Till Statsrådet och chefen för socialdepartementet

Socialpolitiska samordningsutredningen tillsattes efter bemyndigande av re- geringen den 18 juni 1975. 1 arbetet på förevarande delbetänkande har såsom sakkunniga medverkat rättschefen i socialdepartementet Björn Sjöberg (ord- förande), riksdagsledamoten Elis Andersson (fr.o.m. den 19 november 1976), utredningssekreteraren Bo Carlsson (fr.o.m. den 27 januari 1978). justitieombudsmannen LeifEkberg, riksdagsledamöterna Doris Håvik, Hel- ge Karlsson och Per-Eric Ringaby.

Experter i utredningen har varit departementsrådet Gunnar Björne, by- råchefen Einar Edvardsson, departementssekreteraren Jan Nasenius. utred- ningssekreteraren Sven Nelander, direktören Ingvar Nordin, universitets- lektorn Nils Pårud, byråchefen Göran Smedmark. direktören lnge Svensson och ombudsmannen Håkan Walander.

Som sekreterare i utredningen har tjänstgjort fil. kand. lngemar Eriksson, kammarrättsrådet Margit Kärrström och försäkringsrättsassessorn Per Schc- ring.

Utredningen har tidigare avlämnat två delbetänkanden, nämligen (Ds S 1976:4) Förtidspension vid alkoholmissbruk och (Ds S 197813) Ekonomiskt stöd vid yrkesinriktad rehabilitering m.m.

Utredningen får härmed överlämna ett delbetänkande med förslag i fråga om begränsad egenkostnad för öppenvård och läkemedel inom den allmänna försäkringens ram. Betänkandet är föranlett av regeringens beslut den 10 juni 1976 att till utredningen överlämna riksdagens skrivelse den 25 maj 1976 om vissa läkemedelsfrågor m.m.

Stockholm ijanuari 1979

Björn Sjöbo/y Elis Andersson Bo Carlsson Leif Ekberg Doris H (5ka Helge Karlsson Per-Eric R ingaby

/ Ingemar Eriksson M argir K ärrsrröm

• Sida 4
•  Original

• Sida 5
•  Original

InnehåH

Sammanfattning

Förfarrnings/örs/ag 1 Inledning

2. Bakgrund

21. Ersättningsregler och högkostnadsskydd

2.2. Uppgifter om läkemedels- och sjukvårdskonsumtion

3 Närliggande/ragor _ 3.1 De kostnadsfria läkemedlen 3.2 Ifrågasatt överförbrukning . . . . . . . 3.3 Förslag rörande läkemedel och ersättningssystem .

4 Allmänna överväganden .

4.1 Utgångspunkter . .

4.2. Behovet av högkostnadsskydd för läkemedel

4.3 Möjliga lösningar . . . . . . . . 4.3.1 Reformerad handikappersättning m. m. . 4. 3. 2 Utvidgad kostnadsfrihet . 4. 3. 3 Kostnadstak for prisnedsatta läkemedel 4.3.4 Förslag till samordnat högkostnadsskydd

5 Högkosmadss/xydders närmare utformning 5.1 Personkrets och omfattning . 5.2 Konstruktion av egenkostnadsskyddet 5.2.1 Barns vårdkostnader . 5.2.2 Beräkningstid . . 5.3 Högkostnadsskyddets nivå . 5. 3. 1 Den försäkrades årskostnader . 5.3.2 Förhållandet till de kostnadsfria läkemedlen 5 ..3 3 Anpassning till sjukvårdskorten . . 5. 3. 4 Andel kostnadsbefriade vårdbesök och läkemedelsinköp 5.3.5 Skyddad personkrets vid olika nivåer 5.3.6 Efterfrågan och överförbrukning 5.4 Förslag till två alternativa lösningar 5 5 Särskilda frågor . . . . . . . . . . 5.5.1 Förhållandet till andra stöd- och kompensationsformer

19 21

23 23 24 26

27 27 28 29 29 31 33 33

5 5 n n w n 40 40 M 44 a 46 m 49 49

• Sida 6
•  Original

5.5 2 Övergångsfrågor . . 5.5 5.3 Socialmedicinsk uppföljning

6 Administration . . . . . . . . . . . . 6.1 Möjligheterna till automatik inom administrationen 6. 2 Registrering . . .

6.3. Utlärdande av kort för kostnadsbefrielse 6.4 Övriga lrågor i hanteringen

7. Speeialmotivering

Bilaga/intetkni/rg

Bilaga A. Gällande bestämmelser m.m.

1 Ersättning enligt lagen om allmän försäkring och därtill knutna lör-

fattningar . . . 1.1 Läkemedelsförmåner . 1.2 Liikarvårdsersattning . . . . 1.3 Ersättning för sjukvårdande behandling 1.4 Ersättning för resor 1.5 Ersättning för sjukhusvård . . . 1.6 Ersättning för hjälpmedel till handikappade 1. 7 Ersättning för tandvård . 1. 8 Vissa övriga ersättningar . . 2 Nedsättning av patientavgifter i öppen sjukvård . . 2.1 Generellt högkostnadsskydd inom öppen offentlig vård 2 2 Seriebehandling m m. 2. 3 Övrig avgiftsnedsättning

3. Vissa andra stöd- och kompensationsanordningar för vårdkostnader

m. m.

Bilaga B. Läkemede/sjb'rbrukning och sjukvårdskonsumtion ] Antal ersättningar och kostnader .

2 Läkemedelsförbrukning .

2.1. Genomförda specialbearbetningar 2.2 Årskonsumtion av läkemedel 3 Läkarbesök i öppen vård 4 Sjukvårdande behandlingar

5 Sjukresor m.m. . . .

6 Samband i vårdkonsumtionen

Bilaga C. Bearbetningar för socialpolitiska samordningsutredningen

Bilaga D. Sju/wärdshtrvtrdrnännens avgiftsmaximering — utfall och erfaren- heter . . .

] Utfallet av det generella högkostnadsskyddet inom öppen offentlig

sjukvård

61

61 61 62 63 63 64 64 65 65 65 66 67 67

67

71 71 74 74 75 79 81 81 81

87

89

• Sida 7
•  Original

1.1 Förekomst av sjukvårdskort

1.2. Sjukvårdskörtens utfall

1. 3 Övriga uppgifter . . . . . . . .

Sammanfattning

Socialpolitiska samordningsutredningen lägger i detta delbetänkande fram förslag om ett utbyggt skydd mot höga vård- och läkemedelskostnader inom sjukförsäkringen. Personer som gör många läkar- och behandlingsbesök inom öppenvård och ofta behöver läkemedel föreslås därmed få ett tak för den årliga egenkostnaden. Betänkandet är föranlett av en riksdagsskrivelse angående högkostnadsskydd för läkemedel som regeringen genom beslut den 10 juni 1976 överlämnat till utredningen.

De enhetliga patientavgifter som gäller inom sjukförsäkringen innebär ett effektivt högkostnadsskydd vid varje vård- och behandlingstillfalle. För patienter med återkommande vårdtillfällen kan emellertid den sammanlagda årskostnaden bli betydande. Flertalet sjukvårdshuvudmän har därför infört en generell avgiftsmaximering per år inom den öppna offentliga sjukvården.

De undersökningar som vi har låtit genomföra visar att det finns en mindre grupp försäkrade som har ett stort antal inköp av prisnedsatta läkemedel per år. För dessa kan årskostnaden trots prisrabatteringen bli betungande. Av undersökningsmaterialet framgår vidare att personer som har täta lä- kemedelsinköp ofta också gör många läkarbesök. Dessutom framgår att kost- nadsfria läkemedel ofta förskrivs samtidigt med prisnedsatta; i dessa fall saknar kostnadsfriheten praktisk betydelse.

Utredningens särskilda uppdrag avser behovet av att förstärka högkost- nadsskyddet inom ramen för nuvarande ersättningssystem. Vi har övervägt en lösning av högkostnadsfrågan avseende enbart läkemedelsförmånerna. Där finns i dag dels kostnadsfrihet för läkemedel som ordineras för vissa allvarliga sjukdomar. dels prisnedsättning för övriga läkemedel. En selektiv förstärkning av stödet genom utvidgad rätt till kostnadsfria läkemedel kan skapa gränsdragningsproblem och ändå inte ge skydd åt alla grupper som behöver skydd. Ett generellt egenkostnadstak per år för prisnedsatta lä- kemedel vore då att föredra. Ett separat högkostnadsskydd för läkemedel skulle emellertid inte bidra till överskådlighet och enhetlighet i ersättnings- systemet.

Skall skyddet förstärkas för läkemedelskonsumenter bör det åstadkommas genom en samordning av befintliga system för avgiftsnedsättning. Med ut- gångspunkt i huvudsakligen oförändrade grunder i ersättningssystemet för- ordar vi därför ett samordnat högkostnadsskydd omfattande i stort sett all öppenvård och alla läkemedelsinköp. Principen är densamma som för lands- tingens sjukvårdskort. Efter ett visst antal betalade vårdbesök för sig eller i kombination med läkemedelsinköp blir återstoden av besöken och inköpen

• Sida 10
•  Original

under året kostnadsfria.

Flera skäl talar enligt vår mening för en samordnad lösning. Ett gemen- samt skydd skulle innebära en ökad anpassning till allmänhetens vård- och läkemedelskonsumtion. Ett generellt och enhetligt system är mera rättvist vid olika sjukdomar och neutralt till skilda vårdformer. Det blir dessutom överskådlig-are. Sjukvårdshuvudmännens system för avgiftsnedsättning fungerar väl och fyller väsentliga behov, med det är ojämnt utbyggt och har varierande utfall. Det framstår som naturligt att denna avgiftsnedsättning inordnas i ett samlat högkostnadsskydd i anslutning till övriga ersättnings- regler inom den allmänna försäkringen. Därmed erhålls ett över hela riket enhetligt skydd mot höga vård- och läkemedelskostnader.

Ett samordnat högkostnadsskydd böri första hand omfatta läkarvård och sjukvårdande behandling i öppen vård — privat och offentlig — samt pris- nedsatta läkemedel. Grunden bör vara antalet besök resp. läkemedelsinköp. Två telefonförfrågningar eller behandlingsbesök räknas därvid som ett lä- karbesök eller ett läkemedelsinköp. Skyddet bör gälla individuellt. dock ge- mensamt för samtliga barn i en familj. Efter ett visst antal besök och inköp bör kostnadsbefrielse gälla under återstoden av året. räknat från det första registrerade besöket eller inköpet.

Ett utvidgat högkostnadsskydd väcker frågan om de kostnadsfria läke- medlens ställning. Kostnadsfriheten saknar i dag i många fall praktisk be— tydelse och den medför gränsdragningsproblem samt administrativt mer- arbete. Införs ett samordnat högkostnadsskydd som täcker patientavgifter och prisnedsatta läkemedel ligger det nära till hands att överföra kostnadsfria läkemedel till prisnedsatta. Då skulle högkostnadsskyddet bli mera rättvist genom att olika grupper av sjuka jämställs i försäkringshänseende. Enbart antalet vårdtillfällen blir avgörande. inte deras inriktning.

När det gäller högkostnadsskyddets nivå för egenkostnaden, dvs. antalet besök och inköp som måste betalas innan kostnadsbefrielse uppnås. har vi stannat för att lägga fram förslag till alternativa lösningar.

Överförs kostnadsfria läkemedel till prisnedsatta anser vi att en lämplig nivå är 15 besök eller inköp. Denna nivå ger den försäkrade ett godtagbart avgiftstak (ca 350 kr) och beräknas innefatta ett rimligt antal personer (ca en halv milj.). Betydande grupper som använder kostnadsfria läkemedel eller sjukvårdskort får sänkta egenkostnader genom att prisnedsatta läke- medel innefattas medan ett mindre antal personer får nämnvärt höjda kost- nader. Högkostnadsskyddet innebär i detta alternativ en omgestaltning av stödsystemet till oförändrad samhällskostnad.

Behålls förmånen av kostnadsfria läkemedel vid sidan av ett nytt hög- kostnadsskydd anser vi att 12 besök eller inköp är en lämplig nivå. Egen- kostnaden begränsas till ca 250 kr och stödet beräknas även här omfatta omkring en halv miljon försäkrade. Personer med högre vård- och läke- medelskonsumtion. som inte erhåller kostnadsfria läkemedel. får ett stöd som närmar sig det som ges personer med kostnadsfrihet. Det blir med denna lösning fråga om höjda samhällskostnader (ca 50 milj. kr per år).

Ett högkostnadsskydd inom ramen för nuvarande ersättningssystem med- för oundvikligen en viss ökning av de administrativa insatserna. Systemet grundas på att personalen på patientmottagningar och apotek registrerar be- sök och inköp i en särskild handling som den försäkrade handhar. Patienten

• Sida 11
•  Original

behöver således inte samla på sjukvårdskvitton o.d. Vi anser därför att systemet bör bli någorlunda smidigt. Högkostnadsskyddet bör ses som en sjukförsäkringsgaranti som den försäkrade efter eget bedömande av sitt vård- behov kan utnyttja. Enklast blir det enligt vår uppfattning om försäkrings- kassan får hand om kontrollen av registreringshandlingen och utfärdar det kort som skall ge kostnadsbefrielse vid fortsatta vårdbesök och läkeme- delsinköp under året.

Vi har inte funnit skäl att befara att en samordning av högkostnadsskyddet enligt dessa linjer skall öka efterfrågan på vård och behandling. Tvärtom anser vi att ett högkostnadsskydd i viss mån borde kunna motverka ten- denser till överutskrivning av läkemedel. Dessutom betraktar vi ett generellt och utbyggt skydd mot mindre och medelstora merutgifter på grund av sjukdom och handikapp som ett komplement till bl. a. handikappersättning. Därigenom kan också det nuvarande behovet av vissa övriga kompensa- tionsformer. exempelvis skatteavdrag för vårdkostnader, komma att redu- ceras.

• Sida 12
•  Original

• Sida 13
•  Original

Författningsförslag

a) om kostnadsfriheten för vissa läkemedel avskaffas

1 Förslag till Lag om ändring i lagen (]962:381) om allmän försäkring Härigenom föreskrives i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring] dels att 20 kap. 2ä skall ha nedan angivna lydelse dels att i lagen skall införas en ny paragraf. 2 kap. 15 &, av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 kap. 15 &

Visar/örsäkrad att patientavgift er— lagts/ör läkarvård som avses iZ 5 eller sjukvårdande behandling som avses i 6 5)" eller att läkemedel som avses i la- gen (l 954.519) om prisnedsatta läke- medel m. m. inköpts till nedsatt pris, allt i den omfattning som anges i andra stycket, skall han av allmän försäk- ringskassa befriasfrån att erlägga be- talningfo'r sådan vård eller sådana lä- kemedel. Befrielsen gäller under den tid som återstår av ett år, räknatfrån det första vårdtillfället eller läkeme- delsinköpet.

För kostnadsbefrielse fordras att pa- tientavgiftjör läkarbesök erlagts eller prisnedsatta läkemedel inköpts vid minst 15 tillfällen. Med ett sådant till- fälle likställs två tillfällen då patientav- gift erlagtsjör besökför sjukvårdande behandling eller för telefonjörfråg- ning som skett hos läkare eller i sam- band med sjukvårdande behandling. 1 Lagen omtryckt

H ar'förälder eller föräldrar gemen- l977:630.

• Sida 14
•  Original

samt/lera barn i sin vård som ejjörllt 16 år. erhålles kostnadsbef'ielse/ör bar- nen när antalet vårdtillkillen eller lä- kemedelsinköp för barnen samman- lagt uppgår till vad som sägs i andra stycket. Kostnadsbefrie/se gäller under tid som avses i första stycket även för barn som under denna tid./fyller 16 år.

20 kap. Zä

Vid tillämpningen av bestämmel- se i 3 kap. lé och 4 kap. 8—10åä samt 21 kap. 1 & om försäkrad. som sammanbor med barn, skall med barn som där sägs likställas foster- barn.

Med förälder skall vid tillämpning av bestämmelserna i 4 kap. och 9 kap. 455 likställas den, med vilken förälder är eller varit gift eller har eller har haft barn. om de stadigva- rande sammanbor.

Vid tillämpningen av bestämmel- se 12 kap. 15 3)", 3 kap. 1 &" och 4 kap. 8—10åé samt 21 kap. 1 ;" om försäk- rad, som sammanbor med barn. skall med barn som där sägs likställas fos- terbarn.

Med förälder skall vid tillämpning av bestämmelserna i 2 kap. 15 _j)", 4 kap. och 9 kap. 4 & likställas den. med vilken förälder är eller varit gift eller har haft barn, om de stadigva- rande sammanbor.

• Sida 15
•  Original

Författningsförslag

b) om kostnadsfriheten för vissa läkemedel bibehålls

] Förslag till Lag om ändring i lagen (1962t381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivesi fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring1 dels att 20 kap. 2é skall ha nedan angivna lydelse dels att i lagen skall införas en ny paragraf. 2 kap. 15 å. av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap. 15.5

Visar försäkrad att patientavgift er- lagts/ör läkarvård som avses iZ _yl' eller sju/(vårdande behandling som avses i 6 59 eller att läkemedel som avses i la- gen (] 954.519) om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. inköpts till nedsatt pris, allt i den omfattning som anges [andra stycket, skall han av allmän försäkringskassa befrias från att erlägga betalning för sådan vård el- ler sådana läkemedel. Befrielsen gäller under den tid som återstår av ett år, räknat från det. första vårdti/lfället eller Iäkemedelsinköpet.

För kostnadsbefrielsefordras att pa- tientavgift för läkarbesök erlagts eller prisnedsatta läkemedel inköpts vid minst 12 tillfällen. Med ett sådant till- fälle likställs två tillfällen då patientav- gift erlagts för "esökjör sjukvårdande behandling el/t rför telefonförfrågning som skett hos läkare eller i samband med sjukvårdande behandling.

Har förälder ellerföräldrar gemen-

1 Lagen omtryckt 1977:630.

• Sida 16
•  Original

samtfiera barn i sin vård som ejf_'vllt 16 år, erhålles kostnadsbefrielseför bar- nen när antalet vårdtili/ällen eller lä- kemedelsinköp för barnen samman- lagt uppgår till vad som sägs i andra stycket. K ostnadsbefrielse gäller under tid som avses [första stycket ävenför barn som under denna tid/_"vller 16 år.

20 kap. 255

Vid tillämpningen av bestämmel- se i 3 kap. is" och 4 kap. 8—10ä; samt 21 kap. 1 & om försäkrad. som sammanbor med barn, skall med barn som där sägs likställas foster- barn.

Med förälder skall vid tillämpning av bestämmelserna i 4 kap. och 9 kap. 455 likställas den, med vilken förälder är eller varit gift eller har eller har haft barn. om de stadigva- rande sammanbo.

