Läkemedel och kompetens : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Läkemedel

och

kompetens

Delbetänkande

av

LFU 92

SMU

Delbetänkande Läkemedelsav LFU 92

försörjningsutredningen.

Hö UCL

.

l

Statens offentliga utredningar

WW 1993:106

w Socialdepartementet

Läkemedel och

kompetens

Delbetänkande av

LFU 92

Iiäkemedelsförsörjningsutredningen,

Stockholm 1993

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets förvalmingskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst

106 47 Stockholm

Fax: 08-20 50 21

Telefon: 08-690 90 90

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-13496-9 Stockholm 1993 ISSN 0375-25OX

Till statsrådet Bo Könberg

Genom beslut den 23 april 1992 bemyndigade regeringen det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden om hälso- och sjukvård att tillkalla en särskild utredare med uppgift att genomföra en översyn av den svenska

läkemedelsförsörjningen, särskilt med avseende Apoteksbolagets

framtida roll och Verksamhetsinriktning. Med stöd av detta tillsattes

Läkemedelsförsörjningsutredningen, LFU 92, den 10 september 1992.

EES-avtalet aktualiserar överväganden angående de statliga handels-

monopolen. Kämfrågan är vilka begränsningar i den fria handeln som

kan motiveras av krav skydd för hälsa och säkerhet. Såväl det statliga monopolet som kompetenskraven vid distribution av läkemedel i landet måste granskas med denna utgångspunkt. Detta LFU 92:5

är en av

huvuduppgifter. Utredningen gör bedömningen att det är fördelaktigt att

införa förändringar stegvis på ett område som varit reglerat under lång tid.

Det har därför varit naturligt för utredningen att i ett första steg överväga vilka regler bör gälla för distributionen av receptfria läkemedel.

som

Detta ligger väl i linje med regeringens ambition för att öka den konkurrensutsatta sektorn genom avreglering m.m. som den kommer till

uttryck i direktiven till Delegationen för genomförandet av ett regering-

ens avregleringsprogram för 1993-94 Dir. 1993:113.

Utredningens förslag innebär att det i Sverige tillämpade handels-

monopolet för receptfria läkemedel ersätts med regler som även i forts ättningen tillförsäkrar konsumenterna tillfredsställande information och

kompetent rådgivning i handeln med egenvårdsläkemedel.

Läkemedelsförsörjningsutredningen får härmed överlämna del-

betänkandet Läkemedel och kompetens SOU 1993:106.

Som experter har medverkat:

avdelningschef B jame Almström, Riksförsäkringsverket, departements-

sekreterare Birgitta Bratthall, Socialdepartementet, direktör Jan Olof Brånstad, Apoteksbolaget, verkställande direktör Ulf Edstedt, Representantföreningen för Utländska Farmacevtiska Industrier RUFI, verkställande direktör Åke Hallman, Apoteksbolaget, verkställande direktör Gunnar Lewander, Grossistförbundet Svensk Handel, verkställande direktör Håkan Mandahl, Läkemedelsindustriföreningen LIF, enhets-

chef Lars Steen, Socialstyrelsen, generaldirektör Kjell Strandberg,

Läkemedelsverket, och verkställande direktör Monica Sundström,

Landstingsförbundet, samtliga förordnade fr.0.m. 10 september 1992,

samt departementsråd Ann-Christin Nykvist, Näringsdepartementet, for-

ordnad fr.0.m. 1 oktober 1992.

Utredningens sekreterare har varit apotekare Ulf Janzon fr.0.m. 1 november 1992, jur. kand. Rickard Sigerud fr.0.m. 1 juli 1993, civ. ing. Jonas Frycklund 15 oktober 1992 8 augusti 1993 och ek. dr. Ulf

- G Gerdtham 1 november 1992 1 juli 1993.

-

Utredningens arbete fortsätter enligt direktiven.

Stockholm i november 1993

Margit Gennser

Ulf Janzon

Ordlista

Produktgrupper på apotek

Receptbelagda läkemedel Läkemedel som endast kan erhållas

mot recept Receptfria läkemedel Läkemedel som kan erhållas utan re-

cept Allmänna läkemedel Receptfria läkemedel som på förpack-

ning och bipacksedel har tillräcklig

information för en säker användning

Handköpsläkemedel Receptfria läkemedel där information

förpackning och bipacksedel kan

behöva kompletteras med muntlig in-

formation och rådgivning Receptläkemedel Läkemedel som utlämnas mot recept,

oavsett om de är receptfria eller re-

ceptbelagda

Naturmedel Produkter som registrerats som natur-

medel. Denna produktgrupp håller på

att avvecklas och existerande naturmedel blir antingen naturläkemedel,

kosttillskottellerförsvinnerfrån mark-

naden Naturläkemedel Produkter som godkänts som naturlä-

kemedel Fria läkemedel En grupp enkla läkemedel, t.ex. sår-

salvor och liniment, som tidigare

anmälts till läkemedelsverket.

Förbrukningsartiklar Icke läkemedelsprodukter som kan för-

skrivas på recept, som inkontinens-

och stomihjälpmedel

Livsmedel RFV De livsmedel som omfattas av

läkemedelsförsäktingen. Dessa får för-

skrivas recept till personer med

födoämnesallergier t.ex. mot gluten

Handköp Allt som säljs utan recept på apotek,

dvs. egenvårdsläkemedel och handelsvaror

Ex tempore Läkemedel tillverkas magistrellt

som

för en enskild patient

OTC Engelskt uttryck för receptfria läke-

medel Over The Counter

Egenvårdsläkemedel Receptfria läkemedel som används i

egenvården, dvs. de som säljs utan recept

Handelsvaror Allt utom läkemedel på ett apotek

Försäljningställen för läkemedel

Partihandel Återförsäljare av läkemedel till detal

handel

Apotek Försäljningsställe för alla läkemedel

Egenvårdsapotek Forsäljningsställe för egenvârdsläke-

medel

Annat försäljningställe Försäljningsställe för allmänna läke-

medel

Personalkategorier och typer av ansvar

Apotekare Högre universitetsutbildning för

apotekspersonal, ger expeditonsrätt

och möjlighet till verksamhetsansvar

Receptarie Lägre universitetsutbildning för

apotekspersonal, ger expeditionsrätt

och möjlighet till verksamhetsansvar

Apotekstekniker Gymnasieutbildad personal på apotek

Expeditionsansvar Ansvar för expedition av läkemedel

mot recept Expeditionsrätt Den som har rätt att ansvara för expe-

dition av receptläkemedel

Verksamhetsansvar Ansvar för ett apoteksegenvårds-

apoteks bemanning och rutiner. Den

som har verksamhetsansvar förestår

apoteketegenvårdsapoteket och kal-

las idagligt tal apotekschefegenvårds-

apotekschef

Föreståndare En som har verksamhetsansvar

Tillstånd för handel med läkemedel

Tillstånd för Ger rätt att driva apotek

apoteksverksamhet

Tillstånd för egenvårds- Ger rätt att driva egenvårdsapotek

apoteksverksamhet

Tillstånd för annat försälj- Ger rätt att idka handel med allmänna ningsställe för läkemedel läkemedel Särskilt detaljhandels- Ger rätt att sälja läkemedel till den tillstånd för läkemedel som använder läkemedel i den egna

verksamheten, t.ex. sjukhus Partihandelstillstånd Ger rätt att sälja läkemedel till den

som har tillstånd att vidareförsälja.

Partihandelstillstånd innehas av den

som idkar partihandel men också av

samtliga läkemedelsföretag.

Diverse

EG Europeiska Gemenskapen, från

som

l november 1993 övergått i EU

EU Europeiska Unionen

EES Avtal mellan EG och EFTA EFTA-

om

ländernas utom Schweiz deltagande

i den inre marknaden Europeiska

Ekonomiska Samarbetsområdet

AIP Apotekens inköpspris

AUP Apotekens utförsäljningspris

SVA Statens Veterinär-medicinska Anstalt SBL Statens Bakteriologiska Laboratorium

Innehåll

Sammanfattning ll

Författningsförslag 15

1.1¶Förslag till

Lag om ändring i lagen 1970:205

om detaljhandel med läkemedel 15

1.2¶Motivering 16

2 Egenvård

2.1¶Olika perspektiv på egenvård 19

2.1.1¶Egenvård i ett patientperspektiv 21

2.1.2 Egenvård i ett hälso- och

sjukvårdsperspektiv 25

2.1.3¶Egenvård i ett läkemedelsindustriperspektiv 26

2.2 Försäljning receptfria läkemedel 28 av 2.2.1 Klassificering läkemedel 28 av

2.2.2¶Apoteksombud och självval 29

2.2.3¶Apotekspersonalens information 30

om

receptfria läkemedel

2.3 Lagstiftning för receptfria läkemedel 33

2.3.1¶Den läkemedelslagen 33

nya 2.3.2 Mervärdesskatt läkemedel 34

2.3.3¶Lag om offentlig upphandling 34

2.3.4¶EG:s på kompetensmonopol 35

syn 2.4 Läkemedelsverkets skrivelse 36 2.5 Recepfria läkemedel i Europa 37

2.6¶Utredningens överväganden 38

2.6.1 Läkemedel och kompetens 38 2.6.2 Framtida detaljhandel med läkemedel 39

Personal- och utbildningsfrågor 43

3.1 Nuvarande arbetsmarknad 3.2 Apoteksbolagets personal, storlek och sammansättning 46 3.2.1 Pensionsavgångar 47 3.3 Farmacevtiska utbildningar 48 3.3.1 Receptarieutbildning 48 3.3.2 Apotekamtbildning 49 3.3.3 Framtida önskemål de farmacevtiska 50 utbildningarna 3.4 LFU 92 utbildningen 53 om 3.5 Utredningens överväganden 54

Ekonomiska överväganden 57

4.1 Apoteksbolagets prissättningspolicy och utdelningskrav 58 4.2 Kostnader för samhällsgemensamma uppgifter 59 4.3 kapitalkostnader 60 Apoteksbolagets 4.4 Lönsamhet för olika produktgrupper 62 4.4.1 Uppbyggnaden produktkalkylerna 63 av 4.5 Effekter 64 på partihandel 4.6 LFU 92:s 65 överväganden

ekonmiska konsekvenser 67

Förslagets

Kompetens och läkemedel ll

Sammanfattning

l detta betänkande redovisas den del utredningens arbete

av som rör försäljningen av receptfria läkemedel. Denna fråga kan dock inte diskuteras isolerat från de kompetenskrav måste ställas försäljning

som av receptfria läkemedel för att säkerställa riktig information till kun-

en derna. Detta har föranlett utredningen att också beakta vissa utbildningsfrågor för att även framgent kunna garantera tillgång till personal med

erforderlig kompetens. Slutligen diskuteras vilka åtgärder behöver

som vidtas iApoteksbolaget för ekonomiskt, förbättra konkurrens-

att, rent neutraliteten på detta område. I utredning diskuteras enbart läkemedel till människa då det inte framkommit något talar för särbehandling

som av receptfria läkemedel till djur.

Detaljhandel med läkemedel

En utgångspunkt för utredningen har varit användningen

att se av läkemedel ur både kundenspatientens och hälso- och sjukvårdens

perspektiv. Patienten har behov god tillgänglighet till receptfria

av en läkemedel och en god information när och hur dessa skall användas.

om

Ur hälso- och sjukvårdens synvinkel är det viktigt att ta till

vara

medborgarnas ökande intresse för egenvård. Därigenom kan medborgar-

nas behov av att ta för sin hälsa tillfredställas samtidigt

ansvar egen som det blir möjligt att undvika vissa kostnader i sjukvården, skulle

som belastat sjukvården läkarbesök enbart syftar till få

genom som att recept på läkemedel som skulle kunnat införskaffas utan ett sådant besök.

Det är viktigt att komma ihåg att användningen läkemedel alltid

av innebär vissa risker, sig medlen kan köpas med eller

vare utan recept. Egenvårdssortimentet har utökats successivt och omfattar allt fler

nu

kvalificerade läkemedel. En förutsättning för försäljningen receptfria

av

12 Kompetens och läkemedel SOU 1993: 106

läkemedel till medborgarna är därför att läkemedlen åtföljs av adekvat och vederhäftig information. Utredningen föreslår att läkemedel i framtiden delas in i tre klasser, en för läkemedel endast får utlämnas mot recept receptbelagda läkesom medel, kräver att farmacevtiskt utbildad personal finns tillgängen som

lig för frågor vid försäljningen handköpsläkemedel och slutligen en

tredje klass där den information finns i och på läkemedlets förpacksom ning bedöms tillräcklig för korrekt användning allmänna läkesom en medel.

Enligt nuvarande lag 1970:205 detaljhandel med läkemedel får

om endast eller juridisk i vilken staten äger ett bestämmande staten, person

inflytande, bedriva detaljhandel med läkemedel. Utredningen föreslår att

fortsatt har ensamrätt till detaljhandel med läkemedel, och att statens

regeringen eller myndighet regeringen bestämmer, efter ansökan

som kan lämna tillstånd för apoteksverksarnhet samtliga läkemedel, handköps- och allmänna läkemedel och

egenvårdsapoteksverksamhet

för annat försäljningsställe endast allmänna läkemedel. Staten har idag överlåtit sin ensamrätt till detaljhandel med läkemedel Denna ensamrätt ersätts i enlighet med ovan med

på Apoteksbolaget.

tillstånd till detaljhandel med läkemedel. Vilka krav som i framtiden bör ställas för få tillstånd för apoteksverksamhet diskuteras i slutatt betänkandet. Regeringen förutsätts stipulera att rätten att sälja läkemedel mot recept tills vidare skall vara förbehållet Apoteksbolaget. För tillstånd för egenvårdsapoteksverksamhet ställs krav på att verksamheten skall förestås farmacevt för att, i likhet med dagens apotek, av

god tillgång på erforderlig information och rådgivning.

garantera en Detaljbestämmelser föreslås utarbetade av myndighet. Tillstånd för annat förs lämnas genom enkelt tillståndsförfarande. Inga krav kompetens ställs den som förestår verksamheten. För naturmedel och fria läkemedel blir godkända som naturläkesom medel respektive läkemedel ökar regleringen något. Detta är en konsekvens anpassningen till EES då EG inte gör någon åtskillnad mellan av naturläkemedel och vanliga läkemedel.

Sammanfattningsvis innebär LFU 92:s förslag att försäljningsrätten

för läkemedel kopplas till den kompetens erfordras hänsyn till som av skydd för medborgarnas hälsa, istället för som idag till ett visst företag.

SOU 1993: 106 Kompetens och läkemedel 13

Utbildning av farrnacevter

LFU 92 finner att ändringar i distributionsstrukturen läkemedel, EESav anpassning som berör branschen samt de ökade personalavgångar av farmacevtiskt utbildad personal de närmaste 10-15 åren aktualiserar en översyn av utbildningen av farmacevter både vad gäller inriktning och

omfattning.

En god information om läkemedel är förutsättning för fortsatt en en vidgning av egenvårdssortimentet, som genom Läkemedelsverkets be-

slut blir tillgängligt för försäljning i apotek och egenvårdsapotek.

LFU 92 har därför ansett sig ha anledning att diskutera utbildningen av farmacevter. I Sverige finns två farmacevtiska utbildningar, apotekare och receptarie. Utbildningen apotekare skall, för i EG, av att accepteras vara minst fem år. Den svenska apotekamtbildningen har nyligen anpassats till EG:s krav och har förlängts med ett år. Receptarie är kortare en

farmacevtisk utbildning i likhet med apotekarutbildningen är

som en universitetsutbildning. Den omfattar två års studier för studerande, nya alternativt ett års studier för apoteksanställda genomgått den som nu

nedlagda gymnasieutbildningen till apotekstekniker. Receptarie-

utbildningen har ingen motsvarighet i EG.

Ett förslag till vidareutbildning receptarier till farmacie kandidater av diskuteras inom Farmaceutiska fakulteten, Uppsala Universitet. Förslaget skulle ge en internationellt gångbar inte behörighet examen men att

förestå apoteksverksamhet i ett EG-perspektiv. Enligt nuvarande förslag

farmacie kandidat-utbildningen inte påbyggnadsbar till apotekar-

en examen. En sådan vidareutbildningsmöjlighet skulle öka flexibiliteten genom att de utbildade farmacie kandidaterna relativt lätt kan vidareutbildas till apotekare. Detta skulle förbättra Sveriges möjligheter att snabbt öka antalet apotekare EG i framtiden fastställer regler för om detaljhandeln med läkemedel som innebär krav apotekarexamen för den som ansvarar för verksamheten apotek. Slutligen bör sådan en möjlighet göra det mer attraktivt för ungdomar att välja receptarie farmacie kandidat-utbildning då den skulle bredare arbetsmarköppna en

nad, inte bara på apotek utan också på de egenvårdsapoteken

nya samt ge förbättrade karriärmöjligheter med internationell potential. Det är utred-

ningens bedömning att denna typ utbildning också skulle bli

av en tillgång för den svenska läkemedelsindustrin. LFU 92 föreslår att regeringen tillsätter utredning för över de en att se farmacevtiska utbildningarna. I direktiven till sådan utredning bör en

behovet av en förlängning receptarieutbildningen till farmacie

av en

14 Kompetens och läkemedel SOU 1993: 106

kandidatexamen särskilt beaktas liksom möjligheterna för receptarier farmacie kandidater att vidareutbilda sig till apotekare och då få tillgodo-

räkna sig merparten av sin utbildning i en apotekarexamen. Utredningen

bör också diskutera det framtida behovet kortare utbildning för

av en

apotekspersonal, liknande den tidigare apoteksteknikerutbildningen.

