handen att de intagna tydligen bytte medicin, eftersom förskriven medicin som skrivits ut till en del av de intagna före- kom i urinproven även hos andra intagna som inte fått denna medicin. Sammanlagt 84 intagna stod på medicinlistan. Även de 21 som inte hade ordinerats medicin hade dock medicin av förskriven typ i sin urin.

Anledningarna är säkert flera till att me- dicineringen är hög vid vissa anstalter. De läkare som är knutna till kriminalvårdens anstalter är vanligen inte psykiatrer och har begränsad erfarenhet av de psykiatriska pro- blem som de intagna kan förete efter vad ovan omnämnts. De intagna, som ofta är sprit- eller narkotikamissbrukare, blir vid intagningen — om de inte kan ordna in- smugglingskanaler — avskurna från bruk av rusmedel. De ägnar sig då åt ett medicintig- geri som läkaren kan ha svårt att motstå, Många bland de intagna har också en vid— sträckt kännedom om olika preparats ver— kan och har förmåga att argumentera för sina behov av medicin. De intagnas behov

av lugnande och sömngivande medel, och läkarnas benägenhet att förskriva, har av åtminstone en läkare inom kriminalvården beskrivits som (delvis) en effekt av brist på alternativ terapi. Enligt samme sagesman skulle det emellertid redan under nu rådan— de omständigheter vara både önskvärt och möjligt att nedbringa konsumtionen av an- givna medel. Vid interneringsanstalten Hall har sålunda under det senaste året förskriv- ningen av sömnmedicin och lugnande me- dicin minskats så att nu endast knappt 5 % av de intagna står på sådan medicin mot tidigare ca 40 %.

14.3 Drogmissbruk inom frivårdens klientel

14.3.1 Missbrukets omfattning. Missbruks- medel

Av redovisningen i kapitel 2 framgår den starka ökningen av antalet drogmissbrukare inom frivårdsklientelet. År 1966 uppgavs ca 3 % av de intagna vara missbrukare, medan motsvarande siffra för år 1968 är 7 %. Som väntat är missbruket störst i stock- holmsområdet och uppges där till ca 16 % av klientelet. Vilka medel som missbrukas bland frivårdens klienter framgår av redovis- ningen i kapitel 2 (sid. 63 ff).

14.3.2 Vård och behandling av missbru- kare inom frivården

Som redan nämnts finns det ett stort antal svåra alkoholmissbrukare inom kriminal- vårdsklientelet. De alltmer tilltagande svårig- heterna med drogmissbrukarna inom klien- telet ställer ökade krav inte endast på skyddskonsulenterna och deras personal utan även på kommunala myndigheter, såsom barnavårdsnämnd, nykterhetsnämnd och so- cialnämnd och på andra sociala och medi- cinska organ. Emellertid har, enligt vad kommittén erfarit, det mött vissa svårighe- ter att bereda hjälp åt kriminalvårdens klien- ter. De kommunala myndigheterna har t. ex. på många håll ännu inte byggt ut de nu aktuella vårdformerna, och då frivården med få undantag saknar inackorderingshem,

frivårdshotell, konsulterande psykiater och andra därmed jämställda vårdmöjligheter, har frivården i betydande utsträckning hän- visats till samarbete med läkare och med sjukhus inom den slutna psykiatriska vår- den. Denna utväg har prövats på alla de ställen i landet där frivården ansvarar för allvarliga fall av drogmissbruk. Erfarenhe- terna uppges ha varit mycket växlande. Sjukhusen har ofta plats- och läkarbrist, väntetiderna för intagning är ibland långa, och vården av narkomaner och andra drog- missbrukare har inte uppfattats ge tillfreds- ställande resultat från rehabiliteringssyn- punkt

Flera av skyddskonsulenterna har i olika sammanhang skrivit om narkotikaproble- men bland sina klientel. Här skall endast två citeras.

Skyddskonsulenten i Stockholms södra distrikt för äldre ger i årsredogörelse för år 1967 följande sammanfattning på proble- men med drogmissbrukarna bland kliente- let. Distriktet handlägger övervakningen för ca 1200 personer dömda till skyddstillsyn och bosatta i södra delen av Stockholms stad. Samtliga klienter är över 21 år.

»Antalet narkomaner — begreppet används här i vid bemärkelse - uppgår till uppskatt- ningsvis 10 % av klientelet eller c:a 120 per- soner, 10% som medför 100% arbetsinsats med i bästa fall några få procents osäker ut- delning. Man har ju enligt brottsbalken rätt att ställa vissa krav på till skyddstillsyn döm- da när det gäller allmän skötsamhet, socialt levnadssätt, arbetsinsats osv. Alla dessa krav får lämnas därhän när det gäller narkoma- nerna. Deras anhöriga, helt naturligtvis över sig givna, ligger över oss för att vi ”ska göra nånting” och se till att narkomanen kommer under vård. Men klienten vill inte komma un- der vård och läkare, om man nu lyckas förmå vederbörande att uppsöka läkare, anser inte att förutsättningarna för vårdintyg föreligger. Och om läkaren utfärdar vårdintyg, kanske sjukhuset ej har plats tillgänglig. Under alla förhållanden blir det fråga om så korta vård- tider att någon förbättring ej åstadkommes: så fort klienten blir utskriven sätter han i gång med en ny knarkperiod. En förfärande massa tid, dyrbar arbetstid, som kunnat användas till nyttigt arbete, för påverkbara klienter, får sättas till för att hålla narkomanerna flytande och för att ge anhöriga känslan av att 'något görs'. Med övervakningsnämndens bistånd har

vi försökt med en serie omhändertaganden för att den vägen, ibland i kombination med vård- intyg och intagningsansökan från nämndens ord- förande, åstadkomma resultat, vi har försökt med täta inställelser inför nämnden, intet hjäl- per i regel annat än för stunden. Med över- vakningsnämndens hjälp har försök gjorts att få skyddstillsynen undanröjd på grund av all— män misskötsamhet i samband med narkotika- missbruk: detta har endast resulterat i att Råd- husrätten hänvisat till allmänna vårdmöjlig- heter och ogillat kravet på undanröjande av skyddstillsynen och detta just beträffande en person som ej är villig underkasta sig vård och har vårdföreskrift, vi har på Sjukvårds— styrelsens bekostnad prövat en klient i vård på den omskrivna norska narkomankliniken, vilket gick till en tid, varefter klienten avvek, allt har visat sig vara förgäves. Övervaknings- nämndens båda läkare uttalar den bestämda meningen, att för den som inte vill underkas— ta sig vård mot sitt missbruk är vården me- ningslös, och man rekommenderar där annan påföljd än skyddstillsyn. Den vägen synes en- ligt Rådhusrättens anvisningar stängd intill dess nya brott av så allvarlig karaktär, att skydds- tillsynens undanröjande är ofrånkomlig, till slut ändå resulterar i ett fängelsestraff. Visst drar man en lättnadens suck när någon helt opåverkbar klient försvinner ur bilden på nyss- nämnda sätt men man frågar sig ändå var detta den enda lösningen? Och är det någon lösning? Här tillskapas under mycken plane- ring vårdresurser för narkomanerna, här stif- tas förnuftiga lagar till deras hjälp, men hjäl- per det verkligen mot det totala oförnuftet som man oftast möter hos de skyddstillsynsdömda narkomanerna? Jag kan inte förstå någonting annat än att det måste till tvångsåtgärder med sluten vård under avsevärd tid åtminstone för de personer som frivården har att göra med om man skall nå något resultat av varaktigt slag, detta sagt utan att ta ställning till de synpunkter som framförs av olika läkare i da- gens debatt utan helt och hållet grundat på praktiska erfarenheter i arbetet. Och intill dess någon förnuftig lösning på dessa problem kan åstadkommas är jag mest benägen att i möj- ligaste man hålla narkomanerna utanför ar- betet och ägna distriktets resurser till insatser för människor som är villiga att samverka till sitt eget bästa.»

Skyddskonsulenten i Västerås skriver i sin årsredogörelse för år 1968 bl.a. följan- de:

»Det allt överskuggande problemet i behand- lingsarbetet har varit narkotikamissbruket, som särskilt under hösten 1968 ökat lavinartat. Den 1.8.1968 rapporterade distriktet tio fall av lä- kemedelsmissbrukare. Vid årsskiftet 1968/1969

hade antalet stigit till närmare ett hundra. Som missbrukare har endast antecknats sådana, där man med någorlunda säkerhet fått miss- bruket bekräftat. Det verkliga antalet missbru- kare torde därför vara betydligt större. — I de gravare fallen rör det sig övervägande om intravenöst missbruk av centralstimulerande medel. — Läkemedelsmissbruket bland fri- vårdsklientelet är huvudsakligen koncentrerat till Västerås, där det förefaller finnas en rela- tivt jämn tillförsel av narkotika från Stock- holm. Det synes främst vara missbrukarna själva som säljer narkotikan men som langare fungerar också icke-brukare. — Behandlings— mässigt erbuder narkotikaproblemet stora svå— righeter. - Särskilt svårt har det varit att be- reda missbrukarna läkarhjälp. Psykiatriska kli- niken vid Centrallasarettet i Västerås har en— dast i ett fall kunnat hjälpa i fråga om be- handling, intagning, vårdintyg eller remiss till Sundby sjukhus (sluten psykiatrisk vård) på grund av läkarbrist. Jourhavande kroppsläkare har därför fått anlitas för vårdintyg. Man har också märkt en växande ovilja från Sundby sjukhus att ta hand om narkomaner, särskilt gäller det tidigare intagna missbrukare som återfallit i missbruk. Flera svåra missbrukare, som överförts till vård utom anstalt eller vill- korligt frigivna, har återintagits på fångvårds- anstalt därför att de inte kunnat beredas sjuk- husvård. I ett fall har domstol utbytt påfölj- den skyddstillsyn till fängelse, då den överva- kade trots upprepade sjukhusvistelser återfal- lit i missbruk.»

Under maj månad 1968 utsände narko- manvårdskommittén en skrivelse till samt- liga landets skyddskonsulenter med en för- frågan om på vad sätt det stigande anta- let narkomaner bland de övervakade inver- kat på frivårdens arbete. Alla skyddskon- sulenter har besvarat enkäten, och ur det omfattande materialet kan bl. a. följande re- dovisas.

Skyddsvämet i Stockholm — som bedri- ver sin verksamhet med statliga medel un- der kriminalvårdsstyrelsens överinseende -- och skyddskonsulentdistriktet för äldre vill- korligt frigivna i Göteborg redovisar högt antal drogmissbrukare men förhållandevis goda möjligheter att hjälpa dessa. Båda har möjligheter att bereda sina övervakade bo- stad på hotell, respektive inackorderings- hem, i egen regi. Båda har tillgång till egen psykiatrisk poliklinik, arvodesanställda psy- kiatrer och sjuksköterskor. Kuratorer är knutna till läkarmottagningen. Skyddsvämet

i Stockholm har genom riksdagsbeslut år 1969 fått bifall till framställning att få an- ordna ett annex till sitt hotell i form av ett rehabiliteringshem med 10—15 platser i förs— ta hand avsett för narkotikamissbrukare. Hemmet skall placeras i Stockholms närhet. Skyddsvämet i Göteborg har nyligen genom kriminalvårdsstyrelsen kunnat anvisas an- slag för en utökning av den socialmedicins- ka läkarverksamhet som redan bedrives i samarbete med Göteborgs distrikt för äldre, villkorligt frigivna. Mottagningen är avsedd bl. a. för en utökad verksamhet bland nar- komanerna som står under samtliga Göte- borgsdistrikts övervakning.

Motsvarande möjligheter saknas vid de flesta av landets övriga skyddskonsulentdis- trikt. Många av skyddskonsulenterna redo— visar i stället samarbete med närliggande psykiatriskt sjukhus. Så är t.ex. fallet i Örebro, Halmstad och Skövde. Skyddskon- sulenten i Uppsala säger sig ha fått god hjälp av den narkotikagrupp som är verk— sam i staden. Såväl Ulleråkers sjukhus som Akademiska sjukhuset i Uppsala tar emot drogmissbrukare, och även skydds- konsulentens missbruksfall har kunnat be- redas sluten psykiatrisk vård vid behov. Konsulenten anser emellertid att vårdtiderna är alltför korta, och samma synpunkt fram- föres även från konsulenterna på flera and— ra håll, t.ex. Norrköping, Kalmar, Öster- sund, Eskilstuna, Stockholm och Malmö. Skyddskonsulenten i Malmö skriver: »Plats- bristen på stadens psykiatriska kliniker är markant och de missbrukare som intages i ett akut tillstånd på gränsen till medvets- löshet skrivs ofta ut så snart de kan orien- tera sig själva och stå på benen.» Bättre samarbete vid utskrivningen av patienterna från de psykiatriska sjukhusen efterlyses också från flera håll. Bland dem som man lyckats erhålla plats för på sinnessjukhus är rymningar mycket vanliga, eftersom pa- tienten i regel placeras på öppen avdelning. Patienten återfaller efter rymningen omedel- bart i narkotikamissbruk, övervakaren alar- merar Skyddskonsulenten, som i sin tur alarmerar övervakningsnämnden. Hänvän- delse görs åter till det sjukhus där vederbö-

rande varit intagen om förnyad intagning, men under mellantiden har sjukhuset hunnit skriva ut vederbörande med motiveringen att vårdbehov ej föreligger. Patienten är inom kort åter inne i »djävulscirkusen» — för att citera Skyddskonsulenten vid Stock- holms södra distrikt för unga.

Flera skyddskonsulenter anser att även om det är ont om platser på de psykiatriska sjukhusen, så är bristen på eftervård och rehabiliteringshem ännu mera brännande. Utplacering av narkomaner i enskilda hem har ibland lett till svåra problem för de fa- miljer som av idealitet och önskan att hjälpa tagit emot människor i sitt hem. Skydds- konsulenten i Arvika påpekar att man bör kräva att den avsändande kommunen eller organisationen i ett sådant fall för det första tar ansvaret för de kostnader som är för- knippade med placeringen och för det andra ser till att stället kan erbjuda möjlig- heter till en kontinuerlig medicinsk övervak- ning. — Konsulenten kallar den placerings- aktivitet som skett ivissa fall för »en mycket ful exploatering» av hjälpsamma människor.

I sista hand har skyddskonsulenten en utväg, nämligen att vända sig till övervak- ningsnämnden, som kan fatta beslut om att den övervakade tages i tillfälligt förvar i en till två veckor och under den tiden sitter i polisarrest. Om Skyddskonsulenten under denna utredningstid inte lyckats ordna intag- ning på psykiatriskt sjukhus eller annan lämplig placering, återstår- ofta ingen annan utväg än att den övervakade — om han är villkorligt frigiven eller överförts till vård utom ungdoms- eller interneringsanstalt — enligt beslut av nämnden återtages i krimi- nalvårdsanstalt. Skyddskonsulenten i Malmö ger uttryck för många frivårdsarbetares känslor i följande: »Om narkotikamissbruk skall definieras som ett patologiskt tillstånd är det inte en adekvat värd att i brist på resurser inom sjukvårdens område nödgas tillgripa sluten kriminalvård i olika former.»

Skyddskonsulenternas förslag på lämp- liga åtgärder för att förbättra vård- och behandlingsmöjlighetema för narkotikamiss- brukare bland klientelet kan sammanfattas

i följande:

När det gäller mera generella samhällsåt- gärder föreslås

1) Bättre kontroll av förskrivning av läke- medel;

2) Större antal specialavdelningar vid sjuk- hus för narkomaner som behöver längre tids vistelse på sluten avdelning; utbyggnad av skyddspolisen

3) Större möjlighet för assistenter inom nyk- terhetsvård, barnavård och kriminalvård till uppsökande verksamhet, bättre eftervårdsresur- ser;

4) En gemensam vårdlag och samordning av samhällets vårdresurser för att motverka den misshushållning som f.n. anses ske med vårdplatser, läkare, socialarbetare m. fl.

När det gäller speciella resurser för frivår- den till hjälp åt narkotikamissbrukarna före- slås

1) Fler skyddsassistenter och på annat sätt anställda heltidsövervakare, eftersom lekman- naövervakarna lätt blir »utslitna» av det svå- ra arbetet med en klient som missbrukar »knark»;

2) Konsulterande psykiater vid varje distrikt. (Frågan är löst vid flera distrikt, och krimi- nalvårdsstyrelsen har i senaste petita begärt medel till detta);

3) Psykologkonsulter för grupp- och indi— vidualterapi. (Experiment pågår i Göteborg och Karlstad och planeras i Växjö. Hittills har dock experimenten inte speciellt avsett narko- tikamissbrukare);

4) Inackorderingshem, konvalescenthem och familjevård i enskilda hem i frivårdens egen regn;

5) Skyddade arbetsmöjligheter speciellt för narkomaner;

6) Upplysningsverksamhet och utbildning i narkotikafrågan för personalen, för övervaka- re och även för de övervakade missbrukarna och deras anhöriga;

7) Mera pengar för ovannämnda ändamål samt för de allmänt ökade kostnader som krävs för att hjälpa missbrukare.

I sina svar på en enkät från narkoman- vårdskommittén under maj 1968 har över- vakningsnämnderna i landet i huvudsak samstämmande synpunkter med dem som re- dovisats av skyddskonsulenterna, eller ock- så hänvisas till skyddskonsulenternas skri- velser. Vissa principiella frågor tas dock upp av övervakningsnämnderna utöver dem som konsulenterna redovisar. Övervaknings- nämnden i Malmö påpekar bl. a.: »Medan kriminalvårdsorganen har skyldighet att in-

gripa och icke kan avstå därför att den frigivne är föga samarbetsvillig eller till och med besvärlig och störande, förekommer det att sjukhus eller läkare avvisar patienten just av sådan anledning.» Den principiella skillnaden emellan kriminalvård i frihet och de sjukvårdande myndigheternas verksam- het leder ofta till olika synsätt och vissa samarbetssvårigheter. De kriminalvårdande myndigheterna och även dess frivårdsorgan är skyldiga att bedriva en aktivt brottsfö- rebyggande verksamhet. Eftersom narko- tikamissbruket ökar risken för återfall i brott, anser sig skyddskonsulenter och över- vakningsnämnder ibland tvungna att ingripa med tvångsåtgärder även om de anser att sjukhusvård ur andra synpunkter vore bätt- re. Övervakningsnämnden för Hall och Hå- ga uppger t.ex. att långtidspermissionerna i stigande omfattning måste avbrytas på grund av det tilltagande missbruket.

När en klient till följd av missbruk krä- ver ingripande från nämndens sida och väg- rar att söka läkarhjälp och sjukhusplacering inte är möjlig, återstår för nämnden om- händertagande enligt stadgandet i 28 kap 11 & brottsbalken under en tid av en till två veckor. Om Skyddskonsulenten under denna tid inte kunnat finna utvägar till åt- gärder som leder till lämplig vård eller be- handling av annat slag — t.ex. skyddad placering — och klienten uppenbart är i be- hov av vård, kvarstår möjligheten för över- vakningsnämndens ordförande att med stöd av 4 & lagen om beredande av sluten psykia- trisk vård i vissa fall ansöka om vederbö- randes intagning på sjukhus. Denna utväg har prövats på flera håll i landet, framför allt i Stockholm. Flera övervakningsnämn- der har emellertid sådana erfarenheter av svårigheterna att ordna plats för en narko— tikamissbmkare på psykiatriskt sjukhus och av det ringa utbytet i terapeutiskt hänseen- de av de korta vårdperioderna att erfaren- heterna enligt övervakningsnämnden i Öre- bro »icke just inbjuder till nya försök».

Behandlingen av drogmissbrukare medför således växande och svårlösta problem. Över- vakningsnämnden i Stockholms södra för- orter sammanfattar sina synpunkter sålun-

da: »Sammanfattningsvis kan sägas att nämnden i stort sett fått resignera inför problemet. Någon förändring till det bättre torde inte vara att vänta förrän resurser tillskapats främst beträffande medicinsk be- handling, därvid behovet av någon sluten vårdform måste tillgodoses, och vidare be- träffande nämndens möjligheter att förfoga över skyddade bostads- och arbetsmiljöer.»

14.4 Ett förslag om behandlingsförsök inom kriminalvården

Interner vid Hall föreslog sommaren 1968 att en särskild utskrivningskurs skulle kom- ma till stånd. Ett sådant förslag har senare ytterligare utarbetats av t.f. räjongpsykia- tern Joakim Volckerts och docenten Karl- Erik Törnqvist. Den senare har hos veder- börande myndigheter hemställt om medel för ett vetenskapligt försök med intensiv- behandling inför utskrivning. I en prome- moria av den 3 maj 1969 har Törnqvist givit en allmän beskrivning av förutsätt- ningen för en sådan behandling och den allmänna utformningen:

»Den fängelseforskning som utförts i Nor- den och andra länder har påvisat en rad av de mekanismer och negativa effekter som in- stitutionaliseringen medför. Fängelsesamhällen av gängse typ tycks inte ha någon resociali- serande effekt på flertalet, snarare motsatsen. Om man skall satsa på behandling av fängelse- intemer utan att först åstadkomma en total omstrukturering av hela fängelseväsendet in- klusive en i dagens läge otänkbar resursför- stärkning på personalsidan bör man enligt min mening koncentrera den egentliga terapin till förslagsvis de två sista månaderna av an- staltstiden och där sätta in maximala resur- ser, dvs. egentlig vård med resocialiserande syfte. Under denna avslutande intensivbehand- lingstid eller 'utskrivningsträning' bör interner- na så långt möjligt avskärmas från kontakter med tidigare behandlingsmiljö och gängse fång- behandling till något som mera liknar ett tera- peutiskt samhälle, helst på en öppen eller halv- öppen specialavdelning. I princip kan man gi- vetvis tänka sig även sluten avdelning under denna tid, men då blir skillnaden avsevärt mindre gentemot den gängse mera kustodiala regimen.

I princip kunde man tänka sig ungefär föl- jande behandlingsplanering. Till en början slu- ten avdelning av gängse typ, senare sluten el-

ler öppen avdelning beroende på olika indi- viduella förhållanden såsom förmodad poten- tiell farlighet eller rymningsbenägenhet. När ca 4 månader återstår före frigivningen insät- tes viss förberedande behandling inför de sista 2 månadernas intensivbehandling, t. ex. i form av enstaka psykiater- och psykologsamtal, ev. gruppsamtal och speciell information. När 2 månader återstår till frigivningen överflyttas internen till avdelningen för utskrivningsträ— ning, där specialbehandling ges av ett speciellt behandlingsteam. Slutligen efter frigivningen följer viss eftervård för dem som utskrivs till orter med sådana resurser, t.ex. i form av gruppsamtal en gång i veckan på kvällstid, viss psykolog- och psykiaterkontakt, social kurativ hjälp m. m.»

Den föreslagna behandlingsmodellen fö- reslås till att börja med bli prövad vid en eller två anstalter inom vardera ungdoms- räjongen, fängelseräjongerna och interne- ringsräjongen. Till att börja med skulle för- söket huvudsakligen avse drog— och alko- holmissbrukande tjuvnadsbrottslingar. Föl- jande behandlingsmetoder anges vara tänk- bara under intensivbehandlingen:

l) Individuell samtalsterapi (psykiater—psyko- log). 2) Socialkurativa insatser inför frigivningen (bostad, arbete etc.). 3) Social träning inkluderande studiebesök vid arbetsförmedling, olika industrier, of- fentliga institutioner rn. rn. 4) Sensitivitetsträning. 5) Rollspelningsterapi. 6) Behaviorterapi betr. alkohol—narkotikatill- vänjning. 7) Ev. familjeterapi — anhöriga inbjudes del- taga i vissa gruppaktiviteter och indivi- dualsamtal. 8) Styrda gruppsamtal (psykolog och/eller so- cialarbetare). 9) Information av speciellt anlitade experter betr. alkohol- och gifter, samlevnadspro- blem, elementär samhällskunskap, arbets- marknadsfrågor, umgängesvett, samarbets- former m. m.

10) Etablerandet av kontakter med organisa- tioner, polikliniker, övervakare och ev. andra stödpersoner.

11) Organiserade fritidsaktiviteter. 12) Fysisk träning, rörelseterapi. 13) Sysselsättningsterapi (arbete) som integre- ras i övrig behandlingsaktivitet.

I en promemoria av den 31 mars 1969 har Törnqvist i en specificerad framställning om 80 000 kronor för en behandlingsunder-

sökning vidare angivit bl. a. följande om försökets målsättning och utförande:

Syftet med den planerade utskrivningsträ- ningen är att söka öka de intagnas möjligheter till social anpassning i samhället genom att redan under anstaltstiden insätta systematisk social träning och psykologisk behandling för att söka bryta institutionaliseringens negativa effekter och lära deltagarna att handskas med sociala situationer och relationer på ett mera adekvat och moget sätt. För en av de båda planerade försöksgruppema avses att behand- lingen i reducerad omfattning skall fortsätta med gruppsamtal och psykolog- och psykiater- kontakt en gång i veckan under 6 månader efter utskrivningen från anstalten — avser en grupp som utskrives till Stockholm.

»1. Social träning — deltagarna utsätts för reella sociala erfarenheter under den sista vec- kan före utskrivningen, då en intensivbehand- ling insättes. Det gäller t.ex. studiebesök vid olika sociala institutioner, t.ex. arbetsförmed- ling, industrier, teaterbesök m. m. Under denna tid avses även ev. hustrur, fästmör eller and- ra anhöriga deltaga i viss omfattning. Speciell vikt kommer även att ägnas information i al- kohol- och narkotikafrågor, samlevnadspro- blem, elementär samhällskunskap, arbetsmark- nadsfrågor m.m. med hjälp av speciellt in- kallade experter i form av informationsmöten med korta anföranden och diskussion.

2. Psykologisk behandling — främst i form av grupparbete, där tonvikten lägges på sensi- tivitetsträning, rollspel m. m. Gruppbehandling- en avses att understödjas med individualsam- tal med psykolog, socialarbetare och psykia- ter, ev. gruppsittning tillsammans med de bli- vande övervakama.» »För den ena försöksgruppen planeras fort- löpande kontakt med behandlingsteamet under 6 månader efter frigivningen, lämpligen i form av gruppsamtal en gång i veckan på kvällstid och viss möjlighet till kontakt med kurator för hjälp och rådgivning i sociala frågor utöver den hjälp som de erhåller via gängse kanaler. I viss utsträckning bör möjlighet även finnas till individuell psykolog— och psykiaterkon- takt."

14.5 Kriminalvårdsstyrelsens aktuella över- väganden och planer

Enligt en kriminalvårdsstyrelsens prome- moria av den 22 januari 1969 har från styrelsens sida övervägts och föreslagits oli-

* Genom beslut den 28 augusti 1969 har Kungl. Maj:t förordnat att högst 80 000 kronor skall ställas till förfogande för detta försök.

ka särskilda åtgärder för att möta proble- men i samband med vården av drogmiss- brukare. Åtgärderna omfattar en ökning av olika platstyper, personalförstärkningar, ökad information och förstärkta kontroll- åtgärder (begränsningar i fråga om gåvopa- ket och innehav av kontanta medel samt ökade visitationer).

Enligt en promemoria, upprättad inom kriminalvårdsstyrelsen den 19 maj 1969, har övervägts att sammanföra intagna nar— kotikalangare till viss anstalt. Åtgärden har emellertid inte genomförts »enär en sådan placering skulle kunna lägga grunden till ett inte önskvärt inbördes samarbete».

Sammanförande av drogmissbrukare till särskilda anstalter har också övervägts. En- ligt promemorian har kriminalvårdsstyrelsen ej hittills ansett sig böra reservera särskilda anstalter för missbrukarna med hänsyn till det stora antalet missbrukare och till de andra hänsyn som måste tas vid placeringen av de intagna.

Vid ett sammanträde i april 1969 med räjongcheferna förekom en överläggning med representanter för rikspolisstyrelsens narkotikakommission. Ett resultat av över- läggningarna kan väntas bli en ökad försik- tighet när det gäller öppen anstaltsplacering och permission för mer betydande langare och för grava narkomaner.

Kriminalvårdens petita för budgetåret 1970 /71 präglas på ett flertal punkter av ansträng- ningarna av lösa frågor beträffande drogmiss- bruket. Fångvårdens byggnadskommitté anmär- ker beträffande det svårvårdade klientelet över huvud att nuvarande resurser inte medger ett tillfredsställande omhändertagande:

»Detta kan ibland leda till att anstaltsvistel- sen, i stället för att skapa bättre förutsättning- ar för deras sociala anpassning, tvärtom för- sämrar resocialiseringsmöjligheterna. Gruppens höga återfallsprocent tyder också på att den inte är mottaglig för den anstaltsbehandling som kan beredas den med nuvarande resur- ser. Under det senaste året har denna grupp utökats med ett växande antal narkomaner med svåra fysiska och psykiska men av miss- bruket.:

En verkställd klientelundersökning vi- sar enligt byggnadskommittén att det inom de intagna finns ett betydande antal per-

soner som är i trängande behov av psyko- logisk och psykiatrisk expertbehandling. Byggnadskommittén ämnar föreslå att cen- tralanstalten inom varje krirninalvårdsräjong förses med tillräckliga resurser för att om- händerta dessa intagna. Lokaler bör finnas för grupp- och individualterapi och för verk- samhet av aktiviserande och socioterapeu- tisk natur. Arbetsdriften bör vara särskilt anpassad.

Kriminalvårdsverkets petita för samma tid behandlar utförligt de särskilda miss- bruksproblemen. Av de olika åtgärderna må, bland de som särskilt motiveras med hänsyn till drogmissbruket, nämnas följan- de. Inom själva kriminalvårdsstyrelsen före- slås att en särskild överinspektör skall till- sättas. Tjänsten föreslås (tillsammans med en tjänst som kvalificerat biträde) bilda en särskild enhet inom vård- och tillsynsavdel- ningen, kallad inspektionen för hälso- och sjukvård. För anstaltsorganisationen före- slår verket nio tjänster som läkare eller psykolog och 25 assistenttjänster. Verket förklarar att en betydande flexibilitet måste iakttagas beträffande placeringen av assi- stenttjänsterna, bl. a. med hänsyn till drog— missbrukarna. Om dessa sammanförs till särskilda anstalter måste en motsvarande koncentration av assistentpersonal företas. De många missbrukarna vid anstalterna ger ökad tyngd åt kravet att behandlingen även skall syfta till att försätta den intagne i en acceptabel kondition. Därför föreslås sär- skilda anslag till nämnder för idrotts-, bild- nings— och besöksverksamhet. Även frivår- den föreslås få nya tjänster. Övervaknings— uppdragen beträffande drogmissbrukare är enligt verkets bedömning i allmänhet så svå— ra att de bör anförtros åt de heltidsanställda tjänstemännen. Var och en bör inte svara för mer än omkring 25 klienter. Verket före- slår att 35 tjänster som skyddsassistenter skall tillföras organisationen under budget- året.

14.6 Kommitténs överväganden och förslag 14.6.1 Allmänna överväganden

Kommitténs förslag i det följande innebär i ett flertal fall att kommittén i princip an- sluter sig till de i krirninalvårdsverkets petita framlagda förslagen om förstärkningar, även om kommittén yrkar på ett snabbare utveck- lingstempo.

Som framgår av en ovan redovisad en- kät beräknades det totala antalet drogmiss- brukare inom kriminalvården den 1 augusti 1968 vara drygt 2 500, av vilka grovt räk- nat 1 000 var intagna i anstalt och omkring 1500 stod under frivårdens övervakning. Den 1 maj 1969 hade antalet ökat till drygt 3 200, varav omkring 1200 inom anstalts- vård och omkring 2 000 inom frivård. Någ- ra påpekanden bör göras beträffande dessa siffror. De utvisar inte antalet narkomaner — åtskilliga fall uppvisar ett mer tillfälligt eller annars mindre gravt missbruk. Å andra sidan bör framhållas att sifferuppgiftema över huvud inte återger en så viktig miss- bruksform som beträffande alkohol, och såvitt gäller en hög konsumtion av läkar- förskrivna medel ger siffrorna inte heller besked. Vidare avses inte med dessa upp- gifter att ge någon uppskattning av hur många som missbrukar i den aktuella si— tuationen, t. ex. under anstaltstiden.

Även om samhällets möjligheter att ge vård och behandling åt drogmissbrukare vä- sentligt ökas måste kriminalvården ändå själv inom sitt eget område vidta åtgärder för att åstadkomma en förbättrad behand- ling av dömda med missbruksproblem. Det är uppenbart att de nödvändiga åtgärderna måste genomföras utan dröjsmål.

Det är å andra sidan angeläget att under- stryka att kriminalvårdens klienter har sam— ma rätt som övriga medborgare att få hjälp från den vanliga sjuk— och socialvården. Det har på sina håll förekommit tendenser att hänvisa särskilt frivårdsklientelet till att endast få hjälp från kriminalvården. En så- dan utveckling kan inte accepteras. Krimi- nalvårdsklientelet omfattar en stor andel av de tyngsta missbrukarna, och en bristande hjälpbenägenhet från den allmänna vården

skulle innebära att somliga av dem som bäst behöver hjälp har minst möjlighet att få den eftersom kriminalvården t. ex. varken kan eller bör bygga ut en egentlig medicinsk vård för frivårdsklientelet.

Kriminalvårdens åtgärder måste samord- nas både inom det egna området (frågan om kontinuitet i terapin) och i förhållande till andra vårdområden. Härför krävs en central samordning inom själva kriminal- vårdsstyrelsen. Narkomanvårdskommittén finner det erforderligt att en särskild medi- cinsk byrå inrättas vid kriminalvårdsstyrel- sen med uppgift att leda och utveckla den medicinska vården inom kriminalvårdsväsen- det och verka för en samordning med den allmänna hälso- och sjukvården. En psykia- ter bör leda byrån och vara överinspektör för den psykiatriska vården inom området. Ytterligare en psykiater (eventuellt på deltid) samt en kurator bör tillföras byrån, där ock- så kriminalvårdsstyrelsens chefspsykolog och nuvarande medicinska sakkunniga bör med- verka.

14.6.2 Behandlingen av drogmissbrukare vid kriminalvårdsanstalterna

Kriminalvården har vårdansvar för dem som är intagna vid dess olika anstalter. Detta vårdansvar är klart utsagt i lagen om behandling i fångvårdsanstalt, den lag som reglerar de intagnas förhållanden. Om den intagne är missbrukare aktualiseras det- ta vårdansvar. Det kan inte anses försvar- ligt från vårdmässig eller humanitär syn- punkt att omhänderta en narkoman i krimi- nalvårdsanstalt och sedan inte ge honom den behandling som kan vara indicerad och nödvändig för hans rehabilitering. Att ett stort antal missbrukare för närvarande är intagna på kriminalvårdsanstalterna skärper kravet på att åtgärder vidtas för att krirni- nalvården skall få möjlighet att genomföra adekvata behandlingsprogram.

