SOU 1970:56
Ersättning vid vissa sjukvårdande åtgärder och sjukresor
Till Statsrådet och chefen för socialdepartementet
1961 års sjukförsäkringsutredning, som till- kallades av statsrådet och chefen för social- departementet efter Kungl. Maj:ts bemyn- digande den 1 december 1961 för att ut- reda vissa frågor rörande sjukförsäkringen, har följande sammansättning: ledamoten av riksdagens första kammare, förbundsordfö- randen Yngve Persson, tillika ordförande, byråchefen hos riksförsäkringsverket Åke Blom, professorn Gunnar Edström, ledamo- ten av riksdagens första kammare, f. (1. över- läkaren Rolf Kaijser, planeringschefen i in— rikesdepartementet Gunnar Olofsson, leda- moten av riksdagens första kammare, lant- brukaren Harald Pettersson och ledamoten av riksdagens andra kammare, ombudsman— nen Anna-Greta Skantz.
Såsom expert åt utredningen tillkallades genom beslut den 8 juli 1968 direktören vid Skaraborgs läns allmänna försäkrings- kassa Hugo Bolling.
Utredningen har avgivit betänkanden om Tandvårdsförsäkring (SOU 1965:4) den 10 december 1964, om Läkemedelsförmånen (SOU 1966: 28) den 13 maj 1966, om För- måner och avgifter i sluten sjukvård m.m. (SOU 1967:63) den 9 november 1967, om Sjukförsäkringsförmåner vid vissa former av anstaltsvård (stencil S 1969: 3) den 19 mars 1969 och en promemoria om Ersätt- ning till givare i samband med transplan- tation (stencil S 1969: 4) den 26 juni 1969.
Utredningens återstående uppdrag har omfattat frågan om sådana av läkare ordi- nerade sjukvårdande åtgärder som f.n. inte
omfattas av försäkringens regler om läkar- vård och sjukhusvård och i vilken utsträck- ning reseersättning bör utgå i samband med sådana åtgärder. Enligt utredningsdirektiven har det stått utredningen fritt att ta upp sådana spörsmål, som aktualiseras under översynen och som fallit inom ramen för utredningens uppgifter. Härvid har utred- ningen vid prövningen av frågan om rese— ersättning vid sjukvårdande åtgärder funnit en allmän och fullständig översyn av hela reseersättningssystemet vara påkallad.
Sedan 1961 års sjukförsäkringsutredning nu slutfört sitt utredningsuppdrag, får ut- redningen härmed överlämna betänkande om ersättning vid vissa sjukvårdande åtgär- der och sjukresor. mesewation har avgetts av ledamoten Skantz beträffande reseersättning vid möd— ratandvård.
Vid behandlingen av föreliggande utred- ningsuppdrag har byrådirektörena Einar Ed— vardsson och Ulf Winblad biträtt utredning— en som sekreterare.
Stockholm i juni 1970.
Yngve Persson Åke Blom
Rolf Kaiiser
Harald Pettersson
Gunnar Edström Gunnar Olofsson Anna-Greta Skantz
/ Einar Edvardsson Ulf Winblad
| -|
' ä'». 'wE mr; . T . '
spamm ra; nastan 121111mqub . 15% 'glnjå . åhhgål' '
' ?Öili ubs-| _l-Ftafi'dir hustruns 'uuf' '
'.iliurrmmi. inr-"tl mvh-dh '1 ut: ':.i uwng mi.....- ' ' ' !!?Lwlif'l'fu ll ' Im ...a...» . gf'imgnbä'li sa. .mn man [Intill-nl 3
W FTMEJEhbth-T. ,. ,.alilunmaditégnml Hlul'retl mms,
ml.-laulan T ': paar man. . ta.. manual" lif-Hm Jr. tillrätta "I": 'L va ib.- ”'JLL-Jtl” -11l'!' :! gammla ' .: u"! mer Han (rFi—'$ [uy-_ |;_' ” ... fllumwr'i'i MAI ..h "t! .E'S'El; i lam-"|| li- Hilti: rm s' ... mn n.. d'.-n WiFi JM". f_n-Mr: sig.? M? &.th nu mi...”, »F' wikilink-ll. härmlzl'u'ulni Wunmu .' MT in".. imo. ' ria a!.imun
2. Utvecklingstendenser m. m.
Sjukförsäkringsutredningen har i uppdrag att pröva frågor vilka i huvudsak faller inom sjukförsäkringens ram. Det säger sig självt att i vårt integrerade samhälle frågor med så nära anknytning till individen inte kan prövas och bedömas isolerat. Föränd- ringar inom näraliggande områden fram- kallar inte sällan krav på modifieringar in- om socialförsäkringsområdet, liksom natur- ligtvis även det omvända förhållandet gäl- ler.
Sjukförsäkringsutredningen behandlar i föreliggande betänkande ersättningsfrågor vilkas ursprung står att finna i utredningar från 1940-talet. De nuvarande ersättnings— bestämmelserna har ägt giltighet under de senaste 10—15 åren. Under denna tid har stora förändringar skett och sådana kan också väntas för framtiden, bl. a. på det sjukvårdspolitiska området. En överflytt- ning av resurser från slutna till öppna vård- former och en förstärkning av den öppna vården i samhällets regi präglar den fram— tida inriktningen. Härvid har bl. a. social- styrelsens principprogram för den öppna sjukvården lagts till grund för sjukvårds- huvudmännens planering.
Inom sjukförsäkringen har i fråga om den öppna läkarvården en anpassning till dessa förändringar skett genom omläggning- en av ersättningssystemet för offentlig lä— karvård fr. o. m. den 1 januari 1970. Vida- re har riksförsäkringsverket (RFV) under hösten 1969 avgett ett förslag om motsva-
rande ersättningssystem för vård meddelad av läkare i enskild praktik.
Eftersom nämnda åtgärder och förslag har betydelse i skilda avseenden för pröv- ningen av de frågor som behandlas i före- varande betänkande, lämnas i det följande en kortfattad redogörelse för dem.
2.1. Socialstyrelsens principprogram
Genom beslut av chefen för dåvarande me- dicinalstyrelsen tillsattes i december 1967 en utredning med uppgift att se över såväl den allmänna som den specialiserade öppna sjukvårdens organisation. Utredningen skul- le bl.a. söka finna omhändertagandefor- mer som kunde avlasta den slutna sjuk- vården. Resultatet av utredningens arbete presenterades i ett principprogram om öp- pen vård i serien Socialstyrelsen redovisar (3/ 1968).
Principprogrammet utsändes i juni 1968 på remiss till sjukvårdshuvudmännen samt berörda personalorganisationer m.fl. Där- efter har socialstyrelsen gjort en samman- fattning och slutbedömning som också har redovisats i förutnämnda serie (8/ 1969).
I en av socialstyrelsen hösten 1969 upp- rättad PM ang. öppen sjukvård (läkarvård), vilken fogats som bilaga till RFV:s förslag till ersättning vid privatläkarvård, har sty- relsen sammanfattat vissa synpunkter från principprogrammet. I det följande redovisas vissa av socialstyrelsens synpunkter.
Flera faktorer har medverkat till en om- värdering av hittillsvarande praxis beträffan- de patientens intagning i sluten vård. Änd- rade medicinska och tekniska förutsättning— ar har möjliggjort att ingrepp, som tidigare krävde omfattande förberedelser och efter- följande kontroller med patienten i sjukhus— säng, i stor utsträckning kan utföras i halv— öppen eller öppen vård. Knappheten på sjukvårdspersonal har framtvingat vårdfor- mer utanför de slutna sjukhusenheterna. Tendensen inom akutsjukvården är att be- trakta den slutna vården inte som en spe- ciell vårdform utan som en av flera alterna- tiva former för patientens omhändertagande, som kan växla under utrednings- och be- handlingsarbetet.
En av förutsättningama för att patienter- na alternativt skall kunna tas om hand i öppen eller sluten vård är ett enhetligt hu- vudmannaskap. Landstingen svarar numera enligt sjukvårdslagen för både öppen och sluten vård och arbete pågår att undanröja återstående formella hinder för samverkan mellan de olika vårdområdena. Den ökade läkartillgången kommer att underlätta en adekvat planering och ett effektivt tillvara- tagande av befintliga resurser, vilket kan väntas medföra bättre balans i den nu ojäm- na fördelningen mellan tätort och glesbygd och förstärka de öppna vårdformerna.
De skisserade utvecklingstendenserna mot öppna vårdformer har beaktats i princip- programmet och resultatet av översynen har sammanförts i en för den offentliga
sjukvården i sin helhet systematiserad or- ganisationsplan. Socialstyrelsen har med be- folkningsunderlaget (jfr tabell 1) som mått skisserat följande vårdnivåer:
l) regionnivån, ca 1 milj. invånare
2) centralsjukhusnivån, kärnsjukhus,
200 000—500 000 invånare
3) normalsjukhusnivån, bassjukhus,
ca 100 000 invånare
4) nivån större vårdcentral, 20 000—50 000 invånare 5) mindre vårdcentral, mindre än 20 000 invånare.
När det gäller sluten vård fungerar ett regionsjukhus som både regionsjukhus, kärnsjukhus och bassjukhus men för olika stora upptagningsområden. På samma sätt är kärnsjukhuset också bassjukhus för ett mindre område.
I fråga om öppen vård eftersträvas däre- mot för region- och kärnsjukhusen en be- gränsning, så att deras speciella resurser, vilka utövar stor dragningskraft på patien- terna, i första hand blir tillgängliga för de patienter som är i behov därav. Det synes därför motiverat att man söker styra patient— flödet till dessa sjukhus. Avlastningen sker genom anordnande av vårdcentraler. Un- dantag kommer sannolikt att ske, exempel— vis där kärnsjukhuset är förlagt till en så liten ort att en fristående vårdcentral inte med fördel kan anordnas där. I fråga om jourfallsvården kan det i vissa fall vara fördelaktigt att koncentrera denna till kärn- sjukhus. Jourfallspatienterna bör emellertid
Tabell 1 . Folkmängd i rikets kommunblock 1980.
Kommunblocksstorlek Antal kommunblock Folkmängd Antal invånare Absolut % Absolut % — 4 999 10 3,5 38 321 0,4 5 000— 9 999 90 31,9 702 143 8,1 10 000—14 999 46 16,3 563 641 6,5 15 000—19 999 33 11,7 577163 6,6 20 000—29 999 27 9,6 694 621 8,0 30 000—39 999 22 7,8 760 225 8,7 40 000—49 999 13 4,6 588 229 6,8 50 000—99 999 27 9,6 1 842 801 21,2 100 000— 14 5,0 2 928 837 33,7 282 100,0 8 695 981 100,0 (Källa: Socialstyrelsen redovisar 1968: 3 s. 8) l 0 SOU 1 970: 56
endast då särskilda skäl föreligger få sin fortsatta vård vid detta sjukhus.
Bassjukhusen däremot bör ta emot öppen- vårdspatienter utan remiss åtminstone från den del av upptagningsområdet som ligger närmast sjukhuset. Bassjukhusets öppna vård ersätter då en vårdcentrals specialist— vård för detta upptagningsområde. På sam— ma sätt kan också den stora vårdcentralen ofta betjäna sitt upptagningsområde med den lägre nivåns alla funktioner, så att någon lägre nivå än den stora vårdcentralen inte behövs i området.
Sjukvårdens minsta läkarenhet bör i all- mänhet vara en gruppläkarmottagning med minst tre läkare förlagd till en vårdcentral. I utpräglade glesbygdsområden kan det emellertid undantagsvis även i fortsättning- en, med hänsyn till befolkningens behov av ett snabbt medicinskt omhändertagande, bli nödvändigt att behålla enläkarmottagningar.
Upptagningsområdet för en vårdcentral av angiven minimistorlek förutsätts komma att omfatta ca 10 000 invånare och anpas- sas till kommun (kommunblock).
Vid sådana mindre vårdcentraler med oftast tre läkare planeras inte några specia- listtjänster. Inom områden där kommuner— na var för sig inte har ett invånarantal som utgör tillräckligt stort underlag för en större vårdcentral med specialister kan man tänka sig en lösning där man för ett antal kommuner, som i kommunikationshän- seende lämpar sig härför och tillsammans uppnår erforderligt invånarantal, tillgodoser behovet av specialistvård genom att bygga ut en av vårdcentralerna med specialister och låta denna tillhandahålla specialistvård för samtliga ifrågavarande kommuner.
Sjukvårdshuvudmännen har allmänt an- slutit sig till tankegångarna i princippro- grammet och planerar för en kraftig ökning av den öppna sjukvården.
Kungl. Maj:t har den 29 maj 1969 upp— dragit åt en sakkunnig att verkställa utred- ning om och lägga fram förslag beträf- fande de författningsändringar och eventu- ella övriga åtgärder som kan bli erforder- liga från statsmakternas sida för att möj- liggöra ett genomförande av en organisa-
tion av den öppna vården utanför sjukhu- sen, grundad i huvudsak på det av social- styrelsen framlagda principprogrammet.
I prop. 1970: 42 lade Kungl. Maj:t fram förslag till sådan ändring i sjukvårdslagen (1962: 242) att läkare som på olika nivåer är anställda vid ett sjukhus kan vara verk- samma i öppen vård utanför sjukhuset, t. ex. på en läkarstation. Riksdagen antog zförsla- get (2LU 30, rskr 153) och ändringen träder ikraft den 1 januari'197l.
2.2 Sjukronorsreformen
Förslaget om förenklad läkarvårdsadminist— ration inom den offentliga öppna läkarvår- den, den s.k. sjukronorsreformen, grunda- des på en departementspromemoria (sten- cil 1969: 2, Socialdepartementet). Reformen beslutades av 1969 års riksdag (prop. 125, 2LU 80, rskr 369) och trädde .i kraft den 1 januari 1970. I propositionen uttalade chefen för socialdepartementet bl. a. att en kraftig förstärkning av den öppna läkarvår- den i samhällets regi var en viktig punkt i den sjukvårdspolitiska målsättningen. Ett av syftena med det förenklade systemet borde vara att underlätta en sådan utbyggnad av den offentliga öppna vården. Vidare fram— hölls en förstärkning av försäkringsskyddet vara påkallad för patienter som behöver om- fattande och dyrbar vård.
Departementschefen betonade dessutom att patienten på förhand borde veta vad han skall betala för ett läkarbesök och att denna kostnad borde bestämmas genom en enkel och enhetlig regel. Ersättningssystemet bor- de konstrueras på sådant sätt att patienten slapp både att ligga ute med pengar för hela läkararvodet och att gå till försäk- ringskassan för att få återbäring.
Beträffande röntgen- och radiumbehand— lingar förordade departementschefen att kostnaden för de vid ett läkarbesök ordi- nerade behandlingarna i likhet med kost- naden för undersökningar vid röntgenav- delning eller laboratorium skulle täckas av den föreslagna enhetliga vårdavgiften.
Det förenklade ersättningssystemet inne- bär i huvudsak följande. För den öppna lä-
karvård, som tillhandahålls genom de of- fentliga sjukvårdshuvudmännens försorg, tillämpas en enhetlig vårdavgift av 38 kr. vid besök hos läkare resp. 46 kr. vid läkares hembesök. Patienten betalar en avgift på 7 kr. för varje besök hos läkaren och 15 kr. för läkarens hembesök hos den sjuke, sam- tidigt som huvudmannen får ersättning från sjukförsäkringen med 31 kr. per besök. Ut- över besöket täcker den enhetliga vårdav- giften i allmänhet också första besök på annan läkarmottagning efter remiss, rönt— gen- och laboratorieundersökningar samt röntgen— och radiumbehandlingar. Vid tele— fonkonsultation är avgiften 6 kr., varav pa- tienten erlägger 2 kr. och försäkringen 4 kr.
2.3 Ersättning vid privatläkarvård
Sjukronorsreformen omfattar endast den offentliga öppna läkarvården. För privat- läkarvård gäller fortfarande det gamla systemet som innebär att den försäkrade erlägger hela arvodet till läkaren och där— efter uppbär ersättning från försäkrings- kassan med 3/4 av utgifterna, dock högst 3/ 4 av det belopp som anges i en av Kungl. Maj:t fastställd återbäringstaxa.
Vid remissbehandlingen av departements— promemorian om förenklad läkarvårdsadmi- nistration anförde åtskillliga remissinstanser att de privatpraktiserande läkarna borde in- lemmas i ett ersättningssystem liknande det som föreslagits för sjukvårdshuvudmännens öppna vård. Efter överläggningar mellan fö- reträdare för socialdepartementet och Sveri— ges läkarförbund uppdrog Kungl. Maj:t åt RFV att utreda denna fråga.
RFV redovisade sitt uppdrag i betänkan- det Ersättning vid privatläkarvård (stencil 1969: 6, Socialdepartementet). I detta disku- terade verket tre alternativ för att bereda patienter hos privatpraktiker ett ekonomiskt skydd liknande det inom den offentliga öpp- na läkarvården. Alternativen betecknades 1) taxesystem, 2) system med privatprakti- kerkollektiv och 3) system med läkarvårds- avtal.
Taxesystem. RFV fann det naturligt att i första hand undersöka möjligheterna att
reformera ersättningen vid privatläkarvård inom ramen för gällande system, dvs. ge- nom en av Kungl. Maj:t utfärdad taxa.
I taxesystemet skulle läkarvårdskostna— derna fördelas på försäkringen och patien- terna. Patientavgiften borde ha karaktären av ett enhetsbelopp och inte sättas högre än 10—15 kr. Eftersom behandlingarnas art och omfattning varierar såväl inom som mellan skilda specialiteter skulle försäkrings— andelen behöva differentieras. Därtill kom skiftande mottagningskostnader vilka också påverkade differentieringen. RFV höll det inte för troligt att ett taxesystem skulle kunna utformas så att det tillgodosåg läkar- nas önskemål.
System med privatpraktikerkollektiv. Ge- nom bildandet av en särskild producent- kooperativ ekonomisk förening skulle de praktiserande läkare, som anslöt sig till föreningen, förbinda sig att debitera pa- tientarvoden i enlighet med föreningens sty- relses beslut. Medlemmarna skulle debitera föreningen per patientkonsultation enligt fastställda normer som byggde på läkar- förbundets kostnads/ intäktsutredningar.
RFV ansåg sig från sina utgångspunkter efter samråd med socialstyrelsens chef inte kunna förorda systemet med privatprakti- kerkollektiv. Av sjukvårdspolitiska skäl bor— de en lösning genom läkarvårdsavtal ha företräde.
System med läkarvårdsavtal. En lösning genom läkarvårdsavtal låg enligt RFV för sjukförsäkringens del nära sjukronorssys- temet. Samma förenklingar kunde nämligen i olika hänseenden uppnås samtidigt som patienterna fick det erforderliga ekonomiska skyddet. RFV förordade detta alternativ.
Förslaget om läkarvårdsavtal innebar sammanfattningsvis följande.
1. Landstingen och storstäderna skulle träffa läkarvårdsavtal med privatpraktiker (gruppläkarmottagningar och ensamprakti- ker), var och en inom sitt område. Läkar- vårdsavtalen skulle dels reglera frågor om organisatorisk samverkan och dels innehålla grunder för ekonomisk ersättning till läkar— na. Privatpraktiker som omfattades av läkar-
vårdsavtal skulle åta sig att i fråga om vård som föll inom sjukförsäkringen till- lämpa en viss maximerad avgift för si- na patienter.
2. För varje läkarbesök som omfattades av läkarvårdsavtal skulle sjukförsäkringen erlägga 31 kr. till sjukvårdshuvudmannen. Som villkor skulle gälla att samma maxime- rade patientavgift tillämpades inom hela den avtalsbundna privatpraktikervården i sjukvårdsområdet. Det förutsattes att avgiften i det stora flertalet sjukvårdsområden blev högst 10 kr. och inte i något sjukvårdsområde högre än 15 kr. vare sig vid besök hos läkaren eller vid hembesök hos den sjuke.
3. En samordning skulle genomföras mel- lan privatpraktikervård, som reglerades ge- nom läkarvårdsavtal, och sjukvårdshuvud- mannens egen öppenvård. Besök hos avtals- bunden privatpraktiker skulle jämställas i fråga om remiss- och avgiftsregler med besök hos provinsialläkare. Härigenom skul- le bl.a. uppnås att patientavgiften — lik- som i sjukronorsreformen — inkluderade erforderliga röntgen- och laboratorieunder- sökningar m. m.
4. För privatpraktikervård som inte om- fattades av läkarvårdsavtal borde nuvaran- de återbäringstaxa gälla tills vidare.
Vid remissbehandlingen av RFV:s förslag framkom önskemål om en fortsatt utred- ning av de i betänkandet redovisade frå- gorna. Kungl. Maj:t uppdrog den 24 april 1970 åt RFV och socialstyrelsen att mot bakgrunden av det framlagda förslaget ge- mensamt verkställa fortsatt utredning av hithörande frågor.
3. Konvalescentvård
3.1 Förarbeten till gällande bestämmelser
I de utredningar som föregick tillkomsten av den allmänna sjukförsäkringen har er- sättningsfrågan beträffande konvalescent- vård behandlats från skilda utgångspunkter. I sitt betänkande VII med utredning och förslag angående lag om allmän sjukförsäk- ring (SOU 1944: 15) anförde socialvårds- kommittén bl. a. att det i praktiken hade visat sig föga tillfredsställande att de er- kända sjukkassorna ersatte vård vid god- känt enskilt sjukhem på samma sätt som sjukhusvård. Enligt kommitténs mening var nämligen vissa godkända sjukhem ingalunda att jämföra med allmänt sjukhus utan sna— rast att betrakta som pensionat. Kommittén föreslog därför att vård på annan sjuk- vårdsanstalt än allmänt sjukhus skulle er- sättas endast om anstalten tagits upp i en av Kungl. Maj:t fastställd förteckning. Kom— mittén förutsatte att förteckningen skulle göras upp efter så restriktiva principer att endast sådana sjukvårdsanstalter som i kva— litativt avseende motsvarade minst s.k. B- sjukhus skulle kunna komma i fråga. Emel- lertid ansåg kommittén att också de av sjuk— kassor drivna konvalescenthemmen borde tas upp i förteckningen även för det fall de inte uppfyllde det uppställda kvalitetskravet.
I prop. 1946: 312 med förslag till lag om allmän sjukförsäkring anförde chefen för socialdepartementet att ersättning för sjuk- husvård inte borde tillhandahållas inom för—
säkringens ram. Staten borde i stället över-- ta ansvaret för sjukhusavgifternas erläggan- de. Samrna skulle gälla för konvalescent- vård på sådan sjukvårdsanstalt som var upp-- tagen i en av Kungl. Maj:t fastställd för— teckning över sjukvårdsanstalter som ej var allmänna sjukhus. Sjukkassornas konvale- scenthem ställdes därvid utanför förteck- ningen. Sedan riksdagen beslutat i enlig- het med förslaget (3SäU 1946: 1, mkr 559) utfärdades lagen den 3 januari 1947 (nr 1) om allmän sjukförsäkring (SFL). Den- na lag var avsedd att träda i kraft den 1 juli 1950 men ikraftträdandet framflyttades sedermera.
Vid behandlingen av nämnda proposition begärde riksdagen utredning av frågan om allmän centralsjukkassa till vilken konvale— scenthem fanns anslutet kunde beredas möj- lighet att inom den allmänna sjukförsäk- ringen såsom frivillig försäkringsprestation tillhandahålla konvalescentvård vid sådant hem. I den utredning, som dåvarande pen- sionsstyrelsen sedermera fick i uppdrag att verkställa, ansåg sig styrelsen, på grund av ifrågavarande konvalescenthems alltför be- gränsade vårdplatskapacitet, inte kunna för— orda att ersättning för konvalescentvård in- fördes som frivillig försäkringsprestation i den allmänna sjukförsäkringen.
Socialförsäkringsutredningen, vars uppgift var att klarlägga möjligheterna att genom- föra en samordning av sjuk- och yrkesskade- försäkringarna, föreslog i sitt betänkande
Sjukförsäkring och yrkesskadeförsäkring (SOU 1952: 39) inte någon konvalescent— vårdsförsäkring. Till stöd härför åberopades pensionsstyrelsens utredning och att det inte syntes vara Sjukkassornas uppgift att i egen regi bedriva en del av den slutna sjuk- vården.
I remissyttranden över socialförsäkrings- utredningens betänkande hemställdes från de sjukkassor, som då hade konvalescent- hem anknutna till sig, att lagstiftningen skul- le utformas så att det blev möjligt för dessa hem att fortsätta sin verksamhet. Bl. a. framhölls att det genom nämnda konvale- scentvård inte sällan var möjligt att ned- bringa sjukhjälpstiden.
I prop. I953:I78 med förslag till lag angående ändring i SFL anförde chefen för socialdepartementet att den konvalescent- hemsverksamhet som dreVS av vissa sjuk- kassor otvivelaktigt tillgodosåg ett behov, varför vård vid sådant konvalescenthem som var anslutet till sjukkassa borde kunna er- sättas. '
Riksdagen godtog Kungl. Maj:ts förslag (2LU 35, rskr 236), varefter lagen den 19 juni 1953 (nr 569) angående ändring i SFL utfärdades. Enligt 18 & nyssnämnda lag kun- de varje stadscentralsjukkassa och lokal- sjukkassa besluta att i sina stadgar ta in bestämmelser om ersättning för konvale- scentvård enligt tillsynsmyndighetens anvis- ningar. Dåvarande tillsynsmyndigheten (riks- försäkringsanstalten, Rfa) utfärdade i juli 1954 föreskrifter om bl. a. konvalescent- vård. Enligt dessa kunde sådan vård er- sättas endast om den meddelats vid kon- valescenthem som tagits upp i en av Rfa fastställd förteckning över konvalescenthem.
Innan den förteckning, vilken skulle gäl- la fr.o.m. SFL:s ikraftträdande den 1 ja- nuari 1955, fastställdes infordrade Rfa upp- gift från sjukkassorna om deras egna kon- valescenthem och om andra sådana hem inom verksamhetsområdet som kassan an- såg borde uppföras på förteckningen. För att hem skulle tas upp i förteckningen ha- de vederbörande kassa att genom sin för- troendeläkare verkställa utredning om läkar- tillsyn, intagningsvillkor, lokalernas beskaf-
fenhet, antal vårdplatser m.m. vid hem- met samt om eventuellt behov av ytterli- gare konvalescentvård förelåg inom områ- det.
Den första förteckningen upptog 31 kon- valescenthem — varav elva tillhörde sjuk- kassor — spridda över 17 sjukvårdsområ- den. Samtliga allmänna sjukkassor införde fr. o. m. SFL:s ikraftträdande ersättningsrätt för konvalescentvård. De konvalescenthem som därefter ville bli upptagna på Rfa:s förteckning måste ansöka härom hos Rfa.
I och med tillkomsten av sjukhemsstad- gan (1960: 114) har förfaringssättet ändrats vid upptagande av konvalescenthem i för- teckningen. Fortfarande skall hemmets hu- vudman ansöka om upptagande men den utredning som förut gjordes av sjukkas- sans förtroendeläkare krävs inte numera. I stället infordras yttrande från socialstyrel— sen om konvalescenthemmet jämlikt sjuk- hemsstadgan är godkänt som enskilt sjuk- hem för vård av konvalescenter. Föreligger sådant godkännande och uppger kassan att ytterligare behov av konvalescenthem före— ligger, tas hemmet upp i förteckningen.
Social försäkringens administrationsnämnd föreslog i sitt betänkande II Socialförsäk- ringens organisation (SOU 1960: 35) att den obligatoriska sjukvårdsförsäkringen skulle utvidgas till att omfatta konvalescentvård. I prop. 196l:45 med förslag till lag an- gående ändring i SFL följde Kungl. Maj:t nämndens förslag i förevarande avseende. Riksdagen beslöt i enlighet härmed (2LU 45, rskr 294). Ändringen innebar att i SFL intogs bestämmelse om att Kungl. Maj:ts ägde utfärda föreskrifter om ersätt- ning för konvalescentvård. Med stöd härav utfärdades kungörelsen 1961: 506 om er- sättning från SFL för vissa utgifter för vård eller behandling i anledning av sjukdom, vilken trädde i kraft den 1 januari 1962.
Efter ikraftträdandet den 1 januari 1963 av lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring (AFL) har motsvarande bestämmelser upptagits i kungörelsen 1962: 387 angående ersättning enligt AFL för vissa utgifter för vård och behandling i anledning av sjukdom.
3.2 Gällande bestämmelser
Enligt 3 5 första stycket kungörelsen 1962: 387 kan ersättning enligt AFL utgå för utgifter för konvalescentvård endast om sådan vård varit erforderlig på grund av sjukdom, föreskrivits av läkare och med- delats på konvalescenthem som tagits upp i en av RFV fastställd förteckning.
Ersättningen är begränsad till högst 60 dagar vid varje sjukperiod och utges med 3/ 4 av den försäkrades utgifter, dock högst med belopp motsvarande vårdavgiften på allmän sal vid hemortssjukhus. För den som är placerad i sjukpenningklass gäller att ersättningen inte får uppgå till högre be- lopp än att återstoden av den försäkrades utgifter motsvarar minst det belopp som hans sjukpenning skulle ha minskats med om han i stället erhållit sjukhusvård.
I praktiken har denna till synes något in- vecklade regel ingen betydelse eftersom vårdavgifterna vid konvalescenthemmen i allmänhet anpassas till gällande ersättnings- bestämmelser enligt förutnämnda kungörel- se. Den försäkrade erhåller därför ersätt- ning för vårdkostnader motsvarande avgift på allmän sal vid hemortssjukhus, dvs. fr.o.m. år 1970 med 10 kr. per dag. Om han är tillförsäkrad en sjukpenning av minst 10 kr. uttas en så hög avgift att han dessutom själv får svara för 5 kr. av vård— kostnaden. Under vårdtiden får patienten själv svara för ev. kostnader för läkarvård, sjukgymnastik m.m. och läkemedel, vilka dock ersätts i enlighet med vad som gäller vid öppen vård enligt AFL. Någon ersätt- ning för utgifter i samband med resor till och från dessa konvalescenthem utgår ej från den allmänna försäkringen.
Av intresse i sammanhanget är också hur frågan om konvalescentvård behandlats i sjukvårdslagstiftningen.
Före tillkomsten av sjukhuslagen den 17 april 1959 (nr 112) hade sjukvårdshuvud- männen enligt uttrycklig bestämmelse i då- varande sjukhuslag ingen vårdskyldighet i fråga om anstaltsvård för konvalescenter. Oaktat detta hade vissa sjukvårdshuvudmän inrättat egna konvalescenthem. Enligt sjuk-
huslagstiftningskommitténs betänkande med förslag till sjukhuslag m. m. (SOU 1956: 27) fanns 18 sådana hem inom sex sjukvårds- områden år 1956.
I prop. 1959: 19 med förslag till sjukhus- lag anförde chefen för inrikesdepartemen- tet i fråga om vården av konvalescenter bl. a. följande.
I de fall då eftervård — varmed kommit- tén avser ett stadium som ligger mellan akut- vård och konvalescentvård — lämnas å sjukhus eller sjukhusavdelning, bör det uppenbarligen åligga sjukhushuvudmannen att svara därför. När det gäller den egentliga konvalescentvår- den så bör det enligt min mening likaledes i princip åligga huvudmannen att svara jämväl därför. därest vårdbehovet är sådant att an- staltsvård verkligen erfordras. Konvalescent- vården kan icke betraktas som något klart av- gränsat utan måste ses som ett led i sjukvården i dess helhet. Ju kortare tid en patient får lig- ga på en akutvårdplats desto större blir be- hovet av konvalescentvård. Över huvud taget är det icke tillfredsställande att skilja på des— sa båda vårdformer utan ansvaret bör åvila samma huvudman. Tyvärr förhåller det sig emellertid så att konvalescentvården långt ifrån är tillräckligt utbyggd. Man måste härvidlag i betydande utsträckning lita även till privata konvalescenthem. Oberoende av dessa förhål- landen anser jag likväl att i en ny sjukhuslag undantag icke bör göras för konvalescentvård, utan i princip bör det ankomma på landsting- en att svara även för denna vårdgren.
I 3 & 1959 års sjukhuslag gjordes så— lunda inget undantag i fråga om sjukvårds- huvudmännens vårdskyldighet för sluten vård av konvalescenter. Någon ändring här- utinnan företogs ej heller i sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242) (Sij) som träd- de i kraft den 1 januari 1963. Enligt 3 & sistnämnda lag åligger det sjukvårdshuvud- man att ombesörja sluten vård för sjukdom, skada, kroppsfel och bamsbörd i den mån inte annan drar försorg härom.
För att fullgöra sin vårdskyldighet be— träffande sluten vård av konvalescenter dri- ver som nämnts Sjukvårdshuvudmännen eg- na konvalescenthem. Antalet sådana hem uppgick enligt publikationen Allmän hälso- och sjukvård 1960 till 29 fördelade inom 17 sjukvårdsområden. Under 1960-talet har hemmens antal aldrig överstigit 30. Vid 1970 års ingång drev enligt uppgift från socialstyrelsen 14 huvudmän sammanlagt 28 sjukhem för vård av konvalescenter. Kon-
valescentvård bedrivs dessutom vid lätt- och eftervårdsavdelningar vid lasarett.
Dessa åtgärder har dock inte varit till- räckliga, varför sjukvårdshuvudmännen får lita också till andra vårdmöjligheter. En be- tydande del av vårdbehovet tillgodoses på enskilda sjukhem, vilka för sin drift åtnju- ter ekonomiskt stöd, mestadels av ansenlig storlek, från Sjukvårdshuvudmännen. Enligt senast tillgängliga uppgift (Allmän hälso- och sjukvård 1967) replierade huvudmän- nen på 57 sådana hem.
Ersättning enligt AFL för konvalescent- vård som meddelas vid av sjukvårdshuvud- männen drivna sjukvårdsinrättningar utges i form av sjukhusvårdsersättning. Samma form av försäkringsersättning utgår även för konvalescentvård vid de enskilda sjuk- hem som jämlikt kungörelsen 1969: 59 med förteckning över vissa sjukvårdsinrättning- ar vilka skall anses som sjukhus enligt AFL tagits upp på en av Kungl. Maj:ts fastställd förteckning. Innan sjukhem tas upp i nämn- da förteckning inhämtas socialstyrelsens ytt- rande huruvida hemmet är godkänt enligt sjukhemsstadgan. Vid de båda nämnda sla- gen av sjukvårdsinrättningar utges sjukhus- vårdsersättning för patients vårdkostnader med 10 kr. per dag. Läkarvård, sjukgym- nastik m.m. och läkemedel ingår i vård- avgiften och tillhandahålls således patienten utan särskild kostnad. S. k. sjukhusvårdsav- drag görs på utgående sjukpenning under vårdtiden och resekostnadsersättning enligt AFL utges.
3.3. Utredningens förslag
Sjukförsäkringsutredningens uppdrag beträf— fande konvalescentvården omfattar egentli— gen en prövning av frågan i vilken utsträck- ning reseersättning enligt AFL bör utgå i samband med konvalescentvård som avses i kungörelsen 1962t387 (annan vård och behandling). Vid prövningen av denna frå- ga (se avsnitt 5.3.1) har utredningen funnit en översyn jämväl av ersättningsbestämmel- serna enligt nämnda kungörelse påkallad. Av redogörelsen i avsnitt 3.1 för förfa— ringssättet vid upptagande av konvalescent-
hem i RFV:s förteckning framgår bl. a. att en förutsättning för att konvalescenthem skall kunna tas upp är att hemmets huvud- man jämlikt sjukhemsstadgan av socialsty- relsen har medgetts tillstånd att driva en— skilt sjukhem för vård av konvalescenter.
Av det 60-tal enskilda sjukhem för kon- valescentvård, som godkänts enligt sjuk- hemsstadgan, har 45 hem efter ansökan ta— gits upp i den av RFV fastställda förteck- ningen. I bilaga 1 redovisas i fråga om dessa hem bl. a. platsantal, driftkostnader och bidrag från sjukvårdshuvudmän m.m. under år 1969.
Vid de i RFV:s förteckning upptagna konvalescenthemmen erhöll enligt senast tillgängliga uppgifter som avser år 1965 (Allmän försäkring 1966) endast 0,1 % av samtliga försäkrade (7000 år 8000 perso— ner) ersättning för vårdkostnaderna. Den ge- nomsnittliga vårdtiden var 29,6 dagar och den försäkrades kostnad per vårddag ca 8 kr., varav försäkringen ersatte ca 5 kr.
Vårdinrättningar där konvalescentvård meddelas och vid vilka ersättning för vård— avgift kan utgå enligt AFL är som nämnts av tre olika typer, nämligen 1) av sjukvårds- huvudmän drivna sjukhem för konvalescen— ter (allmänna sjukhus enligt AFL), 2) and— ra sjukvårdsinrättningar upptagna i Kungl. Maj:ts förteckning och 3) enskilda sjukhem upptagna i RFV:s förteckning. Därutöver förekommer 4) enskilda sjukhem och 5) en- skilda vilohem vid vilka ingen ersättning för vårdavgift utgår enligt AFL. I översikten på s. 18 redovisas huvudmannaskap, tillsyn och vårdavgiftsersättning enligt AFL vid de olika typerna av konvalescentvård.
Någon entydig definition på konvale- scentvård eller konvalescenthem finns inte i gällande sjukvårdsförfattningar. I prop. 1960: 63 med förslag till stadga angående enskilda sjukhem m.m. (sjukhemsstadgan) framhöll chefen för inrikesdepartementet att hem för konvalescentvård av sådan karak- tär att den kan betraktas som sjukvård, för framtiden givetvis borde anses omfattad av den föreslagna definitionen på sjukhem. Svårigheten att dra gränsen mellan konva— lescenthem, som skulle falla under stadgan,
Typ av vård- Vårdavgiftsersättning enl. inrättning Huvudmannaskap Tillsyn AFL
1. Kommunal sjukvårds- SoS' enl. Sij 10 kr./dag
huvudman 2. Enskild huvudman SoS' enl. sjukhems- 10 kr./dag stadgan
3. » » 3/4 av vårdavg., dock högst 10 kr./dag under högst 60 dagar per sjuk- period
4. » » Ingen
5. » Ingen »
' SoS = Socialstyrelsen
och »vilohem», vilka inte skulle lyda un- der stadgan men eventuellt falla under stad- gan för hotell- och pensionatsrörelse, be- rördes också. Departementschefen uttalade, att någon legal definition på konvalescent- hem eller konvalescentvård inte lämpligen borde ges i den nya författningen. Till led— ning torde emellertid böra tjäna sjukhuslag- stiftningskominitténs uttalande, att hem där intagning regelmässigt sker på läkar- remiss eller där någon form av patientbe- handling rutinmässigt meddelas, borde fö- ras till sjukvårdssidan. Någon avgörande be— tydelse kunde däremot inte fästas vid re- klamen eller benämningen på hemmet. Av- görande måste vara själva verksamhetens beskaffenhet.
Under våren 1969 avgav socialstyrelsen ett förslag till stadga om vissa enskilda vård— anstalter m. m. avsedd att ersätta sjukhems- stadgan. I fråga om konvalescentvård för- klarade sig styrelsen ha kunnat konstatera att bedömningen om ett hem är att anse som sjukhem för konvalescentvård eller som ett hem avsett endast för personer i behov av vila och rekreation ofta varit förenad med stora svårigheter.
Visserligen föreslogs i socialstyrelsens nyssnämnda förslag en skärpning av lämp- lighetskraven på föreståndare för enskilt sjukhem. Enligt förslaget skulle förestånda- ren vara lämplig för uppgiften och hans kompetens godkännas av socialstyrelsen. Emellertid skulle enligt föreslagna över— gångsbestämmelser den som hade tillstånd att driva enskilt sjukhem enligt sjukhems— stadgan få fortsätta sin verksamhet med
iakttagande av bestämmelserna i den nya stadgan som om tillstånd vore meddelat enligt denna. Härigenom skulle nuvarande förhållanden vid ifrågavarande hem tills vi- dare vidmakthållas.
I prop. 1970: 17 lade Kungl. Maj:t fram förslag till stadga om enskilda vårdhem m. rn. i enlighet med av socialstyrelsen för- ordade riktlinjer. Riksdagen antog försla- get (ZLU 9, rskr 93), varefter stadgan den 20 mars 1970 (nr 88) om enskilda vårdhem m.m. utfärdades med ikraftträdande den 1 juli 1970.
Den grundläggande förutsättningen för ersättning enligt sjukvårdsförsäkringen inom AFL är att vården meddelats på grund av sjukdom. I denna förutsättning måste enligt utredningens mening ligga att försäkrad för sin sjukdom meddelas adekvat sjukvård. En- dast den som är intagen för konvalescent- vård som fyller sådana kvalitetskrav bör alltså vara berättigad till ersättning för vård- kostnadema enligt AFL. På grund av nöd- vändigheten för huvudmännen att priori- tera vid utbyggnaden av sina resurser har behovet av konvalescentvård inte kunnat tillgodoses inom ramen för deras egen verk- samhet. Huvudmännen har därför som för— ut nämnts fått lita till och ekonomiskt un- derstödja enskild konvalescentvårdsverksam— het.
För att utröna i vad mån de enskilda konvalescenthemmen uppfyller rimliga krav i fråga om sjukvårdsmässig standard rikta- de sjukförsäkringsutredningen i januari 1970 en underhandsförfrågan rörande dessa hem till samtliga länsläkare, vilka det åligger att
öva tillsyn över konvalescenthem godkän- da enligt sjukhemsstadgan. Vid denna en- kät har länsläkarna uttalat att de sjukvårds- mässiga förhållandena vid aktuella kon- valescenthem är synnerligen skiftande. I många fall synes verksamheten närmast vara att jämställa med pensionatsrörelse. Sålunda finns i ett stort antal fall inte leg. sjukskö- terska som föreståndare eller sjukvårdsutbil- dad personal anställd. Personalen är ofta otillräcklig och okvalificerad i förhållande till klientelet. Någon sjukvårdsverksamhet i egentlig mening bedrivs således inte vid des- sa hem. Ofta händer att den försäkrade får sköta exempelvis sin medicinering själv utan tillsyn av sjukvårdsutbildad personal. Läkar- tillsynen varierar högst avsevärt från regel- bundna besök till besök på kallelse vid en- staka tillfällen.
Av enkäten hos länsläkarna och av vad utredningen i övrigt inhämtat anser sig ut— redningen kunna konstatera att fundamen- tala sjukvårdsmässiga krav inte är uppfyllda vid åtskilliga av ifrågavarande konvale- scenthem. Tillfredsställande garantier för att förutsättningarna för ersättning enligt AFL uppfylls föreligger sålunda långt ifrån alltid i fråga om sådan konvalescentvård som ersätts enligt kungörelsen 1962: 387.
Såväl med hänsyn till den försäkrades in- tresse som ur allmän sjukvårdssynpunkt är det angeläget att konvaltscentvård, som krä- ver intagning på anstalt, bereds i sådana former att kraven på vårdens kvalitet upp- rätthålls. Detta bör också vara en själv- klar förutsättning för att ersättning från den allmänna försäkringen skall kunna utgå. En- ligt utredningens uppfattning finns det ing- en anledning att ifrågasätta vårdkvaliteten vid sjukvårdshuvudmännens egna sjukhem för konvalescenter. Den i och för sig ra- tionella utveckling, som lett till allt kor- tare vårdtider inom akutsjukvården, har ak- tualiserat kraven på tillgång till enklare och billigare vårdplatser för eftervård och kon- valescentvård. Sjukvårdshuvudmännen har därför att tillhandahålla sådan vård för pa— tienter som behöver föga eller intet av dia- gnostik och personlig skötsel men likväl bör stå under betryggande sjukvårdsmässig
tillsyn.
Också vid ett fåtal av de i Kungl. Maj:ts förteckning jämlikt kungörelsen 1969: 59' upptagna enskilda sjukhemmen meddelas konvalescentvård. Kvaliteten på denna vård är enligt vad sjukförsäkringsutredningen un— der hand inhämtat i allt väsentligt att jäm- ställa med sjukvårdshuvudmännens egen konvalescentvård. Detsamma gäller den vård som lämnas vid åtminstone en del av de enskilda sjukhem som tagits upp i den av RFV fastställda förteckningen över konvale- scenthem.
I fråga om flera av de på RFV:s för- teckning upptagna hemmen lämnas, som framgår av den nyss redovisade enkäten hos länsläkama, inte någon form av fortlö— pande sjukvård. Vistelsen vid dessa hem har huvudsakligen karaktären av vila och rekrea- tion som inte bör hänföras till ersättnings— bar sjukvård inom den allmänna försäk- ringen. Utredningen har som förut under— strukits den bestämda uppfattningen att, om vården inte innefattar yrkesmässigt motta— gande av vårdbehövande för sjukvård, vis- telsen på ifrågavarande hem inte bör er- sättas enligt AFL. De skiftande förhållan- dena kräver en kartläggning av hemmen och en prövning från fall till fall av den sjukvårdsmässiga standarden om de nuva- rande ersättningsbestämmelserna skall kun- na bibehållas.
I den mån konvalescenthem inordnas i de offentliga huvudmännens sjukvårdsorga- nisation föreligger enligt utredningens upp- fattning de bästa förutsättningarna för att de kvalitativa kraven på vården blir till— godosedda. Hemmen blir då i likhet med sjukvårdshuvudmännens nuvarande sjukhem för konvalescenter allmänna sjukhus enligt AFL.
Av de i RFV:s förteckning upptagna hemmen drivs 15 av stiftelser som har nä- ra anknytning till allmänna försäkringskas- sor. Administrationen av dessa hem sköts i viss utsträckning från resp. kassor. En- ligt utredningens uppfattning är det inte motiverat att en försäkringskassa, som ju är ett offentligt organ för socialförsäkring, driver konvalescentvårdsverksamhet. Det är
därför önskvärt att denna verksamhet av- vecklas, varvid det som redan antytts ter sig naturligt att ifrågavarande hem övertas av Sjukvårdshuvudmännen. Så har redan skett inom Östergötlands län. Två konvale- scenthem, som drevs av en stiftelse med anknytning till försäkringskassan, överläts med befintliga tillgångar och skulder fr.o.m. den 1 januari 1968 på landstinget utan vederlag till kassan. Utredningen har erfarit att man även på andra håll under- söker möjligheterna att få till stånd motsva- rande överlåtelser. Mot bakgrunden av det anförda och eftersom sjukvårdshuvudmän— nen redan f.n. bestrider större delen av driftkostnaderna vid aktuella hem (se bila- ga 1) anser utredningen det önskvärt att förhandlingar tas upp sjukvårdsområdesvis mellan hemmens huvudmän och sjukvårds- huvudmannen med sikte på att hemmen skall övertas av Sjukvårdshuvudmännen. RFV bör kunna medverka till att likfor— mighet i överlåtelseformerna uppnås.
I den mån intresse för överlåtelse finns också hos stiftelser och andra enskilda hu- vudmän för konvalescenthem bör dessa kun- na överlåtas på liknande sätt efter överens- kommelse med Sjukvårdshuvudmännen.
Ett betydande antal konvalescenthem drivs av privatpersoner som inte torde va- ra intresserade av att överlåta sin rörelse till sjukvårdshuvudmän. Självfallet bör ett tvångsvis överförande av dessa hem till Sjukvårdshuvudmännen inte komma i fråga. Då det emellertid är ett allmänt intresse att man inom ramen för den allmänna för- säkringen inte ersätter annat än egentlig sjukvård bör garantier skapas för att er- sättning enligt AFL utges vid de hem som "inte övertas av Sjukvårdshuvudmännen en- dast om vården verkligen är att hänföra till sjukvård. Den omständigheten att hem- men godkänts enligt sjukhemsstadgan och därefter tagits upp i den av RFV förda förteckningen utgör enligt vad utredningen funnit inte någon tillräcklig garanti härför.
Den lösning utredningen vill anvisa in- nebär att hemmen får ansöka att bli upp- tagna i den av Kungl. Maj:t jämlikt kungö- relsen 1969: 59 förda förteckningen över
sjukvårdsinrättningar vilka skall anses som sjukhus enligt AFL. F.n. inhämtas alltid socialstyrelsens yttrande innan sjukvårdsin- rättning tas upp i nämnda förteckning. Sjuk- försäkringsutredningen föreslår att styrelsen i samband därmed, t.ex. genom utredning av vederbörande länsläkare, tar ställning till om konvalescenthemmet förfogar över god- tagbara sjukvårdsresurser.
Genom att hemmen sålunda tas upp i Kungl. Maj:ts förteckning blir vården där att betrakta som sjukhusvård enligt AFL. Detta medför i ekonomiskt hänseende att dessa hem skall svara för kostnader för patienternas läkarvård, sjukgymnastik m. m. och läkemedel eftersom ersättning enligt AFL inte utgår för sådana kostnader under tid försäkrad åtnjuter sjukhusvård. Utred- ningen, som vill understryka att läkeme— delskostnaderna i enstaka fall kan uppgå till sådana belopp som det kan vara svårt för hemmets huvudman att bära, räknar med att sjukvårdshuvudmännen, så länge de har behov av att repliera på ifrågavaran- de hem för att avlasta sin egen sjukvårds- organisation, kommer att vara beredda att täcka de ökade driftkostnaderna genom höj- da bidrag.
Såväl sjukvårdshuvudmännens övertagan- de som upptagande i Kungl. Maj:ts förteck- ning av _hemmen innebär att konvalescent- vården i ersättningshänseende hänförs till sjukhusvård. Detta medför för den försäk- rade i sin tur flera värdefulla förbättring- ar — utöver de redan nämnda — jämfört med nuvarande ersättningsbestämmelser enligt kungörelsen 1962: 387. Begränsningen av ersättningstiden till 60 dagar vid varje sjukperiod upphör. I stället får den för- säkrade ersättning för obegränsad tid eller, om han är ålderspensionär eller uppbär hel förtidspension, för högst 365 dagar. Givet— vis kommer dock vårdtiden på konvalescent- hem att sammanräkxnas med annan sjukhus— vård. Denna begränsning bör emellertid stäl- las mot nuvarande ersättningsbestämmelser enligt vilka den som erhållit förtidspension i någon form aldrig kan få mer än en ersätt- ningsperiod om 60 dagar även om han skul- le bli i behov av konvalescentvård för annan
sjukdom än den som föranlett förtidspen- sionen. Även sistnämnda mindre tillfreds— ställande förhållande undanröjs. Vidare kan ersättning för resekostnader till och från konvalescenthemmet utges som vid sjukhus— vård.