Vid tillämpningen av bestämmel- se i 2 kap. 15 s). 3 kap. 1 & och 4 kap. 8—105å samt 21 kap. 1 ;" om försäk- rad. som sammanbor med barn. skall med barn som där sägs likställas fos- terbarn.

Med förälder skall vid tillämpning av bestämmelserna i 2 kap. 15 ji, 4 kap. och 9 kap. 455 likställas den. med vilken förälder är eller varit gift eller har haft barn. om de stadigva- rande sammanbo.

• Sida 17
•  Original

1. Inledning

Utredningen har enligt sina direktiv 1975-06-18 i uppdrag att göra en översyn av det socialpolitiska bidragssystemet från samordningssynpunkt.

1 riksdagsmotionerna 1975/76z353, 746 och 1193 hemställdes om åtgärder för att nedbringa läkemedelskostnaderna. Motionerna 353 och 746 syftade till att nedbringa kostnaderna för en bestämd grupp, nämligen psoriasissjuka personer. I motionen 1193 begärdes en utredning syftande till att inom sjukförsäkringen införa ett avgiftstak för den försäkrades årliga läkemedels- kostnader. Socialförsäkringsutskottet förklarade efter remissbehandling i sitt betänkande (5113 1975/ 76:42) att de nuvarande reglerna angående lä- kemedelsförmåner visserligen innebär ett högkostnadsskydd för dem som har stort behov av läkemedel. Med hänsyn till vad som anförts i motionerna och i remissyttrandena kunde det emellertid finnas anledning utreda frågan om och i vad mån detta skydd borde ytterligare förstärkas. En sådan ut- redning borde ske inom ramen för den socialpolitiska samordningsutred- ningens arbete.

Riksdagen överlämnade i skrivelse den 25 maj 1976 till regeringen ut- skottets betänkande med anmälan att riksdagen bifallit utskottets hemstäl- lan.

Regeringen har därefter genom beslut den 10 juni 1976 överlämnat riks- dagsskrivelsen, utskottsbetänkandet och motionerna till socialpolitiska sam- ordningsutredningen för genomförande av den begärda utredningen.

Samordningsutredningen har under arbetet med frågan om högkostnads- skydd för prisnedsatta läkemedel funnit att den aktualiserar behovet av ett samordnat högkostnadsskydd inom sjukförsäkringen. Frågan får därmed större räckvidd och vi har valt att ta upp den till särskild behandling.

• Sida 18
•  Original

• Sida 19
•  Original

3.1. De kostnadsfria läkemedlen

I det utskottsbetänkande (SfU 1975/76:42) som är underlag för samord- ningsutredningens uppdrag redovisas ett remissyttrande från socialstyrelsen. Enligt detta anser socialstyrelsen

att förmånen med kostnadsfritt tillhandahållande minskat i värde framför allt sedan den s.k. 15-kronorsreformen infördes. Värdet minskar ytterligare, anför styrelsen vidare, då många patienter som får läkemedel kostnadsfritt dessutom behöver andra läkemedel, vilkas kostnad överstiger det tak vid vilket kostnaden enligt läkemedels- förmånen maximeras till 20 kr. Dessa patienter har alltså ingen praktisk nytta av sin kostnadsfria förskrivning, då samtliga läkemedel, som förskrivs av samma läkare vid samma tillfälle sammanräknas vid beräkning av läkemedelsrabatt. Socialstyrelsen upplyser slutligen att den på olika sätt under senare tid fått motta önskemål om en kraftig utvidgning av den kostnadsfria läkemedelsförskrivningen.

Enligt vad vi erfarit är det i huvudsak tre återkommande problem som socialstyrelsen upplevt i hanteringen av de kostnadsfria läkemedlen. Som påtalats ovan innebär samtidig förskrivning av kostnadsfria och pris- nedsatta läkemedel att värdet av kostnadsfriheten kan ifrågasättas. Bland de grupper som framför allt utnyttjar de kostnadsfria medlen märks de äldre. Denna grupp har i betydande omfattning vid sidan av den sjukdom som berättigar till kostnadsfria läkemedel andra besvär som föranleder för- skrivning av prisnedsatta läkemedel. Erfarenheterna tyder på att läkemedlen ofta förskrivs vid samma tillfälle och av samma läkare. Vidare har det på-

1 Till utredningen har bl. a. inkommit skrivelser rörande behovet av utvidgad kostnadsfrihet samt om överutskrivning av läkemedel.

• Sida 24
•  Original

pekats att de moderna specialiserade läkemedlen som ges kostnadsfritt ibland har sådana egenskaper att andra läkemedel måste ges som komplement — och de senare förskrivs då med vanlig rabattering. Som exempel har nämnts hjärtsjuka som erhåller urindrivande medel (diuretika) kostnadsfritt men för vilka kalium, som behövs som komplement, skrivs ut under prisned- sättningen.

Det andra problemet som påtalats är att nuvarande ordning för justering av förteckningen över kostnadsfria läkemedel gör det svårt att anpassa denna till de snabba ändringar som kan ske i läkemedelsutbudet. Efter prövning om läkemedlet skall godkännas för svensk marknad vidtar olika utredningar för att avgöra om medlet skall ingå i förteckningen. Efter socialstyrelsens framställning skall därefter regeringen pröva om läkemedlet skall föras upp på förteckningen. Enligt uppgift inträffar att det tar upp till två år från det läkemedlet godkänts till försäljning innan det kan ordineras kostnadsfritt. Förutom administrativa olägenheter kan detta få till följd att läkare ordinerar sämre och äldre preparat därför att nya medel inte ännu blivit kostnadsfria. Enbart systemet med årsvisa kompletteringar av förteckningen medför för- dröjningar.

Den tredje svårigheten, som också nämnts i socialstyrelsens yttrande till socialförsäkringsutskottet, består i att det allt oftare under senare tid fram- förts önskemål om att förteckningen över kostnadsfria läkemedel skall ut- vidgas. Sådana önskemål har exempelvis framförts beträffande psoriasis, reumatism, astma, allergi, eksem, njursjukdomar, psykiska sjukdomar, sjuk- domar som kräver specialkost osv. Detta medför ett omfattande arbete för att kontinuerligt ompröva förteckningens innehåll. I en del fall kan so- cialstyrelsen förorda en utvidgning men i många andra fall medger lagens utformning inte önskad utvidgning. Det kan t. ex. bero på att en viss sjuk- dom inte kan anses så allvarlig som lagstiftningen kräver eller att läkemedlet i fråga inte bedöms ha så klara effekter på sjukdomen som anses erforderligt. Riktlinjerna för de kostnadsfria läkemedlen kan då få till följd att försäkrade med hög läkemedelskonsumtion ställs utan effektivt högkostnadsskydd.

3.2. Ifrågasatt överförbrukning

Sedan utredningen erhöll uppdraget har läkemedelsförmånerna vid några tillfällen diskuterats i riksdagen. I motionen 1976/771269 begärdes en över- syn av systemet för läkemedelsrabattering i syfte att motverka nuvarande tendenser till onödig förskrivning av läkemedel. Socialutskottet fann sig (1976/77:10) kunna förutsätta att vi vid utförande av uppdraget om hög- kostnadsskydd överväger möjligheterna att utforma rabattregler på ett sådant sätt att de även tillgodoser intresset av att motverka onödig förskrivning av läkemedel. Utskottet ansåg det därför inte vara nödvändigt med något riksdagens initiativ med anledning av motionsyrkandet.

Vi har översiktligt gått igenom forskningsresultat m. m. i syfte att finna eventuell dokumentation av överförbrukning. Med detta menas då att det förskrivs för mycket läkemedel som inte används.

På flera apotek har man genomfört lokala undersökningar av läkemedel

• Sida 25
•  Original

som återlämnas för att förstöras. I ett apotek i Göteborgsområdet har åter- lämningen av läkemedel i obruten förpackning studerats under en period av sex månader. Det visade sig att dessa förpackningar i värde motsvarade en procent av apotekets omsättning. Fördelningen på farmakologiska grupper bland de återlämnade läkemedlen överensstämde ganska väl med fördel- ningen av samtliga försålda läkemedel. Resultaten överensstämmer med dem som framkom år 1974 när en undersökning av detta slag gjordes på hälften av rikets apotek.

I Uppsala har en liknande studie genomförts under våren 1977 med samma resultat. Omkring 3 % av de uttagna läkemedlen återlämnas. Ett mer om- fattande undersökningsprojekt är aktuellt i Uppsala angående förskrivning och återlämning.

Vill man använda andelen återlämnade läkemedel som ett mått på bl. a. överutskrivning måste beaktas att informationen om apotekens service med att förstöra läkemedel varierar. Det torde vara ett rimligt antagande att endast en del av samtliga oförbrukade läkemedel återgår till apoteken.

Andra undersökningar bl. a. av de äldres läkemedelsanvändning kan också ge vissa upplysningar. De äldre är i detta sammanhang en särskilt intressant grupp eftersom den som visas i bilaga B är klart överrepresenterad bland ”'storkonsumenterna”. Vid institutet för gerontologi har man genom bl. a. personalen vid den sociala hemhjälpen sökt närmare kartlägga de äldres läkemedelsbeteende.2

Undersökningen visade att av det totala läkemedelsinnehavet var hälften av männens och en femtedel av kvinnornas outnyttjat. Vid en närmare analys av de fall där läkemedlet inte användes befanns det i flertalet fall vara helt riktigt att medicineringen avbrutits. I undersökningen hävdas att förklaringen till att det finns så mycket outnyttjade läkemedel i hemmen kan vara att läkare skriver ut mera läkemedel åt gången än vad som är nödvändigt. Innehav av fler läkemedel förefaller vidare leda till att de äldre inte kan komma ihåg vad de olika läkemedlen är till för.

Studier har också gjorts av eventuell överförbrukning bland s.k. stor- konsumenter av läkemedel. En särskild genomgång gjordes exempelvis i receptundersökningen år 1963 av de personer som under året hade erhållit minst 30 enskilda läkemedelsposter.3 Syftet var att belysa frågan om even- tuellt missbruk av läkemedel. Granskningen av materialet gav inga belägg för förekomsten av ett utbrett missbruk av läkemedelsförtnånerna genom besök hos ett stort antal läkare eller ett utbrett missbruk av bestämda lä- kemedel som förbrukats i stor mängd.

För den läkemedelsgrupp som oftast förknippas med överförbrukning, nämligen psykofarmaka, finns vidare en aktuell undersökning som baseras på material i Jämtlandsprojektet. I studien jämförs utköpsmönster och hur de förändras under en femårsperiod för ca 2 600 patienter som tidigare erhållit psykofarmaka.4 Här används en indirekt och därmed mindre säker metod att spåra missbruk. Det konstateras att var femte person ökade sina utköp, de flesta dock obetydligt. Endast 15 av 30 patienter med ökad konsumtion under en femårsperiod utvecklade ett tydligt utköpsmönster. Tecken på direkt överförbrukning eller missbruk upptäcktes endast bland fyra personer. Beräkningarna visar att risken för att någon som använt psykofarmaka under en femårsperiod utvecklar tecken på missbruk är mindre än 1/345.

2 Johnsson, Simonsson: Medicinkonsumtion och medicineringsfel bland äldre i öppen vård. Rap- port 4 från Institutet för gerontologi i Jönköping. 3 Läkemedelsförmånen, SOU 1966228, bil. 2. 4 Westerholm, Boethius, Acta med. scand. Vol 19 pp. 507—512. 1976. Boet— hius a.a.

• Sida 26
•  Original

Den statliga läkemedels- ontrollen, Ds S 1978:12. Läkemedelsinformatio- en i synpunkter och örslag, Ds 5 1978113.

Pillerpriser, Ds 5 97811 I .

Undersökningar av tyngre missbruk möter en rad problem av såväl teknisk som etisk natur. För att kunna fastslå missbruk är det nödvändigt att hämta uppgifter ur den enskildes journalmaterial för att se varför läkemedlet för- skrivits och därefter studera patientens verkliga läkemedelsintag och even- tuella skador.

3.3. Förslag rörande läkemedel och ersättningssystem

Förslag i läkemedelsfrågor lades fram under våren 1978 av tre utredningar.

Utredningen om läkemedelskontro/len föreslår bl. a. att socialstyrelsen lä- kemedelsavdelning ombildas till statens läkemedelsverk.5 Ett lO-punkts- program läggs fram för att effektivisera godkännandet av nya läkemedel. Ökad kontroll föreslås av hur läkemedel används, bl.a. studier av läke- medelskonsumtionen. Olämpliga läkemedel bör lättare kunna avregistreras.

Utredningen om läkemedelskontrollen föreslår bl. a. att socialstyrelsens lä- riktig användning av läkemedel.6

Det föreslås bl. a. större utrymme för läkemedelsaspekter i läkarnas efter- och vidareutbildning samt insatser för att ge sjuksköterskor och annan vård- personal bättre kunskaper om läkemedel. Vikten av bättre skolutbildning om människokroppen betonas liksom betydelsen av vårdinformation till patienter på sjukhus.

Enligt utredningen om priskontrollen7 bör bl.a. kontrollen skötas av en nyinrättad prisnämnd samtidigt som man ökar priskonkurrensen mellan läkemedelsföretagen. Prismedvetenheten bland läkemedelskonsumenter an- ses mycket låg vilket borde mötas med bättre information.

Hälso- och sjukvårdsutredningen arbetar f. n. med en översyn av lagstift- ningen inom sjukvården. I direktiven framhålls att utredningen bör beakta sjukvårdens samband med den allmänna försäkringen.

• Sida 27
•  Original

4. Allmänna överväganden

En huvudprincip inom socialförsäkringens ersättningssystem för sjukvården kan sägas vara att samhället skall ställa sig solidariskt med personer som drabbas av sjukdom och handikapp. Det betyder att vård och behandling skall ges till låga och enhetliga avgifter medan finansieringen i övrigt om- besörjs genom skatter och socialförsäkringsavgifter. Vid läkemedelsbehand- ling sker detta genom prisnedsättning och kostnadsfrihet för läkemedel. Prisnedsättningen innebär ett effektivt skydd mot höga patientkostnader vid varje inköp av läkemedel. Vid allvarliga och långvariga sjukdomar läm- nas läkemedel utan kostnader för patienten.

Konstruktioner som enbart bygger på begränsning av egenkostnaden vid varje vårdtillfälle har emellertid visat sig ge ett otillräckligt skydd för personer med hög vårdkonsumtion. Genom återkommande vårdkontakter kan den sammanlagda egenkostnaden per år, trots låga enhetsavgifter, bli betydande. För att förstärka det ekonomiska skyddet vid upprepade vårdbehov har därför flertalet sjukvårdshuvudmän infört en generell avgiftsnedsättning inom den öppna offentliga sjukvården. Enligt andra principer finns inom tandvårdsförsäkringen särskilt generösa regler vid kostsamma behandlingar.

Inom läkemedelsförmånerna saknas ett motsvarande skydd. Det statis- tiska underlag som utredningen har tagit fram visar att det finns en mindre grupp försäkrade med ett högt antal inköp av prisnedsatta läkemedel per år (bilaga B).

Den höga förbrukningen av läkemedel kan tänkas ha flera orsaker. Kart- läggningen visar att stor läkemedelsförbrukning särskilt förekommer bland äldre personer. Det är naturligt eftersom de äldre i högre grad drabbas av flera besvär och sjukdomar samtidigt, vilket föranleder ofta förekommande behov av medicin.

En betydelsefull iakttagelse är att patienter med hög förbrukning besöker betydligt fler läkare än genomsnittet. Även till detta finns rimliga förkla- ringar. Sjukvårdens organisation har också i den öppna vården en betydande specialisering. Det betyder att patienter med flera sjukdomar måste besöka flera läkare och då ofta får flera recept. Den omsättning på läkare som förekommer gör vidare att en patient som återkommer exempelvis till samma poliklinik ett antal gånger erhåller recept från flera läkare, vilket sedan ger utslag i statistiken. I regel försöker visserligen patienten att utnyttja lä- kemedelsförmånerna på ett för honom fördelaktigt sätt. Den enskildes höga läkemedelskostnader kan dock delvis återföras på den öppna sjukvårdens organisation.

• Sida 29
•  Original

Det finns inga tydliga uppgifter som pekar på att vissa sjukdomar svarar för den höga konsumtionen. ”Storförbrukarna” använder i stort sett samma läkemedel som andra men i större mängder. Samtidigt är det känt att per- soner som lider av psoriasis, eksem, allergi m.m. ofta har en stor läke- medelsförbrukning.

I flera fall kan hög konsumtion orsakas av förskrivna läkemedels far- makologiska egenskaper. Tät förskrivning kan således bli följden av att en patient för att få bästa behandling måste prova olika läkemedelstyper eller läkemedel av olika styrka. Det finns också läkemedel med kort hållbar- hetstid, som vid längre behandling för med sig ett stort antal inköp.

Givetvis förekommer överkonsumtion och missbruk av läkemedel. De undersökningar som gjorts tyder dock på att detta är sällsynt bland personer med hög läkemedelskonsumtion i den betydelse vi här rör oss med.

Det finns således i flertalet fall fullt rimliga och naturliga förklaringar till hög förbrukning av läkemedel. Den orsak som trots allt framstår som mest betydelsefull är att en sammansatt sjukdomsbild med flera symptom kan leda till stort läkemedelsbehov.

Ett högt antal inköp av prisnedsatta läkemedel kan, trots prisrabatteringen, medföra egenkostnader per år i vissa fall på upp till 500—1000 kr. Med hänsyn till att dessa patienter ofta har kostnader för annan vård och be- handling, måste en så hög kostnad anses otillfredsställande.

Mot denna bakgrund anser vi att det finns motiv för att på något sätt komplettera och bygga ut skyddet mot höga egenkostnader till att även gälla prisnedsatta läkemedel.

4.1. Utgångspunkter

Läkemedlen har en viktig roll inom modern sjukvård. Läkemedlens ut- veckling har inneburit nya behandlingsvägar samt förkortad vårdtid och de är en förutsättning för inriktningen mot allt mer öppen vård. Det finns en rad angelägna och komplicerade frågor rörande läkemedel, exempelvis beträffande läkemedelsanvändningen, kostnadsutvecklingen för den allmän- na försäkringen osv.

Utredningens uppdrag är emellertid begränsat till behovet av högkost- nadsskydd inom ersättningssystemet. De grundläggande problemen kring läkemedlens sociala och medicinska roll i samhället berörs i fortsättningen endast i den mån de har direkt betydelse för läkemedelsförmånerna.

