Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram förslag till en tandvårdslag. Lagen ersätter folktandvårdslagen (1973:457). Den nya lagen har utformats med hälso- och sjukvårdslagen (19822763) som förebild. Vidare förutskickas att ersättnings- reglerna inom tandvårdsförsäkringen skall ses över i samråd med Lands- tingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund. I avvaktan på denna översyn föreslås att nuvarande regler för tandläkares rätt att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen förlängs till att gälla även under år 1985. Sistnämnda förslag föranleder en ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Till skillnad mot folktandvårdslagen gäller tandvårdslagen i princip all tandvård, dvs. både landstingens och de privata vårdgivarnas tandvård. Målet för och kraven på tandvården definieras. Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den skall lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder, vara lätt tillgänglig och av god kvalitet. En god tandvård innebär också att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses, att vården bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet och att vården främjar goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersona- len. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Innan en behandlingsperiod påbörjas, skall patienten upplysas om vad behandling- en kan komma att kosta.

Landstingen ges ett utvidgat ansvar för befolkningens tandhälsa. De skall planera all tandvård inom landstingsområdet, både den egna och de privata

i Riksdagen 1984/85. I saml. Nr 79

• Sida 2
•  Original

Prop. 1984/85z79 2

vårdgivarnas. De skall samverka med de privata vårdgivarna samt med berörda samhällsorgan, organisationer och enskilda.

Liksom idag skall landstingen själva bedriva tandvård — folktandvård. Folktandvården skall liksom f.n. svara för tandvård för barn och ungdomar under 20 år, för specialisttandvård för vuxna samt för övrig allmäntandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig. Vidare bör landstingen, som hittills, erbjuda tandvård åt patienter som är intagna för vård vid landstingets vårdinrättningar och för handikappade, vilkas handi- kapp förutsätter särskilda kunskaper och erfarenheter hos tandvårdsperso- nalen, särskilt anpassade lokaler eller särskild utrustning. Frågan om ett" lagfäst ansvar för landstingen att svara för sådan vård kommer att behandlas i ett senare sammanhang.

Tillsynen över folktandvården skall även i fortsättningen ligga på socialstyrelsen. Den nya tandvårdslagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1986. Den föreslagna ändringen i lagen (1962:381) om allmän försäkring föreslås träda i kraft den 1 januari 1985.

• Sida 3
•  Original

. Prop. l984/85:79 3

1. Förslag till Tandvårdslag

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelse

] & Med tandvård avses i denna lag åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan.

Mål för tandvården

2 & Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.

Krav på tandvården

3 & Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den skall

1. vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder,

2. tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

3. vara lätt tillgänglig,

4. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

5. främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlings- metoder som står till buds.

45 Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för behand- lingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behandlingsperioden skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

Den landstingskommunala tandvården

Landstingskommunens ansvar

5 5 Varje landstingskommun skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt skall landstingskommunen verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvård som landstingskom- munen själv bedriver benämns i denna lag folktandvård.

Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun. Föreskrifter om förvaltningsutskottet skall därvid avse kommunstyrelsen.

65 Om någon som vistas i landstingskommunen utan att vara bosatt där

behöver omedelbar tandvård, skall landstingskommunen erbjuda sådan tandvård.

• Sida 4
•  Original

Prop. 1984/85:79 4

7 & Folktandvården skall svara för

1. regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år,

2. specialisttandvård för vuxna..

3. övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstingskommunen bedömer lämplig.

Tandvård som avses i första stycket 1. skall vara avgiftsfri för patien- ten.

85 Landstingskommunen skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård.

Planeringen skall avse även den tandvård som erbjuds av annan än landstingskommunen.

9 & I planeringen och utvecklingen av tandvården skall landstingskommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda.

105 Landstingskommunerna skall samverka i tandvårdsfrågor som berör flera landstingskommuner.

Tandvårdsnämnd

11 & Ledningen av folktandvården utövas av en tandvårdsnämnd, i den mån inte annat följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 145 kommunallagen (1977:179).

Landstingskommunen får tillsätta en särskild tandvårdsnämnd eller uppdra åt en annan nämnd att vara tandvårdsnämnd. Har detta inte skett, är förvaltningsutskottet tandvårdsnämnd.

125 I fråga om särskild tandvårdsnämnd gäller bestämmelserna i 3 kap. 2—1255 kommunallagen (19771179) i tillämpliga delar.

Personal

135 I folktandvården skall det finnas den personal som behövs för att meddela en god tandvård. Om åligganden för den personal som hänförs till hälso- och sjukvårdsper- sonal och om tillsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.

145 Tandläkare under allmäntjänstgön'ng eller specialistutbildning enligt lagen ( 1984:542 ) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall förordnas för viss tid.

15 & Regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter om behörighet till och tillsättning av tjänster inom folktandvården. Regeringen får överlåta på socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter.

Tillsyn

16 & Socialstyrelsen har tillsynen över folktandvården. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tillsyn har styrelsen rätt att företa inspektioner.

• Sida 5
•  Original

Prop. 1984/85:79 5

Ytterligare föreskrifter

175 Regeringen bemyndigas att i fråga om folktandvården meddela ytterligare föreskrifter till skydd för enskilda eller beträffande verksamhe- tens bedrivande i övrigt. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda.

Tandvården i krig m.m.

18 5 Regeringen bemyndigas att meddela särskilda föreskrifter om tandvår- den i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986, då folktandvårdslagen (1973z457) skall upphöra att gälla.

2. Förekommer i lag eller annan författning hänvisning till en föreskrift som har ersatts genom bestämmelse i denna lag tillämpas i stället den nya bestämmelsen.

2. Förslag till Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring att punkt 9 övergångsbestämmelsema till lagen (1973:456) om ändring i nämnda lag skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

9.1 För att uppnå en utjämning av 9. För att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan oli- ka delar av landet får riksförsäk- ringsverket till utgången av år 1984 i den utsträckning som behövs före- skriva att tandläkare som avses i punkt 8 ej skall föras upp på förteck- ning hos allmän försäkringskassa.

tillgången på tandläkare mellan oli- ka delar av landet får riksförsäk- ringsverket till utgången av år 1985 i den utsträckning som behövs före- skriva att tandläkare som avses i punkt 8 ej skall föras upp på förteck- ning hos allmän försäkringskassa.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1985.

1 Senaste lydelse 1983:1063.

• Sida 6
•  Original

Prop. 1984/85:79 6

Utdrag SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1984—10-11

Närvarande: statsministern Palme, ordförande, och statsråden I. Carlsson, Feldt, Sigurdsen, Gustafsson, Leijon, Hjelm-Wallén, Peterson, Andersson, Boström, Bodström, Göransson, Dahl, R. Carlsson, Hellström, Thunborg, Wickbom

Föredragande: statsrådet Sigurdsen

Lagrådsremiss med förslag till tandvårdslag

3. Den lagtekniska lösningen

Mitt förslag: Bestämmelserna om tandvården ges i en ny fristående tandvårdslag, som omfattar all tandvård.

TU 78:s förslag: Utredningen har lämnat ett förslag till en fristående tandvårdslag, men föreslagit att bestämmelsema i denna arbetas in i den då förestående hälso- och sjukvårdslagen.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna är positiva till förslaget att arbeta in bestämmelserna om tandvården i hälso- och sjukvårdslagen. Några

• Sida 13
•  Original

Prop. 1984/85:79 13

remissinstanser är negativa till förslaget. En del remissinstanser vill inte ta ställning till formen för reglering.

Skälen för mitt förslag: Bestämmelser om tandvården finns i dag i folktandvårdslagen (1973z457, ändrad senast 1979: 1123) och i den till denna lag anslutande folktandvårdskungörelsen (1973:637, ändrad senast 1974;323)_ Denna lagstiftning reglerar endast den tandvård som landstingen svarar för. (Jag kommer i fortsättningen att använda benämningen landsting för landstingskommun). De privat verksamma tandläkamas verksamhet regleras av lagen ( 1980:11 ) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) Och i lagen ( 1984:542 ) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. För att uppnå en förbättrad resursanvändning inom tandvården krävs enligt min uppfattning att målet för och kraven på tandvården är gemensamma för all tandvård. Dessutom måste planeringen av tandvården omfatta all tandvård. I likhet med TU 78 och remissinstan- serna anser jag därför att en ny tandvårdslagstiftning bör gälla all tandvård, dvs. både landstingens och de privata vårdgivarnas tandvård.

När det gäller TU 78:s förslag att arbeta in bestämmelserna om tandvården iden nya hälso- och sjukvårdslagen (1982z763, ändrad senast 1983z335) gör jag följande bedömning. Med hälso- och sjukvårdslagen (HSL) har vi fått en modern och ändamålsenlig lagstiftning för hälso- och sjukvården. Denna lag reglerar all hälso- och sjukvård i den mån det inte finns särbestämmelser för viss del av denna. Vid tillkomsten av HSL undantogs emellertid tandvården från lagens tillämpningsområde. Anledningen till detta var de särskilda överväganden om tandvården som då pågick i TU 78. En lösning med bestämmelserna om tandvården inarbetade i HSL skulle innebära fördelar. På detta sätt skulle man få en enhetlig reglering av i det närmaste all hälso- och sjukvård. Det finns dock flera skäl som talar mot att bestämmelserna om tandvården arbetas in i HSL. Landstingens andel av tandvården är avsevärt mycket mindre än deras andel av övrig hälso- och sjukvård. Detta förhållande innebär att man även i fortsättningen knappast kan undvara särbestämmelser för den tandvård som landstingen själva skall svara för.

Vidare anser jag att kraven på tandvårdeni en ny tandvårdslag bör gälla all tandvård, dvs. både den landstingskommunala vården och den tandvård som de privat verksamma vårdgivarna svarar för. Kraven på hälso- och sjukvården i HSL gäller endast den landstingskommunala vården och jag är i dag inte beredd att föreslå att bestämmelserna skall gälla också för den privata vården. En särreglering av tandvården i detta avseende inom ramen för HSL vore enligt min uppfattning mindre lämplig.

På grundval av främst dessa skäl, är jag inte nu beredd att föreslå att bestämmelserna om tandvården arbetas in i HSL. Bestämmelserna om tandvården bör ges i en fristående lag. Till skillnad mot vad som gäller enligt folktandvårdslagen bör, som jag nyss framhållit, en sådan lag i princip gälla all tandvård oavsett vem som ger vården.

• Sida 14
•  Original

Prop. 1984/85:79 14

3.1. Lagens uppbyggnad

Lagen inleds med fyra paragrafer som gäller all tandvård. I den första paragrafen ges en definition på tandvård. I den andra en föreskrift om målet för tandvården. Tredje och fjärde paragraferna innehåller föreskrifter med krav på tandvården. Efter de inledande fyra paragraferna följer ett antal paragrafer om landstingens ansvar för tandvården. Här finns föreskrifter om landstingens allmänna ansvar för tandvården, om den tandvård som folktandvården skall svara för, om planering och samverkan i tandvården, om den politiska ledningen och om den tandvårdspersonal som skall finnas. Sist i avsnittet om den landstingskommunala tandvården följer två paragra- fer. En om tillsyn och en med bemyndigandeföreskrifter för regeringen. Lagen avslutas med en paragraf med en föreskrift om att regeringen får meddela särskilda föreskrifter om tandvården i krig och jämförbara förhållanden. Den sista paragrafen avser all tandvård.

Det bör i annat sammanhang övervägas om det är lämpligt att bestäm- melserna om tandvården och hälso- och sjukvården i övrigt samt bestäm- melserna om hälso- och sjukvårdspersonalen sammanförs i en lag.

4. Mål för tandvården

Mitt förslag: Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.

TU 78:s förslag: Utredningens förslag överensstämmer i sak med mitt förslag.

Remissinstanserna: De remissinstanser som tagit upp frågan har ställt sig bakom förslaget.

Skälen för mitt förslag: Tandvårdsförsäkringen infördes med syftet att utjämna de stora skillnader i tandläkarbesöksfrekvens och erhållen tandvård som påvisats föreligga mellan skilda socialgrupper. Ett klart formulerat mål för försäkringen var att göra en ”god tandvård tillgänglig till en för alla medborgare överkomlig kostnad”.

I hälso- och sjukvårdslagen anges ett övergripande mål för all hälso- och sjukvård som omfattas av lagen. I lagens 2 & föreskrivs att "målet för hälso- ( h sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen". Av propositionen om HSL framgår att målet att vården skall erbjudas befolkningen på lika villkor innebär att det i princip bör vara möjligt för alla att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Av detta följer bl.a. att ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden inte får hindra den enskilde att erhålla vård. TU 78 har föreslagit att målet för hälso- och sjukvården bör

• Sida 15
•  Original

Prop. 1984/85:79 15

gälla även för tandvården och remissinstanserna har anslutit sig till förslaget. Också jag kan ansluta mig till förslaget. Det får väl närmast betraktas som en självklarhet. att det mål som gäller för hälso- och sjukvården i övr-' gt även bör gälla för tandvården.

Den första fråga som bör ställas mot bakgrund av de mål som formulerats för tandvården är hur tandhälsan har utvecklats för befolkningen i allmänhet sedan tandvårdsreformen genomfördes.

Andelen försäkrade som under ett år fått någon behandling har ökat från ca hälften till ca 60 % mellan år 1975 och år 1982. Andelen har ökat mest i de äldsta åldersgrupperna. Andelen behandlade i åldersgruppen mellan 20 och 40 är låg högt redan tidigare. Den högsta andelen behandlade återfanns i åldersgruppen 40 — 49 år där andelen uppgick till 70 % år 1982. I den äldsta åldersgruppen - 70 år och äldre — uppgick andelen endast till en tredje- del.

En stor andel av patienterna är fortfarande akut- eller saneringspatienter, dvs. de går inte regelbundet till tandläkare.

Vårdmängden per patient, uttryckt som behandlingstid per patient, har inte förändrats nämnvärt mellan år 1975 och år 1982. Detta gäller såväl folktandvården som privattandvården. Behandlingstiden per patient ligger dock lägre i folktandvården än i privattandvården.

Omfattningen av den förebyggande behandlingen för de patienter som får tandvård har ökat från år 1975 till år 1983. Tandläkarnas insatser har i stort sett varit konstanta. Ökningen faller på tandhygienistbehandlingar.

Antalet tanduttagningar har minskat med 40 %. Antalet fyllningar har minskat med ca 20 %. Den kraftigaste minskningen finns i den yngsta åldersgruppen (20 — 29 år). Antalet framtandsfyllningar per patient i åldern 20 — 29 år har t.ex. mer än halverats. Däremot har äldre pensionärer fått fler fyllningar. Mängden fasta proteser har ökat påtagligt fram till år 1977 — det fanns sannolikt ett uppdämt behov — för att sedan minska, dock inte ned till 1974 års nivå. Andelen patienter som fått fast protetik är ungefär densamma. Däremot har antalet enheter (broar, kronor) per behandlad patient minskat. Antalet avtagbara proteser har överlag minskat.

Fr.o.m. 40 års ålder behöver mer än hälften av befolkningen en omfattande eller relativt omfattande parodontal behandling.

Tandvårdskonsumtionen uppvisar stor spridning. Ungefär 7 % av befolk- ningen svarar för en fjärdedel av tandvårdskonsumtionen och 20 % för halva konsumtionen. Ungefär 10 % av patienterna har ett stort vårdbehov under en följd av år.

Andelen besökare som uppger sig besöka tandläkare minst två gånger om året uppgår till knappt 20 %.

De allra flesta människor (93 %) upplever inte något stort ytterligare vårdbehov på grund av tandvärk eller dålig tuggfunktion. Inga unga (15 — 29 år) anser att de har dåliga tänder i dag. (SCB:s levnadsnivåundersökning år 1981).

• Sida 16
•  Original

Prop. 1984/85:79 16

För barnen och ungdomarna har tandhälsan förbättrats mycket påtagligt. En redovisning av denna förbättring ger jag under avsnitt 7.1.1 .

Tandhälsan har således allmänt förbättrats för såväl de vuxna som för barnen och ungdomarna. Det är dock fortfarande stora skillnader mellan olika befolknings- och patientgrupper.

Personer i socialgrupp III upplever enligt levnadsnivåundersökningarna (1968, 1974 och 1981) att de har sämre tandhälsa än personer i socialgrupp I och II. Trots att behoven av tandvård således upplevs som större i socialgrupp III är andelen tandläkarbesök enligt samma källa avsevärt lägrei denna socialgrupp än i övriga socialgrupper. Om man jämför andelen som angivit att de besökt tandläkare det senaste året har den ökat från nästan 70 % i socialgrupp II år 1974 till ca 75 % år 1981 medan andelen under motsvarande tidsperiod i socialgrupp III ökade från drygt hälften till ca 60 %.

Ökningen i besöksfrekvens var av samma storleksordning för de båda socialgrupperna även mellan åren 1968 och 1974, dvs. under en period före tandvårdsförsäkringens införande. Andelen behandlade har ökat även under de allra senaste åren trots förändringen i ersättningsregler.

Andelen behandlade patienter i olika inkomstklasser skiljer sig inte så mycket åt enligt försäkringsstatistiken.

Folktandvården har fler patienter inom den lägsta inkomstklassen och färre inom den högsta inkomstklassen jämfört med privattandvården. Patienterna inom folktandvården är samtidigt genomsnittligt yngre än inom privattandvården.

Trots att besöksfrekvensen är högre i högre inkomstgrupper är det genomsnittliga tandläkararvodet per år för dem som besökt tandläkare högre i de lägre än i de högre inkomstklasserna. Detta skulle kunna tolkas så att patienterna i de lägre inkomstgruppema besöker tandläkaren mindre regelbundet och har större tandvårdsbehov vid sina besök.

Andelen behandlade patienter skiljer sig påtagligt mellan olika försäk- ringskasseområden. Andelen är högst i Hallands län—ca två tredjede- lar — och lägst för Norrbottens län — drygt 40 %. Detta är särskilt tydligt för de äldsta åldersgrupperna och sammanhänger troligen med den höga andelen tandlösa personer i norrlandslänen.

I försäkringskasseområden med högre tandläkartäthet är behandlingsti- den per behandlad patient längre.

Enligt levnadsnivåundersökningarna upplever de som bor på landsbygden sig ha sämre tandhälsa än dem som bor i övriga delar av landet.

Kvinnor är mer regelbundna "tandläkarbesökare än män. Trots detta skiljer sig inte den årliga medelbehandlingstiden för män och kvinnor.

Invandrarna har sämre tandhälsa än den övriga befolkningen. Av de utländska medborgare som bor i Sverige besöker 47 % tandläkaren oregelbundet, medan motsvarande andel för hela den svenska befolkningen är 29 %.

• Sida 17
•  Original

Prop. 1984/85:79 17

Ungefär hälften av patienterna betalade högst 200 kr. i patientavgift för sin tandbehandling under år 1982. Ca 11 % av patienterna i privattandvården och ca 6 % av patienterna i folktandvården betalade 1 000 kr. och mer i patientavgift. Den genomsnittliga patientavgiften var inom privattandvården 450 kr. och inom folktandvården 360 kr. Skillnaderna mellan vårdsektorerna har ökat mellan år 1975 och år 1982.

Det kan krävas olika aktiva åtgärder från landstingens sida för att undanröja de hinder som finns för vissa patientgrupper för att få vård. Undersökningar visar t.ex. att patienternas initiativförmåga och förmåga att formulera sina behov har betydelse. Patienter som säger att de har bra tänder och goda kunskaper om tändernas skötsel får t.ex. betydligt mer behandling för bl.a. tandlossning.

Invandrarna kan behöva stöd i form av tillgång till särskild information, tolkservice och flerspråkig personal.

För vissa patientgrupper kan behövas en uppsökande verksamhet. Vid intervjuer säger t.ex. patienter som är sporadiska besökare att ekonomiska svårigheter inte har varit avgörande. Inte heller har de haft svårt att få tid. I stor utsträckning har tandläkarbesöket ”helt enkelt inte blivit av”. I vissa fall finns en rädsla för smärtan och obehaget. I detta fall är det angeläget att patienterna får en aktiv information om vilka möjligheter till smärtlindring som står till buds i dag och att tandläkarbesöket i dag inte är förenat med samma obehag som förr.

I de fall betalningshinder föreligger är det väsentligt att vårdgivarna bl.a. genom en samverkan med primärkommunernas socialtjänst försöker undan- röja detta hinder.

Det är inte minst viktigt att landstingen följer tandhälsoutvecklingen för olika befolknings- och patientgrupper och ingriper med olika åtgärder om det visar sig att situationen är otillfredsställande för någon grupp.

Trots att köerna till tandvården i stort sett försvunnit befinner vi oss således i ett läge med otillfredsställda vårdbehov inom vissa befolknings- grupper. En angelägen uppgift måste vara att ge dessa grupper en möjlighet att erhålla såväl förebyggande som reparativ vård. Samtidigt är det samhällsekonomiska läget sådant att detta i allt väsentligt måste ske inom nuvarande resursram för tandvården.

Möjligheten att inom en begränsad ekonomisk ram behandla fler patienter ökar också om verksamheten bedrivs på ett effektivt och rationellt sätt. Det finns intressanta försök med en alternativ uppläggning av organisationen och resurserna på olika håll i landet. Ett exempel redovisar jag under avsnittet om allmäntandvården för vuxna (7.122).

• Sida 18
•  Original

Prop. 1984/85:79 18

5. Krav på tandvården

Mitt förslag: Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god tandvård. Detta innebär att den skall

1. vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder,

2. tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandling- en,

3. vara lätt tillgänglig,

4. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

5. främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behand— lingsmetoder som står till buds.

Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behand- lingsperioden skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

TU 78:s förslag: Utredningen har föreslagit att kraven på tandvården bör vara desamma som kraven på övrig hälso- och sjukvård.

Remissinstanserna: Remissinstanserna har ställt sig bakom tandvårdsutred- ningens förslag.

Sammanfattning av skälen för mitt förslag: Kraven på tandvården stämmer i stor utsträckning överens med de krav som finns på hälso- och sjukvården i HSL. För tandvårdens del gäller kraven - till skillnad från HSL- även de privata vårdgivarna. Vikten av förebyggande åtgärder betonas särskilt. Ett viktigt inslag i det förebyggande arbetet är en uppsökande verksamhet. Detta gäller bl.a. ungdomarna som lämnar ungdomstandvården och de äldre. Företagstandvården har visat sig framgångsrik bl.a. genom att nå nya patientgrupper som annars inte fått kontakt med tandvården.

Tandvården skall vara lätt tillgänglig. Patienternas medverkan i tandvården är en fråga av största betydelse. En huvuduppgift för den framtida tandvården är att bygga upp och vidmakthålla ett engagemang för en aktiv medverkan hos patienten. Det är viktigt att vårdgivaren sätter sig in i patientens situation och tillsammans med denne försöker att finna de behandlingslösningar som bäst svarar mot patientens förutsättningar och behov i olika avseenden. Patienten skall få upplysning om de behandlingsalternativ som står till buds och kostnaderna för dessa.

• Sida 19
•  Original

Prop. 1984/85:79 19

Skälen för mitt förslag: Enligt 3 & HSL skall varje landsting erbjuda dem som är bosatta inom landstinget en god hälso- och sjukvård. En sådan hälso- och sjukvård skall särskilt

1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

2. vara lätt tillgänglig,

3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdsper- sonalen.

Också när det gäller kraven på vården anser jag att samma krav bör gälla för tandvården som för den övriga hälso- och sjukvården. Denna uppfattning delas av TU 78 och remissinstanserna.

Kraven på en god hälso- och sjukvård i HSL gäller endast den landstingskommunala hälso- och sjukvården. För övrig hälso- och sjukvård som omfattas av lagen gäller de kvalitetskrav som kan finnasi lagen ( 1980:11 ) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) och i särskilda författningar för vården samt i bestämmelser som meddelats av främst socialstyrelsen. Med hänsyn till de krav på värden som finns i dessa författningar och till landstingens dominerande ställning som vårdgivare bedömdes det inte finnas något behov av att låta kraven gälla även den privata hälso- och sjukvården.