Utredningens förslag innebär att de nuva- rande ersättningsbestämmelserna om konva- lescentvård i kungörelsen 1962: 387 inte be- höver finnas kvar, eftersom gällande be- stämmelser om sjukhusvård inom AFL (2 kap. 4 5) blir tillämpliga. Emellertid torde av tidigare anförda skäl stå klart att alla en- skilda sjukhem i RFV:s förteckning inte utan vidare kan tas upp i Kungl. Maj:ts förteck- ning även om deras huvudmän skulle ansöka härom. Av den anledningen torde kungörel- sen få äga giltighet under skälig övergångs- tid för att bereda dessa hem möjlighet att anpassa sin verksamhet till de krav som uppställs för upptagande i Kungl. Maj:ts förteckning. Utredningen finner det önsk- värt att den förordade prövningen i fråga om upptagande av sjukvårdsinrättningar på Kungl. Maj:ts förteckning införs utan att genomförandet av utredningens förslag i övrigt avvaktas och, för att syftet med den- na ordning inte skall motverkas, att nya hem inte förs upp på RFV:s förteckning.
3.4. Kostnadsfrågar
Genomförs utredningens förslag att vård på konvalescenthem blir att betrakta som sjuk- husvård enligt AFL, torde den allmänna försäkringens utgifter storleksmässigt sett in— te komma att förändras nämnvärt. Däremot innebär förslaget vissa förändringar av fi- nansieringsformerna.
Försäkringens utgifter för ersättning för kostnader i samband med konvalescentvård enligt kungörelsen 1962: 387 uppgick för år 1969 till totalt 1 169 307 kr., vilket motsva- rade en medelsersättning av 5 kr. per dag ioch försäkrad. Vårdavgiften vid ifrågava- rande konvalescenthem anpassas som förut nämnts i allmänhet till belopp motsvaran- de vårdavgiften på allmän sal vid hemorts- sjukhus. Fr. o. m. den 1 januari 1970 är denna avgift 10 kr. per dag. Detta innebär
att försäkringens totala ersättning för inne- varande år kan beräknas till ca 2,3 milj. kr. Nämnda belopp torde av angivna skäl inte påverkas av utredningens förslag att kon- valescentvård blir att anse som sjukhusvård enligt AFL.
Förslaget medför dock att försäkringens utgifter för sjukpenning minskas, eftersom enligt 3 kap. 4 & tredje stycket AFL sjuk- penningen vid sjukhusvård skall reduceras med 5 kr. per dag, dock högst med hälften av sjukpenningens belopp. Om samtliga konvalescenter vore tillförsäkrade en sjuk- penning av minst 10 kr. per dag skulle minskningen för försäkringen bli drygt 1 milj. kr. Eftersom sjukpenningen för en del konvalescenter otvivelaktigt är lägre torde utgiftsminskningen bli mindre.
För försäkringens utgifter för konvale- scentvård utgår f. n. i enlighet med bestäm- melserna i 19 kap. 7 & AFL statsbidrag med 40 % av nämnda utgifter. Detta bidrag, som med de beräknade utgifterna för 1970 kan uppskattas till närmare 1 milj. kr., upp- hör på grund av förslaget.
Bortfallet av statsbidraget till försäkring- en torde dock som framgår av det sagda uppvägas av försäkringens utgiftsminsk- ning för sjukpenning vid sjukhusvård.
Genom förslaget upphör också begräns- ningen till 60 dagar per sjukperiod av sjuk— hjälpstiden v/id konvalescentvård. De ökade utgifter som försäkringen härigenom kan få vidkännas torde komma att uppvägas av att försäkringens ersättningsåtagande vid konvalescentvård för läkarvård, sjukgym- nastisk behandling m.m. och läkemedel försvinner. För dessa kostnader skall näm— ligen hemmets huvudman ansvara.
4. Sjukvårdande behandlingar
Med sjukvårdande behandling avses i det följande annan behandling i öppen vård i anledning av sjukdom än läkarvård.
4.1 Förarbeten till gällande bestämmelser
Före år 1955 utgav ett fåtal erkända sjuk- kassor ersättning för kostnader för massage, medicinska bad och fysikalisk behandling. Dessa kassors verksamhetsområden var i allmänhet städer eller andra tätorter. Er- sättningsgrunderna var ganska varierande. Socialvårdskommittén (SOU 1944: 15) framhöll att de nämnda behandlingsformer- na, rätt använda, hade en betydelsefull upp- gift att fylla ut folkhälsans synpunkt. Sär- skilt gällde detta massage. Enligt kommit- tén kunde förmåner av ifrågavarande slag också minska intagningstiderna på sjukhu- sen för vissa åkommor. Kommittén hyste emellertid betänkligheter rörande verk- ningarna av vissa av dessa behandlingsfor- mer och ansåg dessutom risk för missbruk föreligga. Vidare hänvisade kommittén till att behandlingarna ofta ställde sig ganska dyrbara. Om behandlingsformerna omfatta- des av försäkringsförmånerna borde också rätt till reseersättning följa. Avlägset boende skulle i annat fall inte kunna utnyttja för- månen, vilket kommittén betecknade som en orättvisa. Med hänsyn härtill avstod kom- mittén från att lägga fram förslag om obli— gatoriska försäkringsförmåner av ifrågava— rande slag. Kommittén förutsatte dock att
frågan åter skulle tas upp sedan erfarenhe- ter vunnits såväl av den obligatoriska sjuk- försäkringen som av behandlingsformerna och föreslog att möjlighet skapades för sjuk- kassorna att som s.k. merprestationer er- sätta nämnda förmåner.
I prop. 1946: 312 föreslogs att, sedan den obligatoriska försäkringen kompletterats med en frivillig försäkring, de av social- vårdskommittén föreslagna bestämmelserna om merprestationer skulle överflyttas till den frivilliga försäkringen. Därigenom vanns att det blev beroende på den enskil- des fria val om han ville skaffa sig ett ytter- ligare försäkringsskydd i detta hänseende.
Socialförsäkringsutredningcn (SOU 1952: 39) framhöll att någon frivillig sjukvårds- försäkring inte borde inrymmas inom den allmänna sjukförsäkringen. I stället borde det finnas möjlighet för sjukkassorna att in- föra en eller flera av de i SFL angivna fri- villiga sjukvårdsprestationerna som sådana merprestationer, vilka obligatoriskt skulle tillkomma alla i kassan försäkrade. Man fick då en motsvarighet till vad som tidi- gare gällde i de erkända sjukkassorna.
Enligt vad utredningen anförde innebar dess förslag, att en kassa skulle kunna be- sluta att ersättning skulle utgå för försäkrads kostnader för sjukgymnastik m.fl. fysika- liska behandlingar. Om ett sådant beslut fat- tades, skulle den obligatoriska sjukvårdsför— säkringen i kassan omfatta även dessa för- måner. Avgiften för sjukvårdsförsäkringen
i kassan skulle avse även de av kassan in- förda förmånerna. Någon särskild avgift för merprestationerna skulle sålunda inte upptas. Denna tvångskaraktär hos försäk— ringen för merprestationer gjorde det nöd- vändigt, att försäkringen fick införas en- dast efter tillsynsmyndighetens medgivande och i enlighet med dess föreskrifter. Med en sådan ordning kunde det inte anses lämp- ligt att försäkring för merprestationer med- delades av en centralsjukkassa för lands- tingsområde. Detta skulle nämligen inne- bära, att hela befolkningen inom området tvångsförsäkrades, medan förmånerna kun- de utnyttjas huvudsakligen endast av dem som bodde i eller intill bostadscentra. Till- gång till behandlingar av det slag som här avsågs fanns nämligen i regel endast i tät- orter. Att komplettera förmånerna med er- sättning för resekost-nader ifrågasattes inte av socialförsäkringsutredningen. Rätt att in— föra ersättning för merprestationer borde tillkomma endast stadscentralsjukkassor och lokalsjukkassor.
I enlighet med förslag i prop. 1953: 178 beslöt statsmakterna (2LU 35, rskr 236) om ändringar i SFL på grundval av vad social- försäkringsutredningen förordat i fråga om ersättning för sjukgymnastik m. fl. behand- lingar.
I 18 å SFL infördes sålunda bestämmel— ser av innebörd att stadscentralsjukkassa och lokalsjukkassa kunde, med tillsynsmyn- dighetens medgivande och enligt de före- skrifter som meddelades av denna, besluta att ersättning skulle utgå för försäkrades kostnader för sjukgymnastik och behand- ling med bad, massage, elektricitet eller het- luft eller annan därmed jämförlig behand- ling.
Vid de överläggningar, som föregick ut- färdandet av Rfazs föreskrifter, uttalades från sjukkassehåll önskvärdheten av enhet— liga bestämmelser inom alla stadscentral- sjukkassor och lokalsjukkassor. Rfa tog hän- syn härtill genom -att i föreskrifterna för- ordna att beslut om utgivande av ifrågava- rande förmåner skulle fattas av samtliga berörda kassor och att besluten skulle bli enhetliga och avse samtliga de behandlings-
former som tagits upp i föreskrifterna. Samt- liga kassor beslöt införa ifrågavarande be- stämmelser i sina stadgar fr.o.m. SFL:s ikraftträdande den 1 januari 1955.
Socialförsäkringens administrationsnämnd (SOU 1960: 35) erinrade om att en generell reglering av förmånerna enligt 18 & SFL gjordes redan vid SFL:s ikraftträdande trots att lagstiftningen gett kassorna möjligheter att inom ramen för meddelade föreskrifter självständigt besluta i denna fråga. Det tor- de kunna sägas att Rfa i praktiken utfärdat förmånsbestämmelserna och att kassornas beslut om bestämmelsernas införande i stad— garna närmast varit av formell art. Med mer än fem års erfarenhet av tillämpningen av bestämmelser av förevarande slag ansåg nämnden tiden vara inne att lagstiftnings- vägen utvidga den obligatoriska sjukvårds- försäkringen till att omfatta jämväl sådana sjukvårdande behandlingar, som avsågs i 18 & SFL. Administrationsnämnden anförde vidare, att det inte torde vara lämpligt att i SFL reglera förmånennas art och grunder- na för ersättningens utgivande. Bestämmel- serna skulle bli förhållandevis detaljerade och behandlingsformerna förändras :tid ef- ter annan med hänsyn till utvecklingen inom medicinen. Av den anledningen föreslog nämnden att ersättning skulle utgå enligt av Kungl. Maj:t fastställda grunder för för- säkrads kostnader för sjukvårdande behand- lingar i anledning av sjukdom.
I prop. 196]:45 följdes nämndens för- slag i förevarande avseende. Riksdagen (2LU 45, rskr 294) godtog Kungl. Maj:ts förslag. Genom ändringen erhöll 18 & SFL den lydelsen att Kungl. Maj:t ägde före- skriva, att ersättning enligt av Kungl. Maj:t fastställda grunder skulle utgå för försäk- rads utgifter för annan vård eller behand- ling i anledning av sjukdom. Bestämmel— serna i 18 å SFL återfinns numera i 2 kap. 6 & AFL. Med stöd av sistnämnda lagrum har utfärdats den förut berörda kungörel— sen (1962: 387) angående ersättning enligt lagen om allmän försäkring för vissa utgif- ter för vård eller behandling i anledning av sjukdom.
4.2 Gällande bestämmelser
För rätt till ersättning för utgifter för här avsedd sjukvårdande behandling krävs en- ligt nyssnämnda kungörelse (l ä, 4 5 första st.) dels att vederbörande är försäkrad en- ligt AFL, dels att behandlingarna varit er- forderliga på grund av sjukdom och före- skrivits av läkare samt meddelats under tid då den försäkrade inte åtnjutit sjukhusvård.
Enligt kungörelsen utgår ersättning för ut- gifter för sjukgymnastisk behandling (rörel- sebehandling eller massage jämte förbere- dande uppvärmning), behandling med kort- våg, ultrakortvåg, mikrovåg eller ultraljud, som icke lämnas i samband med sjukgym— nastisk behandling, tryckvariationsbehand- ling av arteriella genomblödningsrubbningar, elektrisk retningsbehandling vid muskelför— lämningar, mekanisk sträckbehandling av ryggraden samt foniatrisk behandling (2 5). I fråga om behandlingen gäller (4 &) att den skall vara föreskriven på blankett enligt av RFV fastställt formulär. Därutöver krävs för erhållande av ersättning avseende
1) sjukgymnastisk behandling (rörelsebe- handling och/eller massage med eller utan förberedande uppvärmning), att behand- lingen utförts av läkare, leg. sjukgymnast eller sjukgymnast som upptagits i en av RFV fastställd förteckning över personer med sjukgymnastisk utbildning men utan svensk legitimation som sjukgymnast, i det följande kallad förteckningsgymnast,
2) behandling med kortvåg, ultrakortvåg eller mikrovåg, som inte lämnas i samband med sjukgymnastisk behandling, att behand- lingen utförts av läkare, leg. sjukgymnast, leg. sjuksköterska, förteckningsgymnast el- ler ock av annan under överinseende av per- son som nu sagts. Har behandlingen utförts av »annan» under överinseende skall den som övervakat behandlingen intyga detta på behandlingskvittot,
3) behandling med ultraljud, som inte lämnas i samband med sjukgymnastisk be— handling, samt tryckvariationsbehandling, elektrisk retningsbehandling och mekanisk sträckbehandling, att behandlingen utförts av läkare eller under läkares överinseende
av leg. sjukgymnast, leg. sjuksköterska eller förteckningsgymnast,
4) foniatrisk behandling, att den utförts av någon till vilken den försäkrade hänvi- sats av läkare, som har specialistkompetens inom specialiteten »röst- och talrubbningar» eller tjänstgör på hörcentral vid allmänt sjukhus. Läkaren skall i hänvisningen ange namnet på den person som skall utföra be— handlingen.
Det bör observeras, att sjukvårdande be- handlingar utförda av förteckningsgymnast för att berättiga till ersättning alltid skall ha utförts på den i förteckningen angivna adressorten med omnejd.
Med »överinseende av läkare» avses, en- ligt RFV:s cirkulär nr 13/1968, att den som utövar överinseendet skall vara tillstädes inom de lokaler där behandlingen sker och personligen följa densamma i sådan utsträck- ning, att han kan föreskriva ev. erforderliga korrigerande åtgärder. Överinseende anses dock alltid föreligga om behandlingen med- delas på sjukhusansluten avdelning.
Enligt 5 & kungörelsen utgår ersättning med tre fjärdedelar av utgifterna, dock högst med tre fjärdedelar av följande be- lopp, nämligen
a) för sjukgymnastisk behandling, utförd av läkare eller legitimerad sjukgymnast, 16 kr. eller, om behandlingen utförts vid be- sök hos den försäkrade, 22 kr. jämte skälig ersättning för resekostnad;
b) för sjukgymnastisk behandling, utförd av förteckningsgymnast, 14 kr. eller, om be- handlingen utförts vid besök hos den för- säkrade, 18 kr. jämte skälig ersättning för resekostnad;
c) för foniatrisk behandling 16 kr. samt
d) för annan behandling 6 kr. Har sjukgymnasten vid hembesök använt egen bil beräknas ersättning enligt praxis högst i enlighet med vad som gäller i all- männa resereglementet. Används taxi, be- räknas ersättning efter kostnad för sådan bil. Föreskrifter saknas om hur ersättning för sjukgymnasts resekostnader skall beräk- nas i fall då försäkrad anlitat sjukgymnast som är bosatt längre bort än närmaste boen- de gymnast. Prövning av reseersättningens
storlek sker från fall till fall.
Som förutsättning för att efter ansökan bli uppförd i den av RFV fastställda förteck- ningen över förteckningsgymnaster krävs — förutom att det skall finnas behov av ytter- ligare sjukgymnaster utöver de legitimerade på den ort, där verksamheten skall bedrivas — att vederbörande har godtagbar sjukgym- nastisk grundutbildning och viss sjukgym- nastisk erfarenhet. Om sökandens sjukgym- nastiska utbildning inte är så uppenbart bristfällig att framställningen avslås direkt, överlämnas ansökningshandlingarna för ytt- rande dels till vederbörande försäkringskas- sa, dels — om försäkringskassan (och för- troendeläkaren) tillstyrkt bifall till framställ- ningen -— till socialstyrelsen.
De personer, som upptagits i förteck- ningen under de senaste tio åren, har i all- mänhet en sjukgymnastisk utbildning på 1—2 år samt åtminstone ett par års, av lä- kare väl vitsordad, sjukgymnastisk verksam- het.
4.3. Utredningens förslag
Många samverkande faktorer har bidragit till den kraftigt ökade efterfrågan på hälso- och sjukvårdstjänster under senare år. Av- görande för denna utveckling har varit de medicinska framstegen, den förbättrade sjukvårdsstandarden och den växande insik- ten om hälso- och sjukvårdens betydelse. Även den höjda levnadsstandarden, den ändrade åldersstrukturen med förskjutningar åt högre ålder liksom den ökande befolk- ningskoncentrationen till tätorter har bidra- git till att efterfrågan stegrats. Vidare har givetvis de förbättringar av försäkringsskyd- det inom den allmänna försäkringen som tillskapats medverkat till ifrågavarande ut- veckling.
För att de ökande kraven på sjukvårds- resurserna skall kunna mötas har dessa un- der de senaste årtiondena undergått en om- fattande utbyggnad. Den hittills skedda ut- byggnaden har i huvudsak inriktats på den slutna vården men på senare år har den öppna vårdsektorn ägnats allt större intresse.
Utredningen vill i detta sammanhang peka på socialstyrelsens principprogram Öppen vård (jfr avsnitt 2.1).
Framträdande tendenser inom dagens häl- so- och sjukvård är bl. a. ökad specialisering och differentiering av vårdyrkena samtidigt som det totala personalbehovet ökar. Strä- van är nu när förhållandena så medger att utan åsidosättande av kraven på adekvat behandling ge vård på mindre kvalificerad nivå än läkarens. Den medicinska utveck— lingen har också lett till att vård och be- handling i allt större utsträckning kan med— delas av annan sjukvårdspersonal än läkare. För att utnyttja dessa möjligheter har det varit nödvändigt att öka utbildningskapaci— teten för skilda personalkategorier. Särskilt under 1960-talet har tillkommit nya ut- bildningsvägar på sjukvårdssidan, bl.a. för medicinska och tekniska assistenter.
Under perioden 1950—1967 ökade total- antalet yrkesverksamma personer inom häl- so- och sjukvården från 81 000 till 145 000 eller med nära 80 %. Ökningen var större för personal med längre utbildning än för den med kortare utbildning (jfr Allmän häl- so- och sjukvård 1967, tabell B 1).
I syfte att ge en bild av i vilken utsträck- ning vissa andra vårdgivare än läkare är anställda hos Sjukvårdshuvudmännen har sjukförsäkringsutredningen inhämtat upp— gifter avseende förhållandena hösten 1968 från Svenska landstingsförbundet och sjuk- vårdsstyrelserna i de tre största städerna. I bilaga 2 redovisas de skilda Vårdgivarka— tegorierna. Dessa är verksamma i såväl öp—
Index (1968 = 100)
Personalgrupp 1969 1970 1972 1975 Sjuksköterskor 106 112 120 132 Assistenter (exkl. lab. ass.) 107 112 125 144 Laboratorieassi- stenter 112 119 129 145 Ingenjörer och tek- niker 110 116 140 170 Sjukgymnaster 111 122 135 153 Arbetsterapeuter 115 129 148 164 Undersköterskor 111 118 128 146 Sjukvårdsbiträden 111 118 127 138 Tandläkare 104 109 120 134
Summa vårdpersonal 109 116 125 137
Antal tjänster
Personalgrupp 1968 1969 1970 1972 1975 Sjuksköterskor totalt 19 867 21 030 22 154 23 809 26 273 varav distrikts- sköterskor 2 121 2 188 2 256 2 365 2 500 Oftalmologassistenter 20 24 27 29 36 Psykologer, inkl. bitr. psykologer 341 389 443 511 576 Sjukgymnaster ] 266 1 403 1 543 1 704 1 942 Arbets- och syssel- sättningsterapeuter ] 311 1 509 1 692 1 938 2 156 Logopeder/logo- pedassistenter 64 72 78 95 121 Hörselvårdsassistenter 165 177 183 199 219
pen som sluten vård.
Socialstyrelsen genomför regelbundet åter- kommande inventeringar av sjukvårdshu- vudmännens utbyggnadsplaner (rullande prognosundersökningar). Resultatet av den senaste inventeringen har redovisats i publi— kationen RUPRO 69. Häri lämnas bl.a. uppgift om utvecklingen beträffande anta- let tjänster för annan vårdpersonal än lä- kare under perioden 1968—1975. Öknings- takten för vissa personalgrupper uttryckt i en indexserie framgår av tablån på s. 25 (RUPRO 69, s. 44).
Den faktiska resp. den beräknade per- sonalutvecklingen hos sjukvårdshuvudmän- nen i absoluta tal för viss vårdpersonal un- der samma period (RUPRO 69, tabell FS) redovisas i tablån överst på denna sida.
Som framgår av redogörelsen för gällande bestämmelser är den allmänna försäkringens ersättningsåtagande begränsat till vissa an- givna behandlingsformer och vårdgivare. För rätt till ersättning skall behandlingen vara föranledd av sjukdom och ha föreskri- vits av läkare.
Sjukförsäkringsutredningen har låtit verk— ställa en statistisk urvalsundersökni-ng (se
bilaga 3) avseende antal och kostnader be- träffande de sjukvårdande behandlingar som f.n. är ersättningsberättigande, alltså viss fysikalisk terapi och foniatrisk behandling. Från de behandlingskvitton, för vilka de all- männa försäkringskassorna utgett ersättning under tiden januari—september år 1969, har årsvärden framräknats. Undersökningsresul- tatet redovisas med fördelning på behand- lingsform och vårdgivare. Behandlingsfor- merna har indelats i tre grupper, varvid in- om fysikalisk terapi behandlingar med samma återbäringsbelopp (jfr avsnitt 4.2) förts samman. Grupperna omfattar 1) sjuk— gymnastisk behandling, 2) övrig fysikalisk terapi och 3) foniatrisk behandling. Vård- givarna i sin tur har indelats i två grupper nämligen vårdgivare anställda hos sjukvårds— huvudman och vårdgivare i enskild praktik. Antal behandlingar i öppen vård under år 1969 fördelade efter behandlingsgrupp och vårdgivare framgår av nedanstående sam- manställning.
En procentuell fördelning av de i sam- manställningen redovisade uppgifterna ger vid handen att sjukgymnaster i enskild prak- tik utförde nära 63 % av samtliga fysika-
Antal
sjukgymn. övr. fys. foniatrisk Vårdgivare behandl. terapi behandl. Summa anställd hos sjukvårdshuvud- man 574 749 363 464 38 600 976 813 i enskild praktik 1 326 851 241 575 15 553 1 583 979
Summa 1 901 600 605 039 54 153 2 560 792
liska behandlingar. De svarade för ca 70 % av de sjukgymnastiska behandlingarna och för knappt 40 % av övrig fysikalisk terapi. I fråga om foniatrisk behandling svarade privatpraktiserande vårdgivare för något mer än 28 %.
Den redovisade procentuella fördelningen av antalet behandlingar kan ge intryck av att flertalet sjukgymnaster skulle vara pri- vatpraktiserande. Så är emellertid inte fal- let. Socialstyrelsen registrerar med hjälp av en s.k. årlig anmälan leg. sjukgymnaster. Av styrelsens senaste redovisning av sjuk— gymnastkåren avseende år 1969 (se bilaga 4, tabell 4) framgår bl. a. att antalet an- ställda sjukgymnaster var 1 399 och de pri- vatpraktiserande 775. Sjukgymnaster med blandad förvärvsverksamhet (anställning och enskild praktik) var 185. Till detta skall läggas det dryga 100-talet s. k. förtecknings- gymnaster vilka så gott som uteslutande är privatpraktiserande.
Skillnaden i fråga om fördelningen av sjukgymnastiska behandlingar mellan pri- vat och offentlig öppen vård beror främst på att de hos sjukvårdshuvudmännen an— ställda sjukgymnasterna har sin verksamhet förlagd huvudsakligen inom den slutna vår- den. som inte tagits med i de nyss redovi- sade siffrorna. Att huvudmännen meddelar merparten av övrig fysikalisk terapi torde ha sin grund i att dessa behandlingar kräver dyrbar apparatur och kan utföras även av leg. sjuksköterskor.
I detta sammanhang kan nämnas att, en— ligt vad utredningen inhämtat från social— styrelsen, ca 14 % av sjukhusens sjukgym- nasttiänster beräknades vara vakanta vid in- gången av år 1969. Detta torde i absoluta tal motsvara ca 200 tjänster. Därutöver förelåg en brist på omkring 100 gymnaster på grund av att Sjukvårdshuvudmännen, under hän- visning till bristen på gymnaster, varit åter- hållsamma vid inrättandet av nya tjänster. Som framgår av det föregående beräknas enligt RUPRO 69 antalet sjukgymnaster hos huvudmännen öka med ca 53 % från år 1968 till år 1975. Uppnås detta mål kom- mer den offentliga öppna vårdens behov att tillgodoses i betydligt större utsträck-
ning än f. n.
Annan sjukvårdande behandling än enligt AFL ersättningsberättigad fysikalisk terapi och foniatrisk behandling lämnas numera i betydande utsträckning inom den offentliga öppna vården. Hit hör behandling som med- delats av bl. a. följande vårdgivarkategorier: arbetsterapeuter, bandagister, hörselvårdsas- sistenter, logopeder, oftalmologassistenter, ortoptister och psykologer. Någon uppgift om antalet sådana behandlingar har inte stått att få, men de uppgifter om antalet vårdgivare som förut redovisats tyder på att dessa behandlingar har avsevärd omfattning och att det pågår en allmän kraftig utbygg- nad av skilda behandlingsformer och de per- sonella resurserna härför.
Utredningen har mot bakgrunden av det anförda och på grundval av de skrivelser Och framställningar som tillställts utredningen funnit stort behov föreligga att anpassa er- sättningsbestämmelserna avseende sjukvår- dande behandlingar till den utveckling som karakteriserar den öppna sjukvården. Som antytts i det föregående har inom den offent— liga öppna vården under senare år tillkom- mit nya behandlingsformer, beträffande vil- ka det finns fog att överväga om de ur er- sättningssynpunkt bör jämställas med de sjukvårdande behandlingar som f.n. är er- sättningsbara. Det finns enligt utredningens mening också anledning att stimulera en utveckling som innebär att läkarna avlastas sådan sjukvårdande verksamhet som inte oundgängligen kräver deras medverkan. Av anförda skäl är en utvidgning av ersättnings- rätten enligt AFL avseende andra behand- lingsformer och vårdgivare motiverad.
Till utredningen har inkommit framställ— ningar om ändring av bestämmelserna i AFL så att ersättning kan utges för kostna- der för sjukvård utom riket som den för- säkrade är i behov av redan vid avresan från Sverige. Framställningarna avser dels viss specialistläkarvård och dels sjukgymnastisk behandling.
I fråga om specialistvården har sjukför- säkringsutredningen inhämtat från Svenska landstingsförbundet att — eftersom svensk
medicin hävdar sig väl internationellt — fall varom här är fråga torde vara ytterst säll- synta, om man bortser från de speciella fall då regionsjukhus på grund av tillfällig re- sursbrist tidigare remitterade patienter till Rigshospitalet i Köpenhamn för neurokirur- gisk behandling. I dessa fall svarade resp. sjukvårdshuvudmän för uppkomna rese— och vårdkostnader.
De omständigheter under vilka patient möjligen skulle kunna komma att remitteras för specialistvård utomlands synes vara järn- förbara med dem som föreligger när hän- visning för specialistvård sker till region- sjukhus eller annat sjukhus inom landet. I dessa fall bestrids vårdkostnadern—a — med undantag av försäkringens ersättning med 10 kr. per dag — av sjukvårdshuvudmannen.
Enligt utredningens mening föreligger inte tillräckliga skäl att, för de sällsynta fallen av specialistvård utomlands, ändra nuvarande ersättningsbestämmelser i AFL. Det bör alltså liksom hittills åvila sjukvårdshuvud- mannen att i dylika fall svara för de med vården förenade kostnaderna.
I den av svensk huvudman utomlands bedrivna sjukvården, s. k. hälsoresor o. dyl., förekommer att sjukgymnastisk behandling meddelas patienterna. Även i dessa fall före— ligger det aktuella vårdbehovet som regel redan vid avresan från Sverige. Den behand— ling som meddelas kan vara av mycket skif- tande kvalitet, eftersom såväl svensk som ut- ländsk vårdpersonal står till förfogande. Med hänsyn till att ifrågavarande vård främst drivs i de offentliga sjukvårdshuvudmännens regi eller med betydande bidrag från dessa och patienterna i sådana fall inte belastas av några särskilda kostnader för sjukgymnas- tik eller annan fysikalisk terapi och för att inte behöva frångå de för övrig sjuk- vård fastlagda ersättningsprinciperna enligt AFL att inte ersätta kostnader för sjukvård utom riket då vårdbehovet förelegat vid av— resan från Sverige anser utredningen sig inte kunna föreslå att ersättningsrätt införs i AFL för dessa fall.
4.3.1. Ersättningsrättens omfattning
För rätt till ersättning enligt sjukvårdsför- säkringen inom AFL gäller som grundläg— gande princip såväl beträffande läkarvård och sjukhusvård som beträffande sjukvår- dande behandlingar att vården eller behand- lingen skall ha varit föranledd av sjukdom. Något avsteg från denna princip bör enligt sjukförsäkringsutrednin gens mening inte hel— ler i fortsättningen komma i fråga för sjuk- vårdande behandlingar.
En ytterligare förutsättning för rätt till ersättning enligt AFL för kostnader i sam— band med sjukvårdande behandlingar är att behandlingen har föreskrivits av läkare. Även detta krav finner utredningen vara be— rättigat eftersom såväl ordinationsrätt som behandlingskontroll kräver medicinsk sak- kunskap som endast läkaren besitter.
Därutöver gäller att patient som åtnjuter sluten vård inte äger rätt till ersättning för kostnader för sjukvårdande behandlingar (4 & kungörelsen 1962: 387). Motsvarande bestämmelse gällde i fråga om läkarvård före de ändringar i AFL som trädde i kraft den 1 januari 1970. Dessa medförde emel— lertid att ersättning numera kan utgå när patient i dagsjukhusvård, nattsjukhusvård el— ler femdagarsvård åsamkas kostnader för läkarvård i samband med vistelse utanför sjukhuset. Ändringen innebär inte någon förändrad inställning till den principiella gränsdragningen mellan läkarvård och sjuk- husvård. Även om den praktiska betydel- sen av ett borttagande av regeln blir mindre i fråga om sjukvårdande behandlingar än vid läkarvård anser utredningen likväl att regeln bör tas bort. Motivet härför är att situationer kan uppkomma då försäkrad un- der permission från exempelvis nattsjukhus- vård remitteras till sjukgymnastisk behand- ling varvid bestämmelsen leder till att er- sättning för vårdkostnaderna inte utgår. Ut— redningen föreslår därför att bestämmelsen i 4 & nyssnämnda kungörelse utmönstras.
Utöver de två nämnda villkoren för rätt till ersättning bör som förutsättning för att den allmänna försäkringen skall engagera sig gälla att behandlingen lämnas av kompetent
personal så att vårdens kvalitet kan garan- teras, vilket är viktigt inte minst ur allmän sjukvårdssynpunkt. Angelägenheten av att denna aspekt beaktas ökar när det, som an- tytts i det föregående, kan finnas anledning att utvidga försäkringsförmånerna enligt AFL till att omfatta ytterligare behandlings— former och vårdgivare.
Enligt gällande bestämmelser (jfr avsnitt 4.2) meddelas ersättningsbar sjukvårdande behandling, förutom av läkare, av vissa and— ra vårdgivare. Fysikalisk terapi kan sålunda meddelas dels av 1) leg. sjukgymnast och leg. sjuksköterska, dels av 2) s.k. förtecknings— gymnast. Viss apparatbehandling kan läm— nas av 3) annan person under överinseende av leg. läkare, leg. sjukgymnast eller leg. sjuksköterska. Foniatrisk behandling kan meddelas av 4) person till vilken läkare med viss spccialistkompetens remitterat patien- ten.
Vårdgivare, som avses under 1), är eme- dicinalpersonal jämlikt kungörelsen den 21 maj 1964 (nr 428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende. Härigenom är sådan vårdgivare underkastad socialsty- relsens tillsyn. Vårdgivare, som avses under 2)—4), är ej medicinalpersonal men står, om han är anställd hos offentlig sjukvårdshu- vudman, genom anställningen under tillsyn av offentlig sjukvårdsmyndighet i fråga om sin sjukvårdande verksamhet. I den mån vårdgivare under 2)—4) utför behandling i enskild praktik är han däremot inte på mot— svarande sätt underkastad någon samhällets tillsyn. Härigenom saknas möjlighet att, i motsats till vad som kan ske beträffande medicinalpersonal och anställda hos offent- lig sjukvårdshuvudman, ingripa mot honom om han gör sig skyldig till försummelse, oförstånd eller oskicklighet i yrkesutöv- ningen.
Mot bakgrunden av det sagda anser ut- redningen att kretsen av vårdgivare som får meddela vård som ersätts enligt AFL bör begränsas i förhållande till vad som gäller f.n. Som villkor för att vården skall vara ersättningsbar bör gälla att vårdgivaren är underkastad tillsyn av offentlig sjukvårds- myndighet (socialstyrelsen eller offentlig
sjukvårdshuvudman). Vårdgivarkretsen blir sålunda begränsad till att omfatta dels me- dicinalpersonal, dels vårdgivare som är an- ställd hos offentlig sjukvårdshuvudman.
Medicinalpersonal står i sin yrkesutöv- ning direkt under socialstyrelsens inseende och är bl. a. skyldig att följa de instruktio- ner och andra föreskrifter som styrelsen meddelar. Härigenom finns enligt utred- ningens mening fullgoda garantier för att vården meddelas under sjukvårdsmässigt be— tryggande former oavsett om vårdgivaren har sin verksamhet förlagd till offentlig el— ler enskild praktik.
Hos sjukvårdshuvudman anställd vårdgi— vare som inte är medicinalpersonal är som nämnts genom anställningen underkastad tillsyn i fråga om sin yrkesutövning. Även för sådana vårdgivare finner utredningen det uppställda kvalitetskravet vara uppfyllt.
Vid nuvarande förhållanden innebär det sagda följande. Under kategorin medicin— personal faller i princip endast leg. sjuk- sköterskor och leg. sjukgymnaster. Av de leg. sjuksköterskor, som självständigt med— delar sjukvårdande behandlingar, är de fles- ta verksamma inom den av sjukvårdshuvud- männen drivna distriktsvården. Till distrikts— sköterskorna återkommer utredningen i det följande. I fråga om hos offentlig sjukvårds- huvudman anställd vårdgivare, som inte är medicinalpersonal, kommer som framgår av vad förut nämnts vård som meddelas av bl.a. följande vårdgivare att omfattas av ersättningsrätten enligt AFL, nämligen
arbetsterapeuter, bandagister, hörselvårdsassistenter, logopeder, logopedassistenter, oftalmologassistenter, ortoptister,
psykologer samt biträdande psykologer.
De grupper vårdgivare, som i det före— gående angetts under 2)—4) och som alltså f.n. utför ersättningsgill behandling, skulle om deras verksamhet är förlagd till enskild praktik falla utanför den ersättningsberätti— gade vårdgivarkretsen, eftersom de varken
är medicinalpersonal eller är anställda hos offentlig sjukvårdshuvudman.
För förteckningsgymnast finns möjlighet att genom särskild prövning vid sjukgym- nastinstituten i Stockholm eller Lund erhålla legitimation som sjukgymnast. Enligt vad utredningen erfarit prövar man inom social; styrelsen dessutom möjligheterna dels att anordna viss annan utbildning för förteck- ningsgymnaster, som skall ge dem möjlighet att bli legitimerade, och dels att på annat sätt ta upp dem som medicinalpersonal. Dessa åtgärder anser utredningen tala för att behov inte torde föreligga att föra upp ytterligare personer i RFV:s förteckning över personer med sjukgymnastisk utbild- ning men utan svensk legitimation som sjukgymnast. Med hänsyn till ovissheten om vart socialstyrelsens prövning kan komma att leda och för att tillgängliga vårdresurser till en del eljest kan befaras stå outnyttjade bör de nuvarande bestämmelserna om er- sättning för kostnader för behandling av för- teckningsgymnast i kungörelsen 1962: 387 gälla under viss övergångstid.
I fråga om i enskild praktik verksamma vård-givare som avses under 3) och 4) — dvs. annan person som under överinseende av viss medicinalpersonal utför apparatbe- handling hänförlig till fysikalisk terapi resp. person som meddelar foniatrisk behandling — torde deras andel av den totala behand- lingsverksamheten vara av förhållandevis blygsam omfattning. För den först nämnda gruppen saknas tyvärr tillräckligt statistiskt underlag för att belysa detta, men assis— tentpersonal varom här är fråga finns en- dast i begränsad utsträckning inom privat— sektorn.
Vad den andra gruppen beträffar är det i allmänhet personer med logopedutbildning, talpedagogutbildning eller anna-n liknande utbildning, som utan att vara läkare med- delar foniatrisk behandling. Av bilaga 3, tabell 2, kan utläsas att år 1969 inom den enskilda sektorn utfördes ca 15 500 sådana behandlingar, varav drygt 12000 ersattes av enbart fem försäkringskassor, nämligen Stockholms läns, Blekinge läns, Kristian— stads läns, Malmöhus samt Malmö allmänna
försäkringskassa. Omkring 7 700 eller hälf- ten av samtliga behandlingar ersattes av de två sistnämnda kassorna. Efter vad ut- redningen inhämtat från berörda kassor hade enligt uppgift på behandlingskvittot en stor del av ifrågavarande behandlingar meddelats av leg. läkare.
Eftersom både grupp 3) och 4) faller utan- för den av utredningen föreslagna ersätt- ningsberättigade vårdgivarkretsen och om- fattningen av deras behandlingsverksamhet är ringa vore det enligt utredningens me— ning principiellt riktigt att i förevarande sammanhang undanta dem. Utredningen an— ser sig emellertid inte kunna förorda att man undantar vårdgivargrupper som f.n. utför ersättningsbar behandling från ersättnings— rätt och föreslår därför att bestämmelserna i kungörelsen 1962: 387 bibehålls tills vi— dare för ifrågavarande vårdgivare.
4.3.2. Ersättningssystemet
Vårdgivare hos sjukvårdshuvudman. F.n. tar Sjukvårdshuvudmännen i regel inte ut någon avgift av de försäkrade för sådana sjukvårdande behandlingar som inte berätti- gar till ersättning enligt AFL. I vilken om- fattning patientavgift togs ut framgår av följande uppgifter som har inhämtats från Svenska landstingsförbundet och de tre storstäderna. Uppgifterna avser förhållan— dena år 1969.
För fysikalisk terapi och foniatrisk be— handling uttogs i allmänhet en patientavgift med belopp motsvarande den allmänna för- säkringens återbäringstaxa för sådan be- handling.
Behandling meddelad av arbetsterapeut, bandagist, hörselvårdsassistent, oftalmolog— assistent, ortoptist och psykolog var med något undantag avgiftsfri för patienten.
Av uppgifter om avlöningsförhållanden m.m. som utredningen infordrat beträffan— de berörda vårdgivarkategorier framgår att dessa är totalavlönade av huvudmannen, dvs. de får inte vid sidan av lönen ta ut avgift av patienten.
Enligt vad utredningen under han-d er- farit har tid efter annan frågan om att av
giftsbelägga sjukvårdande behandlingar övervägts på huvudmannahåll. När utveck- lingen numera lett till att sjukvårdande be- handlingar i allt större utsträckning förts över till annan sjukvårdspersonal än läkare, kan det synas rimligt att försäkringen påtar sig utgifter för sådana behandlingar i likhet med vad som sker i fråga om läkarvård och vissa sjukvårdande behandlingar.
Om AFL:s ersättningsbestämmelser blir tillämpliga på ytterligare kategorier vårdgi— vare och behandlingsformer, skulle vid ett bibehållande av nuvarande ersättningssystem kungörelsen 1962: 387 behöva kompletteras i flera avseenden. Dessutom skulle återbä- ringstaxa få lov att upprättas för varje ny behandlingsform. Med hänsyn till behand- h'ngsfonmernas omfattning och skiftande ka- raktär skulle en sådan prövning bli vidlyf- tig. Vidare skulle taxefrågan få lov att ak- tualiseras varje gång ytterligare behandlings— former eller nya vårdgivarkategorier tillkom. Erfarenheten har också visat att en åter- bäringstaxa kräver återkommande juste- ringar av arvodesbeloppen.
Även om endast de f.n. ersättningsbara behandlingarna skulle komma att ingå i för- säkringsförmånerna, har utredningen med utgångspunkt i att det i längden måste te sig inkonsekvent för den försäkrade och ur praktisk—administrativ synpunkt vara mindre tillfredsställande med skilda ersättningssy- stem inom den offentliga öppna sjukvården — ett för läkarvård och ett annat för sjuk- vårdande behandlingar — funnit det lämpligt att undersöka möjligheterna att få till stånd ett ersättningssystem för sjukvårdande be- handlingar som är samordnat med eller är så likartat som möjligt med den öppna lä- karvårdens, den s. k. Sjukronorsreformen.
Enligt nuvarande ordning betalar den för- säkrade vid sjukvårdande behandling i re— gel en avgift som i sin helhet tillfaller sjuk- vårdshuvudmannen. Den försäkrade får se- dan återbäring från den allmänna försäk- ringen med tre fjärdedelar av beloppet en- ligt en särskild återbäringstaxa. Den ersätt- ning huvudmannen uppbär delas således slutligt på två kostnadsbärare — patienten och försäkringen. I återbäringstaxan varie-
rar arvodesbeloppen mellan 6 och 22 kr. be— roende på behandlingens art och var den ut- förts. Eftersom patienten slutligt svarar för en fjärdedel av kostnaden kan hans egen kostnad vid taxebunden vård variera mellan 1: 50 kr. och 5:50 kr. per behandling. Vid hembesök kan tillkomma kostnader för vårdgivares resa som också berättigar till ersättning enligt AFL.
Av bilaga 3, tabell 4, kan utläsas att de behandlingar som meddelades av vårdgivare hos sjukvårdshuvudman fördelade sig med 37 % på arvodesbeloppet 6 kr. och med 63 % på 16 kr. eller högre arvodesbelopp. Enligt tabell 5 i samma bilaga uppgick i genomsnitt för hela riket patientens kostnad till knappt 1:50 kr. i förra fallet och till drygt 4 kr. i det senare fallet. Motsvarande försäkringsandelar uppgick till drygt 4 kr. resp. 12 kr. (tabell 6).
Ersättning för sjukvårdande behandlingar som lämnas av annan än läkare ingår inte isjukronorsreformen. I remissyttranden från RFV och statens handikappråd över den departementspromemoria som låg till grund för det nya ersättningssystemet framhölls, att motsvarande lösning för ersättning borde prövas för inom den offentliga sektorn med— delad fysikalisk terapi och foniatrisk be— handling. Önskvärdheten härav har vidare framhållits av de av RFV och de kommu- nala Sjukvårdshuvudmännen tillsatta arbets- grupperna för utarbetande av arbetsrutiner för det förenklade ersättningssystemet för läkarvård i allmän regi. Arbetsgrupperna har med anledning härav avgett ett förslag till överenskommelse mellan sjukvårdshu— vudman och allmän försäkringskassa om di- rektdebitering avseende kostnader för fysi- kalisk och foniatrisk behandling, alltså de f.n. ersättningsberättigande behandlingsfor- merna.
I prop. 19691125 med förslag till nytt ersättningssystem för läkarvård framhöll chefen för socialdepartementet att ersätt- ningssystemet borde utformas så att man förstärkte försäkringsskyddet främst för pa- tienter som behövde omfattande och dyr- bar läkarvård. Systemet borde vidare kon— strueras på sådant sätt att patienten slapp
både att ligga ute med pengar för hela arvo- det och att gå till försäkringskassan för att få återbäring. Beträffande röntgen- och ra- diumbehandlingar, som har karaktären av seriebehandlingar, anfördes att de vid ett läkarbesök ordinerade behandlingarna i lik- het med kostnaden för undersökningar vid röntgenavdelning eller laboratorium borde täckas av den föreslagna enhetliga läkar- vårdsavgiften.
De av departementschefen anförda moti- ven för ett förenklat ersättningssystem inom läkarvården äger enligt sjukförsäkringsutred- ningens mening i lika hög grad giltighet på sjukvårdande behandlingar. Dessa har t.o.m. oftare än vad som är fallet vid lä- karvård karaktären av seriebehandlingar. Av en av RFV företagen undersökning avseen- de förhållandena år 1965 framgår att anta— let sjukgymnastiska behandlingar per be- handlad person var i genomsnitt 15 och an- talet foniatriska behandlingar i genomsnitt 13. Sådana behandlingsserier skall enligt fö- reskrift på det av RFV fastställda behand- lingskvittot i regel vara avslutade inom tre månader. I den mån sjukvårdshuvudman- nen och försäkringskassan inte träffat avtal om direktdebitering innebär detta att den försäkrade under en begränsad tid kan få förskottera betydande arvodesbelopp. Även sedan den försäkrade fått återbäring, stan- nar en inte obetydlig del av kostnaden på honom. Detta gäller även för det fall avtal om direktdebitering träffats. Som framgår av bilaga 3, tabell 5, uppgick den andel per behandling som stannade på patienten till i genomsnitt 4: 21 kr. för sjukgymnastisk be- handling och 4:17 kr. för foniatrisk be- handling vid behandling hos sjukvårdshu- vudman. Vid de nyssnämnda genomsnittliga antalen behandlingar per serie blir den för- säkrades totala självkostnad 63: 15 resp. 54: 21 kr. Hans kostnader för ifrågavarande slag av behandlingar kan således bli rela- tivt dryga.
I det förenklade ersättningssystemet för läkarvård tillämpas en enhetlig vårdavgift, som utgörs av en patientandel och en för- säkringsandel (jfr avsnitt 2.2). Vid besök hos läkare anställd hos sjukvårdshuvudman
betalar den försäkrade 7 kr. och huvudman- nen debiterar sedan försäkringskassan 31 kr. I den enhetliga vårdavgiften ingår som förut nämnts röntgen- och radiumbehand- ling m.m. som meddelats hos huvudman- nen efter remiss. Har remissen utfärdats av privatläkare tas vårdavgift ut vid första be- handlingen.
Eftersom rätt till ersättning för sjukvår- dande behandlingar enligt vad utredningen förordat förutsätter läkarremiss krävs också här liksom i fråga om” röntgen- och radium- behandlingar att behandlingarna föregås av ett läkarbesök. På grund härav och med hänsyn framför allt till de administrativa fördelar som skulle vinnas finns enligt utred- ningens mening goda skäl »att inordna även sjukvårdande behandlingar i det förenklade ersättningssystemet för läkarvård. Därvid är det naturligtvis befogat att höja den enhetli- ga vårdavgiften för att ge sjukvårdshuvud- männen kostnadstäckning för de nytillkom- mande behandlingarna. Vissa komplikatio— ner möter emellertid om man låter en en— hetlig patientavgift och försäkringsandel in- nefatta ersättning också för de tillkom- mande sjukvårdande behandlingarna. Ef- tersom avgiften enligt systemets konstruk- tion är knuten till ett läkarbesök — ett för- hållande som inte lämpligen kan ändras — skulle huvudmännens kompensation för sjukvårdande behandlingar komma att stäl- las i direkt relation till det totala antalet meddelade läkarkonsultationer inom sjuk- vårdsområdet trots att endast en mindre del av dessa föranleder remiss för sjukvårdande behandling. Antalet faktiskt meddelade sjuk- vårdande behandlingar skulle med andra ord inte ha någon betydelse för storleken av gottgörelsen till huvudmannen. Denna om- ständighet framstår redan i sig som betänk- lig och skulle i praktiken leda till en orätt- vis fördelning av kompensationen till hu- vudmännen med hänsyn till den varierande utbyggnaden av resurserna i fråga om sjuk- vårdande behandlingar i olika sjukvårdsom- råden. Detta senare förhållande illustreras av bl. a. uppgifterna i bilagorna 2 och 3.
En fullständig samordning av ersättningen för sjukvårdande behandlingar med ersätt-
ningen för läkarvård skulle sålunda inte ge önskvärd stimulans till att bygga ut vård- kapaciteten beträffande sjukvårdande be- handlingar utan tvärtom kunna hämma den pågående utvecklingen. På grund härav borde i princip ersättningen för sjukvårdan- de behandlingar hållas isär från läkarvårds- ersättningen. Om detta genomfördes konse- kvent både beträffande patientandelen och försäkringsandelen skulle emellertid samord- ningsidén gå förlorad. Utredningen föreslår att frågan praktiskt löses efter följande lin- jer. Avgiftens båda delar behandlas därvid var för sig.
Patientens nettoutgift för sjukvårdande behandlingar hos sjukvårdshuvudman upp- går enligt nuvarande återbäringstaxa till ge- nomsnittligt drygt 3 kr. per behandling. Det- ta belopp har räknats fram med stöd av upp— gifterna i bilaga 3, tabell 5. Som framgår av förut redovisade siffror kan antalet f. D. av- giftsbelagda sjukvårdande behandlingar hos Sjukvårdshuvudmännen under år 1969 bi- räknas till knappt 1 milj. Totalt kan alltså patienternas nettoutgifter för dessa behand— lingar uppskattas till ca 3 milj. kr. Om detta belopp fördelades på samtliga läkarbesök i öppen vård hos huvudmännen nämnda år (ca 15 milj.), skulle på varje besök falla ca 20 öre. Vid en enhetlig patientavgift enligt ersättningssystemet för läkarvård, innefat- tande ersättning även för sjukvårdande be- handlingar, borde alltså det nuvarande sju- kronorsbeloppet höjas till 7: 20 kr. Beloppet är enligt utredningens mening för litet för att en höjning av den nuvarande patientan- delen bör övervägas, särskilt som denna sy- nes ha bestämts mera utifrån allmänna skä- lighetsavvägningar än efter detaljmässiga kostnadsberäkningar. Att ändra en patient- avgift som nätt och jämnt blivit inarbetad hos allmänheten anser utredningen dessutom mindre lämpligt.