Vistelsen vid en kriminalvårdsanstalt in- nebär även på olika sätt påfrestningar som det är angeläget att motverka. Själva frihets- berövandet med därav följande avbrott i vanliga förhållanden kan vara ångestskapan-

de. Kriminalvårdsklientelet omfattar många med olika psykiska besvär. Internerna söker i mycket stor utsträckning hjälp för sömn- löshet och annat som föranleder förskriv- ning av olika medel. Kommittén har fått åtskilliga belägg för att förskrivningen av sömngivande, lugnande och andra psyko— tropa medel ofta ligger på en anmärknings- värt hög nivå. I stor utsträckning är detta sannolikt ett uttryck för bristen på alterna- tiv terapi. Under alla förhållanden är det dock synnerligen angeläget att kritiskt pröva den nuvarande situationen. Från ameri- kanskt håll har den teorin framförts att centralstimulantia skulle missbrukas inom fängelserna därför att medlen även påverkar tidsuppfattningen. En ytterligare omständig- het som befäster tendenser till missbruk gäller den brist på olika stimuli som en sluten anstaltsmiljö vanligen innebär. In- ternerna har ofta missbruk som ett stän- digt återkommande samtalsämne. Denna missbruksfrämjande enformighet kan bry- tas genom mer kontakt och påverkan mel- lan personal och intagna och genom t.ex. en mer omfattande terapi— och fritidsverk- samhet. Slutligen innebär själva fängelse- samhället givetvis en viss risk för att miss- bruksmiljöerna integreras sinsemellan och även med andra kanske mer primärt krimi- nella miljöer.

Mot bakgrunden av anstaltsmiljöns olika svårigheter är det särskilt angeläget att lägga ökad vikt vid olika terapeutiska åtgärder. En sådan verksamhet kan tillgodoräkna sig vissa gynnsamma fakta, t. ex. att klienter- na är faktiskt närvarande på anstalten och att anstalten bör kunna erbjuda en narkoti- kafri miljö. Olika försök med samtalsgrup- per, t. ex. vid fängelset i Mariefred och Malmö, visar att det är möjligt att engagera internerna i meningsfull kontakt om dessa frågor.

Kommittén föreslog i sitt första betänkan- de att en eller ett fåtal anstalter inom kri- - minalvården skulle avdelas för missbrukar- na och att denna eller dessa anstalter skulle utrustas så att de kunde lämna reell vård åt de intagna. Situationen har numer betydligt förvärrats. Antalet drogmissbrukare på kri-

minalvårdsanstalterna har ökat väsentligt och ett mera avancerat och allvarligt miss- bruk har blivit vanligare. Insmugglingen på anstalterna har dock enligt kriminalvårds- verkets bedömning nedgått sedan årsskiftet, och de flesta anstalterna uppfattas nu som fria från åtminstone narkotika. Även om det torde vara onödigt och omöjligt att genom- föra en fullständig differentiering, så att samtliga missbrukare sammanförs till spe- ciella anstalter, vidhåller kommittén sin upp- fattning att de grava missbrukarna bör sam- manföras till särskilda kriminalvårdsanstal- ter. Differentieringen skall motiveras utifrån behovet av terapi och de anstalter som sär- skilt skall ta hand om missbrukarna bör där- för tillföras ytterligare kvalificerad perso- nal. Dessa speciella anstalter bör få sär- skild tillgång till psykiater och psykologer. Vaktpersonalen bör utökas för att kunna inlemmas i behandlingsarbetet. Den bör ges särskild fortbildning och man bör söka er- hålla särskilt kompetent personal genom bättre lönesättning. Även assistentpersona- len bör utökas i förhållande till vad som eljest är vanligt vid anstalterna.

Kommittén gör på grundval av verkställ- da inventeringar av antalet drogmissbrukare inom den slutna kriminalvården (sid. 368 f) den uppskattningen att omkring 400 svåra missbrukare nu bör beredas specialbehand- ling på särskilda behandlingsanstalter eller behandlingsavdelningar för drogmissbruka- re. Då dessa anstalter inte bör vara alltför stora kan vissa räjonger behöva mer än en anstalt. Anstalterna bör finnas i alla de fem geografiska räjongema och vidare inom interneringsräjongen och ungdomsräjongen. Kvinnoanstalten Hinseberg bör få tillgång till en psykiatrisk avdelning, som är väl till- tagen, och där bl.a. missbrukarna bland klientelet kan tas om hand och få för dem lämpad terapi. Den anstalt i Umeå på ett 20-tal platser, som av kriminalvårdsstyrelsen föreslagits bli en behandlingsanstalt, torde vara tillräcklig — åtminstone för närvarande — för norra räjongens behov.

Kommittén räknar med att åtminstone åtta anstalter eller anstaltsavdelningar jämte verkstäder kommer att erfordras i ett in-

ledningsskede. Det är här väsentligen fråga om ändrad disponering av redan existerande anläggningar, och det får ankomma på kri- minalvårdsstyrelsen att göra erforderliga förslag och framställningar om kommitténs principer accepteras. Vid varje anstalt eller anstaltsavdelning med särskilda resurser för vård av drogmissbrukare bör förekomma ett kvalificerat behandlingsteam.

Den psykiatriska vården bör ledas av en psykiater med erfarenhet av kriminalvårds- klientel. En helst heltidsanställd klinisk psy- kolog bör placeras vid varje anstalt och till- sammans med psykiatern svara för psyko- terapin. Vidare bör i behandlingsgruppen finnas personal med uppgift att svara för socialvårdsarbetet, dvs. främst den sociala rehabiliteringen.

Det ökade antalet drogmissbrukare har försvårat arbetsförhållandena för dem på många av landets kriminalvårdsanstalter.. Detta gäller framför allt de slutna och halv- slutna anstalterna inom ungdoms— och in- terneringsräjongen samt en del övriga anstal- ter inom områden där missbruk är vanligt och antalet missbrukare därför tenderar att vara högt också på kriminalvårdsanstalter- na. Detta medför en starkt ökad press på personalen över huvud och inte minst på assistenterna som det bl.a. åligger att för- bereda de intagnas frigivning. På dessa ung- domsanstalter gäller regeln, att en assistent ansvarar för 20—40 intagna, vilket ansetts skapa förhållandevis goda arbetsbetingelser' på dessa anstalter.

Kommittén anser att klientelets svårig- hetsgrad gör det nödvändigt att i fråga om de särskilda anstalterna tillämpa den prin- cip i fråga om relationen assistent—intagna som gäller vid ungdomsanstalterna. Det torde emellertid vara nödvändigt att öka an- talet assistenter också vid de vanliga anstal— ter som fortfarande kommer att hysa ett betydande antal missbrukare. Det kan er- inras om att t. ex. vid interneringsanstal- tema den övervägande delen av internerna är missbrukare av något slag (vanligen gra- va alkoholmissbrukare). Att priviligiera just drogmissbrukare med särskilda vårdformer inom en odifferentierad anstalt kan i och

för sig motiveras — åtminstone såvitt gäller narkotikamissbruk medför den särskilda so- ciala kontrollen av missbruksmedlen speci- ellt hårda påföljder och villkor i övrigt för missbrukaren — men kan också medföra spänningar mellan olika grupper av inter- ner. Det kommer därför att vara angeläget att därutöver generellt förstärka behand- lingspersonalen, särskilt vid interneringsrä- jongen, men även vid andra berörda anstal- ter. Vad kommittén anfört om relationen assistenter—intagna gäller även här. Totalt bör nu ett 50-tal assistenttjänster nyinrättas för narkomanvårdens behov.

Beträffande vaktpersonalen anser kom- mittén att denna personal måste tilldelas en större roll i behandlingsarbetet. Detta är inte möjligt för närvarande i någon större utsträckning, med hänsyn till att bl.a. ar- betstidsförkortningen gjort att personalen måste tunnas ut på de olika avdelningarna så att den vanligen är fullt ianspråktagen av rena kontrollfunktioner. Kommittén vill föreslå att i varje fall de särskilda behand- lingsanstaltema kan erhålla en större andel vaktpersonal än som vanligen gäller.

Vid de speciella behandlingsanstalterna för drogmissbrukare bör inom varje räjong ett mindre antal vårdplatser stå till förfo- gande med god tillgång på medicinska vård- resurser för att kunna ta om hand sådana drogmissbrukare som befinner sig i akuta orostillstånd eller psykisk insufficiens.

Kommitténs förslag om differentiering av vården av missbrukare och en intensifierad vård också i övrigt kan, förutom de terapeu- tiska fördelarna, antagas medföra minskad spridningsrisk och möjligen också minskad anledning till generella restriktioner vid vis- sa övriga kriminalvårdsanstalter. ,

När det gäller vårdinnehållet vill kommit- tén hänvisa till framställningen i kapitel 11—13. Det finns emellertid anledning att något närmare beröra konsekvenserna av en viss där berörd princip. Kommittén ut- talar sig för att en kontinuitet bör eftersträ- vas i vården så att samma terapeut så långt möjligt följer patienten genom de olika vårdfaserna. Denna princip bör genomföras också inom kriminalvården. Det innebär att

psykiatrer, psykologer och annan kvalifice- rad personal som i större utsträckning med- verkat vid psykoterapin också bör stå till förfogande för fortsatt behandling under frivårdsskedet. Det innebär vidare att frivår- dens funktionärer bör infogas i planeringen av frigivningen och ta upp kontakten med den intagna på anstalten tidigare än vad som nu vanligen är fallet. Narkomanvårdskommittén anser det syn- nerligen önskvärt att det försök med inten- sivträning inför frigivning som beskrivits ovan (sid. 380 f) får erforderligt stöd.

14.6.3 Behandlingen av drogmissbrukare inom frivården

Den 1 augusti 1968 beräknades antalet drog- missbrukare under kriminalvårdens övervak- ning till omkring 1 500 personer och den 1 maj 1969 till omkring 2 000. Polisens akti- vitet under senare månader, ändrade lag- bestämmelser och domstolarnas ändrade praxis i riktning mot strängare straff har också medverkat till att ett ökat antal miss- brukare ställs under övervakning av krimi- nalvårdens frivårdsorgan. Skyddskonsulen- ten i Örebro har t. ex. nyligen påpekat att polisens narkotikaaktion kommer att tillföra distriktet ytterligare ett 100—tal klienter un- der sommaren, som alla har mer eller mindre svårartade problem med droger. Pro- blemet att motivera klienterna för lämpliga behandlingsåtgärder och de ibland oöver- komliga svårigheterna att finna lämpliga vårdmöjligheter för de klienter som vill ha behandling har ställt mycket stora krav på frivårdens personal. Domstolar och över- vakningsnämnder har också i ökad omfatt- ning anförtrott den direkta övervakningen av missbrukarna till tjänstemännen. Denna utveckling är i linje med kommitténs tidi- gare förslag att övervakningen av missbru- kare borde omhändertas av de heltidsan— ställda tjänstemännen, eftersom uppgiften var alltför svår för lekmannaövervakarna. Enligt principer som efter förebild från USA föreslagits gälla inom engelsk krimi- nalvård bör varje tjänsteman som överva— kar drogmissbrukare inte ansvara för mer

än omkring 25 ärenden. Om man således utgår ifrån att frivården för närvarande an- svarar för övervakningen av minst 1500 drogmissbrukare skulle skyddskonsulenter- ganisationen behöva en omedelbar perso- nalförstärkning av 60 assistenter för att missbrukarna skulle kunna ges övervakning av tjänstemän enligt angivna norm. Kom- mittén vill föreslå att detta antal assistent- tjänster nu tillföres frivården. Denna över- vakningsform utesluter dock inte, att många av missbrukarna jämte tjänstemannaöver- vakaren även har en lekmannaövervakare, som huvudsakligen fungerar som kontakt- man och ägnar sig åt klientens fritid.

Kommittén bedömer behovet av för- stärkning med assistenter som ännu viktiga- re för frivården än för anstaltsvården. Fri- vården är i ett mer hotat skede ur miss- brukssynpunkt än anstaltstiden. Frivårds- personalen möter därför på ett sätt större påfrestningar i sitt arbete. Kommittén har fått återkommande belägg för frivårds- tjänstemännens känsla av att de arbetar utan nödvändig hjälp av andra vårdorgan. Det bör vidare påpekas att en stor grupp dömda kommer direkt 'till frivården utan att först undergå anstaltsvård. Om frivården uppfat- tas som en meningsfull påföljdsform kan det antas påverka domstolarnas val av på- följd.

Frivården kan sägas ha två funktioner, kontroll och hjälp. Den senare rollen är i stor utsträckning en förmedlande verksam- het — det gäller att se till att klienten får hjälp genom bostads- och arbetsförrned— ling, socialvård m.m. Härtill kommer den allmänt stödjande kontakten. Denna hjälp- funktion kräver en nära kontakt mellan fri- vården och vissa andra samhällsorgan. Det bör föredras att de olika vård- och bistånds- forrnema som klienten behöver förblir de allmänna, som står till buds för alla, och särskilda organ så långt möjligt undviks för just frivårdsklientelet (jämför kommitténs uttalande ovan). I särskilda fall kan det vara motiverat eller nödvändigt att inrätta särskilda anordningar för frivårdens hjälp- funktion. Kommittén har sålunda före- slagit att vårdkontinuiteten skall få motivera

att anstaltsvårdens terapeuter deltar i fri— vårdsarbetet. Det är också önskvärt att fri- vårdsarbetet även i övrigt tillföres viss tera- pipersonal, främst psykiatriska konsulter och psykologer. Beträffande psykologerna vill kommittén konkretisera sitt förslag därhän att en psykologtjänst nu tillskapas för frivården inom varje räjong. Kommittén vidhåller också sin uppfattning att Skydds— värnen förtjänar ökat stöd för sin verksam- het. Kommitténs tidigare förslag om att in- ackorderings- och konvalescenthem inrättas synes även fortfarande aktuella. Ett sådant inackorderingshem, till vilket Skyddsvämet i Stockholm erhållit anslag, planeras nu i Stockholms-trakten. Ett motsvarande in- ackorderingshem bör enligt kommitténs me- ning anordnas såväl i Göteborgs-trakten som på lämplig plats inom inlandsräjongen och södra räjongen. I Västerås drives ett litet inackorderingshem med 9 platser i frivårdens regi. Detta hem kan nu — be- roende på brist på tillräcklig personal — inte utnyttjas för drogmissbrukare. Genom utökning av personalen med en heltidsan- ställd skulle denna brist kunna avhjälpas. I norra räjongen bör ett behandlings- eller eftervårdshem inrättas för sådana frigivna, som behandlats vid anstalten i Umeå.

Kommittén finner en satsning på dessa frivårdsformer viktig med hänsyn till att alternativa resurser inte står till buds i er- forderlig omfattning. Det samarbete som etablerats mellan kriminalvårdsverket, ar- betsmarknadsstyrelsen och vårdens huvud- män är emellertid av väsentlig betydelse för att nå fram till en gemensam planering av samhällets hjälp till frivårdsklientelet.

Kommitténs förslag om personalförstärk- ningar kan vara svåra att genast realisera med hänsyn till bristen på kompetenta möj- liga befattningshavare. Kommittén vill emel- lertid understryka betydelsen av att tjäns- terna ändå beslutas, för att stimulera ut- bildningen. Assistenttjänsterna bör vidare få besättas med t. ex. samhällsvetare, som erhåller viss kompletterande utbildning ge- nom kriminalvårdens försorg.

Kommitténs förslag innebär en betydande resursökning på kriminalvårdssidan. Det bör

emellertid uppmärksammas att vården i öv- rigt av drogmissbrukare i huvudsak åvilar kommunala organ, och att statens speciella ekonomiska åtaganden är begränsade till vissa särskilda vårdformer. Den nuvarande vårdsituationen för drogmissbrukare inom kriminalvården är uppenbarligen oaccep- tabel — psykiatrerna har i huvudsak diagnos- ticerande uppgifter och psykoterapi före- kommer i synnerligen ringa omfattning. En resursökning är starkt motiverad utifrån hänsyn till internerna, till kriminalvården och till det övriga samhällsarbetet mot drog— missbruket.

Narkomanvårdskommittén har inte haft möjlighet att på ett mer djupgående sätt ta upp frågor om kriminalvårdens utformning. De av kommittén föreslagna åtgärderna in— nebär i huvudsak förbättringar av vården inom ramen för det bestående systemet. Vissa frågor om bl. a. generella miljöför- bättrande åtgärder tas emellertid upp till en inledande behandling i kapitel 15.

Socialpolitiska överväganden

15 .1 Inledande anmärkningar

Efter att i de föregående kapitlen ha dis- kuterat dels förebyggande åtgärder i form av upplysningsverksamhet och metoder att hindra tillförsel av narkotika m.m., dels vård och rehabilitering av personer som redan börjat missbruka beroendeframkal- lande medel, återstår att mera ingående dis- kutera hur en förebyggande verksamhet på bredare bas skall kunna åstadkommas. Mål- sättningen för denna bör i föreliggande sam- manhang vara att minska eller om möjligt eliminera den icke-medicinska efterfrågan på missbruksdroger. Därvid är det lämpligt att inledningsvis erinra om tre viktiga ob- servationer som redovisats i det föregående.

För det första rekryteras särskilt de in- travenösa narkotikamissbrukarna inte ur re- presentativa genomsnitt av befolkningen. Det föreligger tvärtom en stark överrepre- sentation av socialt svårt belastade och psy- kiskt awikande personer bland dem.

För det andra försiggår det moderna drogmissbruket i betydande omfattning i särpräglade delkulturer, i viss mån utbrutna ur de moderna ungdomskulturema med de- ras i hög grad konformerade beteendemöns- ter över stora delar av västvärlden.

För det tredje har det blivit allt tydligare, att levnadsmönstret i det tekniskt avance- rade urbaniserade samhället medför ökade anpassningssvårigheter.

Dessa tre observationer är av betydelse

då man överväger förebyggande verksam- het ur mera allmänna synpunkter. Om man skall kunna minska individens benägenhet eller behov av att tillgripa narkotika för att lindra eller lösa personliga problem, bör man kunna erbjuda honom andra utvägar, t. ex. minskade personliga problem genom bearbetning av hans inre svårigheter och konflikter, minskning av det yttre sociala trycket, kanalisering av flyktbenägenheten till acceptabla alternativ etc. Det må genast påpekas att denna del av det förebyggande arbetet är det mest vittsyftande sättet att attackera de föreliggande frågorna samti- digt som man ställs inför den utan jämfö- relse svåraste och mest komplicerade pro- blematiken. Man bör därför ha klart för sig att vad kommittén kan göra endast är att peka på tänkbara möjligheter. Det går inte att anvisa någon kungsväg ur de aktuella bekymren. De dellösningar som till även- tyrs kan anvisas är dessutom komplicerade och berör fundamentala förhållanden i sam- hället. De kräver med all sannolikhet fort- satt bearbetning under lång tid för att kunna leda till praktisk politik. Det behövs dess- utom med all säkerhet ett helt komplex av åtgärder. .'

Framställningen har lagts upp så att vi först diskuterar mera närliggande frågor som tidigare åtgärder beträffande individer med ökad potentiell risk för utveckling till narkotikamissbrukare samt socialpolitiska uppgifter och behandlingsmodeller i sam-

band därmed. Vi går därefter in på all- männa social- och kulturpolitiska åtgärder.

15.2 Individuell prevention

Inom medicinen strävar man efter att be- handla sjukdom på ett så tidigt stadium som möjligt. Man försöker också i ökad utsträckning uppnå detta genom hälsokon- troller. Man eftersträvar även att stärka individens motståndskraft mot vissa speci- fika sjukdomar t.ex. genom vaccinationer eller andra profylaktiska åtgärder och söker genom bättre kost, bostad, vila, motion och ett hygieniskt levnadssätt skapa förutsätt- ningar för en optimal folkhälsa m. m. Dess- utom är man i stigande utsträckning på sin vakt mot sjukdomsframkallande förhållan- den i miljön. Inom socialvården kommer samma principer till synes i såväl barna- vårdslag som nykterhetsvårdslag, medan so- cialhjälpslagen f. n. innehåller föga orn nöd- vändigheten att också förebygga uppkoms- ten av social nöd. I den aktuella debatten om socialvårdens reformering har dock allt- mer hävdats att man måste övergå till att ar- beta förebyggande i stället för bara hjälp- ande.1

De flesta som arbetar med olika former av vård torde också vara ense om att de måste ges möjlighet att arbeta med de hjälp- sökande på ett betydligt tidigare stadium än man nu vanligtvis har tillfälle till. I en undersökning av långvarigt understödda i Stockholm befanns att åtgärder enligt så— väl nykterhetsvårdslagen som socialhjälps- lagen i talrika fall dröjt åratal efter det att förutsättningar för ingripande uppkommit. Ekonomiska svårigheter hade vanligen fö- relegat 3—4 år innan socialhjälp börjat ut- gå, i åtskilliga fall betydligt längre tid.2

Genom att tidigförlägga ingripanden före- ställer man sig att utsikterna att förebygga fortsatt utveckling till beteenderubbning, asocialitet, alkoholmissbruk eller drogmiss- bruk skall ökas. De frågor som uppstår är för det första: är det riktigt att tidigt ingri- pande ökar möjligheterna att förebygga be- teendeavvikelser av olika slag? Och för de: andra: när bör ingripande i så fall ske?

Och för det tredje: hur skall det gå till, om det bör ske så tidigt att förutsättningarna för ingripande enligt de sociala vårdlagarna (eller andra bestämmelser) ännu icke före- ligger?

På den första frågan kan man inte ge något kategoriskt svar. Det beror nämligen på vad som kan göras. Den formella sociala . kontrollen i och för sig behöver inte nöd-

vändigtvis vara till nytta för vederbörande. Den kan mötas med negativism som i stäl- let påskyndar en utveckling till social isola- tionism. En formell social kontroll kan ock- så skapa osäkerhet och ambivalens i om— givningen, som kanske snarare är till hinders för den normala anpassningsprocessen. En formell social kontroll kan slutligen också mötas med attityder av flykt och undan— hållande eller av beroende och passivitet — båda typerna av attityder antagligen till skada för framtiden. Att tillgripa en tidig formell social kontroll, ett slags förmynder- skap, utan vare sig personella eller materiel- la resurser att fullfölja kan också vara till tvivelaktigt gagn.

De empiriska rönen på detta område är påfallande magra, vilket naturligtvis beror på att det är svårt att genomföra invänd- ningsfria undersökningar framför allt eme- dan materialen måste följas under mycket lång tid, decennier eller mera. Några exem- pel skall dock nämnas.

En ofta citerad undersökning utgör den s.k. Cambridge-Sommerville—studien i Amerika. Man utgick därvid från ett material på inte mindre än 650 ungdomsbrottslingar, som slumpvis delades upp i två lika stora grupper av vilka den ena skulle få speciell omvårdnad och den andra endast behandling i traditionell form. Undersökningen startade 1935 vilket ju innebar att kriget kom emellan och inverkade störande genom att flera både behandlare och behandlade blev inkallade till militärtjänst osv. Den speciella behandling som kom i fråga sva- rar närmast mot vad vi i Sverige skulle kalla kvalificerad övervakning, däremot inte psyko- terapi eller liknande. Undersökningen pågick i 10 år. I den första undersökningsrapporten konstaterades att resultatet blivit nedslående: pojkar från experimentgruppen och från kon- trollgruppen hade återfallit i brott lika ofta, några skillnader vid personlighetstestning fram- trädde inte, en helhetsbedömning av pojkarna visade inga större olikheter.s Av intresse är

dock att de speciellt utvalda övervakama och även pojkarna själva ansåg att behandlingen haft betydligt bättre effekt än vad registerdata gav vid handen.4 En närmare eftergransk- ning av pojkarnas akter ansågs också visa att det fanns differenser mellan grupperna till den speciellt behandlade gruppens förmån om man tog hänsyn till hur övervakningen gått till. De övervakare som träffat pojkarna oftare och ägnat dem en mer personlig omvårdnad hade haft större framgång.

Denna undersökning kan nämnas som exempel på en rad liknande studier, flerta- let utförda i USA. Konklusionen har i re- gel blivit att behandling lönar sig men i be- gränsad omfattning.

En annan typ av undersökning har pro- grammerats så att man försökt att så tidigt som möjligt pricka in de barn som är ho- tade av en asocial utveckling för att kunna sätta in motåtgärder i tid. Man har t.o.m. försökt sätta upp s.k. prediktionstabeller där man skulle kunna nöja sig med att fastslå några få uppgifter om barnens hem- förhållanden o. d. och dock kunna med viss statistisk sannolikhet förutsäga den kommande utvecklingen.

Prototypen för sådana studier utgör en klas- sisk men också mycket omstridd undersökning av makarna Glueck.5 Från olika länder, dock ej Sverige, har följt hela serier undersökningar av motsvarande typ. Resultaten av dem har varierat. En del har verifierat makarna Gluecks teser, andra har talat emot dem. Flertalet av dem som kommit från Europa har inte kun- nat instämma vilket man på sina håll velat förklara med att förhållandena i USA och t.ex. i England eller Schweiz inte är jämför- bara.

En nyligen publicerad stort upplagd efter- undersökning från Baltimore i USA gäller drygt 500 f. d. patienter vid rådgivningskliniker som undersökts 30 år efteråt. Jämförelsema- terialet består av 100 skolbarn med en del faktorer gemensamma såsom ålder, kön, grann- skap och intelligenskvot. Man hade lyckats spåra upp inte mindre än 90 procent av fal- len. Resultaten kan sammanfattas så att det främst är barn med asociala tendenser i barn- domen som sedermera. blir problemfall som vuxna. De barn som uppvisat vad man brukar kalla barnneurotiska symtom skulle däremot inte utgöra någon riskgrupp i fråga om social anpassning senare i livet och detta oavsett om de fick behandling eller ej (inga skillnader mel- lan behandlingsfall och kontrollfall). Slutsat-

sen blir att man borde visa de tidigt asociala barnen större intresse som behandlingsfall än vad som nu vanligen sker.6

I Sverige har genomförts ett flertal stu- dier rörande resultaten av behandling vid rådgivningsbyrå i uppfostringsfrågor respek- tive barnpsykiatrisk klinik. Resultaten har i stort sett varit uppmuntrande. Föräldrarna har som regel varit nöjda, barnen har verkat bättre enligt omgivningens uppfattning osv. Det är dock vanskligt att bedöma resultatens innebörd, bl. a. därför att det visat sig svårt att få fram adekvata jämförelsemate- rial.7v 8

Detsamma kan också sägas om en del barn och ungdomar som varit intagna på institutioner. Helt allmänt har det visat sig att korttidsprognosen därvid framstått som betydligt ogynnsammare än prognosen på längre sikt.9'10'11'12713 Vad som här sagts om svenska efterundersökningar gäller i stort sett också liknande studier från våra grannländer.”: 15

Nyligen har publicerats en större undersök- ning från Norge, omfattande 285 barn som varit intagna på en barnpsykiatrisk kliniki Oslo under femårsperioden 1950-54. Uppfölj- ningstiden var 10 år. Majoriteten av barnen ansågs tillhöra en s.k. neurosgrupp. Korttids- prognosen visade sig ogynnsam såtillvida att det stora flertalet barn varit störande och svår- fostrade de närmaste 5—6 åren efteråt. Vid 10—årsperioedns slut hade emellertid en för- bättring inträtt i flertalet fall så att endast 20 procent fortfarande kunde betecknas som svåra problemfall. Specith dålig prognos hade de barn som från början haft asociala drag i sin symtombild. - Undersökningen omfat- tade intet jämförelsematerial.16

Från andra länder, speciellt USA, finns ett flertal efterundersökningar av barn från rådgivningskliniker och ungdomsdomstolar som kunnat utföras med noggrannare me- todik och med tillgång till bättre jämförelse- material än hos oss.

Denna korta litteraturgenomgång gör inga anspråk på att vara ens tillnärmelsevis ut- tömmande eller representativ. Vi har en- dast försökt lämna exemplifieringar ur fack- litteraturen på området.

Även om resultaten från olika undersök- ningar ingalunda är entydiga tyder dock

erfarenheterna avgjort på att tidig behand- ling av beteenderubbningar lönar sig. Att utsikterna att förebygga felutveckling hos barn och ungdom i riskzonen måste vara större ju tidigare man får hand om dem och ju bättre resurser man har att röra sig med synes såväl socialvårdare som barnpsykiatrer vara ense om.

Den andra frågan om när ingripande bör ske, kan alltså besvaras kort: så tidigt som möjligt. Asocialiteten börjar vanligen redan i ungdomsåren. Talrika undersökningar har visat att brottsligheten hos många börjar långt före straffmyndighetsåldern. Enligt Sveri o. a. kulminerar tillgreppsbrottslighe- ten redan i 13—14 årsåldern.17v 18 Alkohol- missbruk börjar inte sällan också tidigt. Man tvingas ofta ingripa redan i pubertets- åren. De av kommittén genomförda under- sökningarna visar att det förhåller sig på samma sätt beträffande drogmissbruk. I våra material var många svåra missbruka- re ännu i tonåren, och inte så få intrave- nösa brukare i 12-13-14 års åldern har på- träffats. I skolan är det ingalunda ovanligt med beteenderubbningar i de lägre klas- serna. Barnpsykiatrerna möter påtagliga be- teendestörningar också bland förskolebarn. Då bakom beteendestörningar av alla des- sa slag delvis ligger personlighetsavvikel— ser, i sin tur till betydande del betingade av sociala upplevelser, måste tidpunkten för en verkligt förebyggande verksamhet förläggas ännu tidigare. Särskilt utvecklingspsykolo- giska och barnpsykiatriska erfarenheter vi- sar att den grundläggande personlighetsbild- ningen sker mycket tidigt i barndomen, un- der de första två-tre levnadsåren.

Konklusionerna härav är alltså att före— byggande verksamhet bör sättas in redan ti- digt i barndomen. Med nuvarande organi- sation kan man tänka sig flera olika möj— ligheter. På bamavårdscentralerna omfat- tade kontrollen under år 1966 99 % av spädbamen, 95 % av 1-åringarna och 55 % av 2-7 åringarna. För de minsta barnen har alltså deltagandet varit mycket gott. Nu satsar man hårt på att bygga ut hälsokon- trollen av 4-åringarna.19 Denna planeras bli ett viktigt led i en för alla barn regel-

bundet återkommande longitudinell hälso- kontroll med förhöjd intensitet under ny— föddhetsperioden, vid 4 års ålder samt vid 7 års ålder. Vissa selekterade barn — risk- barn eller som man hellre vill uttrycka det kontrollbarn — bör därvid ges en prospektiv, uppföljande special-hälsokontroll. Till dessa barn räknas alla med någon form av handi- kapp, diagnosticerat redan vid födelsen el- ler senare.

I kontrollen ingår en rad funktionsprov rörande allmäntillstånd, motorik, syn, hör- sel m.m. Det skall också ingå psykiska un- dersökningar. Intresset har därvid framför allt gällt tidig diagnos av intellektuella bris- ter men också psykiska särdrag och be- teendeavvikelser av olika slag skall upp- märksammas. Rutinen skall vara att för- äldrarna först tillställes ett formulär med frågor rörande barnets tidigare hälsa m.m. Därefter skall följa ett hembesök av en sjuksköterska, varvid bl.a. skall ställas frå- gor som ger upplysning om barnets utveck- ling samt sociala och emotionella mognad. Detta »screenings»-förfarande blir den vä- sentligaste delen av den psykiska hälsokon- trollen av vanliga fyraåringar. Vid hembesö- ket sägs det vara särskilt viktigt att det eta- bleras en förtroendefull kontakt med föräld- rarna, så att det fortsatta samarbetet kan ske friktionsfritt och naturligt. Sedermera inbjudes barnet till läkarundersökning och specialistkontroller av olika slag.

Barn med sjukdomssymtom, handikapp eller beteenderubbningar registreras som »kontrollbarn» och följes särskilt ingående i fortsättningen.

Som synes är här en hel organisation för tidigkontroll även av den psykiska hälsan i färd med att utformas. Bland de infor- mationer som det är meningen att insam- la ingår också data om aktuella familje- och sociala förhållanden, familjekonfigura- tion, bostadsförhållanden m.m. I det in- tervjuforrnulär som utarbetats för den psy- kiska hälsokontrollen ingår bl.a. frågor rö- rande t.ex. barnets kontaktförmåga, akti- vitet, självständighet, ängslan, aggressivitet, sinnesstämning och beteende, alltsammans på sätt Och vis skräddarsytt för tidigdiagnos-

tik av barn i riskzonen för social felut— veckling. Kommittén vill särskilt betona be- hovet av systematisk insamling av sociala bakgrundsfaktorer. Eftersom psykiska sym- tom på felutveckling kan vara svåra att tidigdiagnosticera och det för övrigt inte alltid är fråga om psykisk felutveckling vid sociala beteenderubbningar — i många fall är det i stället fråga om miljöbetingade gruppbeteenden — måste man också spåra upp de sociala förhållanden i miljön som skapar betingelser härför. Detta måste sär- skilt gälla informationer om föräldrarnas förhållanden, alltså en känslig fråga, vilken dock ligger helt i linje med intentionerna med denna prospektiva hälsokontroll.

Sedan fullföljs denna hälsokontroll med un- dersökningar minst 4 gånger under skol- tiden. De s.k. »kontrollbarnen» kan då vid behov ställas under kontinuerlig observation av Skolläkare, sjuksköterska, kurator och lä- kare, eventuellt av psykolog eller barnpsyki- atrisk expertis.

Att märka är att hälsokontrollen för 4- åringar här endast använts som ett exempel på hur en sådan uppsökande mentalhygie- nisk verksamhet skall kunna läggas upp. I själva verket måste här ske en satsning på bred front inom mentalhygienens olika grenar med en selektiv inriktning dels på barn i riskzonen, dels på potentiella risk- föräldrar. Sådana torde finnas anrikade på flera olika håll: bland kriminalvårdens kli- enter, inom vuxenpsykiatrernas verksam- hetsområde, hos nykterhetsnämnderna, bland f.d. omhändertagna problemungdomar osv. Från alla dessa håll kan uppgifter erhållas om riskfaktorer av olika slag som kan mo- tivera särskilda mentalhygieniska åtgärder beträffande barnen.

Uppgifter skulle alltså kunna erhållas från olika håll och det kommer att finnas flera olika åldersnivåer där fall i riskzonen skulle kunna identifieras och lämpliga fö- rebyggande åtgärder sättas in. Vid uppspå- randet kan modem datateknik utnyttjas.”