För tandvårdens del är förhållandena delvis annorlunda. Kraven på t.ex. en lätt tillgänglig vård och en ökad satsning på förebyggande åtgärder skulle om de gällde endast den landstingskommunala verksamheten få ett begränsat genomslag, eftersom de privata vårdgivarna här svarar för huvuddelen av allmäntandvården för vuxna. För tandvårdens del kan därför enligt min mening inte samma lösning väljas som för hälso- och sjukvården i övrigt.

Genom tandvårdsförsäkringen bekostar samhället en betydande del även av den tandvård som ombesörjs av de privat verksamma tandläkarna. Av bl.a. detta skäl anser jag att samhället har ett befogat intresse av att se till att det allmännas pengar används på ett för samhället ekonomiskt tillfredsstäl- lande sätt. Ett sätt att åstadkomma detta är att ställa upp särskilda kvalitetskrav på all tandvård. Härigenom skulle man skapa goda förutsätt- ningar för en samordning av den privata och den landstingskommunala tandvården mot de mål som har satts upp för tandvården. Enligt min uppfattning talar därför övervägande skäl för att kraven på tandvården bör gälla all tandvård. Det vore en fördel om detsamma gällde även för hälso- och sjukvården i övrigt. Jag avser senare att överväga förutsättningarna att låta kraven på hälso- och sjukvården i HSL gälla också de privat verksamma vårdgivarna.

Som ett första krav har jag ställt upp att vården skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Med god kvalitet avser jag att vården skall ha den diagnostiska och odontologiskt tekniska kvalitet som

• Sida 20
•  Original

Prop. 1984/85:79 20

behövs samt vara anpassad till den enskilde patientens särskilda förhållan- den. Både de materiella och personella kvaliteterna avses. Det är självklart att kvalitetskravet måste bedömas med beaktande av de resurser som finns avsatta för verksamheten. Det bör ankomma på socialstyrelsen att meddela allmänna råd om kvalitetskraven i olika avseenden. I begreppet god tandvård lägger jag liksom TU 78 också ett krav på att patienten blir undersökt och behandlad inom en rimlig tidrymd.

En satsning på förebyggande åtgärder så att tandskador inte uppkommer är den enda framkomliga vägen till en bättre tandhälsa. En stor del av vårdbehovet i dag uppkommer genom att tidigare behandlingar måste upprepas, t.ex. måste gamla fyllningar göras om. En studie visar t.ex. att inte ens hälften av de utförda tandfyllningama berodde på att nya kariesskador uppkommit.

De vanligaste tandsjukdomarna är karies (tandröta, hål i tänderna) och parodontit (tandlossning). Såväl karies som tandköttsinflammation (gingi- vit) förekommer redan hos unga människor. Med en grov förenkling kan man säga att förlust av tänder i yngre år orsakas av karies och att parodontit förorsakar de flesta tandförlusterna hos äldre människor.

Man vet i dagi huvudsak hur och varför karies och parodontit uppkommer. De båda tandsjukdomarna kan med framgång förebyggas med förhållande- vis enkla medel. Här är kost, munhygien och fluorbehandling av största betydelse. Karies i begynnelsestadiet, som är lokaliserad till emaljen, kan fås att remineraliseras — läka ut —- genom lämplig behandling. Även om mjukvävnader och käkben angripits av inflammationen vid parodontit kan sjukdomen hejdas genom enkla munhygieniska åtgärder och inflammatio- nen kan läkas ut.

Tillförseln av fluor har en stor kariesförebyggande betydelse och motverkar även indirekt parodontit. Fluor kan tillföras på två olika sätt, dels genom föda och dryck samt fluortabletter, dels genom att man penslar, borstar eller sköljer tandytan med fluorhaltiga beredningar. Lokal fluorbe- handling (fluorsköljning, pensling, tandkräm, lackning) har haft en stor betydelse för minskningen av kariesfrekvensen bland barn och ungdom under 1960-och 1970-talen.

Fluorberedningen har i sitt betänkande Fluor i kariesförebyggande syfte ( SOU 1981:32 ) avvisat en lagstiftning som möjliggör för landets primärkom- muner att tillsätta fluor i dricksvattnet. Beredningen föreslår i stället att intensifierade åtgärder sätts in för att förbättra befolkningens kostvanor och munhygien samt en effektiv individuell fluorbehandling. Mot majoritetens uppfattning finns reservationer. Reservantema föreslår att kommunerna får frihet att själva bestämma om de vill öka fluorhalten i sitt dricksvatten. Betänkandet har remissbehandlats. Remissutfallet är splittrat. Jag har inte för avsikt att föreslå regeringen en lagstiftning om vattenfluoridering.

Dessa förhållanden pekar enligt min uppfattning på vikten av förebyggan- de åtgärder i tandvårdsarbetet. Betydande satsningar i denna riktning har

• Sida 21
•  Original

Prop. 1984/85:79 21

Också redan skett. Inom folktandvården har sedan lång tid tillbaka olika former av förebyggande åtgärder använts för att minska risken för karies och parodontit hos barn och ungdomar. Organiserade fluorsköljningar och klassvis organiserad tandhälsoinformation har använts i skolorna. Vid mödravårds- och barnavårdscentraler informeras föräldrarna om betydelsen av förebyggande åtgärder. För särskilt utsatta barn och ungdomar i 3-19-årsåldem finns program med individuella åtgärder såsom professionell tandrengöring med fluorbehandling samt anpassad undervisning i munhygi- en m.m.

Socialstyrelsen presenterade år 1978 ett tandhälsovårdsprogram för barn och ungdom. Socialstyrelsen har även presenterat grundläggande anvisning- ar i tandhälsovärd för handikappade barn, ungdomar och yngre vuxna.

De mycket goda resultat som har uppnåtts med förebyggande åtgärder för barn och ungdomar torde vara en följd av att värden har varit systematisk och regelbundet återkommande. Vården har givits inom en enhetlig organisation efter ett fastställt mönster och målgruppen har varit väldefinierad. Samma förutsättningar har inte funnits för de vuxna patienterna. Förebyggande tandvård i kollektiva former för vuxna förekommer knappast. De erfaren- heter som vunnits av den systematiska och regelbundna förebyggande värden för barnen och ungdomarna bör kunna föras över även till den vuxna befolkningen.

Socialstyrelsen har nyligen även utarbetat ett tandhälsovårdsprogram för vuxna. Ett liknande program för tandhälsovård till äldre och handikappade har också utarbetats.

Socialstyrelsen har är 1983 inrättat ett rådgivande organ i tandhälsovårds- frågor, Socialstyrelsens Tandhälsoråd.

Ett viktigt inslagi det förebyggande arbetet är en uppsökande verksamhet. De patienter som sällan eller aldrig går till tandläkare gör det oftast inte därför att det helt enkelt ”inte blir av”. I viss utsträckning finns en rädsla för att behandlingen kan vara smärtsam eller obehaglig. Det finns också en oro för vad eventuella tandbehandlingar kommer att kosta. Patienter som blir kallade till tandläkare för kontroll besöker också betydligt oftare tandläkare än de som inte blir kallade. Det är således viktigt att de patienter som saknar eller har en oregelbunden kontakt med tandvården får hjälp att etablera en sådan kontakt genom någon form av uppsökande verksamhet.

En sådan uppsökande verksamhet har allt mer vunnit insteg i tandvårds- arbetet och sker oftast i samverkan mellan landstingen och de privata vårdgivarna. I vissa fall är den begränsad till vissa åldersgrupper. Den kan utformas på olika sätt. Ett erbjudande om tandvård kan t.ex. riktas till bestämda grupper. Erbjudandet kan ges formen av en direkt kallelse. Patienter som får kallelse till en undersökning men inte infinner sig kallas på nytt. De patienter som uteblir ett år kan kallas på nytt nästa år. I vissa fall undersöker landstingen om det är vissa patientgrupper som systematiskt uteblir från vård och försöker finna nya former för att nå dessa patienter.

• Sida 22
•  Original

Prop. 1984/85:79 22

TU 78 har i betänkandet ( SOU 1982:50 ) Reviderad tandvårdstaxa över- vägt möjligheterna till en mer omfattande satsning på förebyggande tandvård som innebär att samtliga vuxna skulle erbjudas en undersökning med vissa tidsintervall. I samband med undersökningen skulle vid behov erbjudas förebyggande tandvård. Förslaget har fått ett i huvudsak positivt mottagande av remissinstanserna och även jag ser positivt på en sådan satsning.

Som exempel på en sådan satsning kan nämnas Västerbottens läns landsting som i sitt remissyttrande anger att landstinget i samverkan med de privatpraktiserande tandläkarna kommer att kalla samtliga vuxna patienter till revisionskontroller med vissa intervall. I tandhälsokontrollen kommer förutom en vanlig undersökning även att ingå information om lämpliga förebyggande åtgärder såsom munhygien, kost m.m.

I dag lämnar ungdomarna folktandvården vid 20 års ålder. De har då som regel en mycket god tandhälsa. De insatser som gjorts för dessa åldersgrup- per kan betraktas som en värdefull investering som det gäller att ta tillvara. Utan uppsökande åtgärder från samhällets sida finns det emellertid risk för att ungdomarna kommer att få sin tandhälsa starkt försämrad sedan de lämnat ungdomstandvården. Erfarenheterna visar nämligen att om de efter ett långt uppehåll återkommer som tandvårdspatienter, har de ofta stora och resurskrävande behov av tandvård. Jag kan därför dela utredningens och rernissinstansemas uppfattning att en uppsökande verksamhet är angelägen beträffande de åldersgrupper som nyligen lämnat folktandvården.

Även för de äldre kan det finnas behov av en uppsökande verksamhet. Riksdagen har också nyligen uttalat att det finns ett behov av åtgärder för att snarast förbättra tandvården för de äldre (SoU 1983/84:7).

I flera landsting, bl.a. Örebro, Kopparbergs och Västerbottens läns landsting, pågår undersökningar och inventeringar av de äldres tandvårds- behov.

F.n. bedrivs av Västernorrlands läns landsting i samarbete med Spri och Mellersta Norrlands tandläkarförening ett projekt som syftar till att erbjuda äldre människor i länet organiserad vård med regelbundna kallelser och uppföljning. Landstinget räknar med att inom detta projekt också kunna finna äldre människor som kanske på grund av viss ohälsa, handikapp eller av andra orsaker ej sökt kontakt med tandläkare men som nu kan erbjudas råd, information och i förekommande fall tandvård. Liknande insatser har genomförts i bl.a. Göteborgs kommun.

En uppsökande verksamhet för t.ex. rörelsehindrade patienter är att patienten erhåller upplysning om var det finns mottagningar som kan ta emot handikappade med rörelsehinder och vart han eller hon kan vända sig för att få en besökstid.

De äldre kan ibland ha svårigheter att förflytta sig till en tandvårdsmot- tagning. I vissa fall behöver patienten anlita färdtjänsten för att resa till och från mottagningen. Det kan i detta sammanhang också nämnas att det finns

• Sida 23
•  Original

Prop. 1984/85:79 23

mobil och bärbar utrustning som med gott resultat har använts t.ex. på olika institutioner.

Ett alternativ för uppsökande verksamhet bland äldre är att primärkom- munens hemvårdare uppmärksammar eventuella tandvårdsbehov och för- medlar en tandvårdskontakt.

TU 78 har också föreslagit att en utökad försöksverksamhet med uppsökande tandvård vid företagen bör komma till stånd. Utredningens förslag har mottagits positivt av remissinstanserna, bl.a. av socialstyrelsen, riksförsäkringsverket och LO.

Av TU 78:s betänkande och remissyttrandena över detta framgår att företagstandvården har visat sig framgångsrik, bl.a. genom att man på detta sätt nått nya patientgrupper, som annars inte fått någon kontakt med tandvården. Särskilt framgångsrik har denna verksamhet varit i det förebyggande arbetet.

Vissa yrkesgrupper löper enligt remissyttrandena särskilt stor risk att få tandsjukdomar. För dessa grupper blir det särskilt angeläget att organisera tandhälsovård inom företaget.

LO betonar att försöksverksamheten och utvecklingsarbetet också bör inriktas på att nå de anställda i mindre företag.

Även jag ser denna verksamhet som uppmuntrande. En viktig uppgift för denna tandvård bör dessutom vara att medverka i undersökningar om risker för tandhälsan i arbetsmiljön. Landstingen bör bevaka att dessa insatser samordnas med den övriga tandvårdsverksamheten inom landstingsområ- det.

Mot denna bakgrund delar jag TU 78:s och remissinstansernas uppfattning att det är av största betydelse att verksamheten i framtiden i allt större utsträckning inriktas på förebyggande åtgärder. Åtgärderna bör vara väl avvägda med hänsyn till behoven hos den enskilda patienten. En ytterligare markering av vikten av förebyggande åtgärder är därför lämplig. Jag föreslår att i lagen tas in en bestämmelse med krav på att en god tandvård skall lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder.

Som ett andra krav har jag ställt upp att vården skall tillgodose patientens behov av tryggheti vården och behandlingen. Samma krav gäller enligt HSL. Jag återkommer till detta krav när jag redogör för min syn på patientens medverkan i tandvården.

Tandvårdens tillgänglighet är av stor betydelse för att nå målet en god tandvård på lika villkor. Det är självfallet inte möjligt att uppfylla ett krav på närhet och tillgänglighet på samma sätt i hela landet. Jag vill dock understryka att tandvården i princip överallt bör ha denna inriktning. Detta krav har också varit relativt väl tillgodosett inom tandvården. Kravet på att vården, så långt ekonomiska förutsättningar och medicinska/odontologiska säkerhetskrav medger det skall vara lätt tillgänglig innefattar sålunda enligt min mening även ett krav på närhet.

Tillgängligheten beror inte bara på hur tandvården är geografiskt

• Sida 24
•  Original

Prop. 1984/85:79 24

lokaliserad. Vårdens lättillgänglighet hänger också samman med exempelvis öppettiderna och med planeringen av den kollektiva persontrafiken, så att t.ex. busstider och mottagningstidema vid en tandvårdsmottagning anpas- sas. Ett anpassat öppethållande vid tandvårdsmottagningama innebär fördelar för patienterna, eftersom många av dessa har svårt att vara borta från arbetet för tandläkarbesök och dessutom kan få löneavdrag.

Jag har bedömt det angeläget att på samma sätt som i HSL ta in en bestämmelse i tandvårdslagen om att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. HSL:s bestämmelser om att vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten bör utan ändring gälla även tandvården. Ett ytterligare krav är att tandvården skall främja goda kontakter mellan patienterna och tandvårdspersonalen. Slutligen bör kravet på att patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd — för tandvårdens del tandhälso- tillstånd — och om de behandlingsmetoder som står till buds gälla även tandvården.

Jag anser att patientens medverkan i tandvården är en fråga av största betydelse. En huvuduppgift för den framtida tandvården är att med hjälp av utbildning och instruktion, stöd och stimulans bygga upp och vidmakthålla ett engagemang för en aktiv medverkan hos patienterna. Vården bör vara anpassad till den enskilde patientens behov och förutsättningar och utgå från den enskildes ansvar för sin tandhälsa. För att den enskilde skall kunna ta ett ökat ansvar för sin hälsa krävs att samhället informerar om olika förebyg- gande åtgärder och ombesörjer förebyggande vård. De förebyggande insatsemas betydelse för en god tandhälsa har jag nyss berört.

Tandvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Patienten skall visas omtanke och respekt. Detta följer redan av 5 5 tillsynslagen.

Patientens behov av trygghet i tandvården är stort. En förutsättning för att patienten skall känna sig trygg är naturligtvis att vården har en god personell och materiell kvalitet. Bestämmelser som innebär garantier för vårdens kvalitet finns också i instruktioner och reglementen för de olika yrkesgrup- pema inom vården. Även de av samhället uppställda behörighets- och utbildningskraven för tjänstgöring inom vården samt pågående forsknings- och utvecklingsarbete är väsentliga garantier för vårdkvaliteten.

Flera undersökningar visar att tandläkaren i dag spelar en avgörande roll för behandlingens omfattning och inriktning, t.ex. satsningen på förebyg- gande åtgärder. Nästan alla patienter svarar vid intervjuer att de låter tandläkaren behandla allt som denne föreslår. Det är viktigt att vårdgivaren redovisar vilka behandlingsalternativ som står till buds. Vårdgivaren bör sätta sig in i patientens situation och tillsammans med denne försöka att inna de behandlingslösningar som bäst svarar mot patientens förutsättningar och önskemål i olika avseenden. Det är ofta lämpligt att vårdgivaren tillsammans med patienten lägger upp en individuell behandlingsplan som innefattar inte

• Sida 25
•  Original

Prop. 1984/85:79 25

bara den aktuella behandlingsperioden utan också den fortsatta vården. Särskilt patientens egna åtgärder bör. tas upp i planen.

Inte minst mot bakgrund av de stora behandlingskostnader som kan uppkomma är det av stor betydelse för patienten att få upplysning om kostnaderna för dessa. Av detta skäl har i 3 5 första stycket tandvårdstaxan (19732638) tagits in en bestämmelse som innebär att tandläkaren innan behandlingen påbörjas skall lämna patienten behandlingsförslag med upplysning om de ungefärliga kostnaderna för behandlingen jämte efterkon- troll. Om förutsättningama för behandlingsförslaget eller kostnadsberäk- ningen ändras under behandlingsperioden skall tandläkaren upplysa patien- ten om detta och om anledningen till ändringen. Enligt min uppfattning bör

denna bestämmelse gälla all tandvård; Bestämmelsen bör därför flyttas över till den nya tandvårdslagen .

6. Patienten i tandvården

I propositionen om hälso- och sjukvårdslag, m.m. (prop. 1981/82:97 s. 46 ff) lämnas en redogörelse för patientens ställning inom hälso- och sjukvården om den lagen skulle antas och vilka förbättringar för patienterna lagen skulle innebära. Den redogörelsen äger i huvudsak giltighet även inom tandvården under förutsättning att mina förslag antas.

Den föreslagna lagen utgår på ett helt annat sätt än folktandvårdslagen från den enskildes behov och förutsättningar och ansvar för den egna tandhälsa. Lagen ställer vidare upp ett mål för tandvården — en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.

Lagen innehåller också vissa krav på vården vilka i huvudsak överens- stämmer med HSL. Kraven gäller dock inte bara den landstingskommunala vården utan all tandvård. Vikten av förebyggande insatser framhålls också särskilt. Informationen till patienten skall, förutom patientens tandhälsotill- stånd och de behandlingsmetoder som står till buds, också omfatta kostnaderna för behandlingen.

Av stor betydelse är också att landstingen nu åläggs — precis som i hälso- och sjukvårdslagen — att erbjuda god vård åt alla som är bosatta inom landstingsområdet. Vården skall innefatta förutom reparativa insatser också förebyggande insatser riktade såväl till den enskilde som till befolkningen i stort. De senare insatserna förutsätter medverkan av andra samhällssekto- rer. Jag tänker här på risker för tandhälsan beroende på kostvanor, brister i arbetsmiljön, fritidsverksamheten m.m. Liksom hittills åläggs landstingen att själva bedriva regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar samt specialisttandvård och viss allmäntandvård för vuxna. Även patienter på landstingens vårdinrättningar och vissa handikappade förut- sätts, som hittills, få vård genom landstingens försorg. Skyldigheten att planera vården och samverka med andra utvidgas och preciseras på samma sätt som i HSL.

• Sida 26
•  Original

Prop. 1984/85:79 26

Planeringen skall omfatta all tandvård inom landstingsområdet. Socialsty- relsen skall ha tillsyn över tandvården och kunna inspektera verksamheten. I ' övrigt förutsätts tillsynen främst ha rådgivande och kunskapsförmedlande karaktär.

I hälso- och sjukvårdspropositionen framhålls —vilket naturligtvis också gäller för tandvården— betydelsen av behörighetsreglerna för personalen inom tandvården. De allmänna behörighetsreglerna har nyligen samman- förts och moderniserats i lagen (1984:542) om behörighet för yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Bestämmelserna i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) har också stor betydelse för patienterna. Jag vill här bara peka på bestämmelserna om allmänna åligganden för personalen och om partsställning för patienten i ärenden om ansvar i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

En patient som är missnöjd med tandvården kan i dag vända sig antingen till det egna landstinget med sina problem eller till socialstyrelsen. Om fel eller försummelse föreligger hos någon bland personalen kan patienten också vända sig till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Sedan den 1 juli 1980 finns i varje landstingskommun en eller flera förtroendenämnder som skall förmedla information och ge stöd och hjälp i olika former till patienterna. Om nämnden t.ex. finner att en patient behöver vård skall den medverka till att sådan vård lämnas. Den skall verka för att patienternas rättigheter tas till vara och deras integritet skyddas. Nämnden har även till uppgift att för de ansvariga påpeka eventuella behov av resurser inom ett visst område. Skyldigheten omfattar enbart hälso- och sjukvården enligt HSL och alltså inte tandvården.

Förtroendenämndemas verksamhet har utvärderats av en särskild arbets- grupp. Arbetsgruppen har i en nyligen publicerad rapport (Ds S 1984:16) Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården föreslagit att förtroende- nämndernas verksamhet skall permanentas samt förutom den allmänna hälso- och sjukvården även omfatta folktandvården. Några huvudmän har under försöksperioden med positivt resultat låtit nämndernas ansvarsområde omfatta även folktandvården. Enligt rapporten bör förtroendenämndema och deras handläggare som hittills kunna ge patienter inom den privata hälso- och sjukvården upplysningar och råd. Någon skyldighet föreligger däremot inte. Den vård som bedrivs av enskilda vårdgivare efter avtal med ett landsting får dock enligt rapporten anses ingå i nämndernas lagreglerade kompetensområde. Rapporten är f.n. föremål för remissbehandling. Förslag beräknas framläggas till riksdagen under våren 1985.

I betänkandet (SOU 1984:73) Patientjournalen läggs fram förslag till en lag om patientjournaler inom hälso- och sjukvården och tandvården. I förslaget sammanförs, bestämmelser från olika författningar om skyldighet att upprätta journal, bevarande av journal och offentlighet och sekretess i fråga om journaler i enskild vård i en gemensam lag. Betänkandet

• Sida 27
•  Original

Prop. 1984/85:79 27

remissbehandlas f.n. Förslag beräknas framläggas till riksdagen under våren 1985.

Jag vill också nämna att socialstyrelsen tidigare i år fått i uppdrag att utreda förutsättningarna för en skyldighet för fabrikanter och importörer att uppge innehållet i tandersättningsmaterial samt upprättande av ett produktregister och ett register över biverkningar av materialen. I uppdraget ingår också att överväga en begränsning av materialsortimentet. Vidare skall socialstyrelsen ange ytterligare behov av forskning och annan kunskapsutveckling om materialens lokala och generella biverkningar. Socialstyrelsen skall även utarbeta ett underlag till vårdprogram för patienter med tandbesvär, vilka kan sättas i samband med tandersättningsmaterial. Regeringen har slutligen uppdragit åt socialstyrelsen att utforma och genomföra utbildning av s.k. hänvisningstandläkare inom varje landstingsområde om tandersättnings- materialens användningsområde samt riskerna för olika former av biverk- ningar och tekniska komplikationer.

Någon formell rätt för patienterna att få tandvård finns inte. Av det sagda bör framgå att en patient ändå har goda förutsättningar att få vård när det behövs, att vården är av god kvalitet och att den som är missnöjd kan få gehör för sina klagomål när de är berättigade.

7. Landstingens ansvar för tandvården — ansvarets innebörd och omfattning

Mitt förslag: Varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingsområdet. Även i övrigt skall landstinget verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Landstinget skall bedriva tandvård i egen regi — folktandvård.

Om någon som vistas inom landstingsområdet utan att vara bosatt där

behöver omedelbar tandvård, skall landstinget erbjuda sådan tand- vård.