Ekonomiska för och

förutsättningar apotek

egenvârdsapotek

Apoteksbolagets verksamhet domineras av läkemedel som försäljs mot recept. Försäljningen receptfria läkemedel utgör endast 8% av omsätt-

av ningen, i kronor räknat. Då apoteken har ensamrätt på försäljning av läkemedel mot recept är det viktigt att säkerställa att intäkter för dessa produkter inte används för att subventionera konkurrensutsatta produk-

ter. Apoteksbolagets metoder för kostnadsfördelning och resultatanalys

för de produkter omfattas apoteksmonopolet behöver förändras

som av så att kontrollmöjlighetema ökar, vilket är intresse för olika intressen-

av

bl.a. konkurrensmyndighetema och RFV.

ter som

Förräntningskravet för Apoteksbolagets kapital blir genom att

egna

bolagsordningen iApoteksbolaget fastställer högsta aktieutdelning till

en

6% aktiekapitalet ytterst förmånligt för bolaget. Detta medför tre

av nackdelar. Apoteksbolagets kalkyler kommer inte att bära realistiska kostnader för utnyttjande kapital. Vid konkurrens gynnas Apoteks-

av

bolaget att det egna kapitalet erhålls på icke marknadsmässiga

genom villkor. Vidare kommer rad internationella jämförelser och bransch-

en jämförelser att förryckas ett för lågt fastställt avkastningskrav på

genom

eget kapital. Av denna anledning föreslår utredningen att ägarenstaten

skall tillse att Apoteksbolaget bolagsordning ändras på denna punkt.

SOU 1993: 106

l

Författningsförslag

1.1 till

Förslag

Lag om ändring i lagen 1970:205 om detaljhandel med läkemedel

Utredningen föreslår att 1-3 §§, lagen 1970:205 detaljhandel med

om läkemedel, skall ges följande lydelse:

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 Med detaljhandel förstås i 1§ Med detaljhandel förstås i denna lag försäljning av läkemedel denna lag försäljning läkemedel

av till den som inte har tillstånd till till den inte har tillstånd till

som

försäljning. försäljning.

Denna lag skall tillämpas på Med läkemedel på

avses vara samma varor som de numera vilken läkemedelslagen 1 992:859

upp-

hävda läkemedelsförordningen är tillämplig.

1962:701 och lagen 1981 :50 med bestämmelser om vissa medel

avsedda för injektion.

2 Detaljhandel med vara som 2 § Detaljhandel med läkemedel avses i l § får drivas endast av får bedrivas endast staten eller

av staten eller av juridisk i vil- den fått särskilt tillstånd.

person som ken staten äger ett bestämmande

inflytande.

3¶Regeringen bestämmer 3 § Regeringen eller myndighet

av vem och på vilka villkor detaljhan- regeringen bestämmer får be-

som del med läkemedel får drivas. sluta särskilt tillstånd enligt 2

om

I andra fall som avses i 2§ be-

stämmer regeringen av vem och

vilka villkor detaljhandel med läke-

medel får drivas.

Senaste lydelse 1992:1201 2 Senaste lydelse 1992:1201 3 Senastelydelse 1985:304

16 Författningaförslag SOU 1993: 106

1.2¶Motivering

Detaljhandel med läkemedel är enligt lagen detaljhandel med läke-

om medel förbehållen staten eller en juridisk person i vilken staten har ett bestämmande inflytande. Regeringen bestämmer av vem och vilka villkor detaljhandel med läkemedel får bedrivas. Enligt avtal med staten

har Apoteksbolaget med två inskränkningar monopol på detaljhandel

med läkemedel. Det nuvarande avtalet trädde i kraft den 1 januari 1986 och gäller, sedan det förlängts med fem år till följd av utebliven uppsägning, till den 31 december 1995. De inskränkningar i monopolet som existerat under hela avtalstiden försäljningen av vacciner och sera.

avser

I Förordning ändring i läkemedelsförordningen 1992:1752 före-

om skrivs att Statens veterinärmedicinska anstalt SVA har rätt att sälja vacciner och till veterinärer samt att SBL Vaccin Aktiebolag SBL

sera Vaccin AB har rätt att sälja vacciner och sera till sjukvårdsinrätmingar.

I och med den läkemedelslagens 1992:859 ikraftträdande blev

nya det nödvändigt att göra vissa redaktionella ändringar i lagen om detaljhandel med läkemedel. Orsaken till detta är att den nya läkemedelslagen har ett vidare tillämpningsområde än den numera upphävda läkemedels-

förordningen 1962:701. Den nya lagen omfattar nämligen även nuva-

rande s.k. fria läkemedel och naturmedel samt radioaktiva läkemedel.

För att dessa fria läkemedel och naturmedel även fortsättningsvis

skulle få säljas i dagligvaruhandeln, oberoende av om de godkänns som

läkemedel eller inte enligt den nya läkemedelslagen, har lagen om detaljhandel med läkemedel ändrats så att den endast omfattar läkemedel

enligt den definition finns i den tidigare läkemedelsförordningen.

som

Utredning föreslår, i syfte att skapa vidgad marknad och en ökad

en

tillgänglighet för receptfria läkemedel, att lagen om detaljhandel med läkemedel ändras så att möjlighetema till försäljning av receptfria läke-

medel blir avhängiga olika nivåkrav bl.a. kompetens. Det innebär att alla läkemedel är receptfria kommer att kunna säljas utanför apotek,

som

efter tillstånd regeringen eller myndighet som regeringen bemyndigat.

av Kraven inriktas kompetens, rådgivning m.m., med möjligheter att ge olika tillstånd beroende på vilka receptfria läkemedel som avses. Med denna konstruktion öppnas möjligheter inte bara för de fria läkemedlen och naturläkemedlen utan även för övriga receptfria läkemedel att säljas

utanför apoteken.

Författningsförslag 17

Den framtida indelningen det receptfria sortimentet blir uppgift för av en den myndighet regeringen bemyndigar, Vissa receptfria läkemedel kom-

mer att kunna säljas utan några speciella krav på kompetens, medan andra

får säljas under förutsättning att det finns farmacevtisk kompetens. Istället för att knyta rätten till försäljning receptfria läkemedel till av ett visst företag föreslår utredningen att rätten till försäljning knyts till

olika krav på kompetens, information, hantering De uppfyller

m.m. som kraven bör få sälja receptfria läkemedel på villkor dagens samma som

apotek.

Utredningen anser att EES-avtalets grundläggande krav på fn rörlig-

het för varor härigenom kommer att att uppfyllas på ett bättre sätt.

Ensamrätten till detaljhandel med läkemedel, staten överlåtit till som

Apoteksbolaget, omfattar även försäljning till sjukvårdshuvudmännen

och andra som använder läkemedel i sin verksamet.

Utredningen föreslår att sjukvårdshuvudmännen, och andra

som använder läkemedel i sin verksamhet, möjlighet att köpa läkemedel ges direkt från partihandeln. Detta skall även gälla sådana läkemedel som

endast får förskrivas av behörig sjukvårdspersonal. Möjligheten köpa

att läkemedel genom Apoteksbolaget kvarstår. Förslaget till lag ny om detaljhandel med läkemedel är så formulerat att regeringen, eller myndighet som regeringen bemyndigar, får besluta särskilt tillstånd för om detaljhandel med läkemedel. Sådant tillstånd gäller för försäljning till den som använder läkemedel i sin verksamhet. egen De ovan nämnda undantagen från ensamrätt för detaljhandel med läkemedel för SVA och SBL Vaccin AB blir, genomförs,

om förslaget

överflödiga. SVA och SBL Vaccin AB har då att, i likhet med andra med partihandelstillstånd för läkemedel, söka särskilt tillstånd för detaljhandel med läkemedel. I beslut där regeringen uppdrar viss myndighet besluta att om särskilt tillstånd för detaljhandel bör även ingå rätt för myndigheten att meddela föreskrifter kompetenskrav, lokaler,

om förvaring, hantering, försäljningsstatistik m.m.

Regeringen kan i sitt beslut stipulera att rätten att sälja läkemedel mot recept tills vidare skall vara förbehållet Apoteksbolaget.

âåâsââ; f xáâiiáaâváá:

:was-r Liza fan

2 Egenvård

2.1¶Olika

perspektiv på egenvård

Med egenvård menar vi i dagligt tal all behandling eller förebyggande

av sjukdom som sker utan direkt konsultation av medicinsk expertis. Egenvårdsbehandling kan ske med läkemedel, olika huskurer, vila etc. Det som diskuteras i detta kapitel är inriktat egenvård med läkemedel.

Apotekens roll, förutom själva distributionsuppgiften, vederhäf-

är att ge tig information och viss rådgivning, som inte alltid behöver innebära

läkemedelsbehandling. I vissa fall kan det t.ex. nödvändigt att

vara hänvisa till läkare.

20 Egenvård

Tabell 2.1 Behandling av ett typiskt egenvårdsproblem

frågade: Vad gör du vanligen dá du lindrigt sjuk, exempel förkyld eller har lág feber Flera svar möjliga.

Frankrike Tyskland Sverige USA Besöker läkaresköterska... 21 37 1 10 Besöker alternativa utövare utan

Gör ingenting, låter kroppen återhämta sig naturligt 27 19 55 34 Vet inte 1 1 1 0 Källa: Moderna familjer, Prooordia, Trygg Hansa SPP 1992

De flesta sjukdomar är lindriga och kortvariga. Studier har visat att upp till 80-90% alla hälsoproblem kan klaras av genom olika typer av

av egenvård. Tabell 2.1 visar hur allmänheten i fyra länder behandlar typiska egenvårdsproblem. Det är främst kända problem som behandlas på detta sätt.

Om man däremot drabbas av nya sjukdomar konsulteras olika kunskapskällor, främst läkare och sjuksköterskor. Svensken konsulterar inte läkare

för bagatellartade sjukdomar utan låter kroppen återhämta sig naturligt,

vilar hemma, eller tar receptfria mediciner. Amerikanerna är högkonsumenter receptfria mediciner, medan tyskarna gärna besöker

av läkare.

Det sociala nätverket, familj, värmer och bekanta, betyder mycket för

hur kunskapen fördjupas och sprids i befolkningen. Även massmedia

spelar en stor roll som kunskapsfönnedlare. Massmedias rapporter om biverkningar har skapat stor försiktighet, kanske t.o.m. rädsla för läkemedel i vissa fall. I läkemedelssammanhang brukar frågan om under- respektive överkonsumtion ofta beröras. Av tabell 2.1 och 2.2 framgår vissa, till synes, stora

skillnader i användningen egenvårdsläkemedel i första hand mellan

av USA och Sverige. Slutsatser av jämförelser mellan olika länder måste dock dras med stor försiktighet, då rad institutionella förhållanden kan

en påverka resultaten.

SOU 1993: 106 Egenvård 21

Tabell 2.2 Råd vid lindrig sjukdom

frågade: Om du fatt en lindrigare sjukdom som du tidigare aldrig haft, vart skulle du då vända dig för att råd Flera svar möjliga.

Frankrike Tyskland Sverige USA Besöker läkaresköterska... 78 73 63 70 Besöker alternativa utövare utan

Slár upp i iäkarlexikon eller litteratur om hälsa 8 15 25 32 Vet inte 3 4 6 3 Källa: Moderna familjer, Procordia, Trygg Hansa SPP 1992

Av tabell 2.2 framgår att svensken går till doktorn sjukdomen är

om okänd. Men fortfarande går svensken till doktorn i mindre utsträckning än andra länders invånare. Svensken konsulterari stället sitt läkarlexikon i högre grad än andra européer, i25% av fallen, inte lika mycket

men som amerikanen.

2.1.1 i ett

Egenvård patientperspektiv

Det finns i dag en vilja och ett intresse från allmänheten att ta ett ökat ansvar för den egna hälsan. Den allt högre kunskapsnivån goda

ger

förutsättningar för en kvalificerad egenvård. Egenvården erbjuder också

tidsvinster, och därmed ekonomisk vinst, för patienten. Ett besök på apoteket tar vanligen några få minuter, medan ett läkarbesök ofta är förenat med och väntetider. Särskilt påtagligt blir detta när patienten

resor vet vilket läkemedel som behövs, t.ex. näsdroppar vid nästäppa. De

önskemål patienten har på egenvårdsläkemedlen, utöver ett lågt pris kan

sammanfattas under tre rubriker, sortiment, tillgänglighet och rådgivning.

22 Egenvård SOU 1993: 106

Sortiment

Ur patientenskundens perspektiv är det önskvärt att det, för de sjukdo-

patienten önskar behandla med egenvårdläkemedel, finns säkra

mar som och effektiva läkemedel av fullgod kvalitet. Läkemedelsverket godkänner de läkemedel som får säljas i Sverige och avgör vilka av dessa som är lämpliga för egenvård, dvs. som får försäljas utan recept. Den bedömning som görs för alla läkemedel avser balansen mellan effekt och säkerhet. Därvid måste ett läkemedels positiva effekter vara större än de negativa. Dessutom kontrolleras läkemedlets kvalitet.

Läkemedelverkets huvudkriterium för att ett läkemedel skall få försäljas utan recept är att det är lämpligt för egenvård. Det innebär att kunden patienten med relativt god säkerhet själv skall kunna ställa diagnos alternativt själv kunna känna igen symtomen efter det att doktorn fastställt diagnosen samt kunna bedöma behandlingsresultatet. Det skall även finnas ett fullgott underlag för att kunna bedömma säkerheten vid användningen läkemedlet, inte bara när det används enligt föreskrif-

av terna utan även vid eventuellt oavsiktligt bruk eller vid missbruk. Det receptfria läkemedlet skall ha beroendeframkallande egenskaper, dvs.

euforiserande eller centralstimulerande samt ge upphov till

vara

toleransutveckling eller abstinens. Det får inte heller dölja allvarliga

symtom eller sjukdomar. De första åren efter det att ett nytt läkemedel

godkänts är det regel receptbelagt. Vid bedömningen tas också

som hänsyn till läkemedlet varit tillgängligt för egenvård i andra länder

om

med god läkemedelskontroll och biverkningsuppföljning.

Tillgänglighet

Tillgängligheten av receptfria läkemedel är givetvis viktig. Tillgänglig-

het omfattar både geografisk tillgänglighet och tidsmässig tillgänglighet.

En jämförelse av apotekstätheten, dvs. hur många innevånare det finns

apotek i olika länder, visar att Sverige har en i detta avseende låg per tillgänglighet, särskilt beaktar att Sverige är ett av de mer glest

om man befolkade länderna i Europa. Tabell 2.3 visar apotekstätheten i några utvalda länder.

Egenvård 23

Tabell 2.3 Apotekstäthet i EG-ländema jämfört med Sverige 1990.

Nordiske Apotekers Europa sekretariat

Inom EG finns det två länder som i likhet med Sverige har en låg apotekstäthet, Holland och Danmark. Dessa länder kännetecknas

dock av

en mycket hög befollmingstäthet. En annan skillnad gentemot Sverige är

att i Holland säljs största delen av egenvårdsläkemedlen via s.k. drogister

varför tillgängligheten, trots få apotek, är god. När det gäller receptbe-

lagda läkemedel finns i Holland även dispensing doctors, dvs. läkare som har rätt att försälja läkemedel. Danmark har liksom Sverige apoteksombud som komplement till apoteken. Men däremot förekommer inte

försäljning av egenvårdsläkemedel i vanlig handel.

Lokaliseringen av apotek är en arman viktig aspekt. Apoteksbolaget

har medvetet ökat närheten till sjukvården genom att lokalisera en allt större andel av apoteken till sjukhus och vårdcentraler. Antalet apotek i kommersiella centra har däremot inte ökat och lokalisering till stormarknader har inte skett i någon större utsträckning. Detta har förändrat och sannolikt försämrat tillgängligheten av egenvårdsläkemedel för den

yrkesverksamma delen av befolkningen. Detta är en kundgrupp som på

grund av arbetstid, resor etc värderar tillgängligheten högt.

En annan viktig faktor är öppethållandetidema. Ursprungligen skulle alla

apotek vara tillgängliga dygnet runt. Detta är fortfarande ett krav i flera

EG-länder. Sveriges apotek hade begränsat öppethållandet långt före

24 Egenvård SOU 1993: 106

Apoteksbolagets tillkomst. I SOU 1984:82 Apoteksbolaget mot år

2000 diskuteras apotekens öppethållandetider och det konstateras att

Apoteksbolaget ytterligare begränsat den tid då apoteken är tillgängliga.

Detta har delvis kompenserats genom att apoteken tillhandahåller jour-

doser vid akutmottagningar. När det gäller egenvård är dock jourdoser

ingen hjälp utan här innebär minskade öppettider minskad tillgänglighet.

Särskilt på mindre orter har apoteken ofta ett kortare öppethållande.

Sammanfattningsvis har Sverige en låg tillgänglighet av receptfria

läkemedel i jämförelse med flertalet EG-länder. Anledningen är förhållandevis få apotek med relativt korta öppethållandetider, som dessutom

i ökad utsträckning lokaliserats inärheten av sjukhus och vårdinrättningar.

Rådgivning

När Läkemedelsverket godkänner ett läkemedel innebär det bl.a. att verket anser det bevisat att läkemedlets positiva effekter överstiger dess negativa. De studier som Läkemedelsverket grundar besluten på är noga kontrollerade och det kan förutsättas att en absolut majoritet av de försökspersoner som ingår i dessa studier använder läkemedlen på ett korrekt sätt. Om läkemedlen inte används korrekt, kan denna balans förskjutas. Adekvat information läkemedel, vad de ska användas till,

om hur de ska användas, när de inte ska användas etc. är därför en grundläggande förutsättning för att de positiva effekterna av ett läkemedel skall

kunna utnyttjas optimalt.

