SOU 1984:79

Dödsbegreppet

Till Statsrådet Gertrud Sigurdsen

Med stöd av regeringens bemyndigande den 22 juli 1982 tillkallade dåvaran— de statsrådet Karin Ahrland den 23 juli 1982 hovrättslagmannen Erland Aspelin som särskild utredare med uppdrag att utreda frågan om ”nuvarande dödsbegrepp bör bibehållas eller om ett hjärndödsbegrepp bör införas”.

Att som sakkunniga biträda utredaren förordnades sjukhusprästen Astrid Andersson Wretmark, professorn i praktisk filosofi Göran Hermerén, pro- fessorn i klinisk neurofysiologi David H. Ingvar, professorn i socialmedicin Claes-Göran Westrin samt docenten i anestesiologi med intensivvård, nume- ra byråchefen i socialstyrelsen, Bertil Widman. Till experter förordnades avdelningsföreståndaren vid neurokirurgiska kliniken på Södersjukhuset, leg. sjuksköterskan Ethel Ramfelt (fr.o.m. den 30 juni 1983), docenten i endokrinologi Urban Rosenqvist, tillika sekreterare i Svenska Läkaresäll- skapets delegation för medicinsk etik, samt förbundsjuristen hos Landstings- förbundet Jan Sahlin (fr.o.m. den 8 februari 1983).

Som sekreterare förordnades hovrättsassessorn Lars Göran Abelson och hovrättsassessorn Per Eriksson.

Utredningen har antagit namnet utredningen (S 1982:05) om dödsbe- greppet. Utredningen får härmed överlämna betänkandet (SOU 1984z79—80) Dödsbegreppet, huvudbetänkande och bilagor. Betänkandet är avgivet med instämmande till alla delar av de sakkunniga och experterna. Utredningens uppdrag är härmed avslutat.

Stockholm i oktober 1984 Erland Aspelin

/Lars Göran Abelson Per Eriksson

Innehån

Sammanfattning Författningsförslag

1 Utredningens uppdrag m. m. 1.1 Utredningens direktiv - 1.2 Utredningsarbetet

1.3 Terminologi

2 Nuvarande dödskriterier m. m. 2.1 Allmänt . . . . . . . . . . 2.2 Socialstyrelsens cirkulär MF 1973z29 -

3 Tidigare behandling 3.1 Behandling i lagstiftningssammanhang m. m. 3.1.1 Inledning - 3.1.2 Förarbeten till transplantationslagstiftning 3.1.3 Behandling i riksdagen under åren 1967—1977 - 3.1.4 SLS—utredningen m.m. - — - - - - 3.2 Den allmänna debatten m.m.

4. Medicinsk bakgrund

4.1 Inledning .

4.2 Hjärnan och dess betydelse för andnings- och hjärtverksamheten 4.3 Andnings- och hjärtverksamhetens betydelse för hjärnan 4.4 En uppskattning av antalet fall i vilka diagnosen total hjärninfarkt ställs

5 Dödskriterier i andra länder m. m. 5.1 Andra nordiska länder 5.1.1 Finland 5.1.2 Norge 5.1.3 Danmark 5.2 Utomnordiska länder 5.3 Internationella organisationer 5.3.1 Nordiska rådet 5.3.2 Europarådet

.29 .11 .25 .27 .27

.35 .35 .37

.w .w .w i” .42 .5 .m

.51 .51 .51 .55

.59

.61 .61 .61

.72 .74 .74 .75

5..33CIOMS . . . . . . . . . . . . .76 5.3.4 World Medical Association . . . . . . . . . . . 76 6 Idéhistorisk, filosofisk och religiös bakgrund . . . . . . . . 79 6.1 Inledning . . . . . . . . . . 79 6. 2 Döden 1 ett medicinskt idéhistoriskt perspektiv . . . . . . 81 6. 3 Kropp och själ sedan livet flytt . . . . . . . . . 88 6. 4 Några filosofiska argument om kropp och själ . . . . . . . 95 6.4.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 6.4.2 Några problem . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.4.3 Monistiska teorier . . . . . . . . . . . . . . 97 6.4.4 Dualistiska teorier . . . . . . . . . . . . . . 99 6..4SSlutord . . . . . . . . . . . . . . . . 101 6.5 Religiösa aspekter . . . . . . . . . . 101 6.5.1 Kropp och själ 1 de bibliska texterna . . . . . . . 101 6. 5. 2 Kristen helhetssyn . . . . . . . . . . . 102 6.5. 3 Olika religioners syn på döden . . . . . . . . . 106 7 Att definiera döden . . . . . . . . . . . . . 121 7. 1 Olika sätt att uppfatta döden . . . . . . . . . . . 121 7.2 En precisering av utredningens uppgifter . . . . . . . 123 7.21 Döden som händelse eller process . . . . . . . 123 7. 2. 2 Andra avgränsningar för utredningens arbete . . . . 125 7. 3 Behovet av en enhetlig dödsdefinition . . . . . . . 127 7. 4 Kritiken mot de hävdvunna, hjärtrelaterade dödskriterierna . 129 7.4.1 De hjärtrelaterade dödskriteriernai belysning av den medi- cinska utvecklingen . . . . 130 7. 4. 2 Negativa konsekvenser av de hjärtrelaterade dödskrite- riernas exklusiva tillämpning . . . . . . . . . 132 7.5 Begrepp, kriterier och undersökningsmetoder . . . . . . 133 8 Dödsbegreppet . . . . . . . . 139 8.1 En grundläggande definition av dödsbegreppet . . . . . 139 8.1.1 Inledning. . . . . . . . . . . . . . . . 139 8.1.2 Några alternativ som avvisas av utredningen . . . . 1'40 8.1.3 Den av utredningen förordade grundläggande definitionen av dödsbegreppet . . . . . . . 147

8. 2 Dödsbegreppets precisering (empiriskt samband mellan den grundläggande definitionen och funktionerna hos organ i männi-

skans kropp) . . . . . . . . . . . . . . . . 150 8.3 Terminologiska frågor . . . . . . . . . . . . . 154 8.4 Sammanfattande slutsatser . . . . . . . . . . . . 155 9 Dödskriterierna . . . . . . . . . . . . . . . . 157 9,1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 9.2 Indirekta dödskriterier . . . . . . . . . . . . . 158 9.3 Direkta dödskriterier . . . . . . . . . . . . . . 159

9,3,1Allmänt................159

9.3.2 Utvecklingen under senare tid _ 9.3.3 Utformningen av kriterierna _

10 Undersökningsmetoder _ 10.1 Inledning 10. 2 Undersökningsmetoder med sikte på indirekta kriterier _ 10.3 Undersökningsmetoder med sikte på direkta hjämrelaterade kriterier . 10.3.1 Klinisk neurologisk undersökning av hjärnans funktioner 10.3.2 Elektroencefalografisk undersökning (EEG) 10.3.3 Kontraströntgen av hjärnans blodkärlssystem (cerebral angiografi) _ , . 10. 3. 4 Andra undersökningsmetoder 10. 3. 5 Generella förutsättningar för diagnosen totalt och oåter- kalleligt bortfall av samtliga hjärnfunktioner 10.3.6 Förändringar av hjärnvävnaden _ 10.4 Sammanfattande slutsatser ,

11 Säkerheten i diagnostiken _ 11.1 Inledning . . 11.2 Differentialdiagnostik vid svåra, icke totala hjärnskador _ 11.3 Den praktiska tillämpningen av direkt hjärnrelaterade döds- kriterier . . . 11. 3.1 Allmänt . . 11. 3. 2 Undersökningar rörande diagnostikens tillförlitlighet 11.4 Sammanfattande slutsatser

12 Dödsdefinitionen och allmänhetens uppfattning . 12.1 Den allmänna opinionen _ _ _ 12.1.1 Allmänhetens kunskaper . . . 12.1.2 Attityder till dödsdefinitionen ' 12.2 Religionen och dödsbegreppet 12.3 Utredningens synpunkter 12. 3. 1 Behovet av information _ 12. 3. 2 Allmänhetens inställning till ett införande av hjärn- relaterade dödskriterier

13 Rättsliga aspekter , 13.1 Dödskriterierna enligt gällande rätt 13.1.1 Lagstiftningen 13.1.2 Lagförarbeten m.m. 13. 1. 3 Medicinsk praxis 13.1. 4 Rättspraxis . 13. 1. 5 Den rättsvetenskapliga litteraturen m.m. 13.1.6 Utredningens slutsatser 13.2 Döden som rättsfaktum 13.2.1 Inledning . . 13. 2. 2 Rättssubjektivitet och rättskapacitet

160 163

169 169 170

170 171 173

175 176

178 181 181

187 187 188

191 191 192 194

197 197 198 199 201 203 203

204

207 207 208 208 209 210 211 213 216 217 217

13. 2. 3 Lagstiftning på olika rättsområden . . . . . 218 13.3 Dödsbegreppet och dödskriterierna från rättslig synpunkt. . 221 13.4 Fastställandet av dödstidpunkten . . . . . . . . . . 222 13.4.1 Dödstidpunkten och dödförklaring . . . . . . . 222 13.4.2 Dödstidpunkten och dödskriterierna . . . . . . 224 13.4.3 Konsekvenser på olika rättsområden . . . . . . 227 13.5 Fastställandet av dödsorsaken . . . . . . . . . . . 233 13.5.1 Frågeställningen . . . . . . . . . . . . . 234 13.5.2 Dödsorsaken och dödskriterierna . . . . . . . 234 13.5.3 Tillämpning av hjärtrelaterade dödskriterier . . . 236 13.5.4 Tillämpning av hjärnrelaterade dödskriterier . . . 237 13.5.5 Sammanfattande slutsatser . . . . . . . . . 238 14 Dödsdefinitionen och hälso- och sjukvården . . . . . . . 241 14. 2 Nuvarande förhållanden . . . . . 242 14.2.1 Tillämpningen av socialstyrelsens cirkulär MF 1973: 29 242 14.2.2 Attityder hos sjukhuspersonal och anhöriga . . . . 243 14.3 Allmänt om konsekvenser inom hälso- och sjukvården . . 245 14.4 Vårdpersonalens situation och dess relationer till anhöriga . 246 14.5 Behovet av utbildning . . . . . . . . . . . . . 247 15 Utredningens förslag till dödsdefinition . . . . . . . . 253 16 Rättslig reglering av dödsbegreppet och dödskriterierna . . . 255 16.1 Behovet av lagstiftning eller annan rättslig reglering . . . 255 16.1. 1 Allmänna synpunkter . . . . . . 255 16. 1. 2 Den grundläggande definitionen av dödsbegreppet . 257 16. 1. 3 Dödsbegreppets precisering . . . . . . . . 258 16. 1. 4 Dödskriterierna . . . . . . . . . . . . 260 16.1.5 Undersökningsmetoderna . . . . . . . . . . 263 16.2 Lagstiftningens innehåll och placering . . . . . . . . 264 16.2.1 Allmänna synpunkter - . . . . . . . . . . 264 16.2.2 Lagregleringens placering . . . . . . . . . . 265 16.2.3 Obligatorisk dödförklaring . . . . . . . . . 266 16.2.4 Några särskilda frågor - - - . . . - . . . . 268 16.3 Behovet av följdlagstiftning . . . . . . . . . . . 270 17 Åtgärder efter dödförklaring - - - . . . . . . . . . 273 17.1 Nuvarande reglering m.m. - . - . . . . . . . . . 273 17.1.1 Allmänt om rätten att förfoga över kroppen efter en avliden . . . . . . . . . . . . . . . . 273 17.1.2 Transplantationslagen . . . . . . . . . . . 275 17.1.3 Lagstiftning om obduktion . . . . . . . . . 278 17.1.4 Annan lagstiftning m.m. . . . . . . . . . . 279 17.1.5 Det icke lagreglerade området . . . . . . . . 280 17.2 Allmänna utgångspunkter för utredningens överväganden . 282

17.3 Transplantationsverksamheten . . . . . . . . . . 284

17.3.1 Transplantationskirurgin och dödskriterierna . . . 284 17.3.2 Allmänna synpunkter på konsekvenserna i transplanta-

tionshänseende . . . . . . . . . . . . . 289

17. 3. 3 Hänsynen till den avlidnes integritet . . . . . . 295 17. 3. 4 Krav på dokumentation m.m. . . . . . . 298

17.4. Fortsatta medicinska åtgärder 1 andra fall efter dödens inträde? 300

17.4.1 Hänsynen till ett icke framfött barn . . . . . . 300 17.4.2 Hänsynen till anhöriga . . . . . . . . . . . 301

17.4.3. Hänsynen till medicinsk forskning, undervisning m.m. 304

17.5 Hälso- och sjukvårdens ansvar och kostnader . . . . . 310 17.5.1 Hälso- och sjukvårdens uppgifter och ansvar . . . 310

17.5.2 Vårdpersonalens ansvar . . . . . . . . . . 312

17.5.3 Sjukvårdens kostnader . . . . . . . . . . . 314

18 Specialmotivering . . . . . . . . . . . . . . . 319

18.1 Förslaget till lag om fastställande av människans död . . 319

18.2. Förslaget till lag om ändring 1 transplantationslagen (1975: 190) 321

Bilagor i SOU I984:80

Bilaga A Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS (M) 19825 7) om ändring [ cirkuläret (MF 197329) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna Bilaga B Synpunkter på dödsbegreppet och dödskriterierna som framförts i den allmänna debatten m. m. Bilaga C Översikt över dödskriterierna [ några utomnordiska länder Bilaga D Undersökning om allmänhetens kunskaper rörande medicinska fakta bakom dödsbegreppet m. m. Bilaga E Undersökning rörande tillämpningen av socialstyrelsens cirkulär MF 197329 om prognos och behandling vid totalt och oåterkalle- ligt bortfall av hjärnfunktionerna Bilaga F Undersökning av AT—läkares och sjuksköterskors kunskaper om döden Bilaga G Referenslitteratur

En ”Summary” på engelska utges i en särskild volym samtidigt som detta betänkande.

Sammanfattning

Bakgrund

I Sverige saknas lagstiftning om hur dödens inträde skall fastställas. Någon vägledning finns inte heller att hämta från rättspraxis eller andra rättskällor.

Av tradition anses emellertid en människas död inträda då hjärt- och andningsverksamheten upphör. Dessa hjärtrelaterade dödskriterier har tidi- gare kunnat tillämpas utan större problem. Under de senaste årtiondena har dock olika omständigheter medfört att de inte längre framstår som själv- klara.

För det första har den medicinska utvecklingen visat att hjärt- och and- ningsstillestånd inte alltid är liktydigt med döden. Inom den moderna sjukvår- den är det i dag rutin att häva akuta h järtstillestånd. Cirkulationsfunktioner- na kan upprätthållas med en hjärt-lungmaskin, och upphävd andning kan kompenseras genom respiratorbehandling. Man kan till och med genom transplantation byta ut hjärtan och lungor.

För det andra har utvecklingen inom intensivvården medfört att man i dag med tekniska hjälpmedel kan upprätthålla andningen — och därmed indirekt även hjärtverksamheten under en kortare tid, trots att människan själv för alltid har mist förmågan till egenandning. Detta har uppfattats så att hjärt- och andningsverksamhet inte alltid är liktydig med förekomsten av liv.

Förklaringen till dessa båda situationer står att finna i sambandet mellan hjärnans och cirkulationsorganens funktioner (avsnitt 4). Å ena sidan är förmågan till spontan andning avhängig av hjärnans funktioner. Men å andra sidan är hjärnan beroende av en i stort sett kontinuerlig tillförsel av syrsatt blod. Har hela hjärnan för alltid upphört att fungera (total hjärninfarkt har inträtt) saknas förutsättningar för spontan andning. Under begränsad tid (några dagar eller i sällsynta undantagsfall högst ett par veckor) kan andning- en upprätthållas med hjälp av respirator. Därefter slutar hjärtat ofrånkomli- gen att slå trots fortsatta respiratorinsatser och andra medicinska åtgärder. Har hjärnan varit utan blodtillförsel (t. ex. på grund av hjärtstillestånd) under som regel 15—20 minuter har dess funktioner för alltid upphört. Och de kan aldrig ersättas vare sig genom kirurgiska ingrepp, medicinering eller tekniska hjälpmedel.

Kunskaperna om detta samband mellan hjärnans och cirkulationsorga- nens funktioner är i och för sig inte nya. Men de spelar en avgörande roll för förståelsen av den ändrade situation som uppkommit genom bruket av

moderna tekniska hjälpmedel inom intensivvården. Å ena sidan har det blivit möjligt att rädda hjärnan från undergång vid hjärt- och andningsstillestånd. Men å andra sidan har samtidigt — som en icke avsedd effekt uppkommit möjligheter att upprätthålla cirkulationen av syrsatt blod i en kropp vars hjärna för alltid har upphört att fungera. Det naturliga sambandet mellan hjärnans, hjärtats och lungornas funktioner har med andra ord brutits i dessa fall.

Mot bakgrund av denna utveckling har man numera i så gott som alla länder —- där det finns tillgång till modern intensivvårdsutrustning och där frågan således har kunnat aktualiseras — börjat tillämpa hjärnrelaterade dödskriterier, dvs. kriterier som tar sikte på bortfallet av hjärnans funktioner och inte på cirkulationsorganens (avsnitt 5 och bilaga C). Detta har skett genom officiell reglering, som i t. ex. Norge och Finland, eller genom en ändrad medicinsk praxis. Bland länder med moderna intensivvårdsresurer är det nu bara Sverige och Danmark som ännu inte tilllämpar sådana kriterier som grund för dödförklaring. Och liksom i Sverige övervägs frågan f.n. i Danmark.

Det är således gemensamt för alla de länder som i dag tillämpar h järnrela- terade dödskriterier att man kan bedriva en modern intensivvård med bl. a. respiratorbehandling av svårt hjärnskadade patienter. I andra avseenden. t. ex. beträffande statsskick, kultur och religion, föreligger däremot avsevär- da skillnader mellan dessa länder. Vad särskilt gäller religionens betydelse i sammanhanget kan konstateras att valet av dödskriterier är en fråga som olika religioner lämnar obesvarad (avsnitt 6). Sättet att fastställa dödens inträde anses i regel inte vara en trosfråga utan i stället något som ankommer på den medicinska sakkunskapen. Den diskussion som förts i dessa samman- hang har därför i allmänhet grundat sig på etiska värderingar. Nästan genom- gående har den utmynnat i ett ställningstagande för en dödsdefinition som är knuten till frånvaron av hjärnfunktionerna.

Inom filosofin och naturvetenskapen har under tidernas gång betydande uppmärksamhet ägnats frågor kring döden och de problem som denna aktua- liserar. Bl. a. har man försökt finna svar på de viktiga frågorna om förhållan- det mellan kropp och själ och vad som händer efter dödens inträde.

Överväganden

Dödsbegreppet och dödskriterierna

Utredningen har enligt sina direktiv att undersöka om "nuvarande dödsbe- grepp bör bibehållas eller om ett hjärndödsbegrepp bör införas”, dvs. om även vi i Sverige bör tillämpa hjärnrelaterade dödskriterier.

Döden kan emellertid uppfattas på många olika sätt. En precisering måste därför göras av utredningens uppgifter.

Biologiskt sett är döden ofta en utdragen process, under vilken organis- mens olika celler successivt går under. Från praktiska synpunkter — medicin- ska, rättsliga och andra — måste emellertid döden beskrivas som en händelse som inträffar vid en bestämd tidpunkt. Det gäller här att ange det stadium i

processen då så vitala funktioner hos organismen har fallit bort att den oåterkalleligt har slutat att fungera som en samverkande helhet (avsnitt 7). På detta sätt har döden alltid beskrivits i sammanhang där man haft behov av en praktiskt användbar dödsdefinition. Då läkaren i dag dödförklarar den som drabbats av varaktigt hjärt- och andningsstillestånd gör han det utifrån ett sådant praktiskt behov. Han väntar inte med dödförklaringen till dess den biologiska dödsprocessen nått sitt definitiva slut, dvs. då biologiskt liv i varje enskild kroppscell inte längre kan påvisas.

Efter denna precisering ställer utredningen upp olika utgångspunkter för sina överväganden om dödsbegreppet:

1. Dödsdefinitionen skall beskriva övergången från liv till död och formule- ras fristående från definitionen på liv.

2. Endast människans död är av intresse i detta sammanhang.

3. Frågor som rör det etiskt eller medicinskt berättigade i olika åtgärder under dödsprocessen (eutanasi m. ni.) måste lämnas åt sidan då dödsdefi- nitionen skall formuleras.

4. Transplantationskirurgins behov av organ eller andra sjukvårdsmässiga nyttosynpunkter får inte tillåtas påverka dödsdefinitionens utformning.

Utredningen betonar dessutom ytterligare ett krav på dödsdefinitionen. Den måste vara klar, entydig och densamma för alla människor samt oberoende av de närmare omständigheterna kring dödsfallet. Dödsdefinitionen skall kunna läggas till grund för alla de rättsliga, medicinska och andra avgöranden som i vårt samhälle är knutna till dödens inträde.

Mot bakgrund av dessa krav ställer utredningen frågan om vi inte redan i dag har ett tillfredsställande svar på när döden inträder. Utredningen konsta- terar här att den nyss beskrivna medicinska utvecklingen visat att så inte är fallet vilket, inte minst från rättslig synpunkt, är otillfredsställande. För den enskilde medborgaren, sjukvården, rättsordningen etc. är det av största vikt att dödsdefinitionen klart och entydigt kan tillämpas under alla förhållanden. En närmare analys av dödsbegreppet är därför påkallad. Denna måste ske från grunden, eftersom detta begrepp aldrig har närmare definierats och få om ens några försök har gjorts i vårt land till en samlad analys.

BEGREPP

KRITERIER

UNDERSÖKNINGS- METODER

Den diskussion som utredningen härefter för följer en stegvis utformad modell:

Steg 1

Att formulera en grundläggande de- finition av döds-

begreppet.

Att precisera den grund- läggande definitionen ge- nom att ange ett empiriskt samband mellan denna och funktionerna hos organ i människans kropp.

Att uppställa kriterier på att de i steg 2 angivna funktionerna totalt och oåterkalleligt har fallit bort. dvs. på att människan är död.

Att ange undersökningsmetoder som kan användas för att konstatera att kriterierna är uppfyllda i enskilda fall.

Den grundläggande definitionen av dödsbegreppet

Utredningens överväganden på det första steget (avsnitt 8.1) bygger på en analys av filosofiska, religiösa, etiska och psykologiska föreställningar om vad döden innebär samt på vedertagna medicinskt-biologiska kunskaper om döden. Med sådana utgångspunkter diskuterar utredningen olika alternativ till en formulering av dödsbegreppet. Samtliga alternativ tar sikte på bortfal- let av mänskliga funktioner, inte vävnadsdöd i olika organ, och samtliga innefattar begreppet oåterkallelighet. Härvid finner utredningen att defini- tionen inte kan bygga på föreställningen om döden som den händelse då själen lämnar kroppen. Något empiriskt samband kan nämligen inte faststäl- las mellan själens flykt och upphörandet av funktioner hos människans organ. Inte heller kan definitionen knytas till förlusten av enbart fysiska eller enbart psykiska funktioner. Definitioner av detta slag skulle stå i strid med människors allmänna uppfattning om döden. Den levande människan är en helhet som inte låter sig uppdelas på detta sätt. Den grundläggande defini- tion av dödsbegreppet som utredningen stannar för är i stället följande:

En människa är död då hon totalt och oåterkalleligt har förlorat all förmåga att förena och samordna kroppens funktioner fysiska och psykiska till en fungerande enhet.

Denna definition ger uttryck för en helhetssyn på människan, där såväl hennes fysiska som psykiska särart beaktas, utan att någon av dessa sidor av det mänskliga livet framhålls på den andras bekostnad. Definitionen betonar att döden innebär en undergång av den mänskliga organismen som en helhet och inte hela organismens undergång. För att en människa skall anses död krävs att hon förlorat förmågan att av egen kraft rent fysiskt samordna funktionerna hos kroppens olika organ, men också att hon förlorat förmågan till psykisk aktivitet och kommunikation med omvärlden. Båda dessa "egen- skaper” måste vara helt och oåterkalleligt förlorade för att definitionen skall ange människan som död.

Dödsbegreppets precisering

Denna grundläggande definition av dödsbegreppet ligger som synes på en hög abstraktionsnivå och kan inte direkt läggas till grund för praktiskt medicinskt handlande. Utredningen preciserar därför som steg två (avsnitt 8.2) definitionen genom att ett empiriskt samband fastställs mellan denna och funktionerna hos organ i människans kropp.

På basis av medicinskt-biologiska kunskaper och allmänna uppfattningar om dödens innebörd gör utredningen denna precisering genom att knyta an till bortfallet av hjärnans funktioner. Den medicinska forskningen har nämli- gen visat att det är från hjärnan som kroppens rent fysiska aktivitet styrs, t. ex. andning, blodtrycksreglering, temperaturreglering och matsmältning. Men vi vet numera också att det är hjärnan som ensam — svarar för den psykiska aktiviteten. Faller hjärnans samtliga funktioner bort har människan förlorat förmågan att förena och samordna organismen till en fungerande enhet. Vissa fysiska funktioner, som t. ex. andningen, kan visserligen under kortare tid upprätthållas med tekniska hjälpmedel. Också en del ryggmärgs- styrda reflexer kan förekomma övergångsvis (högst några dagar). Men män- niskans egen förmåga att förena och samordna de olika funktionerna. fysiska såväl som psykiska, är borta. Har denna förmåga väl fallit bort kan den aldrig återvända, vare sig spontant eller med hjälp av medicinska ingrepp. Och den kan heller aldrig ersättas med tekniska hjälpmedel.

Mot bakgrund av det nu sagda ger utredningen dödsbegreppet följande precisering:

En människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkal- leligt har fallit bort.

Hjärnans samtliga funktioner (hänförliga till hela stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnstammen) måste för alltid vara borta för att livet skall ha flytt. Det skall framhållas att definitionen inte tar sikte på hjärnan som ett organ med en specifik anatomi, dvs. den förutsätter inte en med gängse metoder anato- miskt påvisbar celldöd i varje enskild del av hjärnan. Det som ställs i fokus är

inte organet hjärnan utan de från hjärnan härrörande funktionerna, utan vilka mänskligt liv inte kan finnas.

I det sammanhanget tar utredningen avstånd från bruket av den mångtydi- ga termen ”hjärndöd” (avsnitt 8.3). Enligt utredningens mening kan en människa inte vara levande eller ”hjärndöd” alternativt "hjärtdöd" utan endast levande eller död. Vill man ange att ett totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna inträffat under pågående respiratorinsatser bör man använda den medicinskt riktigare termen total hjärninfarkt.

Dödskriterier

Emellertid ärinte heller den precisering som utredningen gör av dödsbegrep- pet tillräcklig som vägledning vid en klinisk bedömning. I ett tredje steg (avsnitt 9) måste därför kunna uppställas kriterier som i medicinska samman— hang kan användas för att påvisa att hjärnans funktioner totalt och oåterkal- leligt har fallit bort, dvs. att människan är död. Dessa kriterier måste vara erfarenhetsmässigt väl underbyggda samt klara och entydiga. Dessutom krävs att de är så utformade att man, genom praktiskt användbara diagnostis- ka metoder, kan konstatera att de är uppfyllda.

Med utgångspunkt i de tre senaste decenniernas medicinskt-biologiska forskning finner utredningen det vara möjligt att uppställa två olika sorters kriterier, som var för sig uppfyller nämnda krav. Båda typerna av kriterier bygger på vetskapen att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort om hjärnans blodcirkulation har varit upphävd under en viss tid (som regel 15—20 minuter).

Det är här för det första fråga om indirekta hjärnrelaterade dödskriterier. Härmed menas kriterier som inte direkt anger att hjärnfunktionerna har fallit bort, men från vilka man kan dra slutsatsen att så är fallet. De här åsyftade kriterierna är varaktigt hjärt- och andningsstillestånd. Ett hjärtstillestånd medför nämligen ett så gott som momentant upphörande av hjärnans funk- tioner. Kan hjärt- och andningsverksamheten inte återupprättas inom de nyss angivna 15—20 minuterna kan hjärnfunktionerna inte återvända. Det totala funktionsbortfallet hos hjärnan är därmed också oåterkalleligt.

Dödförklaring med tillämpning av de indirekta kriterierna skiljer sig i praktiskt hänseende inte från dagens situation. Den enda avvikelsen ligger på ett teoretiskt plan och innebär att kriteriernas medicinska grund klarläggs: dödförklaring sker inte därför att hjärt— och andningsverksamheten i sig har upphört utan på grund av att hjärnans funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort till följd av en viss tids upphörd hjärt- och andningsverksamhet.

Dessa indirekta kriterier kan tillämpas i det allt övervägande antalet dödsfall (mer än 99%). Under speciella omständigheter är de emellertid inte användbara. Sådana omständigheter föreligger då en människa har förlorat förmågan till spontan andning och syrsättningen av blodet därför sker med tekniska hjälpmedel. När man satt in sådana tekniska hjälpmedel (respirator m.m.), med hjälp av vilka det normala sambandet mellan hjärnans och cirkulationsorganens funktioner upphävs, kan de indirekta kriterierna inte användas. I sådana situationer måste andra, direkt hjärnrelaterade dödskrite- rier tillämpas. Sådana kriterier anger direkt, utan att gå omvägen över hjärtverksamhet och andning, att blodcirkulationen till hjärnan upphört och

att därmed också alla hjärnfunktioner har fallit bort.

Vad nu sagts innebär inte — vilket ibland antytts i den allmänna debatten — att det skulle vara fråga om dubbla dödsbegrepp. Inte heller rör det sig om ett i egentlig mening nytt dödsbegrepp. Påståenden av detta slag torde bottna i att man inte gjort klart för sig skillnaden mellan begrepp och kriterier. Vad det här rör sig om är att till ett och samma dödsbegrepp knyta två olika sorters kriterier, vilka båda entydigt anger att döden har inträtt.

Direkt hjärnrelaterade dödskriterier har under en följd av år tillämpats i andra länder, och ingen ifrågasätter i dag deras medicinska hållbarhet. För Sveriges del finns sådana kriterier beskrivna av socialstyrelsen i cirkulär från år 1973 och 1982 om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Cirkuläret ger läkare rätt att avbryta alla medicinska åtgärder efter det att total hjärninfarkt har konstaterats.

Undersökningsmetoder

På det fjärde steget (avsnitt 10) konstaterar utredningen att det är möjligt att, med utgångspunkt i dagens medicinskt-biologiska kunnande, anvisa under- sökningsmetoder, med hjälp av vilka man i det enskilda fallet kan fastställa att dödskriterierna är uppfyllda.

De indirekta kriterierna låter sig konstateras genom sedan länge tillämpa- de metoder: direkta iakttagelser av frånvaron av hjärtverksamhet, puls och andning, EKG etc. Och vad gäller metoder som tar sikte på de direkta kriterierna konstaterar utredningen att det i dag finns sådana kunskaper och erfarenheter att det inte erbjuder några svårigheter att på ett medicinskt adekvat sätt ange sådana. För svensk del finns här en utförlig beskrivning i socialstyrelsens nyss nämnda cirkulär: klinisk neurologisk undersökning, eventuellt kompletterad med elektroencefalografi (EEG) samt kontraströnt- gen av hjärnans blodkärlssystem (cerebral angiografi).

Innan utredningen tar ställning till den uppställda dödsdefinitionen disku- teras olika förutsättningar som bör vara uppfyllda för att definitionen skall kunna läggas till grund för ett förslag om att vi i Sverige skall börja tillämpa den i praktiken.

Medicinska synpunkter

Under sitt arbete har utredningen kontinuerligt tagit hänsyn till medicinskt- biologiska fakta. Härigenom skapas garantier för att dödsdefinitionen stäm- mer överens med vedertagna medicinska uppfattningar. På ett medicinskt- biologiskt vetenskapligt plan torde därför ingen invändning kunna riktas mot definitionen.

Häri ligger också att diagnostiken av totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna, ställd med hjälp av direkt hjärnrelaterade dödskriterier, är absolut tillförlitlig (avsnitt 11 ). Symptom, som påminner om dem som föreligger vid total hjärninfarkt, kan visserligen iakttas också vid omfattande men avgränsade hjärnskador. Samtliga kriterier för total hjärninfarkt kan emellertid aldrig påvisas i sådana fall. Med en korrekt utförd differential- diagnostik kan man alltid skilja ut det totala och oåterkalleliga bortfallet av hjämfunktionema från tillstånd förorsakade av sådana icke totala hjåm- skador.

Under den långa tid som direkt hjärnrelaterade dödskriterier tillämpats utomlands har det inte rapporterats något enda diagnostiskt misstag. En rad undersökningar i Sverige och andra länder (omfattande sammanlagt över 2000 fall) styrker detta. Risken för misstag är således utomordentligt liten om ens någon — och i vart fall inte större än då traditionella hjärtrelaterade dödskriterier tillämpas. Det finns därför ingen anledning att på denna grund ställa sig tveksam inför en tillämpning av också direkt hjärnrelaterade döds- kriterier.

Inte heller framstår diagnostiken av total hjärninfarkt som särskilt kompli— cerad eller exklusiv. I över 99% av allafall kommer döden även fortsättnings- vis att konstateras på samma sätt som i dag, dvs. genom iakttagelsen att hjärt- och andningsverksamheten definitivt har upphört. Enbart i några hundratal fall per år kan direkt hjärnrelaterade dödskriterier bli aktuella i Sverige. Det rör sig här om fall där någon har drabbats av dödliga hjärnskador och oavsett dödsdefinitionens utformning - behandlas på sjukhus under uppbju- dande av intensivvårdens alla resurser. Då finns också tillgång till både erforderlig utrustning och kompetent personal. De undersökningar som blir aktuella i samband med ställande av diagnosen är väl kända inom svensk sjukvård och beskrivna i socialstyrelsens cirkulär från år 1973 och 1982.

Från medicinsk synpunkt kan alltså inga erinringar göras mot den dödsde- finition som utredningen har formulerat. Inte heller kan invändas mot att man, jämte de indirekta kriterierna varaktigt hjärt- och andningsstillestånd, godtar direkt hjärnrelaterade dödskriterier. Tvärtom tillmötesgår man här- igenom krav som sedan länge ställts från medicinskt håll.

Etiska och psykologiska synpunkter

Ett accepterande av utredningens dödsdefinition måste självfallet ske under beaktande av människors allmänna etiska värderingar. Hänsyn måste också tas till de psykologiska aspekterna på döden. Största möjliga samförstånd bör eftersträvas, och dödsdefinitionen får inte bli en källa till oro hos allmänhe— ten (avsnitt 12).

I syfte att undvika sådana konsekvenser bygger utredningen genomgående sin diskussion på allmänmänskliga värderingar och på en helhetssyn på människan, som också ligger i linje med kristna och andra religiösa värde- ringar. Härigenom anser sig utredningen ha skapat goda förutsättningar för att en tillämpning av hjärnrelaterade dödskriterier får ett positivt gensvar hos allmänheten.

Ett accepterande av utredningens dödsdefinition innebär mycket små förändringar i praktiken. Också i fortsättningen kan mer än 99% av alla dödsfall konstateras på samma sätt som i dag. Och i övriga fall blir skillnaden i förhållande till vad som f. n. gäller enligt socialstyrelsens cirkulär inte särkilt påtaglig. Direkt hjärnrelaterade dödskriterier har sedan länge tillämpats utomlands utan att det lett till negativa reaktioner från allmänheten. Det finns ingen anledning att anta att allmänheten i Sverige skulle reagera på annat sätt.

Vidare kan ett godtagande av direkt hjärnrelaterade dödskriterier komma att lätta den psykologiskt pressande situation som sjukhuspersonal och anhö- riga f.n. ställs inför då den som erhåller intensivvård drabbas av total

hjärninfarkt (avsnitt 14). Utredningen har under arbetets gång funnit att dagens situation skapar oklarhet och osäkerhet hos såväl sjukhuspersonal som anhöriga. Man vet ofta inte om det är en död patient som ”behandlas” eller om man skall avbryta behandlingen för en levande patient. Denna osäkerhet bör kunna skingras om direkt hjärnrelaterade dödskriterier börjar tillämpas. Dödens inträde blir entydig och klar och bevekelsegrunden för avbrytande av medicinska åtgärder naturlig: patienten är död.

Information om allmänhetens inställning till hjärnrelaterade dödskriterier har utredningen inhämtat bl. a. genom en attitydundersökning som på utred- ningens uppdrag utförts av leg. psykologen Margareta Sanner, Uppsala (SOU 1984:81). Denna undersökning är visserligen inte representativ i statis- tisk mening, men den lämnar viktiga upplysningar om attityder hos männi- skor som annars inte haft anledning att fundera över dessa frågor. Resulatet av undersökningen understryker slutsatsen att anledning saknas att befara negativa reaktioner från allmänheten.

Emellertid finner utredningen att inte alla människor kan förutsättas ha sådana kunskaper om medicinskt-biologiska fakta som krävs för ett adekvat ställningstagande till hur dödsdefinitionen skall formuleras. Av en SCB- undersökning som utredningen låtit genomföra framgår att kunskaperna brister hos stora delar av befolkningen, t. ex. vad gäller skillnaden mellan "hjärndöd” och kronisk medvetslöshet (bilaga D). Det är därför nödvändigt att ett beslut att godta utredningens dödsdefinition åtföljs av information i massmedia och via olika myndigheter.

Det är också av vikt att läkare och annan sjukvårdspersonal får den ytterligare utbildning som krävs, bl.a. för att de skall kunna förmedla nöd- vändig information om dödsbegreppet och bemästra den svåra och ömtåliga situation som ofta uppkommer i förhållande till patienternas anhöriga. Frå- gor som gäller döden — begreppsmässig och medicinsk bakgrund, rättsliga aspekter, psykologiskt omhändertagande av anhöriga m.m. har enligt utredningens mening hittills inte beaktats tillräckligt i sjukvårdsutbildning- en. En förändring är emellertid på väg, och det torde inte medföra några större problem att genomföra de utbildningsinsatser som påkallas om utred- ningens dödsdefinition godtas.

Utredningens uppfattning är att det saknas all anledning att befara att allmänheten sedan den fått en sakligt riktig information motsätter sig att vi i Sverige godtar dödskriterier som tar sikte på det totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnans funktioner. Tvärtom kan man på goda grunder anta att människor i allmänhet, under nämnda förutsättning, kommer att ställa sig positiva till detta.

Rättsliga synpunkter

När det gäller de rättsliga aspekterna betonar utredningen vikten av att det finns en för hela rättsordningen enhetlig dödsdefinition som är klar och entydig och kan tillämpas utan påtagliga svårigheter. Oavsett vilken dödsde- finition som väljs är det från rättslig synpunkt ytterst viktigt att gränsen mellan liv och död dras på ett otvetydigt sätt. Samtidigt konstaterar utred- ningen att rättsläget f. n. är oklart och att frågan om tillämpliga dödskriterier inte är löst i gällande svensk rätt. Redan detta förhållande är otillfredsställan-

de. Det krävs ett klargörande av vad som rättsligt skall gälla i fråga om övergången från liv till död (avsnitt 13).

Utredningen konstaterar härvid att valet av dödsdefinition och dödskrite- rier allmänt sett kan få stor rättslig betydelse. En definition som bygger på varaktigt upphörd hjärt- och andningsverksamhet uppfyller nämligen inte kraven på klarhet och entydighet. Det gör däremot den av utredningen formulerade dödsdefinitionen. Detta exemplifieras av att enskilda läkare i dag kan påverka den rättsligt relevanta dödstidpunkten vid fall av total hjärninfarkt. Om den för hjärt- verksamheten nödvändiga andningen upprätthålls med tekniska hjälpmedel efter det att hjärnans funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort, kan tidpunkten för hjärtstillestånd bli beroende av vid vilket klockslag läkaren beslutar att avbryta respiratorinsatserna. Härigenom kan utgången i t. ex. en arvsrättslig tvist bli avhängig av ett mer eller mindre skönsmässigt avgörande av en läkare.

Olägenheter av detta slag skulle undanröjas om man i stället tillämpar direkt hjärnrelaterade dödskriterier. Då skulle nämligen dödstidpunkten alltid infalla när hjärnfunktionerna totalt och oåterkalleligt upphör. I vad mån medicinska insatser därefter fortsätts eller avbryts skulle från rättslig synpunkt bli ointressant. Man skulle med andra ord få en klar och entydig gränsdragning mellan liv och död, vilken inte kan påverkas av ovidkomman- de faktorer.

Ett annat exempel är den osäkerhet som kan tänkas uppstå då det gäller att fastställa dödsorsaken för den som avlidit i total hjärninfarkt. Om hjärtrela- terade dödskriterier tillämpas kan det uppkomma en rad intrikata frågor om vem eller vad som föranlett dödsfallet. Har det t. ex. varit en primärt utförd våldshandling eller läkarens åtgärd att senare avbryta respiratorinsatserna? Först i och med den senare åtgärden inträder ju hjärtstillestånd.

Motsvarande osäkerhet råder inte vid en tillämpning av direkt hjärnrelate- rade dödskriterier. Ett beslut att avbryta de medicinska åtgärderna för den som redan är död kan självfallet inte uppfattas som framkallande av döds- fallet.

Man måste vidare räkna med att det kan uppstå rättsliga konsekvenser av att olika länder tillämpar skilda dödskriterier. Att Sverige i dag är nära nog det enda land med moderna intensivvårdsresurser som inte tillämpar hjärn- relaterade dödskriterier kan få internationellt-rättsliga komplikationer. Tve- kan kan t. ex. uppstå om en svensk medborgare som drabbats av total hjärninfarkt i Norge är att anse som död eller levande så länge respiratorin- satserna pågår.

Exempel av detta slag visar entydigt att en dödsdefinition som bygger på det totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnfunktionerna ur rättslig syn- vinkel är att föredra framför en som knyter döden till varaktigt hjärt- och andningsstillestånd. Endast den förra kan uppfylla kraven på klarhet och allmängiltighet.

Utredningen tar i detta sammanhang också upp andra rättsliga aspekter på valet av dödskriterier. Det gäller då inte så mycket frågan om betydelsen rent allmänt av en otvetydig gränsdragning mellan liv och död. I stället frågar sig utredningen om olika dödskriterier kan tänkas påverka konkreta rättsverk- ningar av ett dödsfall, t. ex. inom arvsrätt, straffrätt och försäkringsrätt.

Efter att ha gått igenom i stort sett all lagstiftning av något så när central betydelse som utgår från ”döden” som rättsfaktum, konstaterar utredningen att olika konkreta rättsverkningar av detta slag normalt inte påverkas av om människans död fastställs på det ena eller andra sättet.

I de mer än 99% av alla dödsfall då indirekta kriterier kommer att tilläm- pas blir dödstidpunkten densamma som i dag. Först 15—20 minuter efter inträdet av hjärt- och andningsstillestånd blir detta varaktigt, dvs. vid den tidpunkt då hjärnfunktionerna fallit bort totalt och oåterkalleligt.

I övriga fall då direkt hjärnrelaterade kriterier tillämpas kan dödstid— punkten komma att förläggas något tidigare än f. 11. Detta innebär emellertid inte några negativa konsekvenser eller rättsliga problem. Inte någon enda av de lagar eller andra författningar som tillmäter dödstidpunkten rättslig bety- delse behöver ändras till följd av utredningens definition.

Förslag

Utredningens samlade konklusion och förslag blir att också vi i Sverige för alla medicinska, rättsliga och andra praktiska ändamål — skall ange att döden inträder när hela hjärnan totalt och oåterkalleligt upphört att fungera, oav- sett om andningsverksamheten och andra kroppsliga funktioner kan upprätt- hållas ytterligare någon kortare tid med tekniska hjälpmedel (avsnitt 15).

Denna dödsdefinition har formulerats med utgångspunkt i bl. a. filosofis- ka, religiösa, etiska och psykologiska föreställningar kring döden. Den ligger helt i linje med vedertagna medicinskt-biologiska fakta, och den låter sig tillämpas i kliniska sammanhang utan påvisbara svårigheter och med fullstän- dig säkerhet. Den analys som utredningen har gjort av den föreslagna döds- definitionens konsekvenser i olika avseenden visar att dessa kan förutsättas bli enbart positiva. I rättsligt hänseende uppnår man bl. a. större klarhet och entydighet. Också från etiska och psykologiska synpunkter vinner man för- delar. Det finns därför all anledning utgå ifrån att allmänheten kommer att ställa sig bakom ett genomförande av detta förslag.

Utredningen föreslår att det införs en ny, fristående lag om fastställande av människans död. Lagen, som föreslås träda i kraft den 1 januari 1986, slår fast att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner har fallit bort totalt och oåterkalleligt. Däremot anser utredningen att lagen inte bör ge detaljera- de och bindande föreskrifter om vilka kriterier eller undersökningsmetoder som skall komma till användning då dödens inträde konstateras. Detta är en uppgift som den medicinska vetenskapen har att lösa med hänsyn till den ständigt fortgående utvecklingen på området. I lagen bör emellertid tas in en allmänt hållen beskrivning av att dödens inträde kan fastställas på grundval av indirekta kriterier (varaktigt hjärt- och andningsstillestånd) eller direkt hjärnrelaterade kriterier, allt i enlighet med vetenskap och beprövad erfa- renhet. Det får ankomma på socialstyrelsen att närmare precisera kriterierna liksom att ge riktlinjer om undersökningsmetoderna (avsnitt 16).

Att fastställa dödens inträde är en uppgift för läkare. Några formella kompetenskrav eller krav på att mer än en läkare deltar bör inte, utöver vad som f. n. gäller, upptas i lagstiftningen.

Konsekvenser av utredningens förslag

När dödskriterierna är uppfyllda är människan död, och då skall också dödförklaring ske. Något utrymme för individuella önskemål om dödsdefini- tionens tillämplighet finns inte. En grundläggande princip är att alla eventuel- la pågående medicinska åtgärder då omedelbart skall avbrytas (avsnitt 17). I vissa undantagssituationer, då dödförklaring sker med tillämpning av direkt hjärnrelaterade dödskriterier, kan det dock vara etiskt försvarligt att under någon tid efter dödens inträde fortsätta sådana åtgärder. Det gäller fall då hänsyn till andra människors liv och hälsa eller till den avlidnes anhöriga gör sig särskilt starkt gällande. Utredningen behandlar olika sådana fall och pekar särskilt på tre situationer där det kan finnas anledning att göra undan- tag från principen att de medicinska åtgärderna skall avbrytas så snart döden konstaterats.

Ett av dessa undantag tar sikte på att rädda livet på ett ännu icke framfött barn till en gravid kvinna som avlidit i total hjärninfarkt och som är föremål för respiratorinsatser. Ett annat undantag avser fall då det av särskilda skäl kan finnas anledning att beakta anhörigas önskemål. Då bör det vara möjligt att visa lyhördhet och att för någon kortare tid avvakta med avbrytandet av de medicinska åtgärderna. Många omständigheter talar för en viss flexibilitet om de anhöriga, t.ex. av psykologiska skäl, motsätter sig att respiratorn omedelbart stängs av.

Det tredje undantaget hänför sig till fall då det är aktuellt att ta organ från den avlidne för transplantation och därigenom rädda en annan människa till liv eller hälsa. Att i Sverige utföra transplantationer av organ som t. ex. hjärta och lungor är i dag inte möjligt, eftersom en framgångsrik transplantation av detta slag förutsätter att organet tas ut innan blodcirkulationen i kroppen upphört. Utredningens förslag till dödsdefinition öppnar emellertid sådana möjligheter. Även när det gäller njurtransplantationema förbättras situatio- nen om njurarna kan tas före respiratoravstängningen.

Det vore etiskt oförsvarligt att inte ta till vara dessa fördelar. För många människori vårt land framstår det närmast som en moralisk plikt att så långt detär möjligt erbjuda svårt sjuka människor så livsdugliga organ som möjligt från den egna döda kroppen.

En absolut förutsättning är dock att hänsynen till den enskildes integritet och vilja samt till de anhörigas uppfattning kan upprätthållas. Den som motsätter sig att organ tas från hans kropp efter dödens inträde måste ha möjlighet att förhindra att så sker. Redan i dag fäster man avgörande vikt vid sådana synpunkter. Enligt transplantationslagen (1975:190) får nämligen som huvudregel organ tas från avliden givare endast om den avlidne lämnat skriftligt samtycke under sin livstid. I avsaknad av sådant samtycke förutsätts för tagande av organ att den avlidne eller hans anhöriga, som i regel skall underrättas före ingreppet, inte uttalat sig däremot och ingreppet inte heller eljest kan antas stå i strid med dessas uppfattning.

Enligt utredningens mening påkallar den föreslagna dödsdefinitionen inte några ingripande ändringar av dessa bestämmelser, som tillkom så sent som år 1975. I syfte att förstärka den enskildes integritetsskydd föreslår utred- ningen dock att organgivaren och hans anhöriga — på motsvarande sätt som i dag gäller för att ingrepp över huvud taget skall få ske — ges rätt att också

bestämma om ingrepp får göras innan cirkulationsstödjande åtgärder har avbrutits eller eventuellt först därefter. I samma syfte föreslår utredningen att i transplantationslagen intas en bestämmelse som gör det möjligt för den enskilde att utfärda ett —— för de anhöriga och sjukvården bindande — skriftligt förbud mot organtagande över huvud taget eller mot ingrepp innan cirkulationsstödjande åtgärder har avbrutits.

En förutsättning för att organ skall få tas från avliden givare innan de medicinska åtgärderna har avbrutits, bör enligt utredningens mening vara att dödens inträde dessförinnan har bekräftats och dokumenterats genom en undersökning, som objektivt visar att den intrakraniella blodcirkulationen varaktigt har upphört (f.n. cerebral angiografi). Härigenom undanröjs all grund för tvivel från de anhöriga om dödsdiagnosens riktighet. Dessutom skapas ett skydd för hälso- och sjukvårdspersonalen mot ogrundade beskyll- ningar om att organ tagits innan givaren avlidit. Utredningens förslag i denna del innebär att det i transplantationslagen intas ett bemyndigande för social- styrelsen att utfärda de närmare föreskrifter som behövs i detta hänseende.

Utredningen tar dock inte ställning till i vad mån man i Sverige verkligen bör utföra transplantationer av organ som det hittills inte ansetts möjligt att använda. Här kommer andra aspekter in än de som har med dödsdefinitio- nen att göra. De överväganden som krävs här faller utanför utredningens uppdrag.

De tre nu nämnda situationerna är sådana att det framstår som klart att undantag här bör göras från huvudregeln att alla medicinska åtgärder skall upphöra när döden har inträtt (dvs. när hjärnans funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort). 1 vad mån ytterligare avsteg kan tänkas är mera svårt att bedöma. Något medicinskt behov härav torde sällan om ens någonsin — föreligga. Och även om så skulle vara fallet, måste det krävas att syftet bakom ett fortsättande av de medicinska insatserna framstår som godtagbart från etiska synpunkter. Här blir en annan väsentlig princip av betydelse, nämligen att olika åtgärder med den döda kroppen över huvud taget får förekomma enbart om de har stöd i lag eller annan författning eller om de eljest befunnits överensstämma med vad som kan anses etiskt riktigt.