Det finns all anledning att som svar på den tredje frågan kommentera denna pre- ventiva organisation ur vissa principiella as- pekter. En del människor kanske reagerar

med olust när de först konfronteras med en kontrollorganisation av detta slag. Med- verkan av datatekniken gör kanske att det hela förefaller alltför robotiserat. Det kan därför vara skäl att erinra om syftet med hjälpåtgärderna. Vi har funnit det angeläget att försöka förebygga uppkomsten av be- teendestörningar inklusive, självfallet, psy- kisk sjuklighet. Sakkunskapen anser att man då måste börja tidigt för att inte riskera att vara för sent ute. Det har synts oss natur- ligt att därvid utnyttja den förebyggande hälsokontroll för barnen som samhället se- dan länge varit i färd med att bygga upp. Vi har funnit det lika angeläget att för- hindra utveckling till drogberoende, alkoho- lism och andra socialt betingade beteendeav- vikelser som psykisk och somatisk sjuklig- het. Härom borde alla kunna vara eniga. Det är metoderna som kanske väcker olust. Olusten kanske minskas om det påpekas att uppgifterna i denna databank inte får vara tillgängliga för andra än den preventiva hjälporganisationen och dessutom endast för särskilda nyckelpersoner inom denna.21

Kommittén finner det sammanfattnings- vis angeläget att åtgärder vidtas för

att studera och sammanställa hittillsva- rande erfarenheter av möjligheterna att fö- rebygga uppkomsten av psykisk felutveck- ling och sociala beteendestörningar genom tidig observation jämte åtgärder av olika slag,

att utreda vilken typ av data som i så fall bör utnyttjas och vilken omfattning in- formationer av detta slag bör erhålla,

att analysera den upplysningsverksamhet samt det stöd, den hjälp, den behandling och de övriga åtgärder som en sådan tidig kontroll kan tänkas föranleda, samt

att överväga organisation och personal— behov inom en sådan förebyggande verk- samhet.

15.3 Socialpolitik 15 .3.1 Den nuvarande socialvården

Under senare år har den nuvarande social- vården varit föremål för ingående debatt.

Trots att nu gällande sociallagar är av gans- ka sent datum — socialhjälpslagen 1956, barnavårdslagen 1960 och nykterhetsvårds- lagen 1954 — har de utsatts för kritik.

En rad av de besvärliga frågor vi haft att brottas med i vår diskussion kring vård- program och förebyggande verksamhet vi- savi drogmissbrukare synes för sin lösning kräva en översyn av socialvården, dess målsättning och arbetsmetoder.??—26

Kommittén behöver emellertid här var- ken föreslå ytterligare utredningar eller sä— skilda åtgärder i övrigt på detta område. Hithörande problem är redan föremål för utredning. Socialutredningen, som tillsat- tes i december 1967, skall sålunda granska de nuvarande sociala vårdlagama och i dess synnerligen omfattande direktiv ingår en stor del av de svåra frågor som antytts ovan. Ungefär samtidigt tillsatte socialstyrelsen en grupp för studium av den öppna vården. Denna ägnade sig först åt den öppna medi- cinska vården.27 Därefter har konstituerats en ny grupp för studium av socialvårdens uppgifter och arbetsformer och av samord- ningen mellan öppen hälso- och sjukvård å ena sidan och socialvården å den andra. Hösten 1968 slutligen tillsatte Föreningen Sveriges Socialchefer i samarbete med vissa andra sammanslutningar inom socialvårds- fältet en särskild referensgrupp, innefat- tande också ett antal praktiskt verksamma forskare på området, för att analysera just målsättningsfrågorna.28v 29

15 .3.2 Särskilda socialpolitiska åtgärder

Vi skall i det följande ta upp några frågor i narkotikamissbrukets utveckling som kan kräva särskilda socialpolitiska initiativ. Det ligger i sakens natur att vi här inte kan ser- vera omfattande utredningar och ingående analyser, eftersom det gäller frågor som går vida utöver narkotikaproblemen. Å and- ra sidan har vi funnit det nyttigt och ange- läget att formulera en del synpunkter på dessa områden i anslutning till vår diskus- sion kring preventionen av narkotikamiss- bruk. De bör mera betraktas som utgångs- punkter för fortsatt utredningsarbete än som ' egentliga förslag.

Inte minst undersökningar som kommittén låtit genomföra har visat att drogmissbru- karna betydligt oftare än relevanta kon- trollgrupper företer kontaktstörningar. Det- ta synes också ha varit fallet innan veder- börande blev så gamla att de började miss- bruka. Viktigast i detta sammanhang torde vara de ökade kontaktsvårigheterna visavi föräldrar och anhöriga. Om detta beror på egna psykiska egenskaper eller på om— givningens brist på engagemang och intres- se framgår kanske inte direkt av redovisa- de data; det kan mycket väl vara fråga om en växelverkan. Under puberteten före- faller det i enlighet härmed som om de bli- vande missbrukarna skulle frigöra sig från den emotionella bindningen till föräldra- hemmet snabbare än andra. Som missbruks— fall längre fram framstår i varje fall de in- travenösa missbrukarna som ensammare, mera isolerade än jämnåriga, utan verkliga vänner att anförtro sig till.

Detta är naturligtvis blott ett psykolo- gisk-psykiatriskt problem bland många andra i missbrukets komplicerade socialpsykolo- giska ekvation. De har dock särskilt in- tresse eftersom dagens psykiska barna- och ungdomsvård är i hög grad inriktad på in- dividuell behandling. Vi skall i detta sam- manhang inte gå in på olika terapeutiska modeller och än mindre värdera dem. Man har emellertid intryck av att det i fall som dessa mera än individualterapi behövs be— handling av relationerna mellan flera olika parter. Både för blivande och manifesta drogmissbrukare finns därför skäl att efter- lysa större satsning på familjebehandling för att påverka fastlåsta relationer t. ex. ef- ter sådana riktlinjer som prövats på Barn- byn Skå i Sverige,30 vid familjeterapeutis— ka institut i USA?!1 och vid behandling av multiproblemfamiljer i Danmark.32 Detta kräver i första hand breddad och fördjupad forskning på området. Läget motiverar att sådan forskning ges hög prioritet. Dess- utom erfordras med all sannolikhet också starkt vidgade resurser för denna del av den psykiska barna- och ungdomsvården.

Att märka är dock att kontaktsvårigheter, nedfrusna relationer till barnen liksom till andra personer ingalunda är oberoende av de yttre förhållanden under vilka familjen lever. Hårt, forcerat och stressande arbete med på kvällen uttröttade, otåliga och kraft- lösa föräldrar, permanent dålig ekonomi med gnidighet och allmän torftighet, trång- boddhet med ökad risk för friktion — slitage av sådant slag försvårar läget ytterligare och gör relationerna inom familjen än mera emotionellt påfrestande.

15 .3.2.2 Bostadsförhållanden

Många ungdomar i farozonen eller redan på drift har en bekymmersam bostadssitua- tion. Många vantrivs hemma till följd av trångboddhet eller allmän torftighet i hem- met och håller hellre till utanför hemmet: på gatan, tunnelbanestationen, kaféet eller hos bekanta, i sämsta fall i en kvart. Hur vanligt detta är, torde icke vara närmare känt.

Andra är inneboende. Enligt den senaste bostadsstatistiken fanns det 1965 i hela lan- det över 242 000 inneboende motsvarande drygt 3 % av de boende Och nära 9 % av samtliga hushåll. Motsvarande frekvenstal för enbart Stockholm var 43 000 motsva- rande nära 6 % av de boende och över 13 % av samtliga hushåll.33 Hur stor del av de inneboende som befinner sig i ung- domsåldern är inte känt. Att många in- neboende bor dåligt är däremot väl känt. I en undersökning av bostadskön i Stock- holm 1960 saknade 31 % av de inneboende kokmöjligheter, medan 24 % saknade tvätt- rum, 29 % saknade varmvatten och 35 % varken hade tillgång till bad eller dusch. De som innebodde hos släktingar hade det genomgående bäst.34v 35 Det finns talrika ex- empel på ungdom som bor i möblerade enkelrum med en hyra på 400—500 kr i må- naden. Somliga får nöja sig med genom- gångsrum, hallar eller skrubbar. Somliga får inte ta emot besök, inte röka, inte komma hem efter ett visst klockslag på kvällen osv.36 Det finns också ungdom som inte har någonstans att ta vägen, som kinesar

hos kompisar, övernattar hos tillfälliga flick- bekanta (som i T. Goldbergs studie av hasch- ischmiljöema i centrala Stockholm), tar in på härbärgen, håller till i saneringshus, lig- ger i tält eller utomhus.

Även om problemets storleksordning är illa känd, råder inte tvivel om att ungdo— mens bostadssituation är en central angelä- genhet även för missbruksfrågorna. Vilka åtgärder som bör vidtagas kan man ha de- lade meningar om. Det är inte kommitténs sak att peka på lösningar. Diskussionsvis kan dock framhållas att i vissa kommuner inrättats särskilda ungdomshotell, delvis för kategorier av ungdomar (t. ex. studenter). Utan tvivel behöver även vuxna ensamstå- ende sådan bostadsservice. För de socialt mest förkomna finns som bekant i Stock- holm, Göteborg och Malmö s.k. ungkarls- hotell eller härbärgen, somliga av dessa ty- värr skäligen bristfälliga. Det sker f.n. en upprustning av dessa hotell, som rimligtvis bör ha en hygglig standard i nivå med t. ex. studenthotellen. Var och en bör ha eget rum, där han kan låsa om sig. I servicen bör ingå rättigheter att vistas på hotellet hela dagen, att erhålla hygglig mat till dräg- liga priser, möjligheter för bad och tvätt, lokaler för samvaro och fritidssysselsättning, liksom, självfallet, tillgång till social ser- vice.”

Det kan dock diskuteras om kategorihus av detta slag är den rätta lösningen. Åt- skilligt, bl. a. den pågående gemenskapsde- hatten, talar för lämpligheten att i stället öka kontaktytorna mellan olika åldrar och sociala grupper. I så fall bör denna kol- lektiva bostadsform upplåtas såväl för äld- re som yngre, såväl för studenter som annan ungdom.

Kommittén anser alltså att en socialpo- litisk åtgärd av stor betydelse för förebyg- gande av bl. a. missbruk är lösande av de ensamståendes bostadsfråga. Inneboende- systemet bör i möjligaste mån elimineras. En möjlighet torde vara inrättandet av bostadshotell för ensamstående med undvi- kande av kategoriprägeln. Särskilda utred- ningar härom är angelägna.

Det ganska diffusa begreppet slum bru-

kar avse områden med äldre och förfallen bebyggelse och med en överrepresentation av på olika sätt problematiska innevånare. Det finns talrika undersökningar härom både från äldre tider och under senare år.

Förslumningen är i regel en långsamt fort- skridande process. Bebyggelsen åldras, blir allt omodernare, underhålles icke, anspråksfullt folk söker sig därifrån, personer med mindre resurser och mindre anspråk flyttar in. Bo- stadsbebyggelsen tunnas ut, en del fastigheter kontoriseras, ersätts av hotell och pensionat, stora lägenheter delas upp, inneboendesystemet ökar i omfattning. Inom hela området kan boendetätheten sjunka samtidigt som trång- boddheten kan öka starkt i kvarvarande lägen- heter. Hela miljön blir förfallen, smutsig, ser- vicen försämras. I en expanderande stad inför- livas området så småningom i den växande citybildningen, saneras och affärspalatsen re- ser sig, medan områdena däromkring i sin tur åldras och förfaller. Kring citybildningen uppstår vad amerikanerna kallar »grey areas».

Vad slummens innevånare beträffar är det mest karaktäristiska en överrepresentation av gamla, pensionärer kvarboendc från en tid, då området var nytt och modernt. Det finns också en ökad frekvens fattiga, småinkomst- tagare, personer som uppbär socialhjälp eller arbetslöshetsunderstöd. I många storstäder i utlandet brukar man också påträffa mång- bamsfamiljer i slummen. Det är mindre van- ligt hos oss, där bostadssubventioner åt mång- barnsfamiljerna varit ett väsentligt drag i bo- stadspolitiken. Hos oss dominerar tvärtom en- samstående, ogifta eller frånskilda. I den mån det påträffas barnfamiljer är dessa inte sällan av typen »multiproblemfamiljer», stundom på väg att falla sönder, fyllda av slitningar och motsättningar. Somliga ensamstående är i hög grad enstöriga, isolerade människor utan nämnvärd kontakt med andra. Vanligen finner man också ökad frekvens av kroppsligt eller psykiskt sjuka. I alla undersökningar figurerar höga siffror för tuberkulos. I vårt land är tuberkulos som bekant starkt på retur men bland de nya fallen är det särskilt vanligt just med alkoholmissbrukare, vilka är vanliga inom slummen. Det brukar också påträffas defekt- läkta schizofrena och andra psykiskt sjuka i stegrad utsträckning. I slumområden samlas också kriminella och andra asociala, småtjuvar, hälare och langare, stundom också prostituera- de, ungdom på drift, hemlösa i saneringshusen osv.”-41

I slumområdena håller också narkotika- missbrukarna till. I USA har narkomanerna sedan länge hört till bilden i slumområdena,

nu har det blivit på det viset i de svenska storstäderna också. Vi har tidigare visat att fördelning av narkotikamissbrukarnas kvar- tar i Stockholm i stort sett följer det sane- ringsmogna fastighetsbeståndet (jfr sid. 76 f).

Dessa statistiska data innebär inte att alla eller ens flertalet innevånare i slumområ- dena är asociala eller socialt avvikande på annat sätt. Tvärtom är många anpassade. Äldre människor utgör ju också en bety- dande del. Anhopningen av avvikande och missanpassade i slummen utgör ändå ett allvarligt samhällsproblem. Tristessen i slum- men, förfallet, anhopningen av mänskligt misslyckande präglar i hög grad slumområ- dena. I amerikansk litteratur talas om »slums of hope» och »slums of dispair». Med det förra menas människor som bara stannar i slummen en kortare tid, som pas- serar igenom. Med det senare menas de bofasta i slummen som visserligen kanske flyttar från den ena förfallna lägenheten till den andra men ej längre kan bryta sig ut. De präglas av hopplöshet, resignation, psy- kisk atrofi. Och det är just dessa drag som i hög grad sätter sin prägel på slumområ- dena. När väl en slum bildats har den dess- utom en tendens att gripa omkring sig och förvärra sig själv. Nya grupper av utarma- de, asociala eller på annat sätt avvikande drives dit. Anhopningen av problemfall, hopplösheten och passiviteten gör Också att andra, dittills kanske skötsamma sluminne- vånare löper ökade risker att tappa modet, passiviseras och asocialiseras. Slummen har alltså en tendens att förvärra sig själv om inte intensiva motåtgärder sättes in.

Även om många drogmissbrukare inte bor i själva slumområdena utan bara håller till i kvartarna innebär detta att ett socialt hand- lingsprogram som vill ta itu med missbru— karkvartarna och förebygga att flera dras in i den också måste ta itu med slummen, som underlättar denna kvarttillvaro, vid- makthåller den och ökar risken för ytter- ligare spridning. Samtidigt med direkta in- gripanden mot kvartarna måste stadskärnor- na saneras så att slumbebyggelsen försvinner och man får ökade möjligheter att hjälpa slummens innevånare till rätta.

Under senare år har ökade insikter om vikten av att ta itu med storstädernas slum- områden manifesterats. Både i Stockholm, Göteborg och Malmö utarbetas nu sane- ringsprogram, som också inkluderar åtgär- der för de förslummade innevånarna. Det finns ingen anledning för kommittén att re- ferera dessa planer i detalj, desto mera som utredningarna ännu befinner sig på ett ti- digt stadium. Vi är dock angelägna att un— derstryka att sanering av slumbebyggelsen torde vara en av de allra viktigaste social- politiska åtgärder som kan vidtagas för att motverka såväl vanemässigt bruk av droger som annat socialt förfall. Även om som- liga sluminnevånare vid förflyttning till mo- derna lägenheter och hyggliga bostadsområ— den tar med sig sina problem, visar erfa— renheterna att prognosen för sluminnevå- nama är bättre om de vid områdets sane- ring ges hyggliga lägenheter i en hygglig stadsdel än om de bara hänvisas till ett an- nat saneringsmoget område i stället.42

Ur förebyggande synpunkter är det sär— skilt viktigt att nya slumområden inte till- låtas uppkomma. Att märka är att detta kan ske mycket snabbt. Om en fastighet utdö- mes som rivningshus och underhållet därför eftersättes, dröjer det inte länge förrän det får en tydlig slumprägel. Somliga lägenhe- ter töms, hemlösa och missbrukare flyttar in, det uppstår ett ständigt drag med olika människor, ytterdörren brytes upp och förblir trasig, det urineras i portgången, det förekommer skrik, skrål och uppträden, po— lisen tillkallas, allt flera av de tidigare hyres- gästerna ger sig förskräckta i väg.43

Att märka är vidare att slum också kan skapas genom bostadspolitiska åtgärder. Un— der kriget byggdes i en förstad till Stock- holm ett antal lägenheter med på grund av materialbristen sämre utrustning än som var standard på den tiden. Vid fördelningen av lägenheterna skedde en tydlig segregering och i just denna förstad uppstod inom kort en tydlig anhopning av familjer med sociala problem. Socialvård, barnavårdsnämnd, nykterhetsnämnd och polis fick göra täta besök. Området kom i vanrykte. Nu är dessa lägenheter för länge sedan modemi-

serade, men alltjämt förekommer över- representation av socialt problematiska fa- miljer. Det är lätt att peka på andra ex- empel.39

Slutsatsen av detta är att man för att undvika slumbildning för det första skall hålla fastigheterna i gott skick så länge de användes till bostadsändamål. Sedan skall de rivas omgående och icke lämnas utrym- da och lockande för objudna gäster. För det andra skall man undvika segregering och kategorisering vid fördelningen av lä- genheterna i ett område. Detta är utan tvi- vel ett ganska svårlöst problem, eftersom hyressättning och betalningsförmåga i stor utsträckning styr fördelningen så att mindre betalningskraftiga sammanförs. Därmed uppstår också risker för framtida slumbild- ning. Ur de förebyggande synpunkter kom- mittén har att företräda är detta en syn- nerligen allvarlig fråga. Hur den ska lösas är inte vår sak att dryfta. Vi vill dock starkt understryka angelägenheten av att vid fördelningen av bostäder ökad hänsyn tas till sociala synpunkter av ovanstående slag, så att risken för nya slumbildningar i möjligaste mån förebygges. Saneringsfrå- gorna utreds f.n. av 1968 års sanerings- utredning, på vilken det ankommer att över- väga hithörande frågor.

15 .3 .2 .3 Sysselsättningsproblemen

Åtskilliga i det föregående redovisade un- dersökningar har klart ådagalagt att miss- brukarna stundom har en passiv och und- flyende attityd till arbete. I somlig miss- brukarfilosofi ingår också avståndstagande och förakt för de s.k. knegarna. I åtskilli- ga fall torde visserligen denna attityd vara starkt ambivalent. Föraktet för knegarna döljer i själva verket mindrevärdeskänslor för det egna misslyckandet på arbetsmark- naden. Vid rehabiliteringen av missbrukare är återanpassningen till arbetslivet en sär- skilt viktig men samtidigt svår uppgift.

Vid försök att få en narkotikamissbrukare i arbete måste man vara beredd på många bakslag, återfall i missbruk, vantrivsel med

rutiner, flykt från påfrestningar. Man mås- te ges möjlighet att experimentera med olika typer av sySSelsättning och olika slag av arbetsplatser. Man måste ha möjlighet att ta ständigt nya tag med vederbörande. Detta kan endast ske i begränsad utsträckning i ar- betsvårdens träningsverkstäder med deras begränsade sortiment av arbetsuppgifter och i många avseenden mindre realistiska miljö. Det är därför angeläget att man i ökad ut- sträckning ges möjlighet att placera narko- tikamissbrukare direkt i arbetslivet. Särskilt angeläget är att stora arbetsplatser med ett rikt differentierat sysselsättningsmönster tar sig an dem. Tyvärr kan detta sällan ske. Sto- ra arbetsplatser har en personalavdelning med bl. a. företagsläkare för anställningsun- dersökningar. Att vara missbrukare är inte meriterande i sammanhanget. Detta medför att missbrukare — liksom andra socialt be- lastade — inte sällan är utestängda just från den mest differentierade delen av arbets- livet. De blir i betydande utsträckning hän- visade till sämre arbetsplatser, till till- fällighetsanställningar och diversearbeten dvs. ofta de minst attraktiva sysselsättning- ama. Särskilt för svagt arbetsmotiverade personer är detta synnerligen olyckligt. Detta gäller naturligtvis inte bara drog- missbrukare utan socialt handikappade över huvud taget -— alkoholmissbrukare, asociala personer med dåliga arbetsbetyg eller inga arbetsbetyg alls etc. Med bättre utbyggd företagshälsovård kan det i ett initialskede bli svårare att placera sådana arbetssökan- de, vilket ur rehabiliteringssynpunkt är syn- nerligen bekymmersamt. Eftersom flera ka- tegorier av socialt handikappade synes öka i storlek är det nödvändigt att frågan om deras infogande i arbetslivet noga utreds och omprövas. Företagen måste medverka i rehabiliteringsprocessen och inte selektivt välja och vraka bland dem som arbetsvår- den finner det angeläget att arbetsplacera.

15 .4 Sammanfattning

Sammanfattningsvis vill vi således inom det socialpolitiska fältet särskilt understry- ka behovet av ökad satsning på familje-

behandling inom den psykiska barna- och ungdomsvården, angelägenheten att lösa bo- stadsfrågan särskilt för unga men även för äldre ensamstående, vikten av att dels sanera slumområdena i de större städerna, dit ock- så narkotikakvartama företrädesvis är kon- centrerade, dels bedriva en bostadspolitik som motverkar förnyad slumbildning. Bo- stadssaneringspolitiken bör sålunda innefat— ta bestämmelsen att fastighet skall under- hållas tillfredsställande till dess rivning kom— mer till stånd. Nödvändigheten av att öka arbetsvårdens och andra rehabiliterande or- gans möjligheter att placera narkotikamiss- brukare och andra socialt avvikande i ar- betslivet framhäves. Detta kräver bl. a. med- verkan från allmänna och enskilda arbets- givare.

15 .5 Kulturpolitik

Med kulturpolitik inskränker vi oss i detta sammanhang till att avse åtgärder som tar sikte på att via ungdomens egna delkulturer som de definierats ovan (se sid. 000) före- bygga och motverka drogmissbruk. Det är en gammal iakttagelse att den problematiska ungdomen oftast återfinns bland förenings- lös ungdom. Den aktiva ungdomsvården ut- nyttjar i betydande utsträckning ideella och politiska ungdomsföreningar som instrument men riskerar därför också att försumma just de föreningslösa, där de största problemen finns. Ungdomsnämndemas verksamhet med ungdomsgårdar och annan kollektiv aktivi— tet kräver visserligen ingen föreningstillhö- righet, men torde ändå ha svårt att komma i kontakt med dessa kategorier.

Problemet med den föreningslösa ung- domen torde bl.a. just vara att den ofta nog är mera passiv och kontaktsvår än den föreningsanslutna. Våra undersökningar har visat att drogmissbrukare — om man bort- ser från nyfikna tillfällighetsbrukare — i be- tydande utsträckning rekryteras just bland kontaktstörd, passiv och undflyende ung— dom. I detta läge är förekomsten av del- kulturer av ovan beskrivet slag av stor be- tydelse. Dessa uppstår i betydande utsträck- ning vid sidan om det vanliga föreningsli-

vet, med t. ex. raggare eller mods. Som ovan påpekats företer de inte sällan en viss yttre konformitet.

I somliga av dessa gäng förefaller nar— kotikabruk kunna slå rot med varierande lätthet. Vi har tidigare kallat detta för en form av eskapism. Denna kan uppträda i många former. Problemet gäller att ordna livet så för unga människor att behovet av eskapism inte behöver bli aktuellt eller i varje fall att det tar andra former än drog- missbruk. En förutsättning är att det finns några alternativ. Det är inte så lätt att ange hur sådana alternativ skall kunna skapas. Vi har tidigare pekat på behovet av mera ingående studier av delkulturemas dyna- mik. Sådana studier är enligt vår mening synnerligen viktiga och bör ges hög priori- tet bl.a. just för att man så småningom skall lära sig vilka behov av alternativ till drogmissbruk och alkoholmissbruk som fö- religger. Vi nödgas därför här inskränka oss till att peka på att ungdom själv anvisat vissa utvägar. Under senare år har det framställts allt starkare krav på ökad till- gång till fritidslokaler. »Knuttar» och »rag- gare» vill kunna »meka» med sina motor- cyklar och bilar, modsen vill lyssna på pop, somliga vill helt enkelt ha någonstans att träffas. Inte sällan är det fråga om kul— turella aktiviteter, teater, debatt o. a.

Enligt kommittén finns det full anledning att ta fasta på dessa krav. De s.k. allakti- vitetshusen tar sig skiftande former i olika förslag men meningen är just att de skall tillfredsställa så många behov och aktivi- teter som möjligt. Av särskild betydelse är att ungdomen själv ges ansvar vid projek- tering och drift av verksamheten. Det finns enligt kommittén all anledning att tilldela de unga själva ledande roller i samman- hanget, men vuxensamhället får vara berett att hjälpa till i kritiska lägen. Men genom att ge de unga ansvaret och anförtro dem uppgiften att skapa aktiviteter i stånd att konkurrera ut droger och alkohol som ut- vägar ur vantrivsel och leda torde förutsätt- ningarna för positiva resultat vara betydligt större än om »the establishment» självt tar på sig sådana uppgifter.

Att märka är att det finns gott om en- gagerad ungdom med intressen och aktivi- tet som ger klen grogrund för drogmiss- bruk. Som exempel må nämnas intresse för natur och friluftsliv, som därför bör stöd- jas kraftigt av statsmakt och kommun. Idrott är ett annat exempel. Idrotten har bl. a. blivit ett medel att bryta de handikappades fysiska svårigheter och sociala isolering. Det vore önskvärt att idrottsrörelsen på liknande väg sökte nå drogmissbrukarna för att hos dem skapa intressen som bidrar inte endast till fysisk utan också till psykisk rehabili- tering. Ett tredje exempel är den religiösa ungdomen, som också borde kunna lämna ett betydelsefullt stöd åt drogmissbrukande ungdom och hjälpa dem ur deras osjälv- ständighet och passivitet. All befordran av kulturella intressen bland ungdomen är äg- nad att motverka den verklighetsflykt som är drogmissbrukets jordmån. Allt slags bild- ningsverksamhet bland ungdomen förtjänar därför det allmännas stöd.

Genom sin starka samhällsorientering bor- de de politiska ungdomsorganisationerna ha särskilda möjligheter att göra insatser för att bekämpa också bruk av droger och al- kohol.

Ovan har påpekats att den starkt oppo- sitionella indignationen hos en del av den samhällsengagerade ungdomen kan ha sam- ma grogrund som drogmissbrukarnas eska- pism. I stället för flykt eller reträtt väljer man opposition och reser kravet på för- ändringar. Rörelser av detta slag borde ha möjligheter att erbjuda alternativ. Lika viktigt som att försöka få unga människor engagerade i positiva verksamheter, lika viktigt måste det vara att respektera all- varet och idealiteten hos den redan en— gagerade ungdomen. Om ungdomsrörelser av detta slag ges möjlighet att verka, ökar utsikterna för att de också skall dra med den ungdom som ter sig passiv, likgiltig, självförsjunken och verklighetsflyende. Däri- genom minskar risken för att dessa ung- domar i stället söker sig till alkohol- eller drogmissbruk. Det finns därför all anled- ning att inkludera dessa rörelser i studiet av ungdomskulturerna. Det är inte otänk-

bart att dessa starkt engagerade rörelser i framtiden kan få stor betydelse i kampen mot bruk av droger och alkohol och andra asociala företeelser bland unga människor.

Några ord bör sägas om möjligheterna att genom social- och kulturpolitiska medel in- gripa i de delkulturer där narkotikamiss- bruk florerar, som t. ex. ovan beskrivna »kvartar» och »haschisch—scener» (se kap. 4). Vi vet f.n. för litet om dessa delkultu- rer för att kunna uttala oss med någon sä- kerhet. Problemet är att göra enskilda indi- vider eller hela grupper inom dessa delkul- turer engagerade för annat än narkotika. Även detta bör bli föremål för systematiskt studium. I Köpenhamn har bl.a. psykolo— gen K. Berntsen och krirninologen J.Jep— sen gjort vissa försök att få kontakt med avvikande ungdomskulturer genom »åbent hus aftener.» och »åbent hus for .langhåret ungdom» i anslutning till den nyinrättade ungdomskliniken för särskilt drogmissbru- kande ungdom i Köpenhamn. Dessa experi- ment har redan givit intressanta erfarenhe- ter, men det är ännu för tidigt att dra några egentliga slutsatsenuv 45 I Oslo har gjorts för- sök med ett särskilt klubbprojekt för »lang— håret ungdom».40 Man har dock inte i des- sa experiment sökt skapa direkta alternativ till kvartar och haschischkulturer. Fortsatt forskning och experimentverksamhet efter skilda linjer torde vara nödvändig.

Sammanfattningsvis föreslår därför kom- mittén

att individernas behov av eskapism skall mötas med hälso- och personlighetsutveck- lande aktiviteter (kommittén ger anvisningar på sådana)

att inrättande av fritidscentra, allaktivi- tetshus och andra ungdomslokaler befräm- jas i samarbete med de aktiva ungdomsrö- relsema,

att friluftsliv och idrott liksom kulturell verksamhet bland ungdomen erhåller sam- hällets stöd,

att den engagerade ungdomen uppmunt- ras att aktivt bekämpa drogmissbruk m.m. som del av sitt sociala och miljövårdande program, samt

att delkulturerna bland ungdomen blir fö— remål för systematisk forskning.

Behovet av forskning

16.1 Inledande anmärkningar

Under arbetet med detta slutbetänkande har kommittén starkt känt bristen på vetenskap- ligt genomförda medicinska och sociologis- ka undersökningar inom sitt arbetsområde.

Det föreligger visserligen en tämligen om- fattande litteratur, huvudsakligen emaneran— de från amerikanska författare, inom det område som närmast berör kommitténs arbetsuppgifter. Det svenska missbruks- mönstret avviker dock väsentligt från det amerikanska. Härtill kommer den olika so- ciala strukturen i USA och Sverige.

För en översikt av den nordiska forsk- ning kring narkotika m. ur. som hittills före- kommit hänvisas till ett kommande betänk- ande från den kommitté som tillsatts av nordiska rådet för att överväga behovet av utbyggd sådan forskning.1 Sammanfatt— ningsvis kan sägas att det intill 1960-talet producerats åtskilliga studier av missbruks— medlens fysiologiska verkningar, att den kli- niska forskningen varit begränsad (huvud- sakligen redogörelser för missbruk men där- emot föga om behandlingsresultat) och att den samhällsvetenskapliga forskningen varit i stort sett orepresenterad. Vissa svenska undersökningar under 1960-talet finns sum- mariskt redovisade i narkomanvårdskom- mitténs första betänkande. Pågående forsk- ning omnämns dels i det första betänkan- dets forskningsbil-aga, dels ien sammanställ- ning som det tvärvetenskapliga seminariet

ialkoholfrågan (Stockholm) gjort för nor- diska nämnden för alkoholforskning.2

Forskning kan f.n. sägas bedrivas på tre huvudområden: ]) farmakologisk, fysiologisk, toxikologisk och besläktad forskning 2) medicinskt klinisk och psykologisk forsk- ning 3) beteendevetenskaplig forskning i övrigt.

Kommittén har själv initierat eller under— stött viss huvudsakligen socialmedicinsk forskning beträffande drogmissbruket i Sve- rige och sökt kontakt med pågående under- sökningar som kommit till dess kännedom. Det krävs bakgrundskunskap, särskilt när det gäller missbruksklientelets sammansätt- ning och karaktär, missbrukarens motiva- tioner etc., inte minst då det gäller att ut— forma meningsfulla kausala preventiva åt- gärder. Dessa undersökningar har krävt av- sevärd tid. Vissa studier pågår fortfarande, men kommittén har bedömt det vara ange- läget att avge sitt slutbetänkande utan att invänta färdiga rapporter av dessa ytterli- gare undersökningar, som kan publiceras separat. Kommittén har emellertid kunnat ta del av samt presentera preliminära data även från dessa undersökningar.

Det råder inget tvivel om att de medicins- ka discipliner som närmast har nyssnämn- da forskningsuppgifter på sin lott, psykiatrin och socialmedicinen, har helt otillräckliga resurser, särskilt personellt, för att kunna fylla sina uppgifter på forskningens områ-

de. Det är också tydligt att kommitténs teknisk-diagnostiska grupp konfronterats med bristande materiella och personella re- surser under sitt arbete med att framskaffa för kliniskt bruk lämpliga kvalitativa och kvantitativa metoder för påvisande av miss- bruk.

16.2 Registrering och statistikföring

Kommittén har i sin tidigare framställning i flera sammanhang betonat behovet av registrering och statistikföring som underlag för myndigheternas beslut och för forskning. I kapitel 7 för kommittén fram förslag om' receptregistrering och skyldighet för dem som importerar, tillverkar och driver han- del med vissa beroendemedel att ge olika upplysningar. I kapitel 9 framförs önske- mål om en förbättrad statistik såvitt gäller de rättsvårdande myndigheternas åtgärder. Särskilt i kapitel 7 och 17 berörs behovet av utförligare medicinalstatistik.

Registrering och statistikföring samt viss bearbetning av det givna materialet är upp- gifter som åligger vissa myndigheter. Bear— betningen av den statistik som här är ak- tuell åvilar rikspolisstyrelsen, statistiska centralbyrån och socialstyrelsen. Riksåkla- garen låter därutöver statistiskt bearbeta vissa data från åklagarnas och domstolarnas verksamhet.

Narkomanvårdskommittén hänvisar till respektive avsnitt i betänkandet såvitt gäller de konkreta anspråken på statistikens utformning.

16.3 Forskningsråden och riksbanksfonden

Kommittén har vid överläggningar med fö- reträdare för medicinska och samhällsveten- skapliga forskningsråden samt riksbanksfon- den erhållit uppgifter om verksamheten och planerna såvitt gäller forskning beträffande drogmissbruk.

Riksbankens jubileumsfond har enligt en sammanställning av den 9 maj 1969 under de senaste två åren utdelat 1212 500 kro- nor till olika projekt beträffande drogmiss- bruk. Det samhällsvetenskapliga forsknings- rådet har fördelat mer begränsade belopp.