Syftet med patientavgiften är att minska kostnaderna för det allmänna genom att den enskilde själv får bära viss del av utgifterna vid sjukdom. Härigenom fungerar avgiften också som en »spärr» mot en okontrollenad efterfrågan. Den låga patientkostnad som förutsatts gälla vid sjukvårdande behandling
torde dock knappast ha någon sådan åter- hållande effekt. Den omständigheten att så- som krav för ersättningsrätt har ställts upp att behandlingen skall ha föreskrivits av lä- kare, vilken alltså bedömer och avgör vård- behovet, medför också att behovet att an- vända avgiften som »spärr» minskar vid ifrågavarande vård. Mot bakgrunden av det anförda har sjukförsäkringsutredningen fun- nit sig böra förorda att patientavgiften för samtliga sjukvårdande behandlingar som meddelas genom de offentliga sjukvårdshu- vudmännens försorg inbegrips i den nuva- rande sjukronorsavgiften. Den kompensa- tion för inkomstminskning som huvudmän- nen kan göra anspråk på torde böra beaktas vid bestämmandet av försäkringsandelens storlek.
Vad angår försäkringens andel för sjuk- vårdande behandlingar bör denna av skäl som förut anförts inte sammanföras med försäkringsandelen för läkarvård utan en särskild försäkringsandel bör bestämmas för dessa behandlingar. Som framgår av bilaga 3, tabell 6, uppgick försäkringsandelen för f. n. ersättningsberättigande behandlingar hos sjukvårdshuvudman år 1969 i genomsnitt för hela riket till ca 9 kr. Detta belopp in- kluderar såväl behandlingar hos vårdgiva- ren som i den försäkrades bostad.
Försäkringsandelen för sjukvårdande be- handlingar bör fastställas efter förhandlingar mellan staten och de kommunala sjukvårds— huvudmännen. En viktig fråga blir därvid om försäkringens ersättningsåtagande skall begränsas till f.n. avgiftsbelagda sjukvår- dande behandlingar eller om det skall ut- vidgas. Genom utredningens förslag förelig- ger de principiella förutsättningarna att in- foga ytterligare behandlingar i försäkrings- skyddet. Som förut nämnts tillhandahåller emellertid huvudmännen utan någon avgift för patienten behandlingar, vilka f.n. inte ingår i försäkringsförmånerna. Spörsmålet om en utvidgning .av försäkringens åtagan- den måste därför i grunden betnaktas som en fråga om fördelningen av kostnader för sjuk- vårdens finansiering. Som sådan faller den utanför det utredningen lämnade uppdra- get, varför utredningen inte har funnit sig
ha anledning att ta ställning i frågan. Ut- redningen vill dock i detta sammanhang framhålla att vid förhandlingar om försäk- ringsandelen bör beaktas dels, som nyss an- förts, den inkomstminskning som uppkom- mer för sjukvårdshuvudmännen när patien- ternas avgifter för sjukvårdande behand- lingar läggs in i den nuvarande sjukronors- avgiften utan att denna höjs, dels den ad- ministrativa lättnad för både huvudmännen och försäkringen som bortfallet av den sär- skilda patientavgiften leder till.
En stor vårdgivargrupp hos sjukvårdshu- vudmännen är distriktssköterskorna. Dessa uppfyller de av utredningen uppställda kra- ven på vårdgivare som både anställda hos huvudmännen och medicinalpersonal. De- ras vård, som tillhandahålls utan att avgift tas ut av patienten, innefattar — förutom hälsovård — även sådana sjukvårdande be- handlingar som i princip omfattas av utred- ningens förslag. Bland distriktssköterskor- nas uppgifter ingår exempelvis att efter läka- res hänvisning ombesörja viss enklare sjuk- vård — såsom omläggning av förband, injek- tioner m.m. Emellertid sker distriktssköter- skevården till övervägande del utan föregå- ende läkarhänvisning, vilket är naturligt med hänsyn till att den utgör ett alternativ till tjänsteläkarvården. Genom att distrikts- sköterskornas sjukvårdande behandlingar så- lunda regelmässigt äger rum utan något föregående läkarbesök, passar de ej in i det av utredningen föreslagna ersättningssyste— met. Detta senare bygger ju —i överensstäm- melse med Sjukronorsreformen — på den principen att behandling eller undersökning föregåtts av ett läkarbesök, vid vilket pa- tientavgiften, 7 kr., erläggs till huvudman- nen. Visserligen skulle man —- liksom vid läkarvård — kunna ta ut en patientavgift vid första besöket. Ett införande av patient- avgift inom den av tradition avgiftsfria dis- triktsvården bör emellertid enligt utred- ningens bestämda mening inte komma i frå— ga. En sådan försämring för patienterna i kostnadshänseende skulle stå i strid mot nu- varande sjukvårdspolitiska strävanden och kunna medföra en icke önskvärd styrning av vårdefterfrågan mot dyrare vårdformer.
Utredningen vill också framhålla att det statsbidrag som huvudmännen åtnjuter för hälso- och sjukvård innefattande distrikts- vård torde ha avvägts med utgångspunkt i bl. a. att distriktssköterskevården är avgifts- fri. Även om de principiella förutsättningar- na skulle kunna uförebäras för att inordna sjukvårdande behandlingar utförda av dis- triktssköterska i det av utredningen förorda- de ersättningssystemet, föreslår utredningen på grund av anförda omständigheter att ifrå- gavarande behandlingar lämnas utanför.
Det nu förordade ersättningssystemet i fråga om sjukvårdande behandlingar blir en- ligt utredningens mening administrativt lätt- hanterligt och följsamt i förhållande till den medicinska utvecklingen. Det bör efter Kungl. Maj:ts bestämmande kunna äga till- lämpning även på den öppna vård som med- delas vid sådana enskilda sjukvårdsanstalter av lasarettskaraktär, vilka tagits upp i so- cialstyrelsens sjukhusförteckning.
Förenklingen inom ersättningssystemet för läkarvård bygger på att försäkringens ut- giftsandel överförs från försäkringskassan direkt till Sjukvårdshuvudmännen utan nå- got mellanled, varigenom den försäkrade alltså slipper ta kontakt med kassan. Prak- tiskt har detta ordnats så att huvudmannen månadsvis tillställer försäkringskassan en räkning. Utredningen förutsätter att denna rationella ordning tillämpas även i fråga om sjukvårdande behandlingar.
Numera förekommer i inte obetydlig om- fattning att sjukvårdande behandlingar, sär- skilt sjukgymnastik, ges i form av gruppbe- handlingar. Denna behandlingsform, som anses ha stora terapeutiska fördelar, utnytt- jas när förhållandena så tillåter med rela- tivt stora grupper. Trots att flera patienter sålunda kan behandlas samtidigt och be- handlingen inte tar längre tid i anspråk än en individuell behandling, torde någon re- duktion av patientavgiften i allmänhet inte ske. Detta kan förmodas delvis ha sin grund i den nuvarande återbäringstaxans konstruk- tion (5 5), som är utformad enbart med tanke på individuella behandlingar. Utred- ningen finner en reduktion motiverad vid gruppbehandling. När privatpraktiserande
läkare hänvisar patient för röntgen— eller radiumbehandling hos sjukvårdshuvudman tas patientavgift (7 kr.) ut vid första besö- ket. Om utredningens förslag att inordna sjukvårdande behandlingar i sjukronorsre— formen genomförs, uppkommer frågan om motsvarande förfaringssätt skall tillämpas när behandlingsremiss utfärdats av privat- praktiserande läkare. Utredningen förutsät- ter att nu berörda frågor beaktas vid för— handlingarna om försäkringsandelen. Sammanfattningsvis innebär utredningens förslag att den försäkrade skall tillhanda- hållas sjukvårdande behandlingar i öppen vård hos sjukvårdshuvudmannen inom ra- men för sjukronorsreformen. Om försla— get genomförs kommer de inkomster som huvudmännen f.n. har av patientavgifter att falla bort. I gengäld kom-mer de att er- hålla ersättning från försäkringen med be- lopp som kan överenskommas. Samtidigt kan vissa kostnadsminskningar förutses i och med att hanteringen med inkasseringen av patientarvodena försvinner. För den .all- männa försäkringen innebär förslaget admi- nistrativa lättnader genom att de individuel- la utbetalningarna av ersättning försvinner.
De erforderliga tekniska förberedelserna för genomförande av utredningens förslag bör ankomma på RFV och de kommunala sjukvårdshuvudmännen. Vid införande av ett system där patienten inom ramen för Sjukronorsreformen tillhandahålls sjukvår- dande behandlingar kan givetvis efterfråge- trycket förväntas öka på denna vårdsektor. Risken för okynnesefterfrågan kan dock be— dömas vara ringa eftersom behandlingarna skall vara föreskrivna av läkare.
Utanför sjukvårdshuvudmännens organi- sation kommer i dagens läge, bortsett från föreslagna övergångsanordningar, genom ut— redningens förslag ersättningsberättigande sjukvårdande behandlingar att meddelas en- dast av leg. sjukgymnaster. De behandling- ar dessa utför utgör emellertid en bety- dande andel av det totala antalet sjuk— vårdande behandlingar. Utredningen disku- terar i det följande förutsättningarna att balansera allmänhetens efterfrågan på sjuk- gymn-asttjänster mellan den offentliga och
den enskilda vårdsektorn. Vårdgivare i enskild praktik. Enligt vad utredningen har föreslagit i det föregåen- de skall sjukvårdande behandlingar, för att grunda rätt till ersättning enligt AFL, ha meddelats av s.k. medicinalpersonal el- ler av annan vårdgivare anställd hos of- fentlig sjukvårdshuvudman. Den enda ka- tegori av medicinalpersonal som f.n. ut- för sådana behandlingar utanför sjukvårds- huvudmännens organisation är leg. sjuk- gymnaster. Inom socialstyrelsen är man f. n. sysselsatt med att utreda frågan om att ta upp ytterligare yrkesgrupper som medici- nalpersonal. Ifall så sker och i den mån dessa kommer att utöva enskild praktik blir ersättningsfrågan aktuell också i fråga om den behandling dessa grupper medde— lar.
Av de inledningsvis redovisade uppgif- terna avseende fysikalisk terapi framgår »att nära två tredjedelar »av samtliga behand- lingar i öppen vård under år 1969 utfördes av privatpraktiserande sjukgymnaster. En- ligt RUPRO 69 planeras emellertid en vä- sentlig ökning av antalet sjukgymnaster hos Sjukvårdshuvudmännen fram till år 1975, varigenom en förskjutning mot vård i of- fentlig regi torde komma att ske. Trots denna utbyggnad är det realistiskt att räk- na med att vård meddelad av privatgym— naster även fortsättningsvis kommer att nt- göra ett viktigt komplement till den offent- liga öppna vården.
Det föreslagna ersättningssystemet för den offentliga öppna vården är inte utan vida- re tillämpligt på de privatpraktiserande sjuk- gymnasterna. Utan några särskilda anord— ningar skulle härigenom skapas en situation med två ersättningssystem, dels det offentli- ga i vilket den försäkrade erhåller vården inom ramen för Sjukronorsreformen och dels det nuvarande för privatgymnastern—a där den försäkrade slutligt får svara för viss del av kostnaden efter återbäringstaxa. Av bilaga 3, tabell 5, framgår [att den för- säkrades kostnad per behandling hos privat- gymnast under år 1969 uppgick till i ge- nomsnitt 8:10 kr (variationsbredden var dock 4: 73—10: 29 kr.).
Genom det ändrade konkurrensläget kan 'en överströmning av patienter förväntas till samhällets öppna vård. Utbyggnaden av sistnämnda vårdsektor skulle ganska snart kunna leda till en skärpning av konkurrens- situationen.
Enligt utredningens mening är det där- för angeläget att finna former för att in- lemma de privatpraktiserande sjukgymnas- terna i ett system liknande det som här fö- reslagits för huvudmännens öppna vård. Om de försäkrade kan erhålla likvärdig vård på samma ekonomiska villkor hos privatprak- tiserande gymnaster skulle detta utjämna efterfrågetrycket och avleda den befarade överbelastningen på sjukvårdshuvudmän- nens resurser. Vidare bör man i detta sam- manhang inte bortse från den praktiska fördel som privatgymnasten skulle vinna, om betalningstransaktionen mellan honom och patienten kunde elimineras.
F.n. finns nära 800 enbart privatprak- -tiserande sjukgymnaster. Av socialstyrel— sens senaste redovisning av Sjukgymnastkå- ren (år 1969; bilaga 4, tabell 4) framgår att tjänstgöringstiden för dessa uppgick till totalt ca 3 700 månader, vilket motsvarar en ungefärlig årlig arbetsinsats per gym- nast av i genomsnitt 41/2 månader. Som jämförelse kan nämnas att motsvarande an- tal månader för de 1 399 enbart offentligt anställda sjukgymnasterna var nära 13 000 eller i genomsnitt 9 1/4 per gymnast.
RFV har i sitt förslag om ersättning vid privatläkarvård (jfr avsnitt 2.3) diskute- rat tre alternativ för att bereda patienter vhos privatpraktiker ett ekonomiskt skydd liknande det som föreslagits för samhällets öppna läkarvård. Alternativen rubricerades 1) taxesystem, 2) system med privatprak— tikerkollektiv och 3) system med läkar- vårdsavtal. Med hänsyn till att i princip samma problemställning föreligger inom pri- vatläkarvården som inom den öppenvårds— sektor som sjukförsäkringsutredningen nu behandlar har utredningen övervägt i vad mån verkets bedömningar beträffande pri- vatläkarna är tillämpliga på privatgymnas- terna.
Förutsättningarna att konstruera ett taxe-
system för privatgymnaster torde vara gynn- sammare än för privatläkare, eftersom be- träffande gymnasterna antalet behandlings- former är få och någon specialisering knap- past förekommer. I RFV:s alternativ för privatläkarvården förutsattes att patienten själv skulle stå för en bestämd, enhetlig andel av arvodet till läkaren och »att för- säkringen skulle skjuta till en efter skilda omständigheter differentierad andel. Med motsvarande system för privatpraktiserande sjukgymnaster borde patientkostnaden lämp- ligen fastställas till den försäkrades egen- kostnad per behandling år 1969 vilken som förut nämnts uppgick till i genomsnitt 8: 10 kr. för sjukgymnastiska behandlingar. Dessa utgjorde 85 % av privatgymnasternas verk- samhet (se bilaga 3, tabell 4). Detta innebär att den försäkrades kostnad för sjukgym- nastisk behandling f.n. är nästan dubbelt så hög vid privat vård som vid offentlig.
Om önskemålet att likvärdig vård skall kunna tillhandahållas på samma ekonomis- ka villkor för den försäkrade oberoende av om den meddelas inom den offentliga eller den privata sektorn borde även pri- vatvården tillhandahållas utan särskild pa- tientavgift vilket skulle medföra att försäk- ringen fick vidkännas hela kostnaden för privatgymnastens vård. Förutom de höga kostnader försäkringen härigenom skulle åsamkas skulle detta innebära ett viktigt avsteg från försäkringens ersättningspninci- per. Om försäkringen ensam skulle finan- siera en del av sjukvården skulle detta kun- na betraktas som ett huvudmannaåtagande för denna vårdsektor, en uppgift som inte rimligen bör åvila socialförsäkringsadminis- trationen. Mot bakgrunden av det sagda måste utredningen bestämt avvisa detta al- temativ.
RFV:s alternativ med ett privatpraktiker- kallektiv föranleddes av att inom läkar- kåren förekommer en mångfald behand- lingsåtgärder och specialistområden. Om privatläkarna slöt sig samman i en ekono- misk förening skulle försäkringsersättning- en, fastställd till visst belopp, fördelas till anslutna läkare inom föreningen utan direkt inflytande från den allmänna försäkringen.
De motiv som låg bakom detta alternativ saknar motsvarighet inom Sjukgymnastkå- ren eftersom antalet behandlingsformer är få och specialiseringsgraden ringa.
Även detta alternativ förutsätter att nå- gon särskild patientavgift inte tas ut, ifall önskemålet om likvärdig vård på samma ekonomiska villkor oberoende av var den meddelas skall kunna uppfyllas. Detta skul- le i praktiken få samma innebörd som ett taxesystem, vilket utredningen nyss avvisat.
Enligt RFV:s alternativ med läkarvårds- avtal skulle sjukvårdshuvudmannen kunna träffa avtal om samverkan med privatprak- tiker. Därvid skulle sjukvårdshuvudmannen åta sig att bereda privatpraktikern ersättning för hans mottagningskostnader och garante- ra honom viss nettoinkomst vid en arbets- insats man kom överens om. I sitt yttran- de över RFV:s förslag har Svenska lands- tingsförbundet anfört bl. a. följande.
Inom de olika huvudmannaområdena pågår för närvarande ett omfattande utbyggnadsar- bete avseende den öppna vårdens resurser. Det- ta arbete befinner sig än så länge på många håll endast i sitt begynnelseskede. Det har därför ännu inte hunnit avsätta sådana resul- tat att huvudmännen kunnat mer än till viss del förverkliga sitt gemensamma mål att kraf- tigt förbättra möjligheterna att ta emot en ökad del av patientströmmen inom öppna vårdfor- mer. Emellertid kan det inte råda någon tve- kan om att denna seriösa satsning från huvud- männens sida på sikt kommer att ge betydande effekter. Av bl.a. det skälet torde enligt sty- relsens bedömning den fortsatta förstärkningen av den öppna vården i dess helhet vara en upp- gift för sjukvårdshuvudmännen. En önskvärd successiv förstärkning av läkarkåren inom den offentliga öppna vården skulle därvid kunna komma till stånd dels till följd av redan fat- tade beslut om ökad läkarutbildningskapacitet vid de medicinska fakulteterna och den därmed delvis förknippade omdaningen av läkarnas vidareutbildning, dels genom att huvudmännen förklarar sig redo att bereda de privatprakti- serande läkare som så önskar anställning i of- fentlig tjänst, som allmänläkare eller specialist- läkare. Härigenom skulle huvudmännen så småningom komma att svara för huvudparten av den öppna vården och en större andel av denna komma att omfattas av sjukvårdslag- stiftningen. Sådana resonemang ligger i viss utsträckning också bakom de förslag till änd- ringar i sjukvårdslagen och sjukvårdsstadgan, som för närvarande avvaktar Kungl. Maj:ts och
riksdagens ställningstagande. De är dessutom väl förenliga med de önskemål om en totalin- tegrerad hälso— och sjukvård, som styrelsen vid flera tillfällen framfört till Kungl. Maj:t.
Landstingsförbundets uttalande ger ut- tryck för huvudmännens beredvillighet att ta på sig ansvaret för en allt större del av den öppna sjukvården. Sjukförsäkringsutred- ningen delar förbundets uppfattning att den öppna vården i ökad utsträckning bör vara en uppgift för Sjukvårdshuvudmännen. Med denna utgångspunkt bör enligt utredningens mening övervägas om och på vilket sätt de privatpraktiserande sjukgymnasterna kan in- ordnas i sjukvårdsorganisationen. Det kan ske även på andra sätt än det som RFV an- visat i fråga om privatläkarna. Som lands- tingsförbundet antytt i det åberopade re- missyttrandet skulle anställning i offentlig tjänst kunna komma i fråga för privatlä-._ kare. Utredningen anser att motsvarande lösning borde kunna övervägas för privat-. sjukgymnasterna.
En annan möjlig lösning är att, utan att anställning behöver ifrågakomma, överens— kommelser träffas mellan sjukvårdshuvud— männen och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (LSR) alternativt de enskilda gymnasterna direkt. Detta kan ske t.ex. enligt den modell som f. n. tillämpas inom Stockholms stad och Stockholms läns lands- tingskommun, där överenskommelser har träffats mellan sjukvårdsstyrelsen resp. landstinget och LSR om former för drivan- de av sex sjukgymnastmottagningar inom vardera staden och landstingskommunen (bi- laga 5). Överenskommelserna innebär att sjukvårdsstyrelsen och landstinget ställer lo- kaler och viss utrustning till förfogande mot att gymnasten förbinder sig att följa en viss taxa gentemot patienten. Vid den kontakt utredningen har haft med företrä- dare inom LSR för de privatpnaktiserande sjukgymnasterna har uttalats att erfaren- heterna av ifrågavarande överenskommel- ser är goda och att LSR därför är positivt inställd till att i ökad omfattning ingå lik—' nande överenskommelser. Enligt utredning- ens uppfattning rubbas inte överenskoms melsens principiella innebörd av att gym-—
nasten får arvodet av sjukvårdshuvudman- nen i stället för av patienten. Hinder bör in- te heller möta att överenskommelsen utfor- mas på sådant sätt att gymnasten erhåller prestationsersättning från huvudmannen. Särskilt om gymnasten redan förfogar över egna lokaler och utrustning torde denna form kunna tillämpas.
Oavsett vilken anknytning privatgymnas- ten får till huvudmannen bör överenskom- melsen alltid innebära att gymnastens tota- la ersättning utges av sjukvårdshuvudman— nen. Härigenom öppnas möjlighet att heta- la ut försäkringens ersättning direkt till hu- vudmannen enligt samma system som för den offentliga vården.
Sjukförsäkringsutredningens förslag inne— bär sålunda att s. k. medicinalpersonal utan- för den offentliga sektorn — i praktiken f. n. endast leg. sjukgymnaster — skall kunna kny- tas till sjukvårdshuvudmännens organisation. Genom en sådan anknytning uppfylls vill- koren för huvudmännen att erhålla ersätt- ning från den allmänna försäkringen enligt det förenklade ersättningssystemet. Sådan ersättning bör kunna utgå även i de fall huvudmännen anställer andra vårdgivare som inte är medicinalpersonal och som f. 11. står utanför deras vårdorganisation (logo- peder, bandagister, psykologer, kiroprakto- rer m. fl.). Också möjligheten att sluta vård- givaravtal —— utan att anställning behöver komma i fråga — bör på samma sätt som pe- kats på beträffande sjukgymnasterna utgöra en framkomlig väg i fråga om sådana vård- givare. En förutsättning härför är dock att avtalet ges sådan innebörd att huvudman- nen får erforderlig tillsynsmöjlighet.
I sjukvårdshuvudmännens lagstadgade skyldighet att meddela sjukvård måste an- ses ligga att sådan personal skall finnas anställd eller på annat sätt knuten till hu- vudmannen som erfordras för att god vård skall kunna meddelas. Huvudmännen har frihet att organisera den öppna sjukvår- den på sätt de finner lämpligast. De höga krav på vårdens kvalitet och den omsorg om de vårdbehövande som präglar huvud- män-nens vårdorganisation har utgjort ett avgörande motiv för sjukförsäkringsutred-
ningen att föreslå att huvudmännen också beträffande annan vårdpersonal än medici— nalpersonal skall kunna få kompensation från försäkringen för sina utgifter om de knyter sådan vårdpersonal till sin organi— sation. Detta har föreslagits kunna ske med mer eller mindre stark bindning mellan hu- vudmannen och vårdgivaren — anställning, vårdgivaravtal eller annan överenskommel— se. Anordningen öppnar möjligheter att ge ersättning från försäkringen för behandling av exempelvis privatpraktiserande psykolog om huvudmännen knyter sådana till sin öppnavårdsorganisation. Frågan om viss vårdgivargrupp, t.ex .kiropraktorer, på så- dant sätt skall knytas till huvudmannen bör dock ske i samråd med socialstyrelsen.
Om anordningar av här berört slag kan komma till stånd blir nuvarande ersätt- ningsbestämmelser om sjukvårdande be- handling enligt kungörelsen 1962: 387 över- flödiga. Eftersom man emellertid måste räk- na med att inte alla vårdgivare som f. n. ut- för ersättningsberättigande behandling en- ligt AFL kommer att ansluta sig till det av utredningen föreslagna systemet, bör de nuvarande ersättningsbestämmelserna gälla tills vidare. På grund av de bristande till— synsmöjligheter som föreligger och som ut- redningen berört i »det föregående är ut- redningen däremot inte beredd 'att förorda någon utvidgning av dessa bestämmelser till att gälla privatpraktiserande vårdgivare utanför den nuvarande kretsen.
4.4. Kostnadsfrågor
Det totala antalet sjukvårdande behandling- ar som om utredningens förslag genomförs kommer att utföras inom ramen för sjukro- norsreformen är svårt att beräkna, eftersom behandlingsstatistik till stor del saknas. Som förut anförts bör det bli beroende av för- handlingar mellan staten och de kommunala huvudmännen i vad mån ersättning enligt AFL över huvud taget skall utgå till huvud— männen för behandlingar som dessa f.n. lämnar utan patientavgift. Det är därför inte möjligt att ens approximativt bedöma vilka kostnader försäkringen åsamkas om utred-
ningens förslag genomförs. Utredningen in- skränker sig därför i det följande till att ge en uppfattning om den behandlingsvolym som de i det föregående nämnda vårdgivar- kategorierna utför.
För vårdgivare, vilkas vård f. 11. inte är ersättningsbar enligt AFL, saknas uppgift om antal utförda behandlingar. För att än— dock ge någon uppfattning om verksamhe- tens omfång har utredningen gjort en upp- skattning med utgångspunkt i de f.n. en- ligt AFL ersättningsberättigande behandling- ar som utförts av hos sjukvårdshuvudman anställd vårdgivare. En sådan uppskattning blir dock behäftad med stor osäkerhets- marginal på grund av behandlingarnas oli- ka karaktär och med hänsyn till att vård- givarna återfinns i både sluten och öppen vård.
Av bilaga 2 framgår att antalet helårs- arbetande sjukgymnaster hos sjukvårdshu- vudmännen hösten 1968 uppgick till 880. Som förut anför-ts har de sin verksamhet förlagd huvudsakligen till den slutna vår- den. Enligt bil-aga 3, tabell 1, utfördes un- der år 1969 av vårdgivare hos huvudman något mer än 900 000 sjukgymnastiska be- handlingar och apparatbehandlingar i öppen vård. Apparatbehandlingarna, som var drygt 350000, kan dock till viss del ha utförts av sjuksköterskor.
Foniatriska behandlingar i öppen vård uppgick enligt nämnda bilaga till drygt 38000. Dessa torde huvudsakligen ha ut— förts av logopeder och logopedassistenter, vilkas antal var 40.
Antalet övriga vårdgivare som tagits upp i bilaga 2 (bortsett från sjukgymnaster, lo- gopeder och logopedassistenter) uppgick hös- ten 1968 till drygt 1 300. Utöver dessa kan finnas ytterligare grupper hos huvudmän- nen anställda vårdgivare som efter läkar- hänvisning självständigt utför sjukvårdande behandlingar vilka blir ersättningsgilla en- ligt AFL. Vissa vårdgivare, exempelvis ar- betsterapeuter, torde dock i ännu högre grad än sjukgymnasterna vara knutna till den slutna vården. Om man med ledning av antalet sjukgymnaster, logopeder och 10- gopedassistenter och av dem utförda be-
handlingar i öppen vård uppskattar antalet av övriga vårdgivare utförda behandlingar, skulle ett antal mellan 1200 000 och 1 500 000 kunna bedömas som rimligt. Med tanke på den successiva utbyggnaden av ifrågavarande behandlingsformer torde det vara försvarbart att räkna med den högre siffran. Eftersom det emellertid är vansk- ligt att utifrån volymen på vissa vårdgivar- gruppers behandlingar beräkna antalet be- handlingar för andra grupper är utredning- en angelägen att än en gång stryka under osäkerheten i uppskattningen.
Med denna reservation skulle samman- fattningsvis de sjukvårdande behandlingar som kan förutses komma att omfattas av Sjukronorsreformen kunna uppskattas till följande antal. De f. n. ersättningsberättigan- de behandlingarna uppgick under år 1969 till närmare 2600 000 (bilaga 3, tabell 3) och övriga vårdgivares behandlingar upp- skattas i enlighet med vad nyss sagts till ca 1500 000, eller totalt drygt 4000 000 behandlingar.
5. Sjukresor
5.1 Förarbeten till gällande bestämmelser
De erkända sjukkassorna utgav inte rese- kostnadsersättning vid läkarbesök. Social- vårdrkommittén (SOU 1944: 15) framhöll att detta hade visat sig särskilt kännbart för personer bosatta på långt avstånd från läkare. Kommittén menade att, om allmän sjukförsäkring infördes och allmänheten på grund därav i större utsträckning än förut skulle efterfråga läkarvård, det var påkallat att ersättning utgick från försäkringen för kostnader i samband med resor till och från läkare bl. a. med hänsyn till önskvärd- heten att hålla den enskildes kostnader nere.
Kommittén fann dock, att ersättningsbe- stämmelserna måste utformas restriktivt, om inte försäkringen skulle åsamkas stora ut- gifter och omfattande administrativt arbete. Ersättningen borde därför i princip endast avse längre resor. Detta syfte kunde lättast tillgodoses om den försäkrade själv fick be- tala ett visst grundbelopp, vilket kommittén föreslog till 3 kr. Vidare borde bestämmel- serna utformas så, att de försäkrade blev ekonomiskt intresserade av att inte begag— na dyrare färdmedel än som oundgängligen krävdes. Därför borde ersättning utgå med endast en viss andel av beloppet vilken före- slogs utgöra tre fjärdedelar av kostnaden överstigande grundbeloppet.
Från angivna grunder förordade kommit- tén undantag för ett fall, nämligen när den sjuke hänvisats för läkarvård vid närmaste
allmänna sjukhus, där vården kunnat med- delas. I sådant fall borde hela kostnaden utöver grundbeloppet ersättas.
Ifråga om intagningsresa till sjukvårds- anstalt kunde de erkända sjukkassorna utge ersättning för kostnaderna, dock inte med högre belopp än som skulle ha utgått om den sjuke tagits in på lasarett, drivet av det landsting inom vars område han var bosatt. Bestämmelserna hade enligt socialvårdskom- mittén i praktiken medfört tolkningssvårig- heter, särskilt i de fall insjuknandet skett utom hemorten. Kommittén föreslog där— för, att ersättning alltid skulle lämnas för kostnaderna för intagning på närmaste all- männa sjukhus, där vården kunnat bere- das. Vidare förordades att kostnaderna för återresa från sjukhus, i motsats till vad som då gällde, skulle ersättas i vad de över- steg grundbeloppet.
I prop. 1946: 312 följdes i stort sett kom- mitténs förslag. I ett avseende vidtogs dock en mindre jämkning. Kommittén hade före- slagit, att reseersättning för besök hos läka- re skulle utgå endast om resan föranletts uteslutande av behovet av läkarvård. Denna bestämmelse befanns vara onödigt snävt ut— formad. Enligt departementschefen borde rätten till reseersättning inte berövas den som i samband med läkarbesöket passade på att tillgodose annat behov. Besöket hos läkaren skulle dock vara den egentliga an— ledningen till resan. Riksdagen godtog för- slagen (3SäU 1, rskr 559).
På förslag av socialförsäkringsutredning- en (SOU 1952: 39) gjordes år 1953 (prop. 178, 2LU 35, rskr 236) den ändringen i re- seersättningsbestämmelsema att grundbelop- pet höjdes till 4 kr. vid första besöket hos läkaren. För återbesök fastställdes grundbe- loppet till 1 kr.
Fr. o. m. den 1 januari 1955 utfärdade Kungl. Maj:t med stöd av 16 å andra styc- ket c) SFL bestämmelser om ersättning för resa med vissa färdmedel, som inte går i allmän trafik, vilka byggde på ett av Rfa i december 1954 avgivet förslag. Redan so- cialvårdskommittén hade förutsatt att viss ersättning för resor med eget fortskaffnings- medel skulle utgå, eftersom risk eljest kun- de föreligga att dyrare färdmedel användes. Enligt Rfazs förslag borde ersättningen för resor med eget eller nära anhörigs fordon beräknas med de löpande kostnaderna som utgångspunkt. Det syntes oegentligt att ta hänsyn till de fasta kostnaderna. En taxe- sättning med beaktande av de fasta kost- naderna skulle dessutom innebära en påtag- lig risk för missbruk.
Efter framställning av Rfa beslutades år 1956 (prop. 22, 2LU 10, rskr 118) såväl en del förtydliganden som vissa sakligt betydel- sefulla ändringar i reseersättningsbestämmel- serna. De senare avsåg främst en utvidgning av rätten till reseersättning till att avse hela resekostnaden utöver grundbeloppet vid resa till bl. a. fristående centraldispensär. Dess- utom uppmjukades bestämmelsen om läkar- hänvisning som förutsättning för reseer— sättning så att den som sökt läkarvård vid allmänt sjukhus för olycksfallsskada skulle kunna få ersättning för hela resekostnaden även om läkarremiss inte förelåg.
Den av sjukreseutredningen år 1958 före— tagna översynen av resebestämmelserna re- dovisades i betänkandet Sjukreseersättning- ar (SOU 1958: 23). I viss mån innebar ut- redningens förslag att utrymmet för sjuk- kassornas skälighetsprövning vidgades. Det- ta ansågs vara försvarligt, då det därigenom skulle vara möjligt att smidigare anpassa ersättningen till omfattningen av den eko— nomiska belastning, mot vilken försäkringen avsåg att bereda skydd. Kassornas utrymme
för skälighetsbedömning hölls dock fortfa- rande inom en tämligen snäv ram för att inte mera betydande skiljaktigheter i till— lämpningen skulle uppkomma olika kassor emellan.
Enligt vad utredningen framhöll borde försäkringsskyddet i fråga om resekostnader i princip avse endast resor för erhållande av sådan vård för vilken den försäkrade haft utgifter och vilken berättigade till kost- nadsersättning enligt den obligatoriska för- säkringen, alltså läkarvård och sjukhusvård. Resor som erfordrades för exempelvis sådan vård, som kunde ersättas av sjukkassa så— som merprestation (enligt 18 & SFL), borde sålunda inte berättiga till kostnadsersätt— ning.
Utgifterna för sjukgymnastisk behandling var, påpekade utredningen, i hög grad kon- centrerade till sjukkassor i städer och vissa andra större samhällen, där de yrkesverk— samma gymnasterna hade sin praktik. Man kunde därför räkna med att ett införande av rätt till reseersättning vid sjukgymnas- tisk behandling i avsevärd mån skulle kun- na öka antalet sådana resor. Utgiftsökning- en härför och för kostnadsersättningar för konvalescenthemsresor antogs kunna bli be- tydande på sina håll och därför sannolikt nödvändiggöra inte obetydliga avgiftshöj- ningar i en hel del lokalsjukkassor. Utred- ningen framhöll vidare att de försäkrade hade att bära även andra kostnader i sam- band med hälso— och sjukvård, vilka det kunde vara lika angeläget att inbegripa i riskutjämningen. Förutom utgifter för vård av sjuksköterskor och ortopedisk personal anfördes som exempel kostnader för tand- vård.
En utsträckning av riskutjämningen till att omfatta här berörda kostnadsobjekt syn- tes sjnkreseutredningen kunna medföra så allvarliga ekonomiska konsekvenser att de inte borde genomföras utan att också andra alternativ till utvidgning övervägdes, varvid även ändrade grunder för kostnadsfördel- ningen kunde bli påkallade. Prövningen av dessa frågor ansåg utredningen inte ingå i dess utredningsuppdrag.
Beträffande bestämmelserna om följesla-
gare och vårdare övervägde sjukreseutred- ningen om mistad arbetsinkomst borde få räknas in i ersättningsunderlaget. Utredning- en fann emellertid att en sådan utvidgning sannolikt skulle leda till betydande kost- nadsökningar och stora administrationssvå- righeter för kassorna och föreslog därför rätt till ersättning för följeslagares inkomst— bortfall endast när den försäkrade hade skadats eller hastigt insjuknat på avsides be- lägen arbetsplats eller eljest under sådana förhållanden att rådrum för anskaffande av vårdare uppenbarligen ej fanns.
Det allmänna motivet för anordningen med självrisk i form av karensbelopp fram- höll utredningen vara att minska kostna- derna för försäkringen genom att den för- säkrade själv fick bära en del av utgifter- na vid sjukdom. I princip borde det inte vara försäkringens uppgift att ge skydd mot utgifter av obetydlig storlek. Karensbelop— pen fungerade också som ett angeläget in- strument för att sålla bort småresor från administrativ hantering. Utredningen före- slog att självrisken skulle bestämmas enbart till ett fast belopp, vilket för åstadkomman- de av överskådlighet och administrativ en— kelhet borde vara av samma storlek för olika slags resor. Beloppet föreslogs till 4 kr. (5 kr. i de fyra största städerna).
För prövningen av patients läkarval så- som underlag för resekostnadsersättning var sjukreseutredningen inte beredd att förorda införande av en allmän skälighetsbedömning från sjukkassomas sida. För ett fall fann utredningen emellertid särskilt starka skäl tala för en uppmjukning av bestämmelsen om läkarhänvisning som förutsättning för ersättning enligt den förmånligare beräk- ningsgrunden, nämligen då försäkra-d blev i trängande behov av läkarvård och tjänste— läkare eller annan läkare utom sjukvårds- inrättning inte kunde anträffas inom rimlig tid.
På grund av uttalanden från sjukkassor- na, att de knappt tillmätta bilersättnin-gar- na hade lett till ökad användning av taxe- bil, anförde sjukreseutredningen att ersätt- ningen för resa med privatbil i varje fall bor- de sättas så högt, att de faktiska rörliga kost—
naderna blev täckta. Efter jämförelse med bl. a. gällande drosktaxor och SJ:s taxa syn— tes det utredningen, som om en ersättning av 25 öre per kilometer var en lämpligt avvägd ersättning för resa med privatbil. Med hänvisning till den gjorda avvägning- en ansåg utredningen att det saknades an— ledning att särskilja resor med egen (nära anhörigs) bil från resor med annans bil.
Beträffande övriga transportsätt var det en- ligt sjukreseutredningens uppfattning vansk- ligt att bestämma fixa ersättningsbelopp i förhållande till våglängd eller tidsåtgång. För resa med motorcykel föreslogs emeller- tid en höjning av ersättningsbeloppet från 5 till 10 öre per km.
För andra förekommande transportsätt föreslog utredningen en skälighetsprövning där de verkliga kostnaderna borde ligga till grund för ersättningen.
Sjukreseutredningens förslag godtogs i hu— vudsak av det stora flertalet remissinstanser.
I prop. 1959:161 med förslag till lag an- gående ändring i SFL anförde chefen för socialdepartementet, bl. a. med hänvisning till de kostnadsmässiga konsekvenserna, att frågan om gottgörelse för resor för erhål— lande av sjukvård som meddelas av annan än läkare borde anstå till den allmänna översynen av SFL, som torde kunna förvän- tas inom en förhållandevis nära framtid. Även i övrigt fann sig departementschefen i stort kunna biträda utredningens förslag.
Sedan riksdagen med vissa smärre änd- ringar godtagit Kungl. Maj:ts förslag (2LU 45, rskr 347) trädde de ändrade bestäm- melserna i 16 och 17 55 SFL i kraft den 1 januari 1960.
Efter tillkomsten av AFL den 1 januari 1963 återfinns bestämmelserna om resekost- nadsersättning i 2 kap. 5 5 AFL, förord- ningen samma dag (nr 385) angående ersätt- ning för sjukresor enligt AFL (sjukreseför- ordningen) och kungörelsen samma dag (nr 386) med tillämpningsföreskrifter till sjukreseförordningen. I anslutning härtill har RFV utfärdat tillämpningsföreskrifter.
5.2 Gällande bestämmelser
Enligt gällande bestämmelser föreligger rätt till resekostnadsersättning för försäkrad som åtnjutit läkarvård, tandläkarvård vid central- tandpoliklinik, odontologisk fakultet eller allmänt sjukhus eller sjukhusvård enligt AFL.
Resekostnadsersättning utgår däremot inte i vissa fall, nämligen för resor som försäk— rad företagit
i samband med mödratandvård, i samband med annan vård eller behand- ling än läkarvård och sjukhusvård samt
i samband med sjukvård utom riket .(så- vida inte gränssjukvårdskungörelsen den 25 maj 1962 (nr 390) är tillämplig).
Gemensamt för alla resor gäller att er- sättning skall beräknas högst efter det billi- gaste, vanligen förekommande färdsätt, som med hänsyn till den sjukes tillstånd har kun- nat användas. Såsom billigaste färdsätt anses det som medfört den lägsta sammanlagda utgiften.
Om den försäkrades tillstånd medgett att han kunnat använda sig av reguljärt trafik- medel, såsom tåg eller buss, men han än- dock har anlitat t. ex. taxi, skall ersättning beräknas efter kostnaden för reguljärt tra- fikmedel. Merkostnaden får den försäkrade själv svara för.
Vid resa med ambulansbil, taxi eller an- nat fortskaffningsmedel, som går i allmän trafik, beräknas resekostnaden enligt för resp. färdmedel gällande taxa. Har försäk- rad för resa använt sig av bil, som inte går i allmän trafik, t.ex. egen eller anhörigs, beräknas resekostnaden till 25 öre per kilo- meter. Vid resa med motorcykel beräknas kostnaden till 10 öre per kilometer. Där- emot utgår ingen ersättning vid resa med moped eller cykel. Vid anlitande av annat färdmedel än som här nämnts beräknas re- sekostnaden enligt vad försäkringskassan prövar skäligt.
I resekostnaden inräknas i förekomman- de fall även utgifter för övernattning och för anlitande av följeslagare. Erfordras vid intagningsresa eller hemresa från sjukhus
att den försäkrade åtföljs av vårdare, kan även skäliga kostnader för denne ersättas.
Om den försäkrades ålder eller tillstånd är sådant, att anhörig eller annan måste följa honom till läkaren, får i den totala resekostnaden inräknas även följeslagarens rese- och övernattningskostnader, som skall beräknas enligt samma grunder som gäller för den försäkrade. Ersättningen skall be- räknas på den sammanlagda totala kostna- den. I vissa fall kan även gottgörelse för följeslagares förlorade arbetsinkomst utgå.
Vid återresa för person som medföljt som vårdare (läkare etc.) skall ersättning utgå efter verkliga kostnader, i den mån dessa kan anses skäliga, utan att hänsyn tas till billigaste färdsätt.
Resor till och från läkare. En förutsätt- ning för att ersättning för resa vid läkar- vård skall utgå är att resan föranletts hu- vudsakligen av behovet av läkarvård. För— säkringskassa kan påfordra att försäkrad skriftligen betygar att så varit fallet.
Resekostnadsersättningen beräknas på de sammanlagda kostnaderna för resor till och från läkaren. Ersättningen utgår med den del av utgifterna för varje besök hos läka- ren, som överstiger ett visst karensbelopp. Med karensbelopp avses den del av rese- kostnaden, som den försäkrade inte får er- satt av kassan. Karensbeloppet är 4 kr. utom vid resa som i sin helhet företagits inom städerna Stockholm, Göteborg, Malmö eller Norrköping eller mellan Stockholm och Ka- rolinska sjukhuset i Solna, då karensbelop- pet är 5 kr.
Ersättning för resa till läkare får inte beräknas på högre belopp än vad resekost- naden skulle ha uppgått till, om besöket ägt rum hos den tjänsteläkare (provinsial- läkare eller stadsdistriktsläkare) inom vars distrikt den försäkrade vistas. Ett undantag från denna regel gäller emellertid i de fall resan i sin helhet företagits inom sådan stad där karensbeloppet är 5 kr. I dessa fall skall ersättningen beräknas på kostnaden till den läkare som besökts.
Sjukreseförordningen ger dock möjlighet att ersätta resekostnader för längre resa än till tjänsteläkare, dock högst med belopp
som skulle ha utgått om vården sökts vid närmaste allmänna sjukhus där vården kun- nat meddelas, i följande tre fall
a) om den försäkrade efter hänvisning av läkare sökt läkarvård vid sjukhus eller för enbart öppen vård avsedd sjukvårdsinrätt- ning, vilken tillhör staten eller till vars drift statsbidrag utgår eller som drivs av lands— tingskommun eller stad som inte tillhör så— dan kommun. Har försäkrad efter hänvis- ning av läkare omedelbart fortsatt till sjuk- vårdsinrättning, skall det anses att endast en resa företagits, dvs. endast ett karensbelopp skall dras av.
Hänvisningen gäller även för återbesök, dvs. besök som på grund av samma sjuk— dom sker inom 18 månader från närmast föregående besök.
b) om den försäkrade, utan att hänvis- ning av läkare förelegat, sökt läkarvård vid sjukhus för skada, som drabbat honom ge- nom olycksfall, och det skäligen kunnat an— tas att han till följd av skadan var i trängan- de behov av sådan vård.
c) om den försäkrade på grund av sjuk- dom varit i trängande behov av läkarvård men inte kunnat anträffa den tjänsteläkare, inom vars distrikt han vistas och därför sökt vård hos annan läkare.
Ersättning för återresa får utgå högst för resa till den plats, varifrån resan till lä— karen påbörjades. Har resan till läkaren an- trätts från den försäkrades arbetsplats och den försäkrade företar dagliga resor mellan bostaden och arbetsplatsen, får ersättning för återresan utges för resa till den försäk- rades bostad.
Resor i samband med sjukhusvård. För- säkrad som åtnjutit sjukhusvård äger rätt till ersättning enligt AFL för resekostnader till och från sjukvårdsinrättningen. Ersätt- ningen skall därvid beräknas för varje resa för sig och alltså inte som vid läkarvård för den sammanlagda kostnaden för fram- och återresa.
Resa för intagning på sjukhus ersätts helt. Ersättning utgår med högst det belopp, som motsvarar kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus, där erforderlig vård kun- nat beredas.
Om den sjuke tagits in på hemortssjukhus och behovet av sjukhusvård uppkommit vid vistelse inom det egna sjukvårdsområdet el— ler inom kommun, som gränsar till det egna sjukvårdsområdet, får ersättning utges med belopp, som högst motsvarar kostnaden för resa till närmaste hemortssjukhus, där er- forderlig vård kunnat beredas. En person, som insjuknar inom det egna sjukvårdsom- rådet, äger alltså rätt till ersättning för resa till närmaste hemortssjukhus, även om an- nat allrnänt sjukhus i angränsande sjuk- vårdsområde är närmare beläget.
Förhållandet blir detsamma om en per- son under vistelse i främmande län insjuk- nar inom en kommun, som gränsar till hemor-tslänet. Även i sådant fall får ersätt— ning beräknas för resa till hemortssjukhuset.
Vid hänvisning av läkare skall, då vård- behovet uppkommit vid vistelse inom det egna sjukvårdsområdet, det allmänna sjuk- hus inom området till vilket hänvisningen- gäller anses vara det närmaste allmänna sjukhus, där erforderlig vård kunnat bere— das. Finns ingen ledig Vårdplats vid det sjuk- hus hänvisningen avser, godtas emellertid resa till ett inom sjukvårdsområdet längre bort beläget sjukhus. Det ankommer dock på den sjuke att styrka, att platsbrist före- legat.
Även hänvisning för sluten specialistvård vid allmänt sjukhus inom främmande sjuk- vårdsområde skall i regel godtas i ersätt- ningshänseende, även om specialiteten skul- le vara företrädd vid närmare beläget sjuk— hus inom främmande sjukvårdsområde.
Har försäkrad intagits för sjukhusvård in— om det egna sjukvårdsområdet utan att lä- karremiss förelegat, skall som nämnts er- sättningen i princip begränsas till att avse kostnader för resa till det inom sjukvårds— området närmast belägna allmänna sjukhu— set med erforderliga resurser. Beror emel- lertid den försäkrades val av ett avlägsnare sjukhus inom sjukvårdsområdet på att vård— plats inte har kunnat beredas på närmare håll och kan han styrka detta förhållande, skall i likhet med vad som förut sagts när hänvisning av läkare föreligger det lång- re bort belägna sjukhuset anses såsom det
närmaste, där vården kunnat beredas. Lika- så skall valet av sjukhus godtas i ersätt— ningshänseende, om vården har meddelats på specialavdelning vid sjukhus inom sjuk- vårdsområdet och det inte är uppenbart, att tillfredsställande vård kunnat erhållas vid närmare beläget hemortssjukhus.
När försäkrad blivit i behov av sjukhus— vård vid vistelse inom främmande sjuk- vårdsområde, får frågan huruvida sjukvårds— huvudmannen där har vårdskyldighet en avgörande betydelse för beräkning av er- sättning för intagningsresan. Frågan är be- roende av hur trängande vårdbehovet är. Fö- religger omedelbar-t behov av vård, har sjukvårdshuvudmannen samma vårdskyldig- het gentemot dem som vistas inom sjuk- vårdsområdet utan att vara bosatta där som mot dem som är bosatta där. Frågan vilket sjukhus inom sjukvårdsområdet, som i er- sättningshänseende skall anses vara det när- maste där erforderlig vård kunnat beredas, skall därför avgöras efter i huvudsak samma grunder för dessa två kategorier.
Har den försäkrade under vistelse inom främmande sjukvårdsområde blivit i behov av sjukhusvård men kan omedelbart vård- behov inte anses föreligga, skall kostnads- ersättning för resan till hemorten ej utgå. I dessa fall skall vid intagning på hemorts- sjukhus kostnadsersättning utges högst med belopp motsvarande kostnaden för resa från bostaden i hemorten till det närmaste hem- ortssjukhus, där erforderlig vård kunnat be- redas. Vad nu sagts skall i regel gälla även i de fall, då sjukhusvårdsbehov förelegat redan före vistelsen i ett främmande sjuk- vårdsområde.
Rent undantagsvis kan det förekomma att medicinska resurser saknas inom det främ- mande sjukvårdsområdet men att sådana finns vid den försäkrades hemortssjukhus. Om den försäkrade i sådant fall vägrats intagning i det främmande sjukvårdsområ- det och hänvisats till hemortssjukhus, skall kostnaderna för resa till närmaste hemorts- sjukhus med erforderliga vårdresurser er- sättas, även om vård skulle ha kunnat be- redas på närmare håll av en tredje sjuk- vårdshuvudman.
