Sammanfattning 1 1

1. Författningsförslag 15

1.1. Förslag till Lag om ändring i lagen (1970:205)

om detaljhandel med läkemedel 15

1.2. Motivering 16

2. Egenvård 19

2.1 Olika perspektiv på egenvård 19 2.1.1 Egenvård i ett patientperspektiv 21 2.1.2 Egenvård i ett hälso- och

sjukvårdsperspektiv 25

2.1.3 Egenvård i ett läkemedelsindustriperspektiv 26

2.2 Försäljning av receptfria läkemedel 28 2.2.1 Klassificering av läkemedel 28 2.2.2 Apoteksombud och självval 29 2.2.3 Apotekspersonalens information om 30

receptfria läkemedel

2.3 Lagstiftning för receptfria läkemedel 33 2.3.1 Den nya läkemedelslagen 33 2.3.2 Mervärdesskatt på läkemedel 34 2.3.3 Lag om offentlig upphandling 34 2.3.4 EG:s syn på kompetensmonopol 35

2.4 Läkemedelsverkets skrivelse 36

2.5. Recepfria läkemedel i Europa 37

2.6. Utredningens överväganden 38 2.6.1 Läkemedel och kompetens 38 2.6.2 Framtida detaljhandel med läkemedel 39

• Sida 10
•  Original

Personal- och utbildningsfrågor

3.1 Nuvarande arbetsmarknad

3.2. Apoteksbolagets personal, storlek och sammansättning 3.2.1 Pensionsavgångar

3.3. Farmacevtiska utbildningar 3.3.1 Receptarieutbildning 3.3.2 Apotekarutbildning 3.3.3 Framtida önskemål på de farmacevtiska utbildningarna

3.4 LFU 92 om utbildningen

3.5. Utredningens överväganden

Ekonomiska överväganden

4.1. Apoteksbolagets prissättningspolicy och utdelningskrav

4.2. Kostnader för samhällsgemensamma uppgifter 4.3 Apoteksbolagets kapitalkostnader

4.4 Lönsamhet för olika produktgrupper 4.4.1 Uppbyggnaden av produktkalkylerna

4.5. Effekter på partihandel 4.6 LFU 92:s överväganden

Förslagets ekonmiska konsekvenser

43

44

46 47

48 48 49 50

53 54

57

58 59 60

62 63

64 65

67

• Sida 11
•  Original

Sammanfattning

I detta betänkande redovisas den del av utredningens arbete som rör försäljningen av receptfria läkemedel. Denna fråga kan dock inte disku- teras isolerat från de kompetenskrav som måste ställas på försäljning av receptfria läkemedel för att säkerställa en riktig information till kun- derna. Detta har föranlett utredningen att också beakta vissa utbildnings- frågor för att även framgent kunna garantera tillgång till personal med erforderlig kompetens. Slutligen diskuteras vilka åtgärder som behöver vidtas iApoteksbolaget för att, rent ekonomiskt, förbättra konkurrens— neutraliteten pådetta område. I utredning diskuteras enbart läkemedel till människa då det inte framkommit något som talar för särbehandling av receptfria läkemedel till djur.

Detaljhandel med läkemedel

En utgångspunkt för utredningen har varit att se användningen av läkemedel ur både kundens/patientens och hälso- och sjukvårdens pers- pektiv. Patienten har behov av en god tillgänglighet till receptfria läkemedel och en god information om när och hur dessa skall användas. Ur hälso- och sjukvårdens synvinkel är det viktigt att ta till vara medborgarnas ökande intresse för egenvård. Därigenom kan medborgar- nas behov av att ta ansvar för sin egen hälsa tillfredställas samtidigt som det blir möjligt att undvika vissa kostnader i sjukvården, som skulle belastat sjukvården genom läkarbesök som enbart syftar till att få recept på läkemedel som skulle kunnat införskaffas utan ett sådant besök. Det är viktigt att komma ihåg att användningen av läkemedel alltid innebär vissa risker, vare sig medlen kan köpas med eller utan recept. Egenvårdssortimentet har utökats successivt och omfattar nu allt fler kvalificerade läkemedel. En förutsättning för försäljningen av receptfria

• Sida 12
•  Original

läkemedel till medborgarna är därför att läkemedlen åtföljs av adekvat och vederhäftig information.

Utredningen föreslår att läkemedel i framtiden delas in i tre klasser, en för läkemedel som endast får utlämnas mot recept (receptbelagda läke- medel), en som kräver att farmacevtiskt utbildad personal finns tillgäng— lig för frågor vid försäljningen (handköpsläkemedel) och slutligen en tredje klass där den information som finns i och på läkemedlets förpack- ning bedöms som tillräcklig för en korrekt användning (allmänna läke— medel).

Enligt nuvarande lag (1970z205) om detaljhandel med läkemedel får endast staten, eller juridisk person i vilken staten äger ett bestämmande inflytande, bedriva detaljhandel med läkemedel. Utredningen föreslår att statens fortsatt har ensamrätt till detaljhandel med läkemedel, och att regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer, efter ansökan kan länura tillstånd för apoteksverksamhet (samtliga läkemedel), egenvårdsapoteksverksamhet (handköps- och allmänna läkemedel) och för annat försäljningsställe (endast allmänna läkemedel).

Staten har idag överlåtit sin ensamrätt till detalj handel med läkemedel på Apoteksbolaget. Denna ensamrätt ersätts i enlighet med ovan med tillstånd till detaljhandel med läkemedel. Vilka krav som i framtiden bör ställas för att få tillstånd för apoteksverksamhet diskuteras i slut— betänkandet. Regeringen förutsätts stipulera att rätten att sälja läkemedel mot recept tills vidare skall vara förbehållet Apoteksbolaget.

För tillstånd för egenvårdsapoteksverksamhet ställs krav på att verk- samheten skall förestås av farmacevt för att, i likhet med dagens apotek, garantera en god tillgång på erforderlig information och rådgivning. Detaljbestämmelser föreslås utarbetade av myndighet.

Tillstånd för annat försäljningsställe lämnas genom ett enkelt tillstånds- förfarande. Inga krav på kompetens ställs på den som förestår verksam- heten.

För naturmedel och fria läkemedel som blir godkända som naturläke- medel respektive läkemedel ökar regleringen något. Detta är en konse- kvens av anpassningen till EES då EG inte gör någon åtskillnad mellan naturläkemedel och "vanliga" läkemedel.

Sammanfattningsvis innebär LFU 92:s förslag att försäljningsrätten för läkemedel kopplas till den kompetens som erfordras av hänsyn till skydd för medborgarnas hälsa, istället för som idag till ett visst företag.

• Sida 13
•  Original

Utbildning av farmacevter

LFU 92 finner att ändringar i distributionsstrukturen av läkemedel, EES- anpassning som berör branschen samt de ökade personalavgångar av farmacevtiskt utbildad personal de närmaste 10-15 åren aktualiserar en översyn av utbildningen av farmacevter både vad gäller inriktning och omfattning.

En god information om läkemedel är en förutsättning för en fortsatt vidgning av egenvårdssortimentet, som genom Läkemedelsverkets be— slut blir tillgängligt för försäljning i apotek och egenvårdsapotek.

LFU 92 har därför ansett sig ha anledning att diskutera utbildningen av farmacevter. I Sverige finns två farmacevtiska utbildningar, apotekare och receptarie. Utbildningen av apotekare skall, för att accepteras i EG, vara minst fem år. Den svenska apotekarutbildningen har nyligen anpas- sats till EG:s krav och har förlängts med ett år. Receptarie är en kortare farmacevtisk utbildning som i likhet med apotekarutbildningen är en universitetsutbildning. Den omfattar två års studier för nya studerande, alternativt ett års studier för apoteksanställda som genomgått den nu nedlagda gymnasieutbildningen till apotekstekniker. Receptarie- utbildningen har ingen motsvarighet i EG.

Ett förslag till vidareutbildning av receptarier till farmacie kandidater diskuteras inom Farmaceutiska fakulteten, Uppsala Universitet. Försla— get skulle ge en internationellt gångbar examen men inte behörighet att förestå apoteksverksamhet i ett EG-perspektiv. Enligt nuvarande förslag är farmacie kandidat—utbildningen inte påbyggnadsbar till en apotekar- examen. En sådan vidareutbildningsmöjlighet skulle öka flexibiliteten genom att de utbildade farmacie kandidaterna relativt lätt kan vidare- utbildas till apotekare. Detta skulle förbättra Sveriges möjligheter att snabbt öka antalet apotekare om EG i framtiden fastställer regler för detaljhandeln med läkemedel som innebär krav på apotekarexamen för den som ansvarar för verksamheten på apotek. Slutligen bör en sådan möjlighet göra det mer attraktivt för ungdomar att välja receptarie/ farmacie kandidat-utbildning då den skulle öppna en bredare arbetsmark- nad, inte bara på apotek utan också på de nya egenvårdsapoteken samt ge förbättrade karriärmöjligheter med internationell potential. Det är utred- ningens bedömning att denna typ av utbildning också skulle bli en tillgång för den svenska läkemedelsindustrin.

LFU 92 föreslår att regeringen tillsätter en utredning för att se över de farmacevtiska utbildningarna. I direktiven till en sådan utredning bör behovet av en förlängning av receptarieutbildningen till en farmacie

• Sida 14
•  Original

kandidatexamen särskilt beaktas liksom möjligheterna för receptarier/ farmacie kandidater att vidareutbilda sig till apotekare och då få tillgodo- räkna sig merparten av sin utbildning i en apotekarexamen. Utredningen bör också diskutera det framtida behovet av en kortare utbildning för apotekspersonal, liknande den tidigare apotekstelmikerutbildningen.

Ekonomiska förutsättningar för apotek och egenvårdsapotek

Apoteksbolagets verksamhet domineras av läkemedel som försäljs mot recept. Försäljningen av receptfria läkemedel utgör endast 8% av omsätt- ningen, i kronor räknat. Då apoteken har ensamrätt på försäljning av läkemedel mot recept är det viktigt att säkerställa att intäkter för dessa produkter inte används för att subventionera konkurrensutsatta produk- ter. Apoteksbolagets metoder för kostnadsfördelning och resultatanalys för de produkter som omfattas av apoteksmonopolet behöver förändras så att kontrollrnöjlighetema ökar, vilket är av intresse för olika intressen- ter som bl.a. konkurrensmyndighetema och RFV.

Förräntningskravet för Apoteksbolagets egna kapital blir genom att bolags ordningen iApoteks bolaget fastställer en högsta aktieutdelning till 6% av aktiekapitalet ytterst förmånligt för bolaget. Detta medför tre nackdelar. Apoteksbolagets kalkyler kommer inte att bära realistiska kostnader för utnyttjande av kapital. Vid konkurrens gynnas Apoteks- bolaget genom att det egna kapitalet erhålls på icke marknadsmässiga villkor. Vidare kommer en rad internationella jämförelser och bransch- jämförelser att förryckas genom ett för lågt fastställt avkastningskrav på eget kapital. Av denna anledning föreslår utredningen att ägaren/staten skall tillse att Apoteksbolaget bolagsordning ändras på denna punkt.

• Sida 15
•  Original

2.1. Olika perspektiv på egenvård

Med egenvård menar vi i dagligt tal all behandling eller förebyggande av sjukdom som sker utan direkt konsultation av medicinsk expertis. Egenvårdsbehandling kan ske med läkemedel, olika huskurer, vila etc. Det som diskuteras i detta kapitel är inriktat på egenvård med läkemedel. Apotekens roll, förutom själva distributionsuppgiften, är att ge vederhäf— tig information och viss rådgivning, som inte alltid behöver innebära läkemedelsbehandling. I vissa fall kan det t.ex. vara nödvändigt att hänvisa till läkare.

• Sida 20
•  Original

Tabell 2.1 Behandling av ett typiskt egenvårdsproblem Vi frågade: Vad gör du vanligen då du är lindrigt sjuk, till exempel förkyld eller har låg feber? (Flera svar möjliga).

Frankrike Tyskland Sverige USA Besöker läkare/sköterska... 21 37 1 10

Besöker alternativa utövare utan formell medicinsk utbildning 2 3 O 1 Tar receptfria mediciner 62 46 56 88 Egna huskurer, ex. örttheer 18 46 15 31 Vilar hemma 14 27 40 62 Gör ingenting, låter kroppen återhämta sig naturligt 27 19 55 34 Vet inte 1 1 1 0

Källa: Moderna familjer, Procordia, Trygg Hansa SPP 1992

De flesta sjukdomar är lindriga och kortvariga. Studier har visat att upp till 80-90% av alla hälsoproblem kan klaras av genom olika typer av egenvård. Tabell 2.1 visarhur allmänheten i fyra länder behandlar typiska egenvårdsproblem. Det är främst kända problem som behandlas på detta sätt.

Om man däremot drabbas av nya sjukdomar konsulteras olika kunskaps- källor, främst läkare och sjuksköterskor. Svensken konsulterar inte läkare för bagatellartade sjukdomar utan låter kroppen återhämta sig naturligt, vilar hemma, eller tar receptfria mediciner. Amerikanerna är hög- konsumenter av receptfria mediciner, medan tyskarna gärna besöker läkare.

Det sociala nätverket, familj, vänner och bekanta, betyder mycket för hur kunskapen fördjupas och sprids i befolkningen. Även massmedia spelar en stor roll som kunskapsförmedlare. Massmedias rapporter om biverkningar har skapat stor försiktighet, kanske t.o.m. rädsla för läkeme- del i vissa fall. I läkemedelssammanhang brukar frågan om under- respektive överkon- sumtion ofta beröras. Av tabell 2.1 och 2.2 framgår vissa, till synes, stora skillnader i användningen av egenvårdsläkemedel i första hand mellan USA och Sverige. Slutsatser av jämförelser mellan olika länder måste dock dras med stor försiktighet, då en rad institutionella förhållanden kan påverka resultaten.

• Sida 21
•  Original

Tabell 2.2 Råd vid lindrig sjukdom

Vi fragade: Om du fått en lindrigare sjukdom som du tidigare aldrig haft, vart skulle du då vända dig för att få råd? (Flera svar möjliga).

