SOU 2006:27
Stöd till hälsobefrämjande tandvård
Stöd till hälsobefrämjande tandvård
SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.
Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90 E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se
Till statsrådet Ylva Johansson
Genom regeringsbeslut den 1 december 2005 bemyndigades statsrådet Ylva Johansson att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna.
Den 5 december 2005 förordnades undertecknad, generaldirektören för Försäkringskassan, Curt Malmborg, som särskild utredare. Som huvudsekreterare förordnades den 15 december 2005 kanslirådet vid Finansdepartementet Sofia Wallström. Som utredningssekreterare förordnades den 15 december 2005 försäkringsansvarige Lars Olsson, Försäkringskassan, den 1 januari 2006 ekonomen Pontus Johansson, Socialdepartementet, stabsjuristen Birgitta Rosengren, Försäkringskassan och ekonomen Albin Kainelainen, LO samt den 15 februari 2006 ekonomen Mårten Hultin, Finansdepartementet.
Den 22 december 2005 förordnades som sakkunniga departementssekreteraren Helena Santesson Kurti, Socialdepartementet, rättssakkunniga Hanna Asp, Socialdepartementet, departementssekreteraren Torkel Nyman, Finansdepartementet och departementssekreteraren Tobias Nilsson, Finansdepartementet. Som experter förordnades den 22 december 2005 övertandläkaren Urban Allard, Socialstyrelsen, övertandläkaren Jan Håkansson, Försäkringskassan och utvecklingschefen Christer Lindblom, Folktandvården i Kalmar län samt den 31 januari 2006 universitetslektorn Pia Andersson, Högskolan i Kristianstad. Utredningen har även knutit till sig en referensgrupp bestående av företrädare för vårdgivare och yrkesgrupper. Utredningens assistent är Lena Enstam.
Jag överlämnar härmed delbetänkandet Stöd till hälsobefrämjande tandvård (SOU 2006:27). Jag ansvarar ensam för utredningens förslag och andra ställningstaganden. De sakkunniga och experterna har medverkat med sina kunskaper inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utredningsarbetets gång.
Utredningsarbetet avseende delbetänkandet är härmed slutfört.
Stockholm i mars 2006
Curt Malmborg
/Sofia Wallström Pontus Johansson Lars Olsson Birgitta Rosengren Albin Kainelainen Mårten Hultin
Förkortningar
Ds. Departementens skriftserie EES Europeiska ekonomiska samarbetsområdet EU Europeiska unionen FHI Statens Folkhälsoinstitut FSI Forskningsgruppen för Samhälls- och informations studier HSO Handikappförbundens samarbetsorgan KPI Konsumentprisindex NPS Det nationella planeringsstödet Prop. Proposition RFV Riksförsäkringsverket SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering SCB Statistiska Centralbyrån SKL Sveriges Kommuner och Landsting SOU Statens offentliga utredningar ULF SCB:s undersökning om folkets levnadsförhållanden
Begrepp och definitioner
Med tandvårdsstöd menar utredningen i detta delbetänkande det tandvårdsstöd som staten och landstingen ansvarar för. När beskrivningen gäller den del av tandvårdsstödet som administreras av Försäkringskassan används begreppet det statliga tandvårdsstödet.
Utredningen använder begreppet vårdgivare i betydelsen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. De personer som konsumerar tandvård kallas i detta betänkande för patienter.
I detta betänkande används begreppet vårdgivarens pris i betydelsen det pris som vårdgivaren tar för att utföra en behandling. Detta kan betalas av patienten och/eller det offentliga.
När utredningen använder begreppet patientens pris är det i betydelsen det pris som patienten betalar, dvs. vårdgivarens pris med avdrag för ersättningen från det statliga tandvårdsstödet.
Med tandvårdsersättning menas ersättning från det statliga tandvårdsstödet.
Utredningen använder i detta betänkande begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa.
Med begreppet revisionsintervall avser utredningen tidsperioden mellan två tandvårdsbesök som omfattar undersökning.
Abonnemangstandvård erbjuds av en del vårdgivare och innebär att ett avtal tecknas mellan vårdgivare och patient. Detta innebär att patienten får tandvård under två års tid till ett fast pris, ofta angivet som ett pris per månad. Priset varierar för olika patienter och grundar sig på det tandvårdsbehov som vårdgivaren bedömer att den enskilde patienten har (riskbedömning).
Begreppet behandlingsomgång används i samband med protetiska åtgärder och tandreglering. En behandlingsomgång omfattar vård som planerats vid samma tillfälle och eventuellt ytterligare behov som uppkommit senare. En behandlingsomgång omfattar
högst 12 månader. Tidsgränsen gäller inte om behandlingen endast omfattar tandreglering.
I betänkandet används begreppen åtgärd nr 11, 12, 24, 97 och 98. Dessa är hämtade från bilagan till förordningen om tandvårdstaxa samt bilagan till RFV:s föreskrift 1998:35. I åtgärd 11 ingår samtliga moment som är nödvändiga för undersökning och diagnostik utifrån varje enskild patients förutsättningar samt nödvändigt antal röntgenbilder, dock inte helstatus eller panoramaröntgen. I åtgärden ingår även förebyggande åtgärder av ringa omfattning. I åtgärd 12 ingår samma moment som i åtgärd 11 men inom tandhygienistens kompetensområde. Åtgärd 24 är förebyggande vård av mindre omfattning. Åtgärd 97 är abonnemang på bastandvård för vuxna under 30 år och åtgärd 98 är abonnemang på bastandvård för vuxna från 30 år. Åtgärderna ligger till grund för Försäkringskassans beräkning av tandvårdsersättning.
Med begreppet behandlingspaket menas en sammansättning av åtgärder för att beskriva vanligt förekommande behandlingssituationer i dagens tandvård, t.ex. undersökning och viss förebyggande vård.
Odontologiska begrepp
Anamnes – patientens beskrivning av sin sjukdom och hur den uppstod.
Approximalyta – den yta på tandkronan som är vänd mot tanden framför eller bakom i tandbågen.
Avtagbar protetik – tandproteser som patienten själv kan ta ur munnen och sätta tillbaka.
Bastandvård – grundläggande undersökning, enklare förebyggande och reparativ behandling av befintliga tänder.
Bro – fast sittande protetisk konstruktion som enbart belastar patientens egna tänder alternativt implantat.
Enstegsbehandling – behandling som endast kräver en operation vid implantatbehandling.
Fyllning – lagning av hål i en tand, oftast med plastiskt material. Helprotes – avtagbar protes, löständer, som ersätter tänderna i en tandlös käke.
Implantat – skruvar av titan som opereras in i käkbenet och som nya konstgjorda tänder fästs vid.
Karies – tandröta, hål i tänderna.
Konserverande behandling – behandling med fyllning och klinikframställd kompositkrona.
Krona – konstgjord ersättning av tand där stor del av tanden gått förlorad.
Oral kirurgi – kirurgi i munhålan i samband med bastandvård t.ex. tanduttagning och kirurgisk behandling av tandlossningssjukdomar.
Parodontit – inflammation i tandens upphängningsapparat, s.k. tandlossningssjukdom.
Plack – den mjuka beläggning, som samlas på tänderna vid bristande munhygien och som är en av anledningarna till både tandlossning och karies.
Premolar – främre kindtand, tand nummer 4 och 5, räknat från mitten av tandraden.
Pulpa – mjukvävnad som ligger centralt i tanden och består av blodkärl och nerver.
Reparativ tandvård – ersättning av skadade tandytor med plastisk fyllning eller kronterapi.
Tandsten – förkalkat plack, fäster så hårt vid tanden och/eller i tandköttsfickan att endast tandvårdspersonal kan avlägsna den.
Tvåstegsbehandling – behandling som kräver en andra operation efter inläkningstiden vid implantatbehandling.
Sammanfattning
Sammanfattande översikt
Det statliga tandvårdsstödet bör få en mer hälsobefrämjande inriktning, där förebyggande tandvård prioriteras. Utredningens förslag till s.k. grundstöd skall göra det möjligt för alla att få regelbundna undersökningar och viss förebyggande vård utan hinder av kostnaden. Stödet skall vara generellt och ge möjlighet till förebyggande tandvård ungefär var 18:e månad till ett pris för patienten av cirka 200 kronor, vilket innebär en subvention om 500 kronor. Syftet är att patienterna skall bli motiverade att bibehålla och utveckla en god tandhälsa. På så sätt skall behovet av reparativ tandvård och protetik minimeras.
Enligt utredningens beräkningar besöker i dagsläget endast cirka 60 procent av den vuxna befolkningen regelbundet tandvården i förebyggande syfte. Besökstrenden till tandvården är dessutom minskande. Många avstår från tandvårdsbesök av ekonomiska skäl. Detta är oroande eftersom den förebyggande tandvården är viktig för alla. Regelbundna besök och god egenvård minimerar tandvårdsbehoven och minskar därmed tandvårdskostnaderna både för individen och det offentliga. Alla behöver inte gå till tandvården lika ofta, men alla behöver gå regelbundet.
De förebyggande insatserna är särskilt viktiga bland unga vuxna. För dessa har den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården betytt mycket. Unga vuxna (den s.k. fluorgenerationen) har generellt sett en god tandhälsa och kan därför uppfatta sig ha ett litet tandvårdsbehov. Regelbunden förebyggande tandvård är dock viktig för att denna generation inte skall riskera att på sikt förlora sin goda tandhälsa. Den negativa trenden i besöksfrekvensen bland unga vuxna är därför särskilt oroande.
Effekten av grundstödet beräknas bli att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tandvården för förebyggande insatser ökar, från dagens cirka 60 procent till cirka
85 procent. Ökningen omfattar cirka 1,7 miljoner personer, varav cirka 0,5 miljoner är sådana som idag inte alls besöker tandvården och cirka 1,2 miljoner sådana som idag endast besöker tandvården för annan tandvård än förebyggande, t.ex. akuttandvård. Ökningen bedöms ske till allra största del i åldersgruppen 20–49 år.
Utredningen föreslår att åtgärden inom grundstödet benämns tandhälsobesök och definieras enligt utredningens fempunktslista. Utredningen anser att tandhygienisterna bör få en mer framträdande roll än idag när det gäller undersökningar och förebyggande tandvård bland vuxna.
Den förstärkta subventionen i grundstödet kommer även att komma abonnemangstandvården till del. Förslagets utformning kommer enligt utredningens bedömning att utgöra en god grund för en fortsatt utveckling av abonnemangstandvården.
Utredningen föreslår ett fast subventionsbelopp som medför att patientens pris för tandhälsobesöket blir cirka 200 kronor om man besöker tandvården var 18:e månad. För att patientens pris skall upprätthållas på den angivna nivån lämnar utredningen två alternativa förslag. Alternativ 1 innebär att den fria prissättningen bibehålls, vilket förutsätter att åtgärder för att förbättra konkurrensen genomförs. Alternativ 2 innebär att villkoret för att vårdgivaren skall få ersättning från det statliga tandvårdsstödet är att vårdgivaren följer ett reglerat pris. Utredningen anser att alternativ 1 är att föredra.
Utredningen föreslår ett antal åtgärder för att förbättra konkurrensen och göra patienterna mer aktiva och medvetna. Åtgärderna är principförslag som skall detaljutformas i det fortsatta arbetet. Förslagen omfattar bl.a. bättre prisjämförelsetjänster på internet, informationskampanj riktad till allmänheten och ökat branschansvar för konsumentrådgivning.
Utredningens kostnadsberäkningar av grundstödet uppgår till en årlig statlig bruttokostnad på 1,4 miljarder kronor på dagens nivå och 1,9 miljarder kronor vid beräknad ökning. Målgruppen för grundstödet uppgår till cirka 6,7 miljoner personer.
Uppdraget
Utredningens uppdrag är att föreslå ett nytt tandvårdsstöd som dels uppmuntrar till förebyggande åtgärder för att uppnå och bevara en god tandhälsa (grundstöd), dels möjliggör, till en rimligare kostnad för patienten än idag, reparativ tandvård och protetik (skydd mot höga kostnader). Utredningen skall även överväga behovet av skydd mot extremt höga kostnader och se över reglerna om återkrav vid omgörning av protetik.
I detta betänkande lämnas förslag till övergripande utformning av grundstödet, inklusive kostnadsberäkning. Den 30 juni 2006 lämnas fullständigt förslag till grundstöd, inklusive författningsändringar, samt förslag till övergripande utformning av hela det nya tandvårdsstödet. Den 1 december 2006 lämnas fullständigt förslag till nytt tandvårdsstöd, inklusive författningsändringar.
Bakgrund
År 1974 genomfördes en tandvårdsreform som innebar att en allmän tandvårdsförsäkring infördes med syftet att göra tandvården ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. Arvodet för de angivna åtgärderna reglerades av en statligt angiven tandvårdstaxa. Vidare byggdes folktandvården ut och landstingen fick ett lagfäst ansvar för barn- och ungdomstandvård samt specialisttandvård. Under 1980- och 1990-talen var tandvårdsstödet föremål för ett flertal utredningar och förslag. År 1997 tillsattes en utredning som skulle se över möjligheterna att ge tandvårdsförsäkringen en mer hälsoinriktad utformning och ett bättre ekonomiskt stöd till vuxna med särskilda tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder. Utredningen föreslog att den statliga regleringen av tandvårdstaxan skulle avskaffas och ersättas med system med försäkringsersättning i form av fasta krontalsbelopp för respektive åtgärd. Den senaste utredningen inom tandvårdsområdet var utredningen Tandvårdsöversyn 2000, som hade i uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårdsstödet. Utredningens förslag låg bl.a. till grund för införandet av högkostnadsskyddet för äldre, den s.k. 65+ reformen.
Det statliga tandvårdsstödet är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Det finns även ett visst stöd för
protetiska åtgärder. I det statliga tandvårdsstödet finns även ett särskilt stöd för personer som har ett ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder. För personer som är 65 år och äldre finns ett särskilt högkostnadsskydd, som innebär att hela kostnaden för protetiska åtgärder överstigande karensbeloppet på 7 700 kronor ersätts, exklusive vissa kostnader för material m.m.
Landstingen ansvarar för tandvårdsstöd till vissa grupper, bl.a. personer som behöver tandvård som ett led i sjukdomsbehandling. Landstingen ansvarar också för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. I landstingens ansvar ingår att erbjuda uppsökande vård till äldre och funktionshindrade personer, som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hemsjukvård.
Socialstyrelsen svarar för tillsyn och normering av tandvårdsområdet. Försäkringskassan administrerar tandvårdsersättningen, vilket innebär att myndigheten utreder, beslutar, betalar ut och kontrollerar ersättningar inom det statliga tandvårdsstödet. Försäkringskassan har vidare ett visst informationsansvar gentemot medborgarna. Konsumentverket och Konkurrensverket har en viss roll inom tandvårdsområdet och har bland annat, utifrån sina respektive uppdrag, genomfört granskningar och lämnat förslag inom delar av tandvårdsområdet.
Tandvårdskonsumtion och tandhälsa
Det finns ingen heltäckande statistik över tandvårdskonsumtionen bland den vuxna befolkningen. Utredningen har använt statistik från Försäkringskassan, som ger underlag angående tandvårdskonsumtionen på individnivå för cirka 40 procent av den tandvård som ersätts från det statliga tandvårdsstödet. Vidare har utredningen använt underlag från folktandvården i flera landsting.
Det finns vissa uppgifter om tandvårdskonsumtionen i olika enkätundersökningar. Av uppgifter från Folkhälsoinstitutets nationella folkhälsoenkät drar utredningen slutsatsen att cirka 80 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården under en 18-månadersperiod. Den andel av befolkningen som besöker tandvården i förebyggande syfte är dock lägre. Baserat på statistiskt underlag från Försäkringskassan och uppgifter från folktandvården i några landsting drar utredningen slutsatsen att cirka 60 procent av
den vuxna befolkningen besöker tandvården i förebyggande syfte under motsvarande period.
En annan stor enkätundersökning som beskriver tandvårdskonsumtionen är SCB:s undersökning om folkets levnadsförhållanden (ULF). ULF-undersökningarna redovisar uppgifter om tandvårdsbesöken över en längre tid med start år 1980. Resultaten visar att besöksfrekvensen minskat sedan år 1999.
Bland åldersgruppen 20–44 år är besöksfrekvensen klart lägre än genomsnittet och minskande. Detta är oroande, eftersom en sådan utveckling riskerar att investeringarna i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården inte tillvaratas på bästa sätt. Enligt den nationella folkhälsoenkäten uppger 20 procent av den vuxna befolkningen att de avstår från att besöka tandvården, trots att de anser sig ha behov av tandvård. Huvuddelen av dessa uppger ekonomiska skäl som orsak till att inte besöka tandvården. Andelen som upplever sig haft behov men som inte sökt tandvård är särskilt stor för personer upp till 44 års ålder. Det är också denna grupp vars besöksfrekvens minskat mest.
Tandhälsa är ett komplext helhetsbegrepp som omfattar både individens egen bedömning av hälsotillståndet i munnen och professionens bedömning. Det finns ingen konsensus om vilka mått eller index som är lämpliga för att följa och beskriva tandhälsan bland vuxna. Det finns heller ingen samlad epidemiologisk information på riksnivå. Av det underlag som finns kan konstateras att tandhälsan, mätt som avsaknad av egna tänder (tandlöshet), har förbättrats sedan 1980-talet. Tandvårdsbehovet skiljer sig åt mellan olika generationer. Yngre generationer, som växt upp med tillgång till fluorpreparat, har generellt färre lagade tänder och därmed en bättre tandhälsa.
Marknaden för tandvård
Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissättningen släpptes fri 1999. Prisökningstakten har dock minskat betydligt de senaste åren. Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna mellan åren 1998 och 2005. Utredningen menar att huvuddelen av prisökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat men också att de tidigare reglerade priserna var på en för låg nivå. Det är dock ännu inte säkerställt om vårdgivarna också har kunnat
använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut alltför höga ersättningar.
Att huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kostnader och ett uppdämt behov av prisökningar innebär att prisutvecklingen inte självklart kan tas som intäkt för behov av ökad reglering. Regleringar är ett substitut för väl fungerande konkurrens. Ambitionen bör så långt som möjligt vara att stimulera en naturlig utveckling av marknadens funktionssätt. Mot en sådan bakgrund finns det starka argument emot att använda någon form av prisreglering för att hantera marknadsmisslyckandena. Huvudalternativet bör istället vara att skapa mer välfungerande marknader.
Patienterna på tandvårdsmarknaden är inaktiva och saknar information om förhållandena på marknaden. Mer aktiva och medvetna patienter är en stor potential för en bättre fungerande marknad. Därför behövs det åtgärder för att förbättra patienternas kunskaper om tandvårdsmarknaden. Det kan räcka om en minoritet av patienternas är aktiva, förutsatt att deras rörlighet utövar ett tillräckligt tryck på vårdgivarna.
Ett nytt tandvårdsstöd
Utredningen bedömer att cirka 60 procent av den vuxna befolkningen regelbundet besöker tandvården i förebyggande syfte. För att ge det statliga tandvårdsstödet en mer hälsobefrämjande inriktning prioriteras den förebyggande tandvården genom utredningens förslag till grundstöd.
De förebyggande insatserna är särskilt viktiga bland de yngre åldersgrupperna. De investeringar som görs i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården måste tillvaratas på bästa sätt. Unga vuxna med en generellt sett relativt god tandhälsa kan uppfatta sig ha ett litet tandvårdsbehov och många avstår från regelbundna tandvårdsbesök, bl.a. av ekonomiska skäl. Besöksfrekvensen bland de yngre åldersgrupperna är lägre än genomsnittet. Den negativa trenden i besöksfrekvensen är oroande.
Det nya tandvårdsstödet skall, genom grundstödet, göra det möjligt för alla att få regelbundna undersökningar och viss förebyggande vård utan hinder av kostnaden. Stödet skall vara generellt och ge möjlighet till vård ungefär var 18:e månad till ett pris för patienten av cirka 200 kronor. Syftet är att patienterna skall bli
motiverade att bibehålla och utveckla en god tandhälsa. På så sätt kan behovet av reparativ tandvård och protetik minimeras.
Den förstärkta subventionen i grundstödet kommer även att komma abonnemangstandvården till del. Förslagets utformning kommer enligt utredningens bedömning att utgöra en god grund för en fortsatt utveckling av abonnemangstandvården.
Effekten av grundstödet beräknas bli att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tandvården för förebyggande insatser ökar, från dagens cirka 60 procent till cirka 85 procent. Ökningen omfattar cirka 1,7 miljoner personer, varav cirka 0,5 miljoner är sådana som idag inte alls besöker tandvården och cirka 1,2 miljoner sådana som idag endast besöker tandvården för annan tandvård än förebyggande, t.ex. akuttandvård. Ökningen bedöms ske till allra största del i åldersgruppen 20–49 år.
Utredningen föreslår att åtgärden inom grundstödet benämns tandhälsobesök. Utredningen föreslår fem punkter som skall ingå i tandhälsobesöket. Utredningen anser att tandhygienisterna bör få en mer framträdande roll än idag, när det gäller undersökningar och förebyggande tandvård bland vuxna.
Utredningen föreslår ett fast subventionsbelopp om 500 kronor som medför att patientens pris för tandhälsobesöket blir cirka 200 kronor om man besöker tandvården var 18:e månad.
För att patientens pris skall upprätthållas på den angivna nivån, cirka 200 kronor vid 18 månaders intervall, lämnar utredningen två alternativa förslag. Alternativ 1 innebär att den fria prissättningen bibehålls, vilket förutsätter att åtgärder för att förbättra konkurrensen genomförs. Alternativ 2 innebär att villkoret för att vårdgivaren skall få ersättning från det statliga tandvårdsstödet är att vårdgivaren följer ett reglerat pris. Utredningen anser att alternativ 1 är att föredra.
Utredningen föreslår ett antal åtgärder för att förbättra konkurrensen och göra patienterna mer aktiva och medvetna. Åtgärderna är principförslag som skall detaljutformas i det fortsatta arbetet. Förslagen omfattar en skärpt och förtydligad skyldighet för vårdgivare att lämna uppgifter om pris och behandling. Uppgifterna föreslås ligga till grund för en utvecklad prisjämförelsetjänst på Konsumentverkets webbplats. Förutsättningarna för att inrätta en rådgivningsbyrå för patienter, en slags ”Konsumenternas tandvårdsbyrå”, avses diskuteras med företrädare för privata och
1
De enkätundersökningar som görs använder olika indelning av åldersintervall. Beroende på
vilken källa utredningen grundar sig på blir skärningen 20–44 år eller 20–49 år.
offentliga vårdgivare. Vidare föreslås en informationskampanj i samband med införandet av grundstödet samt skärpta krav på uppgifter som lämnas från vårdgivaren till patienten i samband med behandling.
Utredningen föreslår ett utvecklat IT-stöd för att ge förutsättningar för administration av grundstödet samt i framtiden hela det nya tandvårdsstödet. Vidare skall IT-stödet ge underlag för att följa tandvårdskonsumtion och tandhälsa på individnivå. Utredningen föreslår att det nya tandvårdsstödet följs upp och utvärderas genom ett fortlöpande uppföljningsarbete, t.ex. genom årliga rapporter, samt genom en tydligt definierad kontrollstation efter tre år.
Utredningen föreslår att subventionen beräknas enligt följande. Utgångspunkten är att besök sker var 18:e månad. Hänsyn måste dock tas till de individuella variationerna. För att möjliggöra detta beräknas subventionen i artondelar. Subventionens värde kan inte ackumuleras till mer än motsvarande arton månaders värde och kan inte nyttjas oftare än var 12:e månad. Första gången som subventionen nyttjas utgår hela subventionsbeloppet.
Utredningen föreslår att ersättningen inom grundstödet betalas ut av Försäkringskassan till vårdgivaren i efterhand. Utredningen kommer att fortsatt utreda frågan om införandet av värdebevis, tandvårdskort eller liknande för patienten.