Skulle medicinsk-a resurser ej heller fin- nas i det egna sjukvårdsområdet och den försäkrade i anledning härav hänvisats för vård hos en tredje sjukvårdshuvudman, skall likaledes full resekostnadsersättning utgå.
Ersättning för kostnader vid resa för slu- ten psykiatrisk vård utgår enligt samma reg- ler som vid resa för sjukhusvård i övrigt. I några landstingskommuner finns ännu ej sjukhus för sluten psykiatrisk vård, varför försäkrade inom dessa landstingskommuner hänvisas till sådant sjukhus som före den 1 januari 1967 var upptagningssjukhus inom mentalsjukvården. I sådana fall utgår rese- kostnadsersättning högst för kostnad för resa till sistnämnda sjukhus.
Om försäkrad insjuknat under tillfällig vistelse i utlandet och i anledning härav hemtransporterats och intagits på sjukhus här i landet, skall ersättning för den försäk- rades resekostnader i anledning av sjukhus- vården utges högst efter vad som skulle ha utgått, därest behovet av sjukhusvård upp- kommit i den sjukes bostad i hemorten.
Vid återresa från sjukhusvård skall den försäkrade själv i motsats till vad som gäl- ler vid intagning alltid svara för en del av kostnaden. Av utgifterna ersätts endast den del som överstiger 4 kr. Till grund för be- räkning av ersättningen läggs kostnaden för resa från sjukvårdsinrättningen till den för- säkrades bostad.
Vid långvariga sjukhusvistelser kan det förekomma, att den försäkrade kanske re- dan i samband med intagningen på sjukhu- set säger upp sin bostad eller på annat sätt gör sig av med denna, med påföljd att han vid utskrivningen måste resa till släktingar eller hyra in sig på ett pensionat eller kon- valescenthem eller dylikt i avvaktan på att han kan skaffa sig en mer permanent bo-, stad. I sådana fall skall resekostnadsersätt- ningen för återresan givetvis beräknas efter kostnaden för resa till den tillfälliga bosta- den, även om kostnaden för resa till den tidigare bostaden skulle vara lägre.
Har behovet av sjukhusvård uppkommit vid vistelse utom det sjukvårdsområde där den försäkrade är bosatt och har han i an- ledning därav vårdats på främmande sjuk-
hus, skall kostnaden för återresan ej beräk- nas högre än för resa till den plats varifrån resan till sjukhuset företogs. Om behovet av sjukhusvård uppkommit vid vistelse i gräns- kommun till det egna sjukvårdsområdet och värden beretts utom hemortslänet kan er— sättning för återresa till bostaden utgå i den mån ersättningen inte överstiger det belopp som skulle ha utgått för återresa till bosta- den från närmaste hemortssjukhus där vår- den kunnat beredas.
För kostnader för flyttning av patienter mellan sjukvårdsinrättningar finns endast den ersättningsbestämmelsen att, om för- säkrad har intagits för vård på sjukstuga med enbart deltidsanställd läkare och där- ifrån flyttats till större allmänt sjukhus inom samma sjukvårdsområde, ersättning skall ut— gå för hans utgifter i anledning av såväl resan till sjukstugan som resan till och från det större sjukhuset. Stadgandet innebär emellertid inte, att ersättning skall utgå för eventuell återflyttning från det större sjuk- huset till sjukstugan. Några andra överflytt— ningsresor än i nyssnämnda fall skall över huvud taget inte ersättas av sjukförsäkring— en. Har överflyttning företagits uteslutande på grund av patientens egen önskan därom, får han själv svara för kostnaden. Eljest ersätts kostnaden av sjukvårdshuvudmannen.
5.3. Utredningens förslag
Sjukförsäkringsutredningens uppdragi fråga om sjukresebestämmelserna avser enligt di- rektiven att pröva möjligheterna att utvid- ga försäkringsskyddet till att omfatta resor som företas i samband med annan vård och behandling än läkarvård och sjukhusvård. Med stöd av det uttalande i direktiven som ger utredningen frihet att ta upp spörsmål som aktualiseras under arbetets gång har ut- redningen av skäl som närmare utvecklas i det följande ansett sig böra göra en mera allmän översyn av nuvarande reseersätt- ningsbestämmelser.
I samband med att socialvårdskommittén (SOU 1944: 15) fann bestämmelser om sjuk— reseersättning vara i och för sig motivera- de, särskilt med hänsyn till dem som var
bosatta på långt avstånd från läkare, beto— nade kommittén att ersättningsbestämmel- serna måste utformas restriktivt om inte för- säkringen skulle åsamkas stora utgifter och omfattande administrativt arbete. Kommit- téns tankegångar avsatte spår i den fr. o. m. år 1955 gällande lagstiftningen på området. Denna präglades sålunda av en tämligen långtgående detaljreglering. Den översyn av resereglema som sjukreseutredningen (SOU 1958: 23) verkställde år 1958 innebar endast ändringar av förhållandevis liten räckvidd. I prop. 1959: 161 anförde chefen för socialdepartementet bl. a., att mera ge- nomgripande ändringar eller ändringar som innebar principiella nyheter borde anstå i avvaktan på den allmänna översyn av sjuk- försäkringen som aviserats.
De författningar (sjukreseförordningen och tillämpningskungörelsen till denna) som reglerar sjukresebestämmelserna komplette- ras av diverse föreskrifter som utfärdats av RFV. Försäkringskassornas avgöranden i re- seersättningsfrågor är dessutom i större ut- sträckning än på de flesta andra områden inom den allmänna försäkringen grundade på särskilda uttalanden i lagstiftningens för— arbeten. De nuvanande reglerna måste be- tecknas som svåröverskådliga och svårför- ståeliga varför den enskilde många gånger knappast har möjlighet att bilda sig en upp- fattning om vilken reseersättning han är be— rättigad till. Därtill kommer att han ej säl— lan har svårt att förstå de motiv som ligger till grund för erhållen eller utebliven er— sättning.
Sjukförsäkringsutredningen har från fler- talet allmänna försäkringskassor inhämtat synpunkter på gällande reseersättningsbe- stämmelser. Därvid har framförts önskemål om att bestämmelserna revideras i flera hän- seenden. En anledning härtill är att bestäm-- melserna anses ej sällan leda till obilliga resultat för de försäkrade. En annan är att bestämmelserna anses vara svåra att tillämpa och förklara, något som ofta leder till irri- tation i umgänget med de försäkrade.
Som framgår av kap. 1 har Kungl. Maj:t till utredningen överlämnat flera riksdags-' skrivelser som aktualiserar ändringar i rese—
ersättningsbestämmelserna. Därutöver har ett stort antal framställningar av organisa- tioner och enskilda personer tillställts utred- ningen i samma ämne. Dessa skrivelser och framställningar syftar främst till att få till stånd sådana ändringar i nuvarande bestäm— melser som antingen skulle medge förbättrad resekostnadskompensation eller utöka till- lämpningsområdet till att avse resor även vid annan sjukvård än läkarvård och sjuk— husvård.
Den målsättning, som ligger bakom de nuvarande resereglerna — att bereda försäk- rade som är bosatta på längre avstånd från läkare eller sjukvårdsinrättningar möjlighet att erhålla erforderlig vård utan att be- tungas av alltför dryga reseutgifter — har varit vägledande även för sjukförsäkrings— utredningen vid prövningen av reseersätt- ningsbestämmelsernas utformning. Med den- na utgångspunkt har utredningen ägnat sär- skild uppmärksamhet åt möjligheterna att förbättra skyddet för dem som inte kan tillhandahållas nödvändig sjukvårdsservice utan betydande kostnader eller svårigheter. För att utröna om skillnader föreligger i frå- ga om besökstäthet, resekostnader m.m. mellan glesbygds- och tätortsområden i olika delar av landet har utredningen, i samar- bete med byråchefen hos RFV Tor Erik— sen, låtit genomföra en statistisk undersök— ning. Denna redovisas i bilaga 6.
Det må i detta sammanhang framhållas att de utgifter som uppstår vid sjukdom kan bli höga oberoende av avståndet till vårdgi— varen. Om sjukdomen kräver täta läkarbe- sök kan kostnaderna bli dryga även vid korta avstånd. Resekostnaderna bör inte ses iso- lerat utan betraktas som en del av de för vården nödvändiga utgifterna.
Utredningen har funnit starka skäl att söka bereda framför allt dem effektivt rese- kostnadsskydd, vilka på grund av sin bo- sättning eller omfattande sjukvårdskonsum- tion åsamkas särskilt dryga kostnader vid sjukdom. Erforderligt skydd bör dock enligt utredningens mening rymmas inom ramen för ett generellt utformat förmånssystem.
Vid sina överväganden har utredningen vidare funnit det angeläget att — under be-
aktande av nödvändigheten att hålla för— säkringens kostnader inom rimliga gränser — tillgodose kraven på mera lättfattliga och lätthanterliga reseregler och en bättre an- passning av desamma till den utveckling som äger rum i samhället.
5 . 3 .1 Försäkringsskyddets omfattning
Sjukförsäkringsutredningen skall enligt sitt uppdrag överväga om ersättningsrätten bör utvidgas till att avse kostnader för vissa andra resor än dem som nu omfattas av försäkringsskyddet, dvs. resor vid läkarvård, viss tandläkarvård och sjukhusvård. I enlig- het härmed behandlar utredningen i det föl— jande resor i samband med konvalescent- vård, sjukvårdande behandlingar (jfr kap. 4), mödratandvård och sjukvård utom riket.
Frågan om ersättning för resekostnader i samband med konvalescentvård och sjuk- vårdande behandlingar behandlades av sjuk— reseutredningen (SOU 1958123) som ansåg att sådan kostnadsersättning inte borde tas upp som tilläggsförmån i sjukförsäkringen. Utredningen hänvisade därvid till att den ifrågasatta utvidgningen skulle medföra all- varliga kostnadsmässiga konsekvenser för vissa av de sjukkassor inom vilkas verk- samhetsområden befolkningsunderlaget var mera begränsat. Frågan borde därför lämp- ligen överväg—as i samband med en mera all- män översyn av sjukförsäkringen och grun- derna för försäkringsutgifternas finansiering.
I prop. 1959: 161 anförde chefen för so- cialdepartementet att han inte fann tiden ännu vara inne att ta ställning till frågan om gottgörelse för resor vid erhållande av sjukvård som meddelades av annan än läka- re. Spörsmålet borde anstå till den mera omfattande översyn av sjukförsäkringen, som kunde förväntas inom en nära framtid. Departementschefen pekade också på att en reform av berörd innebörd skulle kom- ma att medföra sådana kostnadsökningar, att åtskilliga lokalsjukkassor skulle tvingas" att inte oväsentligt höja försäkringsavgifter- na.
Kungl. Maj:t har som nämnts i det före- gående (kap. 1) till sjukförsäkringsutredning-
en överlämnat riksdagens skrivelse 1961: 135 (2LU 20) i anledning av väckta motioner (1:79 och 11:98, I: 282 och 11:230) an- gående ersättning för resor i samband med sjukgymnastisk behandling m. m. Riksdagen -har därefter så gott som årligen under 1960- talet behandlat motioner som rört reseför- måner vid ifrågavarande vårdformer.
Innan utredningen går in på resekost- nadsfrågan i här avsedda fall må i anslut- ning till de argument som framförts mot ersättning för sådana kostnader framhållas följande. Efter de ändringar i SFL, vilka trädde i kraft den 1 januari 1962 och varige- nom de dåvarande lokalsjukkassorna upp- hörde att vara självständiga organ, finns endast en kassa för varje län. Genom den— na koncentration har finansieringsförutsätt— ningarna förbättrats såtillvida att riskutjäm- ningen inom kassorna kommit att omfatta ett betydligt större befolkningsunderlag än vad förut var fallet. De motiv som var av- görande mot att införa reseersättning vid konvalescentvård och sjukvårdande behand- lingar äger sålunda inte samma aktualitet längre.
Får konvalescenthemmen den sjukvårds- organisatoriska och författningsmässiga ställ- ning som sjukförsäkringsutredningen före- slagit (se avsnitt 3.3) och som innebär att hem som uppfyller kraven på sjukvårds— mässig standard antingen ingår i sjukvårds- huvudmannens organisation eller tas upp i Kungl. Maj:ts förteckning som sjukhus, kommer sjukresebestämmelserna automa- tiskt att omfatta resor till och från sådan vårdinrättning. Detta skall ses inte bara som en konsekvens av att dessa hem fyller de kvalitativa kraven för att innefattas i sjuk— husorganisationen. Det är i och för sig an- geläget att patienternas kostnader för resor till och från konvalescenthemmen minskas för att en önskvärd differentiering av vård— klientelet mellan olika vårdnivåer skall främjas. Däremot är utredningen inte be— redd att förorda att resekostnadsersättning nu införs i fråga om övriga konvalescent— hem där ersättning för vården övergångsvis föreslagits utgå.
I fokus för [intresset för en utökning av
tillämpningsområdet avseende reseersättning har genom åren stått resor i samband med sjukgymnastisk behandling. Detta är natur- ligt eftersom denna behandlingsform i fråga om frekvens och omfattning varit helt do- minerande inom gruppen sjukvårdande be- handlingar (jfr bl. a. bilaga 3, tabell 3). Re- gelbunden sjukgymnastisk behandling är för många patienter en förutsättning för att de skall kunna återinträda i förvärvslivet eller överhuvud återgå till ett normalt liv. Bris- ten på sjukgymnaster medför dock för många — i synnerhet för patienter i glesbyg— derna — att erforderlig vård kan erhållas en- dast på platser på långt avstånd från patien- tens bostad. På grund av att reseutgifterna inte ersätts tvingas därför många att avstå från eller i förtid avbryta behandlingen till men för rehabiliteringen. Numera har till- kommit nya behandlingsformer, vilka i vä— sentliga principiella avseenden är jämför— bara med fysikaliska behandlingar. Enligt utredningens förslag i det föregående (av— snitt 4.3) öppnas möjligheter att även sådana behandlingar blir ersättningsberättigande.
Tillkomsten och utvecklingen av ifråga- varande behandlingsformer hänger samman bl. a. med att efter hand som trycket på sjukvårdsresurserna ökat nya vägar har prö- vats i syfte att söka avlasta läkarna åtgär- der, som utan nackdelar kan utföras av andra vårdgivare, vilka undergått speciell utbildning för att utföra sådana uppgifter. Som framgår av redogörelsen i föregående kapitel pågår en stark utbyggnad av ifråga- varande sjukvårdsresurser.
Att reseersättning från den allmänna för- säkringen utgår i samband med läkarbesök motiveras bl.a. med önskvärdheten av att hålla nere den enskildes kostnader i sam- band med sjukvård. När utvecklingen inom den öppna sjukvården har lett till att för- säkrade för behandling av sjukdom hänvi— sas till att uppsöka annan vårdgivare än lä— kare, är det enligt utredningens uppfatt— ning motiverat att reseersättning utges en- ligt AFL också i samband med sådan vård. Ett dylikt skydd ter sig särskilt angeläget eftersom ifrågavarande vård oftare än vad som är fallet vid läkarvård har karaktären
av seriebehandlingar. För att de för sjukvår- den ansvariga skall kunna styra efterfrågan så att tillgängliga resurser utnyttjas effek- tivt är det viktigt att resebestämmelserna inte motverkar denna strävan. Sjukförsäk- ringsutredningen föreslår därför att ersätt- ning utges för resekostnader i samband med sjukgymnastisk behandling, övrig fysikalisk terapi och foniatrisk behandling samt öv— riga sjukvårdande behandlingar vilka enligt utredningens förslag i det föregående kan komma att bli ersättningsberättigande enligt AFL, nämligen vård meddelad av arbets- terapeuter, bandagister, psykologer m. fl.
Vård meddelad av distriktssköterska bör av tidigare redovisade skäl (jfr avsnitt 4.3.2) lämnas utanför det föreslagna er- sättningssystemet. Oaktat detta anser utred- ningen att starka motiv kan anföras för att vid sådan vård kompensera patienter för uppkomna reseutgifter. Utredningen vill peka främst på det förhållandet att dis- triktssköterskornas verksamhet — varvid i detta sammanhang givetvis endast den sjuk- vårdande delen är av intresse — utgör ett alternativ eller komplement till tjänsteläkar- vården. Som sådant har sköterskevården sin största betydelse på landsbygden, där av- stånden som regel också är stora. Med hän— syn härtill och av samma skäl som anförts för resekostnadsersättning vid övriga sjuk- vårdande behandlingar föreslår sjukförsäk- ringsutredningen att ersättning utges för re- sekostnader i samband med sjukvårdande behandling utförd av distriktssköterska.
Som allmän förutsättning för rätt till re- seersättning vid läkarbesök gäller f.n. att ersättning utgår endast om resan huvud- sakligen föranletts av behovet av läkarvård. På motsvarande sätt bör som förutsättning för reseersättning vid sjukvårdande behand- lingar gälla att resan huvudsakligen föran— letts av vårdbehovet. Det innebär att besö- ket hos vårdgivaren skall vara den egentliga anledningen till resan men att rätten till er- sättning inte går förlorad om den sjuke i samband därmed skulle uträtta annat ären- de. Försäkringskassas möjlighet att påförd— ra att den försäkrade skriftligen styrker att resan huvudsakligen föranletts av vårdbe-
hovet utgör ett kontrollinstrument och bör bibehållas, även om den sällan utnyttjas.
I betänkandet Tandvårdsförsäkring (SOU 1965 : 4) har sjukförsäkringsutredningen lagt fram förslag om en allmän tandvårdsförsäk- ring. I samband därmed uttalade utredning- en att den då inte var beredd att ta ställ- ning till frågan om rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor till och från tandläkare. Utredningen förklarade sig ämna pröva denna fråga i samband med övriga reseersättningsfrågor. Detta ställningstagan- de motiverades bl. a. med att erfarenheter saknades av den praktiska tillämpningen av en tandvårdsförsäkring. Nyligen har en sak- kunnig tillkallats för att överarbeta försla- get till tandvårdsförsäkring. Enligt direkti- ven bör även den allmänna försäkringens nuvarande ersättningsregler för viss special- tandvård och mödratandvård ses över med sikte på att åstadkomma en samordning med de nya regler som föreslås för tand- vård i övrigt. Sjukförsäkringsutredningen fin- ner det under sådana förhållanden inte möj- ligt att nu ta upp frågan om ersättning för resor vid tandvård till närmare behandling.
Ersättning för mödratandvård har utgått från den allmänna försäkringen sedan år 1963. Försäkringskassorna har således nu- mera ganska lång erfarenhet av tillämpning— en av förmånen. Eftersom emellertid frågan om resekostnadsersättning synes böra lösas efter samma riktlinjer som rätten till rese- kostnadsersättning vid tandvård i allmänhet finner utredningen det inte lämpligt att en— bart för mödratandvården lägga fram förslag om resekostnadsersättning. Ett sådant för— slag för detta begränsade tillämpningsområ- de synes enligt utredningens uppfattning kunna verka bindande för en prövning av frågan om resekostnadsersättning 'i samband med övrig tandvård. Utredningen vill emel- lertid understryka angelägenheten av att frågan om resekostnadsersättning vid möd- ratandvård får en snar lösning.
Vid behandlingen i det föregående (se avsnitt 4.3) av frågan om ersättning för sjukvård utom riket har utredningen kom— mit fram till att någon ändring av nuvaran- de bestämmelser inte är påkallad. Detta in-
nebär bl. a. att kostnader för sjukvård utom riket inte skall ersättas enligt AFL i de fall vårdbehovet förelåg vid avresan från Sve- rige. I fråga om sjukresor torde det över huvud taget vara ytterst svårt att bedöma sambandet mellan resor och sjukvård utom riket. Bristfällig kännedom om skilda län- ders sjukvårdsorganisation och kommuni- kationsförhållanden omöjliggör i många fall prövning av skäligheten av ev. reseersätt- ningsanspråk. Med hänsyn till de problem försäkringskassorna skulle ställas inför fin- ner sig utredningen därför inte kunna för- orda rätt till kostnadsersättning enligt AFL för sjukresor i utlandet.
5.3.2. Val av vårdgivare och sjukvårdsin— rättning
För den allmänna försäkringens del är det väsentligt från kostnadssynpunkt att sjuk- resoma inte blir längre än nödvändigt. En fråga av stort intresse gäller därför behovet av och möjligheterna att reglera sjukvårds- efterfrågan genom resebestämmelserna. Vid bedömningen av detta spörsmål i det föl— jande behandlar utredningen av praktiska skäl resor i öppen vård -— dels läkarvårds- resor och dels resor i samband med sjuk- vårdande behandlingar — och resor i sluten vård var för sig.
Valet av läkare är fritt inom den all— männa försäkringen. I reseersättningshän— seende har emellertid begränsningar gjorts som i praktiken leder till att det fria läkar- valet beskärs. Det är framför allt mot dessa begränsningar som kritiken av de nuvarande bestämmelserna har riktat sig.
Som förut nämnts gäller som huvudregel beträffande Iäkarvåra'sresor i öppen vård att ersättning får utges högst såsom vid be- sök vhos tjänsteläkare (provinsialläkare och stadsdistriktsläkare) i läkardistriktet. Möj- lighet att ersätta resekostnader för längre resa än till tjänsteläkare — som regel till närmaste allmänna sjukhus där erforderlig vård kunnat meddelas — föreligger i tre fall (jfr avsnitt 5.2):
a) om hänvisning till sjukhus utfärdats av läkare utanför sjukhuset,
b) om den försäkrade drabbats av svå- rare olycksfall,
c) om den försäkrade varit i trängande behov av läkarvård men inte kunnat anträf- fa tjänsteläkaren.
Det viktigaste syftet med den nuvarande regeln om hänvisning av läkare är att lä- karvårdsresursenna utanför sjukhusen skall tas till vara innan de försäkrade söker vård vid sjukhus. En viktig fråga är alltså om hänvisningsregeln har inverkat på de för- säkrades val av läkare på så sätt, att de i första hand utnyttjat läkarvårdsresurserna utanför sjukhusen och resorna därigenom inte heller blivit längre än nödvändigt. Även om detta är svårt att bedöma utan ingående undersökningar av de individuella fallen kan allmänt hävdas att reseersättni—ngsreg— lerna är av underordnad betydelse för den sjukes val av läkare och att andra yttre om- ständigheter får anses vara mera avgöran- de. Att det finns skäl för en sådan förmo- dan ger i viss mån det faktum belägg för att försäkringskassorna i stor omfattning konfronteras med ersättningsfall där de för- säkrade trots hänvisningsregeln sökt vård vid sjukhus. Stark kritik har också riktats mot regeln från försäkringskassorna och de försäkrade. Bland de yttre omständigheter, vilka torde ha betydelse för försäkrads val av läkare, kan pekas på rekommendation eller personligt förtroende för viss läkare, kommunikationsförhållanden o.dyl., vida- re också sjukvårdshuvudmännens reglering av patientflödet genom exempelvis upprät— tandet av upptagningsområden för viss spe- cialistvård.
Finns det å ena sidan fog för att ifråga- sätta hänvisningsregelns betydelse som re- gulator av patientflödet, går det å andra sidan inte att bortse från att regeln bidrar till att hålla försäkringens kostnader nere. Värdet härav ter sig dock diskutabelt, om man ser till de negativa konsekvenser som hänvisningsregel—n i många fall får för de försäkrade. Utredningen tänker härvid på de många fall där vhänvisningsvillkoret leder till ersättningsbegränsningar, som inte bara framstår som svårförståeliga för den enskil— de utan också objektivt sett måste anses
obilliga. Som exempel kan nämnas att, om den försäkrade då vid tjänsteläkarmottag- ning förekommer tidsbeställning med vän- tetid inte kan invänta erhållen mottagnings- tid utan nödgas bege sig till sjukhus, han får sin reseersättning begränsad till tjänsteläkar- mottagningen. Ett annat exempel gäller när försäkrad vid olycksfall eller eljest vid trängande vårdbehov söker läkare vid när- maste allmänna sjukhus och därvid enligt undantagsregeln under b) ovan får reseer- sättning för första besöket. Anmodas han av den behandlande läkaren återkomma för kontrollbesök hos denne eller på annan av— delning inom sjukhuset begränsas reseersätt- ningen till belopp motsvarande resa till tjäns— teläkare såvida den försäkrade inte först uppsökt annan läkare utanför sjukhuset för att få hänvisning till återbesöket. I sistnämn— da fall kan den försäkrade inte påverka för- loppet mera påtagligt utan tvärtom faller det sig naturligt att han efterkommer läka- rens instruktion. Motsvarande fall uppstår också när efter hälsoundersökning läkare på sjukhus efter granskning av undersöknings- material finner sig böra kalla någon till sjukhuset för kontroll. Eftersom hänvisning inte utfärdats av läkare utanför sjukhuset begränsas reseersättningen till kostnaden för resa till vederbörande tjänsteläkare. I ytter- ligare andra fall är förhållandena sådana, att ett snabbt utnyttjande av de resurser ett sjukhus erbjuder är av nöden för den försäkrade. Även i dylik-a fall får den som utan hänvisning beger sig till sjukhus ofta sin ersättning begränsad såsom för besök hos tjänsteläkaren.
Stundom kan hänvisningsregeln tvärtemot sitt syfte medföra onödiga extrakostnader för försäkringen. Så blir fallet om tjänste- läkaren ej anser sig kunna ta befattning med patienten utan omedelbart hänvisar honom till sjukhus. Ersättning kan då kom- ma att utges för två resor i stället för en.
Ett annat förhållande som är av vikt att beakta vid övervägandet av frågan om hänvisningsregelns berättigande är att, se— dan de nuvarande resebestämmelserna kom till, stora förändringar har skett på den sjukvårdsorganisatoriska sidan. Det nume-
ra enhetliga huVudmannaskapet har förbätt- rat förutsättningarna att omhänderta patien-- ter i öppna i stället för slutna vårdformer. Sjukvårdshuvudmännen svarar enligt sjuka vårdslagen för både öppen och sluten vård och arbete pågår med att undanröja de åter4 stående formella hindren för samverkan mellan de olika vårdområdena. Den på- gående omstruktureringen av läkarvårds- resurserna sker i enlighet med de riktlin- jer som dragits upp i socialstyrelsens prin- cipprogram för öppen vård som utredning- en relativt utförligt har redogjort för i av- snitt 2.1.
Inom de skilda sjukvårdsområdena söker huvudmännen anpassa resurserna till de oli- ka lokala förhållanden som karakteriserar varje område i fråga om befolkningskon- centration, kommunikationer m.m. På det- ta sätt byggs successivt ut en sjukvårdsor— ganisation vilken allt bättre tillgodoser den enskildes behov. Efterfrågeinriktningen kan alltså sägas primärt styras av sjukvårdshu- vudmännen som har ansvaret för sjukvår— den.
Med den utveckling, som sålunda ägt rum och som alltjämt pågår, i minnet fram- står den nuvarande hänvisningsregeln som otidsenlig. Den bör därför enligt utredning- ens uppfattning antingen modifieras i olika avseenden eller i princip slopas.
Vad den första utvägen beträffar har utredningen bedömt antalet situationer som skulle kräva modifiering av eller undantag från hänvisningsregeln vara stort. Ytterliga- re undantag från hänvisningsregeln skulle skapa administrativa svårigheter för för- säkringskassorna, varigenom önskemålet om lätthanterliga regler inte skulle uppfyllas. Dessutom skulle genom den ständigt på- gående utvecklingen inom sjukvården nya kompletteringar sannolikt behöva göras fort- löpande.
En alternativ lösning för att vid ett prin- cipiellt fasthållande av hänvisningsregeln komma tillrätta med påtalade otymplighe- ter i nuvarande reseregler vore att grunda försäkringskassornas ställnings—taganden till frågan om läkarvalet på skälighetsbedöm— ning. Detta skulle möjliggöra en smidig an-
passning till de försäkrades behov i skilda situationer och till utvecklingen inom sjuk- vården. Emellertid kan man befara att för- säkringskassorna skulle bli ställda inför öm- tåliga och svåra gränsdragningsproblem, vil- ka bl. a. skulle komma att kräva omfattan— de utredningar. En skälighetsbedömning skulle dessutom kunna medföra risk för betydande skiljaktigheter i tillämpningen så- väl olika försäkringskassor emellan som in- om kassorna.
Enligt utredningens mening är den and— ra utvägen —- att i princip slopa nu gällan- de hänvisningsregel — en från förenklings- synpunkt tilltalande lösning av ifrågavaran- de problem. Utredningen har därför över- vägt en ordning som skulle innebära ett från reseersättningssynpunkt helt fritt läkar- val inom sjukvårdsområdet, dvs. samma system som f.n. tillämpas vid sjukresor in- om Stockholm, Göteborg, Malmö och Norr- köping. Förutsätter man att den sjukvårds- politik huvudmännen för automatiskt styr sjukvårdsefterfrågan idealt till >>1ägsta effek- tiva omhändertagandenivå», kan från den allmänna försäkringens synpunkt knappast resas invändningar mot en så generös ord- ning. Emellertid har utredningen under hand inhämtat att en sådan styrning från huvudmännens sida är en fråga på lång sikt. Så länge huvudmännen remissvägen in— te strikt styr patientflödet kan det befaras att möjligheten till ett av den allmänna för- säkringen accepterat fnitt läkarval inom sjukvårdsområdet skulle komma att mot- verka de av huvudmännen uppdragna rikt— linjerna för efterfrågestymingen, bl.a. på grund av den attraktionskraft de högre och mer specialiserade vårdnivåerna och även vissa läkare har på patienterna. Företagna undersökningar (s.k. patientinventeringar) inom flera sjukvårdsområden har bekräftat att så till en del är fallet — t. o. m. med gäl- lande relativt restriktiva ersättningsbestäm- melser i fråga om resor. Förutom påtalade ogynnsamma effekter skulle så generösa re- sebestämmelser som nyss antytts ofta Ock- så medföra omotiverade kostnader för för- säkringen.
För att i möjligaste utsträckning förhindra
sådana praktiska olägenheter och omotive- rade kostnader för försäkringen finner ut- redningen det nödvändigt att förorda vissa ersättningsbegränsningar. Utredningen före- slår att det nuvarande kravet på hänvisning av läkare för att ersättning skall utgå vid resa till sjukhus mjukas upp på det sättet att ersättning för resekostnader enligt AFL ut- ges högst med belopp som motsvarar kost- naden för resa till närmaste allmänna sjuk- hus där vården kunnat meddelas inom det sjukvårdsområde, där den försäkrade vistas, eller till den provinsialläkare eller stadsdi— striktsläkare inom vars distrikt den för- säkrade vistas.
Förslaget innebär att resekostnadsersätt- ning kan utgå oavsett vilken läkare som sökts (således även läkare utanför sjuk- vårdsområdet) om kostnaden härför inte överstiger kostnaden för resa till närmas- rte allmänna sjukhus (i regel bas- (normal-) sjukhus) där vården kunnat meddelas al- ternativt kostnaden .för resa till tjänsteläka- ren. Resekostnadsersättning förutsätts ock- så kunna utgå för läkarvårdsresa till en läg- re offentlig vårdenhet (vårdcentral eller mot- svarande för öppen vård avsedd sjukvårds— inrättning) även om denna ligger längre bort än närmaste allmänna sjukhus eller tjänsteläkare. En förutsättning härför bör vara att sjukvårdshuvudmannen anvisat visst upptagningsområde för vårdinrättningen och att den försäkrade vistas inom detta område. Görs inte denna komplettering av ersätt- ningsbestämmelserna får patienter inom så- dan lägre vårdenhets upptagningsområde stundom reseersättningen reducerad, Vilket sannolikt får en ur sjukvårdspolitisk syn- punkt ofördelaktig styrning av efterfrågan till följd.
Vid resa för läkarvård vid allmänt sjuk- hus med speciellt kvalificerad vård — kärn- sjukhus (centrallasarett, centralsjukhus) eller regionsjukhus i de fall sådant sjukhus inte är närmaste allmänna sjukhus -— bör som förutsättning för rätt till resekostnadskom- pensation hänvisning för vården föreligga. Normalt bör som hittills hänvisning utfär- das av läkare. I motsats till vad som f.n. tillämpas bör även hänvisning av läkare
på det sjukhus vid vilket vården sker god- tas. Detta innebär att försäkrad som kallas för återbesök till central- eller regionsjukhus erhåller resekostnadsersättning utan begräns- ning. Utredningen föreslår vidare sådan tolkning av begreppet hänvisning av läka- re att, om huvudmannen i särskilda fall har medgett att annan hos honom anställd vård- givare får remittera till kärnsjukhus eller regionsjukhus, sådan hänvisning godtas. Det- ta innebär bl.a. att patient, som via av huvudmannen anordnad jourtjänst hänvi- sas av annan än läkare till öppen läkarvård vid annat sjukhus än det närmaste, erhål- ler resekostnadsersättning till sjukhuset i fråga. Utredningen föreslår att hänvisning — till skillnad mot vad nu är fallet — skall gälla utan begränsning av giltighetstiden. Er- forderliga tillämpningsföreskrifter i berör- da avseenden bör utfärdas av RFV.
För att tillgängliga resurser skall utnytt- jas effektivt föreslår utredningen vidare att försäkrad, som hänvisas till privatprakti— serande läkare med specialistkompetens, skall erhålla resekostnadsersättning beräk- nad högst efter kostnaden för resa till när- maste offentliga vårdenhet med specialite- ten företrädd. Med specialistkompetens av— ses sådan behörighet som meddelats enligt kungörelsen den 29 maj 1969 (nr 422) med tillämpningsföreskrifter till lagen den 30
Nuvarande bestämmelser
juni 1960 (nr 408) om behörighet att ut- öva läkaryrket.
Utredningens förslag i fråga om läkar- vårdsresor jämfört med nuvarande bestäm- melser illustreras av nedanstående skiss.
Enligt gällande bestämmelser utgår er- sättning för läkarvårdsresor som i sin hel- het företagits inom städerna Stockholm, Gö- teborg, Malmö eller Norrköping utan be— gränsning av resans längd oavsett vilken läkare som konsulterats. De nu föreslagna bestäm-melserna skulle i detta hänseende medföra en försämring jämfört med nu- läget för försäkrade i dessa städer. Utred- ningen har därför funnit att nuvarande sär- bestämmelser bör bibehållas. Det kan fram— deles bli aktuellt att låta särbestämmelser- na omfatta även vissa andra städer. Med tanke på föränderligheten inom sjukvårds- organisationen bör en prövning av vilka stä- der som efter hand kan bli aktuella ske fortlöpande.
Enligt utredningens förslag i det föregåen- de (avsnitt 5.3.l) skall försäkringens rese- kostnadsersättnin g utsträckas att gälla resor till och från annan vårdgivare än läkare. Som tidigare nämnts är dessa vårdgiva- re, med undantag för privatpraktiserande sjukgymnaster och några andra mindre grupper vårdgivare, anställda hos offentlig sjukvårdshuvudman. Den offentliga vården
Föreslagna bestämmelser
Resekostnadsersättning efter hänvisning av lö— kore u'l'onför sjukhuset
Allmönf sjukhus med speciellt kvalificerad vård, körn— (cen—lmHsjul-t- hus eller regionsjukhus
Resekostnadsersättning efter hänvisning i sör- skild ordning
Resekostnadsersättning efter hänvisning av lö— kore utanför sjukhuset Vissa undan—hag
Nöt-maste ollmönnu sjukhus där vård kan meddelas, i regel bos— (normal—)sjukhus
Högste belopp för rese— kostnadsersöH'ning utan hänvisning
/ Vårdceni-ral eller motsvarande X
Högsta belopp för rese— kostnadsersättning utan hänvisning
! Provinsiallökare, stadsdistriktslökare X
meddelas i allmänhet vid sjukhus men även på s.k. distriktsmottagningar (distriktsskö- terska eller distriktssjukgymnast). För fram- tiden torde man kunna räkna med att sjuk- vårdande behandlingar i ökad omfattning kommer att lämnas vid vårdcentraler eller motsvarande vårdenheter. Eftersom sjuk- vårdande behandlingar. frånsett sådana som meddelas av distriktssköterska, sker efter hänvisning av läkare och i allmänhet i den ordning huvudmannen bestämt blir valet av vårdgivare mera sällan en fråga för den försäkrade att avgöra.
Sjukförsäkringsutredningen anser att rät— ten till ersättning för resekostnader vid sjukvårdande behandling bör ha i princip samma omfattning som vid läkarvård och att motsvarande ersättningsbestämmelser som föreslagits för resor 'i samband med lä- karvård bör gälla också i fråga om resor vid annan sjukvårdande behandling. Bl. a. mo- tiverar sålunda kravet på administrativ en- kel—het att samma reseregler gäller oavsett vilken form av sjukvård som bereds de försäkrade.
Sammanfattningsvis innebär det anförda att resekostnadsersättning enligt AFL i sam— band med sjukvårdande behandlingar bör utgå högst med belopp som motsvarar kost- naden för resa till närmaste allmänna sjuk- hus, där vården kunnat meddelas, inom det sjukvårdsområde där den försäkrade vistas alternativt för resa till distriktsmottagning. I de fall huvudmannen tillämpar särskild distriktsindelning bör alltså ersättning i ana- logi med vad som föreslagits i fråga om lä- karvårdsresoma utgå för resa till motsva- rande lägre vårdenhet även om denna är be- lägen på längre resekostnadsavstånd än nyssnämnda sjukhus eller tjänsteläkare. För resor som i sin helhet företagits inom Stock- holm. Göteborg. Malmö eller Norrköping eller de städer som ev. kan tillkomma ef- ter Kungl. Maj:ts prövning bör ersättning utgå på motsvarande sätt som vid läkar- vårdsresor, dvs. utan begränsning av resans längd.
De bestämmelser som f. n. gäller i fråga om ersättning för kostnader för resor vid sluten vård _ att ersättning utgår med högst
det belopp som motsvarar kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus där er- forderlig vård kunnat beredas — synes funge- ra tillfredsställande.
Genomförs utredningens förslag att kon- valescenthem antingen skall ingå i sjuk- vårdshuvudmannens organisation eller tas upp i Kungl. Maj:ts förteckning som sjuk- hus (jfr avsnitt 3.3), uppkommer frågan hur resekostnadsersättningen skall beräknas vid intagning på konvalescenthem.
Konvalescentvård torde i flertalet fall ak- tualiseras som övergångsform mellan mera kvalificerad sluten vård och öppen vård. Ibland förekommer dock konvalescentvård utan föregående sluten vård.
När konvalescentvård meddelas som ett led i övergången mellan sluten och öppen vård torde den regelmässigt lämnas i ome- delbar anslutning till den slutna vården. I sådana fall blir överflyttningen, även om patienten av personliga skäl måste passera bostaden, i praktiken att betrakta som en överflyttningsresa. I det följande (avsnitt 5.3.4) behandlar utredningen närmare frå- gor om ersättning i samband med sådana resor.
I de fall patient tas in för konvalescent- vård utan föregående annan sluten vård bör, eftersom konvalescenthem enligt utredning— ens förslag betraktas som sjukhus enligt AFL, reseersättning utges i likhet med vad som är fallet vid övrig sluten vård, dvs. till det närmaste konvalescenthem inom sjuk- vårdsområdet där erforderlig vård kunnat beredas. Föreligger hänvisning av läkare bör reseersättning utgå till det konvalescenthem dit hänvisningen skett. Kan vård inte be- redas inom det egna sjukvårdsområdet, bör, om hänvisning av läkare föreligger, ersätt— ning utgå för resa till konvalescenthem utanför det egna sjukvårdsområdet.
När patient tas in på konvalescenthem utan föregående annan sluten vård kan man förutsätta att resan i regel kan företas med vanligen förekommande ej särskilt kost- nadskrävande färdmedel. Antalet sådana re- sor torde vara avsevärt färre än resor från mera kvalificerad sluten vård till konva- lescenthem.
5.3.3. Självrisk
Vid resor till och från läkare i öppen vård och vid återresor efter sjukhusvård ersätter försäkringen resekostnaden i den mån den överstiger visst belopp. Den del av rese- kostnaden som den försäkrade själv får sva- ra för, det 5. k. karensbeloppet, är f. n. 4 kr. Vid läkarvårdsresa som i sin helhet har företagits inom städerna Stockholm, Göte- borg, Malmö eller Norrköping är beloppet 5 kr.
Bakom anordningen med självrisk i form av karensbelopp ligger dels det ekonomiska motivet att minska kostnaderna för försäk- ringen genom att de försäkrade själva får bära viss del av utgifterna, dels ett av ad- ministrativa skäl förestav-at önskemål att sål— la bort småresor från kassornas hantering.
Utredningen anser att båda de nämnda skälen —— av vilka speciellt det administra- tiva väger tungt — alltjämt är så bärande att ett system med självrisk i form av ka- rensbelopp bör bibehållas. Dock har utred- ningen funnit sig böra undersöka om inte självrisken går att utforma så att försäkrade med långa reseavstånd blir bättre tillgodo- sedda än f.n. samtidigt som kassorna fort- farande befrias från att betala ut relativt obetydliga ersättningsbelopp.
Tabell 2. Ressträcka för ca 4 kr. avgift i per- sontrafik (2 kl. järnväg och buss) hos SJ vid skilda tidpunkter.
År Avstånd Avgift Datum km tur o. retur 1/6 1955 23—24 4.00 1/11 1956 21—22 4.00 1/2 1958 21—22 4.20 1/6 1962 17—18 4.00 1/7 1964 15—16 4.00 1/1 1966 15—16 4.40 1/7 1966 11—12 4.00 1/1 19671 9—10 4.00 1/1 1968 9—10 4.40 1/6 19692 7— 8 4.00 1/1 1970 7— 8 4.40
1 Fr.o.m. 1/1 1967 har på sträckor upp till 50 km särskild tur och returrabatt slopats. * Före 1/6 1969 gällde ett enhetspris på sträckor mellan 1—6 km; efter detta datum gäller särskild avgift för sträckorna 1—2 km, 3—4 km och 5—6 km.
Tabell 3. Avgifter i persontrafik vid SJ (2 kl. järnväg och buss) för sträckan 23—24 km (tur och retur 46—48 km) vid skilda tidpunk— ter.
År Avstånd 23—24 km Datum avgift t. o. r.-resa 1/6 1955 4.00 1/11 1956 4.40 1/2 1958 4.80 1/6 1962 5.20 1/7 1964 5.80 1/1 1966 6.00 1/7 1966 7.00 1/1 1967 8.40 1/1 1968 9.20 1/6 1969 9.60 1/1 1970 10.40
Karensbeloppet 4 kr. har, med undantag för vid återbesöksresor, gällt sedan SFL:s ikraftträdande år 1955. Detta ger anledning att ställa frågan om självrisken fortfarande fyller funktionen att sålla bort småresor. Under de mer än 15 år som ett och samma självriskbelopp gällt har taxorna för olika färdmedel undergått betydande höjningar. Sjukförsäkringsutredningen har från statens järnvägar inhämtat vissa uppgifter om av- gifterna för buss och tåg i persontrafik un- der åren 1955—1970 (se tabellerna 2 och 3).
Av uppgifterna i tabellerna 2 och 3 fram- går bl. a. att under de senaste 15 åren grän- sen för den ersättningsbara färdsträckans längd har krympt till en tredjedel (från 23— 24 km till 7—8 km) och att priset har stigit med mer än 2 1/2 gånger. Enbart under de senaste 3—4 åren har sträckans längd mins— kat till mindre än hälften. Detta innebär att vad som år 1955 avståndsmässigt be- traktades som »småresor» numera i stor utsträckning blir föremål för försäkrings- kassornas handläggning.
Allteftersom efterfrågan på läkarvårds- tjänster stiger, ökar givetvis antalet resor i samband med läkarvård. I en modell, skild från påverkan av andra faktorer, skulle an- talet läkarvårdsbesök och antalet ersatta re— sor i samband därmed öka proportionellt. Av uppgifter om antal ersatta läkarbesök och utbetalda reseersättningar som hämtats från dels Sjukreseutredningens betänkande Sjukreseersättningar (SOU 1958: 23) avseen-
Tabell 4. Antal läkarvårdsbesök i öppen vård resp. utbetalda resekostnadsersättningar un- der åren 1956/57, 1965 och 1968.
Antal Iä- Antal rese- Antal lä- karvårds- kostnads- karbesök besök ersätt- per ersatt År (milj.) ningar resa 1956/57 14.7 1 415 000 10,39 1965 18.6 2 300 000 8,09 1968 19.8 3 129 000 6,33
de andra halvåret 1956 och första halvåret 1957, dels RFV:s statistik avseende åren 1965 och 1968 och dels sjukförsäkringsut- redningens statistiska undersökning avseen- de år 1968 (se bilaga 6) framgår emeller- tid att antalet ersatta resor har ökat i be- tydligt kraftigare takt än vad den stigande läkarvårdsefterfrågan i och för sig skulle ge anledning förmoda. Utvecklingen bely- ses av uppgifterna i tabell 4.
Som framgår av tabellen utbetalades år 1956/ 57 reseersättning vid drygt vart tion- de läkarbesök i öppen vård, 1965 vid vart åttonde besök och 1968 vid något mer än vart sjätte. Dessa uppgifter anger riksgenom- snitt för vart och ett av de aktuella åren. De regionala avvikelserna är dock så betydan- de att det finns skäl att något belysa dem
(tabell 5). Uppgifterna har hämtats från ut- redningens nyssnämnda statistiska under- sökning (bilaga 6) och från RFV:s statistik i fråga om de tre största städerna och Stock- holms län. Uppgifterna från RFV avser för- hållandena år 1969.
Som framgår av tabell 5 gynnar nuva- rande reseersättningssystem på åsyftat sätt försäkrade inom sådana områden som har dåliga kommunikationsförhållanden och där tillgången på sjukvårdsresurser är mer be- gränsad.
Resekostnadsärendena är genomsnittligt sett mer tidsödande och svårbehandlade än flertalet andra ersättningsärenden inom sjuk- försäkringen. Vissa frekvensstudier som har gjorts av RFV vid lokalkontoren i Solna och Tumba år 1966, av den s. k. RAFA-ut- redningen1 vid lokalkontoren i Gislaved; och Vetlanda år 1968 samt av Stockholms allmänna försäkringskassa (STAF) år 1969 ger belägg för detta. På grund av att un— dersökningarna inte har varit upplagda ef-
1 Utredning tillsatt av Kungl. Maj:t den 21 april 1967 för att utreda möjligheterna att ge- nom ADB-teknikens användning och på annat sätt rationalisera administrationen inom den allmänna försäkringen (RAFA : Rationalise- ring av den Allmänna Försäkringens Admini— stration).
Tabell 5. Antal läkarvårdsbesök i öppen vård resp. utbetalda resekostnadsersättningar under år 1968 (och år 1969) inom olika tätorts- och glesbygdsområden.
Antal läkar- Antal ersatta Antal rese- Antal läkar- besök per resor per Antal läkar- kostnads- besäk per Folkmängd invånare och invånare och Område besök ersättningar ersatt resa 1/1 1968 är år S 11 5 315 000 393 980 13,49 1 929 159 2,75 0,20 S 21 2 410 000 656 207 3,67 1 064 921 2,26 0,62 S 31 2 408 000 703 086 3,43 1 015 857 2,37 0,69 N 11 2 195 500 245 779 8,94 816 918 2,69 0,30 N 21 1 497 500 462 216 3,24 579 499 2,58 0,80 N 31 800 000 283 944 2,82 369 331 2,17 0,77 Stockholms län 1 610 000 196 700 8,19 650 661 2,47 0,30 Stockholms stad 1 817 000 110 000 16,52 767 606 2,37 0,14 Göteborg 908 800 58 050 15,66 445 408 2,04 0,13 Malmö 868 400 19 150 45,35 254 338 3,41 0,08
1 N = Norrland samt Värmlands och Kopparbergs län S: ]: Ovriga riket, dock ej Stockholms län och de tre storstäderna områden med stor andel av befolkningen i tätorter, goda kommunikationsförhållanden
och differentierade sjukvårdsresurser, tillgång till provinsialläkare, privatpraktiserande läkare, sjukhus etc.
2 = områden med stor andel av befolkningen i tätorter, relativt goda kommunikations- förhållanden men med begränsade sjukvårdsresurser 3 = områden med dåliga kommunikationsförhållanden och/eller mycket begränsade
sjukvårdsresurser
Tabell 6 Handläggningstider för läkarvårds- och resekostnadsärenden (resultat vid vissa undersökningar)
Handläggningstid i minuter per läkarvårds- resekost-
Undersökning kvitto nadskvitto Solna 1,26 4,67 Tumba 1,28 6,20 Gislaved 2,60 5,20 Vetlanda 2,40 5,50 STAF 2,50 5,96
ter samma principer kan några direkta jäm— förelser dem emellan inte göras. Däremot kan inbördes jämförelse göras mellan olika ärendens handläggningstider inom en och samma undersökning. I tabell 6 visas de in- bördes tidsrelationerna mellan läkarvårds- och resekostnadsärenden.
Av uppgifterna i tabell 6 kan utläsas att resekostnadsärendena har väsentligt längre handläggningstider än läkarvårdsärendena. Man kan, med den tidigare beskrivna tren- den på resesidan i minnet, befara att den administrativa vinst som det nya ersättnings- systemet för läkarvården syftar till snart skulle vara förverkad. En sådan utveckling vore olycklig eftersom försäkringskassornas förvaltningskostnader, främst beroende på löneutvecklingen, ständigt ökar. För att för- säkringen inte skall bli en dålig affär för de försäkrade, bör ersättningsbeloppen stå i rimlig proportion till kostnaderna för be- räkning och utbetalning av dem.
Med hänsyn även till de förändringar som penningvärdet och den allmänna inkomst- nivån undergått sedan det nuvarande ka- rensbeloppets storlek fastställdes, synes frå- gan om beloppets storlek böra omprövas med utgångspunkt i målsättningen att korta- re resor inte bör medföra rätt till ersättning. Fortskrider taxeutvecklingen på sätt som skisserats (jfr tabellerna 2 och 3) kan man förvänta att antalet ersättningsgilla resor blir en ännu större belastning inom en inte alltför avlägsen framtid. Endast de som bor i tätorter med god tillgång till sjukvårds- tjänster eller eljest i omedelbar närhet av sådana tjänster skulle då inte bli berättigade
till resekostnadsersättning.
