SOU 1972:81

Allmän tandvårdsförsäkring

Till Statsrådet och chefen för socialdepartementet

Med stöd av Kungl. Maj:ts bemyndigande den 24 april 1970 tillkallade chefen för socialdepartementet, statsrådet Aspling, den 6 maj 1970 undertecknad Lars-Åke Åström, generaldirektör i riksförsäkringsverket, som sakkunnig med uppdrag att utreda frågan om utformningen av en tandvårdsförsäkring.

Såsom experter åt utredningsmannen har departementschefen tillkallat den 6 maj 1970 ordföranden i Sveriges Tandläkarför- bund leg. tandläkaren Thorsten Aggeryd, direktören hos samma förbund leg. tandläka- ren Jan Erik Ahlberg, kanslichefen hos Svenska landstingsförbundet Bengt Ericsson, ekonomichefen Rolf Svenonius, departe- mentssekreteraren i finansdepartementet Sven-Erik Tengvall, departementssekretera- ren i socialdepartementet Gunnar Wikman och tandvårdsdirektören hos Stockholms läns landsting Sven-Gustav Åstrand, den 2 september 1970 medicinalrådet i socialsty— relsen leg. tandläkaren John Hedlin, den 30 juni 1971 sjukhusintendenten i Göteborg Erland Artbäck i stället för Svenonius, som begärt entledigande, och den 28 september 1971 leg. tandläkaren Hans Sundberg, nume- ra föredragande i socialstyrelsen.

Utredningen har antagit namnet 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring.

Sundberg har i betydande omfattning åtnjutit tjänstledighet för arbete åt utred- ningen. Som sekreterare har tjänstgjort byrå- direktören hos riksförsäkringsverket Barbro Lundstedt.

Utredningen får härmed avlämna ett be- tänkande kallat Allmän tandvårdsförsäkring. Framställningen om tandsjukdomar och tandskador har utarbetats av docenten vid

odontologiska fakulteten i Stockholm Karl- Erik Markén och avsnittet om tandhälsovård av övertandläkaren hos Stockholms läns

. landsting Odd Larje.

Vid utarbetande av författningsförslaget har utredningen biträtts av hovrättsassessorn Lars Grönwall, socialdepartementet.

Dessutom har utredningen biträtts av en rad arbetsgrupper.

Utredningen avser att avsluta sitt arbete med undersökningar av vissa administrativa frågor.

Stockholm i oktober 1972

L-Å Åström

':'| M

. . (midi | "b),—f"— '-.'.=l_?- " .'_1' 'Dl '. nu'l

., .u'th

';hi-n'L' ? _-|,. .| . iu'ÖQå _| n_|.'|

'_'åm Fall:.” l'| ff! man,

' | Th.". L|'.|||l'r'7l

' |-|'|||.. Heed kf_qgl JWJ

" ' ' mem-..||): :| h*ä'QQmeWDU

|M|f| wyåyénlnnu ägd medl-Que - » ang:-m kimmä- _,—, | _.- -| 'Hmiå'n hawk-. '| "H.-11, 'ha'wylbri'b ' theraénud

'.'E ,!qur-i EL”; J. lU

'å'-Ti Jalla! annual!

Mml' i:,rznurr !

Sammanfattning av utredningens förslag

Utredningen föreslår att en allmän tand- vårdsförsäkring införs den 1 januari 1974.

En av utredningens utgångspunkter har varit att folktandvårdens huvudmän (lands- tingen jämte Göteborg, Malmö och Gotlands kommun) i lag åläggs ett vårdansvar beträf- fande tandvården för barn upp t. o. m. 16 år. Denna lagbestämmelse förutsätts träda i kraft samtidigt som den allmänna tandvårds- försäkringen införs. Vårdansvaret förutsätts sedan komma att vidgas. Successivt skall det omfatta även ungdomar t. o. m. 19 år. I betänkandet redovisas en modell till utbygg- nad av folktandvårdens barn- och ungdoms- tandvård och, paralleut därmed, dess vuxen- tandvård. Enligt denna modell skulle barn- och ungdomstandvården vara fullt utbyggdi slutet av 197 O—talet. Samtidigt beräknas folk- tandvårdens vuxentandvård ha ökat i omfång så att den skulle kunna svara för ca 1/3 av tandvården åt den vuxna befolkningen i landet.

Tandvårdsförsäkringen föreslås ingå i den allmänna sjukförsäkringen. Enligt förslaget skall den gälla alla som omfattas av lagen om allmän försäkring — i praktiken alla som bor i landet — fr. o. m. 20 års ålder. övergångsvis skall försäkringens ersättningsbestämmelser avse även 17—19-ån'ngar.

Försäkringen skall ge ersättning för tand- vård som meddelas av folktandvården och av privatpraktiserande tandläkare som åtagit sig att arbeta enligt försäkringens regler. Anslut- ningen av privattandläkare föreslås bli frivil- lig.

De försäkrade förutsätts ha i princip fritt tandläkarval.

Alla typer av tandbehandling föreslås bli

ersättningsberättigande. Även förebyggande åtgärder skall enligt förslaget omfattas av försäkringen.

För försäkringen skall gälla en tandvårds— taxa som upptar dels tandläkararvoden och dels arvoden för tandtekniska arbeten. Även åtgärder som kan utföras av tandhygienist föreslås bli omfattade av taxan. Taxebelop- pen får underskridas men inte överskridas.

Av beloppen enligt taxan betalar patien— ten och försäkringen i regel hälften vardera. Patienten erlägger sin avgift till tandläkaren. Denne rekvirerar sedan försäkringsersätt- ningen hos den allmänna försäkringskassan.

Patienter med stora tandvårdskostnader föreslås få en särskild ekonomisk lättnad. För de fall där sammanlagda kostnaden för en behandlingsomgång enligt taxan är större än 1 000 kr (dvs. patientavgiften överskrider 500 kr) skall försäkringen ersätta 75 % av den del av kostnaderna som ligger över 1 000 kr. Vid en totalkostnad på t. ex. 2 000 kr får alltså patienten enligt denna regel stå för (500 + 250=) 750 kr.

Tandvårdstaxan är bindande för anslutna tandläkare. [ samband med försäkringens införande föreslås att man för vissa privat- praktiserande tandläkare öppnar en möjlig- het till individuell taxebindning. Härigenom kan sådana tandläkare komma att få tillämpa en arvodesnivå som med 5, 10, 15 eller 20 % överstiger taxans. Patientavgiften blir då normalt hälften av det högre taxebeloppet.

Det föreslås att tandvårdstaxan förnyas med relativt täta mellanrum. Längsta giltig- hetstid skall enligt förslaget vara två år.

Viss oralkirurgisk vård m.m. — som nu ersätts enligt en återbäringstaxa genom sjuk-

försäkringen föreslås hänförd till det 5. k. 7-kronorssystemet.

För patienter som har långt till tandläkare och därför åsamkas större kostnader för resor i samband med tandläkarbesök föreslår utredningen att rätt till en viss reseersättning införs. Enligt förslaget skall ersättning utgå för resa tur och retur vid varje besök med hälften av den resekostnad som ligger över 15 kr.

Då tandvårdsförsäkringen skall ingå i den allmänna försäkringen, kommer den att ad- ministreras av försäkringskassorna med riks- försäkringsverket som tillsynsmyndighet. Till kassorna skall knytas förtroendetandläkare. Hos riksförsäkringsverket föreslås inrättat ett särskilt beredningsorgan, en tandvårdsdelega- tion, med företrädare för bl. a. folktandvår- dens huvudmän, tandläkare och tandtekni- ker.

En viss dämpning av tandvårdsefterfrågan under tiden närmast före försäkringens ikraftträdande kan förutses. Vissa övergångs- anordningar föreslås med anledning härav.

Kostnaderna för försäkringen är svåra att beräkna. En kalkyl för 1974 slutar på 600 milj. kr, vartill kommer 30 milj. kr för nyssnämnda initialåtgärder. Kalkylen be- döms som en minimikalkyl. Utfallet kan av olika orsaker komma att bli högre.

I kostnadshänseende har bl. a. förutsatts att folktandvårdens utbyggnad skall finansie- ras med medel från försäkringen.

För att bekosta tandvårdsförsäkringen fö- reslås att arbetsgivaravgiften till sjukförsäk- ringen höjs med 0,5 procentenheter. Detta beräknas inbringa ca 550 milj. kr. Resten av reformkostnaden förutsätts falla på de för- säkrades avgifter. Vid en totalkostnad på 630 milj. kr innebär detta en avgiftshöjning med ca 20 kr om året. Om kostnaderna enligt en annan kostnadskalkyl som utförts skulle gå upp till 675 milj. kr, behöver egenavgiften i stället höjas med ca 35 kr.

Vid den allmänna tandvårdsförsäkringens ikraftträdande förutsätts bl. a. den nuvaran- de mödratandvårdsförsäkn'ngen upphöra. Även folktandvårdstaxan upphör. Patientav- giften för behandling med helprotes blir

högre än i nuvarande folktandvårdstaxa och med hänsyn till detta förhållande föreslåsi en övergångsbestämmelse till den nya tand- vårdstaxan att försäkringen ersätter 75 % av kostnaden för behandling med helprotes m. m.

F örfattningsförslag

Förslag till Lag om ändring i lagen (1962: 381) om allmän försäkring

Härigenom förordnas i fråga om lagen (1962:381) om allmän

försäkring

dels att 2 kap. 1, 3, 5 och 7 åå, 18 kap. 12 och 13 åå samt 19 kap. 4 å skall ha nedan angivna lydelse,

dels att i lagen skall införas en ny paragraf, 2 kap. 10 å, av nedan

angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap.

15

Försäkrad äger i enlighet med vad nedan sägs rätt till ersättning för utgifter för läkarvård, tandläkar- vård och sjukhusvård ävensom i samband därmed företagna resor, så ock till sådan ersättning, varom föreskrift meddelats enligt 6 å.

Försäkrad äger i enlighet med vad nedan sägs rätt till ersättning för utgifter för läkarvård, tandvård och sjukhusvård ävensom i samband därmed företagna resor, så ock till sådan ersättning, varom föreskrift meddelats enligt 6 å.

Ersättning för utgifter för tan dläkarvård utgår för så- dan av sjukdom föranledd behand- ling, som angives i en av Konungen fastställd förteckning och som av tandläkare meddelas vid central- tandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus.

Ersättning för utgifter för ta n d- v ä r d utgår till försäkrad från och med det år då han fyller tjugu år, om behandlingen meddelas vid folk- tandvårdspoliklinik, odontologisk fakultet, tandsjukvårdscentral eller av tandläkare, som upptagits i en av allmän försäkringskassa fastställd förteckning. Ersättning utgår enligt

Ersättning för utgifter för tandlä- karvård utgår jämväl för sådan, kvinnlig försäkrad meddelad be- handling, som angives i en av Ko- nungen fastställd förteckning och som utförts under tid då den för- säkrade var havande eller inom två- hundrasjuttio dagar efter förloss- ningsdagen.

Ersättning utgår med tre fjärde- delar av utgifterna eller, då dessa överstigit det belopp, vartill de en- ligt Konungen fastställd taxa skola beräknas uppgå, med tre fjärdedelar av sistnämnda belopp.

Föreslagen lydelse

grunder som Konungen efter förslag av riksförsäkringsverket fastställer för högst två år i sänder.

Vid sådan oralkirurgisk behand- ling eller annan åtgärd som angives i en av Konungen fastställd förteck- ning och som meddelas vid odonto- logisk fakultet eller tandsjukvårds- central eller, efter hänvisning av läkare eller tandläkare, vid central- tandpoliklinik eller därmed jämför- bar institution utgår ersättning en- ligt bestämmelserna för läkarvård i

25.

55

Har försäkrad åtnjutit läkarvård, tandläkarvård eller sjukhusvård som avses i 2 å, 3 å första stycket eller 4 å, utgår ersättning enligt vad Ko— nungen med riksdagen förordnar för utgifter i anledning av r e s 0 r till och från läkaren, tandläkaren eller sjukvårdsinrättningen, där ej med hänsyn till resans längd samt den sjukes tillstånd skäligen kunnat fordras att han gått eller färdats på annat sätt, som icke krävt särskild kostnad.

Har försäkrad åtnjutit läkarvård, tandvård eller sjukhusvård som av- ses i 2, 3 eller 4 å, utgår ersättning enligt vad Konungen med riksdagen förordnar för utgifter i anledning av r e s 0 r till och från läkaren, tandlä- karen eller sjukvårdsinrättningen, där ej med hänsyn till resans längd samt den försäkrades tillstånd skäli- gen kunnat fordras att han gått eller färdats på annat sätt, som icke krävt särskild kostnad.

Har kommun genom att anställa eller eljest träffa avtal med läkare eller på annat sätt vidtagit åtgärder för att bereda medellösa eller mindre bemedlade personer läkarvård, må allmän försäkringskassa på framställ- ning av kommunen förordna, att kommunen efter grunder som fastställas av Konungen skall vara berättigad att av kassan erhålla ersättning för

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse kostnad för läkarvård, som sålunda beretts försäkrad. Sådan ersättning må i varje särskilt fall utgivas allenast i den mån ersättning i anledning av vården ej tillkommit den försäkrade själv samt må ej överstiga vad som skolat utgivas till denne, därest han fått vidkännas motsvarande kostnad.

Allmän försäkringskassa äger med arbetsgivare, som anordnar lä- karvård eller vidtager andra sjuk- vårdande åtgärder så att kassans utgifter för sjukvårdsersättning kun- na antagas minska, överenskomma om skälig gottgörelse för arbetsgiva- rens ifrågavarande kostnader.

Allmän försäkringskassa äger med arbetsgivare, som anordnar läkarvård eller vidtager andra sjuk- vårdande åtgärder så att kassans utgifter för sjukvårdsersättning kun- na antagas minska, överenskomma om skälig gottgörelse för arbetsgiva- rens ifrågavarande kostnader. Vad nu sagts om andra sjukvårdande åtgärder gäller ej tandvård.

Allmän försäkringskassa äger jämväl med kommun, landstingskommun eller transportföretag, som åtager sig att ombesörja transporter, för vilka ersättning från sjukförsäkringen må utgivas, träffa överenskommelse om skälig gottgörelse härför samt om avgifter, vilka kommunen, landstings- kommunen eller företaget må uttaga av de försäkrade för utförda transporter.

Överenskommelse som avses i andra eller tredje stycket skall för att vara gällande fastställas av riksförsäkringsverket.

Om redare för svenskt fartyg jämlikt sjömanslagen haft att vid sjömans sjukdom vidkännas kost- nad som avses i 2 å, 3 å första stycket, 4, 5 eller 6 å, äger han hos allmän försäkringskassa erhålla gott— görelse för kostnaden enligt bestäm- melserna i denna lag.

Om redare för svenskt fartyg jämlikt sjömanslagen haft att vid sjömans sjukdom vidkännas kost- nad som avses i 2å, 3å andra stycket, 4, 5 eller 6 å, äger han hos allmän försäkringskassa erhålla gott- görelse för kostnaden enligt bestäm- melsemai denna lag.

105

Om viss ersättning för kostnader för folktandvård är särskilt stadgat.

l8kap. 12 å

Hos allmän försäkringskassa sko- la vara anställda en direktör, vilken i enlighet med de anvisningar, som lämnas av kassans styrelse, har att

Hos allmän försäkringskassa sko- la vara anställda en direktör, vilken i enlighet med de anvisningar, som lämnas av kassans styrelse, har att

leda arbetet inom kassan, en eller flera föredragande för pensionsären- den samt en eller flera förtroendelä- kare. Förtroendeläkare har att till- handagå försäkringskassan i frågor, som kräva medicinsk sakkunskap, och skall söka främja samarbetet mellan kassan och inom dess områ- de verksamma läkare.

Föreslagen lydelse

leda arbetet inom kassan samt en eller flera föredragande för pen- sionsärenden. Hos sådan kassa skola jämväl vara anställda en eller flera förtroendeläkare och en eller flera förtroendetandläkare, vilka hava att tillhandagå kassan i frågor, som kräva medicinsk eller odontologisk sakkunskap, samt att söka främja samarbetet mellan kassan och inom dess område verksamma läkare och till försäkringen anslutna tandläka- re.

Utöver de befattningshavare, som avses i första stycket, skola hos allmän försäkringskassa vara anställda tjänstemän i erforderligt antal.

13%

Befattningshavare hos allmän för- säkringskassa tillsättas och entledi-

gas 1) direktör, föredragande för pensionsärenden ävensom annan tjänsteman, beträffande vilken Ko— nungen så föreskrivit, av riksförsäk- ringsverket;

2) förtroendeläkare av socialsty- relsen; samt

3) övriga tjänstemän av kassan.

Befattningshavare hos allmän för- säkringskassa tillsättas och entledi-

gas 1) direktör, föredragande för pensionsärenden ävensom annan tjänsteman, beträffande vilken Ko- nungen så föreskrivit, av riksförsäk- ringsverket;

2) förtroendeläkare och för- troendetandläkare av socialstyrel- sen; samt

3) övriga tjänstemän av kassan.

Riksförsäkringsverket och socialstyrelsen skola vid tillsättande och entledigande av befattningshavare hos kassan inhämta yttrande från kassans styrelse.

För befattningshavare, för vilka Konungen så föreskrivit, skola anställnings- och arbetsvillkor som må bestämmas genom avtal fastställas under medverkan av Konungen eller myndighet som Konungen bestäm- mer samt övriga anställnings— och arbetsvillkor fastställas i den ordning Konungen förordnar.

I den utsträckning Konungen förordnar må försäkringskassa inrätta ny tjänst endast efter medgivande av riksförsäkringsverket.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

19 kap.

Avgift till sjukförsäkringen enligt 1 å skall utgå med tre och en tiondels procent av det belopp, varå avgiften skall beräknas. Av avgiften skola tio trettioendelar användas till bestridande av de allmänna försäk- ringskassornas utgifter för sjuk— vårdsersättning och återstoden till bestridande av kassornas utgifter för tilläggssjukpenning i vad den svarar mot inkomst av anställning. Medlen fördelas mellan kassorna i förhållande till deras utgifter för vartdera ändamålet under året; och skola därvid de utgifter för läkeme- del, som åvilar kassorna, anses ingå i utgifterna för sjukvårdsersättning. Konungen äger med riksdagen för- ordna, att viss del av de medel, som enligt vad nu sagts skola tillgodofö- ras de allmänna försäkringskassor- na, i stället skall ingå till en fond, benämnd allmänna sjuk- försäkringsfonden, vilken förvaltas enligt grunder som fast- ställas i enahanda ordning.

Avgift till sjukförsäkringen enligt 1 å skall utgå med tre och sju tiondels procent av det belopp, varå avgiften skall beräknas1 . Av avgiften skola sjutton trettiosjundedelar an- vändas till bestridande av de allmän- na försäkringskassornas utgifter för sjukvårdsersättning och återstoden till bestridande av kassornas utgifter för tilläggssjukpenning i vad den svarar mot inkomst av anställningl. Medlen fördelas mellan kassorna i förhållande till deras utgifter för vartdera ändamålet under året, och skola därvid de utgifter för läkeme— del, som åvila kassorna, anses ingå i utgifterna för sjukvårdsersättning. Konungen äger med riksdagen för- ordna, att viss del av de medel, som enligt vad nu sagts skola tillgodofö- ras de allmänna försäkringskas- sorna, i stället skall ingå till en fond, benämnd al l m ä n n a sjukförsäkringsfon- d e n, vilken förvaltas enligt grunder som fastställas i enahanda ordning.

1. Denna lag träderi kraft den 1 januari 1974.

2. Bestämmelserna i 2 kap. 3å första stycket skall tills vidare gälla försäkrade från och med det år då de fyllt sjutton år. Konungen förordnar när detta undantag skall upphöra att gälla. Sådant förordnande kan begränsas till viss eller vissa åldersklasser.

3. Förtroendetandläkare som sägs i 18 kap. 12 å skall vara anställda hos de allmänna försäkringskassorna från och med den 1 oktober 1973.

1 Vid bifall även till förslag i prop. 1972: 104.

Förslag till Tandvårdstaxa

Inledande bestämmelser

1 å Denna taxa gäller tandvård enligt 2 kap. 3 å första stycket lagen (1962: 381) om allmän försäkring.

Om tandvård enligt 2 kap. 3å andra stycket lagen om allmän försäkring finns bestämmelser i läkarvårdstaxan (1969: 657).

2 å Taxan är tillämplig på tandvård som bedrivs vid folktandvårdspolikli- nik, odontologisk fakultet och tandsjukvårdscentral samt av tandläkare som sägs i 3 å.

Bestämmelserna för tandläkare gäller i tillämpliga delar annan anordna- re av tandvård.

3å Privatpraktiserande tandläkare som förbundit sig att följa taxans bestämmelser upptages på förteckning hos den allmänna försäkringskassa inom vars verksamhetsområde han bedriver tandvård. Förteckning som nu sagts förnyas vid varje kvartalsskifte. På förteckningen upptages tandläkare som till kassan anmält sin anslutning senast två månader före kvartalsskiftet.

Blir tandläkare på egen begäran avförd från förteckning hos försäk- ringskassa, gäller taxans bestämmelser för honom fram till det kvartals- skifte som inträffar närmast två månader efter det begäran _inkom till kassan. Har behandling av patient påbörjats under tid som nyss sagts eller dessförinnan, gäller taxans bestämmelser till dess behandlingen avslutats.

Allmänna bestämmelser

4 å Tandläkaren är skyldig att i mån av möjlighet mottaga försäkrad för tandvård.

Tandläkaren bör efter utförd behandling sörja för att den försäkrade inom lämplig tid kallas till ny undersökning.

5 å Tandläkaren får ej meddela patient behandling mot högre arvode än som avses i 7 å.

Finner tandläkaren att han på grund av särskilda omständigheter bör tillmötesgå begäran av försäkrad om dyrare behandling än som är nödvändigt för att uppnå ett odontologiskt tillfredsställande resultat, skall den försäkrade ensam svara för merkostnaden.

6 å Tandläkaren skall innan behandlingen påbörjas upplysa patienten om vilka åtgärder han ämnar vidtaga och om de ungefärliga kostnaderna för behandlingen inberäknat efterkontroll.

Ändras förutsättningarna för kostnadsberäkningen skall tandläkaren upplysa patienten härom och om anledningen.

Ersä ttningsbestäm melser

7 å För tandvården utgår arvode till tandläkaren med högst de belopp som angesi bifogade förteckning (Bilaga).

Privatpraktiserande tandläkare får efter beslut av försäkringskassan tillämpa en arvodessättning som med högst 5, 10, 15 eller 20 procent överstiger de belopp som anges i förteckningen under avdelning A, i den mån han enligt riksförsäkringsverkets närmare anvisningar styrkt att han under år 1972 haft en arvodesnivå som, exklusive ersättning för tandtekniska arbeten, med något av de angivna procenttalen överstigit en arvodesnivå som är beräknad på en bruttointäkt om 114 kronor per timme. Vad nu sagts gäller, om ej särskilda skäl föreligger, endast tandläkare som under år 1972 utfört minst 1 600 arbetstimmar i enskild tandvård.

Tandläkare som har specialistkompetens i någon av specialiteterna rotbehandling, tandlossningssjukdomar, tandreglering eller tandsystemets kirurgiska sjukdomar och som sedan år 1972 utövat enskild tandvård får, utan hinder av bestämmelserna i andra stycket, tillämpa en arvodessätt- ning som med högst 20 procent överstiger de belopp som angesi förteckningen under avdelning A.

8 å Försäkringen betalar halva arvodet genom tandvårdsersättning. Åter- stoden betalas av den försäkrade genom patientavgift.

överstiger det sammanlagda arvodet för tandvård under en behand- lingsomgång 1 000 kronor, utgår tandvårdsersättning med tre fjärdedelar av överskjutande belopp.

Ädla metaller m.m. enligt särskild prislista betalas helt av försäk- ringen.

9 å Utföres protetisk konstruktion på försäkrad som ett led i behandling av medfödd eller förvärvad ansikts- eller käkmissbildning, betalar försäkringen hela arvodet för all tandvård som ges den försäkrade, om behandlingen meddelas av tandläkare vid käkcentral, odontologisk fakultet, tandsjukvårdscentral eller centraltandpoliklinik. Vad nu sagts gäller också sådan behandling om den efter hänvisning utföres av annan tandläkare på vilken taxan är tillämplig.

Har försäkrad erhållit sådan tandvård som avses i första stycket, betalar försäkringen hela arvodet för all tandvård som därefter meddelas den försäkrade, under förutsättning att högst ett år förflyter mellan varje behandling.

10 å Försäkringskassan bestämmer den tandvårdsersättning som enligt 8 eller 9 å skall utgå för utförd behandling.

Beslutar försäkringskassan på grund av särskilda omständigheter om tandvårdsersättning som är lägre än den tandläkaren begärt, skall tandläkaren själv stå för den kostnad som tandvårdsersättningen ej täcker.

Har behandling omgjorts och är det med hänsyn till behandlingens beskaffenhet ej skäligt att den försäkrade skall betala patientavgift för den nya behandlingen, får försäkringskassan bestämma att tandvårdser- sättning skall utgå under förutsättning att patientavgift ej uttages av den försäkrade.

F örhandsprö vni ng

11 å Är försäkrads behov av tandvård omfattande eller svårbedömt, får tandläkaren begära prövning av behandlingsförslag hos försäkringskassan. Vill försäkrad ha annan behandling än den tandläkaren förklarat sig beredd att utföra inom försäkringens ram, kan den försäkrade hos kassan begära prövning av rätten till tandvårdsersättning för önskad behandling.

Överstiger den före behandlingen beräknade kostnaden för tandvården 2 000 kronor eller föreligger fall som avses i 9 å första stycket eller 10 å tredje stycket, skall förhandsprövning ske, såvida ej riksförsäkringsverket för viss tandvård beslutar om undantag. Verket får även besluta att förhandsprövning skall ske i andra fall än som nu sagts.

Beslut i ärende om förhandsprövning är bindande i fråga om rätt till tandvårdsersättning, såvida det ej efter prövningen framkommit omstän- digheter som utgör skäl för ändrad bedömning.

Särskilda bestämmelser

12 å Försäkrad är på begäran av försäkringskassa, riksförsäkringsverket eller försäkringsdomstolen skyldig att för utredning i ärende om förhandsprövning eller ersättning enligt denna taxa ställa sig till förfogan- de för undersökning vid tandvårdsmottagning inom kassans verksamhets- område.

Uppkommer kostnader för den försäkrade med anledning av undersök- ningen, utgår ersättning från försäkringen om särskilda skäl föreligger.

13 å Tandläkare är på begäran av försäkringskassa, riksförsäkringsverket eller försäkringsdomstolen skyldig att i ärende om förhandsprövning eller ersättning enligt denna taxa lämna upplysningar samt förete journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av försäkrad.

Besvär m. m. 14 å Tandläkare får föra talan mot beslut i ärende enligt denna taxa.

15 å Bryter tandläkare mot bestämmelse i taxan, kan han avföras från förteckning hos försäkringskassa genom beslut av riksförsäkringsverket efter försäkringskassans hörande.

Mot beslut i ärende enligt första stycket föres talan hos försäkrings- domstolen genom besvär. Bestämmelserna i 20 kap. 13 å lagen (1962: 381) om allmän försäkring äger motsvarande tillämpning i fråga om beslut och talan mot beslut som nu sagts.

Övergångsbestäm melser

]. Denna taxa träder i kraft den 1 januari 1974 och gäller tills vidare till utgången av år 1975.

2. Förteckning som sägs i 3 å iordningställes första gången den 1 januari 1974. På förteckningen upptages tandläkare som senast den 1 november 1973 anmält sin anslutning till försäkringskassa. Anmälan om anslutning får ske från och med den 1 oktober 1973.

3. Har behandling av försäkrad inletts efter den 31 oktober 1973 av privatpraktiserande tandläkare som blir ansluten till försäkringen från och med den 1 januari 1974, utgår tandvårdsersättning enligt bestämmel- serna i taxan även för tandvård som meddelats före sistnämnda datum, under förutsättning att behandlingen ännu pågår när taxan träder i kraft, att tandläkaren ej dessförinnan uttagit slutgiltigt arvode för tandvården och att den före behandlingen beräknade kostnaden för tandvården ej överstigit 2 000 kronor. Har behandling av försäkrad inletts av tandläkare som blir ansluten till försäkringen senare än den 1 januari 1974, gäller bestämmelserna i taxan i fråga om behandlingsåtgärd som påbörjas sedan tandläkaren vunnit anslutning.

4. Vid behandling som anges i rubrik nr 59 a, 59b eller 60 under avdelning A i den till taxan fogade förteckningen utgår tills vidare tandvårdsersättning med tre fjärdedelar av arvodet för åtgärd och tandtekniskt arbete. Bestämmelserna i 8 å andra stycket gäller ej i fråga om behandlingsomgång där behandling som nyss sagts ingår.

5. Om synnerliga skäl föreligger, får riksförsäkringsverket föreskriva att ytterligare tandläkare under en tid av högst två år ej skall upptagas på förteckning hos försäkringskassa. Innan begränsning sker, skall samråd äga rum med sjukvårdsstyrelse eller annat förvaltningsorgan som avses i 7 5 lagen (1973: 00) om folktandvård och Sveriges tandläkarförbund.

Bilaga. Förteckning över taxerubriker och arvoden

För tandvård utgår arvode med högst det belopp som åsatts åtgärd eller tandtekniskt

tandtekniskt arbete får dock ej överstiga vad tandläkaren har att utgiva till tandtekniskt

arbete i nedanstående rubriker. Arvode för laboratorium.

Avdelning A. Å tgärder av tandläkare

Angivna arvoden gäller varje utförd åtgärd enligt rubrik. Vid vissa åtgärder tillämpas arvode beroende på behandlingens svårighetsgrad (latitudarvode). 1 fall där detta anges beräknas arvode istället efter tidsåtgång.

Åtgärd Högsta arvode Högsta latitudarvode för kr följande fall: enklare normalt svårare kr kr kr I Rådfrågning, undersökning m. m. 1 Undersökning av akutpatient, konsultation 136 kr/tim. 2 Undersökning av saneringspatient 26 34 48 3 Undersökning av revisionspatient 18 24 34 4 Omfattande undersökning och utredning 136 kr/ tim. 5 Terapiförslag och kostnadsberäkning 36 6 Skriftligt intyg angående tand» och muntillstånd 26 7 Recept 10 8 Remiss 26 9a Röntgenundersökning, en bild 10 b Röntgenundersökning, varje ytterli- gare bild vid samma tillfälle 6 c Röntgenundersökning omfattande bägge käkarna 104 d Röntgenundersökning, bild tagen utanför munnen 14 10 Provtagning för laboratorieunder- sökning 136 kt/ tim.

11 Förebyggande åtgärder m. m. 11 Information om profylax med instruk—

tion och övning 136 kr/tim. 12 Förnyad instruktion vid nytt besök 136 kr/tim. 13 Individuell ko stutredning och kost-

rådgivning 136 kr/ tim. 14 Avlägsnande av tandsten och överskott

samt polering 136 kr/tim. 15 Behandling med kariesprofylaktiskt

preparat 136 kr/tim.

lll Tandkirurgisk behandling, behand- ling av tandkött m. m.

16a Tanduttagning, en tand 36 40 56 b Tanduttagning, varje ytterligare tand inom samma käkregion och vid samma behandlingstillfälle 10 12 16 17 Operativt avlägsnande av en eller

flera tänder 136 kr/tim. 18 Tand- och käkkirurgisk behandling inkl. kirurgisk behandling vid tandlossningssjukdom 136 kr/ tim. 19a Efterbehandling 22 b Mer omfattande efterbehandling 136 kr/tirn.

Åtgärd

Högsta arvode kr

Högsta latitudarvode för följande fall: enklare normalt svårare kr kr kr IV Pulpakirurgisk behandling (rotbehandling) 20 Primär upprensning av tand med a en rotkanal 52 b två rotkanaler 66 c tre rotkanaler 56 78 100 126 21 Fortsatt rensning med byte av medi- karnentöst inlägg 40 22 Rotfyllning av tand med a en rotkanal 58 b två rotkanaler 70 c tre rotkanaler 58 84 110 134 23 Pulpaamputation 36 52 68 84 24 Pulpaöverkappning 22 25 Ovriga ingrepp i anslutning till pulpakirurgisk behandling 136 kr/tim. V Konserverande behandling (tandfyllnad) 26 Amalgamfyllning, 1 yta 26 36 44 54 27 Amalgamfyllning, 2 ytor på hörn- eller kindtand 54 28 Amalgamfyllning, 2 ytor på oxeltand 58 29 Amalgamfyllning, 3 ytor på kind- tand 66 30 Amalgamfyllning, 3 ytor på oxel— tand 64 76 92 31 Amalgamfyllning, krona på kindtand, inkl. stiftförankring 94 110 132 32 Amalgamfyllning, krona på oxeltand, inkl. stiftförankring 110 134 160 33 Silikatfyllning, enstaka 52 34 Silikatfyllning, flera fyllningar vid samma behandlingstillfälle, per styck 40 35 Fyllning av compositematerial, 1 yta 52 36 Fyllning av compositematerial, 2 ytor 66 37 Stiftförankring 16 38 Provisorisk fyllning 22 39 Ovriga behandlingsrnoment i samband med fyllningsterapi 136 kr/ tim. VI Behandling med fast protes (guldin- läg, kronor, broar m. m. ) 40 Guldinlägg, en yta 118 130 150 41 Guldinlägg, två ytor på fram-, hörn- eller kindtand 148 164 188 42 Guldinlägg, två ytor på oxeltand 158 176 202 43 Guldinlägg, tre ytor på fram-, höm- eller kindtand 170 190 218 44 Guldinlägg, tre ytor på oxeltand 194 216 248 45 3/4 krona 194 216 216 46 Porslinskrona (J acketkrona) utan guldpelare 276 324 388 438 47 Stiftkrona 242 284 326 48 Guldkrona med eller utan fasad på fram-, hörn- eller kindtand 232 274 328 370 49 Guldkrona med eller utan fasad på oxeltand 246 290 348 392 50 Guldkrona med fasad utförd i me- tallbundet porslin 246 290 348 SOU 1972: 81 21

Åtgärd Högsta arvode Högsta latitudarvode för kr följande fall: enklare normalt svårare kr kr kr 51 Gjuten pelare 120 142 170 52 Amalgampelare inkl. stiftförankring 52 62 76 53 Hängande broled, per led (tand) 186 234 258 270 54 Fastsättning av lossnad fasad eller krona 38 55 Temporär bro, per led (tand) 16 56 Temporär krona 24 57 Ovriga arbeten eller behandlings- moment 136 kr/tim. VII Behandling med avtagbar protes 58 Partiell protes 322 430 538 59a Hel överkäksprotes 3 20 b Hel underkäksprotes 240 320 384 448 60 Helprotes 420 560 670 780 61 Justering av protes 136 kr/ tim. 62a Lagning av protes 42 b Komplicerad lagning av protes 136 kr/ tim. 63 Enkel basning av protes 88 64 Ny protesbas 140 65 Behandling med mjukblivande plast- material, per behandlingsgång 36 66 Ovriga arbeten eller behandlings- moment 136 kr/tim. VIII Diverse behandlingar 67 Behandling av känsliga tandhalsar 136 kr/ tim. 68 Studiemedeller 42 69 Bettanalys 136 kr/ tim. 70 Bettinslipning 136 kr/ tim. 71 Bettskena 90 100 140 IX Ovrig terapi 72 Övrig terapi 136 kr/tim.

Särskilda arvodesbestämmelser a. Ersättning för uteblivet tandläkarbesök

Uppkommer kostnad med anledning av att patient uteblivit från avtalat tandläkarbesök, får avgift uttagas av patienten med högst 120 kronor per timme. Tandvårdsersättning utgår ej i fall som nu sagts.

b. Behandling av tandhygienist

Har åtgärd som sägs ovan i 4, 11, 12, 13, 14, 15 eller 67 utförts av tandhygienist, ut- går arvode med 90 kronor per timme.

c. Tillägg för obekväm arbetstid

Vid akuttandvård som tandläkare meddelar på obekväm arbetstid utan samband med sin ordinarie mottagningstid får arvode höjas med 50 procent. Med obekväm arbetstid förstås sön- eller

helgdag, tid före klockan 8.00 och efter klockan 19.00 på vardag samt på lördag och på midsommar-, jul- och nyårsafton även tid mellan klockan 15.00 och 19.00.

Rubrikerna ansluter sigi fråga om numrering till rubrikerna för motsvarande åtgärder i avdelning A.

_______-————

Högsta arvode

VI Behandling med fast protes (guldinlägg,

kr

kronor, broar m. m. ) 403 41a 42al 43a 44a 453 40—45

46a 47a

Guldinlägg, en yta 64 Guldinlägg, 2 ytor 80 Guldinlägg, 3 ytor 106 3/4 krona 106 Tillägg för reten- tionsstift, per stift 4 Porslinskrona, utan guldpelare. 160 Stiftkrona med pors- linsfasad 1 20 Stiftkrona med plast- fasad 160 Guldkrona utan fasad 102 Guldkrona med plast- fasad 160 Guldkrona med pors- linsfasad 160 Guldkrona utan fasad 102 Guldkrona med plast- fasad 160 Guldkrona med pors- linsfasad 160 Krona med fasad utförd i metallbundet porslin 226 Gjuten pelare 70 Gjuten pelare med kappa 84 Broled, hängande, utan fasad, inkl. lödning 88 Broled, hängande, med porslinsfasad, inkl. lödning 118 Broled, hängande, med plastfasad, inkl. lödning 148 Broled, hängande, med fasad imetallbun- det porslin, inkl. löd- ning 220 Temporär bro, kall— akrylat, per led 24 Temporär bro, varmpo- lymeriserad akryl, per led 32 Akrylfasad vid repara- tion 64 Inslipning av fasad 68 Thimble- el. Stern- krona 164 Thimble-led, inkl. löd- ning 88 Bro i aluminium- porslin, per led 172 Färgtagning, på labo- ratoriet 10

I de angivna arvodena ingår ej kostnad för ädla metaller, prefabricerade tänder och spe- ciella förankringselement. För dessa gäller särskild prislista.

Ida—7? *""

O

VII Behandling med avtagbar

protes 58a

b

C

59a

0.0

Högsta arvode kr Teleskopkrona, inner- hätta 98 Dreselfixatur el. lik- nande 66 Tillägg för krona i klammer 10 Montering av parallel- liseringsinstrument 32 Cementering per led 4 Målning el. glasering 12 Påbränning 16 Pålödning el. skarv- ning 18 Ovriga arbeten enligt specifikation Partiell protes, 1— 3 tänder 134 Partiell protes, 4—7 tänder 158 Partiell protes, 8—9 tänder 180 Tillägg för partiell protes i vinylplast 26 Tillägg för klammer, enkel, per tand 20 Tillägg för klammer, komplicerad eller 'uten 42 Tillägg för kobolt-

krom-konstruktion 226 Tillägg för infatt- ning av tand i gjuten

plattproteskonstruk—

tion 50 Hel över- eller under- käksprotes 200 Protes enligt myodyna- misk metodik 326 Tillägg för vinylplast 26 Tillägg för tungt akrylat 42 Tillägg för mjukbli- vande akrylat 46 Tillägg för indivi- duell infargning 84 Tillägg för identi- tetsmärkning 12 Tillägg för armering, nät 12 Tillägg för armering, har 40 Tillägg för karaktäri- sering av akrylat 16 Tillägg för amalgam- fyllning 10

Högsta Högsta arvode arvode kr kr

1 Tillägg för guldtand g Lödning vid konstruk- eller guldinlägg i tioner 1 kobolt-krom 12 protes 44 h Fasad eller hängande rn Plåt i kobolt-krom led ! plast På kObOIt" med retentioner 216 . konstruktioner 5 2 n Tillägg för irnediat- 1 Ovriga arbeten efter protes, per tand 2 specrflkation

60a Helprgtes 400 b—n se 59 —-n —— - 6 la Puts och rengöring av VIII Diverse behandlingar gammal _protes 38 683 Enkel studiemedell 10 62a Reparation av protes 38 b Studiem odell för arki-

b Tillsättning av tand, vering och analys 16 per "tand" _. 38 7 la Bettskena i plast 100 e Tillagg for fastsatt- b Bettskena i flexibelt mng av ytterligare material 126 tand eller klammer, c Bettskena i vinylplast 58 per styck . 8 d Tandskydd, vacumtryckt d Tillagg f_or vinylplast 24 i flexibelt material 94 643 Rebasering av protes e Tandskydd i vinylplast, med urtunmng av protes- vacumtryckt 54 basen 66

b Rebasering av protes, __ utbyte av material 126 IX Ovrig terapi

c Rebasering av protes, 92 72a Ortodontisk apparatur, vmy plast avtagbar konstruktion, d Rebasering ÄV protes enligt särskild speci- med mjukblrvande 88 fikation _ plastmaterial - 66a Alveolarbar, prefabri- 80 b tågofåå?fäk?åfågn cerad ' " ' '

b Knappförankring 88 ääämkud specrfl- _ c Basplatta (operations- sked), transparent 20 d Tillägg för inslip- ning av pro tes 24 X Diverse arbetsdelar e Enkel eller d_ubbel 73a Preparationsmodell 12 palatrnalbar 1 kobolt- b Overföringshätta 12 krom (1__samba_nd med . c Avtryckssked, metal 42 specialforankrrng) 204 d Avtryckssked i övrig: f Lrngual bar, plåt el- material 22 ler stödbal' i kobolt- e Bitschablon 16 krom (llåambagnd med f Sektionering av modell, specralforankrmg) 140 per sektion 10

I arbeten enligt nr 40a—5 9n är i förekommande fall arbetsdelar nr 73a och b eller 73a och f inkluderade i de angivna arvodena. För arbeten nr 58a—66h är i förekommande fall arbetsdelar nr 71d och e inkluderade i de angivna arvodena. I de fall ovanstående arbetsdelar används vid övriga arbeten får de debiteras separat.

Förslag till Kungl. Maj:ts kungörelse om ändring i läkarvårdstaxan (1969: 657)

Härigenom förordnas i fråga om läkarvårdstaxan (1969: 657) dels att 1 1 och 12 åå skall upphöra att gälla, dels att 10 å och rubriken närmast före lOå skall ha nedan angivna lydelse.

Nu varande l y delse

Tandläkarvård

10

Ersättning för utgifter för tandlä- karvård utgår för sådan av sjukdom föranledd behandling, som anges nedan under 1—16 och som av tandläkare meddelas vid central- tandpoliklinik, odontologisk fakul- tet eller allmänt sjukhus. Ersättning utgår med tre fjärdedelar av den försäkrades utgifter för vården, dock högst efter följande beräknade arvoden:

Föreslagen lydelse

Med läkarvård jäm- ställd behandling

Vid sådan oralkirurgisk behand- ling eller annan åtgärd som anges nedan under 1—4 och som medde- las vid odontologisk fakultet eller tandsjukvårdscentral eller, efter hänvisning av läkare eller tandläka- re, vid centraltandpoliklinik eller därmed jämförbar institution utgår ersättning enligt bestämmelserna för läkarvård i 1 5.

Kronor

Tand- och käkkirurgi

].

2.

3.

Svårare ro tspets- eller cystaoperation Särskilt svåra fall av tandu ttagning Plastikaperation av större omfattning Excision, ej hänför- lig till någon av ovannämnda behand- lingsformer

Käkortopedi

5.

6. 7.

8.

9. 1 0.

Fixationsförband, enkla Trådbågar, enkla Trädbågar med hjälp- anordningar Gju tna metallskenor, plast- eller kau t- schukskenor Capistrum Hakkappa

Käkprotetik m.m. 1]. Pro tetisk behandling, innefattande resek- tionsproteser, obtura- torer samt näs- och

ögonpro teser eller dylikt

övrigt

12.

Behandling av käk- skada av svårare be- skaffenhet, som ej är tidigare nämnd

48:-

24;-

24:-

1 2:-

24:- 48:-

72 :-

72:- 24 :- 1 2:-

48:- eller 72:-

1 2:- 24 48:- eller 72:-

Föreslagen ly delse

I Undersökning

Häri inkluderas röntgenundersök- ning, bettmodeller, histopatologisk eller annan kompletterande under- sökning som erfordras för fullstän- dig bedömning av fallet.

2 Oralkirurgiska behandlingar Operativt avlägsnande av tand eller tandanlag Rotspetsoperation Cystaoperation Platstikoperation Käkanomaliernas handling Käkskadebehandling Transplantation Excision Härmed jämförliga behandlingar

kirurgiska be-

3. Käkprotetisk behandling Resek tio nspro teser Näs-, ögon- och ansiktsproteser Obturatorer

4 Utredning av smärttillstånd inom ansikts- och käkregionen, käkleds- besvär och härmed jämförliga till- stånd.

Nu varande l y delse

13. Röntgenundersökning i samband med förut om- nämnd tandläkarvård eller isamband med rådfrågning enligt punkterna 15 och 16 enligt

3 5 folk- tand- vårds- taxan (1 95 7: 634) 14. Saliv- eller blod- undersökning, histo- patologisk, bakterio- logisk eller annan Iaboratorieundersök- ning enligt de grund- der som anges i 7 5 15. Enkel rådfrågning utan efterföljande behandling enligt grupp 1 i den i 3 _å' in- tagna grupp- taxan 16. Rådfrågning jämte omfattande utredning enligt grupp 2 1 ovan- nämnda gr upp- taxa

Till käkortopedi hänföres ej tandreglering.

Arvode, som avses under 11 och 12, beräknas med hänsyn till be- handlingens svårighetsgrad och om- fattning. Därvid skall i varje särskilt

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse fall arvodet bestämmas till det be- lopp, som beräknas för närmast jämförliga av övriga här ifrågavaran- de behandlingar.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1974.

Förslag till Lag om ändring i lagen (1 954: 243) om yrkesskadeförsäkring

Härigenom förordnas, att 11 och 12 åå lagen (1954: 243) om yrkesskadeförsäkring skall ha nedan angivna lydelse.

Nu varande lydelse Föreslagen ly delse

llå

Drabbas någon, som är omfattad av sjukförsäkringen enligt lagen om allmän försäkring, av yrkesskada, äger han för tid till och med nit- tionde dagen efter den då skadan inträffade, dock längst till den dag skadan medför rätt till livränta eller till och med den dag rätten till sjukpenning upphör enligt 4 kap. 3å nämnda lag (samord- n in g 5 t i d) rätt att från allmän försäkringskassa erhålla ersättning enligt samma grunder som vid an- nan sjukdom.

Drabbas nägon, som är omfattad av sjukförsäkringen enligt lagen om allmän försäkring, av yrkesskada, äger han för tid till och med nittionde dagen efter den då skadan inträffade, dock längst till den dag skadan medför rätt till livränta eller till och med den dag rätten till sjukpenning upphör enligt 4 kap. 3å nämnda lag (samord- n i n g s t i d) rätt att från allmän försäkringskassa erhålla ersättning enligt samma grunder som vid an- nan sjukdom. Vid tandvård gäller dock bestämmelserna i fjärde stycket.

Är skadad, som avses i första stycket, under samordningstiden eller del därav ej berättigad till sjukpenning från allmän försäkringskassa, skall för sådan tid till honom utgivas sjukpenning enligt denna lag med belopp motsvarande vad han skulle hava ägt uppbära från försäkringskassan,

därest han varit placerad i sjukpenningklass enligt lagen om allmän försäkring. Vad nu sagts skall icke gälla försäkrad, som avses i 3 5 andra stycket denna lag, och ej heller arbetstagare, som enligt 3 kap. 16 å första stycket lagen om allmän försäkring undantagits från placering isjukpen- ningklass.

Är den, som drabbas av yrkesska- da, under samordningstiden eller del därav ej omfattad av sjukförsäk- ringen enligt lagen om allmän för- säkring, skall för sådan tid till ho— nom utgivas ersättning enligt denna lag med belopp, som han skulle hava ägt uppbära, därest 2 och 3 kap. lagen om allmän försäkring varit tillämpliga å honom.

Medför yrkesskada under sam- ordningstiden behov av sjukvård ut— om riket eller tandläkarvård eller sådana särskilda hjälpmedel, som avses i 12 å, skola erforderliga kost- nader härför, utgifter för nödiga resor inräknade, ersättas enligt den- na lag, i den mån ersättning icke utgår enligt lagen om allmän försäk- ring. Vad nu sagts skall ock gällai fråga om kostnader för särskild vård, som på riksförsäkringsverkets begäran lämnas den skadade.

12

Föranleder yrkesskada efter sam- ordningstidens utgång behov av l ä - kar-, tandläkar-ellersjuk— husvård elleravläkemedel, skola erforderliga kostnader härför ävensom nödiga utgifter för resor ersättas av riksförsäkringsverket. Med läkarvård likställes sjukgymna- stik eller eljest behandling med bad, massage, elektricitet eller hetluft eller annan därmed jämförlig be—

Är den, som drabbas av yrkesska- da, under samordningstiden eller del därav ej omfattad av sjukförsäk- ringen enligt lagen om allmän för- säkring, skall för sådan tid till ho- nom utgivas ersättning enligt denna lag med belopp, som han skulle hava ägt uppbära, därest 2 och 3 kap. lagen om allmän försäkring varit tillämpliga å honom. Vid tand- vård gäller dock bestämmelserna i fjärde stycket.

Medför yrkesskada under sam- ordningstiden behov av sjukvård ut- om riket eller tandvård eller sådana särskilda hjälpmedel, som avses i 12 å, skola erforderliga kostnader härför, utgifter för nödiga resor inräknade, ersättas enligt denna lag, i den mån ersättning icke utgår enligt lagen om allmän försäkring. Vad nu sagts skall ock gälla i fråga om kostnader för särskild vård, som på riksförsäkringsverkets begäran lämnas den skadade.

Föranleder yrkesskada efter sam- ordningstidens utgång behov av l ä - karvård, tandvård eller sjukhusvård eller av läke- m e d e l, skola erforderliga kostna- der härför ävensom nödiga utgifter för resor ersättas av riksförsäkrings- verket. Med läkarvård likställes sjukgymnastik eller eljest behand- ling med bad, massage, elektricitet eller hetluft eller annan därmed

handling, som meddelas efter läka- res föreskrift. Kan läkarvård ej an- skaffas utan oskälig omgång eller kostnad, må ersättning i stället läm- nas för annan lämplig värd.

jämförlig behandling, som meddelas efter läkares föreskrift. Kan läkar- vård ej anskaffas utan oskälig om- gång eller kostnad, må ersättning i stället lämnas för annan lämplig vård.

Ersättning skall ock utgå för erforderliga kostnader för s ä r s k il d a h j ä 1 p 111 e (1 e 1 till lindrande av menliga följder av skadan, såsom kryckor, konstgjorda lemmar och glasögon. Erfordras förnyelse av dylika hjälpmedel må, när skäl därtill prövas föreligga, kostnaden härför ersättas genom ett årligt belopp, som svarar mot den sannolika årliga kostnaden för förnyelsen, eller genom ett belopp för en gång, motsvarande kostnadens kapitalvärde enligt beräkningsgrunder som fastställas av

Konungen.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1974.

Förslag till Lag om ändring i förordningen (1962: 385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordningen)

Härigenom förordnas, att 1 och 3åå förordningen (1962:385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordningen) skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 1 &

Försäkrad, som enligt lagen om Försäkrad, som enligt lagen om allmän försäkring är berättigad till allmän försäkring är berättigad till ersättning för utgifter för läkarvård, ersättning för utgifter för läkarvård, tandläkarvård eller sjukhusvård, tandvård eller sjukhusvård, äger rätt äger rätt till ersättning för utgifteri till ersättning för utgifter i anled- anledning av resor i enlighet med ning av resor i enlighet med vad vad nedan stadgas. nedan stadgas.

35

Vid ta n dlä ka r v ä rd som Har försäkrad åtnjutit t a n d - avses i 2 kap. 3 _é' första stycket v ä r ä, som avsesi 2 kap. 3 5 första lagen om allmän försäkring skall stycket lagen om allmän försäkring, vad i 2 _j" denna förordning sägs om skall ersättning utgå för utgifter i läkarvård äga motsvarande tillämp- anledning av resor till och från ning. tandläkaren, vilka föranletts huvud-

sakligen av behovet av tandvård. Ersättning skall utgå med hälften av

Nu varande ly delse

Föreslagen lydelse

utgifterna, i den mån dessa för varje besök hos tandläkaren överstiga femton kronor. Såsom utgift i an- ledning av resa till och från tandlä- kare skall, i den mån Konungen så förordnar, anses förutom resekost- nad utgift för övernattning och för anlitande av följeslagare under re- san.

Ersättning må ej utgivas med högre belopp än som skulle hava utgått vid besök hos närmaste tand- läkare som kunnat bereda den för- säkrade tandvård enligt 2 kap. 3 39 första stycket lagen om allmän för- säkring. Vad nu sagts skall ej gälla om den försäkrade kan visa att den tandläkaren icke varit tillgänglig. Ersättning för återresa må utgivas högst för resa till den plats varifrån resan till tandläkaren företogs. An- gående beräkningen i övrigt av er- sättning som avses i första stycket förordnar Konungen. I fråga om tandvård som efter hänvisning av läkare eller tandläkare meddelas av specialist- eller special- tandläkare skall dock bes tämmelser- na i 2 3? avseende läkarvård äga motsvarande tillämpning. Ersätt- ning må i sådant fall ej utgivas med högre belopp än som kunnat utgå vid besök hos närmaste tandläkare som kunnat bereda den försäkrade vården.

Bestämmelserna i 2 5 skall även tillämpas i fall av tandvård som avses i 2 kap. 35 andra stycket lagen om allmän försäkring.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1974.

Förslag till Kungl. Maj:ts kungörelse om ändring i kungörelsen (19622386) med tillämpningsföreskrifter till sjukreseförordningen

Härigenom förordnas, att 2, 4 och 8—10 åå kungörelsen (1962: 386) med tillämpningsföreskrifter till sjukreseförordningen skall ha nedan angivna lydelse.

Nu varande lydelse

Ersättning för försäkrads rese- kostnad må beräknas högst efter det billigaste, vanligen förekom- mande färdsätt, som med hänsyn till den sjukes tillstånd kunnat an- vändas. Såsom sådant färdsätt anses det som medför den lägsta samman- lagda utgiften.

Har försäkrad företagit resa till läkare för erhållande av läkarvård och i enlighet med hänvisning av läkaren omedelbart fortsatt till sjukvårdsinrättning, skall anses att endast en resa företagits.

Föreslagen lydelse

Ersättning för försäkrads rese- kostnad må beräknas högst efter det billigaste, vanligen förekom- mande färdsätt, som med hänsyn till den försäkrades tillstånd kunnat användas. Såsom sådant färdsätt an- ses det som medför den lägsta sammanlagda utgiften.

Har försäkrad företagit resa till läkare eller tandläkare för erhållan- de av läkarvård eller tandvård ochi enlighet med hänvisning av läkaren eller tandläkaren omedelbart fort- satt till sjukvårdsinrättning, skall anses att endast en resa företagits.

Ersättning för försäkrads utgift för övernattning må utgå

a) när försäkrad vid anlitande av fortskaffningsmedel som gåri regul- jär trafik icke kunnat avsluta resan före klockan 24 den dag resan anträtts eller, vid resa till sjukvårds- inrättning för erhållande av sluten vård, före den tidpunkt samma dag då han kunnat bliva intagen på inrättningen, eller

b) när försäkrad erhållit läkar- vård under mer än en dag utanför bostadsorten och mellan behand- lingsiillfällena kvarstannat på den ort där vården meddelats.

Ersättningen beräknas på det be- lopp som den försäkrade erlagt för logi, dock högst trettio kronor för natt. I fall som avses under b) må ersättning icke utgå med högre be- lopp än vad den försäkrade, om han kunnat tillbringa nattvilan i sin bo- stad, skulle fått utgiva för resor fram och åter mellan den ort där vården meddelats och bostaden, så- vida icke övernattning på den ort där vården meddelats enligt den behandlande läkarens bedömande varit påkallad av medicinska skäl. Kostnadsjåmförelsen skall därvid ske med beaktande av det billigaste, vanligen förekommande färdsätt, som med hänsyn till den sjukes tillstånd kunnat användas.

Vid resa till och från läkare eller vid återresa från sjukvårdsinrättning skall resan anses ha avslutats på den plats, som enligt 2 å tredje stycket eller 4 å tredje stycket sjukreseför- ordningen är avgörande vid beräk- ning av ersättning för återresa från läkare eller sjukvårdsinrättning. Har i fall som avses under a) övematt-

85

Ersättning för försäkrads utgift för övernattning må utgå

a) när försäkrad vid anlitande av fortskaffningsmedel som går i regul- jär trafik icke kunnat avsluta resan före klockan 24 den dag resan anträtts eller, vid resa till sjukvårds- inrättning för erhållande av sluten vård, före den tidpunkt samma dag då han kunnat bliva intagen på inrättningen, eller

b) när försäkrad erhållit läkar- vård eller tandvård under mer än en dag utanför bostadsorten och mel- lan behandlingstillfällena kvarstan- nat på den ort där vården medde- lats.

Ersättningen beräknas på det belopp som den försäkrade erlagt för logi, dock högst trettio kronor för natt. I fall som avses under b) må ersättning icke utgå med högre belopp än vad den försäkrade, om han kunnat tillbringa nattvilan isin bostad, skulle fått utgiva för resor fram och åter mellan den ort där vården meddelats och bostaden, så- vida icke övernattning på den ort där vården meddelats enligt den behandlande läkarens eller tandlä— karens bedömande varit påkallad av medicinska eller odontologiska skäl. Kostnadsjåmförelsen skall därvid ske med beaktande av det billigaste, vanligen förekommande färdsätt, som med hänsyn till den försäkra- des tillstånd kunnat användas.

Vid resa till och från läkare eller tandläkare eller vid återresa från sjukvårdsinrättning skall resan anses ha avslutats på den plats, som enligt 2 å tredje stycket, 3 5 andra styc- ket eller 4 å tredje stycket sjukrese- förordningen är avgörande vid be- räkning av ersättning för återresa från läkare, tandläkare eller sjuk-

ning ej ägt rum och skall kostnads- jämförelse göras för bestämmande av det billigaste, vanligen förekom- mande färdsätt, som med hänsyn till den sjukes tillstånd kunnat an- vändas, skall kostnaden för över— nattning beräknas utgöra trettio kronor för natt.

Om försäkrads ålder eller till- stånd påkallar, att anhörig eller annan följer honom vid besök hos läkare eller vid intagning å sjuk- vårdsinrättning eller vid återresa därifrån, ersättes resekostnad och övemattningskostnad för följeslaga- ren enligt samma grunder som gälla beträffande den försäkrades mot- svarande kostnad. Vid resa, som avses i 4 å sjukreseförordningen, må ersättning för följeslagares resekost- nad varje gång utgivas högst efter kostnaden för tur- och returresa.

Föreslagen lydelse

vårdsinrättning. Har i fall som avses under a) övernattning ej ägt rum och skall kostnadsjämförelse göras för bestämmande av det billigaste, vanligen förekommande färdsätt, som med hänsyn till den försäkra- des tillstånd kunnat användas, skall kostnaden för övernattning beräk- nas utgöra trettio kronor för natt.

Om försäkrads ålder eller till- stånd påkallar, att anhörig eller annan följer honom vid besök hos läkare eller tandläkare eller vid in- tagning å sjukvårdsinrättning eller vid återresa därifrån, ersättes rese- kostnad och övemattningskostnad för följeslagaren enligt samma grun- der som gälla beträffande den för- säkrades motsvarande kostnad. Vid resa, som avses i 4 å sjukreseförord- ningen, må ersättning för följeslaga- res resekostnad varje gång utgivas högst efter kostnaden för tur- och returresa.

Har försäkrad drabbats av svårare olycksfall eller blivit allvarligt sjuk på avsides belägen arbetsplats eller under därmed jämförliga förhållanden, ersättes jämväl gottgörelse till följeslagare för förlorad arbetsinkomst, dock högst femtio kronor om dagen för varje följeslagare.

Erfordras att under resa, som avses i 4 å sjukreseförordningen, vård lämnas den sjuke, ersättes skälig kostnad för medföljande vårdare, därest denne är läkare, sjuksköterska eller annan, som på grund av utbildning eller yrke kan anses äga särskilda förutsättningar att lämna den behövliga

vården.

lOå

Därest allmän försäkringskassa så påfordrar, skall försäkrad för utfå- ende av ersättning, som avses i 2 å sjukreseförordningen, skriftligen be- tyga, att resan huvudsakligen föran- letts av behovet av vård.

Därest allmän försäkringskassa så påfordrar, skall försäkrad för utfå- ende av ersättning, som avses i 2 eller 3 5 sjukreseförordningen, skriftligen betyga, att resan huvud- sakligen föranletts av behovet av vård.

Denna kungörelse träder i kraft den ljanuari 1974.

Förslag till Kungl. Maj:ts kungörelse om upphävande av kungörelsen (19611278) angående statsbidrag till folktandvård

Härigenom förordnas, att kungörelsen (1961: 278) angående statsbi- drag till folktandvård skall upphöra att gälla vid utgången av år 1973.

Förslag till Lag om upphävande av förordningen (1950: 606) om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården

Härigenom förordnas, att förordningen (19501606) om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården skall upphöra att gälla vid utgången av år 1973.

1. Utredningsuppdraget

Direktiven för utredningens arbete har an- getts av chefen för socialdepartementet, statsrådet Aspling, i ett anförande till stats- rådsprotokollet över socialärenden den 24 april 1970.

Som en allmän bakgrund anför social- ministern följande.

Genom folktandvården får f.n. i princip alla barn i åldern 6—16 är fri tandvård. Även barn i förskoleåldern och ungdom i åldern 17—19 år fåri viss utsträckning tillgång till denna tandvård av- giftsfritt eller till nedsatt taxa. Så långt kapaciteten räcker omfattar folktandvården även vuxentand— vård, varvid avgift tas ut enligt en av Kungl. Maj:t fastställd taxa. Huvuddelen av vuxentandvården ombesörjs dock av privatpraktiserande tandläkare.

Ersättning från den allmänna försäkringen för tandvårdskostnader utgår i begränsad utsträckning. Enligt lagen (1962z38l) om allmän försäkring utgår sålunda ersättning för viss tandläkarvård, som är föranledd av sjukdom och som meddelas vid centraltandpoliklinik, odontologisk fakultet eller allmänt sjukhus. Vidare ger försäkringen ersättning till kvinnlig försäkrad för tandläkarvård i anslut- ning till graviditet. Ersättning från försäkringen utgår i dessa fall med tre fjärdedelar av utgifterna, dock högst med tre fjärdedelar av de belopp som anges i läkarvårdstaxan (1969:65 7).

1961 års sjukförsäkringsutredning avgav år 1965 ett betänkande (SOU 1965 :4) med förslag till en tandvårdsförsäkring inom ramen för den allmänna försäkringen. Sjukvårdsförmånerna enligt lagen om allmän försäkring föreslogs bli utbyggda till att omfatta även ersättning för kostnader för tand— läkarvård. Ersättning skulle utgå för behandlingar upptagnai en förteckning som skulle fastställas av Kungl. Maj:t. Den försäkrade avsågs få ersättning med tre fjärdedelar av sina kostnader för vården, dock högst med tre fjärdedelar av de belopp som angavs 'i en återbäringstaxa, som skulle fastställas av Kungl. Maj:t. Utredningen lade fram förslag till

hur en sådan förteckning och taxa borde vara uppbyggd men gav inga förslag till taxebelopp.

Sjukförsäkringsutredningen framhöll emellertid att en tandvårdsförsäkring med den föreslagna utformningen kunde få vissa negativa verkningar bl. a. för folktandvården. Om försäkringen infördes beräknades efterfrågan på tandvård öka så att den åtminstone under en övergångstid skulle överstiga tillgängliga vårdresurser. Risk fanns då för icke motiverade arvodeshöjningar hos de privatpraktise- rande tandläkarna. Detta skulle innebära att den avsedda avlastningen av de försäkrades tandvårds- kostnader uteblev och att rekryteringssvårigheterna samtidigt skulle öka för folktandvården.

Remissbehandlingen av betänkandet underströk behovet av en närmare belysning av olika frågor rörande folktandvården innan ställning kunde tas till införande av en tandvårdsförsäkring.

Med stöd av Kungl. Maj:ts bemyndigande tillkal- lade jag särskilda sakkunniga för att utreda frågan om folktandvårdens verksamhet och organisation m.m. De sakkunniga, som antagit benämningen 1967 års folktandvårdsutredning, har nu avlämnat sitt huvudbetänkande om folktandvårdens utbyg- gande och reglering (SOU 1970111).

För att få ett aktuellt underlag för bedömningen av tandvårdsresurser och tandvårdsefterfrågan har utredningen i tillämpliga delar följt upp och kompletterat de undersökningar, som redovisas i sjukförsäkringsutredningens betänkande. De nya undersökningarna visar bl. a. att antalet tandläkare i aktiva åldrar kommer att öka med ca 200 per år (netto) fram t. o. m. är 1975 för att sedan öka med i runt tal 300 per är t. o. m. är 1980. Den för patientvård tillgängliga arbetstiden beräknas under tiden 1967—1980 öka från ca 8,5 till ca 12,6 milj. timmar. Av den årliga ökningen av tandvårdsresur- serna har omkring hälften beräknats komma folktandvården till godo. Det anses uteslutet att rekryteringen till folktandvården kan bli än gynn- sammare. Det kan nämnas att folktandvården under de senaste åren tillförts omkring 90 % av nettotillskottet av tandläkare i landet. Samtidigt påpekar utredningen, att man måste räkna med att

de vuxnas efterfrågan på tandvård kommer att öka i takt med befolkningsökningen och den allmänna standardhöjningen samt att ett införande av en tandvårdsförsäkring också kommer att verka i sådan riktning.

Folktandvårdsutredningen förordar en successiv utbyggnad med början den 1 juli 1971 av folktandvårdens kostnadsfria och regelbundna tandvård, som f.n. omfattar i huvudsak barn i åldern 6—16 år, till att efter hand omfatta alla invånare i åldrarna upp till och med 19 år. Enligt utredningens beräkningar bör det vidare vara möjligt för landstingen att under första hälften av 1970-talet överta ansvaret för den militära freds- tandvården, som därmed i princip bildar en fortsättning av den kostnadsfria, organiserade barn- och ungdomstandvården. Med landsting avses här liksom i fortsättningen även kommun som inte tillhör landstingskommun.

En avsevärd utbyggnad av folktandvården föror- das även för att tillgodose den vuxna befolkningens tandvårdsbehov. Utredningen räknar med att folk- tandvårdens andel av den totala vuxentandvårdeni första hand behöver öka från nuvarande ca 17 % till 30—35 %, enbart för att svara mot den nuvarande efterfrågan.

Folktandvården har hittills varit ett frivilligt åtagande från landstingens sida. Folktandvårdsut- redningen föreslår nu att landstingen får en lagfäst ovillkorlig skyldighet att svara för tandvården för alla barn och ungdomar till och med det år de fyller 19 år. 1 den mån folktandvården inte har möjlighet att ombesörja tandvården i dessa fall, skall enligt utredningens förslag landstinget i princip svara för tandvårdskostnaden genom sam- verkan med tandläkare utanför folktandvården. När det gäller övriga åldersgrupper föreslås — med sjukvårdslagen (1962z242) som förebild att landstingen får skyldighet att svara för tandvården i den mån den inte ombesörjs av annan.

De av folktandvårdsutredningen framlagda försla- gen kommer att tas upp till prövning sedan remissbehandlingen av betänkandet avslutats. Ut- redningen har i vissa avseenden redovisat frågeställ- ningar som har nära beröring med frågan om en tandvårdsförsäkring. Det finns anledning att nu till närmare behandling ta upp frågan om formerna för en tandvårdsförsäkring.

Tillgången på tandläkare är självfallet av grund- läggande betydelse för möjligheterna att införa en tandvårdsförsäkring. Antalet tandläkare i landet är f.n. närmare 7 000. Denna tandläkartäthet med närmare en tandläkare per 1 000 invånare är hög vid internationella jämförelser. Med nuvarande tandläkarutbildning beräknas som tidigare nämnts antalet yrkesverksamma tandläkare under de när- maste åren öka med omkring 200 per år och sedan med omkring 300 per år. I samband härmed vill jag erinra om att den totala intagningskapaciteten till tandläkarutbildning i landet i en nyligen framlagd proposition (1970: 122) föreslås öka under en övergångsperiod från nuvarande 380 intagningsplat- ser till 500 platser per år. Ökningen bedöms kunna starta läsåret 197 2/7 3. Jag vill vidare erinra om att universitetskanslersämbetet den 17 oktober 1969

fått i uppdrag att utreda möjligheterna att snabbt öka kapaciteten för tandläkarutbildningen vid de odontologiska fakulteterna. Folktandvårdsutred— ningens beräkning av tandläkartillgången visar att det kan finnas utrymme för införande av en tandvårdsförsäkring under 197 O-talet. Den närmare tidpunkten beror bl.a. på hur tandvårdsförsäk- ringen utformas.

Härefter anför socialministern följande.

Förslag beträffande en tandvårdsförsäkring har som tidigare nämnts redovisats av sjukförsäkrings- utredningen. Sedan detta förslag utarbetades har genomgripande och för utformningen av en tand- vårdsförsäkring betydelsefulla förändringar genom- förts främst när det gäller sjukförsäkringens ersätt- ning för läkarvård i offentlig regi. Det material och de överväganden som redovisas i folktandvårdsut- redningens betänkande öppnar också nya möjlighe- ter i fråga om en tandvårdsförsäkring. Med dessa nya utgångspunkter bör en särskild utredningsman nu fåi uppdrag att utarbeta förslag till den närmare utformningen av en tandvårdsförsäkring.

Syftet med en tandvårdsförsäkring bör vara att göra en god tandvård tillgänglig till en för alla medborgare överkomlig kostnad. För barnen i åldrarna 6—16 år finns det redan nu inom ramen för folktandvården en form av tandvårdsförsäkring. Starka skäl talar för att även en tandvårdsförsäk- ring för den vuxna befolkningen knyter an till landstingens folktandvård. En av utgångspunkterna för utredningsmannens arbete bör vara att den av samhället organiserade tandvården kommer att vidareutvecklas både när det gäller barn- och ungdomstandvården och i fråga om vuxentandvår- den.

En tandvårdsförsäkring kan göras allmängiltig, men det kan också finnas skäl för visst avgräns- ningar och för prioritering av vissa tandvårdsbehov. Det blir en av utredningsmannens uppgifter att kartlägga tandvårdsförsäkringens omfattning ochi detta avseende lägga fram alternativa förslag.

En tandvårdsförsäkring för vuxentmdvården bör innefatta en viss avgiftsbetalning från patienter- na. När det gäller landstingens vuxeatandvård regleras patientavgifterna f. n. genom den av Kungl. Maj:t fastställda folktandvårdstaxan (1965 : 563). Utgångspunkten för den framtida utformningen av en tandvårdstaxa bör vara att den anger den nettoavgift som skall betalas av patienter.. Det bör därvid prövas om det är möjligt att tilämpa en enhetsavgift för olika behandlingar. Den ersättning till landstingen som vid en tandvårdsförsäuiing kan finnas motiverad utöver patientavgifterra bör så långt möjligt ges en schablonmässig utform- ning. Utredningsmannen bör även prövade frågor som gäller samordningen mellan den organiserade barn- och ungdomstandvården och vuxmtaindvår- den inom ramen för en tandvårdsförsäkrirg.

En betydande del av vuxentandvårc'en torde under en överskång framtid komma att ombesör- jas av tandläkare utanför folktandvården Det blir därför en viktig uppgift för utredningsminmen att pröva på vilket sätt den tandvård som lärmas av de

icke landstingsanställda tandläkarna kan inordnasi en tandvårdsförsäkring. Olika former bör prövas för en rationell samverkan mellan folktandvården och den tandvård som meddelas av andra tandläka- re. En av förutsättningarna för en tandvårdsförsäk- ring måste vara att det kan skapas garantier för att införandet av försäkringen inte leder till omotivera- de höjningar av tandläkarnas arvoden.

Utredningsmannen bör även se över den allmän- na försäkringens nuvarande ersättningsregler för viss specialtandvård och mödratandvården med sikte på att åstadkomma en samordning med de nya regler som föreslås för tandvård i övrigt.

Utredningsmannen bör redovisa beräkningar av konsekvenserna i olika avseenden av sina förslag, bl. a. beträffande tandvårdsresurserna och tand- vårdsefterfrågan. ] redovisningen bör ingå kostnads- kalkyler och förslag rörande formerna för finansie- ring av de kostnader som följer av förslagen. Därvid bör utredningsmannen även ha möjlighet att ta upp fmansieringsreglerna för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården.

Vid fullgörandet av sitt uppdrag bör utrednings- mannen samråda med bl. a. företrädare för folk- tandvårdens huvudmän och tandläkarna.

2. Tandsjukdomar och tandskador

2.1. Inledning

Människan har som bekant två tanduppsätt— ningar (dentitioner), dels mjölktänderna som är de temporära tänderna, dels de permanen- ta. Vid fullständig dentition skall människan ha 20 temporära resp. 32 permanenta tän- der. Tänderna utgör tillsammans oavsett vilken dentition de tillhör en enda funk- tionell enhet, bettet. Det kan finnas orsak att påpeka, att redan förlusten av en enda tand innebär en påtaglig störning av den ursprungliga bettfunktionen. Bevarandet av så många tänder som möjligt är därför av avgörande betydelse för vidmakthållandet av maximal tandhälsa.

Tyvärr hör det i vårt samhälle till undan- tagen att finna en till mogen ålder hunnen individ, som uppvisar ett fullt betandat bett. Med tilltagande ålder ökar tandförlusterna, alltför ofta i oroväckande grad, Orsakerna härtill är främst de två tand— och bettsjukdo- marna tandröta (karies) och tandlossning (marginal parodontit). Enligt en mycket grov och därför ingalunda alltid giltig schematise- ring kan man säga, att tandförluster i yngre år förorsakas av karies medan parodontiten bär skulden till de flesta tandförlusterna hos äldre personer.

De två nämnda tandsjukdomarna har i vårt land trots väsentliga framsteg inom profylaktiken, de förebyggande åtgärderna fortfarande en närmast förkrossande utbred-

ning. Karies drabbar ,redan de temporära tänderna, ofta vid barnets 2-årsålder. Det hör därför till undantagen att finna t. ex. sju- åringar helt fria från karies” skadeverkningar. Härtill kommer, att de flesta tonåringar uppvisar förstadier till parodontit och en del av dem dessutom uppenbara skador i tänder- nas upphängningsapparat, dvs. klara symtom på tandlossning.

En god tandhälsa är inte enbart beroende av vad tandläkaren kan åstadkomma som terapeut och rådgivare. Den enskilde indivi- den kan själv göra en betydande och många gånger avgörande insats genom upprätthål- lande av en god tand— och munhygien samt goda kostvanor.

Den följande framställningen kommer att behandla dels behandlingsmöjligheteri sam- band med sjukdomar, andra ofysiologiska tillstånd samt skador i bettet, dels något om vilka förebyggande åtgärder som kan vidtas. En närmare redogörelse för den förebyggan- de tandvården lämnas i ett följande avsnitt till detta kapitel (2.3).

2.2. Behandlingsmöjligheter 2.2.1 Karies

Tandkaries angriper tandens hårdvävnader, i första hand emaljen, dvs. den hårdvävnad som bekläder tandens krona. För att förstå hur karies uppkommer är det nödvändigt att

erinra sig, att munhålan normalt är säte för en rikhaltig bakterieflora. På vissa tandytor ackumuleras mjuka beläggningar som inne- håller stora mängder bakterier. Det är under dessa bakterierika beläggningar, s. k. plack, som den kariösa upplösningen av tandens hårdvävnader börjar. En del av bakterierna producerar under sin ämnesomsättning syra. Materialet för syraproduktionen består främst av kolhydrater i kosten och framför- allt socker. Visserligen har saliven en neutra- liserande effekt, men den har vissa svårighe- ter att tränga igenom placket. En neutrali- sation kommer så småningom ändock till stånd, men då har syran haft tillfälle att påverka tandytan. Ju oftare en sockerkon- sumtion förekommer, desto längre samman- lagd tid påverkar syrorna tandens hårdvävna- der. Härav framgår, att avgörande för karies- processen är inte blott att en sockerkon- sumtion och en syraproduktion kommer till stånd utan även hur ofta detta sker. Om man ofta äter kolhydratrika mellanmål är det i hög grad kariesbefrämjande.

Av positiv betydelse är att om möjligt avlägsna placken. Detta kan göras genom noggrann och effektiv tandborstning. Denna hjälper dock inte alltid, bl. &. därför att det är svårt och ibland omöjligt att nå in mellan tänderna. Tändstickor och tandtråd utgör därför kompletterande hjälpmedel.

I fråga om karies talas rent allmänt om ”hål” i tanden. Men — då ett ”hål”, en kavitet, uppstått i tanden, har karies nått långt i sin utveckling. Processen startar på en från början helt intakt tandyta och på en mikroskopisk nivå. Vi äger inga kliniska metoder att på denna nivå avslöja det enskil- da kariesangreppet. Detta hindrar inte att tandläkaren genom klinisk och röntgenolo- gisk undersökning har goda möjligheter att fastställa ett kariesangrepp medan substans- förlusten ännu är tämligen ringa. Avslöjandet på tidigast möjliga stadium är av vikt för att tandläkarens reparativa åtgärder skall kunna ske med bästa möjliga resultat. Regelbundna och tillräckligt frekventa återbesök hos tand- läkaren är därför av stor vikt.

Låt oss anta, att tandläkaren på en patient

har diagnostiserat ett antal kariesangrepp av ringa eller i varje fall måttlig omfattning. I ett sådant fall går den reparativa karies- behandlingen ut på att genomföra en konser- verande fyllningrterapi med utnyttjande av olika material. Först måste den angripna substansen avlägsnas men därutöver så myc- ket av emalj och därunder liggande tandben (dentin), att fyllningen får ett tillräckligt fäste. Preparationen av den kavitet, som skall ta emot fyllningsmaterialet, måste också ske med hänsyn till risken för recidiv och sekun- dära angrepp. Kaviteten måste därför ges en betydligt större utsträckning än ”hålet” från början hade.

De dominerande fyllningsmaterialen är dels amalgam (dvs. en legering av kvicksilver och främst silver och tenn), som huvudsak- ligen används i bettets sidopartier, och dels ett tandfärgsliknande s. k. silikatcement (en blandning av fosforsyror och kiselsalter), som främst används i bettets frontpartier. De dentala silveramalgamen har goda men inte idealiska egenskaper som fyllningsmaterial. Guldfyllningar kan ibland iflera hänseenden ge bättre resultat. Ur flera synpunkter skulle tandläkaren oftare önska utnyttja guldinlägg i den konserverande tandsjukvården, men därvid inverkar ekonomiska faktorer ofta negativt. Silikatcementen används främst av estetiska skäl, men trots att de undan för undan har förbättrats är de alltför ofta underkastade en upplösning i munvätskorna, som leder till behov av utbyte. Sedan ett antal år finns plastmaterial (compositemate- rial), som kan användas i stället för silikat- cement. Dessa plastfyllningar uppges vara mer beständiga mot munvätskornas angrepp. Dessa nya fyllningsmaterial är ännu inte slutgiltigt utprovade.

Vid större angrepp med betydande sub- stansförlust kan amalgam eller silikatfyll- ningar inte utföras av hållfasthetsskäl. I extrema fall är det inte ens möjligt att utföra en guldfyllning. Tandkronan kan vara eller bli så skadad, att hela kronan måste ersättas. I sidopartierna kommer då främst guldkrona i fråga. Den förses ofta —- åtminstone på synlig plats -— med en fasad av porslin eller

plast. En annan lösning utgöres av porslins- kronan (”jacketkronan”), som onekligen till- fredsställer högt ställda estetiska krav. Under senare år har den reparativa arsenalen kompletterats med kronor av s.k. metall- bundet porslin, varvid porslinet bränns direkt på en ädelmetallegering med hög smältpunkt.

Risken för karies är tyvärr inte eliminerad för all framtid i och med att en tandyta restaurerats med en fyllning eller en krona erhållit en ersättning av guld eller porslin. Gränsområdet mellan ersättningsmaterial och tandsubstans kan bli utgångspunkten för nya angrepp, s. k. sekundär karies. Bristfällig munhygien och ny plackbildning innebär en ond cirkel. Tvånget att utföra nya större fyllningar liksom uppkomsten av karies på tidigare ofyllda ytor leder till ett allt sämre tillstånd för enstaka tänder eller grupper av tänder. Även av dessa skäl blir den konti- nuerliga övervakningen från tandläkarens sida av betydelse. Ett en gång kariessanerat bett kräver övervakning och underhåll med lämpliga, av tandläkaren förordade intervall. Eljest finns risken att värdet av tidigare meddelad vård spolieras genom tillkomsten av sekundära och nya primära skador, som inte behandlasi tid.

Karies' följdsjukdomar

Om en kariesskada lämnas utan behandling fortsätter den obevekligt på djupet och når till sist ”tandnerven” (pulpan). Det är emel- lertid fel att tro, att pulpan dras in i processen först när tanden reagerar med ilningar och tandvärk. Redan på ett så tidigt stadium att blott emaljen är indragen i kariesprocessen börjar pulpan reagera genom inflammation, som uppträder utan subjek- tiva symtom i form av värk. Även detta faktum understryker vikten av att en kariös skada behandlas på tidigast möjliga stadium. Om det inte sker, förvärras inflammationen från att vara partiell till att bli total. Proces- sen leder så småningom till pulpadöd genom inverkan av bakterier och dessas gifter (toxi- ner). Bakterierna sprider sig längs rotkana-

len genom rotspetsen, når rothinnan och omgivande käkben. Benet bryts ned och ersätts av en inflammatorisk s.k. granula- tionsvävnad. Rotspetsgranulomet kan i sin tur omvandlas till en cysta, dvs. en bildning av tumörkaraktär. Av och till kan en varig smältning ske (abscessbildning), som söker sig fram i vävnaderna och tömmer sig i munhålan. En infektion i roten och käkbe— net kan dessutom sprida sig till kroppens övriga organ och inverka på hela organismen.

Den vanligaste terapin för den inflamme- rade, i vissa fall helt döda tandpulpan är rotbehandling, Därvid avlägsnas den sjuka pulpavävnaden och oskadliggöres infektio- nen i roten med antibakteriella medel. När bakteriefrihet uppnåtts ersätts pulpan med en s.k. rotfyllning. Våra moderna metoder för rotbehandling leder, rätt utnyttjade, i mycket hög frekvens till gott resultat. Även rotspetshärdarna bringas i flertalet fall till utläkning. Inte desto mindre måste det framhållas, att pulpans definitiva indragning i kariesprocessen innebär ett ökat hot mot tandhälsan, ett hot som i de flesta fall kan undvikas. Andra pulpabehandlingsformer och även rotbehandlingar erfordras inte säl- lan av andra orsaker än karies, t.ex. som följd av avslagna tänder (tandfrakturer) och vid losslagna tänder (luxationer).

Kariespro fy lax

För varje sjukdom gäller att ett förebyggan- de är att föredra framför ett botande. Detta gäller sålunda även i hög grad tandkaries, inte minst därför att denna sjukdom ger icke återgående (s.k. irreversibla) skador. Förlo- rad substans kan inte återbildas. Sedan de- cennier har ett intensivt forskningsarbete bedrivits inom kariesprofylaktikens område. Uppmuntrande resultat har nåtts på olika vägar, även om man ännu inte känner någon metod att helt förhindra karies” uppkomst. Några huvudlinjer för kariesprofylaxen anges i ett följande avsnitt till detta kapitel (2.3).