En förutsättning för avsteg från huvudprincipen att alla medicinska åtgär- der skall avbrytas omedelbart efter dödens inträde bör alltså vara att detta i förväg befunnits vara korrekt i det enskilda fallet eller enligt generella riktlinjer. Bedömningar av detta slag bör göras av någon myndighet eller organisation som har förutsättningar att avgöra medicinskt-etiska frågor. Enligt utredningens mening bör ifrågavarande generella riktlinjer utfärdas av socialstyrelsen. Att reglera frågan lagstiftningsvägen måste anses vara uteslutet.

Härefter konstaterar utredningen att frågan om fortsatta medicinska åtgärder efter dödens inträde aktualiserar behovet av kompletteringar av hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Som denna är utformad i dag torde den inte omfatta omhändertagande av döda människor. Enligt utredningens mening är detta otillfredsställande. Utredningen har emellertid ansett sig böra avstå från att lägga fram några konkreta ändringsförslag i denna del. Frågan har nämligen betydligt vidare aspekter än de konsekvenser som följer av den föreslagna dödsdefinitionen. Dessa utgör bara en mycket liten del av

hela det större problemet om sjukvårdshuvudmännens och hälso- och sjuk- vårdspersonalens ansvar för olika åtgärder som vidtas med kroppen efter en avliden. Hela detta problem bör lämpligen lösas i ett större sammanhang.

Avslutningsvis finner utredningen att de lämnade förslagen i sig inte ger upphov till vare sig ökade eller minskade kostnader för sjukvården. Eventu- ella kostnadseffekter i transplantationshänseende blir beroende av medicin- ska bedömningar och av i vilken utsträckning som sjukvårdshuvudmännen avsätter medel för sådan verksamhet.

Författningsförslag

1 Förslag till Lag om fastställande av människans död

Härigenom föreskrivs följande.

1 & Vid tillämpning av bestämmelser i lag eller annan författning som tilläg- ger en människas död rättslig betydelse skall gälla vad som sägs nedan om fastställande av när döden har inträtt.

2 & En människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkal- leligt har fallit bort.

3 & Fastställandet av att döden har inträtt görs av läkare i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Dödens inträde kan fastställas genom konstaterandet av att andnings- och cirkulationsstillestånd har förelegat under så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Om detta inte är möjligt, till följd av att medicinska åtgärder vidtas i andnings- och cirkulationsstödjande syfte, kan dödens inträde i stället fast- ställas på grundval av direkta kriterier på att samtliga hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. 45 Regeringen eller, efter regeringens bestämmande, socialstyrelsen får meddela närmare föreskrifter för tillämpningen av denna lag.

5 5 Om dödförklaring i vissa fall finns bestämmelser i 25 kap. ärvdabalken.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986.

2 Förslag till

Lag om ändring i transplantationslagen (1975:190)

Härigenom föreskrivs i fråga om transplantationslagen (19751190) dels att 7 5 skall ha nedan angivna lydelse, dels att i lagen skall införas en ny paragraf, 13 5, av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

75

Ingrepp som avses i denna lag får företagas på avliden person om den- ne under sin livstid skriftligen har medgivit detta.

Även utan medgivande enligt för- sta stycket får organ och annat biolo- giskt material tagas från avliden per- son, om icke den avlidne eller nära anhörig till honom har uttalat sig emot det eller ingreppet eljest kan antagas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning.

Ingrepp som avses i denna lag får företas på avliden person om denne under sin livstid skriftligen har med- gett detta.

Även utan sådant medgivande får organ och annat biologiskt material tas från avliden person, om inte

I . den avlidne under sin livstid skriftligen förbjudit eller på annat sätt uttalat sig emot ingreppet,

2. nära anhörig till den avlidne har uttalat sig emot ingreppet, eller

3. ingreppet eljest kan antas stå i strid med den avlidnes eller nära an- hörigs uppfattning.

Ingreppet får inte påbörjas innan medicinska åtgärder, som vidtagits i andnings- och cirkulationsstödjande syfte, har avbrutits, om det på mat- svarande sätt som anges i andra stycket framgår att detta står eller kan antas stå istrid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning.

135

Regeringen eller, efter regeringens bestämmande, socialstyrelsen får meddela närmare föreskrifter för till- lämpningen av denna lag.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986.

1. Utredningens uppdrag m.m.

1.1. Utredningens direktiv

Utredningens direktiv (Dir. 1982:61) framgår av vad dåvarande statsrådet Karin Ahrland anförde vid regeringssammanträde den 22 juli 1982, då hon bemyndigades att tillkalla en särskild utredare med uppdrag "att utreda frågan om nuvarande dödsbegrepp bör bibehållas eller om ett hjärndödsbe- grepp bör införas".

I direktiven framhålls inledningsvis att dödsbegreppet i Sverige av tradi- tion är knutet till hjärtslag och andning men att lagstiftningen inte innehåller någon definition av begreppet död. Härefter ges i direktiven en redogörelse för frågans tidigare behandling i riksdagen samt för de förslag som utredning- en rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede (SLS-utred- ningen) lämnade i betänkandet (SOU 1980:48) Transplantationskirurgiska frågor (jfr avsnitt 3.1.4).

I det sammanhanget erinras om att SLS-utredningen föreslagit en kom- plettering av transplantationslagen med innebörd att med avliden skulle i den lagen jämställas "person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunk- tionerna även om hjärtverksamheten alltjämt upprätthålles på konstlad väg”.

I direktiven konstateras att merparten av de remissinstanser som yttrat sig över SLS-utredningens betänkande var negativa till förslaget om tillägg till transplantationslagen. I flera fall förordades i stället att ett ”hjärndödsbe— grepp” införs. Ett flertal av remissinstanserna ansåg att grunderna för död- förklaring måste frikopplas från villkoren för hur transplantationskirurgin skall förbättras. Dödskriterierna borde vara sådana att de i första hand möjliggör en riktig behandling av den döende människan, medan effekterna för transplantationskirurgin måste komma i andra hand.

Det framhålls i direktiven att SLS-utredningen inte hade i uppdrag att förutsättningslöst utreda konsekvenserna av olika dödsbegrepp. Den såg som sin uppgift att finna en lösning som kunde tillgodose transplantations- kirurgins behov utan att ändra dödsbegreppet.

Därefter anförs i direktiven:

Mot bakgrund av det anförda anser jag att en särskild utredare nu bör få i uppdrag att förutsättningslöst utreda om nuvarande dödsbegrepp bör bibehållas eller om ett hjärndödsbegrepp bör införas. Utredaren bör kartlägga behovet och följderna av ett eventuellt ändrat dödsbegrepp.

Många juridiska konsekvenser är knutna till dödens inträde. En viktig uppgift för utredaren blir att kartlägga de juridiska, medicinska och etiska konsekvenserna av olika dödsbegrepp. Stor vikt måste läggas vid att människornas förtroende för hälso— och sjukvården inte rubbas. Etiska frågeställningar måste därför tillmätas stor betydelse. Socialutskottet har hävdat att den allmänna opinionen inte är mogen för ett nytt dödsbegrepp. SLS-utredningen, liksom socialutskottet, konstaterar dock att man i dag med full säkerhet kan ställa diagnosen hjärndöd. Med hjärndöd menar man då totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Om hjärta och andning kan upprätt- hållas med hjälp av bl. a. respirator så stannar hjärtat ändå vanligen efter några få dagar. Det är av stor vikt att folk i allmänhet får klart för sig att tillstånd där vissa hjärnfunktioner tillfälligt eller permanent — fallit bort är något annat än hjärndöd. En sådan vetskap är av grundläggande betydelse för att kunna ta ställning till om ett nytt dödsbegrepp skall införas eller ej.

I uppdraget bör också ingå att överväga om dödsbegreppet bör regleras i lag eller om det även i fortsättningen bör anses i huvudsak vara en medicinsk fråga.

Hjärndödsbegreppet tillämpas i dag i många länder, med eller utan lagstiftning. Utredaren bör ta del av erfarenheter från dessa länder.

Om ett hjärndödsbegrepp skulle införas skulle detta troligen inte medföra att man helt övergav det konventionella dödsbegreppet. I praktiken skulle man säkerligen i flertalet fall även i fortsättninen betrakta upphörandet av andningen och hjärtaktivite- ten som det avgörande kriteriet för att en människa är död. Utredaren bör överväga om och i så fall vilka praktiska åtgärder som skulle kunna uppstå härigenom.

1.2. Utredningsarbetet

Utredningen började sitt arbete hösten 1982.

Bland de frågor som först behandlats har varit de rent medicinska aspek— terna på en människas död. Ett omfattande faktamaterial inhemskt såväl som utländskt — har samlats in och analyserats. Samtidigt har utredningen inhämtat upplysningar om den svenska debatt som i officiella sammanhang och i massmedia förts kring dödsdefinitionen. Även debatten utomlands har följts i den omfattning som varit rimlig.

Ytterligare information har inhämtats genom studiebesök på sjukhus och sammanträffanden med ett stort antal företrädare för olika medicinska yr- keskategorier. I samband härmed har inte enbart medicinska frågor behand- lats. Även olika problem av etisk art som har samband med vården av döende patienter har diskuterats.

Vidare har utredningen genomfört en enkätundersökning till intensiv- vårdsavdelningar vid olika sjukhus i landet. Undersökningen har tagit sikte på tillämpningen av socialstyrelsens cirkulär (MF 1973z29, ändrat genom SOSFS (M) 1982:57) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna (Cirkuläret finns intaget i bilaga A). Genom undersökningen har utredningen fått belyst inte bara det rent medicinska förfarandet. Den visar också hur de etiska och psykologiska frågorna be- handlas. Även sjukvårdspersonalens inställning till olika dödskriterier har berörts. Resultatet av undersökningen redovisas i bilaga E.

Utredningen har också tagit upp frågor som rör allmänhetens kunskaper om och attityder till döden. Bl. 3. har utredningen genom statistiska central—

byråns försorg låtit utföra en enkätundersökning till ett urval av den svenska befolkningen. Undersökningen, som redovisas i bilaga D, har haft till syfte att belysa vilka kunskaper människor i allmänhet har om olika dödskriterier och därmed sammanhängande frågor. På uppdrag av utredningen har vidare leg. psykologen Margareta Sanner, Uppsala, utfört en studie rörande männi- skors inställning till olika dödskriterier. Resultatet av denna studie presente- ras i en särskild rapport (SOU 1984:81).

Utredningen har alltså sett det som en viktig uppgift att få vetskap om allmänhetens inställning till de frågor som aktualiserats under utredningsar- betet. Men det har också varit angeläget att bidra till spridandet av faktiska och nödvändiga kunskaper till allmänheten. Därför har utredningen under arbetets gång aktivt tagit del i diskussioner i radio, TV och press samt vid konferenser, symposier, föreningsmöten etc.

En betydande del av utredningens arbete har ägnats de etiska frågeställ- ningarna. Utöver de erfarenheter som vunnits genom de nyss nämnda under- sökningarna, har dessa frågor behandlats vid sammanträffanden med bl. a. ärkebiskopen, företrädare för en rad religiösa samfund samt representanter för olika kategorier av hälso- och sjukvårdspersonal.

Vid besök i våra nordiska grannländer har utredningen tagit del av medi- cinska, rättsliga och etiska aspekter på där tillämpade dödskriterier. Särskild uppmärksamhet har ägnats frågan om hur allmänheten, sjukvårdspersonal m.fl. uppfattat övergången till hjärnrelaterade dödskriterier. Kontinuerlig kontakt har hållits med den utredning om dödskriterierna som f. n. arbetar i Danmark. Vidare har bl.a. genom bistånd av utrikesdepartementet — insamlats en mångfald uppgifter rörande dödskriteriernas tillämpning och reglering i en rad andra länder. Detta material har kompletterats genom förfrågningar till olika sjukvårdscentra utomlands. En redovisning av det utländska materialet lämnas i avsnitt 5 och i bilaga C.

Under hösten 1983 har utredningen sammanställt en promemoria med redovisning av utredningens dittillsvarande arbete och preliminära övervä- ganden. Denna PM har tillställts olika personer som kommit i beröring med utredningsarbetet. För utredningen har det varit av stort värde att på detta sätt föra ut sina preliminära tankegångar och få synpunkter på dem. Utred- ningen har vidare under hand utifrån inhämtat synpunkter på framför allt det medicinska, men också på det rättsliga faktamaterial som redovisas i detta betänkande. Härvid vill utredningen särskilt framhålla den hjälp med granskning av medicinskt material som lämnats av professorerna Lennart Widén, Karolinska sjukhuset, Sven-Erik Bergentz, Malmö Allmänna Sjuk- hus, och Carl Gustaf Groth, Huddinge sjukhus. Värdefulla synpunkter på delar av det rättsliga materialet har framförts av professorerna Nils J areborg och Hans Thornstedt, juridiska fakulteten vid Uppsala resp. Stockholms Universitet. 1.3 Terminologi

Nedan redovisas vissa termer som används i betänkandet. [ den mån termer- na inte kan anses ha en vedertagen definition, har de beskrivits på ett sätt som

motsvarar den innebörd som utredningen gett dem i de sammanhang där de används i betänkandet.

Utredningen har valt att inte använda orden ”hjärndöd" och "hjärtdöd" annat än vid direkta citeringar. Istället har, som närmaste motsvarigheter till dessa ords betydelse i dagligt tal, använts termerna totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna (alternativt total hjärninfarkt) resp. varaktigt upphörd hjärt- och andningsverksamhet. Denna terminologi är betydligt exaktare och mer medicinskt adekvat än de mångtydiga orden ”hjärndöd” och "hjärtdöd". Detta utvecklas närmare nedan'samt i avsnitt 7 och 8.

Akinetisk mutism. En sällsynt form av hjärnskada som i princip innebärfrämst en förlust av vissa utåtledande funktioner från hjärnan (se avsnitt 11.2).

Anamnes. En sjukdoms förhistoria. Angiografi. Röntgenundersökning av blodkärl efter injektion av kontrastmedel (jfr Cerebral angiografi).

Anoxi. Syrebrist. Aorta. Stora kroppspulsådern. Apalliskt syndrom. En sällsynt form av omfattande skada på hjärnan, innebärande att hjärnbarken helt eller delvis har förstörts (se avsnitt 11.2).

Arteriotomi. Öppnande av pulsåder för att konstatera upphävd blodcirkulation. Aseptisk hjärnnekros. Upplösning av hjärnceller utan inverkan av bakterier. Asystoli. Bristande sammandragning hos hjärtat. AT-läkare. Läkare under allmäntjänstgöring som fullgörs efter läkarexamen men före legitimation.

Autism. Sjuklig benägenhet att försjunka i den egna tankevärlden och isolera sig från omvärlden. (Vanlig vid schizofreni. En särskild form förekommer hos barn de första levnadsåren.)

Babinskis fenomen. Uppåtböjning av stortån vid retning av fotsulan. (Normalt erhålls motsatt reaktion.) Blodtryck (systemblodtryck). Trycket i blodkärlen. Anges som systoliskt (vid hjär- tats sammandragningar) eller diastoliskt (mellan hjärtslagen) blodtryck. Brain death. Se Hjärndöd. Brain stem death. Se Hjärndöd. Carotisartär. Halspulsåder. Cerebral. Hänförlig till hjärnan. Cerebral angiografi. Röntgenundersökning av hjärnans blodkärlssystem efter injek— tion av kontrastmedel (se avsnitt 10.3.3).

Cerebral death. Se Hjärndöd. Coma dépassé. Ett tidigt franskt uttryck för hjärndöd. använt av bl. at. de franska läkarna P. Mollaret och M. Goulon.

Datortomografi. Avbildning av en tunn skiva av det undersökta objektet genom en speciell röntgenteknik.

Differentialdiagnostik. Diagnostik med syfte att särskilja olika sjukliga tillstånd från varandra.

Direkt hjärnrelaterade dödskriterier. Se Hjärnrelaterade dödskriterier. Donator. Se Organdonator. Dödsbegrepp. En allmänt formulerad definition som på en hög abstraktionsnivå ger uttryck för en föreställning eller idé om vad det innebär att ett levande väsen dör. Definitionen skall i detta sammanhang ge svar på frågan: Vad är det som är så väsentligt utmärkande för det mänskliga livet att dess frånvaro är liktydig med döden? Begreppet kan preciseras genom angivande av ett empiriskt samband mellan den abstrakta definitionen och funktionerna hos organ i människans kropp.

Dödskriterier. En normativ samling kännetecken som var för sig eller tillsammans anger att döden har inträtt. Dödskriterierna anknyter till ett dödsbegrepp och innebär en konkretisering av detta. Om kriterierna i ett bestämt fall är uppfyllda eller ej konstateras genom olika medicinska undersökningsmetoder.

EEG. Se Elektroencefalografi. Egenandning. Se Spontanandning. EKG. Se Elektrokardiografi. Ekoencefalografi. Bestämning av ultraljudsekot från hjärnans mittstrukturcr. Elektroencefalografi (EEG). Mätning av den elektriska aktiviteten i hjärnan. gra— fiskt registrerad i ett elcktroencefalogram. Då all elektrisk aktivitet upphört registrcras ett isoelektriskt EEG (en lineär kurva i elektroencefalogrammet).

Elektrokardiografi (EKG). Mätning av den elektriska aktiviteten vid hjärtats sam. mandragningar, grafiskt registrerad i ett elektrokardiogram.

Etiologi. Läran om sjukdomsorsakerna. Eutanasi. Dödshjälp. Aktiv eutanasi innebär dödshjälp genom direkt handlande. Passiv eutanasi innebär dödshjälp genom underlåtenhet att vidta Iivsförlängande åtgärder.

Fysiologisk. Hänförlig till läran om organismers livsföretcelser och funktioner under normala förhållanden.

Gliaceller. Stödjeceller i nervvävnaden. Hemisfär. Se Stora hjärnan. Hjärnbarken. Se Stora hjärnan. Hjärndöd. En mångtydig term, som saknar entydig definition. Den ställs ofta i motsats till ”hjärtdöd" (se förklaringen till detta ord). "Hjärndöd" kan uppfattas som uttryck för antingen hjärnans biologiska död, dvs. celldöd i organet hjärnan, eller som oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktioner. I båda fallen kan termen brukas för att beskriva å ena sidan ett tillstånd hos hjärnan och å andra sidan —— iöverförd bemärkelse människans död. I allmänt språkbruk har ”hjärndöd" ofta fått beteckna olika, ej väl definierade tillstånd, vilka som regel medför långvarig medvetslöshet på grund av utbredda hjärnskador. [ medicinskt språkbruk kan, utöver betydelsen organdöd, i vart fall fyra olika definitioner urskiljas: l) totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga hjärnfunktioner eller total hjärninfarkt, se förklaringen till dessa ord (på engelska brain death eller ibland cerebral death), 2) totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga storhjärnsfunktioner (på engelska cerebral death), 3) totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga hjärnbarksfunktioner (på engelska ncocortical death) samt 4) totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga hjärnstamsfunktioner (på engelska brain stem death). På grund av termens mångtydighct har utredningen funnit det omöjligt att använda den, även om motsvarande term ibland använts utomlands både i medicinska och i rättsliga sammanhang.

Hjärnnerver. Tolv par nerver som utgår från hjärnans undersida (se avsnitt 4.2). Hjärnnervsrejlexer. Reflexer utlösta av impulser till och från hjärnan via hjärnncr- verna.

Hjärnrelaterade dödskriterier används för att påvisa döden, beskriven som ett totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktioncr. l betänkandet används termen för att beteckna kriterier på det totala och oåterkalleliga bortfallet av samtliga funktioner i hela hjärnan (stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnstammen). Kriterierna kan vara av två slag: indirekta och direkta. Genom de förra konstateras hjärnans funktionsbortfall på grundval av iakttagelsen att andnings- och hjärtverksamhctcn upphört undcr så lång tid att hjärnan till följd av syrebrist i sin helhet oåterkalleligt upphört att fungera. Genom de direkta kriterierna konstateras funktionsbortfallet på grundval av neurolo- giska undersökningar som direkt tar sikte på hjärnans funktioner. Jfr också förklaring- en till Hjärndöd.

Hjärnstammen. Den del av hjärnan som utgör övergången från stora hjärnan till

ryggmärgen. Hjärnstammen består av mellanhjärnan, mitthjärnan och förlängda mär- gen (se avsnitt 4.2).

Hjärnvemriklar. Vätskefyllda håligheter i hjärnans inre. Hjårldöd. En mångtydig term. som saknar entydig definition. Den ställs ofta i motsats till "hjärndöd" (se förklaringen till detta ord). Till skillnad från "hjärndöd" används "hjärtdöd" sällan för att beteckna celldöd i ett visst organ, utan i stället främst i betydelsen människans död. I den mån termen kan ges en medicinsk definition torde denna närmast vara varaktigt upphörd hjärt- och andningsverksamhet. På grund av termens mångtydighet har utredningen undvikit att använda den annat än vid direkta citeringar.

Hjärtrelarerade dödskriterier (traditionella eller klassiska dödskriterier) används för att påvisa döden, beskriven som det totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärt- och andningsverksamheten. Kriterierna kan ta sikte på antingen spontan eller med teknis- ka hjälpmedel upprätthållen hjärt- och andningsverksamhet. Jfr också förklaringen till Hjärtdöd.

Hypotermi. Kraftigt sänkt kroppstemperatur. Hypotoni. Sänkt blodtryck. Immunosuppressiv. En inom transplantationsverksamheten använd term, som be- tecknar en hämmande effekt på de vita blodcellernas immunologiska egenskaper.

Indirekta hjärnrelaterade dödskiirerier. Se Hjärnrelaterade dödskriterier. Infarkt. Vävnadsförändring i form av celldöd. Infarkt uppkommer vanligen genom tillklämning av en artär i ett organ eller av hela blodflödet till ett helt organ.

lntoxikation. Förgiftning. Intrakraniell blodcirkulation. Blodcirkulationen i hjärnan. lntrakraniellt tryck. Trycket inuti skallen. Då det intrakraniella trycket överstiger det systoliska blodtrycket upphör blodtillförseln till hjärnan.

Irreversibel. Oåterkallelig.

Irreversible coma. Ett tidigt engelskt uttryck för hjärndöd, använt av bl. a. the Ad Hce Committee of the Harvard Medical School (år 1968).

Ischemi. Upphörd eller nedsatt tillförsel av blod till en kroppsvävnad eller ett organ. Isoelektriskt EEG. Se Elektroencefalografi. lsotopundersökning. Mätning av blodflödet i hjärnan genom registrering av radioak- tiva isotoper som tillförts blodet (se avsnitt 10.3.4).

Kaloriskt prov. Kallt vatten förs in i yttre hörselgången. vilket normalt framkallar rytmiska ögonrörelser åt motsatt häll (oculovestibulär reflex).

Kardiella hjärnreflexer. Från hjärnan styrda reflexer som påverkar hjärtrytmen. Klassiska dödskriterier. Se Hjärttelaterade dödskriterier. Klinisk. Det som tillhör den praktiska medicinen i motsats till den teoretiska. Klinisk neurologisk undersökning. Undersökning av nervsystemets funktioner. Koma. Djup medvetslöshet. Kornealreflexer. Blinkreflexer som utlöses av retning av ögats hornhinna. Lilla hjärnan. En del av hjärnan, belägen under stora hjärnan i bakre delen av skallen (se avsnitt 4.2). Locked-in syndrome. En sällsynt form av skada i hjärnstammen (se avsnitt 11.2). Metabolism. Ämnesomsättning. Muskellonus. Spänningstillståndet i en vilande muskel.

Mydriasis. Pupillutvidgning.

Nekros. Cell- eller vävnadsdöd. Neocortical death. Se Hjärndöd. Neurologisk. Hänförlig till läran om nervsystemet i friskt och sjukt tillstånd. Neuron. Nervcell. Obduktion. Inre och yttre undersökning av en död människokropp i syfte att klarlägga sjukdomsförlopp och dödsorsak.

Oculocefala reflexer. Reflexmässigt utlösta ögonrörelser vid passiv huvudvridning. Oculokardiella reflexer. Reflexmässig blodtryckssänkning vid tryck på ögonglo- berna.

Oculovestibulära reflexer. Reflexmässigt utlösta ögonrörelser vid spolning av yttre hörselgången med kallt vatten (se Kaloriskt prov).

Organdonator. Givare av organ för transplantation.

Orofaryngeala reflexer. Svalgreflexer. Pancreas. Bukspottkörteln.

Postural. Som har med kroppshållningen att göra.

Respiration. Andning. Respirator (ventilator). Apparatur med vars hjälp andningen kan upprätthållas eller understödjas hos den som helt eller delvis förlorat förmågan till spontan andning.

Respiratorhjärna. Ett ibland använt uttryck varmed avses utbredd hjärnnekros, vilken uppstått under pågående respiratorbehandling efter det att blodflödet till hjär- nan upphört och en total hjärninfarkt har uppstått.

Reversibel. Går att återställa. Ryggmärgsrejlexer. Reflexer utlösta av impulser till och från ryggmärgen. Dessa reflexer står inte under inverkan av hjärnan.

Senil demens. Sjukdomar hos äldre som yttrar sig i nedsättning av de psykiska funktionerna.

Sinus caroticus. En på halspulsådern belägen utvidgning som innehåller tryck- och koldioxidkänsliga sinnesorgan, från vilka signaler utgår till andningscentrum (se av- snitt 4.2).

Sinusknuten. Hjärtmuskelns impulscentrum, vilket styr hjärtats sammandragningar (se avsnitt 4.2).

Sinusregionen. Området kring sinus caroticus (se avsnitt 4.2). Spontanandning. Andningsrörelser som sker under kontroll av hjärnans andnings— centrum, dvs. utan hjälp av respirator.

Stora hjärnan. Översta delen av hjärnan. Storhjärnan är uppdelad i två halvor eller hemisfärer. Ytskiktet kallas hjärnbark (se avsnitt 4.2).

Stupor. Tillstånd med olika orsaker, kännetecknat av starkt reducerade högre hjärnfunktioner (se avsnitt 11.2).

Systemblodtryck. Se Blodtryck. Tentorium. Lillhjärnstältet (se avsnitt 4.3). Termografi. Återgivning i bild av en kropps värmeutstrålning.

Total hjärninfarkt. Utredningen använder detta ord synonymt med totalt och oåter- kalleligt bortfall av samtliga hjärnfunktioner. Tillståndet innebär att samtliga funktio- ner i hjärnans alla delar (stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnstammen) ned till ryggmärgens översta halssegment totalt och oåterkalleligt fallit bort.

Traditionella dödskriterier. Se Hjärtrelaterade dödskriterier. Transplantation. Överflyttande genom operativt ingrepp av levande vävnad från en individ till en annan.

Trauma. Skada. påverkan genom yttre våld. Trigeminusnerven. Ansiktets känselnerver (femte paret hjärnnerver). Vagusnerven. Lung- och magnerven (tionde paret hjärnnerver). Vasomotorik. Blodkärlens förmåga till utvidgning och sammandragning.

Vegetativa funktioner. Icke viljestyrda kroppsliga funktioner. Ventilator. Se Respirator.

Vertebralisartär. På vardera sidan om halskotan liggande artärer som för blod huvudsakligen till hjärnstammen och lilla hjärnan.

Viabilitet. Livsduglighet. Ödem. Ansamling av vätska i vävnader.

2. Nuvarande dödskriterier m.m.

2.1. Allmänt

Döden utgör livets oundvikliga slut. Till dödens inträde knyts rättsverkning- ar i en mängd skilda hänseenden. Efter hand som samhället har växt i omfång och komplexitet har en omfattande lagstiftning tillkommit, varigenom gräns- dragningen mellan liv och död fått ökad betydelse från rättslig synpunkt. I och med att en människa dör förlorar hon sin rättskapacitet, dvs. möjligheten att förvärva rättigheter och skyldigheter. Det rättsliga skydd som tillkommer henne såsom levande upphör. I stället kommer att gälla andra rättsregler, som tar sikte på vad som skall ske efter dödsfallet och som berör den döda kroppen. Som exempel på områden där döden utgör ett rättsfaktum kan nämnas arvs- och familjerätten, straffrätten och försäkringsrätten. I avsnitt 13 kommer utredningen att närmare behandla rättsreglerna på dessa och andra områden samt de rättsverkningar som följer av att en människa av- lider.

Särskilt inom hälso- och sjukvården är tidpunkten för dödens inträde betydelsefull. Den medicinska behandlingen kan därefter upphöra och åtgär- der i stället sättas in för att ta hand om den döda kroppen. Också i socialt och religiöst hänseende är tidpunkten för en människas död en utlösande faktor för en rad handlingar och beteenden hos omgivningen.

Någon definition av begreppet död eller regler för hur dödens inträde skall fastställas finns inte i den svenska lagstiftningen. Inte heller har frågan berörts närmare under förarbetena till någon av de många lagar som tillägger dödstidpunkten betydelse i rättsligt avseende. Publicerade domstolsavgö- randen där frågan varit uppe till behandling saknas, varför vägledning inte kan hämtas från rättspraxis. Inte heller i den svenska rättsvetenskapliga litteraturen har spörsmålet rönt någon större uppmärksamhet.

Varken lagstiftning, rättspraxis eller juridisk doktrin ger således något direkt svar på frågan när en människas död inträder. Som utredningen utvecklari avsnitt 13.1 är rättsläget därför oklart, och det är omöjligt att ge ett entydigt svar på frågan om vad som i dag är gällande rätt för bestämman- det av tidpunkten för dödens inträde.

Av tradition har döden ansetts inträda när hjärtverksamheten och and- ningen varaktigt har upphört. Dessa traditionella dödskriterier har vunnit hävd och har stark förankring i sedvänjan. De ligger också till grund för medicinskt handlande när man inom sjukvården fastställer dödstidpunkten.

Att dödens inträde på detta sätt av hävd knutits till hjärtats och lungornas funktioner kan tillskrivas ett flertal olika omständigheter.

När de traditionella hjärtrelaterade dödskriterierna började tillämpas kunde man av erfarenhet vara säker på att en människa som inte längre andades och vars hjärta hade stannat därmed också upphört att leva. Ett hjärta som en gång hade slutat att slå kunde på den tid då återupplivningstek- niken var okänd inte på nytt fås att arbeta. Processen var därmed oåterkalle- lig, och några möjligheter fanns inte att bryta den ofrånkomliga utvecklingen mot hela organismens undergång.

Närmare kunskap om det för livets bestånd nödvändiga funktionssamban- det mellan hjärtat, lungorna och hjärnan fanns inte vid denna tid. Hjärnans funktioner och dess betydelse för livets bestånd klarlades egentligen först under 1800-talet inom den medicinska vetenskapen. Denna kunskap var långt in i modern tid helt eller delvis okänd för allmänheten. Även hjärtats fysiologiska roll var länge höljd i dunkel. Ännu i våra dagar kan man möta uppfattningen om hjärtat såsom säte för ”själen". Spår av denna uppfattning finns fortfarande kvar i olika sammanhang. Inom t. ex. konsten och religio- nen kan man som bekant se vilken stor genomslagskraft hjärtats symboliska betydelse alltjämt har.

Även andra förklaringar finns till att hjärtat traditionellt har tillagts en avgörande roll när det gäller att bestämma tidpunkten för dödens inträde (se avsnitt 6 och 7).

I takt med den medicinska forskningens landvinningar har kunskaperna ökat om den fysiologiska bakgrunden till att hjärt- och andningsstillestånd leder till döden. Numera känner vi till att hjärtstillestånd och upphävd andning inom mycket kort tid leder till hjärnans undergång och att detta är förklaringen till processens oåterkallelighet. Vi vet numera också att händel- seförloppet ibland kan vara det motsatta, att bortfall av hjärnans funktioner leder till att hjärt- och andningsverksamheten upphör.

I båda fallen står det klart att varaktigt hjärt- och andningsstillestånd är och alltid har varit — ett enkelt och lätt konstaterbart tecken på att också hjärnan gått under. Det har därför varit naturligt och problemfritt och hålla fast vid de traditionella dödskriterierna och sätta likhetstecken mellan varak— tigt upphörd hjärtverksamhet och livets definitiva slut.

Mot denna bakgrund har det tidigare saknats anledning att överväga innebörden av det dödsbegrepp på vilket de traditionella dödskriterierna vilar. Inte heller har det funnits något praktiskt behov av en mer exakt dödsdefinition eller några skäl att skilja mellan t. ex. hjärtverksamhetens upphörande och hjärnfunktionernas bortfall. Döden har setts som ett så självklart och enkelt fenomen att en legal definition varit obehövlig.

Under de senaste årtiondena har bilden emellertid förändrats. Frågan om tidpunkten för dödens inträde kan inte längre alltid besvaras på samma enkla och odiskutabla sätt som tidigare. Anledningen härtill är framstegen inom intensivvården. Behandling i "återupplivande” syfte är numera rutin inom sjukvården. Ett hjärta som stannat kan fås att fungera på nytt, varför hjärt- stillestånd inte längre behöver vara liktydigt med död. Först om hjärtverk- samheten upphört under så lång tid att hjärnan har förstörts, är döden ofrånkomlig. De medicinska framstegen har också medfört att det naturliga

inbördes beroendet mellan hjärtat, lungorna och hjärnan numera kan brytas genom att livsviktiga funktioner (hjärt- och andningsverksamheten) upprätthålls med tekniska hjälpmedel. Den spontana andningen kan ersät- tas med en respirator, som förser blodet med det livsviktiga syret. Hjärtsti- mulatorer, hjärt- lungmaskiner m. m. kan användas för att kompensera hjärtats bristande förmåga att ombesörja blodcirkulationen. Detta innebär att det numera inte alltid behöver vara fråga om minuter mellan å ena sidan hjärt- och andningsverksamhetens upphörande och å andra sidan hjärnans undergång. Och även om hjärnan blivit totalförstörd är det möjligt att under viss tid upprätthålla lungornas och därmed även hjärtats funktioner på konst- lad väg. I dessa fall kommer tidpunkten för hjärtverksamhetens upphörande inte —— vilket alltid varit fallet tidigare — att i det närmaste sammanfalla med tidpunkten för samtliga hjärnfunktioners bortfall.

De traditionella dödskriterierna är sålunda inte längre allmängiltiga. Ett påtagligt behov har därför uppkommit att mer systematiskt söka klarlägga innebörden av det grundläggande dödsbegrepp som ligger bakom krite- rierna för fastställande av att döden inträtt. Även från rättslig synpunkt har framkommit behov av att närmare definiera döden såsom rättsligt faktum.

De nu i korthet skildrade omständigheterna har medfört att man i de flesta andra länder börjat tillämpa hjärnrelaterade dödskriterier som grund för dödförklaring (se avsnitt 5). Därmed är vi nu i Sverige nästan ensamma om att i den praktiska tillämpningen hålla fast vid de hävdvunna dödskriterierna: hjärt- och andningsverksamhetens varaktiga upphörande. En illustration härtill är socialstyrelsens tidigare nämnda cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Utgångspunkten för Cirkuläret är att totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna är ett tillstånd som alltid leder till döden, uppfattad som varaktigt hjärt- och andningsstillestånd. I Cirkuläret betraktas alltså detta tillstånd som en säker grund för att ställa en ”prognos” om dödens nära förestående inträde men inte som en diagnos på att döden inträtt.

2.2. Socialstyrelsens cirkulär MF 1973:29

Mot bakgrund av överläggningar om"”differentialdiagnostik vid hjärndöd", som den 7 september 1970 anordnades av socialstyrelsen och Svenska Läka- resällskapet, utfärdade socialstyrelsen i maj 1973 nyssnämnda cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Cirkuläret har sedermera ändrats och kompletterats ge- nom socialstyrelsens kungörelse SOSFS (M) 198257.

I Cirkuläret framhålls att det vid de nämnda överläggningarna rådde full enighet om att diagnosen "totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktio- nerna" kan ställas då tillförseln av syrgas till hjärnan upphört genom fullstän- digt hinder av blodcirkulationen till denna. En patient i detta tillstånd saknar helt förmågan till egen andning. och andningsfunktionen kan uppehållas endast genom respiratorbehandling.

Ställs denna diagnos föreligger enligt Cirkuläret rätt att avbryta vidare behandling av patienten. Det framhålls att kliniska erfarenheter har visat att

hjärtverksamheten i sådana fall trots varje behandling alltid varaktigt upphör inom tre veckor och vanligen redan några dagar efter det att cirkula- tionen till hjärnan upphört. När ”prognosen” fastställts är därför all vidare behandling meningslös. Behandling enligt vetenskap och beprövad erfa- renhet, anförs det i Cirkuläret, kräver följaktligen inte att ytterligare ”tera- peutiska åtgärder" vidtas eller att redan insatta åtgärder fortsätts.

Cirkuläret, som finns intaget som bilaga A till detta betänkande, ger i detalj anvisningar om de metoder som läkarna bör tillämpa för att få visshet om att kriterierna på totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna är uppfyllda.

I korthet innebär anvisningarna att ”prognosen” med avseende på ”livets fortbestånd" med säkerhet kan ställas genom en klinisk neurologisk under- sökning, eventuellt kompletterad med elektroencefalografi (EEG). I de fall då man inte med säkerhet känner orsaken till att hjärnfunktionerna fallit bort eller då man inte kan utesluta intoxikation eller hypotermi, kan ”prognosen" inte ställas utan att man först utför röntgenundersökning av hjärnans blod- kärl (cerebral angiografi).

Den tidigare nämnda undersökning om cirkulärets tillämpning, vilken utredningen låtit utföra (se bilaga E), redovisas i avsnitt 14.2.1.

3. Tidigare behandling

3.1. Behandling i lagstiftningssammanhang m.m.

3.1.1. Inledning

Tidpunkten för en människas död är, som antytts i avsnitt 2.1, av avgörande betydelse vid tillämpningen av ett stort antal lagar och andra författningar. Några regler om hur denna tidpunkt skall fastställas eller om tillämpliga kriterier på dödens inträde finns emellertid inte i den svenska lagstiftningen. Inte heller under förarbetena till de många olika författningar som tillägger döden rättslig betydelse — exempelvis brottsbalken, ärvdabalken och olika lagar på socialförsäkringens område — har man gjort några uttalanden för att belysa frågan.

Under de senaste årtiondena har spörsmålet dock berörts i några lagstift- ningsärenden. Det har också uppmärksammats av riksdagen med anledning av motioner i vilka man begärt utredning av dödsbegreppet och dödskrite- rierna. I det följande lämnas en översikt över de uttalanden som gjorts i dessa sammanhang.

3.1.2. Förarbeten till transplantationslagstiftning

Frågan om man i lagstiftningen bör införa närmare bestämmelser om hur dödens inträde skall fastställas aktualiserades under förarbetena till den numera upphävda lagen (1958:104) om tillvaratagande av vävnader och annat biologiskt material från avliden person. I propositionen 1958 A:23 uttalade departementschefen att han för sin del inte kunde finna det erforder- ligt att i lagen införa några särskilda bestämmelser om på vilket sätt döden skall ha konstaterats just i dessa fall. Det torde, framhöll han, få överlämnas åt läkarna att på sedvanligt sätt fastställa dödens inträdande. Under riksdagsbehandlingen av propositionen berördes frågan inte (2LU 195814).

I maj 1967 lade en arbetsgrupp inom dåvarande medicinalstyrelsen (profes- sorerna Gunnar Biörck och Curt Franksson samt byråchefen Börje Langton med biträde av dåvarande docenten Ulf Lindblom) fram en utredning om författningsmässig reglering av transplantationer från levande givare. I sitt betänkande (Medicinalstyrelsen redovisar Nr 4, 1967. Legala aspekter på Transplantationer. Synpunkter på Dödsbegreppet) tog arbetsgruppen också upp frågor som rör gränsdragningen mellan liv och död.

I betänkandet framhölls att biologiskt sett dör individen i allmänhet grad-

vis, med olika tidsmarginaler för olika organsystem. Behovet av en bestämd tidsangivelse för livets slut och dödens inträde medför att dödsbegreppet måste knytas till ett bestämt organsystem, vars funktion är fundamental för begreppet liv. Tidigare var det mestadels så, att ett hjärta som stannat aldrig mera kom i gång. Varaktigt upphörd hjärtverksamhet, antingen denna var primär eller en följd av andra skador, ledde till skador på andra organ och var under dessa förutsättningar liktydig med livets definitiva slut, döden. På så sätt hade dödsbegreppet naturligt kommit att knytas till hjärtverksamhetens påtagliga och definitiva upphörande.

Arbetsgruppen erinrade vidare om att dödsbegreppet samtidigt innefattar upplevelsen av att de psykiska processerna oåterkalleligt upphört. Långt fram i historisk tid förlades i flera kulturer ”själens” säte till hjärtat, även av läkarna. Successivt hade den medicinska forskningen under senare århund- raden klargjort att de psykiska förloppen utspelas inom hjärnan, men detta hade inte föranlett krav på ändrade villkor för fastställande av dödens in- träde.

Dessa förutsättningar för dödens inträde till följd av naturliga processers sammanbrott hade, betonade arbetsgruppen, förändrats genom den succes- siva utvecklingen av olika slags livsuppehållande teknik. I princip innebär sådan teknik att man artificiellt kompenserar bortfallet av en eller flera livsviktiga funktioner. När sådana tekniska hjälpmedel tagits i bruk upplöses det ovillkorliga sambandet mellan de naturliga funktionerna hos cirkula- tionsapparaten (hjärtat och blodomloppet), lungorna och hjärnan och ersätts av ett motsvarande samband med en eller flera apparater. Detta kunde, menade arbetsgruppen, tänkas påverka dödsbegreppet och sättet att faststäl- la döden.

Arbetsgruppen konstaterade att avgörandet av på vilken ”nivå" gränsen mellan liv och död går uppenbarligen inte enbart är en läkaruppgift utan ett etiskt — religiöst juridiskt problem. På ett annat plan ligger däremot att formulera kraven på graden av säkerhet i diagnostiken. När det gäller möjlig- heterna att fastställa varaktigt upphävd hjärnfunktion (”hjärndöd”) fram- höll arbetsgruppen att metoderna härför med avseende på säkerheten är fullt jämförbara med metoderna för fastställande av upphörd hjärtverksamhet.

Konsekvenserna av en dödförklaring på basen av ”hjärndöd” skulle enligt arbetsgruppen bli flera och svåra att överblicka. Under vanliga förhållanden är upphävd hjärnfunktion en ofrånkomlig konsekvens av hjärtstillestånd. Någon anledning att för rutinbruk föreslå en ändring i hävdvunnen dödför- klaringspraxis fanns inte. Endast under vissa, mycket begränsade, förutsätt- ningar kan ”hjärndöden” och ”hjärtdöden" mer avsevärt skilja sig från varandra. Man skulle då få två alternativa definitioner på död och två olika dödförklaringsförfaranden.

När en person avlider utan att överlevnadsteknik tagits i anspråk, fortsatte arbetsgruppen, bestäms dödsförloppet av förhållanden inom hans egen kropp. Om överlevnadsteknik tas i anspråk uppstår flera möjligheter att utifrån påverka den tidpunkt vid vilken döden inträder. Dessa möjligheter är både tekniska och definitionsmässiga. Arbetsgruppen konstaterade att det med hänsyn till läkarens rätt att i särskilda fall avbryta livsuppehållande behandling finns en möjlighet för läkaren att relativt fritt välja tidpunkten

för dödens slutliga inträde, vilket kan få betydelse i juridiskt hänseende. Införandet av begreppet ”hjärndöd” som dödförklaringsgrund skulle sanno- likt medföra en tidsmässigt exaktare dödsangivelse i de sällsynta fall där detta skulle kunna komma i fråga. Så länge det inte är klarlagt huruvida ett sådant förfarande skulle konstituera en rätt eller en skyldighet att använda "hjärn- dödsbegreppet” i det enskilda fallet skulle dock möjligheten bestå att inom vissa gränser påverka tidpunkten för dödens inträde. Olika medicinska bedö- manden och åtgärder vid livets slut kunde således få juridiska följdverkning- ar, bl. a. av familje- och arvsrättslig natur liksom i fråga om rätten till lön och pension m. m. Införandet av ett "hjärndödsbegrepp" kunde därjämte tänkas få konsekvenser i fråga om den straffrättsliga bedömningen av mord. dråp och andra åtgärder mot kroppen.

Med hänsyn till de omständigheter under vilka arbetsgruppen erhöll utred- ningsuppdraget ansåg den sig böra stanna vid att på detta sätt redovisa problemställningarna och inte eftersträva en fullständig täckning av alla framtida möjligheter. Mera väsentliga ändringar i praxis eller lagstiftning måste, anförde gruppen, rimligen kräva stöd från en omfattande och i grund- en övertygad opinion. Det var vidare enligt arbetsgruppens mening av stor betydelse för allmänhetens förtroende för sjukvården och för läkarnas hand- lande i enskilda fall att de förfaranden som anses tillåtna klart fastslås.

Sammanfattningsvis framhöll arbetsgruppen:

Från flera håll har framförts krav på att dödsbegreppet lagregleras. Uppfattningen om i vilken fas av ett gradvis upphörande liv, som döden skall anses ha inträtt, dvs. dödsbegreppets principiella innebörd, är en fråga, som läkarna inte ensamma kan göra anspråk på att avgöra. Fastställandet av tidpunkten för dödens inträde, dvs. tillämp- ningen av ett erkänt dödsbegrepp, är däremot en medicinsk fråga, som svårligen lämpar sig för lagstiftning. I varje fall torde behov av en lagreglering inte föreligga så länge man bibehåller det nuvarande hävdvunna dödsbegreppet.

Hur frågan skall lösas, om eller när det blir aktuellt att införa ett nytt dödsbegrepp, är det inte möjligt att nu ta ställning till. Det torde i mycket bero på i vilken utsträck- ning det nya dödsbegreppet kommer till användning, om det skall tillämpas generellt, eller endast i vissa särskilt angivna situationer, t.ex. i samband med hjärttransplanta- tioner. Ett ställningstagande torde förutsätta ett fullständigt klarläggande av de juridis- ka konsekvenserna av ett nytt dödsbegrepp. Av stor betydelse blir givetvis allmänhe- tens inställning till hithörande spörsmål. Om — även i det nya läget den uppfattning- en accepteras att frågan om fastställande av tidpunkt för dödens inträde är en medi- cinsk angelägenhet, torde föreskrifter utöver de som kan meddelas i administrativ ordning (anvisningar av medicinalstyrelsen) icke erfordras. I annat fall torde en lagreglering bli ofrånkomlig.

Sedan remissyttranden inhämtats över arbetsgruppens betänkande, över- lämnade socialstyrelsen i skrivelse den 28 februari 1969 till Kungl. Maj:t en promemoria (A 1 29/1968) med förslag till lag om transplantation. I prome- morian behandlades även frågan om dödskriterierna.

Här anförde socialstyrelsen bl. a. att humanitära skäl inte kunde motivera ett ”reviderat dödsbegrepp”. Frågan om ett "hjärndödsbegrepp” skall ac- cepteras eller inte saknar, framhöll styrelsen, i och för sig betydelse för ställningstagandet till spörsmålet när en medicinsk behandling får avbrytas. Avgörandet härav får ske från fall till fall med utgångspunkt från principen att varje patient skall ges den behandling som ståri överensstämmelse med

vetenskap och beprövad erfarenhet och som hans tillstånd erfordrar. Härav följde jämväl att "hjärndödsbegreppet" inte löser några ekonomiska eller personella sjukhusproblem. Sådana motiv kunde därför också avvisas.

Däremot menade socialstyrelsen att de transplantationskirurgiska skäl som anförts som motivering för ett "reviderat dödsbegrepp" i och för sig» skulle kunna anses godtagbara. Socialstyrelsen fann sig likväl då inte kunna förorda ett införande av "hjärndödsbegreppet". I och för sig borde det inte vara någon tvekan om att beteckna en individ, beträffande vilken "hjärn- död" verkligen föreligger, som död. Härav följde emellertid enligt styrelsen inte att "hjärndödsbegreppet" skulle accepteras. Ett oeftergivligt villkor för "hjärndödsbegreppets" införande måste vara en absolut förvissning om att ett sådant tillstånd kunde fastställas. Enligt socialstyrelsens uppfattning var det då knappast övertygande visat att de metoder som redovisats för faststäl- lande av hjärnans död tillfredsställde säkerhetskravet. Först sedan resultaten av erforderliga undersökningar publicerats ansåg sig styrelsen kunna göra ett slutligt ställningstagande till spörsmålet om införande av "hjärndödsbe- greppet".

Oavsett säkerhetskravet måste det enligt socialstyrelsen också krävas att en ny tolkning bars upp av en vidsträckt opinion för att ett "reviderat dödsbegrepp" skulle kunna införas. Detta kunde enligt styrelsens mening då knappast anses vara fallet.

Socialstyrelsens avvaktande inställning till "hjärndödsbegreppet" innebar att de nuvarande dödskriterierna borde bibehållas tills vidare. Något behov av en författningsmässig reglering av dödsbegreppet kunde då inte anses föreligga.

Efter remissbehandling av socialstyrelsens förslag utarbetades inom social- departementet en i juni 1974 presenterad departementspromemoria (Ds S 1 974 :5 ) med förslag till lag om transplantationer och sjukh usobduktioner m. m. I promemorian berördes frågan om dödskriterierna inte närmare. Det uttala- des endast att ”tidpunkten för dödens inträde som är en medicinsk fråga — liksom hittills skall fastställas av läkaren i det enskilda fallet på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet”.

Sedan remissyttranden inhämtats över departementspromemorian lade regeringen ipropositionen I975:50 fram förslag till transplantationslag m. m. I propositionen konstaterade departementschefen att en del remissinstanser hade synpunkter på frågan om en lagreglering av dödsbegreppet. Under hänvisning till socialutskottets betänkande 1974131 (se nedan under avsnitt 3.1.3) och den då nyligen tillsatta utredningen för översyn av frågor om sjukvård i livets slutskede gick departementschefen inte vidare in på den berörda frågan. —— Propositionen vann riksdagens bifall (SOU 1975:8).

3.1.3 Behandling i riksdagen under åren 1967—1977

Dödsbegreppet och dödskriterierna har vid flera tillfällen diskuterats i riks-

dagen. I en motion vid 1967 års riksdag (mot. 1967:II:294) hemställdes om en utredning angående regler eller riktlinjer för fastställande av när en person skall anses som död. Vid sin behandling av motionen framhöll första lagut- skottet (] LU 196750) att denna berörde åtskilliga komplicerade problem,

inte bara av medicinsk och juridisk natur utan också av etisk, religiös och allmänmänsklig art. Dödsbegreppets principiella utformning hade utomor- dentligt stor betydelse från rättslig synpunkt och påverkade också frågorna om insättande och avbrytande av livsuppehållande behandling samt villkoren för transplantationskirurgin. Enligt utskottets mening var det av vikt att ståndpunktstaganden i ämnet gjordes beroende av fortsatta överväganden av främst läkare och jurister. Mera väsentliga ändringar i praxis eller lagstiftning på området måste även föregås av en bred allmän debatt och ha starkt stöd i den allmänna opinionen. Utskottet erinrade om det betänkande som lagts fram av den tidigare nämnda arbetsgruppen inom medicinalstyrelsen (se under avsnitt 3.1.2). I avvaktan på den fortsatta behandlingen av detta betänkande ansåg utskottet att något initiativ av riksdagen då inte var erfor- derligt. Utskottet, vars utlåtande godkändes av riksdagen, avstyrkte därför motionen.

