Till statsrådet och chefen för socialdepartementet

Genom regeringsbeslut den 28 september 2000 bemyndigades statsrådet Lars Engqvist att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m.

Den 17 november 2000 förordnades undertecknad, styrelseordföranden vid Sparbanken Nord Anders Sundström, som särskild utredare. Som sekreterare förordnades tandvårdschefen i Norrbottens läns landsting, numera medicinalrådet Agneta Ekman, Socialstyrelsen och anställdes redaktören Karin Nilsson Kelly, Ungdomsstyrelsen. Att biträda sekretariatet anställdes som expert förre tandvårdsdirektören i Stockholms läns landsting Bertil Koch.

En grupp av sakkunniga förordnades den 17 januari 2001 att ingå i utredningen. Den har bestått av avdelningschefen Bjarne Almström, Riksförsäkringsverket, kanslirådet Karin Odencrants, Utbildningsdepartementet, departementssekreteraren Helena Santesson Kurti, Socialdepartementet, medicinalrådet Hans Sundberg, Socialstyrelsen och utredaren Håkan Vestergren, Landstingsförbundet.

Den 4 april 2001 överlämnades delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36). Jag överlämnar härmed slutbetänkandet Tandvården till 2010 (SOU 2002:53). Jag ansvarar ensam för utredningens förslag och andra ställningstaganden. De sakkunniga har medverkat med sin expertis inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utredningsarbetets gång.

Utredningsarbetet är härmed slutfört.

Stockholm i juni 2002

Anders Sundström / Agneta Ekman

Karin Nilsson Kelly

Bertil Koch

Sammanfattning

Inledning

I september år 2000 beslutade Regeringen att tillsätta en utredning med uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstöd som trädde i kraft den 1 januari 1999. Utredningen skall vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras.

Utredningen som har arbetat under benämningen Utredningen

Tandvårdsöversyn 2000 överlämnade den 4 april år 2001 delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 20001:36) där ett förslag till förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader för de äldre presenteras. Delbetänkandet innehåller även en analys av prisutvecklingen sedan reformens införande samt utredningens bedömning av kostnadsutvecklingen för de kommande fem åren.

I föreliggande betänkande, som är utredningens slutbetänkande, behandlas frågor om den framtida tandvårdens organisation och om tandvårdsstödets mer långsiktiga inriktning och omfattning. Utifrån en genomlysning av dagens situation och prognoser om den framtida tandhälsoutvecklingen och vårdbehov i olika åldersgrupper samt tillgång och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens redovisar utredningen sina förslag om hur den framtida tandvården bör organiseras och utvecklas.

Sammantaget syftar utredningens förslag till att förbättra tandvårdsstödet och öka tandvårdens tillgänglighet för alla, att över hela landet trygga tillgången på kompetent personal, som motsvarar de krav som kommer att ställas på tandvårdspersonal i framtiden, och att främja effektivitet och samarbete inom tandvården.

Bakgrund

I Sverige infördes år 1974 en allmän tandvårdsförsäkring som syftade till att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. Tack vare samtidig satsning på förebyggande vård förbättrades svenska folkets tandhälsa stadigt under de kommande decennierna. Försämrade statsfinanser gjorde det emellertid nödvändigt att förändra det statliga stödet till vuxentandvården och tandvårdsförsäkringen kom allt mer att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar till en mindre del av befolkningen och efterfrågan på regelbunden s.k. bastandvård minskade.

I tandvårdspropositionen 1997/98:112 aviserades en ny inriktning för tandvårdsstödet och dåvarande regering fastslog att tandvårdsförsäkringen skulle ha en inriktning som främjar hela befolkningens tandhälsa. Därutöver ansågs det viktigaste vara att prioritera vissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade och, om kostnadsramen medgav, patienter med höga behandlingskostnader.

Det reformerade tandvårdsstöd som trädde i kraft den 1 januari 1999 syftar till att ge alla vuxna ett bättre ekonomiskt stöd till bastandvården och ett bättre ekonomsikt stöd till grupper inom vården och omsorgen. Stödet till dessa grupper är uppdelat i två delar, dels stödet för den tandvård som ingår i tandvårdsförsäkringen och som administreras av försäkringskassorna, dels stödet för den tandvård som administreras av landstingen.

Det stöd som faller inom landstingets ansvar anses fungera tämligen väl. Reformen har inneburit väsentliga förbättringar för flera grupper inom vården och omsorgen och ett stort antal människor med stora och eftersatta behov av tandvård har kunnat få hjälp. Den del som administreras av försäkringskassan och som är avsedd för patienter som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökat behov av tandvård kritiseras bl.a. för att vara krångligt och inte komma patienterna tillgodo i den omfattning som var avsikten.

Riksförsäkringsverket har regeringens uppdrag att följa utvecklingen av den nya tandvårdsförsäkringen. Verket konstaterar att det har skett en förskjutning mot bastandvård i enlighet med reformens syfte men prisutvecklingen på tandvårdstjänster har varit så

kraftig sedan reformen trädde i kraft, med en ökning mellan 30 och 40 procent, att försäkringsersättningarna generellt har urholkats.

I propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop. 2001/02:51) lämnade regeringen ett förslag om högkostnadsskydd för protetik som skall gälla från och med det kalenderår under vilket man fyller 65 år. Tandvårdsersättningen uppgår till 100 procent av arvodet över 7 700 kronor. Kostnaden för vissa material tillkommer. Vårdgivarens ersättningsanspråk och behandlingsförslag skall prövas av allmän försäkringskassa. Även för bastandvård föreslog regeringen ett bättre skydd för de äldre. Förslagen som bifallits av riksdagen träder i kraft den 1 juli år 2002.

Utvecklingslinjer

I kapitel 2 redogörs för aktuella frågor inom tandvården avseende bl.a. tandvårdsefterfrågan och personalförsörjning som ställs i relation till befolkningsutvecklingen och utvecklingen inom hälso- och sjukvård samt andra samhällstrender med relevans för tandvården.

Den demografiska strukturen i Sverige kommer att genomgå kraftiga förändringar de närmaste decennierna. Den största förändringen över tiden är den stora uppgången av antalet äldre. Den ökade medellivslängden i befolkningen medför en ökad konsumtion av vård, inklusive tandvård, och hälso- och sjukvårdens resursbehov förväntas öka med 10–15 procent till år 2020. Samtidigt kommer antalet personer i arbetsför ålder att minska vilket påverkar den samhällsekonomiska utvecklingen och förutsättningarna att finansiera ökade vårdkostnader. Det krävs därför ett effektivt utnyttjande av resurserna och det krävs en noggrann analys av hur den förändrade ålderssammansättning av befolkningen, den ökade kunskapen om tandvårdssituationen hos kroniskt sjuka och funktionshindrade samt en omfattande invandring till Sverige påverkar det framtida vårdbehovet och möjligen också tandvårdsstödet.

Den framtida tandvården måste planeras utifrån befolkningens behov av tandvård och erbjudas alla medborgare på lika villkor. Upprepade epidemiologiska undersökningar ger en förhållandevis säker grund för en framtidsbedömning av tandhälsoutvecklingen. Under de senaste decennierna har tandhälsan i befolkningen stadigt förbättrats och det gäller särskilt tandhälsan hos barn och ungdomar, men det finns stora regionala skillnader och tandhälsan

skiljer sig även mellan svenska barn och barn till invandrare hos vilka förekomst av karies är betydligt vanligare. Epidemiologiska undersökningarna visar att det även har skett en påtaglig förbättring bland den vuxna befolkningen, men också här finns skillnader mellan olika delar av landet. Tandhälsan i befolkningen har således förbättrats avsevärt de senaste 25 åren men betydande skillnader relaterade till socioekonomiska förhållanden kvarstår. Det finns även en social snedfördelning vad beträffar tandvårdsutnyttjandet och det är framför allt i de lägsta inkomstklasserna som tandvårdsbesöken har minskat i omfattning under senare år.

Enligt Statistiska Centralbyråns undersökning år 1999 om hushållens inkomster, HINK, uppgav närmare 15 procent, motsvarande en miljon personer av befolkningen, att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Eftersom det huvudsakligen är inkomstsvaga som avstår från vård finns det skäl att särskilt uppmärksamma riskerna för utsatta grupper vid förändringar i avgiftssystemen. Även om avgiftshöjningarna inte är särskilt stora kan de ha kännbara effekter i de lägre inkomstskikten.

På lika goda grunder som man kan förutsätta att höjda avgifter kan leda till att människor avstår från vård kan man förutsätta att en väsentligt större bidragsdel till patienterna kan leda till en efterfrågeökning. Utredningen håller det för troligt att det av regeringen föreslagna högkostnadsskyddet för all protetik t.ex. kronor, broar och implantat för åldersgruppen 65 år och äldre, kommer att medföra en ökning av tandvårdskonsumtionen. Med de knappa personella vårdresurser som idag finns utanför storstadsområdena kan det bli svårt att tillgodose stora efterfrågeökningar.

Det finns fler viktiga faktorer som påverkar utvecklingen och behovet av tandvård idag och i framtiden. Den snabba utvecklingen av informationsteknologin har påverkat och utvecklat de flesta verksamheterna i samhället. IT innebär också att tekniken inom tandvården förändras. Teleodontologins stora potential både vad gäller vård och personalutbildning är mycket stor och Internet möjliggör också internationella kunskapsnätverk.

Ny teknik och nya kunskaper som bidrar till förenklingar medför också ett kontinuerligt behov av att ompröva arbetsorganisationen och att se över arbetsfördelningen mellan de olika yrkeskategorierna inom tandvården. Utmaningen de närmaste åren är att få till stånd en effektivare blandning av kompetenser och en ökad samverkan mellan yrkesgrupper så att samtligas reella kompetens kan tas tillvara bättre.

Sammantaget innebär utvecklingen att det i framtiden kommer att krävas en bättre samordning och prioritering av samhällets resurser än idag om vårdresurserna skall räcka till alla eftersom de ekonomiska resurserna är ändliga och brister i personaltillgången sannolikt också kommer att utgöra en begränsande faktor.

Det är emellertid utredningens övertygelse att en ändrad arbetsorganisation och personalstruktur samt ett ändrat arbetssätt kan öka tillgängligheten av vård för patienterna.

Mål och principer

I kapitel 3 behandlas mål och principer för tandvården och statens ekonomiska stöd till tandvården, för arbetsorganisatoriska förändringar inom tandvården och för tandvårdsutbildningarnas omfattning och innehåll.

De övergripande målen för tandvården är enligt tandvårdslagen (1985:125) en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Det reformerade tandvårdsstöd som infördes i Sverige år 1999 innebar att tandvårdsförsäkringen fick en tydligare hälsoinriktning genom den ökade satsningen på bastandvård. Även det framtida tandvårdsstödet bör ha en tydlig folkhälsoprofil och vara utformat så att det stimulerar till ökat ansvarstagande från patientens sida för sin tandhälsa.

Utredningen anser att det är viktigt att skapa förutsättningar för att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl. När det gäller tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder anser utredningen att patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård till följd av detta och att det behövs ett enhetligt ersättningssystem för all tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder.

Utredningen anser att vissa justeringar och förbättringar av det nuvarande tandvårdsstödet är nödvändiga. Det gäller exempelvis en förbättring av tandvårdsersättningen för bastandvårdens åtgärder och det krävs även förbättring av högkostnadsskyddet dvs. bättre förutsättningar för att alla vuxna skall kunna få även omfattande tandvård till rimliga kostnader. Det är också viktigt att de tandhälsovinster som uppnås genom den organiserade barn- och ungdomstandvården tas tillvara och att övergången mellan den avgifts-

fria barn- och ungdomstandvården och den avgiftsbelagda vuxentandvården förbättras.

Vad avser det ekonomiska stödet lämnar utredningen principförslag till hur tandvårdsstödet successivt bör byggas ut när resurserna så medger. För att kunna genomföra utredningens omfattande förslag till förbättringar krävs inte enbart finansiella resurser utan även att vårdresurserna är jämnt fördelade över landet. Vidare bör arbetsorganisationen förändras till mer arbete i vårdlag.

De mål och principer som utredningen lyfter fram avseende utbildningssystemet är att all tandvårdspersonalen efter avslutad grundutbildning skall ha kompetens att ge vård av hög kvalitet och att grundutbildningen skall ge förutsättningar för fortsatt livslångt lärande. Dimensioneringen av tandvårdsutbildningarna skall syfta till att täcka den efterfrågan som finns i Sverige. Utbildningarna skall inte heller innebära en återvändsgränd utan kunna leda vidare till fortsatta studier inom tandvårdens område eller andra högskolestudier.

Tandvårdens struktur

I kapitel 4 belyses den framtida tillgången på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens. Möjligheterna att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal över hela landet diskuteras liksom möjligheterna att främja effektiva arbetsformer och ett väl fungerande samarbete inom tandvården. Vidare behandlas fördelningen av arbetsuppgifter mellan tandvårdens olika yrkeskategorier.

Kompetensbehoven påverkas av de förändringar som sker i omvärlden. Svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar och samma påverkansfaktorer finns inom tandvården som inom hälso- och sjukvården. I kapitlet redovisas ett antal drivkrafter för en positiv utveckling men även motkrafter.

Befolkningsutvecklingen med en ökad andel betandade äldre med allt större krav på oral hälsa och oral komfort bidrar till en starkt ökad vårdefterfrågan. En fortsatt god samhällsekonomisk utveckling torde även innebära att alltfler kan få tillgång till högspecialiserad tandvård, vilket på sikt upprätthåller en fortsatt stor vårdefterfrågan. Emellertid finns också ett flertal försvårande faktorer vad beträffar tillgången till tandvård. Redan idag är tandvårdsresurserna ojämnt fördelade över landet.

Den största utmaningen för svensk tandvård är troligen personalförsörjningen. Allt talar för att antalet yrkesverksamma tandläkare kommer att minska något under de närmaste tio åren samtidigt som efterfrågan på tandvård med största sannolikhet kommer att öka. Kompletterande team som arbetar kring patienten och där varje medarbetare kan använda sig av sin fulla kompetens är en väg att klara svensk tandvård så att befolkningen också i framtiden får tillgång till en god tandvård med inriktning på förbättrad tandhälsa, vilka är några av de krav som ställs på tandvården i tandvårdslagen.

Tandvårdsutbildningarna

I kapitel 5 diskuteras behovet av en förändrad tandläkarutbildning och det framtida behovet av specialisttandläkare ses över. Likaså diskuteras tandhygienisternas, tandsköterskornas och tandteknikernas roll i tandvården och behovet av utbildning för dessa yrkeskategorier.

Utredningen betonar i flera sammanhang att framtidens tandvård i allt högre grad kommer att inriktas på omhändertagande av äldre och sjuka samt personer med funktionshinder. Detta ser utredningen som en uppgift för flertalet verksamma tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor. Undervisningen om detta verksamhetsområde måste därför utökas inom alla tandvårdsutbildningar inklusive specialistutbildningarna.

Tandläkarutbildningarna:

Det har under senare år framförts kritik att nyutexaminerade tandläkare inte har tillräckligt bra klinisk färdighetsträning. Målen att kunna samarbeta med övrig personal inom tandvården, att ha tränat tandläkarens arbetsledande roll i tandvårdsgruppen och ha tillägnat sig ett hälsoekonomiskt och vårdekonomiskt tänkande kan vara svåra att uppfylla. Det har därför diskuterats om det bör införas en obligatorisk praktisk tjänstgöring för tandläkare efter grundutbildningen.

Utredningen föreslår att det inom ramen för tandläkares grundutbildning skall införas två månaders sammanhängande klinisk utbildning utanför högskoleinstitutionerna. Syftet skall vara att

man under realistiska förhållanden tränas i teamtandvård och ett hälsoekonomiskt och vårdekonomiskt tänkande innan man erhåller legitimation som tandläkare.

För att främja en bättre spridning av tandläkare över landet föreslår utredningen att den grundläggande tandläkarutbildningen utökas med 20 utbildningsplatser och att dessa förläggs till Umeå universitet.

Beträffande specialistutbildningen föreslår utredningen att det i tandvårdslagen införs en bestämmelse som tydliggör landstingens ansvar för specialistutbildningarna.

En nationell tandsköterskeutbildning:

Tandsköterskeyrket är ett yrke i förändring. Från att huvudsakligen ha varit ett assistansarbete har utvecklingen stadigt gått mot ett allt bredare arbetsområde.

Utredningen har i många sammanhang uttalat att det finns ett behov av kompetenta tandsköterskor inom tandvården. Enligt de prognoser som utredningen gjort kommer mer än 3 000 tandsköterskor att gå i pension fram till år 2011. Eftersom det i princip inte finns någon formell utbildning kommer dessa inte att kunna ersättas.

Utredningen föreslår att det inrättas en tandsköterskeutbildning som påbyggnadsutbildning inom den kommunala vuxenutbildningen.

En tandhygienistutbildning med påbyggnadsmöjligheter:

Tandhygienistyrket har förändrats genomgripande sedan det etablerades i Sverige på 1960-talet. Då arbetade tandhygienisten främst med ickekirurgisk behandling av tandlossningssjukdomar. I dag är yrkesrollen betydligt bredare och omfattar fler arbetsuppgifter. Det är främst inom barn- och ungdomstandvården som en breddning av arbetsuppgifterna skett och en liknande utveckling är på väg inom äldretandvården.

Utredningen anser att grundutbildningen av tandhygienister också fortsättningsvis bör omfatta 80 poäng. Därutöver skall olika typer av påbyggnadsutbildningar finnas. Dessa kan vara olika långa beroende på inriktning men de bör ligga på högskolenivå. Vidare-

utbildning av tandhygienister är, enligt utredningens uppfattning, i första hand ett arbetsgivaransvar.

I flera sammanhang berörs de arbetsorganisatoriska förändringar som måste komma till stånd för att en större effektivitet skall uppnås i tandvården. Tandhygienisten har därvid en nyckelroll förutsatt att tandläkaren tillåter tandhygienisten att arbeta utifrån sin fulla kompetens. Dessvärre är det många som idag inte får möjlighet att arbeta med de allsidiga uppgifter som en tandhygienist har formell kompetens för.

Genom grundutbildning och möjlighet till fördjupning via påbyggnadsutbildningar anser utredningen att tandhygienisterna ges samma utvecklingsmöjligheter som allmäntandläkarna. I en framtida arbetsorganisation torde en sådan modell kunna utvecklas till gagn såväl för den enskilde individen som för arbetsgivaren, som med utgångspunkt i en diversifierad verksamhet kan anpassa de spetskompetenser som behövs inom tandhygienistens verksamhetsområde.

Beträffande tandtekniker anser utredningen att antalet utbildningsplatser på tandteknikerutbildningen är tillräckligt för att förse de svenska tandtekniska laboratorierna med personal. Nytillskottet i form av nyutexaminerade täcker de prognostiserade pensionsavgångarna fram till år 2011.

Det ekonomiska stödet för tandvård

I kapitel 6 behandlas det ekonomiska stödet för tandvård. Utgångspunkten för utformningen och utvidgningen av det framtida tandvårdsstödet skall vara att stöd i första hand skall lämnas till den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och behålla en god tandhälsa och för att förhindra att större skador uppkommer i framtiden. Därutöver skall det också finnas ett skydd mot höga behandlingskostnader så att de som är i behov av omfattande protetiska konstruktioner i form av kronor, broar och implantat skall ha råd att utföra den vård som erfordras. Utredningen föreslår också omfattande förbättringar för stödet till tandvård som har samband med allmänsjukdomar eller funktionshinder.

Tandvård i samband med sjukdom eller funktionshinder

Utredningen föreslår att all sådan tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktionshinder sammanförs till ett och samma förmånssystem och det är utredningen bedömning att landstingens ansvar skall omfatta all sådan tandvård och betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. De särskilda reglerna inom tandvårdsförsäkringen, som avser personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom och funktionshinder kan därigenom tas bort.

Utredningen föreslår också att den kirurgiska infektionsbehandlingen vid allvarlig parodontal sjukdom samt den tillhörande rengöringen av rotytorna skall omfattas av landstingens ansvar och avgiftssystem.

Förslaget innebär en avsevärd förbättring av det ekonomiska stödet för de patienter som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder. I synnerhet gäller detta om det behövs protetiska åtgärder. En sådan förändring innebär troligen att betydligt fler sådana åtgärder kommer att utföras än tidigare med ökade kostnader som följd. Det är därför viktigt att landstingen vid sina bedömningar av behandlings- och kostnadsförslag ser till att enbart sådana tandvårdsåtgärder som orsakas av ett väsentligt ökat vårdbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder, får betalas med hälso- och sjukvårdsavgifter.

Vad gäller landstingens ansvar för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård till patienter med särskilda behov föreslår utredningen bl.a. att 8 a § i tandvårdslagen förtydligas så att det framgår att det är det individuella behovet av vård och omsorg som berättigar till avgiftsfri uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård till avgifter som för öppen hälso- och sjukvård.

Trots betydande informationsinsatser från landstingens sida om hur tandvårdslagen och tandvårdsförordningen bör tillämpas finns så stora skillnader mellan de olika landstingens regelverk att Socialstyrelsen menar att en rättsosäkerhet får anses föreligga. Tydligare anvisningar har också efterfrågats från många landsting.

Utredningen anser att det bör finnas en aktualiserad och samlad information om vad som skall anses ingå i den uppsökande verksamheten och den nödvändiga tandvården åt boende på sjukhem m.m. Utredningen anser att Socialstyrelsen bör ges bemyndigande

att utfärda föreskrifter och allmänna råd om personkretsar och vårdinnehåll. Härigenom ökar rättssäkerheten och önskemålen från landstingen om tydligare anvisningar blir tillgodosedda.

Unga vuxna

Utredningen föreslår att de personer som lämnar den avgiftsfria barn och ungdomstandvården skall få ett värdebevis som hos valfri tandläkare eller tandhygienist gäller som delbetalning för tandvårdsabonnemang eller åtgärdsdebiterad tandvård. Värdebeviset skall distribueras tillsammans med information av försäkringskassorna i början av det år då individen fyller 20 år. Värdebeviset skall ha ett värde av 600 kronor för att i stort sett kunna täcka kostnaderna för en undersökningen och en förebyggande åtgärd av mindre omfattning.

Huvudmotiven till utredningens förslag är att de unga vuxna är en ekonomiskt svag grupp. Många saknar inkomster på grund av fortsatta studier och arbetslösheten är förhållandevis hög bland de unga. Utredningen vill också skapa ett system för att underlätta övergången från den organiserade avgiftsfria ungdomstandvården till vuxentandvården. Systemet skall dels minska kostnaderna för den unga vuxna under de närmaste åren efter det att den avgiftsfria vården upphört, dels underlätta fortsatta regelbundna kontakter med tandvården.

Bastandvård

För att förstärka tandvårdsförsäkringens inriktning mot bastandvård föreslår utredningen att N grundbeloppet räknas upp för undersöknings- och förebyggande åtgärder, tandvårdsabonnemang samt för pulpakirurgisk behandling, N tandvårdsersättning för undersökning införs för åldersgruppen 30–64 år, N tandvårdsersättningen för förebyggande åtgärder höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla , N tandvårdsersättningen för pulpakirurgisk behandling höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla samt att

N bettskenor blir bastandvård.

Ett av de problem som utredningen vill försöka lösa är att i princip ingen av kostnadsskäl skall behöva avstå från regelbundna besök hos tandvården. Ju mer långsiktig en relation mellan vårdgivare och patient är desto gynnsammare blir effekterna. Av största betydelse är att patienterna inte skall behöva komma så sent till behandling att skadorna hunnit bli irreparabla så att tänderna måste tas bort eller att omfattande reparationer med kronor, broar eller implantat behöver utföras.

Utredningen anser att den tandvårdsersättning som utgår för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården är viktig i ett långsiktigt perspektiv både för den enskilde individen rent kostnads- och tandhälsomässigt och för samhällsekonomin genom lägre kostnader för tandvården.

Ett utvidgat högkostnadsskydd för protetik

Utredningen anser att ett högkostnadsskydd skall inrättas för alla med stora protetiska vårdbehov i åldrarna 20 år och däröver så snart som statsfinanser och vårdresurser tillåter.

Utredningen uttalade redan i delbetänkandet att det vore önskvärt att alla med höga behandlingskostnader skulle kunna komma i åtnjutande av det utökade stöd som föreslogs för äldre patienter. Anledningen till att stödet då inte föreslogs gälla generellt var för att kostnaderna inte skulle rymmas inom den då tillgängliga kostnadsramen.

Riksdagens beslut att införa ett högkostnadsskydd för all protetik såsom kronor, broar och implantat för åldersgruppen 65 år och äldre, där kostnaden för fasta protetiska ersättningar exklusive kostnaden för material och bastandvård under en behandlingsomgång uppgår till högst 7 700 kronor, kan ses som ett första steg mot att jämställa tandvård med annan sjukvård. Eftersom detta stöd sannolikt blir mycket resurskrävande bör en noggrann utvärdering av effekterna genomföras. I utvärderingen måste ingå såväl kostnadsutvecklingen för försäkringen som hur ersättningssystemet påverkar beteendet hos vårdgivare och patienter. Nödvändiga förändringar kan då vidtas innan stödformen införs.

Trygghet för patienterna

I kapitel 7 behandlas patienternas rättigheter inom tandvården och patientnämndernas verksamhet. Tandvårdsförsäkringen analyseras i ett jämställdhetsperspektiv och möjligheten att införa ett system för tandvårdskrediter diskuteras.

För att få en uppfattning om i vilken utsträckning landstingens patientnämnder behandlat tandvårdsfrågor och vilka problem som därvid uppmärksammats, har utredningen gjort en enkät hos landets patientnämnder. Resultatet visar att klagomål och missnöje inom tandvården påfallande ofta handlar om ekonomiska frågor. Utredningen anser att patientnämndernas verksamhet bör utökas till att omfatta all tandvård som finansieras av landstingen. Utredningen anser inte att verksamheten skall omfatta även övrig tandvård. För den privata tandvården finns förtroendenämnder i privattandläkarföreningarnas regi. När det gäller tandvårdsersättning finns en formell besvärsmöjlighet enligt lagen om allmän försäkring och Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) tar emot klagomål på personal inom tandvården. Utredningen anser inte att det skulle förbättra patienternas möjligheter att få stöd och hjälp om det tillkom ytterligare en instans att vända sig till.

Det konstateras att det i flera avseenden finns skillnader mellan kvinnor och män när det gäller sjukdomsförekomst och tandvårdsutnyttjande. Utredningen har emellertid inte funnit att vare sig tandvårdsförsäkringen eller de stödformer som administreras av landstingen missgynnar ettdera könet utom i ett avseende. När det gäller ett väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder inom tandvårdsförsäkringens ram finns vissa sjukdomar som är starkt könsrelaterade, t.ex. reumatoida sjukdomar och ätstörningar. För båda dessa grupper är det inte sällan aktuellt med tandvård i form av omfattande protetiska ersättningar till höga kostnader. Den extra subventionen inom tandvårdsförsäkringen för sådana åtgärder består i att karensbeloppet på 3 500 kronor inte frånräknas tandvårdsersättningen. Oavsett kostnaderna för de protetiska åtgärderna är således det extra stödet maximerat till detta belopp.

Utredningen föreslår att all tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktionshinder skall betalas med vårdavgifter som för öppen hälso- och sjukvård, dvs. med högst 900 kronor per tolvmånadersperiod. Förslaget innebär att kvinnor inte längre

kommer att missgynnas när det gäller det ekonomiska stödet för tandvård.

Utredningen föreslår att det inrättas ett kreditgarantisystem. Påfallande många människor avstår från tandvård av ekonomiska skäl. Flera undersökningar har visat på ett övertygande samband mellan svag ekonomi och att avstå från tandvård. På längre sikt kan tandhälsan allvarligt försämras så att omfattande och kostnadskrävande protetiska rekonstruktioner blir nödvändiga.

Utredningen anser att ingen skall behöva avstå från behandling på grund av ekonomiska skäl. Trots de förbättringar som gjorts inom socialtjänsten och som föreslås komma i tandvårdsförsäkringen och trots de kreditmöjligheter som redan idag finns inom tandvården, kommer det fortfarande att finnas ekonomiska hinder hos en stor grupp personer att få den tandvård som behövs för att långsiktigt få och upprätthålla en god tandhälsa. Utredningen anser därför att det skall inrättas en statlig kreditgaranti för tandvård. Det har dock inte varit möjligt att inom utredningens ram i detalj klargöra frågorna kring en statlig kredit för tandvård och utredningen föreslår att regeringen ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag till kreditgarantisystem.

Kostnadsutvecklingen

Utredningen har även i uppdrag att analysera utvecklingen av priserna för tandvård och göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen i ett femårsperspektiv. Utredningens analys och ställningstagande avseende kostnadsutvecklingen inom tandvården återfinns i kapitel 8.

Utredningen anser att de fortsatta prishöjningarna inom tandvården är mycket oroande. Den genomsnittliga prisökning som skett inom folktandvården i landet mellan åren 1998 och 2002 uppgick till cirka 40 procent och de privata vårdgivarna har följt prisökningarna i respektive landsting men ligger generellt på en något högre nivå. Den genomsnittliga prisökningen inom folktandvården i landet mellan januari år 2001 och januari år 2002 till 8,4 procent. Det finns således ingen tendens till att prisökningstakten minskar.

Alla vårdgivare har ett stort ansvar för att rationalisera och effektivisera sin verksamhet så att prishöjningarna dämpas i fram-

tiden. Fortsätter dessa i samma takt som hittills, kan utbyggnaden av bl.a. högkostnadsskyddet för protetik till att omfatta alla åldersgrupper äventyras. Konstruktionen av stödet med hundraprocentig tandvårdsersättning för arvoden överstigande 7 700 kronor gör att vårdgivarnas prisökningar fullt ut påverkar statens kostnader för försäkringen. Trots att såväl regeringen som riksdagen avvisat utredningens tidigare förslag om prisreglering anser utredningen fortfarande att det är orimligt med en helt fri prissättning när staten eller landstingen betalar hela kostnaden. Varken vårdgivare eller patient har något intresse av att begränsa kostnaderna. All erfarenhet talar för att omfattande tredjepartsfinansiering leder till kostnadsökningar.

Uppföljning

I kapitel 9 konstateras att det finns ett stort behov av att förbättra det statistiska material som behövs för att följa upp tandvården både vad gäller tandvårdsstödets effektivitet och de personella resurserna. Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag utarbetat ett förslag.

Utredningen anser inte att de båda myndigheternas förslag utan vidare bör genomföras, bl.a. därför att de administrativa och ekonomiska konsekvenserna för de uppgiftslämnande vårdgivarna inte är klarlagt. Utredningen ifrågasätter också om inte flera av de önskade uppgifterna med tillräcklig tillförlitlighet kan insamlas på enklare sätt än vad som föreslagits. Utredningen anser därför att regeringen bör bereda frågan ytterligare innan författningsändringar genomförs.

Summary

Introduction

In September 2000 the Government took a decision to appoint a committee to carry out a comprehensive evaluation of the reform of the system of dental care subsidies that entered into force on 1 January 1999. Where necessary the committee was to present proposals for changes leading to a more efficient system and improved chances of fulfilling the aims of the reform.

The committee, which was given the name the Dental Service

Review Committee 2000, submitted an interim report A Better Dental Insurance System for the Elderly (Swedish Government

Official Reports 2001:36) on 4 April 2001, in which enhanced protection against high dental costs for the elderly was presented. The interim report also contains an analysis of price development since the introduction of the reform and the committee’s assessment of cost trends in the next five years.

This present report, which is the committee’s final report, discusses matters concerning the future organisation of dental care and the long-term focus and scope of the system of dental care subsidies. Based on an analysis of the present situation and forecasts of future developments in dental health and the need for treatment in different age groups as well as supply and demand for dental personnel with different types of skills and qualifications, the committee presents its views regarding the organisation and development of the future dental service.

All in all, the committee’s proposals aim to increase the availability of dental care to all, to secure a supply of qualified personnel throughout the country that meet the demands that will be made on dental personnel in the future, and to promote efficiency and cooperation in the dental health service.

Background

General dental insurance with the aim of making dental care financially accessible to all citizens was introduced in Sweden in 1974. The insurance covered all types of treatment and the subsidies covered all measures. Thanks to the fact that investments were made at the same time in preventive care, the Swedish people’s oral health steadily improved over the following decades. However, a decline in government finances made it necessary to modify government subsidies to adult dental care and the dental insurance system increasingly focused on granting support to expensive treatments for a small proportion of the population and the demand for regular primary dental care declined.

A new aim and direction for dental care subsidies was announced in the dental care bill 1997/98:112 and the Government in power at the time established that the dental insurance system should focus on promoting the dental health of the whole population. In addition, it was considered most important to give priority to certain groups of elderly, unwell and disabled people and, the cost ceiling permitting, patients with high dental costs.

The reformed system of dental care subsidies, which entered into force on 1 January 1999, aimed to provide all adults with improved financial support for primary dental care and to give better financial support to groups in health care and social services. Support to these groups is divided into two parts, on the one hand support for dental care included in the dental insurance which is administered by the social insurance offices, on the other hand, support for dental care administered by the county councils.

Subsidies that come under the responsibility of the county councils are considered to function fairly well. The reform has meant essential improvements for several groups in health care and social services and it has been possible to help a considerable number of people with a major neglected need of dental treatment. The part administered by the social insurance offices intended for patients who, due to chronic illness or disability, have a considerably greater need of dental care has been criticised, inter alia, for being complicated and not benefiting patients to the extent intended.

The National Social Insurance Board has been instructed by the Government to follow the development of the new dental insurance system. The Board establishes that there has been a shift

towards primary dental care in accordance with the aim of the reform but price trends in the dental service sector have been so strong since the reform entered into force – between 30 and 40 per cent – that insurance benefits have been generally undermined.

In its bill A Better Dental Insurance System for the Elderly (bill 2001/02:51), the Government presented a proposal for high-cost protection for prosthetics which will apply as from the calendar year in which a person reaches 65. 100 per cent of the charge above SEK 7 700 will be covered. The cost of some material must be paid. The care provider’s claims and the treatment recommended will be subject to examination by the social insurance office. The Government also presented proposals for better protection of the elderly regarding primary dental care. The proposals, which have been approved by the Swedish Riksdag, enter into force on 1 July 2002.

Trends

Chapter 2 reports on topical issues relating to dental care such as, among other things, the demand for dental services and supply of personnel in relation to population development and developments in the health services as well as other social trends relevant to dental care.

Sweden’s demographic structure will undergo powerful changes in the next few decades. The greatest change over time is the major increase in the number of elderly. Longer average life expectancy in the population means increased consumption of health services, including dental care, and the resource needs of the health service are expected to increase by 10–15 per cent by the year 2020.

At the same time, the working-age population will decline which will affect economic developments and the chances of financing increased health care costs. This calls for efficient use of resources and a careful analysis of the effect that the altered age composition of the population, increased knowledge of the dental care situation of chronically ill and disabled people and also extensive immigration to Sweden will have on future demand for dental services and possibly also on the system of dental care subsidies.

Future dental care must be planned on the basis of the population’s need of dental care and be offered to all citizens on equal terms. Repeated epidemiological surveys provide a relatively

safe basis for an assessment of future dental health development. In the last few decades the oral health of the population has steadily improved and this applies particularly to children and young people. However, there are major regional differences and there are differences in dental health between children of Swedish parents and children of immigrant parents. The incidence of caries among the latter is much higher.

Epidemiological surveys show that there has also been a marked improvement among the adult population but here too there are differences between different parts of the country. Thus, dental health in the population has improved considerably in the last 25 years but considerable differences related to socio-economic conditions remain. There is also a social imbalance as regards utilisation of dental services and it is primarily in the lowest income brackets that visits to the dentist have declined in recent years.

According to the 1999 survey on household incomes, HINK, carried out by Statistics Sweden, almost 15 per cent, which is equivalent to a million people, stated that they had wholly or partly denied themselves dental care because of the expense. Since it is mainly people with low incomes that sacrifice dental care, there is reason to pay particular attention to risks to vulnerable groups in connection with changes to the system of charges. Although increases in charges are not particularly large they may have noticeable effects in the lower income levels.

Just as it may be assumed that higher charges may cause people to refrain from using dental services, there are equally good grounds for assuming that a considerably larger subsidy component to patients may lead to an increase in demand. The survey considers it probable that the high-cost protection for all prosthetics, for example crowns, bridges, implants, for the age group 65 and over will mean an increase in consumption of dental services. With the current scarce staff resources in dental care outside metropolitan areas, it may prove difficult to meet large increases in demand.

There are several important factors that affect the development of and need for dental services today and in the future. The rapid development of information technology has had an impact on and developed most public services. IT also means dental technology is changing. The potential of teleodontology both regarding clinical service and staff training is enormous and the Internet also offers the possibility of international knowledge networks.

New technology and knowledge that contribute to simplifications also bring with them a continuous need to reorganise work and to review the division of work between the different professional categories in dentistry. The challenge in the next few years will be to bring about a more efficient mixture of skills and increased cooperation between professional groups so that the real skills of all professions can be better utilised.

All in all, developments mean that in future public resources must be better coordinated and prioritised than is the case today if they are to be sufficient for everyone since economic resources are finite and shortage of personnel will probably be a limiting factor as well.

However, the committee is convinced that a reformed organisation and personnel structure and a change in working methods can increase the availability of dental care to patients.

Objectives and principles

Chapter 3 deals with objectives and principles for the dental service and public financial support to it, and it also deals with organisational changes in the dental service and with the scope and content of dental training.

Under the Dental Services Act (1985:125) the overall objectives for the dental service are good oral health and dental care for the whole population on equal terms. The reformed dental subsidies system introduced in Sweden in 1999 meant that the dental insurance system was given a clearer health focus through increased investment in primary dental care. Future dental subsidies should also have a clear public health profile and be formulated so as to stimulate patients to take greater responsibility for their own oral health.

The committee considers it essential to ensure that those in greatest need of dental care are given precedence and that people in need of treatment need not go without it for financial reasons. Regarding dental care in connection with illness and disability, the committee considers that patients with a considerably greater need of dental care due to illness or disability should not have increased dental expenses as a result and that a uniform allowance system is needed for all dental care connected with illness or disability.

The committee considers that certain adjustments and improvements to the current dental subsidy system are necessary. This applies, for example, to improvement of the system of subsidies to primary dental measures and high-cost protection also needs to be improved so that all adults can obtain extensive dental care at a reasonable cost. It is also important to take advantage of the gains in oral health achieved through organised dental care for children and young people and to improve the situation in connection with the transition between free dental care for children and young people and adult dental care which is subject to a charge.

Regarding economic support the committee presents proposals for in principle gradually extending dental subsidies when resources so permit. To be able to carry out the committee’s broad proposals for improvements, not only will financial resources be needed but also an even distribution of the available resources across the country.

Regarding the educational system, the objectives and principles emphasised by the committee are that, after completing basic training, all dental personnel shall be capable of providing highquality treatment and that their basic training furnishes the preconditions for continued lifelong learning. Training programmes for dental personnel shall be dimensioned with a view to meeting demand in Sweden. The committee generally considers that no training programme should extend beyond what is necessary to meet the qualification requirements demanded by the labour market. Nor should education programmes imply a deadend but should lead to continued studies in the dentistry sphere or other university studies.

The structure of the dental service

Chapter 4 sheds light on future access to dental personnel with different types of qualifications. The possibilities are discussed of guaranteeing access to qualified dental personnel all over the country and also of promoting efficient working methods and effective cooperation in the dental sector. The distribution of work among the various professional groups in dental services is also discussed.

The call for qualified personnel is affected by changes taking place in the world. Swedish health and medical services face major challenges and the same influencing factors that operate in those services also operate in the dental service. Several forces for a positive development are reported in the chapter and also counter forces.

The population trend towards a higher proportion of elderly people who retain their own teeth with an increasing need of oral health and oral comfort will contribute to a strongly increased demand for service. A continued favourable economic development will probably also mean more and more people can have access to highly specialised dental care, which in the long term will sustain a continued strong demand for dental services. However, there are several exacerbating factors as regards access to dental care. Dental resources are already unevenly distributed over the country as it is.

The major challenge to the Swedish dental service is probably supply of personnel. The chances are that the number of practising dentists will decline slightly in the next ten years at the same time as the demand for dental care in all likelihood increases. Supplementary teams that work around the patient, each member able to use his/her full skills is one way of managing the Swedish dental service so that the population will continue to have access to good dental care focusing on enhanced oral health, which are some of the dental service requirements set out in the Dental Services Act.

Dental training

Chapter five discusses the need for reformed dental training and the future need of specialist dentists will be reviewed. The role in the dental service of dental hygienists, dental nurses and dental technicians is discussed and the need for training for these professional groups.

In several contexts the committee stresses that future dental care will increasingly focus on treatment of the elderly and ill and disabled people. The committee considers this to be a task for the majority of practising dentists, dental hygienists and dental nurses. Training programmes for this sphere of activities must therefore be extended in all dental training, including specialist programmes.

Dentist training:

In recent years criticism has been expressed that newly qualified dentists do not have adequate training in clinical skills. This applies mainly to the objectives; to be able to cooperate with other personnel in dental care, to have training in the dentist’s role as leader of the dental team and to have acquired an economically efficient approach in terms of health and care. The introduction of compulsory on-the-job training for dentists following basic training has therefore been discussed.

The committee proposes that two months’ continuous extramural clinical training be introduced within the framework of basic training for dentists. The aim should be to acquire training in a dental care team in real conditions and an economically efficient approach before obtaining a professional qualification as a dentist. To promote a better distribution of dentists across the country, the committee recommends that basic education to qualify as a dentist be extended by 20 places and that these be based at Umeå University.

Regarding specialist training the committee proposes that a provision be introduced into the Dental Services Act clearly defining the county councils’ responsibility for specialist training programmes.

A national dental nurse’s training programme:

The dental nursing profession is changing. The work previously mainly consisted of lending assistance, but developments are now moving towards a broader range of duties. Work is delegated to many dental nurses and they have advanced assignments based on the real skills they possess. The dental nurses’ trade union organisations have expressed a desire for a professional qualification for dental nurses.

The committee has stated in many contexts that there is a need for competent dental nurses in the dental service. According to the committee’ prognoses, more than 3 000 dental nurses will retire up to 2011. Since in principle there is no formal training for this group, it will not be possible to replace them.

The committee proposes that a training course for dental nurses be established in local authority administered adult education qualifying the student for further studies at university level.

A training programme for dental hygienists with the possibility of supplementary advanced courses:

The dental hygienist’s profession has radically changed since it was established in Sweden in the 1960s. At that time dental hygienists were mainly occupied with non-surgical treatment of periodontoclasia diseases. Today their role is considerably broader and includes additional assignments. It is chiefly in dental care for children and young people that there has been a broadening of work and a similar development is on the way in dental care for the elderly.

The committee is of the view that basic training for dental hygienists should continue to comprise 80 credits. In addition different types of advanced courses should be available. These may be of varying length depending on their focus but they should be at university level. In the committee’s view, further training for dental hygienists should primarily be the responsibility of the employer.

Organisational changes that are necessary if greater efficiency in the dental service is to be achieved are discussed in several contexts. The dental hygienist plays a key role here provided that the dentist allows the dental hygienist to work on the basis of his/her full skills. Unfortunately many dental hygienists are not given the opportunity today to tackle the comprehensive assignments for which they are formally qualified.

Through basic training and the opportunity for deeper studies through advanced courses, the committee considers dental hygienists will be given the same development opportunities as dental practitioners. In a future organisation, a model of this type could be developed to the benefit of both the individual and the employer who on the basis of diversified operations will be able to adapt the cutting-edge skills needed in dental hygiene.

As far as dental technicians are concerned, the committee considers the number of places in training courses for dental technicians is adequate to provide Swedish dental laboratories with personnel. Additional personnel in the form of newly qualified

dental technicians cover forecasted depletion through retirement up to 2011.

Economic subsidies to dental care

Chapter 6 discusses economic subsidies to the dental service.

The starting-point for the design and extension of future subsidies to the dental service should be that support is given in the first instance to primary dental care which is necessary in order to achieve and maintain good oral health and to prevent the occurrence of major damage in the future. In addition, there should be high-cost protection so that those who are in need of extensive prosthetic dentistry in the form of crowns, bridges and implants can afford the treatment required. The committee also proposes substantially improved subsidies to dental care related to illnesses or disabilities.

Dental care in connection with illness or disability

The committee recommends that all dental care that is a consequence of a substantially increased need due to illness or disability be brought together in one and the same system of benefits and in the committee’s estimation the county councils should be responsible for all such dental service and it should be financed by the same level of charges as in the case of open health and medical services. The special rules in the dental insurance system that apply to people with a persistent and essentially increased need of dental care due to chronic illness and disability can thereby be abolished.

The committee also recommends that surgical treatment of infection in the case of periodontal illness and the appurtenant cleaning of root surfaces be included in the county councils’ area of responsibility and charge system.

The proposal represents a considerable improvement in financial support to patients who have a persistent and essentially increased need of dental care due to chronic illness or disability. This applies particularly if prosthetic measures are needed. A change of this nature probably means that considerably more such measures will be performed than previously resulting in increased costs. It is

therefore essential that, in connection with their assessments of recommendations for treatment and costs, the county councils see to it that only treatment caused by an essentially increased need due to illness or disability may be charged at health and medical service rates.

Regarding the county councils’ responsibility for outreach activities and dental care necessary for patients with special needs, the committee recommends, inter alia, that Section 8a of the Dental Services Act be clarified so that it is evident that it is the individual need for treatment and care that entitles patients to free outreach activities and the necessary treatment at the same level of charges as for open health and medical services.

In spite of considerable information campaigns on the part of the county councils concerning application of the Dental Services Act and Dental Services Ordinance, differences between the rules and regulations of the different county councils are so great that the National Board of Health and Welfare considers there is legal uncertainty. And many county councils have requested clearer directions.

The committee considers complete up-to-date information should be available regarding what should be included in outreach activities and necessary dental care for residents of nursing homes. Legal certainty will thereby increase and the county councils’ desire for clearer directions accommodated.

Young adults

The committee proposes that people leaving the free dental service for children and young people be given a voucher valid as part payment for a dental subscription with an optional dentist or dental hygienist or for individual dental care procedures. The voucher should be distributed with information from the social insurance office at the beginning of the year the individual reaches 20. The voucher should be worth SEK 600 largely to cover the cost of an examination and a minor preventive measure.

The main reason for the committee’s proposal is that young adults are a financially weak group. Many have no income because they are continuing their studies and unemployment is relatively high among young people. The committee also wants to create a system to make the transition easier from organised free dental

care for children and young people to adult dental care. The system should on the one hand reduce costs for young adults in the first years after they are no longer entitled to free care and, on the other, promote continued regular contacts with the dental service.

Primary dental care

To reinforce the focus of dental insurance on primary dental care the committee proposes that N The benefit for examination and preventive measures and for pulp surgery be adjusted upwards. N A benefit for examination procedures for the age group 30– 64 be introduced. N The benefit for preventive measures be raised for all to one and a half base amounts. N The benefit for pulp surgery procedures be raised for all to one and a half base amounts. N Acrylic splints be included in primary dental care.

One of the problems the committee wants to try to solve is ensuring that no one will need to forgo regular visits to the dentist because of the cost. The longer a relationship between care provider and patient, the more favourable are the effects. It is of the utmost importance that patients do not need to delay treatment for so long that the damage has become irreparable and teeth have to be extracted or extensive repair work involving crowns, bridges and implants has to be performed.

The committee considers that the dental benefit payable for everyday dental care designed to promote health is important in a long-term perspective both for the individual purely in terms of costs and dental health and for the Swedish economy through lower costs for the dental service.

Extended high-cost protection for prosthetics

The committee considers high-cost protection should be introduced for all who are in need of major prosthetic treatment aged 20 and above as soon as government finances and dental service resources so permit.

In its interim report the committee has already stated it to be desirable that all people with high dental costs should enjoy the increased support recommended for elderly patients. The reason why it was not proposed that this support should apply generally was that this could not be accommodated within the then available cost framework.

The decision by the Swedish Riksdag to introduce high-cost protection for all prosthetics such as crowns, bridges and implants for the age group 65 and above, where the cost for permanent prosthetic replacements, excluding the cost of material, and primary dental care during a course of treatment amounts to SEK 7 700, may be seen as a first step towards putting dental care on a par with other health care. Since this support will probably require extensive resources a careful evaluation of the effects should be carried out. The evaluation must include both cost trends for the insurance and how this benefit system will affect the behaviour of the care providers and the patients. The necessary changes can then be made before these subsidies are introduced.

Patients’ security

Chapter 7 discusses patients’ rights in dental care and the activities of the regional patients’ committees. The dental insurance system is analysed from a gender equality perspective and the possibility of introducing a dental credit system is discussed.

To find out to what extent the county councils’ patients’ committees deal with dental matters and what problems have been given attention in this context, the committee carried out a poll among the country’s patients’ committees. The results show that complaints and dissatisfaction with dental care very often concern financial matters. The committee considers the activities of the regional patients’ committees should be extended to comprise all dental care financed by county councils. The committee does not consider these activities should cover other dental sectors also. As far as private dental care is concerned there are supervisory boards under the auspices of the private dentists’ associations. Regarding dental benefits there is the possibility of formal appeal under the National Insurance Act, and the National Board of Health and Welfare and the Medical Responsibility Board (HSAN) receive complaints against dental personnel. The committee does not think

it would improve the patients’ possibilities of receiving support and assistance if there were yet another institution to apply to.

Chapter 7 also contains an analysis of subsidies to the dental service from a gender equality perspective. It is established that in several respects there are differences between women and men as regards the incidence of disease and utilisation of the dental service. However, the committee has found that neither the dental insurance system nor the forms of support administered by the county councils treat either of the sexes unfairly except in one respect. Regarding a substantially increased need of dental care as a result of chronic illness or disability within the framework of the dental insurance system, certain illnesses are strongly genderrelated, for example rheumatoid complaints and eating disordors. For both these groups there is often a need for dental care in the form of extensive prosthetic replacements at high cost. The qualifying amount before benefit may be claimed, which is SEK 3 500, is not deducted from the dental benefit and this is the extra subsidy in the dental insurance system for such measures. Thus, no matter what the costs of the prosthetic measures, the extra support is maximised to this amount.

The committee recommends that charges be paid for all dental care relating to illness or disability on the same basis as for open health and medical services, that is to say not more than SEK 900 per twelve-month period. The proposal means that women will no longer be unfairly treated as regards financial support for dental care.

The committee proposes a credit guarantee system be introduced. A considerable number of people forgo dental care for financial reasons. Several investigations have shown a convincing connection between poor finances and forgoing dental treatment. In the long term oral health can seriously deteriorate so that extensive and expensive prosthetic reconstructions will be necessary.

The committee is of the view that no one should need to forgo treatment for financial reasons. In spite of the improvements made in social services and which are proposed for the dental insurance system and in spite of the credit possibilities that are already available today in the dental service, there will still be financial obstacles for a large group of people to receiving the dental care needed in order to attain and maintain good oral health in the long term. The committee therefore considers a state credit guarantee

system for dental health should be introduced. However, it has not been possible within the remit of the committee to clarify in detail matters concerning state credit for dental care and the committee proposes that the Government instruct the National Social Insurance Board to draw up, in consultation with the care providers’ organisations, a proposal for a credit guarantee system.

Cost trend

The committee was also instructed to analyse price trends for dental care and make an assessment of future cost development in the next five years. The committee’s analysis and standpoint regarding cost trends in dental care are included in Chapter 8.

The committee considers that continuing price increases in dental care are of great concern. The average price increase in the National Dental Service in this country between 1998 and 2002 amounted to about 40 per cent and private care providers have followed the price increases in the respective county council although their prices are generally at a higher level. The average price increase in the National Dental Service between January 2001 and January 2002 was 8.4 per cent. Thus, there is no sign of a decline in the rate of price increases.

All care providers have a major responsibility to rationalise and make their operations effective so that price rises are restrained in future. If they continue to rise at the same rate as up to now, among other things the extension of the high-cost protection for prosthetics to include all age groups will be in jeopardy. The design of support in the form of one hundred per cent allowance for fees in excess of SEK 7 700 means that the care providers’ price increases have full effect on state costs for the insurance. Although both the Government and the Riksdag have previously rejected proposals for price regulation, the committee still considers totally free pricing is unreasonable when the state or the county councils pay the full cost. It is not in the interest of either the care provider or the patient to limit costs. Experience tells us that extensive third-part financing leads to cost increases.

Follow-up

It is established in Chapter 9 that there is a great need to improve the statistical material required to follow up dental care regarding both the efficiency of subsidies to dental care and personnel resources. At the request of the Government, the National Social Insurance Board and the National Board of Health and Welfare have drawn up a proposal.

The committee does not consider the recommendations of the two authorities should be carried out without further ado, inter alia because the administrative and economic consequences for the care providers who submit the information are not yet clear. The committee also questions whether some of the information desired could not be reliably collected in a simpler way than that proposed. The committee therefore considers that the Government should further discuss the matter before statutory amendments are carried out.

Författningsförslag

1 Förslag till lag om ändring i lag ( 1998:1656 ) om patientnämndsverksamhet m.m.

Härigenom föreskrivs att 3. 1 § lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 §

I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom

1. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting,

2. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, samt

3. den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av landsting.

3. den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av landsting eller som betalas av landsting.

För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen (1991:900).

Denna lag träder i kraft den ……..

2 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs att 8 a §, 14 § och 15 b §tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

8 a §

Vid tillämpningen av 8 § skall landstinget särskilt svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som

Vid tillämpningen av 8 § skall landstinget särskilt svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som

1. kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), eller

2. får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård), eller

3. omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, eller

4. är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård, omsorg eller service som personer som omfattas av punkterna 1–3 ovan.

4. har motsvarande behov av vård eller omsorg som personer som omfattas av punkterna 1–3 ovan.

Landstinget skall också svara för att nödvändig tandvård erbjuds patienter som avses i första stycket.

Landstinget skall vidare se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid.

Landstinget skall vidare se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid eller som har ett väsentligt ökat behov av tandvårdsinsatser i samband med sjukdom eller funktionshinder .

14 §

Tandläkare under specialistutbildning enligt 3 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall förordnas för viss tid.

I landstingen skall finnas möjligheter till anställning för tandläkares specialiseringstjänstgöring enligt 3 kap. lagen ( 1998:531 )om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av tandläkare med specialistkompetens. Landstingen skall i dessa frågor, i den omfattning som behövs, samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor.

Tandläkare under specialistutbildning enligt nämnda lag skall förordnas för viss tid.

Tandläkare i vars arbetsuppgifter det ingår att i väsentlig omfattning medverka i den grundläggande högskoleutbildningen för tandläkarexamen, skall anställas för begränsad tid, om regeringen fastställer det. (Lag (1998:539).

15 b §

Forskning

Landstingen skall medverka vid finansiering, planering och genomförande av, på tandvårdens område, kliniskt och folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Landstingen skall i dessa frågor, i den omfattning som behövs, samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor.

Denna lag träder i kraft den ……..

47

1. Bakgrund

1.1. Den allmänna tandvårdsförsäkringen

I Sverige infördes år 1974 en allmän tandvårdsförsäkring som syftade till att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. En tandvårdstaxa reglerade arvoden för angivna åtgärder. Tack vare utbyggnad av barn- och ungdomstandvården och samtidig satsning på förebyggande vård förbättrades svenska folkets tandhälsa stadigt under de kommande decennierna. Svenska barn och ungdomar har i dag bland de friskaste tänderna i världen och även den vuxna befolkningens tandhälsa har stadigt förbättrats.

Den väsentligt förbättrade tandhälsan i befolkningen i kombination med statens växande kostnader för tandvårdsförsäkringen gjorde det emellertid så småningom nödvändigt att förändra det statliga stödet till vuxentandvården. Dessförinnan hade tandvårdsförsäkringen kraftigt urholkats och de ekonomiska villkoren för patienterna försämrats till följd av försvagade statsfinanser. Exempelvis infördes en självrisk som med åren blev allt större. Det ledde till att allt färre fick stöd för sin tandvård och tandvårdsförsäkringen kom i stället alltmer att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar till en liten del av befolkningen. Ett flertal utredningar tillsattes under 1980- och 1990-talen i syfte att förändra tandvårdsstödet.

År 1994 överlämnade den dåvarande regeringen en proposition till riksdagen om riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för vuxentandvård. Riktlinjerna innebar att ersättning för vuxen-

48

tandvård skulle kunna lämnas enligt två parallella system, dels ett system med premietandvård, dels ett system med tandvård enligt åtgärdstaxa. Riktlinjerna godkändes av riksdagen (prop. 1993/94:93), men efter kritik från bl.a. lagrådet upphävde riksdagen det beslutet (prop. 1993/94:221). Två år senare återkom regeringen med ett förslag till lagreglering av premietandvård (prop. 1995/96:119) men förslaget återkallades eftersom det inte hade tillräckligt stöd i riksdagen.

År 1997 tillsattes en utredning med syfte dels att ge tandvårdsförsäkringen en mer tandhälsoinriktad utformning, dels att införa ett bättre ekonomisk stöd till vuxna som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. Målen för den nya inriktningen var bl.a. att ge patienten överkomliga tandvårdskostnader över tid och att på sikt samordna avgiftsreglerna för öppen sjukvård och tandvård. I direktiven betonades att det nya stödet skulle ha en tydlig folkhälsoprofil och vara utformat så att det stimulerade till ökat ansvarstagande från patienternas sida för sin tandhälsa i avsikt att tandvårdsbehovet på sikt skall minska och därmed även kostnaderna för den enskilde och för samhället. Utredningens förslag redovisades i betänkandet Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxentandvård (SOU 1998:2).

I propositionen (1997/98:112) Reformerat tandvårdsstöd framhålls att försäkringen i första hand ska ha en inriktning som främjar hela befolkningens tandhälsa. Därutöver ansågs det viktigaste vara att prioritera vissa grupper äldre, sjuka och funktionshindrade och, om kostnadsramen medgav, patienter med höga behandlingskostnader. I propositionen framhålls att nästan alla europeiska länder har valt att ekonomiskt stödja bastandvård och att WHO:s riktlinjer innebär satsning på förebyggande vård.

Det reformerade tandvårdsstödet trädde i kraft den 1 januari 1999.

49

1.2. Det reformerade tandvårdsstödet

Tandvårdsstödet syftar till att bidra till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen Det ger alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den s.k. bastandvården och ett bättre ekonomiskt stöd till grupper inom vården och omsorgen. För mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar med kronor, broar och avtagbara proteser samt vid tandreglering finns ett särskilt högkostnadsskydd. Med reformen infördes även möjligheten att erbjuda abonnemangstandvård som innebär att patienten kan teckna ett avtal för bastandvård med fast patientavgift och med en fast ersättning till vårdgivaren från försäkringskassan. Vidare innebar reformen att den statliga regleringen av arvoden för tandvårdstjänster avskaffades och etableringskontrollen för tandläkare upphörde.

Stödet för vuxna är uppdelat i två delar, dels stödet för den tandvård som ingår i tandvårdsförsäkringen och som administreras av försäkringskassorna, dels stödet för den tandvård som administreras av landstingen.

1.2.1. Landstingens ansvar

Landstingen ansvarar för tandvårdsstödet till äldre och funktionshindrade med stort omsorgsbehov, till personer som behöver tandvård som led i en sjukdomsbehandling och till personer som behöver viss oralkirurgi. Landstingen ansvarar också för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Verksamheten kan bedrivas antingen av folktandvården eller av privat vårdgivare.

Landstingens ansvar omfattar bl.a. att se till att äldre och funktionshindrade personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hemsjukvård erbjuds uppsökande vård som bl.a. omfattar en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell rådgivning. För nödvändiga behandlingsinsatser betalar patienten samma avgift som gäller inom den

50

öppna hälso- och sjukvården, dvs. som mest 900 kronor under en tolvmånadersperiod. Även för personer som har behov av särskilda behandlingsinsatser som är ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid och för oralkirurgi som kräver sjukhusresurser gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården. I tandvårdsförordningen (1998:1338) finns de patientgrupper beskrivna, som omfattas av denna stödform.

1.2.2. Tandvårdsstödet inom försäkringen

Stödet till vuxentandvården inom den allmänna försäkringen är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård, och ett visst stöd för protetiska åtgärder.

Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för i princip all tandvård, med undantag av protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd. Ersättningen motsvarar 30 procent av de högsta arvoden som enligt den tidigare gällande tandvårdstaxan (1973:638) fick tas ut år 1998. Ersättningen benämns grundbelopp. Ingen ersättning utbetalas för amalgamfyllningar. För personer i åldrarna över 29 år ersätts inte undersökningskostnaden.

I försäkringen finns också ett särskilt högkostnadsskydd för protetik och tandreglering. Ersättningsbeloppet motsvarar 60 procent av 1998 års taxa. Från detta ersättningsbelopp dras ett karensbelopp om 3 500 kronor. Den 1 januari 2001 slopades karensbeloppet för hela proteser och för s.k. rebasering och komplicerad lagning av hela proteser och andra avtagbara proteser. Den 1 april 2002 slopades karensbeloppet även för partiella proteser.

Personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökade tandvårdsbehov får ersättning för det ökade behovet av bastandvård motsvarande 60 procent av 1998 års taxa. Dessa personer skall inte heller betala ett karensbelopp

51

för protetik och tandreglering. Stödformen är en förhandsprövad förmån. Det innebär att tandvårdsersättning utgår först efter godkänd förhandsprövning hos försäkringskassan.

Den lagliga grunden för tandvårdsförsäkringen finns i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring.

1.2.3. Abonnemangstandvård

Abonnemangstandvård är tandvård till en i förväg fastställd årlig avgift i syfte att främja en bättre tandhälsa och minska patientens tandvårdskostnader över tid. Sådana system finns inom många landsting och kallas för abonnemangstandvård, kontraktstandvård, avtalstandvård eller frisktandvård.

Abonnemangstandvården kan sägas bestå av två delar. Den ena är den odontologiska delen som syftar till att främja tandhälsa på individ- och gruppnivå genom att premiera regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder. Den andra är den ekonomiska delen som syftar till att långsiktigt minska tandvårdskostnaderna för individ och samhälle. Patienterna riskgruppsplaceras och betalar en årlig avgift för sin tandvård som varierar beroende på tandhälsa och vårdbehov. Vad som ingår i abonnemanget skiljer sig mellan olika vårdgivare. På en del håll ingår bara bastandvård medan andra har innefattat även protetik.

1.3. Utvecklingen efter tandvårdsreformen

Det reformerade tandvårdsstödet syftar till att främja tandhälsan bland befolkningen och prioriterar tandvård för äldre, sjuka och funktionshindrade. Reformen har inneburit väsentliga förbättringar för flera grupper inom vården och omsorgen och ett stort antal människor med stora och eftersatta behov av tandvård har kunnat få hjälp. Även stödet till förebyggande arbete för den övriga befolkningen har förbättrats och att det har skett en förskjutning mot bastandvård i enlighet med reformens syfte

52

visar bl.a. en rapport från Riksförsäkringsverket (RFV ANSER 2000:3).

Patientorganisationerna anser att stödet, som är avsett för patienter som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökat behov av tandvård, inte kommer patienterna tillgodo i den omfattning som var avsikten främst beroende på att formuleringen av förordningen är så restriktiv att endast ett fåtal patienter uppfyller kriterierna. Man befarar också att många som egentligen är berättigade till stödet drar sig för att söka eftersom det är förenat med en del kostnader för läkarintyg m.m. och risken för avslag är stor. Enligt Riksförsäkringsverket är en förklaring till att så få har sökt stödet att antalet personer med väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder var grovt överskattat.

Såväl landstingsstödet som stödet inom den allmänna försäkringen har kritiserats för att det finns alltför stora regionala skillnader i fråga om hur reglerna tillämpas och vilka resurser som står till förfogande för dessa patienter och att det förefaller vara svårt att avgränsa de grupper som har rätt till stöd.

Vad gäller abonnemangstandvården inom försäkringen visar utvärderingar att abonnemangstandvård och liknande system i högre grad än åtgärdstandvård stödjer förebyggande tandvård och patienten motiveras att ta ett ökat eget ansvar för sin tandhälsa. Vidare stimuleras en långsiktig planering av vården och en personalsammansättning med hälsofrämjande inriktning. Nackdelarna är ett ökat ekonomiskt risktagande för vårdgivaren och att premierna kan bli så höga för vissa riskgrupper att abonnemangen inte blir intressanta.

Abonnemangstandvård syftar till att driva på utvecklingen mot en mer hälsofrämjande tandvård. Trots att abonnemangstandvård har funnits i tandvårdsförsäkringen sedan å 1999 är anslutningen förhållandevis liten. Med några undantag har de landsting som erbjuder abonnemang inte tecknat avtal med mer än några få procent av patienterna inom folktandvården.

53

1.3.1. Kostnadsutvecklingen

När det reformerade tandvårdsstödet trädde i kraft år 1999 avskaffades den statliga regleringen av arvoden för tandvård som tidigare funnits och det blev vårdgivarens, dvs. landstingens och de privata vårdgivarnas, ansvar att sätta priser på samtliga tandvårdstjänster, med den begränsningen enligt tandvårdslagen (1985:125) att ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständligheterna i övrigt.

Riksförsäkringsverket, som har regeringens uppdrag att följa utvecklingen av den nya tandvårdsförsäkringen, har vid olika tillfällen sedan reformen infördes studerat folktandvårdens och privattandvårdens prislistor. Redan år 1999 kunde RFV konstatera att höjningen av priserna på tandvårdstjänster överstigit den allmänna prisutvecklingen (RFV REDOVISAR 1999:3) och ökningen har fortsatt under åren 2000 och 2001. Enligt Landstingsförbundet har den genomsnittliga prisökningen under perioden 1999–2002 varit cirka 40 procent inom folktandvården. Det innebär att försäkringsersättningarna generellt har urholkats av de prisökningar som skett sedan reformen trädde i kraft.

I flera riksdagsmotioner från perioden 1999–2000 uttrycktes en stark oro över att patienternas kostnad för tandvård hade ökat kraftigt trots ökade subventioner och det framfördes många krav både på högkostnadsskydd och på att tandvården på sikt skall inlemmas i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem och jämställas med annan hälso- och sjukvård.

1.3.2. Tandhälsans utveckling

Det är ännu svårt att bedöma vilka generella effekter tandvårdsreformen har haft på tandhälsoutvecklingen. Senare epidemiologiska undersökningar avseende tandhälsan visar dock att det skett en påtalig förbättring bland den vuxna befolkningen, men även om tandhälsan i stort har förbättrats så kvarstår stora

54

skillnader mellan olika delar av landet och mellan olika befolkningsgrupper.

Undersökningar av efterfrågan på tandvård tyder på att det finns en stor grupp människor som avstår från tandvård helt eller delvis av ekonomiska skäl och det finns risk för att detta på längre sikt påverkar tandhälsan negativt. Personer mellan 20 och 30 år avstår oftare än andra från att gå till tandläkaren av kostnadsskäl. Därför fick personer i åldrarna 20-29 år tandvårdsersättning även för undersökningar. Systemet har dock inte påverkat besöksfrekvensen i åldersgruppen i någon större omfattning utan det verkar krävas kraftfullare åtgärder för att underlätta övergången mellan den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården och vuxentandvården.

Andelen äldre ökar i befolkningen. Även om de äldres tandhälsa under de senaste årtiondena har blivit betydligt bättre och andelen som har egna tänder i behåll har ökat kraftigt så är det många äldre som behöver omfattande protetiska åtgärder. För dem kan kostnaderna bli mycket höga.

1.4. Utredningen Tandvårdsöversyn 2000

I september år 2000 beslutade Regeringen att tillsätta en utredning med uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och föreslå åtgärder för att i första hand förbättra stödet vid höga behandlingskostnader för de äldre. Utredningen fick också i uppdrag att analysera prisutvecklingen för tandvård och bedöma den framtida kostnadsutvecklingen för tandvårdsersättningen. I ett vidare perspektiv skall utredningen föreslå förändringar som främjar effektivitet och samarbete inom tandvården och verkar för en god tandhälsa hos hela befolkningen. Vidare skall den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens belysas och utredningen skall föreslå åtgärder som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal och främjar effektivitet och samarbete(dir. 2000:65).

55

Utredningen, som har arbetat under benämningen Utredningen Tandvårdsöversyn 2000, överlämnade den 4 april år 2001 delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36). Där presenteras utredningens analys av prisutvecklingen och bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen samt förslag till ett förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader för äldre.

1.4.1. Stödet till särskilda patientgrupper

Utredningen skall även se över bestämmelserna både gällande det särskilda stödet till äldre och funktionshindrade, varvid bl.a. begreppet nödvändig tandvård närmare skall belysas, och tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Utredningen skall särskilt analysera orsakerna till att så få personer har sökt förhöjd tandvårdsersättning på grund av väsentligt ökat tandvårdsbehov vid långvarig sjukdom och funktionshinder och bedöma om det finns skäl att ändra förutsättningarna för detta stöd.

Utredningen skall N se över bestämmelserna avseende det särskilda stödet till äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer m.m. och överväga behov av ändringar, N belysa begreppet nödvändig tandvård och vad som skall inrymmas i detta, N se över bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och hur de tillämpas samt vid behov föreslå ändringar samt N analysera orsakerna till att så få personer har sökt förhöjd tandvårdsersättning på grund av långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov vid långvarig sjukdom och funktionshinder och bedöma om det finns skäl att ändra förutsättningarna för stödet.

56

För att åstadkomma en enhetligare tillämpning av stödformerna tillsattes inom utredningen en särskild arbetsgrupp med uppgift att belysa frågor om uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Underlag för arbetsgruppens arbete har varit dels Socialstyrelsens rapporter från år 1998 om vilka diagnoser och behandlingar som bör omfattas av stödet till tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling, dels den uppföljning som Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet gjort av effekterna av den uppsökande tandvården för äldre och funktionshindrade samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid.

1.5. Bättre tandvårdsstöd för äldre

I budgetpropositionen år 2001 föreslår regeringen en kraftig ökning av anslaget till tandvården. Sammanlagt innebär regeringens förslag att 700 miljoner kronor avsätts för förbättringar i tandvårdsstödet t.o.m. år 2003. Resurserna skall i första hand inriktas mot en förbättring av skyddet mot höga behandlingskostnader.

De förbättringar i tandvårdstödet som nu skall göras bör i första hand riktas mot grupper med särskilda och omfattandet tandvårdsbehov.

Tandvårdsutredningens synpunkter och förslag

I rapporten Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) föreslog utredningen ett förbättrat stöd för bastandvård och protetik till dem som är 75 år och äldre som innebar att tandvårdsersättningen för förebyggande åtgärder, fyllningar, rotbehandlingar m.m. skulle fördubblas och ett kostnadstak på 7 000 kronor för kronor, broar och implantat införas. Enligt utredningens förslag skulle arvodena för fasta protetiska åtgärder

57

för denna patientgrupp regleras och fastställas i en särskild taxa. Åldersgränsen 75 år sattes utifrån då gällande ekonomiska ramar, men utredningen ansåg att åldersgränsen borde sänkas så snart samhällsekonomin tillät och förslaget utformades så att det skulle kunna utvidgas till att omfatta fler grupper med stora tandvårdsbehov om tandvårdsstödet i framtiden tillförs ytterligare resurser.

1.5.2. Remissinstanserna

Rapporten Bättre tandvårdsförsäkring för äldre remissbehandlades under våren 2001. Ett drygt femtiotal myndigheter, organisationer och enskilda har lämnat synpunkter.

De flesta remissinstanser anser att det bör vara vårdbehov och inte ålder som avgör om man är berättigad till det föreslagna högkostnadsskyddet. Dit hör exempelvis tandläkarorganisationerna, Sveriges tandhygienistförening, Konsumentverket och flertalet landsting, medan bl.a. pensionärsorganisationerna, Tandteknikerförbundet och en del landsting, i huvudsak är positiva till att man riktar särskilda insatser till de äldre och ser förslaget om ett högkostnadsskydd för protetik som ett viktigt komplement till satsningen på förebyggande arbete och bastandvård.

Socialstyrelsen med flera understryker vikten av att tandvårdsstödet även fortsättningsvis har en förebyggande och hälsofrämjande inriktning och att den förebyggande inriktning som tandvårdens verksamhet bygger på bibehålls och utvecklas. Tandläkarorganisationerna framhåller att bastandvård är grunden för tandhälsa och Sveriges folktandvårdsförening förespråkar ytterligare kraftfulla satsningar på abonnemangstandvård.

Förslaget om en prisreglering för den tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet avvisas av samtliga tandvårdsorganisationer. Flera andra remissinstanser är visserligen negativa till en prisreglering men ser det som en logisk konsekvens av förslaget om högkostnadsskydd. Man varnar för att kombinationen av fri

58

prissättning och tredjepartsfinansiering riskerar att bli både kostnads- och vårddrivande.

Riksförsäkringsverket välkomnar en prisreglering men är kritiskt till en fortsatt satsning på bastandvård. I stället förespråkar verket ett generellt högkostnadsskydd oberoende av ålder. Landstingsförbundet å sin sida varnar för att en prisreglering i kombination med ökad efterfrågan på protetik och mindre personal kan leda till att tandvårdens resurser inte kommer att räcka för annan angelägen tandvård som exempelvis uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre.

En skiljelinje går för övrigt mellan dem som anser att subventionerna av bastandvård för alla oavsett behov är för stora och dem som vill att stödet till bastandvården ytterligare förstärks eftersom man menar att det bidrar till att förbättra befolkningens tandhälsa på sikt. Riksförsäkringsverket tillhör dem som anser att målet att ge ekonomiskt stöd till alla vuxna för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården har uppnåtts, större delen av dagens stöd utbetalas för bastandvård. Men RFV vill i stället föra in ett bättre skydd mot höga tandvårdskostnader inom ramen för försäkringen.

1.5.3. Regeringens proposition 2001/02:51

I propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop. 2001/02:51) föreslår regeringen ett högkostnadsskydd för protetik som gäller fr.o.m. det år då man fyller 65 år. Patienten skall inte behöva betala mer än 7 700 kronor under en behandlingsomgång. Kostnaderna för material tillkommer dock. Regeringen menar att ett sådant högkostnadsskydd för äldre bidrar till en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Åldersgränsens är satt till 65 år eftersom inkomsten minskar i samband med pensioneringen för de allra flesta och flertalet av dem som har behov av omfattande protetiska åtgärder återfinns i denna åldersgrupp. På sikt vill regeringen införa ett högkostnadsskydd för hela den vuxna

59

befolkningen och förslaget om ett kostnadstak för protetik för äldre skall ses som ett steg i den riktningen.

Regeringen avvisar utredningens förslag om prisreglering för den tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet och föreslår i stället att vårdgivarens ersättningsanspråk och behandlingsförslag skall förhandsprövas av försäkringskassan. För att möjliggöra nya administrativa lösningar föreslår regeringen en bestämmelse som gör det möjligt att föreskriva att en eller flera försäkringskassor skall handlägga alla ärenden av ett visst slag. Den 25 april 2002 beslutade regeringen att försäkringskassan i Skåne skall handlägga alla ärenden om tandvårdsersättning för personer som under året fyller minst 65 år.

Det är regeringens uppfattning att tandvårdsstödet även fortsättningsvis skall ha inriktningen att främja tandhälsan i befolkningen. Regeringen föreslår därför ett förbättrat stöd för bastandvård för dem som är 65 år och äldre. Förslaget innebär att tandvårdsersättningen höjs från nuvarande ett grundbelopp till ett och ett halvt för flertalet av de åtgärder som ingår i bastandvården i syfte att stimulera de äldre till regelbunden kontakt med tandvården. Dessutom införs tandvårdsersättning för undersökning med ett grundbelopp.

Slutligen är regeringen oroad över prisutvecklingen för tandvård och ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att i samråd med vårdgivarna analysera utvecklingen. Det är framför allt kostnaderna för den enskilde och effekterna av högkostnadsskyddets utformning som skall uppmärksammas. Också Konsumentverket skall få i uppdrag att följa prisutvecklingen och Konkurrensverket skall analysera konkurrensen på marknaden för tandvård.

Förslagen beräknas rymmas inom ramen för de medel om sammanlagt 700 miljoner kronor som skall tillföras tandvården t.o.m. år 2003.

60

1.5.4. Riksdagsmotioner år 2001

Under den allmänna motionstiden år 2001 lämnades ett tjugofemtal motioner som handlade om tandvård och ytterligare fem lämnades med anledning av propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (2001/02:51). Ett återkommande krav i motionerna är att tandvård skall jämställas med hälso- och sjukvård och subventioneras på samma sätt. Kraven på att tandvården antingen skall ha ett högkostnadsskydd liknande hälso- och sjukvårdens eller ingå i detta system återfinns hos alla partier men uppfattningen varierar om hur snabbt det bör ske.

Miljöpartiet vill gå fortast fram och föreslår en utredning med uppdrag att ta fram en plan för hur tandvården stegvis kan slussas in i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Centerpartiet betonar vikten av att först analysera de ekonomiska, organisatoriska och hälsorelaterade konsekvenserna av att inkludera tandvården i hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd. Kristdemokraterna efterlyser en utredning som omfattar övergripande frågor kring dagens högkostnadsskydd för sjukvård, läkemedel och tandvård.

I en majoritet av motionerna förespråkas ett högkostnadsskydd för alla som är i behov av omfattande tandvård oavsett ålder, men samtidigt finns förståelse för att de förbättringar i tandvårdsstödet som nu föreslås främst riktas till de äldre eftersom tandvårdsbehovet i denna åldersgrupp bedöms vara avsevärt större än i de yngre åldrarna.

Ett återkommande krav är emellertid även att tandvårdsstödet skall ha en utformning som främjar tandhälsan och regeringen kritiseras för att inte satsa tillräckligt på förebyggande tandvård och för att stödet till bastandvård för äldre har sänkts från 2 grundbelopp till 1,5 jämfört med utredningens förslag.

Slutligen framhålls det att oavsett vilka förbättringar som föreslås för patienterna måste det finnas personal som kan utföra tandvården. Flera motionärer varnar för framtida tandläkarbrist och långa vårdköer och efterlyser åtgärdsprogram för att långsiktigt säkra personalförsörjningen inom tandvården.

61

1.6. Personal- och utbildningsfrågor

1.6.1. Kompetensfördelning och utbildningsbehov i framtidens tandvård

Tandhälsoutvecklingen generellt, den ökande andelen äldre i befolkningen och den tekniska och medicinska utvecklingen ställer nya krav på tandvården som i sin tur leder till förändrade krav på utbildning och kompetens.

Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 har i uppdrag att föreslå åtgärder som bidrar till att över hela landet trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal som motsvarar de krav som kommer att ställas på tandvårdspersonal i framtiden. Förslagen skall främja effektiva arbetsformer och ett väl fungerande samarbete inom tandvården. Vidare skall utredningen bedöma framtida tillgång och efterfrågan på personal med olika slags kompetens inom tandvården och se över de olika yrkesgruppernas arbetsområden och utbildningsbehov. Utredningen skall också se över fördelningen av arbetsuppgifter mellan olika yrkeskategorier och överväga möjligheten att uppnå större effektivitet genom en ändrad arbetsfördelning.

Trots att tandhälsan i befolkningen stadigt förbättrats de senaste årtiondena kommer behovet av tandvård att öka inom den närmaste framtiden. Förklaringen är att det har tillkommit nya patientgrupper med stora vårdbehov och att alltfler patienter blir allt äldre. Det reformerade tandvårdsstödet har också inneburit fler arbetsuppgifter för tandvårdspersonalen, inte minst är den uppsökande verksamhet för äldre personer inom omsorgen resurskrävande, och förslaget om ett förstärkt högkostnadsskydd för äldre lär ytterligare öka vårdefterfrågan. De frågor som därför måste ställas är om det i dagsläget finns tillräckligt med tandvårdspersonal för att möta det ökande vårdbehovet och hur detta kan tillgodoses i framtiden.

62

1.6.2. Nuvarande tandvårdspersonal

De samlade tandläkarresurserna i landet har minskat kraftigt under 1990-talet. År 2000 fanns i totalt 7 722 legitimerade och yrkesverksamma tandläkare vilket är 1 870 färre än år 1990.1Orsaker till minskningen är färre utbildningsplatser, kraftiga pensionsavgångar samt att många tandläkare har lämnat yrket av andra skäl eller flyttat utomlands under 1990-talet. Enligt en prognos från de nordiska tandläkarorganisationerna kommer antalet tandläkare att ytterligare minska med cirka 2000 fram till år 2020.

Fördelningen av tandläkare över landet skiljer sig kraftigt. År 1999 gick det i Stockholm 655 invånare per legitimerad tandläkare under 65 år, medan motsvarande siffra i Västernorrland var 1 285. 2 Arbetsmarknaden för tandläkare varierar i landet. På vissa håll råder det tandläkarbrist. Det är svårt att få sökande till tjänster och väntetiderna till folktandvården ökar.