TU 78:s förslag: TU 78:s förslag innebär att landstingen får dels vad som benämns ett lagfäst ansvar för barn- och ungdomstandvården, dels ett ansvar för vuxentandvården av följande innebörd

vårdansvar — ett övergripande ansvar för att alla som är bosatta inom landstingsområdet erbjuds god tandvård på lika villkor,

planeringsansvar — ansvar för att i samverkan med bl.a. privata

vårdgivare tandvårdsplanering sker varvid tillses att vårdmål fastställes samt att resurserna fördelas efter behov och efterfrågan,

• Sida 28
•  Original

Prop. 1984/85:79 28

resursansvar — ansvar för att de resurser som enligt tandvårdspla- nen erfordras för folktandvården ställs till förfogan- de; privattandvården kan genom samverkansavtal åtaga sig ansvar för övrig vuxentandvård; i den mån denna ej kan tillgodoses inom ramen för sådana samverkansavtal åvilar det landstinget att tillse att erforderliga resurser ställs till förfogande,

vårdinnehållsansvar — ansvar för tandvårdens odontologiska inriktning; däri ingår bl.a. en ökad andel tandhälsovård.

Beträffande landstingets ansvar för dem som vistas i kommunen utan att vara bosatta där överensstämmer TU 78:s förslag med mitt.

Remissinstanserna: Remissopinionen är splittrad i denna fråga. De flesta är positiva till utredningens förslag. Ett par av de positiva remissinstansema är dock tveksamma till förslaget att lägga ett vårdinnehållsansvar på lands- tinget. Flera remissinstanser anser att det inte finns någon anledning att ha ett slags ansvar för tandvården och ett annat för hälso— och sjukvården i övrigt. De förordar därför att landstingets vårdansvar såsom det uttrycks i HSL skall gälla även tandvården.

Skälen för mitt förslag: Som jag tidigare har framhållit, anser jag att det finns behov av betydande förbättringar vad gäller planering, samordning, samverkan och uppföljning inom tandvården. Jag delar TU 78:s och remissinstansernas uppfattning att landstingen bör ha en central roll i detta sammanhang. Förutom den nuvarande huvuduppgiften att själva svara för viss tandvård, bör landstingen således ges ytterligare uppgifter inom den framtida tandvården. Innebörden och omfattningen av ansvaret i dessa delar måste vara helt klara. Både landstingen och de privat verksamma tandlä- karna har berättigade krav på väl definierade ansvarsförhållanden.

Ett av strävandena vid utformningen av den nya tandvårdslagen måste vara att i så stor utsträckning som möjligt anpassa bestämmelserna i denna till HSL för att på sikt, om så bedöms önskvärt, kunna göra HSL tillämplig också på tandvården. Avsikten med atti HSL lägga ett samlat ansvar på landstinget var att detta bedömdes kunna få stor betydelse för möjligheten att på sikt förbättra hälsan hos befolkningen och för att effektivera verksamheten. Landstingets ansvar enligt HSL innebär bl.a. en skyldighet att svara för att de behov av hälso-och sjukvård som uppkommer inom landstinget tillgodoses. Om t.ex. en privatpraktiserande läkare lägger ned sin verksamhet eller förändrar dess omfattning eller inriktning och detta leder till att det uppkommer ett vårdbehov som inte tillgodoses av annan, är landstinget skyldigt att erbjuda den ytterligare vård som kan behövas.

Mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård föreligger vissa skillnader, särskilt vad gäller det allmännas andel av verksamheten. Medan de privat verksamma vårdgivarna inom tandvården svarar för större delen av

• Sida 29
•  Original

Prop. 1984/85:79 29

allmäntandvården för vuxna, svarar de privat verksamma läkarna endast för en mindre del av den totala övriga hälso- och sjukvården. Detta förhållande har naturligtvis betydelse när det gäller förutsättningarna för landstingen att ta på sig ett ökat ansvar för verksamheten. Enligt min uppfattning är dock omfattningen av den tandvård som landstingen själva bedriver inte av avgörande betydelse när det gäller att ta ställning till frågan om landstingens roll i den framtida tandvården. Viktigare än vårdandelen anser jag vara förutsättningarna att ha en överblick över den totala tandvårdssituationen och därmed möjligheter att planera och samordna den vård som ges av olika vårdgivare. Betydande kunskaper om och erfarenheter av tandvård finns hos landstingen. En väl fungerande organisation är redan uppbyggd inom folktandvården. Personalsituationen har under senare år förbättrats påtag- ligt och tillgången på tandvårdspersonal synes även i framtiden bli god. De nödvändiga förutsättningarna för att ta ett större ansvar inom den framtida tandvården föreligger således.

Landstingens ansvar för tandvården bör därför ha samma innebörd som deras ansvar för hälso- och sjukvården. Detta innebär att landstinget skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingsområdet. Ansvaret innefattar såväl revisionstandvård som vård vid akuta besvär. I 2 & tandvårdstaxan anges att tandläkaren är skyldig att i mån av möjlighet ta emot försäkrade för tandvård. Akuta fall skall behandlas med förtur. Detta gäller således både folktandvården och privattandvården. Detta gäller oavsett var patienten är bosatt.

Landstingets ansvar för att vård även kan erbjudas vid akuta behov av vård innebär inte — lika litet som inom revisionstandvården — att landstingen behöver bedriva verksamheten i egen regi. Redan i dag förekommer i stor utsträckning särskilda avtal mellan landstingen och de privata vårdgivarna om jourverksamheten. Normalt är att de båda vårdgivarna deltar i verksamheten i förhållande till sin andel av den totala allmäntandvården för vuxna på orten. Inom vissa landsting finns särskilda akutmottagningar organiserade. Vid dessa mottagningar är tandvårdspersonal från såväl folktandvården som privattandvården verksamma. Denna samverkan kring jourverksamheten har visat sig ändamålsenlig och effektiv och jag ser det därför som angeläget att den även i fortsättningen bedrivs efter samma linjer som i dag.

Landstinget skall även i övrigt verka för en god tandhälsa hos befolkning- en. Landstingens ansvar för samhällsinriktande förebyggande insatser inom tandvården bör innefatta insatser för att kartlägga hur faktorer i den yttre miljön och levnadsvillkoren påverkar befolkningens tandhälsa. Landstingen bör ta till vara, systematisera, bearbeta och utnyttja de kunskaper om risker i människornas levnadsmiljö som observeras i det dagliga tandvårdsarbe- tet.

Den principiellt betydelsefulla skillnaden mellan landstingens ansvar för hälso- Och sjukvården och motsvarande ansvar för tandvården är att för

• Sida 30
•  Original

Prop. 1984/85:79 30

tandvården läggs fast en skyldighet för landstingen att själva i angiven omfattning svara för vissa slag av tandvård. Några bestämmelser om att landstingen är skyldiga att själva bedriva hälso- och sjukvård finns inte i HSL. Anledningen till att sådana bestämmelser saknas i HSL är naturligtvis det förhållandet att landstingen i realiteten svarar för nästan all hälso- och sjukvård. Några särskilda bestämmelser om skyldighet för landstingen att själva bedriva vård av viss omfattning har därför inte ansetts behövas. Jag återkommer strax till frågan om landstingens skyldighet att själva bedriva tandvårdsverksamhet av viss omfattning ( avsnitt 7.1 ).

I landstingens ansvar för tandvården ingår också att planera tandvården inom landstingsområdet. Planeringen skall ske med utgångspunkt i befolk- ningens behov av tandvård. Den skall ske i samverkan med berörda samhällsorgan, organisationer och enskilda. Jag återkommer till frågan om planering och samverkan (avsnitt 8).

Jag vill dock redan nu ta upp frågan hur landstingens ansvar för tandvården skall förhålla sig till de privata vårdgivarnas verksamhet. Liksom beträffande landstingens ansvar för hälso- och sjukvården enligt HSL innebär ansvaret för tandvården i den nu föreslagna lagen inte någon bestämmanderätt över de privata vårdgivarna. Var och en som är behörig att utöva yrke inom tandvården är självfallet helt fri att göra detta och på den ort han själv önskar. Landstingens skyldighet att planera tandvården omfattar all tandvård inom landstingsområdet, dvs. både den som bedrivs av landstingen själva och den som utförs av privata vårdgivare. Planeringsansvaret innebär dock inte någon beslutanderätt över de privata vårdgivarna, t.ex. vad gäller lokalise- ring samt inriktning och omfattning av verksamheten.

Däremot kan givetvis villkor uppställas för anslutning till tandvårdsför- säkringen, vilket också skett sedan försäkringen infördes. Den som inte är beredd att följa sådana villkor medges inte heller rätt till anslutning. Eftersom i det närmaste samtliga privata vårdgivare är anslutna till tandvårdsförsäkringen, innebär detta att samhället inom försäkringens ram kan skapa de styrmedel som behövs för att tillgodOSe hela befolkningens behov av tandvård.

Regeringen har i propositionen (1983/84:190) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen lagt fram förslag om ett nytt ersättningssystem för hälso- och sjukvården. Propositionen godtogs av riksdagen och arbetet pågår med att genomföra förslaget. Jag anser att det finns skäl att pröva formerna för samverkan mellan tandvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna och undersöka förutsättningarna för ett förändrat ersättningssystem för tandvården. Arbetet med att pröva förutsättningarna för ett sådant system bör bedrivas i samråd med Landstingsförbundet och Sveriges tandläkarför- bund, vilka båda förklarat sig villiga att medverka i ett sådant arbete.

När det gäller landstingets skyldighet att erbjuda tandvård åt dem som vistas inom landstingsområdet utan att vara bosatta där vill jag anföra följande.

• Sida 31
•  Original

Prop. 1984/85:79 31

Folktandvårdslagen innehåller när det gäller vuxentandvården inte någon bestämmelse om skyldighet att svara för akutvård. Som inom hälso- och sjukvården i övrigt bör även inom tandvården finnas en möjlighet för en patient att få vård vid akuta besvär oavsett var han eller hon är kyrkobokförd. Avgörande i detta fall har alltid varit den faktiska vistelseorten.

7.1. Folktandvården

Jag har i det tidigare behandlat vissa frågor om landstingens ansvar för den framtida tandvården. Omfattningen och inriktningen av den tandvård som landstingen själva skall ombesörja har jag ännu inte närmare berört. Som framgått av mina tidigare övervägande delar jag TU 78:s och remissinstan- sernas uppfattning, att det är nödvändigt att också i en ny tandvårdslagstift- ning lägga fast en skyldighet för landstingen att själva svara för viss tandvård genom egen verksamhet. Detta gäller all tandvård för barn och ungdomar till och med 19 års ålder, specialisttandvård åt vuxna och allmäntandvård för vuxna i lämplig omfattning. Frågan om ett lagstadgat ansvar för landstingen att svara för Sjukhustandvård samt viss handikapptandvård återkommer jag strax till.

7.1.1. Barn- och ungdomstandvården

Mitt förslag: Landstingen skall, genom folktandvården, själva svara för regelbunden och fullständig tandvård, specialistvård inberäknad, för barn och ungdomar till och med det år då de fyller 19 år. Tandvården för barn och ungdomar skall vara avgiftsfri för patienten.

TU 78:s förslag: Överensstämmer med mitt förslag.

Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser tillstyrker utredningens för- slag.

Några tandvårdshuvudmän samt Sveriges tandläkarförbund anser att barn- och ungdomstandvården delvis bör kunna ombesörjas av privattand- vården genom samverkansavtal.

Skälen för mitt förslag: Samhällets ansvar är särskilt stort för att barnen skall få så goda startmöjligheter som möjligt i livet. Det är särskilt viktigt att på olika sätt söka nå de barn som lever under besvärliga sociala betingelser och därför riskerar att gå miste om vård. Ansvaret för barnens och ungdomarnas tandhälsa kräver därför särskilt aktiva insatser från samhällets sida. Den vuxnes förutsättningar att uppnå och bibehålla en god tandhälsa bestäms i mycket stor utsträckning av hur tandvården utformades under hans barndomsår.

• Sida 32
•  Original

Prop. 1984/85:79 32

Enligt 2 & folktandvårdslagen skall landstinget svara för tandvård för barn och ungdomar som är bosatta i landstingsområdet till och med det år då de fyller 19 år. Barnen och ungdomarna skall erbjudas en regelbunden och fullständig behandling. Tandvården innefattar även specialisttandvård. De skall också få behövlig vård för akuta tandbesvär.

Den organiserade barn- och ungdomstandvården har nått mycket goda resultat. Barnen har fått en stadigt förbättrad tandhälsa. Andelen kariesfria barn ökade t.ex. för sexåringarna från 11% år 1973 till 37% år 1983. För tioåringarna mer än fördubblades andelen (med ett kariesfritt permanent bett) enbart mellan åren 1980 och 1983, från 9% till 19%. Mycket stora skillnader finns dock mellan olika landstingsområden, från mindre än 10% till 47% (vissa skillnader i definitioner kan förekomma men har inte så stor betydelse för denna åldersgrupp).

Behandlingstiderna har sjunkit påtagligt. Den genomsnittliga behand- lingstiden hos distriktstandläkaren uppgick år 1983 till 1,5 timmar. Variatio- nerna var dock stora, från drygt 1 timme till nästan två timmar. Det finns ingen samvariation mellan andelen kariesfria barn och medelbehandlings- tid.

En viktig förutsättning för de goda resultaten har varit att vården har omfattat alla barn. Genom kallelsesystem har även barn från socialt mindre gynnade förhållanden kunnat nås med både förebyggande och reparativa åtgärder. I genomsnitt får 94 % av alla barn och ungdomar i landet fullständig årlig behandling. Även på denna punkt finns vissa variationer, från 86 % i landstinget med den lägsta täckningsgraden till 99 % i landstingen med den högsta täckningsgraden.

Organisationen av barn- och ungdomstandvården med ett enhetligt ersättningsbelopp per barn har stimulerat till ett långsiktigt tänkande, inriktat på att nå en så god hälsa för barnen som möjligt till en låg kostnad. Landstingen har varit medvetna om att de har haft ansvaret för sina barn och ungdomar till och med 19 års ålder och att det har gällt att slussa ut ungdomarna vid denna ålder med så friska tänder som möjligt och samtidigt hålla kostnaderna nere. Inslaget av förebyggande åtgärder har varit stort. Dessa incitament är självfallet fördelaktiga även samhällsekonomiskt.

Mot denna bakgrund delar jag TU 78:s och remissinstansernas uppfattning att ansvaret för barn- och ungdomstandvården oförändrat bör ligga kvar på landstingen. Ansvaret skall innefatta såväl allmäntandvård som specialist- tandvård. Det innefattar såväl akuttandvård som regelbundna hälsokontrol- ler och behandling. Ansvaret omfattar givetvis också de barn som vistas på landstingens vårdinrättningar eller som kräver särskilda vårdresurser dvs. särskilda kunskaper eller erfarenheter hos personalen, särskilt anpassade lokaler eller särskild utrustning.

Av remissvaren framgår att det finns olika uppfattningar bland tandvårds- huvudmännen om vilken organisation av bam- och ungdomstandvården som är mest effektiv samt i vilken mån andra personalgrupper än tandläkare skall

• Sida 33
•  Original

Prop. 1984/85:79 33

medverka i vården. Det bör enligt min mening ankomma på huvudmännen själva att inom ramen för gällande bestämmelser välja den form för vården de finner vara mest effektiv, dvs. som ger alla barn en god tandhälsa till en så låg kostnad som möjligt.

Det finns dock en aspekt som jag särskilt vill betona. Det är synnerligen angeläget att vården, och inte minst den förebyggande vården, när alla barn, dvs. även barn från mindre gynnade sociala förhållanden samt handikappade och långvarigt sjuka barn.

Barnens tandhälsokontroller har hittills varit regelbundna. De bör vara så även i fortsättningen. TU 78 konstaterar att ersättningen för barn- och ungdomstandvården är så utformad i dag att alla barn och ungdomar måste undersökas och behandlas inom en tolvmånadersperiod för att maximal ersättning skall kunna utgå. Utredningen konstaterar att intervallet enligt odontologisk expertis skulle kunna utsträckas till mer än 12 månader utan att tandhälsan äventyrades. Utredningen anser mot denna bakgrund att täckningsgraden i fortsättningen bör kunna relateras till 18 månader inom barn- och ungdomstandvården. Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande instämt i utredningens bedömning.

Frågan om lämpliga behandlingsintervall har diskuterats mycket. Ur odontologisk synvinkel finns skäl att låta behandlingsintervallen variera. Till exempel kan bettutveckling, olycksfallsskador och hög tandsjukdomsaktivi- tet kräva individuellt anpassade behandlingsintervall.

Modeller finns utvecklade för förlängda revisionsintervall. Det finns å andra sidan fördelar med årliga hälsokontroller. Det kan vara administrativt enklare att kalla barnen till undersökning med årliga intervall. Riskerna för att vissa barn faller utanför systemet kan därmed minska. Jag utgår från att socialstyrelsen och tandvårdshuvudmännen kommer att följa denna fråga med uppmärksamhet och göra jämförelser mellan olika system för att utröna vilket system som bäst uppnår de uppsatta målen till lägsta kostnad. Skolans medverkan i tandvården är väsentlig för ett gott resultat. Om eleverna har nära kontakt med och ofta ser tandvårdspersonalen kan en eventuell rädsla försvinna samtidigt som motivationen för att sköta tänderna kan öka. Det bör bli mindre vanligt att barnen uteblir från avtalade besök. Detta gäller alla barn men blir särskilt viktigt för elever från socialt utsatta hem.

Barn- och ungdomstandvården bör bedrivas av folktandvårdens egen personal. Det finns dock situationer när det kan vara lämpligt att göra undantag från denna regel. [ t.ex. en glesbygd där reseavstånden för barnen annars skulle kunna bli mycket långa kan det för barnens skull vara en ändamålsenlig uppläggning att landstinget sluter ett avtal med en privat vårdgivare om att denne skall ombesörja vården. Tandläkaren bör då ta ett kontinuerligt ansvar för en eller flera klasser. Som i all barntandvård är det viktigt att tandläkaren har förmåga och kompetens för det komplicerade samspel som erfordras för att få barn motiverade för tandvård.

• Sida 34
•  Original

Prop. 1984/85:79 34

Landstingen bör i dessa fall följa upp resultaten av vården. Inte minst väsentligt är detta när det gäller den förebyggande tandvården för eleverna. Olika utbildningsinsatser (informationsdagar m.m.) kan vara en väg att göra privattandläkaren förtrogen med landstingets synsätt på barn— och ungdoms- tandvården inkluderande specialisttandvården.

Barn- och ungdomstandvården skall liksom hittills vara avgiftsfri för patienterna.

7.1.2. Vuxentandvården

7.1.2.1 Specialisttandvården

Mitt förslag: Landstingen skall, genom folktandvården, själva svara för Specialisttandvården för den vuxna befolkningen.

TU 78:s förslag: Överensstämmer i princip med mitt förslag.

Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser utom två landsting samt Sveri- ges tandläkarförbund har varit positiva till utredningens förslag.

Skälen för mitt förslag: Landstingen har i dag enligt 3 & folktandvårdslagen ansvaret för Specialisttandvården. för vuxna som är bosatta inom landstings- området.

Specialisttandläkaren utför mer komplicerade arbeten efter remiss från folktandvårdens distriktsvård och privatpraktiserande tandläkare. En annan väsentlig uppgift för specialisttandläkama är att vara konsulter åt samt att utbilda tandläkarna inom allmäntandvården. Detta gör det möjligt för allmäntandläkaren att utföra även mer komplicerade arbeten. Inom ramen för landstingens ansvar ligger som jag tidigare beskrivit också ett ansvar för tandvårdens inriktning. Om specialisterna är knutna till folktandvården kan de på ett avgörande sätt medverka till att effektiva vårdprogram utarbetas och genomförs.

Jag delar den uppfattning som vissa remissinstanser framför, att det är viktigt att hitta former för specialistverksamheten som inte leder till att ett fåtal individer som efterfrågar sådan vård får en mycket avancerad vård och att denna vård blir tillgänglig huvudsakligen i storstadsområdena. Genom att landstingen har haft ansvaret för Specialisttandvården har den begränsade men efterhand ökande tillgången på specialister kunnat spridas över landet så att landstingen i dag i allmänhet har tillgång till specialister. Denna utveckling bör fortsätta.

Specialister verksamma i folktandvården arbetar på heltid inom sin specialitet. Av de privat verksamma specialisterna redovisar färre än hälften en arbetstid om mer än 1 400 timmar/år varav 50% avser allmäntandvård. Specialistutbildningen är resurskrävande för samhället. Ur samhällsekono-

• Sida 35
•  Original

Prop. 1984/85:79 35

misk synvinkel är det därför särskilt viktigt att dessa resurser utnyttjas så effektivt som möjligt. Riksrevisionsverket har i sitt remissvar understrukit att det ur detta perspektiv är väsentligt att begränsa utbyggnaden av specialist- tandvården.

Det finns enligt min mening således många skäl som talar för att landstingen bör svara för Specialisttandvården och att denna i huvudsak bör bedrivas av landstingens egen personal. I den mån viss del av verksamheten utförs i privat regi bör ett avtal finnas mellan landstinget och den privata vårdgivaren.

TU 78 har pekat på att befolkningsunderlaget i vissa landsting är för litet för att huvudmännen var för sig skall svara för alla slag av specialisttandvård. Utredningen framhåller att det i sådana fall många gånger kan vara lämpligt att huvudmännen i samverkan organiserar Specialisttandvården på samma sätt som inom hälso- och sjukvården. Jag delar utredningens syn på behovet av samverkan. Jag förutsätter att landstingen själva finner formerna för denna samverkan.

Specialistutbildning bedrivs i dag vid de odontologiska fakulteterna i samband med grundutbildningen av tandläkare i Stockholm, Göteborg, Malmö och Umeå. Specialistutbildning bedrivs dessutom av landstingen i Jönköpings och Örebro län samt vid Eastmaninstitutet i Stockholm. Såväl i Jönköping som i Örebro bedrivs undervisningen efter systematiserade utbildningsprogram.

Behovet av specialister inom olika specialiteter har tidigare bedömts av 1971 års specialistutredning. Dessa beräkningar behöver numera revideras. Socialstyrelsen gör f.n. efter samråd med Landstingsförbundet en förnyad bedömning av vad som är lämplig omfattning på Specialisttandvården.

Riksdagen har beslutat att en ny specialistutbildning skall införas. Den innebär dels tjänstgöring, dels systematisk kursundervisning. Den nya Specialistutbildningen skall enligt riksdagsbeslutet — under förutsättning av godtagbara ekonomiska villkor — införas när huvudmannaskapet för den tandvård som bedrivs i anslutning till den odontologiska utbildningen och forskningen förts över till tandvårdshuvudmännen. Förhandlingar pågår f.n. mellan statens förhandlingsnämnd och Landstingsförbundet.

7.1.2.2 Allmäntandvården

Mitt förslag: Landstingen skall, genom folktandvården, själva svara för övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstingen bedömer

lämplig.

TU 78:s förslag: Utredningen föreslår att folktandvården skall byggas ut att omfatta minst 35 % av allmäntandvården för vuxna i landstinget. Utbygg- naden skall för Stockholms läns landsting samt för Göteborg och Malmö

• Sida 36
•  Original

Prop. 1984/85:79 36

kommuner vara genomförd senast vid utgången av år 1992 samt för övriga tandvårdshuvudmän senast vid utgången av år 1987.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser har varit negativa till utredning- ens förslag. Ett fåtal landsting samt Landstingsförbundet, LO och TCO har varit positiva.

Ett par landsting har förordat att utredningens förslag får tjäna som riktmärke för folktandvårdens fortsatta utbyggnad av vuxentandvården men att detta inte regleras i lag vare sig i volym eller tid.

Skälen för mitt förslag: I den utbyggnadsmodell för folktandvården som skisserades av 1970 års utredning om en allmän tandvårdsförsäkring var utgångspunkten att folktandvårdens andel av allmäntandvården för vuxna skulle öka från 20 % år 1971 till ca 35 % år 1980 räknat i tandläkartimmar. Beräkningen grundades bl.a. på att i stort sett hälften av folktandvårdens nettotillskott på tandläkartimmar skulle tillföras vuxentandvården. En utgångspunkt för beräkningen var att folktandvårdens tandläkare avtalsen- ligt skulle få arbeta ungefär halva tiden i vuxentandvård.

Enligt riksdagens beslut var avsikten att folktandvården vid utgången av 1970-talet skulle vara utbyggd så att den skulle svara för ca 35 % av allmäntandvården för vuxna (SfU 197320). Folktandvårdens andel av allmäntandvården för vuxna har dock endast ökat från ca 20 till ca 26 %. Skillnaderna mellan olika landsting är påtagliga, från 11 % i Malmö kommun till närmare 70 % i Norrbottens län.