Beträffande det medicinska forsknings— rådet har rådets sekreterare den 20 maj 1969 till kommittén givit en skriftlig redo- görelse, varur följande må anföras.

'Rådet har sedan länge en speciell nämnd för alkohol- och narkotikaforskning. I nämn- dernas uppgifter har bl.a. ingått att initiera forskare. Erfarenheterna visar emellertid att svårigheten att skapa nya resurser inom här berörda områden väsentligen ligger i bristen på forskare, som är lämpade för och villiga till igångsättning och genomförande av forsk- ningsprojekt. Mot denna bakgrund beslöt rå- det 1965 att inrätta speciella forskarrekryte- ringsbefattningar i lönegradema U 17—20; dessa befattningar står öppna för såväl läkare som för andra akademiker. Under budgetåret 1969/70 har sådana befattningar ledigförkla- rats inom följande ämnesområden: (siffrorna inom parentes anger antalet sökande) Försvarsmedicinsk grundforskning (3) Alkoholforskning (1) Narkotikaforskning (3) Geriatrik (åldersforskning) (2) Medicinsk teknik (1) Socialmedicin (2) Näringsforskning (3) Medicinsk dokumentation (3) Odontologi (3) Medicinsk beteendeforskning (3) Miljövårdstoxikoiogi (2)

Samtliga ämnesområden har här medtagits för att ge en totalbelysning av rekryterings- läget. Det framgår av uppställningen att situa- tionen för flera av områdena med klar sam- hällsinriktning är högst otillfredsställande. En faktor av betydelse kan förmodas vara den rådande bristen på läkare. Rådets svårigheter att få igång forskning inom samhällsinriktade discipliner berör sålunda inte enbart narkoti- kaforskningen.

Trots att rådet mycket starkt prioriterat narkotikaforskning är de utgående anslagen små, även om de under senare tid företer en påtaglig ökning. Anslagen fördelar sig på de senaste budgetåren på följande sätt:

1965 /66 1966/67 1967/68 1968/69 68 000 53 000 142 000 800 000

Motsvarande siffror för alkoholforskning var 423000, 817000, 1058 000 och 787000 kr.»

»Vid bedömningen av forskningsresurserna inom narkotikaforskningsområdet bör man emellertid komma ihåg att rådet indirekt ger ett mycket kraftigt stöd till denna forskning genom inrättande av tjänster och beviljande av anslag inom närliggande områden såsom t. ex. klinisk läkemedelsforskning där satsning- en uppgår till miljonbelopp.

Medicinska forskningsrådet har vidare i an- nan form vidtagit åtgärder för att intensifiera narkotikaforskningen. Den 28 november 1968 kallade forskningsrådet sålunda till en över- läggning angående eventuella initiativåtgärder på området. Från kommitténs sida deltog i den- na överläggning ordföranden och professor Goldberg.

Rådets första åtgärd mot bakgrund av de synpunkter som framfördes blev att vid sam- manträdet i december 1968 inrätta en s.k. planeringsgrupp för studier av metoder att påvisa metaboliter (ämnesomsättningsproduk- ter) av ämnen som har särskild betydelse för diagnos av narkomani. Dylika planeringsgrup- per inrättas numera av rådet, när det förelig- ger ett behov av ökat utbyte av information och av samplanering och projekt, då särskilt för områden, som berör både grundforskning och klinisk forskning.

Vid sammanträde den 14 februari 1969 beslöt rådet vidare tillskapa en ad hoc—kom- mitté för utredning av de nödvändiga förut- sättningarna för en intensifiering av forskning inom narkotikaområdet. Kommittén skall ha till uppgift att undersöka forskningsbehoven med hänsyn till följande frågeställningar: a) Missbruksformemas frekvens och ningsvägar b) Vilka blir missbrukare?

c) Sociala och medicinska följdverkningar d) Effekten av olika behandlingsåtgärder e) De narkotiska medlens verkningsmekanismer

Därjämte skall kommittén aktivera inrättan- det av den ovannämnda planeringsgruppen och senare eventuellt ta förnyad ställning då pla- neringsgruppens arbetsuppgifter utkristallise- rats.»

I sina petita för budgetåret 1970/ 71 an- ger medicinska forskningsrådet vidare bl. a. följande av intresse i detta sammanhang. För budgetåret 1969/ 70 har rådet beviljat 318 000 kronor i anslag för narkotikaforsk- ning. Under rubriken narkotika anges i rå- dets framställning en undersökning av intra- venöst missbruk bland Stockholmspolisens klientel, undersökningar om amfetaminets omsättning och effekter samt analyser av cannabiseffekter och metoder att identifiera cannabismissbrukare. Vidare berörs det ar- bete som bedrivs av en virologisk arbets— grupp för att på grundval av en nyligen upp— täckt serumreaktion identifiera inokulations- hepatitens virus. Också andra områden är här av intresse — t. ex. den toxikologiska forskning om kemiska stridsmedel som stu- derar medel av hallucinogentyp.

sprid-

Det förtjänar att ytterligare nämnas att bl.a. städerna Stockholm, Göteborg och Uppsala har anslagit avsevärda belopp för främst kartläggningsstudier.

16.4 Forskningsuppgifter — överväganden inom WHO

Den beteendevetenskapliga forskningens in- riktning på frågor om drogmissbruk har diskuterats av WHO:s expertgrupp för be- roendeframkallande medel. I en särskild bilaga till sin 15:e rapport (Wld Hlth Org. techn. Rep. Ser., 1966, 343, sid. 13) anför

gruppen:

»Som resultat av historiska, politiska, kul- turella, religiösa, ekonomiska och andra förut- sättningar finns i ett givet samhälle vid en given tidpunkt ett antal åsikter och moraliska attityder angående bruk och effekter av vissa droger och ett antal sätt att betrakta drogmiss- brukare, som kan — men inte behöver — över— ensstämma med brukarnas egna åsikter och at- tityder, eller, för den delen, med ”objektiva, ve— tenskapliga fakta. Sådana åsikter och attityder bestämmer de sociala sammanhang, där dro- ger kan (eller inte kan) brukas i vissa syften, och dessa sammanhang påverkar i sin tur i varierande utsträckning de verkningar som drogerna har på beteendet. Personer, vars drogbruksmönster avviker från de normer som omfattas av samhället i allmänhet, kan då av detta samhälle uppfattas som 'avvikare', som måste avskiljas från det. Detta förändrar den avvikande drogbrukarens uppfattning av sig själv och får honom att dra sig ännu mer undan från samhället, för att i stället identi- fiera sig med andra i samma situation som han själv och med sina nya kamrater. Han skapar en delkultur med åsikter, attityder och motsvarande språk- och beteendemönster, som är ännu mer främmande för samhället i all- mänhet. Sådan förstärkt alienation minskar återigen samhällets tolerans mot det avvikan- de beteendet med en åtföljande ökning av det antal personer som uppfattas som avvikare, vilket ytterligare förstärker denna återkopp- ling (positive feedback system). Vad som mot— verkar detta system är givetvis de avskräckan- de verkningarna av det sociala ogillandet, som i viss utsträckning begränsar rekryter- ingen av nya avvikare; i ett givet samhälle kom- mer antalet avvikande drogbrukare och de ut- märkande dragen i deras delkulturer att be- stämmas av resultaten av dessa varandra mot- verkande processer. På så vis förändras med tiden de sociala problem som uppkommer genom avvikande drogbruk, och problemen

kräver regelbundet återkommande granskning för att rätt kunna lösas.

Även om en avsevärd mängd deskriptiv information är tillgänglig om drogbruksmöns- ter världen över, är kännedomen om hur de ovannämnda variablerna interagerar fortfaran— de mycket fragmentarisk. Den inskränker sig i huvudsak till resultat man fått av några få studier av drogberoende av morfintyp inom avgränsade områden. Vid framtida undersök- ningar bör uppmärksamhet fästas särskilt vid följande faktorer och deras inbördes påverkan:

I Bakgrunden till de skiftande åsikter och attityder som nu finns beträffande drogbruk och drogbrukare (jämför till exempel USA, England och Asien).

II Variationer i social miljö och drogeffek- ter (jämför exempelvis åsyftad verkan och an- vändningssätt av opiater och cannabisprodukter bland olika social- och yrkesgrupper i Europa, USA samt i Indien och andra asiatiska länder).

III Utmärkande drag inom avvikande, drog- brukande subkulturer.

1. Opiatberoende grupper i stadsmiljö i USA. Koncentration i storstadsområdenas slumdi- strikt med:

a) utpräglad fattigdom, hög grad av krimi- nalitet, god tillgång på alla slags droger;

b) osäkra familjerelationer, svaga eller obe- fintliga förebilder vad gäller framgångsrika manliga individer i hemmet, känsla av hopplös- het i fråga om möjligheterna på längre sikt be- träffande utbildning, anställning och trygghet; tonvikt på snar behovstillfredsställelse; misstro mot 'lag och ordning'; begreppet 'framgång' förknippat med olaglig verksamhet;

c) markant förekomst av gatugäng, 'street corner'-gruppbildning; påtryckningar att anslu— ta sig till avvikande delgrupper, initiering i drogbruket förmedlad av kamrater och langa- re; positiv förstärkning genom känsla att 'höra till'. 2. 'Avant garde'— och 'beatnik'-grupper i USA och Europa (inte ekonomiskt och kulturellt missgynnade; 'protestens' roll och 'ungdomsre- volt').

IV Lagar om drogkontroll och deras följd- verkningar (jämför särskilt USA och Stor- britannien; motsättningar beträffande uppfatt- ningen av drogberoende personer; aktuella ten- denser i de båda länderna).

Ytterligare forskning bör i synnerhet inrik- tas på följande:

1. Tvärkulturella (cross-cultural) studier av 'uppfattningar' (och 'missuppfattningar') av drogbruk och drogbrukare.

2. Distinktion mellan 'bruk' och 'missbruk' av droger i olika kulturer.

3. Socio-ekonomiska faktorer vid utveck- lingen av awikande beteende.

4. Social inlärning och identifiering av drog- brukare med awikande delkulturer.

5. Sätt att tillämpa lagar om drogkontroll och lagarnas följdverkningar.»

Ytterligare en expertkommitté inom WHO — expertkommittén för mentalhälsofrågor — har i en rapport givit en analys av vilka problem i samband med drogmissbruk som nu särskilt bör studeras (Wld Hlth Org. techn. Rep. Ser., 1967, 363, sid. 44 f):

» 1. Epidemiologiska undersökningar

a) Omfattning av drogmissbruk inom vissa angivna områden.

b) Variationer beträffande former av drog- missbruk inom och mellan angivna områden, kulturer och delkulturer.

c) Bestämning av individer och populationer som är mer eller mindre utsatta för drogbero- ende och missbruk, inklusive komparativa stu— dier av orsaksfaktorer.

d) Drogmissbruk bland ungdom.

e) Betydelsen av droger som orsak till olycks- fall.

f) Samband mellan olika typer av drogbero- ende och kriminalitet.

2. Sociologiska undersökningar

a) Bakgrunden till olika åsikter om och atti- tyder till drogbruk och drogbrukare. (Exem- pelvis jämförelse av attityder till alkohol, opium och cannabis i amerikanska, asiatiska och europeiska länder.)

b) Variationer i sociala sammanhang och deras samspel med drogeffekter. (Exempelvis jämförelse av användningssätt och syften med bruket av opium och cannabisprodukter i skil- da social- och yrkesgrupper i amerikanska, asia- tiska och europeiska länder.)

c) Distinktioner mellan bruk och missbruk av droger i olika kulturer och subkulturer.

d) Tvärkulturella (cross-cultural) studier av attityder till missbruk och missbrukare. (Om problemet anses gälla sjukdom eller brott.)

e) Utmärkande drag hos avvikande, drog- brukande subkulturer.

f) Jämförelser av rättsliga och andra åtgär- der (för kontrollen av droger och behand- lingen av drogberoende personer), inklusive deras tillämpning, och undersökning av deras möjliga verkningar på drogmissbrukets omfatt- ning och mönster.

3. Kliniska undersökningar

a) Longitudinella studier av drogberoende personer, såsom beträffande uppkomst och ut- veckling av beroende, växling mellan eller till- lägg av olika droger under beroendets förlopp eller övergång från beroende till annan mental störning, samband mellan personlighetsstruk- tur och val av droger och reaktionen på behandling.

b) Utvärdering av olika behandlingsmetoder och behandlingsprogram.

c) Bestämning av typer av drogberoende personligheter.

d) Utvecklande av mer exakta diagnostiska hjälpmedel, t.ex. enkla laboratorierutiner för praktiskt bruk (field laboratory techniques) för att upptäcka droger i urinen.

e) Utvärdering av nya drogers beroende- framkallande egenskaper.

4. Farmakologiska studier

a) Grundforskning om beroendeframkallan- de drogers verkningsmekanismer och om drog- beroende, med användande av metoder från alla relevanta områden, t.ex. farmakologi, ex- perimentalpsykologi, biokemi och neurofysio- logi.

b) Utvecklande och finslipning av metoder för att fastställa benägenhet för beroende hos djur.

5. Undersökningar med anknytning till infor- mation och utbildning

a) Attitydöversikter.

b) Bestämning av riskgrupper.

c) Metoder för att utveckla sociala sanktio- ner mot drogmissbruk.

d) Verkningar av utbildning vid behandling av patienter.»

Narkomanvårdskommittén finner att des- sa två översikter ger en god vägledning då det gäller att planera en strategi för den fortsatta forskningen om drogmissbruk.

16.5 Kommitténs överväganden om forsk- ningsuppgifter

16.5.1 Inledande anmärkningar

I följande avsnitt framlägger kommittén förslag om att vissa projekt skall initieras eller stödjas. Huvudvikten ligger därvid på mer samhällsinriktad forskning. Detta får inte föranleda till uppfattningen att kom- mittén lägger relativt mindre vikt vid far- makologisk, fysiologisk och annan natur- vetenskaplig forskning. Kommittén har fram- lagt förslag om stöd åt forskning av denna typ i kapitel 10 (sid. 281 ff) och — för ett särskilt område — i SOU 1967: 41 sid. 89 (trafikforskning). Under sitt arbete har kom- mittén emellertid funnit att den samhällsin- riktade orsaks- och vårdforskningen varit betydligt mer eftersatt än den naturveten-

skapligt inriktade. Det är därför i första hand på detta område som en upprustning behövs.

16.5.2 Ekologiska studier

Drogrnissbrukets ekologi (epidemiologi) bör studeras med de metoder som bl. a. be- rörts i detta betänkande (kap. 2—4). Kom- mittén finner att det över huvud finns ett stort behov av sådana studier och att de bör ges ökat stöd. Dessa undersökningar kan bedrivas vid institutioner av olika typ — socialmedicinska, kliniska, sociologiska m.fl. Det bör vara en angelägenhet sär- skilt för socialstyrelsen att initiera fortsatt forskning på detta område.

Ekologiska undersökningar kan bedrivas med olika metoder, och ett flertal har be- skrivits i det föregående. En ytterligare me- tod som bör komma till användning är an- vändning av blod- och urinanalyser.

Vid ett sammanträde under december 1968, anordnat av medicinska forsknings- rådet, berördes forskarnas behov av att få ta blodprov och urinprov för påvisande av främst narkotiska ämnen eller metaboliter av dessa vid populationsundersökningar, utan att inhämta vederbörande personers tillstånd. Vid överläggningen framhölls från flera håll att nuvarande studier av narko- tikamissbruk inom selekterade populationer uteslutande var hänvisade till intervjume- toden om ej frivillig medverkan kunde ga- ranteras för att använda kemiska undersök- ningsmetoder. Sådan medverkan kunde knappast påräknas av dem man främst vill finna, alltså missbrukarna.

Kommittén finner det angeläget att stu- dier med blod- och urinanalyser kommer till stånd. Vissa sådana studier har också utförts av professorerna Gösta Rylander och Lars-Magnus Gunne. Det har därvid gällt främst kriminalvårdspopulationer. Trots det frivilliga deltagandet har endast ett fåtal vägrare förekommit.

Screening för drogmissbruk torde vara särskilt angeläget bland ungdomsgrupper (skol- och universitetsungdom och värnplik-

tiga), där de högsta missbmksfrekvenserna påvisats. Lämpligen bör en sådan applice- ring av kemisk-diagnostiska metoder ske i samband med en allmän hälsoundersökning.

Beträffande de rättsliga förutsättningar- na att ta prov även mot vederbörandes vil- ja vill kommittén hänvisa till vad den ti- digare anfört om att sådan rätt endast finns vid misstanke om vissa brott och då en patient vårdas jämlikt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. I många situationer utgår man emellertid från att vederbörande inte har anledning att mot- sätta sig provtagning. Beträffande de fall då en person vägrar lämna prov för forsk- ningsändamål vill kommittén anföra att en persons deltagande som försöksperson i ett forskningsprojekt också enligt Helsingfors- deklarationen måste bygga på frivillighet.

1 6.5.3 Beroendeproblematiken

Utredningsarbetet har vidare visat att vi allt- jämt har bristfälliga kunskaper om verk- ningsmekanismen vid en rad missbruksme- del. Detta gäller såväl centralstimulantia och cannabis som de olika hallucinogener vilka kemisk-teknisk vetenskap är i färd med att syntetisera. Metabolismen vid nar- kotika och andra ämnen är därför ett forsk- ningsområde som måste ges prioritet. Sär— skilt viktig är naturligtvis beroendemekanis- men. Såväl vid centralstimulantia som vid cannabis och LSD förekommer som bekant ett s.k. psykiskt beroende, som av allt att döma spelar betydande roll för uppkomsten av manifest missbruk. Den närmare beskaf- fenheten av detta slag av beroende är dock föga utredd. Det förefaller sannolikt att däri också ingår biologiska processer. Det är därför nödvändigt att hela denna pro- blematik blir ordentligt genomlyst även från biologiskt håll. På grund av problemets komplexa natur torde behövas tvärveten- skaplig forskning på hög nivå vid problem- lösandet. Läkare, farmakologer och kemister måste här samarbeta med bl.a. psykolo- ger och socialpsykologer. Enligt kommit- téns mening är det angeläget att medicinska och samhällsvetenskapliga forskningsråden

försöker få till stånd en särskild forsknings- grupp med en sådan tvärvetenskaplig sam- mansättning kring beroendeproblematiken. Arbetet bör bedrivas skyndsamt samt ges hög prioritet.

16.5.4 Somatiska följdtillstånd

I betänkandet har de allvarliga somatiska följderna av narkotikamissbruk blivit jäm- förelsevis väl dokumenterade. Det finns anledning att förutsätta att medicinsk-kli- niska forskare kommer att bevaka sådana risker också i framtiden. Detta torde kunna ske enligt den normala forskningsrutinen.

Ett undantag utgör dock hepatitfrågan. Allvaret i den nuvarande situationen behö— ver inte understrykas ytterligare i detta sammanhang. Det är två problem som står iförgrunden.

Det första problemet är inokulationshe- patitens virologi. Denna är föga känd. Sprid- ningssättet är ännu otillräckligt klarlagt. Nå- got virus har ännu inte isolerats. Sjukdomen har förmodats ge immunitet, men förekoms- ten av nya insjuknanden synes numera vara väl bestyrkt. Tillfrisknade personer tycks vara smittförande under mycket lång tid. Det finns ingen möjlighet att påvisa even- tuell smittsamhet hos individen, vilket fram- för allt haft allvarliga konsekvenser för blodgivarcentralerna. Någon kausal behand- ling finns inte. Tillkomsten av en forsk- ningsgrupp för att bearbeta inokulations- hepatitvirus' antigennppsättning är därför av stor betydelse för denna fråga (sid. 402).

Ett annat viktigt problem är inokulations- hepatitens förlopp. Man vet ännu så länge föga därom. Den efterundersökning som ge- nomfördes i kommitténs regi gällde främst missbruksförloppet. Internationellt blir ino- kulationshepatit numera allt vanligare. Det mycket stora antal fall som kommit under observation i Sverige bör därför bli före- mål för ingående kliniska studier och upp— följning. Även på detta område är det ange- läget att medicinska forskningsrådet försö- ker få en särskild forskningsgrupp till stånd exempelvis vid Roslagstulls sjukhus.

Drogmissbrukarens premorbida personlighet behöver klarläggas. Detta kan t. ex. ske genom att missbruket registreras i longitu- dinella undersökningar över barn och ung- doms fysiska och psykiska utveckling.

Vi uppställer därvid frågan om det av professor Lars Friberg år 1959 skapade tvillingregistret vid statens institut för folk- hälsan kan utnyttjas för klarläggande av den konstitutionella faktorns betydelse vid narkomani. Registret utgör över huvud ett värdefullt instrument för medicinsk och so; cial forskning och det har särskild betydel- se för all forskning där värdering av miljö- faktorer kontra genetiska faktorer eftersträ- vas. Det räknar f.n. omkring 12000 par, varav 4 500 homozygota tvillingar. Det har redan utnyttjats beträffande par diskordan- ta med avseende på tobak. Medel bör stäl- las till förfogande för att komplettera det- ta register med tvillingar från yngre ålders- grupper (f.n. stannar det vid 25 år) och med personal för att kunna ta upp narko- tikabruket och miljöfaktoremas roll kontra de konstitutionella.

Ett annat sätt att undersöka den pre- morbida personligheten är att jämföra test- ningar och andra undersökningar av miss- brukare med motsvarande tidigare data från skol— och värnpliktskort, där numer vissa psykologiska data finns upptagna.

16.5.6 Miljöfaktorer

I de socialmedicinska studierna har belysts selektionen av nankotikamissbrukare samt olika miljöfaktorers betydelse. Dessa frågor har utomordentligt stor betydelse inte minst med hänsyn till förebyggandet av missbruk. Det är angeläget att sådan forskning nu ges en fast organisatorisk ram. Det bästa sättet torde vara att det inrättas en särskild forskningsgrupp med betydande resurser och av tvärvetenskaplig karaktär med så- väl socialmedicinare, sociologer, statistiker som psykologer representerade. Gruppen bör med hänsyn till forskningens karaktär och den betydande erfarenhet på området

som socialmedicinen nu förvärvat förläggas till en socialmedicinsk institution med an- slag från såväl medicinska som samhällsve- tenskapliga forskningsrådet. Då det är ange- läget att forskning av detta slag permanen- tas bör till gruppen knytas ett par fasta forskartjänster på hög nivå representeran- de socialmedicin respektive sociologi. Det bör ankomma på socialstyrelsen att initie- ra dessa åtgärder.

16.5.7 Delkulturer

Vid kommitténs arbete har det visat sig att särskilda delkulturer kring drogmiss- bruk torde ha stor betydelse för missbrukets spridning och vidmakthållande. Det har va- rit svårt att få till stånd mera systematisk forskning härom. De ansatser härtill som redovisats i betänkandet visar enligt vår mening alldeles klart att man här funnit en fruktbar infallsvinkel både för genom- lysning av missbruksproblematiken och för preventivt-terapeutiskt arbete. Det är ange- läget att dessa forskningsinsatser nu följs upp av särskilda forskningslag knutna till förslagsvis sociologiska institutioner. Troli- gen bör även denna forskningsgiv ges en tvärvetenskaplig prägel genom att till forsk- ningsgrupperna förutom sociologer och psy- kologer även knyts psykiatrer, ungdomspsy- kiatrer och socialmedicinare. Forskningen måste i betydande grad bedrivas på fältet av s.k. »participant observers». För oss framstår det som mest givande om man kan få till stånd ett lag helt unga fältforskare som under en längre tid uteslutande ägnar sig åt detta forskningsprojekt under ledning av en särskild forskningsgrupp på hög nivå. Det är angeläget att samhällsvetenskapliga forskningsrådet försöker få till stånd en så- dan forskningsgrupp.

16.5.8 Missbruk - kriminalitet

En annan angelägen forskningsuppgift är sambandet mellan drogmissbruk och kri- minalitet, vilket blivit väl dokumenterat ge— nom kommitténs insamlade material. Den ständigt stigande kriminaliteten och drog—

missbrukets roll därvidlag är därför en vik- tig fråga som också bör ges hög prioritet. Även här bör inrättas en särskild forsk- ningsgrupp med tvärvetenskaplig bakgrund (sociologer, psykologer, rättspsykiatrer). Även polisen bör vara representerad i en sådan forskningsgiv.

De båda forskningsgrupperna kring del- kulturerna respektive kriminalitet och miss- bruk har åtskilliga beröringspunkter. De bör därför samordnas. Då det synes angeläget att båda får sitt huvudkvarter i Stockholm, där problemen är mest omfattande, föreslår vi att båda förläggs till Kriminalvetenskap— liga institutet vid Stockholms universitet. (Beträffande forskning kring kriminalvår- dens problem med drogmissbruk se sid. 380 f.)

16.5.9 Riskzoner och tidigbehandling

I kapitel 15 om »socialpolitiska övervägan- den i övrigt» föreslogs särskilda åtgärder för tidig diagnostik av personer i riskzonen för drogmissbruk och andra beteendestör- ningar. Det är en komplicerad fråga med betydande räckvidd. Det krävs samman- ställning av befintlig dokumentation och fortsatta systematiska experiment. Detta problem bör tas upp av socialstyrelsen och bli föremål för fortsatt utredning av en särskild kommitté innefattande såväl vuxen- psykiatrisk och barnpsykiatrisk expertis som socialmedicinare, statistiker, sociologer och kriminologer (med hänsyn till den omfat- tande kriminologiska predictionsforskning- en). Vid behov bör särskilda forskningspro- jekt på området initieras. Med all sanno- likhet kommer ett utvecklingsarbete på det- ta område att ta betydande tid. När ett fö- rebyggande arbete av detta slag realiseras i praktiken kommer det också att bli syn- nerligen resurskrävande.

16.5.10 Förloppsstudier

Som framgår av tidigare redovisning har det under utredningsarbetet visat sig nöd- vändigt att initiera och genomföra en rad socialmedicinska studier av narkotikamiss-

bruket bland olika grupper. Vissa av dessa undersökningar redovisas i utredningsdelen av detta betänkande (SOU 1969: 53). För somliga kan endast förhandsrapporter läm- nas. Det är angeläget att påbörjade men ännu ej slutförda studier får ekonomiska möjligheter att föras fram till slutrapport. Vissa undersökningar är av den karaktä- ren att efterundersökningar bör följa med jämna mellanrum så att systematiska för- loppsanalyser av narkotikamissbruket blir möjliga. Som framgår av det framlagda ma- terialet vet man alltjämt alltför litet om det naturliga förloppet vid olika former av nar- kotikamissbruk. De tusentals fall som in— går i de nu sammanställda materialen bör därför följas upp med jämna mellanrum (t. ex. varannat eller vart femte år) tills en fast grund härför erhållits. Somliga grupper är särskilt intressanta i detta avseende, t. ex. den grupp mycket grova missbrukare som behandlades genom s.k. legal förskrivning. Såväl de socialmedicinska som de kliniska studierna av detta klientel bör fortsätta. Ini- tiering och samordning av dessa undersök- ningar bör ske genom socialstyrelsen.

16.5.1 l Vårdforskning

I föregående kapitel har redovisats svårig- heterna att finna en ändamålsenlig behand- ling för svårt beroende drogmissbrukare. Behandlingsproblematiken har i åtskilliga avseenden visat sig svårbemästrad och komplicerad. Observationstiderna har emel- lertid hittills varit korta, och det vore vär- defullt att erhålla resultat med t. ex. fem års observationstid. Kommittén har i olika hänseenden föreslagit en uppmstning och omorganisation av vården av drogmissbru- kare. Det är angeläget att denna nya giv på vårdområdet blir föremål för systema- tisk uppföljning, så att man snabbt kan få ökad insikt om lämpliga vägar att behandla missbrukare. Detta är särskilt angeläget emedan de föreslagna smärre behandlings- enheterna möjligen kan utgöra modeller också för behandling av andra psykiskt av- vikande. Socialstyrelsen har som bekant i sitt yttrande över den s.k. sociopatutred-

ningen föreslagit en särskild försöksverk- samhet för vård av särskilt vårdbehövande personer av detta slag.

Vid utbyggandet av vårdresurser i enlig- het med kommitténs förslag bör därför möjligheter också skapas för kontinuerlig resultatprövning. Då upprustningen bör ske på bred front, är det svårt att utpeka ett särskilt lämpligt forskningsorgan på fältet. Rimligtvis bör dock enheter vid regionsjuk- husen ha störst möjlighet för en sådan sys- tematisk klinisk forskning som här avses. Enligt kommitténs mening bör socialsty- relsen med stöd av dess föreslagna expert- kommitté för narkotikaområdet i möjligaste mån stimulera, understödja och följa kli- nisk forskning på detta område. För medi- cinska forskningsrådet bör det vara angelä- get att prioritera kliniska forskningsprojekt av detta slag.

Redan tidigare. har initierats en rad andra kliniska studier inom narkotikaområdet (t.ex. vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala). Forskningen har där en mera klinisk-fysio— logisk inriktning. Även denna forskningsin- riktning har hög angelägenhetsgrad och bör

stödjas genom medicinska forskningsrådet.

16.5 .12 Övrig åtgärdsforskning

På samma sätt som man undersöker verkan av en viss medicinsk behandling är det ange- läget att undersöka verkan av andra typer av samhällsingripanden som förekommer. Det är t. ex. önskvärt att undersöka hur den uppsökande verksamheten kommer att fungera, vilka reaktioner den utlöser hos de missbrukare den söker påverka etc. Det är av värde att undersöka effekterna av den pågående stora polisaktionen. Försök kommer att göras att på olika sätt påverka ungdomsgruppema för att grundlägga en attityd mot missbruk. Kommittén har i upplysningskapitlet understrukit att effekt- mätningar bör ingå som en del i själva på- verkningsprocessen. Varje typ av åtgärder bör generellt utsättas för sådan mätning, och det bör vara en allmän grundregel att samhällsåtgärder skall åtföljas av sådan dokumentering att det går att så långt möj-

ligt utläsa effekten av åtgärderna. Missbru- ket angavs i den ekologiska modellen (sid. 000 ff) uppkomma och utformas i ett sam- spel av medel, människa och miljö. Sam- hällsåtgärderna ingår som en viktig del av miljön. Det bör vara en ständigt närvaran- de strävan att utforma samhällsåtgärderna så att man undviker de åtgärdsskador som är möjliga att undgå. Utsikterna att lyckas realisera en sådan handlingslinje ökar om man får en bättre kunskap om verkan av förekommande åtgärder och alternativen till dem.

En särskild form av åtgärdsforskning är »action-cum-research», där åtgärderna (ac- tion) och forskning (research) samplaneras från början och där intresset i mycket stor utsträckning är inriktat på en utvärdering av resultaten. Projekt med denna inriktning bör komma till stånd. Socialstyrelsen bör delta genom att initiera och stödja dem.

I kapitlet om kriminalvård finns en redo- görelse för ett forskningsförslag med nyss— nämnda inriktning (sid. 380 f). Kommittén har förklarat sig understödja detta förslag, som för en kostnad av 80 000 kronor ämnar pröva ett program med förberedande av fri- givning från kriminalvårdsanstalt (sid. 386). Kommittén finner det över huvud angeläget att det kommer till stånd forskning kring kri- minalvårdens problem med drogmissbruk och sammanhängande problem. En sådan forskning kan förläggas bl.a. till interne— ringsanstalten Hall, där goda lokaler är dis- ponibla för detta ändamål.

16.6 Dokumentation

En systematisk bevakning av den vetenskap— liga litteraturen på området är ett viktigt arbete, som kräver stor arbetsinsats. Denna funktion bör läggas på den föreslagna sek- tionen för narkotikafrågor m.m. inom so- cialstyrelsens byrå SN 4.

Vid själva dokumentationsarbetet borde det vara ändamålsenligt att lägga ut upp- drag hos vissa angivna organ. I första hand bör ett sådant uppdrag avse Karolinska institutets bibliotek och bio-medicinska do- kumentationscentralen. Denna central för-

fogar över tre viktiga datorbaserade doku- mentationssystem — MEDLARS, Biologi- cal abstracts, Chemical abstracts - och kan därigenom lämna en synnerligen omfattande dokumentationsservice. För den samhällsve- tenskapliga sektorn föreslår narkomanvårds- kommittén att förslag om ansvarig insti- tution framlägges av statens råd för veten- skaplig information och dokumentation ef- ter överläggning med bl. a. socialstyrelsen.

Socialstyrelsens befattning med dokumen- tationsarbetet bör omfatta bl.a. en kon- tinuerlig distribution av uppgifterna till in- tresserade myndigheter och institutioner. Denna dokumentationsverksamhet bör sam— verka med motsvarande verksamhet röran- de biverkningar och förgiftningar.

16.7 Kommitténs överväganden om forsk- ningens organisation

Narkomanvårdskommittén finner det syn- nerligen viktigt att medicinska forsknings- rådet från sina utgångspunkter inleder en aktivering av samhällsinriktad forskning be- träffande miljöfaktorernas roll i vidaste me- ning. Forskningen om drogmissbruket kom- mer därmed in i ett större sammanhang av särskild relevans för de pågående ansträng- ningarna att motverka drogmissbruket. Kommittén har också med tillfredsställelse noterat rådets övriga planer och åtgärder beträffande detta särskilda forskningsom- råde och vill tillstyrka dem i princip. Kom- mittén finner emellertid att det råder en så nära anknytning mellan de medicinska och samhällsvetenskapliga forskningsrådens ar- bete att stora fördelar skulle vinnas om sam- hällsvetenskapliga forskningsrådet vid sidan av medicinska forskningsrådet inträdde som huvudman för den särskilda kommitté som det senare rådet tillsatt.

Kommittén har särskilt övervägt frågan om det institutionella stödet för forskningen om drogmissbruk. På flera håll utomlands finns särskilda forskningsinstitutioner som ägnar sig särskilt åt denna uppgift, t.ex. Statens Institutt for Alkohol- og Narkotika- forskning i Oslo, Alkoholpolitiska Forsk- ningsinstitutet i Helsingfors, the Institute

for the Study of Drug Dependence i London och universitetsinstitutioner i USA (t. ex. vid Rutgers University) och i Kanada. Ten- densen vid dessa institutioner är att söka förena studiet av alkoholmissbruk med stu- diet av missbruk av narkotika m.m. Nar— komanvårdskommittén stannar vid att före- slå särskilda forskningsgrupper anknutna till redan bestående institutioner. Skälet därtill är bl.a. möjligheten att snabbt få igång olika projekt. Det är också väsentligt att denna lösning innebär en garanti om stöd särskilt i metodologiskt avseende.