För tandhygienisternas del har utvecklingen den senaste tioårsperioden sett annorlunda ut och anställningsvolymen har stadigt ökat. Det finns i dag mellan 2 500 och 2 600 yrkesverksamma tandhygienister och det utbildas cirka 195 tandhygienister om året. Tandhygienisterna är fortfarande få i relation till tandläkarna, cirka en på fyra, men tandhygienisterna väntas öka i antal under de närmaste tio åren, medan tandläkarkåren minskar. Denna styrkeförskjutning bedöms bli en av de största förändringarna inom svensk tandvård och innebär att den framtida vården måste organiseras på så sätt att ett mindre antal tandläkare tar hand om ett större antal patienter med hjälp av fler tandhygienister.2 Ett antal sådana vårdmodeller har redan växt fram inom såväl folktandvården som i privat regi.3

Efterfrågan på tandhygienister varierar i olika delar av landet men behovet av tandhygienister förväntas öka kraftigt om tand-

1 Oral hälsa och kompetens inom tandvården. Uppdatering av rapport från december 1999, Socialstyrelsen 2001. 2 Framtida kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården, Socialstyrelsen, 1999. 3 Som exempel kan nämnas Gustafskliniken i Värmland och Selmakliniken i Göteborg.

63

vården omorganiseras och tyngdpunkten förskjuts från reparativ till förebyggande tandvård.

Det saknas officiell statistik över antalet tandsköterskor, men antalet brukar anges till mellan 13 000 och 14 000. Under 1990talet minskade antalet yrkesverksamma tandsköterskor kraftigt. I dagsläget finns en viss brist på tandsköterskor och läget förväntas att ytterligare förvärras när många tandsköterskor inom kort går i pension. Medelåldern för tandsköterskor är närmare 50 år. Många lämnar yrket i förtid och tillförseln av tandsköterskor är i det närmaste obefintlig.

Arbetsmarknaden för tandtekniker har varit instabil under 1990-talets senare hälft och arbetslösheten relativt hög. Förändringar i tandvårdsförsäkringen har lett till en dyrare tandvård och minskad efterfrågan på tandtekniska arbeten. Den tidigare arbetsbristen håller emellertid på att omvandlas till arbetskraftsbrist främst beroende på en kraftigt ökad efterfrågan på protetik och behovet av avancerade tandtekniska konstruktioner förväntas ytterligare att öka när det ekonomiska stödet till personer över 65 år kraftigt förbättras.

2. Utvecklingslinjer

2.1. Befolkningsutveckling enligt SCB:s prognoser

2.1.1. Sveriges befolkning 2000–2050 enligt SCB:s reviderade befolkningsprognos

Folkmängdstillväxten är idag mycket långsam. I stora delar av landet har vi nu en folkminskning med undantag av storstadslänen och universitetsorterna. Inflyttningen till storstäderna har accelererat under 1990-talet.

De låga födelse- och dödstalen återspeglas i befolkningspyramidens väg bort från pyramidformen och vi kan tydligt se hur Sverige i allt större utsträckning går mot en åldrande befolkning.

I följande tabell presenteras prognoser för antalet personer uppdelade på kvinnor och män i tusental i vissa åldersintervall och totalt för åren 2000–2050 enligt SCB.

Befolkning efter ålder 2000, procentuell fördelning

0 1 2 3 4 5

0-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90-94 100+

0

1

2

3

4

5

0-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90-94 100+ Ålder

Män

4 392 753

Kvinnor

4 490 039

Procent

Procent

Befolkning efter ålder 2050, procentuell fördelning

Källa: Befolkningsstatistik, SCB

Antal personer i tusental i vissa åldersintervall och totalt

.

Kvinnor Män

År

0-19 20-64 65+ 0-19 20-64 65+

Totalt

2000 1 041 2 567 881 1 098 2 645 650 8 883 2005 1 040 2 610 888 1 096 2 684 675 8 994 2010 1 005 2 631 956 1 060 2 695 766 9 114 2020 1 015 2 615 1 103 1 072 2 667 936 9 407 2030 1 048 2 582 1 220 1 107 2 619 1 047 9 623 2040 1 024 2 574 1 294 1 081 2 609 1 107 9 688 2050 1 029 2 621 1 283 1 087 2 659 1 093 9 772

Källa: SCB

Under 1990-talet ökade befolkningen med drygt 290 000 personer. Tabellen visar en långsam ökningstakt under den närmaste tioårsperioden då befolkningsökningen förväntas uppgå till cirka 230 000 personer. Därefter förväntas befolkningstalet öka med ytterligare cirka 500 000 personer under perioden 2010–2030. Åren 2030–2050 beräknas ökningen bli begränsad till cirka 150 000 personer. Hela

0 1 2 3 4 5

0-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90-94 100+

0

1

2

3

4

5

0-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90-94 100+ Ålder

Män

4 951 599

Kvinnor

5 004 416

Procent

Procent

befolkningen förväntas passera niomiljoners strecket omkring år 2005 och beräknas ha ökat till 9,8 miljoner till år 2050.

Antalet barn och ungdomar under 20 års ålder förväntas minska med nära 75 000 personer till år 2010. I en befolkning utan invandring krävs minst 2,1 barn per kvinna för att undvika folkminskning. Låg fruktsamhet leder dessutom till en åldrande befolkning. I Sverige har antalet barn per kvinna under en följd av år varit lågt och var som lägst, 1,5 barn, år 1999, att jämföra med år 1900 då antalet barn per kvinna var 4,1. Man räknar med en långsam uppgång de närmaste tio åren från dagens låga nivå, 1,58 barn per kvinna till 1,8 barn per kvinna.

Samtidigt sker en ökning av antalet personer 65 år och äldre med 190 000 fram till år 2010. Den största förändringen över tiden för hela prognosperioden är den stora uppgången av antalet äldre. Befolkningen i åldrarna 65 år och däröver visar en kontinuerlig tillväxt och kommer enligt prognosen att öka med 845 000 personer till år 2050, en ökning med över 55 procent. Mer än hälften av denna ökning, 445 000 personer, faller på åldersgruppen 80 år eller äldre, vilket innebär en fördubbling av antalet personer i den åldersgruppen fram till år 2050 jämfört med idag. Av tabellen framgår också att kvinnornas dominans bland de allra äldsta i befolkningen minskar.

Beträffande antalet personer i de arbetsföra åldrarna, 20–64 år, förväntas en uppgång ske under de närmaste åren för att år 2010 vara cirka 114 000 fler än idag.

De låga födelsetalen från andra hälften av 1990-talet medför att befolkningen i de arbetsföra åldrarna kommer att minska från omkring år 2015, en minskning som väntas fortsätta under de närmast kommande decennierna. Hur stor nedgången blir bestäms i stor utsträckning av det framtida invandringsöverskottet men också av hur många barn som föds under de närmaste 15–20 åren.

Enligt SCB:s prognoser förväntas antalet födda stiga långsamt de närmaste åren och totala antalet barn och ungdomar under 20 år att uppgå till cirka 2,1 miljoner under prognosperioden fram till år 2050. Dock varierar antalet inom de olika årsklasserna kraftigt.

2.1.2. Ökad folkmängd i de största tätorterna

Det finns totalt drygt 1 900 tätorter i Sverige. Som tätort räknas sammanhängande bebyggelse med minst 200 invånare och med högst 200 meter mellan husen. Ingen hänsyn tas till kommun- eller länsgränser i denna definition.

Enligt SCB har tätortsfolkmängden ökat med en procent, motsvarande cirka 47 000 personer, mellan åren 1995 och 2000. Åttiofyra procent av befolkningen, omkring 7,5 miljoner personer, bodde år 2000 i tätort. Av den totala tätortsbefolkningen bodde 43 procent i de 20 största tätorterna, vilka nästan samtliga har ökat sin folkmängd mellan åren 1995 och 2000. Fem tätorter, Stockholm, Göteborg, Malmö, Uppsala och Västerås, har fått kraftigt ökad befolkning, totalt nära 100 000 personer, vilket framgår av följande tabell.

Folkmängd i de 20 största tätorterna åren 1995 och 2000

Folkmängd Förändring av folkmängd

Tätort 2000 1995 Antal % Stockholm 1 212 196 1 148 953 63 243 5,5 Göteborg 495 849 480 839 15 010 3,1 Malmö 248 520 234 599 13 921 5,9 Uppsala 124 036 119 979 4 057 3,4 Västerås 102 548 100 861 1 687 1,7 Örebro 95 354 90 814 4 540 5 Linköping 94 248 92 584 1 664 1,8 Helsingborg 87 914 84 494 3 420 4 Norrköping 82 744 84 403 -1 659 -2 Jönköping 81 372 79 914 1 458 1,8 Lund 73 840 71 450 2 390 3,3 Umeå 70 955 68 494 2 461 3,6 Gävle 67 856 68 070 -214 -0 Borås 61 929 60 790 1 139 1,9 Södertälje 59 342 57 327 2 015 3,5 Eskilstuna 57 867 58 984 -1 117 -2 Täby 57 834 56 492 1 342 2,4 Karlstad 56 480 55 482 998 1,8 Halmstad 53 487 51 404 2 083 4,1 Växjö 51 790 49 865 1 925 3,9

Källa: SCB

Drygt 1,4 miljoner personer eller 16 procent av befolkningen bodde utanför tätort år 2000. I följande tabell framgår att befolkningen utanför tätort har ökat i Stockholms län, Uppsala län och Södermanlands län, men har minskat eller är oförändrad i övriga län.

Folkmängd utanför tätort per län åren 1995 och 2000

Folkmängd Förändring av folkmängd

2000 1995 Antal %

Stockholms län

83 573

74 320

9 253 12,5

Uppsala län

57 960

55 711

2 249

4

Södermanlands län

47 482

46 062

1 420 3,1

Östergötlands län

67 550

66 689

861 1,3

Jönköpings län

58 094

57 835

259 0,4

Kronobergs län

42 968

44 526 -1 558 -3,5

Kalmar län

53 765

55 810 -2 045 -3,7

Gotlands län

24 576

24 877

-301 -1,2

Blekinge län

32 583

32 821

-238 -0,7

Skåne län

142 152 142 313

-161 -0,1

Hallands län

60 316

59 819

497 0,8

Västra Götalands län 253 704 254 192

-488 -0,2

Värmlands län

72 901

74 897 -1 996 -2,7

Örebro län

49 283

49 409

-126 -0,3

Västmanlands län

36 563

36 358

205 0,6

Dalarnas län

58 445

60 035 -1 590 -2,6

Gävleborgs län

62 175

62 979

-804 -1,3

Västernorrlands län

60 159

61 901 -1 742 -2,8

Jämtlands län

45 142

47 569 -2 427 -5,1

Västerbottens län

61 582

63 375 -1 793 -2,8

Norrbottens län

46 958

48 313 -1 355 -2,8

Hela riket

1 417 931 1 419 811 -1 880 -0,1

Källa: SCB

2.1.3. Ungdomsgrupperna

Unga människor flyttar i betydligt större utsträckning nu än tidigare. Det är framför allt de stora städerna och utbildningsorterna som drar till sig ungdomar. Genom att utbildningskapaciteten spritts över landet har dock trycket på storstäderna minskat.

De olika faserna i livet avspeglas tydligt i kommunernas demografiska utveckling. Övergången från gymnasieskola till högskola eller från gymnasieskola till förvärvsarbete ger tydliga spår i 15–19 åringarnas rörlighet.

I åldersgruppen 20–24 år är många inte längre kvar i hemkommunen, vilket innebär att de flesta av Sveriges kommuner i den meningen är förlorare, dvs. att antalet 20–24 åringar är lägre än vad antalet 15–19 åringar var fem år tidigare. Ett trettiotal kommuner är vinnare, varav nästan alla är högskoleorter eller ligger tätt intill en sådan.

Påtaglig återflyttning till mindre orter efter avslutade högskolestudier kan inte utläsas av befolkningssiffrorna. Endast storstäderna och förortskommunerna förefaller vara vinnare när det gäller åldersgruppen 25–29 åringar.

2.1.4. Migrationen

Förändringar i migrationen är svåra att förutse. Både in- och utvandring förväntas dock öka något under de närmaste tio åren. Utvandring av svenskar antas öka något liksom utflyttningen av utrikes födda. Invandring av återvändande svenskar, nära anhöriga till invandrare samt arbetskraft förväntas stiga.

Invandringsöverskottet har de senaste 20 åren i genomsnitt varit cirka 18 000 personer årligen. År 2001 beräknas invandringsöverskottet bli 26 000 personer för att år 2004 åter vara nere i 18 000.

Femtio års invandring har radikalt påverkat den svenska befolkningens sammansättning. En femtedel, totalt omkring 1,8 miljoner, av Sveriges befolkning har utländsk bakgrund, dvs. är själva invandrare eller har en förälder som invandrat. Upp till 40 års ålder har numera var fjärde person utländsk bakgrund. Diagrammet nedan illustrerar både Sverige som utvandrarland och invandrarland.

Invandrare och utvandrare 1851–2000

Källa: SCB

2.1.5. EU:s befolkning blir allt äldre

Den demografiska utvecklingen i Europa tyder på att befolkningen blir allt äldre. En jämförelse av befolkning och fruktsamhet i EU- och de tretton kandidatländerna visar att samtliga länder utom Turkiet har en fruktsamhet som inte motsvarar full reproduktion. Kandidatländerna är Malta, Cypern, Estland, Slovenien, Lettland, Litauen, Slovakien, Bulgarien, Ungern, Tjeckien, Rumänien, Polen och Turkiet.

Idag är var femte person i EU 60 år eller äldre. I Italien, som har den äldsta befolkningen, kommer om 20 år nästan var tredje person att vara 60 år eller äldre jämfört med var femte person i Irland, som har den yngsta befolkningen. Kandidatländerna har en något yngre befolkning än EU-länderna idag.

Antalet ungdomar i åldern 10–19 år beräknas minska i flertalet EU-länder fram till år 2010 med undantag för Danmark, Sverige och Nederländerna, där prognosen pekar på en ökning. I kandidatländerna sker också en minskning av antalet ungdomar utom i Turkiet.

Antalet unga vuxna, 20–29 år, beräknas bli färre till antalet i nästan alla EU-länder. Den kraftigaste nedgången sker i Spanien,

Italien och Portugal medan prognoserna pekar på en svag ökning i Tyskland, Irland och Finland. Av kandidatländerna räknar man med att hälften kommer att få en minskning.

Generellt sett kommer medelåldern bland kvinnor och män i arbetskraftsåldrarna att öka i EU-länderna. Vad beträffar kandidatländerna är bilden något splittrad. I Turkiet kommer antalet personer i arbetskraftsåldrarna att öka kraftigt under de närmaste 10 åren. Även Polen kommer att få en ökning, speciellt i åldrarna 20–39 år.

2.2. Allmänhälsa

Den medicintekniska utvecklingen har skapat nya förutsättningar att diagnostisera, behandla och bota olika sjukdomstillstånd. Bättre kunskap om riskfaktorer har medfört förändringar i bl.a. matvanor och rökvanor. Dödligheten i många sjukdomar går ner, livslängden ökar och de äldre blir allt vitalare.

Dock är bilden inte helt entydig då statistiken visar att vissa sjukdomar ökar i befolkningen. Exempel på detta är allergier och annan överkänslighet, stressrelaterade sjukdomar samt ängslan, oro, ångest och sömnsvårigheter. Man kan således ifrågasätta huruvida det sker en verklig förbättring av folkhälsan i den meningen att befolkningen lever ett allt längre och friskare liv. Snarare kan det till viss del tyda på att vi visserligen lever längre men de tillkommande åren är år med ohälsa.

2.2.1. Hälsa och livslängd är ojämnt fördelade

Redan i tidigare folkhälsorapporter har Socialstyrelsen uppmärksammat att hälsan var ojämnt fördelad. Trots att klassklyftorna i den materiella välfärden minskat var arbetares risk att bli sjuka större än tjänstemäns. Man visade också att en rad faktorer av betydelse för hälsoutvecklingen var så fördelade att man måste befara att klassklyftorna i hälsa skulle komma att öka.

Inte heller i den senaste folkhälsorapporten, Folkhälsorapport 2001, har man kunnat finna annat än att de sociala skillnaderna i hälsa kvarstår och att de är störst bland männen. Hälsoskillnaderna mellan sociala grupper tycks dock minska något bland män medan

de i stället ökar bland kvinnor. Skillnaderna mellan arbetare och tjänstemän är i stort sett oförändrade sedan början av 1980-talet.

Drygt tre fjärdedelar av befolkningen anser sig ha god hälsa. Hälsoutvecklingen är fördelaktigare för den del av befolkningen som är 45 år eller äldre än för yngre vuxna. Även bland barn och ungdomar som under lång tid haft en mycket gynnsam hälsoutveckling finns nu oroande tecken.

Det finns ingen större skillnad i antalet år med full hälsa mellan män och kvinnor trots att kvinnorna har fler levnadsår än männen. Kvinnornas extraår är således år med nedsatt hälsa.

Det är den lätta ohälsan som ökat kraftigt. Antalet levnadsår med lätt ohälsa har ökat med fem och ett halvt år för både män och kvinnor under de senaste 25 åren. Lätt ohälsa inrymmer lättare former av nedsatt psykiskt välbefinnande. Man kan inte utesluta att ökningen i antal levnadsår med lätt ohälsa bl.a. speglar den ökade förekomsten av ängslan, oro, ångest och sömnsvårigheter som registrerades under 1990-talet.

2.2.2. Den framtida sjukdomsbördan

Minskad dödlighet gör att andelen äldre i befolkningen ökat kraftigt. I Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2001 konstateras att medellivslängden ökat med ett år under första hälften av 1980-talet, vilket är den kraftigaste ökning vi haft under efterkrigstiden. Sedan dess har mäns medellivslängd ökat 3,3 år och kvinnors 1,9 år och skillnaden mellan mäns och kvinnors genomsnittliga livslängd har reducerats från 6,0 till 4,6 år. Medellivslängden förväntas fortsätta att öka.

Hälso- och sjukvården har naturligtvis stor betydelse för folkhälsan. Man uppskattar att hälso- och sjukvården bidrar till att förlänga medellivslängden med flera år. Dessutom bidrar den kanske i ännu större utsträckning till att förbättra många människors funktionsförmåga och livskvalitet.

I Folkhälsorapport 2001 framgår att äldres hälsa fortsätter att förbättras. Inga tydliga tecken pekar mot att den sjukdomsperiod som vanligen inträder i livets slutskede håller på att förlängas.

Även om risken för individen att i en given ålder bli sjuk minskar för många sjukdomar, t.ex. i hjärt-kärlsjukdomar, så talar mycket för att förekomsten av sjukdom i befolkningen totalt sett kommer att öka som följd av att fler överlever sina sjukdomar. Men många

av dem som idag t.ex. överlever efter en hjärtinfarkt kommer senare i livet att få andra sjukdomar.

Genom att risken minskar att bli allvarligt sjuk och att dö för tidigt av allvarliga sjukdomar, så lever allt fler till hög ålder. Vi måste därför räkna med att framtidens sjukdomspanorama kan komma att domineras av åldrandets hälsoproblem.

2.2.3. Landstingsförbundets framskrivning av sjukvårdens resursbehov på 20 års sikt

Utvecklingen inom hälso- och sjukvård har under det senaste decenniet präglats av snabba framsteg vad gäller behandlingsmöjligheter rörande nya diagnoser och patientgrupper samtidigt som resursutvecklingen har varit svag. Den demografiska utvecklingen, utvecklingen av medicinteknik och läkemedel i framtiden talar för ett ökat kostnadstryck.

Vad gäller medicinskteknisk utveckling menar Landstingsförbundet i sin rapport Landstingens ekonomi, maj 2000, att nettoeffekten torde vara kostnadshöjande. Dessutom kommer naturligtvis förväntningarna från patienter, allmänhet och politiker att vara högt ställda när det gäller möjligheterna att ta del av de nya landvinningarna, vilket ytterligare kan påverka kostnadsutvecklingen.

Som det redan redogjorts för i tidigare avsnitt kommer den demografiska strukturen i Sverige att genomgå kraftiga förändringar de närmaste decennierna. Även om befolkningsprognoser alltid innehåller en stor portion osäkerhet, förutser SCB att antalet äldre kommer att öka högst påtagligt beroende på att dödligheten för äldre kommer att fortsätta att sjunka med 1–1,5 procent per år under lång tid framöver. Medellivslängden förutspås därför fortsätta att öka, om än i avtagande takt. Detta medför att oavsett om hälsan fortsätter att förbättras eller ej kommer skillnaderna i resursanspråk att vara relativt begränsade. Om man utgår från att hälsan för äldre förbättras och att konsumtionen av hälso- och sjukvård tenderar att vara koncentrerad till livets slutskede oavsett vid vilken ålder detta inträffar innebär det att insatserna förskjuts uppåt i åldrarna. Konsumtionen av tandvård uppvisar dock ett något annorlunda mönster. Mest tandvård konsumeras i åldrarna 50–59 år. Därefter avtar tandvårdskonsumtionen med stigande ålder.

Landstingsförbundet prognostiserar en ökning av hälso- och sjukvårdens resursbehov med 10–15 procent till år 2020. Samtidigt kommer antalet personer i arbetsför ålder att minska beroende på att de stora årskullarna födda på 1940-talet lämnar arbetsmarknaden. Detta innebär att bristen på utbildad vårdpersonal i de traditionella yrkesgrupperna kan bli besvärande om inte rekryteringen till sjukvården kan breddas till personalkategorier som kompletterar dagens.

2.3. Oral hälsa och hälsoutveckling

2.3.1. Behovet av epidemiologiska undersökningar

Utvecklingen och utbyggnaden inom hälso-, sjuk- och tandvård, och därmed sammanhängande stigande kostnader, ställer idag krav på effektivt resursutnyttjande och snabb utvärdering av insatta åtgärder. Kunskap om sjukdomar, deras variation och hur de påverkas av olika åtgärdsprogram är därför viktiga komponenter i en total vårdsyn. Epidemiologin intar idag en allt centralare plats inom tandvården och ses som ett instrument för analys, vårdplanering och utvärdering. Epidemiologiska undersökningar bör därför kunna utgöra en plattform för framåtsyftande bedömning av tandhälsoutvecklingen i en population och därmed av den vård som kommer att krävas.

Upprepade epidemiologiska undersökningar ger en förhållandevis säker grund för en framtidsbedömning av tandhälsoutvecklingen såvida inga större förändringar i den studerade befolkningsgruppen sker t.ex. i ålderssammansättning eller att nya grupper av individer med andra tandvårdsvanor och andra attityder till tandvård och tandhälsa tillkommer.

Mot bakgrund av en förändrad ålderssammansättning av befolkningen med allt större grupper äldre, ökad kunskap om tandvårdssituationen hos kroniskt sjuka och funktionshindrade samt en omfattande invandring till Sverige måste en mera noggrann analys av dessa förhållanden göras i relation till såväl framtida vårdbehov som behov av eventuella modifieringar av tandvårdsstödet i framtiden. I perspektivet av begränsade totala resurser blir det av stort värde att den framtida tandvården planeras utifrån befolkningens behov av tandvård och att tandvården kan erbjudas på lika villkor för samtliga medborgare.

2.3.2. Tandhälsan hos barn och ungdomar

Socialstyrelsen har sedan år 1985 följt utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar genom sammanställningar av uppgifter från tandvårdshuvudmännen. Följande uppgifter har hämtats från

Socialstyrelsens meddelandeblad nr 7/01.

I följande tabell visas den procentuella andelen kariesfria av undersökta barn i åldrarna 3 och 6 år i femårsintervall mellan åren 1985 och 2000. Andelen barn som inte har någon karies i det primära bettet (mjölktänderna) har ökat kraftigt för 3- och 6åringarna mellan åren 1985 och 2000. För 6-åringarna har det även skett en ökning mellan åren 1990 och 2000. Detta innebär att förskolebarnen inte drabbas av kariesskador i lika stor utsträckning som tidigare. Av de svenska 3-åringarna är 94 procent kariesfria. Vid 6 års ålder har andelen kariesfria barn sjunkit till 70 procent, men jämfört med 1980 har andelen kariesfria ökat med 25 procentenheter. Det finns dock stora skillnader i kariesförekomsten hos förskolebarnen mellan olika landsting. Orsakerna till denna variation kan vara många. Man skall naturligtvis inte bortse från att det föreligger en verklig skillnad i kariesförekomsten men en del av variationen kan sannolikt förklaras av att mätmetoder inte är standardiserade och kvalitetssäkrade.

Procentuell andel kariesfria av undersökta barn 3 och 6 år 1985, 1990, 1995 och 2000

Ålder

År

3 år

6 år

1985 83 45 1990 91 60 1995 93 65 2000 94 70

Differens 1985/00 +11 +25 1995/00 +1 +5

Källa: Socialstyrelsen

Den procentuella andelen kariesfria 12-åringar har ökat kraftigt mellan åren 1985 och 2000, vilket framgår av följande tabell. Medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder (DFT) per person har samtidigt minskat mellan åren 1985 och 2000. På riksnivå uppgick detta medelvärde till 1,0 tänder år 2000, vilket innebär en ökning med 0,1 enheter sedan 1999. Målet enligt World Health Organisation (WHO) är högst 1,5 kariesskadade och fyllda tänder år 2025. Sverige har således redan uppnått detta internationella mål.

En ökning med 0,1 enheter från ett år till ett annat måste bedömas med försiktighet och kan inte tas som intäkt för ett trendbrott. Mera sannolikt är ökningen att betrakta som en normal variation beroende på att kurvan på medelvärdena planat ut

Procentuell andel kariesfria av undersökta 12-åringar samt medelvärde för DFT åren 1985–2000 för de landsting som rapporterats respektive år

År Antal landsting Procent kariesfria Medelvärde DFT 1985 15 22 3,1 1990 22 40 2,0 1995 22 50 1,4 2000 19 61 1,0

Differens 1985/00 +39 -2,1 1995/00 +11 -0,4

Källa: Socialstyrelsen

I följande tre tabeller presenteras uppgifter om tandhälsan hos 19åringar. Uppgifterna om 19-åringarna är speciellt intressanta eftersom denna åldersgrupp representerar slutet på tandvårdshuvudmännens ansvar för tandvård åt barn och ungdomar och det sista året som behandlingen är avgiftsfri. Medelvärdet för kariesskadade och fyllda tänder (DFT) minskade med närmare fem tänder mellan åren 1985 och 2000. Andelen individer som är helt kariesfria på tändernas sidoytor, approximalytorna, (DFS-a) har ökat med drygt 22 procentenheter mellan åren 1985 och 2000. År 2000 var mer än 58 procent av undersökta 19-åringar kariesfria approximalt. Även andelen individer med många approximala tandskador har minskat.

Den andel av 19-åringar som har minst 10 skadade approximalytor, dvs. de med mest omfattande kariesskador, har minskat med 7,5 procentenheter. De approximala kariesskadorna är de som framför allt ger upphov till ett framtida vårdbehov genom att många fyllningar efter några år behöver göras om på grund av att nya kariesskador uppkommer i kanten på fyllningarna eller på grund av att fyllningarna går sönder.

Medelvärde för DFT hos 19-åringar på riksnivå åren 1985–2000

År Antal landsting Medelvärde DFT 1985 23 8,5 1990 25 6,3 1995 25 5,1 2000 20 3,6

Differens 1985/00 -4,9 1995/00 -1,5

Källa: Socialstyrelsen

Procentuell andel kariesfria approximalt av undersökta 19-åringar på riksnivå åren 1985–2000

År Antal landsting Kariesfria approximalt 1985 23 36,1 1990 25 50,1 1995 23 55,7 2000 20 58,3

Differens 1985/00 +22,2 1995/00 +2,6

Källa: Socialstyrelsen

Frekvensfördelning (procent) av antalet 19-åringar i förhållande till värdet på DFS-a åren 1985–2000

DFS-a

År

0

1 2 3 4-7 7-7 >=10

1985 35 14 11 7 15 8 10 1990 50 14 10 7 11 4 4 1995 58 14 9 5 8 3 3 2000 59 14 9 5 8 3 2,5

Källa: Socialstyrelsen

Det måste framhållas att vad som i dessa undersökningar anges som karies är s.k. manifest karies, som inte enbart är begränsad till tandens emalj utan även når in i tandbenet (dentinet) och i allmänhet kräver att en fyllning behöver göras. Initialkaries, som är en ytligare form av skada, har inte registrerats. Även initialkaries kräver behandling, i allmänhet med fluorpreparat.

Förbättringen av tandhälsan hos barn och ungdomar förväntas fortsätta om än i långsammare takt än hittills.

I Socialstyrelsens meddelandeblad 7/01 beskrivs tandhälsoutvecklingen under senare år, vilken här återges in extenso.

”I fråga om kariesfria treåringar visar uppgifterna att andelen kariesfria barn inte förändrats mellan åren 1995 och 2000. Men det är heller inte att förvänta eftersom detta värde redan 1995 var så högt som 93 procent. En ökning av andelen kariesfria sexåringar har dock skett under de senaste fem åren. På riksnivå går det således inte att få belägg för att tandhälsan försämrats hos förskolebarnen även om andel kariesfria är ett relativt trubbigt mått som egentligen anger tandläkarnas bedömning om fyllningsterapi behöver utföras eller inte.

En granskning av statistiken från de senaste åren antyder att det finns en tendens till att förbättringen av tandhälsan mattats av. Detta skulle då vara i överensstämmelse med olika rapporter från fältet. För att belysa detta finns i nedanstående tabell uppgifter för varje år under 90-talet vad avser DFT hos 12-åringar och DFS-a hos 19-åringar. Som framgår av uppgifterna i tabellen så har det på riksnivå funnits en relativt likartad förändring mellan vart och ett av de tio åren mellan 1990 och 1999 medan en obetydlig ökning kan avläsas för år 2000. Detta kan ha många förklaringar. En är att Stockholms läns landsting, som alltid haft en något sämre tandhälsa, nu för första gången på många år ingår i statistiken. En annan förklaring kan vara att landstingen i allt större utsträckning kallar enbart s.k. riskpatienter.”

Medelvärde för DFT hos 12-åringar och för DFS-a hos 19-åringar på riksnivå under perioden 1990–2000

År DFT 12-åringar DFS-a 19-åringar 1990 2,0 2,0 1991 1,8 1,9 1992 1,6 1,7 1993 1,6 1,7 1994 1,5 1,6 1995 1,4 1,6 1996 1,2 1,5 1997 1,0 1,4 1998 1,0 1,4 1999 0,9 1,3 2000 1,0 1,4

Källa: Socialstyrelsen

2.3.3. Tandhälsan hos vuxna

Det är betydligt svårare att beskriva tandhälsa och tandhälsoutveckling hos vuxna än hos barn och ungdomar. Det beror dels på att det inte föreligger konsensus om vilka mått eller index som är lämpliga, dels på att det finns få aktuella uppgifter på riksnivå.

Den orala hälsan är en produkt inte enbart av direkta sjukdomsorsaker utan också i hög grad av sociodemografiska och kulturella faktorer. Om tand- och munsjukdomar inte läker medför det att varje munhåla allt eftersom tiden går dokumenterar anhopade effekter av genomgångna perioder av tandohälsa. En tand som skadats av karies och fått en fyllning är t.ex. en bestående skada. Variationerna ökar därför med stigande ålder och innebär epidemiologiska problem både när det gäller val av variabler och när det gäller tolkning av resultat från undersökningar av vuxenpopulationer.

Undersökningar på riksnivå

Det finns ingen samlad epidemiologisk information beträffande den vuxna befolkningens orala hälsa i hela Sverige, utöver den som erhålls via de löpande undersökningarna av levnadsförhållandena

(ULF) som utförs av Statistiska Centralbyrån (SCB). Dessa undersökningar är riksomfattande avseende den vuxna befolkningen över 16 år och inkluderar ett flertal frågor av odontologisk karaktär. Av ULF-undersökningarna framgår att den orala hälsan, med utgångspunkt från antalet kvarvarande tänder som ett mått på tandhälsan, genomgått stora förändringar under senare decennier. Såväl karies som parodontit (tandlossning) kan leda till tandförluster, vilket gör att information om olika grad av betandning i en befolkning är en viktig uppgift för att bedöma det orala hälsotillståndet.

Urvalet i ULF-undersökningarna har under 1980-talet utökats med åldrar t.o.m. 84 år. Som mått på tandhälsa används avsaknad av egna tänder (tandlöshet), förekomst av enbart egna tänder, nedsatt tuggförmåga samt förekomst av tandprotes och tandimplantat (fastskruvad protes).

Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat med nästan två tredjedelar från 17,4 till 6,4 procent i befolkningen i åldersgruppen 25–84 år sedan början av 80-talet. Speciellt märkbar är minskningen i åldersgruppen 45–64 år, där andelen tandlösa gått ner från 18 procent till 3 procent bland kvinnorna och från 14 procent till 2 procent bland männen. Också i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen tandlösa med nästan en halvering i åldrarna 75–84 år. De socioekonomiska skillnaderna har också blivit mindre där i synnerhet de ej facklärda arbetarna uppvisat en mycket positiv utveckling och nu ligger nära befolkningsgenomsnittet.

Av följande tabell framgår den procentuella fördelningen av förekomsten av egna tänder i åldrarna 25–84 år. Som jämförelse kan nämnas att vid intervjuerna åren 1980–81 uppgav endast 18,4 procent i åldrarna 75–84 år att de hade ”enbart egna tänder” jämfört med 25,1 procent åren 1988–89. När samma fråga ställs åren 1996– 97 har andelen som anger att de har enbart egna tänder i åldersgruppen ökat till 40,1 procent.

Tandstatus hos 25–84-åringar 1980–81, 1988–89 och 1996–97. Procentuell fördelning

Ålder Enbart egna tänder Lös- och egna tänder Inga egna tänder -80/81 -88/89 -96/97 -80/81 -88/89 -96/97 -80/81 -88/89 -96/97 25-44 år 94,4 97,1 98,1 4,2 2,6 1,6 1,4 0,4 0,3 45-64 år 69,9 75,3 87,0 19,5 16,8 10,3 15,6 7,9 2,7 65-74 år 30,0 43,8 58,9 25,9 27,6 25,4 44,2 28,6 15,7 75-84 år 18,4 25,1 40,1 22,1 24,9 28,4 59,5 50,5 31,5

Källa: SCB:s ULF-undersökningar

Förekomst av implantat är sällsynt i de lägre åldersgrupperna t.o.m. 44 år. I åldersgruppen 44–64 år uppger drygt två procent att man har någon typ av implantat medan förekomsten ökar till fem procent i åldrarna 65–84 år.

I 1996–97 års ULF-undersökning ställdes för första gången frågan om man upplevt besvär från tänderna/proteserna under det senaste året samt om man inte är nöjd med tändernas/protesernas utseende. Svaret på dessa frågor speglar också befolkningens tandtillstånd. Kvinnor med barn och kvinnor i Norra glesbygden uppger i högre utsträckning än övriga grupper ensamstående att de har besvär från tänderna/proteserna.

Som framgår av följande tabell så avtar besvären eller rapporteringen av besvären ju äldre individerna blir. Detta är något förbryllande med tanke på att de i stället borde öka i takt med att tänder, fyllningar och proteser åldras och behöver bytas ut eller justeras. Samma trend gäller för andelen som inte är nöjd med tändernas/protesernas utseende.

Besvär från tänderna/proteserna samt missnöje med tändernas/ protesernas utseende enligt ULF 1996–1997. Procentuell fördelning

Ålder Besvär från tänderna/proteserna

senaste 12 månaderna

Ej nöjd med tändernas/

protesernas utseende

25-44 år

23,4

13,1

45-64 år

22,2

14,3

65-74 år

18,1

11,0

75-84 år

15,2

8,7

Källa: SCB

Nedsatt tuggförmåga definieras som att inte alls eller endast med svårighet kunna tugga hårda saker som hårt bröd eller äpple. Ungdomarnas tuggförmåga är liksom deras tandstatus förhållandevis god. Men resultaten från ULF, illustrerade i den följande tabellen, visar att tuggförmågan under slutet av 1990-talet tycks vara på väg att försämras för personer i åldersgruppen 16–44 år. I åldrarna 45 år och däröver har i stället tuggförmågan stadigt förbättrats under den senaste tjugoårsperioden, särskilt i åldersgruppen 65 år och äldre. Detta är ett uttryck för att tandtillståndet förbättrats speciellt vad avser den äldre befolkningen. De socioekonomiska skillnaderna minskar något, men var tionde ej facklärd arbetare har nedsatt tuggförmåga jämfört med endast var tjugonde tjänsteman på mellan- och högre nivå. Förhållandet är detsamma för båda könen. Motsvarande skillnader finns också mellan den lägsta och den högsta inkomstgruppen.

Nedsatt tuggförmåga (svarsalternativ 2) och kraftigt nedsatt tuggförmåga (svarsalternativ 3) enligt ULF 1980–81, 1988–89 och 1996–97. Procentuell fördelning

Ålder Nedsatt tuggförmåga Därav kraftigt nedsatt

1980-81 1988-89 1996-97 1980-81 1988-89 1996-97

25-44 år 3,6 1,8 3,4 2,0 1,0 1,9 45-64 år 11,3 6,8 5,8 3,5 1,8 1,9 65-74 år 21,3 16,7 12,8 4,6 4,0 4,2 75-84 år 31,5 28,7 21,0 6,5 5,6 4,1

Källa: SCB

Allmänt sett är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. År 1985 var det genomsnittliga antalet kvarvarande tänder hos 35–39-åringar 26 av 28 möjliga. Visdomständerna medräknades inte. Siffrorna härrör sig från Richard Håkanssons undersökning Tandvårdsvanor och tandstatus bland vuxna i Sverige 1974–1985. Jämförande tvärsnitts- och longitudinella undersökningar (1981). Gruppen 55–60- åringar hade vid samma tidpunkt i genomsnitt 15 kvarvarande tänder. Det finns inte skäl att anta att personerna i de aktuella åldersgrupperna, som nu är 50–54 år respektive 70– 74 år, har förlorat fler än enstaka tänder sedan år 1985 då undersökningen gjordes.

Regionala undersökningar

I Jönköping har Hugoson och medarbetare genomfört tvärsnittsstudier med tio års mellanrum, åren 1973, 1983 och 1993 avseende tandhälsa, tandvårdsvanor och kunskap om tandsjukdomar och tandhälsa.

Antalet tandlösa individer minskade med hälften mellan åren 1973 och 1993 och uppgick vid det senare tillfället till åtta procent inom åldersgrupperna 40–70 år. Medeltalet kvarvarande tänder hade ökat och upp till 50 års ålder var samtliga individer i stort sett fullt betandade. Antalet kariesangrepp och fyllningar minskade under 20-årsperioden. En ökning av antalet fyllda tandytor registrerades efter 50 års ålder. Även den parodontala hälsan förbättrades under ifrågavarande period. Tandfästet i käkbenet hos 40-åringar var år 1993 i nivå med det hos 20-åringar år 1973.

I en studie avseende 50-åringars mun- och tandhälsa i Örebro och Östergötlands län år 1996 konstaterade Halling och Unell att tandvärk fortfarande var ett hälsoproblem. Var sjunde individ hade haft tandvärk under det senaste året. Tandlöshet var mycket sällsynt och de flesta hade ett stort antal kvarvarande tänder med omfattande lagningar. Majoriteten var nöjda med sina tänder och sin tuggförmåga Tandhälsotillståndet och upplevelsen av tandhälsan var ojämnt fördelad i befolkningen. De var sämre för individer med låg utbildning/socialgrupp, ensamstående, invandrare, rökare och dem med nedsatt allmänhälsa.

Sedan år 1983 har Uhrbom och Bjerner med fem års mellanrum kartlagt vuxenbefolkningens munhälsa i Dalarna. Den senaste undersökningen genomfördes år 1998 (Epi Wux –98) och man konstaterar att utvecklingen av vuxnas munhälsa uppvisar mycket stora förbättringar sedan år 1983. Om utvecklingen under nästkommande 15 års period är likartad som under denna period anser man att det är realistiskt att räkna med att total tandlöshet inte längre föreligger på procentnivå före 65 års ålder. Även bland personer i högre åldersgrupper, 75 år och äldre, kommer andelen tandlösa att minska avsevärt och ligga under tio procent. Prognoser visar att flertalet personer upp till pensionsåldern dessutom kommer att ha i stort sett fullbetandade bett. För tandvårdens del kommer det att innebära en verksamhetsinriktning där den stora utmaningen i allt större omfattning kommer att gälla insatser för att upprätthålla den äldre generationens tandhälsa.

I Epi Wux –98 lyfter man fram en angelägen uppgift för tandvården nämligen att få yngre icke vårdsökande personer att prioritera sin munhälsa både för att ta vara på det hälsokapital som grundlagts inom den organiserade barn- och ungdomstandvården och för att undvika kostsamma framtida åtgärder av reparativ karaktär.

Sammanfattningsvis redovisas munhälsoläget år 1998 för de fyra undersökta åldersgrupperna 35, 50, 65 och 75 år på följande sätt: – 35-åringen har så gott som alla tänder i behåll. Mer än hälften har inga registrerade kariesskador. Flertalet har inga lagningar i sina framtänder och även frekvensen av fyllningar i sidopartierna är låg. Endast tio procent har en eller flera enstaka kronor. Förekomst av grav tandlossningssjukdom är låg. Relativt stor andel personer som av ekonomiska skäl inte regelbundet söker tandvård återfinns i denna åldersgrupp. – 50-åringen har nästan alla framtänder i behåll och de flesta av kindtänderna. Mer än hälften har inga registrerade kariesskador. I bettets sidopartier finns omfattande fyllningsterapi medan framtänderna inte har fyllningar i lika stor omfattning. Åtta procent har brokonstruktioner av mindre utsträckning, 2–6 led. Omfattande förlust av tandfäste återfinns hos två procent. Endast en procent är helt tandlösa. I denna åldersgrupp är det ett fåtal personer som inte söker tandvård regelbundet. – 65-åringen har de flesta framtänderna i behåll medan flera tänder förlorats i bettets sidopartier. Alltfler i denna åldersgrupp har välbetandade bett. De betandade har i genomsnitt 20 kvarvarande tänder. Tretton procent i åldersgruppen har mycket omfattande restaurationer i form av kronersättningar och/eller brokonstruktioner och omfattande fyllningsterapi förekommer hos de flesta i åldersgruppen. Åtta procent är helt tandlösa. En lika stor andel har grava förluster av tändernas stödjevävnad. – 75-åringen har i genomsnitt 14 kvarvarande tänder. Andelen välbetandade personer har ökat kraftigt sedan 1983 och uppgår nu till en tredjedel av åldersgruppen. I denna åldersgrupp har också andelen tandlösa minskat mest under den senaste 15årsperioden. Idag är knappt 20 procent helt tandlösa. Var tionde person har mycket omfattande fasta brokonstruktioner och nästan en tredjedel har en eller flera mindre sådana

konstruktioner. Grav tandlossning förekommer hos nio procent. Av de sju procent som inte regelbundet besöker tandvården är majoriteten helt tandlösa.

De senaste epidemiologiska undersökningarna avseende tandhälsan visar alltså att det skett en påtaglig förbättring bland den vuxna befolkningen. Andelen individer som helt saknar egna tänder har minskat kraftigt, vilket både studierna från Jönköping och Dalarna visar. Skillnaden i tandlöshet mellan olika delar av landet är dock stor. Total tandförlust bland 50- och 65-åringar är exempelvis betydligt vanligare i de norra delarna av Sverige.

Tvärsnittsundersökningar av munhälsan utförda i Norrbotten åren 1990–91 och i Västerbotten år 1990 visar att andelen helt tandlösa i åldersgruppen 50 år var drygt 11 procent i Norrbotten och 10 procent i Västerbotten. Bland 65-åringarna var drygt 41 procent i avsaknad av egna tänder i Norrbotten medan förekomsten av tandlöshet var något lägre, 33 procent, i motsvarande åldersgrupp i Västerbotten. Trots att tandhälsoförbättringar uppnåtts i samma utsträckning i de norra delarna av Sverige som i övriga landet så finns en inte obetydlig del av befolkningen som också framdeles kommer att vara i behov av såväl avtagbara proteser som implantat.

2.3.4. Tandhälsan hos sjuka och funktionshindrade äldre

Andelen äldre ökar generellt i befolkningen, vilket medför att andelen äldre bland sjuka och funktionshindrade också ökar. Allt fler individer behåller också fler tänder och fler restaurationer upp i högre åldrar. Flertalet kroniska sjukdomar och funktionshindrande tillstånd medför ökad risk för tand- och munsjukdomar. Vid kronisk sjukdom eller funktionshinder förändras livsbetingelserna vilket påverkar munhälsan och marginalerna för påfrestningar krymper.

I en delrapport, Tänderna, en del av kroppen, ingående i projektet Äldre och Folkhälsa utgiven av Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, beskriver Nordenram ett flertal samband mellan olika kroniska sjukdomstillstånd och försämrad oral hälsa. Sjukdomarna i sig kan medföra skador i munnen liksom medicinering eller annan behandling mot sjukdomen i fråga. Här kan nämnas sjukdomsbehandling med strålning mot huvud- och halsregionen och medicinering mot oro och depression som innebär stora risker för

försämrad tandhälsa till följd av påverkan på salivsekretionen. De indirekta följderna av ett funktionshinder kan också vara betydande. Neurologiska skador och sjukdomar kan t.ex. allvarligt försämra förmågan att sköta munhygienen och strokesjukdomar med ansiktsförlamning som följd kan omöjliggöra för patienten att bära och styra en helprotes. Andra sensoriska störningar som apraxi (handlingsoförmåga) kan också ge orala konsekvenser liksom depression och andra personlighetsförändringar som gör att patienten inte längre bryr sig om att sköta sina tänder. Demenssjukdomar minskar också förmågan att sköta munhygienen.

Det finns förhållandevis få större undersökningar som omfattar dessa grupper. Nordenram har genomfört en studie på åtta långvårdssjukhus i Stockholm vid två tillfällen, åren 1988 och 1990. Antalet undersökta personer var 257 respektive 258 med en medelålder på 76,8 och 79,1 år. Andelen helt tandlösa personer var 20 respektive 24 procent. Bland de betandade fanns fler kvarvarande tänder år 1988 än år 1990, 15,2 mot 13,0 tänder. Den parodontala hälsan bedömdes som dålig. Nordenram fäster särskild uppmärksamhet vid den förändring som för närvarande pågår inom äldreomsorgen och som innebär satsning på vård och omsorg i det egna hemmet så länge som möjligt. Det är därför mycket viktigt att munnens hälsa inte förbises i detta skede. Om de äldres tandhälsa skall kunna bevaras livet ut behöver, utöver den dagliga munvården, tandvård med stora inslag av professionellt utförd förebyggande vård ingå redan i äldrevården. När alltfler äldre har egna tänder och lever allt längre med bättre livskvalitet kommer en tandhälsobevarande inriktning av äldretandvården att få en större betydelse. Annars finns risk att tandskadorna inte upptäcks förrän vård i särskilt boende blir aktuell och utvecklingen av skadorna kan ha medfört att dessa då inte går att reparera.

Fure och medarbetare har i ett flertal studier belyst vikten av att de äldre redan när de är friska informeras om att behovet av kariesförebyggande åtgärder ökar med stigande ålder. Den dominerande kariesformen hos de äldre är karies i anslutning till tidigare restaurerade tandytor, vilket också gäller för rotytorna och problemet accentueras ytterligare vid muntorrhet. Främsta orsaken till tandförluster i högre åldrar är karies och dess följder såsom upprepade restaurationer och rotfrakturer. Författarna anger att bland 85åringar var andelen tanduttagningar till följd av karies så hög som 62 procent och poängterar att de äldre bör, innan alltför stora

kariesproblem uppträder, involveras i ett individuellt avpassat förebyggande program, som förstärks allteftersom behovet ökar.

2.3.5. Folkhälsa och folksjukdomar

I Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2001 tas tandhälsa och tandhälsoutveckling upp under kapitlet Folksjukdomar. Vad som betraktas som folksjukdomar varierar mellan länder och kulturer över tid. Huruvida ett hälsoproblem bör räknas som ett folkhälsoproblem/folksjukdom anses ha att göra med hur vanligt det är, allvarlighetsgraden, om det ökar eller är på tillbakagång och hur det fördelar sig i olika grupper i befolkningen. Dessutom väger man in konsekvenserna för individer och samhälle och möjligheterna att göra något åt problemet. Mot den bakgrunden finns det flera skäl att räkna tandsjukdomar till folksjukdomarna.

Socialstyrelsen har i de senaste nationella folkhälsorapporterna betraktat sex grupper som folksjukdomar: hjärt-kärlsjukdomar, psykisk ohälsa, cancer, rörelseorganens sjukdomar, skador och allergier. Utöver dessa har tandhälsan, vissa infektionssjukdomar och vissa andra hälsoproblem behandlats.

I den senaste rapporten konstaterar man att tandhälsan överlag har förbättrats avsevärt de senaste 25 åren, i synnerhet bland äldre över 65 år. Trots att tandhälsan i befolkningen som helhet förbättrats väsentligt kvarstår betydande socioekonomiska skillnader. Det är fortfarande vanligare att arbetare saknar egna tänder än att tjänstemän på mellannivå och högre gör det. Bland män har dock skillnaden minskat något under den senaste tioårsperioden. Också beträffande tuggförmågan, i bemärkelsen att utan svårigheter kunna tugga hårda saker som hårt bröd eller äpple, har förbättrats för hela befolkningen sedan början av 1980-talet. Även här är förbättringen störst i åldrarna över 65 år.

Tandhälsan hos invandrargrupper är sämre än bland svenskar. Förekomst av protes är vanligare bland invandrare och invandrare uppger också i större utsträckning än svenskar tuggproblem.

Vad gäller tändernas utseende ställdes i ULF-undersökningen år 1996/97 en fråga om hur nöjd man är med sina tänder. Kvinnor var mer missnöjda med utseendet på sina tänder än män. Allra mest missnöjda var förtidspensionärer och långvarigt arbetslösa, där så många som 20 respektive 13 procent av dem var missnöjda.

Sedan början av 1980-talet har besöksfrekvensen hos tandläkare ökat. Andelen av den vuxna befolkningen som inte besökt tandläkare på minst två år har under perioden minskat i synnerhet i de äldsta åldersgrupperna. I åldersgruppen 25–34 år har emellertid andelarna som inte besökt tandläkare på två år ökat. Det finns många förklaringar till detta. En kan vara att man anser att tandhälsan är så god att man inte behöver det. En annan kan vara att kostnaderna för patienterna ökat till följd av förändringar i tandvårdsförsäkringen på 1990-talet och många yngre har fått sämre ekonomi på grund av svårigheter på arbetsmarknaden.

Den sociala snedfördelningen vad beträffar tandvårdsutnyttjande kvarstår. De socioekonomiska grupper som har den bästa tandhälsan besöker tandvården flitigast. Invandrare går inte till tandläkaren lika ofta som befolkningen i stort. Detta kan troligen förklaras med att de har annan attityd till tandvård och tandhälsa än infödda svenskar på grund av att de inte skolats in i den svenska folkhälsotraditionen med förebyggande tandvård. Dessutom tar det tid innan man hunnit etablera kontakt med tandvården när man flyttar till ett annat land.

Barns och ungdomars tandhälsa förbättras alltjämt. På riksnivå har man i debatten under senare år hävdat att förbättringen mattas av, vilket dock ej kan avläsas i riksmedelvärdena, som visar en jämn trend neråt under hela 1990-talet. Däremot finns det stora regionala skillnader. Det är också skillnad i tandhälsa mellan infödda svenska barn och barn till invandrare hos vilka förekomst av karies var betydligt vanligare.

Framtida vårdbehov

Beträffande framtida vårdbehov kan detta ses såväl i ett kortare tidsperspektiv som i ett långsiktigare I ett mera långsiktigt tidsperspektiv bör successivt vårdbehovet minska allteftersom de förebyggande insatserna resulterat i en förbättrad tandhälsa, vilket medför friskare patienter med mindre vårdbehov. I ett tioårigt tidsperspektiv torde dock inga stora skillnader finnas avseende vårdbehovet jämfört med idag.

I framtiden bedöms barn och ungdomar ha ett mindre vårdbehov jämfört med dagens situation. Ett undantag utgör dock barn och ungdomar med svåra allmänsjukdomar, med bakgrund i familjer med sociala problem samt barn som kommer till Sverige från andra

länder eller vilka genom föräldragenerationen har en annan kulturell bakgrund.

Hos unga vuxna, 20–40 år, kommer tandhälsan sannolikt att förbättras som en konsekvens av förbättringarna hos barn och ungdomar. Vissa andra vårdbehov än sådana som relateras till karies kan öka på grund av t.ex. stressrelaterade bettfysiologiska problem. Vårdbehov och vårdefterfrågan av estetiska skäl förutses komma att öka.

Hos de medelålders patienterna, 40–64 år, kommer successivt tandhälsan att förbättras vartefter gruppen fylls på med allt friskare individer från gruppen unga vuxna. Tack vare ökade kunskaper om riskgruppshantering och ökade kunskaper om belastningsfaktorer som bidrar till tandlossningssjukdomar kommer denna patientgrupp att behöva omfattande insatser baserade på ny kunskap. Många invandrare i denna åldersgrupp kommer att uppvisa ett stort vårdbehov på grund av att de haft sämre tillgång till reparativ och förebyggande vård i hemlandet.

Tandvårdens stora utmaning de närmaste decennierna finns i de äldre åldersgrupperna. I gruppen pensionärer kommer ett successivt förändrat protetiskt vådbehov till stånd på grund av ett ökat antal individer med allt fler tänder i behåll. Det reparativa vårdbehovet kommer fortsatt att vara stort på grund av fyllningsmaterialens begränsade hållfasthet och att tänder med stora fyllningar frakturerar. I gruppen kan man också förvänta ett ökat behov av tandhälskontroller och professionellt munhygienstöd då individerna får allt svårare att själva sköta sin munhygien allt eftersom synen och finmotoriken försämras. Pensionärer med invandrarbakgrund kommer att kräva ett speciellt omhändertagande eftersom de ofta har dåliga kunskaper i svenska och ett sämre tandstatus än de som är födda i Sverige.

Uppsökande tandvård för de individer som är föremål för någon form av omsorger befinner sig fortfarande i ett uppbyggnadsskede. Mobil tandvård kan sannolikt bli ett naturligt inslag för att klara den uppsökande tandvården. Ett mycket omfattande och ökat vårdbehov kan förväntas i åldersgruppen äldre äldre. Jämfört med dagens situation har individerna fler kvarvarande tänder med många och mer komplicerade restaurationer. Utebliven hjälp med att sköta munhygienen på grund av brist på personal inom omsorgen och ökad andel som får vård i hemmet bidrar till att öka vårdbehovet.

Generationers tandhälsa. Schematisk bild över förhållandet mellan generationers tandhälsa och andel av befolkningen.

Efter Olhede, 2002.

I figuren ovan åskådliggörs tandhälsoutvecklingen genom att de friskare generationerna, framtids- och fluorgenerationerna, utgör en allt större andel av befolkningen. Den högra y-axeln beskriver hur stor andel av befolkningen som vid varje tid kan förväntas tillhöra de olika generationerna.

Ett framtida vårdbehov kommer också, som tidigare nämnts, att i stor utsträckning vara efterfrågestyrt. Med tillkomst av nya tekniker och metoder och höjd levnadsstandard följer också ökade krav. Dessa kan ta sig uttryck såväl i en större efterfrågan på protetiska åtgärder i form av kronor och broar som i ökad efterfrågan på rent estetisk tandvård. Framtida resurser måste därför balanseras för att både kunna möta en efterfrågeökning samtidigt som varken en utträngning av angelägen vård för grupper med särskilda behov eller utträngning av den vardagsnära bastandvården inklusive den förebyggande tandvården får riskeras.

2.4. Vårdbehov och vårdefterfrågan

2.4.1. Tandvårdsbehov och besöksfrekvens

De flesta svenskar besöker tandvården regelbundet. Sett till ett genomsnitt för hela befolkningen i åldrarna 16–74 år har tandvårdskontakterna blivit allt tätare sedan år 1975, enligt SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (ULF). Kvinnorna har genomgående gjort tätare besök än männen. Utvecklingen för ungdomar i åldrarna 16–24 år har också varit tämligen jämn under hela perioden och nio av tio ungdomar har gjort något besök i tandvården under en tvåårsperiod. När det gäller åldersgruppen 25– 44 år är mönstret likartat till början av 1990-talet. Därefter syns en tydlig avtagande trend för besök vartannat år eller oftare. Att besöksfrekvensen sjunker kan naturligtvis ha flera orsaker. En trolig förklaring till besöksfrekvensens neråtgående trend är att alltfler tandläkare arbetar med individrelaterade återbesök, vilket medför att det blir vanligare att tänderna kontrolleras med längre intervall än en gång per år.

En positiv utveckling beträffande tandvårdskontakter har personer i åldrarna 45–64 år haft under hela perioden från år 1975 till år 1999. De som inte besökt tandläkare under de senaste två åren blir allt färre. En mycket positiv utveckling med tätare tandläkarbesök ses för 65–74-åringarna.

För den vuxna befolkningen i åldrarna 25–84 år framträder inte oväntat tydliga socioekonomiska och regionala skillnader beträffande tandläkarbesök och tandhälsa. Åttioen procent av de högre tjänstemännen men bara 68 procent av de ej facklärda arbetarna har besökt tandvården inom en tolvmånadersperiod. I synnerhet för de manliga arbetarna och för män i norra glesbygden är andelen låg. Utvecklingen har dock varit mycket positiv för manliga ej facklärda arbetare sedan början av 1980-talet.

Några stora skillnader mellan könen har ej kunnat påvisas utom i åldersgruppen 20–29 år. Besöken hos tandläkare eller tandhygienist har här kommit att minska mer bland männen än bland kvinnorna. Tjugo procent av männen jämfört med tio procent av kvinnorna uppgav att de inte gjort något besök på minst två år.

I följande tabell från SCB:s ULF-undersökningar visas hur stor andel av befolkningen som erhållit tandvård under de senaste två åren. Undersökningen omfattar endast direktintervjuade personer med eget boende. Från år 1998 har frågan ”När var du senast hos

tandläkare” modifierats till ”tandläkare/tandhygienist”. Det är troligt att intervjupersonerna även under tidigare år medräknat besök hos tandhygienist även om frågan inte uttryckligen formulerats så.

Procentuell andel av befolkningen med tandvård under de senaste två åren. Båda könen 25–74 år (1990, 1995) och 25–84 år (1996–98)

1990 1995 1996–98 25-44 år 91,8 89,6 87,6 45-64 år 88,0 92,0 92,8 65-74 år 75,6 79,5 82,5 75-84 år – – 68,2 Totalt 87,9 89,1 86,9

Källa: SCB:s ULF-undersökningar

Av tabellen framgår att det totalt sett är en mycket måttlig förändring av tandvårdsbesöken som skett. I samtliga åldersgrupper utom hos 25–44-åringar har tandvårdsbesöken ökat något.

Sedan åren 1980–81 har andelen bland 75–84-åringar som inte besökt tandläkare på fem år eller längre tid minskat från drygt 53 till drygt 22 procent. Följande tabell visar utvecklingen mellan åren 1980–81 t.o.m. åren 1996–98.

Senaste besöket hos tandläkare för 5 år eller längre tid sedan åren 1980–81, 1988–89 och 1996–98. Båda könen. Procent

1980–81 1988–89 1996–98 25-44 år 4,1 1,9 3,3 45-64 år 14,8 6,5 3,2 65-74 år 36,2 20,4 11,6 75-84 år 53,7 40,3 22,5 Totalt 16,8 9,9 6,3

Källa: SCB:s ULF-undersökningar

Den minskade andelen helt tandlösa i åldrarna 65–84 år kan vara en av förklaringarna till att åldersgruppen kraftigt ökat sina regelbundna tandläkarbesök. En annan förklaring kan vara förbättrade ekonomiska möjligheter att söka tandvård.

I 1996–97 års ULF-undersökning ställdes för första gången frågan om man upplevt besvär från tänderna under det senaste året med tillhörande fråga om man åtgärdat dessa besvär. I följande tabell redovisas resultatet.

Besvär från tänderna enligt frågor i ULF-undersökningen åren 1996–97. Procent

Besvär från tänderna Därav

senaste 12 mån. ej åtgärdat besv. ej råd att åtgärda besv.

Samtliga 25–84 år

21,4

3,5

1,0

ÅLDERSGRUPP 25-44 år 23,4 5,1 1,5 45-64 år 22,1 2,5 0,8 65-74 år 18,1 2,1 0,4 75-84 år 15,2 2,9 0,6 NATIONALITET Sydeuropeiska medb. 34,5 5,6 0,0 Övr. utomnord. medb. 25,3 3,0 0,5 SOCIOEK. GRUPP Förtidspens./ arbetslösa 29,7 8,3 4,4 Lägsta 1/3 inkomstgr. 23,3 5,0 1,7 Högsta 1/3 inkomstgr. 19,9 1,9 0,3

Källa: SCB:s ULF-undersökning 1996-97.

Det framgår av tabellen att den högsta andelen personer med besvär från tänderna i förhållande till ålder återfinns i gruppen 25– 44 år. Det är också i den åldersgruppen som den högsta andelen som inte åtgärdat besvären finns och i den gruppen finns också högsta andelen som uppgett att de ej åtgärdat besvären av ekonomiska skäl. Lägre andel besvär från tänderna än samtliga i åldersgruppen 25–84 år uppger 75–84-åringarna samtidigt som andelen som ej haft råd att åtgärda besvären är låg. Den högsta andelen med besvär från tänderna finns bland de sydeuropeiska invandrarna följda av övriga utomnordiska invandrare. Inte heller i dessa grupper har man i någon större utsträckning behövt avstå från att

åtgärda besvären av ekonomiska skäl till skillnad från bland förtidspensionärer och långtidsarbetslösa, som är den grupp som har högst andel individer med ekonomiska barriärer för att efterfråga tandvård. En klar skillnad föreligger också mellan inkomstgrupperna vad avser besvär från tänderna och om man haft råd att åtgärda besvären.

Riksförsäkringsverket (RFV) genomförde enkätundersökningar avseende tandvårdsutnyttjandet under år 1998 och år 2000, Tandvårdsutnyttjandet 1998 och 2000 – En uppföljning av tandvårdsreformen. Undersökningspopulationen var individer i åldrarna 20– 84 år i 1998-års undersökning och 19–83 år i undersökningen år 2000. Andelen som uppger att de besökt tandläkare/tandhygienist under det senaste året hade minskat något, från 78,1 procent år 1998 till 74,8 procent år 2000. I den lägsta inkomstklassen, dvs. bland dem som har en årlig inkomst lägre än 66 500 kronor, uppger drygt 40 procent av respondenterna att de inte besökt tandläkare under år 2000 jämfört med drygt 34 procent två år tidigare. I den högsta inkomstklassen, 232 001 kronor och däröver, har däremot andelen som inte besökt tandvården minskat med mer än två procentenheter.

Med utgångspunkt från åldersklasser är det 20–29 åringar som har det lägsta tandvårdsutnyttjandet. Drygt en tredjedel av de tillfrågade har inte besökt tandvården under det senaste året. Dock är det inte enbart i den åldersgruppen som tandvårdsutnyttjandet minskat utan en minskning jämfört med år 1998 har skett i alla åldersgrupper med den största förändringen hos dem som är över 65 år.

År 2000 uppger drygt 15 procent att de haft besvär från tänderna utan att söka behandling för detta, en ökning med nästan tre procentenheter jämfört med tidigare undersökning. Ökningen hänför sig till båda könen. Omräknat till befolkningen i åldrarna 20–83 år innebär det att det under år 2000 fanns drygt 980 000 personer som inte sökt behandling för sina besvär.

I åldersklasserna 20–29 år och 30–34 år är det drygt var femte av de tillfrågade som svarat att de avstått behandling trots att de haft behov. Lägst är andelen bland dem som är äldre än 65 år där endast omkring sju procent avstått från att söka vård för sina besvär.

Av dem som uppgett att de avstått från behandling hos tandläkare/tandhygienist under år 2000 uppger drygt 70 procent att de inte skulle klara en utgift för tandvård motsvarande 5 000 kronor.

Den egna ekonomin är uppenbart en viktig faktor i beslutet att besöka tandvården.

Förklaringar till det lägre tandvårdsutnyttjandet kan vara dels att debatten i media påverkat människor att inte besöka tandvården genom att fokusera på de prishöjningar som genomförts sedan år 1999, dels att de prisökningar som skett innebär att människor inte har råd att besöka tandvården.

I de sambandsanalyser som gjorts i flera steg visar analyserna i steg ett att det är större sannolikhet att besöka tandläkare/tandhygienist för individer som: N Är äldre än 45 år. N Är kvinnor. N Ej har mottagit socialbidrag under undersökningsåret. N Är födda i Sverige eller övriga Norden. N Är gifta eller sammanboende. N Vanligen besöker en privattandläkare. N Ibland eller alltid blir kallad till undersökning av tandläkare/ tandhygienist. N Ingick i undersökningen 1998.

Analyserna i det andra steget visar att antalet tandläkarbesök är fler för dem som: N Är äldre än 29 år. N Har en disponibel inkomst som överstiger 70 000 kronor per år. N Bor i ett län där antalet privattandläkare per invånare är högt. N Har lägre utbildning än högskoleutbildning. N Aldrig eller sällan blir kallade till undersökning hos sin tandläkare/tandhygienist.

RFV uppger att det är svårt att utifrån det analyserade materialet identifiera grupper i särskilt behov av ekonomiskt stöd för tandvård. Unga besöker dock inte tandvården lika frekvent som övriga och den subvention som införts på undersökningar för 20–29 åringar tycks inte utgöra det stimulansbidrag för tandvårdsbesök som det var menat att bli.

Att tandläkare använder sig av ett s.k. återkallningssystem där patienter regelbundet kallas till undersökning ökar sannolikheten att besöka tandläkare/tandhygienist. De individer som regelbundet

kallas till besök har, som det framgår av RFV:s undersökning, färre besök än övriga.

SCB:s ULF-undersökningar och RFV:s enkätundersökningar visar i stort sett likartade resultat avseende tandvårdsefterfrågan och ekonomiska hinder för att efterfråga vård. Samstämmiga uppgifter finns också i den bearbetning av SCB:s undersökningar av hushållens inkomster och utgifter (HINK) som Socialstyrelsen låtit göra.

Något motsägelsefulla uppgifter erhålls i den attitydundersökning kring aktuella frågeställningar som rör tandvård hos allmänheten som Sveriges Tandläkarförbund låtit utföra år 2001. Totalt genomfördes 1 000 telefonintervjuer. Urvalet motsvarar ett slumpmässigt riksrepresentativt befolkningsurval i åldrarna 17 år och äldre. Liknande attitydundersökningar har utförts tidigare, åren 1994 och 1997.

Resultaten visar att 78 procent är mycket nöjda med sin tandhälsa och 81 procent uppgav att de inte hade några besvär från munnen. Andelen individer med inga lagade tänder har ökat med tre procentenheter från 1994 års undersökning.

Nittiosju procent har besökt tandläkaren någon gång under de senaste 20 månaderna. Befolkningen går på regelbundna kontroller i ungefär lika stor omfattning som tidigare men intervallen mellan de regelbundna besöken har ökat. Andelen som enbart går vid akuta besvär har också ökat något.

Vad beträffar kostnaderna verkar de inte ha påverkat tandläkarbesöken i någon större omfattning och 78 procent uppger att de går lika ofta till tandläkaren som tidigare. Inte heller har man i någon större utsträckning avstått från behandling på grund av kostnaden. Avstått från behandling har endast fem procent av undersökningspopulationen gjort medan nio procent uppger att de skjutit upp tandläkarbesök/behandling på grund av priset.

Den genomsnittliga årskostnaden är mindre än 500 kronor för 25 procent av de tillfrågade. Höga tandvårdskostnader, dvs. över 5 000 kronor, uppger endast en procent av de svarande att de haft.

På frågan om man väljer att reparera en skadad tand för 4 000 kronor eller väljer att dra ut den för 1 000 kronor svarar 83 procent att man väljer att laga den medan åtta procent väljer att dra ut den. Motsvarande siffror år 1997 var 83 respektive 12 procent. Tandläkarbesök prioriteras också före besök hos optiker, reparation av bilen, besök hos frisören eller en semesterresa av

47 procent av de svarande. Åren 1994 och 1997 var motsvarande andel 50 respektive 47 procent.

I resultaten från HINK 1999 framgår att av samtliga intervjuade uppger 72 procent att de besökt tandläkare under år 1999. De lägsta besöksfrekvenserna återfinns i åldersgruppen 20–29 år och i åldersgruppen 75 år och däröver, där 60 respektive 59 procent uppger att de besökt tandläkare under året. En låg besöksfrekvens återfinns också hos dem med en låg inkomststandard. Bland personer med inkomst understigande socialbidragsnormen och arbetslösa uppger 59 procent att de besökt tandläkare under år 1999. Bland individer som haft socialbidrag under 1–9 månader, uppger hälften att de gjort tandläkarbesök.

På frågan om utgiftens storlek för tandvård påverkat dem så att de avstått från tandvård, svarar sex procent av samtliga svarande i HINK-undersökningen ”Ja helt” och nio procent ”Ja delvis”. Andelen svar för ”Ja helt” eller ”Ja delvis” är högst för åldersgruppen 20–29 år, där andelarna är 12 respektive 14 procent. För åldersgruppen 75 år och däröver är andelarna tre respektive fem procent. Högsta andelen ”Ja helt”-svar återfinns i grupperna ensamstående kvinnor med barn, utrikes födda som vistats 5–9 år i Sverige och arbetslösa, där omkring 20 procent avstått från tandvård av ekonomiska skäl.

Enkätundersökningen Social equality and dental conditions – a study of an adult population in Southern Sweden av Collin Bagewitz och medarbetare (2001) avseende tandhälsa och sociala faktorer hos 50–75-åringar i region Skåne, visade statistiskt säkerställda skillnader i tandhälsa och protesförekomst för ålder och utbildning. Att ha egna tänder och/eller fasta protetiska ersättningar och möjlighet att få regelbunden tandvård var mycket viktigt för majoriteten av de svarande. Också kostnaden för tandvård var mycket viktig för 52 procent, företrädesvis gällde detta för män, lågutbildade och för dem med avtagbar protes. Nio procent av de svarande upplevde ett behov av tandvård som de ej kunde få tillgodosett på grund av kostnaden och 18 procent hade en eller flera gånger avstått från tandvård av kostnadsskäl. De med avtagbara konstruktioner och lågutbildade dominerar här.

Av föreliggande studier framgår att bland påverkansfaktorerna för att av kostnadsskäl avstå från behandling är inkomsten en tydlig sådan. Åldern är en annan påverkansfaktor.

Beträffande utgifter för tandvård framgår av HINK 1999 att av de intervjuade har 35 procent uppgett en utgift på högst

500 kronor medan 36 procent har utgifter överstigande 1 000 kronor. Inga påtagliga skillnader mellan könen finns avseende tandvårdsutgifter. Däremot finns skillnader mellan de olika åldersgrupperna. Utgift för tandvård överstigande 5 000 kronor har sex procent av de tillfrågade. Andelen svarande med de högsta tandvårdsutgifterna stiger med ökande ålder. I åldersgruppen 75 år hade tio procent kostnader överstigande 5 000 kronor medan motsvarande andel i åldrarna 20–29 år var knappt två procent. Cirka två procent har uppgett att de inte haft någon utgift för tandvård under 1999. Högsta andelen återfinns bland 20–29-åringar, där nästan fem procent svarar att de ej haft utgifter för tandvård.

2.4.2. Tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa och tandvårdsefterfrågan

Det övergripande politiska beslut om införandet av tandvårdsförsäkring som fattades i riksdagen efter förslag från 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring (SOU 1972:81) har haft en genomgripande betydelse för att många medelålders svenskar kunnat få omfattande restaureringar av tänderna till överkomliga kostnader.

Vid tidpunkten då tandvårdsförsäkringen genomfördes fanns hos stora delar av befolkningen ett omfattande och inte tillgodosett tandvårdsbehov. Utgångspunkten för tandvårdsförsäkringen var därför att den skulle gälla alla vuxna och omfatta alla typer av behandlingar. Med största sannolikhet har också tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974, bidragit till att alltfler äldre kunnat behålla de egna tänderna.

Utredningen är medveten om att det inte finns några undersökningar som klart visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folkhälsan en tandvårdsförsäkring kan ha. Det är svårt att i aggregerade mätningar påvisa hälsoeffekterna av vårdinsatser. Det är också i detta sammanhang viktigt att skilja mellan att hälsoeffekter inte har påvisats och att sådana inte har förekommit. Det kan också noteras att annat än vårdens hälsoeffekter kan vara betydelsefulla för individens välfärd. Redan det förhållandet att man är tillförsäkrad subventionerad vård vid behov innebär en välfärdsvinst.

Att hälsoeffekter uppstått står oemotsagt mot bakgrund av att tandhälsan såväl bland barn och ungdomar som vuxna har för-

bättrats väsentligt under de senaste årtiondena. Enligt Socialstyrelsens rapport avseende tandhälsan hos barn och ungdomar åren 1985–2000 har andelen kariesfria ökat väsentligt i samtliga åldersgrupper. I SCB:s undersökning om levnadsförhållanden framgår att förekomsten av helproteser har sjunkit mellan åren 1980/81 och 1996/97 från 12 till fyra procent hos män och från 16 till sex procent hos kvinnor. Även andelen vuxna som inte längre behöver bära avtagbara proteser utan har enbart egna tänder har ökat under den studerade perioden. Andelen som uppger att de har problem med att tugga hårda saker har också sjunkit väsentligt, framför allt i åldersgruppen 75–84 år, under samma period. Dessa data kan alla sägas vara mått på tandhälsan. De flesta människor har nu små eller måttliga behov av tandvård. För vissa mindre grupper, t.ex. invandrare och flyktingar samt sjuka och funktionshindrade, finns dock ett relativt stort vårdbehov som inte tillgodosetts.

Man måste vara medveten om att många faktorer varit starkt bidragande till det förbättrade tandtillståndet hos befolkningen. Effekterna av introduktionen av fluortandkräm och samhällstrenden med ett ökat hälsomedvetande är naturligtvis svåra att utvärdera men kan heller inte bortses från som faktorer som haft stor betydelse för tandhälsan och för att befolkningen så regelbundet besöker tandvården. Den stora satsningen på förebyggande insatser inom barn- och ungdomstandvården på såväl grupp- som individnivå har självfallet varit en starkt bidragande faktor till den goda tandhälsa som idag finns i ungdomsgrupperna och hos de yngre vuxna. Folktandvårdens utbyggnad i glesbygd har medfört en jämnare fördelning av tillgången till tandvård, vilken också återspeglas i en mera utjämnad fördelning av tandhälsan. Även beslutet i riksdagen år 1973 om att förlänga den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården från 16 år till och med det år då man fyller 19 år har med stor sannolikhet påverkat tandhälsoutvecklingen i en positiv riktning.

Det är välkänt att förändringar av samhällets stödsystem av olika anledningar kan få individer att förändra sitt beteende. Det är möjligt att den förändrade inriktningen av tandvårdsstödet från och med den 1 januari 1999 påverkat beteendet med avseende på hur ofta man besöker tandläkare och vilka kostnader man väljer. Vid denna tidpunkt ökades stödet för s.k. bastandvård medan stödet för protetiska åtgärder minskades. Dock är det inte entydigt att de förändrade villkoren orsakat den minskade efterfrågan på tandvård som rapporteras i många studier. Som tidigare nämnts kan ett

genomslag av att tandläkarbesök numera görs med individrelaterade intervall, dvs. att individens tandhälsa och behov av tandvårdande insatser är avgörande för hur ofta man besöker tandvården, mycket väl vara det som återspeglas i den minskande besöksfrekvensen. Man kan naturligtvis heller inte bortse ifrån att det finns en risk att särskilt utsatta grupper avstår från vård på grund av avgiftens storlek. Vad de avstår från och vilka konsekvenser det får för deras hälsa på kort och lång sikt kan inte avgöras utan mera djupgående analyser.

Den något minskade efterfrågan på tandvård som redovisas i ett flertal studier pekar på att de som har sämre ekonomi avstår oftare. Enligt 1999 års undersökning om hushållens inkomster, HINK, uppgav närmare 15 procent, motsvarande en miljon personer, att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Till de särskilt utsatta hör ensamstående kvinnor med barn, utrikes födda som vistats 5–9 år i Sverige, socialbidragstagare, studerande med barn, arbetslösa, låginkomsttagare, personer med sjukbidrag och familjer som har barn med vårdbidrag.

2.4.3. Vårdbehov, vårdkonsumtion och vårdefterfrågan

Vårdbehov och vårdkonsumtion är sammankopplade begrepp och det kan ligga nära till hands att tro att en ökad genomsnittlig konsumtion måste bero på att befolkningens hälsotillstånd har försämrats och/eller att alltmer vård används för att tillgodose ett givet vårdbehov. Ett problem med en sådan, tillsynes logisk slutsats är att man vanligen tänker sig ”vårdbehov” som något som faktiskt kan tillgodoses med vård. Med denna definition så ökar vårdbehovet när möjligheterna att tillgodose det ökar. Det betyder att en ytterligare tänkbar förklaring till den ökade vårdkonsumtionen är att det genom den odontologiska kunskapsutvecklingen har blivit möjligt att tillgodose ett behov som redan fanns men som inte tidigare kunde tillgodoses. Detta innebär att en stor del av det vårdbehov som tillgodoses i dagens tandvård inte kunde tillgodoses för en generation sedan och de betraktades då heller inte som vårdbehov. Hit kan behandling med dentala implantat efter förlust av egna tänder hänföras.

Kostnadsökningarna skulle med ett liknande resonemang i högre grad hänga samman med att dagens tandvård, med utgångspunkt i teknik- och metodutveckling, tillgodoser vårdbehov som tidigare

inte kunde tillgodoses än att kostnaden för att tillgodose ett givet vårdbehov har ökat. Genom nya behandlingsmetoder har också antalet behandlingsbara patienter ökat. Det är tydligt att man därvid också måste beakta att tandvården genom den odontologiska kunskapsutvecklingen förväntas tillgodose nya vårdbehov och att denna utveckling också kommer att innebära förändrade kostnader för att tillgodose ett givet vårdbehov. Sammantaget innebär detta att även om tandhälsotillståndet förbättras så kan vårdbehoven, i den innebörd vi vanligen använder detta ord, således öka. Kunskapsutvecklingen öppnar ständigt nya möjligheter att tillgodose behoven. Om den totala ekonomiska och personella resursramen inte ökar i samma takt som vårdkonsumtionen tenderar att öka torde det finnas ett viktigt skäl till att uppmärksamma prioriteringsfrågor också inom tandvården.

I hälso- och sjukvårdslagen liksom i tandvårdslagen fastslås att målet för vården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Konsumtionen borde därför i första hand tillgodose individuella medicinska/odontologiska behov snarare än värden förknippade med livsstil. Vid prioriteringsdiskussioner är det således viktigt att beakta skillnader i individuella preferenser kontra skillnader i individuella behov. I vilken grad vårdens mål uppnås kan, grovt förenklat, uttryckas i termer av i vilken utsträckning individens vårdbehov tillgodoses och inte i termer av i vilken grad individens preferenser tillgodoses.

Tandvårdskonsumtionen är emellertid inte enbart bestämd av efterfrågan utan också av utbudet. I ett system där producenterna inte har ekonomiska incitament att öka vårdkonsumtionen utan snarare har ansvar att prioritera vården torde överkonsumtion inte behöva uppstå. Hög tredjepartsfinansiering däremot får sannolikt avgörande betydelse för producenternas vårdvolym. Om patienterna endast drabbas av en liten del av merkostnaden kan det leda till att även sådana behov tillgodoses som, objektivt sett, är mycket små medan andra och större behov riskerar att trängas ut på grund av resursbrist. Man torde därför inte kunna bortse från utbudssidans betydelse för förändringar i konsumtionen.

2.4.4. Prisförändringar och tandvårdskonsumtion i Sverige och andra länder

Det finns en uppenbar risk att avgifter leder till att människor avstår från vård. Detta framgår av 1999 års undersökning om hushållens inkomster, HINK. Drygt tre procent av den vuxna befolkningen avstod helt eller delvis från sjukvård på grund av avgiftens storlek. Närmare fyra procent angav att de av samma skäl avstått från att hämta ut läkemedel utskrivna av läkare eller sjuksköterska medan hela 15 procent, motsvarande en miljon personer, uppgav att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Eftersom det huvudsakligen är inkomstsvaga som avstår från vård och läkemedel finns det därför skäl att särskilt uppmärksamma riskerna för utsatta grupper vid förändringar i avgiftssystemen. Även om avgiftshöjningarna inte är särskilt stora kan de ha kännbara effekter i de lägre inkomstskikten.

På lika goda grunder som man kan förutsätta att höjda avgifter kan leda till att människor avstår från vård kan man förutsätta att en väsentligt större bidragsdel till patienterna kan leda till en efterfrågeökning på vård. Det är därför troligt att det av riksdagen beslutade högkostnadsskyddet för kronor, broar och implantat för åldersgruppen 65 år och äldre från och med den 1 juli 2002 (prop. 2001/02:51) medför en ökning av tandvårdskonsumtionen. Högkostnadsskyddet innebär att patientavgifter begränsas till 7 700 kronor med tillägg för kostnaderna för material för personer över 65 år. Studier både från England och USA indikerar att tandvårdskonsumtionen ökar väsentligt vid hög eller total tredjepartsfiansiering.