Jag har tidigare föreslagit att landstingens lagfästa ansvar för barn- och ungdomstandvården skall bibehållas. Landstingen bör vidare, som hittills, genom folktandvården erbjuda tandvård åt patienter vid landstingens vårdinrättningar m.m. samt är vissa handikappade. Detta förutsätter att folktandvården har tillräckliga resurser.

Samtliga remissinstanser har poängterat vikten av att förebyggande vård kommer till stånd i önskvärd utsträckning. Landstingsförbundet anser att det är naturligt att den organisation som finns inom folktandvården för systematisk förebyggande vård till barn och ungdomar byggs ut så att även vuxna patienter får tillgång till såväl kollektiv som individuell tandhälso- vård.

I många sammanhang har konstaterats att förebyggande tandvård trots att den ökat i omfattning under de senaste åren, ändå inte bedrivs i den utsträckning som skulle vara önskvärd för samtliga vuxna patienter. Några tänkbara orsaker till detta är:

— Vissa tandläkare är sannolikt inte förtrogna med flera av åtgärderna. Det är först under 1960- och 1970-talen som förebyggande behandling har betonats alltmer i tandläkarutbildningen.

—'Det kan finnas tandläkare som inte är övertygade om att de förebyg- gande åtgärderna är effektiva och av detta skäl avstår från att använda dem.

• Sida 37
•  Original

Prop. 1984/85:79 37

— Andra faktorer såsom mottagningarnas organisation, personalsamman- sättningen eller tandvårdstaxans konstruktion.

Jag har tidigare framhållit hur väsentligt det är med förebyggande vård för att bibehålla tandhälsan och uppnå samhällsekonomiskt acceptabla kostna- der för tandvården. Jag anser att det är nödvändigt att den framtida vuxentandvården utformas så att den kommer att omfatta förebyggande vård i större omfattning. Den bör vara väl avvägd och anpassad efter varje enskild patients förutsättningar.

Folktandvården har spelat en framträdande roll vid satsningen på förebyggande tandvård framförallt för barn och ungdom. Möjligheterna att förbättra hela befolkningens tandhälsa hänger nära samman med möjlighe- terna att vidmakthålla den förbättrade tandhälsan bland barn och ungdomar när de blir vuxna. Det är således viktigt att folktandvården genom uppföljning och förebyggande insatser kan understödja den positiva utveckling som sker. Speciell uppmärksamhet bör riktas mot de åldersgrup- per som nu lämnar barn-och ungdomstandvården och som i regel har en mycket god tandhälsa.

Jag anser att folktandvården har särskilt goda förutsättningar att medverka till uppsökande verksamhet bland de grupper som f.n. inte har tillgång till eller av olika skäl inte efterfrågar tandvård. Folktandvården har goda möjligheter att inom ramen för en uppsökande verksamhet beakta fördel- ningen av tandvårdsresurser mellan kommuner och mellan befolkningsgrup- per.

Det finns således enligt min mening flera skäl som talar för att bibehålla 1973 års målsättning för allmäntandvården för vuxna. De landstingsområden som i så fall skulle behöva bygga ut sin folktandvård är dock mycket tandläkartäta genom att där finns många privata tandläkare. En utbyggnad kan i så fall bara ske i den mån det har skett en så stor avgång bland de privata vårdgivarna att det samtidigt kan ske en utjämning av tandvårdsresurserna mellan olika landstingsområden. Det bör ankomma på landstingen själva att besluta om folktandvårdens fortsatta utbyggnad av allmäntandvården för vuxna. Jag är således inte beredd att föreslå en bestämmelse i lagen som anger den minsta del av allmäntandvården för vuxna som folktandvården skall svara för.

En fråga som ofta har diskuterats är om det föreligger någon skillnad i effektivitet mellan folktandvården och privattandvården. Det är svårt att ha någon uppfattning om detta då förutsättningarna är så olika. Några fakta som alla dock tycks vara överens om är:

1. Inom privattandvården görs fler och dyrare åtgärder per patient. Detta gäller särskilt den fasta protetiken.

2. Kostnaden per behandlad patient är högre i folktandvården än i privattandvården. Detta beror på att kostnaderna för annan personal än tandläkare är relativt sett högre.

3. Kostnaderna för inventarier och lokaler är betydligt större för folktand-

• Sida 38
•  Original

Prop. 1984/85:79 38

vården än privattandvården.

Folktandvården har delvis andra uppgifter än privattandvården. Förhål- landena är således inte helt jämförbara. Men två slutsatser är ändå möjliga att dra. Folktandvården bör tillsammans med privattandvården diskutera tandvårdens inriktning. Det är viktigt att följa upp resultaten av vården, bl.a. resultaten av folktandvårdens värdinriktning med en klarare markering av den förebyggande vården och färre protetiska arbeten än privattandvården. Det är angeläget att se om patienterna genom de vidtagna åtgärderna — inte minst på sikt — uppnår en sådan förbättrad tandhälsa — även subjektivt — att det motiverar de insatta resurserna.

Såväl folktandvården som privattandvården bör sträva efter att genomföra de åtgärder man kommit överens om så effektivt och billigt som möjligt.

Flera tandvårdshuvudmän utvecklar f.n. budget- och redovisningssystem som är så utformade att kostnader och intäkter kan följas upp för den enskilda kliniken. Ett sätt för folktandvården att uppnå ett bättre resultat har visat sig vara att öka friheten för klinikledningama att inom en given budget välja en lämplig kombination av olika personalkategorier, lokaler och utrustning.

Ett exempel på vad en annan kombination av olika personalkategorier kan innebära finns i Kopparbergs län. Särna distriktstandpoliklinik är ensam tandklinik i ett glesbygdsområde med sammanlagt 3 000 invånare. Tandvår- den där har sedan år 1977 bedrivits som s.k. etapptandvård med ett tungt inslag av tandhälsovård. Det finns bara 1 tandläkare men 5,5 personer i den övriga tandvårdspersonalen (tandsköterskor och tandhygienister). Invånar- nai området har med dessa resurser kunnat få en tillfredsställande tandvård. Det finns i dag ingen kölista. All personal är väl insatt i målen för klinikens verksamhet och tar ett stort eget ansvar för att de uppsatta målen skall kunna förverkligas.

Kariesfrekvensen hos barnen har sjunkit drastiskt under de år verksam- heten har pågått. För merparten av de patienter som har gått på regelbundna kontroller har utvecklingen av karies och parodontit varit mycket låg. Drygt 90 % av de vuxna patienterna har inte utvecklat karies. Merparten av dessa patienter har haft en tid mellan tandläkarundersökningarna på 18 månader eller mer. Patienterna har haft ett stort antal utläkta kariesangrepp samt en stor egen kunskap om hur man bör sköta sina tänder.

Det stora flertalet patienter accepterade att få sin tandvård uppdelad i etapper och de var nöjda med behandlingen. (S.k. etapptandvård beskriva i socialstyrelsens cirkulär 1974:103). Patienterna ansåg att det var viktigt med förebyggande tandvård.

Även i den s.k. Värmlandsundlersökningen (Ds S 1984: 13) understryks att man med en väl avvägd profylaktisk insats kan förhindra en fortsatt sjukdomsutveckling hos vuxna patienter.

• Sida 39
•  Original

Prop. 1984/85:79 39

7.1.2.3 Sjukhustandvården

TU 78 har föreslagit att landstingen skall få ett lagfäst ansvar för tandvård för patienter som är intagna för vård vid landstingens vårdinrättningar.

Tandvården skall i första hand avse akuttandvård i de fall då patienten vistas kortare tid än sex månader på institutionen. Avser vistelsen längre tid bör ansvaret gälla en fullständig tandvård. Utredningen har vidare uttalat att tandvården bör kunna tillhandahållas antingen inom folktandvårdens ram eller genom avtal med privatpraktiserande tandläkare.

Utredningen om Sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbets- uppgifter har instämt i TU 78:s förslag samt angivit att till sjukhustandvår- dens patientgrupper i första hand bör hänföras inneliggande patienter vid landstingens sjukhus. I denna grupp bör även ingå bl.a. patienter vid enskilda vårdhem, i hemsjukvården samt vid kriminalvårdens anstalter.

Så gott som samtliga remissinstanser har tillstyrkt såväl TU 78:s förslag som förslagen från utredningen om Sjukhustandvårdens omfattning, inrikt- ning och arbetsuppgifter.

Det finns inte något lagstadgat ansvar för landstingen att ombesörja tandvård för dem som vistas vid landstingens egna vårdinrättningar. I propositionen (1973z45) med förslag om allmän tandvårdsförsäkring m.m. framhöll dock föredragande statsrådet att det borde ankomma på lands- . tingen att erbjuda tandvård på sina vårdinstitutioner för långtidssjuka och handikappade. Även i övrigt borde den ansvarige huvudmannen för olika institutioner tillse att tandvård i större utsträckning än som då var fallet erbjöds de patienter som vistades på institutionerna.

Landstingen har byggt ut sin sjukhustandvård i varierande grad och på olika sätt. Ett tiotal landsting har organiserat sjukhustandvården som en särskild vårdgren inom folktandvårdens distriktstandvård och ungefär lika många planerar en sådan lösning. Många vårdinstitutioner har egen tandklinik.

Trots den utbyggnad av sjukhustandvården som har skett under senare år föreligger fortfarande brister. Det finns en bred uppslutning kring att sjukhustandvården byggs ut så att den täcker tandvårdsbehoven hos de patienter som vårdas vid landstingens vårdinrättningar. Till vårdinrättningar i detta sammanhang hör även landstingsinstitutioner som inackorderingshem och elevhem.

Jag anser att värden som hittills i huvudsak bör ges av folktandvårdens egen personal. Om vården utförs av privatpraktiserande tandläkare bör ett vårdavtal slutas, där sådana frågor som revisionsintervall, vårdens inriktning m.m. regleras.

I samband med att ett förändrat ersättningssystem prövas för tandvården kommer frågan om ett lagfäst ansvar för landstingen för sjukhustandvården att behandlas.

Landstingen har vårdavtal med flertalet enskilda vårdhem. Landstingen bör medverka till att lösa tandvårdsfrågan även vid dessa.

• Sida 40
•  Original

Prop. 1984/85:79 40

Det finns en rad institutioner där primärkommunen eller olika kommu- nalförbund är huvudman för verksamheten. I dessa fall bör denne svara för att de som vistas vid institutionen kommer i kontakt med tandvården. Denna fråga bör lösas i samverkan med landstingen. Jag har behandlat den uppsökande verksamheten för äldre under avsnittet om kraven på tandvår- den (5).

Problemen är mångskiftande och kräver ofta individuella lösningar. Stora krav ställs på tandhälsovård. I den mån patienterna behöver hjälp med den dagliga munvården sköts den normalt av den ordinarie vårdpersonalen. Det är väsentligt att insatserna blir väl avvägda med hänsyn till patientens förutsättningar samt samordnade med den medicinska vården och eventuella övriga vård- eller rehabiliteringsinsatser.

Olika organisatoriska lösningar kan bli aktuella beroende på lokala förhållanden. Varje landsting svarar för att tandvården får en lämplig inriktning och ambitionsnivå, t.ex. genom att vårdprogram utarbetas för olika patientgrupper.

Ansvaret för tandvården vid kriminalvårdens anstalter ligger hos krimi- nalvårdsverket. Tandvården bedrivs dels som akuttandvård, dels som kompletterande tandvård om verkställighetstidens längd gör detta möjligt. I regel ges inte kompletterande tandvård om strafftiden är kortare än sex månader. Tandvården ombesörjs dels av privatpraktiserande tandläkare, dels genom folktandvårdens försorg. Genom att tillgången på tandläkare har ökat har tandvårdssituationen förbättrats vid anstalterna.

Tandvårdsbehovet är ofta mycket stort hos de intagna. Särskilt gäller detta narkotikamissbrukarna. Från allmän rehabiliteringssynpunkt är det väsent- ligt att tandvårdsbehoven tillgodoses för de intagna.

Kriminalvårdsverket bör även fortsättningsvis ha ansvaret för tandvården vid anstalterna. Landstingen bör kunna medverka till att ge anstalterna tandvårdsservice, bl.a. för att undvika dubbelorganisation och för att resurserna skall kunna utnyttjas så effektivt som möjligt. Jag kommer i nästa avsnitt att behandla frågan om tandvård för patienter som har allvarliga smittsamma sjukdomar.

Landstingens ansvar för de vuxna psykiskt utvecklingsstörda innefattar även ett ansvar för att tandvård kan erhållas. I övrigt regleras frågor som rör omsorgerna om denna grupp i omsorgslagen (1967:940) och omsorgsstadgan ( 1968:146 ). F.n. bereds de förslag som lagts fram av omsorgskommittén i betänkandet ( SOU 1981:26 ) Omsorger om vissa handikappade inom en särskild arbetsgrupp. Regeringen räknar med att lägga fram en proposition med anledning av omsorgskommitténs och arbetsgruppens förslag under första halvåret 1985 .

Frågan om vårdansvaret för de barn och ungdomar som vistas vid landstingens vårdinrättningar har jag behandlat under avsnittet om barn- och

ungdomstandvården.

Frågan om patientavgifter behandlas inte i denna lagrådsremiss.

• Sida 41
•  Original

Prop. 1984/85:79 41

7.1.2.4 Tandvården för vissa handikappade m.fl.

TU 78 föreslår att landstingen skall svara för tandvård åt de vuxna handikappade som har svårt att få tandvård på vanligt sätt. Det bör överlåtas åt landstingen att avgränsa de grupper det är fråga om. Varje landsting bör också bestämma takten i utbyggnaden inom ramen för de praktiska och ekonomiska möjligheterna. Som riktmärke anger utredningen att utbyggna- den bör vara klar under 1980-talet. Landstingen bör själva finna formerna för hur handikapptandvården organisatoriskt, administrativt och praktiskt skall genomföras.

Enligt utredningen om sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och, arbetsuppgifter finns en grupp personer som på grund av sjukdom eller handikapp kräver sjukhustandvårdens resurser. Endast i de fall då allmän- tandvården inte kan omhänderta en patient skall sjukhustandvårdens resurser tas i anspråk. Exempel ges på sådana personer som på grund av sjukdom eller handikapp kan kräva sjukhustandvård, t.ex. personer på primärkommunala serviceinrättningar, från långvården utskrivna patienter, hemmaboende psykiskt utvecklingsstörda, alkohol- och narkotikaberoende patienter, vissa svårbehandlade patienter.

Renrissinstanserna är i princip positiva till såväl TU78:s förslag som förslagen från utredningen om sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter. Vissa remissinstanser betonar att tandvården i så stor utsträckning som möjligt bör ske inom allmäntandvården.

Statens handikappråd och handikapporganisationerna tillstyrker att lands- tingen får ett lagstadgat ansvar för de handikappades tandvård men är tveksamma till TU 78:s förslag i övrigt. Bl.a. anses innebörden av lands- tingens ansvar oklar. Utredningen har inte givit några riktlinjer till landstingen om hur ansvaret skall fullgöras organisatoriskt, administrativt och praktiskt. Det finns ingen bindande tidsplan. Vidare bör alla tandläkar- mottagningar vara tillgängliga för människor med funktionshinder.

Några remissinstanser konstaterar att tandvården för missbrukare inte har berörts.

Inom folktandvården har man sedan länge tagit betydelsefulla initiativ för att tillgodose de angelägna tandvårdsbehoven hos handikappade patienter och patienter med särskilda tandvårdsbehov. Det har successivt byggts upp resurser för att tillgodose dessa behov. En enkät som utförts av en arbetsgrupp inom TU 78 visar dock att nuvarande insatser, möjligen med något undantag, inte räcker för att tillgodose behoven. Undersökningen visar också att stora skillnader föreligger mellan landstingen både när det gäller den nuvarande nivån och planerna för den framtida utbyggnaden. Ytterligare insatser behöver följaktligen göras för att de handikappade skall få en tandvård på samma villkor som den övriga befolkningen.

Utgångspunkten bör för handikappade patienter vara att de som alla andra vuxna medborgare omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen samt landstingens övergripande ansvar att erbjuda en god tandvård åt alla inom

• Sida 42
•  Original

Prop. 1984/85:79 42

landstingsområdet. För vissa handikappgrupper kan dock erfordras en särskild anpassning av lokalerna eller särskild utrustning för att de skall ki'nna få vård. Det kan också vara så att personalen behöver särskilda kunskaper och erfarenheter för att behandla patienterna. I dessa fall bör — i lil 'let med vad föredragande statsrådet konstaterade i propositionen om ta advårdsförsäkringen — ankomma på landstingen att erbjuda tandvård. I den mån vården utförs av en privat vårdgivare bör ett vårdavtal slutas. Liksom beträffande sjukhustandvården bör frågan om ett lagfäst ansvar för landstingen att svara för viss handikapptandvård behandlas i samband med att ett nytt ersättningssystem prövas för tandvården.

För vissa av dessa patientgrupper är det önskvärt att landstingen aktivt söker upp patienterna.

De patientgrupper som är aktuella i detta sammanhang kan huvudsakligen indelas i följande kategorier:

1. Patienter vilkas handikapp medför behov av tandvårdslokaler som är så inredda och så utrustade att patienterna vid behov kan behandlas i t.ex. rullstol. Hit hör bl.a. de rörelsehindrade med rörelsehinder i benen.

2. Patienter som är beroende av tänderna som gripverktyg och som inte själva kan sköta sin munhygien. Hit hör t.ex. rörelsehindrade som är förlamade i armarna.

3. Patienter som är svårbehandlade, t.ex. genom okontrollerade muskel- rörelser. Hit hör t.ex. patienter med skador i centrala nervsystemet, många psykiskt sjuka eller utvecklingsstörda. Dessa patienter måste ofta behandlas under narkos.

4. Patienter, t.ex. barndomsdöva och vuxendöva, som inte kan kommu- nicera på vanligt sätt med tandvårdspersonalen.

5. Patienter som i tandvården kan sprida allvarliga smittsamma sjukdo- mar, i första hand hepatit B (eller närbesläktade former). Till denna grupp kan bl.a. personer höra som missbrukar narkotika. Samtliga dessa patientgrupper kan i viss utsträckning behandlas i distriktstandvården. Det är angeläget att det vårdbehov som finns hos patienterna i möjligaste män kan tillgodoses inom distriktstandvården. Det är väsentligt att tandläkarna i distriktstandvården får erforderlig handledning och erforderliga kunskaper. Ofta kan en handikappanpassning av lokaler och utrustning ske med relativt små medel. Enligt byggnadsstadgan så skall denna typ av loka- ler — oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi - vid ny- och ombyggnation handikappanpassas. Vid ombyggnation får dock dessa krav vägas mot bl.a. kravet på att kostnaderna inte får bli oskäliga. Socialstyrelsen har utarbetat förslag till tandhälsovårdsrutiner för handi- kappade vuxna och patienter inom åldringsvården. Västerbottens läns landsting har för sin planering gjort en särskild inventering av tandvårdsbehoven för att kunna dimensionera tandvården för de patientgrupper som har särskilda tandvårdsbehov eller omfattas av sjukhustandvården.

• Sida 43
•  Original

Prop. 1984/85:79 43

7.2. Folktandvårdens personal

Mitt förslag: I folktandvården skall det finnas den personal som behövs för att meddela en god tandvård. Regeringen får meddela föreskrifter om behörighet till och tillsättning av tjänster. Regeringen får överlåta på socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter.

TU 78:s förslag: Utredningen har inte särskilt behandlat denna fråga. Remissinstanserna: Remissinstanserna har inte yttrat sig i frågan.

Skälen för nritt förslag: Liksom för övrig hälso- och sjukvård är tillgången till en kvalificerad personal en nödvändig förutsättning för att landstinget skall kunna fullgöra sitt ansvar som vårdgivare. Det bör dock ankomma på huvudmannen själv att bestämma vilken personal som skall finnas. Personalen måste dock alltid uppfylla de utbildnings- och andra kompetens- krav som kan finnas uppställda. Jag vill här understryka personalens stora betydelse för vårdens kvalitet.

TU 78 ansåg att betydande samhällsekonomiska vinster står att vinna med en mera rationell fördelning av arbetsuppgifterna mellan tandläkare och andra yrkesgrupper inom tandvården. Jag delar denna uppfattning. Tand- läkarnas arbete bör i så stor utsträckning som möjligt avse sådana arbetsuppgifter som kan utföras endast av tandläkare. Inom den förebyg- gande tandvården kan många arbetsuppgifter med fördel utföras även av personal med annan utbildning. I likhet med utredningen anser jag att sådana arbetsuppgifter om möjligt bör läggas på tandhygienister eller tandsköter- skor.

Socialstyrelsen betonar i sitt remissyttrande att tandvårdsresurserna måste fördelas och inriktas så att förebyggande vård snarast möjligt kan erbjudas alla vuxna. Möjligheterna till detta ökar enligt styrelsen om planeringen av vården i högre grad än f.n. utgår från de förebyggande insatser som tandhygienister och tandsköterskor kan utföra. Styrelsen avser att beakta detta vid det fortsatta arbetet med att utarbeta underlag för vårdprogram (behandlingsprogram).

Intressanta erfarenheter kan hämtas från bl.a. Stockholms läns landsting, där arbetsuppgifter inom tandregleringsvården delegerats från tandläkare till specialutbildade tandsköterskor.

Jag vill här också något beröra frågan om efterutbildningen av tandvårds- personalen. Kunskaperna om tandsjukdomarna och om hur de förebyggs finns inom tandvården. Där finns också kunskaper om hur information, instruktion och undervisning bör bedrivas för att positivt påverka patienter- na. Kunskaperna har dock otillräcklig spridning. Undervisning av tandvårds- personalen i dessa frågor bör därför prioriteras högt i efterutbildningen i framtiden.

• Sida 44
•  Original

Prop. 1984/85:79 44

Information till och undervisning av invandrare kan innebära särskilda problem, inte bara på grund av spräksvårigheter utan också till följd av skilda bakgrundskunskaper och olika kulturell bakgrund. Även dessa frågor kan behöva ägnas särskild uppmärksamhet i utbildningen av tandvårdspersona- len. Lokalt kan samarbete tas upp med invandrarorganisationerna i syfte att få deras medverkan vid utformningen av informationen och undervisning- en.

Med hänsyn till tandvårdsverksamhetens art har särskilda bestämmelser ställts upp för behörighet till och tillsättning av vissa tjänster hos folktand- vården. Sådana bestämmelser finns intagna i folktandvårdskungörelsen. Liksom för övrig hälso- och sjukvård anser jag att det även hädanefter kan finnas ett behov av sådana bestämmelser för folktandvården. Föreskrifterna bör meddelas av regeringen. Regeringen bör få överlåta på socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. Frågor om behörighetsregleringen behandlas vidare under avsnittet om tandhygienistemas ställning (10).

7.3. Ledning och organisation av folktandvården

Mitt förslag: Ledningen av folktandvården skall utövas av en tandvårds- nämnd. - Landstingen får tillsätta en särskild tandvårdsnämnd eller uppdra åt annan nämnd att vara tandvårdsnämnd. Landstingen avgör ' själva hur verksamheten i övrigt skall organiseras.

TU 78:s förslag: Utredningens förslag överensstämmer med mitt förslag.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna har ställt sig bakom TU 78:s förslag.

Skälen för mitt förslag: Enligt folktandvårdslagen utövas ledningen av folktandvården inom varje landsting av en tandvårdsnämnd. Det står landstinget fritt att tillsätta en särskild tandvårdsnämnd eller att uppdra åt en annan nämnd att vara tandvårdsnämnd. Om landstinget inte har tillsatt en särskild tandvårdsnämnd eller uppdragit åt en annan nämnd att vara tandvårdsnämnd blir hälso- och sjukvårdsnämnden (sjukvårdsstyrelsen) automatiskt tandvårdsnämnd.