Med kommitténs ställningstagande an- kommer det i första hand på de medicinska och samhällsvetenskapliga forskningsråden att ansvara för initierandet och stödjandet av forskningen kring drogmissbruk. Emel- lertid finns det på »avnämarsidan» myn- digheter som det bör åligga att följa forsk- ningsläget och ta initiativ till att anspråk görs gällande på att för dem behövlig forskning kommer till stånd. Särskilt från skolöverstyrelsen har flera studier redovisats, och det kan antas att skolöverstyrelsen även i fortsättningen kommer att vara aktivt in- tresserad av att undersökningar kommer till stånd om missbruksproblemen inom skolvä- sendet. Inom socialstyrelsen förordar kom- mittén i kapitel 17 att byrå SN 4 ges resur- ser att centralt inom socialstyrelsen svara för frågor om drogmissbruk. Kommittén föreslår att det uppdras åt denna byrå att också tillse att det faktamaterial kommittén sökt lägga grunden för blir vidarefört. Som central myndighet för frågan om missbruk av narkotika m.m. är socialstyrelsen i be- hov inte blott av fortlöpande statistik utan också av vetenskapliga undersökningsresul- tat. Ett sådant rullande faktamaterial är förutsättningen för en saklig och allsidig information rörande drogmissbruket och även för en rationell planering av vård och rehabilitering av missbrukare.

Organisationsfrågor

17.1 Den centrala ledningen

Enligt artikel 17 i 1961 års allmänna nar- kotikakonvention skall konventionens par- ter upprätta ett särskilt förvaltningsorgan med uppgift att tillämpa konventionens be— stämmelser. För Sveriges del är socialsty- relsen detta organ. Socialstyrelsen mottar dokumentation från bl. a. polis och dom- stolar för att kunna fullgöra skyldighet att lämna statistik till den internationella nar- kotikakontrollens organ, och socialstyrelsen har också en rad andra funktioner på detta område i förhållande till den intemationel- la narkotikakontrollen och WHO. Det är naturligt att socialstyrelsen också inom lan— det utövar en central ledning i arbetet mot missbruk av narkotika och andra droger. Missbruket är ett socialt och medicinskt problem som socialstyrelsen har att möta i och med att styrelsen har tillsyn över de sociala och medicinska vårdresursema och över läkemedelsförsörjning och läkemedels- kontroll.

En betydelsefull men annorlunda roll i kampen mot narkotikamissbruket har gene- raltullstyrelsen och rikspolisstyrelsen. Den illegala tillförseln är den praktiskt taget en— da väg genom vilken missbruket av narko- tika i Sverige underhålles. Att bringa ned tillgången på narkotika och andra droger i samhället är den åtminstone på kort sikt viktigaste och mest givande åtgärden vid bekämpandet av missbruket. Polisens på-

gående aktion synes ge belägg härför. Utan ett nära samarbete med tull- och polismyn- digheterna i andra länder och utan målmed- vetna motåtgärder också i dessa länder ris- keras varaktigheten av den effekt som upp— nåtts av våra egna åtgärder.

Polisens och tullens befattning med frågor om drogmissbruk liksom universitetskans- lersämbetets, skolöverstyrelsens, de militära myndigheternas och kriminalvårdsstyrelsens faller under vederbörande verks ämbetsan- svar. Arbetet är till sin natur i stor ut- sträckning relativt fristående och specifikt för respektive verk. Det fordrar i samma mån för handläggningen den särskilda sak- kunskap som vederbörande verk kan besit- ta. Arbetet synes därför inte motivera nå- got överordnat centralt ledningsorgan. Det samråd mellan berörda verk vilket ej minst ur informativ synpunkt är betydelsefullt bör ske inom ramen för det i verkstadga och instruktioner påbjudna samarbetet. I detta har traditionsenligt ingått överläggningar om aktuella gemensamma frågor. Vid be- hov har man satt upp arbetsgrupper på led— ;nings- eller byråplanet. Narkomanvårds- kommittén finner det åtminstone f.n. ej motiverat att föreslå att gemensamma frå- gor om drogmissbruk handläggs i annan ordning på verksplanet.

Innan frågan om socialstyrelsen som cen- tralt ledningsorgan ytterligare övervägs bör frågan om det av regeringen i dess 10— punktsprogram angivna och sedermera till-

satta samarbetsorganet för narkotikabekäm- pandet (SBN-gruppen) behandlas.

Enligt regeringens 10—punktsprogram skall samarbetsorganet noga följa utveck- lingen på narkotikaområdet, samordna myn- digheternas insatser och ta initiativ till åt- gärder. Något uttalande om organet skall vara permanent eller icke göres inte. Det förefaller naturligast att betrakta det som ett adhoc-organ tillskapat i en krissitua- tion för att ge största möjliga eftertryck åt samfällda kampåtgärder mot missbruket. Det synes narkomanvårdskommittén ange- läget att organet bibehålls så länge att so- cialstyrelsens organ för planering, ledning och information hinner utvecklas till full styrka. Samarbetsorganets blotta existens är värdefull t. ex. vid en tillspetsad situa- tion (av psykologisk eller faktisk natur) även om dess rutinverksamhet torde kunna väsentligt dämpas sedan nu bl. a. ett fakta- material sammanställts för dem som är verk- samma inom statliga och kommunala myn- digheter, föräldraföreningar, ungdomsorga- nisationer etc. När någon särskild fråga kräver samråd med de i gruppen ingående verkscheferna och kommunala representan- terna har regeringen möjlighet att kalla des- sa till överläggning utan en stående organi- sation.

För att kunna med full effektivitet utöva sin funktion som det ledande organet på narkotikaområdet kräver socialstyrelsen viss förstärkning. Till sitt förfogande behöver styrelsen enligt kommitténs mening en per- manent expertkommitté sammansatt av per- soner med särskild sakkunskap på de skil- da vetenskapliga och praktiska områden som berör droger och drogmissbruk. Såväl grund- forskning som tillämpad forskning och prak- tisk erfarenhet beträffande fannakologi samt psykiatri, psykologi, sociologi och annan beteendevetenskap bör vara företrädd lik- som experter beträffande missbrukets epide- miologi, prevention och vårdsektor. Exper- terna bör utväljas med hänsyn till personlig kapacitet och erfarenhet och skall ej repre- sentera olika myndigheter. Förslagsvis bör expertkommittén ha följande sammansätt- ning:

1 vuxenpsykiater 1 ungdomspsykiater

1 socialmedicinare l pedagog 1 socialvårdare (socionom)

1 psykolog 1 sociolog 1 kriminolog (kriminalvårdare) 1 farmakolog/toxikolog.

Inom socialstyrelsen bör huvudansvaret för frågorna om drogmissbruk ligga på by- rån för nykterhetsvård och narkomanvård. Denna byrå (SN 4) bör också utgöra kansli för den ovan föreslagna expertkommittén.

I byråns uppgifter i fråga om narkoman- vården bör ingå följande.

1. Koordination av arbetet inom styrel- sens i denna fråga engagerade byråer och ovriga organ.

2. Planering av preventiva, kurativa och rehabiliterande åtgärder av medicinsk och social natur i samråd med övriga berörda byråer.

3. Kontakt med statliga och kommunala organ samt frivilliga organisationer för be- kämpande av drogmissbruk och vård av missbrukare.

4. Ansvar för att samtliga vårdresurser inventeras och uppföljs planenligt. 5 . Om utredningens förslag om receptre- gistrering vinner beaktande noga följa den- na statistik (för vilken läkemedelsbyrån A 2 är primärt ansvarig).

6. Ansvar för att statistiska uppgifter in- samlas, vilka så långt möjligt belyser drog- missbrukets utbredning och former.

7. Följa patientstatistiken rörande miss— bruk av läkemedel m.m. med iakttagande av utbredningen av missbruket inom bl. a. olika läkemedelsgrupper och beträffande en— skilda preparat.

8. Insamla och bearbeta resultaten av olika behandlingsformer av narkomani i samarbete med vederbörande sjukhus eller annat vårdorgan. Byrån bör ha möjlighet att lägga ut sådan forskning.

9. Följa litteraturen beträffande miss- bruksfrågorna. 10. På basis av arbetsuppgifterna 4—9 svara för ett rullande faktamaterial som kan

utgöra underlag för socialstyrelsens plane- ring och information till andra engagerade myndigheter, hälsoupplysare av alla kate- gorier och för information till massmedia och direkt till allmänheten. Det tekniska or- ganet för denna informations utformning och distribution är HVUD.

I förlängningen av denna sistnämnda upp— gift ligger ett allmänt ansvar för dokumen- tationsfrågor. Kommittén berör denna upp- gift närmare i kapitel 16 (sid. 408).

För att byrå SN 4 skall kunna åläggas dessa uppgifter fordras enligt kommitténs mening en betydande förstärkning av dess personal. Att byrån i sin verksamhet är hänvisad till att samarbeta med två huvud- män — för alkoholistvården kommunerna och för narkomanvården sjukvårdshuvud- männen — underlättar emellertid inte dess arbete. Narkomanvårdskommittén anser det vara önskvärt med en förändrad byråorga- nisation så att alkoholist- och narkoman- frågoma fördelas på två skilda sektioner och att medicinsk sakkunskap på båda dessa områden är väl företrädd. För den nya sektionen bör en särskild chef med avdel- ningsdirektörs ställning tillkomma.

I övrigt anser kommittén att det får an- komma på socialstyrelsen att föreslå orga- nisationsplan och personalstat för byrån. Styrelsen har f. ö. redan företagit icke ovä— sentlig upprustning.

Frågor om drogmissbruk handläggs inom socialstyrelsen vid en rad byråer förutom SN 4. Denna byrå kommer i sin samord- ningsfunktion att arbeta främst med föl- jande:

SN 1 Missbruksfrågor inom det barn- och ungdomspsykiatriska sjukvårdsområdet

SN 3 Utbyggnad och planering av vården av drogmissbrukare inom den psykiatriska sjuk- vårdssektorn

A 2 Frågor beträffande nya missbrukspre- parat, receptförskrivning, licenser, juridiska frå— gor beträffande läkemedel

A 4: 1 Statsbidragsfrågor A 4: 2 Statsbidragsfrågor PB 3 Statistik, enkäter och undersökningar HB 2 Missbmksfrågor inom den sociala barna- och ungdomsvården

LÅ 4 Missbruksfrågor inom socialnämnder- nas verksamhetsområde, med särskild tonvikt på den uppsökande verksamheten

HVUD Informationsfrågor. Kommittén vill särskilt fästa uppmärksam— heten vid den ökade arbetsbelastning som kommer att åvila byrå PB 3 och HVUD. Beträffande HVUD har kommittén gjort överväganden och framfört förslag i kapi- tel 8 (sid. 251). Kommittén gör den bedöm- ningen att byrå SN 4 och HVUD i nära samarbete inbördes och med övriga byrå- er kommer att inom styrelsen bli de organ som har särskilt ansvar för dokumentation, initiativ, beslutsunderlag och verkställighet i frågor som gäller drogmissbruk.

Kommittén har ovan (sid. 234) berört HVUD:s särskilda kontaktorgan med panel (där organisationer och mediakunskap är företrädda) och länskommittéer (som är kontakt— och effektorgan i alla län). Narko- manvårdskommittén har också framhållit vikten av att upplysningen om drogmissbru- ket samordnas med annan hälso- och sam- hällsupplysning och att därför HVUD bör inta en central och samordnande ställning beträffande upplysningen om detta miss- bruk. Kommittén har slutligen aktualiserat frågan om andra myndigheters deltagande i HVUD:s arbete och behovet av övervägan- den om HVUD:s allmänna organisation.

Beträffande byrå PB 3 må anmärkas föl- jande:

Den mera detaljerade statistiska klassifi- kationen beträffande narkomani och miss- bruk av droger som fr.o.m. 1 jan. 1969 ersätter den gamla klassifikationens abusus- alii-grupp kommer att ge en bättre bild av narkomani som sjukdomsdiagnos inom den slutna vården (såväl den psykiatriska som somatiska). Det är angeläget att den offi- ciella patientdiagnostiken vid kroppssjukhu- sen, som f.n. omfattar endast Uppsaladis- triktet, snarast vidgas till hela landet och att också den öppna vården kommer att ingå. Flertalet missbrukare av cannabis kommer uppenbarligen icke in på sjukhus, utan de omhändertas inom den öppna vårdformen.

Från kriminalvården bör socialstyrelsen vidare motta uppgifter kalenderårsvis över antalet drogmissbrukare och narkomaner i sluten och öppen kriminalvård. Styrelsen bör själv fortsätta motsvarande undersök-

ningar beträffande bl. a. ungdomsvårdssko- lorna. Även data från rättsvårdande myn- digheter kommer att i vissa fall behöva bearbetas.

Narkomanvårdskommittén förutsätter att socialstyrelsen, som f.n. genom en sär- skild statistikutredning arbetar med sjukhus- statistikens utvidgning och statistik från den öppna vårdsektom, beaktar kommitténs upp- fattning om vikten av en förbättrad sta— tistik beträffande drogmissbruk och före- slår en mot dessa ökade arbetsuppgifter svarande personalförstärkning för statistis- ka byrån.

I sitt första betänkande har narkoman- vårdskommittén föreslagit att i statens rätts- kemiska laboratoriums uppgifter bör ingå utveckling av nya diagnostiska metoder för påvisande av olika farmaka, främst bero- endeframkallande medel, och publicering av metoder till ledning för i första hand de klinisk—kemiska laboratorierna i riket. Ge- nom skrivelse den 15 mars 1967 ålade då- varande medicinalstyrelsen den kemiska av- delningen vid laboratoriet dessa uppgifter och att tjänstgöra som ett referenslabora- torium för riket. Denna verksamhet har fungerat tillfredsställande och laboratoriet har utsänt ett stort antal beskrivningar över metoder. Laboratoriet, som sorterar under socialstyrelsen, representerar därmed en vik- tig del av styrelsens resurser i arbetet med missbruksfrågorna.

Kommittén finner sig ej ha anledning vad gäller övriga av narkotikaproblemet be- rörda myndigheter att avge något förslag beträffande organisationen av arbetet med hithörande frågor. Beträffande kriminal- vårdsstyrelsen (kap. 14, sid. 383 framför kommittén dock förslag om skapande av en särskild byrå.

17.2. Regional och lokal samordning

På många håll har man funnit det vara motiverat att inrätta särskilda samarbetsor— gan i arbetet med problemen kring drog- missbruk. Detta gäller särskilt större städer och vissa län och landsting. På andra håll, särskilt i mindre orter, har man ansett sig

kunna lita till de samarbetsorgan som finns för samråd över huvud mellan de myndig- heter och andra organ som arbetar med me- dicinska och sociala frågor. På vissa håll finns inget organiserat sådant samarbete, utan man litar till kontakter under hand. Socialstyrelsen verkställde förfrågningar under februari 1969 till sjukvårds- och and- ra samhällsorgan beträffande formerna för det samarbete och den integration som var särskilt inriktad på åtgärderna beträffande narkotikamissbrukare. Tolv landsting eller landstingsfria städer angav att de deltog i sådant samarbete, i åtta fall fanns planer på ett sådant samarbete och i tre fall var frågan under utredning. I några fall ut- visade svaren dock att man hänförde sig till samarbetsformer där t.ex. sjukvårds- organ under landstingsnivån deltog i arbetet. Särskilt bör nämnas förhållandena i de tre största städerna. I Stockholm arbetar en parlamentarisk narkomanvårdsberedning, med deltagande av finans-, sjukvårds-, so- cial-, och kulturborgarråden, förvaltnings- chefer m.fl. och en expertgrupp. Därtill fungerar en särskild kommitté av berörda förvaltningschefer med en särskild arbets- grupp. Slutligen omnämns ett s.k. BPS- organ. Härmed avses samarbetsorgan med deltagande av företrädare för barnavård, polis och skolväsen. Dessa organ har in- rättats i anledning av Kungl. Maj:ts cir- kulär 1959 (SFS 474, 492 och 604) för samarbete i brottsförebyggande syfte. I Gö- teborg verkar en särskild grupp, som till- satts av stadskollegiet för att överväga frå- gor om drogmissbruk och ge förslag om åt- gärder. I Malmö fungerar en kommitté med flera undergrupper för samma syfte. Om- kring 200 kommuner i övrigt redovisar sam- arbetsorgan eller fasta samarbetsformer, t. ex. genom kontaktmän eller -konferenser. I mycket stor utsträckning anges de bestå av barnavård, polis och skola. Som fram- gått av ytterligare förfrågningar är detta samarbete på många håll en verksamhet vid sidan av BFS-organen. Som exempel kan anföras Eskilstuna, där socialnämnden under december 1968 tog initiativ till ett samarbete särskilt beträffande missbruksfrå-

gorna. Samma initiativ, av socialnämnder eller andra myndigheter, har under 1968 och 1969 förekommit i åtskilliga städer som upplevt sig ha ett missbruksproblem. )

Frågan om samarbetsorgan på det lokala planet har aktualiserats genom en utredning som samarbetsorganet för åtgärder mot ung- domsbrottsligheten nyligen har framlagt, Samarbete i brottsförebyggande syfte (Ju 1969: 2).

Organet framhåller att en enkätundersök- ning visat att rekommendationerna beträffande BFS-organen inte följts i önskvärd utsträck- ning.

Alla tätorter över en viss storlek (förslagsvis 10 000 innevånare) föreslås få ett fast organi- serat samarbete för planering och samordning av den förebyggande verksamheten mot ung- domsbrottslighet och ungdomsasocialitet. På or- ter i storleksordningen 10 000—40 000 innevå- nare bör samarbetsorganet kunna göras mindre strukturerat än i större orter och kunna fun- gera som ett kontaktorgan med deltagande av åtminstone polis, kommunal barna- och ung- domsvård samt skola. För orter över 40000 innevånare föreslås följande:

»Enligt modellen skall på orten finnas ett samarbetsorgan bestående av företrädare för olika myndigheter och organ som tar del i den brottsförebyggande verksamheten (10—12 del- tagare). Kärnan i detta samarbetsorgan skall utgöras av representanter för polis, kommunal barna- och ungdomsvård samt skola, vilka även skall fungera som ett arbetsutskott. Möjlighet skall finnas att vid behandlingen av vissa frå- gor till samarbetsorganet knyta företrädare för andra myndigheter och organ från en särskild expertkrets. I promemorian betonas också vik- ten av att de frivilliga ungdomsorganisationerna engageras i verksamheten.»

Utom denna samordnings- och planerings- verksamhet på chefsnivå förutser förslaget att det skall bildas mindre grupper för information och arbete på fältet. länsstyrelserna föreslås närmare bestämma på vilka orter samarbetsor- ganet skall finnas. Polischefen i distriktet skall ha att ta initiativ till bildande.

Den arbetsgrupp som utarbetat den prome- moria som ligger till grund för förslaget har inte berört de tre största städernas samord- nande verksamhet, eftersom särskilda förhål— landen i de tre städerna begränsar tillämplig- heten av promemorians modell.

Om samarbetsorganets arbetsfält säges: »Även om man håller sig till praktiskt rim- liga definitioner på begreppet »förebyggande av ungdomsbrottslighet» måste det brottsföre- byggande arbetet och samarbetet med sådant

syfte med nödvändighet spänna över ett vitt fält. I praktiken blir det visserligen nödvändigt att använda huvudparten av de resurser myn- digheterna här förfogar över för att på olika vägar söka minska den synliga kriminaliteten hos barn och ungdom i — exempelvis — ål- dern 11—12 till 21 år med koncentration på de brottsak—tivaste åldrarna 13—14 och 15—17 år. Men redan det nära samband som finns hos många individer mellan lagstridiga handlingar och tecken på allmänna beteendestörningar, vil- ka i och för sig kan kräva uppmärksamhet från samhällsorganens sida, ger en vidare innebörd åt det brottsförebyggande arbetet. Det är nöd- vändigt att också förebygga missbruk av alko- hol och narkotika, skolskolk och andra beteen- deavvikelser i skolan, bristande anpassning till arbete och utbildning osv. även när det gäller ungdomar som inte begått eller skulle komma att begå kriminella handlingar. Därmed måste det förebyggande arbetet inriktas också på de bakomliggande faktorerna till kriminellt eller annat icke önskvärt beteende hos individerna själva, i deras närmaste miljö och i den större samhällsmiljön» (s. 80 f).

Det brottsförebyggande arbetet sammanfat- tas i tre steg: åtgärder för att skapa generellt bättre betingelser för »alla barn och ungdomar (och föräldrar)», åtgärder inriktade på riskgrup- per samt åtgärder för att förhindra förnyad kriminalitet och missanpassning hos ungdomar som redan blivit föremål för åtgärd.

Arbetsgruppen påpekar vidare bl. a. att Kungl. Maj:t den 29 november 1968 utfärdat cirkulär om intensifierat samarbete mellan barnavårds- nämnderna, skolan och den psykiska barna- och ungdomsvården (SFS 1968: 756). De 10- kala samarbetsformerna sammanfaller nära med arbetsgruppens motsvarande förslag. Ar— betsgruppen rekommenderar att anvisningarna för verksamheten — som skall utfärdas av skolöverstyrelsen och socialstyrelsen — sam- manförs med anvisningarna i anledning av ar- betsgruppens förslag.

Arbetsgruppen föreslår inga regionala sam- arbetsorgan -— gruppen håller före att hand- läggningen i sådana organ skulle bli helt for- mell.

Narkomanvårdskommittén finner att re- gionala organ på länsplanet fyller en uppgift t. ex. då det gäller att samordna sjuk- och socialvård eller upplysning mot drogmiss— bruk. Kommittén gör i övrigt den principi- ella bedömningen att det på längre sikt mås— te vara riktigast att inte bryta ut frågan om drogmissbruk ur de allmänna lokala samarbetsorganen. Om det är angeläget att snabbt skapa samordnade åtgärder på det

lokala planet kan det emellertid vara till fördel att inrätta särskilda arbetsgrupper. Be- träffande de tre största städerna finner kom- mittén antagligt att särskilda samarbetsor- gan för frågan om drogmissbruk kommer att behövas under en följd av år.

Sammanfattning

Missbrukets utbredning, verkningar och bakgrund (Kapitel 2—4 )

De studier som sammanställts om missbru- kets utbredning har samtliga genomförts un- der åren 1966-1968. De senaste uppgifterna avser i regel situationen hösten 1968. En an- märkningsvärd olikhet har framkommit mellan normalpopulation och riskgrupper. I normalpopulationen har narkotikamissbru- ket visserligen ökat markant under observa- tionsperioden, men ökningen kan helt till- skrivas stegrad spridning av cannabis. Miss- bruksfrekvensen såvitt gäller centralstimu— lantia i början av observationsperioden har numera möjligen förbytts i en viss nedgång. Inom riskgrupper som socialvårdspopulatio- nerna (social-, nykterhets- och barnavårds- nämndernas klienter) och kriminella före- kommer däremot en fortsatt spridning av missbruk av centralstimulantia.

Det finns intet som tyder på att den tyd- liga ökningen i användningen av opiater skulle ha stagnerat. Tvärtom torde bland- missbruk bli allt vanligare inom riskgrup- perna.

Allvarliga medicinska komplikationer vid missbruk av cannabis är inte vanliga i Sve- rige. Förklaringen härtill kan delvis vara att många som använder medlet är sporadiska missbrukare. Ett antal fall av akut psykos har emellertid vårdats vid svenska sjukhus.

Kommittén ingår också på missbruk av vissa andra medel, främst hallucinogener och

lösningsmedel.

Antalet missbrukare av narkotika i Sve- rige kan inte anges med bestämdhet. De olika frekvenstalen i populationsundersök- ningarna visar att en betydande del av främst ungdomar har fått viss tillfällig er- farenhet av narkotika, främst cannabis. Det erbjuder relativt sett mindre svårighet att nå fram till en bedömning av antalet svå- rare missbrukare (en uppgift som har mest betydelse med hänsyn till Vårdåtgärder).

Den siffra på omkring 10 000 svårare fall av narkotikamissbruk som vi anger är visser- ligen osäker, men torde något så när de- monstrera problemets storleksordning.

Det starkt ökade narkotikamissbruket bland unga människor får icke bortskymma att bland äldre utgör missbruk av sömnme- del och andra lugnande medel alltjämt ett allvarligt och — av både sjukhusenkäten och andra material att döma — allt större pro- blem.

I en ekologisk modell söker kommittén ge en analys av missbrukssituationen genom att granska missbruksmedlen, missbrukarna och miljöfaktorerna. Kommittén finner att man måste ta hänsyn till alla dessa aspekter för att förstå den utveckling som ägt rum.

De olika missbruksmedlen har olika egen- skaper, missbrukargrupperna och de indivi- duella missbrukarna har olika särdrag, mil— jöfaktorema är av skilda slag. För att en analys av missbrukssituationen skall vara belysande måste den därför vara differen-

tierad och innefatta såväl disponerande som utlösande faktorer.

Tillgången på missbruksmedel har ökat. Detta är en följd av vetenskaplig och indus- triell utveckling som inneburit att nya me- del introducerats, samt av förbättrade kom— munikationer. En delvis organiserad och affärsmässig smugglingsverksamhet spelar emellertid en framträdande roll.

Det har konstaterats att särskilt de grava missbrukarna i betydande utsträckning ut- görs av socialt och psykiskt avvikande in- divider. Det måste skapas möjligheter i till- räcklig omfattning att uppsöka och hjälpa sådana personer i socialt och medicinskt hänseende. Det är också nödvändigt att i möjligaste mån förebygga att människor ut- sätts för frestelsen att utnyttja olika droger för att lösa sina personliga problem.

Drogmissbruket utgör inte det enda sam- hällsproblemet av detta slag. Missbruk av al- kohol utgör ett allvarligt problem, som också kräver ökade insatser, vilka med fördel kan koordineras med åtgärderna mot drogmiss- bruk. Också tobaksmissbruket men även den höga läkemedelskonsumtionen ingår i miss- brukspanoramat. Åskilligt tyder vidare på att vissa drag i samhällsutvecklingen i synner- het utsätter personer i svåra sociala förhål- landen och med brister i personlighetsutrust— ningen för ökade risker. Ökad uppmärksam- het måste ägnas dessa förhållanden.

Internationella åtgärder (Kapitel 6)

Kommittén understryker betydelsen av den internationella kontrollen av narkotika och andra droger. Kontrollen av medel under 1961 års allmänna narkotikakonvention om- besörjs i första hand av internationella nar- kotikakontrollkommittén (INCB) och FN:s narkotikakommission. Även världshälsoorga- nisationen (WHO) har viktiga uppgifter bå- de då det gäller kontrollen av narkotika och andra droger. Narkomanvårdskommittén an- ger som sin bedömning att det internationel- la samarbetet fungerar för långsamt på detta område. Kommittén önskar att det skall ska- pas former för snabba interimistiska åtgär-

Kommittén föreslår att försöket med soci- alarbetare i utrikesförvaltningens tjänst skall utvidgas från att gälla endast Istanbul till att aVSe även vissa andra utrikes turistorter.

Kommittén föreslår inga ändringar i gäl- lande bestämmelser angående utfärdande el— ler indragning av pass. Däremot föreslår kommittén en mer effektiv tillämpning så- vitt gäller patienter som vårdats enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. En översyn av tillämpningskun- görelsen anses behövlig.

Läkemedelskonsumtion och drogkontroll m. m. (Kapitel 7)

Den legala narkotikakonsumtionen går oav- brutet ner och inger f.n. inga bekymmer. Däremot ökar den legala konsumtionen av lugnande medel samt sömnmedel. Denna konsumtion bör bli föremål för skärpt upp- märksamhet.

Kommittén framlägger ånyo förslag om receptregistrering. — Kommittén förordar en lagfäst skyldighet för den som importerar, tillverkar och idkar handel med vissa bero— endeframkallande medel att lämna uppgifter om sin verksamhet.

Missbruket av narkotika är enligt social- styrelsens och polisens bedömning helt att hänföra till medel som ej utskrivits av läka- re inom landet.

Kommittén finner det nödvändigt att me- del som beslagtas analyseras vid två centrala laboratorier (statens rättskemiska laborato- rium och statens kriminaltekniska laborato- rium), som skall söka härleda preparatens ursprung genom en analys även av consti- tuens (alltså ej endast det verksamma äm- net).

Kommittén finner sig inte böra föreslå ändring i nuvarande lagstiftning om kon- troll beträffande hanteringen med sprutor och kanyler. Kommittén föreslår emellertid en skärpt kontroll av tillämpningen av gäl- lande lagstiftning och förnyade undersök- ningar om försäljningen.

Upplysning (Kapitel 8)

Kommittén föreslår att upplysningen be- träffande drogmissbruk utformas enligt en informationsteknisk modell som bl. a. inne- fattar målgruppsbestämning och effektmät- ning.

Kommittén förordar att upplysning om drogmissbmk samordnas med annan upplys- ning om missbruksfrågor och över huvud med hälsovårdsupplysning.

Kommittén anger som sin uppfattning att en betydande flexibilitet bör förekomma när det gäller att välja »sändare» av infor— mationen till olika målgrupper. En samord- ning bör emellertid förekomma. Kommittén föreslår att socialstyrelsens hälsovårdsdele- gation (HVUD) erhåller ansvaret för denna samordning.

Kommittén föreslår att informationen om drogmissbruk skall handläggas av särskilda tjänstemän inom en särskild sektion för häl- sovårdsinformation inom HVUD. Personal— organisationen bör föreslås av socialstyrel- sen.

Till sektionens disposition bör för den- na upplysning i ett inledningsskede stå ett årligt anslag till förfogande på omkring 1 500 000 kronor. Härav avses 500 000 kro- nor till informationskampanjer, 500 000 kronor för upplysningsverksamhet i övrigt, 300 000 kronor till expertis och konsultverk- samhet och 200000 för kartläggning, ef- fektmätning och åtgärdsredovisning.

Rättsvårdande åtgärder (Kapitel 9)

Kommittén redogör för de rättsvårdande myndigheternas verksamhet under senare år. Kommittén understryker de särskilda pro- blem som är förknippade med en adekvat påföljdspolitik. Beträffande t. ex. gravt be- roende missbrukares lagöverträdelser under- stryker kommittén att erforderlig vård skall utgöra eller ingå i påföljden. En allmän re— gel bör här som eljest vara att utforma åt- gärderna så att skador undviks så långt möj—

ligt. 418

Kommittén finner att lagstiftningen i stort — på vad den ankommer _ nu erbjuder möjligheter till erforderliga åtgärder. Kom— mittén erinrar emellertid om att ändringar i trafiklagstiftningen bör övervägas sedan viss forskning genomförts om bl. a. olika drogers påverkan på körförmågan.

Angelägenheten understryks av att lag- stiftningen också i fortsättningen kommer att vara utformad så att domstolarna har vidsträckt frihet att differentiera påföljden, både såvitt gäller påföljdsvalet och straffla— tituderna. Med gällande utformning av på- följdssystemet finner kommittén inte skäl att frångå sin tidigare framlagda inställning att ej föreslå särskilda bestämmelser i lagstift- ningen såvitt avser förfaranden med can- nabis.

Kommittén understödjer förslag av riks- åklagaren att utvidga möjligheterna att un- derlåta åtal beträffande vissa ringare fall och sådana drogmissbrukare som blir om- händertagna för sluten psykiatrisk vård.

Aktionen av tull och polis mot drog- missbruket bör fortsättas med kraft. Kom- mittén rekommenderar därför ett positivt ställningstagande till dessa myndigheters för- slag om resursförstärkning.

Dokumentationen om missbruksfrågorna bör för rättsvårdens vidkommande förbätt- ras dels för att ge rättsväsendet ett bättre underlag för dess bedömningar, dels för att bättre belysa de vidtagna åtgärderna.

Kommittén framhåller att domstolarna kan befaras tveka att överlämna till olika former av vård eller döma till exempelvis skyddstillsyn om domstolarna bedömer vårdmöjligheterna som bristfälliga. Även ur kriminalpolitisk synpunkt är det därför vä- sentligt att bygga ut vårdresursema.

T eknisk-diagnostiska problem (Kapitel 10)

Kommittén anger behoven då det gäller att utveckla nya analysmetoder och förbätt— ra dem som redan finns. Arbetet härmed har av dåvarande medicinalstyrelsen särskilt ålagts statens rättskemiska laboratorium. Kommittén finner det angeläget att också

de klinisk-kemiska laboratorierna deltar vid metodutvecklingen liksom andra institutio- ner.

Referenssubstanser erfordras som stan- darder vid metodutvecklingen. WHO:s re- ferenslaboratorium härför i Sverige är ACL, som bör svara för att referenssubstanserna tillhandahålles vederbörande laboratorier.

Kommittén finner att för framtiden vid registreringen av specialiteter bör krävas uppgifter om analysmetoder m. m.

Kommittén för slutligen fram förslag om en förbättrad dokumentationsverksam- het. Uppgifter om analysmetoder m.m. måste sammanställas och distribueras.

Den starka ökningen av behovet av ana- lyser kräver en förstärkning i fråga om personal och utrustning såväl centralt som regionalt.

Vården (Kapitel 1 1—14)

Kommittén finner att dess tidigare, av stats- makterna godtagna program för vården av vuxna drogmissbrukare i stort sett fortfaran- de är aktuellt.

En allmän princip för vården är att be— handlingen av den enskilde missbrukaren inte får vara ensidigt inriktad på narkotika- missbruket utan också alltid skall gälla de bakomliggande personlighetsstörningama. Det rör sig om ett medicinsk-t och socialt problemkomplex, som kräver samordnade åtgärder av åtskilliga samhällsorgan.

Det framlagda vårdprogrammet eftersträ- var att tillgodose alla former och grader av drogmissbruk och omfatta alla behandlings- situationer från ett första mer eller mindre akut omhändertagande till sociala stödåt- gärder under efterbehandlingsskedet. Det präglas alltså av strävan efter differentiering och kontinuitet i vården samt att möjliggöra tillräckligt långvariga vårdperioder.

Frivilligvård bör eftersträvas. För de många missbrukare som kräver med tvång anordnad vård anser kommittén att lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall är ett tillfredsställande instrument för att garantera sådan vård också under ef-

Kommittén — som avvisar tanken på en särskild vårdorganisation för narkomaner —- bedömer det nuvarande samtidiga och dubb- la vårdansvaret (sjukvårdshuvudmännens och de kommunala nämndernas) vara fören- ligt med en väl integrerad vård.

Den Vårdkedja med uppsökande, öppen och sluten vård samt eftervård, som fram- lades i kommitténs första betänkande full- ständigas nu för att realisera ovanstående principer. Integration och kontinuitet i vår- den förstärks genom utefter hela vårdked- jan rörliga och verksamma behandlingsgrup- per, rekryterade från både sjukvård och so- cialvård.