Med en höjning av karensbeloppet skulle den i och för sig önskvärda effekten ernås att antalet ersättningsbara resor reducera- des. Man bör emellertid hålla i minnet att sjukvårdskostnaden och kostnaden för re- sor inte får ses var för sig utan måste be- traktas totalt i varje enskilt fall. Fr.o.m. år 1970 är i flertalet fall den högsta sam- manlagda kostnaden för läkarvård (7 kr.) och resor (karensbelopp 4 kr.) 11 kr. En alltför markant höjning av karensbeloppet skulle förta effekten av den strävan att för- billiga öppenvården som varit ett av läkar- vårdsreformens riktmärken.
Av bilaga 6, tabell 9, framgår vid vilket belopp inom intervallet 4—10 kr. karens- beloppet kan läggas för att en meningsfull rationaliseringsvinst skall erhållas. Intresset av rationalisering måste dock vägas mot den försäkrades egenkostnad så att denna hålls på en acceptabel nivå. Karensbelop- pet skulle behöva höjas högst väsentligt — till omkring 10 kr. — för att påtagligt till- godose den förra aspekten. Vid avvägningen har utredningen av sociala motiv funnit en sådan höjning vara alltför kraftig. Mot bak- grunden av det anförda anser utredningen ett tämligen väl avvägt karensbelopp vara 6 kr. Utredningen föreslår att detta belopp skall gälla vid resor i samband med såväl läkarvård som sjukvårdande behandlingar. Enligt utredningens uppfattning är det inte motiverat att behålla det särskilda karens- belopp som f. n. gäller i vissa större städer. Genomförs förslaget skulle den försäkrades totala egenkostnad vid besök hos offentligt anställd vårdgivare aldrig behöva överstiga 13 kr. vid läkarvård resp. 6 kr. vid sjukvår- dande behandlingar.
Vissa människor är genom handikapp el- ler annat kroniskt lidande men också på grund av andra, vanligen mera tillfälliga omständigheter i behov av särskilt omfat- tande och dyrbar sjukvård. Vid en höjning av självriskbeloppet finns det skäl att disku- tera förutsättningarna för att omfördela er- sättningen så att den i högre grad än f.n. kommer sådana »högkonsumenter» till go- do. Utredningen har därför övervägt lämp- ligheten av att kunna ge förmånligare re-
Tabell 7. Läkarbesökens fördelning under andra halvåret 1958 och under år 1968.
Antal försäk- rade i be- tolkningen Antal per- 1958 för- Antal läkar- Antal läkar- soner i un- delade efter Totala an konsultatio- konsultationer dersökningen antal konsul- talet läkar- på 1968 års andra halvåret fördelade Procen- tationer vid konsultatio- helårsnivå 1958 för vilka efter antalet tuell procentuell ner med för- (ca 20 milj. Kumulativ läkarvårdsser- konsultatio- fördelning av fördelning delning efter konsultatio- fördeln. sättning utgått ner kol. 2 enl. kol. 3 frekvens ner) av kol. 6
1 2 3 4 5 6 7
15 el. Her 351 0,4 30 000 502 500 1 314 000 —— 10—14 830 1,0 75 000 825 000 2 156 000 3 470 000 5— 9 4 418 5,1 382 500 2 295 000 6 000 000 9 470 000 4 2 514 2,9 217 500 870 000 2 274 000 11 744 000 3 3 848 4,5 337 500 1 012 500 2 648 000 14 392 000 2 6 453 7,5 562 500 1 125 000 2 942 000 17 334 000 1 11 751 13,6 1 020 000 1 020 000 2 666 000 20 000 000
Summa 30 165 35,0 2 625 000 7 650 000 20 000 000 —
0 56 097 65,0 4 875 000 — — —
Summa (total) 86 262 100,0 7 500 000 — — ——
seersättning när flera resor företas i tät följd än vid enstaka resor.
För att ge en bild av vilket faktiskt, so- cialt motiverat behov som föreligger av något slag av högkostnadsskydd har en del beräkningar gjorts med utgångspunkt i vis- sa uppgifter avseende den öppna läkarvår- den som redovisades i ÖHS-kommitténs be- tänkande Sjukhus och öppen vård (SOU 1963: 21). På uppdrag av ÖHS-kommittén verkställde Rfa en statistisk undersökning om bl.a. antalet läkarbesök under andra halvåret 1958 för ett visst urval sjukkasse- medlemmar. Siffrorna i denna undersök- ning har här dels räknats om till att avse samtliga läkarbesök under ifrågavarande halvår och dels räknats upp i förhållande till det totala antalet läkarbesök under år 1968 (20 miljoner besök). Uppräkningarna bygger på förutsättningen att konsumtions- mönstret inte förändrats under de tio år som förflutit sedan undersökningen genom- fördes. Ingenting talar för att så skulle ha skett. Som en parallell vill utredningen peka på att utredningen i betänkandet Läkeme- delsförmånen (SOU 1966: 28) kunde kon- statera att ett motsvarande och i stort sett oförändrat konsumtionsmönster förelåg i fråga om läkemedelsförbrukningen under
åren 1957—1961.
Som framgår av tabell 7 svarade ett re- lativt begränsat antal personer för en över- vägande del av den öppna läkarvården. Ca en halv miljon försäkrade, dvs. 6 år 7 % av hela befolkningen, hade fem eller flera lä- karkonsultationer under ett år och dessa svarade för nära hälften av all läkarvård el- ler ca 9,5 miljoner besök år 1968.
Det skulle i och för sig vara möjligt att konstruera ett högkostnadsskydd med di- rekt anknytning till det förenklade systemet inom läkarvården på så sätt att ersättning för resa för försäkrad, som efter remiss från läkare anställd hos offentlig sjukvårds- huvudman får viss vård vilken täcks av den enhetliga vårdavgiften (se avsnitt 2.2), kun- de utgå efter en förmånligare beräknings- grund än eljest. Detta skulle dock få mind- re gynnsamma följdverkningar, eftersom endast en del — och därtill ett mycket slump- mässigt urval — »högkonsumenter» skulle fångas in. Utanför systemet skulle — med den nuvarande utformningen av sjukro- norsreformen — stå bl. a. försäkrade som kallats för återbesök till läkare för en och samma sjukdom. Sålunda skulle endast viss vård komma att prioriteras. Ett högkost- nadsskydd bör om möjligt utformas gene-
rellt och inte vara förbehållet endast viss vård.
Ett högkostnadsskydd borde helst kon- strueras så att det ger den försäkrade kom- pensation för utgifter för sådan sjukresa som företas med visst kort tidsintervall ef- ter närmast föregående enligt vissa förmån- ligare grunder. En sådan ordning skulle nödvändiggöra antingen en individuell re- gistrering av utbetalade reseersättningar hos försäkringskassorna eller en ovillkorlig upp- giftsskyldighet för de försäkrade. På grund- val av uppgifterna i tabell 7, kol. 7, kan man dessutom förutsätta att inom ramen för ett generellt utformat ersättningssystem antalet resekostnadsersättningar skulle mångdubb- las. Dessa omständigheter innesluter avse- värda administrativa komplikationer, vilka sannolikt skulle medföra en sådan fördyring av försäkringen att kostnaderna inte skulle stå i rimlig proportion till vad man efter- strävar. Med hänsyn till dessa vanskligheter har utredningen övergett tanken på ett hög- kostnadsskydd utformat efter dessa linjer.
Utredningen har i stället inriktat sina överväganden på att utforma karenssyste- met under hänsynstagande till de inlednings- vis uppställda målen att särskilt skydda dem som har långa reseavstånd och att få till stånd administrativt lätthanterliga regler med möjlighet att befria kassorna från ut- betalning av alltför obetydliga belopp. Det- ta går inte att åstadkomma inom ramen för gällande system med ett fast s.k. ovill— korligt karensbelopp. Däremot skulle en god- tagbar lösning kunna erhållas om självris- ken fick karaktären av s.k. villkorlig ka- rens. Ett sådant karenssystem innebär att reseersättning utgår med hela den godkän- da resekostnaden så snart denna uppgår till minst den fastställda självrisken. Vid det av utredningen föreslagna karensbeloppet (6 kr.) skulle alltså, om den försäkrades re- sekostnader uppgår till eller överstiger 6 kr., hela resekostnaden ersättas, medan någon ersättning inte alls skulle utgå om kostna- den stannar under nämnda belopp.
Ett system med villkorligt karensbelopp innebär alltid vissa tröskelproblem. Det kan exempelvis locka den försäkrade att an- vända sig av sådan färdväg eller sådant
färdsätt att resekostnaden uppgår till minst karensbeloppet. Detta torde emellertid mes- tadels bli aktuellt endast i fall då resekost- naden normalt uppgår till belopp i närhe- ten av 6 kr. Antalet sådana speciella fall är av allt att döma förhållandevis ringa (jfr bilaga 6, tabell 9). Utredningens förslag om ett ur resesynpunkt utvidgat val av läka- re (jfr avsnitt 5.3.2) ger dock den försäk- rade en ökad möjlighet att välja var han kan söka vård. Häri kan en viss risk finnas för att den försäkrade i syfte att passera självrisknivån söker läkare längre bort än nödvändigt. Att han i sådana fall skulle spekulera i förmånligaste ersättning ter sig dock föga sannolikt eftersom det är fråga om en tämligen ringa utgift och det knap- past kan medföra någon ekonomisk vinning för honom att ådra sig förlängda restider. Det bör också erinras om att den försäk- rade enligt gällande ordning måste besöka försäkringskassan för att få ut ersättningen. Risken för missbruk bedömer utredningen av anförda skäl som obetydlig.
Den villkorliga karensen medför att be- folkningen i glesbygder med i regel knapp tillgång till sjukvård men med höga resekost- nader i stor utsträckning erhåller full kom- pensation för resekostnaderna. Räckvidden härav belyses, i varje fall till en del, av en karta (fig. 1, s. 60) som Svenska landstings- förbundet ställt till förfogande. Kartan som avser förhållandena år 1969 utvisar med utgångspunkt i lokaliseringen av samtliga la- sarett hur stor del av landet som täcks inom en cirkel med fem mils radie kring resp. lasarett. Som framgår av kartan täcks så gott som hela Götaland, Svealand och Norrlands kustland, alltså de befolknings- tätaste områdena i landet. Dessutom täcks de folkrikaste regionerna i Norrlands inland. Tätorterna med god sjukvårdstillgång och re- lativt låga resekostnader får knappast någon försämring i förhållande till nuvarande be- stämmelser. För dem som behöver använ- da dyrare färdmedel innebär det en berät- tigad fördel. Visserligen höjs karensbeloppet men detta torde uppvägas av att de längre resorna blir ersatta med hela kostnaden. Allmänt sett kan man säga att systemet gynnar dem som har längre reseavstånd till
sjukvårdstjänster och därigenom får höga resekostnader. Vidare kommer kassorna i mindre utsträckning än f.n. att behöva be- fatta sig med helt obetydliga ersättnings— belopp.
Med hänsyn till de fördelar ett system med villkorlig karens sålunda innebär för- ordar sjukförsäkringsutredningen att detta system införs i fråga om sjukresor i öppen vård.
Figur] Kartskiss utvisande områden inom 5 mils radie från lasarett i Sverige år 1969
47,4?
i"?
Vitt: Område inom en cirkel med 5 mils radie kring ett lasarett Svart: Område med mer än 5 mils avstånd till lasarett
Inom det förenklade ersättningssystemet för läkarvård är patientavgiften vid läkares hembesök 15 kr. Beloppskonstruktionen är 7 kr. för läkarvård och en fast utgiftsandel på 8 kr. för läkarens resa, vilken motsvarar dubbel karens (2 X 4 kr.). Med motsvaran— de konstruktion skulle ett karensbelopp av 6 kr. innebära att patientavgiften vid läka- res hembesök höjdes till 19 kr. Enligt vad utredningen erfarit är det emellertid en till- fällighet att patientavgiften för läkares resa vid hembesök bestämts till ett belopp mot- svarande två gånger nuvarande karensbe- lopp. Utredningen finner mot denna bak- grund inte anledning att nu förorda att patientavgiften (för läkarvård inklusive re- seutgifter) vid hembesök av offentligt an- ställd läkare ändras.
Vid sjukhusvårdsresor gäller att resa för intagning ersätts helt. Som inledningsvis nämnts ersätts endast den del av reseut- gifte-n för återresan som överstiger karens- beloppet 4 kr. Några nämnvärda admi- nistrativa olägenheter med nuvarande sy— stem, utöver dem som kan vara förenade med att ersättning vid intagningsresa ut- ges även om utgiften varit obetydlig, har inte framkommit.
Att full ersättning utgår för intagnings- resan är historiskt betingat — sådan ersätt- ning utgavs av de erkända sjukkassorna. och utgick även enligt 1916 års olycksfalls- försäkringslag. Det karensbelopp som be- räknas på återresan kan anses avse också intagningsresan i analogi med vad som är fallet vid resor för öppen vård.
Enligt publikationen Allmän hälso- och sjukvård 1967, tabell A 4, uppgick medel- vårdtiden i dagar under år 1967 vid lasa- rettsvård och liknande till 12,1, vid lung— sjukvård till 45,2, vid epidemivård till 14,2 och vid förlossningsvård till 6,7. Antalet intagningar per 100000 invånare under samma år vid dessa vårdformer utgjorde 11 263, 215, 512 resp. 1731. I det övervä- gande antalet fall understeg vårdtiden så- ledes två veckor. Ersättning för intagnings— och återresan torde i flertalet fall beräknas och utbetalas vid samma tillfälle, varför resorna ur karensbeloppssynpunkt för den
försäkrade torde te sig som en resa. Något skäl att föreslå ett karensbelopp även för intagningsresan finner utredningen inte före— ligga.
Karensbeloppet för återresan bör ur ad- ministrativ synpunkt vara lika stort och ha samma konstruktion som vid öppen- vårdsresorna. De skäl som i det föregående åberopats för en sådan 'karenskonstruktion äger samma relevans vid resor i samband med sluten vård. Utredningen förordar så- lunda en villkorlig karens av 6 kr. för åter- resan.
5 3.4 Överflyttningsresor
Vid överflyttning mellan sjukhus av pa- tient som är intagen för sjukhusvård gäller f.n. att Sjukvårdshuvudmännen i princip svarar för uppkomna resekostnader. Frå- gan härom behandlades i samband med an- tagandet av 1959 års sjukhuslag. Sjukrese- utredningen hade föreslagit att huvudmän- nen skulle svara för samtliga överflyttnings— resor mellan sjukhus. Om transporten till- kommit på patientens eget initiativ borde den dock bekostas av honom själv. Någon ersättning från sjukförsäkringen skulle inte utgå i sådant fall.
I prop. 1959: 19 med förslag till sjukhus- lag godtogs i princip sjukreseutredningens förslag. Undantag gjordes dock för det fall då fråga var om resa mellan sjukstuga med endast deltidsanställd läkare och större »all- mänt sjukhus inom samma sjukvårdsområ- de. I dylikt fall skulle ersättning för resan utges från sjukförsäkringen. Undantaget motiverades med att det i sådana fall före- kom att läkaren lade in en vårdsökande på. sjukstugan för observation för att säkrare kunna fastställa behovet av vård på större allmänt sjukhus eller i avvaktan på att trans- port dit kunde ordnas på lämpligaste sätt. Om denna möjlighet inte hade funnits, ha- de patienten omedelbart måst remitteras för intagning på sjukhuset, varvid ersättning för resekostnaderna hade utgått från sjukför- säkringen.
Någon uttrycklig bestämmelse om att den huvudmännen ålagda vårdskyldigheten i
princip skall innefatta ansvar även för kost- naderna för överflyttningsresor mellan sjuk- hus infördes inte i sjukhuslagen och ej hel- ler i sjukvårdslagen som fr.o.m. den 1 ja- nuari 1963 ersatte sjukhuslagen. I stället nöjde man sig med att i tillämpningskungö- relsen till sjukreseförordningen införa ett stadgande om ersättningsskyldighet för sjuk— försäkringen för överflyttningsresa från sjuk- stuga med deltidsanställd läkare till större allmänt sjukhus inom samma område. Sjuk- vårdshuvudmännens centrala organisationer lämnade en rekommendation till huvudmän- nen att svara för resekostnaden vid övriga överflyttningsresor.
Sjukförsäkringsutredningen har inhämtat att de sjukstugor med deltidsanställd läka- re som f.n. är i verksamhet är en i Öster- götlands läns, två i Jönköpings läns, en i Kronobergs läns, tre i Jämtlands läns, sex i Västerbottens läns och sex i Norrbottens läns landstingskommuner. Sjukstugorna ut- nyttjas emellertid numera för långtidsvård i stor omfattning. Vid samtliga sjukstugor finns nämligen alternativt långvårdsplatser, långvårdsavdelning eller sjukhem för lång- varigt kroppssjuka. Av Västerbottens sex sjukstugor kommer fyra att omändras till sjukhem för långtidsvård inom den närmas- te framtiden. Inom Jämtlands, Västerbot— tens och Norrbottens län har sjukstugorna också förlossningshem.
Den allmänna försäkringens ersättnings- skyldighet i fråga om överflyttningsresor avser endast överflyttningsresa för patient som tagits in för observation på sjukstuga med deltidsanställd läkare. Kostnaderna för överflyttningsresa för långtidsvårds- eller barnsbördspatient från sådan sjukstuga skall sålunda betalas av huvudmannen. Det sag- da medför att vid överflyttningsresor från en och samma sjukstuga försäkringskassan kan få svara för kostnaderna i vissa fall och sjukvårdshuvudmannen i andra fall. En så- dan ordning finner utredningen bl.a. ur administrativ synpunkt vara otillfredsstäl- lande. I syfte att erhålla enhetliga regler föreslår utredningen att sjukvårdshuvud- männen övertar ansvaret för kostnaderna för samtliga överflyttningsresor.
Genomförs utredningens förslag om kon- valescenthem, blir dessa att anse som sjuk- hus enligt AFL, antingen direkt under hu- vudmannen eller efter att ha tagits upp som sjukhus på Kungl. Maj:ts förteckning. När patient skall föras över från annan sluten vård till konvalescenthem drivet av hu- vudmannen, bör därför gällande ordning för bekostande av överflyttningsresor mel- lan sjukhus tillämpas, vilket innebär att huvudmannen svarar för transportkostna- derna.
I de fall patient överförs till konvales- centhem som är upptaget på Kungl. Maj:ts förteckning som sjukhus kan det vara tvek- samt om huvudmannen enligt nuvarande rekommendationer om överflyttningsresor skall bestrida resekostnaderna. För att kun- na fullgöra sin vårdskyldighet beträffande konvalescentvården replienar huvudmännen på dessa konvalescenthem, varvid de oftast också svarar för merparten av driftkost- naderna vid hemmet. Därigenom kommer konvalescenthemmet i realiteten att ersät- ta konvalescenthem som drivs i huvudman— nens regi. Enligt utredningens uppfattning bör huvudmannen svara för överflyttnings- resan även i sådana fall. Utredningen före- slår således att huvudmännen skall svara för alla överflyttningsresor, såväl mellan konvalescenthem, som är att anse som sjuk- hus, och annat sjukhus som mellan sådana konvalescenthem.
Utredningen har från det av Svenska landstingsförbundet och Svenska kommun- förbundets sjukvårdsdelegation tillsatta ut- skottet för utomlänsvård inhämtat att, en- ligt rekommendationen för överflyttningsre- sor, kostnaden ersätts av huvudmannen i princip endast då överflyttningen sker direkt från ett sjukhus till ett annat utan tidsav- brott. Det kan emellertid inträffa att pa- tient, som för specialistvård skall överflyt- tas från ett sjukhus till ett annat, kan få vänta i bostaden någon eller några dagar och i enstaka fall längre tid. I sådana fall vägrar huvudmannen som regel att ersätta resekostnaden. I ett för utskottet känt fall, där tidsavbrottet gällde en natt, ersattes över— flyttningskostnaden av huvudmannen först
sedan utskottet lämnat rekommendation härom. Givetvis är det angeläget att klara och entydiga regler tillskapas om vem som skall ersätta resor när ett tidsuppehåll inträffar. Utredningen menar att, när tidsavbrottet är av så kort varaktighet att vården vid de båda sjukhusen kan betraktas som sam- manhängande för sjukdomen i fråga, in- tagningen vid det senare vårdtillfället bör ses som en överflyttningsresa och som så— dan ersättas -av sjukvårdshuvudmannen. Blir tidsuppehållet så långt att vården inte kan anses vara sammanhängande bör i konse- kvens härmed den allmänna försäkringen svara för resekostnadern-a. Med detta reso- nemang blir varaktigheten av uppehållet mellan vårdtillfällena avgörande för vem som skall svara för patientens resekostna- der. Ett liknande förhållande förekommer vid sluten vård i halvöppna vårdformer. Numena kan vård i de halvöppna vård- formerna dagsjukhusvård, nattsjukhusvård och femdagarsvård hänföras till sluten vård. Enligt cirkulärskrivelse av den 19 decem- ber 1969 från Svenska landstingsförbundet. till landstingens förvaltningsutskott gäller som förutsättning hänför att patienten vis-' tas på sjukhuset minst fyra dagar eller nåt- ter per vecka oavsett tidslängden varje dag (natt). I dessa fall kan patienten få permis-' sion. Om denna omfattar högst tre dagar (nätter) per vecka skall han anses inskriven hela tiden och sjukvårdshuvudmannen er-v sätter kostnaderna för resor från och till sjukhuset. Vid längre ledighet än tre dagar— (nätter) utskrivs patienten, vilket medför att huvudmannen inte betalar reseutgifterna. När patient åtnjuter permission erlägger han ingen vårdavgift för permissionsdagar-- na (-nätterna). I de fall permissionen va-- rar högst tre dagar (nätter) torde vården ändock få anses vara sammanhängande ef— tersom patienten är inskriven vid sjukhuset- i oavbruten följd. I syfte att erhålla enhetli— ga regler för ersättning av resekostnader vid tidsavbrott i sluten vård och för att under- lätta tillämpningen för både sjukvårdshu— vudmännen och försäkringskassorna torde den ordning som tillämpas vid sluten vård
i halvöppna vårdformer böra gälla även vid överflyttning mellan sjukhus. Sjukförsäk- ringsutredningen föreslår därför att sjuk- vårdshuvudmannen svarar för resekostna- derna när patient på huvudmannens initia- tiv överflyttas mellan sjukhus även om ett tidsuppehåll av högst tre dygn inträffar mel- lan vårdtillfällena.
5.3.5. Ersättningsbara kostnader
Av försäkrads utgifter i samband med sjuk- resor ersätts enligt gällande bestämmelser egentliga färdkostnader för den sjuke och för följeslagare eller vårdare, när sådan varit erforderlig. Ersättningen beräknas där- vid i allmänhet efter billigaste, vanligen fö- rekommande färdsätt. I reseersättningen in— räknas även övernattningskostnader. Ersätt- ning utgår också för vissa andra kostnader som den försäkrade åsarnkas för följesla- gare resp. vårdare. I det följande behandlas dels frågan om billigaste färdsätt vid resa med egen bil och dels spörsmålet om för- säkringsskyddet bör utvidgas till att täcka vissa andra kostnader än dem för villca er- sättning f. n. utges.
Billigaste färdsätt. Enligt 2 & tillämpnings— kungörelsen till sjukreseförordningen gäller, att ersättning för försäkrads resekostnad får beräknas högst efter det billigaste, vanligen förekommande färdsätt som med hänsyn till den sjukes tillstånd kunnat användas. Som sådant färdsätt anses det som medför den lägsta sammanlagda utgiften. Tillsyns- myndigheten har utfärdat anvisningar för tillämpningen (RFV:s cirkulär nr 8/1957).
I den praktiska tillämpningen har som regel endast de reguljära trafikmedlen så- som bu—ss och tåg godkänts som billigaste färdsätt. När annat, dyrare färdsätt be- gagnats — exempelvis taxi eller privatbil — föranleder gjorda ersättningsanspråk en prövning av om den sjukes tillstånd påkal- lat detta. Vid denna prövning skall hänsyn tas till olika omständigheter, bl. a. den sju- kes hälsotillstånd (även smittorisk) och ål— der. I RFV:s anvisningar sägs i anslutning härtill att — om ett billigare färdmedel i och
för sig skulle ha kunnat användas men så- dant begagnande skulle ha medfört att den sjuke måst uppskjuta resan (buss går ex- empelvis endast ett par dagar i veckan) el- ler att resan avsevärt förlängts och risk häri- genom skulle ha förelegat för försämring av hans tillstånd — ersättning kan utges för begagnande av ett dyrare färdmedel. Des- sa bestämmelser har i praktiken visat sig vara svåra att tillämpa och flera försäk- ringskassor har uttryckt önskemål om enk- lare regler.
Under de senaste decennierna har så- väl resmöjlighetema som resvanorna un— dergått betydande förändringar. Inskränk- ningar i och omläggningar av buss- och tågtrafiken liksom nedläggningar av många kollektiva trafikförbindelser har bidragit här- till. Privatbilismens expansion hör också till de viktigaste komponenterna i föränd- ringen av konsumtionsmönstret beträffande persontransporterna. Av det totala antalet inrikes persontransporter uttryckt i person- kilometer (dvs. resandeantalet multiplicerat med färdsträckan) beräknas år 1970 enligt 1965 års långtidsutredning (SOU 1966: 69) 87 å 88 % falla på personbilsresor, 6 ä 7 % på jämvägsresor och ca 5 % på bussresor. Enligt de prognoser som gjorts av vägplane- utredningen (Vägplan 1970, SOU 1969: 56) kommer den kollektiva trafikens andel att sjunka till ca 7 år 9 % och personbilstrans— parternas andel att stiga till 91 år 93 % år 1980. Härvid har den kollektiva trafi- kens volym förutsatts bli i stort sett oför- ändrad under 1970-talet. För perioden 1964—1980 har de totala persontransporter- na beräknats öka med ca 100 år 140 % .
För allt fler människor är numera den
Tabell 8. Antalet personbilar per 1 OOOinvå- nare.
Personbilar per
År 1 000 inv. 1956 100 1960 159 1965 231 1968 261
(Källa: Statistisk årsbok 1969, tab. 159)
egna bilen vanligaste färdmedel och de med bilinnehav förenade kostnaderna tenderar mer och mer att ingå i normal konsum- tionsstandard. År 1968 fanns mer än en per- sonbil på var fjärde invånare (tabell 8, s. 63).
Utvecklingen mot ökad personbilstäthet har helt naturligt lett till att privatbilen även vid sjukresor kommit till användning i allt större utsträckning. Enligt en av sjukrese- utredningen företagen undersökning avseen- de förhållandena åren 1956—1957 kunde 6,6 % av samtliga ersatta läkarvårdsresor hänföras till resor med privatbil. Motsvaran- de andel år 1968 var ca 34 % (jfr bilaga 6, tabell 8). I absoluta tal motsvarar nämnda procenttal ca 93 000 resp. drygt 1 milj. re— sor. Eftersom resa med privatbil i allmän- het ställer sig dyrare (kilometerersättningen är enligt 7 5 första stycket b) tillämpnings- föreskrifterna till sjukreseförordningen fast- ställd till 25 öre) än resa med reguljärt tra- fikmedel krävs försäkringskassans prövning av nödvändigheten att utnyttja sådan bil. Behovet av biltransport styrks vanligen med intygande av läkare. Har detta inte skett och talar inte andra särskilda omständigheter för behovet att använda bil måste försäkrings- kassan göra en kostnadsjämförelse mellan använt färdsätt och andra tillgängliga res- möjligheter, vilket medför mer eller mind- re komplicerade och tidsödande utredningar om kommunikationsförhållanden m.m. An- talet sådana utredningar har under åren av allt att döma ökat i takt med utveckling- en av resevolymen avseende privatbilresor.
Med den spridning privatbilismen har fått och med det försteg framför andra kom- munikationsmedel privatbilen har för snabb och bekväm transport skulle det enligt sjuk- försäkringsutredningens mening vara att ri- da spärr mot utvecklingen att vägra god— känna den som adekvat transportmedel vid sjukresor, där dess karak-teristika — snabb- heten och bekvämligheten — gör den spe- ciellt lämpad att tas i anspråk. På grund här- av föreslår sjukförsäkringsutredningen att vid bedömningen av frågan om billigaste, vanligen förekommande färdsätt använts personbilen i princip jämställs med regul— järt trafikmedel. Utredningen vill dock fäs-
Tabell 9. Kostnader fr.o.m. 1/1 1970 för resa med tåg/ buss och personbil vid vissa avstånd.
Tåg/buss Bil a 25 öre Prisskillnad Avstånd (SJ, 2 kl) /km (kr. (kr.) (km) (kr. t.o.r.) t.o.r.) 11 6: _ 5:50 + 0:50 12 6: — 6: —— i 0 15 7: 20 7: 50 — 0:30 20 9:20 10: —— -— 0:80 25 10:80 12:50 —— 1: 70 30 12: 40 15: —— —— 2: 60 50 20: — 25: — —— 5: — 100 35:—— 50:— —15:— 150 50:—— 75:—— —— 25:—— 200 66: —— 100: —— — 34: — 300 99: _ 150: _— — 51 —- 400 132:— 200:— —— 68 — 500 153: —- 250: — 97 _ 800 200: —— 400: —- —-200 — 1 000 221: — 500: — —279: ——
ta uppmärksamheten på följande omstän- digheter.
Eftersom kilometerersättningen för resa med egen bil är konstant — ett förhållande som av administrativa skäl inte lämpligen bör rubbas -— och avgiften för resa med kollektiva trafikmedel vanligen är regressiv uppstår skillnader i ersättningen, vilka ac- centueras med längre avstånd. För den en- skilde blir det redan vid ganska korta av- stånd fördelaktigt från ersättningssynpunkt att begagna egen bil. I syfte att belysa för- hållandet har utredningen sammanställt upp- gifter om kostnader för resa med tåg/ buss (SJ:s taxa) och personbil, vilka redovisas i tabell 9. Det bör erinras om att utredningen i det föregående föreslagit ett karensbelopp av 6 kr. (se avsnitt 5.3.3).
Av tabellen framgår att stor-a skillnader i ersättningen uppstår vid längre reseavstånd. Ett annat förhållande av betydelse i detta sammanhang är att framför allt i större tät- orter avgifterna för resa med allmänna färd— medel inte sällan ligger under de i tabellen angivna för tåg/ buss. I dessa befolknings- centra med väl utvecklade och billiga all- männa kommunikationer kommer således påtalade skillnader att göra sig gällande re- dan vid korta avstånd. Båda dessa om- ständigheter ger anledning att överväga om några restriktioner behövs när det gäller att befria försäkringskassorna från skyldig-
Tabell IO. Kilometerkostnad för personbilar i olika prisklasser (enligt KAK 1969).
Prisklass (kr).
12000 15 000,17 000 20000 25000
Kilome- terkost- nad (öre) 20,9 23,4 24,4 26,5 29,9
het att göra kostnadsjämförelser mellan skil- da färdsätt vid resa med privatbil.
För de försäkrade skulle godtagandet av privatbil som billigaste färdsätt — särskilt i förening med utredningens förslag om vill- korligt karensbelopp och uppmjukning av begränsningsreglerna för reseersättning — kunna utgöra en frestelse att i onödan an- vända egen bil i stället för kollektivt färd- medel. I tätorter med korta avstånd till lä- kare skulle den försäkrade kunna använda egen bil enbart för att komma upp i er— sättningsbart belopp (6 kr.) och vid längre reseavstånd för att komma i åtnjutande av högre ersättningsbelopp.
Man skall dock komma ihåg att använ- dandet av egen bil inte kan medföra att den försäkrade gör en förtjänst på resan eftersom ersättningen syftar till att täcka endast rena driftutgifter. I Bilistens årsbok 69 (KAK:s publikation) redovisade uppgif- ter om rörliga kilometerutgifter för person- bilar i olika prisklasser ger belägg för att nuvarande kilometerersättning inte ger ut- rymme för någon »förtjänst» på resan (se tabell 10). Invändningen att den försäkrade enbart för att överskrida självriskbeloppet skulle använda egen bil torde därför inte böra tillmätas någon större betydelse.
Vad beträffar användandet av egen bil vid längre reseavstånd må följande näm- nas. I fråga om den privata resekonsum- tionen h—ar vägplaneutredningen bedömt att oavsett hur resorna kommer att fördelas mellan olika kollektiva färdmedel dessa främst torde komma att tillgodose den lång- väga trafiken mellan större orter. Den helt övervägande delen av persontransporterna utgörs emellertid av lokala resor och så tor- de bli fallet även i framtiden. Enligt 1965
års långtidsutredning hänförde sig ca 70 % av persontransporterna år 1964 till resor kortare än 50 km och 85 % till resor under- stigande 100 km. I Vägplan 1970 framhålls att det för det stora flertalet resor på lands- bygden knappast torde finnas något konkur— renskraftigt alternativ till bilen och att ett likartat förhållande torde gälla för flertalet mindre och medelstora tätorter. I de större tätorterna (med mer än 50 000 invånare) kommer de centrumriktade resorna i hög grad att bli beroende av de beslut som fat- tas av kommunala myndigheter. För icke centrumriktade resor torde bilen komma att dominera även i de större tätorterna. Vägplaneutredningen framhåller vidare att, om man bortser från förhållandena under rusningstid, bilen numera utgör det domine- rande transportmedlet även för personför- flyttningar i alla större svenska tätorter. Detta kan ses som ett uttryck för individer- nas önskan att ha tillgång till ett färdmedel som kan användas i överensstämmelse med egna tids- och behovsmönster och som med- ger snabba och bekväma förflyttningar till en överkomlig kostnad. Det torde enligt nyssnämnda utredning inte vara orealistiskt att på längre sikt räkna med att biltätheten kommer att stiga till en nivå där praktiskt taget varje person i arbetsför ålder äger ett eget fordon. Detta skulle enligt 1965 års långtidsutredning motsvara en personbilstät- het av 600 å 650 bilar per 1 000 invånare. Det kommer dock alltid att kvarstå betydan- de trafikantgrupper utan tillgång till egen bil, t. ex. åldringar samt barn och ungdomar under körkortsåldern.
Som nyss framhållits hänförde sig 85 % av persontransporterna år 1964 till resor understigande tio mil. Förutsätts resemönst- ret vara oförändrat och ha relevans även vid sjukresor kan man räkna med att skill- naden i ersättning från den allmänna för- säkringen vid användande av egen bil resp. vid anlitande av billigare färdmedel inte spe- lar någon mer avgörande roll för det stora flertalet sjukresor. Vid längre resor torde det vara realistiskt att utgå ifrån att valet av färdsätt avgörs från andra bevekelsegrunder än ekonomiska. Det torde sålunda vara säll-
synt att man enbart för den högre försäk- ringsersättningen skulle föredra en lång och tröttande bilkörning.
Mot bakgrunden av det sagda anser sjuk- försäkringsutredningen det inte nödvändigt att föreslå några speciella restriktioner i frå- ga om ersättningen från den allmänna för- säkringen vid sjukresor med privatbil. Oak- tat detta bör — i synnerhet när det gäller längre resor — försäkringskassorna iaktta viss försiktighet vid prövningen av ersätt- ningsärendena. I det förhållandevis begrän- sade antal fall som kan ge särskild anled- ning till tveksamhet bör därför skäligheten av att bil använts prövas.
Utredningen menar att förslaget att ge- nerellt godta privatbilen som billigaste färd- sätt, förutom att det är ägnat att i hög grad förenkla försäkringskassornas administrativa hantering av resekostnadsärenden, inrym- mer väsentliga fördelar. Bl. a. blir det lättare för de försäkrade att passa de tider som gäl- ler vid olika mottagningar, vilket är till för- del inte minst för befolkningen i glesbyg- derna. I och med att en mindre del av dagen behöver tas i anspråk för resor och besök minskas eller undviks också sådana utgifter för försäkringen och den försäkrade som uppkommer på grund av inkomstbortfall, övernattning m. m.
Nuvarande kilometerersättning för resa med privatbil, som är 25 öre, tillkom vid en avvägning mellan de rörliga kostnaderna för egen bil och utgifterna för dyrare färdme- del. Syftet med denna konstruktion var att förmå de försäkrade att avstå från resa med dyrare färdmedel även i de fall detta varit försvarligt. Även när den egna bilen nu före— slås bli generellt godtagen som billigaste färdmedel, finns det enligt utredningens me- ning anledning att iakttaga viss återhållsam- het vid beräkning av vad som skall anses vara faktiska rörliga kostnader vid fastställ- lande av försäkringens kilometerersättning. En beräkning av dessa kostnader redovisas i tabell 10 (s. 65). Från de angivna utgångs- punkterna synes det sjukförsäkringsutred- ningen lämpligt att gällande kilometerersätt- ning om 25 öre bibehålls oförändrad.
Liksom hittills bör kilometerersättningen
innefatta även kostnad för vårdare och föl- jeslagare. I de fall flera sjuka färdas i en och samma privatbil bör kilometerersättningen likaledes gälla samtliga passagerare, oavsett deras antal.
Om annat färdmedel än privatbil använts vid sjukresa och kostnadsjämförelse skall göras för beräkning av reseersättningens storlek, bör enligt utredningens mening den- na jämförelse göras med kostnaden för an- litande av reguljärt färdmedel och således inte med kostnad för privatbil.
Övriga frågor. Som regel sker sjuktransport på sådant sätt — med tåg, buss eller bil -— att det inte bereder försäkringskassorna några större problem att avgöra vilket färdmedel som borde ha använts. Försäkringskassan i Norrbottens län har emellertid fäst utred- ningens uppmärksamhet på ett för denna landsdel speciellt problem.
I RFV:s anvisningar (cirkulär nr 8/ 1957) sägs bl. a. att flygförvaltningen bestrider kostnaderna för ambulanstransporter med flygplan och helikopter. Eftersom den för— säkrade vid sådan transport inte själv behö- ver vidkännas någon kostnad, skall resekost- nadsersättning inte utbetalas av försäkrings- kassan.
Inom norrbottenskassans verksamhetsom- råde — huvudsakligen inom fjällområdena — förekommer emellanåt att försäkrad trans- porteras med flyg utan att resan faller un- der bestämmelserna för ambulans- och rädd- ningsflygtjänsten. Om resan hade företagits på annat sätt, exempelvis med båt, amfibie- fordon, snöskoter eller liknande, skulle den många gånger ha tagit avsevärt längre tid, ibland kanske flera dagar i anspråk. Från kassan har uttalats önskemål om att till- lämpningsföreskrifterna utformas så att er- sättning kan utbetalas för sådana flygtrans- porter.
De speciellt besvärliga kommunikations- förhållanden som karakteriserar de rena glesbygdsområdena och vissa skärgårdsom- råden har tack vare utvecklingen på flyg- transportområdet gjort det möjligt att i viss omfattning anlita flygplan eller helikopter som naturligt färdmedel vid sjuktransporter.
Enligt utredningens mening talar starka skäl för att kostnaden för flygtransport inom be- rörda områden godtas som ersättningsbe- rättigad enligt AFL, framför allt när ett ut- nyttjande av andra till buds stående trans— portmedel bedöms vara särskilt tidsödande och strapatsrikt för den sjuke. Utredningen förordar därför att i fall, varom här är frå- ga, möjlighet öppnas för försäkringskassa att efter skälighetsprövning utge ersättning vid flygtransport även om den inte utförts inom ramen för den sedvanliga ambulans- och räddningsflygtjänsten. Detta bör lämpli- gen ske genom en uppmjukning av tillsyns- myndighetens föreskrifter.
Som förut redovisats gäller vissa ersätt- ningsbegränsande regler i samband med åter- resor efter såväl öppen som sluten sjuk- vård. För återresa efter läkarvård är sålunda stadgat att ersättning utgår högst för resa till den plats varifrån resan till läkaren på- börjades. Om insjuknandet har skett på ar— betsplatsen och dagliga resor företas mellan denna och bostaden får dock ersättningen beräknas på kostnaden för återresan till bo- staden. Vid återresa efter sluten vård inom främmande sjukvårdsområde gäller också att ersättningen beräknas efter kostnaden för resa till den plats varifrån resan till sjukhuset företogs.
Motivet bakom här berörda begränsnings- regler är att sjukförsäkringen inte bör er- sätta resekostnader som den försäkrade skul— le ha fått vidkännas även om han inte bli- vit sjuk. De förhållanden som åsyftas torde inträffa främst när försäkrad under vistelse utanför bostadsorten på grund av olycksfall eller akut insjuknande blir i behov av öppen vård eller vid semestervistelse e.dyl. utom hemlänet måste tas in för sluten vård. Om den försäkrade efter meddelad sjukvård re- ser direkt till bostaden har det sålunda an— setts motiverat att han själv står för den del av resekostnaden som motsvarar hemresa från den plats varifrån sjukresan anträddes, dvs. den kostnad som han ändå skulle ha fått vidkännas. Mot detta motiv har sjukför- säkringsutredningen inga principiella invänd- ningar. Däremot har det synts utredningen rimligt att beakta eventuella merkostnader
som den försäkrade på grund .av sitt tillstånd kan förorsakas om resan till bostaden måst företas med dyrare transportsätt än han el-- jest skäligen skulle ha utnyttjat. Utredningen- vill med ett par exempel åskådliggöra pro» blemställningen.
En i Sundbyberg bosatt försäkrad åker under en söndagsutflykt E 4 söderut i egen bil. Vid Rönninge råkar han ut för ett olycksfall som föranleder läkarvård på Sö- dertälje sjukhus, som i detta fall är närmaste all-männa sjukhus. Olycksfallet är av sådan art att hans tillstånd kräver att hemresan till Sundbyberg företas med taxi. F.n. räknas som ersättningsbar resekostnad taxiutgiften motsvarande Södertälje—Rönninge. Skillna- den mellan å ena sidan taxikostnaden mot- svarande återstående delen av hemresan till Sundbyberg och å andra sidan kostnaden för reguljärt färdmedel (buss eller tåg) för samma sträcka bör enligt utredningens me- ning därutöver få räknas in i ersättnings— underlaget.
Under semestervistelse i Abisko insjuknar en i Malmö bosatt försäkrad och tas in på Kiruna lasarett. Efter avslutad sjukhusvård bedöms han -.av läkare inte kunna företa en så lång resa som till Malmö med tåg utan ordineras flyg. Som ersättningsbar resekost- nad räknas enligt nuvarande bestämmelser kostnaden för tågresa motsvarande Kiruna— Abisko. I ersättningsunderlaget bör enligt utredningens mening ingå utgiftsskillnaden mellan tåg och flyg för färdsträckan Ki- runa—Malmö.
Även om fall varom här är fråga inte tor- de vara särskilt frekventa, föreslår utred- ningen, med hänsyn till de höga mer-utgif- ter som kan uppstå för den försäkrade, så- dan ändring av gällande ersättningsbestäm- melser enligt AFL att, om resan företagits till bostaden och den försäkrades tillstånd krävt dyrare färdmedel än som eljest kunde ha använts, ersättning utges för den för- säkrades ökade resekostnader till bostaden. Utredningen är angelägen betona att för att sådan merkostnadsersättning skall utgå åter- resan till bostaden bör ha företagits i ome— delbar anslutning till och utan tidsutdräkt ef— ter meddelad sjukvård. RFV bör få i upp-
drag att utfärda erforderliga tillämpnings- föreskrifter.
Försäkringskassornas praxis i fråga om ersättning för följeslagare och vårdare torde i allt väsentligt överensstämma med de in- tentioner som kan utläsas ur förarbetena till den allmänna sjukförsäkringen. Tolkningen av bestämmelserna innebär också att de bli- vit relativt lätta att tillämpa för kassorna.
På en punkt synes gällande ersättnings- bestämmelser dock böra revideras. I de spe- ciella fall då ersättning utgår för försäkrads utgifter för följeslagares förlorade arbetsin- komst är denna enligt 9 5 andra stycket till- lämpningsföreskrifterna till sjukreseförord- ningen f.n. maximerad till 20 kr. per dag. I prop. 1959: 161 uttalade chefen för social- departementet att en maximering av belop- pet syntes ofrånkomlig av bl. a. tillämpnings- och kOStnadsskäl. Departement-smeten fram- höll därvid att ersättningen för dag fick räk- nas högst på det belopp som motsvarade högsta sjukpenningen. När gottgörelsebelop- pet fastställdes gällde ett högsta sjukpenning- belopp av 20 kr. per dag. F. n. är sistnämn- da belopp 52 kr. Enligt sjukförsäkringsutred- ningens mening är bl. a. på grund av för- ändringarna i penningvärdet och den all- männa inkomstnivån en mot sjukpenningen svarande höjning av ifrågavarande gottgö- relsebelopp till följeslagare motiverad. Ut- redningen förordar sålunda att gottgörelse får utgå högst med belopp motsvarande högsta sjukpenningbeloppet per dag.
Kungl. Maj:t har med skrivelse den 14 januari 1966 till sjukförsäkringsutredningen överlämnat riksdagens skrivelse 1965 : 116 (2LU 28) i anledning av väckt motion (11:615) angående kostnader för transport av avliden från sjukhus till hemorten. Mo- tionsyrkandet avsåg ersättning för kostnader i samband med hemtransport av patient, som remitterats till sjukvårdsinrättning utan— för det egna landstingsområdet och som av- lidit där. I andra lagutskottets utlåtande över motionen framhölls att enligt utskottets mening hela frågan om ersättning för trans- port av avliden till hemorten borde bli före- mål för prövning.
För täckande av kostnader i samband
med dödsfall finns flera former av hjälp. I yrkesskadeförsäkringen ingår begravnings- hjälp. De på arbetsmarknaden numera van- liga grupplivförsäkringarna m.m. är också av stor betydelse i detta sammanhang. Vi- dare betalar vissa landsting och i särskilda situationer socialnämnder kostnader för transport av avliden till hemorten. Det är emellertid obestridligt att anhöriga till den avlidne i många fall får vidkännas höga ut— gifter för dylika hemtransporter. Den lätt- nad som i sådana fall kan vara befogad bör dock enligt sjukförsäkringsutredningens me- ning inte lämnas inom sjukförsäkringens ram.
Utredningen vill i detta sammanhang er- inra om att pensionsförsäkringskommittén genom tilläggsdirektiv den 13 december 1968 (jfr 2LU 1967: 44, rskr 201) ålagts att utreda frågan rörande allmän försäkring för begravningshjälp. Sjukförsäkringsutredning— en finner det lämpligt att i samband här- med även frågan om ersättning för hem- transport av avliden från sjukhus prövas.
5.3.6. Administrativa frågor
Det ersättningssystem som genom läkar— vårdsreformen införts för den offentliga öppna läkarvården innebär att patienten be- talar sin andel av läkarvårdskostnaderna vid läkarbesöket. Han behöver därför inte som tidigare var fallet ta kontakt med försäk- ringskassan för att få återbäring för kostna- der i anledning av vården. Sjukförsäkrings— utredningen har i det föregående (avsnitt 4.3) föreslagit en i princip motsvarande lös- ning av frågan om ersättning för kostnader i samband med annan sjukvårdande behand— ling i öppen vård än läkarvård. För att und- vika .att den försäkrade enbart för att er- hålla resekostnadsersättning fortfarande måste uppsöka försäkringskassan anser ut- redningen det ligga nära till hands att pröva förutsä-ttningarna att utbetala reseersättning i samband med att vården meddelas.
Under år 1968 föranledde i genomsnitt ungefär vart sjätte läkarbesök utbetalning av reseersättning från försäkringdcassa (jfr tabell 4, avsnitt 5.3.3). Till försäkrade bo-
satta i vissa områden av landet, inom vilka kommunikationsförhållandena var förhåll— landevis dåliga och tillgången till sjukvårds- resurser mera begränsad, utbetalades rese- ersättning i samband med vart tredje lä- karbesök (tabell 5). Utredningens förslag om höjt karensbelopp kan i och för sig vän- tas nedbringa antalet reseersättningar men å andra sidan föreslås vissa utvidgningar av rätten till reseersättning. Man torde därför även framdeles kunna räkna med i stort sett samma relationstal mellan reseersättningar och sjukvårdsbesök.
De fördelar ett utbetalningsförfarande av nyss antytt slag skulle medföra för de för- säkrade är uppenbara. De skulle alltid få er- sättning för sina reseutgifter utan nämnvärd tidsutdräkt. Som framgår av bilaga 6, tabell 6, kan man få ligga ute med ganska ansen— liga belopp. Olika områden emellan varie- rade medelersättningen mellan ca 15 kr. och 32 kr. per resa under år 1968, varvid de högre ersättningsbeloppen så gott som ge- nomgående avsåg de områden där frekven- sen av reseersättningarna var störst.
För att uppnå maximal effekt av ifråga- varande system skulle krävas att utbetal- ningsfunktionen förlades i omedelbar när- het av vårdgivarna. Med den spridning dessa har är det uteslutet att försäkrings- kassorna skulle kunna hålla utbetalningsex- peditioner i anslutning till samtliga vård— givare.
En tänkbar alternativ lösning skulle vara att Sjukvårdshuvudmännen betalade ut rese- kostnadsersättningen till de försäkrade i samband med vården varefter kostnaderna skulle ingå i ersättningsunderlaget vid avräk- ningen mellan försäkringskassa och sjuk- vårdshuvudman. Även mot en sådan lös— ning kan emellertid starka invändningar rik- tas. Trots de förenklingar som utredningen föreslagit måste man utgå från att en stor krets av huvudmännens personal skulle be- höva särskild utbildning rörande AFL:s re- seregler för att kunna tillämpa dem. Fram- för allt på enmansmottagningar skulle vidare en inte ringa del av personalens arbetstid sannolikt gå åt för utbetalning av reseer- sättningar vilket skulle motverka strävan-
dena att rationellt utnyttja dess speciella kompetens. Inte minst av detta skäl skulle förslaget möta starkt motstånd från huvud- männens sida. Reseersättningar i samband med privatpraktikervård skulle för övrigt även i fortsättningen få lov att betalas ut av försäkringskassorna, varigenom en dubbel administration för sjukreseärenden alltså skulle tillskapas. Utredningen har mot bak— grunden av det anförda kommit fram till att samtliga reseersättningar liksom hittills bör betalas ut av försäkringskassorna.