Med den nya hälso- och sjukvårdslagen har hälso- och sjukvården i väsentliga avseenden fått en ny form för reglering och en ny inriktning som ställer ökade krav på den politiska ledningen. Den reformering av tandvården som jag nu föreslår kommer att leda till liknande krav för tandvårdens del. Jag delar därför utredningens och remissinstansernas uppfattning att det finns skäl som talar för att tandvården bör ledas av en särskild tandvårdsnämnd. Landstinget bör dock ha möjlighet att uppdra åt någon annan nämnd, t.ex. hälso-och sjukvårdsnämnden, att vara tandvårds- nämnd.

Regeringen avser att senare i höst förelägga riksdagen en proposition med förslag till en lag om lokala och särskilda organ i landstingen. I denna

• Sida 45
•  Original

Prop. 1984/85:79 45

proposition kommer frågan om landstingens möjlighet att inrätta sådana organ under i princip alla centrala nämnder att behandlas. Därför framläggs inte några förslag i denna lagrådsremiss.

När det gäller organisationen av verksamheten i övrigt skiftar förutsätt- ningarna från landsting till landsting. Särskilt mellan tätbefolkade delar av landet och utpräglade glesbygder finns det stora skillnader. En modell för organisation av tandvården är när en tandvårdsklinik tillsammans med de privata vårdgivarna får ansvaret för tandvården för befolkningen inom ett avgränsat geografiskt område. Denna modell har visat sig särskilt ändamåls- enlig inom områden där befolkningen bor och arbetar på i stort sett samma ort.

Det är viktigt att tandvården organiseras på ett sådant sätt att kontinui— teten i vården kan upprätthållas. Tandvårdspersonalen bör ha möjlighet att följa patienten över åren och på detta sätt komma att känna ett ansvar för patientens tandhälsa under en längre tid.

En sådan utveckling underlättas av att tandvårdsmottagningama får ett ökat ansvar för att fortlöpande följa behandlingstider och behandlingsresul- tat och för att dessa bedöms i förhållande till resurstillgången. Eftersom nya vårdbehov i huvudsak måste tillgodoses genom omfördelning av befintliga resurser behöver vårdorganisationen och arbetsformerna kunna anpassas och vidareutvecklas för att möta dessa nya behov. Enligt min uppfattning är det tandvårdshuvudmännen själva som bäst kan bedöma hur de lokala förhållandena påverkar organisationen av verksamheten. Jag kan därför ansluta mig till utredningens och remissinstansernas uppfattning att tand— vårdshuvudmannen själv bör få bestämma hur folktandvården skall organi- seras i landstinget.

Olika organisationsformer bör beskrivas och värderas och kunskapen om resultaten delges huvudmännen och de privata vårdgivarna. Detta är en uppgift för bl.a. socialstyrelsen. Socialstyrelsen bör verka för att prestations- och redovisningssystemen utformas så att de medger jämförelser i effektivi- tetshänssende mellan olika verksamheter. I bilaga 6 till betänkandet Tandvården under 80-talet finns några modeller och förslag till organisation av tandvården. Modellerna är flexibla och kan således anpassas till lokala förutsättningar.

8. Planering och samverkan i tandvården

Mitt förslag: Landstinget skall ha ett ansvar för planeringen av all tandvård i kommunen. Planeringen skall ske med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård och statsmakternas övergripande prioriteringar. I planeringen och utvecklingen av tandvården skall landstinget samverka med berörda samhällsorgan, organisationer och enskilda.

___. _ ..-. . __ _.__ . _.J

• Sida 46
•  Original

Prop. 1984/85:79 46

TU 78:s förslag: Utredningens förslag överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Beträffande den närmare utformningen av planeringen har TU 78 föreslagit, att landstinget skall upprätta en tandvårdsplan som omfattar all tandvård inom landstingsområdet, dvs. både den tandvård som landstinget ombesörjer i egen regi och den som de privata vårdgivarna svarar för. Planen, som skall fastställas av landstinget, bör ses över minst vart tredje år.

Utredningen betonar vikten av att tandvårdsplanen utformas i samverkan med statliga organ, primärkommuner och privata vårdgivare. När det gäller formerna för samverkan mellan landstinget och de privat verksamma tandläkarna föreslår utredningen bl.a. att samverkansavtal ingås.

Remissinstanserna: Remissinstanserna har i huvudsak tillstyrkt förslagen.

Skälen för mitt förslag: I propositionen om HSL betonades särskilt vikten av planering och samverkan i hälso- och sjukvården. Av 7 & denna lag framgår att ansvaret för planeringen åvilar landstinget. Planeringen skall avse inte endast den egna verksamheten utan även den hälso- och sjukvård som bedrivs av andra vårdgivare. Betydelsen av samverkan med samhällsorgan, organisationer och enskilda i planeringen har kommit till uttryck i 8 5 i hälso- och sjukvårdslagen.

Planering

I propositionen om HSL framhåller föredraganden att planeringen bör utgå från människornas samlade behov av hälso- och sjukvård och från statsmakternas övergripande prioriteringar. Jag delar utredningens och remissinstansernas uppfattning att dessa principer för planeringen bör gälla också tandvården.

Vi befinner oss för närvarande i en besvärlig ekonomisk situation, som dessutom kan förväntas bestå i åtskilliga år. I detta läge är det av största vikt att samhällets resurser används på ett effektivt sätt. En väl utformad planering måste bl.a. syfta till att använda de tillgängliga resurserna på ett sådant sätt att de kommer till största möjliga nytta.

En samlad planering av hela tandvården inom landstinget, dvs. en planering som avser både den landstingskommunala och den privata tandvården har kommit igång i flera landsting. Med hänsyn till behovet av en väl sammanhållen och fungerande tandvård delar jag TU 78:s och remissin- stansernas uppfattning att det i framtiden är nödvändigt med en samlad planering av all tandvård inom landstingsområdet. Planeringen skall således innefatta även den värd som ges av privata vårdgivare — oavsett om dessa är anslutna till tandvårdsförsäkringen eller inte. Ansvaret för denna planering måste med nödvändighet ligga på landstingen. Endast de har de resurser och den överblick över verksamheten som krävs.

• Sida 47
•  Original

Prop. 1984/85:79 47

I likhet med hälso- och sjukvården bör landstingen själva få besluta om formerna för planeringen. Det måste i princip vara landstingen själva som avgör hur detaljerade planer som skall upprättas och vilken tid planeringen skall avse.

Planeringen skall utgå från befolkningens behov av tandvård och resurserna fördelas med utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. För att uppnå en rättvis resursfördelning kan vissa gruppers behov och resurstilldelning kräva en särredovisning. Jag tänker här bl.a. på barn- och ungdomar, patienter vid vårdinrättningar, vissa handikappgrupper, patienter i öppen psykiatrisk vård, äldre och invandrare.

Jag utgår från att socialstyrelsen kommer att i samråd med Landstingsför- bundet och Spri utarbeta ett underlag om tandvårdsplanernas innehåll och om lämpligt planeringsunderlag. Flera av remissinstanserna har understrukit att ansvaret för vuxentandvården kräver att landstingen garanteras tillgång till ett planeringsunderlag — vilket även innefattar uppgifter om den värd som ges av privata vårdgivare—med hög kvalitet och tillräcklig detaljerings- grad.

Några landsting planerar i dag sin barn- och ungdomstandvård med utgångspunkt i upprättade programramar för definierade grupper av barn och ungdomar. Som underlag för programramarna finns uppgifter om tandhälsotillståndet i respektive patientgrupp samt den aktuella tillgången på tandvårdspersonal. En sådan programstyrd planering kan vara tillämplig även för den vuxna befolkningen.

Samverkan

TU 78 framhåller att landstingens samverkan med de privat verksamma tandläkarna är av största vikt. En sådan samverkan är nödvändig för att befintliga resurser på bästa sätt skall kunna utnyttjas för de mest angelägna behoven. Utredningen föreslår att denna samverkan formaliseras genom samverkansavtal på olika nivåer.

Jag anser det självklart att planering och utveckling sker i samverkan med samhällsorgan, organisationer och enskilda i de fall dessa berörs av tandvårdsplaneringen. Samarbetsparter kan vara t.ex. handikapp- och patientorganisationer. Behovet är också stort av samarbete med socialvår- den och annan kommunal verksamhet, t.ex. i fråga om äldreomsorg, handikappomsorg, missbruksvård och psykiatrisk vård.

Att planering och uppföljning sker i samverkan med de privata vårdgivar- na och deras organisationer är en nödvändighet med hänsyn till den stora andel av tandvården som dessa svarar för. TU 78 anser att denna samverkan kan ske genom frivilliga överenskommelser, samverkansavtal. mellan folktandvården och de privat verksamma vårdgivarna eller deras intresseor- ganisationer.

Jag har i avsnittet om landstingens ansvar för tandvården redovisat att jag

• Sida 48
•  Original

Prop. 1984/85:79 48

anser att det inom tandvården finns skäl att pröva formerna för samverkan mellan tandvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna samt undersöka förutsättningarna för att genomföra ett förändrat ersättningssystem.

För att uppnå målet om en god tandhälsa för hela befolkningen och en hushållning med resurserna har TU 78 förutsatt att en samverkan behöver ske mellan landstingen och de privata vårdgivarna på en rad olika punkter. Utredningen nämner bl.a. principer för prioritering av vårdmål, tillämpning- en av vårdprogram, planeringssarnverkan, joursamverkan och principer för insamlande av vårdstatistik. En sådan samverkan pågår redan i varierande utsträckning inom samtliga landstingsområden. Det är enligt min mening mycket angeläget att detta samarbete på de punkter jag nämnt inte stannar upp i avvaktan på ett eventuellt nytt ersättningssystem utan bibehålls och vidareutvecklas.

I avvaktan på en eventuell överenskommelse om ett nytt ersättningssystem kan självfallet landstingen och de privata vårdgivarna redan nu sluta frivilliga samarbetsavtal. För vissa verksamheter har sådana avtal mellan landstingen och de enskilda privata vårdgivarna förutsatts. Detta gäller barn- och ungdomstandvården, sjukhustandvården, handikapptandvården och spe- cialisttandvården.

Frågan om samverkan mellan landstingen har jag behandlat i samband med redogörelsen för min syn på Specialisttandvården. Några av tandvårds- huvudmännen har framhållit att landstingsområdet inte alltid i planerings- sammanhang kan ses som ett isolerat huvudmannaområde. Det är väsentligt att det finns särskilda samverkansformer för att bevaka och planera för de speciella problem som uppstår när stora grupper av vårdsökande "ström- ' mar” över olika huvudmannaområdens gränser.

I samband med att tandvårdsförsäkringen infördes inrättades samråds- grupper för tandvården i samtliga landsting. Grupperna bygger sin verksam- het på informell grund och är rådgivande organ i tandvårdsfrågor till landsting, försäkringskassor och lokala tandläkarföreningar. TU 78 framhål- ler att samrådsgrupperna har fungerat bra och föreslår att de bör kunna vidareutvecklas och få ytterligare uppgifter. Bl.a. föreslås att man bör överväga att bredda deras sammansättning med företrädare för t.ex. försäkringskassorna, tandteknikerna och andra yrkesgrupper.

Jag delar utredningens uppfattning att erfarenheterna av samrådsgrupper- nas verksamhet är goda. De bör ha viktiga uppgifter att fylla även i den framtida tandvården. Jag kan också ansluta mig till bedömningen att det finns skäl att utveckla dem på det sätt som TU 78 har föreslagit. Det ankommer på huvudmännen för samrådsgrupperna att fatta beslut i dessa frågor.

Vårdprogram

När det gäller den förebyggande tandvården har socialstyrelsen utarbetat underlag för tandhälsovårdsprogram såväl för barn och ungdomar som för

• Sida 49
•  Original

Prop. 1984/85:79 49

vuxna. Erfarenheterna av dessa program har varit så goda, att TU 78 har föreslagit att styrelsen bör utarbeta sådana program även för den övriga tandvården. Sådana program föreslås innehålla principerna för hur patien- terna skall tas om hand och behandlas, riktlinjer för behandlingsintervall m.m. Med ledning av socialstyrelsens underlag bör landstingen enligt TU 78 utarbeta lokala vårdprogram.

Utredningens förslag har mottagits positivt av remissinstanserna — särskilt av tandvårdshuvudmännen — och även jag kan ställa mig bakom det. Vårdprogram kan vara ett medel för att ange övergripande principer för hur patienterna skall tas om hand på ett mer enhetligt sätt, för att integrera tandsjukvård och tandhälsovård och för att fördela arbetet inom tandhälso- vården.

Socialstyrelsens underlag för vårdprogrammen bör vara så utformade att de kan anpassas till olika resurssituationer. Detta kan ske genom att vårdinnehållet anges för olika ambitionsnivåer. Underlagen bör innehålla anvisningar för den lokala anpassning som bör göras av programmen liksom för hur uppföljning av programverksamhet kan planeras och genomföras.

I underlagen för vårdprogrammen bör frågan om lämpliga revisionsinter- vall behandlas. Revisionsintervallen har stor vårdpolitisk betydelse genom de konsekvenser de får för vårdkonsumtionen. Socialstyrelsen har i sitt remissvar tillstyrkt att revisionsintervallen inom vuxentandvården kan uppgå till 24 månader. För s.k. riskpatienter bör intervallen kunna vara kortare..

Jag vill här också peka på möjligheten att låta tandhygienister och i viss utsträckning även tandsköterskor svara för vissa av de regelbundna tandvårdsbesöken. Besöken hos tandläkare kan då ske med längre intervall än annars. En motsvarighet inom hälso- och sjukvården är t.ex. de regelbundna hälsokontrollerna inom mödravården, där bl.a. distriktssjuk- sköterskorna svarar för vissa hälsokontroller. Jag återkommer till denna fråga i avsnittet om tandhygienistemas ställning (10).

Epidemiologiska informationssystem

TU78 har pekat på vikten av att den framtida tandvårdsplaneringen i större utsträckning än hittills baseras på uppgifter om befolkningens tandhälsotillstånd, d.v.s. epidemiologiska uppgifter.

En tandvård som syftar till att ge hela befolkningen tandvård på lika villkor ökar behovet av planering och förutsätter en mer medveten användning av tandvårdsresurserna. En systematisk planering och prioritering av resurser- na förutsätter kunskap om olika befolkningsgruppers tandhälsoutveckling samt befintliga resurser. Finns sådan kunskap är det möjligt att bl.a. formulera effektmål för t.ex. en begränsning av kariesutvecklingen och följa i vilken mån de uppfylls.

Flertalet huvudmän för folktandvården har i dag s.k. epidemiologiska informationssystem för barn- och ungdomstandvården. Flera remissinstan-

• Sida 50
•  Original

Prop. 1984/85:79 50

ser har understrukit vikten av att enhetliga informationssystem med uppgifter om tandhälsoutvecklingen införs för både barn- och ungdomstand- vården och vuxentandvården. Informationssystcmen bör innefatta både landstingens och de privata vårdgivarnas tandvård.

I Västernorrlands läns landsting utvecklas f.n. i samarbete med Spri ett informationssystem för vuxentandvården, vilket innefattar såväl folktand- vården som privattandvården. Erfarenheterna av detta utvecklingsarbete bör tas till vara.

En viktig förutsättning för att ge underlag för tandhälsobevakning är att patientjournalen utformas för att underlätta för tandläkaren och andra personalgrupper att såväl rapportera tandhälsodata som följa hälsoutveck- lingen. Socialstyrelsen arbetar f.n. med denna uppgift.

9. Statens roll

En ökad handlingsfrihet för primärkommuner och landsting har under senare är utmärkt många nya lagstiftningsreformer och andra reformer. Avsikten har varit att genom en minskad statlig detaljkontroll stärka kommunernas roll i samhället samt öka effektiviteten inom såväl den statliga som kommunala sektorn. Man har ansett att kommunerna själva är de som bäst kan bedöma hur en viss verksamhet skall bedrivas.

Vid utvecklingen av hälso- och sjukvården måste olika intressen beaktas. Samhällets resurser måste fördelas rättvist mellan olika bcfolkningsgruppcr och mellan olika delar av landet och den enskilde medborgaren måste tillförsäkras rättssäkerhet i vården. Vidare måste verksamheterna bedrivas så att de strävar mot de övergripande mål för dem som statsmakterna beslutat om. Statens roll blir således bl.a. att väga samman de olika slag av delvis motståendc intressen som kan finnas.

På hälso- och sjukvårdens område har statens roll behandlats i prop. 1979/80z6 Om socialstyrelsen uppgifter och organisation, m.m. (SoU 45, rskr 386). I propositionen (s. l8) beskriver föredraganden statens roll på följande sätt:

"De uppgifter som följer av statens ansvar för socialvården och hälso- och sjukvården har sin grund i statens övergripande ansvar för den samlade välfärdspolitiken och för samhällsekonomin. Staten fullgör dessa uppgifter genom lagstiftning samt genom en betydande medverkan i vårdens försörjning med ekonomiska resurser och utbildad personal. Statens ansvar för socialvården och hälso— och sjukvården kan sägas omfatta ett övergri— pande planerings- och samordningsansvar som innebär att påverka omfatt- ning och inriktning av socialvården och hälso- och sjukvården. Statsmakter- na har vidare möjligheter att påverka den kommunala verksamheten inom ramen för den ekonomiska politiken och genom överläggningar med representanter för kommuner och landsting. Statsmaktcrna har slutligen ett tillsynsansvar som innebär att ytterst garantera enskilda människors trygghet och säkerhet såväl vad avser vårdens kvalitet som i rättsligt hänseende.”

• Sida 51
•  Original

Prop. 1984/85:79 51

Dessa principer för statens roll i hälso- och sjukvården angavs även i propositionen till HSL. Tillsynsansvaret enligt HSL innefattar förutom medicinsk säkerhet och kvalitet också organisation, resursfördelning och resursanvändning samt effektiviteten i hälso- och sjukvården. Inte heller för tandvårdens del finns enligt min mening skäl att ändra i de riktlinjer för statens roll som dragits uppi propositionen om socialstyrelsen. Detta innebär bl.a. att tillsynsansvaret liksom för närvarande bör ligga på socialstyrelsen. I tillsynen ligger såväl att kontrollera som att följa och stödja verksamheten. Tillsynen omfattar således förutom odontologisk säkerhet bl.a. frågor som gäller förebyggande insatser, resursfördelning och resursutnyttjande samt effektiviteten i vården.

Ett forum för samråd och samverkan på central nivå mellan intressenterna på tandvårdsområdet är hälso- och sjukvårdsberedningen inom socialdepar- tementet. Beredningen skall särskilt behandla frågor som rör utveckling av förebyggande åtgärder och öppna vårdformer. Till dess arbetsområde hör bl.a. samordning av den långsiktiga planeringen samt utbildnings- och fortbildningsfrågor.

När det gäller socialstyrelsens roll i den regionala planeringen av hälso- och sjukvården uttalade föredraganden i propositionen till HSL bl.a. att det var angeläget att planerna blir enhetligt utformade så att det blir möjligt att på central nivå jämföra planeringen och att summera och analysera resursan- språken. Detta ger möjligheter att bedöma det framtida behovet av resurser och förändringar av verksamheten. Socialstyrelsen skall följa och stödja hälso- och sjukvårdsplaneringen på landstings- och regionnivå samt bör enligt föredraganden yttra sig över enskilda planförslag. Sammanställningar och analyser av landstingens uppgifter bör ske i samverkan mellan socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Spri. Motsvarande uttalanden om socialstyrelsens roll i planeringen finns även i propositionen om socialstyrel- sens uppgifter och organisation. Uttalandena äger självfallet giltighet även för tandvården.

Socialstyrelsen har en viktig uppgift att fylla för att tillgodose tandvårds- huvudmännens behov av ett centralt utvecklings- och rådgivningsarbete. Socialstyrelsens tillsyns- och planeringsverksamhet måste utgå från att besparingar och omprövningar av tandvården är nödvändiga. Socialstyrelsen bör mot denna bakgrund i ökad utsträckning arbeta med olika alternativ när det gäller ambitionsnivåer — kvalitativt och kvantitativt — för tandvården med utgångspunkt i dels behoven, dels den totala tillgången på resurser.

En förutsättning för socialstyrelsens arbete med planerings— och tillsyns- frågorna och med rådgivnings- och utvecklingsarbetet är att styrelsen har tillgång till systematisk information om förhållandena på tandvårdsområdet. Det statistiska underlag som socialstyrelsen behöver för sina uppgifter skall i möjligaste mån bygga på samma uppgifter som tandvårdens huvudmän och försäkringskassorna använder för sin planering och uppföljning samt samordnas med de statistiska uppgifter som riksförsäkringsverket behöver

• Sida 52
•  Original

Prop. 1984/85:79 52

för sin verksamhet.

Inom socialstyrelsen har inletts ett arbete med att utveckla ett nationellt system för epidemiologisk information inom tandvården. Syftet är att systemet fortlöpande skall kunna ge en bild av hur tandhälsan utvecklas på bl.a. landstings- och riksnivå. Ett begränsat antal epidemiologiska variabler och mått skall definieras och användas generellt för att göra det möjligt att jämföra förhållandena mellan olika delar av landet. Ur detta informations- system kan epidemiologiska data hämtas som underlag för prognoser och fördelning av tandvårdsresurser.

Jag ser positivt på detta utvecklingsarbete. Jag vill även betona vikten av att de lokala och nationella informationssystemen utformas så, att de ger möjligheter att jämföra tandhälsan mellan olika befolknings- och patient- grupper.

10. Tandhygienisternas ställning

Mitt förslag: Arbets— och ansvarsfördelningen mellan olika personalka- tegorier inom tandvården bör utredas i syfte att undersöka förutsättning- arna för att ge tandhygienisten en sådan självständig ställning i vården att tandhygienisten i viss utsträckning kan svara för regelbundna tandvårds- besök.

TU 78:s förslag: Överensstämmer med mitt förslag. Utredningen har även diskuterat om tandhygienisten skall kunna anslutas direkt till tandvårdsför- säkringen.

Remissinstanserna: Remissinstanserna tillstyrker i huvudsak TU 78:s för- slag. Socialstyrelsen är beredd att utreda tandhygienistemas arbetsvillkor, men avstyrker att tandhygienisterna skall kunna anslutas till tandvårdsför- säkringen.

Skälen för mitt förslag: Jag har tidigare konstaterat att det är väsentligt att alla patienter får del av en med hänsyn till sina individuella behov väl avvägd profylaktisk värd. Det är också viktigt att denna vård ges under så samhällsekonomiskt effektiva former som möjligt. Detta innebär att sådan vård i motiverad utsträckning bör ges av tandhygienister. Det kommer sannolikt inte att finnas underlag för tandhygienistverksamhet vid samtliga mottagningar. En sådan resurs kommer därför att behöva organiseras för flera mottagningar gemensamt. Jag vill därför särskilt behandla tandhygie- nisternas ställning.

Socialstyrelsen anser att det är angeläget att tandhygienistemas insatser prioriteras och att denna prioritering görs på vårdgivarsidan. Om patienterna i nuvarande situation fritt skulle kunna konkurrera om de begränsade tandhygienistresurserna är det risk för att många med stort vårdbehov får stå

• Sida 53
•  Original

Prop. 1984/85:79 53

tillbaka för dem som själva skulle kunna sörja för sin tandhälsa genom egenvård. Jag instämmer i socialstyrelsens uppfattning att den mer omfat- tande förebyggande vården i första hand bör komma de patienter till godo som har störst behov av sådana profylaktiska insatser.

Tandhygienisten kan redan i dag självständigt kalla, undersöka och behandla revisionspatienter. Detta sker i samverkan med tandläkare. Vidare kan tandhygienisten ta emot patienter från tandläkare verksamma utanför den mottagning där tandhygienisten arbetar. Enligt socialstyrelsens anvis- ningar för tandläkare vid anlitande av tandhygienist krävs ett nära samarbete mellan tandläkaren och tandhygienisten. Tandläkaren måste därför enligt anvisningarna i princip finnas på arbetsplatsen då hygienisten arbetar kliniskt.

Jag har tidigare konstaterat att en väg att hushålla med tandvårdsresur- serna är att de regelbundna tandvårdsbesöken även för vuxna i viss utsträckning görs hos annan personal än tandläkare. Förutsättningama för hur tandhygienistema självständigt skall kunna svara för dessa besök bör därför utredas närmare.