Frågan om en utredning av dödsbegreppet aktualiserades på nytt i en motion (1972:671) till 1972 års riksdag. I betänkande över motionen (SOU I972:38) avstyrkte socialutskottet bifall och hänvisade därvid bl. a. till första lagutskottets uttalanden vid 1967 års riksdag. Utskottet framhöll att läget därefter hade förändrats så till vida att man i medicinska fackkretsar syntes anse att tillgängliga metoder för att diagnostisera "hjärndöd" var säkra. Det fanns emellertid andra omständigheter som gjorde att ”hjärndödsbegrep- pet” inte utan vidare kunde accepteras. Allmänhetens inställning i frågan var av stor betydelse. Det måste också övervägas om ett ”nytt dödsbegrepp" krävde lagreglering eller om fastställandet av dödens inträde borde vara en rent medicinsk angelägenhet. De juridiska konsekvenserna av ett ”nytt dödsbegrepp” måste under alla förhållanden beaktas. Ytterligare framhöll socialutskottet att det mot bakgrund av de medicinska framsteg som gjorts på området under de senaste åren syntes finnas skäl att ta upp frågan om dödsbegreppet till fortsatta överväganden. Denna fråga skulle emellertid komma att behandlas inom socialdepartementet i samband med överarbet- ningen av socialstyrelsens förslag till transplantationslag. Någon riksdagens åtgärd i anledning av motionen var därför inte erforderlig. Utskottets ställningstagande vann riksdagens bifall.

Även vid 1973 års riksdag väcktes en motion (1973:669) i ämnet. Socialut- skottet (SOU I973.'15), till vilket riksdagen anslöt sig, avstyrkte dock motio- nen med i huvudsak samma motivering som året dessförinnan.

Frågan om en utredning av dödsbegreppet återkom också vid 1974 års riksdag. Socialutskottet behandlade en motion (1974z37) med hemställan därom samtidigt som utskottet tog upp en motion om rätten att avstå från livsuppehållande insatser vid grav hjärnskada. I sitt av riksdagen godtagna betänkande (SoU 1974:3I) fann utskottet i sistnämnda hänseende att de problem av skiftande natur som är förbundna med sjukvård i livets slutskede borde bli föremål för en allsidig översyn av en särskilt tillkallad utredning. Som ett led i denna översyn kunde det finnas skäl att uppmärksamma de mera speciella frågor av humanitär, etisk och juridisk natur som är förknip- pade med livsuppehållande behandling över huvud taget.

Vid ställningstagandet till yrkandet om utredning av ett ”nytt dödsbe- grepp” erinrade socialutskottet om frågans tidigare prövningi riksdagen och

om det arbete som bedrivits inom socialstyrelsen och i socialdepartementet. Härefter anförde utskottet:

Under detta arbete och i de motioner som väckts på området har för införandet av hjärndödsbegreppet åberopats främst transplantationskirurgiska men även humanitä- ra och sjukvårdsadministrativa skäl. Från transplantationskirurgisk synpunkt har häv- dats bl.a. att uttag av pariga organ, särskilt njurar, innan blodtillförseln till organet upphört skulle ha stor betydelse för transplantationsresultatet. De humanitära och sjukvårdsadministrativa skälen kan sammanfattningsvis sägas innebära att ett accepte— rande av hjärndödsbegreppet skulle medföra att livsuppehållande insatser inte behöv- de sättas in i fall då patientens hjärnfunktioner totalt upphört och då alltså fortsatt behandling skulle innebära ett meningslöst uppskjutande av dödsögonblicket och en påfrestning för patientens anhöriga samt en misshushållning med resurserna inom sjukvården.

Som framhållits då frågan tidigare behandlats i riksdagen är spörsmålet om införan- det av ett nytt dödsbegrepp av utomordentligt stor betydelse från rättslig synpunkt. Det påverkar också villkoren för transplantationskirurgin. En lösning förutsätter inte blott att som numera är fallet — hjärndöd kan diagnostiseras med full säkerhet utan även att de med dödsbegreppet förknippade juridiska och etiska spörsmålen noga har övervägts. Också allmänhetens inställning måste tillmätas stor betydelse.

Vad angår de humanitära och sjukvårdsadministrativa skäl som åberopats till stöd för införande av ett nytt dödsbegrepp är dessa enligt utskottets mening snarast att hänföra till den av utskottet tidigare behandlade frågan om hur länge livsuppehållande behandling skall pågå. De synes därför sakna direkt betydelse för ett ställningstagande till hjärndödsbegreppet. Spörsmålet om livsuppehållande insatser vid fall av s.k. hjärndöd har behandlats i ett av socialstyrelsen år 1973 utfärdat cirkulär om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Av cirkulä- ret framgår att all vidare behandling från medicinsk synpunkt är meningslös när sådant tillstånd konstaterats samt att en behandling i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet följaktligen inte kräver att ytterligare terapeutiska åtgärder vidtas eller att redan insatta åtgärder fortsätts. De synpunkter av humanitär och sjukvårdsadministra- tiv art, som framförts i fråga om hjärndödsbegreppet, kan således redan nu tillgodoses. Enligt utskottets mening är anvisningarna i cirkuläret också av stor betydelse för transplantationskirurgins villkor.

När det gäller de transplantationskirurgiska skälen delar utskottet motionärernas uppfattning att det är angeläget att förutsättningar för transplantationsoperationer är gynnsamma. Med hänsyn till att frågan om införande av ett nytt dödsbegrepp utförligt behandlats vid utredningsarbetet inom socialstyrelsen ter det sig, som utskottet tidiga- re framhållit då spörsmålet aktualiserats i riksdagen, dock inte erforderligt att tillsätta en ny utredning. Däremot kan det finnas skäl att i samband med en översyn av frågor om sjukvård i livets slutskede även granska tillämpningen av ovannämnda cirkulär och i övrigt kartlägga problemen inom transplantationskirurgin. Socialstyrelsen har helt nyligen begärt upplysningar från samtliga lasarett angående tlllämpningen av cirkulä- ret och från de lasarett där njurar tillvaratas för transplantationsändamål angående formerna för och erfarenheterna av tillvaratagandet av njurar från avlidna. Enligt utskottets mening framstår det som lämpligt att den av utskottet ovan förordade utredningen efter samråd med socialstyrelsen gör en utvärdering av det material som sålunda samlas in.

Med anledning av utskottets betänkande tillsattes sedermera utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede (SLS-utred- ningen).

Också vid 1975 års riksdag kom frågan om dödsbegreppet upp. Vid be-

handlingen av propositionen 1975150 med förslag till transplantationslag och obduktionslag samt olika motioner (bl.a. 1975z4l och 1909) erinrade soci- alutskottet (SoU I975:8) om SLS-utredningens tillsättande. Utskottet hänvi- sade också till uttalandena vid det föregående årets riksdag i fråga om de humanitära, sjukvårdsadministrativa och transplantationskirurgiska skälen för ”hjärndödsbegreppet". Här underströk utskottet det angelägna i att transplantationsverksamheten underlättades men påpekade samtidigt, lik- som tidigare år, betydelsen av att de juridiska och etiska spörsmålen noga övervägdes. Också allmänhetens inställning måste tillmätas stor betydelse. Utskottet ansåg därför att man borde söka andra utvägar för att tillgodose transplantationskirurgins behov av goda villkor än att ändra dödsbegreppet samt förutsatte att överväganden om vilka åtgärder som i detta hänseende kunde vara erforderliga skulle komma att äga rum inom ramen för SLS- utredningens arbete. Härefter fortsatte utskottet:

En möjlighet som enligt utskottets mening kan förtjäna att närmare prövas under utredningsarbetet är att genom ändring i transplantationslagen skapa förutsättningar för tillvaratagande av organ och annat biologiskt material innan hjärtverksamheten upphört i fall då det på sätt som anges i socialstyrelsens cirkulär konstaterats att givarens hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt bortfallit. Om utredningen skulle stanna för en sådan lösning, måste självfallet betryggande garantier från rättssäker- hetssynpunkt uppställas och särskilda regler som garanterar ett hänsynstagande till givarens anhöriga införas. En lagstiftningi enlighet med det anförda torde kunna vinna allmänhetens förståelse.

Med hänsyn till det anförda var enligt utskottet någon riksdagens åtgärd inte påkallad med anledning av motionerna. Till denna ståndpunkt anslöt sig riksdagen.

Ett motionsyrkande (mot. 1975/76:761) om utredning av dödsbegreppet behandlades också vid 1976/77 års riksmöte. Yrkandet avslogs av riksdagen på hemställan av socialutskottet (SoU I976/77.'12), som fann att motionen med hänsyn till vad utskottet anförde i frågan är 1975 inte påkallade någon riksdagens åtgärd.

3.1.4 SLS-utredningen m.m.

Som nämntsi det föregående tillkallade dåvarande chefen för socialdeparte- mentet i november 1974 sakkunniga för att utreda vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede (SLS-utredningen). Utredningen fick inga särskil- da direktiv, men som utgångspunkt för arbetet skulle ligga socialutskottets betänkande 1974z31 (se under avsnitt 3.1.3).

Under arbetets gång publicerade utredningen en rad rapporter och avläm- nade i oktober 1979 sitt huvudbetänkande (SOU I979:59) [ livets slutskede. I detta lade utredningen fram förslag till normer och målsättningar för vård av döende.

I fråga om dödskriterierna konstaterade utredningen att flera motiv hade anförts för införandet av ett "nytt dödsbegrepp hjärndödsbegreppet". Utredningen framhöll härom sammanfattningsvis följande. Många läkare har hävdat att hjärt- och andningsstillestånd rent medicinskt sett inte är något tillförlitligt tecken på död. Genom återupplivning kan ett stillastående hjärta

åter fås att slå och livet att fortsätta. I själva verket avlider individen inte förrän 5—7 minuter efter det att hjärtverksamheten upphört, dvs. då en irreversibel hjärnskada inträtt på grund av den bristande blodcirkulationen. Diagnosen total hjärninfarkt är alltså ett mer adekvat tecken på dödens inträde. Tillståndet innebär att hjärnan är totalt och oåterkalleligt förstörd. Det väsentligaste skälet för att tillstyrka en "ny definition” på tidpunkten för dödens inträde är enligt denna uppfattning ett sanningskrav. Andra motiv som anförts är de humanitära och sjukvårdsadministrativa. Slutligen har man från transplantationskirurgiskt håll tryckt på för att få en laglig möjlighet att tillvarata organ från "hjärndöda". Från denna utgångspunkt gäller saken främst transplantationskirurgernas behov av tillgång till vitala (livsdugliga) organ.

SLS-utredningen framhöll med anledning av de åberopade humanitära och sjukvårdsadministrativa skälen att dessa, som socialutskottet tidigare anfört (SOU 1974:31), var att hänföra till frågan om hur länge livsuppehållan- de behandling skall pågå. De saknade därför direkt betydelse för ett ställ- ningstagande till ”hjärndödsbegreppet".

Vidare menade utredningen att införandet av ett ”nytt dödsbegrepp" inte hade avgörande betydelse för den transplantationskirurgiska utvecklingen. Tillkomsten av socialstyrelsens cirkulär år 1973 (se avsnitt 2.2) hade nämli- gen avsevärt förändrat och förbättrat situationen vid organdonation från avliden. Förhållandena inom verksamheten med njurtransplantationer var dock enligt utredningen inte optimala. Om organen kunde bli tillgängliga innan cirkulationen upphört skulle kvaliteten på de erhållna organen närma sig dem som erhölls genom donation från levande givare.

Utredningens slutsats var att införandet av "hjärndödsbegreppet” inte var ett oavvisligt villkor för att transplantationskirurgin skulle kunna utvecklas på önskvärt sätt. Därmed förföll, ansåg utredningen, också behovet av en författningsmässig reglering av dödskriterierna. Bättre förutsättningar för transplantationsverksamheten än de nuvarande torde kunna nås på annat sätt än genom legalisering av "hjärndödsbegreppet". Förslag härom skulle utredningen lägga fram i ett senare betänkande.

Resultatet av sina fortsatta överväganden redovisade SLS-utredningen i det i december 1980 avlämnade betänkandet (SOU 1980-48) Transplanta- tionskirurgiska frågor. Utredningen vidhöll där sin avvisande inställning till en legalisering av "hjärndödsbegreppet". Som skäl härför anförde utred- ningen, efter att ha redogjort för socialstyrelsens cirkulär (MF 197329) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktio- nerna, sammanfattningsvis:

Den praktiska erfarenheten från de sju år som nu gått sedan socialstyrelsen utfärdade sina anvisningar visar entydigt att diagnosen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärn- funktionerna kan ställas med full säkerhet. Detta tillstånd innebär att hjärnan är totalförstörd och att varje form av intellektuellt liv därmed är utslocknad. Att andra organ kan bringas att överleva under begränsad tid är helt beroende på konstlade åtgärder. Det är således medicinskt sett klart att en person med totalt oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna med avseende på den här diskuterade transplantations- verksamheten är att jämställa med en avliden.

Att utredningen trots detta inte velat biträda strävandena att binda fastställandet av

tidpunkten för dödens inträde till ett författningsmässigt fixerat hjärndödsbegrepp beror till stor del på den argumentering som framförts i socialutskottets betänkanden 197431 och 197518. Att ändra det dödsbegrepp, vilket av ålder knutits till hjärta och andning, bör enligt utskottets mening inte komma ifråga. De skäl som talar mot införandet av hjärndödsbegreppet har framför allt varit av juridisk och psykologisk natur. Man har bl. a. befarat att ett legalt fixerat dödsbegrepp skulle kunna få svåröver- blickbara juridiska konsekvenser och man har uppenbarligen varit tveksam till om en ny innebörd av dödsbegreppet skulle bäras upp av en vidsträckt opinion.

Uppföljningen av styrelsens cirkulär 1973z29 visar att en rätt betydande grupp läkare inte är beredd att avsluta respiratorbehandling vid förmodat bortfall av hjärnfunktio- nerna. Att fastställa diagnosen kan kräva tekniskt komplicerade undersökningar. Hänsyn till anhöriga och personal anförs ofta som skäl för att behandlingen fortsättes. I det dagliga sjukvårdsarbetet skulle det leda till svåröverblickbara konsekvenser om läkarna skulle känna sig förpliktade till att som tidpunkt för dödens inträde ange den tidpunkt då ett totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna ägt rum.

Det är på grund av dessa förhållanden som utredningen föreslår att transplantations- frågan löses genom ett tillägg till transplantationslagen och inte genom en författnings- mässig reglering av dödsbegreppet.

Utredningens förslag innebar att transplantationslagen (19751190) skulle kompletteras med ett tillägg av innebörd att i lagen skulle med avliden jämställas "person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktioner- na även om hjärtverksamheten alltjämt upprätthålles på konstlad väg".

Vid remissbehandlingen av betänkandet ställde sig de flesta remissinstan- serna negativa till utredningens förslag om ett tillägg till transplantationsla- gen. I åtskilliga yttranden förordades i stället införande av ett "hjärndödsbe- grepp”-

Ett flertal remissinstanser — bl. a. socialstyrelsen, medicinska forsknings- rådet. Sveriges läkarförbund och LO — betonade särskild att frågan om på vilka grunder en person kan dödförklaras måste frikopplas från frågan hur villkoren för transplantationskirurgin skall förbättras. Även Nordiska ex- pertkommittén för transplantationsfrägor framhöll att det här rörde sig om två separata problemkomplex. Dödskriterierna måste vara sådana att de i första hand möjliggjorde en riktig behandling av den döende människan. Effekterna för transplantationskirurgin måste komma i andra hand.

Några remissinstanser, bl.a. riksåklagaren, Landstingsförbundet och LO, menade att utredningen inte tillräckligt hade beaktat de juridiska konsekven- serna av sitt förslag. Också Svea hovrätt konstaterade att det från många synpunkter var av stor betydelse att ha en klar gränsdragning mellan liv och död. Tidpunkten för en persons död kunde ha vittgående juridiska konse- kvenser för t. ex. arvsordningen.

Utredningens förslag att öppna möjlighet att tillvarata organ från "med avlidna jämställda" lämnades utan erinran av Svenska kyrkans centralråd, justitieombudsmannen och några landsting. Dessa remissinstanser tog emel- lertid inte ställning för eller emot införande av ett "hjärndödsbegrepp" generellt. Liknande synpunkter anfördes av ärkebiskopen som också under- strök att, om ett "nytt dödsbegrepp" skulle införas i framtiden, det vore olyckligt om detta ensidigt knöts till transplantationsverksamheten. En så- dan bindning kunde ge ett alltför nyttobetonat intryck av att det "nya dödsbegreppet" infördes för att möjliggöra viss verksamhet.

Många av remissinstanserna hade invändningar mot utredningsförslaget i denna del. Hit hörde bl. a. justitiekanslern, riksåklagaren, socialstyrelsen, Svea hovrätt, medicinska forskningsrådet, Landstingsförbundet, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges läkarförbund, LO och Sveriges medicinsk-juri- diska förening. Flera av dessa vände sig mot att man genom förslaget skulle införa ytterligare ett dödsbegrepp. Man ansåg det inte heller lämpligt att ”hjärndödsbegreppet” lagfästes på ett begränsat område som transplanta- tionskirurgins om det inte kunde godtas generellt.

Riksåklagaren menade att utredningen genom förslaget om tillägg i trans- plantationslagen de facto införde "hjärndödsbegreppet” i svensk lagstift- ning, eftersom dödsbegreppet härigenom skulle ges en annan innebörd i transplantationslagen än på övriga rättsområden. En sådan lagteknisk metod kunde riksåklagaren inte biträda. Dödsbegreppet måste i varje fall ur juri- disk synpunkt vara ett entydigt begrepp, ett antingen —- eller. Liknande synpunkter framfördes av Svea hovrätt.

I några av remissyttrandena anfördes också att utredningsförslaget skulle möta hinder av psykologisk natur. Enligt Sveriges läkarförbund kunde man befara negativa reaktioner om man införde ett ”särskilt dödsbegrepp" för just de personer som donerar organ. Svårigheter skulle, framhöll medicinska forskningsrådet, uppkomma för läkare och anhöriga att skilja begreppen levande, avliden och jämställd med avliden, och problem skulle uppkomma vid läkarnas kontakter med de anhöriga.

Det av utredningen anförda skälet mot införande av ett "hjärndödsbe- grepp”, att man därigenom samtidigt skulle få flera dödsbegrepp, var enligt Sveriges medicinsk-juridiska förening helt fel. Hade man ”hjärndöd" som dödsbegrepp behövdes inget annat och kvarstod ej heller något annat. Ac- cepterande av ”hjärndöd” innebar, framhöll föreningen, inte införande av ett nytt dödsbegrepp utan endast preciserande av ett hittills inte definierat begrepp.

Till SLS-utredningens betänkande fogades ett särskilt yttrande av utred- ningens expert, dåvarande byråchefen Börje Langton. Denne ansåg att vi i Sverige borde acceptera att en person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna betraktas som död. Till denna uppfattning anslöt sig ett flertal av remissinstanserna: Svea hovrätt, socialstyrelsen, direktionen för Akademiska sjukhuset i Uppsala, medicinska forskningsrådet, ett landsting, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges läkarförbund, Sveriges medicinsk-juri- diska förening, Riksförbundet för njursjuka och Svenska Diabetesförbun- det. I övrigt uttalade sig remissinstanserna inte uttryckligen i denna fråga.

Som ett led i soda/departementets beredning av SLS-utredningens betänk- nade hölls den 18 januari 1982 ett symposium med deltagande av ca 150 personer — läkare, politiker, administratörer, representanter för organisa- tioner m.fl. varvid diskuterades bl. a. dödsbegreppet. Anförandena vid symposiet har redovisats i den av socialdepartementet utgivna rapporten (Ds S I982:6) Vård i livets slutskede.

I regeringens skrivelse 1982/83:31 om vård i livets slutskede m. m. redovisa- des för riksdagen de åtgärder som regeringen vidtagit med anledning av betänkanden och rapporter från SLS-utredningen.

I frågan om dödsbegreppet fann föredragande statsrådet att de invänd-

ningar Som många av remissinstanserna framfört mot förslaget om ett tillägg till transplantationslagen var välgrundade. Hon ansåg därför att utrednings- förslaget i denna del inte kunde läggas till grund för lagstiftning. Vidare konstaterade hon att diagnosen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärn- funktionerna nu kunde ställas med full säkerhet. Hon framhöll det angelägna i att människor fick klart för sig att tillstånd där vissa hjärnfunktioner — tillfälligt eller permanent — fallit bort var något annat än "hjärndöd". En sådan vetskap var av grundläggande betydelse för att man skulle kunna ta ställning till frågan om införande av ett ”nytt dödsbegrepp”.

Ytterligare angav föredragande statsrådet att hon tidigare samma dag fått regeringens bemyndigande att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda ”om det nuvarande dödsbegreppet bör bibehållas eller om ett hjärn- dödsbegrepp bör införas”. Hon underströk att denna fråga i vårt land aldrig tidigare utretts i hela dess vidd.

I regeringens skrivelse betonades att frågan om dödsbegreppet borde vara frikopplad från frågan om villkoren för transplantationskirurgin. Härjämte gavs anvisningar för utredningsarbetet vilka överensstämmer med vad som uttalats i utredningens direktiv (se avsnitt 1.1).

Regeringsskrivelsen behandlades isocialutskottets betänkande I 982/83: 7. I detta tog utskottet upp också ett antal tidigare väckta motioner (1980:81:206, 1981/821409 och 1981/82:1290) bl. a. om vilka kriterier som skall gälla för att fastställa att en människa är död och om en eventuell legal definition av dödsbegreppet.

Utskottet, vars betänkande godtogs av riksdagen, erinrade om att det tidigare avvisat tanken på att införa ett ”hjärndödsbegrepp” och hänvisade till de uttalanden som utskottet därvid gjort. Ytterligare anförde utskottet:

Diskussionen för och emot ett accepterande av hjärndödsbegreppet gäller egentligen på vad sätt man skall fastställa att döden inträtt. En följdfråga är vid vilken tidpunkt döden skall anses ha inträtt. Många rättsverkningar, t. ex. arvsrättsliga sådana, är knutna till dödstidpunkten. Denna måste därför kunna definieras på ett entydigt sätt.

En svårighet med hjärndödsbegreppet är att hjärndöd bara kan diagnostiseras på sjukhus med erforderlig utrustning härför. Det är därför inte möjligt att enbart ha hjärndöd som kriterium för att fastställa döden. Vid dödsfall i hemmet m.m. måste man liksom tidigare göra en bedömning med utgångspunkt i hjärt- och andningsverk- samhetens upphörande.

Det är således inte praktiskt möjligt att helt ersätta nuvarande dödsbegrepp, knutet till hjärta och andning, med ett hjärndödsbegrepp. En möjlighet som då kan diskuteras är att acceptera båda tillvägagångssätten, dvs. att de kan tillämpas alternativt. Hjärn- död inträffar emellertid inte vid samma tidpunkt som hjärtdöd. Detta gör att den formella dödstidpunkten kan påverkas av i vad mån utrustning varmed hjärndöd kan konstateras finns tillgänglig. Vidare kan den exakta tidpunkten för hjärndöd inte bestämmas med samma grad av medicinsk säkerhet som tidpunkten för hjärtdöd.

För att det på allvar skall kunna övervägas att formellt acceptera hjärndödsbegrep- pet eller vidta andra principiella ändringar i vad som nu gäller är det enligt utskottets uppfattning nödvändigt att noga analysera inte minst de juridiska konsekvenserna av olika lösningar. Som utskottet tidigare framhållit måste vidare allmänhetens inställ- ning tillmätas stor betydelse i sammanhanget. Det kan t. ex. vara svårt för människor att acceptera att frågan om huruvida någon är död kan besvaras på olika sätt. Anhöriga kan vidare reagera mot att en inledd livsuppehållande behandling avbryts trots att man inte med blotta ögat kan iaktta någon förändring i tillståndet hos den sjuke. Enligt

utskottets mening är det nödvändigt att ta hänsyn inte minst till sådana känslomässiga reaktioner för att inte riskera att människornas förtroende för hälso- och sjukvården rubbas. Utskottet vidhåller vidare sin uppfattning att enbart transplantationskirurgis- ka önskemål inte bör få bli styrande för ställningstagandet till frågan om en ändring av nuvarande dödsbegrepp. Som anförs i den nu aktuella regeringsskrivelsen bör frågan om dödsbegreppet vara frikopplad från frågan om villkoren för transplantationski- rurgin.

I den nu aktuella regeringsskrivelsen konstateras att fråga om dödsbegreppet inte tidigare utretts i hela sin vidd. I enlighet med föredragandens förslag har regeringen numera tillkallat en utredning med detta uppdrag. Även utskottet ser det som en fördel att en sådan utredning nu kommer till stånd så att bättre underlag kan fås för övervä- gandena i frågan. Det slutliga ställningstagandet till de spörsmål som aktualiserats genom motionerna bör därför anstå till dess resultatet av utredningen föreligger.

3.2 Den allmänna debatten m.m.

Synpunkter på dödsbegreppet och dödskriterierna har under de senaste åren först fram inte enbart i riksdagen och av offentliga utredningar. Även i olika massmedia —— såväl facktidskrifter som dagstidningar m.m. — har förts en debatt i frågan.

Detta åsiktsutbyte har praktiskt taget uteslutande gällt frågan om vi i Sverige liksom i så gott som alla andra länder bör acceptera hjärnrelaterade dödskriterier som grund för dödförklaring. Många läkare har betonat de rent medicinska aspekterna. Till skillnad från utomlands har det här i landet sällan förekommit diskussionsinlägg där frågan belysts ur ett vidare perspek- tiv. Dödsbegreppets principiella innebörd och andra mer filosofiskt — eller juridiskt inriktade problem har knappast alls diskuterats.

Debatten i Sverige har varit mer eller mindre intensiv vid olika tidpunkter under den senaste 20-årsperioden. Med jämna mellanrum har den blossat upp för att under tiden däremellan vila.

Utredningen har samlat de argument som kommit fram såväl vid dessa tidigare meningsutbyten som vid de debatter som pågått under utredningsar- betets gång. Också de synpunkter som framförts i remissyttranden över olika utredningsförslag m. m. där problemet tagits upp (jfr avsnitt 3.1) har utred- ningen tagit del av. En kortfattad sammanställning av de synpunkter som lämnats i dessa sammanhang redovisas i bilaga B till detta betänkande.

4 Medicinsk bakgrund

4.1. Inledning

Frågan hur dödens inträde skall konstateras har under senare år tilldragit sig stor uppmärksamhet. Bakgrunden till detta är den medicinskt-tekniska ut- vecklingen, som lett till ett ifrågasättande av de traditionella dödskriterierna, varaktigt hjärt- och andningsstillestånd (se bl. a. avsnitt 7.4). Mot dessa har ställts s. k. hjärnrelaterade dödskriterier, dvs. kriterier som direkt tar sikte på upphävda hjärnfunktioner. I syfte att något klargöra de medicinska utgångspunkter som ligger bakom de skilda uppfattningarna skall här lämnas en kortfattad orientering om hjärnans och cirkulationsorganens fysiologi och deras inbördes beroende av varandra.

4.2. Hjärnan och dess betydelse för andnings- och hjärtverksamheten

Nervsystemet

Kroppens nervsystem är uppbyggt av nervceller (neuron) och Stödjeceller (gliaceller). Neuronen är specialiserade kroppsceller, som avviker från krop- pens övriga celler, bl.a. genom att de inte kan reproduceras. En förstörd nervcell kan inte ersättas av en ny.

De nervutskott som utgår från celler i hjärnstammen (se nedan) eller ryggmärgen bildar, tillsammans med utskott från andra nervceller, nerverna. Dessa leder impulser antingen mot hjärnan eller ryggmärgen (inåtledande, sensoriska) eller i den andra riktningen (utåtledande, motoriska). Kontakt- punkterna mellan olika nervceller i hjärna och ryggmärg kallas synapser. Deras antal är enormt stort, och de utgör förutsättningen för nervsystemets rikt utvecklade funktioner. Nervimpulserna uppstår och leds i neuronens cellmembran till följd av komplicerade biokemiska processer, åtföljda av svaga elektriska urladdningar. En förutsättning för dessa processer är att neuronens ämnesomsättning under hela vår levnad kontinuerligt upprätt- hålls genom tillförsel av syre och näringsämnen, främst druvsocker (glukos).

Till skillnad från neuronen har gliacellerna inte till uppgift att alstra och leda impulser. Dessa nerwävnadens Stödjeceller har låg ämnesomsättning och är därför mindre känsliga för syrebrist än nervcellerna.

Hjärnan

Det centrala nervsystemet består av hjärnan och ryggmärgen. Hjärnans huvuddelar utgörs av stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnstammen (se fig. 4.1). Stora hjärnan är delad i två hälfter (hemisfärer), som är förbundna genom hjämbalken. Under bakre delen av stora hjärnan ligger lilla hjärnan. Stora hjärnans hemisfärer, liksom lilla hjärnan står i förbindelse med hjärn- stammen. Denna övergår via förlängda märgen i ryggmärgen. Från hjärn- stammens undersida utgår 12 par hjärnnerver. I hjärnans inre finns håligheter som benämns hjärnventriklar. De är Vätskefyllda och står i förbindelse med varandra.

Stora hjärnan (cerebrum)

Stora hjärnans ytskikt kallas hjärnbark. Den är 1,5 till 4,5 mm tjock och innehåller flera miljarder nervceller. I hjärnbarken analyseras och samord- nas inströmmande impulser, som sedan ”översätts” till t. ex. viljemässiga kroppsrörelser. Stora hjärnans bark innehåller vidare sinnescentra för kän- sel, lukt, smak, hörsel och syn, liksom centra för utåtgående funktioner (se fig. 4.2).

Hjämbarkens sinnescentra och centra för utåtgående funktioner samarbe- tar i s. k. associationscentra. I en del av dessa anses minnena finnas lagrade.

Fig. 4. I Människohjärna (snitt i mittlinjen)

Stora hjärnan

Stora hjärnans bark H jäSSjoben

Hjärnbalken

Thalamus

x hjärnan

Tredle ventrlkeln

Ryggmärgen Förlängd: märgen MItthjllrnan

Fig. 4.2 Hjärnbarkens funktioner

Genom olika associationsbanor står hjärnbarksområdena i förbindelse med varandra. På detta sätt kan associationer mellan olika minnesbilder komma tillstånd. Ett synintryck kan t. ex. uppväcka minnet av tidigare hörsel- eller ]uktintryck. De flesta upplevelser av vår omgivning innehåller många kom- ponenter såsom färg, form, avstånd, rörelse, ljud, beröring, tyngd, hårdhets- grad, temperatur, lukt och smak. För att vi skall kunna analysera och förstå vår omgivning krävs därför i varje ögonblick ett samspel mellan h järnbarkens associationsområden. Sammantagna är hjärnbarkens olika centra, i synner- het de som är särskilt väl utvecklade hos människan, en förutsättning för medvetandet och för den psykiska aktiviteten. Sådana funktioner kallas ofta för ”högre” hjärnfunktioner (viljemässiga rörelser, tal, minne och emotio- nella reaktioner).

Lilla hjärnan ( cerebellum)

Till lilla hjärnan kommer impulser såväl från olika delar av kroppen som, via hjärnstammen, från stora hjärnan. Impulsema samordnas i lilla hjärnan, som i sin tur sänder signaler till motoriska områden i hjärna och ryggmärg. Dessa signaler reglerar musklernas samspel (impulserna från lilla hjärnan styr musklernas spänningstillstånd eller tonus). Lilla hjärnans funktioner utövas ”automatiskt", dvs. utan medvetandets kontroll.

Hjärnstammen

Hjärnstammen består av mellanhjäman, mitth j ärnan och förlängda märgen. I mellanhjäman finns bl. a. synhögarna (thalamus), en stor samling celler, som utgör omkopplingsstation för impulser från sinnesorganen till h järnbar- ken samt för signaler mellan olika delar av hjärnbarken, liksom mellan denna och lilla hjärnan. Vidare finns i mellanhjäman centra för enkla och samman- satta reflexer, som ingår i t. ex. våra emotionella reaktioner (gråt, skratt, miner, gester etc.). I nedre delen av mellanhjäman finns också överordnade centra för det autonoma (självständiga) nervsystemet. Här samordnas livs- viktiga kroppsfunktioner såsom andning, blodtrycksreglering, Värmeregle- ring och vätskebalans, liksom hormonutsöndring etc.

Delar av hjärnstammen är också engagerade i ett s. k. sömn- och vaken- hetscentrum, som bl. a. aktiverar storhjärnans bark eller dämpar dess aktivi- tet (t. ex. under sömn).

Från hjämstammens undersida utgår tolv par hjärnnerver: Par 1 Luktnerverna Par 2 Synnerverna Par 3, 4, 6 Ögonens rörelsenerver Par 5 Ansiktets känselnerver (trigeminusnerven) Par 7 Nerver som reglerar ansiktets mimiska muskulatur Par 8 Hörsel- och jämviktsnerverna Par 9 Tung— och svalgnervema (leder bl. a. impulser från smak- lökarna) Par 10 Lung- och magnerverna (vagusnerven, bestående av nerv- trådar till och från lungor, hjärta och buk) Par 11 Nerver till halsens muskler (binerven) Par 12 Tungans rörelsenerver

Andningen

För förbränningen i kroppen krävs syrgas, som tillförs kroppen vid andning- en och tas upp i blodet genom lungorna. Därifrån förs syret med blodet till kroppens olika delar. Koldioxid som bildas vid förbränningen transporteras med blodet tillbaka till lungorna, varifrån det avlägsnas genom utandningen.

Kontrollen av andningen är i viss mån viljemässigt styrd (från storhjärnans bark) men sker i huvudsak omedvetet. Från andningscentrum i förlängda märgen utgår impulser till andningsmusklerna. Andningscentrum år känsligt för koldioxidhalten i blodet. Ökar denna, ökar också andningscentrums aktivitet och därmed andningen. Denna påverkas även av syrebrist, framför allt via reflexbågar från syrebristkänsliga sinnesorgan i halspulsådrorna och stora kroppspulsådern (aorta).

Hjärtat och blodkärlen

Blodet som syrsatts i lungorna transporteras genom hjärtats sammandrag- ningar via artärerna till kroppens olika delar. Sedan blodet avgett sitt syre i kapillärerna, förs det genom venerna tillbaka till hjärtat och därifrån till lungorna.

Hjärtats sammandragningar styrs av ett särskilt impulscentrum (sinusknu-

ten) i själva hjärtmuskeln. Emellertid påverkas hjärtat även av nervsystemet i övrigt. Då kroppens behov av syrgas ökar, utgår impulser från hjärnstam- men, vilka ökar hjärtfrekvensen. Impulser med motsatt verkan kan utlösas i förlängda märgen. Dessa impulser når hjärtat via vagusnerven. I viss mån kan hjärtverksamheten också påverkas från stora hjärnan. Sinnesrörelser, tankar och förnimmelser kan t. ex. ge upphov till hjärtklappning.

Då hjärtmuskeln dras samman resp. slappnar av påverkas trycket i blod- kärlen. Hos en ung, frisk människa varierar blodtrycket mellan 80 (avslapp- ning; diastoliska blodtrycket) och 120 (sammandragning; systoliska blod- trycket) mm kvicksilver. Den rytmiska förändringen i blodtrycket ger sig till känna i pulsen.

Blodtrycket påverkas också av blodkärlens vidd. Denna regleras av kärl- muskulatur, som kontrolleras av kärlsammandragande och kärlvidgande nerver (vasomotoriska nerver). Vid sammandragning av kärlen ökar trycket, och då kärlen vidgas minskar detta. Sammandragningarna åstadkoms genom impulser som via ryggmärgen når blodkärlen, medan kärlvidgningama utlö- ses av signaler från förlängda märgen till blodkärlen. Överordnade centra för

blodtrycksregleringen finns i mellanhjäman. I halspulsådern och aorta finns trycksinnesorgan, som registrerar föränd- ringar i blodtrycket. När blodtrycket stiger går signaler till centra för blodcir- kulationen i förlängda märgen. Detta ger en vidgning av blodkärlen och en sänkning av hjärtfrekvensen. Resultatet blir att blodtrycket sjunker.

4.3. Andnings- och hjärtverksamhetens betydelse för hjärnan

I föregående avsnitt har beskrivits hur det för människans ämnesomsättning erforderliga syret tas upp genom lungorna och med blodet förs vidare till de olika organens celler, där ämnesomsättningen äger rum. Om syretillförseln genom blodet upphör eller sjunker under en kritisk gräns sätts de biokemiska mekanismerna i kroppens olika organ ur spel. Detta leder till att de normala kroppsfunktionerna upphör och att cellerna dör. Denna effekt inträder emellertid inte samtidigt i kroppens alla organ och vävnader, utan funktio- nernas upphörande och cellernas undergång sker successivt, beroende på olika känslighet för syrebrist. Känsligast i detta avseende är hjärnan, vilket hänger samman med den höga energiomsättningen i dess neuron. (I vaket vilotillstånd står hjärnan för ca 20% av kroppens totala energiförbrukning.)

Om hjärnan utsätts för syrebrist (anoxi) rubbas cellernas funktion inom några sekunder, varvid medvetandet utsläcks. Hjärnan försöker ombesörja sin energiomsättning utan hjälp av syre, vilket dock inte ger tillräcklig energi för att upprätthålla funktionen, bl.a. på grund av anhopning av mjölksyra i nervcellerna. Effekten blir att nervcellernas och stödjecellernas membran skadas. Saltkoncentrationen som normalt finns mellan cellernas ut- och insida och som ger en elektrisk "polarisering" åt cellmembranen försvinner (depolarisering). Ett ökat vattenupptagande i cellerna uppstår. Dessa upphör att fungera. Neuronen kan inte längre ta emot och sända ut signaler.

Det ökade vattenupptaget i neuronen ger en kraftig hjärnsvullnad. Dess-

utom uppstår en utbredd kärlförlamning. Med denna följer en utvidgning av kärlen och ökad genomsläpplighet i kapillärernas väggar. Dessa faktorer orsakar en onormal ansamling av vävnadsvätska (ödem) utanför cellerna.

Till en början avleds vävnadsvätskan delvis till hjärnventriklama och förs vidare från hjärnan utmed ryggmärgen. Då vätskan inte tillräckligt snabbt kan avledas denna väg, ökar svullnaden i hjärnvävnaden. Därvid uppstår en ond cirkel: den ökade svullnaden hindrar blodflödet ännu mer, vilket ger ytterligare "ökad syrebrist och i sin tur en ännu kraftigare svullnad [1 —3]. Till slut medför detta att hjärnventriklama helt trycks samman, och den svullna hjärnvävnaden fyller ut hela utrymmet i skallen.

Till följd av hjärnsvullnaden ökar det intrakraniella trycket (trycket inuti skallen). Reflexmässigt möts denna tryckökning till en början av en ökning av systemblodtrycket, vilket möjliggör en fortsatt blodcirkulation i hjärnan. Men när trycket i skallen nått en kritisk punkt kan denna motreaktion inte fortsätta. Det intrakraniella trycket kommer att överstiga systemblodtryck- et. Delar av den mycket svullna stora hjärnan pressas ned genom lillhjärns- tältet (tentorium), och lilla hjärnan pressas ned mot hjärnstammen och ryggmärgen. Artärema kläms till vid sitt inträde i skallen, och blodflödet till hjärnan upphör helt.

Då all tillförsel av syre upphört börjar cellerna, bl. a. under inverkan av enzym, att upplösas, och hela hjärnan går under i vad man kallar en aseptisk hjärnnekros. Detta sker successivt med början i hj ämbarkens celler, vilka är de av hjärnans celler som är mest känsliga för syrebrist. Sist drabbas förläng- da märgens celler, där förstöringen inträder efter ca 15 minuters syrgasbrist.

Det tillstånd som nu beskrivits, där hjärnans samtliga funktioner fallit bort, är oåterkalleligt. Det betecknas som total hjärninfarkt (infarkt är ett tillstånd som vanligen uppkommer genom tillklämning av en artär) och inträder i regel efter ca 15 —20 minuters syrgasbrist i hjärnan.

I fall då syrgasbristen i hjärnan inte är generell utvecklas det beskrivna förloppet inledningsvis lokalt. Om den lokala svullnad som då uppstår blir tillräckligt omfattande leder emellertid också denna till ett intrakraniellt tryck som överstiger systemblodtrycket, En allmän syrebrist kan då utvecklas och därigenom även en generell svullnad samt en total hjärninfarkt.

Total hjärninfarkt uppstår primärt vid direkta skador på hjärnan genom t. ex. yttre våld mot skallen, spontana hjämblödningar eller infektioner.

Sekundärt kan den uppstå till följd av att syrgastillförseln upphör på grund av t. ex. drunkning, kvävning, strypning eller hjärtstillestånd.

Oavsett om syrgasbristen i hjärnan har sin grund i en primär hjärnskada eller är en sekundär effekt av en generell syrgasbrist, utvecklar sig förloppet på likartat sätt till en total hjärninfarkt. Det beskrivna händelseförloppet illustreras i fig. 4.3.

Vid obduktion utförd tre till fyra dygn efter det att en total hjärninfarkt har utvecklats kan man iaktta en höggradig och utbredd upplösning av hjärncel- lema, se fig. 4.4. Ibland kan — om obduktion sker tidigt enstaka grupper av celler eller cellager i hjärnbarken förefalla ha en bevarad struktur, men i övrigt kan man i snitt från olika delar av hjärnan inte finna några normala celler. Obduktionen visar alltså i regel att en total nekros föreligger i all

PRIMÄR ORSAK T. ex. yttre våld mot skallen, hjärnblödning, hjärtstillestånd, kväv- ning eller drunkning

MINSKAD/UFPHÄVD BLODTILL'FORSEL (SYRGASTILLFORSEL) -— Minskad syrgasleverans Minskad glukosleverans Minskad borttransport av restprodukter — Cellsvullnad och cell- skador

SEKUNDÄR SKADA

HJÄRNSVULLNAD

-— Okat intrakraniellt tryck Ytterligare blodflödes- minskning Ytterligare cellskador

TOTAL HJARN- INFARKT Upphävt blodflöde till hjärnan

— Ingen elektrisk aktivitet i hjärnbarken — Inga hjärnreflexer

hjärnvävnad ovanför översta halskotan (stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnstammen). I den nekrotiska vävnaden saknas bl. a. det eljest vid nekro- ser förekommande inslaget av vita blodkroppar (leukocyter och lymfocyter) och kroppens övriga försvarsceller. Detta är karakteristiska drag som förkla- ras av att hjärnan blivit avstängd från blodtillförsel. Dessutom saknas bakte— rier; nekrosen av hjärnan är ”aseptisk”.

Då hela hjärnan drabbats av infarkt har därmed samtliga hjärnfunktioner upphört. De celler som gått under kan aldrig ersättas av nya, och funktions- bortfallet är oåterkalleligt. En hjärna vars verksamhet på detta sätt upphört kan aldrig mer återuppta sina funktioner.

En person i detta tillstånd ter sig kliniskt att vara i ett tillstånd av djup medvetslöshet. Det är emellertid inte fråga om medvetslöshet i vanlig mening som uppkommer vid t. ex. mer begränsade hjärnskador av olika slag (se avsnitt 11.2). Medvetslösa personer har en bibehållen — ofta starkt reduce- rad — hjämverksamhet (och blodcirkulation i hjärnan) samt förmåga till spontanandning. Vid total hjärninfarkt däremot är samtliga hjärnfunktioner upphävda. I dessa fall är det därför egentligen mera fråga om en ”total reaktionslöshet” än om ”djup medvetslöshet".

Fig. 4.3 Schematisk be- skrivning av förloppet fram till total hjärnin- farkt.

Fig. 4.4 Snitt av storhjärnsbark i 125 gångers förstoring. Till vänster visas ett snitt från en normal hjärnbark med väl bevarade neuron. Till höger visas snitt från hjärn- barken hos en hjärna som drabbats av total hjärninfarkt. Denna bild illustrerar en uttalad nekros och utsuddning av vävnadsdetaljerna.

Vid total hjärninfarkt har smärtretningar via hjärnnerverna, som normalt framkallar starka reaktioner, ingen effekt, vare sig i form av höjd medvetan- degrad eller avvärjningsrörelser. Vid total hjärninfarkt kan i vissa fall be- gränsade ryggmärgsreflexer kvarstå några dagar beroende på att ryggmär- gens blodtillförsel är bevarad ytterligare någon tid.

Samtliga hjärnstamsfunktioner är dock borta. Pupillerna reagerar inte för ljus. Blinkreflexer saknas. Ögonrörelser kan inte framkallas. Förmågan till spontanandning har upphört, och syrsättningen av blodet är helt beroende av respiratorinsatser. Om respiratorn stängs av kan dock hjärtat fortsätta att slå under 5—60 minuter. Detta hänger samman med att hjärtats celler inte är lika känsliga för syrgasbrist som hjärnans och med att h järtsammandragningama styrs av ett eget impulscentrum (jfr ovan). Däremot kan hjärtrytmen inte påverkas via hjärnnerverna, Kroppstemperaruren anpassar sig efter omgiv- ningens temperatur, eftersom kroppens egen temperaturreglering som också den styrs från hjärnan — satts ur funktion. Ingen elektrisk aktivitet kan registreras från hjärnbarken. Vid kontraströntgenundersökning av hjärnans blodkärl kan man påvisa totalt upphörd intrakraniell blodcirkulation.

Trots att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har gått förlorade kan hjärtverksamhet och andra organfunktioner — under kortare tid upprätthållas med hjälp av olika medicinska insatser: respirator, nä- rings- och vätsketillförsel samt cirkulationsstödjande åtgärder. I de flesta fall är detta dock inte möjligt mer än ett till fem dygn, i undantagsfall (vanligen hos barn) upp emot tre veckor. .

Sedan hjärtat stannat och cirkulationen av syrsatt blod upphört, förstörs kroppens övriga organ undan för undan. Vid normal eller endast lätt sänkt

kroppstemperatur kan t. ex. levern få oåterkalleliga skador efter hjärtstille- stånd under 15—45 minuter, njurarna efter 40—90 minuter och hjärtmuskeln efter 30—60 minuter. Vävnader som hud och skelett tål syrebrist under flera timmar och upp till dygn innan oåterkalleliga skador uppstår. De livskrafti- gaste cellerna, de som frambringar hår och naglar, kan under gynnsamma förhållanden fortfarande fungera och åstadkomma tillväxt upp till några veckor efter det att hjärtat har slutat att slå.

Total hjärninfarkt måste noga skiljas från sjukdomstillstånd som beror på begränsade skador i hjärnan. Beroende på skadans omfattning och lokalise— ring kan sjukdomsbilden i sådana fall ibland till synes påminna om den som uppstår vid total hjärninfarkt. Som närmare kommer att beskrivas i avsnitt 11.2 kan emellertid dessa sjukdomstillstånd som i motsats till total h järnin- farkt ibland kan bestå upp till flera år med lätthet kliniskt särskiljas från total hjärninfarkt. De icke totala hjärnskadorna kan visserligen ge upphov till en uttalad reduktion eller förlust — ibland oåterkallelig — av medvetan- det, liksom uttalade neurologiska bortfallssymptom, dvs. förlust av funktio- ner som är knutna till förstörda delar av hjärnan. Till skillnad från vad som gäller vid total hjärninfarkt kvarstår emellertid som regel spontanandningen, och hjärnbarkens elektriska aktivitet är oftast bevarad, om än gravt onormal. I fall av detta slag är alltid blodcirkulationen i hjärnan bevarad, även om den ofta är nedsatt.

4.4. En uppskattning av antalet fall i vilka diagnosen total hjärninfarkt ställs

Någon officiell statistik över antalet fall av total hjärninfarkt finns inte vare sig i Sverige eller utomlands. Den officiella statistiken över dödsorsaker redovisar nämligen inte på vilket sätt döden diagnostiserats eller hur dödsför- loppet gestaltat sig, utan endast vilket sjukligt tillstånd som föranlett döden. En antalsmässig bedömning måste därför grundas på uppskattningar.

I SLS-utredningens betänkande (SOU 1980:48) Transplantationskirurgis- ka frågor uppskattades antalet fall för Sveriges del till ca 300 per år. Det framhölls dock att det var fråga om en ren gissning. Såvitt bekant har därutöver inte gjorts några antalsmässiga beräkningar i Sverige. Däremot har vissa uppskattningar redovisats från andra länder. T. ex. har i Storbritan- nien [4, 5] publicerats beräkningar, som visar att antalet fall där skulle ligga mellan 2500 och 4000 per år. Av dessa är ca hälften hänförliga till dödsfall efter skallskada samt mellan en tredjedel och hälften till dödsfall på grund av spontan intrakraniell blödning. Omräknat till svenska förhållanden skulle frekvensen vara ungefär 370—590 fall per år.

I USA [6] har siffran 1% av alla dödsfall nämnts. Detta skulle för Sveriges del innebära ett årligt antal om ca 900.

De upplysningar utredningen inhämtat från Finland och Norge visar att diagnosen där ställs i något hundratal fall per år resp. ca 65 fall per miljon invånare och år. Översatt till svenska förhållanden skulle detta innebära mellan 175 och 535 fall per år.

Vissa uppgifter i här aktuellt hänseende har framkommit också genom

utredningens undersökning rörande tillämpningen av socialstyrelsens cirku- lär om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärn- funktionerna (se bilaga E).

Av det anförda framgår att det är mycket svårt att göra ens en något så när riktig bedömning av hur vanlig diagnosen total hjärninfarkt är i Sverige. Vid jämförelser med utländska beräkningar måste hållas i minnet att antalet skallskador till följd av t. ex trafikolyckor och olika slags våldsbrott varierar från land till land. Dödsfall på grund av skottskador i huvudet är t. ex. inte ovanliga i USA, medan de nästan inte alls förekommeri Sverige. Vidare bör beaktas att förhållandena inom utländsk sjukvård inte alltid är desamma som inom den svenska. Olika rutiner beträffande insättande av livsstödjande behandling, liksom skiftande intensivvårdskapacitet kan självfallet påverka siffrorna.

Över huvud taget bör framhållas att antalet diagnoser av total hjärnin- farkt, såväl i Sverige som utomlands, till stor del är avhängigt omfattningen och inriktningen av de vårdinsatser som står till buds. Något förenklat kan sägas att ju fler intensivvårdsplatser och ju fler respiratorer som finns till- gängliga, desto oftare kommer diagnosen att ställas. Hur vanlig diagnosen är beror också på hur benägna olika läkare är att ställa den.

Trots vad som nu sagts anser utredningen att det föreliggande materialet kan tjäna som utgångspunkt för en uppskattning av i vart fall vilken storleks- ordning det kan röra sig om. Ett rimligt antagande torde härvid för Sveriges del vara att antalet fall per år kan ligga någonstans mellan 200 och 700, vilket motsvarar ca 0,2—0,7% av det totala antalet dödsfall varje år.

Litteratur

1. Ingvar DH, Widén L. H järndöd: Sammanfattning av ett symposium. Läkartidning- en 1972; 69: 3804—14.

2. Nesbakken R. Litt om organiske hjernelidelser: Klinisk utvikling, prognose, be- handlingsmuligheter. Merck, Sharpe & Dohme, 1978.