Ett syfte med socialförsäkringens ersättningssystem är att skapa möjlig- heter för alla försäkrade att erhålla vård och behandling utan att drabbas av stora utgifter. Det uppnås genom att den enskildes kostnader begränsas genom olika regler för avgiftsnedsättning, enhetsavgifter, kostnadsbefrielse, högkostnadsskydd, taxebundna avgifter, återbäring osv. Reglerna för er- sättning framstår från samordningssynpunkt som delvis oenhetliga och svår- överskådliga. Medan utvecklingen går emot att se patienternas vård- och behandlingsbehov i ett sammanhang, så uttas avgifterna för vården efter varierande principer.

Övergången från ersättningar i form av återbäring enligt särskilda taxor till enhetsavgifter har inneburit ökad samordning. Ersättningssystemet har emellertid utformats genom en serie omfattande reformer, där avvägningen mellan patientkostnader och försäkringskostnader samt strävanden att styra vårdefterfrågan har haft ett avgörande inflytande.

Frågan om högkostnadsskydd berör grunderna för ersättningssystemets utformning. Motiven för skydd mot höga egenkostnader stärks om avgif- terna höjs, medan de försvagas om avgifterna skulle sänkas generellt eller avskaffas. Utgångspunkt för utredningens ställningstaganden är emellertid det nuvarande ersättningssystemet med de avgifter och kostnadsrelationer som gäller år 1978. Det är således ett försök att förstärka högkostnadsskyddet för bl. a. läkemedel inom ramen för befintliga regler. En lösning av frågan om högkostnadsskydd utesluter inte en fortsatt utveckling av ersättnings- systemet. Tvärtom kan en samordning av högkostnadsskyddet ses som ytter- ligare ett steg mot ett på sikt mera enhetligt och rationellt ersättningssystem.

Utredningens särskilda uppdrag gäller frågan om i vad mån skyddet för

• Sida 28
•  Original

dem som har stort behov av läkemedel bör ytterligare förstärkas. I detta kapitel behandlas denna fråga i förhållande till befintliga stödanordningar samt olika möjliga vägar att förstärka högkostnadsskyddet. Utredningens direktiv och allmänna inriktning ger oss anledning att fästa särskild vikt vid samordningsaspekter inom hela ersättningssystemet. Vi har också be- aktat tilläggsdirektiven till samtliga kommittéer angående finansiering av reformer (Dir. 1978240).

4.3. Möjliga lösningar

I det följande redogörs för olika möjligheter som vi prövat i syfte att förstärka skyddet mot höga läkemedelskostnader.

4.3.1. Reformerad handikappersättning m. m.

Vid prövning av rätten till handikappersättning beaktas bl. a. kostnader för läkemedel när det gäller att avgöra om en person har betydande merutgifter. Med betydande merutgifter avses enligt en rekommendation av riksför- säkringsverket utgifter som uppgår till minst 22,5 % av gällande basbelopp. Med det f. n. gällande basbeloppet blir detta belopp ca 2 800 kr. Den som köper prisnedsatta läkemedel skulle exempelvis behöva göra ca 110 inköp (a 25 kr) per år för att få rätt till handikappersättning enbart på grund av sina läkemedelskostnader. I praktiken brukar dock de som söker handi- kappersättning ofta uppge kostnader för läkemedel på ett par hundra kr. Sedan tillkommer övriga merutgifter för t. ex. den dagliga livsföringen och för vård och behandling. Vidare skall man beakta hjälpbehovet i den dagliga livsföringen och i förvärvsarbetet.

Man kan således säga att ersättning för läkemedelskostnader normalt utgår via handikappersättningen endast till personer som därutöver har andra mer- utgifter eller hjälpbehov. I juli 1978 uppbar ca 36000 personer handikapp- ersättning.

• Sida 30
•  Original

En väg att förstärka högkostnadsskyddet skulle vara att ändra handi- kappersättningen så att den även täcker mindre och medelstora merutgifter på grund av sjukdom och handikapp. Det skulle emellertid fordra en genom- gripande förändring av denna stödform. Både prövning av rätt till ersättning och utgående belopp skulle behöva schabloniseras ytterligare. Dessutom skulle förfarandet med särskild granskning av merutgifter i varje enskilt fall leda till avsevärt administrativt merarbete.

Denna väg framstår enligt vår mening som mindre framkomlig. Genom arbetsskadejörsäkringen utges kompensation för vårdavgifter och läkemedelskostnader endast i de fall det är fråga om kostnader för arbets- skada efter den s. k. samordningstiden om 90 dagar. I ca 90 % av de årligen anmälda skadefallen avklingar skadan inom samordningstiden. Endast i de återstående 10 % av fallen utgår således full ersättning för läkemedel m. m. och då enbart för vård och medicin som har samband med skadan. Det kan beräknas att mellan 10 000 och 12 000 försäkrade varje år på detta sätt har ett visst skydd mot höga vårdutgifter. Övriga fall med höga vård- kostnader på grund av långvarig sjukdom, handikapp etc. står utanför ar- betsskadeförsäkringens skydd.

Avtalsfo'r'säkringar täcker endast vissa vårdkostnader för olika grupper av förvärvsarbetande. Stora delar av den försäkrade allmänheten står således utan detta försäkringsskydd.

Beträffande arbetsskadeförsäkringen och avtalsförsäkringar gäller således att dessa försäkringar på grund av den begränsade personkretsen inte till- godoser behovet av ett allmänt och samordnat skydd mot höga vårdkost- nader.

Soda/hjälp torde inte kunna betraktas som ett allmänt verkande skydd mot höga vårdavgifter. Däremot visar vår kartläggning att höga vårdutgifter fortfarande ingår bland de ekonomiska orsaker som föranleder behov av socialhjälp (se bilaga E).

När det gäller avdrag för väsentligen nedsatt skatteförmåga inom beskatt- ningen var det enligt uppgift vid 1978 års taxering ca 35 000 personer som fick avdrag med sammanlagt ca 76 milj. kr. Bara en liten del avser fall då inkomsten ansetts understiga existensminimum. Antalet personer som fått avdrag på grund av sjukdom synes ha ökat under senare år. Det finns inte närmare uppgifter rörande läkemedlens roll.

Någon särskild information lämnas inte till de skattskyldiga om avdrag för nedsatt skatteförmåga på grund av sjukdom. Den skattskyldige skall göra sannolikt att han haft merkostnader. Så skall t. ex. läkemedelskostnader i princip styrkas med kvitton.

Eftersom de äldre, som är den största gruppen med höga vård- och lä- kemedelskostnader, ofta är befriade från skatt, har den möjlighet till kom- pensation som beskattningsreglerna ger ingen betydelse för dem. Avsak- naden av särskild information och beviskraven kan även reducera betydelsen av denna avdragsrätt.

Åtskilliga gånger har i riksdagen yrkats utvidgad avdragsrätt för kostnader i syfte att förbättra situationen för de handikappade och sjuka. Skatteut- skottet har då gjort uttalandet att detta syfte på ett bättre och enklare sätt tillgodoses genom åtgärder på det sociala området än med en svårbedömbar avdragsrätt vid beskattningen (t. ex. SkU 1976/77:21). Vi delar denna upp-

• Sida 31
•  Original

fattning och anser att ett förstärkt högkostnadsskydd inte kan genomföras via skattereglerna.

4.3.2. Utvidgad kostnadsfrihet

Vi har övervägt olika tillvägagångssätt för att förstärka högkostnadsskyddet i huvudsak inom ramen för de befintliga läkemedelsförmånerna. Utgångs- punkten är då att grunderna beträffande prisnedsättning resp. kostnads- befrielse i stora drag skulle bibehållas.

En metod skulle således vara att utvidga möjligheterna att erhålla lä- kemedel kostnadsfritt. En vidgad kostnadsfrihet kan riktas antingen till vissa grupper i befolkningen som genom sin ekonomiska ställning kan antas ha särskilt svårt att klara höga utgifter för läkemedel eller till vissa sjuk- domsgrupper där vi redan nu vet att läkemedelsutgifterna trots prisned- sättningen kan bli betungande.

Genomgången av statistiken över läkemedelskonsumtionen visar att re— gelbundna behov av läkemedel framför allt förekommer bland de äldre. Det är en grupp som dessutom ofta antas leva med små ekonomiska mar- ginaler. En årskostnad för läkemedel på exempelvis 500 kr kan förutsättas få större konsekvenserjust för pensionärer. En annan grupp med små eko- nomiska marginaler är barnfamiljerna.

Ett sätt att åstadkomma ett högkostnadsskydd för läkemedel skulle således vara att införa fria läkemedel för t. ex. pensionärer, barn och ungdomar under 18 år. Fördelarna med en sådan konstruktion är flera. Lagtekniskt och administrativt är det en jämförelsevis enkel reform. Högkostnadsskyddet blir vidare en del av trygghetspolitiken för pensionärer och barnfamiljer.

Det finns dock betydande nackdelar med detta tillvägagångssätt. Det för- stärkta stödet kommer att utgå till en mängd personer för vilka det nuvarande högkostnadsskyddet kan anses fullt tillräckligt. En invändning är vidare att flera patientgrupper inte skulle omfattas av stödet. Det gäller exempelvis psoriasissjuka i förvärvsaktiv ålder.

Om kostnadsfrihet införs för en stor del av samtliga läkemedelskonsu- menter skulle slutligen denna konstruktion medföra betydande utgiftsök- ningar för läkemedelsförmånerna.

Ett annat sätt att förstärka högkostnadsskyddet som vi övervägt är att utvidga de kostnadsfria läkemedlen till att omfatta fler sjukdomar, t. ex. reumatism, njursjukdomar, psoriasis, eksem m.m. Till socialstyrelsen in- kommer som tidigare framhållits regelbundet framställningar om sådana utvidgningar. I många fall kan socialstyrelsen inte tillstyrka, eftersom de aktuella sjukdomarna eller berörda läkemedlen inte uppfyller förutsättning— arna i gällande regler för de kostnadsfria läkemedlen.

Enligt 2 & första stycket lagen om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel får den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom kostnadsfria läkemedel. Regeringen bestämmer både vilka sjukdomar som omfattas och vilka lä- kemedel som får ordineras. Skall innebörden materiellt ändras så att fler sjukdomar inryms är det närmast en ändring av villkoret "allvarlig" som kan komma i fråga. Om villkoret tas bort kan en rad sjukdomar föras upp på förteckningen för kostnadsfrihet. I förarbetena till gällande lag talas om att kostnadsfrihet skall ges för ett fåtal kvalificerade och specificerade sjuk-

• Sida 32
•  Original

domar som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet kan behandlas med vissa livsviktiga läkemedel. En ändring bör då få till följd att bedömningen av läkemedlets livsnödvändighet mildras.

En utvidgning av kostnadsfriheten för läkemedlen skulle medföra vissa uppenbara fördelar. Skyddet blir mycket effektivt för angivna sjukdoms- grupper. Förstärkningen av skyddet införs inom ett redan etablerat förmåns- system. Handläggningsrutiner etc. kan till stor del utnyttjas oförändrade osv. Förteckningen kan vidare utvecklas till ett styrinstrument för att på- verka förskrivningsvanor till vissa läkemedelstyper.

Det blir emellertid nödvändigt att nuvarande förteckning som anger rätten till kostnadsfrihet byggs ut med ett stort antal nya sjukdomar och läkemedel. Utarbetandet av en ny förteckning medför av olika skäl en rad avgräns- ningsproblem. Fortfarande bör ju gälla att de sjukdomar som berättigar till kostnadsfrihet, förutom att de är varaktiga, också är klart specificerade. Di- agnosen skall avse en entydig och välkänd sjukdom. Än svårare kan det bli att avgränsa de verksamma beståndsdelar i läkemedel som skall ges kostnadsfritt. För flera sjukdomar där kostnadsfrihet aktualiserats finns i dag inga klart specificerade läkemedel. Vid exempelvis psoriasis används en serie olika dermatologiska medel, som även utnyttjas vid andra hud- åkommor. Vissa mediciner ger bättring eller lindring för en del men inte för andra. Det är svårt att ange verksamma beståndsdelar i läkemedel för psoriasis.

Förordas en vid gränsdragning, så att t. ex. alla våra vanliga s. k. folk- sjukdomar inryms och mildras, eller upphävs kraven på läkemedlens aktiva beståndsdelar, kan på sikt så gott som samtliga läkemedel bli kostnadsfria. Det finns anledning att tro att en närmare analys av diagnoser kommer att göra det möjligt att föra upp flertalet viktiga sjukdomar på förteckningen. En sådan utveckling innebär förutom ett i grunden helt nytt system för läkemedelsförmånen, betydande kostnadsökningar för samhället.

Ett sätt att undvika detta genom en mindre vid gränsdragning kan exem- pelvis vara att byta villkoret ”långvarig och allvarlig sjukdom” mot ”lång- varig sjukdom som medför återkommande behov av läkemedel". Den grundläggande svårigheten i en sådan förändring ligger dock i att dra upp gränser i fråga om det godtagna läkemedelsbehovet.

Ytterligare en allvarlig invändning mot att alltför mycket lita till de kost- nadsfria läkemedlen för att bereda ett högkostnadsskydd är att kostnads- friheten trots allt måste begränsas till mer långvariga och komplicerade sjuk- domar. Även om man ändrar gränsdragningen mellan kostnadsfria och pris- nedsatta läkemedel skulle därför många patienter som har en sammansatt sjukdomsbild, t. ex. besvär som kanske inte är kroniska men regelbundet återkommande och ger höga kostnader, ställas utanför det förstärkta hög- kostnadsskyddet.

En annan konsekvens är att en utvidgad förteckning av kostnadsfria lä- kemedel blir svårhanterlig i det praktiska arbetet. Listan skall ju spridas och användas i stor omfattning av flera olika grupper av medicinalpersonal. Vid utfärdande av recept kommer det ofta att bli nödvändigt att bedöma om patienten har rätt till kostnadsfria läkemedel. Vidare ökar svårigheterna att anpassa förteckningen till ändringar i läkemedelsutbudet.

Ett avgörande skäl som talar mot en utvidgad kostnadsfrihet är slutligen

• Sida 33
•  Original

att de kostnadsfria läkemedlens praktiska funktion kan ifrågasättas. Som visas i bilaga B förskrivs dessa i stor utsträckning samtidigt med prisnedsatta. I sådana fall förlorar kostnadsfriheten självständig betydelse. Det finns an- ledning att förmoda att detta förhållande skulle kvarstå även vid en utvidgad kostnadsfrihet.

Det bör i sammanhanget framhållas att utvecklingen inom socialförsäk- ringen har inneburit en övergång från förmåner riktade till vissa kategorier av sjuka till generella ersättningar som ger stöd i förhållande till behovet men med bortseende från dess orsaker.

Den lösning som innebär att åstadkomma ett högkostnadsskydd genom ökade möjligheter att erhålla kostnadsfria läkemedel anser vi därför vara mindre lämplig.

4.3.3. Kostnadstak för prisnedsatta läkemedel

En annan möjlig lösning, fortfarande inom ramen för läkemedelsförmånerna, är att införa ett tak för egenkostnaden per år för prisnedsatta läkemedel. Den försäkrade betalar endast för ett visst antal läkemedelsinköp varefter återstående inköp är kostnadsbefriade.

Ett egenkostnadstak kan konstrueras på olika sätt. Antingen kan taket beräknas på grundval av faktiska egenkostnader eller på antalet expedi- tionstillfällen för prisnedsatta läkemedel. Det förra ger ett mer rättvist re- sultat men det är svårare att lösa administrativt. Kostnadstakets giltighetstid kan anges i kalenderår eller löpande år efter det första läkemedelsinköpet. När taket har uppnåtts kan kostnadsbefrielse ges under lämpligen ett år.

Praktiskt skulle egenkostnadstaket genomföras genom ett kortsystem. Varje inköp av prisnedsatta läkemedel noteras av apotekspersonalen på en särskild handling som patienten har med sig. När taket uppnås utfärdar apoteket eller försäkringskassan beslut om kostnadsbefrielse.

Ett sådant system uppvisar en rad grundläggande fördelar. Systemet liknar i allt väsentligt den avgiftsnedsättning som finns inom den öppna sjuk- vården. Vidare är det generellt och neutralt till patientens sjukdom och läkemedelsbehov. Gränsdragningsproblem undgås i och med att stödet är oberoende av vad som föranlett det återkommande behovet av läkemedel.

Vi anser att skall högkostnadsskyddet förstärkas är det ett generellt system av ovan nämnt slag som bör eftersträvas. Emellertid är vi inte beredda att föreslå en separat lösning för prisnedsatta läkemedel. Redan nu finns ett flertal olika nedsättnings- och rabatteringsregler på vård- och behand- lingsområdet. Införandet av ytterligare ett system med särskilda regler för läkemedel skulle enligt vår mening inte bidra till överskådlighet och en- hetlighet i ersättningssystemet.

4.3.4. Förslag till samordnat högkostnadsskydd

Vi anser att ett utbyggt skydd mot höga läkemedelskostnader förutsätter en samordning av högkostnadsskyddet för de ersättningar som utgår enligt lagen om allmän försäkring (AFL) och enligt lagen om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. Det innebär ett gemensamt tak för läkarvård,

• Sida 34
•  Original

läkemedel, sjukvårdande behandling m. m. I stora drag skulle skyddet funge- ra så att, efter ett visst antal vårdtillfållen och läkemedelsinköp. återstoden av besöken eller inköpen under året blir kostnadsfria.

Flera skäl talar för en samlad lösning. En samordning skulle skapa ett enklare och överskådligare högkostnadsskydd för den öppna sjukvården. Ett sådant system skulle ge ett mera rättvist stöd i förhållande till olika sjukdomar och vårdformer genom att enbart totalantalet vårdkontakter är avgörande, inte deras inriktning. Större överensstämmelse med den övriga , socialförsäkringen skulle uppnås genom att stödbehoven tillgodoses med bortseende från orsaken till behoven. En samordning av högkostnadsskyddet skulle vidare svara väl mot de försäkrades sjukvårdsförbrukning, där stor vårdkonsumtion på ett område ofta är förenad med stor förbrukning på andra områden.

Den nuvarande avgiftsmaximeringen inom den öppna offentliga sjuk— vården fyller ett viktigt behov och tycks fungera tämligen väl (se närmare bilaga C). Systemet är emellertid ojämnt utbyggt. I vissa sjukvårdsområden * saknas generell nedsättning av patientavgiften medan i andra används spe- * ciella system. Avgiftsmaximeringen har andra svagheter, exempelvis när det gäller patientbesök inom andra sjukvårdsområden än det egna, då besöket ofta inte kan tillgodoräknas resp. kostnadsbefrias. Sjukvårdshuvudmännens avgiftsmaximering har vidare ett varierande utfall, vilket till en del torde bero på att olika system tillämpas och att informationsinsatserna varierar. *

Det framstår också som konsekvent att högkostnadsskyddet för sjukvård och läkemedel i likhet med övriga ersättningsvillkor regleras enhetligt i l anslutning till lagen om allmän försäkring. En enhetlig reglering underlättar l både för allmänheten och de tillämpande organen. l

Genom ett samordnat system med försäkringsmässig handläggning kan vinster uppnås inom Sjukvårdshuvudmännens administration. Det finns vid . sidan av generell avgiftsnedsättning inom många sjukvårdsområden spe- l cialregler enligt vilka avgiften reduceras för vissa patientgrupper. Behovet . av sådana särskilda regler minskar genom ett samordnat högkostnadsskydd.