Detta är bakgrunden till den ensamrätt läkemedelsförsäljning som

apoteken med krav verksamhetsansvarig apotekare har i många

länder, ett s.k. kompetensmonopol. Merparten av EG:s länder har idag

kompetensmonopol för apoteken när det gäller läkemedel på recept i ett

fåtal länder finns dock dispensing doctors. I många EG-länder har apoteken också ensamrätt försäljning av vissa receptfria läkemedel.

De krav som ställs på kompetens på apoteken i EG motsvaras av en utbildad apotekare. Denne fungerar som ansvarig för verksamheten och deltar också i flertalet EG-länder i merparten av receptexpeditionema. Antalet apotekare med apotek som arbetsplats varierar mellan ländema. I tabell 2.4 görs jämförelse mellan EG och Sverige. Som framgår av

en

tabellen ingår receptarier i jämförelsen för Sveriges del. Om enbart

apotekare skulle medtagits itabellen, skulle Sverige haft en apotekare på

10 200 invånare, vilket är lågt i jämförelse med EG.

SOU 1993: 106 Egenvård 25

Tabell 2.4 Antal invånare apotekare i EG-ländema jämfört med

per

Sverige 1990

l inklusive receptarier Källa: Apotek och Läkemedel i Europas inre marknad, 1992

Nordiske Apotekers Europa sekretariat

Att hävda att kompetensen svenska apotek skulle högre än i EG:s

vara medlemsländer är svårt, särskilt kraven den övriga personalen

som apoteken också är hög i många länder. Som exempel kan nämnas i

att Danmark finns apoteksassistenter har treårig postgymnasial

som en utbildning och att det i Tyskland finns postgymnasial utbildning för

en farmacevtisk-tekniska assistenter.

Kompetensfrågor diskuteras i ett följande kapitel utbildnings-

om frågor. men redan här bör poängteras att det fordras avvägningar mellan

utbildn ingskompetens, personalsammansättning, ekonomi och ambition

vad gäller information, rådgivning och service.

2.1.2 Egenvård i ett hälso- och

sjukvårdsperspektiv

År 1990 kostnaderna

var för hälso- och sjukvården 116 424 miljoner kronor vilket motsvarade 8,6% BNP. Av dessa kostnader svarade

av läkemedelsförsäljningen för 10 145 miljoner kronor eller 8,7% hälso-

av och sjukvårdskostnadema. De flesta länder i världen i dag över sina

ser kostnader för hälso- och sjukvården och Sverige utgör inget undantag. Fokus riktas då vanligen samhällets kostnader. Att befolkningen genom egenvård lär sig att själva behandla enklare sjukdomstillstånd och

26 Egenvård

därigenom kan undvika onödiga läkarbesök innebär en stor besparingsframför allt de kostnader kan sparas i sjukvården

potential, genom som

minskad belastning också att patienten betalar hela genom men genom

kostnaden för egenvårdsläkemedel. De med egenvård sparade direkta

och indirekta kostnaderna torde ha viss samhällsekonomisk betydelse. en Olika källor bedömer att cirka 90% kostnaderna kan sparas genom av behandling i egenvård i stället för i primärvården för samma typ av enklare Huvuddelen detta förklaras att kostnaden för

sjukdomar. av av

tjänster ersätts egenaktivitet, som inte belastar sam-

professionella av

hällsresursema. Att det finns betydande besparingspotential visar erfarenheter från en

överföringen näsdroppar till receptfritt. Det ledde till att antalet

av läkarbesök enbart syftade till att fåett recept på näsdroppar minskade som

påtagligt.

Det är viktigt att ikalkyler avseende besparingspotential för egenvårds-

behandling också med de eventuella kostnader biverkningar kan ta som medföra. Olika studier indikerar att uppskattningsvis 10% av besöken på medicinkliniker kan relateras till läkemedelsproblem i vid bemärkelse, dvs. allt från felaktig användning till utebliven effekt. Hur stor andel av

dessa fall felanvändning egenvårdsläkemedel anges inte

som avser av särskilt. Vilken betydelse apotekens information har haft, eller kunde ha haft, för minimera riskerna i egenvården med läkemedel har inte att

studerats i detalj. Detta är väsentliga forskningsområden där behovet av

ytterligare studier är stort.

2.1.3¶Egenvård i ett läkemedelsindustriperspektiv

Växande kostnader för hälso- och sjukvården är som tidigare nämnts en utmaning för i flertalet länder. Intresset har i många fall

regeringama

fokuserats läkemedelskostnadema. Detta innebär i sin tur att

på

läkemedelsprisema, och därmed vinsterna, vilket kan resulpressas ner,

tera i minskning läkemedelsföretagens forskning.

en av Ett läkemedel cirka 10-15 år från idé till godkännande, till en tar kostnad l-l,5 miljarder. Läkemedelsindustrin är en av

genomsnittlig

forskningsintensiva näringarna i världen och normalt investeras de mest

mellan 15 och 20% omsättningen i forskning. När nu regeringama i

av

många länder ned priserna är det liktydigt med en signal till den

pressar forskande industrin att samhället inte vill, eller inte har råd att, forsätta med den nuvarande höga utvecklingstakten på läkemedelsområdet.

SOU 1993: 106 Egenvård 27

Ett problem är den långsiktighet som präglar läkemedelsforskningen.

Om ett företag helt slutar att söka efter genombrott, fullföljer

nya men påbörjade projekt, kommer effekterna först att märkas efter 10 -15 år, då uteblivna FoU-satsningama skulle ha burit frukt och kommit sjukvården till del. Då är det för sent. Det tar nämligen mycket lång tid, det

om ens

är möjligt, att återställa den FoU-kompetens är nödvändig för

som en framgångsrik innovativ läkemedelsindustri.

Det statsfmansiella läget ställer krav på effektiviseringar, också

men på ändrade administrativa system begränsar det allmännas kostnad

som för hälso- och sjukvården. Ett bidrag till lösning kan medveten

en vara en satsning egenvård. I figur 2.1 illustreras relationen mellan vårdnivå och kostnader.

Ur ett läkemedelsindustüperspektiv är egenvården viktig eftersom

denna avlastar den offentliga ekonomin, varigenom utrymme skapas för

mer sofistikerade och specialiserade produkter.

Behandlingsform Kostnader

Sjukhus

öppenvård

Utan medicinsk Egenvård

konsultation

Figur 2.1 Relation mellan behandlingsform och kostnader

Marknadsföring av egenvärdsläkemedel sker direkt mot kunden, s.k. konsumentmarlcnadsföring, och skiljer sig avsevärt från den traditionella marknadsföringen av läkemedel som inriktas mot förskrivaren eller

sjukhuset, s.k. producentmarknadsföring. Om producentmarknadsföring

av läkemedel kännetecknas kunnig målgrupp, där terapeutiska

av en egenskaper i första hand fällt avgörandet, så karaktäriseras konsument-

marknadsföring av låga marginaler, avsevärt större marknadsförings-

kostnader och långa införsäljningsperioder, där kundernas förtroende för inarbetade varumärken intar central roll.

en

28 Egenvård SOU 1993: 106

De läkemedel blir aktuella att sälja utan recept, är sådana där det

som

finns lång och betryggande erfarenhet av användningen. Ofta har

en

patentet för produkten gått ut. Generika, dvs. kopior av originalprodukten,

kommer då marknaden och priset blir en allt viktigare konkurrens-

faktor. Några exempel patenskyddade produkter som får säljas utan

recept finns dock också, och det är möjligt att denna grupp kommer att öka då det finns en tendens till att läkemedel blir tillgängliga utan recept efter en allt kortare tid. Dessutom har EG nyligen beslutat att ge nya

läkemedel ett tilläggsskydd som förlänger den effektiva patenttiden.

Läkemedelsindustrin står inför en stor utmaning. Utöver konkurrens

nya terapier ökar konkurrensen på egenvårdsmarknaden, en marknad

om

som av många spås växa avsevärt snabbare än receptläkemedelsmarknaden

de närmaste åren.

Utredningen är medveten om att den forskande industrins största och viktigaste marknad är den internationella marknaden för innovativa produkter. I takt med att antalet läkemedel som blir tillgängliga för egenvård ökar, kan dock betydelsen av den internationella egenvårdsmarknaden växa. Det är därför viktigt att också läkemedelsindustrin i

Sverige får möjlighet att medverka till en god tillgänglighet av egenvårds-

läkemedel i en fungerande konkurrens.

2.2 av läkemedel

Försäljning receptfria

2.2.1¶Klassificering av läkemedel

Det finns i dag tre olika klasser av läkemedel med avseende på hur de får försäljas. Två av dessa receptbelagda läkemedel läkemedel som kräver

, ordination förskrivare och receptfria läkemedel läkemedel som får

av

försäljas utan recept får endast säljas apotek medan den tredje, fria

läkemedel enklare läkemedel t.ex. sårsalvor och liniment får

som försäljas utan restriktioner. Iden tredje gruppen kommer även naturläkemedel att ingå.

De receptfria läkemedlen har gjorts receptfria efter bl.a. en säkerhetsbedömning av Läkemedelsverket. Det torde därför inte innebära någon väsentlig risk för patienten att använda dessa jämfört med om en läkare förskrivit medlen, förutsatt att de används i enlighet med informationen

på förpackningen. Detta antagande baseras på många års erfarenheter av

SOU 1993: 106 Egenvård 29

försäljning av receptfria läkemedel inom apoteksväsendet, inklusive l 110 apoteksombud. Liksom när det gäller övriga konsumentprodukter kan dock felanvändning och missbruk aldrig uteslutas. De receptbelagda läkemedlen dominerar helt

biverkningsrapporte-

ringen till Läkemedelsverket. De förskrivs läkare och utlämnas av apotek, men i övrigt finns ingen möjlighet kontrollera

att användningen.

Ide svenska hushållen finns stora mängder receptförskrivna läkemeav del som blivit kvar från tidigare Sådana läkemedel

behandlingar. kan

användas för att behandla även enklare sjukdomar och då utgör en stor risk. Det är bl.a. detta skäl angeläget förbättra

av att tillgängligheten av

receptfria läkemedel, vilka är förenade med avsevärt mindre risker än behandling av enklare sjukdomar med tidigare receptförskrivna rester av läkemedel. Ett exempel är smärtstillande medel. Även för receptfria läkemedel rapportera biverkningar till Läkemedelsverket. Några av de substanser ingår i de receptfria läkemedlen

som ingår

också i receptbelagda läkemedel, då ofta i men större mängd eller i kombination med andra läkemedel. Detta komplicerar

bedömningen av

rapporterna.

Förfrågningar avseende vanliga receptfria läkemedel förekommer

relativt ofta hos Giftinformationscentralen. Det är dock komma

viktigt att ihåg att användningen flera de vanligaste receptfria läkemedlen

av av är mycket stor. Läkemedelsverket följer fortlöpande utvecklingen för alla läkemedel, även de receptfria, för så skulle vidta att om vara påkallat

erforderliga åtgärder.

2.2.2¶Apoteksombud och självval

En viss försäljning receptfria läkemedel utanför av apoteken sker genom s.k. apoteksombud. Apoteksombuden förmedlar paket med läkemedel ocheller säljer receptfria läkemedel visst apotek. Ombuden i ett är huvudsak lokaliserade till orter utan apoteksservice.

annan Apoteks-

ombud är ingen ny företeelse utan existerade långt före

Apoteksbolagets

tillkomst. Antalet apoteksombud har mellan åren 1971 till 1992 minskat från 1450till 1 110. Apoteksombudens sortimentet

är begränsat, normalt

ingår 10-20 läkemedel och 5-10 andra produkter. Vilket sortiment det enskilda ombudet skall ha fastställs det apotek för av som ansvarar verksamheten i samarbete med den lokala sjukvården.

Apoteket äger

också ombudets lager och apoteksombuden säljer således apotekens produkter i kommission. Ett apoteksombud har i normalfallet

ingen

utbildning för att svara frågor de läkemedel saluförs, om som utan

30 Egenvård SOU 1993: 106

hänvisar kunden till apoteket. Apoteket för inspektion av ombusvarar

den. I utför apoteksombuden viktig och uppskattad service. glesbygd en

En förändring i allmänhetens ögon troligen kan ha uppfattas som som liberal på försäljningen receptfria läkemedel, har införanen mer syn av

det de s.k. självvalsavdelningar varit. Apoteken har genom självvals-

av avdelningarna kommit bli lika övrig handel. Självvalet har ofta ett att mer relativt brett sortiment receptfria läkemedel, där kunden älv får välja. av Tillgång till kompetent personal för frågor finns dock. Ett fåtal läkemedel blivit receptfria de åren finns endast bakom disken. Olika som senaste

apotek har olika policy, varför det är svårt att ge en generell beskrivning.

2.2.3¶Apotekspersonalens information om receptfria

läkemedel

I aktuell studie W D Marknadsinformation AB, uppdrag av en av Sveriges Farrnacevtförbund SFF, redovisas vilka åtgärder som farmacevter vidtar vid expedition receptfria läkemedel, utöver vad av tillhör normal expeditionsmtin. I studien ingick 50 254 kunder och som för 16,7% 8 401 dessa vidtogs de åtgärder redovisas i tabell 2.5. av som Ett liknande resultat uppnåddes i undersökning om information till en

handköpskunder Apoteksbolaget gjort i augusti 1993. Sammanfatt-

som ningsvis konstateras i denna studie att:

fjärdedel alla handköpskunder fårefterfrågar informa- - Ungefär en av tion apotek

Informationen är så genomgående karaktär som ldäver - gott som av en

produkt- och sjukdomskännedom

Cirka 1% handköpskundema ombeds kontakta vården 0 av

Hälften alla kunder inte fått information, önskade i fortsätt- - av som

ningen köpa sina läkemedel på apoteket för att personalen, där var

kunnig, utbildad och kompetent

En önskade köpa sina läkemedel i livsmedelsbutiken för att

- tredjedel

det var enklare och mer lättillgängligt.

SOU 1993: 106 Egenvård 31

Tabell 2.5 Åtgärder vid expedition receptfritt

av

Åtgärd Antal

Föreslagit lämplig behandling 5 255 Föreslagit preparatbyte av ekonomiska skäl 1012

Källa: SFFs Undersökning omvärdet avtarmacevtisk kompetens apoteken, oktober 1993

Expeditionsansvar och verksamhetsansvar

I apotekssammanhang kan två olika typer urskiljas, dels

av ansvar ett

expeditionsansvar, som är ett personligt för enskild expedition

ansvar en av läkemedel till patientkund, och dels verksamhetsansvar,

en ett som

innebär ett övergripande för verksamheten. Den praktiska tillämp-

ansvar ningen av detta framgår av överenskommelsen mellan Apoteksbolaget och Läkemedelsverket- Målinriktning och för apotekens verk-

ansvar samhet där det anges beträffande expedieringen läkemedel för

- av

självmedicinering:

o Kunden skall erhålla de läkemedel bästa sätt bidrar till

som en

ändamålsenlig självmedicinering

0 Apotekschefen fastställer normalrutinen för expedition läkemedel

av

för självmedicinering och för att rutinen främjar säker och

ansvarar en effektiv expedition. Normalrutinen skall finnas skriftligt dokumenterad.

I samma dokument vidare att:

anges

° Varje apotek skall förestås av en apotekschef, är farmacevt

som

- Apotekschefen ansvarar för apotekets bemanning

- Apotekschefen ansvarar för att personalen besitter sådan kunskap och

kompetens att kunderna erhåller en säker och effektiv läkemedels-

service inom ramen för apotekens åligganden.

32 Egenvård

I SOU 1991 :63 Tillsynen över hälso- och sjukvården diskuteras

- -

apotekspersonalen och dess ansvar. I kapitel 8 redovisar utredningen

vilka yrkesgrupper inom detaljhandeln med läkemedel som räknas till

hälso- och sjukvårdspersonalen de som aktivt medverkar i hanteringen

-

läkemedel, och i kaptitel 11 apotekspersonalen och dess ansvar. Där av

att vederbörande apotekare vid varje apotek har det övergripande anges ansvaret för expedieringen läkemedel från apoteket och i övrigt att var

av och deltar i expedieringen av ett läkemedel har ett eget personligt

en som yrkesansvar kan göras gällande inför Hälso- och sjukvårdens ansvars-

som nämnd HSAN.

I Sverige finns, efter Apoteksbolagets tillkomst, inga fastställda krav i lag eller förordning på apotekschefen. I avtalet mellan staten och Apoteksbolaget att bolaget förbinder sig att tillse att den personal som

anges sysselsätts inom läkemedelsdistributionen uppfyller de krav som erfor-

dras från säkerhetssynpunkt, vilket alltså ytterligare preciserats i den

tidigare citerade överenskommelsen med Läkemedelsverket.

På denna punkt skiljer sig Sverige från ländemai EG, där det i samtliga

länder finns krav i lagstiftningen på att den som förestår apotek

verksamhetsansvarig skall ha avlagt apotekarexamen.