2.2.2. Tandlossning

Tandlossning (marginal parodontit) är en sjukdom, som angriper tandens stödjevävna- der (det marginala parodontiet). Parodontiet omfattar tandköttet (gingivan), rothinnan, roteementet och benet som omger tanden. Det första stadiet i detta sjukdomskomplex av oftast kronisk natur är en tandköttsin- flammation (gingivit).

Parodontiten är beroende av såväl yttre (exogena) som inre (endogena) faktorer. De endogena faktorernas roll vet man ännu mycket litet om. Modern forskning har däremot helt klarlagt, att för uppkomsten och utvecklingen av en marginal parodontit är liksom för karies — den exogena faktorn i form av bakterieplack på tandytan en nödvändig förutsättning. Liksom för karies gäller även för parodontiten, tandloss- ningen, att en helt ren tand inte drabbas. Får placken bestå förkalkas dess djupare lager varvid tandsten bildas, och denna fasta be- läggning med sin skrovliga yta medför en massivare ansamling av bakterier. Sker ej heller nu behandling, fortsätter processen i tandens övriga stödjevävnader, rothinnan och benet: Parodontiten i egentlig mening utvecklar sig. Den från början mycket grun- da tandköttsfickan fördjupas, och det ben som omger tanden bryts ned. Så småningom kan patienten själv konstatera en ökad rörlig- het hos tänderna. Processen har då nått ett långt framskridet stadium.

Av betydelse för tandlossning är även andra yttre, lokala faktorer. Sålunda kan lokal överbelastning av en tand eller tand- grupp verka i ogynnsam riktning, då belast- ningen når utöver den lokala toleransen. Andra faktorer är kariösa angrepp, fyllningar och kronersättningar, som ej visar god anslut- ning och passform och vilka gynnar en massivare bakterieanhopning. Kron- och fyll- ningsmaterial kan också ge kemisk irritation.

Behandlingen måste primärt gå ut på atti möjligaste mån eliminera plackbildningen samt att dessutom behandla uppkomna väv- nadsskador. Tänderna skall göras fria från plack och tandsten, munhygienen kontrolle-

ras och förbättras där så behövs. Ett bett med ojämna belastningsförhållanden, dvs. med oharmonisk funktion, kan korrigeras genom inslipning. Olämpligt utformade kronersättningar och fyllningar skall korrige- ras eller göras om.

Vid fall, där tandköttsfickorna påtagligt fördjupats, blir ofta ett kirurgiskt ingrepp nödvändigt. Man strävar därvid efter att återföra tandköttsfickan till normalt djup och att åstadkomma så goda förhållanden som möjligt för patientens munhygieniska åtgärder. Sjukdomsprocessen kan även ides- sa fall stoppas och ett friskt tillstånd skapas ehuru det sker genom en sänkning av tand- köttskantens nivå.

Behandling och profylax hör intimt sam- man. Det gäller att i behandlingen och ur profylaktisk synpunkt utforma ett lämpligt program för den dagliga munhygienen. I fall, som hunnit förbi gingivitens stadium, räcker inte blott en perfekt tandborstningsteknik, som utnyttjas tillräckligt frekvent. Borst- ningen behöver ofta kompletteras med an- vändning av tandstickor av trä eller tandtråd för att nå tändernas kontaktytor, dit borsten inte når. Härtill kommer som nödvändigt komplement regelbundna, tillräckligt frek— venta återbesök hos tandläkaren. Plackbild- ning kan knappast helt undvikas, nya belägg- ningar utbildas. Dessa måste avlägsnas och den munhygieniska standarden måste kontrolleras. Ingen skall sålunda tro sig botad från sin tandlossningssjukdom med en engångsbehandling. Parodontal profylax och behandling är en nödvändighet för alla så länge de har egna tänder.

2.2.3. Bettrehabilitering vid tandförlust

Vid bettinvaliditet genom tandförlust aktua- liseras frågan, om man genom särskilda behandlingsåtgärder skall ersätta förlorade tänder och härigenom åstadkomma en funk- tionell rehabilitering. Den speciella del av tandläkekonsten, som behandlar de härmed sammanhängande problemen och härav föl- jande behandlingskonsekvenserna, benämnes odontologisk protetik.

Tidigare har påpekats, att redan den första tandförlusten innebär en påtaglig störning av den ursprungliga bettfunktionen. Trots detta är det ingalunda säkert att varje tandförlust motiverar en rehabiliterande åtgärd. En så- dan terapi genomföres nämligen med hjälp av en protes av något slag. En protes är en ersättning för en kroppsdel eller vävnadsdel, som gått förlorad. Dock kan en protes aldrig, oavsett material och utförande, fullständigt ersätta den förlorade kropps— eller vävnads- delens funktion.

När en tandläkare ställs inför en patient med tandförluster, gäller det att först avgöra om en funktionsrehabilitering genom protes är motiverad eller inte. Inför ett sådant avgörande spelar patienten själv en väsentlig roll. Ur odontologens synvinkel tänker man därvid inte blott på patientens egna önske- mål, hans förmåga att låta genomföra be- handlingen och möjligheter att svara för de ekonomiska konsekvenserna. Dessa faktorer är förvisso viktiga och många gånger avgöran- de. Men härtill kommer två odontologiska huvudfrågor. För det första måste fördelarna med den protetiska rehabiliteringen vägas mot protesens eventuellt negativa effekt. För det andra måste tandläkaren bilda sig en uppfattning om patientens förmåga och vilja att sköta sin andel i den framtida efterbe- handlingen. Det är i samband med en prote- tisk rehabilitering lika viktigt som eljest att en god munhygien upprätthålls, att täta kontroller företas och att även de minsta tillkommande skador, kariösa eller parodon- tala, blir föremål för behandling. Engångs- behandlingar finns ej heller inom odonto- logisk protetik.

Behandlingsarsenalen vid bettrehabiljte- ring är av mycket skiftande natur men kan indelas i åtminstone två huvudgrupper, nämligen fasta och avtagbara proteser. Dessa huvudtyper kan kombineras med varandra.

Den fasta protesen, bron, bygger på föl- jande princip: I området för tandförlustema finns tänder, som utnyttjas som stödele- ment. De förses med gjutna konstruktioner (kronor eller inlägg). De förlorade tänderna ersätts med s. k. hängande led i metall, som

löds samman med stödtandskonstruktio- nerna. På så sätt erhålles ett samman- hängande system, en bro, som cementeras på stödtänderna. De estetiska kraven tillgodoses med emaljliknande fasader (benämnda pon- tics för de hängande leden) av olika typer. En fast bro kan givetvis ha mycket skiftande utsträckning. I extrema fall kan man se patienter, vars bägge tandrader består av fasta broar om upp till 16 led.

Avgörande för om bettrehabilitering skall kunna utföras genom fast bro är, att det i förhållande till tandförlustema finns ett till- räckligt antal kvarvarande tänder i tillräckligt god kondition och med en lämplig inbördes placering. Om dessa krav inte uppfylls får det protetiska behandlingsproblemet lösas med en s. k. partiell, avtagbar protes. Även nu är man beroende av ett visst antal kvarvarande tänder i tillräckligt god kondi- tion. Restbettet skall nämligen helt eller delvis utnyttjas som fäste för den avtag— bara protesen. Härigenom erhåller protesen god retention, stabilitet och funktion. De estetiska kraven brukar sällan erbjuda svårare problem, i varje fall inte så länge man kan dölja delar av retentionssystemet (såsom klamrar, av patienten ofta kallade ”hakar"). Vilken protetisk bettrekonstruktion som än görs så inverkar den på omgivningen, dvs. på de kvarvarande tänderna, dessas upphäng- ningsapparat och på hela den orala miljön. Dessa effekter är ofta av negativ natur, och såväl erfarenhet som forskning visar därvid- lag att den fasta protesen, bron, är att föredra framför den avtagbara.

En viktig punkt återstår att beröra, då man diskuterar behandling av det partiellt betandade bettet. Den protetiska rehabili- teringen utgör slutfasen i ett ofta kompli- cerat och i tiden långt utdraget behandlings- program. Tänder med hopplös prognos skall extraheras. Kariösa skador skall behandlas och tändernas upphängningsapparat skall bringas till bästa möjliga kondition. Pulpa- skadade tänder, som skall behållas, måste rotbehandlas. Eventuellt behövs kirurgiska ingrepp. Under denna många gånger långa period av förbehandling gäller det för tand-

läkaren att instruera för att inte säga uppfostra patienten för att skapa de bästa möjliga prognostiska förutsättningarna. Tandläkaren har visserligen ansvaret för behandlingen, men patientens förståelse och aktiva medverkan för att följa givna ordina- tioner är av utomordentlig betydelse för ett lyckat resultat på längre sikt.

Tyvärr är i vårt land total tandlöshet alltjämt en frekvent företeelse (jfr kap. 3). Det är givetvis främst i högre åldrar som total bettinvaliditet återfinns. Det är förvisso sant att många i onödan hamnar i denna situation, men det finns även anledning att konstatera, att många människor inte haft ekonomiska eller geografiska möjligheter att låta underhålla sina bett. För rehabilitering vid total tandlöshet utnyttjas den s.k. hel- protesen. Att bli helt tandlös uppfattas av många som ett tecken på definitivt åldrande och en påminnelse om livets begränsning. Psykiskt upplevs detta mycket olika. En del reagerar med en diffus känsla av resignation. Andra grips av förtvivlan och hopplöshet. De negativa reaktionerna förstärks inte sällan av rädslan för att inte kunna anpassa sig till eller acceptera en helprotes.

Ändock visar erfarenheten, att de flesta helt tandlösa når en god rehabilitering av tugg- och talfunktion genom behandling med helprotes. Adaptation, anpassning, till det nya funktionsmönster som bärandet av pro- tes innebär nås sålunda av de flesta. För dem som inte förmår anpassa sig spelar ofta senilitet och nedsatt muskelfunktion in. Här- till kommer, att man ofta spårar ett samband mellan adaptationsbesvär och stress jämte andra tecken på psykisk instabilitet.

En även i dag ingalunda ovanlig uppfatt- ning är, att den som bär helpro'tes kan avstå från vidare besök hos tandläkaren. Det skall med skärpa framhållas, att detta är fel. Kontinueng kontroll och eftervård är klart motiverade också för denna patientgrupp. Käkskelettet och munhålans slemhinna är underkastade ständiga, ofta omärkligt för— löpande förändringar, och dessa samt prote- sens inverkan gör, att en helprotes behöver ändras och även så småningom göras om.

Funktionstiden för en helprotes varierar inom tämligen vida gränser, men ofta utgör 5—6 år en optimal nyttjandetid. Om behand- ling med ny protes, dvs. en fullständig revision, inte sker vid lämplig tidpunkt finns risk för allvarliga skador av munhålans mjuk- och hårdvävnader.

Utöver de härmed nämnda metoderna finns ytterligare möjligheter inom den odon- tologiska protetiken. Hit hör bl.a. olika implantationsproteser, vilka nämnes av en speciell orsak. Allmänheten upplyses gång efter annan om dessa ”nyheter”. Faktum är, att implantationsproteser i munnen har gam- la anor. Däremot har det visat sig vanskligt att nå en acceptabel långtidsprognos. Forsk- ningen på detta område är intensiv med aktuella insatser även i vårt land. Måhända kan pågående och framtida strikt vetenskap- liga studier ge lösningar även på längre sikt för de fall, där konventionell protetik av skilda orsaker inte ger tillfredsställande resul- tat.

2.2.4. Störningar i bettfunktionen

Inledningsvis påpekades, att bettet utgör en funktionell enhet och att dess funktion skall vara harmonisk. Det ideala, fullt harmoniska bettet är dock en relativt sällsynt företeelse. Störningar i över- och underkäkständernas sätt att fungera mot varandra påverkar akti- vitetsgraden hos de muskler som styr under- käken. Underkäkens förhållande till över- käken är sålunda av största betydelse för en harmonisk funktionituggapparaten. T. 0. m. små detaljer i tändernas tuggytor, som hind- rar en harmonisk sammanbitning i olika lägen, leder ofta till ökad muskelaktivitet. Detta kan mycket väl inträffa trots att störningen vanligen är så obetydlig, att patienten inte är medveten om dess före— komst. Särskilt om ytterligare en faktor föreligger, nämligen någon form av psykisk press, leder en störning i bettfunktionen lätt till hyperaktivitet, som tar sig uttryck i nötning och guidning på de störande struk- turerna, s.k. tandgnissling (bruxism). Den- na hyperfunktion, som sker när bettet och

muskulaturen normalt skall vara i vila, leder till överansträngning av käkmuskler och käkleder. Härav följer i sin tur spänningstill- stånd med trötthet och smärtor i käkleds- regionen framför örat och i tuggmusklerna i kind- och tinningregionema. Patienten upp- lever ofta också huvudvärk.

Terapeutiskt inriktar man sig i första hand på att normalisera relationerna mellan käkarna. Oftast kan detta åstadkommas ge- nom en slipning av de störande strukturerna. Detta är dock långtifrån alltid tillräckligt. Bland annat på grund av tandförluster och vad som kan följa därav fordras ibland protetisk rehabilitering. Även tandreglering kan understundom bli aktuell.

Om man bedömer ett aktuellt fall så, att psykiska faktorer påtagligt ingår i uppkomst- mekanismen, kan behandlingen kompletteras med olika former av avslappande övningar. Vid fall med svår smärta eller svårighet att gapa kan det vara till stor hjälp att först eliminera störande tandkontakter och att därefter söka erhålla en avslappning av käk- muskulaturen med hjälp av en plan bett- skena i plast. Denna ärinte blott ett terapeu- tiskt utan även ett diagnostiskt hjälpmedel, nämligen då diagnosen försvåras av mycket stark muskeltonus eller av smärtor.

Klinisk erfarenhet visar, att de flesta patienter med t. o. rn. mångåriga, svåra sym- tom och hårt etablerad tandgnissling varak- tigt kan befrias från besvär eller åtminstone erhålla påtaglig och bestående lindring.

2.2.5. Bett— reglering

och Tand-

tandställningsfel.

Med bett- och tandställningsfel avses avvikel- ser från det normala (ideala) bettet med avseende på käkarnas och tändernas utveck- ling, form och ställning. Sådana avvikelser brukar anges förekomma hos mer än varan- nan person i den svenska befolkningen. En hel del är av föga betydelse, men motiv för behandling föreligger hos en väsentlig grupp. Denna behandling tandreglering eller orto- dontisk behandling omhänderhas av därför utbildade specialister, ortodontister. Behand-

lingsmetoderna är mycket varierande och resultaten påtagliga. Ibland kan borttagning av en eller flera tänder häva en trång tandställning. I många fall-blir det frågan om behandling med fast eller avtagbar apparatur. I svåra fall kan behandlingstiden utsträckas över flera år. Den bästa tidpunkten för ortodontisk terapi är under ungdomsåren. Det kan emellertid i detta sammanhang nämnas, att en ortodontisk korrigering ibland kan utnyttjas även på äldre patienter för att skapa bättre betingelser för protetisk behandling, oftast i så fall inför en fast bro.

2.2.6. Käk- och tandskador vid olycksfall

Ett plötsligt, yttre våld (trauma) som träffar ansiktsregionen kan givetvis få stora följder för käkar och tänder. Dessa skador är frekventa vid trafikolycksfall och i samband med slagsmål och misshandel, men man fåri sammanhaget inte glömma bort vad som kan hända på arbetsplatser eller vid lek och idrott.

Käkskadorna behandlas av särskilt utbil— dade tandläkare, i mer komplicerade fall på sjukhus i samarbete med läkare (plastikkirur- ger eller öron- näsa- hals-läkare).

Vid olycksfall erhållna tandskador karak- teriseras i stor utsträckning av komplika- tionsrisken. En fraktur genom tandkronan blottlägger ofta tandpulpan med rotbehand- ling som följd. En tand, som slagits lös (luxerats), löper stor risk att erhålla en pulpaskada, som leder till pulpadöd (nekros). Skenbart kan pulpan ha klarat sig, men ibland manifesterar sig nekrosen åratal efter olyckstillfället. Rotfrakturer uppträder ibland och leder i övervägande antalet fall till tandens förlust. Understundom händer, att en tand (eller flera) helt slås ut. Det skall framhållas, att tandförlust i synnerhet i barn- och ungdomsåren är en på lång sikt allvarligare skada än en" käkfraktur. Med en adekvat behandling läker en käkfraktur oftast utan kvarstående men, medan tandför- lusten med få undantag medför sådant men. Därför bör påpekas: En helt losslagen tand kan ofta främst på unga individer och om

det sker snabbt — sättas in (replanteras). Tanden kan inte bevaras för all framtid enär rotnedsmältning (resorbtion) så småningom brukar tillstöta. Tid kan emellertid vinnas genom att protetisk behandling kan upp- skjutas till lämpligare ålder.

2.2.7. Anomalier och defekter inom käk-ansiktsregionen

För behandlingen av vissa missbildningar och defekter i ansiktet ingår tandläkare — spe- ciellt utbildade — som medlemmar i ett team, vilket i övrigt hämtas från det medi- cinska fältet: plastikkirurger, öron- näsa- hals-läkare. I speciella fall fordras även medverkan av foniater. Låt vara, att man rör sig inom områden, där antalet patienter i förhållande till befolkningen inte är så stort. Däremot bör framhållas, att det ofta gäller patienter i en mycket olycklig situation, med stort och oavvisligt behandlingsbehov, stark vårdefterfrågan, långa och påfrestande be- handlingsperioder. Om man härtill lägger det faktum, att det rör sig om ett lagarbete med flera specialister, torde härav framgå, att de berörda patientgrupperna skall omnämnas i förevarande sammanhang.

Påtagliga asymmetrier och oregelbunden- heter i käkskelettets form kallas käkställ- ningsanomalier. Man uppdelar dessa i idiopa- tiska och symtomatiska anomalier. (Idiopa- tisk sjukdom är en självständig, primär sjuk- dom till skillnad mot en symtomatisk, dvs. en sådan som endast är ett symtom på en annan sjukdom.) Idiopatiska käkställnings- anomalier visar sig visserligen oftast först i puberteten men är ofta familjära, dvs. har ett ärftligt inslag. Bland de idiopatiska käkställ- ningsanomalierna är den framskjutande ha- kan, galoschbettet (progenien), den vanligas- te. En annan form är den lilla överkäken (opistognatien). Den finns renodlad men är ofta kombinerad med en progeni. Om under- käken i förhållande till överkäken är påfal- lande liten talar man om flyende haka (retrogeni). Intrycket av denna anomali för- värras ofta av utåtlutande framtänderi över- käken. Det förekommer även fall av sneda

underkäkar (laterogenier). Många progenier är samtidigt laterogena.

De symtomatiska käkställningsanoma- lierna är dels direkta, dels indirekta. Utsättes en vuxen individ för en skada inom käkan- siktsskelettet och denna skada av någon anledning inte kan behandlas så att det ursprungliga tillståndet uppnås, kan resulta- tet bli en direkt anomali. Denna kan uppstå efter en fraktur i mellanansiktet och efter svåra inflammationer i käkskelettet. Efter kirurgisk behandling eller strålningsterapi av tumörer kan svåra följdtillstånd med käk- asymmetri uppträda.

De symtomatiska indirekta käkställnings- anomalierna kan ha samma orsaker som de direkta, men på grund av att skadan inträffar i ett tidigt skede av individens levnad — innan ansiktsskelettet hunnit växa ut blir effekten våldsammare. Så kan t. ex. inflam- mationer i öron- eller käkledsområdet under bamaåren ge påtagliga snedställningar av såväl under- som överkäken med svåra pro- tetiska problem som följd.

De individer med käkställningsanomalier, som söker vård, anger oftast tuggsvårigheter och därav följande rubbningar i matsmält- ningen som orsaken till sin önskan att få behandling. Härtill kommer den psykiska belastning, som utseendet innebär i dessa fall. Varje fall, vilken typ det än tillhör, tarvar en utomordentligt noggrann analys inför ställningstagandet till vårdbehov och för fastställande av terapiplan. Häri ingår också konferenser mellan käkprotetiker, käkortoped och plastikkirurg. Käkortope- dens roll är mycket betydelsefull. Unga patienter, vars käktillväxt inte avslutats, be- handlas till stor del av denne. Han omformar tandbågarna för att de i sitt nya läge efter operation skall inta inbördes gynnsam posi- tion. Understundom är käkortopedisk efter- behandling av opererade fall motiverad.

Defekter kan alltså vara dels medfödda, dels förvärvade. De medfödda avser bl. a. de missbildningar som kallas läpp-gomdefekter. Det är oriktigt att tala om kluven läpp (harmynthet) och kluven gom. Någon klyv- ning har nämligen inte skett utan det rör sig

om en utvecklingshämning. I samband här- med uppträder frånvaro och missbildning av tänder inom defektområdet.

Dessa defekter behandlas kirurgiskt. Läp- pen opereras, då barnet är blott någon eller några veckor gammalt. Ingreppet i gommen göres under första eller andra levnadsåret. Under uppväxtåren måste oftast sekundära plastikoperationer utföras. Målet för behand- lingen är att nå god estetik och bettfunktion om möjligt utan protetiska hjälpmedel. Det torde stå helt klart, att även dessa fall skall behandlas i intimt samarbete mellan käk- ortopeder, plastikkirurger och senare käkprotetiker. Käkortopedisk vård föregår den plastikkirurgiska i ungefär hälften av fallen och är en förutsättning för den senares goda resultat.

Orsakerna till de förvärvade defekterna kan vara av synnerligen varierande slag. Oftast är de ett följdtillstånd till ett kirur- giskt ingrepp. Hårtill kommer våldsamma traumata, inflammatoriska processer, bränn- och etsskador. Här gäller det att genom proteser ersätta förlorad vävnad eller att med protetisk apparatur möjliggöra vävnadstrans- plantation. Käkprotetikern ställes ofta inför intrikata och svårbemästrade problem, som ställer stora krav på kunnande, konstruktiv förmåga och fantasi. Det gäller inte blott att ersätta förlorade partier av käkarna utan ibland i kombination härmed att utföra proteser för öga, kind, näsa, öra.

Till anomalierna skall också räknas de fall, där anlag till tänder helt saknas (agenesi). Agenesier, partiella men i synnerhet totala, ger svår invaliditet. På grund av höggradigt reducerad tillväxt av käkar och tandutskott har protetisk behandling som naturligtvis inte kan sättas in förrän barnet är relativt vuxet ytterst små möjligheter att ge gott resultat vid total agenesi. De partiella agene- sier, som drabbar de permanenta tänderna, kan däremot ofta med framgång behandlas protetiskt.

2.3 Individuell tandhälsovård

Det har sagts många gånger att det inte finns någon rimlig möjlighet att behärska :samhäl- lets tandvårdssituation enbart med reparativa åtgärder såsom fyllningsterapi och protes- konstruktioner. De dominerande tandsjuk- domama, karies och parodontit, bottas inte genom den reparativa behandlingen. Genom en integrering av olika profylaktiska moment i den konserverande tandvården kan emeller- tid den behandlande tandläkaren ofta med relativt stor framgång minska uppkomsten och utvecklingen av såväl karies som paro- dontit hos sina patienter. En dylik indivi- duell tandhälsovård har emellertid vissa be- gränsningar i och med att den ofta i hög grad kräver den enskilde patientens egen medver- kan där såväl dennes intresse och ambition som personliga förutsättningar är högst varie- rande faktorer. En ytterligare faktor av stor betydelse är den behandlande tandläkarens kunskaper i och intresse för individuell tandhälsovård samt hans förmåga att på ett lämpligt sätt delge patienten aktuell informa- tion. Det är på sin plats att även i detta sammanhang påpeka att konserverande be- handling i form av tandfyllningar, kroner- sättningar, broar etc. inte heller i sig själv utgör ett livslångt skydd mot tandsjuk- domamas fortsatta framfart. Emellertid är en väl utförd restaurerande behandling van- ligen en förutsättning för fortsatt framgångs- rik individuell profylax.

2.3.1. Särskilda profylaktiska åtgärder hos tandläkaren

Åtgärder av profylaktisk natur som tandläka- ren kan vidta vid sin behandling är dels en direkt munhygienisk behandling, dels infor- mationer och demonstrationer beträffande tandsjukdomamas uppkomstmekanismer och hur patienten själv kan tillämpa olika förebyggande åtgärder.

Som en generell förutsättning för en framgångsrik individuell tandhälsovård gäller att tandläkaren först måste utreda de olika orsakssammanhang som kan finnas bakom

patientens aktuella tandhälsotillstånd. På bas av denna utredning insätts sedan de för patienten mest lämpade åtgärderna.

Av betydelse vid en dylik utredning är främst patientens kostvanor och munhygie- niska förhållanden men även vävnadernas motståndskraft och salivens egenskaper är att beakta. Faktorer såsom genomgångna allmänsjukdomar, medikationer, yrkesdispo- sition m. m. måste man även ta hänsyn till.

Inte sällan uppkommer frågan om arvets inverkan på tandhälsan. Såvitt man f. n. vet spelar de genetiska faktorerna en starkt underordnad roll. I viss utsträckning ärvs emellertid tandställning och tandform liksom troligen vissa salivegenskaper. Dylikt arv kan hos vissa personer disponera till större plackansamling på vissa ställen som är svåra att nå med gängse munhygieniska hjälpmedel. Beträffande kariessjukdomen finns epidemiologiska data som tyder på att tvillingar har större likhet i kariesbilden än vanliga syskon och att enäggstvillingar har större likhet i sin kariesbild än tvåäggs— tvillingar. Den allmänna uppfattningen be- träffande arvet är emellertid att denna faktor vanligen är obetydlig jämfört med miljöfak- torn där kost- och munhygienvanor liksom uppväxt t. ex. på platser med tluorrikt dricksvatten, synes ha avsevärt större bety- delse.

Såväl utredningen om bakomliggande fak- torer beträffande patientens tandhälsa som den kliniska munundersökningen är nödvän- diga moment för tandläkaren i den indivi- duella tandhälsovården.

Av särskild betydelse för tandhälsovården vid den gängse kliniska undersökningen är iakttagelser beträffande mjuka och hårda tandbeläggningars utseende och utbredning, tandköttets och benfästets tillstånd, kontroll av tidigare fyllningar och restaurationer med avseende på utformning, ytstruktur och ut- sträckning av överskott, underskott m.m. För ett fåtal patienter med extremt dålig tandhälsa finns det anledning att specialstu- dera någon eller några bakomliggande mun- faktorer. Resurser för sådana specialstudier finns endast vid de odontologiska fakulte-

terna samt vid 5—6 specialkliniker inom folktandvården. Vid dylika specialstudier uppmärksammas främst vissa salivfaktorer liksom munbakterietlorans sammansättning och egenskaper.

Den munhygieniska behandlingen hos tandläkaren innebär främst

avlägsnande av mjuka och hårda belägg- ningar såsom plack, tandsten och missfär- gade beläggningar av tobak, födoämnen och mediciner,

bättring av tidigare restaurationer vilka på grund av olika omständigheter har sådant tillstånd (exempelvis fyllnadsöverskott) att en bättring är möjlig utan att hela restaura- tionen som sådan behöver göras om,

polering av tidigare gjorda restaurationer (vilka ofta med tiden kan förändras) och av tandytor i syfte att minska ansamlingsplatser och därigenom angreppsplatser för tandsjuk- domamas vidareutveckling,

slipning av emaljen på vissa tänder i syfte att även här i möjligaste mån eliminera ansamlingsplatser för mjuka och hårda tand- beläggningar.

I den munhygieniska behandlingen ingår som ett viktigt moment lokal fluorapplika- tion på tandytorna. Dylik fluorapplikation sker vanligen rutinmässigt i samband med puts och polering av fyllningar där putsmed— let bör innehålla för ändamålet lämplig fluorförening. Vid extremt hög kariesföre- komst bör även pensling med en fluorföre- ning göras på tandytoma. Proceduren, vilken är relativt tidsödande, utföres efter rengöring och torrläggning av tandytoma, varvid även tändernas sidoytor behandlas med speciell tandtråd, vilken impregnerats med den ak- tuella fluorföreningen. Dylik tluorpensling är rekommenderad att utföras 3—4 gånger årligen.

Genom en noggrant utförd lokal fluorpro- fylax kan en god men tidsbegränsad effekt uppnås, motsvarande den vid regelbunden fluormunsköljning varje vecka eller var 14:e dag.

Den ena fluorprofylaxmetoden utesluter inte den andra. Vid extremt hög kariesaktivi- tet ordineras sålunda vanligen daglig mun-

sköljning liksom bruk av fluortandkräm tillika med fluorpensling hos tandläkaren. Lokal fluorapplikation kan sålunda bidra till att hindra uppkomsten av karies, främst på tandens s.k. glattå ytor. I vissa fall kan t.o.m. begynnande kariesangrepp (s.k. de- calcinationer) helt hindras i sin vidare ut- veckling genom denna åtgärd.

Även annan typ av lokal fluorprofylax kan förekomma liksom behandling med andra preparat i förebyggande syfte.

Informations- och demonstrationsverksam- het i tandhälsovård till de enskilda patienter- na kan vara mycket varierande beroende på intresse och kunskapsunderlag hos såväl patient som tandläkare samt resurser för denna verksamhet. Informationen bör inne- hålla motivationsmoment där tandsjuk- domamas orsakssammanhang berörs och där speciellt värdet av goda kostvanor, riktig munhygien och för tänder och tandvävnader stärkande profylax liksom vikten av regel- bundna tandläkarbesök framhålls. Dessa mo- tivationsmoment kan där så anses befogat göras mycket utförliga. Exempelvis beträf- fande kosten kan det ibland vara befogat att inte endast varna för ett alltför frekvent bruk av socker utan att även ge en ingående kostrådgivning med konkreta förslag till vissa måltider och mellanmål. Dylik rådgivning förutsätter ofta att en utförlig kostutredning gjorts. Kostrådgivningen har betydelse trots svårigheterna för många patienter att mera radikalt ändra sina kostvanor.

Lika utförlig rådgivning bör ges beträffan- de munhygien och tandvävnadsstärkande profylax såsom tandköttsmassage. Mun- hygieniska hjälpmedel, exempelvis viss typ av tandborste, tandtråd och tandstickor (tandpetare) liksom hemmabruk av viss fluorförening för munsköljning kan ordine- ras.

Den informerande verksamheten kan ytter- ligare stärkas genom övningar i vilka patien- ten sjt'z'lv deltar där främst individuellt av- passad hygienisk teknik utförligt genomgås och inövas. Patienten lärs sålunda ett ”mun- hygieniskt hemprogram”. Vid informationer och demonstrationer kan speciell demon-

strationsmateriel liksom audiovisuella hjälp- medel komma till användning. Det finns numer diabildserier med ljudband och syn- kroniserad bildväxling för detta ändamål. Även vissa s. k. självinstruerande häften finns att tillgå liksom ett tämligen omfattande broschyrmaterial.

Tandläkaren kan ytterligare accentuera de individuella råden genom att även i koncis och klar form ge dem skriftligt till patienten. Kontroll och påbyggnad av givna råd och anvisningar bör ske vid varje återkommande patientbesök. Vanligtvis anslås en relativt lång tid för denna rådgivning vid ett av de första besökstillfällena av en behandlings- period, och vid nästkommande besök under behandlingsperioden ges ett mindre tidsut- rymme.

Beträffande ytterligare metoder att för- hindra uppkomst av karies och parodontit pågår en intensiv forskning gällande olika antibakteriella preparat för munsköljning eller annan lokal applikation. Från speciellt USA och Japan har en till synes framgångs- rik metod rapporterats gällande ett på tandytorna starkt vidhäftande lack som appliceras med jämna tidsintervaller i syfte att skydda mot tandröteangrepp. Genom att regelbundet behandla nyframbrutna tänders tuggytor med dylikt lack kan kariesproces- sen här till synes i hög grad förhindras.

2 . 3 . 2 Tandhygienistverksamhet

I såväl kollektiv som individuell tandhälsovård kan tandhygienist medverka. En generell ar- betsinstruktion för denna yrkeskategori är fastställd av socialstyrelsen (MF nr 77, 1969). Tandhygienist biträder alltid behörig utövare av tandläkaryrket med utförande av tand— och munhygienisk behandling och utövar sålunda aldrig sitt yrke helt självständigt. Tandhygienistens kliniska arbetsområde om- fattar huvudsakligen undervisning i mun- hygien individuellt eller gruppvis —, avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar och fyllnadsöverskott på tänderna, puts och polering av tandytor och tandrestaura- tioner, individuell och kollektiv lokalbehand-

ling med fluorider samt diagnostiskt förbe- redelsearbete såsom viss röntgenfotografe- ring och avtryckstagning för studiemodeller liksom insamling av vissa kostuppgifter, saliv- och plackprover.

Sedan länge har tandhygienister varit verksamma i USA och England. I olika sammanhang har med ledning av uppgifter från dessa länder behovet av tandhygienister diskuterats. Ofta har anförts att en tand- hygienist lämpligen kan betjäna 3—4 tand- läkare (i vuxentandvård). Den senaste tidens ökade kunskapsunderlag beträffande tand— sjukdomarnas uppkomstmekanismer har starkt befrämjat tillämpningen av kliniska individuella profylaktiska åtgärder som inte tidigare uppmärksammats. I denna moderna inriktning av tandvården kan tandhygienist- verksamheten utgöra en betydelsefull inte- grerande del.

2.4 Kollektiv tandhälsovård

2.4.1 ”Automatisk” profylax

Den kollektiva tandhälsovården i sin mest effektiva form innebär en ”automatisk” profylax, där den enskilda individens egen medverkan är ringa eller ingen och där en liten kostnadsinvestering ofta ger mycket stor utdelning i fråga om förbättrad tand- hälsa. En justerad nivå av fluorhalten i dricksvattnet är exempel på en dylik ”auto- matisk” kollektivprofylaktisk åtgärd. En så- dan fluorhaltjustering innebär vanligen en höjning av fluorhalten upp till ca 1,0 ppm (milligram per liter), en åtgärd som är genomförd f.n. för mer än 130 miljoner människor över hela världen till stort gagn för tandhälsan. Vattentluoridering anses som den hittills i särklass bästa kollektivprofylak- tiska åtgärden med avseende på såväl tand- hälsoeffekter som låg kostnad.

Den uppnådda kariesreduktionen som er- hålls då varaktig tillförsel av fluor skett från tidiga barnaår vid tändernas mineraliserings- process, dvs. helst från födelsen, anges sålunda vid studier av tonåringar vanligen överstiga 50 %. Detta innebär sålunda att

mer än hälften av alla hål i tänderna som annars skulle ha uppkommit förhindrats genom en justerad vattenfluorhalt. Härtill kommer en väsentlig sekundär effekt i ooh med att även förekomsten av följdsjukdomar reduceras. Vattenfluoridering minskar tand- vårdsbehovet i alla åldersgrupper. Enligt den s. k. vattenfluorideringslagen kunde kommu- ner efter särskilt medgivande tillsätta fluor till vattenledningsvattnet. Denna lag upp- hävdes emellertid av riksdagen efter motions- yrkanden hösten 1971.

Enligt tillgängliga uppgifter har ca 1/2 miljon invånare i Sverige redan en naturlig vattenfluormängd av 0,8 ppm eller mer i sitt vattenledningssystem. Så är fallet exempelvis i Uppsala. Undersökningar har gjorts av kariessituationen hos l3-åriga skolbarn i Uppsala och Göteborg. Uppsala har en naturlig fluorhalt av ca 1 ppm i dricksvatt- net, Göteborg avsevärt lägre vattenfluorhalt (0,1—0,3 ppm). Göteborgsbarnen hade till skillnad mot Uppsalabarnen haft regel- bundna fluormunsköljningar var eller var- annan vecka. Trots detta uppvisade Uppsala- barnen en lägre kariesförekomst, lägst hos de

barn som alltid bott i Uppsala. I vissa andra länder tillämpas dock jämfört med vattenfluorideringen i ytterst liten omfattning andra s.k. alternativa fluorprofylaxmetoder. Dessa innebär att fluor i lämplig mängd tillsättes vissa livsme- del, främst koksalt eller mjölk. I detta sammanhang har också mjöl nämnts som ett alternativ. Koksaltfluoridering är föremål för vetenskapliga studier i vårt land. Ingen av dessa alternativa fluorprofylaxmetoder torde kunna tillämpas i stor skala i Sverige åtminstone under överskådlig tid. De kräver först en fördjupad forskning rörande dose- ring, konsumtionsvanor, klinisk effekt m. m.

2.4.2 Kollektiv tandhälsovård för olika ål- dersgrupper.

Kollektiv tandhälsovård med en lägre grad av ”automatik” än vattentluoridering, t. ex. av typ fluormunsköljning i grundskolan, är för närvarande det system som sedan lång tid — i

många fall sedan mer än 10 år tillbaka tillämpas i vårt land. Denna typ av kollektiv tandhälsovård lämpar sig för bestämda grup- per (målgrupper) vilka ifråga om ålder eller levnadsförhållanden är tämligen homogent sammansatta, såsom skolbarn eller förskole- barn. Det är naturligt att folktandvården varit föregångare ifråga om tillämpningen av dylik organiserad profylaktik för barn och

ungdom. Den kollektiva tandhälsovårdens vanli-

gaste verksamhetsformer framgår av följande sammanställning.

Tandläkarkonsult- verksamhet

Mödravårdscen- traler :

Barnavårdscentraler: Tandläkarkonsult- verksamhet Fluorprofylax

Informationsverksamhet Fluorprofylax i begrän- sad utsträckning Tandborstningsövningar

Bamdaghem :

Informationsverksamhet Fluorsköljningar för 6-åringar Tandborstningsövningar

Lekskolor:

Grundskolan: Regelbundna fluor- sköljningar eller fluor- tandborstningar Tandborstningsövningar Informationsverksamhet

Regelbundna fluor— sköljningar Tandborstningsövningar Informationsverksamhet

Gymnasieskolan:

Militärförband : Fluorsköljningar

Informationsverksamhet Vårdinstitutioner: Informationsverksamhet (Långtidsvård, akut sjukvård, handikappvård, vård för åldringar.)

Tandhygienistverksamhet

Tandhälsoövervakningen vid barncvårds- centraler är i första hand av rådgvande karaktär där en tandläkare under en eler ett par veckotimmar har konsulterande verksam- het. Rådgivningen som ges är i görligaste mån individuellt avpassad.

I samband med rådgivningen där speciell vikt lägges vid munhygien, kosthygien och lämplig fluorprofylax (vanligen i form av fluortabletter) kan även remiss utskrivas för tandbehandling hos tandläkare. Den sär- skilda tandhälsokontroll som av socialstyrel— sen rekommenderas ingå i den allmänna hälsokontrollen av 4-åringar kan även an- knytas till tandhälsoverksamheten vid barna- vårdscentralerna.

Tidsberräkningar som gjorts i ett lands- tingsområde (Stockholms län) visar att iden mån tandläkare från folktandvården helt skulle anlitas för denna verksamhet, den skulle uppta mindre än 3 % av den totala tandläkararbetstiden i landstingets folktand- vård, om varje barnavårdscentral har tand- läkarkonsultverksamhet i genomsnitt en tim— me per vecka. Ett fåtal hittills utförda effektstudier av tandhälsoverksamheten vid barnavårdscentralerna visar samtliga en god effekt av verksamheten.

Tandhälsoverksamheten vid mödravårds- centralerna är av liknande typ som den vid barnavårdscentralerna, varvid en tandläkare vid regelbundna tidpunkter ger de blivande mödrarna information och råd beträffande såväl moderns som det väntade barnets tänder och där speciell tonvikt lägges på kost- och munhygieniska frågor. l'ppbygg— naden av denna verksamhet har fn. inte hunnit lika långt som den vid barnavårds- centralerna.

Tandhälsovårdsverksamheten vid barnstu- gor (barndaghem, lekskolor, fritidsrem) är f.n. huvudsakligen av sådan karartär att informationsmaterial (broschyrer, filmer, m.m.) utlånas och tandhälsoinformation inkluderas i lärarnas undervisning. I rågra län besöks vissa barnstugor regelbundet av tand- läkare för information till personal, öräldrar (vid speciella föräldramöten) och birn. Vid lekskolorna förekommer även l—ollektiv

30—

20"—

10—1

|_1——_—_T—__ä———T————l———r—>

1945 1950 1955 1960 1965 1970 År

Figur 2.1 Aktuell kariesprocent hos 7-åringari Sverige.

fluorsköljning för 6-åringar. Effekten av tandhälsoverksamheten vid barnstugor har inte studerats i några separata studier. Emellertid finns statistik från folktandvår- den över den aktuella kariesprocenten hos 7—åringar. Därmed menas det procentuella antalet frambrutna permanenta tänder som företer behov av kariesbehandling hos nybör- jare i grundskolan. En tendens till oavbruten kariesminskning har framträtt under de senaste 15 åren, vilket tolkas främst som en effekt av den samlade systematiska upplys- ningsverksamhet som kommit förskolebar- nen tillgodose (se fig. 2.1).

I grundskolan förekommer omfattande kollektiv tandhälsoverksamhet. Denna effek- tueras numer huvudsakligen av speciell per- sonal, s.k. tluortandsköterskor. (Benäm- ningar såsom profylaxtandsköterskor, tand- hälsovårdssköterskor, fluorbiträden m.m. förekommer även.) Tidigare har till stor del lärare i grundskolan tagits i anspråk för verksamheten. Fluortandsköterskorna leder och övervakar regelbundna munsköljningar med fluorlösning samt instruerar barnen i munhygieniska åtgärder. Denna instruktion är både paradontitprofylaktisk och karies-

profylaktisk, medan den lokala fluorbehand- lingen främst är starkt kariesprofylaktisk.

På ett par platser i landet förekommer som alternativ till fluorsköljningen i stället övervakad tandborstning med fluorlösning eller fluorhaltig tandkräm. Fig. 2.2 illustrerar bl. a. effekten av fluorprofylax. Den väldokumenterade kariesprofylak- tiska effekt som den lokala fluorapplika- tionen medfört har inneburit kariesreduk- tioner som beräknats till uppemot 50 % men vanligen rapporterats ligga omkring 25 %- nivån. Variationerna i de rapporterade kariesreduktionerna beror på olika omstän- digheter, främst att olika mått använts för att mäta reduktionen. I en del fall har använts ”intjänad behandlingstid” som mått på kariesreduktionen, i andra fall har angivits minskat antal fyllningar jämfört med något referensvärde etc., mått som i sig även kunnat innehålla andra faktorer än den rent tluorprofylaktiska även om det fluorpro- fylaktiska momentet med visshet dominerat. Som exempel kan nämnas statistik från Göteborg, se fig. 2.2. Några relevanta under- sökningar som redovisat en stark effekt gentemot parodontitsjukdomen baserade på

fyllningar 5 4 3 2 1 1940 1950

1960 1970 År

Figur 2.2 Diagram över antalet fyllningar per barn vid skoltandvården iGöteborg 1938—1970, omfattande 40 000 barn. Som framgår av kurvan skedde under krigsåren en kraftig nedgång av antalet fyllningar. Denna sammanföll med tiden för sockerransoneringen'. Efter krigets slut skedde en snabb återgång till den tidigare nivån. 1960 infördes munsköljningar med 0,2 % natriumfluoridlösning var 14:e dag i de lägsta klasserna, varefter utökning skett med en årsklass varje år. Fyllningsfrekvensen har därvid sjunkit med ca 50 %.

munhygienisk instruktion var 14:e dag eller mer sällan finns inte.

Vid sidan av fluortandsköterskeverksam— heten ges information av tandläkare till lärare, elever och föräldrar. Visst broschyr- material finns också för utdelning.

De kollektiva profylaktiska åtgärderna, liksom den organiserade tandvård som kom- mit grundskolans elever till del, upphör i och med att den obligatoriska skolan slutar. Vissa undersökningar har visat att vid denna tidpunkt många av ungdomarna har relativt litet intresse av att sköta sina tänder på ett riktigt sätt. Detta kan leda till att resultatet av den tandvård och den tandhälsovård som ägt rum i grundskolan snabbt spolieras. Det är därför angeläget att såväl konventionell tandvård som tandhälsovård kan erbjudas ungdomarna (17—19 år) när de slutar den obligatoriska skolan. I gymnasieskolan kan man räkna med att nå 80—90 % av 17—19- åringarna.

I flera landsting har en sådan verksamhet påbörjats, vilket är i linje med en program- merad flerårig informationskampanj som socialstyrelsen planerat gällande ungdomar i

åldern 16—20 år. Denna informationskam- panj, vilken redan försöksvis startat i ett par län, är avsedd att omfatta samtliga län våren 1973.

Det kan på goda grunder antas 'att en systematiskt uppbyggd kollektiv tandhälso- vård vid barnavårdscentraler, barnstugor och i grundskolans alla stadier samt gymnasie- skolan kan nedbringa den genomsnittliga tiden för konserverande behandling per barn och år från närmare 2 till kanske 1,5 timmar men knappast avsevärt lägre. För att ned- bringa den konserverande vårdtiden ytterli- gare fordras individuella åtgärder, inte minst hos det fåtal patienter som har en särskilt hög kariesaktivitet och som tidsmässigt visat sig uppta en mycket stor del av de konserve- rande behandlingsresurserna. Det är tyvärr inte möjligt att beräkna den genomsnittliga behandlingstidens längd för patienter som efter skolgången inte åtnjuter kollektiv tand- hälsovård. Det då minskade skyddet mot tandsjukdomar kommer dock sannolikt att öka den genomsnittliga behandlingstiden. Det är därför synnerligen angeläget att den tandhälsovård som meddelats ungdomarna

följs upp individuellt när de går över till att bli ”enskilda” patienter i folktandvården och hos privattandläkare.

Beträffande den manliga delen av befolk- ningen som fullgör sin värnplikt skall här nämnas att kollektiv tandhälsovård förekom- mer vid varje förband (regemente) dels i form av ett s. k. tandhälsovårdsföredrag som hålls av förbandets tandläkare för de nyin- ryckta rekryterna, dels i form av erbjuden frivillig fluormunsköljning varje vecka eller var 14:e dag. Det har beräknats att drygt 30 % av de värnpliktiga regelbundet utnyttjar denna fluorprofylax.

I kollektiv tandhälsovård ingår även tand— hälsoinformationer och instruktioner till oli— ka personalkategorier och elever i olika skolformer, exempelvis de skolor som tidi- gare berörts (grundskola, gymnasieskola, lek- skolor m. fl.) samt sjuksköterskeskolor, vård- yrkesskolor, yrkesskolor, folkhögskolor etc., ”nyckelgrupper” som ofta både kan vidare- befordra den givna informationen liksom direkt medverka i tandhälsoarbetet. Dessa informationer ges vanligen av tandläkare.

Organ för tandhälsoin formation

I vårt land bedrivs organiserad upplysnings- verksamhet om tandvård och tandhälsovård av en rad organisationer och myndigheter såsom socialstyrelsen, Tandvärnet, Sveriges tand- läkarförbund och dess lokalföreningar, de vetenskapliga tandläkaresällskapen, de odon- tologiska fakulteterna, svenska landstingsför- bundets tandhälsoråd och folktandvården i de enskilda landstingen. Som ett samord- nande organ för huvudparten av dessa organisationer och myndigheter fungerar sedan 1970 ”Tandhälsan". Detta organ är knutet till socialstyrelsens hälsovårdsupp- lysningsdelegation (HVUD).

3 Något om tandtillståndet hos olika befolknings-

kategorier

Ett antal undersökningar som framförallt sökt belysa tandtillstånd och tandvårdsefter- frågan har publicerats här i landet. De flesta av dessa belyser förhållanden inom på olika sätt begränsade befolkningsgrupper. Två riks- omfattande studier på vuxna i olika åldrar har dock publicerats nyligen. Dels är det i Låginkomstutredningens levnadsnivåunder- sökning (Johansson, S: Den vuxna befolk- ningens hälsotillstånd. Utkast till kap. 3 i betänkandet om Svenska folkets levnadsför- hållanden att avgivas av låginkomstutred— ningen. Allmänna Förlaget, Stockholm, 1970). Dels är det en intervjuundersökning genomförd av Björn Smedby (Smedby, B: Betydelsen av vissa faktorer för tandvårskon- sumtionen. Socialmedicinsk tidskrifts skrift- serie nr 37, Stockholm 1972). Den senare studien är i stort sett upplagd som den förundersökning vilken Smedby publicerade i 1961 års sjukförsäkringsutrednings be- tänkande om tandvårdsförsäkring (SOU 1965:4), Smedbys senaste undersökning skall här närmare relateras varefter övriga studier kortfattat genomgås.

3.1. Smedbys intervjuundersökning

Undersökningens syfte var att belysa bety- delsen av vissa faktorer för tandvårdskon- sumtionen hos den vuxna befolkningen. Särskilt intresse ägnades därvid tandstatus. Övriga faktorer som beaktades var en pre-

disponerande faktor även kallad attityd- faktorn som uttryck för individens värde- ringar av och attityder till tandvård, vidare en faktor som speglar tandvårdens ekono- miska och geografiska tillgänglighet samt en åldersfaktor.

3.1.1. Primärmaterial

Målgruppen för undersökningen utgjordes av den icke institutionaliserade delen av den vuxna befolkningen. Det första urvalet om— fattade alla vid början av 1963 inskrivna personer i försäkringskassornas register som var födda den 15 februari dvs. ett 1/365 urval av befolkningen i åldern 16 år och däröver. Bland dessa företogs ett stratifierat urval med hänsyn till ålder och registre- rad sjuklighet. Samplet kom därefter att omfatta 2221 personer. Intervju kunde genomföras med 1 933 av dessa. I bortfallet, som kom att utgöra 10,1 %, utgjordes den största gruppen av personer som vägrade delta i undersökningen (3,7 %).

Intervjuerna genomfördes i de flesta fall (72 %) av distriktssköterskan i de distrikt där personerna i fråga var bosatta. I övriga fall anställdes andra sjuksköterskor som inter- vjuare. Intervjuerna utfördes i början av 1964.

Intervjufrågorna var så utformade att ett antal variabler kunde konstrueras. Som resul- tatsvariabler användes tandläkarbesök, full- ständig behandling och tandstatus. I fråga om tandläkarbesök fanns uppgift om den intervjuade hade sökt tandläkare under det senaste kalenderåret (1963) och det näst senaste året (1962) eller när han senast hade sökt tandläkare. Uppgift fanns även om fullständig tandbehandling erhållits någon gång. under de senaste två åren. Som fullstän- digt behandlade räknades även personer som under två-årsperioden enbart gjort kontroll- besök. Tandstatus slutligen byggde på upp- gifter från de intervjuade om förekomsten av egna tänder och avtagbara tandproteser. Genom intervjuerna eller på annat sätt insamlades också en lång rad karakteristika för personerna i fråga. Dessa får utgöra förklarande variabler till de konsumtions- betonade resultatsvariablema varvid dock inte avses ett direkt orsakssamband. De förklarande variablerna uppdelas i demo- grafiska, socio-ekonomiska, geografiska samt vissa hälsovariabler. Demografiska variabler utgörs av ålder, kön, civilstånd samt uppgift om familjestorlek. Bland de socio-ekono- miska variablerna bygger uppgiften om ut- bildning enbart på intervjun. Uppgiften om socialgrupp avser familjehuvudmannens aktuella eller förutvarande yrke eller anställ— ning. Kodning har skett efter den i valsta- tistiken förekommande yrkesgrupperingen. Beträffande inkomst används två mått där det ena är direkt relaterat till sjukpenningens storlek för intervjupersonen. Det andra in- komstmåttet avser en ren registeruppgift beträffande sammanräknad nettoinkomst 1963 enligt självdeklaration för intervju- personer jämte hans eller hennes make. Bland geografiska variabler ingår en gruppering i storstäder, övriga städer och landsbygd. En regional indelning har också företagits med uppdelning i Götaland, Svealand och Norr— land varvid dock storstäderna utskilts inom resp. område. Genom en av intervjuaren gjord uppskattning erhölls uppgift om

avståndet till närmaste tandläkare. I en stads- bebyggelse sattes detta avstånd schablon- mässigt till 2 km. Vad slutligen beträffar hälsotillståndet baserar sig uppgiften på egenrapporter om olika sjukdomar samt en subjektiv värdering av det egna hälsotillstån— det. Till hälsovariablerna har också räknats uppgift om de kvinnliga respondenterna fött eller väntat barn under 1963.

3.1.3. Resultat1 3.1.3.1 Tandstatus

En intervjuundersökning medger givetvis endast att tandförhållanden beskrivs som förekomst av egna tänder och proteser. Dessa uppgifter kombineras med olika grup- peringar av de intervjuade personerna, se tabell 311. Av tabellen framgår att andelen personer som har egna tänder utgör 76,6 %. Nästan en fjärdedel (23,4 %) saknar egna tänder. Av samtliga är 1,4 % helt tandlösa och har ändock inte någon protes. Andelen protesbärare och därvid medräknas också personer som bara har en delprotes uppgår till 37,7 %.

I sina analyser grupperar Smedby de in- tervjuade i personer med bättre och sämre tandstatus. Med uttrycket ”personer med bättre tandstatus” avses grupperna ] och 2 (se tabell 3:1) dvs. personer med egna tänder utan samtidig helprotes i någon käke. Be- teckningen ”personer med sämre tandstatus” avser grupperna 3—5 och innefattar sålunda alla med helprotes i ena eller båda käkarna jämte de helt tandlösa.

1Uppg ifterna om de olika resultatsvariablerna och förklarande variablerna har först bearbetats så att vissa enkla tabuleringar skett. Därefter utförs vissa korrelationsanalyser. Huvuddelen av sam- bandsstudierna utförs med hjälp av multipel regres- sionsanalys. Programmet för denna analys utgör en stegvis regressionsanalys där de förklarande variab— lerna tas in i en ordning som bestäms av ett statistiskt signifikanstest Inga interaktionstermer medtas eftersom författaren vid en tidigare analys av materialet ej funnit anledning att befara att väsentliga interaktionseffekter uppträder bland bakgrundsvariablerna.

Tandstatusgrupp Antal Procentuell Kumulerad personelr fördelning procentandel (ovägt)

1. Enbart egna tänder 973 60,8 60,8

2. Egna tänder jämte delprotes 78 4,3 65,1

3. Egna tänder jämte helprotes i en käke 233 11,4 76,6

4. Inga egna tänder, helprotes i en eller båda käkarna 602 22,0 98,6 5. Inga egna tänder, ingen protes 47 1,4 100,0 Summa 1 933 100,0

1 I denna och följande tabeller avser antalet personer alltid det faktiska antalet intervjuade i en viss grupp medan alla procenttal har beräknats med ett vägningsförfarande som innebär en skattmng av motsvarande procenttal i hela befolkningen. Denna skattning tar dock ej hänsyn till bortfallet 1

intervjuundersökningen.

3.1.3.2 Tandläkarbesök och behandlingstyp

I tabell 3:2 redovisas förekomsten av tand- läkarbesök och behandlingstyp varvid nämn- da uppdelning 1 personer med olika tand- status används. Det framgår av tabellen att 57,7 % av samtliga har gjort tandläkarbesök under de senaste två åren och att 49,9 % fått fullständig behandling. Detta innebär att 87 % av dem som sökt tandläkare fått full- ständig behandling. Endast 6 % av samtliga har fått enbart akut behandling under den senaste tvåårsperioden. Av gruppen med

bättre tandstatus har 74 % sökt tandläkare under den senaste tvåårsperioden och 41 % är ”årliga” besökare. Från tabellen kan be— räknas att av dem med bättre tandstatus, som sökt tandläkare under den senaste två- årsperioden, 93% har fått fullständig be- handling.

Bland de personer som ej sökt tandläkare under den senaste tvåårsperioden fanns många som uppgivit lång tid sedan det senas- te besöket. En vidare bearbetning av materia- let ger som resultat att 26 % av samtliga per- soner ej varit hos tandläkaren under de se-

Tabell 3.2 Tandläkarbesök och behandlingstyp bland intervjuade med samtidig uppdelning efter tandstatus.

Besöksförekomst och behandlingstyp Andel personer med besök resp. med viss behandlingstyp

Personer Personer Samtliga med bättre med sämre intervjuade tandstatus tandstatus (n=1051) (n=882) (n=1933) % % % 1. Besök någon gång under de senaste , två åren 74,4 26,3 57,7 2. Besök under det senaste året 57,4 15,7 42,9 3. Besök både det senaste och det näst senaste året 41,2 5,9 28,9 4. Fullständig behandling någon gång under de senaste två åren 65,9 20,0 49,9 5. Besök både det senaste och det näst senaste året samt fullständig behandling någon gång 38,0 5,2 26,6 6. Endast akut behandling under de senaste två åren 7,3 3,1 5,9 7. Fullständig behandling vid senaste besök 81,0 83,4 81,9 8. Endast akut behandling vid senaste besök 14,6 8,7 12,5

Demografiska Antal Procentuell andel personer karakteristika personer (ovägt) Helt Med något Med Med besök Med full— utan slag av ”bättre någon ständig egna avtagbar tand gång behandling tänder pro tes status” 1 senaste senaste två åren två åren % % % % % Ålder 16— 19 116 0 0 100 80 70 20—29 217 1 5 96 84 74 30—44 376 7 24 81 70 62 45—54 349 22 51 56 52 46 55—64 344 45 63 39 42 37 65—74 354 61 74 27 24 17 75 177 69 67 25 18 10 Kön Män 934 18 34 70 55 46 Kvinnor 999 29 42 61 60 54 Civilstånd Ogift 485 14 21 81 67 59 Gift 1 123 23 41 63 58 50 _S_kild 82 23 44 58 38 28 Ankestånd 243 59 68 28 30 25 Total 1 933 23 38 65 58 50

1 Personer med egna tänder utan samtidig helprotes i någon käke.

naste 5 åren och 16 % ej under de senaste 10 åren. För gruppen med sämre tandstatus gäll- de att 54 % ej sökt tandläkare under den se- naste femårsperioden och 35 % ej under den senaste tioårsperioden. Av samtliga personer hade 1,5 % aldrig varit hos tandläkare.

3.1.3.3 Samband mellan vissa variabler

I ett antal deskriptiva tabeller ges sedan en vidare presentation av materialet varvid enk— la samband presenteras mellan resultats- variablema ("bättre tandstatus”, besöks- förekomst och fullständig behandling) och olika bakgrundsvariabler. I tabell 313 sker redovisning efter ålder, kön och civilstånd. Det framstår klart att ålderssambandet är utomordentligt starkt för både tandstatus och tandvård. Andelen personer utan egna tänder stiger snabbt efter 45 års ålder och är så hög som 69 % i åldersgruppen 75 år och däröver. Andelen protesbärare är 24 % redan i åldersgruppen 30—44 år. Förekomsten av tandläkarbesök under den senaste tvåårs- perioden är högst i åldersgruppen 20—29 år och avtar kraftigt bland de äldsta.

Det framgår vidare av tabellen att kvinnor i väsentligt större utsträckning än män sak- nar egna tänder. En skillnad i protesföre- komst föreligger likaså. Detta innebär att kvinnor i mindre utsträckning än män kom att föras till gruppen med ”bättre tandsta- tus”. Kvinnor uppvisar dock större besöks- benägenhet än män.

En uppdelning efter de tre socio-ekono- miska variablerna utbildning, socialgrupp samt familjeinkomst lämnas i tabell 314. Bättre utbildning, högre socialgrupp och större inkomst motsvaras av bättre tandsta- tus, större besöksförekomst och större andel fullständigt behandlade. Det kan noteras att beträffande utbildningsförhållanden synes starka samband föreligga med resultats— variablerna. Effekten av olikheter i ålders- struktur inom olika grupper kan enligt Smedby bidraga till detta förhållande.

De geografiska karakteristika är grunden för uppdelning enligt tabell 315. Högre urba- niseringsgrad motsvaras av bättre tandstatus och större förekomst av besök och full— ständig behandling. Den regionala indel- ningen visar att de gynnsammaste förhållan—

Socio- Antal Procentuell andel personer ekonomiska personer karakteristika (ovägt) Helt Med något Med Med besök Med fu 11— utan slag av ”bättre någon ständig egna avtagbar tand— 1 gång behandling tänder protes statu s” senaste senaste två åren två åren % % % % % Utbildning Folkskola 1 561 30 46 56 50 41 Realskola 139 8 14 89 79 73 Realexamen 152 2 10 93 83 80 Studenteåamen 81 1 5 98 87 80 Socialgrupp I 10 l 3 10 93 86 8 2 11 713 20 30 72 63 56 111 1 047 27 45 5 8 5 1 4 2 Inkomst. kr (196 3) 0— 4 999 593 35 42 57 52 46 5 000— 9 999 418 30 42 59 45 40 10 000—19 999 503 21 40 64 58 46 20 000—29 999 257 16 35 74 66 59 30 000— 162 3 21 86 77 73 Total 1 933 23 38 65 58 50

;Personer med egna tänder utan samtidig helprotes 1 någon käke. 2Ex.k1 72 fall utan uppgift om socialgrupp.

Tabell 3.5 Tandstatus och tandläkarvård efter vissa geografiska karakteristika.

Geografiska Antal Procentuell andel personer karakteristika personer (ovägt) Helt Med något Med Med besök Med full- utan slag av ”bättre någon ständig egna avtagbar tand- 1 gång behandling tänder protes status” senaste senaste två åren två åren % % % % % Urbaniseringsgrad Storstad 383 15 31 75 67 61 Annan stad 602 20 33 70 64 57 Landsbygd 948 29 43 58 50 41 Region Stockholm 206 12 30 77 72 68 Svealand i övrigt 503 23 38" 67 60 51 Göteborg, Malmö 177 18 33 72 60 52 Götaland 1 övrigt 716 24 38 64 56 48 Norrland 331 32 45 55 47 39 Avstånd till närmaste tandläkare, km 0— 9 l 5 3 3 20 36 6 8 6 l 5 4 10—19 251 37 49 49 44 36 20— 149 33 41 5 8 41 3 3 Total 1 933 23 38 65 58 50

1Personer med egna tänder utan samtidig helprotes i någon käke.

_________________————

Hälso- Antal Procentuell andel personer karakteristika personer (ovägt) Helt Med något Med Med besök Med full- utan slag av ”bättre någon ständig egna avtagbar tand- 1 gång behandlig tänder protes status” senaste senaste två åren två åren % % % % % _________________.___ Subjektiv hälsa God 1 008 16 30 73 63 55 Nedsatt 616 42 56 46 46 38 Dålig 309 42 6 1 43 42 30 Sjukdom sf örekom st Ja 1 1 1 7 33 5 1 5 2 49 4 1 Nej 2 8 16 15 27 76 65 5 8 Graviditet Ja 48 0 10 92 82 79 Nej 3 21 6 15 88 81 74 Total 1 933 23 38 65 58 50 ___—_______—___————_————

2 Avser endast kvinnor i åldern 16—44 år.

dena gäller för personer i Stockholm och de sämsta för dem i Norrland.

I en tabell (3 :6) redovisar slutligen Smedby tandstatus och tandvårdsförhållanden i för- hållande till några hälsovariabler. Personer som uppgivit god hälsa och som inte rappor- terat någon sjukdom är bättre ställda än de övriga i tandvårdsavseende. Hälsovariabelns nära samband med åldern gör dock tolk- ningen mycket vansklig.

3.1.3.4 Fortsatt analys

Det starka samband mellan tandstatus och ålder som föreligger gör att flera av de enkla samband som påvisats i Smedbys undersökning är svårtolkade eftersom åldern också är korrelerad med många av dessa. Det tillkommer också en svårighet i och med att vissa variabler är inbördes korrelerade. Smedby går därför vidare och utför enkla korrelationer men framför allt multipla regressionsanalyser. (Regressionsanalyser är ett gemensamt namn på sådana statistiska metoder som avser att undersöka sambandet mellan en eller flera storheter.) Variablema ”bättre tandstatus”, tandläkarbesök och full- ständig behandling har därvid var och en för sig satts som den beroende variabeln.

SOU 1972: 81 1 Personer med egna tänder utan samtidig helprotes i någon käke.

Vid dessa fortsatta analyser kombineras även de bakomliggande faktorerna till varia- belkombinationer. Smedby söker först skilja ut en predisponerande faktor, som är knuten till värderingen av ett gott tandstatus och som avspeglar attityden till tandvård. Denna faktor mäts med variablerna kön, civilstånd (skild), utbildning (realskola eller högre) samt socialgrupp (I eller 11). Faktorn kallasi redovisningen för attitydfaktorn. I den andra faktorn sammanförs ekonomiska och geogra- fiska aspekter på tandvårdens tillgänglighet. Till denna tillgänglighetsfaktor räknas variab- lerna inkomst, stad, Norrland och avstånd till tandläkare. Den tredje huvudkomponen- ten i analysen utgörs av tandstatusvariabler— na och benämns tandstatus. En fjärde varia- belkombination består av faktorerna ålder resp. ålder och hälsa.

1 de på detta sätt genomförda regres- sionsanalysema finner man beträffande tand- status följande. Efter den dominerande ål- dersfaktorn synes den faktor som speglar värderingar och inställning till tandvård, dvs. attitydfaktom, betyda mest för ett gott tandstatus. Tandvårdens ekonomiska och geografiska tillgänglighet betyder förhållan- devis mindre i detta avseende.

När det gäller besöksförekomsten visar sig

behovsfaktom, dvs. tandstatus, betyda mest för att förklara variationen i besöksföre- komst. Därnäst följer åldersfaktorn, attityd- faktorn och den faktor som svarar mot tand- vårdens tillgänglighet. För gruppen med bättre tandstatus betyder attitydfaktorn mest följd av åldersfaktorn och tillgänglighe- ten.

I fråga om fullständig behandling betyder näst efter tandstatus åldersfaktorn mest. Attitydfaktorn synes vara av större betydelse än tandvårdens ekonomiska och geografiska tillgänglighet. Båda de senare faktorerna be- tyder mera för förekomsten av fullständig behandling än för besöksförekomsten.

3.1.4. Diskussion

Primärmaterialet till Smedbys undersökning insamlades 1964 Och speglar sålunda inte helt aktuella förhållanden. Sambands- analyserna torde emellertid vara förhål- landevis litet påverkade av de förskjutningar i tandvårdskonsumtionen som kan ha skett under de senaste åren. Smedby utför även en jämförelse med andra riksundersökningar och tar då upp den egna förstudien (Smedby 1965). Överensstämmelsen beträffande protesförekomst och besöksförekomst är mycket god mellan Smedbys bägge under- sökningar.

] en undersökning för Tandvärnet utförd av SIFO 1962 skattades förekomsten av hel- protesbärare i åldrarna 15—75 år till 14%. Undersökningens metodik synes dock ha lett till en alldeles för låg skattning.

Smedby genomför även en diskussion om de olika faktorernas betydelse och uttolkning. Åldersfaktorns stora betydelse kan tolkas så att tandstatus i hög grad är resultatet av under lång tid ackumulerade effekter och avspeglar i stor utsträckning de skilda vill- koren som gjort sig gällande för olika genera- tioner. Attitydfaktorn kan tänkas innebära att tandstatus i hög grad är resultatet av att vidta förebyggande åtgärder på tand- vårdens område. Tandvårdens geografiska tillgänglighet avspeglar inte bara aktuella utan också tidigare skillnader i tillgång på

tandvård. Den aktuella ekonomiska tillgäng- ligheten synes betyda förhållandevis litet för tandstatus. Enligt Smedby bör en förändrad ekonomisk tillgänglighet, t. ex. genom ökade försäkringsförmåncr avseende tandvård, i första hand få effekt på besöksförekomsten.

3.2. Låginkomstutredningens levnadsnivåun- dersökning

Låginkomstutredningen gjorde en stor undersökning av den vuxna befolkningens levnadsförhållanden. Ca 6 000 individer har intervjuats och dessa skall representera befolkningen i åldern 15—75 år. Intervjuerna genomfördes 1968. I delbetänkandet ”Den vuxna befolkningens hälsotillstånd” (Johans- son, Sten, utkast till kap. 3 i utredningen) redoaisas svaren på de frågor som berör tandtillstånd.

3.2.1. Metod

Intervjuerna genomfördes av lekmanna- intervjuare från SCB. I fråga om tand- tillstånd gick det till så att intervjuaren över- lämnade ett svarskort där tandtillståndet beskrevs med olika alternativ. Respondenten ombads välja den beskrivning som bäst stämde in på hans eller hennes tänder. Beskrivningarna var följande:

Egna tänder i gott skick Egna tänder: många lagningar, bryggor etc. Egna tänder i dåligt skick, många saknas etc. Löst änder i ena käken Löständer i både över- och underkäken Inga tänder eller bara tandrester.

Till dem som svarat att de hade löständer ställdes också följdfrågan: ”Fungerar tän- derna bra eller har ni besvär med dem?” Genom kombination med huvudfråga och följdfråga erhölls ett index med åtta svars- alternativ.

3.2.2. Resultat

Vid redovisningen kombineras vissa svars- alternativ så att redovisningen över tand-

tillståndet kan ges med 5 index (se tabell 317).

I redovisningen påpekas sedan att lekman- naintervjun kan belastas med en viss för- sköningstendens varför redovisade skatt- ningar närmast får betraktas som minimi- skattningar. En jämförelse med Smedbys siffror publicerade 1965 ( SOU 1965:4 ) görs också och en god överensstämmelse anses föreligga. (Som påpekas nedan har Smedby senare kunnat påvisa att skillnader föreligger och att levnadsnivåundersökningens siffror beträffande antalet protesbärare torde vara klart i underkant).

Lokalisering i befolkningsstrukturen beträffande tandtillståndet presenteras där- efter i ett antal diagram med kommentarer.

Tabell 3.7 Den vuxna befolkningens tand- tillstånd.

Antal i Procent befolk— av be— ningen folkningen Egna tänder i någor- lunda skick 3 762 000 63,6 Väl fungerande lös- tänder 1 563 000 26,4 Egna tänder i dåligt skick 349 000 5,9 Dåligt fungerande löständer 190 000 3,2 Inga tänder eller tandrester 55 000 0,9 Sekundärbortfall 1 000 Sammanlagt 5 920 000 100,0

Total avsaknad av tänderl eller bara tand- rester är betydligt vanligare bland män än bland kvinnor. Dåligt fungerande löständer är något vanligare bland kvinnor än bland män vilket kan hänga samman med att ande- len med löständer är högre bland kvinnorna. Dåliga egna tänder är vanligare bland män än bland kvinnor. Bland männen föreligger en ganska kontinuerlig stegring med åldern medan andelen bland kvinnorna är relativt konstant över åldern. Vid summering av indexen för saknar helt tänder, dåligt funge-

rande löständer och dåliga egna tänder blir andelen av hela befolkningen med dåliga tän— der 10 %. Andelen är högre bland män än bland kvinnor. Andelen stiger kontinuerligt med åldern.

En sammanfattande bild av tandtillståndet i den vuxna befolkningen (15—75 år) ges genom att andelen med egna tänder i gott eller någorlunda gott skick lämnas. Där finns inga skillnader mellan män och kvinnor.

Även lokaliseringen i socialgrupp lämnas det red0visning för. Denna sammanfattas i tabell 318. Ingen enda av intervjupersonema i socialgrupp 1 uppgav att de saknade tänder eller bara hade tandrester kvar. Vanligast är det i socialgrupp 111 att man uppgett sig helt sakna tänder och där förekommer det i alla åldrar. Var 20:e man i socialgrupp III i ål- dern 55—75 år saknar helt tänder. Bland kvinnorna i socialgrupp III förekommer total avsaknad av tänder mest i den äldsta ålders- gruppen på landsbygden.

Man har i undersökningen även försökt räkna fram andelen med dåliga löständer av alla som har löständer inom varje social- grupp. Man finner då att inte bara löständer är fyra gånger så vanligt i socialgrupp III som i socialgrupp 1 utan också att bland dem som fått löständer är det dubbelt så vanligt i socialgrupp III med dåligt utprovade löstän- der som i socialgrupp I. Den sista skillnaden är dock inte statistiskt säkerställd.

Om uppdelningen i stället görs efter egna tänder i gott eller någorlunda gott skick fin- ner man i undersökningen att 90 % i social- grupp I, ungefär 75 % i socialgrupp II och ungefär 50 % i socialgrupp 111 har egna tän- der i någorlunda skick.

Sker motsvarande uppdelning även efter ortstyp kan kraftiga skillnader mellan orts- typema påvisas. Ca 80 % av socialgrupp II i städerna mot 60 % av socialgrupp II på landsbygden har egna tänder i gott eller någorlunda gott skick. Av socialgrupp III i storstäderna har ca 60 % egna tänder i

' Härmed avser låginkomstutredningen personer som saknar egna tänder och som inte har någon tandprotes.

Inga tänder eller Dåligt Dåliga Summa bara tandrester fungerande egna dåliga

dvs. personer löständer tänder tänder helt utan tand- proteser och egna tänder Befolkningen 15—75 år 0,9 3,2 5,9 10,0 Socialgrupp I: Företagare, företagsledare, fria yrken 0,0 0,7 4,3 5,0 Off. anst. högre tjänstemän 0,0 0,0 0,0 0,0 Hemmafruar 0,0 1,0 1,9 3,0 Universitetsstuderande 0,0 0,0 1,4 1 ,4 Pensionärer utan förvärvsarbete 0,0 0,0 5,7 5,7 Socialgrupp I, samtliga 0,0 0,4 2,4 2,8 Socialgrupp II: Bönder och medhj. hustrur 0,5 5,8 5,3 11,7 Småföretagare och medhj. hustrur 0,4 2,4 5,2 8,0 Förmanspersonal 0,0 2,3 3,0 5,3 Tekniker och kontorspersonal 0,0 0,2 2,4 2,6 Off. anst. lägre tjänstemän 0,2 0,0 2,5 2,7 Hemmafruar 0,0 4,6 3,5 8,1 Gymnasiestuderande och motsv. 0,0 0,0 0,0 0,0 Pensionärer utan förvärvsarbete 2,1 5,2 9,1 16,5 Socialgrupp Il, samtliga 0,3 2,1 3,6 6,0 Socialgrupp III: Småbrukare, fiskare, skogsarbet. 2,9 8,4 16,6 28,0 Arbetare i privata sektorn 0,7 2,4 9,3 12,4 Biträdespersonal ipriv. sektorn 0,0 2,5 5,9 8,5 Off. anst. arbetare och biträden 0,2 3,1 4,0 7,3 Oanställda 1,3 132 16,2 18,6 Invalidiserade 6,4 7,4 25,0 38,8 Hemmafruar 0,3 6,4 5 ,0 11,8 Ovriga studerandekategorier 0,0 0,0 0,4 0,4 Pensionärer utan förvärvsarbete 5,8 9,8 8,3 23,9 Socialgrupp III, samtliga 1,4 4,3 7,8 13,4

någorlunda skick mot inte fullt 50 % på landsbygden. I fråga om akuta tandproblem finns inga påtagliga skillnader mellan ortsty- perna. De skillnader som finns mellan ortsty- perna i fråga om egna tänder i gott skick är till står del en fråga om andelen löständer dvs. man har låtit sätta in löständer i mycket högre utsträckning på landsbygden än i städerna.

3.2.3. Några synpunkter på låginkomstutred- ningens undersökning jämförd med Smedbys

En jämförelse mellan levnadsnivåundersök- ningens resultat och Smedbys siffror för- svåras genom en skillnad i frågekonstruktio- ner och populationer. Smedby söker genom

olika analyser klarlägga samband mellan olika faktorer och tandtillstånd medan lev- nadsnivåundersökningen är helt deskriptiv till sin natur. I fråga om den senare under- sökningen bör man även komma ihåg att man där med hjälp av lekmannaintervjuer lät de intervjuade personerna avge värdeomdö- men om sitt tandstatus medan Smedby arbe- tar enbart med rent beskrivande frågor om protesförekomst etc. Bägge undersök- ningarna är dock av rikskaraktär och torde tillsammans ge en rätt god bild av svenska folkets tandtillstånd. Låginkomstutredningen skattade protes- bäramas andel i åldrarna 15—75 år till 29,7 % av befolkningen. En omräkning av Smedbys undersökning till motsvarande

åldersgrupp gav siffran 35,9 %. Smedby genomför därvid ett resonemang som går ut på att levnadsnivåundersökningen genom frågekonstruktion och lekmannaintervjuare kommer att underskatta andelen helprotes- bärare. Smedby framhåller även att det finns felkällor som kan medföra att hans egen uppskattning är för låg.

Även i fråga om besöksförekomsten är en jämförelse med levnadsnivåundersökningen möjlig i och med att opublicerat material finns tillgängligt. Levnadsnivåundersök— ningen har meddelat att 55 % av personer i åldern 15—75 år uppgivit tandläkarbesök under det senaste året. En omräkning gav för Smedbys del vid handen att motsvarande siffra blir 45 %. Skillnaden torde till en del kunna förklaras med ökad tandläkartäthet mellan de olika undersökningsåren. Denna ökning kan dock inte ge hela förklaringen. Mer sannolikt är att levnadsnivåundersök- ningen genom sin enkla frågekonstruktion fått en alltför gynnsam bild av verkligheten.

3.3 Vissa lokala undersökningar

3.3.1. Förekomsten av protetiska rekonstruk- tioner i Malmö

Under 1960 och 1961 genomfördes i Malmö en epidemiologisk undersökning beträffande frekvensen av proteser (Willmar, K. och Öst- lund, S. 19651 En epidemiologisk undersök- ning rörande frekvensen av protetiska re- konstruktioner i Malmö. Svensk Tandläkare- Tidskrift 581479). Avsikten med undersök- ningen var att inom Malmö stads befolkning söka klarlägga frekvensen av individer med och utan tandprotetiska ersättningar samt ställa detta i relation till vissa sociala förhål- landen.

Undersökningen genomfördes via inter- vjuer av sammanlagt 1 142 personer. Från taxeringslängderna uttogs var 300 :e individ. Som intervjuare fungerade studenter från 91e terminen vid tandläkarhögskolan i Malmö. En av de väsentligaste frågarna var att söka få en uppfattning om hur olika former av pro— tetisk behandling fördelar sig inom det

undersökta materialet. Den vanligaste for- men av protetisk ersättning visade sig vara någon form av avtagbar plattprotes vilken förelåg i 38,4 % av materialet. Total plattprotes i ena eller båda käkarna befanns föreligga i 30,6 % av totalmaterialet. Frekvensen visade sig stiga vid högre åldrar så att 60,7 % av individerna inom åldersgrup- pen 60—69 år var helt tandlösa i ena eller båda käkarna.

Protetisk ersättning omfattande enbart kron- eller brokonstruktioner fanns i mate- rialet i 25,9 % av fallen.

Frekvensen bland de svarande som uppgav förekomst av tandluckor i överkäksfronten visade sig vara 12,4 %. Motsvarande siffra för underkäken var 7,1 %. Frekvensen för för— lust av hörntänder och kindtänder låg helt naturligt på en högre nivå än för frontregio- nen. För män erhölls siffran 72,8 % medan för kvinnor siffran blev 70,8 %.

I intervjuformuläret upptogs även frågan om skolutbildning och inkomstens storlek. Vid uppdelning av materialet i två huvud- grupper nämligen personer med enbart folk- skoleundervisning och personer som fått högre utbildning befanns bl. a. att total plattprotes i ena eller båda käkarna förekom i 36,9 % av fallen med låg skolunderbyggnad. Motsvarande siffra för dem som fått högre utbildning var 9,1 %. Guldterapi förekomi 21,2 % hos folkskolegruppen medan gruppen med högre utbildning visade en nästan dubbelt så hög frekvens nämligen 41,7 %.

Materialet indelades även i tre inkomst- klasser, nämligen mindre än 8 000, mellan 8 000 och 16 000, samt över 16 000 kr i årlig inkomst. Av bearbetningen framkom att i gruppen under 8 000 kr total platt- protes i ena eller båda käkarna förefanns i 40,9 %medan guldterapi enbart förekommer i 14,4 % av totalantalet. Motsvarande siffror för inkomstgruppen 8 000—16 000 kr var 35,4 % för helprotes i ena eller bägge käkarna medan guldterapi förekom i 21,7 % av fallen. Inkomstgruppen över 16 000 hade total plattprotes i ena eller båda käkarna i 20,8 % av fallen medan guldterapi förekom i 36,2 %.

3.3.2. Undersökning avseende Söderman- lands, Uppsala och Gävleborgs län

Materialet för denna undersökning utgörs av de personer i de nämnda länen som ingick i den av Smedbys undersökningar som redo- visats ovan. Undersökningsresultaten finns redovisade i två uppsatser (Wictorin, L. och Henrikson, C. 1969, 1970: En epidemiolo- gisk och socialodontologisk undersökning i Södermanlands, Uppsala och Gävleborgs län. Sveriges Tandläkarförbunds Tidning 61: 521 och 621373). Inom de tre länen var 97 personer utvalda från Smedbys intervjuun- dersökning. Syftet med undersökningen var att i de tre länen utföra tandundersökning, omfattande klinisk och röntgenologisk regis- trering av kvarvarande tänder, utförda rot- behandlingar, behandlad och obehandlad karies, förekomst av tandsten, parodonto- patier och protetiska ersättningar samt dessa variablers korrelation till sociala faktorer.

Undersökningarna utfördes 1965 och kom därför att omfatta personeri åldern 18—68 år. Bortfallet medförde att av de ursprung- liga 97 personerna som utvalts i de tre länen 66 personer kom att medverka i denna undersökning. De flesta av de i studien med- verkande personerna kunde undersökas av sin egen tandläkare medan vissa personer (13 st) fick undersökas i hemmet.

Resultaten visade beträffande kvarvarande tänder att åldersgruppen 10—27 år hade 30,1 tänder kvar (av 32) per individ medan anta- let i den äldsta gruppen 55—68 år var 8,6 tänder. 23 % av de undersökta saknade egna tänder. Av de kvarvarande tänderna var 62 % karierade och/eller fyllda och 10 % rotbe- handlade. Totalt förekom avtagbar protes (del- eller helprotes) hos 38 % av de undersökta personerna. 23 % var helt tand- lösa och hade helprotetiska ersättningar.

Vid analys av de socialodontologiska sam- banden visade det sig att personer i social- grupp 111 samt personer boende på landsbyg- den uppvisade sämre tandstatus och större antal helprotesbärare. Av de undersökta visade det sig att 31 % besökte tandläkaren varje år.

De olika tandläkarna, som utförde under- sökningen av patienterna, genomförde en skattning av terapibehovet för varje under- sökt person i materialet. Författarna gjorde sedan en simultan justering av terapiförsla- gen. Sex typer av terapi registrerades.

] hela materialet var 74 % av individernai behov av konserverande fyllningsterapi. I de yngsta åldersgrupperna var alla individer i be- hov av konserverande vård. Genomsnittliga antalet fyllningar som behövdes minskade från 7,4 i den yngsta åldersgruppen (20 år) till 0,9 i den äldsta (68 år). Behovet av kon- serverande fyllningar beräknat i procent av antalet kvarvarande tänder var dock relativt konstant i de olika åldersgrupperna.

Av samtliga individer var 30 % i behov av någon form av rotbehandling, Detta vård- behov avtog med åldern. Behovet av rotbe- handling var större hos personer som sällan besöker tandläkaren.

Hos 30 % av samtliga individer förelåg be- hov av tanduttagning. Beräknades behovet med hänsyn till antalet kvarvarande tänder fann man att 3 % av dessa behövde tas ut.

När det gäller behov av behandling för tandlossningssjukdomen visade det sig att 46% av samtliga personer var i behov av sådan vård. Vårdbehovet var störst i ålders- gruppen 28—37 år (78 %).

Av samtliga personer var 42 % i behov av kron- eller broterapi. Behovet av kronterapi var större hos individer med mer än 10 kvar- varande tänder och hos individer som nyli- gen eller ofta besökt tandläkare. Beträffande behovet av kron- och broterapi erfordradesi medeltal 2,7 kronor eller broled per individ.