3. Snyder JV, Powner DJ. Considerations in the Medical Care of Neurologically Impaired Patients. Heart & Lung 1979; 8: 1065 72.

4. Jennett B. Brain Death. British Journal of Anaesthesia 1981; 53: 1111 9.

5. Jennett B, Gleave J , Wilson P. Brain Death in Three Neurosurgical Units. Br. Med. J. 1981; 282: 533 — 9.

6. Walker AE. Cerebral Death. 2nd ed. Baltimore-Munich: Urban & Schwarzenberg, 1981.

5. Dödskriterier i andra länder m. m.

5.1. Andra nordiska länder

5.1.1. Finland

Någon i lag given definition på när människans död inträffar finns inte i Finland. I stället har man där intagit den ståndpunkten att fastställandet av dödskriterier är en uppgift som, på grundval av läkarvetenskapens rön, bör lösas genom administrativa föreskrifter. Enligt 6 5 lagen (260/57) om använd- ning av vävnader från avliden person för sjukvårdsändamål som trädde i kraft den 1 oktober 1957 — är det sålunda medicinalstyrelsen som har att förordna om hur dödsfall skall konstateras innan sådant avskiljande av vävnader som avses i lagen vidtas.

Med stöd av denna bestämmelse har medicinalstyrelsen utfärdat föreskrif- ter, som successivt förnyats i takt med den medicinska utvecklingen. De första föreskrifterna meddelades år 1958 i form av ett cirkulär, i vilket angavs att dödsfall skulle konstateras med utgångspunkt i förekomsten av såväl s. k. primära dödstecken (upphörd hjärt- och andningsverksamhet, avsaknad av reflexer och reaktioner på retningar samt muskelslapphet) som s. k. sekundä- ra dödstecken (t. ex. dödsstelhet och uppkomst av likfläckar).

Sedan detta cirkulär tillämpats några år började man inom den finländska läkarkåren komma till insikt om att man till följd av den medicinsk-tekniska utvecklingen, med introducerandet av respiratorer och andra moderna be- handlingsmetoder, hade anledning att ifrågasätta det vetenskapligt hållbara i de föreskrivna dödskriterierna. Utländska — bl. a. svenska erfarenheter från respiratorbehandling av patienter, som på grund av ökat intrakraniellt tryck drabbats av andningsstillestånd, inspirerade i början av 1960-talet ett forskningsarbete i Finland kring problematiken [1]. Resultatet av bl. a. den- na forskning visade att man i dessa fall aldrig kunde rädda patienten till livet.

Som en följd härav blev det allt vanligare att man underlät att påbörja behandling av patienter, hos vilka hjärnan konstaterats vara totalt förstörd, och att man avbröt pågående behandling av sådana patienter. Under 1960- talets senare hälft hade detta tillvägagångssätt utvecklats till standard. Hu- vudskälet var uppfattningen att behandling skall ges endast om den fyller ett meningsfullt syfte. Även andra faktorer synes dock ha haft viss betydelse för utvecklingen av denna praxis. T. ex. hade man på grund av bristande resurser inte möjlighet att sätta in respiratorbehandling på alla de patienter som behövde sådan utan måste prioritera dem vilkas behov var störst. Ställnings-

tagandet påverkades däremot inte av att man behövde organ för transplanta- tionskirurgin; först senare började man använda organ från ”hjärndöda" för

transplantationsändamål [2].

Utvecklingen ledde till att medicinalstyrelsen år 1970 ersatte det tidigare gällande cirkuläret med ett nytt. De nya föreskrifterna innebar att döden kunde fastställas genom konstaterandet av antingen de sekundära dödsteck-

* nen eller varaktigt upphävd hjärn- och hjärtfunktion. Dessa föreskrifter

ersattes i sin tur den 24 mars 1971 av det alltjämt gällande cirkuläret no 1508 angående avskiljande av vävnader på avliden person. Genom detta cirkulär har man i Finland officiellt accepterat varaktigt avstannande av hjärnans verksamhet (5. k. hjärndöd) som ett centralt bedömningskriterium vid defini- tionen av döden.

Cirkuläret har, som nyss nämnts, utfärdats med stöd av det bemyndigande som medicinalstyrelsen erhållit i 1957 års lag om användning av vävnader från avliden person för sjukvårdsändamål. Trots detta gäller cirkulärets bestämmelser om på vad sätt dödens inträde skall konstateras generellt för alla dödsfall, alltså även i situationer då avlägsnande och transplantation av vävnader inte kommer i fråga.

I cirkuläret uttalas inledningsvis att döden bör konstateras av vederböran- de överläkare eller av honom skriftligen förordnad sjukhusläkare. Den läka- re som konstaterat dödens inträde får inte delta i transplantationsverksam- heten.

Härefter behandlas i cirkuläret de dödstecken som måste ha iakttagits på kroppen innan vävnader får avskiljas. Dessa dödstecken beskrivs i cirkuläret såsom: Definitivt upphörd hjärn- eller hjärtverksamhet. En person är död, när hennes hjärnvävnad destruerats så, att de livsviktiga hjärnfunktionerna definitivt upphört, oberoende av eventuell fortsatt hjärtverksamhet. — Sekundära dödstecken, såsom likfläckar, dödsstelhet och -kyla. Beträffande dödstecknet varaktigt upphävd hjärnfunktion gäller enligt cirku- läret att grundorsaken till "hjärndöden" bör vara fullständigt klarlagd. Om hjärnvävnadens destruktion förorsakats av en process, som leder till ett förhöjt intrakraniellt tryck (t. ex. krosskada av hjärnan, intrakraniell blöd- ning, hjärntumör), konstateras en varaktigt upphävd hjärnverksamhet på grundval av följande kriterier:

a) pupillerna är definitivt vida och reagerar ej för ljus,

b) spontanandningen är upphävd och återkommer ej trots en halv till en timmes respiratorvård eller annan effektiv form av konstgjord andning,

c) inga iakttagbara reaktioner kan framprovoceras från h järnnervernas om- råde.

I annat fall eller om det föreligger den minsta oklarhet om ”hjärndöd” bör

man, föreskrivs vidare, ovillkorligen utföra kompletterande undersökning- ar, såsom elektroencefalografi (EEG) eller cerebral angiografi. Härvid beto- nas att, i hypotermitillstånd, vid akuta förgiftningar samt hos barn, upphävd hjärnelektrisk aktivitet inte ensam utgör något tillförlitligt kriterium för död.

I fråga om dödstecknet varaktigt upphävd hjärtfunktion uttalas i cirkuläret att en avstannad hjärtverksamhet inte som sådan utgör tecken på död. Förutsatt att man utfört alla behandlings- och återupplivningsåtgärder, som

under rådande omständigheter fordras för patientens vård, så är en person död när de livsviktiga hjärnfunktionerna definitivt upphört. Det framhålls i cirkuläret att, om man vid hjärtstillestånd inte erhåller någon hjärnfunktion eller blott verkningslösa oregelbundna kontraktioner under en halv till en timmes återupplivningsförsök, kriterierna för varaktigt upphävd hjärnverk- samhet tillämpas som grund för dödförklaring.

Genom 1971 års cirkulär blev Finland den första nation i världen som officiellt godtog totalt och varaktigt upphävd h järnverksamhet som dödskri- terium. Diagnosen ställs numera årligen i uppskattningsvis något hundratal fall, vilket svarar mot någon promille av det totala antalet dödsfall per år.

Som ovan redovisats infördes detta dödskriterium mot bakgrund av ut- vecklingen på det medicinska området. Någon allmän diskussion i vare sig politiska eller andra sammanhang föregick inte ställningstagandet. Sedan väl cirkuläret trätt i kraft uppstod emellertid en smärre debatt i massmedia, vilket föranledde medicinalstyrelsen att den 27 oktober 1971 utfärda ett ”meddelande om konstaterande av dödstillstånd".

I detta meddelande uttalas inledningsvis att konstaterande av döden i första hand är en uppgift för läkare. Härefter redogörs för det medicinska förloppet av dödsprocessen och betonas vikten av att det görs en klar åtskill- nad mellan "hjärndöd" och tillstånd av varaktig medvetslöshet. Medicinal- styrelsen understryker att grunden till att de nya dödskriterierna införts var att det traditionella sättet att fastställa dödens inträde, dvs. konstaterandet av varaktigt upphörd hjärt- och andningsverksamhet, hade förlorat sin cent- rala betydelse till följd av den medicinsk-tekniska utvecklingen. I meddelan- det framhålls att -— på basis av medicinsk erfarenhet — fullständigt avstannad hjärnverksamhet kommit att utgöra ett centralt och pålitligt dödskriterium hos de patienter vilkas livsfunktioner till en del uppehålls med hjälp av intensivvård och vilkas hjärnverksamhet avstannat fullständigt till följd av att hjärnvävnaden förstörts. Meddelandet avslutas med att medicinalstyrelsen slår fast att en tillämpning av detta kriterium under inga omständigheter gör det berättigat att tala om avbrytande av en människas liv.

Någon ytterligare officiell information till allmänheten kring de nya döds- kriterierna har inte förekommit i Finland. De kontakter som utredningen haft med berörda myndigheter samt med medicinsk och annan expertis bl.a. vid ett studiebesök i Finland har inte heller gett belägg för att införandet av hjärnrelaterade dödskriterier senare skulle ha ifrågasatts eller föranlett någon diskussion liknande den som förts i Sverige. Det nya sättet att konstatera dödens inträde synes i stället numera vara allmänt accepterat bland såväl läkare som lekmän, och erfarenheterna från den praktiska till- lämpningen är odelat positiva [3, 4].

Några svårigheter i juridiskt hänseende har inte följt av tillämpningen av cirkuläret. Såvitt utredningen har fått sig bekant har sålunda aldrig förekom- mit att en läkares dödförklaring av en patient blivit föremål för rättslig prövning. Endast i något enstaka undantagsfall har sådana frågor under- ställts medicinalstyrelsens prövning, och då utan att föranleda någon åtgärd från styrelsens sida. Det har framhållits att bestämmelserna i cirkuläret förbättrat rättsskyddet för såväl patienten som berörda läkare eftersom man eftersträvat ett entydigt sätt att konstatera dödens inträde.

För transplantationskirurgins del har införandet av hjärndödskriterierna medfört att man i Finland, till skillnad från i Sverige, regelmässigt tar organ från givare, vars andningsverksamhet upprätthålls med respirator. Utöver de fördelar som har att göra med livsdugligheten hos transplantatet har man betonat att själva transplantationsingreppet numera kan göras under lugnare förhållanden och på ett värdigare sätt än tidigare. Ett exempel härpå är att man i dag kan ge sig tid att avlägsna organ från givaren under omständigheter som är likartade de som föreligger vid ett vanligt operationsingrepp och att man således kan undvika att låta åtgärden få en obduktionslik prägel.

Ingenting har framkommit som tyder på att de nya dödskriterierna fått negativa konsekvenser för förhållandet till patienternas anhöriga, vare sig då fråga uppkommit om transplantation eller eljest. I det helt övervägande antalet fall där transplantation övervågts har anförvanterna lämnat sitt sam- tycke till åtgärden. I undantagsfall har det emellertid sagts att anhöriga, av främst religiösa skäl, motsatt sig att '”respiratorbehandlingen'” avbrutits trots att ”hjämdöd” konstaterats. Utifrån en bedömning i det enskilda fallet avgör läkareni sådana situationer om ”behandlingen" skall fortgå till dess hjärtstil- lestånd inträder eller om den skall upphöra.

Slutligen kan här nämnas att den finländska regeringen den 15 juni 1984 till Riksdagen överlämnat en proposition (RP nr 110—1984) med förslag till en lag om avskiljande av organ och vävnader från människor för medicinsk användning. Denna lag, som föreslås träda i kraft den 1 september 1985, avses ersätta 1957 års lag om användning av vävnader från avliden person för sjukvårdsändamål. Syftet med den nya lagen är att åstadkomma en moderni- sering av de nu gällande reglerna och att komplettera dessa med bestämmel- ser om användning för sjukvårdsändamål av vävnader och organ från levande personer. Också avskiljandet av vävnader eller organ från avlidna personer för medicinsk forskning och framställning av läkemedel samt överlåtande av lik för medicinsk undervisning föreslås inrymmas i den nya lagstiftningen. När det gäller transplantationsingrepp på avlidna innehåller lagförslaget däremot inga större ändringar i förhållande till den nu gällande lagen.

I fråga om tillämpliga dödskriterier och metoder för konstaterande av dödsfall föreskrivs i lagförslaget att det alltjämt skall vara en uppgift för medicinalstyrelsen att utfärda närmare bestämmelser härom. Någon ändring i detta hänseende är alltså inte avsedd.

5.1.2. Norge

Hjärnrelaterade dödskriterier godtas i Norge sedan ett antal år tillbaka som grund för dödförklaring. Officiellt erkännande härav har lämnats genom en Kunglig resolution den 10 juni 1977 med föreskrifter om dödsdefinitionen. I denna resolution uttalas att en person är död när det föreligger säkra tecken på ”total ödeläggelse” av hjärnan med komplett och irreversibelt upphöran- de av alla funktioner hos stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnstammen. Frågan om man i Norge skulle ersätta de traditionella dödskriterierna knutna till hjärt- och andningsverksamhetens upphörande — med nya, hjärn- relaterade kriterier togs i officiellt sammanhang upp första gången av den s. k. transplantationskommittén. Denna kommitté tillsattes år 1969 för att — i nordiskt samarbete utreda bl. a. spörsmålet om en lagreglering av trans-

plantationsverksamheten. Ordförande i utredningen, som var sammansatt av bl. a. läkare, jurister och teologer, var professorn i juridik J ohs. Andenats.

Under utredningsarbetets gång fick kommittén framlagt för sig en rad olika forskningsresultat som visade att de traditionella dödskriterierna inte längre kunde användas i fall då man med moderna medicinska hjälpmedel och behandlingsmetoder kunde hålla hjärt- och andningsverksamhet i gång hos patienter med totalt förstörd hjärna. Mot bakgrund härav arbetade kommittén med den utgångspunkten att människan är död då hennes hjärna totalt och oåterkalleligt upphört att fungera. Denna uppfattning hade också börjat sprida sig inom den norska läkarkåren, och redan under 1960-talets sista år hade man på olika sjukhus börjat tillämpa dödskriterier som byggde på direkt konstaterad upphörd blodcirkulation i hjärnan.

Transplantationskommittén överlämnade i februari 1971 ett betänkande med förslag till bl. a. en transplantationslag. I frågan om på vad sätt dödens inträde skulle fastställas anförde kommittén:

Enligt kommitténs mening är spörsmålet om tidpunkten för dödens inträdande en fråga för fackmän, som får avgöras utifrån de kunskaper och de undersökningsmetoder som vid varje tillfälle är allmänt accepterade inom medicinen. Dödsdefinitionen lämpar sig inte för reglering i form av lag, men kommittén rekommenderar att Helsedirektoratet utarbetar en vägledning avsedd för läkare vid sjukhus där uttagande av organ företas i transplantationssyfte.

Kommittén har emellertid i sitt lagutkast försökt att skapa trygghet för att tidpunk- ten för dödförklaringen inte skall påverkas av hänsynen till organens senare funktions- möjlighet vid transplantation. Denna hänsyn tillvaratas genom olika krav i utkastet, dels att dödens inträde skall konstateras av två läkare som står utanför transplanta- tionsverksamheten, dels att den läkare som företar organuttagandet eller själva trans- plantationen inte får ha behandlat den avlidne under hans sista sjukdom, och dels genom kravet på att det skall föras protokoll över ingreppet. I protokollet skall bl. a. anges tidpunkten för dödens inträde, dödsorsaken samt på vad sätt döden har fast- ställts.

Transplantationskommitténs förslag sändes på remiss till ett 50-tal instanser, representerande såväl medicinsk som juridisk, teologisk, filosofisk och etisk sakkunskap. De remissinstanser som särskilt berörde frågan om dödskrite- rierna ställde sig så gott som alla bakom den uppfattning som kommittén gett uttryck för.

Även J ustis- og politidepartementet, som beredde kommitténs förslag, godtog i en på grundval av betänkandet avgiven proposition (Ot. prp. 1971—72 nr 52) till Stortinget den lösning som förordats av transplantations- kommittén. I propositionen framhölls särskilt att det borde ankomma på Helsedirektoratet (en särskild avdelning inom det norska sosialdepartemen- tet med uppgifter liknande de som i Sverige ankommer på socialstyrelsen) att utarbeta en vägledning för berörda läkare om definitionen av dödens inträde.

I den av Stortinget sedermera antagna lagen den 9 februari 1973 (nr 6) om transplantation, sjukhusobduktion och överlämnande av lik, m.m. togs så- lunda inte in några bestämmelser rörande sättet för fastställande av dödens inträde. Däremot föreskrivs i lagen (4 5) att, innan ingrepp i transplantations- syfte görs från avliden organgivare, döden skall ha konstaterats av två läkare, vilka inte själva har att utföra ingreppet på den avlidne eller överförandet av organ till mottagaren. Över ingreppet skall föras protokoll, i vilket skall

anges tidpunkten för dödsfallet, dödsorsaken, namnet på de läkare som konstaterat dödsfallet samt på vilket sätt detta skett. Enligt en särskild bestämmelse i lagen (13 5) har överlämnats åt Konungen att utfärda före- skrifter för lagens genomförande och för dess tillämpning.

I fråga om rätten att från avlidna ta till vara organ för transplantation innehåller lagen bestämmelser som överensstämmer med motsvarande reg- ler i den svenska lagstiftningen.

I och med antagandet av 1973 års transplantationslag ansågs hjärnrelatera- de dödskriten'er officiellt vara erkända i Norge. Visserligen intogs i lagen inte någon bestämmelse som formellt reglerar på vad sätt döden skall fastställas. Genom att lagstiftaren i förarbetena ställde sig bakom transplantationskom- mitténs uttalande om att frågan om tidpunkten för dödens inträde ankom på läkarna att lösa, sanktionerades emellertid den praxis på området som vuxit fram inom sjukvården.

Transplantationslagens regler om transplantation trädde i kraft först den 1 juli 1977. Vid samma tidpunkt infördes genom en kunglig resolution den 10 juni 1977 särskilda förskrifter om dödsdefinitionen, till vilka fogats en detalje- rad vägledning om dödsdefinitionen. Dessa grundade sig på det arbete som utförts av en av sosialdepartementet tillsatt expertkommitté, bestående av företrädare för olika medicinska ämnesområden. Ordförande för expert- kommittén var professorn i neurokirurgi Ragnar Nesbakken.

I föreskrifterna uttalas inledningsvis att en person är död när det föreligger säkra tecken på total ”ödeläggelse” av hjärnan med ett komplett och irrever- sibelt upphörande av alla funktioner i storh j ärnan, lillhjärnan och h järnstam- men. Det föreskrivs också att varaktigt hjärt- och andningsstillestånd är ett säkert tecken på total "ödeläggelse" av hjärnan.

Till närmare utveckling av denna bestämmelse uttalas i vägledningen:

Individens död har traditionellt konstaterats genom att andning och hjärtverksamhet har upphört, eventuellt med tillägg av sekundära förändringar som dödsstelhet, lik- fläckar och en kroppstemperatur som närmar sig omgivningens.

Sedan nya behandlingsmetoder blivit vanliga inom medicinen, har det kommit att stå klart att upphörandet av andning och hjärtslag under en kortare tidrymd (minuter) inte är avgörande dödstecken utan att dödsdiagnosen måste baseras på upphävd hjärnfunktion. Enskilda patienter kan återuppta en fullvärdig tillvaro, efter ett kortva- rigt upphörande av andning och/eller hjärtslag, genom en framgångsrik återupplivning (resuscitering). Vid öppen hjärtkirurgi kan hjärta och lungor sättas ur funktion en längre tid (timmar) genom användandet av tekniska hjälpmedel som hjärtlungmaskin och nedkylning. Förutsättningen för fortsatt liv efter ett tillfälligt stopp av andning och hjärtslag är att hjärnans funktion bevaras.

Å andra sidan kan hjärtats, njurarnas och en del andra organs funktioner upprätthål- las med konstgjorda medel även efter det att hjärnan har totalt ödelagts. Det lyckas dock sällan att upprätthålla dessa organs funktioner mer än tre till fyra dygn efter det att hjärnfunktionen upphört, ens med en maximal insats av medicinsk teknik och lämplig vård. Också i dessa situationer, som bara kan inträffa hos patienter på vilka man satt i gång behandling med konstgjord andning (respirator), är det hjärnfunktio- nens upphörande som avgör att fortsatt liv inte är möjligt. En allmängiltig dödsdefini- tion måste därför baseras på upphörd hjärnfunktion.

Enligt resolutionens föreskrifter (2 &) måste, i fall då hjärt- och andnings- verksamheten upprätthålls med konstgjorda medel, sex olika, särskilt angiv-

na kriterier vara uppfyllda för att diagnosen död skall kunna ställas på grundval av total ödeläggelse av hjärnan. Dessa kriterier är: 1. konstaterad intrakraniell sjukdomsprocess

2. total medvetslöshet

3. upphörd egenandning

4. upphörande av alla hjämnervsreflexer

5. upphörande av hjärnans elektriska aktivitet (dvs. ingen påvisbar elektrisk aktivitet vid elektroencefalografi; isoelektriskt eller ”flackt” EEG)

6. upphävd blodtillförsel till hjärnan påvisad genom cerebral angiografi

(dvs. röntgenfotografering av huvudet efter insprutning av kontrast i halspulsådrorna).

I vägledningen till föreskrifterna betonas att en EEG-undersökning inte ensam är tillräcklig som dokumentation på att hjärnan är totalt förstörd, eftersom patienter med sömnmedels- eller narkotikaförgiftning, låg kropps- temperatur (hypotermi) eller akut syrebrist övergående kan uppvisa ett isoelektriskt elektroencefalogram. Om en cerebral angiografi redan har visat att blodtillförseln till hjärnan har upphört, kan EEG-undersökningen slopas. Angiografisk bekräftelse på att hjärnans blodtillförsel har upphört är enligt vägledningen det avgörande tecknet på total hjärnförstörelse.

När alla de nämnda sex kriterierna är uppfyllda, skall patienten förklaras död, och ingrepp enligt transplantationslagen kan då ske. Formellt är döds- tidpunkten den tidpunkt då diagnosen total ödeläggelse av hjärnan ställts (3 5 i föreskrifterna).

I vägledningen uttalas att den ene av de båda läkare som skall konstatera dödens inträde bör ha en överordnad ställning och kompetens i antingen invärtesmedicin, kirurgi, neurokirurgi, neurologi, anestesiologi, klinisk ne- urofysiologi eller radiologi. En av de två läkarna bör vara någon som behand- lat den avlidne under dennes sista sjukdom.

Den nu beskrivna regleringen har som synes ett direkt samband med transplantationsverksamheten. Däremot är den inte direkt tillämpligi fall då patienten visserligen drabbats av total ”ödeläggelse” av hjärnan men trans- plantation av någon anledning inte är aktuell. För sådana fall finns inga särskilda regler som är bindande för läkarna. Det anses i Norge att frågan om fastställande av dödens inträde och om behandlingens avbrytande i fall av nu aktuellt slag är av uteslutande medicinsk natur och att den får avgöras av varje läkare på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet. Emellertid handlar man även i dessa situationer som regel i enlighet med föreskrifterna i 1977 års resolution. Det anses dock inte föreligga någon absolut skyldighet för den ansvarige läkaren att avbryta behandlingen så snart kriterierna blivit uppfyllda. Om så skall ske avgörs av läkaren, eventuellt efter samtal med de anhöriga. Dödförklaringen är då inte omgärdad med de säkerhetsanordning- ar som gäller vid transplantation. T. ex. ställs inte krav på att det måste vara två läkare som ställer diagnosen. Inte heller anses det ovillkorligt nödvändigt att under dessa omständigheter utföra cerebral angiografi före dödförkla- ringen.

I samband med införandet av 1973 års transplantationslag lämnades in— formation till allmänheten genom radio— och TV-program. Då föreskrifterna om dödsdefinitionen utfärdades några år därefter följdes informationen upp

genom bl.a. tidningsartiklar. Någon negativ reaktion kunde inte märkas bland vare sig fackfolk eller lekmän. Tvärtom förekom det att anhöriga till personer, som efter konstaterad ”hjärndöd” lämnat organ för transplanta- tion, offentligt uttalade sig i positiv riktning. Och någon debatt av det slag som förekommit i Sverige väcktes aldrig i Norge. Enligt vad utredningen inhämtat genom kontakter med medicinsk och annan expertis på området bl. a. vid en studieresa till Norge — kan detta förhållande sägas bero på flera omständigheter. Man har pekat på att lagstiftningen bereddes av brett sam- mansatta organ, inom vilka stor enighet rådde om hur problemen skulle lösas, och att man kringgärdade den nya dödsdefinitionen med en rad olika föreskrifter som skulle utesluta risker för misstag. I sistnämnda hänseende har man särskilt framhållit kravet på att diagnosen skall ställas av två olika läkare, att särskild dokumentation över dödförklaringen skall upprättas samt framför allt att cerebral angiografi alltid måste utföras. Man har under- strukit värdet av det skydd för läkarna som ligger i att röntgenbilderna från angiografin kan bevaras för framtiden. Härigenom får man ett objektivt bevis på att läkaren handlat medicinskt och rättsligt riktigt. Även vid kontak- terna med den avlidnes anhöriga vinner man fördelar, eftersom det blir lättare att med utgångspunkt från resultatet av angiografin förklara den medicinska bakgrunden till dödens inträde.

Under senare tid har inte förekommit någon offentlig diskussion kring de i Norge tillämpade dödskriterierna, och någon kritik mot tillämpningen av de utfärdade föreskrifterna har inte heller märkts. Dessa tycks alltså ha accepte- rats fullt ut både av allmänheten och av fackmän som läkare och jurister. Döden fastställs numera på grundval av direkt h järnrelaterade dödskriterier i ca 50 fall per miljon invånare och år i samband med transplantationsin grepp. I ytterligare uppskattningsvis 15 fall per miljon invånare och år ställs denna diagnos utan att transplantation är aktuell.

Några komplikationer i rättsligt eller annat hänseende synes inte ha följt på de nya dödskriteriernas införande i Norge. Inte heller har man upptäckt något fall av felaktig dödsdiagnostik vid tillämpningen av resolutionens föreskrifter.

För transplantationskirurgins del har de nya dödskriterierna inneburit att transplantationsingrepp regelmässigt görs medan blodcirkulationen upprätt- hålls på konstgjord väg. Därigenom kan ingreppet ske under lugna och värdiga förhållanden på samma sätt som vid en vanlig operation på en levande människa. Man är befriad från den tidspress som uppkommer då organ tas ut från en kropp utan blodcirkulation. Vidare anser man sig få bättre transplantat än om cirkulationen stoppats före ingreppet. De njurar som sänds till Norge från Sverige inom ramen för det nordiska transplanta- tionssamarbetet anses vara av sämre kvalitet än de som tas ut norska sjukhus bl.a. därför att det tar längre tid att få de svenska njurarna att fungera. Under denna tid får upprepade dialyser göras, och doseringen av medicin med avstötningshämmande effekt försvåras.

5.1.3. Danmark

Någon lagstiftning eller annan officiell reglering om på vad sätt dödens inträde skall fastställas finns f.n. inte i Danmark. Inte heller har i annat

sammanhang tagits fram generella riktlinjer för hur döden kan diagnosti- seras.

Viss vägledning finns dock i förarbetena till lagen den 9 juni 1967 nr 246 om uttagande av mänsklig vävnad m. m. och till lagen den 26 maj 1976 nr 279 om likbesiktning m.m. Till grund för denna lagstiftning låg två betänkanden, nämligen nr 454/1967 rörande lagstiftning om transplantation och nr 537/1969 rörande revision av likbesiktningslagen. Dessa betänkanden hade lämnats av två av justitieministeriet tillsatta utredningar.

I det förstnämnda betänkandet behandlades frågan om tillämpliga döds- kriterier i transplantationssammanhang. Efter att ha redogjort för hjärnans funktion och detta organs känslighet för syrebrist anförde utredningen:

Om det med de medel som vid varje tidpunkt står till buds inte är möjligt att etablera en konstgjord cirkulation av syresatt blod, kommer varje tillstånd, som innebär totalt upphörande av andning och hjärtverksamhet därför att vara liktydigt med död, oavsett om den primära orsaken till tillståndet ligger i hjärnan, i lungorna eller i hjärtat, och oavsett om den bakomliggande orsaken till tillståndet är reversibel. Under dessa omständigheter är en läkares konstaterande av tecknen upphävd hjärnverksamhet (reaktionslöshet), upphävd andning och upphävd hjärtverksamhet — alltså upphöran- det av de vitala funktionerna därför de första säkra och oomtvistliga dödstecknen (dödskriteriet).

Är omständigheterna omkring iakttagandet av tecknen upphävd hjärnverksamhet (reaktionslöshet), upphävd andning och upphävd hjärtverksamhet av sådan natur att etablering av en cirkulation av syresatt blod i organismen omedelbart kan påbörjas, bör denna behandling sättas i verket, om det blott föreligger den minsta förmodan om att tillståndet är återkalleligt (reversibelt). Den konstgjorda cirkulationen av syresatt blod bör med vid varje tidpunkt till buds stående medel alltid (där förbättring inte inträder spontant eller till följd av behandling) fortsättas intill dess det föreligger absolut säkerhet om att hela hjärnan oåterkalleligt gått under. Det kvarstår i sådant fall inga möjligheter till återupplivning (resuscitation), och döden har inträtt. Den tid— punkt, då det med säkerhet är medicinskt konstaterat att hjärnan fullständigt och oåterkalleligt har gått under, och det har iakttagits att spontan hjärtverksamhet och spontan andning — vilket för övrigt kan vara en följd härav inte längre är för handen, är dödstidpunkten. Den här givna beskrivningen av de första och oomtvistliga tecknen på dödens inträde är allmänt erkänd av läkarvetenskapen som säkert bevis på död - - -.

Utredningen betonade att det inte bör och inte kan bli fråga om att anpassa det allmänt erkända dödskriteriet med hänsyn till ingrepp i transplantations- syfte. Dödens inträde fick konstateras genom att spontan andning och spon- tan hjärtverksamhet hade upphört och hjärnverksamheten totalt och oåter— kalleligt var upphävd. Även om denna fråga inte hade vållat någon tvekan ville utredningen inte föreslå att detta dödskriterium skulle formuleras i en lagregel. Huruvida döden inträtt var ett spörsmål om ett biologiskt faktum, som inte kunde bestämmas genom en lagregel och inte heller genom admini- strativa föreskrifter utan som fick fastställas på ett sätt som vid varje tidpunkt allmänt erkändes av läkarvetenskapen.

I förslaget till transplantationslag upptog utredningen således inte någon bestämmelse om på vad sätt döden skall fastställas. (Någon sådan bestäm- melse finns inte heller i den sedermera antagna lagen.) Utredningen förutsat- te dock att sundhedsstyrelsen (ungefärlig motsvarighet till den svenska soci- alstyrelsen) skulle underrätta de sjukhus m. m. som godkänns för utförandet

av transplantationsingrepp om den uppfattning angående dödskriteriet som utredningen fört fram.

I betänkandet 537/1969 rörande revision av likbesiktningslagen berördes åter frågan om dödskriteriet. Därvid redogjorde utredningen för övervägan- dena i betänkandet 454/1967 samt framhöll att den allmänna genomgång som utredningen företagit av alla spörsmål som har samband med likbesiktning inte hade gett utredningen anledning att lämna nya bidrag till belysning av problemen kring det 5. k. dödskriteriet, förstått som det eller de första säkra och oomtvistliga dödstecknen. Det behövdes inga bestämmelser härom i en kommande likbesiktningslag, lika litet som i lagen om uttagande av mänsklig vävnad. De frågor som för likbesiktningslagens del uppkom beträffande dödförklaring var som regel av en annan art. Det var här tal om dödförkla- ring med tyngdpunkt på behovet av att upprätta en säkerhetsmarginal med omedelbart konstaterbara dödstecken (dödsstelhet, 'döds- eller likfläckar eller förruttnelse). Dessa inträder, anförde utredningen, i allmänhet efter den tidpunkt då det i övrigt — genom ingående läkarundersökningar — har blivit möjligt att fastslå individens biologiska död.

Den i de båda betänkandena redovisade uppfattningen om grunder för fastställande av dödens inträde har officiellt sanktionerats och torde i prakti- ken ligga till grund för ställandet av dödsdiagnosen på danska sjukhus. I fall då andning och hjärtverksamhet upprätthållits på konstlad väg anses således döden ha inträtt då hjärnan fullständigt och oåterkalleligt gått under och man dessutom kunnat iaktta att spontan hjärtverksamhet och spontan andning inte längre förekommer.

Denna beskrivning synes närmast ge vid handen att man i Danmark tillämpar hjärnrelaterade dödskriterier. Så torde emellertid inte vara fallet. En praxis har nämligen utvecklat sig som innebär att man med spontan hjärtverksamhet menar inte bara den som föreligger hos en person med bibehållen egenandning, utan även hjärtverksamhet som är en direkt följd av att andningen upprätthålls med respirator hos den som på grund av hjärnans undergång inte längre kan andas av sig själv. Det anses därför inte vara en tillräcklig förutsättning för dödförklaring att hjärnan fullständigt och oåter- kalleligt gått under. Däremot anses att det då inte längre finns grund för att sätta in ytterligare medicinska åtgärder. Respiratorn kan därför stängas av, varefter man avvaktar hjärtstillestånd. Då detta inträffat anses döden ha inträtt [5, 6].

För transplantationskirurgins del innebär detta att ingrepp i transplanta- tionssyfte inte kan göras förrän respiratorn stängts av och hjärtat slutat att slå. För att organen inte onödigt skall skadas av syrebrist förfar man dock, enligt vad utredningen inhämtat, stundom på så sätt att organgivaren efter hjärtstilleståndet ges manuell h järtmassage och att man därefter åter kopplar in respiratorn. Först sedan cirkulationen av syresatt blod på detta sätt åter- upprättats görs transplantationsingreppet [5].

Under 1970-talets första hälft förekom en viss pressdebatt kring dödskrite- rierna [6, 7]. Från läkarhåll framfördes önskemål om att man i Danmark skulle acceptera hjärnrelaterade dödskriterier som grund för dödförklaring [5]. Och vissa läkare gjorde uttalanden som tydde på att de i sin praktiska gärning tillämpade sådana dödskriterier.

Debatten ledde så småningom till att frågan togs upp i Folketinget, där den behandlades av forskningsutskottet. I en den 15 mars 1973 framlagd rapport konstaterade en majoritet av utskottets ledamöter att det förelåg en klar enighet inom läkarkåren om "hjärndöden" såsom varande en användbar och absolut säker diagnos. Vidare anförde majoriteten:

Majoriteten tar med denna rapport inte ställning till en förändring av gällande dödskri- terium. Då det enligt vad som upplysts knappast existerar några läkarvetenskapliga eller juridiska betänkligheter mot att tillåta transplantation av njurar från hjämdöda donatorer, förordar majoriteten emellertid att man söker uppnå enighet mellan de läkare som sysslar med transplantation och sundhedsstyrelsen om tolkningen av de två gällande dödskriterierna, vilket kan möjliggöra att entydiga riktlinjer för transplanta- tion genomförs.

Minoriteten inom utskottet förklarade att den inte tog ställning till vad majoriteten uttalat och menade att det inte var riktigt att i form av en rapport försöka få det bestående rättstillståndet på dödskriterieområdet ändrat. Minoriteten hade uppfattningen att, om ändringar önskas, man fick försöka få dem genomförda i form av lagstiftning.

Varken den sålunda förda debatten eller behandlingen i Folketinget ledde till något nytt ställningstagande i frågan.

Spörsmålet om dödskriterierna har emellertid fått förnyad aktualitet i Danmark genom att man där börjat utreda förutsättningama för ett accepte- rande av hjärnrelaterade dödskriterier. Under våren 1984 har nämligen sundhedsstyrelsen tillsatt en särskild utredning rörande transplantation av hjärta/lungor, lever och pancreas. I direktiven har utredningen ålagts att bl. a. redogöra för på vilket stadium behandlingen på området befinner sig interna- tionellt, att redovisa huruvida det från läkarvetenskaplig synpunkt synes sannolikt att dessa behandlingsformer kan bli aktuella i Danmark inom den närmaste framtiden, att redogöra för det samlade behovet av sådan behand- ling samt att överväga vilken betydelse som ett eventuellt genomförande av en eller flera av dessa behandlingsformer kan få för gällande dödskriterier.

Utredningen har valt att inledningsvis bedriva arbetet inom fyra olika arbetsgrupper, av vilka en har att överväga dödskriterierna. Denna arbets- grupp är brett sammansatt och har som ledamöter läkare, sjuksköterskor, jurister, filosofer och teologer. I särskilda direktiv för arbetsgruppen har denna fått till uppgift att överväga vilken betydelse ett eventuellt igångsättan- de i Danmark av transplantationer av hjärta/lungor, lever och pancreas kommer att få för gällande dödskriterier. I det sammanhanget skall arbets- gruppen utarbeta ett allmänt förståeligt, problemorienterat material som kan användas som underlag för ett seminarium om dödskriterierna, till vilket politiker samt representanter för läkarkåren och annan sjukvårdspersonal inbjuds att delta. På basis av detta seminarium skall arbetsgruppen utarbeta ett material rörande dödskriterierna som - sedan utredningen tagit ställning till det — kan läggas fram för offentlig diskussion bland allmänheten.

Enligt planerna skall det nämnda seminariet hållas under hösten 1984, och materialet för offentlig diskussion är avsett att presenteras under slutet av året.

5.2. Utomnordiska länder

Utredningen har inhämtat information om dödskriterierna också i en rad utomnordiska länder. Detta har skett bl. a. med bistånd av utrikesdeparte- mentet och genom skriftliga förfrågningar till olika sjukvårdskliniker utom- lands. Dessutom har upplysningar erhållits från utländska artiklar och betän- kanden [8—12].

Någon fullständig redovisning av hela detta material kan inte lämnas i förevarande betänkande. Utredningen har därför nöjt sig med att i bilaga C ge en relativt kortfattad översikt över dödskriterier som tillämpas i ett antal representativa länder med modern sjukvård. I översikten redovisas länder i skilda världsdelar och på olika utvecklingsnivåer samt med varierande stats- skick, förhärskande religiös åskådning och kulturell miljö. En sammanställ- ning av hur frågan lösts i dessa — och några andra länder redovisas dessutom i tabell 5 .1 .

Allmänt kan om förhållandena utomlands sägas att utredningen inte kun- nat finna belägg för att något annat land än Sverige och Danmark fortfarande håller fast vid enbart hjärtrelaterade dödskriterier. I alla andra länder som utredningen undersökt har man således accepterat hjärnrelaterade dödskri- terier som grund för dödförklaring.

Formerna för detta accepterande varierar i hög grad mellan olika länder och — på vissa håll — även mellan olika områden inom ett land. I en del länder har hjärnrelaterade dödskriterier sanktionerats genom en av parla- mentet antagen lag. I andra länder har sådana dödskriterier erkänts såsom rättsenliga genom att vederbörande minister, departement eller någon un- derlydande myndighet utfärdat officiella anvisningar. I ytterligare andra länder har frågan inte alls behandlats av något officiellt organ utan har setts såsom ett renodlat medicinskt spörsmål. Hjärnrelaterade dödskriterier har då börjat tillämpas genom att enskilda läkare eller sammanslutningar av läkare övergått till att i praktiken lägga dessa till grund för dödförklaring. Stundom har denna praxis därefter eller dessförinnan bekräftats genom att landets centrala läkarorganisation, de medicinska fakulteterna eller en grupp experter på området har utfärdat riktlinjer för läkarnas handlande. Sådana har ibland utarbetats även på lokal sjukhusnivå och med giltighet enbart för läkare som tjänstgör där.

Även om utredningen funnit att det bara är i Sverige och Danmark som man inte tillämpar hjärnrelaterade dödskriterier, kan det naturligtvis inte uteslutas att detta förekommer också i något annat land. Eftersom frågan huruvida sådana dödskriterier skall godtas har uppkommit som en följd av den medicinskt-tekniska utvecklingen och blir av betydelse endast på sjukhus som har tillgång till modern apparatur för ”livsuppehållande” behandling, såsom respiratorer, har spörsmålet ingen större relevans på sjukhus utan sådan utrustning. Det är därför sannolikt att man i vissa mindre utvecklade länder inte ställts inför problemet eller att detta där aktualiseras enbart på någon enstaka universitetsklinik eller liknande.

Vidare bör här anmärkas att de kriterier som används på skilda håll i världen inte är alldeles ensartade. I allmänhet bygger de på upphörande av funktionerna i hela hjärnan. Endast i Storbritannien anses det tillräckligt att

bara hjämstammens funktioner fallit bort för att dödförklaring skall ske. Inte i något land som utredningen studerat godtas bortfall av endast stora hjär- nans funktioner som underlag för att fastställa dödens inträde.

När det gäller metoderna för att slå fast att hela hjärnans funktioner bortfallit totalt och oåterkalleligt finns smärre skillnader mellan länderna. I en del stater anses en klinisk neurologisk undersökning vara tillräcklig, medan man i andra kräver eller rekommenderar att denna kompletteras med EEG-undersökning. I andra länder åter erfordras eller framställs önskemål om en röntgenundersökning av hjärnans blodkärl eller andra kompletteran- de metoder. På en del håll varierar metoderna också med hänsyn till om transplantationsingrepp är aktuellt eller inte. I tabell 5 . 1 anges de krav som i olika länder uppställs när det gäller komplement till en klinisk neurologisk undersökning. Utredningen återkommer dessutom i avsnitt 10 till de olika undersökningsmetoder som kan komma i fråga.

Tabell 5.1 Dödskriterier i olika länder

Land H järnrelaterade döds- EEG Cerebral kriterier accepteras krävs angiografi rättsligt1 medicinskt alltid äåavs all-

Amerikas Förenta Stater J a2 Ja Nej Nej Argentina J a Ja Ja I vissa fall Australien J 32 Ja Nej Nej Belgien Nej Ja Nej Nej Canada ] a2 J a Nej Nej

Danmark Nej Nej

Finland Ja Ja Nej Nej Frankrike Ja Ja Ja Nej Grekland Ja Ja Ja Nej Indien Nej Ja Nej Nej Irland Nej Ja ? Nej Israel Nej Ja Ja Nej Italien Ja Ja Ja Nej Republiken Korea Nej Ja Nej Nej Mexico Ja Ja J a Nej Nederländerna Nej Ja ? ? Norge Ja Ja Nej J a3 Nya Zeeland Nej J a Nej Nej Portugal Ja Ja Ja Nej Saudiarabien Nej Ja Ja Nej Schweiz Nej Ja Nej Nej

Spanien _ Ja Ja Ja Nej

Storbritannien Ja Ja Nej Nej

Sverige Nej Nej —

Sydafrika Nej Ja Nej Nej Thailand Nej Ja Ja Nej Tjeckoslovakien Ja Ja Ja eller Ja Turkiet Nej Ja Nej Nej Förbundsrepubliken Tyskland Nej Ja Ja eller Ja Ungern Ja Ja Ja Nej Osterrike Ja Ja J a3 Nej

1 Lagstiftning eller officiella anvisningar 2 Endast vissa delstater eller territorier 3 Endast då transplantation är aktuell

5.3. Internationella organisationer

Även några internationella sammanslutningar har uppmärksammat frågan om dödskriterierna. Det gäller dels Nordiska rådet och Europarådet, dels ett par internationella läkarorganisationer. I det följande ges en kort översikt över vad som förekommit i dessa sammanhang.

531. Nordiska rådet

Till Nordiska rådet väcktes år 1967 förslag att rådet skulle rekommendera regeringarna i de nordiska länderna att medverka till att likartade lagregler om transplantation infördes i ländernas lagstiftning. I förslaget framhölls att det var ofrånkomligt att den från många synpunkter betydelsefulla frågan om tidpunkten för dödens inträde blev föremål för övervägande i detta samman- hang.

Remissyttranden inhämtades Över förslaget, som sedan behandlades av Nordiska rådets socialpolitiska utskott. I sitt betänkande framhöll utskottet:

I samband med en undersökning av möjligheterna för införande av likartade lagregler om transplantation i de nordiska länderna synes det utskottet angeläget, att den betydelsefulla frågan om tidpunkten för dödens inträde tages upp till behandling. En fråga är härvid huruvida dödsbegreppet skall lagregleras. ---

Diskussionen om dödsbegreppet har aktualiserats av att begreppet hjärndöd ställts emot det hittills tillämpade hjärtdödsbegreppet. De nu aktuella hjärttransplantatio- nerna kan tänkas förutsätta att hjärndödsbegreppet ges legal betydelse.

Det nuvarande dödsbegreppet har emellertid starkt stöd i tradition och i juridisk praxis. Ämnet som sådant är av naturliga skäl ömtåligt och möjligheterna att ändra rådande inställning kan väntas ta relativt lång tid i anspråk. Vissa remissorgan har påpekat angelägenheten av att problematiken kring det ömtåliga och svårbedömbara dödsbegreppet blir föremål för allmänna diskussioner och värderingar. Det synes dem värdefullt att sådana kommer till stånd på nordiskt plan. En öppen nordisk debatt, där allmänhetens synpunkter i ämnet kunde klarläggas, skulle otvivelaktigt ha stor bety- delse.

Utskottet vill här erinra om att frågan om tidpunkten för dödens inträde har juridisk betydelse långt utanför transplantationsverksamhetens område, exempelvis i arvs-

rättsliga sammanhang. En utredning om likartad nordisk transplantationslagstiftning bör enligt utskottets mening komma in även på frågan om dödsbegreppet.

Utskottet hemställde ”att Nordiska rådet ville rekommendera regeringarna i de nordiska länderna att undersöka möjligheterna för antagande av likartade lagregler om transplantation”. Rådet beslutade vid sin session år 1969 — enhälligt — i enlighet med utskottets hemställan.

Med anledning härav tillsatte de nordiska regeringarna en särskild arbets- grupp för att behandla de i rekommendationen berörda frågorna. Arbets- gruppens verksamhet upphörde emellertid redan efter två sammanträden, eftersom något behov av fortsatta möten ej ansågs föreligga. Vid 1977 års session med Nordiska rådet meddelade ministerrådet sedan att det — med hänsyn till den enhetliga transplantationslagstiftning som under åren införts i länderna inte avsåg att företa ytterligare åtgärder med anledning av rekommendationen.

5.3.2 Europarådet

Europarådets ministerråd antog den 11 maj 1978 en resolution (78—29) On harmonisation of legislations of member states relating to removal, grafting and transplantation of human substances.

Resolutionen hänvisar inledningsvis till att det under senare år skett en väsentlig ökning när det gäller att behandla patienter med hjälp av trans- plantation av mänskliga organ, vävnader eller andra substanser och att det härigenom uppkommit ett behov av ny och mer uttrycklig lagstiftning i alla medlemsstaterna. Det sägs att en harmonisering av medlemsstaternas lag- stiftning i fråga om transplantation av mänskliga substanser kommer att medföra ett bättre skydd för donatorer, framtida donatorer och mottagare av mänskliga substanser samt öka den medicinska vetenskapens och behand- lingens framsteg.

Ministerrådet rekommenderar mot bakgrund härav regeringarna i med- lemsstaterna att utforma sin lagstiftning på området i överensstämmelse med resolutionens regler eller att när ny lagstiftning på området införs tillse att denna överensstämmer härmed. Vidare rekommenderas regeringarna att vidta åtgärder för eller uppmuntra utfärdandet av praktiska anvisningar för personer som har att ta ställning till frågan om organ från avlidna får använ- das för transplantationsändamål.

Resolutionen upptar ett antal regler om bl. a. förfarandet vid och samtycke till transplantation.

Någon definition av begreppet död förekommer inte. Resolutionen bygger dock på att hjärnrelaterade dödskriterier kan godtas som grund för dödför- klaring. I artikel 11 sägs nämligen att efter dödens inträde får organ avlägsnas även om funktionerna hos vissa organ — andra än hjärnan må upprätthål- las artificiellt.

I ett förklarande memorandum till resolutionen anges att denna regel inte avser att ge en rättslig eller medicinsk definition av döden eller att uppställa några kriterier på grundval av vilka dödens inträde kan fastställas. Dessa frågor lämnas därför helt till medlemsstaternas avgörande genom lagstiftning eller etablerad praxis. Om en person anses död enligt en medlemsstats interna bestämmelser får organ tas ut för transplantationsändamål även om funktionerna alltjämt upprätthålls på konstlad väg i några av den avlidnes organ, andra än hjärnan. Därför är det förbjudet att avlägsna organ om hjärnans funktioner inte har upphört oåterkalleligt och totalt. Det framhålls dock att enskilda stater kan vilja kräva ytterligare kriterier.

I resolutionens artikel 12 (p. 3) sägs att döden måste fastställas av en läkare som inte ingår i det läkarlag som skall ombesörja transplantationen.

Organ från en avliden får enligt artikel 10 inte utnyttjas för transplanta- tionsändamål om den avlidne tidigare uttryckligt eller förmodat motsatt sig detta. Härvid skall särskilt tas hänsyn till den avlidnes religiösa och filosofis- ka övertygelse. Om det inte föreligger någon explicit eller implicit förklaring om den avlidnes inställning, får organ uttas. Regeln bygger alltså på princi- pen om förmodat samtycke. En medlemsstat kan emellertid besluta att uttagande av organ inte får äga rum om det, efter tillbörlig förfrågan om de anhörigas åsikt, framstår som tydligt att dessa har invändningar mot in- greppet.

5.3.3 CIOMS

Vid en konferens i Geneve i juni 1968, som anordnades av CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences), behandlades olika problem i samband med hjärttransplantationer. I konferensen deltog 24 vetenskapsmän, representerande skilda medicinska specialiteter, samt de- legater från WHO och UNESCO jämte observatörer från olika vetenskapli- ga sammanslutningar. Vid konferensens avslutning antogs en resolution.

I denna framhålls bl. a. att valet av organdonator bör ske på grundval av att donatorns hjärnfunktion måste ha upphört fullständigt och oåterkalleligt. Kriterier för upphörande av hjärnfunktionen är:

(a) förlust av alla reaktioner på omgivningen, (b) total frånvaro av reflexer och förlust av muskeltonus, (c) upphörande av spontan andning, (d) kraftigt fall i det arteriella blodtrycket när det inte uppehålls med artificiella medel, samt (e) ett absolut lineärt elektroencefalogram (också vid stimulering av hjärnan) uppta- get under väl definierade tekniska förutsättningar.

Det betonas att dessa kriterier inte gäller för små barn och inte heller vid hypotermi eller akut förgiftning.

5.3.4 World Medical Association

Vid den tjugoandra generalförsamlingen i Sidney i augusti 1968 antog World Medical Association (den internationella läkarsammanslutningen) ett utta- lande om dödskriterierna. Detta uttalande, den s. k. Sidney-deklarationen, har följande lydelse.