Frankrike Tyskland Sverige USA

Besöker läkare/sköterska... 78 73 63 70 Besöker aitemativa utövare utan formell medicinsk utbildning 5 3 4 5 Frågar dina föräldrar 12 14 19 36 Frågar andra familjemedlemmar 6 24 23 32 Frågar vänner eller bekanta 10 16 24 30 Slår upp i läkarlexikon eller litteratur om hälsa 8 15 25 32 Vet inte 3 4 6 3

Källa: Moderna familjer, Procordia, Trygg Hansa SPP 1992

Av tabell 2.2 framgår att svensken går till doktorn om sjukdomen är okänd. Men fortfarande går svensken till doktorn i mindre utsträckning än andra länders invånare. Svensken konsulterari stället sitt läkarlexikon i högre grad än andra européer, i 25% av fallen, men inte lika mycket som amerikanen.

2.1.1. Egenvård i ett patientperspektiv

Det finns i dag en vilja och ett intresse från allmänheten att ta ett ökat ansvar för den egna hälsan. Den allt högre kunskapsnivån ger goda förutsättningar för en kvalificerad egenvård. Egenvården erbjuder också tidsvinster, och därmed ekonomisk vinst, för patienten. Ett besök på apoteket tar vanligen några få minuter, medan ett läkarbesök ofta är förenat med resor och väntetider. Särskilt påtagligt blir detta när patienten vet vilket läkemedel som behövs, t.ex. näsdroppar vid nästäppa. De önskemål patienten har på egenvårdsläkemedlen, utöver ett lågt pris, kan sammanfattas under tre rubriker, sortiment, tillgänglighet och rådgiv- ning.

• Sida 22
•  Original

Sortiment

Ur patientens/kundens perspektiv är det önskvärt att det, för de sjukdo- mar som patienten önskar behandla med egenvårdläkemedel, finns säkra och effektiva läkemedel av fullgod kvalitet. Läkemedelsverket godkän- ner de läkemedel som får säljas i Sverige och avgör vilka av dessa som är lämpliga för egenvård, dvs. som får försäljas utan recept. Den bedöm— ning som görs för alla läkemedel avser balansen mellan effekt och säkerhet. Därvid måste ett läkemedels positiva effekter vara större än de negativa. Dessutom kontrolleras läkemedlets kvalitet.

Läkemedelverkets huvudkn'terium för att ett läkemedel skall få försäl- jas utan recept är att det är lämpligt för egenvård. Det innebär att kunden/ patienten med relativt god säkerhet själv skall kunna ställa diagnos (alternativt själv kunna känna igen symtomen efter det att doktorn fastställt diagnosen) samt kunna bedöma behandlingsresultatet. Det skall även finnas ett fullgott underlag för att kunna bedömma säkerheten vid användningen av läkemedlet, inte bara när det används enligt föreskrif- terna utan även vid eventuellt oavsiktligt bruk eller vid missbruk. Det receptfria läkemedlet skall ej ha beroendeframkallande egenskaper, dvs. ej vara euforiserande eller centralstimulerande samt ej ge upphov till toleransutveckling eller abstinens. Det får inte heller dölja allvarliga symtom eller sjukdomar. De första åren efter det att ett nytt läkemedel godkänts är det som regel receptbelagt. Vid bedömningen tas också hänsyn till om läkemedlet varit tillgängligt för egenvård i andra länder med god läkemedelskontroll och biverkningsuppföljning.

Tillgänglighet

Tillgängligheten av receptfria läkemedel är givetvis viktig. Tillgänglig- het omfattar både geografisk tillgänglighet och tidsmässig tillgänglighet. En jämförelse av apotekstätheten, dvs. hur många innevånare det finns per apotek i olika länder, visar att Sverige har en i detta avseende låg tillgänglighet, särskilt om man beaktar att Sverige är ett av de mer glest befolkade länderna i Europa. Tabell 2.3 visar apotekstätheten i några utvalda länder.

• Sida 23
•  Original

Tabell 2.3 Apotekstäthet i EG-ländema jämfört med Sverige (1990).

Land Antal invånare per apotek Grekland 1 400 Belgien 1 900 Frankrike 2 200 Spanien 2 250 Irland 3 250 Tyskland 3 450 Italien 3 650 Portugal 4 000 Luxemburg 4 625 Storbritannien 5 000 Holland 10 347 Danmark' 14 900

Sverige 10 400

' inklusive filialer Källa: Apotekoch Läkemedel i Europas inre marknad, 1992

Nordiske Apotekers Europa Sekretariat

Inom EG finns det två länder som i likhet med Sverige har en låg apotekstäthet, Holland och Danmark. Dessa länder kännetecknas dock av en mycket hög befolkningstäthet. En annan skillnad gentemot Sverige är atti Holland säljs största delen av egenvårdsläkemedlen via s.k. drogister varför tillgängligheten, trots få apotek, är god. (N är det gäller receptbe- lagda läkemedel finns i Holland även "dispensing doctors", dvs. läkare som har rätt att försälja läkemedel.) Danmark har liksom Sverige apotek- sombud som komplement till apoteken. Men däremot förekommer inte försäljning av egenvårdsläkemedel i vanlig handel.

Lokaliseringen av apotek är en annan viktig aspekt. Apoteksbolaget har medvetet ökat närheten till sjukvården genom att lokalisera en allt större andel av apoteken till sjukhus och vårdcentraler. Antalet apotek i kommersiella centra har däremot inte ökat och lokalisering till stormark— nader har inte skett i någon större utsträckning. Detta har förändrat och sannolikt försämrat tillgängligheten av egenvårdsläkemedel för den yrkesverksamma delen av befolkningen. Detta är en kundgrupp som på grund av arbetstid, resor etc värderar tillgängligheten högt.

En annan viktig faktor är öppethållandetidema. Ursprungligen skulle alla apotek vara tillgängliga dygnet runt. Detta är fortfarande ett krav i flera EG-länder. Sveriges apotek hade begränsat öppethållandet långt före

• Sida 24
•  Original

Apoteksbolagets tillkomst. I SOU l984:82 "Apoteksbolaget mot år 2000" diskuteras apotekens öppethållandetider och det konstateras att Apoteksbolaget ytterligare begränsat den tid då apoteken är tillgängliga. Detta har delvis kompenserats genom att apoteken tillhandahåller jour- doser vid akutmottagningar. När det gäller egenvård är dock jourdoser ingen hjälp utan här innebär minskade öppettider minskad tillgänglighet. Särskilt på mindre orter har apoteken ofta ett kortare öppethållande. Sammanfattningsvis har Sverige en låg tillgänglighet av receptfria läkemedel i jämförelse med flertalet EG-länder. Anledningen är förhål- landevis få apotek med relativt korta öppethållandetider, som dessutom i ökad utsträckning lokaliserats inärheten av sjukhus och vårdinrättningar.

Rådgivning

När Läkemedelsverket godkänner ett läkemedel innebär det bl.a. att verket anser det bevisat att läkemedlets positiva effekter överstiger dess negativa. De studier som Läkemedelsverket grundar besluten på är noga kontrollerade och det kan förutsättas att en absolut majoritet av de försökspersoner som ingår i dessa studier använder läkemedlen på ett korrekt sätt. Om läkemedlen inte används korrekt, kan denna balans förskjutas. Adekvat information om läkemedel, vad de ska användas till, hur de ska användas, när de inte ska användas etc. är därför en grundläg- gande förutsättning för att de positiva effekterna av ett läkemedel skall kunna utnyttjas optimalt.

Detta är bakgrunden till den ensamrätt på läkemedelsförsäljning som apoteken (med krav på verksamhetsansvarig apotekare) har i många länder, ett s.k. kompetensmonopol. Merparten av EG:s länder har idag kompetensmonopol för apoteken när det gäller läkemedel på recept (i ett fåtal länder finns dock "dispensing doctors"). I många EG-länder har apoteken också ensamrätt på försäljning av vissa receptfria läkemedel.

De krav som ställs på kompetens på apoteken i EG motsvaras av en utbildad apotekare. Denne fungerar som ansvarig för verksamheten och deltar också i flertalet EG-länder i merparten av receptexpeditionema. Antalet apotekare med apotek som arbetsplats varierar mellan länderna. I tabell 2.4 görs en jämförelse mellan EG och Sverige. Som framgår av tabellen ingår receptarier i jämförelsen för Sveriges del. Om enbart apotekare skulle medtagits itabellen, skulle Sverige haft en apotekare på 10 200 invånare, vilket är lågt i jämförelse med EG.

• Sida 25
•  Original

Tabell 2.4 Antal invånare per apotekare i EG-ländema jämfört med

Sverige (1990) Land Antal invånare per apotekare Grekland 1 130 Belgien 1 145 Frankrike 1 075 Spanien 1 975 Irland 1 130 Tyskland 1 835 Italien 2 050 Portugal 3 915 Luxemburg 2 260 Storbritannien 3 200 Holland 7 842 Danmark 5 115 Sverige' 1 700

' inklusive receptarier Källa: Apotek och Läkemedel i Europas inre marknad, 1992 Nordiske Apotekers Europa Sekretariat

Att hävda att kompetensen på svenska apotek skulle vara högre än i EG:s medlemsländer är svårt, särskilt som kraven på den övriga personalen på apoteken också är hög i många länder. Som exempel kan nämnas att i Danmark finns apoteksassistenter som har en treårig postgymnasial utbildning och att det i Tyskland finns en postgymnasial utbildning för farmacevtisk-tekniska assistenter.

Kompetensfrågor diskuteras i ett följande kapitel om utbildnings- frågor, men redan här bör poängteras att det fordras avvägningar mellan utbildningskompetens, personalsammansättnin g, ekonomi och ambition vad gäller information, rådgivning och service.

2.1.2. Egenvård i ett hälso- och sjukvårdsperspektiv

År 1990 var kostnaderna för hälso— och sjukvården 116 424 miljoner kronor vilket motsvarade 8,6% av BNP. Av dessa kostnader svarade läkemedelsförsäljningen för 10 145 miljoner kronor eller 8,7% av hälso- och sjukvårdskostnadema. De flesta länder i världen ser i dag över sina kostnader för hälso- och sjukvården och Sverige utgör inget undantag. Fokus riktas då vanligen på samhällets kostnader. Att befolkningen genom egenvård lär sig att själva behandla enklare sjukdomstillstånd och

• Sida 26
•  Original

därigenom kan undvika onödiga läkarbesök innebär en stor besparings- potential, framför allt genom de kostnader som kan sparas i sjukvården genom minskad belastning men också genom att patienten betalar hela kostnaden för egenvårdsläkemedel. De med egenvård sparade direkta och indirekta kostnaderna torde ha en viss samhällsekonomisk betydelse. Olika källor bedömer att cirka 90% av kostnadema kan sparas genom behandling i egenvård i stället för i primärvården för samma typ av enklare sjukdomar. Huvuddelen av detta förklaras av att kostnaden för professionella tjänster ersätts av egenaktivitet, som inte belastar sam- hällsresursema.

Att det finns en betydande besparingspotential visar erfarenheter från överföringen av näsdroppar till receptfritt. Det ledde till att antalet läkarbesök som enbart syftade till att få ett receptpå näsdroppar minskade påtagligt.

Det är viktigt att ikalkyler avseende besparingspotential för egenvårds— behandling också ta med de eventuella kostnader som biverkningar kan medföra. Olika studier indikerar att uppskattningsvis 10% av besöken på medicinkliniker kan relateras till läkemedelsproblem i vid bemärkelse, dvs. allt från felaktig användning till utebliven effekt. Hur stor andel av dessa fall som avser felanvändning av egenvårdsläkemedel anges inte särskilt. Vilken betydelse apotekens information har haft, eller kunde ha haft, för att minimera riskerna i egenvärden med läkemedel har inte studerats i detalj. Detta är väsentliga forskningsområden där behovet av ytterligare studier är stort.

2.1.3. Egenvård i ett läkemedelsindustriperspektiv

Växande kostnader för hälso- och sjukvården är som tidigare nämnts en utmaning för regeringarna i flertalet länder. Intresset har i många fall fokuserats på läkemedelskostnadema. Detta innebär i sin tur att läkemedelsprisema, och därmed vinsterna, pressas ner, vilket kan resul- tera i en minskning av läkemedelsföretagens forskning.

Ett läkemedel tar cirka 10—15 år från idé till godkännande, till en genomsnittlig kostnad på l-l,5 miljarder. Läkemedelsindustrin är en av de mest forskningsintensiva näringarna i världen och normalt investeras mellan 15 och 20% av omsättningen iforskning. När nu regeringarna i många länder pressar ned priserna är det liktydigt med en signal till den forskande industrin att samhället inte vill, eller inte har råd att, forsätta med den nuvarande höga utvecklingstakten på läkemedelsområdet.

• Sida 27
•  Original

Ett problem är den långsiktighet som präglar läkemedelsforskningen. Om ett företag helt slutar att söka efter nya genombrott, men fullföljer påbörjade projekt, kommer effekterna först att märkas efter 10 -15 år, då uteblivna FoU—satsningarna skulle ha burit frukt och kommit sjukvården till del. Då är det för sent. Det tar nämligen mycket lång tid, om det ens är möjligt, att återställa den FoU-kompetens som är nödvändig för en framgångsrik innovativ läkemedelsindustri.

Det statsfinansiella läget ställer krav på effektiviseringar, men också på ändrade administrativa system som begränsar det allmännas kostnad för hälso- och sjukvården. Ett bidrag till en lösning kan vara en medveten satsning på egenvård. I figur 2.1 illustreras relationen mellan vårdnivå och kostnader.

Ur ett läkemedelsindustriperspektiv är egenvärden viktig eftersom denna avlastar den offentliga ekonomin, varigenom utrymme skapas för mer sofistikerade och specialiserade produkter.

Behandlingsform Kostnader

Öppenvärd

Egenvård

Utan medicinsk konsultation

Figur 2.1 Relation mellan behandlingsform och kostnader

Marknadsföring av egenvårdsläkemedel sker direkt mot kunden, s.k. konsumentmarknadsföring, och skiljer sig avsevärt från den traditionella marknadsföringen av läkemedel som inriktas mot förskrivaren eller sjukhuset, s.k. producentmarknadsföring. Om producentmarknadsföring av läkemedel kännetecknas av en kunnig målgrupp, där terapeutiska egenskaper i första hand fällt avgörandet, så karaktäriseras konsument- marknadsföring av låga marginaler, avsevärt större marknadsförings- kostnader och långa införsäljningsperioder, där kundernas förtroende för inarbetade varumärken intar en central roll.