Kostnadsberäkningar
Utredningens kostnadsberäkningar av grundstödet uppgår till en årlig statlig bruttokostnad på 1,4 miljarder kronor på dagens nivå och 1,9 miljarder kronor vid beräknad ökning. Den årliga nettokostnaden är cirka 1,7 miljarder kronor vid beräknad ökning. Målgruppen för grundstödet uppgår till cirka 6,7 miljoner personer. Patientens pris skall vara cirka 200 kronor. Priset för tandhälsobesöket har beräknats till 700 kronor. Det fasta subventionsbeloppet blir därmed 500 kronor.
1. Inledning
1.1. Uppdraget
Enligt regeringens beslut den 1 december 2005 har en utredning tillsatts med uppdrag att lägga fram förslag om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna, som skall gälla från och med det år man fyller 20. Stödet skall vara utformat så att det främjar både förebyggande insatser och ger ett tillfredsställande skydd mot höga kostnader. Stödet skall bestå av ett grundstöd som täcker större delen av kostnaden för det grundläggande behovet av undersökning och förebyggande åtgärder samt ett skydd mot höga kostnader som innebär att en viss andel av behandlingskostnader, som överstiger ett visst karensbelopp, ersätts genom tandvårdsstödet. Utredningen skall också överväga ett skydd mot extremt höga kostnader. Vidare skall utredningen genomföra en översyn av de regler som gäller om återkrav av tandvårdsersättning vid omgörning av fast och avtagbar protetik. Det nya tandvårdsstödet bör så långt som möjligt konstrueras så att kostnaderna för staten och patienterna kan förutses.
Utredningen, som arbetar under benämningen Tandvårdsutredningen, skall inledningsvis inrikta sig på att utforma ett förslag till ett grundläggande ekonomiskt stöd för alla vuxna från 20 år och uppåt. Stödet bör vara tillräckligt högt för att de som behöver undersöka sin tandhälsa med ungefär 18 månaders mellanrum skall kunna göra detta samt få viss förebyggande vård utförd mot en patientkostnad, som när stödet införs, är i nivå med dagens genomsnittliga kostnad för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården. Utredningen skall överväga om det finns skäl att konstruera det ekonomiska stödet på ett sådant sätt att det går att förhindra en urholkning på grund av kostnadsutvecklingen. Utredningen skall överväga lämplig utformning av grundstödet och presentera flera alternativa lösningar. Samtliga alternativ skall vara kostnadsberäknade och förslagens administrativa konsekvenser skall belysas.
En utgångspunkt för utredningen skall vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte får försvåra för de vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang.
Det nya tandvårdsstödet skall analyseras i förhållande till det befintliga tandvårdsstödet för personer som är 65 år och äldre. Förslag till nivåer av karensbelopp för denna grupp kan presenteras efter det att utredningen redovisat förslaget till grundläggande konstruktion av stödet samt nivåerna för åldersgruppen 20–64 år. Utredningen skall även analysera hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till vad som gäller för de personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder.
Utredningen skall senast den 1 mars 2006 redovisa den första delen av uppdraget, den gällande ett grundläggande ekonomiskt stöd till undersökning och förebyggande åtgärder. Redovisningen skall innehålla förslag till utformning av grundstödet, kostnadsberäkningar och förslag till ersättningsnivåer.
Förslag till konstruktion av ett nytt tandvårdsstöd, inklusive ett skydd mot höga kostnader, skall redovisas senast den 30 juni 2006. Denna redovisning skall bl.a. innehålla förslag till de författningsändringar som krävs för att införa grundstödet. Övriga delar av uppdraget skall redovisas senast den 1 december 2006.
1.2. Utredningens arbetssätt
Till särskild utredare förordnades den 5 december 2005 generaldirektören för Försäkringskassan Curt Malmborg. Den 15 december 2005 förordnades som huvudsekreterare kanslirådet vid Finansdepartementet Sofia Wallström. Som utredningssekreterare förordnades den 15 december 2005 försäkringsansvarige Lars Olsson, Försäkringskassan, den 1 januari 2006 ekonomen Pontus Johansson, Socialdepartementet, stabsjuristen Birgitta Rosengren, Försäkringskassan och ekonomen Albin Kainelainen, LO samt den 15 februari 2006 ekonomen Mårten Hultin, Finansdepartementet.
Som sakkunniga i utredningen förordnades den 22 december 2005 departementssekreteraren Helena Santesson Kurti, Socialdepartementet, rättssakkunniga Hanna Asp, Socialdepartementet, departementssekreteraren Torkel Nyman, Finansdepartementet
och departementssekreteraren Tobias Nilsson, Finansdepartementet. Som experter i utredningen förordnades den 22 december 2005 övertandläkaren Urban Allard, Socialstyrelsen, övertandläkaren Jan Håkansson, Försäkringskassan och utvecklingschefen Christer Lindblom, Folktandvården i Kalmar län samt den 31 januari 2006 universitetslektorn Pia Andersson, Högskolan i Kristianstad. Utredningen har under arbetet med delbetänkandet haft fem sammanträden med gruppen av sakkunniga och experter. Utredningens assistent är Lena Enstam.
Utredningen har knutit till sig en referensgrupp bestående av representanter för Dentallaboratoriernas Riksförening, Svenska tandsköterskeförbundet, Sveriges Folktandvårdsförening, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges Privattandläkarförening, Sveriges Tandhygienistförening, Tandteknikerförbundet och Tjänstetandläkarna. Under arbetet med delbetänkandet har referensgruppen haft två möten. Utredningen har genomfört samråd med Socialstyrelsen, Försäkringskassan, Konkurrensverket och Konsumentverket. Utredningen har också träffat representanter för Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO).
2. Bakgrund
I detta kapitel beskrivs hur dagens tandvårdsstöd har växt fram och är utformat. Här ges också en redogörelse för myndigheternas roll inom tandvårdsområdet. I kapitlet ges även en kort beskrivning av de totala tandvårdskostnaderna.
2.1. Det allmänna tandvårdsstödets framväxt
I Sverige infördes år 1974 en allmän tandvårdsförsäkring med syftet att göra tandvården ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Målet för försäkringen var att skapa lika möjligheter för alla vuxna att få en god tandvård till en överkomlig avgift. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. Arvodet för de angivna åtgärderna reglerades av en statligt angiven tandvårdstaxa. Utöver införandet av den allmänna tandvårdsförsäkringen omfattade 1974 års tandvårdsreform en utbyggnad av folktandvården, där landstingen fick ett lagfäst ansvar för barn- och ungdomstandvård och specialisttandvård.
Under 1980- och 1990-talen var tandvårdsstödet föremål för ett flertal utredningar och förslag. År 1994 överlämnade den dåvarande regeringen en proposition till riksdagen med riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för tandvården till vuxna. Det innebar att vuxna skulle få ersättning för sin tandvård enligt två parallella system, dels ett med premietandvård, dels ett med tandvård enligt åtgärdstaxa.
1
Riktlinjerna godkändes av riksdagen, men efter kritik från bl.a. lagrådet upphävde riksdagen det beslutet. Regeringen återkom 1996 med ett förslag till lagreglering av premietandvård men återkallade förslaget eftersom det inte hade tillräckligt stöd i riksdagen.
2
År 1997 tillsatte den dåvarande regeringen en utredning som skulle utreda möjligheterna dels att ge tandvårdsförsäkringen en
1
2
mer tandhälsoinriktad utformning, dels att införa ett bättre ekonomiskt stöd till vuxna som har särskilda tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder. I direktiven till utredningen betonade regeringen att det nya stödet skulle ha en tydlig folkhälsoprofil och vara utformat så att det stimulerade till ett ökat ansvarstagande från patienternas sida för sin tandhälsa. Avsikten var att på sikt minska tandvårdsbehovet och därmed även kostnaderna för patienterna och samhället. Utredningen föreslog att den statliga regleringen av tandvårdstaxan skulle avskaffas och ersättas med system med försäkringsersättning i form av fasta krontalsbelopp för respektive åtgärd.
3
Tandvårdsstödet sågs över senast i utredningen Tandvårdsöversyn 200 0.
4
Utredningen hade i uppdrag att göra en samlad
utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet som trädde ikraft 1999. De förslag utredningen lämnade i ett delbetänkande
5
låg till
grund för införandet av högkostnadsskyddet för äldre, den s.k. 65+ reformen.
2.2. Dagens tandvårdsstöd
Tandvården och tandvårdsstödet är reglerade i en mängd författningar. Det statliga tandvårdsstödet regleras i lagen (1962:381) om allmän försäkring och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. I tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338) regleras hur tandvården skall utföras samt vad som omfattas av landstingens ansvar för tandvården. För yrkesutövare inom tandvården finns regler om behörighet och legitimation i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Utöver detta har Försäkringskassan och Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och rekommendationer inom tandvårdsområdet.
2.2.1. Tandvårdslagen
I tandvårdslagen definieras målet för och kraven på tandvården. Målet är god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Detta gäller oavsett om vården ges av folktandvården
3
4
5
eller en privat vårdgivare. De krav som lagstiftaren, enligt tandvårdslagen, ställer på tandvården är följande. Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på god tandvård. Detta innebär att det skall läggas särskild vikt vid förebyggande åtgärder, att den skall vara tillgänglig och av god kvalitet. En god tandvård innebär också att vårdgivaren tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, att vården bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att vården främjar goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vårdgivaren skall, så långt som möjligt, utforma och genomföra vården och behandlingen i samråd med patienten. Vårdgivaren skall upplysa patienten om patientens tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Innan vårdgivaren börjar en behandlingsperiod skall patienten upplysas om vad behandlingen kan komma att kosta.
6
I förarbetena till tandvårdslagen förtydligade regeringen målen för tandvården.
7
Med god tandvård menas att vården skall ha den
diagnostiska och odontologiskt tekniska kvalitet som behövs. Den skall också vara anpassad till den enskilde patientens särskilda förutsättningar. Detta gäller både de materiella och personella kvaliteterna. I begreppet ligger också ett krav på att patienten blir undersökt och behandlad i rimlig tid. Eftersom en stor del av dagens vårdbehov uppkommer genom att tidigare behandlingar måste upprepas, t.ex. gamla fyllningar som måste göras om ansåg regeringen att en satsning på förebyggande åtgärder var den enda framkomliga vägen för bättre tandhälsa.
Skäligt pris enligt 4 § tandvårdslagen
När den fria prissättningen av tandvården infördes 1999 ändrades 4 § tandvårdslagen. I denna bestämmelse regleras vårdgivarens rätt att ta ut ersättning för undersökning och tandbehandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Innan vårdgivaren påbörjar en undersökning eller viss behandling skall vårdgivaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Om det behövs en följd av behandlingar skall vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna.
6
prop. 1984/85:79 s. 1, samt 3 och 4 § tandvårdslagen (1985:125).
7
Av förarbetena
8
framgår att bestämmelsen utformats för att ge
skydd för patienten mot att vårdgivaren begär ett oskäligt högt pris för behandlingen. Lagtexten är formulerad för att knyta an till vad som gäller enligt 36 § första stycket konsumenttjänstlagen (1985:716) för situationer som gäller när vårdgivaren och patienten inte har avtalat något pris. Inom tandvården gäller kravet att priset skall vara skäligt, oavsett om vårdgivaren och patienten har avtalat ett pris eller inte för behandlingen. Det är vårdgivaren som har bevisbördan för att visa att priset är skäligt. Patienten behöver alltså inte visa att priset är oskäligt. Vid bedömningen av om det pris som vårdgivaren begär är skäligt eller inte är utgångspunkten, liksom i konsumenttjänstlagen, tjänstens art, omfattning och utförande, alltså beskaffenheten av näringsidkarens prestation eller den del av prestationen som det begärda priset avser. Omständigheter i övrigt som kan påverka priset är exempelvis om åtgärderna krävt särskild kompetens, att vårdgivaren är specialist på den behandling som utförts eller att tjänsten krävt arbete på övertid.
2.2.2. Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område
De som arbetar inom tandvården omfattas, liksom övrig hälso- och sjukvårdspersonal, av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. De skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De skall ge patienten sakkunnig och omsorgsfull tandvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt. Patienterna skall få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.
2.2.3. Landstingens ansvar
Landstingen ansvarar för tandvårdsstödet till äldre och funktionshindrade som har ett stort omsorgsbehov, till personer som behöver tandvård som led i sjukdomsbehandling och till personer som behöver viss oralkirurgi. Landstingen ansvarar också för den
8
prop. 1997/98:112 avsnitt 11.2.
avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Detta regleras i tandvårdslagen och tandvårdsförordningen.
I landstingens ansvar ingår bland annat att erbjuda uppsökande vård till äldre och funktionshindrade personer, som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hemsjukvård. Denna vård omfattar bl.a. en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell rådgivning. Om en patient behöver nödvändiga behandlingsinsatser betalar patienten samma avgift som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården, dvs. som mest 900 kronor under en 12-månadersperiod.
Avgiftsbegränsningen på högst 900 kronor gäller också för personer som har behov av särskilda behandlingsinsatser som är ett led i sjukdomsbehandling under en begränsad tid och för oralkirurgi som kräver sjukhusresurser.
2.2.4. Det statliga tandvårdsstödet
Det statliga tandvårdsstödet är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Det finns även ett visst stöd för protetiska åtgärder. Tandvårdsersättningen regleras i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.
Stödet för bastandvården innebär att Försäkringskassan lämnar tandvårdsersättning för åtgärder som hänförs till bastandvård. Med bastandvård avses främst grundläggande undersökning samt enklare förebyggande och reparativ behandling av befintliga tänder. Ersättningen betalas ut med fasta krontalsbelopp per åtgärd och kallas grundbelopp. För personer som är mellan 30 och 64 år ersätter inte tandvårdsstödet kostnaden för undersökningen.
9
Det finns ett generellt högkostnadsskydd för protetik och tandreglering. Ersättning från det statliga tandvårdsstödet lämnas bara med den del av grundbeloppen som överstiger ett karensbelopp på 3 500 kr per behandlingsomgång.
10
För personer som är 65 år och äldre finns sedan den 1 juli 2002 ett särskilt högkostnadsskydd, som innebär att Försäkringskassan betalar ut tandvårdsersättning för hela kostnaden för protetiska åtgärder, som överstiger ett karensbelopp på 7 700 kr. Bastandvård, implantatstödd protetik bakom andra premolaren, gjutmetaller och
9
8 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.
10
12 § förordningen om tandvårdstaxa.
andra ädelmetaller är undantagna från detta högkostnadsskydd.
11
Den 1 januari 2004 infördes en bestämmelse i högkostnadsskyddet för personer som är 65 år och äldre, som innebär att ersättning lämnas med högst ett belopp som vid tidpunkten då Försäkringskassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs.
12
Om
vårdgivaren anser att det finns skäl att ta ut ett högre pris kan vårdgivaren ta ut det av patienten.
13
För att säkerställa att ersättning
inte betalas ut för behandlingar som inte är odontologiskt och utseendemässigt motiverade förhandsprövas behandlingsförslagen av Försäkringskassan.
14
När det gäller titankomponenter utgår en ersättning på 2 900 kr vid enstegsbehandling och 3 200 kr vid tvåstegsbehandling. Tanken är att beloppet skall motsvara kostnaden för det implantatsystem som kan användas i flertalet fall. När patienten får en dyrare behandling betalas merkostnaden av patienten. Mot bakgrund av den utveckling som skett på marknaden för implantatsystem sedan bestämmelserna om högkostnadsskydd för personer som är 65 år eller äldre infördes den 1 juli 2002 har regeringen gett Försäkringskassan i uppdrag att se över ersättningsnivåerna i förordningen om tandvårdstaxa för titankomponenter vid tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet. Uppdraget skall redovisas senast den 30 april 2006.
I det statliga tandvårdsstödet finns även ett särskilt stöd för personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder. De får ersättning från det statliga tandvårdsstödet med dubbla grundbelopp för all bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. För dessa personer finns inget karensbelopp inom ramen för det generella högkostnadsskyddet för protetik och tandreglering.
15
11
13 a § förordningen om tandvårdstaxa.
12
4 § förordningen om tandvårdstaxa.
13
Se Regeringsrättens dom den 16 november 2005 i mål nr 7281-04.
14
17 § förordningen om tandvårdstaxa, prop. 2001/02:51.
15
9 § förordningen om tandvårdstaxa.
Administration
Försäkringskassan betalar ut tandvårdsersättning i efterhand till vårdgivarna. Det underlag som ligger till grund för utbetalning är en tandvårdsräkning från vårdgivaren. Vårdgivaren kan skicka in ett antal tandvårdsräkningar som omfattar flera patienter, s.k. samlingsräkning. En tandvårdsräkning kan skickas in upp till två år efter utförd behandling. Försäkringskassan skall betala ut ersättningen inom 30 dagar från det att räkningen kom in till myndigheten.
16
Vårdgivaren kan välja att skicka sina tandvårdsräkningar till Försäkringskassan manuellt eller elektroniskt. Cirka 40 procent av räkningarna lämnas elektroniskt. På de räkningar som kommer in manuellt genomför Försäkringskassan ingen systematisk kontroll. När en tandvårdsräkning kommer in elektroniskt hanteras den i Försäkringskassans IT-stöd för tandvårdsstödet, där vissa automatiska kontroller görs för att säkerställa att de ersättningsgrundande åtgärderna är förenliga med varandra.
För vård som är förhandsprövad kontrollerar Försäkringskassan att den vård som vårdgivaren begär ersättning för stämmer överens med den beviljade vården vid förhandsprövningen. Detta görs i samband med att vårdgivaren begär ersättning från Försäkringskassan, dvs. innan ersättningen betalas ut.
Försäkringskassan betalar också ut ersättning för vård som utförts i ett annat EU/EES-land. När en enskild person begär ersättning för vård enligt EU-fördraget kontrollerar Försäkringskassan om den utförda vården skulle varit ersättningsberättigad om den utförts i Sverige. Om så är fallet beräknar Försäkringskassan hur stor ersättningen skulle ha varit och beviljar ersättning till den enskilde. Personen kan behöva styrka att den utförda behandlingen skulle ha varit ersättningsberättigad i Sverige, vilket kan göras med journalanteckningar och röntgenbilder. Kostnaden för behandlingen skall styrkas med faktura eller kvitto.
16
5 § Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1998:35) för verkställigheten av förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.
2.2.5. Nödvändig tandvård
Enligt 6 § förordningen om tandvårdstaxa lämnas bara tandvårdsersättning för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Vad som kan anses omfattas av begreppet nödvändig tandvård enligt denna paragraf definierar alltså vilken tandvård som skall ersättas av det statliga tandvårdsstödet. Om patienten önskar ytterligare eller annorlunda behandling än vad som kan anses nödvändigt enligt denna bestämmelse får patienten själv bekosta denna behandling, i de delar som överstiger vad kostnaden för som kan anses vara nödvändig tandvård.
Det är svårt att definiera vilken tandvård som är nödvändig enligt 6 §. Svårigheterna beror på att det inom tandvården oftast finns flera möjliga behandlingsalternativ för samma typ av besvär. De olika behandlingsalternativen kan alla vara förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet, men alla är ändå inte nödvändiga enligt 6 §. De olika behandlingsalternativen kan skilja kraftigt i kostnad. Vårdgivaren skall i första hand erbjuda patienten sådan behandling som kan anses nödvändig.
För att säkerställa att den tandvård som ersätts av det statliga tandvårdsstödet är nödvändig enligt 6 § förhandsprövas vissa behandlingsförslag av Försäkringskassan. Bestämmelserna om förhandsprövning
17
har bland annat som syfte att förhindra att
patienten och det statliga tandvårdsstödet belastas med kostnader för vård eller behandling som inte är nödvändi g enligt 6 §.
18
Ett
annat sätt att säkerställa att ersättning endast betalas ut för nödvändig tandvård är att definiera och reglera vad som omfattas av begreppet nödvändig tandvård. Försäkringskassan har utfärdat ett allmänt råd om dentala implantat, som är grundat på en kunskapsöversikt från Socialstyrelsen, som just definierar nödvändig tandvård när det gäller implantatbehandling.
19
Utöver
detta saknas normerande dokument som anger vad som kan anses vara nödvändig tandvård enligt 6 § tandvårdstaxan.
Inom den tandvård som landstingen ansvarar för gäller en annan nivå för begreppet nödvändig tandvård än den som gäller inom det statliga tandvårdsstödet. Enligt 8 a § tandvårdslagen skall landstinget svara för att de patienter som omfattas av landstingets upp-
17
17 och 18 §§ förordningen om tandvårdstaxa.
18
19
Riksförsäkringsverkets allmänna råd (RAR 2001:5) om tandvårdsförsäkringen.
sökande verksamhet skall erbjudas nödvändig tandvård. När landstinget skall ta ställning till vad som är nödvändig tandvård skall bedömningen utgå från patientens allmäntillstånd.
20
Med nöd-
vändig tandvård menas i detta fall sådan tandvård som i det enskilda fallet påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala. Vid val mellan behandlingar som bedöms ge ett godtagbart resultat ingår den mest kostnadseffektiva behandlingen i nödvändig tandvård. I begreppet nödvändig tandvård inom landstingen ingår inte behandling med fastsittande protetik bakom kindtänderna. Om patientens allmäntillstånd inte medger någon mer omfattande behandling skall vårdgivaren i stället rikta in sig på att motverka smärta och obehag genom att hålla patienten fri från sjukliga förändringar i munnen.
21
2.2.6. Abonnemangstandvård
Abonnemangstandvård innebär att vårdgivaren erbjuder tandvård till en i förväg fastställd årlig avgift i syfte att främja en bättre tandhälsa och minska patientens tandvårdskostnader över tid. Detta system finns inom många landsting och kallas för abonnemangstandvård, kontraktstandvård, avtalstandvård eller frisktandvård. Generellt kan säga att systemet är uppbyggt så att patienterna placeras i riskgrupper beroende på tandhälsa och vårdbehov och betalar en årlig avgift för sin tandvård. Avgiften varierar beroende på vilken riskgrupp patienten tillhör. Ett avtal om abonnemangstandvård innebär alltid att patienten får all bastandvård under en period av två år till en bestämd kostnad.
22
Vad som ingår i abonne-
manget skiljer sig mellan olika vårdgivare. På en del håll ingår bara bastandvård medan andra även har inkluderat protetik.
Abonnemangstandvården kan sägas bestå av två delar. Den ena är den odontologiska delen som syftar till att främja tandhälsa på individ- och gruppnivå genom att premiera regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder. Den andra är den ekonomiska delen som syftar till att långsiktigt minska tandvårdskostnaderna för individ och samhälle.
I dag ersätter Försäkringskassan vårdgivare för abonnemangstandvård med 200 kr per patient och år.
23
Utöver ersättningen från
20
8 § tandvårdsförordningen (1998:1338).
21
22
10 § förordningen om tandvårdstaxa.
23
10 § förordningen om tandvårdstaxa.
det statliga tandvårdsstödet kan vårdgivaren ta ut ett pris av patienten.
2.2.7. Tandvård inom EU
Den som omfattas av den svenska tandvårdsförsäkringen kan med stöd av EG-fördraget söka tandvård inom EU/EES och i efterhand få ersättning för sina kostnader. Det finns även en möjlighet för den enskilde att med stöd av förordningen 1408/71 om samordning av de sociala trygghetssystemen ansöka om förhandstillstånd till tandvård inom EU/EES.
24
Om en enskild reser till ett annat land i syfte att få vård betraktas vården som planerad. Vården kan då förutses till omfattning och innehåll. Planerad tandvård kan gälla allt från t.ex. enklare undersökningar i förebyggande syfte till olika typer av protetikbehandlingar. Även tandvård som ges på sjukhus räknas in här.