För samtliga personeri materialet behöv- de 32 % någon form av behandling med av- tagbar protes. 18% av samtliga individer var i behov av helprotesterapi i en eller båda käkarna; 13 % behövde helprotes i både över- och underkäke. Behov av delproteser fanns hos 14 % av de undersökta. Behovet av behandling med avtagbar protes ökade kraf- tigt med stigande ålder. Individer i social- grupp III och då speciellt de som bor på landsbygden uppvisade det största behovet av avtagbar protes.

3.3.3. Tandhälsotillståndet hos anställda vid en svensk industri

Under tiden november 1964 april 1966 ut- fördes en tandhälsoundersökning på anställ- da vid Kockums Mekaniska Verkstads AB i Malmö. (Björn, H. 1971: Tandhälsotillstån- det hos manliga anställda vid en svensk industri. Tandläkartidningen 6314.) För tjänstemännen kunde tandhälsotillståndet fastställas för sammanlagt 1 219 personer eller 85,2 % av den totala populationen av manliga tjänstemän.

Arbetarna utgjorde ca 3 400 personer. Av dessa uttogs 746 personer och tandhälsotill- ståndet kunde fastställas för 87,4 % av dessa. Varje deltagares bett blev röntgat och färgfo- tograferat samtidigt som kariesundersökning— en utfördes på en del. Deltagarnas utbild- ningsnivå och ekonomiska status registrera- des även. Det förelåg inte några tandlösa bland tjänstemän med ”hög” utbildning i åldrarna upp till 64 år, medan det fanns 4% resp. 8,8 % bland tjänstemän med ”median” resp. ”låg” utbildning. Bland arbetarna var 11,6 % tandlösa.

Skillnaden beträffande saknade, fyllda, kariösa och intakta tänder mellan tjänstemän och arbetare i olika åldersgrupper framgår av fig. 311 och 312. Säkerställda skillnader i pro- portion saknade tänder förelåg mellan tjäns- temän med ”låg”, "median” och ”hög” utbildning, mellan dessa grupper och arbetar- grupperna samt mellan grov- och yrkes- arbetare inbördes.

Beträffande frekvenserna av felfria tän- der beräknade på antalet kvarvarande tänder förelåg utom i de yngsta åldersklasserna en skillnad mellan arbetare och tjänstemän såtillvida att arbetarna regelbundet upp- visade högre frekvens av felfria tänder. Detta måste ses mot bakgrunden av en högre procent förlorade tänder bland arbetarna.

Frekvensen av ”fyllda tänder” (beräknad i relation till det fulla 32-tandsbettet) var för tjänstemännen 43,5 % och för arbetarna 27,9 %. Beräknad på kvarvarande tänder var frekvensen av fyllda tänder hos tjänstemän-

nen 63,0 % och hos arbetare 51,4 %.

Förekomsten av fyllningar och kronor som de avtecknade sig på röntgenbilderna visade sig vara 46 % hos tjänstemän och 42 % hos arbetare uttryckt i procent av kvarvarande tänder. Broar visade sig ha en låg frekvens i båda materialen. Hos tjänstemännen tjänade 3 % av kvarvarande tänder som brostöd medan hängande led var ungefär hälften så frekventa. Hos arbetare var motsvarande siffror 1,5 % resp. 1 %.

Hos tjänstemännen var 11,5 % och hos

arbetare 8,5 % av kvarvarande tänder rot- behandlade.

3.3.4. Tandstatus hos befolkningen i Hofors — Torsåker

I samband med en allmän hälsoundersökning i Hofors—Torsåker i Gävleborgs län har en delstudie rörande tandtillstånd redovisats. (Sjöberg, C & Ståhle, G 19721Tandstatus hos befolkningsgenomsnitt i Hofors—Tors- åker. Tandläkartidningen 64:38). Under- sökningen genomfördes under 1965. Mate- rialet omfattade 418 män och 400 kvinnori åldern 25 år och äldre. Röntgenundersök- ning genomfördes på de utvalda individerna.

Drygt 40 % av de undersökta personerna var helt tandlösa i minst en käke. 27 % var helt tandlösa i båda käkarna, 13 % helt tand- lösa enbart i överkäken och 0,9 % helt tandlösa enbart i underkäken. Kvinnorna hade en större total tandlöshet i båda käkarna än män utom i åldersgruppen 25—34 år.

Av det maximala antal tänder, som de un- dersökta personerna skulle kunnat ha, fanns endast 46 % kvar. Befolkningen över 65 år hade endast 9 % tänder kvar, medan befolk- ningsgruppen 25—34 år hade 74 % av tän- derna kvar. Kvinnor under 45 år hade i me- deltal 20,3 kvarvarande tänder och kvinnor över 45 år 7,7 tänder. För männen var mot- svarande siffror 21,0 och 10,8 %.

nde tjänstemän

Diagram avsee Procent

.» .» Fy om » _» » Han I»ä%g n ..n. l»m%m .” | » | _ »%/////////%Ie » »%Im | | . .Wm%/////////////%lm .... »»%/////%l.» | ». | f////////////////////%ln hm »%/////%Im | ..... | »%/////////////////////////%Iä % _ »m%///////////%Im 1w%//////////////////////////%lm m »%////////////%I%

30

»%////////////////////////////%I »»%//////////////%I

arbetare

32-tandsbettet inom olika åldersklasser hos tjän

»%/////////////////////%lm ..... m &%%'» | _.” i. |

,»%//////////////////%Im m m m »»%//////////////////%Im m m m a o R D _" .m. m m n o

intakta, fyllda, kariösa och saknade tänder beräknad i relation till det fulla hos arbetare

0 olika åldersklasser

4. Tandvårdsresurser

4.1 Resurstillväxt 4.1.1 Tandläkarkårens utveckling

Tandläkarkårens utveckling totalt i femårs- perioder framgår av tabell 4.1.

Tabell 4.1 Tandläkarkåren 1930—1971 in- klusive i Sverige verksamma utländska tand- läkare.

År Totalt Aktiva Inv./totalantal tandläkare 1930 1300 1180 4 725 1935 2050 1910 3049 1940 2350 2170 2711 1945 2 810 2 675 2 375 1950 3 550 3 385 1 984 1955 4 490 4 495 1624 1960 5 298 5 042 1415 1965 6 465 6 065 1202 1970 7 458 6 754 1075 1971 7 557 6 673 1073

Sverige hör till de länder vars tandläkaran- tal i förhållande till folkmängd ligger högst med f.n. en tandläkare på 1073 invånare eller en aktiv tandläkare på 1 182 invånare.

Den förhållandevis låga ökningen av anta- let tandläkare 1971 beror på en förskjutning i examinationen. En av förklaringarna till denna förskjutning är arbetskonflikten våren 1971, vilken även berörde de odontologiska fakulteterna. Vidare bör observeras att icke yrkesverksamma tandläkare 1971 anmält detta i större utsträckning än tidigare. Det är

förklaringen till att antalet aktiva tandläkare redovisningsmässigt t. o. m. minskat från 1970 till 1971.

Ökningen av antalet yrkesverksamma tandläkare i genomsnitt per år i femårspe- rioder framgår av tabell 4.2.

Tabell 4.2 Ökning av antal tandläkarei genomsnitt per år i femårsperioder fram till 1970.

Tidsperiod Totalt i genomsnitt per år 1931—1935 146 1936—1940 52 1941-1945 101 1946—1950 142 1951 —1955 222 1956—1960 109 1961—1965 205 1966—1970 138 Under den senaste femårsperioden (1966—1970) har antalet tandläkare årligen ökat med ungefär 140. Nettoökningen har inte varit så stor som man kunde ha väntat sig p. g. a. att examinationen i Umeå kommit i gång, att 130 svenskar helt eller delvis erhållit sin utbildning utrikes och att invand- ringen av utländska tandläkare fortsatt. Förklaringen till den låga nettoökningen är dels att ålderssammansättningen inom tandläkarkåren varit sådan att ett förhållan- devis stort antal tandläkare under senare delen av 1960-talet lämnat sin yrkesverksam-

Tabell 4.3 Tandläkarkårens numerär och fördelning på olika verksamhetsformer (inkl. utländska tandläkare med tidsbegränsat förordnande). ___—___ År Totalt Ej yrkesverk- Totala an- Därav Därav Därav antal tand— samma tand- talet yrkes- inom privat- Ovriga läkare” läkare 0. verksamma folk— prakti-

svenska tand- tandläkare tand— serande läkare i vården utlandet __ _

Antal % Antal % Antal % ___—___— 1960 5 298 25617 5 042 1 648 33 2 900 57 494 10 1965 6 465 398b 6 067 1 854 30 3 700 60 513 10 1970 7 458 704b 6 754 2 548 38 3 750 55 456 7 1971 7 567 894 6 673d 2 670 40 3 543 53 450 7

a Ökningen av antalet tandläkare/år påverkas av att legitimationen kan ha utfärdats på än den ena än den andra sidan av årsskiftet b Osäkra siffror c Siffrorna i vilka ingår bl. a. akademiska lärare, försvarstandläkare och tandläkare som lämnat ofullständiga uppgifter har erhållits genom subtraktion av tjänstetandläkare och privattandläkare från det totala antalet yrkesverksamma tandläkare d Denna siffra kommenteras separat i texten

het, dels att ca 200 före 1965 inflyttade utländska tandläkare under perioden åter- vänt till sina hemländer, främst till Västtysk- land.

Fördelningen av tandläkare på folktand- vård, privat praktik och övrig verksamhet framgår av tabell 4.3. Uppgifterna, vilka ställdes samman av dåvarande medicinalsty- relsen, har senare kompletterats av social— styrelsen.

4.1 .2 Tandläkarutbildning

Genom riksdagsbeslut år 1897 tillkom ett tandläkarinstitut i Stockholm, vilket under de första årtiondena utexaminerade ca 30 tandläkare årligen. Efter ökning av intagning- en till institutet växte antalet tandläkare relativt snabbt. I början av 1930-talet fick dessutom ett antal svenskar sin utbildning i utlandet. En andra odontologisk läroanstalt, i Malmö, startades 1948.

Efterfrågan på tandläkare till såväl folk- tandvård som privatpraktik ökade alltmer. Tack vare inflyttning av 460 utländska tand- läkare under främst första hälften av 1950-talet kunde folktandvårdens utbyggnad fortsätta. Men efterfrågan på tandvård moti- verade förstärkningar av utbildningsresur- serna. En odontologisk undervisningsklinik inrättades i Umeå. Från början ägde endast

del av utbildningen rum i Umeå men sedan läsåret 1965—1966 har hela utbildningen va- rit förlagd dit.

Sedermera har samtliga dessa läroanstalter omändrats till odontologiska fakulteter.

Utbildningstiden är fem år. Genom beslut av 1964 års riksdag förlades tandläkarutbildning även till Göteborg. Ut- bildningen där startade 1967 med årlig intag— ning av 100 studerande, vilken senare ut- ökats till 120 nybörjare. Den sammanlagda årliga intagningskapaciteten vid de odontolo- giska fakulteterna är f.n. 380 nybörjare, se följande uppställning.

Fakulteter Antal platser Stockholm 100 Malmö 100 Umeå 60 Göteborg 120 Summa 380

Enligt riksdagsbeslut 1970 är en ny odon— tologisk utbildningsinstitution under uppfö- rande i Huddinge med resurser att årligen ta emot 120 nya studerande. Då den nuvarande fakulteten i Stockholm tills vidare avses fortsätta utbildning av tandläkare, beräknas därvid den sammanlagda årliga intagningska- paciteten från och med hösten 1973 uppgå till 500 studerande.

En kommitté för ökad intagning vid de

odontologiska fakulteterna m.m. (KIOF) tillsattes år 1970. Kommitténs uppdrag har varit att bl.a. utreda de tekniska förutsätt- ningarna för ökad intagning i första hand vid fakulteterna i Malmö och Umeå. Dessutom har man utrett förutsättningarna för en ändrad organisation av undervisningen i Mal- mö och vid den nuvarande fakulteten i Stockholm i syfte att skapa s.k. tandsjuk- vårdscentraler. Kommittén har framlagt vissa förslag hösten 1972.

Tandläkarutbildning i utlandet

Alltsedan 1920-talet har ett avsevärt antal svenska studenter genomgått utbildning i utlandet främst i Tyskland. Antalet svenska tandläkare med utländsk tandläkarexamen ut|orde under 1930-talet ca 185. Från år 1933 till mitten av 1950-talet fanns dock inte möjligheter till studier i Tyskland. Un- der åren 1962—67 träffades överenskommel- se med tyska myndigheter om antagning av svenska studenter för tandläkarstudier i för- bundsrepubliken. Omkring 200 svenska stu- denter fick på så sätt möjlighet att studera i Västtyskland. Av dessa har ca 130 fullföljt sina studier där eller fullgjort den senare delen av utbildningen i Sverige.

Speciella kompletteringskurser har anord- nats i Sverige för dem som under 1950-talet eller senare avlagt fullständig utländsk tand- läkarexamen. Efter genomgångna kurser och viss tjänstgöring i folktandvården har legiti- mation utfärdats.

Aktiva tandläkare med svensk legitimation fördelade efter ålder och kön vid utgången av år 1971 framgår av tabell 4.4. Åldersför- delningen av tjänstetandläkare och privat- praktiserande tandläkare framgår av fig. 4.1.

Tabellen bygger på uppgifter från årlig anmälan 1971 för legitimerade tandläkare. Denna anmälan görs till socialstyrelsens tandläkarregister och innehåller uppgifter om vårdområden, inklusive privatpraktik. 1971 uppgav 648 tandläkare att de inte var yrkesverksamma. Detta innebär att 8,7 % av tandläkarna antingen var pensionerade eller av annan anledning ej var sysselsatta inom tandvården.

Enligt socialstyrelsens beräkningar med ledning av årlig anmälan uppgick antalet arbetstimmar 1971 för privatpraktiserande tandläkare till 5 162 000, för tjänstetandlä- kare till 3 757 000 och för övriga tandläkare till 285 000.

Den analys och de bedömningar som har skett beträffande årlig anmälan 1971 har inte utförts i motsvarande utsträckning för tidigare år. Siffrorna från tidigare år är därför inte helt jämförbara med dem från 1971.

4.1.4 Vakanserna i folktandvården

Socialstyrelsen följer genom kontinuerlig sta- tistik bl. a. antalet vakanta tjänster inom

Tabell 4.4 Yrkesverksamma tandläkare med svensk legitimation fördelade efter ålder och kön vid utgången av år 1971.

Absoluta tal

Summa 4 803

Kvinnor

Tlinsutandlikam och privatpraktiserande tandläkare fördelade på åldersgrupper

700 600 500 400 300 200 100

Tjänstetandläkare

Ålder

70—

200 300 400 500 600

100

Privatpraktiserande tandläkare

Figur 4.1 Tandläkare inom folktandvården (exkl. utländska tandläkare) och privatprakti- serande tandläkare fördelade på åldersgrupper. Fördelningen avser år 1971.

folktandvården. Undersökningen företas om— kring den 1 april och 1 oktober varje år. I sin nuvarande utformning finns vakansstatistik att tillgå från 1968. Vakansstatistiken redo- visas per huvudmannaområde. En samman- fattning avseende förhållandena den 1.4.1972 finns beträffande riket som helhet intagna i tabell 4.5. Vakansantalet beträffan- de inrättade heltidstjänster var 1968 335 tjänster. Motsvarande siffra den 1.4.1972 var 159 tjänster.

Med inrättad heltids- resp. deltidstjänst avses tjänster i enlighet med gällande tand- vårdsplan, dock ej tjänster vid polikliniker som vid rapporteringstillfället ännu ej tagits i bruk. Med uppehållen tjänst avses tjänst som är helt eller delvis besatt med en eller flera tandläkare oavsett legitimation och oavsett om tjänsten är besatt med fast innehavare eller ej.

Många vakanser beror givetvis på att det

tar en viss tid att tillsätta en tjänst. De flesta befattningshavare har t. ex. tre månaders uppsägningstid på sin tjänst. För att söka utröna i vilken utsträckning som det uppgiv- na antalet vakanser innehöll sådana ”teknis- ka vakanser” gjorde socialstyrelsen i februari 1972 en specialenkät till landets tandvårds- chefer. Resultatet från denna undersökning finns sammanfattat i tabell 4.6. Siffrorna från den officiella statistiken hösten 1971 och våren 1972 finns även medtagna.

Beträffande de 50 vakanta, ej annonserade tjänsterna gavs följande förklaringar, nämli- gen bristande lokaler i 23 fall, ekonomiska skäl för 21 tjänster och tidsskäl, indragning m. m. för 6 tjänster.

Den detaljerade genomgången av vakanssi- tuationen den 15.2.1972 kan sammanfattas på följande sätt varvid jämförelse sker med förhållanden den 1.10.l971. Antalet tjänster hade ökat med 57, varav 15 i AB län och 10

Tabell 4.5 Tandläkarsituationen1.4.1972.

Antal Därav Delvis (omräknat Ej uppehållna uppe— uppe- i heltid) hållna hållna med behov utan behov av vikarie av vikarie

Inrättade heltids-

tjänster 2 815 2 374 222 (130) 159 60 [mättade deltids-

tjänster 119 109 . (54) 10 — Tabell 4.6 Tandläkarsituationen inom folktandvården.

1.10.197I 15.2.1972 1.4.1972

Heltid Antal inrättade tjänster 2 744 2 801 2 815 Därav helt uppehållna 2 278 2 394 2 374 Därav delvis uppehållna 219 177 222 Ej uppehållna med behov av vikarie 227 176 159 Ej uppehållna utan behov av vikarie 20 51 60 Antal heltidstjänster med fast innehavare _ 2 387 _ Deltid Antal inrättade tjänster 96 107 119 Därav uppehållna 87 99 109 Därav ej uppehållna med behov av vikarie 8 9 10 Därav ej uppehållna utan behov av vikarie 1 1 . Antal deltidstjänster med fast innehavare . 79 . Antal utlysta tjänster utan sökande . 44 . Antal annonserade tjänster, tid ej utgått 15.2.1972 . 68 . Antal annonserade tjänster, tid utgått sökande finns . 30 . Antal tillsatta, ej tillträdda tjänster . 59 . Vakanta tjänster, ej annonserade . 50 .

i 0 län. Antalet utlysta tjänster utan sökande var 44, varav 18 inom specialtandvård. Av olika skäl hade 50 tjänster ej kunnat annon- seras. För 157 tjänster pågick tillsättnings- förfarande. Antalet reella vakanser, dvs. tjänster vilka utannonserats men till vilka sökande ej anmält sig, var således 44. Beträffande de 157 tjänster där tillsätt- ning pågår beräknades 53 tandläkare komma att rekryteras från folktandvården och 51 från annat håll (privatpraktiserande, nyexa- minerade eller studerande). För resterande antal saknas kommentarer i svarsmaterialet.

4.1.5 In- och utvandring m. m.

Under slutet av 1960-talet kom många ut- ländska tandläkare till Sverige från Östeuro- pa. Enligt socialstyrelsens register fanns i

oktober 1971 122 utländska tandläkare utan svensk legitimation verksamma i landet. Den- na siffra hade sjunkit till 66 tandläkare i februari 1972. Under den tiden hade 22 utländska tandläkare fått svensk legitima- tion. Detta tyder på att någon immigration inte förekommer f. n. Många utländska tand- läkare återvänder i stället till sitt hemland eller avflyttar till annat land.

Enligt uppgift från Sveriges tandläkarför- bund flyttade ca 70 tandläkare utomlands under 1970 och 1971. Det visade sig vid närmare analys, att av dessa 70 tandläkare 30 ursprungligen var utländska tandläkare som flyttat till Sverige, 2 var svenskar som utbildats i Västtyskland och resten var svens- kar med svensk utbildning.

De årskullar som utexaminerades under tiden januari 1970—april 1972 har fördelat

sig beträffande verksamhetsområde enligt nedanstående. Uppgifterna baserar sig på vad tandläkarna uppgett i samband med legitima- tionsansökan.

Utex. Totalt TT* PT* Övriga 1.1.1970— 30.4.1972 561 454 41 66

" TT = tjänstetandläkare PT = privattandläkare

Sveriges Tandläkarförbund har ställt sam- man uppgifter om byte av verksamhetsform bland förbundets medlemmar 1971. Av föl- jande tablå framgår helt byte av verksam- hetsform.

Födelseår Totalt 20—29 30—39 40—49 PT till ”IT 5 14 10 29 TT till PT 2 9 24 35

Dessutom hade 8 tandläkare börjat som lärare vid odontologisk fakultet och 13 slutat i sådan verksamhet. Fyra privatprakti- ker men ingen tjänstetandläkare hade utökat sin tjänstgöring, dvs. de hade från början haft en verksamhet men tagit upp en verk- samhet till.

Av tandläkare som haft två verksamheter hade 1 1 släppt sina tjänster och blivit enbart privatpraktiker och 10 gått över till enbart tjänst i folktandvården. Vidare slutade 4 privatpraktiker som försvarstandläkare. Sam- manlagt hade således 114 tandläkare bytt verksamhetsform.

4.2. Författningsbestämmelser och organisa- tion

4.2.l Författningsbestämmelser m. m. ge- mensamma för samtliga tandläkare

Tandläkarlegitimation

Behörig att utöva tandläkaryrket är (enligt lagen 19631251) den som legitimerats som tandläkare. Legitimation meddelas av social- styrelsen. Den som inom riket avlagt tandlä-

karexamen erhåller direkt efter ansökan legi- timation som tandläkare. För den som avlagt tandläkarexamen utomlands gäller :att han skall ha genomgått den efterutbildniing som socialstyrelsens nämnd för utländska tandlä- kare föreskriver. Tandläkare som avlagt sin examen i Danmark, Finland och Norge behöver endast en kurs i författningslcunskap för att erhålla svensk legitimation. Sverige har nämligen sedan 1967 en överenskommel- se med de nämnda länderna om gemensam arbetsmarknad för tandläkare.

Tandläkare utan svensk legitimation som erhållit förordnande att uppehålla statlig eller kommunal tandläkartjänst erhåller tidsbegränsad behörighet att utöva tandlä- karyrket inom folktandvården. Dessa tidsbe- gränsade förordnanden förekom tidigare ofta inom folktandvården på vakanta tandläkar- tjänster.

Tandläkare med utländsk examen, vilken under minst 2 år med goda vitsord uppehållit tandläkartjänst inom folktandvården och som genomgått speciell efterutbildning kan numera erhålla legitimation.

Legitimationen kan återkallas om tandlä- kare dömts till fängelse för brott som han förövat under utövning av tandläkaryrket eller dömts till fängelse i minst 6 månader för annat brott. Tandläkare som ådagalagt grov oskicklighet vid utövningen av tandlä- karyrket eller eljest visat sig uppenbart o- lämplig som tandläkare kan få legitimationen återkallad. Detta gäller även i de fall då tandläkare på grund av psykisk sjukdom eller annan förändring av själsverksamheten blir ur stånd att utöva tandläkaryrket.

Ärenden beträffande deslegitimation av tandläkare handläggs av medicinalväsendets ansvarsnämnd. Till denna nämnd kan också patienter vända sig med klagomål beträffan- de utförd tandläkarbehandling.

Ansvarsnämnden kan antingen avskriva ärendet eller tilldela tandläkaren erinran, varning eller överlämna ärendet till allmänt åtal.

Klagomål från patienter över utförd tand- vård kan också anföras hos de förtroende- nämnder som Sveriges Tandläkarförbund

byggt upp inom sina lokalföreningar. För- bundet har även en central förtroendenämnd inom vilken det sedan några år finns en lekmannarepresentation. Förtroendenämn- derna behandlar klagomål såväl beträffande den utförda värden som därför betingade arvoden. Ansvarsnämnden behandlar där- emot ej frågor som rör tandläkararvoden.

Allmän tandläkarinstruktion

Samtliga tandläkare är i sin yrkesutövning underställda socialstyrelsen. Den som är be- hörig att utöva tandläkaryrket har således att följa de författningar och föreskrifter som meddelas av socialstyrelsen. Socialstyrelsen har även inspektionsrätt beträffande samtliga tandläkare samtidigt som man har rätt att infordra förklaringar och utlåtanden beträf- fande ärenden som berör en tandläkares yrkesutövning.

Enligt den allmänna tandläkarinstruktio- nen skall varje tandläkare lämna sin patient de råd och så långt det är möjligt den behandling som patientens tillstånd fordrar. Den utförda behandlingen och de lämnade råden skall stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta innebär i stort att lämnade förslag till be— handling och utförd vård skall överensstäm- ma med aktuell undervisning vid de odonto- logiska fakulteterna. Om en tandläkare av olika skäl ej anser sig kunna utföra en behandling bör han medverka till att patien- ten får sin tandvård utförd hos någon annan tandläkare.

Tandläkare skall vidare föra journal över varje patient. Journalen skall innehålla upp— gift på patientens fullständiga namn, födelse- datum och adress. Vidare skall där finnas anteckning om datum för utförd behandling samt behandlingens art och omfattning. Pa— tientjournalen skall förvaras under minst 10 år räknat från det datum när sista anteck- ningen gjorts. Till journalhandlingarna räk- nas även röntgenbilder. Modeller av käkarna som tagits i samband med större bettrekonst- ruktionsfall skall förvaras under 3 år.

Som ett komplement till den allmänna

tandläkarinstruktionen har Svenska Tand— läkarsällskapet och Sveriges tandläkarför- bund utarbetat etiska regler för sina medlem- mar. Enligt dessa regler bör tandläkaren tillämpa en ut indikationssynpunkt riktig behandling och om han inte själv kan be— handla en patient medverka till att patienten kommer under behandling hos någon annan tandläkare. Det framhålls vidare att en tand— läkare bör innan behandling inletts underrät- ta patienten om de ungefärliga kostnaderna som behandlingen beräknas kosta. De etiska reglerna förbjuder vidare de kåranslutna tandläkarna att tillämpa en reklammässig annonsering. Tillkännagivande av mottagning måste alltid åtföljas av tandläkarens namn, dvs. ett kliniknamn räcker inte.

Specialistbehörighet

En tandläkare får inte tillkännage för allmän- heten att han är specialist inom en viss gren av tandläkaryrket utan att socialstyrelsens nämnd för tandläkares specialistbehörighet meddelat honom bevis om specialistkompe- tens. Erkända specialiteter inom tandläkaryr- ket är f. n. ämnesområdena

. barntandvård

. tandreglering . tandlossningssjukdomar

. tandsystemets kirurgiska sjukdomar rotbehandling.

gatunam—

För var och en av dessa specialiteter finns i en kungörelse (1963: 663) angivna särskilda krav på utbildning och tjänstgöring. Utbild- ningen är uppdelad på grundutbildning och randutbildning. Utbildningstiden enligt be- stämmelserna är ca 4 år för varje specialitet och skall ha föregåtts av minst 2 års tjänstgö- ring i allmäntandvård.

Specialistutbildningen överses f.n. av en utredning som tillsatts gemensamt av social- styrelsen och UKÄ. Denna utredning skall även ta ställning till såväl antalet specialiteter som specialister inom resp. specialitet.

De flesta tandläkarna med specialistkom- petens tjänstgör inom folktandvården. Spe- cialisttandläkarnas fördelning på specialitet

Antal Uteslu t. Delvis Uteslut. Delvis Övriga verksam folk tandv. privat- privat- fakulteter inom folk- praktik praktik m. m. tandv. Barntandvård 62 43 7 4 6 Tandreglering 15 0 101 17 18 15 9 Tandlossnings- sjukdomar 36 7 1 1 9 8 5 Tandsystemets kirur- giska sjukdomar 71 28 18 14 15 5 Rotbehandling 14 l 2 5 3

och tjänstgöringsområde framgår av ovanstå- ende sammanställning.

Övriga bestämmelser

Tandläkare har rätt att för patient förskriva receptbelagda läkemedel för användning lo- kalt på eller i tänderna eller på angränsande vävnader eller munslemhinnan. Han äger vidare rätt att förordna vissa andra läkeme- del i den mån de erfordras för behandling av sjukdomari tänderna, angränsande vävnader eller munslemhinnan.

Tandläkare äger för sin praktik beställa receptbelagda läkemedel. Beträffande vissa smärtstillande medel gäller dock vissa in- skränkningar.

I fråga om övriga gemensamma bestäm- melser kan nämnas att tandläkare har rätt att utfärda intyg som berättigar till att utfå sjukpenning enligt lagen om allmän försäk- ring.

4.2.2 Författningsbestämmelser som avser privatpraktiserande tandläkare

För privatpraktiserande tandläkare finns vis- sa särskilda bestämmelser. Enligt bokförings- lagen är tandläkare skyldig att föra dagbok över praktikens inkomster och utgifter. Han är vidare skyldig att föra en numrerad liggare över de patienter som besöker praktiken. Patientnumret skall återfinnas på journal- blanketten. Enligt allmänna tandläkarinstruktionen är varje tandläkare skyldig att lämna kvitto på ersättning för tandläkarvård. Beträffande så—

dan tandvård för vilken viss ersättning utgår från den allmänna försäkringen skall tandlä- karen noga följa de bestämmelser om kvittots utformning m.m. som riksförsäk- ringsverket fastställt. Kravet på att utfärda kvitto till patient gäller såväl tandläkare inom folktandvården som privatpraktiseran- de tandläkare.

4.2.3. Författningar som reglerar folktand— vården

Bestämmelser beträffande folktandvården finns intagna i kungörelsen (1961 : 278) an- gående statsbidrag till folktandvård. Anord- nandet av folktandvård är ett frivilligt åta- gande för sjukvårdshuvudmännen för vilket statsbidrag kan utgå. Enligt nämnda kungö— relse skall landstingskommun vara indeladi tandvårdsdistrikt. Inom varje sådant distrikt skall finnas minst en distriktstandpoliklinik. Annexpolikliniker eller polikliniker för am— bulatorisk tandvård kan även få inrättas liksom tandpoliklinik vid sjukvårdsanstalt. I anslutning till ett av huvudmannens lasarett skall finnas centraltandpoliklinik avsedd för mer komplicerade fall. Polikliniker för tand- reglering eller annan odontologisk special- vård får också inrättas enligt statsbidragskun- görelsen. Socialstyrelsen skall fastställa en folktandvårdsplan för varje huvudman som önskar bedriva folktandvård. Av planen skall framgå tandvårdsdistriktens omfattning, po- liklinikemas antal och organisation samt antalet tandläkartjänster.

Statsbidraget utgår f.n. dels som ett utrustningsbidrag med 3000 kr för varje

tandpoliklinik som inrättas och, om mer än en tandläkare skall vara anställd där, med 1 300 kr för varje ytterligare sådan tandläka- re, dels som ett årligt driftbidrag med 16 kr för varje barn upp t. o. m. 16 års ålder som erhållit systematisk behandling. Detta be- lopp har varit oförändrat sedan 1950. För kommuner som_ej tillhör landstingskommun är driftsbidraget 8 kr. Med systematisk be— handling förstås därvid att barnen kallas, i regel en gång årligen, för fullständig tandbe- handling.

Inom varje tandvårdsdistrikt skall, såvida inte socialstyrelsen medger annat, minst 55 % av arbetstiden ägnas åt den organisera- de barntandvården. Under tid utanför den organiserade barntandvården skall patienter med akuta tandbesvär och patienter som är berättigade till s. k. mödratandvård behand- las med förtur. Om vårdresurserna inte är tillräckliga inom ett visst tandvårdsdistrikt kan socialstyrelsen medge att förturen för mödratandvårdspatienter inte behöver gälla. För övriga vuxna patienter som önskar få fullständig tandbehandling inom folktand- vården gäller att på varje tandpoliklinik skall föras en speciell väntelista. Köernas längd för vuxenklientelet varierar från distrikt till distrikt men uppgår f.n. till flera år på många håll.

För tandläkare anställda inom folktand- vården finns en instruktion (1961 : 279). För distriktstandläkare gäller därvid att han skall meddela tandvård i enlighet med vad som finns föreskrivet i statsbidragskungörelsen. Han skall vidare meddela sina patienter råd och upplysningar om tändernas vård och inskärpa vikten av regelbunden tandvård och omsorgsfull munhygien. Vidare finns be— stämmelser om rapportskyldighet på vissa fastställda blanketter.

4.2.4. Organisation Folktandvården

Folktandvårdens organisation och admini- stration finns närmare beskrivna i betänkan- det "Folktandvårdens utbyggande och regle-

ring” (SOU 1970: 11). Här skall endast vissa sammanfattande uppgifter nämnas.

Vid årsskiftet 1971—1972 fanns inom folktandvården följande antal kliniker inrät- tade.

Distriktstandpolikliniker inkl.

annexkliniker 947 Centraltandp olikliniker 3 3 Tandregleringspolikliniker 59 Anstaltstandpolikliniker 99 Specialkliniker/ avd för tandlossningssjukdomar 9 ”— barntandvård 9 —— protetik 4 röntgen 2 -— tandhälsovård 5

Utbyggnadstakten för folktandvården kan illustreras genom följande sammanställning.

Antal inrättade folktandvårdspolikliniker.

År Distrikts- Ctp Tandregle— Special- tandpol. ringspoli- pol. för kliniker annat spe- cialområde 1950 401 13 l 1960 839 24 28 1971 947 33 59 29

Tandpoliklinikerna sysselsätter mellan en tandläkare och 15 tandläkare. Antalet

l-mans distriktstandpolikliniker år 1971 var 214 och antalet kliniker med 2—3 tandläkare 280. Specialtandpoliklinikerna är i flertalet fall kliniker med 2—4 tandläkare.

Beträffande omfattningen av tandvård i form av barn- och ungdomstandvård samt vuxentandvård hänvisas till avsnitt 4.3.

Specialisttandvården inom folktandvården bedrivs huvudsakligen vid s.k. specialtand- polikliniker. Vid årsskiftet 1971—1972 fanns 240 specialisttandläkare verksamma inom folktandvården. Dessutom var 118 tandläka- re utan denna kompetens anställda vid folk- tandvårdens specialtandpolikliniker. Fler— talet av de sistnämnda innehade utbildnings- tjänster.

Därutöver fanns inom folktandvården ca 20 tandläkare sysselsatta med specialtand- vård inom protetik, röntgendiagnostik eller inom tandhälsovård. En del av dessa är placerade vid distriktstandpolikliniker.

De specialistkliniker som först inrättades

inom folktandvården var centraltandpolikli- nikema. Vid en centraltandpoliklinik med— delas huvudsakligen oralkirurgisk och käk- protetisk vård. Inom oralkirurgien förekom- mer behandlingar av skilda slag såsom uttag- ning av retinerade tänder, andra svårare tandextraktioner, operationer vid sjukliga processer vid tandrötter, olika plastiska ope- rationer, kirurgisk frakturbehandling m.m. Inom käkprotetiken förekommer främst pro— tetisk behandling av käkfrakturer samt olika missbildningar inom käk- och ansiktsskelet- tet. Andra viktiga arbetsuppgifter är utred- ningar vid allmänsjukdomar, som kan ha samband med sjukdomar i tänderna eller käkarna.

Vid åtskilliga centraltandpolikliniker ges tandvård åt psykiskt utvecklingsstörda barn och vuxna. Närbelägna resurser finns här för narkos, som ibland måste tillgripas vid tand- behandling i dylika fall. Vid centraltandpoli- klinik meddelas även vård vid tandlossnings- sjukdomar. Då detta område numera bildat en egen specialitet har under de två senaste åren inrättats alltfler specialtandpolikliniker för vården av tandlossningssjukdomar,

Specialtandpoliklinikerna i tandreglering har hand om vården av svårare tand— och käkanomalier. Ungefär 25 % av alla barn i åldern 7—16 år beräknas vara i behov av tandregleringsvård.

Behandlingen består framför allt lätt med hjälp av olika tandregleringsapparater, slip- ningar m. m. rätta till felställningar så att bettet funktionellt och estetiskt kan anses tillfredsställande. Behandlingen pågår i mån- ga fall i flera år.

Enklare tandställningsfel skötes av di- striktstandläkare, ofta med ledning av de direktiv specialisten utfärdar vid sin under- sökning av patienten före och under behand- lingens gång. Tandregleringsvård finns anord- nad i samtliga huvudmannaområden.

Specialtandläkare inom barntandvård är verksamma vid behandling av barn som antingen odontologiskt eller på grund av psykologiska orsaker erbjuder speciella be- handlingsproblem. Till detta specialområde hör också barn som är psykiskt utveck-

lingsstörda och av den anledningen bereder särskilda svårigheter vid tandbehandling.

Specialiteten rotbehandling omfattar komplicerade rotbehandlingar föranledda an- tingen av svårare sjukdomstillstånd i denna del av tanden eller av särskilt besvärliga anatomiska förhållanden i tandroten. Specia- listverksamheten inom detta område finns f. n. etablerad inom folktandvården.

Ämnesområdet protetik är inte erkänd specialitet. Fyra huvudmän har emellertid inrättat specialavdelningar för tandläkare med särskild utbildning i protetisk tandvård. Vid dylik specialavdelning skall meddelas vård åt patienter med ett komplicerat vård- behov inom detta område.

Ej heller röntgendiagnostik år erkänd som specialitet. Två huvudmän har emellertid funnit befogat att inrätta speciella tandläkar- tjänster för att utföra kvalificerade röntgen- undersökningar.

Den förebyggande tandvården (tandhälso- vården) handhas i stor utsträckning av tandläkare med vidareutbildning inom detta område. Fem landsting har inrättat speciella avdelningar för sådan verksamhet.

Inom folktandvårdsorganisationen har äv- en inrättats ett antal 5. k. anstaltstandpolikli- niker, ofta förlagda till vederbörande vård- institution. I flertalet fall omhänderhas tand- vården vid sådana kliniker av tandläkare inom folktandvårdens distriktstandvård, vil- ka under behövligt antal veckotimmar förläg- ger sin tjänstgöring till denna klinik. Även privatpraktiserande tandläkare har i en del fall åtagit sig tjänstgöring vid sådan klinik. I några landsting har tandvården för patienter intagna på vårdinrättningar centraliserats till viss vårdinrättning.

Privattandvården

Fram till folktandvårdens tillkomst meddela— des i stort sett all tandvård åt vuxna vårdbe- hövande av privatpraktiserande tandläkare. Av de 627 tandläkare som fanns i landet är 1920 var nästan samtliga verksamma som privatpraktiserande. Ett litet antal av dessa tandläkare var vid sidan av sin verksamhet i

privatpraktik sysselsatta inom skoltandvår- den eller i tandläkarutbildning. Antalet privatpraktiserande tandläkare har även senare ökat kontinuerligt. Under de två senaste åren har emellertid en stagnation i privattandläkarkårens tillväxt ägt rum.

Folktandvårdsutredningen (SOU 197011 1) har beräknat, att år 1967 ca 83 % av tandvården åt vuxna vårdsökande omhänder- hades av de privatpraktiserande tandläkarna. Genom att folktandvården under de senaste åren ökat ut vuxentandvården. omfattar privatpraktikerandelen nu något mindre än 80 % av vuxentandvården.

Flertalet privatpraktiserande tandläkare bedriver sin verksamhet i s.k. enmansprak- tik. Vid ett mindre antal privatpraktiker är två tandläkare verksamma, varvid den ena av tandläkarna antingen är anställd av praktik- innehavaren som assistent eller ingår i verk— samheten som s. k. associé/arrendator.

Assistenten arbetar i allmänhet i stor utsträckning med praktikinnehavarens klien- tel, nyttjar hans utrustning, material etc, och redovisar sina patientintäkter till princi- palen, som avlönar honom. Avlöningsförmå- nerna är i regel baserade på behandlingsavgif- ter, som assistenten uppbär från patient.

En 5. k. associé är en arrendator av del av tandläkarpraktik och har en fullt självständig verksamhet, vilket bl. a. innebär att han har ett eget klientel.

Det förekommer också, att en tandläkar- praktik för två eller fler tandläkare ägs gemensamt av vid praktiken verksamma tandläkare. Av de icke offentligt anställda tandläkarna är f.n. omkring 500 anställda i Tandläkar- tjänst AB. Detta företag ägs av de anställda tandläkarna som erhåller lön från mottag- ningarnas resultat. Sveriges Tandläkarför- bund har genom stadgefäst styrelserepresen- tation inflytande i företaget.

Företaget tandläkartjänst avser att fylla behovet hos etablerade och redan verksam- ma tandläkare att genom samverkan i ett företag erhålla bistånd med framför allt betalningstransaktioner, bokföring, löne- och skatteredovisning samt försäkringstrygghet.

Genom anställning i företaget erbjuds tand- läkarna komplett service inom bl. a. de nämnda områdena. Under perioder när mot- tagningen p. g. a. sjukdom måste hållas stängd träder företagets sjuklönesystem in. Företaget svarar alltid för mottagningens likviditet vilket befriar den anställde från problem t. ex. under mottagningens inkör- ningsperiod eller under perioder när mottag- ningen på grund av sjukdom eller semester är stängd.

Tandläkarorganisationer

Sveriges tandläkarförbund stiftades 1908. Förbundet har till uppgift att sammansluta landets tandläkare i syfte att främja deras sociala och ekonomiska intressen. Man söker även främja medlemmarnas vetenskapliga och yrkestekniska intressen. Förbundet be- står av 26 lokalföreningar. Aktiv medlem av sådan lokalförening är även medlem av för- bundet. Till förbundet är ca 90% av de privatpraktiserande tandläkarna anslutna. I fråga om tjänstetandläkarna ligger anslut- ningsprocenten något lägre.

Inom förbundet finns 3 grupper nämligen privattandläkargruppen, tjänstetandläkar- gruppen samt lärargruppen. Var och en av dem har sina egna styrelser. Högsta verkstäl- lande organ är en centralstyrelse. Högsta beslutande organ är förbundets fullmäktige där representanter från varje lokalförening finns med. Lokalföreningarnas gränser överensstämmer i stort med länsgränserna.

Förbundet ger ut en egen tidning ”Tandlä- kartidningen”. Kansliet med bl. a. en utred- nings- och en förhandlingsavdelning är för- lagt till Stockholm.

Svenska Tandläkare-Sällskapet bildades 1860. Dess uppgift är att främja den odonto- logiska vetenskapens utveckling och praktis- ka tillämpning. För detta ändamål anordnas årligen ett antal fortbildningskurser. Sällska- pet sammanträder regelbundet i Stockholm varvid man anordnar föredrag och demon- strationer. Ibland förläggs dessa samman- komster till andra platseri landet. Varje höst arrangerar också sällskapet en odontologisk

riksstämma i Stockholm varvid man genom föredrag och demonstrationer lämnar infor- mation om nya rön inom den odontologiska forskningen. Genom pris- och stipendiefon- der har sällskapet också möjlighet att främja odontologisk forskning.

Sällskapet har ett medlemsantal på ca 4 500 tandläkare. Inom sällskapet finns ett antal sektioner som söker tillvarata intressen för tandläkare med specialist- eller specialut- bildning.

De odontologiska fakulteterna

Fakulteternas primära uppgifter är att bedri- va utbildning och forskning. Därutöver till- kommer det fakulteterna att i anslutning till undervisning även meddela tandvård. 1 Stockholm och Malmö är den tandsjukvår- dande verksamheten uppdelad på skilda av- delningar, vilka i sin tur är uppdelade på kandidatklinik och lärarklinik. I Umeå och Göteborg meddelas vården inom ramen för en organisatoriskt samordnad poliklinik, tandsjukvårdscentralen.

För samtliga odontologiska läroanstalter gäller att de fungerar som centraltandpolikli- niker och inom ramen för sin kapacitet dessutom meddelar folktandvård i övrigt.

Mellan fakulteterna och folktandvårdens huvudmän har upprättats avtal, som bl. a. reglerar samarbetet ivårdfrågor. Dessa avtal är ej helt likartade vid de fyra fakultetsorter-

na. Enligt avtalet för fakulteterna i Stock-

holm och Malmö skall'dessa behandla mer komplicerade fall som remitterats dit från läkare eller tandläkare hos huvudmannen. I Umeå och Göteborg är fakultetens åtagan- den betydligt större och omfattar i princip ansvar för huvudmannens hela centraltand- poliklinikverksamhet.

Tillgång till barnpatienter vid fakulteterna har genomgående säkrats genom att huvud- mannen avstått från att bygga ut folktand- vård i vissa områden eller för vissa skolor och i stället hänvisar barnen till fakulteterna. Vidare har huvudmannen förbundit sig att inte bygga ut tandvården i övrigt på sådant

sätt att detta äventyrar fakultetens behov av ett differentierat klientel, t. ex. inorn specia- listvården.

F örsvarstand va'rd m. m.

Enligt av Kungl. Maj:t år 1945 utfärdade bestämmelser skall de värnpliktiga vid in- ryckning till första tjänstgöring underkastas särskild tandundersökning. Efter indelningi olika tandvårdsgrupper meddelas sedan de värnpliktiga vård enligt fastställda riktlinjer. Endast i begränsad omfattning kan militär- tandvården tillförsäkra de värnpliktiga full- ständig vård. Tandvården bedrivs i regel vid militära tandpolikliniker. Vid dessa kliniker finns sammanlagt 40 försvarstandläkare anställda med i regel 21 timmars tjänstgöring i veckan. Dessutom finns 20 extra försvarstandläkar— tjänster med skyldighet att årligen tjänstgöra i 30 dagar. Huvuddelen av arbetet på de militära tandpoliklinikerna fullgörs emeller— tid av värnpliktiga tandläkare.

Tandvård finns också anordnad vid krimi- nalvårdsanstalter, vid ungdomsvårdsskolor rn. m. För denna tandvård, bekostad av socialvård, kriminalvård etc, anlitas i allmän- het pn'vatpraktiserande tandläkare.

[ studentorganisationemas egen regi hari Stockholm, Göteborg, Lund, Umeå och Växjö anordnats tandvård för studerande vid universitet och högskolor. Studentorganisa- tionerna erhåller i vissa fall bidrag till denna tandvård från huvudmannahåll. F.n. är ett lO—tal tandläkare hel- eller deltidstjänst- görande inom den s.k. studenttandvården.

Vissa större industrier har antingen an- ställt tandläkare eller upplåtit lokaler inom företaget åt någon tandläkare. Organisatio- nen av denna tandvård och företagens sub- vention av själva vården varierar. Antalet industritandläkare uppgår f. n. till ett 25-tal.

Assisterande personal

Till de samlade tandvårdsresurserna hör även den assisterande personalen: tandsköter-

skorna, tandteknikema och tandhygienis- terna.

Ursprungligen var det vanligt att assistan- sen hos tandläkare sköttes av en och samma person, som ägde färdighet inom såväl tand- sköterskeyrket som tandteknikeryrket. Kun- skaperna hade denne assistent i allmänhet förvärvat genom att under tandläkares och tandsköterska/tandteknikers ledning delta i arbetet i en tandläkarpraktik.

Med tiden blev emellertid såväl de assiste- rande arbetsuppgifterna som de tandtekniska så stora och krävande att de måste skiljas åt. På så sätt bildades två skilda yrkesgrupper: tandsköterskor och tandtekniker. Redan på 1920-talet påbörjades vid tandläkarinstitutet i Stockholm viss utbildning av tandskö- terskor. Den nuvarande tandsköterske- och tandteknikerutbildningen kom till omkring 1944. Även den fick en viss anknytning till tandläkarhögskolan. Senare inrättades fristå- ende statliga tandtekniker— och tandskö- terskeskolor i Göteborg. Därutöver bedrevs sedan 1930-talet tandsköterskeutbildning vid Eastmaninstitutet i Stockholm. Utbildnings- kapaciteten har emellertid ej varit tillräcklig utan många tandsköterskor har även fortsätt- ningvis utbildats genom enbart praktiskt arbete. För att utöka utbildningsresurserna för tandsköterskor började landstingen för 8—9 år sedan inrätta tandsköterskeskolor som organisatoriskt anknöts till vårdyrkes- skolorna men med den praktiska delen av skolutbildningen förlagd till folktandvårds- kliniker.

Vid landets tandsköterskeskolor examine- ras f. n. årligen omkring 700 tandsköterskor. Behovet av tandsköterskeassistans varierar mellan tandläkarna från 1 heltidsanställd assistent till 2—3 assistenter. Fast anställd tandsköterska i folktandvården måste enligt gällande bestämmelser ha av socialstyrelsen utfärdat behörighetsbevis.

Vid tandteknikerskoloma är den nuvaran- de utbildningskapaciteten ca 120 per år. En tandtekniker kräver för full sysselsättning minst tre heltidsarbetande tandläkare med enbart tandvård åt vuxna vårdsökande.

Förslag till ny läroplan för tandsköterskor

resp. tandtekniker har nyligen lagts fram av SÖ.

Tandhygienistema är en ny yrkesgrupp inom tandvården. Arbetsuppgifterna beståri att biträda tandläkarna vid tand— och munhy- gienisk behandling. För tandhygienisternas verksamhet gäller av socialstyrelsen utfärdad särskild instruktion. Utbildningen bedrivs vid vårdyrkesskolorna i Malmö och Örebro. Den nuvarande utbildningens kapacitet uppgår till 25—30 hygienister per år.

Det finns planer på att sätta igång hygie- nistutbildning även i anslutning till den kommande odontologiska fakulteten i Hud- dinge.

4.3. Nuvarande resursfördelning

Följande uppgifter utgör sammanställningar och bearbetningar dels av den s. k. årliga anmälan för tandläkare, dels av den driftssta- tistik somsocialstyrelsen inhämtar från folk- tandvårdens huvudmän.

4.3.1 Geografisk fördelning av tandläkarna 1971.

Tandläkarkårens fördelning på olika huvud- mannaområden framgår av tabell 4.7.

4.3.2. Uppgifter om barn- och ungdomstand- vården 1971

Statistiken över barntandvården ger sken av en lägre behandlingskapacitet än den verkliga. Skälen härtill är följande. Enligt statsbidragskungörelsen förstås med systema- tisk behandling i regel en gång årligen åter- kommande tandvård av den omfattning som socialstyrelsen bestämmer. Sådan behandling redovisas kalenderårsvis. Beträffande barn i skolåldern, dvs. 7—16 års ålder, organiseras emellertid vården läsårsvis. Vid full kapacitet strävar man därvid att behandla de olika årskurserna vid relativt fasta tidpunkter un- der läsåret. För det enskilda skolbarnet innebär detta en fortlöpande förskjutning om ca 1 månad för varje läsår, och behand- lingen sker således i realiteten med 13

månaders intervall. Men om ett barn vid ett tillfälle behandlats under december månad, och nästa behandlingstillfälle inträffar först under januari månad kalenderåret efter näst- följande, saknas barnet i redovisningen för det mellanliggande kalenderåret. Viss för- skjutning av vården mellan kalendermånader- na förekommer givetvis i praktiken. För att ge en riktig bild av vårdkapaciteten i åldrarna 6—16 är bör de redovisade procenttalen räknas upp med ca 10 %. Vid fullt genom- förd organiserad tandvård för åldrarna 3—19 år uppgår motsvarande siffra till ca 6 %, om man fortfarande organiserar skolbarnstand- vården läsårsvis.

Den genomsnittliga behandlingstiden per färdigbehandlat barn inom åldersgrupperna 7—16 år har sammanförtsi tabell 4.9.

Fördelningen av arbetstiden uppdelad på den organiserade barntandvården och vuxen- tandvården har intagits i tabell 4.10. För jämförelsens skull har siffror medtagits även från åren 1960 och 1965.

4.3.3. Specialistvården

Antalet timmar vid folktandvårdens specia- list- eller specialkliniker jämte administra- tionen f'rnns sammanförda i tabell 4.1 1.

4.3.4. Vuxentandvården

Antalet timmar inom folktandvårdens vuxentandvård samt hos de privata tandlä- karna finns fördelade per huvudmannaområ- de i tabell 4.12.

Antalet innevånare per aktiv tjänste- resp. privattandläkare för de olika huvudmanna- områdena finns angivet i tabell 4.13. I denna tabell har också framräknats antal tandläkar- timmar som fanns tillgängliga per innevånare 1971.

Tabell 4.7 Tandläkarkåren 31 / 12 1971 fördelad efter län. (Tandläkare med flera verksam- hetsformer har i förekommande fall uppförts i flera kolumner).

_________———————_——————

Passiva

Tjänstgörings— Tjänste- Anstalts- Student- Försvars- Akade- Privat Admini- l'an /kommun tandläk. tandläk. och in- tandläk. miska prakt. strativa dustri- lärare, eller tandläk. tandläk. forskare privat anställn.

Stockholms

kommun 267 17 5 7 115 618 9 Stockholms

län i övr. 232 4 2 8 40 436 4 Uppsala län 73 1 —- 3 2 86 3 Södermanlands

_ län 69 1 — 2 83 1

Östergötlands

län 1 08 3 2 1 154 3 Jönköpings län 92 2 2 1 99 2 Kronobergs län 46 1 — l 1 55 1 Kalmar län 71 1 l 61 2 Gotlands

kommun 19 2 1 14 2 Blekinge län 39 —— 2 60 1 Kristianstads

län 75 4 2 102 1 Malmö kommun 124 2 2 100 187 3 Malmöhus län

i övr. 164 6 4 3 31 233 1 Hallands län 7 1 — 1 1 81 3 Göteborgs

kommun 137 1 8 2 71 256 2 thgs o Bohus __ län i övr. 87 1 l 1 14 98 1 Alvsborgs län 106 l l 4 146 2 Skaraborgs län 6 3 1 - 5 — 79 1 Värmlands län 87 1 3 1 96 3 Orebro län 105 1 1 11 3 1 Västmanlands

län 5 5 1 2 93 2 Kopparbergs län 75 1 l 2 84 2 Gävleborgs län 85 — _ 2 81 2 Västernorrlands

län 89 1 4 1 75 4 Jämtlands län 37 —— 2 35 1 Västerbottens

län 6 8 1 1 2 73 74 2 Norrbottens län 116 1 2 1 44 3

Övriga och o- spec.

verksam- het

27 2

www») U) (på

max cow wi

12

åv—b—Nh

xrxr ww NUrI

122

87 19

26

23 16

17

___—___—

Riket

2 560 49 23 ON Ul 463 3 543 62 144 648

______———————_—————

Tabell 4.8 Antal färdigbehandlade barn ut- Tabell 4.9 Genomsnittlig behandlingstid per tryckt i procent av antalet barn inom varje färdigbehandlat barn inom åldersgrulpperna huvudmannaområde år 1971. 7—16 år 1971. Landsting 3—5 6 7—16 17—19 Landsting/kommun Tim/barna 7 —16 år i org. barntamd'lård Stockholms län 3,0 32,0 81,8 7,0 Uppsala län 61,5 76,0 84,6 16,5 Stockholms län 2.3 Södermanlands län 21,5 84,6 79,1 20,7 Uppsala län 1.7 Ostergötlands län 13,3 77,6 85,0 7,7 Södermanlands län 1.5 Jönköpings län 5,6 63,5 85,5 13,1 Ostergötlands län 1.4 Jönköpings län 2.1 Kronobergs län 21,2 75,6 75,6 13,5 Kalmar län 24,5 56,6 76,6 19,8 Kronobergs län 1.8 Gotlands kommun 17,7 19,9 76,8 13,1 Kalmar län 18 Blekinge län 0,5 6,8 75,2 6,6 Gotlands kommun 2.2 Kristianstads län 25,2 63,3 86,8 17,3 Blekinge län 2.0 Kristianstads län 1.7 Malmö kommun 35,1 50,8 84,3 5,2 Malmöhus län i övr. 34,9 70,8 78,9 13,1 Malmö kommun 3.2 Hallands län 74,3 92,0 95,3 9,6 Malmöhus län i övr. 2.1 Göteborgs kommun 0,5 68,1 74,6 5,6 Hallands län 1.9 thgs o Bohus län 6,4 59,4 67,6 8,5 Göteborgs kommun 2.7 __ thgs o Bohus län i övr. 2.3 Alvsborgs län 6,6 49,6 76,1 10,5 __ Skaraborgs län 0,0 75,8 68,5 10,4 Alvsborgs län 2.0 Värmlands län 11,6 61,8 81,0 16,3 Skaraborgs län 2.0 Orebro län 2,9 70,0 81,6 3,0 Värmlands län 2.3 Västmanlands län 0,3 2,7 73,3 7,6 Orebro län 2.3 Västmanlands län 1.6 Kopparbergs län 14,5 74,5 82,1 27,0 Gävleborgs län 24,9 5 1,0 81,7 25,9 Kopparbergs län 1.6 Västernorrlands län 50,8 75,9 82,1 10,6 Gävleborgs län 1.4 Jämtlands län 26,0 68,6 91,8 14,4 Västernorrlands län 1.9 Västerbottens län 42,4 89,7 89,7 8,0 Jämtlands län 2.1 Norrbottens län 77,5 87,3 81,3 40,8 Västerbottens län 1.9 Norrbottens län 1.7 Summa 19,2 58,6 79,3 13,1 _ Summa 2.0

a Beräkningsunderlaget omfattar samtliga färdig- behandlade barn t. o. m. 16 år, varvid frånräknats 1 tim/barn i åldern 0—5 och 6 år. (Antal timmar i organiserad barntandvård minus antal timmar 0—5, 6 år i organiserad barntandvård dividerad med antalet fullständigt behandlade barn 7— 16 år.)

Tabell 4.10 Den procentuella fördelningen av den sammanlagda arbetstiden i distriktstand- vården mellan tandvård åt barn resp. vuxna.

______________—————— Den procentuella fördelningen av det totala antalet arbetstimmar mellan

Län/kommun/stad

in:

2

CU>N4>€2CIHV>PUW OgZZZFW'TItIO'HFJUÖ 135

CC

stad Uppsala län Södermanlands län Ostergötlands län Jönköpings län Kronobergs län

Kalmar läns norra Kalmar läns södra Gotlands kommun

Blekinge län Kristianstads län Malmö stad Malmöhus län i övr. Hallands län Göteborgs stad Göteborgs och

Bohus län i övr. Älvsborgs län Skaraborgs län Värmlands län Orebro län Västmanlands län Kopparbergs län Gävleborgs län Västernorrlands län Jämtlands län Västerbottens län Norrbottens län Stockholms län +

Summa 63,4

organiserad barntandvård

1960

ONUIUIONOOUIUICNON OOONDLIIPWUIOb—n coaxOO-kuraxoox

(110505 mb—lb—l Noo,-

65,8 58,8 60, 9 68, 6 62,6 62,7 56,0 65,0 67,2 59,2 59, 4 76, 4- 69,5 70, 0 55,2

62,0 64,0 62,2 60,3 70,2 65, 9 59, 6 59,4 57,1 58, 4 62,0 59,6 1965 1970

OKUIMUIMMMOXOXUIUION

kaleoo Grymma—quo ON-A—HNNOx-kosoxwou.

GNU! är] OK Ur

57, 85

46,9

Tabell 4.1] Antal arbetstimmar utförda av tandläkare i folktandvården 1971 enligt folk- tandvårdens årsrapporter.

1971

58,9 55 55, 8 60,6 61, 8 54, 2 53,9 52,6 55,3 55,3 67, 65 57,9 64, 9 61,1

vuxentandvård

1960

28,8 41,5 43,1 33,4 39,4 41,3 41,4 35,4 39,4 45,8 41,2 19,2 38, 5 35, 7 35,9

1965

34, 2 41, 2 39,1 31,4 37,4 37,3 44,0 35,0 32,8 40,8 40,6 23,6 30,5 30,0 44,8

1970

39,5 45,0 42,7 38,4 35,4 43,6 44,4 43,8 41,8 43, 9 42, 9 30,6 42, 4 35,35 42,15

1971

41,1 45 44,2 39, 4 38,2 45,8 46,1 47,4 44,7 44,7 32, 35 42,1 35,1 38,9

Vårdform m. m. Timantal Distriktstandvård Vuxentandvård 1 375 938 Barntandvård 1 883 194 Tandhälsovård 14 224 Anstaltstandvård 14 938 Specialist— eller specialtandvård Centraltandpoliklinik 13 8 322 Tandregleringspoliklinik 228 515 Specialtandpoliklinik för tand- lossningssjukdomar 18 819 Specialtandpoliklinik för barn- tandvård 39 617 Specialavdelning för röntgen- diagnostik 3 200 Specialavdelning för protetik 9 203 Central administration 66 050 Summa 3 792 020

Tabell 4.12 Tusental timmar (även procentuellt fördelade) i vuxentandvård, i folktandvård och privatpraktik per huvudmannaområde 1971 .

___—___—

Procent av total vuxentandvård

Landsting/kommun

Befintligt antal i folktandvårdens vuxentandvård exkl. specialistvård

Befintligt antal

___—___—

Stockholms län Uppsala län Södermanlands län Ostergötlands län Jönköpings län

Kronobergs län Kalmar län Gotlands kommun Blekinge län Kristianstads län

Malmö kommun Malmöhus län i övr. Hallands län Göteborgs kommun thgs och Bohus län i övr.

Älvsborgs län Skaraborgs län Värmlands län Orebro län Västmanlands län

Kopparbergs län Gävleborgs län Västernorrlands län Jämtlands län Västerbottens län Norrbottens län

Riket

236 43 39 44 50

30 43 13 25 46

45 84 34 72

51

63 32 53 33 29

48 48 65 28 41 78

1 373

i privatprakti- kervårdl folk tandvård privattandvård ] 283 15,5 84,5 130 24,9 75,1 126 23,6 76,4 224 16,4 83,6 147 25,4 74,6 86 25,9 74,1 98 30,5 69,5 23 36,1 63,9 92 21,4 78,6 157 22,7 77,3 227 16,5 83,5 333 20,1 79,9 128 21,0 79,0 347 17,2 82,8 150 25,4 74,6 219 22,3 77,7 124 20,5 79,5 15 3 25,7 74,3 155 17,6 82,4 147 16,5 83,5 133 26,5 73,5 125 27,7 72,3 118 35,5 64,5 47 37,3 62,7 1 10 29,1 78,0 77 50,3 49,7

4 959

___—___—

78,3

___—___

1 Enl. årlig anmälan 1971

Tabell 4.13 Antal invånare per aktiv tandläkare samt antal arbetstimmar per invånare (TT, PT) fördelade på landstingsområde/kommun.

Landsting/kommun

Stockholms län Uppsala län Södermanlands län Ostergötlands län Jönköpings län

Kronobergs län Kalmar län Gotlands kommun Blekinge län Kristianstads län

Malmö kommun Malmöhus län i övr. Hallands län Göteborgs kommun thgs o Bohus. län i övr.

Älvsborgs län Skaraborgs län Värmlands län Örebro län Västmanlands län

Kopparbergs län Gävleborgs län Västernorrlands län- J ärntlands län Västerbottens län Norrbottens län

Riket

1 Antal tdl-tim för TT (tjänstetandläkare) har tagits från "Årsrapporten för distriktstdl 1971”.

Antal inv. per

TT

2 979 3 026 3 604 3 556 3 334

3 638 3 389 2 827 3 948 3 538

2123 2822 2772 3 276 3113

3 828 4 087 3 267 2 684 4 573

3 697 3 454 3 074 3 404 3 424 2 208

3 172

PT

1410 2 892 2 996 2494 3 098

3 042 3 945 3 837 2 566 2601

1 408 1 986 2 429 1 753 2 764

2779 3 260 2961 2447 2811

3 301 3 625 3 648 3 598 3 147 5 820

2 290

Summa

957 1 389 1636 1466 1606

1657 1823 1628 1555 1499

847 1 166 1 295 1 142 1 464

1610 1813 1553 1280 1766

1 744 1768 1668 1749 1640 1600

1 330

Antal tdl—tirnl

TT —16

0.99 0.97 0.79 0.74 1.10

0.86 0.90 1.08 0.84 0.93

i—H—v—l NOON b—nxlNUle

??FPO P???? Ph HNOQM a—Hmw o— Ammma anqow

>.. 0 &

0.99

TT 17-

0.20 0.26 0.21 0.15 0.22

NNNNN

saw max-hour: oro.—.sm— 99 99999 99999 r—t—NL—U—

HN

per inv.

PT” 17—

1.12 0.78 0.67 0.76 0.63

0.67 0.53 0.56 0.78 0.77

9 999999 99999 m ACN—&():Urch QxlONOle HNmmwN owma—

O

2 Antal tdl-tim för PT (privattandläkare) är hämtade från tandläkarnas Årliga anmälan 1971. Här har antagits att all PT-vård ägnas åt 17 år och äldre.

Summa TT-l-PT

5. Nuvarande ersättningsregler m.m.

Den tandvård, som meddelas i den organise- rade barntandvården inom folktandvården, är helt kostnadsfri för patienten. Endast för tandreglering kan en mindre avgift tas ut av barnets föräldrar.

För övrig vård inom folktandvården gäller patientavgifter enligt en av Kungl. Maj:t fastställd folktandvårdstaxa (se bilaga 6.1). Dock kan ungdom i åldern 17—19 år erhålla systematisk behandling mot avgift enligt folktandvårdstaxan med en nedsättning av i regel 25 procent.

Den första folktandvårdstaxan utfärdades år 1938. Giltighetstiden för taxan var ända fram till 1965 ett år i sänder. Fr. o. m. nämnda år blev taxan giltig två år i taget. En allmän taxerevision gjordes år 1957. Därefter har avgiftsbeloppen höjts generellt två gång- er, 1966 (med ca 30 %) och 1972 (med ca 50 %).

Vuxna patienter, som erhåller tandvård inom folktandvården, skall således betala avgifter för vården enligt folktandvårds- taxan. Huvudmännen kan bestämma lägre avgifter än de i taxan angivna.

Från början var avsikten att folktand- vårdstaxan skulle göra folktandvårdens vuxentandvård i huvudsak självbärande ( prop. 1938: 127 8.70). Så har emellertid aldrig skett. För 1971 beräknades totalkost- naderna för denna tandvårdsgren till ca 190 milj. kronor. Avgifterna enligt folktandvårds- taxan beräknades inbringa ca en tredjedel av

totalkostnaderna. Övriga ca två tredjedelar betalades genom landstingsskatten. Efter taxehöjningen torde avgifterna f. n. täcka ca hälften av vuxentandvårdens kostnader.

Folktandvårdstaxan gäller ej vård .av mera komplicerade fall på centraltandpoliklinik. Svenska Landstingsförbundet har för viss sådan vård utarbetat en taxa, vilken förbun- det rekommenderat huvudmännen att följa (se bilaga 6.2).

Privatpraktiserande tandläkare arbetar inte efter någon bestämd taxa utan tillämpar fri arvodessättning. En arvodesenkät redovi- sas i bilaga 4.

I tre speciella fall föreligger rätt till ersättning från socialförsäkringen för tand— vårdskostnad.

Det gäller följande slag av vård: 1)Viss tand— och käkbehandling på cen- traltandpoliklinik m. m.

2) Tandvård i samband med havandeskap och barnafödande

3) Tandbehandling på grund av yrkesska- da.

I fallen ]) och 2) utgår ersättning från den allmänna försäkringen enligt särskilda återbä- ringstaxor (bilagorna 6.2 och 6.4). 1 fall 3) utgår i princip full ersättning från yrkesska- deförsäkringen.

Dessa socialförsäkringsförmåner täcker tillsammans endast några få procent av de totala kostnaderna för tandvård i landet.

Slutligen skall här nämnas några andra fall

av ersättningsregler, enligt vilka patient er- håller tandvård utan avgift eller till reduce- rad kostnad.

De patienter som erhåller tandvård vid de odontologiska fakulteternas lärar- resp. kan- didatkliniker erlägger avgift, enligt en vid varje fakultet fastställd taxa.

Den militära fredstandvården, som i regel bereds vid militära tandpolikliniker, är av- giftsfri för de värnpliktiga. Emellertid finns ej resurser att bereda samtliga värnpliktiga full munsanering. Med utgångspunkt i viss tandvårdsgruppering behandlas de vämplikti- ga i förhållande till sitt vårdbehov. De som utbildas till värnpliktig officer eller under- officer erhåller dock alltid fri tandvård och full munsanering.

För patienter vid anstalter (sjukvårds- anstalter, fångvårdsanstalter, vårdanstalter för alkoholmissbrukare, ungdomsvårdsskolor, specialskolor för syn- och hörselskadade m.fl.) är tandvård anordnad i varierande omfattning. Tandvården meddelas antingen inom anstalterna eller på folktandvårdspoli- klinik eller hos privatpraktiserande tandläka- re och är i regel avgiftsfri.

Kommunerna lämnar i viss utsträckning socialhjälp till tandvårdskostnader. Omfatt- ningen av ersättningen varierar dock från kommun till kommun.

5.1. Siukförsäkringens ersättning för viss tand— och käkbehandling 5.1.1 Kort historik

I sitt betänkande angående lag om allmän sjukförsäkring (SOU 1944: 15) konstaterade socialvårdskommittén, att de erkända sjuk- kassorna ersatte tandvård endast om den hade utförts av läkare och föranletts av sjukdom i tänderna och deras omgivningar. Kommittén fann, att man borde pröva, om inte kassornas ersättningsskyldighet borde gälla även då vården meddelades av legitime- rad tandläkare. Det ansågs emellertid inte lämpligt att belasta sjukkassorna med en ny

arbetsuppgift i samband med införandet av den obligatoriska försäkringen. Bl. a. därför avstod kommittén från att lägga fram förslag om att låta försäkringen omfatta även tand- vård som meddelats av tandläkare.

Kommittéförslaget i tandvårdsfrågan kriti- serades ivissa remissyttranden. Medicinalsty- relsen fann, att tandvård iprincip lika väl som egentlig sjukvård borde ingå som en gren i den obligatoriska sjukförsäkringen. Enligt styrelsens mening borde frågan lösas med hänsynstagande till problemen om folk- tandvårdens utbyggande. I propositionen 19462312 med förslag till lag om allmän sjukförsäkring framhöll föredragande depar- tementschefen, att tiden ännu inte kunde anses mogen för att i sjukförsäkringen inbe- gripa tandvård. Det förutsattes emellertid att tandvårdens ställning senare skulle omprö- vas.

I skrivelse den 1 februari 1950 till Kungl. Maj :t hemställde Sveriges sjukhustandläkare- förening om utredning rörande möjligheter- na att införa rätt till ersättning från erkänd sjukkassa för viss tandvård. Förbundet fann det inkonsekvent, att viss tand- och mun- kirurgisk behandling, vilken utfördes av såväl läkare som tandläkare, skulle vara bidragsgill endast om den utfördes av läkare. Detta problem hade under de senaste åren poängte- rats genom att särskilda tandvårdsavdel- ningar hade inrättats vid centrallasaretten. Dessa tandvårdsavdelningar (centraltand- polikliniker) var i första hand avsedda för behandling av komplicerade fall. De hade fyllt ett stort behov såsom remissinstans för läkare och privatpraktiserande tandläkare vid svårare fall av sjukdomar itänder, munhåla och käkar. Föreningen ansåg att viss tand- läkarbehandling, som var av den art att den borde utföras av vid sjukhus verksam specia- list, borde kunna ersättas enligt sjukkasseför- ordningen.

Pensionsstyrelsen lade imars 1951 fram förslag till vissa ändringar i dåvarande sjuk- kasseförordningen. Beträffande ersättning för tandvårdskostnader framhöll styrelsen att förhållandena särskilt genom tandläkar- Jristen var sådana, att frågan om tandvår-

dens ställning i sjukförsäkringen ännu inte var mogen för en definitiv lösning. Styrelsen föreslog emellertid, att ersättning för tandlä- karvård meddelad av tandläkare skulle läm- nas i viss, mycket begränsad utsträckning av de erkända sjukkassorna. Sjukvårdsersättning borde sålunda utgå, när den försäkrade vid sjukdom, som krävde vård av tandläkare med särskild utbildning i tandkirurgi, käkprotetik och käkortopedi, erhållit vården vid central- tandpoliklinik eller allmänt sjukhus.

Pensionsstyrelsens förslag tillstyrktes eller lämnades utan erinran i remissyttrandena. Vissa meningsskiljaktigheter förelåg dock om hur den värd, som skulle medföra rätt till ersättning, lämpligen borde avgränsas. Sveri- ges tandläkarförbund fann att den av pen- sionsstyrelsen föreslagna avgränsningen var olycklig ur såväl patienternas som tandläkar- kårens synpunkt. Förbundet anförde bl. a., att om den avsedda vården begränsades till centraltandpolikliniker och sjukhus så skulle följden bli att patienter, som bodde långt ifrån behandlingsplatsen och som önskade få erforderlig behandling ersatt av sjukkassa, fick vidkännas resekostnader och tidsförlust i stället för att på hemorten bli behandlade på vederbörande distriktstandpoliklinik eller av privatpraktiserande tandläkare. Även Sveriges läkarförbund ifrågasatte, om ersätt- ning borde begränsas till de fall, då behand- lingen meddelats vid centraltandpoliklinik eller allmänt sjukhus.

I propositionen 1952: 35 föreslogs att behandling av svårare former av sjukdom i tänder, munhåla och käkar skulle bli ersätt- ningsberättigande. I övrigt var departements- chefen ej beredd att förorda, att ersättnings- möjligheterna utsträcktes längre än pensions- styrelsen föreslagit. Med behandling på cen- traltandpoliklinik och allmänt sjukhus borde dock likställas behandling vid tandläkarhög- skola. I sitt utlåtande 1952: 16 över proposi- tionen och i anslutning till denna väckta motioner uttalade andra lagutskottet att, även om frågan om tandvårdens ställning i sjukförsäkringen inte vid ifrågavarande tid- punkt kunde lösas i sin helhet, starka skäl talade för den partiella reform, som föresla—

gits i propositionen. Riksdagen beslöt i enlighet med utskottets hemställan. Med anledning härav ålades de erkända sjukkas- sorna fr.o.m. den 1 juni 1952 att på motsvarande sätt som för läkarvård utge sjukvårdsersättning för utgifter för tandlä- karvård avseende sådan behandling som skul- le anges i en av Kungl. Maj:t fastställd förteckning och som meddelats vid central- tandpoliklinik, tandläkarhögskola eller all- mänt sjukhus.

Socialförsäkringsutredningen konstaterade i sitt betänkande Sjukförsäkring och Yrkes- Skadeförsäkring (SOU 1952: 39), att ersätt- ning för tandläkarvård utgavs i mycket be- gränsad omfattning av de erkända sjukkas- sorna. Det var enligt utredningens mening önskvärt att ersättningsmöjligheterna utvid- gades. Med hänsyn till att närmare erfaren- heter av denna hjälpform inom sjukförsäk- ringen saknades och då ökade tandvårdsför- måner skulle medföra ytterligare kostnader för försäkringen, föreslog utredningen att tandvårdsutgifter inom den obligatoriska sjukvårdsförsäkringen tills vidare skulle er- sättas endast i den omfattning sådan ersätt- ning utgivits i de erkända sjukkassorna sedan den 1 juli 1952. Utredningen tillade dock att ersättning skulle kunna utgå för resor till och från tandläka're i de fall tandläkarvården ersattes av sjukkassa.

I propositionen 1953: 178 uttalade före- dragande departementschefen, att han ej hade något att erinra mot socialförsäkrings- utredningens förslag att som förmån i den allmänna sjukförsäkringen införa ersättning för viss specialtandläkarvård i enlighet med vad som då gällde inom den frivilliga sjukför- säkringen. Departementschefen fann det av ekonomiska och andra skäl omöjligt att i dåvarande sammanhang lösa tandvårdsfrågan i stort inom försäkringen. Vid riksdagsbe- handlingen förekom inte heller några erin- ringar mot de föreslagna bestämmelserna beträffande ersättning för tandläkarvård och resor i samband därmed (andra lagutskottet 1953: 35).

I 2 kap. 3 5 första och tredje styckena lagen 1962: 381 om allmän försäkring finns föl— jande bestämmelser.

Ersättning för utgifter för tandläkarvård utgår för sådan av sjukdom föranledd behandling som angives i en av Konungen fastställd förteckning och som av tandläkare meddelas vid centraltandpolikli- nik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus.

Ersättning utgår med tre fjärdedelar av utgifter- na eller, då dessa överstigit det belopp, vartill de enligt Konungen fastställd taxa skola beräknas uppgå, med tre fjärdedelar av sistnämnda belopp.

I 10 & läkarvårdstaxan 19692657 finns 16 rubriker med ersättningsbara åtgärder vilka i huvudsak avser tand— och käkkirurgi, käkor- topedi och käkprotetik (se bilaga 6.3).

Årsbeloppet av utgivna ersättningar kan uppskattas till ca 1,7 milj kronor.

Det kan påpekas att ersättning inte utgår för tandvård som meddelas medan den försäkrade är intagen på sjukhus.

Enligt 2 kap. 5 5 lagen om allmän försäk— ring utgår ersättning för resor i samband med tandläkarvård endast när det är fråga om sådan tandläkarvård som föranletts av sjuk— dom och som meddelats vid centraltandpoli- klinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjuk- hus.

Ersättning utgår till den försäkrade från den allmänna försäkringskassan. Den som är missnöjd med "försäkringskassans beslut kan klaga hos riksförsäkringsverket och ev. vidare till försäkringsdomstolen.

5.2. Moderskapsförsäkringens ersättning för tandvård

5.2.1. Kort historik

En allmän och obligatorisk moderskapsför— säkring trädde i funktion 1955 i anslutning till den samtidigt genomförda sjukförsäk- ringsreformen. Moderskapsförsäkringen reg- lerades i en särskild författning, lagen den 21 maj 1954 om moderskapshjälp (nr 266). Någon ersättning för tandvård i samband med havandeskap utgick ej enligt nämnda lag.

En behovsprövad hjälpform i samband med barnafödande vilken helt bekostades av statsmedel var mödrahjälpen. Huvudbe— stämmelserna om denna var upptagnai 1937 års förordning om mödrahjälp. Hjälpen kun- de utgå till kvinna, som i anledning av havandeskap eller barnsbörd var i uppenbart behov av understöd. Beslutanderätten utöva- des av särskilda organ, mödrahjälpsnämnder- na. Hjälpen utgick först huvudsakligen in natura. [ åtskilliga fall betalades tandvård. Sedan 1955 lämnades mödrahjälp i regel kontant, dock inte till tandvård.

De som enligt mödrahjälpsförordningen erhöll hjälp till tandvård skulle iregel be- handlas med förtur i folktandvården. Medi- cinalstyrelsen ägde dock rätt att för visst tandvårdsdistrikt föreskriva, att mödrahjälps- klientelet inte skulle behandlas med förturs— rätt.

För att erhålla mödrahjälp till tandvård skulle patienten vid sin ansökan foga ett av tandläkare upprättat kostnadsförslag rörande tandvården. Förslaget fick endast omfatta terapeutiska åtgärder, vilka oundgängligen erfordrades för att erhålla ett ur medi- cinsk—odontologisk synpunkt tillfredsställan- de resultat. Stifttänder samt kronor och inlägg av guld eller porslin fick tas med undantagsvis och då under särskild motive- ring. Beloppen i kostnadsförslaget fick högst motsvara den i folktandvårdstaxan angivna ersättningen.

I sitt år 1961 framlagda betänkande (SOU 1961:38) föreslog rocialpolitiska kommittén att mödrahjälpen skulle avskaffas i samband med att det ekonomiska stödet genom mo- derskapsförsäkringen förbättrades. Kom- mittén föreslog vidare en tandvårdsförsäk- ring inom moderskapsförsäkringen. Genom en tandvårdsförsäkring för mödrar hade man möjlighet att på ett begränsat område vinna erfarenheter som enligt kommittén skulle kunna komma en allmän tandvårdsförsäkring till godo. Ett beslut om infogande av ersätt- ning för tandvård i moderskapsförsäkringen syntes dock kommittén inte behöva innebära något föregripande av ställningstagandet till frågan om en tandvårdsförsäkring i sjukför-

säkringen. Då man på hälsovårdsområdet för blivande och nyblivna mödrar vidtagit en rad särskilda åtgärder, vilka saknat motsvarighet för andra grupper, kunde en tandvårdsför- säkring i moderskapsförsäkringen vara för- svarlig såsom en speciell åtgärd till förmån för blivande mödrar.

Kommittén konstaterade, att det inte varit möjligt att anordna en allmän mödra- tandvård inom folktandvårdens ram. Då många kvinnor regelbundet besökte privat- tandläkare som hade personlig kännedom om patienterna och då omkring två tredjede- lar av all tandvård i landet utfördes av privatpraktiserande tandläkare, syntes det kommittén vara motiverat med en särskild ordning för den del av den förebyggande mödravården som gällde tandvård. Det borde således stå mödrarna fritt att välja mellan folktandvården och privatpraktiserande tandläkare. Beträffande den tandbehandling, som skulle ersättas inom ramen för moder- skapsförsäkringen, borde den begränsas till sådana åtgärder som oundgängligen erfordra- des för vinnande av ett ur medicinsk-odonto- logisk synpunkt tillfredsställande resultat. Behandlingen borde sikta till ett konserve— rande av tänderna. Ersättning borde dock kunna utgå för avtagbara proteser men ej för sådan dyrare behandling som stifttänder, inlägg av guld och porslin samt broar av olika slag. Enligt kommitténs mening borde de regler, som då gällde behandling med bidrag av mödrahjälpsmedel, läggas till grund för ersättningsreglerna inom moderskapsförsäk- ringen.

Beträffande utformningen av tandvårds- försäkringen för mödrar ansåg kommittén, att ersättning för tandläkarvård skulle ersät- tas på samma sätt som läkarvård och viss kvalificerad tandläkarvård inom sjukförsäk- ringen. Kommittén föreslog, att tandvårdser— sättningen bestämdes till 3/4 av utgifterna eller, där dessa överstigit visst taxebelopp, 3/4 av taxebeloppet. Bestämmelser om vilka behandlingsåtgärder som skulle vara ersätt— ningsbara och om de arvoden på vilka ersätt- ning maximalt skulle beräknas borde tas in i dåvarande sjukkassetaxan. Behandlingsar-

vodena borde bestämmas så, att den som behandlats inom folktandvården själv aldrig behövde betala mer än 1/4 av de verkliga utgifterna för ersättningsbara åtgärder. För att de som anlitat privata tandläkare skulle få en rimlig andel av sina verkliga utgifter ersatta borde de taxebelopp, som skulle inflyta i sjukkassetaxan, i allmänhet vara högre än avgifterna i den dåvarande folk— tandvårdstaxan.

I de fall då patienten inte erlade betalning till tandläkare vid varje besök utan först sedan all erforderlig behandling avslutats, kunde tandläkarräkningen komma att lyda på ett avsevärt större belopp än som var vanligt vid läkarvård. För att patienten skulle slippa lägga ut hela beloppet borde det enligt kommitténs mening övervägas att låta sjuk- kassan betala försäkringsandelen av kostna- den direkt till tandläkaren.

Någon förhandsgranskning från sjukkas- sans sida av förslag till tandbehandling ansågs inte påkallad. För att ersättning skulle utgå borde endast krävas, att ersättningsbara be- handlingsåtgärder utförts medan kvinnan var gravid eller under den tid efter förlossningen som skulle anges i lagen.

Kommittén förde också visst resonemang om reseersättning. Beträffande detta se vida- re under kap. 10.

Vid beräkning av kostnaderna för mödra- tandvården kunde kommittén endast bygga på uppskattningar och upptog en kostnad av 15 miljoner kronor. Finansieringen av den nya tandvårdsförsäkringen för mödrar borde ske på samma sätt som av läkarvårdsersätt- ning inom sjuk— och moderskapsförsäkring- ama (då till hälften med statsbidrag till hälften med avgifter från dem som var försäkrade för sjukvård).