• Sida 28
•  Original

De läkemedel som blir aktuella att sälja utan recept, är sådana där det finns en lång och betryggande erfarenhet av användningen. Ofta har patentet för produkten gått ut. Generika, dvs. kopior av originalprodukten, kommer då in på marknaden och priset blir en allt viktigare konkurrens- faktor. Några exempel på patenskyddade produkter som får säljas utan recept finns dock också, och det är möjligt att denna grupp kommer att öka då det finns en tendens till att läkemedel blir tillgängliga utan recept efter en allt kortare tid. Dessutom har EG nyligen beslutat att ge nya läkemedel ett tilläggsskydd som förlänger den effektiva patenttiden.

Läkemedelsindustrin står inför en stor utmaning. Utöver konkurrens om nya terapier ökar konkurrensen på egenvårdsmarknaden, en marknad som av många spås växa avsevärt snabbare än receptläkemedelsmarlmaden de närmaste åren.

Utredningen är medveten om att den forskande industrins största och viktigaste marknad är den internationella marknaden för innovativa produkter. I takt med att antalet läkemedel som blir tillgängliga för egenvård ökar, kan dock betydelsen av den internationella egenvårds- marknaden växa. Det är därför viktigt att också läkemedelsindustrin i Sverige får möjlighet att medverka till en god tillgänglighet av egenvårds- läkemedel i en fungerande konkurrens.

2.2. Försäljning av receptfria läkemedel

2.2.1. Klassificering av läkemedel

Det finns i dag tre olika klasser av läkemedel med avseende på hur de får försäljas. Två av dessa , receptbelagda läkemedel (läkemedel som kräver ordination av förskrivare) och receptfria läkemedel (läkemedel som får försäljas utan recept) får endast säljas på apotek medan den tredje, fria läkemedel (enklare läkemedel som t.ex. sårsalvor och liniment) får försäljas utan restriktioner. Iden tredje gruppen kommer även naturläke- medel att ingå.

De receptfria läkemedlen har gjorts receptfria efter bl.a. en säkerhets- bedömning av Läkemedelsverket. Det torde därför inte innebära någon väsentlig risk för patienten att använda dessa jämfört med om en läkare förskrivit medlen, fönrtsatt att de används i enlighet med informationen på förpackningen. Detta antagande baseras på många års erfarenheter av

• Sida 29
•  Original

försäljning av receptfria läkemedel inom apoteksväsendet, inklusive 1 110 apoteksombud. Liksom när det gäller övriga konsumentprodukter kan dock felanvändning och missbruk aldrig uteslutas.

De receptbelagda läkemedlen dominerar helt biverkningsrapporte- ringen till Läkemedelsverket. De förskrivs av läkare och utlämnas på apotek, men i övrigt finns ingen möjlighet att kontrollera användningen. I de svenska hushållen finns stora mängder av receptförskrivna läkeme- del som blivit kvar från tidigare behandlingar. Sådana läkemedel kan användas för att behandla även enklare sjukdomar och utgör då en stor risk. Det är bl.a. av detta skäl angeläget att förbättra tillgängligheten av receptfria läkemedel, vilka är förenade med avsevärt mindre risker än behandling av enklare sjukdomar med rester av tidigare receptförskrivna läkemedel. Ett exempel är smärtstillande medel.

Även för receptfria läkemedel rapportera biverkningar till Läkemedels— verket. Några av de substanser som ingår i de receptfria läkemedlen ingår också i receptbelagda läkemedel, men då ofta i större mängd eller i kombination med andra läkemedel. Detta komplicerar bedömningen av rapporterna.

Förfrågningar avseende vanliga receptfria läkemedel förekommer relativt ofta hos Giftinformationscentralen. Det ärdock viktigt att komma ihåg att användningen av flera av de vanligaste receptfria läkemedlen är mycket stor. Läkemedelsverket följer fortlöpande utvecklingen för alla läkemedel, även de receptfria, för att om så skulle vara påkallat vidta erforderliga åtgärder.

2.2.2. Apoteksombud och självval

En viss försäljning av receptfria läkemedel utanför apoteken sker genom s.k. apoteksombud. Apoteksombuden förmedlar paket med läkemedel och/eller säljer receptfria läkemedel åt ett visst apotek. Ombuden är i huvudsak lokaliserade till orter utan annan apoteksservice. Apoteks- ombud är ingen ny företeelse utan existerade långt före Apoteksbolagets tillkomst. Antalet apoteksombud har mellan åren 1971 till 1992 minskat från 1 450 till 1 110.Apoteksombudens sortimentet ärbegränsat, normalt ingår 10-20 läkemedel och 5-10 andra produkter. Vilket sortiment det enskilda ombudet skall ha fastställs av det apotek som ansvarar för verksamheten i samarbete med den lokala sjukvården. Apoteket äger också ombudets lager och apoteksombuden säljer således apotekens produkter i kommission. Ett apoteksombud har i normalfallet ingen utbildning för att svara på frågor om de läkemedel som saluförs, utan

• Sida 30
•  Original

hänvisar kunden till apoteket. Apoteket svarar för inspektion av ombu- den. I glesbygd utför apoteksombuden en viktig och uppskattad service.

En förändring som i allmänhetens ögon troligen kan ha uppfattas som en mer liberal syn på försäljningen av receptfria läkemedel, har införan- det av de s.k. självvalsavdelningar varit. Apoteken har genom självvals- avdelningarna kommit att bli mer lika övrig handel. S jälvvalet har ofta ett relativt brett sortiment av receptfria läkemedel, där kunden själv får välja. Tillgång till kompetent personal för frågor finns dock. Ett fåtal läkemedel som blivit receptfria de senaste åren finns endast bakom disken. Olika apotek har olika policy, varför det är svårt att ge en generell beskrivning.

2.2.3. Apotekspersonalens information om receptfria läkemedel

len aktuell studie av W & D Marknadsinformation AB, på uppdrag av Sveriges Farmacevtförbund (SFF), redovisas vilka åtgärder som farmacevter vidtar vid expedition av receptfria läkemedel, utöver vad som tillhör normal expeditionsrutin. I studien ingick 50 254 kunder och för 16,7% (8 401) av dessa vidtogs de åtgärder som redovisas i tabell 2.5.

Ett liknande resultat uppnåddes i en undersökning om information till handköpskunder som Apoteksbolaget gjort i augusti 1993. Sammanfatt- ningsvis konstateras i denna studie att:

- Ungefär en fjärdedel av alla handköpskunder får/efterfrågar informa- tion på apotek

- Informationen är så gott som genomgående av en karaktär som kräver produkt- och sjukdomskännedom

- Cirka 1% av handköpskundema ombeds kontakta vården

' Hälften av alla kunder som inte fått information, önskade i fortsätt- ningen köpa sina läkemedel på apoteket för att personalen, där var kunnig, utbildad och kompetent

' En tredjedel önskade köpa sina läkemedel i livsmedelsbutiken för att det var enklare och mer lättillgängligt.

• Sida 31
•  Original

Tabell 2.5 Åtgärder vid expedition av receptfritt

Åtgärd Antal Föreslagit lämplig behandling 5 255 Föreslagit preparatbyte av ekonomiska skäl 1 012 Föreslagit preparatbyte av medicinska skäl 642 Hänvisat till läkare 867 Avrått egen behandling 302 Avrått olämplig behandling 323

Källa: SFFs Undersökning om värdet av farmacevtisk kompetens på apoteken, oktober 1993

Expeditionsansvar och verksamhetsansvar

I apotekssammanhang kan två olika typer av ansvar urskiljas, dels ett expeditionsansvar, som är ett personligt ansvar för en enskild expedition av läkemedel till en patient/kund, och dels ett verksamhetsansvar, som innebär ett övergripande ansvar för verksamheten. Den praktiska tillämp- ningen av detta framgår av överenskommelsen mellan Apoteksbolaget och Läkemedelsverket — Målinriktning och ansvar för apotekens verk- samhet — där det anges beträffande expedieringen av läkemedel för självmedicinering:

' Kunden skall erhålla de läkemedel som på bästa sätt bidrar till en ändamålsenlig självmedicinering

- Apotekschefen fastställer norrnalrutinen för expedition av läkemedel för självmedicinering och ansvarar för att rutinen främjar en säker och effektiv expedition. Normalrutinen skall finnas skriftligt dokumente— rad.

I samma dokument anges vidare att: ' Varje apotek skall förestås av en apotekschef, som är farmacevt

' Apotekschefen ansvarar för apotekets bemanning

' Apotekschefen ansvarar för att personalen besitter sådan kunskap och kompetens att kunderna erhåller en säker och effektiv läkemedels- service inom ramen för apotekens åligganden.

• Sida 32
•  Original

I SOU 1991263 — Tillsynen över hälso- och sjukvården — diskuteras apotekspersonalen och dess ansvar. I kapitel 8 redovisar utredningen vilka yrkesgrupper inom detaljhandeln med läkemedel som räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen — de som aktivt medverkar i hanteringen av läkemedel, och i kaptitel ll apotekspersonalen och dess ansvar. Där anges att vederbörande apotekare vid varje apotek har det övergripande ansvaret för expedieringen av läkemedel från apoteket och i övrigt att var och en som deltar i expedieringen av ett läkemedel har ett eget personligt

yrkesansvar som kan göras gällande inför Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (HS AN).

I Sverige finns, efter Apoteksbolagets tillkomst, inga fastställda krav ilag eller förordning på apotekschefen. I avtalet mellan staten och Apoteks— bolaget anges att "bolaget förbinder sig att tillse att den personal som sysselsätts inom läkemedelsdistributionen uppfyller de krav som erfor- dras från säkerhetssynpunkt", vilket alltså ytterligare preciserats i den tidigare citerade överenskommelsen med Läkemedelsverket.

På denna punkt skiljer sig Sverige från ländemai EG, där det i samtliga länder finns krav i lagstiftningen på att den som förestår apotek (verksamhetsansvarig) skall ha avlagt apotekarexamen.

I detta betänkande diskuteras vilka kompetenskrav som samhället bör ställa på den som försäljer olika klasser av receptfria läkemedel för att säkerställa en säker och ändamålsean användning av dessa. Utgångs- punkt är de krav som råder idag och som redovisats i detta avsnitt.

Legitirnation

Apotekschefer i EG är normalt legitimerade, vilket bland annat hänger samman med den självständiga ställning apoteken har på kontinenten. Som framgår ovan är apotekschefer i EG apotekare. Före 1971 var också svenska apotekare legitimerade. Denna legitimation ansågs inte nödvän- dig efter Apoteksbolagets tillkomst. I Apoteksbolaget blev det möjligt även för receptarier att förestå ett "självständigt" apotek (alla apotek i Apoteksbolaget kan betraktas som filialer). Om apoteken även i Sverige blir mer självständiga ökar behovet av legitimation. Detta gäller både för de egenvårdsapotek som föreslås i detta delbetänkande, och för apotek om också dessa blir mer självständiga i framtiden. Idepartementsskrivelsen "Samordnade bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen" (Ds 1992161) anges i 29 & precise-

• Sida 33
•  Original

rade krav på den som förestår apoteksverksamhet (apotekschefen). Dessa krav talar starkt för att legitimering av farmacevter återinförs. Därmed skulle ett instrument erhållas som gör det möjligt att avlägsna apoteks- och egenvårdsapotekschefer som inte är lämpliga. Ett ytterligare argu- ment är anpassningen till EES.

Även om inte receptarieutbildningen finns i EG är det mycket som talar för att också receptarier borde legitimeras. Om förslagen i detta delbetänkande genomförs kommer farmacevtkompetens att krävas för den som förestår egenvårdsapotek, dvs. receptarie eller apotekare. Ur tillsynssynpunkt kan därför anföras samma argument som för apoteks- chefer på apotek. Dessutom finns på dagens apotek mer än 500 recept- arier som är apotekchefer.

Inom socialdepartementet utarbetas nu direktiv för en utredning som skall se över behovet av legitimation för olika yrkesgrupper. LFU 92 föreslår att frågan om en eventuell legitimering av farmacevter övervägs inom denna utredning.

2.3. Lagstiftning för receptfria läkemedel

2.3.1. Den nya läkemedelslagen

Den nya läkemedelslagen innebär en vidgning av läkemedelsbegreppet. Detta medför bl.a. att produkter som idag benämns naturmedel i framti- den kommer att kallas naturläkemedel om de godkänns av Läkemedels- verket. Gränsdragningen mellan naturmedel/naturläkemedel och dagens läkemedel är inte helt klar. Inte heller mellan kosttillskott, kosmetika och andra gränsområden till läkemedel finns någon klar exakt gräns. Praxis varierar också mellan olika länder i Europa. EG arbetar aktivt med dessa frågor, men det är svårt att uppnå enighet om en klar gränsdragning.

I Sverige finns substanser som i olika produkter är godkända som både läkemedel och naturmedel, t.ex. laxermedel som innehåller senna och rogivande medel som innehåller valeriana. Trots att de alltså innehåller samma substans för samma sjukdom är det en avsevärd skillnad i tillgänglighet. Den produkt som godkänts som läkemedel får endast försäljas genom apotek medan den som godkänts som naturläkemedel får försäljas fritt, t.ex. i dagligvaruhandeln och via postorder. (Det är troligt att flera av dessa naturmedel i framtiden kan godkännas som naturläke-

• Sida 34
•  Original

medel.) Det synes ologiskt att två produkter som har likartat innehåll och rekommenderas för likartade indikationer ges skilda restriktioner för försäljningen. Naturligare vore att samma regler gällde. Alternativet att i framtiden begränsa försäljningen av samtliga läkemedel till apotek förefaller orealistiskt och skulle föra med sig att det sortiment av blivande naturläkemedel som idag säljs i hälsokostbutiker och dagligvaruhandel inte längre skulle få säljas där. Med tanke på att naturmedel och s.k. fria läkemedel har sålts utanför apoteken och även fortsättningsvis kommer att få säljas utanför apoteken, även om de blir godkända som läkemedel, verkar det rimligt att även andra produkter, som på samma sätt som naturläkemedel och fria läkemedel anses som relativt ofarliga på grund av lång och beprövad erfarenhet, får säljas utanför apoteken.

2.3.2. Mervärdesskatt på läkemedel

Idag är läkemedel som receptförskrivs momsbefriade, medan övriga läkemedel är momsbelagda. I ett EG-direktiv, 92/77/EEG, stipuleras att alla läkemedel skall åsättas minst fem procents mervärdesskatt. Detta direktiv skall implementeras vid ett eventuth EG-medlemskap.

Vidare har en särskild utredare tillsatts med uppgift att undersöka om de nuvarande reglerna om mervärdesskatt ger upphov till snedvridnirrg i konkurrenshänseende. Om så är fallet skall utredaren lämna de förslag som behövs för att undanröja eventuella snedvridande effekter (Utred- ningen om vissa mervärdesskattefrågor, Fi 199219). LFU 92har därför inte funnit anledning att beakta denna fråga.