Fastställandet av tidpunkten för dödens inträde är i de flesta länder läkarens legala ansvar och bör så förbli. Vanligen kan läkaren utan speciella hjälpmedel bestämma att en person är död genom att tillämpa de klassiska kriterier som är kända av alla läkare. —— Två nya medicinska tillämpningar har emellertid gjort det nödvändigt att närmare studera frågan om dödstidpunkten: (1) möjligheten att med artificiella medel vidmakt- hålla cirkulationen av syresatt blod genom kroppsvävnader som kan ha blivit irreversi- belt skadade, och (2) användningen av organ från döda såsom hjärta eller njurar — för transplantation. En komplikation är att döden är en gradvis process på cellnivå och att skilda vävnader har olika förmåga att tåla syrebrist. Men kliniskt intresse ligger inte i isolerade cellers olika stadier av bevarande utan i personens öde. Härvidlag är de skilda cellernas och organens dödsögonblick inte så betydelsefulla som vissheten att processen har blivit irreversibel oberoende av vilka medel för återupplivning som må användas. Detta fastställande grundas på en klinisk bedömning som, om nödvändigt, kompletteras med ett antal diagnostiska hjälpmedel av vilka EEG f.n. är det mest användbara. Inget enskilt tekniskt kriterium är emellertid helt tillfredsställande på medicinens nuvarande stadium; inte heller kan någon som helst teknisk procedur ersätta läkarens sammanfattande bedömning. Om transplantation av ett organ är aktuell, bör beslutet om dödens inträde fattas av två eller flera läkare, och de läkare som fattar avgörandet om dödstidpunkten bör på intet sätt vara omedelbart berörda av transplantationens genomförande. — Fastställande av dödsögonblicket gör det etiskt tillåtligt att upphöra med återupplivningsförsök och, i länder där lagstiftningen tillåter detta, att avlägsna organ från den avlidne förutsatt att förekommande legala villkor om

samtycke har uppfyllts.

Litteratur

]. Heiskanen O. Cerebral Circulatory Arrest Caused by Acute Increase of lntracra- nial Pressure. Acta Scand. Neurol. 1964; 40 Suppl. 17:1—57.

2. Troupp H. Begreppet hjärndöd i Finland. Nordisk Medicin 1973; 88:65—6.

3. Vad har begreppet hjärndöd inneburit i Finland? Läkare redovisar erfarenheter- na. Nordisk Medicin 1973; 88:90—2.

4. Kaste M, Hillbom M, Palo J. Diagnosis and Management of Brain Death. Br. Med. J. 1979; 1:525-7.

5. Malmros R. Om udvaelgelsen af donorer til organtransplantation. Ugeskrift for Lazger 1970; 1322400—2.

6. Riishede J. Dodskriterict. Ugeskrift for Lager 1972; 134:1075—6.

7. Möller G. Liegerne må oplyse mere for hjernedod lovfaestes. Nordisk Medicin 1973; 88:153—4.

8. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biome- dical and Behavioral Research. Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington DC: U.S. Govern- ment Printing Office, 1981.

9. Law Reform Commission of Canada. Working Paper 23: Criteria for the Deter— mination of Death. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada, 1979. 10. Walker AE. Cerebral Death. 2nd ed. Baltimore-Munich: Urban & Schwarzen- berg, 1981. 11. Stuart FP, Veith FJ, Cranford RE. Brain Death Laws and Patterns of Consent to Remove Organs for Transplantation from Cadavers in the United States and 28 Other Countries. Transplantation 1981;31:238—44. 12. Knight B. A Comparative Survey of the Medico-Legal Aspects of Death in Europe. Medicine and Law 1983; 2:137—56.

6. Idéhistorisk, filosofisk och religiös bakgrund

6.1. Inledning

I det följande kommer utredningen att ge en översiktlig beskrivning av hur man under århundradenas gång sett på en del spörsmål som har samband med döden. Det kan naturligtvis inte bli fråga om en heltäckande redogörel- se, utan framställningen begränsas till en kortfattad exposé — i huvudsak inskränkt till den västerländska kultursfären över några av de föreställ- ningar som funnits och alltjämt finns och av de teorier som under årens lopp uppställts av tongivande filosofer, vetenskapsmän m.fl. En begränsning har vidare gjorts till en del medicinsk-historiska, idéhistoriska, filosofiska och religiösa aspekter och till sådant som ansetts vara av särskilt intresse för att belysa de problem som uppkommer vid övervägandena om dödsbegreppet och dödskriterierna. Självfallet gör framställningen inte heller anspråk på att ge någon mer ingående analys av problemställningarna utan avser enbart att förmedla några glimtar av utvecklingen under tidernas gång. Det säger sig självt att redogörelsen inte kan bli särskilt lättillgänglig i alla delar; det rör sig här om en komplicerad materia, delvis på hög teoretisk nivå.

Människors föreställningar om döden har konsekvenser för handlingar och attityder på skilda områden och kan studeras från flera utgångspunkter. Man kan t. ex. skilja mellan (1) etnologiska och kulturhistoriska undersökningar av hur man i olika tider

tagit farväl av livet och förberett sig på döden samt av vilka begravnings- ritual och gravskick som använts på olika platser;

(2) teologiska och filosofiska studier av människors idéer om vad som hän- der med kropp och själ sedan livet flytt: vilka åsikter som finns och hur de olika åsikterna har motiverats, något som bl. a. idéhistoriker utrett;

(3) vetenskapliga. inkl. filosofiska, studier av hur psykiska processer hänger samman med fysiska (elektrokemiska etc.) processer av skilda slag, något som filosofer, h järnforskare och psykologer spekulerat över och också försökt utforska empiriskt; (4) studier av hur rättsliga förhållanden som på ett eller annat sätt är beting- ade av dödsfall har reglerats i olika kulturer.

Under århundradena har uppmärksamheten till stor del inriktats på sådana frågor som människans förhållande till döden och de döda samt dödens mening. De sociala, etiska och psykologiska problem som aktualiseras ge- nom döden och döendet har också ägnats betydande tankemöda.

Däremot har frågan om vad övergången från liv till död innebär och när denna övergång äger rum sällan bearbetats vetenskapligt. För att förstå gångna tiders föreställningar härom är det nödvändigt att studera de kunska- per som funnits och de uppfattningar som förts fram i närliggande frågor, t.ex. om människans anatomi och fysiologi samt om förhållandet mellan kropp och själ. Här finns en nära anknytning mellan medicin och filosofi; i äldre tider betraktades medicinen och naturvetenskapen i stort som en del av filosofin. Fortfarande finns ett intimt samarbete mellan filosofin och medici- nen på neurovetenskapernas område, där förhållandet mellan själ och kropp (mind and body) analyseras. Forskningen om hjärnans funktioner är och har — alltsedan den började växa fram under 1600-talet varit nära knuten till filosofiska idéer om de psykiska processerna. Ofta har filosoferna ställt upp hypoteser som den medicinska vetenskapen sedan prövat experimentellt.

I avsnitt 6.2 lämnas en kortfattad medicinsk- och idéhistorisk översikt över hur man inom den västerländska kulturkretsen sett på övergången från liv till död och över hur de medicinska kunskaperna har vuxit fram inom detta område.

. Vad som fångat människors intresse har inte så mycket varit händelsen död som frågan om vad som inträffar efter döden. Man har frågat sig om någon form av "liv" kan existera efter döden och spekulerat över ett eventuellt sådant ”livs” natur. Många har menat att detta är möjligt. Andra har ansett döden vara liktydig med förintelse. De som trott på att människan i en eller annan form ”lever” vidare efter döden har dock varit oeniga om innebörden av denna existens. Redan under äldre stenåldern torde människorna ha ansett att döden bara var en övergång från en existensform till en annan. Man föreställde sig att den döde vistadesi ett dödsrike (såsom en materiell varelse). Många sådana dödsriken har utmålats under tidernas gång: t. ex. den fornnordiska mytologins Valhall samt grekernas Hades och de elyseiska fälten. Erinras kan också om katoli- cismens paradis, skärseld och helvete. Av stor betydelse för de idéer som förts fram är begreppet själ. Skiftande innebörd har dock tillagts detta begrepp. Ibland har själen ansetts som en självständig realitet, en substans kroppslig eller andlig. Den har också betraktats som enbart summan av de psykiska funktionerna och alltså utan substans. Själen har vidare uppfattats antingen såsom en livsprincip, som finns hos allt levande, eller såsom medvetandets princip, som tillkommer enbart människan. Ursprungligen betraktades själen som bärare av livet, avskild från krop- pen. Själen var det som förnam, tänkte, kände, ville etc. Sålänge människan levde var kropp och själ förenade. I dödsögonblicket lämnade själen kroppen för att därefter leva vidare i en annan tillvaro eller ta säte i en annan kropp. Här har funnits föreställningarna om själavandringen. En liknande åskåd- ning utbildades av den grekiske filosofen Platon (427—347 f. Kr.), som betonade den individuella själens odödlighet. Enligt ytterligare en föreställ- ning skall människans kropp på den yttersta dagen uppstå från de döda till ett nytt liv. Några idéhistoriska glimtar av hur filosofer och teologer i västerlandet sett på dessa frågor om vad som händer med kropp och själ sedan livet flytt lämnas i avsnitt 6.3.

Också när det gäller själens väsen och dess förhållande till kroppen har under årens lopp uppställts en mängd olika teorier. Just förhållandet mellan kropp och själ (the mind-body problem) har gett upphov till mycken diskus- sion, och problemet är fortfarande i hög grad aktuellt och livligt diskuterat. I avsnitt 6.4 ger utredningen en systematisk översikt över några av de teser och argument som i västerländskt tänkande uppställts i denna fråga.

Även på religionens område är frågan om kropp och själ av stor betydelse. En översikt över denna fråga i belysning av de bibliska texterna lämnas i avsnitt 6.5.1. Därefter ges i avsnitt 6.5.2 en översiktlig beskrivning av den kristna helhetssynen på människan. Avslutningsvis redovisas i avsnitt 6.5.3 en kortfattad sammanställning av hur man inom olika religioner ser på döden, särskilt händelsen död och de metoder som kan användas för att fastställa att en människa har avlidit.

6.2. Döden i ett medicinskt idéhistoriskt perspektiv

Kunskaperna om människans anatomi och fysiologi har vuxit fram mycket långsamt och har inte varit lättvunna. Gamla kunskaper har ofta fallit i glömska för att tas fram på nytt först århundraden senare. Det har också alltid funnits och finns fortfarande ett stort gap mellan kunskaperna hos å ena sidan läkare och naturvetenskapens företrädare och å andra sidan befolkningen i allmänhet.

I synnerhet när det gäller hjärnans uppbyggnad och funktioner och detta organs betydelse för livets fortbestånd har kunskaperna länge varit mycket begränsade. Man trodde t. ex. tidigare att psykiska sjukdomar orsakades av störningar i själen. Att det finns fysiska orsaker härför började man först på 1600-talet komma till insikt om. Den grundläggande uppfattningen att de mentala funktionerna har hjärnan som förutsättning har utvecklats långsamt. Det är egentligen först under de senaste hundra åren som vi börjat få mer ingående kännedom om funktionerna hos hjärnan liksom om dess samord- nande verksamhet och betydelse för organismen som en helhet. Den största svårigheten har varit att "förklara” hur människokroppen — och även den biologiska vävnad som hjärnan utgör kan ge upphov till mentala funktio- ner, psykiska aktiviteter (jfr avsnitt 6.4).

Men också insikter om andra organ i människokroppen t. ex. lungorna, hjärtat och blodomloppet är av relativt sent datum. Först på 1600-talet kunde den engelske läkaren William Harvey klargöra hjärtats roll för blod- omloppet. Och det dröjde ytterligare 200.år innan man påvisade betydelsen av blodet som transportör av syre till kroppens olika vävnader. Först mot slutet av 1800-talet definierades det s.k. autonoma nervsystemet med sitt nätverk av vasomotoriska nerver vilkas verksamhet samordnas i hjärnan och som bl. a. styr hjärtats aktivitet och de glatta muskelcellerna i blodkärlens vägar.

I fråga om de psykiska funktionerna, själslivet, rådde länge stora missför- stånd om deras ”lokalisation” i den mänskliga kroppen. Olika teorier har ställts upp och skilda organ har utpekats som bärare av dessa funktioner. Själen har under tidernas gång placerats i bröstkorgen, i levern, i njurarna, i hjärtat och i blodet. Den har senare getts en plats i hjärnventriklama, i

tallkottkörteln, i hjärnbarken för att slutligen lokaliseras till hjärnan i dess helhet.

I Bibeln möter man i vart fall i bildlig bemärkelse (jfr avsnitt 6.5.1) —- uppfattningen om levern såsom säte för själen. Också njurarna har däri viss mening tillagts betydelse för de mentala funktionerna (Ps. 7:10, Uppb. 2:23).

Mycket tidigt antog man att själen var identisk med andedräkten (pneuma) och att den bestod av fin, eterisk materia. Själen placerades därför i bröstet. Så länge en människa var levande kunde man iaktta andningsrörelserna i bröstkorgen. Då andningen upphörde (”sista andetaget") föreställde man sig att döden inträdde och att själen lämnade kroppen. Denna uppfattning innebar också ibland att man tillskrev luften vissa magiska egenskaper. att den var världsalltets livgivande materia. Luften sågs som den primära sub- stans av vilken alla andra ämnen var uppbyggda.

Föreställningen att själen kunde förknippas med andedräkten kan man finna hos t. ex. de grekiska filosoferna Leukippos och Demokritos på 400- talet f. Kr., vilka kan klassificeras som "radikala materialister” (jfr avsnitt 6.4.3).

Det fanns i det gamla Grekland även filosofer som förlade själen till blodet. Empedokles (400-talet f. Kr.) menade att hjärtat var livets speciella rum och att blodet praktiskt taget kunde likställas med själen. I blodet fanns den medfödda värme som översatte mentala beslut till fysiska funktioner. Från Empedokles härrör också läran om de fyra elementen —jord, vatten, luft och eld — varav allt var sammansatt. När elementen blandades samman på ett speciellt sätt uppstod liv, och när elementen åtskildes inträdde döden.

"Läkekonstens fader" Hippokrates (400-talet f. Kr.) antog att de fyra elementen representerades i kroppen av fyra olika kroppsvätskor: blod, slem, svart galla och gul galla. En obalans dem emellan var orsak till olika sjukdomar. Livets grundbetingelse var den inre värmen. Denna var starkast i ungdomen men avtog med åren för att, när den upphörde, innebära dödens inträde. Dessa teorier hade stor genomslagskraft och användes ännu in på 1800-talet som godtagbara förklaringar till uppkomsten av sjukdomar.

Uppfattningen att hjärtat skulle vara säte för känslor, förstånd och tänkan- de omfattades också av israeliterna, och i Bibeln kan man möta åtskilliga exempel härpå (t. ex. 2 Mos. 31 :6, Matt. 914). Denna föreställning dominera- de ännu in på medeltiden, och man kan ännu i dag träffa på tankar att själens säte är hjärtat. Vilken betydelse denna ide' haft och fortfarande har visas ju bl. a. av den symboliska vikt som tilläggs hjärtat såsom källa till känslor, kärlek, hat, mod m.m.

Hjärtats betydelse betonades även av Aristoteles (300-talet f. Kr.). Enligt hans teorier var själen den liv- och formgivande principen i organismen. Själen kunde finnas i tre grundfunktioner. Den vegetativa själen, ”växtsjä- len", svarade för näringsupptagning och fortplantning. Hos växterna fanns enbart denna själ. Hos djuren tillkom den animala själen, ”djursjälen”, som hade förmåga till rörelse, förnimmelse och minne. Utmärkande för männi- skan var att hon också hade en "rationell själ" eller ett förnuft, dvs. förmågan till rationellt tänkande.

Någon självständig existens hade själen alltså inte för Aristoteles. Liksom Empedokles ansåg han att livets fortbestånd berodde på en värmekälla inne i kroppen. Denna livgivande låga antogs brinna i hjärtats håligheter. Den

behövde regelbundet kylas av en luftström för att inte förtära sig själv och slockna. Denna kylande funktion förutsattes vara hjärnans viktigaste upp- gift. Aristoteles insåg alltså inte betydelsen av hjärnan utan betraktade hjärtat såsom kroppens centrala organ och såsom varande det första som lever och det sista som dör. Han trodde liksom sina föregångare att översätt- ningen av mentala beslut till fysiska händelser skedde med hjälp av ett särskilt medium. Till skillnad från andra filosofer menade han att detta medium var alltför eteriskt för att kunna förknippas med något av de fyra elementen. Det måste därför utgöras av ett femte element, en ”quinta essentia”, som inte hade någon substans och inte kunde påvisas annat än genom de effekter som det åstadkom.

Aristoteles idéer var bl. a. tack vare förmedling av olika arabiska filoso- fer — av stor betydelse i Europa under medeltiden och omfattades av många ännu in på 1600-talet. En förklaring härtill kan vara att hans läror under medeltiden inlemmades i kristendomen. Dessutom hade man vid denna tid ännu inte börjat utföra systematiska naturvetenskapliga studier.

Också Aristoteles läromästare Platon menade att det inne i människokrop- pen fanns en livgivande värmekälla. I mycket dominerades dock Platons tänkande av filosofiska och etiska problemställningar, och han ägnade mind- re uppmärksamhet åt rent naturvetenskapliga frågor. Platon skilde distinkt mellan kropp och själ. Han antog att själen var av rent andlig karaktär och alltså utan dimensioner i rummet. Enligt Platon kunde själen bestämma över kroppen under den tid som den verkade i denna. Han antog att själen var uppdelad i tre delar, förlagda till skilda delar av kroppen: förnuftet till huvudet, modet till bröstet och den lägsta delen av själen, begäret, till underlivet eller magen. Döden innebar för Platon att själen och kroppen skildes från varandra.

En framstående efterföljare till de äldre grekiska materialisterna var filo- sofen Epikuros (341—270 f. Kr.). Han trodde att själen bestod av atomer, vilka han föreställde sig var av samma slag som luften, vinden resp. värmen. En fjärde typ var liten, rörlig och namnlös. Den del av själen som hade att göra med känslorna var enligt Epikuros utspridd i hela kroppen, medan han placerade den del av själen som svarade för tankeverksamheten i hjärttrak- ten. Spridning åt Epikuros filosofi gavs senare av den romerske filosofen Lucretius (ca 99—55 f. Kr.), som menade att själen var en del av kroppen och utspridd i dess olika delar. Förståndet förlade han emellertid till mellan- gärdet.

Redan de gamla egyptierna synes dock ha menat att hjärnan var av betydelse för själen. Också pythagorén Alkmaion (SOG-talet f. Kr.) hade en klar uppfattning om hjärnans roll som centralt organ för förnimmelserna och rörelserna. Han var den förste som gjorde systematiska dissektioner och upptäckte då bl.a. att det går nervförbindelse från hjärnan till ögonen. Alkmaion kan därför anses som grundare av neuroanatomin. Även Hippo- krates torde ha placerat själen i hjärnan, även om han någon gång anslöt sig till uppfattningen att hjärtat också kunde vara säte för själen.

I den vetenskapligt livaktiga miljön i Alexandria på 200- och 300-talen f. Kr. gjordes flera iakttagelser som påvisade hjärnans betydelse. Herofilos förstod att detta organ var centrum för nervsystemet och säte för intelligen- sen. Erasistratos utforskade nervsystemet och skilde mellan stora hjärnan

och lilla hjärnan. Dessa och andra upptäckter föll dock i glömska och kom i dagen på nytt först under 1800-talet.

Det fanns dock stora luckor i vetandet även hos de nu nämnda filosoferna. Erasistratos hade t.ex. den uppfattningen att luften (pneuma) fördes in i lungorna och passerade hjärtat, där den trängde in i blodet och förändrades till en "livsande". Därefter sändes ”livsanden” genom artärerna till krop- pens olika delar, också till hjärnan. Där ändrades den till ”den animaliska anden", som genom nerverna nådde olika delar av kroppen. Erasistratos idéer gav härigenom en fysisk grund för den filosofiska uppfattningen att människans ande var en del av världsanden.

Det av Erasistratos utformade fysiska systemet utvecklades senare ytterli- gare av den kände grekiske läkaren Galenos (100-talet e. Kr.). Också han menade att livets grundprincip var en ande (pneuma). Denna kom från det kosmiska pneumat, dvs. luften, in i kroppen genom luftstrupen och vidare till lungorna. Luften gick sedan genom en direkt passage till hjärtat, där den mötte blodet. Enligt Galenos förvandlades födan till blod. Detta skedde i levem'genom en förvandling av saften från matsmältningen. Det venösa blod som härvid uppstod fick i levern också motta ”den naturliga anden”, vilken svarade för kroppens vegetativa funktioner. Vid kontakten i hjärtat mellan blodet och luften alstrades en mystisk glöd, den värme som karakteriserade den levande kroppen. En viss del av blodet sipprade genom "kanaler” i skiljeväggen mellan hjärtats kamrar och förvandlades till artärblod genom mötet med luften. Det försågs härvid med en andra ande, en "livsande" (spiritus Vitalis). Den del härav som gick vidare till hjärnan tillfördes där en tredje ande, den animaliska anden (spiritus animalis) som åstadkom kropps- rörelsema och kroppens högre funktioner (omvandlingen av tanke till hand- ling). Detta skedde genom att den animaliska anden, som lagrades i hjärn- ventriklama, fördelades av nerverna, vilka antogs vara ihåliga.

Enligt Galenos hade hjärnbarken ingen betydelse för de mentala funktio- nerna. Först under 1700- och 1800-talen började man förstå dess viktiga funktion härför. Dessförinnan hade man i allmänhet menat att vätskan i hjärnventriklama kunde tillskrivas de mentala processerna i den mån dessa över huvud taget lokaliserades till hjärnan.

Samtidigt utförde Galenos värdefulla anatomiska undersökningar och var medveten om hjärnans centrala betydelse för kroppen i dess helhet. Han påvisade att känseln och rörelseförmågan i kroppens olika delar är direkt beroende av förbindelserna genom nerverna med hjärnan. Han fann att känselnerverna utgick från hjärnan och att de motoriska nerverna utgick från ryggraden. Vidare gav han namn åt flera olika delar av hjärnan och sju av de tolv paren hjärnnerver.

En anledning till att Galenos och hans föregångare inte kom längre än de gjorde och en förklaring till de missuppfattningar som uppstod kan ha varit att man inte utförde obduktioner. Sådana förbjöds av både den grekiska och den romerska religionen. De anatomiska undersökningar som Galenos gjor- de frck därför utföras på olika djur, och han utgick från att deras anatomi i princip överensstämde med människans. Också senare under kristendomens framväxt fanns stora hinder mot att obducera människokroppar eller att över huvud taget vetenskapligt pröva de teorier som uppställts under antiken.

Galenos läror kom att dominera det medicinska tänkandet i Europa under

närmare 1500 år framöver. De medicinska framstegen var under denna tid ringa. Galenos betraktades som den stora auktoriteten vars teorier var slutgiltiga och evigt sanna. Tvivel på dem kunde leda till anklagelser om kätteri och till förföljelse. Eftersom man inte heller gjorde några experiment eller undersökningar av människokroppar fanns inte möjligheter att belägga felaktigheterna i Galenos läror. Efter kristendomens genombrott minskade intresset för naturvetenskapen, och teologiska spekulationer om människans liv och död kom att dominera.

Först på 1500-talet och senare började man ifrågasätta Galenos läror. Man kom då till insikt om hjärtats roll som framdrivare av blodet. Den flamländs- ke anatomen Andreas Vesalius (1514— 1564), den moderna anatomins grund- läggare, och framför allt den engelske läkaren William Harvey (1578—1657) bidrog till att klarlägga blodets cirkulation och hjärtats funktioner. Samtidigt kunde Harvey emellertid inte göra sig kvitt spekulationerna om ”livsandar", och han betraktade alltjämt hjärtat som kroppens centrala organ och förnäm- sta del.

Tidigare hade den store konstnären Leonardo da Vinci (1452— 1519) gjort skisser, som visade en detaljerad kunskap om människans nervsystem. Hans anatomiska arbeten förblev dock opublicerade och torde ha haft ett begrän- sat inflytande. I likhet med många andra lärda letade da Vinci efter den plats där alla våra sinnen strålar samman, själens säte. Han lokaliserade detta till den tredje hjämventrikeln, belägen mellan hjärnans båda hemisfärer.

Delvis under inflytande av Harvey's lära om blodomloppet byggde den franske filosofen René Descartes (1596—1650) upp sin berömda dualistiska teori om förhållandet mellan kropp och själ. Enligt Descartes samordnar nervsystemet olika kroppsliga aktiviteter. De kroppsliga funktionerna, även hjärnans, kunde ges en mekanistisk förklaring. Kroppen hade rumsliga dimensioner men var inte tänkande. Andra lagar gällde själslivet, som var något för människan unikt. Till sin natur var själslivet ett mysterium som inte var möjligt att lösa. Själen var odödlig och något immateriellt som inte kunde delas eller lokaliseras till en viss kroppsdel. Enligt Descartes styrde själen kroppen via nervsystemet. Han menade att kropp och själ hade en distinkt kontaktpunkt i tallkottkörteln (glandula pinealis) i hjärnan, dit ”livsandar— na” fördes med blodet. Dessa lagrades i vätskan i hjärnventriklama för att senare längs de ihåliga rör som nerverna ansågs utgöra strömma till muskler- na och på så sätt kontrollera kroppsrörelser eller förmedla sinnesförnimmel- ser. Descartes höll också fast vid den gamla tanken om ”elden i hjärtat” och dess betydelse för kroppens funktion.

De svårigheter som uppkom för Descartes bl. a. när det gällde att förklara hur kropp och själ påverkade varandra försökte andra filosofer undvika genom att anta att någon sådan påverkan inte förekom. T. ex. menade Spinoza (1632—1677) att motsättningen mellan kropp och själ endast var skenbar och att det psykiska och det fysiska i själva verket var två sidor av samma sak (se avsnitt 6.4.3).

Ett annat försök att lösa de problem som Descartes teori gav upphov till gjordes av den s. k. occasionalismen. Enligt denna uppfattning inverkade inte kropp och själ på varandra, utan det var Gud som åstadkom sambandet dem emellan. Händelser i sinnesorganen var inte orsak till förnimmelserna utan bara tillfälle för Gud att framkalla dem. Omvänt var viljeakterna inte

orsak till rörelserna utan enbart tillfälle för Gud att framkalla muskelsam- mandragningar.

De frågor som härvid aktualiserades kom också senare att intressera filosoferna och naturvetenskapsmännen och är alltjämt aktuella (se avsnitt 6.4).

Under åren framöver kom en del filosofer och vetenskapsmän att överge den förhärskande uppfattningen att människan har en odödlig själ. Här kan nämnas de engelska filosoferna Thomas Hobbes (1588—1679) och David Hume (1711—1776) samt de franska filosoferna Julien de la Mettrie (1709—1751) och Paul Henri Holbach (1723—1789). Ett genombrott för dessa materialistiska tankar inträffade senare under 1800-talet, huvudsakli- gen genom arbeten av olika tyska tänkare och vetenskapsmän.

Under de senaste århundradena och ända in i vår tid, då man successivt accepterat hjärnan som en förutsättning för den psykiska aktiviteten, har livligt diskuterats var i hjärnan ”själsförmögenheterna” är lokaliserade. Redan på 1600-talet ifrågasatte den engelske läkaren Thomas Willis (1621—1675) den urgamla teorin att psyket kunde lokaliseras till hjärnans ventriklar. Istället föreslog han hjärnbarken och andra delar av stora hjärnan såsom den plats där ”livsandarna” uppstod och varifrån de överfördes till kroppens övriga organ. Även lilla hjärnan tillmätte han betydelse såsom centrum för icke viljestyrda rörelser. Willis utförde också framgångsrika studier av hjärnans blodförsörjning och nervsystemets anatomi.

Schweizaren Albrecht von Hallers (1708—1777) lade fram teorier om le- vande substansers natur och om nervsystemets aktivitet. Hans uppfattningar skulle utgöra den huvudsakliga bakgrunden för tänkandet inom fysiologin under ca 100 år framöver från mitten av 1700-talet. Han visade att nerverna förenar sig och löper till ryggmärgen och hjärnan. Särskild vikt tillade han hjärnbarken, även om han betraktade hjärnans centrala delar som den väsentliga platsen för själen, livsprincipen.

Nämnas kan här också frenologins blomstring i början av 1800-talet — under ledning av Franz Joseph Gall (1758— 1828) — med dess teorier att olika psykiska egenskaper kan hänföras till olika delar av hjärnans yta och att man av skallens yttre form skulle kunna sluta sig till en persons karaktär och själsförmögenheter.

En rad framstående vetenskapsmän gav under 1800- och 1900-talen olika bidrag till vårt vetande om hur hj ärnfunktionerna är organiserade och lokali- serade. Bl.a. utforskades nervcellen, de olika slagen av perifera nerver, nervbanorna och den elektriska aktiviteten i nerver och hjärna liksom reflex- mekanismer av olika slag. Man fick klart för sig att impulsflödet i nerverna åtföljs av elektriska fenomen (Du Bois Reymond). De kemiska mekanismer- na bakom impulsöverföringen började man dock klarlägga först under 1920- talet. Viktiga upptäckter gjordes i början av 1800-talet av fransmannen Francois Magendie (1785—1855) och engelsmannen Sir Charles Bell (1774—1842). De påvisade nervernas funktion att sända budskap till musk- lerna och att ta emot budskap från sinnesorganen. Likaledes spårade de nervernas inbördes förbindelser tvärs igenom hela nervsystemets enorma komplexitet. Dessa upptäckter kastade ljus på den kontrollerande funktion som utövas av hjärnan. Den franske fysiologen Claude Bernard (1813— 1878) studerade samspelet mellan de kroppsliga processerna. Det karakteristiska

för den levande organismen, livskriteriet, var för Bernard att den inre miljön hölls relativt konstant trots yttre förändringar.

I dag råder allmän enighet om att funktioner som minne, tal, känslor, viljemässiga rörelser och abstrakt tänkande kan lokaliseras främst till hjärn- barken och att det är dess konstruktion och anatomi som ger människan hennes personlighet. Hjärnans yta har kommit att kartläggas i detalj. Olika områden har kunnat förknippas med rörelser för skilda kroppsdelar och organ, med olika sensoriska funktioner (syn, hörsel, känsel), med tal och med abstrakt tänkande.

Ökade kunskaper om kroppsfunktionernas kemiska och fysikaliska natur har efter hand visat att alla organ, hela kroppen, står under kontroll och påverkan av nervsystemet i mycket större utsträckning än vad man tidigare trott. Väsentliga insatser för att klarlägga samspelet mellan högre och lägre hjärnfunktioner — och organismen i övrigt — gjordes av nobelpristagaren Sir Charles Sherrington (1861 1954). Genom sina viktiga bidrag till neurofysio- login har han gett en samlad bild av det centrala nervsystemets roll för organismen som en helhet. I systematiska studier visade Sherrington (och andra) hur ryggmärgen och hjämstammens reflexverksamhet kontrollerar rörelser, körtelfunktioner liksom mycket sammansatta funktioner som and- ning, kroppstemperatur, hjärta och blodomlopp, kroppens vätskebalans etc. I hans berömda arbete "The Integrative Function of the Nervous System” (1906; 2nd ed. 1947) visas vilken ledande, sammanhållande och kontrolleran- de roll som hjärnan utövar på samtliga kroppsfunktioner. Denna samordnan— de roll är i sin tur en förutsättning för att hjärnan skall kunna "framställa” sin mest sammansatta produkt, den psykiska aktiviteten.

Under de senaste decennierna har kunskapen om hjärnans fysiologi och anatomi ökat dramatiskt, inte minst genom att man fått metoder att mäta generella och lokala förlopp i hjärnan hos friska personer och hos patienter med hjärnskador. Därigenom har man också vunnit betydande kunskaper om vilka konsekvenser olika hjärnskador har för psyket och för organis- men i övrigt. Neurovetenskaperna, som arbetar både med djurexperiment och med systematisk klinisk forskning, har allt mer bekräftat den av Sher- rington formulerade uppfattningen att hjärnan är kroppens ledande organ och att defekter i hjärnans funktioner ger olika störningar som kan spåras i kroppen i övrigt. Funktionerna i hjärnans samtliga delar liksom i ryggmärgen kan man nu mäta kvantitativt med en mängd metoder, som speciellt upp- märksammar den elektriska aktiviteten i nervcellerna, blodcirkulationen och energiomsättningen. Vad vi nu vet om bortfallet av samtliga hjärnfunktioner på grund av total hjärninfarkt har bekräftat Sherringtons grundidé: en orga- nism utan hjärna saknar den sammanhållande kontroll av kroppens olika organsystem som är en förutsättning för en fortsatt existens.

Kunskaperna om det samband som föreligger mellan hjärnans undergång och förstörelsen av andra organ i kroppen har vunnits successivt. Så tidigt som år 1800 publicerade fransmannen Marie Francois Xavier Bichat (1771—1802) i boken ”Recherches physiologiques sur la vie et la mort" studier som påvisade detta samband. Han förklarade där hj ärnfunktionernas betydelse för dödsprocessen och beskrev vad som hände med kroppens andra organ sedan hjärnans funktioner fallit bort. Härvid gjorde han en distinktion mellan sådana "animala" funktioner som medvetande, förnimmelser, vilje-

styrda rörelser och ”organiska” funktioner som hjärt- och andningsverksam- heten, matsmältningen samt leverns och njurarnas aktiviteter.

Det är emellertid först under vårt sekel och framför allt fr. o. m. 1950-talet som mer systematiska redogörelser lagts fram varigenom man fastlagt den betydelse för dödens inträde som hjärnfunktionernas bortfall innebär. I avsnitt 9.3.2 lämnar utredningen en beskrivning av denna utveckling.

6.3. Kropp och själ sedan livet flytt

Inledning

Syftet med detta avsnitt är begränsat till att ge några idéhistoriska glimtar av vad tänkare, främst filosofer och teologer i Västerlandet, under tidernas lopp föreställt sig kommer att hända med kropp och själ efter döden. Materialet är mycket omfattande, och skillnaderna mellan olika befolkningsgruppers före- ställningar vid samma tid är betydande. Som tidigare framhållits ligger det därför i sakens natur att framställningen måste bli både fragmentarisk och förenklad. Utredningen anser dock att även en sådan framställning kan vara av intresse i detta sammanhang, eftersom många idéer om och attityder till döden och till dödskriterier på ett svåröverskådligt sätt hänger samman med föreställningar om vad som händer med kropp och själ sedan livet flytt.

Att dessa föreställningar förändrats hänger i sin tur samman med veten- skapliga upptäckter och med yttre och inre kriser av olika slag (krig, hungers- nöd, pest etc.). Samband av detta slag är komplicerade — liksom relationerna till förändringar i begravningsskick och andra riter kring döden — och kan knappast ens antydas på några få sidor. Den som är intresserad av dessa vidare aspekter på ämnet hänvisas i första hand till de arbeten av Aries och Vovelle som nämns i litteraturlistan.

Grekerna har på många sätt haft ett avgörande inflytande på Västerlandets intellektuella och andliga utveckling. De mottog och bearbetade emellertid å sin sida impulser från flera andra länder i Medelhavsområdet. Bl. a. hade grekerna kontakter med både egyptier och babylonier. Dessa hade i sin tur förmodligen kontakter med Indien. Det kan därför vara lämpligt att inleda detta avsnitt med en kortfattad redogörelse för några utomeuropeiska före- ställningar om vad som händer med kropp och själ efter det att livet flytt.

Egyptierna

Egyptierna mumifierade sina döda, troligen för att därmed ge dem evigt liv. En återuppståndelselära kom så småningom att utvecklas. Enligt denna återuppstod den mumifierade personen efter en tidsperiod på 3000 år. Detta skedde genom att den dödes olika delar då återförenade sig med hans vördnadsvärda mumie, sahu, som hade legat i ensamt majestät i graven under dessa 3000 år. Till en människas delar räknades då hans eller hennes ikhu, eller gnista av intelligens, hans ba, eller fågellika själ, som fladdrade omkring graven, hans khaibit, eller skugga, samt hans ka, eller dubbelgång- are, som föddes samtidigt med honom och som följde honom i livet på jorden och i graven efter döden.

Egyptierna tänkte sig knappast att den återuppståndne återvände efter

3000 år för att leva på jorden på samma sätt som han gjort tidigare. Troligen föreställde de sig att den återuppståndne i stället skulle återvända för att leva tillsammans med gudarna. Det fanns emellertid också andra föreställningar om livet efter detta hos egyptierna (vissa tänkte sig tydligen att sahu inte var den aktuella mumien utan en sorts andlig kropp som skapades ur mumien på samma sätt som vetet växer upp ur vetekornet), men det finns inte möjlighet att här gå in närmare på detta.

Babylonierna

Även babylonierna räknade med att det fanns ett liv efter döden, och de betraktade de avlidnas själar som mindre gudomligheter, vilka — på ett gynnsamt eller ogynnsamt sätt — kunde ingripa i de efterlevandes liv. Det var därför viktigt att begrava de avlidnas kroppar på ett korrekt sätt och att vörda de dödas minne — annars kunde de avlidnas själar återvända från dödsriket till jorden.

Babylonierna tänkte sig att själen efter döden nedsteg till ett dödsrike, Arallu, det ödsliga landet, för att sedan i bästa fall tillbringa sin tid i detta skuggrike. Själen antogs ha ett stort intresse av den avlidnes kropp även efter döden. De efterlevande släktingarna försedde därför den döde med mat, dryck, kläder och redskap, som angav vilken sysselsättning den avlidne haft under sitt liv på jorden.

Själavandringsläran

Föreställningen att människans själ i samband med döden återföds i en annan människa, i ett djur eller i en växt återfinns hos många folk. Själavandringslä- ran har motiverats med teologiska, filosofiska och empiriska argument. I många religiösa och filosofiska system får själavandringsläran en etisk inne- börd genom tanken att själens övergång till högre eller lägre existensform bestäms av vad människor gjort under jordelivet.

Denna lära har i Indien utvecklats i Vedalitteraturen, framför allt i upanis- hadema, vilkas äldsta partier anses ha tillkommit före år 500 f. Kr. Här finns en rad grundbegrepp som senare kom att spela en viktig roll i indisk metafy- sisk spekulation, t. ex. föreställningen om karma, gärningen, som leder till nya gärningar och till nya födslar, så att livet blir en kedja av existensformer, samsara.

Själavandringsläran återfinns också i Grekland, framför allt hos de orfiska mystikerna och hos pythagoréerna. För pythagoréerna liksom för indierna är strävan efter sann insikt, dvs. filosofi, ett sätt att uppnå själens frälsning från återfödelsernas kretslopp. Liknande tankar framförs f. ö. också i en del av Platons dialoger.

Grekerna

Under antiken begravdes de döda utanför städerna. Döden var välbekant för alla att acceptera döden var att acceptera naturens ordning. I båda dessa avseenden skilde sig den klassiska antiken från senare perioder. Enligt grekerna måste den döde begravas relativt snabbt för att själen skulle kunna inträda i dödsriket och slippa vandra omkring. Senare blev det vanligt att

placera ett mynt i den dödes mun, vilket skulle användas för att betala färjkarlen Karon. Enligt den grekiska mytologin transporterade nämligen Karon de avlidnas själar till andra sidan av den flod, som utgjorde gränsen till dödsriket, Hades. Hur man föreställde sig tillvaron i detta skuggrike har bl. a. gestaltats i myten om Orfeus och Eurydike.

Det kan f.ö. vara intressant att jämföra grekernas föreställningar om Hades och babyloniernas föreställningar om Arallu med vissa tankegångar i den fornnordiska mytologin. Enligt denna tänkte man sig ju att dödsgudin- nan Hel (jfr sv. helvete, tyska Hölle, eng. hell) bodde under en av världsträ- dets (asken Yggdrasils) rötter. Till hennes dystra rike kom alla som inte dött i strid. De som stupat i strid samlades däremot i Odens sal, Valhall, och roade sig där med drycker och kämpalekar.

Sokrates (470—399 f. Kr.) och Platons åsikter om döden och livet efter detta uttrycks i några av Platons dialoger, t. ex. i Försvarstalet och i Kriton. I Försvarstalet anger Sokrates sina skäl för att välja att acceptera dödsstraffet och tömma giftbägaren. I det sammanhanget antyds också några av Sokrates metafysiska föreställningar. Uppenbarligen tror han inte att döden resulterar i förintelse, annars skulle en del av de moraliska skäl han ger för att tömma giftbägaren förlora mycket av sin poäng. Sokrates uttrycker sig dock försik- tigt; dialogen slutar med de berömda raderna: "Dock nu är det tid att gå härifrån, jag för att dö, ni för att leva. Vilket som är bäst, vet ingen utom gud.”

Klarare tar Sokrates ställning i dialogen Faidon. Han utvecklar där tanken att döden består i att själen lösgör sig från kroppen. Sokrates presenterar och diskuterar sedan fyra bevis för själens odödlighet. Att han själv är övertygad om att själen kommer att leva vidare efter skilsmässan från den förgängliga kroppen framgår på flera ställen i dialogen. Retoriskt frågar han t. ex. på ett ställe om själen skulle "då den skiljes från kroppen, blåsa bort och förgås, som folk påstår”. Genast tillägger han: ”Nej. långt därifrån. . Vid ett annat tillfälle i dialogen säger Sokrates: ”Redan innan våra själar tagit mänsklig gestalt, funnos de således, Simmias, utan kroppar, och de ägde förnuft." I dialogen diskuteras också sjålarnas öden efter döden. Mot slutet av dialogen ges en mytisk framställning av livet efter detta.

Det är svårt att skilja mellan Sokrates och Platons åsikter, eftersom huvud- källan till våra kunskaper om Sokrates åsikter just är Platons dialoger. Man brukar dock anse att det är helt klart att även Platon och hans efterföljare trodde att själen var odödlig. Detsamma gäller f.ö. de tidigare nämnda pythagoréerna — tanken på själens odödlighet var en av grundstenarna i deras filosofi — som på flera sätt har inspirerat Platon.

Stoiker och epikuréer

Romarna i allmänhet tänkte sig att de avlidna fortsatte att existera efter döden och att de avlidnas själar på ett eller annat sätt kunde delta i familjens och samhällets liv. Följaktligen fäste de stor vikt vid begravningsceremo- nierna och vid att den döde begravdes på det sätt som han borde.

Stoiker som den romerske författaren Seneca (4 f. Kr.—65 e. Kr.) och Epictetos (ca 50— 138 e. Kr.), född i Grekland men verksam i Rom, intresse- rade sig mycket för den rätta inställningen till döden och bekämpade på olika

sätt fruktan för denna. Detsamma gäller den romerske kejsaren Marcus Aurelius (121—180 e. Kr.) som var starkt påverkad av den stoiska traditio- nen. I en intressant passage i sina Självbetraktelser utvecklar Marcus Aureli- us tanken att döden består i förintelse, och han använder denna tanke som ett argument för att man inte skall frukta döden. Han skriver:

— —— framför allt har vi att med frimodigt sinne bida döden och i den ej se annat än upplösningen av de element av vilka varje levande väsen är sammansatt. Men om det för elementen själva icke ligger något fasansfullt i att vart och ett av dem beständigt förvandlas till ett annat, varför skulle man då bäva för samtligas förvandling och upplösning? Detta sker ju enligt naturens lag; och vad som sker enligt naturens lag är icke ett ont.

Liknande tankar uttrycks i det berömda uttalandet: "Döden kommer oss icke vid, ty när vi är, är icke döden; och när döden är (kommen), då är icke vi (mera till).” Detta uttalande har tillskrivits den grekiske filosofen Epikuros, och ekon eller variationer av detta uttalande återkommer sedan gång på gång i Västerlandets idéhistoria. Shakespeare skriver t. ex. i Hamlet (3, 1) ”To die to sleep no more”, och Wittgenstein som behandlas nedan under— stryker att döden inte är något vi genomlever; den berör oss inte som mänskliga personer.

Nyplatonikerna

Nyplatonikerna identifierade själen med ljus och materia med mörker. Från födelsen strävade själen efter att befria sig från materiens slaveri, från mörkret. Ljus och själen strävade uppåt, mörker och materia nedåt.

Den ledande nyplatonske filosofen Plotinos (ca 205—270 e. Kr.) tänker sig att världen framgått ur urgrunden, Det Ena, genom en serie emanationer eller utstrålningar. Efter världsförnuftet kommer (som andra emanation) världssjälen, som alla enskilda själar har del i. Målet för människan är att befria sig från materien och återvända till den enhet varifrån hon utgått. Lyckas detta, uppgår den individuella själen i den kollektiva ”världssjälen" — alla själar förenas i en.

Detta aktualiserar intressanta och svåra frågor om i vilken mening en person överlever när hans själ — befriad från kroppen förenar sig med världssjälen. Senare teologer och filosofer har bl. a. ägnat sig åt att försöka besvara sådana frågor.

Judarna och Gamla testamentet

Döden betraktades inte av judarna som individens förintelse, i varje fall inte enligt den dominerande åsikten. Man tänkte sig till att börja med att den dödes själ hade en skugglik existens i dödsriket. Så småningom kom andra föreställningar att komplettera eller ersätta dessa åsikter. De senare böcker- na i Gamla testamentet innehåller sålunda åtminstone fragment av en åter- uppståndelselära. Därigenom kom döden för judendomen — liksom senare för kristendomen — att representera början till ett nytt liv.

Läran om återuppståndelsen efter döden innehöll flera idéer, bl. a. att frälsningen innebar en förnyelse av vår psyko-fysiska existens, inte bara som i en del andra tanketraditioner den från kroppen befriade själens

odödlighet. Vidare fanns här tanken att återuppståndelsen var en gemensam, kollektiv händelse, avhängig av Guds dom; odödligheten uppfattades fram- för allt som en gåva av Gud.

Augustinus och medeltidens tänkande

St. Augustinus (354—430) hade ett enormt inflytande på senare århundra- dens tänkande på många områden, inte bara inom teologin. Han var dualist och skildrade livfullt kampen mellan ont och gott, mellan Gudsstaten och D jävulsstaten. Grundtanken i hans s. k. predestinationslära är att en del människor utvalts (predestinerats) till evig salighet av Gud, medan den stora mängden däremot är räddningslöst förlorad. Väsentligt är härvid att predes— tineringen inte är beroende av vad människorna uträttat — eller underlåtit att uträtta —— under sitt liv på jorden utan sker enligt ett från början givet beslut av Gud. De som predestinerats till evig salighet har utvalts till medborgare i Guds rike — inte därför att de vill det goda, utan de vill det goda, eftersom de utvalts.

Under tidig medeltid tänkte sig de kristna att själen under åtminstone tre dagar bebodde kroppen, sedan den förts till kyrkogården. Därefter vistades själen på eller i närheten av kyrkogården under en längre tid och lämnade inte kroppen definitivt förrän denna förvandlats till ett skelett. Ibland avbil- das själen lämna kroppen som en fluga (i Frankrike), som en fjäril (på Irland) eller som fåglar (i Tyskland och slaviska länder). Man föreställde sig att kyrkogården vaktades under ett år av själen till den som dött sist under detta år, ibland av två själar, en mans och en kvinnas. Medan man under antiken begravde de döda utanför städerna, började man under medeltiden begrava demi (eller nära) kyrkorna, helst nära martyrgravar, förmodligen i förhopp- ning om att martyrerna skulle skydda och vaka över de döda.

Tanken att efter döden väntar sömn, vila, refrigerium, ersätts undan för undan av föreställningen att de som syndat kommer att straffas efter döden och hamna antingen i helvetet eller i skärselden. Inom konsten finns många framställningar av detta motiv, där Kristus övervakar hur ärkeängeln Mikael väger själarna på en vågskål. Ibland ser man hur djävulen försöker tynga ner den ena vågskålen med hjälp av sin svans. För dem som väger för lätt, väntar plågor i flammor.

Man hade ju på nära håll sett krig, hungersnöd och digerdöden (1347— 1352), som halverade många städers befolkning i hela Europa. Lidan- det i helvetet var därför lätt att beskriva och gestalta visuellt (jfr skildringarna i Dantes Divina Commedia) — däremot var det svårt att beskriva paradiset (dit helgonens och martyrernas själar går direkt, utan att behöva pinas först i skärselden). Ofta föreställde man sig paradiset som en stängd trädgård, där de utvalda vistas. Det fanns olika sätt att hjälpa de själar som pinades i skärselden: man kunde bedriva välgörenhet, företa pilgrimsresor och delta i massor.

Upplysningstiden: Voltaire och Hume

Under upplysningstiden tog många filosofer och fritänkare avstånd från de teologiska idéer som skisserats ovan om möjlighet till uppståndelse, skärseld o.d. Få argumenterade dock öppet för en klart ateistisk eller agnostisk

ståndpunkt. Voltaire (1694—1778) var sålunda själv deist eller teist och formulerade det bekanta uttalandet att om Gud inte fanns, måste man uppfinna honom något som han dock kombinerade med stark kritik av kyrkan som institution.

Upplysningstraditionen inkluderar filosoferna David Hume i Skottland och (långt senare) Bertrand Russell (1872—1970) och Alfred Ayer (f. 1910) i England samt Ingemar Hedenius (1908—1982) i Sverige. Hume betonade i konsekvens med sina empiristiska utgångspunkter kravet på observerbarhet: vi har inte observerat någon återuppstånden själ, alltså finns det inga goda skäl att anta att det finns ett liv efter detta. I samband med döden förintas våra kroppar och själarna upphör att existera, eftersom de inte kan fungera utan kroppar. Den enda betydelse i vilken man rimligtvis kan tala om ett liv efter döden är metaforisk: vi kan sägas fortsätta leva i minnet hos de efterle- vande.

Schopenhauer

Den tyske pessimisten och livsfilosofen Arthur Schopenhauer (1788—1860) kritiserade också den ortodoxa kristna läran enligt vilken människosjälen vid födelsen skapas av intet och efter döden fortlever i evighet. Större sympati hade han då för själavandringsläran och för den buddistiska läran om återfö- delsen. Tanken att människan skulle kunna se fram emot individuell odödlig- het förkastas sålunda av Schopenhauer. Döden är enligt honom det ögon- blick då vi befrias från individualitetens ensidighet. Det som går under i döden är den tillfälliga, individuella form, som världsviljan ikläder sig — världsviljan själv är däremot odödlig.

Det är f.ö. i detta sammanhang intressant att notera att Schopenhauer i vissa formuleringar betonar hjärnans avgörande roll. När hjärnans aktivitet upphör, inträder döden, och han skriver uttryckligen i Världen som vilja och föreställning (bok 4, sektion 54) att de processer och händelser som inträffar efter det att hjärnans aktivitet upphört egentligen inträffar efter döden. Den definition han slutligen stannar för kommer närmast definitionen att männi- skans död inträffar när medvetandet för alltid har upphört (jfr avsnitt 8.1).

Materialistema

Materialismen har en lång historia som går tillbaka till antiken. De grekiska atomisterna Leukippos och Demokritos föreställde sig själen som en slags fin materia; de själsliga fenomenen uppfattades som kroppsliga processer eller som yttringar av kroppsliga processer. En extremt materialistisk ståndpunkt intogs senare av 1600-talsfilosofen Thomas Hobbes i England. Även många av de franska upplysningsfilosoferna — bl. a. Julien de la Mettrie och Paul Henri Holbach — var materialister och tänkte sig följaktligen att alla företeel- ser i världen kan återföras på kroppsliga storheter.

