Beslut vid regeringssammanträde 1990-05-17

Chefen för socialdepartementet, statsrådet Thalén anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att transplantationsutredningen genom tilläggsdirektiv ges i uppdrag

• att förutom tidigare uppdrag angående kliniska obduktioner även redovisa utfallet av nuvarande regler om obduktion och dödsbevis
• att göra en översyn av författningsregleringen av rättsmedicinska undersökningar av avlidna
• att överväga behovet av författningsreglering eller etiska riktlinjer för andra icke författningsreglerade förfaranden med kroppen efter en avliden.

Bakgrund

Transplantationsutredningen (S 1987:02) har bl.a. att göra en översyn av transplantationslagen samt vissa frågor som rör obduktioner. Ett delbetänkande, i vilket samtyckesregleringen vid organdonation tas upp, har lämnats i januari 1990 (SOU 1989:98). Frågor kring obduktioner m.m. kommer att behandlas i ett senare betänkande. Inför utredningens fortsatta arbete har behov av vissa kompletteringar av direktiven framkommit.

Klinisk obduktion

Inom hälso- och sjukvården utförs s.k. klinisk obduktion bl.a. för att fastställa orsaken till dödsfall. Verksamheten regleras i obduktionslagen (1975:191). Klinisk obduktion får företas om den avlidne skriftligen medgett detta. Obduktion får företas även om ett sådant medgivande saknas, om det behövs för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas eller viktig upplysning angående en sjukdoms beskaffenhet erhållas. Är dödsorsaken känd får dock obduktion inte äga rum om den avlidne eller när anhörig till honom har uttalat sig emot det.

Utredningen skall enligt direktiven (Dir. 1987:17) bl.a. "överväga samtyckesreglerna för andra obduktioner än de rättsmedicinska". Enligt direktiven bör samtyckesreglerna vid organdonation och klinisk obduktion utformas så enhetligt som möjligt.

Socialutskottet har vid ett flertal tillfällen under senare år ifrågasatt om inte regleringen för utfärdande av dödsbevis kommit att tillämpas så att onödigt många dödsfall hänförs till sådana med okänd dödsorsak eller som motiverar rättsmedicinsk undersökning. På hemställan av utskottet i betänkandet (1989:90:SoU1) om vissa transplantationsfrågor m.m. har riksdagen i oktober 1989 beslutat ge regeringen till känna vad utskottet anfört om detta samt om en redovisning av utfallet av reglerna om obduktion och dödsbevis.

Rättsmedicinsk obduktion

I kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion har intagits vissa bestämmelser om sådan verksamhet. Med anknytning till kungörelsen har socialstyrelsen utfärdat ett cirkulär (MF 1975:12) med föreskrifter om förfarandet vid rättsmedicinsk obduktion m.m. Bestämmelser finns också i socialstyrelsens föreskrifter om dödsbevis m.m. (SOFS 1989:34). Rättsläkarstationernas uppgifter framgår av förordningen (1988:1238) med instruktion för statens rättsläkarstationer.

I olika sammanhang har behovet av en översyn av författningsregleringen av räddsmedicinska obduktioner påtalats. Den nämnda kungörelsen grundar sig inte på något riksdagsbeslut. Den mycket kortfattade kungörelsen anger inte förutsättningarna för rättsmedicinsk obduktion utan anger endast vem som får fatta beslut om sådan.

Den s.k. RRK-utredningen har redovisat en organisatorisk översyn av bl.a. rättsläkarväsendet (DsS 1986:3). Någon översyn av författningsregleringen ingick inte i uppdraget. Utredningen lämnade emellertid ett förslag till en författningsbestämmelse om när rättsmedicinsk undersökning får ske. Förslaget mötte kritik från remissinstanserna.

Som ett led i arbetet med beredningen av RRK-utredningens förslag har dåvarande chefen för statens förhandlingsnämnd, Svante Englund, behandlat en del av de frågor som togs upp i betänkandet, vilket resulterat i en promemoria med förslag till lag om omhändertagande och undersökning av avlidna. Promemorian har inte remissbehandlats.

Vissa av RRK-utredningens organisatoriska förslag har legat till grund för dels en ändring av allmänna läkarinstruktionen, dels en uppgörelse med sjukvårdshuvudmännen som innebär att dessa sedan den 1 januari 1990 skall ta ett större ansvar än tidigare för att dödsbevis utfärdas i situationer då dödsfall inträffar utanför sjukvårdsinrättning.

Den s.k. tillsynsutredningen (S 1987:03) har i uppdrag att bl.a. överväga om lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall vidgas till att omfatta också dem som är yrkesverksamma inom rättsmedicinsk verksamhet. Från denna utrednings synpunkt är den rättsliga regleringen av uppgifts- och ansvarsfördelningen inom hälso- och sjukvårdspersonalen av stor betydelse.