Införande av ersättning för tandlikarvård som en försäkringsförrnån åt blivande och nyblivna mödrar ansågs av remissinsfanserna allmänt som ett viktigt och värdefullt inslag i socialpolitiska kommitténs förslag. I flera remissyttranden framhölls, att en sidan an- ordning var en förutsättning för ati mödra- hjälpen skulle avskaffas. Medicinalstyrelsen underströk vikten av att tandkontroll och

tandvård blev ett normalt led i den förebyg— gande mödravården. Sveriges tandläkarför- bund konstaterade, att kommitténs förslag innefattade längre gående stödåtgärder än de som kom blivande mödrar till del på andra områden därigenom att inte endast tandska-

dor som stod i direkt samband med gravidi- teten avsågs bli ersättningsberättigande utan även sådana som uppkommit före havande- skapet. En dylik engångs— eller sporadiskt återkommande bettbehandling ansågs varken ur allmän medicinsk eller odontologisk syn- punkt ha det värde kommittén syntes förut- sätta. Förbundet biträdde trots dessa invänd- ningar kommitténs uppfattning, att tandvård i samband med barnsbörd borde göras till en allmän förmån och godtog det föreliggande förslaget om mödratandvård som en sjukför- säkringsförmån.

I propositionen 196290 anslöt sig depar- tementschefen i fråga om mödratandvården helt till vad socialpolitiska kommittén före- slagit. Departementschefen fann det både naturligt och lämpligt att bestämmelserna om ersättning för läkarvård i sjukförsäkring- en fått tjäna som förebild för reglerna om ersättning för tandläkarvård inom moder- skapsförsäkringen. Vidare var det, såsom socialpolitiska kommittén framhållit, önsk- värt att den försäkrade såväl för förbere- dande undersökning som för själva behand— lingen kunde välja om hon ville anlita folk- tandvården eller privatpraktiserande tandlä- kare. Därigenom syntes det inte finnas anled- ning att frukta att de nya försäkringsförmå- nerna skulle skapa ett alltför hårt tryck på folktandvårdens resurser. Förtursrätt för mödrar inom folktandvården borde finnas men denna borde kunna kombineras med en dispensmöjlighet för medicinalstyrelsen så att man kunde undvika svårigheter för vår— den i övrigt.

Andra lagutskottet hade i sitt utlåtande 1962: 27 intet att erinra mot det i proposi- tionen framlagda förslaget om mödratand- vård. Tre av utskottets ledamöter reserverade sig mot utskottets beslut och ansåg, att de försäkrade borde äga rätt till ersättning för resor i anledning av tandläkarvård inom

moderskapsförsäkringen enligt de grunder som gällde beträffande resor till och från läkare. Riksdagen godtog vad i propositionen föreslagits.

5.2.2. Nuvarande ersättningsregler

I 2 kap. 3 å andra och tredje styckena lagen den 25 maj 1962 är intagna nu gällande bestämmelser beträffande ersättning för tandläkarvård åt blivande och nyblivna mö d- rar, vilka har följande lydelse.

Ersättning för utgifter för tandläkarvård utgår jämjäl för sådan, kvinnlig försäkrad meddelad behandling, som angives i en av konungen fastställd förteckning och som utförts under den tid då den försäkrade var havande eller inom tvåhundrasjuttio dagar efter förlossningsdagen.

Ersättning utgår med tre fjärdedelar av utgifter- na eller, då dessa överstigit det belopp, vartill de enligt av Konungen fastställd taxa skola beräknas uppgå, med tre fjärdedelar av sistnämnda belopp.

Ersättning för resor i samband med mödra- tandvård utgår inte.

Den i förstnämnda lagrum angivna för- teckningen återfinns i läkarvårdstaxan 1969: 657. I 11 % anges under 20 rubriker de arvodesbelopp på vilka ersättning högst får beräknas (se bilaga 6.4).

Ersättning för förberedande åtgärd enligt punkterna 1 och 2 utgår efter arvoden från 8 till 30 kronor. För tandkirurgisk behandling (tanduttagning m m) enligt punkterna 3—6 utgör arvodena lägst 8 och högst 50 kronor. Punkterna 7—9 omfattar pulpakirurgisk be- handling (rotbehandling) och ersättning ut- går efter arvoden om lägst 30 och högst 40 kronor. För konserverande behandling (tandfyllning) enligt punkterna 10—12 utgör arvodena lägst 15 och högst 40 kronor. Punkterna 13 och 14 omfattar behandling med fast protes och arvodena utgör 40 resp. 160 kronor. Punkterna 15—20 slutligen om- fattar behandling med avtagbar protes och ersättning utgår efter arvoden mellan 30 och 340 kronor.

Taxebeloppen har gällt sedan år 1963. Försäkringens årskostnad för mödratandvår- den utgör ca 15 milj. kr. Ersättningen för

mödratandvård administreras av de allmänna försäkringskassorna med riksförsäkringsver- ket som tillsyns- och besvärsmyndighet. Verkets beslut kan överklagas hos försäk- ringsdomstolen.

5.2.3. Undersökning av ersättningsnivån m. m.

Med anledning av en framställning från Sveriges tandläkarförbund uppdrog Kungl. Maj:t den 13 december 1968 åt riksförsäk- ringsverket att efter samråd med socialstyrel- sen göra en översyn av återbäringstaxan för mödratandvården. Som ett led i detta upp- drag utförde riksförsäkringsverket en statis— tisk undersökning av den ersättning för mödratandvård, som under två månader 1968 (november och december) utgivits av de allmänna försäkringskassorna.

Uppgifter till undersökningen hade hämtats från de kvitton, som låg till grund för försäkringskassornas utbetalningar av ersätt- ning för mödratandvård. Uppgifterna avsåg patientens födelsedatum, det nummer var- med den meddelade åtgärden betecknats i återbäringstaxan, antalet på kvittot upptagna sådana åtgärder, det arvode tandläkaren kvit- terat och den återbäring som den försäkrade erhållit. Dessutom ingick uppgift om huruvi- da den behandlande tandläkaren var tjänste- tandläkare eller privatpraktiserande tandlä- kare. Undersökningen har överlämnats till 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring.

Av undersökningen framgår bl. a. att av totala antalet kvitton privattandläkarnas an- del utgjorde drygt 80 % och folktandvårdens närmare 20 % samt att de flesta åtgärderna företogs på patienter i åldrarna 25—29 år. Om tandläkarna vid arvodessättningen exakt skulle ha följt återbäringstaxans belopp, skulle de försäkrades återbäring ha utgjort 75 % av arvodet (full återbäring). Genom- snittligt fick patienterna ersättning från för- säkringen med 47,4 % av sina tand- vårdskostnader. Återbäringsprocenten var emellertid, av förklarliga skäl, helt olika inom folktandvården och i privatpraktik. Ersättningen var sålunda 71,0 % då vården

meddelats av tjänstetandläkare och 43,8% då den meddelats av privattandläkare. Som förut nämnts gällde detta år 1968.

Över hälften av de vidtagna åtgärderna (56,2 %) avsåg fyllning (nr 10—12). Enklare fyllning (nr 10, 34,2 %) var vanligare än mera komplicerad (nr 11—12, 22,0 %). Re- lativt vanliga åtgärder var även undersökning av tand— eller muntillstånd, (nr 1) röntgenun- dersökning (nr 2) och behandling .1V tand- kött samt avlägsnande av tandsten (nr 3). Dessa åtgärder förekom i något olika grad på tjänstetandläkares och privattandläkares kvitton. De förra debiterade oftare arvode för röntgenundersökning, de senare för un- dersökning av tand— och muntillstånd. Be- handling med avtagbar protes (nr 15—20) omfattade 0,3 % av åtgärderna vilket motsva- rar ca 3 800 behandlingar.

På begäran av utredningen har riksförsäk- ringsverket genomfört en ny statistisx under- sökning av mödratandvården, delvis rr andra aspekter. Undersökningen, som omfattade mödrar vilka fött barn under en vis period är 1970, redovisas i bilaga 5.

5.3 Yrkesskadeförsäkringens ersättning vid tandskada

5.3.1 Kort historik

Enligt 1916 års lag om försäknng för olycksfall i arbete (OL) som gällde to. m. är 1954 skulle arbetstagare som skalats till följd av olycksfall i arbete, få full ersättning för erforderlig läkarvård jämte läremedel och andra till arbetsförrnågans höjande nödi— ga hjälpmedel, såsom kryckor. korstgjorda lemmar och glasögon. Om sådant hjälpmedel behövde förnyas kunde i stället för nytt hjälpmedel utges antingen ett årligt belopp som svarade mot kostnaden för förnyelsen eller ett engångsbelopp. I begreppet läkar- vård innefattades enligt praxis även behand- ling av tandläkare.

Ersättning utgick således för erforderlig behandling av tandskada. Därvid ersrttes det erforderliga beloppet om det inte kunde anses oskäligt vid jämförelse med (en taxa

som privatpraktiserande tandläkare på orten i allmänhet tillämpade. Om folktandvårdspo- liklinik fanns tillgänglig, ersattes erforderlig behandling i regel enligt folktandvårdstaxan. Vidare ansågs kostnader för transport till eller från tandläkaren kunna ersättas såsom en förmån, grundad på rätten till fri tandlä- karvård. Skälig ersättning utgavs även för ökade utgifter för kost för tid, varunder den skadade varit nödsakad att vistas utom hem- orten för erforderlig tandläkarvård eller un- dersökning. Även om den skadades tillstånd av medicinska skäl inte föranledde sjukskriv- ning, kunde sjukpenning tillerkännas om så ansågs erforderligt med hänsyn till. den tids- spillan som genom vården uppkom för den skadade. Till nödiga hjälpmedel räknades även artificiella tänder, varvid dock kostna- den ej fick överstiga vad som enligt förhål- landena kunde anses skäligt.

I sitt betänkande Sjukförsäkring och yr— kesskadeförsäkring (SOU 1952: 39) lade so- cialförsäkringsutredningen fram förslag till de ändringar i den år 1946 antagna lagen om allmän sjukförsäkring och ett förut framlagt förslag om yrkesskadeförsäkringslag, som an- sågs erforderliga för att uppnå en viss sam- ordning mellan sjuk- och yrkesskadeförsäk- ringarna. Socialförsäkringsutredningen utta- lade bl. a. att efter utgången av en s. k. samordningstid på 90 dagar sjukvård borde ersättas av yrkesskadeförsäkringsinrättningen efter yrkesskadeförsäkringens förmånligare grunder. Utredningen anförde vidare.

Behov av sådana till arbetsförrnågans höjande eller eljest till lindrande av menliga följder av ett olycksfall nödiga särskilda hjälpmedel som kryck- or, konstgjorda lemmar och tänder samt glasögon kan föreligga redan under samordningstiden. Såda- na proteser och andra hjälpmedel ersättes inte enligt lagen om allmän försäkring men väl enligt lagen om försäkring för olycksfall i arbete. Enligt utredningens förslag skall vid yrkesskada försäk- ringsinrättningen svara för sådana hjälpmedel även under den tid, då sjukvårdsersättning i anledning av olycksfallet skall utgå från sjukkassan.

Från sjukförsäkringen skall ersättning för kost- nad för tandläkarvård utgå endast i speciella undantagsfall. Är det inte fråga om protesfall, kommer därför tandläkarvård för yrkesskada att ersättas i allmänhet _endast om vården uppskjutes till dess samordningstiden utgått eller försäkringsin—

rättningen tidigare helt övertagit ansvaret för sjuk- vårdsersättningen. Ett sådant uppskov är emellertid i regel olämpligt. Utredningen föreslår därför en specialbestämmelse enligt vilken under samord— ningstiden eller motsvarande ersättning för tandlä- karvård skall utgå från yrkesskadeförsäkringen en- ligt dess regler, i den mån ersättning inte utgår från sjukförsäkringen.

Utredningens förslag godtogs av statsmak— terna.

5.3.2. Nuvarande ersättningsregler

I 115 fjärde stycket och 12å lagen om yrkesskadeförsäkring finns nu gällande be- stämmelser om ersättning för tandläkarvård inom yrkesskadeförsäkringen.

llå

Medför yrkesskada under samordningstiden behov av sjukvård utom riket eller tandläkarvård eller sådana särskilda hjälpmedel, som avses i 12 &, skola erforderliga kostnader härför, utgifter för nödiga resor inräknade, ersättas enligt denna lag, i den mån ersättning icke utgår enligt lagen om allmän försäkring. 12 & Föranleder yrkesskada efter samordningstidens ut- gång behov av läkar—, tandläkar— eller sjukhusvård eller av läkemedel, skola erforderliga kostnader härför ävensom nödiga utgifter för resor ersättas av riksförsäkringsverket.

Ersättning skall ock utgå för erforderliga kostna- der för särskilda hjälpmedel till lindrande av menliga följder av skadan, såsom kryckor, konst- gjorda lemmar och glasögon. Erfordras förnyelse av dylika hjälpmedel må, när skäl därtill prövas föreligga, kostnaden härför ersättas genom ett årligt belopp, som svarar mot den sannolika årliga kostnaden för förnyelsen, eller genom ett belopp för en gång, motsvarande kostnadens kapitalvärde enligt beräkningsgrunder som fastställas av Ko- nungen.

Sjukhjälp enligt 1950 års militärersättnings- förordning och 1916 års olycksfallsförsäk— tingslag samt många till yrkesskadeförsäk- ringslagstiftningen anknytna ersättningsför— fattningar utgår redan från ersättningstidens början. Någon samordningstid förekommer således inte. Enligt dessa författningar utges ersättning för kostnader för tandläkarvård i enlighet med de grunder som härvidlag gäller tandvårdsersättning enligt lagen om yrkes- skadeförsäkring. Även skada på protes anses böra ersättas enligt de flesta av ifrågavarande

författningar. Sammanfattningsvis gäller allt- så att full ersättning utgår för de kostnader som erfordras för att behandla tandskada som uppstått till följd av olycksfall i arbete (eller under färd till eller från arbetsplatsen).

5.3.3 Handläggning av tandskadeärenden

Tandskadeärenden anmäls till riksförsäk- ringsverkets yrkesskadeavdelning. Där prövas om skadan har inträffat under sådana om- ständigheter att ersättningsrätt kan föreligga enligt den aktuella författningen, om medi- cinskt samband föreligger mellan olycksfallet och tandskadan samt hur ersättningen skall beräknas.

I åtskilliga fall uppkommer fråga om den uppgivna skadan kan anses vara av någon som helst betydelse för tandvårdsbehovet. Tandstillståndet kan sedan länge ha varit mycket dåligt, t. ex. på grund av utbredd tandlossningssjukdom. I sådana fall uppges ibland att ett slag mot munnen medfört att en tand blivit lös. Det förekommer exempel- vis också att den tand som uppgivits ha blivit skadad är så starkt karierad att den borde extraheras.

Tandskadefallen kräver i stor utsträckning sakkunnigyttrande. Uppgifterna i grund- materialet, skadeanmälan och behandlings- förslag från tandläkaren, kräver ofta kom- plettering beträffande bettstatus och rönt— genfynd m. m.

Försäkringsrådet angav på sin tid att ersättning enligt yrkesskadeförsäkringslagen m. m. för tandläkarvård i regel borde beräk- nas efter folktandvårdstaxan, om behandling inom folktandvården kunde erhållas utan oskäligt dröjsmål. I det stora flertalet fall måste de skadade emellertid söka privattand- läkare. Då gäller inga fasta normer för beräkningen av den erforderliga behandlings- kostnaden.

Riksförsäkringsverkets beslut kan överkla- gas ,hos försäkringsrådet. Mot rådets beslut kan talan föras hos försäkringsdomstolen. Yrkesskadeförsäkringens årskostnad för tandskador är ca 5 milj. kr.

Under augusti 1970 gjordes inom riksför-

säkringsverket en stickprovsundersökning omfattande yrkesskador som under år 1969 drabbat anställda i privat och kommunal tjänst. Hela antalet sådana skador utgjorde 18 085. För genomgång tog man slumpmäs- sigt ut 1 784 av dessa ärenden, dvs. ca en tiondel av materialet. Tandskador förekomi 398 ärenden motsvarande 22,3 % av yrkes- skadefallen. Av dessa ärenden hade 375 hunnit avgöras vid undersökningstillfället. Antalet för ersättning godkända fall var 339 (90% av antalet avgjorda), varav 14 med reducerat belopp.

5.4 Försäkringsbolagens ersättning vid tand- skada

Ett väsentligt moment i försäkringsbolagens olycksfallsförsäkringar är ersättning för be- handling av tandskador uppkomna genom olycksfall. I vissa fall ingår denna ersättnings- rätt obligatoriskt genom en till försäkringen knuten läkekostnadsersättning, i andra med- försäkras ersättningsrätten som ett fristående komplement till olycksfallsförsäkringen.

För att kunna tillhandahålla en försäkring som är billig men ändå ger största möjliga hjälp till den som råkar ut för oförutsett inträffade skador, t. ex. vid fall, trafikolyc- kor, lek och idrott, har man begränsat försäkringen till olycksfall. Detta gäller oav- sett vilken konstruktion försäkringsskyddet än har. Det är alltså inte fråga om ersättning för tandbehandlingi allmänhet.

Definitionen på olycksfall lämnas i försäk- ringsvillkoren. Där finns också regler för hur en vid olycksfallet förefintligt sjuklig föränd- ring skall inverka på ersättningsrätten samt bestämmelser om vilka kostnader som skall ersättas liksom även maximeringsregler be- träffande tid och belopp.

l försäkringsvillkoren finns en bestämmel- se att behandlingen på förhand skall godkän- nas av bolaget. Genom denna regel ges en möjlighet för försäkringsbolagets konsulte- rande förtroendetandläkare att innan be- handlingen igångsätts ta ställning till om han kan tillstyrka att ersättning från bolaget lämnas för hela det avsedda programmet. Han har då bl. a. att ta hänsyn till försäkring-

ens omfattning i det enskilda fallet och till tandstatus före skadan.

Vid tvistefall, då försäkrad inte vill godta ett bolags beslut, kan ärendet hänskjutas till särskilda skadeprövningsnämnder. Bedöm- ningen där sker av utanför bolagen stående expertis. Nämndernas beslut är rådgivande men frångås praktiskt taget aldrig. Behand- lingen i skadeprövningsnämnd utesluter inte den försäkrades möjlighet att fullfölja sin talan vid allmän domstol.

Försäkringsbolagen driver också en speci- ell verksamhet, nåmligen skolungdomsför- säkring. Denna typ av försäkring ger vid olycksfall ersättning för bl.a. erforderliga kostnader för tandläkarvård samt för resor till och från behandling och vård. De allra flesta tandskadorna kan regleras först när den skadade eleven blir vuxen.

6. Tandvårdsförsäkring i några andra länder

I detta kapitel redovisas systemen för tand- vårdsförsäkring i Danmark, Storbritannien, Västtyskland och Frankrike. Dessa har be- dömts kunna vara av intresse vid en diskus— sion av en tandvårdsförsäkringi Sverige.

6.1 Danmark

Ersättning för tandvård har sedan länge lämnats i den danska sjukförsäkringen. En- ligt den tidigare gällande ”folkeforsikrings- loven”, som fram till den 1 april 1961 reglerade sjukkassomas verksamhet, kunde kassorna i sina stadgar ta in bestämmelser om bidrag till tandvård. Det var emellertid ett frivilligt bidrag; kassorna hade ingen skyldighet att lämna sina medlemmar och deras barn hjälp till tandvård.

Numera finns en obligatorisk tandvårds- försäkring för huvudparten av befolkningen, de s.k. A-medlemmarna i sjukkassorna. (Obligatorisk är försäkringen dock egentligen endast i de kommuner som har infört skol- tandvård.) A-medlemmar är medlemmar med årsinkomst under en bestämd inkomstgräns och B-medlemmar sådana med. inkomst över den fastställda inkomstgränsen. Inkomst- gränsen är f.n. i huvudstadsområdet ca 61 100 kronor för försörjare och 45 800 kronor för icke-försörjare. För landet i övrigt är inkomstgränsen ca 53 600 resp. ca 40 200 kronor. För varje barn under 16 år förhöjs inkomstgränsen med f.n. 7 950 kronor.

Medlems barn under 16 år omfattas nämli- gen av försäkringen. A-medlemmar och B-medlemmar är ”nydende” medlemmar. Envar har rätt att bli ”nydende” medlem. C-medlemmar är ett litet fåtal, huvudsakli- gen intagna på institutioner och liknande. De är ”bidragydende” medlemmar och betalar en mycket låg avgift. Senare har de möjlighet att bli A- eller B-medlemmar.

Berättigade till tandläkarhjälp är ”nyden- de” medlemmar och deras barn under 16 år (även barn, som vårdas i familjevård). Emel- lertid har sjukkassan inte rätt att lämna tandvård till barn som har tillgång till regelbunden tandvård på småbarns- eller skoltandpoliklinik eller som går i en skol- klass, där eleverna i klassen har tillgång till tandvård. Självständiga ”nydende” med- lemmar över 16 år som har tillgång till skoltandvård kan däremot välja mellan be- handling på skoltandpoliklinik eller hos privatpraktiserande tandläkare.

Sjukkassornas centralföreningar och dans- ka tandläkarföreningen har ingått en över- enskommelse om tandläkarhjälp till A- medlemmar, vilken trädde i kraft den 1 december 1965. överenskommelsen gäller för de till centralföreningarna anslutna sjuk— kassorna och för inom dessa områden verk- samma medlemmar av tandläkarföreningen. Ingen av sjukkassorna eller tandläkarför- eningens medlemmar får träffa avtal med utomstående angående tandvård utan särskilt tillstånd.

Tandläkare och sjukkassa som önskar ansluta sig till överenskommelsen har att ansöka härom enligt särskilda regler. Detsam- ma gäller vid utträde.

Sjukkassan skall ge sina A-medlemmar fritt val mellan samtliga praktiserande tand- läkare som är anslutna till överenskommel— sen. Sjukkassan skall på förfrågan ge sina medlemmar upplysning om vilka tandläkare inom kassans område som är anslutna till överenskommelsen.

Den, som är A-medlem i en erkänd sjuk- kassa och söker tandläkarvård hos tand— läkare, som är ansluten till överenskommel- sen, skall redan vid sitt första besök hos tandläkaren lämna upplysning härom och styrka detta genom medlemsbevis. I annat fall är tandläkaren berättigad att kräva betalning som för icke-medlemmar.

B-medlemmar kan fritt välja tandläkare, även bland tandläkare, som icke är anslutna till överenskommelsen. Efter att ha mottagit en kvitterad och specificerad tandläkarräk- ning utger sjukkassan ersättning med ett belopp av samma storlek som sjukkassan skulle ha betalat för motsvarande ersättning till A-medlemmar enligt överenskommelsen.

Varje medlem, som har fyllt 16 år och är född 1945 eller senare, och som vid en under de senaste 9 månaderna avslutad tandbehandling har fått sitt tandsystem sanerat, kan efter hänvändelse till sin sjuk- kassa bli ansluten till en anordning med regelbunden tandvård. Motsvarande gäller för medlemmar i samma åldersgrupper som erhållit tandvård på kommunal skoltandpo- liklinik. Dessa skall hos sjukkassan begära anslutning senast 9 månader efter det att hans tillgång till skoltandvården har upphört.

De medlemmar, som på så sätt är anslutna till den regelbundna tandvården, erhåller från sin sjukkassa 9—10 månader efter den sista tandbehandlingens avslutande en skrift- lig uppmaning att inom 14 dagar beställa tid hos tandläkare för ny undersökning och eventuell behandling. Om de för denna behandling fastställda tidsgränsema över- skrids och detta beror på medlemmen, kan sjukkassan utesluta medlemmen från regel-

bunden tandvård, och han kan anslutas till anordningen igen först efter förnyad sane— ring av tandsystemet och därpå följande hänvändelse till sjukkassan.

Denna anordning är avsedd att efter hand utvidgas till att omfatta samtliga medlem- mar.

Den nuvarande överenskommelsen kan omfatta följande former av tandvård: a) undersökning, tandrensning, tandfyllning (med användande av silikofosfatcement, sili- katcement eller amalgam som fyllningsma- terial), rotbehandling och rotfyllning samt tandutdragning under lokalbedövning eller b) tandutdragning under lokalbedövning. Alla sjukkassor lämnar ersättning för tand- vård enligt a).

Ger sjukkassan ersättning för åtgärder under a) betalar sjukkassan direkt till tandläkaren för A-medlemmar 3/4 av taxebeloppet för medlemmar som är anslut- na till systemet med regelbunden tandvård och 2/3 för övriga medlemmar. Ger sjukkas- san ersättning enligt b) företagen åtgärd betalas hela arvodet enligt taxan direkt till tandläkaren.

I det följande ges exempel på nu gällande arvodesbelopp. Det är grundbelopp som ökats med (f. 11.) 78,2 %.

Arvodet för undersökning, vari innefattas klinisk undersökning av tand-, mun- och käksjukdomar samt instruktion och kontroll av dessa sjukdomars förebyggande, utgör 21 kronor. Enligt vägledande kommentar för arvodesberäkningen måste undersökningen vara en naturlig och rimlig förutsättning för patientens vidare behandling. För tandrens- ning utgår 46 kronor, och därvid gäller att för varje behandlingsperiod arvode kan beräknas endast för en tandrensning, oavsett om denna måste sträcka sig över flera besök. För permanent fyllning utgör arvodena mellan 45 och 50 kronor, beroende på vilka tänder som behandlas och vilka material som använ- des. Enligt kommentaren beräknas två eller flera fyllningar på samma tandyta i samma behandlingsperiod som en fyllning. För pro- visoriska fyllningar utgår inget särskilt arvo— de. Vidare omfattar överenskommelsen ej

heller några fyllningar m. m. i samband med framställning av kronor. Rotbehandling och rotfyllning betalas med arvoden mellan 62 och 98 kronor per tand. För tandutdragning slutligen utgör arvodena mellan 42 och 267 kronor. För behandling utanför besökstid eller annorstädes än på kliniken utgår vissa tillägg.

Allmänt gäller vidare att medlem, som uteblir från behandling utan att senast två timmar före avtalad tid ha meddelat återbud, är skyldig att ersätta tandläkaren härför med visst belopp. För påbörjad behandling, som patienten avbryter och som därför ej kan avslutas, åvilar det patienten att erlägga fullt arvode utan ersättning från sjukkassan.

Beträffande behandlingsformer, som ej upptagits i överenskommelsen, är tandläka- ren fri att debitera enligt gängse arvodes- principer. Patienten får för dessa behand- lingar i regel ej heller något bidrag från sjukkassan. Till denna sista grupp hör be- handling för parodontit, tandkirurgi, tand- reglering, guldarbeten och proteser. Undan- tag utgör guldinlägg och fyllningar av compo- sitematerial, för vilka patienten får återbäring motsvarande amalgam eller silikat, samt vissa kirurgiska ingrepp där patienten har rätt till en fast återbäring. För omfattande parodon- titbehandlingar kan patienten ansöka om bidrag. I samtliga fall som det här är fråga om betalar patienten det fulla arvodet till tandläkaren och får eventuell återbäring i efterskott.

Överenskommelsen gäller ej vid eventuell privat skoltandvård eller tandvård på klini- ker drivna av staten, kommuner, offentliga eller privata institutioner.

Ger sjukkassan undantagsvis, vid behov, hjälp till andra former av tandvård än de tidigare nämnda, lämnas kontant återbäring när medlemmen till sjukkassan insänder en av tandläkaren utställd, kvitterad räkning. Sjukkassornas verksamhet finansieras ge- nom medlemsavgifter och statsbidrag. Stats- bidraget är större för A-medlemmar än för B-medlemmar, och de sistnämndas medlems- avgifter är något högre än A-medlemmarnas

specificerad och

(förmånerna skiljer sig framför allt i fråga om läkarvården).

Ett permanent samarbetsutskott med 3 representanter för vardera Sjukkassornas centralföreningar och dansk tandläkarföre— ning skall finnas. Utskottet skall främja samarbetet mellan parterna och avgöra tvis- ter mellan tandläkare och sjukkassa (med- lem), vilka inte har kunnat avgöras i annan ordning. I tvistefrågor har utskottet befogen— het att utdela varning, att ålägga sjukkassan eller tandläkare att återbetala visst belopp, att utdöma böter samt, beträffande tandlä- kare, besluta att tandläkares anslutning till överenskommelsen skall upphöra för en be- gränsad tid av upp till 2 år eller utan tidsbe- gränsning. Beslutet kan offentliggöras i ve- derbörande fackorgan. Om utskottet inte är enhälligt kan parterna hänskjuta frågan till en ”voldgiftsrätt”, till vilken vardera parter- na utser 2 representanter.

6.2. Storbritannien

Genom National Health Service, som började 1948, har en statlig sjukförsäkring anordnats i England. Tanken med en fullt utvecklad hälso- och sjukvård för hela befolkningen var emellertid inte ny.

Många utredningar hade behandlat denna fråga under mellankrigstiden och faktiskt ända sedan 1912 då National Health Insur- ance Scheme trädde i kraft. Enligt detta system var många men inte alla försäkrings- tagare berättigade till ersättning för hela eller del av den godkända kostnaden för tandbe- handling. Ersättning utgavs av the Approved Society från dess överskottsfonder, och det var storleken av överskottet som i själva verket bestämde om den försäkrade var berättigad till denna extra förmån eller ej. Man har uppskattat att endast 6 eller 7 % av de ca 13 miljoner människor som kunde komma i fråga för förmånen, gjorde anspråk på den. Enligt National Health Insurance Scheme var tandbehandling inte föreskriven som en allmän förmån. Den som önskade erhålla tandvård var skyldig att själv finna en tandläkare, som var villig att behandla ho-

nom på de av försäkringen fastställda villko- ren.

För skolbarn tillhandahölls tandvård i olika omfattning av lokala undervisnings- myndigheter som ett led i skolhälsovården. Tandvård för väntande och nyblivna mödrar och för barn under fem år ombesörjdes av de flesta lokala hälsovårdsmyndigheter. Vården tillhandahölls antingen på lokala kliniker eller efter överenskommelse hos privattand- läkare eller sjukhus. För fyllningar och ut- dragningar uttogs i regel ingen avgift, men de flesta myndigheter brukade driva in vad modern kunde väntas betala för proteser.

Enligt The National Health Service Act av 1946 åvilar det hälsovårdsministern i Eng- land och Wales att sörja för uppbyggandet av en mångsidig hälsovård i syfte att förbättra folkets fysiska och psykiska hälsa och att förebygga, diagnostisera och behandla sjuk- domar. Ministern är inför parlamentet an- svarig för att hälsovårdsanordningar av varje slag och av högsta möjliga kvalitet finns att tillgå för var och en som äri behov därav. All vård skall vara kostnadsfri såvida inte sär- skild avgift föreskrivits.

Vem som helst som är bosatt i England och Wales är berättigad att inom den allmän- na tandvården erhålla all behandling han behöver för att bli ”dentally fit”, dvs. få till stånd en sådan skälig standard på tänderna som är nödvändig för att säkra det allmänna hälsotillståndet.

Tandläkare kan ansluta sig till den allmän- na tandvården om de önskar. De får prakti- sera inom det område de väljer och får ta emot privatpatienter likaväl som patienter inom den allmänna tandvården. Majoriteten av tandläkare (omkring 12000 i England och Wales) är ansluten till den allmänna tandvården.

Det regionala organet för hälsovården, det 5. k. Executive Council, skall upprätta en förteckning, s.k. dental list, över de tand- läkare som efter ansökan blivit upptagna i förteckningen. Varje tandläkare har rätt att ansöka om att bli uppförd på listan. Denna, som förutom tandläkarens namn skall uppta adress, mottagningstider m. m., finns tillgäng-

lig på resp. Executive Councils kontor och på huvudpostkontoren i området. Tandlä- karna har inte såsom läkarna patientförteck— ningar; en patient har full frihet att välja tandläkare på samma sätt som en tandläkare kan anta eller avvisa en patient. En tand- läkare som är upptagen på listan är vidare oförhindrad att ta emot privatpatienter. Före behandlingens början måste det i varje sär- skilt fall göras klart om en patient skall be- handlas inom National Health Service eller privat.

En tandläkare som inte längre önskar vara upptagen på listan skall anmäla detta med tre månaders varsel och vidta åtgärder för slutförandet behandling. Disciplinära åtgärder kan vidtas mot en tandläkare som försummat att följa de föreskrivna reglerna för tandvårdstjänsten, och i allvarligare fall kan han uteslutas från listan. Effekten härav blir att han hindras från att verka inom den allmänna tandvår- den, ehuru han fortfarande har rätt att ta emot privatpatienter. The Dental Estimates Board (DEB) inrät- tades genom the National Health Service Act 1946 för att dels handlägga räkningar från tandläkarna avseende tandvård som medde- lats inom den allmänna tandvården och dels lämna förhandsmedgivanden till mera omfat- tande eller kostsamma behandlingar. Dess styrelse består av en heltidsanställd ordfö- rande och en vice ordförande, som båda måste vara tandläkare, samt sju andra leda- möter, av vilka fem måste vara tandläkare. Alla utses av hälsoministern efter tandläkar- förbundets hörande.

DEB:s uppgift är att granska och god- känna tandläkarräkningar och att lämna resp. Executive Council uppgift om de er- sättningar som skall utbetalas till de olika tandläkarna på dess lista. DEB har att granska att räkningarna överensstämmer med givna författningar och att de upptagna priserna är korrekta. I de fall en tandläkare inte följer givna föreskrifter eller eljest an- märkningsvärda eller otillfredsställande för- hållanden konstateras, skall DEB göra anmä- lan till vederbörande Executive Council. När

av patienternas

det anses att en tandläkare utför alltför omfattande behandling, görs anmälan till hälsoministern. Patienter, som ej är tillfreds- ställda, kan göra anmälan till Executive Council. Detta organ överlämnar anmäl- ningarna till sin Dental Service Committee, som efter undersökning i ärendet lämnar rapport till Executive Council med rekom- mendation till åtgärd. I extrema fall hän- skjuts ärendet till ett särskilt organ, the Tribunal, som består av en jurist, en tand- läkare och en lekman. Det kan då vara fråga om tandläkares avförande från förteck- ningen. Executive Council samarbetar med de lokala hälsovårdsmyndigheterna och biträds i sina uppgifter av lokala kommittéer, representerande bl. a. tandläkarnas intressen. Tandläkarnas lokala kommitté kallas local dental committee.

Det är tandläkarens sak att med sin yrkeskännedom bestämma vad som erfordras för att ge patienten en fullgod tandstatus. Proteser kan erhållas, ehuru tandläkaren van- ligen inte förser en patient med sådana om denne vägrar att motta konserverande tand- behandling för kvarvarande tänder. Når det gäller vissa typer av behandling måste tand- läkare erhålla godkännande av the Dental Estimates Board innan han kan påbörja behandlingen.

Utan föregående godkännande kan föl- jande typer av behandling ges: kliniska un- dersökningar; de flesta radiologiska under- sökningar; de flesta former av behandling av tandkött och tandsten, rotbehandling och fyllningar (andra än guldfyllningar); en enkel inläggning och/eller krona under vissa om ständigheter; utdragningar utom när dessa skulle nödvändiggöra protes för en patient under 21 år eller när de utgör led i en ortodontisk behandling; vissa typer av be— dövning; del- eller helprotes i kautschuk eller syntesmaterial och reparation m. nr. av såda- na proteser; behandling av känslig tandsub- stans eller åtgärd för att hejda onormal blödning; provtagning för patologiska och bakteriologiska undersökningar.

Under National Health Service*s tre första år var all tandbehandling helt kostnadsfri för

de vårdsökande. Detta ledde till en kraftigt ökad efterfrågan på tandvård och alldeles särskilt på proteser. År 1951 infördes sär- skilda avgifter för proteser och året därpå en grundavgift av ett pund för andra slag av behandlingar. Fr.o.m. april 1971 är en första undersökning avgiftsfri, men patienten får betala hälften av kostnaderna för all annan behandling (inklusive erhållande av proteser) upp till en maximal avgift av 10 pund.

Följande kategorier är undantagna från all slags avgiftsbetalning, nämligen alla barn under 16 års ålder, alla personer i åldern 16—21 år som fortfarande går i skolan (enligt innebörden i the Education Act 1944) samt blivande mödrar eller kvinnor som har fött barn under de närmast före- gående tolv månaderna.

Personer i åldern 16—21 år som inte gåri skolan är berättigade till kostnadsfri behand- ling för annat än helt eller delvis utbyte av protesbas eller tillägg till protes eller insät- tande av ny protes eller annan tandbärande anordning. För denna typ av behandling betalas halva kostnaden (upp till 10 pund).

En patient som vill ha dyrbarare behand- ling än vad som är medicinskt motiverat (t. ex. fyllning av guld i stället för amalgam) kan själv betala merkostnaden och få den önskade behandlingen utförd. Men först måste patienten få tandläkarens samtycke och sedan genom denne begära godkännande av the Dental Estimates Board för den önskade behandlingen.

För all tandvård som utförs inom ramen för National Health Service är tandläkaren taxebunden. Ett särskilt organ, Review Body (sammansatt av framstående personer utan anknytning till medicin eller tandläkarverk— samhet och oberoende av regeringen) ger regeringen råd om lämplig ersättningsnivå för läkare och tandläkare i the National Health Service. Ett annat organ, the Dental Rates Study Group (sammansatt av representanter från departementen och tandläkarkåren) fastställer en arvodestaxa beräknad efter den av Review Body rekommenderade genom- snittsinkomsten och lämplig ersättning för

Det är Executive Council som betalar tandläkaren hela arvodet efter avdrag av den avgift som patienten skall erlägga direkt till tandläkaren.

Vid behandling inom den allmänna tand- vårdens ram är patienten skyldig att, om så erfordras, underkasta sig undersökning av en tandvårdsinspektör (Regional Dental Offi- cer). Landet är indelat i olika distrikt med var sin tandvårdsinspektör utnämnd av hälso- ministern. Dessa inspektörer skall vara råd- givare åt the Dental Estimates Board, Execu- tive Councils och tandläkare i alla de frågor som har samband med tandvården.

National Health Service svarar också för tandläkarvård som erfordras i samband med vård på sjukhus. Vid sjukhus skall finnas erforderlig tandvårdspersonal inte endast för att behandla inneliggande patienter utan även för att meddela specialistvård åt polikli— niska patienter.

Enligt The National Health Service Act skall varje lokal hälsovårdsmyndighet bl. a. upprätta och driva särskilda kliniker för mödra- och barnavård, där olika sorters vård och behandling kan ges, t. ex. vård före och efter nedkomsten, samt tandvård för bli- vande och nyblivna mödrar och för barn under fem år. Dessutom skall kompletta hälsocentra kunna inrättas av de lokala hälsovårdsmyndigheterna. Dessa skall bl. a. ombesörja tandvård. Detta system har dock utvecklats långsamt.

Förutom den tandvård som tillhandahålls vid klinikerna för mödrar och förskolebarn ordnas skoltandvård för tandundersökning och tandbehandling av skolbarn. Det åligger de lokala skolmyndigheterna att anordna denna form av vård. Kostnaderna för den lokalt (kommunalt) anordnade tandvården bestrides delvis med kommunalskattemedel, delvis genom statsbidrag. Skolbamstandvår- den är långtifrån utbyggd.

Den lokala administrationen och allmänna ledningen av den del av hälsovården, som de privatpraktiserande läkarna och tandläkarna svarar för, faller under 134 regionala organ, de tidigare nämnda Executive Councils.

Tandvård ingår i den obligatoriska sjukför- säkringen, som handhas av sjukkassorna ide olika förbundsländerna. Obligatoriskt med- lemskap i sjukförsäkringen gäller i första hand för personer som har arbetsanställning. Avgifterna för försäkringen rättar sig efter medlemmarnas arbetsinkomst. Några statliga subventioner lämnas inte. Det åligger de försäkrade och deras arbetsgivare att själva förvalta sjukförsäkringen. Det statliga infly- tandet begränsar sig till viss ledning och tillsyn.

Bland grupper av personer som är under— kastade försäkringsplikt kan nämnas kropps- arbetare, vissa tjänstemän, arbetslösa perso- ner och pensionärer. Det finns även frivilligt anslutna medlemmar. Under vissa förutsätt- ningar kan frivillig anslutning förvärvas av den som tidigare varit obligatoriskt ansluten men ej längre fyller fordringarna för obliga- toriskt medlemskap. Även andra grupper, såsom vissa fria näringsidkare och småföreta- gare, kan frivilligt ansluta sig.

Berättigade till tandvårdsförmåner är både obligatoriskt och frivilligt anslutna medlem- mar och deras anhöriga.

Sjukkassepatienterna har fritt tandläkar- val.

Sjukkassetandvården regleras genom skriftliga överenskommelser, dels kollektiv— avtal som sluts mellan sjukkassetandläkar- föreningarna och sjukkassoma, dels ett s. k. Bundesmantelvertrag, som träffas mellan för- bundsföreningen för sjukkassetandläkare och sjukkassomas förbundsföreningar. Det sist- nämnda är ett slags huvudavtal som reglerar det allmänna innehållet i kollektivavtalen.

Tandläkarvården skall vara ändamålsenlig och ekonomisk och inbegripa de åtgärder som är ägnade att i enlighet med ”läkarkon- stens regler” bota eller lindra sjukdomar i tänder, munhåla och käkar. Åtgärder som är onödiga eller oekonomiska i förhållande härtill får tandläkaren ej medverka till eller föreslå, och sjukkassan får ej heller ersätta dem. Tandläkaren skall själv avgöra arten och omfattningen av behandlingsåtgärderna

och se till att de kostnader som uppkommer utnyttjas på ett förnuftigt sätt. Sjukkassorna ersätter ej åtgärder som enbart tjänar ett kosmetiskt ändamål.

Konserverande tandvård, kirurgiska åtgär- der m.m. ingår i den s.k. Kassenzahnärzt- liche Versorgung. För sådan behandling får tandläkaren betalt av sjukkassan enligt en fast taxa, och värden är helt avgiftsfri för den försäkrade. För avtagbara och fasta proteser är sjukkassorna inte skyldiga att betala full ersättning utan i princip endast bidrag efter förhandsgodkännande. Bidra- gens storlek kan variera mellan olika kassor och också för olika behandlingar. I realiteten ersätts dock oftast helprotes helt av sjukkas- san. För avtagbara proteser däremot finns ett rekommendationsavtal, som gäller för ett år i sänder och som innehåller fastställda arvo- den i DM. Om patienten vill ha ersättning från sjukkassan för hela eller en del av behandlingen, måste tandläkaren upprätta ett behandlings- och kostnadsförslag, som patienten skall inlämna till sjukkassan. Det sker således en förhandsgranskning.

Myndigheterna fastställer en ”Gebiihren- ordnung” för all tandläkarverksamhet, dvs. en tandvårdstaxa, som även gäller privat- praktik. Denna taxa tar upp olika typer av tandbehandlingar i ca 220 nummer och är således ganska omfattande. Varje i taxan upptaget arvode kan multipliceras upp till sex gånger.

Denna taxa skall tillämpas i privatpraktik, om inte tandläkaren och patienten från början kommit överens om ett annat arvode. Tandläkama brukar f.n. genomsnittligt i privatpraktik tillämpa det dubbla grundvär- det till taxan.

Överenskommelser om en annan taxa träf- fas mellan sjukkassetandläkarnas föreningar och sjukkassorna. En sådan gäller för den förut nämnda Kassenzahnärztliche Versor— gung.

För att patienten skall ha rätt till kost- nadsfri behandling måste han förete ett sjukkassebevis, som inte är äldre än fjorton dagar. I annat fall äger tandläkaren rätt att ta betalt för behandlingen direkt av patienten.

Det kan han också göra då den försäkrade vill bli behandlad som privatpatient. Den enskilde patienten kan även få en del be- handling utförd som sjukkassebehandling och en del som privatbehandling.

Sjukkassornas ersättningar för utförda be- handlingar betalas till sjukkassetandläkarnas föreningar på grundval av de beräkningar, som tandläkaren sänt in till försäkrings- föreningen, och som av dessa vidarebeford- rats till sjukkassan.

Varje sjukkassa har en förtroendetand- läkare, som kassan i första hand kopplar in om man tycker sig finna någon oklarheti en tandläkares behandling eller debitering. Ge- nom sjukkassetandläkarnas föreningar sker däremot den normala, fortlöpande kontrol- len av tandläkarens behandling och arvodes- anspråk. Alla insända räkningar granskas sifferrnässigt och kontrolleras mot sjukkasse- taxan. Föreningen skall också ge tandläkaren råd beträffande hans behandlingsmetoder ur ekonomisk synpunkt för att undvika över- behandling.

Särskilda prövningsinstanser, prövnings- utskott och besvärsutskott, kan pröva om ett arvodesanspråk eller en använd behand- lingsmetod är ekonomiskt berättigad. Pröv- ningsinstansema kan förordna om efter- undersökning av en eller flera patienter. Prövningsutskottet är sammansatt av repre- sentanter för sjukkassetandläkarna och sjuk- kassorna. Mot prövningsutskotts beslut kan besvär anföras hos besvärsutskott.

Om en tandläkare bryter mot reglerna i avtalet kan ett disciplinärt förfarande inledas mot honom. Sådana frågor handläggs inom sjukkassetandläkarnas egna organisationer. Dessa har rätt att meddela varning eller erinran eller utdöma penningböter. Tand- läkaren kan också för viss tid eller definitivt uteslutas från rätten att ta emot sjukkasse- patienter. I vissa fall kan tandläkaren ådömas skadestånd gentemot sjukkassan.

6.4. Frankrike

La Sécurité Sociale utgör i Frankrike ett sammanfattande namn för en rad trygghets-

system av socialförsäkringskaraktär, vanligen kallade ”regimer”. Förutom le Régime ger-ré- ral des Salariés du Commerce et de l”In- dustrie från år 1945, som svarar för det grundläggande socialförsäkringsskyddet för arbetstagare inom industri och handel (tjäns- temän såväl som arbetare), finns speciella regimer för vissa yrken. Dessutom har jord- brukare och egna företagare utom jordbruk var sin regim. Varje specialregim är under- kastad en särskild förordning.

Sjukförsäkringsförmånema inklusive tand- vårdsbidrag, tillkommer försäkrad person och dennes familj. Till familj räknas i regel hustru och barn under 16 år, såvida de ej själva har avlönad arbetsanställning.

I Frankrike har man ett avtalssystem, enligt vilket tandläkare liksom läkare ingår överenskommelser med socialförsäkringens organisationer. Dessa överenskommelser kan vara individuella eller kollektiva och bestäm- mer de arvoden m.m., på vilka återbäring skall beräknas.

Omfattningen av tandvårdsbidragen och villkoren för att dessa skall lämnas är angivna i en särskild taxa. Denna är i vissa delar mycket detaljerad, exempelvis finns enbart för tand— och käkkirurgiska behandlingar mer än 100 rubriker. För varje slag av behandling anges ett poängvärde, ej ett belopp. På tandvårdsräkningen läggs poäng- värdena för de utförda behandlingarna ihop och summan multipliceras med gällande mul- tiplikator (f.n. 4:85 francs) varigenom räk- ningens totalsumma erhålls.

Röntgenundersökning, tandkirurgiska be- handlingar, rotbehandlingar och tandfyll- ningar i de vanliga materialen amalgam och silikat får utföras utan förhandsmedgivande från försäkringskassan. Uttagning av mer än fem tänder kräver dock sådant medgivande. En del restriktioner finns. Rotbehandling ersätts endast när behandlingen avslutats med rotfyllning med ett röntgenkontraste- rande ämne. Flera enkla fyllningar på samma tandyta räknas enbart som en fyllning. För guldinlägg förekommer ej särskilda ersätt- ningsbelopp, utan dessa ersätts såsom kom- plicerade fyllningar i amalgam.

Behandlingar med proteser, stifttänder, guldkronor och jacketkronor ersätts endast på vissa villkor och efter granskning och förhandsmedgivande av försäkringskassan. Denna har en särskild rådgivande tandläkare anställd, som verkställer ifrågavarande granskning och tar ställning till ansökningar- na.

Ersättning för avtagbara proteser kan medges av tre huvudanledningar: l) funk- tionella skäl (bristande tuggförmåga), 2) terapeutiska skäl (för att bota eller hindra sjukdom, som orsakats av dåligt tandtill- stånd) och 3) då protes är nödvändig för att sökanden skall kunna utöva sitt yrke. Som exempel på tillämpningen kan nämnas föl- jande. För att bedöma förhållandena under 1) har ett särskilt schema uppställts, enligt vilket varje tand i över— och underkäke tillagts visst poängvärde under förutsättning att tanden svarar mot en tand i motstående käke; gör den ej det, blir poängvärdet 0. Högsta möjliga poängsumma eller koefficient vid full tuggningseffekt är 100. Om tuggningseffektens poängvärde, koefficient, är mindre än 40 medges protes. Återbäring på proteskostnad enligt 2) medges, även om koefficienten är över 40, men sökanden enligt intyg av läkare lider av sjukdom, som är en följd av ett sjukligt tillstånd i bettet. Detsamma gäller om protesen eller prote- serna är erforderliga för att sökanden skall kunna utöva sitt yrke enligt 3).

Om en bro föreslås, medges ersättning under samma förutsättningar och med sam- ma belopp som om det gällt att sätta in en avtagbar protes för de tänder som saknas. Eventuellt kan ersättning utgå för kronor på de s.k. stödtändema, om villkoren för att medge ersättning för sådana kronor förelig- ger. När protesen eller proteserna färdig- ställts och patienten begär återbäring från kassan för sina utgifter, skall det föreligga en bekräftelse på att protesarbetet utförts. Kas- sans rådgivande tandläkare skall sedan kalla in patienten för att undersöka om protesen utförts korrekt och till patientens belåten- het. Om protesen skulle vara dåligt utförd, kontaktar kassans rådgivande tandläkare den

tandläkare som utfört behandlingen och diskuterar med honom vilka åtgärder som bör vidtas. Patienten skall sköta protesen väl, och om den förstörs eller skadas genom hans förvållande, får han själv svara för kostnaden för ny protes eller lagning av den gamla.

Ersättning för stifttänder beviljas enligt samma regler som gäller för avtagbara prote- ser. Som särskilda villkor gäller dessutom dels att tanden ej kan lagas på ett hållbart sätt med vanliga fyllningar och dels att goda utsikter finns att roten — efter rotfyllning kan bevaras.

Guldkronor ersätts endast i vissa bestämda fall. Förhandsmedgivande från kassan krävs, och sådant kan ges då det rör sig om kronor på kindtänder och oxeltänder, om tuggför- mågan är nedsatt i viss män eller tanden skall fungera som s. k. klammertand för en protes. Förutsättningar är vidare att tanden ej kan lagas på ett hållbart sätt genom tandfyllning samt att det ej finns någon inflammation vid rotspetsen.

För anställda finansieras försäkringen till större delen av arbetsgivarna.

7.1.1 1961 års sjukförsäkringsutrednings förslag om tandvårdsförsäkring

I december 1964 lade 1961 års sjukförsäk- ringsutredning fram förslag till en tandvårds- försäkring inom den allmänna sjukförsäk— ringens ram (SOU 1965: 4).

I betänkandet redovisades först allmänna synpunkter på tandvårdssituationen i landet. Det framhölls att behovet av tandläkarvårdi dåvarande läge var bättre tillgodosett bland skolbarn och ungdom än hos den vuxna befolkningen i landet. Anledningen härtill var den inom folktandvården bedrivna orga- niserade barntandvården, varigenom barnen i skolåldrarna sedan många år tillbaka tillför— säkrats en avgiftsfri vå'rd. Vidare hade enligt utredningens mening den ökade insikten om tandvårdens betydelse ur hälsosynpunkt bi- dragit till att efterfrågan på tandläkarvård under de senaste årtiondena stigit. Även höjningen av levnadsstandarden och den snabba urbaniseringen hade bidragit härtill. I fråga om inställningen till tandvården fram- hölls, att den är beroende inte endast av upplysning och propaganda utan även av skilda sociala värderingsnormer. Men skillna- den i efterfrågan på tandläkarvård mellan skilda befolkningsgrupper berodde främst på olika ekonomiska förutsättningar. Utred- ningen fann att lägre tandvårdskostnader för den enskilde skulle komma att stimulera till ökad efterfrågan inte minst bland de grupper

Tidigare betänkanden och remissyttranden

av befolkningen, som endast sporadiskt sök- te vård.

Vidare uttalade utredningen att, om efter- frågan av tandvård stimulerades, en inte ringa diskrepans skulle komma att föreligga mellan efterfrågan och vårdresurser, intill dess den av statsmakterna beslutade ökning- en av examinationskapaciteten vid de odon- tologiska läroanstaltema nått full effekt. Enligt utredningens hypoteser för olika framtida efterfrågan av tandläkarvård i för- hållande till beräknad framtida tillgång på tandläkare skulle ett tillräckligt antal tandlä- kare beräknas föreligga först omkring mitten av 1970-talet. Trots att tandvårdsresurserna under ett antal år framåt skulle komma att vara knappa fanns det, enligt utredningens mening, på grund av tandläkarkårens fortgå- ende ökning ett successivt växande utrymme för en ur folkhälsosynpunkt angelägen ök- ning av efterfrågan på tandläkarvård. Särskilt var det angeläget, att den enskilde inte av kostnadshänsyn avskräcktes från att söka regelbunden vård av sina tänder.

Utredningen konstaterade, att samhällets stödåtgärder var långt mer omfattande i fråga om barnens tandvård än beträffande de vuxnas. I fråga om möjligheterna att göra tandläkarvården ur ekonomisk synpunkt lät- tare tillgänglig för den vuxna befolkningen, såg utredningen först på möjligheterna att lösa denna fråga helt inom folktandvårdens ram. Detta skulle kräva en kraftig utvidgning

av folktandvårdsorganisationens resurser. Då det redan på grund av bristande tillgång på tandläkare i folktandvården medfört stora svårigheter att uppehålla vuxentandvården ens i relativt ringa omfattning, ansåg utred- ningen denna lösning av frågan helt orealis- tisk. I stället borde ersättning för utgifter för tandläkarvård föras in i den allmänna försäk- ringen.

En allmän tandvårdsförsäkring skulle komma att innebära en väsentlig lättnad för alla dem som hade utgifter för sådan vård. Visserligen kunde enligt utredningens me- ning en del skäl anföras mot försäkringstan- ken. Den utgift, som tandläkarvård medför- de för den enskilde, var till sin natur inte av den art, att den borde täckas genom en försäkring. Dessutom skilde sig tandläkarvår- den från den öppna läkarvården däri att tandläkarvården för vuxna till ungefär fyra femtedelar ombesörjdes av privatpraktise- rande yrkesutövare med fri arvodessättning. Genom införandet av en allmän tandvårds- försäkring förelåg därför risk för omotivera- de arvodeshöjningar. Vidare fanns bl. a. risk för överbehandling så att behandlingar, som ej kunde anses tillräckligt medicinskt—odon- tologiskt indicerade, skulle komma att utfö- ras om kostnadsfrågan för patienten spelade mindre roll. Det kunde också befaras att en allmän tandvårdsförsäkring genom att göra privat tandläkarpraktik än mer attraktiv ytterligare skulle öka folktandvårdens rekry- teringssvårigheter. Trots dessa invändningar föreslog utredningen, att inom den allmänna försäkringens ram infördes vidgad rätt till ersättning för utgifter för tandläkarvård.

Ifråga om barntandvården fann utred- ningen att systemet med den organiserade barntandvården, där barnen är inlemmadei en fast organisation som lämnar god vård utan kostnad för den enskilde, framstod som den bästa lösningen även i framtiden. Emel- lertid framhölls att folktandvården ej kunnat omhänderta alla barn, åt vilka den fria barntandvården avsåg att bereda vård. Inom utredningen hade diskuterats, huruvida hu- vudmännen i någon form borde förbindas att tillförsäkra barnen organiserad kostnadsfri

tandvård eller, där sådan förmån inte kunde lämnas, utge ersättning för vårdkostnaden. Utredningen förordade, att staten sökte få till stånd en överenskommelse med huvud- männen av sådan innebörd, att huvudmanna- skapet för barntandvården skulle komma att omfatta inte endast vårdskyldighet inom ramen för folktandvårdens resurser utan även, då dessa resurser visade sig otillräckli- ga, skyldighet att antingen bereda barnen fri vård hos privatpraktiserande tandläkare, med vilken avtal om vården kunnat träffas, eller då sådan vård inte kunnat komma till stånd ersätta den enskildes vårdkostnader intill en rimlig nivå. Innan man hade vidtagit åtgärder så att alla barn kunde garanteras en i princip kostnadsfri tandvård, borde enligt utredningens mening en allmän tandvårdsför— säkring omfatta även barnen. Vidare föreslog utredningen, att det statliga bidraget till folktandvården ändrades, så att det utgick för all av huvudmännen bekostad barntand— vård.

En ny lagstiftning om en tandvårdsförsäk- ring inom den allmänna försäkringens ram föreslogs träda i kraft den 1 januari 1968. Enligt förslaget skulle rätt till ersättning för kostnader för tandläkarvård ingå bland sjuk- vårdsförmånerna inom sjukförsäkringen och komma alla i riket bosatta försäkrade till del. Ersättning skulle lämnas för sådan behand- ling, som skulle anges i en av Kungl. Maj:t fastställd förteckning, i huvudsak konstrue- rad efter principerna i taxan för ersättning för tandläkarvårdskostnader för blivande och nyblivna mödrar. Den försäkrade skulle er- hålla ersättning med tre fjärdedelar av sina kostnader för vården eller, där dessa översti- git det i förteckningen angivna taxebeloppet, tre fjärdedelar av detta. De ersättningsbe- rättigande åtgärderna skulle enligt förslaget omfatta, utom röntgenundersökning och vissa laboratorieundersökningar, i huvudsak tandkirurgisk vård och konserverande tand- behandling (tandfyllning och rotbehandling), tand- och käkskadebehandling och käkprote- tisk behandling. Även vissa åtgärder avseende utförande av avtagbara och fasta proteser skulle bli återbäringsberättigar'rde. Tandregle-

ringsvård föreslogs ej skola ersättas av försäk- ringen då man förutsatte, att denna skulle ombesörjas i den organiserade barntand- vården inom folktandvården.

Utredningen förordade, att riksförsäk— ringsverket och medicinalstyrelsen skulle upprätta ett förslag till återbäringstaxa. Sam- ma principer som låg till grund för bestäm- mandet av de i mödratandvårdstaxan upptag- na beloppen borde bli vägledande vid be— stämmandet av beloppen i den nya taxan, som borde ha karaktären av prestationstaxa. Beträffande bestämmelserna om ersättning från sjukförsäkringen för tandvård meddelad av tandläkare vid centraltandpoliklinik, tand- läkarhögskola eller allmänt sjukhus fann utredningen, att de efter genomförandet av den föreslagna tandvårdsförsäkringen skulle bli överflödiga, likaså bestämmelserna om ersättning för tandvårdskostnader för blivan- de och nyblivna mödrar.

1 Utredningen fann sig inte i detta samman- l hang böra pröva frågan om rätt till ersättning & för utgifter i samband med resor till och från » tandläkare. Reglerna om rätt till resekost- j nadsersättning i samband med tandvård som av tandläkare meddelats vid centraltandpoli- klinik. tandläkarhögskola eller allmänt sjuk- hus borde fortfarande gälla. Med hänsyn till att ersättningsfallen ge- nom en allmän tandvårdsförsäkring skulle komma att öka kraftigt och därigenom även de tveksamma fallen föreslog utredningen, att förtroendetandläkare skulle anställas hos de allmänna försäkringskassorna. Deras upp— gifter skulle bestå i att biträda kassan i frågor som krävde odontologisk sakkunskap samt att söka främja samarbetet mellan kassan och inom dess område verksamma tandläka- re. Kostnaderna för tandvårdsförsäkringen beräknades till 220 miljoner kronor om året, vilket i förhållande till försäkringens dåva- rande utgifter för tandläkarvård betydde en ökning med ca 205 miljoner kronor. Utred— . ningen föreslog att den nya förmånen skulle i finansieras på samma sätt som sjukvårdser- sättningen i övrigt. I fråga om folktandvården betonade ut-

redningen, att den föreslagna tandvårdsför— säkringen ej skulle komma att minska dess betydelse. Tvärtom hade utredningen utgått från att uppgifterna skulle öka inte bara inom barntandvården utan även i fråga om vuxentandvården och att folktandvården även i fortsättningen skulle vara basorganisa- tion för tandvårdsverksamheten i landet. Utredningen pekade på olika åtgärder för att öka folktandvårdens kapacitet, bl. a. möjlig- heterna att genom en effektiv profylaktisk verksamhet särskilt bland barnen minska Vårdbehovet och genom ökad anställning av hjälparbetskraft avlasta tandläkarna rutin- uppgifter av olika slag.

Av utredningens sju ledamöter reserverade sig tre — däribland utredningens ordförande i fråga om barntandvården. Reservationen innehöll i huvudsak följande. En majoritet inom utredningen hade beslutat föreslå, att barnen skulle tas med i försäkringen, då den startade, och att barnens tillhörighet till försäkringen skulle omprövas så snart kost- nadsfri vård kunde beredas dem utom för- säkringen. Reservanterna fann det ytterst angeläget, att fri tandvård ordnades genom huvudmännens försorg för alla barn i åldern 3—16 är redan innan en eventuell tandvårds- försäkring trädde i kraft, så att barnen aldrig skulle behöva tas med i försäkringen. Som skäl för sitt ställningstagande anförde de, att frågan om barntandvården i princip redan var löst genom den kostnadsfria tandvården för barn upp t. o. m. 15 års ålder, att det var högst angeläget att alla barn fick del av den systematiskt organiserade tandvården såväl ifråga om förebyggande åtgärder som be- handling, att det var ohållbart att vissa barn genom att vara hänvisade till försäkringen fick sämre förmåner av samhället än det stora flertalet samt att det fanns stor risk för att den organiserade barntandvården kunde komma att uppluckras, om försäkringen öppnades även för barnen. För att frågan om barntandvård skulle få sin lösning snarast och senast vid den tidpunkt då försäkringen trädde i kraft föreslog reservanterna, att statsmakterna skulle ta upp förhandlingar med folktandvårdens huvudmän i fråga om

vårdskyldighet inom barntandvården. Denna vårdskyldighet skulle fastställas genom avtal mellan statsmakterna och resp. huvudmän. Huvudmannaskapet skulle omfatta skyldig- het att, där folktandvårdens resurser inte räckte till, antingen bereda barnen fri tand- vård genom avtal med privatpraktiserande tandläkare eller svara för vårdkostnaderna intill rimlig nivå förslagsvis 100% av tandvårdsförsäkringens återbäringstaxa i- fråga om barn, som inte kunnat få vård genom folktandvården men kunnat ordna vård på egen hand.

7.1.2. Remissyttranden

Yttranden över betänkandet avgavs av riks- försäkringsverket, medicinalstyrelsen, stats- kontoret, riksrevisionsverket, skolöverstyrel- sen, universitetskanslersämbetet, försvarets sjukvårdsstyrelse, svenska kommunförbun— det, svenska stadsförbundet, svenska lands- tingsförbundet, förvaltnirrgsutskotten i vissa landsting, Stockholms stads folktandvårds- styrelse, stadsfullmäktige iGöteborg, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, vidare av Sveriges tandläkarförbund, Svenska tandläkarsällska— pet och Sveriges tjänstetandläkarförening (gemensamt), Sveriges läkarförbund, Svenska läkarsällskapet, Försäkringskasseförbundet (med yttrande från flertalet försäkringskas- sor), Svenska arbetsgivarföreningen, Lands- organisationen i Sverige, Tjänstemännens centralorganisation, Sveriges akademikers centralorganisation, Sveriges hantverksindu- striorganisation, Sveriges förenade student- kårer, Riksföreningen mot tandsjukdomar, Tandvärnet och Dentallaboratoriernas riks- förbund.

Alla remissinstanserna tillstyrkte i princip en allmän tandvårdsförsäkring. Delade me- ningar förelåg emellertid framför allt i fråga om när reformen lämpligen borde genomfö- ras och om barnen borde omfattas av försäk- ringen eller ej. Remissinstanserna ägnade stort intresse åt frågan om folktandvårdens ställning i allmänhet och åt frågorna om profylax mot tandsjukdomar och om de personella tandvårdsresurserna.

Det rådde enighet om att det ihög grad behövdes ökad tandvård. Tandläkarorganis- ationerna anförde emellertid, att det var önskvärt att genom en utredning fastställa det objektiva tandvårdsbehovet hos befolk- ningen. Beträffande efterfrågan på tandvård ansåg landstingsförbundet att en utveckling med jämvikt mellan tillgång och efterfrågan fram emot är 1980 var mera sannolik än utredningens egen förmodan med jämvikt omkring år 1975. Förbundet påpekade, att allt fler personer tack vare kontinuerlig tandvård bevarade sina egna tänder livet ut. Frekvensen av tandlossnirrgssjukdomar öka- de i högre åldrar och även den allmänna standardutvecklingen föranledda ökade an- språk på tandvård. Odontologiska fakulteten i Lund ansåg, att utredningens hypotes avseende år 1980 (67 % av befolkningen som vårdsökande årligen) skulle visa sig otillräck- lig. Erfarenheten talade nämligen för att efterfrågan på tandvård steg i mycket snabbt tempo. Dessutom skulle behandlingen kom- ma att bli mer tidsödande genom att nya behandlingsfonner togs i bruk.

I fråga om utvecklingen av vårdresurserna fann odon tologiska fakulteten vid karolinska institutet, att utredningens bedömning av antalet tandläkare fram till 1980 (ca 60 % ökning från 1962) var rimlig med utgångs- punkt från den antagna examinationen. Men om man antog att den procentuella andelen kvinnliga tandläkarstuderande blev 60 i stål- let för antagna 35 och att en fortsatt standardhöjning bl. a. skulle komma att innebära, att kvinnliga tandläkare under en avsevärd del av sin yrkesverksamma period utförde endast deltidsarbete inom tandvår- den, kullkastade detta omedelbart de upp- gjorda kalkylerna. Dessa antaganden fick enligt fakulteten t. o. m. anses ganska sanno- lika. Landstingsförbundet anförde, att den allmänna utvecklingen mot en ytterligare förkortad arbetstid samt det ökade inslag av kvinnliga tandläkare med i genomsnitt lägre årsarbetstid i förhållande till de manliga, gjorde att utredningens prognoser i fråga om tillgång på arbetskraft framstod som optimis- tiska. Svenska Tandteknikerförbundet efter-

lyste en prognos beträffande tillgången på tandsköterskor och tandtekniker samt före- slog en avlastning av tandläkarnas arbetsbör- da genom tillsättande av tandprotetiker och tandhygienister. Enligt tandläkarorganisatio- nerna var det, med hänsyn till statistikkom- mitténs konstaterande att ett avsevärt över- skott på tandläkartimmar skulle komma att uppstå från mitten eller slutet av 1970-talet, synnerligen angeläget att den inom utred- ningen gjorda prognosen kontinuerligt följ- des upp enligt samma metodik i syfte att skapa en klarare bild av utvecklingen.

Beträffande riskerna med ett markant efterfrågeöverskott anförde riksförsäkrings- verket, att den allvarligaste konsekvensen skulle inträda om den av försäkringen ökade efterfrågan på tandvård för vuxna skulle leda till ökade svårigheter för barntandvården, vilken verket betraktade som den angelägnas- te samhällsinsatsen på tandvårdsområdet.

I fråga om barntandvården syntes remiss- organen i stort vara ense med utredningen om att den organiserade barntandvården inom folktandvårdens ram var den bästa lösningen av barntandvården även för framti- den. Många underströk att den organiserade barntandvården inte fick äventyras genom att en allmän tandvårdsförsäkring infördes. Ett fåtal remissorgan, däribland tandläkarar- ganisationerna, förordade däremot ett paral- lellsystem enligt vilket barnen alltid skulle vara anslutna till såväl den organiserade barntandvården som försäkringen. En av anledningarna härtill var att det alltid skulle komma att finnas en liten grupp av barn, som av särskilda skäl — exempelvis kontakt- svårigheter med den i folktandvården tillde- lade tandläkaren kunde ha svårt att inordna sig i organisationen.

En majoritet av remissinstanserna förorda- de reservanternas förslag.

Landstingsförbundet framförde ett eget förslag. Enligt detta borde barn i åldern upp till 6 år under en övergångstid omfattas av försäkringen för att senare anslutas till en systematisk tandvård inom folktandvårdens ram. Ungdomar i åldern 6—16 år skulle däremot falla utanför försäkringen men till-

försäkras systematisk tandvård genom folk- tandvårdshuvudmännen. Förbundet framför- de vidare, att om valfrihet skulle lämnas mellan folk- resp. privattandvård, så skulle tyngdpunkten för folktandvårdens del kunna förskjutas mot de mera behandlingskrävande fallen. Detta skulle innebära en allvarlig belastning för arbetstrivseln inom folktand- vården.

Vidare framhåller förbundet, att tenden- sen till ökad specialisering även på tandvårds- området i analogi med vad som sker inom övrig sjuk— och hälsovård _ måste särskilt uppmärksammas. Behovet av denna ökade specialisering torde i allt väsentligt få tillgo- doses inom ramen för folktandvården, då den privata sektorn endast i mycket begrän- sad utsträckning torde ge ekonomiskt under- lag för en dylik specialinriktad praktikverk- samhet. Utvecklingen inom tandvårdens om- råde kunde således i viss mån bli analog med utvecklingen inom sjukvårdens område.

Enligt förvaltningsutskottet i Örebro läns landsting skulle ett vårdåtagande i fråga om barnen från 6-årsåldem möjliggöra för den organiserade tandvården att redan från bör- jan ta hand om såväl vården av de permanen- ta tänderna som den viktiga bettutveckling— en. Förvaltningsutskottet konstaterade, att folktandvården endast i ringa utsträckning ombesörjde tandvården för barn i de lägsta åldersgrupperna. Ur organisationssynpunkt skulle det vara en fördel att sätta den nedre åldersgränsen till 6 år, då flertalet barn vid denna ålder inlemmas i en skolorganisation.

Tandläkarorganisationerna anförde i den— na fråga följande. Redan före 3 års ålder kunde vårdbehov föreligga. Genom olämplig kosthållning kunde karies uppkomma mycket tidigt. Dessutom förekom tandska- dor till följd av olycksfall före 3 års ålder. Även detta var ett starkt motiv för att ta med barnen i försäkringen från födseln. Några remissorgan ville höja den övre ålders- gränsen till 19 eller 20 år.

Beträffande frågorna om taxenivå och ersättningsandel i försäkringen utgick riks- försäkringsverket från att försäkringen skulle vara effektiv om den genomfördes. Härför

krävdes emellertid att taxenivån nära anslöt sig till de genomsnittliga arvoden som de försäkrade fick erlägga. Taxan kunde också behöva revideras tid efter annan. Enligt verkets mening var det angeläget att princi- perna för ersättningsnivån blev föremål för statsmakternas ställningstagande innan för— slag upprättades av verket och medicinalsty- relsen. Medicinalstyrelsen utgick också från att återbäringstaxan skulle ligga på en realis- tisk nivå, dvs. uppta sådana belopp som kunde antas bli tillämpade av en majoritet bland de privata tandläkarna. Med tanke på de mycket varierande arvoden, som beräkna— des inom den privata tandläkarpraktiken, skulle det dock bli svårt att konstruera en taxa, som fyllde detta krav utan att höja arvodesnivån hos en stor del av tandläkarkå- ren. En ny utredning borde därför göras, grundad på aktuella kostnader inom folk- tandvården. Om mödratandvårdens taxenivå bibehölls var det troligt att, med tanke på de fortgående prisstegringarna även på tand— vårdsområdet, återbäringen vid tandvårdsför- säkringens införande skulle komma att ut- göra en än mindre del av de vårdsökandes tandvårdskostnader. När utredningen ändå föreslagit att återbäringstaxan fastställdes vid gällande mödratandvårdstaxas nivå var av— sikten tydligen att dämpa den väntade ök- ningen av efterfrågan på tandvård och på så sätt få en ”mjukare” övergång till tandvårds- försäkringen. Enligt styrelsens mening skulle en omprövning av frågan om taxenivå bli erforderlig.

Enligt tandläkarorganisationerna var be- dömningen av den effektiva återbäringens storlek närmast en socialpolitisk fråga, som man inte ansåg sig böra ta ställning till. Om man i likhet med kommittén föredrog att begränsa den omedelbara efterfrågeökningen genom att vara återhållsam med den verkliga återbäringen, var det i princip likgiltigt, om man gjorde detta genom att hålla återbä- ringstaxan låg eller genom att fastställa en låg återbäringsprocent. Administrativa skäl och likformighetsskäl talade för att man bibehöll den återbäringsandel på 3/4, som gällde inom sjukförsäkringen. Taxerubriker-

na borde fastställas i intim samverkan med tandläkarkåren. Enligt läkarförbundet kunde erfarenheterna från läkarvårdstaxan va.-a av värde vid fastställande av en återbäringrtaxa inom tandvårdsförsäkringen.

Södermanlands läns allmänna försäkrings- kassa, som ansåg att försäkringen torde garantera den försäkrade ett verkligt slydd, föreslog att även de privatpraktiserande tandläkarna skulle bli taxebundna i fråga om de vanligaste och ur medicinskt-odontologisk synpunkt nödvändiga åtgärderna, medan de mer exklusiva, mindre angelägna behand- lingarna lämnades utanför denna ram. Den föreslagna ersättningsnivån kunde enligt Västernorrlands läns allmänna försäkrings- kassa lätt bli illusorisk, om taxebundenheten för tandläkarna inte mera klart fastställdes. Reformen och ersättningsnivån borde inte få urholkas genom de stora skillnader, som kunde komma att uppstå mellan taxebelopp och tandläkarnas verkliga arvoden. Detta kunde lätt bli följden om inte en effektiv spärr mot omotiverade arvodeshöjningar arr- ordnades. Kassan hade av mödratandvårds- försäkringen kunnat konstatera, att tandlä- kare hade betingat sig ett högre arvode i fall där ersättning kunnat utgå från försäkringen.

Flera remissorgan framhöll risken för ar- vodeshöjnirrg inom privatpraktiken. SACO ansåg en sådan prisstegring tänkbar men framhöll, att orsaken inte behövde vara att tandläkarna passade på att tillföra sig själva en större vinst. Om man eftersträvade att tillgodose en efterfrågeökning, kunde detta mycket väl leda till stegrade omkostnader, kanske framför allt på lönesidan. Tandläkar- organisationerna däremot anförde följande. Förmodandet att ett införande av en allmän tandvårdsförsäkring skulle kunna tas till in- täkt för omotiverade arvodeshöjningar be- traktades som helt ogrundat. Under hela efterkrigstiden hade, bortsett från vissa loka- la fluktuationer, tandläkarbrist rätt i vårt land. Det hade sålunda ej varit nödvändigt för den enskilde tandläkaren att fastställa sina arvoden med hänsyn till någon konkur- rens om arbetstillfällena. Omkostnadskontot

— av vilket lönekostnaden utgjorde den

alldeles övervägande delen — var för en tandläkarpraktik mycket betydande och hade stigit mycket kraftigt. Trots detta hade arvodesnivån inte höjts i takt med standard- utvecklingen och 'penningvärdets försämring. Arvodesnivån i tandläkarpraktiken bestäm- des av andra faktorer än schematiska resone- mang om pris och efterfrågan. Arvodet var bruttosumman av tandläkarens arbetsin- komst och samtliga praktikomkostnader. Några remissorgan ansåg, att privattandvår- den borde bli taxebunden och andra att arvodessättningen skulle vara fri men kunna omprövas vid missförhållanden.

Beträffande frågan om de ersättningsbe- rättigande åtgärderna föranledde utredning- ens förslag vissa erinringar från'tandläkaror— ganisationerna. Användandet av mera kost- nadskrävande material möjliggjorde enligt organisationerna en mer varierande och än- damålsenlig terapi. En i och för sig kanske möjlig enklare behandling kunde skapa risker för och ibland direkt medverka till nya sjukdomsprocesser i tänderna och käkarna. Valet av den behandling, som borde tillgripas för att på bästa sätt lösa Vårdbehovet hos den enskilde patienten, dikterades emellertid inte uteslutande eller främst av ”kosmetis- ka” hänsyn. Det estetiskt gynnsammare re- sultat, som oftast kunde uppnås vid en mer kvalificerad behandling, var ingalunda ett självändamål utan en sidoeffekt. Hos vissa patienter kunde en sådan behandling ha så avgörande betydelse för deras psykiska till- stånd, att den ur medicinsk synpunkt betrak- tades som mycket starkt motiverad. Odonto- logiska fakulteten vid karolinska institutet fann en begränsning av försäkringens omfatt- ning säkerligen vara nödvändig, främst på grund av de begränsade vårdresurserna men möjligen också av finansiella skäl. Fakulteten framhöll, att den föreslagna begränsningen av tandvårdsförsäkringens omfattning sam- tidigt innebar en fara för en viss snedvridning av vårdstrukturen. Uttrycket ”lyxtandvård” hade knappast någon motsvarighet i verklig- heten, eftersom en normal anpassning och konkurrenskraft i det moderna samhället även krävde sådana tandförhållanden som

var estetiskt tilltalande och medgav en obe- svärad tuggförmåga, en distinkt talförmåga osv. Den kliniska tandläkarutbildningen hade alltid tagit sikte på att lära studerandena att i sin yrkesutövning genomföra den ur medi- cinsk-odontologisk och socialmedicinsk syn- vinkel lämpligaste behandlingen.

Enligt förvaltningsu tskottet i Norrbottens läns landsting var det betänkligt, att arbeten i guld och porslin huvudsakligen hade läm- nats utanför försäkringen. Man borde på nytt pröva om inte dessa arbeten kunde medtas och hur stora kostnaderna i så fall skulle bli. LO fann att den rätt starka begränsningen av ersättning för dyrbarare arbeten var mindre tillfredsställande med hänsyn till försäkringens ändamål och de vanor som utbildats på området men var samtidigt medveten om de svårigheter utred- ningen här haft att lösa. Utredningens förslag syntes därför, enligt LO:s mening, vara att föredra i ett inledningsskede men borde i denna del bli föremål för omprövning så snart tillräcklig erfarenhet vunnits av försäk- ringen. Riksförsäkringsverket ansåg att ver- kets och medicinalstyrelsens förslag till åter- bäringstaxa inte borde begränsas till taxebe- lopp utan även innefatta en översyn över utredningens förslag till ersättningsberätti- gande åtgärder.

Frågan huruvida tandregleringsvården (för personer över 16 års ålder) skulle innefattasi försäkringen väckte stort intresse bland remissorganen. Majoriteten av dem som ytt— rade sig härom ansåg, att denna tandregle- ringsvård borde täckas av försäkringen. Man anförde vanligen som skäl härför att det inte alls var så sällsynt med tandregleringsvård för personer över 16 års ålder. Tandläkarorgani- sationerna framhöll att för vissa svårt invali- diserande bettfel behandlingsbehov kvarstod långt efter lS-årsåldern. Patienter med med— födda läpp-, käk— och gomdefekter borde, enligt organisationerna, oberoende av ålder erhålla helt kostnadsfri vård.

I fråga om tandläkarvårdstaxan mötte utredningens uttalande om en prestations- taxa opposition från tandläkarorganisatio- nernas sida. Enligt dessa skulle en timersätt-

ningsnorm erbjuda avsevärda fördelar och en större smidighet i fråga om anpassning till den snabba utveckling som odontologien undergick. En prestationstaxa kunde verka hämmande på denna utveckling genom att odontologisk behandling låstes fast vid vissa angivna moment i stället för den adekvata terapi som utvecklingen kunde medföra. Om taxan i huvudsak skulle komma att utföras som en stycketaxa enligt utredningens för- slag, måste den därutöver kompletteras med en timersättningsnorm, särskilt beträffande vissa angivna behandlingsfonner. I fråga om beräkning av materialkostnaderna anförde organisationerna, som ovan nämnts, att an- vändandet av mera kostnadskrävande mate- rial skulle möjliggöra en mer varierande och ändamålsenlig terapi.

7.2.1 1967 års folktandvårdsutrednings för- slag om folktandvårdens utbyggande och reglering

I januari 1970 lade 1967 års folktandvårds- utredning fram ett betänkande om folktand- vårdens utbyggande och reglering (SOU 1970: 11). Här sammanfattas vissa delar av betänkandet.

För att bedöma tandvårdsresurser och tandvårdsefterfrågan fram t.o.m. 1980 till- sattes inom utredningen en särskild arbets- grupp, som följde upp och kompletterade de undersökningar, vilka 1961 års sjukförsäk- ringsutredning redovisat i sitt betänkande år 1965. Arbetsgruppens undersökningar visar bl.a. att antalet tandläkare under 70 års ålder fram t. o. m. år 1975 skulle komma att öka med ca 200 per år (netto) för att sedan stiga med i runt tal 300 per år t.o.m. år 1980. Den för patientvård tillgängliga arbets— tiden beräknas under tiden 1967—80 öka från ca 8,5 till ca 12,6 miljoner timmar. Av den ökade årsarbetstiden beräknas en ar— betsinsats motsvarande ca 100 tandläkare årligen komma folktandvården tillgodo fram t. o. m. år 1975 och därefter en arbetsinsats motsvarande ca 150 tandläkare. Rekryte- ringen anses kunna bli gynnsammare beroen- de på hur den allmänna konjunkturen ut-

vecklar sig, men införande av en allmän tandvårdsförsäkring kan å andra sidan kom- ma att verka i motsatt riktning. Samtidigt påpekas, att de vuxnas efterfrågan på tand- vård säkerligen stiger i takt med befolknings- ökningen och den allmänna standardhöj- ningen samt att införandet av en allmän tandvårdsförsäkring också skulle komma att verka i sådan riktning.

Utredningen förordar, förslagsvis med bör— jan fr.o.m. den 1 juli 1971, en successiv utbyggnad av den regelbundna organiserade tandvården, som nu formellt omfattar barni åldern 3—16 år, till att efter hand i princip omfatta alla invånare i åldern 0—19 år. Den framför allt under 1960-talet starkt utbygg- da tandvården för 6—16 åringar, ej minst den profylaktiska delen därav, har gjort det möjligt och önskvärt att på ett rationellt sätt utnyttja tillgängliga och blivande resurser för att utbygga tandvården för såväl småbarnen som ungdomen. Vården av småbarnen kräver i första hand ett utbyggande av tandhälsovår— den. Som en följd därav bör även egentlig tandvård kunna inom folktandvårdens ram erbjudas de småbarn, som visar sig i behov därav. För att tillgodose detta vårdbehov skulle emellertid fordras tandläkare med särskild utbildning, vilken beräknas ta avse— värd tid att anordna. Beträffande ungdomens tandvård har å andra sidan olika undersök- ningar visat att många ungdomar efter skol- tandvårdens slut inte underkastar sig regel- bunden tandvård. Härigenom uppkommer senare ett avsevärt tandvårdsbehov. Utred- ningen anser det därför viktigt att ungdoms- tandvården effektiviseras genom att inordnas i den organiserade, kostnadsfria tandvården. Utredningen vill dock inte ge förord åt någotdera av dessa vårdområden. I stället bör huvudmännen ges möjlighet att alltefter till- gången på tandläkare successivt bygga ut de båda vårdområdena.

Beträffande distriktstandvårdens admini- strativa utformning föreslår utredningen, att gällande bestämmelse att 55 % av distrikts- tandläkarnas sammanlagda årsarbetstid inom distriktet skall ägnas åt organiserad barn- tandvård slopas och att i stället som grund-

princip förutsätts, att den organiserade tand- vården skall tillgodosesi första hand.

Utredningen lägger fram ett förslag till lag om folktandvård. Beträffande barn- och ung- domstandvården fastslås här ett vidsträckt vårdansvar för huvudmännen, dvs. lands- tingen och kommuner som inte tillhör lands- tingskommun. Härom anförs.