I propositionen (1983/84:179) om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. konstaterade jag att tandsköterskor och tandhygienister med tiden fått allt mer självständiga och ansvarsfulla arbetsuppgifter. Det föreligger dock vissa formella oklarheter i det gällande regelsystemet för dessa yrkesgrupper. Behörighetsregleringen inom tandvår- den skiljer sig från vad som gäller för hälso- och sjukvården i övrigt. Av propositionen framgår att jag har föreslagit regeringen att besluta om en översyn av behörighetsreglerna i dessa avseenden.

Mot den bakgrund jag nu redovisat har jag för avsikt att föreslå regeringen att förutom en översyn av behörighetsregleringen inom tandvården även låta utreda arbets- och ansvarsfördelningen mellan olika personalkategorier inom tandvården. I uppdraget bör dock inte ingå att lämna förslag om en anslutning av tandhygienisten direkt till tandvårdsförsäkringen.

11. Upprättat lagförslag

I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet

upprättats förslag till tandvårdslag. Förslaget bör fogas till regeringsproto- kollet i detta ärende som bilaga 4.

12. Specialmotivering

I den allmänna motiveringen har utförligt behandlats frågan huruvida bestämmelserna om den framtida tandvården bör arbetas in i hälso- och

sjukvårdslagen (HSL) eller ges i en fristående lag. Det senare alternativet har nu valts. Målsättningen är dock att på sikt göra HSL till en gemensam, övergripande lag för all hälso- och sjukvård, tandvården inbegripen. Med

• Sida 54
•  Original

Prop. 1984/85:79 54

hänsyn till denna målsättning har förslaget till tandvårdslag genomgående utformats med HSL som förebild. Endast i de fall särbestämmelser för tandvården måst väljas, har avsteg från denna princip gjorts. DiSpositionen av tandvårdslagen och de enskilda paragraferna i denna företer således stora likheter med HSL. Ett par viktiga skillnader föreligger dock. Kraven på tandvården omfattar— till skillnad mot kraven på hälso- och sjukvården i övrigt enligt HSL — all tandvård, dvs. både den tandvård som bedrivs av det allmänna och den tandvård som bedrivs av de privat verksamma vårdgivarna. Vidare finns föreskrifter om skyldighet för landstinget att självt bedriva tandvård av angiven inriktning och omfattning — folktandvård. Med hänsyn till att landstingens andel av tandvårdsverksamheten är förhållandevis avsevärt mindre än deras andel av övrig hälso- och sjukvård har landstingens medverkan i planering och samverkan av tandvården fått en särskild betydelse.

Lagen inleds med fyra paragrafer som gäller all tandvård. I den första paragrafen ges en definition på tandvård. Iden andra en föreskrift om målet för tandvården. Tredje och fjärde paragraferna innehåller föreskrifter med krav på tandvården. Efter de inledande fyra paragraferna följer ett antal paragrafer om landstingets ansvar för tandvården. Här finns föreskrifter om landstingets allmänna ansvar för tandvården, om den tandvård som folktandvården skall svara för, om planering och samverkan i tandvården, om den politiska ledningen och om den tandvårdspersonal som skall finnas. Sist i avsnittet om den landstingskommunala tandvården följer två paragra- fer. En om tillsyn och en med bemyndigandeföreskrifter för regeringen. Lagen avslutas med en paragraf med en föreskrift om att regeringen får meddela särskilda föreskrifter om tandvården i krig och jämförbara förhållanden. Den sista paragrafen avser all tandvård.

Inledande bestämmelse

] 5 Med tandvård avses i denna lag åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan.

Definitionen i paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen och i utredningens lagförslag. I 1 5 första stycket första meningen HSL finns en definition på övrig hälso- och sjukvård.

I folktandvårdslagen används termen tandvård utan att det i lagen anges vad som avses med begreppet. Inte heller i propositionen 1973z45 med förslag om allmän tandvårdsförsäkring, m.m. som ligger till grund för folktandvårdslagen förklaras vad som avses med tandvård. Innebörden av termen synes ha betraktats så allmänt känd, att en definition inte bedömdes nödvändig.

Med hänsyn till att termen tandvård har fått en delvis ny innebörd i den nu föreslagna tandvårdslagen och till att lagen i viktiga delar görs tillämplig också på de privat verksamma tandläkarna har en definition på termen

• Sida 55
•  Original

Prop. 1984/ 85:79

'JI U|

tandvård ansetts nödvändig. Definitionen ansluter till definitionen på övrig hälso— och sjukvård i 1 & HSL. I den nu givna definitionen på tandvård anges att denna skall innefatta förebyggande åtgärder. Betydelsen av förebyggande åtgärder understryks i 3 &, där det i punkt 1 anges att en god tandvård skall lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. De förebyggande åtgärderna bör vara både individinriktade och miljöinriktade.

lndividinriktade förebyggande åtgärder förekommer redan i dag i betydande omfattning när det gäller barn och ungdomar. Inom folktandvår- den har sedan lång tid tillbaka använts olika former av förebyggande åtgärder för att minska risken för uppkomst av karies och parodontit hos barn och ungdomar. Organiserade fluorsköljningar och klassvis organiserad tandhäl- soinformation har kommit till användning i skolorna. Praktiskt taget alla svenska skolbarn erbjuds fluorsköljningar i skolan var eller varannan vecka. Till förskolebarn i åldern 1/2—6 år förskrivs fluortabletter om sådana behövs. Vid mödra- och barnavårdscentraler informeras föräldrarna om betydelsen av förebyggande åtgärder. För särskilt utsatta barn och ungdomar i 3—l9-årsåldern finns program med individuella åtgärder såsom tandren- göring med lokal fluorbehandling samt anpassad undervisning i munhygien m.m. Dessa verksamheter förutsätts även framdeles utföras av landstingen och då ingå i skyldigheten att vidta förebyggande åtgärder. Förebyggande åtgärder för vuxna förekommer däremot i dag endast i begränsad omfatt- ning. Den nya tandvårdslagen innebär i detta avseende ökade krav på både landsting och privat verksamma tandläkare. Omfattningen av förebyggande åtgärder måste givetvis avvägas mot befolkningens behov, den odontologis- ka utvecklingen. de ekonomiska förutsättningarna och andra liknande förhållanden.

De miljöinriktade åtgärderna kan huvudsakligen utföras genom lands- tingets medverkan i samhällsplaneringen. Denna medverkan bör syfta till att dels befrämja åtgärder som förebygger tandsjukdomar och tandskador inom andra verksamheter i samhället än tandvården, dels skapa samhällsmiljöer som i vid bemärkelse bidrar till en god tandhälsa. Landstingets medverkan i samhällsplaneringen förutsätter således samarbete med de kommunala organ som ansvarar för utvecklingen inom andra samhällssektorer samt med berörda regionala och centrala myndigheter och organisationer.

Innebörden av att utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan torde vara tämligen klar. Det saknas därför anledning att här närmare redogöra för de åtgärder som ingår i denna verksamhet. Det bör dock framhållas att till tandvård hör samtliga åtgärder som föranleds av sjukdomar i munhålan, tänderna. käkarna och de omgivande vävnaderna. Åtgärder i anledning av maligna (elakartade) tumörer räknas dock inte till tandvård. Till tandvård räknas också tandreglering.

• Sida 56
•  Original

Prop. 1984/85:79 56

Mål för tandvården

2 & Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.

Paragrafen som saknar motsvarighet i folktandvårdslagen och i utredning- ens lagförslag motsvarar 2 & HSL.

I paragrafen läggs fast det övergripande målet för tandvården. Den första delen av det övergripande målet är att åstadkomma en god tandhälsa hos hela befolkningen. I HSL är det övergripande delmålet en god hälsa hos hela befolkningen.

Det ligger i sakens natur att ett mål inte beskriver den situation som råder i dag, utan ett önskvärt framtida tillstånd. Vägen till målet anges inte i lagen. Det framgår således inte vilken. organisation som bör väljas eller vilka resurser som måste satsas för att målet skall nås. Vid dessa bedömningar får man beakta de skiftande förhållanden som kan råda inom olika delar av landet eller vid olika tidpunkter. Skillnader föreligger mellan bl.a. tätort och glesbygd, mellan orter med olika befolkningsstruktur och mellan orter med i dag väl utbyggda tandvårdsresurser och sådana där tandvårdsresurserna fortfarande är otillräckliga. Man måste också beakta det förhållandet att de ekonomiska förutsättningarna skiftar från tid till annan. Även om vägen till målet inte framgår av lagen är dock flera av föreskrifterna i lagen ämnade att leda utvecklingen mot det uppsatta målet utan att uttömmande ange vägen dit eller att onödigtvis verka styrande på verksamheten. Så t.ex. kommer förslagen om kraven på tandvården samt den framtida folktandvårdens omfattning och innehåll att verka på detta sätt. Målet för tandvården har i lagen inte heller formulerats så, att det framgår vid vilken tidpunkt det skall ha uppnåtts. Att ange en sådan tidpunkt bedömdes inte möjligt vid HSL:s tillkomst och inte heller för tandvårdens del har en sådan bedömning bedömts möjlig.

Som en andra del av det övergripande målet för tandvården anges att den skall erbjudas på lika villkor. Detta innebär att det i princip bör vara möjligt för alla — oavsett var de bor i landet — att vid behov och på lika villkor få del av tandvårdens tjänster. Ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållande får inte hindra den enskilde från att erhålla tandvård.

När det gäller tillgången till tandvård föreligger i dag stora skillnader mellan olika delar av landet och mellan olika befolkningsgrupper. Tillgången på tandläkare är i allmänhet väl tillgodosedd i tätorter medan glesbygder har en betydligt sämre tillgång på tandläkare. Vidare har de norra delarna av landet i allmänhet betydligt färre tandläkare per invånare än de södra delarna. Vissa grupper av befolkningen får i dag betydligt mindre tandvård än befolkningen i genomsnitt. De lägre socialgrupperna utnyttjar i allmänhet tandvården mindre än de högre socialgrupperna. Andra grupper som har en eftersatt tandvård är de som vistas under lång tid på landstingens

• Sida 57
•  Original

Prop. 1984/85:79 57

vårdinrättningar samt vissa missbrukargrupper. Målet att tandvården skall erbjudas på lika villkor för hela befolkningen innebär ett krav på att dessa olikheter på sikt skall försvinna.

Behovet av tandvård skall ensamt vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär. Vid en prioritering mellan två patienter skall den som har det mest omedelbara behovet av tandvård ges företräde. Möjligheterna att vid behov erhålla tandvård får sålunda inte påverkas av sådana förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationa- litet och kulturella olikheter. Äldre, handikappade, invandrare och missbru- kare har inte sällan svårigheter att få tillgång till tandvård. Främst landstinget men självklart också de privata vårdgivarna har därför en viktig uppgift att utforma och inrikta tandvården på ett sådant sätt, att olikheterna i de sociala förhållandena inte påverkar möjligheterna att få vård på lika villkor.

Krav på tandvården

3 & Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den skall

]. vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgär- der,

2. tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

3. vara lätt tillgänglig,

4. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

5. främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlings- metoder som står till buds.

Paragrafen saknar motvarighet i folktandvårdslagen och i utredningens förslag. Paragrafens första stycke motsvarar i huvudsak 3 5 andra stycket HSL. Andra stycket överensstämmer med 3 5 tredje stycket HSL. Tredje stycket motsvaras av 3 5 fjärde stycket första meningen HSL.

I denna paragraf ges bestämmelser om de krav som ställs på tandvården. I motsats till vad som gäller för hälso- och sjukvården i övrigt enligt HSL gäller kraven på tandvård både den landstingskommunala och den privat bedrivna tandvårdsverksamheten. Detta innebär att inte endast landstinget utan också de privata vårdgivarna är skyldiga att inrätta och utforma verksamheten på ett sådant sätt att målet för och kraven på verksamheten iakttas.

Inledningsvis slås fast i paragrafen att all tandvård skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Som ett grundläggande krav på en sådan tandvård anges i punkt 1 att den skall vara av god kvalitet. Detta innebär bl.a. att den skall ha den odontologisk-tekniska kvalitet som kan krävas med

• Sida 58
•  Original

Prop. 1984/85:79 58

hänsyn till de resurser som står till förfogande. All tandvårdsverksamhet skall ha sådana resurser att vården kan bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Kravet på en god kvalitet avser både den personella och den materiella standarden. Detta innebär att personalen måste uppfylla uppställda behörighetskrav och också i övrigt ha den utbildning och erfarenhet som krävs. Den materiella standarden avser både den tekniska utrustningen och de lokaler där vården och behandlingen försiggår. Som ett andra led i punkt 1 finns en föreskrift som erinrar om vikten av förebyggande åtgärder inom tandvården. HSL saknar en motsvarande föreskrift. De uttalanden i propositionen till I—ISL som gjordes beträffande. betydelsen av förebyggande åtgärder inom hälso- och sjukvården ansågs tillräckliga. En föreskrift i tandvårdslagen om värdet av förebyggande åtgärder har emellertid bedömts önskvärd, bl.a. av det skälet att kraven på tandvården avser också den tandvård som utförs av de privat verksamma vårdgivarna. Föreskriften innebär en skyldighet även för de privata tandläkarna att lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder i sin tandvårdsverksamhet. Denna inriktning av tandvårdsarbetet, som sedan lång tid tillbaka varit gällande inom folktandvårdens barn-och ungdomstandvård, gäller numera all tand- vård.

I samverkan mellan landstinget och de privata tandläkarna kan formerna för privatpraktikernas medverkan i det förebyggande tandvårdsarbetet närmare utvecklas. Av stor betydelse är att de åldersgrupper som lämnar barn- och ungdomstandvården även fortsättningsvis kan erbjudas en förebyggande tandvård som gör det möjligt för dem att bibehålla en god tandhälsa.

I punkt?. föreskrivs att tandvården skall tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. För tandvården är det, liksom för övrig hälso- och sjukvård. av avgörande betydelse för vårdresultatet att patienten känner trygghet i vården och behandlingen. Tidigare var det inte ovanligt att människor drog sig undan tandvården på grund av att de kände obehag inför denna. För somliga övergick dettai uttalad ”rädsla” för tandvården. Numera är sådana känslor mindre vanliga eller i vart fall mindre uttalade. Denna förändring i inställningen torde till stor del hänga samman med den mycket snabba tekniska utvecklingen inom området. Dagens tandläkarutrustning skiljer sig högst påtagligt från gårdagens. Med den nya tekniken har det blivit möjligt att i stort genomföra behandlingen utan smärta eller annat obehag för patienten. Vidare har förhållandet mellan patienten och tandvårdspersona- len påtagligt utvecklats och förbättrats. Patienten bemöts numera med större respekt och får ofta upplysningar om de behandlingsalternativ som finns och om de olika ingreppens omfattning och syfte. Denna utveckling hos tandvården har högst påtagligt bidragit till att ge patienterna en större trygghet i vården och behandlingen. Föreskriften syftar till att framhäva betydelsen av att man går vidare med ytterligare åtgärder för att stärka patientens trygghet i vården och behandlingen. Det är särskilt angeläget att sådana åtgärder vidtas beträffande dem som känner onormalt stor ängslan

• Sida 59
•  Original

Prop. 1984/85:79 59

och Osäkerhet i tandvården, t.ex. barn. förståndshandikappade, vissa äldre människor och en del missbrukare.

I punkt 3 ställs upp ett krav på att tandvården skall vara lätt tillgänglig. Med lätt tillgänglig avses främst de geografiska förhållandena. Detta krav innebär naturligtvis inte att alla människor skall ha lika långt till en tandvårdsmottagning. Landstinget måste dock i sin planering av tandvården verka för att tandvårdsmottagningama fördelas inom landstingsområdet på ett ändamålsenligt sätt med hänsyn till befolkningsunderlag, kraven på service också inom mindre tätbefolkade områden och kravet på en rationell verksamhet. De privata tandläkarna kan bidra till en lätt tillgänglig tandvård, bl.a. genom etablering på de orter där det råder brist på tandvård och genom att delta i jourverksamhet. Sjukhustandvård bör bedrivas så nära patienten som möjligt. Vid större institutioner kan det ofta vara mest ändamålsenligt att utföra vården vid institutionen.

Den geografiska närheten är inte tillräckligi sig utan måste förenas med lättillgänglighet även i andra avseenden. Ett förlängt öppethållande vid en tandvårdsmottagning, en anpassning av mottagningen till olika handikapp- gruppers behov. en förbättrad jourtjänstgöring och kortare köer ' är naturligtvis av stor betydelse för vårdens tillgänglighet. Även på dessa sätt kan man således öka tillgängligheten. Sådana åtgärder kan emellertid kräva stora resurser. Kravet på en lätt tillgänglig tandvård måste därför noga vägas mot de ekonomiska och personella begränsningar som finns för verksamhe— ten.

Liksom för övrig hälso- och sjukvård skall tandvården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. En bestämmelse med denna innebörd har tagits in i punkt 4. Allmänt torde det vara så, att patientens självbestämmande och integritet har vållat mindre problem inom tandvården än inom övrig hälso- och sjukvård. Anledningen till detta förhållande är naturligtvis de skillnader i vårdens och behandlingens omfattning och natur som föreligger mellan de båda verksamhetsområdena. Även om sålunda problemen inom tandvården i detta hänseende inte är särskilt uttalade, har det ändå bedömts betydelsefullt att i lagen ge klart uttryck åt principen att tandvården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den om utnyttjar tandvårdens tjänster skall alltid ha rätt till okränkt värdighet och integritet. Det är väsentligt för tandvården att den kan genomföras i en atmosfär av samförstånd och samverkan mellan tandvårds- personalen och patienten. Patientens självbestämmande kan dock inte vara absolut utan måste av flera skäl vara begränsad. Dels har tandvårdsperso- nalen ett yrkesansvar för sina åtgärder som normalt inte får åsidosättas genom önskemål av patienten om hur vården skall utföras, dels är det av ekonomiska skäl inte alltid möjligt att låta patienten bestämma innehållet och omfattningen av vården. I de fall tandvården inte till någon del bekostas av tandvårdsförsäkringen. står det naturligtvis tandläkaren och patienten fritt att välja behandling utan hänsyn till kostnaderna. Om däremot

• Sida 60
•  Original

Prop. 1984/85:79 60

tandvårdsförsäkringen svarar för kostnaden helt eller delvis är det inte möjligt att låta patienten bestämma behandlingsalternativ utan hänsyn till kostnaderna. I ett sådant fall måste det vara den som svarar för vården som, med beaktande av föreskrifterna i tandvårdsförsäkringen, avgör vilken behandling som skall väljas. Tandläkaren bör dock, liksom idag, kunna tillmötesgå en begäran av patienten om en behandling som är dyrare än vad som krävs för att uppnå ett odontologiskt tillfredsställande resultat, under förutsättning att patienten själv svarar för merkostnadema för den begärda behandlingen.

Föreskriften i punkt 5 att tandvården skall främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen avser att betona främst vikten av vad som brukar kallas kontinuitet i vården. Detta innebär att man skall sträva efter att organisera vården så att patienten om möjligt får träffa och behandlas av samma personal vid varje vårdtillfälle. Brister i kontinuiteten har länge varit ett stort problem inom övrig hälso- och sjukvård. Inom tandvården däremot har kontinuiteten fungerat väl. Både inom privattandvården och folktand- vården är det vanligt att patienten under en följd av år behandlas av samme tandläkare. Vidare utförs flertalet undersökningar och behandlingar inom allmäntandvården. Det är sällan nödvändigt att remittera patienten till en specialisttandläkare. Det bör framhållas att kontinuiteten är viktig inte endast för patienten utan även för tandvårdspersonalen. Om personalen känner väl till patienten och patientens situation förbättras förutsättningarna för ett gott resultat av tandvården.

Andra och tredje styckena. 15 5 lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) finns föreskrifter om att vårdper- sonalen skall så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten och att den som har ansvaret för vården är skyldig att informera patienten om hans hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Föreskrifterna riktar sig till vårdpersonalen (hälso- och sjukvårdspersonalen) som i sin yrkesutövning har att följa dessa. Vid tillkomsten av HSL bedömdes dessa föreskrifter i tillsynslagen så betydel- sefulla att föreskrifter med i huvudsak samma innebörd togs in också i denna lag. Föreskrifterna i HSL riktar sig emellertid främst till sjukvårdshuvud- mannen och innebär för honom en skyldighet att bedriva och organisera värden på ett sådant sätt att hälso- och sjukvårdspersonalen bereds möjlighet att samråda med patienten och lämna denne de upplysningar som föreskrivs i tillsynslagen. I andra och tredje styckena av förevarande paragraf har tagits in föreskrifter som motsvarar de i HSL. Syftet med föreskrifterna i denna lag är också detsamma som i HSL. Ett par föreskrifter i HSL har dock inte fått någon motsvarighet i denna lag. I HSL föreskrivs att om upplysningarna om patientens hälsotillstånd inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till honom och att upplysningarna inte får lämnas till patienten eller någon anhörig i. den mån det finns hinder för detta i sekretesslagen (1980:100). De situationer som här avses är bl.a. när någon

• Sida 61
•  Original

Prop. 1984/85:79 61

har råkat ut för en akut sjukdom eller ett allvarligt olycksfall eller då patienten annars är förhindrad att ta emot informationen samt när upplysningar om patientens hälsotillstånd inte kan lämnas till patienten med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen eller när upplysningen om patientens hälsotillstånd inte kan lämnas till en nära anhörig eftersom patienten eller någon honom närstående kan lida men. Dessa situationer förekommer normalt inte inom tandvården. Av denna anledning har motsvarande föreskrifter inte tagits in i denna lag.

45 Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för behand- lingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behandlingsperioden skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen och i utredningens lagförslag. I 31% tandvårdstaxan (1973:638) finns en bestämmelse med i huvudsak samma innebörd.

Inom tandvården svarar patienten själv normalt för en betydande del av eller för hela tandvårdskostnaden. Om tandvården sker inom tandvårdsför- säkringens ram betalar patienten genom patientavgift i de flesta fall 60 procent av den totala kostnaden upp till 2 500 kr. och 25 procent av kostnaden över detta belopp. I de enstaka fall då tandvården sker hos en privat verksam tandläkare utanför tandvårdsförsäkringen svarar patienten självklart för hela kostnaden. Tandvård kan således medföra stora kostnader för patienten. I 3 % tandvårstaxan (1973:638) finns en föreskrift med skyldighet för tandläkaren att lämna patienten upplysningar om kostnaderna för behandling och efterkontroll. Skyldigheten att upplysa patienten om kostnaderna med tandvården har bedömts som så väsentlig att en föreskrift härom tagits in i denna paragraf. Föreskriften i den nya lagen avser, till skillnad mot föreskriften i tandvårdstaxan, all tandvård.

I paragrafen utpekas tandläkaren som den som skall upplysa patienten om kostnaden för behandlingen. Det förekommer dock situationer där även annan än tandläkaren bör svara för denna uppgift. Vissa arbetsuppgifter inom tandvården utförs numera av andra än tandläkare. Tandhygienister utövar inte sällan sin verksamhet i tämligen självständiga former. Att i dessa fall ålägga den tandläkare som tandhygienisten biträder skyldighet att lämna upplysningar om de åtgärder som tandhygienisten utför skulle vara opraktiskt och i många fall olämpligt. Skyldigheten att lämna de upplysning- ar som avses i förevarande paragraf bör därför åligga den som utför behandlingen i det särskilda fallet. Med uttrycket ”den som annars utför tandvården” avses således främst tandhygienister.

Med en behandlingsperiod avses tiden från inledande ingrepp eller åtgärder, inberäknat nödvändiga förebyggande åtgärder, till och med de

• Sida 62
•  Original

Prop. 1984/85:79 62

avslutande ingrepp eller åtgärder som behövs för att vid det tillfället återställa patientens bett i ett funktionellt och estetiskt godtagbart skick. Föreskriften i 3 5 om att patienten skall upplysas om de behandlingsme- toder som står till buds jämförd med förevarande föreskrift innebär att patienten skall ges sådana upplysningar om kostnaderna för de olika behandlingsalternativen. att han eller hon kan bilda sig en uppfattning om de kostnadsmässiga konsekvenserna av dessa. Ett krav på att kostadsuppgifter- na skall vara exakta kan inte ställas upp. Detta har uttryckts på det sättet att upplysningen skall avse den ungefärliga kostnaden för den valda behand- lingen, vilket innebär att några större avvikelser inte får förekomma mellan den slutliga kostnaden och den tidigare lämnade kostnadsupgiften. Om den tänkta behandlingen inte kan genomföras och ersätts av någon annan eller måste ändras i något avseende skall patienten upplysas om detta och hur kostnaderna påverkas. Patienten skall också underrättas om förutsättning- arna för kostnadsberäkningen ändras under behandlingsperioden genom t.ex. ändringar i taxan för tandvården.