Enligt förordningen 1408/71 finns en möjlighet att hos Försäkringskassan ansöka om förhandstillstånd till tandvård i annat EU/EES-land. Om Försäkringskassan beviljar en sådan ansökan innebär det att den försäkrade får rätt till sökt tandvård på samma ekonomiska villkor som andra försäkrade i det aktuella vårdlandet. Patienten får då betala de avgifter som gäller i det land där vården ges. Resterande vårdkostnad regleras i efterhand mellan behöriga myndigheter i Sverige och det aktuella vårdlandet. I dessa fall betalar alltså Försäkringskassan inte ut någon ersättning till patienten. En förutsättning som måste vara uppfylld för att Försäkringskassan skall kunna bevilja förhandstillstånd är att vården inte kan ges inom normal väntetid i Sverige. Eftersom väntetiderna inom tandvården i Sverige är förhållandevis normala är möjligheterna att få förhandstillstånd ytterst begränsade vilket leder till att det görs relativt få ansökningar om förhandstillstånd till tandvård inom EU/EES.
EG-domstolen har funnit att medicinska behandlingar – vilket även inbegriper tandvård – omfattas av tillämpningsområdet för artikel 50 i EG-fördraget.
25
Den fria rörligheten av tjänster omfat-
tar alltså både rätten att tillhandahålla och att få tandvård. Det vanligaste sättet för en person att få ersättning för kostnader för
24
Rådets förordning 1408/71 (EEG) av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen – Europeiska Gemenskapernas Tidning (EGT) L149, 5.7.1971; konsoliderad utgåva – EGT nr L 28, 30.1.1.1997.
25
Se mål C-158/96, Kohll och RÅ 2004 ref. 41.
tandvård som han eller hon fått i annat EU/EES-land, är att efter det att vården är utförd, ansöka om ersättning hos Försäkringskassan. Ett tandvårdsbesök inom EU/EES ger rätt till samma ersättning som skulle ha betalats ut om tandvården hade utförts i Sverige, dvs. ersättningen motsvarar vad som betalas ut enligt den svenska tandvårdsförsäkringen. Den ersättning som Försäkringskassan betalar ut gäller i de flesta fall bastandvård, dvs. undersökning, förebyggande tandvård, de vanligaste behandlingarna som lagning av hål, tanduttagning och rotbehandlingar samt akuttandvård.
2.3. Myndigheternas roll
2.3.1. Socialstyrelsen
Socialstyrelsen är nationell expert- och tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården, där tandvården ingår. I myndighetens uppdrag ingår bland annat att ange normer genom att publicera tillämpningsföreskrifter och allmänna råd utifrån gällande lagstiftning. Socialstyrelsen stödjer vidare kvalitetsutvecklingen i vården och följer upp och utvärderar reformer och lagstiftning. I arbetsuppgifterna ingår också att stödja kunskapsutvecklingen och att ge underlag till metodutveckling samt att utöva tillsyn.
Tillsynsarbetet innebär stöd och granskning och syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker. I tillsynen ingår inte att ta ställning i frågor som rör kostnader för tandvård. Däremot har Socialstyrelsen att ta ställning i frågor som bl.a. gäller utförandet av tandvård och om vårdpersonalen därvid följer de författningar som reglerar detta. Genom tillsynen skall Socialstyrelsen arbeta för att vårdgivarna och vårdpersonalen ger alla patienter vård av rätt kvalitet och med hög patientsäkerhet.
I sitt arbete med att ange normer, stödja kvalitetsutvecklingen samt följa upp och utvärdera reformer och lagstiftning utfärdar Socialstyrelsen tre kategorier av dokument: regler och rekommendationer, andra ställningstaganden samt kunskap och information.
Till kategorin regler och rekommendationer räknas de dokument som innebär normering, dvs. föreskrifter och allmänna råd, samt andra former av regelgivning och rekommendationer som avses påverka huvudmäns och enskildas handlande. De senare är formellt
sett inte tvingande. Till kategorin andra ställningstaganden räknas dokument som innehåller beslut i enskilda ärenden eller andra former av ställningstaganden eller redovisningar av Socialstyrelsens åsikter och förslag i olika frågor.
Inom kategorin kunskap och information finns fakta, statistik och andra uppgifter som samlas in, bearbetas och analyseras av Socialstyrelsen. Dokumenten innehåller inga rekommendationer eller förslag till åtgärder, men kan ge underlag till föreskrifter, rekommendationer eller andra ställningstaganden. Exempel på sådana dokument är kunskapsöversikter och meddelandeblad. När det gäller normering av innehållet i den tandvård som utförs finns en kunskapsöversikt och ett meddelandeblad från Socialstyrelsen.
26
Socialstyrelsen har enligt regeringens beslut inrättat ett kunskapscenter för dentala material, KDM. KDM:s uppgift är att ge information, utbildning, konsultation, och handledning inom området dentala material. Kunskapen som samlas in är vetenskapligt baserad och granskad vilket säkerställer informationsmaterialets kvalitet.
Socialstyrelsen har också regeringens uppdrag att fortlöpande ta fram underlag för bedömningen av tandvårdens behov av tandläkare och tandhygienister. Uppdraget bedrivs av Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsavdelning inom det nationella planeringsstödet, NPS.
2.3.2. Försäkringskassan
Försäkringskassan är central förvaltningsmyndighet för socialförsäkringen och skall utreda och fatta beslut i ärenden som rör socialförsäkringen. Försäkringskassan ansvarar även för kunskapsuppbyggnad inom verksamhetsområdet. Vidare skall myndigheten stödja forskning inom socialförsäkringsområdet.
Försäkringskassan administrerar de försäkringar och bidrag som ingår i socialförsäkringen, däribland tandvårdsersättning enligt förordningen om tandvårdstaxa. Detta innebär att man utreder, beslutar och betalar ut ersättningar inom det statliga tandvårdsstödet. På Försäkringskassan finns försäkringstandläkare som har till uppgift att granska underlag från vårdgivare inom tandvården
26
”Indikationer för dentala implantat” Kunskapsöversikt från Socialstyrelsen, samt ”Vägledning för landstingens särskilda tandvårdsstöd enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning samt samverkan mellan kommuner och landsting” Socialstyrelsens meddelandeblad mars 2004.
och ge råd i odontologiska frågor. Försäkringskassans beslut om utbetalning av tandvårdsersättning kan överklagas till länsrätten.
Försäkringskassan ansvarar vidare för att informera medborgarna om det statliga tandvårdsstödet, exempelvis hur prissättningen inom tandvården fungerar och hur en enskild skall gå till väga om man är missnöjd med vårdgivarens bemötande eller behandling. På myndighetens webbplats finns information om tandvårdspriser i olika län.
Försäkringskassan får meddela de föreskrifter som behövs för verkställigheten av förordningen om tandvårdstaxa. Dessa är bindande och kan exempelvis gälla beräkningen av ersättningen och vilka behandlingsförslag som skall förhandsprövas. Försäkringskassan kan också ta fram allmänna råd. De allmänna råden är inte bindande, utan är generella rekommendationer om tillämpningen av en bestämmelse och anger hur man bör handla i ett visst avseende. Inom tandvårdsområdet har Försäkringskassan utfärdat ett allmänt råd, som bl.a. avser dentala implantat. Försäkringskassan kan också ta fram rättsliga ställningstaganden. Dessa görs i principiella frågor när det saknas svar i en rättsfråga eller när rättsläget är oklart.
2.3.3. Konsumentverket
Konsumentverket har till uppgift att ta tillvara konsumenternas intressen. Konsumentverket arbetar med konsumentfrågor av skiftande slag, som reklam och avtalsvillkor, konsumentinformation, hushållsekonomi, varors och tjänsters säkerhet, kvalitet och miljöpåverkan. Konsumentverket utbildar också kommunernas konsumentvägledare och bevakar konsumenternas intressen inom EU. De övergripande målen för Konsumentverkets arbete är att stärka konsumenternas ställning och inflytande på marknaden.
Konsumentverket har till uppgift att se till att företagen följer de regler som gäller på konsumentområdet och att konsumenternas rättigheter respekteras. Konsumentverket arbetar förebyggande för god marknadsföringssed, skäliga avtalsvillkor och säkra produkter samt ingriper mot överträdelser från företagens sida. De rättsliga möjligheter som Konsumentverket har är förbud att använda viss marknadsföring, oskäliga avtalsvillkor eller sälja en farlig vara. Verket kan också ålägga företag att lämna viktig information om marknadsföringen till konsumenten. Konsumentverket kan även
besluta om återkallelse eller säljförbud av en vara. Om ett förbud eller åläggande från Konsumentverket inte följs kan företaget tvingas betala ett vite.
Konsumentverket kan utfärda föreskrifter och allmänna råd efter förhandlingar med näringslivet. De är komplement till lagarna på området och ger vägledning för företagen. Konsumentverket utfärdar riktlinjer bland annat för företags marknadsföring och produkters utformning.
Konsumentverket har i en rapport lämnat förslag till hur patientens ställning på tandvårdsmarknaden kan st ärkas.
27
2.3.4. Konkurrensverket
Konkurrensverket är central myndighet för konkurrensfrågor. Myndigheten arbetar för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna. Konkurrensverket skall aktivt hindra skadliga konkurrensbegränsningar, särskilt inom områden med fåtalsdominans och svag konkurrens. Konkurrensverket skall också bidra till en effektiv konkurrens i både privat och offentlig sektor genom att ge förslag på regeländringar och andra åtgärder för att undanröja existerande hinder. Verket skall främja ett konkurrensinriktat synsätt samt i övrigt ge marknadens aktörer vägledning och spelregler för en effektiv konkurrens.
Konkurrensverket har yttrat sig om konkurrensen på tandvårdsmarknaden samt lämnat förslag på hur konkurrenssituationen på tandvårdsmarknaden skulle kunna förbättras.
28
2.3.5. Statens beredning för medicinsk utvärdering
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Beredningen skall sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och
27
Konsumentverket (2003).
28
Konkurrensverket (2004).
lättfattligt sätt samt sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig den kunskap som vunnits. Beredningen skall utvärdera hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts.
SBU har publicerat ett antal rapporter som gäller tandvård.
29
2.4. Tandvårdens totala kostnader
Tandvårdens totala kostnader kan delas upp tre huvudgrupper: patientavgifter, landstingens kostnader och det statliga tandvårdstödet. Den totala kostnaden för tandvården har ökat med 37 procent mellan åren 1999 och 2003 och uppgick år 2003 till 18 655 miljoner kronor. Patienterna stod år 2003 för cirka 61 procent av den totala finansieringen, landstingen för cirka 24 procent och staten för cirka 15 procent.
I begreppet patientavgifter ryms den avgift som patienten själv betalar till vårdgivaren. Denna summa är en uppskattning då det saknas samlad statistik i denna fråga. I landstingets nettokostnad ryms landstingets kostnad för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, viss specialisttandvård, kostnad för tandvårdsstödet till särskilda grupper, kostnad för tandvård till personer som behöver tandvård som led i sjukdomsbehandling och till personer som behöver viss oralkirurgi, samt vissa kostnader för vuxentandvården. Statens kostnad för tandvård är främst ersättning enligt förordningen om tandvårdstaxa.
De totala kostnaderna inom tandvårdsområdet framgår av tabell 1, som är hämtad ur budgetpropositionen för 2006.
29
Att förebygga karies (2002), Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behandling (2004), Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv (2004), Tidig belastning av dentala implantat (2004).
Tabell 1
mnkr, löpande priser
1999 2000 2001 2002 2003
Patientavgifter
8 130 9 056 9 862 10 424 11 354
varav
offentlig tandvård
2 388 2 198 2 036 2 160 2 407
privat tandvård
5 742 6 858 7 826 8 264 8 947
Patientavgifter som andel av totala kostnader
59,9 % 61,8 % 63,3 % 62,8 % 60,9 %
Landstingens nettokostnader
3 282 3 411 3 471 4 257 4 354
Landstingens investeringsutgifter 186 151 147 153 136
Det statliga tandvårdsstödet
1 426 1 462 1 515 1 604 2 607
Statsbidrag till landstingen för särskilt tandvårdsstöd
405 405 405 0 0
Administrationskostnader 151 163 168 169 204 Summa 13 580 14 648 15 568 16 607 18 655
Årlig förändring av de totala kostnaderna +6,1 % +7,9 % +6,3 % +6,7 % +12,3 %
3. Tandvårdskonsumtion och tandhälsa
I detta kapitel redogörs för uppgifter om tandvårdskonsumtion och tandhälsa historiskt och i dagsläget. Inledningsvis beskrivs vilken statistik som finns tillgänglig och vilka slutsatser man kan dra från dessa uppgifter om besöksfrekvensen till tandvården och vilken tandvård som utförs. Kapitlet avslutas med en redogörelse för tandhälsan, en kort beskrivning av barn- och ungdomstandvården samt tillgången på yrkesutövare inom tandvården.
3.1. Tandvårdskonsumtion
Enligt utredningsdirektiven skall det nya tandvårdsstödet genom det s.k. grundstödet uppmuntra till förebyggande insatser. Det ekonomiska stödet skall vara tillräckligt högt för att patienter som behöver undersöka sin tandhälsa ungefär var 18:e månad skall kunna göra detta samt få viss förebyggande vård utförd mot en patientkostnad som vid stödets införande är i nivå med dagens genomsnittliga kostnad för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården.
3.1.1. Bristande information om tandvårdskonsumtionen
I dagsläget finns det ingen heltäckande statistik över hur många som besöker tandvården var 18:e månad för någon slags förebyggande behandling. Försäkringskassan har viss statistik om den tandvård som utgör underlag för utbetalning av tandvårdsersättningen till vårdgivarna. Statistiken ger information om tandvårdskonsumtion på individnivå för cirka 40 procent av den tandvård som ersätts från det statliga tandvårdsstödet. Ersättningen utgår för vissa fördefinierade åtgärder med olika fastställda belopp, som kan variera med hänsyn tagen till patientens ålder. När vårdgivaren
begär ersättning från Försäkringskassan skickar vårdgivaren in en tandvårdsräkning. Om tandvårdsräkningen skickas in elektroniskt registreras uppgifter om utförd vård per automatik. Om vårdgivaren skickar in tandvårdsräkningen manuellt registreras bara det begärda beloppet. Vilken vård som är utförd registreras inte. Ungefär 40 procent av räkningarna skickas elektroniskt (år 2005).
I flera landsting finns statistiskt underlag om hur tandvårdskonsumtionen ser ut inom folktandvårdens område. Folktandvården står i genomsnitt för ungefär 40 procent
1
av vuxentand-
vården i riket, resten utförs inom privattandvården. Även om dessa uppgifter inte är heltäckande ger de god information om den vård som folktandvårdens patienter fått, med förbehåll för de patienter som både besöker folktandvården och privattandvården.
Regeringen har uppdragit åt Socialstyrelsen och Försäkringskassan att utveckla statistiken inom tandvården. Uppdraget skall slutredovisas senast den 30 juni 2006.
3.1.2. Hur många besöker tandvården var 18:e månad?
Det finns uppgifter om hur tandvårdskonsumtionen ser ut i den vuxna befolkningen i sin helhet genom olika enkätundersökningar. Enkäterna fångar exempelvis upp frågeställningar om hur många som besöker tandvården, hur individerna skattar sin tandhälsa och vilka orsaker det finns för att inte besöka tandvården även om man upplever sig ha behov av det. Däremot saknas uppgifter från enkätundersökningar som beskriver hur många som går till tandvården i förebyggande syfte.
Någon direkt fråga om hur många som besöker tandvården under en 18-månadersperiod har inte funnits med i enkätundersökningarna. I Folkhälsoinstitutets nationella folkhälsoenkät för år 2004 ställs frågan om hur många som besökt tandvården för mindre än ett år sedan samt för mellan ett och två år sedan. Enligt denna enkät besökte år 2004 cirka 68 procent av den vuxna befolkningen tandvården inom ett år och ytterligare 19 procent gjorde det för mellan ett och två år sedan. Vid ett antagande om att besöken fördelar sig jämnt över tiden innebär detta att cirka 78 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården under en 18-månadersperiod .
2
1
Uppgiften baseras på hur stor andel folktandvården utgör av tandvårdsräkningarna som
kommer in till Försäkringskassan.
2
68 % + (19 % / 2) ≈ 78 %. Även Försäkringskassans statistik visar en besöksfrekvens på
78 procent under en 18-månadersperiod, se kapitel 6.
Tabell 2 Andel av befolkningen 21-84 år som svarar när de senast var
hos tandläkare eller tandhygienist, år 2004, procent
Period Andel Andel besök inom en 12-månadersperiod 68 Andel besök inom en 12–24-månadersperiod 19
Uppskattning av andel besök inom en 18-månadersperiod
78
Källa: Folkhälsoinstitutet, Nationella folkhälsoenkäten 2004 samt egna beräkningar.
3.1.3. Avtagande besökstrend till tandvården
En annan stor enkätstudie som beskriver hur många som besöker tandvården är Statistiska Centralbyråns (SCB) undersökning om folkets levnadsförhållanden (ULF). ULF-undersökningarna redovisar uppgifter om tandvårdsbesöken över en längre tid med start år 1980. I ULF-studien frågas det enbart efter hur många som besöker tandvården under en 12-månadersperiod. Sett över tiden har andelen av befolkningen som besöker tandvården ökat med 8,5 procentenheter mellan år 1980 och år 2004 (tabell 3). Besöksfrekvensen ökade successivt under 1980-talet och låg sedan relativt stabilt kring 72 procent under 1990-talet. Efter år 1999 har besöksfrekvensen däremot minskat med cirka 6 procentenheter fram till år 2004.
Tabell 3 Andel av befolkningen i olika åldersgrupper som besökt tandvården under en 12-månadersperiod samt förändring över tiden, procent, procentenheter
1980–81 1984–85 1990–91 1994–95 1998–99 2000–01 2004 1980–1999 1999–2004 1980–2004
16–19 år 77,6 85,3 84,6 87,9 87,1 83,3 79,4 9,5 -7,7 1,8
20-24 år 64,2 66,7 65,1 64,3 63,7 56,4 53,4 -0,5 -10,3 -10,8
25–34 år 64,9 73,3 69,1 65,5 61,9 55,9 52,6 -3,0 -9,3 -12,3
35–44 år 68,7 78,2 78,8 76,1 71,2 65,4 61,1 2,5 -10,1 -7,6
45–54 år 65,3 75,1 79,6 81,5 81,7 77,7 74,6 16,4 -7,1 9,3
55–64 år 54,2 63,8 75,3 78,7 82,3 81,4 76,7 28,1 -5,6 22,5
65–74 år 36,3 48,7 64,9 67,6 75,7 73,2 75,2 39,4 -0,5 38,9
75–84 år 25,8 34,1 49,1 50,9 61,7 61,2 64,0 35,9 2,3 38,2 Samtliga 16–84 år
58,5 67,4 71,9 72,2 73,0 69,2 67,0 14,5 -6,0 8,5
Källa: SCB, ULF-undersökningarna.
Generellt sett har besöksfrekvensen ökat under perioden 1980– 2004 för personer som är 45 år och äldre medan utvecklingen varit negativ för personer i åldrarna 20–44 år. Utvecklingen har varit särskilt negativ sedan år 1999. Mellan år 1999 och 2004 har andelen som besöker tandvården i åldersgruppen 20–44 år minskat med cirka 10 procentenheter. Man kan se ett stort fall i besökfrekvensen mellan gruppen 16–19 åringar, som omfattas av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, och gruppen 20–24 åringar. Denna skillnad har ökat över tiden. Mellan åren 1999 och 2004 har andelen som besöker tandvården minskat för alla åldersgrupper utom för den allra äldsta.
Diagram 1 Andel av befolkningen i olika åldersgrupper som besöker tandvården under 12 månader, år 2004, procent
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
16–19 år 20-24 år 25–34 år 35–44 år 45–54 år 55–64 år 65–74 år 75–84 år
Åldersgrupp Samtliga 2004
Källa: SCB, ULF-undersökningen.
Enligt ULF-undersökningen är besöksfrekvensen särskilt låg för ensamstående kvinnor med barn, för personer med arbetarbakgrund och för personer med utländsk bakgrund. Dessa grupper har alla en besöksfrekvens som understiger genomsnittet med cirka 7 procentenheter år 2004.
3.1.4. Ekonomiska skäl för att inte besöka tandvården
Enligt den nationella folkhälsoenkäten för år 2005 uppger 20 procent av den vuxna befolkningen att de avstår från att besöka tandvården trots att de anser sig ha behov av tandvård. Huvuddelen av dessa personer, cirka 70 procent, uppger ekonomiska skäl som orsak till att inte besöka tandvården.
Andelen som upplever sig haft behov men som inte sökt tandvård är särskilt stor för personer upp till 44 års ålder. Det är också denna grupp vars besöksfrekvens minskat mest. Av dessa har cirka 25 procent inte besökt tandvården trots behov (diagram 2). Socioekonomiskt svaga grupper är överrepresenterade bland dem som inte går till tandvården trots att de har behov.
Diagram 2 Andel av befolkningen som haft tandvårdsbehov men inte besökt tandvården under en 12-månadersperiod, år 2005
0 5 10 15 20 25 30
16-29
30-44
45-64
65-84
16-84
Procent
Män
Kvinnor
Källa: Statens folkhälsoinstitut, Nationella folkhälsoenkäten.
3.1.5. Hur många besöker tandvården i förebyggande syfte?
Enligt olika enkätundersökningar besöker som tidigare nämnts 68 procent av den vuxna befolkningen tandvården under en 12månadersperiod. Enligt utredningens uppskattning är besöksandelen under en 18-månadersperiod 78 procent. Alla patienter besöker dock inte tandvården i förebyggande syfte.
Enligt uppgifter från folktandvården i tre landsting
3
genomgår
cirka 80 procent av deras patienter en undersökning med viss förebyggande vård under en 18-månadersperiod. Motsvarande siffra för en 12-månadersperiod är cirka 75 procent. Uppgifterna från dessa tre landsting utgör cirka 7 procent av den samlade tandvården, mätt som andel av den tandvårdsersättning som Försäkringskassan betalar ut till vårdgivarna.
Statistik från Försäkringskassan visar att cirka 80 procent av patienterna, som redovisas i Försäkringskassans IT-stöd, genomgår en undersökning och viss förebyggande behandling under en 18månadersperiod.
4
Denna statistik omfattar knappt 40 procent av all
tandvård som ersätts av det statliga tandvårdsstödet och består till drygt 60 procent av uppgifter från folktandvården och till knappt 40 procent av uppgifter från privattandvården.
Det statistiska underlaget utgör knappt hälften av den tandvård som omfattas av det statliga tandvårdsstödet. Resultaten från de olika källorna ger en samstämmig bild. Utifrån detta drar utredningen slutsatsen att cirka 20 procent av patienterna som besöker tandvården inte gör det i förebyggande syfte. Mot bakgrund av uppgifter från enkätundersökningar om att 78 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården under en 18-månadersperiod, är utredningens slutsats att cirka 60 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården i förebyggande syfte under en period av 18 månader.
5
Motsvarande siffra för en 12-månaders-
period är cirka 50 procent.
3
Landstinget i Kalmar län, Region Skåne, Landstinget Dalarna.
4
De åtgärder som tagits ut från Försäkringskassans IT-stöd är åtgärd 11 och 12 samt åtgärd
22 och 24, vilket motsvarar det underlag som finns från folktandvården i de olika landstingen.
5
80 procent av 78 procent.
Tabell 4 Andel av befolkningen som besöker tandvården i förebyggande syfte, år 2004, procent
12 månadersperiod
18 månadersperiod
Andel av befolkningen som besökte tandvården år 2004 (FHI, enkät)
68
78
Andel av dessa som genomgick en undersökning eller förebyggande behandling (registerdata)*
Ca 70
Ca 80
Andel av befolkningen som besökte tandvården i förebyggande syfte, skattning
Ca 50
Ca 60
*Baserat på uppgifter från Region Skåne, Landstinget Dalarna och Landstinget i Kalmar län samt Försäkringskassan.
3.1.6. Summering
Utifrån befintlig statistik drar utredningen slutsatsen att cirka 60 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården i förebyggande syfte under en 18-månadersperiod.