Utredningen har utgått från att de som inrymmes under huvudmännens åliggande att bedriva organi— serad tandvård inte skall behöva omfattas av en tandvårdsförsäkring. Det är då nödvändigt att åliggandet verkligen uppfylls praktiskt sett fullstän— digt. Kan det inte ske inom ramen för folktand- vårdens egna resurser, måste huvudmannen söka träffa avtal med privatpraktiserande tandläkare om att dessa skall biträda med den organiserade vår- den. Även sedan vårdskyldigheten satts i kraft kan det dock inträffa, att tillräckliga resurser inte heller på detta sätt kan åvägabringas. l dylika fall bör huvudmannen vara skyldig att meddela de berörda vårdberättigade härom, varvid vårdberättigad som själv lyckas ordna tandvården åt sig hos någon privattandläkare, skall äga rätt till skälig ersättning för vårdkostnaden av huvudmannen.

Övergångsvis måste vissa begränsningar gö- ras i huvudmännens åliggande. Utredningen framhåller följande.

Till en början bör åliggandet begränsas till att omfatta åldersklasserna 6—16 år. När undantaget för åldrarna 0-5 och 17—19 år kan upphävas kan inte med säkerhet förutses. Det bör vara möjligt att successivt föra in småbarnen och/eller ungdomarna i den lagstadgade organiserade tandvården, närmast åldersklass efter åldersklass allteftersom resurserna medger detta. Det torde lämpligen få ankomma på Kungl. Maj: t att förordna härom. Socialstyrelsen bör ta initiativ till att frågan om sådant förordnan— de prövas av Kungl. Maj:t, när tiden kan anses mogen härför. Förordnande torde böra ges för hela riket på en gång. Det ligger i sakens natur att Kungl. Maj:t dessförinnan hör huvudmännen. Det är emellertid angeläget att huwdmännen konti- nuerligt strävar efter att bygga ut sin organiserade tandvård för åldrarna 0—5 år och 17—19 år, innan Kungl. Maj:t meddelar något förordnande om utvidgning av det legala åliggandet. Statsbidragen bör inom ramen för de nuvarande grunderna utformas med hänsyn härtill.

Det bör påpekas att utredningen inte haft att behandla frågor rörande statsbidrag.

För att den vuxna befolkningens behov av tandvård skall kunna tillgodoses krävs enligt utredningen en avsevärd utbyggnad av di- striktstandvården redan för glesbygdens del. Även i övriga delar av riket erfordras en utbyggnad, så att en mera regelbunden tand- vård skulle kunna lämnas. Tandhälsovården

för vuxenklientelet bör också tillgodoses i större utsträckning. Detta ställer relativt stora krav på utbyggnad av vuxentandvår- den, om denna skall kunna fungera ratio- nellt. Utredningen fortsätter.

Det är givetvis vanskligt att ange en siffermässig ram för den sålunda erforderliga utbyggnaden, då de vuxnas krav på distriktstandvården kan förutsät- tas bli mycket varierande inom skilda sjukvårdsom- råden. Inte minst kan en allmän tandvårdsförsäk- ring, som i stort sett eliminerar skillnaderna mellan patientens direkta utlägg för tandvård i folktand- vården och hos privatpraktiker, i väsentlig grad bidraga till att lätta efterfrågetrycket på folktand- vården på de platser där privatpraktiker är tillgäng- liga. En utbyggnad av folktandvårdens kapacitet till att motsvara ca 30 5 35 % av den totala vuxentand- vården synes dock under alla förhållanden vara motiverad för att säkra en ur rekryteringssynpunkt attraktiv fördelning mellan den organiserade barn- och ungdomstandvården å den ena samt vuxen- tandvården å den andra sidan och därmed i möjligaste mån tillgodose de vuxnas behov av tandvård. Hänsyn har därvid tagits till att fördel- ningen av tandvården mellan barn och ungdom samt vuxna av naturliga skäl kan bli väsentligt olika i glesbygd och tätort, där ett stort antal privatprak- tiserande tandläkare finns. Om en utbyggnad därut— över erfordras för att skapa en ur funktionell synpunkt ändamålsenlig vuxentandvård torde kun- na bedömas först efter det erfarenhet rörande de vuxnas efterfrågan vunnits.

Skall folktandvårdstaxan på sikt kunna bli väg- ledande för arvodessättningen inom vuxentandvår- den i dess helhet, såsom i direktiven framhållits som eftersträvansvärt, måste man dock räkna med en betydande ytterligare utbyggnad av folktandvår- den. Enligt utredningens mening kan vägande skäl anföras för en sådan utbyggnad med hänsyn till de svårigheter som enligt vad nedan närmare utvecklas möter vid fastställande och tillämpning av en för alla tandläkare bindande taxa. I och för sig torde också en dylik utbyggnad vara möjlig med hänsyn till den stigande tillgången på tandläkare efter 1975. Sannolikt erfordras dock en lång övergångs- tid härför, även om utredningens i det följande framlagda förslag till rekryteringsbefrämjande åt- gärder genomförs.

Vill man dessförinnan införa en allmän tand- vårdsförsäkring, lär man icke kunna undvika en taxa, som är i princip bindande även för privattand- läkama, detta för att eliminera risken för omotive- rade arvodeshöjningar. Svårigheter uppkommer då att avväga taxan så, att den motsvarar de f.n. mycket varierande självkostnaderna, inklusive en rimlig ersättning till tandläkarna för olika slags arbeten. Samtidigt måste beaktas att taxesätt- ningen blir sådan, att den icke motverkar rekryte- ringen till folktandvården och därmed äventyrar dennas grundläggande uppgifter beträffande barn- och ungdomstandvården. Man måste också räkna med att särskilda svårigheter uppstår för glesbyg- dema, vars tandvårdsresurser icke kan beräknas få

ett direkt tillskott genom införande av en allmän tandvårdsförsäkring; glesbygderna torde för sin tandvårdsförsörjning även fortsättningsvis bli prak- tiskt taget helt beroende av folktandvårdens rekry- teringsmöjligheter. Enligt en av Sveriges tandläkar- förbund år 1968 verkställd undersökning, grundad på en enkät till samtliga förbundet tillhörande privatpraktiserande medlemmar, finns visserligen en kapacitetsreserv, som beräknas motsvara ca 200 heltidsarbetande tandläkare, men denna reserv kan icke förväntas i någon nämnvärd grad komma glesbygderna tillgodo. Reservkapaciteten består nämligen däri, att ett relativt stort antal, huvudsak- ligen yngre tandläkare, förklarat sig kunna ta emot nya patienter i varierande omfattning och av dessa tandläkare torde endast ett fåtal av praktiska skäl kunna ställa sin reservkapacitet till glesbygdsbe— folkningens förfogande. Däremot kan denna över- skottskapacitet medverka till att andra yngre tand- läkare föredrar en tjänst inom folktandvården i stället för verksamhet i privatpraktik. Likaså kan efterfrågeutvecklingen, som de framlagda progno— serna visar, även vid en tandvårdsförsäkring tänkas komma att understiga ökningen i tandvårdskapaci- tet. I så fall bör rimligtvis inte några ökade rekryteringsproblem för folktandvården i allmän- het uppstå.

Nu berörda förhållanden ger vid handen, att folktandvårdens möjligheter att under 1970-talet fylla sina uppgifter kan komma att i betydande grad påverkas av hur en allmän tandvårdsförsäkring utformas och när den kommer att träda i kraft.

I anslutning härtill erinrar utredningen om att man på flera håll utomlands infört tand— vårdsförsäkring med en bindande taxa, bl. a. i Danmark, Västtyskland och Storbritannien. Efter att ha berört dessa taxesystem påpekar utredningen att 1961 års sjukförsäkringsut- redning inte föreslog någon bindande tand- vårdstaxa utan en återbäringstaxa. Härom anför folktandvårdsutredningen.

Sjukförsäkringsutredningens taxeförslag torde sammanhänga med en förklarlig önskan att så nära som möjligt ansluta en allmän tandvårdsförsäkring till de former, som då gällde för den svenska sjukförsäkringen. Man synes härvid icke ha tillmätt den omständighet tillräcklig vikt att sjukvårdsom- rådet domineras av den i samhällets regi bedrivna vården, medan på tandvårdsområdet vuxentandvår- den till alldeles övervägande del ombesörjs av privatpraktiserande yrkesutövare. Enligt folktand- vårdsutredningens mening måste nu berörda olik- heter tillmätas en avgörande betydelse när det gäller att bedöma taxeformen för en allmän tand- vårdsförsäkring.

Utredningen räknar med att ersättningeni en allmän tandvårdsförsäkring kommer att bygga på folktandvårdstaxan. Utredningen redovisar olika synpunkter på denna och

föreslår att folktandvårdstaxan blir firemål för översyn.

I den förut nämnda lagen om folktardvård föreslås en vårdskyldighet för de 1and:tings- kommunala huvudmännen beträlfande vuxentandvård i den män inte ”annan irager försorg om vården”. Som exempel på att annan drar försorg om vården nämns att vård ges av privatpraktiserande tandläkare eller inom ramen för militär tandvård.

7.2.2. Remissyttranden

Över betänkandet har yttranden avgetts av socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, stats- kontoret, riksrevisionsverket, skolöverstyrel- sen, universitetskanslersämbetet, arbetsmark- nadsstyrelsen, överbefälhavaren, försvarets sjukvårdsstyrelse, försvarets civilförvaltning, värnpliktsverket, 1966 års värnpliktskom- mitté, statens handikappråd, svenska lands- tingsförbundet, sjukvårdens och socialvår- dens planerings- och rationaliseringsinstitut (SPRI), svenska kommunförbundet, förvalt— ningsutskotten i samtliga landsting, Stock- holms stads folktandvårdsstyrelse, Göteborgs stad, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Sveriges tandläkarförbund, Sveriges läkarförbund, Svenska arbetsgivareföreningen, Landsorga- nisationen i Sverige, Tjänstemännens central- organisation, Sveriges akademikers centralor- ganisation, Sveriges kommunaltjänstemanna- förbund, Sveriges förenade studentkårer, Riksföreningen mot tandsjukdomar, Tand- värnet, Svenska Tandläkaresällskapet, Sveri- ges Arbetsledarförbund och Svenska Tand- teknikerförbundet. Universitetskanslersäm— betet har bifogat yttranden från de odonto- logiska fakulteterna, Överbefälhavaren ytt- randen från cheferna för vapengrenama.

Remissinstanserna ansluter sig allmänt i princip till den av utredningen föreslagna utbyggnaden av folktandvården. Det betonas på flera håll att en utbyggnad är mycket angelägen. Behovet härav bestrids inte i något yttrande. Olika synpunkter redovisas dock i en rad delfrågor.

Svenska landstingsförbundet framhåller att bedömningen av hur huvudmännen kom-

mer att beröras ekonomiskt om förslagen förverkligas i hög grad försvåras av att utredningen inte behandlat statsbidragsfrå- gan och att något förslag till allmän tand- vårdsförsäkring inte fanns att tillgå samti- digt. Det skulle ha varit synnerligen värde- fullt med bättre kunskap om dessa faktorer som i viss utsträckning är avgörande vid granskningen av utredningens konSekvenser. Tillräckligt underlag för en totalbedömning av folktandvårdens utbyggnad föreligger först när tandvårdsförsäkringsutredningen och utredningen om sjukvårdskostnadernas finansiering redovisats.

LO anser att tandvården är ett av de mest eftersatta områdena inom socialpolitiken. Om en effektiv tandvårdspolitik skall kunna skapas måste samhället enligt LO:s mening ha ett inflytande som motsvarar vad man vill uppnå inom den öppna sjukvården. Detta kan ske genom ett samordnat införande av tandvårdsförsäkring, taxebindning av tand- läkarna och kraftig upprustning av folktand- vården.

Socialstyrelsen räknar med att införandet av en allmän tandvårdsförsäkring sannolikt kommer att öka efterfrågan på tandvård hos framför allt ekonomiskt svagare befolknings- grupper. Fortsatt utbyggnad av barn- och ungdomstandvården och andra åtgärder in- om den allmänna hälsovården kan stimulera till en ur allmän hälsovårdssynpunkt önsk- värd minskning av klyftan mellan behov och efterfrågan på tandvård. Utvecklingen av efterfrågan på tandvård kan säkrare bedömas då tidpunkten för tandvårdsförsäkringens ikraftträdande fastställts och dess utform— ning blivit bekant.

Även odontologiska fakulteten vid Göte- borgs universitet anser att vårdefterfrågan kommer att stimuleras av genomförandet av en tandvårdsförsäkring. Oavsett prognoser— nas osäkerhet torde tillgängliga resurser med- ge förutsättningar för att införa en sådan redan under 1970-talets början. Efterfrågan skulle, enligt statens handikappråd bli språngartad. Trots att Sverige har bättre tillgång på tandläkare än flertalet andra länder får man, enligt rådet, räkna med att

detta leder till en skärpning i bristen på resurser som lätt kommer att drabba dem som redan tidigare är särskilt eftersatta. Av denna anledning är det oundgängligt att frågan om en prioriterad tandvård för handi- kappade behandlas så tidigt som möjligt i planeringen.

Spri erinrar om att huvudmännen strävar mot en mer långsiktig planering av den totala verksamheten. Med hänsyn härtill är det enligt Spris mening ytterst angeläget att statsmakternas intentioner om folktandvår- dens målsättning snarast preciseras närmare än utredningen kunnat göra.

Utredningens beräkningar av tandläkartill- gång och rekryteringsbehov har föranlett invändningar från flera remissinstanser.

Folktandvårdsutredningen i Storstock- holm upplyser att om utredningens utbygg- nadsprogram skall realiseras behövs ca 125 nya tandläkare per år under perioden 1971—75 i den vidgade Stockholms läns landstingskommun. Rekryteringsbehovet av tandläkare till folktandvården inom riket blir betydligt större än vad den statliga utred- ningen räknat med.

Sveriges läkarförbund beklagar att man inte kunnat beräkna hur en fortsatt ökning av barn- och ungdomstandvården påverkar efterfrågan på tandvård i stort. Tandvård som fortsätter mellan ca 16 och 20 års ålder innebär att man normalt förebygger ett stort behov av sanering under patientens senare liv.

Flera remissinstanser anser att utred- ningen underskattat ökningen av antalet tandläkare. Sveriges tandläkarförbund anser att utredningens beräknade nettotillskott av tandläkare är en minimikalkyl. Liknande synpunkter anför Sveriges läkarförbund, SACO och socialstyrelsen. Socialstyrelsen påpekar vidare att antalet tandläkare vid folktandvården under perioden 1 oktober 1968—] april 1970 ökade med 234 mot endast 60 inom privattandvården. Enligt styrelsens mening är det numera ett minskat intresse hos unga tandläkare att etablera sig som privatpraktiker. Anledningen härtill är att efterfrågan på privattandvård börjar svik-

ta, då behandlingsarvodena på grund av omkostnaderna i en privatpraktik numera är

mycket höga. Att mot bakgrund av de f. n. otillräckliga

resurserna nu genomföra en folktandvård för alla vuxna eller att inom en snar framtid införa en allmän tandvårdsförsäkring anser Svenska arbetsgivareföreningen endast leda till långa väntetider och försämrade möjlig- heter att sätta in tillgängliga resurser där behovet är störst. Sannolikt skulle också, enligt föreningen, kvaliteten på den erbjudna tandvården sjunka. TCO anser att till förut- sättningarna för genomförandet av tand— vårdsförsäkring hör, att barn- och ungdoms- tandvården med dess betoning på det profy- laktiska arbetet blir utbyggd för de yngsta åldersgrupperna.

Utredningens synpunkter på behovet att bygga ut barn- och ungdomstandvården god- tas allmänt i remissyttrandena. I motsats till utredningen vill dock ett övervägande flertal av remissinstanserna prioritera en utbyggnad av förskoletandvården framför ungdoms- tandvården. 'Svenska landstingsförbundet an- för att även med ett höjt statsbidrag prioriteringar sannolikt kommer att bli nöd- vändiga hos många huvudmän. Därvid finner förbundet att en utbyggnad av barn- och ungdomstandvården utan tvekan bör komma i första hand. Om man därutöver blir nödsa— kad att vidta ytterligare begränsningsåtgärder bör förskoletandvården ges företräde fram— för tandvården för 17—19-åringar och därvid de tandhälsovårdande insatserna beredas till- räckligt utrymme. Det bör sålunda enligt förbundets mening vara en av folktandvår- dens viktigaste uppgifter att skapa garantier för att en positiv attityd till god munhygien kan grundläggas redan i de tidigaste åldrarna. Samma uppfattning om företräde för för- skolebarnen har socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, förvaltningsutskotten i ett stort antal landsting, SPRI, Tandvärnet, Svenska tandläkarsällskapet och Sveriges tandläkarförbund. Tandläkarförbundet påpe- kar att förskolebarnens tandvård är väsent- ligt mera eftersatt än ungdomarnas. Detta beror på att den systematiska tandvården

under skolåren skapat en viss tandvårdsmed— vetenhet hos ungdomar som ännu saknas hos många föräldrar. Om tandvården för småbar- nen eftersätts skadas bettsituationen allvar- ligt för hela livet.

Förbundet framhåller att dess ställningsta- gande i prioriteringsfrågan inte innebär att ungdomsklientelet behöver ställas utanför rätten till vård. Tillgången på tandläkare kommer enligt prognoserna att vara tillräck- lig för att klara ungdomstandvården. En tänkbar väg är att överenskommelser träffas mellan huvudmännen och privatpraktiseran- de tandläkare. Även de privatpraktiserande tandläkare som ägnar sig åt barntandvård bör kunna utnyttjas på samma sätt.

Socialstyrelsen framhåller i detta samman- hang att det under en övergångstid är lättare att ta i anspråk disponibel kapacitet hos de privatpraktiserande tandläkarna för ung- domstandvården än för barntandvården. Åt- skilliga remissinstanser betonar att ett ge- nomförande av utredningens förslag till ut- byggnad förutsätter att statsbidraget till barn tandvården höjs väsentligt.

Svenska landstingsförbundet anser att det nuvarande statsbidraget är helt otillräckligt om folktandvården skall kunna byggas ut enligt utredningens intentioner. Förbundet hemställer att förhandlingar tas upp i syfte att höja bidraget fr. o. m. den 1 juli 1971 så att det motsvarar värdet vid dess tillkomst. Helst bör den närmaste utbyggnaden få full kostnadstäckning. Den nuvarande differen- tieringen av bidraget mellan landstingskom- muner och kommuner som inte tillhör lands- ting bör därvid slopas. Liknande synpumkter anför Svenska kommunförbundet och för- valtningsu tskotten i flera landsting.

I några yttranden har frågan om de primärkommunala bidragen till folktandvår- den tagits upp. Enligt Svenska landstingsför- bundets mening är det naturligt att, när folktandvården blir ett i lag föreskzrivet åliggande för landstingskommunerna, lkost- naderna för verksamheten bör delas emdast mellan landstingskommunerna och staten. Nuvarande bestämmelser om bidragssky'ldig- het för primärkommunerna bör därför rupp-

hävas. Samma uppfattning har förvaltnings— utskotten iflera landsting. Göteborgs och Bohus läns landstings förvaltningsutskott framhåller att bidraget utgör en mycket ringa del av de faktiska kostnaderna. Bidra- gen saknar nämnvärd betydelse för lands- tingskommunerna men för med sig ganska omfattande administrativt arbete.

Utredningens mål att folktandvårdens ka- pacitet skall byggas ut till att motsvara ca 30 å 35 procent av den totala vuxentandvården godtas eller lämnas utan erinran av de flesta remissinstanserna. Remissinstanserna delar i allmänhet utredningens uppfattning att det är angeläget att vuxentandvården blir regle- rad genom en allmän tandvårdsförsäkring.

Socialstyrelsen anser emellertid att den ökade efterfrågan på vård som säkert blir följden av en allmän tandvårdsförsäkring bör tillfredsställas inom folktandvården genom att denna byggs ut mer än utredningen föreslagit. Detta torde inte bli dyrare för det allmänna än ett system med en omfattande återbäringsberättigad tandvård meddelad av privatpraktiserande tandläkare. En så omfat- tande utbyggnad av folktandvården kräver att huvudmännen får ökade ekonomiska resurser.

LO anser att folktandvårdens andel av den totala vuxentandvården bör öka mer än de 30—35 procent utredningen föreslagit om den vuxna befolkningen skall kunna få en mer regelbunden tandvård. Enligt LO:s me- ning kommer den utbyggda ungdomstand- vården och förbättrade möjligheter till vuxentandvård att väsentligt öka efterfrågan på folktandvård från grupper som nu inte efterfrågar tandvård. Dimensioneringen av vuxentandvården måste också ses i relation till utformningen av en allmän tandvårdsför- säkring. Även om en försäkring innebär taxebindning av all tandvård anser LO att folktandvården måste ha tillräckligt stor andel av den totala tandvården för att kunna bli normerande vid taxesättningen. LO sak- nar ett vidare resonemang om prioriterings- frågorna. LO påpekar att det framkommit att det finns ett klart samband mellan tandstatus och inkomster samt besättnings-

ort. LO föreslår därför att man överväger en inkomstgraderad förtur till den jämfört med privat tandvård billigare folktandvården eller en inkomstgraderad taxesättning. Enligt LO:s mening måste mer komplicerad och kostnadskrävande tandvård främst ske ge— nom folktandvårdens försorg.

Sveriges tandläkarförbund framhåller att målet för folktandvårdens uppbyggnad mås- te vara att skapa möjligheter att ge dem som önskar det en regelbundet reviderande tand- vård. Det har länge varit ett starkt önskemål från förbundets tjänstetandläkare att kunna ge en sådan tandvård. Det skulle tveklöst ge bättre renommé åt folktandvården och där- med också gynnsamt påverka tjänstetand- läkamas arbetstillfredsställelse.

Svenska Landstingsförbundet ansluter sig till utredningens allmänna målsättning. In- nan en tandvårdsförsäkring trätt i kraft och dess samband med folktandvårdstaxans av- giftsbelopp blivit närmare fastställt synes det emellertid förbundet knappast möjligt att överblicka när en sådan utbyggnad skall kunna vara förverkligad. Förbundet under- stryker att många oklara faktorer föreligger beträffande huvudmännens möjligheter att på olika sätt beredas tillräcklig ekonomisk kompensation för vidgade åtaganden inom folktandvården. Tills vidare bör därför vuxentandvården byggas ut efter ett eget program där det är möjligt och expansionen i övrigt bli en biprodukt av att nya tandläkare och ytterligare polikliniker tillkommer i takt med att barn- och ungdomstandvårdens ka- pacitet ökar. På vissa håll kan också utred- ningens förslag om slopande av den nuvaran- de regeln att distriktstandläkarna skall ägna minst 55 % av sin sammanlagda arbetstid åt den organiserade barntandvården föra med sig att ett ökat antal vuxna vårdsökande kan meddelas adekvat vård. Härutöver bör, fram- håller förbundet, naturligen även på detta område så effektiva profylaktiska åtgärder som möjligt sättas in till förebyggande av tandlossningssjukdomar och karies.

Svenska kommunförbundet anser att det inte är realistiskt att under de närmaste åren räkna med någon större utbyggnad av vuxen—

tandvården. Först när en tandvårdsförsäkring trätt i kraft och ny folktandvårdstaxa fast- ställts kan tandläkartillgång och utbyggnads- möjligheter bedömas. Liknande synpunkter anför Malmö stads sju kvärdsstyrelse.

Utredningens förslag att landstingskom— munernas tandvårdsskyldighet skall fastslåsi lag tillstyrks i princip eller lämnas utan erinran av remissinstanserna.

I åtskilliga yttranden har dock föreslagits att huvudmännens skyldighet skall begränsas i förhållande till vad utredningen föreslagit. I vissa detaljfrågor har särskilda synpunkter redovisats.

Svenska kommunförbundet tillstyrker att den organiserade tandvården för barn och ungdomar lämnas kostnadsfritt. Förbundet förutsätter dock att överläggningari finansie- ringsfrågan kommer till stånd innan skyldig- heten lagfästs. Enligt förbundets mening bör bestämmelserna om vårdskyldighet formule- ras på ett sätt som bättre gör klart vad skyldigheten innebär gentemot andra än barn och ungdom. I förslaget avgränsas denna vårdskyldighet till att gälla i den män inte annan drar försorg om vården. Samma formulering används i sjukvårdslagen. Utred- ningen anger privatpraktiserande läkare och militärtandvård som exempel på när annan drar försorg om vården. Enligt förbundets uppfattning avser sjukvårdslagen med mot- svarande bestämmelse att åläggandet att be- reda erforderlig vård gäller i den män inte samhället ,på annat sätt sörjt härför. Om denna tolkning tillämpas på tandvården inne- bär det att förekomsten av privattandläkare inte påverkar huvudmannens vårdskyldighet.

Östergötlands läns landstings förvaltnings- utskott framhåller att förslaget om utökad tandvård torde kunna realiseras först på sikt. Det är betänkligt att nu i lag fastställa ökad vårdskyldighet. Denna motsvaras inte av möjligheter för huvudmännen att fullgöra skyldigheten inom folktandvården. Detta kommer att föra med sig bekymmer för huvudmannen och sannolikt irritation bland allmänheten. Lagtexten bör uformas så att huvudmännen skall vara skyldiga att med- dela tandvård i den ordning som är möjligt

med hänsyn till de successivt utbyggda resur- serna inom de olika huvudmännens folktand- vård.

Blekinge läns landstings förvaltningsut- skott anser att landstingskommunens tand- vårdsskyldighet i princip bör uformis på samma sätt som sjukvårdsskyldigheten. En- ligt utskottets mening finns det inte någon anledning att tillförsäkra medborgarna en mer strikt rätt till tandvård än till sjukvård. Utskottet framhåller att resurser att tillgodo- se alla sjukvårdsbehov har saknats och saknas alltjämt på många håll. Detta har dock inte krävt någon reglering i form av bestämmelser om partiell begränsning av vårdskyldigheten på grund av brister från tid till annan mellan resurser och behov. Utskottet ifrågasätter också starkt om rätten till vård bör ges olika valör för skilda ålderskategorier medborgare.

Göteborgs stad anser att den viktigaste frågeställningen är hur en allmän tandvårds- försäkring skall kunna genomföras utan att äventyra folktandvårdens grundläggande uppgifter beträffande barn- och ungdoms- tandvård. Den föreslagna Iagtexten innebär emellertid att privattandvård i dessa åldrar inte kan betalas av en tandvårdsförsäkring. På dessa sätt undviker man att den värdefulla barntandvårdsorganisation som folktandvår- den byggt upp blir sönderslagen genom en tandvårdsförsäkring med fritt tandläkarval.

Blekinge läns landstings förvaltningsut- skott finner förslaget innebära att den all- männa tandvårdsförsäkringen skall omfatta medborgarna först fr. o. rn. 20 års ålder. Ur systematisk synpunkt kan det, enligt förvalt- ningsutskottet, diskuteras, om inte tand- vårdsförsäkringen borde gälla fr. o. m. 16 års ålder i likhet med sjukförsäkringen. Sådant formellt inordnande av medborgarna i tand- vårdsförsäkringen fr. o. m. 16 års ålder torde inte utesluta att tandvården lämnas helt avgiftsfritt under ytterligare några år. Mal- möhus läns landstings förvaltningsutskott anser övervägande skäl tala för att även åldersgrupperna 0—19 år skall tillhöra en kommande tandvårdsförsäkring. Den enskil- de skulle därigenom tillförsäkras möjlighet att erhålla ersättning från försäkringskassor-

na i de fall behandling av olika skäl inte kunnat ske inom folktandvården. Härigenom skulle också landstingens skyldigheter röran- de tandvård kunna överensstämma bättre med vad som gäller inom sjukvård. Utskottet vill särskilt understryka att även om barn och ungdomar tillhörde försäkringen verk- samheten allt fortfarande skulle bedrivas i samma fast organiserade form som hittills, dvs. med personliga kallelser till samtliga individeri berörda åldersgrupper. Förvaltningsutskotten i Södermanlands och Gotlands läns landsting anser att vård- skyldigheten bör begränsas till åldersklasser- na 6—16 år. Begränsningen bör inte upphä- vas förrän behövliga resurser skapats för att fylla Vårdbehovet för övriga åldersklasser.

SAF anser att ungdomar i åldrarna 17—19 är bör åtminstone delvis själva bekosta tand— vården. Kostnaderna för den enskilde skulle bli mycket måttliga, då barn— och ungdoms- tandvården upp till 16 år gett ett gott utgångsläge utan kostnad. Även några remiss- instanser ifrågasätter om inte tandvården för åldrarna 17—19 år bör omfattas av en kommande tandvårdsförsäkring. Denna åsikt har bl. a. Blekinge läns landstings förvalt- ningsutskott och Svenska tandläkarsällska- pet. Socialstyrelsen anser att ungdomarna i åldern l7—"l9 är bör omfattas av tandvårds- försäkringen under en övergångstid.

Förvaltningsu tskotten i Kalmar läns norra, Värmlands, Jämtlands och Uppsala läns landstings förvaltningsu tskott anser att i- kraftträdandet av utredningens förslag bör uppskjutas.

Utredningens förslag att landstingskom- mun skall ge skälig ersättning för vårdkost- naden åt vårdberättigad som inte enligt lagen kan erbjudas tandvård inom barn- och ung- domstandvården tas upp i några remissytt- randen.

Sveriges tandläkarförbund kan inte accep— tera att endast skälig ersättning skall ges för dessa kostnader. De bör ersättas helt.

Uppsala läns landstings förvaltningsut- skott befarar att tillämpningen av den före- slagna bestämmelsen kan komma att skapa mycket stora praktiska problem. Utskottet

Jämtlands läns landstings förvaltningsut- skott anser att det bör närmare preciseras hur skälig ersättning skall räknas fram. An- nars kan tvister inte undgås. Enligt utskot- tets mening bör huvudmannens självkost- nader, dvs. kostnaderna för huvudmannen om behandlingen skett vid folktandvårdspo— liklinik, fastslås som skälig ersättning. Det är inte tillfyllest att som utredningen förordar självkostnaden endast skall tjäna som ledning vid bedömandet av ersättningens storlek.

Många remissorgan behandlar frågan om folktandvårdstaxans utformning. Sveriges tandläkarförbund förklarar sig medvetet om att folktandvårdstaxan inte kan ges en be- handling helt frikopplad från taxekonstruk— tionen i en allmän tandvårdsförsäkring. Ef- tersom något slags korrelation förutsätts gälla mellan folktandvårdens taxa för vuxna och ersättningsnorrnerna inom en allmän tandvårdsförsäkring och eftersom taxan lider av ett flertal brister tillstyrker förbundet förslaget om en genomgripande översyn av gällande taxa. Svenska Landstingsförbundet anser att man intill dess utredningen om tandvårdsförsäkring lagt fram sina förslag torde få avvakta i frågan om en höjd folktandvårdstaxa.

Principen om en självbärande vuxentand- vårdstaxa, anpassad till kostnaderna för vår- den framförs av förvaltningsutskotten i Jön- köpings läns landsting, Västernorrlands läns landsting och Göteborgs och Bohus läns landsting, som också anser att taxan bör utgöra grundval för återbäringen inom tand- vårdsförsäkringen. Förvaltningsutskottet i Kronobergs läns landsting finner att folk- tandvårdstaxans kommande utformning kan få stor betydelse för folktandvårdens ekono— mi. Enligt örebro läns landstings förvalt- ningsutskott borde en reform av folktand- vårdstaxan kombineras med en tandvårdsför- säkring så utformad att patienterna ej direkt drabbas av en så stor taxehöjning som eljest skulle vara nödvändig.

Utredningens uttalande att införandet av en allmän tandvårdsförsäkring kräver en bin- dande taxa för privatpraktikerna är enligt

Sveriges läkarförbund mera kategoriskt än vad tillgängliga utredningar och erfarenheter tillåter. Detsamma gäller antagandet att, om man eftersträvar en folktandvårdstaxa som skall kunna bli vägledande för arvodessätt- ningen inom vuxentandvården i dess helhet, detta kräver en ytterligare betydande ut- byggnad av folktandvården.

SA CO tar bestämt avstånd från vad utred- ningen anfört. Enligt SACO:s mening lägger utredningen inte fram några fakta som visar att sådana arvodeshöjningar skulle inträffa. Organisationen anser det självklart att en fri yrkesutövare måste få företa arvodesjuste- ringar som föranleds av kostnads- och löne- utveckling. Liknande uppfattning har Sveri- ges tandläkarförbund.

Skaraborgs läns landstings förvaltningsut- skott anser att man inte i längden kan fortsätta att subventionera tandvårdskostna- derna för det fåtal vuxna som utan behovs- prövning behandlas inom folktandvården medan det stora flertalet får söka privatprak- tiserande tandläkare och själva helt bekosta sin tandvård. Även om en tandvårdsförsäk- ring genomförs bör man enligt utskottets mening sträva efter att den enskildes tand- vårdskostnader blir lika antingen han vårdas inom folktandvården eller av privatprakti- serande tandläkare.

LO anser att taxefrågan måste ses mot bakgrund av hur en eventuell allmän tand- vårdsförsäkring utformas. Enligt LO:s me- ning talar mycket för en lösning som i princip ansluter sig till den s. k. sjukronorsre- formen inom den allmänna försäkringen. Det måste uppfattas som inkonsekvent om taxan höjs i avvaktan på en reform. Under en övergångstid kan dock inkomstgraderade taxor tänkas.

7.3.1 1967 års folktandvårdsutrednings PM om särskilda tandvårdsanordningar för vissa patientgrupper

Frågor angående tandvård åt personer, som för längre tid omhändertagits för sluten vård eller undervisning, s. k. anstaltstandvård, har behandlats av 1967 års folktandvårdsutred-

ning i en promemoria av den 21 april 1971 (SOU 1971: 38). Utredningen behandlar även frågor angående tandvård åt personer utanför anstalt, vilka på grund av fysiskt eller psykiskt handikapp är förhindrade eller har betydande svårigheter att för sin tand- vård anlita konventionella tandpolikliniker.

Utredningen, som inhämtat vissa uppgifter hos sjukvårdshuvudmännen, konstaterar att det bland fysiskt och psykiskt långtidssjuka och därmed jämförbara handikappade finns ett eftersatt vårdbehov av mycket hög ange- lägenhetsgrad. Särskilda vårdorganisatoriska åtgärder för att tillgodose detta bör därför vidtas jämsides med den allmänna utbyggna- den av folktandvården så att dessa grupper snarast möjligt bringas i nivå med det stora flertalet medborgare i fråga om tandvård. I övrigt bör hithörande klientgrupper stödjas med transporttekniska åtgärder så att de kan få sin tandvård tillgodosedd vid vanliga tandläkarmottagningar. Privatekonomiska förhållanden, som kan motivera särskilda åtgärder i förhållande till läget hittills, bör beaktas i samband med utredningen om en tandvårdsförsäkring.

Enligt utredningens mening bör behand- lingen av ifrågavarande klientel i princip ingå som ett obligatoriskt led i rehabiliteringen och vara inriktad på att ge patienten en så adekvat tandvård som behovet påkallar och omständigheterna i övrigt medger.

Paralleut med den terapeutiska verksam- heten måste man ägna största uppmärksam- het åt profylaktiska åtgärderi syfte att såvitt möjligt bevara resultatet av meddelad tand- vård och förebygga nya tandsjukdomar.

När det gäller erforderliga anordningar för den terapeutiska tandvården för de långtids- sjuka och ifrågavarande handikappade för- ordar utredningen olika huvudvägar, alltef- tersom klientelet vårdas på sjukhus eller vistas i sina hem. För det senare klientelet torde man främst böra inrikta sig på att skapa lokalmässiga och behandlingsmässiga möjligheter för tandvård vid vissa lämpligt belägna distriktstandpolikliniker. På sina håll kan det också befinnas lämpligt att tillvarata befintliga eller genom insatser av huvudman—

nen skapa lokalmässiga förutsättningar för att behandla hithörande klientel vid privata tandläkarmottagningar. Jämsides härmed bör man bygga ut möjligheterna att vid lång— vårdskliniker, psykiatriska sjukhus samt cen- trala sjuk- och vårdhem meddela tandvård åt de där inneliggande långtidssjuka. Där bör man även meddela tandvård åt den del av det närboende hemsjukvårds— och handikapp- klientelet, som inte kan behandlas på di- striktstandpoliklinik. Det skulle vara fördel- aktigt, om dessa sjukhuspolikliniker anord- nades som annex till distriktstandvårdspoli- klinikerna. Vidare bör man undersöka möj- ligheterna att inom lämpliga utrymmen på perifera sjukhem och vårdinrättningar upp- ställa— en stationär eller portabel tandvårdsut- rustning, som inte nödvändigtvis behöver vara ny.

För att tillgodose tandvården åt hemsjuk- vårdspatienter och allvarligt rörelsehindrade i glesbygderna kan man som komplement till de fasta poliklinikerna tänka sig någon form av ambulant tandvård med hjälp av en portabel utrustning eller mobil klinik. Först bör dock erfarenheterna från den försöks— verksamhet, som man med statsbidrag avser att bedriva i Västerbottens län, avvaktas.

Antalet fall i behov av tandbehandling under narkos har stigit snabbt under senare år och kan f.n. tillgodoses i liten utsträck- ning. En utbyggnad av möjligheterna för sådan behandling anses därför angelägen och hör av olika skäl t.v. koncentreras till sjukhusanslutna tandpolikliniker.

Kostnaderna för en utbyggd anstaltstand— vård finner utredningen svåra att beräkna. Man kan emellertid utgå från att tandvården för hithörande klientel blir avsevärt dyrare än motsvarande tandvård för patienter i allmänhet. Det har inte ingått i utredningens uppdrag att pröva grunderna för statens bidrag till folktandvården, ej heller att av— väga tandvårdskostnadernas fördelning inom ramen för en vidgad tandvårdsförsäkring. I betraktande av de speciella omständigheter, som inverkar fördyrande på tandvården för hithörande klientel, finner folktandvårdsut- redningen det angeläget betona, att starka

sakliga skäl talar för att särskild hänsyn tas till dessa kostnader dels vid omprövning av statsbidragsgrunderna, dels även vid utform- ningen av den tandvårdsförsäkring som ut- reds. Från dessa utgångspunkter föreslår utredningen följande om bestridandet av behandlingskostnaderna för ifrågavarande grupper: I. Behandling av barn och ungdom under 20 är bör bestridas av vederbörande hemortslandsting eller motsvarande, som därvid får rätt till statsbidrag. 2. För vuxna i sluten vård bör huvudmannen i princip svara för kostnaden, med rätt att uppbära patien- tens eventuella ersättning från allmän försäk- ringskassa. 3. För vuxen, som får tandvård vid anstalt utan att vara intagen för vård, bör kostnaden bestridas enligt de regler som gäller för distriktstandvården i övrigt eller som tandvårdsförsäkringsutredningen kan komma att föreslå.

Beträffande tandvården för syn- och hör- selskadade föreligger enligt utredningen inga omständigheter, som ur odontologisk syn- punkt motiverar särskilda vårdtekniska åtgär— der. Däremot erbjuder kommunikationen mellan tandläkaren och patienten speciella svårigheter. När det gäller för den enskilde att få kontakt med tandläkaren måste i regel anhörig eller vårdare biträda. De dövblinda och många döva är dessutom oftast beroende av tolkhjälp vid varje tandläkarbesök. Stora svårigheter möter f. n. att erhålla biträde av tolk, då tolkarna i regel är förhindrade av sitt ordinarie arbete under dagen och därjämte är mycket ojämnt fördelade över landet. Utred- ningen räknar dock med att fortsatt utbild- ning på området kommer att ske till dess behovet blir fyllt.

Folktandvårdsutredningen utgår från att de speciella problem av ekonomisk art, som sammanhänger med ifrågavarande handi- kapp, kommer att särskilt uppmärksammasi samband med pågående utredning om en tandvårdsförsäkring.

Angående tandvården vid ungdomsvårds- skolor och vårdanstalter för alkoholmiss- brukare förordar utredningen att klientelet där i princip erhåller full munsanering på det allmännas bekostnad.

Kostnaden för tandvården åt intagna ung- domar under 20 är bör enligt utredningens allmänna riktlinjer bestridas av vederbörande hemortslandsting, som därvid äger uppbära statsbidrag enligt av riksdagen godkända grunder. För det övriga klientelet torde kostnaden, i den mån den ej täcks av tandvårdsförsäkring, böra bestridas av veder- börande anstalt med rätt för de erkända och enskilda nykterhetsvårdanstalterna att upp- bära ersättning från staten till motsvarande belopp. Tandvården för hithörande klientel bör, där så kan ske, ordnas inom ramen för en utbyggd folktandvård och annars genom avtal med privatpraktiserande tandläkare. Närmare riktlinjer för tandvårdens bedrivan- de och kontroll därav bör uppdras av social- styrelsen.

För tandvården vid kriminalvårdens an- stalter har man år 1969 dragit upp nya riktlinjer efter samråd med socialstyrelsen och Sveriges tandläkarförbund. Dessa riktlin- jer har sedan kompletterats genom ett mel- lan kriminalvårdsstyrelsen och tandläkarför- bundet träffat avtal, som innefattar bestäm- melser om bl. a. erforderliga lokaler och deras utrustning, praktikassistens och ersätt- ning för utfört arbete. Avtalet trädde i kraft i december 1970. Med hänsyn härtill och till de omfattande krav, som en utbyggande och en reglering av distriktstandvården enligt utredningens förslag kommer att ställa på huvudmännen, har utredningen inte ansett sig böra gå in närmare på frågan om tandvår- dens ombesörjande vid kriminalvårdens an- stalter. Utredningen räknar med att kriminal- vårdsstyrelsen följer utvecklingen på tand- vårdsområdet och efter hand vidtar åtgärder för att anpassa tandvården för sitt klientel efter de riktlinjer som kan komma att fastställas för anstaltstandvården i övrigt.

7.3.2. Remissyttranden

Yttranden har avgetts av kriminalvårdsstyrel- sen, socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, statskontoret, riksrevisionsverket, universi- tetskanslersämbetet, skolöverstyrelsen, ar- 126

betsmarknadsstyrelsen, direktionen för l'aro- linska sjukhuset, statens handikappråd, tand- vårdsförsäkringsutredningen, glesbygdsuired- ningen, Spri, Svenska landstingsförburdet, Svenska kommunförbundet, förvaltningsut- skotten i Östergötlands, Jönköpings, Ma'mö- hus, Örebro, Västerbottens och Norrbottens läns landsting, Sveriges tandläkarförbund, Sveriges läkarförbund, Svenska tandsköter— skeförbundet, Svensk sjuksköterskeförening, tjänstemännens centralorganisation (TCO), Svenska kommunalarbetareförbundet med instämmande av LO, Riksföreningen mot tandsjukdomar (Tandvärnet), De handikap- pades riksförbund, Handikapporganisationer- nas centralkommitté, Sveriges dövas riksför- bund, Svenska multipel skleros-föreningarnas riksförbund, Riksförbundet för svensk epi— leptikervård, Riksförbundet för utvecklings- störda barn, Riksförbundet mot allergi, De enskilda anstalternas förbund, Riksförbun- det för enskild sjuk- och åldringsvård. Sven- ska nykterhetsvårdsförbundet, Nykterhets— vårdens anstaltsförbund.

Här redovisas i första hand sådana delar av remissyttrandena som berör ekonomiska för- hållanden.

Samtliga remissinstanser är eniga Dm att det finns ett stort eftersatt tandvårdsbehov hos de av utredningen redovisade patient- grupperna. Remissinstanserna instämmer i allmänhet i utredningens mening, att det är angeläget vidta åtgärder för att bättre tillgo- dose behovet av tandvård för här berörda grupper. Olika synpunkter redovisas dock. En del remissinstanser anser t. ex. itt det inte är möjligt att ta ställning till en del av utredningens förslag förrän utformningen av en eventuell tandvårdsförsäkring är känd och då statsbidrags- och taxefrågorna lösts

Svenska landstingsförbundet framhåller att självfallet måste folktandvårdens rllmän- na målsättning att i princip stå öppen för alla innebära att de i utredningen redovisade patientgrupperna inte får tillåtas hrmnai någon undantagsställning. Liksom utred- ningen finner man det synnerligen angeläget att dessa gruppers tandvårdsbehov snabbt kan mötas med aktiva insatser. Enl'gt för-

bundet kan sådana insatser göras och ge goda resultat utan att huvudmännens ekonomiska engagemang behöver bli särskilt omfattande eller i många fall kan ske inom ramen för befintliga resurser.

Landstingsförbundet framhåller också att pågående utredningar, t. ex. utredningen om tandläkares specialistutbildning, kan ge upp- slag till kompletterande förbättringar i de handikappades tandvårdssituation.

Statens handikappråd betonar vikten av att här berörda frågor får hög prioritet inom de samhällsorgan som berörs av utredningens förslag. Inte minst anser man det vara av väsentlig vikt att tandvårdsförsäkringsutred— ningen beaktar de speciella önskemål och krav som handikappade ställer på att få en adekvat tandvård, då dessa ofta är frågor av ekonomisk natur.

Socialstyrelsen noterar med tillfreds- ställelse den ambitionsnivå som utredningen från början vill ge tandvården för långtids- sjuka och därmed jämförbara handikappade, nämligen att dessa patientgrupper skall brin- gas i nivå med det stora flertalet medborgare i fråga om tandvård. Styrelsen ifrågasätter dock om inte denna nivå bör sättas högre och utmynna i organiserad tandvård för alla dessa patientgrupper.

Statens handikappråd anser att de under- sökningar som ligger till grund för utred- ningens synpunkter och förslag har stora brister. Man oroar sig för att dessa utred- ningar ger ett intryck av att de flesta handikappade kräver speciella tandvårdsåt- gärder, vilket inte är fallet, då det stora flertalet handikappade kan ges tandvård un- der likartade förhållanden som icke handi- kappade. Av likartad åsikt är Riksförbundet för utvecklingsstörda barn som anser att gruppen utvecklingsstörda är utomordentligt heterogen.

Flera remissinstanser anser att en utbygg- nad av folktandvården måste ske genom en prioritering av vissa patientgrupper. Så anser bl. a. Östergötlands läns landsting och menar att till dessa grupper hör patienter, som på grund av handikapp av skilda slag ej lämpar sig för behandling i konventionellt utrustade

tandläkarmottagningar, och långtidssjuka pa- tienter.

Odontologiska faktulteterna i Umeå, Stockholm och Lund påpekar i sina yttran- den till UKÄ att de som har medfödda dentala handikapp, dvs. tand— och käkut— vecklingsstörningar, inte har inbegripits i utredningen. Fakulteterna väcker därför frå- gan om inte personer med uttalade medföd— da dentala handikapp bör erhålla tandvård på det allmännas bekostnad.

Statens handikappråd ställer sig mycket tveksamt till utredningens förslag att man skall skapa lokalmässiga möjligheter för tandvård endast vid vissa lämpligt belägna tandpolikliniker. Man anser att dessa möjlig- heter bör skapas vid alla distriktstandpoli- kliniker där det är möjligt. Handikapprådet hänvisar liksom statskontoret, glesbygdsut- redningen, Handikapporganisationernas cen- tralkommitté till gällande byggnadslagstift- ning som anger att allmän byggnad skall utformas så att den blir tillgänglig för per- soner med nedsatt rörelseförmåga eller orien- teringsförmåga.

Norrbottens läns landsting anser att tand- vården för det institutions- och anstaltsbund- na klientelet på litet längre sikt relativt lätt torde kunna ordnas. Svårare torde problemet vara för de handikappade, som vistas i sina hem. En stor del av dessa kan emellertid behandlas på nära belägna distriktstandpoli- kliniker eller hänvisas till närmaste anstalts- tandpoliklinik.

Ingen av remissinstanserna har något att erinra mot utredningens förslag att tran- sporttekniska åtgärder bör vidtas för att underlätta för fysiskt och psykiskt handikap- pade att erhålla tandvård. Flera remissinstan- ser bl.a. Sveriges tandläkarförbund, Örebro läns landsting, Norrbottens läns landsting, framhåller att om tandvården för här berör- da grupper skall fungera väl måste det finnas en tillfredsställande transportapparat. Stats- kontoret anser att transportkostnaderna bör åvila sjukvårdshuvudmännen. Enligt Handi- kapporganisationernas centralkommitté bör det utredas om landstings- eller primärkom- mun skall ansvara för dessa transporter.

I fråga om mobila tandvårdsanordningar vill bl. a. statens handikappråd, glesbygdsut- redningen, Svenska tandläkarförbundet att man avvaktar resultaten från den försöks-

verksamhet som bedrivs inom Västerbottens läns landsting innan man tar ställning i

frågan. Även Svenska landstingsförbundet tror att erfarenheterna av denna försöksverk— samhet kan ge underlag för överväganden om eventuell utökning av denna verksamhet. Västerbottens läns landsting uppger erfaren- heterna av ambulant tandvård som goda. Sveriges tandläkarförbund och Sveriges lä- karförbund framhåller att när försvarets sjukvårdsstyrelse utvecklat den portabla tandvårdsutrustningen man bör pröva den på orter och institutioner där tandläkare saknas. För beredskapsförhållanden färdigställda lo- kaler skulle därvid kunna utnyttjas.

Socialstyrelsen är tillfredsställd med ut- redningens restriktiva uttalande om narkos vid tandbehandling samt anser att denna tills vidare av bl. a. medicinska skäl bör koncen- treras till sjukhusanslutna tandpolikliniker. Att narkostandvården bör koncentreras till sjukhusanslutna polikliniker framhålls av fle- ra remissinstanser bl.a. KS, Statens handi- kappråd, glesbygdsutredningen, Jönköpings och Örebro läns landsting, Sveriges läkarför- bund, Sveriges tandläkarförbund.

Vad finansieringen beträffar går remissor- ganen i allmänhet inte in på de av utred— ningen skisserade riktlinjerna för behand- lingskostnadernas bestridande utan uppehål- ler sig vid mera allmänna finansieringsfrågor.

Svenska landstingsförbundet framhåller det mycket snäva ekonomiska expansionsut— rymmet inom vårdsektorn och att, innan frågan om en tandvårdsförsäkring och de därmed nära sammanhängande statsbidrags- och folktandvårdstaxefrågorna lösts, man måste hänvisa till kraftiga prioriteringar i utbyggnaden av folktandvården. Tandvården för barn och ungdom är folktandvårdens huvuduppgift och en mer väsentlig utbygg- nad av vårdresurserna i övrigt kommer tills vidare att kunna ske endast i den mån de ekonomiska förutsättningarna lämnar utrym- me härför. Landstingsförbundet menar att

detta inte bör hindra att väsentliga förbätt— ringar utan tyngre ekonomiska engagemang kan genomföras för här gällande grupper.

Samtliga landsting som beretts tillfälle att yttra sig, Östergötlands, Jönköpings, lemö- hus, Örebro, Västerbottens och Norrbottens läns landsting, framhåller att finansieringen av den framtida folktandvården måste lösas för att landstingen skall få möjligheter att realisera folktandvårdsutredningens inten— tioner. Den nödvändiga inkomstförstärk— ningen måste ske genom en förändring av statsbidragen eller en höjning av folktand- vårdstaxan.

Socialstyrelsen anser att kostnadsfördel- ningen mellan staten och huvudmannen i vad avser tandvården för här berörda grupper bör bli föremål för en prövning dels i tandvårds— försäkringsutredningen, dels ock i överlägg- ningar med berörda huvudmän.

Riksförsäkringsverket framhåller angående utredningens förslag om bestridandet av kostnaderna för vuxna i sluten värd, att man förutsätter att det vid en vidgad tandvårds- försäkring kommer att stadgas att ersättning för tandläkarvård inte utgår från försäkrings- kassa under tid då försäkrad åtnjuter sjuk- husvård, vilket f. n. gäller beträffande ersätt- ningsgilla tandvårdskostnader.

Statskontoret anser att tandvårdskost- nadema för hithörande patientgrupper bör bestridas av staten och sjukvårdshuvudmän- nen enligt utredningens förslag samt att tandvården för respektive patientgrupper bör ordnas enhetligt inom landet.

Riksrevisionsverket ansluter sig till utred- ningens mening att behandlingskostnaderna skall bestridas av vederbörande huvudmän med rätt för dessa att uppbära bidrag från staten resp. patienten tillkommande ersätt- ning från försäkringskassan. Verket konsta- terar vidare att då tandvården kommer att bli mycket kostnadskrävande man finner det tveksamt om den angivna målsättningen är praktiskt genomförbar inom rimlig tid. En- ligt verkets mening bör det åtminstone till en början ske en prioritering mot akuttandvård och mot profylaktiska åtgärder.

Spn' framhåller att utredningens förslag

och utbyggnadstakten bör underkastas när- mare bedömning i samband med att de ekonomiska förutsättningarna och finansie- ringsprinciperna för tandvårdens framtida bedrivande m. m. i sin helhet klarlägges.

Handikapporganisationernas centralkom- mitté och Riksförbundet för utvecklingsstör- da barn föreslår att sötsaksindustrin och läkemedelsindustrin får bära en del av kost- naderna för folktandvårdens utbyggnad och en tandvårdsförsäkring.

Riksförbundet för svensk epileptikervård framhåller att i Norge utgår full gottgörelse för utgifter vid tandbehandling, såväl för läkemedelsorsakade förändringar som för tandskador orsakade genom epileptiska an- fall. Enligt förbundet är det rimligt att epileptiker i vårt land på samma sätt får full kostnadstäckning för tandvård av nämnda slag inom sjukförsäkringen.

Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Svenska tandläkarför- bundet, Sveriges läkarförbund och TCO har inget att erinra om vad utredningen anför beträffande tandvården för syn- och hörsel- skadade.

Sveriges dövas riksförbund påpekar att de döva i de flesta fall klarar tandläkarbesöken utan att behöva anlita tolk. Tandläkare bör ges kännedom om att tolkar finns att tillgå kostnadsfritt för de döva.

Skolöverstyrelsen framhåller att tandvår- den vid specialskolorna fungerar i alla avse- enden tillfredsställande. Den av utredningen påvisade bristen på tillgängliga teckenspråk- tolkar är fortfarande stor. Socialstyrelsens försöksverksamhet bör få en fastare organisa— tion med regionala heltidstjänster.

Norrbottens läns landsting framhåller att av de syn- och hörselskadade det enligt lands— tingets mening endast är de dövblinda som torde vara i behov av ett särskilt omhänder- tagande. Den lilla gruppen dövblinda iNorr- botten, ca 30, har sedan ett par år tillbaka beretts tandvård i folktandvården. Tand- vårdsbehovet har varit mycket stort. Det får anses ytterst angeläget att denna svårt handi- kappade grupp årligen kallas till tandvårdsbe- handling.

Vad härefter angår tandvården vid ung- domsvårdsskolor och nykterhetsvårdsanstal- ter anser socialstyrelsen att samtliga intagna skall få möjlighet till full munsanering. Sty- relsen tillstyrker att kostnaderna för denna tandvård, i den mån de ej kommer att täckas av planerad tandvårdsförsäkring, bestrids av vederbörande anstalt med statsmedel.

Kriminalvårdsstyrelsen framhåller att det ur kriminalvårdens synpunkt är av stor bety- delse att ungdomsvårdsskoleklientelets tand- vård på angivet sätt blir tillgodosett.

Statskontoret anser beträffande tand- vården för dessa grupper att avtal bör ingås mellan staten och landstingen innebärande att sjukvårdshuvudmännen åläggs ansvaret mot ersättning från staten. Det är angeläget att motsvarande avtal upprättas mellan hu— vudman för erkänd resp. enskild nykterhets- vårdsanstalt och sjukvårdshuvudman.

Örebro läns landsting framhåller att tand- vården för dessa grupper bör ombesörjas av folktandvården under förutsättning att landstingen får full täckning för kostnader- na. Vården vid dessa inrättningar syns f. n. fungera väl, varför ett inlemmande i folk- tandvården bör ges en låg prioritet.

Svenska landstingsförbunde t, Svenska kom- munförbundet, Svenska tandläkarförbundet, Sveriges läkarförbund, T CO har inget att erinra mot utredningens förslag.

Beträffande tandvården vid kriminalvår- dens anstalter framhåller kriminalvårdsstyrel- sen att man noga kommer att följa utveck- lingen på tandvårdsområdet och vidta de åtgärder som kan komma att behövas. En angelägen och närliggande uppgift blir därvid att undersöka i vad mån tandvården vid kriminalvårdens ungdomsanstalter kan an- knytas till landstingens kostnadsfria tand- vård för ungdomar under 20 år. Vidare framhåller styrelsen att särskilda problem har uppstått till följd av det ökade narkoti- kamissbruket bland kriminalvårdsklientelet. Eftersom dålig munhygien, dålig tandstatus och stora tandskador är vanliga i denna grupp, utgör tandvården ett inte oväsentligt led i dessa människors rehabilitering. Enligt kriminalvårdsstyrelsens uppfattning kan det

övervägas, om inte narkomanerna inom kriminalvården bör räknas till de grupper vars tandvård kräver alldeles särskilt beaktan- de.

Arbetsmarknadsstyrelsen framhåller ange- lägenheten av att även tandvården för de intagna vid kriminalvårdens anstalter beak- tas. Bland annat är det enligt styrelsens mening viktigt att de intagnai samband med utskrivning får tillgång till tandvård, då de ofta inte har några ekonomiska möjligheter att själva ombesörja detta.

Sveriges tandläkarförbund anser att tand- vården*vid kriminalvårdens anstalter tills vidare är tillfredsställande löst.

Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och Sveriges läkarför- bund, har inte något att erinra mot utred- ningens förslagi denna del.

8. Allmänna utgångspunkter

8.1. Inledning

Enligt lagen om allmän försäkring är ersättning för tandläkarvård en generell för- mån i den meningen att den kan tillkomma alla försäkrade, men förmånen gäller inte all tandvård utan endast vissa, speciellt an— givna behandlingar. Ytterligare förutsåtts att värden har lämnats vid vissa offentliga insti- tutioner. I övrigt utgår ersättning för tand- vårdskostnader enligt denna lag endast till kvinnliga försäkrade i samband med barnafö- dande. Tandvård av privatpraktiserande tandläkare eller i folktandvården som utförts under havandeskapet eller inom 9 månader från förlossningen ersätts med vissa undantag. Liksom i det nyss nämnda fallet utgår försäkringsersättningen till patienten enligt en återbäringstaxa med fastställda högstbelopp.

Tandskador som inträffari arbetet eller på vägen till eller från arbetsplatsen kan ersättas enligt lagen om yrkesskadeförsäkring. Hela kostnaden för erforderlig vård betalas av försäkringen, i regel efter behandlings— och kostnadsförslag. Här ersätts också resor i samband med tandvården.

Sammanfattningsvis kan sägas att social- försäkringens skydd mot tandvårdskostnader är svagt utvecklat. Endast för några speciella situationer finns ett sådant skydd som däm- par eller tar över patientkostnaden. Här kontrasterar onekligen Sverige som jämsi-

des med Norge har världens största tand- läkartäthet och ett förhållandevis väl utbyggt socialförsäkringssystem i övrigt mot många andra länder. Vi har emellertid vår folktandvård.

I den organiserade barntandvården under- söks och behandlas barn utan avgift. Endast för tandreglering kan en mindre avgift tas ut. Det stora flertalet av barnen i åldrarna 6—16 år har tillgång till denna tandvård.

En varierande men växande andel av såväl förskolebarnen som ungdomar i åldern 17—19 år får också sitt tandvårdsbehov tillgodosett genom folktandvården. För för- skolebarnen sker det avgiftsfritt. Ungdomar som går till folktandvården regelbundet får 25 % rabatt på de avgifter som där tillämpas för vuxna.

Patientavgifterna i vuxentandvården följer i huvudsak folktandvårdstaxan. Ursprungli- gen tänkte man sig att denna taxa skulle vara självbärande, dvs. patientavgifterna skulle i princip motsvara de verkliga kostnaderna. Så har inte skett. Avgifterna enligt folktand- vårdstaxan kan för 1972 beräknas täcka omkring hälften av vårdkostnaderna.

Denna fasta avgiftstaxa innebär således ett betydande ekonomiskt skydd för patienter- na. Långt ifrån alla har dock tillgång till folktandvården. Namnet till trots har det heller inte varit meningen. Trots att folk- tandvården i princip är öppen för alla, utan åtskillnad, och trots att alla i princip deltari

dess finansiering över landstingsskatten så svarar den endast för ca 1/5 av vuxentand- vården. Omkring 4/5 av patienterna anlitar privatpraktiserande tandläkare, och då får patienten i regel själv bära hela det arvode som tandläkaren betingar sig.

Dessa förhållanden gör det förklarligt att frågan om en tandvårdsförsäkring aktualise- rats också i vårt land. Ett betänkande i ämnet lades fram år 1965 av 1961 års sjukförsäkringsutredning. Innebörden av ut- redningens förslag var i stort sett att moder- skapsförsäkringens tandvårdsförmåner skulle sträckas ut till alla. Någon ny återbäringstaxa utformades dock inte.

En huvudfråga för sjukförsäkringsutred- ningen var vid vilken tidpunkt vårdresurserna kunde beräknas motsvara efterfrågan på tandvård. Trots att detta läge beräknades inträda först mot slutet av 1970-talet, före- slogs att tandvårdsförsäkringen skulle starta den 1 januari 1968. Samtidigt pekade utred- ningen på riskerna för en större efterfrågan och dess inverkan på de privatpraktiserande tandläkarnas arvodesnivå och därmed indi- rekt på folktandvårdens rekryteringssitua- tion.

Den sistnämnda frågan och utredningsma- joritetens förslag att också barnen skulle omfattas av försäkringen låt vara över- gångsvis under folktandvårdens utbyggnad skapade debatt. Från olika håll begärdes under remissbehandlingen att folktandvår- dens framtida utformning skulle utredas innan en allmän tandvårdsförsäkring inför— des.

Under hänvisning bl.a. härtill tillsattes 1967 års folktandvårdsutredning med huvud— uppgift att lägga fram förslag om en lagfäst och utbyggd folktandvård som grundval för en tandvårdsförsäkring. Utredningen skulle också pröva vissa taxefrågor för en sådan försäkring.

Utredningen har lagt fram ett betänkande om folktandvårdens utbyggande och regle- ring våren 1970 (SOU 1970: 11).

Folktandvårdsutredningen redovisar rela- tivt ingående prognoser rörande tandvårds- resurser och tandvårdsefterfrågan t. o. m. är

1980, varvid olika hypoteser ställs upp för efterfrågeutvecklingen efter införande av en allmän tandvårdsförsäkring. Utredningen för- ordar att folktandvården byggs ut successivt i fråga om såväl barn— och ungdomstandvår- den som vuxentandvården. Den regelbundna, organiserade tandvården bör i princip ut- sträckas till att omfatta alla invånare under 20 år. Folktandvårdens andel av den totala vuxentandvården behöver enligt utredningen i första hand öka till 30—35 %. Författnings- förslag läggs fram som innefattar vårdskyl- dighet för landstingskommunema. Utred- ningen anlägger dessutom synpunkter på frågan om en fast ersättningstaxa inom en allmän tandvårdsförsäkring.

Medan remissbehandlingen av folktand- vårdsutredningens betänkande ännu pågick tillsattes 1970 års utredning med uppgift att pröva formerna för en tandvårdsförsäkring.

I direktiven för 1970 års utredning fram- håller socialministern att det material och de överväganden som redovisas i folktandvårds- utredningens betänkande öppnar nya möjlig- heter i fråga om en tandvårdsförsäkring. Försäkringen skall utformas med bl. a. dessa nya utgångspunkter. Sedermera hari l97'l års statsverksproposition (bil. 7 s. 17) utta- lats att de frågor som aktualiserats i folk- tandvårdsutredningens betänkande får prö- vas samtidigt med att det framdeles tas ställning till tandvårdsförsäkringens utform- ning.

Några viktiga utgångspunkter för 1970 års utredning är sålunda att landstingen åläggs att svara för tandvård åt barn och ungdom upp t.o.m. 19 års ålder och att folktand- vården för vuxna skall byggas ut till att i första hand omfatta ca 1/3 av vuxentand- vården i landet.

Även om utredningen har att utgå från att en tandvårdsförsäkring skall införas, så tas i direktiven ingen ställning till tidpunkten härför och inte heller till försäkringens om- fattning i fråga om vare sig personkrets, ersättningsbara åtgärder eller ersättningsnivå. Det ankommer på utredningen att pröva dessa frågor. Bedömningarna beror i hög grad på tandvårdsresurserna och deras fördel— ning.

Innan utredningen går in på konstruk- tionen av en tandvårdsförsäkring skalli det följande folktandvårdens utbyggnad beröras närmare och vissa beräkningar rörande till- gång och efterfrågan på vuxentandvård redo- visas.

8.2. Folktandvårdens utbyggnad

] direktiven för 1970 års utredning anges som en av utgångspunkterna för utredningen att den av samhället organiserade tandvården kommer att vidareutvecklas både när det gäller barn- och ungdomstandvården och i fråga om vuxentandvården. Från olika syn- punkter är det önskvärt att man gör upp ett program för denna utbyggnad. För att få underlag för olika kalkyler och bedömanden har inom 1970 års utredning upprättats en modell till ett sådant program.

Riktpunkten har varit att nå upp till den av folktandvårdsutredningen angivna ut- byggnadsgraden under 1970-talets lopp. Modellen har utarbetats med beaktande av remissyttrandena över utredningsförslaget, så att man i stort sett inom bama- och ung- domstandvården först tillgodoser åldrarna 6-16 år, därefter 3—5 år och sist 17—19 år. Vuxentandvårdens utbyggnad förutsätts pä— gå parallellt härmed. Av olika skäl bör tandläkarna få tjänstgöra såväl i den organi- serade bam- och ungdomsvården som i vuxentandvården.

8.2.1. Beräkningsunderlag

1967 års folktandvårdsutredning antogi sina beräkningar att endast halva nettotill- skottet av tandläkare under 70-ta1et skulle tillföras folktandvården. Som framgår av tillgänglig statistik (se kap. 4.1.5) har ny- etableringen av privattandläkare varit synner- ligen blygsam under de senaste åren. Utred- ningen har ansett sig kunna använda ett antagande om att hela nettotillskottet av tandläkartimmar tillförs folktandvården fram till 1980 när det gäller att skissera ett principprogram för hur målsättningen enligt folktandvårdsutredningens förslag skall ge- nomföras.

Nettotillskottet av tandläkartimmar har

erhållits från en av socialstyrelsen reviderad tillgångprognos beträffande tandläkare (se vidare under 8.3). Prognosen utarbetades ursprungligen 1966 och har överarbetats med hänsyn till bl.a. senare beslutade ut- vidgningar av intagningen av tandläkarstude- rande. Av nettotillskottet har 50 % tillförts barn- och ungdomstandvården.

Antalet barn inom åldersgrupperna 3—19 år har räknats fram för varje år från statis- tiska centralbyråns befolkningsprojektion för riket 1971—2000. Riksprojektionen byg- ger på två alternativi vad gäller immigration, nämligen dels ingen nettoinvandring, dels en årlig nettoinvandring på 20 000 personer. De beräkningar som utredningen utfört beträf- fande erforderligt antal tandläkartimmar in— om barn- och ungdomstandvården har grun- dats på det senare alternativet. (För ålders- grupperna 3—19 år innebär riksprojektionens andra alternativ med en helt utebliven netto- invandring en minskning av antalet personer 1975 med ca 1,5 % och 1980 med ca 3,4 % jämfört med det här använda alternativet.)

8.2.2. Tandvård till barn i åldrarna 3—5 år

Behandlingstiden per barn i åldrarna 3—5 år är uppskattad till 1 timme och anslutnings- procenten till 95. Folktandvårdsutred— ningen antog i sina beräkningar att behand- lingstiden för barn i de nämnda åldrarna skulle uppgå till 2 timmar och räknade med en anslutning som skulle stiga från 45% 1975 till 75 % 1980. Utredningen fann det önskvärt att socialstyrelsen skaffade fram nytt underlag för bedömningar av såväl behandlingstider som anslutningsprocent i vad avser småbarnstandvården. Inom flera landsting har man påbörjat utbyggnaden av småbarnstandvården till en sådan omfattning att det bedömdes som möjligt att erhålla ett bättre underlag för beräkningarna än vad som fanns att tillgå när folktandvårdsutred- ningen utförde sina bedömningar. Socialstyrelsen har utfört en enkätunder- sökning inom fem landstingsområden (Norr- bottens, Västernorrlands, Uppsala, Hallands och Malmöhus län) beträffande tandvården

1971 för åldersgrupperna 3—6 år. Antalet färdigbehandlade barn varierade från 44% till 82 % av antalet barn inom nämnda åldersgrupper. Som underlag för beräkning av medelbehandlingstid per barn låg tandlä- karnas tantiemrapporter där uppgift finns om antalet minuter som gått åt per behand- lingsomgång och barn.

Enligt undersökningen varierade medelbe- handlingstiderna från 33 minuter (avseende 3-åringar) till 59 minuter (avseende 6-åring- ar). Dessa tider kan emellertid inte direkt läggas till grund för beräkning av erforderliga vårdresurser. Tiderna är visserligen bruttoti- der och innefattar spilltid, väntetid på patient etc., men för att bli jämförbara med folktandvårdsutredningens siffror måste också ett påslag ske för den tid som tandlä- karna ägnar åt upplysningsverksamhet vid mödra- och barnavårdåcentraler. Undersök- ningens medelbehandlingstider kan vidare inte direkt överföras till landet som helhet bl. a. beroende på viss osäkerhet i metoden.

Undersökningens resultat har dock ansetts kunna ligga till grund för en uppskattning av medelbehandlingstiden för barn i åldrarna 3—6 år till 1 timme per barn och år. Frågan kvarstår dock om en sådan medelbehand- lingstid kommer att förändras i framtiden när förskoletandvården utbyggts ytterligare. De av undersökningen påvisade medelbe- handlingstidema innefattar nämligen i många fall inte fullständig vård enligt rent odonto- logiska kriterier utan återspeglar den tid som behövs om förskoletandvården utförs av distriktstandläkare utan särskild utbildning för småbarnstandvård. Vid utökade vårdre- surser inom barntandvården och en större vana från tandläkarnas sida vid småbarns- tandvård kan denna i större omfattning komma att omfatta mer tidskrävande åtgär- der och behandling av småbarn med utpräg- lad rädsla för tandbehandling. Utbyggnaden av de profylaktiska åtgärderna bl. a. genom upplysningsverksamhet vid barnavårdscentra- ler och fluorprofylax kan å andra sidan tänkas sänka medelbehandlingstidema. En- staka undersökningar har t. ex. pekat på en kraftig ökning av antalet kariesfria barn vid

en kontinuerlig upplysningsverksamhet på barnavårdscentralerna.

Sammanfattningsvis torde man således kunna säga att vissa faktorer talar för en längre och andra för en kortare medelbe- handlingstid i vad avser förskoletandvården. Utredningen har därför stannat för att vid sina beräkningar använda en medelbehand- lingstid på 1 timme vid tandvård till barni åldrarna 3—5 år under den tidsperiod som kalkylen avser, åren 1971—1980.

Socialstyrelsens undersökning avsåg även att ge svar på frågan vilken anslutnings- procent som en organiserad förskoletandvård kan få. Det visade sig att mellan 84 och 99 % av de kallade barnen infann sig. Ståls till- räckliga vårdresurser till förfogande för för- skoletandvården bör man kunna räkna med en anslutning på 90—95 %. Utredningen hari sina beräkningar antagit att anslutnings- procenten beträffande organiserad tandvård för åldersgrupperna 3—5 år kommer att uppgå till 95.

Det erforderliga antalet tandläkartimmar för småbamstandvården har beräknats per år för tiden 1971—80 med ovan angivna anta- ganden. Antalet timmar finns i tabell 8.1. Meddelad vård uttryckt i tandläkartimmar har räknats fram för 1971 genom att de barn som enligt årsrapportema från distriktstand- poliklinikema färdigbehandlats under året ansetts ta 1 timme per barn i anspråk. Det ytterligare vårdbehov som återstår vid ut- gången av 1971 finns även angivet itabellen uttryckt i tandläkartimmar. För åren 1972 t. o. m. 1974 har i modellen inga ytterligare tandläkartimmar tillförts förskoletandvår- den. Inom åtskilliga landsting behöver dock redan före 1975 ett visst antal timmar tillföras förskoletandvården.

Den redovisade minskningen av ytterligare vårdbehov beror på ett minskat antal barn i' de aktuella åldrarna. Under åren 1975—77 har större delen av nettotillskottet tillförts förskoletandvården. Som framgår av tabell 8.1 räcker nettotillskottet under åren 1975—77 för att helt täcka in förskoletand- vården. Ett obetydligt tillskott behövs även efter 1977, eftersom barnantalet i åldrarna

Tabell 8.1 Fördelning av tandläkartid inom folktandvårdens barn- och ungdomstandvård vid en teoretisk utbyggnadsmodell, tusental timmar”.

Totalt Med- Därav Ytter- Totalt Medde- Därav Ytter- Totalt Med- Därav Ytter- vårdbe- delad ök- li are vårdbe- lad ök- ligare vårdbe- delad ok- lr are hov vård ning v rd- hov vård ning vardbe- hov vård nmg v rd- under behov under hov under behov året året året

1971 343 70 273 1972 330 70 — 260 1973 318 70 — 248 1974 320 70 — 250 1975 328 156 86 172 1976 335 287 131 48 1977 338 338 51 1978 340 340 2 1979 340 340 — — 1980 340 340 — ——

”I tabellen har införts det ytterligare vårdbehov som beräknats för åldersgrupperna 3—5, 6—16 och 17—19 år. Genom att för varje år efter 1971 tillföra halva nettotillskottet av tandläkartimmar till barn- och ungdomstandvården har prövats hur lång tid ut

redningens modell för utbyggnad (d. v. 5. att först

tillgodose Vårdbehovet för 6—16, sedan 3—5 och sist 17—19 år) kommer att ta i anspråk. Denna teoretiska modell återspeglar inte i alla avseenden de enskilda huvudmännens utbyggnad, då man i många fall redan under 1973 och 1974 måste tillföra småbamstandvården ett tillskott av tandläkartimmar (se texten).

3—5 stiger något enligt riksprojektionen.

8.2.3. Tandvård till barn i åldrarna 6—16 år

Anslutningsprocenten är även för åldersgrup- perna 6—16 är satt till 95. Medelbehandlings- tiden har för 6-åringar satts till en timme i enlighet med den tidigare nämnda undersök- ningen. För åldrarna 7—16 år har använts medelvärdet 1971 för behandlingstiden per barn i de aktuella åldersgrupperna. Den uppgick till 2 timmar per barn. Denna medelbehandlingstid har antagits vara kon— stant fram till 1980.

Ytterligare vårdbehov 1971 har räknats fram genom att befintligt antal tandläkartim- mar för åldersgrupperna 6—16 år dragits bort från erforderligt antal timmar. För åren 1972, 1973 och 1974 har antagits att 50% av nettotillskottet av tandläkartimmar till- förs den organiserade vården för 6—16-åring- ar. Detta medför att tandvården för ålders- grupperna 6—16 år skulle kunna vara helt utbyggd till en 95-procentig anslutning vid årsskiftet 1974/75. De aktuella åldersgrup- perna behöver sedan enbart tillföras en mindre del av nettotillskottet på tandläkar-

timmar för att täcka ökningen av antalet barn.

8.2.4. Tandvård till ungdomar i åldrarna 17—19år

Anslutningsprocenten för åldersgrupperna 17—19 år har antagits bli 80. Folktandvårds- utredningen räknar med två olika alternativ för anslutningsprocenten när ungdomstand- vården inordnas i den organiserade barn— och ungdomstandvården. Båda alternativen utgår från att den högsta anslutningsprocenten blir 80. 1970 års utredning har i sina bedöm- ningar även stannåt för att man i praktiken inte kommer att nå mer än 80 % av ungdo- marna under ungdomstandvårdens uppbygg- nadsskede.

Medelbehandlingstiden vid en organiserad ungdomstandvård har antagits komma att ansluta sig till den som gäller för åldersgrup- perna 7—16 år, dvs. 2 timmar.

Enligt det program för folktandvårdens utbyggnad som utredningen här skisserar kommer det att dröja fram till omkring 1977 innan en organiserad ungdomstandvård kan genomföras. Under åren 1972—76 kommer

dock ett större antal ungdomar att få möjlig- het till tandvård i folktandvården genom att vuxentandvården byggs ut parallellt med barntandvården. Detta har markeratsi tabell 8.1 genom att ungdomstandvården tillförs en ökning med 10000 timmar per år, vilket utgör ca 10 % av 1971 års ungdomstandvård. Kvarstående vårdbehov fram till 1977 kom- mer därigenom att minska samtidigt som antalet personeri åldrarna l7—l9 år mins- kar.

Under åren 1977—79 tillförs ungdoms- tandvården så mycket av det 50-procentiga nettotillskottet som blir över sedan ökningen av barnantalet i åldrarna 3—16 år tillgodo- setts. Resterande tillskott är så stort att ungdomstandvården kan byggas ut med en årskull per år, dvs. i slutet av 1977 är 17-åringarna inlemmade i den organiserade barntandvården, 1978 även 18-åringarna den årskull som föregående år var 17 år och 1979 samtliga l7—l9-åringar.

Under 1979 och 1980 är nettotillskottet av tandläkartimmar så stort att mindre än 50 % behöver tillföras barn- och ungdoms- tandvården för att fullständigt behandla de anslutna 3—19-åringama. Omkring 360000 timmar har istället vid beräkningarna över- förts till folktandvårdens vuxentandvård (se vidare under 8.3).

8.2.5. Sammanfattning och diskussion

Under givna förutsättningar synes tandläkar- resurser finnas föratt fram till 1980 bygga ut den organiserade vården till att omfatta åldersgruppema 3—19 år och att överföra l7—l9-åringar till barn- och ungdomstand- vården.

Det bör dock understrykas att beräkning- arna i tabell 8.l endast utgör en teoretisk modell för att under vissa förutsättningar pröva om resurser finns för att bygga ut barn- och ungdomstandvården under 1970-talet. Den fördelning av resurstill- skottet som där används kommer i de enskilda huvudmannaområdena att anpassas till den aktuella vårdsituationen bl. a. i fråga om nuvarande proportioner mellan barn- och vuxentandvård, planeringsarbetet, möjlighe-

ter att anskaffa lokaler etc. Förskjutningar på det lokala planet beträffande årtalen för de olika åldersklassernas inlemmande i den or- ganiserade tandvården kommer därför att ske även om man strävar efter att i första hand införliva samtliga 6—16-åringar, sedan förskolebarnen och sist ungdomarna.

Beträffande det framräknade behovet av tandläkartimmar inverkar framförallt två faktorer, nämligen antalet barn och behand- lingstiden. Nettoinflyttningens inverkan på barnantalet har tidigare berörts. Föränd- ringar av nativiteten torde under 70-talet ej hinna påverka de aktuella åldersgruppemai så stor utsträckning att beräkningarna nämn- värt förändras.

Beträffan ie behandlingstiden för åldrarna 3—6 år har denna tidigare diskuterats. För åldersgrupperna 7—1 9 år har genomsnittssiff- ran för behandlingstiden 1971 använts. Den uppgår till 2 timmar. Om man antar att genomsnittssiffran för riket sjunkit till 1,9 timmar år 1975 och 1,8 timmar år 1980 (inget huvudmannaområde skulle då ligga över 2 timmar) minskar den totala behand- lingstiden för åldersgrupperna 6—16 år med 111000 timmar (5 %) år 1975 och med 226 000 timmar (9 %) år 1980.

Vid beräkning av om tandvårdsresurserna räcker för att helt bygga ut bam- och ungdomstandvården under 70-talet kan man vidare ej enbart räkna på antalet tandläkar- timmar. Distriktsindelningen, tandläkarnas bostadsort m. m. påverkar fördelningen av tandläkarna. Dessa faktorer kan tillsammans antas ge ett tandläkarbehov som överstiger det antal tandläkartimmar som uppgetts. Å andra sidan är såväl vårdtid som anslutnings- procent för den organiserade vården ett teoretiskt tak som kan innebära en över- skattning av antalet behövliga tandläkartim- mar.

Den teoretiska modellen innehåller några viktiga grundförutsättningar. I första hand kommer därvid att hela nettotillskottet av tandläkartimmar verkligen tillförs folktand- vården. En ytterligare förutsättning är att de tandläkare som nu tjänstgör i folktand- vården fortsätter att vara tjänstetandläkare.

Som framgått av kap. 4 har folktandvården under de senaste åren haft en god rekryte- ring samtidigt som antalet vakanser sjunkit speciellt under 1971 och början av 1972. Det utesluter inte att särskilda åtgärder kan komma att behövas för att realisera den avsedda utbyggnaden av folktandvården.

Rekryteringssvårigheter möttes under en tid på 1940-talet med krav på en viss tids tjänstgöring i folktandvården som villkor för tandläkarlegitimation. Det är också möjligt att inom ramen för en tandvårdsförsäkring skapa anordningar i samma syfte. Denna fråga behandlas längre fram. Ingen torde dock betrakta sådana åtgärder som i och för sig önskvärda för att garantera folktandvår- dens utbyggnad.

Finns det — som här förut har sagts — någorlunda konkreta planer för folktandvår- dens utbyggnad inom de olika huvudmanna- områdena, bör det också ge underlag för att bedöma var och i vilken omfattning förut- sättningar föreligger för att öppna privat praktik. En organiserad etableringsrådgivning bör komma till stånd genom de lokala tandläkarföreningarna. Företrädare för landstingen bör medverka med aktuella in- formationer om tidsplaner, genomförande etc. Att all nyetablering sker i enlighet härmed är av starkt intresse för alla berörda parter. Ett sådant regionalt samråd ligger väl i linje med utredningsdirektivens uttalande om en rationell samverkan mellan folktand- vården och den tandvård som meddelas av

privatpraktiserande tandläkare. Stor betydelse för folktandvårdens möjlig- heter att behålla och rekrytera tandläkare får utformningen av den tandvårdstaxa som skall tillämpas i tandvårdsförsäkringen. Här- till återkommer utredningen i kap. 1 1.

Slutligen vill utredningen framhålla att finansiella resurser bör tillföras folktandvår- dens huvudmän från den kommande tand- vårdsförsäkringen för att möjliggöra den angivna utbyggnaden.

8.3. Tillgång och efterfrågan på vuxentand- vård

I folktandvårdsutredningens betänkande frnns (s. 159) en prognos över tillgängliga tandvårdsresurser 1970—80. Det har ansetts påkallat att se över tillgångsprognosen med ledning av färskare uppgifter från socialsty- relsen och med hänsyn till fördelningen mellan barn- och ungdomstandvård och vuxentandvård enligt utbyggnadsmodellen i avsnitt 8.2.

8.3.1Tillgångsprognos beträffande tand- vårdsresurser

En tillgångsprognos beträffande tandläkarkå- rens storlek upprättades 1966. Den har på utredningens begäran reviderats av socialsty- relsen. Senast tillgängliga uppgifter om intag- nings- och examinationskapaciteten har där- vid använts. F.n. uppgår intagningen av tandläkarstuderande till 380 per år. Denna siffra kommer att stiga till 500 fr.o.m. läsåret 1973/74. Intagning av studerande till den nya odontologiska fakulteten i Hud- dinge kommer nämligen att börja vårtermi- nen 1973. Totalt per år kommer 120 stude- rande att kunna påbörja sina studier vid fakulteten i Huddinge. Parallellt kommer sedan den gamla fakulteten i Stockholm att utnyttjas under en femårsperiod. Om inget annat beslutas minskar därefter intagnings- kapaciteten till 400 fr. o. m. läsåret 1978/79. En inom universitetskanslerämbe- tet tillsatt utredning (KIOF) har nyligen redovisat undersökningar om vilken kapaci- tet tandläkarutbildningen kan få i framtiden.