I detta betänkande diskuteras vilka kompetenskrav som samhället bör ställa på den försäljer olika klasser receptfria läkemedel för att

som av

säkerställa säker och ändamålsenlig användning av dessa. Utgångs-

en punkt är de krav råder idag och redovisats i detta avsnitt.

som som

Legitimation

Apotekschefer i EG är normalt legitimerade, vilket bland annat hänger med den självständiga ställning apoteken har på kontinenten.

samman Som framgår är apotekschefer i EG apotekare. Före 1971 var också

ovan

svenska apotekare legitimerade. Denna legitimation ansågs inte nödvän-

dig efter Apoteksbolagets tillkomst. I Apoteksbolaget blev det möjligt även för receptarier förestå ett självständigt apotek alla apotek i

att

Apoteksbolaget kan betraktas filialer. Om apoteken även i Sverige

som

blir självständiga ökar behovet legitimation. Detta gäller både för

mer av de egenvårdsapotek föreslås i detta delbetänkande, och för apotek

som

också dessa blir mer självständiga i framtiden. om

Idepartementsskrivelsen samordnade bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen Ds 1992:61 anges i 29 § precise-

Egenvård 33

rade krav på den som förestår apoteksverksamhet apotekschefen. Dessa

krav talar starkt för att legitimering farmacevter återinförs. Därmed

av skulle ett instrument erhållas gör det möjligt att avlägsna apoteks-

som

och egenvårdsapotekschefer inte är lämpliga. Ett ytterligare

som argument är anpassningen till EES.

Även inte receptarieutbildningen finns i EG det

om är mycket som

talar för att också receptarier borde legitimeras. Om förslagen i detta

delbetänkande genomförs kommer farmacevtkompetens att krävas för den som förestår egenvårdsapotek, dvs. receptarie eller apotekare. Ur tillsynssynpunkt kan därför anföras samma argument för apoteks-

som

chefer på apotek. Dessutom finns på dagens apotek än 500

mer recept-

arier som är apotekchefer.

Inom Socialdepartementet utarbetas direktiv för utredning

nu en som skall se över behovet legitimation för olika LFU 92

av yrkesgrupper.

föreslår att frågan om en eventuell legitimering farmacevter övervägs

av

inom denna utredning.

2.3 för läkemedel

Lagstiftning receptfria

2.3.1 Den

nya läkemedelslagen

Den nya läkemedelslagen innebär vidgning en av läkemedelsbegreppet.

Detta medför bl.a. att produkter idag benämns naturmedel i framti-

som den kommer att kallas naturläkemedel de godkänns Läkemedels-

om av verket. Gränsdragningen mellan naturmedelnaturläkemedel och dagens läkemedel är inte helt klar. Inte heller mellan kosttillskott, kosmetika och andra gränsområden till läkemedel finns någon klar exakt gräns. Praxis varierar också mellan olika länder i Europa. EG arbetar aktivt med dessa

frågor, men det är svårt att uppnå enighet klar gränsdragning.

om en

I Sverige finns substanser som i olika produkter är godkända både

som läkemedel och naturmedel, t.ex. laxennedel innehåller och

som senna rogivande medel som innehåller valeriana. Trots att de alltså innehåller samma substans för samma sjukdom är det avsevärd skillnad i

en tillgänglighet. Den produkt som godkänts som läkemedel får endast förs äljas apotek medan den godkänts naturläkemedel får

genom som som

försäljas fritt, t.ex. i dagligvaruhandeln och via postorder. Det är troligt

att flera dessa naturmedel i framtiden kan godkännas naturläke-

av som

34 Egenvård SOU 1993: 106

medel. Det ologiskt två produkter har likartat innehåll och synes att som rekommenderas för likartade indikationer skilda restriktioner för ges

Naturligare regler gällde. Alternativet att försäljningen. vore att samma i framtiden försäljningen samtliga läkemedel till apotek begränsa av

förefaller orealistiskt och skulle föra med sig att det sortiment av blivande naturläkemedel idag säljs i hälsokostbutiker och dagligvaruhandel som inte längre skulle få säljas där. Med tanke på att naturmedel och s.k. fria läkemedel har sålts utanför apoteken och även fortsättningsvis kommer få utanför apoteken, även de blir godkända läkemedel, att säljas om som verkar det rimligt att även andra produkter, som på samma sätt som naturläkemedel och fria läkemedel anses som relativt ofarliga på grund

lång och beprövad erfarenhet, får säljas utanför apoteken.

av

2.3.2¶Mervärdesskatt på läkemedel

är läkemedel receptförskrivs momsbefriade, medan övriga

Idag som

läkemedel är momsbelagda. I ett EG-direktiv, 9277EEG, stipuleras att alla läkemedel skall åsättas minst fem procents mervärdesskatt. Detta direktiv skall implementeras vid ett eventuellt EG-medlemskap. Vidare har särskild utredare tillsatts med uppgift att undersöka om en de nuvarande mervärdesskatt upphov till snedvridning i

reglerna om ger

konkurrenshänseende. Om så är fallet skall utredaren lämna de förslag behövs för undanröja eventuella snedvridande effekter Utredsom att vissa mervärdesskattefrågor, Fi 1992:9. LFU 92har därför

ningen om

inte funnit anledning att beakta denna fråga.

2.3.3¶Lag om offentlig upphandling

Genom 1992:1528 offentlig upphandling införs svenska lagen om

motsvarande EG:s regler den offentliga upphandlingen inom

regler om

den inre marknaden. Iproposition 199394:78 föreslås att lagen kompletmed under de tröskelvärden som anges i

teras regler om upphandling

lagen.

gäller vid upphandling görs staten, kommuner, lands-

Lagen som av ting, kyrkan och olika bolag inom den offentliga förvaltningen. Lagens

syfte åstadkomma att den offentliga sektorns upphandling utsätts är att för marknadens villkor och alltså sker på ett affärsmässigt sätt.

SOU 1993: 106 Egenvård 35

Nästan all upphandling berörs lagen, såväl över under angivna av som tröskelvärden, men för upphandling under dessa tröskelvärden skall

endast vissa regler i lagen tillämpliga.

vara

De upphandlingsforrner som kan användas är öppen upphandling,

selektiv upphandling och förhandlad upphandling. Över tröskelvärdena skall något av dessa tre förfaranden användas. För upphandling under tröskelvärdena skall de förfaranden användas bedöms överenssom stämma med huvudregeln i lagen. Det innebär att upphandlingen skall ske med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter finns, och även i som

övrigt genomföras affärsmässigt.

Med detaljhandel med läkemedel avses enligt 18 § läkemedelslagen försäljning till den som inte har tillstånd till försäljning. Sådan handel är enligt lagen 1979:205 förbehållen staten eller juridisk i vilken person staten äger ett bestämmande inflytande. Landstingen har således inte rätt att bedriva detaljhandel med läkemedel. Landstingen har inte rätt att bedriva partihandel med läkemedel. Landstingen är därför hänvisade till

Apoteksbolaget för alla sina läkemedelsinköp. LFU 92 föreslår

efter att ha konstaterat att lagen offentlig upphandling även omfattar landsom

tingen, att landstingen ges möjlighet att fritt upphandla läkemedel utan att

vara tvungna att vända sig till Apoteksbolaget. Detta skulle inte hindra att

landstingen anlitar Apoteksbolaget för denna upphandling.

Förutsättningar för att landstingen skall ges denna möjlighet skapas

genom den ändring lagen detaljhandel med läkemedel

av om som

utredningen föreslår. Genom denna omskrivning regeringen möjlig-

ges het att ge partihandlare och tillverkare tillstånd till detaljhandel med läkemedel direkt till sjukhus och andra inrättningar använder läkesom medel i sin verksamhet.

En självklar förutsättning, som även framgår av definitionen

av detaljhandel med läkemedel, är att dessa inrättningar inte har rätt att

återförsälja läkemedlen.

2.3.4 EG:s

syn kompetensmonopol

I detta delbetänkande föreslås att handeln med vissa receptfria läkemedel knyts till viss kompetens. Det är därför intressant att försöka bedöma hur EG ser på restriktioner i detaljhandeln och dess förenlighet med kravet på konkurrens. Ett inom hälso- och sjukvården vanligt sätt att garantera medborgarna säkerhet i viss hantering är att ställa kompetenskrav för en utövande av viss verksamhet, t.ex. att förskriva läkemedel. Ett aktuellt

36 Egenvård SOU 1993: 106

exempel är det tolkningbesked en fransk domstol nyligen erhöll från

som EG-domstolen huruvida det tillåtet att ha kvar det krav som finns i

var fransk lag att enbart legitimerade optiker får sälja kontaktlinser.

om Domstolens beslut tolkningsbesked C-27192; 93-05-25 är principiellt intressant:

Artikel 30 i Romfördraget skall tolkas så att den hindrar nationell

lagstiftning som förbehåller legitimerade optiker rätten att sälja

optiska hjälpmedel och korrigerande linser.

Artikel 36 i Romfördraget skall tolkas så att nationell lagstiftning som

förbjuder försäljning kontaktlinser och tillhörande produkter i

av

affärer inte drivs uppfyller nödvändiga krav för

som av personer som

att verksamma optiker är berättigade hänsyn till skyddet

vara som av

för allmän hälsa.

Ien dom, det s.k. Vichy-fallet, har domstolen uttalat att kompetens-

annan

monopolet inte får utnyttjas för att monopolisera försäljningen till apotek

produkter inte är läkemedel, t.ex. hudvårdspreparat.

av som

Dessa rättsfall antyder hur EG på kompetensmonopol. Här måste

ser dock framhållas att den s.k. proportionalitetsprincipen medför att kraven på regleringar för att skydda allmän hälsa aldrig får sättas högre än nödvändigt. Paralleller med de redovisade fallen måste därför göras med

stor försiktighet.

2.4¶Läkemedelsverkets skrivelse

Läkemedelsverket har i skrivelse den 11 juni 1993 till utredningen

en av redovisat Läkemedelsverkets överväganden avseende möjligheter och förutsättningar för försäljning receptfria läkemedel utanför nuvarande

av

apotekssystem. Sammanfattningsvis hävdar verket att den höga kompe-

finns apotek har gjort det lättare för verket att fatta beslut om tens som

bort kravet på recept för vissa delar läkemedelssortimentet, och att ta av

därmed öka alternativen i egenvården. Minskad kompetens i detaljhan-

deln skulle kunna bromsa denna utveckling och en tillräcklig kompetensnivå är därför eftersträvansvärd. Vidare konstateras att behovet av kom-

personal vid försäljning receptfria läkemedel inte behöver vara

petent av ett krav för samtliga aktuella produkter utan att två grupper kan urskiljas. Iden första kan skriftlig information i eller på förpackningen

gruppen

SOU 1993: 106 Egenvård 37

tillfyllest, medan det för den andra gruppen skulle vara önskvärt att vara

kompetent personal finns tillgänglig för information och rådgivning. Läkemedelsverket sammanfattningsvis att det är kompetensen i sig

anger

som är central, inte försäljningsplatsen, och en koppling av försäljningen

receptfria läkemedel till kompetens istället för till apotek kan vara ett av alternativ till nuvarande förhållanden.

2.5 läkemedel i

Receptfria Europa

Receptfria läkemedel hanteras olika sätt i olika länder. I många länder

i Europa får läkemedel endast säljas apotek. Några exempel där

receptfria läkemedel i större eller mindre utsträckning får säljas utanför apotek är England, Holland, Irland, Tyskland och Schweiz.

England

De receptfria läkemedlen delas in i två klasser, de som endast får säljas

på apotek och de som får säljas i dagligvaruhandeln. De läkemedel som

får säljas i dagligvaruhandeln finns upptagna General Sales List

en och omfattar de vanligaste receptfria läkemedlen, bl.a. huvudvärks-

tabletter, näsdroppar, hostdämpande medicin, tarmreglerande medel och

medel mot hemorrojder.

Kravet på försäljningställen för GSL är att affären skall gå att låsa.

Ingen utbildning krävs.

Tyskland

I Tyskland tillåts endast vitaminer, mineraler samt vissap naturmedel] naturläkemedel för försäljning utanför apotek. För de tillåtna läkemedlen

inte behov finnas av krav på försäljande personal, speciella

anses

inspektioner etc. Ingen försäljning läkemedel

indragningsrutiner, av

förekommer i dagligvaruhandeln.

Holland

I Holland säljs receptfria läkemedel på apotek eller i drogerier. Vissa

läkemedel får i likhet med i England endast säljas apotek medan andra också får säljas i drogerier. Kriterier för läkemedel i drogerier är oskadlighet, inga kända interaktioner, låg toxicitet, för tillfälligt bruk maximalt 14 dagar och endast vissa indikationer. För att förestå ett drogeri krävs utbildning två år med växlande teori och praktik. Ingen

en

försäljning i dagligvaruhandehi.

38 Egenvård

Schweiz I Schweiz, i Holland, säljs läkemedel på apotek eller i drogerier. För

som att få förestå respektive lämna ut läkemedel krävs utbildning på 3-4 år

en med teori och praktik. Drogeriema kan sälja de flesta receptfria läkeme-

del. Ingen försäljning i dagligvaruhandeln.

2.6¶Utredningens överväganden

2.6.1 Läkemedel och

kompetens

I EG finns krav skriftlig information läkemedlet i varje förpack-

om ning på förpackningen eller i en s.k. bipacksedel. Detta krav införs också i Sverige. Allmänhetens ökade kunskap och intresse för,

om, sjukdomar och läkemedel, tillsammans med förbättrad information på

en

förpackningarna, gör det möjligt att öka tillgängligheten vissa recept-

av fria läkemedel.

Den nya läkemedelslagen krav på god läkemedelsinformation

en lägger grunden för de krav som, direkt och indirekt, kan ställas på detaljhandeln med läkemedel, oavsett vilken läkemedel det är och

typ av oavsett var försäljningen äger rum.

Utredningen föreslår att läkemedel i framtiden indelas i tre klasser efter vilka villkor de får försäljas i detaljhandeln. Vilka läkemedel

som ska ingå i respektive klass fastställs Läkemedelsverket. Förutsätt-

av ningar för försäljning av läkemedel i dessa tre klasser kan sammanfattas

på följande sätt.

Receptbelagda läkemedel klass 1

I denna klass ingår samtliga läkemedel kräver recept för att få säljas.

som Den är identisk med dagens receptbelagda läkemedel.

Handköpsläkemedel klass 2

I denna klass ingår läkemedel utan krav på recept, där information

men

på förpackning och bipacksedel kan behöva kompletteras med muntlig

information och där det är lämpligt att patienten har tillgång till rådgiv-

ning.

1993:106 Egenvård 39 SOU

Allmänna läkemedel klass 3

I denna klass ingår läkemedel utan krav recept och där informationen och bipacksedel bedöms tillräckligt för en säker

på förpackning vara

användning produkten. Vidare ingår de dagens natunnedel som blir

av av naturläkemedel liksom de fria läkemedel som godkärms

godkända som

som läkemedel.

2.6.2¶Framtida detaljhandel med läkemedel

Utredningen föreslår tillstånd för detaljhandel skall separeras efter att vilka behov information och rådgivning kunden har, och därmed av vilken eller vilka de nämnda klasserna försäljningstillståndet av ovan skall Sammantaget innebär det att tre olika typer tillstånd för avse. av detaljhandel med läkemedel till allmänheten kan särskiljas; tillstånd att

bedriva apoteksverksamhet, tillstånd att bedriva egenvårdsapoteks-

verksamhet och tillstånd att driva handel med läkemedel på annat

försäljningsställe.

Vid försäljningen till den använder läkemedel i sin yrkesverksom

samhet föreslår utredningen ett begränsat detaljhandelstillstånd.

Tillstånd för apoteksverksamhet

Samtliga läkemedel klass 2 och 3 får försäljas på försäljningsställe

erhållit regeringens, eller om regeringen så bestämmer myndighets,

som tillstånd att bedriva apoteksverksamhet. Apotek har ensamrätt att lämna läkemedel oavsett vilken klass detta läkemedel ut mot recept, tillhör. Krav för apoteksverksamhet diskuteras i slutbetänkandet.

Tillstånd för egenvårdsapoteksverksamhet

Handköpsläkemedel och allmänna läkemedel klass 2 och 3 får förs äljas erhållit eller regeringen så

på försäljningsställe som regeringens, om

bestämmer myndighets,tillstånd att bedrivaegenvårdsapoteksverksamhet.

Utredningen föreslår att på egenvårdsapotek skall ställas krav på verksamhetsansvarig farmacevt. Farmacevt skall finnas tillgänglig för information och rådgivning. Regler för tillståndsgivning detta område föreslås utarbetas av myndighet.

Egenvård

Tillstånd för annat försäljningsställe för handel med läkemedel

Allmänna läkemedel klass 3 får försäljas på

försäljningsställe som

erhållit regeringens, eller regeringen så bestämmer

om myndighets,

tillstånd att driva handel med läkemedel på

annat försäljningsställe.

På annat försäljningsställe föreslås inga specifika personalkrav. Reg-

ler för tillståndsgivning på detta område föreslås utarbetas

av myndighet. Utredningen föreslår vidare att denna myndighet skall möjlighet

ges att lämna särskilt tillstånd för ett begränsat sortiment klass 2 till ur annat försäljningsställe i definierade glesbygdområden, när så bedöms nödvändigt för att även i framtiden garantera god tillgång till

en egenvårds-

läkemedel i glesbygd.

Utredningen har för annat försäljningsställe övervägt nödvän-

noga digheten av att kräva tillstånd och då också diskuterat möjligheten att ersätta tillståndsgivningen med anmälan. Utredningen har dock valt en krav tillstånd. Det finns flera skäl till detta, bland ställs i EES annat

krav på fungerande indragningsrutiner för samtliga läkemedel, likaså biverkningsrapportering. För att biverkningsrapporteringen skall

vara meningsfull fordras en fungerande läkemedelsstatistik. Till detta kommer att information läkemedel skall och

om vara vederhäftig följa

branschens etiska regler. Sammantaget talar detta för

en tillståndsgivning

och med sådan förenad möjlighet dra in detta tillstånd. att Tillståndsgivningen skall dock vara mycket enkel och standardiserad.