Den landstingskommunala tandvården

Landstingskommunens ansvar

5 & Varje landstingskommun skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Ä ven i övrigt skall landstingskommunen verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvård som landstingskom- munen själv bedriver benämns i denna lag folktandvård.

Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun. Föreskrifter om förvaltaingsutskottet skall därvid avse kmnmunstyrelsen.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen. Första stycket första meningen motsvarar 1 .5 första stycket första meningen utredningens lagförslag. Andra stycket första meningen motsvarar lé tredje stycket utredningens lagförslag. I 3å HSL finns föreskrifter som svarar mot föreskrifterna i paragrafens första stycke första mening och andra stycke. Föreskriften i första stycket tredje meningen saknar motsvarighet i HSL.

Första stycket. I paragrafen ges föreskrifter om landstingskommunernas åligganden och ansvar för tandvården. I första stycket slås inledningsvis fast en skyldighet för landstinget att erbjuda befolkningen en god tandvård. Landstingets skyldighet begränsas till att omfatta endast dem som är bosatta inom landstingskommunen. Av föreskriften i 65 framgår landstingets skyldighet att erbjuda tandvård åt dem som tillfälligt vistas i landstingskom- munen. Med bosättning avses här detsamma som i folkbokföringsförord- ningen (l967:198).

Enligt folktandvårdslagen har landstinget ett begränsat vårdansvar för tandvården beträffande dem som är bosatta inom landstingskommunen.

• Sida 63
•  Original

Prop. 1984/85:79 63

Vårdansvaret innebär en skyldighet att avgiftsfritt erbjuda barn och ungdomar under tjugo år en regelbunden och fullständig behandling, akut tandvård inberäknad. För de vuxna skall landstinget svara för specialisttand- vård och för övrig tandvård i lämplig omfattning. Ansvarets omfattning i dessa delar framgår av 2—4 åå folktandvårdslagen. Härtill kommer föredra- gande departementschefens uttalande i propositionen med förslag om allmän tandvårdsförsäkring. m.m. att landstingen också bör erbjuda tandvård på sina vårdinstitutioner för långtidssjuka och handikappade (prop. 1973:45 s. 60, SfU 20. rskr 212). Uttalandet har av landstingen uppfattats som en skyldighet att erbjuda även sådan tandvård.

Genom föreskriften i detta stycke får landstinget ett vidgat ansvar för att de som är bosatta i landstingskommunen erbjuds tandvård. I HSL finns en motsvarande skyldighet för landstinget när det gäller övrig hälso- och sjukvård. En betydelsefull skillnad föreligger dock. I tandvårdslagen har det bedömts nödvändigt att särskilt ange omfattningen av den tandvård som landstinget självt skall svara för. Sådana föreskrifter har tagits in i 7 &. Motsvarande föreskrifter saknas i I—ISL. Anledningen till denna skillnad framgår av den allmänna motiveringen.

Landstingets vårdansvar innebär en skyldighet att tillförsäkra alla kom- muninnevånare en god tandvård. Vad som avses med en god tandvård framgår av 3 &. Tandvård som landstinget år skyldigt att självt bedriva benämns i denna lag folktandvård. Folktandvårdens uppgifter framgår av föreskrifterna i 7 %. Något absolut krav på att all folktandvård skall bedrivas i landstingets egen regi ställs inte upp. Liksom hittills bör landstinget ha möjlighet att ingå avtal med en privat verksam tandläkare om att denne skall utföra viss tandvård som folktandvården skall svara för. Föreskrifterna om folktandvården i 75 förutsätter dock att tandvården normalt bedrivs i landstingets egen regi. Utöver den tandvård som folktandvården skall svara för finns det i landstingskommunen behov av ytterligare tandvård för att kravet på en god tandvård åt hela befolkningen skall kunna uppfyllas. För denna tandvård svarar de privat verksamma tandläkarna. Landstingets ansvar för tandvården innefattar en skyldighet att verka för att det i landstingskommunen finns tandvårdsresurser med en ändamålsenlig geogra- fisk fördelning.

Föreskrifterna om landstingets ansvar för tandvården utgör inte något hinder för andra vårdgivare att bedriva tandvård. Inom hälso- och sjukvården i övrigt finns det sådana vårdgivare av många olika slag. Inom tandvården däremot finns det i princip endast de privat verksamma tandläkarna. Dessa är således oförhindrade att fritt utöva sitt yrke. De måste dock iaktta föreskrifterna med krav på tandvården i 3 &. Om tandläkaren är ansluten till tandvårdsförsäkringen — vilket i det närmaste samtliga privat verksamma tandläkare f.n. är — är han eller hon skyldig att följa de villkor som gäller för anslutningen.

Landstingets ansvar för tandvården innebär. att om det inom landstings-

• Sida 64
•  Original

Prop. 1984/85:79 64

området uppkommer ett behov av tandvård, är landstinget skyldigt att svara för att behovet tillgodoses. Om t.ex. en privat verksam tandläkare lägger ned sin verksamhet eller förändrar den och befolkningen till följd därav inte får sin efterfrågan på tandvård tillgodosedd, är landstinget skyldigt att erbjuda den ytterligare vård som kan behövas.

Andra stycket. Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner är huvudmän för tandvården inom sina respektive områden. Därför har i detta stycke tagits in en föreskrift om att vad som i lagen sägs om landstingskommuner skall gälla också kommuner som inte ingår i en landstingskommun och en föreskrift om att lagens föreskrifter om förvaltningsutskottet för dessa kommuner skall avse kommunstyrelsen.

65 Om någon som vistas i landstingskommunen utan att vara bosatt där behöver omedelbar tandvård, skall landstingskommunen erbjuda sådan tandvård.

Paragrafen, som saknar motsvarighet i folktandvårdslagen, motsvarar 1 & andra stycket av utredningens lagförslag. I HSL finns en motsvarande föreskrift i 4 &.

Av 5 och 7 55 framgår att folktandvårdens vårdskyldighet omfattar endast dem som är bosatta inom landstingsområdet. Denna begränsning är emellertid inte möjlig att upprätthålla när det gäller ett hastigt uppkommet behov av tandvård.

Det är självklart att den som har ett akut behov av tandvård skall tas om hand på en närbelägen tandläkarmottagning där adekvat tandvård kan ges oavsett var han är kyrkobokförd. Avgörande för vårdskyldigheten i dessa fall måste alltid vara den faktiska vistelseorten. Paragrafen innehåller därför en föreskrift om att landstinget är skyldigt att erbjuda också dem som inte är bosatta inom landstingskommunen omedelbar tandvård. Skyldigheten omfattar såväl den som är medlem i en annan landstingskommun som den som saknar sådant medlemskap, t.ex. en utlänning på tillfälligt besök i landstingskommunen. Någon närmare precisering av gränserna för vad som skall anses som ”omedelbar tandvård" kan inte ges här. Detta får prövas från fall till fall. Tandläkaren får avgöra om en vårdsökande behöver omedelbar tandvård eller om vården kan anstå till dess den vårdsökande kommer till sitt eget län eller dit där han annars har att söka vård. Skyldigheten att erbjuda tandvård avser dock endast den akuta vård och behandling som behövs. Det bör också understrykas, att skyldigheten för landstinget att erbjuda omedelbar tandvård avser endast skyldighet att svara för att lokaler, personal och utrustning finns att tillgå— genom folktandvården eller en privat verksam tandläkare — men inte att tillhandahålla vården kostnadsfritt eller till ett särskilt lågt pris.

7 & Folktandvården skall svara för

] . regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år,

• Sida 65
•  Original

Prop. 1984/85:79 65

2. specialisttandvård för vuxna,

3. övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstingskommunen bedömer lämplig.

Tandvård som avses i första stycket punkt] skall vara avgiftsfri för patienten.

Föreskrifterna i första stycket punktl och andra stycket svarar mot 2 5 folktandvårdslagen. Föreskrifterna i punkt 2 motsvarar 3 & folktandvårdsla- gen. Punkten 3 motsvarar 45 folktandvårdslagen.

I denna paragraf ges föreskrifter om den tandvård som landstinget är skyldigt att självt svara för (folktandvård). Inledningsvis skall läggas fast att skyldigheten för landstinget att självt svara för vården inte nödvändigtvis måste innebära att vården bedrivs i egna lokaler och av landstingsanställd personal etc. Om landstinget skulle finna det mest ändamålsenligt att i ett visst fall genom överenskommelse med t.ex. en privat verksam tandläkare uppdra åt denne att svara för den faktiska vården möter inte detta något formellt hinder. Det förutsätts dock att landstinget i huvudsak självt svarar för den faktiska tandvården.

Första stycket punkt I och andra stycket. Redan i dag har landstinget en skyldighet att svara för tandvården för barn och ungdomar. Omfattningen av denna skyldighet framgår av 2 & folktandvårdslagen. Föreskrifterna i nämnda paragraf har utan saklig ändring tagits in i punkt 1 och andra stycket av förevarande paragraf. Detta innebär att landstinget liksom hittills är skyldigt att svara för tandvården för barn och ungdomar som är bosatta i landstingskommunen till och med det år då de fyller nitton år. Tandvården skall vara regelbunden och fullständig. Med regelbunden behandling avses att tandvård ges så ofta att en god tandhälsa kan upprätthållas. Med fullständig behandling avses att både specialisttandvård och allmäntandvård skall erbjudas. Med fullständig avses också tandvård för akuta tandbesvär som barnen och ungdomarna behöver, dvs. tandvård utöver den regelbundet återkommande. Av andra stycket framgår att tandvården för barn och ungdomar skall vara avgiftsfri för patienten.

PunktZ. Folktandvårdens vårdansvar enligt föreskriften i punkt 1 beträf- fande barn och ungdomar innefattar både allmän tandvård och specialist— tandvård. För vuxna gäller ett mindre omfattande vårdansvar. Liksom enligt nu gällande folktandvårdslag skall vårdansvaret gälla allmän tandvård i en omfattning som landstinget självt bedömer lämplig samt specialisttandvård. En bestämmelse om ansvaret för allmäntandvården finns i punkt 3. Ansvaret för Specialisttandvården läggs fast i förevarande punkt.

Med specialisttandvård avses den tandvård som kräver specialistkompe- tens hos tandläkaren. F.n. finns sju specialiteter, nämligen barntandvård. tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets kirurgiska sjukdo- mar, rotbehandling, oralprotetik och odontologisk röntgendiagnostik. Vårdansvaret för Specialisttandvården är inte absolut i den meningen att folktandvården i landstinget i varje särskilt fall skall vara skyldigt att svara för 5 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 79

• Sida 66
•  Original

Prop. 1984/85:79 66

all den tandvård som en patient kan önska. Liksom beträffande annan vård. t.ex. hälso-och sjukvård enligt HISL, beror vårdansvarets omfattning på de vårdresurser som kan ställas till förfogande och på vilken specialisttandvård som är rimlig med hänsyn till utvecklingen på området inom landet.

Folktandvårdens vårdansvar för Specialisttandvården är av särskild betydelse eftersom endast ett fåtal av de privat verksamma tandläkarna ägnar sig åt detta slags vård. Anledningen till detta förhållande är de restriktiva regler som nu gäller beträffande de privat verksamma tandläkar- nas rätt att tillämpa den särskilda specialisttaxan inom tandvårdsförsäkring- en. Enligt gällande bestämmelser får specialisttaxan tillämpas endast av de specialistutbildade tandläkare som vid utgången av år 1972 var verksammai privat tandvård och som vid anslutningen till tandvårdsförsäkringen anmälde att de önskade tillämpa denna taxa. Antalet privat verksamma specialist— tandläkare kommer följaktligen att minska efter hand. Av denna anledning är det av särskild vikt att folktandvårdens specialisttandvård dimensioneras så att den svarar mot behovet.

För ett landsting som inte har ett tillräckligt befolkningsunderlag för att självt kunna klara av ansvaret för alla slags specialiteter kan det vara lämpligt att det löser Specialisttandvården i samverkan med någon eller några av de angränsande landstingskommun—erna, på samma sätt som inom övrig hälso— och sjukvård.

Punkt 3. I denna punkt åläggs folktandvården ett visst ansvar också för övrig vuxentandvård. dvs. för allmän tandvård. Föreskriften är med en mindre redaktionell ändring överförd från 4 & folktandvårdslagen. Ansvaret innebär att det är landstinget självt som avgör omfattningen av den vuxentandvård som folktandvården skall svara för. Av den allmänna motiveringen framgår att folktandvården på sikt bör svara för minst 35 % av allmäntandvården för vuxna. Att folktandvården har en omfattande verksamhet av vuxentandvård är av betydelse för bl.a. landstingets möjligheter att planera tandvårdsverksamheten i landstingskommunen samt att bereda den egna tandvårdspersonalen omväxlande arbetsuppgifter och större erfarenheter av vuxentandvård. I de landstingskommuner där folktandvården ännu inte har en så stor andel av vuxentandvården bör således en utbyggnad ske. Takten i denna utbyggnad kan förutses variera från landstingskommun till landstingskommun med hänsyn till den totala tillgången till tandläkare i landstingskommunen och till de ekonomiska förutsättningarna för utbyggnad. En omfördelning av tandvårdsresurserna är önskvärd för att underlätta en utbyggnad av vuxentandvården inom folktandvården i de landstingskommuner där folktandvården svarar endast för en liten andel av vården, såsom är fallet i främst storstadsregionerna.

Föreskriften i folktandvårdslagen om skyldighet för landstinget att svara för tandvård för vuxna innefattar inte skyldighet att svara för akut tandvård. En föreskrift om skyldighet för tandläkare att svara för akut tandvård togs i stället in i 2 & tandvårdstaxan (19'73:638). Förevarande föreskrift innebär. till

• Sida 67
•  Original

Prop. 1984/85:79 67

skillnad mot bestämmelsen i folktandvårdslagen , skyldighet för folktandvår- den att också svara för viss akut tandvård.

85 Landstingskommunen skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård.

Planeringen skall avse även den tandvård som erbjuds av annan än landstingskommunen.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen. I 75 HSL finns motsvarande föreskrifter för övrig hälso- och sjukvård. Föreskriften i paragrafens andra stycke motsvarar 65 utredningens förslag.

Första stycket. I paragrafen läggs en skyldighet på landstinget att planera tandvården i landstingskommunen. Landstingens tandvård har numera en sådan omfattning att verksamheten inte skulle kunna bedrivas på ett rationellt sätt utan en väl fungerande planering. Landstingets planeringsan- svar skulle därför inte behöva lagfästas. Det har emellertid bedömts som angeläget att i en särskild föreskrift slå fast landstingets planeringsansvar även för tandvården, främst med hänsyn till föreskrifterna om att planering- en skall omfatta även den tandvård som erbjuds av övriga vårdgivare och till föreskrifterna om samverkan i planeringen i de följande paragraferna.

Skyldigheten att planera tandvården omfattar i princip endast verksam- heten inom det egna landstingsområdet. Av 105 framgår att landstingen skall samverka i sådana tandvårdsfrågor som berör flera landstingskommun- er. Det är självklart att också denna tandvård måste beaktas i landstingets tandvårdsplanering.

Syftet med planeringen skall vara, liksom för övrig hälso- och sjukvård, att tillgodose behovet av vård hos dem, för vilka landstinget har en skyldighet att tillhandahålla sådan vård. Några krav på formerna för planeringen ställs inte upp. Landstinget avgör självt hur detaljerade planer som skall upprättas och vilken tid planerna skall avse.

Något krav på att samråd skall ske med socialstyrelsen när planerna utformas ställs inte upp. Inte heller föreskrivs någon skyldighet för landstingen att underställa styrelsen upprättade planer, styrelsen bör dock yttra sig över enskilda planförslag. Det förutsätts dock att landstingen håller socialstyrelsen fortlöpande informerad om sin planering, bl.a. för att styrelsen skall få ett säkert underlag för bedömningen av hur tandvårdsre- surserna fördelas mellan landstingen.

Landstingen har följaktligen stor frihet vid planeringen av tandvården både vad gäller planeringens innehåll och form. Att planeringen skall ske i samverkan med andra som är berörda av tandvårdens planering och utveckling framgår av föreskrifterna i de följande paragraferna.

Andra stycket. Av paragrafens andra stycke framgår att landstingets planeringsansvar omfattar inte endast den tandvårdsverksamhet som det självt bedriver — folktandvård — utan också den tandvård som erbjuds av andra vårdgivare. Landstinget skall alltså vid planeringen av den egna

• Sida 68
•  Original

Prop. 1984/85:79 68

verksamheten ta hänsyn till bl.a. det utbud av tandvård som de privata tandläkarna svarar för. Att planeringen skall ske i samverkan med dessa vårdgivare och andra intressenter framgår av föreskrifterna i nästföljande paragraf.

9 5 I planeringen och utvecklingen av tandvården skall landstingskommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen. I 8 & HSL finns en motsvarande föreskrift för övrig hälso- och sjukvård. Paragrafen motsvarar i huvudsak 6 5 första meningen utredningens lagförslag.

I förarbetena till HSL behandlas utförligt behovet av samverkan mellan huvudmännen för hälso- och sjukvården samt vissa samhällsorgan, organi- sationer och enskilda. Där framhålls särskilt den offentliga hälso— och sjukvårdens ökande betydelse för samhället och olika samhällsverksamhe- ters inverkan på behovet av hälso- och sjukvård. Detta ömsesidiga beroende och påverkan har fört med sig att landstingens roll i den allmänna samhällsplaneringen har blivit allt viktigare. Utformningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten påverkar således en rad andra verksamhetsområden i samhället. Mot bl.a. denna bakgrund bedömdes det nödvändigt att i HSL föra in en föreskrift om en vittgående skyldighet för landstingen att samverka med huvudmännen för dessa verksamhetsområden. Med samhällsorgan avses i HSL främst kommuner och statliga myndigheter, t.ex. socialstyrelsen. skolöverstyrelsen, arbetarskyddsstyrelsen på central nivå samt länsskol- nämnden, yrkesinspektionen, länsarbetsnämnden och de regionala stiftel- serna för skyddat arbete på länsplanet. Bland organisationer kan nämnas arbetsmarknadens organisationer samt handikapp-, äldre- och patientföre- ningar. Med enskilda avses i huvudsak privata vårdgivare av olika slag, t.ex. privata sjukhem samt privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster.

I förevarande paragraf föreskrivs samma skyldighet för landstinget att samverka i sin planering av tandvårdens utveckling. Landstinget skall alltså verka för att samverkan kommer till stånd med de samhällsorgan. organisationer och enskilda som kan beröras direkt eller indirekt av landstingets planering av sin tandvårdsverksamhet.

Innebörden av samverkan är densamma som i HSL. dvs. ett ömsesidigt givande och tagande mellan parterna. Det får således inte endast vara fråga om att i efterhand bereda någon tillfälle att ta del av redan fattade beslut, utan avsikten är att samverksamsparten skall ges en verklig möjlighet att påverka utformningen av besluten genom att belysa det utifrån hans kunskaper och erfarenheter.

105 Landstingskommunerna skall samverka i tandvårdsfrågor som berör flera landstingskommuner.

Paragrafen, som saknar motsvarighet i folktandvårdslagen. motsvarar 9 & andra stycket HSL. Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens för- slag.

• Sida 69
•  Original

Prop. 1984/85:79 69

I den nu föreslagna tandvårdslagen läggs en skyldighet på landstinget att svarar för att alla som är bosatta i landstingskommunen får specialisttand- vård. Det kommer emellertid att finnas specialiteter där t.ex. befolknings— underlaget i den egna landstingskommunen inte är tillräckligt för att landstinget självt skall kunna svara för en ändamålsenlig tandvård. I sådana fall är det lämpligt att två eller flera landsting gemensamt svarar för tandvården, på samma sätt som sker inom övrig hälso- och sjukvård.

Motsvarande paragraf i HSL innehåller också en föreskrift om att regeringen får meddela föreskrifter om hur riket skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner. En sådan föreskrift har inte bedömts nödvändig för tandvårdens del. Landstingen är således helt fria när det gäller samverkan i dessa tandvårdsfrågor.

Tandvårdsnämnd

11 & Ledningen av folktandvården utövas av en tandvårdsnämnd, i den män inte annat följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 145 kommunallagen (1971-179). ,

Landstingskommunen får tillsätta en särskild tandvårdsnämnd eller uppdra åt en annan nämnd att vara tandvårdsnämnd. Har detta inte skett, är förvaltningsutskottet tandvårdsnämnd.

Paragrafen motsvarar 105 HSL och i huvudsak 5 5 första stycket folktandvårdslagen.

I den nya lagen behålls samma tekniska konstruktion för ledningen av den landstingskommunala tandvården som tidigare. Lagen lämnar således landstinget full frihet i valet mellan att ha en självständig tandvårdsnämnd, att låta en annan nämnd vara tandvårdsnämnd eller att lägga tandvårds- nämndens uppgifter hos förvaltningsutskottet. Därmed blir tandvårdsnämn- den inte heller enligt den nya lagen någon obligatorisk landstingskommunal nämnd utan liksom förut endast en fakultativ nämnd som är bärare av en obligatorisk landstingskommunal funktion.

Föreskriften med hänvisning till 3 kap. 145 kommunallagen infördes i anslutning till_ att den nya kommunallagen trädde i kraft den 1 juli 1977. Enligt föreskriften får landstinget, i den mån inte annat är föreskrivet i lag eller annan författning, besluta att förvaltningsutskottet eller annan nämnd skall

1. handha förvaltning och verkställighet i fråga om egendom som annars förvaltas av annan nämnd,

2. handlägga frågor om anställning, ledighet, vikariat eller skiljande från tjänst samt andra frågor beträffande personal som är underställd annan nämnd.

Landstinget kan alltså med stöd av detta stadgande besluta att den personaladministration och den egendomsförvaltning, som normalt skulle åligga tandvårdsnämnden, i stället skall föras över till förvaltningsutskottet

• Sida 70
•  Original

Prop. 1984/85:79 70

eller en annan landstingskommunal nämnd.

I 11 & HSL förskrivs att ett eller flera särskilda organ får tillsättas för att under hälso- och sjukvårdsnämndlen leda hälso- och sjukvården, vart och ett för den verksamhet som landstingskommunen bestämmer. En motsvarande föreskrift har inte tagits in i denna lag, eftersom möjligheten att tillsätta sådana särskilda organ avses bli generellt reglerad i en lag om lokala och särskilda organ i landstingskommunema. Regeringen kommer under hösten att förelägga riksdagen ett sådant lagförslag. I propositionen föreslås att landstingskommunen ges möjlighet att inrätta lokala och särskilda organ under i princip alla centrala nämnder, både kommunallagsreglerade och

speciallagsreglerade. Sådana organ får ha uppgifter som griper över flera ansvarsområden.

125 I fråga om särskild tandvårdsnämnd gäller bestämmelserna i 3 kap. 2-12 55 kommunallagen (1977:I79) i tillämpliga delar.

Paragrafen motsvarar 5 5 andra stycket folktandvårdslagen och 12 & HSL.

I denna paragraf har samlats de allmänna hänvisningar till kommunallagen som behövs i fråga om tandvårdsnämnden. Vad som gäller om förvaltnings- utskottet enligt 3 kap. 2—12 && kommunallagen skall alltså gälla i tillämpliga delar också för tandvårdsnämnden i den nya tandvårdslagen.

Personal

13 5 I folktandvården skall det finnas den personal som behövs för att meddela en god tandvård.

Om åligganden för den personal som hänförs till hälso- och sjukvårdsper- sonal och om tillsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen och i utredningens förslag. Motsvarande förskrifter för övrig hälso- och sjukvård finns i 13 & HSL.