I tabell 8.2 redovisas den omarbetade tillgångsprognosen i vad avser tandläkare i åldrarna upp till och med 69 år under perioden 1972—80. Endast åldersgrupperna upp till 70 år har medräknats då tandläkare i åldern 70 år och däröver endast i begränsad omfattning kan beräknas utföra tandvårdsar- bete. Samma antagande gjordes beträffande de prognoser som utarbetades av 1961 års sjukförsäkringutredning och folktandvårds- utredningen. På den del av kåren som är

31.12 Män Kvinnor Summa Avlidna Nettotill-

skott

Bruttotill- Avgång skott (exa- (fyllda 70 mination) år)

___—___—

1971 4889 2158 704” 1972 4 981 2 283 7 264 1973 5 063 2 402 7 465 1974 5141 2516 7657 1975 5 210 2 625 7 835 1976 5 275 2 748 8 023 1977 5 374 2 890 8 264 1978 5521 3062 8583 1979 5 665 3 224 8 899 1980 5819 3397 9216

333 66 50 217 327 80 46 201 327 82 53 192 327 99 50 178 337 100 49 188 405 115 49 241 460 99 42 319 460 97 47 316 460 95 48 317

Tabell 8.3 Beräknat antal tandläkartimmar i tusental timmar under perioden 1971—1980. (Endast åldersgrupperna upp till 70 års ålder har medräknats.)

31.12 Totalt Nettotillskott 1971 9 221 1972 9 526 305 1973 9 824 298 1974 10 099 275 1975 10 361 262 1976 10 647 285 1977 11 015 368 1978 11 494 479 1979 11 958 465 1980 12 424 465

under 70 år har sedan åldersgrupp för åldersgrupp applicerats det genomsnittliga antal timmar i tandvård varom uppgift erhål- lits från tandläkarnas årliga anmälan 1971. Hänsyn har alltså tagits till att graden av yrkesverksamhet varierari olika åldersgrup- per. Tabell 8.2 visar att nettotillskottet av tandläkare uppgår till ca 200 per år fram till 1977 för att efter något år stiga till ca 300.

Enligt prognosen skulle det finnas ca 7800 tandläkare under 70 år 1975 och 9 200 tandläkare 1980. Uttryckti tandläkar- timmar varvid man har räknat med 1970 års genomsnittliga arbetstid kommer det att finnas ca 10,3 milj. tandläkartimmar 1975 och 12,4 milj. timmar 1980. Social- styrelsen har även skrivit fram prognosen till 1985 och 1990. För 1985 skulle antalet tandläkare under 70 år uppgå till ca 10 500 (motsvarande 15,0 milj. tandläkartimmar) och för 1990 till ca 11600 (16,5 milj. tandläkartimmar).

8.3.2 Fördelning av antalet tandläkartimmar

Det antal tandläkartimmar som enligt prog- nosen finns att tillgå under perioden 1972—1980 har i tabell 8.4 fördelats på dels vuxen- resp. barntandvård, dels privattand- vård resp. folktandvård. Ett visst antal tand- läkartimmar (närmare 200000) har därvid undantagits för militärtandvård och fakul- tetstandvård.

Antalet tandläkartimmar i vuxentandvår- den har beräknats och sammanställtsi tabel- len under förutsättning att deti föregående avsnitt skisserade utbyggnadsprogrammet be- träffande barn- och ungdomstandvården ge- nomförs.

Utgångspunkten har varit antalet tandlä- kartimmar 1971 i folktandvårdens vuxen- tandvård samt i privattandvården. Av det årliga nettotillskottet på tandläkartimmar har i stort sett 50 % tillförts folktandvårdens vuxentandvård. Under åren 1972—78 har 60 000 timmar därvid direkt tillförts ålders- grupperna 17—19 år. För utbyggnad av folktandvårdens specialisttandvård samt dess övriga specialtandvård inkl. administration har årligen avsatts 50 000 timmar.

Med de givna förutsättningarna att hela nettotillskottet av tandläkare skulle gå till folktandvården under 1970-talet måste såle- des privattandvårdens tandläkartimmar hål- las oförändrade fram till 1980. Folktandvar- dens procent av den totala vuxentandvården har därefter beräknats. Specialisttandvården, som till en del omfattar vuxentandvård, har därvid inte medräknats. Den kraftigare ök-

ningen under 1979 och 1980 av procenttalen för folktandvårdens andel av vuxentandvård beror på att ca 260 000 timmar mer än vad 50 procent av nettotillskottet medför kun- nat tillföras vuxentandvården p. g. a. att barn- och ungdomstandvårdens vårdbehov blivit tillgodosett.

Folktandvårdsutredningen föreslog en ut- byggnad av folktandvårdens vuxentandvård till en kapacitet att motsvara åtminstone 30 år 35 % av den totala vuxentandvården. Den av utredningen här framräknade utbyggnads— modellen för folktandvården innebär att denna målsättning beträffande vuxentand- vården skulle kunna uppfyllas redan 1980.

Är utbyggnadsprogrammet avslutat 1980 kan man med hjälp av socialstyrelsens prog- nos beräkna att det 1985 skulle finnas 10,3 milj. tandläkartimmar att utnyttja inom vuxentandvården. År 1990 skulle siffran bli 11,9 milj. tandläkartimmar. Dessa beräk- ningar förutsätter att intagningskapaciteten till de odontologiska fakulteterna följer ovan skisserade linje och att intagningen minskar till 400 fr.o.m. 1978/79.

8.3.3. Prognoser beträffande efterfrågan på tandvård

På efterfrågesidan redovisar folktandvårdsut- redningen flera prognoser under olika anta-

ganden rörande ikraftträdandet av en allmän tandvårdsförsäkring (SOU 1970: 11 s. 164, 165). De använda hypoteserna har inte mött invändningar under remissbehandlingen.

Folktandvårdsutredningens hypotes 1 ger uttryck för den vårdefterfrågan hos den vuxna befolkningen som kan beräknas följa med befolknings- och standardökningen utan att någon tandvårdsförsäkring införs. Hypo- tes II bygger på förutsättningen att en tandvårdsförsäkring införts 1972 och hypo— tes III på att en försäkring införs 1975. Hypoteserna I och 111 skall i detta samman- hang jämföras med socialstyrelsens revide- rade tillgångsprognoser. Materialet finns inta- get i följande tablå. Hypotesen 111 var i folktandvårdsutredningen uppdelad i ett A- och B-alternativ där man för hypotes 111 A antog att efterfrågan på tandvård under försäkringens första år inte nämnvärt kom att öka. Hypotes 111 B byggde på antagandet att en tandvårdsförsäkring redan från början medför en markant ökad efterfrågan.

Enligt tandläkarförbundet uppger många privattandläkare i dag en bristande patient- tillgång. Sannolikt skulle privattandvården kunna öka sin årliga arbetstid med minst 500 000 tandläkartimmar. Den i tablån på sid 140 angivna beräknade tillgången på tand- läkartimmar i vuxentandvård torde därför kunna ökas i motsvarande mån.

Tabell 8.4 Antal prognostiserade tandläkartimmar i tusental timmar fördelade på barn- resp. vuxentandvård samt folktandvård och privattandvård.

___—___—

År Antal tand- Folktandvård Privattand- Procent vuxen- läkartim- vård tandvård i folk- mar totalt' 3—16 år 17— 19 år Vuxna Specialist- tandvård av total

tandv. + övr. vuxentandvård2 ”tandv. inkl. adm.

______________._______.___———-

1971 9 041 1884 87 1289 533 5 162 20,0 1972 9 346 2 036 97 1381 583 5162 21,1 1973 9 644 2185 107 1470 633 5 162 22,2 1974 9 919 2 323 117 1548 683 5 162” 23,0 1975 10181 2454 127 1619 733 5 162 23,8 1976 10 467 2 596 137 1702 783 5 162 24,9 1977 10 835 2 669 255 1829 833 5 162 26,1 1978 11 314 2 695 472 2 015 883 5 162 28,0 1979 11778 2 716 524 2 356 933 5162 31,3 1980 12 244 2 726 543 2 743 983 5 162 34,7

' Exkl. militärtandvård och fakultetstandvård Exkl. specialisttandvården

År Nu beräknad Prognostiserad efterfrågan på tillgång på vuxentandvård i tandläkartim- tandläkar- mar enligt folktandvårdsut- timmar i. redningen vuxentand— (1 OOO-tal) vård (1 OOO-tal) Hypotes Hypotes Hypotes I 111 A 111 B 1975 6781 6991 7013 7299 1980 7 905 7 254 7 500 7 878

Man får räkna med att tandvårdsefterfrå- gan påverkas inte bara av en tandvårdsförsäk- rings införande utan också av dess innehåll. Det finns därför anledning att komma till- baka till denna fråga.

Med denna reservation blir utredningens slutsats att landets tandvårdsresurser synes vara tillräckliga för att medge införandet av en tandvårdsförsäkring.

9. Tandvårdsförsäkringens personkrets

I direktiven för 1970 års utredning framhål— ler socialministern, att syftet med en tand- vårdsförsäkring bör vara att göra en god tandvård tillgänglig till en för alla medborga- re överkomlig kostnad. Det är alltså i första hand hänsyn till patienterna som förestavar en tandvårdsförsäkring. Försäkringen bör ha till uppgift att bereda dem en påtaglig reduktion av utgifterna i samband med tandvård.

I utredningens uppdrag ligger att pröva om en tandvårdsförsäkring bör vara allmän eller ej. Allmän kan försäkringen vara i olika bemärkelser. Den kan omfatta alla patienter, den kan avse alla typer av behandlingar och den kan vinna allmän anslutning bland tand- läkarna. I detta kapitel behandlas försäk- ringens personkrets, dvs. patienter och tand- läkare.

9.1. De försäkrade 9.1.1 Allmän bestämning

Ersättning för utgifter för tandvård utgåri begränsad omfattning enligt lagen om allmän försäkring (AFL).

Den allmänna försäkringen består av sjuk— försäkring, folkpensionering och försäkring för tilläggspension. Försäkrade enligt AFL är svenska medborgare samt de som utan att vara svenska medborgare är bosatta i riket. Från och med den månad då försäkrad uppnår 16 års ålder skall han vara inskriven

hos allmän försäkringskassa om han är bosatt i riket. Inom sjukförsäkringen utgår ersätt- ning för utgifter för sjukvård till alla försäk- rade. Hos allmän försäkringskassa inskriven försäkrad äger vidare rätt till sjukpenning på grundval av placering i sjukpenningklass. Förmånerna finansieras genom sjukförsäk— ringsavgifter, som erläggs av de inskrivna försäkrade, vartill kommer statsbidrag och arbetsgivaravgifter.

Det förslag till tandvårdsförsäkring, som lades fram av 1961 års sjukförsäkringsutred- ning, innebar att rätt till ersättning för utgifter för tandvård skulle ingå bland sjuk— vårdsförmånema inom sjukförsäkringen. Samma uppbyggnad föreslås av 1970 års utredning.

Utredningens förslag att införa bestäm- melserna om tandvårdsförsäkring i lagen om allmän försäkring innebär att ersättning för kostnader i samband med tandvård blir en obligatorisk försäkringsförmån.

Tandvårdsförsäkringen kommer i princip att omfatta alla i landet bosatta om inga särskilda begränsningar införs i lagen om allmän försäkring i vad avser rätt till ersätt- ning för tandvård. Härvid är att märka följande.

Folktandvårdsutredningen föreslår att ett lagstadgat vårdansvar skall införas för lands- tingen beträffande tandvård för barn och ungdom t.o.m. 19 års ålder. Övergångsvis skulle dock vårdansvaret begränsas till barni åldrarna 6—16 år. En modell till ett utbygg-

nadsprogram har redovisats i kap. 8. En fråga är, om barn och ungdom skall tillhöra tand- vårdsförsäkringen även om deras'vårdbehov skall tillgodoses genom folktandvården.

Redan i direktiven för 1967 års folktand- vårdsutredning uttalade socialministern efter remissbehandlingen av sjukförsäkrings- utredningens betänkande att en tandvårds- försäkring inte skall behöva omfatta de grupper (upp t.o.m. 16 år) för vilka folk- tandvården har att sörja inom barntandvår- dens ram. Denna uppfattning delades av folktandvårdsutredningen. I direktiven för 1970 års utredning sägs dessutom att det i folktandvården redan finns ”en form av tandvårdsförsäkring” för barnen i åldrarna 6—16 år, en vård som kommer att vidareut- vecklas.

Mot denna bakgrund utgår utredningen från att barn t. o. m. 16 år inte skall tillhöra tandvårdsförsäkringen såtillvida som försäk- ringens allmänna ersättningsbestäm melser in- te skall tillämpas på dem. De bör falla direkt under folktandvårdens ansvar.

De i föregående kapitel utförda beräk- ningarna visar att det under ett antal år framåt inte torde komma att finnas vårdre- surser i samtliga huvudmannaområden för att behandla barnen i åldrarna 3—5 år. Vårdansvaret kan då inte gälla att införa organiserad vård för dessa barn men väl att på lämpligt sätt sörja för tandvård åt dem som söker folktandvården. Detsamma torde f. ö. vid behov få gälla barn upp t.o.m. 16 år. Utredningen utgår ifrån att dessa frågor kommer att behandlas närmare i den propo- sition som enligt vad som förutskickats väntas beträffande folktandvården och tand- vårdsförsäkringen.

Inom utredningen har det diskuterats hur man skall förfara med barn som tillhör den organiserade tandvården i de fall då en förtroendefull kontakt inte kan etableras med den tandläkare som behandlar barnet i folktandvården. Redan i dag torde man söka lösa detta problem genom att erbjuda barnet vård hos annan tandläkare inom folktandvår- den eller eventuellt hos en specialist eller specialutbildad tandläkare i barntandvård

inom eller utom folktandvården. Utredning- en förutsätter att huvudmännen kommer att lösa dessa vårdfrågor utan att några särbe- stämmelser behövs.

Ungdomar i åldern 17—19 år representerar ett angeläget vårdbehov ur odontologisk synpunkt. Riskerna för kariesangrepp är stora och parodontit i dess enklare, mera lättbehandlade form uppträder frekvent re- dan vid denna tidpunkt. Undersökningar av Vårdbehovet hos värnpliktiga visar att detta mätt i erforderlig behandlingstid för stora grupper är närmare tre gånger så stort som det man finner genomsnittligt hos barn i åldrarna 7—16 år. Denna dramatiska ökning betingas av att ungdomarna ej söker regel— bunden vård efter den organiserade vårdens upphörande. En tillkommande omständighet är, att den kollektiva fluorprofylax, som i allt större utsträckning ingår i den organise- rade vården, medför en förskjutning av kariesaktiviteten med åtföljande risk för en ytterligare accentuering av denna, när den kollektiva profylaxen upphör. Bristen på regelbundenhet ivården torde emellertid inte främst betingas av ekonomis- ka skäl. Vid vissa polikliniker inom folktand- vården där man kunnat erbjuda vård utan egentlig väntetid har man, trots att vård- kostnaden endast skulle motsvara folktand- vårdstaxan rabatterad med 25—50 %, inte uppnått att ungdomarna söker vård i önsk- värd omfattning. Först då man därutöver på försök kallat ungdomarna till vård enligt ett liknande system som inom den organiserade vården fortfarande med tillämpning av den rabatterade folktandvårdstaxan erhöll man en tillfredsställande anslutning.

I det schematiska program som skisserats i kap. 8 för barn- och ungdomstandvårdens utbyggnad prioriteras åldrarna 3—16 år. Inom många huvudmannaområden kan en organiserad ungdomstandvård beräknas bli införd först i slutet av 70-talet. Det lagstad- gade vårdansvaret för huvudmännen torde inte kunna omfatta åldersgrupperna 17—19 år redan fr. o. ni. det att försäkringen införs. Dessa åldersgrupper bör tillhöra försäkringen under en övergångstid. En sådan övergångsan-

ordning överensstämmer helt med folktand- vårdsutredningens förslag. Från en tidpunkt som framdeles bestäms (exempelvis fr. o. m. 1977) bör alla som är födda ett visst är (1960) eller senare föras in under folktand- vårdens vårdansvar.

Utredningen anser sålunda att tandvårds- försäkringen bör omfatta personer fr.o.m. 20 års ålder, övergångsvis fr. o. m. 17 år.

9.1.2. Särskilda avgränsningsfrågor

I direktiven till utredningen framhålls: ”En tandvårdsförsäkring kan göras allmängiltig, men det kan också finnas skäl för vissa avgränsningar och för prioritering av vissa tandvårdsbehov. Det blir en av utrednings- mannens uppgifter att klarlägga tandvårds- försäkringens omfattning och i detta avse- ende lägga fram alternativa förslag."

Försäkringen bör som sagts avse vuxen- tandvård. Inom denna ram kan avgränsningar tänkas ske enligt varierande principer. En sådan princip kan vara att urskilja vissa befolkningsgrupper, en annan att avskilja vissa vårdåtgärder.

Både när det gäller vårdresurserna och de ekonomiska resurserna är det viktigt att personkretsen, de ersättningsbara åtgärderna och ersättningsnivån ses i ett sammanhang. Så kan t. ex. en lägre ersättningsnivå medge att försäkringens omfattning görs allmän personellt och i fråga om de behandlingar som skall ersättas. Detta samband bör hållas i minnet.

Här skall närmast behandlas i vad mån en tandvårdsförsäkring kan begränsas till eller utformas annorlunda för vissa grupper av vuxna inom befolkningen och vilka skäl som kan finnas för dylika prioriteringar. Enligt direktiven bör syftet med en tandvårdsför- säkring vara att göra en god tandvård tillgänglig till en för alla medborgare över- komlig kostnad. Det gäller således att finna så påtagliga skillnader i vårdbehov eller vårdkostnader hos vissa befolknings- eller patientgrupper att synnerliga skäl talar för en prioritering av dessa grupper. Denna prioritering kan antingen innebära att en

tandvårdsförsäkring åtminstone i ett inled- ningsskede begränsas till dessa grupper eller också att en allmän tandvårdsförsäkring in- nehåller särbestämmelser för vissa grupper av patienter. Först bör de nu befintliga tand- vårdsförmånerna beröras.

En befolkningsgrupp har redan en för- månsställning i fråga om ersättning för tand- vårdskostnader, nämligen blivande och ny- blivna mödrar. Skälen till att en särskild mödratandvårdsförsäkring infördes 1963 var dels att den s.k. mödrahjälpen —- inom vilken även ersättning till tandvård inrymdes avskaffades och ersattes av en moderskaps- försäkring, dels att man via en begränsad försäkringsreform ville vinna erfarenheter som skulle användas vid utformandet av en allmän tandvårdsförsäkring. Några direkt odontologiska skäl har inte anförts för infö- randet av denna försäkring.

Mödratandvårdsförsäkringen är så utfor- mad att den via en återbäringstaxa (se bilaga 6) ger viss ersättning för sådana åtgärder som oundvikligen erfordras för ett ur odontolo- gisk synpunkt tillfredsställande resultat. En- ligt en av riksförsäkringsverket 1968 utförd undersökning beträffande utgifter för möd- ratandvård utgjorde återbäringens storlek ca 44 % av det totala arvodet. Då vården meddelats inom folktandvården var åter- bäringen 71 % av utlagda avgifter. Enligt den nämnda undersökningen kom drygt 80 % av kvittona från privattandläkare och den sena- re undersökning som redogörs för i bilaga 5 visar att ca 68% av patienterna fått sin mödratandvård utförd hos privattandläkare.

Till det anförda kan läggas att folktand- vårdstaxan höjts fr. o. m. den 1 januari 1972 varför tidigare undersökningar om återbä- ringens storlek ej äger giltighet i dag. Vidare innehåller nuvarande bestämmelser om möd- ratandvården en rad begränsningar beträf- fande vårdens omfattning. Om en allmän tandvårdsförsäkring ger blivande och nybliv- na mödrar en ersättning för tandvårdskostna- der som totalt sett är jämförbar med nuva- rande mödratandvårdsförsäkring, torde några särbestämmelser för blivande eller nyblivna mödrar inte bli påkallade.

De särbestämmelser som finns i lagen om allmän försäkring beträffande ersättning för viss tandvård utförd vid centraltandpolikli- nik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus innebär en prioritering av viss Vårdtyp och berörs i nästa kapitel.

Medför yrkesskada behov av tandlakar— vård ersätts erforderliga kostnader härför enligt lagen om yrkesskadeförsäkring. Detta gäller såväl under samordningstiden som efter utgången av denna. Dessa särbestäm- melser beträffande en speciell grupp av patienter behöver inte påverkas till sitt inne- håll av en allmän tandvårdsförsäkring. En samordning med reglerna för en allmän försäkring bör dock ske.

Tandvårdsu tgifter för olika åldersgrupper

När det gäller att finna underlag för avgräns- ningar eller prioriteringar som är att hänföra till vissa åldersgrupper, måste man först beakta tandtillståndet i stort hos den vuxna befolkningen.

En rad undersökningar av tandtillståndet hos vuxna svenskar har företagits under senare år (se kap. 3). Samtliga dessa under- sökningar uppvisar i stort sett samma bild. Det är sålunda karaktäristiskt, att tandtillstån- det är sämre ju högre levnadsålder de under- söka individerna har. Vare sig man ser till antalet fyllda och karierade tänder eller tandytor, antalet förlorade tänder per indi- vid eller den procentuella andelen helt tand- lösa inom åldersgruppen erhåller man samma bild.

1 unga år är kariessjukdomen den domine- rande anledningen till skador. Dess intensitet avtar hos flertalet individer från 20 till 25 års ålder. Befolkningen drabbas i det närmaste 100-procentigt av sjukdomen. Redan från 20-årsåldern och med växande frekvens i högre åldrar leder den andra stora tandsjuk— domen, parodontiten eller tandlossningssjuk- domen, till allvarliga skador. I vuxen ålder har också denna sjukdom i det närmaste 100-procentig utbredning och svarar från 35-årsåldern för större delen av de tandför- luster som träffar individen. I högre åldrar

har tandförlustema ofta nått en sådan om- fattning att bettrehabilitering fordras, dvs. återställande av en godtagbar bettfunktion med hjälp av fasta eller avtagbara protetiska konstruktioner.

Sammanfattningsvis kan man karaktärise- ra situationen så, att Vårdbehovet är av olika art i olika åldersgrupper men att det ej kan urskiljas några åldersgrupper i stort hos vilka vårdbehovets volym och angelägenhetsgrad ur rent odontologisk synpunkt är påtagligt mindre eller större än hos andra.

Ett tänkbart skäl till att en tandvårdsför- säkring begränsas till vissa befolkningsgrup- per eller att vissa prioriteringar införs, vore att vårdkostnaderna trots vad nyss sagts om tandtillståndet skulle kunna påvisas vara ojämnt fördelade mellan olika befolk- ningsgrupper. Det som då först bör klarläg- gas är hur tandvårdskostnaderna fördelar sig på olika åldersgrupper.

Av det ovan anförda torde följa, att det är svårt att urskilja speciella större befolknings- grupper, som för att få sitt vårdbehov tillgodosett skulle behöva lägga ner kostna- der, som markant skiljer sig från genom- snittskostnaden. Viss vägledning för bedöm- ning härav kan man finna i Björn Smedbys intervjuundersökning rörande tandvårdsva- nor och tandvårdskostnader, som finns åter- given i 1961 års sjukförsäkringsutrednings betänkande 1965. Denna undersökning avser förhållanden under 1963 och belyser endast de faktiska utgifterna för tandvård, ej de totala kostnader som skulle ha krävts för att erhålla fullständig tandvård. Om man bortser från de högsta åldersgrupperna, vilka närma- re skall beröras nedan, bör man i övriga åldersgrupper räkna med en med åldern växande skillnad mellan totalkostnaden för fullständig tandvård och faktisk medelkost- nad per person med kostnader för tandvård. Vid en åldersgruppsindelning av den under- . sökta befolkningen torde däremot sådana i

och för sig relevanta faktorer som olika socialgruppstillhörighet och varierande till- gång till tandvårdsmöjligheter m.m. vara tämligen likartat fördelade inom åldersgrup- perna.

Smedbys undersökning visar, att medel- kostnaden bland personer som haft kostna- der synes vara något högre iåldrarna 40—59 år än i åldrarna 20—39 år. Skillnaden är emellertid inte av den storleksordningen eller så säkerställd att den refererade undersök- ningens resultat kan ligga till grund för en diskussion om prioritering av någon viss åldersgrupp av ekonomiska skäl.

Några aktuella undersökningar som bely- ser tandvårdskostnadernas fördelning på oli- ka åldersgrupper finns ej tillgängliga. Nämnas kan att i den studie över vissa faktorers betydelse för tandvårdskonsumtionen som Smedby publicerade 1972 (se kap. 3) så visade sig den relativa betydelsen av in- komsten ej spela någon framträdande roll vare sig det gäller faktorerna tandstatus, besöksförekomst eller fullständig behand- ling. Åldersfaktorn visade sig dock ha en mycket stor betydelse för tandstatus.

För åldersgrupperna 60 år och äldre visar Smedbys undersökning från 1963 en något lägre kostnad för tandvård per person jäm- fört med de yngre åldersgrupperna. Dessa värden anges visserligen som synnerligen osäkra men torde ändå återspegla ett verkligt förhållande. Samma undersökning visar be- träffande 60-åringar och äldre att 50—70 % helt saknar egna tänder.

Senare publicerade undersökningar visar genomgående liknande värden för tandlöshet och som väntat även ett litet och med åldern starkt avtagande antal kvarvarande tänder hos personer som ej är helt tandlösa. Lågin- komstutredningens levnadsnivåundersökning (se kap. 3) kunde även påvisa att ca 10 % av befolkningen i åldersgrupperna över 60 år hade dåligt fungerande löständer enligt egen bedömning. Andelen med dåliga tänder en- ligt egen bedömning (såväl egna som löstän- der) var i åldersgrupperna över 60 år ca 30 %

bland männen och ca 15 % bland kvinnorna. Från rent odontologisk utgångspunkt tor- de utan tvekan i dessa åldersgrupper finnas ett ur kvalitativ synpunkt angeläget behand- lingsbehov, eftersom det primärt berör upp- rätthållandet av en godtagbar bettfunktion. Av erfarenhet vet man emellertid samtidigt

att man —— av biologiska och psykologiska hänsyn med stigande ålder hos patienten många gånger måste avstå ifrån att tillfullo tillgodose det behandlingsbehov, som det ur strängt odontologisk synpunkt vore motive- rat att fylla exempelvis på en yngre personi motsvarande situation.

Ett tillgodoseende av det eftersatta vård- behov som finns inom de äldre åldersgrup- perna kommer för den enskilde patienten ofta att medföra en relativt hög behandlings- kostnad. Det bör därvid dock beaktas, att kostnaden för behandling med protes är att betrakta som en sporadiskt återkommande kostnad. Även om man uppnår en önskvärd förbättring i protesbärarens benägenhet att kontinuerligt söka vård för anpassning av de protetiska konstruktionerna, blir vårdkostna- den under mellantiden till dess protesen helt bör förnyas små. Den genomsnittliga vård- kostnaden per individ och år i dessa ålders- grupper torde därför ännu under relativt lång tid komma att bli lägre än för yngre ålders- grupper.

Redan en allmän tandvårdsförsäkring skul- le kunna medföra en påtaglig minsk- ning av dessa personers direkta tandvårds- kostnader. Om ytterligare stödåtgärder skul- le anses motiverade torde det, med tanke på att Vårdbehovet i dessa grupper i så stor utsträckning är inriktat på avtagbara prote- ser, vara möjligt att tillgodose detta vid avvägning av patientandelen för dylika be- handlingar, något som emellertid inte är helt problemfritt. Utredningen återkommer till den sistnämnda frågan 1 kap. 13.1.2.

Tandvårdsutgifterna inom olika social- eller inko mstgrupper

,I Smedbys undersökning från 1963 kunde visas att medelkostnaden för tandvård låg ungefär dubbelt så högt inom socialgrupp I som inom socialgrupp III. Skillnaderna blev än mer framträdande om medelkostnaderna beräknades per person med egna tänder. Som framgår närmare av kap. 13.1 har utredningen låtit göra en specialbearbetning av statistiska centralbyråns hushållsbudget-

undersökning från 1969. Den visar att anta- let hushåll med utgifter för tandvård ökar med stigande hushållsinkomst. Medelutgiften för tandvård per hushåll uppvisar en mer diffus bild även om det också här finns en tendens till högre utgifter inom de högre inkomstklasserna.

Låginkomstutredningen kunde i den tidi- gare refererade studien påvisa synnerligen markanta och systematiska skillnader i vad avser de tre socialgruppernas tandproblem (se kap. 3). Andelen med dåliga tänder i socialgrupp II är t. ex. dubbelt så hög som andelen i socialgrupp I, och andelen i social- grupp III är dubbelt så hög som andelen i socialgrupp II. Smedby har också i den studie han publicerade 1972 (se kap. 3) kunnat visa på hur bättre utbildning, högre socialgrupp och större inkomst motsvaras av bättre tandstatus mätt på olika sätt # och större besöksförekomst samt större andel fullständigt behandlade patienter.

Särskilt med hänsyn till det senast anförda ligger det nära till hands att pröva om individens ekonomi kan användas som ur- valsgrund för en prioritering av vissa grupper inom tandvårdsförsäkringen. En tänkbar grund för avgränsning av en speciell befolk- ningsgrupp skulle alltså kunna vara indivi- dens ekonomiska situation.

Vid bedömningen av den ekonomiska faktorn måste man ha i minnet att de undersökningar, som hittills genomförts, samtliga avser en viss tidpunkt. De gångna årens inkomstförhållanden för individen är egentligen av större betydelse än den ak- tuella inkomsten. Ytterligare en olägenhet med att använda ekonomisk situation som prioriteringsgrund är svårigheten att finna enkla metoder för avgränsningen. En mera generell genomgång av möjligheterna att verkställa inkomstpröv- ning har nyligen gjorts av familjepolitiska kommittén i samband med behandlingen av bostadstilläggen i betänkandet Familjestöd (SOU 1972234 5. 275—285), vartill utred- ningen vill hänvisa. Kommittén har där kommit fram till att något inom skattesyste- met använt inkomstbegrepp får användas,

varvid dock särskilda åtgärder måste vidtas för att reducera den tidsmässiga eftersläp- ningen.

För att bestämma storleken av ett löpande bidrag kan det vara nödvändigt och försvar- ligt att sätta igång och upprätthålla en omfattande inkomstprövningsapparat, men för att pröva en subventionering av kostnad för tandvård då sådan uppkommer torde det vara praktiskt ogenomförbart. Det kan f. ö. ifrågasättas om försäkringsformen som ju utredningen har att undersöka överhuvud- taget lämpar sig för en helt inkomstprövad tandvårdsförmån.

En vägning av skäl för och emot leder sammanfattningsvis till att redan en allmän tandvårdsförsäkring med rimlig ersättnings- nivå till alla befolkningsgrupper kan väntasi många fall avsevärt lindra låginkomst- gruppernas tandvårdskostnader och därmed stimulera dem att söka en mera fullständig tandvård. Ett sätt att stödja dem som har ett stort tandvårdsbehov kan istället vara att låta försäkringen bära en större del av vårdkost- naden när denna överstiger en viss gräns. Denna fråga behandlas 1 kap. 11.7.

Grupper med speciella tandvärdsproblem

Den föregående genomgången har varit inrik- tad på större befolkningsgrupper. Otvivelak- tigt kan man inom befolkningen urskilja vissa specifika grupper med ett särpräglat tandvårdsbehov. Som ett samlingsnamn för dessa används ibland uttrycket ”dentalt han- dikappade”. Uttrycket är ej helt adekvat. Dentalt handikappad är strängt taget varje person med påtagligt nedsatt bettfunktion, oavsett orsaken till att tillståndet uppkom- mit.

De dentalt handikappade utgör ingen ho- mogen grupp. Två huvudkategorier kan ur- skiljas: personer vilkas dentala handikapp är ett delsymptom i eller en följd av ett specifikt sjukdomskomplex samt personer för vilka det dentala handikappet har ett indirekt samband med annat handikapp eller annan sjukdom. Till den förstnämnda gruppen hör bl. a.

personer med läpp-, käk-, gomdefekter. Des- sa defekter är regelmässigt förenade med rubbningar i tandutveckling och -antal, vilket ger upphov till ett komplicerat tandvårdsbe- hov, som bl.a. innefattar behandling med och underhåll av fasta protetiska konstruk- tioner i vuxen ålder. En regelbunden, om- sorgsfull tandvård är vidare en förutsättning för ett varaktigt lyckat resultat av läpp-, käk-, gomdefekters behandling.

1 Sverige föds årligen något mer än 150 barn med läpp-, käk- och/eller gomdefekt. De flesta av dessa antecknas i socialstyrelsens s. k. missbildningsregister. För de flesta av de individer som nu föds med dessa missbild- ningar torde behandling i form av plastik— kirurgiska ingrepp och käkortopedisk be- handling inledas redan under spädbarnsål- dern. Patienterna följs sedan och behand- lingen fortsätter helt eller delvis vid de odontologiska fakulteterna eller därtill knut- na s.k. käkcentraler. Behovet av tandregle- ringsvård för dessa patienter torde till en del klaras av inom folktandvården. Behovet av speciella stödåtgärder för denna patientgrupp kan hänföras dels till ett behov av ersättning för resor till de nämnda käkcentralerna, dels till ersättning för den omfattande och ofta dyrbara protetiska vård som behövs efter det att övrig behandling avslutats. Till ersättning för reskostnader återkom- mer utredningen 1 kap. 10. I fråga om kostnaderna för den tandvård som blir erfor- derlig för dessa patienter p. g. a. deras handi- kapp står redan idag flera landsting för denna kostnad. Riksförsäkringsverket lämnar bidrag med 2/3 av kostnaderna för tandvård som utförs vid odontologisk fakultet av personer med mer komplicerade fall av läpp-, käk- och gomdefekt. Ansvaret härför skall enligt prop. 1972: 104 övertas av lands- tingen. Patienternas möjligheter att få hjälp med kostnaderna för den tandvård som beror på deras handikapp varierar idag kraf- tigt beroende bl. a. på bostadsorten. En allmän tandvårdsförsäkring innebär givetvis en sänkning av dessa patienters nuvarande kostnader. Det finns dock starka

skäl att ge dessa patienter samma ersättning för tandvårdskostnader som vissa landsting redan infört. Utredningen vill därför föreslå en prioritering av denna patientgrupp så till vida att försäkringen står för hela vårdkost- naden i vad avser tandvård som direkt orsakas av läpp-, käk- och gomdefekter. I specialmotiveringen till författningsförsla- gen i kap. 14 återkommer utredningen till detaljutformningen av detta förslag.

Till den nu nämnda gruppen av patienter kan också föras patienter med förvärvade missbildningar i ansiktet (genom sjukdom eller olycksfall) vilka kan påverka såväl tändernas utveckling som individens tandsta- tus. Det finns slutligen vissa anomalier eller missbildningar som är direkt knutna till tänderna. Hit hör total eller partiell avsaknad av tandanlag (agnesi). Tandanlagen kan också vara helt eller delvis missbildade (amel- ogenesis och dentinogenesis imperfecta). I samtliga nu nämnda fall uppstår ofta ett stort och komplicerat vårdbehov som bara delvis kan tänkas bli behandlat under den tid som landstingen har en vårdskyldighet (t. o. m. 16 resp. 19 år). Antalet patienter som kan hänföras till nu nämnda' grupper är försvinnande litet men angelägenheten av att de erhåller en fullgod tandvård är synnerli- gen stor om deras bettsituation ej skall påverka dem psykiskt och fysiskt. Enligt utredningens mening är det befogat att bestämmelser motsvarande dem för läpp-, käk- och gomfallen införs för dessa patient- grupper.

Man kommer sedan över till grupper där en allmän sjukdom har en direkt påverkan på tändernas tillstånd. En dylik grupp är epilep- tikema, hos vilka den anfallsdämpande medi- cineringen kan ge upphov till förändringar i tandköttet. Problemen belyses närmare i 1967 års folktandvårdsutrednings promemo- ria "Särskilda tandvårdsanordningar för vissa patientgrupper” (SOU 1971 : 38), refererat i kap. 7.3.

Hos epileptiker uppträder ibland även skador som står i indirekt samband med deras allmänna handikapp, nämligen de tand- och käkfrakturer, som kan uppkomma ge-

nom att patienten faller handlöst i samband med ett epileptiskt anfall.

En ytterligare grupp som särskilt nämntsi diskussionen rörande samband mellan all- mänsjukdom och tandvårdskostnader är dia- betikerna. Diabetes ger med tiden ofta upp- hov till en ökad kärlskörhet, och man har därför anledning förmoda att diabetiker löper ökad risk för att drabbas av svårare former av tandlossningssjukdomar. Emeller- tid synes detta förhållande motverkas av att diabetikerna har en mycket lägre konsum- tion än genomsnittsmänniskan av sådana sockerarter, som ger upphov till de för utvecklingen av karies och tandlossning farli- gaste formerna av plack (beläggning på tand- ytorna). Det har sålunda bl.a. enligt svenska undersökningar — inte kunnat på- visas att diabetiker generellt drabbas av tandsjukdomar och därmed tandvårdskostna- der i högre grad än andra.

Beträffande de patientgrupper vilkas han- dikapp eller allmänsjukdom mera indirekt påverkar deras munstatus torde den nume- rärt största gruppen vara de psykiskt handi- kappade och utvecklingsstörda, vilkas handi- kapp år så uttalat, att de intellektuella förutsättningarna för en normal egen mun- hygien saknas. Ofta tillkommer hos dessa försvårande effekter av salivhämmande medi- cinering. Som exempel på andra grupper där ett samband finns kan nämnas reumatiker med så hög nedsättning av rörligheten i armar och händer, att den egna munhygie- nen är starkt försvårad eller omöjlig.

En tandvårdsförsäkring måste utformas efter relativt generella riktlinjer. Inom för- säkringens ram kan särbestämmelser skapas för grupper som låter sig någorlunda lätt urskiljas på grund av genomgående, likartade vårdbehov. Exempel härpå är de nyss be- rörda läpp-, käk- och gomskadefallen. Beträf- fande övriga här nämnda patientgrupper har utredningen inte kunnat finna att sambandet mellan sjukdomen eller handikappet och tandskadorna är så säkerställt eller att ökade tandskador förekommer så generellt hos patienter med de nämnda sjukdomarna, att detta kan motivera att särskilda bestämmel-

ser skapas inom tandvårdsförsäkringen för dessa patientgrupper. Det tordei de enskilda fallen dessutom vara mycket svårt att säker- ställa ett samband mellan förefintliga tand- skador och patientens allmänsjukdom eller handikapp. Avgränsningen av olika patient- kategorier blir också mycket svår att genom- föra.

För den stora gruppen handikappade tor- de emellertid gälla att det dentala handikap- pet antingen är en följd av svårigheter att komma till tandläkare eller till en tandvårds- inrättning som är lämpligt utrustad eller också har det fysiska handikappet även orsakat ett ekonomiskt sådant. Ett verksamt underlättande av dessa personers tandvård kräver kombinationer av organisatoriska och ekonomiska stödåtgärder på sätt som belysts av 1967 års folktandvårdsutredning och dessa stödåtgärder måste kombineras olika för olika individer. Sådana speciella åtgärder torde få vidtas utom ramen för en tandvårds- försäkring.

Sammanfattning

Utredningen har inte kunnat finna att det föreligger några bärande skäl för att inskrän- ka tandvårdsförsäkringens omfattning i vad avser personkretsen utöver vad som inled- ningsvis sagts rörande barn och ungdom. Helt klara grunder för prioritering av vissa patientgrupper har inte heller kunnat tas fram utöver vad som gäller för en mindre grupp personer med vissa missbildningar i tänder och ansiktsskelett för vilken grupp också särbestämmelser föreslagits. Utredningen föreslår alltså att rätt till ersättning från den allmänna försäkringen för utgifter för tandvård skall tillkomma alla försäkrade fr. o. rn. 20 (övergångsvis 17) års ålder.

9.2 Anslutningen av tandläkare

Enligt utredningens direktiv talar starka skäl för att en tandvårdsförsäkring för den vux— na befolkningen knyter an till landstingens

folktandvård. Utredningen finner det natur- ligt att försäkringsersättning enligt lagen skall utgå för all tandvård som meddelas inom folktandvården liksom också vid de odontologiska fakulteterna. I utredningsdi- rektiven sägs också att försäkringsutred- ningen bör pröva olika former för en ratio- nell samverkan mellan folktandvården och den tandvård som meddelas av de privatprak- tiserande tandläkarna. Med anledning härav har utredningen prövat förutsättningarna för att folktandvårdens huvudmän påläggs ansva- ret för att även ombesörja tandvården för den vuxna befolkningen inom landstings- kommunen. Ett dylikt vårdansvar skulle innebära bl. a. att huvudmännen ansvarar för att inom en landstingskommun vårdresurser tillförsäkras den vuxna befolkningen i rela- tion till efterfrågan på vård. Ett åtagande med sådant vårdansvar skulle emellertid för- utsätta att huvudmannen kunde disponera även över de vårdresurser som finns hos de privatpraktiserande tandläkarna inom områ- det. Ur försäkringssynpunkt skulle detta innebära att försäkringen kunde begränsa sina kontakter till folktandvårdens huvud- män som då skulle handha i huvudsak all tandvård i landet.

Utredningen har emellertid bedömt att en sådan lösning inte skulle röna gensvar hos berörda parter. Det synes också utredningen som om en sådan samordning av vårdresur- serna mellan folktandvården och privattand- vården inte i och för sig är nödvändig för att önskvärt samarbete vid planering och ut- byggnad av resurserna inom tandvården kan komma till stånd. Såväl de privatpraktiseran- de tandläkarna som folktandvårdens huvud- män torde nämligen ha intresse av att med- verka till att vårdresurserna i görligaste mån fördelas jämnt i förhållande till vårdefterfrå- gan inom ett huvudmannaområde.

Genom utbyggnad av barn- och ungdoms- tandvården kommer också — i den utsträck- ning tandläkartjänsterna konstrueras så att hälften av tiden avsätts för barn- och ung— domstandvården — vuxentandvården att ut- vidgas.

Huvudmännen har därigenom goda möjlig-

heter att påverka planeringen så att vårdre- surserna inom vuxentandvården utökas i den utsträckning som de anser detta påkallat.

Med anledning härav har inte utredningen stannat för att föreslå att landstingen åläggs det totala vårdansvaret för planeringen och utbyggnaden av vuxentandvården. Man böri stället, som framhållits i kap. 8, tänka sig en frivillig samverkan mellan huvudmännen och tandläkarförbundet i vad avser planerad ut- byggnad av vuxentandvården. Om utbyggna- den av den organiserade värden för ålders- grupperna 3—19 år med åtföljande utökning av vuxentandvården kommer till stånd krävs i stort sett att hela nettotillskottet av tand- läkare tillförs folktandvården under 70-talet. Det blir då beträffande de privatpraktiseran- de tandläkarna snarare fråga om en viss geografisk omstrukturering än om en egent- lig nyetablering. Förändringarna bör även kunna komma till stånd vid den successiva förnyelse av kåren som behövs för att ersätta den naturliga avgången.

På anförda skäl förordar utredningen en sådan anslutningsform för de privatpraktise- rande tandläkarna att dessa knyts direkt till försäkringskassorna.

Nyss har föreslagits att alla vuxna skall tillhöra tandvårdsförsäkringen. Skall denna få avsedd effekt ur de försäkrades synpunkt måste det finnas ett mycket stort antal tandläkare som arbetar efter försäkringens bestämmelser.

De privatpraktiserande tandläkarnas vilja till anslutning till försäkringen kan bl. a. påverkas av att som förutsätts i kap. 11 den fria arvodessättningen ersätts av en fast taxa. En författningsmässig lösning motsva- rande den som skall gälla för den offentliga tandvården kan övervägas även beträffande privattandläkarna. Utredningen har dock inte ansett att en obligatorisk anslutning behöver tillgripas utan förordar i stället att man prövar en frivillig anslutning av privat- praktiserande tandläkare till försäkringen.

Anslutningen kan ske kollektivt eller indi- viduellt. En kollektiv anslutning skulle kun- na ske antingen genom avtal eller också genom en lagföreskrift om tillhörighet med

En frivillig anslutning till försäkringen kan slutligen ske genom individuell anmälan till den allmänna försäkringskassan. Utredningen förordar det sistnämnda alternativet och förutsätter därvid givetvis att en tillräcklig anslutning av privatpraktiserande tandläkare uppnås på denna väg.

Införandet av en tandvårdsförsäkring kan tänkas komma att medföra att vissa tand- läkare lämnar folktandvården för att etablera sig privat. För att säkerställa folktandvårdens numerär och möjliggöra planerad utbyggnad har utredningen ansett det nödvändigt att som en yttersta garanti införa en övergångs- bestämmelse som möjliggör att antalet till försäkringen anslutna privatpraktiserande tandläkare begränsas. Denna författningsbe- stämmelse kommenteras ytterligare 1 kap. 14.

Slutligen vill utredningen förutskicka att tandhygienisternas anknytning till försäk- ringen berörs i kap. 10 och tandteknikemas i kap. 11 och 12.

10. Ersättningsbara åtgärder

Tidigare har framhållits att man vid bedöm- ningen av omfattningen av en allmän tand- vårdsförsäkring samtidigt måste beakta de tre faktorer som personkretsen, de ersätt- ningsbara åtgärderna och ersättningsnivån utgör. Personkretsen har behandlats i kap. 9, varvid utredningen stannat för att föreslå att en tandvårdsförsäkring i princip skall om- fatta samtliga personer över 19 år. Nu gäller det att närmare granska vilka åtgärder som skall medföra ersättning i en tandvårdsför- säkring. Vad som här kommer i fråga är ersättning för kostnader för tandvård undersökning, behandling, förebyggande åt- gärder och resor till och från tandläkare. Det finns då anledning att än en gång anknyta till direktivens uttalande om att det kan finnas skäl att överväga vissa avgräns- ningar eller prioriteringar inom en tandvårds- försäkring.

10.1 Tandvård Diagnostiska åtgärder

Att ställa korrekt diagnos är en primär förutsättning för all adekvat sjukdomsbe- handling. Ifråga om tandsjukdomarna till- kommer den omständigheten att de domi- nerande sjukdomarna karies och tandloss- ning är av recidiverande natur. Det är därför

särskilt betydelsefullt, att patienten ej av ekonomiska skäl avhåller sig från regel- bundna, omsorgsfulla undersökningar av sitt tandtillstånd. Varje försäkrad som är be- rättigad till tandvårdsersättning skall kunna söka upp en ansluten tandläkare och erhålla en undersökning av sina tänder. Undersök- ningen skall sedan följas av en upplysning från tandläkaren om behandlingsbehov och ungefärlig behandlingskostnad. Ersättning för undersökning skall kunna utgå även om inte patienten fullföljer själva behandlingen. Avsikten med detta är att patienter som av olika anledningar och då kanske inte minst ekonomiska — har dragit sig för att söka tandläkare skall stimuleras att få sina tänder undersökta samt erhålla råd och anvisningar beträffande sitt vårdbehov.

En tandvårdsförsäkring bör enligt utred- ningens mening utformas så, att den stimule- rar till att en allt större del av tandvården utförs som en regelbunden revisionstand— vård. Därigenom kan uppkomna tandskador behandlas på ett tidigare stadium med mindre vårdresurser. Dylika tankegångar finns t. ex. medtagna i utformningen av det danska försäkringsystemet (se kap. 6), där de försäkrade kan få en något större ersättning om tandläkarbesök sker årligen. Utredningen har övervägt ett likartat system men funnit att svåra gränsdragningar kan uppkomma.

Det torde för försäkringskassorna ofta bli svårt att fastställa om en patient dröjt med sin behandling p. g. a. svårighet att erhålla tid hos någon tandläkare eller om det hela beror på en uraktlåtenhet från den försäkra- des sida. I varje fall i försäkringens uppbygg- nadsskede bör man avstå från dylika lös- ningar. I stället bör ett kallelsesystem stimu- leras. Härtill återkommer utredningen i kap. 14.

Förebyggande åtgärder

De förebyggande åtgärdernas innehåll och omfattning har ingående belystsi kap. 2. Här skall endast erinras om att individuellt inrik- tade förebyggande åtgärder är oundgängligen nödvändiga om man vill minska förekomsten av tandsjukdomar hos den vuxna befolk- ningen. Detta innebär inte att en allmän upplysningsverksamhet, exempelvis via massmedia, är överflödig. En sådan kan dock endast tjäna till att skapa en allmänt positiv attityd.

Syftet med den förebyggande verksam- heten är att hos individen eliminera eller minska förekomsten av den beläggning, s. k. plack, som ger upphov till karies och paro- dontit. Detta syfte kan uppnås endast om de generella munhygieniska råden konkretiseras under beaktande av den enskilda individens tandstatus, kostvanor, eventuell medicine- ring samt understundom salivegenskaper. Eftersom de nämnda tandsjukdomarna i så hög grad är möjliga att förebygga innebär en prioritering av dylika åtgärder på sikt be- tydande ekonomiska vinster samtidigt som individens tandhälsa förbättras. Det är därför angeläget att dylika åtgärder inryms i försäk- ringen.

I jämförelse med förekommande ut- ländska försäkringssystem innebär detta en principiell grundläggande skillnad, som kan ge det svenska systemet en mer framåtsyf— tande innebörd. Det utgör också en uppfölj- ning av den satsning på förebyggande åtgär- der inom folktandvårdens organiserade vård, vars värde numera torde vara oomstritt. Utredningens förslag innebär ett avsteg från

de principer som gäller inom den allmänna försäkringen beträffande ersättning för läkar- vård. Där inbegrips inte förebyggande hälso- vård. Det kan dock erinras om att social- styrelsen fått i uppdrag att undersöka hur den förebyggande hälsovården författrings— mässigt och organisatoriskt skall inordnas i övrig sjukvård samt vilka avgränsningar som bör ske av de sjukvårdsåtgärder som ersätts från den allmänna försäkringen.

Att avlägsna tandsten och beläggningir på tänderna samt instruera patienterna i mun— hygieniska åtgärder är uppgifter som också utförs av tandhygienister. Enligt gällande bestämmelser skall en tandhygienist ; sin yrkesutövning vara underställd en tandläka- re. Det övervägande antalet tandhygienister är verksamma inom folktandvården, men det finns också tandhygienister anställda hos privatpraktiserande tandläkare. Man räknar med att en tandläkare inte ensam kan ge underlag för en tandhygienists verksamhet. Vanligen är en tandhygienist anställd hos flera tandläkare. Utredningen anser att försäkringen bör kunna lämna ersättning för profylaktiska åtgärder även om de utförs av tandhygienis- ter, förutsatt att tandhygienisten är anställd hos folktandvården eller hos en tandläkare som anslutit sig till försäkringen.

Kirurgiska åtgärder

Kirurgiska åtgärder innefattar enklare såväl som mer komplicerade tandextraktioner, kirurgiska åtgärder i samband med parodon- titbehandling samt en rad olika operativa ingrepp i samband med olika sjukdomstill— stånd i munhålan. Enligt frekvensorunder— sökningen (bil. 1) omfattar dylika åtgärder ca 5 % av behandlingstiden.

Att kirurgiska åtgärder är en integrerad del i behandlingspanoramat, som bör ingåi varje försäkringssystem, kan knappast ifråga- sättas. Det kan påpekas att mer komplicerad tandkirurgisk behandling var det första spe— cialområdet som på sin tid byggdes ut inom folktandvården. Ett uteslutande av dessa åtgärder från en tandvårdsförsäkring skulle

sannolikt endast medföra en överföring till de nuvarande centraltandpoliklinikerna. Det- ta kan varken ur vårdmässig eller kostnads- mässig synpunkt vara motiverat.

Sådan oralkirurgisk behandling m. ni. som nu ersätts enligt 105 läkarvårdstaxan (se bilaga 6.2) bör enligt utredningens mening jämställas med läkarvård ur ersättningssyn- punkt. Utredningen återkommer i kap. 14 till motiveringarna för sitt förslag beträffan- de denna vård.

Konserverande åtgärder

Konserverande åtgärder är i vidsträckt bety- delse alla åtgärder, som syftar till att bevara en god bettfunktion. Här används det emel- lertid i sin mer konventionella innebörd, dvs. närmast ifråga om åtgärder som syftar till att bevara den enskilda tanden. Den största gruppen av dylika åtgärder utgörs av behandlingar med fyllningar i amalgam eller silikat (motsvarande). Dylika åtgärder upptar enligt frekvensorundersökningen ca 40 % av privattandläkarnas resp. 29 % av tjänstetand- läkarnas totala arbetstid. Detta är alltså de vanligaste behandlingsåtgärderna. Om man därför skall inrymma reparativa åtgärder i en tandvårdsförsäkring torde de nu nämnda höra till de mest primära.

När sjukdomsangreppen nått tillräckligt långt uppstår i vissa fall inflammation i tandens pulpa eller pulpadöd. Om tillståndet får kvarstå obehandlat leder detta vidare till olika inflammatoriska tillstånd i närmast omgivande käkben. Den inflammerade eller avdöda pulpavävnaden måste då avlägsnas och ersättas genom rotfyllning. Altemati- vet är eljest att tanden avlägsnas för att undvika kroniska sjukdomstillstånd ikäkar- na.

Då man med hjälp av rotbehandling kan bevara många enskilda tänder i ett funktions- dugligt tillstånd, får det anses vara nödvän- digt att ett försäkringssystem även inrymmer rotbehandling. Dessa åtgärder upptar f.n. ungefär 10 % av tandläkarnas behandlingstid.

För att återställa tandens funktion, måste tanden efter en rotbehandling ofta förses

med en kronersättning. Sådan kan också erfordras om tanden erhållit omfattande ytliga skador. Härvid är det i många fall, speciellt i munhålans bakre regioner, möjligt att utföra en sådan kronersättning i amalgam då estetiska eller materialtekniska skäl inte talar emot detta. Dessa åtgärder, som f.n. upptar knappt 2 % av tandläkarnas arbetstid, bör på samma sätt ingå i försäkringen.

Ibland är det inte möjligt att med hjälp av amalgam- och silikatfyllningar resp. amal— gamkronor bevara en enskild tand. Orsaken kan vara hållfastheten och/eller estetiska förhållanden. Man får då tillgripa kronersätt- ning av ädelmetall eller porslin. Dessa ersätt- ningar ställer sig väsentligt kostsammare än fyllningar med amalgam och silikat. Enligt utredningen är det önskvärt att även dylika kronersättningar ersätts av försäkringen.

Bettrehabiliterande åtgärder

Behandling med helprotes innebär att man i möjligaste mån återställer en helt förlorad bettfunktion. Redan härav framgår, att be- handlingsformen har en hög angelägenhets- grad. Tidigare har redovisats, att tandlöshet tilltar kraftigt med stigande ålder och att många av dagens protesbärare har alltför gamla proteser med dålig funktion vilka bör förnyas eller förbättras till sin utformning.] olika undersökningar redovisas, att mer än varannan person är helt tandlös från omkring 65 års ålder. Det är därför inte tänkbart att utesluta behandling med helprotes från för- säkringen.

Det är emellertid samtidigt ur funktions- synpunkt önskvärt att så länge som möjligt kunna uppskjuta den tidpunkt då total tandlöshet inträder. Med stigande antal för- lorade tänder kommer man så småningom till ett tillstånd, där funktionen — med bibehållande av kvarvarande tänder endast kan upprätthållas med avtagbara delproteser eller fasta proteser eller en kombination av bådadera. I indicerade fall erbjuder dessa behandlingsformer i jämförelse med helpro- teser en betydligt lättare anpassning för patienten och en bättre funktion. Ytterligare

bör det beaktas, att benunderlaget under en helprotes successivt försämras hos alla indivi- der p. g. a. protesens inverkan på under— liggande vävnader. Detta medför stigande svårigheter att uppnå en god protesfunktion. Även detta talar för att insättandet av en helprotes bör skjutas på framtiden så långt som möjligt. Såväl avtagbara delproteser som fasta proteser i form av guldkronor och broarbeten är således viktiga behandlingsfor- mer som enligt utredningens uppfattning om möjligt bör innefattas i de av försäkringen er- sättningsbara åtgärderna.

Det kan slutligen nämnas att frekvensor- undersökningen visat att utförandet av fasta proteskonstruktioner i form av kronor, bro- arbeten m.m. upptar mellan 10 och 14 % av den totala arbetstiden. Av privattandläkarnas arbetstid går ca 4 % åt för att utföra avtagbar protes. Motsvarande siffra för tjänstetand- läkarna är 12 %.

Övriga åtgärder

Vissa åtgärder utförs ofta som komplement till de ovan beskrivna behandlingarna och bör i konsekvens därmed även inrymmas bland de ersättningsbara åtgärderna.

Bettkorrigerande åtgärder i form av tand- reglering är till största delen aktuella i barna- och ungdomsåren. Denna typ av behandling faller i allt väsentligt utanför bestämmelserna för tandvårdsförsäkringen med den i kap. 9 gjorda avgränsningen av personkretsen. I vissa fall är det dock indicerat att utföra tandreglering även på vuxna patienter. Det sker då oftast som förberedelse till behand- ling med fast protes. Denna typ av tandregle- ring utförs f.n. av resursskäl i mycket liten utsträckning. Det är dock synnerligen angelä- get att möjlighet finns att utföra sådan behandling även på vuxna, varför utredning- en stannat för att ersättning bör utgå även för dylik vård som utförs på personer vilka omfattas av försäkringen.

Utredningen föreslår att samtliga typer av tandbehandling görs ersättningsberättigande. I detta förslag ingår även att ersättning skall utgå för tandtekniska arbeten. Likaså inryms i förslaget att ersättning utgår även om viss tandbehandling utförts av tandhygienist. Ut- redningen grundar sitt ställningstagande på det förhållandet att inga åtgärder — än mindre grupper av åtgärder kan urskiljas som kan anses vara mindre angelägna ur odontologisk synpunkt.

De i kap. 3 relaterade undersökningarna pekar samtliga på att ett stort vårdbehov föreligger. Vårdbehovets art skiftar givetvis kraftigt mellan olika befolkningsgrupper. Den enskilde individen kan många gånger förete ett tandtillstånd som eftersatts bl. a. beroende på ekonomiska faktorer. En tand- vårdsförsäkring bör på sikt kunna ändra på ett sådant förhållande. Valet av den terapi som skall återställa den enskilde patientens bettförhållande till ett ur funktionell och estetisk synpunkt acceptabelt förhållande måste utformas individuellt. Man kan därvid inte, vilket torde ha framgått av den före- gående framställningen, välja ut vissa be- handlingsåtgärder och säga att dessa för det stora flertalet individer kan räcka för att åstadkomma en ändamålsenlig tandbehand- ling. Det bör i detta sammanhang även påpekas att folktandvårdstaxan redan från början kom att innehålla rubriker som täcker hela behandlingspanoramat inom tandvår- den.

Utredningens förslag skall dock fattas på det sättet att även om samtliga behandlings- åtgärder blir ersättningsberättigande, så avses enbart att försäkringen skall ersätta sådan tandvård som verkligen behövs för att åter- ställa en patients bett- och munförhållanden i ett funktionellt och estetiskt godtagbart skick. Givetvis finns det tillfällen då en tandläkare p. g. a. patientens önskemål väljer ett behandlingsalternativ som inte är helt nödvändigt ur strikt odontologisk synpunkt. Här kan uppkomma vissa tolkningsproblem beträffande vad som bör vara ersättningsbart

enligt försäkringen. Utredningen återkom- mer till dessa frågori kap. 14.

En mer restriktiv hållning beträffande ersättningsbara åtgärder intog de två utred- ningar som tidigare behandlat denna fråga. Socialpolitiska kommittén föreslog i sitt betänkande ”Stöd åt barnaföderskor” (SOU 1961 : 38) beträffande tandvårdsförmånerna, att ersättning i princip inte skulle utgå för sådan dyrare behandling som guld— och porslinskronor. Bestämmelserna om den s. k. mödratandvården innehåller också en rad begränsningar av dylik art. De får ses mot bakgrunden av den situation i vilken för- slaget lades fram.

1961 års sjukförsäkringsutredning gjorde i sitt betänkande ”Tandvårdsförsäkring” (SOU 1965: 4) en bedömning som gick ut på att konserverande vård är den mest ange- lägna. Man föreslog kraftiga begränsningari vad avser ersättningsrätten för protesarbeten i form av kronor och broar. Huvudmotivet för ett sådant ställningstagande synes ha varit farhågor för att de personella resurserna inte skulle räcka till om arbeten inom den fasta protetiken skulle börja utföras i större utsträckning.

Om hela vårdpanoramat nu tas med bland de ersättningsbara åtgärderna, kan givetvis vårdstrukturen förändras på ett sådant sätt att det krävs initialt fler tandläk- artimmar, då vanligtvis de fasta proteskon- struktionerna tar längre tid att utföra än övrig vård. Det redovisade prognosmaterialet beträffande vårdresurserna tyder dock på att det av 1961 års sjukförsäkringsutredning åberopade argumentet inte längre har samma tyngd p. g. a. den ökade examinationen av tandläkare.

10.3 Övergångslösning som alternativ

Vid den slutliga utformningen av tandvårds- försäkringen måste man ta ställning till personkretsen, de ersättningsbara åtgärderna och ersättningsnivån i ett sammanhang. Det kan då av kostnadsskäl visa sig nödvändigt att under en allmän tandvårdsförsäkrings

inledningsskede göra vissa begränsningar av de ersättningsbara åtgärderna.

Inom utredningen har det diskuterats vilka behandlingsåtgärder som borde priori- teras och vilka som kunde undantas från er- sättningsrätten. Utredningen har kommit fram till att alla fasta proteskonstruktioner och alla avtagbara delproteser i ett sådant läge i första hand bör få stå tillbaka då det gäller att bestämma vilka åtgärder som skall bli ersättningsberättigande.

Det skulle innebära att alla typer av guld- eller porslinskronor samt brokonstruktioner inte tas upp bland ersättningsberättigande åtgärder, inte heller olika former av avtagba- ra delproteser. Motivet för denna begräns- ning är att de uppräknade åtgärdsområdena rymmer de mera tidskrävande och dyrbaras- te tandläkar- och tandteknikerarbetena. Den- na del av tandläkarverksamheten är också den där en tandvårdsförsäkring kan få sin kanske största efterfrågestimulerande inver- kan.

Som framhölls i föregående avsnitt kani många fall en patients behandlingsproblem inte lösas på ett tillfredsställande sätt om inte fasta proteskonstruktioner i kombina- tion med avtagbara delproteser utförs. Inte heller när det gäller enstaka guld— eller pors- linskronor föreligger det alltid acceptabla al- ternativ. Direktivens uttalande om att göra en god tandvård tillgänglig till en för alla medborgare överkomlig kostnad kan inte an- ses vara uppfyllt så länge den här anvisade in- skränkningen gäller. Undersökningar refere— rade i kap. 3 pekar på att personer i de lägre inkomstklasserna oftare bär helprotes och har färre fasta proteskonstruktioner än per- soner med en högre inkomst.

P. g. a. det stora antalet personer utan egna tänder samt det stora behovet av att många av dem som bär helproteser får dessa förnyade har utredningen ansett att behand- ling med helprotes måste tas med bland de ersättningsberättigade åtgärderna även vid en begränsad tandvårdsförsäkring. Detta medför dock att en viss vårdstyrning kommer att inträffa mot denna terapiform, dvs. patienter med restbett vilkas funktion skulle kunna

återställas med fast proteskonstruktion eller avtagbar delprotes kommer att välja helpro- tes p.g.a. att den är ersättningsberättigad.

Utredningen har sökt uppskatta storleken på den omkostnadsminskning som över- gångslösningen skulle medföra jämfört med utredningens huvudförslag. Med samma be- räkningssätt som används för de 1 kap. 13 redovisade kostnadskalkylerna torde kost- nadsbesparingen kunna uppskattas till ca 20 %. Det är därvid att märka att den anför- da siffran bygger på antagandet om oföränd— rad vårdstruktur och oförändrat antal tim- mar för övriga tandvårdsåtgärder. Så torde ej bli fallet. Troligen kommer i stället mer av konserverande värd att utföras liksom hel— proteser. Besparingen skulle därför sannolikt bli mindre, i vart fall under försäkringens första år.

10.4 Resor Gällande bestämmelser vid sjukvård

Försäkrad som åtnjutit läkarvård eller sjuk- husvård äger enligt 2 kap. 55 lagen om allmän försäkring rätt till ersättning för resor i samband med vården. Detsamma gäller försäkrad som erhållit viss behandling av tandläkare vid centraltandpoliklinik, tand- läkarhögskola eller allmänt sjukhus. Däremot utgår inte reseersättning vid mödratandvård.

Som en allmän förutsättning för ersätt- ning gäller att det med hänsyn till resans längd och den sjukes tillstånd ej skäligen kunnat fordras att han gått eller färdats på annat sätt som inte krävt särskild kostnad. Enligt sjukreseförordningen (19621385) ut- går ersättning för utgifter i anledning av re- sor till och från läkaren, vilka föranletts hu- vudsakligen av behovet av läkarvård i den mån utgifterna för varje besök hos läkaren överstigit 6 kr. Har den försäkrade sökt lä- karvård annorstädes än vid närmaste allmän- na sjukhus eller sjukvårdsinrättning, ersätts endast den kostnad som skulle ha uppkom- mit vid resa till provinsialläkare eller'stads- distriktsläkare i det distrikt där den försäkra— de vistas eller till närmaste allmänna sjukhus.

Ersättning utgår enligt kungörelsen (1962: 386) med tillämpningsföreskrifter till sjukreseförordningen efter det billigaste, van- ligen förekommande färdsätt som kunnat an— vändas med hänsyn till den sjukes tillstånd. Vid resa med bil som ej går i allmän trafik skall försäkrads resekostnad beräknas till 25 öre per kilometer.

Frågan om reseersättning vid mödratandvård

De nuvarande bestämmelserna om tandvårds- försäkring för mödrar bygger på ett av socialpolitiska kommittén framlagt förslagi betänkandet Stöd åt barnaföderskor (SOU l961:38). Kommittén uttalade att den av olika skäl inte ansett sig böra föreslå att resor i samband med tandvård skulle med- föra rätt till ersättning från moderskapsför- säkringen. Enligt kommittén kan tandvård of— ta delas upp i mindre behandlingsmoment på ett annat sätt än sjukvård, och patienten har vid tandvård andra möjligheter än vid sjuk- dom att påverka behandlingstiderna och kombinera resorna till tandläkaren med andra ärenden. I propositionen 1962: 90 med förslag till lag om allmän försäkring förklarade sig departementschefen vara ense med socialpolitiska kommittén om att regler om ersättning för resor i samband med besök hos tandläkare i varje fall inte borde införas innan viss erfarenhet vunnits av den nya tandvårdsförmånen. Under riksdagsbehand— lingen avslogs motionsyrkanden om att möd- ratandvårdsförsäkringen också skulle om- fatta resekostnadsersättning. Sjukförsäkringsutredningen framhöll i be- tänkandet Tandvårdsförsäkring (SOU 1965: 4) att besöksfrekvensen hos tandläka- re är väsentligt lägre hos befolkningen på landsbygden än i städer och tätorter. Detta torde främst sammanhänga med tandläkarkå- rens ojämna geografiska fördelning men kunde ha sin orsak i att landsbygdsbefolk— ningens samlade utgifter för tandläkarvård på grund av resekostnaderna är högre än andra befolkningsgruppers. Utredningen an- såg att de principer som ligger till grund för rätt till ersättning för utgifter i anledning av

resor till och från läkare, främst regeln som begränsar ersättningen till att i princip gälla resa till tjänsteläkare i distriktet, inte utan vidare kunde ges motsvarande tillämp- ning då det gäller ersättning för utgifteri anledning av resor till och från tandläkare. Vissa andra speciella förhållanden borde också beaktas i sammanhanget. Liknande svårigheter som enligt vad sjukförsäkringsut- redningen antytt var förenade med konstruk- tionen av en resekostnadsersättning i sam- band med tandläkarvård, mötte vid införan- det av resekostnadsersättning i samband med en rad andra behandlingsåtgärder som utred- ningen hade att ta ställning till. Utredningen fann sig böra pröva samtliga dessa ersätt- ningsfrågor i ett sammanhang. Sjukförsäkringsutredningen återkom till dessa frågor i betänkandet Ersättning vid vissa sjukvårdande åtgärder och sjukresor (SOU 1970256). Utredningen fann det då inte möjligt att ta upp frågan om ersättning för resor vid tandvård till närmare behand- ling. Man hänvisade till att enligt direktiven för 1970 års utredning om tandvårdsförsäk- ring även den allmänna försäkringens nu- varande ersättningsregler för viss specialtand- vård och mödratandvård borde ses över med sikte på att åstadkomma en samordning med de nya regler som föreslås för tandvård i övrigt. Sjukförsäkringsutredningen tillade emellertid följande.

Ersättning för mödratandvård har utgått från den allmänna försäkringen sedan år 1963. Försäkringskassoma har således nu- mera ganska lång erfarenhet av tillämpningen av förmånen. Eftersom emellertid frågan om resekostnadsersättning syntes böra lösas efter samma riktlinjer som rätten till rese- kostnadsersättning vid tandvård i allmänhet fann sjukförsäkringsutredningen det inte lämpligt att enbart för mödratandvården lägga fram förslag om resekostnadsersätt- ning. Ett sådant förslag för detta begränsade tillämpningsområde syntes enligt utredning- ens uppfattning kunna verka bindande för en prövning av frågan om resekostnadsersätt- ning i samband med övrig tandvård. Utred- ningen ville emellertid understryka angelä-

genheten av att frågan om resekostnadser- sättning vid mödratandvård får en snar lös- ning.

Frågan om resekostnadsersättning vid mödratandvård har .orts till föremål för motioner till 1971 och 1972 års riksdagar.

Med anledning av propositionen l97l:94 angående ändrade bestämmelser om ersätt- ning från den allmänna försäkringen för resekostnader i samband med sjukvård efter-

lystes rätt till resekostnadsersättning vid mödratandvård i motionerna 1971: 1410 och 1971: 1445. I den första motionen hemställdes att riksdagen skulle besluta om införande av sådan rätt, i den andra att 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring skulle få i uppdrag att beakta frågan. Socialförsäk- ringsutskottet (SfU 1971 : 30) ansåg i likhet med motionärerna att frågan om resekost- nadsersättning vid mödratandvård är ange- lägen. Utnyttjandet av den viktiga förmånen av fri tandvård för blivande och nyblivna mödrar borde inte försvåras av ekonomiska skäl. Så kunde bli fallet för mödrar som hade långa avstånd till tandläkare och vid besök åsamkades dryga resekostnader. En snar lös- ning av problemet borde enligt utskottets mening eftersträvas. Utskottet fann emeller- tid med hänsyn till det utredningsuppdrag som förelåg för 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring att det var mindre lämpligt att redan då besluta om införande av reseförmåner i samband med mödratand- vård. Ett sådant beslut borde vägas in i det större sammanhanget beträffande rätt till ersättning för annan tandvård och i samband därmed företagna resor.

Utskottet ansåg det å andra sidan väsent- ligt att frågan om reseersättning vid mödra- tandvård blev uppmärksammad under utred- ningsarbetet alldeles oavsett vilka resultat utredningsmannen kom till i frågan om en utvidgning av ersättningsbestämmelserna för tandvård i övrigt. Då direktiven för utred- ningsmannen inte var fullt tydliga i detta avseende borde utredningsmannen få i upp— drag att särskilt beakta denna fråga. I enlig- het med utskottets hemställan beslöt riks- dagen att som sin mening ge Kungl. Maj:t

tillkänna vad utskottet anfört om ersättning för resekostnader i samband med mödra- tandvård. Den med anledning härav avlåtna skrivelsen till Kungl. Maj:t har sedermera överlämnats till utredningen.

I motionen 1972: 463 hemställdes att riksdagen i skrivelse till Kungl. Maj:t skulle begära förslag till sådan ändring i lagen om allmän försäkring att reseersättning kunde utgå till tandvård för kvinnor under den tid de är gravida och under en tid av 270 dagar efter förlossning. Socialförsäkringsutskottet vidhöll i betänkande (SfU 1972: 9) den ståndpunkt utskottet intog till den vid 1971 års riksdag framlagda motionen i samma ämne. Utskottet fann med hänvisning till 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring inte anledning att föreslå riksdagen att då ta något initiativ i frågan samt avstyrkte motio- nen. Riksdagen följde utskottet.

Förslag rörande reseersättning

Försäkringskassornas utgifter för sjukreseer- sättningar uppgick 1971 till 110 miljoner kronor. För 1972 beräknas utgifterna till 125 miljoner kronor. En allmän rätt till resekostnadsersättning i samband med tand- vård, motsvarande den som gäller vid läkar- och sjukhusvård, skulle enligt utredningens bedömningar komma att kosta försäkringen så betydande belopp att detta måste inverka på bedömningen av försäkringens omfattning i fråga om personkretsen, de ersättningsbara åtgärderna och ersättningsnivån.

Härtill kommer att förhållandena vid tandvård inte är helt jämförliga med dem som gäller vid övrig sjukvård. Behovet av tandvård är inte alltid så akut som behovet av läkar- eller sjukhusvård. Den försäkrade kan därför förlägga besöken hos tandläkaren så att minsta möjliga utgifter för resorna uppstår. Behovet av taxiresor är mindre än vid sjukdom. Den försäkrade har ofta möjlig- het att kombinera nödvändiga tandläkarresor med andra ärenden på den plats där tandlä— karen har sin mottagning. Frågan huruvida resorna till och från tandläkaren huvudsak- ligen föranletts av behovet av tandvård erbju-

der vida större problem än vad motsvarande fråga utgör vid läkar- och sjukhusvård.

Det är å andra sidan tydligt att den som har långt till tandläkaren också får en dyrare tandvård än andra. Utredningen har med riksförsäkringsverkets hjälp bett försäkrings- kassorna göra en uppskattning av på vilka ungefärliga avstånd från närmaste folktand- vårdsklinik eller verksamma privatprakti- serande tandläkare som de inskrivna försäk- rade bor inom respektive kassas verksamhets- område.

Av riksförsäkringsverkets sammanställning över svaren på enkäten framgår att närmare 99 procent av alla inskrivna försäkrade i landet har tre mil eller mindre till tandläka- ren. Endast en bråkdel av de inskrivna försäkrade bor fem mil eller längre från närmaste tandläkare. Det bör här påpekas att för en del av de försäkrade kan avståndet till tandläkaren vara ett annat och ofta kanske kortare, om det i stället räknas från arbets- platsen. Av ca 80 000 inskrivna försäkrade som enligt uppgift har tre mil eller längre till tandläkaren bor omkring 65 000 i skogs— länen. I samråd med expertgruppen för regional utredningsverksamhet, inrikesdepar- tementet, (ERU) har utredningen analyserat annat utredningsmaterial beträffande tand- vårdens lokalisering i förhållande till befolk- ningens bosättning. Analysen visar att för- säkringskassorna inte torde ha överskattat antalet inskrivna försäkrade med kort av- stånd till tandläkare.

Det överväldigande flertalet försäkrade har således högst 3 mil till närmaste tand- läkare. Avgiften för resa 31 kilometer tur och retur med järnväg är i oktober 1972 i andra klass 16 kronor. Samma resa med SJ-buss kostar 14 kronor. Vid bilresa blir kostnaden 15 kronor och 50 öre efter en ki- lometerersättning av 25 öre. Resekostnader— na vid tandläkarbesök är följaktligen i all- mänhet måttliga, och utredningen anser att i en prioriteringssituation anspråken på reseersättning för flertalet försäkrade bör få stå tillbaka för en högre nivå på ersättningen för själva tandvården.

Reseersättning i samband med mödratand- vård har som nämnts blivit föremål för motioner i riksdagen. Utredningen vill med anledning därav peka på att den undersök- ning över mödratandvården som utförts (se bilaga 5) inte visar på att försäkringsför- månen skulle utnyttjas märkbart mindre av kvinnor som är bosatta i skogslänen, alltså där man enligt tillgängliga uppgifter har den längsta färdvägen till tandläkare. Mödrar bosatta i skogslänen uppger inte heller i någon större omfattning svårigheter att komma till tandläkaren som orsak till att försäkringsförmånen ej utnyttjats. Utred- ningen har därför ej ansett det befogat att överväga särbestämmelser beträffande reseer— sättning till mödrar.

För försäkrade som har ovanligt långt till tandläkaren bör det dock finnas utrymme för en viss rätt till reseersättning. Utred- ningen har funnit att som gräns för rätt till resekostnadsersättning i samband med tand- vård kan sättas ett karensbelopp på 15 kronor i stället för det inom övrig sjukvård gällande beloppet 6 kronor. På grund av de särskilda förhållanden som enligt vad utred- ningen tidigare antytt råder vid tandvård bör försäkringen inte ersätta hela det överstigan- de beloppet. Utredningen föreslår att ersätt- ning från försäkringen skall utgå med hälften av utgifterna för resor till och från tandläka- ren, i den mån dessa för varje tandläkarbesök överstiger 15 kronor. Ersättning för återresa bör vidare högst utgivas för resa till den plats varifrån resan till tandläkaren företogs.

Den begränsade rätt till resekostnadser- sättning som nu förordats gäller allmäntand— vården. För två grupper som anlitar specia- listtandvården finns det skäl att föreslå en annan lösning. Den första gruppen är försäk- rade som åtnjutit sådan oralkirurgisk eller annan behandling som meddelas vid bl.a. centraltandpoliklinik. Denna vård skall enligt utredningens förslag i ersättningshänseende likställas med läkarvård (se närmare kap. 11). Resor i samband med detta slag av tandläkarbehandlingar ersätts i dag enligt de bestämmelser som gäller för resor vid läkar- vård. Med hänsyn till det nära samband som

dessa behandlingar har med läkarvård bör även framgent resekostnadsersättning utgå efter samma regler.

Den andra gruppen av tandvårdspatienter för vilken det kan vara befogat att föreslå en särlösning är försäkrade som hänvisas till andra behandlingar av specialist än som jämställs med läkarvård. Specialist- och spe- cialtandläkare finns huvudsakligen i de stä- der där centrallasaretten är belägna, och reseavstånden blir därför ofta långa för patienterna. Det är angeläget att kostnaderna för resor i samband med specialtandvård som utförs vid centraltandpoliklinik eller hos andra specialister inte är olika beroende på om behandlingen tillhör den kategori som är jämställd med läkarvård eller ej. Här synes det heller inte finnas skäl att låta den försäkrade själv få stå för en del av den kostnad som överstiger ett karensbelopp. Utredningen föreslår därför att även resor till andra specialist- eller Specialtandläkare skall ersättas enligt de regler som gäller vid läkar- vård om vården sker efter remiss. Förslaget om ersättning för resor vid spe- cialistvård torde även få betydelse för patien— ter med medfödda eller förvärvade ansikts- missbildningar. I första hand gäller det här den protetiska vård som i vuxen ålder behö- ver utföras på patienter med läpp-, käk—, gomdefekt. Nämnda vårdbehov är ibland så omfattande och komplicerat att vård ej alltid kan beredas dem på deras hemort.

Tandvårdsförsäkringens kostnader för re- sekostnadsersättning torde enligt utredning- ens uppskattningar röra sig om högst två milj. kr per år.

11. Tandvårdstaxa

] 1.1 Uppläggning

Sedan sjukförsäkringsutredningen lämna— de sitt förslag om tandvårdsförsäkring har, framhåller socialministern i direktiven för 1970 års utredning, genomgripande föränd- ringar genomförts bl.a. beträffande sjukför- säkringens ersättning för läkarvård i offentlig regi. Socialministern finner dessa föränd- ringar betydelsefulla också för utformningen av en tandvårdsförsäkring.

Vad som åsyftas är den s. k. 7-kronorsre- formen, som trädde i kraft den 1 januari 1970. Den innebar att man för öppen läkarvård i samhällets regi övergav den tidiga- re gällande återbäringstaxan och införde en fast patientavgift för varje besök. Försäk- ringens ersättning betalas direkt till den som svarat för vården.

Beträffande privatläkarvården lade riksför- säkringsverket år 1969 fram en utredning med förslag om fasta patientavgifter. Efter remissbehandlingen har utredningen på rege- ringens uppdrag fullföljts av verket tillsam- mans med socialstyrelsen och förslag väntasi början av år 1973.

Folktandvårdens patientavgifter är sedan länge bestämda till fasta belopp som inte får överskridas. I folktandvårdsutredningens be- tänkande berörs taxefrågan i en allmän tandvårdsförsäkring. Denna utredning redo- visar en rad synpunkter på en taxa som skulle vara i princip bindande även för

privattandläkarna. Synpunkterna har åter- getts i kap. 7.2.1. Emellertid hade det upplysts för folktandvårdsutredningen att preliminära överläggningar inletts mellan riksförsäkringsverket och Sveriges tandläkar- förbund i anslutning till en revision av mödratandvårdstaxan för att bl. a. undersö- ka möjligheterna för en fast taxa gällande även för privattandvården. Med hänsyn här- till har folktandvårdsutredningen nöjt sig med att understryka de anförda synpunkter- na rörande karaktären av en fast taxa.

Socialministern framhåller i direktiven för 1970 års utredning att syftet med en tand- vårdsförsäkring bör vara att göra en god tandvård tillgänglig till en för alla medborga- re överkomlig kostnad.

Mot denna bakgrund utgår utredningen från att ersättning för tandvårdskostnader skall lämnas enligt en fast taxa. Det kan f. ö. erinras om att 1970 års utredning övertagit riksförsäkringsverkets uppdrag rörande revi- sion av mödratandvårdstaxan.

Utredningen föreslår således en bindande maximitaxa för all behandling som en till försäkringen ansluten privatpraktiserande tandläkare utför. Den är också avsedd att gälla för den tandvård som meddelas vid folktandvårdens distriktstandpolikliniker och vid dess specialist-, special- och anstalts- polikliniker. Även för tandvård som utförs vid odontologisk fakultet eller dess tandsjuk- vårdscentral föreslås taxan fungera som en maximitaxa. SOU 1972: 81

För att kunna utarbeta en bindande maxi- mitaxa har ett omfattande utredningsmate- rial tagits fram. Utredningen har låtit genom- föra ett antal undersökningar för att skaffa fram basmaterial till beräkningarna i sam- band med fastställandet av taxans arvodesbe- lopp. Den 5. k. frekvensorundersökningen är en arbetsstudie bland ett antal privatprakti- serande tandläkare och tjänstetandläkare 1970 och 1971. Undersökningen ger bl. a. upplysning om den procentuella fördelning- en av arbetstiden samtidigt som genomsnitts- tider kan beräknas för olika typer av tandbe- handlingar. En utförlig presentation av un- dersökningen finns införd i bil. 1.

Vid framräknandet av arvodesbeloppen behöver, förutom uppgift om själva behand- lingstiden, även tandvårdens kostnader vara kända. Utredningen har därvid låtit genom- föra en undersökning av folktandvårdens kostnader 1970 (bil. 2). Resultaten kommer fram som kostnader per tandläkartimme med uppdelning på vuxen— resp. barntand- vård. Kostnader för tandtekniska arbeten redovisas separat.

Vad beträffar privattandvårdens omkost- nader har utredningen inte genomfört någon egen undersökning. Sveriges Tandläkarför- bund utförde 1968 en omkostnadsundersök- ning bland de privatpraktiserande tandläkare som tillhör förbundet. Detta undersöknings- material ställdes till utredningens förfogan— de. En uppräkning till 1970 års kostnadsnivå har genomförts. Denna liksom primärunder- sökningen finns presenterad i bil. 3.

För att kunna jämföra de arvodesbelopp, som kan räknas fram med utgångspunkt i det nämnda utredningsmaterialet, med uppgifter om arvodesnivåerna inom privattandvården har en arvodesundersökning genom förts. Un- dersökningen, som beskrivs i bil. 4, omfat- tade ett antal privatpraktiserande tandläkare och avser att ge besked om de arvoden som tillämpades under 1970.