Den vikande besöksfrekvensen till tandvården sedan 1999 är oroande. Särskilt bekymmersam är den negativa utvecklingen i åldersgruppen 20–44 år. En av fem personer i folkhälsoenkäten uppger att de inte besökt tandvården trots att de anser sig ha haft behov av det. Majoriteten av dessa, 70 procent, anger ekonomiska skäl som orsak till att inte besöka tandvården.
3.2. Tandhälsa bland vuxna
Tandhälsa, varmed avses hälsotillståndet i munhålan, är ett komplext helhetsbegrepp som omfattar både individens egen bedömning av hälsotillståndet i munnen och professionens bedömning. Enligt en konsensuskonferens angående oral hälsa
6
genom-
förd av Odontologiska institutionen i Jönköping och Sveriges tandläkarförbund 2002, kan oral hälsa definieras som en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner, satta i relation till individens förutsättningar, samt frånvaro av oral sjuk-
6
I detta betänkande används begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och
munhälsa.
dom. Med individens förutsättningar avses ålder, omgivningsfaktorer, funktionshinder, kronisk sjukdom etc. Ju sämre dessa förutsättningar är, desto större ansvar för professionen.
Tandhälsan är beroende av ett flertal faktorer som inte är direkt korrelerade till sjukdomsorsaker, utan också till socioekonomiska förhållanden. Tandstatus visar effekter av perioder med tandohälsa. En tand som t.ex. skadats av karies och fått en fyllning har således en kvarstående skada som kan spegla förhållanden som ligger långt tillbaka i tiden. Stigande ålder innebär därför epidemiologiska problem när det gäller val av variabler och tolkningen av resultat från undersökningar av vuxenpopulationer.
Det finns ingen samstämmighet om vilka mått eller index som är lämpliga att använda för att följa och beskriva tandhälsan. Det finns heller ingen samlad information på riksnivå.
Epidemiologiska studier från några landsting
7
svenska vuxna befolkningen grovt kan delas upp i olika generationer utifrån tandhälsa och ofta uttryckt i antal restaureringar. I gruppen 20–39 år dominerar individer med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala förhållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorinnehållande preparat, såväl för egenvård och för munsköljning i skolan som vid tandvårdsbesök (”fluorgenerationen”). I jämförelse har gruppen 40–59 år i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyllningar, mer kron- och broprotetik och rotbehandlingar samt något sämre parodontala förhållanden (”fyllningsgenerationen”). Ovanstående blir än mer uttalat i gruppen 60– 79 år, i vilken dessutom den största andelen med såväl konventionell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (”protetikgenerationen”). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtagbara protetiska ersättningar. Tandhälsan hos dessa är ofta nedsatt på grund av sjukdom, svaghet eller funktionshinder. Inom Landstinget Dalarna, där man följt tandhälsoutvecklingen under lång tid, konstaterades 1998 att tandhälsan uppvisade mycket stora förbättringar sedan år 1983.
Av de löpande undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF) som utförs av SCB framgår viss information om den upplevda tandhälsan bland den vuxna befolkningen. Den senaste redovisade ULF-undersökningen angående tandhälsa genomfördes 1996/97.
7
Region Skåne, Landstinget Dalarna, Landstinget i Kalmar län.
En ny undersökning genomfördes 2004/05, resultatet från denna undersökning är dock inte färdigbearbetat ännu.
Som mått på tandhälsa används i ULF-undersökningen avsaknad av egna tänder (tandlöshet), förekomst av enbart egna tänder, nedsatt tuggförmåga samt förekomst av tandprotes och tandimplantat (fastskruvad protes). Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat med nästan två tredjedelar från 17,4 till 6,4 procent i befolkningen i åldersgruppen 25–84 år sedan början av 1980talet. Särskilt märkbar är minskningen i åldersgruppen 45–64 år, där andelen tandlösa gått ner från 18 procent till 3 procent bland kvinnorna och från 14 procent till 2 procent bland männen. Också i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen tandlösa med nästan en halvering i åldrarna 75–84 år. De socioekonomiska skillnaderna har också blivit mindre.
Folkhälsoinstitutets enkätundersökningar från 2004 och 2005 innehöll bl.a. frågor om tandhälsa. Enligt undersökningarna upplevde drygt 10 procent av den vuxna befolkningen att de hade mycket eller ganska dålig tandhälsa.
Summering
Det är svårt att beskriva tandhälsans utveckling bland vuxna. De undersökningar som finns visar att andelen som saknar egna tänder i åldern 25–84 år har minskat kraftigt. Tandvårdsbehovet skiljer sig mellan olika generationer. Även om det fortfarande finns unga personer med allvarliga tandhälsoproblem gäller generellt att den yngre generationen, som har växt upp med tillgång till olika fluorpreparat, har färre lagade tänder och därmed en bättre tandhälsa. Även om epidemiologiska data är otillräckliga kan också sägas att tandhälsoförbättringen även omfattar den vuxna befolkningen. Vårdbehoven har därigenom förskjutits upp i åldrarna.
3.3. Barn- och ungdomstandvården
Folktandvården skall svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller 19.
8
Denna vård är avgiftsfri för individen. Landstinget får dock ta ut avgift, om patienten på begäran ges en vård som inte är nödvändig
8
för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resul tat.
9
Landstingens totala netto-
kostnad för barn- och ungdomstandvården uppskattas till 2,5 miljarder kronor för år 2004. I denna summa ingår inte kostnaden för specialisttandvård för barn och ungdomar, exempelvis tandreglering.
10
Eftersom behoven av tandvård är individuella tillämpar alla landsting någon form av riskgruppering när det gäller hur ofta barn och ungdomar kallas till tandvården. Vårdgivaren bedömer individens tandhälsa och grupperar sedan individen i olika riskgrupper. De som bedöms friska och utan risk för tandsjukdom läggs på intervall mellan 18 och 24 månader. För de som bedöms ligga i riskgrupper tillämpas individuella undersöknings- och behandlingsintervall.
11
Socialstyrelsen har sedan 1985 följt utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar genom att ställa samman uppgifter från landstingen. Uppgifterna om 19-åringarna är särskilt intressanta eftersom denna åldersgrupp representerar slutet på folktandvårdens organiserade vård för ungdomar och är det sista året tandvården är avgiftsfri för individen. Ett mått som används för att mäta tandhälsan är andelen individer kariesfria approximalt, vilket kan förklaras som fria från kariesangrepp på kontaktytorna
12
mellan
tänderna. De approximala kariesskadorna är de som framförallt ger upphov till ett framtida vårdbehov genom att många fyllningar behöver revideras på grund av sekundärkaries eller fyllningsfrakturer. Andelen individer kariesfria approximalt har ökat med drygt 22 procentenheter mellan åren 1985 och 2002. År 2002 var cirka 60 procent av de undersökta 19-åringarna kariesfria approximalt. Även andelen individer med många approximala tandskador har minskat. Det har skett en liten ökning av andelen 19-åringar som är kariesfria approximalt mellan åren 2000 och 2004.
13
Enligt Socialstyrelsens lägesrapport antyder statistiken från de senaste åren att det finns en tendens till avmattning när det gäller förbättringen av tandhälsan hos 12- och 19-åringar. Socialstyrelsen slår dock fast att någon klar försämring av tandhälsan på riksnivå
9
10
uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting.
11
uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting.
12
Kontaktytan är den yta på tandkronan som är vänd mot tanden framför eller bakom i tandbågen.
13
prop. 2005/06:1 utgiftsområde 9 s. 42.
inte kunnat fastslås. Socialstyrelsen konstaterar också att det inte finns någon större skillnad i tandhälsan mellan flickor och pojkar.
14
För några landsting har Socialstyrelsen fått uppgifter om tandhälsan i olika områden. Av dessa uppgifter framgår att tandhälsan är klart sämre i områden med hög andel av socioekonomiskt svaga grupper, bl.a. låg utbildning, hög arbetslöshet och utländsk bakgrund. För dessa grupper sker en förstärkning av de förebyggande insatserna, inte enbart de individbaserade förebyggande åtgärderna utan ofta också generella åtgärder, t.ex. fluorsköljningar.
15
3.4. Tillgång till yrkesutövare
Arbetsmarknaden inom tandvårdsområdet är delad i privat och offentlig tandvård. Knappt hälften av tandläkarna utan specialistbevis och tandhygienisterna i landet är sysselsatta inom den privata sektorn. Fördelningen mellan offentlig och privat tandvård skiljer sig dock mycket mellan olika län. Exempelvis har Stockholms och Västerbottens län en lika hög tandläkartäthet, men fördelningen mellan offentlig och privat tandvård skiljer sig mycket mellan de två länen.
Antalet verksamma tandläkare och tandhygienister sammantaget har ökat under perioden 1995–2003. De senaste årens utökning av antalet utbildningsplatser för tandhygienister har medfört att antalet tandhygienister inom tandvården under perioden 1995–2003 ökat med nära 900 personer (cirka 44 procent). En reducerad utbildningsvolym, migration och pensionsavgångar har lett till att antalet tandläkare inom tandvården minskat med drygt 350 personer (knappt 5 procent). Antalet tandläkare per tandhygienist var 1995 drygt 3,7 medan relationen 2003 var knappt 2,5.
16
År 1995 fanns 9 638 verksamma tandläkare och tandhygienister varav 7 619 (cirka 79 procent) var tandläkare. År 2003 fanns det 10 170 verksamma tandläkare och tandhygienister varav 7 262 (cirka 71 procent) var tandläkare.
14
Socialstyrelsen (2003).
15
prop. 2005/06:1 utgiftsområde 9 s. 42.
16
Socialstyrelsen (2006).
3.4.1. Framtida tillgång
Socialstyrelsens prognos över framtida tillgång av tandläkare och tandhygienister tyder på att antalet tandläkare kommer att minska. Enligt prognosen kommer det år 2010 att finnas cirka 6 000 tandläkare mot dagens cirka 7 000. Samma prognos visar att antalet tandhygienister kommer att öka. År 2010 kommer det enligt prognosen att finnas cirka 4 000 tandhygienister mot dagens cirka 3 000. Den framtida tillgången på specialisttandläkare är svår att prognostisera då antalet är mycket lågt.
Tandhygienister
Socialstyrelsen bedömer att arbetsmarknaden för tandhygienister är i balans. Yrkesgruppen har under de senaste åren haft en sjunkande arbetslöshet och en ökande etableringsgrad på arbetsmarknaden, vilket indikerar att efterfrågan på tandhygienister har ökat. Samtidigt pekar SCB:s arbetskraftsbarometer på att tillgången på nyutexaminerade tandhygienister är god. Yrkesgruppen har en låg medianålder, vilket gör att tillväxten av antalet tandhygienister kommer att fortsätta på liknande sätt som tidigare år. Tandhygienister har under de senaste åren övertagit vissa av de förebyggande tandvårdsuppgifter som tidigare utfördes av tandläkare. En sådan fortsatt utveckling kan komma att resultera i att efterfrågan på tandhygienister fortsätter att öka.
Regeringen har givit Socialstyrelsen i uppdrag att utreda förutsättningarna för en försöksverksamhet som innebär att legitimerade tandhygienister får genomgå en utbildning som syftar till att ge dem en utvidgad kompetens med inriktning mot ingrepp i tandens hårdvävnader till följd av karies. Uppdraget skall redovisas senast den 15 december 2006.
Tandläkare
Socialstyrelsen bedömer att arbetsmarknaden för tandläkare är i obalans eftersom efterfrågan är större än tillgången. Socialstyrelsens statistik, SCB:s arbetskraftsbarometer och enkäterna till landsting och privattandläkarföreningar pekar på en situation där efterfrågan är större än tillgången. Samtidigt har den negativa migration av tandläkare som fanns under 1990-talet avstannat och
2003 års siffror över etablering på arbetsmarknaden ett år efter examen har stigit till samma nivå som för övriga undersökta personalgrupper. Det är, mot bakgrund av den omstrukturering som skett av personalresurserna inom tandvården, troligt att efterfrågan på tandläkare inte kommer att öka i allt för stor utsträckning. Trots detta bidrar en hög medelålder inom yrkeskåren och en tidigare kraftig minskning av utbildningsvolymen till att tillgången på tandläkare kommer att minska kraftigt till 2020, samtidigt som efterfrågan bedöms vara konstant eller svagt tilltagande. Socialstyrelsens enkät till folktandvården visar att ett par landsting, regioner aktivt rekryterar tandläkare utomlands för att möta efterfrågan. Socialstyrelsen menar dock att det knappast är troligt att Sverige genom rekrytering skall kunna locka tillräckligt med tandläkare under en längre tidsperiod.
Den utbyggnad av tandläkarutbildningen som aviserades i budgetpropositionen för 2006 med 20 platser 2006 och ytterligare 10 platser 2007 ger enligt Socialstyrelsens prognos ett tillskott med cirka 220 tandläkare till tandvården fram till 2020. Socialstyrelsen anser att tillskottet är för litet för att säkra en långsiktig tillgång av tandläkare och förordar därför en fortsatt utvidgning av tandläkarutbildningen vid svenska universitet.
17
17
Socialstyrelsen (2006).
4.2.4 Orsakerna till prisökningen
Informationen om prisutvecklingen efter att prissättningen släpptes fri 1999 är bristfällig. Ökningen i vårdgivarnas priser har varit kraftig men det är svårt att säga exakt hur stor. Enligt SKL ökade folktandvårdens priser med 71 procent mellan januari 1998 och januari 2006. Patientpriserna har ökat mindre till följd av att det 1999 och 2002 infördes ökade statliga subventioner för vissa åtgärder.
De stora prisökningarna behöver inte nödvändigtvis innebära att vårdgivarnas priser ökat för mycket. Priset på en vara skall avspegla kostnaden för att producera denna. Det finns tre tänkbara huvudförklaringar till utvecklingen av vårdgivarnas priser från 1999:
1. De reglerade priserna var på en allt för låg nivå – när prissättningen släpptes fri så anpassades priserna till de verkliga kostnaderna.
2. Kostnaderna för att producera tandvård har ökat kraftigt.
3. Vårdgivarna har använt sin starka ställning gentemot patienten till att ta ut alltför höga ersättningar.
Utredningen menar att det inte är klarlagt huruvida det fanns ett uppdämt behov av prisökningar vid avregleringen 1999. De kraftiga ökningarna av priserna de första två åren tyder på detta, men det är svårt att belägga i siffror hur stort detta uppdämda behov skulle ha varit. Att priserna därefter har ökat snabbare än i totala ekonomin kan i huvudsak förklaras av att lönekostnadsökningarna för tandvård slagit igenom på priset. Löneökningarna i tandvårdssektorn är, med tanke på arbetsmarknadsläget för tandläkare och tandhygienister, inte anmärkningsvärda. Det är svårt att utifrån tillgänglig information dra några säkra slutsatser om vinstnivåerna i tandvårdsbranschen.
En tolkning av prisutvecklingen på tandvård är att det fanns ett högt effektiviseringstryck på tandvårdssektorn, så länge det fanns en prisreglering som inte medgav kostnadsökningar. När prisregleringen försvann kunde vårdgivarna övervältra kostnaderna på patienterna istället för att fortlöpande effektivisera verksamheten. En annan tänkbar förklaring till prisökningarna efter 1998 är att landstingens subvention av folktandvårdens vuxentandvård minskade – övergången till självfinansiering gav högre priser. Att folktandvården inte längre kompenseras för ingående moms är en form av subvention som minskat.
Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna mellan åren 1998 och 2005. Utredningen menar dock att huvuddelen av prisökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat, men också att det skedde en nödvändig anpassning från de tidigare reglerade priserna. Det är dock ännu inte säkerställt om vårdgivarna också kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut alltför höga ersättningar.
Prisökningstakten på tandvård har minskat betydligt de senaste åren. På grund av att tandvård är en personalintensiv verksamhet är det emellertid troligt att ökningstakten även i framtiden kommer att vara högre än i många andra sektorer. Därtill kan en brist på tandläkare pressa upp löneökningstakten för denna grupp. Ett ökat utbud av tandhygienister kan dock motverka en sådan utveckling. En ökad internationell konkurrens på tandvårdsmarknaden kommer troligtvis att verka dämpande på prisutvecklingen, detta förutsatt att omfattningen av patient- och personalrörlighet över gränserna ökar.
4.3 Marknadsmisslyckanden
En grundläggande idé inom ekonomiskt tänkande är att marknader med perfekt konkurrens är effektiva. Perfekt konkurrens skall ses som en teoretisk utgångspunkt och inte som ett mål som kan uppnås. Vid perfekt konkurrens på en marknad är det omöjligt att använda tillgängliga resurser mer effektivt. Mycket få, om några, marknader kan sägas ha perfekt konkurrens. Tandvårdsmarknaden är definitivt inte en av dem.
Marknader fungerar inte perfekt på grund av marknadsmisslyckanden. Dessa kan t.ex. leda till lägre produktion och högre priser än vid en perfekt fungerande marknad. Marknadsmisslyckanden innebär inte att marknaden inte har levererat effektivitet, utan att den bästa tänkbara lösningen inte har åstadkommits. Det finns tre typer av marknadsmisslyckanden: externa effekter, ojämnt fördelad (asymmetrisk) information och marknadsmakt.
22
De två
senare är intressanta på tandvårdsmarknaden.
22
Bergman (2002).
4.3.1 Ojämnt fördelad information
Om producenterna och konsumenterna inte har samma information om varan är informationen ojämnt (asymmetriskt) fördelad, vilket innebär att en part får ett övertag på marknaden. Det är tänkbart att köpare respektive säljare har mer eller mindre information om olika förhållanden på marknaden och att det därmed inte är uppenbart vem som har ett informationsövertag som helhet.
Tandvård är en marknad som karaktäriseras av förekomsten av ojämnt fördelad information. Konsumenten av tandvård, patienten, har betydligt mer information om sin upplevda hälsa och sina levnadsvanor medan producenten av tandvård, vårdgivaren, har betydligt mer information om medicinsk diagnos och vilken som är den lämpliga behandlingen för olika besvär.
Patienten har generellt otillräcklig information om:
- priset och kvaliteten hos olika vårdgivare,
- vad det offentliga tandvårdsstödet täcker,
- vilken behandling patienten behöver och vilka behandlingsalternativ som finns,
- det förväntade priset och kvaliteten hos en specifik behandlingsmetod och
- kvaliteten på den vård som patienten får.
Även efter det att patienterna har fått en behandling är det svårt för dem att bedöma kvaliteten på det som utförts och om lämpligt material använts. Bara avsaknad av smärta är inte nödvändigtvis ett tecken på en bra kvalitet. Å andra sidan kan patienten vara missnöjd med en behandling trots att den givit förväntat resultat ur medicinsk synpunkt.
Det är ofta svårt att definiera vilken som är den bästa behandlingen för en patient. Bland vårdgivarna skiljer sig synen på vilken som är den lämpliga behandlingen vid en viss diagnos åt. Det finns sällan bara en behandling som kan sägas vara objektivt rätt för en patient.
Enligt en undersökning från Forskningsgruppen för samhälls- och informationsstudier (FSI) är patienternas kunskaper kring sakförhållanden på tand vårdsmarknaden dåliga.
23
Exempelvis kän-
ner endast knappt hälften av de tillfrågade till att det råder fri pris-
23
FSI (2005).
sättning inom tandvården och ungefär lika många uppger att tandvård är ungefär lika dyrt oavsett vilken vårdgivare man väljer.
Oklarheter kring prisbilden på tandvårdsmarknaden härrör delvis från bristen på transparent information. Försäkringskassan har i en undersökning för 2005 visat att efterlevnaden hos vårdgivarna när det gäller bestämmelserna om prislistor var relativt låg.
24
På bara
40 procent av de undersökta mottagningarna fanns prislistor på väl synlig plats.
Konsumenter har som regel kostnader för att hitta information om pris och kvalitet för de produkter och tjänster som olika producenter kan leverera, s.k. transaktionskostnader. Ofta kan också konsumenten behöva spendera tid, och kanske pengar, på att ta reda på vilka faktiska behov hon eller han har. Det är i praktiken sällan möjligt eller åtminstone ekonomiskt rimligt att skaffa perfekt information om alla alternativ.
För en produkt som är så komplicerad som tandvård är det självklart att patienterna inte kan ha perfekt information om alla typer av tandproblem eller möjliga behandlingar. För att kunna agera som aktiva konsumenter behöver dock patienterna ett visst mått av information. Det finns idag stora brister när det gäller patienternas kunskaper om hur tandvårdsmarknaden fungerar och prisbilden på marknaden.
4.3.2 Marknadsmakt
En producent har marknadsmakt när det är möjligt att sätta ett högre pris än vid perfekt konkurrens. Ett pris högre än marginalkostnaden innebär att det på marknaden inte kommer att produceras den samhällsekonomiskt optimala kvantiteten. Det är inte givet att företag använder sin marknadsmakt för att tillskansa sig fördelar, men om de vill maximera sin vinst så kommer de att göra det.
Graden av marknadsmakt för företagen på en marknad avgörs av hur känslig efterfrågan är för prisförändringar, marknadskoncentrationen och graden av samarbete.
25
Den önskvärda nivån
på konkurrensen är den som innebär att företag inte har någon marknadsmakt. I praktiken är detta omöjligt att uppnå. Frågan blir därför då hur mycket marknadsmakt som är acceptabel.
24
Försäkringskassan (2006).
25
Cabral (2000).
Vårdgivarna har av flera skäl betydande marknadsmakt på tandvårdsmarknaden. Även om det numera råder etableringsfrihet så länge behörighetskrav uppfylls så spelar detta mindre roll så länge patienterna är ovilliga att byta vårdgivare. Marknaden för tandvård karaktäriseras av låg patientrörlighet mellan olika vårdgivare. Enligt en enkätundersökning från FSI så uppger cirka 80 procent av de som svarat att de brukar gå till samma tandläkare.
26
Denna andel är högre bland dem som uppger att de
besöker tandvården minst en gång om året. Den absolut främsta orsaken till att man går till samma vårdgivare uppges vara förtroendet för sin vårdgivare (73 procent). Endast 2 procent av respondenterna uppger att de valt vårdgivare efter pris. I och med att de flesta verkar välja vårdgivare baserat på förtroende snarare än pris har vårdgivarna marknadsmakt när de väl har skapat ett förtroende.
Som beskrivits ovan har vårdgivarna ett informationsövertag på flera områden. Detta ger betydande marknadsmakt på tandvårdsmarknaden. Informationsövertaget innebär att vårdgivarna kan styra patienternas efterfrågan på tandvårdsmarknaden och utgör därmed en betydande risk för överbehandling. På tandvårdsmarknaden träffar patienten emellertid ofta återkommande samma vårdgivare. Detta innebär att vårdgivaren måste beakta den framtida relationen vid sina möten med patienten. Därigenom ökar incitamenten att erbjuda en god behandling till ett rimligt pris. I samma riktning verkar givetvis att tandvårdspersonal har starka professionella normer.
Det är för en välfungerande marknad inte nödvändigt att alla konsumenter är välinformerade och aktiva utan det kan räcka om en minoritet är det.
27
Därigenom blir det svårare för producenterna
att utöva marknadsmakt. Detta förutsatt att producenterna inte kan skilja ut de som inte är välinformerade och aktiva och prisdiskriminera dessa.
Enligt ovan nämnda undersökning från FSI så skulle bara ungefär hälften av respondenterna byta vårdgivare om det fanns en annan inom rimligt avstånd som tog ett lägre pris.
28
priset skulle vara mindre än hälften så högt. Detta kan återspegla att patienterna tillmäter förtroende ett högt värde och således är beredda att betala relativt mycket för att behålla samma vårdgivare.
26
FSI (2005).
27
Konkurrensverket (2004).
28
FSI (2005).
Den ökade rörligheten över gränserna
Tandvård har historiskt sett varit en marknad som varit skyddad från internationell konkurrens. För att kunna utföra tandvård så måste vårdgivare och patient träffas. Utländsk konkurrens inom tandvårdssektorn kan komma både från rörlighet av producenter och konsumenter. När det gäller påverkan på marknaden är det ingen skillnad på om patienten åker utomlands för att få vård eller om företag med utländsk personal etablerar sig i Sverige.