Första stycket. I detta stycke finns en föreskrift om den personal som skall finnas för att meddela en god tandvård. Kravet på personal gäller inte endast de yrkesgrupper för vilka det finns särskilda behörighetsföreskrifter utan all ' personal som behövs för att inom ramen för tillgängliga resurser bedriva en rationell och ändamålsenlig tandvård. Vid sidan av den personal som mera direkt tar del i själva tandvården skall det alltså finnas personal som dels svarar för den dagliga driften av verksamheten — administratörer, hantverka- re, lokalvårdare etc. — dels svarar för arbetsuppgifter, främst förebyggande åtgärder, som inte direkt ankommer på någondera av de nämnda personal- kategoriema. Något krav på att anställa personal av det ena eller andra slaget ställs inte upp.

Landstingen är således i princip helt fria att inom givna ekonomiska resurser anställa den personal som behövs för att erbjuda en god tandvård. I

• Sida 71
•  Original

Prop. 1984/85:79 71

skilda författningar finns dock bestämmelser som innebär att deras frihet i detta avseende är begränsad. Enligt 10 5 första stycket lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. straffas den som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket. I 8 & samma lag föreskrivs att endast den som har föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska är behörig att biträda en tandläkare i dennes yrkesutöv- ning. Också de föreskrifter om behörighet till och tillsättning av tjänster inom folktandvården som regeringen bemyndigas meddela enligt 15 5 kan komma att i viss mån inskränka landstingens frihet i rätten att anställa personal.

Andra stycket. Den nu föreslagna lagen innehåller liksom folktandvårds- lagen inte några föreskrifter som reglerar åligganden för och tillsyn över den personal som är att hänföra till hälso-och sjukvårdspersonal. En erinran om att det finns särskilda föreskrifter i dessa frågor har tagits in i detta stycke. Föreskrifter om hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar finns främst i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsyns- lagen).

145 Tandläkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall förordnas för viss tid.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen och i utredningens lagförslag. En motsvarande föreskrift för läkare finns i 15 å HSL.

Enligt lagen (1974:12) om anställningsskydd gäller, med vissa här ej aktuella undantag. all anställning tills vidare, dvs. utan tidsbegränsning. Avvikelse från denna föreskrift skall meddelas genom föreskrift i annan lag eller i förordning som har meddelats med stöd av lag. Anställning av tandläkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning är av sådan natur att den liksom hittills inte bör vara obegränsad i tiden. Mot denna bakgrund har det ansetts nödvändigt att i lagen ta in en föreskrift om att här aktuella anställningar skall ske för viss tid.

15 & Regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter om behörighet till och tillsättning av tjänster inom folktandvården. Regeringen får överlåta på socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter.

Paragrafen saknar direkt motsvarighet i folktandvårdslagen. Ett bemyn- digande för regeringen att meddela föreskrifter finns i 7 & folktandvårdsla- gen. Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens lagförslag. En motsva- rande föreskrift för övrig hälso- och sjukvård finns i 165 första stycket HSL.

I högskolelagen(1977:218) och högskoleförordningen (1977z263) ges föreskrifter om utbildning för vårdyrken. Där finns föreskrifter om utbildning till bl.a. tandläkare och tandhygienist. I andra författningar finns föreskrifter om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården inklusive tandvården. Bland dessa författningar kan nämnas lagen

• Sida 72
•  Original

Prop. 1984/85:79 72

(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., samt förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. För att bli legitimerad tandläkare och därmed behörig att utöva tandläkaryrket fordras avlagd tandläkarexamen och fullgjord föreskri- ven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring). Enligt 16 & nämnda förord- ning är tandhygienister och tandsköterskor behöriga att biträda en tandlä- kare i dennes yrkesutövning endast om de har den kompetens som socialstyrelsen föreskriver. De krav på yrkesutövare som ställs upp i dessa författningar brukar benämnas allmänna behörighetskrav.

I folktandvårdskungörelsen (1973:637) finns föreskrifter om krav för innehav av vissa tjänster, s.k. särskilda behörighetskrav.

Det har ansetts att det också i framtiden kommer att finnas ett behov av att kunna ställa upp särskilda krav på innehav av vissa tjänster inom folktandvården. Liksom idag har denna uppgift lagts på regeringen, med möjlighet för regeringen att överlåta detta på socialstyrelsen. En föreskrift härom har tagits in i denna paragraf.

Tillsyn

165 Socialstyrelsen har tillsynen över folktandvården. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tillsyn har styrelsen rätt att företa inspektioner.

I 6 & folktandvårdslagen och i 8 & utredningens lagförslag finns föreskrifter om tillsyn över tandvården. Paragrafen motsvaras av 185 HSL.

Socialstyrelsens roll som tillsynsmyndighet över folktandvården bibe- hålls.

Socialstyrelsens tillsyn preciseras genom föreskrifterna i förordningen (1981:683) med instruktion för socialstyrelsen.

Innehållet i det tillsynsansvar som i paragrafen åläggs styrelsen utvecklas i prop. 1979/80:6 Om socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m. Den delvis ändrade inriktningen av tillsynen som föreslagits i nämnda proposition har i förevarande paragraf kommit till uttryck främst genom att styrelsens följande och stödjande uppgifter särskilt framhålls. Rätten att inspektera verksamheten är föranledd främst av hänsyn till patienternas säkerhet.

Hälso— och sjukvårdspersonalen står i sin yrkesutövning under socialsty- relsens tillsyn enligt bestämmelser i tillsynslagen. Enligt denna lag ges socialstyrelsen rätt att inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksam- het.

Ytterligare föreskrifter

17 & Regeringen bemyndigas att i fråga om folktandvården meddela ytterligare föreskrifter till skydd för enskilda eller beträffande verksamhe- tens bedrivande i övrigt.

• Sida 73
•  Original

Prop. 1984/85:79 73

Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda. .

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen och i utredningens lagförslag. I 19 & HSL finns motsvarande föreskrifter för övrig hälso- och sjukvård.

I paragrafen bemyndigas regeringen att meddela de ytterligare föreskrifter som kan behövas för att trygga patienternas säkerhet i vården eller för verksamhetens bedrivande i övrigt.

Enligt föreskriften i andra stycket får regeringen överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Sådana föreskrifter kan avse bl.a. journalföring, användning av fluor i kariesförebyggande syfte, åtgärder för att förhindra smittspridning i vården och kvalitetskrav på tandlagnings- och tandersättningsmaterial. Även utan sådan överlåtelse får socialstyrelsen utfärda allmänna råd till ledning för vården m.m. Meddelar socialstyrelsen föreskrifter eller utfärdar den allmänna råd skall styrelsen som andra ämbetsverk beakta föreskrifterna om begränsning i myndighets rätt att meddela föreskrifter, anvisningar eller råd (SFS 1970:641).

Tandvården i krig m.m.

18 & Regeringen bemyndigas att meddela särskilda föreskrifter om tandvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

Regeringen får med stöd av denna paragraf meddela föreskrifter under krig och likartade förhållanden som i erforderlig utsträckning tar över den lagstiftning rörande tandvården som gäller under fredstid.

13. Hemställan

Jag hemställer att lagrådets yttrande inhämtas över förslaget till tandvårds— lag.

14. Beslut

Regeringen beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

• Sida 74
•  Original

Prop. 1984/85:79 74

Utdrag LAGRÅDET PROTOKOLL

vid sammanträde 1984—10-30

Närvarande: f.d. justitierådet Petrén, regeringsrådet Mueller, justitierådet Jermsten.

Enligt protokoll vid regeringssammanträde den 11 oktober 1984 har regeringen på hemställan av statsrådet Gertrud Sigurdsen beslutat inhämta lagrådets yttrande över förslag till tandvårdslag.

Förslaget har inför lagrådet föredragits av kammarråttsassessorn Christer Lindau.

Förslaget föranleder följande yttrande av lagrådet: Lagrådet lämnar förslaget utan erinran.

• Sida 75
•  Original

Prop. 1984/85:79 75

Utdrag SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde

1984-1 1-01

Närvarande: statsministern Palme, ordförande, och statsråden I. Carlsson, Feldt, Sigurdsen, Gustafsson, Leijon, Hjelm-Wallén, Bodström, Görans- son, Dahl, R. Carlsson, Hellström, Thunborg, Wickbom

Föredragande: statsrådet Sigurdsen

Proposition med förslag till tandvårdslag m.m.

2.1. Dimensioneringen av tandläkarutbildningen

F .n finns 260 nybörjarplatser för tandläkarutbildning. Antalet utbildnings- platser har minskat med 240 platser från budgetåret 1979/80 till innevarande budgetår. Utbildningen vid den odontologiska enheten på Holländargatan i Stockholm har awecklats. Vidare har beslut fattats som att lägga ned grundutbildningen av tandläkare vid tandläkarhögskolan i Malmö.

Socialstyrelsen har i en expertpromemoria lämnat en rapport om den mer långsiktiga arbetssituationen för tandläkare. Av rapporten framgår att antalet yrkesverksamma tandläkare (exkl. tandläkare som är 65 år och äldre) kommer att öka från 9 000 år 1984 till 9 600 år 1990 och att därefter vara

1 Beslut om lagrådsremiss fattat vid regeringssammanträde den 11 oktober 1984.

• Sida 76
•  Original

Prop. 1984/85:79 76

ungefär konstant fram_ till år 2000 om nuvarande dimensionering av utbildningen bibehålls. Efter år 2000 kommer antalet tandläkare enligt prognosen till följd av den ojämna åldersfördelningen inom tandläkarkåren att minska kraftigt med nuvarande dimensionering.

Enligt min bedömning är det svårt att förutsäga hur efterfrågan på tandläkare kommer att utvecklas. Tandhälsan har förbättrats för såväl barnen och ungdomarna som de vuxna, vilket på sikt bör leda till minskade vårdbehov. Ett eftersatt vårdbehov finns dock hos vissa patientgrupper. Jag tänker här i första hand på patienter vid vårdinrättningar och vissa handikappade. En sammanvägning av dessa olika faktorer torde bli att resursanspråken på kort sikt i huvudsak blir oförändrade och på längre sikt kommer att minska. Vidare kan en förändrad vårdorganisation med starkare tonvikt på förebyggande åtgärder utförda av andra personalgrupper än tandläkare leda till ett minskat behov av tandläkare. Inte minst mot bakgrund av den långa utbildningstiden för tandläkare är det väsentligt att följa utvecklingstendenserna i dessa avseenden med stor uppmärksamhet och att anpassa utbildningskapaciteten till behovet.

2.2. Dimensionering av tandhygienistutbildningen

1978 års tandvårdsutredning (TU 78) har föreslagit att utbildningskapaci- teten för tandhygienister skall öka till 300 utbildningsplatser.

Så gott som samtliga remissinstanser är överens om att en satsning på tandhygienister är riktig. De är trots det avvaktande, framför allt när det gäller tidpunkten för en sådan satsning.

Regeringen föreslår i budgetpropositionen varje år en planeringsram för och lokalisering av tandhygienistutbildningen. Varje landsting beslutar inom ramen slutligt om dimensioneringen. För budgetåret 1984/85 har riksdagen beslutat att planeringsramen skall uppgå till 210 platser.

För att en satsning på förebyggande tandvård skall komma till stånd kan det vara en fördel att vården utförs av personalgrupper som är utbildade just för detta. Insatserna bör anpassas till de förutsättningar varje patient har och i så stor utsträckning som möjligt bygga på tientens egna insatser.

Tillgången på tandhygienister är mycket ojämnt fördelad över landet. I fem landsting är det fler än 10000 försäkrade per tandhygienist. Antalet försäkrade per tandhygienist i Norrbottens län är ca 2 800, i Västerbottens län ca 3 700 och i Värmlands län ca 4 000. .

Enligt landstingens femårsplaner (LKELP 84) planerar landstingen att utöka antalet tandhygienisttjänster från ca 650 år 1984 till ca 700 år 1988.

Utbyggnaden är ojämnt geografiskt fördelad. I flera landsting planeras ingen eller endast en mindre utbyggnad av antalet tandhygienister. I vissa landsting, bl.a. Värmlands län, planeras en kraftig utbyggnad. Till detta kommer de privata vårdgivarnas efterfrågan på tandhygienister.

Tandvårdens efterfrågan på tandhygienister påverkas dels av tillgången på

• Sida 77
•  Original

Prop. 1984/85:79 77

tandhygienister, dels av arbetsfördelningen mellan olika personalkategorier inom tandvården. Denna senare fråga kommer som jag nämnt i avsnittet om tandhygienistemas ställning att utredas. Av mycket stor betydelse för efterfrågan på tandhygienister är dessutom — som TU 78 påpekar — tandvårdstaxan. Dessa förhållanden medför en viss osäkerhet när det gäller att bedöma vilken dimensionering av tandhygienistutbildningen som är lämplig. Jag vill dock betona att det i ett kortare tidsperspektiv finns anledning att upprätthålla en hög dimensionering av tandhygenistutbildning- en. Chefen för utbildningsde'partementet avser att senare föreslå regeringen att uppdra åt universitets- Och högskoleämbetet att se över tandhygienistut- bildningens framtida organisation och dimensionering.

2.3. Dimensionering av tandsköterskeutbildningen

TU 78 har inte särskilt behandlat dimensioneringen av tandsköterskeut- bildningen. Kvarvarande statlig tandsköterskeutbildning i Göteborg och Umeå beräknas avvecklas i samband med att huvudmannaskapet för den tandvård som staten bedriver i anslutning till odontologisk utbildning och forskning förs över till landstingskommunalt huvudmannaskap. Den statliga tandsköterskeutbildningen i Malmö avvecklas i samband med att grundut- bildningen av tandläkare läggs ned. Efterfrågan på tandsköterskor påverkas bl.a. av fördelningen av ansvars- och arbetsuppgifter mellan olika personal- kategorier. Jag räknar med att tandsköterskorna i ökad utsträckning kommer att engageras i det förebyggande arbetet. Jag utgår från att frågan om utbildningskapaciteten för tandsköterskor kommer att följas med uppmärksamhet av de ansvariga myndigheterna och utbildningshuvudmän- nen.

2.4. Dimensioner-ingen av tandteknikerutbildningen

Riksdagen har tidigare beslutat att den statliga tandteknikerutbildningen skall avvecklas samt ersättas av en motsvarande landstingskommunal utbildning. Tidigare har en reguljär läroplan inom gymnasieskolan saknats. Numera finns en av skolöverstyrelsen fastställd läroplan för tandteknikerut— bildningen som en högre specialkurs i gymnasieskolan. Den statliga tandteknikerutbildningen på de orter där motsvarande kommunal utbildning startar, dvs. vid universiteten i Lund och Umeå samt vid karolinska institutet, har avvecklats fr.o.m. budgetåret 1984/85. Antagningen till tandteknikerut- bildningen vid universitetet i Göteborg kommer att fortgå även detta budgetår.

Socialstyrelsen har genom en särskild arbetsgrupp låtit utarbeta en ny prognOS för det framtida behovet av tandtekniker. Arbetsgruppen har bedömt behovet av tandtekniker fram till år 2000. Arbetsgruppen bedömer att den framtida utbildningen av tandtekniker under prognosperiodens

• Sida 78
•  Original

Prop. 1984/85:79 78

inledning bör omfatta minst 70 och högst 80 utbildningsplatser. Dimensio- neringen bör enligt arbetsgruppen noga följas upp i framtiden.

Jag utgår från att de ansvariga myndigheterna och utbildningshuvudmän- nen även i detta fall kommer att följa frågan om lämplig utbildningsdimen- sionering med uppmärksamhet.

3.2. Den framtida ersättningen för tandvårdsarbeten

Den totala tandvårdskostnaden år 1981 uppgick till ca 4 900 miljoner kr. Av detta belopp betalades 49 % av den allmänna försäkringen, 26,5 % av

• Sida 80
•  Original

Prop. 1984/85:79 80

patienterna och 24,5 % av huvudmännen för folktandvården. De direkta tandvårdskostnadernas fördelning mellan å ena sidan försäkringen och å andra sidan huvudmännen och patienterna bestäms huvudsakligen av tandvårdstaxans utformning. Tandvårdstaxan bestämmer den ersättning som utgår till såväl privatpraktiserande vårdgivare som folktandvården för den värd som ges åt vuxna. För barn- och ungdomstandvården har som redan nämnts särskilda ersättningsregler gällt under den tid folktandvården byggt ut sina resurser för att klara sitt vårdansvar för dessa grupper.

När tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 steg försäkringens kostnader kraftigt och har därefter beskrivit den utveckling som framgår av följande tabell. Som jämförelse har medtagits utvecklingen av konsumentprisin- dex.

År Utgift Procentucll KPI Procentucll milj.kr. ökning ökning 1974 698,6 100 1975 989,0 + 41,6 109,8 + 9.8 1976 1 162.S + 17,5 1209 + 10,1 1977 1 315,31 + 13,1 134,8 + 11,5 1978 1 515,0 + 15,2 148,8 + 10,1 1979 1 823,0 + 20,3 158,9 + 7,1 1980 2 174.3 + 19,3 180.7 + 13,7 1981 2 445,6 + 12,5 202,5 + 11,0 1982 2 633,7 + 7,7 219,9 + 8,6 1983 2 699.6 + 2,5 239,35 + 8,8 19841 3 040 + 12,6 258.4 + 8,0 1prognos

Som framgår av tabellen har försäkringens kostnadsutveckling varit oregelbunden. Detta har sannolikt flera orsaker. Under åren 1978—1982 genomfördes en rad ändringar av tandvårdsförsäkringens förmånsregler. Försäkringens generella ersättningsnivå sänktes från 50 till 40 % av vårdkostnaden. Ersättningen för profylaktiska åtgärder och helproteser sänktes från 75 till 40 % av kostnaden. Ersättningen för tandtekniskt material har sänkts från 100 till 40 % och högkostnadsskyddsgränsen har höjts från 1 000 till 2 500 kr. Dessa förändringar i försäkringsskyddet har medfört att tandvården blivit avsevärt dyrare för patienten.

Tandvårdskostnadernas utveckling har också i hög grad varit beroende av tillgången på tandvårdspersonal.

I det förslag till tandvårdslag som jag nu lägger fram ges landstingen ett utvidgat ansvar för befolkningens tandhälsa. Landstingen skall planera all tandvård inom sitt geografiska område. Detta gäller således både egen vård och vård som meddelas av privata vårdgivare. För att uppfylla detta ansvar skall landstingen samverka med de privata vårdgivarna samt med berörda samhällsorgan, organisationer och enskilda.

• Sida 81
•  Original

Prop. 1984/85:79 81

Som jag tidigare nämnt har riksdagen nyligen beslutat om ett nytt ersättningssystem för hälso- och sjukvården i övrigt. Jag anser att det finns skäl att pröva förutsättningarna för ett förändrat ersättningssystem också för tandvården. Ett utredningsarbete med detta syfte bör därför bedrivas i samråd med Landstingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund, vilka båda förklarat sig villiga att medverka i ett sådant arbete.

Det finns anledning att anta att det även med ett förändrat ersättnings- system finns behov av en särskild tandvårdstaxa.

TU 78 har i sitt slutbetänkande (SOU 1982:50) Reviderad tandvårdstaxa lämnat ett förslag till förändrad tandvårdstaxa. Förslaget är emellertid bl.a. av kostnadsskäl inte möjligt att genomföra utan en väsentlig omarbetning. Jag avser därför att föreslå regeringen att ge riksförsäkringsverket i uppdrag att med utgångspunkt i tandvårdsutredningens förslag till förenklingar och förbättringar av gällande taxa och synpunkter som framkommit vid remissbehandlingen av förslaget utarbeta ett nytt taxeförslag.

3.3. Begränsning av privatpraktiserade tandläkares rätt att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen

I samband med tandvårdsreformens genomförande skedde en överström- ning av tandläkare från folktandvården till privatpraktikervården. För att förhindra detta infördes en begränsningsregel som gav riksförsäkringsverket möjlighet att föreskriva att en tandläkare inte fick föras upp på försäkrings- kassans förteckning över privatpraktiserande tandläkare — och därmed anslutas till tandvårdsförsäkringen — om verket fann anledning anta att folktandvårdens behov av tandläkare skulle bli otillräckligt tillgodosett.

Bcgränsningsregeln gällde ursprungligen till utgången av år 1975 men giltighetstiden har därefter förlängts i flera omgångar.

TU 78 har konstaterat att begränsningsregeln har fyllt sitt syfte, nämligen att tillföra folktandvården nettotillskottet av tandläkare. För att förbättra den regionala fördelningen av tandläkare inom vuxentandvården har utredningen i sitt huvudbetänkande (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet föreslagit en ytterligare förlängning av begränsningsregeln.

Bcgränsningsregeln har senast genom beslut hösten 1983 fått en förändrad inriktning och förlängd giltighetstid t.o.m. år 1984. I propositionen angav föredraganden som ett viktigt skäl för att bibehålla begränsningar i anslutningsreglerna att det ansträngda ekonomiska läge som samhället befann sig i medförde, att den begränsade ökning av antalet försäkringsan- slutna tandläkare som var ekonomiskt möjlig borde tillföras de kommuner där tandläkartäthcten understeg en tandläkartimme per försäkrad. Riksda- gen ställde sig bakom föredragandens bedömning i det här avseendet (prop. 1983/84:66, SfU 14, rskr 120).

De begränsningsregler för anslutning till försäkringen som tillämpats efter det att tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har haft god effekt då det gällt

6 Riksdagen 1984/85. ] saml. Nr 79

• Sida 82
•  Original

Prop. 1984/85:79 sz

möjligheterna att genomföra den beslutade utbyggnaden av folktandvården. Denna utbyggnad har i sin tur varit nödvändig för att landstingen skall kunna uppfylla sitt lagfästa ansvar för barn- och ungdomstandvården samt Specialisttandvården.

Samtliga landsting fullgör numera den lagenliga vårdskyldigheten avseen- de barn- och ungdomstandvården.

När det gäller vuxentandvården är läget annorlunda. Landstingens satsningar på barn- och ungdomstandvården har inneburit att resurser tidigare har omfördelats från vuxentandvård till barn- och ungdomstand- vård. Folktandvården svarar f.n.. för ca 26 % av vuxentandvården i landet räknat i tandläkartimmar. Återstoden av vuxentandvården sköts av privat- praktiserande tandläkare. Utbyggnaden av folktandvården har i någon mån förbättrat den regionala fördelningen av tandvårdsresurserna. Det står dock klart att det fortfarande finns betydande regionala skillnader när det gäller tillgången på tandläkare för vuxentandvården.

I stora delar av landet är tandläkartätheten redan i dag tillräcklig för att tillgodose tandvårdsbehovet. Det finns dock avsevärda skillnader mellan olika regioners tillgång på tandvård. Det är därför enligt min mening en angelägen uppgift att åstadkomma en mera behovsanpassad och rättvis regional fördelning av tandvårdsresurserna. Denna uppfattning har också kommit fram vid remissbehandlingen av tandvårdsutredningens betänkan- de. Jag anser det också nödvändigt att åstadkomma en mer rättvis inomregional fördelning av tandvårdsresurserna. Detta problem har upp- märksammats av TU 78 som konstaterat att de inomregionala fördelnings- problemen är lika stora -ibland större -än de mellanregionala.

Mot denna bakgrund anser jag det nödvändigt att det även fortsättningsvis finns särskilda regler för anslutningen av tandläkare till försäkringen. Dessa regler bör som f.n. syfta till att anpassa tandvårdsresurserna till behov och samhällsekonomiskt utrymme och därvid uppnå en såväl mellanregional som inomregional utjämning.

I avvaktan på resultatet av det arbetet som kommer att påbörjas angående möjligheterna till ett förändrat ersättningssystem för tandvården som jag tidigare redogjort för, bör den nuvarande möjligheten att begränsa tandläkares anslutning till försäkringen förlängas. Jag förordar därför att bestämmelserna om privatpraktiserande tandläkares anslutning till tand- vårdsförsäkringen skall gälla även för år 1985.

3.4. Upprättat lagförslag

I enlighet med det anförda har inom socialdepartementet upprättats förslag till lag om ändring i lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring.

• Sida 83
•  Original

Prop. 1984/85:79 83