Under 1800—talet upplevde materialismen en högkonjunktur i Tyskland. Inspirerade av biologins och andra naturvetenskapers landvinningar presen- terade t. ex. Ludwig Biichner (1824— 1899), Carl Vogt (1817— 1895) och Jacob Moleschott ( 1822— 1893) materialismen som en nödvändig konsekvens av den exakta vetenskapen. De betraktade de psykiska processerna som yttringar av materiella och ansåg att tankeprocesserna förhåller sig till hjär-

nan på samma sätt som urinen till njurarna och gallan till levern. Allt tal om odödlighet och återuppståndelse efter döden blir därför enligt deras mening absurt: när en människa dör, återstår bara en mängd kemiska substanser.

Wittgenstein

Ludwig Wittgenstein (1889— 1951) är utan tvekan en av de mest inflytelserika filosoferna under 1900-talet. I Wittgensteins ungdomsverk Tractatus Logico- Philosophicus, som han arbetade med under första världskriget, finns några intressanta men kryptiska anmärkningar om döden:

6.431 Liksom världen icke ändrar sig vid döden utan upphör. 6.4311 Döden är ingen händelse i livet. Döden upplever man icke.

Den exakta innebörden av dessa ganska profetiska och dunkla uttalanden kan diskuteras och har diskuterats. De förefaller dock ligga nära det tidigare citerade uttalande som tillskrivits Epikuros ("Döden kommer oss icke vid, ty när vi är, är icke döden; och när döden är, är icke vi").

Heidegger

Existentialisterna har haft en hel del att säga om döden att vi alla skall dö är ett existentiellt grundfaktum. De har dock framför allt analyserat ställnings- taganden till döden, vad det innebär att leva autentiskt, dvs. att acceptera det faktum att man en gång skall dö. Men hos Martin Heidegger (1889—1976) finns några uttalanden, som kan kontrasteras mot Wittgensteins ovan citera- de anmärkningar om döden. I Sein und Zeit skriver Heidegger bl. a. para— doxalt: "Döden i vidaste mening, är en företeelse i livet (ein Phänomen des Lebens)". Denna sats förefaller oförenlig med Wittgensteins 6.4311 — men troligen använder de båda filosoferna samma ord i olika betydelser och talar därför förbi varandra.

Heideggers tanke tycks vara att när vi fullt ut har accepterat att döden är oundviklig kommer vi att inse att döden inte är något som drabbar oss så att säga utifrån; döden är en integrerad del av livet livet är otänkbart utan döden. Om vi inser detta, kommer vi inte heller att frestas ägna vår tid åt perifera eller triviala sysselsättningar en tanke som också finns hos Marcus Aurelius, fast den uttrycks med mycket större konkretion hos den romerske kejsaren.

Några nutida svenska filosofer

Problemen om vad döden innebär och om vilken den rätta inställningen till döden är har också diskuterats av flera nutida svenska filosofer, bl. a. Inge- mar Hedenius (1908—1982), Sören Halldén (f. 1923) och Mats Furberg (f. 1933).

Hedenius diskuterar på ett inträngande sätt svårigheten att föreställa sig förintelsen efter döden. Han behandlar ett klassiskt problem som redan antika tänkare funderade över: vilka skäl har vi att frukta döden? Hedenius ansluter sig därvid till antagandet att "döden innebär det totala utslocknan- det av mitt medvetande, och att jag aldrig återfår medvetandet efter min död”. Likväl menar han att en stor dödsfruktan t. ex. kan vara nödvändig för

att förhindra barbariets återkomst och för att inspirera till ansträngningar att göra det bästa av den korta tid man har kvar att leva.

Vid första anblicken förefaller frågan om den rätta inställningen till döden att höra till de spekulativa och ovetenskapliga frågorna. Men Sören Halldéns konklusion är att detta är felaktigt. Han framhåller att problemet är veten- skapligt, lösningen av det tillkommer vetenskapen. Därmed menar han att det vetenskapliga sättet att resonera är tillämpligt även om den enes förutsättningar inte är identiska med den andres, och vetenskapen normalt inte har tid att sysselsätta sig med frågor av privat eller personlig natur.

Mats Furberg diskuterar olika föreställningar om vad det innebär att vara död och i vad mån vi kan ha någon kunskap om detta (skillnaden mellan att jag vet att Strindberg är död och jag vet att jag är död). Vidare diskuteras några doktriner om uppståndelse från döden och svårigheten att föreställa sig vad en individuell fortlevnad efter kroppens död skulle innebära.

6.4. Några filosofiska argument om kropp och själ

6.4.1. Inledning

I föregående avsnitt har getts en översiktlig historisk exposé av filosofiska och teologiska föreställningar om vad som händer med kropp och själ sedan livet flytt. Framställningen där är i huvudsak kronologisk. I detta avsnitt skall utredningen göra ett försök att ge en mer systematisk översikt och diskussion av några viktigare teser och argument i västerländskt tänkande om förhållan- det mellan kropp och själ.

När utredningen i den fortsatta framställningen (avsnitt 8) diskuterar olika definitioner som kan uppställas på människans död används begrepp som fysiska och psykiska funktioner. När man skall ta ställning till de definitions- möjligheter som diskuteras och fixera deras innebörd är det uppenbarligen av värde att man något känner till de idéer som under årens lopp framförts angående förhållandet mellan kroppsliga och själsliga processer. Det synes därför vara motiverat med en kortfattad översikt över några teorier och argument om hur fysiska och psykiska processer är relaterade till varandra. Det finns också andra skäl som motiverar en sådan översikt.

Det är exempelvis svårt att dra en skarp gräns mellan en del av de frågor som filosofer och teologer tagit upp och de argument som berörs av utred- ningen. Antag att någon frågar: Finns det ett liv efter döden? Kan jag t. ex. överleva min egen död och bevittna min egen begravning? Är detta över huvud taget logiskt möjligt? Om det inte är logiskt omöjligt, finns det några empiriska skäl som talar för att denna möjlighet är sannolik?

Svaren på dessa frågor beror bl. a. på hur man ser på förhållandet mellan kropp och själ och vad man lägger in i begreppen jag och person — frågor som varit föremål för teologers, filosofers, psykologers och hjärnforskares intres- se under lång tid. De teser och argument som finns i litteraturen om dessa frågor har också sitt intresse som idéhistorisk bakgrund för de problem och argument som diskuteras i detta betänkande.

6.4.2. Några problem

Kan en distinktion göras mellan kropp och själ? Bör man göra en sådan distinktion? Varför? Om en sådan distinktion är önskvärd och möjlig, hur ser den ut? Och hur förhåller sig i så fall kroppsliga (materiella) och själsliga (mentala) fenomen och processer till varandra? Vilken är t.ex. relationen mellan en människas mentala tillstånd och elektrokemiska processer i hennes hjärna?

Detta är både många och svåra frågor. Det kan vara klargörande att till en början konstatera att man kan göra åtminstone två sorters påståenden om människor.

För det första kan man beskriva deras kroppar, läge, vikt, hastighet — precis som man kan beskriva vilket annat fysiskt objekt som helst. Sådana påståenden kan kallas för fysiska påståenden, och uttryck som "att ha en viss volym", "att befinna sig på Petersplatsen i Rom”, ”att väga 92 kilo" och "att röra sig med 38 km/tim” kan följaktligen kallas fysiska predikat.

För det andra kan man beskriva vad människor tänker, känner, tror, hoppas, drömmer, fruktar, minns och anar. Dessa påståenden kan då kallas mentala påståen- den. Man kan också säga att uttryck som "att tänka på döden", ”att känna smärta”, "att tro på ett liv efter detta”, "att hoppas på svensk seger", "att komma ihåg sina vänner" osv. kan kallas mentala predikat.

Att det finns någon skillnad mellan fysiska och mentala påståenden (resp. predikat) verkar intuitivt rimligt. Jag kan ha en annan människas kläder och väga lika mycket som hon, men jag kan inte ha hennes huvudvärk. Tankar och känslor är intentionala i den meningen att de alltid är riktade mot något objekt; en tanke är alltid en tanke på något. Detta gäller inte fysiska objekt. Fysiska fenomen kan inspekteras av flera, av varandra oberoende observatörer. De är inte privata, och påståenden om dem kan testas med intersubjektiva metoder. Det förefaller i varje fall inte självklart att detta också gäller mentala påståenden och fenomen.

Innan några problem formuleras explicit, måste ytterligare en distinktion införas, nämligen distinktionen mellan uttrycks mening (innebörd) och deras referens. Två uttryck kan referera till samma sak utan att nödvändigtvis ha samma mening. Ett klassiskt exempel på detta är upptäckten att ”Morgonstjärnan" (som var synlig på morgonen) och ”Aftonstjärnan" (som var synlig på aftonen) i själva verket var en och samma planet, Venus. Uttrycken "Aftonstjärnan" och ”Morgonstjärnan" hade alltså olika innebörd men ändå samma referens; båda refererade till eller betecknade Venus:

”Aftonstjärnan" # ”Morgonstjäman”

X Venus /

Upptäckten att det förhöll sig på detta sätt var resultatet av en högt utvecklad astronomi och gjordes förhållandevis sent. (På analogt sätt kan man säga att uttrycken ”liksidig triangel” och "likvinklig triangel" har olika innebörd men samma referens, eftersom de avgränsar samma klass av geometriska figurer: alla liksidiga trianglar är Iikvinkliga, och alla likvinkliga trianglar är liksidiga.)

De distinktioner som hittills införts kan sammanfattas i följande översikt:

)ikat (påståenden) stiska X mentala amma mening (& ona

referens

A. %

Med utgångspunkt från detta diagram kan en rad preciserade teser ställas upp beträf- fande fysiska och mentala predikat, t. ex. att de har olika innebörd och olika referens eller att de har olika innebörd men samma referens.

En ståndpunkt är alltså att mentala predikat och satser kan översättas till fysiska satser (resp. predikat). Många sådana försök har gjorts, men inget har gått fritt från kritik. Det är nog riktigt att säga att ingen har lyckats åstadkomma en riktigt övertygan- de översätttning av detta slag. Men även om dessa satser och predikat inte kan översättas till varandra, och följaktligen inte har samma mening, kan de vara relatera- de till varandra på andra sätt, t. ex. referera till samma (slags) processer.

Distinktionen mellan mening och referens är därför av grundläggande betydelse när dessa frågor diskuteras. Det bör understrykas att ställningstagandet till dessa frågor har intressanta konsekvenser för en rad problem — inte bara för existentiella och teologiska frågor om möjligheten av ett liv efter detta utan också för ställningstagandet till möjligheten och sannolikheten av t. ex. parapsykologiska fenomen av skilda slag.

Det bör också sägas att det förmodligen varken är nödvändigt eller önskvärt att inleda en sådan diskussion med några exakta definitioner av "mentalt" resp. ”fysiskt” påstående (predikat) sådana definitioner kan eventuellt bli slutresultatet av en analytisk diskussion. Det räcker inledningsvis med att ge några typiska och klara exempel på den ena och andra sortens predikat (resp. påstående) på det sätt som skett ovan.

Den grundläggande skillnaden här går mellan vad man brukar kalla monistiska och dualistiska teorier. Av var och en av dessa huvudtyper av teorier finns det sedan flera varianter. I nästa avsnitt diskuteras några monistiska teorier. I det därpå följande avsnittet presenteras några dualistiska teorier.

6.4.3. Monistiska teorier

Grundtanken i alla monistiska teorier (grek. monos = en) är att det finns en enda fundamental substans i världen. Universums byggstenar är så att säga alla av en och samma typ. Dessa byggstenar kan antas vara av materiell eller andlig art. Den som antar att universums byggstenar är materiella föresprå- kar en materialistisk teori, medan den som antar att de är av andlig art har en idealistisk teori. De äldsta monistiska teorierna är materialistiska. Demokritos, atomlärans skapare, antog att också själen bestod av atomer. I mer extrem form innebär dessa materialistiska teorier att alla påståenden om mentala processer an- tingen är meningslösa eller synonyma med påståenden om publikt observer-

bara händelser. Behaviorismen var under 1900-talet en riktning inom psyko- login som — åtminstone hos vissa företrädare — förutsatte en sådan materia- lism. (Andra materialister har nämnts i avsnitt 6.3.)

Att dessa mer extrema varianter av materialismen —— till vilka även några av Wienkretsens ledande gestalter anslöt sig på 1920- och 1930-talen i dag inte har särskilt många anhängare hänger ihop med att det visat sig omöjligt att hitta en plausibel översättning ens av enkla mentala påståenden som " jag känner smärta nu” eller ”jag tänker på döden” till fysiska påståenden.

Den intressantaste av de materialistiska teorierna är förmodligen den s. k. identitetsteorin, som haft en rad namnkunniga företrädare i vår tid. Under 1900-talet har den bl. a. preciserats och försvarats av J .J .C. Smart, Herbert Feigl, D.M. Armstrong och James Cornman. Bakgrunden till deras reduk- tionism är ett vetenskapsfilosofiskt ideal som på sin tid lanserades av de logiska positivisterna: idén om vetenskapernas enhet. Man tänkte sig att alla vetenskaper studerar samma verklighet och att de olika vetenskapernas lagar och begrepp på ett eller annat sätt kan relateras till varandra.

Grundtanken i identitetsteorin är att fysiska och mentala påståenden har olika innebörd men refererar till samma (slags) processer. Att upptäcka detta är emellertid — precis som när det gäller förhållandet mellan Morgonstjär- nan, Aftonstjärnan och Venus — resultatet av empirisk forskning, och inte av logisk eller semantisk analys. Dessa teoretiker hävdar alltså att den moderna psykologiska och neurofysiologiska forskningen visat att mentala och fysiska predikat har samma referens, fast de har olika innebörd.

Identitetsteorin kan — och bör preciseras. Detsamma gäller de ofta underförstådda kriterierna på identitet (samma mening, samma referens, samma fenomen, osv.). Detta blir tydligt om man betraktar en del av de argument som framförts för och mot identitetsteorier. Antag t. ex. att en person tappar ett par kilo bly på sin stortå. Hur kan den smärta han känner i tån vara identisk med en kemisk eller fysikalisk process i hjärnan?

En del identitetsteoretiker argumenterar då för att smärtupplevelsen egentligen bör lokaliseras till vissa smärtcentra i hjärnan smärtupplevelsen i tån är alltså i själva verket en illusion. De stöder detta genom att hänvisa till att personer som fått ett ben amputerat kan fortsätta att känna smärta i en fot som de inte längre har.

Andra preciserar vad som identifieras med vad enligt denna teori lite noggrannare. De skiljer då mellan (1) det faktum att någon befinner sig i ett visst mentalt tillstånd, t. ex. förnimmer smärta eller upplever glädje, och (2) den smärta eller glädje som förnimms vid dessa tillstånd. Identitetsteorin preciseras sedan så att man säger att det som identifieras med fysiska fakta är (1) och ej (2); fysiska och mentala påståenden har samma referens i den meningen att de refererar till samma slags fakta eller tillstånd.

Om denna precisering löser problemen eller bara skjuter upp svårigheter- na är dock omstritt.

En radikalt annan form av monism är idealismen. Enligt denna teori kan fysiska påståenden och predikat översättas till mentala påståenden och predi- kat av ett eller annat slag, t. ex. sinnesförnimmelser eller innehållet i sinnes- förnimmelser. En framstående representant för en sådan teori är George Berkeley, som på 1700-talet utvecklade och försvarade en kunskapsteoretisk idealism på ett sinnrikt sätt. Även i vår tid har teorier av detta slag lanserats,

ofta under beteckningen ”fenomenalism”.

Idealistiska teorier aktualiserar dock många svårigheter. En sådan svårig- het är att visa att det finns flera personer än den idealistiske tänkaren i världen. Eftersom alla andra personer framträder som sinnesintryck, och det enligt teorin inte finns någon principiell skillnad mellan det som ”personer” och det som ”palsternackor" refererar till, måste idealisten naturligtvis fråga sig hur han kan veta att han inte är det enda upplevande jaget i universum. (En mer extrem form av idealism förnekar att fysiska predikat över huvud taget refererar till något.)

Det finns också andra svårigheter. Om jag tittar mot horisonten och ser en oas rakt söderut, och det verkligen visar sig att jag kommer till en oas om jag fortsätter att vandra rakt söderut, var mina sinnen tillförlitliga. I annat fall var jag offer för en hallucination eller en illusion. Hur skall man emellertid — om man är idealist — på ett tillfredsställande sätt kunna förklara skillnaden mellan sådana sinnesintryck som är illusioner eller hallucinationer och såda- na som inte är det?

En tredje form av monism är slutligen de 5. k. dubbel aspekt-teorierna. Till dess mest kända företrädare hör 1600-talsfilosofen Spinoza. Han hävdade att det mentala och det fysiska helt enkelt är skilda aspekter av något som i sig självt är varken mentalt eller fysiskt. Universums byggstenar är så att säga neutrala, när det gäller distinktionen mentalt-fysiskt. Människan kan beskri- vas både från fysikalisk och från psykologisk synpunkt; hon är, som man ibland sagt, medborgare i flera olika världar.

Till denna tradition kan man också räkna den framstående matematikern, fysikern och filosofen Ernst Mach, som verkade i Wien vid 1900-talets början. Han lanserade beteckningen ”neutral monism” för sin teori. Machs kritiker, till vilka bl. a. Lenin hörde, försökte däremot visa att hans teori inte var så neutral som Mach ville göra gällande utan i själva verket representera- de en förtäckt idealism.

Dubbel aspekt-teorierna aktualiserar problem av flera slag. Till svårighe- terna hör (1) att klargöra ordentligt vad en "aspekt” är för något, och (2) att förstå vad den bakomliggande ”neutrala” enhet eller substans är som kan betraktas ur skilda aspekter.

6.4.4. Dualistiska teorier

Grundidén i alla dualistiska teorier är att det finns två fundamentalt skilda kategorier eller substanser i världen, dels en mental och dels en fysisk (eller materiell). Det finns så att säga två typer av byggstenar i universum. Dualis- men har en lång tradition i filosofins och naturvetenskapernas historia från Platon, via Descartes till filosofen Sir Karl Popper och den australiensiske neurofysiologen Sir John C. Eccles i våra dagar.

Huvudtanken i dualismen är att mentala och fysiska påståenden (respekti- ve predikat) skiljer sig åt på minst två sätt: (a) de har olika innebörd, och (b) de har olika referens. Vidare antas såväl fysiska som mentala predikat referera till någonting de kan alltså inte jämställas med mytologiska beskrivningar som saknar referens. Dessa idéer kan emellertid utvecklas på flera sätt, och tre viktiga typer av dualism är interaktionism, epifenomena- lism och parallellteorin.

Enligt interaktionismen gäller att mentala händelser ibland kan orsaka fysiska (kroppsliga) förändringar, och att fysiska förändringar ibland kan orsaka mentala. 1600-talsfilosofen René Descartes gav interaktionismen dess klassiska formulering. Han tänkte sig att tallkottköreln i hjärnan (glan- dula pinealis) var centrum för interaktionen mellan det fysiska och det mentala. Den engelske filosofen Gilbert Ryle kallar i boken The Concept of Mind (1949) Descartes teori för teorin om ”spöket i maskinen”. Beteckning- en var inte avsedd som beröm men interaktionismen har visat sig vara en mycket seglivad teori.

Epifenomenalismen är också en dualistisk teori (fast den ibland har fram- ställts som materialistisk och monistisk). Den antar att det finns mentala storheter och förlopp, som är artskilda från fysiska storheter och förlopp. Vidare antar epifenomenalistema att det finns ett lagbundet samband mellan uppträdandet av mentala och fysiska (t. ex. neurofysiologiska) tillstånd och processer; mentala processer är biprodukter (epifenomen = biprodukt) av de materiella, ungefär som skuggorna på väggen i ett skuggspel.

Hur skiljer sig interaktionismen från denna teori? Skillnaden består däri att mentala processer enligt epifenomenalismen inte kan orsaka eller påver— ka kroppsliga processer. Medvetandet har ingen inverkan på de materiella processerna. Det finns kausala relationer mellan det materiella och det mentala, men de går med andra ord alltid från det materiella till det mentala — inte tvärtom. När kroppen försvinner eller upplöses, upphör också de mentala processerna.

Man har diskuterat om epifenomenalismen är förenlig med Darwins ut— vecklingslära. Det beror bl. a. på hur denna lära formuleras. Det blir svå- righeter om Darwins teori formuleras så att den innebär att ett medvetande (eller mentala aktiviteter) bara skulle kunna uppkomma, om de bidrar till att underlätta en arts anpassning eller överlevnad. Det är emellertid svårt att se att medvetandet enligt epifenomenalismen skulle kunna ha en sådan funk- tion — det kan ju inte orsaka några materiella förändringar.

För att bemöta argument av denna typ måste utvecklingsläran — vilket förefaller fullt rimligt — formuleras på ett sådant sätt att den inte utesluter uppkomsten av egenskaper vilka är bieffekter av förhållanden som gynnar arters anpassning och överlevnad. Dessa bieffekter kan själva vara indiffe- renta eller t.o.m. negativa ur vissa synpunkter. Formuleras teorin på detta sätt, utesluter den inte att utvecklingen (som bieffekter) även främjar egen- skaper som inte är nyttiga för arters anpassning och överlevnad.

Det kan tilläggas att i motsats till Popper och Eccles (i boken The Self and Its Brain) avvisar neurologen Roger W. Sperry idén att det skulle finnas två skilda typer av grundläggande substanser — hans huvudtes är att medvetan- det uppstår som holistiska kontrollegenskaper hos nervsystem. Sperry har sammanfattat sin ”emergenta interaktionism” i tesen ”Mind-Brain Interac- tion: Mentalism, Yes; Dualism, No” (Neuroscience 5, 1980). Det har dock diskuterats i vad mån Sperry lyckas undvika antaganden med dualistiska konsekvenser.

Slutligen är det naturligtvis fullt tänkbart att mentala och fysiska processer löper parallellt utan att kausalt påverka varandra på det sätt som interaktio- nister eller epifenomenalister tänker sig. En sådan teori brukar kallas paral- lellism. Olika varianter av denna tankemöjlighet har utforskats av histori-

kem, matematikern och filosofen G.W. Leibniz (1646— 1716). Teorin undvi- ker naturligtvis de svårigheter som antaganden om samband mellan fysiska och mentala processer aktualiserar. Men den parallellism som postuleras är ju så märklig att den kräver någon sorts förklaring — är detta riktigt, har parallellteoretikema bara flyttat problemet från en nivå till en annan.

6.4.5. Slutord

Den livliga debatten mellan nobelpristagarna Eccles och Sperry i vår tid visar klart att de filosofiska problemen kring relationerna mellan det fysiska och det mentala långt ifrån är definitivt lösta: här finns en svårgenomtränglig härva av terrninologiska, begreppsliga, empiriska och normativa problem. Uppenbart är dock att om en död person kan ha känslor, tankar och dröm- mar, så kan inte materialistiska teorier, identitetsteoriema, dubbel aspekt- teorin eller epifenomenalismen vara riktiga. Idealismen och interaktionis- men i en eller annan form skulle däremot fortfarande vara tänkbara. Dessa teorier aktualiserar dock andra svårigheter, som framgått av framställningen ovan.

6.5. Religiösa aspekter

6.5.1. Kropp och själ i de bibliska texterna

Frågan om kropp och själ i belysning av de bibliska texterna är både enkel och komplicerad. Judarna i antiken saknade anatomiskt intresse. Deras sätt att tala om människans organ och funktioner var praktiskt och bildligt.

Det hebreiska ordet för ”själ” i Gamla testamentet, néfaesh, har den sanno— lika grundbetydelsen vind, andedräkt eller andetag. Själen anses på något sätt höra ihop med andedräkten liksom med blodet, som är själva livssub- stansen (jfr 1 Mos. 9:4 f., 3 Mos. 17:11, 5 Mos. 12:23) och därför kan néfacsh betyda liv över huvud taget. Vidare används detta ord ofta i betydelser som närmast motsvarar jaget eller personligheten, ibland också om människan som helhet (jfr vårt "inte en levande själ” etc.). Nya testamentets ord för *själ' är grekiskans psyché, vilket i vår svenska bibelöversättning ofta återges med liv. Själen är enligt judisk och gammaltestamentlig tradition närmast själva livsprincipen, och denna tanke förs vidare i Nya testamentet. Hela vägen igenom framställs kropp och själ som en enhet i de bibliska texterna, och därför ligger det inget uppseendeväckande i uttryckssätt som att själen är blodet, hjärtat, benen eller 'det inre' (jfr Ps. 6:3, Job 4:14).

En svårighet för läsaren av de bibliska texterna ligger i att Bibeln också talar om begreppet ”ande'. Förenklade framställningar av biblisk människo- syn låter påskina att människan ”består av” kropp, själ och ande, och inte sällan kan man ana en rangordning mellan begreppen där kroppen har lägst status.

Det hebreiska ordet för 'ande', riiach, betyder också vind. Anden är den till handling drivande kraften i människan och svarar i stort sett mot viljeli- vet. Det gör emellertid också hjärtat, lév eller léväv. Känslolivet förbinds inte bara med hjärtat utan även med inälvorna i allmänhet, levern osv. Att vara

fylld av ande är att vara fylld av kraft och liv (jfr 4 Mos. 27: 18, Jes. 11:2, Mika 3:8).

INya testamentet motsvaras ”ri'rach” av grekiskans ”pneuma", vind, fläkt eller luftström. Ordet har en rik användning i de nytestamentliga texterna. Det handlar främst om funktioner: skapande, inspirerande och livsgestaltan- de. När Paulus rör sig med motsättningen ande — kött i exempelvis Galater- brevet 5:17 handlar det inte om spänningen mellan en högre andlig och en lägre sinnlig natur utan om spänningen mellan människan som gudsfrånvänd och som gudstillvänd eller mellan livets och dödens krafter i människan. Texterna ärinte lätta att förstå, och de måste läsas i sitt sammanhang och mot bakgrund av de kulturella förhållanden som var aktuella när de skrevs.

6.5 .2 Kristen helhetssyn

I Gamla testamentet med dess grundläggande ställning för både judendom och kristendom har tanken om människans höghet och värdighet fått preg- nanta uttryck. Det heter i 1 Mosebok 1:27: ”Och Gud skapade människan till sin avbild, till Guds avbild skapade han henne, till man och kvinna skapade han dem.” Den åttonde psalmen i Psaltaren utvecklar samma tema: "Dock gjorde du honom nästan till ett gudaväsen: med ära och härlighet krönte du honom. Du satte honom till herre över dina händers verk, allt lade du för hans fötter.” (Gamla testamentet citeras här och i det följande efter svenska kyrkobibeln år 1917 och Nya testamentet efter bibelkommissionens översätt— ning år 1981.)

Det i Gamla testamentet givna budskapet får nya accenteri Nya testamen- tet. Skälet till att människan också i sin djupaste förnedring har ett omistligt värde är ett enda: att hon är föremål för Guds kärlek. Paulus formulerar människovärdets nyckelställe i Galaterbrevet 3:28: ”Nu är ingen längre jude eller grek, slav eller fri, man eller kvinna." Idén om det allmänna människo- värdet fanns i den klassiska antiken bara hos vissa filosofer, fastän den moderna demokratin har sina rötter där. Inom kristendomen menar man att människans värde fått sin särprägel i att Gud blev människa i Jesus Kristus.

Alla kristna kyrkor — den ortodoxa, den romersk-katolska och de protes- tantiska kyrkorna i sina skilda schatteringar — bygger sin lära och tradition på en historisk person, Jesus Kristus, och på hans förkunnelse sådan man möter den i Nya testamentet. När man talar om kristen helhetssyn faller det sig naturligt att presentera de gemensamma rötterna.

I Jesu budskap står kärleken i centrum. De utstötta, de svaga, de utlämna- de och beroende visas en mycket stor respekt. Gud är enligt Jesus den kärleksrike Fadern. Människan uttrycker sin kärlek till Gud främst genom omsorg om nästan. Jesus är mer än en morallärare och ett föredöme. Hans förkunnelse gör anspråk på att röja livets innersta hemlighet och antyder att han är mer än människa. I Jesu död och uppståndelse görs detta tydligt, och hans seger över döden är huvudpunkten i den kristna förkunnelsen. ”Men om Kristus icke har uppstått, så är eder tro förgäves.” (1 Kor. 15:17)

Jesus var jude och levde sitt liv inom ramen för sin egen religiösa tradition. På flera punkter avvek han från mönstret, inte minst i sitt sätt att vända sig även till kvinnor och barn och räkna med dem som fullvärdiga människor. Som jude måste det ha tett sig självklart för honom att ha en mycket hög

tanke om människor och människans värde. I sin förkunnelse återvänder han ständigt till temat "evigt liv mitt i tiden".

Motsatsförhållandet mellan kropp och själ som på olika sätt vid olika tider getts uttryck inom kristendomen är främmande för Nya testamentet, liksom för judisk tradition. Människan är hel och odelbar. Kroppen är god. Livet är heligt. Det är givet av Gud och inför honom är människan ansvarig för sitt förvaltarskap.

I Jesu liv och död har kristna i alla tider hämtat modeller för sitt synsätt och för sitt handlande. Jesus drog sig ibland tillbaka för att vila. Följaktligen är det viktigt att människan är rädd om kropp och själ. Jesus uttryckte ångest och vända när han dog på korset: ”Min Gud, min Gud, varför har du övergett mig?” I vår tid i synnerhet har man i de orden sett en tröstegrund för den som känner fruktan och ångest inför det okända i döden. Under förföljelsetidema på gamla kyrkans tid hyllade man inte desto mindre martyrerna som modigt gick sin död till mötes. Man tog med vördnad och respekt hand om Jesu kropp när han var död. Med rötter i den judiska traditionen har den kristna kyrkan i alla tider önskat visa respekt för den mänskliga kroppen även efter döden.

Den länge djupt rotade motviljan mot obduktion och kremation har sin grund häri. Kristna begravningar har tidigt haft en ton av glädje och triumf grundad på uppståndelsetron. Döden är inte det värsta som kan drabba en kristen människa.

När Jesus dör, heter det om honom att han "gav upp andan". Det är ett sätt att tala om dödens inträde som återkommer på flera ställen i Bibeln. Det är helt naturligt med tanke på den kunskap om människan som då fanns. Blodomloppet upptäcktes av Harvey först på 1600-talet, och kunskapen om hjärnans betydelse har vuxit fram mycket långsamt under århundradena. Det judiska förbudet mot att äta blodmat hör ihop med föreställningen om blodet som förutsättning för livet. Rimligen hade man gjort den naturliga iakttagel- sen att den som förblödde förlorade livet och därmed också ”gav upp an- dan”. Varken i Gamla eller Nya testamentet finns det något ord för hjärna. Hebreiskans lév eller léväv, "hjärta”, betyder oftast enligt bibelforskare ”vårt innersta”. Det inbegriper då även jagmedvetandet och tänkandet likaväl som människans känsla och viljeliv (jfr avsnitt 6.5.1). Detsamma gäller ordet kardia i den judiska och kristna grekiskan. Kriterier för när en människa skall anses vara död kan inte fastställas utifrån bibeltolkande (exegetiska) utgångspunkter.

Över huvud taget tycks sådana frågeställningar inte vara spörsmål som teologin anser sig kunna besvara. Teologi och kristen tro sysslar med hur man lever och hur man dör och vad döden innebär men inte med definitioner av vad som menas med en i medicinsk mening död människa eller med frågan om när döden inträder. Det överlåter man åt annan sakkunskap. Något annat är att de etiska problem som hör samman med detta kan göras till föremål för teologiska reflektioner och att den bibliska helhetssynen på människan där- vid spelar en viktig roll.

När kristendomen växte fram var det i ett spänningsförhållande, dels till judendomen, dels till den omgivande hellenistiska kulturen. Från judendo- men kom helhetssynen på människan och tanken om hennes höghet och värdighet. Från gnosticism och nyplatonism trängde sig dualistiska föreställ-

ningar in, vilket innebar en försvagning av helhetssynen och en negativ syn på kroppen och på jordelivet. Ett sådant synsätt är inte bibliskt. I en skrift som presenterar den romersk-katolska kyrkans tro heter det [1]:

Människan är skapad till Guds avbild, i en dynamisk rörelse: för att växa och mogna till likhet med Sonen. Till sitt väsen är människan kropp och själ, och det är som samtidigt materiell och andlig varelse hon förverkligar sig själv som Guds avbild. Häri ligger det specifikt mänskliga.

Alltifrån början har kristendomen konfronterats med läror som på olika sätt hävda- de själens fullständiga autonomi. Gentemot sådana synsätt har kristendomen alltid hävdat själens och kroppens enhet och varje människas unika särart. Att människans eviga väl avgörs i detta enda liv är en grundtanke i den nytestamentliga uppenbarelsen.

Denna kristna helhetssyn gör knappast livet eller döden lättare att förstå. Man har genom tiderna på olika sätt sökt förklara hur det är möjligt att tänka sig att kroppen dör medan själen lever vidare. Inom den hellenistiska kultu- ren räknade man med själens odödlighet, medan kroppen som härbärgerade själen bröts ned. Med ökad kunskap om kroppens anatomi och funktioner har försöken till förklaringar blivit alltmera komplicerade. Själslivet måste rimligen anses vara beroende av ett kroppsligt underlag för sin gestaltning. När nervcellerna upphör att fungera, upphör också den själsliga aktiviteten. Vart tar då själen vägen? Kunskapen om hjärnans funktioner har skärpt frågeställningen. När hjärnan oåterkalleligt har upphört att fungera är också möjligheten till själslig aktivitet uttömd.

Det som sätter frågan om kropp och själ på sin spets är den kristna uppståndelsetron. Innebär döden något slutgiltigt är den i så fall slutgiltig för både kropp och själ. Uppståndelsen är central för kristen tro och framhåller kontinuitet från den människa som levat till den som uppväcks. Ett nyckel- ställe till den kristna uppståndelsetron finns i 1 Korintierbrevet kap. 15, där Paulus hävdar identitet mellan den som dör och den som uppstår, utan försök att förklara den mellanliggande processen.

Här kan inte utrymme beredas åt en uttömmande framställning om kristen uppståndelsetro. Bibeltolkare menar att Jesus och den tidiga kyrkan räknar både med själens odödlighet och med kroppens uppståndelse. Redan i juden- domen har vi tron på själens odödlighet och på en uppståndelse. Andra nyckelställen i Nya testamentet som kan anges är 2 Korintierbrevet 5:1—5 . Där säger Paulus att döden innebär att vår nuvarande kropp bryts ner medan själen, som representerar personlighetens kontinuitet, ser fram emot en ny, förvandlad kropp. Slutstadiet i Paulus syn på döden kommer i Filipperbrevet 1:20—23, där man återfinner den för urkristendomen karakteristiska helhets- synen på personligheten. Därav vågar man emellertid inte dra slutsatsen att kropp och själ i döden skulle vara oskiljbara.

De tankar som fanns i den omgivande hellenistiska kulturen när kristendo- men växte fram har inte förlorat sin aktualitet. Sin tydligaste utformning har besläktade idéer fått hos oss i pietistiskt präglade fromhetsriktningar och särskilt under 1800-talets väckelserörelser, där man haft svårt att hävda den bibliska tanken om människan som en enhet. Det har tagit sig uttryck ien negativ syn på allt kroppsligt och inte minst på sexualitet. Jordelivet har fått prägel av försakelse och självfömekelse, medan himlen som det slutliga målet har getts de mest lysande färger.

De bibliska texterna sysslar mest med livet och särskilt med livet i relation till Gud, i någon mån med döden och det som kommer efter döden, men i mycket ringa grad med själva döendet. Däremot talas framför allt i Nya testamentet om det eviga livet mitt i tiden. 'Gå ur tiden” är en numera sällan använd synonym till 'att dö'. Uttrycket antyder något om den svårhanterliga relationen mellan tid och evighet. I dagligt tal säger man inte ofta att någon dött men väl att han gått bort, avlidit, somnat in eller lämnat oss. Att själen lämnar kroppen när en människa dör, vilket är en klassisk beskrivning av vad som sker, används knappast för att uttrycka att livsfunktionerna upphört i det ögonblick man iakttar att det händer. Uttryckssättet tillhör det teoretiska resonemanget kring döden och döendet. Om det skall sägas vara själen eller medvetandet eller personligheten eller jaget som lämnar kroppen saknar grundläggande betydelse ur den kristna trons synpunkt. Det är närmast en språkfråga.

Däremot har lokaliseringen av själslivets högre funktioner till hjärnan vållat en viss teologisk debatt. Man har befarat att framhävandet av det faktum att vi tänker, känner, vill och minns med hjärnan skulle leda till en överbetoning av intellekt och medvetande. I sin bok ”Om rätten att dö" [2] säger professor Holsten Fagerberg i anslutning till ett liknande resonemang:

Om respekten för mänskligt liv accepteras, är den ovillkorligt giltig, och några gränser kan inte uppdragas. Den här förda argumenteringen om det medvetna livet knutet till hjärnan är tillämplig på alla slags människor, oberoende av deras intelligens, ras och hudfärg.

Den kristna helhetssynen har varit hotad på olika sätt i olika tider, men den är inte utrotad. Den finns med också i dagens sekulariserade sjukvård. Förfat— tarna till boken ”Medicinsk etik och människosyn" (red. Holsten Fagerberg, 1984) [3] menar sig kunna urskilja två huvudlinjer i den västerländska männi- skosynen:

Den ena linjen representeras av den judisk-grekisk-kristna traditionen, som självfallet har fortsatt att påverka utvecklingen på livets alla områden Denna tradition — — har genom sin konstans och kontinuitet grundlagt västerlandets humanistiska kultur. Den har trots konkurrerande uppfattningar om människan hävdat sig och rentav haft förmåga att förnya sig genom de utmaningar den har mött — — — Den västerländska humanismens grundvärdering består i att varje människa har ett oföryt- terligt värde. Rätten att leva är grundad på detta inneboende värde och inte på samhälleliga beslut. — —

Den andra huvudlinjen i vår skiss om människosynens framväxt och utformning i västerlandets historia representeras av det naturvetenskapliga och deterministiska synsättet: människan är en biologisk maskin som liksom den övriga materiella världen fungerar enligt vissa fysikaliska och kemiska lagar. Medicinens uppgift är att beskriva dessa lagar och tillämpa dem i sin diagnos och behandling av den mänskliga kroppsma- skinen.

Mot bakgrund av det anförda skisseras konturerna av en fördjupad männi- skosyn, där människans autonomi och integritet, förmåga att skapa och ta ansvar, fantasi och frihet betonas. Det leder tillbaka till utgångspunkten för detta avsnitt, där det talas om människans höghet och värdighet. I ett sådant synsätt tycks kristet humanistiska och profanhumanistiska värderingar kun- na mötas.

6.5.3. Olika religioners syn på döden Judendomen

Som grund för judendomens religiösa och historiska budskap ligger den hebreiska Bibeln, där de fem Moseböckerna är kärnan. Deras gemensamma

namn är Tora = lära. Därtill har man lagt den väldiga Talmudlitteraturens utläggningar och exemplifieringar med många generationers kommentarer och diskussioner kring de bibliska texterna. Detta verk fullbordades under 500-talet e. Kr.

Några i detta sammanhang viktiga huvudpunkter i judisk tro är:

1. Tron på att det finns en Gud och en mänsklighet. Inför Gud är alla människor likvärdiga. Människan är bärare av det gudomliga och eviga i tillvaron.

2. Tron på de dödas uppståndelse och evigt liv.

3. Budet om kärleken till medmänniskan.

Judendomen utmärker sig för en mycket hög tanke om människans värdighet och integritet. Den speciella kadishbönen som man ber vid varje judisk begravning återspeglar detta. Den betonar att livet även i sin mest anspråks- lösa form har evighetsvärde. Livet är heligt. Det är givet av Gud, och när människans tid är ute tar Gud tillbaka det. Mot bakgrund av denna judendo- mens livsuppfattning kan man se det som en logisk följd att judisk lag kräver att läkaren skall göra allt som står i hans makt för att förlänga livet men förbjuder användandet av medel för att förlänga döendet.

I judisk tradition lägger man sedan uråldrig tid vikt vid andningen som tecken på liv. Härvid anknyter man till skapelseberättelsen i 1 Mosebok 2:7, där det heter: ”Och HERREN Gud skapade människan av stoft från jorden och inblåste livsande i hennes näsa, och så blev människan en levande varelse." Hänvisningar finns även till 1 Mosebok 7:22, där det i berättelsen om syndafloden står: "Allt som fanns på det torra omkom, allt som där hade en fläkt av livsande i sin näsa."

Denna linje, att en människa anses vara död först när andningen har upphört, håller man än i dag fast vid i ortodoxa judiska kretsar. Inom den mera liberala eller reformerade judendomen menar man, att man även med Tora som rättesnöre kan förklara en människa vara död när hjärnans funktio- ner totalt och oåterkalleligt har upphört. Man har jämfört de ryggmärgsre- flexer som kan förekomma hos en människa efter hjärnans totala utslocknan- de med dem som kan iakttas hos en människokropp efter halshuggning och hävdat att det i vissa fall rör sig om dödens efterverkningar och inte om tecken på liv.

I alla framställningar av judisk syn på livet och döden uttrycks ganska stor enighet om att döden har inträtt när andningen har upphört. Man väntar enligt Talmud helst 20—30 minuter innan det är tillåtet att förklara en människa vara död. Också detta krav kan åsidosättas om det av kompetent medicinsk sakkunskap kan anses säkerställt att varje återupplivningsförsök skulle vara meningslöst. Tidpunkten för när en människa skall anses vara död har betydelse också på det sättet att begravningen brådskar. En talmudisk sats säger att den är balsam för den dödes själ. Helst skall begravning ske inom tjugofyra timmar. Filosofen Moses Mendelssohn (1729— 1786) förorda-

de med hänsyn till faran för skendöd att man skulle vänta i tre dagar. [4]

Judisk lag är negativ både till obduktion och till kremation. Kroppens integritet har man hävdat dithän att organ eller kroppsdelar som tagits bort från en avliden skall återställas och begravas tillsammans med denne i de fall då man av olika skäl nödgats företa en obduktion. Endast mikroskopiska preparat får behållas. Denna tanke om den kroppsliga integriteten skapar vissa problem när transplantation blir aktuell. Det råder förbud mot att dra fördel av de döda, att vanhelga en död kropp eller att fördröja begravningen, men alla dessa bestämmelser kan åsidosättas när det gäller att rädda männi- skoliv. Man tar också hänsyn till om mottagarens livskvalitet kan höjas, som t. ex. vid transplantation av hornhinnan. Man förutsätter att givaren lämnat tillåtelse under livstiden. Familjens tillstånd måste alltid inhämtas. Detta grundar sig på sjunde budets befallning: "Du skall icke stjäla." [5]

Trots att det ibland kan förefalla som om reglerna för judiskt liv i alla avseenden är entydiga och klara, kan man också se exempel på att det finns utrymme för flera tolkningar samtidigt. Två judiska experter på talmudisk lag vid samma universitet i USA, rabbinerna J. David Bleich och Moses Tendler, konsulterades av ”President's Commission” i USA och deras ytt- randen finns kort refererade i kommissionens betänkande "Defining Death" år 1981 [6]. Bleich hävdade att man enligt judisk lag måste kräva upphörd blodcirkulation i kroppen, spontan eller ej, som villkor för att man skall kunna fastställa att en människa är död [6, 7, 8]. Tendler menade att judisk tradition kan erkänna att totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktioner- na innebär ett slags fysiologisk halshuggning ("physiological decapitation”) och att detta därför kan accepteras som grund för dödförklaring [6, 8].

Tendler har utförligt redogjort för sitt ställningstagande i en artikel är 1977 [9]. Spontan andning är, framhåller han, ett tecken på att en människa är vid liv, men förekomsten av spontan andning kan inte vara det enda avgörande när man skall bestämma vad som menas med liv. En människa med bibehåll- na hjärnfunktioner kan vara beroende av respirator för att kunna andas. Därför måste förlusten av förmågan att andas spontant kombineras med andra mera uppenbara tecken på det tillstånd som innebär att man inte är vid liv, om man skall bestämma döden i bibliska termer. Totalt och oåterkalleligt bortfall av hela hjärnans funktioner fyller de krav man kan ställa på sådana kompletterande tecken. Enligt Bibeln är en död människa en som ter sig livlös och inte längre andas spontant. Tidiga bibliska källor tycks vara med- vetna om att människans död inte är detsamma som alla kroppens cellers död. Därför finns det enligt Tendler heller ingen religiös förpliktelse att med hjälp av respirator ventilera lungorna hos en människa, vars hjärna totalt och oåterkalleligt upphört att fungera.

Den ortodoxa kyrkan

Den motsättning mellan den österländska och västerländska kristenheten, som blev en följd av romarrikets delning år 395, ledde år 1054 till en slutlig brytning och vi fick en västlig gren, den romersk-katolska kyrkan, och en östlig, den grekisk-ortodoxa kyrkan. I dag omfattar den ortodoxa kyrkan med sina olika förgreningar 120—150 miljoner medlemmar. Dess fromhet präglas av mystik, av innerlighet och av lovsång till skaparen.

Man är inom den ortodoxa kyrkan uppenbart mera intresserad av det inre livet än av att framträda utåt. Få av de ortodoxa teologerna är kända utanför sina hemländer, och då så är fallet är det snarare på grund av ekumeniska insatser än genom teologiska arbeten. Den ortodoxa kyrkan synes inte nämnvärt befatta sig med kulturdebatten i de länder där den i dag är domine- rande. Här linns ingen påve och inga påvliga uttalanden i aktuella frågor. Bön och tillbedjan enskilt och i den heliga liturgin omsluter människans liv från födelsen till döden. En stark sinnlig åskådlighet präglar gudstjänsten.

När en människa med ortodox tro dör klär man henne i hennes finaste kläder och smycken. Man tänder ljus vid kistan och tar farväl av den som dött innan kistan förs till kyrkan för begravningen, som skall ske så snart som möjligt. Sorgetiden är fylld av ceremonier av olika slag, och förböner för den som dött och minnesgudstjänster är vanliga.

Obduktion medges endast undantagsvis, och transplantation får ske en- dast om det finns mycket starka skäl, som t. ex. att rädda en ung människas liv [10].

Ortodox tro är livsbejakande och bärs upp av en helhetssyn på människan och livet och en stor respekt för kroppen som bärare av det gudomliga. Människan är skapad till Guds avbild. Kyrkorummet och gudstjänsten om- sluter allt som är viktigt i livet.

Mot bakgrund av det ovannämnda är det inte förvånande om man stöter på vissa svårigheter att finna underlag för en ortodox teologisk debatt om hur man fastställer dödens inträde. Det är livet omkring döden man intresserar sig för. Nämnas bör dock att exempelvis Grekland sedan år 1978 tillämpar hjärnrelaterade dödskriterier.

I Sverige finns omkring 55000 ortodoxa, varav 20000 är medlemmar av den grekisk-ortodoxa kyrkan. Omkring 12000 syrianer i Sverige tillhör den syrisk-ortodoxa kyrkan, varav de flesta kommer från Irak, Iran, Libanon, Syrien och Turkiet. Övriga ortodoxa tillhör andra nationella grupper, främst serber, rumäner, ryssar, finländare och ester.

Den romersk-katolska kyrkan

I den diskussion som förts under de senaste decennierna om möjligheten att acceptera hjärnrelaterade dödskriterier anförs ofta påven Pius XII:s uttalan- den. En grupp anestesiologer frågade honom om det var etiskt försvarbart att fortsätta behandling med konstlade medel av patienter med irreparabla hjärnskador. I en skrift, som på engelska har titeln ”The Prolongation of Life" [11], svarade påven att det ankommer på den medicinska sakkunska- pen att uttala sig om vad som menas med döden och att fastställa tidpunkten för dödens inträde. Vidare sade han att, om det vid en tidpunkt i sjukdoms— förloppet står klart att situationen är hopplös, döden inte bör förhindras med extraordinära medel. Uttrycken ”hopplös" och ”extraordinära medel" läm- nar rum för tolkningar och tolkas också i skiftande termer av olika katolska teologer. Tydligt är emellertid att inga andra intressen än den döende männi- skans egna skall få stå i centrum [7, 9].

Den etiska bedömningen av hur läkaren skall handla i sådana fall bygger på principer som formulerats av Thomas ab Aquino (död år 1274). Han menade [12] att Gud gjort det möjligt för människan att handla efter sitt förnuft och

samvete och därigenom söka det goda och undvika det onda. Några av grunderna för det etiska ställningstagandet är enligt Thomas följande:

1. Livet har sitt ursprung hos Gud och ingen människa har rätt att ensam bestämma över sitt liv eller sin kropp.

2. Det mänskliga livet är heligt och okränkbart.

3. En del kan få offras endast för att åstadkomma något som är mera gott för helheten (= hela människan).

Vissa handlingar måste anses vara berättigade även om de indirekt åstad- kommer onda konsekvenser. I så fall måste fyra villkor vara uppfyllda. I katolsk moralteologi kallas detta principen om den dubbla effekten [14]:

1. Handlingen måste i sig vara god eller åtminstone indifferent.

2. Syftet måste vara gott.

3. Den onda konsekvensen måste inträffa samtidigt som den goda (annars vore den ett medel som ansågs helgat av det goda ändamålet).

4. Det måste finnas tungt vägande skäl som uppväger nackdelarna med den icke- avsedda konsekvensen.

Att människan är en helhet betonas starkt av Thomas ab Aquino. Katolsk människosyn präglas av att man anser det positiva i livet mera vara värt uppmärksamhet än det negativa. Kyrkofadern Augustinus ord ”Ama et fac quod vis" (älska och gör vad du vill) har anförts i raden av citat som anger den katolska kyrkans positiva människosyn, inte minst i konfrontation med den lutherska pessimistiska synen. Döden är för katoliken i andlig mening ingen absolut gräns. "Vita mutatur, non tollitur" (livet förvandlas, det tas inte ifrån oss), heter det i begravningsmässan.

Den traditionella synen på döden har uttryckts i sådana termer som att själen lämnar eller skiljs från kroppen. Det är emellertid en medicinskt och praktiskt oanvändbar definition på vad som menas med att människan dör. Påven Pius XII tycks vara medveten om hur diskutabelt ett sådant uttrycks- sätt är, sannolikt mot bakgrund av den helhetssyn på människan man hävdar inom katolska kyrkan, när han skriver: "— — man kan hänvisa till det vanliga begreppet skiljande av själen från kroppen; men på en praktisk nivå måste man vara uppmärksam på bibetydelserna av termerna 'kropp' och 'skiljande'— — —". Det är i detta sammanhang som Pius XII anför att bestämmandet av dödsögonblicket faller utanför Kyrkans kompe- tens.

Den katolske teologen Bernard Häring är en av dem som mot bakgrund av den medicinska erfarenheten förespråkar hjärnrelaterade kriterier för död, men han går så långt som till att anse att det räcker med hjärnbarkens död [14]. Detta är med stor sannolikhet att sträcka sig längre än vad påven Pius XII avsåg. En av de katolska experterna på medicinskt-etiska frågor, Charles J. McFadden, hävdar att en människa är död, då man konstaterat att hennes hjärna är död [9]. De båda får stå som exempel på tolkningens vanskligheter, men den senare torde vara den som har ett brett medicinskt stöd.