2.3.3. Lag om offentlig upphandling

Genom lagen (1992:1528) om offentlig upphandling införs svenska regler motsvarande EG:s regler om den offentliga upphandlingen inom den inre marknaden. Iproposition 1993/94:78 föreslås att lagen komplet- teras med regler om upphandling under de tröskelvärden som anges i lagen.

Lagen gäller vid upphandling som görs av staten, kommuner, lands- ting, kyrkan och olika bolag inom den offentliga förvaltningen. Lagens syfte är att åstadkomma att den offentliga sektorns upphandling utsätts för marknadens villkor och alltså sker på ett affärsmässigt sätt.

• Sida 35
•  Original

Nästan all upphandling berörs av lagen, såväl över som under angivna tröskelvärden, men för upphandling under dessa tröskelvärden skall endast vissa regler i lagen vara tillämpliga.

De upphandlingsformer som kan användas är öppen upphandling, selektiv upphandling och förhandlad upphandling. Över tröskelvärdena skall något av dessa tre förfaranden användas. För upphandling under tröskelvärdena skall de förfaranden användas som bedöms överens- stämma med huvudregeln i lagen. Det innebär att upphandlingen skall ske med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns, och även i övrigt genomföras affärsmässigt.

Med detaljhandel med läkemedel avses enligt 18 & läkemedelslagen försäljning till den som inte har tillstånd till försäljning. Sådan handel är enligt lagen (1979z205) förbehållen staten eller juridisk person i vilken staten äger ett bestämmande inflytande. Landstingen har således inte rätt att bedriva detaljhandel med läkemedel. Landstingen har inte rätt att bedriva partihandel med läkemedel. Landstingen är därför hänvisade till Apoteksbolaget för alla sina läkemedelsinköp. LFU 92 föreslår efter att ha konstaterat att lagen om offentlig upphandling även omfattar lands- tingen, att landstingen ges möjlighet att fritt upphandla läkemedel utan att vara tvungna att vända sig till Apoteksbolaget. Detta skulle inte hindra att landstingen anlitar Apoteksbolaget för denna upphandling.

Förutsättningar för att landstingen skall ges denna möjlighet skapas genom den ändring av lagen om detaljhandel med läkemedel som utredningen föreslår. Genom denna omskrivning ges regeringen möjlig- het att ge partihandlare och tillverkare tillstånd till detaljhandel med läkemedel direkt till sjukhus och andra inrättningar som använder läke- medel i sin verksamhet.

En självklar förutsättning, som även framgår av definitionen av detaljhandel med läkemedel, är att dessa inrättningar inte har rätt att återförsälja läkemedlen.

2.3.4. EG:s syn på kompetensmonopol

Idetta delbetänkande föreslås att handeln med vissa receptfria läkemedel knyts till viss kompetens. Det är därför intressant att försöka bedöma hur EG ser på restriktioner i detaljhandeln och dess förenlighet med kravet på konkurrens. Ett inom hälso- och sjukvården vanligt sätt att garantera medborgarna säkerhet i en viss hantering är att ställa kompetenskrav för utövande av viss verksamhet, t.ex. att förskriva läkemedel. Ett aktuth

• Sida 36
•  Original

exempel är det tolkningbesked som en fransk domstol nyligen erhöll från EG-domstolen huruvida det var tillåtet att ha kvar det krav som finns i fransk lag om att enbart legitimerade optiker får sälja kontaktlinser. Domstolens beslut (tolkningsbesked C-271/92; 93-05-25) är principiellt intressant:

]. Artikel 30 i Romfördraget skall tolkas så att den hindrar nationell lagstiftning som förbehåller legitimerade optiker rätten att sälja optiska hjälpmedel och korrigerande linser.

2. Artikel 36 i Romfördraget skall tolkas så att nationell lagstiftning som förbjuder försäljning av kontaktlinser och tillhörande produkter i affärer som inte drivs av personer som uppfyller nödvändiga ldav för att vara verksamma som optiker är berättigade av hänsyn till skyddet för allmän hälsa.

len annan dom, det s.k. Vichy-fallet, har domstolen uttalat att kompetens- monopolet inte får utnyttjas för att monopolisera försäljningen till apotek av produkter som inte är läkemedel, t.ex. hudvårdspreparat.

Dessa rättsfall antyder hur EG ser på kompetensmonopol. Här måste dock framhållas att den s.k. proportionalitetsprincipen medför att kraven på regleringar för att skydda alhnän hälsa aldrig får sättas högre än nödvändigt. Paralleller med de redovisade fallen måste därför göras med stor försiktighet.

2.4. Läkemedelsverkets skrivelse

Läkemedelsverket har i en skrivelse av den 11 juni 1993 till utredningen redovisat Läkemedelsverkets överväganden avseende möjligheter och förutsättningar för försäljning av receptfria läkemedel utanför nuvarande apotekssystem. Sammanfattningsvis hävdar verket att den höga kompe- tens som finns på apotek har gjort det lättare för verket att fatta beslut om att ta bort kravet på recept för vissa delar av läkemedelssortimentet, och därmed öka alternativen i egenvärden. Minskad kompetens i detaljhan— deln skulle kunna bromsa denna utveckling och en tillräcklig kompetens- nivå är därför eftersträvansvärd. Vidare konstateras att behovet av kom- petent personal vid försäljning av receptfria läkemedel inte behöver vara ett krav för samtliga aktuella produkter utan att två grupper kan urskiljas. I den första gruppen kan skriftlig information i eller på förpackningen

• Sida 37
•  Original

vara tillfyllest, medan det för den andra gruppen skulle vara önskvärt att kompetent personal finns tillgänglig för information och rådgivning. Läkemedelsverket anger sammanfattningsvis att det är kompetensen i sig som är central, inte försäljningsplatsen, och en koppling av försäljningen av receptfria läkemedel till kompetens istället för till apotek kan vara ett alternativ till nuvarande förhållanden.

3. Personal- och utbildnings- frågor

I detaljhandeln med läkemedel, både vid expedition av läkemedel mot recept och vid försäljning av läkemedel för egenvård, är information och rådgivning av central betydelse. Utredningen anser därför att det är nödvändigt att parallth med den förda diskussionen kring vilken kom- petens som skall krävas i läkemedelsförsörjningen också diskutera de utbildningar som leder fram till denna kompetens. Detta på grund av den delvis förändrade, friare roll som farmacevten ges om utredningens förslag genomförs. Med farmacevt avses personer med receptarie-, farmacie kandidat- eller apotekarutbildning

I detta kapitel diskuteras främst farmacevtutbildningama mot bak- grund av bl.a. de krav på farmacevtisk kompetens som föreslås vid försäljning av receptfria läkemedel (handköpsläkemedel). En annan viktig personalkategori på dagens apotek är apotekstekniker, vilka utgör nära hälften av apotekens personal. Denna utbildning upphörde 1982. Utredningen har inte ansett sig ha anledning att diskutera det framtida behovet av apotekstekniker i detta delbetänkande, utan hänvisar till slutbetänkandet.

Den möjlighet till specialisering inom olika områden som införandet av en femårig apotekarutbildning och en farmacie kandidatexamen för receptarier ger är positiv. En eventuell avmonopolisering kan dock komma att ställa nya krav på dem som arbetar med detaljhandels- distribution av läkemedel. Delar av utbildningen kan därför komma att behöva ses över och nya moment kan komma att behöva läggas in eller förstärkas.

• Sida 44
•  Original

Apoteksbolagets verksamhet är personalintensiv. Antalet anställda inom Apoteksbolaget uppgick per 31/12 1992 till 11 631 personer. Omräknat till helårstjänster motsvarar detta 9 400 anställda. Antalet anställda har i stort sett varit oförändrat mellan åren 1983 och 1992, orrrräknat till helårstjänster. För 1967 finns inga uppgifter avseende Städpersonal och övrig personal. För apotekare, receptarier och apotekstekniker finns däremot uppgifter och sammantaget för dessa kategorier var antalet anställda något lägre än idag.

Hur personalen fördelar sig på yrkeskategorier och ålder framgår av nedanstående tabeller:

Tabell 3.3 Apoteksanställdas fördelning på yrkeskategorier

1967 1983 1992

Apotekschefer, apotekare 400 ] 765" 337 Apotekschefer, receptarier 200 520 Ovriga apotekare 493 333 511 Ovriga receptarier 1 838 2 792 4 048 Apotekstekniker 6 163 6 195 4 015 Städpersonal ' 1 079 1 140 Ovrig personal ' 757 1 160 Total 11 921 11 631 * Ingen uppgift Källa: SOU 1969:46, SOU 1984:82

** Olika kategorier angavs ej och Apoteksbolagets årsredovisning 1992.

• Sida 47
•  Original

Tabell 3.4 De anställdas fördelning på åldersgrupper, 31/12 1992

Åldersgrupp Kvinnor Män

Antal % Antal % -30 819 7 117 14 31-40 1810 17 152 19 41 -50 4 415 41 260 32 51 -60 2 950 27 206 26 61 - 833 8 69 9 Totalt 10 827 100 804 100

Källa: Apoteksbolaget AB

Apotekspersonalen utgörs till övervägande delen av kvinnor, ca 93% av de anställda är kvinnor.

Även chefspersonalen är till övervägande del kvinnlig. Antalet kvinn- liga chefer uppgår till ca 75 % med tyngdpunkt på chefstjänster på mindre och medelstora apotek.

3.2.1. Pensionsavgångar

Av tabell 3.5 framgår att de anställdas ålderssammansättning är sned- fördelad. Åldersgruppema 41-50 och 51-60 svarar för 68% av den kvinnliga farmacevtiska personalen och 58% av den manliga. Den framtida utbildningsplaneringen av farmacevtisk personal måste därför beakta beräknade pensionsavgångar 1993-2003.

Enligt uppgifter från Apoteksbolaget kommer pensionsavgångarna att gestalta sig på följande sätt:

' 1 040 befattningshavare med receptarieutbildning pensioneras under perioden 1993 —2003. Inom gruppen receptarier fanns 1993 ca 65% med 80-poängsutbildning och 35% med 40-poängsutbildning.

- Antalet pensionsavgångar för receptariema 2004-2013 innebär en fördubbling mot föregående 10-årsperiod och för apoteksteknikema är motsvarande ökning drygt 40 %.

• Sida 48
•  Original

Tabell 3.5 Pensionsavgångar vid apotek (årsarbetare)

Apotekare Receptarier Apotekstekniker

Ant 1/1 Ant 1/1 Ant 1/1 1993 5 4,5 26 21 ,1 49 36,7 1994 8 6,3 45 34,1 64 45,0 1995 7 6,3 80 62,0 106 74,9 1996 3 2,5 95 76,1 112 77,6 1997 9 8,3 103 82,4 126 90,5 1998 12 11,7 77 67,4 101 81,2 1999 10 9,8 90 79,3 120 96,2 2000 19 18,1 91 81,5 126 1037 2001 17 16,4 127 114,9 100 78,6 2002 41 40,3 137 121,3 112 93,1 2003 28 27,5 169 148,3 101 81,9 Summa 159 151,7 1040 8884 1117 8594 Källa: Apoteksbolaget AB

Den nu beskrivna utvecklingen kan mötas på en rad olika sätt: Genom fortsatta rationaliseringar i form av förbättrade lagerrutiner, receptöver- föringar via dator/fax, faktureringsrutiner vid sjukhusleveranser, föränd- rad bemanning och förändrad expeditionsbehörighet vid bl.a. livs- medelsrekvisitioner och nya former av specialisering vid olika apotek.

Krav på utveckling av nya tjänsteområden kan å andra sidan leda till ett ökat personalbehov, t.ex. genom ökade krav på statistik av olika slag, ökad tidsåtgång vid farmacevtisk omsorg och större engagemang i hälsoekonomiska bedömningar.

3.3.1. Receptarieutbildning

Bakgrunden till den nuvarande receptarieutbildningen var Apoteks- bolagets önskemål att smälta samman receptarie- och apotekstekniker- utbildningen. Bolaget ansåg att en sådan utbildning skulle tillgodose framtidens krav på den personal som skulle handha det dagliga expeditions- arbetet. Följande motiv angavs för en enhetlig grundutbildning:

• Sida 49
•  Original

' Arbetet i apotek hade förskjutits från hantverksmässig läkemedels- framställning till expedition av specialiteter.

' Tekniska hjälpmedel och utvecklingen av arbetsorganisationen gav upphov till mindre rutinmässiga arbetsuppgifter och krävde större flexibilitet vid utnyttjandet av personal. Etablering av mindre apoteks- enheter vid bl.a. vårdcentraler krävde också ökat behov av personal med behörighet för alla arbetsuppgifter. Receptarier ansågs kunna täcka dessa nya krav i motsats till apoteksteknikema.

' Större krav på inforrnationsgivning mellan kund och personal ställde förändrade krav på utbildningen.

70-talets översynsarbete av den lägre farmacevtiska utbildningen utmynnade i en ny utbildningsplan för receptarieutbildningen vid Farmaceutiska fakulteten vid Uppsala universitet 1983.

Receptarieutbildningen fick två varianter, dels en konventionell 2- årig högskoleutbildning med 3-årigt gymnasium som förkunskapskrav (80-poängsutbildning), dels en l-årig distansutbildning anpassad till studerande med apoteksteknikemtbildning (40-poängsutbildning). Förändringarna vad gäller 80-poängsutbildning bestod bl.a. i att praktik- tiden vid apotek minskades från två till en termin. Samtidigt strukturera- des praktiken bättre och fick ett nytt inslag, socialfarrnaci (5 poäng). Den teoretiska utbildningen på tre terminer tillfördes nya biologisk-medicin- ska moment. 40-poängsutbildningen är en distansutbildning och bedrivs på halvfart. Båda utbildningarna ger behörighet för receptexpedition.

Det ska påpekas att receptarieutbildning bara finns i Finland, Norge och Sverige. Receptarieutbildning fanns tidigare också i Danmark.

3.3.2. Apotekarutbildning

Apotekarutbildnin gen var tidigare 4—årig men har efter det att Farmaceuti- ska fakultetsstyrelsen fastställt en ny lokal utbildningsplan (6/ 10 1992) blivit 5-årig.

Apotekarprogrammet ger 200 poäng enligt den fördelning som fram- går av figur 3.1.