Ett samordnat högkostnadsskydd skulle därutöver kunna bidra till en ökad användning av öppenvård. För flera patientgrupper skulle ett samlat avgiftstak mildra de ekonomiska konsekvenserna av öppenvård jämfört med l sluten vård. *

Det kan också hävdas att ett samordnat högkostnadsskydd, genom att delvis kompensera mindre och medelstora merutgifter på grund av sjukdom och handikapp, kompletterar handikappersättning och vårdbidrag. Det kan samtidigt reducera behovet att ta i anspråk särskilda stödanordningar, exem- pelvis inom beskattningen.

De nackdelar som kan befaras i ett samordnat högkostnadsskydd, främst på det administrativa planet, bör kunna motverkas genom att takets nivå , avvägs noga och genom att de erfarenheter som vunnits inom sjukvårdshu- vudmännens system för avgiftsnedsättning utnyttjas.

Sammanfattningsvis innebär ett samordnat högkostnadsskydd enligt vår mening ett mera överblickbart och utbyggt stöd för personer med mindre och medelstora merutgifter på grund av sjukdom och handikapp. Det eko- nomiska trygghetssystemet kompletteras samtidigt som behovet av andra kompensationsformer i viss män kan reduceras.

• Sida 35
•  Original

5. Högkostnadsskyddets närmare utformning

Idet följande behandlas närmare personkrets, omfattning, konstruktion samt nivå för ett samordnat högkostnadsskydd.

5.1. Personkrets och omfattning

Ett samordnat högkostnadsskydd bör ha samma skyddade personkrets som den allmänna försäkringens sjukvårdsförmåner i övrigt. Rätt till högkost- nadsskydd bör således föreligga för svenska medborgare och i landet bosatta utlänningar.

För att ett samordnat högkostnadsskydd skall ge ett effektivt stöd vid täta vård- och behandlingstillfällen samt innebära ökad enkelhet och över- skådlighet måste systemet göras så heltäckande som möjligt.Det bör i första hand innefatta sådana vård- och behandlingsformer, där det är vanligt med ofta återkommande kontakter och där administrationen kan ordnas på ett smidigt sätt.

Förutom prisnedsatta läkemedel måste självfallet besök i öppen offentlig läkarvård vara med. Även läkarvård som meddelas vid hembesök hos den sjuke bör räknas hit. Ett viktigt motiv härför är att förutsättningar då skapas för en vidareutvecklad hemsjukvård som inte ekonomiskt drabbar den en- skilde patienten. Vid rådfrågning per telefon tas patientavgift ut endast om rådfrågningen leder till förskrivning av läkemedel. Avgiften är i detta fall bara 10 kr men bör ändå utgöra kvalifikationsgrund. I annat fall skulle det kunna bli ekonomiskt mera fördelaktigt för den försäkrade att besöka läkare än att rådfråga denne per telefon, en effekt som naturligtvis bör und- vikas.

Det är också tämligen klart att sjukvårdande behandling i offentlig vård bör ingå i ett samordnat högkostnadsskydd. Avgiften är visserligen här bara 10 kr och således hälften så stor som avgiften för besök i offentlig läkarvård. Det är dock mycket vanligt att sådan behandling sker vid upprepade tillfällen. Den bör därför räknas med som kvalifikationsgrund. Det gäller också sjuk- vårdande behandling vid hembesök.

Starka skäl talar också enligt vår mening för att låta läkarvård och sjuk- vårdande behandling i privat regi ingå i ett samordnat högkostnadsskydd. Pa- tientavgiften är här något högre och därför mera betungande för den för- säkrade. Strävan till ökad kontinuitet inom läkarvården bör inte heller mot- verkas av ersättningsbestämmelser i ett högkostnadsskydd. Eftersom det

• Sida 36
•  Original

numera finns särskilda taxor för både läkarvård och sjukgymnastisk be- handling i privat regi torde de administrativa frågorna kunna lösas. Även när det gäller privat läkarvård bör både besök på läkarmottagningen och läkares besök hos den sjuke räknas med liksom rådfrågning per telefon. Motsvarande bör gälla sjukvårdande behandling som omfattas av den s. k. behandlingstaxan.

När det gäller tandvård är reglerna om patientavgift annorlunda utformade. Här betalas patientavgift i förhållande till arvodet och inte med ett enhetligt belopp. Avgiftsdelen är också betydligt större än inom läkarvård och sjuk- vårdande behandling. Det lämpar sig därför inte att ta med tandvård i ett samordnat högkostnadsskydd. I fråga om oralkirurgisk behandling. dvs. käk- operationer o.d., utgår visserligen ersättning enligt bestämmelserna i lä- karvårdstaxan. Det skulle därför vara administrativt möjligt att ta med sådan behandling. Det är dock här fråga om relativt ovanliga åtgärder, som sällan torde beröra personer med i övrigt hög vårdkonsumtion. Att ta med mindre vanliga åtgärder av detta slag skulle därför onödigt tynga systemet.

Ersättning för sjukhusvård och konvalescentvård utgår enligt regler som är helt annorlunda än de regler som gäller för t. ex. läkarvård. Dessa former av sjukvård passar därför inte heller in i ett samordnat högkostnadsskydd.

Beträffande sjukresor kan anföras skäl både för och emot ett inordnande i systemet. Karensbeloppet 10 kr (i vissa fall 18 kr) är visserligen lågt men motsvarar i stort sett avgifterna för sjukvårdande behandling och läkarråd per telefon. Sjukresor utnyttjas framför allt i glesbygden. För patienter med täta vårdbesök kan många karensbelopp för sjukresor lagda ovanpå andra vårdavgifter kännas betungande. Detta i förening med fördelen att låta hög— kostnadsskyddet vara heltäckande talar för att sjukresorna skall ingå.

Avgränsningsproblem uppstår emellertid mellan sjukresor i samband med läkarvård, sjukhusvård, tandvård, rådgivning för födelsekontroll m. in. Det kan vidare vara svårt att avgöra hur resor med följeslagare skall hanteras. Dessutom finns det praktiska hinder i administrationen. Ersättning för sjuk- resa utgår mot uppvisande av intyg och kvitton. I många fall ombesörjs detta per post genom att den försäkrade skickar in handlingarna till för- säkringskassan som efter beslut betalar ut ersättning. Förslaget till samordnat högkostnadsskydd bygger på att besök m. m. skall kunna registreras. När sjukreseersättning regleras postledes kan problem med registreringen uppstå.

Av dessa skäl anser vi att sjukresor — i vart fall inledningsvis — inte bör ingå i ett samordnat högkostnadsskydd. Kan framöver en metod ut- vecklas för smidig registrering av sjukresor anser vi att även dessa bör föras in i systemet.

Utanför ett samordnat högkostnadsskydd bör ligga läkarbesök av annan anledning än sjukdom, t. ex. hälsokontroller, vaccinationer och besök för att få läkarintyg av olika slag. Ersättning som utgår för sjukvård utom riket bör inte heller räknas med.

När det gäller patientavgifter vid företagshälsovård har riksförsäkrings- verket lagt fram ett betänkande med förslag till ändrade regler om ersättning (Ds S 1977z3). I den mån avgifter kommer att tas ut inom företagshälsovården är det naturligt att låta avgiftsbelagda besök ingå i ett samordnat högkost- nadsskydd. I annat fall kan icke önskvärda styrningseffekter uppstå vad gäller fördelningen mellan olika vårdgivare.

• Sida 37
•  Original

Sammanfattningsvis kan följande vård- och behandlingskontakter inne- fattas i ett samordnat högkostnadsskydd:

Besök i öppen offentlig läkarvård. Sjukvårdande behandling i öppen offentlig vård. Privatläkarvård. Sjukvårdande behandling i privat regi. Rådfrågning per telefon hos läkare. Rådfrågning per telefon hos sjukgymnast. Prisnedsatta läkemedel. Företagshälsovård i den mån den är belagd med avgift.

DDDEICJEIDEI

För samtliga fall gäller att det är fråga om vård och behandling som berättigar till ersättning från den allmänna försäkringen och där en viss avgift betalas.

5.2 Konstruktion av egenkostnadstaket

Som framhölls i avsnitt 4.3.4 anser vi att ett samordnat högkostnadsskydd lämpligast bör ges formen av ett tak för den försäkrades årskostnader. Efter ett visst antal vårdbesök och läkemedelsinköp blir besök eller inköp under resten av året kostnadsbefriade. Genom denna anpassning till sjukvårdshu- vudmännens generella avgiftsnedsättning torde högkostnadsskyddet någor- lunda smidigt kunna avlösa befintliga system.

Kostnadstaket kan utformas på olika sätt. Man kan lägga samman de kostnader för varje läkarbesök, expeditionstillfälle m. ni. som den försäkrade har haft eller också kan man lägga samman antalet besök, expeditions- tillfällen m. m. Det är patientavgifter på många olika nivåer samt olika ka- rensbelopp som blir aktuella i ett samordnat högkostnadsskydd. Nivåerna varierar mellan 10 kr (patientavgiften för sjukvårdande behandling) och 50 kr(hembesök av privatläkare). Egenkostnaden för läkemedel varierar vidare teoretiskt mellan 0 och 25 kr. För såväl patienter som personal skulle en sammanräkning av dessa faktiskt erlagda belopp i ett högkostnadsskydd skapa flera praktiska problem.

Patientavgifterna och egenkostnaden vid läkemedelsinköp brukar vidare justeras återkommande med hänsyn till förändringar i penningvärdet. Ett kostnadstak som grundas på en sammanlagd egenkostnad skulle behöva justeras samtidigt om man skall undvika att antalet försäkrade som kan bli berättigade till högkostnadsskydd också ändras.

Vi har därför stannat för en konstruktion där karensen i högkostnads- skyddet grundas på antalet vårdbesök och läkemedelsinköp.

Ett samordnat högkostnadsskydd bör emellertid i möjligaste mån vara neutralt i förhållande till ersättningssystemets uppbyggnad och till relationen mellan olika avgiftsnivåer. Patientavgifter på olika nivåer m. m. bör därför inte ges samma ”poängtal” i ett högkostnadsskydd. I det system för av- giftsnedsättning som tillämpas av flertalet sjukvårdshuvudmän motsvarar två besök för sjukvårdande behandling ett läkarbesök. En motsvarande gra- dering bör bli aktuell i detta sammanhang.

Vi förordar därför att läkemedelsinköpjämställs med läkarbesök och sjuk- vårdande behandling med Iäkarrådfrågning per telefon. Två telefonförfråg-

• Sida 38
•  Original

ningar eller behandlingsbesök motsvarar då ett läkemedelsinköp eller lä- karbesök.

Detta beräkningssätt blir dock inte helt rättvisande, eftersom egenkost- naden för läkarvård varierar mellan 20 och 50 kr. Det skall emellertid då observeras att en egenkostnad på 50 kr (hembesök av privatpraktiserande läkare) kommer att bli aktuell i ytterst få fall. 1 det övervägande antalet fall är egenkostnaden 20 kr (besök i offentlig läkarvård) eller 30 kr (besök hos privatläkare som inte är berättigad till arvodeshöjning). Motsvarande skillnader finns när det gäller sjukvårdande behandling. Även här torde det dock vara sällsynt att avgiften på 25 kr, som tas ut i samband med hembesök av privatpraktiserande sjukgymnast, förekommer. Även när det gäller läkemedelsinköp varierar egenkostnaden med tanke på de rabatte- ringsregler som här gäller. Som visas i bilaga B är det dock vanligast att patienten får betala högsta möjliga avgift, nämligen 25 kr.

Den som huvudsakligen besöker — eller får besök av — privatpraktiserande läkare får med den förordade konstruktionen en högre egenkostnad innan kostnadsfrihet uppnås än den som besöker läkare eller sjukgymnast i offentlig vård. Detta innebär dock inget annat än att de kostnadsrelationer som har valts mellan patientavgifterna för hembesök och besök på mottagning resp. privatläkarvård och offentlig läkarvård får slå igenom även på högkostnads- skyddet. För att inte systemet skall bli alltför besvärligt att administrera bör någon ytterligare gradering inte komma i fråga.

Inom det angivna kostnadstaket bör de olika vårdkontakterna kunna ingå i vilka kombinationer som helst. Således kan i ett fall kostnadstaket uppnås till största delen på grund av många läkemedelsinköp, medan i ett annat fall återkommande besök för t.ex. sjukgymnastisk behandling kan vara huvudorsaken. Högkostnadsskyddet ger då ett ungefär likvärdigt stöd obe- roende av vård- och behandlingsform.

5 . 2. 1 Barns vårdkostnader

Vi har övervägt om högkostnadsskyddet skall knytas till individen eller, i förekommande fall, till familjen. Ett familjebaserat system skulle vara gynnsamt, exempelvis i de fall flera familjemedlemmar lider av kroniska sjukdomar. Med tanke på de skiftande familjetyper som finns och svå- righeten att bedöma om t. ex. samboende föreligger, anser vi dock det vara omöjligt att helt utgå från familjen. Strävan inom den allmänna försäkringen är för övrigt inriktad på att ersättningsrätten skall vara knuten till varje enskild individ och således inte vara beroende av samlevnadsförhållanden.

För att ett samordnat högkostnadsskydd skall bli någorlunda överskådligt och enkelt bör det vara individuellt och utan särregler för vissa grupper. Bland fördelarna med systemet är ju att det är generellt samt neutralt till sjukdomsorsaker resp. behandlingsformer.

Ett undantag anser vi emellertid motiverat när det gäller barns vård- kostnader. Som framgår av bilaga B, avsnitt 2, är det jämförelsevis sällsynt att barn tillhör gruppen storkonsumenter av sjukvård. I familjer med särskilt vårdbehövande barn är det dock inte ovanligt att flera syskon har täta lä- karbesök resp. läkemedelsinköp. Det gäller exempelvis barn med allergiska

• Sida 39
•  Original

i

besvär, infektionskänslighet m.m.

Det finns därutöver ett praktiskt skäl för speciella regler för barns vård- kostnader. För familjer med flera barn som ofta behöver utnyttja sjukvården blir det omständligt med åtskild registrering för varje barn.

Enligt vår mening bör särskilt stöd och enklare hantering för familjer med flera vårdbehövande barn åstadkommas genom att egenkostnadstaket gäller gemensamt för samtliga barn i familjen. För föräldrarna bör taket gälla individuellt men för barnen lägger man ihop vårdtillfällen och läke- medelsinköp under ett tak.

Vid tillämpningen jämställs adoptivbarn och fosterbarn med eget barn enligt vad som gäller för föräldrapenning. Även i övrigt kan de bestämmelser beträffande barns familjetillhörighet som gäller för föräldraförsäkringen ge ledning för utformningen av högkostnadsskyddet.

5 .2.2 Beräkningslid

Ett samordnat högkostnadsskydd bör som tidigare nämnts grundas på en giltighetstid om ett år. Utgångspunkten kan vara ett kalenderår eller ett löpande år räknat från det första besöket.

Sjukvårdshuvudmännens generella avgiftsnedsättning baseras i regel på löpande år. Uppnått tak för egenkostnaden ger kostnadsbefrielse under resten av året fr. o. ni. det första besöket. Med detta system fungerar skyddet li- kadant oberoende av när patienten uppnår kostnadsbefrielse. Handläggning- en blir mer kontinuerlig och jämnt fördelad under året. I ett kalenderårs- system finns det risk för att en patient går miste om stödet därför att sjuk- perioden infaller omkring årsskiftet. Den fördel som det innebär att uppnådd kostnadsbefrielse inte schablonmässigt upphör vid årsskiftet medför dock något högre kostnader jämfört med kalenderårssystem.

I ett högkostnadsskydd som täcker fler vårdformer och avgifter är san- nolikheten större att en person genom en intensiv sjukdomsperiod uppnår kostnadsfrihet än i ett system som endast omfattar en vårdform. Med ka- lenderårssystem i ett samordnat högkostnadsskydd ökar därför risken att en person går miste om stödet om en sjukperiod infaller omkring årsskiftet.

I ett mer heltäckande system med kalenderårsberäkning skulle vidare den arbetstopp som uppstår efter årsskiftet, när samtliga berörda försäkrade skall påbörja ny registrering, innebära en onödig belastning.

Enligt vår mening bör därför ett samordnat högkostnadsskydd grundas på en löpande giltighetstid av ett år efter första besök eller inköp.

5.3 Högkostnadsskyddets nivå

Vi har prövat fyra tänkbara nivåer för högkostnadsskyddet, nämligen ett tak på 10, 12, 15 resp. 20 läkarbesök och läkemedelsinköp under ett år. Ett sådant besök motsvarar då två besök för sjukvårdande behandling eller telefonråd av läkare. Ett ändamålsenligt tak för egenkostnaden bör enligt vår mening uppfylla följande förutsättningar.

El Den enskildes årskostnader för vård och behandling bör hållas på en låg nivå.

• Sida 40
•  Original

El Högkostnadsskyddet bör antingen onödiggöra den kostnadsfria läkeme- delsförmånen eller ge ett stöd till de försäkrade som står utanför förmånen som någorlunda motsvarar det stöd som ges personer med kostnadsfria läkemedel. l'_'l Högkostnadsskyddet bör ge ett egenkostnadstak som någorlunda över- ensstämmer med Sjukvårdshuvudmännens nuvarande avgiftsnedsätt- ning. El Uppnådd kostnadsbefrielse bör ge den försäkrade ett rimligt antal kost- nadsbefriade vårdbesök eller läkemedelsinköp. El Antalet personer som uppnår kostnadsbefrielse bör avvägas så att de kan ges tillräcklig service av berörd vårdpersonal m.m.

Nivån i ett samordnat högkostnadsskydd måste således bestämmas med hänsyn till flera faktorer.

5.3.1 Den försäkrades årskostnader

Om man inför ett lO-kort uppnås kostnadsbefrielse efter 10 inköp av pris- nedsatta läkemedel eller 10 läkarbesök eller 20 besök för sjukvårdande be- handling resp. telefonråd av läkare eller kombinationer härav. Denna nivå skulle vara mycket gynnsam från den enskildes synpunkt. Redan efter exem- pelvis fem läkarbesök och fem läkemedelsinköp erhåller den försäkrade un- der resten av året kostnadsfri vård och behandling. Egenkostnaden per år kommer då normalt att bli högst 200—250 kr. Högre tak är i det enskilda fallet möjligt genom exempelvis 10 hembesök av privatpraktiserande läkare. Antalet besök som den försäkrade skall hålla reda på är lågt.