De nämnda undersökningarna och hur de använts vid utarbetandet av förslaget till tandvårdstaxa beskrivs närmare ide följande avsnitten i detta kapitel.

En utgångspunkt för utredningens arbete med att konstruera en tandvårdstaxa har varit folktandvårdstaxan (se bilaga 6.1). Den första folktandvårdstaxan fastställdes 1938. Giltighetstiden för taxan var ända fram till 1965 ett år i sänder. Därefter blev taxan giltig två år i sänder. En sammanställning av de förändringar som skett beträffande taxans innehåll ger vid handen att antalet ändringar av rubriker och text är relativt få med tanke på den långa tidsrymd som folktandvårds- taxan använts. Vissa av de genomförda för- ändringarna kan tolkas som försök att undvi- ka uppkomna styreffekter av ej önskvärd natur.

Vid utformningen av en ny tandvårdstaxa har följande riktlinjer följts beträffande ru- brikerna. 1. Man skall beskriva avgränsade behand- lingar och kunna kombinera dessa till vad som normalt utförs vid olika patientbesök. I några fall kan i stället enskilda behandlings- moment få utgöra rubriker. Detta gäller behandlingar där kombinationen av behand- lingsmoment fram till en färdig behandling varierar eller kan utföras av olika tandläkare.

2. Taxerubrikerna skall beskriva behand- lingar som skiljer sig åt vad beträffar tand- läkararbetet. De tandtekniska arbetena bör föras till en särskild avdelning.

3. Strävan bör vara att rubrikernai taxan blir begripliga för patienten.

4. Rubrikerna bör täcka in så mycket som möjligt av de åtgärder som utförs i allmäntandvården. Antalet rubriker bör å andra sidan inte vara så stort att taxan blir oöverskådlig för såväl patient som tandläka- re.

Taxans uppställning framgår av utred- ningens författningsförslag.

Taxerubrikerna i avdelning A, som gäller tandläkarens arbete, har sammanförts till 9 avdelningar, nämligen:

I Rådfrågning, undersökning rn. m. II Förebyggande åtgärder m. rn.

III Tandkirurgisk behandling, behandling av tandkött m. m. IV Pulpakirurgisk behandling (rotbehand- ling) V Konserverande nad) VI Behandling med fast protes (guldinlägg, kronor, broar m. m.) VII Behandling med avtagbar plattprotes VIII Diverse behandlingar IX Övrig terapi Sammanlagt innehåller taxan 72 rubriker med några underrubriker. Nuvarande folk- tandvårdstaxa innehåller endast 33 rubriker med ett antal underrubriker. Utredningens

motiv till att föreslå en tandvårdstaxa med så pass många rubriker har varit flera. Det har eftersträvats att taxan skall beskriva en så

stor del som möjligt av det vårdpanorama som modem Odontologi inrymmer. De före- byggande åtgärderna bör ges en framträdan- de plats i taxan samtidigt som de skall kunna beskrivas i ett antal konkreta rubriker.

Taxan skall kunna i så stor utsträckning som möjligt fånga in den arvodessättning som i dag råder hos de privatpraktiserande tand- läkarna. Frågan om antalet taxerubriker samman- hänger givetvis med de debiteringsprinciper som skall tillämpas inom taxan (se avsnitt 11.3). Utredningen har sökt att avväga de olika faktorerna som tidigare nämnts mot varandra vid bestämmandet av antalet taxe- rubriker.

En taxa med 70—talet rubriker kan ändå inte beskriva alla behandlingstyper som kan tänkas förekomma inom tandvården. Ibland tillkommer också vissa enstaka behandlings- moment till en i taxan angiven behandling. Med hänsyn till dessa problem har utredning- en valt att förse de flesta avdelningarna inom taxan med en rubrik som är avsedd för ”övriga” behandlingar eller behandlings- moment.

De tandtekniska arbetena finns upptagna i taxans avdelning B. Tillvägagångssättet har därvid varit att man för var och en av de

behandling (tandfyll-

rubriker som finns i avdelning A och som inrymmer tandtekniskt arbete har fört in

motsvarande rubrik i avdelning B. Många rubriker i avdelning A motsvaras av olika variationer när det gäller den tandtekniska delen. En guldkrona kan t.ex. ges olika utformning i vad avser den färdiga produk- ten. Tandläkarens arbete är dock i stort likartat vare sig en guldkrona förses med fasad eller ej. Tandteknikerns arbete blir däremot något helt annat och därmed arvo- det. Avdelning B kommer därigenom att innehålla betydligt fler rubriker än motsva- rande delar av avdelning A. För överskådlig- hetens skull tillämpas samma numrering in— om taxans båda avdelningar.

Från odontologisk synpunkt kommente- ras den föreslagna tandvårdstaxans innehåll närmare i kap. 14.

11.3. Ersättnings- och debiteringsprinciper 1 1.3.1 Olika ersättningsprinciper

Det ligger i sakens natur att kraven på fast taxa och vårdanpassad flexibilitet inte låter sig förenas annat än genom tämligen kompli- cerade tekniska lösningar. En fråga som därvid i första hand måste klaras ut är efter vilka principer som de privatpraktiserande tandläkarna skall erhålla sin ersättning från försäkringen. Utredningen har därför ingåen- de diskuterat olika ersättningssystem.

I folktandvårdsutredningens betänkande (SOU 1970: 11, bil. 6) beskrevs en modell för ersättning av de privatpraktiserande tand- läkare som ansluter sig till en försäkring. Ersättningen skulle enligt förslaget bestå av en del som grundas på nedlagd tid (motsva- rande folktandvårdens fasta lön) och en del som grundas på utförda prestationer (mot- svarande folktandvårdens tantiem). Ett så- dant system angavs kunna ges en varierande praktisk utformning. Särskilt påpekades att avvägningen mellan tidsbetald del och presta- tionsbetald del i tandläkarinkomsten på så sätt kunde styras och att patienttaxa och tandläkarersättning kunde utformas i hög grad oberoende av varandra.

Inom ett blandersättningssystem i en tandvårdsförsäkring kan man tänka sig att

den rörliga delen består antingen helt av patientavgifter eller av patientavgifter jämte en prestationsrelaterad försäkringsandel. Patientavgifter resp. försäkringsandel kan re- lateras till styckepris, styckepris med latitud eller ren tidsdebitering.

Den fasta delen av ersättningen kan i ett sådant system relateras till den tid tandläka- ren arbetat i sin praktik. Den fasta ersätt- ningen per praktiktimme kan härvid anting- en vara generell eller anpassas individuellt till olika tandläkare för att beakta varierande praktikkostnader.

En annan lösning kunde tänkas vara ett genomgående tidsersättningssystem vilket skulle innebära att såväl patientandel som försäkringsersättning genomgående skulle de- biteras efter tidsåtgång.

Av arvodesundersökningen framgår, att ett mindre antal tandläkare tillämpar genom- gående tidsdebitering men att ett stort antal tandläkare använder tidsdebitering endast för vissa speciella åtgärder. Genomgående tidsdebitering torde förekomma företrädes- vis hos tandläkare med viss specialinriktning av tandvården.

Utredningen har ingående prövat skälen för och emot både ett blandersättningssy- stem i linje med det ovan anförda och ett system med genomgående ersättning efter tidsenhet. Utredningen har stannat för att inte föreslå något av dessa ersättningssystem. För den enskilda tandvårdssektorns del skul- le systemet ur tandläkarens synpunkt inne- bära alltför genomgripande förändringar.

Utredningen har istället kommit fram till att ersättningen från försäkringen till de privatpraktiserande tandläkarna till stor del bör grundas på prestationen uttryckt som antal utförda behandlingar eller behandlings- moment. Det förslag till ersättningssystem som utredningen lägger fram påverkar i hög grad utformningen av taxan och dess debite- ringsprinciper.

1 1.3.2 Debiteringsprinciper

Patientavgifterna för folktandvårdens vuxen- tandvård regleras i huvudsak av folktand-

vårdstaxan (bilaga 6.1). I taxans 35 före- skrivs att avgift skall erläggas med angivna belopp för de åtgärder som där anges. Avgift utgår således per prestation. I 4 & av samma taxa föreskrivs däremot att ersättning skall tas ut för tandläkarens arbete med 60 kr i timmen för parodontal behandling, såsom avlägsnande av tandsten och överskott och behandling av tandkött. Tidsåtgång såsom debiteringsnorm föreskrivs i samma paragraf också för behandling, som inte är särskilt upptagen i taxan, och för mera tidskrävande utredning eller undersökning, exempelvis ut- redning för kausal kariesterapi eller vid käkledsbesvär.

En variant av folktandvårdstaxans princip om fast arvode för varje åtgärd i 3 5 utgör det arvode som föreskrivs för åtgärden ”Svå- rare fall av tanduttagning, t. ex. separering eller uppklaffning”, där taxan anvisar en spännvidd av 20—40 kr inom vilken avgiften skall ligga (latitud).

Vidare bör uppmärksammas att huvud- mannen jämlikt ] å andra stycket äger be- stämma att lägre avgifter än de i taxan föreskrivna skall tillämpas.

I den taxa för centraltandpoliklinik- vården, som Svenska landstingsförbundet re- kommenderar huvudmännen att tillämpa (bi- laga 6.3), förekommer också olika debite- ringsprinciper, nämligen. debitering efter ett fast pris per prestation, debitering efter tidsåtgång och debitering per prestation där styckepriset finns angivet med en viss lati- tud. Svårighetsgrad och tidsåtgång varierar i större utsträckning för de åtgärder som upptas i ”ctp-taxan” än bland folktandvårds- taxans åtgärder. Det är från denna synpunkt naturligt att debiteringsalternativet stycke- pris med latitud är betydligt vanligare i ctp-taxan än i folktandvårdstaxan.

Av den arvodesenkät som utredningen låtit utföra bland ett antal privatpraktiseran- de tandläkare (se bilaga 4) framgår vissa grundläggande fakta avseende privatprakti- kernas debiteringsprinciper. Enkäten visar sålunda att tandläkarna för ett övervägande antal åtgärder företrädesvis debiterar sitt arvode beräknat efter prestation. För vissa

åtgärder (såsom t. ex. avlägsnande av över- skott, borttagande av gamla stift eller kronor och bettinslipning) dominerar däremot tids- åtgången som debiteringsgrund. Även vid vissa former av tandkirurgisk behandling är tidsdebitering relativt vanlig.

När det gäller privatpraktikernas debite- ringsprinciper kan vidare sägas, att det ofta inte är fråga om ett mekaniskt härledande av bestämda styckepriser ur en prislista, när slutarvodet för en behandling fastställs. Dels påverkas arvodet för de enskilda åtgärderna av olika omständigheter såsom tidsåtgång och svårighetsgrad, dels grundas totalarvodet för en behandling inte bara på de olika delarvodena utan också på en sammanfattan- de bedömning. Arvodena innehåller således en viss elasticitet.

Som bakgrund till ett ställningstagande mellan olika tänkbara debiteringsprinciper är det nödvändigt att analysera vilka positiva eller negativa konsekvenser från olika syn- punkter som de olika debiteringsprinciperna styckepris, styckepris med latitud och tidsdebitering kan bedömas leda till.

Vid första anblicken kan det förefalla som om ett konsekvent användande av stycke- pris, kanske till och med ett enhetligt stycke- pris oberoende av vårdens art och omfatt- ning, vore den mest tjänliga principen för debitering av patientavgifter inom en tand- vårdsförsäkring. Utredningen har emellertid kommit fram till att ett mer varierat system är ofrånkomligt av en rad skäl.

En grundläggande synpunkt är härvid att debiteringsprinciperna inte bör leda till vård- styrande effekter. Sådana effekter kan vara t.ex. att vissa behandlingar inte utförs i önskad omfattning medan andra behand- lingar får en frekvens som inte är vårdmässigt motiverad. Ett fast debiteringssystem som ersätter ett arvode, som enligt arvodesunder- sökningen uppvisar stor spännvidd mellan högsta och lägsta belopp, kan få sådana effekter. Vårdstyrande effekter kan vidare på längre sikt tänkas uppkomma om taxans utformning leder till att den enskilde tand- läkarens fördelning av bruttoinkomsten på olika behandlingar eller behandlingsgrupper

förändras påtagligt vid en oförändrad arbets- insats.

För en rad åtgärder förekommer redan nu debitering efter tidsåtgång (folktandvårds- taxan 4 å). En taxa som bygger på en uppräkning av olika åtgärder kan nämligen aldrig bli fullständig. Dels förekommer ett mycket stort antal sällsynta åtgärder, som skulle tynga en åtgärdsförteckning i orimlig mån, dels medför den odontologiska utveck- lingen att nya behandlingstyper ständigt utprovas och växer fram. Det finns därför behov av vissa generalklausuler i taxan, som medger debitering också för sådana åtgärder som inte finns beskrivna i taxan. Enda rimliga debiteringsgrund för sådana fall torde vara tidsåtgången.

Tidsdebitering kan vidare vara den lämp- ligaste debiteringsgrunden för vissa typer av tandvårdande verksamhet som med ett rim— ligt antal rubrikerinte kan klart beskrivas eller definieras och där åtgärden varierar kraftigt beroende på olika, till patienten relaterade förhållanden. Exempel på sådana åtgärder är kostrådgivning, borttagande av tandsten och överskott m.m. I sådana fall är det inte åtgärdernas antal, i den mån ett sådant synsätt över huvud är tillämpbart, utan verksamhetens tidsåtgång som är den enda tänkbara debiteringsgrunden. För patienten måste det också synas mest adekvat att i sådana fall erlägga avgift i förhållande till tidsåtgången.

Särskilt i en situation där patienten svarar för en betydande del av vårdkostnaden torde det vara ett grundläggande intresse för denne att kunna uppleva avgiftsdebiteringen som rättvis, dvs. att variationer av i första hand tidsåtgång och svårighetsgrad återspeglas i patientavgiften.

En utgångspunkt måste vidare vara de nuvarande förhållandena särskilt inom den privata sektorn, där latitudsystemet redan nu de facto tillämpas. Avviker man härifrån i alltför hög grad ökar i princip riskerna för vårdstyrning.

Om arvodena skall vara rättvisande i det enskilda fallet, dvs. i lämplig omfattning korrespondera mot tidsåtgång och svårighets-

grad, skulle ett synnerligen omfattande taxe- system med kanske omkring 200 taxerubri- ker erfordras. En sådan taxa skulle inte bara bli svårhanterlig utan framför allt svårbegrip- lig för patienten.

Frågan om vilka debiteringsprinciper som bör tillämpas för de olika taxerubrikerna har på utredningens uppdrag behandlats i en arbetsgrupp bestående av företrädare för utredningen, tandläkarförbundet och lands— tingsförbundet. Direktiven till arbetsgruppen gick ut på att man i största möjliga utsträck- ning borde tillämpa styckeprisdebitering. Ar- betsgruppen utarbetade kriterier för om en behandling bör debiteras med rent stycke- pris, styckepris med latitud eller efter tidsåt- gång. För att formulera dessa kriterier använ- des ett antal faktorer, avsedda att belysa bl.a. i vilken mån de olika behandlingarna klart kan beskrivas och avgränsas till sitt innehåll och i vilken mån behandlingarna varierar i fråga om behandlingstid och svårig- hetsgrad. Totalt formulerades ett tiotal krite- rier som på olika sätt belyste i huvudsak nyssnämnda frågeställningar.

På grundval av en bedömning efter dessa principer har utredningen efter förslag från arbetsgruppen gjort en klassificering av taxe- förslagets olika rubriker efter de tre nämnda debiteringsprinciperna. En strävan har härvid varit att utnyttja styckeprisalternativet i största möjliga utsträckning. Resultatet av fördelningen framgår av taxeförslaget.

Beträffande utformningen av latitudarvo- dena stannade gruppen för en struktur be- stående av ett normalarvode med fast redu- cering och ett eller flera fasta påslag för sådana behandlingar som mera väsentligt avviker från normalfallet för behandlingen i fråga. Med avvikelser avsågs därvid i huvud- sak mera betydande skillnader i fråga om tidsåtgång. Det bör framhållas, att normal- arvodet förutsättes täcka flertalet av fallen. Beträffande latitudsystemet kan vidare fram- hållas att en förutsättning för dess använd- barhet är att man utarbetar en metod som möjliggör uppföljning av hur latituderna används. Utredningen återkommer i .ett sena- re sammanhang härtill. '

När det gällt att fastställa arvodesbeloppeni tandvårdstaxan har utredningen som en förs- ta utgångspunkt tagit den medelbehandlings- tid som den s. k. frekvensorundersökningen kunnat ge uppgift om. Denna undersökning och dess resultat finns närmare beskrivna i bilaga 1.

I tabell C 1 i bilaga 1 ges medelvärden för 26 viktigare behandlingar. Beräkningen har därvid skett så att summering skett av tider och produktion för samtliga tandläkare som deltagit i undersökningen varefter medelvär- den framräknats. Vid beräkningarna har pri- vattandläkarnas och tjänstetandläkarnas ti- der hållits isär. Några väsentliga skillnader mellan behandlingstiderna för privat- resp. tjänstetandläkarna har ej kunnat noteras bortsett från behandlingar inom den avtagba- ra protetikens område.

För vissa behandlingsåtgärder har även genomsnittstider framräknats individuellt för varje tandläkare varefter medel-, median- och kvartilvärden sammanställts (tabellerna C 2.2 och C 2.3 i bilaga 1). En sådan beräkning visar att tiderna varierar kraftigt för många behandlingsåtgärder även om en relativt liten spridning kunnat noteras i fråga om behand- lingar inom den konserverande vården.

På sätt som beskrivs i bilaga 1 kan medelbehandlingstider räknas fram för samt- liga i taxeförslaget upptagna behandlingar. Behandlingstiderna har därvid beräknats så att för behandlingar, som kan tänkas före- komma vid enstaka patientbesök, påslag har gjorts för sådan tid som är att hänföra till förberedelse av behandlingen, väntetid på patient, patientbyte, journalföring samt be- handlingsplanering. Metoden för dessa beräk- ningar finns beskriven i bilaga ]. Något generellt påslag för administrativ och person- lig tid har ej skett.

Medelbehandlingstiderna såsom de fram- kommer ur frekvensorundersökningen ger ett mått på hur lång tid det tar att utföra ett arbete genomsnittligt i praktiken. 1 verklig- heten kan en behandling komma att ta både längre och kortare tid. En avgörande faktor

är därvid att beräkningarna av behandlingsti- derna har fått utföras med utgångspunkt från en normalbehandling. Detta innebär att endast de arbetsmoment tas med som teore- tiskt behövs för att utföra en färdig behand- lingsåtgärd. Olika tandläkare tillämpar en varierande behandlingsteknik och behöver ett varierande antal patientbesök för att genomföra ett mer omfattande tandläkarar- bete. Slutligen skall också nämnas att — vilket finns mera i detalj beskrivet i bilaga 1 grundmaterialet till frekvensorutredningen innehåller en för olika behandlingar varieran- de tillförlitlighet.

Det ovan anförda har lett fram till att utredningen inte ansett det möjligt att använ- da samtliga framräknade behandlingstider som direkt underlag för konstruktion av tandvårdstaxans arvodesbelopp. En arbets- grupp tillsattes med representanter från ut- redningen och tandläkarkären för att under- kasta behandlingstiderna en erfarenhetsmäs- sig värdering samtidigt som undersöknings- resultaten skulle värderas efter de riktlinjer som finns angivna i bilaga 1. Resultatet finns sammanställt i tabell 11.1 där dels de ur- sprungliga tiderna, dels de av arbetsgruppen justerade tiderna finns intagna. I tabellen har också införts de beräknade arvodena i 1970 års kostnadsnivå efter en metod som senare redogörs för i detta kapitel. Även tjänste- tandläkarnas behandlingstider finns medtag- na, även om justering där till största delen skett som en procentuell förändring motsva- rande de ändringar som skett för privattand- läkarnas behandlingstider. Utredningen har utgått ifrån att i första hand privattandläkar- nas behandlingstider bör komma i fråga vid konstruktion av tandvårdstaxans arvodesbe- lopp. Skillnader i patientstruktur och tandlä— karålder vad beträffar privatpraktiserande tandläkare och tjänstetandläkare gör att be- handlingstiderna inte är helt jämförbara.

Som framgår av tabell 11.1 har justering- arna i de flesta fall lett till uppräkning av tiderna. Anledningen till detta har i vissa fall varit den att man inte med frekvensormeto- den kunnat bestämma någon exakt medelbe- handlingstid p. g. a. ofullkomligheter i un-

dersökningsmetoden. I många fall beror upp- räkningen på att arbetsgruppen anpassat behandlingstiderna till det förhållandet att man vanligen har tidsbeställda patienter. Detta innebär att om frekvensorundersök- ningen visar på en medelbehandlingstid på 26 minuter och man reserverat 30 minuter för patientbesöket, så har man räknat med att effektivt tandläkararbete på nästa patient kan ske först efter 4 minuter dvs. då nästa patient anländer. Spilltiden beroende på väntetid har således ökats på. För arbeten som kräver tandteknikers medverkan har arbetsgruppen i många fall räknat med ytter- ligare något patientbesök för provning, juste- ring etc. än vad som anges i frekvensorutred- ningens behandlingsformler. De justerade ti- derna är också så konstruerade att man bortser från att en tandläkare arbetar i två behandlingsrum och parallellt på två patien- ter.

Utredningen har bedömt det som rimligt att de justerade behandlingstiderna får utgö- ra en grundval för beräkning av arvodena. De uppräknade behandlingstiderna medför inom samma totala tidsram beräkningsmässigt en lägre produktion jämfört med de ursprungli- ga tiderna. Vid kostnadskalkylerna över för- säkringsreformens kostnader har bägge sla- gen av behandlingstider kommit till använd- ning(kap. 13.2.1).

11.5 Arvodesnivå (exkl. tandtekniska arbe- ten)

11.5.1 Kostnadsnivå per tandläkartimme

Utredningen har som en utgångspunkt för sina beräkningar av arvodesnivån i tandvårds- taxan sökt bestämma kostnadsnivån per tim— me såväl i folktandvården som hos privat- praktiserande tandläkare, ] fråga om folk- tandvårdens kostnadsnivå har utredningen utgått ifrån den undersökning av folktand- vårdens kostnader 1970 som finns redovisad i bilaga 2. Kostnaderna per timme i vad avser såväl barntandvård som vuxentandvård finns där att tillgå. En sammanställning per kost- nadsslag finns intagen i tabell 11.2. Vid beräkningar och jämförelser med privattand-

Tabell 11.1 Medelbehandlingstider i minuter, dels framräknade från frekvensorutredningens resultat, dels justerade (se texten). I tabellen anges också de arvoden i 1970 års kostnadsnivå som ligger till grund för de arvoden som anges i förslaget till tandvårdstaxa. Vid beräkning av arvodesbeloppen har inverkan av latitudarvoden medräknats.

___________________—_——_—

Behandlings- åtgärd

Ursprunglig Justerad tid

Nb—

XD RD&D O &?”le ON UI & UJ

>—-xo on-

[I 11

12 13 14 15

111

16a 16b

17

18

19a l9b

IV 20

Rådfrägning, undersök-

ning m. m. Undersökning av akutpatient, konsultation (10) Undersökning av sanerings—

patient 10 Undersökning av revisions- patient 10 Omfattande undersökning och utredning Terapiförslag och kostnads- beräkning (5) Skriftligt intyg ang. tand- och muntillstånd 13 Recept 13 Remiss 13 Röntgenundersökning, en bild 3 Röntgenundersökning, varje ytterl. bild vid samma till- falle 3 Röntgenundersökning omf. bägge käkarna 46 Röntgenundersökning, bild

tagen utanför munnen Provtagning för laborato- rieundersökning

Förebyggande åtgärder m. m. Information om profylax m. instrukt. och övning (8) Förnyad instr. vid nytt be- sök (8) Individuell kostutrednin g och kostrådgivning (8) Avlägsnande av tandsten och överskott samt polering 20 Behandling m. kariesprofy- laktiskt preparat

Tandkirurgisk behandling, behandling av tandkött m. m. Tanduttagning en tand 15 Tanduttagning varje ytterl.

tand inom samma käkregion och vid samma behandlings- tillfälle 2 Operativt avlägsnande av en eller flera tänder 33 Tand- och käkkirurgisk behand- ling inkl. kirurgisk behandling

vid tandlossningssjukdom Efterbehandling 17 Mer omf. efterbehandl.

Pulpakirurgisk behandling gotbehandling) rrmar upprensning av tand med en rotkanal 23

Privattand vård

tid

15 10

17 10 10

48

18

10

24

Folktandvård (vuxentandv)

tid

(9)

(8)

14 14 14

43

(8)

(8)

(8) 26

17

35

11 Ursprunglig Justerad tid

14

20

23

Beräknat arvode 1 97 0 kr

112 kr/t. 27 18

112 kr/t. 30 21 21

6 85 11 112 kr/t.

112 kr/t. 112 kr/t. 112 kr/t. 112 kr/t. 112 kr/t.

32

10 112 kr/t.

112 kr/t. 18 112 kr/t.

43

___—_______—_

Behandlings- Privattandvård Folktandvård Beräknat åtgärd (vuxentandv.) larvode 1970 __ _ [ Ursprunglig Justerad Ursprunglig Justerad tid tid tid tid b två rotkanaler 30 30 29 29 5 3 c tre rotkanaler 37 36 35 34 64 21 Fortsatt rensning med byte av medikamentöst inlägg 18 18 16 16 32 22 Rotfyllning av tand med a en rotkanal 21 24 15 17 47 b två rotkanaler 28 30 21 22 57 c tre rotkanaler 34 36 28 30 70 23 Pulpaamputation 27 24 28 25 43 24 Pulpaöverkappning 6 9 8 10 18 25 Ovriga ingrepp i anslutning till pulpakirurgisk behand- ling 112 kr/t. V Konserverande behandling

(tandfyllnad) 26 Amalgamfyllning, l yta 12— 17 15 12— 18 15 30 27 Amalgamfyllning, 2 ytor

på hörn— och kindtand 22—27 24 21 —27 24 44 28 Amalgamfyllning, 2 ytor

på oxeltand 22—27 26 21—27 26 47 29 Amalgamfyllning, 3 ytor

på kindtand 30—34 30 30—35 31 53 30 Amalgamfyllning, 3 ytor

på oxeltand 30—34 35 30—35 35 62 31 Amalgamfyllning, inkl.

stiftförankr. 38 50 40 5 3 90

32 Amalgamfyllning, krona på oxeltand, inkl. stiftför- ankring 38 60 40 63 109 33 Silikatfyllning, enstaka 23 24 25 26 43 34 Silikatfyllning, flera fylln. vid samma behandlings- tillfälle, pr styck 18 18 17 17 32 35 Fyllning av compositemate- rial, l yta 22 24 23 24 43 36 Fyllning av compositemate- rial, 2 ytor 31 30 24 24 53 37 Stiftförankr. 5 10 3 6 14 38 Prov. fylln. 18 18 (5) 15 20 39 Ovr. behandl. moment i sam- band med fyllningsterapi 112 kr/t.

VI Behandling med fast protes (guldinlägg, kronor, broar m. m. ) 40 Guldinlägg, en yta 88 60 78 53 107 41 Guldinlägg, 2 ytor på fram-,

hörn— el. kindtand 87 75 84 72 134 42 Guldinlägg, 2 ytor på oxel-

tand 87 81 84 78 144 43 Guldinlägg, 3 ytor på fram-,

hörn- el. kindtand 87 87 84 84 155 44 Guldinlägg, 3 ytor på 0er-

tand 87 99 84 96 177 45 3/4 krona 87 99 84 96 177 46 Porslinskrona (jacketkrona)

ut. guldpelare 106 148 104 146 265 47 Stiftkrona 93 130 98 137 232 48 Guldkrona med eller utan fa- sad på fram-, hörn— el. kindtand 94 126 96 129 225 49 Guldkrona med el. utan fa- sad på oxeltand 94 133 96 135 237

Behandlings Privattandvård Folktandvård Beräknat åtgärd (vuxentandv.) larvode 1970 __ __ [ Ursprunglig Justerad Ursprunglig Justerad tid tid tid tid 50 Guldkrona med fasad utförd i metallbundet porslin 94 133 96 135 237 51 Gjuten pelare 46 64 43 60 116 52 Amalgampelare inkl, stift- förankring 31 31 33 33 50 53 Hängande broled, per led (tand) 87 (87) 192 54 Fastsättning av lossnad fasad eller krona 17 17 14 14 30 55 Temporär bro, per led (tand) 3 7 3 7 14 56 '_lfemporär krona 5 10 5 10 20 57 Ovriga arbeten el. behand- lingsmoment 112 kr/t. Vll Behandling med avtagbar protes 58 Partiell protes 148 148 112 112 352 59a Hel överkäksprotes 147 147 115 115 262 b Hel underkäksprotes 147 147 115 115 262 60 Helprotes 156 218 124 173 460 61 Justering av protes 16 13 623 Lagning av protes 19 19 15 15 34 b Komplicerad lagning av protes 112 kr/t. 63 Enkel basning av protes 40 40 29 29 72 64 Ny protesbas 50 60 39 46 115 65 Behandling rn. mjukblivande plastmaterial, per behand- lingsgång 7 15 15 32 29 66 Ovriga arbeten el. behand- lingsmoment 112 kr/t. VIII Diverse behandlingar 67 Behandling av känsliga tand- halsar 12 7 112 kr/t. 68 Studiemodeller 12 20 17 28 35 69 Bettanalys 112 kr/t. 70 Bettinslipning 12 9 112 kr/t. 71 Bettskena 43 43 20 20 83 [X Ovrig terapi 72 Ovrig terapi 112 kr/t.

vården har genomgående använts kostnad per timme exklusive kostnader för tandtek- niska arbeten. Detta värde är mer jämförbart då kostnaden för tandtekniska arbeten beror på vårdens struktur. I undersökningarna mås- te kostnaderna för tandtekniska arbeten fördelas jämnt över samtliga tandläkartim- mar och man får således en högre siffra för folktandvården där en större del av arbetsti- den ägnas åt arbeten som fordrar tandtek- nisk assistans (se bilaga 1).

För privattandvårdens del har utredningen

haft tillgång till den utredning som tandlä- karförbundet utfört avseende omkostnader— na 1968 i privatpraktik. En uppräkning av undersökningsresultaten till 1970 års nivå har skett efter bedömningar för vilka redo- görs i bilaga 3. De genomsnittliga kostnader per timme som på så sätt erhålls har delats upp på olika kostnadsslag. (Från den totala arbetstiden har fråndragits tid för administ- ration utanför praktiktid, vilket ej skett i bilaga 3.) Uppställningen finns införd i tabell 11.2 vid sidan av uppgifterna från folktand-

Tabell 11.2 Kostnader i kronor per timme i privatpraktik (PT) och folktandvård (Ftv) 1970. Kostnader för tandtekniska arbeten är ej medräknad. För privattandvårdens del är administration utom praktiktid frånräknad årsarbetstiden. Två alternativ finns beträffande uppräkningen av privattandläkarens lön mellan 1968 och 1970. Alternativ 1 = 3 %. Alternativ 11 = 16,4 %. Kostnadsslag PT Alt. 1 Alt. ll

Direkta omkostnader Personal 17,59 17,59 Hyra 5 ,39 5 ,39 Förbruknmtrl 7 ,72 7 ,72 Värdeminskn. 2,83 2,83 Avskr. pat. fordr. 0,28 0,28 Ovr. kostn. 5 ,90 5,90

Summa direkta omkostnader 39,72 39,72 Tandläkarkostnader Pension 5,38 5,38 Sjukförs. 1,23 1,23 Personalförmån. Tandläkarens lön 44,12 49,86

Summa tandläkar- kostnader 50,73 56,47 Kollektiv tandhälsovård

Summa kostn. exkl. tekn. 90,45 96,19

PT årsarbetstid Ftv vuxen Ftv barn 1 400 1 799 Alt. I Alt. 11 17,65 17,65 28,41 28,41 5,42 5 ,42 7,03 7,03 7,32 7,32 7,26 7,26 3,83 3,83 2,06 2,06 0,31 0,31 , _ 5,93 5,93 10,02 10,02 40,46 40,46 54,78 54,78 5,58 5,58 5,67 5,36 1,26 1,26 1,68 1,52 0,27 0,26 44,44 50,20 39,04 36,70 51,28 57,04 46,66 43,84 4,19 91,74 97,50 101,44 102,81

vården. För privattandvårdens del har kost- naderna per timme spaltats upp på två kolumner. I den första kolumnen anges genomsnittsvärden för hela undersöknings- gruppen. Här finns således heltidsarbetande i privatpraktik, deltidsarbetande lärare och försvarstandläkare, övriga partiellt verksam- ma samt ifråga om praktikform enmansprak- tiker, principaler, assistenter och tandläkare som bedriver sin praktik i bolagsform. Under mätperioden nystartade eller under avveck- ling varande praktiker innesluts även i denna grupp. Den andra kolumnen innehåller upp- gifter beträffande tandläkare som har en årsarbetstid på mellan 1 400—1 799 timmar och som således är mer jämförbar med en heltidsarbetande folktandvårdstandläkare. Innan en mer detaljerad genomgång av de olika kostnadsposterna görs kan det finnas anledning att söka bedöma ivilken utsträck-

ning det går att jämföra de utredningsmate- rial som finns att tillgå beträffande kostna- derna per timme i privattandvård och folk- tandvård.

Folktandvårdens siffror bygger på bokfö- ringsuppgifter rörande omkostnaderna. An- talet tandläkartimmar är hämtade ifrån såväl den driftsstatistik man avlämnar till social- styrelsen som från avlöningsuppgifter. Detta bör ge en betydande säkerhet beträffande de lämnade uppgifterna även om vissa huvud- män kan ha haft svårigheter att fördela varje omkostnadspost mellan barn- resp. vuxen- tandvård i enlighet med undersökningsfor- muläret.

Omkostnadsundersökningen avseende pri- vattandvården är däremot baserad på ett enkätmaterial där man utgår ifrån deklara- tionsuppgifter. Antalet tandläkartimmar ba- serar sig på självredovisning från de tillfrå-

gade tandläkarnas sida. Givetvis kan en enkätundersökning beträffande kostnader av nettointäkter inte nå samma precision som motsvarande undersökning på folktandvårds- sidan. Därtill kommer att omkostnadsunder- sökningen avsåg 1968 och i tabellen angivna siffror således härrör från en uppräkning, vilken ytterligare tillfört materialet en viss osäkerhet.

Utredningen har därför underkastat om- kostnadsundersökningen avseende privat- tandvården ytterligare granskning innan den använts. Det visar sig då att den arbetstid som efterfrågades i omkostnadsundersök- ningen även skulle omfatta tid för administ- ration av praktiken utanför ordinarie arbets- tid. Den tiden finns ej med i uppgifterna enligt årliga anmälan till socialstyrelsen och då den arbetsvolymen används vid vissa beräkningar (se nedan), bör arbetstiden en- ligt omkostnadsundersökningen reduceras med dylik administrationstid. Med hjälp av frekvensorundersökningens uppgift om tid för administration under praktiktid kan ti- den för övrig administration uppskattas till 4,7 %. Totalantalet tandläkartimmar i om- kostnadsundersökningen har sedan reduce— rats med detta procenttal vid fortsatta beräk— ningar. Denna reducering av timantalet ligger till grund för de beräkningar av kostnaderna per timme som redovisas i tabell 11.2 och som således skiljer sig något från beräkning- arna i bilaga 3 genom att timkostnaderna blir högre.

Vid uppräkningen av privattandläkarens lön från 1968 till 1970 används två antagan- den (jfr bilaga 3). Först antas att samma lönestegring förelegat som beträffande en lze distrikttandläkare dvs. 3 % (alt. 1). I vad mån man under tiden 1968—70 tog ut ett större lönepåslag inom privattandläkarkåren går inte att uttala sig om. Som en annan kalkyl kan man räkna med löneutvecklingen på den allmänna arbetsmarknaden vilken i stort motsvaras av den genomsnittliga om- kostnadsstegringen för privattandvården (alt. ll). Räknas lönen upp på det senare sättet och reducering av arbetstiden sker enligt ovan, får man en timkostnad på 96,19 kr

avseende hela privatkollektivet och 97,50 kr för fulltidsarbetande tandläkare. Dessa siff- ror skall jämföras med 90,45 och 91,74 kr enligt alt. 1.

Det kan således konstateras att precisio- nen är olika för de två omkostnadsundersök- ningarna som finns sammanfattade i tabell 11.2. Andra faktorer försvårar även jämförel- serna mellan folktandvårdens och privattand— vårdens kostnadssituation. Sammansätt- ningen i vad avser ålder och kön är helt olika mellan privattandläkarkåren resp. tjänste- tandläkarkåren. Medianåldem för privattand- läkare är ungefär 44 år, medan medianåldern för tjänstetandläkare är 33 år. En skillnad i genomsnittslön bör därför föreligga mellan privat- och tjänstetandläkare. Inom tjänste- tandläkarkåren finns ca 45 % kvinnliga tand- läkare medan motsvarande siffra bland pri- vattandläkare är 14 %. Denna köns- och ålderssammansättning hos tjänstetandläkar- kåren medför givetvis många tjänstledigheter p. g. a. militärtjänst och graviditet. Inom ett huvudmannaområde med en låg genomsnitts- ålder hos tandläkarna kan dylika tjänstledig- heter uppgå till 6 % av den totala arbetstiden inom distriktstandvården medan dessa tjänst- ledigheter utgör mellan 2 och 3 % av den totala arbetstiden i ett huvudmannaområde med en något äldre tjänstetandläkarkår. Det- ta bortfall av tandläkartimmar får betydelse när man räknar ut omkostnaden per tandlä- kartimme för vissa fasta omkostnader såsom t. ex. hyra.

Detaljredovisningen i tabell 11.2 kan yt- terligare behöva kommenteras på några punkter i vad avser jämförelsen mellan pri- vattandvård och folktandvård.

Personalkostnader

När det gäller folktandvården måste man beakta att det ej varit möjligt att särredovisa kostnaderna inom barn- resp. vuxentandvår- den. Det har vidare gjorts gällande att det behövs ett något högre antal av assisterande personal inom barntandvården för att bl. a. klara den administration som en organiserad

barntandvård medför samt den kollektiva profylaxen.

Privattandläkaren torde också i större utsträckning själv sköta en del löpande prak- tikadministration jämfört med vad som sker inom folktandvården.

Slutligen bör nämnas att inom folktand- vården finns ett formellt krav på att endast examinerade sköterskor kan få anställning. Motsvarande krav finns ej inom privattand- vården och proportionen examinerade tand— sköterskor eller sköterskor med längre tjänst- göring är där lägre med åtföljande lägre lönenivå.

Hyra

Hyran per tandläkartimme är något högrei folktandvården vilket förklaras med att folk- tandvårdens utbyggnad under senare år med- fört att ett stort antal lokaler är belägna i moderna fastigheter med relativt höga hyror. Folktandvården torde även för sina kliniker ha behov av större lokaler på grund av att man bedriver öppen mottagning och organi- serad barntandvård vilket medför krav på bl. a. rymliga väntrum, arkivutrymmen etc.

Förbrukningsmaterial

Kostnaden per timme skiljer sig i stort sett inte. Den lilla differens som finns kan förklaras med att inom folktandvården får man räkna med att viss lageruppbyggnad på nya kliniker finns med i de redovisade siffrorna.

Värdeminskningsavdrag avskrivning

Folktandvårdens avskrivningstid är 10 är, vilken även i stort sett torde iakttas av privattandläkarna. Posten är delvis en ren bokföringssak där olika principer kan tänkas råda inom privattandvården och folktandvår- den. Förmodligen innefattar "Övriga kostna- der" i folktandvården en del poster som i privatpraktiken bokförs under posten ”Vär- deminskningsavdrag".

Dessa redovisas hos privattandläkarna som en omkostnad medan de inom folktandvår- den medför minskade intäkter och således ej kommer med i denna redovisning.

Övriga kostnader

Innehållet i denna omkostnadspost är inte helt identiskt för privat- resp. folktandvård. Folktandvårdens administration resp. andeli den centrala administrationen ingår för folk- tandvårdens del i denna omkostnadspost.

Pensionerings- och siukförsäkringskostnader

Pensioneringskostnaden uträknad per timme skiljer sig inte åt för privat- resp. folktand— vården. Privattandläkarens pensionskostnad ger dock inte på denna kostnadsnivå en pensionering jämförbar med tjänstetandlä- karnas.

Ej heller sjukförsäkringskostnaderna inom privattandvården ger ett försäkringsskydd jämförbart med folktandvårdens.

Personalförmåner

Inom folktandvården inbegrips i denna ru- brik vissa kurskostnader, stipendier, flytt- ningsbidrag, fria arbetskläder m.m. I den mån motsvarande omkostnader existerar in- om den privata tandvården är de bokförda under ”Övriga kostnader”.

Sammanfattning

En rad faktorer talar för att de ursprungliga siffrorna från omkostnadsundersökningen avseende privattandvården ger en något för låg omkostnad per timme. Andra faktorer pekar på att förhållandena inom folktandvår- den ej möjliggör en direkt jämförelse mellan privattandvård och folktandvård i vad avser omkostnadssidan. Till detta kommer stora variationer av kostnadsnivån såväl hos enskil- da tandläkare som mellan de olika landsting- en. Vid en total bedömning av privattand-

vårdens och folktandvårdens kostnader ut- tryckta som medelkostnader per tandläkar- timme har utredningen dock ansett att några stora differenser ej går att påvisa. Som en genomsnittssiffra för kostnaden per timme (exkl. kostnader för tandtekniska arbeten) har utredningen därför ansett att 100 kr är ett acceptabelt värde när det gäller vuxen- tandvårdens kostnader år 1970.

För att något belysa kostnadsvariationer- na hos de enskilda tandläkarna och söka ange hur många tandläkare som har en högre kostnad per timme än den ovan angivna siffran har utredningen från omkostnadsun- dersökningen bland privatpraktiserande tandläkare (bil. 3) låtit ta fram den procen- tuella fördelningen av bruttot per timme för den grupp av tandläkare som har en årsar- betstid på 1 400—1 799 timmar. Fördel- ningen aVSer de till 1970 uppräknade värde- na. Därvid behålls de två förut angivna alternativen för uppräkningen av tandläka- rens lön (3 resp. 16,4 %). Arbetstiden äri vad avser 1970 reducerad med tid för admi- nistration utanför praktiktid. Fördelningarna finns angivna i tabell 11.3.

Tabell 11.3 Beräknad bruttokostnad per timme 1970 (exkl. teknikerkostnader) för privattandläkare med årsarbetstid 1400—1799 timmar. Bruttotalen relateras till den procentuella fördelningen fr.o.m. medianvärdet.

Ang. alternativen se texten.

Procentuellt Bruttokostnad per timme 1970, antal tandlä- max. kr kare

Alt. ] Alt. II 50 90 96 60 96 102 70 103 109 75 107 113 80 111 118 85 117 124 90 125 133 95 139 147

Som framgår av tabellen kommer enligt det här använda materialet ca 60—70 % av privattandläkarna att täckas in om en kost- nadsnivå på 100 kr per timme används som utgångsvärde vid konstruktionen av arvodes—

nivån. Vid fastställandet av en skälig kost- nadsnivå måste en rad faktorer beaktas. Utredningen återkommer under 11.5.3 till dessa frågor.

avsnitt

11.5.2 Vuxentandvårdens totala kostnader 1970

För att kunna konstruera en arvodesnivå som i stort sett skall ge vuxentandvården en oförändrad inkomstnivå måste man utgå ifrån vissa uppskattningar av vad vuxen- tandvårdens totala kostnader uppgår till. Utredningen har stannat för att därvid an- vända 1970 som basår, eftersom flera under- sökningar belyser förhållandena 1970.

Det finns enligt utredningens mening tre olika sätt att bestämma vuxentandvårdens kostnader. Man kan använda 1969 års hus- hållsbudgetundersökning, de förutnämnda omkostnadsundersökningarna eller en kom- bination av de företagna arvodes- och fre- kvensorundersökningarna. De tre tillväga- gångssätten skall här närmare kommenteras.

Hushållsbudgetundersökningen

Hushållsbudgetundersökningen utfördes av statistiska centralbyrån och avsåg förhållan- den 1969. Uppgifter om tandvården togs in dels vid den detaljerade bokföringen under 1 månad, dels under 2 månader om utgiften översteg 25 kr.

Utgifter för tandvård utförd inom folk- tandvården redovisas till totalt 59,95 milj. kr. Enligt allmän hälso- och sjukvård 1969 var patientavgifterna i folktandvården under detta år 53,06 milj. kr.

För privattandvården redovisas 623,61 milj. kr. Uppräknat till 1970 års nivå (5 %) får man en kostnad på ca 655 milj. kr.

Som tidgare påpekats bör kostnaderna för tandtekniska arbeten ej ingå vid de olika beräkningar som skall ligga till grund för bestämmandet av arvodesnivån. Uppgifter om totalkostnader för tandtekniska arbeten inom privattandvården kan räknas fram dels från omkostnadsundersökningen, dels med hjälp av frekvensorundersökningens produk-

tionssiffror och Sveriges Tandteknikers Riks- förbunds uppgifter om priser på tandteknis- ka arbeten. Bägge beräkningarna ger som resultat att kostnaderna 1970 för tandtek- niska arbeten inom privattandvården upp- gick till ca 70 milj. kr. Med hushållsbudget- undersökningen som utgångspunkt skulle så- ledes kostnaderna för privattandvården exkl. tandtekniska arbeten ha uppgått till ca 585 milj. kr år 1970.

Enligt uppgift från statistiska centralbyrån har en tillförlitlighetsundersökning utförts beträffande hela avdelningen hälso- och sjuk- vård. Denna visade en god tillförlitlighet, men undersökningen säger inget om tillförlit- ligheten hos de enskilda delposterna som t. ex. tandvård.

Beträffande tandvården kan dels slumpfel, dels systematiska fel förekomma trots att hela posten hälso- och sjukvård visar god tillförlitlighet. Slumpfelen skulle i så fall hänföras till den stora kostnadsvariation som kan förekomma mellan olika behandlingar och till det faktum att omfattande tandvård inte behandlats som ”kapitalvara” och regi- strerats hela året. Det systematiska felet hänförs till vad man kan anta om att uppgiftslämnarna medvetet eller omedvetet skulle noterat tandvårdsposten för hög eller för låg. Den relativt goda överensstämmelsen på folktandvårdssidan talar dock för att något större systematiskt fel ej torde förelig- ga. En felaktig uppskattning på folktand— vårdssidan kunde dock som nämnts påvisas vid jämförelse med de bokförda patientavgif- terna. Detta fel uppgick till 11 % men får anses ligga inom godtagbara, slumpmässiga felmarginaler för den undersökningsmetod som används. Slumpmässiga fel kan givetvis föreligga också beträffande uppgifterna om privattandvården.

Omkostnadsundersökningarna m. m.

Som framgår av bilaga 2 utgjorde folktand— vårdens bruttokostnader 1970 för vuxen- tandvården 124 milj. kr. Till detta kommer kostnader för tandtekniska arbeten, vilka för 1970 uppgick till 31 milj. kr. Dessa belopp

ger de timkostnader som finns redovisadei tabell 11.2.

Om man söker få fram motsvarande belopp från omkostnadsundersökningen avseende privattandvården, måste först arbetstiden i privattandvård 1970 kunna anges. Att beräk- na totala antalet tandläkartimmar 1970 med utgångspunkt i omkostnadsundersökningens stickprov 1968 är en mycket osäker metod. Som omnämnsi kap. 4 har socialstyrelsen på utredningens uppdrag genomfört en analys av uppgifterna i den s. k. årliga anmälan i vad avser arbetstiden i privattandvård 1971. En- ligt socialstyrelsens bedömning bör man för nämnda år räkna med 5 162 000 arbetstim- mar utförda av privatpraktiserande tandlä- kare. Vid överförande av denna uppgift till 1970 års nivå motsvarande analys av årliga anmälan 1970 kan ej utföras iefterhand måste man beakta att konjunkturdämpning— en även påverkat efterfrågan på tandvård inom privattandvården och att nyetablering av privatpraktiker knappast förekommit en- ligt tillgängliga uppgifter. Utredningen har stannat för att använda samma antal tandlä- kartimmar i privatpraktik för 1970 som för 1971 och därvid avrundat denna siffra till 5,2 milj. tandläkartimmar.

I omkostnadsundersökningen finns upp- gift om den genomsnittliga omkostnaden för olika tandläkare med skilda årsarbetstider. Eftersom uppgiften om antalet tandläkar- timmar hämtas från annat material än om- kostnadsundersökningen bör en genomsnitt- lig kostnad per tandläkartimme användas vid beräkning av totalkostnaden istället för ge- nomsnittskostnader för olika årsarbetstider enligt omkostnadsundersökningen.

Används den i avsnitt 11.5.1 angivna omkostnaden av 100 kr per timme, får man en total kostnad för privattandvården 1970 som exkl. kostnader för tandtekniska arbe— ten uppgår till 520 milj. kr.

Däremot kan man sålunda inte räkna fram privattandvårdens totalkostnad 1970 direkt med hjälp av den i bilaga 3 redovisade omkostnadsundersökningen.

Kalkyl med hjälp av frekvensor- och arvodes- undersökningarna

Frekvensorundersökningen ger inte någon direkt upplysning om hur stor produktionen är av olika tandvårdsåtgärder. Indirekt kan dock vissa skattningar utföras. Tekniken har därvid varit följande.

För var och en av de rubriker som finns medtagna i förslaget till tandvårdstaxa har frekvensen — uttryckt som procent av total arbetstid bestämts. Även om frekvensor- undersökningen aldrig avsåg att kunna ange fördelningen av arbetstiden så detaljerat som krävs för dessa beräkningar, kan man som framgår av bilaga 1 med relativt stor säkerhet ange arbetstidens fördelning på de olika avdelningarna inom tandvårdstaxan. För att kunna ange den procentuella fördel- ningen av arbetstiden för varje taxerubrik tvingas man däremot att använda procent- siffror från frekvensorundersökningens un- dergrupper vilka har en stor statistisk osäker- het. I vissa fall måste också fördelningen ske med hjälp av uppgifter från patientkorteni frekvensorundersökningen. Ytterligare en komplikation är att frekvensorundersökning- en enbart ger uppgifter om arbetstidens fördelning hos tandläkare som arbetar minst 30 timmar i veckan. Vid de här företagna beräkningarna över totalkostnaderna måste man därför förutsätta att samma vårdstruk- tur föreligger beträffande de tandläkare som arbetar mindre än 30 timmar i veckan.

De nämnda faktorerna innebär sålunda att en kalkyl över totalkostnaderna med använ- dande av frekvensorundersökningens resultat som en utgångspunkt får anses innehålla många osäkerhetsfaktorer. Då arbetstidens fördelning per huvudgrupp i taxan kan anges med relativt stor säkerhet har det dock ansetts befogat att utföra kalkylen och jämföra den med övriga uppgifter. Metoden är följande.

Sedan väl varje rubrik i taxan åsatts en viss procentandel av total arbetstid fördelas de 5,2 milj. timmar som privattandvården anses ha omfattat 1970. För varje procenttal finns ett påslag för tid som åtgår till förberedelse

av behandling, väntetid på patient, byte av patient, journalföring och terapiplanering. Procenttalet och därmed uträknad del av total arbetstid överensstämmer således med de behandlingstider som räknats fram för varje behandling. Däremot ingår inte person- lig tid och tid för administration. Samtliga av de 5,2 milj. timmarna kommer således inte att gå åt när antalet behandlingar räknas fram. För privattandvårdens del blir resulta- tet att 89,5 % av arbetstiden återstår att fördela på olika behandlingar sedan avdrag gjorts för administration och personlig tid. Varje rubrik i tandvårdstaxan kommer genom den beskrivna metoden att erhålla ett visst antal timmar. Med hjälp av behandlings- tiden i minuter för varje åtgärd (enligt de justerade behandlingstider som finns i tabell 11.1) är det möjligt att räkna ut hur många behandlingsåtgärder som kan ha utförts in- om den givna tidsramen. Detta antal multi- pliceras sedan med uppgifter från arvodesun- dersökningen (i detta fall har medelvärdet för varje arvodesrubrik använts). För de behandlingsåtgärder som enligt utredningens förslag skall tidsdebiteras används i stället direkt antalet timmar och arvodesundersök— ningens uppgift om timarvode. 1 de fall då behandlingen även inrymmer tandtekniskt arbete har arvodet minus kostnaden för tandtekniskt arbete använts (se bil. 4). Utredningen har låtit genomföra den an- givna kalkylen. Man finner då att privat- tandvårdens patientintäkter 1970 skulle ha uppgått till ca 594 milj. kr. En motsvarande kalkyl på folktandvårdssidan ger 141 milj. kr — att jämföra med de 124 milj. kr som finns redovisade i bilaga 2 som folktandvårdens kostnader för vuxentandvården 1970.

Sammanfattning

De undersökningar som utredningen haft möjlighet att använda vid sina bedömningar av kostnaderna för vuxentandvården 1970 ger som resultat för privattandvårdens del att kostnaderna kan uppskattas ligga emellan 520 och 594 milj. kr exkl. kostnaderna för tandtekniska arbeten.

Kostnaderna för folktandvårdens vuxen- tandvård uppgick enligt bil. 2 till 124 milj. kr exkl. kostnader för tandtekniska arbeten.

11.5.3 Fastställande av enskilda arvodesbe- lopp

En väsentlig utgångspunkt när det gäller att konstruera en tandvårdstaxa och fastställa dess arvodesbelopp måste vara att det ge- nomsnittligt sett måste löna sig lika mycket för en privatpraktiserande tandläkare att utföra alla typer av behandlingar. Uppkom- mer väsentliga snedheter i vad avser ersätt- ningen för olika typer av tandvårdsåtgärder, föreligger alltid en risk att detta på sikt kan påverka tandläkarna när det gäller att föreslå lämpliga behandlingsåtgärder. Erfarenheter av tandvårdsförsäkring i utlandet kan enligt vad utredningen inhämtat bl. a. genom sitt studiebesök i England bestyrka ett sådant resonemang.

Utredningen har vid konstruerandet av de olika arvodesbeloppen utgått ifrån de be- handlingstider som erhållits från frekvensor- utredningen. Som tidigare omnämnts har dessa tider blivit föremål för vissa justeringar (se tabell 11.1). De förändrade tiderna har fått utgöra underlag för ett relationstal som åsatts varje rubrik i taxan. Dessa relationstal är alltså baserade på den tid som bedömts som skälig för att utföra de olika arbetena. Samtliga relationstal har vidare genomgåtts med hänsyn till det inbördes förhållandet mellan dem, varvid vissa jämkningar skett i syfte att få riktiga proportioner mellan taxearvodena för olika åtgärder. Framtagan- det och avvägningen av relationstalen har varit ett omfattande detaljarbete, där utred- ningen erhållit hjälp från en arbetsgrupp med bl. a. representanter för tandläkarförbundet.

Relationstalen har därefter översatts till direkta arvodesbelopp inom en total kost- nadsram (exkl. tandtekniska arbeten). Utred- ningen har med utgångspunkt i ovan angivna överväganden stannat för den kostnadsram som erhålls om en kostnadsnivå på 100 kronor timmen appliceras på 5,2 milj. tim- mar. Totalsumman blir då 520 milj. kr.

Timkostnaden motsvarar genomsnittet för folktandvårdens vuxentandvård 1970 och timtalet har beräknats på grundval av uppgif- ter från socialstyrelsen (se 1 1.5.2).

Vid översättandet av relationstalen till arvodesbelopp har också tagits hänsyn till att totalutfallet påverkas av utredningens förslag om latituder för en rad av taxans rubriker. Avsikten är att man för det övervägande antalet behandlingar skall tillämpa normalar- vodet som ett högsta arvode. Endast i ett mindre antal fall skall stegen inom latituder- na användas och därvid för de behandlingar som beträffande sitt innehåll och sin tidsåt- gång klart avviker från en normal behand- ling. Olika antaganden kan därvid göras omi vilken utsträckning som de olika stegen inom latituderna kan behöva bli utnyttjade. Ge- nomförda beräkningar tyder på att totalut- fallet kommer att stiga med 3 till 4 % genom latitudernas inverkan.

För en antagen kostnad av 520 milj. kr och med beaktande av latitudernas inverkan kan de arvodesbelopp räknas fram som anges i sista kolumnen av tabell 11.1. Metoden för beräkningen är densamma som ovan angetts under 11.5.2. Beloppen uttrycksi 1970 års nivå. Genom att låta inverkan av latituderna vägas in vid framräknandet av arvoden inom den antagna kostnadsramen på 520 milj. kr blir arvodesbeloppen något lägre än vid en beräkning efter behandlingstid och timkost- nad.

Utredningen övergår härefter till att jäm- föra de framräknade arvodena som de angesi tabell 11.1 med de enligt arvodesundersök- ningen (bil. 4) uppgivna arvodena. Någon tillförlitlighetstest av arvodesundersökningen är aldrig utförd. Man vet således ej i vilken utsträckning som justeringar av arvodena uppåt eller nedåt tillämpas. Genom att fråga om normalarvode, lägsta och högsta arvode försökte man dock få en uppfattning om detta. Man vet också att paketpriser många gånger tillämpas. I kommentaren till de olika arvodesbeloppen finns närmare angivet hur man i många fall inkluderar ersättning för olika delbehandlingar i ett gemensamt arvo- desbelopp (se bilaga 4). Effekten av detta ger

arvodesundersökningen ingen upplysning om. Olika arvoden uppvisar en varierande spridning och statistisk säkerhet. Detta finns i detalj kommenterat i undersökningsrappor- ten.

Sammanfattningsvis kan sägas att arvodes- undersökningen säkerligen ger en god bild av arvodesnivån för de flesta enskilda arbeten utförda som separata ingrepp men den ger ingen upplysning om hur dessa arvoden tillämpas vid beräkning av kostnaden för en hel behandlingsomgång.

Utredningen har närmare granskat hur arvodesbeloppen i tabell 11.1 överensstäm- mer med de medelvärden för olika arvoden som finns angivna i arvodesundersökningen. Särskilda fördelningslistor har därvid tagits fram för varje arvodesrubrik, så att man direkt kan utläsa hur stor procent av under- sökningsgruppen som uppgett ett visst arvo- de. Jämför man de föreslagna arvodesbelop- pen med arvodesundersökningens finner man att ca 50 % av arvodena i genomsnitt täcks in.

Detta är ett mot fördelningen av behand- lingstiden och antal utförda behandlingar vägt medeltal. Föreslagna arvoden skulle således ligga på en sådan nivå att man kan anta att omkring hälften av tandläkarna skulle få möjlighet att med tandvårdstaxans maximibelopp ta ut minst de arvoden som de uppger att de tillämpar om en uppräkning till aktuellt år genomförs. Enligt bearbet- ningar av arvodesundersökningen synes näm- ligen arvodesnivån för olika typer av behand— lingar vara i stort densamma för enskilda tandläkare. Dessa uppgifter kan jämföras med täckningsprocenten enligt tabell 11.3 i det föregående, som bygger på omkostnads- undersökningen och avser inarbetat brutto och kostnad per timme.

Vid bedömningen av arvodesnivån måste man även försöka beakta hur tandvårdstaxan kommer att påverka den enskilde tandläka— rens inkomstsituation. Som tidigare berörts ger själva arvodesundersökningen ett dåligt begrepp om hur man använder de angivna arvodena då det gäller att fastställa kostna- den för en behandlingsomgång som innehål-

ler ett stort antal enskilda behandlingsåtgär- der. Den föreslagna tandvårdstaxan möjlig- gör för en tandläkare att efter taxans maxi- mibelopp debitera patienten för varje enskild behandlingsåtgärd och i vissa fall enskilda behandlingsmoment. Genom att många åt- gärder även föreslås bli debiterade efter tidsåtgång kan man även tänka sig att vissa behandlingar blir bättre och mer rättvisande ersatta än efter nuvarande praxis med ett rent styckepris.

Tandvårdstaxans effekter i detta avseende är svåra att direkt uppskatta men måste enligt utredningens uppfattning beaktas vid en jämförelse mellan föreslagna taxebelopp och de arvoden som arvodesundersökningen uppvisar.

1 1.5.4 Individuell taxebindning

I det föregående har utredningen kommit fram till att en generell, bindande tandvårds- taxa bör läggas på en nivå som i 1970 års kostnadsläge motsvarar 100 kr per timme brutto (exkl. teknikerkostnad). Enjämförel- se mellan taxans arvodesbelopp (tab. 11.1) och de arvoden som uppgavs vid arvodesun- dersökningen visar, som tidigare nämnts, att ca 50% av tandvårdstaxans belopp ligger under de uppgivna arvodena för en genom- snittstandläkare. Arvodesundersökningen in- nehåller dock osäkerheter, och de debite- ringsprinciper på vilka de uppgivna arvodena grundar sig avviker till en del från dem i tandvårdstaxan. Jämförelsen blir därför svår- tolkad och behäftad med stor osäkerhet.

Gör man istället jämförelsen med uppgif- terna i tabell 11.3 finner man att närmare 70% av de praktiserande tandläkarna kan beräknas nå upp till ett brutto per timme som motsvarar tandvårdstaxans arvodesnivå (eller ca 60 % vid alternativ ll beträffande uppräkningen av tandläkarens lön). En svå- righet är dock att med någon större exakthet kunna bestämma vilket inarbetat brutto som tandvårdstaxan möjliggör.

En inte obetydlig del av de privatpraktise- rande tandläkarna hade alltså en högre tim- kostnad än den på vilken tandvårdstaxan

föreslås grundad. Motsvarande gällde f.ö. beträffande folktandvårdens vuxentandvård. Till en del torde detta bero på högre omkostnader (för hyra, personal etc.).

Det är uppenbart att ett antal praktiker kan få svårigheter att ansluta sig till försäk- ringen. Är man som utredningen uttalat sig för i kap. 9 inställd på att pröva en frivillig anslutningsform för de privatprakti- serande tandläkarna, kan man rentav riskera att anslutningen blir otillräcklig i varje fall på kortare sikt, om inga särskilda åtgärder vidtas.

En generell höjning av taxans arvodesbe- lopp får anses utesluten redan av kostnads- skäl — för både patienter och försäkring. Det kan beräknas att det debiterade beloppet för tandvård inom privattandvården uttryckt i 1970 års priser och vårdvolym skulle stiga med drygt 125 milj. kr (exkl. tandtekniker- kostnader) om man t. ex. skulle täcka 75 % av de uppgivna arvodena. I samma mån som en sådan maximitaxa utvecklades till en normtaxa skulle man kunna medverka till arvodeshöjningar för flertalet tandläkare. För folktandvårdens del skulle allvarliga ris- ker uppstå för att tandläkare skulle sluta sin tjänstgöring och etablera sig som privatprak- tiker. Av samma orsak skulle det bli svårt att nyrekrytera tandläkare till folktandvården. Hela utbyggnaden skulle därmed kunna äventyras.

Utredningen föreslår i stället att möjlighe- ter öppnas till en individuell arvodesbindning för de tandläkare som kan visa att de har en arvodesnivå som överstiger den som ligger till grund för tandvårdstaxans maximiarvoden. Taxebeloppen bör i sådana fall kunna få överskridas med upp till 20 %. Särbestäm— melsen bör begränsas till de tandläkare som f.n. bedriver privatpraktik. För dem som i framtiden övertar en privatpraktik eller ny- etablerar sig anser utredningen det skäligt att detta sker på ett sådant sätt att omkostna- derna ligger i nivå med de omkostnader för vuxentandvården som folktandvården ge- nomsnittligt uppvisar.

Den föreslagna anordningen tar sikte på praktiker med höga omkostnader, däremot

inte på praktiker som genom en hög arvodes- nivå kan minska sin arbetstid mera väsent- ligt. Utredningen har därför ansett att den föreslagna möjligheten till individuell taxe- bindning i princip endast bör stå öppen för dem som har en årsarbetstid på minst 1 600 timmar. Särskilda skäl t. ex. i form av militärtjänst, sjukdom och omfattande fack- lig verksamhet bör kunna medföra undantag från denna regel. Likaså bör annan tandlä- karverksamhet i form av lärartjänst eller tjänst som försvarstandläkare få medräknas vid fastställandet av årsarbetstiden.

Underlaget för bedömningen av möjlighe- ten till individuell taxebindning bör vara så aktuellt som möjligt. Underlaget föreslås därför grunda sig på uppgifter från 1972 beträffande arvodesnivå och årsarbetstid. Be— stämmelserna kommenteras ytterligare i kap. 14.

Avsikten är att den som kan visa att han haft minst 5 procents högre arvodesnivå än den taxenivå om 100 kr per timme uppräknad till 1972 års kostnadsnivå som utgör basen får rätt att höja maximitaxans arvodesbelopp med 5 %. På motsvarande sätt får den som haft 10—14 procent högre arvodesnivå höja med 10%, den som har haft 15—19 procent högre arvodesnivå får höja med 15% och den vars arvodesnivå överskrider taxans nivå med 20 procent eller mer får höja med 20 %.

Merkostnaderna för den individuella taxe- bindningen kan antas bli avsevärt mindre än för en allmän höjning av taxenivån.

Genom att möjligheter till individuell taxebindning begränsas till nuvarande prak- tiker torde risken för överströmning av tandläkare från folktandvården till privat- praktik i huvudsak bli undanröjd.

Det kan påpekas att tillgängligt material tyder på att ca 15—20 % av praktikerna haft en större bruttoinkomst per timme än taxe- nivån höjd med 20 %. Sådana tandläkare kan vid anslutning till försäkringen komma att få göra en viss kostnadsanpassning.

Kombineras den generella tandvårdstaxan med möjlighet till individuell taxebindning på här angivet sätt, anser sig utredningen ha

anledning räkna med att en allmän anslut— ning av tandläkare till försäkringen kommer till stånd redan från början.

1155. Arvodesbelopp för specialister

Tandläkare har möjlighet att erhålla behörig- het såsom specialist inom ämnesområdena barntandvård, rotbehandling, tandsystemets kirurgiska sjukdomar, tandlossningssjukdo- mar och tandreglering. Det fanns vid årsskif- tet 1971/72 drygt 300 tandläkare som inne- hade specialistkompetens. Av dessa bedrev 50 privatpraktik medan 47 vid sidan av privatpraktik även innehade tjänst inom folktandvården eller vid odontologisk fakul- tet. Resten, den övervägande delen, tjänst- gjorde helt inom den offentliga tandvården.

Som framgår av dessa siffror är de flesta specialisterna verksamma inom folktandvår- den. Huvudmännen arbetar med att bygga ut sin specialisttandvård. Under tiden pågår en utredning om Specialistvården, vilken tillsatts av socialstyrelsen och universitetskanslersäm- betet. Denna utredning skall bl. a. se över frågan hur många specialister och specialite- ter som behövs inom tandvården. Specialist- tandvårdens organisation skall även behand- las av specialistutredningen.

Givetvis skall också de privatpraktiserande specialisttandläkarna kunna ansluta sig till tandvårdsförsäkringen. Utredningen har be- handlat frågan om det fordras någon speciell utformning av tandvårdstaxan för att täcka specialisternas verksamhet.

Tandvårdstaxans rubriker och arvoderings- principer är utformade i första hand med tanke på allmäntandläkaren. När specialist- tandläkaren arbetar inom sin specialitet, tillämpar han till en del andra arvoderings- principer och en mer differentierad rubrik- sättning inom de delar av tandvårdstaxan som direkt berör specialiteten. Härigenom anses remisspatienterna, dvs. de som erbju- der speciella vårdproblem, kunna debiteras på ett rättvisande sätt, och samtidigt får specialisten utdelning för sin större kunnig- het och skicklighet.

Utredningen har övervägt om man för

specialisterna skall införa en speciell tand- vårdstaxa i vad avser behandlingar som faller inom deras specialitet. Även om inte alla specialister arbetar uteslutande inom sin specialitet torde man allmänt kunna påstå att specialisten tar hand om svårare fall än allmänpraktikern, ofta efter remiss från den senare. Den snabbare och säkrare behand- lingen genom specialisten bedömer utred— ningen som fördelaktig från försäkringseko— nomisk synpunkt. Det synes därför inte oskäligt att generellt medge en högre arvo- desnivå för specialister. Specialistens brutto- intäkt torde också ligga genomsnittligt högre än allmänpraktikerns bl.a. för att täcka in kostnader för dyrare utrustning, fler assiste- rande personer samt egen utbildning. Utred- ningen föreslår därför att de nu inom privat- tandvården verksamma specialisterna får möjlighet att utan särskild prövning använda tandvårdstaxans arvoden höjda med 20% genom individuell taxebindning. Detta bör gälla även sådana privatpraktiker som avslu- tar sin specialistutbildning under taxans gil- tighetstid. Dessa anordningar är enligt utred- ningens mening tillräckliga för att tandvårds- taxan i föreslagen utformning även skall kunna tillämpas av specialisterna. Man får därtill räkna med att en specialist p. g. a. ett större antal fall med komplicerade vårdpro— blem kommer att få tillämpa de högre latitudarvodena inom sin specialitet i större utsträckning än allmänpraktikern.

De nyss nämnda bestämmelserna har före- slagits i avvaktan på resultatet av specialistut- redningen. Det har diskuterats i vad mån tandläkare som har speciell utbildning i protetik skall få tillämpa den högre taxan. Då detta ämnesområde i vart fall inte ännu är en erkänd specialitet, har utredningen inte ansett sig böra föreslå en sådan lösning. De här åsyftade tandläkarnas användande av latituderna torde försäkringskassan få ta ställning till från fall till fall.

1 1.6 Arvodesbelopp för tandtekniska arbeten

De tandtekniska arbetena har sammanförts i en särskild avdelning B i förslaget till tand- vårdstaxa. De tandtekniska arbeten som finns upptagna i denna förteckning har genomgående fått en numrering som ansluter sig till numreringen inom avdelning A.

Vid debitering av tandtekniska arbeten följer det övervägande antalet tandtekniska laboratorier den riktprislista som Sveriges Tandteknikers Riksförbund utger. Riktpris- listan omfattar numera hela landet. Till grund för de angivna priserna ligger omkost— nadsundersökningar som riksförbundet låtit genomföra regelbundet och som omfattar ett mindre antal laboratorier av olika storlek. Den senaste undersökningen utfördes 1970. Riktprislistan förnyas varje år varvid en uppräkning sker med utgångspunkt från lö- neförhöjning och andra omkostnadssteg- ringar.

Prislistan är så uppbyggd att ett stort antal arbetsmoment för tandtekniska arbeten finns angivna. Dessa arbetsmoment kombine- ras till ett slutpris som avser det utförda arbetet. Orsaken till en sådan uppbyggnad är att arbetsgången för att utföra ett tandtek- niskt arbete till viss del beror på den arbetsmetod som tandläkaren tillämpar t. ex. i fråga om avtrycksteknik. Kostnaden för ädelmetaller, prefabricerade tänder etc. lig- ger utanför riktprislistans priser.

Utredningen har bedömt det som omöjligt att tillämpa en sådan prislista, om patienter- na ur tandvårdstaxan klart skall kunna utläsa vilken nettoavgift de skall erlägga. Avdelning B i taxan upptar i stället för arbetsmo- ment tandtekniska arbeten som skiljer sig åt genom olikheter i utförandet. Den varie— rande arbetsgång som kan tänkas ligga bak- om dessa färdiga tandtekniska produkter får i stället vägas in i paketpriserna. Utarbetan- det av denna förteckning har utförts av en arbetsgrupp där representanter från utred- ningen och tandteknikernas organisation in- gått.

För varje rubrik har sedan med hjälp av

riktprislistan ett arvode uträknats. Varieran— de arbetsmetoder för att framställa ett tand- tekniskt arbete har därvid vägts in med hjälp av uppgifter från produktionsstatistiken hos några laboratorier i vad avser tandläkarnas arbetsmetoder. Teknikerarvodena har räk- nats fram i 1970 års kostnadsläge.

Vid fixeringen av taxebeloppen för de tandtekniska arbetena måste dock beaktas att rabatter f.n. lämnas i stor utsträckning på de i riktprislistan angivna beloppen. Ut- redningen lät genomföra en undersökning hos 14 slumpmässigt utvalda landsting be- träffande de rabatter som landstingen erhöll under 1972 vid upphandling av tandtekniska arbeten från kommersiella laboratorier. Av svaren framgick att man erhöll rabatter som varierade mellan 10 och 38 % med ett medelvärde på 26 %. Vid bedömningen av detta resultat måste beaktas att landstingen vanligen köper upp endast vissa typer av tandtekniska arbeten, att man ofta förbinder sig att köpa upp en viss kvantitet och att ibland vissa arbetsmoment utförs vid folk- tandvårdens egna laboratorier.

I fråga om de rabatter som privattandläka- re kan erhålla kan nämnas att statens pris- och kartellnämnd 1967 utförde utredning om bl. a. listprisföljsamheten inom dentalla- boratoriebranschen. Den genomsnittligt läm- nade rabatten uppgick till 10%. Rabatte- ringen varierade geografiskt och spännvidden i variationerna var mellan 3 och 27 %. Sedan undersökningen genomfördes har en viss strukturförändring skett inom laboratorie- branschen varför resultaten ej torde kunna överföras till dagens situation.

Utredningen har även tagit del av en under 1971 utförd enkätundersökning bland tand- läkare inom Tandläkartjänst beträffande er- hållna rabatter på tandtekniska arbeten. En- käten besvarades av 86 tandläkare. Rabatter- nas storlek varierade mellan 0 och 30 %. Av de svarande uppgav 40 att de erhöll mellan 10 och 15 % i rabatt. Medelvärdet för gruppen blir 15 %. Det bör påpekas att undersökningen inte omfattar något slump- mässigt urval av tandläkare.

Sveriges Tandteknikers Riksförbund har

Tabell 11.4 Kostnadsjåmförelse mellan folktandvårdens tandtekniska laboratorier och de privata laboratorierna. Siffrorna för folktandvården är hämtade från undersökningen om folktandvårdens kostnader 1970 (bil. 2); för de privata laboratorierna kommer uppgifterna från Sveriges Tandteknikerförbunds lönsamhetsutredning 1970.

___________________._——_——_———

Omkostnadspost Kostnad i kronor per tandteknikertimme

Genomsnitt för folktand- Genomsnitt för privata

_______________..——__—-_————

vårdens laboratorieverksam- laboratorier het Personalkostnader: tandteknikerpersonal 18,90 21,31 Personalk05tnader: övrig personal samt administrationskostnader 2,39 7,33 Materialkostnader (inkl. inventarier, avskriv- ningar och räntor men exkl. ädla metaller, prefabr. tänder m. m.) 3,06 5,38 Övriga kostnader 2,41 4,45 Riskersättning för i rörelsen insatt kapital 1,03 Summa 26,76 39,50

___—___..__-———-_———-—-——

självt uppskattat att den genomsnittliga ra- batt man lämnar på riktprislistan uppgår till 8 % varvid kassarabatten är inkluderad.

För att kunna ta ställning till arvodesnivån inom tandvårdstaxans avdelning B har utred- ningen även låtit sammanställa en jämförelse mellan omkostnaderna per tandteknikertim- me i folktandvården och hos de privata laboratorierna (tabell 11.4). Uppgifterna om folktandvården kommer från utredningen om folktandvårdens kostnader (bilaga 2). Siffrorna från de kommersiella laboratorier- na är hämtade från den omkostnadsunder- sökning som tandteknikernas riksförbund utfört 1970 och som ligger till grund för riktprislistan. Inom folktandvården förelig- ger relativt stora variationer beroende bl. a. på i vilken utsträckning som huvudmannen byggt ut sin laboratorieverksamhet och vil- ken reservkapacitet man håller sig med. De privata laboratoriernas omkostnader påver- kas av att man tvingas hålla en viss överkapa- citet för att kunna utföra tandtekniskt arbe- te utan alltför stor väntetid. Efterfrågan på tandtekniska arbeten uppvisar en stor så- songvariation.

Utredningen har ansett att de rabatter som idag lämnas bör inkluderas i tandvårds-

taxans priser. Vid taxesättningen bör vidare beaktas att ett införande av en tandvårdsför- säkring enligt utredningens förslag kommer att leda till en större och jämnare efterfrågan på tandtekniska arbeten. Det senare förhål- landet kommer att leda till att laboratorier- nas reservkapacitet kommer att utnyttjas i större utsträckning.

Mot den angivna bakgrunden finner utred- ningen att rabatterna på tandtekniska arbe- ten kan uppskattas till minst 15 % i genom- snitt. Detta bör lämpligen beaktas vid upp- räkningen av 1970 års priser till 1973 års kostnadsnivå.

De av utredningen framräknade maximiar- vodena för tandtekniska arbeten finns inför- da under avdelning B i förslaget till tand- vårdstaxa (se författningsförslaget).

[ samband med att tandtekniska arbeten görs ersättningsberättigade inom försäk- ringen finns det enligt utredningens åsikt anledning till att ta upp frågan om garanti- tider för tandtekniska arbeten, kravspecifika- tioner på använda material samt någon form av varudeklaration beträffande det utförda arbetet. Utredningen räknar med att social- styrelsen tar upp dessa frågor i samarbete med representanter för tandteknikema och tandläkarna.

När det här talas om ersättningsnivå avses den del av kostnaderna enligt tandvårdstaxan som skall falla på försäkringen. För att försäkringen skall ge ett acceptabelt ekono- miskt skydd bör denna andel enligt utred- ningens mening inte vara mindre än 50 %. Det bör erinras om att de patientavgifter som blev resultatet av de senaste ändringarna av folktandvårdstaxan i stort sett medförde denna nivå. Av skäl som framgår av kap. 13 kostnaderna och försäkringens tänkbara inverkan på vårdefterfrågan bör å andra sidan ersättningsnivån generellt sett inte vara högre än 50 %. Åtminstone inte i försäkring- ens inledningsskede. På vardera av försäk- ringsandel och patientavgift bör således i princip falla hälften av kostnaden enligt taxan.

En särskild fråga är om patientavgiften bör vara densamma i folktandvården och hos privatpraktiserande tandläkare. Utredningen finner det naturligt att så blir fallet, eftersom det generellt sett inte torde föreligga några påtagliga skillnader mellan dessa vårdformer i fråga om vare sig kostnader eller kvalité. Hos praktiker med individuell taxebindning bör dock patientavgiften i princip utgöra 50 % av det högre arvodet.

I enlighet med sina direktiv har utred— ningen övervägt om patientavgiften skulle kunna få formen av en enhetsavgift för olika behandlingar. Härigenom skulle man kunna uppnå en utjämning av patientkostnader för mera omfattande och mindre omfattande behandlingsåtgärder.

Utredningen har inte funnit det vara realistiskt att föreslå ett system med enhets- avgift. Arvodena i tandvårdstaxan är utfor— made som styckpriser (med eller utan lati- tud) eller timarvoden. Det förefaller natur- ligt att patientavgiften liksom försäkrings- ersättningen följer samma mönster. Avgif- ten bör alltså vara 50 % av styckpriset resp. arvodet för den åtgångna behandlingstiden, försäkringsandelen likaså.

Den utjämningstanke som ligger i direkti- ven bör emellertid kunna tas till vara på

annat sätt. Otvivelaktigt finns behov av att kunna bereda patienter med stora tandvårds- kostnader en extra lättnad. Det kan ske genom att öka procentsatsen för försäkrings— andelen i den mån kostnaden överskrider en viss gräns.

Givetvis kan en sådan konstruktion med- föra en viss risk för att den försäkrade samlar på sig ett större vårdbehov. Denna risk får dock anses väga mindre tungt ån fördelarna med den antydda regeln. Det kan f. ö. påpekas att en regel med den angivna inne- börden torde få mindre Vårdstyrande effek- ter än t.ex. ett system med högre försäk- ringsandelar för vissa taxerubriker och lägre för andra.

Utredningen föreslår att försäkringsande- len bestäms till 50 % av kostnaden för tandläkararvode (hygienistarvode) och tekni- kerarbete men att, i den mån kostnaden överstiger 1 000 kr för en behandlingsom- gång, överskjutande belopp ersätts med 75 %. Verkningarna av regeln åskådliggörsi följande tablå.

Kostnad, Därav på Faktisk kost- kr nadsandel för patienten, försäkringen, försäkringen, kr kr % 500 250 250 50 1 000 500 500 50 1 500 625 875 58 2 000 750 1 250 63 5 000 1 500 3 500 70 10000 2750 7250 73

Patientavgiften skall enligt förslaget även utgå med hälften av de arvodesbelopp som anges beträffande de tandtekniska arbetena. Utredningen vill dock föreslå att kostnader- na för ädelmetaller, proteständer, vissa för- ankringselement m. m. bekostas helt av för- säkringen. Orsaken till detta är att kostna- derna för de nämnda delarna av ett tandtek- niskt arbete varierar från gång till annan beroende på att de debiteras efter åtgång. Kostnaderna för ädla metaller och prefabri- cerade tänder utgör en relativt liten del av kostnaderna för ett tandtekniskt arbete var- för den föreslagna bestämmelsen inte kan anses innehålla några Vårdstyrande effekter.

Patientavgiften bör ha formen av en netto- avgift. Det betyder att patienten hos tandlä- karen endast betalar den del av kostnaden enligt taxan som slutgiltigt skall stanna på honom. Försäkringsersättningen betalas där- efter ut direkt till tandläkaren på räkning (se kap. 12).

Tidigare har framhållits att tandvårds- taxans belopp är maximibelopp. Det innebär bl. a. att patientavgiften inte får överskridas men väl underskridas. Frågan om försäk- ringsandelens avvägning när reducerad pa- tientavgift tillämpas berörs i kap. 14.

I vissa fall skall försäkringen enligt försla- get bära hela kostnaden enligt tandvårds- taxan. Det gäller under vissa förhållanden vid medfödda eller förvärvade missbildningar i ansiktet rn. m.

Patientavgiften för viss oralkirurgisk be- handling som utförs vid centraltandpoliklini- ker föreslås utgå som ett enhetsbelopp och ersättas som läkarvård, dvs. patienten skall enligt nuvarande bestämmelser erlägga 7 kr per besök (12 kr vid bifall till förslagi prop. 1972: 104). Bestämmelser härom föreslås intagna i läkarvårdstaxan.

11.8. Tandvårdstaxans fastställande och gil- tighetstid

Grunderna för tandvårdstaxan bör fastställas av Konungen med stöd av riksdagens beslut. I likhet med folktandvårdstaxan bör tand- vårdstaxan äga giltighet under viss bestämd tid. Taxan bör förnyas med relativt korta mellanrum. Längsta giltighetstiden bör fast- ställas till två år.

Systemet bör fungera så, att förslag till ny tandvårdstaxa läggs fram av riksförsäkrings- verket i god tid innan den gällande taxan utlöper. Förslaget bör utarbetas efter bered- ningi tandvårdsdelegationen (se kapitel 12). Härigenom skapas garantier för att taxan regelbundet omprövas i kontakt med berör- da parter. Vid revisionen bör beaktas om taxan inneburit några förändringar av vår- dens struktur och om taxans rubriker är anpassade till den odontologiska utveck- lingen. Vidare bör det ekonomiska utfallet

studeras vad beträffar såväl privat- som folktandvården. Taxans arvodesbelopp får också avvägas med beaktande av kostnadsut- vecklingen inom tandvården och inkomstut- vecklingen. Det bör vara en uppgift för tandvårdsdelegationen att bevaka dessa frå- gor och samla material till ändringar i taxan.

De i tabell 1121 angivna taxebeloppen avser 1970 års nivå. Utredningen bedömer att en aktualisering av beloppen kan ske genom förhöjning med en generell procent- sats. Till denna fråga liksom till frågan om taxans utfärdande första gången återkommer utredningen i kap. 13.