Eftersom Sverige är ett land med relativt höga löner finns tandläkare i andra länder med lägre löneläge. Det är därmed möjligt att både få tandvårdsbehandling billigare i ett annat land och att utländsk personal skulle kunna producera tandvård till ett lägre pris i Sverige.
På senare tid har vårdgivare med utländsk personal startat verksamhet i Sverige och svenskarnas benägenhet att konsumera tandvård utomlands ökat. Detta innebär att tandvård kunnat tillhandahållas billigare och därmed utövat ett konkurrenstryck på de svenska vårdgivarna. Omfattningen av svenskarnas rörlighet för tandvård utomlands är hittills relativt liten och det finns få företag med utländsk personal som har en lägre lönekostnad än genomsnittet. Det är dock troligt att denna form av konkurrens kommer att öka i framtiden.
År 2005 var det enligt Försäkringskassan 503 personer som sökte ersättning för planerad tandvård utomlands. Detta är troligtvis inte samtliga som under år 2005 sökte tandvård utomlands eftersom alla inte begär ersättning av Försäkringskassan.
Den mest omskrivna etableringen i Sverige 2005 var CityDental, som öppnade en mottagning i Stockholm. Företaget har priser som för många åtgärder ligger ungefär på halva nivån jämfört med Folktandvården i Stockholms län. De anställda tandläkarna är utländska och har lägre lönekostnad än genomsnittet i Sverige. CityDental uppger dock att företaget kan hålla låga priser även via stordriftsfördelar. Flera andra företag har planer på att öppna mottagningar med samma koncept på olika orter i Sverige.
4.4 Offentliga regleringar
Det offentliga använder olika typer av regleringar för att hantera problem som uppstår till följd av marknadsmisslyckanden. Om det offentliga skall försöka korrigera ett marknadsmisslyckande eller inte beror dels på marknadsmisslyckandets storlek, dels på ingripandets kostnader. Det finns ingen bransch i Sverige som helt saknar offentliga regleringar, exempelvis omfattar konkurrensrätten alla sektorer. Graden av reglering varierar dock från bransch till bransch. En stark form av reglering är olika typer av prisregleringar.
Priserna för en produkt kan öka dels beroende på ökade produktionskostnader i det aktuella ledet, dels på grund av ökade kostnader för insatsvaror. Om en prisreglering inte tar hänsyn till ökade kostnader för insatsvaror så riskerar lönsamheten att falla om insatsvaran är nödvändig. Å andra sidan kan en prisreglering som tar hänsyn till prisutvecklingen på insatsvaror verka dämpande på det omvandlingstryck som förändrade priser på insatsvaror utgör, dvs. användandet av billigare och/eller bättre substitut kan minska.
Vid en prisreglering måste regleraren avgöra vilken pris- och produktdifferentiering som skall tillåtas. Exempelvis varierar kostnaderna för en tandvårdsbehandling kraftigt för olika patienter efter hur omfattande tandvårdsbehovet är. Om priset för samma åtgärd men med olika kostnad regleras på en gemensam nivå kommer producenterna ha incitament att endast behandla patienter som har en låg kostnad.
Om man prisreglerar en del av ett företags produktion kan det uppstå problem med korssubventionering, dvs. att en producent låter intäkter från en delmarknad gå till att täcka kostnaderna på en annan delmarknad. Vid en prisreglering kan det ske en subventionering av den prisreglerade eller den icke prisreglerade delmarknaden beroende på konkurrenssituationen på de två delmarknaderna. Oavsett vilket stör det marknadens funktionssätt eftersom priset på ingen av delmarknaderna kommer att avspegla kostnaden. Därigenom snedvrids konkurrensen och konsumtionen.
Om en prisreglering innebär att priserna sätts på den nivå som de skulle vara på en marknad med perfekt konkurrens innebär det att regleringen skapar samhällsekonomisk optimalitet. Men om prisregleringen ger priser som är felaktiga kan effektiviteten minska vid en reglering. Det är viktigt att påpeka att det är en skillnad mellan ”rätt” pris och lågt pris. För att en marknad skall vara effektiv skall
priset inte vara för lågt, för då finns en risk för att företagen underinvesterar och utbudet sjunker. Om man inte låter priset variera med efterfrågan och utbud riskerar ineffektiviteter att uppstå. Att ge upp priset som ett instrument för självreglering är därmed ett kraftigt ingripande på en marknad.
Det är oftast svårt att reglera marknadsförhållanden eftersom det finns ett antal problem med offentliga regleringar.
29
problemet är att det är svårt att utforma optimala regleringar, eftersom den som reglerar mycket sällan har lika god information som producenter och konsumenter.
Kostnaderna för en reglering kan delas upp i direkta och indirekta. De direkta kostnaderna är kostnaderna för formulering och tillämpning av regler, övervakning och informationsinhämtning. Finansieringen av de direkta kostnaderna för en reglering kan, om det sker via beskattning, skapa effektivitetsförluster. De indirekta kostnaderna är betydligt svårare att beräkna men är antagligen större än de direkta kostnaderna. Det handlar främst om olika anpassningskostnader för producenter och konsumenter samt om effekterna på företagsamhet och teknisk utveckling.
4.5 Summering
Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissättningen släpptes fri 1999. Prisökningstakten har dock minskat betydligt de senaste åren. Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna mellan åren 1998 och 2005. Utredningen menar att huvuddelen av prisökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat men också att de tidigare reglerade priserna var på en för låg nivå. Det är dock ännu inte säkerställt om vårdgivarna också kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut alltför höga ersättningar.
Utredningen anser att ökade subventioner av tandvårdskostnaderna skall bli subventioner av patienternas priser och inte subventioner till vårdgivarna. Subventionen skall innebära ett lägre pris för patienten än det varit utan en subvention. Utan en mer välfungerande marknad finns en risk för att en ökad offentlig subvention istället blir kostnadsdrivande.
29
SOU 2005:4, kapitel 11.
Tandvårdsmarknaden är långt ifrån en perfekt fungerande marknad. Det finns betydande marknadsmisslyckanden till följd av marknadsmakt och ojämnt fördelad information. Dessutom skulle staten vid en tandvårdsreform ytterligare öka sin finansieringsandel av de totala tandvårdskostnaderna. Båda dessa faktorer talar för offentliga regleringar i syfte att förbättra tandvårdsmarknadens funktionssätt och för det offentliga att noga övervaka marknaden.
Att huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kostnader och ett uppdämt behov av prisökningar innebär dock att prisutvecklingen inte självklart kan tas som intäkt för behov av ökad reglering. Tandvårdsmarknaden fungerar inte perfekt men det är få marknader som gör det. Som beskrivits ovan är det svårt att reglera en marknad till effektivitet. Regleringar är ett substitut för väl fungerande konkurrens. Ambitionen bör därför så långt som möjligt vara att stimulera en naturlig utveckling av marknadens funktionssätt.
Mer aktiva och medvetna patienter är en stor potential för en bättre fungerande marknad. Den ovan refererade FSI-studien visar på att patienterna på tandvårdsmarknaden är inaktiva och saknar information om förhållandena på marknaden. Därför behövs det åtgärder för att förbättra patienternas kunskaper om tandvårdsmarknaden. Det kan räcka om en minoritet av patienterna är aktiva, förutsatt att deras rörlighet utövar ett tillräckligt tryck på vårdgivarna.
30
Utredningen kommer att i det fortsatta arbetet fördjupa analyserna av tandvårdsmarknadens funktionssätt. Särskild tonvikt kommer att läggas vid att analysera prisutvecklingen för olika delar av tandvårdsmarknaden. En huvudfråga kommer att vara hur incitamentsstrukturen för vårdgivare och patienter påverkas av ett förstärkt statligt tandvårdsstöd.
30
Konkurrensverket (2004).
5. Ett nytt tandvårdsstöd
I detta kapitel beskrivs övergripande mål och principer som är grundläggande för utredningens förslag till ett nytt tandvårdsstöd. Den första delen av utredningens uppdrag, att föreslå en utformning av det s.k. grundstödet, redovisas.
5.1. Mål och principer
Av utredningsdirektiven framgår att ett nytt tandvårdsstöd bör konstrueras så att det fyller två viktiga funktioner. Dels att uppmuntra till förebyggande åtgärder i den utsträckning som behövs för att uppnå och bevara en god tandhälsa, dels att till en rimligare kostnad för patienten än idag möjliggöra reparativ behandling och protetik – även omfattande sådan – för de som har behov av det.
I tandvårdslagen (1985:125) anges det övergripande målet för tandvården som är god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär att ingen enskild av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl skall hindras från att få tandvård. Vidare är innebörden av det övergripande målet att företräde skall ges den individ som har det största behovet av tandvård.
Denna övergripande målformulering är grundläggande för utredningens förslag till utformning av det nya tandvårdsstödet. Vidare anser utredningen att ett nytt tandvårdsstöd skall
- utgöra en enkel och sammanhållen modell,
- ha en hälsobefrämjande inriktning,
- medge att kostnaderna för såväl staten som patienterna kan förutses och
- komma patienten till del.
Tandvårdsstödet skall utformas på ett sådant sätt att tandvårdsmarknadens funktionssätt ges förutsättningar att utvecklas och att konkurrensen stärks. Stödets utformning skall inte medföra en incitamentsstruktur för patient eller vårdgivare som leder till vårddrivande eller negativt vårdstyrande effekter.
5.2. Stöd till hälsobefrämjande tandvård
Det första syftet med ett nytt tandvårdsstöd, att uppmuntra till förebyggande åtgärder, uppnås genom ett s.k. grundstöd. Denna del av det nya tandvårdsstödet skall ge ett grundläggande ekonomiskt stöd för tandvård för alla vuxna, från 20 år och uppåt. Stödet skall göra det möjligt för alla att få regelbundna undersökningar och viss förebyggande vård utan hinder av kostnaden från och med det år man fyller 20. Även den som är över 65 år skall omfattas av grundstödet. Stödet skall vara generellt och tillräckligt högt för att den som behöver undersöka sin tandhälsa och få viss förebyggande vård med ungefär 18 månaders mellanrum skall kunna få detta mot ett patientpris som, vid stödets införande, är i nivå med dagens genomsnittliga patientpris för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården. Detta uppgår år 2006 till 194 kronor, vilket avrundats till 200 kronor. En närmare beskrivning framgår av kapitel 6. Tidsperioden mellan besöken, det s.k. revisionsintervallet, är dock individuellt och utgår från vårdgivarens bedömning av patientens tandhälsa och behov av tandvård. Därför behöver grundstödet utformas så att det medger andra revisionsintervall än 18 månader.
Grundstödet syftar till att stärka patientens incitament till att bibehålla och utveckla en god tandhälsa. Därigenom kan behovet av reparativ tandvård och protetik minimeras. Detta bör på sikt minska kostnaderna för tandvård både för patienterna och för staten. Syftet kan uppnås genom att förtydliga det hälsobefrämjande innehållet samt att förstärka den statliga subventionen. Utredningen menar att den förstärkta subventionen bör leda till att majoriteten av patienterna inte uppfattar kostnaden som ett hinder. Därigenom bör det finnas goda förutsättningar för att grundstödets syfte uppnås.
Utredningen bedömer att grundstödet bör leda till att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tandvården i förebyggande syfte ökar. Den bedömda ökningen beräknas ske i grupper som idag endast besöker tandvården för annan tandvård än
förebyggande, t.ex. akuttandvård eller reparativ tandvård, och i grupper som idag helt avstår från tandvårdsbesök. Ökningen bedöms ske till allra största del i åldersgruppen 20–49 år.
För att förklara de effekter som grundstödet bedöms leda till behövs en bild av nuläget när det gäller vuxnas tandvårdskonsumtion. Utredningen beskriver ovan bristen på ett samlat statistiskt underlag angående vuxnas tandvårdskonsumtion. Utredningen har använt sig av det underlag som finns i form av olika enkätundersökningar, statistik från Försäkringskassan samt underlag från folktandvården. Utifrån de beräkningar utredningen gjort kan sammanfattningsvis konstateras att cirka 80 procent av den vuxna befolkningen under en 18-månadersperiod besöker tandvården. De flesta som besöker tandvården genomgår under perioden en undersökning och viss förebyggande behandling. Cirka 20 procent får dock enbart en behandling som inte kan beskrivas som förebyggande, t.ex. akuttandvård eller reparativ tandvård. Av detta drar utredningen slutsatsen att cirka 60 procent av den vuxna befolkningen idag besöker tandvården regelbundet i förebyggande syfte. En närmare beskrivning framgår av kapitel 3.
I enskilda gruppers tandvårdskonsumtion märks i åldersgruppen 20–34 år en lägre besöksfrekvens än genomsnittet och trenden är avtagande. Denna grupp har generellt en god tandhälsa, som dock riskerar att inte kunna bibehållas på sikt. Detta kan leda till att de investeringar som görs i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården inte kommer att tillvaratas på bästa sätt. Förklaringarna till att unga vuxna inte besöker tandvården är att man inte uppfattar sig ha ett stort tandvårdsbehov, men även ekonomiska skäl nämns som förklaring i olika undersökningar. Även personer i åldersgruppen 35–49 år har en lägre besöksfrekvens. Den grupp som besöker tandvård i minst utsträckning är ensamstående kvinnor med barn. Därutöver har personer med utländsk bakgrund lägre besöksfrekvens än genomsnittet. Det finns flera förklaringar till den minskande besöksfrekvensen. I de socioekonomiskt svagare grupperna bedömer utredningen att ökade kostnader för patienterna är en huvudorsak. Utredningen menar att förslaget till grundstöd kommer att underlätta för dessa grupper att regelbundet besöka tandvården i förebyggande syfte, eftersom patientens pris för dessa besök blir kraftigt subventionerat.
Utredningens bedömning av den förväntade effekten av grundstödet innebär att den andel av den vuxna befolkningen som besöker tandvården under en 18-månadersperiod i förebyggande syfte
ökar från dagens cirka 60 procent till cirka 85 procent. Detta innebär att antalet vuxna som regelbundet besöker tandvården för en undersökning och viss förebyggande vård ökar med totalt cirka 1,7 miljoner personer, beräknat på en 18-månadersperiod. Av dessa är knappt 500 000 personer sådana som idag inte alls besöker tandvården. Ökningen bedöms ske till allra största del i åldersgruppen 20–49 år. En närmare beskrivning av beräkningarna framgår av kapitel 6.
Företrädare för handikappförbunden
1
har uppmärksammat ut-
redningen på behovet av att personer med förhöjt tandvårdsbehov på grund av kronisk sjukdom eller funktionshinder får förebyggande tandvård, för att minimera framtida risk för munsjukdomar. Personer med kroniska sjukdomar eller funktionshinder har ofta sämre ekonomi än befolkningen i övrigt. Handikappförbunden pekar på angelägenheten av ett generellt tandvårdsstöd som ger alla medborgare samma rätt till ersättning. Utredningen menar att grundstödet kan väntas ge positiva effekter även för dessa gruppers möjligheter att regelbundet besöka tandvården för att få förebyggande vård och därigenom säkerställa en bibehållen eller förbättrad tandhälsa.
5.3. Förslag till utformning av grundstödet
5.3.1. Ett tandhälsobesök
Utredningen föreslår att åtgärden inom grundstödet benämns tandhälsobesök.
Utredningen anser att innehållet i tandhälsobesöket motiverar att andelen tandhälsobesök som utförs av en tandhygienist blir högt. Tandhygienisterna utgör en viktig resurs.
Ur ett tandhälsoperspektiv är den egna vården viktig. Om en patient själv sköter sina tänder på ett tillfredställande sätt minskar behoven av reparativ tandvård. Ett led i egenvården är att regelbundet besöka tandvården i förebyggande syfte. De regelbundna besöken bidrar till patientens kunskaper om vad man kan göra för att bibehålla eller förbättra tandhälsan. Vidare kan tecken på karies och tandlossning upptäckas tidigt.
1
Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO).
Grundstödets innehåll skall omfatta ett besök i tandvården, som innehåller en undersökning och viss förebyggande vård. Utredningen har valt att benämna åtgärden tandhälsobesök. Tandhälsobesöket syftar till att ge patienten en undersökning, viss förebyggande vård, information om sin tandhälsa och vad patienten kan göra själv för att bibehålla eller förbättra sin tandhälsa samt en uppfattning om sitt framtida tandvårdsbehov. Avslutningsvis skall patienten vid tandhälsobesöket i förekommande fall få en ungefärlig kostnadsuppskattning av det framtida behandlingsbehovet. Om patienten har behov av ytterligare tandvård, dvs. förebyggande eller reparativ tandvård, protetik eller tandreglering, ingår inte detta i grundstödet utan avses omfattas av skyddet mot höga kostnader, som utredningen skall lämna förslag till senare.
Utförare
En omfattande reform inom tandvårdsområdet förutsätter att det finns tillräcklig kapacitet bland vårdgivarna att möta en ökad efterfrågan. Tillgången till vårdgivare behöver även vara fördelad så att den medger god tillgänglighet för alla i hela landet. Utredningen bedömer att förslaget om grundstöd leder till att fler patienter besöker tandvården i förebyggande syfte. För att detta inte skall medföra en risk för köer till tandvården, förutsätter utredningen att arbets- och organisationsformerna inom tandvården utvecklas så, att varje yrkesgrupps kompetens tillvaratas fullt ut.
Utredningens förslag till innehåll i tandhälsobesöket medger att det kan utföras av antingen en tandläkare eller en tandhygienist, eller genom en kombination av de båda yrkesutövarna. Innehållet i tandhälsobesöket motiverar att andelen tandhälsobesök som utförs av en tandhygienist blir högt, eftersom tandhygienistens kompetens är särskilt inriktad på hälsobefrämjande och förebyggande tandvård. Tandhygienistutbildningen ger även goda odontologiska kunskaper och kunskaper om allmänhälsa m.m., som krävs för att kunna undersöka och bedöma individuella behov och åtgärder. Utredningens förslag bör därmed leda till att tandhygienisterna får en tydlig och framträdande roll, när det gäller undersökningar av vuxna.
Socialstyrelsens prognos över framtida tillgång av tandläkare och tandhygienister tyder på att antalet tandläkare kommer att minska. Prognosen indikerar också en betydande ökning av antalet
tandhygienister. Socialstyrelsen prognostiserar att antalet tandhygienister om femton år är lika stort som antalet tandläkare.
2
Mot
en sådan bakgrund är det viktigt även ur ett resurs- och tillgänglighetsperspektiv att tillvarata tandhygienisterna som grupp. Tandsköterskorna är inte en legitimerad yrkesgrupp, men utför idag under ledning av tandläkare eller tandhygienist, vissa mindre delar av de moment som ingår i tandhälsobesöket.
5.3.2. Innehållet i tandhälsobesöket
Utredningen föreslår att tandhälsobesöket, förutom sedvanlig hälsodeklaration och anamnes, skall ha följande innehåll.
1. Klinisk undersökning och diagnostik, inklusive nödvändiga röntgenbilder för att registrera karies och tandlossning.
2. Bedömning av aktuell sjukdomsrisk.
3. Förebyggande vård som vid behov innefattar följande åtgärder: borttagande av mjuka beläggningar och synlig tandsten (salivsten), fluorlackning samt enklare justeringar av fyllningar.
4. Hälsorådgivande samtal, inklusive information och instruktion.
5. Bedömning av behov av ytterligare undersökning och behandling samt behov av ytterligare röntgenundersökning. I förekommande fall en översiktlig kostnadsberäkning för sådan ytterligare tandvård.
Utredningens bedömning är att den genomsnittliga tidsåtgången för tandhälsobesöket bör uppgå till cirka 30 minuter. Det innehåll som utredningen anger i tandhälsobesöket skall ses som en rekommendation som gäller för den genomsnittlige patienten. Den undersökning och vård som ges till patienten i det enskilda fallet bygger dock på patientens individuella förutsättningar och behov. Det betyder att vissa patienter inte kommer att behöva få del av samtliga åtgärder i punktlistan ovan. Tandhälsobesökets omfattning är därmed beroende av den enskilde tandläkarens eller tandhygienistens professionella bedömning. Definitionen av innehållet utgör dock ett riktmärke för vad som ingår. Denna syftar även till att ge patienten förutsättningar för att kontrollera att man fått den tandvård som man har rätt att begära.
2
Socialstyrelsen (2006).
Hälsosamtalet fyller ett viktigt syfte när det gäller att göra patienten medveten om vikten av god egenvård. Samtalet skall bidra till att, vid behov, förändra vanor och beteenden som rör patientens tandhälsa. Samtalet skall så långt som möjligt utformas som en dialog med patienten och budskapet skall förmedlas så att patienten själv kan fatta beslut om tandhälsofrämjande förändringar. I samtalet skall patientens kunskaper och självupplevda hälsa beaktas. Det är viktigt att samtalet utformas så att patienten är delaktig och tar ett ansvar för sin egen tandhälsa.
5.3.3. Utformning av den statliga subventionen
Utredningen föreslår att grundstödet utgörs av ett fast subventionsbelopp. Beloppets storlek framgår av kapitel 6.
Det nya tandvårdsstödet omfattar ett generellt stöd till hela den vuxna befolkningen. Subventionen förstärks genom det nya stödet och statens finansieringsandel ökar. Utredningen konstaterar att tandvårdsmarknaden i flera avseenden har bristande funktionssätt. Bristen på transparens i priser och kostnader är stor. I och med att statens finansieringsandel ökar försvagas patientens respektive vårdgivarens incitament att hålla kostnaderna nere. Mot en sådan bakgrund anser utredningen det inte vara rimligt att utforma ett stöd som innebär att staten står hela risken för kostnads- och volymökningar. Istället bör stödet utformas på ett sätt som ger förutsägbarhet och kontroll över de statliga utgifterna. Utredningen föreslår därför att grundstödet utformas så att den statliga subventionen utgör ett fast belopp.
Det fasta subventionsbeloppet skall vara av en storlek så att patientens kostnad för tandhälsobesöket kan beräknas till cirka 200 kronor vid besök var 18:e månad. En närmare beskrivning av beloppets storlek framgår av kapitel 6. Det fasta subventionsbeloppet kan behöva justeras beroende på prisförändringar som kan ske fram till tidpunkten för stödets införande. Jämförelsen med det genomsnittliga patientpriset för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården görs i samband med stödets införande.
5.3.4. Prissättningen av tandhälsobesöket
Utredningen föreslår följande alternativ till utformning när det gäller frågan om prissättning av tandhälsobesöket.
Alternativ 1: Fri prissättning av tandhälsobesöket. Alternativ 2: Ett villkor för att tandvårdsersättning skall utgå är att vårdgivaren följer ett fast angivet pris för tandhälsobesöket.
Utredningen anser att alternativ 1 är att föredra.
Givet att den statliga subventionen utformas som ett fast belopp är patientens pris för tandhälsobesöket beroende av hur prissättningen fungerar. Det är grundläggande för utredningen att det nya tandvårdsstödet blir en subvention av patientens pris och inte en subvention till vårdgivarna. Subventionen skall innebära ett lägre pris för patienten än vad priset hade varit utan en subvention. Detta skall inte bara gälla vid själva införandetillfället, utan även på sikt. Det är dock rimligt att anta att en viss prisökningstakt bör kunna få slå igenom.
Utredningen föreslår två alternativ för hantering av prissättningen av tandhälsobesöket. I alternativ 1 utformas grundstödet med bibehållen fri prissättning av tandhälsobesöket. I alternativ 2 utformas grundstödet med ett villkor. Villkoret för att vårdgivaren skall få ersättning från det statliga tandvårdsstödet är att vårdgivaren följer ett angivet pris för tandhälsobesöket.