Ett IZ-kort är nästan lika gynnsamt för den enskilde. Kostnadsbefrielse uppnås efter 12 läkemedelsinköp resp. läkarbesök eller 24 behandlingsbesök resp. telefonråd eller kombinationer därav. Den försäkrades årskostnader blir normalt högst 240—300 kr. Antalet besök som skall registreras är fort- farande lågt.

Även ett I5-kort framstår som fördelaktigt för många försäkrade med återkommande vård- och behandlingstillfällen. Efter 15 läkarbesök eller mot- svarande erhålls kostnadsbefrielse. Årskostnaden blir i flertalet fall i medeltal högst 300—375 kr. Det blir dock, särskilt för patienter som regelbundet er- håller exempelvis sjukgymnastik, relativt många besök som skall registreras i följd innan kostnadsfrihet uppnås.

Däremot framstår ett 20-kort som mindre gynnsamt för de försäkrade. Egenkostnadstaket blir i normalfallet 400—500 kr per år. Både nivån på tänk- bara genomsnittliga årskostnader och antalet besök före kostnadsbefrielse blir väl högt.

5.3.2 Förhållandet till de kostnadsfria läkemedlen

Som framgår av avsnitt 3.1 samt bilaga B kan den kostnadsfria läkeme- delsförmånens nuvarande funktion ifrågasättas. Flertalet försäkrade som er- håller kostnadsfria läkemedel får också prisnedsatta och ofta föreskrivs de samtidigt. Då har kostnadsfriheten ingen praktisk betydelse, vilket har på- pekats av socialstyrelsen. Förmånen är inte grundad på storleken av den

• Sida 41
•  Original

försäkrades egenkostnader för läkemedel utan på hur allvarlig och långvarig sjukdomen är. Det gör att vissa sjuka med begränsad läkemedelskonsumtion erhåller kostnadsfria läkemedel medan andra med höga läkemedelskostnader står utanför. Stora grupper sjuka ställs således utanför förmånen, t. ex. pso- riasissjuka, reumatiker, allergiker, njursjuka. Nuvarande ordning för jus- tering av förteckningen över kostnadsfria läkemedel gör det ibland svårt att anpassa denna till de snabba ändringar som kan ske i läkemedelsutbudet.

En orsak till dessa förhållanden torde vara att när den kostnadsfria för- månsdelen infördes var läkemedelsutbudet mindre varierat. Numera är emellertid läkemedlen avsevärt flera och mer specialiserade. Inte sällan ford- ras flera läkemedel för en framgångsrik behandling.

Resultaten från en särskilt bearbetning inom Jämtlandsprojektet tyder på att den omfattande samtidiga förskrivningen av kostnadsfria och pris- nedsatta läkemedel innebär att ett överförande av kostnadsfria läkemedel till prisnedsatta — utan samtidigt genomförande av högkostnadsskydd i nya former — skulle medföra större höjningar av egenkostnaden endast för ett fåtal. Följande tablå visar att för en övervägande majoritet (84 %) av per- sonerna i Jämtland med kostnadsfria läkemedel skulle egenkostnaden öka med under 100 kr per år om kostnadsfria läkemedel överförs till prisnedsatta.

Ökning av egenkostnad Procentandel av dem med per år, kr kostnadsfria läkemedel 0—100 84,4 101—150 7,5 151—200 4,7 201—300 2,5

301— 0,9 Summa 100 (n = 1.976)

Det finns inga säkra uppgifter om hur stor del av befolkningen i landet som någon gång under ett år erhåller kostnadsfria läkemedel. Enligt un- dersökningarna i Jämtland och Tierp rör det sig om 9—11 %. Om mot- svarande skulle gälla för hela riket är det omkring 800000 personer som under ett år får kostnadsfria läkemedel. Omräknas resultaten i tablån till hela riket skulle således 675 000 av dessa 800000 få höjningar under 100 kr om kostnadsfria läkemedel inordnas under prisrabatteringen.

Införs ett samordnat högkostnadsskydd på en lämplig nivå som täcker flertalet patientavgifter inom öppen sjukvård samt prisnedsatta läkemedel ligger det därför nära till hands att ersätta den kostnadsfria läkemedels- förmånen med detta generella skydd. Förutsättningen är naturligtvis att de försäkrade inte drabbas av oacceptabla kostnadshöjningar.

På grundval av Jämtlands- och Tierpsmaterialet har vi försökt att göra vissa Överslag beträffande hur stor del av dem med kostnadsfria läkemedel som skulle få höjda kostnader resp. dra nytta av att kostnadsfria läkemedel överförs till prisnedsatta inom ett samordnat tak.

Enligt tablån från Jämtlandsmaterialet var det ca 15,6 % av personerna med kostnadsfria läkemedel som vid enbart ett avskaffande av kostnads- friheten skulle få höjda egenkostnader med över 100 kr vilket uppräknat

• Sida 42
•  Original

till hela riket skulle motsvara ca 125000 personer. Beräkningar baserade på nuvarande konsumtionsmönster tyder på att över hälften av dessa skulle uppnå taket i ett samordnat högkostnadsskydd i form av ett 15-kort. Ungefär 3,4 % skulle enligt tablån få höjningar med 200 kr eller mer, dvs. uppräknat ca 27 000 personer i riket. Uppskattningsvis 9 000 av dessa torde helt undgå höjningar 'vid samtidigt införande av ett IS-kort. För ca 16 000 personer beräknas kostnadshöjningarna understiga 200 kr. Endast omkring 2 000 per- soner skulle få höjningar med 200—300 kr per år. En stor del av dem med kostnadsfria läkemedel skulle å andra sidan dra nytta av ett 15-kort. Som visas i bilaga B, tabell 88—10, har denna grupp, vid sidan av kostnadsfria läkemedel, ofta täta läkarkonsultationer och återkommande inköp av prisnedsatta läkemedel. Det kan utifrån nu- varande konsumtionsmönster beräknas att i runt ta] 40 % av samtliga per— soner med kostnadsfria läkemedel, dvs. uppräknat omkring 320 000 av de 800 000, skulle kunna få ett 15-kort. Många av dessa torde få sänkta egen- kostnader, även om kostnadsfriheten för läkemedel tas bort. Det gäller sär- skilt dem som parallellt med de kostnadsfria läkemedlen ofta behöver an- vända även prisnedsatta läkemedel. Det kan således uppskattas att ca 170 000 av dem som använder kostnadsfria läkemedel köper prisnedsatta läkemedel 10 eller fler gånger per år.

Motsvarande beräkningar för ett 12-kort visar följande. Av de uppräknat 125 000 personer, som skulle få höjningar med 100 kr eller mer per år om kostnadsfriheten för läkemedel togs bort, beräknas över 70 % innefattas i ett samordnat högkostnadsskydd.

För ca hälften av dem som skulle få höjningar med 100-150 kr torde ett 12-kort innebära i praktiken oförändrade kostnader. Knappast någon av de 27 000, som skulle få höjda kostnader med över 200 kr, skulle med ett 12-kort få i realiteten nämnvärt höjda egenkostnader.

12-kortet skulle samtidigt, trots avskaffad kostnadsfrihet, enligt gjorda överslag medföra totalt sett sänkta egenkostnader för flertalet försäkrade med kostnadsfria läkemedel och med täta behov av vård, behandling och läkemedel. Uppskattningsvis 56 % av personerna med kostnadsfria läke- medel, dvs. uppräknat 450000 av samtliga 800000, skulle kunna få ett 12-kort. Enligt beräkningarna är det över 264000 av dem som använder kostnadsfria läkemedel som varje år köper prisnedsatta läkemedel åtta eller fler gånger per år.

Beräkningarna antyder således att det blir inga eller obetydliga kostnads- ökningar för flertalet berörda försäkrade om kostnadsfriheten för vissa lä- kemedel tas bort medan ett fåtal får större höjningar. Införs samtidigt ett samordnat högkostnadsskydd synes antalet personer som berörs av större höjningar av egenkostnaden ytterligare reduceras medan stora grupper enligt beräkningarna får totalt sett reducerade vård- och läkemedelskostnader. Det kan därför hävdas, att inriktningen av stödet till de allvarligt och långvarigt sjuka med stort läkemedelsbehov blir oförändrad. I huvudsak är det endast stödsystemet som omgestaltas och blir mera rättvist i förhållande till faktisk vårdkonsumtion. Olika grupper av sjuka jämställs i försäkringshänseende genom att enbart antalet vårdtillfällen etc. blir avgörande för högkostnads- skyddet. Det får från samordningssynpunkt anses önskvärt att ett generellt och

• Sida 43
•  Original

enhetligt högkostnadsskydd inte behöver kompletteras med särregler för vissa sjuka. Upphör den kostnadsfria läkemedelsförmånen kan utgifterna för förmånen omfördelas till ett generellt högkostnadsskydd som blir obe- roende av diagnos, inriktningen av vårdbehovet, typ av läkemedel osv., men som ändå kan utnyttjas av stora grupper av dem som nu har kostnadsfria läkemedel. De efter hand växande tillämpningssvårigheter som den kost- nadsfria läkemedelsförmånen medfört och som redovisas i avsnitt 3.1 är också ett skäl till att söka komma ifrån den nuvarande regleringen.

Mycket talar således för att de kostnadsfria läkemedlen överförs till pris- nedsatta och inordnas i ett högkostnadsskydd. Särskilt kan man peka på den begränsade betydelse kostnadsfriheten skulle få framöver. Dessutom bör beaktas att de försäkrades vård- och läkemedelsbehov ändras efter hand och att förskrivningsvanor och besöksmönster kan påverkas av nya ersätt- ningsregler. Det är möjligt att många av dem som enligt nuvarande uppgifter skulle drabbas av fördyringar därigenom undgår höjningar.

I samordningsutredningens särskilda uppdrag ingår dock inte att närmare pröva den kostnadsfria förmånsdelens ställning. Utredningsarbetet är även i övrigt inriktat på samordningsfrågor och inte på socialpolitiska reformer inom särskilda delar av trygghetssystemet. Det högkostnadsskydd som vi förordar innebär samordningsvinster, oavsett om kostnadsfriheten avskaffas eller bibehålls. I det senare fallet inskränker sig dock samordningen till att gälla öppenvårdsbesök samt prisnedsatta läkemedel.

Mot denna bakgrund har vi ansett det lämpligt att undersöka båda al- ternativen utan ett slutligt ställningstagande till dem.

5.3.3 Anpassning till sjukvårdskorten

En naturlig ambition är att åstadkomma ett samordnat högkostnadsskydd som smidigt kan avlösa den befintliga avgiftsmaximeringen inom den öppna offentliga sjukvården. Två förutsättningar härför är att systemen liknar va- randra samt att de personer som i dag använder sjukvårdskorten inte drabbas av oacceptabla kostnadsökningar.

Av bilaga D framgår att flertalet sjukvårdshuvudmän använder likartade system för avgiftsnedsättning. Dock finns i vissa sjukvårdsområden speciella system, t. ex. 15-kort i Stockholms läns landsting och 8/14-kort i Söder- manlands läns landsting. Variationerna gör att en övergång från sjukvårdskort till samordnat högkostnadsskydd kan få något olika följder i skilda sjuk- vårdsområden. Vid granskningen av dessa tänkbara effekter har vi främst tagit hänsyn till det mest utbredda systemet, dvs. i stort sett det som Lands- tingsförbundet har rekommenderat.

Grunderna i modellen till samordnat högkostnadsskydd överensstämmer på flertalet viktiga punkter med detta rekommenderade system. Skyddet bygger på registrering av antalet besök och inköp i stället för av faktiskt erlagda kostnader. Efter en viss karens beviljas kostnadsfrihet. För att verka neutralt i förhållande till hela avgiftssystemet används ett ”jämställdhets- förfarande” enligt vilket ett läkarbesök anses motsvara exempelvis två besök för sjukvårdande behandling.

Det kan således förväntas att såväl de försäkrade för vilka stödet är avsett som en stor del av den personal som skall handlägga registreringen genom

• Sida 44
•  Original

de stora likheterna tämligen väl kommer att finna sig till rätta med ett samordnat högkostnadsskydd.

När det gäller att bedöma hur olika tak för egenkostnaden inom ett hög- kostnadsskydd slår för de personer som omfattas av sjukvårdshuvudmän- nens avgiftsmaximering kan inga närmare beräkningar göras. Det förut nämnda materialet i Tierpsprojektet kan dock ge vissa upplysningar med den begränsningen att registrering av sjukvårdande behandling saknas.

Enligt gjorda överslag skulle vid karensen 10 besök eller inköp i ett sam- ordnat högkostnadsskydd flertalet av dem som kan utnyttja sjukvårdskort få sänkta kostnader. Endast några procent skulle få något höjda egenkost- nader. I det fall kostnadsfriheten för läkemedel avskaffas skulle den sist- nämnda siffran sjunka något. Genom att uttag av kostnadsfria läkemedel då inräknas i taket för egenkostnaden uppnår fler avgiftsbefrielse tidigare.

Vid ett 12-kort skulle, om kostnadsfriheten bibehålls, uppskattningsvis 5—10 % av dem som kan utnyttja sjukvårdskort få något högre vårdkost- nader, dock i fegel bara med belopp i storleksordningen 50 kr per år. Skulle kostnadsfriheten samtidigt avskaffas blir procentandelen lägre.

Det är först vid nivån 15 besök och inköp som man kan räkna med att det övergångsvis blir höjda egenkostnader för vissa personer med sjuk- vårdskort, kanske för uppemot 20—30 %. Även här skulle siffran bli lägre om den kostnadsfria läkemedelsförmånen tas bort.

Skulle nivån sättas till ett 20-kort är det risk för att närmare hälften av dem med sjukvårdskort får ökade kostnader. Ökningen blir i detta fall ganska betydande.

5.3.4 Andel kostnadsbefriade vårdbesök och läkemedelsinköp

Nivån i ett samordnat högkostnadsskydd bör väljas så att uppnått antal betalade besök ger den enskilde ett rimligt antal i fortsättningen kostnads- befriade vårdbesök och läkemedelsinköp. En för hög nivå medför att, även om ett visst antal personer uppnår karensen, begränsningen av egenkost- naden blir obetydlig. En låg nivå skulle exempelvis kunna föra med sig att vissa försäkrade, ibland under en intensiv sjukdomsperiod, får betala det maximala beloppet medan kostnadsbefrielse kan uppnås i samband med tillfrisknandet. Det senare problemet kan visserligen aktualiseras endast för personer med kortvarigare sjukdomstillstånd medan högkostnadsskyddet främst är avsett för försäkrade med regelbundna, täta eller återkommande vårdtillfällen t. ex. på grund av kroniska sjukdomar.

Kartläggningen av landstingens generella avgiftsnedsättning (bilaga D) visar att sjukvårdskorten reducerade de försäkrades öppenvårdsavgifter med i genomsnitt ca 37 %. Denna kompensationsgrad bör inte underskridas i ett samordnat stödsystem. Följande tablå visar en ungefärlig kalkyl av hur stor procentandel av den skyddade personkretsens samtliga besök och inköp som vid olika tak för egenkostnaden skulle kostnadsbefrias.

• Sida 45
•  Original

Kostnadsfria läkemedel Nivå, besök och inköp

10 12 15 20 Avskaffas 50 43 37 29 Bibehålls 45 39 36 33

Avvägningen beträffande kompensationsgrad pekar på att nivån i ett sam- ordnat högkostnadsskydd vid avskaffad kostnadsfrihet inte bör överstiga 15 besök och inköp medan vid bibehållen kostnadsfrihet den högsta karensen bör vara 12 besök och inköp.

5.3.5 Skyddad personkrets vid olika nivåer

Syftet med ett högkostnadsskydd bör vara att i första hand maximera vård- och läkemedelsutgifter för försäkrade med jämförelsevis täta och regelbund- na vård- och behandlingstillfällen. Det måste därför noga avvägas hur stor del av befolkningen som bör omfattas av ett samordnat högkostnadsskydd.

En låg nivå kan innebära att personer med i stort sett genomsnittlig vård- konsumtion blir berättigade till högkostnadsskydd, vilket i sin tur leder till en tungrodd administration och betydande kostnader. Å andra sidan kan en alltför hög nivå medföra att det fåtal som skyddas och det begränsade stöd som ges inte står i rimligt förhållande till bl. a. de administrativa insatser som fordras.

Bilaga F innehåller ett överslag beträffande kostnader och personkrets vid olika tak för egenkostnaden inom ett samordnat högkostnadsskydd. Följande mycket grova uppskattningar redovisas om kostnadsfria läkemedel överförs till prisnedsatta.

Kostnadsfria läkemedel Nivå, besök och inköp avskaffas 10 12 15 20 Antal personer som omfattas, 1000—tal 1 160 830 580 250 Kostnader vid fullt/realistiskt utnyttjande, milj. kr 134/75 74/30 16/0 —55/—67

Nivån 10 vårdbesök eller läkemedelsinköp anser vi vara mindre lämplig. Genom att högkostnadsskyddet då kommer att omfatta så pass stor del av hela befolkningen torde stödet bli otympligt att administrera. Kostnaderna är vidare betydande varför reformen skulle ta i anspråk resurser för andra reformbehov.

Även med ett högkostnadsskydd i form av 12-kort är personkretsen be- tydande och kostnaderna avsevärda. Alternativet kanske skulle kunna ses som ett möjligt andra steg i en reform. Efter det att erfarenheter vunnits av ett kostnadstak på högre nivå skulle stödet kunna förstärkas i en andra etapp.

Ett lS-kort betraktar vi ur dessa synvinklar som mest realistiskt. Såväl personkretsen som kostnaderna synes väl avvägda. Förändringen i netto-

• Sida 46
•  Original

Se bl. a.: 100-kortet. ommentarer till lands- ingsmotionen samt älso- och sjukvårdsför- altningens utredning. llander, Ahlbom. 1974- 9-07.

kostnader är relativt så begränsad att ett system med 15-kort vid en realistisk utnyttjandegrad kan ses som en omgestaltning av stödet på detta område snarare än som en utbyggnad. Därmed uppnås den rad fördelar genom sam- ordning som tidigare nämnts utan kostnadshöjningar. Antalet personer som skulle omfattas är vidare inte större än att de väl skulle kunna ges den service som behövs.

Nivån 20 besök och inköp framstår som mindre realistisk därför att den omfattade personkretsen blir alltför begränsad i förhållande till syftet med högkostnadsskyddet.

Om kostnadsfriheten för vissa läkemedel bibehålls vid sidan av ett ge- nerellt högkostnadsskydd har kostnader och utfall grovt uppskattats till föl- jande.