• Sida 50
•  Original

Bas- Kemi för Biologi för Läkemedel i kurs läkemedelsområdet Iäkemedelsområdet biologiska system 10p 30p 35p 20p

Läkemedels framställning, Läkemedel Valfria Fördjup- formulering, tekniskahantering patient och kurser ningskurs 40p 20p

Figur 3.1 Apotekarutbildningens uppläggning

Förändringarna inom apotekarprograrnmet motiveras ytterst av växande krav på biologiskt-kemiskt-medicinskt krmnande. En annan faktor som påverkat besluten om utökade studiekurser är att EG fordrar att apotekar- utbildningen omfattar fem år för ett ömsesidigt godkännande av exa- mensbevis.

3.3.3. Framtida önskemål på de farmacevtiska utbildningarna

Nya förhållanden som teknisk utveckling inom läkemedelsbranschen, krav på en internationell anpassning av den farmacevtiska kompetensen och vissa brister som observerats gällande receptarieutbildningens kva- litet låg bakom Sveriges farmacevtförbunds initiativ 1989/90 på en förändring av receptarieutbildningen.

Ett förslag var att elevterrninen på apotek skulle slopas för att bereda större utrymme för de farmacevtiska ämnena med tanke på den snabba utvecklingen på läkemedelsområdet. I detta sammanhang poängterades att det var förvånande att 25% av en högskoleutbildning skulle ägnas åt ren praktik (i det här fallet apotekspraktik). Dessutom ansågs det mindre önskvärt att utbildningen hade en relativt ensidig inriktning på ett enda farmacevtiskt yrkesområde, nämligen apoteken.

Farmaceutiska fakulteten i Uppsala tillsatte i november 1990 sex arbetsgrupper och en ledningsgrupp för att se över apotekarutbildningen. Den första receptarieutredningsgruppen tillsattes hösten 1991 som en undergrupp till denna stora utredning, men den avslutade aldrig sitt arbete utan i januari 1992, när arbetet med apotekarutbildningen var nästan

• Sida 51
•  Original

avslutat, tillsattes en ny grupp som presenterade sitt förslag i augusti 1992. Man ansåg det lämpligt att vänta med översynen av receptarie— utbildningen tills apotekarprogrammet fått sin form. Utgångspunktema för den nu berörda översynen av receptarieutbildningen har varit:

' att utbilda kvalificerade läkemedelsrådgivare som kan arbeta på apotek men även som läkemedelskonsulenter. Möjligheter skall också öppnas för arbete inom områdena kliniska prövningar/registreringar inom företag och myndigheter

' att ge utbildningen en bättre teoretisk bas, vilket kräver skärpta förkun- skapskrav

' att utbildningen skall kunna kompletteras med annan universitets- anknuten vidareutbildning, och att receptarier med goda naturveten- skapliga kunskaper skall kunna fördjupa sin utbildning genom delta- gande i enstaka kurser på apotekarutbildningen.

Med tanke på EES-avtalet och en eventuell framtida EG-anknytning är det väsentligt att redan nu beakta att 5-årig apotekarutbildning idag är den enda utbildning som ger kompetens att förestå apoteksverksamhet inom EG.

Ett förslag till ny receptarieutbildning har i flera omgångar diskuterats av Farmaceutiska fakultetens ledningsgrupp. Ett förslag om att införa en farmacie kandidatexamen som påbyggnad på receptarieexamen har föreslagits. Denna examen skulle omfatta 120 poäng, dvs. motsvara tre års heltidsstudier. Vidareutbildningen föreslås ges i tre varianter med fördjupning inom respektive kemi, biovetenskap och farmaci. Inom dessa områden skall studenten ha relativt stora möjligheter att välja bland fördjupnings- och tillvalskurser. Inom kandidatexamen kommer också kurser som genomgåtts vid andra fakulteter eller lärosäten att kunna tillgodoräknas, exempelvis kurser i företagsekonomi. Preliminärt startar denna vidareutbildning hösten 1994, och många yrkesverksamma recept- arier har visat intresse för denna möjlighet.

Det kan nämnas att Finland inom kort väntas fatta beslut om en 3-årig receptarieutbildning (farmacie kandidat) och att denna blir gemensam med de första tre åren i apotekarutbildningen. Detta innebär dels att det blir lätt att läsa vidare från receptarie till apotekare, dels att receptariema får en internationellt gångbar titel, farmacie kandidat i enlighet med EG:s generella direktiv om godkännande av 3-årig högskoleutbildning.

• Sida 52
•  Original

Införandet av kandidatexamen löser dock inte frågan om EG-behörighet för receptarier. För att erhålla behörighet som apotekare krävs 200 poängs utbildning, varav sex månaders praktik. Utbildningen skall innehålla de ämnen som anges i ett EG-direktiv av den 16 september 1985 (85/433/ EEC). Ett relativt enkelt sätt att lösa problemet infinner sig om den föreslagna farmacie kandidatexamen införs. Genom den nya högskole- förordningen blir det möjligt att gå vidare till farmacie magisterexamen på 180 poäng, dvs. den akademiska examen som erhålls på apotekarprograrnmets 200 poäng. Efter sex månaders praktik kan yrke- sexamen som apotekare erhållas. Invändningarna mot ett sådant system har främst rört kemiärnnena. EG-direktivet innehåller dock inga krav på en viss omfattning av de obligatoriska ämnena. Med tanke på den fria rörlighet mellan olika utbildningsanstalter som fås i ett EG-perspektiv synes en enhetlig utbildning för apotekare vara orealistiskt. På sikt skulle det istället kunna finnas olika utbildningsprofiler för apotekare. Vissa minimikrav måste dock ställas upp så att alla studerande efter sex månaders praktik får behörighet som apotekare i Sverige och därmed i EES.

Med en rörlig arbetsmarknad, som redan EES-avtalet föreskriver, ter det sig nödvändigt att ånyo överväga receptarieutbildningens ställning, omfattning, utformning och möjligheter till vidareutbildning, inte minst ur långsiktig personalpolitisk synpunkt.

Apotekares yrkesroll har förändrats markant under de senaste decen- nierna. Detta har diskuterats intensivt i den intemationella litteraturen. Gemensamt för dessa diskussioner har varit en osäkerhet inför framtida yrkesroll och kompetens. l framför allt USA har man sedan några år fört fram nya arbetsuppgifter för apotekare. Universiteten har varit föregång— are i introduktionen av den kliniska farmacin. Den kliniska farmacin är, tillsammans med erfarenheter från omvårdnadsvetenskapen, grunden till utvecklingen av farmacevtisk omsorg. Utbildningen i Sverige har i begränsad utsträckning tagit hänsyn till denna uppgift för apotekare, och receptarier. Den förändrade yrkesrollen har lett till vissa problem i utbildningen, då den tid som finns i utbildningsprogrammet är begränsad samtidigt som hänsyn måste tas till olika avnämarintressen. En möjlighet till individuell profilering inom grundutbildningen kan lösa en del av dessa problem. Inom jämförbara yrkesutbildningar, som t.ex. agronom och civilingenjör, finns redan betydande inslag av sådan profilering.

Det finns olika områden inom farmaciyrket där specialisering behövs. De farmacevter som avser att arbeta inom apoteksväsendet borde ges större möjligheter att fördjupa sig inom ämnesområden som farmako-

• Sida 53
•  Original

terapi, epidemiologi, folhälsovetenskap, hälsoekonomi och kommunika- tion, särskilt i en mer självständig arbetssituation. Egenvårdsmarknaden kan komma att ha stora krav på rådgivning och information.

Ett annat viktigt område är ekonomi. Nyligen tillsattes ett lektorat med inriktning mot hälsoekonomi vid Farmaceutiska fakulteten för att för- stärka kompetensen på detta viktiga område. Förutom en elektiv kurs i hälsoekonomi planeras också kurser med företagsekonomisk inriktning. Dels föreslås en kurs i marknadsföring med inriktning mot läkemedels— området, dels kan en kurs i ekonomisk drift av apotek bli aktuell. Ekonomi är ett bra exempel på ett ämnesområde där den studerande kan tillgodoräkna sig kurser som genomgåtts på annan fakultet/annat univer- sitet. Ett ökat ekonomiinslag är i linje med fakultetens satsning på forskning inom läkemedelsepidemiologi och läkemedelsekonomi.

Åldersstrukturen bland personalen inom Apoteksbolaget innebär att en stor grupp av apotekens farmacevter kommer att pensioneras under senare delen av 1990—talet fram till 2005. Detta innebär att möjligheterna att vidareutbilda farmacevtisk personal med lägre utbildningsnivå är som störst de närmaste 5-10 åren, då personaltätheten fortfarande är god.

Samtidigt bör observeras att det totala antalet yrkesverksamma perso- ner i Sverige på grund av demografiska faktorer kan komma att minska väsentligt under 2000-talets första decennium. Detta kommer att ställa nya krav är en på apotekens personalpolitik.

len värld med ökad internationell rörlighet är det vidare osannolikt att kvalificerad ungdom söker sig till utbildningsvägar som öppnar små eller inga möjligheter för rörlighet över gränserna. Är dessutom sysselsätt- ningen i yrket 1 huvudsak koncentrerad till en arbetsplats, apotek, kan attraktiviteten minska ytterligare. En sådan utveckling kan få en rad direkta och indirekta negativa verkningar. Mycket talar därför för att antalet yrkesvägar måste öka. En förutsättning härför är att förkunskaps- kraven inom receptarielinjen skärps, åtminstone i matematik. Vidare bör program utarbetas som har till syfte att höja receptariemas kompetens och kunskaper vad gäller läkemedelsrådgivning.

Idetta sammanhang bör införandet av företags- och hälsoekonomiska moment i den farmacevtiska utbildningen övervägas. Genom t.ex. sam- arbete med företagsekonorniska institutionen vid Uppsala universitet bör utbildningen snabbt kunna komma igång, samtidigt som kostnaderna för fördjupningskurser inom ekonomi borde kunna bli begränsade.

Det förslag som nu föreligger från den arbetsgrupp inom Farmacev- tiska fakultetens som utrett den framtida receptarieutbildningen uppfat- tar utredningen som ett steg i rätt riktning och utredningen anser att den

• Sida 55
•  Original

påbörjade förändringen skall fortsätta parallellt med en översyn av den farmacevtiska yrkesutbildningen. På sikt bör de teoretiska momenten i receptarieutbildningen förstärkas. Det bör därför övervägas om inte utbildningen borde förlängas till en farmacie kandidatutbildning.

Slutligen måste poängteras att apotekens roll som dominerande avnämarrepresentant måste tonas ned vid utformningen av de farmacevtiska utbildningarna. Istället bör det vara samhällets krav på kompetens för en säker läkemedelshantering vara normgivande för kraven på farmacevter. Av vikt är att också andra avnämarbehov än apotekens uppmärksammas i högre grad.

Mot bakgrund av det ovan anförda synes starka skäl tala för en fördjupad översyn av dessa delar av den farmacevtiska utbildningen. LFU 92 föreslår därför att regeringen tillsätter en utredning för att se över de farmacevtiska yrkesutbildningama. En sådan utredning bör särskilt beakta behovet av en förlängning av receptarieutbildningen till en farma- cie kandidatexamen och möjligheterna för receptarier/farmacie kandida- ter att vidareutbilda sig till apotekare och då få tillgodoräkna sig merpar- ten av sin utbildning i en apotekarexamen. Utredningen bör också diskutera det framtida behovet av en kortare utbildning för apoteks- personal, liknande den tidigare apoteksteknikemtbildningen.

• Sida 56
•  Original

lif ⁴ i'mwllöilår: A&M'fli'm '. , ,, ,,-. ', wie P.,", "man,”;immi

pig. '.'.frrsr; tro,—rimlig

. ., ' — myrmmvn ' " fläktar dimma.. :rfrl'a'i illum; ..qmo'x itil. s,.rariml år,, '.;UWu-r 'iilfftijtrt.;$l*lrirtirgq,ra anatomi; ,,!ri'qr. Itrmgaind 101—ri

1" Aili. &er Maritima Wi. Wäftfåil'ål —.,' aldirg—', maffig-pj)

er'rb'ratw =

.,,,,.|.,. lé"! ,,

rajnljl r lig 'Tlå, finner

.1*_'LI

,,15 r't rik,).wwr

jtl Willi dammar) l.. ,. . 'u'l'i.-..' att 41. |. fr :.lr'r

.I ., ,_ "J)”.WFÄ'hilt

'. .. i...-., F,... ll? — arr-» l'ru» .,; " , - -.. ,,. ,,li, ' j_: '. , i _ | ' j".3lél'&'”h- _ ,-.. '"".J' ”e, l-, & ',.l - . "..i iT'. .li'r

. gi 'F'

" , ,,,Jrr lltlllla . ' hur '|'

i i i

I . ',il...|' ,'

..H ”I” ' | -r,-,' nm... 'rrl 1.3”). .J

• Sida 57
•  Original

3.1. Nuvarande arbetsmarknad

Drygt 80% av landets yrkesverksamma farmacevter arbetar iApoteks- bolaget. För receptariema är dominansen ännu större och mer än 90% arbetar på apotek. För apotekare är läkemedelsindustrin en nästan lika stor arbetsplats som apoteken, vilket framgår av tabell 3.1. Antalet apotekare i läkemedelsindustrin har ökat kraftigt de senaste 25 åren, medan antalet apotekare på apoteken i stort varit konstant. Läkemedels- industrin erbjuder arbetsmöjligheter inom produktion, forskning och utveckling samt marknadsföring, främst för apotekare. Ofta krävs en forskningsbakgrund eller annan specialisering. Många farmacevter finns också inom olika myndigheter, främst Läkemedelsverket, och vid den Farmaceutiska fakulteten, Uppsala universitet. I denna grupp är andelen disputerade apotekare hög. I gruppen övriga arbetsplatser finns ett 30-tal företag inom olika näringar representerade.

Tabell 3.1 Svenska farmacevter, kategori och arbetsplats (1991) ___—___ Arbetsplats Apotekare Receptarier Apotek 875 4 385 Läkemedelsindustri 630 307 Myndigheter 77 49 Farm fakulteten 88 7 Övriga arbetsplatser ca 120 Källa: Rapport från Farmaceutiska fakultetsstyrelsens arbetsgrupp 91 -02-25

I en arbetsmarknadsanalys från en arbetsgrupp tillsatt av Farmaceutiska fakultetsstyrelsen anges att det för industrins del varit mycket svårt att rekrytera farmacevter under 1980-ta1ets senare del och vidare att den kraftigt minskande andelen farmacevter inom läkemedelsindustrin är oroväckande samt slutligen: "Kan inte ett ökat antal farmacevter anställas mäste behovet täckas med personer med annan utbildning vilket är ett klart sämre alternativ. Inom vissa områden är läget idag så pass prekärt att industrins intresse att investera i Sverige minskar och utökningar därför sker utomlands."