Alternativ 1
Utredningens slutsats av de analyser som hittills gjorts är att det finns betydande marknadsmisslyckanden inom tandvårdsområdet och att det kan finnas delvis oförklarade prisökningar sedan 1998, se kapitel 4. Samtidigt har utredningen svårt att se att bristerna på tandvårdsmarknaden skulle vara så omfattande att de självklart motiverar en ekonomisk reglering, vilket är ett kraftigt ingrepp i en marknad. Utredningen menar också att det är svårt att utforma ett optimalt regelverk för en ekonomisk reglering. Risken är att regleringen blir dålig, vilket kan hämma vårdgivarnas investeringsvilja och en naturlig utveckling av tandvårdsmarknaden. En dålig reglering skulle också kunna innebära att vårdgivarna söker vägar att kompensera sig för kostnadsökningar inom den reglerade delen
i andra, oreglerade, delar av tandvårdsstödet. En sådan utveckling skulle medföra att de ursprungliga syftena med regleringen förloras.
För att patientens pris, i ett alternativ med fri prissättning, skall kunna upprätthållas på den angivna nivån förutsätts att effektiva åtgärder vidtas för att stimulera konkurrens och göra patienterna mer medvetna och aktiva. Det finns svaga men tydliga indikationer på ökad konkurrens på den svenska tandvårdsmarknaden. Lågprisalternativ, främst ännu i storstäderna, och en ökande utlandstandvård är tecken på detta. Det bör inte uteslutas att vårdgivare i högre utsträckning än idag skulle kunna använda priset på tandhälsobesöket som ett konkurrensmedel.
Välinformerade, aktiva och medvetna patienter, som har en kunskap om både pris och innehåll i tandhälsobesöket, utgör en stark faktor för att hålla priserna på tandhälsobesöket nere. Utredningen redovisar nedan förslag som syftar till att stärka patientens ställning och förbättra tandvårdsmarknadens funktionssätt. Förslagen kommer att utvecklas och preciseras i det fortsatta arbetet.
En bibehållen fri prissättning av tandhälsobesöket förutsätter att vårdgivarna tar ett tydligt ansvar för en rimlig prisutveckling och att vårdgivarna inte utnyttjar sin starka ställning gentemot patienterna till att höja priserna så att subventionens värde urholkas. Utredningen har fört en dialog med företrädare för vårdgivare, såväl privata som offentliga, om dessa frågor. Utredningen avser att fortsätta den dialogen i syfte att identifiera former för att löpande följa och diskutera prisutvecklingen.
Utredningen lämnar nedan förslag om en på förhand definierad process för att följa upp och utvärdera införandet av grundstödet, en s.k. kontrollstation. Resultatet av utvärderingen bör ligga till grund för beslut om förändringar, om det visar sig att prisutvecklingen leder till en kraftig urholkning av subventionen. En sådan utveckling skulle kunna tvinga fram ekonomiska regleringar inom tandvårdsmarknaden.
Alternativ 2
En prisreglering innebär att patientens pris för tandhälsobesöket inte kommer att variera annat än om subventionsbeloppet förändras. I alternativ 2 skulle en prisreglering utformas så att ett villkor
för att tandvårdsersättning skall utgå är att vårdgivaren följer ett fast angivet pris för tandhälsobesöket.
Som framgår ovan är en optimal prisreglering svår att konstruera, men fördelarna med en prisreglering behöver vägas mot nackdelarna. En reglering kan göras inom ramen för grundstödet alternativt inom delar av skyddet mot höga kostnader. När det gäller grundstödet bedömer utredningen att det bör vara möjligt att identifiera ett skäligt pris för tandhälsobesöket, då åtgärden är relativt enkel att definiera och kostnadsberäkna. Det faktum att åtgärden är relativt enkel att beskriva och kommunicera talar dock för att man skulle avstå från att prisreglera just den delen av ett nytt tandvårdsstöd. Detta eftersom det är rimligt att förvänta sig ett ökat patienttryck när det gäller pris och innehåll i tandhälsobesöket, vilket skulle verka dämpande på prisutvecklingen. Ett alternativ är då att i stället överväga någon form av prisreglering inom delar av skyddet mot höga kostnader.
Utredningen menar att en prisreglering av tandhälsobesöket enligt alternativ 2 inte bör övervägas förrän konsekvenserna när det gäller kopplingarna till skyddet mot höga kostnader är fullständigt belysta. Eftersom utredningen skall återkomma med förslag till skydd mot höga kostnader senare, har frågan om en reglering av priserna inom delar av det nya tandvårdsstödet ännu inte genomarbetats fullt ut.
Summering
Vid en samlad bedömning anser utredningen att en fri prissättning av tandhälsobesöket är att föredra. Utredningen menar dock att behovet av en prisreglering inom delar av det nya tandvårdsstödet kan övervägas i det fortsatta arbetet med utformning av skyddet mot höga kostnader. Utredningen avser därför återkomma till frågan i det betänkande som lämnas till regeringen den 30 juni.
5.4. Åtgärder för att utveckla tandvårdsmarknaden
Utredningen anser att patientens ställning på tandvårdsmarknaden behöver stärkas och att tandvårdsmarknadens funktionssätt behöver utvecklas. Detta gäller oavsett hur det nya tandvårdsstödet konstrueras. Utredningen lämnar därför generella förslag som
syftar till att åstadkomma detta inom hela tandvårdsmarknaden och som inte enbart har en direkt koppling till förslaget om grundstöd. Utredningen menar att åtgärderna har stor betydelse för att stimulera patienterna att bli mer medvetna och aktiva och att i övrigt utveckla marknadens funktionssätt. Utredningen avser att återkomma senare med närmare beskrivningar och preciseringar av förslagen.
5.4.1. Bättre underlag för prisjämförelser
Utredningen föreslår, i linje med vad Konsumentverket och Konkurrensverket tidigare föreslagit, att vårdgivare åläggs att regelbundet lämna uppgifter till Försäkringskassan som underlag för prisjämförelser och kontroller.
Utredningen föreslår att Konsumentverket ges i uppdrag att utforma och tillhandahålla en elektronisk prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet, med stöd av uppgifter från Försäkringskassan.
Utredningen menar att det finns tydliga behov av förbättrad information på tandvårdsmarknaden. Därför bör vårdgivarna åläggas att lämna uppgifter som kan användas för att göra prisjämförelser. Dessutom behövs uppgifter för att kontrollera att den vård som utförs står i överensstämmelse med regelverket. Reglerna om skyldighet för vårdgivare att lämna uppgifter bör förtydligas och utvidgas. Uppgifterna bör lämnas till Försäkringskassan, som även bör få ansvar för tillsyn av vårdgivarnas tillämpning av reglerna. Bestämmelserna bör utformas så att Försäkringskassan kan avgöra när och hur uppgifterna skall lämnas. Det bör övervägas om skyldigheten att lämna uppgifter skall förenas med ekonomiska sanktioner.
Konsumentverket har en väl utvecklad webbplats med ett stort antal besökare varje år. Utredningen anser att den mest naturliga placeringen för en prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet är Konsumentverkets webbplats. Det bör finnas synergieffekter att tillvarata eftersom många konsumenter besöker webbplatsen i andra syften än att undersöka priser inom tandvårdsområdet. Utredningen avser att vid behov återkomma med förslag om ökade resurser till Konsumentverket för att möjliggöra en prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet.
5.4.2. Informationskampanj
Utredningen föreslår att en särskild informationskampanj riktad till allmänheten genomförs i samband med införandet av grundstödet.
Patienter som har god kunskap om pris och innehåll i tandhälsobesöket utgör en stark faktor för att skapa ett tryck på vårdgivarna att tillhandahålla avsedd vård till avsett pris. För att skapa ett sådant tryck kan det räcka med att en minoritet av patienterna är aktiva.
3
För att göra reformen allmänt känd anser utredningen att en särskild informationskampanj riktad till allmänheten bör genomföras i samband med införandet av grundstödet. Särskilt viktiga punkter att informera om är patientens pris, subventionens storlek, kopplingen till hur ofta patienten genomför tandhälsobesöket samt innehållet i tandhälsobesöket. Utredningen avser att återkomma med preciserade förslag senare.
5.4.3. Rådgivningsbyrå för patienter
Utredningen avser att föra en dialog med företrädare för vårdgivare, privata och offentliga, i syfte att undersöka förutsättningarna för att inrätta en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet. Rådgivningsbyrån bör bl.a. ha till uppgift att svara på frågor från patienter om priser och prisjämförelser, regelverk, tandvårdsstödets utformning m.m.
Utredningen avser att fortsätta den dialog som inletts med företrädare för privata och offentliga vårdgivare. Förutsättningarna att inrätta en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet, ett slags ”Konsumenternas tandvårdsbyrå”, bör diskuteras inom ramen för denna dialog. Rådgivningsbyrån bör bl.a. ha till uppgift att svara på frågor från patienter om priser och prisjämförelser, regelverk, tandvårdsstödets utformning m.m. Byrån bör också ha till uppgift att fånga upp konsumentproblem inom tandvårdsmarknaden som skall sammanställas och redovisas för berörda myndigheter och organisationer inom tandvårdsområdet, t.ex. branschorganisationer. Byrån bör ha ett delat huvudmannaskap mellan stat
3
Konkurrensverket (2004).
och vårdgivare, både privata och offentliga. Byrån bör i huvudsak finansieras av branschen.
5.4.4. Uppgifter i samband med behandling
Utredningen föreslår, i linje med vad Konsumentverket och Konkurrensverket tidigare föreslagit,
att återkallelser till tandhälsobesök görs skriftligt med uppgifter om vilka åtgärder besöket omfattar samt en prisuppgift,
att vårdgivaren, i fall som resulterar i ytterligare behandling, tillhandahåller patienten en skriftlig behandlingsplan inklusive prisuppgifter,
att vårdgivaren tillhandahåller en gällande prislista att ta med hem.
Patienten på tandvårdsmarknaden har begränsad information och kunskap, vilket gör att man har små möjligheter att bedöma priser, behandlingsförslag och kvalitet på den vård som utförs. Den främsta källan till information om såväl priser, behandlingsalternativ och vårdinnehåll är vårdgivaren. Det är därför viktigt att vårdgivarens skyldighet att lämna uppgifter av olika slag är tydligt definierad.
Konsumentverket lämnade år 2003 till regeringen förslag
4
som
syftade till att ge patienterna mer och bättre information. Konkurrensverket tillstyrkte i en rapport
5
till regeringen 2004 dessa förslag
och kompletterade förslagen med ytterligare delar. Förslagen syftar till att öka patientens kunskap om prisbilden för tandvårdstjänster. Utredningen anser att de brister på tandvårdsmarknaden som förslagen syftade till att åtgärda kvarstår och att förslagen därför fortfarande är giltiga och bör genomföras.
Återkallelsesystem inom tandvården är en viktig faktor för att patienterna skall genomföra regelbundna besök i förebyggande syfte. Utredningen anser att detta bör stimuleras. Återkallelser till tandhälsobesök bör göras skriftligt och innehålla uppgifter om vilka åtgärder tandhälsobesöket omfattar samt en prisuppgift.
Patienten bör få en skriftlig behandlingsplan. Genom att patienten får en sådan förbättras möjligheterna att jämföra kostnaden hos annan vårdgivare. Behandlingsplanen bör innehålla patientens tandhälso-
4
Konsumentverket (2003).
5
Konsumentverket (2004).
status, åtgärdsalternativ inklusive priser samt uppskattad totalkostnad. Det bör också framgå vilket behandlingsalternativ som vårdgivaren rekommenderar inklusive motivering. Skriftliga behandlingsplaner kan även ge ett visst stöd för det fall att tvist uppstår om behandlingen.
Patienten bör även få en prislista att ta med hem för att på ett enkelt sätt kunna jämföra med kostnadsposterna på tandvårdskvittot och i behandlingsplanen.
5.5. Utvecklad uppföljning
5.5.1. Utvecklat IT-stöd
Utredningen föreslår att ett nytt IT-stöd utvecklas för att administrera och följa upp det nya tandvårdsstödet samt att ta fram underlag på individnivå gällande tandhälsa och tandvårdskonsumtion.
Utredningen anser att ett nytt tandvårdsstöd förutsätter att ett nytt IT-stöd utvecklas. Försäkringskassans befintliga IT-stöd för det statliga tandvårdsstödet kan inte hantera de krav som ett nytt tandvårdsstöd ställer. Det nya IT-stödet bör redan från början utformas med syfte att hantera alla delar av det nya tandvårdsstödet. Nedan beskrivs dock endast förutsättningarna avseende förslaget om grundstöd.
Grundstödet medför att antalet utbetalningar ökar, eftersom fler personer blir berättigade till ersättning och bedömningen är att fler personer kommer att nyttja sin rätt till ersättning. IT-stödet behöver fungera som ett stöd för Försäkringskassans administration och kontroll. Konsekvensen för vårdgivarna av förslaget om grundstöd är att de kommer att behöva lämna fler tandvårdsräkningar till Försäkringskassan än idag. Vidare behöver vårdgivarna, för att kunna ta ut rätt pris av patienten, få information från Försäkringskassan om vilken subvention patienten har rätt till. Det nya IT-stödet behöver utformas så att vårdgivare på ett enkelt sätt kan koppla upp sig mot IT-stödet och få den nödvändiga informationen om aktuell patient. Vårdgivaren skall även rapportera in information till Försäkringskassan. En konsekvens av detta är att samtliga tandvårdsräkningar behöver lämnas elektroniskt, se närmare nedan.
Utöver dessa krav behöver det nya IT-stödet även ge underlag på individnivå när det gäller tandvårdskonsumtion och tandhälsa. Bristen på sådan samlad information i dagsläget är betydande. Utredningen avser att under det fortsatta arbetet precisera krav och förutsättningar i dessa delar. Särskilt viktigt är att beakta integritetsaspekter och patientsäkerhet.
Utredningen anser att Försäkringskassan bör ges i uppdrag att utveckla ett nytt IT-stöd. Utredningen avser att återkomma med en närmare beskrivning av förslaget, inklusive kostnadsberäkning och uppskattning av tidsåtgång för utvecklingsinsatsen. Utredningen avser att vid behov återkomma med förslag om ökade resurser till Försäkringskassan för denna åtgärd.
5.5.2. Uppföljning och utvärdering av ett nytt tandvårdsstöd
Utredningen föreslår att en process för uppföljning och utvärdering av det nya tandvårdsstödet, en s.k. kontrollstation, tydligt definieras. Kontrollstationen skall bl.a. omfatta utvecklingen av priser och tandvårdskonsumtion. En bedömning av tandvårdsmarknadens funktionssätt skall göras.
Utredningen anser att berörda myndigheter bör ges i uppdrag att ta fram en strategi för hur tandhälsan bland vuxna skall följas.
Ett nytt tandvårdsstöd är en stor reform. Utredningen anser att det är nödvändigt att i samband med reformen skapa bättre förutsättningar än idag för att följa tandvårdskonsumtion och tandhälsa bland den vuxna befolkningen. Några viktiga faktorer att följa och utvärdera är marknadens funktionssätt, patientens ställning och prisutvecklingen.
I syfte att följa upp och utvärdera ett nytt tandvårdsstöd föreslår utredningen att en kontrollstation efter tre år införs. Denna skall vara tydligt definierad på förhand och bl.a. omfatta utvecklingen av tandhälsa, tandvårdskonsumtion, priser (inklusive de statliga utgifterna och patientens kostnad) och konkurrens. I detta arbete bör en fortlöpande uppföljning ske, bl.a. i form av årliga rapporter. I arbetet med att definiera en kontrollstation för det nya tandvårdsstödet bör erfarenheterna från uppföljningen av sänkningen av bokmomsen tillvaratas. Utredningen avser att återkomma med preciserade förslag senare.
5.6. Subventionens beräkning
5.6.1. Konstruktion
Utredningen föreslår att subventionen i grundstödet beräknas enligt följande. Utgångspunkten är att besök sker var 18:e månad. Hänsyn måste dock tas till de individuella variationerna. För att möjliggöra detta beräknas subventionen i artondelar. Subventionens värde kan inte ackumuleras till mer än motsvarande arton månaders värde och kan inte nyttjas oftare än var 12:e månad. Första gången som subventionen nyttjas utgår hela subventionsbeloppet.
Subventionsbeloppet i grundstödet behöver beräknas på ett sätt som medger individuella revisionsintervall. Subventionsbeloppets storlek utgår från vad som anges i utredningsdirektiven om att patientens pris för ett besök var 18:e månad vid stödets införande skall vara i nivå med den genomsnittliga kostnaden för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården. Utredningen har beräknat detta pris till cirka 200 kronor.
Det är dock viktigt att grundstödet utformas på ett sätt som gör att patienten uppmuntras att genomföra ett tandhälsobesök så ofta som vårdgivaren bedömer att patienten behöver. Grundstödet skall inte innebära att patienter ges ekonomiska incitament att genomföra ett tandhälsobesök var 18:e månad, om detta inte överensstämmer med vårdgivarens rekommenderade revisionsintervall.
Subventionsbeloppet skulle kunna beräknas i ett samlat belopp, som utgår en gång var 18:e månad. Detta skulle dock medföra att patienter med behov av att genomföra ett tandhälsobesök med kortare intervall än 18 månader, t.ex. 12 månader som är ett vanligt intervall, får betala olika pris vid besöken.
En sådan beräkning av subventionen riskerar att få negativa konsekvenser för de patienter som har kortare revisionsintervall än 18 månader. Utredningens uppskattning är att cirka 3,3 miljoner personer besöker tandvården för undersökning och viss förebyggande vård under en 12-månadersperiod. Utgångspunkten är att dessa personer av vårdgivaren bedöms ha behov av ett revisionsintervall om 12 månader. Utredningen menar att det finns en risk för att dessa patienter ges incitament att förlänga revisionsintervallet till 18 månader, eftersom patienten därmed skulle undvika att vartannat besök blev betydligt dyrare. Särskilt bör en sådan risk
finnas bland de grupper som idag avstår från regelbundna tandvårdsbesök av ekonomiska skäl.
Utredningen anser därför att subventionen i grundstödet bör beräknas på ett sätt som fördelar ut subventionsbeloppet på 18månadersperioden och därmed innebär att patienter med kortare revisionsintervall än 18 månader får en proportionellt beräknad del av subventionen vid varje besökstillfälle. Utredningen föreslår att subventionen skall kunna nyttjas vid valfri tidpunkt för ett tandhälsobesök och uppgå till ett värde motsvarande det antal månader som förflutit sedan den tidpunkt då subventionen senast nyttjades, dock minst 12 månader. Med denna lösning ges patienter med revisionsintervall från 12 månader och uppåt möjlighet att vid varje besökstillfälle få del av subventionen. Första gången som subventionen nyttjas utgår hela subventionsbeloppet. En beskrivning av konsekvenserna framgår av tabell 7. Beskrivningen utgår från att vårdgivarens pris för tandhälsobesöket är 700 kronor och att det fasta subventionsbeloppet räknat på 18 månader är 500 kronor.
Tabell 7 Alternativa beräkningar av subventionen i grundstödet
Utbetalning av subventionen
en gång var 18:e månad
Utbetalning av subventionen
uppdelad i 18-delar
Subvention som utgår
Beräknat patientpris
Subvention som utgår
Beräknat patientpris
Första tandhälsobesöket Hel subvention 200 Hel subvention 200
Andra tandhälsobesöket efter antal månader
0–11 0 700 0 700
12 0 700 12/18-delar 366 13 0 700 13/18-delar 339 14 0 700 14/18-delar 311 15 0 700 15/18-delar 283 16 0 700 16/18-delar 255 17 0 700 17/18-delar 228 18 Hel subvention 200 18/18-delar (Hel subvention)
200
19– Hel subvention 200 18/18-delar (Hel subvention)
200
Om patienten genomför nästa tandhälsobesök efter 12 månader utgår 12/18-delars subvention. I dessa fall blir patientens pris högre än 200 kronor. Om patienten genomför nästa tandhälsobesök efter 18 månader utgår 18/18-delars subvention, dvs. det fulla värdet, och priset för patienten kan då beräknas till cirka 200 kronor. Om patienten genomför nästa tandhälsobesök efter 24 månader utgår den maximala subventionen om 18/18-delar, vilket gör att patientens pris även i det fallet blir cirka 200 kronor.
Utredningen anser att subventionen högst skall uppgå till det belopp som är beräknat på en 18-månadersperiod. Om subventionen är möjlig att ackumulera till att omfatta en längre tidsperiod finns det risk för att patienter, som bedöms ha behov av att genomföra tandhälsobesök var 18:e månad, av ekonomiska skäl genomför tandhälsobesök var 24:e månad eller ännu mer sällan. Syftet skulle då vara att få tandhälsobesöket avgiftsfritt. Därmed riskerar patienten undervård, vilket kan skapa större framtida tandvårdsbehov. Detta kan i sin tur leda till att det hälsobefrämjande syftet med grundstödet inte kan uppnås till fullo. Om subventionen inte är möjlig att ackumulera är det tänkbart att det finns en risk för övervård. Utredningen bedömer dock denna risk som försumbar och att risken i vart fall är att föredra framför risken för undervård i det motsatta alternativet.
5.6.2. Utbetalning
Utredningen föreslår att ersättningen inom grundstödet betalas ut av Försäkringskassan till vårdgivaren i efterhand. Vårdgivarens underlag till Försäkringskassan bör lämnas elektroniskt.
När det gäller utbetalningen av ersättningen inom grundstödet är det teoretiskt tänkbart att betala ut den till patienten, till vårdgivaren eller till båda dessa. För att bedöma till vem ersättningen skall betalas ut måste först definieras om den skall betalas ut i förväg eller i efterhand.
Det är grundläggande för utredningens förslag att säkerställa att risken för felaktigt utnyttjande minimeras och att de uppgifter som ligger till grund för utbetalningarna kan kontrolleras. För att åstadkomma detta anser utredningen att ersättningen inom grundstödet måste betalas ut i efterhand, eftersom antalet tandhälsobesök som
genomförs varje år är betydande och det finns högst begränsade möjligheter att utforma ett kontrollsystem av rimlig omfattning.
Om ersättningen för tandhälsobesöket skall betalas ut till patienten i efterhand innebär det att patienten behöver ligga ute med pengar under den tid som det tar för Försäkringskassan att besluta om och betala ut ersättning. Ett sådant system skulle kunna medföra att vissa patienter avstår från tandvård av ekonomiska skäl. Detta skulle motverka syftet med grundstödet. Mot en sådan bakgrund menar utredningen att ersättningen skall betalas ut till vårdgivaren.
För att säkerställa att utbetalningarna kan kontrolleras är det viktigt att informationsutbytet mellan vårdgivarna och Försäkringskassan utvecklas. Utredningen anser att vårdgivarens underlag som lämnas till Försäkringskassan som grund för utbetalning av ersättning bör skickas elektroniskt. I dagsläget görs detta med knappt hälften av alla tandvårdsräkningar. En förutsättning för att det nya tandvårdsstödet skall kunna administreras och följas upp är att informationen om patienter och utförd vård är samlad. Detta förutsätter ett nytt IT-stöd, vilket beskrivs ovan, samt att alla tandvårdsräkningar lämnas elektroniskt.
Utredningen avser att se över frågan om och i så fall på vilket sätt patienten skall involveras när det gäller information om subventionen. Tänkbara alternativ är t.ex. värdebevis eller tandvårdskort. De olika lösningarna innebär dock inte att ersättningen i sig betalas ut till patienten, utan värdebeviset eller tandvårdskortet e.dyl. är enbart bärare av en information om att det finns en subvention. Syftet med att införa denna typ av information är att uppmuntra patienten att genomföra tandhälsobesöket och bygger på antagandet att sådan information har en motiverande effekt.
6. Kostnadsberäkningar
I detta kapitel redovisas en beräkning av patientens och vårdgivarens pris för ett tandhälsobesök, hur många personer som förväntas att genomföra regelbundna tandhälsobesök samt avslutningsvis de statsfinansiella konsekvenserna av förslaget till grundstöd.