Kostnadsfria läkemedel Nivå, besök och inköp bibehålls 10 12 15 20 Antal personer som omfattas. 1000-tal 870 590 310 120 Kostnader vid fullt/realistiskt utnyttjande, milj. kr 124/86 75/50 32/17 0/—7

Ett 10-kort blir även i detta alternativ tämligen resurskrävande. Dessutom skulle en stor del av befolkningen omfattas av skyddet vilket medför en omfattande administration. Denna nivå anser vi vara mindre realistisk.

Även ett 12-kort medför kostnadsökningar, vilket dock förefaller ound- vikligt vid rimliga nivåer i detta alternativ. Den skyddade personkretsen vid denna nivå anser vi vara väl avvägd.

Nivån 15 vårdbesök och läkemedelsinköp är mindre resurskrävande men här synes antalet personer som innefattas vara i underkant. Däremot framstår den högsta nivån (20) som mindre lämplig då högkostnadsskyddet i detta fall får begränsat praktiskt värde för de försäkrade.

5.3.6 Efterfrågan och överförbrukning

Såväl vid läkemedelsreformen år 1967 som vid den diskussion som föregick landstingens avgiftsmaximering väcktes frågor om de ändrade ersättnings- reglerna kunde öka efterfrågan och medföra risker för överförbrukning] Reformen år 1967 medförde ändrade konsumtionsmönster men dock ingen stark ökning av den totala läkemedelskonsumtionen (se bilaga B). Vid stu- diebesök hos olika landsting har vi vidare inhämtat att man inte anser sig kunna observera någon tydlig ökning i efterfrågan på läkarvård och sjuk- vårdande behandling till följd av sjukvårdskorten.

Beträffande överförbrukning, t. ex. förskrivning och användning av lä- kemedel utan bärkraftiga medicinska grunder, finns det vissa indikationer bl. a. genom undersökningar av återlämnade läkemedel på apotek (se avsnitt 3.2). Dessa indikationer är emellertid ett osäkert mått på överförbrukning. Det finns en rad naturliga förklaringar till överblivna läkemedel exempelvis att patienten blivit frisk, att flera läkemedel prövats, att medicinen inte används enligt ordination, att läkaren tar särskild hänsyn till patienter som

• Sida 47
•  Original

har svårt att uppsöka läkare eller apotek osv.

Huvudorsaken till hög konsumtion och vårdefterfrågan förefaller vara att det rör sig om personer med flera och/eller långvariga sjukdomar som medför återkommande behov av vård och behandling. Det kan inte uteslutas att psykiska och sociala omständigheter kan vara bidragande orsaker till vårdbehoven. Andra faktorer av betydelse torde vara sjukvårdens organi- sation, läkarnas förskrivningsvanor rn. m. samt allmänhetens inställning till hälsofrågor och kunskaper om behandling.

Vi anser det angeläget att sådan onödigt hög konsumtion motverkas som kan vara betingad av vårdstrukturen, förskrivningsvanorna och patienternas otillräckliga kunskaper om vård och läkemedelsbehandling. Enligt vår upp- fattning är det således framför allt genom information och åtgärder beträf- fande vårdens organisation som onödig konsumtion kan förebyggas. Ak- tuella förslag med sådan inriktning nämns i avsnitt 3.3. Socialförsäkringens ersättningssystem torde i detta sammanhang spela en förhållandevis un- derordnad roll.

Mot bakgrund härav anser vi det mindre troligt att en samordning av högkostnadsskyddet i sig kan medföra en ökning av vård- och behand- lingskonsumtionen. Konstruktionen med ett visst antal besök före kost- nadsbefrielse torde i regel utesluta att högkostnadsskyddet används i onödan. Det nya högkostnadsskyddet för prisnedsatta läkemedel kan tvärtom få po- sitiva följder för förbrukningen. En bidragande orsak till onödig förbrukning av läkemedel kan nämligen vara att gällande regler om prisnedsättning med- för att flera enskilda läkemedel förskrivs per recept än vad som alltid är medicinskt motiverat. Det blir billigare för patienten och ibland enklare för läkaren.

Ett syfte med det samordnade högkostnadsskyddet är att minska motiven att samla flera läkemedelsposter på varje recept. Genom att det finns ett tak för egenkostnaden kan flera recept skrivas ut utan att patienten drabbas. Färre läkemedel per recept kan vidare i vissa fall ses som en fördel ur behandlingssynpunkt.

För att motverka överkonsumtion bör införandet av ett högkostnadsskydd enligt vår mening kombineras med åtgärder i form av information etc. till allmänheten och läkarna för att skapa större återhållsamhet med mängden läkemedel per recept.

5.4 Förslag till två alternativa lösningar

Det som gör ett samordnat högkostnadsskydd till en ganska invecklad be- dömningsfråga är, förutom avgiftssystemets uppbyggnad, bristen på säkert beräkningsunderlag avseende vårdkonsumtionen i riket samt kravet att skyddet smidigt bör avlösa eller komplettera nuvarande stödanordningar. Vid avvägningen måste, vid sidan av kostnader och omfattning, hänsyn tas till flera andra faktorer.

Det synes ofrånkomligt att en samordning av befintliga ersättningsregler för att åstadkomma ökad enhetlighet och därigenom överskådlighet i flertalet fall måste åtföljas av ändringar i det materiella utfallet för enskilda för-

• Sida 48
•  Original

säkrade. Man måste godta att vissa försäkrade får i något avseende modifierat stöd för att uppnå förbättringar för större grupper, såvida man skall undgå att varje samordningsåtgärd medför anspråk på ökade resurser. Som fram- hölls i avsnitt 5.3.2 talar flertalet sakskäl för att de kostnadsfria läkemedlen överförs till prisnedsatta i samband med införande av ett samordnat hög- kostnadsskydd. Vi har emellertid ansett det lämpligt att ange två alternativa lösningar av frågan om ett samordnat högkostnadsskydd, nämligen en lös- ning med avskaffad och en med bibehållen kostnadsfrihet. Olika tak för egenkostnaden har föreslagits för de båda alternativen.

Vid en samlad bedömning av de redovisade förutsättningar som gäller vid alternativet att avskaffa kostnadsfriheten för läkemedel har vi stannat för nivån 15 vårdbesök eller inköp av prisnedsatta läkemedel. Ett högkost- nadsskydd på denna nivå ger ett acceptabelt tak för de försäkrades egen- kostnader för vård och behandling under ett är (ca 350 kr). Det använda undersökningsmaterialet tyder på att ett mindre antal av de personer som utnyttjar kostnadsfria läkemedel resp. Sjukvårdshuvudmännensavgiftsmaxi- mering skulle få nämnvärt höjda egenkostnader medan tämligen stora grup- per skulle få sänkta kostnader till följd av att prisnedsatta läkemedel inordnas. Den erhållna kompensationsgraden (37 %) överensstämmer någorlunda med de befintliga sjukvårdskorten. Antalet försäkrade som beräknas bli omfat- tade av skyddet (580 000 personer) synes väl avvägt mot den administration som oehövs. Fördelarna med samordning av högkostnadsskyddet uppnås till i stort sett oförändrade samhällskostnader. Vid fullt utnyttjande skulle kostnadsökningen enligt en grov kalkyl uppgå till ca 16 milj. kr. Vid en realistisk utnyttjandegrad torde det inte bli nämnvärda ökningar av nu- varande kostnader.

Skulle kostnadsfriheten för vissa läkemedel bibehållas anser vi det ur den försäkrades synvinkel mest realistiska alternativet vara nivån 12 vårdbesök och inköp. Motiven är främst strävan till att anpassa högkostnadsskyddet till nu gällande sjukvårdskort samt målet att skapa ett neutralt skydd. Denna nivå ger en lämplig kompensationsgrad (39 %) och skapar garantier för att de som använder sjukvårdskorten inte drabbas ekonomiskt vid införandet av ett högkostnadsskydd. Personer med sjukdomar som föranleder hög vård- och läkemedelskonsumtion, men som inte erhåller kostnadsfria läkemedel, ges vidare ett stöd som närmar sig det som ges personer med kostnadsfria läkemedel. Den skyddade personkretsen, ca 590000 försäkrade, anser vi rimlig med hänsyn till högkostnadsskyddets inriktning.

Det blir då enligt gjorda överslag fråga om ett utbyggt och förstärkt stöd förenat med ökade kostnader( vid fullt utnyttjande ca 75 milj. kr och vid en realistisk utnyttjandegrad ca 50 milj. kr).

Som jämförelse skall nämnas att motsvarande resursökning om kostnads- friheten avskaffas möjliggör ett 12-kort (ökning 30—74 milj. kr beroende på utnyttjandegrad). Denna nivå medför att andelen personer med kost- nadsfria läkemedel som får höjda egenkostnader ytterligare reduceras (se 5.3.2).

• Sida 49
•  Original

5.5 Särskilda frågor

5.5.1 Förhållandet till andra stöd- och kompensationsformer

I det följande kommenteras något återverkningar av ett samordnat hög- kostnadsskydd på andra stöd- och kompensationsanordningar för vårdkost- nader vid sidan av sjukvårdsförmånerna. Utgångspunkten är då att det sam- ordnade högkostnadsskyddet jämfört med nuvarande förhållanden i mate- riellt hänseende för vissa personer innebär en utbyggnad av stödet för höga läkemedelskostnader.

Högkostnadsskyddet riktar in sig på försäkrade som jämfört med hela befolkningen har höga vårdkostnader men inte har andra mera betydande merutgifter eller hjälpbehov. Det rör sig om personer med kostnader för läkarbesök, sjukvårdande behandling, läkemedel etc. i storleksordningen 300—1 000 kr per år. Högkostnadsskyddet ger kompensation för mindre och medelmåttiga merutgifter på grund av sjukdom — utgifter som dock i regel inte berättigar till handikappersättning.

Skyddet är avsett att komplettera handikappersättningen i de fall mer- utgifterna är begränsade. Därigenom täcks en lucka i det ekonomiska trygg- hetssystemet.

Vid bedömningen av merutgifter i prövningen av handikappersättning tas i dag hänsyn till att det finns avgiftsmaximering inom den öppna sjuk- vården. På samma sätt torde ett eventuellt samordnat högkostnadsskydd komma att inverka vid prövningen. Effekten kan förväntas bli att i ett mindre antal marginalfall, där merutgifterna i dag ligger strax ovanför grän- sen för rätt till ersättning, utgifterna för hälso- och sjukvård kommer att kompenseras genom det generella högkostnadsskyddet. Handikappersätt- ning kommer då inte att behöva beviljas. Det kan i sin tur för några fall komma att föra med sig att vissa mindre merutgifter för annat än sjukvård eller hjälpbehov inte kommer att kompenseras därför att högkostnadsskyd- det gör att det sammanlagda stödbehovet hamnar under gränsen för rätt till handikappersättning. I och med att förändringen i materiellt hänseende jämfört med nuvarande förhållande i huvudsak rör läkemedelskostnader, och då sökande av handikappersättning ofta uppger sådana kostnader med låga belopp, torde detta bli sällsynt.

När det gäller sambandet med avtalsreglerade förmåner m. m. bör följande framhållas. Högkostnadsskyddet avses omfatta samtliga försäkrade, dvs. även personer som har kostnadsfria läkemedel m.m. genom avtal på ar- betsmarknaden. För dessa kan den nya förmånen komma att sakna be- tydelse. Som visas i bilaga B förekommer emellertid höga vård- och lä- kemedelskostnader framför allt bland äldre och handikappade. Samman- träffande med avtalsförmåner torde därför bli tämligen sällsynt. Det kan dock förväntas att behovet av justeringar av avtalsförmånerna prövas på vanligt sätt.

Det är sällsynt att socialhjälp beviljas enbart till höga läkemedelsutgifter m.m. (bilaga E). I hälften av de kommuner som tillfrågats i vår enkät förekommer dock sådana fall. Det finns dessutom särskilda anordningar i flera kommuner i form av kött eller liknande, som medför kostnadsfrihet för vård och läkemedel.

• Sida 50
•  Original

Ett samordnat högkostnadsskydd kan förväntas åtminstone till viss del bidra till att motverka socialhjälpsbehov. Behovet av särskilda anordningar inom den kommunala socialvården för vård- och läkemedelskostnader kan möjligen reduceras.

När det gäller sambandet med avdrag inom beskattningen för väsentligt nedsatt skatteförmåga kan ett samordnat högkostnadsskydd, som vi ser det, ge ett mer rättvist och ändamålsenligt stöd för höga vårdkostnader. Behovet av avdrag kan komma att minska, särskilt i de fall merkostnaderna i huvudsak utgörs av avgifter för läkarvård, behandling och medicin. Följd- ändringar av anvisningarna till avdragsreglerna kan dock komma att be- hövas.

5.5.2 Övergångsfrågor

Om man inför ett samordnat högkostnadsskydd uppkommer frågan hur man övergångsvis skall förfara när någon har uppnått kostnadsbefrielse inom Sjukvårdshuvudmännens system för avgiftsnedsättning eller har ett antal sparade sjukvårdskvitton eller registreringar. Uppnådd kostnadsbefrielse kan knappast automatiskt medföra kostnadsfrihet också inom det samordnade högkostnadsskyddet. För att åstadkomma en smidig övergång förefaller det dock rimligt att de personer det gäller på något sätt får tillgodoräkna sig tidigare registreringar o. d. Denna fråga bör tas upp i samband med de över- läggningar mellan socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen som måste föregå en omläggning av högkostnadsskyddet. Ett par förslag till tänk- bara lösningar skall dock ges.

En möjlighet kan vara att låta de personer som redan har fått sjukvårdskort från sin sjukvårdshuvudmän använda detta enligt samma regler som tidigare sålänge kortet är giltigt. Det skulle alltså inte utsträckas att gälla läkemedel. De som däremot inte har uppnått kostnadsbefrielse men har några regi- streringar eller några sparade sjukvårdskvitton får tillgodoräkna sig dessa i det nya systemet. Nackdelen med denna lösning är att man då under en övergångsperiod kommer att ha två olika system parallellt.

En bättre lösning skulle därför kanske vara att låta den som har sjuk- vårdskort när de nya bestämmelserna träder i kraft få tillgodoräkna sig de läkarbesök e. d. som han gjort för att få kostnadsbefrielse. Man skulle då i det nya systemet få starta med att registrera t. ex. åtta redan gjorda lä- karbesök. Har man ännu inte hunnit få sjukvårdskort får man starta med att på den nya registreringshandlingen anteckna det antal gamla registre- ringar man har eller det antal sjukvårdskvitton man sparat.

Överförs kostnadsfria läkemedel till prisnedsatta i samband med inför- andet av ett högkostnadsskydd kan det också bli aktuellt att pröva behovet av vissa övergångsregler. Syftet skulle då vara att lindra omställningspro- blemen för personer som i huvudsak endast använder kostnadsfria läke- medel. Det är nästan uteslutande dessa försäkrade som kan komma att drabbas av höjda egenkostnader i samband med omläggningen.

Övergångsanordningar är emellertid ofta svåra att administrera, i vart fall om de består under längre tid, och de kanske inte alltid ger så stort utbyte för de personer som är avsedda att bli gynnade. En övergångsregel

• Sida 51
•  Original

kan också upplevas som orättvis, om den gäller under lång tid. Däremot kan det vara lämpligt att ge försäkrade med kostnadsfria läkemedel möjlighet att behålla kostnadsfriheten en viss, kortare omställningsperiod efter det att de nya bestämmelserna har trätt i kraft.

Förskrivning av kostnadsfria läkemedel sker på en särskild receptblankett, ett läkemedelskort, som är giltigt ett år efter utfärdandet. ! vart fall bör rätten till kostnadsfria läkemedel finnas kvar så länge som det utfärdade läkemedelskortet är giltigt. Att enbart ha en sådan övergångsregel kan dock leda till att personer med läkemedelskort som upphör att gälla strax efter det att de nya bestämmelserna träder i kraft inte får någon omställnings- period. Vi anser därför att man bör införa en övergångsregel av innebörd att de försäkrade som har kostnadsfria läkemedel när de nya bestämmelserna träder i kraft har rätt att behålla sin kostnadsfrihet under högst 2 år, förutsatt att sjukdomen och behovet av läkemedlet kvarstår. Inga nya patienter skulle däremot få sådana läkemedel. Praktiskt kunde det lösas så att läkaren på särskild plats i receptet markerar att den försäkrade vid ikraftträdandet hade kostnadsfria läkemedel.

Det bör dock understrykas att det för de personer med kostnadsfria lä- kemedel, som därutöver har andra vård- och behandlingskontakter, bör vara förmånligare att redan i samband med ikraftträdandet gå över till det nya systemet. Dessa patienter skulle då betala för samtliga läkemedelsinköp och tillgodoräkna sig inköpen inom högkostnadsskyddets karens.

5.5.3 Socialmedicinsk uppföljning

Antalet vårdbesök och inköpta läkemedel samt den allmänna försäkringens kostnader för ersättning vid öppen vård och behandling har stigit kraftigt under en följd av år. Bakom utvecklingen torde ligga många faktorer, exem- pelvis prisutveckling, allmänhetens inställning till sin hälsa samt ökat utbud och specialisering inom öppenvården. Detsamma gäller ersättningsbestäm- melsernas utformning.

Det är naturligtvis en ur många synvinklar angelägen uppgift att söka närmare klarlägga olika faktorers betydelse i denna process. Vi vill särskilt peka på behovet av studier av s.k. storkonsumenter inom vårdsektorn.

Utredningens statistiska underlag antyder klart att det finns en mindre grupp patienter som har återkommande behandlingstillfällen inom flera om- råden av hälso- och sjukvården. Det är dessutom känt att s.k. storkon- sumenter tar i anspråk en mycket stor del av resurserna i öppen vård och behandling.

En närliggande fråga är hur medicinska faktorer samspelar med andra omständigheter vid uppkomsten av täta vårdbehov. I syfte att närmare klar- lägga medicinska, sociala och andra skäl bakom hög vårdkonsumtion bör enligt vår uppfattning ett samordnat högkostnadsskydd ges en socialmedi- cinsk uppföljning. Vi föreslår således att, utöver försäkringsmässig gransk- ning av kostnader, utfall m.m. inom riksförsäkringsverket, delegationen för social forskning får i uppgift att initiera ett sådant projekt.