I samma rapport görs prognoser för behovet av farmacevter för de närmaste sju åren. Apoteksbolaget hävdar att om inte receptarie- och apotekarutbildningen utökas i takt med arbetsmarknadens behov måste

• Sida 45
•  Original

Apoteksbolaget ompröva nuvarande etableringspolitik. Denna rapport rekommenderade att antalet utbildningsplatser/år skulle utökas kraftigt för receptarieutbildningen, främst till följd av det stora behovet på apoteken. Detta behov redovisas också i Apoteksbolagets publikation — "Utblickar för de närmaste åren". På basis av prognoser från Apoteks- bolaget och läkemedelsindustrin har antalet utbildningsplatser på apotekar- pro grammet ökats till 135 per år och receptarieprogrammet till 140 per år.

I tabell 3.2 anges Apoteksbolagets prognostiserade nyrekryterings- behov kompletterad med uppgifter om det verkliga antalet nyanställda under 1991-1992. Som framgår av tabellen har Apoteksbolagets progno- ser när det gäller nyrekryteringsbehovet av framför allt receptarier slagit fel. Detta har medfört en mycket svår situation för nyutexaminerade receptarier. En förklaring är den ökade närvaro som förändringarna i sjukförsäkringen fört med sig för hela arbetsmarknaden. Detta mildrar kritiken, men det är ändå anmärkningsvärt att ett monopolföretag inte har en bättre långsiktighet i sin personalpolitik.

Tabell 3.2 Antalet nyanställda farmacevter iApoteksbolaget,

prognos och utfall År Prognos Utfall Receptarier Apotekare Receptarier Apotekare 1991 100 40 69 38 1992 130 40 28 19 1993 145 50 1994 190 60 1995 200 60 1996 200 60 1997 210 60 1998 210 60

Källa: Utblickar för de närmaste åren, framtidsplan för Apoteksbolaget, september 1991

Sammanfattningsvis kan konstateras att arbetsmarknaden för personal med receptarieutbildning redan lån gt före Apoteksbolagets tillkomst och framgent kännetecknas av koncentration till en dominerande arbetsplats, apoteket. Detta torde ha bidragit till följande särdrag:

' En förhållandevis sammanpressad lönestruktur och ett stort kvinnligt inslag bland apoteksanställda receptarier

- En betydande påverkan på Farmacevtiska fakultetens utbildningsverk- samhet för receptarier, som störste avnämare av denna yrkeskategori.

• Sida 46
•  Original

Att så varit fallet även under Apoteksbolagets tid framgår av den redogörelse som lämnas i SOU 1984:82 ”Apoteksbolaget mot är 2000”. Här redovisas bakgrunden till den så kallade enkategoriutbildningen, som utformades av den dåvarande skolöverstyrelsen i nära samarbete Apoteksbolaget och UHÄ.

Arbetsmarknaden för apotekare är avsevärt bredare och här kan en minskad anställning av apotekare på apoteken kompenseras genom ökad anställning i läkemedelsindustrin. Men även här avviker antalet anställda på apoteken under 1991-92 påtagligt från gjorda prognoser.

3.4. LFU 92 om utbildningen

Oavsett LFU 92:s ställningstagande avseende detaljhandelsmonopolet kommer apoteken vara en dominerade avnämare av farmacevtisk utbil- dad personal och apotekens synpunkter kommer att väga tungt när det gäller den framtida utformningen av i första hand receptarieutbildningen. Som framgått ovan har LFU 92 funnit att detaljhandelsmonopolet knap- past är förenligt med modern konkurrenspolitik, företags- och samhälls- ekonomisk effektivitet och de integrationssträvanden som redan stad- fästs i EES-avtalet, och som kommer att fördjupas genom ett eventuth EG-medlemskap. Detta innebär att utbildnings- och kompetensfrågoma inom den Farmaceutiska fakulteten måste ses i ett vidare perspektiv eftersom kompetenskraven för apoteksverksamhet inklusive handel med kvalificerade egenvårdspreparat kommer att ändras. För närvarande är kompetenskraven knutna till detaljhandelsmonopolet.

I framtiden måste det däremot finnas en ansvarig befattningshavare (”responsible person”), som har en av myndighet i föreskrift angiven kompetens för att bedriva apoteksverksamhet och/eller sälja kvalifice- rade egenvårdsläkemedel.

Det naturliga i ett sådant läge blir att i enlighet med förhållandena inom EG knyta kompetensen för fullständig apoteksverksamhet till avlagd apotekarexamen. För försäljning av det kvalificerade egenvårds— sortirnentet torde receptarieutbildning vara tillfyllest.

I ett apoteksväsende som inte bygger på monopol kommer kraven på personalens självständighet att öka. Sannolikt kommer apoteksenhetema

• Sida 54
•  Original

att bli genomsnittligen mindre. Precis som Apoteksbolaget hävdade i samband med enkategoriutbildningen behövs förstärkt kompetens inom bredare områden vid bemanning av mindre enheter, eftersom dessa knappast fullt ut kan sysselsätta högre utbildade specialister och ej heller personal som inte kan utföra samtliga arbetsuppgifter.

Sammantaget tyder de nu berörda förhållandena på att den framtida farmacevtiska utbildningen bör utformas, så att den ger betydande möjligheter till vidareutveckling från lägre utbildning till högre.

4. Ekonomiska överväganden

Som ett första led i analysen av Apoteksbolaget, och monopolet inom detaljhandeln med läkemedel, genomförde Öhrlings Reveko AB en finansiell analys av Apoteksbolaget på uppdrag av LFU 92. Resultatet av den genomförda analysen redovisas först i utredningens huvudbetän- kande.

I detta delbetänkande kommer dock vissa avgränsade frågor att behandlas, som bedöms ha betydelse för att förbättra konkurrens- neutraliteten mellan Apoteksbolaget och de företag som kan komma att sälja egenvårdsläkemedel och andra konkurrensutsatta produkter i fram- tiden.

• Sida 58
•  Original

Apoteksbolagets sortiment kan delas upp i olika grupper som skiljer sig vad gäller marknadsvillkor och prissättningspolicy. De olika grupperna utgörs av:

Läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen, dvs. patienten betalar maximalt 120 kronor för det första läkemedlet på receptet och därefter 10 kronor på de följande. Priserna på receptbelagda läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen fastställs på administrativ väg. Apotekens in- köpspris (AIP) bestäms genom överläggningar mellan staten och RFV. Med utgångspunkt från AIP bestäms, efter förslag med påläggsformler från Apoteksbolagets styrelse, apotekens utförsäljningspris (AUP). Det ovan beskrivna förfarandet har från den 1 januari 1993 ersatt tidigare förhandlingar mellan Apoteksbolaget och industrin.

Skillnaden mellan AUP och AIP skall dels täcka Apoteksbolagets kostnader, dels ge en ”skälig förräntning” av bolagets kapital. Denna skäliga avkastning är för närvarande definierad i bolagsordningen som ett utdelningskrav om 6% på aktiekapitalet. Dessutom förutsätts en real tillväxt under finansiell balans.

För varje varugrupp med administrativ prissättning fastställs priserna på de enskilda läkemedlen med formler som innebär dels ett procentpå- slag, dels ett krontalspåslag. Detta innebär att det totala procentuella påslaget minskar med högre AIP , dvs bruttovinsten ökar inte proportio- nell med inköpsprisema.

Produktgrupper som egenvårdsprodukter (läkemedel utan recept), handköpsprodukter (tandborstar, produkter för hudvård etc.) och förbrukningsprodukter har en marknadsmässig prissättning.

Apoteksbolagets bruttovinst skall täcka dels kostnadema för läkemedels- distributionen, dels vissa andra kostnader som kan betraktas som gemen- samma samhällskostnader.

Apoteksbolagets särställning som ett statligt monopolföretag påver- kar konkurrenssituationen när det gäller produktgrupper som säljs under konkurrens. Så är redan nu fallet med handköpssortirnentet. Om recept- fria läkemedel får saluföras i andra kanaler än Apoteksbolaget, kommer frågorna om konkurrensneutralitet att växa i betydelse. Frågor om

• Sida 59
•  Original

Apoteksbolagets kapitalkostnader, marginaler och fördelning av kostna- der på produktgrupper med administrativ prissättning respektive marknadsprissättning samt storleken av Apoteksbolagets kostnader för gemensamma samhällskostnader måste därför närmare belysas i detta delbetänkande.

I Öhrlings Revekos finansiella analys av Apoteksbolaget har grova uppskattningar gjorts av Apoteksbolagets kostnader för åtaganden gent- emot staten. Vad gäller huvudkontorets kostnader kan vissa uppgifter anses vara knutna till avtalet med staten. Många av dessa uppgifter kan dock anses utgöra en naturlig del av bolagets verksamhet och skulle sannolikt utförts oavsett om avtalet med staten funnits. Omfattningen av vissa åtgärder skulle däremot sannolikt varit olika.

Enligt avtalet skall bolaget följa utvecklingen på läkemedelsområdet, nationellt och internationellt.

Att bygga upp och underhålla en sådan kunskap är, framhåller Öhrlings Reveko i sin rapport, en förutsättning för att på ett framgångsrikt sätt agera på marknaden. Detta innebär att denna punkt i avtalet med staten inte innebär några ytterligare kostnader för bolaget och därför inte skall anses som någon särskild pålaga från staten.

Att ha ett rikstäckande system för att distribuera läkemedel samt att vid lokalisering av apotek eftersträva en god service till allmänheten till en rimlig kostnad kan också anses vara en policyförklaring, som måste anses godtagbar ur ett företagsekonomiskt perspektiv.

Apoteksbolaget driver dock viss service som bolaget anser skulle rationaliseras bort, om inte avtalet med staten funnits. Detta gäller fyra typer av verksamheter, glesbygdsåtaganden gällande apotek, apotek- sombud i glesbygd, jourläkemedel och jouröppna apotek. Dessa kostna- der beräknas av Apoteksbolaget till sammanlagt ca 75 miljoner kronor.

De informationsuppgifter som direkt tycks höra samman med avtalet med staten, utgörs av arbetet inom läkemedelskommittéer och läkemedelsinformationscentraler. Kostnaderna för dessa verksamheter uppskattas till 12 miljoner kronor. Pris- och statistikenhetens preliminära kostnader för 1992 uppskattas till ca 13 miljoner kronor. Kostnadema för

• Sida 60
•  Original

prisförhandlingar har övertagits av RFV under 1993. Statistikuppgifter som inte är företagsekonomiskt motiverade, kan uppskattas till högst 5 miljoner kronor.

Läkemedelsverket utövar tillsyn över apoteken. Denna kontroll finns för att garantera att apoteken uppfyller de krav på kvalitet och säkerhet, som är förenliga med verksamheten. Denna verksamhet utförs till stor del som en internkontroll under Läkemedelsverkets överinseende. Distribu- tion av läkemedel ställer höga krav på kvalitet och säkerhet, inte minst måste läkemedelsindustrin försäkra sig om att sådana krav uppfylls. Det är mot denna bakgrund rimligt att det finns en internkontroll som garanterar kvaliteten inom distributionen. I en konkurrensutsatt situation måste alla företag som distribuerar läkemedel åläggas ansvar för kvalitet och säkerhet och betala de härmed sammanhängande kostnaderna. Mot denna bakgrund bör kostnadema för intemkontrollen anses ingå i verk- samheten.

Giftinformationscentralen svarar för upplysningar om förgiftnings- symtom till sjukvården och allmänheten. Kostnaderna för denna tjänst, som bör räknas till de samhälls gemensamma kostnaderna, uppgår till ca 15 miljoner kronor.

De totala kostnaderna för den samhällsgemensamma verksamheten uppgår till mindre än 110 miljoner kronor. Öhrlings Reveko konstaterar att ”det finns en risk för att förhållandet att vissa verksamheter är reglerade genom avtalet med staten, minskar incitamenten att rationali- sera verksamheten lika hårt som annars skulle varit fallet.” Detta utta- lande tyder på att kostnaderna skulle kunna pressas ned ytterligare.

Apoteksbolagets kostnader för samhällsgemensamma uppgifter en- ligt avtalet med staten utgör en liten del av bolagets totala distributions- kostnader. För koncernen uppgick distributionskostnadema 1992 till ca 4,3 miljarder honor, därav för apoteksverksamheten till ca 3,8 miljarder.

De samhälls gemensamma kostnaderna utgör således mindre än 3 % av de totala distributionskostnadema.

Partihandelsdistributionen av läkemedel i Sverige bygger på ettenkanal- distributionssystem. Vid intemationella jämförelser har det visat sig leda till låga distributionskostnader för läkemedel. F örutsättningarna för detta

• Sida 65
•  Original

distributionssystem ändras självfallet om Apoteksbolaget inte längre är den ende kunden och de enskilda apoteken de enda leveransmottagarna. En sådan ändring gör dock inte att enkanaldistributionssystemet inte längre kan tillämpas. Partihandeln i Sverige är en konkurrensutsatt marknad som kommer att anpassa sig till de förändringar som sker på denna marknad. Även om vissa läkemedel kommer att säljas genom nya detaljister utanför apoteken, synes alltjämt enkanaldistributionssystemet utgöra ett rationellt och kostnadseffektivt distributionssystem. Frågan om konkurrensneutralitet mellan olika läkemedelsdistributörer kommer att prövas ihuvudbetänkandet med anledning av nya marknadssituatio- ner. Redan de förändringar som föreslås i föreliggande delbetänkande innebär dock marknadsändringar. Det skall vara möjligt för varje läkeme- delsföretag att självständigt utifrån sina intressen bestämma sina försälj- ningsvillkor och försäljningskanaler för att får en optimal struktur i vad gäller dess distribution och marknadsföring.

4.3. Apoteksbolagets kapitalkostnader

Av avtalet med staten framgår att bolaget skall lämna en skälig förränt- ning på aktiekapitalet. Förräntningskraven är angivna i bolagsordningen i form av ett utdelningskrav på maximalt 6% på aktiekapitalet. Förvå-

• Sida 61
•  Original

nande idetta sammanhang är att ägaren/staten bundit förräntningskravet till aktiekapitalet, inte till hela det egna kapitalet, och att en bestämmelse härom intagits i bolagsordningen.