Det finns ett flertal studier från de nordiska länderna, övriga Europa och från USA som behandlar sambandet mellan patientavgifter och tandvårdsefterfrågan. Av studierna behandlar flera effekterna av genomförda förändringar i tandvårdstaxorna i respektive länder. I Sverige har Socialstyrelsen belyst patientavgifter och vårdefterfrågan i en rapport (SoS-rapport 2000:8). Rapporten tar upp sambandet mellan patientavgifter och läkarbesök, sambandet mellan egenavgifter och läkemedelskonsumtion samt prisförändringarnas inverkan på tandvårdsbesök och tandvårdskonsumtion.

Det kan utifrån dessa rapporter konstateras att patientavgifterna har betydelse för efterfrågan på tandvård, men avgifternas storlek har olika betydelse för olika grupper i befolkningen. Det är därför

angeläget att ur fördelningspolitiskt perspektiv analysera hur avgifterna påverkar olika befolknings-grupper.

Antal besök är ett lätt tillgängligt mått på tandvårdsefterfrågan men ger en starkt schematisk bild av vårdkonsumtionen utan att ta hänsyn till vilka insatser som gjorts vid besöken. Konsumtionen av tandvård ger ett mått på omfattningen av tandvård. Men konsumtionen bestäms inte enbart av patientens egna preferenser. Den professionella gruppen har inom tandvård liksom inom övrig hälso- och sjukvård ett stort inflytande på patientens val av åtgärder.

Vad gäller sambandet mellan faktiska prisförändringar och förändringar i antalet besök inom tandvården pekar nordiska studier på ett svagt eller negativt samband. I en studie från Norge över effekterna av subventionerad tandvård för ungdomar 19–20 år konstaterar Grytten och medarbetare (1996) att ett effektivt återkallningssystem torde vara effektivare än subventionering av individens kostnader för tandvård.

Studier från England av Yule och medarbetare (1988) tyder på att produktionen av tandvård minskat efter det att kostnaderna för patienterna för dyra behandlingar ökat. I två studier från USA visar Manning och medarbetare (1979, 1985) att personer med fri tandvård efterfrågade och konsumerade betydligt mer tandvård jämfört med dem som fick betala hela kostnaden själv. Exempelvis var tandvårdskostnaden 46 procent högre för dem som hade fri tandvård än för dem som betalade 95 procent av sin tandvård själva.

Socialstyrelsen har i en rapport år 1998 redovisat bl.a. kostnader och betalningsvillighet inom vissa landsting, Rapport från en enkätundersökning om besöksfrekvens, attityder, kostnader och betalningsvillighet avseende tandvård inom vissa landsting. Det föreligger tydliga skillnader i priskänslighet för olika behandlingar mellan olika inkomstgrupper. Medan 78 procent av alla tillfrågade var beredda att för en årlig undersökning betala 350 kronor, vilket var det undersökningspris enligt tandvårdstaxan som gällde vid studiens genomförande, var endast 66 procent av låginkomsttagarna beredda att betala så mycket. På frågan huruvida man var beredd att betala 6 500 kronor för en brygga svarade 56 procent av samtliga tillfrågade ja. Fördelat efter hushållsinkomst svarade 54 procent i den högsta inkomstgruppen ja men endast 32 procent av låginkomsttagarna.

Av denna studie liksom av ytterligare svenska, brittiska och amerikanska studier förefaller det vara helt klart att patientavgifterna får fördelningspolitiska konsekvenser och att individer

med de lägsta inkomsterna uppvisar störst priskänslighet. Undersökningarna pekar i övervägande fall på att det finns ett tydligt samband mellan pris och efterfrågan. Trots att tandvården brukar betraktas som mindre känslig för prisvariationer än allmänna konsumtionsvaror så är den sannolikt något mer priskänslig än övrig hälso- och sjukvård. Det beror med stor sannolikhet på att tandvård är ett område där det finns ett större utrymme än inom övriga områden för att anpassa eller skjuta upp vårdkonsumtion.

2.5. Forskning och utveckling

Den snabba utvecklingen av informationsteknologin har påverkat och utvecklat de flesta verksamheterna i samhället. Utvecklingen går mycket snabbt och informationsutbyte och kommunikation via internet betraktas som självklarheter. Möjligheter att integrera skriftlig patientinformation med digitala röntgensystem, fotografier och annan patientinformation är en realitet idag. Teleodontologins potential såväl vad gäller vård som personalutbildning är stor. Internet möjliggör också internationella kunskapsnätverk.

En tänkbar framtidsvision kan vara denna: Vårdens organisation effektiviseras genom olika datorbaserade system. Patienten bokar sina behandlingstider via ”nätet”. IT innebär också att tekniken inom tandvården förändras. Patienterna kommer i allt högre utsträckning att ta aktiv del i beslut som rör behandlingen. Plastkort med elektronisk patientinformation ersätter dagens patientbrickor och kommer i en framtid att kunna innehålla både patientjournal, röntgendokumentation och annan vårddokumentation. Även terapiplan och varje behandlingssekvens finns inprogrammerad, vilket innebär att när patienten kommer till kliniken registrerar hon sig via sitt kort. Eftersom samtliga behandlingar redan programmerats in får patienten med sig den färdigdukade och steriliserade instrumentbrickan till behandlingsrummet. Efter avslutad behandling tar hon den med sig och lämnar den i därför avsett fack på väg till väntrummet. Hela desinfektions- och steriliseringsprocessen sköts maskinellt via automation liksom uppdukning av brickan. Avancerat användande av VR (Virtual Reality) i samband med behandlingar gör personalens arbete lättare.

Bioinformatik blir ett begrepp. Redan idag ger ett blodprov svar på en rad sjukdomar och symptom. Ett blodprov kommer i framtiden att kunna visa om man har ökad predisposition för vissa

sjukdomar. och kan därför vara ett viktigt underlag för behandling innan symtom har visat sig.

Tandvården kommer att kunna använda sig av avancerad genteknik och en långt driven och individualiserad profylax. Strömberg och Johansson skissar i artikeln Kariesgener och profylaktik på 2000talet i Tandläkartidningen (2000) ett sådant scenario. Författarna förutser att tandläkaren i en inte alltför avlägsen framtid skall kunna ta reda på om patientens genuppsättning innehåller anlag för karies, parodontit och andra sjukdomar med hjälp av ett DNAchip. Chipet kan också analysera sammansättningen av mikrofloran i munhålan. Med denna information kan sedan tandläkaren individualisera behandlingen som också kan innefatta individuellt producerade läkemedel.

I en artikel, Slutet för karies?, i Tandläkartidningen (2002) disku - teras möjligheter att med genetiskt modifierade bakterier förebygga karies. Hillman och medarbetare vid University of Florida tror att man genom en enda behandling kan erhålla livslång reducering av syraattacker och kariesangrepp. Behandlingen går ut på att man låter en icke-önskvärd bakterie konkurreras ut av en genetiskt modifierad, mindre destruktiv version av samma bakterie. Man har skapat en bakteriestam som effektivt slår ut och ersätter en av de kariesframkallande bakterierna, och som till skillnad från den kariesframkallande inte reagerar med syraproduktion vid sockerintag.

Vävnads- och organodling kan i framtiden bli ett biotekniskt alternativ till dagen transplantationer. Idag är det bara möjligt att odla ben, brosk och hud men i en framtid anser forskare att det kan vara möjligt att odla mer komplicerade organ som njurar och tänder.

Den ständigt pågående utvecklingen av material och deras applikation i det terapeutiska arbetet kommer sannolikt att medföra en förfining av t.ex. vävnadsåterskapande metoder. Tandfyllningsmaterialen kommer också att förbättras i sökandet efter det ideala materialet och nya implantatsystem kommer fortlöpande att introduceras. En stor utmaning för tandvården blir att hålla personalen uppdaterad kunskaps- och kompetensmässigt för att de skall kunna möta patienternas krav på att få den mest ”moderna” behandlingen. Patienternas krav kommer att medföra att nya, och oftast mera avancerade, metoder för diagnostik och behandling tas i bruk i snabbare takt än hittills.

2.6. Den medvetna patienten

IT kommer att spela en allt större roll inom hälso- och sjukvården, från att ge patienter kunskap om sin sjukdom och vara ett verktyg för omsorg i hemmet till att utgöra en kommunikationsplattform för sjukvården både lokalt och globalt. Detta gäller givetvis också för tandvården.

Det är omöjligt att idag uppskatta i vilken utsträckning Internet och den mobila telekommunikationen kommer att påverka samhället om tio år. Användningen tycks dock öka lavinartat och Teknisk Framsyns prognos pekar på att det kan finnas minst 500 miljoner Internetanvändare i världen år 2003.

Redan idag är Internets roll som informationsbärare mycket utbredd och kommer att ge nya möjligheter och ställa helt nya krav på patienten, vårdgivarna och andra verksamma inom vården. Från att ha varit hänvisad till en eller ett par lokala vårdgivare kan patienten få konsultation, köpa läkemedel och få upplysningar om var den bästa behandlingen finns via interaktiva tjänster och ratingsystem. Internet innebär att såväl vårdgivare som vårdkonsumenter kommer att ha tillgång till en global hälso-, sjuk- och tandvårdsmarknad. Detta medför helt nya utmaningar för dagens nationella sjuk- och tandvårdssystem. Samtidigt vet vi att det alltid kommer att finnas människor som står utanför informationssamhället liksom det kommer att finnas grupper som inte har möjlighet, kunskap eller förmåga att föra sin egen talan. Dessas intressen måste bevakas av landstingen, dvs. sjukvårds- och tandvårdshuvudmännen, för att garantera dem vård på samma villkor som kunskapsstarka grupper.

Vårdsökande i alla åldrar kommer att kunna välja vårdformer från ett brett utbud på en mer avreglerad vårdmarknad än dagens. Patientmakt i kombination med ett ökat internationellt utbud av vård och omsorg och en relativt hög beredskap att bekosta delar av sin vård med egna medel, vilket redan gäller inom tandvården, kommer att ställa helt nya krav på vården.

Morgondagens vårdgivare måste kunna möta de pålästa patienternas krav på behandling och erbjuda fler alternativ. En ljus bild är att ökade krav förbättrar både kvalitet och tillgänglighet för alla. En mera mörk bild är att starka patienter med mindre vårdbehov kommer att ta för sig av vårdens resurser på bekostnad av personer med större vårdbehov eller personer som inte ställer krav och håller sig väl informerade. Det är således av stor betydelse att vårdgivaren

har förmåga att arbeta utifrån ett resursfördelningsperspektiv och inte alltid i första hand tillgodose en enskild patients önskemål och krav. Det kräver både professionell kunskap om vad som förväntas av vården och alternativa vägar att uppfylla dessa förväntningar. Medborgarnas värderingar blir allt mer varierande och även detta kommer att ställa ökade krav på variation och mångfald i vården. Social kompetens kommer att tillmätas allt större betydelse hos vårdpersonalen och behovet att förstärka vårdutbildningarna med moment som handlar om möten och dialog med patienten är uppenbart.

Politikerna prioriterar mellan behoven, fastställer resursramar och beslutar om mål medan det ankommer på vårdgivarna och vårdpersonalen att i den praktiska vardagen genomföra besluten. Ju större kunskap om vårdens möjligheter befolkningen får och ju starkare ställning i hälso- och sjukvården den enskilde patienten får, desto större inflytande får också den enskilde att påverka fördelningen av resurserna. Socialstyrelsen konstaterade i sin rapport Sjukvården i Sverige 1998 att det inte längre är resursmässigt möjligt att genomföra allt som är medicinskt möjligt. Ett enhetligt synsätt när det gäller prioriteringar bör därför eftersträvas. Det gäller i lika hög utsträckning inom tandvården som inom övrig hälso- och sjukvård. Såväl offentliga och privata vårdgivare måste beakta detta och betydligt mer diskussion i etiska frågor inom detta område behövs.

2.7. Den sociala tryggheten i framtiden

En av de mest betydelsefulla delarna i det svenska välfärdssystemet är hälso- och sjukvårdssektorn. Utmärkande för den svenska hälso- och sjukvården, med undantag av tandvården, är att den nästan helt är samhälleligt ägd, att den är till största delen gemensamt finansierad med skattemedel och att den styrs demokratiskt genom politiska beslut i demokratiskt valda församlingar på lokal och regional nivå.

Vården möter människor när de är som mest utsatta och sårbara och står på många sätt för tryggheten i människors tillvaro och är en av få samhällssektorer som man kan komma i kontakt med dygnet runt. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för alla. Detsamma gäller också för tandvården.

Det finns idag inte något som tyder på att den medicinska och tekniska utvecklingen inom sjukvården inklusive tandvården skulle avstanna, snarare tvärtom. Det medför också att sjukvården kommer att kunna bota, behandla och ge lindring åt allt fler människor. Ändå kommer man inte att anse att behoven är tillgodosedda. I och med att Sverige får en allt äldre befolkning kommer kostnaderna för vård och omsorg att bli allt större. Många får vänta på behandling medan andra inte får den vård de skulle behöva. Sammantaget innebär det att oavsett den ekonomiska utvecklingen kommer samordning av samhällets resurser och prioriteringar att behöva göras i större utsträckning än nu.

En vanlig fråga hos människor idag är huruvida vården kommer att ”räcka till” den dag de blir gamla eller allvarligt sjuka, en fråga som rymmer de allra flesta av vårdens svåra framtidsfrågor. Utöver att de ekonomiska resurserna är ändliga kommer sannolikt också brister i personaltillgången att utgöra begränsande faktorer. Stora pensionsavgångar under det kommande decenniet ökar rekryteringsbehovet.

Prioriteringsdelegationen konstaterar i sitt slutbetänkande Prioriteringar i vården, SOU 2001:8, att en av de viktigaste utmaningarna för det politiska systemet är att formulera riktlinjer för vad sjukvården bör ägna sig åt och vilken kvalitet vården skall ha. Man menar att om inga beslut fattas eller riktlinjer läggs fast, kommer prioriteringar ändå att ske, men då av vårdpersonalen och starka patientgrupper och utan öppenhet och enhetlighet. Man anser vidare att de politiska partierna och deras företrädare skall föra samtal om prioriteringar med dem som berörs av vårdens långsiktiga utveckling, dvs. inte bara med de redan vårdbehövande utan kanske snarare med den friska yngre befolkningen om de dilemman som ligger inbyggda i den framtida vården. Slutligen konstaterar man att det återstår mycket att göra innan prioriteringsprocessen och samtalen om etik är integrerade i sjukvårdshuvudmännens planerings- och budgetprocesser, i personal- och verksamhetsplanering och i vårdens vardag. I betänkandet anvisar delegationen ett antal vägar för det fortsatta arbetet. Dessa är inte till alla delar överförbara till tandvården men torde kunna utgöra ett viktigt diskussionsunderlag för tandvårdens egna frågeställningar avseende prioritering.

I tandvården kan en sådan diskussion kompliceras av den tudelning av sektorn som finns med nästan jämnstora delar offentlig och privat vård. En annan komplicerande faktor är att så stor del av

vårdens finansiering avseende tandvård ligger på den enskilde i form av egenavgift.

2.7.1. Vårdens framtida finansiering

Under överskådlig framtid kommer sannolikt det svenska sjukvårdssystemet att vara utformat som idag, dvs. huvudsakligen offentligt drivet, demokratiskt styrt och till absolut största delen finansierat med offentliga medel och därigenom allas egendom. Man kan emellertid inte bortse ifrån att patienten i framtidens vård kommer att stå i fokus i mycket större utsträckning än idag genom att hon är påläst och krävande, har fått ”kundstatus” och också styr mer över sina tillgångar på en avreglerad marknad. Den snabba utvecklingen av nya terapier och teknologier tillsammans med en vårdkonsumtion som ökar i takt med den ökade äldre befolkningen kan medföra att kostnadsökningarna blir lavinartade för sjukvårdens huvudmän. Finansieringen kan komma att behöva ses över och alternativ med varierande grad av privat finansiering, t.ex. försäkringar, beaktas för delar av sjukvården som läggs utanför dagens solidariska finansiering. Exempelvis kan privata avgifter bekosta tilläggsvård och läkemedel som inte den offentliga sjukvården anser sig ha råd med. Det är mindre sannolikt att större andel av vårdens finansiering läggs på den enskilde individen i form av ökade egenavgifter/privata försäkringar eftersom man då riskerar ökade klyftor mellan grupper av individer i samhället.

2.7.2. Finansiering av tandvård i framtiden

Det reformerade tandvårdsstödet, som infördes år 1999, har fått utstå hård kritik främst för förändringen av högkostnadsskyddet som innebar en väsentlig kostnadshöjning för de flesta patienter som behövde helproteser, partiella proteser, kronor, broar eller implantat. I den proposition, prop. 2001/02:51, som regeringen lagt till riksdagen avseende en bättre tandvårdsförsäkring för äldre föreslås att kronor, broar och implantat skall kosta högst 7 700 kronor, exklusive kostnaden för gjutmetaller och visst annat material, för patienter från och med det år då de fyller 65 år. I propositionen anges också att det vore önskvärt med ett högkostnadsskydd för all tandvård för alla vuxna men att de ekonomiska förutsättningarna

för en sådan reform ännu inte finns. Riksdagen har följt regeringens förslag som genomförs den 1 juli 2002.

Om justeringar av förmånssystemet i form av höjda egenavgifter för patienterna skulle behöva vidtas eller andra inskränkningar göras, t.ex. att försäkringen inte alls eller endast delvis ersätter vissa behandlingar, är det troligt att privata försäkringslösningar, som bl.a. ersätter tilläggsvård, åter kommer att diskuteras. Om de kraftiga prishöjningarna som vårdgivarna kontinuerligt genomfört från och med år 1999 fortsätter, kan detta leda till att staten tvingas minska försäkringsersättningens andel av tandvårdskostnaderna.

I de övriga nordiska länderna finns privata försäkringar som helt eller delvis täcker tandvårdskostnaden. I Sverige har lokala fonder med de fackliga organisationerna som en form av försäkring börjat växa fram på arbetsplatser.

Vilken betydelse domen i regeringsrätten, meddelad i Stockholm den 26 mars 2002, avseende beskattning för förmån av fri tandvård kommer att få för tandvården i framtiden är svår att förutsäga. I domen klargörs att en enskild person inte skall beskattas för förmån av fri tandvård, under förutsättning att någon ersättning för den tandvård som omfattas av förmånen inte lämnas enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

2.8. Verksamhetens struktur

2.8.1. Scenarier om framtidens hälso- och sjukvård

Den demografiska utvecklingen i industriländerna utgör såväl problem som möjligheter för vårdsektorn. Var femte svensk var år 2000 över 65 år och denna grupp kommer att utgöra en växande men också attraktiv marknad för alla aktörer inom vården.

Kompetensbehoven påverkas av de förändringar som sker i omvärlden. För att kunna bedöma dessa förändringar krävs en omfattande omvärldsanalys.

Under år 1998 genomförde landstingen i Norrbotten, Västerbotten, Jämtland och Västernorrland ett projekt med fokus på framtida kompetens inom hälso- och sjukvård/tandvård. Projektet presenteras i rapporten Norrsyn 2010 (1999). Huvudsyftet var att med utgångspunkt från alternativa framtidsbilder skapa underlag för bedömning av framtida kompetensbehov och föreslå åtgärder

för att möta dessa behov. Man ville dessutom utveckla kunnandet vad gäller framtidsfrågor samt finna nya regionala samarbetsformer. I rapporten presenteras fem olika scenarier samt ett stort antal rekommendationer som rör kompetensförsörjning på kort och lång sikt. Många av förslagen handlar om ett förändrat ledarskap, karriärutveckling, nya arbetsformer, nytänkande och ny organisation.

Ett liknande projekt som Norrsyn 2010 har också genomförts i Landstinget i Kalmar län, Kompetens 2010. Även här har man arbetat med utgångspunkt från scenariometodik med syftet att belysa de kommande tio årens kompetensbehov. Elva olika scenarier presenteras och rapporten utgör ett av underlagen i landstingets projekt avseende kompetens- och personalförsörjning år 2005. I den sammanställning av idéer som tagits fram ingår såväl kompetenser som man bedömer att det kommer att behövas mer av som sådana som det kommer att behövas mindre av samt behov av nya kompetenser. Projektet kommer att bearbeta de idéer som kommit fram för att prioritera vad som behöver vidareutvecklas.

Teknisk Framsyn är ett nationellt projekt som vill skapa insikt och visioner om teknikutvecklingen under de närmaste 10–20 åren.

Projektet vill också visa på lämpliga inriktningar för utbildning, forskning och utveckling som kan bidra till att främja det svenska samhällets utveckling. Under år 1999 har åtta s.k. paneler studerat olika framsynsområden. Ett av dessa framsynsområden var Hälsa, medicin och vård. I slutrapporten, Teknisk Framsyn, Hälsa, medicin och vård (2000) konstateras att svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar, vilka kräver förutseende politiska beslut. Man listar ett antal drivkrafter för en positiv utveckling och motkrafter som kan störa en sådan.

Exempel på drivkrafter: N Stora framsteg inom medicinsk behandling och vårdpedagogik som leder till en friskare befolkning, samtidigt som allt fler når en högre ålder och först sent i livet blir tunga vårdkonsumenter. N Nya landvinningar inom informationsteknologin gör vård och information om vård mer lättillgänglig. N Aktiva och välinformerade patienter kommer på sikt att öka kvaliteten och utbudet av hälso- och sjukvård.

N Sveriges fördelar på en global vårdmarknad är bl.a. hög utbildningsnivå, samlad statistisk kunskap om befolkningens sjukdomsmönster och väl fungerande demokrati.

Som motkrafter förs bl.a. fram: N Politisk oenighet om viktiga frågor som leder till uppskjutna eller ständigt förändrade beslut. N Begränsade ekonomiska resurser och svårighet att prioritera. N Generationsmotsättningar när allt fler äldre skall försörjas av allt färre yngre.

Vad gäller utbildning och arbetsmarknad konstateras i rapporten att vården kommer att bli en allt större tjänstesektor. Det kommer att krävas välutbildade människor inom såväl forskning som omvårdnad.

Även i denna rapport lyfter man frågan om behov av nya kompetenser. Om tjugo år bedömer man att många nya vårdutbildningar skapats där viktiga ämnen är ledarskap, beställarkompetens och säkerhetsanalys. Nya yrken växer fram inom vårdbranschen, exempelvis ”mäklare” mellan vårdproducenterna och patienterna, eller ”tolkar” mellan avancerade tekniker och vårdpersonal. Etikfrågor kommer att ta stor plats i utbildningarna, liksom specialisering mot äldrevård.

Ett nyckelbegrepp i framtidens hälso- och sjukvård är ökad patientmakt. Patientmakt, patient empowerment, har om tjugo år blivit ett självklart begrepp som både vårdforskning och behandling kommer att utgå ifrån. Drivkrafterna bakom denna utveckling är många. Hit räknas ett stort utbud av information, ett ökat intresse för hälsovård och den stora gruppen 40-talister som inte accepterar att de inte får den vård de anser sig ha rätt till på sin ålderdom.

Finansieringen av framtidens hälso- och sjukvård bedömer man som problematisk. Mycket stora utmaningar väntar den svenska sjukvården inom den kommande tjugoårsperioden. Styrning och organisation av sjukvårdssystemet kräver stora insatser för att möta strukturomvandlingar och omvärldsförändringar men den viktigaste frågan för samhället att ta itu med idag är finansieringen.

I rapporten skissas också på en ny modell för hälso- och sjukvård, där specialisering och diversifiering ökar.

2.8.2. Tänkbara strukturförändringar inom tandvården

Tekniska framsteg och marknadsutvecklingen under de kommande tio till femton åren kommer naturligtvis att påverka verksamhetens struktur inom tandvården. Den snabbt ökande kunskapsmängden inom biomedicinsk forskning, visioner om framtida möjligheter och teknikutveckling hänger starkt samman med strukturomvandlingar inom de offentliga välfärdssystemen, politiska trender och Sveriges anpassning till omvärlden – framförallt EU. Vi måste därför skaffa oss handlingsberedskap för att kunna hantera ökade globala influenser och tekniska förändringar och försöka förutse vilka förändringar av struktur och arbetssätt som kommer att behövas i tandvården. Att möta ökade behov och större möjligheter inom ramen för begränsade resurser är stora utmaningar inom all hälso- och sjukvård.

Om vi går mot en globalisering och en koncentration i strukturen kan det innebära att det blir ett fåtal företag som dominerar, företag som kan bestå t.ex. av vårdproducenter, medicintekniska företag, läkemedelsföretag och försäkringsbolag som fusionerat. Forskning och utveckling bedrivs vid ett antal nationella och internationella centra, lokaliserade till de mest prestigefyllda universiteten och högskolorna. Dessa är också kopplade till högspecialistcentra, där den mest specialiserade vården är förlagd. Via telekommunikation förs information och kompetens från dessa centra. Konsumenterna har visserligen tillgång till omfattande information på nätet men på grund av storföretagens dominans på marknaden är konsumentmakten obetydlig. Verksamhetens struktur är differentierad och kan beskrivas som mega-mini. Mega står här för högspecialiserade expertcentra med högteknologisk behandling medan mini betecknar den lokala vården i mindre enheter. Verksamhetens innehåll är homogen och standardiserad, styrd av de stora företagskonglomeraten. Patienterna kan söka vård inom hela det utvidgade EU men de flesta söker dock vård på hemmaplan. Den gemensamma arbetsmarknaden är en verklighet och utbildningarna i olika länder är harmoniserade.

Med en globalisering och en mångfald i strukturen kommer en mångfald av aktörer inom olika branscher att finnas. Det finns många vårdgivare, såväl offentliga som privata, stora och små, vilka samarbetar på olika sätt men ändå är självständiga. Mångfalden gör att traditionella centralistiska organisationsformer försvunnit och ersatts av nätverket, vars organisationsform bäst klarar kraven på

flexibilitet och anpassning till förändringar i omvärlden. Nätverket möjliggör på samma gång decentralisering och strategisk samverkan dvs. allianser mellan aktörerna just på de områden där sådan behövs. Att arbeta med gemensamma värderingar och uppfattningar är viktigt. Internets utveckling är av avgörande betydelse för tillgång till patientinformation och tandvårdsupplysning. Det finns effektiva och säkra system för bildöverföring, journaler och undersökningssvar, kontakter mellan olika vårdformer och teleodontologi. Forskning och utveckling bedrivs också i nätverk. Kliniska högspecialistcentra är snarare funktionella än organisatoriska enheter och de främsta klinikerna arbetar i nätverk och kan ta hand om den mest högspecialiserade vården på flera ställen. Inte bara rutinverksamhet utan även spetskompetenser är starkt decentraliserade. Den gemensamma arbetsmarknaden och patientens rätt att söka vård över nationsgränserna är en verklighet på samma sätt som i det tidigare beskrivna scenariot. Verksamhetens innehåll är diversifierad och olika producenter försöker anpassa sig till efterfrågan inom de ramar finansieringsformen ger och verksamhetens struktur är uppbyggd kring samverkan i nätverk.

Geografisk närhet och mångfald i strukturen är ytterligare ett tänkbart scenario. På regional nivå finns förutsättningar att bygga upp den bas som kan stödja den lokala utvecklingen medan konkurrensen mellan regionerna stimulerar till uppfinningsrikedom. Det finns en mångfald av aktörer inom de olika regionerna och mångfalden har gynnat nätverket som organisationsform eftersom dess flexibilitet underlättar en anpassning till de regionala variationerna. Det finns stora skillnader mellan regionerna. De stora blomstrande regionerna drar till sig människor, kanske i samband med högre studier. Dessa stannar kvar, forskar och går ut i arbetslivet i regionen och bidrar till att regionen får allt fler invånare med stor betalningsförmåga som i sin tur genererar ett stort skatteunderlag som kan bära upp en egen organisation även på högspecialiserade områden. Andra, mindre regioner och orter, får nöja sig med sämre vård och vårdutbud. För att komma i åtnjutande av mer avancerad vård blir man tvungen att resa till de största städerna, där utbudet finns. Det finns både en global och en lokal marknad. På den globala marknaden säljer man kunskap och på den lokala efterfrågar man lokala varor och tjänster, dit bl.a. större delen av hälso- och sjukvården och tandvården hör även om man kan söka vård i hela det utvidgade EU. Tjänsterna som bjuds ut är i viss mån anpassade till efterfrågan och individuella önskemål.

Verksamhetens innehåll är diversifierad, framför allt mellan regionerna. Verksamhetens struktur varierar från regioner som har en fullt utbyggd service baserad på samverkan i nätverk mellan små enheter till andra som inte själva klarar av att bygga upp en fullständig service.

2.9. Vårdmodeller – arbetsfördelning inom teamet

2.9.1. En förändrad yrkesroll

Det finns en uppenbar risk för att rekrytering av personal inom vård och omsorg, där tandvård ingår, blir allt svårare. Lönen är en faktor i ett yrkesval, men lika viktigt är det att kunna påverka, ställa krav och att vidareutvecklas. Framtida personal- och kompetensstruktur måste balanseras mot vad som är realistiskt möjligt. Utmaningen de närmaste åren är att få till stånd en effektivare blandning av kompetenser och en ökad samverkan mellan yrkesgrupper så att samtligas reella kompetens kan tas tillvara bättre. Ändrad arbetsorganisation och personalstruktur samt ändrat arbetssätt bör kunna öka tillgängligheten till vård för patienterna.

2.9.2. Team och teamarbete

Det grundläggande kännetecknet för ett team är att gruppen har gemensamma mål och syftet med att arbeta i team är att åstadkomma mera tillsammans än som enskilda individer. Olhede ger i sitt examensarbete i folkhälsovetenskap Kompletterande team i tandvården. En enkätundersökning om arbetsfördelningen inom tandvårdsteamet hos tandläkare i Sverige (MPH 2002:3, Nordiska Hälsovårdshögskolan), dels en bakgrund till teamarbete och en historisk återblick beträffande utvecklingen av teamarbete inom tandvården, dels en redovisning av arbetsfördelningen mellan personalgrupper i tandvården idag. Samarbetsmöjligheter inom tandvårdsteamet beskrivs närmare i kapitel 4, Tandvårdens struktur.

2.9.3. Arbetsorganisatoriska modeller

I mitten av 1980-talet förekom intensiva diskussioner inom svensk tandvård om hur arbetsfördelningen skulle vara mellan tandläkare och tandhygienister. Samtidigt startade ett antal projekt inom folktandvården med s.k. teamtandvård där även tandsköterskor i viss utsträckning arbetade direkt med patienter. I landstinget Dalarna ansåg dåvarande tandvårdschefen Hannerz att tandhygienister i större utsträckning borde kunna arbeta självständigt med patienter samtidigt som de klarade att assistera tandläkaren i dennes patientarbete. Detta var bakgrunden till den s.k. Gustafsmodellen, som tillämpades vid folktandvården i Gustafs.

Gustafsmodellen, ett försök som pågick åren 1987–1993, har utvärderats av Socialstyrelsen år 1995 i en rapport Framtidens tandvårdsteam? Försöksverksamhet med tandhygienister i Gustafs. Syftet var att undersöka om en organisation av arbetet vid en allmäntandvårdsklinik baserad på låg tandläkarinsats och en hög insats av tandhygienister kan underhålla en patientpopulation med tandvård. Tandvården skulle vara ekonomiskt konkurrenskraftig för patienterna samtidigt som den skulle vara landstings- och samhällsekonomiskt försvarbar. Vidare skulle den ge låg sjukdomsprogression i alla åldersgrupper och tillfredsställa patienternas behov av och efterfrågan på reparativ och protetisk behandling.

Utvärderingen visade att tandhygienisterna självständigt kan undersöka och ta ställning till vilka underlag för diagnostik som behövs före en kompletterande tandläkarundersökning och att de också självständigt kan ansvara för de regelbundna tandvårdsbesöken teamsammansättningen är den idealiska ger försöket inget besked om. Sammansättningen måste utformas med utgångspunkt från patientklientelets sammansättning och teamets personliga förutsättningar. Beträffande tandhälsa konstateras att man i barn- och ungdomsgrupperna fick hälsovinster i form av minskad kariesförekomst i samtliga åldersgrupper till skillnad från vuxenklinetelet. Positiva tendenser till en god hälsoutveckling kunde dock avläsas ur materialet och produktionskostnaderna var desamma som vid konventionellt arbetssätt.

Gustafsmodellen har fått efterföljare såväl inom privat verksamhet som inom folktandvården.

Selmakliniken i Göteborg är också ett försök att skapa en klinikorganisation som är mer anpassad till framtidens förutsättningar.

Med utgångspunkt i att tandhälsan hos barn och ungdomar fort-

sätter att förbättras, framtidens unga vuxna kommer att ha ett relativt litet behov av tandsjukvård sett till hela populationen och att tandhälsan även för vuxna har förbättrats har man byggt upp en klinikorganisation bestående av team. Varje tandläkare är ledare för ett team i vilket ingår förutom tandläkaren en tandsköterska och tre tandhygienister. Teamen är organiserade i två arbetslag och arbetslagen schemaläggs så att det alltid pågår patientbehandling i samtliga behandlingsrum under klinikens öppettider. Detta möjliggör att varje arbetslag har 20 procent av sin arbetstid som schemalagd, icke stolsbunden tid. I den s.k. ”plustiden” ingår administrativ tid, kontakter med skolor, extern verksamhet, utbildning m.m.

Patienten vid Selmakliniken kommer primärt till tandhygienisten som undersöker patienten på eget legitimationsansvar och därefter kallar på tandläkaren, som är inbokad i tidboken. Tandläkaren kompletterar undersökningen i de delar tandhygienisten saknar kompetens. Därefter genomför de gemensamt terapiplanering och riskgruppering av patienten. I de fall patienten enbart är i behov av enkla, mindre tidskrävande ingrepp, assisterar tandhygienisten tandläkaren vid ingreppet efter att ha förberett behandlingen och lagt bedövning samt avslutar behandlingen med att utföra fyllningen. Om patienten däremot skall genomgå mera tidskrävande och komplicerad tandvård får patienten en ny tid varvid tandläkaren arbetar med assistans av tandsköterskan.

För tandläkarens del har arbetet förändrats till ett öppnare och rörligare arbete där samarbete, lagledning och tandläkarens specialiserade kunskaper kommer till sin fulla rätt. Teamens personalsammansättning behöver inte vara given en gång för alla. I takt med att tiden går kommer de friskare generationerna att utgöra en allt större del av populationen. Redan om tio år utgörs halva befolkningen av dessa generationer som kan förväntas ha ett fortsatt litet behov av tandsjukvård.

Pridekonceptet utgör också ett sätt att använda såväl personal som lokaler på ett sätt som till viss del påminner om Selmaklinikens. Pridemodellen har framför allt blivit en modell som används av privattandvården. Både Pridemodellen och Solo-groupkonceptet beskrivs närmare i kapitel 4, Tandvårdens struktur.

2.10. Service och tillgänglighet

Enligt tandvårdslagen (1985:125) skall varje landsting erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstinget skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Landstinget skall också se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Planeringen skall även avse den tandvård som erbjuds av annan än landstinget.

För att uppfylla det lagstadgade ansvar som åligger landstingen, är det viktigt att ha kunskaper om bl.a. demografiska förändringar. Man måste samverka med de privata vårdgivarna och vara förberedd på att kunna anpassa den egna organisationens storlek vad avser personal, klinikernas antal och storlek och samtidigt hitta lösningar till hur man skall kunna erbjuda tandvårdsservice till alla också i en allt mer glesnande glesbygd.

2.10.1. Mobila tandkliniker

Organiserad tandvård bedrevs i Sverige långt in på 1900-talet huvudsakligen i städerna där också den sociala tandvården etablerades först. På 1910-talet fanns endast tre av ett trettiotal skoltandkliniker på landsygden. Mest missgynnad var befolkningen i glesbygdslänen. Det var inte enbart en ekonomisk fråga utan det förelåg också en brist på tandläkare, insikten om tandhälsans betydelse för allmänhälsan var dålig och det var svårt för patienterna att ta sig till tandläkaren. Det fanns således ett stort behov av att finna nya modeller för att tillgodose befolkningens behov av tandvård.

Utomlands hade redan olika former av uppsökande verksamhet på tandvårdsområdet etablerats. Tyskland var ett föregångsland beträffande skoltandvård och redan år 1910 hade en hästanspänd rullande tandklinik konstruerats i Dortmund. En historisk återblick vad avser mobila tandkliniker finns i häfte nr 2 i Serie om tandvårdens utveckling Mobila tandkliniker – en historisk återblick (Bäckman, Grahnén, Ollinen & Persson, 1986).

I Sverige insåg man tidigt att ambulerande tandklinker i någon form var nödvändigt för att kunna lösa skoltandvårsfrågan. Röda Korset hade i slutet av 1920-talet startat ”ambulatoriska/stationära”

tandkliniker på landsbygden. År 1930 fick Röda Korset en rullande tandklinik, en trailer, som gåva från Los Angeles. Initiativtagare till gåvan, som kunde realiseras tack vare en insamling bland svenskamerikaner i Los Angeles, var inspektören för skolhälsovården i området, svensk-amerikanen Lokrantz.

Trailern som kom att placeras i Dorotea i Västerbotten, var dock för stor och klumpig för att man skulle kunna flytta den från skola till skola, vilket först var tänkt, och blev därför stationär där. Dock beslöt man inom Röda Korset att utrusta en tandvårdsbuss som var mera lämplig för svenska förhållanden, en buss som blev ett led i Röda Korsets omfattande verksamhet för rationell tandvård i glesbygd.

Dessa första mobila kliniker har fått många senare efterföljare, tandvårdsutrustningar inmonterade i och anpassade för bussar, husvagnar, bilar och även båtar. Idag finns också kompletta små bärbara tandvårdsutrustningar, som lätt kan transporteras i en vanlig personbil. Dessa nyutvecklade transportabla utrustningar kan monteras upp i vilken lokal som helst där tillgång till elektricitet finns.

2.10.2. Den mobila tandvårdens möjligheter

Flyttbara kliniker gör det möjligt att låta tandvården komma till patienten. Mobila/portabla tandläkarkliniker kan användas för att nå i stort sett hela befolkningen. Rätt utrustad kan i princip alla typer av tandvård bedrivas med den mobila/portabla utrustningen. Det är dock av största vikt att den mobila utrustningen uppfyller alla de krav på kvalitet, säkerhet, miljö, hygien och ergonomi som ställs på motsvarande stationär utrustning.

I Västerbottens läns landsting, där man hade satsat på en tandvårdsbuss för tandvård i glesbygd, genomfördes en studie med syftet att undersöka om mobila tandkliniker kan ge fördelar för landsting och skolor i samband med behandling av skolbarn. En utvärdering presenterades 1987 av Bergmark, Lindgren och Wigren,

Mobila tandkliniker – en resurs i barntandvården? Studiens uppgift var bl.a. att jämföra tidsåtgång vid behandling av skolbarn i mobil klinik respektive hemmaklinik. Författarna konstaterade att tidsvinsten per elev var större vid behandling av högstadieelever än vid behandling av låg- och mellanstadiebarn när man jämförde tidsåtgången vid den mobila kliniken med tidsåtgången för kontroll-

barnen, som behandlades på en stationär klinik. Även om mera noggranna ekonomiska beräkningar inte kunnat göras vid jämförelse mellan de båda klinikformerna kan man ändå uttala sig om att tidsvinsten, om den använts för vuxentandvård, skulle inbringat en stor extraintäkt. Författarna konstaterar också att användning av en mobil klinik i större omfattning kräver tid för samordning och planering, något som bör bli mindre tidskrävande ju mer den utnyttjas och rutiner växer fram. Detsamma gäller tiden för iordningställande när kliniken byter uppställningsplats. Beträffande framtidsmöjligheter anser författarna att man vid alla högstadie- och gymnasieskolor bör få samma tidsbesparing som nu erhölls vid det begränsade försöket och att ett rationellt sätt att använda en mobil klinik skulle vara att använda den vid de skolor där barnen har den längsta och besvärligaste färdvägen till en fast klinik eller där man vet att uteblivande från elevernas sida är frekvent förekommande.

Utvärdering av de nyare specialutvecklade klinikerna visar också att metoden är mycket framgångsrik när den ses som ett komplement till den stationära kliniken. Vid placering på skolor i flera landstingsområden rapporterar man entydigt samma resultat, nämligen en avsevärd minskning av medelbehandlingstider jämfört med den stationära kliniken. Genom att utföra vissa behandlingsåtgärder i skolans lokaler frigörs värdefull kliniktid vid den stationära kliniken och för skolan, eleverna och föräldrarna innebär mobilvårdsmodellen minskad frånvaro från undervisning respektive arbete.

Flyttbara kliniker har också prövats i äldreomsorg och även här visar resultaten på en stor minskning av medelbehandlingstider. Detta bekräftas både av privata vårdgivare och offentliganställda, som prövat att arbeta vid en mobil tandklinik. Fördelarna för de äldre är att slippa besvärliga resor och inom äldreomsorgen finns möjligheter till besparing genom minskat behov av personalkrävande transporter.

Också studier som utförts vid ett flertal företag där flyttbara kliniker varit placerade, pekar på vinster såväl för den enskilde som för företaget.

2.11. Omvärldsfaktorernas betydelse för personalförsörjning

Medlemskapet i EU har öppnat en stor arbetsmarknad och svensk tandvård står inför en stor utmaning nämligen personalförsörjning. Framtidens arbetsmarknad kommer att präglas av hög rörlighet, färre ”fasta” arbeten, ökad specialisering och större löneskillnader. Om tandvården skall vara en attraktiv arbetsmarknad måste personalen kunna erbjudas varierande, stimulerande och utvecklande arbetsuppgifter, hälsosamma arbetsplatser där man arbetar med modern teknik, goda utbildningsmöjligheter, bra lönesättning och god löneutveckling. Klarar inte tandvården detta kommer den inte att vara ett alternativ för presumtiva studenter.

En höjning av tandvårdsyrkenas status skulle troligen bidra till en lösning av den fundamentala frågan hur man skall få ungdomar att söka till tandvårdsutbildningar. Rekryteringsbasen till sådana utbildningar kommer med stor sannolikhet att krympa ännu mer på grund av attraktionskraften från andra utbildningar som studenten uppfattar t.ex. kan ge bättre karriärmöjligheter på en global marknad.

Karriärmöjligheter är en viktig fråga för de yngre tandläkarna. I en enkätundersökning som Sveriges Tandläkarförbund genomfört till tandläkare som examinerades åren 1998 och 2000 framgår att mer än hälften av dem som examinerades år 2000 planerar att bli specialister. En stor del uppger också att de har för avsikt att satsa på en forskarkarriär. Forskarkarriär var däremot inget som hägrade i någon större utsträckning för de tandläkare som examinerades 1998 medan intresset att bli specialist redan fanns, om än i mindre omfattning än hos dem som examinerades år 2000. Samma bild framkommer även vid utredningens egen intervjuundersökning (bilaga 4, Morgondagens tandläkare).

Tillsammans med effektivisering av tandvården gör den fria prissättningen det möjligt att planera för upprätthållandet av god utrustningsstandard, ny teknik och förbättrad arbetsmiljö i syfte att erbjuda patienterna bästa vård och personalen goda arbetsförhållanden och utvecklingsmöjligheter.

Redan idag har folktandvården i landet problem med omfattande vakanser. Vakansläget kartlades av Socialstyrelsen i november 2001 varvid det framgick att det saknas 243 tandläkare i folktandvården i landet. När kartläggningen upprepades i mars 2002 var läget ungefär detsamma. Man uppger att man skulle kunna anställa drygt

230 tandläkare inom Folktandvårdens allmäntandvård och drygt 70 specialister.

En enkät som genomfördes i samråd med Socialstyrelsen och Sveriges Privattandläkarförening avseende möjligheter att ta emot nya patienter visade att flertalet privattandläkare kunde ta emot nya patienter. Nästan 90 procent uppgav att de kunde ta emot nytillkommande patienter inom tre månader och 55 procent uppgav att nytillkommande patienter kunde tas emot omedelbart. Svaren gav emellertid inget besked om det var enstaka eller många patienter som kunde tas emot.

Av enkäten till privattandvården erhålls emellertid ingen information huruvida den extra kapaciteten finns på de orter där resursbrist råder inom folktandvården. Den extra kapaciteten inom privattandvården är sannolikt koncentrerad till tätorter medan vakanserna inom folktandvården företrädesvis finns i glesbygd.

Tandvårdens dilemma accentueras dessutom av de stora pensionsavgångarna. Sedan år 1990 har antalet yrkesverksamma tandläkare reducerats med nästan 1 900 till cirka 7 500. Under den närmaste tioårsperioden kommer tandläkarkåren att reduceras ytterligare. 1 800 tandläkare uppnår under perioden nuvarande pensionsålder 65 år. Det bör noteras att en stor del av dem redan lämnat yrket av olika skäl eller har sin yrkesverksamhet förlagd till annat land än Sverige. Den stora pensionsavgången skulle inte kompenseras fullt ut med tillskott av nyutexaminerade tandläkare med det nuvarande utflödet från tandläkarutbildningarna ens om samtliga skulle välja att bli yrkesverksamma i Sverige.

När det gäller tandsköterskekåren finns inga mera exakta uppgifter över antalet. Landstingen har drygt 8 000 anställda tandsköterskor. Utredningen har med ledning av denna uppgift uppskattat antalet till 14 000 yrkesverksamma tandsköterskor i landet. Tandsköterskekåren är åldersmässigt jämförbar med tandläkarkåren, vilket skulle innebära att drygt 3 000 tandsköterskor uppnår pensionsåldern under den närmaste tioårsperioden. Något tillskott av nyutexaminerade för att kompensera för pensionsavgångar är ej att förvänta eftersom omvårdnadsprogrammets ”gren tandvård” i gymnasieskolan läggs ner år 2002 bl.a. på grund av att man inte lyckats locka till sig elever. Utredningen föreslår i kapitel 5, Tandvårdsutbildningarna, en ny tandsköterskeutbildning.

Den yrkesgrupp som är ”yngst” i tandvården är tandhygienisterna. Pensionsavgångarna jämfört med de båda andra personalkategorierna är mycket måttliga och med nuvarande examinations-

volym skulle tandhygienistkåren totalt öka med cirka 1 500 personer från nuvarande cirka 2 500 yrkesverksamma tandhygienister till cirka 3 700 under kommande tioårsperiod. Med en förändrad arbetsorganisation skulle en stor del arbetsuppgifter, som redan ligger inom tandhygienistens kompetensområde med eget legitimationsansvar, kunna överföras från tandläkarna till tandhygienisterna och på så sätt delvis kompensera för de stora pensionsavgångarna bland tandläkare.

Medlemskapet i EU med en öppen arbetsmarknad har medfört att många akademiker valt att flytta utomlands. SACO har kartlagt in- och utflyttning av akademikergrupper. Utflyttningen är större än inflyttningen, som till största delen utgörs av tidigare utflyttade. Det är framför allt personer med långa akademiska utbildningar, läkare, tandläkare och civilingenjörer, som är attraktiva för den utländska arbetsmarknaden. Enligt uppgifter från Swedish Dental Society of England är 847 tandläkare yrkesverksamma i England. Denna siffra har varit tämligen konstant under de senaste åren. En liten minskning av ansökningarna till Socialstyrelsen beträffande de intyg som behövs för att arbeta utomlands har dock rapporterats år 2001, vilket skulle kunna tydas som att den svenska arbetsmarknaden nu är attraktivare för tandläkare med svensk utbildning. Utöver den brittiska arbetsmarknaden har också arbetsmarknaden i Norge lockat till sig många svenska tandläkare och sedan 1995 har nästan 300 svenska tandläkare erhållit norsk tandläkarlegitimation. Hälsodepartementet i Norge uppger att 47 svenska tandläkare var anställda i den offentliga tandvården år 2001, nästan en halvering jämfört med år 1999.

Under senare år har många av de nyutexaminerade tandläkarna valt att arbeta utomlands. I intervjuundersökningar uppger de att de planerar ett par års utlandsarbete för att därefter återvända till den svenska arbetsmarknaden. Andra väljer att starta sin yrkesbana i Sverige ”för att lära sig yrket” men planerar att efter ett par års arbete i Sverige flytta utomlands. Många av dem uppger att man väljer att arbeta utomlands bl.a. för att löneläget är betydligt högre än i Sverige, andra uppger tandläkaryrkets högre status i utlandet som skäl.

Sveriges Privattandläkarförening genomförde under försommaren år 2001 en enkät angående tandläkarnas utflyttningsvilja. Privattandläkarföreningen var allvarligt bekymrade över resultaten som visade att utflyttningsviljan var mycket stor även hos äldre etablerade tandläkare. Signaler från folktandvårdsorganisationerna

stöder i viss utsträckning dessa resultat eftersom man under de två senaste åren fått ett ”kompetensdränage” i och med att tandläkare med många års yrkeserfarenhet flyttat utomlands.

Samtidigt som tandläkare och i viss utsträckning även tandhygienister har förlagt sin yrkesverksamhet utomlands har Sverige också fått tandläkare från utlandet. Polen, Belgien och Tyskland är de länder som varit särskilt lyckosamma för rekryteringar. Det är inte osannolikt att arbetskraftsinvandring från kandidatländerna kan bli omfattande i framtiden. Med den öppna arbetsmarknad som råder måste vi räkna med att svenska tandläkare, med internationellt sett högkvalitativ utbildning, alltid kommer att utgöra attraktiv arbetskraft för andra länder. Pensionsavgångar och tillgång på arbetskraft belyses närmare i kapitel 4, Tandvårdens struktur.

Prognoser över tillgång på arbetskraft visar att arbetskraftsreserven kommer att reduceras betydligt till år 2008. Dess sammansättning med avseende på ålder och utbildningsnivå skulle knappast heller matcha efterfrågan särskilt bra. SCB:s arbetskraftsbarometer indikerar en redan besvärande brist på vårdpersonal och förutspår att bristen kommer att förvärras under prognosperioden t.o.m. år 2008. Detta gäller framför allt läkare, sjuksköterskor och tandläkare.

Det som ytterligare kan förvärra en bristsituation är de oroande rapporterna från RFV om att långtidssjukskrivningarna ökar. Vi vet heller inte hur länge den svenska arbetskraften stannar kvar i arbetslivet och vilken sysselsättningsgrad man har de sista åren före sin pensionering. Förändringar i lagstiftning på arbetsmarknadens område kan innebära att ett stort antal årsarbeten försvinner. Om exempelvis generell arbetstidsförkortning med en timme per vecka genomförs innebär det cirka 200 årsarbeten för tandläkare. Också förbättringar i föräldralagstiftningen, som naturligtvis är lika positiva som en arbetstidsförkortning skulle vara, kan också medföra en större minskning av antalet årsarbeten.

Allt tyder på att en ny ledighetslag kan träda i kraft redan om ett år. Detta skulle medföra att alla löntagare får fem nya lediga dagar med början år 2004 då två lediga dagar införs. Därefter införs en ledig dag per år fram till år 2007 då reformen är helt genomförd.

2.12. Sammanfattning och slutsats

Befolkningstillväxten i Sverige är idag mycket långsam. Hela befolkningen förväntas passera niomiljonersstrecket omkring år 2005 och beräknas ha ökat till 9,8 miljoner fram till år 2050. Den största förändringen är den stora uppgången av antalet äldre. Fram till år 2010 ökar antalet personer i åldersgruppen 65 år och äldre med omkring 190 000 medan antalet ungdomar under 20 års ålder förväntas minska med nästan 75 000 personer under samma period.

Låga födelsetal medför att befolkningen i de arbetsföra åldrarna minskar från omkring år 2015. I de största tätorterna fortsätter folkmängden att öka på bekostnad av landsbygden. Unga människor flyttar i betydligt större utsträckning nu än tidigare.

Förändringar i migrationen är svåra att förutse men femtio års invandring har radikalt påverkat den svenska befolkningens sammansättning. 1,8 miljoner av Sveriges befolkning har utländsk bakgrund. Enligt SCB:s prognos kommer invandringen att fortsätta på ungefär samma nivå som idag.

En utblick mot EU och kandidatländerna visar att EU:s befolkning blir allt äldre. Var femte person i EU är 60 år eller äldre. Kandidatländernas befolkning är något yngre än i EU-länderna.

De sociala skillnaderna i hälsa kvarstår men hälsoskillnaderna mellan sociala grupper i Sverige verkar minska. Livslängden ökar men inte antalet år med full hälsa. Ingen könsskillnad finns i antalet år med full hälsa.

Medellivslängden förväntas fortsätta att öka. Genom att fler lever till hög ålder får vi räkna med att framtidens sjukdomspanorama kan komma att domineras av åldrandets hälsoproblem såväl när det gäller allmänhälsa som tandhälsa.

Barnens och ungdomarnas tandhälsa kommer sannolikt att fortsätta att förbättras även om en avplaning redan skett. 93 procent av treåringarna var kariesfria redan år 1995 och andelen har förändrats endast marginellt mellan åren 1995 och 2000. Sexåringarnas tandhälsa har dock fortsatt att förbättras under de senaste fem åren och år 2000 var 70 procent av sexåringarna kariesfria. Också 12-åringarnas tandhälsa har förbättrats och medelvärdet på riksnivå för antalet kariesskadade och fyllda tänder per person uppgick till 1,0 tänder år 2000. Också bland 19-åringarna har tandhälsoförbättringar skett och medelvärdet för kariesskadade och fyllda tänder minskade från 5,1 år 1995 till 3,6 år 2000. År 2000 var mer än 58 procent av 19-åringarma helt kariesfria på tändernas sidoytor.

Det är betydligt svårare att beskriva tandhälsa och tandhälsoutveckling hos vuxna dels beroende på att det inte föreligger koncensus om vilka mått eller index som är lämpliga, dels på att det finns få aktuella uppgifter på riksnivå. Med utgångspunkt i SCB:s ULF-undersökningar kan man konstatera att antalet kvarvarande tänder hos de vuxna ökat kraftigt de senaste decennierna. Antal personer som helt saknar egna tänder har minskat med nästan två tredjedelar från drygt 17 procent till drygt sex procent i befolkningen hos åldersgruppen 25–84 år sedan början av 1980-talet. Speciellt märkbar är minskningen i åldersgruppen 45–64 år. Också i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen tandlösa med nästan en halvering i åldrarna 75–84 år.

Även om tandhälsan överlag har förbättrats avsevärt de senaste 25 åren, i synnerhet bland äldre över 65 år, kvarstår betydande socioekonomiska skillnader. Det är fortfarande vanligare att arbetare saknar egna tänder än tjänstemän på mellannivå. Tandhälsan hos invandrargrupper är sämre än bland svenskar. Det gäller såväl barn som vuxna. Förekomst av protes är vanligare bland vuxna invandrare än bland svenskar och invandrare uppger också i större utsträckning än svenskar att de har tuggproblem.

De flesta svenskar besöker tandvården regelbundet. Ungefär 70 procent uppger att de under det senaste året besökt tandvården. Det finns dock en ansenlig andel som uppger att de inte har råd att få den tandvård de behöver Den högsta andelen personer med besvär från tänderna i förhållande till ålder återfinns i åldersgruppen 25–44 år. Det är också i den åldersgruppen som den högsta andelen som uppgett att de ej åtgärdat besvären finns och i den gruppen finns också högsta andelen som uppgett att de inte åtgärdat besvären av ekonomiska skäl. Omräknat till hela befolkningen avstod nästan en miljon svenskar från tandvård år 2000 av kostnadsskäl. Av de studier som finns framgår att bland påverkansfaktorerna för att av kostnadsskäl avstå från behandling är inkomsten en tydlig sådan. Åldern är en annan påverkansfaktor.

Tandvårdens stora utmaning de närmaste decennierna finns i de äldre åldersgrupperna. Såväl det protetiska vårdbehovet i form av kronor, broar och implantat kommer att vara stort, liksom det reparativa vårdbehovet till följd av ett ökat antal individer med allt fler egna kvarvarande tänder. Hos de unga vuxna kommer tandhälsan troligen att förbättras som en konsekvens av förbättringarna hos barn och ungdomar. Också hos de medelålders patienterna

kommer tandhälsan successivt att förbättras allt eftersom gruppen fylls på med friskare individer från gruppen yngre vuxna.

Det framtida vårdbehovet kommer i stor utsträckning att vara efterfrågestyrt. Med tillkomst av nya tekniker och metoder och med höjd levnadsstandard följer också ökade krav. Dessa kan ta sig uttryck i såväl en större efterfrågan på protetiska åtgärder och rent estetisk tandvård. För att kunna möta en efterfrågeökning är det viktigt att diskussioner inom tandvården leder till koncensus om prioriteringar, så att vare sig en utträngning av angelägen vård för grupper med särskilda behov eller utträngning av den vardagsnära bastandvården inklusive förebyggande tandvård sker.

Tandvården kommer att drabbas av stora pensionsavgångar de närmaste tio åren främst när det gäller allmäntandläkare, specialister och tandsköterskor. Utmaningen de närmaste åren blir därför att få till stånd en effektivare blandning av kompetenser och en ökad samverkan mellan yrkesgrupper så att samtligas kompetens tas tillvara bättre. Ändrad arbetsorganisation och personalstruktur samt ändrat arbetssätt bör i framtiden kunna öka tillgängligheten till vård för patienterna.

Vad händer om man underlåter att se framåt och undviker att göra förändringar? Ett enkelt svar skulle vara att allt förblir som det är, dvs. status quo, möjligen med små variationer som man inte kan förutse eller påverka. Detta skulle kunna gälla i slutna system. I hälso- och sjukvård och tandvård som är öppna och komplexa system sker förändringar även om de inte sker medvetet.

Förhållandena förändras genom nya teknologier. Framsteg inom molekylärgenetik tas tillvara med bioteknologi som verktyg för att applicera dessa i praktisk vård. IT och telekommunikation ger nya förutsättningar för kontakter mellan och inom olika delar av vården och också mellan patienter.

Inte bara teknologin kommer att påverka framtiden. Patienten kommer att få en starkare ställning både genom förändringar i lagstiftning och olika insatser i vården. Allt detta leder till ökade krav på information och kraven kommer att bli mer accentuerade i framtiden.

Det kommer också att ske förskjutningar när det gäller arbetsuppgifter för olika yrkesgrupper. Starka hierarkier kommer sannolikt också att brytas.

Slutsatsen blir att utvecklingen inte kommer att stå still även om vi låter bli att se framåt. Men i stället för en medveten utveckling riskerar det att bli ”djungelns lag” som får råda. Utredning har där-

för försökt, att genom att blicka framåt, lägga förslag som bidrar till en påverkan av utvecklingen inom tandvården.

3. Mål och principer

Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 skall göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstöd som trädde i kraft den 1 januari 1999 och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras.

Utredningen skall vidare belysa den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika kompetens och lämna förslag och rekommendationer som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal samt främjar effektivitet och samarbete inom tandvården. Kompetens- och resursbehov skall också belysas utifrån ett integrationsperspektiv. Sammantaget bör utredarens förslag syfta till att i första hand förbättra det nuvarande systemet och åstadkomma ett mer effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser (dir. 2000:65).

3.1. Tandvården och det ekonomiska stödet

Hälsa har ett centralt värde i människors liv. På direkt fråga svarar närmare 90 procent att hälsan är mycket viktig (Holmberg och Weibull, 1999). I sjukvård och tandvård möts välfärdsstatens hälsopolitiska ambitioner, den medicinska teknikens möjligheter och medborgarnas behov av och efterfrågan på vård samt de ekonomiska och personella resurser som finns tillgängliga.

3.1.1. Mål för tandvården

Det övergripande målet för tandvården är uttryckt i tandvårdslagen (1985:125) på följande sätt: Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.

Tandvården skall N vara av god kvalitet och lägga särskild vikt på förebyggande åtgärder, N tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, N vara lätt tillgänglig, N bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt N främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. (Tandvårdslagen 3 §.)

Tandvårdslagen reglerar mål för och krav på tandvården samt samhällets skyldigheter att erbjuda medborgarna tandvård.

Tandvården regleras genom flera olika lagar och regeringsförordningar. Därtill finns ett antal principiellt viktiga myndighetsförfattningar. Eftersom tandvården är en del av hälso- och sjukvården gäller också flertalet hälso- och sjukvårdsförfattningar för tandvården.

I lagens definition av tandvård anges att denna skall omfatta förebyggande åtgärder. Till tandvård hör vidare samtliga åtgärder som föranleds av sjukdomar i munhålan, tänderna, käkarna och omgivande vävnader

Begreppet ”god tandhälsa” definieras inte i förarbetena till tandvårdslagen, men definitionen kan enligt utredningen uttryckas i följande termer: N Avsaknad av smärta eller obehag från tänder och munhåla. N Förmåga att obehindrat kunna tugga olika typer av föda. N Avsaknad av obehandlad karies och tandlossning. N Ett så lågt antal lagade tänder som möjligt. N Avsaknad av synliga tandluckor. N Ett ur individens synpunkt utseendemässigt godtagbart bett.

Det är dock viktigt att se de enskilda punkterna som en helhet, dvs. de utgör sammantaget definitionen på god tandhälsa.

I förarbetena till tandvårdslagen definieras inte heller ”tandvård på lika villkor”. Uttrycket kan beskrivas som: N Att ingen individ diskrimineras för tillgång till tandvård på grund av kön, ålder eller etnisk tillhörighet. N Att tandvårdsresurserna i relation till befolkningsunderlaget är jämnt fördelade över landet.

N Att så få människor som möjligt på grund av dålig ekonomi är utestängda från tandvård.

Även när det gäller ”lika villkorsprincipen” skall man betrakta de enskilda punkterna som en helhet.

Vidare föreskriver lagen att vården och behandlingen så långt som möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall också upplysas om sitt tandhälsotillstånd, om de behandlingsmetoder som står till buds och de eventuella olika prognoser som är förknippade med dem.

3.1.2. Mål för det ekonomiska stödet

Utredningen anser att statens ekonomiska stöd till tandvården

skall N bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att tandvårdsbehovet på sikt minskar och därigenom också kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället, N tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder bör betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, N inriktas på att minska den enskildes kostnader för sådan tandvård som bidrar till att kunna äta, tugga och tala obehindrat samt bibehålla ett utseende utan synliga estetiskt störande tandluckor samt att N systemet skall vara så enkelt och lättförståeligt som möjligt såväl för vårdgivaren som för patienten.

De ursprungliga målen för den tandvårdsförsäkring som infördes år 1974 var att skapa lika möjligheter åt alla medborgare till en god tandvård till överkomliga avgifter (prop. 1973:45). Utgångspunkten var att försäkringen skulle gälla alla vuxna och omfatta alla slags behandlingar.

I propositionen Reformerat tandvårdsstöd (1997/98:112) anges målen och medlen för en förändrad tandvårdsförsäkring på följande sätt: N Samhällets stöd till vuxentandvård bör främst syfta till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen så att vårdbehovet

och därmed kostnaderna för enskilda och samhället på sikt minskar.

N Tandvård för vissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade bör ges ett bättre ekonomiskt stöd än det nuvarande. N Ett särskilt stöd för höga tandvårdskostnader bör finnas även för vuxna som inte omfattas av det särskilda stödet till nämnda grupper.

I delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) poängterade utredningen att statens ekonomiska stöd, utöver att inriktas på grupper av personer med särskilda och omfattande tandvårdsbehov, också fortsättningsvis skall ha inriktningen att bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att kostnaderna för såväl den enskilde som för samhället minskar på sikt. Denna inriktning har även regeringen framhållit i sin proposition Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop.2001/02:51) som delvis baserades på delbetänkandet. Genom riksdagsbeslutet, baserat på propositionen införs ett högkostnadsskydd för protetiska åtgärder från och med 65 års ålder den 1 juli 2002. Samtidigt förbättras stödet för bastandvård åt samma grupp. I propositionen poängterades också att eftersom regelbunden bastandvård kan förebygga uppkomsten av större besvär, bör stödet för bastandvården förbättras även för andra personer.

3.1.3. En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård

Svensk tandvård har internationellt sett ett mycket gott anseende. Kunskapsutvecklingen har inte minst under de senaste årtiondena varit betydande. Det gäller såväl den förebyggande tandvården som utvecklingen av nya behandlingsmetoder och tekniker.

Hälso- och sjukvårdens insatser för folkhälsan utgår från det behandlande, det sjukdomsförebyggande och det hälsofrämjande perspektivet och är delar i en helhet. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser skall vara en uppgift för hela hälso- och sjukvården och en självklar del i all behandling. Preventiva insatser skall naturligt integreras i vårdkedjan.

I Folkhälsokommitténs slutbetänkande Nationella mål för folkhälsan,SOU 2000:91, lyfts tandvården fram som den del av det svenska vårdsystemet som varit mycket lyckosamt i sitt preventiva

arbete. Man framhåller tandvården och dess goda kunskap i preventionsarbete samtidigt som man poängterar vikten av att personalen inom hälso- och sjukvård får mer kunskap på området för att kunna fullfölja sin roll för att främja hälsa och förebygga ohälsa.

Inom hälso- och sjukvården, i vilken även tandvård ingår, tillämpas idag olika former av beställar- och utförarmodeller. Oavsett modell för beställning och beslutsfattande behöver huvudmännen utveckla metoder för hur hälsofrämjande arbete skall kunna beställas och också utvärderas. Det ligger en utmaning för den framtida hälso- och sjukvården i att möjliggöra och belöna ett hälsofrämjande arbetssätt som ges på lika villkor till alla invånare oavsett i vilken regi den bedrivs.

Patienträttigheter ger idag patienten rätt att välja mellan olika behandlingsformer när man väl insjuknat, men man kan mera sällan välja ett alternativ som förebygger att man blir sjuk. Inom sjukförsäkringens ram finns små möjligheter att få sjukpenning i förebyggande syfte trots att hälso- och sjukvårdslagen innehåller bestämmelser om att hälso- och sjukvården har ansvar för att förebygga sjukdom och att verka för en god hälsa i hela befolkningen.

Också i tandvårdslagen (1985:125) framhålls att målet för tandvården är en god tandhälsa för hela befolkningen. I lagens 3 § anges att tandvården skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt på förebyggande åtgärder. Till skillnad från möjligheterna för hälso- och sjukvården att använda sjukförsäkringen i förebyggande syfte finns inom tandvården inte den begränsningen inom tandvårdsförsäkringen. Det finns därför redan idag stora möjligheter inom den svenska tandvården till ett mera hälsobefrämjande arbetssätt.

3.2. Överväganden och förslag

Utredningen lämnar här principförslag till hur tandvårdsstödet successivt bör byggas ut när resurserna så medger. För att kunna genomföra utredningens omfattande förslag till förbättringar krävs inte enbart finansiella resurser. Om inte vårdresurserna räcker till eller är ojämnt fördelade över landet riskerar man att många människor inte får tillgång till tandvård. Tillgången till tandvård blir dåinte i första hand en ekonomisk fråga utan en kapacitetsfråga.

3.2.1. Tandvårdsstödets framtida inriktning

Utredningen anser att det är viktigt att skapa förutsättningar för

att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl.

Av SCB:s undersökning om hushållens ekonomi (HEK) år 1999 framgår att drygt 30 procent av befolkningen hade låga inkomster, upp till 25 procent över socialbidragsnivån. Låg disponibel inkomst definierades som strax över socialbidragsnormen, 95 000– 119 000 kronor/år och hushåll. I det inkomstskiktet är det betydligt vanligare att helt eller delvis avstå från såväl sjukvård och läkemedel som tandvård på grund av utgiftens storlek än i de högre inkomstskikten. Drygt 20 procent av dem med en inkomst upp till 25 procent över socialbidragsnivån uppgav att de avstått från tandvård av ekonomiska skäl jämfört med knappt sju procent av dem i gruppen med en inkomst lika med eller överstigande dubbla socialbidragsnivån.

Tandvårdsstödet ensamt kan inte lösa alla ekonomiska problem inom tandvårdsområdet. I socialtjänstlagens (2001:453) 4 kap. stadgas om rätten till bistånd. I 1§ uttalas bl.a. att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Bland de poster som ingår i begreppet livsföring i övrigt återfinns tandvård.

Tandvård för sjukvårdsavgift

Utredningen anser att det även i framtiden skall finnas en särskild

tandvårdsförsäkring för tandvård som inte har samband med sjukdom eller funktionshinder.

I den allmänna debatten framförs ofta förslag att tandvård skall betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, dvs. med högst 900 kronor per tolvmånadersperiod.

I december 1964 lade 1961 års sjukförsäkringsutredning fram förslag till en tandvårdsförsäkring inom den allmänna sjukförsäkringens ram, (SOU 1965:4). Ett av argumenten för att utgifter för tandläkarvård borde föras in i den allmänna försäkringen var att samhällets stödåtgärder var långt mer omfattande i fråga om barnens tandvård än beträffande de vuxnas. Utredningen redovisade emellertid också argument som kunde anföras mot en tandvårdsförsäkring. Dessa återges här in extenso.

Mot försäkringstanken kan anföras att den utgift, som tandläkarvård medför för den enskilde, till sin natur inte är av den art, att den bör täckas genom en allmän försäkring. Såsom utredningen tidigare framhållit har de allra flesta människor anledning att så gott som årligen söka tandläkarvård. Behovet av tandläkarvård kan alltså i viss mån likställas med ett ständigt återkommande konsumtionsbehov. Man bör dock beakta att, tandvårdsbehovet skiftar mellan olika individer och att den enskilde ofta nog blir ställd inför oförutsedda ekonomiska påfrestningar i samband med tandläkarvård.

I betänkandet från 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring (SOU 1972:81) diskuterades inte alls om tandvården skulle tillhöra hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Redan i utredningsuppdraget slås fast att det skall finnas en särskild tandvårdsförsäkring. Enligt direktiven bör denna tandvårdsförsäkring innefatta en viss avgiftsbetalning från patienterna. Samtidigt sägs i direktiven att syftet med tandvårdsförsäkringen bör vara att göra en god tandvård tillgänglig till en för alla medborgare överkomlig kostnad.

Viss oralkirurgisk vård har dock sedan länge betalats med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård enligt bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Från och med den 1 januari 1999 gäller enligt tandvårdslagen (1985:125) samma regler för nödvändig tandvård åt

boende på sjukhem m.m. samt för tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling.

Ett ofta framfört argument för att tandvården skall tillhöra hälso- och sjukvårdens avgiftssystem är att munnen är en del av kroppen och sjukdomar i munhålan därför inte bör särbehandlas. Ett annat argument är att egenavgifterna för tandvård ofta blir orimligt höga för den enskilde individen. I det nuvarande systemet torde det knappast vara möjligt att undvika att individer avstår från att söka vård, särskilt bland grupper med små ekonomiska resurser. Detta problem skulle kunna lösas genom att innefatta tandvården i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Tandvård som redan överförts till hälso- och sjukvårdens avgiftssystem är nödvändig tandvård till vissa grupper med omfattande vård och omsorg samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling (prop. 1997/98:112).

De flesta tandskador uppkommer på grund av karies eller tandlossning. Tandvården domineras av reparationer och andra åtgärder för att avhjälpa dessa skador. Till stor del kan skadorna sägas vara starkt påverkade av individens livsföring och förmåga att bedriva egenvård. Till detta kommer tandvårdsbehov på grund av att tidigare utförda tandreparationer behöver göras om, vilket enligt undersökningar är en vanligare anledning att göra en fyllning än aktuell karies. För hälso- och sjukvården är i stället utgångspunkten att individen mer eller mindre oförskyllt drabbas av sjukdom och skador. Undantag är sjukdom och skador orsakade av t.ex. alkohol och rökning. Hälso- och sjukvården gör dock inget undantag för sådana skador och kräver inte insatser i form av egenvård och ändrad livsföring.

Inom tandvården är åtgärdsalternativen avsevärt fler än inom sjukvården. En enskild kariesskada kan därför generera allt från en enkel fyllning till en protetisk kronersättning, allt efter skadans omfattning, patientens önskemål och tandläkarens förslag. Eftersom tandvård är en marknad som präglas av asymmetrisk information, med ett stort informationsövertag för producenten, kan en mer uttalad tredjepartsfinansiering därför bli mycket kostnadsdrivande. En stor del av den tandvård som utförs sker dessutom av rent estetiska skäl. Rent estetisk hälso- och sjukvård ligger utanför hälso- och sjukvårdens förmånssystem.

Den relativt höga egenavgiften inom tandvården begränsar sannolikt konsumtionens omfattning. Om tandvården generellt överförs till hälso- och sjukvårdens avgiftssystem torde tandvårds-

konsumtionen komma att öka mycket kraftigt och den enda begränsningen är tillgången på tandvårdspersonal. Eftersom vårdresurserna nu och förmodligen även i framtiden kommer att vara ojämnt fördelade i landet, skulle många människor även i framtiden komma att stå utan tillgång till tandvård trots att tandvården ingick i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem.

Vissa socioekonomiskt svaga grupper har idag inte råd med tandvård. Detta torde inte vara skäl nog att överföra all tandvård till hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Det kan i sammanhanget nämnas att enligt olika undersökningar så avstår en del i dessa grupper i hög grad även från läkarvård och från att lösa ut recept med förskrivna mediciner.

I hälso- och sjukvårdslagen slås fast att det är behovet av vård och inte social och ekonomisk situation som skall ha betydelse för att man utnyttjar vård. I budgetpropositionen (prop. 1996/97:1) framhölls att en grundförutsättning för att erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor för alla är att finansieringen i huvudsak sker genom skatter. Vidare angavs att ”patientavgifter inte i första hand skall vara en finansieringskälla utan användas för att styra vårdsökande till rätt vårdnivå. Den som är sjuk skall få den vård och omsorg som behövs oberoende av egen ekonomi.” Detta talar för att tandvården inte bör omfattas av hälso- och sjukvårdens ersättningssystem eftersom det inte skulle leda till att styra de vårdsökande till rätt vårdnivå utan i stället medföra att vården utförs på för hög vårdnivå och blir mer omfattande än vad som behövs.

Kostnaderna för vuxentandvården idag uppgår till nästan 11 miljarder kronor. Vid en i princip total tredjepartsfinansiering är det omöjligt att uppskatta de dynamiska effekterna avseende vårdkonsumtion men allt talar för en kraftig ökning med högre kostnader som följd. En sådan reform skulle knappast kunna genomföras utan en total prisreglering. Ett särskilt högkostnadsskydd för tandvården, som successivt kan byggas ut i takt med att resurserna så medger, är det som förordas av utredningen.

Högkostnadsskydd baserat på vårdbehov

I remissvaren på delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) framfördes i flera fall uppfattningen att ett högkostnadsskydd inte borde baseras på en viss åldersgräns, som

utredningen föreslog och som riksdagen sedermera fattat beslut om, utan på den enskilde patientens vårdbehov.

Vårdbehovet skulle i sådant fall kunna bedömas med hjälp av ett för ändamålet framtaget index där antigen de föreliggande skadorna i bettet gavs olika tyngd eller där de föreslagna behandlingsåtgärderna viktades efter t.ex. tidsåtgång, eventuellt med tillägg för särskilt höga materialkostnader. Några skillnader när det gäller beräkningsprincipen skulle inte finnas mellan bastandvård och protetiska åtgärder. Över en viss nivå på ett sådant vårdbehovsindex skulle rätten till ett högkostnadsskydd kunna föreligga. Patientavgiften skulle i ett sådant system kunna maximeras till ett visst belopp på liknande sätt som från och med den 1 juli 2002 gäller för protetiska åtgärder för åldersgruppen 65 år och äldre.

Utredningen anser att det föreligger svårigheter att i ett behovsbaserat system göra sådana prioriteringar av stödet till vissa bastandvårdsåtgärder med stor betydelse för tandhälsan.

Utredningen lägger senare i betänkandet fram förslag om att högkostnadsskyddet för protetiska åtgärder på sikt skall utökas till att gälla alla åldersgrupper. Därmed bortfaller den åldersgräns som vissa remissinstanser anser olämplig.

Tandvård i samband med sjukdom eller funktionshinder

Utredningen anser att

N patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård till följd av detta samt att N ett enhetligt avgiftssystem för all tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder bör tillskapas.

Tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktionshinder betalas nu i vissa fall enligt särskilda regler inom tandvårdsförsäkringen och i vissa fall enligt landstingens regler för den öppna hälso- och sjukvården. Det delade systemet upplevs både av patienter och vårdgivare som svårförståeligt, ologiskt och orättvist samt leder till omfattande administration.

Riksförsäkringsverket har i sin utvärdering av tandvårdsreformens försäkringsdel vad gäller patienter med långvarig sjukdom och funktionshinder funnit att förmånerna inte utnyttjas i förväntad

utsträckning. En av orsakerna till detta är att den ekonomiska ersättningen är för liten i förhållande till den administration som krävs.

Intentionerna inför tandvårdsreformen år 1999 var att tandvårdskostnaderna för patienter med sjukdom och funktionshinder skulle motsvara vad övriga personer betalade för sin tandvård. Beroende på det statsfinansiella läget kunde stödet inte utformas så att det till fullo motsvarade intentionerna. För bastandvård måste stödet begränsas till ett extra grundbelopp för de aktuella åtgärderna. För protetik och tandreglering begränsades stödet till att karensbeloppet 3 500 kronor inte dras bort från tandvårdsersättningen.

Ett annat mål för det ekonomiska stödet är att systemet skall vara så enkelt och lättförståeligt som möjligt såväl för vårdgivaren som för patienten. Det bör heller inte föranleda onödigt omfattande administration. Därför bör ett enhetligt avgiftssystem för all tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder införas.

Övrig tandvård för vuxna

Utredningen anser att

N tandvårdsstödet även i framtiden skall ha en tydlig folkhälsoprofil och vara utformat så att det stimulerar till ökat ansvarstagande från patientens sida för sin tandhälsa, N de tandhälsovinster som uppnåtts under den organiserade barn- och ungdomstandvården skall tas till vara, N ungdomar såväl som vuxna skall stimuleras till regelbundna kontakter med tandvården i förhållande till det individuella behovet och att N alla skall ha möjlighet att få även omfattande tandvård till rimliga kostnader.

Samhället skall enligt utredningens uppfattning ha ett tydligt yttersta ansvar för att alla medborgare har möjlighet att uppnå en god tandhälsa och tandvårdsförsäkringen bör även i framtiden omfatta alla vuxna medborgare som omfattas av socialförsäkringssystemet.

I delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) poängterade utredningen att tandvårdsstödet skall ha

inriktningen att bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att tandvårdsbehovet på sikt minskar och därigenom också kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället. Denna inriktning anser utredningen skall vara bärande även för framtida förbättringar av tandvårdsstödet. Även regeringen framhåller ett flertal gånger tandhälsoinriktningen i sin proposition (prop. 2001/02:51) Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m.

Utredningen anser att det framtida tandvårdsstödet bör ha en tydlig hälsoprofil och vara utformat så att det stimulerar till ökat ansvarstagande från patientens sida för sin tandhälsa. Det är också av största vikt att ta tillvara de tandhälsovinster som uppnåtts under den organiserade barn- och ungdomstandvården. Ett sätt att åstadkomma detta kan vara att ekonomiskt stödja beteenden som minskar tandvårdsbehovet på sikt.

Ett givet krav på ett framtida ersättningssystem är att det skall innehålla tydliga drivkrafter att bibehålla och förbättra tandhälsan hos befolkningen. Alla ingrepp i tänderna skapar i princip nya vårdbehov i framtiden. Ersättningssystemet skall således gynna förebyggande insatser och en regelbunden kontakt med tandvården som är avpassad efter varje patients individuella förutsättningar. Det gäller såväl för patienter som har en god munhälsa som för dem som av olika skäl har en sämre munhälsa. I högre åldersgrupper har patienterna som regel fått fyllningar och kronor m.m. utförda, vilket leder till ett successivt behov av att göra om och reparera dessa. Men också i dessa grupper minskar medeltalet rekonstruktioner och förväntas minska än mer i framtiden allteftersom yngre personer med färre fyllningar, kronor etc. går in i de äldre åldersgrupperna. Dock måste ett ersättningssystem också erbjuda ett skydd mot mycket höga behandlingskostnader för patienter med stora vårdbehov i form av protetiska ersättningar med kronor, broar eller implantat.

Ett framtida tandvårdsstöd bör också kunna uppfylla såväl tandvårdslagens krav på god tandhälsa som en tandvård på lika villkor. Patienten är ofta i ett underläge när det gäller att bedöma vilken vård han eller hon behöver och vad den borde kosta. Särskilt svårt kan det vara att bedöma vilken av flera alternativa behandlingar som leder till den bästa förbättringen på sikt.

Det tandvårdstöd som infördes den 1 januari 1999 utformades utifrån den givna ekonomiska ramen med syftet att, utöver förbättrat stöd för vissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade och ett särskilt högkostnadsskydd, också innefatta ett stöd till alla

vuxna för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården. Syftet med bastandvården var i första hand att ge ekonomiskt stöd för att förhindra framtida större tandvårdsbehov. Enligt Riksförsäkringsverkets uppföljning av tandvårdsreformen (RFV ANSER 2000:3) har detta syfte uppnåtts genom att merparten av tandvårdsersättningen utbetalats för bastandvård.