Diskussionen kring hjärnrelaterade dödskriterier i USA under senare år har lett till vissa motsättningar. Inom en del katolska grupper har man argumenterat emot sådana av fruktan för att de skulle leda till barmhärtig- hetsdödande och slapphet i fråga om aborter. Den debatten tycks bygga på

missförstånd. Man har inte haft klart för sig vad som menas med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna och anfört skräckexempel som gällt patienter vilka inte uppfyllt de kriterier man har för hela hjärnans utslocknande. Anmärkningsvärt är dock att den katolska konferensen i Pennsylvania i ett uttalande år 1982 på ett kraftfullt sätt gav sitt stöd åt ett lagförslag om hjärnrelaterade dödskriterier. Man menade att dessa i stället innebär ett skydd mot eutanasi. Ett krav var att man skall ha konstaterat att alla hjärnans funktioner upphört, och inte enbart hjämstammens. I vissa kretsar har man menat att det skulle vara ett tillräckligt kriterium för död när hjärnstammen upphört att fungera, eftersom andningscentrum ligger där. Andra har hävdat att det inte räcker att hjärnan upphört att fungera för att en människa skall kunna förklaras vara död utan att också all hjärnvävnad måste vara helt förstörd.

Den uppfattning som kräver total hjärnförstörelse (destruction of the brain) för att en människa skall anses vara död kom till uttryck i en artikel är 1979, där en av författarna är en jesuitpater, Paul Quay [7]. En annan jesuit, John ]. Paris, är en av dem som gått i svaromål på detta och andra inlägg i den amerikanska debatten. Det skedde i en artikel i tidskriften America år 1982 [8]. Där menade han sig kunna härleda kravet på att all hjärnvävnad skall vara förstörd till ett yttrande av rabbinen Bleich (omnämnd ovan). Ingen- stans i några religiösa kretsar har man hävdat att all hjärt- och lungvävnad skall vara förstörd för att en människa skall få anses vara död, framhöll Paris.

De anförda uttalandena från ledande katolskt håll ger ingen antydan om att katolsk människosyn skulle vara oförenlig med ett accepterande av totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna som definition på männi- skans död. I flertalet katolska länder tillämpas också hjärnrelaterade döds- kriterier. Vad man däremot hävdar, i full konsekvens med den helhetssyn på människan man omfattar, är stor respekt för den enskilde och att denna respekt skall gälla också den döda kroppen. Något förbud mot obduktion råder inte. Man finner det däremot önskvärt att uttagna organ som inte bränns eller används för undervisning läggs tillbaka i den kropp som de

avlägsnats ifrån.

Det synes som om katolska kyrkan intresserar sig mera för människans förberedelser för döden och för riterna kring döden än för sättet att diagnosti- sera den. Om vad som sker efter döden är det kyrkliga läroämbetet ytterst återhållsamt. Andra Vatikankonciliet har sagt att enheten mellan de nu levande och de som avsomnat i Kristi frid inte kan upphävas. Den katolska kyrkan har sedan kristendomens första tid vårdat sig om de avlidnas minne och bett för de döda.

De protestantiska kyrkorna

Olika lutherska och reformerta kyrkor räknas som protestantiska, liksom de sekter som bildats ur dem. Hit kan för enkelhetens skull hänföras också den anglikanska kyrkan, fastän den egentligen är självständig bland de kristna kyrkorna. Inom ramen för en framställning som denna finns ingen möjlighet att ge varje gruppering en rättvisande skildring, allra minst ur ett kyrkohisto- riskt perspektiv. De protestantiska kyrkorna saknar dessutom den enhetlig- het i synsättet som präglar katolicismen.

Protestantisk teologi är på intet sätt enhetlig när det gäller ställningstagan- det till vilka kriterier som skall användas för att fastställa när en människa är död. En av dem som sysslat mycket med frågor om döden och döendet, Paul Ramsey, har sagt: "— — att bestämma när döden inträder (the determina- tion of death) är en medicinsk fråga, och en teolog eller moralfilosof kan bara erbjuda sina reflektioner kring betydelsen av respekt för livet och omsorg om de döende och utfärda varningar om de komplicerade moraliska frågor som omger sådana ting." [15]

Stanley Hauerwas, en annan amerikansk teolog, citerar Ramsey samt tar upp resonemang som ett par moralfilosofer fört om den så kallade "naturliga döden" och avvisar ett sådant begrepp. Döden är för en kristen både vän och fiende, menar han. Döden innebär en utmaning till det vi anser vara värde- fullt i livet. Fastän en kristen människa inte önskar dö kan hon inte motsätta sig döden som om livet vore ett ändamål i sig självt. Resonemanget omkring hjärnans död innebär enligt Hauerwas inte enbart en lokalisering av döden utan också en symbol för när det är tid att dö. "Hjärnans död (brain death) kan mycket väl tjäna som ett tecken på när de levande befrias från vissa anspråk som har att göra med vården av döende, men begreppet skall inte användas som förevändning för att slippa det ansvar var och en av oss har att dö sin egen död." [16] Vad Hauerwas tycks mena är att diagnostiken av döden inte är det avgörande, utan det är att människan lever så att hon är förberedd på att dö. Utgångspunkten för hans resonemang är att det inte finns något i den kristna övertygelsen som innebär att man föredrar det ena sättet att bestämma döden före det andra.

Hauerwas riktar uppmärksamheten på symbolens makt över tanken. Flera teologer har gett uttryck för tveksamhet inför accepterandet av hjärnrelate- rade kriterier för död och menat att detta skulle alltför mycket betona intellektet på bekostnad av känslan eller det medvetna livet på bekostnad av det omedvetna. I denna tvekan tycks en sådan symbolens makt över tanken vara för handen. När hjärnan har slocknat fungerar vare sig intellekt eller känsla. När Bibeln förknippar människans innersta, hennes ande eller själ, med hjärta, njurar eller lever, har vi för den skull inte rätt att hävda att vårt känsloliv skulle vara knutet till hjärtmuskeln eller till organ som utsöndrar avfallsprodukter från kroppen och inte heller till blodet som cirkulerar tack vare hjärtat. Den nyvunna anatomiska kunskapen ändrar inte de gamla bibliska symbolernas laddning: ”Men HERREN Sebaot är en rättfärdig domare, som prövar njurar och hjärta." (Jer. 11:20) "Utrannsaka mig, Gud, och känn mitt hjärta, pröva mig och känn mina tankar— — — " (Ps. 139:23)

Så långt en mera allmän framställning, där ingenting är specifikt för någon av de protestantiska kyrkorna. I den för alla kristna gemensamma bibliska grunden finns heller ingenting som är oförenligt med nutidens olika sätt att diagnostisera döden. Beträffande de etiska ställningstaganden som föranleds av de kriterier som kan användas för att fastställa döden har olika röster gjort sig hörda.

Gustaf Wingren, fram till den 1 juli 1977 professor i systematisk teologi i Lund, börjar sin framställning i en artikel i Läkartidningen år 1973 [17] med att försöka definiera vad som menas med ”människa" resp. "mänskligt liv"

och använder sig därvid av begreppet interdependens (ömsesidigt beroen— de). "Interdependensen innebär att vi såsom människor fungerar i varandras liv, antingen vi vill eller ej. Det är oss icke givet att vara helt 'privata' ". Interdependensen är ett givet fenomen, inte ett som vi själva väljer. Vad vi kan göra är att fylla den med ett innehåll som gagnar de människor vi omges av.

I några teser skisserar Wingren bakgrunden till att man sedan 1950-talet med hjälp av respirator kan hålla vissa livsfunktioner i gång hos en människa som totalt och oåterkalleligt förlorat hjärnans funktioner. En sådan männi- ska är enligt Wingren död. När läkaren låter detta ske styrs han, menar Wingren, av följande bild av "mänskligt liv”: ”En människa är en komplice- rad maskin, som kan hindras från att stanna, när skickliga tekniker får hand om maskinen". I denna sats är interdependensen eliminerad. Handlingssät- tet är mot naturen. Men eftersom det ömsesidiga beroendet är någonting givet, fortsätter den människa vilkens hjärna totalt och oåterkalleligt upp- hört att fungera att inverka i andras liv men nu nedbrytande. Hon ”väcker hopp utan mening, framdriver skuldkänslor inför pauserna i vakan vid döds- bädden”. Wingren fortsätter: ”Här har en individ blivit berövad en mänsklig rättighet, 'rätten att dö' — och detta slår ut i negativa konsekvenser hos individens medmänniskor.”

I sin sjätte och avgörande tes säger Wingren att om den medicinska tekniken kan förvandla det nya läget så att det kan användas till andras gagn blir interdependensen på nytt positiv och livsbefrämjande. Transplantation är en åtgärd som har alla dessa egenskaper. Wingrens slutsats blir därför följande: "Den enda etiskt giltiga motiveringen för åtgärderna att hålla vissa livsfunktioner hos en hjärndöd i gång är syftet att företa en transplantation — —” Detta skall givetvis inte ske i strid med den enskildes krav på personlig integritet. Wingren menar att det synsätt han gör sig till tolk för, bestyrks av evangeliets maningar till tjänst åt nästan. Han slår fast att resonemanget om interdependensen innebär ett avvisande av varje tanke på dödshjälp.

En annorlunda och mera individcentrerad uppfattning formuleras av do- centen i teologisk etik i Uppsala Göran Lantz i ett debattinlägg i Svensk Kyrkotidning tio år senare med rubriken: "En döds integritet måste värnas" [18]. Där heter det:

Människan är enligt judisk-kristen syn Guds skapelse. Hon utgör en helhet av mate- riellt och andligt. Klassisk teologi ser alltså den kroppsliga sidan av människan som en viktig del av personligheten. Tanken på uppståndelsen är faktiskt inte förknippad enbart med den andliga delen, med själen. I stället avser den en nyskapelse av hela människan i 'förhårligad' form. Det här har bidragit till att kremering inte varit något alldeles okontroversiellt i kyrkan, även om den i dag är accepterad som begravnings- form. Eftersom döden, enligt kristen uppfattning, inte är slutet på historien med människolivet, så är det rimligt att respekten för den levande människokroppen färgar av sig på uppfattningen av den döda. — — Självfallet kan en människa finna något trösterikt och värdefullt i det förhållandet, att hon efter sin död kan komma att få ge ett bidrag till andra människors hälsa och överlevnadsmöjligheter. Men det kan också vara så att man upplever oro över utsikterna att stympas efter döden.

Som Lantz framhåller visar klassisk biblisk och kristen teologi en pietet för kroppen, som kommit i skymundan på senare tid. Det resonemang Lantz för om kroppens integritet i förhållande till den kristna uppståndelsetron kan

dock tyckas något snävt. Det som skall ske med människan bortom döden görs i någon mån beroende av vad man gör eller inte gör med den döda kroppen. Respekten och vördnaden är rimligen helt naturlig ur kristen synpunkt. En kroppslig integritet i döden ärinte alla förunnad. Det ändrar inte det faktum att den kan vara önskvärd. Dock torde en önskan om integritet vara förenlig med hjärnrelaterade kriterier för död.

Holsten Fagerberg är kanske den av svenska etiker som särskilt mycket arbetat med frågor om människans död och dödskriterierna. I en skrift som kom ut år 1967 [2] gav han, om än i försiktiga ordalag, sin anslutning till möjligheten att acceptera totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktio- nerna som kriterium för människans död. I boken ”Medicinsk etik och människosyn" [3] fullföljer han denna tanke mera tydligt. Några som helst rent teologiska invändningar reser han inte. Människan är fri, ansvarig och skapande, heter det hos Fagerberg. Etiska ställningstaganden måste ha sin grund i fakta. Han anför vidare:

Utgångspunkten är människosynen. Människan och det mänskliga är det högsta av alla relativa eller icke-moraliska värden — — — Men människan är inte endast värdefull utan hon är tillika skapande, fri, ansvarig och insatt i ett sammanhang. Ansvaret gäller således inte enbart henne själv utan också gemenskapen. Friheten omfattar inte bara rättigheten utan även skyldigheten att bedöma, vad den konkreta situationen fordrar. Omgivningens förväntningar får aldrig kränka hennes frihet. Lika litet kan friheten bortse från gemenskapens berättigade anspråk. Den skapande förmågan får konsek- venser såväl för individen själv som för gemenskapen. Sjukvården bör utformas så, att den i varje skede låter patientens skaparkraft och integritet komma till uttryck. Individen kan ställa sina resurser till förfogande både för sig själv och gemenskapen.

En annan infallsvinkel möter i en artikel i tidskriften Tro och liv av professorn i religionspsykologi Thorvald Källstad, till konfessionen metodist [19]. Fram- ställningen är ett personligt dokument med anledning av en sons död och donationen av sonens njurar. Han fortsätter med att behandla en del själa- vårdslitteratur om döden och sorgen och bland dem en skrift av en norsk präst, Jan P. Hagberg, som heter "Död — utan udd, om sorgearbete och hjälp inför döden”. Med den boken som utgångspunkt hävdar Källstad att de kristna inte tillräckligt allvarligt och ingående bearbetat vad döden och sorgen innebär. Förkunnelse, själavård och församlingsliv undviker enligt Källstad att konfrontera oss med döden som konflikt. Oavsett kristen upp- ståndelsetro har döden en udd som inte skall förnekas, nämligen främst för de efterlevande. Källstad tycks mena, och i så fall i linje med Hauerwas (se ovan), att problemet för en kristen människa inte ligger i hur döden diagnos- tiseras utan i hur man lär sig leva med döden som ett faktum, i synnerhet när den drabbar plötsligt och oväntat.

Länder med stora protestantiska kyrkor — bland dem Australien, USA, Storbritannien, Nederländerna och Schweiz samt Finland och Norge tillämpar officiellt hjärnrelaterade kriterier för död. Åtminstone i USA och Norge har man med stöd av teologisk expertis grundligt utrett frågan i förväg och funnit att religiösa hänsyn inte lägger hinder i vägen.

Islam

Inom Islam möter man ett religionsbegrepp som är mera omfattande än vi är vana vid i den västerländska kulturkretsen. Allt i livet omfattas av religionen. Islam växte fram i arabisk kulturmiljö men har i dag sin största utbredning i länder som inte har arabiska som modersmål. De största islamiska staterna är nu Indonesien, Pakistan och Bangladesh. Mer än en sjundedel av jordens befolkning har fått sin kultur och sitt livsmönster präglade av islam. Numera är islam den mest utbredda minoritetsreligionen i Europa.

Islams tro har två huvuddogmer: läran om Guds enhet och läran om uppenbarelsen genom Muhammed. "Ingen gud utom Gud" och "Muham- med är Guds sändebud". Det som än i dag formar den enskildes liv inom islam bygger på Muhammeds gärning (omkring 570—632 e. Kr.) och på Koranen, som är den heliga bok ärkeängeln Gabriel anses ha uppenbarat för Muhammed.

Om Gud heter det att han är allsmäktig men också barmhärtig. Varje avsnitt (sura) i Koranen utom ett inleds med orden: "I Guds den barmhärtige Förbarmarens namn." Denna tanke är central i den islamiska gudsbilden: Han är den barmhärtige, den som förlåter, den som gör väl, den som man tar sin tillflykt till, den som är människan "närmare än halssenan". Man kan aldrig i ord eller tanke ringa in hurdan Gud är.

Människan har ansvar för sina handlingar och sin tro. Detta framhålls ofta i dagens islam. Tron på de dödas uppståndelse är en central punkt. Den ogudaktige skall straffas, den troende belönas med paradiset. Vid en muslims begravning reciteras bland annat denna vers ur Koranen: "Av den (= jor- den) har Vi skapat er, och till den låter Vi er återvända, och från den skall Vi låta er gå fram än en gång." (Sura 20:55/58)

Islam framhåller att människan är en odelbar helhet. Mycket begränsat utrymme har tankar om livet efter döden före uppståndelsen, det 5. k. mel- lantillståndet, eftersom det bygger på att människan består av två komponen- ter, kropp och själ, där själen överlever döden. "Hoppet om Guds förlåtelse och livet i paradiset ger muslimen en påfallande frimodighet inför döden." [20]

De religiösa lydnadsplikterna är fem: den rituella renheten, tidebönerna, fastan, den religiösa avgiften och vallfärden till Mekka. Det som bestämmer vad som är rätt islam är i första hand Koranen, i andra hand Sunna, traditio— nerna om rätt sed som bygger på Muhammed och hans närmaste efterföljare. Där Koranen tiger bestämmer Sunna vad som skall anses vara rätt med stöd av haditherna, traditionerna, som berättar om Muhammed och hans föl jesla- gare. Där Koranen eller Sunna inte förslår använder man sig av analogislut.

I London hölls under april 1976 en internationell islamisk konferens i anslutning till World of Islam Festival. Vid öppningsceremonin yttrade prins Muhammed al-Faysal, son till kung Faysal av Saudiarabien bl. a. [20]:

Jag uppmanar er att försöka förstå islam i ljuset av Koranen och Sunnas ursprungliga läror — — Denna konferens ger er en möjlighet att närmare undersöka vad islam har att erbjuda för att möta den moderna tidens utmaning. Teknologin har fört oss därhän, att människan för att överleva behöver en ideologi, som är byggd på sanning, som är universellt tillämpbar, och som erbjuder en effektiv kontrollmekanism, en moralisk och andlig disciplin för människan.

Detta uttalande knyter an till människan inom den medicinska världen och den moderna medicinska teknologin med dess etiska följdverkningar. Islam omfattar hela människolivet och tillvaron bortom döden. Om gränsen mellan liv och död har man emellertid haft föga att säga. Den medicinska teknolo- gins landvinningar, som gett upphov till diskussioner om vilka kriterier som skall gälla för fastställandet av döden, har inte haft samma utbredning i de länder där islam är dominerande religion som de haft i västvärlden. Därför är frågan om hjärnrelaterade kriterier i dessa länder närmast en akademisk fråga. Traditionellt menar man att en människa lever sålänge hon har själen i kroppen, och med det menar man andningen. Livet slutar när man utandas sin sista suck. Det akuta överlevandet för dagen torde i flera av de länder där islamisk religion har överhanden vara ett betydligt större problem än frågan hur man skall fastställa döden.

Vad man i detta sammanhang möjligen skulle våga tillägga är att det enligt islamisk tro är Allahs första bud till människan att hon skall förvärva kun- skap. Muhammed har sagt att sökandet efter kunskap är en plikt som varje muslim är ålagd [21].

Inom islam är obduktion inte tillåten, inte heller balsamering av den döda kroppen. Kremation får ej ske. Kroppen skall läggas hel i jorden. "Allting återvänder till sitt ursprung." Med detta menar man att kroppen under jordelivet fått sin näring från jorden och därför efter döden skall förenas med den. Begravningen skall ske så snart som möjligt, i varmare länder helst inom 24 timmar [10]. Rädslan för skendöd är påfallande vanlig, liksom alltid när begravningen brådskar. Allt det nämnda torde inverka på ett eventuellt ställningstagande till dödens kriterier. Transplantationer accepteras dock, och Saudiarabien tillämpar enligt tillgängliga uppgifter hj ärnrelaterade krite- rier för död vid de stora sjukhus där man har tillgång till respiratorer, vilket är förutsättningen för att problemet skall uppstå.

Intresset är inriktat på jordelivet och på tillvaron bortom döden. Själva gränsöverskridandet talar man mycket litet eller inte alls om. Med tankar som har besläktade formuleringar i Bibeln heter det i Kons sura i Koranen [22]: "Säg ej om dem som följer Allahs väg och dödas: 'De är döda.' Säg i stället: 'De är levande? Det är bara ni som inte förstår det. " Det viktiga tycks vara för vem och vad man dör och hur man gestaltat livet samt vidare att Gud råder över livet och döden.

Hinduismen

Nej, som en mänska kastar av en klädnad som slitits ut, och tager på en ny, så tager den, som bor i kroppens skepnad, en nyfödd kropp, så snart den förra dött — — — (ur Bhagavadgita) [23].

Inom hinduismen lägger man stor vikt vid tanken att tillvaron är en kedja av återfödelser, samsära, där villkoren i varje existens beror av gärningar, karma, i en tidigare. Livets mening är att människan skall återförenas med Gud. Gärningarna under livet och tankarna i dödsögonblicket är avgörande för den fortsatta tillvaron. Målet är att undslippa kärma och uppgå i Gud. Hinduer vill inte ta mediciner som påverkar hjärnan, eftersom det är viktigt att vara klar i tankarna och koncentrera sig på Gud inför dödsögonblicket.

Under mer än tretusen år har hinduismen varit en framträdande religions- fonn i Indien, men den har också fått utbredning i Afrika. Den rymmer en mångfald av kultforrner och religionsfilosofiska systern. Européer som blivit hinduer har vanligen anslutit sig till den gren som kallas Hare Krishna med Bhagavadgita som helig skrift. Denna anses ha tillkommit genom guden Shiva i hans identifikation som Krishna.

Hare Krishna, som är ett slags renlärig hinduism i modern form, anser inte att familjen eller andra nära bekanta skall vara hos den döende när döden närmar sig, eftersom det försvårar koncentrationen. Den som då kan tänka på Krishna går direkt till den andliga världen.

Kremation är påbjuden inom hinduismen för att själavandringen skall underlättas. Man motsätter sig inte obduktion eller transplantation. Där- emot anses det vara stötande om ingrepp görs direkt efter dödsfallet, efter- som själen svävar över kroppen när döden inträtt [10]. Vad gäller kriterier för dödens inträde kan man mot bakgrund av det ovan sagda förmoda att en hindu skulle vilja avstå från respiratorbehandling och därmed slippa dras in i den problematik som hör samman med hur man då fastställer döden, efter- som dödsögonblicket är så viktigt. Rent principiellt torde en hindu kunna instämma i att en människa är död när hjärnans funktioner totalt och oåter- kalleligt har upphört.

Buddismen

Mycket av det som är sagt om hinduismen och människan inför döden gäller också buddismen. Så har också buddismen sina rötter i samma kulturkrets. Det viktiga för människan är gärningarna under jordelivet och själva döds- ögonblicket. Målet är att komma till det sista stadiet utanför kretsloppet — nirvana. Döden är bara ett av de olika stadierna, ett kapitel som avslutas innan ett annat påbörjas. En buddist måste i god tid förbereda sig på att han skall dö. Det är därför viktigt att en patient som är buddist och mycket svårt sjuk får all nödvändig information om sitt tillstånd. En varm och vänlig atmosfär är nödvändig för att den sjuke skall kunna förbereda sig och dö i frid. Man vill inte gärna ta mediciner som påverkar medvetandet. Anhöriga är välkomna att vara tillsammans med den döende. Obduktion och trans- plantation kan ske, men helst bör den det gäller ha lämnat sitt tillstånd. Kremation är påbjuden. [10]

Buddismen är en ateistisk religionsform. Den gestaltades i Indien men har fått stor utbredning i Östasien främst Kina och Japan. De dominerande riktningarna inom buddismen är Hinayåna, den lilla vagnen, en individualis- tiskt betonad frälsningsväg, och Mahayäna, den stora vagnen, en bredare väg till frälsning. Religionsstiftaren Buddha skall enligt den inhemska traditio- nen i Indien ha dött år 480 f. Kr.

Buddha talade till några munkar som sökt upp honom:

Detta, I munkar, är den heliga sanningen om lidandet: att födas är lidande, att åldras är lidande, sjukdom är lidande, död är lidande, att förenas med det som är okärt är lidande, att skiljas från det som är en kärt är lidande, korteligen: allt som är orsak till vår strävan efter tillvaro är lidande. Detta, ] munkar, är den heliga sanningen om lidandets ursprung: det är livstörsten, som framkallar äterfödelsen. Detta, I munkar, är den heliga sanningen om dödandets upphävande: det består i att helt och hållet förinta denna lust — —” [23]

Det är en djupt pessimistisk syn på livet och människan, kan det synas. Det optimistiska mitt i allt detta är att buddismen lär att människan kan vinna frälsning av egen kraft. Men den är en religion utan gud, utan bön, utan egentlig själ hos människan, fast man tror på äterfödelsen. Det vi kallar själ är bara en tillfällig sammanställning av själstillstånd. Den praktiska moralen omfattar fem bud: att icke döda något levande väsen, att icke stjäla, att icke vara okysk, att icke ljuga, att icke förtära rusdrycker.

Afrikanska religioner

Afrika är en väldig kontinent med otaliga inhemska religioner. Något som väsentligt skiljer det afrikanska tänkandet från det västerländska är bl. a. att man har ett annorlunda sätt att handskas med begreppet död. Tid är ett tvådimensionellt fenomen med ett långt förflutet, ett nu och knappast någon framtid. I Kikamba- och Gikuyu-språken i Östafrika kan man t. ex. inte hitta någon verbform som gäller en avlägsen framtid, i varje fall inte för en framtid som är längre bort än två år. Följaktligen kan man inte tänka sig att historien rör sig mot en avslutning. Man har inga myter som täcker en sådan verklig- het. [24]

I traditionellt afrikanskt tänkesätt är födelsen en process, som avslutas långt efter den fysiska födelsen. Man blir en hel människa först när man gått igenom en lång process från det att man föds, genom namngivningsceremo— nier, pubertet och initiationsriter och äktenskap. På samma sätt är döden en process, som förflyttar en person långsamt från närvarande tid till förfluten tid. Den som dött försvinner inte omedelbart från nuet. Han är en person, som släktingar och vänner kan minnas, och så länge någon kan komma ihåg hans namn är han inte riktigt död. Döden ses som ett uppbrott och inte som ett slutgiltigt utplånande av en människa. Gränsen mellan liv och död ärinte absolut. Det ärinte bara de döda som kan betraktas som levande. Levande människor kan även betraktas som döda. Det gäller särskilt gamla personer, som kan anses vara andar redan under sin livstid. Detta är då ett slags ärebetygelse [24, 25].

I de flesta afrikanska stamreligioner väntar man sig ingen form av straff eller belöning bortom döden. Någon uppståndelse räknar man heller inte med. Även om döden är en lång process innebär den ett slut.

Den rent fysiska döden för den enskilde anses inträda när andningen upphört och hjärtat slutat slå. Livet hör ihop med andningen, och själen eller livskraften identifieras med andedräkten. Detta är det självklara synsättet inom varje kultur där man saknar kunskap om eller intresse för hjärnans roll. Att sådan kunskap är ett mycket sent fenomen också i västerländsk erfaren- het har beskrivits i avsnitt 6.2.

Litteratur

Till avsnitt 6.1 och 6.2

1. Aspelin G. Tankens vägar. Del l—II. Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1958.

2. Bernal JD. Vetenskapens historia. Band 1 och 2. Gidlunds, 1981.

10.

11.

12.

Brazier M. Challenges from the Philosophers to the Neuroscientists. In: Ciba Foundation Symposium 69 (new series): Brain and Mind. Amsterdam — Oxford — New York: Excerpta Medica, 1979. Butterfield H. Den moderna naturvetenskapens gryning 1300—1800. Stockholm: Natur och Kultur, 1965. Clarke E, Dewhurst K. An Illustrated History of Brain Function. Oxford: Sand- ford Publications, 1972. Gregory R. Mind in Science: A History of Explanations in Psychology and Physics. Cambridge: Cambridge University Press, 1981. Lund E, Phil M, Slok J. Europas idéhistoria. Stockholm: Wahlström & Wid— strand, 1967. Marc-Wogau K. Filosofisk uppslagsbok. 2 uppl. Uppsala: Utbildningsförlaget, 1970. Miller J . Vår sinnrika kropp och hur den utforskats. Stockholm: Raben & Sjögren, 1982. Rosing H. Medvetandets filosofi. Helsingfors: Schildts och Stockholm: Akademi- litteratur, 1982. Schjelderup HK, Winsnes AH. Europas filosofi: Från medeltiden till nutiden. Stockholm: Wahlström & Widstrand, 1965. Singer Ch. Naturvetenskapens historia. Lund: Liber Läromedel, 1981.

Till avsnitt 6.3

1.

2.

F

99

10.

11.

12.

13. 14.

Aries, Philippe. Western Attitudes towards Death from the Middle Ages to the Present. Baltimore & London: Johns Hopkins, 1974. Aspelin, Gunnar. Tankens vägar. Del I—II. Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1958. Aurelius, Marcus. Självbetraktelser. Stockholm: Forumbiblioteket, 1958. Furberg, Mats. Tankar om döden. Stockholm: Bokförlaget Aldus/Bonniers, 1970. . Halldén, Sören. Universum, döden och den logiska analysen. Stockholm: Alm-

qvist & Wiksell, 1961 (omtryckt 1967).

. Hastings, J ., ed. Encyclopedia of Religion and Ethics. Edinburgh: T. & T. Clark, 1908. Hedenius, Ingemar. Tro och Vetande. Stockholm: Bonniers, 1949. Hedenius, Ingemar. Tröstens Villkor. Stockholm: Bonniers, 1959. . Heidegger, Martin. Sein und Zeit. Tiibingen: Max Niemeyer, 1927 (sv. övers.

1981).

Platons dialoger (översättning Claes Lindskog). Stockholm: Gebers, 1920—1926. (Lindskogs översättning kommenterad och reviderad av Holger Thesleff — är f. n. under nyutgivning av Bokförlaget Doxa, Lund. — Fem av dialogerna — bl. a. Försvarstalet, Kriton och Faidon utgavs 1954 av Gebers i en folkupplaga.) Rosing, Hans. Medvetandets filosofi. Helsingfors: Schildts och Stockholm: Aka- demilitteratur, 1982. Schopenhauer, Arthur. Die Welt als Wille und Vorstellung. Ziirich: Diogenes Verlag, 1977 (Ziircher Ausgabe. Werke in zehn Bilcher). Vovelle, Michel. La mort et l'Occident de 1300 å nos jours. Paris: Gallimard, 1983. Wittgenstein, Ludwig. Tractatus Logico-Philosophicus. London: Routledge & Kegan Paul, 1958 (först publicerad 1922, sv. övers. 1962).

Till avsnitt 6.4

1. Borst, C.V., ed. The Mind/Brain Identity Theory. London: MacMillan, 1970.

2. Edwards, Paul, ed. Encyclopedia of Philosophy. New York: MacMillan, 1967.

3. Globus, G., Maxwell, G. & Sevodnik, I., eds. Consciousness and the Brain. New York: Plenum Press, 1976.

4. Hook, Sidney, ed. Dimensions of Mind. New York: New York University Press, 1960.

5. Margolis, Joseph. Philosophy of Psychology. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1984.

6. Persson, Ingmar. Rosing och psykoneural identitet. Filosofisk Tidskrift 1984 nr 2: 23—32.

7. Popper, K.R. & Eccles, John C. The Self and Its Brain: An Argument for Interactionism. London: Routledge & Kegan Paul, 1983 (först tryckt 1977).

8. Rosing, Hans. Medvetandets filosofi. Helsingfors: Schildts och Stockholm: Aka- demilitteratur, 1982.

9. Shaffer, Jerome. Philosophy of Mind. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1968. 10. Smythies, J.R., ed. Brain and Mind. London: Routledge & Kegan Paul, 1965.

Till avsnitt 6.5

l. Broome C. Katolicismen. Stockholm: AWE/Gebers, 1975. 2. Fagerberg H. Om rätten att dö. Stockholm: Diakonistyrelsens Bokförlag, 1967. 3. Fagerberg H (red.), Bischofberger E, Jacobsson L, Lindmark G. Medicinsk etik och människosyn. Malmö: Liber Förlag, 1984. 4. Tarschys B. Om det judiska. Stockholm: Sveriges Radios förlag, 1972. . Rosner F. Modern Medicine and Jewish Law. New York: Yeshiva University Press, 1972.

6. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biome- dical and Behavioral Research. Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington DC: U.S. Govem- ment Printing Office, 1981.

7. Byrne PA, O'Reilly S, Quay PM. Brain Death An Opposing Viewpoint. JAMA 1979; 242: 1985—90.

8. Paris JJ, Cranford RE. Brain Death, Prolife and Catholic Confusion. America 1982; December 4: 345—50.

9. Veith FJ, Fein JM, Tendler MD, Veatch RM, Kleiman MA, Kalkines G. Brain Death: 1. A Status Report of Medical and Ethical Considerations. JAMA 1977; 238: 1651—5. 10. Allmänna råd från socialstyrelsen 198123. Inför döden: Om hänsyn till olika religiösa och etniska grupper i sjukvården. Stockholm, 1982. 11. Pius XII. Acta Apostolicae Sedia 45, November 1957: 1027—33. (Eng. övers. The Pope Speaks 4: 393—8, 1958). 12. Thomas ab Aquino. Summa Theologiae. Ed. T. Gilbey. Cambridge: Blackfriars, 1966.

13. Fagerberg H m. fl. Etiska riktmärken vid livets gränser. Uppsala: Katolska bok- förlaget, 1979. 14. Häring B. Medical Ethics. Notre Dame, Ind.: Fides Publishers Inc., 1973. 15. Ramsey P. The Patient as Person. New Haven, Connecticut: Yale University Press, 1970. 16. Hauerwas S. Religious Concepts of Brain Death and Associated Problems. An- nals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 329—37. 17. Wingren G. Teser om hjärndöd och transplantation. Läkartidningen 1973; 70: 1395—6. Ul

18. 19. 20. 21.

22. 23.

24.

25.

Lantz G. En döds integritet måste värnas. Svensk Kyrkotidning 1983; 79: 605-6. Källstad T. När döden och sorgen slår till. Tro och liv 1983 nr 5: 24—32. Hjärpe J . Islam lära och livsmönster. 2 tryckn. Stockholm: AWB/Gebers, 1980. Abdul Rahman Ben Hammad Al Omar. Islam the Religion of Truth. Riyadh: Al Farazdak Press. Koranen, sv. övers. Stockholm: Forum, 1976. Ehnmark E. Världsreligionemas urkunder. Stockholm: Ehlins—Folkbildningsför- laget, 1958. Mbiti JS. African Religions and Philosophy. London: Heinemann Educational Book Ltd., 1969 repr. 1970, 1971. Ringgren H, Ström ÅV. Religionerna i historia och nutid. 2 uppl. Stockholm: Diakonistyrelsens Bokförlag, 1959.

7. Att definiera döden

7.1. Olika sätt att uppfatta döden

När man diskuterar döden som begrepp måste man skilja mellan: Döendet

— Händelsen död — Tillståndet död

Sedan urminnes tider intar döden slutet på livet en central plats i människans föreställningsvärld. För den enskilda människan förefaller dö- den ofta vara något ogripbart och skrämmande, som man vill skjuta ifrån sig. På olika sätt försöker man skydda sig för dödens konsekvenser i socialt, ekonomiskt och annat hänseende.

Under tidernas gång har i skilda samhällen och kulturer vuxit fram före— ställningar om vad döden innebär och om hur man bör förhålla sig till den. Dessa föreställningar har i stor utsträckning formats under inflytande av olika filosofiska och religiösa begreppsbildningar (se avsnitt 6).

Döden är emellertid ett långt ifrån entydigt begrepp. Döden som övergång till ett liv efter detta är t. ex. en teologisk fråga. Filosofen och begreppsanaly- tikem ägnar sig åt döden som begrepp, medan psykiatern och psykologen bl. a. försöker förklara döden som upplevelse etc. [1].

I olika sammanhang används sålunda ordet "död" på de mest skiftande sätt. En belysning härav har lämnats av SLS-utredningen i dess betänkande (SOU 197959) I livets slutskede.

Under rubriken ”Döden som begrepp” anförde SLS-utredningen att det finns minst tre betydelser av ordet död: döendet, händelsen död och tillstån- det död. Det framhölls att det är nödvändigt att hålla isär dessa betydelser, även om de ofta blandas samman.

Döendet, menade SLS—utredningen, är en process som kan vara ytterligt kort men som alltid har en utsträckning i tiden fram till händelsen död. Det unika i döendet sades vara att människan under denna process går mot döden. Hon kommer i och med händelsen död att upphöra att finnas till som person.

Med händelsen död förstod SLS-utredningen den händelse, dödsögon- blicket, då en människa efter kanske en längre tids döende dör. Denna händelse äger rum på en viss plats och vid en viss tidpunkt. SLS—utredningen

Fig. 7.1 Träsnitt ur den tyske målaren Hans Hol- beins berömda dödsdans- svit från 1520-talet. Döden — benrangelsmannen gri- per tag i en vandrande krä- mare.

tillade att begreppet död i denna bemärkelse har praktiska, juridiska kon- sekvenser. Händelsen död kan utlösas av en mördares kula, hjärtinfarkt, cancer eller hög ålder. Utifrån sett är i dessa fall händelsen död inte densam- ma och har olika övertoner, men händelsens innebörd förblir ändå den- samma.

Begreppet tillståndet död fann SLS-utredningen vara det kanske mest svårgripbara och uttalade att det inte är möjligt att psykologiskt föreställa sig vad det vill säga att inte finnas till.

Utöver denna begreppsmässiga uppdelning ville SLS-utredningen skilja mellan också andra betydelser av ordet "död" och anförde:

Social död föreligger då omgivningen uppträder inför en person som om hon redan vore död. Begreppet social död understryker det faktum att människors existens i hög grad bestäms av hur den ses av andra.

Psykologisk död föreligger när den som avses inte uppfattar sig själv som levande. Det rör sig om ett helt spektrum av tillstånd. I ena ytterligheten har vi en människa som är andligen död, dvs. inte vill eller kan reagera känslomässigt på omgivningen. I andra ändan av skalan finner vi den som är ur stånd att kommunicera på grund av medvets- löshet.

Klinisk död. Denna form för död är den som är mest relevant inom sjukvården. Uppfattningen om vad som är klinisk död har till nyligen varit densamma bland allmänheten som inom sjukvården. Den har byggt på en vedertagen praxis där en bedömning av hjärtats och lungornas funktion varit avgörande. Något skarpt objektivt bestämbart kriterium på klinisk död går inte att fastställa. Dödsprocessen kan fortsätta efter den kliniska dödens inträde under kortare eller längre tid till dess biologisk död inträder.

I sammanhanget kan också pekas på det symbolvärde som man tilldelat döden inom t. ex. konsten och litteraturen. Döden har ofta getts en rent personlig prägel och beskrivits som en dödsängel, lieman eller färjekarl [2] (fig. 7.1).

Också då ordet "död" användsi ett bestämt sammanhang kan språkbruket variera avsevärt. En fråga som utredningen längre fram kommer att särskilt beröra är det rikhaltiga bruket av termer som "hjärndöd", "hjärtdöd", "kroppsdöd" etc. [3]. Det rör sig här om olika sätt att beskriva ett och samma fenomen, dvs. människans kliniska död. För människor i allmänhet kan det te sig svårt att skilja termerna från varandra, men för fackmannen innehåller de medicinsk information rörande bl. a. dödsförloppets utveckling.

7.2. En precisering av utredningens uppgifter

7.2.1. Döden som händelse eller process

Som en biologisk företeelse är döden ofta en i tiden utdragen process, under vilken organismens olika delar successivt går under. Från praktiska synpunkter — medicinska, rättsliga och andra — måste emellertid döden beskrivas som en händelse som inträffar vid en bestämd tidpunkt. Det gäller att fånga in det stadium i processen då så vitala funktioner hos organismen för alltid har fallit bort att den oåterkalleligt har slutat att fungera som en samverkande helhet. Man måste skilja mellan hela orga- nismens död och undergången av organismen som en helhet.

Endast i enstaka undantagsfall kan döden, beskriven i biologiska termer, sägas inträffa som en plötslig, omedelbar händelse. Ett exempel på detta kan vara att någon träffas av en granat och bokstavligen talat under bråkdelen av en sekund sprängs i bitar. Vanligen är emellertid situationen en annan. Biologiskt brukar döden beskrivas som en process, under vilken organismens olika delar successivt går under [4]. Att fastställa när denna process börjar resp. slutar är inte alltid enkelt.

Man har ibland till och med framfört den tanken att döden är att betrakta som en inte klart urskiljbar del av själva livsprocessen. Den skulle alltså börja i och med livets uppkomst och inte sluta förrän varje enskild cell i organismen

upphört att producera energi eller kroppen förruttnat. Livet uppfattas här- med som en kontinuerlig process av tillväxt och återgång. Enligt detta synsätt använder man sig av vilseledande abstraktioner, grundade på rent praktiska behov, om man delar upp livet i klart avskiljbara stadier: barndom, ungdom, åldrande och död [5].

Ur filosofisk synvinkel kan kanske inga invändningar riktas mot en sådan uppfattning. Varken livet självt eller de olika stadierna i livsförloppet utgör några konkreta fenomen som kan klart avgränsas från varandra på empiriska grunder. Inte desto mindre har abstraktioner som barndom, ålderdom, död etc. en stark förankring i människors föreställningsvärld. Vår uppfattning om människans liv och död och de praktiska handlingsmönster som grundar sig på denna uppfattning kan knappast förenas med en föreställning om att döden är en del av själva livet. Tvärtom betraktas döden som en motsats till livet: den händelse som innebär livets slut.

Dödsprocessen beskriven från biologiska utgångspunkter är däremot be- tydligt klarare avgränsad. Den börjar ofta med att något eller några av de vitala organen slutar att fungera. Detta leder så småningom till att de enskil- da cellerna i organet dör. Bortfallet av detta organs funktioner följs därefter av funktionsbortfall hos andra organ. Det definitiva slutet på processen kan vara då organismens samtliga celler oåterkalleligt slutat att fungera eller då hela organismen förruttnat, dvs. då varje enskild cell i kroppen drabbats av nekros. Döden är emellertid inte en företeelse som kan beskrivas i enbart biologiska termer. Den har också en annan, praktiskt betingad sida.På alla de områden i samhället där döden bildar utgångspunkt för konkreta handlingsmönster måste döden definieras så, att en något så när exakt dödstidpunkt kan anges (jfr nedan under avsnitt 7.3). Begravning kan t. ex. inte anstå till dess kroppen förruttnat. Inte heller kan civilrättslig och annan lagstiftning bygga på att rättsfaktumet död ses som en i tiden utsträckt process. En sådan lagstiftning skulle inte kunna tjäna som grund för lösandet av konkreta rättsfrågor. Exempelvis skulle det uppstå oöverstigliga hinder inom arvs- och försäkringsrätten om man regelmässigt hade att utgå från att ett dödsfall inträffade, inte vid en bestämd tidpunkt utan under en utdragen tidsperiod av kanske flera månader.

Utredningen har inte i uppdrag att försöka ge en fullständig biologisk definition av döden. I stället måste intresset riktas mot behovet av en entydig och allmängiltig definition av händelsen död, vilken kan ligga till grund för praktiskt handlande av det slag som nu berörts. Självfallet måste dock en sådan definition ligga i linje med vedertagna naturvetenskapliga fakta.

Att man som utgångspunkt väljer att beskriva döden som en händelse innebär inte ett förnekande av att döden biologiskt sett är en mer eller mindre utdragen process. I den mån man här kan tycka sig se en motsättning, är det endast fråga om en skenbar sådan, som har sin grund i att man rör sig på olika plan. Å ena sidan talar man om döden hos hela organismen: en utdragen process, under vilken organismens olika delar efter hand går under. Å andra sidan är det fråga om att försöka fånga det stadium i ett fortlöpande händelse- förlopp, då så vitala funktioner hos organismen för alltid har fallit bort att den oåterkalleligt har slutat att fungera som en samverkande helhet. Det gäller med

andra ord att ange det stadium i processen då döden (händelsen) måste anses ha inträffat, trots att organismens alla enskilda delar (samtliga celler) ännu inte gått under.

Det står på intet sätt i strid med medicinsk praxis att på detta sätt dra slutsatsen att en viss händelse, lagd till samtliga tidigare inträffade föränd- ringar hos organismen, innebär att tillståndet fortskridit så långt att organis— men — uppfattad som en samverkande enhet är att anse som död [4,6,7]. Det är vad läkaren — och även lekmannen — i själva verket alltid gjort då han fastställt att döden inträtt och att detta skett vid en viss tidpunkt. Det vore främmande att avvakta med dödförklaringen till dess att hela organismen i alla dess delar gått under.

När utredningen valt att beskriva döden som en avgränsad händelse i en utdragen biologisk dödsprocess är detta alltså inte uttryck för en ny tanke. Man har alltid, både i medicinska och rättsliga sammanhang, gjort skillnad mellan hela organismens död och undergången av organismen som en helhet. [8,9].

Vad frågan nu gäller är hur denna händelse skall definieras, dvs. att bestämma det stadium i dödsprocessen då döden inträder.

7.2.2. Andra avgränsningar för utredningens arbete

Dödsdefinitionen skall beskriva övergången från mänskligt liv till död.

Dödsdefinitionen skall kunna ligga till grund för den gränsdragning mellan liv och död som måste göras i olika praktiska sammanhang. En konsekvens av detta är att definitionen inte får göras så vid att den omfattar också 5. k. döda ting (stenar o.d.), dvs. föremål vilka vi inte kan föreställa oss som levande. Den skall i stället beskriva övergången från liv till död.

Definitionen skall vidare gälla enbart människans död. Liv förekommer i naturen i en sådan mångfald variationer att det inte är möjligt att i en enda definition generellt fånga in alla former av övergången från liv till död.

Utredningens uppdrag omfattar inte heller de ytterst vanskliga frågor som är knutna till livets uppkomst: konstgjord befruktning, avbrytande av ha- vandeskap etc.

Vidare bör erinras om att utredningen inte har anledning att gå in på det etiskt eller medicinskt berättigade i olika åtgärder som kan aktualiseras under döendeprocessen. I vad mån medicinska insatser bör vidtas eller underlåtas då döden framstår som oundviklig och nära förestående berörs således inte. Utanför utredningens uppdrag faller också frågor kring eutanasi (dödshjälp) och människans rätt att dö.

I och för sig kan man tycka att sådana frågor har anknytning till spörsmålet om hur dödens inträde skall fastställas; dödstidpunktens förläggande i tiden kan självfallet komma att bestämma döendeprocessens längd. Emellertid är det viktigt att hålla isär de båda problemställningarna. En fråga som gäller t. ex. rätten att avbryta behandling kan inte diskuteras förrän det klart och entydigt har slagits fast hur dödens inträde skall fastställas. I annat fall är det

inte möjligt att avgöra om behandlingen avbrutits för en levande eller för en död människa.

Ytterligare en omständighet understryker behovet av att hålla de båda problemställningarna isär. Som närmare utvecklas i det följande har det uppkommmit svårlösta problem i t. ex. kliniska sammanhang därför att en entydig och allmängiltig dödsdefinition saknas. Enligt utredningens mening kan dessa problem inte lösas med hjälp av speciella bestämmelser som i olika situationer reglerar vilka åtgärder som får eller inte får vidtas. Denna upp- fattning speglas också i utredningens direktiv, där det talas om det olyckliga i att införa särskilda regler som möjliggör uttagande av livsviktiga organ för transplantation från patienter som uppfattas varken som levande eller döda. Inte förrän det gjorts klart om patienten är levande eller död kan man enligt utredningens mening ta ställning till frågor om transplantationsingrepp, rätt att avbryta behandling etc.

Det sagda innebär att utredningen bestämt tar avstånd från tanken att — som SLS-utredningen föreslog och som fortfarande ibland framförs i den allmänna debatten — införa ett begrepp jämställd med död" för att under- lätta transplantationsverksamheten (jfr avsnitt 3.1.4 och bilaga B). Enligt utredningens mening är det uppenbart att livsviktiga organ inte bör få tas från en människa förrän hon dödförklarats. Man skulle i annat fall inte bara göra våld på grundläggande etiska värderingar. Ett sådant förfarande skulle också stå i direkt strid med ett rättssamhälles centrala principer om skydd för enskilda människors liv och deras rätt till personlig integritet.

Principerna för gränsdragningen mellan liv och död måste alltså först slås fast. Inte förrän detta skett kan frågan om det berättigade i att vidta olika åtgärder före och efter dödens inträde diskuteras.

I vad nu sagts ligger också att dödsdefinitionen måste ges ett sådant innehåll att den otvetydigt fastslår att döden är ett faktum som inträffar när definitionens villkor är uppfyllda. Det är inte tillräckligt att man då kan säga att döden är en oundviklig konsekvens och att prognosen är hopplös.

Självfallet ligger det inte inom utredningens uppdrag att diskutera vad SLS-utredningen beskrev som tillståndet död, dvs. vad som enligt t.ex. religiösa trossatser händer med människan efter hennes död.

Då det gäller att ge ett innehåll åt definitionen på döden — uppfattad som händelsen död — måste också SLS-utredningens beskrivningar av det som kallats social död och psykologisk död lämnas åt sidan. Dessa begrepp är närmast att betrakta som olika bilder, som beskriver fenomen som inte har med mänsklig död att göra. Sådana förekommer i mångfald i det dagliga språket (dödligt förolämpad, dödligt förälskad, dödligt allvar etc.) utan att de därför uppfattas i bokstavlig bemärkelse.

7.3. Behovet av en enhetlig dödsdefinition

Dödsdefinitionen måste vara enhetlig och ha samma innebörd i alla medicinska och rättsliga sammanhang. Gränslinjen mellan liv och död måste vara klar och entydig. Detta är av avgörande betydelse för:

Den enskilda människan De anhöriga Hälso- och sjukvården — Rättsordningen

Som framgår av de tidigare avsnitten tar utredningens arbete sikte på att klargöra innebörden i begreppet död, uppfattad som den händelse genom vilken det mänskliga livet upphör. Också i denna mer inskränkta betydelse har döden under tidernas gång i hög grad intresserat filosofer, teologer och andra som, med utgångspunkt i olika uppfattningar om människan och det mänskliga livet, försökt förklara dödens innebörd.

Kring döden har också vuxit fram en rad beteenden, handlingsmönster och riter. I vissa religiösa sammanhang har t. ex. central vikt lagts vid döden som den händelse då människan lämnar det jordiska och övergår till en annan tillvaro. Det har vidare betraktats som en naturlig uppgift för de religiösa samfunden att t. ex. ombesörja begravningen av den avlidne. Som en följd härav har dessa i det moderna samhället också åtagit sig olika praktiska, offentliga funktioner som har med döden att göra.

Vidare har kring döden byggts upp ett omfattande och komplicerat rätts- ligt regelverk med långtgående konsekvenser för såväl den enskilda männi- skan som för läkare, jurister, myndigheter och andra.

Samhällets rättsordning är fastlagd i grundlagarna och detaljreglerad i civilrättslig, straffrättslig och annan lagstiftning. Den har bl. a. till syfte att ange vilka rättigheter och skyldigheter som tillkommer de enskilda individer- na. Som närmare kommer att utvecklas i avsnitt 13 tar denna reglering sikte enbart på levande människor. Då människan avlider gäller inte längre denna lagstiftning för henne. Alla rättigheter som tidigare tillkom henne upphör. Samtidigt kan hon inte längre åläggas några skyldigheter. Den avlidna be- handlas i rättsliga, sociala och andra sammanhang inte längre som en levande person. Hon uppfattas i stället som stoftet efter den människa som tidigare existerade.

Det säger sig självt att en händelse med för den enskilda människan så avgörande betydelse måste ges en fullständigt klar och entydig definition. Under inga förhållanden kan man acceptera att en levande människa be- handlas som död och ställs utanför rättsordningens skydd.