Begränsat detaljhandelstillstånd

Samtliga läkemedel klass 2 och 3 får försäljas på försäljningsställe

som erhållit regeringens, eller regeringen så bestämmer

om myndighets, tillstånd för begränsad detaljhandel.

Försäljning får ske till den använder läkemedel i sin verksamhet. som Denne har i likhet med i dag ingen rätt sälja läkemedlen vidare. Krav att föreslås på ansvarig i analogi med de krav finns för person som idag partihandel med läkemedel.

Generellt för samtliga försäljningsställen

Som föreslagits ankommer det regeringen eller

ovan myndighet som

regeringen bestämma, att snarast utfärda nödvändiga föreskrifter. Dessa föreslås träda i kraft denl januari 1995 eller den 31 juli 1995 förutsatt att en överenskommelse kan träffas mellan staten och

Apoteks om att

SOU 1993: 106 Egenvård 41

göra inskränkningar i gällande avtal före avtalstidens utgång. Som

vägledning till den myndighet regering bemyndigar vill LFU 92 anföra:

Priser på läkemedel som tillhandahålls utanför apotek Idag råder fri prissättning på de delar läkemedelssortimentet som inte av

omfattas läkemedelsförsäkringen. Någon ändring härvidlag förutsätts

av ej.

Säkerhetsfrågor

I de delar sortimentet expedieras under ansvar av farmacevtisk av som

personal inga förändringar uppstå i förhållande till tidigare praxis

synes ovanstående klass l och 2. För produkter enligt klass 3 förutsätts att ett

urval sker på säkerhetsmässiga grunder och där tidigare erfarenheter

respektive användarinformation synes betryggande. Läkemedelsverkets

uppgift är att löpande följa utvecklingen för alla läkemedel. Detta gäller

givetvis också denna och då särskilt de läkemedel som tidigare inte grupp fått försäljas utanför apoteken.

Tillgänglighet Några restriktioner för tidsmässig tillgänglighet läkemedel bör

av uppställas. Utredningens förslag skall ses som uttryck för viljan att uppnå förbättrad tillgänglighet över riket. I slutbetänkandet diskuteras statens för adekvat och rikstäckande tillgång till läkemedel. Den ansvar en ensamrätt på försäljningen läkemedel mot recept apoteken har av som omfattar även recept endast upptar receptfria läkemedel. Detta är en som konkurrensfördel som enligt utredningen bör uppvägas av att apoteken, åtminstone övergångsvis, har kvar sin skyldighet att tillhandahålla samtliga receptfria läkemedel enligt den definition återfinns i den nu som

gällande lagen detaljhandel med läkemedel 1970:205.

om

Marknadsföringen

Någon ändring i läkemedelslagen eller annan marknadsrättslig reglering

avseende läkemedelsinformation synes påkallad. Läkemedelsm.m. industrins och hälsokostbranschens etiska nonnsystem förutsätts vara

tillämpligt även på denna försäljning.

Egenvård

Villkor för tillsyn, m.m. Den myndighet som regeringen bemyndigar att utfärda tillstånd förutsätts få tillsyn över denna verksamhet. Den har därvid att särskilt beakta att lokaler, förvaring och exponering, läkemedel mot

m.m. av svarar rimliga fysiska säkerhetskrav. Tillstånd föreslås vara belagt med avgift för att täcka kostnaden för tillsyn, samt förenad med krav på leverans

av försäljningsstatistik. Tillstånd kan avse enskild enhet, möjlighet för

men juridiska personer att söka tillstånd för flera försäljningsställen bör också finnas.

Övrigt

Avslutningsvis bör markeras att ovanstående förslag rent principiellt kan

rubriceras som en liberalisering eller partiell avreglering apoteks-

av monopolet. Dock har redan mångåriga erfarenheter bredare till-

av en

gänglighet av vissareceptfria läkemedel vunnits inom förApoteks-

ramen

bolagets 1 l 10 apoteksombud. Varken ellerApoteks-

tills

bolaget har redovisat negativa erfarenheter härav.

I praktiken är förslaget egenvårdsapotek i första hand fråga

om en om ökad tillgänglighet med bibehållen farmacevtisk kompetens.

Den kvantitativa överföringen läkemedelsförsäljningen från

av apoteken till annan handel uppskattas motsvara maximalt 2-3% den totala

av

läkemedelsförsäljningen. Apoteksbolaget kommer således att totalt sett

ha en nära nog oförändrat stark ställning på marknaden.

Genom att expeditionsrätten för receptförskrivna läkemedel fortfa-

rande förbehålls Apoteksbolaget är detaljhandelsmonopolet för den dominerande delen av försäljningen fortfarande intakt.

Den dominerande roll Apoteksbolaget härigenom bibehåller bör

som också ses som en förpliktelse. Något skäl att för närvarande befria bolaget från förpliktelsen att tillhandahålla samtliga läkemedel kan recept-

som förskrivas bör allstå inte komma ifråga med anledning utredningens

av

förslag.

Utredningen ser det som mycket viktigt att säkerställa adekvat

en

läkemedelstillgång i hela landet under uppbyggnadsfasen dessa

av nya

försäljningskanaler för receptfria läkemedel. Utredningen föreslår därför

att Apoteksbolaget åläggs att på nuvarande eller bättre villkor fortsätta den nu existerande ombudsverksamheten så länge de existerande ombu-

den så önskar eller tills regeringen, eller den myndighet regeringen

bemyndigar, meddelar annorlunda.

SOU 1993: 106

3¶Personal- och

utbildnings-

frågor

I med läkemedel, både vid expedition läkemedel mot

detaljhandeln av

och vid försäljning läkemedel för egenvård, är information och recept av

central betydelse. Utredningen därför att det är

rådgivning av anser

nödvändigt med den förda diskussionen kring vilken kom-

att parallellt

skall krävas i läkemedelsförsörjningen också diskutera de petens som utbildningar leder fram till denna kompetens. Detta på grund av den som delvis förändrade, friare roll farmacevten ges om utredningens som Med farmacevt med receptarie-, förslag genomförs. avses personer farmacie kandidat- eller apotekamtbildning I detta kapitel diskuteras främst farmacevtutbildningama mot bakbl.a. de krav på farmacevtisk kompetens föreslås vid

grund av som försäljning receptfria läkemedel handköpsläkemedel. En annan

av

på dagens apotek är apotekstekniker, vilka utgör viktig personalkategori

hälften apotekens personal. Denna utbildning upphörde 1982.

nära av har inte sig ha anledning att diskutera det framtida

Utredningen ansett

behovet i detta delbetänkande, utan hänvisar till

av apotekstekniker

slutbetänkandet. Den möjlighet till specialisering inom olika områden som införandet femårig apotekarutbildning och farmacie kandidatexamen för av en en är positiv. En eventuell avmonopolisering kan dock

receptarier ger

komma ställa krav på dem arbetar med detaljhandelsatt nya som distribution läkemedel. Delar utbildningen kan därför komma att av av behöva över och moment kan komma att behöva läggas in eller ses nya förstärkas.

Personal- och utbildningsfrågor SOU 1993: 106

3.1¶Nuvarande arbetsmarknad

Drygt 80% av landets yrkesverksamma farmacevter arbetar i

Apoteks-

bolaget. För receptariema är dominansen ännu större och 90%

mer än arbetar på apotek. För apotekare är läkemedelsindustrin lika

en nästan stor arbetsplats som apoteken, vilket framgår tabell 3.1. Antalet

av apotekare i läkemedelsindustrin har ökat de 25 åren,

kraftigt senaste

medan antalet apotekare på apoteken i stort varit konstant. Läkemedels-

industrin erbjuder arbetsmöjligheter inom produktion, och

forskning

utveckling samt marknadsföring, främst för apotekare. Ofta krävs

en forskningsbakgrund eller annan specialisering. Många farmacevter finns också inom olika myndigheter, främst Läkemedelsverket, och vid den Farmaceutiska fakulteten, Uppsala universitet. I denna

grupp är andelen

disputerade apotekare hög. I gruppen övriga arbetsplatser finns 30-tal

ett företag inom olika näringar representerade.

Tabell 3.1 Svenska farmacevter, kategori och

arbetsplats 1991

ca Källa: Rapport frán Farmaceutiska fakultetsstyrelsens arbetsgrupp 91-02-25

I en arbetsmarknadsanalys från arbetsgrupp tillsatt Farmaceutiska

en av fakultetsstyrelsen anges att det för industrins del varit mycket svårt att rekrytera farmacevter under 1980-talets del och vidare den senare att kraftigt minskande andelen farmacevter inom läkemedelsindustrin är oroväckande samt slutligen: Kan inte ett ökat antal farmacevter anställas måste behovet täckas med med utbildning vilket personer annan är ett klart sämre alternativ. Inom vissa områden är så

läget idag pass prekärt

att industrins intresse att investera i minskar och

Sverige utökningar

därför sker utomlands. I samma rapport görs för behovet farmacevter för de prognoser av närmaste sju åren. Apoteksbolaget hävdar inte och

att om receptarie-

apotekarutbildningen utökas i takt med arbetsmarknadens behov måste

SOU 1993: 106 Personal- och utbildningsfrågor 45

Apoteksbolaget ompröva nuvarande etableringspolitik. Denna rapport rekommenderade att antalet utbildningsplatserâr skulle utökas kraftigt för receptarieutbildningen, främst till följd av det stora behovet

apoteken. Detta behov redovisas också i Apoteksbolagets publikation

- Utblickar för de närmaste åren. På basis prognoser från Apoteks-

av bolaget och läkemedelsindustrin har antalet utbildningsplatser apotekarprogrammet ökats till 135 per år och receptarieprogrammet till 140 per år.

I tabell 3.2 anges Apoteksbolagets prognostiserade nyrekryterings-

behov kompletterad med uppgifter om det verkliga antalet nyanställda under 199 1-l 992. Som framgår av tabellen har Apoteksbolagets progno-

ser när det gäller nyrekryteringsbehovet av framför allt receptarier slagit

fel. Detta har medfört en mycket svår situation för nyutexaminerade

receptarier. En förklaring är den ökade närvaro som förändringarna i

sjukförsäkringen fört med sig för hela arbetsmarknaden. Detta mildrar kritiken, men det är ändå anmärkningsvärt att ett monopolföretag inte har

en bättre lângsiktighet i sin personalpolitik.

Tabell 3.2 Antalet nyanställda farmacevter iAp0teksb0laget,

prognos och utfall

Prognos Utfall

Receptarier Apotekare Receptarier Apotekare

Källa: Utblickar för de närmaste áren, framtidsplan för Apoteksbolaget, september 1991

Sammanfattningsvis kan konstateras att arbetsmarknaden för personal

med receptarieutbildning redan långt före Apoteksbolagets tillkomst och

framgent kännetecknas av koncentration till en dominerande arbetsplats,

apoteket. Detta torde ha bidragit till följande särdrag:

En förhållandevis sammanpressad lönestruktur och ett stort kvinnligt -

inslag bland apoteksanställda receptarier

En betydande påverkan på Farmacevtiska fakultetens utbildningsverk-

o

samhet för receptarier, som störste avnämare av denna yrkeskategori.

46 Personal- och utbildningsfrågor SOU 1993: 106

Att så varit fallet även under Apoteksbolagets tid framgår den

av redogörelse lämnas i SOU 1984:82 Apoteksbolaget mot år 2000.

som

Här redovisas bakgrunden till den så kallade enkategoriutbildningen,

som utformades den dåvarande skolöverstyrelsen i nära samarbete

av

Apoteksbolaget och UHÄ.

Arbetsmarknaden för apotekare avsevärt bredare och här kan en

minskad anställning av apotekare på apoteken kompenseras genom ökad

anställning i läkemedelsindustrin. Men även här avviker antalet anställda på apoteken under 1991-92 påtagligt från gjorda prognoser.

3.2 personal, storlek och

Apoteksbolagets sammansättning

Apoteksbolagets verks amhet är personalintensiv. Antalet anställda inom Apoteksbolaget uppgick per 3 l 12 1992 till 11 631 personer. Omräknat till helårstjänster motsvarar detta 9 400 anställda. Antalet anställda har i stort sett varit oförändrat mellan åren 1983 och 1992, Omräknat till helårstjänster. För 1967 finns inga uppgifter avseende Städpersonal och

övrig personal. För apotekare, receptarier och apotekstekniker finns

däremot uppgifter och sammantaget för dessa kategorier var antalet anställda något lägre än idag.

Hur personalen fördelar sig yrkeskategorier och ålder framgår av nedanstående tabeller:

Tabell 3.3 Apoteksanställdas fördelning på yrkeskategorier

1967 1983 1992

Apotekschefer, apotekare 400 765 337

SOU 1993: 106 Personal- och utbildningsfrågor 47 Tabell 3.4 De anställdas fördelning på åldersgrupper, 3112 1992

Källa: Apoteksbolaget AB

Apotekspersonalen utgörs till övervägande delen av kvinnor, ca 93% av de anställda är kvinnor.

Även chefspersonalen är till övervägande del kvinnlig. Antalet kvinn-

liga chefer uppgår till 75% med tyngdpunkt chefstjänster på mindre

ca och medelstora apotek.

3.2.1¶Pensionsavgångar

Av tabell 3.5 framgår att de anställdas ålderssammansättning är snedfördelad. Åldersgruppema 41-50 och 51-60 svarar för 68% av den

kvinnliga farmacevtiska personalen och 58% av den manliga. Den

framtida utbildningsplaneringen av farmacevtisk personal måste därför beakta beräknade pensionsavgångar 1993-2003.

Enligt uppgifter från Apoteksbolaget kommer pensionsavgångama

att gestalta sig på följande sätt:

1 040 befattningshavare med receptarieutbildning pensioneras under

-

perioden 1993-2003. Inom gruppen receptarier fanns 1993 ca 65% med

80-poängsutbildning och 35% med 40-poängsutbildning.

Antalet pensionsavgångar för receptariema 2004-2013 innebär en

-

fördubbling mot föregående 10-årsperiod och för apoteksteknikema är

motsvarande ökning drygt 40 %.

Källa: Apoteksbolaget AB

Den nu beskrivna utvecklingen kan mötas på en rad olika sätt: Genom fortsatta rationaliseringar i form förbättrade lagermtiner, receptöver-

av

föringar via datorfax, faktureringsrutiner vid sjukhusleveranser, föränd-

rad bemanning och förändrad expeditionsbehörighet vid bl.a. livs-

medelsrekvisitioner och former specialisering vid olika apotek.

nya av

Krav utveckling av nya tjänsteområden kan å andra sidan leda till ett ökat personalbehov, t.ex. genom ökade krav på statistik olika slag,

av ökad tidsåtgång vid farmacevtisk och större i

omsorg engagemang hälsoekonomiska bedömningar.

3.3¶Farmacevtiska

utbildningar

Receptarieutbildning

Bakgrunden till den nuvarande receptarieutbildningen Apoteks-

var

bolagets önskemål att smälta samman receptarie- och apotekstekniker-

utbildningen. Bolaget ansåg att en sådan utbildning skulle tillgodose

framtidens krav den personal som skulle handha det dagliga expeditions-

arbetet. Följande motiv för enhetlig grundutbildning:

angavs en

Personal- och utbildningsfrågor 49

Arbetet i apotek hade förskjutits från hantverksmässig läkemedels- -

framställning till expedition specialiteter.

av

Tekniska hjälpmedel och utvecklingen arbetsorganisationen

- av gav

upphov till mindre rutinmässiga arbetsuppgifter och krävde större

flexibilitet vid utnyttjandet personal. Etablering mindre apoteks-

av av

enheter vid bl.a. vårdcentraler krävde också ökat behov personal

av

med behörighet för alla arbetsuppgifter. Receptarier ansågs kunna

täcka dessa nya krav i motsats till apoteksteknikema.

Större krav på inforrnationsgivning mellan kund och personal ställde v

förändrade krav på utbildningen.

70-talets översynsarbete av den lägre farmacevtiska utbildningen

utmynnade i en ny utbildningsplan för receptarieutbildningen vid

Farmaceutiska fakulteten vid Uppsala universitet 1983.

Receptarieutbildningen fick två varianter, dels konventionell 2-

en

årig högskoleutbildning med 3-årigt gymnasium som förkunskapskrav

80-poängsutbildning, dels en l-årig distansutbildning anpassad till

studerande med apoteksteknikerutbildning 40-poängsutbildning.

Förändringarna vad gäller 80-poängsutbildning bestod bl.a. i att praktik-

tiden vid apotek minskades från två till termin. Samtidigt strukturera-

en des praktiken bättre och ñck ett nytt inslag, socialfarmaci 5 poäng. Den

teoretiska utbildningen på tre tenniner tillfördes biol0gisk-medicin-

nya

ska moment. 40-poängsutbildningen är distansutbildning och bedrivs

en

på halvfart. Båda utbildningarna behörighet för receptexpedition.

ger

Det ska påpekas att receptarieutbildning bara finns i Finland, Norge

och Sverige. Receptarieutbildning farms tidigare också i Danmark.

Apotekarutbildning

Apotekarutbildningen vartidigare 4-å1ig men harefter det att Farmaceuti-

ska fakultetsstyrelsen fastställt lokal utbildningsplan 6 10 1992

en ny

blivit S-årig.

Apotekarprogrammet ger 200 poäng enligt den fördelning fram-

som

går av figur 3.1.