Kommittén understryker särskilt behovet av att utveckla den uppsökande verksamhe- ten för att uppnå tidigt insatt vård.

Den öppna vårdens möjligheter bedöms på basen av insamlad erfarenhet som rela- tivt goda. Olika behandlingsmetoder förtjä— nar provas.

Kommittén, som också tidigare förordat att narkomaner i viss utsträckning bör vår- das för sig, rekommenderar för den slutna vården flera specialavdelningar om högst 10 år 12 vårdplatser vid varje psykiatriskt sjukhus i de tre största städerna. Vid fler- talet andra psykiatriska sjukhus samt vid psykiatriska kliniker i större städer med narkotikaproblem torde en sådan special- avdelning vara tillräcklig. Den höga sats- ningen är betingad av att flertalet utveck— lade missbrukstillstånd i vuxen ålder torde kräva en inledande period av sådan vård.

Varje specialavdelning (och därmed be- handlingsgrupp) bör ha tillgång till 1 år 2 behandlingshem, vilket kräver en betydande investering i byggnader och personal. För- söksutskrivning i psykiatriska vårdlagens mening anser kommittén vara ett tillräckligt instrument för att tillämpa retentionsrätt vid vissa härför avdelade behandlingshem.

Slutligen rekommenderar kommittén för en differentierad eftervård inrättande av inackorderingshem samt vård i privata fa- miljer. Försök med dagsjukvård förordas.

Vården av unga missbrukare måste om- fatta ett brett register av behandlingsmöj-

ligheter. Alla delar av vårdkedjan måste för- stärkas, såväl i form av tillskott av special- mottagningar och specialavdelningar som förstärkning av redan förefintliga medicin- ska och sociala vårdenheter.

Kommittén lägger vikt vid en förstärk- ning av ungdomsvårdsskolornas resurser. In- riktningen bör vara att arbeta med små en- heter. En decentralisering till mindre skol- enheter bör komma till stånd. Kommittén rekommenderar ett överförande av huvud- mannaskapet från staten till landstingen.

Kommittén har inte gått in på någon pre- cisering av behovet i kvantitativa termer av platser, tjänster etc., men har velat peka på behovet av förstärkning i bl. a. följande yt- terligare moment:

förebyggande ungdomsvård, uppsökande verksamhet,

öppen vård, bl. a. med jourmottagningar, mottagningar med korttidsvårdplatser och fosterhem.

Kommittén understryker slutligen vikten av personalutbildning på alla nivåer, liksom av försök med nya behandlingsformer.

Antalet drogmissbrukare inom kriminal- vården företer viss ökning och uppgår en- ligt inventeringar den 1 augusti 1968 och den 1 maj 1969 till ca 2 500 respektive ca 3 000 personer, varav omkring 1 000 i an- stalt och övriga i frivård.

En stor grupp av dessa missbrukare är mycket grava invetererade fall. Det kan in- te anses försvarligt att omhänderta narko- maner i kriminalvårdsanstalt och sedan inte ge dem adekvat behandling. En sådan måste enligt kommitténs mening skapas genom ökat antal psykiatrer och erforderlig annan personal vid vissa anstalter. Vissa förutsätt- ningar kan sägas föreligga för en rationell vård. Drogmissbrukare är så att säga fak- tiskt tillgängliga på anstalterna, vården kan kontrolleras, det finns tillgång på arbete och möjligheter till spent osv. Under frivårds- skedet är risken för återfall stor och särskil— da hjälpåtgärder är därför nödvändiga.

För vården vid kriminalvårdsanstalterna föreslår kommittén att nu minst åtta be- handlingsanstalter eller -avdelningar inrättas för drogmissbrukare. Vården bör ges av en

behandlingsgrupp bestående av en psykia- ter med erfarenhet av kriminalvårdsklientel, en helst heltidsanställd klinisk psykolog och personal för den sociala rehabiliteringen. Ett 50—tal assistenttjänster föreslås inrättade — vid sidan av tjänsterna för psykiatrer och psykologer - för att generellt förbättra nar- komanvården inom den slutna kriminalvår- den. I övrigt föreslår kommittén förstärk- ning av andelen vaktpersonal vid behand— lingsanstalterna (eller -avdelningarna) för att denna personal skall kunna involveras i vår- den. Slutligen bör inom varje räjong ett mindre antal psykiatriska vårdplatser stå till förfogande för patienter med vissa akuttill- stånd.

För frivården föreslår kommittén att 60 assistenttjänster inrättas. Kommittén fram- håller betydelsen av inackorderingshem och andra frivårdsformer och kommittén före- slår överläggning mellan olika berörda hu- vudmän för en gemensam planering av dessa anordningar.

Kommittén vänder sig mot tendensen att hänvisa särskilt frivårdsklientelet till krimi- nalvården för hjälp. Kriminalvårdsfallen har samma rätt som andra medborgare till van- lig sjuk- och socialvård.

För att det skall skapas en vårdkontinui— tet mellan anstaltsvård, frivård och övriga vårdformer ger kommittén vissa förslag, bl. a. att behandlingslagets medlemmar skall medverka i terapi under frivårdsskedet och att frivårdsfunktionärema skall tidigare än vad som nu är fallet delta i planering av frigivning m. m.

Kommittén understödjer visst forsknings- program beträffande förberedelse inför fri- givning.

Kommittén föreslår att en särskild medi- cinsk byrå inrättas vid kriminalvårdsstyrel- sen med uppgift att leda och utveckla den medicinska vården inom krirninalvårdsom- rådet och verka för en samordning med den allmänna hälso- och sjukvården. En psykia— ter bör leda byrån och vara överinspektör för den psykiatriska vården inom krirninal- vården. Ytterligare en psykiater (eventuellt på deltid) samt en kurator bör tillföras by— rån, där också kriminalvårdsstyrelsens chefs—

psykolog och nuvarande medicinska sak- kunniga bör tjänstgöra. Väsentliga delar av kriminalvården är enligt kommitténs mening djupast sett psykiatrisk vård. Detta gäller inte minst kriminalvårdens drogmissbrukare. En kraftig förstärkning av mentalvården är därför av nöden inom denna sektor och för övrigt inom hela kriminalvården.

Socialpolitiska överväganden i övrigt (Kapitel 15)

Vid sidan av de åtgärder som direkt in- riktas på frågan om drogmissbruk (preven- tion, lagföring och vård) har de generella social- och kulturpolitiska samhällsåtgärder- na en särskilt på längre sikt synnerligen vik- tig roll.

För individuell prevention har det stor betydelse att hjälpåtgärdema sätts in myc- ket tidigt. Särskilt det grava missbruket drabbar främst individer med olika ogynn- samma bakgrundsfaktorer. Kommittén erin— rar om de möjligheter som finns att upp- täcka och hjälpa presumtivt hotade indivi- der genom att hälsokontroller företas be- träffande barn i olika åldrar. Kommittén framhåller vikten av att en systematisk in- samling av sociala bakgrundsfaktorer kom- mer till stånd i samband härmed.

Kommittén gör vissa bedömningar av sär- skilda socialpolitiska åtgärder. Kommittén behandlar därvid frågan om familjerelatio- nerna, varvid kommittén konstaterar att missbruksproblemen ofta avtecknar sig mot en bakgrund av störda kontakter inom famil— jen. Kommittén rekommenderar en ökad satsning på familjebehandling.

Kommittén finner det angeläget att de ensamståendes bostadsfråga ägnas särskild utredning. Slumproblematiken bör ägnas särskild uppmärksamhet på så vis att för- slumningen motverkas genom att sanerings— politiken omprövas.

Sysselsättningsproblemen hör även till de områden där generella överväganden är av nöden för att skapa olika former av ar- bete för missbrukare. Härför krävs inte en- dast arbetsvård och rehabiliterande verksam- het utan också medverkan från allmänna

Då det gäller kulturpolitiken ägnar kom- mittén särskild uppmärksamhet åt den po- litik som avser påverkan på ungdomarnas eg- na delkulturer. Dessa kulturer föreslås bli fö- remål för systematisk forskning genom bl. a. fältarbete även bland de drogmissbrukan- de delkulturerna. Fritidscentra, allaktivitets- hus och andra ungdomslokaler bör befräm- jas i samarbete med de aktiva ungdoms- rörelsema. Kulturellt intresse bland ungdom bör befordras. Viktigt är också stöd åt fri- lufts- och idrottsliv, som har en missbruks- preventiv betydelse både individuellt och miljömässigt. Den engagerade ungdomen bör uppmuntras att delta i arbetet mot drogmissbruket — ett arbete som rimligen bör kunna ingå som en del av denna ung- doms sociala och miljövårdande program.

Behovet av forskning (Kapitel 16)

Kommittén framställer önskemål om för- bättrad dokumentation bl. a. genom utökad statistikföring avseende såväl medicinal— som rättsväsendet.

Medicinska forskningsrådet har tillsatt en planeringsgrupp för studier av metoder att påvisa metaboliter (ämnesomsättnings- produkter) och tillskapat en ad-hoc—kom- mitté för utredning av de nödvändiga för- utsättningarna för en intensifiering av forsk- ning inom narkotikaområdet. Kommittén uttalar sitt stöd för de vidtagna åtgärderna och sin tillfredsställelse över att forsknings- rådet breddat forskningsinriktningen inom området till att gälla också de sociala as- pekterna. Kommittén föreslår det medicin- ska forskningsrådet att inbjuda det samhälls- vetenskapliga forskningsrådet att inträda som gemensam huvudman för ad-hoc-kom- mittén.

Kommittén anger särskilda projekt och områden, där kommittén anser forskning särskilt angelägen och föreslår i regel att forskningsgrupper skall bildas. Kommittén föreslår utifrån överväganden om tidsvinst och metodsynpunkter att forskningsgrup- pema anknyts till bestående institutioner.

Organisationsfrågor (Kapitel 17)

Socialstyrelsen bör utöva den centrala led- ningen i arbetet mot missbruk av narkotika och andra droger.

Kommittén föreslår att socialstyrelsen till sitt förfogande skall ha en permanent ex- pertkommitté för frågor som gäller droger och drogmissbruk.

Inom socialstyrelsen bör byrå SN 4 sam- ordna styrelsens handläggning av frågor om drogmissbruk. Kommittén föreslår att des- sa frågor skall erhålla en särskild sektion.

Vid sidan av byrå SN 4 har HVUD en central roll genom sitt ansvar för informa- tionsfrågorna. Kommittén föreslår att infor- mationen om drogmissbruk skall bedrivas av särskilda tjänstemän inom en särskild sektion.

Kommittén anger vidare ett behov av personalförstärkning vid den byrå, PB 3, som svarar för statistik, undersökningar m.m.

Samarbetet med de andra verk och in- stitutioner som har ett ansvar i arbetet mot drogmissbruket — generaltullstyrelsen, riks- polisstyrelsen, skolöverstyrelsen m. fl. — sker kontinuerligt genom samråd, arbetsgrupper m.m. Kommittén finner det inte motiverat att föreslå någon särskild handläggningsord- ning för frågor om drogmissbruk och fö- reslår ej heller något överordnat lednings- organ.

Kommittén finner det motiverat att re- geringens samarbetsorgan för narkotikabe— kämpandet bibehålls intill dess socialstyrel- sens organ för planering, ledning och infor- mation utvecklats till full styrka.

För den regionala samordningen kan det enligt kommitténs bedömning rekommende- ras att skapa samordningsorgan för frågan om upplysning beträffande drogmissbruk. Det är vidare särskilt angeläget att sjukvår- den samordnas med övriga åtgärder, och denna samordning bör ledas på läns/lands— tingsnivån.

För den lokala samordningen ansluter sig kommittén till de förslag om allmänna samarbetsorgan som framlagts av samarbets-

organet mot ungdomsbrottsligheten. Att bryta ut frågorna om drogmissbruk från dessa organ finner kommittén ej böra re- kommenderas på längre sikt. Under en si- tuation, då det gäller att snabbt skapa sam— ordnade åtgärder, kan dock särskilda organ för frågor om drogmissbruk fylla en funk- tion. Detta gäller särskilt i de största stä- derna.

Kommitténs arbete representerar endast en etapp i planeringen av samhällsåtgär- derna mot drogmissbruket. Fortsatt utred- ningsarbete och forskningsarbete erfordras och pågår. Kommittén framlägger förslag om en rullande verksamhet på dessa områ- den. Samtidigt härmed måste myndigheterna emellertid på grundval av den kunskap som finns i nuläget möta de nu aktuella proble- men. Kommittén anser att de särskilda or- gan den föreslagit inom socialstyrelsen skall kunna genomföra en målmedveten aktivitet både inom fortlöpande administrativ verk- samhet och i utvecklingsarbete. Det är önsk- värt att detta arbete får sådana resurser att aktiviteten — i form av hälsoupplysning och eljest — kan nå ut och engagera en bred all- mänhet.

Narkomanvårdskommittén vill avslutnings- vis anföra att kommittén anser att drogmiss— bruket inte kan helt undertryckas. Nya pre- parat —- särskilt av hallucinogentyp — kan förväntas. Genom adekvata motåtgärder kan dock missbruk därav begränsas. Här kom- mer det att vara väsentligt att kunna stödja sig på en internationell kontroll av miss— bruksmedlen och deras distribution och på ett internationellt samarbete beträffande så- väl forskning som preventiva samhällsåtgär- der.

Särskilt yttrande

av ledamoten Ljungberg

Kommittén fullföljer i det nu framlagda be— tänkandet de tankegångar som kom till ut- tryck redan i det första betänkandet vilket schematiskt innebär att vården bör tillgodo- ses genom en s.k. Vårdkedja som möjliggör en differentierad vård, allt efter behovet i det enskilda fallet. Jag kan i princip ansluta mig till denna uppfattning. Frågan är om det skisserade programmet verkligen täcker vårdbehovet för de olika kategorier missbru- kare som kommittén åsyftar.

Utvecklingen under de sista åren har näm- ligen visat, att de psykiatriska sjukhusen främst i Stockholm och Göteborg fått ta emot ett allt större antal drogmissbrukare med utagerande beteende, våldstendenser och grav asocialitet. Drogmissbruket har i dessa fall varit symtom på en underliggan- de personlighetsavvikelse av den grad, att begreppet psykopati (sociopati) varit ade- kvat. I många fall är det därvid fråga om personer som överlämnats till sluten psykiat- risk vård genom beslut av domstol, varvid den åtalade anses ha handlat under inflytan- de av psykisk abnormitet av så djupgående natur att den ansetts jämställd med sinnes- sjukdom.

Även om antalet sådana fall i förhållande till det totala antalet vårdade missbrukare hittills varit begränsat, har dock svårigheter- na att vårda dessa patienter tillsammans med, i konventionell mening, psykiskt sjuka varit så betydande och störande för den övriga vården, att särskilda resurser hör till-

skapas för dessa patienter utanför det psy- kiatriska sjukhusets ram. Därigenom skulle möjligheterna öka att utforma vården på ett för detta klientel mera meningsfullt sätt. Med det anförda har jag velat betona, att vården av drogmissbrukare inte kan anses tillräckligt utbyggd med mindre resurser till- kommer också för de s.k. sociopaterna.

APPENDIX

Bilaga 1

Förslag till resolution framlagt av Sverige vid narkotikakommissionens sammanträde år 1969 om temporär kontroll av amfeta- min, dexamfetamin, metamfetamin, me- tylfenidat, fenmetralin, pipradol

N arkotikakornmissionen,

som erinrar om att tillvänjning till bero— endeframkallande medel utgör en allvarlig skada för individen och samhället,

som erkänner det ansvar som kommissio- nen och andra kompetenta organ inom För- enta Nationerna har när det gäller att för- hindra och bekämpa denna skada,

som är medveten om att i några med- lemsstater vissa beroendeframkallande me- del med starka speciella verkningar på det centrala nervsystemet — amfetamin, dexam— fetamin, metamfetamin, metylfenidat, fen- metralin och pipradrol — i ökad utsträckning har missbrukats särskilt av unga människor,

som inser att missbruket av dessa bero— endeframkallande medel har ökat och snabbt sprider sig till många länder,

som anser att effektiva åtgärder mot det- ta hot för mänsklighetens väl och hälsa på— kallar omedelbara åtgärder för kontroll av produktion, användning och spridning av dessa medel,

som inser att förebyggande av illegal im- port av dessa medel kräver samarbete mel- lan medlemsstaterna och inte kan åstad—

kommas av en stat ensam enbart genom dess egna ansträngningar,

som anser att dessa speciella ämnen bör sättas under internationell kontroll,

som erinrar om att generalsekreteraren, enligt artikel 3 punkt 1 i 1961 års allmänna narkotikakonvention, har blivit underrättad av den svenska regeringen om dess åsikt att situationen kräver en ändring av förteck- ning I för att i denna förteckning införa dessa speciella ämnen,

beslutar enligt artikel 3 punkt 3. II. il961 års allmänna narkotikakonvention att, i av- vaktan på sitt beslut jämlikt bestämmelrema i punkt 3 III. av samma paragraf, parema temporärt skall tillämpa på följande ännen — amfetamin, dexamfetamin, metamfetamin, metylfenidat, fenmetralin och pipradnl — alla de kontrollbestämmelser, som gäller för narkotika i förteckning I i konventionei.

Bilaga 2

Förslag till resolution framlagt av Calada, Västtyskland, Frankrike, Mexiko, Peru, SchWeiz, Förenade Arabrepubliken, Stor— britannien och Förenta Staterna vid nako- tikakommissionens sammanträde år ."969 om brådskande kontrollåtgärder för en grupp av centralstimulerande ämnen

Ekonomiska och sociala rådet, som erinrar om generalförsamlingem re— solution 2433 (XXIII) den 19 december

1968; resolutionerna WHA 20.43 vid den Tjugonde och WHA 21.42 vid den Tjugo- första Världshälsovårdsförsamlingen; dess egna resolutioner 1293 (XLIV) och 1294 (XLIV) av den 23 maj 1968; och de rekom- mendationer som antagits av narkotikakom- missionen vid dess tjugoförsta och tjugoand- ra sessioner beträffande kontroll av psyko- tropa ämnen,

som har erhållit oroande underrättelser om att det i några länder förekommer väx- ande missbruk, särskilt hos yngre människor, av centralstimulerande medel, särskilt såda— na av amfetamintyp,

som är djupt oroat av att sådant ökat miss- bruk av dessa centralstimulerande medel in- nebär en allvang fara för individens hälsa och för samhället och som förutser den allvarliga risken för att detta missbruk san- nolikt, om det ej kontrolleras, kommer att sprida sig till andra länder,

som är ävertygat om att omedelbara åt— gärder är nödvändiga för att bekämpa detta hot mot mänsklighetens väl och hälsa och att dessa åtgärder inte kan bli effektiva om de begränsar sig endast till enstaka länder Och därför nödvändiggör samarbete mellan regeringarna,

som är medvetet om att narkotikakom- missionen vid dess tjugotredje session icke kunde uppnå enighet om huruvida 1961 års narkotikakonvention är tillämplig på dessa medel,

som är medvetet om att narkotikakom— missionen förbereder en internationell över- enskommelse om kontroll av psykotropa medel som ännu inte är underkastade in- ternationell kontroll,

rekommenderar att, i avvaktan på ikraft- trädandet av en sådan internationell över- enskommelse, regeringarna skall göra sitt yttersta,

(a) för att på följande ämnen, nämligen amfetamin, dexamfetamin, metamfetamin, metylfenidat, fenmetralin och pipradrol, tillämpa nationella kontrollåtgärder som så nära som möjligt motsvarar de kontrollåt- gärder som föreskrivs i 1961 års allmänna narkotikakonvention för de ämnen som är upptagna i förteckning I till denna konven-

(b) för att hjälpa varandra att reglera spridningen av dessa farliga psykotropa me- del i avsikt att åstadkomma effektivt skydd mot deras missbruk och, där så är lämp- ligt, begära hjälp av vederbörande interna- tionella organ.

Göteborgsposten (GP)

Översikt av pressklipp angående narkotika den 1—10 februari 1968 och 1969 (jfr. sid. 231)

Sammanställning av professor Åke W. Edfeldt

Tidning

I februari Aftonbladet (AB)

Arbetarbladet Gävle Arbetet Dagens Nyheter (DN) Expressen

Falukuriren Göteborgs Handels och Sjö- fartstidning (GHT)

] önköpingsposten Kvällsposten Nerikes Allehanda Svenska Dagbladet (SvD)

Sydsvenska Dagbladet Nya Wermlandstidningen (NWT)

2 februari AB

Arbetet Barometern DN Expressen

Kvällsposten

Nerikes Allehanda Norrländska Socialdemokraten SvD

DN

3 februari

Arbetarblaret Arbetet DN Expressen GHT G P

Rubrik

Kvinnlig direktör i Stockholm anhållen Såg film om narkotika — tog LSD och mördade sin hustru Knarkfabrikörer tros ha gjort Tumbakuppen Knarkfabrikanter hörs om kupp Skobutiker dolde fabrikens knark Knarkkungen medger: »] ag köpte en miljon tabl.» Två små barn ensamma efter knark-rauian Knarkfabrikanter hörs om kupp Knarkligan avslöjar inte leverantörerna

Fransman bötfälld — Smugglade knark Knarksmugglaren i Karlstad åtalad

Parfymknutte knark-grossist Rättegången mot knarkkungen Pierre inledd Vem lang-ade åt knarkarna i Halmstad? Narkotikatillverkama hade fina förbindelser i Italien Societetskvinna hjärnan bakom knarkfabrik Dockfabrik som blev bordell slutade som narkotikafabrik Pierre erkände köp av hela tablettpartiet Ung kvinna i nyckelroll för knarkfabriks import Vem är mystiske Miiller? Narkotikatillverkarna hade fina förbindelser i Italien

Nu har polisen fått spår efter narkotikahandelns verkliga spindel Vaktema som skulle bevaka »narkotikakungens» mor åtalas Är Miiller identisk med Wien-häktad? »Mr. X» gåta i knarkhärva

Mr. X Gav order om knarkfabrik — Miljonkalkyler Knarkfabriken en guldgruva Knarkkungen berättar: finansiär hjälpte . . . Knark-kurir fruktade hämnd

Fp-motion kritiserar regeringens förslag om narkotikavården Narkotikaliga avslöjad i Ronneby Polis med k-pistar och gasmask bevakar Narkotikahärvan i Sthlm kan ha förgreningar i Arboga Starka kapitalintressen bakom narkotikafabr. »Fyra knarkmotioner». Injektionssprutorna bör säljas endast mot recept Knarkaffärer för miljoner planerade av fabrikörerna Gav narkomaner vård i 16 år. Anmäls efter brand

Häktade knarkare gav Gävlefängelset stora svårigheter 13 anhållna i knarkhärvan Två kungar regerar narkotikan — Delad marknad i Stockholm Ystadskungen avslöjar hur finansiärer arbetar Förvirrad knarkrättegång Tre av fyra inblandade häktade

Kvällsposten Nerikes Allehanda SvD

Sydsvenska Dagbladet

6 februari

Arbetet DN Expressen GP

SvD Väste rbottenskuriren

7 februari AB

Arbetet DN Folket

GP Kvällsposten

Sydsvenska Dagbladet

8 februari

AB Arbetet Dagbladet Sundsvall DN

Expressen

Faluku riren

GHT GP

Jönköpingsposten Nerikes Allehanda Norrländska Socialdemokra-

ten SvD

Sydsvenska Dagbladet NWT

Värmlands Folkblad

Rädd knarkkung i rätten »Narkotikabegäret drev mig» kuppchefens försvar

Tre begärs häktade — knarkfabriken

Knarkkung förnekar tablettdistribution Bevakning av Pierre motiverad Knarkmissbruk i Ronneby. 15-tal ungdomar nu fast 14—22 är.

Svenska i Tokyo åtalad för knarkköp 102 000 i beslag hos haschligan

Var femte elev i 9:an i Stockholm har knarkat

Narkomanliga utbildade stortjuvar i Gbg

Narkotikans förbannelse. Började småknarka vid 14 år — är offer för hasch vid 19 Nordens polis ska samordnas i narkotikakampen Narkotikaskadad yngling i Umeårätt

Fem års narkotikastraff hotar svenska i I apan Narkotikakungen till huvudvittne: »Det är inte konserver i alla burkar» Knarkgrossist jagas Häktad släppt i knarkaffär Samarbete över gränserna mot narkotikasmuggling LSD-flaska påträffades hos skåning Medhjälpare i narkotikamål friad i Malmö Svenska i Tokyo riskerar fem år för narkotikabrott Fyra av sju häktades i halländsk knarkliga Knarkåtalad bröt samman under rättegången Kollaps efter knarktripp Kvinna kamouflage för knarkfabriken Knarkåtalad kallade preludinet kullager

TV—reporter angrips för narkotikaserie Storhaj fast efter Arbetet-larm. LSD för miljoner Behandlingsskyldighet för narkotikamissbrukare Knarkfabrikörer hemligt häktade Tvångsby för knarkare. Förslag i stridsskrift Polisläkare anklagas för jobb med stulna knarkpapper Svenskan som köpte knark i Japan riskerar fem år Gripen i Tokyo — svenskan riskerar fängelse fem år Ännu en knarkliga avslöjad i Hedemora Narkomanvård har kostat liv Knarklangare fast i Malmö. Rekordbeslag gjort av LSD Narkomanin har blivit epidemisk Fem års fängelse hotar svenskan Hade flaska med LSD Tre häktade i knarkhärva

Läkare driver upp storm i knarkdebatten LSD-märkt flaska hittades i Malmö

Fyra häktade i knarkliga. Hemsk miljö i »kvart» Terapi i byalag mot knark Tre av fyra häktades för narkotikafabriken Läkare vill ha hårdare straff för narkomaner Narkotikamissbruket har blivit en epidemi »Parfymen» om preludinlösning Stor LSD-dos påträffades hos malmöbo

Gefle Dagblad

GHT Östersundsposten

10 februari

AB Arbetet Dagbladet DN

Expressen Gefle Dagblad Länstidningen Östersund Kvällsposten Sydsvenska Dagbladet

Värmlands Folkblad

1969

1 februari

Arbetet Arbetarbladet Barometern DN Folket

Gefle Dagblad

Göteborgstidningen (GT) J önköpingsposten

Kvällsposten Länstidningen Östersund Nerikes Allehanda

Norrländska Socialdemokraten SvD Sydsvenska Dagbladet

Västerbottenskuriren Värmlands Folkblad

2 februari DN

Man dog av hemgjord narkotika Tveksamt narkotikaprogram Ny debattbok om narkotika: Narkotikavården får skarp kritik. Läkare föreslår behandlingsbyar Narkotikasmugglare fälld i hovrätten i Göteborg Narkotikavården får kritik: Behandlingsbyar på förslag

Narkotikakungen: »Töm Nybroviken får Ni se» Knarkkungens bikt: »Tjänar 150 OOO/månad» Haschhärva på Arlanda bara sväller Man dog av hemgjord narkotika Narkotikavittne flydde i skräck för repressalier Tvångsisolering av narkomaner Kvinnlig ligaknarkare dömd till skyddstillsyn Narkotika en epidemi Narkotikarättegången: 5 000 tabletter i färgburk Nya anhållanden i narkotikamål Pierre tänkte sluta med knark efter den sista resan till Skåne Haschhärvan sväller — ytterligare tre gripna Ynglingar som smugglat narkotika dömda till skyddstillsyn i Karlstad

17-åriga knarksmugglare tankfnlla av rådmansråd 10 Gävle-bor inblandade i haschhärva Sex månaders fängelse för narkotikauppköpare Amfetaminbeslag hos ung Örebro-fru Narkotikadebatten: Aktivera föreningsmedlemmarna till ett eget arbete på »fältet- Nyligen narkotikadömd 21-åring överlät hasch till två unga pojkar 15-årig knarkares mor: En fruktansvärd chock, mina nerver totalt slut Knarkhärva i Örebro Knarkhärvor nystas upp i hela länet, många inblandade 30-tal ungdomar i narkotikahärva Knarkhärva i Värnamo, 13 åtalade Liftning kan gälla knarkmål Tio inblandade i ny knarkhärva Fick två månader för narkotikabrott Greps för knarkaffär Knark och sprit inget okänt bland elever i Ström Ny härva i Örebro. Dömd och fast på samma dag för knark- brott Svagt intresse för narkomanvård Enighet i Geneve om narkotikaavtal Narkotikafronten tar form Narkotikamzzia. Endast xsmåfisk» fastnade i nätet Soldat bad fästmö bli knark-kurir Svensk polis utbildas i mellanöstern för effektivare kamp mot knark här hemma

Svenska fast för knarksmuggling i Spanien

Kvällsposten

Sydsvenska Dagbladet

3 februari

Aftonbladet Arbetet Barometern

Expressen

Falukuriren

GHT GP

J önköpingsposten Nerikes Allehanda

Norrländska Socialdemokraten SvD Sydsvenska Dagbladet Västerbottenskuriren Östersundsposten

4 februari Aftonbladet

Arbetet Barometern Dagbladet DN

Expressen Falukuriren

Folket

Iönköpingsposten Kvällsposten

SvD

Sydsvenska Dagbladet

Lärare var langare. Propagerade för hasch bland elever Narkotikahandel på lasarettsbar Hovrätten lyckades ej få langare att tala ut För henne är 300 knarktabletter på ett dygn normalt I ag såg min egen dödsannons Häktade i haschmål: Ökad chans i tullen med kvinnlig kurir

Alkoholister blir tablettmissbrukare på läkarrecept Svenska greps av Spanienpolis, smugglade knark 14-årig inblandad i knarkhärva Säsongsstart med knarkpjäs »Basse» spårade upp knarklangare »Uppsalakändisar» är knarksmugglare »Knarkkvart— i Gävle—Dala Kurs om narkotika på Stiftsgården Länk-angrepp mot läkarkåren länk-angrepp mot läkarna Knarkarnas antal ökar i fängelserna Många läkare gör alkoholister till missbrukare av läkemedel Kritik mot läkarna vid knarkkonferens Haschrökare blir loj och ninsnöad» Kan småstaden slippa knarket? Knarklangare kvar i häktet Slentrian bland läkare kritiserades av länkar Alkoholister lär missbruk av läkarna Knark och skola, länsbo åtalas Narkomaner sällsynta i Norrland

Ska unga narkomaner skickas från storstaden mot sin vilja? (frågespalten »Vi fem») 17-årig knarkares far till JO: Tvångsförflth min son Visst har Eslöv narkomaner. Polisen kollar ungdomar Kap för knarkhund Knarkhäktad höll sig med »kvart» i Kalmar 18-åring fast i Spanien för marijuana Fader klagar hos 10: Nerknarkad 17-åring skulle ha sänts bort Hunden Basse hittade knark Sjukhus inrättar knarkavdelningar Svenska rannsakas för knark i Malaga Narkotikahaj i fängelse. Flera skolelever kunder Stockholmare klagar hos 10 över länsstyrelsen Knarklangare fick hårda straff Larm från tullen: Vi klarar inte bevakningen Polisen informerade om narkotikaproblem Tullen satsar i knark-kampen Knarkhäktningar på löpande band Knarkares far klagar hos 10 ZS-årig svenska bekänner: Jag smugglar hasch från Madrid Fader till 10: Tvångssänd min son bort från Stockholm Knarkkliniker planeras i H-borg och Lund Mordpolis ska utreda knarkfall Samarbete efterlyses för hjälp åt narkoman (Rotarianer . . . Stor upptrappning mot narkotika. De flesta beslagen görs i Malmö

NWT Värmlands Folkblad Östersundsposten

5 februari AB

Arbetarbladet

Arbetet Barometern DN

Expressen Falukuriren Folket Gefle Dagblad GHT

GP GT

] önköpingsposten Kvällsposten

Nerikes Allehanda Norrländska Socialdemokraten

SvD

Sydsvenska Dagbladet

NWT

Värmlands Folkblad Västerbottenskuriren

6 februari

Arbetarbladet Arbetet

Huvudmannen i knarkhärvan erkänner inköp för 13 000:— Hårdare tag mot knarksmuggel efterlyses nu av polisen Två häktade i Karlskoga för knarklangningar Narkotika för 25 000:— i omlopp i Karlstad Skicka hem honom till Jämtland mot hans vilja

Matilda jagar knarklangare — om hon får tjänsterum och fri leverpastej Läkarna bildar knarkgrupp Specialkonstruerad småbuss knarklangarcentral i Gävle Knarkdömd fru vägras HD-prövning

Landsortsvistelse ingen narkomanbot (JO)

Läkarförbundet vill sanera knarkdebatten Första knarkdomarna i Västervik klara idag Narkomanerna skapar ny vårdkris JO svarar fader: knarkare botas ej med tvångsåtgärder Läkarna till kamp mot knarkvågen. Ny arbetsgrupp Falsk ingenjör tros ha smugglat in 200 kg knark 17 knarklangare fastnade i polisens radiofälla Sprit och knark forskningsobjekt för 243 svenskar

Läkargrupp angriper narkotikaproblemen Läkaraktion mot knarket, arbetsgrupp

Narkomanvård bör kunna utsträckas Nu är läkarna med i kampen mot narkotikan Tjugo kilo hasch gömt i sängbotten bjöds ut i Gävle Läkarna skärper kampen mot narkotikamissbruket Lärare lär om narkotika _ Alkohol- och narkotikamissbruk kartläggs Vem tar ansvar om knark säljs? (B. Kommun vill inte ha ett rehabiliteringshem i rädsla för k. Läkarförbundet går in i narkotikakampen Socialstyrelsen: Sluten eftervård för narkomaner Narkotika för 1 miljon Sluten vård är det enda sättet att bota narkomaner Kämpar mot missbruk Hasch langades från Kiruna till hela landet Kan knarket stoppas? (ledare) Knarkåtalade i rätten — fortsätter knarka Blev narkoman efter besök hos internerad Bröder åtalade för knarkbrott 193 forskningsobjekt om alkohol, narkotika Fader till 10: Tvångssänd min son bort från Stockholm JO-utlåtande: Deponering av narkoman ingen lösning Läkarkamp mot knark Nordisk knarkliga fast Vapen mot narkotikabrott (ledare) Ivrig men splittrad forskning i alkohol— och narkotikaproblem JO avslog klagomål om knarkbehandling av disponentson LSD-påtända dök genom ruta Läkarkåren i samfälld attack mot dyster narkotikasituation

Ytterligare medgivanden görs i samband med knarkutredning Läkarförbundet med i kampen mot knark Övervakad knarklangare bevakade själv polisen Ny knarkhärva. Två anhållna Läkare till kamp mot narkotikan