Med reformen infördes även möjligheten att erbjuda abonnemangstandvård som innebär att patienten kan teckna ett avtal för bastandvård med fast patientavgift och med en fast ersättning till vårdgivaren från försäkringskassan. Ett system baserat på en fast ersättning innebär en stor förändring i förhållande till dagens prestationsrelaterade taxa. Introduktionen av abonnemangstandvård har hittills skett i en långsam takt anpassad till patienternas och vårdgivarnas förutsättningar och preferenser. Omkring 35 000 vuxna patienter har anslutit sig till den ersättningsformen.

Utredningen har redan tidigare poängterat att inriktningen i nuvarande tandvårdsstöd skall bibehållas men anser också att justeringar och förbättringar är nödvändiga. Utredningen vill skapa en god övergång mellan den avgiftsfria ungdomstandvården och den avgiftsbelagda vuxentandvården för att ungdomarna skall stimuleras till fortsatt regelbundna kontakter med tandvården. Utredningen anser vidare att den tandvårdsersättning som utgår för bastandvårdens åtgärder också framdeles skall uppfattas som ett väsentligt stöd för vardaglig hälsobefrämjande tandvård. Utredningen vill dessutom skapa ytterligare incitament till regelbunden kontakt med tandvården för alla vuxna samt skapa förutsättningar för alla vuxna att till rimliga kostnader även få omfattande tandvård.

3.3. Utbildning

3.3.1. Mål för utbildningarna

De grundläggande målen för all högskoleutbildning finns angivna i högskolelagen (1992:1434) 1 kap. 9 §. Den grundläggande högskoleutbildningen skall, utöver kunskaper och färdigheter, ge studenterna förmåga till självständig och kritisk bedömning, förmåga att självständigt lösa problem samt förmåga att följa kunskapsutvecklingen, allt inom det område som utbildningen avser.

Utbildningen bör också utveckla studenternas förmåga till informationsutbyte på vetenskaplig nivå.

Tandläkar-, tandtekniker- och tandhygienistexamen regleras i högskoleförordningen (1993:100). I en särskild examensordning anges de examina som varje universitet och högskola får ge samt de krav som skall uppfyllas för att en viss examen skall få utfärdas. Målen i examensordningen är tämligen översiktliga. Utöver de mål som anges i högskoleförordningen för de olika utbildningarna, gäller de mål som respektive högskola bestämmer.

Utredningen anser generellt att målen är tillfyllest men med utgångspunkt från att universiteten och högskolorna inte lever upp till alla de mål som uttrycks i högskoleförordningen bör utbildningarna förändras.

3.3.2. Faktorer av betydelse för framtida kompetensbehov

Det är omöjligt att uttala sig om vilka faktorer som kommer att ha den största betydelsen för utvecklingen av morgondagens tandvård och därmed också ha betydelse för vilken kompetens som behövs. Med utgångspunkt från såväl patienten och omvärlden som tandvården kan prognoser göras. Dock skall man vara medveten om att prognoser alltid är behäftade med stor osäkerhet. I figuren nedan återges ett antal faktorer som direkt eller indirekt styr behovet av tandvårdspersonal.

Exempel på faktorer som styr behovet av tandvårdspersonal.

Efter Matsson, 2001

Tandläkare Tandhygienister Tandsköterskor

Tandtekniker

Tandvården Tandvården Tandvården Tandvården Patienten och o Patienten och o Patienten och o Patienten och omvärlden mvärlden mvärlden mvärlden

Utbildnings Utbildnings Utbildnings Utbildnings ----”output” ”output” ”output” ”output”

Utflyttning/återflyttning Utflyttning/återflyttning Utflyttning/återflyttning Utflyttning/återflyttning

Åldersprofil Åldersprofil Åldersprofil Åldersprofil personal

personal personal personal

Arbetsmiljö

Hälsa hos tandvårdspersonalen Hälsa hos tandvårdspersonalen Hälsa hos tandvårdspersonalen Hälsa hos tandvårdspersonalen

Tandvårdsorganisation/klinikorganisation Tandvårdsorganisation/klinikorganisation Tandvårdsorganisation/klinikorganisation Tandvårdsorganisation/klinikorganisation

Yrkeskompetens/yrkesroll Yrkeskompetens/yrkesroll Yrkeskompetens/yrkesroll Yrkeskompetens/yrkesroll

Volym specialistvård Volym specialistvård Volym specialistvård Volym specialistvård

Åldersprofil Befoklningsutveckling

Befolkning Befolkning Befolkning

Befolkning

Kulturella skillnader Allmän-

Oral hälsa/vårdbehov Oral hälsa/vårdbehov Oral hälsa/vårdbehov Oral hälsa/vårdbehov

Krav på oral hälsa

Vårdefterfrågan Vårdefterfrågan Vårdefterfrågan

Vårdefterfrågan

Betalningsförmåga Ekonomisk utveckling

Tandvårdsstöd/försäkring Tandvårdsstöd/försäkring Tandvårdsstöd/försäkring Tandvårdsstöd/försäkring

Kunskapsutveckling Kunskapsutveckling Kunskapsutveckling Kunskapsutveckling

Teknisk utveckling Teknisk utveckling Teknisk utveckling Teknisk utveckling

Forskning

Tandläkare Tandhygienister Tandsköterskor

Tandtekniker

Tandvården Tandvården Tandvården Tandvården Patienten och omvärlden Patienten och omvärlden Patienten och omvärlden Patienten och omvärlden

Utbildnings Utbildnings Utbildnings Utbildnings ----”output” ”output” ”output” ”output”

Utflyttning/återflyttning Utflyttning/återflyttning Utflyttning/återflyttning Utflyttning/återflyttning

Åldersprofil Åldersprofil Åldersprofil Åldersprofil personal

personal personal personal

Arbetsmiljö

Hälsa hos tandvårdspersonalen Hälsa hos tandvårdspersonalen Hälsa hos tandvårdspersonalen Hälsa hos tandvårdspersonalen

Tandvårdsorganisation/klinikorganisation Tandvårdsorganisation/klinikorganisation Tandvårdsorganisation/klinikorganisation Tandvårdsorganisation/klinikorganisation

Yrkeskompetens/yrkesrol Yrkeskompetens/yrkesrol Yrkeskompetens/yrkesrol Yrkeskompetens/yrkesrolllll

Volym specialistvård Volym specialistvård Volym specialistvård Volym specialistvård

Åldersprofil Befoklningsutveckling

Befolkning Befolkning Befolkning

Befolkning

Kulturella skillnader Allmänhälsa -

Oral hälsa/vårdbehov Oral hälsa/vårdbehov Oral hälsa/vårdbehov Oral hälsa/vårdbehov

Krav på oral hälsa

Vårdefterfrågan Vårdefterfrågan Vårdefterfrågan

Vårdefterfrågan

Betalningsförmåga Ekonomisk utveckling

Tandvårdsstöd/försäkring Tandvårdsstöd/försäkring Tandvårdsstöd/försäkring Tandvårdsstöd/försäkring

Kunskapsutveckli Kunskapsutveckli Kunskapsutveckli Kunskapsutveckling ng ng ng

Teknisk utveckling Teknisk utveckling Teknisk utveckling Teknisk utveckling

Forskning

Hur ersättningssystemet utformas påverkar inte bara vad patienten eller försäkringen betalar för vården utan också patientens och vårdgivarens beteende. Inom all vård gäller i första hand att ge vårdgivaren rätt incitament. Det måste finnas drivkrafter för detta hos de personalkategorier som samverkar kring och med patienten för en god tandhälsa.

Ersättningssystemet måste också syfta till en så god hushållning som möjligt med såväl statens som patientens resurser. Den goda tandhälsan och resurshushållningen bör ses över tiden så att resursinsatserna blir så små som möjligt i ett längre tidsperspektiv.

Den förbättrade tandhälsan i Sverige ger förutsättningar för besparingar. Det finns också samhällsekonomiska vinster att hämta genom en ändrad tandvårdsorganisation, att skapa nya verksamhets- och organisationsformer som är mer effektiva än dagens. Men detta är inte en tillräcklig förutsättning. Om organisationen och arbetsformerna inte ändras t.ex. genom överföring av arbetsuppgifter till rätt kompetensnivå kommer sannolikt en del patienter i framtiden inte att ges möjligheter till regelbunden tandvård. Stora pensionsavgångar sker inom främst tandläkarkåren under de kommande decennierna. Minskat antal examinationer på tandläkarutbildningarna medför att nytillskottet av tandläkare inte håller jämna steg med pensionsavgångarna. Effekten av in- och utvandring är omöjlig att förutse. Tendensen till tidigare pensionering och minskad årsarbetstid gör också att de tillgängliga tandläkarresurserna minskar.

I en situation när tandhälsan var sämre och varje patient krävde omfattande reparativa insatser var det naturligt att vården enbart gavs av tandläkare. Det stora flertalet patienter idag har dock små vårdbehov och företrädesvis behov av en annan karaktär än tidigare. Om tandvården skall arbeta rationellt och hälsoinriktat krävs idag en annan organisation med andra personalgrupper än tandläkare mera involverade i vården. Vid sidan av tandläkarna har tandhygienister och tandsköterskor en viktig roll. Generellt bör alltid vården ges på rätt kompetensnivå, dvs. på bästa effektiva omhändertagandenivå (BEON-principen). Detta innebär att personalen alltid får använda sig av sin fulla kompetens.

Genom att en god tandhälsa i stor utsträckning uppnås med andra medel än de traditionella inriktade på sjukdomsbehandling, krävs en förnyad organisation och ett förnyat arbetssätt inom tandvården med andra personalgrupper än tandläkare som viktiga inslag. Det är därför nödvändigt att skapa förutsättningar för sådana

organisatoriska former som är rationella ur samhällsekonomisk synvinkel.

3.3.3. Arbetsuppgifter och personalkategorier

Inom tandvården finns i huvudsak fem personalkategorier, allmäntandläkare, specialisttandläkare, tandsköterskor, tandhygienister och tandtekniker. Utredningen gör den bedömningen att dessa personalkategorier kommer att behövas också i framtidens tandvård. Emellertid kan t.ex. förbättrad tandhälsa hos befolkningen, teknikutveckling och nya arbetsorganisatoriska modeller innebära att dimensioneringen av de olika utbildningarna blir annorlunda än idag.

Utredningen ansluter sig till Socialstyrelsens uppfattning att det långsiktiga målet skall vara att legitimerade personalgrupper, dvs. legitimerade tandläkare och legitimerade tandhygienister, är de som självständigt utför arbete på patient. Utredningen gör den sammanfattande bedömningen att det framtida vårdbehovet vad gäller vuxentandvård kommer att vara sådant att det bör finnas ett stort behov av insatser från tandhygienister. Inom barn- och ungdomstandvården, där behovet av reparativa insatser förutsätts minska än mer men behovet av förebyggande åtgärder sannolikt kommer att vara i stort sett oförändrat, anser utredningen att tandhygienisterna är den personalkategori som bör ha det primära ansvaret för de förebyggande åtgärderna och hälsokontrollerna. Tandhygienisterna är också den personalkategori som är bäst lämpad och har utbildning för hälsofrämjande och förebyggande insatser på individ-, grupp- och befolkningsnivå.

En strävan inom tandvården skall vara att tandläkaren huvudsakligen skall utföra arbetsuppgifter som denne är ensam om i vårdteamet att ha kompetens och behörighet för. Sammantaget innebär detta att antalsrelationen tandläkare och tandhygienist måste förändras så att andelen tandhygienister blir större.

Beträffande allmäntandläkare beräknas antalet i stort sett vara oförändrat under kommande tioårsperiod. Mot bakgrund av en ökad vårdefterfrågan måste allmäntandläkarna koncentrera sin verksamhet på sådana arbetsuppgifter som inte tandhygienister eller tandsköterskor kan utföra. Fler uppgifter som idag utförs av specialister, kommer att överföras till allmäntandläkare.

Specialisterna blir i allt större utsträckning konsulter och kompetensutvecklare till allmäntandvården såväl inom privattandvården som inom folktandvården. Utöver att specialisterna, med den spetskompetens de besitter, också i framtiden kommer att utgöra remiss- och behandlingsinstans för de mest komplicerade fallen ingår i arbetsuppgifterna också en bevakning av frontlinjen vad avser forskning och utveckling inom den egna specialiteten. Dessutom är utvecklingsarbete och utvärdering av tandvårdsverkamhet naturliga arbetsuppgifter för specialisten. Utredningen bedömer att det nuvarande relationen 9:1 mellan allmäntandläkare och specialister bibehålls. Förskjutningar i antalet mellan de olika specialiteterna kan däremot bli aktuella.

I tandvården kommer under överskådlig tid framöver att finnas behov av kompetenta tandsköterskor för arbetsuppgifter som inte i större utsträckning torde avvika från dagens. Här ingår både assistans och administrativa arbetsuppgifter. Det föreligger också idag möjligheter att delegera kliniska arbetsuppgifter till tandsköterska.

I Socialstyrelsens författningssamling, SOSFS 1997:14, återfinns Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd avseende delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård.

Utredningen anser att en formaliserad utbildning som leder fram till kompetens att arbeta som tandsköterska bör inrättas. Utredningen anser vidare att dessa tandsköterskor bör ha samma möjligheter som de nuvarande att arbeta med uppgifter på delegation. Detta ser utredningen som en nödvändig förutsättning för att kunna främja effektiva arbetsformer och ett väl fungerande samarbete inom tandvården. Utredningen vill dock framhålla att delegering inte är avsett att användas för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl och att delegering endast får ske under förutsättning att patientsäkerheten inte äventyras, vilket uttalas i SOSFS 1997:14.

Trots att utredningen anser att en formaliserad utbildning som leder fram till möjlighet att arbeta som tandsköterska bör finnas anser utredningen också att det är av yttersta vikt att man därigenom inte förhindrar en utveckling enligt den linje som skisserats ovan. Det innebär att antalet tandsköterskor, som varit i stort sett oförändrat sedan slutet av 1980-talet, på sikt bör minska till förmån för en utökning av antalet tandhygienister inom tandvården. De många kompetenta tandsköterskor som finns inom verksamheten

bör stimuleras till ytterligare kompetensutveckling som bör sikta till legitimation som tandhygienist.

Beträffande tandtekniker anser Tandteknikerförbundet/DR att det föreligger en balans mellan tillgång och efterfrågan. Även om tekniken avseende möjligheten att datatekniskt framställa konstruktioner, s.k. CAD/CAM-teknik, i framtiden kommer att utvecklas, krävs under den närmaste framtiden fortfarande ett stort manuellt hantverksmässigt inslag vid framställning av tandtekniska konstruktioner. Den förbättring av högkostnadsskyddet, för åldersgruppen 65 år och äldre som riksdagen tagit beslut om kommer att medföra stor efterfrågan på tandtekniska arbeten. Det torde dock finnas en arbetskraftsreserv på grund av att många tandtekniker lämnat yrket då efterfrågan på protetiska konstruktioner under en följd av år varit låg. Emellertid är det svårt att förutsäga huruvida dessa kan förmås att återvända till yrket. Det innebär att antalet utbildningsplatser bör bibehållas samtidigt som man bör sträva efter att öka genomströmningen i utbildningen.

Utredningen föreslår inte att nya personalkategorier, som kräver mera specifik utbildning, införs i tandvården. Utredningen är införstådd med att personal också kan rekryteras från gymnasieskolans omvårdnadsprogram, som rent allmänt förbereder och kvalificerar för arbete med människor i behov av vård och omsorg. Medarbetare med den bakgrunden torde efter tilläggsutbildning kunna utföra assisterande arbetsuppgifter och administration.

En utveckling av ovan skisserade förslag återfinns i kapitel 5, Tandvårdsutbildningarna.

3.3.4. Principer för utbildning

Utredningen anser att följande punkter bör vara vägledande inom

tandvårdsutbildningarna: N Grundutbildningarna skall hålla högsta internationella kvalitet. N Efter avslutad grundutbildning skall tandvårdspersonalen ha kompetens att ge vård av hög kvalitet samt kunskap om och förmåga att framgångsrikt bedriva teamtandvård. N Grundutbildningarna skall ge förutsättningar för fortsatt livslångt lärande genom efter- och vidareutbildning. N Dimensioneringen av tandvårdsutbildningarna skall syfta till att täcka det behov som finns i Sverige. N Utbildningarna skall kunna leda vidare till fortsatta studier inom tandvårdens område eller andra högskolestudier.

Svensk tandvård har ett gott rykte internationellt och svenskutbildad tandvårdspersonal har visat sig vara attraktiv som arbetskraft också i andra länder. Det är viktigt att tandvårdsutbildningarna kännetecknas av internationellt konkurrenskraftig kvalitet. Det är också av yttersta vikt att det i framtiden utvecklas metoder för bedömning av reell kompetens i förhållande till högre utbildning. Det skall finnas möjlighet att få både formell och reell kompetens validerad för att möjliggöra fortsatta studier och utvecklingsmöjligheter inte enbart om man vill förkovra sig genom att gå från ett tandvårdsyrke till ett annat utan också till utbildningar utanför tandvården. En kortare tandvårdsutbildning får aldrig bli en återvändsgränd för den enskilde. Av den anledningen anser utredningen att en bärande princip skall vara att alla i framtidens tandvård har den grundläggande behörighet som krävs vid antagning till högskolestudier.

med utländsk utbildning har ökat påtagligt och har de tre senaste åren legat omkring 40. År 2001 utgjorde andelen tandläkare med utländsk utbildning nästan en fjärdedel av alla tandläkare som erhöll legitimation.

Den stora ökningen av antalet utländska tandläkare beror sannolikt på att de svenska landstingen varit lyckosamma i sin rekrytering utomlands. Bl.a. har Polen, Belgien och Tyskland hittills varit rekryteringsländer och utredningen har erfarit att utlandsrekryteringen kommer att fortsätta.

Medlemskapet i EU med en öppen arbetsmarknad har således inte ensidigt medfört en utflyttning av arbetskraft. Sverige utgör också en attraktiv arbetsmarknad för akademiker från andra länder. Både Sverige och andra EU-länder kommer med stor sannolikhet att locka till sig tandläkare från de nuvarande ”kandidatländerna”. Det som för Sveriges del skulle kunna tala emot en större inflyttning, trots goda utkomstmöjligheter, är att det svenska språkområdet är litet. Det kan därför vara mera lockande att bosätta sig i ett land med ett språk som man redan har grundkunskaper i jämfört med ett land, där man i vuxen ålder måste börja lära sig ett helt nytt språk.

Som tidigare nämnts har redan många svenska tandläkare sin yrkesverksamhet förlagd till annat land än Sverige. Den svenska tandläkarsammanslutningen i England, Swedish Dental Society of England, uppger att i maj 2002 är 847 svenska tandläkare yrkesverksamma där. Även i Norge har ett större antal svenska tandläkare varit yrkesverksamma. Enligt uppgift från Hälsodepartementet i Norge har antalet svenska tandläkare i offentlig tjänst minskat från 95 år 1999 till 47 år 2001.

Om en svensk tandläkare har för avsikt att arbeta i annat land än Sverige erfordras ett intyg om ”good standing” från Socialstyrelsen, som skall bifogas ansökan om legitimation. Uppgifter från Socialstyrelsen visar att antalet intyg som utfärdats de tre senaste åren nådde sin kulmen år 2000 då 590 intyg utfärdades. År 2001 utfärdades 355 intyg, vilket kan tolkas som att den svenska arbetsmarknaden är attraktivare än för några år sedan.

Med nuvarande examinationsvolym kan pensionsavgångarna fram till år 2011 inte kompenseras fullt ut med tillskott av nyutexaminerade tandläkare ens om samtliga skulle välja att bli yrkesverksamma i Sverige. För detta krävs att examinationen skulle motsvara det avsedda antalet 180 per år. Dessutom råder redan idag

en viss brist med utgångspunkt från uppgifter som folktandvårdsorganisationerna lämnat till Socialstyrelsen.

Utredningen bedömer att det torde vara möjligt att bibehålla tandläkarresurserna på dagens nivå, omkring 7 600 yrkesverksamma tandläkare, också om tio år. För att detta skall kunna uppnås krävs att antalet utbildningsplatser är oförändrat, dagens examinationsvolym ökar något, antalet utflyttningar respektive pensionsavgångar inte ökar och att antalet rekryteringar från andra länder inte nämnvärt minskar. Därtill förutsätts att långtidssjukskrivningarna inte nämnvärt ökar från dagens nivå.

Prognoser är dock alltid behäftade med svagheter. Även med de förutsättningar som utredningen skisserat kan t.ex. en kraftig och bestående efterfrågeökning på kronor, broar och implantat leda till att tandläkarresurserna inte räcker till. Resurserna är ju också beroende av sysselsättningsgraden. Vidare kan aviserade förändringar i arbetslagstiftningen med kortare arbetstid som följd medföra en minskning av antalet årsarbeten inom samtliga personalkategorier.

Socialstyrelsen har i regeringens regleringsbrev för år 2002 fått i uppdrag att ta fram underlag för bedömningen av tandvårdens behov av tandläkare och tandhygienister och årligen rapportera detta till regeringen. Bedömningar av den framtida utvecklingen skall också göras.

Ett oförändrat antal tandläkare garanterar heller inte att resursfördelningen över landet blir jämn. En ökad koncentration till storstadsområdena kan uppstå. Detta innebär att allt fler får resa till dessa för att få tandvård.

4.2.2 Tandsköterskor

När det gäller tandsköterskekåren finns inga exakta uppgifter om dess storlek. Landstingen har drygt 8 000 anställda tandsköterskor. Utredningen har med ledning av denna uppgift uppskattat det totala antalet yrkesverksamma tandsköterskor i landet till 14 000 och samtidigt förutsatt att åldersstrukturen hos privat- och högskoleanställda tandsköterskor är densamma som hos de landstingsanställda. Med utgångspunkt från åldersstrukturen hos anställda tandsköterskor i landstingen har utredningen bedömt att sammanlagt omkring 3 100 tandsköterskor uppnår pensionsåldern 65 år under den närmaste tioårsperioden, dvs. till och med år 2011.

Något tillskott av nyexaminerade för att kompensera för pensionsavgångar är inte automatiskt att förvänta eftersom omvårdnadsprogrammets ”gren tandvård” i gymnasieskolan lagts ner bl.a. på grund av att man inte lyckats locka till sig elever. Utredningen har redan tidigare uttalat att tandsköterskorna är en yrkesgrupp som tandvården fortsatt kommer att behöva. Dagens tandsköterskor besitter stort kunnande och hög kompetens inom sitt yrkesområde och kan inte ersättas av andra yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård. Utredningen tar i kapitel 5, Tandvårdsutbildningarna, upp de diskussioner som förts med utgångspunkt från behovet av utbildning.

4.2.3 Tandhygienister

I Socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal framgår att det vid utgången av år 2001 fanns sammanlagt 3 534 legitimerade tandhygienister i yrkesverksam ålder, dvs. under 65 år. I nedanstående tabell anges antalet yrkesverksamma tandhygienister i olika åldersgrupper. Det totala antalet yrkesverksamma uppskattas till drygt 2 500, varav drygt 1 500 är anställda i landstingen och knappt 1 000 är egna företagare eller anställda i privat verksamhet.

Antal yrkesverksamma tandhygienister fördelade efter ålder år 2001

Ålder Antal –24 år 49 25–34 år 455 35–44 år 704 45–54 år 874 55–64 år 455 Totalt 2 537

Källa: Landstingsförbundet, SRAT

Det föreligger en differens på nästan 1 000 personer när man jämför antalet legitimerade med antalet yrkesverksamma. Det är svårt att förklara den stora skillnaden. En del har sannolikt lämnat tandvården för andra yrken, andra kan fortfarande finnas kvar inom

tandvården men på andra befattningar än som tandhygienist. Vidare har enligt uppgift från Sveriges Tandhygienistförening något hundratal sin yrkesverksamhet utanför Sverige.

Tandhygienister är den yrkesgrupp som är ”yngst” i tandvården. Pensionsavgångarna bland tandhygienister jämfört med övriga personalkategorier inom tandvården är mycket måttliga. Sammantaget uppnår inte fullt 500 legitimerade tandhygienister pensionsåldern 65 år fram till år 2011.

Med nuvarande examinationsvolym, cirka 195 tandhygienister per år, ökar tandhygienistkåren totalt med cirka 1 500 personer under kommande tioårsperiod.

Mot bakgrund av att utredningen förutser en ökad efterfrågan på tandvård i form av kronor, broar och implantat kommer tandläkarens resurser att i stor utsträckning efterfrågas för arbetsuppgifter som denne är ensam om att ha kompetens för. Med en förändrad arbetsorganisation skulle en stor del av sådana arbetsuppgifter, som redan ligger inom tandhygienistens kompetensområde med eget legitimationsansvar, kunna överföras från tandläkare till tandhygienister och medföra att både effektivitet och samarbete främjas. På så sätt skulle en tandläkarbrist kunna undvikas.

Knappare tandläkarresurser torde med nödvändighet bidra till krav på ett bättre utnyttjande av tandhygienisternas formella kompetens. Exempel på arbetsuppgifter och kompetensområden är primäransvar för barn- och ungdomstandvård samt revisionsundersökningar och förebyggande vård till patienter i olika åldersgrupper. Uppsökande verksamhet hos den allt större gruppen berättigade äldre samt undervisning av vårdpersonal ingår också i tandhygienistens kompetensområde.

4.2.4 Tandtekniker

Regeringens proposition, Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop. 2001/02:51), som biträddes av riksdagen, kommer att medföra ökad efterfrågan på tandtekniska tjänster.

Enligt tillgänglig statistik från Landstingsförbundet och Tandteknikerförbundet/DR fanns det drygt 3 500 yrkesverksamma tandtekniker och tandtekniska biträden år 1990.

År 1996 upphävdes den reglering av priset på tandtekniska tjänster som funnits sedan tandvårdsförsäkringen infördes år 1974.

Det innebär att priset på den tandtekniska produkten sedan år 1996 ingår i det totala priset som tandläkaren begär för det protetiska arbetet.

Förändringar avseende ersättningen från tandvårdsförsäkringen för protetiska arbeten har genomförts ett flertal gånger sedan den infördes. Den största subventionsförändringen trädde i kraft i och med införandet av det reformerade tandvårdsstödet år 1999. Minskad subvention bidrog till en omfattande efterfrågeminskning på tandtekniska produkter. Detta har medfört ett stort antal företagsnedläggningar och många tandtekniker har varit tvungna att söka andra utkomstmöjligheter. Också i folktandvården, där det tidigare var vanligt att det fanns ett större centrallaboratorium och ett antal mindre servicelaboratorier i varje landstingsområde, har man minskat den tandtekniska verksamheten.

De tandtekniker som lämnat yrket för flera år sedan kanske inte längre utgör en potential som kan utnyttjas vid en eventuell bristsituation. Bl.a. kan teknik/metod- och materialutvecklingen utgöra hinder för att återuppta yrket.

I följande tabell redovisas åldersstrukturen hos de yrkesverksamma tandteknikerna i landet.

Yrkesverksamma tandtekniker år 2001 fördelade efter ålder. Antal anställda i landstingen (Landsting) samt i privat verksamhet (Privata)

Ålder Landsting Privata Totalt 25–34 år 17 134 151 35–44 år 40 305 345 45–54 år 89 388 477 55–64 år 80 295 375 Totalt 226 1 122 1 348

Källa: Landstingsförbundet, Tanteknikerförbundet/DR

Uppgifterna från Tandteknikerförbundet/DR bygger på en av förbundet genomförd enkätundersökning. Sammanlagt utsändes 738 enkäter. Svarsfrekvensen var 80 procent. Antalsangivelserna grundas på svar från 561 registrerade laboratorier. Av de 584 laboratorier som besvarade enkäten var 23 nedlagda eller vilande.

Enligt Läkemedelsverket finns det sammanlagt 710 registrerade tandtekniska laboratorier i landet år 2002.

Av tabellen ovan framgår att antalet yrkesverksamma tandtekniker minskat till drygt 1 300 från omkring 3 500 sedan år 1990, dvs. en minskning med mer än 60 procent. Enkätsammanställningen visar att det utöver tandtekniker också finns 150 yrkesverksamma tandtekniska biträden.

Pensionsavgångarna uppskattas till knappt 400 under den närmaste tioårsperioden, dvs. fram till år 2011. Examinationsvolymen har under de tre senaste åren uppgått till i medeltal 45 tandtekniker per år. Med nuvarande examinationsvolym skulle således pensionsavgångarna kunna kompenseras genom tillskott av nyutexaminerade under förutsättning att de väljer att bli yrkesverksamma i Sverige.

Avseende tandtekniker är det ytterst svårt att prognostisera framtida behov. Behoven styrs bl.a. av tandvårdsförsäkringens utformning, som i sin tur påverkar tandvårdsefterfrågan och efterfrågan på tandtekniska arbeten. Vidare kan resurserna på tandläkarsidan, beroende på tandläkartillgång och vårdprioriteringar också styra efterfrågan på tandtekniska tjänster. Därtill kommer att tandteknikeryrket är ett internationellt gångbart yrke och även tandtekniska laboratorier i andra länder kan konkurrera om de tandtekniska arbetena i Sverige Dessutom kan teknik- och metodutveckling mot CAD/CAM medföra mindre behov av manuell tandteknik.

4.2.5 Avskaffande av åldersgränsen

Utredningen anser att beslut om att avskaffa åldersgränsen för

vårdgivare inom tandvård avseende rätt till tandvårdsersättning bör fattas.

Riksdagen har beslutat att arbetstagare fr.o.m. den 1 september 2001 alltid skall ha rätt, men inte skyldighet, att stanna kvar i anställningen till 67 års ålder. I propositionen (2000/01:211) anfördes bl.a. att en demografisk utveckling med stora pensionsavgångar kan föra med sig en period med allmän arbetskraftsbrist, vilket på sikt skulle kunna bli tillväxthämmande. En höjd åldersgräns bedömdes även kunna leda till att bristen på vårdgivarresurser på vissa ställen i Sverige avhjälps. Emellertid anfördes att det inte är möjligt att bedöma hur många arbetstagare som kan komma att utnyttja möjligheten att kvarstå i anställning till 67 års ålder.

Tandvårdsersättning utbetalas inte av försäkringskassorna för arbete som utförts av tandläkare eller tandhygienist över 67 år. En särskild utredare har nu i uppdrag att utreda konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränsen när det gäller ersättning till läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL), till sjukgymnaster enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) samt till tandläkare och tandhygienister enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), (dir. 2001:119). Utredaren skall bl.a. analysera om det är ändamålsenligt att avskaffa åldersgränsen i syfte att bidra till att avhjälpa bristen på vårdgivare. Utredaren skall också, för det fall ett avskaffande av åldersgränsen föreslås, överväga behovet av att införa särskilda kontrollrutiner för att bedöma äldre yrkesutövares lämplighet. Utredaren skall senast den 31 januari 2003 lämna sitt betänkande till regeringen.

Inom tandvården förutses stor efterfrågeökning på kronor, broar och implantat när det förbättrade tandvårdsstödet för äldre träder i kraft den 1 juli 2002. Den potential som finns bland de drygt 100 privattandläkare, som uttalat att de fortsatt önskar vara yrkesverksamma men som inte kan få tandvårdsersättning efter 67 års ålder, är viktig att ta tillvara. Utredningen anser att beslut om att avskaffa åldersgränsen för vårdgivare inom tandvård avseende rätt till tandvårdsersättning bör fattas. Vad avser behovet att införa särskilda kontrollrutiner för att bedöma äldre yrkesutövares lämplighet vill däremot utredningen Tandvårdsöversyn 2000 inte föregripa det betänkande som skall lämnas senast den 31 januari 2003.

4.3 Vårdmodeller – arbetsfördelning inom teamet

Det finns en uppenbar risk för att rekrytering av personal inom vård och omsorg, där tandvård ingår, blir allt svårare. Lönen är en faktor i ett yrkesval, men lika viktigt är det att kunna påverka, ställa krav och att vidareutvecklas. En allt mer specialiserad vårdpersonal och ett större utbud av arbetsgivare kommer också att leda till krav på högre lön. Parallellt med en bedömd ökad specialisering måste tandvården hantera riskerna med att mindre komplicerade arbetsuppgifter läggs på eller behålls av högutbildad personal. Ny teknik och nya kunskaper som bidrar till förenklingar medför ett kontinuerligt behov av att ompröva arbetsorganisationen och att se över arbetsfördelningen mellan tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor och andra yrkeskategorier inom tandvården. Fram-

tida personal- och kompetensstruktur måste balanseras mot vad som är realistiskt möjligt. Utmaningen de närmaste åren är att få till stånd en effektivare blandning av kompetenser och en ökad samverkan mellan yrkesgrupper så att samtligas reella kompetens kan tas tillvara bättre. Ändrad arbetsorganisation och personalstruktur samt ändrat arbetssätt bör kunna öka tillgängligheten till vård för patienterna.

Inom tandvården har teamarbete debatterats under många år och det finns en lång tradition att utnyttja personalens kompetenser i tandvården. Trots detta har den tidigare debatten om tandhygienisters och tandsköterskors lämplighet att utföra kliniskt arbete fortsatt långt in på 1990-talet. Det kan till viss del bero på att många tandläkare inte är medvetna om den kompetens och förmåga som personalen faktiskt har. Högskolorna har heller inte tränat tandvårdspersonalen att utnyttja varandras kompetenser maximalt. Även i andra länder förs en liknande debatt.

4.3.1 Team och teamarbete

Att människor arbetar tillsammans är grunden för ett team och att arbeta tillsammans antyder att teammedlemmarna är kopplade till varandra på något sätt. Avseende teamets storlek anser man att det bör röra sig om en mindre grupp på mellan sex och tio personer. Större team riskerar att falla sönder i mindre grupper och därvid går synergieffekten förlorad. Inom teamet/gruppen finns kompletterande kompetenser så att teammedlemmarna tillför olika färdigheter och kunskaper. Det kan röra sig om både formell kompetens och reell kompetens men kan också bestå av personliga egenskaper som kommunikationsförmåga, problemlösningsförmåga och förmågan att stimulera andra. Det grundläggande tecknet för team är att gruppen har gemensamma mål och syftet med att arbeta i team är att åstadkomma mer tillsammans än vad som är möjligt genom att arbeta som enskilda individer.

Olhede ger i sitt examensarbete i folkhälsovetenskap, Kompletterande team i tandvården. En enkätundersökning om arbetsfördelningen inom tandvårdsteamet hos tandläkare i Sverige (MPH 2002:3, Nordiska Hälsovårdshögskolan), dels en bakgrund till teamarbete och en historisk återblick beträffande utvecklingen av teamarbete inom tandvården, dels en redovisning av arbetsfördelningen mellan personalgrupper i tandvården idag. Hon konstaterar utifrån resul-

taten i studien att det, trots att sex av tio tandläkare anser att det idag föreligger en lagom fördelning av arbetet inom teamet, fortfarande finns utrymme för en ökning. Mot bakgrund av att 80 procent av tandläkarna har en positiv attityd till teamsamarbete finns det idag goda möjligheter att utveckla tandvårdens arbetsorganisation bl.a. genom att utnyttja tandvårdsteamets kompletterande kompetenser.

4.3.2 Arbetsorganisatoriska modeller

När allt fler patienter i huvudsak är friska är det önskvärt att de tas omhand på rätt kompetensnivå i teamet för de hälsokontroller som ändå behövs. I nära samarbete med tandläkaren kan tandhygienisten och ibland tandsköterskan ge en omvårdnad som motsvarar patientens behov.

I mitten av 1980-talet förekom intensiva diskussioner inom svensk tandvård om hur arbetsfördelningen skulle vara mellan tandläkare och tandhygienister. Samtidigt startade ett antal projekt inom folktandvården med s.k. teamtandvård där även tandsköterskor i viss utsträckning arbetade direkt med patienter.

Gustafsmodellen, ett försök som pågick åren 1987–1993, har utvärderats av Socialstyrelsen år 1995 i en rapport Framtidens tandvårdsteam? Försöksverksamhet med tandhygienister i Gustafs. Syftet var att undersöka om en organisation av arbetet vid en allmäntandvårdsklinik baserad på låg tandläkarinsats och en hög insats av tandhygienister kan underhålla en patientpopulation med tandvård.

Utvärderingen visade att tandhygienisterna självständigt kan undersöka och ta ställning till vilka underlag för diagnostik som behövs före en kompletterande tandläkarundersökning och att de också självständigt kan ansvara för de regelbundna tandvårdsbesöken både ifråga om barn och ungdomar. Beträffande tandhälsa konstateras att man i barn- och ungdomsgrupperna fick hälsovinster i form av minskad kariesförekomst i samtliga åldersgrupper och i vuxenklientelet konstaterades tendens till en god hälsoutveckling. Produktionskostnaderna jämfört med konventionellt arbetssätt var desamma. Avseende den idealiska teamsammansättningen måste den utformas med utgångspunkt från patientsammansättningen och teamets personliga förutsättningar.

Gustafsmodellen har fått efterföljare såväl inom privat verksamhet som inom folktandvården.

Selmakliniken i Göteborg är också ett försök att skapa en klinikorganisation som är mer anpassad till framtidens förutsättningar. Med utgångspunkt i att generellt sett tandhälsan hos barn och ungdomar fortsätter att förbättras, framtidens unga vuxna kommer att ha ett relativt litet behov av tandsjukvård och att tandhälsan även för vuxna har förbättrats, har man byggt upp en folktandvårdsklinik bestående av team. Organisation och arbetssätt har mera utförligt beskrivits i kapitel 2, Utvecklingslinjer.

För tandläkarens del har arbetet förändrats till ett öppnare och rörligare arbete där samarbete, lagledning och tandläkarens mycket specialiserade kunskaper utnyttjas på bästa sätt. För övriga teammedlemmar har det inneburit att allas specifika kompetens har tagits tillvara.

Inom privattandvården förekommer såväl den tandläkarintensiva tandvården, dvs. där man arbetar med ett behandlingsrum och en tandsköterska, som tandvård där tandhygienister och tandsköterskor utför patientarbete, vilket förutsätter en mottagning med flera behandlingsrum.

Solo-group mottagningen är en kombination av de båda ovanstående. Solo-group förekommer såväl inom offentlig tandvård som inom privattandvård men är vanligare hos privata vårdgivare. Inom privattandvården delar två tandläkare med var sitt team och åtskild ekonomi på en mottagning genom schemaläggning i ett tvåskiftssystem. Därigenom uppnås mycket hög nyttjandegrad för lokaler och utrustning och låga avskrivningskostnader men man får en kortare möjlig arbetstid. För att kompensera detta utnyttjas arbetsfördelning och noggrann tidsplanering.

Pridekonceptet utgör också ett sätt att använda såväl personal som lokaler på ett sätt som till viss del påminner om Selmaklinikens. Pridemodellen har framför allt blivit en modell som passar privattandvården. Pridekonceptet är en managementfilosofi för tandläkare som utvecklats av en amerikanske tandläkare. Mottagningen byggs från grunden med lokaler, utrustning och personal med målet att tandläkaren skall utnyttja sin tid och sitt team på ett optimalt sätt. Här finns detaljerade beskrivningar av det mesta som rör verksamheten, allt ifrån hur ett behandlingsrum skall vara byggt och utrustat till hur man håller effektiva personalmöten.

I Socialstyrelsens rapport Framtida kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården (Rapport december 1999) redogörs för försöksverksamheter med olika personalsammansättningar och olika fördelningar av arbets-

uppgifter inom både privat och offentlig tandvård. De olika modeller för delegerat arbete som praktiseras inom de båda sektorerna har alla sitt ursprung i idéer från Pridekonceptet.

4.3.3 Möjligheter och hinder

Antalet yrkesverksamma tandläkare kommer troligen att vara i stort sett oförändrat under de närmaste tio åren samtidigt som efterfrågan på tandvård med största sannolikhet kommer att öka. Kompletterande team som arbetar kring patienten och där varje medarbetare kan använda sig av sin fulla kompetens är en väg att klara svensk tandvård så att befolkningen också i framtiden får tillgång till en god tandvård med inriktning på förbättrad tandhälsa, vilka är några av de krav som ställs på tandvården i tandvårdslagen (1985:125).

Tandläkarna måste koncentrera sitt arbete på sådana arbetsuppgifter som de är ensamma om att ha kompetens för. Överlämnande av arbetsuppgifter till tandhygienister och delegering till tandsköterskor måste få ett större genomslag i tandvården än vad som hittills varit fallet. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14) klargörs begreppen formell och reell kompetens samt delegering. I dagligt tal har begreppet delegering kommit att användas flitigt för alla former av överlåtande av vård från tandläkaren till annan personal. I tillsynsmyndighetens mening är dock delegeringsbegreppet mycket snävare. Endast den som har formell kompetens som legitimerad tandläkare eller tandhygienist kan delegera en arbetsuppgift. Delegering innebär överförande av en arbetsuppgift från någon med formell kompetens till någon som enbart har reell kompetens.

Begränsade ekonomiska resurser har redan framtvingat ett bättre utnyttjande av tandvårdspersonalens kapacitet. Förändrat sjukdomspanorama, framför allt hos den unga generationen, betyder också ökade möjligheter att använda sig av den s.k. BEONprincipen (bästa effektiva omhändertagandenivå) vid fördelningen av de kliniska arbetsuppgifterna. Det är av största vikt att de olika personalgrupper som samarbetar i tandvården har en gemensam syn på diagnostik, terapiplanering och prognosbedömning av patienterna. Detta gäller såväl för tandhygienister som svarar för en del av de regelbundna tandvårdsbesöken som när tandsköterskor,

samverkar med tandläkare vad gäller regelbundna tandhälsokontroller inom barn- och ungdomstandvården.

Principerna för en modern och kostnadseffektiv vårdmodell är att förlägga de kliniska arbetsuppgifterna på rätt omhändertagandenivå. Härvid måste dock alltid patientsäkerhetsaspekterna beaktas.

Nya vårdmodeller förutsätter också en förändrad tandläkarroll. Utöver att ta hand om den mest komplicerade delen av patientvården skall också tandläkaren vara teamledare i vilket ingår att fördela arbetsuppgifter, övervaka vårdteamets prestationer och att aktivt delta i utbildningsaktiviteter.

Det finns mycket stora skillnader mellan tandläkare och kliniker när det gäller hur stor del av den kliniska vården som tandhygienister och tandsköterskor tillåts utföra. Många begränsas i sin yrkesutövning genom att det bara är vissa delar av behandlingen som tandläkaren hänvisar till tandhygienist eller tandsköterska. Framför allt förefaller tandhygienistens formella kompetens att diagnostisera karies och parodontit i många fall inte vara utnyttjad. Det är viktigt att betrakta tandhygienistyrket som en egen profession med specifik profil där tandhygienisten förutom sina odontologiska kunskaper har en inriktning på tandhälsovård och hälsofrämjande arbete. Tandläkarnas utbildning är inriktad på medicinska och odontologiska ämnen med fokus på teknik och tandsjukvård. Tandläkarens utbildning kan därför betraktas som starkt specialiserad och det finns stora områden där tandläkare och tandhygienist kan komplettera varandra.

Förutom att många tandläkare är okunniga om vilka kompetenser som personalen faktiskt besitter har högskolorna heller inte haft möjlighet att träna tandvårdspersonalen att utnyttja varandras kompetenser maximalt. Sålunda saknar tandläkarna ofta träning i att leda teamet så att personalen får använda sig av sin fulla kompetens. Eftersom tandläkaren har ett stort inflytande över hur arbetet organiseras i det enskilda teamet diskuterar utredningen förbättringar och förändringar vad avser teamledarskap i kapitel 5, Tandvårdsutbildningarna. Här berörs också det multiprofessionella samarbetet.

Många projekt har genomförts och redovisats. Det förtjänar dock att upprepas att verksamheterna vid folktandvården i Gustafs, Selmakliniken i Göteborg och Frisktandvårdsprojektet vid Sociala Huset i Göteborg alla har visat att tandhygienister självständigt kan undersöka patienter och tillsammans med tandläkare lägga upp en behandlingsplan. Frisktandvårdsprojektet har också vetenskapligt

utvärderats och rapporterats av Zickert och medarbetare (2000). I artikeln Disease activity and need for dental care in a capitation plan based om risk assessment redovisas hur man kan arbeta med en hälsofrämjande inriktning på kapitationsbas bland vuxna och där tandvårdsteamets kompetenser i form av främst tandläkare och tandhygienister utnyttjas.

Tandläkarnas attityd till att utnyttja personalens kompetenser verkar ha blivit mera positiv under senare år. Olika vårdmodeller såväl inom privat- som offentlig tandvård, som beskriver hur personalens kompetenser kan användas och utvecklas, har rapporterats i tandläkarpressen. Trots att man på de flesta arbetsplatser har genomfört förändringar visar Olhedes arbete Kompletterande team i tandvården. En enkätundersökning om arbetsfördelningen inom tandvårdsteamet hos tandläkare i Sverige (2002) att det finns ytterligare möjligheter till ett ökat teamsamarbete. Åttio procent av tandläkarna har en positiv attityd till teamsamarbete och även om sex av tio tandläkare i den studien anser att det idag är en lagom fördelning av arbetet inom teamet finns det fortfarande utrymme för en ökning. Enligt Olhede är det inom den privata sektorn som det finns flest tandläkare som inte är villiga att överlåta kliniska behandlingsmoment till tandhygienister eller tandsköterskor. Hon fann också att viljan att överlåta kliniska behandlingsmoment var kopplade till klinikstorleken. I studien var 46 procent av de tandläkare som arbetar på en en-tandläkarmottagning negativa till teamsamarbete. Andelen positiva tandläkare ökar sedan med mottagningens storlek.

Det är inte osannolikt att teamsamarbete kommer att utvecklas på sikt också hos tandläkare som idag är negativa eller tveksamma till arbetsfördelning inom teamet. En förändrad arbetsorganisation förutsätter både välutbildade, kompetenta och motiverade medarbetare samtidigt som de lokalmässiga förutsättningarna måste finnas. Det är vanligt att de privata vårdgivarna arbetar i mindre mottagningar och för att kunna överlåta behandlingsmoment till annan personalkategori krävs också att det finns flera rum att disponera. Inom folktandvården har man också under de år som stora sparbeting drabbade tandvården minskat lokalytorna och därmed antalet behandlingsrum som står till förfogande. Det kan således krävas en omställningsperiod också inom offentlig tandvård innan teamtandvård kan få ett genomslag fullt ut. Utredningen anser dock att teamtandvård måste tillgripas i större utsträckning än hittills för att hela befolkningen i framtiden skall kunna få

tillgång till en god tandvård med tandhälsoinriktning inom ramen för tillgängliga resurser.

Specialisten är en mycket viktig länk i vårdkedjan. Utredningen har i annat sammanhang förutsatt att specialistens roll kommer att förändras mot en mera konsultativ och kunskapsförmedlande roll samtidigt som allmäntandläkarens kompetens ökar. Detta torde borga för att också specialister och allmäntandläkare kan ge vården på lägsta effektiva omhändertagandenivå.

Utredningen förutsätter att alla som är engagerade i tandvården har en attityd som stödjer förändring. Det ligger såväl i arbetsgivarens som i de fackliga organisationernas intresse att främja ett arbetssätt som innebär att medarbetarnas kompetens till fullo tas tillvara. Därutöver måste också riskbedömning tillämpas för att återbesöksintervallen hos revisionspatienterna skall kunna individualiseras. Prioriteringar avseende behandlingsbehov bör också leda till att vårdinsatserna vid knappa personella resurser sprids över tiden, s.k. etapptandvård. Etapptandvård innebär att tandläkaren, efter bedömning av det totala vårdbehovet, åtgärdar det som är akut, varefter patienten sätts upp på väntelista. Också sådan vård utförs som anses nödvändig för att inte patientens orala situation skall väsentligen försämras i väntan på fullständig behandling. Det har tidigare framhållits att ett enhetligt synsätt när det gäller prioriteringar bör eftersträvas och att såväl offentliga som privata vårdgivare måste beakta detta. Om detta inte kommer till stånd eller utvecklas för långsamt bör regeringen överväga att besluta om en nationell handlingsplan för tandvården i likhet med det beslut som tidigare tagits för primärvården.

4.4 Service och tillgänglighet

Enligt tandvårdslagen (1985:125) skall varje landsting erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstinget skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Landstinget skall också se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Planeringen skall även avse den tandvård som erbjuds av annan än landstinget.

För att uppfylla det lagstadgade ansvar som åligger landstingen, är det viktigt att ha kunskaper om bl.a. demografiska förändringar.

Man måste vara förberedd på att inte bara anpassa den egna organisationens storlek såväl vad avser personal, klinikernas antal och storlek utan också på att finna lösningar till hur man skall kunna erbjuda tandvårdsservice till alla också i en allt mer glesnande glesbygd.

4.4.1 Den mobila tandvårdens möjligheter

Flyttbara mottagningar gör det möjligt att låta tandvården komma till patienten. Mobila/portabla tandläkarmottagningar kan användas för att nå i stort sett hela befolkningen. Rätt utrustad kan i princip de flesta typer av allmäntandvård bedrivas med den mobila/portabla utrustningen. Det är dock av största vikt att den mobila utrustningen uppfyller alla de krav på kvalitet, säkerhet, miljö, hygien och ergonomi som ställs på motsvarande stationär utrustning.

Utvärdering av nyare specialutvecklade mottagningar visar också att metoden är mycket framgångsrik som komplement till den stationära mottagningen. Vid placering på skolor i flera landstingsområden rapporterar man entydigt samma resultat, nämligen en mycket stor minskning av medelbehandlingstider jämfört med den stationära mottagningen. Genom att utföra vissa behandlingsåtgärder i skolans lokaler frigörs värdefull kliniktid vid den stationära kliniken och för skolan, eleverna och föräldrarna innebär den portabla vårdmodellen minskad frånvaro från undervisning respektive arbete.

Flyttbara kliniker har också prövats i äldreomsorg och även här visar resultaten på en avsevärd minskning av medelbehandlingstider. Detta bekräftas både av privata vårdgivare och av offentliganställda, som prövat att arbeta med en portabel utrustning. Fördelarna för de äldre är att slippa besvärliga resor och inom äldreomsorgen finns möjligheter till besparing just genom minskat behov av personalkrävande transporter.

Också studier som utförts vid ett flertal företag där flyttbara kliniker varit placerade, pekar på vinster såväl för den enskilde som för företaget.

Tidigare har mobil uppsökande tandvård inte varit möjlig i samma utsträckning på grund av avsaknaden av lämplig utrustning. Idag finns nyutvecklade kliniker som erbjuder samma prestanda, säkerhet, hygien och ergonomi som de stationära tandvårdsutrustningarna har. Detta innebär att förutsättningarna är goda för att

kunna bedriva en mobil uppsökande tandvård med högsta vårdkvalitet. Oavsett om man använder sig av de nyutvecklade mobila enheterna eller de mer eller mindre kompletta kliniker, vilka byggts in stationärt i olika typer av transportfordon, bussar, trailers, husvagnar eller liknande, utgör den mobila ambulerande tandvårdskliniken en möjlighet att bibehålla servicen i glesbygd. En mobil klinik torde också kunna vara en attraktiv ersättning för s.k. ”annexkliniker”, som är bemannade enbart under delar av året eller endast vissa dagar i månaden, för att slippa kostsamma outnyttjade kliniklokaler. Vid nyutrustning av en sådan annexklinik bör alternativet att i stället övergå till mobil tandvård vara värt att överväga.

Om landstinget använder sig av flyttbara kompletta kliniker, dvs. buss, trailer eller husvagn, skall man inte bortse från möjligheter till samutnyttjande av utrustningen med t.ex. privat vårdgivare för tandvård eller annan landstingsverksamhet som inte kräver vare sig stora lokaler eller dyrbar extrautrustning, exempelvis blodtappning/blodgivning eller distriktssköterskeverksamhet.

5. Tandvårdsutbildningarna

Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 har i uppdrag att belysa den framtida tillgången på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens och lämna förslag och rekommendationer som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal samt främja effektivitet och samarbete inom tandvården. Tandvårdens kompetens och resursbehov skall även belysas utifrån ett integrationsperspektiv (dir 2000:65).

Utredningen har även att se över fördelningen av arbetsuppgifter mellan tandvårdens olika yrkeskategorier och överväga möjligheterna att genom ändrad arbetsfördelning uppnå större effektivitet. Vid behov skall utredningen föreslå åtgärder för att motverka att problem uppstår på grund av t.ex. brist på tandläkare. Även utbildningen av specialisttandläkare skall ses över och en bedömning av det framtida behovet av specialister göras.

Utredaren skall vidare behandla tandhygienisternas och tandsköterskornas roll i tandvården och det framtida behovet av dessa yrkesgrupper. Tandsköterskornas arbetsuppgifter och utbildning har förändrats under senare tid och det har bl.a. ifrågasatts om de utbildningsmöjligheter som idag finns på gymnasienivå för den som vill arbeta som tandsköterska är tillräckliga. Även tandteknikernas arbetsområde och utbildningsbehov skall belysas i utredningen.

5.1. Forskning och forskarutbildning

5.1.1. Forskning

Utbildning och forskning driver på samhällets modernisering och förnyelse. Utbildningen får en allt mer central betydelse för välfärd, tillväxt och utveckling och satsningar på utbildning på alla nivåer bryter väg för kunskapssamhället.

Forskningen är en bas för den högre utbildningen. Eftersom högskolornas utbildning skall vila på en vetenskaplig grund säkras en sådan förankring bäst av ett nära samband mellan utbildning och forskning. Högskolans utbildning och forskning bör därvid ömsesidigt berika varandra. Detta medför också att högskolan har behov av lärare med forskarutbildning för att kunna ge studenterna en utbildning av hög kvalitet som ger en god grund inför framtiden. Därutöver bör krav på pedagogisk färdighet och skicklighet alltid ställas.

År 1999 genomförde en internationellt sammansatt expertgrupp en utvärdering av svensk odontologisk forskning på initiativ av dåvarande Medicinska Forskningsrådet, MFR. Expertgruppen konstaterade att forskningen hittills varit framgångsrik och internationellt betydande. Man betonade dock vikten av att förstärka forskningsmiljöerna bl.a. genom att öka den kritiska massan och utarbeta en plan för att parera den förestående omfattande generationsväxlingen av odontologiska forskare.

5.1.2. Forskarutbildning

Forskarutbildningen utgör en viktig del av verksamheten vid landets odontologiska fakulteter och institutioner. Man behöver ett kontinuerligt tillskott av disputerade tandläkare för att täcka sina egna behov av kompetenta lärare och forskare. Samtidigt utgör den forskning som ingår i avhandlingsarbeten en betydande del av den totala forskningsvolymen vid fakulteter och institutioner.

Även folktandvården har behov av tandläkare med hög vetenskaplig kompetens. Detta gäller främst vid specialistutbildningsenheterna, men under senare år har ett ökat intresse också förelegat för en kombinerad specialist- och forskarutbildning hos tandläkare på rena kliniska tjänster.

Prognosinstitutet redovisar i rapporten Tillgången på forskarutbildade – Utsikter till år 2013 (Temarapport 2001:1) den framtida tillgången på forskarutbildade utifrån tre olika bedömningar. Dessa benämns grundalternativet, mellanalternativet samt maxalternativet. Några egentliga efterfrågebedömningar görs inte i rapporten. I stället illustreras vad den beräknade tillgången räcker till sedan högskolornas behov av forskarutbildad personal täckts. Även om endast grundalternativets examinationsnivå uppfylls, räknar man med att det blir ett årligt tillflöde av nyutexaminerade till övriga

näringsgrenar, som gör att forskarandelen hos arbetskraften utanför högskolorna stiger. I kalkylerna har hänsyn tagits till att ett större antal forskarstuderande också kräver ett större antal lärare för bl.a. handledning av doktorander.

Antalet forskarutbildade i yrkesverksam ålder år 1998 samt år 2013 fördelat på forskningsämnet odontologi

År Antal 1998 384 2013 (grundalternativ) 700 2013 (maxalternativ) 900

Källa: SCB

Enligt grundalternativet beräknas 450 avlagda forskarexamina inom odontologi t.o.m. år 2013 och i maxscenariot prognostiseras 710 till samma tidpunkt. Man har här inte gjort någon åtskillnad mellan licentiatexamen och doktorsexamen utan prognosen utgår från första avlagda forskarexamen.

De beräkningar som gjorts av Prognosinstitutet pekar mot att antalet och därmed andelen forskarutbildade kommer att öka kraftigt. Men för att nå dit krävs att utbildningsplatserna blir fullt finansierade, vilket torde öka genomströmningen. Dessutom krävs också en ökad trygghet efter disputationen i form av ett större antal forskartjänster för att öka incitamentet att slutföra forskarutbildningen. Det föreligger idag en brist på sådana tjänster inom högskolan för nyutexaminerade forskare. Ökande löner inom den kliniska tandvården försvårar också för högskolan att locka till sig och behålla doktorander.

En kombinerad forskarutbildning och specialiseringstjänstgöring är en möjlig väg för att kunna tillgodose behovet av såväl kompetenta lärare som forskare vid de odontologiska fakulteterna och institutionerna. Detta är inte minst viktigt för att kunna säkra återväxten av professorer och universitetslärare.

5.2. Tandläkare

5.2.1. Arbetsmarknad och legitimation

Arbetsmarknaden för tandläkare har varit instabil under senare år. Arbetslösheten började öka i början av 1990-talet och växte stadigt fram till 1996 då den var som störst. Orsaken var dels rationaliseringar och personalminskningar inom folktandvården, dels etableringsstopp inom tandvårdsförsäkringen för privattandläkare. Tack vare Sveriges deltagande i EES och senare medlemskap i EU, innefattande fri rörlighet på arbetsmarknaden, öppnades nya möjligheter att arbeta i länder utanför Norden. I stället för arbetslöshet i Sverige valde många att flytta utomlands, framför allt till Norge, England och Irland där det råder brist på tandläkare.

Arbetsmarknaden för tandläkare varierar i landet. Under senare år har läget generellt ljusnat och arbetslösheten har minskat markant. I dag är i princip alla nyutexaminerade tandläkare yrkesverksamma som tandläkare. Fortfarande väljer många att arbeta utomands, men exporten av tandläkare beror inte längre på överskott av tandläkare utan på att svensk tandvård har gott rykte internationellt och svenska tandläkare är attraktiva utomlands. Flera återvänder också till Sverige efter en tids arbete utomlands. Det förekommer också en ökande invandring av utländska tandläkare.

På vissa håll i landet råder det emellertid tandläkarbrist. Det är svårt att få sökande till tjänster i folktandvården på mindre orter och väntetiderna till folktandvården ökar särskilt utanför storstadsområdena. Tandläkarbristen kan komma att öka ytterligare till följd av pensionsavgångar perioden 2002–2011, då sammanlagt mer än 1 800 tandläkare beräknas avgå med pension. Dessutom kan man inte bortse från ökad rörlighet på arbetsmarknaden dels i form av utlandsflytt, dels i form av ökad rörlighet på den svenska arbetsmarknaden. I kapitel 4, Tandvårdens struktur, diskuteras pensionsavgångar och personalbehov mera ingående avseende samtliga personalkategorier.

I dag finns totalt 180 utbildningsplatser för tandläkare per år. I praktiken är antalet nyutexaminerade tandläkare betydligt färre än 180 per år eftersom många studenter inte slutför studierna eller inte slutför sina studier inom de avsedda tio terminerna. År 2000 var antalet nere på 138 och 2001 legitimerades 133 tandläkare med svensk utbildning. De flesta fakulteter försöker kompensera för

avhoppen men hitintills har detta inte räckt som åtgärd för att öka den totala examinationen.

Sammanlagt erhöll 176 tandläkare svensk legitimation år 2001. Under senare år har inslaget av tandläkare med utländsk utbildning som erhållit svensk legitimation varit påfallande stort. Andelen har ökat från tio procent år 1998 till nästan 25 procent år 2001.

5.2.2. Tandläkarutbildningen

Tandläkaryrket har förändrats påtagligt under senare årtionden. Tandläkaren har mera blivit en arbetsledare för ett vårdteam som ger en optimal behandling. Den förändrade yrkesrollen har givetvis fått stora konsekvenser för utbildningen och dagens tandläkarutbildning har fått en helt annan karaktär än för bara några år sedan.

Tandläkare utbildas vid universiteten i Göteborg och Umeå, vid Karolinska institutet i Stockholm och vid Malmö högskola. Utbildningen skiljer sig mellan högskolorna men alla tandläkarutbildningar har starka inslag av biologisk basvetenskap, samhällsvetenskap och beteendevetenskap för att öka förståelsen för de ofta komplicerade samspel som ligger till grund för modern prevention och moderna behandlingsprinciper. Därutöver fordras kunskaper i administration.

Tandläkarutbildningen omfattar 200 poäng, vilket motsvarar fem års heltidsstudier. Fram till och med år 1994 bestod utbildningen av nio terminer och ett års AT-tjänstgöring. Till följd av den försvagade ekonomin inom landstingen och den goda tillgången på tandläkare som fanns under mitten av 1990-talet ansåg landstingen att det inte var möjligt att inrätta tjänster för allmäntjänstgöringen i tillräcklig omfattning inom folktandvården. Riksdagen fattade då beslutet att AT skulle tas bort och tandläkarutbildningen utökades till tio terminer.

Målen för tandläkarutbildningen enligt högskoleförordningen (1993:100)

Enligt de övergripande bestämmelser som gäller för tandläkarutbildningen skall studenten ha förvärvat de kunskaper och färdigheter som krävs för att få obegränsad behörighet som tandläkare och för att erhålla tandläkarexamen.

Den grundläggande högskoleutbildningen skall, utöver kunskaper och färdigheter, ge studenterna förmåga till självständig och kritisk bedömning, förmåga att självständigt lösa problem samt förmåga att följa kunskapsutvecklingen, allt inom det område som utbildningen avser. Utbildningen bör också utveckla studenternas förmåga till informationsutbyte på vetenskaplig nivå (högskolelagen 1 kap. 9 §).

Utöver de allmänna målen för grundläggande högskoleutbildning skall studenten för att erhålla tandläkarexamen N ha förvärvat kunskaper och färdigheter som utgör grund för tandläkaryrket och som krävs för att få obegränsad behörighet som tandläkare, N ha tillägnat sig en medicinsk och social helhetssyn på kvinnor och män och deras situation, N vara förberedd för verksamhet inom hela tandvården och därvid ha kunskaper om förebyggande åtgärder för såväl enskilda som grupper av patienter samt om diagnostik och behandling av sjukdomar och anomalier i tänder, munhåla, käkar och omgivande vävnader för patienter i olika åldrar och med olika behov, N förstå sambandet mellan å ena sidan patientens orala hälsotillstånd och å andra sidan hans allmänna hälsotillstånd och andra bakomliggande faktorer samt därvid ha lärt sig att respektera patientens integritet och ha utvecklat sin förmåga till inlevelse, N kunna samarbeta med övrig personal inom tandvården och ha tränat tandläkarens arbetsledande roll i tandvårdsgruppen, N ha tillägnat sig både hälsoekonomiskt och vårdekonomiskt tänkande samt kunna delta i utvärderingar av en kliniks verksamhet, varvid speciell vikt läggs vid kvalitetssäkring.

Härutöver gäller de mål respektive högskola bestämmer.

Lokala mål

De lokala målen varierar något mellan de olika fakulteterna. Nedan följer ett sammandrag av de lokala mål som de flesta högskolorna angett.

Utbildningen skall ge de kunskaper som krävs för kommande praktisk yrkesverksamhet och för att kunna följa framtida utveckling inom det odontologiska och biomedicinska området. Som färdiga tandläkare skall de studerande självständigt kunna diagnostisera och behandla barn och vuxna patienter med olika vårdbehov, inklusive funktionshindrade, kroniskt sjuka och äldre patienter som kräver särskilt omhändertagande, samt identifiera och förstå sambandet mellan orala och medicinska tillstånd. Studenterna skall också kunna tillämpa kunskaper i kommunikationsmetodik, etik, psykologi och sociologi som också innefattar ett mångkulturellt och internationellt perspektiv. Utbildningen skall baseras på vetenskaplig grund och ge de studerande förmåga till självständig och kritisk bedömning och problemlösning samt göra dem förberedda för ett livslångt kunskapssökande.

Undervisningen

Kännetecknande för tandläkarutbildningen är en integrering mellan teori och klinik. Den kliniska delen av undervisningen sker vid särskilda tandvårdscentraler som bedriver tandvård. Fram till mitten av 1980-talet ingick samtliga tandvårdscentraler i den statliga högskolans organisation, men var samordnade med folktandvården genom särskilda avtal med berörda huvudmän. Vid centralerna bedrevs allmäntandvård för barn och vuxna, specialisttandvård samt sjukhustandvård. Lärarna vid klinikerna är också tandläkare och ansvarar i denna egenskap för vården. Vid mitten och slutet av 1980-talet överfördes ansvaret för de statliga tandvårdscentralerna i Umeå och Göteborg till respektive tandvårdshuvudman, medan tandvårdscentralerna i Stockholm och Malmö alltjämt är statliga. För att reglera ersättningen till de landsting som är huvudmän för tandvården har staten och respektive landsting ingått avtal om tandläkarutbildning och odontologisk forskning. För budgetåret 2002 ersätts Västerbottens läns landsting och Västra Götalandsregionen med omkring 90 miljoner kronor. Motsvarande belopp för den statliga tandvårdsorganisationen är 91miljoner kronor.

I utbildningen läggs särskild tonvikt på förebyggande tandvård. Utbildningen skall vidare belysa forskningens betydelse samt ge de studerande stimulans och färdigheter att genomföra egna forsknings- och utvecklingsarbeten.

Undervisningen i kliniska ämnen innehåller stora delar handledd tjänstgöring med behandling av patienter. Den kliniska tjänstgöringens omfattning varierar mellan de olika fakulteterna från cirka 1 400 till 2 200 timmar enligt uppgift till utredningen från dessa.

5.2.3. Socialstyrelsens rapport om den framtida kompetensförsörjningen i tandvården

I Socialstyrelsens rapport Framtida kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården (1999) framfördes ett förslag om att utreda förutsättningarna för och tänkbart innehåll i en organiserad ”traineeutbildning” för tandläkare. En utredningsgrupp inom Socialstyrelsen har därefter tagit fram ett beslutsunderlag för ett eventuellt införande av en obligatorisk praktisk tjänstgöring för tandläkare efter grundutbildningen.

Skälet till att Socialstyrelsen tog detta initiativ var att det under senare år framförts kritik, framför allt från folktandvårdens sida, att de nyutexaminerade tandläkarna inte har tillräckligt bra klinisk färdighetsträning och det har diskuterats om det på nytt bör införas en obligatorisk praktisk tjänstgöring för tandläkare efter grundutbildningen. Det som efterfrågas är färdighetsträning i form av att kunna ta hand om olika typer av patienter och att arbeta i team av olika slag.

I utredningsgruppens rapport, Utredning om eventuell praktisk tjänstgöring för tandläkare efter avlagd grundexamen, pekas på följande fyra möjligheter: N Den praktiska tjänstgöringen är obligatorisk för att erhålla legitimation. N Den praktiska tjänstgöringen görs obligatorisk för tjänstgöring inom offentlig tandvård. N Den praktiska tjänstgöringen görs obligatorisk för arbete inom tandvårdsförsäkringen. N Den praktiska tjänstgöringen görs till en helt frivillig verksamhet efter legitimation.

Utredningsgruppen förordade emellertid inte någon av dessa möjligheter utan överlät detta till den fortsatta handläggningen av frågan inom regeringskansliet. Regeringen har överlämnat rapporten till Utredningen om en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m.

5.2.4. Överväganden och förslag

Utredningen föreslår att

N det inom ramen för tandläkares grundutbildning skall införas två månaders sammanhängande klinisk utbildning utanför högskoleinstitutionerna, N den grundläggande tandläkarutbildningen utökas med 20 utbildningsplatser och att dessa förläggs till Umeå universitet.

Utredningen anser även att undervisningen om äldretandvård och omhändertagandet av äldre bör utökas inom alla tandvårdsutbildningar inklusive specialistutbildningen.

Utbildningens innehåll

I den målbeskrivning som anges för tandläkarexamen i högskoleförordningen (1993:100, bilaga 2) skall studenterna för att erhålla tandläkarexamen ha tillägnat sig sådana kliniska färdigheter som krävs för att få obegränsad behörighet som tandläkare. Vidare skall den blivande tandläkaren ”kunna samarbeta med övrig personal inom tandvården och ha tränat tandläkarens arbetsledande roll i tandvårdsgruppen”. Dessutom skall studenten ”ha tillägnat sig vårdorganisatoriskt tänkande samt kunna delta i utvärderingar av en kliniks verksamhet, varvid speciell vikt läggs vid kvalitetssäkring”. Vid den hearing som utredningen haft med representanter för universiteten framhölls att de båda citerade målen var svåra att uppfylla. Samtliga högskolor har därför organiserat klinisk utbildning utanför institutionerna under termin nio och tio alternativt enbart under termin tio. Tjänstgöringen omfattar sammanlagt omkring tre till fyra veckor och görs antingen under en sammanhängande period eller i form av en utbildningsdag per vecka under flera veckor. Tjänstgöringen sker inom folktandvården.

Utredningen konstaterar att den svenska tandläkarutbildningen i ett internationellt perspektiv har en stark klinisk anknytning och att det avsätts betydande belopp för att utbildningen skall kunna bedrivas i så realistisk miljö och med så allsidig patientgrupp som möjligt. Trots detta kan det finnas svårigheter att få till stånd förutsättningar för att träna arbete i team med andra yrkesgrupper och att träna en arbetsledande roll i teamet, vilket också företrädare för tandläkarutbildningarna anfört till utredningen.

Som tidigare nämnts har Socialstyrelsens utredning om praktisk tjänstgöring för tandläkare överlämnats till utredningen. Utredningen gör den bedömningen att det inte är lämpligt att åter införa allmäntjänstgöring som ett krav för att erhålla legitimation. Ett av motiven för att införa allmäntjänstgöringen år 1979 var att lösa problem med rekrytering till olika delar av landet. Eftersom tjänstgöringen inte var reglerad genom avtal med landstingen eller genom lagstiftning så som numera gäller för läkarnas allmäntjänstgöring, uppstod snabbt problem när landstingen inte längre kunde garantera att anordna allmäntjänstgöring för alla som examinerades från högskolan. Problemen rörde såväl finansieringen av tjänsterna som bristen på patienter.

Utredningen ser det som angeläget att studenterna under studietiden kan tränas i teamtandvård samt tillägna sig ett hälsoekonomiskt och vårdekonomiskt tänkande för att kunna delta i utvärdering av en kliniks verksamhet. Utredningen anser att det vore önskvärt om viss tid av utbildningen kunde bedrivas vid en mottagning utanför den tandvårdscentral som normalt tillhandahålls för utbildningen, för att på plats träna sina färdigheter i en så realistisk miljö som möjligt och med handledning.

Utredningen föreslår därför att det inom ramen för tandläkarnas grundutbildning så snart som möjligt skall införas två månaders sammanhängande klinisk utbildning vid arbetsplatser utanför institutionerna. På så sätt kan kvaliteter tillföras som utbildningsinstitutionerna har svårt att själva bibringa studenterna. Studenterna kommer att arbeta under realistiska förhållanden med utbildad och van personal som kan ge studenterna det stöd, den insyn och rutin som krävs för att de mål i högskoleförordningen som t.ex. avser samarbete med övrig personal, arbetsledning, vårdekonomi och kvalitetssäkring. Studenterna kommer också att få en inskolning i teamarbete och ytterligare klinisk färdighetsträning. En särskild studieplan bör finnas för denna del av tandläkarutbildningen. Någon ändring i högskoleförordningen erfordras inte.

Utredningen anser att den föreslagna tjänstgöringen på arbetsplatser utanför institutionerna bör regleras genom överenskommelser mellan högskolorna och i första hand landstingen i likhet med vad som gäller för sådana enheter inom landstingens hälso- och sjukvård som upplåts för den grundläggande högskoleutbildningen för läkarexamen. Överenskommelser bör också kunna träffas med privata vårdgivare, som uppfyller de krav högskolan ställer upp för medverkan i tandläkarutbildningen. Utredningen anser att förutsättningarna för en sådan utlokalisering av utbildningarna bör utredas, varvid även de ekonomiska frågorna måste beaktas. Man bör härvid också överväga en lagreglering vad avser landstingens skyldighet att medverka för att möjliggöra sådan tjänstgöring.

Utredningen bedömer också att ett införande av två månaders klinisk utbildning på mottagning utanför högskolorna kan utgöra en rekryteringsplattform för de presumtiva arbetsgivarna. Det måste därför poängteras att det är viktigt att de kliniska utbildningsplatserna får en bra spridning över landet. På sikt skulle detta kunna bidra till en jämnare regional fördelning av tandläkarresurserna, dvs. åstadkomma att fler tandläkare söker tjänster inom de norra landstingen.

Grundutbildningens dimensionering

Utredningen har i kapitel 4, Tandvårdens struktur, närmare berört pensionsavgångar och framtida tillgång på tandläkare. Fram till år 2011 bedöms antalet yrkesverksamma tandläkare kunna uppgå till dagens antal 7 600. Utredningen har också betonat nödvändigheten av arbetsorganisatoriska förändringar mot bakgrund av ökad efterfrågan på tandvård. Tandläkarna måste i första hand koncentrera sig på sådana arbetsuppgifter som de är ensamma om att ha kompetens för.

Antalet vakanser inom folktandvårdens allmäntandvård ligger enligt Socialstyrelsens enkäter i storleksordningen 230 tjänster. Ett stort problem är att tillgången på yrkesverksamma tandläkare inte är jämnt spridd över landet. Folktandvården är ingen säker garant för att få spridning på tandläkare eftersom folktandvård i glesbygd har stora problem med rekrytering. Tillräckliga incitament för arbete i glesbygd tycks således saknas.

Eftersom antalet examinationer, trots att överintag görs, inte når upp till de 180 som statsmakterna avsett att högskolorna skall kunna examinera varje år, är det av största vikt att i första hand uppnå den examinationsvolymen.

Företrädare för de norra landstingen har starkt uttalat ett behov av utökning av antalet utbildningsplatser i Umeå på grund av den besvärliga vakanssituationen i Norrlands inland.

Den regionala fördelningen av den grundläggande utbildningen är ett viktigt instrument för att underlätta för folktandvården att rekrytera tandläkare över hela landet. För att öka möjligheterna för befolkningen i Norrlands inland att erhålla tandvård föreslår utredningen att antalet utbildningsplatser i Umeå utökas med 20. Denna ökning bör komma till stånd snarast.

Tandvårdsutbildningar

Utredningen har i flera sammanhang framhållit att framtidens tandvård i större utsträckning än idag kommer att inriktas på omhändertagande av äldre och sjuka samt personer med funktionshinder. Detta ser utredningen som en uppgift för flertalet verksamma tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor såväl vid patientbehandling inom tandvården som vid multiprofessionellt samarbete med annan vårdpersonal. Undervisningen om detta verksamhetsområde måste därför utökas inom alla tandvårdsutbildningar inklusive specialistutbildningarna.

5.3. Tandsköterskor

5.3.1. Arbetsmarknad

Arbetslösheten bland tandsköterskor, som har varit relativt stor under senare år, har börjat minska och ligger i dag på cirka fyra procent. Enligt Arbetsmarknadsstyrelsens beräkningar har det tidigare överskottet på utbildade tandsköterskor nu vänts till en viss brist. Den är än så länge varken omfattande eller akut, men flera tandvårdskliniker rapporterar ökade svårigheter att hitta utbildad personal för nyanställning. Särskilt stor är bristen på tandsköterskor i vissa delar av landet och inom privattandvården. Situationen beräknas bli ännu värre under den närmaste tioårsperioden då cirka 3 100 tandsköterskor går i pension. Ytterligare

orsaker till tandsköterskebristen är att det idag utbildas mycket få tandsköterskor i landet.

Tandsköterskeyrket är ett yrke i förändring. Från att huvudsakligen ha varit ett assistansarbete har utvecklingen stadigt gått mot ett allt bredare arbetsområde. Många tandsköterskor arbetar på s.k. delegation och har avancerade arbetsuppgifter i det kliniska patientarbetet med utgångspunkt från den reella kompetens de besitter. Även möjligheterna till vidareutbildning till exempelvis tandhygienist eller ortodontiassistent har förbättrats under senare år. Tandsköterskornas fackliga organisationer har i skrivelser framfört önskemål om en treårig högskoleutbildning och en yrkeslegitimation för tandsköterskor.

5.3.2. Tandsköterskeutbildningen

Tandsköterskor utbildades under många år vid de statliga tandsköterskeskolor som tidigare fanns i anslutning till högskoleklinikerna. På 1960-talet tillkom de landstingskommunala vårdutbildningarna. Under 1980-talet blev tandsköterskeutbildningen en tvåårig gymnasieutbildning och när gymnasieskolan omorganiserades i början av 1990-talet blev tandvård en gren inom det nationella programmet för vård och omsorg. Utbildningen gav kompetens att arbeta som tandsköterska. Som mest omfattade tandvårdsgrenen 250 platser per år. Elevantalet sjönk emellertid stadigt under ett antal år och utbildningen kritiserades för att hålla för låg kvalitet. År 2000 upphörde utbildningen som nationellt gymnasieprogram och de sista ”tandvårdseleverna” går ut år 2002. Idag finns utbildningen vid ett fåtal fristående gymnasieskolor i landet.

5.3.3. Överväganden och förslag

Utredningen föreslår att det inrättas en nationell tandsköterske-

utbildning som påbyggnadsutbildning inom den kommunala vuxenutbildningen.

Utredningen har i tidigare avsnitt uttalat att det finns ett behov av kompetenta tandsköterskor inom tandvården. Enligt de prognoser som utredningen gjort kommer 3 100 tandsköterskor att pensio-

neras fram till år 2011. Eftersom det i princip inte finns någon formell utbildning kommer dessa inte att kunna ersättas. Behovet av tandhygienister tillåter inte heller att tandhygienister ersätter tandsköterskor annat än i ringa omfattning.

Utredningens bedömning är att nuvarande tandsköterskor med formell utbildning fortsätter med assisterande uppgifter och patientverksamhet på delegation från tandläkare eller tandhygienist. Röntgenfotografering och information/instruktion i munhygienåtgärder ligger kvar inom dessa tandsköterskors formella kompetens.

Utredningen anser att det finns behov av tandsköterskor under överskådlig tid. Utredningen bedömer inte att de arbetsuppgifter som nu eller framgent kommer att ligga inom tandsköterskans område kräver legitimation eller högskoleutbildning. En del tandsköterskeuppgifter kommer på sikt att minska på grund av teknikutvecklingen. IT-utvecklingen kan reducera andelen dokumentationsuppgifter och digital röntgen tar bort mörkrumsarbete och arkivering av röntgenfilmer.

Utredningen har i andra sammanhang påpekat vikten av att teamtandvård blir vanligare än hittills. Utredningen anser att möjligheterna att få till stånd en ändrad arbetsfördelning för att uppnå större effektivitet skulle omöjliggöras om delegeringsmöjligheterna till tandsköterskor upphävs.

Utredningen anser att en formaliserad tandsköterskeutbildning skall komma till stånd. Utredningen har haft kontakter med Socialstyrelsen avseende delegeringsföreskrifter samt fört diskussioner med utbildningsdepartementets gymnasieenhet och med Skolverket angående en formaliserad utbildning. Utredningen förutsätter att Skolverket i samråd med Socialstyrelsen tar fram en kursplan för utbildning av tandsköterskor som möjliggör fortsatt delegering, som en påbyggnadsutbildning inom ramen för den kommunala vuxenutbildningen. I samband med framtagandet av kursplanen får det avgöras hur lång utbildningen bör vara. Utbildningen skall också ge behörighet för vidare högskolestudier.

Utredningen anser att i framtiden bör all tandvårdspersonal ha den grundläggande behörighet som krävs för att studera vid högskola. Vidare skall det finnas möjlighet att få sin reella kompetens prövad för att utröna om man har kunskaper som motsvarar behörighetskraven i enlighet med förslagen i regeringens proposition (prop. 2001/02:15) Den öppna högskolan. Likaså bör man ha möjlighet att få sin utbildning validerad för att om möjligt kunna få

tillgodoräkna sig delar om man vill gå vidare till en högskoleutbildning, t.ex. tandhygienistutbildning.

5.4. Tandhygienister

5.4.1. Arbetsmarknad

Efterfrågan på tandhygienister varierar i olika delar av landet. Behovet av tandhygienister förväntas öka när tyngdpunkten förskjuts från reparativ till förebyggande tandvård. Under förutsättning att utbildningsvolymen förblir densamma som idag och att de tandhygienister som utbildas i Sverige också kommer att vara yrkesverksamma här, kommer antalet tandhygienister i relation till tandläkare att öka. Att döma av de senaste årens utveckling är emellertid ingen av dessa förutsättningar givna. Antalet utexaminerade tandhygienister har minskat sedan mitten av 1990-talet och alltfler söker sig utomlands, dock ännu inte i samma utsträckning som tandläkarna.