Tillsynsutredningen har också i uppdrag att behandla frågan om omhändertagande av avlidna inom hälso- och sjukvården. En särskild fråga i detta sammanhang gäller de landstingskommunala sjukvårdshuvudmännens ansvar i fråga om den som avlidit utanför sjukvårdsinrättning.

Övriga frågor

I betänkandet (SOU 1984:79) Dödsbegreppet berörde utredningen om dödsbegreppet frågor om sådana förfaranden med kroppen efter en avliden som inte regleras genom föreskrifter i lagstiftningen. Hit hör t.ex. användning av döda kroppar som sker med stöd av ett under livstiden upprättat "testamente" och som syftar till att tillgodose undervisningen i anatomi. Något förslag till regler i frågan lades inte fram av utredningen.

Uppdraget

Det finns behov av en samlad översyn av olika förfaranden med avlidnas kroppar. Författningsmässigt är bilden idag föga enhetlig. Transplantationsutredningen bör därför överväga kriterier och regler för vilka olika förfaranden med döda kroppar som skall anses etiskt godtagbara samt göra en bedömning av i vilken utsträckning författningsreglering och etiska riktlinjer behövs.

Enligt sitt nuvarande uppdrag skall utredningen överväga samtyckesreglerna vid kliniska obduktioner. Bakgrunden är bl.a. vad riksdagen uttalat om att alltför många obduktioner utförs och att de anhörigas inställning inte beaktas i tillräckligt stor utsträckning.

Det kan finnas flera skäl till att en klinisk obduktion behöver göras. Ett viktigt skäl är att det ofta kan kännas angeläget för anhöriga att oklarheter kring sjukdom och dödsfall skingras. Det kan också finnas ett samhälleligt intresse av att kliniska obduktioner utförs. Obduktionsverksamheten utgör en viktig kontrollstation för den kliniska diagnostiken och ger dessutom underlag för en tillförlitlig dödsorsaksstatistik och cancerregistrering. Dödsorsaksstatistiken, i sin tur, är ett viktigt instrument för forskning och vid planering av hälso- och sjukvård.

Detta samhällets intresse av att tillförlitliga dödsbevis utfärdas kan självklart komma i konflikt med den avlidnes eller de anhörigas intresse av att obduktion inte utförs. Självbestämmandeprincipen spelar en viktig roll i hälso- och sjukvården och bör därför beaktas även i detta sammanhang.

Jag förutsätter att utredningen vid sina ställningstaganden till regler för kliniska obduktioner gör en avvägning mellan sådana motstående intressen.

I enlighet med vad socialutskottet uttalat i sitt betänkande 1989/90:SoU1 om vissa transplantationsfrågor bör utredningen också redovisa utfallet av nuvarande regler om obduktion och dödsbevis.

Som nämnts i det föregående skall sjukvårdshuvudmännen enligt överenskommelse med staten fr.o.m. den 1 januari 1990 ta ett större ansvar för undersökning av dödsfall som inträffar utanför sjukvårdsinrättning. Hittills har den avlidne, om inte dödsbevis kunnat utfärdas av läkare, i sådana fall underkastas rättsmedicinsk undersökning. Genom ändring av den allmänna läkarinstruktionen (1963:341) och en revision av socialstyrelsens dödsbeviskungörelse har förutsättningar skapats för att minska antalet enkla dödsorsaksundersökningar på rättsläkarstationerna.

Jag anser också att en översyn av författningsregleringen av rättsmedicinska obduktioner nu behöver göras. En författningsreglering av rättsmedicinska undersökningar bör ange under vilka förutsättningar rättsmedicinsk undersökning skall ske. Detta framgår inte av nu gällande kungörelse i ämnet som främst anger vem som får fatta beslut om rättsmedicinsk obduktion, var den skall ske och vem som skall utföra den. Det är också angeläget att gränsen mellan rättsmedicinsk obduktion och annan obduktion klargörs. Utgångspunkten bör härvid vara att rättsmedicinsk förrättning skall göras då särskilda rättssäkerhetsskäl motiverar sådan åtgärd.

När det gäller andra icke författningsreglerade förfaranden med kroppen efter en avliden bör utredningen, som nyss framhållits, överväga behovet av regler eller etiska riktlinjer för sådana frågor. Därvid bör bl.a. behovet av reglering av frågan om donation av kroppen till anatomisk institution prövas.

Ramar för utredarens arbete

Utöver de ramar som angetts i tidigare direktiv gäller att arbetet skall vara avslutat senast under andra hälften av år 1991.

Utredningen bör samråda med tillsynsutredningen i sådana frågor som rör de båda utredningarna.

Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen utvidgar transplantationsutredningens uppdrag i enlighet med vad jag har förordat.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hennes hemställan.

(Socialdepartementet)