• Sida 52
•  Original

• Sida 53
•  Original

6. Administration

Den avgiftsmaximering som finns inom den öppna hälso- och sjukvården fungerar enligt vad vi har inhämtat tämligen väl i administrativt hänseende (se närmare beskrivning i bil. D). De allmänna riktlinjer för ett samordnat högkostnadsskydd som redovisas i detta kapitel grundas därför på sjuk- vårdshuvudmännens erfarenheter. Även vid utformningen av tillämpnings- bestämmelser torde dessa kunna ge vägledning. Det bör dock påpekas att det kan bli i viss mån besvärligare att administrera ett samordnat hög- kostnadsskydd än ett högkostnadsskydd som bara innefattar ett mindre antal åtgärder. Bl.a. blir fler vårdgivare och myndigheter inblandade. Det blir också aktuellt med ett större antal vårdbesök och läkemedelsinköp innan kostnadsbefrielse uppnås. Det är därför särskilt angeläget att finna ett smidigt och lätthanterligt administrativt system för högkostnadsskyddet.

När den försäkrade dokumenterar att han gjort så många vårdbesök och läkemedelsinköp som behövs för kostnadsbefrielse utfärdas ett särskilt kort som medger kostnadsfri vård och behandling under ett år, räknat från den första vårdkontakten.

Landstingens sjukvårdskort utfärdas på de flesta mottagningar, där sådan vård ges som innefattas i avgiftsmaximeringen. Ett sådant system är na- turligtvis enkelt och bekvämt för patienten. Det är dock svårare att tillämpa när många olika vårdgivare m.m. är inblandade.

Innan frikort inom högkostnadsskyddet utfärdas måste viss kontroll kun- na göras av att de registreringar som finns är av den karaktären att de kvalificerar för avgiftsbefrielse. Största möjligheten till smidig granskning torde åstadkommas om utfärdandet sköts av ett och samma organ. Det är också viktigt att beslut om avgiftsbefrielse och utfärdande av frikort re- gistreras på något sätt för att det skall vara enkelt att rekonstruera kortet om detta skulle förkomma. Även detta talar för att ett organ alltid utfärdar frikort.

Det är här fråga om en förmån inom den allmänna försäkringens ram och vi anser det därför lämpligt att låta försäkringskassorna fatta beslut om avgiftsbefrielse och utfärda frikort. Detta innebär visserligen att den försäkrade när ett tillräckligt antal registreringar har uppnåtts måste vända sig till ytterligare en inrättning utöver den där han har fått sin sjukvård. Å andra sidan har den försäkrade ofta andra kontakter med försäkrings- kassan, varför det inte behöver uppstå några större svårigheter för honom. Något personligt besök på kassans kontor behövs ju inte heller utan kon- takterna kan ske per post. Det är dock mycket viktigt att personalen på patientmottagningen e. d. kan ge den försäkrade upplysningar om hur han skall förfara för att få sitt frikort. Personalen skulle också kunna hjälpa till med att ta emot och vidarebefordra ansökan om kort till försäkrings- kassan.

När den försäkrade har fått sitt kort behöver han inte betala patientavgift för den läkarvård eller sjukvårdande behandling som han därefter får. För att få avgiftsfri behandling måste han visa upp kortet. På motsvarande sätt visas kortet upp på apotek i samband med läkemedelsinköp och någon betalning behöver inte ske.

• Sida 56
•  Original

6.1. Möjligheterna till automatik inom administrationen

Socialförsäkringen är allmän och obligatorisk. Det gäller även systemet för ersättning vid vård och behandling. Samtliga försäkrade erhåller ersättning mer eller mindre automatiskt.

Vi har övervägt möjligheterna att göra högkostnadsskyddet automatiskt verkande. Ett sådant system skulle dock förutsätta central registrering och sammankoppling av allmänhetens alla läkarbesök, behandlingsbesök och läkemedelsinköp. En sådan registrering är f.n. ogenomförbar därför att un- derlaget, d. v. s. läkarvårdskvitton, recept m. m., är ofullständigt. Den ofant- liga mängden handlingar skulle kräva en stor administration. Vidare kan samkörning av olika medicinska data för försäkringsändamål föranleda erin- ringar från integritetssynpunkt.

Det är således av praktiska skäl nödvändigt att ett samordnat högkost- nadsskydd, i likhet med Sjukvårdshuvudmännens generella avgiftsnedsätt- ning, under överskådlig tid bygger på att den försäkrade dokumenterar be- talade vårdbesök och läkemedelsinköp. Modellen till högkostnadsskydd blir därvid delvis annorlunda till sin karaktär jämfört med sjukförsäkringen i övrigt. Konstruktionen är dock allmän och obligatorisk på så sätt att samtliga försäkrade efter uppnådd karens har rätt till fortsatt kostnadsbefrielse. Sys- temet är dock inte obligatoriskt i den betydelsen att det förväntas att varje särskild vårdbehövande skall utnyttja förmånen. Högkostnadsskyddet skall

• Sida 54
•  Original

ge möjlighet för försäkrade med täta vårdkontakter att reducera egenkost- naderna. Det samordnade högkostnadsskyddet kan enligt vår uppfattning ses som en sjukförsäkringsgaranti som den försäkrade efter eget bedömande av sin vård- och läkemedelskonsumtion kan utnyttja.

Vård- och behandlingsbesök samt läkemedelsinköp bör dokumenteras genom att de antecknas på en särskild handling som handhas av den för- säkrade. En av anledningarna härtill är att det f. n. inte lämnas några kvitton med personuppgifter på apoteken i samband med läkemedelsinköp. Om man valde ett system där den försäkrade samlar kvitton skulle man alltså behöva införa nya kvitton på apoteken. Det blir också fråga om ett stort antal kvitton för patienten att hålla reda på, nämligen upp till 30. Ett system med en särskild registreringshandling förefaller därför enklast både för den försäkrade och för dem som skall administrera högkostnadsskyddet.

En möjlighet som ger utrymme för viss automatik är att göra försäk- ringsbeskedet till registreringshandling. Det ärju en handling som den för- säkrade ändå bör ha med sig vid sina läkarbesök. Vad som talar mot att använda sig av försäkringsbeskeden i detta sammanhang är dock bl. a. att både själva beskeden och rutinerna för utsändning måste ändras. Försäk- ringsbesked skickas ju inte ut till alla försäkrade varje år. Bl.a. får barn under 16 år inga sådana besked. Dessutom kan vissa försäkrade, t. ex. i samband med inkomstförändringar, få flera försäkringsbesked per år. Vi anser därför att försäkringsbeskedet inte bör användas som registrerings- handling. I stället bör man använda en särskild handling som på begäran lämnas ut till den enskilde.

6.2. Registrering

Som framgår av föregående avsnitt föreslår vi att vårdbesök och läkeme- delsinköp registreras på en särskild handling. En möjlighet är att den för- säkrade alltid får en registreringshandling i samband med att han betalar avgift och AFL-kvittot skrivs ut. Det skulle dock innebära att ett stort antal registreringskort lämnades ut i onödan. Huvudregeln bör därför vara att registreringshandling lämnas ut endast om den försäkrade begär det. I vart fall till en början kan det dock vara lämpligt att personalen på pa- tientmottagningar och apotek frågar patienten om han anser sig behöva något registreringskort.

Formulär till registreringskort måste finnas tillgängliga på alla apotek och på alla vårdinrättningar som meddelar sådan vård som berättigar till av- giftsbefrielse. Det gäller således även privatläkare och privata sjukgymnaster.

Anteckningar på registreringskortet skall sedan göras av apoteken i sam- band med att prisnedsatta läkemedel lämnas ut till den försäkrade. Om läkemedel förskrivs efter en rådfrågning per telefon och den försäkrade betalar avgift för rådfrågningen på apoteket skall även denna föranleda anteckning. Vidare skall anteckning göras när den försäkrade betalar sin avgift för lä- karvård eller sjukvårdande behandling på olika mottagningar i öppen of- fentlig vård. Detsamma gäller när avgift till privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast betalas.

• Sida 55
•  Original

De registreringar som görs bör innehålla uppgift om vad för slags vård- kontakt det är fråga om och att patientavgift har erlagts. Vidare behöver man anteckna datum för besöket eller läkemedelsinköpet. namnet på vård— inrättningen eller apoteket samt signatur. Lämpligen bör en stämpel kunna användas, så att endast vissa uppgifter behöver fyllas i för hand.

6.4. Övriga frågor i hanteringen

Det finns vissa rutiner i fråga om administrationen som måste utarbetas, om man inför ett samordnat högkostnadsskydd. Det gäller t. ex. hur man skall förfara om den försäkrade har fått frikort men har tappat detta eller inte har det med sig vid ett läkarbesök e. d. Det gäller också hur man skall göra om registrering har underlåtits och kvitto saknas.

Har någon tappat eller glömt sitt frikort kan en kontroll göras enkelt och snabbt under förutsättning att försäkringskassan registrerar utfärdade kort. En fördel med försäkringskassan som handläggande organ är att denna registrering torde kunna göras inom sjukförsäkringens datasystem. En kon- troll av utfärdat kort kan då göras på varje försäkringskassa i landet.

Enklast för den försäkrade är naturligtvis om kontroll kan ske redan på patientmottagningen eller apoteket så att avgift inte behöver betalas. Det kan dock inte uteslutas att omedelbar kontroll kan vara svår att genomföra. I sådana fall bör avgift tas ut och sedan återbetalas mot uppvisande av kött. Om den försäkrade har tappat sitt kort utfärdar försäkringskassan ett nytt sådant.

När det gäller att styrka att läkarbesök e. d. verkligen har skett bör det som tidigare har sagts i princip ankomma på den försäkrade att göra detta. Har besöket inte antecknats på registreringshandlingen, men kan den för- säkrade visa ett sjukvårdskvitto bör detta godtas. Om den försäkrade saknar både kvitto och registrering, uppstår frågan i vad mån den försäkrade skall få hjälp med efterforskning av tidigare besök. Det kan i vissa fall vara praktiskt mycket svårt att göra sådana efterforskningar. Den försäkrade kan- ske inte ens vet när och på vilken mottagning besöket har gjorts. Om den försäkrade kan ange tidpunkt och vårdinrättning är det däremot inget som hindrar att personalen kontrollerar hans uppgifter och i efterhand registrerar besöket på registreringshandlingen. Naturligtvis kan det bli avvägningspro- blem, och svårigheter kan uppstå t. ex. om den försäkrade i efterhand begär efterforskning av en lång rad besök.

I fråga om läkemedelsinköp är det inte lika enkelt att styrka inköpet genom kvitto, om registrering har underlåtits. Eftersom apotekskvittona saknar personuppgifter kan ett sådant kvitto inte lika lätt knytas till en viss försäkrad. Ett kvitto i förening med ett recept bör dock kunna godtas.

Enligt vad vi erfarit från sjukvårdshuvudmännen är missbruk av sjuk- vårdskorten ytterst sällsynt. Genom kravet på registrering eller sjuk- vårdskvitton med persondata inom högkostnadsskyddet och de små belopp det är fråga om bedömer inte heller vi missbruksrisken som särskilt stor. Mot den bakgrunden finns inte anledning att ställa beviskraven för högt när någon gör gällande att han förlorat verifikationen på en erlagd avgift e. d. '

En fråga som är mycket viktig är att en lättillgänglig information måste ges i samband med att man inför ett samordnat högkostnadsskydd. När sjuk- vårdshuvudmännen införde sin avgiftsmaximering förekom annonser, trycksaker, information till personal m. m. En liknande informationsinsats måste naturligtvis göras om man inför ett samordnat högkostnadsskydd, inte minst mot bakgrund av övergångsfrågorna. Framför allt är det viktigt att det finns information om högkostnadsskyddet på patientmottagningar

• Sida 57
•  Original

och apotek. Det gäller både i inledningsskedet och senare.

När det gäller ersättningen till sjukvårdshuvudmän, privatläkare och pri- vatpraktiserande sjukgymnaster för uteblivna patientavgifter kan det knap- past bli några större adminsitrativa problem. På räkningen till försäkrings- kassan tas hela det fastställda arvodet upp och inte bara arvodet minskat med patientavgiften. Detsamma gäller kostnaden för läkemedel. Har pa- tienten frikort tas hela kostnaden för det ifrågavarande läkemedlet upp på den räkning som apoteksbolaget tillställer riksförsäkringsverket för att få ut ersättning för prisnedsatta läkemedel.

• Sida 58
•  Original

• Sida 59
•  Original

1.3. Ersättning/ör sjukvårdande behandling

Enligt 2 kap. 65 AFL utgår ersättning för försäkrads utgifter för annan vård eller behandling i anledning av sjukdom än läkarvård, tandvård och sjukhusvård. Närmare bestämmelser härom finns numera i förordningen (l976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling m. m. Man skiljer i för- ordningen mellan sjukvårdande behandling i offentlig vård och annan sjuk- vårdande behandling.

Med sjukvårdande behandling i offentlig vård avses sådan sjukvårdande behandling som ombesörjs av sjukvårdshuvudman. Arvodet för sjukvår- dande behandling i offentlig vård är 50 kr för varje besök. Patienten betalar högst 10 kr i patientavgift och försäkringen betalar mellanskillnaden.

Med annan sjukvårdande behandling än i offentlig vård avses sådan sjuk- gymnastisk behandling som lämnas av privatpraktiserande sjukgymnast eller läkare som är uppförd på en av allmän försäkringskassa upprättad förteck- ning. Den som är ansluten till försäkringen får tillgodoräkna sig arvode med högst det belopp som anges i taxan. Patientavgift får tas ut med högst 15 kr. Sjukgymnast som har rätt till arvodeshöjning får dock ta ut 20 kr i patientavgift. När vården ges vid besök hos den sjuke får en tilläggsavgift på 10 kr tas ut. För telefonrådfrågning utgår patientavgift med högst 10 kr. Försäkringskassan betalar skillnaden mellan arvode och patientavgift direkt till vårdgivaren genom behandlingsersättning.

1.4. Ersättning för resor

De grundläggande bestämmelserna om ersättning vid resor finns i 2 kap. 5—6 $$ AF L. Närmare bestämmelser om resekostnadsersättning finns i sjuk- reseförordningen (19751964). Resekostnadsersättning från sjukförsäkringen utgår i samband med ersättningsberättigad läkarvård, tandvård, sjukhusvård, sjukvårdande behandling, sjukvård meddelad av distriktssköterska eller barnmorska, rådgivning i födelsekontrollerande syfte, utprovning och an- passning av handikapphjälpmedel som efter ordination av behörig person ombesörjs av sjukvårdshuvudman samt besök hos läkare vid företagshäl- sovårdsmottagning som är registrerad hos allmän försäkringskassa.

• Sida 64
•  Original

Ersättning utgår som regel i den mån resekostnaderna vid varje besök överstiger 10 kr. För resor i samband med tandvård och rådgivning i fö- delsekontrollerande syfte är dock karensbeloppet 18 kr. Är det fråga om tandvård som efter remiss från läkare eller tandläkare meddelas av specialist- eller specialtandläkare gäller dock huvudregeln i fråga om karensbeloppet. Detsamma gäller tandvård som meddelats barn och ungdom enligt folk- tandvårdslagen.

Även till följeslagare utgår i vissa fall ersättning enligt samma regler som för den försäkrade. Förälder eller annan anhörig som gör besök i öppen offentlig vård på grund av sjukdom hos barn som inte har fyllt 16 år får vidare ersättning för resekostnad enligt samma bestämmelser som gäller vid egen sjukdom även om barnet inte är med vid besöket. Ersättning kan också utgå för besök som föräldrar eller andra anhöriga gör hos barn under 10 år som vårdas på sjukhus. Ersättning utgår i sistnämnda fall för den del av den sammanlagda kostnaden som vid varje besök överstiger 30 kr. Slutligen kan skälig kostnad för medföljande vårdare ersättas, om den sjuke behöver vård under sjukresa.

Ersättning för sjuktransporter utgår från sjukförsäkringen till sjukvårds- huvudman med 16 kr per år och invånare. Den avgift som får tas ut av den sjuke har bestämts till högst 10 kr.

1 .5 Ersättning för sjukhusvård

När en försäkrad vårdas på sjukhus utgår ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen med 30 kr per vårddag. För varje dag som den försäkrade vistas på sjukhus görs samtidigt ett avdrag från hans sjukpenning med samma belopp. Avdraget får dock uppgå till högst 1/3 av sjukpen- ningens belopp och den återstående sjukpenningen skall alltid uppgå till lägst 8 kr per dag.

För patient som uppbär hel ålders- eller förtidspension ersätter sjukför- säkringen kostnaden för sjukhusvård i sammanlagt 365 dagar. Frågan om avgiftsregler vid sluten sjukvård för utförsäkrade patienter har behandlats i socialutredningens betänkande Ds S l977:2.

Vidare har Landstingsförbundet tagit upp frågan om en omläggning av avgiftssystemet för de utförsäkrade patienterna. Frågan är f. n. föremål för prövning inom socialdepartementet.

1.6. Ersättning för hjälpmedel till handikappade

Ersättning till sjukvårdshuvudmännen för tillhandahållande av tekniska hjälpmedel åt handikappade utgår med 43 kr per år för varje invånare som vid årets ingång var bosatt inom sjukvårdsområdet. Sedan samtliga sjuk- vårdshuvudmän har antagit regler om avgiftsfria eller prisnedsatta glasögon till barn och ungdomar ingår ersättningen härför numera i grundbeloppet. Den försäkrade får handikapphjälpmedel kostnadsfritt.

• Sida 65
•  Original

1 .7 Ersättning för tandvård

Den grundläggande bestämmelsen om ersättning för tandvård finns i 2 kap. 355 AFL. Närmare bestämmelser finns i tandvårdstaxan (19731638).

Enligt tandvårdstaxan betalar försäkringskassan halva arvodet för tand- vården genom tandvårdsersåttning. Återstoden betalas av den försäkrade genom patientavgift. Om det sammanlagda arvodet under en behandlings- period överstiger 1 500 kr, utgår tandvårdsersåttning för det överskjutande beloppet med 3/4. Om åtgärden utförs som ett led i behandling av medfödd eller förvärvad ansikts- eller käkmissbildning, betalar försäkringskassan un- der vissa förutsättningar hela arvodet. För utgifter för oralkirurgisk behand- ling, dvs. käkoperationer o.d., och vissa andra åtgärder utgår ersättning enligt bestämmelserna för offentlig läkarvård i läkarvårdstaxan under för- utsättning att vården meddelas vid vissa institutioner.

1.8. Vissa övriga ersättningar

Rådgivning i.födelsekoruroller'aride syfte är kostnadsfri för den försäkrade. Er- sättning utgår från socialförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen med 113 kr om rådgivning lämnas av läkare och med 50 kr om den lämnas av annan personal. Bestämmelser härom finns bl. a. i lagen (l974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m.