50 Personal- och utbildningjrâgor SOU 1993: 106

Termin 3 | Termin 4 J Termin 5

Termin 1 l Tennin 2

Bas- Kemi för Biologi för Läkemedel i

kurs läkemedelsomrádet Iäkemedelsomrádet biologiska system

10p 30p 35p 20p

Termin 6 | Tennin 7 Termin 8 Termin 9 Termin 10

Läkemedels framställning, Läkemedel, Valfria Fördjup- Apoteksbrmulering, tekniska hantering patient och kurser ningskurs praktik 40p samhälle 10p 20p 20p

15p

Figur 3.1 Apotekarutbildningens uppläggning

Förändringarna inom apotekarprogrammet motiveras ytterst av växande

krav på biologiskt-kemiskt-medicinskt kunnande. En annan faktor som

påverkat besluten om utökade studiekurser är att EG fordrar att apotekar-

utbildningen omfattar fem år för ett ömsesidigt godkärmande av exa-

mensbevis.

3.3.3¶Framtida önskemål på de farmacevtiska

utbildningarna

Nya förhållanden teknisk utveckling inom läkemedelsbranschen,

som krav på en internationell anpassning av den farmacevtiska kompetensen och vissa brister som observerats gällande receptarieutbildningens kvalitet låg bakom Sveriges farmacevtförbunds initiativ 198990 på en

förändring av receptarieutbildningen.

Ett förslag att elevterminen på apotek skulle slopas för att bereda

var större utrymme för de farmacevtiska ämnena med tanke på den snabba

utvecklingen läkemedelsområdet. I detta sammanhang poängterades

att det förvånande att 25% högskoleutbildning skulle ägnas

var av en

praktik i det här fallet apotekspraktik. Dessutom ansågs det mindre ren

önskvärt att utbildningen hade relativt ensidig inriktning på ett enda

en

farmacevtiskt yrkesområde, nämligen apoteken.

Farmaceutiska fakulteten i Uppsala tillsatte i november 1990 sex

arbetsgrupper och en ledningsgrupp för att se över apotekamtbildningen.

Den första receptarieutredningsgmppen tillsattes hösten 1991 som en undergrupp till denna stora utredning, men den avslutade aldrig sitt arbete utan i januari 1992, när arbetet med apotekamtbildningen var nästan

Personal- och utbildningsfrågor 51

avslutat, tillsattes en ny grupp som presenterade sitt förslag i augusti 1992. Man ansåg det lämpligt att vänta med översynen av receptarie-

utbildningen tills apotekarprogrammet fått sin fonn. Utgångspunktema

för den nu berörda översynen av receptarieutbildningen har varit:

- att utbilda kvalificerade läkemedelsrådgivare som kan arbeta på apotek

men även som läkemedelskonsulenter. Möjligheter skall också öppnas

för arbete inom områdena kliniska prövningarregistreringar inom

företag och myndigheter

o att ge utbildningen en bättre teoretisk bas, vilket kräver skärpta förkun-

skapskrav

- att utbildningen skall kunna kompletteras med annan universitets-

anknuten vidareutbildning, och att receptarier med goda naturveten-

skapliga kunskaper skall kunna fördjupa sin utbildning genom delta-

gande i enstaka kurser på apotekarutbildningen.

Med tanke på EES-avtalet och eventuell framtida EG-anknytning är

en

det väsentligt att redan nu beakta att 5-ång apotekarutbildning idag är den enda utbildning som ger kompetens att förestå apoteksverksarnhet inom

EG.

Ett förslag till ny receptarieutbildning har i flera omgångar diskuterats

av Farmaceutiska fakultetens ledningsgrupp. Ett förslag om att införa en farmacie kandidatexamen som påbyggnad receptarieexamen har föreslagits. Denna examen skulle omfatta 120 poäng, dvs. motsvara tre års heltidsstudier. Vidareutbildningen föreslås i tre varianter med

ges

fördjupning inom respektive kemi, biovetenskap och farmaci. Inom

dessa områden skall studenten ha relativt stora möjligheter att välja bland fördjupnings- och tillvalskurser. Inom kandidatexamen kommer också kurser som genomgåtts vid andra fakulteter eller lärosäten att kunna

tillgodoräknas, exempelvis kurser i företagsekonomi. Preliminärt startar

denna vidareutbildning hösten 1994, och många yrkesverksamma recept-

arier har visat intresse för denna möjlighet.

Det kan nämnas att Finland inom kort väntas fatta beslut om en 3-årig receptarieutbildning farmacie kandidat och att denna blir gemensam med de första tre åren i apotekarutbildningen. Detta innebär dels att det blir lätt att läsa vidare från receptarie till apotekare, dels att receptaxiema får internationellt gångbar titel, farmacie kandidat i enlighet med EG:s

en

generella direktiv om godkännande 3-årig högskoleutbildning.

av

52 Personal- och utbildningsfrågor SOU 1993: 106

Införandet av kandidatexamen löser dock inte frågan om EG-behörighet för receptarier. För att erhålla behörighet som apotekare krävs 200 poängs utbildning, varav sex månaders praktik. Utbildningen skall innehålla de ämnen som anges i ett EG-direktiv av den 16 september 1985 85433 EEC. Ett relativt enkelt sätt att lösa problemet infinner sig om den föreslagna farmacie kandidatexamen införs. Genom den nya högskole-

förordningen blir det möjligt att vidare till farmacie magisterexamen

på 180 poäng, dvs. den akademiska examen som erhålls på apotekarprogrammets 200 poäng. Efter sex månaders praktik kan yrkesexamen som apotekare erhållas. Invändningama mot ett sådant system har främst rört kemiänmena. EG-direktivet innehåller dock inga krav på

viss omfattning de obligatoriska änmena. Med tanke på den fria en av

rörlighet mellan olika utbildningsanstalter som fås i ett EG-perspektiv

enhetlig utbildning för apotekare vara orealistiskt. På sikt skulle synes en det istället kunna finnas olika utbildningsproñler för apotekare. Vissa minimikrav måste dock ställas upp så att alla studerande efter sex

månaders praktik får behörighet som apotekare i Sverige och därmed i

EES.

Med rörlig arbetsmarknad, som redan EES-avtalet föreskriver, ter

en

det sig nödvändigt att ånyo överväga receptarieutbildningens ställning,

omfattning, utformning och möjligheter till vidareutbildning, inte minst

ur långsiktig personalpolitisk synpunkt.

Apotekares yrkesroll har förändrats markant under de senaste decennierna. Detta har diskuterats intensivt i den internationella litteraturen. Gemensamt för dessa diskussioner har varit en osäkerhet inför framtida yrkesroll och kompetens. I framför allt USA har sedan några år fört

man

arbetsuppgifter för apotekare. Universiteten har varit föregång-

fram nya

i introduktionen av den kliniska farmacin. Den kliniska farmacin är, are tillsammans med erfarenheter från omvårdnadsvetenskapen, grunden till

utvecklingen av farmacevtisk omsorg. Utbildningen i Sverige har i

begränsad utsträckning tagit hänsyn till denna uppgift för apotekare, och receptarier. Den förändrade yrkesrollen har lett till vissa problem i

utbildningen, då den tid som finns i utbildningspro grammet är begränsad

samtidigt som hänsyn måste tas till olika avnämarintressen. En möjlighet till individuell profilering inom grundutbildningen kan lösa en del av

dessa problem. Inom jämförbara yrkesutbildningar, som t.ex. agronom

och civilingenjör, finns redan betydande inslag av sådan profilering.

Det finns olika områden inom farmaciyrket där specialisering behövs. De farmacevter att arbeta inom apoteksväsendet borde ges

som avser större möjligheter att fördjupa sig inom ämnesområden som farmako-

SOU 1993: 106 Personal- och utbildningsfrågor 53

terapi, epidemiologi, folhälsovetenskap, hälsoekonomi och kommunika-

tion, särskilt ien mer självständig arbetssituation. Egenvårdsmarknaden kan komma att ha stora krav på rådgivning och information.

Ett annat viktigt område ärekonomi. Nyligen tillsattes ett lektorat med inriktning mot hälsoekonomi vid Farmaceutiska fakulteten för att förstärka kompetensen på detta viktiga område. Förutom en elektiv kurs i hälsoekonomi planeras också kurser med företagsekonomisk inriktning. Dels föreslås en kurs i marknadsföring med inriktning mot läkemedelsområdet, dels kan en kurs i ekonomisk drift av apotek bli aktuell. Ekonomi är ett bra exempel på ett ämnesområde där den studerande kan

tillgodoräkna sig kurser som genomgåtts på annan fakultetarmat univer-

sitet. Ett ökat ekonomiinslag är i linje med fakultetens satsning på

forskning inom läkemedelsepidemiologi och läkemedelsekonomi.

3.4¶LFU 92 om

utbildningen

Oavsett LFU 92:5 ställningstagande avseende detaljhandelsmonopolet

kommer apoteken vara en dominerade avnämare av farmacevtisk utbildad personal och apotekens synpunkter kommer att väga tungt när det gäller den framtida utfommingen av iförsta hand receptarieutbildningen.

Som framgått ovan har LFU 92 funnit att detaljhandelsmonopolet knap-

past är förenligt med modern konkunenspolitik, företags- och samhällsekonomisk effektivitet och de integrationssträvanden redan stad-

som fästs i EES-avtalet, och som kommer att fördjupas genom ett eventuellt

EG-medlemskap. Detta innebär att utbildnings- och kompetensfrågoma

inom den Farmaceutiska fakulteten måste ses i ett vidare perspektiv

eftersom kompetenskraven för apoteksverksamhet inklusive handel med

kvalificerade egenvårdspreparat kommer att ändras. För närvarande är

kompetenskraven knutna till detaljhandelsmonopolet.

I framtiden måste det däremot finnas en ansvarig befattningshavare

responsible person, som har en av myndighet i föreskrift angiven

kompetens för att bedriva apoteksverksamhet ocheller sälja kvalifice-

rade egenvårdsläkemedel.

Det naturliga i ett sådant läge blir att i enlighet med förhållandena

inom EG knyta kompetensen för fullständig apoteksverksamhet till

avlagd apotekarexamen. För försäljning av det kvalificerade egenvårds-

sortimentet torde receptarieutbildning vara tillfyllest.

I ett apoteksväsende som inte bygger monopol kommer kraven på

personalens självständighet att öka. Sannolikt kommer apoteksenhetema

54 Personal- och utbildningsfrågor

att bli genomsnittligen mindre. Precis som Apoteksbolaget hävdade i

samband med enkategoriutbildningen behövs förstärkt kompetens inom

bredare områden vid bemanning av mindre enheter, eftersom dessa knappast fullt ut kan sysselsätta högre utbildade specialister och heller

personal som inte kan utföra samtliga arbetsuppgifter.

Sammantaget tyder de nu berörda förhållandena på att den framtida farmacevtiska utbildningen bör utfonnas, så att den betydande

ger

möjligheter till vidareutveckling från lägre utbildning till högre.

3.5¶Utredningens överväganden

Åldersstrukturen bland personalen inom Apoteksbolaget innebär

att en stor grupp av apotekens farmacevter kommer att pensioneras under senare delen av 1990-talet fram till 2005. Detta innebär att möjligheterna att vidareutbilda farmacevtisk personal med lägre utbildningsnivå

är som störst de närmaste 5-10 åren, då personaltätheten fortfarande är god.

Samtidigt bör observeras att det totala antalet yrkesverksamma personer i Sverige grund av demografiska faktorer kan komma att minska väsentligt under 200-talets första decennium. Detta kommer att ställa

nya krav är en på apotekens personalpolitik.

Ien värld med ökad internationell rörlighet är det vidare osannolikt att kvalificerad ungdom söker sig till utbildningsvägar öppnar små eller

som

inga möjligheter för rörlighet över gränserna. Är dessutom sysselsätt-

ningen i yrket i huvudsak koncentrerad till arbetsplats, apotek, kan

en attraktiviteten minska ytterligare. En sådan utveckling kan få rad

en direkta och indirekta negativa verkningar. Mycket talar därför för att

antalet yrkesvägar måste öka. En förutsättning härför är att förkunskaps-

kraven inom receptarielinjen skärps, åtminstone i matematik. Vidare bör

program utarbetas som har till syfte att höja receptariemas kompetens

och kunskaper vad gäller läkemedelsrådgivning.

ldetta sammanhang bör införandet av företags- och hälsoekonomiska moment i den farmacevtiska utbildningen övervägas. Genom

t.ex. samarbete med företagsekonomiska institutionen vid Uppsala universitet bör utbildningen snabbt kunna komma igång, samtidigt som kostnaderna för

fördjupningskurser inom ekonomi borde kunna bli begränsade.

Det förslag som nu föreligger från den arbetsgrupp inom Farmacevtiska fakultetens som utrett den framtida receptarieutbildningen uppfattar utredningen som ett steg i rätt riktning och utredningen anser att den

Personal- och utbildningsfrågor 55

påbörjade förändringen skall fortsätta parallellt med en översyn av den farmacevtiska yrkesutbildningen. På sikt bör de teoretiska momenten i receptarieutbildningen förstärkas. Det bör därför övervägas om inte

utbildningen borde förlängas till en farmacie kandidatutbildning.

Slutligen måste poängteras att apotekens roll som dominerande avnämarrepresentant måste tonas ned vid utformningen av de farmacevtiska utbildningarna. Istället bör det vara samhällets krav på

kompetens för säker läkemedelshantering nonngivande för

en vara kraven på farmacevter. Av vikt är att också andra avnämarbehov än

apotekens uppmärksammas i högre grad.

Mot bakgrund det anförda starka skäl tala för en

av ovan synes fördjupad översyn dessa delar av den farmacevtiska utbildningen.

av LFU 92 föreslår därför att regeringen tillsätter en utredning för att se över de farmacevtiska yrkesutbildningama. En sådan utredning bör särskilt

beakta behovet förlängning receptarieutbildningen till en farma-

av en av cie kandidatexamen och möjligheterna för receptarierfarmacie kandidater att vidareutbilda sig till apotekare och då få tillgodoräkna sig merpar-

sin utbildning i apotekarexamen. Utredningen bör också

ten av en diskutera det framtida behovet kortare utbildning för apoteks-

av en

personal, liknande den tidigare apoteksteknikerutbildningen.

4¶Ekonomiska

överväganden

Som ett första led i analysen av Apoteksbolaget, och monopolet inom detaljhandeln med läkemedel, genomförde Öhrlings Reveko AB en

finansiell analys av Apoteksbolaget på uppdrag av LFU 92. Resultatet av

den genomförda analysen redovisas först i utredningens huvudbetän-

kande.

I detta delbetänkande kommer dock vissa avgränsade frågor att behandlas, som bedöms ha betydelse för att förbättra konkurrensneutraliteten mellan Apoteksbolaget och de företag som kan komma att sälja egenvårdsläkemedel och andra konkurrensutsatta produkter i framtiden.

58 Ekonomiska överväganden SOU 1993: 106

4.1¶Apoteksbolagets prissättningspolicy

och utdelningskrav

Apoteksbolagets sortiment kan delas upp i olika grupper som skiljer sig vad gäller marknadsvillkor och prissättningspolicy. De olika grupperna utgörs av:

Läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen, dvs. patienten betalar

maximalt 120 kronor för det första läkemedlet på receptet och därefter 10 kronor de följande. Priserna på receptbelagda läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen fastställs på administrativ väg. Apotekens inköpspris AIP bestäms genom överläggningar mellan staten och RFV.

Med utgångspunkt från AIP bestäms, efter förslag med påläggsformler

från Apoteksbolagets styrelse, apotekens utförsäljningspris AUP. Det

ovan beskrivna förfarandet har från den l januari 1993 ersatt tidigare

förhandlingar mellan Apoteksbolaget och industrin.

Skillnaden mellan AUP och AIP skall dels täcka Apoteksbolagets

kostnader, dels ge en skälig förräntning av bolagets kapital. Denna

skäliga avkastning är för närvarande definierad i bolagsordningen som ett

utdelningskrav om 6% på aktiekapitalet. Dessutom förutsätts en real

tillväxt under finansiell balans.

För varje varugrupp med administrativ prissättning fastställs priserna på de enskilda läkemedlen med formler som innebär dels ett procentpå-

slag, dels ett krontalspåslag. Detta innebär att det totala procentuella

påslaget minskar med högre AIP dvs bruttovinsten ökar inte proportio-

,

nell med inköpsprisema.

Produktgrupper som egenvårdsprodukter läkemedel utan recept,

handköpsprodukter tandborstar, produkter för hudvård etc. och

förbrukningsprodukter har en marknadsmässig prissättning.

Apoteksbolagets bruttovinst skall täcka dels kostnaderna för läkemedelsdistributionen, dels vissa andra kostnader som kan betraktas som gemensamma samhällskostnader.

Apoteksbolagets särställning som ett statligt monopolföretag påver-

kar konkurrenssituationen när det gäller produktgrupper som säljs under konkurrens. Så är redan nu fallet med handköpssortimentet. Om receptfria läkemedel får saluföras i andra kanaler än Apoteksbolaget, kommer frågorna om konkurrensneutralitet att växa i betydelse. Frågor om

SOU 1993: 106 Ekonomiska överväganden 59

Apoteksbolagets kapitalkostnader, marginaler och fördelning av kostnader på produktgrupper med administrativ prissättning respektive

marknadspñssättning samt storleken Apoteksbolagets kostnader för

av

samhällskosmader måste därför närmare belysas i detta gemensamma delbetänkande.

4.2¶Kostnader för samhälls

gemensamma

uppgifter

I Öhrlings Revekos finansiella analys av Apoteksbolaget har grova

uppskattningar gjorts av Apoteksbolagets kostnader för åtaganden gent-

emot staten. Vad gäller huvudkontorets kostnader kan vissa uppgifter

knutna till avtalet med staten. Många av dessa uppgifter kan anses vara dock utgöra naturlig del bolagets verksamhet och skulle

anses en av sarmolikt utförts oavsett om avtalet med staten funnits. Omfattningen av vissa åtgärder skulle däremot sannolikt varit olika.