Redan f.n. har försäkringskassorna i stor utsträckning lokalkontor eller andra utbetal- ningsställen lokaliserade till platser där de försäkrade bereds sjukvård. Främst på grund av att resekostnadsärendena i förhål- lande till kassornas totala ersättningsadmini- stration numera har fått och för framtiden kan väntas få såväl absolut som relativt sett allt större betydelse är denna utveckling att hälsa med tillfredsställelse. I sammanhanget vill utredningen erinra om att socialstyrelsen i sitt principprogram för öppen vård har framhållit att man bör eftersträva att vid s.k. vårdcentraler skapa ett centrum för verksamheter med anknytning till sjuk- och socialvården. Bland sådana verksamheter omnämns försäkringskassekontor. Sjukför- säkringsutredningen finner det önskvärt att försäkringskassorna i sin planering av utbe- talningsexpeditioner även mera generellt tar fasta härpå. Som en konsekvens härav an- ser utredningen vidare att möjlighetema bör vidgas att förskottera försäkrads ersättning för återresa efter sjukvårdsbesök i öppen vård. Erforderliga tillämpningsförakrifter härom bör utfärdas av RFV.
För att kunna göra anspråk på resekost- nadsersättning hos försäkringskassan måste den försäkrade på något sätt kunna styrka att han erhållit vård som berättigar till rese- ersättning. Vid läkarbesök får han ett läkar- vårdskvitto i de fall han betalar för vården och ett intyg om läkarbesök när vården er- hålls utan kostnad. På kvittot resp. intyget finns upplysningar till patienten om rätt till reseersättning. Detta tillvägagångssätt bör tillämpas även fortsättningsvis.
För att försäkrad på motsvarande sätt
skall kunna styrka att han erhållit annan sjukvårdande behandling än läkarvård, bör ett motsvarande system införas även för des- sa behandlingar. Eftersom utredningen före- slagit .att behandlingarna skall lämnas inom ramen för läkarvårdsreformen och någon särskild patientavgift alltså inte skall tas ut blir det här fråga om enbart intyg om sjuk- vårdande behandling.
5 .4 Kostnadsfrågor
Om sjukförsäkringsutredningens förslag till ändringar i sjukresebestärnmelserna genom- förs, kommer den allmänna försäkringen att få vidkännas ökade utgifter för resor i sam- band med läkarvård och sjukhusvård. Dess- utom tillkommer genom förslaget kostnader för resor vid sjukvårdande behandlingar. Kostnadsökningen vid resor till och från läkare kan beräknas med utgångspunkt i an- talet sådana enligt AFL ersatta resor under år 1968, det senaste år för vilket uppgift om antalet läkarvårdsresor finns tillgänglig. Som framgår 'av tabell 4 (avsnitt 5.3.3) ersattes ca 3,1 milj. läkarvårdsresor nämnda år. För ca 200 000 av dessa tillämpades ett karens- belopp av 5 kr. (Stockholm, Göteborg, Mal- mö och Norrköping) och för övriga, ca 2,9 milj., 4 kr. Om karensbeloppet i enlighet med utredningens förslag hade varit villkor- ligt, skulle kostnadsökningen ha blivit (200 000 )( 5 kr. = 1 milj. kr. plus 2,9 milj. )( 4 kr. = 11,6 milj. kr.) 12,6 milj. kr. Detta belopp skall dock minskas med kostnaden för det antal resor för vilka er- sättning inte skulle ha utgetts om det högre
karensbeloppet 6 kr. tillämpats. Nämnda kostnad kan 'framräknas på följande sätt.
Från tabell 5 (avsnitt 5.3.3) erhålls anta- let ersatta läkarvårdsresor för-delat på olika områden. Tabell 9 i bilaga 6 utvisar den procentuella andel av resorna inom dessa områden som ersatts med belopp upp till 2 kr. vid ett karensbelopp av 4 kr. Med ut- gångspunkt i dessa uppgifter erhålls nedan— stående sammanställning som utvisar att, inom områden där karensbeloppet är 4 kr., ersättning ej skulle ha utgetts för 194000 resor om karensbeloppet varit 6 kr.
Vid sammanställningen har läkarvårdsre- sorna för Norrköpings stad uppskattats till samma antal som erhölls vid en av RFV år 1969 verkställd undersökning, nämligen ca 11 000, med vilket antal resorna inom om- råde Sl minskats. De inom Stockholms läns allmänna försäkringskassa ersatta resorna har minskats med 8 %, dvs. samma procent- tal som tillämpats för område Sl, där kom- munikationsförhållanden, befolkningstäthet och sjukvårdsnärhet bäst torde stämma över- ens med förhållandena i Stockholms län. Om man till de 194 000 resorna lägger det antal resor, som vid ett högre karensbelopp inom städerna Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping skulle ha medfört att rese- ersättning ej utgetts, torde antalet resor vilka skall frånräknas kunna uppskattas till totalt ca 200 000 för hela landet. Den kostnad var- med utgiftsökningen skall minskas erhålls om man multiplicerar 200 000 med karens- beloppet 4 kr. plus ett med ledning av tabell 9 i bilaga 6 vägt medeltal (1: 10 kr.) av de utgivna reseersättningarna upp till 2 kr.,
Antal ersatta resor Antal resor ersatta med belopp upp till 2 kr.
Område (1 1 OOO-tal) % Antal (i 1 000 tal) Sl1 383 8 31 821 656 4,2 28 S31 703 5,5 39 Nl1 246 2,8 7 NZ1 462 9,1 42 N31 284 1 31 Stockholms läns allm. försäkringskassa 197 8 16 2 931 — 194
* Jfr not till tabell 5, s. 56.
alltså 5: 10 kr. Den förut beräknade utgifts- ökningen 12,6 milj. kr. minskar således med drygt 1 milj. kr., varför ökningen stannar vid ca 11,5 milj. kr. Till detta belopp får läggas den utgiftsökning som torde upp- komma på grund av utredningens förslag om att slopa kravet på hänvisning av läkare vid läkarvårdsresor till närmaste allmänna sjukhus där vården kunnat meddelas och att privatbilen godtas som billigaste färdme- del. Denna utgiftsökning är mycket svår att beräkna. Uppskattningsvis torde den kunna röra sig om ca 2—3 milj. kr. Den samman- lagda utgif-tsökningen för läkarvårdsresor sy- nes alltså kunna uppskattas till ca 14 milj. kr.
Utgifterna för den av utredningen före- slagna resekostnadsersättningen i samband med sjukvårdande behandlingar synes kunna beräknas enligt följande. Som framgår av avsnitt 4.4 har antalet sjukvårdande behand- lingar uppskattats till ca 4 milj. Av behand- lingarna torde endast sjukgymnastik utföras i hemmet. Enligt en av RFV år 1958 utförd undersökning utfördes ca 8,5 % av sådana behandlingar i den sjukes hem men detta antal har sannolikt därefter sjunkit avsevärt, varför det torde vara realistiskt att räkna med att högst 5 % av behandlingarna nume- ra utförs i hemmet. Detta skulle innebära att närmare 100 000 sjukgymnastiska be- handlingar utförs i hemmet (jfr bilaga 3, tabell 3). Därtill kommer sjukvårdande be— handlingar meddelade av distriktssköterskor. Enligt publikationen Allmän hälso- och sjuk- vård 1967, som innehåller seniast tillgängliga uppgifter, var antalet sjukvårdsbesök på dis- triktssköterskornas mottagningar under år 1967 ca 1,3 milj. Om man räknar med att resekostnadsersättning vid sjukvårdande be- handlingar kommer att utgå med samma frekvens som vid läkarvård, dvs. vid vart sjätte å sjunde besök, skulle antalet rese— kostnadsersättningar vid sjukvårdande be- handlingar kunna beräknas till ca 800 000.
Utgifterna för resekostnadsersättning i samband med läkarbesök uppgick för år 1968 till ca 60 milj. kr. för samtliga försäk- ringskassor. Antalet reseersättningar var drygt 3 milj., varför genomsnittskostnaden
per reseersättning blir knappt 20 kr. Lägger man till karensen 4 kr. blir medelkostnaden ca 24 kr. Tar man hänsyn till att ett antal reseersättningar skulle ha bortfallit om det föreslagna villkorliga karensbeloppet 6 kr. tillämpats synes medelkostnaden kunna upp- skattas till ca 22 kr. Om man räknar med denna medelkostnad för resor i samband med sjukvårdande behandlingar, kan utgif- terna för dessa resor uppskattas till drygt 17 it 18 milj. kr. Man skall emellertid hålla i minnet att tillgången på mottagningar för sjukvårdande behandlingar och lokalisering- en av dessa i olika hänseenden skiljer sig från förhållandena i fråga om läkarmottag— ningar. Sjukgymnaster finns exempelvis mes- tadels enbart i större orter medan distrikts— sköterskor är placerade även på landsbyg- den. Dessa skiljaktigheter medför att be- räkningen .av ersättningar för resekostnader vid sjukvårdande behandlingar är osäker.
Utredningens förslag att konvalescenthem antingen skall bli allmänt sjukhus eller tas upp i Kungl. Maj:ts förteckning över sjuk- hus enligt AFL medför att reseersättning kan utges som vid sjukhusvård. För att kunna uppskatta vil—ka kostnader som till- kommer har utredningen gjort en jämförelse med utgifterna för resor i samband med sjukhusvård under år 1968. Enligt publika- tionen Allmän försäkring 1968 utgjorde an- talet sjukhusvårdsfall för vilka de allmänna försäkringskassorna utgett ersättning under år 1968 nära 800000. Försäkringens kost- nader för resor vid sjukhusvård var för samma är ca 25 milj. kr. Av avsnitt 3.3 framgår att ca 7000 51 8000 försäkrade hade erhållit ersättning för vård vid konva- lescenthem under år 1966. Med utgångs- punkt i dessa uppgifter synes man kunna uppskatta de tillkommande utgifterna för resor i samband med sådan konvalescent— vård som enligt utredningens förslag blir att betrakta som sjukhusvård till ca 250 000 kr.
Vid hemresa efter sjukhusvård uppkom- mer genom det villkorliga karensbeloppet en utgiftsökning för försäkringen. Vid det f. n. gällande ovillkorliga karensbeloppet 4 kr. vid hemresa torde ersättning för så-
dana resor uppskattningsvis ha utgetts vid ca 500000 av de 800000 sjukhusvårdfal- len. Med ett villkorligt karensbelopp av samma storlek skulle utgiftsökningen för den allmänna försäkringen i dessa fall kom- ma att uppgå till ca 2 milj. kr. Med det av utredningen föreslagna karensbeloppet 6 kr. torde antalet ersättningsbara hemresor minska så att utgiftsökningen stannar mel- lan 1,5 och 2 milj. kr.
Den utgiftsökning som kan tillkomma genom utredningens övriga förslag torde bli av ringa storlek.
Den allmänna försäkringens totala utgif- ter för sjukresor uppgick under år 1969 till drygt 93 milj. kr. Utgiftsökningen genom utredningens förslag torde sammanfattnings- vis kunna uppskattas till ca 14 milj. kr. vid läkarvårdsresor, ca 17 å 18 milj. kr. vid resor i samband med sjukvårdande behand- lingar och ca 2 milj. kr. vid sjukhusvård eller totalt 33 å 34 milj. kr. Med de fr. o. m. år 1971 gällande statsbidragsbestämmelser- na skulle 55 % härav eller ca 18 milj. kr. bekostas genom statsbidrag.
6. Författningsförslag jämte specialmotivering
6.1 Författningsförslag
Förslag till Lag om ändring i lagen (1962: 381) om allmän försäkring
Härigenom förordnas att 2 kap. 1, 5 och 6 55 lagen (1962: 381) om allmän försäkring skall ha nedan angivna lydelse.
(Nuvarande lydelse) (Föreslagen lydelse)
2 kap.
Försäkrad äger i enlighet med vad ne- dan sägs rätt till ersättning för utgifter för läkarvård, tandläkarvård och sjukhusvård ävensom i samband därmed företagna re- sor, så ock till sådan ersättning, varom fö- reskrift meddelats enligt 6 5 .
6 5 Konungen äger föreskriva, att ersätt- ning enligt av Konungen fastställda grun- der skall utgå för försäkrads utgifter för annan vård eller behandling i anledning av sjukdom än i 2—4 55 sägs.
15
Försäkrad äger i enlighet med vad ne- dan sägs rätt till ersättning för utgifter för läkarvård, tandläkarvård, sjukhusvård och sådan vård eller behandling beträffan— de vilken föreskrift om ersättning medde- lats enligt 5 55, så ock till ersättning för resor i den ordning som i 6 5 sägs.
5 5
Ersättning för utgifter för annan vård eller behandling än som i 2—4 55 sägs och som ej meddelats av distriktssköterska utgår för sådan av sjuk- dom föranledd vård eller behandling, som föreskrivits av läkare och som utförts av vårdgivare som bestämmes av Konungen.
Konungen äger fastställa grunder för beräkning av ersättning, som avses i förs- ta stycket.
(Nuvarande lydelse) 5 &
Har försäkrad åtnjutit läkarvård, tand- Iäkarvård eller sjukhusvård som avses i 2 5, 3 5 första stycket eller 4 55, utgår er- sättning enligt vad Konungen med riks- dagen förordnar för utgifter i anledning av resor till och från läkaren, tandlä- karen eller sjukvårdsinrättningen, där ej med hänsyn till resans längd samt den sjukes tillstånd skäligen kunnat fordras att han gått eller färdats på annat sätt, som icke krävt särskild kostnad.
Denna lag träder i kraft den
(Föreslagen lydelse) 6 5
Ersättning för försäkrads utgifter för resa r i anledning av sjukdom till och från vårdgivare eller sjukvårdsinrättning utgår enligt vad Konungen med riksda- gen förordnar, där ej med hänsyn till re- sans längd samt den sjukes tillstånd skäli- gen kunnat fordras att han gått eller fär- dats på annat sätt, som icke krävt särskild kostnad.
Förslag till
Kungörelse om ändring i kungörelsen (1962:387) angående ersättning enligt lagen om allmän försäkring för vissa utgifter för vård eller behandling i anledning av sjukdom
Härigenom förordnas, att 1, 2, 3, 4 och 5 åå kungörelsen (1962: 387) angående ersätt- ning enligt lagen om allmän försäkring för vissa utgifter för vård eller behandling i an- ledning av sjukdom skall ha nedan angivna lydelse.
(Nu varande lydelse)
Har någon, som är omfattad av sjuk- försäkringen enligt lagen om allmän för— säkring, haft utgifter för annan vård eller behandling i anledning av sjukdom än i 2 kap. 2—4 55 nämnda lag sägs, utgår er- sättning för dessa utgifter enligt vad ne— dan stadgas.
(Föreslagen lydelse)
Sjukvårdande behandling, meddelad genom sjukvårdshuvudmans försorg
15
Har sjukvårdande behandling, som av- ses i 2 kap. 5 5 lagen om allmän försäk- ring, åt försäkrad ombesörjts av staten, landstingskommun eller kommun, som ej tillhör landstingskommun, utgår ersättning från den allmänna försäkringen till den som ombesörjt behandlingen med . . . kro- nor för varje behandling.
Ersättning, som avses i första stycket, utgår under förutsättning att av den för- säkrade icke uttages annan avgift för be- handlingen än sådan avgift, som avses i 1 5 andra stycket läkarvårdstaxan den 5 december 1969 (nr 657).
Kungl. Maj:t meddelar särskilda be- stämmelser i vad mån denna paragraf skall tillämpas vid sjukvårdande behandling, som ombesörjts av annan sjukvårdshuvud- man än som avses i första stycket.
(Nuvarande lydelse) (Föreslagen lydelse ) Övrig vård eller behandling
25
Ersättning utgår för utgifter för kan- valescentvård, sjukgymnastisk behandling (rörelsebehandling eller massage jämte för- beredande uppvärmning), behandling med kortvåg, ultrakortvåg, mikrovåg eller ultra— ljud, som icke lämnas i samband med sjukgymnastisk behandling, tryckvaria- tionsbehandling av arteriella genomblöd- ningsrubbningar, elektrisk retningsbehand- ling vid muskelförlamningar, mekanisk sträckbehandling av ryggraden samt fonia- trisk behandling.
Ersättning för försäkrads utgifter för vård eller behandling, som avses i 2 kap. 5 5 lagen om allmän försäkring och som ombesörjts av annan än sjukvårdshuvud- man som i 1 5 sägs, utgår enligt vad ne- dan stadgas.
35
Ersättning för utgifter för konvalescent- vård utgår allenast om vården varit erfor— derlig på grund av sjukdom och före- skrivits av läkare samt meddelats å kon- valescenthem, som upptagits i en av riks— försäkringsverket fastställd förteckning.
Ersättningen utgår ————————
Ersättning för utgifter för konvalescent- vård utgår allenast om vården meddelats å konvalescenthem, som upptagits i en av riksförsäkringsverket fastställd förteck- ning.
— vid sjukhusvård.
Ersättning utgår ————————— sextio dagar.
45
Ersättning för utgifter för behandling som avses i 2 5 utgår allenast om behand- lingen varit erforderlig på grund av sjuk— dom och föreskrivits av läkare samt med- delats under tid då den försäkrade icke åtnjutit sjukhusvård.
Ersättning utgår för utgifter för sjuk- gymnastisk behandling (rörelsebehandling eller massage jämte förberedande upp- värmning), behandling med kortvåg, ultra- kortvåg, mikrovåg eller ultraljud, som icke lämnas i samband med sjukgymnastisk be- handling, tryckvariationsbehandling av ar- teriella genomblödningsrubbningar, elek- trisk retningsbehandling vid muskelförlam- ningar, mekanisk sträckbehandling av ryggraden samt foniatrisk behandling. Som villkor ————————— allmänt sjukhus. Med legitimerad ————————— som sjukgymnast.
55
Ersättning för utgifter för behandling som avses i 2 5 utgår med tre fjärdedelar av utgifterna, dock högst med tre fjärdede- lar av följande belopp, nämligen
Ersättning för utgifter för behandling som avses i 4 9 utgår med tre fjärdedelar av utgifterna, dock högst med tre fjär- dedelar av följande belopp, nämligen
a) för sjukgymnastisk ————————— för resekostnad; b) för sjukgymnastisk ————————— för resekostnad;
(Nu varande lydelse) (Föreslagen lydelse)
c) för foniatrisk ———————————— kronor; samt d) för annan ———————————— sex kronor.
Denna kungörelse träder i kraft den
Förslag till
Lag om ändring i förordningen (1962:385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordning)
Härigenom förordnas i fråga om förordningen (1962: 385) angående ersättning för sjuk— resor enligt lagen om allmän försäkring,
dels att 1, 2 och 4 5.8, skall ha nedan angivna lydelse, dels att i förordningen skall införas en ny paragraf, 5 5, av nedan angivna lydelse, dels att de nuvarande 5 och 6 åå skall betecknas 6 & resp. 7 %.
(Nuvarande lydelse)
Försäkrad, som enligt lagen om allmän försäkring är berättigad till ersättning för utgifter för läkarvård, tandläkarvård eller sjukhusvård, äger rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor i enlighet med vad nedan stadgas.
(Föreslagen lydelse)
lå
Försäkrad, som åtnjutit vård som avses i 2 5, 3 Si första stycket eller 4 5 lagen om allmän försäkring, sjukvårdande be- handling, beträffande vilken föreskrift om ersättning meddelats enligt 5 5 nämnda lag, eller sjukvård meddelad av distrikts- sköterska, äger rätt till ersättning för ut- gifter i anledning av resor i enlighet med vad nedan stadgas.
25
Har försäkrad åtnjutit [ ä k a r v ä rd, som avses i 2 kap. 2 5 lagen om allmän försäkring, skall ersättning utgå för utgif- ter i anledning av resor .till och från läka- ren, vilka föranletts huvudsakligen av be- hovet av läkarvård, i den mån utgifterna för varje besök hos läkaren överstiga fyra kronor. Såsom utgift ianledning av resa till eller från läkare skall, i den mån Konung- en så förordnar, anses förutom resekostnad utgift för övernattning och för anlitande av följeslagare under resan.
Ersättning må ej utgivas med högre be— lopp än som skulle hava utgått vid besök hos den provinsialläkare eller stadsläkare, inom vars distrikt den försäkrade vistas. Ersättning må dock utgivas högst med be- lopp, som skulle hava utgått, därest läkar- vården sökts vid närmaste allmänna sjuk—
Har försäkrad åtnjutit lä k a r v å r d, som avses i 2 kap. 2 5 lagen om allmän försäkring, skall ersättning utgå för utgif— ter i anledning av resor till och från läka- ren, vilka föranletts huvudsakligen av be— hovet av läkarvård, såvida utgifterna för varje besök hos läkaren uppgå till minst sex kronor. Såsom utgift i anledning av resa till eller från läkare skall, i den mån Konungen så förordnar, anses förutom resekostnad utgift för övernattning och för anlitande av följeslagare under resan.
Ersättning må ej utgivas med högre be- lopp än som skulle hava utgått om vården sökts vid närmaste allmänna sjukhus där vården kunnat meddelas eller hos den pro- vinsialläkare eller stadsdistriktsläkare, in- om vars distrikt den försäkrade vistas. Er— sättning må dock utgivas för resa till an-
(Nuvarande lydelse)
hus, där vården kunnat meddelas,
a) om den försäkrade efter hänvisning av läkare sökt läkarvård vid sjukhus eller för enbart öppen vård avsedd sjukvårds- inrättning, vilken tillhör staten eller till vars drift statsbidrag utgår eller som dri- ves av landstingskommun eller stad, som ej tillhör sådan kommun;
b) om den försäkrade utan att hänvis- ning av läkare skett sökt läkarvård vid sjukhus för skada, som drabbat honom ge- nom olycksfall, och det skäligen kunnat antagas att han till följd av skadan var i trängande behov av sådan vård;
c) om den försäkrade på grund av sjuk- dom varit i trängande behov av läkarvård men icke kunnat anträffa den provinsial- läkare eller stadsläkare, inom vars distrikt han vistas, och därför sökt vård hos annan läkare.
Ersättning i anledning av återresa må utgivas högst för resa till den plats, var- ifrån resan till läkaren företogs. Om resan till läkaren anträtts från den försäkrades arbetsplats och den försäkrade företager dagliga resor mellan bostaden och arbets- platsen, må dock ersättning i anledning av återresa utgivas för resa till den för- säkrades bostad.
Angående beräkningen i övrigt av er- sättning enligt denna paragraf förordnar Konungen. Konungen äger därvid beträf- fande resor inom viss försäkringskassas verksamhetsområde föreskriva, att ersätt- ning skall utgå endast i den mån utgifter- na för varje besök hos läkaren överstiga fem kronor samt att vad i andra stycket stadgas icke skall äga tillämpning.
(Föreslagen lydelse)
nan sjukvårdsinrättning, vilken tillhör sta— ten eller till vars drift statsbidrag utgår eller som drives av landstingskommun el- ler kommun, som ej tillhör landstingskom- mun, om läkarvården meddelats där ef- ter hänvisning av läkare.
Ersättning i anledning av återresa må utgivas högst för resa till den plats, var- ifrån resan till läkaren företogs, dock att, om resan företagits till bostaden och den försäkrades tillstånd krävt dyrare färd- medel än som eljest kunde ha använts, ersättning må utgå för den försäkrades ökade kostnader för resa till bostaden. Om resan till läkaren anträtts från den försäk- rades arbetsplats och den försäkrade före— tager dagliga resor mellan bostaden och arbetsplatsen, må ersättning i anledning av återresa utgivas för resa till den för- säkrades bostad.
Angående beräkningen i övrigt av er- sättning enligt denna paragraf förordnar Konungen. Konungen äger därvid beträf- fande resor inom Viss försäkringskassas verksamhetsområde föreskriva, att vad i andra stycket stadgas icke skall äga till- lämpning.
4 5 Har försäkrad ————————— under resan. Ersättning må ————————— kunnat beredas.
(Nu varande lydelse)
Utgifter i anledning av återresa från sjukvårdsinrättning ersättas endast i den mån de överstiga fyra kronor. Kostnad för återresa må ej beräknas högre än för re- sa till den försäkrades bostad. Har beho- vet av sjukhusvård uppkommit under det att den försäkrade vistas utom det län, där han är bosatt, och har han i anledning därav intagits å sjukvårdsinrättning, som är belägen utom nämnda län, må kostnad för återresan ej beräknas högre än för resa till den plats, varifrån resan till sjuk- vårdsinrättningen företagits. Om behovet av sjukhusvård uppkommit vid vistelse inom en till det egna sjukvårdsområdet gränsande kommun och vården beretts vid sjukvårdsinrättning belägen utom det län där den försäkrade är bosatt, må dock ersättning för återresa till bostaden utgå i den mån nämnda ersättning icke över- stiger det belopp som skulle hava utgått för återresa till bostaden från närmaste hemortssjukhus, där vården kunnat bere- das.
(Föreslagen lydelse)
Utgifter i anledning av återresa från sjukvårdsinrättning ersättas endast såvida de uppgå till minst sex kronor. Kostnad för återresa må ej beräknas högre än för resa till den försäkrades bostad. Har beho— vet av sjukhusvård uppkommit under det att den försäkrade vistas utom det län, där han är bosatt, och har han i anled- ning därav intagits å sjukvårdsinrättning, som är belägen utom nämnda län, må kostnad för återresan ej beräknas högre än för resa till den plats, varifrån resan till sjukvårdsinrättningen företagits, dock att, om resan företagits till bostaden och den försäkrades tillstånd krävt dyrare färd- medel än som eljest kunde ha använts, er- sättning må utgå för den försäkrades öka- de kostnader för resa till bostaden. Om be- hovet av sjukhusvård uppkommit vid vistel— se inom en till det egna sjukvårdsområ- det gränsande kommun och vården be- retts vid sjukvårdsinrättning belägen utom det län där den försäkrade är bosatt, må ersättning för återresa till bostaden utgå i den mån nämnda ersättning icke överstiger det belopp som skulle hava utgått för återresa till bostaden från när- maste hemortssjukhus, där vården kunnat beredas.
Angående beräkningen ————————— sådant sjukhus. 5 5 Vid sjukvårdande behand- I i n g, beträffande vilken föreskrift om
Denna lag träder i kraft den
ersättning meddelats enligt 2 kap. 5 5 la- gen om allmän försäkring, så ock vid sjukvård meddelad av dis- triktssköterska, skall vad i 2 55 denna förordning sägs om läkarvård äga motsvarande tillämpning.
Förslag till
Kungörelse om ändring i kungörelsen (1962: 386) med tillämpningsföreskrifter till sjukreseförordningen
Härigenom förordnas i fråga om kungörelsen (1962: 386) med tillämpningsföreskrifter till sjukreseförordningen,
dels att 1 och 3 55 skall ha nedan angivna lydelse, dels att 6 & utgår, dels att de nuvarande 7—11 åå skall betecknas 6 5, 7 5, 8 %, 9 & resp. 10 &, dels att de nya 7 och 8 åå skall ha nedan angivna lydelse.
(Nu varande lydelse) (Föreslagen lydelse)
15
Vid beräkning av ersättning för utgif- ter i anledning av resor, som avses i 2—4 åå sjukreseförordningen, skall iakttagas vad nedan stadgas.
Därest resa till och från läkare i sin helhet äger rum inom Stockholm, Göte- borg, Malmö eller Norrköping, skola be— stämmelserna i 2 5 andra stycket sjuk- reseförordningen icke äga tillämpning. För sådan resa utgår ersättning endast i den mån utgifterna för varje besök hos läka- ren överstiga fem kronor.
Vid beräkning av ersättning för utgifter i anledning av resor, som avses i 2—5 åå sjukreseförordningen, skall iakttagas vad nedan stadgas.
3å
Därest resa till och från vårdgivare i sin helhet äger rum inom Stockholm, Göte— borg, Malmö eller Norrköping, skola be- stämmelserna i 2 5 andra stycket sjuk— reseförordningen icke äga tillämpning.
Vad nu ————————— Karolinska sjukhuset.
6 5
Har försäkrad intagits för vård å sjuk- stuga med enbart deltidsanställd läkare och därifrån flyttats till större allmänt sjuk- hus inom samma sjukvårdsområde, skall ersättning utgå för hans utgifter i anled- ning av såväl resa till sjukstugan som re— sa till det större sjukhuset.
(Nuvarande lydelse)
Vad i första stycket är stadgat äger icke tillämpning där försäkrad intagits å sjuk- hem, som anordnats såsom särskild av- delning till sjukstuga.
(Föreslagen lydelse)
735
Ersättning för försäkrads utgift för över- nattning må utgå
a) när försäkrad vid anlitande av fort- skaffningsmedel som går i reguljär trafik icke kunnat avsluta resan före klockan 24 den dag resan anträtts eller, vid resa till sjukvårdsinrättning för erhållande av slu- ten vård, före den tidpunkt samma dag då han kunnat bliva intagen på inrättningen, eller
b) när försäkrad erhållit läkarvård un- der mer än en dag utanför bostadsorten och mellan behandlingstillfällena kvarstan- nat på den ort där vården meddelats.
Ersättningen beräknas ______ Vid resa till och från läkare eller vid återresa från sjukvårdsinrättning skall re- san anses ha avslutats på den plats, som enligt 2 5 tredje stycket eller 4 & tredje stycket sjukreseförordningen är avgörande vid beräkning av ersättning för återresa från läkare eller sjukvårdsinrättning. Har i fall som avses under a) övernattning ej ägt rum och skall kostnadsjämförelse gö- ras för bestämmande av det billigaste, van- ligen förekommande färdsätt, som med hänsyn till den sjukes tillstånd kunnat an- vändas, skall kostnaden för övernattning beräknas utgöra trettio kronor för natt.
Ersättning för försäkrads utgift för över- nattning må utgå
a) när försäkrad vid anlitande av fort- skaffningsmedel som går i reguljär trafik icke kunnat avsluta resan före klockan 24 den dag resan anträtts eller, vid resa till sjukvårdsinrättning för erhållande av slu- ten vård, före den tidpunkt samma dag då han kunnat bliva intagen på inrättningen, eller
b) när försäkrad erhållit läkarvård eller sjukvårdande behandling under mer än en dag utanför bostadsorten och mellan be— handlingstillfällena kvarstannat på den ort där vården meddelats.
— —— — kunnat användas.
Vid resa till och från vårdgivare eller vid återresa från sjukvårdsinrättning skall re- san anses ha avslutats på den plats, som enligt 2 & tredje stycket eller 4 & tredje stycket sjukreseförordningen är avgörande vid beräkning av ersättning för återresa från vårdgivare eller sjukvårdsinrättning. Har i fall som avses under a) övernattning ej ägt rum och skall kostnadsjämförelse göras för bestämmande av det billigaste, vanligen förekommande färdsätt, som med hänsyn till den sjukes tillstånd kunnat an- vändas, skall kostnaden för övernattning beräknas utgöra trettio kronor för natt.
85
Om försäkrads ålder eller tillstånd på- kallar, att anhörig eller annan följer ho- nom vid besök hos läkare eller vid in- tagning å sjukvårdsinrättning eller vid återresa därifrån, ersättes resekostnad och övernattningskostnad för följeslagaren en- ligt samma grunder som gälla beträffande den försäkrades motsvarande kostnad. Vid
Om försäkrads ålder eller tillstånd på- kallar, att anhörig eller annan följer ho- nom vid besök hos vårdgivare eller vid in- tagning å sjukvårdsinrättning eller vid återresa därifrån, ersättes resekostnad och övernattningskostnad för följeslagaren en— ligt samma grunder som gälla beträffande den försäkrades motsvarande kostnad. Vid
(Nuvarande lydelse) resa, som avses i 4 & sjukreseförordningen, må ersättning för följeslagares resekostnad varje gång utgivas högst efter kostnaden för tur- och returresa.
Har försäkrad drabbats av svårare olycksfall eller blivit allvarligt sjuk på av- sides belägen arbetsplats eller under där- med jämförliga förhållanden, ersättes jäm- väl gottgörelse till följeslagare för förlo- rad arbetsinkomst, dock högst tjugu kro- nor om dagen för varje följeslagare.
(Föreslagen lydelse) resa, som avses i 4 & sjukreseförordningen, må ersättning för följeslagares resekostnad varje gång utgivas högst efter kostnaden för tur- och returresa.
Har försäkrad drabbats av svårare olycksfall eller blivit allvarligt sjuk på avsides belägen arbetsplats eller under där— med jämförliga förhållanden, ersättes järn- väl gottgörelse till följeslagare för förlorad arbetsinkomst, dock högst med femtiotvå kronor om dagen för varje följeslagare.
Erfordras att ————————— behövliga vården.
Denna kungörelse träder i kraft den
6.2. Specialmotivering
Lagen om allmän försäkring (AFL) 2 kap.
15
Bortsett från den redaktionella ändring som skett till följd av att 5 och 6 åå bytt plats i lagtexten föranleds ändringen av ut- redningens förslag om utvidgning av för- säkringsskyddets omfattning beträffande sjukvårdande behandlingar och beträffande resekostnadsersättning.
Som närmare framgår av den allmänna motiveringen (kap. 4) föreslås att de nuva- rande bestämmelserna om konvalescentvård enligt kungörelsen 1962: 387 skall äga fort- satt giltighet under viss övergångstid för att de enskilda konvalescenthemmen skall bere- das möjlighet att anpassa sin verksamhet till de nya krav som uppställs. Eftersom denna övergångstid kan komma att bli förhållan- devis lång, anser utredningen att det nuva- rande uttrycket >>vård eller behandling» bör bibehållas tills vidare. När bestämmelserna om konvalescentvård upphör att gälla, bör uttrycket i lagtexten ersättas med »sjukvår- dande behandling».
Så
Ersättningsgrunderna för sjukvårdande behandlingar bör behandlas före bestämmel— serna om resekostnadsersättning, som före- slås gälla även vid sjukvårdande behand- lingar. På grund härav bör nuvarande 5 och 6 55 byta plats. Av skäl som anförts i spe- cialmotiveringen till 1 & används tills vidare uttrycket »vård eller behandling» i stället för »sjukvårdande behandling».
Som närmare utvecklats i kap. 4 skall som grundläggande förutsättningar för rätt till ersättning från försäkringen för sjukvår- dande behandlingar bl.a. gälla att behand- lingen har varit föranledd av sjukdom och föreskrivits av läkare. Dessa förutsättningar för rätt till ersättning bör enligt utredningens mening komma till uttryck i lagtexten på motsvarande sätt som vid läkarvård enligt 2 5. Ett ytterligare betydelsefullt villkor för ersättningsrätt är dessutom att den som ut- för behandlingen (vårdgivaren) är medici— nalpersonal jämlikt kungörelsen den 21 maj 1964 (nr 428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende eller anställd hos offentlig sjukvårdshuvudman. Eftersom både försäkringens ersättningsandel för sjukvår-
dande behandlingar och de vårdgivare hos Sjukvårdshuvudmännen som skall omfattas av försäkringens ersättningsåtagande förut- sätts skola fastställas efter förhandlingar mellan staten och de kommunala sjukvårds- huvudmännen, bör det ankomma på Kungl. Maj:t att föreskriva vilka vårdgivare som skall få meddela ersättningsbar behandling samt fastställa grunder för beräkning av er— sättningen.
Oaktat distriktssköterskevården till viss del uppfyller de principiella villkoren för att omfattas av den föreslagna ersättningsrätten har denna vård föreslagits inte ingå i er- sättningssystemet för sjukvårdande behand- lingar (se kap. 4). Å andra sidan förutsätts resekostnadsersättning utgå vid distriktsskö- terskevård. För att rätten till resekostnads- ersättning vid sådan vård skall kunna ade- kvat uttryckas i sjukreseförordningen måste enligt vad utredningen funnit undantaget från vårdersättning anges i 5 &.
Gå
Stadgandet om resekostnadsersättning en- ligt nuvarande 5 & har av skäl som anförts i det föregående förts över till 6 &.
Paragrafen upptar de grundläggande reg- lerna för rätt till resekostnadsersättning. De närmare bestämmelserna angående förutsätt- ningarna för rätt till ersättning och ersätt- ningens storlek återfinns liksom f .n. i sjuk- reseförordningen.
I paragrafen används uttrycket »vårdgi— vare» som samlingsbeteckning för läkare, tandläkare och sjukvårdspersonal, som med- delar ersättningsbar behandling enligt 5 5, samt distriktssköterska.
Kungörelsen (1962: 387) angående ersätt- ning enligt lagen om allmän försäkring för vissa utgifter för vård eller behandling i an- ledning av sjukdom
Kungörelseförslaget har utformats så att grunderna för ersättning för sjukvårdande behandlingar, som ombesörjs av offentlig sjukvårdshuvudman, tagits in i 1 5. De f.n. gällande ersättningsbestämmelserna för sjuk- gymnastisk behandling, viss annan fysikalisk
terapi samt foniatrisk behandling, som ut— förts av vårdgivare i enskild praktik och som föreslås skola gälla tills vidare, åter- finns i 2—6 55.
1 5.
Enligt 2 kap. 5 & AFL gäller, för att er- sättning för sjukvårdande behandlingar skall utgå från försäkringen, att behandlingarna meddelats på grund av sjukdom och före— skrivits av läkare. I enlighet med utred- ningens förslag i kap. 4 blir behandlingar för vilka de två nyss nämnda grundläggan- de förutsättningarna är uppfyllda och som utförts av vårdgivare hos offentlig sjuk- vårdshuvudman i princip ersättningsbara. Försäkringsandelens storlek och vårdgivar- kretsens omfattning avses emellertid skola fastställas efter förhandlingar mellan staten och de kommunala Sjukvårdshuvudmännen. Paragrafen har utformats med 1 & läkar- vårdstaxan (1969: 657) som förebild.
I första stycket regleras storleken av er- sättningen från försäkringskassan till sjuk- vårdshuvudmannen. Distriktssköterskevår- den föreslås, som utvecklats i kap. 4, bli un- dantagen från försäkringsersättning. Om förhandlingarna mellan staten och huvud- männen leder till att ytterligare vårdgivar- kategorier undantas bör detta anges i första stycket.
Bestämmelserna i andra stycket föranleds av att patientavgiften för sjukvårdande be- handlingar föreslås bli samordnad med sju- kronorsavgiften vid läkarvård. En förutsätt- ning för att ersättning enligt första stycket skall utgå blir således att huvudmannen inte tar ut annan avgift av den försäkrade än patientavgiften vid läkarbesöket som före- går behandlingarna.
Genom den föreslagna bestämmelsen i tredje stycket kan Kungl. Maj:t medge att det för de offentliga Sjukvårdshuvudmännen förordade ersättningssystemet för sjukvår— dande behandlingar skall kunna tillämpas på behandlingar som meddelas i öppen vård vid enskilda sjukvårdsanstalter av lasaretts- karaktär. Motsvarande bestämmelse finns i 1 & fjärde stycket läkarvårdstaxan.
2—6 åå
De föreslagna bestämmelserna i 2—6 åå, som avser ersättning dels för konvalescent- vård, dels för sjukgymnastisk behandling, viss annan fysikalisk terapi samt foniatrisk behandling utförd av vårdgivare i enskild praktik, motsvarar de f. n. gällande 2—6 55 med vissa ändringar. Som anförts i 3 och 4 kap. avses bestämmelserna skola gälla tills vidare.
25
Genom att i paragrafen hänvisning gjorts till 2 kap. 5 & AFL har de grundläggande förutsättningarna för rätt till ersättning för övrig vård eller behandling fastslagits, näm- ligen att vården eller behandlingen skall vara föranledd av sjukdom, föreskriven av läkare och utförd av vårdgivare som Kungl. Maj:t bestämmer. Förteckningen över ersätt- ningsbar vård och behandling har förts över till 3 resp. 4 åå där bl. a. övriga förutsätt— ningar och de vårdgivare som får utföra er- sättningsbar vård finns angivna.
3å
I första stycket har bestämmelserna om att vården skall vara erforderlig på grund av sjukdom och föreskriven av läkare ut- mönstrats, eftersom dessa förutsättningar för annan vård eller behandling föreslagits ingå i 2 kap. 5 & AFL (jfr 2 5).
Enligt utredningens förslag bör inga yt— terligare konvalescenthem tas upp i den av RFV fastställda förteckningen över konva- lescenthem.
4å
Förteckningen över ersättningsbara be- handlingar har förts över från 2 5. Av skäl som anförts i specialmotiveringen till 3 5 har bestämmelserna om att behandlingen skall vara erforderlig på grund av sjukdom och föreskriven av läkare utgått. Som fram— går av kap. 4 har, i analogi med vad som skett beträffande läkarvård, bestämmelsen om att ersättning för sjukvårdande behand- lingar utgår endast om behandlingen med- delats under tid då den försäkrade inte åt- njutit sjukhusvård utmönstrats.
Som utvecklats i kap. 4 bör s.k. för— teckningsgymnaster inte längre tas upp i den. av RFV fastställda förteckningen över per- soner med sjukgymnastisk utbildning men utan svensk legitimation som sjukgymnast.
Så
Ändringen föranleds av att förteckningen över ersättningsbara behandlingar föresla- gits bli flyttad från 2 till 4 5.
Förordningen (1962: 385) angående ersätt— ning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordning)
1 5
Paragrafen återspeglar utredningens för- slag om utvidgning av rätten till resekost- nadsersättning till att omfatta sådan ersätt- ning för den som åtnjutit sjukvårdande be- handlingar för vilka ersättning utgår enligt- AFL samt sjukvård meddelad av distrikts- sköterska.
Enligt utredningens mening bör resekost- nadsersättning nu inte införas vid sådan- konvalescentvård som avses i kungörelsen 1962: 387. Detta bör komma till uttryck i författningstexten genom att endast uttryc— ket »sjukvårdande behandling» används.
25
Ändringen i första stycket är betingad av utredningens förslag om s. k. villkorlig ka- rens. I kap. 5 har skälen för detta karens- system närmare utvecklats. Förslaget inne- bär att resekostnadsersättning utgår med hela den godkända resekostnaden så snart denna uppgår till minst 6 kr.
Andra stycket innehåller bestämmelser som reglerar resekostnadsersättningens stor- lek med hänsyn till valet av vårdgivare. Er- sättning föreslås kunna utgå för resa till av den försäkrade vald läkare med belopp som högst motsvarar kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus där vården kun— nat meddelas alternativt till den provinsial- eller stadsdistriktsläkare inom vars distrikt. den försäkrade vistas.
Med närmaste allmänna sjukhus där vår-
den kunnat meddelas avses alltid sjukhus inom det sjukvårdsområde där den försäk- rade vistas eftersom endast sådan sjukvårds- huvudman har vårdskyldighet enligt Sij. I regel blir det fråga om närmaste bas- (normal-)sjukhus inom sjukvårdsområdet. Resekostnadsersättningen skall alltså inte begränsas till allmänt sjukhus som ev. finns på närmare håll inom främmande sjukvårds- område.
Vid tillämpningen av bestämmelserna i andra stycket första punkten förutsätts att resekostnadsersättning utgår utan begräns- ning vid resa för läkarvård vid av sjukvårds- huvudman anordnad vårdcentral eller mot- svarande för öppen vård avsedd sjukvårds- inrättning även om denna ligger längre bort än närmaste allmänna sjukhus eller tjänste- läkare, under förutsättning att huvudman- nen anvisat visst upptagningsområde för vårdinrättningen och att den försäkrade vis- tas inom detta område.
Som framgår av andra stycket andra punkten kan resekostnadsersättning utgå för läkarvårdsresa till sjukvårdsinrättning, som ligger längre bort än närmaste allmänna sjukhus och som drivs av offentlig sjuk- vårdshuvudman. Sådana sjukvårdsinrättning- ar är främst kärnsjukhus (centrallasarett, centralsjukhus) och regionsjukhus. Härvid krävs emellertid att läkare hänvisat till sjuk- vårdsinrättningen. I princip bör enligt ut- redningens mening i motsats till vad som f. n. tillämpas även hänvisning av läkare på det sjukhus vid vilket vården sker godtas. Kallas försäkrad t. ex. för återbesök till central- eller regionsjukhus bör detta godtas som hänvisning i reseersättningshänseende. Föreskrifter härom bör utfärdas av RFV.
Hänvisningen bör som nyss nämnts ut- färdas av läkare men som utvecklats i kap. 5 bör i särskilda fall även annan av sjuk- vårdshuvudman föreskriven hänvisningsord- ning godtas. Som exempel på sådana fall kan nämnas när sjuksköterska vid jourcen- tral hänvisar patient för läkarvård till längre bort än närmaste allmänna sjukhus belägen sjukvårdsinrättning. Närmare anvisningar härom bör kunna meddelas av RFV.
Som framgår av kap. 5 bör resekostnads-
ersättning utgå till försäkrad som efter hän- visning av läkare sökt privatpraktiserande läkare med specialistkompetens, varvid re- seersättningen begränsas till belopp motsva- rande högst resekostnad till närmaste offent- lig sjukvårdsinrättning med specialiteten fö- reträdd.
Tillägget i tredje stycket föranleds av ut— redningens förslag i kap. 5 om sådan änd— ring av ersättningsbestämmelserna vid åter- resa efter läkarvård att, om resan företagits till bostaden och den försäkrades tillstånd krävt dyrare färdmedel än som eljest kunde ha använts, ersättning utges för den försäk- rades ökade resekostnader till bostaden.
Den föreslagna ändringen av fjärde styc- ket föranleds av utredningens förslag om samma karensbelopp (6 kr.) för hela riket. Enligt fjärde stycket äger Kungl. Maj:t be- träffande resor inom viss försäkringskassas verksamhetsområde föreskriva undantag från tillämpningen av bestämmelserna i and— ra stycket. Enligt meddelade bestämmelser har sådant undantag skett för Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping. För att undvika försämring i reseersättningshänse- ende för de försäkrade inom dessa områden har utredningen förutsatt att motsvarande undantag skall gälla även med de av utred- ningen föreslagna bestämmelserna.
45
Karensbeloppet vid återresa efter sluten vård har i likhet med vad som f.n. gäller anpassats till karensbeloppet vid öppen- vårdsresor, dvs. ett villkorligt karensbelopp av 6 kr. (jfr 2 5).
På motsvarande sätt som vid öppenvårds- resor (jfr 2 &) föreslåssådan ändring av er- sättningsbestämmelserna vid återresa efter sjukhusvård inom främmande sjukzårdsom- råde att, om resan företagits till bostaden och den försäkrades tillstånd krävt dyrare färdmedel än som eljest kunde ha använts, ersättning utges för den försäkrades ökade resekostnader till bostaden.
Så
Paragrafen, som är ny, tillkommer på grund av utredningens förslag att resekost-
nadsersättning vid resa i samband med sjuk- vårdande behandlingar och vid sjukvård meddelad av distriktssköterska skall utgå på motsvarande sätt som vid läkarvårdsresor (jfr 2 5). Motsvarande stadgande finns f. n. i 3 5 beträffande tandläkarvård. Denna be- stämmelse har av försäkringskassorna till- lämpats så att kostnaden för resa till när— maste tandläkare, där ersättningsbar vård kunnat meddelas, godkänts. I analogi här- med bör bestämmelserna om resekostnads- ersättning vid resa i samband med sjukvår- dande behandling utgå högst med belopp som motsvarar kostnaden för resa till när- maste allmänna sjukhus där vården kunnat meddelas alternativt till distriktsmottagning om sådan inrättats av sjukvårdshuvudman— nen.
Som framgår av specialmotiveringen till 1 & föreslås inte reseersättning vid konva- lescentvård enligt kungörelsen 1962: 387.
Vid resa inom Stockholm, Göteborg, Malmö eller Norrköping bör ersättning utgå på motsvarande sätt som vid läkarvårds- resor, dvs. utan begränsning av resans längd.
60ch7 55
De nuvarande 5 och 6 Så får ändrad numrering på grund av den nya 5 &.
Kungörelsen (1962: 386) med tillämp- ningsföreskrifter till sjukreseförordningen
15
Ändringen i paragrafen föranleds av att i 5 & sjukreseförordningen införts rätt till resekostnadsersättning vid resa i samband med sjukvårdande behandling och vid sjuk- vård meddelad av distriktssköterska.
25
Utredningens förslag om att privatbil i princip skall betraktas som billigaste färd- sätt synes inte kräva någon ändring av pa- ragrafen. Det torde vara tillräckligt att RFV ger anvisningar för tillämpningen.
I de fall resan företagits med annat färd- medel än privatbil och kostnadsjämförelse skall göras för beräkning av reseersättning-
ens storlek, bör sådan jämförelse göras med kostnaden för anlitande av reguljärt trafik- medel och alltså inte med kostnad för pri- vatbil.
35
Ändringarna hänger samman med dels att resekostnadsersättning föreslås utgå även vid sjukvårdande behandlingar (se kap. 5) och dels att samma karensbelopp, 6 kr., föreslås skola gälla för hela riket (jfr spe- cialmotiveringen till 2 & fjärde stycket sjuk- reseförordningen).
65
Den nuvarande 6 & bortfaller på grund av utredningens förslag att överflyttnings- resa från sjukstuga med deltidsanställd lä- kare till större allmänt sjukhus inte skall ersättas enligt AFL.
Slopandet av bestämmelsen i 6 & föran- leder ändrad numrering av nuvarande 7- 11 55.
7 och 8 %$
Ändringarna i 7 5 första stycket b) och tredje stycket samt 8 5 första stycket har tillkommit som en följd av att resekostnads- ersättning föreslås utgå även vid sjukvår- dande behandlingar.
8 &
Ändringen i andra stycket föranleds av att maximibeloppet för gottgörelse till följe- slagare för förlorad arbetsinkomst av utred- ningen föreslås höjt till det f. n. högsta sjuk- penningbeloppet.
7. Sammanfattning
Sjukförsäkringsutredningen behandlar i det- ta betänkande, som är utredningens slut- betänkande, frågor rörande ersättning en- ligt AFL för försäkrads utgifter i samband med dels konvalescentvård, dels annan sjuk- vårdande behandling i öppen vård än läkar- vård samt dels sjukresor.