Tandhygienistyrket har förändrats genomgripande sedan det etablerades i Sverige på 1960-talet. Då arbetade tandhygienisten främst med borttagning av tandsten vid tandlossningssjukdom. I dag är yrkesrollen betydligt bredare och omfattar flera arbetsuppgifter. Det är främst inom barn- och ungdomstandvården som en breddning av arbetsuppgifterna skett och en liknande utveckling är på väg inom äldretandvården. Det kan också ingå i arbetsuppgifterna att utbilda och handleda vårdpersonal i munhälsovård eller annan rådgivande verksamhet till enskilda individer och olika målgrupper. På senare tid har rökavvänjning blivit en allt viktigare uppgift för många tandhygienister.

5.4.2. Tandhygienistutbildningen

Tandhygienistprogrammet finns idag på åtta högskolor och universitet i landet. Utbildningsorterna är Kristianstad, Malmö, Göteborg, Jönköping, Stockholm, Falun/Borlänge, Karlstad och Umeå. Vid universitetet i Karlstad och högskolan i Dalarna utbildas även tandhygienister på distans.

Den ökade satsningen på folkhälsoarbete, omvårdnadsaspekter och utvärdering har också inneburit en förändrad inriktning på utbildningen av tandhygienister. I kurs- och utbildningsplaner

framhålls att en ökad del av arbetsuppgifterna kommer att inrikta sig på äldre och personer med särskilt omsorgsbehov samt på tandhälsovårdsinsatser inom barn- och ungdomstandvården. De blivande tandhygienisterna förväntas också arbeta mer med utbildning, information och hälsoupplysning. I beskrivningarna av den framtida yrkesrollen betonas sådana faktorer som självständigt arbete, hälsoupplysning och större möjlighet till forskning. Enligt högskoleförordningen (1993:100) skall tandhygienistutbildningen omfatta 80 poäng, dvs. två års heltidsstudier.

Utblick mot år 2011

Sedan vårdhögskoleutbildningarna omorganiserades och överfördes till den statliga högskolans verksamhet, genom avtal med de enskilda landstingen, i mitten av 1990-talet har tandhygienistutbildningen försvunnit från flera orter i landet.

År 1999 påbörjade 186 studenter tandhygienistutbildningen. Det var en liten minskning jämfört med året innan då antalet nybörjare var 198. År 2000 sjönk antalet ytterligare och endast 150 studenter började på utbildningen. Ett minskat intresse för utbildningen kan även avläsas av antalet som söker utbildningen i första hand. År 2000 sökte totalt 258 studenter tandhygienistutbildningen i första hand. Det är en halvering sedan mitten av 1990-talet då utbildningen var ett förstahandsval för närmare 500.

Tandhygienisterna är den yngsta personalkategorin inom tandvården. Pensionsavgångarna är därför små de närmast kommande tio åren. Utredningen beräknar att endast drygt 400 tandhygienister kommer att uppnå 65 års ålder fram till år 2011. Med nuvarande utbildningsvolym, ungefär 195 tandhygienister per år, kommer antalet tandhygienister därför att öka med drygt 1 500 t.o.m. år 2011, dvs. antalet yrkesverksamma tandhygienister kan komma att uppgå till cirka 3 700. Relationen tandläkare – tandhygienist blir då 2:1.

Målen för utbildningen enligt högskoleförordningen (1993:100)

Tandhygienistexamen uppnås efter fullgjorda kursfordringar om sammanlagt 80 poäng.

För att erhålla tandhygienistexamen skall studenten ha

N förvärvat kunskaper om munhålans betydelse för det allmänna välbefinnandet och allmäntillståndets inverkan på munhälsan, N tillägnat sig förmågan att svara för regelbundna undersökningar av munstatus samt att analysera, utreda och dokumentera behov av munhälsovårdande insatser och utvärdera insatta åtgärder, N utvecklat sin självkännedom och förmåga till inlevelse och därigenom, med beaktande av en helhetsbild av människan, N utvecklat sin förmåga till goda relationer med patienter och deras närstående.

Härutöver gäller de mål respektive högskola bestämmer.

5.4.3. Överväganden och förslag

Utredningen anser att

N grundutbildningen av tandhygienister bör omfatta 80 poäng

och att det därutöver skall finnas olika påbyggnadsutbildningar på högskolenivå , N vidareutbildningen av tandhygienister i första hand är ett

arbetsgivaransvar och N utredningen bedömer att i framtiden arbetsuppgifter kan ut-

vecklas eller nya arbetsuppgifter tillkomma som medför behov av påbyggnadsutbildning eller att grundutbildningen förlängs.

I kapitel 4, Tandvårdens struktur, har utredningen berört de arbetsorganisatoriska förändringar som måste komma till stånd för att en större effektivitet skall uppnås i tandvården. Tandhygienisten har därvid en nyckelroll förutsatt att tandläkaren som arbetsledare låter tandhygienisten arbeta utifrån sin fulla kompetens. Emellertid är det många som idag inte får möjlighet att arbeta med de allsidiga uppgifter som en tandhygienist har formell kompetens för.

I det framtida tandvårdsteamet kommer de ingående yrkeskompetenserna att komplettera varandra och personalen samverkar och lär av varandra. Hittills har det vanligtvis handlat om team där var och en svarar för en viss kompetens och ansvarar för en avgränsad del av det totala uppdraget till skillnad mot det kompletterande teamets laginsats gentemot tandvårdspatienten.

Utredningen har tidigare poängterat behovet av klinisk utbildning utanför utbildningsinstitutionerna för tandläkarstudenter bl.a. för att utveckla deras förmåga till samarbete med övrig personal och träna den arbetsledande rollen i tandvårdsteamet. Utan att föreslå ändring av målen för tandhygienistutbildningen anser utredningen att det är viktigt att även tandhygieniststudenten under utbildningstiden ges möjlighet till teamsamarbete.

Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att efter samråd med berörda myndigheter, organisationer m.m. utreda vissa frågor rörande tandhygienisternas framtida uppgifter och kompetens för dessa uppgifter. Socialstyrelsen redovisade sina förslag i rapporten

Tandhygienisternas framtida uppgifter och kompetens (1997). I rapporten, som har remissbehandlats, läggs ett förslag till kompetensområde för tandhygienister. Förslaget bygger på grundtanken att enbart legitimerade tandläkare och tandhygienister skall vara de personalkategorier som i framtiden behandlar patienter. I tandhygienistens arbetsuppgifter föreslås också ingå arbete med olika assisterande arbetsuppgifter och administrativa göromål inom en tandvårdspraktik. Utbildningen av tandhygienister föreslås bli treårig. Därutöver förutser utredningen ett behov av tandsköterskor med arbetsuppgifter som inte innefattar arbete direkt på patienten och där det anses räcka med en arbetsplatsrelaterad färdighetsträning för tandsköterskeuppgifterna.

Vid remissbehandlingen av rapporten var remissinstanserna i huvudsak positiva till utredningens förslag till kompetensområde för tandhygienister. Högskoleverket delade dock inte utredningens uppfattning avseende förlängning av utbildningen till tre år. Högskoleverket bedömde det som troligt att förbättringar avseende lärarkompetens och utbildningens organisation kan göras inom den befintliga utbildningens längd, dvs. två år.

I propositionen Reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112) tog regeringen inte ställning till utbildningens innehåll, längd eller förläggning men angav sin avsikt att ge Högskoleverket i uppdrag att bedöma de utbildningsmässiga och ekonomiska konsekvenserna av Socialstyrelsens förslag. Något sådant uppdrag har dock inte givits.

I Socialstyrelsen rapport Framtida kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården (1999) redovisas en enkät från år 1998 som riktat sig till ett förhållandevis litet antal tandläkare och tandhygienister och som behandlat uppfattningen om hygienisternas yrkeskunnande. Resultatet blev

att båda yrkesgrupperna värderade tandhygienisternas kompetens högt när det gäller att diagnostisera karies och parodontit (tandlossning), att ge sjukdomsinformation och att instruera i munhygien. Socialstyrelsen framförde dock i rapporten synpunkten att utbildningen av tandhygienister bör bli treårig. För arbetsuppgifter inom tandvården som inte kräver legitimation anser man att medarbetare med allmänmedicinsk gymnasieutbildning kan rekryteras.

Under våren 2000 har några interpellationer inkommit till utbildningsdepartementet som tar upp frågor om tandhygienistutbildningens längd med avseende bl.a. på möjlighet till forskarutbildning. Interpellationerna har besvarats av utbildningsministern i riksdagen, varvid ministern anfört att Socialstyrelsens rapport om framtida kompetensfördelning m.m. bereds inom regeringskanliet och att det kan bli möjligt att Högskoleverket ges ett uppdrag som kan omfatta en översyn av såväl utbildningens innehåll som längd och att därest en förlängning av utbildningen anses nödvändig, kommer regeringen att efterfråga vilka konsekvenser detta kan få för tandhygienistutbildningens dimensionering. Något sådant uppdrag gavs emellertid inte utan frågan överfördes till utredningen om en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m.

Sveriges Tandhygienistförening har till utredningen överlämnat kopia av den skrivelse som överlämnats till utbildningsministern vid en uppvaktning i december 2000. Här framhålls att nuvarande utbildning måste anpassas och stärkas för att bättre svara mot de krav som redan idag ställs på den yrkesverksamma tandhygienisten. Man påtalar också att den tvååriga tandhygienistutbildningen på 80 poäng försvårar möjligheten för tandhygienister till vidare studier eller forskarutbildning inom sitt ämnesområde och hämmar därmed utvecklingen av ämnet ”munhälsa”. Man anser att en ökad möjlighet för tandhygienister att utveckla sitt ämnesområde genom egen forskning, skulle stärka det preventiva munhälsoarbetet och därmed utveckla folkhälsoperspektivet inom tandvården.

Det har även inkommit skrivelser från de utbildningsansvariga för tandhygienistprogrammen samt från tandhygieniststudenter, med önskemål om att utbildningen skall förlängas från två till tre år.

Utredningen har i kapitel 3, Mål och principer, poängterat att de personalkategorier som finns i tandvården kommer att behövas också i framtidens tandvård. Utredningen gör också den sammanfattande bedömningen att det framtida vårdbehovet kommer att innebära att det finns stort behov av insatser från tandhygienister.

Dessutom anser utredningen, till skillnad från vad som framkommit i bl.a. Socialstyrelsens rapporter, att det finns behov av kompetenta tandsköterskor för arbetsuppgifter som inte i större utsträckning avviker från dagens. Utredningen förslår också att en formaliserad utbildning som leder fram till kompetens att arbeta som tandsköterska inrättas. Vidare anser utredningen att delegeringsmöjligheterna till tandsköterskorna skall finna kvar.

I kapitel 4, Tandvårdens struktur, framhåller utredningen att svensk tandvård står inför sin kanske största utmaning, nämligen att optimalt utnyttja den befintliga personalens kompetens så att det inte uppstår brist på den mest utbildade arbetskraften om det finns personal med kortare utbildning som skulle kunna fullfölja vissa av dennas arbetsuppgifter. Utredningen poängterar också att med en förändrad arbetsorganisation kan en stor del arbetsuppgifter, som redan ligger inom tandhygienistens kompetensområde med eget legitimationsansvar, kunna överföras från tandläkare till tandhygienister. Utredningen ser detta som en förutsättning för utveckling av svensk tandvård. Emellertid verkar det som om tandhygienistens kompetens i stor utsträckning inte utnyttjas fullt ut idag.

Dock kan man inte kräva av en nyutexaminerad tandhygienist att denne skall kunna fungera så som en person med ett eller flera års inskolning. Det måste anses vara en naturlig uppgift för en arbetsgivare att ta detta ansvar.

Utredningen ser utbildningens längd som en kostnadsfråga inte bara för samhället utan också för den enskilde studenten som, om utbildningen förlängs med ett år, tvingas att ta studielån under ytterligare två terminer.

Förlängning av utbildningen inom nuvarande ekonomisk ram riskerar att antalet utbildningsplatser måste reduceras. Det skulle i sin tur medföra att den årliga examinationsvolymen av tandhygienister minskar och därmed möjligheten att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal samtidigt som de arbetsorganisatoriska förändringar som utredningen ser som nödvändiga för att främja effektivitet och samarbete i tandvården försenas eller uteblir.

I skrivelsen från de utbildningsansvariga från tandhygienistprogrammen, som nämnts ovan, framförs bl.a. som skäl för en förlängning av utbildningen att Högskoleverket i sina utvärderingar ansett att nuvarande 80-poängsutbildning inte motsvarar de krav som bör ställas på en högskoleutbildning. Utredningen vill här erinra om att regeringen låtit utreda möjligheterna att anordna fler

kortare yrkesinriktade utbildningar i högskolan (SOU 2001:107). Enligt regeringens direktiv till utredaren har de korta högskoleutbildningarna en viktig plats inom högskolan och att det inom högskolan ryms utbildningar med mycket olika inriktningar och krav.

Utredningen anser, med utgångspunkt i riksdagens beslut om grundutbildningens längd, 80 poäng, som krav för legitimation, att grundutbildningen av tandhygienister också fortsättningsvis bör omfatta 80 poäng. I framtiden kan dock arbetsuppgifter utvecklas eller nya arbetsuppgifter tillkomma som medför behov av utökad utbildning. Kompetenshöjning kan antingen tillgodoses genom påbyggnadsutbildningar eller genom en förlängning av grundutbildningen.

Påbyggnadsutbildningarna kan vara olika långa beroende på inriktning. Den som önskar förkovra sig för att kunna gå vidare till forskarutbildning och en forskarkarriär kan t.ex. genomgå en påbyggnadsutbildning om 40 poäng, som leder fram till kandidatexamen i oral hälsa.

Utredningen ser också ett antal möjligheter för den som önskar fördjupning i någon klinisk del. Exempel på sådan kan vara äldretandvård, barn- och ungdomstandvård, parodontologi med inriktning på arbete vid en specialistklinik m.m. Därutöver bör det finnas möjligheter till rent administrativa utbildningar och utbildningar t.ex. i hälsopedagogik och folkhälsovetenskap. Vidare bör en tandhygienist kunna utbilda sig till ortodontiassistent genom en formaliserad ettårig utbildning. En sådan utbildning bör också stå öppen för den som genomgått en formaliserad gymnasial tandsköterskeutbildning som gett behörighet till vidare högskolestudier.

Utredningen vill betona att de olika utbildningsvägar som står till buds efter genomgången grundutbildning till tandhygienist bör ligga på högskolenivå. Vidare anser utredningen att det är arbetsgivarens ansvar att vidareutveckla sin personal och utbilda den personal som avses få arbetsuppgifter som vederbörande inte har kompetens för genom sin grundutbildning. För att underlätta för tandhygienister att delta i påbyggnadsutbildningar vill utredningen peka på möjligheter att bedriva dessa som distandsutbildningar.

Genom grundutbildning och möjlighet till fördjupning via påbyggnadsutbildningar anser utredningen att tandhygienisterna ges samma utvecklingsmöjligheter som allmäntandläkarna. I en framtida arbetsorganisation torde en sådan modell kunna utvecklas till

gagn såväl för den enskilde individen som för arbetsgivaren, som med utgångspunkt i en diversifierad verksamhet kan anpassa de spetskompetenser som behövs inom tandhygienistens verksamhetsområde.

5.5. Tandtekniker

5.5.1. Arbetsmarknad

Arbetsmarknaden för tandtekniker har varit instabil under 1990talets senare hälft och arbetslösheten relativt hög. Förändringar i tandvårdsförsäkringen har lett till en dyrare tandvård och minskad efterfrågan på tandtekniska arbeten, vilket i sin tur lett till en relativt hög arbetslöshet inom tandteknikerkåren. De flesta landsting har avvecklat sin tandtekniska verksamhet och nästan alla tandtekniker arbetar idag inom den privata sektorn som anställda på ett tandtekniskt laboratorium eller som egna företagare.

Behovet av avancerade tandtekniska konstruktioner förväntas emellertid öka genom förändringarna i tandvårdsförsäkringen den 1 juli 2002 och framtidsutsikterna för tandtekniker bedöms som goda. Under det senaste året har också efterfrågan på tandtekniker ökat markant och många varnar för att det inom kort kan uppstå brist på utbildad och yrkeskompetent personal inom tandteknikområdet.

5.5.2. Utbildning

Tandtekniker utbildas vid universiteten i Göteborg och Umeå, vid Karolinska Institutet i Stockholm och vid Malmö högskola. Sammantaget finns utrymme att utbilda 60 tandtekniker om året. De senaste tre åren har antalet examinerade tandtekniker dock inte uppgått till fler än i genomsnitt 45 per år. Av dessa blir endast ett drygt trettiotal från varje årskull yrkesverksamma som tandtekniker i Sverige. Det innebär att endast varannan utbildningsplats leder fram till en i Sverige yrkesverksam tandtekniker.

Tandteknikeryrket är ett internationellt gångbart yrke och i många länder råder stor brist på tandtekniker. Den svenska utbildningen, som delvis är integrerad med tandläkarutbildningen, bedöms hålla hög internationell klass och tandtekniker utbildade i Sverige har därför stora möjligheter till arbete utomlands.

Trots en instabil arbetsmarknad är tandteknikerutbildningen relativt populär och det går i genomsnitt tre förstahandssökande på varje utbildningsplats. Många studenter avbryter dock utbildningen under första eller andra terminen, i vissa fall en så hög andel som 30 procent. Skälen anges främst vara okunnighet om yrkets villkor eller att man saknar praktisk fallenhet. På de orter där en stor andel av platserna tillsätts via lokal antagning är avhoppen färre. En majoritet av studenterna är kvinnor och många har utländsk bakgrund.

Ämnen som ingår i utbildningen är anatomi och tandanatomi, histologi med cellbiologi, klinisk oral fysiologi, dentala material, kron- och broprotetik, implantat, käk- och ansiktsprotetik, ortodonti, tandhälsovård, laboratoriepraktik, vetenskapliga metoder och samhällsorienterande kurser. Teori varvas med praktik vid tandtekniska laboratorier. Examensarbete ingår också i utbildningen.

Utbildningen skiljer sig något mellan de olika utbildningsorterna, men generellt ger tandteknikerprogrammet kunskap om de olika material och arbetssätt som tillämpas i tandteknisk verksamhet och om sådana biologiska och fysiologiska faktorer som kan påverka funktionen av ett tandtekniskt arbete i munnen. Den vetenskapliga grunden för odontologiska beslut och kliniskt handlande utvecklas och förändras snabbt. Därför betonas att förmågan till livslångt, självständigt kunskapssökande och inlärning är viktiga mål för tandteknikerutbildningen.

Tandteknikerutbildningen, som tidigare var en utbildning på gymnasienivå, har varit en högskoleutbildning sedan 1993. Tandteknikerexamen inrättades av regeringen år 1999. Året därpå gav Högskoleverket de odontologiska fakulteterna rätt att utfärda examensbevis. Vid samtliga fakulteter fanns sedan tidigare en yrkesförberedande tandteknikerutbildning.

Innan högskolorna beviljades examinationsrätt granskade Högskoleverket utbildningarna och konstaterade bl.a. att utbildningen i sin helhet höll god kvalitet men att den forskningsmässiga förankringen var bristfällig och att lärarkompetensen måste höjas för att stärka den akademiska utvecklingen inom området. Lärarna ansågs generellt vara för orienterade mot den hantverksmässiga delen av tandteknikeryrket och fakulteterna kritiserades för att inte tillgodose deras behov av vidareutbildning. För att skapa intresse för vidareutbildning och forskning bland studenterna föreslog Högskoleverket bl.a. att korta laboratoriepraktiken till förmån för

examensarbete. Fakulteterna uppmanades också att i högre grad försöka integrera tandtekniker- och tandläkarutbildningarna. En större integration mellan utbildningarna bedöms vara viktig för det framtida samarbetet inom tandvårdsteamet. Slutligen ansåg Högskoleverket att en uppföljande utvärdering av alla tandteknikerutbildningar i landet bör göras inom tre år.

Målen för tandteknikerutbildningen enligt högskoleförordningen (1993:100)

Tandteknikerexamen uppnås efter fullgjorda kursfordringar om sammanlagt 120 poäng. Studenten skall då enligt gällande övergripande bestämmelser i högskoleförordningen ha N de kunskaper och färdigheter som krävs för att kunna arbeta som tandtekniker, N de kunskaper och färdigheter som krävs för att framställa olika typer av tandtekniska arbeten som används inom tandvården, liksom förmåga att bedöma och utvärdera kvaliteten på tandtekniska arbeten, N kunskaper om dentala material och deras påverkan såväl i munhålan som på miljön, allmänna odontologiska behandlingsprinciper, bettfysiologi samt hygien, N insikt i yrkesrollen som förbereder för samverkan med andra yrkesgrupper, förmåga att inom ramen för yrkesverksamheten värna om och respektera patientens behov.

Härutöver gäller de mål som respektive högskola bestämmer .

5.5.3. Överväganden och förslag

Utredningen anser att

N antalet utbildningsplatser bör vara oförändrat, N behov av s.k. kliniska tandtekniker inte finns.

I kapitel 4, Tandvårdens struktur, har behovet av tandtekniker diskuterats mera ingående. Ett flertal faktorer lyfts fram som medför att bedömningen av det framtida behovet av tandtekniker försvåras.

Dock anser utredningen att antalet utbildningsplatser på tandteknikerutbildningen är tillräckligt för att förse de svenska tandtekniska laboratorierna med personal. Nytillskottet i form av nyutexaminerade täcker de prognostiserade pensionsavgångarna fram till år 2011.

Utredningen anser inte att det finns behov av att utbilda s.k. kliniska tandtekniker i Sverige. Kliniska tandtekniker, som bl.a. finns i Finland, har rätt att självständigt utprova och framställa avtagbara proteser. I Sverige kommer behovet av avtagbara proteser att minska och de som behöver sådana representerar så svåra behandlingsproblem att de inte bör lösas av kliniska tandtekniker.

5.6. Specialister

5.6.1. Kompetens som specialist

Enligt lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall en legitimerad läkare eller tandläkare som har gått igenom av regeringen föreskriven vidareutbildning efter ansökan få specialistkompetens. En läkare eller tandläkare får ange att han eller hon har specialistkompetens inom specialiteten i sitt yrke endast om han eller hon har sådan specialistkompetens (skyddad specialistbeteckning).

Enligt förordning (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall den legitimerade tandläkare som vill uppnå specialistkompetens ha utövat allmän tandläkarpraktik under minst två år efter att ha fått legitimation som tandläkare och skall därefter genomgå vidareutbildning under minst tre år. Specialistkompetens skall förvärvas genom specialiseringstjänstgöring (ST), vilken består av tjänstgöring som tandläkare under handledning vid en klinik som godkänts av Socialstyrelsen och genom deltagande i kompletterande utbildning i form av kurser m.m.

De specialiteter inom vilka specialistkompetens kan uppnås är följande.

1. Pedodonti (barntandvård)

2. Ortodonti (tandreglering)

3. Parodontologi (tandlossningssjukdomar)

4. Oral kirurgi

5. Endodonti (rotbehandling)

6. Oral protetik

7. Odontologisk radiologi (röntgendiagnostik)

8. Bettfysiologi

Socialstyrelsen skall meddela föreskrifter om vilka kunskaper, färdigeter och förhållningssätt som skall gälla för varje specialistkompetens (målbeskrivningar).

Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd om tandläkares specialiseringstjänstgöring (SOSFS 1993:4). Föreskrifterna omfattar målbeskrivningar, specialiseringstjänstgöringens omfattning, godkännande av klinik för specialiseringstjänstgöring, intyg om genomförd specialiseringstjänstgöring samt bevis över specialistkompetens. Målbeskrivningarna för varje specialitet lägger fast vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som tandläkaren skall besitta för att uppfylla kraven på specialistkompetens inom specialiteten ifråga.

Tandläkarnas kompetensutveckling under specialiseringstjänstgöringen sker huvudsakligen genom praktisk tjänstgöring under handledning. Härutöver föreskrivs i förordningen att deltagande i kompletterande utbildning skall ingå i tandläkarens kompetensutveckling till specialist. Med kompletterande utbildning avses i första hand teoretiska studier.

Tjänstgöringen fullgörs på ST-tjänster med visstidsförordnanden inom landstingen eller vid högskola eller vid privata mottagningar. Efter genomgången specialiseringstjänstgöring skall tandläkaren genomgå ett slutprov med ”examinator” från annan godkänd klinik inom specialiteten och ansvarig handledare skall utfärda ett intyg om att kraven i den fastställda målbeskrivningen uppnåtts.

Enligt uppgift från Socialstyrelsen uppgick antalet godkända kliniker för specialistutbildning och antalet utbildningsplatser den 31 maj 2001 till 103 respektive 182. Fördelningen framgår av följande tabell.

Antal kliniker som godkänts för specialiseringstjänstgöring den 31 maj 2001 samt antalet utbildningsplatser

Specialitet Antal

huvudkliniker

Antal platser vid

huvudkliniker

Antal annexkliniker

Antal platser vid

annexkliniker

Totalt antal

platser

Pedodonti 6 12 4 6 18 Ortodonti 8 38 15 19 57 Parodontologi 7 19 7 8 27 Oral kirurgi 12 21 3 4 25 Endodonti 5 9 2 2 11 Oral protetik 11 19 8 9 28 Röntgendiagn. 6 6 2 2 8 Bettfysiologi 5 6 2 2 8 Totalt 60 130 43 52 182

Källa: Socialstyrelsen

138 platser var besatta med tandläkare under specialistutbildning i februari år 2001. Vissa tandläkare fullgör tjänstgöringen på deltid.

5.6.2. Landstingens planeringsansvar

Enligt tandvårdslagen (1985:125) skall varje landsting erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Den tandvård landstinget själv bedriver kallas folktandvård. Folktandvården skall bl.a. svara för regelbunden och fullständig tandvård, inklusive specialisttandvård, för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år samt specialisttandvård för vuxna. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget och dess folktandvård ansvarar för.

Landstinget skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Landstinget skall se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Planeringen skall avse även den tandvård som erbjuds av annan än landstinget.

5.6.3. Landstingens utbildningsansvar

Den 1 juli 1992 infördes ett nytt system för tandläkare att uppnå specialkompetens inom de åtta godkända specialiteterna. I regeringens proposition 1990/91:138 om vissa tandvårdsfrågor togs specialistutbildningen upp. Föredragande statsrådet anförde då att totalansvaret för kostnaderna för utbildningen borde ligga kvar på tandvårdshuvudmännen. Genom en sådan uppläggning bedömdes att optimala förutsättningar skulle föreligga för en avvägning mellan utbildningskostnaderna och den framtida nyttan av en sådan utbildningssatsning. Riksdagen hade inga invändningar mot detta.

Landstingsförbundets styrelse beslutade i mars 1995 rekommendera att ett visst antal utbildningsplatser skall finansieras gemensamt av landstingen. Samtliga landsting följde från början Landstingsförbundets rekommendation. Stockholms läns landsting har emellertid beslutat att från och med år 2001 successivt lämna det gemensamma finansieringssystemet. Även inom andra landsting ifrågasätts finansieringssystemet.

Landstingsförbundets Samordningsgrupp för Tandläkarnas Specialiseringstjänstgöring (SATS) bedömer varje år behovet av STplatser totalt och föreslår lokalisering av dessa samt vilken ersättning som skall utgå till de landsting som anordnar utbildningen. De platser som finansieras gemensamt av landstingen är s.k. fasta platser. Under år 2002 finns 54 fasta platser inrättade.

Utöver tandläkare på fast plats kan en utbildningsklinik anta annan tandläkare för ST-tjänstgöring på en godkänd utbildningsplats. En sådan s.k. avtalsplats finansieras genom direkt överenskommelse mellan utbildningskliniken och det egna eller ett annat landsting eller på annat sätt, t.ex. av en uppdragsgivare utanför landet. Ett 70-tal avtalsplatser finns inrättade år 2002.

5.6.4. Pensionsavgångar och tillskott

Under åren 2001–2010 kommer 438 specialister att uppnå den nuvarande pensionsåldern 65 år. Detta motsvarar 46 procent av samtliga de 949 specialister som år 2001 var 65 år eller yngre. Tyngdpunkten i avgångarna ligger inom alla specialiteterna under den senare delen av tioårsperioden. För att ersätta de 438 specialister som uppnår pensionsåldern under åren 2001–2010 behöver tillskottet vara 44 per år i genomsnitt.

I följande tabell visas antalet specialister som uppnår 65-årsåldern och det maximala tillskottet av nya specialister på de befintliga utbildningsplatserna under åren 2001–2010 beräknat efter en utbildningskapacitet på 2,5 specialister per plats under tioårsperioden.

Antalet pensionsavgångar och maximalt tillskott av nya specialister på de godkända utbildningsplatserna under åren 2001–2010

Specialitet Antal pensionsavgångar

Antal utbildnings-

platser

Max. tillskott med 2,5

utbildade per plats

Pedodonti 46 18 45 Ortodonti 148 57 143 Parodontologi 64 27 68 Oral kirurgi 67 25 63 Endodonti 25 11 28 Protetik 53 28 70 Röntgendiagn. 25 8 20 Bettfysiologi 10 8 20 Summa 438 182 457

Tillskottet skulle i stort sett motsvara avgångarna inom samtliga specialiteter utom oral protetik och bettfysiologi där en överkapacitet finns på utbildningsplatser under de givna förutsättningarna.

I februari år 2001 var endast 138 utbildningsplatser besatta med ST-tandläkare. Bibehålls den utbildningsvolymen, kommer cirka 345 specialister att bli färdigutbildade under de närmaste tio åren. Teoretiskt skulle då specialistkåren minska med drygt 90 personer eller med cirka tio procent under åren 2001–2010.

Socialstyrelsen har under hösten år 2001 frågat landets folktandvårdschefer hur många specialister dessa skulle anställa om specialister fanns tillgängliga på arbetsmarknaden. Av svaren framgår att cirka 100 specialister omgående skulle anställas. I mars 2002 förnyades enkäten. Det antal specialister folktandvården då önskade anställa hade minskat till cirka 80.

5.6.5. Tidigare utredningar

1989 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning

1989 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning lämnade i juni år 1990 till regeringen sin rapport Specialisttandvården i framtiden (Ds 1990:48) där bl.a. vårdbehov och vårdefterfrågan belystes.

Utredningen föreslog att arbetsuppgifterna för framtidens specialister skulle vara att utföra mer komplicerade arbeten samt att vara konsulter åt allmäntandläkarna. Detta innebär att specialisterna skulle vara rent kliniska specialister men att de även skulle kunna delta i efterutbildningen av tandvårdspersonal och kliniskt utvecklingsarbete. Dessa senare arbetsuppgifter skulle emellertid inte ingå i kriterierna för om ett ämnesområde skulle vara specialitet eller inte.

Utredningen angav följande förslag till kriterier: 1. Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhetsområde.

2. Inom verksamhetsområdet bedöms behoven hos ett större antal patienter vara sådant att allmäntandläkarna inte kan förväntas ha kunskaper eller färdigheter att utföra behandlingen av dessa patienter. 3. Inom aktuellt verksamhetsområde bedöms förhållandena vara sådana att allmäntandläkare i stor utsträckning saknar möjlighet att konsultera mer erfaren och mer kompetent allmäntandläkare vad gäller mindre vanliga sjukdomstillstånd eller skador respektive bettavvikelser. 4. För att kunna utföra mer komplicerade behandlingar inom verksamhetsområdet behövs flerårig utbildning och klinisk träning under handledning.

Mot bakgrund av dessa kriterier föreslog utredningen att de dåvarande sju specialiteterna skulle minskas till tre: ortodonti, oral kirurgi och oral rehabilitering. Utredningen föreslog också att barntandvård och odontologisk röntgendiagnostik skulle vara verksamhetsområden där Socialstyrelsen skulle utfärda allmänna råd vad gällde utbildningen för tandläkare som skulle inneha särskilda tjänster inom folktandvården.

Efter remissbehandlingen av rapporten bestämde regeringen att i stället för att minska antalet specialiteter från sju till tre skulle en åttonde tillkomma, nämligen bettfysiologi.

Rapport från Socialstyrelsen år 1999

Socialstyrelsen anordnade år 1999 ett seminarium om de odontologiska specialiteterna där representanter för de olika specialistföreningarna, de odontologiska fakulteterna/institutionerna, Landstingsförbundet och allmäntandläkarna deltog. De synpunkter som framkom redovisas i rapporten Framtida kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården (1999).

En av de frågor som diskuterades var om specialisternas huvudsakliga verksamhet i framtiden kommer att överensstämma med målen för den nuvarande specialistverksamheten enligt SOSFS 1993:4. Generellt ansågs att en större del av arbetstiden i framtiden kommer att ägnas åt konsult/rådgivarverksamhet, kompetens- och kvalitetsutveckling inom allmäntandvården samt eget forsknings- och utvecklingsarbete.

Inom vissa områden framfördes specifika synpunkter. Inom pedodonti förutsågs ett ökat engagemang i kvalitetssäkring, epidemiologiska uppföljningar och utbildningsinsatser för nya vårdgivare. Inom ortodonti kan man förvänta sig en ökad delegering av arbetsuppgifter till ortodontiassistenter. En ökad förekomst av funktionellt betingad huvudvärk hos barn kan kräva ökade insatser inom ortodontin.

Kraven på att utveckla och värdera nya behandlingsmetoder och material inom den orala protetiken kommer att öka. Metoderna för undersökning inom odontologisk radiologi kommer att förändras ytterligare genom införandet av digital teknik och bildbehandling. För bettfysiologi förutsågs ett ökat samarbete med medicinska smärtgrupper och smärtenheter. Förekomsten av sjukdomar i muskler och skelett förväntas öka. Ett starkt samband mellan allmän sjuklighet och besvär från käksystemet har påvisats i ett stort antal vetenskapliga studier.

När det gällde den framtida arbetsfördelningen mellan specialist och allmäntandläkare förutsågs att specialisten skulle få en mer konsultativ, rådgivande roll. En kontinuerlig överföring av nya metoder och behandlingssätt till allmäntandvården kommer att ske. Specialisten kan då företrädesvis ägna sig åt diagnostik och behandlingsplanering medan allmäntandläkaren utför behandlingen. Telemedicinen förväntades i hög grad påverka specialisternas verksamhet i framtiden och bli ett naturligt led i samverkan mellan

specialist och allmäntandläkare. Genom denna teknik skulle nya former för konsultationer kunna utvecklas.

Konferens i Jönköping år 2001

Odontologiska institutionen i Jönköping anordnade i september 2001 en konferens och debatt kring temat Framtidens specialistverksamhet inom tandvården. Konferensdeltagarna representerade olika intressegrupperingar inom tandvården. Vid konferensen behandlades frågor kring specialisternas arbetsuppgifter, behovet av specialister, behovet av specialistutbildningsplatser och kvalitetssäkring av specialistutbildningen.

En samstämmig uppfattning var att en av specialisternas viktigaste uppgifter var att överföra kunskaper till allmäntandläkarna och att mer av specialisternas arbetstid borde ägnas åt detta. Allmäntandläkarna borde också få mer tid att ägna sig åt mindre forskningsprojekt med klinisk inriktning för att arbetet skulle bli mer stimulerande. Specialisterna har en viktig roll som rådgivare och stödpersoner i sådana projekt. Det påpekades särskilt att finansieringen av dessa specialistverksamheter borde klarläggas. Den kan inte ske via arvodena för specialisternas kliniska verksamhet.

Frågan om det framtida behovet av specialister fick inget entydigt svar. Ytterst är det allmäntandläkarnas och patienternas bedömningar och önskemål som styr efterfrågan och därmed behovet. Det påpekades också att en kompetenshöjning hos allmäntandläkarna och ett ökat samarbete med konsultationer hos specialisterna också syns leda till ett ökat antal remisser för specialistvård. Ett ökat samarbete mellan den allmänna sjukvården och tandvården leder också till en ökad efterfrågan på specialisternas insatser.

Något behov av att öka antalet utbildningsplatser för specialister ansågs inte finnas mot bakgrund av att endast cirka 70 procent av de godkända platserna utnyttjas idag.

När det gäller utbildningens organisation och kvalitetssäkring förordades en koncentration till färre enheter för den teoretiska utbildningen medan den kliniska utbildningen och träningen borde kunna ske mer lokalt. En utbyggd distansutbildning skulle kunna främja en sådan ordning. Frågan ställdes varför inte distansutbildning och telemedicin hade kommit längre. Det bedömdes att

utvecklingen fortfarande låg i sin linda men att den borde kunna accelerera.

5.6.6. Specialitet i sjukhustandvård

Behovet av särskild kompetens vid tandvård för vuxna med funktionsnedsättningar och vissa sjukdomar behandlades i regeringens proposition 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd. Utgångspunkten var en utredning som odontologiska fakulteten vid Karolinska institutet gjort på regeringens uppdrag.

I utredningen konstaterades att behovet av en odontologisk kompetens, som inte ryms inom de nuvarande specialiteterna, hade blivit alltmer uppenbar då utvecklingen inom den medicinska vården går mot att alltmer komplicerade sjukdomstillstånd kan behandlas och att långtidsöverlevnaden ökar. Dessutom ökar antalet äldre med sjukdom eller funktionshinder. Den speciella kompetens som en sjukhustandläkare behöver är enligt utredningen betingad av samspelet mellan patientens förändrade allmäntillstånd eller funktionshinder och odontologiska vårdbehov.

Landstingen ansåg i allmänhet i sina remissvar att det är angeläget att personalen besitter erforderlig kompetens. Samtidigt ansågs att kompetenskrav och utbildningar inte borde vara statligt reglerade.

Regeringen bedömde att förutsättningarna för att införa nationella krav när det gäller kompetensen för att behandla patienter med långvariga sjukdomar eller funktionshinder förändrades genom det i propositionen framlagda förslaget till förändrat ersättningssystem. En tyngdpunkt bedömdes i framtiden ligga på tandvården åt dessa grupper. Vården skall kunna utföras av vårdgivare både inom folktandvården och inom den privata sektorn. Kvalitetskraven på kompetensen måste säkras genom gemensamma bestämmelser som gäller alla vårdgivare.

Regeringen konstaterade att den själv bestämmer om vilka specialiteter som skall finnas. Regeringen meddelade också i propositionen sin avsikt att ge Socialstyrelsen i uppdrag att inkomma med förslag till hur en målbeskrivning för en specialitet inom ämnesområdet bör utformas. Något sådant uppdrag har emellertid inte getts.

Socialutskottet berörde inte frågan om en specialitet i sjukhustandvård i sitt betänkande (1997/98:SoU25) med anledning av propositionen.

Regeringen har till utredningen överlämnat en skrivelse från Svensk Sjukhustandläkarförening från maj år 2000 som var ställd till socialministern. I skrivelsen påtalas behovet av en specialitet i sjukhustandvård. En sådan specialitet skulle vara ett kompetens- och kvalitetshöjande bidrag till hela den medicinsk-odontologiska verksamheten i Sverige, enligt Sjukhustandläkarföreningen.

5.6.7. Specialisternas verksamhet

Utredningen har under sommaren år 2001 genomfört en enkät till alla i landet bosatta tandläkare med specialistkompetens som var födda år 1936 eller senare, dvs. till dem som fyllde högst 65 år under år 2001. Resultatet har redovisats i rapporten Specialisttandläkarnas verksamhet år 2001. Rapporten finns som bilaga till betänkandet.

I maj år 2001 fanns 949 tandläkare med specialistbehörighet födda år 1936 eller senare och bosatta i landet. I följande tabell visas fördelningen mellan de olika specialiteterna och efter kön.

Antalet tandläkare med specialistbehörighet födda år 1936 eller senare och bosatta i Sverige i maj år 2001

Specialitet Antal specialister, kvinnor

Antal specialister,

män

Antal specialister,

totalt

Pedodonti 70 30 100 Ortodonti 112 170 282 Parodontologi 38 101 139 Oral kirurgi 25 128 153 Endodonti 16 31 47 Oral protetik 27 110 137 Röntgendiagn. 27 27 54 Bettfysiologi 17 20 37 Totalt 332 617 949

Källa: Socialstyrelsen

Den största specialiteten är ortodonti med 282 specialister. Bettfysiologi är minst med 37 specialister. Totalt består specialistkåren av 35 procent kvinnor och 65 procent män. Den största andelen kvinnor – 70 procent – finns inom pedodonti och den största andelen män inom oral kirurgi – 83 procent.

Andelen yrkesverksamma varierar mellan specialiteterna – från 84 procent inom pedodonti till 95 procent inom endodonti. Den genomsnittliga yrkesverksamhetsgraden var 89 procent. Det totala antalet yrkesverksamma specialister år 2001 uppskattas till cirka 850. Den totala omfattningen av specialisttandvården i landet uppskattas till 1 253 000 timmar år 2001.

I enkäten efterfrågades hur arbetstiden fördelades mellan följande verksamheter: N Klinisk verksamhet inom specialiteten – inom folktandvård, – vid universitet, – inom privattandvård. N Utbildningsverksamhet inom specialiteten. N Forsknings- och utvecklingsarbete inom specialiteten. N Klinisk verksamhet inom allmäntandvård. N Tandvårdsadministration.

I följande diagram visas hur specialisternas arbetstid fördelar sig mellan de olika verksamheterna.

Arbetstidens fördelning bland specialisterna mellan olika verksamheter år 2001

70%

6%

5%

9%

10%

Klinik spec.tv. Utbildning Fou Klinik allm.tv. Adm.

Sjuttio procent av arbetstiden ägnas åt klinisk verksamhet inom specialiteten och endast fem procent åt allmäntandvård. Utbildning/handledning samt forskning och utvecklingsarbete upptar tio respektive nio procent av arbetstiden. Administration upptar sex procent.

Den kliniska tidens fördelning mellan folktandvård, universitet/ högskola och privatpraktik framgår av följande diagram.

Den kliniska tidens fördelning på olika arbetsgivare år 2001

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ped. Ort. Par. Kir. End. Prot. Rtg. Bfys.

Privat Universitet Folktandv.

Diagrammet visar att ingen privat verksamhet förekommer inom pedodonti och har liten omfattning inom ortodonti och röntgendiagnostik. Inom parodontologi, kirurgi, endodonti och oral protetik bedrivs cirka 30 procent av verksamheten inom privattandvård. En förhållandevis stor andel av verksamheten inom röntgendiagnostik och bettfysiologi bedrivs vid universiteten. Den kliniska verksamheten vid universiteten i Göteborg och Umeå har hänförts till ”Universitet” trots att landstingen formellt är huvudmän för tandvården vid dessa universitet. Den oralkirurgi som inom vissa landsting organisatoriskt bedrivs inom hälso- och sjukvården, har i denna redovisning hänförts till folktandvården.

5.6.8. Överväganden och förslag

Utredningen föreslår att

N i tandvårdslagen införs en bestämmelse som tydliggör landstingens ansvar för specialistutbildningen, N antalet specialister bibehålls med cirka 850, detta innebär att specialistutbildningen måste utökas, utredningen anser inte att någon utökning av antalet specialiteter bör ske, N Socialstyrelsen ser över innehållet och målbeskrivningarna inom de befintliga specialiteterna, N en utvärdering och översyn görs av bestämmelserna i övrigt för specialistutbildningen samt N att landstingen ges ett lagstadgat ansvar att finansiera, planera och genomföra kliniskt och folkhälsovetenskapligt forskningsarbete på tandvårdens område.

Utredningen förutsätter att Landstingsförbundet även fortsättningsvis noga följer behovet av specialister och samordnar utbildningen inom de olika landstingen. Universitetens och högskolornas behov av specialistkompetenta tandläkare för undervisningen och forskningen måste därvid också beaktas.

Det är utredningen bedömning att antalet specialister bör bibehållas på dagens nivå och att relationen mellan allmäntandläkare och specialister bör bibehållas. Däremot kan förskjutningar i antalet mellan de olika specialiteterna bli aktuella. Utredningen anser inte att någon utökning av antalet specialiteter bör ske. De problem som hänger samman med vården av äldre och funktionshindrade samt sådan vård som är ett led i en sjukdomsbehandling bör i ökad utsträckning beaktas i utbildningarna inom de nuvarande specialiteterna.

Behov och efterfrågan

Det framtida behovet av och efterfrågan på specialisttandvård är beroende av flera faktorer. Exempel på sådana är N sjukdomsutvecklingen, N behandlingsmetodernas utveckling, N kostnadsutvecklingen och subventionssystemen, N tillgången på specialisttandvård,

N specialisttandvårdens innehåll, N allmäntandläkarnas kompetens, N specialisttandvårdens organisation, N utvecklingen av telemedicinen samt N patienternas krav.

Utredningen har i huvudsak ingen annan uppfattning än den som speglas i experternas tidigare redovisade framtidsbedömningar angående sjukdomsutvecklingen och behandlingsmetodernas utveckling. Den yngre generationens förbättrade tandhälsa kommer att medföra ett mindre komplicerat vårdbehov senare i livet och därmed ett minskat behov av specialisttandvård. Detta motverkas emellertid av att den äldsta generationen i gengäld blir mer komplicerad att behandla på grund av att de äldre har allt fler tänder med omfattande protetiska restaurationer i behåll. Behandlingen av en åldrande befolkning med ett tandvårdsbehov, som alltmer relateras till allmänsjukdomar eller funktionsnedsättningar, ställer nya krav på specialisttandvårdens kompetens. Behovet av att utvärdera och kritiskt granska nya behandlingsmetoder kommer att öka.

Den allmänt förbättrade tandhälsan hos barn och ungdomar bör leda fram till ett minskat behov av specialistinsatser i pedodonti. Det minskade barnafödandet kommer på sikt också att minska behovet av specialister i pedodonti och ortodonti. Det finns dock ett ökande behov av specialistvård åt barn och ungdomar med allmänsjukdomar och funktionshinder. De ökande överlevnadsmöjligheterna för barn med låg födelsevikt, med multihandikapp och med maligna sjukdomar ställer ökade krav på sjukvården och tandvården med behov av ökade specialistinsatser.

Behovet av specialistvård inom ortodonti kommer att vara oförändrat genom att frekvensen bettavvikelser i befolkningen inte kan förväntas bli annorlunda i framtiden. Behovet av specialister är dock beroende på i vilken utsträckning landstingen i framtiden är beredda att bekosta tandregleringar inom den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården.

Behovet av specialister i parodontologi kan inte förväntas minska bl.a. därför att alltfler patienter önskar behålla sina tänder även om dessa drabbas av parodontit. Det finns å andra sidan en trend till att i ökande utsträckning ta bort tänder där fästet allvarligt skadats av tandlossningssjukdom och ersätta dessa med implantat. Det har emellertid också visat sig att alltfler patienter som fått implantat får

infektioner vid dessa med risk för att implantaten lossnar. Dessa infektioner kräver ibland behandling av specialist. Utredningen föreslår i annat sammanhang att viss tandvård vid behandling av allvarlig tandlossningssjukdom skall betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. En förutsättning för detta bör enligt utredningens mening vara att patienten skall ha undersökts och terapiplanerats av en specialist och att denne också bör utföra behandlingen och följa upp resultatet.

Inom odontologisk radiologi har den digitala tekniken för att framställa bilder utvecklats kraftigt och en stor omställning av det radiologiska arbetet inom tandvården har påbörjats. I detta ligger bl.a. ett ökande samarbete med den medicinska radiologin. Digitaliseringen ställer stora krav på medverkan av specialister när det gäller utbildning av tandvårdspersonalen.

Den tekniska utvecklingen när det gäller nya material och avancerade apparater accelererar. Nya metoder kommer först i användning inom specialisttandvården och det är viktigt att utvärderingar sker där och att specialisterna för ut sina erfarenheter till allmäntandvården så att inte fabrikanternas värderingar och påståenden blir de enda tillgängliga. För detta krävs resurser för forskning och utvecklingsarbete inom specialisttandvården.

Ett ökat samarbete mellan sjukvården och tandvården torde medföra ökad efterfrågan på specialisternas medverkan.

Kostnads- och prisutvecklingen inom specialisttandvården och utformningen av subventionssystemet påverkar efterfrågan på specialisttandvård. Det finns inga undersökningar som visar hur priserna för specialisttandvård har ändrats från och med år 1999, då den statliga prisregleringen upphörde. Inom allmäntandvården har till och med januari år 2002 priserna ökat i storleksordningen 40 procent. Före år 1999 låg den reglerade taxan för specialisttandvård 30 procent över taxan för allmäntandvård. Denna relation torde i stort sett ha behållits inom folktandvården. Den privata allmäntandvården har anpassat sig till folktandvårdens priser i de olika landstingsområdena, men ligger generellt på en högre nivå.

Samma förhållande gäller sannolikt även för den privata specialisttandvården. Det finns inget som talar för att prisökningarna, och den relativt sett försämrade ersättningen från tandvårdsförsäkringen som dessa lett till, har minskat efterfrågan på specialisttandvård. Folktandvården uppger, våren år 2002, att man skulle anställa cirka 80 nya specialister om det var möjligt. Införandet av ett kostnadstak på 7 700 kronor för protetik för dem som är 65 år

och äldre från och med den 1 juli år 2002 kan förväntas medföra en ökad efterfrågan på specialisttandvård inom protetik. Tekniskt komplicerade och därmed kostnadskrävande protetiska konstruktioner kommer att bli möjliga att efterfråga för en större patientgrupp än idag.

En ökad tillgång på specialisttandvård skapar också en ökad efterfrågan. I storstadsområdena där tillgången till specialister är förhållandevis god och det också finns en betydande privat marknad blir det naturligt för allmäntandläkarna att i ökad utsträckning remittera till specialist. Det blir också naturligare för patienterna att direkt söka vård där den högsta kompetensen finns under förutsättning att ekonomin tillåter det.

Innehållet i specialisttandvården består till 70 procent av klinisk verksamhet och till cirka 10 procent utbildning respektive forskning/utvecklingsarbete. I tidigare avsnitt har det redogjorts för den oro som finns inom den svenska tandvården över att den kliniska färdigheten hos nyexaminerade tandläkare successivt tycks minska.

I första hand är det en uppgift för äldre och erfarnare allmäntandläkare att handleda de nyexaminerade. För att mera generellt öka allmäntandläkarnas kompetens behövs en utökad efterutbildning och kompetensutveckling. Även hos övrig tandvårdspersonal finns ett ökat behov av efterutbildning och kompetensutveckling med hänsyn till utvecklingen inom odontologin. För denna utbildning och utveckling svarar i första hand specialisterna. Specialisterna bör i ökad utsträckning ägna sig åt detta och åt konsultationer till allmäntandläkarna. Den egna kliniska verksamheten kommer då att minska. För att klara den omställningen behöver teleteknik i stor utsträckning användas. Sker inte detta, kommer behovet av specialisttandläkare att öka.

För att den begränsade tillgången på specialister skall utnyttjas på bästa sätt är det en förutsättning att dessa gör sådana prioriteringar i arbetet så att resurserna i första hand kommer dem till del som bäst behöver vården. Detta gäller specialister i både folktandvården och i privat verksamhet. Ett sätt att minska risken för att resurserna används på ett sätt som inte är rättvist med hänsyn till befolkningens behov är att det träffas lokala överenskommelser inom ramen för landstingens planeringsansvar.

Allmäntandläkarnas kompetens påverkar efterfrågan på specialistkonsultationer och specialistvård. I områden där tillgången till specialister är mindre och inga privata specialister finns, tvingas allmäntandläkarna att i större utsträckning utveckla sin egen

kompetens och specialisterna måste i större utsträckning ha en konsultativ roll. Det är där lättare att genomföra effektiva vårdprogram och fördela de begränsade resurserna på ett rättvist sätt än i storstadsområdena. Där har de privata vårdgivarna möjlighet att i större utsträckning arbeta efter egna önskemål och prioriteringar utan offentlig styrning för att tillgodose önskemål från de allmäntandläkare med vilka samarbete sker.

Specialisttandvårdens organisation påverkas av tillgången på specialister och av hur samarbetet med allmäntandläkarna fungerar.

Övergången till en mer konsultativ roll för specialisterna och ett ökat utnyttjande av telemedicin bör påverka organisationen. Ett enhetligt synsätt inom folktandvården och hos de privata vårdgivarna när det gäller prioriteringar bör eftersträvas. Samverkan mellan flera landsting inom vissa specialiteter bör kunna ske i ökad utsträckning. En större samverkan mellan olika specialiteter som kompletterar varandra bör kunna utvecklas till lokala kunskapscentra och förbättra vårdkedjorna.

Patienternas krav på omhändertagande på den högsta kompetensnivån förväntas som nämnts öka. Detta kan leda till ett arbetssätt som inte är effektivt. Allmäntandläkare och specialister måste sträva efter att ge vården på lägsta effektiva omhändertagandenivå och att skapa trygghet och tillit hos patienterna för detta sätt att arbeta.

Antalet specialister

Antalet yrkesverksamma specialister år 2001 uppskattades till cirka 850 och antalet yrkesverksamma allmäntandläkare till mellan 7 500 och 7 600. Sammanfattningsvis bedömer utredningen att dagens relation mellan yrkesverksamma allmäntandläkare och specialister – cirka 9:1 – bibehålls. Detta innebär att antalet yrkesverksamma specialister år 2010 skulle behöva uppgå till oförändrat omkring 850, då det totala antalet yrkesverksamma tandläkare uppskattas bli oförändrat mellan 7 500 och 7 600.

Utredningen har tidigare visat att om den nuvarande utbildningstakten bibehålls med 138 ST-platser besatta, skulle antalet specialister som är under 65 år minska med drygt 90 personer fram till år 2010. En ökning av antalet besatta utbildningsplatser behövs därför för att bibehålla antalet yrkesverksamma specialister. Det måste dock understrykas att variationer är stora mellan specialite-

terna och att detta måste beaktas då utbildningsplatserna fördelas mellan specialiteterna.

För att inte behovet av specialister skall öka förutsätts att allmäntandläkarnas kompetens ökar, att specialisterna i ökad utsträckning ägnar sig åt konsultativ verksamhet, att allmäntandläkarna koncentrerar sin verksamhet på sådant som endast de kan utföra, att specialisternas genomsnittliga arbetstid inte förkortas och att andelen specialister som är yrkesverksamma i landet inte minskar. Sker inte detta, måste specialistutbildningen öka ytterligare.

Landstingens ansvar för specialistutbildningen är inte reglerat genom lag i motsats till vad som gäller inom hälso- och sjukvården. I 15 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anges att i landstingen skall finnas möjlighet till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. Utredningen anser att för att undvika tveksamhet om landstingens ansvar för tandläkares specialistutbildning bör motsvarande bestämmelse införas i tandvårdslagen (1985:125). Genom att i lagtexten ange att landstingen skall samverka med varandra om utbildningen av specialister till det antal som behövs, betonas det gemensamma ansvaret för landstingen. Endast om alla landsting samarbetar kring specialistutbildningen, kan den långsiktiga försörjningen över hela landet med specialister garanteras.

Utredningen förutsätter att Landstingsförbundet även i fortsättningen årligen samordnar landstingens bedömningar av det framtida behovet av specialister inom de olika verksamhetsområdena och omsätter dessa i rekommendationer till de landsting, som hos sig har utbildningskliniker, om antalet ST-tjänster, dessas fördelning på specialiteter samt hur kostnaderna för utbildningen skall fördelas mellan landstingen. Därvid bör också fortlöpande prövas om de önskvärda förändringarna verkligen sker när det gäller arbetssättet m.m. inom tandvården så att antalet specialister inte behöver öka.

Landstingen måste också beakta det behov av specialister som behövs för undervisningen och forskningen vid universiteten och högskolorna. Landstingen bör reservera ett tillräckligt antal STtjänster för högskolornas behov och anpassa antagnings- och tjänstgöringsreglerna så att en kombinerad specialist- och forskarutbildning kan genomföras. En förutsättning för att svensk tandvård skall kunna behålla sin höga kvalitativa nivå är att tand-

läkarutbildningen har lärare som är både specialister och forskare. För närvarande redovisar högskolorna svårigheter att rekrytera och behålla goda kliniker och forskare. Till detta bidrar att den allmänna lönenivån bland tandläkarna kraftigt ökat under senare år. Att erbjuda konkurrenskraftiga löner och andra arbetsvillkor är en arbetsgivarfråga.

Landstingen har också ansvar för att utbilda specialister för den privata marknadens behov och inte enbart för den egna folktandvårdens och högskolornas. Antagningsreglerna bör därför vara sådana att även tandläkare som är privat verksamma har möjlighet att komma ifråga för anställning på ST-tjänsterna.

Utredningen vill erinra om att tjänsterna för specialisttjänstgöring inom folktandvården och universiteten gäller vad som föreskrivs i regeringsformen (1974:152) och i lagen om offentlig anställning (1976:600). Vid tillsättning av tjänst skall avseende endast fästas vid sakliga grunder såsom förtjänst och skicklighet. Skickligheten skall därvid sättas främst om det inte finns särskilda skäl för något annat.

Det finns en målkonflikt i att landstingen har behov av att utbilda specialister på många platser i landet och de fyra högskolornas behov av att hos sig utbilda kombinerade specialister och forskare. Med tanke på att den nuvarande ordningen för specialistutbildningen tillkom år 1992 finns det mot bakgrund av den här beskrivna utvecklingen skäl att utvärdera effekterna av de nuvarande reglerna. Därvid bör också övervägas om vissa bestämmelser, som nu fastställs i föreskrifter från Socialstyrelsen, för tydlighetens skull i stället bör regleras i förordning.

Innehållet i specialistutbildningen

Det är viktigt att innehållet i specialistutbildningen utvecklas i takt med de förändringar som sker och förväntas ske inom tandvården. Detta gäller både förändringar i befolkningen och i dennas behov av tandvård samt i den tekniska utvecklingen. Det måste också ske en fortlöpande översyn av innehållet med hänsyn till patienternas ökade krav på kvalitet i vården, till utvecklingen inom de medicinska gränsområdena, till tandvårdens organisation och arbetsfördelningen mellan de olika personalkategorierna. Inte minst måste omhändertagandet av äldre, sjuka och funktionshindrade i högre grad än i dag ingå i alla specialistutbildningar.

Utredningen föreslår att Socialstyrelsen inom ramen för sitt bemyndigande enligt förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ser över innehållet i målbeskrivningarna för de olika specialiteterna. I det sammanhanget bör det också övervägas om föreskrifterna om godkännande av klinik för specialiseringstjänstgöring skall ändras. Likaså bör det övervägas om benämningen på specialiteterna överensstämmer med dagens praxis. Detta gäller t.ex. oral kirurgi där den gängse benämningen nu är käkkirurgi.

Antalet specialiteter

Utredningen har inte i uppdrag att se över antalet specialiteter. Med hänsyn till tidigare uttalande från regeringen när det gäller sjukhustandvård som en ny specialitet, vill utredningen ändå kommentera detta.

Antalet specialiteter inom tandvården i Sverige är stort i ett internationellt perspektiv. Även om det i enstaka länder, t.ex. England och Island förekommer en ännu längre gående specialisering, är motsatsen vanligare. Inom EU finns enbart två godkända specialiteter, nämligen ortodonti och oral kirurgi.

Inom Socialstyrelsen pågår för närvarande ett utredningsarbete enligt ett regeringsuppdrag bl.a. i syfte att minska antalet specialiteter in om hälso- och sjukvården. De är för närvarande 62.

1989 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning föreslog en minskning till tre specialiteter inom tandvården. Specialisttandvården borde enligt den utredningen ges under så samhällsekonomiskt effektiva former som möjligt. Utredningen ansåg att det kunde ifrågasättas om ett stort antal specialiteter bidrog till detta. Utredningen formulerade kriterier för ett verksamhetsområde som skall vara en specialitet inom tandvården. Dessa kriterier förefaller fortfarande relevanta.

Mot denna bakgrund bör inte sjukhustandvård bli en ny och nionde specialitet inom tandvården. Kriteriet att ett specialistområde skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhetsområde uppfylls inte. Sjukhustandvård är en mångfasetterad verksamhet. Det finns sjukhustandvård som går ut på att ge patienter på sjukhus och sjukhem och i gruppbostäder vanlig tandvård. Det finns också sjukhustandvård lokaliserad till akutsjukhus där man arbetar med infektionsutredningar och infektionssaneringar t.ex. vid organ-

transplantationer, immunodepressiv behandling, strålningsterapi, blödningssjukdomar och dialys. Utöver detta förekommer tandvård i samband med intensivvård och terminalvård samt andra odontologiska konsultationer och behandlingar på patienter med en rad olika sjukdomar. Ämnet oral medicin har också angetts som ett område för sjukhustandvården.

Utredningen har i många sammanhang framhållit att framtidens tandvård i större utsträckning än i dag kommer att inriktas på omhändertagande av äldre, sjuka och funktionshindrade patienter. Både när det gäller förebyggande och behandling av karies och utförande av protetiska ersättningar för förlorade tänder, är problembilden annorlunda än hos yngre, friska patienter. Omhändertagandet av äldre, sjuka och funktionshindrade måste emellertid bli en uppgift för flertalet verksamma tandläkare och inte för ett fåtal specialister. Utredningen betonar i annat sammanhang att undervisningen om detta verksamhetsområde måste ökas inom tandläkar- och tandhygienistutbildningarna. Även inom specialistutbildningarna måste detta beaktas. Detta bör ske i den översyn av målbeskrivningarna för de nuvarande specialiteterna som Socialstyrelsen föreslås genomföra.

Resurser för klinisk forskning och utveckling

Utredningen har i många sammanhang framhållit betydelsen av att det bedrivs ett kontinuerligt forsknings- och utvecklingsarbete för att den svenska tandvården skall utvecklas på önskvärt sätt. När det gäller den kliniska forskningen och utvecklingen bedrivs denna till största delen av specialister. Omkring tio procent av specialisternas arbetstid ägnas åt sådan verksamhet enligt den undersökning som utredningen genomfört.

Finansieringen av den kliniska forskningen och utvecklingsarbetet liksom folkhälsovetenskaplig forskning inom tandvårdens område sker i dag huvudsakligen genom landstingen. Det uppfattas traditionellt som en självklar uppgift för landstingen att inom i första hand folktandvården bedriva sådan verksamhet även om det inte föreligger någon formellt föreskriven skyldighet. Fram till tandvårdsreformen den 1 januari 1999 fick inte landstingen ta ut ett högre arvode för sin specialisttandvård än för allmäntandvården. Det var då en självklarhet att bidrag från landstingen krävdes för att finansiera specialisttandvården. Av dessa bidrag användes en del för

forsknings- och utvecklingsarbete. Från och med år 1999 får landstingen ta ut avgift för specialisttandvård åt vuxna, med undantag av viss oralkirurgisk vård, som täcker kostnaderna.

Finansieringen av forsknings- och utvecklingsarbetet har emellertid därmed inte lösts. En fortgående omorganisation pågår inom landstingens tandvård som innebär att rollen som s.k. beställare med uppgift som planerare, finansiär och uppföljare skiljs från den rena utförarrollen. Landstingens folktandvård blir i dessa fall en ren utförarorganisation som inte disponerar andra ekonomiska resurser än de som tillkommer genom vårdarvoden och betalning för sådana uppdrag som landstingets beställare eller någon annan ger folktandvården. Det finns med en sådan organisastion en uppenbar risk för att resurser inte avsätts för det för den svenska tandvårdens långsiktiga utveckling nödvändiga forsknings- och utvecklingsarbetet eftersom det inte är en uppgift som åligger landstingen genom lag eller förordning.

Utredningen anser att tandvårdslagen bör kompletteras med en bestämmelse som, på samma sätt som gäller för hälso- och sjukvården, föreskriver att landstingen skall medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt och folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Det är också naturligt att landstingen i dessa frågor samverkar med varandra och med berörda universitet och högskolor i den omfattning som behövs. Detta bör också föreskrivas i lag. Utredningen föreslår att tandvårdslagen (1985:125) tillförs en ny 15 b § med denna innebörd.

6. Det ekonomiska stödet för tandvård

I tidigare kapitel har utredningen redovisat en framskrivning av vårdbehov i olika åldersgrupper samt presenterat ett principförslag till prioriteringar av stöd för den framtida tandvården. Utredningen har också poängterat att utgångspunkten för utformningen och utvidgningen av det framtida tandvårdsstödet skall vara att detta i första hand skall lämnas till den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och behålla en god tandhälsa och för att förhindra att större skador uppkommer i framtiden. Därutöver skall det också finnas ett skydd mot höga behandlingskostnader så att de som är i behov av omfattande protetiska konstruktioner i form av kronor, broar och implantat skall ha råd att utföra den vård som erfordras.

Utredningen föreslår också omfattande förbättringar för stödet till tandvård som har samband med allmänsjukdomar m.m.

6.1. Tandvård i samband med sjukdom eller funktionshinder

6.1.1. Landstingens ansvar

Landstingens ansvar för tandvård regleras i tandvårdslagen (1985:125). I detta ingår ansvar för patienter med särskilda behov.

Enligt 7 § tandvårdslagen skall landstingets folktandvård svara för 1. regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år, 2. specialisttandvård för vuxna samt

3. övrig tandvård för vuxna i den omfattning landstinget

bedömer lämplig.

I 8 § föreskrivs att landstinget skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård och att denna plan-

ering skall avse även sådan tandvård som erbjuds av annan än landstinget. Landstinget skall se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård.

8 a § anger att vid tillämpningen av 8 § skall landstinget särskilt svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som 1. kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), eller 2. får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård), eller 3. omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, eller 4. är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård, omsorg och service som personer som omfattas av punkterna 1–3 ovan.

Landstinget skall också svara för att nödvändig tandvård erbjuds dessa patienter. Landstinget skall vidare se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid.

Om vårdavgifter föreskrivs i 15 a §. Barn- och ungdomstandvården enligt 7 § 1. skall vara avgiftsfri såvida den inte gäller uteblivande från avtalat tandvårdsbesök eller sådan tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.

Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt lagen om allmän försäkring, gäller bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Ett landsting får enligt 5 § sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget och dess folktandvård ansvarar för. För dem som omfattas av 8 a §, dvs. boende på sjukhem m.m. samt för dem som behöver tandvård som ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling, gäller dock enligt 15 § att de har rätt att välja om tandbehandlingen skall utföras av folktandvården eller av en privat vårdgivare.

Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2. och 3. får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstinget bestämmer om inte något annat är särskilt föreskrivet.

Med stöd av tandvårdslagen har regeringen utfärdat tandvårdsförordning (1998:1338) där förutsättningarna för stöd för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling närmare beskrivs. I förordningen definieras bl.a. tretton behandlingar som skall vara led i en sjukdomsbehandling och betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Dessa behandlingar är

1. Behandling vid missbildning. 2. Behandling vid defekt på grund av sjukdom. 3. Behandling vid epileptiskt anfall. 4. Infektionsbehandling inför kirurgiskt ingrepp. 5. Behandling vid nedsatt immunförsvar. 6. Utredning om odontologiskt samband med grundsjukdom. 7. Behandling vid strålbehandling. 8. Behandling vid orofaciala smärtsyndrom. 9. Behandling vid allvarlig sömnapné. 10. Behandling vid extrem tandvårdsrädsla. 11. Utbyte av fyllningar vid avvikande reaktion mot dentala material. 12. Utbyte av fyllningar vid medicinsk rehabilitering. 13. Behandling vid Sjögrens syndrom och efter strålbehandling.

I förordningen finns också bestämmelser om kompetenskrav för vissa behandlingar samt om förhandsprövning av behandlingsförslag.

Socialstyrelsen har i tre rapporter redovisat sin syn på hur lagen och förordningen bör tolkas.1 Rapporterna har inte föranlett utfärdandet av föreskrifter eller allmänna råd.

Utvärderingar

I enlighet med en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet skall förbundet årligen lämna en redogörelse till regeringen om hur de medel som landstingen fått från staten har ut-

1

1. Rapport från en arbetsgrupp med uppgift att beskriva uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade (1998)

2. Rapport från en arbetsgrupp med uppgift att beskriva vilken tandvård som skall anses vara ett led i en sjukdomsbehandling (1998)

3. Rapport från en arbetsgrupp med uppgift att förbereda landstingens övertagande av kostnadsansvaret för patienter som på grund av Sjögrens syndrom eller strålbehandling har nedsatt salivkörtelfunktion (1999)

nyttjats. Av redovisningen, som skall lämnas per landsting, skall framgå – med uppdelning på respektive stödform – både antalet personer som fått del av stödet och kostnaderna för detta. Administrationskostnaderna skall redovisas separat.

Den senaste redovisningen avser år 2001. Omkring 190 000 personer uppskattades ha rätt till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Under år 2001 tackade 80 000 personer ja till och fick del av den uppsökande verksamheten. Cirka 102 000 personer erhöll nödvändig tandvård. 35 000 personer fick tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Endast 16 specialanpassade hjälpmedel utfördes till en kostnad av 54 tusen kronor. Kostnaden för den uppsökande verksamheten uppgick till 54,2 miljoner kronor, för den nödvändiga tandvården till 312,0 och för den tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling till 178,9 miljoner kronor. Kostnaderna för administration, information m.m. uppgick till 35,2 miljoner kronor. Verksamheten var fortfarande under uppbyggnad och såväl antalet behandlade patienter som kostnaderna per år förväntades öka.

Variationerna mellan de olika landstingen var stora när det gäller andelen uppsökta och behandlade i relation till antalet berättigade till nödvändig tandvård. Förhållandet var detsamma beträffande antalet personer som fått tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling inom de 13 olika patientgrupperna i relation till antalet bosatta inom landstingsområdet. Även kostnaderna per uppsökt eller behandlad varierade starkt mellan landstingen.

Socialstyrelsen har i samråd med Landstingsförbundet gjort en uppföljning av effekterna av uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade samt av tandvård som ett led i sjukdomsbehandling, som redovisas i Rapport om uppföljning av landstingens tandvård enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning (Socialstyrelsen, september 2001). Underlag till uppföljningen utgjordes av Landstingsförbundets redovisningar och en enkät till landstingen.

Socialstyrelsen konstaterar i rapporten att uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård har kommit igång i samtliga landsting under år 2000 och att ett stort antal personer har fått munhälsobedömning och nödvändig tandvård. Det råder dock stora tolkningsproblem i fråga om vilka personer inom de fyra grupperna som skall anses berättigade till munhälsobedömning och nödvändig tandvård. Behovet av mer bindande anvisningar är ett genomgående tema i de kommentarer som gjorts i anslutning till

enkäten. Av enkäten framgår också att munvård på många håll inte anses ingå i den dagliga omvårdnaden för dem som har behov av vård och omsorg trots att detta framgår av skrivelser och uttalanden från Socialstyrelsen.

De som hittills får nödvändig tandvård har en hög genomsnittsålder och en hög andel är helprotesbärare. Resursbehovet har därför hittills varit måttligt. Vartefter andelen äldre med egna tänder ökar, kommer den nödvändiga tandvården att kräva större resursinsatser och Socialstyrelsen påpekar att det i framtiden kan bli problem att få tandläkarresurserna att räcka till för denna viktiga del av tandvården och betonar att fler beställarenheter måste genomföra uppföljningar och utvärderingar för att kunna analysera vårdbehov och göra prognoser för framtiden som ett led i tandvårdsplaneringen.

Den del av enkäten som handlade om tandvård som ett led i sjukdomsbehandling visar att också här är tolkningsproblemen mycket stora, vilket medför att landstingen bygger upp egna regelverk. Socialstyrelsen skriver att skillnaderna mellan vilka individer och vilken behandling som skall omfattas av denna del av tandvårdsstödet är så stora mellan olika landsting att en rättsosäkerhet får anses föreligga och betonar vikten av att utredningen Tandvårdsöversyn 2000 skapar klarhet i dessa avseenden.

Landstingsförbundet har i en skrivelse till regeringen föreslagit en ändring av tandvårdslagen när det gäller den personkrets som omfattas av förmånerna för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. Förbundet påpekade att i propositionen (1997/98:112) som låg till grund för genomförandet av tandvårdsreformen år 1999 angavs att avgörande för om en person skulle omfattas av stödet inte skulle vara boendeformen utan det individuella vårdbehovet. Erfarenheterna har emellertid visat att tandvårdslagens utformning på ett olämpligt sätt knyter rätten till det särskilda tandvårdsstödet till formerna för boendet och till de enskilda kommunernas tillämpning av socialtjänstlagen och lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade. Förbundet föreslår därför att 8 a § tandvårdslagen ändras. Det bör framgå att en förutsättning för att en person skall ha rätt att bli uppsökt för munhälsobedömning m.m. samt att få nödvändig tandvård skall vara att det föreligger ett särskilt och långvarigt behov av vård, omsorg och service.

Utredningen tillsatte i juli 2001 en arbetsgrupp med uppgift att belysa uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård samt tandvård

som ett led i en sjukdomsbehandling. Arbetsgruppen leddes av medicinalrådet Hans Sundberg (ordförande) med tandläkare Lars Sjödin, Västerbottens läns landsting, som sekreterare. Utredningen inbjöd Landstingsförbundet, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Svenska Kommunförbundet, Sveriges Privattandläkarförening, Tjänstetandläkarföreningen, Sveriges Tandhygienistförening, Sveriges Pensionärsförbund och Handikappförbundens Samarbetsorgan att utse var sin representant till arbetsgruppen.

Arbetsgruppen skulle se över bestämmelserna och behovet av ändringar avseende avgränsningen av personkretsen för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård till äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer. Arbetsgruppen skulle också närmare belysa begreppet nödvändig tandvård samt vad som skall inrymmas i detta.

Beträffande tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling skulle arbetsgruppen dels utreda huruvida andra patientgrupper borde tillföras, dels se över bestämmelserna i befintligt regelverk samt tillämpningen av dessa samt vid behov föreslå ändringar.

Arbetsgruppen redovisade sina förslag i en rapport i december 2001. Förslagen har beaktats när utredningen i det följande redovisar sina överväganden och förslag.

Många myndigheter, organisationer och enskilda personer har tillskrivit Socialdepartementet eller utredningen med synpunkter på stödet för patienter med särskilda behov. Synpunkterna har vägts in dels när arbetsgruppen utarbetat sina förslag, dels när utredningen slutligt tagit ställning.

Utredningen har gjort en utvärdering av såväl tandvårdsförsäkringen som landstingens ansvarsområde från jämställdhetssynpunkt. Resultatet av denna redovisas i kapitel 7, Trygghet för patienterna.

6.1.2. Tandvårdsförsäkringen

Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionshinder

För personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder lämnas enligt 9 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa ersättning med dubbla grundbelopp för all sådan bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. Med

bastandvård avses sådan tandvård som finns upptagen under avdelning A i tandvårdstaxan, dvs. 1. Undersökning, diagnostik och rådgivning, 2. Förebyggande åtgärder, 3. Oralkirurgisk behandling,

4. Pulpakirurgisk behandling, 5. Konserverande behandling samt

9. Övrig behandling inom bastandvården. I 12 § föreskrivs att ersättning för protetiska åtgärder, tandreglering och andra åtgärder som ligger utanför bastandvården lämnas ersättning enligt avdelning B i tandvårdstaxan. Ersättning lämnas endast med den del av de samlade grundbeloppen som under en behandlingsomgång överstiger ett karensbelopp om 3 500 kronor. I 13 § föreskrivs att bestämmelserna om karensbelopp inte skall tillämpas vid beräkning av ersättning för personer som avses i 9 § för sådan tandvård som är nödvändig på grund av patientens långvariga sjukdom eller funktionshinder. Bestämmelserna om karensbelopp skall heller inte tillämpas vid beräkning av ersättning för avtagbara proteser. Enligt 14 § har personer som avses i 9 § också rätt till ersättning för bedömning av, utprovning av och inköp av individuellt anpassade tandvårdshjälpmedel. Ersättning skall lämnas med 60 procent av kostnaden för sådana hjälpmedel om de bedöms vara nödvändiga för att den försäkrade skall kunna sköta sin munhygien. I regeringens proposition 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd, redovisades motivet till att ge en förstärkning av det ekonomiska stödet till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. I en del fall kan vissa allmänsjukdomar och funktionshinder medföra ett sämre försvar mot karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall tillkommer motoriska störningar och ibland påverkar läkemedel möjligheterna att vidmakthålla en god tandhälsa. Enligt förarbetena till propositionen skulle tandvårdskostnaderna för de berörda patienterna motsvara vad övriga personer i genomsnitt betalade för sin tandvård under ett år. Detta är bakgrunden till den förhöjda tandvårdsersättningen till personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder.

Utvärdering

Riksförsäkringsverket har i rapporten Tandvårdsstödet. Utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet – 1999, det första året (RFV Anser 2000:3) analyserat utfallet när det gäller tandvårdsinsatser vid långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder.

I regeringens proposition 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd, som föregick tandvårdsreformen år 1999, utgick man från beräkningen att omkring 300 000 personer skulle komma att bli berättigade till förhöjd tandvårdsersättning och att kostnaden skulle bli omkring 300 miljoner kronor. Beräkningen byggde främst på uppgifter från olika handikapp- och intresseorganisationer.

Antalet patienter som under år 1999 hade ansökt om förhöjd tandvårdsersättning hos försäkringskassorna blev emellertid avsevärt lägre. Endast cirka 14 000 personer ansökte om förhöjd ersättning och av de ärenden i vilka beslut fattats, beviljades förhöjd tandvårdsersättning i 79 procent av fallen. Patienter med ett väsentligt ökat tandvårdsbehov förväntas söka vård årligen eller åtminstone lika ofta som en frisk tandvårdspatient, dvs. en gång vartannat år. Detta skulle innebära att de 14 000 som sökt vård år 1999 motsvarar ett antal på cirka 28 000 totalt berättigade – att jämföra med det uppskattade antalet 300 000.

Det går enligt RFV inte att med säkerhet ange ett specifikt skäl till den stora differensen som föreligger mellan propositionens och den bakomliggande utredningens antagande om antalet patienter som skulle komma att bli berättigade till förhöjd tandvårdsersättning och det faktiska antalet patienter som ansökte om sådan under år 1999.

RFV anser det inte troligt att det ringa antalet ansökningar om förhöjd tandvårdsersättning till någon avgörande del kan förklaras av bristen på information, även om det är svårt att avgöra i vilken utsträckning informationen verkligen nått ut till målgruppen. Detta i kombination med generösa övergångsbestämmelser samt det förhållandet att år 1999 var tandvårdsreformens första år kan dock vara en viss del av förklaringen till den stora skillnaden mellan prognos och utfall.

En annan orsak till det låga utnyttjandet kan vara att det behövs mycket mera kunskap om i vilken utsträckning det verkligen finns ett samband mellan långvariga sjukdomar och ett väsentligt ökat

tandvårdsbehov. RFV har anordnat flera seminarier med specialister inom såväl odontologi och medicin. Det har vid dessa tillfällen inte kunnat bekräftas i vilken utsträckning långvarig sjukdom och funktionshinder faktiskt påverkar tandstatus.

För att få förhöjd tandvårdsersättning krävs att vårdgivaren begär en förhandsprövning hos försäkringskassan. Bakom en förhandsprövning ligger en hel del arbete både för patienten och för vårdgivaren. Detta kan vara ytterligare en förklaring till att betydligt färre ansökningar om förhöjd ersättning än väntat kommit in till försäkringskassorna. För patientens del torde detta framför allt gälla bastandvård där ersättningsbeloppen för vissa åtgärder är relativt små. Kostnaden och besväret att skaffa ett läkarintyg kan också avhålla patienten från att söka förhöjd ersättning om denna uppfattas som relativt liten. Vissa patienter kan dessutom anse att den ekonomiska vinningen inte står i paritet med kraven på personlig integritet. För vårdgivarens del gäller det såväl bastandvård som protetik och tandreglering eftersom arvodet till vårdgivaren är detsamma oavsett om patienten har rätt till förhöjd ersättning eller inte.

Ytterligare en förklaring till den stora skillnaden kan vara att vissa av de 300 000 förmodade patienterna kommit att omfattas av landstingens kostnadsansvar för tandvård och således aldrig syns i försäkringskassornas statistik.

RFV gör som avslutning i rapporten bedömningen att långvariga sjukdomars och funktionshinders inverkan på tänder och omgivande vävnader har varit styvmoderligt behandlade i medicinsk utbildning och praxis. Försäkringskassorna måste nu genom sina försäkringstandläkare och försäkringsläkare göra bedömningar av sådana samband. Detta har lett till en omfattande kunskapsuppbyggnad. Denna effekt av försäkringen kommer troligen att få stor betydelse för den gemensamma synen på olika sjukdomar och deras inverkan på tänder, eftersom det nu finns en försäkringsmässig drivkraft att få denna samsyn.

RFV har för utredningen redovisat en specialbearbetning avseende 20 procent av de ansökningar om förhöjd ersättning som inkommit till försäkringskassorna från den 1 januari 1999 till den 30 juni 2001. I 2 040 ärenden som godkänts vid förhandsprövning hade i december år 2001 kommit in tandvårdsräkningar i 1 441 fall. Det är dessa som ligger till grund för redovisningen.