6.1. Patientens pris
Enligt utredningens direktiv skall patientens pris för ett tandhälsobesök som genomförs var 18:e månad vid stödets införande vara i nivå med det genomsnittliga priset för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården. Den genomsnittliga patientavgiften (ovägt) för besök till primärvård och specialistvård i den öppna hälso- och sjukvården i januari 2006 är 194 kronor. Utredningens utgångspunkt för beräkningen är mot denna bakgrund 200 kronor.
Tabell 8 Genomsnittliga patientavgifter för besök till primärvård och specialistläkare inom öppen hälso- och sjukvård år 2006, kronor
Landsting Genomsnitt öppenvård
Stockholm 200 Uppsala 160 Sörmland 150
Östergötland 175 Jönköping 160
Kronoberg 225 Kalmar 200
Blekinge 185 Skåne 225
Halland 195 Västra Götaland 210
Värmland 200 Örebro 185
Västmanland 210
Dalarna 150 Gävleborg 225
Västernorrland 225 Jämtland 170
Västerbotten 200 Norrbotten 200
Gotland 225
Genomsnitt 194
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.
6.2. Priset för ett tandhälsobesök
Patientens pris skall vara cirka 200 kronor för ett tandhälsobesök om det utförs var 18:e månad. Subventionens storlek är beroende av vilket pris vårdgivarna i nuläget beräknas ta för denna åtgärd. Oavsett om priset för ett tandhälsobesök prisregleras eller sätts fritt på marknaden är det självfallet viktigt att vårdgivarpriset som beräkningen av subventionen utgår från är rimligt. Om priset sätts för lågt riskerar vårdgivarna att få problem med att finansiera tandhälsobesöket, kvaliteten riskerar att försämras eller så riskerar patienterna att få betala betydligt mer än 200 kronor. Om priset sätts för högt riskerar subventionen i stället att bli ett stöd till
vårdgivarna, om inte vårdgivarna i sin tur ytterligare sänker priset till patienten.
6.2.1. Folktandvårdens priser är utgångspunkten
Utredningen anser att en utgångspunkt för att beräkna ett rimligt vårdgivarpris bör vara folktandvårdens priser. Enligt tandvårdslagen har landstingen det övergripande ansvaret för att befolkningen inom respektive län får en god tandvård, även om landstingen (i folktandvårdens regi) inte utför vården själva.
1
Kommuner och
landsting får inte ta ut högre avgifter än vad som svarar mot kostnaderna för de tjänster eller nyttigheter som kommunen eller landstinget tillhandahåller, den s.k. självkostnadsprincipen.
2
Utredningens förslag till innehåll i tandhälsobesöket innebär en bedömd genomsnittlig tidsåtgång om cirka 30 minuter. Materialåtgången bör vara begränsad. Tandhälsobesöket kan utföras av tandläkare eller tandhygienist. Utredningen menar att innehållet i tandhälsobesöket motiverar att andelen tandhälsobesök som utförs av en tandhygienist blir högt.
Det finns ingen samlad information om vilka priser vårdgivarna tar för olika åtgärder. En viss vägledning kan fås av Försäkringskassans prisundersökningar. För att följa prisutvecklingen samlar Försäkringskassan årligen in priser för vissa fördefinierade behandlingspaket. Av dessa behandlingspaket liknar behandlingspaket 2 mest innehållet i det föreslagna tandhälsobesöket. Detta behandlingspaket omfattar undersökning och förebyggande åtgärder av mindre omfattning (åtgärd 11 och 24).
Behandlingspaket 2 omfattar en undersökning som utförs av tandläkare. Det är därför en nackdel att enbart utgå från detta behandlingspaket för att beräkna priset för tandhälsobesöket, då tandhälsobesöket i stor utsträckning bör kunna utföras av tandhygienist. Behandlingspaket 3 omfattar undersökning som utförs av tandhygienist. De två olika behandlingspaketen är dock inte helt jämförbara, eftersom man i behandlingspaket 3 utgår från att behandlingstiden är längre än i behandlingspaket 2. Priset för behandlingspaket 3 är därför enbart marginellt lägre än behandlingspaket 2.
1
2
8 kap 3c § kommunallagen.
Prisvariationerna för behandlingspaket 2 inom både folktandvården och privattandvården framgår av tabell 9.
Tabell 9 Vårdgivarpriser
för undersökning och förebyggande
åtgärder, behandlingspaket 2, år 2005, kronor
Behandlingspaket 2
Folktandvården Privattandvården
Min 722 404 Kv 1 756 696 Medel 780 807 Median 779 787 Kv 3 793 872 Max 1 007 1 836
Källa: Försäkringskassans prisundersökning april 2004–maj 2005.
6.2.2. Alternativa prisberäkningar
Vid beräkningen av subventionens storlek väljer utredningen att inledningsvis utgå från priset för behandlingspaket 2. Medianpriset för behandlingspaket 2 i folktandvården år 2005 är cirka 780 kronor. Alla landsting utom ett hade år 2005 ett pris som var maximalt 100 kronor högre än folktandvårdens medianpris. Inom privattandvården låg cirka 75 procent av vårdgivarna på priser maximalt 100 kronor högre än medianpriset i folktandvården. Spridningen i pris är således relativt begränsad. Minimipriset för behandlingspaket 2 i folktandvården är cirka 720 kronor. Detta är knappt 10 procent under medianpriset.
Utredningen bedömer att priset för behandlingspaket 2 är högre än ett rimligt pris för tandhälsobesöket. Den främsta anledningen till detta är att andelen tandhälsobesök som utförs av tandhygienist bör bli högt. Genomsnittslönen inom folktandvården för en tandhygienist uppgår till cirka 60 procent av tandläkarlönen.
Det är främst tidsåtgången som är kostsam i tandhälsobesöket. Tandhälsobesöket beräknas i genomsnitt ta cirka 30 minuter att genomföra, oavsett om det är en tandläkare eller en tandhygienist som utför behandlingen. Timtaxan inom folktandvården för tandläkare uppgår till 1 290 kronor (median). Denna taxa skall täcka in
3
Vissa vårdgivare har olika priser för olika åldersgrupper. De angivna priserna är genom-
snittet av åldersgrupperna 20–29, 30–64 och 65+.
både lönekostnader och övriga fasta kostnader för att driva verksamheten. Det finns ingen timtaxa för tandhygienister. Beräknat utifrån mediantimtaxan inom folktandvården skulle en åtgärd som tar cirka 30 minuter kosta cirka 645 kronor, exklusive material. Materialkostnaden för tandhälsobesöket uppskattas av utredningen till högst 40–50 kronor. Timtaxan är dock inte basen för de priser folktandvården debiterar, utan används främst för ovanliga tidskrävande åtgärder. Dessutom är timtaxan beräknad enbart utifrån tandläkarkostnaden. En beräkning utifrån timtaxan indikerar dock ett lägre pris för tandhälsobesöket än såväl median- som minimipriset för behandlingspaket 2.
Det finns inget säkert underlag för att beräkna det exakta priset för ett tandhälsobesök. Det är också oklart hur stor andel tandhälsobesök som kommer att utföras av tandläkare respektive tandhygienist. Utredningen menar dock att innehållet i tandhälsobesöket motiverar att andelen tandhälsobesök som utförs av tandhygienist blir högt. Utredningens bedömning är därför att folktandvårdens priser för behandlingspaket 2 är högre än vad som är ett rimligt pris för tandhälsobesöket. Mot en sådan bakgrund, samt att beräkningar utifrån timtaxan för tandläkare indikerar ett lägre pris än priset för behandlingspaket 2, gör utredningen bedömningen att ett pris på 700 kronor är rimligt för tandhälsobesöket.
6.3. Hur många kommer att genomföra ett tandhälsobesök?
Nedan beskrivs målgruppen för grundstödet samt hur många som i dagsläget regelbundet beräknas genomgå en undersökning med viss förebyggande behandling. Därefter redovisas utredningens bedömning av hur många som kommer att genomföra ett tandhälsobesök efter införandet av grundstödet.
Grundstödet skall omfatta alla personer som är 20 år och äldre. Enligt utredningens direktiv berörs inte landstingens ansvar för viss tandvård av utredningens uppdrag. I beräkningarna av hur många som kommer att behöva få tillgång till stödet räknar utredningen därför med att de personer som idag omfattas av landstingens ansvar också i framtiden får den tandvård de behöver via landstingens försorg.
Tabell 10 Målgrupp för grundstödet, år 2005, 1000-tal
Antal personer
1000-tal
Folkmängd, 20-w år
6 889
Avgår, landstingens ansvar – Uppsökande vård
-180
– Led i sjukdomsbehandling
-35
Målgrupp för grundstöd
6 674
Källa: SCB, Sveriges Kommuner och Landsting.
Av tabell 10 framgår att antalet personer som är 20 år och äldre är cirka 6,9 miljoner. Enligt uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting uppgick gruppen som omfattas av den uppsökande tandvården till ca 180 000 personer år 2004 och omkring 35 000 personer fick tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Utredningen utgår från att dessa personer även i framtiden får sitt tandvårdsbehov täckt via landstingens försorg. Därför räknas dessa personer bort från målgruppen. Det maximala antalet personer som beräknas ingå i målgruppen för grundstödet uppgår därför år 2005 till cirka 6,7 miljoner.
Enligt vad som anges i kapitel 3 beräknas i dagsläget 78 procent av den vuxna befolkningen besöka tandvården under en 18-månadersperiod. Cirka 60 procent beräknas genomgå en undersökning med viss förebyggande behandling.
Tabell 11 Antal personer som besöker tandvården och som beräknas genomgå en undersökning och viss förebyggande behandling under en 18-månadersperiod, år 2005
Antal personer miljoner
Andel
procent
Målgrupp i befolkningen
6,7
Antal personer som besöker tandvården
5,2
78
Antal personer som genomgår en undersökning med viss förebyggande behandling, skattning
4,0 60
Källa: FHI, samt egna beräkningar.
Av målgruppen inom den vuxna befolkningen på 6,7 miljoner personer, beräknas därför antalet besök till tandvården till drygt 5 miljoner under en period av 18 månader. Av dessa beräknas cirka 4 miljoner personer genomgå en undersökning med viss förebyggande behandling, dvs. åtgärder som motsvarar ett tandhälsobesök.
6.3.1. Dynamisk effekt
Utredningen bedömer att grundstödet bör leda till att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tandvården i förebyggande syfte ökar. Den bedömda ökningen beräknas ske i grupper som idag endast besöker tandvården för andra insatser än förebyggande tandvård, t.ex. akuttandvård eller reparativ tandvård, och i grupper som idag helt avstår från tandvårdsbesök.
Utredningens bedömning är att den andel av befolkningen som besöker tandvården under en 18-månadersperiod i förebyggande syfte ökar från dagens cirka 60 procent till cirka 85 procent. Detta innebär att antalet vuxna som regelbundet besöker tandvården i förebyggande syfte ökar med totalt cirka 1,7 miljoner personer, beräknat på en 18-månadersperiod (tabell 12). Av dessa är cirka 1,2 miljoner personer sådana som idag endast besöker tandvården för annan tandvård än förebyggande samt knappt 500 000 personer sådana som idag inte alls besöker tandvården. Ökningen beräknas ske till allra största del i åldersgruppen 20–49 år.
Tabell 12 Antal personer som besöker tandvården i förebyggande syfte under en 18-månadersperiod i dagsläget och utredningens bedömning om antalet besök efter grundstödets införande
Nuläge
Bedömning
Tillskott
Andel av målgrupp
Antal personer miljoner
Andel av målgrupp
Antal personer miljoner
Antal personer miljoner
Målgrupp i befolkningen -
6,7
-
6,7
-
Besöker tandvården
78
5,2
85
5,7
0,5
Besöker tandvården i förebyggande syfte, skattning 60
4,0
85
5,7 1,7
Källa: FHI, samt egna beräkningar.
Tabell 13 visar besöksfrekvensen under 18 månader i olika åldersgrupper baserat på uppgifter från Försäkringskass an,
4
samt utred-
ningens bedömning av hur många som kommer att genomföra regelbundna tandhälsobesök efter grundstödets införande.
Tabell 13 Antal personer som besöker tandvården i dagsläget under en 18- månadersperiod samt utredningens bedömning om antalet besök efter grundstödets införande
Nuläge, besök Bedömning, besök Tillskott, besök
Åldersgrupp
Folkmängd 1000-tal Andel besök Antal 1000-tal Andel besök Antal 1000-tal Andel Antal 1000-tal
20–29 år 1 071 64
682
85
911 21 229
30–39 år 1 248 73
911
85
1 061 12 150
40–49 år 1 221 75
916
85
1 038 10 121
50–59 år 1 209 85 1 032
85
1 032 0
0
60–64 år 573 89
512
89
512 0
0
65–74 år 766 85
649
85
649 0
0
75– år
799 76
609
85
679 9
71
Befolkning 6 889 78 5 380
85
5 881 7 501
Målgrupp
6 674 78 5 212*
85 5 697**
7
485
Källa: Försäkringskassan samt egna beräkningar. * Av dessa besöker enligt utredningens beräkning cirka 4 miljoner personer tandvården i förebyggande syfte. ** Alla dessa kommer enligt utredningens bedömning att besöka tandvården i förebyggande syfte.
Behovet av förebyggande tandvård är i genomsnitt lika stort i alla åldersgrupper. I åldersgrupperna över 50 år besöker cirka 85 procent tandvården under en 18-månadersperiod. I åldersgruppen 16–19 år besöker cirka 80 procent tandvården under en 12-månadersperiod (se kapitel 3), vilket bör betyda att besöksfrekvensen i denna åldersgrupp under en 18-månadersperiod är högre än 80 procent.
Utredningen antar att effekten av grundstödet blir att andelen personer i åldersgruppen 20–49 år som besöker tandvården i förebyggande syfte kommer att öka till samma nivå som i åldersgrupperna 16–19 respektive över 50 år, dvs. cirka 85 procent.
4
Motsvarande uppgifter från Folkhälsoinstitutet visar på liknande besöksfrekvenser för de
olika åldersgrupperna.
5
Exklusive personer som omfattas av landstingens ansvar.
6.4. Statsfinansiella konsekvenser
Patientens pris för ett tandhälsobesök var 18:e månad skall uppgå till cirka 200 kronor. Utredningen anser att ett rimligt pris för ett tandhälsobesök är 700 kronor, vilket innebär att det fasta subventionsbeloppet uppgår till 500 kronor per tandhälsobesök och 18-månadersperiod. Enligt utredningens bedömning kommer cirka 5,7 miljoner personer att genomföra ett tandhälsobesök under en 18-månadersperiod efter grundstödets införande (85 procent av målgruppen). Baserat på denna bedömning beräknas den statliga bruttokostnaden för grundstödet uppgå till cirka 1,9 miljarder kronor årligen.
Tabell 14 Statlig bruttokostnad för grundstödet vid ett beräknat vårdgivarpris på 700 kronor, patientpris som är 200 kronor och en subvention per besök på 500 kronor
Kostnad 18 månader (miljarder kronor) Kostnad 12 månader (miljarder kronor)
Max 6,7 milj. pers.
Nuläge 4,0 milj. pers
Bedömning 5,7 milj. pers.
Max 6,7 milj. pers.
Nuläge 4,0 milj. pers
Bedömning 5,7 milj. pers.
3,3 2,1 2,8 2,2 1,4 1,9
Källa: Egna beräkningar.
Enkätundersökningar visar att knappt 90 procent av de tandvårdsbesök som genomförs under en 18-månadersperiod sker under de första 12 månaderna. Detta medför sannolikt att de statliga utgifterna under den första 12-månadersperioden efter införandet blir proportionellt sett högre än 2/3-delar av utgifterna beräknade för en 18-månadersperiod. Beroende på när införandet sker under budgetåret kommer detta att ge olika statsbudgeteffekter. Över tiden jämnas dock detta ut och de genomsnittliga årliga kostnaderna blir enligt tabellen ovan.
Från bruttokostnaden skall nuvarande subvention för undersökning med förebyggande behandling dras ifrån. De åtgärder som finns idag och som i princip också omfattas av tandhälsobesöket är åtgärd 11, 12 och 24 (undersökning med diagnostik, rådgivning och förebyggande behandling av mindre omfattning). Baserat på uppgifter från Försäkringskassans IT-stöd om åtgärder som utförts under 2005, uppgår ersättningarna för dessa åtgärder till cirka 230 miljoner kronor. Statens nettokostnad för grundstödet beräknas därför till cirka 1,7 miljarder kronor årligen.
7. Konsekvensanalys och fortsatt arbete
7.1. Författningsmässiga konsekvenser
Utredningens förslag till utformning av grundstödet får författningsmässiga konsekvenser. Även förslagen som syftar till att utveckla tandvårdsmarknadens funktionssätt, särskilt vad avser förtydligad och utvidgad skyldighet för vårdgivare att lämna uppgifter, förutsätter ändringar i gällande författningar.
Utredningens preliminära bedömning är att utredningens förslag till grundstöd kan införas genom ändringar i befintliga förordningar. Utredningen vill dock påpeka att alternativ 2 sannolikt förutsätter förändringar i tandvårdslagen eller lagen om allmän försäkring. Den preliminära bedömningen är att grundstödet bör utformas som en ny åtgärd, som ersätter nuvarande åtgärder 11, 12 och 24 i bilaga, avdelning A, förordningen om tandvårdstaxa, där också definitionen av tandhälsobesöket bör framgå. Behovet av att skilja mellan åtgärd som utförs av tandläkare respektive av tandhygienist kommer att övervägas. Beräkningen av den statliga subventionen bör också framgå av denna förordning. Detta kan göras genom en ändring av 8 § förordningen om tandvårdstaxa. Förslagen om skriftlig kallelse till tandhälsobesöket och behandlingsplan samt tillhandahållande av prislista kan sannolikt regleras genom en ändring av 23 och 26 §§ förordningen om tandvårdstaxa. Därutöver kan eventuellt ytterligare författningsändringar komma att behövas, t.ex. vad avser regleringen av abonnemangstandvård. Utredningen kommer i nästa betänkande att lämna de förslag till författningsändringar som är nödvändiga för att införa förslaget till grundstöd.
Utredningens preliminära bedömning är att de förslag till grundstöd som lämnas i detta betänkande är förenliga med EG-rätten.
I samband med tandhälsobesöket skall det även vara möjligt för patienten att få ytterligare vård. Det kan antingen vara vård som vårdgivaren erbjuder till samma pris som för tandhälsobesöket,
t.ex. i en abonnemangslösning som till del grundar sig på en individuell riskbedömning, eller vård som patienten efterfrågar eller behöver och som då medför en extra kostnad för patienten.
För kontrollen och beräkningen av grundstödet, samt för att Försäkringskassan skall kunna få kontroll på skyddet mot höga kostnader, kan det behövas bestämmelser som reglerar inom vilken tidsrymd en vårdgivare skall skicka in en tandvårdsräkning till Försäkringskassan.
7.2. Konsekvenser för administration och kontroll
Utredningens bedömning av effekterna av grundstödet är att fler personer kommer att få ersättning från det statliga tandvårdsstödet än idag. Detta leder till administrativa konsekvenser för både vårdgivarna och den utbetalande myndigheten Försäkringskassan.
7.2.1. Försäkringskassans administration
Försäkringskassans administration av tandvårdsstödet kommer, med utredningens förslag, att öka jämfört med idag. Utredningen återkommer med närmare kostnadsberäkningar kring detta. Ett väl fungerade IT-stöd är en förutsättning för att Försäkringskassans administration skall vara effektiv. En annan förutsättning för att utredningens förslag till grundstöd skall kunna genomföras är att tandvårdsräkningarna som lämnas till Försäkringskassan lämnas elektroniskt.
7.2.2. Vårdgivarnas administration
Förslaget till grundstöd leder till att varje vårdgivare kommer att hantera ett ökat antal tandvårdsräkningar. För att underlätta för vårdgivarna är det viktigt att de IT-lösningar som Försäkringskassan tar fram är anpassade till vårdgivarnas krav och behov. Eftersom det redan idag är många vårdgivare som skickar in tandvårdsräkningarna elektroniskt till Försäkringskassan anser utredningen att det bör finnas goda förutsättningar för en ökad ITanvändning bland vårdgivarna.
Utredningens förslag att Försäkringskassan skall betala ut ersättningen för tandvårdsstödet direkt till vårdgivarna i efterhand
medför inte någon förändring jämfört med idag. Skillnaden mot i dag är att den ersättning som Försäkringskassan kommer att betala ut till vårdgivarna kommer att vara av större omfattning eftersom antalet utbetalningar kommer att öka. Detta betyder att vårdgivarna kommer att få en större del av sin inkomst i efterhand. Försäkringskassan har i dag reglerat att ersättningen till vårdgivarna skall betalas ut inom 30 dagar från det att tandvårdsräkningen kom in till myndigheten. Eftersom subventionen från staten kommer att öka och Försäkringskassan kommer att betala ut mer ersättning till fler vårdgivare anser utredningen att det finns skäl att se över om tiden för när Försäkringskassan skall ha betalat ut en ersättning behöver förkortas.
Utredningen kommer att i det fortsatta arbetet närmare analysera förslagens effekter för små och medelstora företag.
7.2.3. Kontroll
I Försäkringskassans ansvar för administrationen ingår också kontrollen av grundstödet. Kontrollen bör omfatta att patienten har rätt till ersättning, hur stor ersättningen skall vara och att vårdgivaren har utfört vård som ger rätt till ersättning. Försäkringskassans kontroller av den ersättning som betalas ut har stor betydelse för att reformen skall bli ändamålsenlig. Mot bakgrund av det stora antal utbetalningar av ersättning för grundstöd som kommer att göras varje år menar utredningen att det rimligaste är att de grundläggande kontrollerna görs med automatik via ett IT-stöd. Utöver automatiska kontroller behövs, enligt utredningens uppfattning, ett systematiskt arbete för kontroller av att vårdgivaren utför den vård som ingår i tandhälsobesöket. Detta kan sannolikt ske utifrån den kontrollstrategi som Försäkringskassan i dag arbetar utifrån. I kontrollarbetet bör Försäkringskassan bland annat klarlägga vilka indikationer som kan tyda på att vårdgivaren inte utför den vård som är avsedd. Utredningen anser att detta arbete är viktigt för att grundstödet på sikt inte skall urholkas.
De förslag utredningen lämnar i detta betänkande innebär inte någon förändring jämfört med i dag när det gäller ansvarsfördelningen mellan Socialstyrelsen och Försäkringskassan avseende den kontroll och tillsyn som respektive myndighet gör.
Utredningens förslag till innehåll i tandhälsobesöket är relativt detaljerat. Detta bör leda till att behovet av ytterligare normering
angående innehållet i tandhälsobesöket är begränsat. Det bör vara rimligt att i de flesta fall anta att ett tandhälsobesök utifrån vårdgivarens rekommendation är att betrakta som vård som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
7.3. Utredningens fortsatta arbete
Enligt direktiven skall utredningen senast den 30 juni 2006 lämna förslag till utformning av ett skydd mot höga kostnader. De närmare förslagen till författningsändringar när det gäller skyddet mot höga kostnader lämnar utredningen dock först i slutbetänkandet den 1 december 2006. Utredningen lämnar då förslag till författningsändringar i hela den befintliga lagstiftningen om tandvårdsstödet, dvs. tandvårdslagen, tandvårdsförordningen, lagen om allmän försäkring och förordningen om tandvårdstaxa.
Utredningen kommer i nästa skede av arbetet att fördjupa analyserna av tandvårdsmarknadens funktionssätt. Av särskilt intresse är prisutvecklingen på material, vinsterna i branschen och prisutvecklingen på olika delar av tandvårdsmarknaden. En huvudfråga kommer att vara hur incitamentsstrukturen för vårdgivare och patienter påverkas av ett förstärkt statligt tandvårdsstöd.
En förutsättning för alla förändringar är att respekten för dagens näringsstruktur bibehålls. En offentlig reglering får inte snedvrida konkurrensen mellan privata företag och folktandvården. Konkurrenssituationen mellan folktandvården och de privata vårdgivarna, idag och med ett nytt tandvårdsstöd, är därför en viktig fråga som kommer att behandlas senare.