Vid konvalescentvård betalar försäkringskassan 3/4 av den försäkrades ut- gifter för vård som har meddelats på konvalescenthem som finns upptaget i riksförsäkringsverkets förteckning över sådana hem. Ersättningen till den försäkrade får dock inte överstiga vårdavgiften på allmän sal vid hemorts- sjukhus. Om sjukpenninggrundande inkomst har fastställts skall den för- säkrades del av kostnaden motsvara lägst det belopp som sjukpenningen skulle ha minskats med vid sjukhusvård. Bestämmelser härom finns i be- handlingstaxan (l976:1018).

Enligt 2 kap. 75 AFL kan arbetsgivare träffa överenskommelse med för- säkringskassa om ersättning i samband med s. k..företagshälsovård. Patient- avgift tas i allmänhet inte ut i samband med sådan vård.

Vid läkarvård ulorn riket utgår ersättning med 3/4 av läkarens arvode, som dock inte får beräknas till högre belopp än 25 kr för varje läkarbesök. Ersättning för sjukhusvård utgår med den avgift som har erlagts för vården, dock högst med 35 kr per dag. Bestämmelser härom finns i kungörelsen (19621388) angående ersättning för sjukvård utom riket enligt AFL.

2.3. Övrig avgiftsnedsättning

Utöver ovan redovisade system för avgiftsnedsättning har många sjukvårds- huvudmän särskilda regler för avgiftsbefrielse för vissa behandlingar eller patientkategorier. Eftersom variationerna i omfattning och utformning är stora kan någon närmare redovisning inte göras. Särskilda regler gäller dock i vissa sjukvårdsområden för hemsjukvårdspatienter, besök inom psykisk barn- och ungdomsvård, dagvårdspatienter, diabetesbehandling, tumörbe- handling, psykiatrisk öppenvård, alkohol- och narkomanvårdsklinik osv.

Tabell B 8 Personer i Tierps kommun som erhållit kostnadsfria läkemedel fördelade efter antal expeditionstillfällen för prisnedsatta läkemedel. 1975

Antal exp.-tillfäl- Antal expeditionstillfällen för kostnadsfria läkemedel len för prisned-

satta läkemedel 0 1 2 3 4 5—9 10—14 15—19 20—24 25—29 30 Totalt %

⁸ 870 40 20 26 28 40 14 ³ 492 58 25 25 15 42 13 ² 131 47 31 27 27 44 10 ¹ 447 52 45 47 37 37 7 982 50 29 50 35 43 13

5— 9 2 057 104 142 173 128 189 41 10—14 365 29 50 65 56 95 22 15—19 72 10 17 15 13 33 12 20—24 29 1 2 2 3 14 3 25—29 14 4 2 4 2 6 2 30— 11 — 1 3 3 12 1

— 1 9 048 41,6 — — 3 675 16,9 — — 2 322 10,7 — — 1 675 7,7 l — 1 208 5,5 ² — 2 859 13,1 ¹ — 693 3,2 — — — 174 0.8 — 1 — 56 0,3 — — — 35 0,2 31 0,1

O—NMV

NNVNVENDN—v—

I | | 1

Totalt 19 470 395 364 437 347 555 138 43 21 5 1 21 776 100 Procentuell

fördelning 89,4 1,8 1,7 2,0 1,6 2,5 0,6 0,2 0,1 0,0 0,0 100 Källa: Udac 781116

kring 80 % av personerna med båda slagen av läkemedel. soner med kostnadsfria läkemedel hade minst lika många expeditionstill- fällen avseende prisnedsatta som kostnadsfria läkemedel. Detta gäller om-

• Sida 83
•  Original

Man kan vidare beräkna från tabell B8 att 178 personer, dvs. endast 0,8 % av befolkningen, fått enbart kostnadsfria läkemedel. Någon närmare analys av denna grupp har inte företagits i materialet från 1975. Så gjordes emellertid i en tidigare studie i Tierp från 1972.15 Då var motsvarande antal personer med enbart kostnadsfria läkemedel 315. Den största gruppen bland dessa var diabetiker. Andra vanliga indikationer var hjärtinsufficiens, epilepsi och glaukom. Hälften av personerna var i åldern 65 år och däröver.

Det finns också ett starkt samband mellan antal läkarbesök och antal utköp av prisnedsatta läkemedel (tabell B 9). Knappast någon person i Tierps- området konsulterar läkare ofta utan att erhålla ett icke obetydligt antal recept under året. Nästan samtliga patienter med täta läkarbesök har ett högt antal utköp av läkemedel.

Tabell B9 Personer i Tierps kommun med besök hos läkare (inkl. telefonkon- sultationer) efter antal utköp av prisnedsatta läkemedel. 1975

Antal Antal läkarkonsultationer Totalt utköp 0 1—4 5—9 10—14 15—19 20—

0 82,0 23,1 2,1 0,2 — — 41,5 1— 4 14,6 63,6 36,6 11,2 6,5 — 40,8 5— 9 2,4 10,7 48,2 42,2 19,7 (21,7) 13,1 10—14 0,5 1,8 10,2 34,0 38,2 (39,1) 3,2 15—19 0,2 0,4 2,1 8,2 22,4 (17,4) 0,8 20— 0,3 0,4 0,8 4,2 13,2 (21,7) 0,6

Totalt 100 100 100 100 100 100 100

Antal (n) 8 030 10 417 2 827 403 76 23 21 776

Utifrån tabellen har beräknats att av alla personer som konsulterade läkare i Tierp år 1975 hade nära två tredjedelar lika många recept, ett färre eller ett recept mer, som antalet gjorda besök.

Det redovisas i tabellen personer som köpt receptbelagda läkemedel utan läkarkonsultation. Detta torde till stor del förklaras av användningen av iterationer (recept som kan expedieras flera gånger), av att läkare inte alltid debiterar telefonrecept, recept från tandläkare samt tidigare nämnda felkälla som uppstår därför att sjukvård på Akademiska sjukhuset inte registerats i det använda materialet.

Av tabell B 10 framgår att även uttagen av kostnadsfria Iäkarmle/ sam- variarar med ama/a! läkar/(ons:illa!/'oner. Ju fler läkarbesäk, desto "fler uttag av kostnadsfri medicin. Dock är sambandet här inte lika markerat som det mellan läkarkonsultationer och utköp av prisnedsatta läkemedel. Det torde bl. a. bero på den större användningen av iterationer vid kostnadsfria läkemedel samt att fler än ett recept på kostnadsfri medicin ibland skrivs ut vid ett läkarbesök.

”' lngegerd Agenäs, Lisbeth Bolin, Björn Smedby: Utfallet av läkemedelsförmånen för den enskilda läkemedels- konsumenten i Tierpsom- rådet år 1972. Arbetsrap- port 1975-03-27. Social- medicinska institutionen, Uppsala. Tierpsprojektet. Stencil.

• Sida 84
•  Original

Tabell B 10 Personer i Tierps kommun med besök hos läkare (inkl. telefonkon- sultationer) efter antalet uttag av kostnadsfria läkemedel. 1975

Antal Antal läkarkonsultationer Totalt uttag 0 1—4 5—9 10—14 15—19 20— 0 96,1 88,8 76,8 66,3 71,1 (47,8) 89,4 1— 4 2,4 7,9 15,3 21,3 13,2 (21,7) 7,1 5— 9 1,1 2,4 5,8 8,7 10,5 (21,8) 2,6 10—14 0,2 0,6 1,4 3,2 3,9 ( 8,7) 0,6 15'—19 0,1 0,2 0,4 0,3 1,3 - 0,2 20— 0,1 0,1 0,3 0,2 — - 0,1 Totalt 100 100 100 100 100 100 100

Antal (n) 8030 10417 2 827 403 76 23 21 776

Personer som använder kostnadsfria läkemedel har generellt sett fler lä- karbesök jämfört med dem som utnyttjar prisnedsatta, vilket framgår av tabell B 11.

Tabell 8 11 Personer i Tierps kommun med utköp av prisnedsatta resp. uttag av kostnadsfria läkemedel efter antal läkarkonsultationer (inkl. telefonkonsultationer). 1975

Antal läkarkon- Personer med pris- Personer med kost- sultationer nedsatta läkemedel nadsfria läkemedel 0 11,3 13,5 1— 4 63,0 50,6 5— 9 21,7 28,5 10—14 3,2 5,9 15—19 0,6 1,0 20— 0.2 05 Totalt 100 100 Antal (11) . 12728 2 306

Granskningen av samband i vårdkonsumtionen visar således att hög kon- sumtion på ett område ofta är förenat med stor förbrukning på ett annat. Materialet antyder klart att det finns en liten grupp sjuka som har hög konsumtion inom samtliga här studerade områden.

• Sida 85
•  Original

Tabell 8 12 "Storförbrukare" (mer än 24 inköp) resp. samtliga förbrukare efter vilka typer av läkemedel som köpts ut. Jämtland 1974

Läkemedelsgrupp Procent av indi- Procentuell för- videma som gjort delning av ut- utköp inom resp. köpen inom resp. läkemedelsgrupp läkemedelsgrupp

Mång- Totalt Mång- Totalt utköpare utköpare

(01): Luftrörsmedel 43 24 10 8 (02): Hjärt—kärlmedel 66 23 15 14 (03): Elektrolyter 28 6 2 2 (04): Allergimedel 29 19 2 4 (05): Mag—tarmmedel 56 22 9 8 (06): Medel vid blodrubbningar 24 11 l 2 (07): Antibiotika 47 34 4 8 (09): Vitaminer 50 19 4 5 (10): Hormoner 29 7 5 4 (11): Psykofarmaka 82 29 23 16 (12): Smärtstillande medel 66 31 13 12 (13): Gynekologiska medel 11 12 l 3 (14): Oron—näsa-halsmedel 22 17 1 3 (15): Ogonmedel 23 9 3 3 (16): 1—1udmedel 24 15 2 4 Ovriga medel 5 4 Summa 100 100

• Sida 86
•  Original

• Sida 87
•  Original

Bilaga C Bearbetningar för socialpolitiska samordningsutredningen

Tiersprojektet, Socialmedicinska institutionen, Uppsala, av Björn Smedby.

Inom Tierpsprojektet har vissa bearbetningar gjorts om uppgifter angående sjukvårdskonsumtionen år 1975 för att belysa fördelningen av läkemedels— konsumtion och läkarvård i befolkningen samt sambandet mellan dessa båda konsumtionsformer. I denna PM anges några av de begränsningar som karakteriserar materialet i fråga och som man måste ha i minnet när man granskar tabellmaterialet och försöker tolka dess innebörd.

Populationen

Den använda populationen utgörs av samtliga personer som enligt folk- bokföringsregistret var bosatta i Tierps kommun vid ingången och/eller vid utgången av år 1975. Detta innebär att både personer som dött eller utflyttat under året och sådana som fötts eller inflyttat under året finns med i po- pulationen. Denna blir därför något större än den officiella befolkningssif fran för kommunen vid årets början eller slut och större än medelfolkmängden. Den på detta sätt definierade befolkningen utgjorde år 1975 21 776 personer.

Läkemedelskonszunt/"onan

Uppgifterna om läkemedelskonsumtionen härrör från ett insamlat recept- material och avser samtliga prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel (Rfv- verifikationer) som under år 1975 expedierats från Tierps apotek och dess filialer inom Tierps kommun.

1 materialet ingår sålunda inte läkemedelsutköp som Tierpsbor gjort vid andra apotek än i hemkommunen. Det kan antas att vissa läkemedelsutköp skett i Uppsala i samband med läkarbesök där och på annan ort i samband med tillfällig vistelse där. Storleken på detta bortfall har av naturliga skäl inte kunnat bestämmas men kan mycket väl ligga i storleksordningen 10 procent eller mer.

De aktuella läkemedelsutköpen har bearbetats främst i form av expe- ditionstillfällen såsom dessa kan definieras med utgångspunkt i läkeme- delsersättningsbestämmelserna. Ett expeditionstillfälle för prisnedsatta lä- kemedel utgörs av samtliga läkemedelsposter (recipen) som förskrivits till samma person vid samma tillfälle av samma läkare och som därför enligt apotekens rutiner fått samma verifikationsnummer. Expeditionstillfälle för kostnadsfria läkemedel definieras på motsvarande sätt såsom expeditioner

• Sida 88
•  Original

som fått samma verifikationsnummer. Det bör dock observeras att pris- nedsatta och kostnadsfria läkemedel numreras i skilda verifikationsserier. En person som vid samma tillfälle köpt ut både prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel kommer sålunda att påföras ett expeditionstillfälle av vardera slaget.

När det gäller att översätta antalet expeditionstillfällen till egenkostnader för patienten kan exakt uppskattning ej göras, eftersom egenkostnaden vid vissa expeditionstillfällen inte uppgår till den maximikostnad om 20 kronor som gällde år 1975.

För år 1975 gällde följande beträffande storleken av det material som bearbetats och som sålunda direkt kan hänföras till den ovan definierade populationen:

Antal expeditionstillfällen

Prisnedsatta 50 883 Kostnadsfria 10 284 Totalt 61 167 Läka/värd

Uppgifterna om läkarvård har erhållits från olika källor. Uppgift om besök vid hälsocentralen i Tierp insamlas via särskilt besöksformulär som upprättas i samband med varje besök. Från företagsläkare i Söderfors insamlas i särskild ordning uppgift om besök. Härjämte erhålles från försäkringskassan uppgifter om den ersättning för privatläkarvård som utgivits till en i Tierp verksam privatpraktiserande läkare (förutvarande provinsialläkare). Besök hos pri- vatpraktiserande läkare i Uppsala registreras i den mån besöket medfört resekostnadsersättning till patienten.

Uppgifterna om läkarvård avser främst läkarbesök men i viss utsträckning finns även uppgift om telefonkonsultationer. Det är här främst fråga om sådana telefonkonsultationer som lett till telefonrecept och där apoteket sålunda inkasserat läkararvodet. Uppgift om sådana telefonkonsultationer erhålles via receptmaterialet.

l tabellmaterialet används beteckning läkarkonsultationer, när telefon- konsultationer inräknas. Det verkliga antalet telefonkonsultationer är emel- lertid betydligt större än det antal som blir ersatta och därmed registrerade.

Materialet omfattar följande antal konsultationer:

Läkarbesök 37 088 Telefonkonsultationer 8 798 Läkarkonsultationer totalt 45 886

Det studerade materialet speglar inte fullständigt Tierpsbornas läkarvård. Främst saknas uppgifter om läkarvård vid sjukhusmottagningarna i Uppsala. Genom en specialstudie som genomfördes under tiden oktober—december 1975 kan det uppskattas att sådana läkarbesök 1975 utgjorde cirka 25 procent av Tierpsbornas läkarbesök. Det studerade materialet omfattar sålunda en- dast cirka 75 procent av det totala antalet läkarbesök som Tierpsborna gjort.

• Sida 89
•  Original

BilagaD Sjukvårdshuvudmännens avgiftsmaximering — utfall och erfarenheter

Olika system för generell nedsättning av patientavgifter inom öppen offentlig sjukvård, s.k. sjukvårdskort, infördes som tidigare nämnts inom flertalet sjukvårdsområden år 1976. Redan tidigare hade några landsting infört sådant system.

Vissa uppgifter om utfallet av dessa avgiftsmaximeringar finns i en sam- manställning som gjorts av Landstingsförbundet.1 Vidare har man inom Gävleborgs och Stockholms läns landsting gjort vissa utvärderingar av sys- temet.2 För att komplettera detta material bl.a. med aktuella data har ut- redningen genomfört en enkät till samtliga sjukvårdshuvudmän. Enkäten innehöll frågor om vilken typ av generellt högkostnadsskydd som används, andra former av avgiftsnedsättning samt om utnyttjande och kostnader. Svar erhölls från samtliga huvudmän.

Närmare uppgifter om det praktiska förfarandet vid administrationen av högkostnadsskyddet har inhämtats vid studiebesök hos fem landsting.

I föreliggande bilaga redovisas denna kartläggning av avgiftsmaximering- en. Gällande rekommendationer m.m. finns intagna i bilaga A.

1.1. Förekomst av sjukvårdskort

Inom 24 av rikets 26 sjukvårdsområden hade huvudmännen år 1977 infört någon form av generellt egenkostnadstak för läkarvård och sjukvårdande behandling.

Enligt uppgift tillämpar 22 av dessa 24 sjukvårdshuvudmän i stort sett det system som Landstingsförbundet rekommenderar. Det förefaller van- ligast att rabatteringen grundas på en löpande 12-månadersperiod men även kalenderårsberäkning används i något fall. I regel bygger sjukvårdskortet på att patienten själv samlar kopior av avgiftskvitton men i några fall ut— nyttjas särskilda kort som stämplas vid besöket.

Två landsting har byggt upp egna system. 1 Stockholms läns landsting finns ett s. k. 15-kort. Det innebär att patienten efter 15 debiterade läkar- vårds- eller behandlingsbesök beviljas avgiftsbefrielse t. o. m. dagen, då ett år förflutit räknat från det första besöket. 1 Södermanlands läns landsting

' Vissa uppgifter om den allmänna försäkringens ersättning m. m. till sjukvårdshuvudmännen under år 1976. Samman. ställning av enkätsvaren, landstingsförbundet 1976-12-17.

2 100—kort för öppen sjukvård — redovisning och erfarenheter för 1975 Gävleborgs läns lands- ting. Kansliet, Sjuk- vårdsavdelningen. PM 1976-04-23. Erfarenheter av 15-korts- reformen. PM 1976-12-1 Stockholms läns lands- ting. HSN.

• Sida 90
•  Original

finns ett sjukvårdskort som ger avgiftsbefrielse efter 7 läkarbesök eller 14 behandlingsbesök eller en kombination härav. Inom Kopparbergs läns lands- ting är sjukvårdskortet icke tidsbegränsat för pensionärer.

Inom två sjukvårdsområden finns inte något system för generell avgifts- befrielse. I Malmö kommun finns i stället ett rabattsystem som riktar sig till vissa specificerade patientgrupper eller sjukdomar som kräver täta vård- besök. Som skäl emot sjukvårdskortet anges bl. a. att systemet inte tar hän- syn till familjens kostnader och att kostnader för t.ex. resor, läkemedel och besök hos privatläkare står utanför. Inom Malmöhus läns landsting finns inte heller generellt högkostnadsskydd men dock avgiftsbefrielse vid bl. a. seriebehandling.

Utöver det generella högkostnadsskyddet har flertalet landsting särskilda regler för avgiftsbefrielse för vissa behandlingar eller patientkategorier. Den nedsättning av patientavgifter vid 5. k. seriebehandling som Landstingsför- bundet rekommenderade år 1970, gäller fortfarande i många sjukvårdsom- råden. Andra rabatteringssystem som förekommer är att vissa patientka- tegorier är befriade från avgift. Det gäller t. ex. hemsjukvårdspatienter som besöker läkare, besök inom psykisk barn- och ungdomsvård m. m. I några fall har dock dessa Specialregler utmönstrats i och med att ett sjukvårdskort införts.