I följande tabell visas de vanligaste orsakerna till att förhöjd ersättning beviljats. Endast grupper där fler än 50 fall redovisats har

angetts separat. Redovisningen omfattar de fall där tandvårdsräkning inkommit i december år 2001. Med utgångspunkt från att redovisningen endast omfattar 20 procent av alla fallen i landet har i tabellen också gjorts en uppräkning till totalantalet fall som bör ha redovisats under perioden på två och ett halvt år.

De vanligaste orsakerna till att förhöjd ersättning inom tandvårdsförsäkringen beviljats, antalet fall som redovisats i undersökningen under tiden 1 jan 1999 – 30 juni 2001 samt en uppräkning till totalantalet fall.

1999-01-01 – 2001-06-30

Sjukdom/ symtom Redovisat

antal män

Redovisat antal kvinnor

Redovisat antal totalt

Uppskattat antal totalt i hela landet

Mag- och tarmbesvär

33

39

72

360

Neurologisk sjukdom

64

76

140

700

Muntorrhet 54 78 132 660 Psykiska sjukdomar 134 191 325 1 625 Reumatoida sjukdomar 46 107 153 765 Ätstörningar 12 47 59 295 Missbruk 37 22 59 295 Diabetes 68 66 134 670 Immunosjukdom 96 56 152 760 Övriga 98 117 215 1 075 Totalt 642 799 1 441 7 205

Källa: RFV

6.1.3. Överväganden och förslag

Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård

Utredningen föreslår att

N 8 a § i tandvårdslagen förtydligas så att det tydligt framgår att

det är det individuella behovet av vård och omsorg som berättigar till avgiftsfri uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård till avgifter som för öppen hälso- och sjukvård,

N Landstingsförbundet och Kommunförbundet bör gemensamt

informera kommuner om tandvårdslagens gällande regler avseende personer som lider av allvarlig psykossjukdom samt att

N formuleringen ”är bosatta i egen bostad” i 8 a § 4. tandvårds-

lagen tas bort.

Personkretsen

De gällande bestämmelserna om vilka personer som har rätt till avgiftsfri uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård kom att på olika sätt bli både vidare och snävare än vad som framgick av förarbetena och den bakomliggande propositionen (1997/98:112) Reformerat tandvårdsstöd.

Personkretsen blev vidare än avsett genom att formuleringen av 8 a § tandvårdslagen medger att t.ex. fullt friska personer, som bor tillsammans med sjuka och funktionshindrade med stort behov av vård omsorg och service, också får del av det särskilda stödet för tandvård. Det förekommer också betydande skillnader mellan kommunerna när det gäller medboende till sjuka och funktionshindrade beroende på tillgången till och utformningen av äldreboendet. Även vissa personer som kortvarigt får hemsjukvård t.ex. under en konvalescens, har med nuvarande regler rätt till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Detta kan upplevas som orättvist och stötande.

Utredningen anser, liksom vad som angavs i propositionen, att det avgörande för om en person skall omfattas av det särskilda stödet skall vara det individuella behovet av vård och omsorg och inte boendeformen eller liknande. 8 a § tandvårdslagen bör därför förtydligas i detta avseende så att det framgår att ett stort och

långvarigt behov av vård och omsorg skall vara det primära. Behovet av service, t.ex. i form av inköp och städning bör inte berättiga till särskilda förmåner när det gäller tandvård.

Reglerna om det särskilda stödet kom att tolkas snävare än avsett så att personer med allvarlig psykossjukdom inte självklart kom att omfattas av förmånerna. Att personer som lider av allvarlig psykossjukdom kan omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade framgår av 1 § 3. LSS. Förutsättningen är att det psykiska funktionshindret är stort och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och att man därmed har ett omfattande behov av stöd och service. Om en person uppfyller dessa kriterier och därmed omfattas av LSS, råder ingen tvekan om att personen enligt 8 a § 3. tandvårdslagen också har rätt till den uppsökande verksamheten och den nödvändiga tandvården.

För de psykossjuka som av någon anledning inte omfattas av LSS gäller att de i stället kan omfattas av 8 a § 4. tandvårdslagen. Man skall då, trots att man bor i egen bostad, ha motsvarande behov av vård, omsorg och service som personer som omfattas av LSS eller bor på sjukhem eller motsvarande. Detta torde vara fallet för många psykossjuka, som därmed också har rätt till tandvårdsstödet. För de fall dessa personer inte får del av tandvårdsstödet i dag, torde det inte krävas någon lagändring för att ändra situationen. I stället bör Landstingsförbundet och Kommunförbundet gemensamt informera om innebörden i tandvårdslagens nuvarande regler. Det kan i sammanhanget nämnas att det i proposition 1997/98:112 om reformerat tandvårdsstöd förutsätts att kommunernas personal informerar berörda målgrupper eller deras anhöriga om möjligheterna till det särskilda tandvårdsstödet.

Eftersom det i 8 a § 4. tandvårdslagen anges att en person skall vara bosatt i egen bostad för att omfattas av förmånerna finns det dock ett problem när det gäller bostadslösa personer som inte omfattas av LSS. Av texten i tandvårdslagen framstår det som om dessa inte skulle omfattas av stödet. Eftersom regeringen, samtidigt som man utformade lagtexten, uttalade i propositionen att det inte är boendeformen utan vårdbehovet som är avgörande för om en person skall omfattas av stödet, torde det inte ha varit avsikten att utesluta de bostadslösa. För att förtydliga tandvårdslagen i detta avseende föreslår utredningen att orden ”är bosatta i egen bostad och” tas bort i 8 a § 4. Då skulle 4. bli ett uppsamlingsstadgande för dem som inte bor i särskilda boendeformer för service och om-

vårdnad och som inte heller omfattas av LSS men som ändå har stort behov av vård och omsorg.

Kommunernas ansvar

För att den uppsökande verksamheten med munhälsobedömningar, individuell rådgivning, personalutbildning m.m. skall bli effektiv och nå så många som möjligt av de berättigade, krävs en aktiv medverkan från socialtjänsten inom kommunerna. Det är tjänstemännen där som kan identifiera dem som är berättigade till förmånen och etablera kontakt med den tandvårdspersonal som skall ombesörja den uppsökande verksamheten. Det krävs också intresse och engagemang från omsorgspersonalens sida för att ta till sig informationen om de enskilda patienternas behov av daglig munhygien och sedan hjälpa dessa så att denna också blir utförd. Stor personalomsättning och brist på tid gör att verksamheten inte alltid fungerar på ett tillfredsställande sätt.

Innehållet i vården

Utredningen anser att

N det bör finnas en aktualiserad och samlad information om vad som skall anses ingå i den uppsökande verksamheten och den nödvändiga tandvården samt N Socialstyrelsen skall ges bemyndigande att utfärda föreskrifter och allmänna råd om personkretsar och vårdinnehåll.

Trots betydande informationsinsatser från såväl Socialstyrelsens som Landstingsförbundets sida om hur tandvårdslagen och tandvårdsförordningen bör tillämpas finns så stora skillnader mellan landstingens regelverk att Socialstyrelsen menar att en rättsosäkerhet får anses föreligga. Tydligare anvisningar har också efterfrågats från många landsting.

Utredningen anser att det bör finnas en aktualiserad och samlad information om vad som skall anses ingå i den uppsökande verksamheten och den nödvändiga tandvården åt boende på sjukhem m.m. Utredningen anser att Socialstyrelsen bör bemyndigas att utfärda föreskrifter och allmänna råd om personkretsar och vårdinnehåll. Härigenom ökar rättssäkerheten och önskemålen från

landstingen om tydligare anvisningar blir tillgodosedda. Utredningen anser det också angeläget att Landstingsförbundet även i fortsättningen genom konferenser e.d. bidrar till att lag och förordning tolkas på ett likartat sätt inom de olika landstingen.

Som tidigare redovisats har en arbetsgrupp inom utredningen utarbetat förslag till förändrade regler för landstingens stöd för tandvård åt särskilda patientgrupper. Utredningen har bearbetat arbetsgruppens förslag. I bilaga 3 redovisar utredningen ett förslag till underlag för de föreskrifter och allmänna råd som Socialstyrelsen föreslås få bemyndigande att utfärda. I avvaktan på att så sker, bör underlaget i tillämpliga delar kunna utgöra vägledning för landstingen i deras bedömningar enligt den nuvarande tandvårdslagen och tandvårdsförordningen.

Tandvård som har samband med allmänsjukdom

Utredningen föreslår att

N landstingens ansvar skall omfatta all tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktionshinder och att all sådan tandvård skall betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård samt att N den kirurgiska infektionsbehandlingen vid allvarlig parodontal sjukdom samt den tillhörande rengöringen av tandrötterna skall omfattas av landstingens ansvar och avgiftssystem liksom tagande av vävnadsprover (biopsier).

Ett enhetligare förmånssystem

Tandvård som har samband med allmänsjukdom betalas nu i vissa fall enligt särskilda regler inom tandvårdsförsäkringen och i vissa fall enligt landstingens regler för den öppna hälso- och sjukvården. Det delade systemet upplevs både av patienter och vårdgivare som svårförståeligt, ologiskt och orättvist samt leder till omfattande administration.

I sin utvärdering av tandvårdsreformens försäkringsdel vad gäller patienter med långvarig sjukdom och funktionshinder har, som tidigare beskrivits, Riksförsäkringsverket funnit att förmånerna inte utnyttjats i förväntad utsträckning. En av orsakerna till

detta är att den ekonomiska ersättningen är för liten i förhållande till den administration som krävs.

Intentionerna inför tandvårdsreformen år 1999 var att tandvårdskostnaderna för patienter med sjukdom eller funktionshinder skulle motsvara vad övriga personer betalade för sin tandvård. Att stödet då inte kunde utformas så att det till fullo motsvarade intentionerna, berodde på det statsfinansiella läget. För bastandvård måste stödet begränsas till ett extra grundbelopp för de aktuella åtgärderna och för protetik och tandreglering till 3 500 kronor, dvs. till att karensbeloppet inte dras bort från tandvårdsersättningen.

Utredningen har i kapitlet Mål och principer föreslagit att målet för det ekonomiska stödet åt patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder är att dessa inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård på grund av sjukdomen eller funktionshindret. Ett annat mål för det ekonomiska stödet är att systemet skall vara så enkelt och lättförståeligt som möjligt.

Utredningen förslår därför att all sådan tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktionshinder sammanförs till ett och samma förmånssystem. Mest naturligt är då att låta landstingens ansvar omfatta all sådan tandvård och att låta denna betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. De särskilda reglerna inom tandvårdsförsäkringen, som avser personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom och funktionshinder, kan därigenom tas bort.

Genom förändringen förbättras det ekonomiska stödet avsevärt för de patienter som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder. I synnerhet gäller detta om det behövs protetiska åtgärder. T.ex. vid ätstörningar kan kostnaderna för protetiska kronersättningar bli avsevärda med det nuvarande systemet.

Det skall understrykas att det enbart är sådana åtgärder som föranleds av det i samband med sjukdom eller funktionshinder väsentligt utökade tandvårdsbehovet som skall betalas med hälso- och sjukvårdsavgifter. Sådana undersökningar, förebyggande åtgärder, tandfyllningar, protetiska ersättningar m.m. som inte föranleds av det utökade tandvårdsbehovet skall betalas enligt tandvårdsförsäkringens vanliga regler.

Parodontit eller tandlossningssjukdom

Parodontit eller tandlossningssjukdom är en långvarig och kronisk infektionssjukdom som drabbar tändernas fäste i käkbenet. Omkring fem procent av befolkningen lider av en så allvarlig form av sjukdomen att käkbenet runt alla tänderna löses upp och successivt försvinner. Behandlingen består dels av borttagande av tandsten och andra beläggningar på tandrötterna, dels av kirurgiska ingrepp där den infekterade och inflammerade vävnaden runt tänderna tas bort.

Sjukdomen kan påverka utvecklingen av hjärt- och kärlsjukdomar och insjuknande i stroke. Utredningen föreslår därför att den kirurgiska infektionsbehandlingen vid allvarlig parodontal sjukdom samt den tillhörande rengöringen av tandrötterna skall omfattas av landstingens ansvar och avgiftssystem liksom tagande av biopsier. Genom förslaget tas ett betydelsefullt steg mot att likställa tandvård med sjukvård i ersättningshänseende. Utredningen Ny inriktning på tandvårdsförsäkringen (SOU1998:2), som låg till grund för genomförandet av tandvårdsreformen år 1999, redovisade som sin principiella uppfattning att behandlingen av alla infektioner och inflammationer i munhåla och tänder borde inlemmas i sjukvårdens avgiftssystem. Det var då emellertid inte möjligt att inrymma ett sådant förslag i den ekonomiska ramen. Det är fortfarande inte realistiskt att föreslå en sådan omfattande utökning av landstingens ansvar.

Vävnadsprover

Vid misstanke om sjukliga förändringar i kroppens vävnader avlägsnas ibland en liten del för mikroskopisk undersökning. I första hand görs detta vid misstanke om maligna förändringar. Inom sjukvården betalas avgift för provtagning inklusive den mikroskopiska undersökningen som för öppen hälso- och sjukvård. Om en tandläkare tar motsvarande prov betalar patienten mellanskillnaden mellan tandläkarens arvode och den tandvårdsersättning, som utbetalas för åtgärderna 19, laboratorieundersökning (PAD) och 35, oral kirurgi, biopsi m.m. Grundbeloppen för tandvårdsersättning är 80 respektive 107 kronor. Det genomsnittliga arvodet inom folktandvården i början av år 2002 var 553 kronor för åtgärd 35. Priset för åtgärd 19 bestäms av det laboratorium som utför

undersökningen och varierar med hänsyn till undersökningens art. Ett vanligt pris är i storleksordningen 330 kronor.

Det blir således stora skillnader i patientavgift beroende på om det är en läkare eller en tandläkare som tar vävnadsprovet. Utredningen har erfarit att det förekommer att tandläkare remitterar en patient till sjukvården för att få provtagningen utförd för att minska patientens kostnader. Utredningen anser att allt tagande av vävnadsprov och undersökning av detta bör betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård.

Tobaksavvänjning

Utredningen har i sina direktiv (dir.2000:65) från regeringen till uppgift att bedöma effekterna av att låta tobaksvanor ingå i undersökningsmomentet i taxan och att beakta tobaksavvänjning som en ersättningsberättigad förebyggande åtgärd.

I SBU-rapporten Metoder för rökavvänjning (SBU-rapport 138, 1998) konstateras att tobaksrökning är det största enskilda förebyggbara och behandlingsbara folkhälsoproblemet. Många sjukdomstillstånd är kopplade till rökning. Olika former av cancer, främst lungcancer, liksom KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) och emfysem samt sjukdomar som drabbar hjärta och kärl, har samband med rökning. Var fjärde rökare kommer att avlida i medelåldern, dvs. mellan 35 och 69 års ålder, till följd av sin rökning. Kostnaden per räddat livsår för tobaksavvänjning är mycket låg jämfört med många andra åtgärder inom sjukvården.

SBU:s nya rapport Rökning och ohälsa i munnen (SBU-rapport 157, 2002) redovisar en sammanställning av det vetenskapliga underlaget för hur rökning påverkar den orala hälsan. Det finns en förhöjd risk för mun- och svalgcancer hos rökare jämfört med ickerökare. Skador i tandens stödjevävnader, som kan leda till tandlossning, förekommer hos uppskattningsvis fem till tio procent av befolkningen. Hos rökare är sådana fynd tre till fem gånger vanligare. Det finns också ett begränsat vetenskapligt underlag för att rökning kan skada benförankringen av titanimplantat och att rökning kan öka risken för komplikationer efter tanduttagning.

Enligt SCB:s ULF-undersökning år 2000 röker 17 procent av männen och 21 procent av kvinnorna dagligen. Debuten sker ofta i de lägre tonåren. En majoritet säger sig vilja sluta röka och mellan tio och tjugo procent av dem anger att de vill ha hjälp att sluta.

De båda SBU-rapporterna visar att det lönar sig att arbeta med rökavvänjning i vården, vare sig det gäller tandvård eller sjukvård i övrigt. Tydlig information kombinerad med nikotinersättning hjälper rökare som vill sluta.

De flesta svenskar besöker tandvården regelbundet. I ULFundersökningen år 2000 uppger omkring 70 procent i åldrarna 18– 84 år att de besökt tandvården för mindre än ett år sedan. Eftersom tandvårdspersonal möter en stor del av befolkningen regelbundet torde det finnas goda möjligheter till rökavvänjning. En av tre tandläkare och två av tre tandhygienister ger rutinmässigt råd om att sluta röka eller snusa. Det finns redan nu tandvårdspersonal med kortare eller längre utbildning i tobaksprevention och tobaksavvänjning enligt uppgifter till utredningen,

Utredningen anser att frågor om rökning bör ingå i en vanlig sjukhistoria, dvs. i undersökningsmomentet. Bara det att vårdpersonal tar upp frågan markerar att rökning ses som ett hälsoproblem.

Utredningen har också övervägt att betrakta tobaksavvänjning som en ersättningsberättigad förebyggande åtgärd. Om tobaksavvänjning skulle föras in som en ersättningsberättigad förebyggande åtgärd inom tandvårdstaxans åtgärdsgrupp 2, förebyggande åtgärder, skulle sannolikt stora skillnader i patientavgift uppstå beroende på om behandlingen sker i tandvården eller i sjukvården. Utredningen är dock av den principiella uppfattningen att patientavgiften för tobaksavvänjning skall vara densamma oavsett den utförs av tandvårds- eller sjukvårdspersonal och vill poängtera fördelarna med att landstingen utnyttjar tandvården i folkhälsoarbetet mot tobaksbruk.

Författningsändringar m.m.

I 8 a § tandvårdslagen (1985:125) anges att landstinget skall se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid för samma avgifter som för öppen hälso- och sjukvård.

Den av utredningen föreslagna förändringen till att låta all tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktionshinder omfattas av landstingens ansvar och hälso- och sjukvårdens avgiftssystem kan åstadkommas

genom ett tillägg till 8 a § tandvårdslagenett väsentligt ökat behov av tandvårdsinsatser i samband med sjukdom eller funktionshinder”. Genom detta täcks in såväl överflyttningen från tandvårdsförsäkringen till landstingens ansvar av sådan tandvård som är en följd av ett långvarigt och väsentligt ökat behov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder som utökningen av landstingens ansvar till att omfatta infektionsbehandling vid allvarlig tandlossningssjukdom och tagande av vävnadsprov med efterföljande laboratorieundersökning (PAD).

I tandvårdsförordningen (1998:1338) har tandvårdslagens nuvarande föreskrift om dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid förtydligats under tre rubriker: N Tandvård som ett led i sjukdomsbehandling ( 10 grupper). N Tandvård för extremt tandvårdsrädda personer (1 grupp). N Utbyte av tandfyllningar (2 grupper).

Med hänsyn till utredningens förslag om ändring i tandvårdslagen föreslås att tandvårdsförordningen också ändras så att den tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktionshinder i stället förtydligas under följande rubriker: A. Tandvård som följd av missbildning, defekt eller sjukdom. B. Infektionsbehandling som har samband med sjukdom. C. Övrig tandvård i samband med sjukdom.

Detta är i huvudsak enligt förslaget från den särskilda arbetsgruppen som inom utredningen arbetat med dessa frågor.

I grupp A skall ingå följande behandlingar enligt de nuvarande reglerna för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling: Behandling vid missbildning. Behandling vid defekt på grund av sjukdom. Behandling vid epileptiskt anfall. Behandling vid Sjögrens syndrom och efter strålbehandling. Behandling vid epileptiskt anfall.

Till gruppen skall också föras de behandlingar som föreslås bli överförda från tandvårdsförsäkringens förmånssystem.

I grupp B skall ingå följande behandlingar enligt de nuvarande reglerna:

Infektionsbehandling inför kirurgiskt ingrepp. Behandling vid nedsatt immunförsvar. Utredning om odontologiskt samband med grundsjukdom. Behandling vid strålbehandling.

Till gruppen skall även föras infektionsbehandling vid allvarlig tandlossningssjukdom

I grupp C föreslås ingå de tidigare grupperna:

Behandling vid orofaciala smärtsyndrom. Behandling vid allvarlig sömnapné. Behandling vid extrem tandvårdsrädsla. Utbyte av fyllningar vid avvikande reaktion mot dentala material. Utbyte av fyllningar vid medicinsk rehabilitering.

Till gruppen skall även föras tagande av vävnadsprover (biopsier) och laboratorieundersökningar (PAD).

I bilaga 3 redovisar utredningen ett förslag till underlag för de föreskrifter och allmänna råd som Socialstyrelsen föreslås få bemyndigande att utfärda. Underlaget bygger liksom när det gäller uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. på arbetsgruppens inom utredningen förslag. I avvaktan på att så sker, bör underlaget i tillämpliga delar kunna utgöra vägledning för landstingen i deras bedömningar enligt den nuvarande tandvårdslagen och tandvårdsförordningen.

Kostnader

Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård

När det gäller uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård har utredningen inte framlagt några förslag som medför ändrade kostnader för landstingen.

Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionshinder

Kostnaderna för den tandvård som är en följd av ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom och funktionshinder åren 1999–2001 framgår av följande tabell. Uppgifterna har lämnats av Riksförsäkringsverket.

Kostnader för tandvård åt patienter med förhöjd ersättning inom tandvårdsförsäkringen åren 1999–2001. Miljoner kronor

Period Tandvårdsersättning Patientavgift Total vårdkostnad jan 1999 – juli 2001 25 35 60 1999 10 2000 19 2001 22

Som framgår av tabellen saknas uppgifter om patientavgifter och därmed om totala vårdkostnader för de enskilda åren. Sådana uppgifter finns enbart för 31-månadersperioden januari 1999–juli 2001.

De årligen utbetalda tandvårdsersättningarna har successivt ökat från 10 miljoner kronor år 1999 till 22 miljoner kronor år 2001. En anledning till detta torde vara att förmånen blivit alltmer känd bland patienter och vårdgivare. En annan anledning kan vara att åtskillnaden mellan den tandvård som är att hänföra till ett väsentligt ökat behov på grund av sjukdom eller funktionshinder och den tandvård som inte har detta samband har blivit allt svårare att göra när det gäller en enskild patient. Utredningen har erfarit att praxis har utvecklats åt det hållet att det utgått förhöjd tandvårdsersättning för nästan all tandvård åt de berörda patienterna. Mot denna bakgrund uppskattar utredningen att tandvårdsersättningen år 2002 kommer att uppgå till 25 miljoner kronor.

Patientavgiften utgör skillnaden mellan vårdgivarens arvode och tandvårdsersättningen. Den är dels beroende på vilka tandvårdsåtgärder som utförs, dels på vårdgivarens arvode för dessa. Utredningen håller för troligt att teknikutvecklingen och stigande krav på utseende och bekvämlighet från patienternas sida gör att de åtgärder som utförs blir allt fler och allt dyrare. Till detta kommer de fortgående prishöjningarna bland vårdgivarna. Utredningen uppskattar att patientavgifterna år 2002 för de berörda patienterna

kommer att uppgå till cirka 35 miljoner kronor. Den totala vårdkostnaden skulle då uppgå till cirka 70 miljoner kronor med oförändrade regler.

Om tandvård som har samband med allmänsjukdom överförs till landstingens avgiftssystem, måste man emellertid räkna med en ökad strävan både från patienter och från vårdgivare att inrymma så mycket tandvård som möjligt inom detta. Tredjepartsfinansiering leder erfarenhetsmässigt alltid till ett sådant beteende.

Antalet patienter som anser sig ha ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder kommer sannolikt att öka mer än vad som skett de senaste åren. Utredningen vill erinra om att i förarbetena till proposition 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd uppskattades antalet patienter som var berättigade till förhöjd ersättning till cirka 300 000. Kostnaderna uppskattades i propositionen till cirka 300 miljoner kronor per år med reservationen att det var en kvalificerad skattning med hänsyn till svårigheterna att bedöma både antalet patienter och den genomsnittliga kostnaden per patient. Man kan nu konstatera att antalet var grovt överskattat. Fler patienter än i dag kommer emellertid att ansöka om och även få den förhöjda ersättningen i framtiden om reglerna ändras som utredningen föreslår.

Den förhöjda ersättningen för protetiska åtgärder är i det nuvarande systemet begränsad till att karensbeloppet 3 500 kronor inte frånräknas tandvårdsersättningen. Detta har lett till att många patienter avstått från att utföra omfattande protetiska åtgärder även om behovet funnits och varit föranlett av långvarig sjukdom eller funktionshinder. När även protetiska åtgärder enligt utredningens förslag skall omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, kommer därför betydligt fler sådana åtgärder att utföras än tidigare. Följden blir ökade kostnader.

Utredningen uppskattar att kostnaderna för den tandvård som är en följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder därför inte begränsas till 70 miljoner kronor som beräknats för år 2002 med oförändrade regler. En uppräkning bör ske till 100 miljoner kronor vid överföring till hälso- och sjukvårdens avgiftssystem.

De ifrågavarande patienterna som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade torde redan betala det maximala beloppet, 900 kronor per tolvmånadersperiod, för sin allmänna hälso- och sjukvård. Några tillkommande inkomster i form av patientavgifter till tandvården blir det därför inte för landstingen.

För tandvårdsförsäkringens del uppskattas kostnader på cirka 20 miljoner kronor i 2002 års nivå bortfalla vid en överföring. Utredningen har då räknat med att den tandvård hos de berörda patienterna som inte har samband med sjukdom eller funktionshinder fortfarande skall ersättas enligt tandvårdsförsäkringens regler. Nettokostnaden för utredningens förslag skulle då bli cirka 80 miljoner kronor.

Det är viktigt att landstingen vid sina bedömningar av behandlings- och kostnadsförslag ser till att enbart sådana tandvårdsåtgärder som föranleds av ett väsentligt ökat vårdbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder, får betalas med hälso- och sjukvårdsavgifter. Sådana undersökningar, förebyggande åtgärder, tandfyllningar, protetiska ersättningar m.m. som vårdgivaren inte kan göra troligt att de är ett uttryck för ett väsentligt ökat vårdbehov och att de föranleds av sjukdomen eller funktionshindret, skall betalas enligt tandvårdsförsäkringens regler.

Infektionsbehandling vid tandlossningssjukdom

Utredningen uppskattar att tio procent av befolkningen i åldrarna 40–70 år drabbas av allvarlig tandlossningssjukdom och att denna hos cirka fem procent får sådan generell karaktär, att den drabbar hela bettet. I sådana fall är sjukdomen av den omfattningen att infektionsbehandling med avgifter enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem kan bli aktuell. Antalet personer åldersgruppen uppgår till cirka 3 200 000 personer och cirka 160 000 personer skulle då kunna komma ifråga för infektionsbehandlingen någon gång under 30-årsperioden. I genomsnitt skulle detta innebära att cirka 5 300 patienter behandlas under ett år. Kostnaden per behandling uppskattas till cirka 14 000 kronor. Den i dag utgående tandvårdsersättningen för samma behandling uppgår till 2 576 kronor. Den årliga bruttokostnaden för utredningens förslag kan uppskattas uppgå till cirka 74 miljoner kronor från vilken skall dras den nu utgående tandvårdsersättningen på cirka 14 miljoner kronor. Nettokostnaden för förslaget kan då uppskattas till cirka 60 miljoner kronor per år.

Vävnadsprov och laboratorieundersökning

Under år 2001 togs uppskattningsvis 1 000 vävnadsprover som undersöktes på laboratorium och som debiterades enligt tandvårdsförsäkringens regler. Det totala arvodet för dessa uppskattas till ca 880 000 kronor varav tandvårdsersättning betalades med cirka 190 000 kronor. Vid en överflyttning till landstingens avgiftssystem kan landstingens kostnader uppskattas till ca en miljon kronor, då en viss ökning av antalet prover kan förväntas

6.2. Tandvårdsförsäkringen

6.2.1. Unga vuxna

I förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa föreskrivs i 8 § att för bastandvård lämnas ersättning från försäkringen med ett grundbelopp som anges för varje åtgärd. Där föreskrivs också att ersättning för undersökning endast lämnas till personer som under det år undersökningen görs, fyller minst 20 eller högst 29 år.

Motivet till att ha ett extra ekonomiskt stöd till unga vuxna finns i betänkandet Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxentandvård (SOU 1998:2). Utredaren hade där tagit fasta på att det i första hand var unga vuxna som under de senare åren tycktes ha avstått från att besöka tandvården. Ett stöd för undersökning åt alla vuxna till att besöka tandvården kunde inte rymmas inom den tillgängliga ekonomiska ramen. Regeringen instämde i detta i proposition 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd.

Utvärderingar

Riksförsäkringsverket redovisar i rapporten Tandvårdsutnyttjandet 1998 och 2000 – En uppföljning av tandvårdsreformen (RFV Anser 2002:5) resultatet av två enkätundersökningar. Vad gäller antalet tandläkarbesök bland vuxna är det de yngsta (20–29 år) som går minst antal gånger till tandläkaren. Den utökade subvention för tandvården åt 20–29-åringar som finns i tandvårdsförsäkringen för undersökningar har inte medfört några signifikanta effekter på besöksfrekvensen. Försäkringens kostnader för undersökningar m.m. för 20–29-åringar uppgick år 2000 till 22 miljoner kronor.

Socialstyrelsens redovisar i rapporten Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985–2000 (Meddelandeblad nr 7/01) en fortgående förbättring av kariessituationen hos barnen och ungdomarna även om förbättringen under senare år tycks ha planat ut. Det finns inga epidemiologiska studier som visar att tandhälsan försämrats för 20-29-åringarna.

Enligt RFV:s enkätundersökningar uppger var femte 20–29åring att de haft besvär från sina tänder utan att söka behandling för detta. Andelen ökade från 21,5 procent år 1998 till 24,5 procent år 2000. Detta är den största andelen bland alla åldersgrupperna. På frågan varför man inte sökt behandling svarar omkring hälften att orsaken var man inte haft råd med tandvård. Något förvånande var emellertid att inkomsten inte hade någon effekt på sannolikheten att besöka tandläkare/tandhygienist över huvud taget efter att hänsyn tagits till andra förklarande variabler.

RFV:s enkätundersökningar visar emellertid att om tandläkaren/ tandhygienisten använder ett återkallningssystem där patienter regelbundet kallas till undersökning ökar sannolikheten att på nytt besöka tandläkare/tandhygienist. De personer som regelbundet kallas till besök har även färre besök än övriga, något som indikerar att regelbundna besök hos tandläkare/tandhygienist kan vara en viktig faktor för att förebygga allvarliga problem.

Överväganden och förslag

Utredningen föreslår att de som lämnar den avgiftsfria barn

och ungdomstandvården skall få ett värdebevis som hos valfri tandläkare eller tandhygienist gäller som delbetalning för tandvårdsabonnemang eller åtgärdsdebiterad tandvård. Värdebeviset skall distribueras av försäkringskassorna tillsammans med information i början av det år då en person fyller 20 år. Beviset skall ha ett värde av 600 kronor.

Enbart det förhållandet att besöksfrekvensen hos tandläkare eller tandhygienist är oförändrad eller minskar för de unga vuxna behöver inte orsaka någon oro. Årliga besök för undersökning hos tandläkare eller tandhygienist behövs inte för det övervägande antalet personer. Tandhälsan är i allmänhet så god att ett besök för undersökning vartannat år i allmänhet är tillräckligt. Inom den organiserade barn- och ungdomstandvården har detta på senare år

blivit norm såvida inte några särskilda riskfaktorer föreligger som ökar risken för tandsjukdomar.

Den viktigaste faktorn för att behålla regelbundna tandvårdsvanor och på sikt få ett litet tandvårdsbehov syns vara att ingå i ett kallelsesystem. Enligt 2 § förordningen om tandvårdstaxa (1998:1337) bör vårdgivaren efter utförd behandling se till att den försäkrade inom lämplig tid kallas till ny undersökning. Utredningen anser emellertid inte att detta är en tillräcklig garanti för att regelbundna tandvårdsbesök kommer till stånd efter 20-årsåldern. Övergången från gymnasiestudier till yrkesarbete eller högskolestudier medför ofta byte av bostadsort. Det kan då vara svårt att fortsätta tandvården hos den vårdgivare som svarat för behandlingen i 19-årsåldern.

De unga vuxna är en ekonomiskt svag grupp. Många saknar inkomster på grund av fortsatta studier. De unga fortsätter i dag i betydligt större utsträckning än tidigare studierna på högskola efter att ha avgått ur gymnasieskolan. Enbart mellan åren 1985/86 och 1996/97 hade andelen ökat från 20,5 till 38,2 procent bland dem som inom tre år efter avslutad gymnasieskola fortsatt studier på högskola. Arbetslösheten är också förhållandevis hög bland de unga. I slutet av december år 2001 var 50 500 ungdomar i åldern 18–24 år arbetslösa eller inskrivna i arbetsmarknadsprogram, vilket är nära 3 500 fler än ett år tidigare.

Utredningen vill skapa ett system för att underlätta övergången från den organiserade avgiftsfria ungdomstandvården under landstingens ansvar till vuxentandvården inom tandvårdsförsäkringen. Systemet skall dels minska kostnaderna för den unga vuxna under de närmaste åren efter det att den avgiftsfria vården upphört, dels underlätta fortsatta regelbundna kontakter med tandvården.

Utredningen har övervägt olika sätt att nå dessa syften. En metod skulle kunna vara att utöka landstingens ansvar att erbjuda en regelbunden och fullständig tandvård med ytterligare ett par årsklasser efter det år då en person fyller nitton år. Genom den stora rörlighet som finns bland de unga vuxna, skulle emellertid ett erbjudande från hemlandstinget om tandvård i många fall inte utnyttjas. Enligt uppgift från Stockholms läns landsting utnyttjar i dag endast cirka 85 procent av nittonåringarna erbjudandet om avgiftsfri tandvård mot cirka 95 procent bland samtliga barn och ungdomar. Andelen skulle sannolikt bli ännu lägre för de följande årsklasserna. Många vistas utanför hemorten t.ex. på grund av studier och tar inte kontakt med en ny vårdgivare på studieorten

om inget akut inträffar. Ett problem finns dessutom genom att varje landsting tillämpar sina egna regler för ersättning till vårdgivare utanför landstingsområdet. Det uppstår administrativa svårigheter för vårdgivarna såväl inom folktandvården som inom privattandvården när en patient från ett annat landsting behandlas och hemlandstinget skall svara för kostnaderna.

Det har också ifrågasatts om inte den unga vuxna bör ta ett större ansvar för sin tandhälsa och sin tandvård och inte fortsätta att ”lita på” att landstinget tar ansvar genom kallelser och erbjudande om avgiftsfri vård.

Utredningen föreslår därför i stället en modell där försäkringskassorna får i uppdrag att med utgångspunkt från registret över försäkrade i början av det år varunder dessa fyller tjugo år sända brev till samtliga med information om att den avgiftsfria vården upphört samt om betydelsen av regelbundna besök inom tandvården. Med brevet skall följa ett värdebevis, som hos valfri tandläkare eller tandhygienist gäller som delbetalning för tandvårdsabonnemang eller åtgärdsdebiterad tandvård.

Vårdgivaren kan sända in värdebevisen till försäkringskassan och få motsvarande tandvårdsersättning. För att få tandvårdsersättning skall vårdgivaren åta sig att, om patienten så önskar, i fortsättningen kalla henne eller honom för regelbundna undersökningar och erforderlig behandling.

Det bör vara intressant för vårdgivarna att till sig långsiktigt försöka knyta den kundgrupp som de unga vuxna utgör. Detta styrks av att det inte är ovanligt att vårdgivare riktar särskilda kampanjer med förmånliga erbjudanden till denna grupp. De unga vuxna är också särskilt lämpade att få erbjudande om tandvårdsabonnemang.

Utredningen anser att ett värdebevis bör vara på ett förhållandevis högt belopp för att uppfattas som något värdefullt, som man inte utan vidare avstår från att utnyttja utan som ger anledning till att kontakta en tandläkare eller tandhygienist. Beloppet bör också vara så högt att det till största delen täcker kostnaderna för en undersökning och en förebyggande åtgärd.

Folktandvårdens i landet medelpriser i början av år 2002 var, enligt uppgift från Landstingsförbundet, 435 kronor för åtgärderna 11 och 12, som avser undersökningar, och 242 kronor för åtgärd 24 som avser förebyggande åtgärder av mindre omfattning. Enligt vad utredningen erfarit är det snarare regel än undantag att en förebyggande åtgärd debiteras tillsammans med undersökningen.

Ett värde på tandvårdsbeviset på 600 kronor skulle täcka kostnaderna för en undersökning hos tandläkare eller tandhygienist och en förebyggande åtgärd av mindre omfattning med cirka 90 procent, räknat på folktandvårdens medelpriser. För flertalet unga vuxna behövs ingen annan tandvård under en tvåårsperiod. Statistik från Socialstyrelsen visar att 58 procent av landets nittonåringar helt saknar kariesskador approximalt, dvs. på de tandytor som vetter mot andra tänder. De approximala kariesskadorna är de som framför allt ger upphov till framtida vårdbehov genom att många fyllningar behöver göras om på grund av karies i kanter på fyllningar eller fyllningsfrakturer.

Antalet 20-åringar uppgår till cirka 101 000 personer. Om tandvårdsbevisen utnyttjas till 90 procent och värdet uppgår till 600 kronor, blir bruttokostnaden för värdebevisen 55 miljoner kronor. Från detta belopp bör dras tandvårdsersättningarna som nu utbetalas för åtgärderna 11 eller 12 och 24 för uppskattningsvis 80 procent av årsklassen, dvs. cirka 13 miljoner kronor. Nettokostnaderna för förslaget uppgår således till cirka 42 miljoner kronor. Kostnaden för administration av värdebevisen tillkommer. Genom utnyttjande av datateknik bör denna kunna begränsas. Erfarenheter från administration av tandvårdscheckar, som till sin karaktär liknar värdebevisen, finns inom flera landsting.

6.2.2. Bastandvård

Riksförsäkringsverket har som tidigare nämnts årligen sedan 1999 genomfört enkätundersökningar om befolkningens tandvårdsutnyttjande för att kunna utvärdera effekterna av tandvårdsreformen och följa utvecklingen av tandvårdskonsumtionen. En första utvärdering publicerades under år 2000. Denna innehöll en jämförelse mellan tandvårdsutnyttjande under åren 1998 och 1999, dvs. året innan och året för tandvårdsreformens genomförande. Rapporten Tandvårdsutnyttjandet 1998 och 2000 – En uppföljning av tandvårdsreformen (RFV ANSER 2002:5). Syftet med undersökningen var att följa utvecklingen av tandvårdsutnyttjandet efter tandvårdsreformens införande samt att försöka se om det finns grupper som är i behov av särskilt ekonomiskt stöd för tandvårdskonsumtion.

Ett flertal undersökningar visar samstämmigt att en mycket hög andel av den vuxna befolkningen besöker tandläkare regelbundet.

Av SCB:s ULF-undersökning år 2000 framgår att 68 procent av männen och 74 procent av kvinnorna i åldrarna 16–84 år uppgett att de besökt tandläkare för mindre än ett år sedan. Det bör också noteras att för åldersgruppen 16–24 år har andelen minskat från 78 procent år 1998 till 69 procent år 2000. I den åldersgruppen föreligger ingen könsskillnad avseende besöksfrekvens. I åldersgruppen 25–44 år däremot är det männen som uppvisar den största minskningen vad avser årliga tandläkarbesök. Jämfört med år 1985 har andelen män som besöker tandläkare årligen minskat från 72 procent till 58 procent år 2000. Andelen kvinnor i samma ålder som uppgett att de besöker tandläkare årligen är 68 procent år 2000 jämfört med 79 procent år 1985.

Besök hos tandläkare sammanhänger också med olika socioekonomiska faktorer. Detta har bl.a. belysts i Socialstyrelsens undersökningar av tandvårdskonsumtionen i fyra län. Andelen personer som besökt tandläkare är lägre om vederbörande varit arbetslös eller uppburit socialbidrag jämfört med övriga svarande. Vid jämförelse av andelen tandläkarbesök i förhållande till hushållsinkomst har personer med lägre hushållsinkomst gjort färre tandläkarbesök än de som har högre hushållsinkomst.

Riksförsäkringsverkets senaste enkätundersökning visar att de som besökt tandläkaren under det senaste året har minskat signifikant mellan åren 1998 och 2000. Fortfarande uppger emellertid nästan 75 procent av de tillfrågade att de besökt tandvården under år 2000. Andelen som svarat ja på frågan om de under åren 1998 respektive 2000 haft besvär från tänderna utan att söka behandling för detta har ökat med nästan tre procentenheter. Den egna ekonomin tycks vara en viktig faktor i beslutet att besöka tandvården eller inte. År 2000 uppgav drygt 15 procent att de på grund av kostnaden hade avstått från vård. Omräknat till hela befolkningen i åldrarna 20–83 år innebär det att det under år 2000 fanns drygt 980 000 personer som inte hade haft råd att söka behandling för sina besvär. Ökningen är ungefär lika stor bland männen som bland kvinnorna. I åldrarna 20–44 år har drygt 20 procent svarat att de avstått behandling trots att de haft behov. Lägst är andelen bland dem som är äldre än 65 år där drygt sju procent svarar att de avstått från tandvård därför att de inte ansett sig ha råd.

I RFV:s rapport uppger drygt 70 procent av dem som avstått tandläkarbesök att de inte skulle klara en utgift för tandvård motsvarande 5 000 kronor. Andelen som uppgett att de av ekonomiska skäl avstått från tandvård är störst i den lägsta inkomstklassen, dvs.

bland dem som har en årsinkomst understigande 66 500 kronor. RFV:s enkätundersökning bekräftar i stort sett resultaten från 1999 års HINK-undersökning.

Vad gäller ekonomiska barriärer för tandvård framgår också i ULF-undersökningen från år 1996–1997 att sådana finns liksom i den tidigare nämnda HINK-undersökningen från år 1999. Till de särskilt utsatta hör ensamstående kvinnor med barn, utrikes födda som vistats 5–9 år i Sverige, socialbidragstagare, studerande med barn, låginkomsttagare, personer med sjukbidrag och familjer som har barn med vårdbidrag.

Även om tandvårdsstödet inte ensamt, som tidigare påtalats, kan lösa alla ekonomiska problem inom tandvårdsområdet förefaller det som om urholkningen av stödet för den hälsobefrämjande tandvården har medfört att allt fler vuxna på grund av kostnaden avstår från tandvård.

Riksförsäkringsverket, som har regeringens uppdrag att följa utvecklingen av den nya tandvårdsförsäkringen, har vid tre tillfällen studerat landstingens och privattandvårdens prislistor för att få en bild av den nya situationen.

I den senaste rapporten Landstingens tandvårdstaxor den 1 september 2001 (RFV ANALYSERAR 2001:13) redovisas prisutvecklingen från 1 januari 1999 och jämförs prisutvecklingen i olika landstingsområden. Riksförsäkringsverket konstaterar att samtliga landsting har justerat sina priser uppåt med mer än 15 procent. Undantag utgör undersökningsåtgärderna för 20–29 åringar som ökat minst. Undersökningsåtgärderna har för övrigt endast kunnat studeras i den åldersgruppen. Eftersom tandvårdsersättning inte lämnas för patienter som är 30 år och äldre framgår inte alltid vad som ingår i undersökningsåtgärden.

De flesta landsting har dock ökat priserna med mer än 25 procent bortsett från undersökningsåtgärderna i åldersgruppen 20– 29 år. Rapporten visar att höjningarna har fortsatt sedan tidigare undersökningar och de landsting som har legat lågt har höjt sina priser mer och följt efter andra landstings prissättning. Riksförsäkringsverket konstaterar att i de fall man höjt priserna på bastandvårdsåtgärder med mer än 30 procent sedan år 1998, har hela den statliga subventionen ätits upp av prishöjningarna.

Verket konstaterar vidare att det bestående intrycket av de undersökningar som gjorts av folktandvårdens och de privata vårdgivarnas prislistor är att prisbilden varierade mycket mellan de olika försäkringskasseområdena. Patientens kostnad för samma åtgärd

kunde skilja sig med betydande belopp mellan olika län. Det förelåg dock en följsamhet mellan respektive landstings prissättning och de privata vårdgivarnas i varje län. Landstingen, som står för drygt 35 procent av vuxentandvården, verkar således lokalt ha varit normerande för prisbilden.

Landstingsförbundet har årligen 1999–2002 undersökt priserna i folktandvården den 1 januari. Resultaten har redovisats i fyra rapporter, den senaste från januari år 2002. Metoden har varit liknande som den Riksförsäkringsverket tillämpat och resultaten är också i stort sett desamma som i verkets undersökningar. Prishöjningarna varierar mellan landstingen och prisskillnaderna för en och samma åtgärd kan vara stora mellan landstingen. Enligt Landstingsförbundet har den genomsnittliga prishöjningen inom folktandvården varit cirka 40 procent mellan januari månad åren 1998 och 2002.

Skillnaden mellan högsta och lägsta pris är mindre när det gäller t.ex. undersökning och förebyggande åtgärder än för fyllningar och rotfyllningar. För undersökning respektive förebyggande behandling i folktandvården varierar priset mellan lägsta och högsta pris med drygt 100 respektive 150 kronor. Rotfyllning av en tand med tre eller flera rotkanaler kostar i det landsting som har det lägsta priset 2 100 kronor jämfört med 2 901 kronor i landstinget med det högsta priset.

Prisskillnaderna beror på att landstingen valt olika strategier för att fördela intäkterna på olika åtgärder. Några har valt att schablonmässigt med ett enhetligt procenttal räkna upp de tidigare priserna för varje åtgärd. Andra har försökt göra en värdering av tidsåtgång och kostnaderna för att utföra olika åtgärder och beräknat priset efter detta. Många har velat lägga en folkhälsoprofil på sin prissättning genom att hålla nere priserna på undersökningar och förebyggande åtgärder och i gengäld ta ut ett högre pris för t.ex. fyllningar. Vissa har också hållit nere prishöjningarna för personer som tidigare förlorat sina tänder och nu behöver avtagbara proteser.

För att spegla de samlade effekterna av de delar av tandvårdsreformen som avser de ändrade ersättningsreglerna och vårdgivarnas fria prissättning bör jämförelser göras av hur patientavgifterna förändrats vid vanligt förekommande behandlingsomgångar. När det gäller de avgifter som patienterna betalar vid tillämpningen av folktandvårdens medelpriser i ett antal vanligt förekommande behandlingar har det fram till år 2002 funnits behandlingsomgångar som trots prisökningarna blivit billigare för patienten. Från och

med år 2002 har alla behandlingsomgångar blivit dyrare för patienten. När det gäller bastandvården har dock inte patientens kostnader ökat i takt med vårdgivarens prishöjningar.

Överväganden och förslag

Utredningen föreslår att

N Grundbeloppet räknas upp för undersöknings- och

förebyggande åtgärder, tandvårdsabonnemang samt för pulpakirurgisk behandling. N Tandvårdsersättning för undersökning införs för åldersgruppen

30–64 år. N Tandvårdsersättningen för förebyggande åtgärder höjs till ett

och ett halvt grundbelopp för alla. N Tandvårdsersättningen för pulpakirurgisk behandling höjs till

ett och ett halvt grundbelopp för alla N Bettskenor blir bastandvård.

Att besöksfrekvensen hos tandläkare eller tandhygienist sjunker kan ha flera orsaker. En trolig förklaring till den neråtgående trenden vad avser besöksfrekvens är att allt fler vårdgivare arbetar med individrelaterade återbesök, vilket medför att det blir vanligare att tänderna kontrolleras med glesare intervall än en gång per år. En minskad besöksfrekvens kan således återspegla en förbättrad tandhälsa hos befolkningen.

Oroväckande är dock resultaten från de undersökningar som tyder på att många under de senaste åren varit tvungna att avstå från tandvård av ekonomiska skäl trots att de haft besvär från tänderna. Att skjuta upp tandläkarbesök trots att man har problem med tänderna kan innebära att behovet av tandvård ökar dramatiskt i framtiden. Långsiktigt kan det för den enskilde medföra behov av mycket omfattande och kostnadskrävande behandling.

Ett av de problem som utredningen vill försöka lösa är att i princip ingen av kostnadsskäl skall behöva avstå från regelbundna besök hos tandvården. Ju mer långsiktig en relation mellan vårdgivare och patient är, t.ex. genom olika former av tandvårdsabonnemang eller avtal, desto gynnsammare blir effekterna. Av största betydelse är att patienterna inte skall behöva komma så sent till behandling att skadorna hunnit bli irreparabla så att tänderna måste

tas bort eller att omfattande reparationer med kronor, broar eller implantat behöver utföras.

Utredningen vill genom satsningen på tandvårdsersättning för undersökning och höjd ersättning för förebyggande åtgärder och tandvårdsabonnemang skapa incitament för patienten till fortsatt regelbunden kontakt med tandvården. Denna inriktning av det framtida tandvårdsstödet, anser utredningen, bör gynna ett tandhälsofrämjande beteende hos såväl den enskilde som hos vårdgivaren samt på skynda de arbetsorganisatoriska förändringar med teamtandvård, som utredningen närmare belyst i kapitel 4, Tandvårdens struktur

Inför tandvårdsersättning för undersökningsåtgärderna för åldersgruppen 30–64 år och räkna upp ersättningsbeloppet för alla

I det reformerade ersättningssystemet som infördes den 1 januari 1999 utbetalas tandvårdsersättning för undersökningar enbart för åldersgruppen 20–29 år. Detta gjordes som en särskild satsning på unga vuxna som under senare år i högre grad än övriga vuxna skjutit upp sina regelbundna tandvårdsbesök av kostnadsskäl. Riksförsäkringsverkets utvärdering visar två år efter reformen emellertid inga direkta effekter av detta. Däremot framgår av RFV:s uppföljning av tandvårdsreformen åren 1998 och 2000 att i åldersklasserna 20–29 år och 30–44 år har drygt var femte tillfrågad svarat att de avstått från behandling trots att de haft behov.

Utredningen anser att den största faran för befolkningens tandhälsa på lång sikt ligger i att efterfrågan på regelbunden tandvård under senare år tycks ha minskat. Avsevärda investeringar, både med allmänna och enskilda medel har genom åren gjorts för att förbättra tandhälsan hos befolkningen. Om tandhälsan nu försämras genom att de regelbundna kontrollerna och de förebyggande insatserna minskar genom att uppkomna skador inte åtgärdas medan de ännu är små och förhållandevis billiga att åtgärda, blir kostnaderna för samhället och den enskilde högre på sikt.

Eftersom undersökningsåtgärden är basen för riskbedömning och terapiplanering anser utredningen att samtliga patienter bör ha rätt till tandvårdsersättning för den mest basala åtgärden. Utredningen vill, genom en satsning på tandvårdsersättning för undersökningsåtgärden, skapa ett incitament till fortsatt regelbunden

kontakt med tandvården för alla åldersgrupper. På så sätt jämställs alla åldersgrupper i detta hänseende eftersom riksdagen tagit beslut om att tandvårdsersättning skall utgår för undersökning för åldersgruppen 65 år och äldre fr.o.m. den 1 juli 2002.

Utöver att införa tandvårdsersättning för undersökningsåtgärderna 11 och 12 i tandvårdstaxan för åldersgruppen 30–64 år vill utredningen också förbättra ersättningsnivån för alla åldrar genom en uppräkning av tandvårdsersättningen för dessa åtgärder så att den motsvarar 30 procent av Folktandvårdens medelpris år 2002.

Utredningen anser i detta sammanhang också att tandvårdsersättningen för tandvårdsabonnemang skall höjas till 500 kronor per år. Tandvårdsabonnemang innebär att patienterna betalar en fast avgift per tvåårsperiod för all bastandvård som behövs och vårdgivaren får ett fast ersättningsbelopp för åtagandet.

Utredningen har tidigare framhållit vikten av långsiktighet när det gäller relationen mellan vårdgivaren och patienten. Utredningen bedömer att anslutning till abonnemangstandvård utgör en sådan långsiktig relation och att en sådan kan bli lönsam på sikt. Genom en höjning av ersättningen för tandvårdsabonnemang vill utredningen skapa ytterligare incitament för patienten att ansluta sig till en abonnemangstandvårdsmodell.

Kostnader

Eftersom det sedan den fria prissättningen infördes inte finns någon nationell taxa har utredningen, för att få en uppfattning om merkostnaderna för försäkringen, utgått från Folktandvårdens medelpris. För undersökningsåtgärderna har tandvårdsersättningen vid beräkningen av merkostnaderna satts till 30 procent av Folktandvårdens medelpris år 2002. För tandvårdsabonnemang har den årliga tandvårdsersättningen satts till 500 kronor.

Med utgångspunkt från tillgängligt beräkningsunderlag från Riksförsäkringsverket bedömer utredningen merkostnaden för försäkringen till cirka 200 miljoner kronor. En viss efterfrågeökning har därvid uppskattats ske för de närmast kommande åren. I summan ingår också den merkostnad för försäkringen som uppstår vid uppräkning av ersättningsnivån för åldersgruppen 22–29 år och 65 år och äldre.

Utredningen föreslår att regeringen ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att utforma underlag och lämna förslag till ersättningsbelopp för de ingående åtgärderna som täcker utredningens förslag.

Höj tandvårdsersättningen för förebyggande åtgärder

Utredningen anser att den tandvårdsersättning som utgår för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården framdeles också måste utgöra ett väsentligt ekonomiskt stöd för den enskilde. Vikten av stöd till den vardagliga tandvården är i ett långsiktigt perspektiv inte bara av betydelse för den enskilde rent kostnads- och tandhälsomässigt utan också för samhällsekonomin genom lägre kostnader för tandvården.

Utredningen bedömer således det vara av stor vikt att den vardagliga hälsobefrämjande tandvården inte åsidosätts. Förebyggande vård behöver därför ha hög prioritet. Denna vård bör också med fördel till största delen kunna utföras av tandhygienister för att spara tandläkarresurser till den reparativa vården.

Utredningen har upprepade gånger poängterat att tandvårdsstödet skall ha en tandhälsoinriktning. Riksdagens beslut om att tandvårdsersättning skall utgå med ett och ett halvt grundbelopp för bl.a. förebyggande åtgärder för åldersgruppen 65 år och äldre fr.o.m. den 1 juli 2002 är ett steg i rätt riktning. Utredningen anser att samma tandvårdsersättning, ett och ett halvt grundbelopp, skall utgå också för åldersgruppen 20–64 år. Utredningen vill dessutom förbättra stödet ytterligare vad gäller de förebyggande åtgärderna genom en uppräkning av nuvarande ersättningsnivåer för tandvårdstaxans åtgärdsgrupp 2 så att grundbeloppen motsvarar 30 procent av Folktandvårdens medelpriser år 2002.

Kostnader

För att få en uppfattning om merkostnaderna för försäkringen har utredningen utgått från Folktandvårdens medelpris år 2002. Vid beräkning av merkostnader för försäkringen har grundbeloppen i tandvårdstaxans åtgärdsgrupp 2, förebyggande åtgärder, satts till 30 procent av Folktandvårdens medelpris.

Det föreligger stora svårigheter att med närmare precision uttala sig om framtida kostnader eftersom utredningen bedömer att det

initialt kommer att bli en efterfrågeökning på bastandvård. Med utgångspunkt från tillgängligt beräkningsunderlag från Riksförsäkringsverket bedömer utredningen att merkostnaden för försäkringen under de första åren blir cirka 190 miljoner kronor. I summan ingår också den merkostnad för försäkringen som uppstår vid uppräkning av ersättningsnivån för åldersgruppen 65 år och äldre.

Utredningen föreslår att regeringen ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att utforma underlag och lämna förslag till ersättningsbelopp för de ingående åtgärderna som täcker utredningens förslag.

Höj tandvårdsersättningen för pulpakirurgisk behandling

Utredningen har tidigare föreslagit att kirurgisk behandling av allvarlig tandlossningssjukdom skall inlemmas i sjukvårdens avgiftssystem. Utredningen har även övervägt möjligheten att inrymma såväl infektioner/inflammationer i tandpulpan, kring rotspetsarna och i tandsäckarna vid tändernas genombrott i sjukvårdens avgiftssystem. Utredningen har dock inte ansett det realistiskt att föreslå en så omfattande utökning av landstingens ansvar.

Riksdagens beslut om utökat stöd för bastandvårdens åtgärder fr.o.m. 1 juli 2002 för åldersgruppen 65 år och äldre innebär att ett och ett halvt grundbelopp utgår för bl.a. åtgärdsgrupp 4, pulpakirurgisk behandling i tandvårdstaxan. Denna förstärkta ersättning anser utredningen skall utgå till samtliga vuxna från 20 års ålder. Ur folkhälsosynpunkt är det betydelsefullt att kunna behålla de egna tänderna.

Utredningen vill dessutom förbättra stödet genom att räkna upp grundbeloppen så att de motsvarar 30 procent av Folktandvårdens medelpris år 2002. På detta sätt torde också en styrning mot tandbevarande vård kunna åstadkommas jämfört med att ta bort de angripna tänderna och därmed få inflammation/infektion och smärta att upphöra.

Kostnader

Utredningen har även här utgått från Folktandvårdens medelpris år 2002 för att få en uppfattning om merkostnaderna för försäkringen. Vid beräkning av merkostnader för försäkringen har grund-

beloppen i tandvårdstaxans åtgärdsgrupp 4, pulpakirurgisk behandling, satts till 30 procent av Folktandvårdens medelpris.

Utredningen vill betona att det är svårt att med närmare precision uttala sig om framtida kostnader eftersom utredningen initialt bedömer att det kommer att bli en efterfrågeökning. Med utgångspunkt från tillgängligt beräkningsunderlag från Riksförsäkringsverket bedömer utredningen att merkostnaden för försäkringen är cirka 100 miljoner kronor. I summan ingår också den merkostnad som uppstår vid uppräkning av ersättningsnivån för åldersgruppen 65 år och äldre.

Utredningen föreslår att regeringen ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att utforma underlag och lämna förslag till ersättningsbelopp för de ingående åtgärderna som täcker utredningens förslag.

Gör behandling med bettskena till bastandvård

Bettskenor låg tidigare inom tandvårdstaxans avdelning B, Protetik och tandreglering, och flyttades av misstag inte till avdelning A, Bastandvård, när det nya tandvårdsstödet trädde i funktion den 1 januari 1999.

Bettskenor görs i smärtlindrande syfte och inte som protetisk ersättning för förlorade tänder. Utredningen anser att personer med smärta och funktionsstörning i käksystemet bör ha samma möjlighet att få sina besvär åtgärdade inom ramen för bastandvårdens ersättningssystem som personer som drabbas av smärta t.ex. till följd av inflammation eller infektion i en tand.

Utredningen föreslår därför att åtgärd 77, Bettskena i hård akrylat, utförd på bettfysiologiska indikationer, flyttas till tandvårdstaxans avdelning A, Bastandvård.

Kostnader

Förändringen beräknas medföra en kostnadsökning för försäkringen med 25 miljoner kronor per år.

6.2.3. Högkostnadsskydd för protetik

Överväganden och förslag

Utredningen anser att ett högkostnadsskydd skall inrättas för alla

åldersgrupper med stora protetiska vårdbehov så snart som statsfinanser och vårdresurser tillåter.

Som tidigare poängterats anser utredningen att det ekonomiska stödet till tandvård också fortsättningsvis skall ha en tandhälsoinriktning. Dock får detta inte äventyra att personer med behov av omfattande vård i form av protetiska åtgärder skall kunna få ett bättre stöd mot höga behandlingskostnader.

Med tandvårdsförsäkringen skapades förutsättningar för alla vuxna att till rimliga kostnader även få omfattande tandvård. Bristen i nu gällande system är att stödet vid mycket omfattande protetiska behandlingar är otillräckligt. Fasta protetiska ersättningar i form av kronor och broar är för den enskilde sällan en permanent livslång behandling utan kräver både uppföljning och ofta omgörning av olika orsaker. Många av dem som, när den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes år 1974, kunde ersätta förlorade tänder med omfattande fasta protetiska konstruktioner till en låg avgift, befinner sig nu i situationen att tidigare utförda kronor och broar behöver göras om till en idag hög kostnad. Om skadorna på befintliga tänder och konstruktioner är så omfattande att behandling med implantat blir nödvändig blir behandlingskostnaderna mycket höga, ofta i storleksordningen 30 000 kronor eller mera. Implantat kan också vara den enda lösningen om en större del av käkbenet resorberats, vilket kan vara fallet om patienten sedan unga år haft en avtagbar protes.

Utredningen uttalade redan i delbetänkandet att det vore önskvärt att alla med höga behandlingskostnader skulle kunna komma i åtnjutande av det utökade stöd som föreslogs för äldre patienter. Anledningen till att stödet då inte föreslogs gälla generellt var att kostnaderna inte skulle rymmas inom den då tillgängliga kostnadsramen. Utredningen bedömde också att de tandvårdsresurser som finns i landet heller inte skulle räcka till för att tillgodose den ökade efterfrågan på tandvård som skulle uppomma.

Riksdagens beslut att införa ett högkostnadsskydd för all protetik för åldersgruppen 65 år och äldre fr.o.m. den 1 juli 2002, där kostnaden för protetiska ersättningar, exklusive kostnaden för

vissa material och bastandvård, under en behandlingsomgång uppgår till högst 7 700 kronor, kan ses som ett första steg. Eftersom detta stöd sannolikt blir mycket resurskrävande bör en noggrann utvärdering av effekterna genomföras. I utvärderingen måste ingå såväl kostnadsutvecklingen för försäkringen som hur ersättningssystemet påverkar beteendet hos vårdgivare och patienter. Nödvändiga förändringar kan då vidtas innan en utökning sker av högkostnadsskyddet till att omfatta alla åldersgrupper.

Flera undersökningar pekar mot att det finns ett tydligt samband mellan pris och efterfrågan. Studier framför allt från USA har visat att efterfrågan på och konsumtionen av tandvård stiger vid total, men även vid hög andel tredjepartsfinansiering av vården. Om resultaten är överförbara till svenska förhållanden med en ökning av tredjepartsfinansieringen till 100 procent för behandlingar där kostnaden överstiger 7 700 kronor skulle det innebära att statens utgifter för tandvårdsstödet ökar markant. Utredningen räknar med att så blir fallet åtminstone de närmaste åren efter en större avgiftsminskning för den enskilde, för att sedan stabiliseras på en nivå något högre än idag. Det är också rimligt att anta att det finns ett ackumulerat vårdbehov som behöver bli tillgodosett, vilket bidrar till en initial efterfrågeökning som sedan planar av.

Konsumtionen bestäms dock inte enbart av patientens egna preferenser. Tandläkaren har ett stort inflytande på patientens val av åtgärder. Utredningen förutsätter att genomförd behandling baseras på realistiska behandlingsförslag som långsiktigt kommer att ha stor betydelse för att patienten upp genom åren skall kunna bibehålla en god tandhälsa. Detta innebär också att protetiska konstruktioner heller inte nämnvärt skall försvåra för patienten att kunna upprätthålla en adekvat munhygien när finmotoriken och synen blir sämre.

Utredningen anser att alla, oavsett ålder, med stora protetiska vårdbehov skall få del av ett högkostnadsskydd när statsfinanser och vårdresurser så medger.

Kostnader

Utredningen föreslår att ett högkostnadsskydd införs för protetiska åtgärder, såsom kronor, broar och implantat, åt personer som är 20 år och äldre.

Förslaget innebär att tandvårdsersättningen skall uppgå till 100 procent av arvodet. Ersättning lämnas endast med den del av tandvårdsersättningen som under en behandlingsomgång överstiger ett karensbelopp om 7 700 kronor. Det bör noteras att eventuell materialkostnad, liksom idag, tillkommer.

Utredningen anser inte att en fri prissättning kan kombineras med en hundraprocentig ersättning från tandvårdsförsäkringen när stödformen kommer att gälla för alla i åldrarna 20 år och däröver. En sådan modell skulle verka kraftigt prishöjande och leda till okontrollerbara kostnadsökningar för försäkringen. Utredningen anser därför att obligatorisk förhandsprövning skall gälla för alla fr.o.m. 20 års ålder enligt samma bestämmelser som gäller för åldersgruppen 65 år och äldre avseende högkostnadsskyddet som införs från den 1 juli 2002.

Eftersom förhandsprövning föreslås bli obligatorisk i samtliga fall där den sammanlagda tandvårdsersättningen för protetik beräknas överstiga 7 700 kronor bedömer utredningen inte risken för överkonsumtion av vård som oroväckande hög. Patienten skall utöver arvodet för den protetiska terapin betala bl.a. kostnader för material i form av ädelmetall/gjutmetall som ingår i konstruktionerna. Vidare ingår inte kostnaden för bastandvård i detta skydd mot höga behandlingskostnader. Det är osannolikt att en patient som har behov av en större protetisk rekonstruktion av bettet inte samtidigt har behov av bastandvård, åtminstone i form av förebyggande vård. Som utredningen tidigare påpekat finns sannolikt ett ackumulerat vårdbehov som behöver bli tillgodosett, vilket kommer att medföra en konsumtionsökning av protetik. På längre sikt bör dock bastandvården bidra till att behovet av omfattande protetik minskar.

Utredningen vill understryka att det föreligger stora svårigheter att med närmare precision uttala sig om framtida kostnader. Som underlag för beräkningar har använts material från Riksförsäkringsverket.

Utredningen har beräknat merutgiften för försäkringen till cirka 800 miljoner kronor per år, varvid en viss konsumtionsökning medräknats.

6.3. Slutkommentarer och kostnader för förslagen

Utredningen vill betona att de förslag som den tagit fram visserligen var för sig kan bidra till att skapa förutsättningar för en positiv utveckling av svensk tandvård och av tandhälsan hos befolkningen. Förslagen måste dock, enligt utredningen mening, bedömas i ett helhetsperspektiv, där satsningen på bastandvård inte är fristående från satsningen på ett högkostnadsskydd. Även om de av statsfinansiella och personella skäl måste införas etappvis är den satsning på bastandvård som utredningen föreslår en förutsättning för fortsatt tandhälsoinriktning som bör stimulera till ökat ansvarstagande från patienternas sida för sin tandhälsa. Denna inriktning bör därför på sikt bidra till en förbättrad tandhälsa och minskade kostnader för tandvård för den enskilde och på så sätt balansera uttaget i högkostnadsskyddet och därmed också minska statens utgifter för tandvård.

Utredningen varnar i flera sammanhang för att en fortsatt prisökning i den takt som skett under senaste åren kan äventyra en fortsatt utbyggnad av tandvårdsförsäkringen. Utredningen vill också peka på risker som finns med att vårdgivarna prioriterar sådan vård där det finns ett högkostnadsskydd och där staten betalar i princip hela vårdkostnaden över ett visst belopp. Detta skulle kunna medföra att barn- och ungdomstandvård, nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som har samband med allmänsjukdom, för vilken tandvård landstingen har ett särkilt ansvar, inte blir utförd inom den privata sektorn. Staten kan knappast acceptera att sådan prioriterad tandvård helt blir en uppgift för folktandvården och att denna får ta hela ansvaret för att de prioriterade patientgrupperna får den vård de har rätt till.

I följande tabell redovisas de årliga kostnaderna för utredningens förslag.

Utredningens förslag samt de årliga kostnaderna

Utredningens förslag Årlig kostnad, mnkr Tandvård som har samband med sjukdom 80 Infektionsbehandling vid tandlossning 60 Biopsier, PAD 1 Förstärkt stöd för unga vuxna 42 Tandvårdsersättning för undersökning 200 Förstärkt tandvårdsersättning för förebyggande åtg. 190 Förstärkt tandvårdsersättning för pulpakirurgiska åtg. 100 Bettskenor blir bastandvård 25 Högkostnadsskydd för protetik 800 Summa 1 498

7. Trygghet för patienterna

7.1. Landstingens patientnämnder

Utredningen skall enligt direktiven överväga om ärenden som rör tandvård även i andra fall än de som nu anges i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet skall kunna behandlas av landstingens patientnämnder.

7.1.1. Nu gällande regler

Om en patient inte är nöjd med sin vård eller behandling bör han/hon i första hand vända sig till berörd vårdpersonal eller, när det gäller folktandvården, till klinikchefen eller chefen för folktandvården för att reda ut problemet. Är patienten fortfarande missnöjd kan han/hon vända sig till landstingets patientnämnd om vården sker inom folktandvården eller till den lokala privattandläkarföreningens förtroendenämnd om vården skett hos en privat vårdgivare. Patientnämndernas och förtroendenämndernas uppgift är att främja kontakterna mellan patient, anhöriga och vårdpersonal samt att hjälpa till när samverkan mellan patient och vård inte har fungerat på ett bra sätt.

Om någon av hälso- och sjukvårdspersonalen har gjort sig skyldig till fel eller försummelse i sin yrkesutövning, kan en anmälan lämnas till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för prövning. Anmälan som avser klagomål på hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet eller missnöje med tillämpning av patienträttigheter ur medicinsk, rättslig och social synvinkel kan lämnas till Socialstyrelsen.

Rätten till tandvårdsersättning inom tandvårdsförsäkringen kan prövas i domstol om en patient inte är nöjd med försäkringskassans beslut.

Det finns inte någon lag eller några bestämmelser i någon lag som direkt anger en patients rättigheter inom tandvården. Det går t.ex. inte att överklaga ett ställningstagande eller ”beslut” i vården och på det sättet få vård eller viss speciell vård inom ramen för ett landstings åligganden enligt tandvårdslagen (1985:125). Förhållandet är detsamma när det gäller hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Landstinget har i tandvårdslagen angivna skyldigheter liksom personalen. Det innebär att patienterna indirekt får vissa rättigheter. Den som är sjuk skall t.ex. enligt lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) behandlas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav.

Vissa lagar ger patienten rättigheter i den meningen att beslut går att få prövade i domstol. Sekretesslagen (1980:100), patientjournallagen (1985:562) och lagen om allmän försäkring (1962:381) är exempel på sådana lagar. Patientskadelagen (1996:799) är konstruerad så att en patient som är missnöjd med ett ersättningsbeslut kan stämma landstinget och få sina anspråk prövade i domstol.

En person som är missnöjd med ett landstings ställningstagande i frågor om den tandvård som landstinget skall svara för har ingen rätt att överklaga beslut som rör en enskilds tandvård hos en domstol eftersom detta inte finns angivet i tandvårdslagen. När det gäller en försäkringskassas beslut om ersättning för tandvård inom tandvårdsförsäkringens ram finns emellertid en sådan rätt enligt lagen om allmän försäkring.

I varje landsting och kommun skall det enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom hälso- och sjukvård och tandvård. Till patientnämnden kan en person vända sig som t.ex. är missnöjd med att inte ha fått önskad tandvård utförd utan avgift eller inom ramen för hälso- och sjukvårdens avgiftssystem.

Frågan om möjligheterna att överklaga landstingets ställningstagande i frågor om tandvård som landstinget skall svara för, t.ex. uppsökande tandvård till boende på sjukhem, i gruppbostäder m.m., nödvändig tandvård till dessa samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling, behandlades inte i regeringens proposition 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd. Denna låg till grund för införandet av förmånerna i anslutning till dessa verksamheter. I ett antal motioner, som framlades i anslutning till propositionen, togs

frågan emellertid upp. Socialutskottet avstyrkte motionerna utan närmare diskussion i betänkandet 1997/98: SoU25 Reformerat tandvårdsstöd. Utskottet ansåg att det bör ankomma på landstingen att utfärda föreskrifter så att patienterna får adekvat vård.

En patients möjlighet att överklaga landstingets ställningstagande att inte låta önskad tandvård omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem har också tagits upp i flera senare motioner i riksdagen. Socialutskottet konstaterade i betänkandet 2000/01:SoU1 att de frågor som tagits upp i dessa motioner täcktes av det uppdrag som regeringen gett utredningen.

Landstingsförbundet har i en skrivelse till regeringen den 16 juni 2000 föreslagit en ändring av lagen om patientnämndsverksamhet m.m. I samband med reformeringen av tandvårdsstödet den 1 januari 1999 fick landstingen ett ansvar för uppsökande verksamhet åt boende på sjukhem, i gruppbostäder m.m., nödvändig tandvård åt dessa samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. I samband med tandvårdsreformen konstaterades enligt Landstingsförbundet att det fanns möjlighet för den som var missnöjd med ett landstings ställningstagande till möjligheten att få nödvändig tandvård eller tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling, att vända sig till patientnämnden med sitt klagomål. Det uppmärksammades då att det inte finns någon skyldighet för patientnämnderna att behandla andra frågor om tandvård än de som rör tandvård som bedrivs av landstinget själv, dvs. inom dess folktandvård. Detta föranledde Landstingsförbundet att i skrivelsen föreslå att all tandvård som finansieras av landstinget skall omfattas av patientnämndernas kompetens.

Tandvårdslagen

Landstinget skall svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år. Detta anges i 7 § tandvårdslagen (1985:125). Landstingens skyldighet att erbjuda boende på sjukhem, i gruppbostäder m.m. uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård föreskrivs i 8 a § samma lag. Där föreskrivs också att landstinget skall se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. I 15 a § anges att barn- och ungdomstandvården skall vara avgiftsfri. Där anges också att den uppsökande verksamheten skall

vara avgiftsfri och att landstinget får ta ut vårdavgifter enligt bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) för nödvändig tandvård och tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Tandvårdslagen anger inte någon möjlighet för en patient att överklaga ett landstings ställningstagande till vilken vård som skall ges utan avgift eller enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem.

Lagen om allmän försäkring

Den s.k. tandvårdsförsäkringen är en del av den allmänna försäkringen och regleras i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. I 20 kap. 10 § anges att beslut av en allmän försäkringskassa enligt denna lag under vissa förutsättningar kan omprövas av kassan. I 11 § föreskrivs att beslut av en allmän försäkringskassa eller Riksförsäkringsverket i ärenden om försäkring enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol efter det att ärendet har omprövats av kassan. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten och regeringsrätten.

Lagen om patientnämndsverksamhet m.m.

Enligt 1 § lagen om patientnämndsverksamhet m.m. (1998:1656) skall det i varje landsting och kommun finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom 1. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting, 2. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård samt 3. den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av landsting.

I 2 § föreskrivs att nämnderna utifrån synpunkter och klagomål skall stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att

1. hjälpa patienterna att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, 2. främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, 3. hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet samt

4. rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för

patienterna till vårdgivare och vårdenheter.

Det finns en skillnad vad gäller den vård som omfattas av patientnämndernas verksamhet inom hälso- och sjukvården respektive inom tandvården. Inom hälso- och sjukvården omfattas även sådan privat verksamhet som är kopplad till landstinget genom samverkansavtal, vårdavtal, entreprenadavtal eller motsvarande. Detta är inte fallet inom tandvården, där enbart den tandvård som bedrivs i landstingets egen regi, dvs. inom dess folktandvård, omfattas av patientnämndernas verksamhet.

Lagen om patientnämndsverksamhet m.m. bygger i väsentliga delar på bestämmelser i den tidigare gällande lagen (1952:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. En utvidgning skedde genom den nya lagen bl.a. så att nämndernas kompetensområde kom att utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård oavsett driftsform.

Tillkomsten av lagen om patientnämndsverksamhet föregicks av ett utredningsarbete i Kommittén om hälso- och sjukvårdens organisation (HSU 2000) som redovisade förslag i delbetänkandet

Patienten har rätt (SOU 1997:154). Kommitténs uppdrag omfattade inte tandvården och kommittén lämnade inte heller något förslag beträffande denna. I regeringens proposition 1998/99:4 Stärkt patientinflytande, förklarade regeringen att den inte var beredd att då, utan att frågan utretts, ta ställning till en utvidgning av patientnämndernas verksamhet till att på samma sätt som inom hälso- och sjukvården omfatta all offentligt finansierad tandvård.

Nämndernas kompetensområde beträffande tandvården ändrades därför inte med anledning av den nya lagen.

Enkät till patientnämnderna

För att få en uppfattning om i vilken utsträckning landstingens patientnämnder behandlat tandvårdsfrågor och vilka problem som därvid uppmärksammats, har utredningen gjort en enkät hos landets patientnämnder.

Det finns inte hos patientnämnderna något enhetligt sätt att registrera ärenden, varför det för många varit svårt att i detalj besvara frågorna i enkäten. Det är därför inte heller meningsfullt att siffermässigt i detalj redovisa resultatet. Detta redovisas i stället översiktligt.

Av de totalt cirka 18 000 ärenden som handlades hos patientnämnderna år 2000 rörde cirka 1 400 eller åtta procent tandvård. Med ett ärende avses då i allmänhet ett klagomål eller en fråga som föranlett en utredning och där en förklaring eller en hänvisning inte direkt kunnat ges till den som frågat eller klagat.

De flesta tandvårdsärendena – cirka 1 000 – har rört frågor inom den del av vuxentandvården som faller inom tandvårdsförsäkringens ram. Otillräckliga förhandsbesked om kostnaderna för behandlingen och krav på betalning vid omgörning av tandvårdsarbeten som ej fungerat tillfredsställande, är vanliga orsaker till klagomål.

Inom den tandvård som landstingen enligt tandvårdslagen skall svara för har knappt 100 ärenden rört barn- och ungdomstandvård. Ofta har det varit fråga om att önskad tandregleringsvård inte har erbjudits utan avgift eller att viss vård har fördröjts så att den inte blivit avslutad under det år då patienten fyller nitton år. Därigenom har patienten fått betala en del av vården själv. Knappt 50 ärenden har rört uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. I allmänhet har det rört sig om att landstinget inte bedömt att patienten tillhört den personkrets som har rätt till avgiftsfri uppsökande tandvård och nödvändig tandvård med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Klagomål har också framkommit över att önskad behandling med implantat inte medgetts. Cirka 25 ärenden har berört tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Ofta har det då varit missnöje med att i fall där t.ex. infekterade tänder tagits bort har inte den protetiska ersättningen, som behövts för att fylla ut de uppkomna tandluckorna, fått betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Patienter har inte heller fått tandfyllningar i ett visst material utbytta mot sådana i annat önskat material inom ramen för detta avgiftssystem.

Det finns en koncentration av klagomålen till Stockholmsregionen. Omkring 500 ärenden har handlagts av patientnämnden i Stockholms läns landsting, vilket långt överstiger Stockholms läns andel av landets hela befolkning. Patientnämnden och tandvårdsnämnden i Stockholms läns landsting har gemensamt tillskrivit utredningen. I skrivelsen framhålls att regelverket kring tandvårdsreformen måste förtydligas och förenklas samt att förändringar bör

ske i tandvårdslagen så att det klarare framgår vilka som har rätt till de olika förmånerna. Nämnderna framhåller också att landstingen måste få större inflytande över de priser vårdgivarna tar ut så att kostnaderna bättre kan hållas under kontroll.

Samtliga patientnämnder är positiva till att lagen om patientnämndsverksamhet m.m. ändras i enlighet med Landstingsförbundets förslag så att all tandvård som finansieras av landstingen skall omfattas av patientnämndernas verksamhet. Omkring en tredjedel av patientnämnderna förfar redan nu på detta sätt trots att det saknar stöd i lagen. I något fall har överenskommelse om förfaringssättet träffats med den lokala privattandläkarföreningen. Några patientnämnder anser att det skulle vara till fördel för patienterna om frågor och klagomål rörande all tandvård, oavsett finansiär och vårdgivare, kunde handläggas av patientnämnderna. Generellt anser man att reglerna för ekonomiskt stöd för tandvård är komplicerade och svåra att förstå både för patienter och för vårdgivare. Många missförstånd uppkommer till följd av detta.

Privattandvårdens förtroendenämnder

Branschorganisationen Sveriges Privattandläkarförening (Privattandläkarna) har lokala förtroendenämnder till vilka patienter kan vända sig rörande behandlingen eller ekonomiska mellanhavanden, dock inte skadestånd. I den branschöverenskommelse som finns mellan Privattandläkarna och Konsumentverket finns detta reglerat. Nämnderna har likartade uppgifter som landstingen patientnämnder, att stödja och hjälpa patienterna och söka lösa konflikter mellan patienter och tandläkare. En tandläkare kan också vända sig till förtroendenämnderna vid konflikt med en patient.

Under år 2000 behandlades 697 ärenden vid de lokala förtroendenämnderna, varav 424 klarades av per telefon och 273 behandlades vid nämndernas sammanträden.

Det finns också en central förtroendenämnd som kan överpröva ställningstaganden i de lokala förtroendenämnderna. Under år 2000 behandlades 44 ärenden i den centrala förtroendenämnden.

7.1.2. Överväganden och förslag

Utredningen föreslår att patientnämndsverksamheten skall om-

fatta den tandvård som bedrivs av landsting eller som betalas av landsting. Utredningen anser inte att patientnämndernas verksamhet bör utökas till att omfatta all tandvård.

Klagomålen och missnöjet inom tandvården handlar påfallande ofta om ekonomiska frågor.