Enligt avtalet skall bolaget följa utvecklingen på läkemedelsontrådet,

nationellt och internationellt.

Att bygga och underhålla sådan kunskap är, framhåller Öhrlings

upp en Reveko i sin rapport, en förutsättning för att på ett framgångsrikt sätt agera på marknaden. Detta innebär att denna punkt i avtalet med staten inte innebär några ytterligare kostnader för bolaget och därför inte skall anses som någon särskild pålaga från staten.

Att ha ett rikstäckande system för att distribuera läkemedel samt att vid lokalisering apotek eftersträva god service till allmänheten till

av en

rimlig kostnad kan också anses vara en policyförklaring, som måste en

anses godtagbar ur ett företagsekonomiskt perspektiv.

Apoteksbolaget driver dock viss service som bolaget anser skulle rationaliseras bort, om inte avtalet med staten funnits. Detta gäller fyra

typer av verksamheter, glesbygdsåtaganden gällande apotek, apotek-

sombud i glesbygd, jourläkemedel och jouröppna apotek. Dessa kostna-

der beräknas av Apoteksbolaget till sammanlagt ca 75 miljoner kronor.

De informationsuppgifter som direkt tycks höra samman med avtalet med staten, utgörs arbetet inom läkemedelskommittéer och

av läkemedelsinfonnationscentraler. Kostnaderna för dessa verksamheter uppskattas till 12 miljoner kronor. Pris- och statistikenhetens preliminära kostnader för 1992 uppskattas till 13 miljoner kronor. Kosmadema för

ca

60 Ekonomiska överväganden SOU 1993: 106

prisförhandlingar har övertagits av RFV under 1993. Statistikuppgifter som inte är företagsekonomiskt motiverade, kan uppskattas till högst 5

miljoner kronor.

Läkemedelsverket utövar tillsyn över apoteken. Denna kontroll finns för att garantera att apoteken uppfyller de krav på kvalitet och säkerhet, som är förenliga med verksamheten. Denna verksamhet utförs till stor del

en intemkontroll under Läkemedelsverkets överinseende. Distribusom tion av läkemedel ställer höga krav kvalitet och säkerhet, inte minst måste läkemedelsindustrin försäkra sig om att sådana krav uppfylls. Det är mot denna bakgrund rimligt att det finns en intemkontroll som garanterar kvaliteten inom distributionen. I en konkurrensutsatt situation måste alla företag som distribuerar läkemedel åläggas ansvar for kvalitet och säkerhet och betala de härmed sammanhängande kostnadema. Mot denna bakgrund bör kostnadema för intemkontrollen anses ingå i verksamheten.

Giftinformationscentralen svarar för upplysningar om förgiftningssymtom till sjukvården och allmänheten. Kostnadema för denna tjänst, som bör räknas till de samhälls gemensamma kostnaderna, uppgår till ca 15 miljoner kronor.

De totala kostnadema for den samhällsgemensamma verksamheten uppgår till mindre än 110 miljoner kronor. Öhrlings Reveko konstaterar att det finns en risk för att förhållandet att vissa verksamheter är reglerade genom avtalet med staten, minskar incitamenten att rationalisera verksamheten lika hårt som armars skulle varit fallet. Detta uttalande tyder att kostnadema skulle kunna pressas ned ytterligare.

Apoteksbolagets kostnader för samhällsgemensamma uppgifter en-

ligt avtalet med staten utgör en liten del av bolagets totala distributionskostnader. För koncernen uppgick distributionskostnadema 1992 till ca

4,3 miljarder kronor, därav för apoteksverksamheten till ca 3,8 miljarder.

De samhälls gemensamma kostnaderna utgör således mindre än 3 % av de totala distributionskostnadema.

4.3¶Apoteksbolagets kapitalkostnader

Av avtalet med staten framgår att bolaget skall lämna en skälig förränt-

ning aktiekapitalet. Förräntningskraven är angivna i bolagsordningen

i form av ett utdelningskrav maximalt 6% på aktiekapitalet. Förvå-

Ekonomiska överväganden 61

nande i detta sammanhang är att ägaren bundit förräntningskravet

till aktiekapitalet, inte till hela det egna kapitalet, och att en bestämmelse

härom intagits i bolagsordningen.

Förräntningskravet på Apoteksbolaget bör bindas till hela det egna

kapitalet dels för att altemativkostnaden av användningen av eget kapital

i Apoteksbolaget skall göras tydlig, dels för att jämförelser med andra

branscher, t.ex. inom detaljhandel och vid internationella utvärdering skall ett korrekt underlag, dels för att bidra till att uppnå

ge mer konkurrensneutralitet på områden, där Apoteksbolaget redan nu eller i framtiden konkurrerar eller kommer att konkurrera med företag på den privata marknaden.

Avkastningen på eget kapital bör innehålla kompensation för realränta

och inflation, dvs. riskfri ränta och riskkompensation. Riskkompensation

är den kompensation som en investerare fordrar för att placera kapital i aktier i stället för på bank.

Apotekskoncernen består av två dominerande delar, moderbolaget och ADA. Den kommersiella risken i moderbolaget är låg, 1-2%, mot

bakgrund att moderbolaget har monopolställning och att efterfrågan på

bolagets produkter är stabil. ADA:s risk bör bedömas som högre, kanske till 4-5 %. Motivet är att etableringsfrihet råder i grossistledet och att ADA redan har konkurrent, Kronans Droghandel. Vidare bör observe-

en

att Apoteksbolaget inovember 1992 bildade Apoteksbolaget Internaras tionell AB enligt bolagsordningen skall syssla med information,

som

droghandel och apoteksverksamhet, något som inte beaktas i Öhrlings

Revekos rapport. Redan har ADA tagit vissa initiativ till droghandels-

nu verksamhet i Baltikum. En sådan verksamhet måste bedömas som klart

riskfylld.

Vid samlad bedömning förfaller dock riskkompensation om 3%

en en för koncernen vara rimlig. Vid en riskfri ränta om 10% och en riskkompensation på 3 % erhålls ett avkastningskrav 13 % efter skatt, vilket motsvarar 17,3% före skatt vid nuvarande skatteregler. Detta skulle

ca

ett resultat efter finansnetto och skatt om 199 miljoner kronor mosvara 1992 att jämföra med redovisat resultat på 207 miljoner. Ser man på

avkastningen på det totala kapitalet har Apoteksbolaget redovisat 4,8%

1991 och 6,4% 1992. Jämfört med medianföretaget inom detalj- och

partihandeln uppvisar Apoteksbolaget låg avkastning räknat på totalt

en

kapital. Samma förhållande gäller hela apoteksbolagskoncemen. Avkast-

ningen på totalt kapital har legat en jämn nivå, omkring 6-7%. Används

i stället vinstprocenten jämförelsetal hade följande framkommit:

som

62 Ekonomiska överväganden

Apoteksbolagskoncemen har haft en vinstprocent på drygt 2% under de

senaste åren. Enligt SCB:s medianvinstprocent för detaljhandelsföretag

med mer än 50 anställda under perioden 1989 och 1991 har motsvarande

siffra legat på en jämn nivå av 3%. Medianvinstprocenten för parti- och

detaljhandelsföretag med mer än 50 anställda har under period

samma sjunkit från 4,2% till 2,3%. Jämfört med detalj- och partihandelsföretag

enligt SCB:s statistik har Apoteksbolaget haft en låg vinstprocent.

För att få en mer rättvisande jämförelse bör dock avsättningen till

pensionsstiftelsen beaktas. Ersätts den med förändring av pensionsskuld

i beräkningen av vinstprocenten blir resultatet 3,7%, vilket är hög

en

vinstprocent jämfört med historiska värden inom detaljhandeln. Dess-

utom borde Apotelmbolagets resultat ha justerats med hänsyn till

upp

rimlig avkastning på det kapital bolaget har bundet i dotterbolag samt för

de tjänster bolaget utför vederlagsfritt åt dotterbolagen och pensions-

stiftelsen. Om de nu nämnda faktorema beaktats vid beräkningen

av

Apoteksbolagets resultat, hade Apoteks bolagets avkastning fram-

snarare stått som hög, jämfört med detalj- och partihandelsföretag med än 50

mer anställda enligt SCB:s statistik.

4.4¶Lönsamhet för olika

produktgrupper

De beskrivningar och synpunkter som redovisas nedan Apoteks-

om

bolagets lönsamhetsanalyser av olika produktgrupper är hämtade från Öhrlings Revekos rapport. Av hänsyn till bolagets berättigade krav på att

siffersarrunanställningar inte skall publiceras på grund av aktiva eller

potentiella konkurrenter, förs endast en översiktlig diskussion gällande

några förhållanden som kan påverka utredningens ställningstaganden.

LFU 92 har således en vidare dokumentation än vad redovisas här.

som

Apoteksbolaget skiljer mellan följande produktgrupper:

o läkemedel i receptur

0 receptbelagda läkemedel

- förbrukningsartiklar

o livsmedel RFV o handköp, ex tempore

handelsvaror o

SOU 1993: 106 Ekonomiska överväganden 63

Under 1991 det endast läkemedel i receptur som enligt kalkylerna

var hade tillfredsställande marginal. Sjukhusleveransema täckte sina

en

kostnader, medan övriga produktgrupper gav negativa marginaler. Under

1992 förbättrades marginalerna enligt produktkalkylema för alla proför förbrukningsartiklar. Även 1992 är förbrukningsduktgrupper utom

artiklar, livsmedel RFV och receptbelagda läkemedel enligt kalkylerna olönsamma förApoteksbolaget. Den i särklass mest olönsamma produkt-

både 1991 och 1992 har varit receptbelagda läkemedel. gruppen Motsvarande siffror för 1993 föreligger inte.

4.4.1¶Uppbyggnaden av produktkalkylema

Apoteksbolaget tillämpar en stegvis uppbyggnad av produktkalkylema med hjälp olika fördelningsnycklar. Fördelningen av intäkterna på

av

produktgruppema baseras på försäljningsstatistik. Varukostnader och

bruttoöverskott baseras på inleveransvärden och därmed framräknat överskott inom respektive produktgrupp. Personalkostnadernas fördelning produktgmpp baseras Tidsstudier apotek 1989-1991

per

och påförsäljningsstatistik. Utgångspunkten för fördelningen av personal-

kostnaderna har varit den direkta tiden för expedition och varuhantering

farmacevter och apotekstekniker. Som fördelningsnyckel har använts

den genomsnittliga kalkylerade timkostnaden för 1991 och 1992 och

uppmätt tid expeditionsfonn och produktgrupp. Uppgifter om skill-

per

naden i tidsåtgång mellan de två personalkategoriema finns inte.

Lönsamhetskalkylema är känsliga för denna typ av skillnader beroende på olikheter i timkostnader mellan de två personalgruppema. Kostnadema för indirekt tid har fördelats i två steg; i ett första steg har andelen

varukostnad AIP varit vägledande vid fördelningen, i ett av summa andra steg har kostnaderna fördelats med ledning av den direkt arbetade tiden inom respektive sortiments Den indirekta tiden uppgår enligt

grupp. gjorda tidsstudier till 32%. Fördelningen av kostnader för övrig apotekspersonal har skett med den andel som uppnåtts vid fördelningen av den indirekta tiden.

Fördelningen kostnader för Städpersonal har skett i två steg. 60%

av

lokalytan har hänförts till det receptbundna sortimentet och 40% till av övrigt sortiment. Inom respektive sortiment har sedan kostnadema fördelats på antalet sålda förpackningar. Hyres-, lokal-, inventarie- och datorkostnader har fördelats i två steg; 70% av totalkostnadema har hänförts

till det receptbundna systemet och 30% till egenvârdssortimentet. Inom

64 Ekonomiska överväganden SOU 1993: 106

respektive sortiment har kostnaderna därefter fördelats efter antalet sålda förpackningar. Övriga driftskostnader har fördelats efter respektive produktgrupps andel av summa varukostnader AIP. Bundet kapital i lager har fördelats efter lagerinventeringssiffror hösten 1991.

Avskrivningar och inventariekostnader har fördelats efter respektive

produktgrupps andel av summa försäljning.

Huvudkontorskostnader HK har fördelats efter s.k. aktivitets-

en baserad ansats, dvs. kostnadema har skattats efter vilka aktiviteter

respektive produktgrupp kräver. Sjukhusleveransema endast leve-

avser rans till slutenvården.

Sjukhusleveransemas andel av hyres-, lokal-, inventarie- och datorkostnader avser hyra för leveranser från öppenvårdsapoteken. Övriga lokaler tillhandahålls kostnadsfritt. Sjukhus avtalets belasting på centrala

marknadsförings- och informationsfunktioner att täcka kostna-

avser derna för läkemedelsinformation Läkemedelsboken, terapikonferenser,

statistikbearbemmg och stöd till läkemedelskommittéema och klinisk farmakologi. Kapitalkostnadema för HK-verksamheten har inte belastat

sjukhusavtalet.

Omsättningen i öppenvårdsapoteken fördelar sig ungefär på följande

sätt: 75% på läkemedel ireceptur, 8% för receptbelagda läkemedel, 9% handelsvaror och 7% livsmedel, RFV.

Frågor om hur korrekta produktkalkyler som bygger på ett stort antal

fördelningsnycklar, är en ofta återkommande principiell fråga. Kalky-

lema kan ge ett någorlunda rättvisande resultat, de kan också

men vara

behäftade med felaktigheter, felaktigheter, de fördelnings-

t.o.m. grova om nycklar som används inte på ett någorlunda korrekt sätt speglar använd-

ningen av de olika kostnadsslagen. Ju fler fördelningsnycklar

som används, desto fler felkällor kan snedvrida resultatet, inte minst för de

mindre produktgruppema. Kostnaderna för respektive produktgrupp kan

både över- och underskattas med åtföljande osäkra beräkningar

av

marginalema.

4.5¶Effekter

på partihandel

Partihandelsdistributionen läkemedel i Sverige bygger ettenkanal-

av

distributionssystem. Vid internationella jämförelser har det visat sig leda

till låga distributionskostnader för läkemedel. Förutsättningarna för detta

SOU 1993: 106 Ekonomiska överväganden 65

distributionssystem ändras självfallet om Apoteksbolaget inte längre är

den ende kunden och de enskilda apoteken de enda leveransmottagarna.

En sådan ändring gör dock inte att enkanaldistributionssystemet inte

längre kan tillämpas. Partihandeln i Sverige konkurrensutsatt

är en marknad som kommer att sig till de förändringar sker på

anpassa som denna marknad. Även vissa läkemedel kommer säljas

om att genom nya

detaljister utanför apoteken, synes alltjämt enkanaldistributionssystemet

utgöra ett rationellt och kostnadseffektivt distributionssystem. Frågan om konkurrensneutralitet mellan olika läkemedelsdistributörer kommer att prövas i huvudbetänkandet med anledning marknadssituatio-

av nya ner. Redan de förändringar föreslås i föreliggande delbetänkande

som

innebär dock marknadsändringar. Det skall möjligt för varje läkeme-

vara delsföretag att självständigt utifrån sina intressen bestämma sina försälj-

ningsvillkor och försäljningskanaler för att får en optimal struktur i vad

gäller dess distribution och marknadsföring.

4.6 LFU 92:3

överväganden

Apoteksbolaget säljer redan nu vissa produktgrupper inte berörs

som av

detaljhandelsmonopolet. Försäljningen sker således i konkurrens med

andra detaljhandelsföretag. Detta gäller handelsvaror, naturmedel och

vissa förbrukningsvaror. I framtiden kan också receptbelagda läkeme-

del komma att säljas andra företag än Apoteksbolaget. Konkurrens-

av neutralitet utgör redan idag ett problem för det konkurrensutsatta sorti-

mentet. Det statligt ägda Apoteksbolaget har inte förräntnings-

samma krav som privat ägda företag. För att uppnå neutralitet härvidlag bör

staten fastställa förräntningskrav, över konjunkturcykel överens-

som en stämmer med kraven i den konkurrensutsatta detaljhandeln. På sidan 63 gjordes vissa schematiska beräkningar avseende ett realistisk förräntnings-

krav före skatt, beräknat på Apoteksbolagets kapital. Apoteks-

eget

bolagets bolagsordning innehåller en sällsynt bestämmelse Apoteks-

om

bolagets förräntning. Bolagsordningen bör ändras på denna punkt. I

stället bör staten ägaren sin styrelserepresentation kräva mark-

genom en

nadsmässig förräntning på eget kapital från Apoteksbolaget.

Vid de avvägningar som görs vad gäller krav på Apoteksbolagets

förräntning bör också de kostnader som Apoteksbolaget enligt avtal med staten ådrar sig för samhällskostnader beaktas.

gemensamma

66 Ekonomiska överväganden SOU 1993: 106

Aktieutdelningen kan inte långsiktigt motsvara förräntningskravet

eget kapital med beaktande bolagets finansiella balans, utan måste

av

ligga lägre. En långsiktig aktieutdelning på ca 8% av eget kapital torde

ett realistiskt krav. För närvarande har emellertid Apoteksbolaget en vara hög Soliditet jämfört med motsvarande handelsföretag. Det kan därför ur statens synpunkt, inte minst med beaktande av statens budgetsituation och upplåningsbehov, motiverat att minska bolagets soliditet. I detta

vara sammanhang kan noteras att kassalikviditeten är mycket god.