Misstänkta langare i Uppsala Vimmerby bas för ny narkotikahärva

Expressen

Falukuriren GP

GT

Jönköpingsposten Kvällsposten

Nerikes Allehanda SvD

Sydsvenska Dagbladet

NWT Värmlands Folkblad

Västerbottenskuriren

Östersundsposten

7 februari Arbetarbladet

Arbetet

Barometern

Expressen Folket Gefle Dagblad

GHT

GP

GT Kvällsposten

Nerikes Allehanda

Langare bland 30 i Kalmar som erkänt narkotikabrott Storlangare greps i nytt narkotikasvep Två fick fängelse för narkotikabrott Västervikspolisen rullar upp 4:e knarkhärvan Haschstraff i England mildras inte 100 dagsböter och utvisning Lägenhet i Skärholmen gömma för knarklangare Ny knarkhärva i Småland 20 kilo hasch i skåpbil Sådana annonser borde förbjudas (Om saft som ger nextra- kick») Flicka med knark fick 50 dagsböter Narkotikakuriren fick tre månader Operation dagsverke för narkomanvården Radiostationer i narkotikakamp Smugglade narkotika: förvisades ur Sverige 13 inför rätta i vämamotinget, narkotikabrott De dödade min son Fick beställningar på knark per brev 12 ställdes inför domstolen för stora knarkhärvan i Värnamo Knark tejpad på kroppen Orkar inte försöka bli frisk Engelsk strid om hasch: »Ofarligare än alkohol», :Har dödat många unga» Haschsmugglarna i Lund nekades prövningstillstånd Narkotik-akap i Hälsingborg Profeter för hasch avspisade Nya knarkåtal i Kristinehamn Effektivare narkomanvård 193 forskningsprojekt igång Människan och hennes gifter Knarkhärvan sväller ut Läkarförbundet tar itu med narkotikan

Länskonferens om narkotika Narkomani är förnedring och inte alls romantiskt Femtonårig knarkare häktades Knarkflyg över Halland Någon stoppade dit narkotikan Information om narkotika för föräldrar Knarkargäng i Kalmar hotade flicka med kniv Narkotikahärva rullas upp även i Vimmerby Skall narkotikan växa samhället över huvudet Två års fängelse för knarklangare 20-årig knarkåtalad sände knark med brev »En folkrörelse behövs för att stoppa knarket» Skolfolk till Gävle för knarkdebatt Hade någon lagt knarket i fickan 4 ungdomar tablettsanslösa Knarkdomar i Västervik Finländsk knarkhärva växer ut till Sverige Narkoman bör kunna kvarhållas för vård Studiecirklar om narkotika Hallandsgiv Åter en desertör fast för narkotika Skolpojkar reglerade knarkbrott Eftersatt vårdsektor Skärpta bevakningen driver fram falskt knark Telebibel med budskap till knarkare 3 ungdomar åtalas

SvD Sydsvenska Dagbladet

NWT

Värmlands Folkblad Västerbottenskuriren

8 februari

AB Arbetarbladet Arbetet Gefle Dagblad GHT

GP

Jönköpingsposten Kvällsposten Sydsvenska Dagbladet

NWI' Värmlands Folkblad Västerbottenskuriren

Östersundsposten

9 februari

Arbetet DN Expressen

10 februari AB

Arbetet Barometern DN Expressen

Falukuriren GT Jönköpingsposten

Kvällsposten Nerikes Allehanda SvD

Värmlands Folkblad Västerbottenskuriren

Fyra unga räddade efter giftdrama Haschsmugglare har nu häktats Knarksmugglare kan inte höras, alltför påverkad Lägenhetsinnehavarna i knarkhärvan stäms Läkarnas kritik mot narkotika innebär kritik mot regeringen Knark med i otuktsmålet Storförsäljare av knark åtalas i Kristinehamn Fyra av sex knarkanhållna var flickor

Tvättmedel såldes som knark Vårdhemsflickor får lastbilslift till knarksäljare Saknade knarkpengar, rånade dam i Malmö 9 narkotikahundar — vi behöver 1 500 I ämtlandsvistelse bra för unga narkomaner Nya knarkmål i Halmstad Liv utan knark - kyrkaktion ger social rådgivningsbyrå Narkotikaflickors lift intresserar inte 10 Sjöman smugglade och sålde marijuana Narkotikalangaren åtalas

35 narkotikapoliser inom Skaraborgs län, 3 ynglingar fast Dramatik i knarkmålsfinal Malmöbor dömda för knarkbrott Malmöbor dömda för knarkbrott Polisskydd för knarkmål Effektiv knarkspaning. Nya kap i Karlskoga Aningslösa chaufförer hjälper knarkarna Knarkhandeln i Lappmarken kan avslöjas? Tavelsjöbo dömd för knarkbrott Ett rent eldorado för smugglarna Knarkmissbruket 30-åring häktad för knarkhandel

Simonsson till ny attack — präster måste bekämpa knark Politiker anmäls för haschrökning Polisens bästa tipsare var själv stor nankotikahaj Narkotikajakten får brottslingar hålla sig lugna Knarklangning i folkhögskola Flicka dog av spruta med knark

Svensk gripen i Hamburg för narkotikasmuggling Så gick det till när 18-åriga Kerstin dog Tysk polis tog svensk knarkkurir Knarkhärva i Emmaboda Skarp regeringskritik från nykterhetsungdom Dubbelattack mot knarket i TV och Expressen idag f. d. knarkare fick sparken i väntan på friskintyget Spriten får ej glömmas

Erlander mot väggen i debatt mot narkotikan

Knarkproblemet och ungdomsförbunden 2 år yrkas för aknarkarkungen» — publiken sprängde tings- husdörrar

Folkstorm mot riksdagsman — Visst röker jag hasch Fel tala om narkotikaepidemi Samordning krävs i kampen mot knark och alkohol Langare i Storfors köpte knark för skatteåterbäringen

Ungdomsförbunden och knarkproblemen

Litteraturreferenser

Kapi 1

tel 2:

. Sveriges Radio, sektionen för publikun- dersökningar: Basundersökningar av atti- tyder och kunskaper om narkotika. Sten- cil 1969. . Sifo-undersökning. Stencil 1968. .Erfarenheter från Sözs uppföljning av vissa frågor rörande skolungdomens nar- kotikabruk. Aktuellt från skolöverstyrel- sen 1967/68 nr 9. . v. Sydow, G: Narkotikaenkäten i Göte- borgs skolor vårterminen 1967. Stencil. Agrell, I och Creutzer, B: Narkotikava- . nor hos inskrivningsskyldiga. Undersök- ningar inom Stockholms och Gävleborgs inskrivningsområden 1967. Kungl. Krigs- vetenskapsakademiens Handlingar och Tidskrift 1968 nr 8. ' . Wolff, B, Netz, B och Lilieblad, B: Nar- kotikamissbruk hos inskrivningsskyldiga 1968/69. Del III: Missbruksvanor; samt Wolff, B, Netz. B och Lilieblad, B: Nar- kotikamissbruk hos inskrivningsskyldiga 1968/69. Del IV: Socialpsykologiska syn- punkter på narkotikamissbruk. Stencil. MPI B-rapport nr 28 och 29, 1969. .Herulf, B: Undersökning av narkotika- missbruk år 1969 bland elever i årskurs 9, Stockholm. Stencil. .Synpunkter på narkotikamissbruket och behovet av ökade vård- och behandlings- resurser. Promemoria från Stockholms stads socialnämnd 30/8 1968. Stencil. . Promemoria med kortfattad redovisning av nykterhetsvårdens iakttagelser av nar— kotikaproblemet i Stockholm m.m. 2/9 1968. Stencil. . Narkotikaproblemet i Malmö. Promemo— ria från socialförvaltningen 4/10 1968. Stencil. .Promemoria till en narkotikakonferens

21.

3/9 1968 från Stockholms stads bama- vårdsnämnd. Stencil. . Herulf, B & Sunesson, T : Unga narkotika-

missbrukare i Stockholm. Läkartidn. 67: 64: 1936, nr 19. . Bejerot, N: Intravenöst giftmissbruk bland

stockholmspolisens arrestanter 1965—1968. Läkartidn. 69: 66: 781, nr 8. . Domar i narkotikamål l:a kvartalet 1969

med viss data från tidigare år. Riksåkla- garämbetet. Stencil 1969. . Englund-Nilsson, M: Långtidspermissio-

ner från fångvårdsanstalten Hall. Stencil. . Kriminalvårdsstyrelsen: promemoria 22/1

1969 ang. narkotikafrågan inom kriminal- vården. Stencil. .Stålberg, E, Ljung, Y och Hallström,

S-O: Kartläggning av toxikomanins ut- bredning i Uppsala. Årsrapport 1967. Stencil. . Drug Abuse. Rapport från FN:s general-

sekreterare till FN:s narkotikakommis- sions sammanträde år 1969. . Illicit traffic. Rapport från FN:s division

on narcotics och Interpols sekretariat till sammanträde med FN:s narkotika— kommission 1969. Rapport från FN:s narkotikakommission år 1969.

Kapitel 3:

]. Ettlinger, R & Rylander, R: Missbruk av

läkemedel hos sjukvårdspersonal. Läkar- tidn. 65: 62: 2065—70, nr 26. . Eriksson, J H & Gunne, L—M: Morfi-

nism. Läkartidn. 67:64:4056—59, nr 41. . Ettlinger, R: Barbiturater. Läkartidn. 67:

64: 4060—62, nr 41. , Ideström, C-M:Barbituratnarkomani: Till-

vänjningsmekanismen, klinisk bild, be- handling. Sv. Läkartidn. 55:52:2417— 26, nr 40.

. Dependence on alcohol and other drugs. WHO Cron. 21: 219—226, 1967. . Bakewell, W E & Wikler, A: JAMA vol. 196: 710—13, 1966. .Cumberlidge, M C: Canad. Med. Ass. ]. Vol. 98 13. 1045-49, 1969. . Myschetzky, A: Kronisk barbitursyremis— brug. Ugeskr. Lager 117:1647—1649, 1955. . Thorstrand, C: Mortaliteten vid förgift— ningar med hypnotica och sedativa un_ der en 10-årsperiod. Opusc. Med. 10: 270 -277, 1965. . Bergsman, A & Järpe, G: Föredrag vid Fourth World Congress of Psychiatry. Madrid 1966.

. Ideström, C-M: Behandling av oro, ångest och sömnsvårigheter: Missbruk och olycksfall. Läkartidn. vol. 66 suppl. 1: 73—76, 1969.

. Isbell, H, Altschul, S, Kornetsky, C H, Eisenman, A ], Flanary, H G & Fraser, H F: Chronic barbiturate intoxication. An experimental study. A. M. A. Arch. Neurol. & Psychiat. 64: 1—28, 1950. .Sereny, G & Kalanl, H: Comparative clinical evaluation of chlordiazepoxide and promazine in' treatment of alcohol- withdrawal syndrome. Brit. med. 1. 1:92 —97, 1955. .Asander, H: Ambulatory treatment of alcoholic patients with chlormethiazole. Acta Psychiat. Scand. 42: suppl. 192, 169 —171, 1966. . Ewing, ] A & Bakewell, W E: Diagnosis and management of depressant drug de- pendence. Amer. ]. Psychiat. 123z909— 917, 1967. .Hollister, L E, Motzenbecker, F P & Degan, R O: Withdrawal reactions from chlordiazepoxide (Librium). Psychophar- macologia 2: 63—68, 1961. . Czerwenka-Wenkstetten, H, Hofmann, G & Kryspin-Exner, K: Tranquillizersucht und -missbrauch. Wien. med. Zschr. 115: 1012—1016, 1965. . Linicerde, 0: Akut og kronisk overdo- sering av diazepam (Valium). Nord. psy- chiat. t. 19: 73-78, 1965. . Relkin, R: Death following withdrawal of diazepam. New York State J. Med. 66, 1770—1772, 1966. . Åsander, H: Ambulant behandling av ett alkoholistklientel med Heminevrin. Sv. Läkartidn. 59: 418—424, 1962. . Tengblad, K-F: Heminevrin-eufomani. Sv. Läkartidn. 58: 1936—1942, 1961. . Hammer, W, Ideström, C-M & Sjöqvist, F: Chemical control 'of antidepressant drug therapy. Excerpta Medica Interna-

tional Congress Series no. 122, 301—310. 1966. .Hindmarsh, I & Linde, P: Alkoholun-

tersuchungen bei Unfallverletzten. Acta Chir. Scand. 75: 198—220, 1943. . Goldberg, L, Bjerver, K, Linde, P, Jez.

], Rydberg, U & Skerfving, S: Samban- det mellan olycksfallsfrekvens, alkohol- skador och alkoholtillgång. Alkoholkon- flikten. Stockholm 1963. . Goldberg, L: Drug abuse in Sweden.

Bull on Narc. 219—36, 1968. . Allmark, ] & Rylander, G: Ännu en

form av narkomani. Läkartidn. 68:65: 1530—38, nr 15. .Rylander, G: Preludin-narkomaner från

klinisk och medicinsk-kriminologisk syn— punkt. Läkartidn. 66:63:4973—80, nr 52. . Weiss, B: Enhancement by amphetamine—

like drugs. Abuse of Central Stimulants. Proceedings of a Symposium arranged by the Swedish Committee on International Health Relations. Stockholm 1969. . Ettlinger, R: Psykiatriska synpunkter på

Preludinbehandling vid obesitas. Opuscu- la Medica 59: 4: 175—78, nr 5.

. Bejerot, N: Narkotikafrågan och samhäl— let. Stockholm 1968. .Bergsman, A & Järpe, G: Narkomani— problem ur intern-medicinsk, psykiatrisk och social synpunkt. Nord. Med. 65: 74: 1258, nr 49. . Mårtens, S: Centralstimulerande medel. Läkartidn. 67: 64: 4066—69, nr 41. . Inghe, G & Inghe, M-B: Den ofärdiga välfärden. Stockholm 1967. . Connell, P H: Amphetamine Psychosis. Maudsley Monograph no. 5. London 1958. . Herulf, B & Sunesson, T: Unga narko- tikamissbrukare i Stockholm. Läkartidn. 67:64: 1936—42, nr 19. . Sana, I & Nagasaka: Ueber chronische Weckaminsucht in Japan. Fortschr. Neu— rol. Psychiat. 1956: 24: 391—94. . Glatt, M M: Psychological and social aspects of drug dependence in adoles— cence. In Adolescent drug dependence ed. by C W M Wilson, Oxford 1968. S. 167 —75.

. Wilson, C W M: Adolescent drug de-

pendence. Oxford 1968.

. Cronholm, B, King, S H & Oppenheim, A N: Drug-taking among youth. Geneve 1968. I stencil.

. Gabrielson, M: Rapport december 1966 till narkomanvårdskommitténs vårdgrupp. . Ekman, A & Ström, ]: Somatiska kom-

plikationer (vid narkotikamissbruk). Lä— kartidn. 67: 64: 4083-86, nr 41.

. Helpern, M: Causes of death from drugs of dependence. I Adolescent drug de- pendence ed. by C. W. M. Wilson. Ox- ford 1968. S. 221—33. . Iwarson, S: Infektioner och hepatiter. Lä- kartidn. 69: 66: 1986—89, nr 19. . Eriksson, I, Johansson, S & Jones, Y:

Handgangrän efter intraarten'ell injektion

av Preludin. Läkartidn. 68: 65: 2945—47, nr 30. . Enligt meddelande av docent H Rosen-

qvist, Södersjukhuset.

. Dahlberg, B & Lysell, E: Traumatiska skador. Läkartidn. 69:66:1979—80, nr 19. . Edshage, S: Ischemiska muskel-, nerv- och hudnekroser. Läkartidn. 69: 66: 1981 —85, nr 19. . Agell, B-O, Lundbergh, P & Svanbom, M: Hepatit hos narkotikamissbrukare, Nord. Med. 65: 74: 672, nr 27. . Ström, ]: Diskussionsinlägg. Nord. Med. 65: 74: 672, nr 27. . Bellander, G: Diskussionsinlägg. Nord. Med. 65: 74: 672, nr 27. . Stenbeck, ]: Diskussionsinlägg: Nord. Med. 65: 74: 672, nr 27. . Stålberg m.fl.: Kartläggning av toxiko- manins utbredning i Uppsala. Stencil. . Ström, ]: Infektiös hepatit i Stockholm med särskild hänsyn till inokulationshe- patit. Läkartidn. 67:64: 1444—46, nr 14. . Nyström, B & Ringertz, O: Epidemiolo—'

giska erfarenheter (av hepatit). Läkartidn.

67:64: 1427—35, nr 14. . Ringertz, O: Hepatit vid Serafimerlasa-

rettet 1966—67. Stencil 1967. . Ramgren, 0: P. M. angående intravenöst

läkemedelsmissbmk och därmed förena— de risker för överförande av hepatitsmit- ta vid blodgivning. Stencil 1968. . Holmstedt, B: Skrivelse till K. Medicinal-

styrelsen 18/10 1967. . Bruce, T, Dahlbom, L, Dahlström, G, Hemring, H, Pegelo, K & Uggla, L C: Socio-medical studies of tuberculous pa- tients from Stockholm. Acta Tuberc. Scand. 1960, suppl. 50. S. 1—56. . Holmdahl, S-G: Ungkarlshotell och natt- härbärgen i Göteborg. Göteborgs statistis- ka kontor 1964. Stencil. . Sundby, P: Alcoholism and mortality. Oslo 1967.

. Arch. Psychiat. u. Nervenkr. 193: 98, 1955 . . Retterstöl, N & Sund, A: Drug addiction and habituation. Oslo 1965. Acta Psych. Scand., Vol. 40 (1964): Suppl. 179. . James, I P: Suicide and mortality amongst heroin addicts in Britain. Brit. J . Addict.,

62, 1967.

. Muntligt meddelande. . Jungen, B: Utstötta. En intervjuundersök- ning bland missbrukare av centralstimu— lerande medel. Göteborg 1968. I stencil.

.Kinberg, O, Inghe, G & Lindberg, T:

Kriminalitet och alkoholmissbruk. Stock- holm 1957.

. Lindesmith, A R: Opiate addiction. 1947. . Andersson, S-J & Gunne, L-M: Efter- kontroll av amfetaminister. läkartidn. 69:66:1331—34, nr 13. . Holmberg, M B & Jansson, B: Klinik- vård av narkomaner. Läkartidn. 69:66: 1661—68, nr 16. .Duvall, H ], Locke, B Z & Brill, L: Follow-up study of narcotic drug addicts five years after hospitalization. Publ. Health Rep. 63: 78: 185—93. . Vaillant, G E: A Twelve-year follow up of New York narcotic addicts: I. The re- lation of treatment to outcome. Am. J. Psychiatry 66: 122: 727—37. .

.Iacobsen, E: »Hallucinogener», Ugeskr.

Laeger 129: 1641— 7, 1967" . Cohen, 5.- »The Beyond Withina,.New

York, Atheneum, 1965 , .

. Jörgensen, F: »Misbrug afvipomea-frö», Ugeskr. Langer, 129: 1657—60, 1963 . Goddard, ] L: Statement before the Sub- committee on Intergovernmental Relations

' of the House Committee on *Govemment

Operations, June 7," 1966, ”U.S. Govern- ment Print Office, Wash'. D.C., 1966 . Kihlbom, M, Netz, B: »LSD-ZS», Läkar-

tidn. 64: 1841—55, 1967 . Kai], L: »Hallucinogener», Läkartidn. 64:

4080—2, 1967 .

. Smart, R G, Bateman, K: »Unfavourable Reactions to LSD»,VCanad. Med. As, I. 97: 1214—21, 1967 . Mårtens, S et al.: »Analys av risker vid bruk av LSD-25», Läkaitidn. 64:1856— 61,1967 . Yolles, S F: Statement before the Sub- committee on Juvenile Delinquency of the Committee on the Iudiciary, U.S. Senate, March 6_, 1968. U.S. Dept. of Health, Education and AWelfa're, Wash- ington 1968 ' . Council of the American Psychiatric As- sociation: Position Statement ion LSD. Amer. ]. Psychiat. 123: 353, 1966 . Freedman, D X: :On the Use and Abuse of LSD-, Arch., Gen. Psychiat. 18: 330—

* 47, 1968 . Ungerleider, T ] et al: :A Statistical Sur—

vey of Adverse Reactions to LSD in Los Angeles County,», Amer. J. Psychiat. 125: 352—363, 1968 . Knudsen, K: »Homicide, after treatment

. Holmberg,

' . Blacker, K H et al.:

with lysergic acid diethyl amide», Acta Psych. "Scand. 40", Suppl. 180, 389, 1964 M: »Fall av ipomea-förgift- ning», Läkartidn. 63: 3744—6, 1966

»Chronic Users of LSD: 'The Acidheads'», Amer. J. Psy- chiat. 125: 341—351, 1968 . Kihlbom, M: »Hallucinogener och mari-

. Robbins, E et al.:

huana i USA», Läkartidn. 64:4391—9, 1967 »Further Observations on Untoward Reactions to LSD». . Amer. J. Psychiat. 124: 393—5, 1967

. Frosch, W A et al.:

. Frosch, W A et al.:

.Blumenfield, M, Glickman, L:

»Untoward Reac- tions to Lysergic Acid Diethylamide (LSD) Resulting in Hospitalization», New Eng. J. Med. 273: 1235—9, 1965

»Motivation for self- administration of LSD», Psychiat. Quart. "41: 56—61, 1967- . Bowers, M et al.: »Dynamics of Psy— chedelic Drug Abuse», Arch. Gen. Psy- chiat. 16: 560—6, 1967 »Ten ' months Experience with LSD Users Ad-

mitted to County Psychiatric Receiving Hospital», New York State J. Med. 67: 1849—53,1967 '. Glickman, L, Blumenfield, M. »Psycholog— ' ical Determinents of LSD Reactions»,

. Kleber, H

*. Kleber, H D:

. Ditman, !( et al.:

J. Nerv; Ment. Dis. 145:79—83, 1967 D: »Student Use of Halluci— nogens», J. Amer. Coll. Health Ass. 14: 109—17, 1965

»Prolonged Adverse Re- actions from Unsupervised Use of Hallu-

cinogenic Drugs», J. Nerv. Ment. Dis. 144: 308—19, 1967 »Harmful Aspects of the LSD Experience», J. Nerv. Ment. Dis.

1145: 464-74, 1968

Hemala, J D et al.: >LSD and Psychi- atric Inpatients», Arch. Gen. Psychiat. 16: 554—9, 1967 . . Halleck, S L: »Psychiatric Treatment of

the Alienated College Student», Amer. J. Psychiat. 124: 642—50, 1967

V . Kenniston, K: »The Uncommitted», Har-

' . Fink, P J et al.:

. Frosch, W A:

104.

105.

court, Brace and World, New York, 1965 »Morning Glory Seed Psychosis», Arch. Gen. Psychiat. 14: 209 —13, 1966

»Patterns of Response to Self-Administration of LSD», Paper pre- sented at the Fifth Annual Meeting of the American College of Neuropsycho— pharmacology,-»1966 Blum, R et al.: »Utopiates», New York, 1964 Smart, R G & Bateman, K: The chromo-

Atherton,

. Leading article:

. Vann,

somes and teratogenic effects of Lysergic acid diethylamide: A review of the cur- rent literature. Canad. Med. Ass. J. 99, 805, 1968.

LSD and chromosomes, Brit. Med. J. 2, 778, 1968. . Tjio, ] H, Pahnke, W N & Kurland, A A:

Chromosomal aberrations before and at— ter LSD. Adv. Biochem. Psychopharm. 1, 1969 (in press). . Tjio, ] H, Paltnke, W N & Kurland, A A:

LSD and chromosomes, controlled ex- periments. J. Amer. Med. Ass. 209, 1969

(in press).

. Sfurelid, S & Kihlman, B A: Lysergic acid diethylamide and chromosome break— age. Hereditas 62, 259, 1969. . Fitzgerald, P M: Radiomimetic properties of LSD. New Engl. J. Med. 1404, 1968. . Grace, D, Carlson, E A & Goodman, P Drosophila melanogaster treated with LSD: Absence of mutation and chromo- some breakage. Science 161, 6984, 1969. . Tobin, J M & Tobin, ] M: Mutagenic ef- fects of LSD-25 in Drosophila melano- gaster. Dis. Nerv. Syst., suppl. 30, 47, 1969. . Ramel C & Webjörn, A. Personligt med- delande. . Browning, L S: Lysergic acid diethyl- amide: Mutagenic effects in Drosophila. Science 161, 1022, 1968.

E: Lethal mutation rate in Drosophila exposed to LSD-25 by in- jection and ingestion. Nature 223, 95, 1969. . Zellweger, H, Mc Donald, ] S, Abbo, G:

Is lysergic acid diethylamide a teratogen? Lancet 2, 1066, 1967. . Hecht, F, Beals, R K, Lees, M H, Jolly,

H & Roberts, P: Lancet 2. 1087, 1968. Ledare.

. Carukushanskyl, G, Neu, R L, Gardner, LJ: Lysergide and cannabis as possible teratogens in man. Lancet 1, 150, 1969. . Cohen, M M, Hirschorn, K, Frosch, W A: In vivo and in vitro Chromosomal damage induced by LSD-25. New Engl. J. Med. 277, 1043, 1967. . Egozue, ], Irwin, S & Maruffo, A: Chro— mosomal Damage in LSD users. I. Am. Med. Ass. 204, 214, 1968. . Cohen, M M, Hirschorn, K, Verbo, S, Frosch, W A & Groeschel, M M: The effect of LSD-25 on the chromosomes of children exposed in vitro. Pediat. Res. 2, 486, 1968. . Abba, G, Norris, A & Zellweger, A: Lys-

ergic acid diethylamide (LSD-25) and chromosome breaks. Humangenetik 6, 253, 1968.

. Sato, H & Pergament, E: Is lysergide a teratogen? Lancet 1, 639, 1968. . Hultén, M, Lindsten, J, Lidberg, L & Ekelund, H: Studies on mitotic and mei- otic chromosomes in subjects exposed to LSD. Ann. Gen. 11, 201, 1968. . Bouquet, ]: »Cannabis», Bull. on Narc. 2: 14—30, 1950; 3: 22—43, 1951 . Abdulla, A: »Cannabis Indica als Volks- seuchte in Ägypten», Schw. Med. Wschr. 83, 541—3, 1953 . Soueif, M: »Hashish consumption in Egypt with special reference to psycho— social aspects», Bull. on Narc. 19:1—12, 1967 . Roland, I L och T este, M: »Le canna- binisme au Maroc», Maroc Médical 37: 694—703, 1958 . de Rapp, R S: »Drugs and the Mind», New York, Black Cat Books, 1957 . Bewley, T: »Recent changes in the pat- tern of drug abuse in the United King- dom», Bull. on Narc. 18: 1—13, 1966 . Task Force on Narcotics and Drug Abuse. The President's Commission on Law En- forcement and Administration of Justice, U.S. Government Printing Office, Wash-

ington 1967

. Paulus, I och Williams, H R: »Marihua- na and Young Adults», Addictions 13: .26—34, 1966 . Jörgensen, F: »Cannabis (Marihuana)», Medicinsk Årbog, Munksgaard, Köpen- hamn, 1968 . . McGlothlin, W H, West, L J: »The Ma- rihuana Problem, An Overview», Amer. J. Psychiat. 125: 370—378, 1968 . Porat, A: »Le Cannabisme», Annales Médico-psychologiques ]: 1—24, 1942 . Murphy, H B M: >The Cannabis Habit», Bull. on Narc. 15: 15—23, 1963 . Ozman, M: »Rappoxt medical sur la toxicomanie sur tout par la cannabis en Turquie», Bulletin de la société des na- tions 0. C., Geneve, 1939 . Faure, ]: »Contribution å l'étude du can- nabinisme au Maroc», Bull. Inst. Hyg. Maroc, 12: 229—40, 1952 . Benabud, A: »Psychopathological aspects of the cannabis situation in Morocco», Bull. on Narc. 9: 1—16, 1957 . Sigg, B: »Le cannabisme chronique», stencil, Marrakech 1960 . »Cannabis», Report by the Advisory Com- mittee on Drug Dependence, H.M.S.O., London 1968 . Meehoulam, R et al.: »A total synthesis of dI-delta-tetra—hydrocannabinol, the ac- tive constituent of hashish», J. Amer. Chem. Soc.: 87: 3273—5, 1965

hydrocannabinol in man», Psychophar— macol. 11, 184—188, 1967 ..Hoffmeyer, H: Vid HVUD:s konferens

i Mjölby 1967 .Statens Kriminaltekniska Lab., Statens

Rättskemiska .Lab., ”Tullverkets Central- lab., februari 1969 . Ausubel, D P: »Drug Addiction», Ran-

dom House, New York 1958 . Winick, C: »Marihuana Use by Young

People», in »Drug Addiction in Youth», Harms, E (Ed.), Pergamon Press, Oxford 1965

. Clark, L D, Nakashima, E N: »Experi- mental Studies of Marihuana», Amer. ]. Psychiat. 125: 379—384, 1968 . Chapple, P A L: »Cannabis—a toxic and dangerous substance», Brit. J. Add. 61: 269—82, 1966 . »Clinical and Psychological Effects of Marihuana in Man», Weil, A. T.. et al., Science 162: 1234—1242,-1968 , . WHO techn. Rep. Ser. no. 273, Geneva 1964 . Wolff, P: »Marihuana in Latin America:,

Linacre Press, Wash. D. c., 1949"-

.. Munch, 1 C: »Marihuana »and crime». Bull. on Narc. 18: 15—22, 19,66 .Christozov, C: »L'aspect ",marocain de

Pintoxication cannabique,», Maroc Mé- dical 44: 630—42, .1965; *44: 866—99, "1965

. Proceedings, _White House Conference on Narcotic and Drug Addiction, Wash. D.C. 1962 . Andrade, () M: »The» crirninogenic ac- tion of cannabis (marihuana) and nar- cotics», Bull. on Narc. 16: 23—8, 1964 . Eddy, N et al.: »Dmg Dependence»:'lts

Significance and Characteristics, 'Bull. WHO 32: 721—729, 1965

. Robins, L och Murphy, C: »Drug Ule in a Normal Population of Young Negro Men», Amer. J. Pub. Health 57: 1580— 96 f ' . Herulf, B: Pers. medd: 1.967 ."»Dependence on Cannabis (Marihuana)», Am. Med. Ass. Committee on Alcohol- ism and Drug Dependence, J.A.M.A. 201: 368—71, 1967 ' . Jörgensen, F: »PsykoSer i tilslutning til

cannabis», Ugeskr. Lager, 129: 1648—57, 1967

. WHO techn. Rep. Ser. no. "363, Geneva, . 1967 * . _ . Keeler, M H: »Motivation for Marihuana Use: A Correlate of Adverse Rection, Amer. J. Psychiat. 125: 386—390, 1968 . Keeler, M H et al.: »Spontaneous Re— currence of Marihuana Effect», Amer. J. Psychiat.'125: 384—386, 1968 - - 143. lsbell, H: »Effects of delta-9—trans-tctra- . Martin, A A: »Cannabis .and' Chromo-

. Nordin, J:

. _Boroffka, .

somes», Lancet 7590: 370, 1969

A: »Mental illness and Indian hemp in Lagos», East African Med. J., 43: 377—84, 1966 . Bernhardson, G: »Cannabispsykoser», Lä-

kartidn. 69:66: 1230—1234, nr 12 . Kupperstein, L R, Susman, R M: »A bib—

liography on the Inhalation of Glue Fumes and Other Toxic Vapors—A Sub- stance Abuse" Practice Among Adoles- cents», Intl. J. Add. 3: 177—197, 1968 »Yrkessjukdomama», Stock— holm 1944 . Nylander, I: »Thinner addiction in chil-

dren and adolescents», Acta Paedopsychi- at. 29: 273—283, 1962 . Jonsson, Gustav: Pers. medd. 1969

. Christiansson,

. Nylander, I :

G och Karlsson, B: »Sniff— ning - berusningssätt bland barn"», Sv. läkartidn. 54: 33, 1957 . »Inhalation of Glue Fumes and Other

Substance Abuse Practices Among Ado- lescents», Denver Juvenile Court, Den- ver, Col.,_ 1967

»Narkotikamissbruk (4):

Lösningsmedel», Läkartidn. 64:4063—

*4065, 1967

. Evang, _K: »Narkotika», Stockholm 1968

178.

179.

180.

. Press, E, Done, A K: »Solvent Sniffing», Pediatrics 39: 451—461 och 611—622,1967 . Glaser, F B. »Inhalation Psychosis and Related States», Arch. Gen. Psychiat. 14: 315—322, 1966 Kihlbom, M, Takman, ]: »Thinnersniff— ning och thinnersniffare», Sv. Läkartidn. 60: 1565—1572, 1963 Lindström, F: »Delirium tremens som abstinenssymtom vid thinnersniffning», Sv. Läkartidn. 57:2214-2217, 1960 Utredning, apoteksbyrån, Kgl. Medicinal- styrelsen, 1958

Kapitel 4.

. Inghe, G: Sambandet mellan sjukdom och sdciala - förhållanden. I Segerstedt m. fl.: Socialmedicin och samhälle. Stock- 'holm 1966. .Beierot, N: Narkotikafrågan och sam- hället. Stoekholm 1968. . FN:s' narkotikakommission. Rapport för år 1967 beträffande drogmissbruk. . Ettlinger, R & Rylander, R: Missbruk av läkemedel hos sjukvårdspersonal. läkar- tidn. 65: 62: 2065—70, nr 26. '. Symposium om preventionen av narko- mani vid första nordiska kongressen i so- cialnxediCin- i Göteborg 1967. Socialine- dicinsk tidskrifts skriftserie nr 34. . Boman, H G: Läkemedel och lönsam- ' het. DN 28/9 1967.

. Faktisk brottslighet . Rosell, S: Är FASS tillräckligt objektiv? Läkartidn. 68: 65: 357—8, nr 4. . Graubner, W & Bienert, H R: Epidemic Misuse of Phenmetrazine and some Data about a Combination with Laxative. l Wilson, C W M: The pharmacological & epidemiological aspects of adolescent drug dependence. London 1968. S. 67—71. . Kungl. Maj:ts proposition 1969: S. . Bruun, K: Alkoholism och narkomani.