Förräntningskravet på Apoteksbolaget bör bindas till hela det egna kapitalet dels för att altemativkostnaden av användningen av eget kapital i Apoteksbolaget skall göras tydlig, dels för att jämförelser med andra branscher, t.ex. inom detaljhandel och vid internationella utvärdering skall ge ett mer korrekt underlag, dels för att bidra till att uppnå konkurrensneutralitet på områden, där Apoteksbolaget redan nu eller i framtiden konkurrerar eller kommer att konkurrera med företag på den privata marknaden.

Avkastningen påeget kapital bör innehålla kompensation för realränta och inflation, dvs. riskfri ränta och riskkompensation. Riskkompensation är den kompensation som en investerare fordrar för att placera kapital i aktier i stället för på bank.

Apotekskoncemen består av två dominerande delar, moderbolaget och ADA. Den kommersiella risken i moderbolaget är låg, 1-2%, mot bakgrund att moderbolaget har monopolställning och att efterfrågan på bolagets produkter är stabil. ADA:s risk bör bedömas som högre, kanske till 4-5 %. Motivet är att etableringsfrihet råder i grossistledet och att ADA redan har en konkurrent, Kronans Droghandel. Vidare bör observe- ras att Apoteksbolaget inovember 1992 bildade Apoteksbolaget Intema- tionell AB som enligt bolagsordningen skall syssla med information, droghandel och apoteksverksamhet, något som inte beaktas i Öhrlings Revekos rapport. Redan nu har ADA tagit vissa initiativ till droghandels- verksamhet i Baltikum. En sådan verksamhet måste bedömas som klart riskfylld.

Vid en samlad bedömning förfaller dock en riskkompensation om 3% för koncernen vara rimlig. Vid en riskfri ränta om 10% och en risk- kompensation på 3 % erhålls ett avkastningskrav på 13 % efter skatt, vilket motsvarar ca 17,3% före skatt (vid nuvarande skatteregler). Detta skulle mosvara ett resultat efter finansnetto och skatt om 199 miljoner kronor 1992 att jämföra med redovisat resultat på 207 miljoner. Ser man på avkastningen på det totala kapitalet har Apoteksbolaget redovisat 4,8% 1991 och 6,4% 1992. Jämfört med medianföretaget inom detalj- och partihandeln uppvisar Apoteksbolaget en låg avkastning räknat på totalt kapital. Samma förhållande gäller hela apoteksbolagskoncemen. Avkast- ningen på totalt kapital har legat på en jämn nivå, omkring 6-7%. Används i stället vinstprocenten som jämförelsetal hade följande framkommit:

• Sida 62
•  Original

Apoteksbolagskoncemen har haft en Vinstprocent på drygt 2% under de senaste åren. Enligt SCB:s medianvinstprocent för detaljhandelsföretag med mer än 50 anställda under perioden 1989 och 1991 har motsvarande siffra legat på en jämn nivå av 3%. Medianvinstprocenten för parti- och detaljhandelsföretag med mer än 50 anställda har under samma period sjunkit från 4,2% till 2,3 %. Jämfört med detalj- och partihandelsföretag enligt SCB:s statistik har Apoteksbolaget haft en låg Vinstprocent.

För att få en mer rättvisande jämförelse bör dock avsättningen till pensionsstiftelsen beaktas. Ersätts den med förändring av pensionsskuld i beräkningen av vinstprocenten blir resultatet 3,7%, vilket är en hög Vinstprocent jämfört med historiska värden inom detaljhandeln. Dess- utom borde Apoteksbolagets resultat ha justerats upp med hänsyn till rimlig avkastning på det kapital bolaget har bundet i dotterbolag samt för de tjänster bolaget utför vederlagsfritt åt dotterbolagen och pensions- stiftelsen. Om de nu nämnda faktorerna beaktats vid beräkningen av Apoteksbolagets resultat, hadeApoteksbolagets avkastning snarare fram- stått som hög, jämfört med detalj- och partihandelsföretag med mer än 50 anställda enligt SCB:s statistik.

4.4. Lönsamhet för olika produktgrupper

De beskrivningar och synpunkter som redovisas nedan om Apoteks- bolagets lönsamhetsanalyser av olika produktgrupper är hämtade från Öhrlings Revekos rapport. Av hänsyn till bolagets berättigade krav på att siffersammanställningar inte skall publiceras på grund av aktiva eller potentiella konkurrenter, förs endast en översiktlig diskussion gällande några förhållanden som kan påverka utredningens ställningstaganden. LFU 92 har således en vidare dokumentation än vad som redovisas här.

Apoteksbolaget skiljer mellan följande produktgrupper:

' läkemedel i receptur ' ej receptbelagda läkemedel ' förbrukningsartiklar ' livsmedel RFV ' handköp, ex tempore

' handelsvaror

• Sida 63
•  Original

Under 1991 var det endast läkemedel i receptur som enligt kalkylerna hade en tillfredsställande marginal. Sjukhusleveransema täckte sina kostnader, medan övriga produktgrupper gav negativa marginaler. Under 1992 förbättrades marginalerna enligt produktkalkylema för alla pro- duktgrupper utom för förbrukningsartiklar. Även 1992 är förbruknings- artiklar, livsmedel RFV och ej receptbelagda läkemedel enligt kalkylerna olönsamma förApoteksbolaget. Den i särklass mest olönsamma produkt- gruppen både 1991 och 1992 har varit ej receptbelagda läkemedel. Motsvarande siffror för 1993 föreligger inte.

4.4.1. Uppbyggnaden av produktkalkylema

Apoteksbolaget tillämpar en stegvis uppbyggnad av produktkalkylema med hjälp av olika fördelningsnycklar. Fördelningen av intäkterna på produktgrupperna baseras på försäljningsstatistik. Varukostnader och bruttoöverskott baseras på inleveransvärden och därmed framräknat överskott inom respektive produktgrupp. Personalkostnademas fördel- ning per produktgrupp baseras på ”Tidsstudier på apotek 1989—1991” och påförsäljningsstatistik. Utgångspunkten för fördehringen av personal- kostnaderna har varit den direkta tiden för expedition och varuhantering (farmacevter och apotekstekniker). Som fördelningsnyckel har använts den genomsnittliga kalkylerade timkostnaden för 1991 och 1992 och uppmätt tid per expeditionsforrn och produktgrupp. Uppgifter om skill- naden i tidsåtgång mellan de två personalkategoriema finns inte. Lönsamhetskalkylema är känsliga för denna typ av skillnader beroende på olikheter i tirnkostnader mellan de två personalgruppema. Kostna- derna för indirekt tid har fördelats i två steg; i ett första steg har andelen av summa varukostnad (AIP) varit vägledande vid fördelningen, i ett andra steg har kostnaderna fördelats med ledning av den direkt arbetade tiden inom respektive sortirnents grupp. Den indirekta tiden uppgår enligt gjorda tidsstudier till 32%. Fördehringen av kostnader för övrig apoteks- personal har skett med den andel som uppnåtts vid fördelningen av den indirekta tiden.

Fördelningen av kostnader för Städpersonal har skett i två steg. 60% av lokalytan har hänförts till det receptbundna sortimentet och 40% till övrigt sortiment. Inom respektive sortiment har sedan kostnadema förde— lats på antalet sålda förpackningar. Hyres-, lokal-, inventarie- och dator- kostnader har fördelats i två steg; 70% av totalkostnadema har hänförts till det receptbundna systemet och 30% till egenvårdssortimentet. Inom

• Sida 64
•  Original

respektive sortiment har kostnaderna därefter fördelats efter antalet sålda förpackningar. Övriga driftskostnader har fördelats efter respektive produktgrupps andel av summa varukostnader (AIP). Bundet kapital i lager har fördelats efter lagerinventeringssiffror hösten 1991.

Avskrivningar och inventariekostnader har fördelats efter respektive produktgrupps andel av summa försäljning.

Huvudkontorskostnader (HK) har fördelats efter en s.k. aktivitets- baserad ansats, dvs. kostnaderna har skattats efter vilka aktiviteter respektive produktgrupp kräver. Sjukhusleveransema avser endast leve- rans till slutenvården.

Sjukhusleveransemas andel av hyres-, lokal-, inventarie- och dator- kostnader avser hyra för leveranser från öppenvårdsapoteken. Övriga lokaler tillhandahålls kostnadsfritt. S jukhusavtalets belasting på centrala marknadsförings- och inforrnationsfunktioner avser att täcka kostna- derna för läkemedelsinformation — Läkemedels boken, terapikonferenser, statistikbearbetning och stöd till läkemedelskommittéerna och klinisk farmakologi. Kapitalkostnadema för HK-verksamheten har inte belastat sjukhusavtalet.

Omsättningen i öppenvårdsapoteken fördelar sig ungefär på följande sätt: 75% på läkemedel ireceptur, 8% för ej receptbelagda läkemedel, 9% handelsvaror och 7% livsmedel, RFV.

Frågor om hur korrekta produktkalkyler som bygger på ett stort antal fördelningsnycklar, är en ofta återkommande principiell fråga. Kalky- lema kan ge ett någorlunda rättvisande resultat, men de kan också vara behäftade med felaktigheter, t.o.m. grova felaktigheter, om de fördelnings- nycklar som används inte på ett någorlunda korrekt sätt speglar använd- ningen av de olika kostnadsslagen. Ju fler fördelningsnycklar som används, desto fler felkällor kan snedvrida resultatet, inte minst för de mindre produktgrupperna. Kostnaderna för respektive produktgrupp kan både över- och underskattas med åtföljande osäkra beräkningar av marginalerna.

4.6. LFU 92:s överväganden

Apoteksbolaget säljer redan nu vissa produktgrupper som inte berörs av detaljhandelsmonopolet. Försäljningen sker således i konkurrens med andra detaljhandelsföretag. Detta gäller handelsvaror, naturmedel och vissa förbrukningsvaror. I framtiden kan också ej receptbelagda läkeme- del komma att säljas av andra företag än Apoteksbolaget. Konkurrens- neutralitet utgör redan idag ett problem för det konkurrensutsatta sorti- mentet. Det statligt ägda Apoteksbolaget har inte samma förräntnings- krav som privat ägda företag. För att uppnå neutralitet härvidlag bör staten fastställa förräntningskrav, som över en konjunkturcykel överens- stämmer med kraven i den konkurrensutsatta detaljhandeln. På sidan 63 gjordes vissa schematiska beräkningar avseende ett realistisk förräntrrings- krav före skatt, beräknat på Apoteksbolagets eget kapital. Apoteks- bolagets bolagsordning innehåller en sällsynt bestämmelse om Apoteks- bolagets förräntning. Bolagsordningen bör ändras på denna punkt. I stället bör staten/ägaren genom sin styrelserepresentation kräva en mark- nadsmässig förräntrring på eget kapital från Apoteksbolaget.

Vid de avvägningar som görs vad gäller krav på Apoteksbolagets förräntning bör också de kostnader som Apoteksbolaget enligt avtal med staten ådrar sig för gemensamma samhällskostnader beaktas.

• Sida 66
•  Original

Aktieutdelningen kan inte långsiktigt motsvara förräntningskravet på eget kapital med beaktande av bolagets finansiella balans, utan måste ligga lägre. En långsiktig aktieutdelning på ca 8% av eget kapital torde vara ett realistiskt krav. För närvarande har emellertid Apoteksbolaget en hög soliditet jämfört med motsvarande handelsföretag. Det kan därför ur statens synpunkt, inte minst med beaktande av statens budgetsituation och upplåningsbehov, vara motiverat att minska bolagets soliditet. I detta sammanhang kan noteras att kassalikviditeten är mycket god.

Om staten väljer att öka kravet på aktieutdelning uppstår ett problem i det fall pensionsstiftelsen, som äger 1/3 av aktiema i Apoteksbolaget, redan har tillräckligt med medel för att täcka sina pensionsåtaganden. Utredningen föreslår därför att staten bör överväga att överta pensions- stiftelsens aktier i Apoteksbolaget. Pensionsstiftelser får normalt inte äga aktier i det bolag som har att göra avsättningar till stiftelsen. Dispenser lämnas restriktivt och gränsen brukar sättas till 5-10% av aktiekapitalet i det bolag som skall göra avsättningar till stiftelsen. Apoteksbolagets dispens omfattar en betydligt större andel av aktiekapitalet, varför en avveckling av stiftelsens aktieinnehav iApoteksbolaget även skulle vara lämpligt ur denna synpunkt.

Apoteksbolagets sortiment av icke monopolvaror, dvs handelsvaror, förbrukningsvaror, naturläkemedel och enligt LFU 92:s förslag ej recept— belagda läkemedel, måste bära sina egna kostnader och lämna bidrag för att täcka företagets samkostnader. Det förhållanden som rätt under 1991 och 1992, där t.ex. ej receptbelagda läkemedel gett negativa bidrag kan inte accepteras. I praktiken innebär det att Apoteksbolagets stora bidrags- givare under dessa år har varit av monopolets skyddade läkemedel i receptur, som i huvudsak betalats via läkemedelsförsäkringen. Detta innebär att övrigt sortiment åtminstone delvis subventionerats av läkemedelsförsäkringen. Det innebär samtidigt att företag som arbetat i konkurrens med Apoteksbolaget med vissa delar av det fria sortimentet inte konkurrerat på lika villkor. För att uppnå kostnadstäckning på det konkurrensutsatta sortimentet bör marginalsänkningar på receptbelagda läkemedel kunna tillgripas. För att då uppnå uppställda förräntningslqav måste dessa sänkningar leda till motsvarande höjningar på det konkurrens- utsatta sortimentet. Ett ännu bättre alternativ är att marginalsänkningama på det receptbelagada sortimentet möts med rationaliseringar i hante- ringen av övrigt sortiment.

• Sida 67
•  Original

5. Förslagets ekonomiska konsekvenser

Utredningen föreslår att egenvårdsläkemedel skall försäljas utanför det statligt ägda Apoteksbolaget, i egenvårdsapotek och på annat försälj- ningsställe. Denna förändring av regleringen av detaljhandel med läke- medel fordrar ett enklare tillståndsförfarande, bl.a. för att tillgodose EG:s krav på läkemedelsstatistik. Tillståndsgivningen förutsätts bli avgifts- firransierad. Tillsynen av ett antal försäljningsställen vid sidan av apote- ken och egenvårdsapoteken bör kunna samordnas med annan tillsyns- verksamhet inom detaljhandeln och torde därför endast leda till margi- nellt höjda kostnader.