Om staten väljer att öka kravet på aktieutdelning uppstår ett problem i det fall pensionsstiftelsen, äger l3 aktierna i Apoteksbolaget,

som av redan har tillräckligt med medel för att täcka sina pensionsåtaganden. Utredningen föreslår därför att staten bör överväga att överta pensionsstiftelsens aktier i Apoteksbolaget. Pensionsstiftelser får normalt inte äga aktier i det bolag som har att göra avsättningar till stiftelsen. Dispenser lämnas restriktivt och gränsen brukar sättas till 5-lO% av aktiekapitalet

i det bolag skall göra avsättningar till stiftelsen. Apoteksbolagets

som

dispens omfattar betydligt större andel av aktiekapitalet, varför en

en avveckling stiftelsens aktieinnehav iApoteksbolaget även skulle vara

av

lämpligt ur denna synpunkt.

Apoteksbolagets sortiment icke monopolvaror, dvs handelsvaror,

av

förbrukningsvaror, naturläkemedel och enligt LFU 92:5 förslag recept-

belagda läkemedel, måste bära sina kostnader och lämna bidrag för

egna att täcka företagets samkostnader. Det förhållanden som rått under 1991 och 1992, där t.ex. receptbelagda läkemedel gett negativa bidrag kan inte accepteras. I praktiken innebär det att Apoteksbolagets stora bidragsgivare under dessa år har varit monopolets skyddade läkemedel i

av receptur, i huvudsak betalats via läkemedelsförsäkringen. Detta

som innebär att övrigt sortiment åtminstone delvis subventionerats av

läkemedelsförsäkringen. Det innebär samtidigt att företag som arbetat i

konkurrens med Apoteksbolaget med vissa delar av det fria sortimentet inte konkurrerat lika villkor. För att uppnå kostnadstäckning det

konkurrensutsatta sortimentet bör marginalsänkningar på receptbelagda

läkemedel kunna tillgripas. För att då uppnå uppställda förräntningslcrav

måste dessa sänkningarledatill motsvarande höjningarpå det konkurrensutsatta sortimentet. Ett ännu bättre alternativ är att marginalsänknin garna

det receptbelagada sortimentet möts med rationaliseringar i hante-

ringen av övrigt sortiment.

5 ekonomiska

Förslagets

konsekvenser

Utredningen föreslår att egenvårdsläkemedel skall försäljas utanför det

statligt ägda Apoteksbolaget, i egenvårdsapotek och annat försälj-

ningsställe. Denna förändring av regleringen detaljhandel med läke-

av medel fordrar ett enklare tillståndsförfarande, bl.a. för att tillgodose EG:s krav på läkemedelsstatistik. Tillståndsgivningen förutsätts bli avgiftsfinansierad. Tillsynen ett antal försäljningsställen vid sidan

av av apoteken och egenvårdsapoteken bör kunna samordnas med tillsyns-

annan verksamhet inom detaljhandeln och torde därför endast leda till marginellt höjda kostnader.

Krav på en marknadsmässig förräntning det statliga Apoteks-

bolagets eget kapital kommer att öka statskassan inkomster.

De största långsiktiga konsekvenserna av förslaget om ökad

en

tillgänglighet vad gäller egenvårdsläkemedel kommer sannolikt

att vara icke oväsentliga besparingar inom den framtida hälso- och sjukvården.

En ökad tillgänglighet kopplad till en god kompetens inom de

nya

egenvårdsapoteken och läkemedelsindustrins satsningar på egenvårds-

marknaden bidrar till detta.

Statens 1993

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Stymings-ochsamarbetsformeribiståndet.UD 35.Reaktionmotungdomsbrott.Del A och B. Ju. . Kursplanerför grundskolan.U. 36. Lagomtotalförsvarsplikt.Fö. . Ersättningför kvalitetocheffektivitet. 37.Justitiekanslern.EnöversynavJK:sarbetsuppgifter Utformningavett nyttresurstilldelningssystem m.m. Ju. för grundläggandehögskoleutbildning.U. 38.Hälso-ochsjukvårdeni framtiden tre modeller. - 4. Statligt stödtill rehabiliteringavtortyrskadade S. flyktingar m. fi. S. 39.Engränsför ñlmcensuren.Ku. 5. Bensodiazepiner beroendeframkallandepsykofar- 40.Fri- ochrättighetsfrågor.Del A och B. Ju. maka. S. 41.Folk- ochbostadsräkningår 1990ochi framtiden. 6. Livsmedelshygienochsmåskaliglivsmedelsproduk- Fi. tion. Jo. 42. Försvaretshögskolor.Fö. 7. Löneskillnaderochlönediskriminering. 43.Politik motarbetslöshet.A. Om kvinnor ochmänpáarbetsmarknaden.Ku. 44.Översyn tjänsteinkomstbeskattrtingen.Fi. av Löneskillnaderochlönediskriminering.Om 45. Trosabryter sig loss.Bytänkandeellerdemokratins kvinnor och män arbetsmarknaden.Bilagedel. räddning.C. Ku. 46.Vissakyrkofrågor. C. Postlag.K. 47.Konsekvenseravvalmöjligheterinom skola, datalag.Ju. barnomsorg,äldreomsorgochprimärvård. C. .En ny .SocialforsäkringsregistenS. 48.Kommunalaverksamheteri egenförvaltningoch i Várdhögskolor kommunalaaktiebilag.Enjämförandestudie.C. . kvalitet utveckling huvudmarmaskap.U. 49. Ettår medbetalningsansvar.S. - - - Ökadkonkurrenspåjärnvägen.K. 50.Serveringsbestämmelser. EG ochvåra grundlagar.Ju. 51.Naturupplevelserutanbuller enkvalitet attvärna. - .Svenskaregler för internationellomfördelningav M. oljekris. N. 52.Ersättningvid arbetslöshet.A. olja vid en Nya villkor för ekonomiochpolitik ekonomi- 53.Kostnadsutjämningmellankommuner.Fi. . kommissionensförslag.Fi. 54.Utvisningpå grundavbrott. Ku. - Nya villkor för ekonomiochpolitik ekonomi- 55. Detallmännasskadeståndsansvar.Ju. . kommissionensförslag.Bilagor. Fi. 56.Kontrollenöver export avstrategisktkänsliga -x.Ägandet avradio ochtelevisioni allmänhetens varor. UD. tjänst. Ku. 57.Beskattningavfastigheter,del I AcceptansToleransDelaktighet.M. Schablonintäkteller fastighetsskattFi. . - Kommunernaochmiljöarbetet.M. 58.Effektivareledningi statligamyndigheter.Fi. . .Riksbankenochprisstabiliteten.Fi. 59.Ny marknadsföringslag.C. Ökatpersonval.Ju. 60. Polisensrättsligabefogenheter.Ju. . Överföring .Vad är ett statsrådsarbetevärt Fi. 61. avHIV-smitta genomläkemedlet .Kunskapenskrona. U. Preconativ.S. .Utlänningslagen enpartiell översyn.Ku. 62.Rättssäkerhetenvid beskattningen.Fi. - 25.Socialaåtgärderför jordbrukare.Jo. 63.Personoch parti Studieri anslutningtill - 26.Handläggningenavvissasäkerhetsfrágor.Ju. Personvalskommitténsbetänkande 27. Miljöbalk. Del 1 och2. M. ÖkatpersonvalSOU 1993:21. Ju. 28.Bankstödsnänmden.Fi. 64.Frågorför folkbildningen. U. 29. Fortsattreformeringavföretagsbeskattningen. 65.Handlingsplanmotbuller. Del 2. Fi. Handlingsplanmotbuller. Bilagedel.M. 30. Rättentill biståndinomsocialtjänsten.S. 66.Lagominförandeavmiljöbalken.M. 31. Kommunernasroll alkoholomrâdetoch inom 67.Slutförvaringavanväntkämbränsle KASAMs missbrukarvárden.S. yttrandeöverSKBsFUD-program92. M. 32. Ny anställningsskyddslag.A. 68.Elkonkurrensmednätmonopol.N. 33.Åtgärderfor att förberedaSverigesjordbruk och 69.RevisorernaochEG. N. livsmedelsindustriför EG. Jo. 70.Strategiför småföretagsutveclding.N. 34. Förarprövare.K. 7l. Organisationernasbidrag. C.

KUNGL. BlBL.

1993-12-20

Statens offentliga 1993 utredningar

Kronologisk förteckning

72. Att inhämtasynpunkterfrån medborgarna Det 106.Läkemedelochkompetens.S.

-

kommunalaomröstningsinstituteti tillämpning. C. 73.Radikalaorganisationsförändringari kommuner

och landsting.C. 74. Kvalitetsmätningi kommunalverksamhet.C. 75. Vissa mervärdeskattefrågor offentlig

Il, -

verksamhetm.m. Fi. 76. Verkställighetav fängelsestraff.Ju. 77.Kommunaltjänsteexportoch internationellt

bistånd.C. 78.Miljöskadeförsäkringeni framtiden. M. 79. Handeloch miljö mot enhållbar spelplan.M.

- 80. statsförvaltningenoch EG. Ju. 81.Översynavarbetsmiljölagen.A. 82. Frivilligt socialt arbete.Kartläggningoch

kunskapsöversikt.S. 83. Statistikoch integritet, del l Skyddför uppgifter

-

till den statligastatistikenm.m. Fi. 84.Innovationerför Sverige.N. 85. Ursprungoch utbildning socialsnedrekiytering

-

till högrestudier. U. 86. Amningsvänligasjukhus för attskydda,stödja

-

ochfrämja arrming.S. 87. Beredskapslagring olja. N.av 88. Produktsäkerhetslagenoch EG. C. 89. Massflykt till Sverigeavasyl- och

hjälpsökande.Fö. 90. Lokal demokrati i utveckling. C. 91. Socialtjänstensroll i samhällsplaneringoch

samhällsarbete. En kunskapsöversiktoch ett-

diskussionsunderlag.S. 92. Dencentralapolisorganisationen.Ju. 93. Vårdenssvåraval. S. 94. Anpassadkontroll avbyggandet.M. 95. Ansvars-ochuppgiftsfördelninginom det civila

försvaret.Fö. 96. Förändringari lönegaramisystemet.A. 97. Västsverigeoch Skåne regioneri förändring. C.

- 98. Partnerskap.Ju. 99. Kart- och fastighetsverksamheti myndighetoch

bolag. M. 100.Free andFair elections andbeyond.UD.- 101.Lagomtotalförsvarsplikt. Följdändringama.Fö. 102.Kvalitet och dynamik. Förslagfrån Resurs-

beredningenrörandestatsmaktemasresurstilldelning till grundläggandehögskoleutbildningsamt forskningoch forskarutbildning.U.

103 Svensktfiske. Jo. 104.Stabiliseringavbostadskreditmarknaden.Fi. 105.Monopolkontroll påen avregleradelmarknad.N.

offentliga utredningar

Statens

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Socialtjänstensroll i samhällsplaneringoch samhäls-

arbete. Enkunskapsöversiktochett diskussions- Ennydatalag.[10] -

underlag.[91] EG ochvaragrundlagar.[14]

Vårdenssvåraval. [93] Ökat personval.[21]

Läkemedelochkompetens.[106] Handläggningen vissaav säkerhetsfragor.[26]

Reaktionmotungdomsbrott.Del A ochB. [35]

Kommunikationsdepartementet Justitiekanslern.En översynavJK:sarbetsuppgifter

Postlag.[9] m.m. [37]

Ökadkonkurrenspåjärnvägen.[13] Fri- ochrättighetsfrågor.Del A ochB. [40]

Förarprövare.[34] Detallmännasskadeståndsansvar.[55]

Polisensrättsligabefogenheter.[60]

Finansdepartementet

Personochparti Studieri anslutningtill

- Personvalskommitténsbetänkande Nya villkor för ekonomiochpolitik ekonomi-

- ÖkatpersonvalSOU 1993:21.[63] kommisionensförslag. [16]

fängelsestraff.[76] Nya villkor för ekonomioch politik ekonomi- Verkställighetav statsförvaltningenoch EG. [80] kommisionensförslag. Bilagor. [16]

Dencentralapolisorganisationen.[92] Riksbankenochprisstabiliteten.[20]

Partnerskap.[98] Vad är ettstatsrådsarbetevärt [22]

Bankstödsnämnden.[28]

Utrikesdepartementet Fortsattreformeringavföretagsbeskattningen.

Styrnings-ochsamarbetsformeribiståndet.[l] Del [29]

strategisktkänsliga [56] Folk- ochbostadsräkningår 1990och i framtiden.[41] Kontrollen över exportav varor.

Översynavtjänsteinkomstbeskattningen.[44] FreeandFair elections andbeyond.[100]

-

Kostnadsutjämningmellankommuner.[53]

Försvarsdepartementet Beskattningavfastigheter,del l

Schablonintäkteller fastighetsskatt[57] Lag omtotalförsvarsplikt.[36] -

Effektivareledningi statligamyndigheter.[58] Försvaretshögskolor. [42]

Rättssäkerhetenvid beskattningen.[62] Massflykt till Sverigeavasyl-ochhjälpsökande.[89]

VissamervärdeskattefrågorII, offentlig verksanhet Ansvars-ochuppgiftsfördelninginom detcivila -

m.m. [75] försvaret.[95]

Statistikochintegritet,del 1 Skyddför uppgiftetill Lag om totalförsvarsplikt.Följdändringarna.[101] -

denstatligastatistikenm.m. [83]

Socialdepartementet Stabiliseringavbostadskreditmarknaden.[104]

Statligtstödtill rehabiliteringavtortyrskadade

Utbildningsdepartementet flyktingar m. fl. [4]

Kursplanerför grundskolan.[2]

beroendeframkallandepsykofarmaka. Bensodiazepiner- Ersättningför kvalitet ocheffektivitet.

[5]

Utformningavett nytt resurstilldelningssystemör Socialförsäkringsregister. -

grundläggandehögskoleutbildning.[3] Rättentill biståndinomsocialtjänsten.[30]

inom Vårdhögskolor Kommunernasroll alkoholomrádetoch

kvalitet utveckling huvudmarmaskap.[12] missbrukarvården.[31] - - -

Kunskapenskrona. [23] Hälso-ochsjukvårdeni framtiden tremodeller. [38]

- Frågorför folkbildningen.[64] Ett ärmedbetalningsansvar.[49]

Ursprungochutbildning socialsnedrekryteringill Serveringsbestämmelser.[50] - Överföring läkemedlet högrestudier. [85]

avHIV-smitta genom

Kvalitet ochdynamik. Förslagfrän Resursberednngen Preconativ.[61]

rörandestatsmakternasresurstilldelningtill grund Frivilligt socialt arbete.Kartläggningoch kunskaps-

läggandehögskoleutbildningsamtforskningochbrskaröversikt. [82]

utbildning.[102] Amningsvänligasjukhus för att skydda,stödjaoch

främja amning. [86]

Statens 1993

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Jordbruksdepartementet Kvalitetsmätningi kommunalverksamhet.[74]

Kommunaltjänsteexportoch internationelltbistánd.[77] Livsmedelshygienoch småskaliglivsmedelsproduktion.

Produktsäkerhetslagen EG.och [88] [6]

Lokal demokratii utveckling. [90] Socialaåtgärderför jordbrukare. [25] Åtgärder Västsverigeoch Skåne regioneri förändring. [97]

för att förberedaSverigesjordbruk och -

livsmedelsindustriför EG. [33] Miljö-

och naturresursdepartementet Svensktfiske. [103]

AcceptansToleransDelaktighet.[18]

Arbetsmarknadsdepartementet Kommunernaoch miljöarbetet.[19]

Miljöbalk. Del 1och2. [27] Ny anställningsskyddslag.[32]

Naturupplevelserutanbuller enkvalitetatt värna. Politik motarbetslöshet.[43] -

[51] Ersättningvid arbetslöshet.[53] Översyn Handlingsplanmotbuller.

avarbetsmiljölagen.[81]

Handlingsplanmotbuller. Bilagedel.[65] Förändringari lönegarantisystemet.[96]

Lagominförandeavmiljöbalken. [66]

Kulturdepartementet Slutförvaringavanväntkärnbränsle KASAMs

-

yttrandeöverSKBsFUD-program92. [67] Löneskillnaderoch lönediskriminering.

Miljöskadeförsäkringeni framtiden. [78] Om kvinnorochmänpå arbetsmarknaden.[7]

Handelochmiljö mot enhållbar spelplan.[79] Löneskillnaderoch lönediskriminering.Om kvinnor -

Anpassadkontrollavbyggandet.[94] och män arbetsmarknaden.Bilagedel.[8]

Kan- ochfastighetsverksamheti myndighetoch Ägandet radio ochtelevisioni allmänhetenstjänst.

av bolag. [99] [17]

Utlänningslagen enpartiell översyn.[24]

- Engränsför ñlmcensuren.[39]

Utvisningpå grundavbrott. [54]

Näringsdepartementet

Svenskareglerför internationellomfördelningavolja

vid enoljekris. [15]

Elkonkurrensmednätmonopol.[68]

Revisorernaoch EG. [69]

Strategiför smáföretagsutveckling.[70]

Innovationerför Sverige.[84] Beredskapslagring olja. [87]av

Monopolkontroll enavregleradelmarknad.[105]

Civildepartementet

Trosa bryter sig loss. Bytänkandeeller demokratins

räddning.[45]

Vissakyrkofrágor. [46]

Konsekvenser valmöjligheterinom skola,av

barnomsorg,äldreomsorgochprimärvård. [47]

Kommunalaverksamheteri egenförvaltningoch i

kommunalaaktiebilag.Enjämförandestudie.[48]

Ny marknadsföringslag.[59]

Organisationernasbidrag. [71]

Att inhämtasynpunkterfrånmedborgarna Det

kommunalaornröstningsinstitutetitillämpning. [72]

Radikalaorganisationsförändringari kommuneroch

landsting.[73]