12. Administration

12.1. Organisation

Utredningens förslag innebär att en allmän tandvårdsförsäkring fogas in i den allmänna försäkringen. Denna sköts på fältet av de allmänna försäkringskassorna. Försäkrings- kassornas verksamhetsområden sammanfaller med landstingskommunerna. Dessutom finns allmänna försäkringskassor för Göteborg, Malmö och Gotlands kommun. Kassorna är organiserade på ett centralkontor och ett antal lokalkontor. Riksförsäkringsverket är lednings—, tillsyns- och besvärsmyndighet.

F örså'kringskasso rna

Hos varje försäkringskassa finns vid central- kontoret en eller flera förtroendeläkare som tillhandagår kassorna i frågor som kräver medicinsk sakkunskap. Till förtroendeläka- rens uppgifter hör också att söka främja samarbetet mellan kassan och inom dess område verksamma läkare. På motsvarande sätt bör förtroendetandläkare knytas till försäkringskassorna i samband med att tand- vårdsförsäkringsreformen genomförs. För- troendetandläkare behövs för att tillgodo— föra kassorna odontologisk sakkunskap. För- troendetandläkaren skall biträda kassan i svårare ersättningsärenden och i de

kunna

ärenden om förhandsprövning som, efter vad som utvecklas i det följande, bör ske såväl fakultativt som obligatoriskt.

Liksom förtroendeläkarna bör förtroende- tandläkarna tjänstgöra ett visst antal timmar i veckan. I allmänhet torde varje försäkrings- kassa behöva anlita en förtroendetandläkare, men de större försäkringskassorna kan be- höva flera.

Förtroendetandläkarna bör i likhet med

förtroendeläkarna utses av socialstyrelsen. Givetvis bör såväl tjänstetandläkare som pri- vatpraktiserande tandläkare kunna komma i fråga.

Till försäkringskassorna återkommer ut- redningen i kap. 13.2.

Riksförsäkringsverket

Det kommer att åvila riksförsäkringsverket att förbereda reformens genomförande och vidta åtgärder för en enhetlig tillämpning hos försäkringskassorna. Vidare bör verket konti— nuerligt följa utvecklingen i olika avseenden i fråga om försäkringen och även t. ex. dess ev. inverkan på tandvårdens behandlings- panorama. Som angettsi kap. 11 skall verket med relativt korta mellanrum minst vart- annat år — lägga fram förslag rörande tand- vårdstaxan. För dessa uppgifter kommer riksförsäkringsverket att behöva anlita odon- tologisk och annan expertis. Utredningen anser att ett särskilt beredningsorgan bör inrättas hos verket. Häri bör ingå represen- tanter för socialstyrelsen, huvudmännen för folktandvården, tandläkarna och tandtekni- kerna. Som benämning på det särskilda

beredningsorganet föreslår utredningen riks- försäkringsverkets tandvårdsdelegation. Riksförsäkringsverket bör vidare ha till- gång till en egen förtroendetandläkare. Dennes uppgifter blir främst att verka för enhetlighet i bedömningen bland försäkrings- kassornas förtroendetandläkare och att stå till förfogande för konsultationer från dessa. Till uppgifterna för riksförsäkringsverkets förtroendetandläkare bör också höra att biträda verket i besvärsärenden som rör tandvårdsförsäkringen.

Yrkesskad e fö rsäkringen

Yrkesskadeförsäkringen administreras nu helt av riksförsäkringsverket. För skaderegle- ringsverksamheten finns inom riksförsäk- ringsverket en särskild yrkesskadeavdelning. Försäkringskassoma biträder i viss omfatt- ning verket i fråga om yrkesskadeförsäk- ringen. Tillsyn över yrkesskadeförsäkringen utövas av försäkringsrådet som också är första instans i besvärsmål som gäller yrkes- skadeförsäkringen.

Yrkesskadeförsäkringen är för närvarande föremål för översyn av den år 1971 tillsatta yrkesskadeförsäkringskommittén. I ett del- betänkande Decentraliseringsåtgärder röran- de yrkesskadeförsäkringen m.m. (Ds S 1972: 3) har kommittén föreslagit en utflytt- ning l.7.1973 från riksförsäkringsverket till försäkringskassorna av skaderegleringen i sjukersättningsärenden enligt lagen om yr- kesskadeförsäkring samt enligt militärersätt- ningsförordningen. Beträffande tandvårds- ärendena inom yrkesskadeförsäkringen har kommittén dock ansett det vara ändamålsen- ligt att dröja med att verkställa ett beslut om decentralisering till dess att frågan om för- säkringskassornas förseende med tandläkar- expertis blivit löst. I detta avseende har man velat avvakta förslaget om en allmän tand- vårdsförsäkring.

Utredningens förslag om förtroendetand- läkare torde även tillgodose behovet av tandläkarexpertis inom yrkesskadeförsäk- ringen. Utredningen föreslår i annat samman- hang att yrkesskadeförsäkringen i likhet

med vad som gäller i förhållande till den nuvarande sjukförsäkringen under den s. k. samordningstiden skall ersätta tandvård åt yrkesskadad i den mån ersättning inte utgår enligt den allmänna tandvårdsförsäk- ringen. Det är naturligt att en samtidig bedömning görs av rätten till ersättning från yrkesskadeförsäkringen och från den all- männa försäkringen. En utflyttning av tand- vårdsärendena inom yrkesskadeförsäkringen till försäkringskassorna bör från nu nämnda utgångspunkter vara möjlig och lämplig i samband med att tandvårdsförsäkringen trä- der i kraft.

12.2. Förfarande

Som tidigare framgått av utredningens för- slag skall tandvårdsförsäkringen gälla tand- vård som utförs inom folktandvården, vid de odontologiska fakulteterna och tandsjuk- vårdscentralerna samt av privatpraktiserande tandläkare som anslutit sig till försäkringen. Taxan skall täcka alla former av tandvård och ersättning skall utgå för åtgärder som är ägnade att ge odontologiskt tillfredsställande resultat. Den försäkrade skall erlägga en patientavgift till tandläkaren. Ersättningen från försäkringen skall betalas ut direkt till tandläkaren.

Tandläkarförteckning

De privatpraktiserande tandläkare som för- binder sig att följa tandvårdstaxan bör upp- tas på en särskild förteckning hos försäk- ringskassans centralkontor. Från både kassornas och de försäkrades synpunkt torde det vara till fördel om förteckningen endast förnyas med vissa jämna mellanrum. Utred- ningen föreslår att förnyelse skall kunna ske vid varje kvartalsskifte, således fyra gånger om året. Tandläkare som vill bli upptagen på förteckningen bör ha anmält sin anslutning viss tid före kvartalsskiftet. Tandläkarförteckningen för varje försäk- ringskasseområde — inkl. uppgifter om den offentliga tandvården inom området bör

på lämpligt sätt mångfaldigas och göras tillgänglig för allmänheten.

Förhandsprövning

Det skall självfallet överlämnas åt tandläka- ren att bedöma vilka tandvårdsåtgärder som för viss patient är erforderliga från odontolo- gisk synpunkt. Tandvårdsförsäkringens syfte skall som tidigare framhållits vara att ge ersättning för en fullgod odontologisk be- handling. Å andra sidan bör eventuell över— behandling inte ersättas av försäkringen. Om patienten önskar vad tandläkaren anser vara en överbehandling, bör patienten själv få stå för kostnaden. Vid mer omfattande behand- lingar och i gränsfall där uppfattningen om vad som är den adekvata behandlingen kan väntas skifta mellan olika tandläkare kan det finnas behov för tandläkaren att på förhand veta om försäkringskassan finner den plane- rade vården vara i sin helhet ersättningsbar. Även den försäkrade kan understundom vilja få prövat i förväg av försäkringskassan om ersättning kan utgå från försäkringen för behandling som han eventuellt blivit nekad av tandläkaren med hänsyn till försäkringens normer för ersättning. Av dessa skäl föreslår utredningen att det i tandvårdsförsäkringen skall ingå ett förfarande med frivillig för- handsprövning. För behandlingar som beräk- nas bli mycket kostsamma för försäkringen bör det dessutom ges föreskrift om obligato- risk förhandsprövning. För folktandvården bör ett enklare förfarande komma till stånd. En stor del av förtroendetandläkarens arbete kan väntas bestå i att biträda försäkringskas- san med förhandsprövningar.

Utbetalningen av tandläkararvoden

Privatpraktiserande tandläkare

Den försäkrade skall erlägga sin del av arvodet till tandläkaren i samband med behandlingen. Tandläkaren får själv se till att patientavgiften blir betald. Försäkringsersättningen bör utbetalas di- rekt till tandläkaren efter framställning.

Tandläkaren kan lämpligen skicka in räkning på utförd tandvård en gång i månaden och bör då bifoga kopia på patienternas kvitton. Försäkringskassoma bör på begäran till- handahålla förskott. För att försäkringskas- sornas arbetsbelastning i fråga om utbetal— ningar av försäkringsersättning skall blijämn bör kassorna se till att tandläkarnas räkning- ar skickas in vid olika tidpunkter under månaden. Räkningarna bör vara uppställda så att kassornas kontroll underlättas.

För utbetalning av ersättning från försäk- ringen för tandtekniska arbeten är två meto- der tänkbara. Den ena är att tandläkaren fogar räkningen från teknikern till sin egen räkning och att försäkringen betalar ut hela försäkringsersättningen till tandläkaren som i sin tur vidarebefordrar teknikerns arvode till denne. Den andra metoden är att tandtekni- kern skickar in räkningen på det arbete han utfört efter tandläkarens beställning direkt till försäkringskassan och att kassan efter kollationering med tandläkarens räkning för dennes arbete tillställer teknikern hela hans ersättning, dvs. även den del som motsvarar patientandelen.

Enligt utredningens mening bör man ställa kravet att tandteknikerräkningen på något sätt vidimeras av tandläkaren, som ju både gentemot patienten och försäkringen svarar för den behandling vari teknikerarbetet in- går. Mot varje försäkringsandel skall i princip svara en patientavgift. Tandläkaren måste under alla förhållanden uppbära patientavgif- ten även till den del den avser teknikerkost- naden. Skulle försäkringskassan betala tek- nikerräkningen, måste en avräkning ske mellan kassan och tandläkaren för den pa- tientavgift som avser teknikerarbetet. Redan att spåra upp denna kan bli tidsödande.

Administrativa skäl och däribland inte minst kontrollsynpunkter talar för att tand- läkaren som nu betalar tandteknikern. Tandläkaren får på sin månadsräkning till försäkringskassan ta upp (den betalda eller ännu obetalda) kostnaden för teknikerarbe- tet. Det kan föreskrivas en viss tid inom vilken tandläkaren skall ha betalat tekniker- räkningen.

Den offentliga tandvården

Patientavgiften bör även inom folktand- vården erläggas direkt av patienten. För försäkringsersättningens del är det emellertid tänkbart att tillämpa ett annat system än det som föreslagits för de privatpraktiserande tandläkarna.

Även om försäkringsersättningen också här skall utgå efter prestation enligt taxans regler, synes det ändamålsenligt att låta utbetalningen från försäkringskassorna till folktandvårdens huvudmän ske efter andra rutiner. Räkningarna bör exempelvis kunna utformas så att de bygger på sammanställ— ningar över de arbeten som utförts åt försäk- ringen. Patientkvittona torde kunna ligga kvar hos huvudmännen och där utgöra un- derlag för såväl den egna statistiken som försäkringens.

Besvär

De fullföljdsregler som gäller i ärende an- gående försäkring enligt lagen om allmän försäkring blir tillämpliga på ärenden angåen- de tandvårdsförsäkring när denna försäkring fogas in i den allmänna försäkringen. Utöver talan mot beslut om ersättning från försäk- ringen kommer talan att kunna föras mot beslut i ärende om förhandsprövning. Fullföljdsrätten är knuten till den som ärendet angår, dvs. i allmänhet den försäk- rade. Tandläkarna kan däremot inte utan vidare anses berättigade att föra talan i tandvårdsförsäkringsärende, eftersom rätten till ersättning tillkommer den försäkrade, låt vara att ersättningsbeloppet utbetalas direkt till tandläkaren.

Med den uppläggning som utredningen föreslår i fråga om reglerna för utbetalning kan det emellertid otvivelaktigt många gånger finnas ett intresse hos tandläkarna att kunna överklaga försäkringskassans beslut. Detta gäller såväl fastställandet av ersättning som besked i ärende om förhandsprövning. Utredningen föreslår därför att en regel införs om rätt för tandläkaren att föra talan i ärende angående tandvårdsförsäkring. Be-

stämmelsen härom torde kunna få sin platsi tandvårdstaxan.

Kvarstående utredningsfrågor

Gränsen mellan utredningens arbetsuppgifter och de administrativa förberedelser som i vanlig ordning ankommer på vederbörande centrala flytande. Utred- ningen avser att ytterligare undersöka bl.a. utformningen av de

ämbetsverk är

privatpraktiserande tandläkarnas arvodesräkningar inkl. möj- ligheten till samordning med journalföringen och formerna för utbetalning av ersätt- ningar från försäkringen till huvudmännen för den offentliga tandvården. Även i övrigt kan detaljeri förfarandet vara förtjänta av en närmare belysning.

När tandvårdsreformen trätt i kraft, blir det nödvändigt att följa upp verkningarna av den nya försäkringsformen. Det ekonomiska utfallet för såväl försäkringen som folktand- vården och de anslutna tandläkarna blir självklart av största betydelse. Följderna av försäkringen från odontologiska synpunkter och de eventuella styreffekter på behand- lingarna som taxans uppläggning medför måste också bevakas. Jämförelser bör göras med de resultat som framgått av frekvensor- undersökningen. Dessa och andra liknande uppgifter bör skötas av riksförsäkringsverket med hjälp av den tandvårdsdelegation som utredningen i det föregående föreslagit skall inrättas. Utredningen avser att ytterligare studera uppläggningen av detta arbete.

En rad administrativa bestämmelser som inte berörts här finns intagna i författnings- förslagen, fr. a. i förslaget till tandvårdstaxa. Dessa kommenteras i kap. 14.

13 Ikraftträdande, kostnader och finansiering

13.1. Försäkringens ikraftträdande

1 kap. 8 har närmare redogjorts för vilka tandvårdsresurser som finns att tillgå under resten av 1970-talet. Av där redovisade tabeller framgår att nettotillskottet av tand- läkartimmar i och för sig räcker för att fram till 1980 bygga ut den organiserade barn- och ungdomstandvården inom folktandvår- den. I fråga om vuxentandvården visar en jämförelse mellan folktandvårdsutredningens antaganden om efterfrågan på tandvård och av utredningen framtagna tillgångsprognoser att balans i stort sett kan föreligga mellan efterfrågan på tandvård och tillgängliga vård- resurser. Därvid räknar utredningen även med att de privatpraktiserande tandläkarna kommer att kunna öka sin arbetsinsats med omkring 500000 timmar under de första åren efter en tandvårdsförsäkrings införande. Enligt uppgifter från tandläkarförbundethar de privatpraktiserande tandläkarna p.g.a. bristande tillgång på patienter ledig kapacitet i sina praktiker. Denna möjliga ökning av arbetsinsatsen inom privattandvården jämte folktandvårdens successiva utbyggnad också i vad avser vuxentandvården torde enligt utredningens bedömning ge vuxentandvår- den en sådan vårdvolym att en tandvårdsför- säkring bör kunna införas med det snaraste.

Vid denna bedömning förutsätter utred- ningen -- som angetts i kap. 11 och som

ytterligare berörs i följande avsnitt att den generella ersättningsnivån i den allmänna tandvårdsförsäkringen blir 50 %.

I fråga om den exakta tidpunkten för ikraftträdandet av tandvårdsförsäkringen vill utredningen peka på att allmänhetens reak— tion efter ett riksdagsbeslut och i viss mån redan dessförinnan lätt kan bli att man skjuter upp sina tandläkarbesök i väntan på försäkringens införande. En långt utdragen dämpning av efterfrågan på tandvård leder till att patienternas tandskador kraftigt för- värras och Vårdbehovet ökar. Det blir då under den närmaste tiden efter en försäk- rings genomförande mycket svårt att tillgo- dose all den tandvård som man skjutit upp

samtidigt som en sannolikt allmänt ökad efterfrågan på tandvård skall tillgodoses. Ut- redningen anser därför att en tandvårdsför- säkring bör införas snarast möjligt.

Statsmakterna kan fatta beslut om en tandvårdsförsäkring tidigast våren 1973. Med tanke på försäkringsreformens finansiering (se nedan) bör ikraftträdandet ske vid ett årsskifte. Utredningen föreslår att en allmän tandvårdsförsäkring införs fr.o.m. den 1 januari 1974.

Utredningen utgår från att folktandvår— dens huvudmän från samma tidpunkt åläggs ett legalt ansvar för tandvård åt barn upp

t. o. m. 16 års ålder enligt vad som anförtsi 9.1.1.

Den efterfrågestimulans i fråga om tandvård som en tandvårdsförsäkring kan tänkas inne- bära måste givetvis vägas mot de vårdresurser som finns tillgängliga. Den ekonomiska fak- torns inverkan på tandvårdsvanorna har tidi- gare diskuterats bl. a. i kap. 3. Smedby kunde i sin undersökning påvisa att en högre inkomst motsvarades av ett bättre tandstatus och en lägre besöksfrekvens hos tandläkare. I sammanfattningen till undersökningen kon- stateras att införande av en tandvårdsförsäk- ring bör få betydelse för besöksfrekvensen. Låginkomstutredningen behandlade frågan om tandtillståndet inom olika socialgrupper och kunde därvid konstatera att tandtillstån- det var sämst inom socialgrupp Ill.

Utredningen har även sökt att något bely— sa frågan om de ekonomiska faktorernas betydelse för tandvårdsvanorna och då främst besöksfrekvens och utgifter för tand- vård. Vissa specialbearbetningar har beställts av den hushållsbudgetundersökning som sta- tistiska centralbyrån lät utföra 1969. Under- sökningen visade att varje hushåll 1969 betalade i genomsnitt 218,45 kr för sin tandvård (201,65 kr hos privatpraktiserande tandläkare och 16,80 kr hos folktandvår- den). Detta utgjorde O,92 procent av den totala konsumtionen.

Utgifterna för tandvård har på utred- ningens begäran fördelats efter hushållens nettoinkomst varvid man skilt mellan hushåll med och hushåll utan utgifter för tandläkar- besök. Av tabell 13.1 framgår att antalet hushåll utan utgift för tandvård är högst inom de lägsta inkomstklasserna. Särskilt för privattandvården stiger antalet hushåll med utgift för tandvård kraftigt inom de högsta inkomstklasserna. Folktandvården utnyttjas inom alla inkomstskikt.

I tabellen anges även medelutgiften för tandvård dels per hushåll och dels per vuxen hushållsmedlem. Man finner då att de högsta inkomstklasserna uppvisar de högsta utgifter- na i vad avser privattandvården, men även de två lägsta inkomstklasserna har höga utgifter.

Det sistnämnda förhållandet torde delvis kunna förklaras med att i dessa summor inryms större saneringar p. g. a. att man tidigare inte kunnat söka tandläkare.

För att ytterligare belysa olika faktorers inverkan på tandvårdsvanor innefattade ock— så den nyss omnämnda specialbearbet- ningen av hushåmbudgetundersökningen en fördelning av hushåll med utgift för tandvård efter kommunstorlek (tabell 13.2). Det visar sig därvid att antalet hushåll med utgift för privattandvård sjunker med kommunstorle- ken medan utgifter för folktandvård är mera jämnt fördelade. Resultaten sammanhänger givetvis med att privattandläkare är mer koncentrerade till städer och kommuncent- ra. Undersökningens uppgifter är visserligen baserade på ett för litet antal uppgifter för att någon detaljanalys skall kunna genomfö- ras, men de pekar på det väsentliga i att till försäkringen anslutna tandläkare måste fin- nas över hela landet redan från början och att folktandvårdens vuxentandvård direkt, anknyts till försäkringens bestämmelser. '

Även i den s. k. mödratandvårdsundersök— ningen (bil. 5) belyses förhållandet mellan inkomst och bl. a. frekvensen av tandläkar- besök. Den lägsta inkomstklassen uppvisade en lägre frekvens av regelbundna tandläkar- besök. Försäkringsförmånen utnyttjades minst inom de lägsta inkomstgrupperna, dvs. mödratandvårdsförsäkringen verkar inte helt ha kunnat påverka tidigare tandvårdsvanor. Ca 14 procent av de mödrar som tidigare inte haft regelbundna tandvårdsvanor har dock utnyttjat försäkringsförmånen. Vid be- dömning av resultaten måste man komma ihåg att mödratandvårdsförsäkringen erbju- der begränsad ersättning för tandvård och att det rör sig om en speciell grupp av patienter.

Förefintligt material visar inte några enty- diga samband mellan efterfrågan på tandvård och de ekonomiska faktorerna. Attityden till tandvård påverkas givetvis av fler faktorer än de rent ekonomiska. Frekvensen av tandlä— karbesök och typen av efterfrågad vård kommer dock säkerligen att påverkas av tillkomsten av en tandvårdsförsäkring. Det är ju också själva grundtanken bakom försäk-

Tabell 13.1 Hushåll med och utan utgifter för tandvård under bokföringskvartal 1969. Fördelning efter sammanräknad nettoinkomst.

___—___— —10 000 10 000— 15 000— 20 000— 25 000— 30 000— 35 000— 40 000— 50 000— 60 000— Samt- 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 50 000 60 000 liga ___—___— Hushåll i urvalet

Med utg. för privattandvård 18 28 19 57 73 69 64 88 57 86 559

folktandvård 11 10 6 21 21 13 19 19 12 10 142 båda vårdformerna 0 0 0 l 4 5 3 4 4 2 33

Utan tandvård 241 195 195 271 301 244 225 314 174 221 2 381 ___—___— Summa 270 233 220 350 399 331 311 425 247 319 3 105

Hushåll i populationen. Antal i I OOO-tal Med utg. för privattandvård 22 40 18 53 68 51 52 74 40 62 480

folktandvård 19 11 6 17 16 7 14 13 8 5 116 båda vårdformerna 0 0 1 0 2 2 1 3 3 1 13

Utan tandvård 451 263 278 276 257 200 199 277 122 160 2 483 ___—___— Summa 492 314 303 346 343 260 266 367 173 228 3 092

Hushåll i populationen %

Med utg. för privattandvård

folktandvård

båda vårdformerna Utan tandvård

.— »— N Ihmiw 08100?!”

mer"—eo N _om_-n

masor»

00ch xarxooox qum

oxqmpo nomo— Vuxna,”) mmoo NNÖO Nvlwlf) omom _ awdo » ovde » méoa equ Nmom w mqqo WMO—1 m

oo (x

Summa 100,

o 1

o. o o

100,

0

10 10 1 10 o. o o _! o. o o _. o. o o_ o o o_ o 0. o o _. Q 0 o _. 0. ::

Tan dvårdsu tgi fter Medelutgift i kr för tandvård för hushåll som redovisat tandvårdsutgift: privattandvård 292 292 203 125 154 173 387 257 314 507 272 folktandvård 60 129 109 110 77 59 121 144 89 80 98 D: 0 per vuxen hushållsmedlem (över 15 år)

privattandvård 173 204 110 66 80 81 181 119 125 188 130 folktandvård 44 65 52 60 37 24 48 55 36 27 46 ___—___—

Tabell 13.2 Hushåll med och utan utgifter för tandvård under bokföringskvartal 1969. Fördelning efter kommunstorlek. _________________'————

Invånarantal ________________—_———

200 000— 50 000— 20 000— 5 000— 1 000— 2004 igles- Samtliga 200 000 50 000 20 000 5 000 1 000 bygd

__________________________————————————

Hushålli urvalet. Antal Med utgifter för privattandvård folktandvård

båda vårdformerna Utan någon tandvård

Summa

Hushåll i populationen. Antal i I OOO-tal Med utgifter för privattandvård folktandvård

båda vårdformerna Utan någon tandvård

"

Summa

D: 0 procent

Med utgifter för privattandvård folktandvård

båda vårdformerna Utan någon tandvård

"

Summa

Därav med utgifter för tandvård

133 53 79 96 73 51 74 559 19 14 13 22 30 15 29 142 (5) (3) (3) (4) (5) (2) (1) 23

412 234 326 374 352 239 444 2 381

___________________———————

569 304 421 496 460 307 548 3 105

130 44 74 86 54 39 53 480 21 11 13 17 24 11 18 116 3 2 2 3 3 1 1 13 493 266 348 404 349 224 398 2 483

647 323 437 510 430 275 470 3 092

—1

("3(£(va_|N _mov

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 20,4 20,8 18,8 18,6 15,3 19,7

____________________________—_——————

1 Utan hänsyn till invånarantal (hushållsbudgetundersökningens definition)

ringen att alltfler människor skall få tillgång till en god tandvård till ett överkomligt pris. Förändringarna av tandvårdsvanorna kan knappast väntas ske momentant bl. a. be- roende på attitydernas starka inverkan. Att en ökande andel av befolkningen haft till- gång till regelbunden tandvård under upp- växttiden torde på sikt vara den faktor som kanske starkast påverkar efterfrågan.

Överväganden som gjorts rörande tand- vårdsförsäkringens kostnader och deras fi- nansiering har lett fram till att ersättnings— nivån inte bör sättas högre än till 50 % under försäkringens inledningsskede. Svårigheterna att förutse försäkringens sannolika inverkan på tandvårdsefterfrågan ger enligt utredning- ens mening ytterligare stöd åt denna bedöm— ning. Utredningen har därvid också beaktat att man, samtidigt som försäkringen införs, skall bygga ut folktandvårdens organiserade barn- och ungdomstandvård till att omfatta i stort sett samtliga barn och ungdomar i åldrarna 3—19 år.

1312 Jämförelse med folktandvårdstaxan m. m.

En försäkringsersättning med hälften av kostnaderna för tandvård enligt en fastställd maximitaxa bör även granskas från synpunk— ten hur den påverkar tandvårdskostnaderna för personer som i dag åtnjuter tandvård till nedsatt pris.

Jämför man först den ersättning som via en återbäringstaxa kan utgå till blivande och nyblivna mödrar, finner man att ersättningen enligt utredningens förslag bör bli väsentligt högre. Den föreslagna tandvårdstaxans pa- tientandelar ligger visserligen högre än den del som patienten skall betala enligt återbä- ringstaxan inom mödratandvården. Denna taxa har dock varit oförändrad sedan 1962. Den undersökning som riksförsäkringsverket genomförde 1968 beträffande mödratand- vården visade, att ersättningsnivån redan då var 44% inom privattandvården och 71 % inom folktandvården. Sedan undersökningen utfördes har taxehöjningar skett inom såväl privat— som folktandvård, varför återbäringen

i dag torde ligga väsentligt under 50 %. Därtill kommer att mödratandvårdsförsäk- ringen innehåller en rad begränsningar ifråga om rätten till ersättning. Utredningens för- slag till tandvårdsförsäkring kommer därför att innebära vidgad rätt till ersättning för blivande och nyblivna mödrar jämfört med nuvarande bestämmelser. På sikt kommer f.ö. mödrar under 20 år att erhålla helt avgiftsfri tandvård genom den organiserade ungdomstandvården.

Beträffande nuvarande folktandvårdstaxa visar en jämförelse mellan den föreslagna tandvårdstaxans patientandel och folktand- vårdstaxans belopp, uppräknade till 1973 års nivå, att vissa höjningar kommer att ske. De uppgår till i genomsnitt ca 19 % uttryckt som ett mot behandlingsfrekvensen vägt medeltal och med en variation mellan 38 % och + 115 %. Vid jämförelsen har inte beaktats att vissa arvoden i tandvårds— taxan är försedda med latituder och ej heller att tandvårdstaxan medger debitering av fler åtgärder än nuvarande folktandvårdstaxa.

Det är endast en begränsad del av den vuxna befolkningen som har kunnat utnyttja den av huvudmännen subventionerade vår- den inom folktandvården. Folktandvårdens vuxentandvård omfattar inte mer än ca 20 % av all vuxentandvård i landet. Som framgått av tabell 13.1 finns det ingalunda någon stark dominans av låginkomsttagare bland dem som anlitar folktandvården.

Mot denna bakgrund kan utredningen inte finna det orimligt att man generellt sett lägger patientavgifterna på en något högre nivå än i folktandvårdstaxan, när rätten till subventionerad tandvård genom försäkringen utsträcks till att omfatta alla vuxna patienter för alla former av tandvård. I detta samman- hang kan f. ö. erinras om att det har varit ett gammalt krav från huvudmännens sida att folktandvårdstaxan skulle höjas i sådan grad att folktandvården såsom också från bör- jan avsetts — skulle bli självbärande.

På en punkt skulle dock höjningen av folktandvårdstaxans belopp bli särskilt dras- tisk, nämligen i fråga om behandling med helprotes. Ta-ndvårdstaxans patientavgift blir

där närmast dubbelt så hög som folktand- vårdstaxans uppräknad till 1973 års nivå. Med tanke på det stora antalet personer som saknar egna tänder anser utredningen att det här är påkallat att införa en specialbestäm- melse av övergångskaraktär.

Utredningen föreslår att försäkringsersätt- ning utgår med 75 % av kostnaden för helprotes. Därmed kommer patientandelen att t. o. ni. något understiga vad patienten i dag betalar inom folktandvården. Vissa för- arbeten blir i stället dyrare och därtill kommer inverkan av latitudarvoden. Bestäm— melsen har getts formen av en övergångsbe- stämmelse som t. ex. kan ändras eller utgå då man i framtiden justerar ersättningsnivån.

En dylik ersättningsbestämmelse kan få en Vårdstyrande effekt så att patienter med restbett önskar behandling med helprotes trots att en konserverande och protetisk vård av restbettet varit möjlig att genomföra. Detta måste dock vägas mot att en patientav- gift utan särskild reduktion kan leda till att många människor inte förnyar sin helprotes eller överhuvud taget inte låter sätta in någon protes då detär påkallat. I de fall åter där behandling med helprotes inte kan anses vara den för patienten mest lämpliga behand- lingen bör den särskilda subventionsregeln inte tillämpas.

Det anförda resonemanget torde även gälla hel över- eller underkäksprotes. Motsva- rande bestämmelser bör införas för dessa.

Ungdomar mellan 17 och 19 år erhålleri dag 25 % nedsättning ivissa fall 50 % av avgifterna enligt folktandvårdstaxan. Under den övergångstid som ungdomarna kommer att tillhöra försäkringen skulle tandvårds- kostnaderna väsentligt fördyras för dem, som söker folktandvården, jämfört med tidi- gare. Utredningen har därför utgått ifrån att huvudmännen under övergångsperioden kommer att tillämpa nuvarande patientavgif- ter för ungdomar i åldern 17— 19 år.

13.1.3 Vissa initialåtgärder

Beslut om införande av en tandvårdsförsäk- ring kan, som inledningsvis påpekades, kom-

ma att medföra en kraftig nedgång av efter- frågan på tandvård under tiden närmast före ikraftträdandet. Om utredningens förslag genomförs kommer den förväntade dämp- ningen av vårdefterfrågan att slå igenom under 1973. Det finns då anledning att på bästa sätt tillvarata förefintliga vårdresurser och undvika att en alltför stor uppdämning av Vårdbehovet sker.

Dämpningen av efterfrågan på tandvård kan beräknas bli extra hög i slutet av 1973 om försäkringen träder i kraft den 1 januari 1974. Utredningen har därför ansett att särbestämmelser bör utformas som möjliggör att försäkringen i praktiken ersätter en del av den tandvård som utförs under slutet av 1973. Enligt förslaget till tandvårdstaxa skall sålunda tandläkare som under oktober 1973 anmält att han vill ansluta sig till försäkring— en ha möjlighet att tillämpa tandvårdstaxan och dess bestämmelser för vissa av sina patienter. Det gäller patienter som påbörjat sin behandling efter den 31 oktober 1973 och som fortfarande går under behandling efter den 1 januari 1974. Av olika skäl torde få föreskrivas att försäkringen därvid träder in endast då patienten faktiskt erlägger betalning för vården efter årsskiftet. Då kassans förtroendetandläkare ej kan förutsät- tas ha börjat fungera till fullo under 1973 har vidare den inskränkningen införts i för- slaget att försäkringsersättning ej kan utgå för tandvård som enligt tandvårdstaxans bestämmelser måste underkastas förhands- granskning.

Utredningen förordar att den i 12.] före— slagna tandvårdsdelegationen inrättas vid riksförsäkringsverket redan 1 juli 1973 för att denna skall kunna medverka i förberedel- searbetet inför tandvårdsförsäkringen.

1 kap. 8 angavs en modell för folktandvår- dens utbyggnad där man redan under 1972 och 1973 antog att hela nettotillskottet av tandläkare tillfördes folktandvården. Som framhållits i kap. 8 bör finansiella resurser tillföras huvudmännen från försäkringen för utbyggnaden. Nettotillskottet av tandläkare under 1973 beräknas enligt socialstyrelsens prognos uppgå till ca 200. Från socialstyrel-

sen har vidare inhämtats att ett 60-tal nya tjänster avses bli inrättade inom folktandvår- dens distriktstandvård under 1973, vilket är endast hälften av det antal tjänster som inrättats i år. Till bilden hör att reella vakanser på ca 40 tjänster rapporterats under första hälften av 1972. Etablering inom privattandvården torde bli ännu mera säll- synt under 1973 än under 1972.

Mot denna bakgrund har det inom utred- ningen diskuterats om ekonomiska möjlighe- ter kan öppnas för folktandvårdens huvud- män att redan 1973 anställa ett större antal tandläkare än planerat. Utredningen har kommit fram till att — om en sådan åtgärd skall ge avsedd effekt — ett auktoritativt besked i frågan måste lämnas långt innan statsmakterna kan ta ställning till förslagen i föreliggande betänkande, helst redan vid årsskiftet 1972—1973. Utredningen har där- för inte ansett sig böra gå närmare in på detta problem.

13.1.4 Tandvårdstaxans fastställande vid försäkringens ikraftträdande

Utredningen föreslår att tandvårdstaxan förs- ta gången fastställes att gälla tills vidare för en tid av högst två år. Biträdes utredningens förslag att tandvårdsförsäkringen införs den 1 januari 1974, kan det förhållandet inträffa att 1973 års avtalsrörelse ännu inte är avslutad vid försäkringens ikraftträdande. Tandvårdstaxan får då fastställas i 1973 års nivå, och sedan avtalsrörelsen väl är avslutad får en uppräkning till 1974 års kostnadsnivå komma till stånd. Den eftersläpning som kan ha inträffat torde i huvudsak kunna kompen- seras exempelvis genom beaktande vid avväg- ningen av arvodesnivån för taxans återståen- de löptid.

1 kap. 11 angavs taxans arvodestal i 1970 års nivå p. g. a. att de undersökningar som arvodesnivån baserar sig på hänför sig eller är omräknade härtill. För att kunna ange taxan i 1973 års omkostnadsnivå dvs. med de arvoden som övergångsvis torde få gälla vid försäkringens ikraftträdande — har utred- ningen genomfört vissa beräkningar av ut-

vecklingen l970—73'med avseende på kost- naderna. Samråd har därvid ägt rum med företrädare för landstingsförbundet och tandläkarförbundet. Personalkostnaderna påverkas i första

hand av de under 1971—1973 löpande tre- årsavtalen.

Efter en jämförelse av uppgifterna från de båda sektorerna har utredningen stannat för att räkna med en inkomstökning för såväl tjänste- som privattandläkare på 6 % för 1971, samt 4 % för vardera 1972 och 1973.

Även beträffande utvecklingen av övriga kostnader har utredningen gjort vissa beräk- ningar. Tillsammans med nyss angivna kalky- ler ger detta följande indexserie för hela kostnadsökningen.

1970 100 108 114 122

1971 1972 1973

Index

Slutsatsen blir att tandvårdstaxans arvo- desnivå, som ikap. 11 (tab. 11.1) uttrycktsi 1970 års kostnadsläge, bör räknas upp med ca 22 %. Så har skett i författningsförslaget. Arvodena för teknikerarbeten har räknats upp med 7 % av skäl som redovisats i kap. 11.6. I samband med uppräkningarna har även vissa avrundningar och jämkningar skett.

13.2 Kostnader

Utredningen har genomfört kalkyler beträf- fande kostnaderna för de framlagda försla- gen.

De framlagda kostnadskalkylerna avser den vårdvolym som försäkringen kan komma att få ersätta under 1974. Redan inlednings- vis bör understrykas att bedömningen härav är synnerligen vansklig att göra särskilt för privattandvårdens del.

13.2.1 Kostnader avseende privattandvården

Både när det gäller att beräkna tandvårds- taxans arvodesbelopp och själva utfallet av denna taxa har uppgifter från frekvensorun- dersökningen använts. Svårigheten därvid är

att med någon större säkerhet kunna bestäm- ma storleken av den produktion som ryms inom de 5,2 milj. timmar som privattandvår- den beräknades omfatta år 1970. Vid beräk- ningarna för att fastställa arvodesbeloppen har de justerade tiderna använts (se tabell 11.1). De innehåller som tidigare påpekats ett påslag för olika spilltider. Utför en tandläkare flera behandlingsåtgärder samti- digt på en patient och lägger upp sitt praktikarbete på ett rationellt sätt, kommer ett större antal behandlingar att rymmas inom den antagna tidsramen samtidigt som kalkylen visar en för låg kostnad. Som ett exempel på denna osäkerhet i beräkningssät- tet har utredningen även låtit genomföra en kostnadskalkyl varvid de ursprungliga tider- na för frekvensorundersökningen använts för att beräkna produktionens storlek.

En annan faktor som berör kalkylerna över de ersättningsbelopp som skall utgå från försäkringen för den privata tandvården är den anslutning av privattandläkare som kom- mer till stånd. Utredningen har förutsatt att i stort sett samtliga privatpraktiserande tand- läkare ansluter sig till försäkringen redan från början. De här redovisade kalkylerna är baserade på ett sådant antagande.

Utredningens förslag innebär också att en individuell taxebindning kommer till stånd för de privatpraktiserande tandläkare vilka för 1972 kan uppvisa en högre arvodesnivå än vad förslaget till tandvårdstaxa är baserat på. Utredningen har uppskattat att ca 40 % av tandläkarna kan komma att använda den individuella taxebindningen. De kan i stort sett anses svara för 50 % av de totala vårdkostnaderna i vuxentandvården. Vid ge- nomförda kostnadskalkyler har därför halva vårdkostnaden exkl. tandteknikerarbeten inom privattandvården räknats upp med ca 12 %.

Vårdvolymen 1970 inom privattandvår— den uppskattades som nämnts till 5,2 milj. timmar. Utredningen har antagit att denna vårdvolym förblir konstant t. o. m. 1973 för att under 1974 stiga med 0,5 milj. timmar. Det är dock mycket svårt att uppskatta den vårdvolym som privattandvården kan kom-

ma att omfatta 1974 bl. a. med tanke på att efterfrågan detta år till en del kan vara uppdämd sedan 1973.

Utredningens förslag att försäkringen er- sätter tandvårdskostnader över 1 000 kr med 3/4 av kostnaderna har antagits få betydelse i första hand vid behandling med fast och avtagbar protetik. Med utgångspunkt i fre- kvensorutredningens uppgifter om arbetsti- dens fördelning kan vissa antaganden göras om storleken på de patientavgifter som påverkas av denna högre ersättningsnivå. Försäkringens merkostnader kan uppskattas under förutsättningen att vårdens struktur förblir oförändrad.

Ytterligare en särskild ersättningsnivå föreslås av utredningen i vad avser behand- ling med helprotes. Även där har en upp- skattning av merkostnaden för försäkringen skett med utgångspunkt i frekvensorunder- sökningens uppgifter och antagandet om en oförändrad vårdstruktur.

Volymen av tandtekniska arbeten har räknats upp i proportion till den uppskatta- de vårdvolymökningen 1974.

1970 års omkostnadsnivå har räknats upp enligt vad som anförts under 13.1.4.

Med de ovan nämnda utgångspunkterna har utredningen uppskattat att försäkringens kostnader för privattandvården 1974 kom- mer att uppgå till minst 465 milj. kr. Vid användande av det förutnämnda högre alter- nativet för produktionens storlek blir försäk- ringens kostnader närmare 500 milj. kr. De angivna beloppen förutsätter att i stort sett samtliga privattandläkare ansluter sig till försäkringen och att den angivna maximi- taxan tillämpas som en normaltaxa. De angivna försäkringskostnaderna är uttryckta i 1973 års omkostnadsnivå.

13.2.2 Kostnader avseende folktandvården

I utredningsdirektiven anför socialministern bl.a. följande: "Den ersättning till lands- tingen som vid en tandvårdsförsäkring kan finnas motiverad utöver patientavgifterna bör så långt möjligt ges en schablonmässig utformning. — — — I redovisningen bör ingå

kostnadskalkyler och förslag rörande former- na för finansiering av de kostnader som följer av förslagen. Därvid bör utrednings- mannen även ha möjlighet att ta upp finan- sieringsreglerna för den avgiftsfria barn- och

ungdomstandvården.” 1 kap. 8 har utredningen redovisat en

modell för folktandvårdens utbyggnad under 1970—talet (tab. 8.1 och 8.4). Därav framgår schematiskt hur man från resurssynpunkt kan fram till 1980 genomföra organiserad vård för åldersgrupperna 3—19 år och samti- digt bygga ut folktandvårdens vuxensida till att omfatta ca 1/3 av vuxentandvården i landet. Här belyses vilka bruttokostnader denna utbyggnad skulle medföra. Endast en mindre justering har gjorts av proportionerna mellan distriktstandvård och specialtandvård för tiden efter 1971 och före 1980. På grund av bristande tillgång på utbildade specialister beräknas utbyggnaden av Specialistvården inte komma igång fullt så snabbt som sche- matiskt antagits i kap. 8. Kostnaderna anges här liksom i övrigt i detta avsnitt om inte annat sägs i 1971 års kostnadsläge och exklusive sådan vård vid centraltandpolikli- nik som föreslås jämställd med läkarvård i ersättningshänseende.

1971 1973 1974 1977 1980 Barntandvård 211 243 257 319 366 Vuxentandvård 189 224 236 263 376 Spec.—tandvård 42 51 54 84 106

Summa 442 518 547 666 848

Som framgår av tablån utgjorde brutto- kostnaden 442 milj. kr 1971. I stats- och kommunbidrag hade huvudmännen ca 20 milj. kr i intäkter för barn- och ungdoms- tandvården. Patientavgifterna inom vuxen— och specialisttandvården inbringade ca 62 milj. kr. Om man räknar som om den fr. o. m. 1972 höjda folktandvårdstaxan ha- de gällt även 1971, skulle patientavgifterna ökat med ca 30 milj. kr. De sammanlagda intäkterna skulle då vara ca 112 milj. kr och nettokostnaden (442—112=) 330 milj. kr.

När som förutsättes huvudmännen åläggs vårdansvar för barn- och ungdoms—

tandvården kan denna ses som en form av allmän tandvårdsförsäkring för dessa ålders- grupper. Skäl kan då anföras för att den allmänna försäkringen bidrar till täckande av kostnaderna för denna tandvård. [ samband därmed torde nuvarande stats- och kommun- bidrag kunna upphöra.

Försäkringen bör således bidra till barn- och ungdomstandvården även sedan denna vård blivit fullt utbyggd, vilket beräknas kunna ske till år 1980. Då bör också försäkringen lämna ersättning i full omfatt- ning till vuxentandvården enligt tandvårds- taxan.

Under uppbyggnadstiden bör försäkring- ens sammanlagda ersättning till folktandvår- dens huvudmän avvägas så, att folktandvår- dens utbyggnad i princip inte åsamkar hu- vudmännen några merkostnader. Huvudmän- nens nettokostnader för folktandvården bör med andra ord inte bli större än tidigare.

Som förut nämnts kan nettokostnaderna för folktandvården anges till ca 330 milj. kr 1971. Även om det kunde ligga nära till hands att som utgångspunkt ta nettokostna- derna året närmast före reformens ikraftträ- dande, vill utredningen förorda att merkost— naderna i princip räknas i förhållande till nettokostnaderna 1971. Kostnaderna för den utbyggnad som skett och sker under 1972 och 1973 skulle ju ändå ha fått bäras av försäkringen om utbyggnaden i stället kommit till stånd 1974.

Av kap. 4 framgår att huvudmännen hunnit olika långt med folktandvårdens ut- byggande. I ersättningshänseende bör en viss utjämning mellan huvudmännen komma till stånd. Det torde kunna ske därigenom att man övergångsvis låter försäkringen ersätta vård utöver en vårdvolym, som motsvarar en för alla huvudmän gemensam minsta utbygg- nadsgrad.

Grund för försäkringsersättning och pa- tientavgift skall vara den tandvård som med- delas. För folktandvårdens vuxentandvård innebär detta att samma ersättningsprinciper skall gälla som för privatpraktiserande tand- läkare. Tandvårdstaxans arvodesbelopp är riksbelopp. Även för barntandvården bör

försäkringsersättning i likhet med vad som sker enligt 7-kronorssystemet utgå med samma belopp för hela landet. En ersättning som bygger på en medelkostnad kan uppen- barligen bli otillräcklig bl. a. för huvudmän med högre kostnadsnivå. För att under sådana förhållanden säkerställa att försäk- ringsersättningarna verkligen bereder ett kostnadsskydd åt flertalet landsting torde man få sikta på att huvudmännen tillsam- mans bär en nettokostnad som ligger lägre än förut nämnda ca 330 milj. kr. Verkställda beräkningar pekar på att den sammanlagda nettokostnaden bör sänkas med ca 10 % eller till ca 290 milj. kr.

De försäkringsersättningar som står till förfogande under 1970-talet bör tas i an- språk för att stimulera utbyggnaden av vår- den.

Från dessa utgångspunkter föreslås följan- de fördelningsprinciper för försäkringens er- sättning till folktandvårdens huvudmän un- der uppbyggnadsskedet.

Inom distriktstandvårdens barntandvård svarar huvudmannen själv för 70 % av barnen i åldern 6—16 år. För varje fullständigt behandlat barn därutöver utgår ersättning med ca115 kr för barn 3—5 år och ca 230 kr för andra barn och ungdomar. Att ersätt- ningen får formen av ett belopp per barn kan bl. a. väntas stimulera till ytterligare profy- lax.

Försäkringsersättning till vuxentandvår- den utgår enligt vanliga regler sedan ett belopp undantagits som 1974 motsvarar 0,15 vårdtimmar (9 min.) per vuxen inom huvudmannaområdet. Karensbeloppet av- vecklas successivt på 5 år och upphör sålun- da med utgången av 1978.

Enligt dessa riktlinjer kan huvudmännens intäkter beräknas bli följande.

1974 1977 1980

Försäkringsersättning för

barn 68 124 170 Försäkringsersättning för

vuxna 65 117 205 Patientavgifter för vuxna 119 132 191

Summa 252 373 566 SOU 1972: 81

Då dessa intäkter dras från de förut redovisade bruttokostnaderna erhålles hu- vudmännens nettokostnader.

1974 1977 1980 Bruttokostnad 547 666 848 Avgår intäkter 252 37 3 566 Nettokostnad 295 293 282

[ medeltal för perioden blir den beräknade nettokostnaden 290 milj. kr. Jämfört med 1971 innebär det en minskning med 40 milj. kr. Kostnadsminskningen kommer i första hand sådana huvudmän till godo som har en högre utbyggnadsgrad eller lägre timkostnad för sin tandvård.

Det kan vara av intresse att redovisa utvecklingen av nettokostnaderna för di- striktstandvården och specialisttandvården var för sig.

1974 1977 1980

Nettokostnad för distrikts-

tandvård 246 217 188 Nettokostnad för spec.-

tandvård 49 76 94

Summa 295 293 282

De ökande kostnaderna för specialisttand- vården (främst tandreglering) uppvägs i stort sett av minskande nettokostnader för cli- striktstandvården.

Härutöver bör en särskild garantiregel införas för försäkringsersättningen till folk- tandvården. Om nettokostnaderna för någon huvudman — trots att ersättningen avvägs enligt de förut angivna riktlinjerna skulle bli större än före reformen, bör försäkringen skjuta till mellanskillnaden. Härvid torde jämförelsen få avse huvudmannens faktiska nettokostnader och övriga förhållanden 1973.

Enligt gjorda kalkyler torde endast ett fåtal huvudmän 1974 behöva ett visst till- skott för att vara garanterade en nettokost- nad som inte överstiger 1973 års. Försäkring- ens sammanlagda kostnader för den särskilda garantiregeln uppskattas till ca 5 milj. kr.

Därmed minskas huvudmännens sammanlag- da nettokostnader ytterligare något.

Utredningen föreslår att statsmakterna tar principiell ställning till förslaget om försäk- ringens ersättning till folktandvårdens hu- vudmän t.o.m. utbyggnadsperiodens slut. De för varje period gällande bestämmelserna torde dock lämpligen tas in i en särskild författning med samma giltighetstid som tandvårdstaxan, vilken första gången avses gälla 1974 och 1975. Den nyssnämnda sär- skilda garantiregeln bör således omfatta vart- Huruvida behov föreligger av en sådan regel för tid därefter, torde få bedömas sedan utfallet kunnat studeras.

Kostnaderna för försäkringens ersättning avseende folktandvården 1974 i enlighet

med det här anförda beräknas till ca 155 milj. kr i 1973 års kostnadsläge. Därvid har de förut nämnda ersättningsbeloppen för barn räknats upp från ca 115 till ca 130 kr resp. från ca 230 till ca_ 260 kr.

Härtill kommer följande. Enligt utred- ningens förslag skall större delen av den polikliniska vården vid centraltandpoliklini- kerna ersättas enligt det 3. k. 7-kronorssyste- met. Antalet patientbesök i öppen vård år 1970 vid centraltandpoliklinikerna har upp- skattats till 105 000. Om man tillämpar de ersättningsregler som från och med 1973 avses gälla för den öppna läkarvården kom- mer försäkringen att få betala 48 kr per besök eller sammanlagt ca 5 milj. kr.

Försäkringens ersättning till folktandvår- dens huvudmän 1974 kan alltså beräknas till 160 milj. kr totalt.

dera av dessa båda är.

13.2.3 Försäkringens samlade ersättning för tandvårdskostnader

Av de båda föregående avsnitten framgår att försäkringens ersättning 1974 för privat- och folktandvård kan beräknas till minst (465 + 160 =) 625 milj. kr. Härav avser drygt 75 milj. kr folktandvårdens barntandvård. Vuxentandvården kan således beräknas kosta försäkringen minst ca 550 milj. kr. Om

sammansättningen av denna kostnad kan följande ytterligare nämnas.

Tandvårdsförsäkringens baskostnad består i att försäkringen enligt förslaget ersätter 50 % av tandläkar- och tandteknikerarvodena enligt tandvårdstaxan. Denna kostnad har beräknats till ca 470 milj. kr för hela vuxentandvården (med beaktande även av den individuella taxebindningen).

När hela kostnaden för en behandlingsom- gång överskrider 1 000 kr skall försäkringen enligt förslaget bära 75 % av den överskju- tande kostnadsdelen. Försäkringens merkost- nad till följd av denna regel uppskattas till ca 40 milj. kr. Övergångsvis föreslås beträffande behandling med helprotes m.m. att försäk- ringen ersätter 75 % av hela kostnaden. Merkostnaden på grund härav uppskattas till ca 15 milj. kr.

Kostnaden för de ädla metaller, prefabri- cerade tänder och speciella förankringsele- ment som fordras för framställandet av tandtekniska arbeten skall enligt förslaget i sin helhet falla på försäkringen. Denna kost- nad har i kalkylen upptagits med ca 20 milj. kr.

Viss vård vid centraltandpoliklinik m.m. föreslås jämställd med läkarvård i ersätt- ningshänseende, vilket medför en kostnads- ökning med ca 5 milj. kr.

Det kan påpekas att kostnadsberäkningar- na inte innefattar försvars- och fakultets- tandvård, som nu helt eller i bekostas anslagsvägen.

Full ersättning från försäkringen skall slutligen ges under vissa förhållanden vid behandling av medfödda eller förvärvade ansikts- och käkmissbildningar. Med ledning av viss statistik från käkcentralen i Malmö samt riksförsäkringsverkets bidrag till tand- vård för nämnda patientgrupp kan kostna- derna under försäkringens första år uppskat- tas till 500 000 kr.

huvudsak

13.2.4 Reseersättning

I kap. 10 redogörs för vissa kalkyler som utredningen låtit utföra beträffande antalet ersättningsberättigande resor till allmäntand-

läkare. Därtill kommer ersättning för resor till special- eller specialisttandläkare. Kostna- derna för dessa båda former av reseersättning kan uppskattas till ca 1 ä 2 milj. kr.

13.2.5 Försäkringens administrationskostna- der

En rad förslag som kan komma att påverka försäkringskassornas arbetssituation redan nästa år prövas f.n., däribland genomfö- rande av beskattad sjukpenning, överflytt- ning på försäkringskassorna av de allmänna barnbidragens administration och successiv utflyttning till kassorna av yrkesskadeären- den.

Enligt föreliggande planer kommer kassor- nas arbete med uträkningen av kommunala bostadstillägg till folkpensioner att ske med hjälp av databehandling i slutet av 1973. Från årsskiftet 1973—74 skall också en del andra pensionsuträkningar automatiseras. Som en följd av detta beräknas personalbe- hovet vid försäkringskassornas centralkontor minska med ca 350 tjänstemän fram till våren 1974.

Trots att försäkringskassorna inför årsskif- tet 1973—74 ändå kan bli hårt belastade med förberedelser för nya och ändrade uppgifter, har utredningen ansett förutsätt- ningar finnas för genomförande av tand- vårdsförsäkringen vid denna tidpunkt. Detta underlättas av att personal, som genom rationaliseringsåtgärder friställs från pen- sionsverksamheten, efter utbildning torde kunna omdisponeras för dessa uppgifter.

Införandet av tandvårdsförsäkringen kom- mer att medföra en ökning av personalbeho- vet främst vid försäkringskassornas central- kontor, vilka bl. a. kommer att administrera avräkningsförfarandet mellan tandläkare och försäkringskassa. ökningen kan preliminärt beräknas till omkring 60 årsarbetare för hela landet (genomsnittligt ca 2 per centralkon- tor). Utbildningen av denna personal måste genomföras under hösten 1973.

En eller flera förtroendetandläkare behö- ver vidare knytas till varje centralkontor, i regel på deltid för visst antal veckotimmar.

För lokalkontoren väntas tandvårdsförsäk- ringen främst medföra upplysningsverksam- het rörande ersättningsreglerna. Utbildning för detta ändamål krävs i viss omfattning.

Administrationskostnaderna hos försäk- ringskassorna beräknas preliminärt till ca 6 milj. kr per år. Därvid har ca 1 milj. kr avsatts för uppföljning av försäkringen. Som förut framhållits avser utredningen att ytter- ligare undersöka vissa hithörande frågor.

För central administration beräknas inte uppkomma några större kostnader.

13.2.6 Ersättning för pågående vård vid årsskiftet 1973—1974

Utredningen föreslår att försäkringsersätt- ning skall kunna utgå för de patienter som påbörjat sin behandling hos privatpraktise- rande tandläkare under de två sista månader- na 1973 och som ej avslutat den förrän 1974. Storleken av denna försäkringsersätt- ning är svår att uppskatta då den helt beror på antalet patienter som söker tandläkare månaderna innan försäkringen träder ikraft och på hur många tandläkare som hinner anmäla sin anslutning till försäkringen under oktober 1973. Maximalt torde försäkringen komma att bli ersättningsskyldig för kostna- der motsvarande normalvårdvolym under mindre än en månad. Försäkringens kostnad uppskattas till ca 30 milj. kr.

13.2.7 Sammanfattande kostnadskalkyl

De förut angivna beräkningarna av försäk- ringens kostnader 1974 har ställts samman i en tablå på följande sida.

Nettokostnaden för reformen under första året kan beräknas till ca 630 milj. kr varav ca 30 milj. kr härför sig till särskilda anordning- ar i samband med tandvårdsförsäkringens ikraftträdande den 1 januari 1974. Som framgår av det förut anförda är kostnadsbe- räkningarna vanskliga att göra. De här utför- da torde få betraktas som minimikalkyler.

Försäkringens generella ersättningsnivå är som tidigare framhållits 50 procent av arvo- dena enligt tandvårdstaxan. Av kostnadsskäl

Milj. kr (avrundat)

Ersättning för vuxen-

tandvård 55 0 Reseersättning 2 Försäkringsadministration 6 558

Bidrag till folktand-

vårdens barntandvård 75 Summa 633 Avgår: Ers. för mödratandvård m. m. 14 Statsbidrag till barn-

tandvården 15 Primärkommunala bi—

drag till barntand- vården 4 33

Tillkommer: Säranordningar 197 3—1974 + 30

Nettokostnad 630

synes det orealistiskt att tänka sig en högre nivå i varje fall i inledningsskedet, förutsatt att man avser att införa en tandvårdsförsäk- ring som är allmän i fråga om både person- krets och ersättningsbara åtgärder. I kap. 9 har anförts att tandvårdskostnaderna skulle kunna minskas med ca 20 procent om man övergångsvis undantar fast protetik, delpro- teser m.m. från ersättningsrätten. Därige- nom skulle den ovan angivna kostnaden av ca 630 milj. kr kunna reduceras med ca 110 milj. kr till ca 520 milj. kr.

Emellertid är det angeläget att understry- ka, att de nämnda beräkningarna måste betraktas som minimikalkyler. Under vissa förutsättningar beträffande beräkningsunder- laget (berörda under 13.2.1) kan försäk- ringens kostnader komma att ligga ca 45 milj. kr högre än nyss angivna kostnad på ca 630 milj. kr, dvs. på ca 675 milj. kr. Det kan nämnas, att en sådan avvikelse i stort sett motsvarar 5 procentenheter av den 50-pro- centiga ersättningsnivån. En ännu större för- säkringskostnad kan inte heller uteslutas.

Slutligen bör ånyo påpekas att här angivna kalkyler bl. a. bygger på antagandet att samtliga privatpraktiker från starten är an- slutna till försäkringen.

13.3. Finansiering 13.3.1 Gällande regler

Som anförts i det föregående utgår f.n. ersättning för tandvårdsutgifter i viss, be- gränsad omfattning inom ramen för den allmänna sjukförsäkringen.

Sjukförsäkringen finansieras genom av- gifter från de försäkrade, arbetsgivaravgifter och statsbidrag. Reglerna härom återfinns huvudsakligen i 19 kap. lagen om allmän försäkring (AFL).

Den försäkrades avgifter

Den försäkrades avgift (sjukförsäkringsav- giften), som till storleken bl. a. är beroende av vilken försäkringskassa den försäkrade är inskriven i, tas ut i samband med uppbörd av

direkt skatt och uträknas av försäk- ringskassan efter den sjukpenningklass den försäkrade tillhör. Avgiften avser kassans utgifter för sjukvårdsersättning, grundsjuk- penning och tilläggssjukpenning. Sjukförsäk- ringsavgiften fastställs av riksförsäkringsver- ket efter försäkringskassans hörande.

Avgift för sjukvårdsersättning, beräknad för helt år, skall erläggas av inskriven försäk- rad, för vilken beräknats till statlig inkomst- skatt beskattningsbar inkomst vid taxeringen året efter det år avgiften avser. Avgiften skall dock inte erläggas om den försäkrade vid utgången av det år avgiften avser upphört att vara inskriven i kassan eller fyllt 67 år eller om denne för december månad samma år åtnjutit ålderspension eller förtidspension (sjukbidrag) enligt AFL.

Avgift för grundsjukpenning, som skall avse jämväl barntillägg och moderskaps- penning, beräknas månadsvis. Avgiften er- läggs under förutsättning dels att den försäk- rade under det år avgiften avser varit place- rad i sjukpenningklass, dels att det för honom beräknats till statlig inkomstskatt beskattningsbar inkomst för det år avgiften avser.

Avgifterna för sjukvårdsersättning och grundsjukpenning skall var för sig vara lika stora för samtliga avgiftspliktiga försäkrade i

Ärsinkomst av

Egenavgifter till sjukförsäkringen

förvärvsarbete Avgift för Sjukv.— Grundsjukp.- Tilläggssjukp.- Summa förs. förs. förs. Ensamstående anställd och gift anställd med hemmamake 20 000 kr 161 135 165 461 25 000 kr 161 135 204 500 30 000 kr 161 135 244 540 40 000 kr 161 135 303 599 50 000 kr 161 135 303 599 Två förvärvsarbetande anställda makar till- sammans (vardera har hälften av här angiven inkomst) 20000 kr 322 270 132 724 25 000 kr 322 270 210 802 30 000 kr 322 270 250 842 40 000 kr 322 270 330 922 50 000 kr 322 270 408 1 000 Ensamstående före- tagare 20 000 kr 161 135 660 956 25 OOOkr 161 135 818 1114 30 OOOkr 161 135 976 1272 40000kr 161 135 1214 1510 50 000kr 161 135 1214 1510

den allmänna försäkringskassan. De båda avgifterna får tillsammans inte överstiga en tiondel av den försäkrades till statlig in- komstskatt beskattningsbara inkomst. I första hand nedsättes avgiften avseende ut- gifter för sjukvårdsersättning.

F.n. varierar storleken av sjukförsäkrings- avgiften mellan försäkringskassorna beroen- de främst på regionala variationer i utgifter- na för försäkringsförmånerna men också på varierande förvaltningskostnader. Exempel på genomsnittsavgifter finns i tabell 13.3.

Statsbidrag

Statsbidrag utgår med 55 % av kostnaderna för sjukvårdsersättning (exkl. sjukhusvård inom riket), grundsjukpenning, barntillägg och moderskapspenning. Vidare utgår stats- bidrag med 1:15 kr per försäkrad till försäk- ringens kostnader för läkemedelsersättning.

Till försäkringens kostnader för tilläggs-

sjukpenning, sjukhusvård inom riket och förvaltningskostnader utgår inte statsbidrag.

Arbetsgi vara vgi ft

Arbetsgivaravgiften utgår på summan av ut- betalda löner med bortseende från den del av varje arbetstagares lön som för år räknat överstiger sju och en halv gånger det vid årets ingång gällande basbeloppet. Hänsyn tas ej heller till arbetstagare, vars lön under året understigit 300 kr. Avgiften utgår med 3,1 % av det löneunderlag, som beräknats på ovan nämnda sätt. Därav går 10/31 till täckande av försäkringskassornas utgifter för sjuk- vårdsersättning inklusive läkemedel. Åter- stoden används till bestridande av utgifter för tilläggssjukpenning i vad den svarar mot inkomst av anställning.

1 prop. 19721104 har föreslagits en höj- ning av arbetsgivaravgiften från och med

1973 till 3,2 % och en höjning av relations- talet 10/31t11112/32.

Översikt av sjukförsäkringens kostnader och finansiering

I det följande redovisas en schematisk över- sikt över beräknade kostnader och däremot svarande finansiering inom den obligatoriska sjukförsäkringen år 1972.

Kostnader, milj. kr Sjukvårdsförsäkring 1 091 (därav tandvård 15 mkr) Läkemedelsersättning 750 Grundsjukpenning, barn-

tillägg och moderskaps- penning 698 Tilläggssjukpenning 2 440 Dzo för moderskap 345 Förvaltningsutgifter 420 Summa 5 744 Finansiering, milj. kr Egenavgifter

sjukvårdsförsäkring 550 grundsjukpenningför- säkring 454

tilläggssjukpenning-

försäkring 945

summa 1 947 Arbetsgivaravgifter

sjukvårdsförsäkring 956 tilläggssjukpenning- försäkring 1 982

summa 2 938 Statsbidrag

sjukvårdsförsäkring 468 (därav tandvård 8 mkr.) läkemedelsersättning 7 grundsjukpenning, barn- tillägg och moderskaps- penning 384

summa 859 Totalt 5 744

Enligt direktiven skall utredningen redovisa inte endast kostnadskalkyler utan också för- slag rörande formerna för finansiering av kostnaderna.

Författningsmässigt har tandvårdsersätt- ningen jämte vissa reseförmåner i samband med tandvård lagts in i sjukvårdsförsäk- ringen. Det kan ligga nära till hands att göra en jämförelse med de finansieringsregler som gäller för läkarvårdsersättningen resp. resor till och från läkare. Dessa kostnader bestrids nu i princip genom de försäkrades avgifter jämte statsbidrag i den mån det behövs med hänsyn till utgående arbetsgivaravgift till sjukvårdsförsäkringen.

Tabell 13.4 visar vilket belopp 1 milj. kr som försäkringen kan tillföras i intäkter om de försäkrades sjukvårdsförsäkringsavgifter och/eller arbetsgivaravgiften förändras. An- talet egenavgifter har därvid beräknats tilli stort sett 3,5 milj. Löneunderlaget för ar- betsgivaravgiften har för år 1974 beräknats till ca 1 10 miljarder kr.

Av den första vågräta raden i tabellen (efter sjukvårdsförsäkringsavgift +0 kr) framgår hur många miljoner kr försäkringen skulle tillföras om man uteslutande höjde arbetsgivaravgiften. En höjning med t.ex. 0,5 procentenheter skulle inbringa 550 milj. kr.

Den första lodräta kolumnen (under ar- betsgivaravgift +0,0 %) visar å andra sidan vad försäkringen skulle tillföras enbart ge- nom olika höjningar av de försäkrades avgif- ter. En avgiftshöjning med 100 kr skulle ge 350 milj. kr. Tabellen visar vidare försäk- ringens intäkter om både sjukvårdsförsäk- ringsavgiften och arbetsgivaravgiften höjs. Om man t.ex. höjer den förra med 30 kr och den senare med 0,5 procent inbringar detta sammanlagt 655 milj. kr.

När det gäller finansieringen av tandvårds- försäkringen torde man varken principiellt eller praktiskt vara bunden i vidare mån än att man bör anlita en eller flera av finansie- ringskällorna egenavgift, statsbidrag och ar- betsgivaravgift.

Tabell 13.4 Intäkter 1 milj. kr vid höjning av sjukförsäkringsavgift och (eller) arbetsgivaravgift 1974.

_____________-..————_———————

Sjukvårds- Arbetsgivaravgift försäkrings—

avgift +0,0 % +0,1 % +0,2 % +0,3 % +0,4 % +0,5 % +0,6 % +0,7 % +O.8 % +0,9 % ___—___________ + 0 kr 110 220 330 440 550 660 770 880 990 + 10 kr 35 145 255 365 475 585 695 805 915 1 025 + 20 kr 70 180 290 400 510 620 730 840 950 1 060 + 30 kr 105 215 325 435 545 655 765 875 985 1 095 + 40 kr 140 250 360 470 580 690 800 910 1 020 1 130 + 50 kr 175 285 395 505 615 725 835 945 1 055 1 165 + 60 kr 210 320 430 540 650 760 870 980 1 090 1 200 + 70 kr 245 355 465 575 685 795 905 1 015 1 125 1 235 + 80 kr 280 390 500 610 720 830 940 1 050 1 160 1 270 + 90 kr 315 425 535 645 755 865 975 1 085 1 195 1 305 + 100 kr 350 460 570 680 790 900 1010 1 120 1 230 1340

Om hela den beräknade minimikostnaden för reformen, 630 milj. kr, läggs på de försäkrades avgifter till sjukvårdsförsäkring- en, innebär detta en avgiftshöjning med ca 180 kr om året eller med ca 360 kr i en familj med två förvärvsarbetande makar.

Om i stället hela reformkostnaden skulle läggas på statsbudgeten, torde den genom sin storlek inte kunna undgå att inverka på uttaget av direkt eller indirekt skatt till staten.

Slutligen kan kostnaden läggas på arbetsgi- varavgifterna. Vid den beräknade minimi- kostnaden kräver en totalfinansiering denna väg en höjning av avgiftsprocenten med närmare 0,6 enheter.

En uppdelning av finansieringen på arbets- givaravgift och egenavgift är också tänkbar. [ tabell 13.4 kan olika kombinationer sökas upp. Vill man dessutom anlita statsbidrag, kan avgiftsfinansieringen reduceras.

Sättet för tandvårdsförsäkringens finansie- ring är givetvis en politisk fråga. Enligt direktiven har dock utredningen att lägga fram förslag även på denna punkt.

Det förefaller skäligt att åtminstone en mera begränsad höjning av de försäkrades avgifter kommer till stånd i samband med att tandvårdsförsäkringen införs. I huvudsak sy- nes emellertid kostnadsökningen böra falla på arbetsgivaravgiften till sjukförsäkringen.

Utredningen föreslår, att arbetsgivaravgif- ten fr.o.m. 1974 höjs med 0,5 procent- enheter. Det innebär att arbetsgivaravgiften till sjukförsäkringen ökar från (i prop.

1972: 104 föreslagna) 3,2 % till 3,7 %. Enligt tabell 13.4 kan en sådan höjning beräknas inbringa ca 550 milj. kr. Resten av reform- kostnaden bör täckas genom höjd egenavgift. Om denna håller sig inom minimikalkylen, fordras en avgiftshöjning med drygt 20 kr per år eller med ca 45 kr för en familj med två förvärvsarbetande makar. Skulle total- kostnaden —- enligt en förut angiven alterna- tiv kostnadskalkyl komma att gå upp till 675 milj. kr, behöver egenavgiften i stället höjas med ca 35 kr (ca 70 kr för en familj med två inkomsttagare).

Sjukpenningutredningen har nyligen lagt fram ett betänkande om beskattad sjukpen- ning m.m. (SOU 1972: 60). En beskattning av sjukpenningen aktualiserar frågan om en omläggning av finansieringsreglerna för sjuk- försäkringen. Övervägandena i samband där- med bör innefatta formerna för tandvårds— försäkringens finansiering, varvid det här redovisade förslaget bör beaktas.

14. Kommentarer till författningsförslagen

14.1. Inledning

I 2 kap. lagen (1962: 381) om allmän försäk- ring (AFL) ges huvudreglerna för rätt till sjukvårdsersättning. Ersättning kan utgå för utgifter för läkarvård, tandläkarvård och sjukhusvård, för viss annan vård eller be- handling i anledning av sjukdom och för resor som företagits i samband med vården. För utgifter för läkarvård utgår ersättning enligt grunder som Konungen fastställer vid sjukdom som enligt läkares utsago kräver sådan vård samt vid förlossning (2 å). Ersätt- ning för utgifter för tandläkarvärd utgår dels för sådan av sjukdom föranledd behandling som anges i en av Konungen fastställd förteckning och som av tandläkare meddelas vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus, dels för sådan, kvinnlig försäkrad meddelad behandling som angesi en av Konungen fastställd förteckning och som utförts under den tid då den försäkrade var havande eller inom 270 dagar efter förlossningsdagen (3 8). I läkarvårdstaxan (1969: 657) har givits närmare bestämmelser om grunderna för rätt till ersättning för utgifter för läkarvård och tandläkarvård och om vilka tandläkarbehandlingar som ersätts av försäkringen.

Utredningen har vid utformningen av för- fattningsförslagen funnit det lämpligt att föra in bestämmelserna om den allmänna tandvårdsförsäkringen i AFL. De grundläg-

gande förutsättningarna för rätten till ersätt- ning för utgifter för tandvård har angetts i 2 kap. 35 AFL. Särskilda bestämmelser har därvid givits om vissa, i nuvarande 2 kap. 3 % 1 st. reglerade tandläkarbehandlingar som meddelas vid centraltandpoliklinik, tandlä- karhögskola eller allmänt sjukhus. Dessa behandlingar har iersättningshänseende jäm- ställts med läkarvård. Någon motsvarighet till de gällande reglerna om ersättning för utgifter för tandläkarvård som ges kvinnlig försäkrad under havandeskap eller efter barnsbörd har inte upptagits i utredningens förslag. Den allmänna tandvårdsförsäkringen täcker i stället även dessa fall. Vid bifall till detta förslag och familjepolitiska kommit- téns förslag om en föräldraförsäkring (se SOU 1972:34) upphör moderskapsförsäk— ringen så när som på betalningen för förloss- ningsvården.

Folktandvårdsutredningen har i sitt slutbe- tänkande Särskilda anordningar för vissa patientgrupper (SOU 1971:38) lagt fram synpunkter på och förslag till särskilda tand- vårdsanordningar för personer som för längre tid omhändertagits för sluten vård eller undervisning eller eljest på grund av fysiskt eller psykiskt handikapp är förhindrade eller har betydande svårigheter att för sin tand- vård anlita konventionella tandpolikliniker. Utredningen framhöll att det inte ingick i dess uppdrag att avväga tandvårdskostnader- nas fördelning inom ramen för en vidgad

tandvårdsförsäkring. Utredningen betonade dock att starka sakliga skäl talade för att särskild hänsyn togs till dessa kostnader vid utformningen av en tandvårdsförsäkring.

1970 års utredning finner att, under den 1 kap. 8 i betänkandet uppställda förutsätt- ningen att barn- och ungdomstandvården skall bedrivas utan avgift för patienten ge- nom landstingens försorg, frågan om handi— kapptandvårdens finansiering endast kom— mer att avse vuxentandvård.

Försäkringsersättning skall enligt utred- ningens uppfattning utgå i lika mån oberoen- de av om patienten är handikappad eller inte och oberoende av om han vårdas på institu- tion eller ej. Om sedan en patientavgift slutligen bör falla på patienten eller om anstaltshuvudmannen eller den primärkom- munala socialvården bör stå för denna avgift är en fråga som det inte ankommer på utredningen att ta ställning till. Det angivna synsättet påverkas i princip inte om anstalts- huvudmannen vid vårdens meddelande anli- tar folktandvården eller privatpraktiserande tandläkare.

Det bör tillfogas att utredningen likväl tagit särskild hänsyn till en grupp med dentalt handikapp. Som närmare framgår vid kommentaren till 9 & tandvårdstaxan har nämligen vissa behandlingar av ansikts— och käkmissbildning erhållit en särställning i frå- ga om rätt till ersättning från försäkringen.

De som fullgör värnpliktstjänstgöring er- håller i dag i viss utsträckning avgiftsfri behandling inom den militära fredstandvår- den. Tandvårdsförsäkringen kommer enligt utredningens förslag också att omfatta värn- pliktiga. Detta innebär å andra sidan inte att utredningen tagit ställning till vem som i så fall skall svara för patientavgifterna.

Liksom övriga förmåner enligt AFL kom- mer tandvårdsförsäkringen att administreras av de allmänna försäkringskassorna med riks- försäkringsverket som tillsyns- och besvärs- myndighet.

De närmare bestämmelserna om ersättning för utgifter för tandvård ges i förslaget till tandvårdstaxa. Denna taxa blir således en motsvarighet till läkarvårdstaxan. Förslagen

innebär vidare ändringar i AFL, läkarvårds- taxan, lagen (1954:243) om yrkesskadeför- säkring, sjukreseförordningen (19622385) och kungörelsen (19622386) med tillämp- ningsföreskrifter till sjukreseförordningen. De föreslagna bestämmelserna kommenteras närmare i det följande.

14.2 Förslaget till lag om ändring i lagen om allmän försäkring

2 kap. 1 %

Utredningen har valt tandvård i stället för tandläkarvård som sammanfattande benäm- ning på de åtgärder av tandläkare som skall vara ersättningsgilla inom den föreslagna tandvårdsförsäkringen. Vilka dessa åtgärder är framgår av tandvårdstaxan. En del av åtgärderna får utföras av tandhygienist. Tandläkaren skall dock vara den ansvarige gentemot försäkringen liksom han är det gentemot patienten.

Beträffande ersättning för resor i samband med tandvård se 5 5.

35

Första stycket innehåller i sin nya utform- ning de centrala bestämmelserna för tand- vårdsförsäkringen. Till skillnad från övrig sjukförsäkring omfattar tandvårdsförsäk- ringen bara vuxna försäkrade. Fram till det år försäkrad fyller tjugu år skall han erhålla kostnadsfri tandvård inom folktandvården. Som framgår av övergångsbestämmelserna skall tandvårdsförsäkringen dock tills vidare gälla även försäkrad från och med det år han fyller sjutton år i avvaktan på att folktand- vården byggs ut.

Utöver vård vid de uppräknade institu- tionerna föreslås försäkringen ersätta tand- vård som meddelas av privatpraktiserande tandläkare som upptagits i en av allmän försäkringskassa fastställd förteckning. For- merna för anslutning till försäkringen liksom de förutsättningar under vilka ersättning utgår och ersättningarnas storlek framgår av

en tandvårdstaxa. Tandläkare som är uppta- gen på förteckning hos försäkringskassa skall vara skyldig att följa taxans bestämmelser. Taxan skall vidare gälla för de uppräknade institutionerna och därmed för de hos insti- tutionerna anställda tandläkarna.

l ersättningshänseende utgör taxan dock endast en maximitaxa. Grunderna för tand- vårdstaxan skall fastställas av Konungen med stöd av riksdagens beslut. Den föreslagna tandvårdstaxan har karaktären av bindande taxa. Som framgår av kap. 11 ibetänkandet bör tandvårdstaxan följa den ekonomiska och odontologiska utvecklingen. Utredning- en föreslår att taxan skall fastställas efter förslag av riksförsäkringsverket för högst två åri sänder.

Enligt det föreslagna andra stycket skall de tandläkarbehandlingar som avses i nuva- rande 3 å ] st. ersättas enligt de bestämmel- ser som gäller för läkarvård. Behandlingarna kommer således att kosta den försäkrade 7 kr enligt nuvarande taxa (i framtiden 12 kr). Denna avgift avser såväl tandläkarens åtgärder som tandtekniska arbeten. Behand— lingarna kommer att finansieras på samma sätt som den öppna läkarvården.

För behandling vid centraltandpoliklinik krävs remiss enligt rådande praxis. Utred— ningen har ansett att detta krav bör komma till direkt uttryck i lagen. Vid de odontolo- giska fakulteterna och tandsjukvårdscentra- lerna är motsvarande spärr inte erforderlig. Under senare år har tillkommit institutioner vilka i fråga om nu avsedda behandlingar har samma uppgifter som centraltandpoliklini- kerna. Se vidare under 14.4. Ifrågavarande institutioner har genom uttrycket jämförbar institution jämställts med centraltandpolikli- nik. Den förteckning som avses i nuvarande 3 & 1 st. finns intageni 10 & läkarvårdstaxan. Förteckningen har omarbetats av utredning- en.

Svenska medborgare samt de som utan att vara svenska medborgare är bosatta i riket är försäkrade enligt AFL. Från och med den månad då försäkrad fyller sexton år skall han vara inskriven i försäkringskassa, om han är bosatt i riket. Enligt bestämmelserna i 85

äger försäkrad som inte är bosatt iriket rätt till sjukvårdsersättning endast om vårdbeho- vet uppkommit under vistelse här. Ersättning kan således inte utgå om försäkrad reser till Sverige för att söka vård för en sjukdom han fått utomlands. Att fastställa när behov av tandvård uppkommit torde ofta inte vara svårare än i fråga om behov av läkarvård. Utredningen har därför inte funnit anledning att föreslå någon särreglering för tandvården. Det är emellertid inte meningen att försäk- ringen skall bekosta annat än den oundgäng— liga vården åt en försäkrad som inte är bosatt i landet. En sådan försäkrad skall exempelvis kunna få ersättning för åtgärder mot tand- värk. Tandvård som inte avser att avhjälpa ett trängande vårdbehov bör han själv få bekosta. En restriktiv prövning kan ihögre grad vara påkallad vid tandvård än vid övrig sjukvård. Det kan påpekas att taxans bestäm— melser gäller för anslutna tandläkare även när patienten själv betalar den del av arvodet som annars belöper på försäkringen.

Enligt den föreslagna tandvårdstaxan för- utsätts patientavgiften bli erlagd direkt till tandläkaren (huvudmannen beträffande folk- tandvården m. rn.) medan en försäkrings- andel, här kallad tandvårdsersättning, utbeta- las av försäkringskassan. För att veta att en patient har rätt till ersättning från försäk- ringen kan tandläkaren begära att få se hans försäkringsbesked. Vid tvivel om försäkrad fortfarande är bosatt i landet kan tandläka- ren vända sig till försäkringskassan och få besked därifrån.

Det kan nämnas att Sverige har konven- tioner med vissa länder om att dess medbor- gare skall vara likställda med svenska med- borgare i fråga om hälso- och sjukvård.

55

Vid läkarvård och sådan tandläkarvård som utredningen enligt 3 & 2 st. villjämställa med läkarvård i ersättningshänseende samt vid sjukhusvård utgår f. n. ersättning för utgifter i anledning av resor till och från läkaren, tandläkaren och sjukvårdsinrättningen. När-

mare bestämmelser härom finns i sjukrese- förordningen.

Som framgår av kap. 10.4 i betänkandet har utredningen härutöver i sitt förslag be- gränsat sig till att föreslå att reseersättning skall utgå när den försäkrade på grund av långa reseavstånd haft större utgifter för resorna till och från tandläkaren eller besökt specialist— eller Specialtandläkare efter re- miss. Bestämmelserna har upptagits i 35 sjukreseförordningen.

10%

I den föreslagna nya 10% hänvisas till att det är särskilt stadgat om viss ersättning för kostnader för folktandvård. Utredningen har avstått från att ge författningsmässig utform- ning åt de 1 kap. 13.2.2 föreslagna ersätt- ningsreglerna. Kungörelsen (19611278) ang. statsbidrag till folktandvård och förordning- en (1950: 606) om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården föreslås upp- hävda.

18 kap. 12%

Utredningen föreslår att det skall finnas en eller flera förtroendetandläkare hos försäk— ringskassan för att biträda kassan när det gäller granskning av räkningar från anslutna tandläkare och sådan förhandsprövning som enligt tandvårdstaxan skall kunna ske vid bl. a. mer omfattande behandlingar. När yrkesskadeförsäkringen decentraliseras till försäkringskassorna får förtroendetandläka- ren medverka i handläggningen av ärenden enligt denna lagstiftning. Förtroendetandlä- karen skall också verka för ett gott samarbe- te mellan kassan och inom dess område verksamma anslutna tandläkare. Förtroendetandläkarna bör liksom för— troendeläkarna utses av socialstyrelsen.

19 kap. 4 %

Motiven för ändringarna i denna paragraf framgår av kap 13 i betänkandet.

Övergångsbestämmelserna 1—2.

Tandvårdsförsäkringen föreslås träda ikraft l.l.l974. Vid denna tidpunkt har dock folktandvården inte blivit tillräckligt ut- byggd för att kunna bereda alla ungdomar under 20 år avgiftsfri tandvård. Försäkringen föreslås därför tills vidare få omfatta även försäkrade fr. o. ni. det år de fyllt 17 år. Det bör ankomma på Konungen att förordna när denna övergångsanordning skall upphöra att gälla. Det är tänkbart att detta får ske successivt så att den ifrågavarande övergångs- bestämmelsen exempelvis fr. o. m. 1977 för- ordnas upphöra att gälla försäkrade födda 1960, fr.o.m. 1978 försäkrade födda 1961 eller senare etc.

3.

Som framgår av 75 Zst. tandvårdstaxan skall privatpraktiserande tandläkare under vissa förutsättningar, efter särskilt beslut av försäkringskassan, kunna få tillämpa en högre arvodessättning. För att beslut i denna fråga skall kunna fattas i god tid, torde försäk- ringskassorna behöva biträde av förtroende- tandläkare före tandvårdsförsäkringens ikraftträdande. Utredningen har föreslagit att förtroendetandläkare skall vara anställda hos kassorna fr. o. m. l.lO.l973.

14.3 Förslaget till tandvårdstaxa

Inledande bestämmelser

1 %

Tandvårdstaxan gäller sådan tandvård som ersätts av den allmänna försäkringen enligt 2 kap. 3 5 1 st. AFL. Utanför taxans bestäm- melser faller, som framgår av hänvisningen i andra stycket, vissa behandlingar som utförs