Konvalescentvård. Vårdinrättningar där konvalescentvård meddelas finns f. 11. av olika typer och under olika huvudmän. Den sjukvårdsmässiga standarden är av skiftande kvalitet skilda inrättningar emellan — från utpräglat sjukvårdsmässiga förhållanden till ren pensionatskaraktär. I viss mån oberoen- de av vårdens medicinska kvalitet får de för- säkrade ersättning enligt AFL för sina vård- kostnader efter skilda principer — antingen som vid sjukhusvård eller enligt särskild kungörelse (1962: 387) — eller ingen ersätt- ning alls.
Konvalescentvård, som av medicinska skäl kräver intagning på anstalt, bör betrak- tas som ett led i eller en del av den slutna sjukvården. Ersättning från den allmänna försäkringen bör därför utgå vid konva- lescentvård i enlighet med vad som gäller vid sluten vård i allmänhet. En förutsätt- ning härför måste emellertid ofrånkomligen vara att sjukvårdsmässiga krav på vårdens kvalitet upprätthålls. Utredningen har, när fråga är om likvärdig vård, eftersträvat att få till stånd enhetliga ersättningsprinciper. Det lämpligaste sättet att nå detta mål fin— ner utredningen vara att så långt ske kan
jämställa konvalescentvården med sjukhus- vård i försäkringens mening. Praktiskt före- slås detta lösas så att de kommunala sjuk- vårdshuvudmännen animeras att inordna olika enskilda konvalescenthem i sin orga- nisation, vilket ter sig rationellt eftersom huvudmännen redan f.n. bestrider större delen av driftkostnaderna vid flertalet hem. Ifrågavarande konvalescenthem blir härige- nom, i likhet med sjukvårdshuvudmännens nuvarande sjukhem för konvalescenter, all- männa sjukhus enligt AFL.
Av olika skäl måste man emellertid räkna med att ett överförande av aktuella konva- lescenthem till Sjukvårdshuvudmännen inte torde komma att ske fullt ut. Då det är ett allmänt intresse att man inom ramen för den allmänna försäkringen inte ersätter an- nat än egentlig sjukvård menar utredningen att garantier bör skapas för att ersättning enligt AFL utges endast om vården verkli- gen är att hänföra till sjukvård. Detta före- slås ske genom att konvalescenthem som uppfyller ställda standardkrav efter ansö- kan tas upp i den av Kungl. Maj:t fast- ställda förteckningen över sjukvårdsinrätt- ningar vilka skall anses som sjukhus enligt AFL.
Utredningen har vid en enkät bland läns— läkarna funnit att samtliga berörda konva— lescenthem inte utan vidare kan tas upp i Kungl. Maj:ts förteckning. För att bereda konvalescenthemmen möjlighet att i erfor- derliga hänseenden anpassa sin verksamhet
till de förordade förändringarna föreslås att kungörelsen 1962: 387 bibehålls under skälig övergångstid.
Jämfört med nuvarande bestämmelser en— ligt nyssnämnda kungörelse innebär utred- ningens förslag vissa ur ersättningssynpunkt värdefulla förbättringar för den försäkrade. Bl. a. kommer läkarvård, sjukgymnastik m. m. och läkemedel att tillhandahållas kost— nadsfritt under vårdtiden. Begränsningen av ersättningstiden till 60 dagar vid varje sjuk- period upphör och i stället blir ersättningen obegränsad i tiden (för vissa pensionärskate- gorier dock högst 365 dagar). Vidare kan ersättning för resekostnader till och från konvalescenthemmet utges som vid sjuk— husvård.
Utredningens förslag i fråga om konva- lescentvården har bedömts inte förändra den allmänna försäkringens utgifter storleksmäs- sigt sett. Däremot medför det vissa föränd- ringar av finansieringsformerna.
Sjukvårdande behandlingar. Framför allt under senare år har inom hälso— och sjuk- vården förmärkts en utpräglad tendens att, i syfte att avlasta läkarna viss vård- och behandlingsverksamhet, överföra sådan be- handling till annan sjukvårdspersonal än lä— kare. Denna utveckling har också mötts med en ökad utbildningskapacitet för skil- da vårdgivarkategorier.
I fråga om sjukvårdande behandlingar i öppen vård som meddelas av annan än lä- kare har den allmänna försäkringens ersätt- ningsåtagande begränsats till att avse vissa uttryckligen angivna behandlingsformer och vårdgivare.
Ersättningsrätten regleras i den förut- nämnda kungörelsen 1962: 387, enligt vilken ersättning för kostnader utges endast för sjukgymnastisk behandling, viss annan fysi- kalisk terapi samt foniatrisk behandling. För rätt till ersättning skall behandlingen vara föranledd av sjukdom och ha föreskrivits av läkare. Samma villkor uppfylls numera vid flera andra behandlingsformer än de nyss angivna, särskilt inom den offentliga sjukvården. Behandlingar som här avses meddelas av bl. a. arbetsterapeuter, banda- gister, hörselvårdsassistenter, logopeder, of-
talmologassistenter, ortoptister och psyko— loger.
Det finns enligt utredningens mening fog för att utöka kretsen av ersättningsbara be— handlingsformer.
De två förutsättningar för rätt till ersätt- ning som gäller f.n. — att behandlingen skall vara föranledd av sjukdom och ha fö- reskrivits av läkare — har utredningen inte funnit anledning frångå. Därutöver anser utredningen att ytterligare ett villkor bör uppställas för att den allmänna försäkring- en skall engagera sig, nämligen att behand- lingen lämnas av kompetent personal så att vårdens kvalitet garanteras. Vårdgivaren bör därför i fråga om sin sjukvårdande verk- samhet stå under tillsyn av offentlig sjuk- vårdsmyndighet. Detta krav uppfylls av sjukvårdspersonal som är s. k. medicinal- personal enligt kungörelsen 1964: 428 och av annan hos offentlig sjukvårdshuvudman anställd vård—givare.
De principiella förutsättningarna förelig- ger sålunda för att utvidga AFL:s ersätt- ningsbestämmelser till ytterligare kategorier vårdgivare och behandlingsformer. F. 11. tar sjukvårdshuvudmännen i regel inte ut någon avgift av de försäkrade för sådana behand- lingar som inte berättigar till ersättning en— ligt AFL. Spörsmålet om en utvidgning av försäkringens åtagande måste därför i grun- den betraktas som en fråga om fördelning— en av kostnader för sjukvårdens finansie- ring. Som sådan faller den utanför det ut— redningen lämnade uppdraget, varför utred- ningen inte har funnit sig ha anledning att ta ställning till vilka behandlingsformer som bör omfattas av rätten till ersättning från försäkringen. Utredningens förslag innebär att samtliga av sjukvårdshuvudman i öppen vård meddelade sjukvårdande behandlingar som uppfyller de uppställda villkoren i prin- cip blir ersättningsberättigande.
Av samma skäl som förestavat den s. k. sjukronorsreformen inom den offentliga öppna läkarvården har utredningen strävat efter att få till stånd ett ersättningssystem för sjukvårdande behandlingar som är sam- ordnat med eller så likartat som möjligt med det som gäller för läkarvården. I läkar-
vårdssystemet tillhandahålls exempelvis rönt- gen- och radiumbehandlingar utan särskild kostnad utöver den enhetliga läkarvårdsav- giften, som utgörs av en patientandel (7 kr.) och en försäkringsandel (31 kr.). Motiven bakom denna reform äger enligt utredning- ens mening i lika hög grad giltighet på an- nan sjukvårdande behandling än läkarvård. Eftersom rätt till ersättning för sjukvår- dande behandlingar enligt vad utredning- en förordat förutsätter läkarremiss krävs här liksom vid röntgen- och radiumbehand— lingar att behandlingen föregåtts av ett lä- karbesök. På grund härav och med hänsyn framför allt till de administrativa fördelar som skulle vinna-s föreslår utredningen att även sjukvårdande behandlingar inordnas i det förenklade ersättningssystemet för läkar- vård.
I fråga om den praktiska utformningen av ett sådant inordnande förordar utred- ningen att någon särskild patientavgift ej tas ut för sjukvårdande behandlingar utan att den nuvarande sj—ukronorsavgiften får innefatta även sådana åtgärder. Försäk- ringens andel föreslås däremot inte bli sam- ordnad med försäkringsandelen för läkar- vård. En sådan samordning skulle nämligen få till följd en — utan hänsyn till resursut- budet av sjukvårdande behandlingar — orätt— vis fördelning av kompensationen till hu— vudmännen. Försäkringens andel vid sjuk- vårdande behandlingar föreslås i stället sko- la debiteras separat och dess storlek bör fastställas efter förhandlingar mellan staten och huvudmännen.
Distriktssköterskevården sker till övervä- gande del utan föregående läkarhänvisning, vilket är naturligt med hänsyn till att den utgör ett alternativ till tjänsteläkarvården. Genom att distriktssköterskornas sjukvår- dande behandlingar sålunda regelmässigt äger rum utan något föregående läkarbesök, passar de ej in i det av utredningen föreslag- na ersättningssystemet. Detta senare bygger ju — i överensstämmelse med sjukronors- reformen — på den principen att behandling eller undersökning föregåtts av ett läkarbe- sök, vid vilket patientavgiften, 7 kr., erläggs till huvudmannen. Visserligen skulle man —
liksom vid läkarvård — kunna ta ut en pa- tientavgift vid första besöket. Ett införande av patientavgift inom den av tradition av- giftsfria distriktsvården bör dock inte kom- ma i fråga. En sådan försämring för pa- tienterna i kostnadshänseende skulle stå i strid mot nuvarande sjukvårdspolitiska strä- vanden och kunna medföra en icke önsk- värd styrning av vårdefterfrågan mot dyra- re vårdformer. Det statsbidrag som huvud- männen åtnjuter för hälso— och sjukvård in- nefattande distriktsvård torde för övrigt ha avvägts med utgångspunkt i bl. a. att dis- triktssköterskevården är avgiftsfri. Även om de principiella förutsättningarna skulle kun- na förebäras för att inordna sjukvårdande behandlingar utförda av distriktssköterska i det av utredningen förordade ersättnings- systemet, föreslår utredningen på grund av anförda omständigheter att ifrågavarande behandlingar lämnas utanför.
Utanför sjukvårdshuvudmännens organi- sation kommer, bortsett från vissa över- gångsanordningar, enligt utredningens för- slag ersättningsbara sjukvårdande behand- lingar i dagens läge att meddelas endast av privatpraktiserande leg. sjukgymnaster. Det föreslagna ersättningssystemet är inte utan vidare tillämpligt på dessa. För att de försäkrade skall erhålla likvärdig vård på samma ekonomiska villkor är det enligt ut- redningens uppfattning önskvärt att söka inlemma sjukgymnaster i enskild praktik i ett system liknande det som föreslagits för huvudmännens öppna vård.
Utredningen föreslår att medicinalperso- nal utanför den offentliga sektorn skall kun— na knytas till sjukvårdshuvudmännens orga- nisation. Detta förutsätts kunna ske med mer eller mindre stark bindning till huvud- mannen — anställning, vårdgivaravtal eller annan typ av överenskommelse. Oavsett formen för anknytning kan villkoren upp— fyllas för huvudmannen att erhålla ersätt- ning från den allmänna försäkringen enligt det föreslagna ersättningssystemet. Sådan er- sättning bör utgå även i de fall huvudmän- nen anställer eller sluter avtal med andra vårdgivare än medicinalpersonal. I dessa se- nare fall bör dock avtalet ges sådan inne-
börd att huvudmannen har erforderlig till- synsmöjlighet och samråd ske med social- styrelsen.
Utredningen har på grund av avsakna- den av behandlingsstatistik inte funnit det möjligt att ens i grova tal ange vilka kost- nader försäkringen åsamkas om utredning- ens förslag genomförs.
Sjukresor. Utredningen har företagit en allmän översyn av gällande reseersättnings- bestämmelser enligt AFL. De av denna över- syn föranledda viktigaste ändringsförslagen kan sammanfattas i fyra punkter, nämligen
en utvidgning av försäkringsskyddet, en uppmjukning av vissa begränsnings— regler,
en höjning och omkonstruktion av själv- risken samt
en vidgad tolkning av begreppet billigas- te, vanligen förekommande färdsätt.
Utvidgningen av försäkringsskyddet av- ser ersättning för resor vid konvalescent- vård och annan sjukvårdande behandling i öppen vård än läkarvård. Genom utredning- ens förslag att konvalescentvård som krä- ver anstaltsvård och som uppfyller erfor- derliga kvalitetskrav skall betraktas som sjukhusvård enligt AFL kommer sjukrese- bestämmelserna automatiskt att omfatta re- sor i samband med sådan konvalescentvård.
Att ersättning utgår för resor till och från läkare motiveras främst av önskvärd- heten att hålla nere den enskildes kostna- der i samband med sjukvård. Av samma anledning och för att de för sjukvården an- svariga skall kunna styra efterfrågan så att tillgängliga resurser utnyttjas så rationellt och effektivt som möjligt föreslår utred- ningen att resekostnadsersättning skall utgå förutom vid de sjukvårdande behandlingar vilka f. n. berättigar till ersättning för vår- den — sjukgymnastik, övrig fysikalisk terapi och foniatrisk behandling — även vid sådana behandlingar för vilka rätt till ersättning kan komma att införas, nämligen för vård meddelad av bl. a. arbetsterapeut, oftalmo- logassistent och psykolog.
Trots att distriktssköterskevård enligt ut- redningens förslag inte skall hänföras till sådana sjukvårdande behandlingar som blir
ersättningsberättigande anser utredningen att starka motiv kan anföras för att vid sådan vård kompensera patienter för uppkomna reseutgifter. Distriktssköterskornas sjukvår- dande verksamhet utgör ett alternativ eller komplement till tjänsteläkarvården. Som så- dant har sköterskevården sin största bety- delse på landsbygden, där avstånden som regel också är stora. Med hänsyn härtill och av samma skäl som anförts för rese- kostnadsersättning vid övriga sjukvårdande behandlingar föreslås att ersättning utges för resekostnader i samband med sjukvår— dande behandling utförd av distriktsskö- terska.
I avvaktan på införandet av en tandvårds— försäkring är utredningen inte nu beredd att förorda ersättning för resor vid mödratand- vård. Mot detta förslag har ledamoten Skantz reserverat sig.
F.n. gäller att ersättningen enligt AFL för resor i samband med läkarvård i öp- pen vård principiellt är begränsad till kost- nad för resa till tjänsteläkare inom det dis- trikt där den försäkrade vistas. Från denna regel har gjorts vissa undantag, av vilka det viktigaste är att ersättning kan utgå för resa till närmaste allmänna sjukhus där vår- den kunnat meddelas, om hänvisning av lä- kare föreligger. Utredningen anser att kra- vet på hänvisning i möjligaste mån bör ef- terges. Ett starkt stöd härför anser sig ut- redningen ha i den, i enlighet med so- cialstyrelsens principprogram om öppen vård, pågående omstruktureringen av sjuk- vårdsresurserna inom landstingskommuner- na som innebär en successiv utbyggnad och differentiering av sjukvårdsorganisationen i syfte att så rationellt som möjligt utnyttja vårdresursema och på bästa sätt tillgodose den enskildes behov. Utredningen menar att sjukvårdsefterfrågans inriktning i första hand styrs och bör styras genom sjukvårds- politiska beslut och åtgärder. Det är därför angeläget att sjukförsäkringens regler om reseersättning blir följsamma härvidlag.
Förslaget innebär att resekostnadsersätt- ning ikan utgå oavsett vilken läkare som sökts (således även läkare utanför sjuk- vårdsområdet) om kostnaden härför inte
överstiger kostnaden för resa till närmas- te allmänna sjukhus (i regel bas- (normal-) sjukhus) där vården kunnat meddelas al— ternativt kostnaden för resa till tjänsteläka— ren. Resekostnadsersättning förutsätts ock- så kunna utgå för läkarvårdsresa till en läg- re offentlig vårdenhet (vårdcentral eller mot- svarande för öppen vård avsedd sjukvårds- inrättning) även om denna ligger längre bort än närmaste allmänna sjukhus eller tjänsteläkare.
Den närmare innebörden av utredningens förslag jämfört med nuvarande bestämmel- ser framgår av nedanstående skiss.
Utredningen förordar att reseersättning vid sjukvårdande behandlingar skall utgå efter samma grunder som vid läkarvård.
Anordningen med självrisk i form av ka- rensbelopp bör enligt utredningens uppfatt- ning bibehållas med hänsyn till karensbe- loppets ekonomiska betydelse för sjukvårds- försäkringen och dess funktion att sålla bort ersättningar vid småresor. Emellertid har karensens praktiska värde reducerats genom åren eftersom ett oförändrat karensbelopp — 5 kr. i Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping samt 4 kr. i landet i övrigt — har gällt under det att taxorna för skilda färdmedel har undergått betydande höjning— ar. Till detta resultat har givetvis bidragit också de förändringar i den allmänna in- komstnivån och av penningvärdet som sam-
Nuvarande bestämmelser
tidigt ägt rum. Utredningen har med hänsyn till anförda omständigheter funnit en höj- ning av karensbeloppet vara påkallad. Ka- rensbeloppet föreslås — främst efter allmän- na skälighetsavvägningar — höjt till 6 kr. Detta belopp föreslås gälla för hela riket.
För att bättre skydda dem som har långa reseavstånd och för att befria försäkrings— kassorna från utbetalning av obetydliga be- lopp anser sig utredningen böra förorda att självrisken ges formen av villkorlig ka— rens. Detta innebär att den försäkrade, som f. n. erhåller ersättning endast med det be- lopp som överstiger självrisken, i stället får ersättning för hela resekostnaden så snart denna uppgår till eller överstiger den fast- ställda självrisken. I främsta rummet bedö- mer utredningen en sådan ordning medföra att befolkningen i glesbygder med i regel knapp tillgång till sjukvård men med höga resekostnader i större utsträckning kommer att erhålla full resekostnadskompensation. I tätorterna med god sjukvårdstillgång och relativt låga resekostnader blir det knap- past någon förändring för de försäkrade i förhållande till nuläget. För dem som är i behov av att använda dyrare färdmedel in- nebär den villkorliga karensen en berättigad fördel.
Ersättning för försäkrads resekostnader skall beräknas högst efter billigaste, vanli- gen förekommande färdsätt som med hän-
Föreslagna bestämmelser
Resekostnadsersöi'lninq efter hänvisning ov lö— kare u'l'anför sjukhuset
kvalificerad vård, körn— (cen+ral—)sjuk— hus eller regionsjukhus
Resekostnadsersättning efter hänvisning i sör— skild ordning
Resekostnadsersättning efter hänvisning av lö— kare utanför sjukhuset”. Vissa undan+ag
Nöt-maste allmänna sjukhus där vård kan meddelas, i regel bos— (normal—)sjukhus
Högsta belopp för rese— kostnadsers'dl'lning utan hänvisning
/ Vårdcentral eller motsvarande X
Högsta belopp för rese— kostnadsersättning utan hänvisning
L/ Provinsiallökare, stadsdistriktsläkare X
syn till den försäkrades tillstånd kunnat an- vändas. Som sådant färdsätt anses f.n. det som medför den lägsta sammanlagda utgif- ten, vilket vanligen gäller resa med buss el- ler tåg. Utredningen pekar på att inskränk- ningar i och nedläggningar av många kol- lektiva trafikförbindelser liksom privatbilis- mens expansion under de senaste decennier- na har förändrat såväl resmöjligheterna som resvanorna. Prognoser om den framtida ut- vecklingen ger också belägg för att bilis- men vinner ytterligare terräng på kollektiv- trafikens bekostnad. Allt fler människor räknar numera den egna bilen som vanli- gaste färdsätt och de med bilinnehav för- enade kostnaderna tenderar mer och mer att ingå i normal konsumtionsstandard. År 1968 fanns i landet en personbil på mindre än var fjärde invånare.
Utvecklingen har helt naturligt lett till att privatbilen även vid sjukresor kommit till användning i allt större utsträckning. Under tiden 1 juli 1956—30 juni 1957 ersat- te sjukförsäkringen totalt ca 90 000 och år 1968 drygt 1 milj. privatbilresor. Mot bak- grunden av det sagda anser utredningen att det vore att motverka utvecklingen att väg- ra godkänna privatbilen som adekvat trans- portmedel vid sjukresor, där dess karakte- ristika — snabbheten och bekvämligheten — gör den särskilt lämpad att tas i anspråk. På grund härav föreslår utredningen att pri- vatbilen i reseersättningshänseende betraktas som billigaste, vanligen förekommande färd- sätt.
Vid återresor efter såväl öppen som slu- ten sjukvård gäller f. n. vissa ersättnings- begränsande regler. För återresa efter läkar- vård utgår i regel ersättning högst för resa till den plats varifrån resan till läkaren på- börjades. Vid återresa efter sjukhusvård in— om främmande sjukvårdsområde beräknas ersättningen efter kostnaden för resa till den plats varifrån resan till sjukhuset före- togs. Med hänsyn till de höga merutgifter som kan uppstå för den försäkrade om re- san i sådana fall företagits till bostaden och hans tillstånd krävt dyrare färdmedel än som eljest kunde ha använts, föreslår ut- redningen att ersättning utges för den för-
säkrades ökade resekostnader till bostaden.
De av utredningen föreslagna ändringar- na beräknas medföra en ökning av den all- männa försäkringens utgifter för sjukresor med totalt 33 år 34 milj. kr.
Reservation av ledamoten Skantz
Samhället bistår på olika sätt blivande och nyblivna mödrar för att avhjälpa behov som har samband med barnafödandet.
Den allmänna försäkringen har många fa- miljepolitiska inslag. Den innefattar bl. a. Viss ersättning i anledning av havandeskap och bamsbörd.
Genom socialpolitiska kommitténs för— slag i betänkandet Stöd åt barnaföderskor (SOU 1961: 38) omfattar .försäkringen fr. o. m. år 1963 viss ersättning för tandlä— karvård som meddelas i samband med ha— vandeskap och bamsbörd. I huvudsak er— sätts endast konserverande tandbehandling och vissa proteser. Av utgifterna ersätts i princip tre fjärdedelar. Med hänsyn till så- väl moderns som barnets hälsa är det nöd- vändigt att modern får tänderna undesökta och om så erfordras behandlade före för- lossningen eller så snart som möjligt där- efter. En dålig tandstatus kan nedsätta kvin— nans allmänna motståndskraft under gravi- ditet och innebära infektionsrisker, som kan påverka såväl moderns som det späda bar- nets hälsa. Enligt min mening är det av vikt att utnyttjandet av mödratandvårds- förmånen inte försvåras för någon av eko- nomiska skäl. Nu gällande bestämmelser medger inte någon ersättning för resekost— nader i samband med mödratandvård. Den enskildes kostnader kan därför bli bely— dande. För att mildra dessa och ge för- säkringsskyddet i dess helhet tillräcklig ef- fektivitet bör även resekostnaderna ingå däri och ersättas på motsvarande sätt som ut-
gifterna för resor vid läkarbesök.
Denna fråga har tidigare behandlats i- skilda sammanhang utan att bli löst. So- cialpolitiska kommittén sköt den åt sidan under hänvisning bl. a. till att tandvård ofta kan delas upp i mindre behandlingsmoment på ett annat sätt än sjukvård och att pa- tienten vid tandvård har andra möjligheter än vid sjukdom att påverka behandlingsti— derna och kombinera resorna till tandläka- ren med andra ärenden. I prop. 1962: 90 med förslag till lag om allmän försäkring m.m. förklarade sig departementschefen en- se med socialpolitiska kommittén om att regler rörande ersättning för resor i sam- band med besök hos tandläkare i varje fall inte bör införas innan viss erfarenhet vun— nits av den nya tandvårdsförmånen. And— ra lagutskottet skrev i sitt utlåtande 1962: 27.
Även utskottet anser klokheten bjuda, att ställningstagandet i denna fråga får anstå i avbidan på någon tids erfarenhet, och vill även erinra om att förutsättningarna för vidgad rätt till ersättning för tandläkarvård undersökes av 1961 års sjukförsäkringsutredning.
Riksdagen godkände vad utskottet skrivit. I betänkandet Tandvårdsförsäkring (SOU 1965: 4) har sjukförsäkringsutredningen lagt fram förslag om en allmän tandvårdsför— säkring. I samband därmed uttalade utred- ningen att den inte var beredd att ta ställ- ning till frågan om rätt till ersättning för ut— gifter i anledning av resor till och från tand- läkare. Utredningen förklarade sig ämna
pröva denna fråga i samband med övriga reseersättningsfrågor.
Utredningen finner det likaväl inte möj- ligt att i föreliggande betänkande ta upp frå- gan om ersättning för resor vid tandvård. Detta med hänsyn till att en särskild ut- redningsman fått i uppdrag att utarbeta förslag till den närmare utformningen av en tandvårdsförsäkring och därvid även för erforderlig samordning se över den allmän- na försäkringens nuvarande ersättningsreg- ler för viss specialtandvård och mödra- tandvård. Frågan om ev. reseersättning nämns inte i direktiven. Eftersom det finns skäl att räkna med att det kan dröja nå— gon tid innan en mera allmän tandvårds- försäkring — som ev. kan komma att in— rymma ett resekostnadsskydd — införs fram- står det för mig som i högsta grad angelä— get att, utan avvaktan på utredningsmannens förslag, sådana ändringar vidtas i lagen om allmän försäkring att ersättning kan utgå för resor i samband med mödratandvård. Det är här fråga om att på ett väsentligt avsnitt komplettera en redan tidigare be— slutad reform som bedöms angelägen och värdefull av såväl medicinska som sociala skäl.
De betänkligheter som statsmakterna ut— talat mot att införa resekostnadsersättning inom mödratandvårdsförsäkringen har främst grundat sig på att tillräcklig erfa- renhet av den nya förmånen inte förelegat. Ersättning för mödratandvård har utgått från den allmänna försäkringen sedan 1963. Försäkringskassorna har numera således ganska lång erfarenhet av tillämpningen av förmånen och man kan rimligen inte läng- re skjuta frågan framför sig av detta skäl.
Även om resor till och från tandläkare är lättare att planera och anpassa för färd med kollektiva trafikmedel än vad sjukre- sor kan vara föreligger en tidsfaktor däri— genom att mödratandvård för att vara ef- fektiv skall genomföras så snabbt som möj- ligt. I varje fall skall den vara genomförd inom viss tid för att ersättning skall kunna utges.
Härav skärps betydelsen av de skillna— der i kostnadsbelastning på den enskilde som föreligger beroende på reseavståndet
till tandläkare, vilket vid långa avstånd gör att upprepade resor även med begagnande av reguljära trafikmedel kan leda till be- svärande kostnader, som inte kan slås ut över valfri tid utan måste bäras inom en viss tidsram.
Förutsättningarna för att utnyttja mödra- tandvårdsförmånen bör genom införande av resekostnadsersättning göras så lika för alla som möjligt. Om så inte sker missgynnas de som har långa avstånd till tandläkare och de därigenom mest dryga resekostnaderna.
I betänkandet Folktandvårdens utbygg— nad och reglering (SOU 1970:11) redovi- sas att vakanssituationen den 1.4.1969 i vad avser de inrättade heltidstjänsterna inom folktandvården i dess helhet är besvärande i vissa landstingsområden, där omkring 30 % av tjänsterna är vakanta, i andra om- råden är vakanserna 10 % eller därunder. Antalet vakanser är geografiskt mycket oli- ka fördel—ade. Tillgången till privatpraktise- rande tandläkare varierar även den starkt geografiskt.
Utredningen föreslår nu att resekostnads- ersättning skall kunna utgå i samband med sjukgymnastik, viss annan fysikalisk terapi, foniatrisk behandling samt i samband med övriga sjukvårdande behandlingar i öppen vård för vilka ersättningsrätt enligt AFL kan komma att införas, nämligen för vård med- delad av bl. a. arbetsterapeut, oftalmologas- sistent och psykolog. Med denna utvidgning av rätten till ersättning för resekostnader som icke minst syftar till att värna om dem som har långa reseavstånd till olika sjuk- vårdstjänster, synes det mig ologiskt att undanta resekostnader vid mödratandvård. De blivande och nyblivna mödrarna, vilka är bosatta på avlägsna orter utan tillgång till tandläkare, får ju även i fortsättningen förhållandevis svårare att ta tandvårdsför- månen i anspråk -— kanske till men för dem själva eller barnen.
Jag anser därför skälen för att lösa frå- gan om ersättning för resor vid mödratand— vård i samband med den nu aktuella revi— sionen och utvidgningen av resekostnads- skyddet vara betydligt starkare än skälen för att sammankoppla frågan med den tand— vårdsförsäkring för övriga fall som framde-
les kan genomföras.
Resekostnadsersättning för mödratand- vårdsresor bör utges efter principieut sam- ma grunder som föreslagits för sjukresor i öppen vård. Den omfattande förstärkning av folktandvårdsorganisationen som ägt rum och alltjämt pågår ger anledning förmoda att en sådan ytterligare utvidgning av rese— kostnadsskyddet i förhållande till vad som föreslagits i föreliggande betänkande skulle medföra merutgifter av förhållandevis blyg- sam omfattning. Enligt uppgift från RFV ersattes under år 1968 sammanlagt 1 131 100 åtgärder avseende mödratandvård. Av upp- giften framgår inte hur många kvinnor som sökt tandläkare och ej heller antalet besök. Under förutsättning att, högt räknat, en- dast en åtgärd vidtogs vid varje besök kan, med samma relationstal mellan besök och reseersättning som vid läkarvård, antalet er- sättningsbara resor vid mödratandvård upp- skattas till ca 188 000. Med en genomsnitt- lig ersättning från försäkringen av drygt 20 kr. per resa skulle försäkringens utgifter för resor i samband med mödratandvård uppgå till knappt 4 milj. kr.
Bilagor
Bilaga 1
Vissa uppgifter år 1969 om konvalescenthem upptagna i riksförsäkringsverkets förteckning
Konvalescenthem
Huvudman
Ort/län
Platsantal hem län
Driftkostnader/ Bidrag från
dygn
sjukvårdshuvudman Övrigt
Stockholms konvalescent— hem å Stortorp
Syster Gunnels kon- valescenthem Skogsgårdens kon— valescenthem
Tobo konvalescenthem*
Plevnahöjden* Furuhill
Stiftelsen Kronobergs konvalescethem* Haganäs sjukhem
Konvalescenthemmet Bergagården* Konvalescenthemmet Tuvan* Rödakorshemmet Hemsjö gård Långasjöns konvale- scenthem Konvalescenthemmet Persborg* Borgen*
Svanholmens vilohem
Åsens konvalescenthem
Leg. sjuksköt. Märtha Wikander Leg. sjuksköt.
M. G. Sundins
Leg. sjuksköt.
Alva Olausson Stiftelsen Tobo konvalescenthem Stiftelsen Södermanlands konvalescenthem Leg. sjuksköt.
K. I. E. Johnsson Stiftelsen Kronobergs konvalescenthem
AB Haganäshemmet
Stiftelsen Kalmar läns konvalescenthem Stiftelsen Kalmar läns konvalescenthem Stiftelsen Rödakors- hemmet Hemsjö gård j Blekinge läns central- organisation för lungsjuka
Blekinge sjukkassors konvalescentvårdsstiftelse Stiftelsen Skånes all- männa sjukkassors kon— valescenthem
Stiftelsen Svanholmens vilohem
Stiftelsen Åsens konvale- scenthem
Trångsund Stockholm Danderyd Stockholm Storvreta Uppsala Tobo Uppsala Malmköping Södermanland Hestra Jönköping Alvesta Kronoberg Almhult Kronoberg Kalmar Kalmar Västervik Kalmar Hemsjö Blekinge Asarum Blekinge
Ronneby Blekinge Tyringe Kristianstad
Osby Kristianstad Åsljunga Kristianstad
45 12 21 50 28 20 44 24 22 18 23 12 25 40 35 20
57 71 28 20 68 40
60
95
45: 19 (1968) 75: — 65: — 35: — 39: 50 43: — 34: 50 60: — 42: 25 (1968) 47: 22 (1968) 35: 10 (1968) 25: —
30: 260968)
35:—
30: — 30:;—
35: 19 (Behovspr.) 65: — (Behovspr.) 45: — 20: — 28: 50 20: — Primärkommunalt bidrag
19: 50 » »
30: _ (Behovspr.) » »
Bidrag från Röda korset
Landstinget äger fastighe-
ten och svarar för drift-
kostnaderna. Öppet maj—
sept.
15: — 10: — Bidrag fr. försäkringskas—
sornas understödsfonder
20: -— Öppet maj—sept.
10:_50—20: _—
Eket*
Frostagården
Klocksjöns konvale- scenthem
Familjen Romares stiftelse Konvalescenthemmet Meryt
Fritidsgården Ramnås
Solhem*
Tjöstelsröds konvale- scenthem*
Arelidhemmet
Björketorps konvale- scenthem
Casparssons sjuk— och vilohem Ingseredshemmet
Konvalescenthemmet Kullebo Norsesundshemmet
Vilohemmet Tryggestad
Lindgårdens konvalescent-
och sjukhem Rånna konvalescenthem
Björkefors konvalescent-
hem
Stiftelsen Skånes allmänna Höör
sjukkassors konvalescent— hem
Carl och Margareta Forsell
Leg. sjuksköt.
Elsa Alvhammar Hälsingborgs stad
Stiftelsen James F. Dicksons Minnesfond Stiftelsen Fritidsgården
Stiftelsen Solhem, kon- valescent- och understöds- fond
Stiftelsen Bohuslän- Hallands allmänna för- säkringskassors konvale- scenthem Alvsborgsdistriktet av Svenska röda korset
Frk. S. M. Strömgren
Anny o. Stig Casparsson Ingseredsstiftelsen
Stiftelsen Kullebo konvalescentvård Stiftelsens James F. Dicksons Minnesfond Stiftelsen Vilohemmet Tryggestad Overskötare Helge Sandström
Eije Johansson och Rune Nilsson Centralorg. för hjärt- o. lungsjuka i Värmlands län
Malmöhus
Hörby Malmöhus Höör Malmöhus Hälsingborg Malmöhus Kungsbacka Halland Torup Halland Landvetter
Göteborgs o. Bohus
Ljungskile
Göteborgs o. Bohus Anten Älvsborg Björketorp Älvsborg Rävlanda Alvsborg Hällingsjö Älvsborg Sparsör Alvsborg Norsesund Älvsborg Lerum Älvsborg Vara Skaraborg Skövde Skaraborg Sunne Värmland
58 28
8 18 30 20 36
34 17
27 18 30 22 20 20 40
112
50 70
128
40
35: — 65: —— 46: 37 (1968) 82: 06 (1968) 38: 55 (1968) 30: 20 (1968) 30: 70
24: 88 (1968)
44: 33 35: — 40: — 36: 20 27: 66 (1968) 38: 43 (1968) 32: 37 (1968) 43: —— 53: — 23: —/30: —
10: —
54: 25 (Behovspr.) 32: 25 (Behovspr.) 6: 95
10: —— 18:70 10: —— 34: 18 30: —
29: 72
48: — 10—25: — (Behovspr.)
Bidrag fr. försäkrings- kassornas understödsfonder
Primärkommunalt bidrag
Bidrag fr. försäkrings- kassornas understödsfonder
Primärkommunalt bidrag
Bidrag fr. stiftelsens skogs- bruk
Gåvor och donationer
Primärkommunalt bidrag
Konvalescenthem
Huvudman Ort/län
Platsantal
lån
hem
Driftkostnader/ Bidrag från sjukvårdshuvudman
dygn
Övrigt
Svaneholms herrgård Alfta kurhem Borrgården*
Gävle vilohem Måvikens gästhem Öyegården Fjällfarargårdens konvalescenthem Fjällsätra konvale— scenthem*' Jämtgårdens konvale-
scenthem* Alvslunda sjukhem*
Hortlax konvalescenthem*
Svanskog Värmland Alfta Gävleborg Stiftelsen Dala-Gävleborgs Ljusdal konvalescentvård Gävleborg Stiftelsen Gävle vilohem Gävle Gävleborg Måvikens ungdomsgårds Nordingrå förening Västernorrland AB Öyegårdens sjuk- och Erikslund konvalescenthem Västernorrland Stiftelsen Fjällfarar- Undersåker gårdens konvalescentvård Jämtland Stiftelsen Mellersta Norr- Undersåker lands konvalescentvård Jämtland Stiftelsen Mellersta Norr- Björnänge lands konvalescentvård Jämtland Stiftelsen Västerbottens Skellefteå sjukkassors konvalescent- vård Stiftelsen Norrbottens försäkringskassas kon— valescenthem
Leg. sjuksköt. Carin Jansson Fru Ruth Hamberg
Hortlax Norrbotten
42 14 52 14 40 24 24 55 50 30
21
82
80
129 30
21
64: ——/54: —- 63: — 32: — 33: 80 33: — 33: _— 31: 77 (1968) 28: 56 (1968) 34: 07 (1968) 35: —
36: —
59: —/49: — 17—58: —
20: 17: 17: 14: 17: 17: 25:
Primärkommunalt bidrag
" Huvudmannen har anknytning till allmän försäkringskassa. Förtecknade 45 konvalescenthem förfogar över sammanlagt 1 245 vårdplatser.
Bilaga 2 Vissa Vårdgivare i öppen och sluten sjukvård, anställda hos sjukvårdshuvudmännen hösten 1968, omräknat till helårsarbetare
Arbets- Hörsel- Logo- Oftal- Psyko- Sjuk- Sjukvårds- tera— Banda- Distr. vårds— Logo- ped— molog- Ortop- Psyko- loger, gymnas- huvudman peuter gister sköt. ass. peder ass. ass. tister loger bitr. ter Stockholms stad 73 _ 49 12,5 5 —— 7,5 16,5 105,5 Göteborgs stad 50 2 26 10 1 2 —- 3 26 110 Malmö stad 23 2 16 4 1 — —— 3 6 28 Landsting Stockholms läns 55 — 144 6 3 l 1 3 9 29 74 Uppsala läns 31 — 51 6 4 -—— — l 2 13 47 Södermanl. läns 19 — 88 4 — — 1 -— 3 7 25 Östergötl. läns 45 2 85 6 4 —- 1 —— 2 10 41 Jönköpings läns 34 3 73 6 — — — -— — 8 26 Kronobergs läns 24 -— 50 4 2 — — — l 4 9 Kalmar läns norra 10 — 34 l — 1 — — — 1 5 södra 20 — 50 2 — —— — -— — 2 18 Gotlands läns 4 — 16 1 -— — — — 2 —- 4 Blekinge läns 16 — 41 2 — — — — 1 — 7 Kristianstads läns 17 1 78 5 -— — 1 — —— 8 24 Malmöhus läns 65 2 109 7 3 l — l 3 16 56 Hallands läns 20 — 53 2 -— — l _ — 5 14 Bohusläns 36 — 61 6 — — — — 2 4 26 Älvsborgs läns 31 2 91 4 _— 2 1 _ 1 15 34 Skaraborgs läns 33 -— 77 5 _ — l — 3 2 21 Värmlands läns 24 2 102 5 — 1 1 — 2 3 24 Örebro läns 46 1 77 12 l 2 3 — -— 13 35 Västmanl. läns 29 1 63 5 1 -— 1 — 3 7 25 Kopparb.-s läns 24 —— 81 4 — l 1 — 2 8 15 Gävleborgs läns 39 — 112 4 1 — l -— 2 9 28 Västernorrl. läns 22 _— 98 9 — — — — 3 5 17 Jämtlands läns 7 —- 54 3 — — — — — 1 18 Västerb. läns 16 — 79 3 —— — — — 2 3 17 Norrb. läns 29 — 69 6 — 3 _— — 1 3 27 Hela landet 842 14 1 927 144,5 26 14 14 8 57,5 224,5 880,5
Bilaga 3 Statistisk undersökning avseende sjukvårdande behandlingar år 1969
I denna bilaga redovisas resultaten av en av sjukförsäkringsutredningen utförd statis- tisk urvalsundersökning avseende sjukvår- dande behandlingar enligt 2: 6 AFL. Under- sökningens syfte har bl. a. varit att erhålla skattningar av de sjukvårdande behandling- arnas fördelning för år 1969 på vårdgivare anställda hos sjukvårdshuvudman respektive vårdgivare i enskild praktik såväl med av- seende på antal som patient- och försäk- ringskostnader.
Behandlingarna har av redovisningstek- niska skäl indelats i tre grupper enligt indel- ningen på behandlingskvittots baksida,] var- vid behandlingar med samma återbärings- belopp förts samman
grupp 1 omfattar behandling 1 (sjukgym- nastisk behandling)
grupp 2 omfattar behandlingarna 2—6 (apparatbehandling)
grupp 3 omfattar behandling 7 (foniatrisk behandling).
Urvalspopulationen omfattar samtliga be- handlingskvitton för månaderna jan.—sept. år 1969. Urvalet av behandlingskvitton har för försäkringskassornas samtliga lokalkon- tor skett i två steg genom ett slumpmässigt urval av månader med lika sannolikheter och sedan ett slumpmässigt urval av kvitton inom de valda månaderna likaså med lika sannolikheter.
Urvalsfraktionerna har fastställts för att erhålla ca 1 000 behandlingskvitton per för- säkringskassa.
I tabellerna 1—3 redovisas uppräknade
årsvärden. På grund av de stora månads- variationerna som har sin grund i de till- lämpade administrativa rutinerna har för Stockholms och Stockholms läns försäk- ringskassor årsvärdena framräknats med hjälp av kvoten mellan de bokförda kost- naderna för perioden jan.—sept. och de ur kvittourvalet beräknade kostnaderna för samma period. Fördelningen av behand- lingarna på behandlingsgrupp har av des- sa kassor bedömts vara oberoende av må- nadsvariationerna. De i tabellerna redovi- sade årsvärdena baseras på perioden jan.— sept. Av den löpande statistiken över bok- förda utgifter enligt 2: 6 AFL för tidigare år framgår emellertid att perioden okt.—nov. ligger över medelvärdet för perioden jan.— sept. Det kan därför vara rimligt att räkna upp totala kostnaden från 40,8 milj. till ca 42 milj. kr.
1 För sjukdom föreskriven erforderlig be- handling
1. sjukgymnastisk behandling (rörelsebehandl. och/eller massage med el. utan förberedande uppvärmning)
2. behandling med kortvåg, ultrakortvåg, mik- rovåg (ej i samband med sjukgymn. behand- ling)
3. behandling med ultraljud (ej i samband med sjukgymn.behandling)
4. tryckvariationsbehandling av arteriella ge- nomblödningsrubbningar (t.ex. pavaexbe- handling)
5. elektrisk retningsbehandling vid muskel- förlamningar
6. mekanisk sträckbehandling av ryggraden
7. foniatrisk behandling att meddelas av (namr- net anges här)
Tabell 1. sjukvårdande behandlingar år 1969 av vårdgivare anställda
allmänna försäkringen fördelade efter behandlingsgrupp.
hos sjukvårdshuvudman. Antal, patientkostnader och återbäring från den
Allmän försäkringskassa
Sjukgymnastisk behandling
Apparatbehandling
Foniatrisk behandling
Summa
Antal
Kostnad
Återb.
Antal
Kostnad Återb.
Antal
Kostnad
Återb.
Antal
Kostnad
Återb.
Stockholms Göteborgs
Malmö Stockholms läns Uppsala läns Södermanlands läns Östergötlands läns Jönköpings läns Kronobergs läns Kalmar läns Gotlands läns Blekinge läns Kristianstads läns Malmöhus Hallands läns Bohusläns Alvsborgs läns Skaraborgs läns Värmlands läns Örebro läns Västmanlands läns Kopparbergs läns Gävleborgs läns Västernorrlands läns Jämtlands läns Västerbottens läns Norrbottens läns
Summa
137 988 68 988 18 750 64 981
5 584 7 988 8 688 17 928 7 326 20 108 2 648 2 580 14 766 20 910 6 988 15 416 22 104 9 516 12 030 14 076 14 106 8 310 13 326 15 474 3 900 12 208 28 062
574 749
1 957 492 1 114 671 297 343 1 198 928 103 304 122 200 138 264 294 940 127 579 325 060 42 857 42 752 213 726 352 890 113 452 257 022 358 182 154 500 205 661 225 705 225 678 127 938 211 908 255 313 69 768 207 460 448 992
9193 585
1 468 347 835 072 221 078 872 440
75 372 91 389 102 591 215 803 84 327 240 438 31 766 31 992 159 080 253 356 83 820 186 399 258 228 112 509 153 344 166 943 165 227 91 512 155 870 186 144 51 099 145 940 331 932 6 772 018
114 561 4 443 2 880 28 333 1 464 7 768 16 014
12 408 13 533 8 948
773 5 328 4 752 4 332 3 040 6 600
16 752 6 420 20 160 4 848 7 860 10 518 13 014 11 946 7 929 7 156 21 684
363 464
639 498 26 658 16 187 164 249
7 956 45 764 94 479 73 977 77 547 52 014 4 630 31 551 27 093 22 032 18 310 28 624 97 041 34 437
120 348 27 177 44 655 57 924 72 282 40 989 47 744 44 650 32 748 110 718 75 950
2028 534 1493 341
479 624 19 994 11 664
115 51 1 5 885 33 651 70 796 55 096 57 689 38 957
3 462 23 406 20 032 15 804 13 558 21 258 70 369 25 801 89 766 20 236 33 312 42 428 51 771 29 356 35 217
8 445 5 268 1 350 5 151 4 782 753 26 351 1 566 2 670 296 432 438 114 1 128 504 6 66 90 796 4 368
38 600
135 116 84 288 21 732 82 419
76 320 12 048 567
5 706 25 056 42 720 4 960 9 504 9 636 2 508
17 580 7 932 96 990
1 440
13184 68 364
622 166
101 337 63 216 16 200 61 814 57 25 9 036 304
4 212 18 792 32 040 3 552 5 184 5 256 1 368 13 065 5 940 72 743
1 080 9 392 51 228
461 071
260 994 78 699 22 980 98 465
7 048 15 756 29 484 30 336 21 612 29 056 3 447 8 259 21 084 27 912 10 324 22 448 39 294 16 050 32 190 20 052 22 470 18 834 26 340 27 486 11 919 20 160 54 114
976 813
2 732 106 1 225 617 335 262 1 445 596 111 260 167 964 309 063 368 917 217 174 377 074 48 054 80 009 265 875 417 642 136 722 295 150 464 859 191 445 326 009 270 462 278 265 185 958 284 190 297 292 118 952 265 294 628 074 11 844 285 2 049 308 918 282 248 942 1 049 765 81 257 125 040 230 627 270 899 151 052 279 395 35 532 59 610 197 904 301 200 100 930 212 841 333 853 139 678 243 110 200 244 204 479 134 012 207 641 216 243 87 396 188 080 459 110 8 726 430
Tabell 2. Sjukvårdande behandlingar år 1969 av vårdgivare i enskild praktik. Antal, patientkostnader och återbäring från den allmänna försäk- ringen fördelade efter behandlingsgrupp.
] Sjukgymnastisk behandling Apparatbehandling Foniatrisk behandling Summa Al män
försäkringskassa Antal Kostnad Återb. Antal Kostnad Återb. Antal Kostnad Återb. Antal Kostnad Återb.
Stockholms 211 670 4 939 421 2 762 079 33 632 301 433 150 155 717 21 945 7 764 246 019 5 262 799 2 919 998 Göteborgs 90 180 1 808 036 1 069 997 5 670 52 560 28 823 90 1 980 1 080 95 940 1 862 576 ;_ 1 099 900 Malmö 112 014 2 313 346 1 384 103 9 792 70 461 43 746 4 686 84 228 57 096 126 492 2 468 035 1 484 945 Stockholms läns 120128 2 612 414 1475 598 29 776 175 985 83 087 1 424 26 918 16 533 151 328 2 815 317 1 575 218 Uppsala läns 42 360 881 066 526 718 4 908 36 090 21 024 132 3 456 1 296 47 400 920 612 549 038 Södermanlands läns 39 708 719 370 455 288 12 508 68 046 47 674 40 800 480 52 256 788 216 503 442 Östergötlands läns 52 224 1 071 593 616 691 14 226 98 358 65 012 — — -— 66 450 1 169 951 681 703 Jönköpings läns 36 168 613 809 442 586 3 996 29 850 18 108 42 672 504 40 206 644 331 461 198 Kronobergs läns 15 192 262 844 183 716 1 011 7 650 4 307 — — —— 16 203 270 494 188 023 Kalmar läns 31 540 594 000 372 396 7 008 44 956 30 713 — — —- 38 548 638 956 403 109 Gotlands läns 6 296 109 960 76 716 2 185 20 560 8 700 — —— -— 8 481 130 520 85 416 Blekinge läns 18 909 372 666 231 648 6 318 43 929 25 850 1 536 26 502 17 960 26 763 443 097 275 458 Kristianstads läns 39 432 758 323 471 449 9 090 64 821 36 808 1 440 25 920 17 280 49 962 849 064 525 537 Malmöhus 96 174 1 965 550 1 201 836 15 000 112 770 51 210 3 042 54 504 36 660 114 216 2132 824 1 289 706 Hallands läns 28 388 572 982 351 645 2 636 20 034 11 705 492 8 972 5 399 31 516 601 988 368 749 Bohusläns 28 360 567 719 407 084 6 196 45 504 28 170 272 5 520 3 264 34 828 618 743 438 518 Älvsborgs läns 52 728 1 000 696 620 824 11 472 81 436 46 769 384 7 872 4 608 64 584 1 090 004 672 201 Skaraborgs läns 31 104 568 628 365 770 6 102 38 967 25 412 138 2 112 1 584 37 344 609 707 392 766 Värmlands läns 42 864 869 996 509 167 10 194 61 527 39 242 — ——- — 53 058 931 523 548 409 Örebro läns 53 874 1 047 152 639 125 3 852 28 920 18 252 54 864 648 57 780 1 076 936 658 025 Västmanlands läns 27 198 519 272 327 824 6 012 34 476 21 087 60 1 320 720 33 270 555 068 349 631 Kopparbergs läns 34 500 650 454 406 956 5 046 36 600 22 364 —- —— ——- 39 546 687 054 429 320 Gävleborgs läns 41 370 754 434 496 256 9 624 68 406 29 601 240 4 080 2 880 51 234 826 920 528 737 Västernorrlands läns 29 844 612 227 371 068 15 372 49 359 22 669 96 1 992 1 103 45 312 663 578 394 840 Jämtlands läns 16 644 318 195 198 618 1 815 12 737 6 888 162 2 304 1 728 18 621 333 236 207 234 Västerbottens läns 16 024 331 760 194 582 1 792 14 312 7 896 284 5 252 3 504 18 100 351 324 205 982 Norrbottens läns 11 958 215 238 138 348 6 342 26 172 6 502 222 2 376 1 323 18 522 243 786 146 173 Summa 1326 851 27 051 151 16 298 088 241 575 1645 919 901774 15 553 289 589 183 414 1 583 979 28 986 659 17 383 276
Tabell 3. Sjukvårdande behandlingar är 1969 av samtliga vårdgivare (anställda och i enskild praktik). Antal, patientkostnader och återbäring från allmänna försäkringen fördelade efter behandlingsgrupp.