Krav på en marknadsmässig förräntning på det statliga Apoteks- bolagets eget kapital kommer att öka statskassan inkomster.

De största långsiktiga konsekvenserna av förslaget om en ökad tillgänglighet vad gäller egenvårdsläkemedel kommer sannolikt att vara icke oväsentliga besparingar inom den framtida hälso- och sjukvården. En ökad tillgänglighet kopplad till en god kompetens inom de nya egenvårdsapoteken och läkemedelsindustrins satsningar på egenvårds- marknaden bidrar till detta.

• Sida 68
•  Original

Kronologisk förteckning

b)

9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16.

16.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30. 31.

32. 33.

34.

. Stymings- och samarbetsformer i biståndet. UD . Kursplaner för grundskolan. U. . Ersättning för kvalitet och effektivitet. — Utformning av ett nytt resurstilldelningssystem för grundläggande högskoleutbildning. U. . Statligt stöd till rehabilitering av tortyrskadade flyktingar m. fl. S. . Bensodiazepiner — beroendeframkallande psykofar- maka. S. . Livsmedelshygien och smäskalig livsmedelsproduk- tion. Jo. . Löneskillnader och lönediskriminering. Om kvinnor och män på arbetsmarknaden. Ku. . Löneskillnader och lönediskriminering. Om

kvinnor och män på arbetsmarknaden. Bilagedel. Ku. Postlag. K. En ny datalag. Ju. Socialförsäkringsregister. S.

Värdhögskolor

— kvalitet — utveckling — huvudmannaskap. U. Ökad konkurrens på järnvägen. K.

EG och våra grundlagar. Ju. Svenska regler för internationell omfördelning av olja vid en oljekris. N. Nya villkor för ekonomi och politik — ekonomi- kommissionens förslag. Fi. Nya villkor för ekonomi och politik — ekonomi- kommissionens förslag. Bilagor. Fi. . Ägandet av radio och television i allmänhetens

tjänst. Ku. Acceptans Tolerans Delaktighet. M. Kommunerna och miljöarbetet. M. Riksbanken och prisstabiliteten. Fi. Ökat personval. Ju. Vad är ett statsräds arbete värt? Fi. Kunskapens krona. U.

Utlänningslagen — en partiell översyn. Ku. Sociala åtgärder för jordbrukare. Jo. Handläggningen av vissa säkerhetsfrågor. Ju. Miljöbalk. Del 1 och 2. M. Bankstödsnämnden. Fi. Fortsatt reformering av företagsbeskattningen. Del 2. Fi. Rätten till bistånd inom socialtjänsten. S. Kommunernas roll på alkoholområdet och inom missbrukarvården. S.

Ny anställningsskyddslag. A. Åtgärder för att förbereda Sveriges jordbruk och livsmedelsindustri för EG. Jo. Förarprövare. K.

35. 36. 37.

38.

39. 40. 41.

42. 43. 44. 45.

46. 47.

48.

49. 50. 51.

52. 53. 54. 55. 56.

57.

58. 59. 60. 61.

62. 63.

64. 65.

66. 67.

68. 69. 70. 71.

Reaktion mot ungdomsbrott. Del A och B. Ju. Lag om totalförsvarsplikt. Fö. Justitiekanslern. En översyn av IK:s arbetsuppgifter m.m. Ju. Hälso- och sjukvården i framtiden — tre modeller. S. En gräns för filmcensuren. Ku. Fri— och rättighetsfrågor. Del A och B. Ju. Folk- och bostadsräkning år 1990 och i framtiden. Fi. Försvarets högskolor. Fö. Politik mot arbetslöshet. A. Översyn av tjänsteinkomstbeskattningen. Fi. Trosa bryter sig loss. Bytänkande eller demokratins räddning. C. Vissa kyrkofrågor. C. Konsekvenser av valmöjligheter inom skola, barnomsorg, äldreomsorg och primärvård. C. Kommunala verksamheter i egen förvaltning och i kommunala aktiebilag. En jämförande studie. C. Ett är med betalningsansvar. S. Serveringsbestämmelser. S.

Naturupplevelser utan buller — en kvalitet att värna. M.

Ersättning vid arbetslöshet. A. Kostnadsutjämning mellan kommuner. Fi. Utvisning på grund av brott. Ku. Det allmännas skadeståndsansvar. Ju. Kontrollen över export av strategiskt känsliga varor. UD. Beskattning av fastigheter, del I — Schablonintäkt eller fastighetsskatt? Fi. Effektivare ledning i statliga myndigheter. Fi. Ny marknadsföringslag. C. Polisens rättsliga befogenheter. Ju. Överföring av HIV-smitta genom läkemedlet Preconativ. S. Rättssäkerheten vid beskattningen. Fi. Person och parti — Studier i anslutning till Personvalskommitténs betänkande Ökat personval (sou 1993:21). Ju. Frågor för folkbildningen. U. Handlingsplan mot buller. Handlingsplan mot buller. Bilagedel. M. Lag om införande av miljöbalken. M. Slutförvaring av använt kärnbränsle — KASAMs yttrande över SKBs FUD—program 92. M. Elkonkurrens med nätmonopol. N. Revisorerna och EG. N. Strategi för småföretagsutveckling. N. Organisationernas bidrag. C.

• Sida 69
•  Original

Kronologisk förteckning

72. Att inhämta synpunkter från medborgarna — Det 106. Läkemedel och kompetens. S. kommunala omröstningsinstitutet i tillämpning. C. 73. Radikala organisationsförändringar i kommuner och landsting. C. 74. Kvalitetsmätning i kommunal verksamhet. C. 75. Vissa mervärdeskattefrågor II, - offentlig verksamhet m.m. Fi. 76. Verkställighet av fängelsestraff. Ju. 77. Kommunal tjänsteexport och internationellt biståndc. 78. Miljöskadeförsäkringen i framtiden. M. 79. Handel och miljö — mot en hållbar spelplan. M. 80. Statsförvaltningen och EG. Ju. 81. Översyn av arbetsmiljölagen. A. 82. Frivilligt socialt arbete. Kartläggning och kunskapsöversikt. S. 83. Statistik och integritet, del 1 — Skydd för uppgifter till den statliga statistiken m.m. Fi. 84. Innovationer för Sverige. N. 85. Ursprung och utbildning — social snedrekrytering till högre studier. U. 86. Amningsvänliga sjukhus — för att skydda, stödja och främja amning. S. 87. Beredskapslagring av olja. N. 88. Produktsäkerhetslagen och EG. C. 89. Massflykt till Sverige av asyl— och hjälpsökande. Fö. 90. Lokal demokrati i utveckling. C. 91. Socialtjänstens roll i samhällsplanering och samhällsarbete. — En kunskapsöversikt och ett diskussionsunderlag. S. 92. Den centrala polisorganisationen. Ju. 93. Vårdens svåra val. S. 94. Anpassad kontroll av byggandet. M. 95. Ansvars- och uppgiftsfördelning inom det civila försvaret. Fö. 96. Förändringar i lönegarantisystemet. A. 97. Västsverige och Skåne — regioner i förändring. C. 98. Partnerskap. Ju. 99. Kan— och fastighetsverksamhet i myndighet och bolag. M. 100. Free and Fair elections — and beyond. UD. 101. Lag om totalförsvarsplikt. Följdändringarna. Fö. 102. Kvalitet och dynamik. Förslag från Resurs- beredningen rörande statsmakternas resurstilldel— ning till grundläggande högskoleutbildning samt forskning och forskarutbildning. U. 103 Svenskt fiske. Jo. 104 Stabilisering av bostadskreditmarknaden. Fi. 105. Monopolkontroll på en avreglerad elmarknad. N. ___—___—

• Sida 70
•  Original

Systematisk förteckning

J ustitiedepartementet

En ny datalag. [10] EG och våra grundlagar. [14] Ökat personval. [21] Handläggningen av vissa säkerhetsfrågor. [26] Reaktion mot ungdomsbrott. Del A och B. [35] Justitiekanslern. En översyn av JKzs arbetsuppgifter m.m. [37] Fri— och rättighetsfrägor. Del A och B. [40] Det allmännas skadeståndsansvar. [55] Polisens rättsliga befogenheter. [60] Person och parti — Studier i anslutning till Personvalskommitténs betänkande Ökat personval (SOU 1993:21). [63] Verkställighet av fängelsestraff. [76] Statsförvaltningen och EG. [80] Den centrala polisorganisationen. [92] Partnerskap. [98]

Utrikesdepartementet

Stymings- och samarbetsformer i biståndet. [1] Kontrollen över export av strategiskt känsliga varor. [56] Free and Fair elections — and beyond. [100]

Försvarsdepartementet

Lag om totalförsvarsplikt. [36] Försvarets högskolor. [42] Massflykt till Sverige av asyl- och hjälpsökande. [89] Ansvars— och uppgiftsfördelning inom det civila försvaret. [95] Lag om totalförsvarsplikt. Följdändringama. [101]

Socialdepartementet

Statligt stöd till rehabilitering av tortyrskadade flyktingar m. fl. [4] Bensodiazepiner — beroendeframkallande psykofarmaka. [5]

Socialförsäkringsregister. [1 ]]

Rätten till bistånd inom socialtjänsten. [30] Kommunernas roll på alkoholområdet och inom missbrukarvården. [31] Hälso- och sjukvården i framtiden — tre modeller. [38] Ett år med betalningsansvar. [49] Serveringsbestämmelser. [50] Överföring av HIV-smitta genom läkemedlet Preconativ. [61] Frivilligt socialt arbete. Kartläggning och kunskaps- översikt. [82] Amningsvänliga sjukhus — för att skydda, stödja och främja amning. [86]

Socialtjänstens roll i samhällsplanering och samhäls— arbete. — En kunskapsöversikt och ett diskussions— underlag. [91] Vårdens svåra val. [93] Läkemedel och kompetens. [106]

Kommunikationsdepartementet Postlag. [9]

Ökad konkurrens på järnvägen. [13] Förarprövare. [34]

Finansdepartementet

Nya villkor för ekonomi och politik — ekonomi- kommisionens förslag. [16] Nya villkor för ekonomi och politik — ekonomi- kommisionens förslag. Bilagor. [16]

Riksbanken och prisstabiliteten. [20] Vad är ett statsråds arbete värt? [22] Bankstödsnämnden. [28] Fortsatt reformering av företagsbeskattningen. Del 2. [29] Folk- och bostadsräkning är 1990 och i framtiden. [41] Översyn av tjänsteinkomstbeskattningen. [44] Kosmadsutjämning mellan kommuner. [53] Beskattning av fastigheter, del I — Schablonintäkt eller fastighetsskatt? [57] Effektivare ledning i statliga myndigheter. [58] Rättssäkerheten vid beskattningen. [62] Vissa mervärdeskattefrågor II, — offentlig verksamhet m.m. [75] Statistik och integritet, del 1 — Skydd för uppgifre' till den statliga statistiken m.m. [83] Stabilisering av bostadskreditmarknaden. [104]

Utbildningsdepartementet

Kursplaner för grundskolan. [2] Ersättning för kvalitet och effektivitet.

— Utformning av ett nytt resurstilldelningssystem ör grundläggande högskoleutbildning. [3] Vårdhögskolor — kvalitet — utveckling — huvudmannaskap. [12] Kunskapens krona. [23]

Frågor för folkbildningen. [64] Ursprung och utbildning — social snedrekrytering ill högre studier. [85] Kvalitet och dynamik. Förslag från Resursberednngen rörande statsmakternas resurstilldelning till grund läggande högskoleutbildning samt forskning och brskar- utbildning. [102]

• Sida 71
•  Original

Systematisk förteckning

J ordbruksdepartementet

Livsmedelshygien och småskalig livsmedelsproduktion. [6] Sociala åtgärder för jordbrukare. [25] Åtgärder för att förbereda Sveriges jordbruk och livsmedelsindustri för EG. [33] Svenskt fiske. [103]

Arbetsmarknadsdepartementet Ny anställningsskyddslag. [32]

Politik mot arbetslöshet. [43] Ersättning vid arbetslöshet. [53] Översyn av arbetsmiljölagen. [81] Förändringar i lönegarantisystemet. [96]

Kulturdepartementet

Löneskillnader och lönediskriminering. Om kvinnor och män på arbetsmarknaden. [7] Löneskillnader och lönediskriminering. Om kvinnor och män på arbetsmarknaden. Bilagedel. [8] Ägandet av radio och television i allmänhetens tjänst. [17] Utlänningslagen — en partiell översyn. [24] En gräns för filmcensuren. [39] Utvisning på grund av brott. [54]

Näringsdepartementet

Svenska regler för internationell omfördelning av olja vid en oljekris. [15] Elkonkurrens med nätmonopol. [68] Revisorerna och EG. [69] Strategi för småföretagsutveckling. [70] Innovationer för Sverige. [84] Beredskapslagring av olja. [87] Monopolkontroll på en avreglerad elmarknad. [105]

Civildepartementet

Trosa bryter sig loss. Bytänkande eller demokratins räddning. [45] Vissa kyrkofrågor. [46] Konsekvenser av valmöjligheter inom skola, barnomsorg, äldreomsorg och primärvård. [47] Kommunala verksamheter i egen förvaltning och i kommunala aktiebilag. En jämförande studie. [48] Ny marknadsföringslag. [59]

Organisationernas bidrag. [71]

Att inhämta synpunkter från medborgarna — Det kommunala omröstningsinstitutet i tillämpning. [72] Radikala organisationsförändringar i kommuner och landsting. [73]

Kvalitetsmärning i kommunal verksamhet. [74] Kommunal tjänsteexport och internationellt bistånd.[77] Produktsäkerhetslagen och EG. [88] Lokal demokrati i utveckling. [90] Västsverige och Skåne — regioner i förändring. [97]

Miljö- och naturresursdepartementet

Acceptans Tolerans Delaktighet. [ 18] Kommunerna och miljöarbetet. [19] Miljöbalk. Del 1 och 2. [27]

Naturupplevelser utan buller — en kvalitet att värna. [51] Handlingsplan mot buller.

Handlingsplan mot buller. Bilagedel. [65] Lag om införande av miljöbalken. [66] Slutförvaring av använt kärnbränsle — KASAMs yttrande över SKBs FUD—program 92. [67] Miljöskadeförsäkringen i framtiden. [78]

Handel och miljö — mot en hållbar spelplan. [79] Anpassad kontroll av byggandet. [94] Kart— och fastighetsverksamhet i myndighet och bolag. [99]

• Sida 72
•  Original