Ekonomisk ersättning inom tandvårdsförsäkringen utbetalas enligt tandvårdsförordningen (1998:1337) för all behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Trots detta blir patientavgifterna höga i jämförelse med de avgifter som skulle betalas om vården inrymdes inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, där avgiften för närvarande är maximerad till 900 kronor per tolvmånadersperiod. Det är därför naturligt att patienter som får avslag på begäran om sådan vård blir missnöjda. Detta gäller vad avser vuxna, tandvård åt boende på sjukhem, i gruppbostäder m.m. samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. När det gäller barn- och ungdomar, där den vård som omfattas av landstingets ansvar är helt avgiftsfri, blir skillnaderna ännu större eftersom patienten får betala hela arvodet för sådan vård som landstinget inte anser omfattas av dess ansvar. Tandvårdsförsäkringen gäller inte förrän det år varunder en person fyller 20 år. Patientnämnderna är de enda instanserna patienterna då kan vända sig till med sitt missnöje.

Omkring 1 400 eller åtta procent av alla ärenden som patientnämnderna behandlade under år 2000 rörde tandvård. Detta är en förhållandevis stor andel eftersom praktiskt taget all hälso- och sjukvård som utförs i landet faller inom patientnämndernas ansvarsområde medan all vuxentandvård som utförs av privata vårdgivare ligger utanför. Patienterna har emellertid som nämnts starka ekonomiska skäl att så långt det är möjligt få landstinget att svara för tandvårdskostnaderna.

Det ter sig naturligt att patientnämndernas ansvarsområde vidgas till att omfatta all tandvård som finansieras av landstingen på samma sätt som gäller hälso- och sjukvård.

Utredningen anser emellertid inte att samma formulering i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet beträffande hälso- och sjukvård kan tillämpas för tandvård. I 1 § anges att patientnämnden

skall stödja och hjälpa patienter inom den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting medan detta endast gäller för den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av landstinget själv.

För barn och ungdomar finns frihet att välja mellan offentlig och privat vårdgivare för att få avgiftsfri tandvård på landstingets bekostnad enligt 7 § tandvårdslagen införd i alla landsting utom ett. Detta är inte reglerat i lag eller förordning utan baserat på beslut i de enskilda landstingen. För nödvändig tandvård åt boende på sjukhem, i gruppbostäder m.m. samt för tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling, dvs. sådan tandvård som beskrivs i 8 a § tandvårdslagen, har patienten rätt att välja om behandlingen skall utföras av folktandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag, eller en annan juridisk person som enligt 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring är uppförd på förteckning som upprättats av den allmänna försäkringskassan. Detta anges i 15 a § tandvårdslagen. Det krävs således inget avtal mellan landstinget och den enskilde näringsidkaren m.fl. för att bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen skall få tillämpas. Därför bör patientnämndsverksamheten omfatta den tandvård enligt tandvårdslagen som bedrivs av landsting eller som betalas av landsting.

Utredningen anser inte att patientnämndernas verksamhet bör utökas till att omfatta all tandvård, dvs. även sådan som utförs av privata vårdgivare eller av staten vid universitet och högskolor och som helt betalas med patientavgifter och ersättning från försäkringskassan. För den privata tandvården finns förtroendenämnder i privattandläkarföreningarnas regi enligt överenskommelse med Konsumentverket. När det gäller tandvårdsersättning finns en formell besvärsmöjlighet enligt lagen om allmän försäkring. Dessutom tar Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) emot klagomål på personal inom tandvården. Utredningen anser inte att det i större utsträckning skulle förbättra patienternas möjligheter att få stöd och hjälp om det tillkom ytterligare en instans att vända sig till. För många missnöjda är det redan nu svårt att orientera sig bland de klagoinstanser som finns.

7.2. Garantier m.m.

7.2.1. Garanti vid omgörning

Orsakerna till att ett tandvårdsarbete eller en tandbehandling måste göras om efter viss tid kan variera. Det kan bero på att arbetet eller behandlingen utförts på ett felaktigt sätt både vad gäller tandläkarens och, i förekommande fall, tandteknikerns arbete, materialbehandlingen eller ofullkomligheter hos de material som kommit till användning. Det biologiska underlaget hos patienten kan också svikta och förändras på ett sätt som inte var förutsett. Det kan t.ex. röra sig om fyllningar som lossnat, inflammationer vid rotspetsarna som inte läker ut efter rotbehandling, rotfrakturer under stiftkronor eller karies runt kanterna på kronor. Många gånger finns det flera orsaker samtidigt och det kan vara svårt att i efterhand klargöra eventuella orsakssamband.

I den förordning om tandvårdstaxa, som gällde till den 1 januari 1999, fanns bestämmelser om att en tandläkare inte fick ta ut nytt arvode när en behandling med avtagbar protes behövde göras om inom ett år efter den dag protesen lämnades ut till patienten. För fasta proteser såsom kronor och broar, fick tandläkaren inte ta ut nytt arvode inom två år efter den dag protesen sattes fast. Någon tandvårdsersättning utbetalades inte heller från försäkringskassan. Detta innebar att såväl patienter som försäkringen garanterades ett skydd mot de kostnader som uppkom om den protetiska behandlingen behövde göras om efter en kort tid. Det innebar också att den tandläkare som utfört den ursprungliga behandlingen och utfärdat garantin själv fick stå för kostnaderna för omgörningen. Det framgick av tandvårdstaxan att det var tandläkaren som ansvarade för garantin gentemot patienterna och försäkringen. Ansvarsfrågor rörande det tandtekniska arbetet fick lösas mellan tandläkaren och det tandtekniska laboratoriet.

Den förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa som gäller från och med den 1 januari 1999 reglerar enbart när en vårdgivare har rätt att debitera försäkringen och föreskriver inget om de ekonomiska relationerna mellan vårdgivaren och patienten. Patienten eventuella kostnader för en omgörning är en fråga mellan vårdgivaren och patienten. Det skall enligt 26 § tandvårdstaxan framgå av vårdgivarens prislista om vårdgivaren har tecknat en försäkring för att göra om protetiska arbeten. Försäkringskassan lämnar inte tandvårdsersättning för avtagbar eller fast protetik om arbetet

behöver göras om inom ett respektive två år. Vissa undantag finns nu som tidigare Dessa undantag är när en protes utförts enligt immediatteknik (en avtagbar protes lämnas ut samtidigt som tänder tas bort), protesen är avsedd endast för tillfälligt bruk, patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om eller när protesen utsatts för yttre våld. Detta framgår av 16 § tandvårdstaxan.

Alla privatpraktiserande tandläkare som är medlemmar i Sveriges Privattandläkarförening lämnar garanti gentemot patienten när en behandling med avtagbar eller fast protetik måste göras om inom viss tid. Omgörning av arbetets sker då kostnadsfritt för patienten. Garantitiderna och villkoren överensstämmer med vad som gäller för vårdgivarens rätt att få ut tandvårdsersättning från försäkringskassan vid omgörningen. Privattandläkarnas garantiåtagande finns i en s.k. branschöverenskommelse mellan Konsumentverket och Sveriges Privattandläkarförening från december år 1998. En privattandläkare kan också lämna en utfästelse om utökad garanti utöver ett respektive två år. En sådan utökad garanti skall dokumenteras i ett särkilt garantibevis till patienten. En privattandläkare kan i sin tur återförsäkra sig genom Privattandläkarföreningen för kostnaderna för sina garantiåtaganden. Det finns också möjlighet att om en privattandläkare vill utöka garantin gentemot patienten till att gälla under tre till fem år för fast protetik, återförsäkra sig även för denna risk.

Enligt uppgift från Landstingsförbundet tillämpar alla folktandvårdsorganisationer i landet samma garantiregler som privattandläkarna, nämligen ett år för avtagbar protetik och två år för fast protetik.

7.2.2. Ersättning vid patientskada

Enligt patientskadelagen (1996:799), som gäller all hälso- och sjukvård inklusive tandvård, har en patient under vissa förutsättningar rätt till ersättning för personskada om skadan uppkommer vid undersökning, vård behandling, felaktig diagnostisering, överföring av smittämne, fel på medicinteknisk produkt eller utrustning, olycksfall i samband med undersökning, vård m.m. Patienten kan få ersättning för vårdkostnader, sveda och värk, lyte eller men. Alla vårdgivare skall ha en patientförsäkring som täcker ersättningen för skador som omfattas av lagen.

7.2.3. Överväganden och förslag

Utredningen anser att vårdgivarna bör utforma en garanti även när

det gäller vissa åtgärder inom bastandvården.

Utredningen finner det tillfredsställande att alla vårdgivare frivilligt lämnar garanti för omgörning av protetiska arbeten på samma sätt som gällde före den 1 januari 1999, då en föreskrift om detta fanns i förordningen om tandvårdstaxa. Utredningen vill betona vikten av att de berörda patienterna tydligt och helst skriftligt informeras om de lämnade utfästelserna om garanti.

Enligt vad utredningen erfarit uppkommer ibland missnöje hos patienter som fått betala för en åtgärd inom bastandvården som sedan inte fungerat på avsett sätt under rimlig tid utan måste göras om eller kompletteras eller ersättas med en annan åtgärd, som patienten också fått betala för. Det kan t.ex. vara fråga om en fyllning som lossnat och måste ersättas med en krona eller en rotbehandling som måste göras om eller inte leder till läkning med följd att tanden måste tas bort och ersättas med en bro eller ett implantat. Utredningen ser det som en fördel om vårdgivarna även när det gäller vissa åtgärder inom bastandvården kunde utforma en garanti som gör att patienten inte behöver betala ytterligare patientavgifter vid omgörning etc.

7.3. Jämställdhet

Enligt direktiven skall utredningen analysera tandvårdsstödet ur jämställdhetsperspektiv och uppmärksamma kvinnors och mäns skilda behov samt redovisa systemets effekter för respektive kön.

7.3.1. Tandhälsa

Barn och ungdomar

Även om det inte ingår i direktiven vill utredningen i sin beskrivning av tandhälsan hos män och kvinnor inleda med situationen hos barn och ungdomar.

Socialstyrelsen har i Meddelandeblad nr 7/01 redovisat tandhälsan för barn och ungdomar när det gäller karies. Uppgifterna bygger på material från landstingen som har ansvar för att barn och

ungdomar erbjuds tandvård utan avgift. Två tredjedelar av landstingen kunde redovisa sin statistik med uppdelning på flickor och pojkar.

I följande tabell återges tandhälsotalen.

Tandhälsotal för barn och ungdomar år 2000

Hälsotal Medelvärde Flickor Pojkar Kariesfria 3-åringar 93,9 % 93,6 % Kariesfria 6-åringar 70,4 % 69,3 % DFT* 12-åringar 1,02 0,90 DFT* 19-åringar 3,66 3,59 DFSa* 19-åringar 1,40 1,44 Kariesfria approximalt 19-åringar 58,9 % 58,1 %

* Uppgifterna redovisas som index där D=Decayed (karierad), F=Filled (fylld), T=Teeth (tänder), S=Surface (tandyta) och a=approximal (kontaktyta i tandbågen)

Medelvärdena för de redovisade måtten på tandhälsa skiljer sig obetydligt mellan flickor och pojkar. Det finns en liten tendens till att värdena för DFT är något lägre (bättre) för pojkar än för flickor medan det omvända gäller för DFSa. Andelen kariesfria approximalt hos 19-åringar var större (bättre) bland flickorna än bland pojkarna.

Vuxna

Skillnader i tandhälsa hos vuxna kvinnor och män har belysts i flera vetenskapliga artiklar under senare år. Hugoson och medarbetare har i studien Oral health of individuals aged 3–80 years in

Jönköping, Sweden in 1973, 1983 and 1993 redovisat vissa uppgifter. År 1973 och 1983 hade fler kvinnor än män helproteser i båda käkarna men år 1993 fanns ingen sådan skillnad. Detta stöds av SCB:s undersökning om levnadsförhållanden (ULF) åren 1996– 1997. Collin Bagewitz har år 2001 i avhandlingen Prosthetic dentistry, care utilisation and social inequalities among older adults in Scania, Sweden inte funnit några säkra belägg för att det finns några skillnader i tändernas tillstånd mellan kvinnor och män.

Vissa allmänsjukdomar som påverkar tänder och käkar är ojämnt fördelade mellan kvinnor och män.

Sömnapné är snarkning med ofrivilliga andningsuppehåll under sömnen. Vid ett andningsuppehåll sjunker syremättnaden i blodet. Under själva andningsuppehållet ökar blodtrycket medan hjärtfrekvensen sjunker. Efter andningsuppehållet ökar hjärtfrekvensen återigen. Hälften av alla patienter med sömnapné har förhöjt blodtryck. Män snarkar som mest i åldrarna mellan 30 och 60 år. Kvinnor snarkar mer sällan och mindre högljutt än männen men påverkas mer. Hos kvinnor uppkommer problemen oftast i samband med klimakteriet. En typisk snarkare är en överviktig, medelålders man.

Lichen är en kronisk hud- och slemhinnesjukdom med ofta förekommande symtom i munhålan. Den har ofta ett periodiskt förlopp med sjukdomsutbrott varvat med lugna perioder. I en undersökning av Axell år 1976 uppvisar cirka två procent av den vuxna populationen lichen i munhålan. Liknande eller något större andel har setts i flera andra vuxenepidemiologiska undersökningar. Andelen kvinnor är mer än dubbelt så hög som andelen män. Orsaken till lichen i munhålan är till stora delar fortfarande okänd.

Sjögrens Syndrom är en kronisk autoimmun sjukdom, som kännetecknas av torra slemhinnor i bl.a. ögon, mun, näsa, hals och luftvägar samt extrem trötthet. 90 procent av de diagnostiserade fallen är av okänd anledning kvinnor.

Inga stora skillnader mellan kvinnor och män finns när det gäller långvariga smärtor från käkleder och ansikte (orofacialt smärtsyndrom). Däremot söker kvinnor oftare hjälp för smärtorna. Detta har senast beskrivits i en artikel år 2001 av Wolf m.fl. I den aktuella undersökningen bland patienter som remitterats till Tandvårdshögskolan i Malmö var 78 procent kvinnor och 22 procent män.

Ätstörningar är en samlingsbenämning på i första hand anorexi (självsvält) och bulimi (hetsätning). Bland yngre tonåringar är anorexia nervosa den vanligaste ätstörningen och förekommer hos cirka en procent. Hos äldre tonåringar och kvinnor mellan 20 och 40 år är hetsätningsproblem vanligast. Den svåraste formen, bulimia nervosa, drabbar mellan en och två procent av alla kvinnor i åldrarna 18–30 år. Sammanlagt drabbas mellan fyra och fem procent av alla kvinnor någon gång av en allvarlig ätstörning. Den tid varunder sjukdomarna pågår är omkring sex år. Detta innebär att cirka 50 000 kvinnor i Sverige lider av anorexi eller bulimi. Av anorexipatienterna har cirka 20 procent skador på tandemaljen och

bland dem som lider av bulimi cirka 90 procent. Orsakerna är framförallt syrapåverkan av sura uppstötningar och kräkningar som ger frätskador på tänderna.

Reumatiska sjukdomar är generellt mer vanligt förekommande hos flickor/kvinnor än hos pojkar/män. Det finns dock några diagnoser där könsfördelningen är jämn eller där männen utgör en majoritet av de drabbade.

7.3.2. Efterfrågan och konsumtion

Barn- och ungdomar

Det finns inga rikstäckande uppgifter som visar skillnader när det gäller i vilken utsträckning flickor och pojkar utnyttjar landstingens avgiftsfria barn- och ungdomstandvård. I följande tabell finns emellertid siffror från Stockholms läns landsting som visar i vilken utsträckning pojkar och flickor i vissa åldrar besökt tandvården för undersökning och erforderlig behandling år 2001.

Andelen flickor och pojkar av totalt antal bosatta I Stockholms län som besökt tandvården år 2001

Ålder Andel som besökt tandvården. Procent Flickor Pojkar Skillnad 3 år 88 88 0 5 år 91 91 0 7 år 93 93 0 9 år 93 94 -1 11 år 94 93 +1 13 år 93 93 0 15 år 93 91 +2 17 år 90 89 +1 19 år 88 85 +3

Tabellen visar att det inte finns några eller små skillnader upp till 15-årsåldern. Därefter besöker flickor tandvården oftare än vad pojkar gör.

Vuxna med särskilda behov

Landstingsförbundet samlar regelbundet in uppgifter från landstingen om utfallet av tandvårdsreformen som genomfördes den 1 januari 1999. Utredningen har fått ta del av uppgifterna avseende år 2000 och har gjort en egen analys av reformen när det gäller i vilken utsträckning kvinnor och män tagit del av de olika stödformerna och hur kostnaderna varierat.

Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård

Landstingen har ansvar för att personer som bor på sjukhem, i gruppbostäder m.m. erbjuds besök av tandvårdspersonal för bedömning av munhälsan, instruktion om förebyggande åtgärder och kontakt med tandläkare eller tandhygienist om behov föreligger. Information skall också ges till omvårdnadspersonalen. Verksamheten är avgiftsfri. Landstinget skall också erbjuda personerna nödvändig tandvård med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, för närvarande högst 900 kronor per tolvmånadersperiod för sjukvård och tandvård tillsammans.

89 procent av dem som tagit del av den uppsökande verksamheten är 60 år eller äldre. Analysen har därför inriktats på denna grupp. I följande tabell visas antalet i landet bosatta inom den aktuella åldersgruppen, hur många som blivit uppsökta av tandvårdspersonal samt hur många som fått nödvändig tandvård.

Antalet i landet bosatta, antalet som har nåtts av uppsökande verksamhet samt antalet som fått nödvändig tandvård år 2000. Åldersgruppen 60 år och äldre

Antal

bosatta

Antal som sökts upp för munhälsobedömning m.m.

Antal som fått nödvändig tandvård

Kvinnor 1 331 040

43 780

40 405

Män

1 101 701

18 743

20 500

Totalt 2 432 741

62 523

60 905

I följande diagram visas relationerna mellan kvinnor och män när det gäller antalet invånare i landet över 60 år, samt antalet som blivit uppsökta och fått nödvändig tandvård i samma åldersgrupp.

Fördelning på kvinnor och män 60 år och äldre år 2000. avseende antalet bosatta , antalet uppsökta för munhälsobedömning samt antalet behandlade. Hela riket.

0%

20% 40% 60% 80%

100%

Antal invånare Antal uppsökta Antal behandlade

Män

Kvinnor

Av diagrammet framgår att i hela befolkningen är andelen kvinnor något större än andelen män, 55 procent jämfört med 45 procent, i åldersgruppen. Bland dem som sökts upp för munhälsobedömning m.m. är andelen kvinnor större (70 %) än andelen män liksom när det gäller andelen som behandlats och fått nödvändig tandvård (66 % kvinnor).

Behandlingskostnaden per person som fått nödvändig tandvård visas i följande diagram.

Kostnad per person som fått nödvändig tandvård år 2000

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

60-69 år 70-79 år 80-89 år

90- år

K ronor

Kvinnor

Män

Behandlingskostnaden är i stort sett lika för kvinnor och män i åldrarna 60 79 år medan den är cirka tio procent högre för männen i de högre åldersgrupperna.

Tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling

Landstingen svarar också för tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. En del av de missbildningar eller sjukdomar som medför att viss tandvård betalas med avgifter som inom den öppna hälso- och sjukvården förekommer i olika utsträckning hos kvinnor och män. Följande 14 grupper finns i landstingens redovisningssystem.

1. Behandling vid missbildning. 2. Behandling vid defekt på grund av sjukdom. 3. Behandling vid epileptiskt anfall. 4. Infektionsbehandling inför kirurgiskt ingrepp. 5. Behandling vid nedsatt immunförsvar. 6. Utredning om odontologiskt samband med grundsjukdom. 7. Behandling vid strålbehandling. 8. Behandling vid orofaciala smärtsyndrom. 9. Behandling vid allvarlig sömnapné. 10. Behandling vid extrem tandvårdsrädsla. 11. Utbyte av fyllningar vid avvikande reaktion mot dentala material. 12. Utbyte av fyllningar vid medicinsk rehabilitering. 13. Behandling vid Sjögrens syndrom. 14. Behandling av strålbehandlade.

I följande diagram visas hur antalet kvinnor och män fördelar sig bland dem som behandlats inom de olika grupperna år 2000.

Tandvård som led i sjukdomsbehandling. Antal behandlade per 10 000 bosatta 20 år och äldre år 2000

0 2 4 6 8 10

Gr

.1

Gr

.2

Gr

.3

Gr

.4

Gr

.5

Gr

.6

Gr

.7

Gr

.8

Gr

.9

Gr

.10

Gr

.11

Gr

.12

Gr

.13

Gr

.1

4

Kvinnor Män

En kraftig överrepresentation av kvinnor finns i grupperna 8, 10, 11, 12 och 13 och av män i grupp 9. I grupperna 10, 11 och 12 är dock antalet behandlade litet.

Kostnaden per behandlad inom de olika grupperna visas i följande diagram.

Tandvård som led i sjukdomsbehandling. Kostnad i kronor per behandlad år 2000

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000

Gr.

1

Gr.

2

Gr.

3

Gr.

4

G

r.5

G

r.6

G

r.7

Gr

.8

Gr

.9

Gr

.10

Gr

.11

Gr.

12

Gr.

13

Gr.

14

Kvinnor Män

Skillnaderna mellan könen är här små utom i grupperna 2 och 14, behandling av defekt på grund av sjukdom respektive behandling av strålbehandlade, där den genomsnittliga behandlingskostnaden var nära 50 procent större för männen. De högsta kostnaderna per behandlad patient finns inom grupperna 11 och 12, som båda är relaterade till överkänslighet mot dentala material, där kvinnor är överrepresenterade när det gäller antalet patienter. Det finns emellertid inte några större skillnader mellan könen beträffande behandlingskostnaderna och därmed det ekonomiska stödet.

Inom tandvårdsförsäkringen finns ett utökat ekonomiskt stöd till personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder. Stödet utgör dubbelt grundbelopp för all sådan bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. För protetiska åtgärder tillämpas inte bestämmelsen om karensbelopp, för närvarande 3 500 kronor.

I avsnittet Patienter med särskilda behov har redovisats hur den förhöjda ersättningen för bastandvård inom tandvårdsförsäkringen utnyttjats från den 1 januari 1999 till den 30 juni 2001.

I följande diagram visas könsfördelningen för de vanligaste orsakerna som föranlett den förhöjda ersättningen.

Könsfördelningen bland dem som fått förhöjd ersättning för bastandvård januari 1999 – juni 2001

0% 25% 50% 75% 100%

Ne

uro

log

iska

sj

kd.

Munto

rrhe

t

Psy

kis

ka sj

kd.

Re

um

ato

ida

sjk

d.

Mis

sbr

uk

Diabe

tes

Im

mu

nosj

kd

.

Kv. Män

De största skillnaderna finns inom grupperna reumatiska sjukdomar och ätstörningar där kvinnorna dominerar kraftigt.

Övriga vuxna

Riksförsäkringsverket har i rapporten Tandvårdsstödet – Utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet 1999, det första året (RFV ANSER 2000:3) redovisat kvinnors och mäns tandvårdskonsumtion före och efter tandvårdsreformens genomförande år 1999. Underlaget utgörs dels av uppgifter från folktandvården i Södermanlands län åren 1998 och 1999, dels av egna uppgifter från hela landet om genomsnittliga patientavgifter för sådan tandvård som det utgått tandvårdsersättning för år 1999.

Uppgifterna från Södermanland från år 1998 kan antas vara representativa för hela Sverige under förutsättningen att man utförde samma typ av behandlingar inom Södermanlands folktandvård som i landet som helhet.

I följande tabell visas de genomsnittliga patientutgifterna inom Södermanlands folktandvård åren 1998 och 1999.

Genomsnittliga patientavgifter inom Södermanlands folktandvård åren 1998 och 1999

Åldersgrupp 1998 1999

Kvinnor Män Kvinnor Män

20-29 år 581 604 451 480 30-39 år 662 695 672 688 40-49 år 737 759 733 766 50-59 år 783 804 827 853 60-69 år 760 829 814 838 70-79 år 747 793 801 859 80 år och äldre 749 760 804 841

Männens genomsnittliga patientutgifter var högre än kvinnornas både år 1998 och år 1999. Detta gällde i alla åldersklasser. Män hade mellan två och nio procent högre utgifter än kvinnor i samma åldrar. För männen totalt sett var den genomsnittliga utgiften tre procent högre än för kvinnor under år 1998 och fyra procent högre under år 1999.

Riksförsäkringsverkets egen statistik för hela landet över patientavgifterna för den tandvård som det utgått tandvårdsersättning för under år 1999 visar liknande bild – män har i alla åldersgrupper högre tandvårdskostnader än kvinnor. Beloppen ligger dock genomgående högre än vad som redovisats från folktandvården i Södermanlands län. Detta förklaras av att sådan tandvård och sådana patienter som inte fått någon ersättning från försäkringen, inte finns med i RFV:s material.

RFV har i samma rapport redovisat hur försäkringsutgifterna år 1999 fördelade sig på olika åldersgrupper och kön. I följande tabell redovisas resultatet.

Medelersättningen i per person som erhållit ersättning från tandvårdsförsäkringen år 1999. Kronor

Åldersgrupp Kvinnor Män 20-29 år 225 229 30-39 år 225 234 40-49 år 259 250 50-59 år 323 321 60-69 år 344 328 70-79 år 345 351 80 år och äldre 336 349

Genomsnittsersättningens storleksfördelning mellan könen varierar mellan åldersgrupperna. I de yngsta åldrarna har männen erhållit ett högre belopp än kvinnorna medan det i de mellersta åldersgrupperna i stället är kvinnorna som fått mer för att slutligen svänga över till att det i de äldsta grupperna återigen var männen som fått mer stöd i kronor räknat.

RFV har sedan år 1999 årligen genomfört enkätundersökningar avseende bl.a. tandvårdskonsumtionen. Den senaste rapporten avser tandvårdsutnyttjandet år 1998 och år 2000 och innehåller bl.a. en jämförelse mellan dessa år. Vardera undersökningen omfattade omkring 5 000 personer. Vid en analys av materialet anser RFV att det inte finns några skillnader mellan män och kvinnor med avseende på hur stora tandvårdsutgifter man haft.

När det gäller besöksfrekvensen hos tandvården, visade 1998 års undersökning på relativt stora skillnader mellan kvinnor och män. År 1998 uppgav 23 procent av männen och 19 procent av kvinnorna att de inte besökt tandläkare/tandhygienist under året. År 2000 hade 25 procent av männen och 23 procent av kvinnorna inte besökt tandvården. De minskade skillnaderna mellan könen beror följaktligen på att en ökad andel kvinnor anger att de inte besökt tandvården år 2000.

Socialstyrelsen har genomfört två intervjuundersökningar åren 1997 och 1999 avseende vuxnas besöksfrekvens, attityder, kostnader och betalningsvillighet vad gäller tandvård bland befolkningen i fyra län. Resultatet från den senaste undersökningen har redovisats år 2000 i rapporten Tandvården i fyra län – En intervjuundersökning 1999. Socialstyrelsen har gjort en specialbearbetning

av materialet åt utredningen med avseende på könsskillnader i resultaten.

Kvinnor uppger i högre grad än män att de varit hos tandläkare under det senaste året och en större andel män att de endast gått till tandläkare under det senaste året vid akuta symtom. Kvinnorna är i större utsträckning patienter hos privattandläkare än männen. En något större andel kvinnor anger att de inte har råd med den tandvård de anser sig behöva. Kvinnorna tycker också i högre grad än männen att tandvård är dyrt jämfört med andra utgifter för sjukvård och läkemedel.

SCB har i Hushållsinkomstundersökningen (HINK) och Hushållsekonomiundersökningen (HEK) år 2000 funnit vissa skillnader mellan kvinnor och män när det gäller tandvårdskonsumtionen. I de två följande tabellerna redovisas svaren på frågor om denna.

Svar på frågan ”Har utgifternas storlek för tandvård under 2000 påverkat Dig så att Du avstått från tandvård?” Fördelning i form av procentandelar efter kvinnor och män 20 år och äldre

Ja, helt Ja, delvis Nej, inte alls Ej aktuellt

Kvinnor 6,3 9,4 81,9 2,4 Män 6,3 8,1 83,5 2,2 Samtliga 6,3 8,8 82,7 2,3

Svar på frågan ”Har utgiftens storlek för tandvård under 2000 påverkat Dig så att Du avstått från tandvård?” Fördelning i form av procentandelar efter familjetyp

Ja, helt Ja, delvis Nej, inte alls Ej aktuellt

Ensamstående kvinnor med barn 0-17 år

21,6 22,3 54,7 1,4

Ensamstående män med barn 0-17 år

18,1 12,3 65,6 3,9

7.3.3. Överväganden och förslag

Utredningens förslag att all tandvård som har samband med all-

mänsjukdom eller funktionshinder skall betalas med vårdavgifter som för öppen hälso- och sjukvård, dvs. med högst 900 kronor per tolvmånadersperiod, innebär att kvinnor inte längre kommer att missgynnas när det gäller det ekonomiska stödet för tandvård.

Det finns i flera avseenden skillnader mellan kvinnor och män när det gäller sjukdomsförekomst och tandvårdsutnyttjande. Utredningen har emellertid inte funnit att vare sig tandvårdsförsäkringen eller de stödformer som administreras av landstingen missgynnar ettdera könet utom i ett avseende. När det gäller ett väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder inom tandvårdsförsäkringens ram finns vissa sjukdomar som är starkt könsrelaterade, t.ex. reumatoida sjukdomar och ätstörningar. För båda dessa grupper är det inte sällan aktuellt med tandvård i form av omfattande protetiska ersättningar till höga kostnader. Den extra subventionen inom tandvårdsförsäkringen för sådana åtgärder består i att karensbeloppet på 3 500 kronor inte frånräknas tandvårdsersättningen. Oavsett kostnaderna för de protetiska åtgärderna är således det extra stödet maximerat till detta belopp.

Utredningen lämnar förslag till att all tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktionshinder skall betalas med vårdavgifter som för öppen hälso- och sjukvård, dvs. med högst 900 kronor per tolvmånadersperiod. Genomförs detta förslag kommer kvinnor inte längre att missgynnas när det gäller det ekonomiska stödet för tandvård.

7.4. Tandvårdskrediter

7.4.1. Högkostnadsskydd inom vården

För öppen vård finns tre stora offentliga subventionssystem, för öppen hälso- och sjukvård, för läkemedel och för tandvård. För öppen hälso- och sjukvård gäller bestämmelser om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som innebär att patientavgifterna under en tolvmånadersperiod inte får överstiga 900 kronor. För läkemedel gäller som huvudregel enligt lagen

(1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att patientavgiften under ett år inte skall överstiga 1 800 kronor. Tandvård för barn och ungdomar är enligt tandvårdslagen (1985:125) avgiftsfri liksom uppsökande verksamhet till boende på sjukhem m.m. Nödvändig tandvård till de boende på sjukhem m.m. samt viss tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård enligt samma lag. Övrig tandvård betalas med patientavgifter som utgör skillnaden mellan vårdgivarens arvode och den försäkringsersättning som utbetalas enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. För den som är 65 år finns från och med den 1 juli 2002 ett högkostnadsskydd som innebär att patientavgiften för protetiska åtgärder och tandreglering inte skall överstiga 7 700 kronor under en behandlingsperiod på i allmänhet ett år. Till detta belopp kommer dock avgifter för material i form av ädla metaller o.d. Till detta kommer avgifterna för bastandvård, för vilket inget högkostnadsskydd finns.

Hälso- och sjukvård

För öppen hälso- och sjukvård, där patientavgiften högst kan uppgå till 900 kronor under en tolvmånadersperiod, har flera landsting infört krediter. Som exempel kan nämnas Stockholms läns landsting där patienten inte behöver betala mer än 300 kronor i patientavgifter under en och samma månad. Om patienten önskar utnyttja krediten utlämnas ett inbetalningskort på den överskjutande avgiften i patientkassan. Information går sedan in centralt i landstinget, där bevakning sker. Avgifter som inte betalas lämnas i princip till inkasso. Enligt uppgift utnyttjas kreditsystemet inte i någon större utsträckning. I hela landstinget uppgår antalet krediter av detta slag till färre än ettusen.

Läkemedel

I samband med att lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. trädde i kraft införde Apoteksbolaget (numera Apoteket AB) ett delbetalningssystem. Patienten kan få kredit för inköp av läkemedel och andra varor som omfattas av läkemedelsförmånen. Patienten undertecknar en kreditansökan/

kreditförbindelse och ansluter sig till receptregistrets högkostnadsservice. Kreditbeloppet är maximerat till 1 800 kronor.

Riksförsäkringsverket har i rapporten Medicin på kredit och i påse – Apotekets delbetalningssystem och dosdispenseringsverksamhet (RFV ANSER 2001:6) beskrivit och analyserat kreditsystemet.

Enligt villkoren i kreditavtalet kan Apoteket AB ta ut en kontantavgift på upp till 150 kronor redan vid det första inköpet. I praktiken tar apotekspersonalen inte ut något kontantbelopp varför kunden kan få ut sina läkemedel utan något uttalat krav på kontantinsats.

Andra månaden efter den månad patienten fått sina läkemedel kommer den första fakturan på högst 150 kronor jämte en aviseringsavgift på fyra kronor. Varje månad därefter får patienten en faktura med inbetalningskort på 150 kronor jämte aviseringsavgiften till dess att hela kreditbeloppet är betalt. Registreringen att patienten är delbetalningskund finns kvar i delbetalningsdatabasen utan tidsbegränsning. Det betyder att när en ny period efter ett år påbörjas, löper avtalet vidare utan ny ansökan. Någon uppgift om i vad mån betalningarna sköts enligt avtalet finns inte hos apoteket, varför personalen inte kan se om en patient betalt sina tidigare skulder.

I princip godkänns alla kreditansökningar direkt vid apoteksdisken och någon kreditprövning görs inte av apoteket. Det finns inte möjlighet att neka en förnyelse av krediten även om betalningarna misskötts.

Faktab Finans AB i Visby sköter faktureringen m.m. åt Apoteket AB. När en faktura inte betalas inom överenskommen tid skickar Faktab Finans AB ut en betalningspåminnelse. Till fakturan läggs en påminnelseavgift på 45 kronor. Om patienten inte gjort rätt för sig eller hört av sig tolv bankdagar efter påminnelse och inkassokrav överlämnas ärendet till Faktab Inkasso som vidtar rättsliga åtgärder för att få fordran fastställd. Kreditbelopp understigande 300 kronor går inte vidare för indrivning utan överförs till långtidsbevakning. Övriga ärenden drivs vidare till kronofogden.

Om patienten trots att kronofogdemyndigheten har fastställt fordran ej betalar sin skuld, går ärendet vidare till verkställighet (utmätning). Här gör Faktab dock en bedömning i vad mån det kan bli framgångsrikt att fullfölja kraven beroende på beloppets storlek och patientens ekonomi samt övriga önskemål från Apoteket AB. Efter det att ärendet har slutredovisats av kronofogdemyndigheten fortsätter eventuell obetalt skuld att handläggas

av Faktab Inkasso genom s.k. långtidsbevakning. Denna kan i teorin pågå under obegränsad tid intill dess att Apoteket AB ger upp hoppet om betalning och avskriver förlusten eller att patienten betalar.

Erfarenheten visar att allt fler faktureringar görs inom systemet, vilket tyder på att det utnyttjas av allt fler personer och att allt fler vill eller behöver dela upp sina patientavgifter över längre tid.

Enligt preliminära uppgift från Apoteksbolaget finns för närvarande cirka 580 000 konton upprättade med löpande krediter. Apotekets AB kostnader för kreditverksamheten uppskattas för år 2001 till cirka 90 miljoner kronor varav cirka 50 miljoner avser kreditförluster och cirka 40 miljoner avser kostnader för administration, indrivning etc.

Riksförsäkringsverket har i sin rapport redovisat ett flertal förslag till åtgärder för att begränsa kreditförlusterna och de administrativa kostnaderna, allt i syfte att begränsa kostnaderna för systemet. Dessa kostnader belastar Apoteket AB:s resultat, dvs. ytterst läkemedelspriserna och statens kostnader för läkemedelsreformen och de patienter som betalar sina patientavgifter.

Tandvård

Både inom folktandvården och inom den privata tandvården finns system etablerade där patienter erbjuds betala sina tandvårdskostnader på kredit.

Utredningen genomförde i oktober år 2001 en enkät till landets folktandvårdsorganisationer för att utröna i vilken omfattning krediter erbjöds på patientavgifterna. Svaren visade att inom flertalet landsting gick det att få längre krediter för tandvård utöver de korttidskrediter som består i att patienten får ett inbetalningskort för betalning vid t.ex. nästa månadsskifte. I allmänhet fanns det avtal mellan folktandvården och en bank men inom sex landsting sköttes kreditgivningen helt inom folktandvården. I ett par fall var krediten då begränsad till 5–10 000 kronor medan den i allmänhet inte hade något tak eller ett tak på 40–60 000 kronor. Gränsen för krediter genom bank är i samma storleksordning.

En förutsättning för att få kredit är genomgående att personen är kreditvärdig och klarar en sedvanlig kreditprövning. Detta innebär t.ex. att det inte får finnas oreglerade tidigare skulder till folktandvården eller betalningsanmärkningar. Andra faktorer som

negativt kan påverka kreditprövningen är avsaknad av fast anställning och för låg inkomst eller pension.

Praktikertjänst AB har ett avbetalningssystem som erbjuds patienter hos företagets tandläkare. Företaget erbjuder tolv räntefria månader. Vad som betalas är en uppläggningsavgift och en månatlig aviavgift. Den effektiva räntan, uträknad enligt konsumentverkets riktlinjer, inkluderar uppläggningsavgiften 225 kronor och aviseringsavgiften under 11 månader. För ett lån på 50 000 kronor blir den effektiva räntan per månad för närvarande 1,73 procent och för ett lån på 3 000 kronor 32,63 procent. Förutsättningarna för att få tillämpa delbetalning är att det inte finns några betalningsanmärkningar, att det finns en fast anställning eller pension eller ett företagande under minst tre år som ger en årsinkomst på minst 110 000 kronor, att personen är mantalsskriven i Sverige sedan minst tre år samt att personen är myndig och har fyllt 20 år. Kredittiden kan förlängas till 24 månader. Återbetalning sker med fasta månadsbelopp och den effektiva räntan är för närvarande 19,84 procent vid 24 månaders kredittid och en kredit på 10 000 kronor.

Tandläkare utanför Praktikertjänst AB kan erbjuda krediter för tandvård t.ex. genom företaget Svensk Tandvårdskredit eller Lova Tandvårdskredit.

7.4.2. Ekonomiska hinder för tandvård

SCB har i sina undersökningar över hushållsekonomin (HEK) som tidigare nämnts ställt frågan ”Har utgiftens storlek för tandvård under 1999 påverkat Dig så att Du avstått från tandvård?” 15,4 procent av de tillfrågade svarade Ja. Motsvarande fråga när det gällde sjukvård gav 3,2 procent och för läkemedel 3,7 procent.

Relaterade till åldersgrupper fanns de flesta som avstått från tandvård i åldrarna 20–29 år och 30–54 år, 25,4 respektive 17,5 procent. Med utgångspunkt från hushållstyp var de flesta som avstått från tandvård ensamstående kvinnor med barn (41,1 procent) och gifta/sambo med tre eller flera barn (22,5 procent). Bland utrikes födda hade 27,7 procent avstått från tandvård, bland socialbidragstagare 51,5 procent, bland arbetslösa 34,1 procent och bland personer med sjukersättning, sjukbidrag eller vårdbidrag omkring 23 procent.

Riksförsäkringsverket har också utfört enkätundersökningar om tandvårdskonsumtionen åren 1998 och 2000. (RFV ANALYS-

ERAR 2002:5). Av dem som uppgett att de avstått från behandling hos tandläkare/tandhygienist under år 2000 uppger drygt 70 procent att de inte skulle klara en utgift för tandvård motsvarande 5 000 kronor. På frågan ”Varför sökte Du inte behandling för Dina besvär?” svarade 50,6 procent år 1998 att de inte hade råd. Motsvarande andel år 2000 var 52,3 procent.

Socialstyrelsen har genomfört intervjuundersökningar i fyra län åren 1997 och 1999. Resultaten har redovisats i rapporter år 1998 respektive 2000. Personer som varit arbetslösa eller uppburit socialbidrag har uppgett lägre besöksfrekvens hos tandläkare/tandhygienist än övriga. På frågan ”Jag har inte råd att få den tandvård jag själv tycker jag behöver” svarade 24 procent i undersökningen år 2000 att påståendet stämde. På frågan ”Jag har inte råd att få den tandvård tandläkaren tycker jag behöver” svarade 18 procent att påståendet stämde.

7.4.3. Överväganden och förslag

Utredningen föreslår att regeringen ger Riksförsäkringsverket i

uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag till kreditgarantisystem.

Påfallande många människor avstår från tandvård av ekonomiska skäl. I vissa fall kan det naturligtvis vara en fråga om prioriteringar gentemot annan konsumtion som inte är absolut nödvändig och som t.ex. inte ingår i det som skall täckas av försörjningsstödet enligt socialtjänstlagen (2001:453). Utredningen anser dock att flera undersökningar visat på ett övertygande samband mellan svag ekonomi och avstående från tandvård. På längre sikt kan tandhälsan hos de berörda grupperna allvarligt försämras så att omfattande och kostnadskrävande protetiska rekonstruktioner blir nödvändiga.

Genom den nya socialtjänstlagen som trädde i kraft den 1 januari 2002 har rätten till bistånd för tandvård utökats. Tidigare omfattade rätten enbart akut tandvård men denna begränsning har tagits bort i den nya lagen. I regeringens proposition 2000/01:80

Ny socialtjänstlag m.m. anförs beträffande tandvård att det inte är rimligt att begränsa rätten till bistånd till enbart akuta åtgärder.

Akuta åtgärder är ofta av provisorisk karaktär och kräver inte sällan efterföljande behandling för att ge en mer permanent effekt. Utredningen anser att genom ändringen i socialtjänstlagen har ett

betydelsefullt steg tagits för att avlägsna ekonomiska hinder för nödvändig tandvård åt de ekonomiskt svagaste grupperna.

Även den ändring i tandvårdsförsäkringen som sker den 1 juli 2002 och som innebär ett ökat stöd för bastandvård för personer som är 65 år och äldre och ett högkostnadsskydd för protetiska åtgärder för samma åldersgrupp, kommer att öka möjligheterna för personer med svag ekonomi att få erforderlig behandling. Regeringen har i propositionen 2001/02:51 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. uttalat att det på sikt bör införas ett högkostnadsskydd för alla. Socialutskottet instämde i denna bedömning. Utredningen har i detta betänkande lagt fram förslag om en sådan utökning.

Trots de förbättringar som gjorts inom socialtjänsten och som kommer i tandvårdsförsäkringen och trots de kreditmöjligheter som finns inom tandvården, anser utredningen att det fortfarande kommer att finnas ekonomiska hinder för en stor grupp personer att få den tandvård som behövs för att långsiktigt få en god tandhälsa och ett litet behov av omfattande protetiska åtgärder. För att ha rätt till bistånd enligt socialtjänstlagen krävs i princip att man helt saknar egna tillgångar. Trots det förbättrade ekonomiska stödet inom tandvårdförsäkringen för personer över 65 år, kommer patientens kostnader i många fall ändå att bli höga. Utöver de 7 700 kronor som patienten själv får betala för protetiska åtgärder tillkommer kostnaderna för visst material och för bastandvård. I enskilda fall kan patientavgifterna uppgå till tiotusentals kronor. Möjligheterna att få krediter finns inte för dem som saknar inkomst eller har låg inkomst av arbete eller har pension eller för dem som har tidigare kreditanmärkningar.

För hälso- och sjukvård och för läkemedel finns kreditsystem som innebär att ingen behöver avstå från behandling på grund av ekonomiska skäl. Utredningen anser att även för tandvården bör finnas ett liknande system så att ingen skall behöva avstå från tandvård. Tandvården är en del av hälso- och sjukvården och sambandet mellan allmän hälsa och god tandhälsa blir allt tydligare. Genom införandet av en statlig kreditgaranti för tandvård skulle skapas ett heltäckande system som garanterar alla medborgare tillgång till hälso- och sjukvård, inklusive läkemedel och tandvård, utan ekonomiska hinder.

Utredningen har diskuterat olika modeller för ett kreditgarantisystem inom tandvården. Gemensamt för alla är att de nuvarande kreditmöjligheterna som finns för tandvård i första hand skulle

utnyttjas. Enbart i de fall ett privat kreditinstitut vägrat kredit för tandvård skulle en statlig kreditgaranti vara aktuell.

En lösning skulle kunna vara att införa ett system som används för läkemedel. Krediten får där delas upp på tolv månader. Kreditbeloppet är dock genom högkostnadsskyddet begränsat till 1 800. Ingen kreditprövning sker. Den som inte sköter sina avbetalningar blir inte krävd via inkasso. Kreditförlusterna är betydande i systemet. Utredningen anser inte att modellen är lämplig för tandvården.

En annan modell skulle kunna vara att staten via något kreditinstitut garanterar lån för tandvård. En sådan kreditgaranti skulle kunna förmedlas av vårdgivarens bankförbindelse. En sådan modell är dock enligt utredningens mening inte lämplig för de förhållandevis små belopp det ofta är fråga om inom tandvården.

Utredningen har i stället bedömt att ett system där Försäkringskassan skulle stå för krediterna är mer rationellt. Utbetalning av inte enbart försäkringsersättningen utan även patientavgiften skulle i sådant fall ske till vårdgivaren. Patienten har sedan att återbetala patientavgiften till kassan. Försäkringskassorna har erfarenhet av att betala ut underhållsstöd, som är en förmån som betalas ut till en försäkrad och som återkrävs från en annan. Kassorna har också betydande erfarenhet av återkrav i andra sammanhang. Om det skall finnas restriktioner i vilken vård som skall kunna betalas med statlig kredit, är försäkringskassan väl ägnad att bedöma vårdinnehållet såsom vid andra förhandsprövningar av tandvård.

Många juridiska och praktiska problem måste lösas innan en tandvårdskredit som administreras av försäkringskassorna kan införas. Som exempel på frågor kan nämnas om krediten skall vara en socialförsäkringsförmån som man återbetalar eller enbart ett lån. Författningar inom området för konsumentkrediter kan också beröras. Hur krav på att en kreditprövning först skall ske hos ett enskilt kreditinstitut skall utformas är också en fråga som måste lösas.

Det har inte varit möjligt att inom utredningen klargöra frågorna kring en statlig kredit för tandvård. Utredningen föreslår att regeringen ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag till kreditgarantisystem.

7.5. Konsekvensanalys ur ett integrationspolitiskt perspektiv

Utredningen har haft i uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. Utredningen skall vidare belysa den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens. Mot denna bakgrund skall utredaren lämna förslag och rekommendationer som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal samt främjar effektivitet och samarbete inom tandvården.

Sverige genomgår sedan lång tid en omvandling från ett i kulturellt avseende mer homogent samhälle till ett samhälle med mångfald och Sverige är numera ett land med många olika kulturer, språk, religioner och traditioner. Mer än en miljon av Sveriges befolkning har invandrat, vilket innebär att mer än var tionde invånare är född utomlands. Därtill finns det cirka 800 000 personer som är födda i Sverige men har en eller två utrikes födda föräldrar. Majoriteten av dem har både en svenskfödd och en utrikes född förälder.

De som invandrat kan delas upp i tre numerärt sett ungefär lika stora grupper. En tredjedel är födda i andra nordiska länder, en tredjedel är födda i övriga Europa medan en tredjedel är födda i länder utanför Europa. Vad gäller deras ekonomiska bakgrund skiljer sig den minst lika mycket som de svenskföddas. Utbildningsmässigt finns också en stor spridning och utbildningsmässigt befinner de sig såväl bland dem som har den högsta utbildningen som bland dem som är nästintill analfabeter. Det enda de delar är erfarenheten att vara född i ett annat land än Sverige.

Av de utrikes födda som idag bor i landet bedöms omkring en tredjedel ha invandrat på grund av flyktingskäl eller liknande och en tredjedel av familjeskäl, medan det i övriga fall rör sig om arbetskraftsinvandring. Som tidigare har framgått sker två tydliga förändringar i den svenska befolkningen under de tio till femton närmaste åren. Befolkningen blir äldre, vilket innebär att befolkningen i arbetsför ålder börjar minska. De med utländsk bakgrund fortsätter att bli fler, inte i första hand på grund av invandring utan på att allt fler av barnen som föds i Sverige kommer att ha en eller två utrikes födda föräldrar och att huvudparten av dem som avlider är etniska svenskar. Personer med utländsk bakgrund beräknas

utgöra 27 procent av den arbetsföra befolkningen år 2015 och de har en, ur arbetskraftssynpunkt, mer gynnsam ålderssammansättning än den övriga befolkningen.

I tidigare avsnitt har redogjorts för tandhälsa, tandvårdsbehov och tandvårdutnyttjande bland befolkningen, varför här endast görs ett kort sammandrag.

Flera studier har visat att personer som har invandrat till Sverige har sämre hälsa än genomsnittsbefolkningen i Sverige. Detta gäller även tandhälsa, vilket framgår av SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF), som registrerat upplevd ohälsa. Hos den vuxna befolkningen framgår bl.a. att det är vanligare bland icke infödda svenskar att helt sakna egna tänder. Förekomst av protes är vanligare hos invandrare och invandrare uppger också i högre utsträckning än svenskar att de har tuggproblem. Även hos invandrabarn och barn till invandrare rapporteras en sämre tandhälsa både i mjölktand- och det permanenta bettet med såväl större antal kariesskadade, extraherade som lagade tänder.

Avseende tandvårdsutnyttjande och tandvårdsbehov framgår av ULF-undersökningarna att infödda svenskar i högre utsträckning besöker tandvården mera regelbundet än personer med annan etnisk tillhörighet, vilka också i högre utsträckning än infödda svenskar avstår från tandvård av ekonomiska skäl. När det gäller barn och ungdomar finns ingen särredovisning avseende tandvårdsutnyttjande i förhållande till etnicitet. Barn- och ungdomstandvården, som är avgiftsfri t.o.m. det år då ungdomarna fyller 19 år, erbjuds i samma utsträckning till alla barn och ungdomar.

Att det föreligger skillnader i såväl tandhälsa som tandvårdsbehov och tandvårdsutnyttjande hos invandrare jämfört med svenskar kan förklaras av många olika faktorer. Det kan bero på att invandrarna på olika sätt befinner sig i utsatta situationer, inte minst med avseende på sociala och materiella villkor, som en följd av att de har invandrat. Det kan t.ex. handla om förmåga att förstå och tala svenska eller erfarenheter som har legat till grund för migrationen. När det gäller flyktingar är orsaken till migrationen ofta traumatiska upplevelser i samband med krig, konflikter, förföljelse eller tortyr, som gör att tandvården bör vara extra uppmärksam vid bemötande och behandling av både barn och vuxna.

De förslag som utredningen lägger om förbättringar i tandvårdsförsäkringen och de stödformer som landstingen föreslås få utökat ansvar för, har utredningen inte funnit på något sätt miss-

gynnar invandrare eller barn till invandrare. I detta avsnitt föreslås också att ett kreditgarantisystem skall utvecklas. Om ett sådant genomförs torde möjligheterna öka för personer med små ekonomiska resurser, såväl svenskar som invandrare, att få den tandvård de behöver. Utredningen vill dock påpeka att det är viktigt att de som har invandrat nås av samma information som andra och att informationen om de olika stödformerna m.m. utformas efter mottagarnas skilda förutsättningar och behov.

Många invandrare i Sverige har svårigheter att förstå och göra sig förstådda i komplicerade sammanhang som t.ex. i kontakt med vård och myndigheter. Tolkning är en viktig samhällsservice som ger möjlighet för personer som inte behärskar svenska att förstå vad som sägs och själv uttrycka sina önskemål i kontakt med samhällets organ. För tandvården är det ofta en förutsättning för att kunna utföra sitt uppdrag att använda tolk och utredningen vill framhålla att ansvaret att anlita tolk alltid ligger hos myndigheten eller organisationen i fråga, i detta fall hos tandvården. Också ur patientsäkerhetssynpunkt är det viktigt att beakta behovet av tolk om patienten inte förstår eller kan göra sig förstådd på svenska.

Samhällets etniska och kulturella mångfald bör återspeglas i arbetslivet. Huruvida arbetskraften inom tandvårdssektorn avspeglar mångfalden i samhället har inte gått att visa.

I flera rapporter bekräftas att andelen studenter med utländsk bakgrund inom högskolan är ungefär som motsvarande andel i befolkningen som helhet men analyser saknas som gör det möjligt att visa hur det förhåller sig med högskolestudier i olika etniska grupper. Man konstaterar också att Sverige har en viktig, outnyttjad resurs i de potentiella studenter som på grund av olika omständigheter, hänförliga till etniska och sociala faktorer, idag inte söker till högskolan.

Beträffande tandvårdsutbildningarna på högskolenivå, tandläkarutbildning, tandhygienistutbildning och tandteknikerutbildning, har under en lång följd av år studenter med utländsk bakgrund varit överrepresenterade bland såväl de sökande som antagna till tandläkar- och tandteknikerutbildningarna. Dock kan man inte ur de rapporter, som utredningen haft tillgång till, utläsa hur fördelningen mellan olika etniska grupper förhåller sig. I Socialstyrelsens register över legitimationer framgår att andelen tandläkare med utländsk utbildning som erhållit svensk legitimation ökat påtagligt under de senaste åren. År 2001 hade nästan 25 procent av de tandläkare som legitimerades utländsk utbildning. Det har i andra

utredningar framförts att utländska akademiker utgör en outnyttjad resurs i det svenska arbetslivet. Emellertid har det inte gått att kartlägga hur många tandläkare med utländsk utbildning som finns i Sverige som inte innehar svensk tandläkarlegitimation och således inte har möjlighet att arbeta som tandläkare.

Inom tandhygienistutbildningen registreras inte nybörjare utifrån etnicitet/nationalitet. Det är heller inte känt hur stort inslaget av tandhygienister med utländsk bakgrund är inom kåren som helhet. Inte heller när det gäller tandsköterskor finns uppgifter om hur stor andel som har utländsk bakgrund. Dock har en stor del ungdomar med utländsk härkomst genomgått gymnasieskolans gren tandvård.

Utredningen har i annat sammanhang poängterat behovet av att i tandvårdsutbildningarna stärka undervisningen om patientgrupperna med särskilda behov. Utredningen vill här lyfta fram betydelsen av att utbildningarna också anpassas till att många etniska grupper och religioner finns representerade i Sverige. En kartläggning som Socialstyrelsen gjort år 1996 visade att tandläkarutbildningen tillsammans med läkar- och psykologutbildningarna hade den minsta andelen invandrarkunskap av de sju högskoleutbildningar som kartlades. Det är, anser utredningen, en trygghet för patienterna att kunna bli behandlade av tandvårdspersonal med förståelse för och kunskap att möta människor med annan kulturell bakgrund än den svenska. Därför är det av stor vikt att ämnet invandrarkunskap ingår i samtliga grund- och specialistutbildningar inom tandvården. I ämnet bör utöver undervisning om kulturer, religioner och andra kulturella uttryckssätt än de traditionellt svenska, ingå också invandrares hälsa och studenternas egna attityder gentemot människor från andra länder.

Befolkningen med utländsk bakgrund blir i framtiden större och inslaget av äldre med utländsk bakgrund ökar i takt med att befolkningen blir äldre. Eftersom tandhygienisterna i mycket stor utsträckning kommer att vara den personalkategori som i framtiden kommer att ha primäransvar för barn- och ungdomstandvård och uppsökande verksamhet till boende på sjukhem m.m. är det inte minst viktigt att tandhygienistutbildningen förstärks på detta område och att tandhygienister liksom övrig tandvårdspersonal också bereds möjlighet till fortbildning inom ämnesområdet.

8. Kostnadsutveckling

8.1. Tandvårdens kostnader

I direktiven till utredningen anges att mot bakgrund av de osäkra prognoserna och de planerade reformerna inom tandvården, skall utredningen göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen i tandvården. Utredningen skall ha ett femårigt perspektiv.

Socialstyrelsen gör i sin årliga publikation Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok en sammanställning av tandvårdens totala kostnader med utgångspunkt från uppgifter från Riksförsäkringsverket och Landstingsförbundet. I följande tabell återges uppgifterna från årsbok 2001.

Tandvårdens totala kostnader åren 1998–2000. Miljoner kr

Kostnader 1998 1999 2000 Patientavgifter 7 345 8 323 8 822 Landstingens nettokostnader* 3 439 3 470 3 562 Tandvårdsförsäkringen (statlig) 1 735 1 463 1 414 Statsbidrag till landstingen 405 Administrationskostnader för tandvårdsförsäkringen (staten)

99 151 163

Summa

12 638 13 407 14 366

*Inklusive investeringsutgifter. Källa: Socialstyrelsen

8.2. Tandvårdsförsäkringen

Riksförsäkringsverket har till regeringen i januari 2002 redovisat det preliminära utfallet för tandvårdsförsäkringen år 2001, det prognostiserade utfallet för år 2002 samt beräkningar av anslagsnivåer för åren 2003–2007. I följande tabell återges Riksförsäkringsverkets beräkningar för anslagsposten Tandvårdsersättning.

Tandvårdsersättning åren 2001–2007. Miljoner kr

År Prel.utfall/prognos 2001 1 489 394 2002 1 980 000 2003 2 310 000 2004 2 340 000 2005 2 370 000 2006 2 410 000 2007 2 440 000

Källa: Riksförsäkringsverket

Riksförsäkringsverket lämnar följande kommentar till prognoserna.

”Tandvårdsförsäkringens utgiftsstorlek hänger samman med människors förväntningar på densamma. Som tidigare nämnts spelar alltså en sådan faktor som människors förväntan på aviserade förändringar en viktig roll. Rent privatekonomiska skäl påverkar givetvis folks benägenhet att söka tandvård – och möjligen söka något mer påkostad sådan. Om människors privatekonomi är god är sannolikheten större att även tandvårdskostnaderna stiger. Vidare är utbudet på tandvård en faktor som kan ha en viss betydelse för statens utgifter.”

Riksförsäkringsverket har beräknat i sina prognoser att de förändringar i tandvårdsförsäkringen främst för de äldre som skall ske den 1 juli 2002, skall rymmas inom det för ändamålet avsedda resurstillskottet, dvs. 300 miljoner kronor från och med år 2002 och ytterligare 300 miljoner kronor från och med år 2003.

8.3. Landstingens tandvård

Landstingen svarar för och bekostar tandvården för barn och ungdomar. För vuxna svarar landstingen för och bekostar oralkirurgisk vård som kräver ett sjukhus resurser samt uppsökande verksamhet till boende på sjukhem m.m., nödvändig tandvård åt dessa samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Barn- och ungdomstandvården och den uppsökande verksamheten är avgiftsfri medan det för den övriga tandvården uttas patientavgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Tandvården utförs dels inom landstingens egen folktandvård, dels hos privata vårdgivare.

Landstingen skall själv helt finansiera barn- och ungdomstandvården och nettokostnaden för den oralkirurgiska vården åt vuxna. För den uppsökande verksamheten åt boende på sjukhem m.m., den nödvändiga tandvården åt dessa samt den tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling utgår statsbidrag enligt en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet från november år 1998. Den totala kostnaden för landstingen beräknades till 485 miljoner kr per år under åren 1999–2002. Av dessa förväntades landstingen själva finansiera 80 miljoner kronor per år genom ökade intäkter från patienter och försäkringskassa för vissa oralkirurgiska behandlingar, som från och med år 1999 inte längre skulle betalas med patientavgifter som för öppen hälso- och sjukvård utan med avgifter och ersättningar inom tandvårdsförsäkringens ram.

Statens årliga ersättning till landstingen med 405 miljoner kronor utbetalades åren 1999–2001 genom Riksförsäkringsverket. Fr.o.m. år 2002 ingår ersättningen i det generella statsbidraget till landstingen via statsbudgetens utgiftsområde 25, Allmänna bidrag till kommuner, 91:3 Generellt statsbidrag till kommuner och landsting.

Om landstingens användning av medlen över- eller understiger den utbetalda ersättningen, är staten och Landstingsförbundet överens om att den uppkomna sammanlagda mellanskillnaden efter de tre första åren skall slutregleras via budgetpropositionen för år 2003. En överenskommelse om detta skall träffas mellan parterna före den 1 juli 2002.

Landstingsförbundet skall årligen senast den 1 april efter respektive år lämna en redovisning till regeringen om hur medlen utnyttjats för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård åt dem som har rätt att bli uppsökta samt sådan tandvård som är ett led i

en sjukdomsbehandling. Sådana redovisningar över förbrukade medel har lämnats till regeringen för åren 1999–2001 jämte prognoser för de närmast följande åren.

I följande tabell redovisas Landstingförbundets uppgifter om kostnader för åren 1999–2001 samt de senaste prognoserna för åren 2002–2004.

Landstingens kostnader för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård och tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling 1999–2001 samt prognoser för 2002–2004. Miljoner kr

År Utfall/prognos Statsbidrag + intäkter

för oralkirurgi

Landstigens över-/underskott

1999

193

405 + 80

+ 292

2000

433

405 + 80

+ 52

2001

580

405 + 80

– 95

2002

702

405 + 80

– 217

2003 844 2004 1 001

Källa: Landstingsförbundet

Landstingsförbundet anger i sina redovisningar till regeringen flera skäl till den kraftiga kostnadsökningen. Under de första åren befann sig tandvårdsreformen i ett uppbyggnadsskede varunder förmånerna successivt blev kända för patienterna och kommunernas omsorgspersonal. Vårdgivarnas debiteringar släpade också efter under de två första åren. Medelsförbrukningen understeg då statsbidraget och intäkterna för oralkirurgi. Från och med år 2001 har förhållandena ändrats så att kostnaderna alltmer ökas och överstiger intäkterna. Kostnadsutvecklingen förstärks av att förmånerna blir alltmer kända, av att patienternas och anförvanternas krav ökar samt av att vårdgivarnas arvoden ökar. Mellan januari år 1999 och januari år 2002 har folktandvårdens arvoden i genomsnitt stigit med ca 40 procent, enligt uppgift från Landstingsförbundet. De privata vårdgivarna följer folktandvårdens priser, dock på en något högre nivå.

8.4. Priset på tandvård

Utredningen har att analysera utvecklingen av priserna för tandvård. Om prisutvecklingen befinns oacceptabel, skall utredningen föreslå åtgärder för att komma till rätta med prisutvecklingen. I direktiven anges att vårdgivarnas prishöjningar på tandvård efter det att den statliga prisregleringen slopades varit större än väntat och att prishöjningarna till viss del kan ha varit motiverade men att de fortsatta prishöjningarna är oroväckande. Vidare berörs ett annat problem kring priserna på tandvård, som har uppkommit i samband med den tandvård för äldre och funktionshindrade som landstingen administrerar och för vilken patienten endast betalar avgift enligt de bestämmelser som gäller för besök i den öppna hälso- och sjukvården. Problemet består i att när patienten väljer en privat tandläkare, vilket han eller hon har rätt att göra, kan incitamenten för att hålla landstingens kostnader nere vara för svagt.

8.4.1. Riksförsäkringsverket

Riksförsäkringsverket har regeringens uppdrag att följa utvecklingen av den nya tandvårdsförsäkringen. Verket har därför vid tre tillfällen studerat alla landstings folktandvårdsorganisationers och privattandvårdens prislistor för att få en bild av den nya situationen.

Den senaste rapporten avseende folktandvårdens priser redovisades i rapporten Landstingens tandvårdstaxor 1 september 2001 (RFV ANALYSERAR 2001:13). Sammanfattningsvis konstaterar Riksförsäkringsverket att samtliga landsting har, sedan den fria prissättningen infördes år 1999, justerat sina priser uppåt med mer än 15 procent med undantag för undersökningar av 20–29-åringar som ökat minst. De flesta landsting har dock ökat priserna med mer än 20 procent. Höjningarna har fortsatt sedan tidigare undersökningar och de landsting som tidigare legat lågt har höjt sina priser mer och följt efter andra landstings prissättning. Riksförsäkringsverket konstaterar att i de fall man höjt priserna på bastandvårdsåtgärder med mer än 30 procent sedan år 1998, har hela den statliga subventionen ätits upp av prishöjningarna.

Privattandvårdens taxor har analyserats två gånger. De senaste resultaten har redovisats i rapporten Privattandvårdens tandvårdstaxor Hösten 2000 (RFV ANSER 2001:4). En tendens i materialet

är, liksom vid den tidigare undersökningen, att de privata tandläkarna har följt landstingens prishöjningar inom respektive län och till och med höjt mer än respektive landsting. Medelpriserna för de privata vårdgivarna ligger för det mesta också något högre än landstingspriserna. Rabatter är dock möjliga att ge av de privata tandläkarna och tandhygienisterna. I vilken omfattning detta förekommer är inte känt.

Riksförsäkringsverket har också i en rapport till regeringen i mars år 2000 (RFV ANSER 2000:3) redovisat sina dittillsvarande samlade erfarenheter av det reformerade tandvårdsstödet. Utöver prisfrågan redovisades där statistik och analyser som beskriver tandvårdskonsumtionen samt vissa nya inslag i reformen såsom abonnemangstandvården och de nya reglerna för anslutning till försäkringen samt vissa frågor kring implantat. Verket framför även vissa förslag till förändringar m.m.

Beträffande prisfrågan konstaterar Riksförsäkringsverket att det inte kunnat finna någon enhetlig linje för hur landstingen satt sina priser, trots att priserna inom folktandvården enligt kommunallagen högst får motsvara självkostnaden och att regeringen i propositionen (1997/98:112) som föregick reformen, utgick från att priserna inte heller skulle sättas så lågt att subventioner från andra verksamheter inom landstingen skulle bli erforderliga. RFV ställer frågan om självkostnaden för tandvård verkligen kunde skilja sig mellan olika landsting i så hög grad som landstingens prislistor indikerade och om detta är i enlighet med kommunallagens krav på att avgifter enbart får tas ut för att täcka självkostnader. RFV anser därför att regeringen bör initiera en analys av folktandvårdens prissättning utifrån detta perspektiv.

8.4.2. Landstingsförbundet

Landstingsförbundet har årligen 1999–2002 undersökt priserna i

folktandvården den 1 januari. Resultaten har redovisats i fyra rapporter, den senaste från januari år 2002.

Metoden har i stort sett varit densamma som den Riksförsäkringsverket tillämpat, men mätningarna har här skett vid samma tidpunkt varje år. Resultaten är också i stort sett desamma som i verkets undersökningar. Prishöjningarna varierar mellan landstingen och prisskillnaderna för en och samma åtgärd kan vara stora mellan landstingen. Landstingen har valt olika strategier för pris-

höjningarna. I vissa landsting har priserna för åtgärderna i den statliga tandvårdstaxan från 1998 räknats upp med ett enhetligt procenttal. Andra landsting har försökt värdera tidsåtgången för att utföra de olika åtgärderna och satt priserna efter denna. Många har velat lägga en folkhälsoprofil på sin prissättning genom att hålla nere priserna på undersökningar och förebyggande åtgärder och i gengäld ta ut ett högre pris för t.ex. fyllningar. Genom detta har man velat stimulera till regelbundna undersökningar och förebyggande vård för att förhindra att skador uppkommer. Vissa har också hållit nere priserna för personer som tidigare förlorat sina tänder och nu behöver avtagbara proteser.

I genomsnitt för hela landet har prishöjningarna inom folktandvården enligt Landstingsförbundet varit 15,3 procent år 1999, 5,8 procent år 2000, 6,1 procent år 2001 och 8,4 procent år 2002. Den ackumulerade prishöjningen under perioden 1999–2002 uppgår därmed till ca 40 procent. I följande diagram visas de årliga prishöjningarna.

Genomsnittlig årlig prishöjning inom folktandvårdens allmäntandvård 1999–2002 per den 1 januari. Procent

Källa:Landstingsförbundet

Genomsnittspriserna för alla åtgärder har höjts mellan år 2001 och 2002. De minsta höjningarna (4–8 procent) har skett för underökningar och förebyggande åtgärder. De största höjningarna (16– 17 procent) har skett för vissa oralkirurgiska behandlingar, amalgamkronor, fastsättning av lossnade kronor samt för hela över- eller underkäksproteser. Mellan åren 1998 och 2002 har de minsta

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

1999 2000 2001 2002

höjningarna skett för undersökningar och förebyggande åtgärder samt för behandling med avtagbara proteser. De största höjningarna har skett för tanduttagningar och tandfyllningar.

Landstingsförbundet har också studerat hur de höjda priserna påverkat patientens kostnader för tandvården efter det att tandvårdsförsäkringens stöd räknats bort. Förbundet har därvid använt samma kombination av vanliga behandlingsåtgärder som Riksförsäkringsverket. Nettoeffekten för patienterna år 2002 är att deras kostnader i alla exemplen utom ett är högre än 1998. Undantaget utgörs av helproteser, som fortfarande i genomsnitt kostar mindre än år 1998 beroende på att karensbeloppet på 3 500 kronor slopades den 1 januari 2001. Protetiska åtgärder i form av kronor och broar, som utförs vid redan uppkomna skador, har blivit påtagligt dyrare jämfört med vad som gällde före tandvårdsreformen år 1999.

Landstingsförbundet framhåller i rapporterna att prishöjningarna varit nödvändiga för att tillföra folktandvården resurser bl.a. för att förbättra arbetsmiljön och förändra arbetsorganisationen. Belastningsskador är ett stort problem inom tandvården. Lönerna för framför allt tandläkare har ökat och ökar fortfarande kraftigt på grund av konkurrensen från utlandet om nyutexaminerade tandläkare. Lönehöjningarna för tandläkare var under år 2001 mellan fem och sju procent. Den allmänna vuxentandvården skall vara självbärande. Inom flertalet landsting får folktandvården inte längre tillgodoräkna sig återbetalningen från staten av den ingående mervärdesskatten.

8.4.3. Regeringen

I proposition 2001/02:51 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. anförs följande beträffande t

andvårdsprisernas utveckling.

”Utredningen anser att det fanns fog för uppfattningen att arvodesnivån under 1998 var för låg och att den inte speglade de faktiska kostnaderna inom vuxentandvården. Utredningen drar denna slutsats efter att ha tagit del av tillgänglig statistik och annan information om tandvårdspersonalens psykosociala arbetsmiljö, flyttning till utlandet, tandvårdspersonalens löneutveckling och kompetensutveckling samt investeringar inom tandvården.

Regeringen finner att det material som utredningen redogör för ger ett visst stöd för att det förelåg ett behov av att höja arvodesnivån för att bl.a. möjliggöra förbättringar av arbetsmiljön och höja lönenivån. Prishöjningarna har dock varit mycket kraftiga i förhållande till den

allmänna prisutvecklingen och det är viktigt att de nu dämpas. Den prisökning som skett bör rimligtvis ha gett ett betydande utrymme för förbättringar och investeringar.

Regeringen har i avsnitt 7 redovisat sin uppfattning att ett återinförande av reglerade tandvårdspriser bör undvikas. Regeringen avser dock att noga följa utvecklingen av tandvårdens priser genom uppdrag till Riksförsäkringsverket att i samråd med vårdgivarna analysera prisutvecklingen. Därvid bör särskild uppmärksamhet ägnas åt kostnaderna för enskilda och försäkringen samt effekterna av högkostnadsskyddets utformning.

En faktor som bidrar till prisutvecklingen är bristen på priskonkurrens. Det finns flera orsaker till detta. En orsak är att det är svårt för patienterna att göra prisjämförelser, t.ex. för att man kanske inte på förhand vet vad det är för behandling man behöver. En annan orsak är att man ogärna byter tandläkare om man är nöjd med den man vanligen vänder sig till. Tandvården utgör inte en väl fungerande marknad med välinformerade patienter/kunder som skapar konkurrens mellan vårdgivare/leverantörer. Därför är det viktigt att Riksförsäkringsverket gör resultaten av prisundersökningarna kända för allmänheten och att informationen görs lättfattlig och lättbegriplig. Patientens ställning är svag och få vill eller vågar ifrågasätta vårdgivarnas kostnadsförslag. Priskonkurrensen främjas inte heller av att den situation med ett överskott på tandläkare som fanns för några år sedan har ändrats så att det nu t.o.m. finns tecken på en brist på tandläkare.

De faktorer som i dag verkar återhållande på priserna är främst patienternas förmåga och vilja att betala för tandvård samt den politiska ambitionen inom landstingen att ställa krav på fortsatta produktivitets- och effektivitetsförbättringar inom folktandvården. Det är också av stor vikt att landstingen inte utnyttjar möjligheterna att höja priserna inom vuxentandvården och minska bidragen till sådan tandvård som skall finansieras med landstingsmedel, t.ex. barn- och ungdomstandvård.

Regeringen ansåg i propositionen om reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112) att Konsumentverket och Konkurrensverket noga borde följa utvecklingen av den slopade prisregleringen och fortlöpande informera regeringen om effekterna härav. Mot bakgrund av hur priserna utvecklats finns det nu anledning för regeringen att ge Konsumentverket i särskilt uppdrag att följa prisutvecklingen och Konkurrensverket i uppdrag att analysera konkurrensen på marknaden för tandvård.”

Beträffande landstingens ansvar för prissättningen anför regeringen i propositionen följande:

”Som framgått ovan förekommer det emellertid i landstingen att såväl frågan om den allmänna nivån på priserna som frågan om priserna på enskilda åtgärder beslutas av annan än fullmäktige. Som sagts inledningsvis har folktandvårdens priser stor betydelse även för det pris

som debiteras av landets privattandläkare. Mot bakgrund av den betydelse folktandvårdens priser därför har för den enskildes tandvårdskostnader och, efter högkostnadsskyddets införande, kommer att ha för statens kostnader för försäkringen anser regeringen att det är av vikt att besluten om folktandvårdens avgifter verkligen fattas av landstingsfullmäktige. Tandvårdslagen bör därför förtydligas i detta avseende.”

Riksdagen följde förslaget i propositionen och tandvårdslagen är numera ändrad så att det klart framgår att folktandvårdens priser skall fastställas av landstingsfullmäktige.

8.5. Utredningen

Utredningen anser att de fortsatta prishöjningarna inom tand-

vården är mycket oroande. Alla vårdgivare har ett stort ansvar för att rationalisera och effektivisera sin verksamhet så att prishöjningarna dämpas i framtiden. Om så inte sker riskeras en fortsatt utbyggnad av tandvårdsförsäkringen.

Den genomsnittliga prisökning som skett inom folktandvården i landet mellan åren 1998 och 2001, och som låg till grund för utredningens och regeringens bedömningar inför de förbättringar i tandvårdsförsäkringen som genomförs den 1 juli 2002, uppgick till drygt 29 procent Regeringen anser att prishöjningarna varit mycket kraftiga i förhållande till den allmänna prisutvecklingen och att den prisökning som skett rimligtvis borde ha gett ett betydande utrymme för förbättringar och investeringar (proposition 2001/02:51). Enligt rapporter från Riksförsäkringsverket har de privata vårdgivarna följt prisökningarna i respektive landsting men de ligger generellt på en något högre nivå. Enligt Landstingsförbundet uppgick den genomsnittliga prisökningen inom folktandvården i landet mellan januari år 2001 och januari år 2002 till 8,4 procent. Det finns således ingen tendens till att prisökningstakten minskar.

Av Landstingsförbundets rapport framgår också att prishöjningarna varit särkilt stora, 16–17 procent, när det gäller hel över- eller underkäksprotes. Den 1 januari 2001 ändrades tandvårdsförsäkringens regler när det gäller hel över- eller underkäksprotes så att karensbeloppet, 3 500 kronor, på tandvårdersättningen togs bort för dessa åtgärder. Därigenom blev dessa motsvarande belopp billigare för patienten. Regeringens och riksdagens ambitioner att

minska tandvårdskostnaderna för den berörda patientgruppen har motverkats genom att landstingen höjt priserna särskilt mycket på de aktuella åtgärderna.

Enligt propositionen avser regeringen att noga följa utvecklingen av tandvårdens priser genom uppdrag till Riksförsäkringsverket att i samråd med vårdgivarna analysera prisutvecklingen. Regeringen avser också att ge Konsumentverket i särskilt uppdrag att följa prisutvecklingen och Konkurrensverket i uppdrag att analysera konkurrensen på marknaden för tandvård.

Genom ändring i tandvårdslagen (1985:125) den 1 juli 2002 slås fast att det är landstingsfullmäktige som skall fastställa folktandvårdens priser. Därigenom förväntas att allmänhetens krav på bl.a. låga tandvårdspriser bättre skall vägas mot folktandvårdens önskemål om intäktsökningar.

I det tidigare delbetänkandet beskrevs att utredningen erfarit att landstingen inte höjt sina bidrag till barn- och ungdomstandvården i samma utsträckning som priserna inom vuxentandvården. Löneökningar och ökade kostnader för investeringar, arbetsmiljöförbättringar m.m. borde enligt utredningens mening ha haft effekt på dessa bidrag likväl som på priserna inom vuxentandvården. Enligt vad utredningen erfarit har inte heller det senaste årets kraftiga prishöjning inom vuxentandvården lett till motsvarande höjningar i bidragen till barn- och ungdomstandvård. Detta är förvånande och inger misstanke om att den avgiftsbelagda vuxentandvården får bidra till finansieringen av barn- och ungdomstandvården. Det är i sammanhanget då anmärkningsvärt att de privata vårdgivarna följer och till och med överträffar prisökningarna inom folktandvården. Utredningen vill understryka betydelsen av att Landstingsförbundet fortsätter diskussionerna med de enskilda landstingen om kostnaderna för olika tandvårdsverksamheter och betydelsen av att varje verksamhet skall bära sina egna kostnader.

Alla vårdgivare har ett stort ansvar för att rationalisera och effektivisera sin verksamhet så att prishöjningarna dämpas i framtiden. Fortsätter dessa i samma takt som hittills, kan utbyggnaden av högkostnadsskyddet för protetik till att omfatta alla åldersgrupper äventyras. Konstruktionen av stödet med hundraprocentig tandvårdsersättning för arvoden överstigande 7 700 kronor gör att vårdgivarnas prisökningar fullt ut påverkar statens kostnader för försäkringen. Trots att såväl regeringen som riksdagen avvisat utredningens tidigare förslag om prisreglering anser utredningen fortfarande att det är orimligt med en helt fri prissättning när

staten eller landstingen betalar hela kostnaden. Varken vårdgivare eller patient har något intresse av att begränsa kostnaderna. All erfarenhet talar för att tredjepartsfinansiering leder till kostnadsökningar.

Beträffande landstingens kostnader för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt för tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling skall en överenskommelse träffas mellan staten och Landstingsförbundet inför år 2003. Överläggningarna om detta har nyligen påbörjats.

9. Uppföljning

9.1. Dagens system för uppföljning och utvärdering

Enligt direktiven skall utredningen med beaktande av bl.a. Riksförsäkringsverkets synpunkter och förslag bedöma vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra förutsättningarna för att följa upp tandvårdsstödet. Det är viktigt att ha ett underlag för att bedöma hur effektiviteten i systemet utvecklas.

9.1.1. Riksförsäkringsverket

Alltsedan den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har Riksförsäkringsverket publicerat ett flertal rapporter över hur tandvårdsförsäkringen utnyttjats. Den sista redovisningen före tandvårdsreformens genomförande år 1999 skedde i rapporten Tandvårdstaxan 1997 (RFV REDOVISAR 1998:11).

En större utvärdering av det från och med år 1999 reformerade tandvårdsstödet redovisades år 2000 i rapporten Tandvårdsstödet –

Utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet 1999 – det första året (RFV ANSER 2000:3). I rapporten beskrivs bl.a. statens utgifter för tandvårdsförsäkringen, tandvårdsprisernas utveckling samt tandvårdskonsumtionen.

I rapporten konstaterar RFV att förutsättningarna för att samla in underlag för att belysa vissa av frågeställningarna är mindre bra, främst beroende på det nya vårdgivarbegreppet och det faktum att vårdgivarna endast är skyldiga att rapportera sådan tandvård som det utgår försäkringsersättning för. RFV föreslog därför att verket skulle ges möjlighet att ålägga försäkringsanslutna vårdgivare att redovisa tillgängliga uppgifter som RFV anser behövliga för att följa upp, utvärdera och i övrigt analysera utvecklingen inom tandvårdsförsäkringen.

Riksförsäkringsverket betonade att det är en brist att ingen myndighet har helhetsperspektivet på den svenska tandvården och tandhälsan hos befolkningen. RFV anser att någon myndighet bör ges i uppdrag att ansvara för helhetsperspektivet. Utöver jämförbar statistik över tandhälsan behövs bl.a. heltäckande uppgifter över tandläkar- och tandhygienisttätheten. Uppgifter på vad tandvården kostar totalt och hur den finansieras behövs också.

Riksförsäkringsverket har i rapporten Tandvårdsutnyttjandet 1998 och 2000 – En uppföljning av tandvårdsreformen (RFV ANALYSERAR 2002:5) följt utvecklingen av tandvårdsutnyttjandet för att kunna studera effekterna av tandvårdsreformen. I en serie rapporter över priserna för tandvård inom folktandvården och bland de privata vårdgivarna har utvecklingen sedan år 1998 analyserats vad avser priset på tandvård. De senaste uppföljningarna har redovisats i rapporten Landstingens tandvårdstaxor 1 september 2001, en undersökning av prisutvecklingen från 1 januari 1999 och en jämförelse mellan olika landstingsområden (RFV ANALYSERAR 2001:13) och rapporten Privattandvårdens tandvårdstaxor hösten 2000, en undersökning av prisutvecklingen från 1 januari 1999 och en jämförelse mellan olika försäkringsområden (RFV ANSER 2001:4).