All __ Sjukgymnastisk behandling Apparatbehandling Foniatrisk behandling Summa man
försäkringskassa Antal Kostnad Återb. Antal Kostnad Återb. Antal Kostnad Återb. Antal Kostnad Återb.
Stockholms 349 658 6 896 913 4 230 426 148 193 940 931 629 779 9 162 157 061 109 101 507 013 7 994 905 4 969 306 Göteborgs 159 168 2 922 707 1 905 069 10 113 79 218 48 817 5 358 86 268 64 296 174 639 3 088 193 2 018 182 Malmö 130 764 2 610 689 1 605 181 12 672 86 648 55 410 6 036 105 960 73 296 149 472 2 803 297 1 733 887 Stockholms läns 185 109 3 811 342 2 348 038 58 109 340 234 198 598 6 575 109 337 78 347 249 793 4 260 913 2 624 983 Uppsala läns 47 944 984 370 602 090 6 372 440 046 26 909 132 3 456 1 296 5 448 1 031 872 630 295 Södermanlands läns 47 696 841 570 546 677 20 276 113 810 81 325 40 800 480 68 012 956 180 628 482 Östergötlands läns 60 912 1 209 857 719 282 30 240 192 837 135 808 4 782 76 320 57 240 95 934 1 479 014 912 330 Jönköpings läns 54 096 908 749 658 389 16 404 103 827 73 204 42 672 504 70 542 1 013 248 732 097 Kronobergs läns 22 518 390 423 268 043 14 544 85 197 61 996 753 12 048 9 036 37 815 487 668 339 075 Kalmar läns 51 048 919 060 612 834 15 956 96 970 69 670 -— -— — 67 604 1 016 030 682 504 Gotlands läns 8 944 152 817 108 482 2 958 25 190 12 162 26 567 304 11 928 178 574 120 948 Blekinge läns 21 489 415 418 263 640 11 646 75 480 49 256 1 887 32 208 22 172 35 022 523 106 335 068 Kristianstads läns 54 198 972 049 630 529 13 842 91 914 56 840 3 006 50 976 36 072 71 046 1 114 939 723 441 Malmöhus 117 084 2 318 440 1 455 192 19 332 134 802 67 014 5 712 97 224 68 700 142 128 2 550 466 1 590 906 Hallands läns 35 376 686 434 435 465 5 676 38 344 25 263 788 13 932 8 951 41 840 738 710 469 679 Bohusläns 43 776 824 741 593 483 12 796 74 128 49 428 704 15 024 8 448 57 276 913 893 651 359 Alvsborgs läns 74 832 1 358 878 879 052 28 224 178 477 117 138 822 17 508 9 864 103 878 1 554 863 1 006 054 Skaraborgs läns 40 620 723 128 478 279 12 522 73 404 51 213 252 4 620 2 952 53 394 801 152 532 444 Värmlands läns 54 894 1 075 657 662 511 30 354 181 875 129 008 -— _— —— 85 248 1 257 532 791 519 Örebro läns 67 950 1 272 857 806 068 8 700 56 097 38 488 1 182 18 444 13 713 77 832 1 347 398 858 269 Västmanlands 'äns 41 304 744 950 493 051 13 872 79 131 54 399 564 9 252 6 660 55 740 833 333 554 110 Kopparbergs läns 42 810 778 392 498 468 15 564 94 524 64 792 6 96 72 58 380 873 012 563 332 Gävleborgs läns 54 696 966 342 f 52 126 22 638 140 688 81 372 240 4 080 2 880 77 574 1 111 110 736 378 Västernorrlandr läns 45 318 867 540 557 212 27 318 90 348 52 025 162 2 982 1 846 72 798 960 870 611 083 Jämtlands läns 20 544 387 963 249 717 9 744 60 481 42 105 252 3 744 2 808 30 540 452 188 294 630 Västerbottens läns 28 232 539 220 340 522 8 948 58 962 40 644 1 080 18 436 12 896 38 260 616 618 394 062 Norrbottens läns 40 020 664 230 470 280 28 026 136 890 82 452 4 590 70 740 52 551 72 636 871 860 605 283
Summa 1901 600 36 244 736 23 070106 605 039 3 674 453 2 395 115 54153 911 755 644 485 2 560 792 40 830 944 26109 706
Tabell 4. Sjukvårdande behandlingar år 1969. Procentuell fördelning av totala antalet behand- lingar på vårdgivare och behandlingsform.
Vårdgivare I Vårdgivare II Vårdgivare I+II
Allmän försäk- ringskassa 1 2 3 1 2 3 l 2 3 Stockholms 0,53 0,44 0,03 0,86 0,14 0,00 0,69 0,29 0,02 Göteborgs 0,88 0,06 0,07 0,94 0,06 0,00 0,91 0,06 0,03 Malmö 0,82 0,13 0,06 0,89 0,08 0,04 0,87 0,08 0 04 Stockholms läns 0,66 0,29 0,05 0,79 0,20 0,01 0,74 0,23 0,03 Uppsala läns 0,79 0,21 0,00 0,89 0,10 0,00 0,88 0,12 0,00 Södermanlands läns 0,51 0,49 0,00 0,76 0,24 0,00 0,70 0,30 0,00 Östergötlands läns 0,29 0,54 0,16 0,79 0,21 0,00 0,63 0,32 0,05 Jönköpings läns 0,59 0,41 0,00 0,90 0,10 0,00 0,77 0,23 0,00 Kronobergs läns 0,34 0,63 0,03 0,94 0,06 0,00 0,60 0,38 0,02 Kalmar läns 0,69 0,31 0,00 0,82 0,18 0,00 0,76 0,24 0,00 Gotlands läns 0,77 0,22 0,01 0,74 0,26 0,00 0,75 0,25 0,00 Blekinge läns 0,31 0,65 0,04 0,71 0,24 0,06 0,61 0,33 0,05 Kristianstads läns 0,70 0,23 0,07 0,79 0,18 0,03 0,76 0,19 0,04 Malmöhus 0,75 0,16 0,10 0,84 0,13 0,03 0,82 0,14 0,04 Hallands läns 0,68 0,29 0,03 0,90 0,08 0,02 0,85 0,14 0,02 Bohusläns 0,69 0,29 0,02 0,81 0,18 0,01 0,76 0,22 0,01 Alvsborgs läns 0,56 0,43 0,01 0,82 0,18 0,01 0,72 0,27 0,01 Skaraborgs läns 0,59 0,40 0,01 0,83 0,16 0,00 0,76 0,23 0,00 Värmlands läns 0,37 0,63 0,00 0,81 0,19 0,00 0,64 0,36 0,00 Örebro läns 0,70 0,24 0,06 0,93 0,07 0,00 0,87 0,11 0,02 Västmanlands läns 0,63 0,35 0,02 0,83 0,18 0,00 0,74 0,25 0,01 Kopparbergs läns 0,44 0,56 0,00 0,87 0,13 0,00 0,73 0,27 0,00 Gävleborgs läns 0,51 0,49 0,00 0,81 0,19 0,00 0,71 0,29 0,00 Västernorrlands läns 0,56 0,43 0,00 0,66 0,34 0,00 0,62 0,38 0,00 Jämtlands läns 0,33 0,67 0,01 0,89 0,10 0,01 0,67 0,32 0,01 Västerbottens läns 0,61 0,35 0,04 0,89 0,10 0,02 0,74 0,23 0,03 Norrbottens läns 0,52 0,40 0,08 0,65 0,34 0,01 0,55 0,39 0,06
Summa 0,59 0,37 0,04 0,84 0,15 0,01 0,74 0,24 0,02
Anm.: Vårdgivare: I=anställd hos sjukvårdshuvudman, II=i enskild praktik. Behandlingsform: 1=sjukgymnastisk behandling, 2=apparatbehandling, 3=foniatrisk behandling.
Tabell 5. Sjukvårdande behandlingar år 1969. Patientens självkostnad i kronor per behandling fördelad efter vårdgivarkategori och behandlingsform.
Vårdgivare I Vårdgivare II Vårdgivare I+II
Allmän försäkringskassa 1 2 3 sza 1 2 3 S:a 1 2 3 S:a Stockholms 3,54 1,40 4,00 2,62 10,29 4,50 19,78 9,52 7,63 2,10 5,23 5,97 Göteborgs 4,05 1,50 4,00 3,91 8,18 4,19 10,00 7,95 6,39 3,01 4,10 6,13 Malmö 4,07 1,57 4,10 3,76 8,30 2,73 5,79 7,77 7,69 2,47 5,41 7,15 Stockholms läns 5,02 1,72 4,00 4,02 9,46 3,12 7,29 8,19 7,91 2,44 4,71 6,55 Uppsala läns 5,00 1,41 . 4,26 8,37 3,07 16,36 7,84 7,97 2,69 16,36 7,38 Södermanlands läns 3,86 1,56 . 2,72 6,65 1,63 8,00 5,45 6,18 1,60 8,00 4,82 Östergötlands läns 4,11 1,48 3,99 2,66 8,71 2,34 . 7,35 8,05 1,89 3,99 5,91 Jönköpings läns 4,41 1,52 . 3,23 4,73 2,94 4,00 4,55 4,63 1,87 4,00 3,99 Kronobergs läns 5,90 1,47 4,00 3,06 5,21 3,31 . 5,09 5,43 1,60 4,00 3,93 Kalmar läns 4,21 1,46 . 3,36 7,03 2,03 . 6,12 5,93 1,71 . 4,93 Gotlands läns 4,19 1,51 10,12 3,63 5,28 5,43 . 5,32 4,96 4,40 10,12 4,83 Blekinge läns 4,17 1,53 4,26 2,47 7,46 2,86 5,56 6,26 7,06 2,25 5,32 5,37 Kristianstads läns 3,70 1,49 4,00 3,22 7,28 3,08 6,00 6,48 6,30 2,53 4,96 5,51 Malmöhus 4,76 1,44 4,00 4,17 7,94 4,10 5,87 7,38 7,37 3,51 4,99 6,75 Hallands läns 4,24 1,56 4,76 3,47 7,80 3,16 7,26 7,40 7,09 2,30 6,32 6,43 Bohusläns 4,58 1,12 10,00 3,67 5,66 2,80 8,29 5,17 5,28 1,93 9,34 4,58 Älvsborgs läns 4,52 1,59 10,00 3,33 7,20 3,02 8,50 6,47 6,41 2,17 9,30 5,28 Skaraborgs läns 4,41 1,35 10,00 3,23 6,52 2,22 3,83 5,81 6,03 1,77 6,62 5,03 Värmlands läns 4,35 1,52 . 2,58 8,42 2,19 . 7,22 7,53 1,74 . 5,47 Örebro läns 4,17 1,43 4,00 3,50 7,57 2,77 4,00 7,25 6,87 2,02 4,00 6,28 Västmanlands läns 4,29 1,44 3,95 3,28 7,04 2,23 10,00 6,17 6,10 1,78 4,60 5,01 Kopparbergs läns 4,38 1,47 4,00 2,76 7,06 2,82 . 6,52 6,54 1,91 4,00 5,30 Gävleborgs läns 4,21 1,58 . 2,91 6,24 4,03 5,00 5,82 5,74 2,62 5,00 4,83 Västernorrlands 1äns4,47 0,97 3,74 2,95 8,08 1,74 9,26 5,93 6,85 1,40 7,01 4,80 Jämtlands läns 4,79 1,58 4,00 2,65 7,18 3,22 3,56 6,77 6,73 1,89 3,71 5,16 Västerbottens läns 5,04 1,66 4,76 3,83 8,56 3,58 6,15 8,03 7,04 2,05 5,13 5,82 Norrbottens läns 4,17 1,60 3,92 3,12 6,43 3,10 4,74 5,27 4,85 1,94 3,96 3,67
Summa 4,21 1,47 4,17 3,19 8,10 3,08 6,83 7,33 6,93 2,11 4,94 5,75
Anm.: Vårdgivare: I=anställd hos sjukvårdshuvudman, II=i enskild praktik. Behandlingsform: 1=sjukgymnastisk behandling, 2=apparatbehandling, 3=foniatrisk behandling.
Tabell 6. Sjukvårdande behandlingar år 1969. Försäkringens kostnad i kronor per behandling fördelad efter vårdgivarkategori och behandlingsform.
Vårdgivare I Vårdgivare II Vårdgivare I+II
Allmän försäkringskassa 1 2 3 s:a 1 2 3 s:a 1 2 3 s:a Stockholms 10,64 4,19 12,00 7,85 13,05 4,46 10,83 11,87 12,10 4,25 11,91 9,80 Göteborgs 12,10 4,50 12,00 11,67 11,87 5,08 12,00 11,46 11,97 4,83 12,0011,56 Malmö 11,79 4,05 12,00 10,83 12,36 4,47 12,18 11,74 12,28 4,37 12.1411,60 Stockholms läns 13,43 4,08 12,00 10,66 12,28 2,79 11,61 10,41 12,68 3,42 11,9210,51 Uppsala läns 13,50 4,02 . 11,53 12,43 4,28 9,82 11,58 12,56 4,22 9,8211,58 Södermanlands länsll,44 4,33 . 7,94 11,47 3,81 12,00 9,63 11,46 4,01 12,00 9,24 Östergötlands läns 11,81 4,42 11,97 7,82 11,81 4,57 . 10,26 11,81 4,49 11,97 9,51 Jönköpings läns 12,04 4,44 . 8,93 12,24 4,53 12,00 11,47 12,17 4,46 12,0010,38 Kronobergs läns 11,51 4,26 12,00 6,99 12,09 4,26 . 11,60 11,90 4,26 12,00 8,97 Kalmar läns 11,96 4,35 . 9,62 11,81 4,38 10,46 11,87 4,37 . 10,10 Gotlands läns 12,00 4,48 11,69 10,31 12,18 3,98 . 10,07 12,13 4,11 11,6910,14 Blekinge läns 12,40 4,39 12,00 7,22 12,25 4,09 11,69 10,29 12,27 4,23 11,75 9,57 Kristianstads läns 10,77 4,22 12,00 9,39 11,96 4,05 12,00 10,52 11,63 4,11 12,0010,18 Malmöhus 12,12 3,65 12,00 10,79 12,50 3,41 12,05 11,29 12,43 3,47 12,0311,19 Hallands läns 11,99 4,46 12,00 9,78 12,39 4,44 10,97 11,70 12,31 4,45 11,3611,23 Bohusläns 12,09 3,22 12,00 9,48 14,35 4,55 12,00 12,59 13,56 3,86 12.0011,37 Alvsborgs läns 11,68 4,20 12,00 8,50 11,77 4,08 12,00 10,41 11,75 4,15 12,00 9,68 Skaraborgs läns 11,82 4,02 12,00 8,70 11,76 4,16 11,48 10,52 11,77 4,09 11,71 9,97 Värmlands läns 12.75 4,45 . 7,55 11,88 3,85 . 10,34 12,07 4,25 . 9,28 Örebro läns 11,86 4,17 11,58 9,99 11,86 4,74 12,00 11,39 11,86 4,42 11,6011,03 Västmanlands läns 11,71 4,24 11,79 9,10 12,05 3,51 12,00 10,51 11,94 3,92 11,81 9,94 Kopparbergs läns 11,01 4,03 12,00 7,12 11,80 4,43 . 10,86 11,64 4,16 12,00 9,65 Gävleborgs läns 11,70 3,98 . 7,88 12,00 3,08 12,00 10,32 11,92 3,59 12,00 9,49 Västernorrlands 1än512,03 2,46 11,26 7,87 12,43 1,47 11,49 8,71 12,30 1,90 11,40 8,39 Jämtlands läns 13,10 4,44 12,00 7,33 11,93 3,80 10,67 11,13 12,16 4,32 11,14 9,65 Västerbottens läns 11,95 4,58 11,80 9,33 12,14 4,41 12,34 11,38 12,06 4,54 11,9410,30 Norrbottens läns 11,83 3,50 11,73 8,48 11,57 1,03 5,96 7,89 11,75 2,94 11,45 8,33
Summa 11,78 4,11 11,94 8,93 12,28 3,73 11,79 10,97 12,13 3,96 11,9010,20
Anm.: Vårdgivare: I=anställd hos sjukvårdshuvudman, II=i enskild praktik. Behandlingsform: 1=sjukgymnastisk behandling,2=apparat behandling, 3=foniatrisk behandling. 108 SOU 1970: 56
Tabell 7. Sjukvårdande behandlingar år 1969. Återbäringsprocent per efter vårdgivarkategori och behandlingsform.
behandling fördelad
Vårdgivare I Vårdgivare II Vårdgivare I+II
Allmän försäkringskassa 1 2 3 s:a 1 2 3 s:a 1 2 3 s:a Stockholms 75,01 75,00 75,00 75,00 55,91 49,81 35,37 55,48 61,33 66,93 69,46 62,15 Göteborgs 74,91 75,00 75,00 74,92 59,18 54,83 54,54 59,05 65,18 61,62 74,53 65,35 Malmö 74,35 72,05 74,54 74,25 59,83 62,08 67,78 60,16 61.48 63,94 69,17 61,85 Stockholms läns 72,76 70,32 74,99 72,61 56,48 47,21 61,41 55,95 61,60 58,37 71,65 61,60 Uppsala läns 72,96 73,96 . 73,03 59,78 58,25 37,50 59,63 61,16 61,09 37,50 61,08 Södermanl. läns 74,78 73,53 . 74,44 63,28 70,06 60,00 63,87 64,95 71,45 60,00 65,72 Östergötlands läns 74,19 74,93 75,00 74,62 57,54 66,09 . 58,26 59,45 70,42 75,00 61,68 Jönköpings läns 73,16 74,47 . 73,53 72,10 60,66 75,00 71,57 72,45 70,50 75,00 72,25 Kronobergs läns 66,09 74,39 75,00 69,55 69,89 56,30 . 69.51 68,65 72,76 75,00 69,52 Kalmar läns 73,96 74,89 . 74,09 62,69 68,31 . 63,08 66,68 71,84 . 67,17 Gotlands läns 74,12 74,77 53,61 73,94 69,76 42,31 . 65,44 70,98 48,28 53,61 67,72 Blekinge läns 74,83 74,18 73,81 74,50 62,15 58,84 67,76 62,16 63,46 65,25 68,84 64,05 Kristianstads läns 74,43 73,93 75,00 74,43 62,16 56,78 66,66 61,89 64,86 61,84 70,76 64,88 Malmöhus 71,79 71,73 75,00 72,11 61,14 45,41 67,26 60,46 62,76 49,71 70,66 62,37 Hallands läns 73,88 74,04 71,71 73,82 61,37 58,42 60,17 61,25 63,43 65,88 64,24 63,58 Bohusläns 72,52 74,26 54,54 72,11 71,70 61,90 59,13 70,87 71,95 66,67 56,23 71,27 Alvsborgs läns 72,09 72,51 54,54 71,81 62,03 57,43 58,53 61,66 64,68 65,63 56,33 64,70 Skaraborgs läns 72,82 74,92 54,54 72,95 64,32 65,21 75,00 64,41 66,14 69,76 63,89 66,45 Värmlands läns 74,56 74,58 . 74,57 58,52 63,78 . 58,87 61,59 70,93 . 62,94 Örebro läns 73,96 74,46 74,31 74,03 61,03 63,11 75,00 61,10 63,32 68,60 74,34 63,69 Västmanlands läns 73,21 74,59 74,88 73,48 63,13 61,16 54,54 62,98 66,18 68,74 71,98 66,49 Kopparbergs läns 71,52 73,24 75,00 72,06 62,56 61,10 . 62,48 64,03 68,54 75,00 64,52 Gävleborgs läns 73,55 71,62 . 73,06 65,77 43,27 70,58 63,94 67,48 57,83 70,58 66,27 Västernorrl. läns 72,90 71,71 75,05 72,73 60,60 45,92 55,37 59,50 64,22 57,58 61,90 63,59 Jämtlands läns 73,24 73,76 75,00 73,47 62,42 54,07 75,00 62,18 64,36 69,61 75,00 65,15 Västerbottens läns 70,34 73,34 71,23 70,89 58,65 55,17 66,71 58,63 63,15 68,93 69,95 63,90 Norrbottens läns 73,92 68,59 74,93 73,09 64,27 24,84 55,68 59,95 70,80 60,23 74,28 69,42
Summa 73,66 73,61 74,10 73,67 60,24 54,78 63,33 59,96 70,65 65,18 63,68 63,94
Anm.: Vårdgivare: I=anställd hos sjukvårdshuvudman, II=i enskild praktik. Behandlingsform: 1=sjukgymnastisk behandling, 2=apparatbehanling, 3=foniatrisk behandling. SOU 1970: 56 109
Uppgifterna i denna bilaga har samman- ställts på grundval av det hos socialstyrelsen förda registret över leg. sjukgymnaster. Re- gistret uppdateras med hjälp av en s.k. år- lig anmälan som lämnas till registret om- kring den 15 oktober. Anmälan innehåller uppgifter om utbildning, personalia samt typ av tjänstgöring. För att erhålla jämfö- relser mellan skilda redovisningsår exklude- ras nylegitimerade i denna framställning.
Tabell 1—2. Uppgifterna om yrkesverk— samhet avser förhållandet vid årlig anmälans inlämnande (15 okt.). I gruppen övriga in- går de som studerar, är långvarigt sjuka, är varaktigt bosatta utomlands samt de som övergått till annan verksamhet.
Tabell 3. Om uppgift saknas om natio- nalitet och/eller utbildningsland samt kön har individen redovisats under »okänt».
Tabell 4. Då kvaliteten på den årliga an- mälan ofta är otillräcklig vad gäller tjänst- göringstiden har följande antaganden gjorts:
1) Om, vid privat tjänstgöring, antalet tim/ vecka är ifyllt men ej antalet veckor/ är, sätts antalet veckor/ år till 48.
2) Om, vid allmän tjänst, antalet tjänst- göringsmånader är ifyllt men ej uppgift om hel/deltid, sätts tjänstgöringen till heltid. Vi- dare om hel/ deltid är ifyllt och antalet tjänstgöringsmånader saknas sätts dessa till 10,5.
3) Om, trots ovanstående åtgärder, tids- uppgifter ej stått att få, har personen ko- dats in under respektive tjänstgöringsart
Sjukgymnastkåren 1969
utan tidsuppgift.
4) Kolumnen »Okänd, antal personer» avser dem som ej kan redovisas under någon annan rubrik (ex. felkodade och ej aktiva).
Arbetsvolymen för den enskilda sjukgym- nasten är omräknat till tjänstgöringsmåna— der på heltid.
Tabell 1 . Sjukgymnastkåren 1969, fördelad med avseende på yrkesverksamhet, är för legitima- tion, civilstånd, barn under 7 år samt ålder.
Leg.år, civilstånd, Yrkesverk- Icke yrkes- barn under 7 år, ålder samma verksamma Pensionerade Övriga Summa Leg.år —l964 1 565 839 247 470 3 121 1965 83 28 1 27 139 1966 150 34 43 227 1967 175 28 54 257 1968 146 16 54 216 Civ.stånd ogift 480 51 76 269 876 gift 1 397 821 95 285 2 598 änka/ling 112 45 59 61 277 skild 130 28 18 33 209 Har barn (7 år 503 412 1 52 968 Ålder —24 162 17 42 221 25—29 489 147 1 170 807 30—34 285 169 46 500 35—39 189 110 1 21 321 40—44 186 80 10 276 45—49 178 58 20 256 50—54 155 70 4 35 264 55—59 160 87 2 82 331 60—64 182 127 26 81 416 65— 133 80 214 141 568 Summa 2 119 945 248 648 3 960
Tabell 2. Sjukgymnastkåren 1969, fördelad med avseende på yrkesverksamhet och hemlån.
Yrkesverk- Icke yrkes-
Hemlän samma verksamma Pensionerade Övriga Summa Stockholms stad 382 146 68 134 730 Göteborgs stad 145 62 24 44 275 Malmö stad 9 4 43 12 31 180 Stockholms 291 159 14 68 532 Uppsala 75 33 11 27 146 Södermanlands 54 23 4 12 93 Östergötlands 81 32 14 25 152 Jönköpings 44 18 8 15 85 Kronobergs 30 8 2 9 49 Kalmar 34 12 4 12 62 Gotlands 7 3 1 1 12 Blekinge 21 10 2 8 41 Kristianstads 40 27 1 1 1 1 89 Malmöhus 208 131 15 42 396 Hallands 47 18 6 7 78 Bohuslän 64 37 3 13 117 Alvsborgs 69 32 6 21 128 Skaraborgs 37 9 5 24 75 Värmlands 30 18 7 20 84 Orebro 62 25 7 20 1 l 4 Västmanlands 44 ' 23 7 10 84 Kopparbergs 39 17 6 5 67 Gävleborgs 53 15 6 20 94 Västernorrlands 56 7 4 17 84 Jämtlands 26 9 8 43 Västerbottens 32 14 7 53 Norrbottens 41 14 1 14 70 Okänt + utl 4 23 27 Summa 2 1 19 945 248 648 3 960
Tabell 3. Sjukgymnastkåren 1969, fördelad med avseende på kön, nationalitet och svensk resp. utländsk utbildning.
Svensk Utländsk Kön Nationalitet utbildning utbildning Summa Mån Svensk 152 8 160 Utlänning 5 10 15 Kvinnor Svensk 3 296 67 3 363 Utlänning 35 250 285 Okänt 137
Tabell 4. Sjukgymnastkåren 1969, fördelad med avseende på förvärvsform (privatpraktik, all- män tjänst) m.m., ålder, är för legitimation och tjänstgöringsmånader.
Privatpraktik Allmän tjänst Blandad f örvärvsf orm Okänd Ålder, leg.år Antal Tjg-mån. Antal Tjg-mån. Antal Tjg-mån. Antal Ålder —24 7 48 147 1 520 13 156 13 25—29 67 314 432 3 945 47 5 34 121 30—34 98 430 202 1 708 24 215 108 35—39 88 459 100 916 14 112 88 40——44 75 387 89 797 1 7 l 5 1 76 45—49 68 385 103 956 14 147 59 50—54 59 303 92 891 9 108 87 55—59 58 312 97 894 9 74 139 60—64 100 466 89 812 16 174 187 65— 155 620 48 332 22 27 9 286 Utan tidsuppgift 75 —- 151 — 211 -— —— Leg.år ——l964 722 3 409 908 7 759 135 1 340 1 084 1965 18 104 67 655 9 81 18 1966 19 102 130 1 194 17 226 27 1967 16 109 154 1 523 10 144 29 1968 1) 1) 140 1 640 14 158 6 Summa 775 1 399 185 1 164
1 Antalet privatpraktiserande och deras tjänstgöringstid år 1968 okänt. Antalet nylegitimerade år 1969 var 442.
Bilaga 5 behandlingar
Överenskommelse mellan Stockholms stads sjukvårdsförvaltning och Legitimerade Siuk- gymnasters Riksförbund angående dels vill- koren för upplåtelse av sjukgymnastmottag- ningarna vid läkarcentralerna, dels ersätt- ning för sjukgymnastiska behandlingar m. m.
Under förutsättning av Stockholms stads sjukvårdsstyrelses godkännande har parter- na enats om
dels följande ersättningar för sjukgym- nastiska behandlingar m. m. av patienter vid avdelningarna för sjukgymnastik och fysi-
A. Läkarcentraler
Vissa överenskommelser om sjukvårdande
o
kalisk terapi a sjukvårdsförvaltningens lä- karcentraler och i samband därmed nedan— stående villkor för upplåtelse av nämnda av- delningar,
dels följande ersättningar för sjukgym- nastiska behandlingar m.m. genom privat- praktiserande sjukgymnaster av patienter med intyg berättigande till fri läkarvård m.m. samt av patienter å enskilda sjuk-, vilo- och konvalescenthem eller motsvaran- de, och för vilka samtliga patienter sjuk- vårdsförvaltningen är betalningsskyldig.
Ersättning per
1.
8.
behandling
Sjukgymnastisk behandling (rörelsebehandling, massage, rörelsebehandling och massage tillsammans, förberedande uppvärmning inberäknad, om sådan
förekommer) 22: _—
. Apparatbehandling m.m. (behandling med kortvåg, ultrakortvåg, mikrovåg eller ultraljud, vilken icke gives i samband med sjukgymnastisk behandling, ävensom tryckvariationsbehandling av arteriella genomblödningsrubbningar, elektrisk retningsbehandling vid muskelförlamningar samt mekanisk sträck- behandling av ryggraden) 8' -— . För sjukgymnastens åtaganden enligt punkterna 1—2 ställer sjukvårdsförvaltningen kostnads- fritt erforderliga lokaler till sjukgymnastens förfogande. . Sjukvårdsförvaltningen tillhandahåller för verksamheten erforderlig standardutrustning till en kostnad av 6 000 kronor per mottagning. Vidare svarar sjukvårdsförvaltningen för på mot- tagningarna belöpande installationskostnader för telefonväxel eller, där sådan icke finnes, för inträdesavgift. Inventarierna, för vilka sjukvårdsförvaltningen har underhållsskyldighet, kvitteras å särskild inventarieförteckning av sjukgymnasten, varefter denne ansvarar för dessa. . Sjukgymnasten svarar för samtliga driftkostnader med undantag för hyres— och bränsle- kostnader. . Riksförbundet åtager sig att på allt sätt främja anskaffandet av erforderligt antal sjukgymnaster till läkarcentralerna. Sjukgymnast skall dock godkännas av sjukvårdsförvaltningen. . Sjukgymnasten åtager sig i första hand att behandla de patienter — även sådana med intyg berättigande till fri läkarvård m. m. — vilka remitteras av inom läkarcentralen tjänstgörande läkare, från distrikts- och tjänsteläkare verksamma utanför läkarcentralen, från stadens sjukhus och polikliniker samt från personalläkare. Sjukgymnasten äger disponera den upplåtna lokalen för sjukgymnastiska behandlingar m. m
9. 10.
Ersättning per behandling
dagligen kl. 08.00—17.00. Det förutsättes därvid att verksamheten i möjligaste mån uppehålles under de tider, som övriga mottagningar inom läkarcentralen håller öppet. Sjukgymnasten skall månadsvis till Långtids- och hemsjukvårdsorganisationen inkomma med statistiska uppgifter rörande antalet besök och behandlingar. Därest det vid läkarcentral bedömes lämpligt att sjukgymnasten även svarar för undervisning i mödragymnastik, skall särskild överenskommelse härom träffas.
B. Privatpraktiserande sjukgymnaster
Behandlingar av dels patienter med intyg berättigande till fri läkarvård m.m., dels patienter å enskilda sjuk-, vilo- och konvalescenthem eller motsvarande, och för vilka samtliga patienter sjuk- vårdsförvaltningen är betalningsskyldig.
1.
Sjukgymnastisk behandling utförd å sjukgymnastens mottagning (rörelsebe- handling, massage, rörelsebehandling och massage tillsammans, förberedan- de uppvärmning inberäknad, om sådan förekommer)
. Sjukgymnastisk behandling enligt punkt 1 ovan utförd vid besök hos den sjuke i hemmet . Sjukgymnastisk behandling enligt punkt 1 ovan utförd vid besök å enskilt sjuk-, vila- och konvalescenthem eller motsvarande
ultraljud, vilken icke gives i samband med sjukgymnastisk behandling, även- som tryckvariationsbehandling av arteriella genomblödningsrubbningar, elektrisk retningsbehandling vid muskelförlamningar samt mekanisk sträck- behandling av ryggraden) . Vid behandling enligt punkterna 2 och 3 ovan utgår ersättning till sjukgymnas-
ten för färdkostnader med billigaste färdmedel.
Denna överenskommelse skall gälla för behandlingar, som utföres under tiden 1.4.1969—31.12.1970.
De tvenne den 25.10.1966 träffade över- enskommelserna prolongeras härigenom t. o. m. 31.3.1969.
Parterna var överens om att en över- syn skall göras beträffande den utrustning, som numera bör ingå i en standardutrust- ning för sjukgymnastmottagningarna vid lä- karcentralerna, samt om höjning av nuva- rande belopp å 6 000 kronor.
Stockholm den 5.3.1969
För Stockholms stads För Legitimerade sjukvårdsförvaltning: Sjukgymnasters Riks-
förbund:
Sven-Roland Letzén Astrid Kristensson
Bo Sweden
22: — 30: — 21: —
. Apparatbehandling m. m. (behandling med kortvåg, ultrakortvåg, mikrovåg eller
Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund angående ersättning för sjuk- gymnastisk och fysikalisk behandling av pa— tienter vid Iäkarstation samt inom hem- sjukvård och poliovård
.1.1969— fr. o. m. 1.3.1969 1.4.1969—
31.12.1970 Sjukgymnastisk behandling i upplåten lakal vid läkartstation
Sjukgymnastisk behandling
innefattande rörelsebehandling, massage, rörelsebehandling och massage tillsammans, förberedande uppvärmning inberäknad om sådan förekommer, 19: — 22: —
Apparatbehandling m. m.
innefattande behandling med kortvåg, ultrakortvåg, mikrovåg eller ultraljud, vilken icke gives i samband med sjukgymnastisk behandling, ävensom tryck- variationsbehandling av arteriella genomblödningsrubbningar, elektrisk ret- ningsbehandling vid muskelförlamningar samt mekanisk sträckbehandling av ryggraden 7: — 8: -—
På begäran av LSR har antecknats att överläggningar under avtalsperioden skall upptagas rörande ändring av gällande normalavtal angående sjukgymnastisk verksamhet vid läkarstationer vad avser höjning av däri angivet belopp, cirka 6000 kronor, avseende till förfogande för verksamheten ställda inventarier.
Taxa fr. o. m. 1.1.1969— 1.4.1969— 31.3.1969 31.12.1970
Sjukgymnastisk behandling inom hemsjukvård och poliovdrd Sjukgymnastisk behandling innefattande rörelsebehandling, massage, rörelsebehandling och massage tillsammans, förberedande uppvärmning inberäknad, om sådan före— kommer Dylik behandling meddelad vid besök hos patienten 25: —1 30: —1 Dylik behandling meddelad vid sjukgymnastens egen mottagning 22: —— 22: — Dylik behandling meddelad vid besök hos patient på privatsjukhem 21: —1 21: —-1
1 jämte skälig reseersättning.
Solna den 11 mars 1969
Stockholms läns landstings Legitimerade Sjukgymnasters hälso- och sjukvårdsnämnd: Riksförbund Lennart Stiernstedt Astrid Kristensson
Ernst Perenius
Bilaga 6 Statistisk undersökning avseende läkarvård, sjuk- vårdande behandlingar, mödratandvård och sjukresor år 1968
I denna rapport redovisas undersöknings— metoderna för och resultaten av en av sjuk- försäkringsutredningen i samarbete med byråchef Tor Eriksen, RFV, utförd statis- tisk undersökning med avseende på läkar- vård, sjukvårdande behandlingar, mödra- tandvård och resor i samband med läkar- vård.
Syftet med undersökningen har bl. a. va- rit att utröna eventuella skillnader i besöks- täthet, relationen mellan antal läkarbesök och ersatta resor mellan tätorts- och gles- bygdsområden samt mellan södra och nor- ra Sverige.
Till norra Sverige räknas i denna under- sökning Norrland samt Värmlands och Kop- parbergs län (skogslänen) och till södra Sverige övriga län. En entydig definition av tätort respektive glesbygd lämpad för denna undersökning, baserad på kvantitati- va data, har ej gått att åstadkomma. De allmänna försäkringskassornas lokalkontors- områden inom södra och norra landsde— larna har emellertid uppdelats på tre grup- per med ledning av uppgifter om andel av befolkningen bosatta i tätorter enligt folk- räkningens definition, försäkringskassornas bedömning av kommunikationsförhållanden och uppgifter om förekomst av sjukvårds- tjänster inom lokalkontorsområdena. De tre grupperna har getts följande ungefärliga av- gränsningar
1. områden med stor andel av befolkning— en i tätorter, goda kommunikationsförhål-
landen och differentierade sjukvårdsresur- ser, tillgång till provinsialläkare, privatprak- tiserande läkare, sjukhus etc.
2. områden med stor andel av befolk- ningen i tätorter, relativt goda kommunika- tionsförhållanden men med begränsade sjuk- vårdsresurser
3. områden med dåliga kommunikations- förhållanden och/eller mycket begränsade sjukvårdsresurser.
Uteslutits från undersökningen har stads- kassorna i Stockholm, Göteborg och Mal- mö samt länskassan i Stockholm; stadskas- sorna på grund av sina speciellt goda sjuk- vårdsresurser, korta reseavstånd och till- lämpning av från övriga kassor avvikande karensbelopp vid reseersättningar och 1äns- kassan på grund av administrativa hinder för tillgång till de för undersökningen erfor- derliga försäkringskassekvittona. Norrkö- ping som ingår i undersökningen tillämpar samma karensbelopp som stadskassoma, men detta förhållande har bedömts endast i mycket ringa grad påverka resekostnads- skattningarna.
I sammanställningen överst på s. 117 re- dovisas folkmängden inom de sex under- sökningsområdena.
Undersökningen avser under år 1968 er- satta läkarbesök, sjukvårdande behandling- ar, tandbehandlingar avseende mödratand— vård och resor i samband med läkarvård.
Alla ersättningar finns redovisade på för- säkringskassekvitton som vart och ett kan
Folkmängden i undersökningsområden.
Grupp Landsdel 1 2 3 Summa södra Sverige (S) 1 929 159 1 064 921 1 015 857 4 009 937 norra Sverige (N) 816 918 579 499 369 331 1 765 748 Summa 2 746 077 1 644 420 1 385 188 5 775 685
omfatta flera ersatta belopp. Undersöknings- populationen består därför av 1968 års lä- karvårds-, behandlings-, resekostnads- och mödratandvårdskvitton som finns arkivera- de på de allmänna försäkringskassornas lo- kalkontor ordnade efter utbetalningsdag.
Eftersom antalet utbetalningar per dag dels är årstidsberoende, dels veckodagsbe- roende uppdelades utbetalningsdagarna i sex grupper (tidsstrata) för att erhålla ett effektivare urval. Stratumindelningen inne— har att måndagar och fredagar, som är spe— ciella med avseende på antalet utbetalningar, fick bilda egna grupper, medan övriga vecko— dagar (tisdagar, onsdagar, torsdagar) sam— manfördes i en grupp. De tre så konstrue- rade veckodagsgrupperna delades sedan var och en i två årstidsgrupper där den ena gruppen omfattade månaderna april—septem- ber och den andra månaderna oktober—mars.
Urvalet av kvitton företogs i tre steg en- ligt följande modell:
1) urval av lokalkontor inom respektive undersökningsområden med sannolikheter proportionella mot kontorens storlek (mätt
i folkmängd inom lokalkontorsområdena)
2) urval av observationsdagar med lika sannolikheter inom tidsstrata
3) urval av kvitton med lika sannolikhe- ter inom de valda lokalkontoren och obser- vationsdagarna.
Urvalsfraktionerna har bestämts för att erhålla ett förväntat antal på ca 1 000 kvit- ton inom varje undersökningsområde.
Förklaring av i tabellerna angivna under— sökningsområden:
N:Norrland samt Värmlands och Koppar— bergs län S : Övriga riket, dock ej Stockholms län och de tre storstäderna 1 : områden med stor andel av befolkningen i tätorter, goda kommunikationsförhållan— den och differentierade sjukvårdsresurser, tillgång till provinsialläkare, privatprakti- serande läkare, sjukhus etc. 2 : områden med stor andel av befolkningen i tätorter, relativt goda kommunikations- förhållanden men med begränsade sjuk- vårdsresurser 3 :områden med dåliga kommunikationsför- hållanden och/eller mycket begränsade sjukvårdsresurser
Tabell 1. Antal ersatta läkarbesök under år 1968 i 1 OOO-tal, fördelade efter undesökningsom- råde, besök hos läkare och läkarbesök i hemmet.
Undersöknings- Antal besök Antal läkarbesök område hos läkare i hemmet Summa S 1 5 315 123 5 438
2 2 410 71 2 481 3 2 409 58 2 467 Nl 2 196 11 2 207
2 1 498 13 1 511 3 800 7 807 Förklaring av undersökningsområden, se ovan. sou 1970: 56 117
Tabell 2. Antal ersatta läkarbesök per försäkrad under år 1968, fördelade efter undersöknings- område, besök hos läkare och läkarbesök i hemmet.
Undersöknings- Antal besök Antal läkarbesök område hos läkare i hemmet Summa S 1 2,75 0,06 2,81 2 2,26 ' 0,07 2,33 3 2,37 0,06 2,43 N 1 2,68 0,01 2,70 2 2,58 0,02 2,60 3 2,16 0,02 2,18
Förklaring av undersökningsområden, se s.117.
Tabell 3. Antal resekostnadsersättningar under år 1968 i l OOO-tal, fördelade efter undersök- ningsområde och färdmedel.
Undersöknings- Allm. Privat Komb. Annat område fårdm. Taxi bil f ärdm. färdm. Summa S 1 112 128 100 49 5 394 2 214 126 263 52 1 656 3 296 102 187 116 3 704 N 1 72 88 64 18 3 245 2 1 84 68 1 85 23 2 462 3 102 41 1 20 20 1 284 Summa 980 5 5 3 919 278 15 2 745
Förklaring av undersökningsområden, se s.117.
Tabell 4. Resekostnadsersättningar under år 1968 i 1000-tal kronor, fördelade efter under- sökningsområde och färdmedel.
Undersöknings— Allm. Privat Komb. Annat område färdm. Taxi bil färdm. färdm. Summa S 1 981 2 714 1067 890 116 5 768 2 2418 7105 4267 1412 142 15 344 3 2 235 4 521 2 821 2 042 47 11 666 Nl 749 1 688 1 359 578 101 4 475 2 1 955 3 546 3 458 833 64 9 856 3 ] 025 4 192 3 055 498 174 8 944 Summa 9 363 23 766 16 027 6 253 644 56 053
Förklaring av undersökningsområden, se s.117.
Tabell 5. Antal ersatta läkarvårdsresor per försäkrad under år 1968, fördelade efter un-
Tabell 6. Medelersättning i kronor per ersatt läkarvårdsresa under år 1968, fördelade efter
'dersökningsområden. undersökningsområden.
Undersök- Undersök- ningsområde ] 2 3 ningsområde 1 2 3
S 0.20 0,62 0,69 S 14,82 23,38 16,59 N 0,30 0,80 0,77 N 18,21 21,32 31,50
Förklaring av undersökningsområden, se 5.117.
Förklaring av undersökningsområden, se s. 117.
Tabell 7. Medelersättning i kronor per för- säkrad under år 1968, fördelade efter under-
sökningsområden.
Undersök— ningsområde l 2 3
S 3,03 14,41 11,49 N 5,48 17,01 24,22
Förklaring av undersökningsområden, se s.117.
Tabell 8. Procentuell fördelning av ersatta låkarvårdsresor under år 1968 efter undersöknings- område, åldersgrupp och färdmedel.
Undersök- Allm. Privat Komb. Annat ningsområde Åldersgrupp f ärdm. Taxi bil färdm. färdm . N 1 0—16 18,4 35,0 40,2 6,1 0,3 16—30 31,7 24,2 34,7 8,8 0,5 30—50 34,9 23,6 34,2 6,8 0,4 50—67 36,5 37,6 14,2 9,8 1,8 67— 19,7 55,1 17,8 5,6 1,8 Summa 29,5 35,9 26,1 7,5 1,1 N 2 0—1 6 29,2 26,1 42,8 1,8 — 16—30 41,1 7, 49,2 2,6 — 30—50 39,1 8,1 49,0 3,5 0,2 50—67 49,9 10,2 30,3 9,7 — 67— 29,6 28,3 38,3 2,7 1,1 Summa 39,8 14,8 40,0 5,0 0,3 N 3 0—16 15,6 4,4 62,9 17,1 — 16—30 39,4 7,3 50,4 1,3 1,5 30—50 33,0 7,8 50,3 8,9 —— 50—67 37,7 9,2 44,6 8,5 —— 67— 38,4 31,2 25,2 3,9 1,2 Summa 35,8 14,3 42,3 7,1 0,5 S 1 0—16 20,2 51,1 21,9 4,0 2.9 16—30 23,5 20,4 40,2 15,8 — 30—50 23,7 23,7 41,4 11,1 — 50—67 44,2 21,9 14,8 16,8 2,2 67— 21,9 57,1 8,3 10,4 2,3 Summa 28,4 32,4 25,3 12,5 1,3 S 2 0—16 18,3 21,0 39,2 21,5 — 16—30 40,5 5,5 53,6 0,4 — 30—50 37,5 14,3 44,9 3,0 0,3 50—67 30,8 18,3 40,7 9,8 0,4 67— 32,7 33,6 25,6 8,1 —- Summa 32,6 19,2 40,1 8,0 0,2 S 3 0—16 43,5 16,7 25,1 14,6 — 16—30 46,4 10,0 29,2 14,4 — 30—50 55,2 4,5 23,4 16,4 4,8 50—67 38,3 13,7 26,5 20,9 5,6 67— 31,1 28,0 29,5 11, 1 0,2 Summa 42,1 14,5 26,6 16,5 0,4
Förklaring av undersökningsområden, se 5.117.
,—______..._—_.,_ __ i ' l' l
Nordisk udredningsserie (Nu) 1970
Kronologisk förteckning
& mum? Pung
. Samordnad utbyggnadsplanering mom Nordal. . Uddanneises- og . Provelasladelse.
orskningsspergsmål.
La cooperation internordique en matiéres écono- miques et culturelies. Nordisk gränsregion miljövård och urbanisering. . Konsumentundervisning' | skolen. . Merking av brann- og helsefarlige stoffer . Nordisk trafiksäkerhetskonferens i Stockholm 20- 21
april 1970. . lnnstllling om harmonisering av skoleordningene ide
nordiske land.
Statens offentliga utredningar 1970
Systematisk förteckning
Juetitledepertementet Grundlegberednlngen. 1. Riksdegsgrupperne ' Regerings— bildningen. [16] 2. Ersättare för rikedogsledamöterne. [ 7] 3. Allmänna vel pl våren ? [27]
Svensk FN-leg. [19] Militära straff och diooipllnmedel. [31]
Polisen i samhället. 532] Hemförsälining. [35
Revision av vettenlagen. [40]
Gruvrättsiig specieliagetiftning. [45]
Skydd mot avlyssning. [47] _ Svensk författningseamling. [48
Försvarsdeportementet
Vlrnplikmiinstgörlngens dvlle meritvärde. [12] Forskningför försverssektorn. [54]
Socleldepertementet
lesmedelsstadgekommitten. '1. N Del !. Förslag och motiv. [6] 2. Del. II. Biegor. [7] Folktandvårdens utbyggende ochroglorln . [11] Yrkesekadeföreäkrin ens Gnanelermg. [49 . Ersättning vid vissa siukvårda nde ätgarder och sjukresor. [56]
iivemedelsstedge m.m. y llvemedelemdge m.m.
Kommun]ketlonsdepertementet
Snacket-'n — fordonet och föraren. F] Körkort och körkomregistnring. [26
Finansdepertementet
Upphonding av byggnader. Del 2. Administrationen. [18] Understödsförenlnger. [23] Aspiretipner. möjligheter och skettemorel. [25] Tjånetgoupgebetyg. [2 ] Decsntrailsenng ev statlig verksamhet. [29] Stordrlftdördoiar inom lndustrlproduktionen. [30] Kilometebeekattning. [36] Översyn av vissa punktekatter. [37]_ Fömolig företegsinformation och borshendel. [38]
Utbildningsdeportementes
Om stat och kyrka. [2] Yrkeeutbldningsberednlngsn. 1. Reformerad lärarutbild- nlgå. [4] 2. Yrkestekniek högskoleutbildning. [8] 3. Wes rn iclnst och farmaceutisk yrkesutbildning. [50]
Fria läromedel. 10] ' Kompetensutre ningen V. Behörighet- Meritvärdering . Stu- dieprognos. Specielundersökninger av kompetenefrågor. [20] Vi :1 Väger till högre utbildning. Behörighet och urval. [21] VI :2 Vä er till högre utbildning. Organisation och in- information. [ 5]
Pedegogkk utbildning och forskning. [22] Sexualkunskapen på grundskolans låg- och mellan- stadier. [39] _, Språkundersökning bland finländska barn och ungdomari Sverige. [44]
Jordbrukedepartementet
Statligt stöd till fiskehamnen [5] D|striktsvetennärernas tjinstgöringeförhållenden', m.m. [53]
Hendeledepartementet
Rationell beneinhendel. [24] Om lotterier. [52]
Inrikesdepertementdt Expertgruppen for Ion-i utrsdnl rksomhst (ERU) 1. Balanserad Sverige. Bila ede |till Belo regional utveckling 14] 3. Regional onomlsk utveckling. ilagodei "II till Be en- sered regionsl utveckling. [15] ' Medel för styrning av byggnadeverkumhoten. [33] Svenska folket: inkomster. [34]
Ungdom -— Bostad. [431 Den äldre arbetskraften hom byggnodsinduetrin. [46]
lone utvecklin . [3 2. Urbenioerinieni
Civildepertementet Barns utemiljö. [1]
industrideper-tementet iir/ålen monitor-brinna. Energipelitik och omnisstion.
råamarbetsutredningen. 1. Företag och Samhälle. Del 1. Förslag _med motlv samt bilagor. [41] 2. Företag ochhåemhelie. %s! 2. leerings med företrädare för som e sorgen, reta , önta l ' , l'- tieke partier m. fl. [42] ' amma" ""o"" ”' Mellansvensk gruvinduari. [51]
[" Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningernes nummer iden kronologiska förteckningen.
"]