Utredningen kommer i det fortsatta arbetet även att göra en analys av tandvårdstödet i ett internationellt perspektiv. Detta för att kunna se hur tandvårdsstöd och tandvårdsmarknader fungerar i andra länder.
I det fortsatta arbetet skall övervägas om det finns skäl att konstruera det ekonomiska stödet på ett sådant sätt att en urholkning på grund av kostnadsutvecklingen kan förhindras.
För att säkerställa att subventionen i det nya tandvårdsstödet kommer patienten till del räcker det inte att utveckla formerna för prissättning och övriga marknadsfunktioner. Det är också helt avgörande att innehållet i den tandvård som ersätts av tandvårdsstödet står i överensstämmelse med regelverket. I arbetet med detta
delbetänkande har utredningen konstaterat att, till skillnad från övrig hälso- och sjukvård, saknas det i stor utsträckning övergripande vårdprogram och riktlinjer för behandling av olika sjukdomstillstånd i munhålan. Det finns få dokument som ger stöd för bedömningen av vilken tandvård som är nödvändig enligt 6 § förordningen om tandvårdstaxa.
Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, har publicerat ett antal rapporter som gäller tandvård.
Dessa visar på svag eller
ingen evidens för många av de metoder som idag används inom tandvården, men som enligt beprövad erfarenhet visat sig ha klinisk effekt. Underlaget ger begränsad vägledning för att Socialstyrelsen skall kunna utfärda riktlinjer om vilken undersökning, behandling och vård som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Framförallt gäller detta reparativa och rehabiliterande behandlingsåtgärder och vård. Det finns också en skillnad mellan begreppet nödvändig vård enligt förordningen om tandvårdstaxa och begreppet nödvändig tandvård i tandvårdslagen, vilket kan få konsekvenser för utredningens arbete när det gäller skydd mot höga kostnader. Frågan om normering, tillsyn och kontroll av den tandvård som ersätts av det statliga tandvårdsstödet kommer att bli en central fråga i det fortsatta arbetet med att utforma ett skydd mot höga kostnader.
Idag erbjuder folktandvården inom flera landsting abonnemangstandvård. För personer i de lägsta riskgrupperna, främst åldrarna 20–29 år, är det vanligt att abonnemanget uppgår till en kostnad på cirka 300–400 kronor per år. För denna kostnad får personer i de lägsta riskgrupperna all nödvändig bastandvård. Utredningen menar att införandet av ett grundstöd i enlighet med förslaget ger en god grund för en fortsatt utveckling av abonnemangstandvården. En förstärkt subvention kommer att kunna nyttjas i en abonnemangslösning och kombineras med ett mer omfattande innehåll som vårdgivaren anger utifrån en riskbedömning av patienten. Utredningen har i uppgift att se över hur abonnemangstandvård kan fungera parallellt med det nya tandvårdsstödet och återkommer senare med förslag som berör abonnemangstandvården.
1
Att förebygga karies (2002), Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behandling
(2004), Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv (2004), Tidig belastning av dentala implantat (2004).
Som tidigare nämnts anser utredningen att införandet av grundstödet förutsätter ett nytt IT-stöd. IT-stödet måste även kunna administrera ett framtida skydd mot höga kostnader. Utöver dessa två användningsområden skall IT-stödet kunna användas för att få fram statistik inom tandvårdsområdet. Statistiken skall kunna ligga till grund för analyser av tandvårdskonsumtion och tandhälsa på individnivå. I det fortsatta arbetet kommer frågan om utvecklad statistik att belysas närmare.
Utredningen anser att det är viktigt att patienterna görs mer medvetna om statens subvention av grundstödet. Ett sätt att uppnå detta är att de som om fattas av tandvårdsstödet får ett slags värdebevis, tandvårdskort eller liknande. Frågan kommer att utredas vidare.
Källförteckning
Proposition 1984/85:79, med förslag till tandvårdslag m.m. Proposition 1993/94:93, Förändrat ersättningssystem för vuxentand-
vården Proposition 1993/94:221, Ersättningssystem för vuxentandvård Proposition 1995/96:119, Reformerad tandvårdsförsäkring Proposition 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd Proposition 2001/02:51, Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. Proposition 2005/06:1, Budgetproposition för 2006
SOU 1998:2 Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxen-
tandvården SOU 2001:36, Bättre tandvårdsförsäkring för äldre SOU 2002:53, Tandvården till 2010 SOU 2005:4, Liberalisering, regler och marknader
Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkringen i omvandling
EG-domstolens dom, mål C-158/96 Kohll, REG 1998 I-01931 Regeringsrättens dom RÅ 2004 ref. 41 Regeringsrättens dom den 16 november 2005 i mål nr 7281-04
Atkinson Review (2005), Atkinson Review: Final report, Palgrave
Macmillan. Bergman, M (2002), ”Lärobok för regelnissar – en ESO-rapport om
regelhantering vid avregleringar”, ESO-rapport, Fritzes Brinck, E (2004), Vägen till frihet – 20 år med Privattandläkarna,
Privattandläkarna Cabral, L (2000), Introduction to Industrial Organization, MIT Press Hugoson, A et al [red] (2003), Oral hälsa: sammanställning av
konsensuskonferens i Mullsjö 12–14 november 2002, Gothia, Stockholm
FSI (2005), Frågor om kostnader för tandvård, Forskningsgruppen
för Samhälls- och informationsstudier Försäkringskassan (2005), Prisutvecklingen inom privattandvården
och folktandvården, april 2004 till och med maj 2005, rapport Försäkringskassan (2006), Kontroll av prisinformation på tand-
vårdsmottagningar, PM Konkurrensverket (2004), Tandvård och konkurrens, Konkurrens-
verkets rapportserie 2004:1 Konsumentverket (2003) Konsumenten på tandvårdsmarknaden,
Konsumentverkets rapportserie 2003:23 RFV (2004), Landstingens och privattandvårdens patientpriser, april
2004, rapport Socialstyrelsen (2003) Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985–2002,
lägesbeskrivning Socialstyrelsen (2006), Årsrapport NPS 2006 – En analys av barn-
morskors, sjuksköterskors, läkares, tandhygienisters och tandläkares arbetsmarknad, rapport Sveriges Kommuner och Landsting (2005a), Produktivitetsberäk-
ningar för somatisk sjukvård år 2002–2003, rapport Sveriges Kommuner och Landsting (2005b), Folktandvårdens priser
för allmäntandvård år 2005, PM Sveriges Kommuner och Landsting (2006), Folktandvårdens priser
för allmäntandvård år 2006, PM 060124.
Kommittédirektiv
Nytt tandvårdsstöd för vuxna Dir. 2005:136
Beslut vid regeringssammanträde den 1 december 2005.
Sammanfattning av uppdraget
En särskild utredare skall lägga fram ett förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna, som skall gälla från och med det år då man fyller 20 år. Stödet skall vara utformat så att det både främjar förebyggande insatser och ger ett tillfredsställande skydd mot höga kostnader. Stödet skall bestå av ett grundstöd som täcker större delen av kostnaden för det grundläggande behovet av undersökningar och förebyggande åtgärder, samt ett skydd mot höga kostnader som innebär att en viss andel av behandlingskostnader som överstiger ett karensbelopp ersätts genom tandvårdsstödet. Behovet av ett särskilt stöd vid extremt höga tandvårdskostnader skall övervägas. En översyn av de regler som gäller om återkrav av tandvårdsersättning vid omgörning av fast och avtagbar protetik skall också genomföras. Utredaren skall lägga fram förslag till de författningsändringar som krävs för att införa det nya tandvårdsstödet och som i övrigt följer av uppdraget.
Bakgrund
Nuvarande tandvårdsstöd
Det nuvarande tandvårdsstödet som infördes den 1 januari 1999 har en hälsofrämjande inriktning samtidigt som det också innehåller ett visst skydd för dem som drabbas av höga kostnader. Försäkringskassan betalar i regel ut ett fast ersättningsbelopp per åtgärd till vårdgivaren. Av 4 § första stycket tandvårdslagen (1985:125) framgår att en vårdgivare får ta ut ersättning av patienten för
undersökning och tandbehandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Som ett alternativ finns också möjligheten att patienten och vårdgivaren sluter ett avtal om s.k. abonnemangstandvård. Detta innebär att patienten betalar en fast årlig avgift för att få sitt behov av bastandvård tillgodosett under en tvåårsperiod. För varje sådant abonnemang betalar Försäkringskassan ut ett fast ersättningsbelopp om 200 kronor per år. Den 1 juli 2002 kompletterades tandvårdsstödet med ett särskilt stöd som gäller fr.o.m. det år den enskilde fyller 65 år. Detta stöd utgörs av ett högkostnadsskydd för protetisk tandvård samt en högre ersättning för bastandvård än den som övriga åldersgrupper får. Högkostnadsskyddet innebär att Försäkringskassan ersätter patientens kostnad för protetik utöver ett karensbelopp om 7 700 kronor. Vissa materialkostnader får dock patienten själv stå för.
För vissa patientgrupper finns det ett särskilt stöd som administreras av landstingen. Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen (1985:125) för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade med stort behov av vård och omsorg samt för tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling. Patienten betalar i dessa fall en avgift enligt de bestämmelser som gäller för öppen hälso- och sjukvård. Närmare bestämmelser om detta finns i tandvårdsförordningen (1998:1338).
Prisutvecklingen och enskildas tandvårdskostnader
Den 1 januari 1999 upphörde den statliga regleringen av tandvårdspriserna. De första åren därefter präglades av kraftiga prisökningar på tandvård. Prisökningarna tycks nu ha dämpats något, vilket bl.a. framgår av Försäkringskassans rapport om prisutvecklingen under perioden april 2004 till maj 2005, men de överstiger fortfarande i stor utsträckning den allmänna prisutvecklingen enligt konsumentprisindex. Då ersättningssystemet, med undantag för högkostnadsskyddet för personer som är 65 år och äldre, bygger på fasta grundbelopp som inte har uppräknats sedan 1999 har prisökningarna direkt drabbat patienterna. Trots prisökningarna har dock flertalet patienter måttliga tandvårdskostnader. I en enkätundersökning våren 2005, som ingick i en långtidsstudie från Forskningsgruppen för samhälls- och informationsstudier (FSI), uppgav drygt 60 procent att de hade en ungefärlig tandvårdskostnad på
högst 1 000 kronor per år. I denna grupp ingick dock även de som inte hade någon tandvårdskostnad alls, t.ex. för att de avstått från tandvård av kostnadsskäl. Endast 6 procent uppgav att deras ungefärliga tandvårdskostnad per år översteg 3 000 kronor. De som har rik-tigt höga kostnader är alltså relativt få. För den som har behov av många lagningar, protetik eller annan mera omfattande behandling kan dock tandvårdskostnaderna uppgå till flera tusen eller t.o.m. tiotusentals kronor under ett år.
Ett flertal intervju- och enkätundersökningar som bland andra Socialstyrelsen, Försäkringskassan och Sveriges Privattandläkarförening låtit utföra har visat att en klar majoritet av befolkningen regelbundet uppsöker tandvården, men att det också finns en andel som uppger att de, trots att de har haft behov av tandvård, inte har sökt tandvård av det skälet att de inte haft råd. De yngre vuxna har en förhållandevis låg besöksfrekvens, men undersökningarna uppvisar också stora skillnader mellan olika socioekonomiska grupper. Yngre vuxna hör i likhet med ensamstående kvinnor med barn, personer med social-bidrag och arbetslösa till de grupper där man finner den största andelen personer som avstått från tandvård av ekonomiska skäl.
Stödet för personer som är 65 år eller äldre
Högkostnadsskyddet för protetik som gäller fr.o.m. det år man fyller 65 år har gjort det möjligt för många äldre att få behandlingar som de annars hade tvingats avstå ifrån. Ett problem har dock varit att genomströmningstiderna hos Försäkringskassans vårdersättningskontor i Lund, som under de första åren förhandsprövat samtliga ärenden om högkostnadsskydd, tidvis har varit oacceptabelt långa. Det har vidare framförts kritik från patienter och vårdgivare mot att patientens kostnad ibland har blivit mycket högre än karensbeloppet på 7 700 kronor, till stor del beroende på de dyra material som ofta används vid protetisk behandling. Det finns också indikationer på att vissa vårdgivare debiterar patienterna för materialkostnader på ett sätt som inte var avsett när stödet infördes.
Den 1 januari 2004 infördes en bestämmelse i 4 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa, som reglerar hur stor tandvårdsersättning som kan utgå från Försäkringskassan till vårdgivaren för åtgärder som denne har utfört. Innebörden av bestämmelsen är att
ersättningen från Försäkringskassan högst får motsvara folktandvårdens pris i det landsting där vården utförs. Till följd av de stora prisskillnader som förekommer mellan landstingen kan därför även ersättningen till privata vårdgivare i olika delar av landet variera. Dessa föreskrifter tar dock inte sikte på förhållandet mellan vårdgivare och patient. Detta förhållande regleras i 4 § tandvårdslagen (1985:125).
Konkurrensverket ansåg i rapporten Tandvård och konkurrens (Konkurrensverkets rapportserie 2004:1) bland annat att en konkurrensneutral förhandsprövning borde införas och att det borde skapas incitament för patienter och vårdgivare att begränsa kostnaderna för vården.
Riksrevisionen inledde hösten 2005 en granskning av tandvårdsstödet för äldre som beräknas vara avslutad i februari 2006.
Tidigare utredningar m.m.
I slutet av 2000 tillsatte regeringen en utredning med uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårdsreformen 1999 (Tandvårdsöversyn 2000). Uppdraget redovisades i delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) samt i slutbetänkandet Tandvården till 2010 (SOU 2002:53). I slutbetänkandet föreslogs bl.a. ändringar i ersättningsnivåerna för bastandvård samt att ett högkostnadsskydd enligt samma modell som för åldersgruppen 65 år och äldre skulle införas för alla åldersgrupper med stora protetiska vårdbehov så snart som statsfinanser och vårdresurser tillät. Utredningens uppdrag var formulerat så att dess förslag i princip skulle utgå ifrån det nuvarande systemet.
Våren 2005 tillsattes en beredningsgrupp inom Socialdepartementet med uppdrag att se över hur tandvårdsstödet skulle kunna förbättras. Syftet var att bibehålla den goda tandhälsa som grundläggs genom den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Vid en hearing den 2 september 2005 inhämtades synpunkter från tandvårdens intressenter på tandvårdsstödets framtida inriktning och utformning.
Återkrav av ersättning när en protetisk behandling görs om
Enligt 16 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa har en vårdgivare som huvudregel inte rätt till tandvårdsersättning från Försäkringskassan när en protetisk behandling måste göras om inom en viss tid (ett år för avtagbar protetik och två år för fast protetik). Patienten har också möjlighet att vända sig till en annan tandläkare för den nya behandlingen. Försäkringskassan kan då återkräva den tandvårdsersättning som lämnats för den nya behandlingen från den vårdgivare som utförde den första behandlingen eller dra av beloppet vid senare utbetalning av tandvårdsersättning till denne.
Riksförsäkringsverket (numera Försäkringskassan) har i en skrivelse till Socialdepartementet i maj 2004 föreslagit att den aktuella bestämmelsen ändras så att Försäkringskassan inte får återkräva ett högre belopp av den vårdgivare som utförde den ursprungliga vården än vad denne fick i ersättning från tandvårdsförsäkringen för behandlingen. Riksförsäkringsverket ansåg att den nuvarande lydelsen kan innebära risker för patienten ur flera perspektiv, t.ex. att vårdgivaren inte vågar göra enklare protetiska behandlingar eftersom han eller hon riskerar högre kostnader om behandlingen behöver göras om. Kostnaderna kan då öka för försäkringen eftersom vårdgivarna i allt större utsträckning väljer att göra mer omfattande behandlingar i första skedet. En annan risk är att tandläkarnas privata försäkringar för omgörning ändras och patientskyddet försämras, eftersom nuvarande försäkringar är utformade utifrån förutsättningen att tandläkaren inte kan krävas på mer än ersättningen för den ursprungliga behandlingen. Även Sveriges Privattandläkarförening har begärt att reglerna ändras så att Försäkringskassan inte kan återkräva mer från den förste vårdgivaren än vad denne fick i tandvårdsersättning.
Uppdraget
En ny modell för tandvårdsstödet
Förbättringar i tandvårdsstödet för de stora åldersgrupper som i dag inte blir berättigade till någon större ersättning genom tandvårdsstödet är en viktig välfärdsfråga. Ett förstärkt, generellt tandvårdsstöd betraktas av regeringen därför som angeläget. Det är vidare av stor vikt att bygga vidare på de investeringar som görs i
den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården genom att utforma ett ersättningssystem som främjar förebyggande insatser och regelbundna kontakter med tandvården. Tandvårdsstödet bör konstrueras så att det fyller två viktiga funktioner, nämligen att dels uppmuntra till förebyggande åtgärder i den utsträckning som behövs för att uppnå och bevara en god tandhälsa, dels, till en rimligare kostnad än i dag, möjliggöra reparativ behandling och protetik – även omfattande sådan – för dem som har behov av det. Det är viktigt att de insatser som görs inom tandvården så långt som möjligt är evidensbaserade. Genom effektiva förebyggande insatser finns det stora möjligheter att förhindra uppkomsten av framtida skador, vilka kan leda till stora kostnader.
I valet mellan att bygga vidare på det nuvarande ersättningssystemet, som redan i dag uppfattas som komplicerat och svåröverskådligt, och att utforma en ny modell, har regeringen tagit ställning för det senare alternativet.
Regeringen anser att det nya stödets konstruktion skall vara relativt enkel. En särskild utredare skall se över hur man i detalj kan utforma ett förslag som bygger på de huvuddrag som beskrivs i dessa direktiv.
Stödets konstruktion
Den nya modellen för tandvårdsstödet skall huvudsakligen bestå av följande delar:
- Ett grundläggande ekonomiskt stöd till regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder.
- Ett karensbelopp som patienten betalar, vilket läggs på en sådan nivå att den enskilde visserligen får ta ett eget ansvar, men ändå inte riskerar att behöva avstå från nödvändig vård.
- För tandvårdskostnader över karensbeloppet lämnas en ersättning genom tandvårdsstödet. Patienten skall dock betala en viss andel själv, så att ett val av en dyrare behandling också innebär en högre kostnad för patienten.
Utredaren skall vidare överväga om det behövs ett särskilt stöd vid extremt höga tandvårdskostnader. Det nya tandvårdsstödet bör så långt som möjligt konstrueras på ett sådant sätt att kostnaderna för staten och patienterna kan förutses.
Grundstöd för alla
Utredaren skall inledningsvis inrikta sig på att utforma ett förslag till ett grundläggande ekonomiskt stöd för alla vuxna från 20 år och uppåt. Stödet skall göra det möjligt för alla att få regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder utan hinder av kostnaden från och med det år då man fyller 20 år. Även den som är över 65 år och därmed är berättigad till det särskilda stödet för äldre skall omfattas av detta stöd, eftersom det är viktigt att också de äldre har råd med regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder. Stödet bör vara tillräckligt högt för att den som behöver undersöka sin tandhälsa med ungefär 18 månaders mellanrum – vilket i dag är ett vanligt tidsintervall – skall kunna göra detta samt få viss förebyggande vård utförd mot en patientkostnad som vid stödets införande är i nivå med dagens genomsnittliga kostnad för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården.
Utredaren skall dessutom överväga om det finns skäl att konstruera det ekonomiska stödet på ett sådant sätt att en urholkning på grund av kostnadsutvecklingen kan förhindras.
Utredaren skall överväga lämplig utformning av grundstödet och presentera flera alternativa lösningar. Samtliga alternativ skall kostnadsberäknas. Utredaren skall vidare föreslå de författningsändringar som behövs för att genomföra förslagen.
Skydd mot höga kostnader
Efter att ha redovisat sitt förslag till grundläggande stöd skall utredaren utforma förslag till skydd mot höga kostnader, som skall komplettera det grundläggande stödet. Skyddet skall innebära att en viss andel av behandlingskostnaden ersätts av Försäkringskassan sedan patienten betalat ett karensbelopp.
Det nya tandvårdsstödet skall omfatta även dem som är 65 år eller äldre. För att kunna föreslå nivåer på karensbelopp och ersättningsgrad för denna åldersgrupp skall utredaren först analysera hur det nya stödet bör förhålla sig till det befintliga systemet för dem som är 65 år eller äldre. Förslag till nivåer för denna grupp kan således presenteras efter det att utredaren har redovisat sitt förslag till grundläggande konstruktion av stödet samt nivåer för åldrarna 20– 64 år.
Utredaren skall överväga om ett särskilt stöd vid extremt höga tandvårdskostnader behövs och hur detta i så fall skulle kunna utformas.
Utredaren skall överväga om det bör ske en fortlöpande anpassning av stödet till kostnadsutvecklingen, till exempel genom förändringar av karensbeloppet.
Utredaren skall ta ställning till vilka grundläggande kriterier som skall gälla för att en behandling skall omfattas av skyddet mot höga kostnader. Sådana kriterier kan till exempel avse bedömningen av vad som är odontologiskt motiverad tandvård.
Utredaren skall överväga och kostnadsberäkna olika alternativ samt redovisa vilka författningsändringar som krävs för införandet av det nya stödet.
Abonnemangstandvård
Flertalet landsting erbjuder i dag abonnemangstandvård i någon form och det är viktigt att möjliggöra en fortsatt utveckling av denna tandvårdsmodell som en del av det framtida tandvårdsstödet. En utgångspunkt för utredaren skall därför vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte får försvåra för de vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. Abonnemangstandvården skall kunna fungera parallellt med det nya tandvårdsstödet. Utredaren skall överväga hur tandvårdsersättningen för abonnemangstandvård kan utformas så att ersättningsnivåerna blir likvärdiga med dem som föreslås i det nya tandvårdsstödet samt lägga fram förslag till de författningsändringar som utredaren finner lämpliga.
Garantier samt återkrav när en behandling måste göras om
Utredaren skall kartlägga i vilken mån vårdgivarna lämnar garantier för utförd behandling och analysera situationen ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Vid behov skall utredaren föreslå ändringar i regelverket.
Utredaren skall vidare göra en analys av de regler som gäller för återkrav av tandvårdsersättning när behandlingar med fast eller avtagbar protetik måste göras om och bedöma hur denna fråga skall regleras i det nya tandvårdsstödet. Förslag till författningsändringar skall läggas fram.
Det särskilda stödet vid sjukdom och funktionshinder
Utredaren skall analysera hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till vad som gäller för de personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder.
Landstingens ansvar för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård och tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling enligt bestämmelserna i 8 a § tandvårdslagen (1985:125) och i tandvårdsförordningen (1998:1338) berörs inte av utredningsuppdraget.
Administration, genomförande och uppföljning
Det nya tandvårdsstödet skall administreras av Försäkringskassan. Utredaren skall belysa förslagens administrativa konsekvenser och lägga fram förslag till de författningsändringar som behövs.
Utredaren skall överväga om det finns behov av övergångsbestämmelser eller andra åtgärder för att underlätta övergången till det nya stödet.
Utredaren skall vidare redovisa utförliga kostnadsberäkningar för de förslag som lämnas. I beräkningarna skall även de sannolika effekterna på patienternas och vårdgivarnas beteende beaktas. Känslighetsberäkningar skall göras. En förutsättning för kostnadsberäkningarna skall vara att de materialkostnader som i dag inte omfattas av tandvårdsersättningen, nämligen kostnader för ädel- och gjutmetaller, även i fortsättningen skall bäras av patienten.
Det är viktigt att tandvårdsstödet kommer patienterna till godo även i ett längre perspektiv och utredaren skall därför lämna förslag på hur prisutvecklingen skall följas upp.
Samråd
Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organisationer, däribland företrädare för vårdgivarna, tandvårdens yrkesgrupper och patienterna.