9.1.2. Socialstyrelsen

Socialstyrelsen har sedan år 1985 följt utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar genom sammanställningar av uppgifter från landstingen. Från och med år 1993 redovisas statistiken i Socialstyrelsens meddelandeblad. I meddelandeblad nr 7/01 Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985–2000 redovisas en sammanställning med uppgifter för åren 1985, 1990, 1995 och 2000.

När Socialstyrelsen i slutet av 1990-talet började få rapporter om att stora förändringar pågick inom tandvården vad avser olika personalkategoriernas numerär och arbetsuppgifter, beslutades att ett särskilt projekt skulle startas i syfte att samla så mycket information som möjligt om situationen inom tandvården och samhällsplaneringen i övrigt. En uppdatering gjordes år 2001 i rapporten Oral hälsa och kompetens inom tandvården. Vid utarbetandet av rapporten deltog representanter för de fackliga organisationerna och de odontologiska fakulteterna/institutionerna. Resultatet redovisades i december år 1999 i rapporten Framtida kom-

petensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården.

Inom Socialstyrelsen utfördes under år 2000 ett internt utredningsarbete kring verksamhetsuppföljning inom tandvården (VU-T). Arbetet var ett led i ett större projekt som pågått sedan år 1997 avseende verksamhetsuppföljning inom hälso- och sjukvården. I arbetet med VU-T deltog en grupp med företrädare för Riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet samt vårdgivarorganisationerna. Resultatet redovisades i en intern rapport i februari år 2000.

Syftet med VU-T var att ”regissera” utvecklingsarbetet, dvs. att få alla intressenter och medverkande att spela sina respektive roller i samförstånd. En utgångspunkt var att ett framtida uppföljningssystem inom tandvården borde tillgodose alla intressenters informationsbehov, vara heltäckande, bygga på data av hög kvalitet, utnyttja IT-stöd, uppfattas som användbart och värdefullt samt omfatta även analyser och prognoser.

De data som föreslogs ingå i ett framtida system för verksamhetuppföljning inom tandvården borde innehålla uppgifter om hälsa/ ohälsa, vårdbehov/efterfrågan/utbud, konsumtion, ekonomiska och personella resurser samt uppgifter om kvalitet och miljö.

Arbetsgruppen föreslog N att Socialstyrelsens Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok fr.o.m.

år 2000 kompletteras med uppgifter om tandvårdssektorn, N att Riksförsäkringsverket i detta sammanhang skall ingå bland

samarbetsparterna med hänsyn till den omfattande tandvårdsstatistik som verket insamlar, N att kontrakt upprättas med önskvärda uppgiftslämnare om det

inte redan nu framgår av instruktioner eller överenskommelser och N att en referensgrupp bildas med företrädare för de myndigheter

och organisationer som är intressenter i tandvården för att diskutera vilka uppgifter som bör vara med samt för att diskutera de analyser och prognoser som kan göras på basis av det redovisade materialet.

Om dessa förslag genomfördes, ansåg arbetsgruppen att ett angeläget informationsbehov blev tillgodosett för tandvårdens alla intressenter.

Av de framlagda förslagen har det första realiserats. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok, som årligen publiceras av Socialstyrselsen,

innehåller från och med år 2000 ett särskilt kapitel Tandvård. Kapitlet innehåller fyra avsnitt: Resurser, Prestationer, Kostnader och Finansiering.

9.1.3. Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen

I regeringens regleringsbrev år 2001 gavs Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen i uppdrag att gemensamt utreda vilken befintlig statistik som finns inom tandvårdsområdet och vilken ytterligare statistik som behövs för att göra bedömningar av kostnadsutvecklingen inom tandvården och tandvårdsstödets effektivitet. Myndigheterna redovisade sitt uppdrag i en rapport till regeringen i december år 2001. Rapporten behandlar statistikbehovet inom fyra områden, nämligen tandhälsa, kostnader, prestationer och kvalitet.

Sammanfattningsvis är Riksförsäkringsverkets och Socialstyrelsens förslag och överväganden följande:

Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen föreslår regeringen N att lägga förslag till riksdagen att ändra 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring så att det i bestämmelserna även står att vårdgivarna är skyldiga att redovisa utförda åtgärder elektroniskt för att undgå tilläggsavgifter, N att ändra regelverket så att redovisningsplikt införs även för de åtgärder som idag inte ersätts av tandvårdsförsäkringen för att därigenom kunna göra bättre helhetsbedömningar av effekten av framtida förslag till ändringar i försäkringen och N att ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att justera benämningarna av åtgärderna i tandvårdstaxan så att även olika kombinationsbehandlingar är möjliga att studera.

Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen avser N att tillsammans genomföra mer övergripande uppföljningar och analyser av utvecklingen inom tandvårdsområdet avseende tandhälsan, kostnadsutvecklingen och kvaliteten inom tandvården och att resultaten av sådana uppföljningar regelbundet redovisas i en gemensamt utgiven tandvårdspublikation.

Riksförsäkringsverket avser

N att avsätta resurser för datasystemet Plomben dels för ut-

veckling av snabbare filinläsning och införande av elektroniska signaturer, dels bättre möjlighet till elektronisk korrigering av tandvårdsräkningar,

N att utreda och fastställa vilka uppgifter (patientavgifter, räk-

ningsnummer och eventuella kliniska uppgifter) som skall omfattas av redovisningskrav på tandvårdsräkningen,

N att utreda förutsättningarna för att i förordningen

(1998:1337) om tandvårdstaxa införa en tidsgräns inom vilken vårdgivarna måste leverera tandvårdsräkningar och

N att tydliggöra för berörda parter att Försäkringskassan inte skall betala ersättning till vårdgivare i de fall där tandvårdsräkningarna inte motsvarar redovisningskraven.

Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen anser N att Försäkringskassan med förtur skall behandla de tandvårdsräkningar som inkommit elektroniskt och N att olika åtgärder som är listade i tandvårdstaxan skall ges klarare definitioner som tydligt anger vad respektive åtgärd inkluderar. Detta skulle kunna uppnås genom att en åtgärd benämns med olika latituder beroende på använt material och behandlingsteknik.

För att få underlag för bedömning av kostnadsutvecklingen föreslås bl.a. att förändringar följs av befolkningens storlek och fördelning efter ålder och kön samt av förändringar av antalet vårdgivare.

9.1.4. Övriga

Utöver Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen producerar en mängd myndigheter och organisationer data om tandvården.

Statistiska Centralbyrån tar exempelvis fram uppgifter om befolkningens levnadsförhållanden (ULF), hushållens ekonomi (HINK), utbildningen vid universitet och högskolor samt arbetsskador och arbetsolyckor. Även Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Arbetarskyddsstyrelsen, Naturvårdsverket och Kemikalieinspektionen redovisar uppgifter från tandvårdens område.

Landstingsförbundet ger årligen ut Statistisk Årsbok för landsting med följande huvudrubriker: Allmänna upplysningar, Ekonomi, Personal och Verksamhet. I denna finns även vissa uppgifter om landstingens tandvård – folktandvården. Exempel på sådana uppgifter är kostnader samt investeringsutgifter (totalt och per invånare), antalet patienter inom folktandvården, antalet tandvårdskliniker, antalet anställda samt uppgifter om uppsökande verksamhet till boende på sjukhem m.m., nödvändig tandvård åt dessa samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling.

Personalorganisationerna redovisar t.ex. medlemsstatistik och attitydundersökningar bland personal och patienter. Exempel på de senare är rapporterna Arbetsvillkor och flyttbenägenhet bland tandläkare i Sverige (Demoskop juni 2001 på uppdrag av Privattandläkarna) och Attityder till tandvård (Eureka Marknadsfakta AB 2001 på uppdrag av Sveriges Tandläkarförbund).

9.2. Överväganden och förslag

Utredningen anser att statistiken behöver förbättras men att det

krävs en fördjupad analys av behovet av fortlöpande uppgifter inom tandvårdens område innan någon ändring av lagen (1962:38) om allmän försäkring föreslås. Vidare anser utredningen att tandvårdsräkningen bör innehålla uppgifter om alla utförda åtgärder och patientavgifter.

Utredningen har i uppdrag att bedöma vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra förutsättningarna för att följa upp tandvårdstödet mot bakgrund av bl.a. Riksförsäkringsverkets synpunkter och förslag.

Det förslag om den framtida statistiken inom tandvårdsområdet som Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen på regeringens uppdrag nu redovisat, tar främst sikte på kostnadsutvecklingen inom tandvården och tandvårdsstödets effektivitet. Förslagen är i många avseenden långtgående. Bl.a. föreslås en omfattande och detaljerad redovisningsskyldighet för vårdgivarna, inte enbart vad avser enskilda tandvårdsåtgärder utan även beträffande använt material och behandlingsteknik. Ekonomiska sanktioner föreslås för dem som inte i tid eller på elektroniskt sätt levererar önskade uppgifter till försäkringskassan.

Myndigheterna har inte i sitt förslag berört de administrativa och ekonomiska konsekvenserna för vårdgivarna. Detta är viktiga frågor inte minst när det gäller arbetsförutsättningarna för små företag, deras konkurrensförmåga och villkor i övrigt. Den privata tandvårdsmarknaden karaktäriseras bl.a. av den stora andelen små företag. I den s.k. Simplexförordningen (1998:1820) om särskild konsekvensanalys om reglers effekter för små företags villkor föreskrivs att konsekvensanalyser när det gäller nya eller förändrade regler skall stödjas på bl.a. frågeställningar om det finns alternativa lösningar, vilka administrativa, praktiska eller andra åtgärder som småföretagen måste vidta till följd av regleringen samt vilka lönekostnader, andra kostnader eller resursbelastning i övrigt som reglerna kan leda till för småföretagen.

Enligt vad utredningen erfarit har såväl Landstingsförbundet som Sveriges Privattandläkarförening och Sveriges Tandhygienistförening under arbetets gång varit kritiska till ett utökat uppgiftslämnande. I ett avseende är man dock överens – uppföljningen av svensk tandvård bör ske på ett samordnat sätt. Organisationerna ifrågasätter om insamlandet av produktionsstatistik genom ytterligare detaljerad information på de redan svårförståeliga tandvårdsräkningarna är den lämpligaste metoden. Möjligheterna att nå tillfredsställande resultat genom urvalsundersökningar borde prövas först. Utredningen vill för sin del peka på de möjligheter som redan nu finns att utnyttja det material som finns hos landets folktandvårdsorganisationer. Även Praktikertjänst AB har tillgång till vissa uppgifter. Utredningen har i sitt arbete fått tillgång till material från folktandvården och Praktikertjänst AB för sina analyser av olika förslag som har diskuterats i utredningen.

Som redan nämnts har såväl Riksförsäkringsverket som Socialstyrelsen tidigare uttryckt önskemål om en bredare ansats för att följa upp tandvården i landet. RFV ser det som en brist att ingen myndighet har helhetsperspektivet på den svenska tandvården och tandhälsan. Inom Socialstyrelsen har en arbetsgrupp efterlyst ett framtida system för verksamhetsuppföljning som bör tillgodose alla intressenters informationsbehov. De båda myndigheterna har nu förklarat som sin avsikt att tillsammans genomföra mer övergripande uppföljningar och analyser av utvecklingen inom tandvårdsområdet avseende tandhälsan, kostnadsutvecklingen och kvaliteten inom tandvården. Landstingen, som enligt tandvårdslagen har ansvaret för planeringen av all tandvård, oavsett vem som är vårdgivare, har genom Landstingsförbundet uttryckt önskemål

om att ha tillgång till en bred och aktuell statistik inom hela tandvårdssektorn.

Det finns således ett brett stöd för att utveckla statistiken inom tandvårdens område. Vad som ifrågasätts är bl.a. metoderna för att insamla uppgifter samt detaljeringsgraden. Utredningen anser därför att enbart den föreliggande rapporten från Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen inte nu bör föranleda några beslut från regeringens sida om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring så att det även står att vårdgivarna är skyldiga att redovisa utförda åtgärder elektroniskt för att undgå tilläggsavgifter.

I stället föreslås regeringen att med utgångspunkt från rapporten först genomföra en fördjupad analys av behovet av fortlöpande uppgifter inom tandvårdens område i samråd med samtliga intressenter. Därefter bör det särskilt övervägas hur erforderliga uppgifter om tandvårdsproduktionen kan fångas på det enklaste sättet.

I myndigheternas förslag finns ett avsnitt om registrering av patientkostnader m.m. på de tandvårdräkningar som en vårdgivare måste skicka in till försäkringskassan för att få tandvårdsersättning. Tandvårdsräkningen är en vårdgivares räkning till försäkringskassan och inte en räkning till patienten även om den i allmänhet uppfattas och används som en sådan. Tandvårdsräkningen behöver i princip enbart innehålla uppgifter om sådan vård som det utbetalas tandvårdsersättning för. Med hänsyn till att en kopia av tandvårdsräkningen ofta är det enda dokument, förutom ett kvitto på erlagd betalning, som patienten får av vårdgivaren, anser utredningen att tandvårdsräkningen bör innehålla uppgifter om alla utförda åtgärder och om den totala patientavgift som vårdgivaren begär för behandlingen och att det bör föreskrivas att patienten skall ha en kopia av tandvårdsräkningen. Detta bör bidra till att stärka patientens ställning i vården.

Kommittédirektiv

Samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. Samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. Samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m.

Samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m.

Dir.

2000:65

Beslut vid regeringssammanträde den 28 september 2000.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. Utredaren skall särskilt utreda förutsättningarna för att förbättra stödet vid höga behandlingskostnader för i första hand de äldre. Utredaren skall vidare analysera utvecklingen av priserna för tandvård och om utredaren finner att prisutvecklingen är oacceptabel skall han eller hon föreslå åtgärder för att komma till rätta med prisutvecklingen. Utredaren skall vidare göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen för tandvårdsersättningen och hur den står i relation till de tilldelade medlen för tandvården.

Utredaren skall vidare belysa den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens. Mot denna bakgrund skall utredaren lämna förslag och rekommendationer som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal samt främjar effektivitet och samarbete inom tandvården. Tandvårdens kompetens- och resursbehov skall härvid även belysas utifrån ett integrationsperspektiv.

Bakgrund

Det reformerade tandvårdsstödet

Den 1 januari 1999 trädde ett reformerat tandvårdsstöd i kraft. Genom det nya stödet inriktades den s.k. tandvårdsförsäkringen på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. För äldre personer och personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov gavs ett förstärkt stöd. Ett särskilt skydd infördes också för mera omfattande och kostnadskrävande behandling med protetik och vid tandreglering.

Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all tandvård, med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en särskild taxa. Vårdgivaren fastställer patientavgiften. För personer i åldrarna 20–29 år omfattas även undersökningar av tandvårdsersättning. För bastandvården infördes dessutom en möjlighet att teckna abonnemang, vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård under två år betalar en fast avgift som vårdgivaren fastställer. Vid protetik och tandreglering lämnas ett stöd med fasta belopp per åtgärd, varav dock ett visst belopp räknas av som karensbelopp.

Personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökade tandvårdsbehov får förhöjd ersättning. För bastandvård utges dubbla belopp jämfört med för andra patienter. Denna grupp slipper också karensbeloppet vid protetik och tandreglering.

Landstingen ansvarar för att personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad av äldre och funktionshindrade m.fl. erbjuds uppsökande vård, varvid besöket för en munvårdsbedömning och individuell rådgivning m.m. är avgiftsfritt. För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga betalar patienten avgift inom systemet som gäller för öppen hälso- och sjukvård.

Även för personer som har behov av särskilda behandlingsinsatser som är ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården.

Erfarenheterna från den första tiden med det nya stödet

Det nya tandvårdsstödet har varit i funktion under en begränsad tid. Det är för tidigt att bedöma generella effekter av stödet på tandhälsoutvecklingen, utan sådana effekter måste ses i ett längre perspektiv. De rapporter och utvärderingar som färdigställts hittills ger dock en bild av att det inom tandvårdsförsäkringen skett en förskjutning mot bastandvård. Det av landstingen administrerade stödet till vissa patientgrupper var inte i full funktion i alla landsting under 1999, men har ändå lett till att ett relativt stort antal människor med stora och eftersatta behov av tandvård har kunnat få hjälp.

Under den tid som gått sedan stödet infördes har regeringen emellertid också fått kännedom om vissa problem och svårigheter vid tillämpningen av vissa delar av det. De prisökningar som skett sedan prissättningen på tandvård blev fri är större än väntat och det har lett till att försäkringsersättningarna urholkats. Det är ibland svårt att avgränsa de grupper av äldre och funktionshindrade m.fl. som är berättigade till ett särskilt förmånligt stöd och det finns uppgifter om att stödet åtminstone i vissa fall gått till tandvård för människor som inte tillhör de grupper som stödet är avsett för. Det står också klart att tandvårdsstödets förändrade inriktning leder till höga kostnader för dem som behöver omfattande protetiska åtgärder men inte tillhör någon av de ovannämnda grupperna.

Allmänna utgångspunkter

I vissa avseenden fungerar det reformerade tandvårdsstödet tillfredsställande även om dess effekter ännu inte definitivt kan bedömas. Det är viktigt att regelverket har en utformning som främjar tandhälsan. Vidare anser regeringen att landstingen även fortsättningsvis bör ha ansvaret för tandvård åt vissa patientgrupper enligt de huvudprinciper som gäller i dag.

Totalt sett bör utredarens förslag syfta till att i första hand förbättra det nuvarande systemet och åstadkomma ett mer effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser.

Uppdraget

Den särskilde utredaren skall göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och att möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. Vid denna bedömning skall utredaren bl.a. beakta de rapporter som Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen och Landstingsförbundet överlämnat som ett led i uppföljningen av tandvårdsreformen. Utredaren skall sammanställa och beakta tillgänglig information om befolkningens tandhälsa, exempelvis när det gäller skillnader mellan olika grupper. Utredaren skall bland annat analysera tandvårdsstödet ur jämställdhetsperspektiv och uppmärksamma kvinnors och mäns skilda behov samt redovisa systemets effekter för respektive kön. Utredaren skall utgå ifrån det nuvarande tandvårdsstödet, men det skall stå honom eller henne fritt att föreslå förändringar i stödet som kan antas leda till större effektivitet och främja en god tandhälsa hos befolkningen. Vid utvärderingen och utarbetandet av förslag till förändringar skall vissa frågor särskilt analyseras. Dessa behandlas i det följande.

Ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader

För att i första hand förbättra skyddet mot höga behandlingskostnader har regeringen i den ekonomiska vårpropositionen 2000 avsatt 200 miljoner kronor för 2002 och ytterligare 300 miljoner kronor för 2003. I budgetpropositionen för 2001 föreslår regeringen att förbättringarna delvis tidigareläggs genom att tandvårdsstödet redan för 2001 tillförs 100 miljoner kronor av de 200 miljoner kronor som avsatts för 2002. När det gäller användningen av det första tillskottet på 100 miljoner kronor avser regeringen att återkomma med besked senare.

Tandvårdsstödets nuvarande utformning gör att behandlingskostnaderna för patienterna kan bli mycket höga. Konsekvensen blir att en del människor inte har råd med mer omfattande tandvård. Bland dem som hamnar i denna situation finns bl.a. många äldre med omfattande behov av protetik.

Utredaren skall mot denna bakgrund analysera hur stödet vid höga behandlingskostnader kan förbättras för i första hand de äldre samt föreslå ett förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader

för denna grupp. Flera förslag kan lämnas, varav åtminstone ett kan omfatta ett tak för höga behandlingskostnader för äldre. Utredningens förslag bör vara utformat på ett sådant sätt att stödet kan utvidgas till att omfatta andra grupper, vars tandvårdsbehov är stora, om tandvårdsstödet i framtiden tillförs ytterligare resurser.

Prissättningen på tandvård

Prishöjningarna efter det att den statliga prisregleringen slopades har varit större än väntat. Av Riksförsäkringsverkets (RFV:s) rapport om tandvårdsstödet under 1999 framgår att den genomsnittliga prisökningen mellan 1998 och våren 1999 var 18 procent. En senare rapport från RFV om folktandvårdens prissättning visar på fortsatta betydande prisökningar under 2000. Till viss del kan prishöjningarna ha varit motiverade, men de fortsatta höjningarna är oroväckande.

Ett annat problem som rör priserna på tandvård har uppkommit i samband med den tandvård för äldre och funktionshindrade som landstingen administrerar och för vilken patienten endast betalar avgift enligt de bestämmelser som gäller för besök i den öppna hälso- och sjukvården. Om patienten väljer en privat tandläkare, vilket han eller hon har rätt att göra, kan incitamenten för att hålla landstingens kostnader nere bli för svaga.

Utredaren skall analysera utvecklingen av priserna för tandvård och om utredaren finner att prisutvecklingen är oacceptabel skall han eller hon föreslå åtgärder för att komma till rätta med prisutvecklingen.

Den framtida kostnadsutvecklingen

Historiskt har försäkringsutgifterna för tandvården vid flera tillfällen överstigit det tilldelade anslaget. Under år 1999 understeg dock kostnaderna för tandvården de tilldelade medlen. Orsaken till detta kan ha varit att det nya systemet infördes från den 1 januari 1999, vilket innebar att konsumtionen av tandvård tidigarelades till 1998, då det var känt att det nya systemet skulle medföra försämringar för vissa behandlingar. Det är mot bakgrund av detta svårt att dra slutsatser av år 1999 vad gäller den framtida kostnads-

utvecklingen för tandvården. För år 2000 pekar det mesta på att kostnaderna kommer att överstiga det tilldelade anslaget.

Mot bakgrund av de osäkra prognoserna och de planerade reformerna inom tandvården skall utredaren göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen i tandvården. Utredaren skall ha ett femårigt perspektiv.

De särskilda patientgrupperna

När det gäller det särskilda stödet till äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer m.m., har bl.a. Landstingsförbundet i en skrivelse till regeringen framfört att det förekommer att även fullt friska personer kan vara berättigade till stödet i egenskap av medboende maka eller sambo. Vidare uppkommer en rätt till nödvändig tandvård även för den som har ett kortvarigt behov av vård i hemmet under en konvalescens efter t.ex. en operation. Utredaren skall se över bestämmelserna inom detta område och överväga behovet av ändringar. Begreppet nödvändig tandvård och vad som skall inrymmas i detta skall belysas närmare.

Vilka diagnoser och behandlingar som bör omfattas av stödet till tandvård som ett led i sjukdomsbehandling har utförligt behandlats i en rapport från Socialstyrelsen, som låg till grund för bestämmelserna i tandvårdsförordningen (1998:1338). Vid en stödform av detta slag är det troligen svårt att undvika att vissa grupper känner sig förbisedda. Ett antal ärenden har inkommit till Socialdepartementet som rör dels grupper som vill omfattas av stödet, dels personer som anser sig berättigade till stödet trots att landstingen gjort en annan bedömning. Utredaren skall se över bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och hur de tillämpas samt vid behov föreslå ändringar.

Förhöjd tandvårdsersättning

Betydligt färre personer än beräknat har sökt förhöjd tandvårdsersättning på grund av långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov vid långvarig sjukdom och funktionshinder. RFV redovisar i sin utvärderingsrapport att endast drygt 9 600 personer sökte, varav 7 600 personer beviljades detta stöd under 1999. Detta kan jämföras med att den berättigade personkretsen av den tidigare utred-

ningen uppskattats till ungefär 300 000 personer. Utredaren skall analysera orsakerna till detta och bedöma om det finns skäl att ändra förutsättningarna för stödet.

Tandvårdens roll för att motverka tobaksbruk

Insatser för att motverka tobaksbruk kan ha stor betydelse för att på längre sikt minska tandvårdskostnaderna. Tobaksavvänjning har även i övrigt positiva effekter, exempelvis vad gäller sjukdomar som lungcancer och hjärt- och kärlsjukdomar samt på hälsan i allmänhet. Utredaren skall därför bedöma effekterna av att dels låta tobaksvanor omfattas av undersökningsmomentet i tandvårdstaxan, dels föra in tobaksavvänjning bland de förebyggande åtgärderna i taxan.

Patientnämnderna

I varje landsting eller kommun skall det enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom hälso- och sjukvård och tandvård. I fråga om hälso- och sjukvården gäller lagen både hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting eller en kommun och vård som bedrivs enligt avtal med ett landsting eller en kommun. Tandvården omfattas däremot av patientnämndernas verksamhet endast om den bedrivs av ett landsting. Landstingsförbundet har i en skrivelse till regeringen föreslagit att lagen om patientnämndsverksamhet skall ändras så att patientnämnderna kan ta upp ärenden som gäller all tandvård som finansieras av landstingen.

Utredaren skall överväga om ärenden som rör tandvård även i andra fall än de som nu anges i lagen om patientnämndsverksamhet skall kunna behandlas av patientnämnderna.

Bättre förutsättningar för uppföljning, utvärdering och analys av tandvårdsstödet

Det finns ett uppenbart behov av att förbättra förutsättningarna för att följa upp, utvärdera och analysera tandvårdsstödet. Riksförsäkringsverket har därför i sin rapport om det reformerade tandvårds-

stödet föreslagit att verket skall ges möjlighet att ålägga försäkringsanslutna vårdgivare att redovisa vissa uppgifter som gör detta arbete möjligt. Därutöver behöver möjligheterna att följa tandhälsans utveckling hos befolkningen i stort och hos olika grupper förbättras. Utredaren skall med beaktande av bl.a. Riksförsäkringsverkets synpunkter och förslag bedöma vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra förutsättningarna för att följa upp tandvårdsstödet. Det är viktigt att ha ett underlag för att bedöma hur effektiviteten i systemet utvecklas.

Arbetsuppgifter, kompetensfördelning och utbildningsbehov i framtidens tandvård

Tandvårdens utveckling bestäms av många olika faktorer. Arbetsuppgifterna inom tandvården påverkas bl.a. av den tekniska och medicinska utvecklingen, vilket leder till förändrade krav på utbildning och kompetens. Nya vårdmodeller prövas och man arbetar i vårdlag med olika sammansättning. Tandhälsoutvecklingen medför också nya förutsättningar för tandvården, exempelvis får förebyggande tandvård en ökad betydelse. Den ökande andelen äldre i befolkningen, av vilka allt fler har egna tänder i behåll, ställer förändrade krav på tandvården.

Utredaren skall bedöma framtida tillgång och efterfrågan på personal med olika typer av kompetens inom tandvården. Tandvårdens utveckling och de förändrade förutsättningarna för arbetet inom tandvården skall belysas. För detta arbete skall bl.a. Socialstyrelsens rapport Framtida kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården utgöra underlag. En utgångspunkt skall också vara den ökande etniska och kulturella mångfalden inom patientgruppen. Kompetens- och resursbehov inom tandvården skall därför även belysas utifrån ett integrationsperspektiv. Utredaren skall i detta sammanhang också behandla fördelningen av arbetsuppgifter mellan tandvårdens olika yrkeskategorier och överväga möjligheterna att genom en ändrad arbetsfördelning uppnå större effektivitet.

Utredaren skall vid behov föreslå åtgärder för att motverka att problem uppstår på grund av brist på t.ex. tandläkare. Utbildningen av specialisttandläkare skall ses över och en bedömning av det framtida behovet av specialister göras.

Utredaren skall vidare behandla tandhygienisternas och tandsköterskornas roll i tandvården och det framtida behovet av dessa yrkesgrupper. Tandsköterskornas arbetsuppgifter och utbildning har förändrats under senare tid och det har bl.a. ifrågasatts om de utbildningsmöjligheter som i dag finns på gymnasienivå för den som vill arbeta som tandsköterska är tillräckliga. Dessa frågor skall belysas av utredaren. Vidare skall tandteknikernas arbetsområde och utbildningsbehov behandlas av utredaren.

Utredaren skall lämna förslag och rekommendationer till åtgärder som sammantaget bidrar till att över hela landet trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal som motsvarar de krav som kommer att ställas på tandvårdspersonal i framtiden. Förslagen skall också främja effektiva arbetsformer och ett väl fungerande samarbete inom tandvården.

Samråd

Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organisationer.

Kostnader

Regeringen avser att tillföra tandvårdsområdet 100 miljoner kronor för 2001. Utredarens förslag till ändringar i tandvårdsstödet skall finansieras inom tandvårdsstödets kostnadsram samt de ytterligare tillskott på 100 miljoner kronor för 2002 och ytterligare 300 miljoner kronor för 2003 som tandvården kommer att tillföras för i första hand förbättringar av skyddet mot höga behandlingskostnader.

Samtliga förslag skall kostnadsberäknas och erforderlig finansiering redovisas för föreslagna åtgärder. Utredaren skall vidare göra en analys av vad förslagen kan ha för effekt på patienternas beteende och vad detta kan leda till för kostnader.

Tidsplan

Utredaren skall inledningsvis inrikta sig på bedömningen av den framtida kostnadsutvecklingen samt förbättringarna av skyddet mot höga behandlingskostnader. Ett delbetänkande skall över-

lämnas senast den 15 mars 2001. I detta betänkande kan utredaren även behandla vissa andra frågor som anses vara av mera brådskande natur. Därefter skall övriga frågor behandlas och redovisas i ett slutbetänkande senast den 31 mars 2002.

Övrigt

Kommittén skall i sina betänkanden särskilt redovisa konsekvenserna för små företags villkor i enlighet med 15 § kommittéförordningen (1998:1474). Därvid skall en analys göras på sätt som beskrivs i kommittéhandboken (kap. 7.6, Ds 2000:1). I fråga om utförandet av analysen har utredaren möjlighet att samråda med SimpLex-enheten (Näringsdepartementet).

Specialisttandläkarnas verksamhet år 2001

Rapport från en enkätundersökning

Sammanfattning

N I maj år 2001 fanns 949 tandläkare med specialistbehörighet födda år 1936 eller senare och bosatta i Sverige. Redovisningen begränsar sig till denna åldersgrupp. 846 besvarade enkäten, motsvarande 89 procent. N Ortodonti/tandreglering är den största specialiteten med 282 specialister. Bettfysiologi är den minsta med 37 specialister. N Specialistkåren består av 35 procent kvinnor och 65 procent män. N Under åren 2001–2010 kommer 438 specialister att uppnå den nuvarande pensionsåldern 65 år. Detta motsvarar 46 procent av samtliga. Den största avgången finns inom ortodonti där 148 specialister uppnår pensionsåldern. N Andelen specialister som är verksamma inom yrket är 89 procent. En tendens till successivt minskande yrkesverksamhetsgrad finns. N Yrkesverksamhetsgraden är lägst inom pedodonti/barntandvård och högst inom endodonti/rotbehandling. Kvinnor har en lägre yrkesverksamhetgrad än män. N Den totala omfattningen av specialisttandvården år 2001 uppskattas till 1 253 tusen timmar. N 70 procent av arbetstiden ägnas åt klinisk verksamhet inom specialisttandvård, cirka tio procent vardera åt utbildning/ handledning och forskning/utveckling samt cirka fem procent vardera åt allmäntandvård och administration. N Pedodonti, ortodonti och odontologisk radiologi/röntgendiagnostik bedrivs nästan helt inom den offentliga sektorn. Cirka 30 procent av verksamheten inom parodontologi/tandlossningssjukdomar, endodonti och protetik bedrivs som privattandvård.

N Den genomsnittliga årsarbetstiden är 1 508 timmar för män och 1583 timmar för kvinnor. N Den största specialisttätheten finns i de län som har universitet/högskola för tandläkarutbildning.

Bakgrund

Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 har bl.a. i uppdrag att belysa den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens. Utredningen skall vid behov föreslå åtgärder för att motverka att problem uppstår vid brist på olika personalkategorier. Utbildningen av specialisttandläkare skall ses över och en bedömning skall göras av det framtida behovet av specialister.

Den senaste rikstäckande genomgången av specialisttandvården gjordes år 1989 av Socialstyrelsen. Resultatet presenterades i rapporten Specialisttandläkarnas yrkesverksamhet 1989, Rapport från

en enkätundersökning (Socialstyrelsen, mars 1990). I rapporten

redovisades bl.a. antalet specialister, i vilken utsträckning specialisterna var yrkesverksamma inom tandvården samt årsarbetstiden inom folktandvård, privattandvård och som lärare vid universitet/ högskola.

Stockholms läns landsting har på basis av enkätundersökningar avseende åren 1995 och 1999 redovisat situationen för hela specialisttandvården inom länet, dvs. såväl folktandvård, privattandvård som tandvården vid Karolinska institutet. Den senaste rapporten är Dimensionering av specialisttandvården i Stockholms

län (Tandvårdsstaben, juni 2000). Inom flera andra landsting har

genomförts analyser av folktandvårdens specialistverksamhet inom respektive län. En sådan studie pågår t.ex. för närvarande inom Region Skåne.

Som grund för sina bedömningar av det framtida behovet av specialister har utredningen ansett det nödvändigt att skaffa sig en aktuell bild över specialisttandläkarnas nuvarande yrkesverksamhet genom en enkätundersökning till landets specialisttandläkare.

De områden inom vilka specialistkompetens kan erhållas är följande.

01 02 03 04 05 06 07 08

Pedodonti (barntandvård) Ortodonti (tandreglering) Parodontologi (tandlossningssjukdomar) Oral kirurgi Endodonti (rotbehandling) Oral protetik Odontologisk radiologi (röntgendiagnostik) Bettfysiologi

Undersökningens uppläggning

Undersökningen genomfördes som en skriftlig enkätundersökning till alla tandläkare med specialistbehörighet som var bosatta i landet den 1 maj år 2001 och som var födda år 1936 eller senare, dvs. till dem som under året fyller 65 år eller mindre. Enkätformuläret och följebrevet finns som underbilaga. Enkätformulärets utformning diskuterades i förväg med specialistföreningarna inom Sveriges Tandläkarförbund och anpassningar gjordes efter av dessa diskussioner.

Från SEMA Group Infodata AB erhölls efter Socialstyrelsens medgivande adressuppgifter på den utvalda gruppen. Totalt uppgick antalet tandläkare som uppfyllde urvalskriterierna till 949 personer. Enkäten utsändes i maj månad och i juni tillställdes de som ej svarat en påminnelse. Materialinsamlingen avbröts den 9 juli, då 846 svar hade inkommit. Detta innebär en svarsfrekvens på 89,1 procent.

Bland de 949 specialisterna hade 30 behörighet inom två områden. Vid redovisningen har angetts den specialitet inom vilken den svarande uppgivit att huvuddelen av verksamheten bedrivs. För den som inte svarat, har specialiteten med det lägsta numret angetts som huvudspecialitet.

Resultat

Antal specialister och svarsfrekvens

I följande tabell redovisas antalet tandläkare med behörighet inom de åtta specialiteterna med uppdelning på kvinnor och män. I samma tabell redovisas andelen inkomna svar inom de olika specialiteterna.

Antalet tandläkare med specialistbehörighet samt svarsfrekvens

Specialitet Antal

specialister, kvinnor

Antal specialister, män

Antal specialister, totalt

Svarsfrekvens, Procent

Pedodonti

70 30 100 91

Ortodonti 112 170 282 90 Parodontologi 38 101 139 86 Kirurgi 25 128 153 88 Endodonti 16 31 47 91 Protetik 27 110 137 90 Röntgen 27 27 54 87 Bettfysiologi 17 20 37 89 Totalt 332 617 949 89

Den ojämförligt största specialiteten är ortodonti med 282 behöriga specialister. Bettfysiologi är minst med 37 specialister. Svarsfrekvensen varierar mellan 86 och 91 procent mellan specialiteterna.

Könsfördelning

Fördelningen mellan kvinnor och män redovisas i följande diagram.

Könsfördelningen bland specialisterna

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ped. Ort. Par. Kir. End. Prot. Rtg. Bfys. Totalt

Kvinnor Män

Totalt består specialistkåren av 35 procent kvinnor och 65 procent män. Den största andelen kvinnor – 70 procent – finns inom pedodonti och den största andelen män inom kirurgi – 83 procent.

Åldersfördelning

I följande tabell redovisas åldersfördelningen inom specialiteterna.

Åldersfördelningen inom specialiteterna. Antal specialister

Specialitet 31-35

år

36-40

år

41-45

år

46-50

år

51-55

år

56-60

år

61-65

år

Pedodonti

1 10 22 21 26 20

Ortodonti 3 3 24 50 54 80 68 Parodontologi 1 4 12 25 33 36 28 Kirurgi 7 15 31 33 39 28 Endodonti 1 1 3 8 9 12 13 Protetik 1 26 30 27 31 22 Röntgen 3 3 9 14 14 11 Bettfysiologi 1 7 6 13 6 4 Totalt 6 20 100 181 204 244 194

I följande diagram visas den relativa åldersfördelningen inom specialiteterna.

Åldersfördelningen inom specialiteterna

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Ped. Ort. Par. Kir. End. Prot. Rtg. Bfys.

56-65 år 46-55 år 31-45 år

Den största andelen 56–65-åringar finns inom ortodonti och endodonti, där drygt hälften av specialisterna uppnår 65 års ålder inom en tioårsperiod. Inom bettfysiologi uppnår knappt 30 procent 65-årsåldern under perioden.

Under åren 2001 – 2010 kommer 438 specialister att uppnå den nuvarande pensionsåldern 65 år. Detta motsvarar 46 procent av samtliga. I följande diagram visas hur detta antal fördelar sig mellan specialiteterna. Under den efterföljande tioårsperioden kommer 285 att uppnå 65 års ålder.

Antalet specialister som uppnår 65 års ålder under åren 2001–2010

0 25 50 75 100 125 150 175

Ped. Ort. Par. Kir. End. Prot. Rtg. Bfys.

2001-2005 2006-2010

Det ojämförligt största bortfallet under den närmaste tioårsperioden sker inom ortodonti där 148 specialister uppnår 65-årsåldern. Därnäst kommer kirurgi med 67 specialister. Tyngdpunkten i avgångarna ligger inom alla specialiteterna under den senare delen av perioden.

Yrkesverksamhetsgrad

I följande tabell har andelen specialister som är verksamma som tandläkare, dvs. yrkesverksamhetsgraden, beräknats inom de olika specialiteterna. Den som är bosatt i Sverige men verksam som tandläkare utomlands har betraktats som icke yrkesverksam. Beräkningen bygger på de inkomna svaren. Med utgångspunkt från dessa har uppskattats hur många totalt inom de olika specialiteterna som kommer att vara yrkesverksamma under året. Därvid har de som inte svarat antagits ha samma yrkesverksamhetsgrad som de svarande inom respektive specialitet.

Andelen yrkesverksamma samt det uppskattade antalet yrkesverksamma specialister

Specialitet Antal

specialister

Andelen yrkesverksamma

specialister, procent

Uppskattat antal

yrkesverksamma specialister

Pedodonti

100 84 84

Ortodonti 282 92

259

Parodontologi 139

88

124

Kirurgi 153 94 127 Endodonti 47 95 45 Protetik 137 93 128 Röntgen 54 87 47 Bettfysiologi 37 91 34 Totalt 949 89 848

Yrkesverksamhetsgraden varierar mellan specialiteterna – från 84 procent inom pedodonti till 95 procent inom endodonti med en genomsnittlig yrkesverksamhetsgrad på 89 procent. Det totala antalet yrkesverksamma specialister under år 2001 uppskattas till 848 personer.

Variationen i yrkesverksamhetsgrad mellan kvinnor och män visas i följande tabell.

Andelen yrkesverksamma kvinnor och män. Procent

Specialitet Andelen yrkesverksamma,

kvinnor

Andelen yrkesverksamma.

Män

Pedodonti

83 87

Ortodonti 90 93 Parodontologi 84 90 Kirurgi 95 94 Endodonti 93 97 Protetik 88 95 Röntgen 83 87 Bettfysiologi 87 94 Totalt 88 93

Graden av yrkesverksamhet varierar mellan kvinnor och män. Kvinnorna har en lägre yrkesverksamhetsgrad inom alla specialiteter utom kirurgi.

Arbetstid

På enkätformuläret lämnades uppgifter om den uppskattade arbetstiden under år 2001. Fördelning gjordes därvid enligt följande. N Klinisk verksamhet inom specialiteten – inom folktandvård – vid universitet – inom privattandvård. N Utbildningsverksamhet inom specialiteten. N Forsknings- och utvecklingsarbete inom specialiteten. N Klinisk verksamhet inom allmäntandvård. N Tandvårdsadministration.

Inom specialiteterna kirurgi och röntgen är landstingens tandvård i vissa fall organiserad inom hälso- och sjukvården i stället för inom folktandvården. I dessa fall har dock verksamheten hänförts till folktandvård. Tandvårdsadministration avser sådan administration

som inte direkt är knuten till behandlingen av de egna patienterna. Exempel på tandvårdsadministration som angetts här är klinikledning.

I följande tabell redovisas den uppskattade arbetstiden inom specialiteterna fördelad på de olika verksamheterna. De som inte besvarat enkäten har förutsatts ha samma omfattning och fördelning av arbetstiden som de som svarat inom respektive specialitet.

Arbetstidens fördelning mellan olika verksamheter, tusental timmar

Spec. Klinik

ftv.

Klinik univers.

Klinik privat

Utb. FOU Klinik

allm.tv.

Adm. Summa

Ped. 66 6 0 16 13 10 17 128 Ort. 294 10 21 25 18 5 15 388 Par. 73 8 31 25 26 16 11 190 Kir. 113 13 37 14 17 2 8 204 End. 21 6 12 12 8 5 5 69 Prot. 81 15 42 21 18 18 13 208 Rtg. 28 9 2 12 10 6 4 71 Bfys. 24 7 5 8 10 2 3 59 Summa 700 74 150 133 120 64 76 1 317

Den totala omfattningen av specialisttandvården i landet år 2001 uppskattas till 1 253 tusen timmar varvid tiden som ägnats åt allmäntandvård inte medräknats.

Arbetstidens fördelning mellan specialiteterna framgår av följande diagram. Tiden som ägnas åt allmäntandvård har inte tagits med.

Arbetstidens fördelning mellan specialiteterna

Prot. 15%

End. 5%

Ped. 9%

Ort. 31%

Par. 14%

Kir.

16%

Rtg. 5%

Bfys.

5%

Ped. Ort. Par. Kir. End. Prot. Rtg. Bfys.

Den största specialiteten är tandreglering inom vilken nära en tredjedel av all specialisttandvård utförs. Minst omfattning har verksamheterna inom endodonti, röntgen och bettfysiologi med cirka fem procent vardera av den totala specialisttandvården.

Arbetstiden fördelning mellan olika verksamheter redovisas i följande diagram.

Arbetstidens fördelning mellan olika verksamheter

10%

9%

5%

6%

70%

Klinik spec.tv. Utbildning Fou Klinik allm.tv. Adm.

70 procent av arbetstiden ägnas åt klinisk verksamhet inom specialiteten och endast 5 procent åt allmäntandvård. Utbildning/ handledning samt forskning och utvecklingsarbete upptar 10 respektive 9 procent av arbetstiden. Administration upptar 6 procent.

Den kliniska tidens fördelning mellan folktandvård, universitet/ högskola och privatpraktik framgår av det följande diagrammet.

Den kliniska tidens fördelning på olika arbetsgivare

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ped. Ort. Par. Kir. End. Prot. Rtg. Bfys.

Privat Universitet Folktandv.

Diagrammet visar att ingen privat verksamhet förekommer inom pedodonti och har liten omfattning inom tandreglering och röntgen. Inom parodontologi, kirurgi, endodonti och protetik bedrivs cirka 30 procent av verksamheten inom privattandvård. En förhållandevis stor andel av verksamheten inom röntgen och bettfysiologi bedrivs vid universiteten. Den kliniska verksamheten vid universiteten i Göteborg och Umeå har hänförts till ”Universitet” trots att landstingen formellt är huvudmän.

Den genomsnittliga arbetstiden för de yrkesverksamma inom de olika specialiteterna visas i följande diagram, varvid tiden för allmäntandvård har medräknats.

Genomsnittlig arbetstid inom specialiteterna

1502

1438

1543

1611

1532

1629

1549

1709

0 500 1000 1500 2000

Ped. Ort. Par. Kir. End. Prot. Rtg. Bfys.

Inom ortodonti, där årsarbetstiden är kortast, uppgår den till 1438 timmar medan den är längst inom bettfysiologi, 1709 timmar. Totalt uppgår den genomsnittliga årsarbetstiden till 1 558 timmar bland de yrkesverksamma.

Skillnaden i arbetstid mellan kvinnor och män i olika åldrar visas i följande tabell.

Årsarbetstid för kvinnor och män i olika åldrar

Kön

31-45 år 46-55 år 55-65 år 31-65 år

Kvinnor 1 488 1 562 1 452 1 508 Män 1 596 1 675 1 504 1 583

Den genomsnittliga årsarbetstiden bland de yrkesverksamma specialisterna är 1 508 timmar för kvinnor och 1 583 för män. Inom de olika åldersgrupperna är männens arbetstid drygt 100 timmar längre per år än kvinnornas i åldrarna 31–55 år medan skillnaden reducerats till cirka 75 timmar i den högsta åldersgruppen.

Geografisk fördelning

Den geografiska fördelningen bland specialisterna visas i följande diagram. Redovisningen omfattar alla specialister oavsett yrkesverksamhetsgrad och utgår från det län där specialisterna är bosatta. Antalet inom specialiteterna pedodonti och ortodonti har relaterats

till antalet i länet bosatta barn och ungdomar i åldrarna 0–19 år. Inom de övriga specialiteterna har antalet specialister relaterats till antalet bosatta vuxna från och med 20 års ålder.

Specialisternas geografiska fördelning och fördelning på patientgrupper. Antalet bosatta specialister per 10 000 barn och ungdomar respektive vuxna

Den största tätheten av specialister, såväl för barn och ungdomar som för vuxna, finns i Västerbotten (AC). Lägst antal specialister i pedodonti och ortodonti per 10 000 barn och ungdomar finns i Kalmar (H), Värmlands (S), Dalarnas (W) och Gävleborgs (X) län. Lägst antal specialister per 20 000 vuxna invånare finns i Gotlands (I) och Värmlands (S) län.

Diskussion

Representativitet

Undersökningen är en totalundersökning som baseras på Socialstyrelsens legitimationsregister och register över tandläkare med specialistbehörighet. Dessa register är heltäckande. Registren är kopplade till folkbokföringen, varför adressuppgifterna är aktuella. Endast tre försändelser kom i retur som obeställbara, vilket bekräftar aktualiteten i registren.

Undersökningen begränsades till specialister födda år 1936 eller senare, dvs. till dem som uppnår högst 65 års ålder under år 2001. Anledningen till att de äldre inte togs med är på att deras verk-

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

AB C D E F G H I K Skåne N V:a Götal.

S T U W X Y Z AC BD

20-w år 0-19 år

samhet bedöms vara av ringa omfattning. Inom pedodonti och ortodonti bedrivs verksamheten nästan uteslutande inom folktandvården där pensionsåldern är 65 år. Inom övriga specialiteter, där verksamheten nästan uteslutande riktar sig till vuxna patienter, får tandläkarna inte vara anslutna till tandvårdsförsäkringen efter 67 års ålder. Då undersökningen genomfördes var den högsta åldern 65 år.

Någon pilotundersökning gjordes inte innan enkätformuläret fastställdes. Förtydligande anvisningar hade varit av värde. Där hade det t.ex. kunnat påpekas att med utbildning avsågs verksamhet som lärare/handledare och inte egen fortbildning. Man hade också kunnat påpeka att med tandvårdsadministration avses inte sådan administration som hänger samman med den egna patientbehandlingen, t.ex. journalskrivning, redovisning till försäkringskassa m.m. Förtydligande kommentarer har ibland gjorts på svarsblanketterna. I tveksamma fall har kontakt tagits med de svarande för att undvika felaktiga inmatningar i databasen. Otydligheterna bedöms inte ha påverkat resultatet i nämnvärd omfattning. Endast 155 av de svarande hade t.ex. uppgivit tid för administration. Detta är ett rimligt antal specialister som ägnar tid åt klinikledning, utbildningsadministration m.m.

Svarsfrekvensen uppgick till i genomsnitt 89 procent. Variationen mellan specialiteterna var mellan 86 och 91 procent. Med hänsyn till att undersökningen syftar till att ta fram ett underlag för planeringen av specialistutbildningen på riksnivå, kan svarsfrekvensen betraktas som tillfredsställande.

Antal specialister

Antalet specialister till och med 65 års ålder och bosatta i Sverige uppgick vid undersökningstillfället till 949. I Socialstyrelsens undersökning från år 1989 uppgick antalet specialister till och med 64 års ålder till 804. Antalet 65-åringar i den nu föreliggande undersökningen uppgick till 42. Tas denna grupp bort blir antalet specialister till och med 64 års ålder 907. Specialistkåren till och med 64 års ålder hade således ökat med 103 personer eller 13 procent under åren 1989 – 2001.

Yrkesverksamhetsgrad

Den genomsnittliga yrkesverksamhetsgraden uppgick till 89 procent. I Socialstyrelsens undersökning från år 1989 uppgick den till 94 procent för tandläkare under 65 år. En minskning konstaterades också i Stockholmsundersökningen från år 2000, där yrkesverksamhetsgraden hade minskat från 89 till 80 procent mellan åren 1995 och 1999. Därvid hade dock endast medräknats specialister som både var bosatta och yrkesverksamma inom länet. Vanliga skäl som i den föreliggande undersökningen uppgetts för att inte utöva yrket är förtidspensionering, sjukdom, verksamhet som specialist utomlands och verksamhet inom annat än tandvård. Det förefaller således som om yrkesverksamhetsgraden bland specialisterna är sjunkande, något som bl.a. måste beaktas vid dimensioneringen av utbildningen.

Geografisk fördelning

Materialet kan inte användas för detaljplanering av tandvården på landstingsnivå. Inom vissa specialiteter är antalet specialister litet och en enskild persons bostadsort eller verksamhet kan påverka redovisningen i hög grad. För landstingens tandvårdsplanering måste fördjupade undersökningar ligga till grund, varvid lokala kunskaper om enskilda personers arbetsförhållanden kan beaktas. Sådana undersökningar har som tidigare nämnts utförts eller pågår inom flera landsting, t.ex. i Stockholms län och i Region Skåne. Materialet bör också användas med försiktighet när det gäller jämförelser mellan olika landsting.

Till landets specialisttandläkare

Kartläggning av specialisttandvården år 2001

Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 har bl.a. i uppdrag att bedöma och lägga fram förslag om den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårdspersonal. Kompetens- och resursbehovet skall även belysas. I detta ingår att bedöma det framtida behovet av specialister och att se över utbildningen av specialisttandläkare.

För att få en grund att stå på behöver utredningen kunskap om hur situationen ser ut inom specialisttandvården i dag. Den senaste kartläggningen gjordes av Socialstyrelsen år 1989. Mycket har förändrats sedan dess.

Utredningen har informerat de enskilda specialistföreningarna och diskuterat behovet av en ny kartläggning som grund för kommande ställningstaganden.

I databasen kommer inte att läggas in uppgifter som gör att enskilda personer går att identifiera. Ingen samkörning kommer att kunna ske med andra register.

Vi hoppas på Din medverkan i denna enkät, som har stor betydelse för specialisttandvården och specialistutbildningen i framtiden.

Fyll i och skicka in bifogade enkät omgående. Det tar bara någon minut.

Agneta Ekman Huvudsekreterare Bertil Koch

Utredare

SVARSBLANKETT

Kartläggning av specialisttandvården år 2001

Fyll i aktuella rutor och skicka omgående svaret i bifogade kuvert eller faxa till Utredningen tandvårdsöversyn 2000 Fax nr 08-405 41 78

Personuppgifter

Födelsedag (ÅÅÅÅ-MM-DD) Efternamn och förnamn

Telefonnummer

Yrkesverksam som tandläkare år 2001? Ja Nej

Fortsätt om svaret är Ja.

Det behövs ingen finräkning av antalet arbetstimmar utan enbart en grov skattning av Din verksamhet hittills under året och vad som planeras för hösten. Om Du utgår från Din veckoarbetstid, kan Du räkna med att året har 42 arbetsveckor netto, varvid semestrar och helger räknats bort. Heltidsarbete under ett år motsvarar ca 1 700 arbetstimmar. Deltidsarbete, tjänstledigheter etc. reducerar arbetstiden.

Specialitet/Specialiteter. Vid flera

specialiteter, markera inom vilken den huvudsakliga verksamheten utövas.

Län där verksamheten huvudsakligen

utövas år 2001

Verksamhet inom specialiteten år 2001 Antal kliniska timmar inom folktand-

vården

Antal timmar inom utbildning och hand-

ledning

Antal kliniska timmar vid högskola Antal timmar inom forskning och utveck-

ling

Antal kliniska timmar i privattand-

vård

Verksamhet utanför specialiteten år 2001 Eventuella kommentarer

Underlag till tillämpningsregler för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktionshinder.

1111 Uppsökande verksamhet med munhälso Uppsökande verksamhet med munhälso Uppsökande verksamhet med munhälso Uppsökande verksamhet med munhälso---bedömning bedömning bedömning bedömning

De som är berättigade till uppsökande verksamhet med munhälsobedömning m.m. utan avgift är angivna i 8 a § tandvårdslagen (1985:125). En förutsättning är att det föreligger ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser. Rättigheten gäller oavsett vem som utför vård- och omsorgsinsatserna.

Med ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser avses behov av vård och omsorg, särkilt personlig omvårdnad,

under större delen av dygnet och då förbättringsutsikten bedöms vara liten. Ett stort behov av omsorg skall också anses föreligga bl.a. då en person enbart behöver hjälp med munhygieniska åtgärder morgon och kväll eller då en person saknar förmåga att inse sitt behov av tandvård.

Med uppsökande munhälsobedömning avses en i det enskilda hemmet eller särskilda boendet utförd bedömning av munhygienen, av behovet av olika insatser för att förbättra munhygienen och av behovet av nödvändig tandvård. Bedömningen innebär en förenklad undersökning av munhåla, tänder och tandersättningar. Behovet av munhygieninsatser bedöms med utgångspunkt från vad den enskilde eller omvårdnadspersonalen kan klara av att utföra av munhygieniska åtgärder. Utbildningsinsatser riktade till vårdpersonal individuellt eller i grupp ingår också som en viktig del i munhälsobedömningen.

Munhälsobedömning skall erbjudas årligen till den som är berättigad.

Munhälsobedömningar skall utföras av legitimerad tandhygienist eller legitimerad tandläkare.

Vid munhälsobedömningens genomförande skall någon av de ansvariga bland vårdpersonalen finnas med för att ge information om den boendes allmänstatus och speciella problem och ta emot de individuella instruktioner som ges.

Den som genomför munhälsobedömningen skall vid behov hänvisa till tandläkare eller tandhygienist som är beredd att ta emot patienten för nödvändig tandvård.

2222 Nödvändig tandvård Nödvändig tandvård Nödvändig tandvård Nödvändig tandvård

Enligt 8 a och 15 a §§tandvårdslagen (1985:125) är den som är berättigad till munhälsobedömning också berättigad till nödvändig tandvård för avgifter som för öppen hälso- och sjukvård.

Nödvändig tandvård skall grundas på ett realistiskt behandlingsbehov. En bedömning skall göras med hänsyn till den enskildes allmäntillstånd och behov. Förebyggande behandling och akuta insatser skall vara prioriterade. Konserverande och protetisk behandling bör bidra till patientens förmåga att kunna äta och tala samt bidra till ett utseende utan för patienten besvärande tandluckor. Om allmäntillståndet inte medger mer omfattande tandvård, bör denna istället inriktas på att hålla patienten fri från allvarliga, sjukliga förändringar i munnen för att motverka smärta och andra obehag.

Om prognosen för en behandling är tveksam, bör tandvården genomföras i etapper så att resultatet av de först insatta behandlingsåtgärderna kan utvärderas innan en omfattande behandling genomförs.

Omfattande behandling bör i förväg prövas av landstinget. Därvid bör bedömas dels om den föreslagna behandlingen är lämplig med hänsyn till patientens allmäntillstånd och behov, dels om det begärda priset är skäligt. Vad som är omfattande behandling bestäms av landstinget.

Nödvändig tandvård skall utformas enligt de allmänna regler som gäller för övrig tandvård

Nödvändig tandvård skall utformas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, med respekt för patientens synpunkter och med hänsyn tagen till patientens medicinska tillstånd.

Nödvändig tandvård skall utformas med beaktande av patientens tillstånd och behov

Vid utformandet av nödvändig tandvård måste det anläggas en helhetssyn på patientens livssituation och allmäntillstånd. Det är viktigt att patienten inte utsätts för alltför omfattande behandling utan att denna bidrar till en väsentlig förhöjning av livskvalitet och välbefinnande.

Nödvändig tandvård skall bidra till att patienten skall kunna tillgodogöra sig födan

Förmågan att tillgodogöra sig föda är inte direkt relaterad till tandstatus. Däremot är tänder av betydelse för förmågan att tugga födan. Även andra faktorer än antalet tänder är av betydelse i detta sammanhang. I samråd med patienten görs en sammanvägning och prövning av dessa faktorer. Kan patienten inte kommunicera själv får bedömningen göras i samråd med vårdpersonal och anhöriga.

Nödvändig tandvård innebär ofta anpassning

Den nödvändiga tandvården måste anpassas till patientens allmäntillstånd och förutsättningar att genomgå behandlingen samt till att prognosen kan vara försämrad i förhållande till vad som gäller patienter utan sjukdom och funktionshinder. Tandvård som innebär sådan anpassning i förhållande till en fullständig behandling är enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Orsakerna till att den individuellt anpassade vårdnivån valts, skall anges i journalen.

Nödvändig tandvård skall vara av godtagbar teknisk kvalitet

Kan en behandling inte utföras med godtagbar teknisk kvalitet på grund av tekniska eller andra svårigheter som är speciellt relaterade till den aktuella patienten, bör en alternativ behandling väljas.

Nödvändig tandvård skall bygga på en långsiktig plan

Behandlingsmässigt behöver ofta en långsiktig plan göras för att bl.a. avvakta utvecklingen av patientens allmänna hälsotillstånd och dennes efterfrågan på och behov av tandvård. Tandvård utförd i flera steg, etapptandvård, bör vara lämplig i många fall.

Nödvändig tandvård skall bygga på ett förebyggande synsätt

Eftersom nödvändig tandvård riktar sig till personer som i många fall har svårt att själva klara sin munhygien är det synnerligen viktigt att alla insatser, både preventiva och reparativa, utförs så att den dagliga munvården blir så enkel som möjligt för patienten och eventuell vårdare.

Nödvändig tandvård skall syfta till att minska smärta och infektionstillstånd i munnen

I de fall där patientens allmäntillstånd är sviktande kan vårdambitionen behöva inriktas på att enbart åtgärda ett akut infektionstillstånd. Vid mindre, kroniska infektioner såsom periapikala osteiter, kan det istället vara motiverat att förlänga observationstiden innan beslut om behandling tas.

Nödvändig tandvård kan innehålla protetisk behandling

Protetisk terapi utformas på individuella indikationer och med beaktande av patientens allmäntillstånd och om behandlingen kan anses medföra väsentligt förhöjd livskvalitet och välbefinnande. I många fall bör en avvaktande hållning väljas för att få tid till en utvärdering av hur stort vårdbehovet och vårdefterfrågan är. Det är långt ifrån självklart att en äldre person med fysiska eller psykiska funktionshinder upplever t.ex. nya avtagbara proteser som en livskvalitetshöjande åtgärd. Protetisk terapi kan i vissa fall också ske på estetiska indikationer.

Nödvändig tandvård bör i många fall utformas efter samråd med ansvarig läkare och/eller ansvarig vårdpersonal

Den allmänmedicinska diagnostiken är viktig och läkarkontakter bör ske oftare än vad som nu är vanligt förekommande. Tandläkaren kan inte förväntas själv avgöra frågor om svaga patienters lämplighet för mer omfattande tandbehandling. Ibland kan detta samråd ersättas med diskussioner med ansvarig vårdpersonal.

3333 Tandvård som har samband med Tandvård som har samband med Tandvård som har samband med Tandvård som har samband med sjukdom sjukdom sjukdom sjukdom

Enligt tandvårdslagen (1985:125) skall tandvård som har samband med sjukdom omfattas av bestämmelserna om vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. I tandvårdsförordningen (1998:1338) beskrivs denna tandvård.

Omfattande behandling bör i förväg prövas av landstinget. Därvid bör bedömas dels om patienten är berättigad till tandvård mot avgift som för öppen hälso- och sjukvård, dels om den föreslagna behandlingen är lämplig med hänsyn till patientens allmäntillstånd och behov, dels om det begärda priset är skäligt. Vad som är omfattande behandling bestäms av landstinget.

3.1 A – Behandling till följd av missbildning, defekt eller sjukdom

Behandlingen skall syfta till att återställa funktion och i vissa fall utseende.

Patienter som fått protetisk behandling till följd av missbildning, defekt eller sjukdom enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, betalar även den tandvård de behöver i framtiden för lagning, ändring eller utbyte av det ursprungliga protetiska arbetet enligt samma avgiftssystem. Måste den nya behandlingen göras mer omfattande än den ursprungliga på grund av en försämrad bettsituation som inte är en följd av missbildningen, defekten eller sjukdomen, skall den tillkommande behandlingen betalas enligt tandvårdsförsäkringens avgiftssystem.

3.1.1 Behandling vid medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet av ej ringa omfattning.

Till medfödda missbildningar räknas i detta avseende till exempel: N läpp-, käk och gomdefekter N käkanomalier N maxillär- och mandibulär prognati N maxillär- och mandibulär retrognati N hemifacial atrofi N unilateral hyperplasi av condylen N tandanomalier N aplasi N omfattande fluoros N amelogenesis imperfekta N dentinogenesis imperfekta N hereditär hypofosfatemi N tandanomalier vid dysostosis cleidocranialis

Anomalier som är begränsade till felställda tänder eller onormalt sammanbitningsläge, missbildningar av ringa omfattning, t.ex. emaljhypoplasier på enstaka tänder, omfattas inte av hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Inte heller aplasier som enbart drabbat en enstaka tand eller ett enstaka par av kontralaterala tänder är en omfattande missbildning som berättigar till behandling enligt dessa avgiftsregler. Undantag bör göras vid enstaka aplasier av överkäksframtänder och hörntänder.

3.1.2 Behandling vid defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet av ej ringa omfattning.

Följande sjukdomar kan leda till sådana defekter som avses: N osteoradionekros N akromegali N osteomyelit N tumörer eller tumörliknande förändringar N reumatoid artrit N inflammatoriska processer

Såväl behandling av defekten som utförande av den tandvård som erfordras på grund av defekten omfattas av den öppna hälso- och

sjukvårdens avgiftssystem. Åtgärdande av defekter som uppkommit vid olycksfall eller tandvård som följd av olycksfall omfattas inte.

3.1.3 Behandling av skada som uppkommit vid epileptiskt anfall.

Behandling av skador som uppkommit vid fall eller på grund av kraftiga sammanbitningar under anfallet omfattas. Även tandskydd som utförs i förebyggande syfte kan ingå. Förutsättningarna är dels att patienten har epilepsi, dels att det är troligt att skadan uppkommit vid ett epileptiskt anfall. Epilepsin skall styrkas med läkarintyg.

3.1.4 Behandling till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder

Det tandvårdsbehov som omfattas skall vara långvarigt och väsentligt ökat till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder. Endast åtgärder som har samband med den långvariga sjukdomen eller funktionshindret omfattas.

Med långvarigt ökat tandvårdbehov avses att behovet skall ha funnits under minst ett år.

Med väsentligt ökat tandvårdsbehov avses att behovet skall väsentligt överstiga vad som är vanligen förekommer hos en frisk patient i samma ålder med motsvarande tandstatus. Behov av årlig undersökning, ett par röntgenbilder, förebyggande åtgärder vid ett par tillfällen per år samt behandling av ett par kariesangrepp är inte ett väsentligt ökat tandvårdsbehov. Uppföljningar av utförd behandling är inte heller att anse som ett väsentligt ökat tandvårdbehov.

Med långvarig sjukdom eller funktionshinder avses sjukdom eller funktionshinder som varat längre är ett år. En sjukdom anses ha börjat den dag diagnosen ställts.

En sjukdom kan ha upphört när tandvårdsbehovet konstateras. Detta är inget hinder för att tandvården skall omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem.

Några exempel på långvariga sjukdomar och/eller funktionshinder är

N Sjögrens syndrom N ätstörningar såsom anorexi och bulimi N missbrukssjukdomar N svårinställd diabetes N vissa blodsjukdomar N inflammatoriska led- och bindvävssjukdomar N inflammatoriska mag- och tarmsjukdomar N cerebral pares (CP) N andra funktionshinder som försvårar patientens möjligheter att sköta sin munhygien på egen hand N organtransplantationer vilka i sin tur kräver långvarig medicinering N andra sjukdomar som kräver långvarig medicinering som påverkar tandhälsan N andra sjukdomar eller behandlingar som kan medföra muntorrhet.

Ett stort antal läkemedel kan leda till muntorrhet. Det krävs i allmänhet långvarig medicinering innan sådan muntorrhet som påverkar tandhälsan uppkommer. Graden av muntorrhet uppfattas olika hos olika personer. Muntorrhet kan anses föreligga när sekretionshastigheten i tuggstimulerad saliv understiger eller är lika med 0,7 ml per minut i 5 minuter och när vilosaliven understiger eller är lika med 1,5 ml för en mätperiod om 15 minuter, dvs. 0,1 ml per minut vid upprepade provtagningstillfällen. Undersökningen skall genomföras av tandläkare eller tandhygienist på ett standardiserat och vedertaget sätt.

Skador som kan uppkomma till följd av långvariga allmänna sjukdomar och funktionshinder är exempelvis karies, frätskador och parodontit.

Tandsjukdomar som t.ex. karies och parodontit är inte sådana sjukdomar som i sig ger rätt tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Denna rätt föreligger enbart då dessa sjukdomar är en följd av allmänsjukdom.

Åtgärder som kan falla inom ramen för hälso- och sjukvårdens avgiftssystem är exempelvis fyllningar, kronor, broar och implantat.

Behandlingar som inte kan hänföras till långvarig sjukdom eller funktionshinder omfattas inte av avgiftssystemet. Exempel på sådana är omgörning av skadade fyllningar, revidering av gamla rotfyllningar samt protetisk terapi vars indikationer förelåg innan

det ökade tandvårdsbehovet uppkom och som inte har samband med allmänsjukdom.

Sjukdomen eller funktionshindret bör styrkas med läkarintyg. Av detta bör framgå diagnos och datum för diagnosen, symtom och dess intensitet, eventuell behandling samt i så fall när och hur länge olika behandlingar skett. Läkarintyget behöver inte vara nyligen utfärdat. Äldre intyg eller remisser från läkare, varav de angivna uppgifterna framgår, kan godtas.

Av tandläkarens underlag för landstingets bedömning skall framgå vilket långvarigt ökat vårdbehov som anses föranlett av den långvariga sjukdomen eller funktionshindret. Det skall också framgå att ökningen är väsentlig.

Vid landstingets bedömning av sambandet mellan den bakomliggande sjukdomen eller funktionshindret och behovet av tandvård bör landstinget anlita läkare om sambandet är oklart.

3.2 B – Infektionssanering som ett led i sjukdomsbehandling under begränsad tid.

Behandlingen skall syfta till att avlägsna infektioner i munhålan så att dessa inte försämrar resultatet av den medicinska behandlingen. Behandlingen kan också syfta till att minska risken för komplikationer i munhålan till följd av den medicinska behandlingen.

En förutsättning för att en infektionssanering skall ingå i sjukvårdens avgiftssystem är att en läkare remitterat patienten till tandvården för undersökning, utredning och eventuell behandling innan, i samband med, eller efter den medicinska behandlingen och där den odontologiska utredningen och/eller behandlingen är en väsentlig förutsättning för denna.

Den odontologiska verksamheten förutsätts ske under begränsad tid, vilken vanligtvis är under den tid den medicinska behandlingen pågår. Tidsgränsen ett år bör därmed sällan överskridas genom att den odontologiska behandlingen i detta sammanhang mindre ofta kräver längre tid för att genomföras.

Omfattande behandling bör i förväg prövas av landstinget. Därvid bör bedömas dels om patienten är berättigad till tandvård mot avgift som för öppen hälso- och sjukvård, dels om den föreslagna behandlingen är lämplig med hänsyn till patientens allmäntillstånd och behov, dels om det begärda priset är skäligt. Vad som är omfattande behandling bestäms av landstinget.

Utredning och infektionssanering kan vara aktuell för N Patienter som skall genomgå kirurgiska ingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav. Här avses patienter som skall bli föremål för transplantationskirurgi respektive hjärt-kärlkirurgi. Patienter som skall genomgå transplantation skall hållas infektionsfria under väntetiden. N Patienter som på grund av sjukdom, medicinering eller allmänt nedsatt immunförsvar har fått infektiösa förändringar i munslemhinnan. Här avses sjukdomar och behandlingar som kan ge förändringar i munslemhinnan t.ex. vid vissa allvarliga blodsjukdomar, immunologiska sjukdomar, symtomgivande HIV-infektion och behandling av tumörer med cytostatika. N Patienter som har allvarliga infektioner i munhålan som påverkar allmäntillståndet eller grundsjukdomen. Här avses personer som har någon allmänsjukdom som utreds eller behandlas av läkare, och där remitterande läkare misstänker att en infektion i tänder och munhåla påverkar sjukdomsförloppet. N Patienter som skall genomgå strålbehandling i öron-, näs-, mun-, eller halsregionen eller cytostatikabehandling mot tumörer.

De tandvårdande insatserna avser utredning inklusive röntgenbilder, infektionsbehandling samt erforderliga kontroller inom ett år. Fyllningar och temporära protetiska arbeten bör utföras om infektionssaneringen orsakat tandförluster vilka medför betydande men för patienten.

3.3 C – Övrig tandvård som ett led i sjukdomsbehandling under begränsad tid

En förutsättning för att tandvården skall ingå i sjukvårdens avgiftssystem är att en läkare remitterat patienten till tandvården för undersökning, utredning och eventuell behandling innan, i samband med, eller efter den medicinska behandlingen och där den odontologiska utredningen och/eller behandlingen är en väsentlig förutsättning för denna.

Den odontologiska verksamheten förutsätts ske under begränsad tid, vilken vanligtvis är under den tid den medicinska behandlingen pågår. Tidsgränsen ett år bör därmed sällan överskridas genom att

den odontologiska behandlingen i detta sammanhang mindre ofta kräver längre tid för att genomföras.

Omfattande behandling bör i förväg prövas av landstinget. Därvid bör bedömas dels om patienten är berättigad till tandvård mot avgift som för öppen hälso- och sjukvård, dels om den föreslagna behandlingen är lämplig med hänsyn till patientens allmäntillstånd och behov, dels om det begärda priset är skäligt. Vad som är omfattande behandling bestäms av landstinget.

3.3.1 Behandling vid utredning av långvariga svåra smärtor i ansikts- eller käkregionen

Behandlingen avser patienter med långvariga, svåra smärtor i ansikts- och käkregionen, som inte är att hänföra till enstaka tand eller tandgrupp. En grundläggande förutsättning för att bestämmelserna om vårdavgift för öppen hälso- och sjukvård skall gälla är att patienten utreds på smärtklinik, neurologklinik, av medicinsk smärtspecialist eller motsvarande. Remisser från tandläkare, allmänläkare, öron-, näs- och halsläkare m.fl. berättigar inte till behandling mot avgift som för öppen hälso- och sjukvård om inte denna smärtutredning har kommit till stånd.

Tandvården kan omfatta bettfysiologisk utredning, bettskena och övriga bettfysiologiska behandlingsmoment. Protetisk behandling ingår inte. Recidivbehandling av utredd smärtproblematik ingår inte.

3.3.2 Behandling vid allvarlig sömnapné

Med allvarlig sömnapné avses ofrivilliga andningsuppehåll under sömn som påverkar allmäntillståndet.

Utredning och behandlingsplanering skall genomföras av läkare med specialitet i lungmedicin eller öron-, näs- och halssjukdomar. Om behandlingen består av tandställning som drar fram underkäken, omfattas denna av avgiftssystemet för öppen hälso- och sjukvård. Förnyelse av tandställning omfattas också om den är medicinskt indicerad. Tandställning som framställs mot socialt störande snarkning utan att sömnapnésyndrom konstaterats omfattas inte.

3.3.3 Behandling vid extrem tandvårdsrädsla

Den som är extremt tandvårdsrädd och har mycket svår tandvårdsfobi har under vissa förutsättningar rätt till tandvård och fobibehandling mot avgift som för öppen hälso- och sjukvård. Målet skall vara att rehabilitera patienten från tandvårdsfobin under en behandlingsomgång, så att fortsatt tandbehandling kan ske enbart inom tandvården.

Som extremt tandvårdsrädd skall den anses som 1. trots ett stort objektivt och subjektivt behandlingsbehov under ett stort antal år avhållit sig från tandbehandling, bortsett från kortvariga, akuta ingrepp och som 2. vid utredning hos både tandläkare och legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut eller psykiater bedömts lida av mycket svår tandvårdsfobi samt 3. en eller flera gånger erhållit tandvård under generell anestesi på grund av sin tandvårdsfobi eller 4. genom psykometriskt test visat sig ha allvarlig tandvårdsfobi.

För att erhålla behandling enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem skall kriterierna 1 och 2 vara uppfyllda samt minst ett av kriterierna 3 och 4.

För att behandlingen av personer med extrem tandvårdsrädsla skall omfattas av bestämmelserna om vårdavgift krävs att behandlingen utförs av en tandläkare eller tandhygienist som har en inte obetydlig erfarenhet av patienter med mycket svår tandvårdsfobi och att tandläkare eller tandhygienist utför behandlingen i samverkan med legitimerad psykolog, psykoterapeut eller psykiater.

Med samverkan avses att psykologen, psykoterapeuten eller psykiatern arbetar viss tid vid tandvårdsmottagningen och där har direkt kontakt med den aktuella patienten. Vidare krävs att det finns en behandlingsplan som patienten har accepterat.

Hälso- och sjukvårdens avgiftssystem omfattar dels den behandling av psykolog etc. som avser att bota själva tandvårdsfobin, dels den tandvård som utförs under fobibehandlingen. Den tandvård som utförs sedan behandlingen av tandvårdsrädslan är avslutad, betalas enligt tandvårdsförsäkringens regler.

Behandlingen av tandvårdsfobin anses avslutad när patienten bedöms kunna klara av fortsatt tandvård utan medverkan av psykolog, psykoterapeut eller psykiater.

Om patientens fobi inte kan botas och fobibehandlingen därför avbryts, upphör rätten till tandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem för den tandvård som återstår sedan fobibehandlingen avbrutits.

3.3.4 Utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktion mot dentala material

En förutsättning för att bestämmelserna om vårdavgift skall gälla är att det finns ett verifierat samband mellan det dentala materialet och den avvikande reaktionen, lichenförändringen eller allergin.

En allergiutredning skall göras av en specialistkompetent läkare med behörighet i dermatologi eller allergologi.

Vid symtomgivande lichenförändringar eller symtomgivande lichenoida reaktioner i anslutning till dentala material bör utredning om ett eventuellt samband mellan lichenförändringarna och det dentala materialet göras av medicinsk eller odontologisk specialist eller annan tandläkare med stor erfarenhet inom området.

3.3.5 Utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering

Den som i samband med långvariga sjukdomssymtom får sina tandfyllningar utbytta som ett led i en medicinsk rehabilitering betalar utbytet med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Ett säkert samband mellan symtom och fyllningar behöver inte föreligga.

Utbyte av tandfyllningar bör ske efter en utredningsplan som upprättas under ledning av en läkare med specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom. Utredningen skall ha kommit så långt att de flesta andra faktorer som kan förknippas med sjukdomstillståndet har uteslutits eller åtgärdats innan utbyte av tandfyllningar kan bli aktuellt. Läkarintyget skall ange att utbytet av tandfyllningarna är ett led i patientens rehabilitering.

Vid landstingets bedömning av läkarintyg bör läkare anlitas.

3.3.6 Övrig utredning och behandling

Här avses vävnadsprovtagning (biopsi) och laboratorieundersökning (PAD).

Här avses även utredning och viss behandling där läkare begär utredning av oralmotoriska störningar, sjukdomar i salivkörtlar, eller andra orala avvikande reaktioner vilka misstänks påverka ett sjukdomsförlopp. Utbyte av fyllningar behandlas i särskilt avsnitt. Konserverande eller protetisk behandling ingår inte.

3.4 D – Utredning och behandling av grav parodontal sjukdom under en begränsad tid.

Syftet med utredningen och behandlingen är att minska risken för allvarlig allmänsjukdom på grund av infektion i parodontiet.

För att vårdavgift enligt reglerna för öppen hälso- och sjukvård skall gälla för tandvård vid grav parodontal sjukdom ställs följande krav: N Patienten skall ha en fästeförlust på 2 mm generellt i bettet enligt röntgenundersökning samt ha tecken på akut sjukdomsprocess dvs. blödande tandkött. N Patienten skall ha undersökts och terapiplanerats samt behandlas och följas upp av specialist i parodontologi. Behandlingen kan utföras av tandhygienist eller allmäntandläkare under förutsättning att den är planerad och följs upp av specialist i parodontologi. N Behandlingen skall i förväg prövas av landstinget. Därvid skall bedömas dels om patienten är berättigad till tandvård mot avgift som för öppen hälso- och sjukvård, dels om den föreslagna behandlingen är lämplig med hänsyn till patientens allmäntillstånd och behov, dels om det begärda priset är skäligt.

Behandlingen skall omfatta den infekterade vävnaden. I behandlingen ingår extraktion, parodontalkirurgiska åtgärder, depuration och uppföljning samt instruktion i egenvård. Temporära protetiska ersättningar ingår om tandförluster medför betydande men för den enskilde. Behandling med vävnadsregenererande metoder ingår inte i avvaktan på pågående utvärdering inom SBU.

All behandling bör i förväg bedömas av landstinget.

Bestämmelserna om vårdavgift gäller under den aktiva sjukdomsperioden varför behandlingen bör vara avslutad inom ett år.

Patienter som redan är utredda, behandlas eller går på recidivkontroller för parodontal sjukdom omfattas inte av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem.

Patienter som är terapiresistenta vad avser parodontal behandling skall inte fortlöpande betala sin behandling av parodontal sjukdom enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem.

Morgondagens tandläkare – om utbildningen, jobben och framtiden

En intervjuundersökning bland nionde och tionde terminens studenter vid tandvårdsutbildningarna i Stockholm, Göteborg, Malmö och Umeå

Karin Nilsson Kelly

Inledning

Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 har i uppdrag att komma med förslag om hur den framtida tandvården bör organiseras och personalförsörjningen fungera. För att få en bild av hur morgondagens tandläkare ser på sin utbildning och framtida yrkesroll har utredningen gjort enskilda intervjuer med studenter på den nionde och den tionde terminen vid tandvårdsutbildningarna i Stockholm, Göteborg, Malmö och Umeå.

Sammanlagt har 20 studenter intervjuats – fem från varje utbildningsort. Valet av studenter har skett slumpmässigt, men utifrån principen att sammansättningen av varje intervjugrupp skulle motsvara elevsammansättningen på skolan och att hela intervjugruppen om 20 personer skulle ha en liknande profil som hela årskullen tandläkarstudenter.

Tandläkarutbildningen tillhör de högskoleutbildningar som vid de senaste antagningstillfällena haft den lägsta medianåldern, 21.5 år. Kvinnorna utgör cirka 60 procent och drygt hälften av studenterna har utländsk bakgrund. Den största enskilda gruppen utgörs av kvinnliga studenter som är födda på sjuttiotalet och har utländsk bakgrund. Av de intervjuade studenterna är åtta kvinnor och sju män födda på sjuttiotalet och tre kvinnor och två män födda på sextiotalet. Tolv av de intervjuade har utländsk bakgrund.

Intervjuerna ägde rum under hösten år 2001 och varje intervju tog cirka en timme i anspråk. De frågeområden som diskuterades var motiven bakom yrkesval och val av studieort, uppfattning om utbildningen och om den egna kompetensen, inställning till yrket och förväntningar på det första jobbet och framtidsplaner i ett

längre perspektiv, hur man anser att den framtida tandvården bör organiseras och vilken roll man själv vill ha i den organisationen. Denna rapport är en sammanställning av studenternas svar (med studenter avses i texten de personer som intervjuats om inte annat framgår). Det går givetvis inte att dra några generella slutsatser av sammanställningen eftersom intervjuunderlaget är så litet och inte fyller några krav på fullständig representativitet. Därför har utredningen valt att inte göra någon jämförande analys av svaren eller redovisa dem skola för skola, men även om studenterna inte representerar några andra än sig själva är deras åsikter väl värda att lyfta fram och de utgör en viktig del av utredningens samlade beslutsunderlag.

Sammanfattning

För att få reda på hur morgondagens tandläkare ser på sin utbildning och framtida yrkesroll har Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 inte