I Sociala avvikelser och social kontroll utg. av J Israel. Stockholm 1964. . Clinard, M B: Sociology of deviant be—

haviour. New York 1961. .Lindesmith, A: Problems in the social

psychology of addiction. I Narcotics utg. av D M Wilner & G G Kassebaum. New York 1965.

bland skolbarn i

Stockholm. SOU 1969: 1. . Inghe, G: Mental abnormalities among

criminals. Acta Psych. Neur. Scand. 41: 16: 421—58, nr 4. .McCord & McCord: Origins of Alco—

holism. 1960. . Ganger, R & Shugart, G: Complementary

pathology in families of male heroin ad- dicts. Social Casework 68: 5: 356. . Robins, L N & Murphy, G E: Drug use

in a normal population of young negro men. Am. J. Pub. Health 57:1580—96, 1967. . Fort, J P: Heroin addicts among young

men. I Narcotic Addiction utg. av J . A. O'- Donnell & J. C. Ball. New York 1966. . Gerard, D L & Kornetsky, C: Adolescent

opiate addiction: A case study. Psychiat- ric Quarterly 28: 367—80, 1954. . Chein et al.: The road to H. New York

1964. .Modlin, H C & Montes, A: Narcotics

addiction in physicians. Am. ]. Psychiat. 121: 358—65, 1964. . Rada, S: The psychic effects of intoxi-

cants. Intemat. J. Psychoanal. 7: 396— 413, 1926. . Rosenfeld, E: Teenage addiction. I Prob-

lems in addiction utg. av W C Bier. New York 1962.

. Herulf, B & Sunesson, T: Unga narkotika- missbrukare i Stockholm. Läkartidn. 67: 64: 1936—42, nr 19. . Ausubel, D P: Drug addiction. Random House, 1958. . McGlothlin, V H & West, L I: The mari— huana problem. An overview. Am; J. Psychiat. 125: 370—378, 1968 nr 3. . Roland, ] L & Teste, M: Le cannabisme au Maroc. Maroc Medical 37: 694—703, 1958.

. Soueif, M: Hashish consumption in Egypt with special reference to psychosocial as- pects. Bull. on Narc. 19: 1—12, 1967, nr 2. . Murphy, H B M: The cannabis habit. Bull. on narc. 15:15—23, 1963. Nr 1. . Ozman, M: Rapport medical sur la toxico- manie sur tout par la cannabis en Tur- quie. Bull. de la société des nations 0. C. Geneve 1939. . Bowers, M et al.: Dynamics of psyche- delic drug abuse. Arch. Gen. Psychiat. 16: 560—566, 1967. . Halleck, S L: Psychiatric treatment of the alienated college student. Am. J . Psy— chiat. 124: 642—650, 1967. . Narkotikaproblemet. Del I. Kartläggning och vård. SOU 1967: 25. . Jonsson, E & Svedugård, L: Undersök— ning om narkotikamissbruk bland skol- ungdom. SOU 1969: 53. . Alkohol — vanor och verkningar. 2. uppl. Stockholm 1967.

. Lundquist, G: Delirium tremens. Stock- holm 1960.

. Åmark, C: A Study in Alcoholism. Acta

Psych. Neur. Scand. 1951, suppl. 70.

. Utredning angående alkoholvanor och al- koholmissbruk bland ungdom i Stock- holm. Stadskollegiets utlåtanden och me— - moria]. Bihang nr 51. Stockholm 1962. . Gasslander, L: Ungdom och alkohol i en

storstadsmiljö. Alkoholfrågan 1962: 4.

. Collett, J: Ny intervjuundersökning med unga fyllerister. Alkoholfrågan 1964: 2. . Gasslander, L: Institutionen vård av unga alkoholmissbrukare. Alkoholfrågan 1964: 6

. Nylander, I: Children of Alcoholic Fa- thers. Acta Paediatr. 49, 1960, suppl. 121. . Kinberg, O, Inghe, G & Lindberg, T: Kri- minalitet och alkoholmissbruk. Stock- holm 1957. . Sundby, P: Alcoholism and Mortality. Oslo 1967. .Rökvanor i Sverige. Stockholm 1965.

Stat. centralbyrån.

. Larsson, P S and others: Tobacco. Bal- timore 1961. . Smoking and Health. Publ. Health Ser-

48.

49.

50.

51.

vice Publication nr 1103. Washington 1964.

The Health Consequences of Smoking. Public Health Service Publication no. 1696. Washington 1967. Medicinalstyrelsens expertgrupp: Fakta om rökning och hälsa. Stockholm 1967. Socialstyrelsen: Fakta om rökning och hälsa. Stockholm 1968. Otterland, A: Hur förbrukas läkarordi-

. Johannesson, S:

nerad medicin? Svensk Farmaceutisk Tidskr. 1961: 65: 665—79. . Nordqvist, P & Streyffert, H: Situationen

för de till långtidssjukvård remitterade patienterna i Göteborg år 1965. Stencil 1967. .Holmstedt, B: 1: Ethnopharmacological

Search for Psychoactive Drugs, s. 8, Wash- ington 1967. Public Health Service Pub- lication no. 1645. . Guilly, P: Le club des haschischins, En-

céphale 39: 175—185, 1950. . Magar, R E: Search and Research with

the Psychedelics, ETC 22: 393—407, 1965. . Hallucinogenic drugs and their therapeu-

tic use, Proc. Roy. Med. Psychol. Ass. 1961, London 1963. . Masters, R E L, Houston, ]: Varieties

of Psychedelic Experience, New York: Holt, Rinehart and Winston, 1966.

. LSD — ett verktyg för arkitekter?, Arki- tekten, SAR:s medlemsblad nr 5, 1967. . Blum, R H et el.: »Utopiates», Atherton, New York 1964. '

. Reklambroschyr för tidskriften »Psyche- delic Review», 1967. . Leary, T, i Arkitekten, SAR:s medlems- blad nr 5, 1967. . Fahlström, Ö & Netz, B: Om LSD och cannabis, Dagens Nyheter 12 okt. 1967. »Manifest», Ord och Bild nr 1, 1967. .Jepsen, J: De subkulturelle fenomener. Socialnytt nr 4, 1968, s. 10. . Jepsen, J: Ungdomskulturer og afhan-

gighedsskabende stoffer. Föredrag 5/11 1967. I stencil.

. Park, R E, Burgess, E W & McKenzie, R D: The City. Chicago 1926. . Trasher, F M: The Gang. Chicago 1927. . Shaw, C R, Zorbaugh, F, McKay, H D & Cotrell, L S: Delinquency Areas. Chi- cago 1929. . Shaw, C R & McKay, H D: Juvenile Delinquency and Urban Areas. Chicago 1942. ' . Centralförbundet för socialt arbete: Liga-

brottsligheten. Stockholm 1941.

. Centralförbundet för socialt arbete: Ung-

domsbrottsligheten. Social Årsbok. Stock- holm 1942.

. Sutherland, E H: Principles of Criminal- ogy. 3rd ed. Chicago 1939.

.Kinberg, O: Kriminologiska grundpro—

blem. I Kriminologi, utg. av I. Agge. Stockholm 1955-, s. 335—429. . Durkheim, E: Le Suicide. Paris 1897. . Merton, R K: Social Theory and Social

Structure. Clencoe 1949. . Cohen, A K: Delinquent Boys. Clencoe

. Miller, B: Lower Class Culture as a Gen- erating Milieus of Gang Delinquency. J. Social Issues. 1958: 15: 5. . Miller, B: Implications of Urban Lower Class Culture for Social Work. The Ser- vice Review, 1959: 33: 219. . Bloch, H A & Miederhoffer, A: Gang. New York 1958.

.Kobrin, S: The Conflict of Values in Delinquency Areas. Am. Sociol. Review, 1951:I6:653. . Cloward, R A & Ohlin, L E: Delinquen- cy and Opportunity. Chicago 1960.

. Jansson, C G: Krirninalsociologiska teo- rier. I Sociala avvikelser och social kon- troll, utg. av J. Israel. Stockholm 1964. . Wilson, H: Delinquency and Child Ne- glect. London 1962. . Gordon, R et al.: Values and Gang De- linquency. Am. J. Sociology. 1963, vol. 69. . Sykes, M & Matza, D: Techniques of Neutralization: A Theory of Delinquen- cy. Am. Sociol. Review 1957122: 664. . Matza, D: Delinquency and Drift. New York 1964.

. Yablonsky, L: The Delinquent Gang as a Near—group. I M E Wolfgang et al. The Sociology of Crime and Delinquen- cy. New York 1962. . Bossard, 1 H S & Boll, E S: The Sociol- ogy of Child Development. 3rd ed. New York 1960. . Bruun, K & Hauge, R: Drinking Habits among Northern Youth. Helsingfors 1963. . Kobrin, S: Drug Addiction among Young Persons in Chicago 1953 (enl. R Hauge: Gjengkriminalitet og ungdomskulturer. Oslo 1968. . Lindesmith, A R: Opiate Addiction. Evanston, Ill. 1936. . Becker, H S: Becoming a marihuana user. Am. J. Sociology 53:59: 235. . Chain, I et al.: The road to H. New York 1964.

. Jungen, B: Utstötta. En intervjuundersök— ning bland missbrukare av centralstimu- lerande medel. Stencil 1968. . Bondesson, U: Argot og delkultur. Det 10. nordiska Kriminologi-seminar 1967. I stencil.

. Schmidt, I E: Narcotics, Lingo and Lore. Springfield 1959. . Bewley, T H: The Language of Drug Dependence. I: The Pharmacological and epidemiological aspects of Adolescent Drug Dependence, ed. by C W M Wilson, pp. 369—73. London 1968.

. Nelhans, B: Haschisch — en studie över dess bruk. I stencil. Lund 1968.

. Mills, J: Panik i Nåleparken. Köpenhamn 1967. . Burrough, W: Junkie. Köpenhamn 1966. . Goldberg, T: A non-addicted Group. l

manuskript.

. Finestone, H: Cats, Kicks and Color. I Social Problems. 1957/58: 5: 3. . Rengby, S: Ungdomsbrottsligheten — ut- veckling och aktuella siffror. Socialt fo rum 1969: 3. . Inghe, G & Inghe, M-B: Den ofärdiga välfärden. Stockholm 1968. . Kunden, W A: Statistics on Delinquents and Delinquency. 1964. . King, A: Venereal Disease among Young People. WHO Chronicle 1965: 19: 144— 48, nr 4. . Willcox, R R: Venerea] and Skin Dis- ease in the USSR. WHO Chronicle 1964: 18: 48—60, nr 2. . WHO Expert Committee on Gonococcal Infections. First Report. WHO technical Report Series 262. Geneve 1963. . Jefferiss, F I G: Venereal Disease and the Homosexual. Brit. J. Vener. Dis. 1956 /32, s. 17—20. .Daschin: Teenagers and Venerea] Dis— ease. Publ. Health News 1962/43. . Kälvesten, A L & Ander, P E: Ungdo— mar som anhållits i samband med gatu- bråken i Stockholms centrum nyårsnat- ten 1956/57. Stadskollegiets utlåtanden och memorial. Bihang nr 100. Stock- holm 1959.

. Blomberg, I & Ahrens, U: Hötorgskra- vallerna i Stockholm hösten 1965. Stads- kollegiets utlåtanden och memorial. Bi- hang nr 93. Stockholm 1967. .Elgesem, F & Sveri, K: Rock'n Roll— opptoyene i Oslo 22—23 september 1956. Nord. tidsskr. krim. Videnskab. 1957: 45: 193, nr 2. . Yinger, M: Contraculture and Subculture. Arn. Sociologic. Review, vol. 25, no. 5, 1960.

. Draper, H: Berkeley: The New Student Revolt. New York 1965. . Miller, M V & Gilmore, S: Revolution at Berkeley. New York 1965. . Enzenberger, H M: Studenterna och mak- ten. Stockholm 1968. . Studentrevolten. Ord och Bild nr 5, 1968

(flertal artiklar).

. Kihlbom, M: Psykedelisk revolt. Ord och Bild nr 7, 1967. .Brackman, I: The Underground Press. Playboy, aug. 1967. . Fryer, P: A Map of the Underground. The Flower Power Structure & London Scene. Encounter, Oct. 1967.

123.

124. 125. l26.

127.

128.

Grimble, A: Mortality and Veneral Dis— ease. Excerpta Crim. 1965: 5: 383, nr 4. Dahlström, E: Normer, avvikelse och so- cial kontroll. Sociala avvikelser och 50- cial kontroll (ed. J . Israel). Uppsala 1964. Hauge, R: Giengkriminalitet og ungdoms— kulturer. Oslo 1968. Inghe, G: Fattiga i folkhemmet. Stock- holm 1960. Jonsson, G: Det sociala arvet. Stockholm 1969. Automationen och arbetskraften. Perso- naladministrativa rådets meddelanden nr 25. Stockholm 1961. Dahlström, E m.fl.: Teknisk förändring och arbetsanpassning. Stockholm 1966.

Kapitel 5:

..USA White House Conference on Nar- cotic and Drug Abuse. Proceedings. Wash- ington 1962. . .USA._Task Force Report: Narcotics and

Drug Abuse. The President's Commission on Law Enforcement and Administration of Justice. Washington 1967. . England. Report by the Advisory Com-

mittee on Drug Dependence: Cannabis. London 1968. . England. Report by the Rehabilitation

Sub-Committee of the Advisory Com- mittee on Drug Dependence. London. Ej daterad. Stencil.

. Holland. De Betekenis en de gevolgen van cannabis-gebruik. Staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Haag 1968. . Frankrike. Meddelande om att en statlig

interdepartementell utredning tillsatts för att behandla frågor om drogmissbruk. Journal Officiel 29/5 1969.

. Norge. Innstilling fra straffloverådet om endringer i straffebestemmelsene for over- tredelser av regler i lovgivningen om nar- kotika m. v. 1967. . Danmark. Rapport fra Sundhedsstyrelsens

arbejdsgruppe vedrarende misbrug av euforiserende stoffer blandt ungdommen. Köpenhamn 1968.

. Finland. Huumausainekomitean mientintö.

Stencil. Helsingfors 1969.

Kapitel 6:

1. WHO Expert Committee on Dependence- Producing Drugs, WHO tech. Rep. Ser., 1967, no 371.

2. Resolution WHA 20.43 vid WHO:s World

Health Assembley 1967.

Kapitel 7.

1. Engel, A & Siderius, P. The Consumption of Drugs. WHO Euro 3101. Stencil 1967.

2. Sv. Läkartidn. 63:60: 3464.

11.

12.

.Fladelus, B. Realistisk narkotikakunskap. Stockholm 1966. . Löjdquist, J och Nilsson, S: Sveriges Ra—

dio, sektionen för publikundersökningar. Informationskampanjen mot narkotika vå- ren 1969. En effektstudie. Stencil. .Furhoff, L: Vardagskonsumtionen av

dagstidningar i Sverige 1945—1965. Stock- holm 1968. . Nunnally, ]: The communication of men-

tal health information. The comparison of the opinions of experts and the public with mass media presentation. Beli. Science, Vol. 2: 222—230.

. Edelstein, A: Perspectives in mass com-

munication. Köpenhamn 1966. . Lundberg, D & Hultén, O: Individen och

massmedia. Stockholm 1968. . Edfeldt, Å W: Kvicksilvergäddan. Stock—

holm 1969. .Abrahamssan, K: Litteratursammanställ-

ning till samhällsvetenskapliga forsk- ningsrådets forskarsymposium över äm- net samhällsinformation februari 1970. Stockholm. Stencil 1969.

_. Lund, A: Ungdomens kännedom och

uppfattning om narkotika. Stockholm. Stencil 1969. . Ragnarsson, K, Daun, H, Hansson, U &

Norberg, A: Förändring av attityd till narkotika medelst film. Lund. Stencil 1969. Upplysning i alkoholfrågan inom ung- domsorganisationerna. Utredning inom statens ungdomsråd. Stencil 1968. Regeringens ungdomskonferens om nar— kotikaproblemet 10/2 1969. Stencil.

Kapitel 10:

. »Abuse of Central Stimulants».

1. Mårtens,S, Cronholm,B, Sålde, H, och T ottre,M Narkotikakonferens i Mjölby. Socialnytt 1968, nr 4 (april), p. 9. Proeeed- ings of a Symposium arranged by the Swedish Committee on International Health Relations, Stockholm, November 25—27, 1968. Editors: F. Sjöqvist and M. Tottie. Almqvist & Wiksell, Stockholm 1969. . Mårtens, S, och Sjöqvist, F: Internationellt symposium om centralstimulerande me- del. Socialnytt 1968, specialbilaga 2 (no- vember), p. 1. . Svensk förening för klinisk kemi. Skrivelse av den 29 april 1969 till Narkoman— vårdskommittén. . Bot eller böter. Fylleristraffutredningen. SOU 1968: 55. . Bonnichsen, R, Dimberg, R, Maehly, A och Åqvist, S, Läkemedel och trafik.

Medd. Inst. f. Maltdrycksforskning, 1967, nr 16. . Bonnichsen, R, Diskussionsinlägg i »Ab-

use of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 506 ff. . Bonnichsen. R, Maehly,A, och Åqvist,S,

Arzneimittel und Fahrtiichtigkeit. I.Mit- teilung: Barbiturate. Blutalkohol 1969 (i tryck). . Bonnichsen, R, Maehly,A C, och Åqvist,

S, Arzneimittel und Fahrtiichtigkeit. II. Mitteilung: Zentralstimulierende Amine und aromatische Kohlenwasserstoffe. Blut- alkohol 1969 (i tryck). . Goldberg, L, Behavioral and physiologi-

cal effects of ethanol on man. Psychosom. Med. 1966, 28: 570. . Goldberg, L, och Havard, ] D J, Research

on the Effects of Alcohol and Drugs on Driver Behaviour. Consultants' Report to the OECD, Paris 1967. . Kielholz, P, Goldberg, L, Im Oberstng,

Pöldinger, W, Ramseyer, A, och Schmid, P, Strassenverkehr, Tranquilizer und Al- kohol. Dtsch. med. Wschr. 1967, 92: 1525. . Kielholz, P, Goldberg, L, Im Obersteg, J, Pöldinger, W, Ramseyer,A. och Schmid, P, Fahrversuche zur Fraga der Boein- trächtigung der Verkehrstiichtigkeit durch Alkohol, Tranquilizer und Hypnotika. Dtsch. med. Wschr. 1969, 94: 301.

. Pöldinger, W, och Sutter, W. Die Beein- flussung der Verkehrstiichtigkeit durch psychotrope Phan-maka. Pharmakopsy- chiatrie-Neuropsychopharmakologie 1968, I : 223. . Samverkan mellan alkohol och narkotika. Seminarium den 25 april 1969 i Stock- holm anordnat av Nordiska nämnden för

alkoholforskning och Tvärvetenskapliga seminariet i alkoholfrågan.

. Proceedings of Fifth International Con- ference on Alcohol, Drugs and Road Safety, Freiburg 1969. . Schubert, B, Identification and metab- olism of some doping substances in horses. Acta Vet. Scand. 1967, Suppl. 21, p. 1. . Panel discussion: The possibilities of chem— ical diagnosis of central stimulants. Mo- derator: L—G Allgén. In »Abuse of Cen- tral stimulants», Stockholm 1969, p. 501. . Beckett,A H, Kinetics of the absorption and elimination of »amphetaminesa in normal humans. In »Abuse of Central Stimulantsn, Stockholm 1969, p. 375. . Beckett, A, Diskussionsinlägg i »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 503, 507, 525 ff.

. Allgén, L-G: Studies on the urinary ex- cretion of central stirnulants in addicts — diagnostic aspects. In »Abuse of Cen- tral Stimulants». Stockholm 1969, p. 479. . Holmstedt, B. Gas chromatography — mass spectrometry as a toll to elucidate the structure of unknown psychoactive drugs. In »Abuse of Central Stimulants-, Stockholm 1969, p. 357. . Dole, VP, Kim, WK, och Eglitis, I. De-

tection of narcotic drugs, tranquilizers, amphetamines, and barbiturates in urine. J. Amer. Med. Ass. 1966, 198: 349. . Gunne, LM, och Sandberg, C G. Kemisk

narkotikakontroll. Läkartidningen 1969, 66 : 432. . Änggård, E, och Gunne, LM, Pharmaco-

dynamic studies on amphetamine abusers; objectives and methods. In »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 459. . Ånggård, E: Diskussionsinlägg i »Abuse

of Central Stirnulants», Stockholm 1969, p. 509. . Rylander, G: Kriminalvårdens 3 000 nar-

komaner: Straff, avgiftning och återfall. Läkartidn. 1969, 66: 1861.

. Rylander, G, Clinical and medico—crimi- nological aspects of addiction to central stimulating drugs. In »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 251. . Rylander, G, Diskussionsinlägg i :Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 523. . Carlsson, A: Biochemical pharmacology of amphetamine. In »Abuse of Central Stimulantsn, Stockholm 1969, p. 305. . Garam'm', S: Effects of amphetamine and fenfluramine in different experimental conditions. In »Abuse of Central Stimu- lants», Stockholm 1969, p. 323. . Schuster, C R, Woods, J H, och Seevers, M H: Self-administration of central stim- ulants by the monkey. In :Abuse of Central Stimulantsa, Stockholm 1969, p. 339.

. Benakis,A, and Thomasset, M, Metab- olism of amphetamines and their inter- action with other drugs. In :Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 409.

. Lewander, T, Interference with the me- tabolism of amphetamine in the rat by psychoactive drugs. In 'Abuse of Cen— tral Stimulantsn, Stockholm 1969, p. 435. . Gunne, L-M, och Sandberg, C G: Stereo- selective metabolism of amphetamine in man. In »Abuse of Central Stimulans», Stockholm 1969, 1). 445. .Kvarby, G, Rattfyllerilagstiftningens till-

37.

38.

39.

40.

lämpning vid »tablettrattfyllerin. Stencil. manuskr. 1967. Goldberg, L, Drug Abuse in Sweden, I, II. Bull. on Narc. United Nations, 1968, XX, no. 1, p. 1, och no. 2, p. 9. Agurell,S, Diskussionsinlägg i »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 498 ff. Schill, G, Diskussionsinlägg i »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 504 ff. Statens medicinska forskningsråd. Skri- velse av den 21 februari 1969, Dnr 295/ 1969.

Kapitel 11:

10.

11.

12.

13.

14.

. Borg,

. Stålberg, E, Ljung.

.Socialstyrelsen, Socialvårdens uppsökande verksamhet, Råd och anvisningar 1969 nr 2. G-B & Hagman, E: En undersök- ning om uppsökande verkamhet. Stencil 1969.

. RFHL, verksamhetsberättelse för år 1967/ 1968. . RFHL, verksamhetsberättelse för år 1968/ 1969. Y och Hallström, S-O: Kartläggning av toxikomanins ut- bredning i Uppsala. Årsrapport 1967. Stencil. . Bremberg, L: Program för en rådgivnings-

byrå (jämte bilagor). Stencil 1969.

. Kuhlhorn, E: Rapport beträffande det första årets patienter vid Stockholms stads rådgivningsbyrå för läkemedelsmissbru- kare (manus).

. Remissyttrande från Sveriges Läkarför- bund i anledning av socialstyrelsens år 1969 framlagda förslag om viss ändring i lagen om beredande av sluten psykiat— risk vård i vissa fall. . Svenska läkaresällskapets remissyttrande i anledning av socialstyrelsens förslag 1969 om viss ändring i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Gunne, L-M & Sandberg, C G: Narko- mankliniken vid Ulleråker (1): Kemisk narkotikakontroll, Läkartidn. 69:66:673— 676.

Gadd, K: Narkomanvårdskliniken vid Ul- leråker (2): Rehabilitering av narkoma- ner, Läkartidn. 69: 66: 673—676. Gunne, L-M & Andersson, S-J: Narko— mankliniken vid Ulleråker (3): Efterkon- troll av amfetaminister, Läkartidn. 69: 66:1331—1334. Rapport från en av socialstyrelsen anord- nad konferens vid Rålambshovs sjukhus 11/12 1968. Stencil. Rapport från en av Stockholms stads sjuk- vårdsstyrelse den 16/1 1969 anordnad

15.

16.

17.

konferens om vården av läkemedelsmiss- brukare. Stencil. Promemoria upprättad inom Stockholms stads sjukvårdsförvaltning den 26/8 1969. Siöberg, C: Inget märkvärdigt skapa av- delningar för avvänjning av narkomani! Läkartidn. 68: 65: 4316—4317. Utredningsrapport 4/2 1969 upprättad in- om Göteborgs stads sjukvårdsförvaltning.

Kapitel 12: . Vaillant, G E: A Twelve-year follow-up

10.

11.

12.

13.

14.

15.

of New York narcotic addicts: I. The relation of treatment to outcome. Am. J . Psychiatry 66: 122: 727—737. . Frei, G: Undersökning av narkotikamiss-

brukare vårdade för gulsot på Roslags- tulls sjukhus, Stockholm, under 1964. I SOU 1969:53. . Lindberg, ]: De »legala» narkomanerna.

En studie av dr S-E Åhströms patient- grupp. I SOU 1969:53. . Eldridge, W B: Narcotics and the Law.

Chicago 1967. . Winick, C: Maturing out of Narcotic

Addiction i Bull. on Narc. 14(1):(1962). . Proceedings, White House Conference on

Narcotic and Drug Addiction. Washing— ton, D.C. 1962.

. Ekblad, M: Den psykiatriska sjukvårdens dilemma. DN 7/5 1969. . Blum, R H: Treatment, Civil Commit- ment i Narcotics and Drug Abuse. Task Force on Narcotics and Drug Abuse, The President's Commission on Law Enforce- ment and Administration of Justice, US Government Printing Office, Washington D.C. 1967.

. Cole, ] 0: »Report on the Treatment of drug addiction» i a. a. Aronowilz. D S: »Civil Commitment of Narcotic Addicts and Sentencing for Nar- cotic Drug Offenses- i a. a. O'Connell, J A: The Relapse Rate in Narcotic Addiction: A Critique of Fol- low-Up Studies: i Narcotics, Wilmer, D M och Kassebaum G G (Ed) McGraw- Hill Book Company, New York 1965. Miller, D E m fl: Community's Response to Substance Misuse — The East Los Angeles Half Way House for Felon Ad- dicts, Int. ]. Add. 2: 305—311, 1967. Kaplan, H B och Meyerowitz, ] H: Com- munity's Response to Substance Misuse — Evaluation of a Half Way House: Inte— grated Community Approach in the Re- habilitation of Narcotic Addicts, Int. ]. Add. 4: 65-76. 1969. Ramström, ] & Michal, K: Ett försök med narkomanvård. DN 21/8 1969. Förslag till ändringar i sjukvårdslagstift—

ningen. Socialdepartementet. Stencil 1969: 1.

. Goetschius, W D och T ash, P M: Work- ing with Unattached Youth, Routledge and Kegan Paul, London 1967. . Jones, M: The Therapeutic Community, Basic Books, New York 1953. . Jones, M: Social Psychiatry, Charles C Thomas, Springfield 1962. . Wilmer, H A: Social Psychiatry in Ac- tion, Charles C Tbomas, S:rlnsfield 1962- . Thorpe, ] J: Fields of Groups Psycho- terapy, Slavson S R, Intern Press, New York 1956. . Fisclzmann, V S: Drugs in a Therapeutic Community, Int. ]. Add. 3: 351—360, 1968. . Wilson, W M: A Drug Abuse Program at a State Mental Hospital, Addictions 16: 8—11, 1969. . Patrick, S W: Institutional Treatment of the Juvenile Narcotics User, i Drug Ad- diction in Youth, Haims, E (Ed.) Perga- mon Press, London 1965. . Gadd, K: Narkomanvårdskliniken vid Ul- leråker (2): Rehabilitering av narkoma- ner, Läkartidn. 69: 66: 673—676. . Gunne, L-M & Sandberg, C G: Narko- manvårdskliniken vid Ulleråker (1): Ke- misk narkotikakontroll, Läkartidn. 69: 66:432—436. . Sjöberg, C: Inget märkvärdigt skapa av- delningar för avvänjning av narkomani! Läkartidn. 68: 65 : 4316—4317. . Gunne, L—M & Andersson, S-J: Narko— manvårdskliniken vid Ulleråker (3): Ef- terkontroll av amfetaminister, Läkartidn. 69: 66: 1331—1334. . Holmberg, M B och Jansson, B: Klinik- vård av narkomaner, Läkartidn. 69:66: 1661—1668.

. Förslag angående vårdorganisation för sociopater. Utredning verkställd av en sär- skild arbetsgrupp inom landstingsförbun- dets regionvårdskommitté. Stencil 1968. . Socialstyrelsens remissyttrande 28/2 1969 beträffande regionvårdskommitténs utred— nrng.

Kapitel 13:

1. Norell, S och Rosengren, 0: Preliminär rapport till narkomanvårdskommittén be- träffande verksamheten vid Maria ung- domspoliklinik (stencil) 1969.

2. Ramunder, H och Grönlund, B: Bama- vårdslagen. Stockholm 1966.

Kapitel 15:

1. Swedner, H: Socialvårdens behov av mil- jöforskning, miljöplancring och miljösa- nering. Socialt forum nr 2, 1969.

. Inghe, G: Fattiga i folkhemmet. Stock- holm 1960. . Powers, E & Witmer, H L: An experiment in the prevention of delinquency. New York 1951. . Pöwers, E: An experiment in prevention of delinquency. Ann. Amer. Acad. Pol. Soc. Sci., nr 261, 1949, pp. 77—88. . Glueck, S & Glueck, E T: Unraveling ju- venile delinquency. New York 1950. . Robins, LN: Deviant children grown up. Baltimore 1966. . Nycander, G: Personlighetsutveckling på avvägar. Akad. avh. Stockholm 1950. . Reinius, E: Får man någon hjälp på råd- givningsbyrån? Tidskrift för "barnavård och ungdomsskydd, nr 3, 1956. . Jonsson, G & Kälvesten, A-L: Efter barn- byn. Stadskollegiets utlåtande och me- morial. Bihang nr 53, 1952. . Blomberg, D: Ungdomsvårdsskoleelevers återanpassning. Sociala meddelanden nr 3, 1958, s. 141—57. . Holmstedt, G: Vårdresultat vid ungdoms- vårdsskolorna. Bilaga till utbyggnad av ungdomsvårdsskolorna. Stencil 1958. . Harrelius, H: Lönar sig behandling? So- cialmedicinsk tidskrift nr 4, 1958, s. 147 —54. . Hartelr'us, H: A study of male juvenile delinquents. Acta Psych. Scand., 40, suppl. 182, Köpenhamn 1965. . Lindeberg, B: 20 år efteråt. En social- psykiatrisk efterundersugclse af 1004 tidli- gere bomevzernsobservanter. Nordisk Medicin, vol. 70, nr 44. s. 1208. . Magnussen, F: Et barnevemklinikkma- teriale etterundersokt 5 år senere. Tids— skrift for Den norske ltegeforening, nr 21, 1962, 5. 1425—30. . Sundby, H s & Kreyberg, P C: Prognosis in child psychiatry. Oslo 1968. . Sveri, K: Kriminalitet og alder. Stockholm 1960. . Werner, B: Malmö och dess tillgrepps- brottslighet. Lund 1963. . SociaLrtyrelsen redovisar: Ett förslag till allmän hälsokontroll av 4-åringar. Stock- holm 1968. . Karlsson, W: Databehov och datasystem i behandlingsarbete. I »Socialvården söker nya vägar». Malmö 1968. . Greko, B: Hälsoregister. Stencil 1967. . Hedle'n,B: Hälsningsanförande vid För- eningen Sveriges socialchefers årsmöte och studiedagar i Sundsvall den 13—15 september 1967. I :Sociallagstiftningen— hjälpmedel eller hinder-. Malmö 1968. . Inghe, G: Socialpolitik och socialmedicin. Föreläsning vid vidareutbildningskurs i so- cialmedicin i Göteborg 25/ 4 1969.

. Inghe, G: Familjeprincipen — en social- medicinsk helhetssyn. Socionomförbundets tidskrift nr 10, 1962.

. Wolff, R P, Moore, B jr & Marcuse, H: Kritik av den rena toleransen. Stockholm 1968. . Håkanson, K: Psykisk sjukdom: Illusioner och realiteter. Uppsala 1968. Stencil. . Socialstyrelsen redovisar: Ett princippro- gram om öppen vård. Stockholm 1968. . Föreningen Sveriges Socialchefer: Social- vården söker nya vägar. Malmö 1968. . Lundström, S: Målsättningsdebatt i Sveri- ge. Socionomförbundets tidskrift nr 8, 1969.

. Jonsson, G: Familjen som patient. So— cialmedicinsk tidskrift 68:45:550—56, nr 10. . Linnér, B: Familjeterapi i USA. Socialme- dicinsk tidskrift 68:45: 574—79, nr 10. . Kiems, H: Praktisk koordineret familje- behandling. Socialmedicinsk tidskrift 68: 45: 563—69, nr 10. . Sveriges officiella statistik: Folk- och bo- stadsräkningen den 1 november 1965. Del V. Lägenheter och hushåll inom kommun- block, kommuner och tätorter. Stockholm 1968. . Näs, N 0: Bostadskön i Stockholm. Stock- holm 1960. I stencil. . William-Olsson, W: 1 000 brudpars hem. Stockholm 1965. . Inghe, G & Inghe, M—B: Den ofärdiga väl- färden. Stockholm 1967.

. Inghe, G: Klientelet på ungkarlshotellen. Stockholm 1962. I stencil. . Hunter, D R: The Slums. London 1964. . Inghe, G: Tätortemas slumbebyggelse. So— cialt forum, nr 5, 1968. . Altvall, L: Östergård—Österhus. En slum- studie i Malmö. Malmö 1968. I stencil. . Ericsson, L, Oxenstierna, G & Tallin, C: Förslumningen av Stockholms innerstad. Stockholm 1968. I stencil. . Göteborgs statistiska kontor: Hyresklien- telet i saneringsmogna bostadsområden i Göteborg. Göteborg 1965. I stencil. . Enligt personliga uppgifter från olika håll till ledamoten G. Inghe. . Berntsen, K: En analyse af en ungdoms- bande i Kebenhavn. Det 10. Nordiske kriminolog-seminar, Visby 14—17 okto— ber 1967. I stencil. . Jepsen, ]: Det Kabenhavnske »Provo-eks- periment». Det 10. Nordiske kriminolog- seminar. Visby 14—17 oktober 1967. I stencil. . Edwardsson, A: Oslo kommunes klubb- projekt for 'langhåret» ungdom 1966/67. Det 10. Nordiske kriminolog-seminar. Visby 14—17 oktober 1967. I stencil.

Kapitel 16: 1. Nordisk faellesudvalg vedrorende narko-

tikaforskning m.v., tillsatt på föranstaltan av Nordiska Rådet. . Pågående alkohol- och narkotikaforskning

1967/68. En postenkät genomförd av Tvär- vetenskapliga seminariet i alkoholfrågan i Stockholm. Stencil 1968.