Ändå har människor sedan urminnes tider känt en skräck för att bli dödförklarade i förtid och levande begravda. Rädslan för skendöd lär en gång ha varit mycket utbredd och finns fortfarande i viss män. Det sägs t. ex. att H.C. Andersen på sitt nattduksbord hade en papperslapp med texten: "Jag ärinte död. Jag sover. " [l]. Makabra historier berättades om "lik" som vaknat upp under begravningen. Det talades om framgrävda skelett som påträffats i ställningar som tydde på att den begravde vaknat upp och försökt öppna kistlocket. Det finns exempel på att man konstruerat kistor med

Fig. 7.2 Skiss fogad till _ patentansökan år 1882 av John C. Kirchbaum avse- ende apparatur för upp- täckande av liv has be- gravda personer.

fått.-?

detaljerade flyktmekanismer och talrör genom marken (fig. 7.2) och att det på kyrkogårdarna anställts vakter med uppgift att upptäcka livstecken från de nyss begravda etc. [10].

För att undvika att en skendödsdebatt upprepas måste det finnas klara och entydiga regler om gränsdragningen mellan liv och död. En dödsdefinition måste vara så utformad att den inte ger utrymme för dödförklaringar i förtid.

Man måste således vara säker på att en levande människa inte behandlas som om hon vore död. Likaså måste man undvika att behandla en död människa som om hon vore levande. Något annat skulle strida mot allmänna etiska grundsatser. Den enskilda människan skall inte behöva befara att hon genom fortsatta medicinska åtgärder efter dödens inträde berövas rätten till en värdig död. När döden väl inträtt skall hon inte längre behandlas som om hon vore döende. Hon skall kunna veta att hon efter dödens inträde kommer i åtnjutande av den respekt som det är vår skyldighet att visa avlidna.

Döden som rättsfaktum har emellertid betydelse också i andra avseenden än att allmänt ange vem som omfattas av samhällets rättsskydd. Det finns härutöver en mångfald exempel på hur konkreta rättsverkningar i skilda sammanhang har knutits till dödens inträde. Arvsrätten reglerar t. ex. i detalj hur den avlidnes egendom skall fördelas mellan de efterlevande. Straff- och

skadeståndsrätten innehåller regler om påföljder och andra sanktioner för den som bragt en människa om livet. Försäkringsrättslig lagstiftning tar sikte på olika förmåner i form av dödsfallsersättning, efterlevandepension etc. som kan utgå till de anhöriga. Också för tillämpningen av sådana bestämmel- Ser är det av största vikt att dödsdefinitionen är klar och entydig. I annat fall skulle medborgarna inte veta vad de hade att hålla sig till. Domstolarna och de rättstillämpande myndigheterna skulle ställas inför olösliga problem.

Klara och entydiga riktlinjer är givetvis nödvändiga också inom hälso- och sjukvården. En entydig dödsdefinition är en förutsättning för att läkaren skall kunna avgöra om hans patient är levande eller död. I det förra fallet ges fortsatt medicinsk behandling. I det senare skall i stället dödsorsak och dödstidpunkt fastställas, dödsbevis utfärdas etc. Här kan misstag självfallet få allvarliga följder även för sjukvårdspersonalen. Patientens död utgör en viktig gränslinje då det gäller det medicinska ansvaret. Misstag kan i värsta fall leda till åtal för vållande av dödsfallet.

De anhörigas situation skall också betonas. När en närstående ligger för döden skall de anhöriga inte behöva befinna sig i ovisshet om tillståndet. En sådan ovisshet är självfallet ägnad att ytterligare försvåra en redan påfrestan- de situation.

Vad nu sagts utgör bara några av alla de skäl som talar för att döden ges en entydig definition. Det är inte bara önskvärt och nödvändigt utan också i allas intresse — patienters, anhörigas, läkares, juristers m.fl. att det finns klara riktlinjer för när döden inträder [3, 10, 11]. Definitionen skall kunna bilda utgångspunkt för alla de konkreta avgöranden rättsliga, medicinska och andra — som på grund av lagstiftning eller annan reglering är knutna till döden. Den måste därför vara så utformad att den i alla dessa praktiska sammanhang ger ett entydigt och allmängiltigt svar på frågan hur gränsen skall dras mellan liv och död.

Den fråga som då inställer sig är om vi inte redan har en allmänt accepterad och klar definition av döden. Finns det med andra ord någon anledning att nu diskutera denna fråga? Om detta kommer nästa avsnitt att handla.

7.4. Kritiken mot de hävdvunna, hjärtrelaterade dödskriterierna

De hävdvunna, hjärtrelaterade dödskriterierna kan inte längre i alla sammanhang ge ett entydigt svar på hur gränsen mellan liv och död skall dras. Den medicinska utvecklingen har pekat på behovet av en grundläg- gande analys av dödsbegreppet och överväganden om tillämpliga dödskri- terier.

7.4.1. De hjärtrelaterade dödskriterierna i belysning av den medicin- ska utvecklingen

Av tradition har döden ansetts inträda vid den tidpunkt då människans hjärt- och andningsverksamhet har upphört. Detta sätt att fastställa döden bygger visserligen inte på någon rättslig reglering men har likväl accepterats under mycket lång tid. Det har omfattats inte bara av läkare och annan sjukvårds- personal utan också av allmänheten, kyrkan och rättsväsendet. Det har fördelen att det med lätthet kunnat tillämpas av såväl fackfolk som lekmän.

Någon anledning att sätta dessa traditionella metoder i fråga har tidigare inte funnits. Intresset har centrerats främst kring olika konsekvenser av ett dödsfall. Endast i begränsad omfattning har man ägnat sig åt hur dödens inträde skall konstateras. Få om ens några försök har i vårt land gjorts att ge en samlad analys av den bakomliggande begreppsbildningen.

Orsakerna till detta torde inte vara svåra att finna. Förr inträffade dödsfal- len som regel utanför sjukhusen. Små möjligheter fanns att med medicinska insatser häva eller över huvud taget påverka dödsprocessen. Anledning saknades då att närmare fundera över frågor av detta slag. För lekmannen var det som regel inte någon svårighet att skilja en död människa från en levande. Den döde andades inte, hjärtat hade slutat att slå, han kunde inte nås för kontakt, han var kall, orörlig och stel etc.

I takt med sjukvårdens utbyggnad och den snabba utvecklingen inom framför allt intensivvården har emellertid förhållandena ändrats. I de nya situationer som därmed uppkommit har de traditionella, hjärtrelaterade dödskriterierna allt oftare kommit att sättas i fråga.

För det första har utvecklingen medfört att hjärt- och andningsstillestånd inte alltid är liktydigt med döden. I dagens sjukvård är det närmast rutin att åter bringa ett avstannat hjärta i arbete. Cirkulationsfunktionerna kan upp- rätthållas med en hjärt-lungmaskin, och upphävd andning kan kompenseras genom respiratorbehandling. Man kan till och med genom transplantation byta ut hjärtan och lungor.

För det andra har situationer uppstått som gett anledning till uppfattningen att bibehållen hjärt- och andningsverksamhet inte alltid är liktydig med före- komsten av liv. Det rör sig här om fall där den moderna intensivvården inte förmår att rädda patienten men där de hävdvunna dödstecknen ändå någon kortare tid kan hållas undan. De patienter som det här är fråga om har drabbats av totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnans funktioner, men med hjälp av moderna tekniska hjälpmedel kan olika funktioner som eljest styrs från hjärnan, t. ex. andningen, temporärt upprätthållas. Den moderna medicinska tekniken har i dessa fall misslyckats med att häva dödsprocessen. Däremot har den åstadkommit att de yttre tecknen på fortgången i denna process under begränsad tid uteblir.

En patient i denna situation saknar all förmåga till spontan andnings- och hjärtverksamhet, men hjärtat fortsätter att slå, och blodet syrsätts med hjälp av en respirator. Patienten kan inte själv inta föda, men med intravenöst dropp och andra insatser kan vätskebalansen och viss ämnesomsättning upprätthållas. Blodtrycksregleringen sviktar, men blodtrycket kan under- stödjas med medicinering. Kroppstemperaturen kan inte regleras spontant, men kroppen kan hållas varm genom uppvärmning etc.

Tillstånd av detta slag har med traditionella metoder inte kunnat inpassas i det sedvanliga livs/dödsmönstret. De hävdvunna dödskriterierna har gett en oklar bild. Man har ställts inför situationer där dessa inte kunnat ge ett entydigt svar på frågan om skiljelinjen mellan liv och död. Detta illustreras inte minst genom de många vilseledande rapporterna i massmedia om perso- ner som ”vaknat till liv" efter flera års ”hjärndöd" etc.

Att de traditionella, hjärtrelaterade dödskriterierna, som utan problem har tillämpats under århundraden, numera inte uppfattas som allmängiltiga av alla, väcker frågan om vilken grund som dessa kriterier egentligen vilar på. Man bör då hålla i minnet att de hävdvunna dödskriterierna formulerades vid en tidpunkt då hjärt- och andningsstillestånd ofrånkomligen ledde till döden. Respiratorer och andra livsuppehållande hjälpmedel var då okända. Hjärt- och andningsfunktionema kunde upprätthållas endast på ett sätt, nämligen genom människans egen förmåga att spontant åstadkomma denna verksam- het. Förlusten av förmågan till spontan andning och hjärtverksamhet kunde inte ersättas. Den var därför liktydig med döden.

I själva verket kan emellertid de tillämpade dödskriterierna — i belysning av dagens medicinska kunnande — sägas vara h järnrelaterade [1]. De ankny- ter nämligen som nämnts till den spontana andningen, vilken vi numera vet är helt beroende av en fungerande hjärna. I dag är det allmänt bekant att ett andningsstillestånd långt ifrån alltid ofrånkomligen leder till döden. Först då andningen varit upphävd under så lång tid att hjärnans överordnade funktio- ner för alltid slagits ut är tillståndet oåterkalleligt. Dessa numera välbekanta fakta var okända ända in på 1800-talet; man visste dessförinnan endast att hjärt- och andningsstillestånd ledde till döden, inte varför så var fallet.

I takt med att kunskaperna om dessa fakta vuxit fram och fördjupats har också synen på dödskriterierna kommit att förändras. Sedan man hade lärt sig att häva ett akut hjärt- och andningsstillestånd var det självfallet inte längre möjligt att ta detta som utgångspunkt för dödförklaring. Upphörda hjärt- och andningsfunktioner var ju inte längre liktydigt med döden. Ett fasthållande vid denna uppfattning skulle ha inneburit att man synbarligen accepterade möjligheten att återuppväcka döda till livet, något som skulle strida mot alla invanda föreställningar om döden såsom livets ändpunkt. Till de traditionella dödskriterierna fick man därför lägga ett krav på oåterkalle- lighet. Detta hade tidigare inte behövts. Med andra ord kunde människan inte anses såsom död förrän hon drabbats av oåterkalleligt hjärt- och and- ningsstillestånd.

Genom att på detta sätt föra in rekvisitet oåterkallelighet kunde de tradi- tionella dödskriterierna fortfarande tillämpas. I och med upptäckten att andningsverksamheten — och därmed också indirekt hjärtats och andra organs funktioner — kan upprätthållas med tekniska hjälpmedel hos den som drabbats av totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna, blev emellertid situationen en annan. Å ena sidan rörde det sig här om människor, som för alltid förlorat förmågan till spontan andnings- och hjärtverksamhet. De borde därför betraktas såsom döda. Men å andra sidan hade de en bibehållen cirkulation av syrsatt blod i kroppen. Den spontana hjärt- och andningsverksamhetens annars livsviktiga uppgifter kunde alltså ändå upp- rätthållas på mekanisk väg. Det kunde därför te sig främmande att med

hjärtrelaterade dödskriterier förklara sådana människor döda.

Just denna motsägelsefulla situation, som uppkom under 1950-talet, upp- fattades från många håll som uttryck för de traditionella dödskriteriernas ofullkomlighet. Man började söka alternativ eller komplement till dessa kriterier. Med utgångspunkt i hjärnans överordnade betydelse för bl. a. den spontana andningsverksamheten började man sålunda direkt anknyta döds- kriterierna till hjärnans funktioner. I land efter land övergick man så små- ningom till hjärnrelaterade dödskriterier.

I Sverige har man dock i praxis valt en annan väg. Man har försökt anpassa de traditionella dödskriterierna till den nya situationen. Intresset koncentre- ras härmed inte längre på människans förmåga att av egen kraft upprätthålla hjärt- och andningsfunktionema. I stället fäster man avgörande vikt vid möjligheten att spontant eller konstlat — bibehålla en cirkulation av syrsatt blod i den mänskliga organismen.

Den urgamla föreställningen om hjärtat såsom säte för människans livgi- vande egenskaper, eller om man så vill såsom det centrala organet i en begreppsmässig definition av döden, har därmed fått vika. I stället har cirkulationen och andningen i sig själva — utan någon klart formulerad begreppsmässig bakgrund — blivit utslagsgivande för skiljelinjen mellan liv och död.

7.4.2. Negativa konsekvenser av de hjärtrelaterade dödskriteriernas exklusiva tillämpning

Den anpassning till dagens förhållanden av de traditionella dödskriterierna som alltså kan sägas ha sketti Sverige har visserligen medfört att de fortfaran- de kan användas vid en klinisk bedömning av om en människa är levande eller död. Emellertid har anpassningen skett utan att man tagit hänsyn till behovet av en begreppsmässig analys av vad övergången från liv till död innebär. Inte heller har man beaktat viktiga medicinska och rättsliga syn- punkter. Detta har i sin tur lett till en rad olyckliga konsekvenser på olika områden.

Till en början har sådana ”anpassade" kriterier inte kunnat accepteras av den medicinska sakkunskapen. För sjukvårdspersonalen ter det sig ofta främmande att tillämpa dödskriterier som tar sikte, inte på biologiska fakta utan på den moderna vårdapparatens allt mer utvecklade tekniska förmåga. En osäkerhetskänsla har spritt sig. Man har frågat sig om det är en död eller en levande patient som man har hand om [12] (jfr avsnitt 14).

Denna oklara situation har ytterligare komplicerats av att läkaren getts rätt att i vissa fall avbryta "behandlingen" då han bedömt den spontana hjärt- och andningsverksamheten vara för alltid förlorad. Har man "behandlat" en död människa eller är det fråga om en levande människa, vars liv förkortats genom ”behandlingens” avbrytande? Kort sagt, de traditionella kriterierna kan inte längre förenas med kravet på vetenskaplig hållbarhet. Inte heller fyller de rimliga krav på entydighet.

Sådana omständigheter har ända sedan 1960-talets mitt från medicinskt håll åberopats till stöd för krav på att också vi i Sverige skall acceptera att de traditionella dödskriterierna inte längre är tillräckliga. Dessa krav har grun- dats på uppfattningen att döden medicinskt-biologiskt inte alltid låter sig

bestämmas av frånvaron av hjärt— och andningsverksamhet. Denna verksam- het kan upprätthållas på konstgjord väg. Den kan däremot aldrig förekomma spontant sedan hjärnan totalt och oåterkalleligt har slutat att fungera. I stället har som ett vetenskapligt sanningskrav förts fram att döden skall fastställas på basis av direkt hjärnrelaterade kriterier. Människan bör alltså anses död då hjämfunktionema för alltid totalt har upphört. En annan sak är, har man betonat, att varaktigt hjärt- och andningsstillestånd även i framtiden i de allra flesta fall i praktiken kan användas som en tillförlitlig metod att fastställa dödens inträde. Ett sådant stillestånd leder nämligen till syrgasbrist i hjärnan, som därför efter kort tid helt upphör att fungera.

Att de traditionella dödskriterierna inte är entydiga har också rättsliga aspekter. Dödstidpunktens fastställande har nämligen i vissa fall blivit i avsevärd mån beroende av läkarnas åtgärder. Detta är ett resultat av kombi- nationen av å ena sidan dödskriterier som tar sikte än på spontan, än på artificiell hjärt- och andningsverksamhet, och å andra sidan läkarnas rätt att avbryta behandlingen på ett visst stadium. Med andra ord har i läkarnas händer lagts möjligheten att i vissa fall påverka den rättsligt relevanta döds- tidpunkten. Också i andra avseenden kan de traditionella dödskriterierna ge upphov till rättsligt icke önskvärda konsekvenser (se avsnitt 13).

De traditionella dödskriteriernas tillämpning har slutligen inom intensiv- vården medfört olyckliga konsekvenser också för de anhöriga. Dessa kan försättas i en oviss situation där de har svårt att för sig själva klargöra om den närståendes liv har flytt eller inte. Under sådana förhållanden finns risk för att t. ex. ett medgivande till transplantationsingrepp upplevs som en aktiv medverkan till att livet avslutas (se avsnitt 14). Också i andra fall kan respiratoravstängningen få en oklar innebörd för den anhörige, som finner en sådan åtgärd svårförenlig med en förklaring om att livet ännu inte har flytt.

De traditionella dödskriterierna uppfyller alltså inte längre kravet på entydighet och allmängiltighet. Utredningen har därför funnit det påkallat att från grunden undersöka förutsättningama att formulera en dödsdefini- tion som inte har dessa brister.

7.5. Begrepp, kriterier och undersökningsmetoder

När man skall definiera händelsen död måste man skilja mellan olika argumentationssteg:

1. Att formulera en grundläggande definition av dödsbegreppet.

2. Att precisera dödsbegreppet genom att fastställa ett empiriskt samband mellan den grundläggande definitionen och funktionerna hos organ i människans kropp.

3. Att uppställa kriterier på att döden inträtt.

4. Att ange undersökningsmetoder som kan användas för att konstatera att kriterierna är uppfyllda i enskilda fall.

En entydig och allmängiltig dödsdefinition måste kunna ge svar på en rad olika frågor på skilda nivåer. Den måste t. ex. kunna ge svar på läkarens fråga

om hans patient är levande eller död. Den måste också kunna ge en domstol vägledning vid handläggningen av t. ex. en arvstvist. Men definitionen skall dessutom på ett annat mera allmänt plan kunna förklara vad det innebär att en människa övergår från liv till död.

Vill man skapa en allmänt godtagbar definition av döden måste man alltså göra klart för sig vad det är man vill definiera och vad man vill uppnå med definitionen. Detta förutsätter enligt utredningens mening att diskussionen följer en stegvis utformad modell [13 —- 17] där olika frågor efter hand behand- las i den ordning de uppkommer:

Steg 1. Att formulera en grundläggande definition av dödsbegreppet.

Att en levande organism dör innebär en total förändring av dess tillstånd. Allt det som utmärker och karaktäriserar livet försvinner härigenom. På det första steget gäller det därför att förklara vad det är som är så väsentligt utmärkande för det mänskliga livet att frånvaron därav är liktydig med döden.

Denna uppgift måste i första hand lösas genom en analys av filosofiska, religiösa, etiska och psykologiska idéer om vad döden innebär. Till sin natur är nämligen dödsbegreppet en syntes av olika föreställningar som formar människans syn på livet och döden. Med andra ord är dödsbegreppet ett öppet begrepp, vars innehåll inte kan härledas från naturvetenskapliga fakta. Vilket innehåll begreppet ges och vilka gränser som dras för det bestäms i första hand av mänskliga värderingar [18-22].

Dessutom måste man ta hänsyn till medicinskt-biologiska kunskaper om döden. Våra föreställningar om döden bygger inte bara på filosofiska och andra liknande tankegångar. Naturvetenskapliga fakta om döden som en biologisk företeelse påverkar självfallet våra allmänna föreställningar om döden. Också i ett annat avseende måste man beakta medicinskt-biologiska fakta. Målsättningen är att formulera en dödsdefinition som kan ligga till grund för praktiskt, medicinskt handlande. För att man skall kunna komma vidare i diskussionen måste detta förhållande beaktas, och medicinskt-biologiska fakta kan därför sägas dra upp en yttre ram för definitionens innehåll.

Att man måste fästa stor vikt också vid medicinskt-biologiska fakta inne- bär emellertid inte att dödsdefinitionen får påverkas av rent sjukvårdsmässiga nyttosynpunkter. I vad mån dödsdefinitionen kan innebära fördelar för t. ex. transplantationskirurgin eller påverka sjukvårdens kostnader i ena eller and- ra riktningen är i sammanhanget ovidkommande. Hänsyn av detta slag torde inte ha något att göra med människors föreställningar om döden och måste därför lämnas åt sidan. En annan sak är att det finns anledning att senare — efter det att dödsdefinitionen formulerats återkomma till olika konsekven- ser av definitionen. I det sammanhanget finns skäl att diskutera t. ex. i vad mån de regler som gäller för transplantationsverksamheten kan behöva ändras.

Steg 2. Att precisera dödsbegreppet.

En grundläggande definition av dödsbegreppet måste av naturliga skäl ligga på en hög abstraktionsnivå. Detta innebär att definitionen inte kan formuleras på ett sådant sätt att den direkt kan läggas till grund för praktiskt

medicinskt handlande. Dessförinnan måste definitionen ges en preciserad innebörd. Detta sker genom att man fastställer ett empiriskt samband mellan å ena sidan det allmänt definierade dödsbegreppet och å andra sidan funktio- nerna hos organ i människans kropp. Då dessa funktioner totalt och oåter- kalleligt har upphört har människan dött.

Diskussionen på detta steg måste bygga på vad den medicinskt-biologiska forskningen har lärt oss om detta samband. Emellertid finns också här anledning att beakta allmänna uppfattningar om gränslinjen mellan liv och död. Den grundläggande dödsdefinitionen kan nämligen empiriskt sättas i samband med flera olika mänskliga funktioner. Skall definitionen bli enhet- lig måste ett val göras. Och detta val kan inte ske enbart med utgångspunkt i medicinskt-biologiska fakta. Även etiska värderingar och andra synpunkter måste beaktas.

Steg 3. Att uppställa kriterier på att döden har inträtt.

På basis av medicinskt-biologiska fakta skall här uppställas kriterier som anger att de i steg 2 utpekade funktionerna totalt och oåterkalleligt har upphört. Med hjälp av kriterierna skall alltså empiriskt kunna påvisas att döden såsom denna begreppsmässigt definierats — har inträtt.

Steg 4. Att ange undersökningsmetoder.

Det sista steget innebär att man anger de undersökningsmetoder och tekniska hjälpmedel som i enskilda fall kan användas för att avgöra om de i steg 3 uppställda kriterierna är uppfyllda. Också detta måste ske på basis av medicinskt-biologiska fakta.

Den åtskillnad som utredningen gör mellan olika argumentationssteg har inte alltid iakttagits i den diskussion som förts kring dödsbegreppet. Detta framgår inte minst av den i bilaga B lämnade redogörelsen för den allmänna debatten i Sverige. Ibland har t. ex. talats om "hjärndöd" och "hjärtdöd” som om det var fråga om olika dödsbegrepp. I själva verket har emellertid oenigheten kanske bara gällt vilka kriterier som bör tillämpas. En bidragan- de orsak till att man på detta sätt talat bredvid varandra är troligen det rikhaltiga bruket av just termer som ”hjärndöd" och ”hjärtdöd". Dessa har aldrig getts en enhetlig definition som gjort det möjligt att avgöra om de tar sikte på döden som begrepp eller endast på dödskriterierna. Till denna fråga återkommer utredningen i avsnitt 8.2.

Inte sällan har också den åsikten förts fram att dödsdefinitionen är en uteslutande medicinsk fråga och att definitionen därför kan formuleras med utgångspunkt i enbart medicinskt-biologiska fakta. Ett sådant synsätt kan i och för sig te sig naturligt, eftersom det är den medicinska utvecklingen som lagt de traditionella dödskriteriernas brister i dagen och därmed också påvi- sat behovet av en grundläggande begreppsmässig analys (se avsnitt 7.4). Inte desto mindre anser utredningen att allvarlig kritik kan riktas mot denna uppfattning.

För det första finns risk för att intresset ensidigt skulle komma att inriktas på de problem som ligger bakom ifrågasättandet från medicinskt håll av de hävdvunna dödskriteriernas tillräcklighet. Detta skulle kunna få till följd att problemet löstes genom en speciell dödsdefinition för enbart sådana fall där

patienten drabbats av totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna och andningsverksamheten upprätthålls på konstgjord väg. Därmed skulle olika dödsdefinitioner komma att tillämpas parallellt med varandra. Detta skulle strida mot det grundläggande kravet på att dödsdefinitionen måste vara enhetlig och kunna tillämpas på samtliga dödsfall.

För det andra — och detta är den allvarligaste invändningen — anser utredningen att det är principiellt felaktigt att anlägga enbart medicinska aspekter på dödsdefinitionen. Döden har många andra sidor än de rent medicinska. Uppfattningen om vad döden innebär grundar sig i första hand på svårgripbara föreställningar som ligger på ett helt annat plan än det medicinska. Visserligen är läkaren den som har att kliniskt fastställa dödens inträde i enlighet med uppställda kriterier. Men om sådana kriterier skall kunna fylla de krav som utredningen tidigare uppställt kan de inte vara ”fritt flytande" utan måste knyta an till ett givet dödsbegrepp. Och döden är ett begrepp som inte låter sig beskrivas i enbart naturvetenskapliga termer.

Vill man deHniera ett öppet begrepp av det slag som dödsbegreppet utgör, måste man därför beakta alla de olika föreställningar och idéer som ligger bakom människors uppfattning om begreppets innehåll. Och medicinskt- biologiska fakta utgör endast en av flera komponenter i detta sammanhang. Väl så stor vikt måste fästas vid filosofiska, religiösa, etiska och psykologiska faktorer.

Genom den modell utredningen valt för sitt arbete undviker man risken för att inte alla aspekter blir beaktade. Från en grundläggande begreppsmässig definition skall diskussionen leda fram till ett slutsteg som innebär att detalje- rade anvisningar kan anges för hur dödens inträde kan konstateras i praktiskt handlande. Denna diskussion redovisas i avsnitt 8—10.

För att en dödsdefinition skall kunna godtas krävs emellertid också att dess etiska, medicinska och rättsliga konsekvenser kan accepteras. Frågor av detta slag kommer utredningen att diskutera i avsnitt 11—14.

Litteratur

1. Blomquist C. Medicinsk etik. 2 uppl. Stockholm: Natur och Kultur, 1971.

2. Nordisk Familjebok. 2 uppl. Band 25, Uppslagsordet "Själen". Stockholm: Nor- disk Familjeboks Förlags Aktiebolag, 1917.

3. Task Force on Death and Dying of the Institute of Society, Ethics, and the Life Sciences. Refinements in Criteria for the Determination of Death: An Appraisal. JAMA 1972; 229: 48—53.

4. Medicinalstyrelsen. Legala aspekter på transplantationer: Synpunkter på dödsbe-

greppet: Betänkande av en arbetsgrupp inom medicinalstyrelsen. Stockholm, 1967. (Medicinalstyrelsen redovisar Nr 4, 1967). Morison RS. Death: Process or Event? Science 1971; 173: 694—8.

6. Kass LR. Death as an Event: A Commentary on Robert Morison. Science 1971; 173: 698—702.

7. Hirsch HL. Death as a Legal Entity. Journal of Forensic Sciences 1975 : 159—68. &"

?” Fagerberg H. Om rätten att dö. Stockholm: Diakonistyrelsens Bokförlag, 1967. 9. Fagerberg H (red.), Bischofberger E, Jacobsson L, Lindmark G. Medicinsk etik och människosyn. Malmö: Liber Förlag, 1984. 10. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biome- dical and Behavioral Research. Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington DC: U.S. Govem- ment Printing Office, 1981. 11. Law Reform Commission of Canada. Working Paper 23: Criteria for the Deter- mination of Death. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada, 1979. 12. Bergentz S-E. Döden och transplantationskirurgin ”hjärndöd” inskränkning av dödsbegreppet. Läkartidningen 1984; 81:898. 13. Tranoy KE. Fra filosofi til fysiologi. Oslo: Universitetsforlaget, 1978. 14. Veatch RM. Death, Dying, and the Biological Revolution: Our Last Quest for Responsibility. New Haven and London: Yale University Press, 1976. 15. Veatch RM. The Definition of Death: Ethical, Philosophical, and Policy Confu- sions. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 307 —21. 16. Capron AM, Kass LR. A Statutory Definition of the Standards for Determining Human Death: An Appraisal and a Proposal. University of Pennsylvania Law Review 1972; 121: 87—118. 17. Walters LR. The Definition and Determination of Death. In: Beauchamp TL, Walters LR, eds. Contemporary Issues in Bioethics. Encino, California, and Belmont, California: Dickenson Publishing Company Inc., 1978: 253—6. 18. Forell U. Liv och död: Några begreppsbestämningar och deras etiska relevans. I: Insikt och handling. Lund: Bokförlaget Doxa AB, 1984: 44—61. 19. Furberg M. Tankar om döden. Stockholm: Bokförlaget Aldus/Bonniers, 1970. 20. Malmgren H. Medicinsk etik En introduktion. Göteborg: Institutionen för filosof1, Göteborgs universitet, 1982 (Filosofiska meddelanden, Blå serien, Nr 6). 21. Charron WC. Death: A Philosophical Perspective on the Legal Definitions. Washington University Law Quarterly 1975; 933: 979-1008. 22. Skegg PDG. Irreversibly Comatose Individuals: ”Alive” or ”Dead”? Cambridge

Law Journal 1974; 33: 130—44.

8. Dödsbegreppet

8.1. En grundläggande definition av dödsbegreppet

8.1.1. Inledning

Den grundläggande definitionen av dödsbegreppet bör bygga på en ana- lys av filosofiska, religiösa, etiska och psykologiska idéer om vad det innebär att en människa dör samt på vedertagna medicinskt-biologiska kunskaper om döden. En utgångspunkt för definitionen är att den skall ta sikte på bortfallet av mänskliga funktioner, inte på vävnadsdöd hos olika organ. En annan utgångspunkt är att definitionen skall innefatta begrep- pet oåterkallelighet.

Det första steget i den modell som utredningen valt för sina överväganden innebär att dödsbegreppet ges en grundläggande definition. Frågan som här skall besvaras är: Vad är det som är så väsentligt utmärkande för det mänskli- ga livet att dess frånvaro är liktydigt med döden?

En möjlighet som synes ligga nära till hands är att besvara frågan genom att beskriva döden som frånvaron av liv. En sådan definition innebär emellertid endast en omformulering av själva frågeställningen [1 , 2]. Att besvara frågan ”vad är död” med ”frånvaron av liv” är inte mer fruktbart än att besvara frågan ”vad är liv” med ”icke död”. För att komma ur en sådan cirkel måste endera av frågorna besvaras utan en hänvisning till den andra. Antingen måste livet eller döden definieras. Och som framhållits i avsnitt 7.2.2 ankom— mer det inte på utredningen att försöka ge en beskrivning av livet. Utredning- ens uppgift är i stället att formulera en definition på vad det innebär att en människa övergår från liv till död.

Att definiera döden såsom frånvaron av liv innebär dessutom att definitio- nen får en mycket vid innebörd. Den kommer att omfatta också vad som i dagligt tal benämns döda ting, dvs. stenar o. d. Självfallet kan en så vittfam- nande definition inte tillgodose de krav som utredningen ställer på den (se avsnitt 7.3).

I stället anser utredningen att dödsbegreppet bör definieras med utgångs- punkt i människors allmänna uppfattningar om döden. Detta innebär att definitionen skall formuleras på basis av filosofiska, religiösa, etiska och psykologiska idéer samt medicinskt-biologiska kunskaper (se avsnitt 7.5) [3,4].

Att sådana utgångspunkter läggs till grund för analysen av dödsbegreppet innebär att utredningen kommer att tangera klassiska filosofiska frågor rörande t. ex. förhållandet mellan ”kropp och själ”. Självfallet har utred— ningen dock inte för avsikt att föra en mer ingående diskussion om dessa komplicerade spörsmål. Några närmare synpunkter på hur fysiska och psy- kiska funktioner förhåller sig till varandra — t.ex. vad avser relationen mellan en människas mentala tillstånd och elektrokemiska processer i hjär- nan — avstår utredningen från att försöka framföra. Dessa svåra frågor har, som beskrivits i avsnitt 6.4, gett upphov till omfattande vetenskapliga studier under århundradenas gång och är naturligtvis inte något som utredningen kan göra anspråk på att försöka lösa.

Detta hindrar emellertid inte att den fortsatta framställningen i viss ut- sträckning kommer att uppehålla sig vid begrepp som fysiska och psykiska funktioner hos människan samt om hur sådana funktioner samverkar inbör- des. Utan att försöka närmare klargöra deras exakta innebörd används i betänkandet begreppet fysiska funktioner såsom liktydigt med människans rent kroppsliga funktioner andning, matsmältning, blodtrycksregle- ring etc. -— och psykiska för att beteckna sådant som tankeverksamhet, minne, känslor m.m.

I det följande redovisas ett antal alternativ för formulering av en grundläg- gande definition av dödsbegreppet. Redovisningen gör självfallet inte an- språk på att vara heltäckande men ger ändå en tämligen god bild av tänkbara alternativa lösningar [1 ,5—8].

Gemensamt för dem alla är att de tar sikte på bortfallet av funktioner, inte på den anatomiska förstöringen av biologiska strukturer. Utgångspunkten är alltså att det för mänskligt liv speciellt utmärkande är ett komplicerat samspel mellan olika funktioner [9,10]. Huruvida vävnader eller organ i kroppen drabbats av nekros (vävnadsdöd) är i sammanhanget av sekundärt intresse. Vävnademas livsviktiga funktioner upphör normalt innan cellstrukturema upplösts.

Gemensamt är också att samtliga alternativ innefattar begreppet oåterkal- lelighet [4, 11]. Döden är självfallet något definitivt, från vilket man i bok- stavlig mening inte kan återvända.

En översiktlig beskrivning av de olika alternativen lämnas i fig. 8.1. Där görs också ett försök att schematiskt ange i vad mån kriterier och undersök- ningsmetoder kan knytas till definitionerna.

8.1.2. Några alternativ som avvisas av utredningen

En grundläggande definition av dödsbegreppet, som skall kunna bilda bas för den praktiska gränsdragningen mellan liv och död, kan inte bygga på föreställningen om döden som den händelse då själen lämnar kroppen. Något empiriskt samband kan nämligen inte fastställas mellan själens flykt och upphörandet av funktioner hos människans organ. Inte heller kan definitionen knytas till förlusten av enbart fysiska eller enbart psykis- ka funktioner. Definitioner av detta slag skulle stå i strid med människors allmänna uppfattning om döden. Den levande människan är en helhet som inte låter sig uppdelas på detta sätt.

Fig. 8.1 Alternativa dödsdefinitioner Grundläggande definition Dödsbegreppets precisering Dödskriterier Undersökningsmetoder av dödsbegreppet ___—M

Själens oåterkalleliga skiljande ? ? ? från kroppen

Oåterkalleligt upphörd ämnesom- Bortfall av funktionemaikroppens Total förmultning alt. definitivt Besiktning av kroppen, mikrosko-

sättning 1 varje enskild cell ! samtliga celler upphörd energiproduktion ! varje pisk undersökning av enskilda cel- kroppen enskild cell ler ?

Oåterkallelig förlust av förmågan Bortfall av funktionerna hos hjärta, Varaktigt hjärt- och andningsstil- Registrering av puls och andning, till cirkulation av syrsatt blod i lungor m.m. lestånd EKG m.m. kroppen

Oåterkallelig förlust av samtliga Bortfall av funktionerna i vissa, ej Upphävd elektrisk aktivitet i hjärn- EEG ? psykiska funktioner (inkl. medve- helt definierade delar av hjärnan barken ? tandet) (hjärnbarken?) Oåterkallelig förlust av all förmåga Bortfall av funktionernaihela hjär- A. Indirekta: Varaktigt hjärt- och A. Registrering av puls och and- att förena och samordna kroppens nan (stora hjärnan, lilla hjärnan andningsstillestånd ning, EKG m.m. funktioner — fysiska och psykiska och hjärnstammen) B. Direkta: Varaktig B. Klinisk neurologisk undersök- till en fungerande enhet 1) frånvaro av storhjärnsfunktio- ning, eventuellt kompletterad med nerna, EEG eller cerebral angiografi 2) frånvaro av hjärnstamsfunktio- nerna, 3) upphävd spontanandning, samt 4) upphävd intrakraniell blodcir- kulation

——————_—_________

Själens oåterkalleliga skiljande från kroppen

Uppfattningen om döden som den händelse då själen skiljs från kroppen är mycket gammal. Som närmare beskrivits i avsnitt 6 är detta ett synsätt med stark förankring såväl i antikt filosofiskt tänkande som i vissa religioner.

Idén om döden såsom själens skiljande från kroppen torde fortfarande i dag inta en plats i många människors föreställningsvärld, inte minst i religiösa sammanhang. Om denna syn på döden skall kunna ligga till grund för en praktiskt användbar dödsdefinition krävs emellertid att ett empiriskt sam- band kan fastställas mellan själens flykt och upphörda funktioner hos männi- skans organ (se avsnitt 7.5). Att enbart beskriva själen som det som lämnar kroppen vid döden innebär nämligen att man hamnar i en cirkel från vilken ingen vägledning står att hämta. För att ta sig vidare måste man därför gå in på klassiska filosofiska frågor och ge en definition av själen och dess förhål- lande till kroppen.

Som inledningsvis framhållits har utredningen inte för avsikt att göra någon närmare analys av sådana frågor. I avsnitt 6 har utredningen lämnat en redogörelse för den idéhistoriska utvecklingen och för filosofiska och reli- giösa tankar om liv och död. Här skall endast i korthet erinras om de försök som under tidernas lopp gjorts att lokalisera själens säte.

Ursprungligen uppfattades själen som en fin materia, identisk med ande- dräkten och artskild från kroppen. Detta synsätt, som kan spåras fram till 400- och 500-talen f. Kr., övergavs under inflytande av bl. a. Platon. Han ansåg att själen var rent andlig och inte kunde uttryckas i rumsliga termer.

Också i senare filosofiskt tänkande har försök gjorts att på olika sätt förklara själens väsen och hur den förhåller sig till kroppen. Ibland har själen då setts som något självständigt, en kroppslig eller andlig realitet. I andra fall har man beskrivit själen som summan av de psykiska funktionerna och alltså inte uppfattat den som något substantiellt. En annan motsättning råder mellan dem som anser själen vara en livsprincip, som finns hos allt levande, och dem som uppfattar själen som medvetandets princip och därmed något som tillkommer endast människan.

Också i religiösa sammanhang har frågan rönt mycken uppmärksamhet. Men inte heller där har någon entydig förklaring getts till begreppet själ eller till dess anknytning till kroppen. Olika religioner uppfattar själen på skilda sätt, och även inom en och samma religion lämnas skiftande beskrivningar (se avsnitt 6.5).

Under tidernas gång har sj ålen också ansetts vara placerad på olika ställen i kroppen. Den har t.ex. ansetts ha sitt säte i hjärtat, blodet, magen och hjärnan.

Trots alla försök som sålunda gjorts att definiera begreppet själ och ange dess anknytning till kroppen torde man kunna konstatera att själen inte kan beskrivas i så exakta termer att den kan användas som grund för en definition som kan ge vägledning för kliniska och juridiska överväganden [S, 6, 9]. Den grundläggande definitionen av dödsbegreppet måste därför formuleras på annat sätt. Det är emellertid av vikt att en sådan definition inte kommer i strid med t. ex. religiösa uppfattningar om vad döden innebär. Till detta återkommer utredningen i det följande.

Oåterkalleligt upphörd ämnesomsättning i varje enskild cell i kroppen

Att döden — beskriven i rent biologiska termer ofta är en utdragen process har berörts i avsnitt 7.2.1. Men utredningen har där också framhållit att det av praktiska skäl är nödvändigt att välja ett visst stadium i händelseförloppet, då händelsen död har inträffat. Detta hindrar emellertid inte att man kan uppfatta människan som död först då dödsprocessen är helt avslutad. Med ett sådant synsätt sammanfaller händelsen död med processens slutpunkt. En begreppsmässig definition som knyter an till denna syn vilar på uppfattningen att varje enskild cell tagen för sig är lika betydelsefull som var och en av de övriga cellerna och även som alla de övriga cellerna tagna tillsammans.

För att döden skall kunna definieras med sådana utgångspunkter måste man först göra klart för sig vad som menas med ”processens slut".

En möjlighet är att anse processen avslutad först då varje cell i organismen har förmultnat. Av naturliga skäl skulle emellertid denna definition då leda till orimliga konsekvenser. Bl. a. skulle döden anses inträda först mycket långt efter den tidpunkt då begravning regelmässigt sker.

Ett annat alternativ är att anse processen vara avslutad då varje enskild cell inte längre förmår att producera energi. Med en sådan tolkning skulle inte samma påtagliga praktiska olägenheter uppkomma, även om dödstidpunk- ten sådan den uppfattas i dag väsentligen skulle framskjutas. (Döden skulle anses inträda först flera dygn efter det att hjärt- och andningsverksamheten definitivt har upphört.)

Också med den senare tolkningen kan emellertid avgörande kritik riktas mot denna definition. Den innebär att det för mänskligt liv särskilt utmärkan- de reduceras till förmågan till kemisk ämnesomsättning i kroppens celler. Mänskligt liv skulle alltså på intet sätt skilja sig från livet hos t. ex. encelliga organismer. I vidsträckt mening skulle den också innebära att vävnader, tagna från en människa och odlade i en näringslösning, skulle vara bärare av mänskligt liv. Och en ”levande” njure, tagen från en människa och intrans- planterad i en annan skulle föra den förres liv vidare i den senares kropp.

Kort sagt ger denna definition uttryck för ett förtingligande av människans liv, vilket står i bjärt kontrast med den allmänna uppfattningen om vad liv och död innebär. En dödsdefinition som skall spegla allmänt omfattade föreställ- ningar om människans död måste göra en klar åtskillnad mellan människan och hennes kropp [4]. Definitionen kan inte ta sikte på undergången av hela organismen i alla dess delar utan måste inriktas på organismen uppfattad som en helhet [12]. Även efter människans död kan enskilda celler och organ fortsätta att fungera ännu någon tid (se avsnitt 4). Människans död är inte en molekylär död och inte heller en vävnadsdöd [13].

Med hänsyn till det anförda anser utredningen att denna definition är oanvändbar.

Oåterkallelig förlust av förmågan till cirkulation av syrsatt blod i kroppen

Som flera gånger tidigare framhållits har människans död av tradition knutits till hjärt- och andningsverksamhetens upphörande. Bakom denna syn ligger självfallet erfarenheten att en människa som drabbats av varaktigt hjärt- och

andningsstillestånd aldrig återvänder till livet. Definitivt bortfall av hjärt- och andningsverksamheten har alltså varit tillförlitliga kriterier på dödens inträde. Till detta återkommer utredningen i det följande. Vad som nu skall diskuteras är om bortfallet av andningsförrnågan och förmågan till cirkula- tion av syrsatt blod kan användas inte bara som kriterier utan också som utgångspunkt för en grundläggande definition av dödsbegreppet.

Till en början kan här finnas anledning att något beröra det symbolvärde som under tidernas gång har knutits till andnings- och cirkulationsorganen samt de olika föreställningar om liv och död som har kopplats härtill.

Som beskrivits i avsnitt 6 har i gångna tider livet självt ansetts ha sitt säte i t. ex. hjärtat. Bland antikens filosofer var det inte ovanligt att den för det mänskliga livet utmärkande själen helt eller delvis lokaliserades till detta organ. Och från Bibeln kan hämtas citat i mångfald som visar att hjärtat uppfattats som säte för hela personligheten eller för olika intellektuella och moraliska funktioner, t.ex. Matt. 15:19: ”Ty från hjärtat kommer onda tankar, mord, äktenskapsbrott, otukt, stöld, mened, förtal” [14].

Denna filosofiska och religiösa sammankoppling mellan hjärta och liv har sedermera upptagits också på andra områden. Till hjärtat har knutits olika, ofta romantiskt betingade föreställningar om dess betydelse som säte för känslor som kärlek, hat, trohet m. m. Från litteraturens område kan t. ex. erinras om Shakespeare's Hamlet (Akt V Scen 2): ”0, där brast ett ädelt hjärta".

Också i folkmun har hjärtat kommit att stå för känslor, tankar etc. Gamla talesätt, ofta hämtade från Bibeln, är välbekanta för alla: ”Ett hjärta av sten", ”Handen på hjärtat”, ”Hjärtans gärna”, ”Det skar mig i hjärtat”, ”Varav hjärtat är fullt, därav talar munnen” etc. [15].

I Bibeln finns också exempel på att livet knutits till andningsorganens funktioner (se avsnitt 6). I Första Mosebok 217 beskrivs människans skapelse sålunda: ”Och Herren Gud danade människan av stoft från jorden och inblåste livsande i hennes näsa och så blev människan en levande varelse.” Också anspelningar på själva blodomloppet förekommer. T. ex. sägs i Första Mosebok 9:51 "Men edert eget blod, vari eder själ år, skall jag utkräva.”

För övrigt är det inte bara hjärta, lungor och blod som nämns i Bibeln i sådana sammanhang (jfr avsnitt 6). I Uppenbarelseboken 2:23 sägs t. ex.: ”— — — jag är den som rannsakar njurar och hjärtan och som skall ge var och en av er vad hans gärningar är värda” och i Psaltaren 7:10: ”Du rättfärdige Gud, prövar hjärta och njurar.”

Det ligger nära till hands att anta att sammankopplingen mellan livet och Cirkulationsfunktionerna byggde på vetskapen om hjärtats och lungornas centrala betydelse för livets upprätthållande. Vad vore mera naturligt än att knyta livet till just de organ vars funktioner man med säkerhet visste fanns hos en levande människa men inte hos en död? För den enskilde var det dessutom lätt att konstatera frånvaron av dessa funktioner hos den döde.

Med framväxten av kunskaperna om det komplicerade funktionella sam- spelet mellan kroppens olika organ har emellertid också följt insikten om att känslor, tankar, medvetande etc. inte på något sätt har anknytning till t. ex. hjärtat. Av de från början seriöst uppställda teorierna om hjärtat som säte härför återstår numera endast ett rikt symbolspråk. Den som i dag förklarar

sitt hjärtas kärlek torde med detta inte på allvar mena att förmågan att älska härrör från hjärtat.

Att ta symboler av detta slag till utgångspunkt för definitionen av dödsbe- greppet låter sig självfallet inte göras. I detta konstaterande ligger emellertid inget avståndstagande från hjärtats symbolvärde som centrum för känslor och liknande. Att tillerkänna olika symboler inom t. ex. religion, konst och litteratur ett värde i sig är en sak. En helt annan sak är emellertid att formulera en dödsdefinition, från vilken man kan gå vidare och uppställa kliniskt användbara dödskriterier.

'Skall förmågan till cirkulation av syrsatt blod läggas till grund för en sådan definition måste detta ske med andra utgångspunkter. Intresset måste då riktas mot cirkulationsfunktionernas betydelse för livets upprätthållande och inte mot föreställningen om t. ex. hjärtat som säte för livet självt. Det är då inte lungor, hjärta och blodkärl i sig som blir av betydelse. I stället är det deras förmåga att syrsätta blodet resp. att transportera detta till kroppens olika delar som utgör kärnan i detta synsätt. Man kan sålunda mycket väl tänka sig en individ, vars hjärta och lungor har förstörts men som med hjälp av respiratorinsatser och annan behandling ändå kan fungera som en männi- ska. Hon skulle självfallet inte av någon anses vara död. Utan tvekan måste man också betrakta en person som fått en annans hjärta intransplanterat som levande. Däremot skulle väl ingen komma på tanken att anse givaren som levande, trots att hans hjärta fortfarande var vid liv i någon annans kropp.

Också med denna utgångspunkt är emellertid en definition som bygger på förlusten av cirkulationsförmågan enligt utredningens mening behäftad med allvarliga brister. Om det väsentligt utmärkande för mänskligt liv vore förrnå- gan att cirkulera syratt blod i kroppen, skulle det mänskliga livet på intet sätt skilja sig från livet hos tämligen lågtstående djurarter. Förmågan att förse kroppens vävnader med det för ämnesomsättningen nödvändiga syret är visserligen livsnödvändig, men den är inte exklusiv för människan. Härav framgår att denna dödsdefinition lider av samma brister som den definition som knyter livet till ämnesomsättningen i cellerna: den gör inte den erforder- liga åtskillnaden mellan människan och hennes kropp.

Ifrågavarande definition kan också kritiseras på den grund att de utpekade funktionerna är av sådant slag att de kan upprätthållas på rent mekanisk väg, t. ex. med hjälp av respirator, hjärt-lungmaskin eller hjärtstimulator. Där- med skulle mänskligt liv reduceras inte bara till basala kroppsliga funktioner utan dessutom till funktioner som till och med kan ombesörjas av maskiner.

Enligt utredningens uppfattning är det, mot bakgrund av det nu sagda, över huvud taget inte lämpligt att på detta sätt definiera döden med utgångs- punkt i enbart fysiska funktioner hos något eller några av människans organ. Att bortfallet av sådana funktioner kan leda till döden ärinte detsamma som att funktionsbortfallet är liktydigt med döden [10]. Många av kroppens organ står för funktioner som är livsnödvändiga, och strängt taget skulle varje sådant organ, inte bara hjärta och lungor, kunna tas som utgångspunkt för detta slag av dödsdefinition. Det vore i själva verket mer fråga om en grad- än om en artskillnad om man knöt dödsdefinitionen till t. ex. njurarnas funktio- ner i stället för till hjärt- och andningsfunktionema.

Att på sådant sätt låta ett mer eller mindre godtyckligt val av fysiska

funktioner knutna till enskilda organ -— som kan bytas ut eller ersättas av mekaniska apparater — bestämma dödsdefinitionens innehåll är inte en framkomlig väg. Det för mänskligt liv särskilt utmärkande är alltför kompli- cerat och svårfångat för att kunna beskrivas enbart i termer av fysiska funktioner, och döden kan därför inte heller beskrivas som det oåterkalleliga bortfallet härav.

Oåterkallelig förlust av samtliga psykiska funktioner (inkl. medve- tandet)

Utredningen menar alltså att döden inte kan definieras i enbart rent fysiska termer. Den levande människan besitter ”egenskaper" som inte bara skiljer henne från en död människa utan också från andra levande organismer. Då det gäller att fånga in dessa ”egenskaper” är det naturligt att rikta uppmärk- samheten mot den för människan unika förmågan till abstrakt tänkande samt till tal, känslor etc. Förmågan att medvetet ta del av omvärlden, kommunice- ra med andra, tänka logiskt och rationellt, känna glädje och sorg osv. är allt väsentliga beståndsdelar i vad som kan kallas det mänskliga jaget.

En dödsdefinition som tar människans förmåga till psykisk eller mental aktivitet till utgångspunkt knyter det för mänskligt liv väsentligt utmärkande till förekomsten av sådan aktivitet. Den som totalt och oåterkalleligt har förlorat de psykiska funktionerna (inkl. medvetandet) skulle alltså med en sådan definition vara att anse som död.

Ur strikt filosofisk synvinkel skulle denna dödsdefinition kunna te sig tilltalande [3, 5, 6, 16, 17]. Emellertid anser utredningen att invändningar både på ett mera allmänt och på ett praktiskt plan kan riktas också mot detta sätt att definiera döden [18].

Till en början skulle en definition av detta slag stå i strid med den allmänna uppfattningen om vad det innebär att dö. Också individer som har kvar väsentliga rent fysiska funktioner, t. ex. andningen, skulle vara att betrakta som döda så snart de psykiska funktionerna för alltid försvunnit. En sådan människa skulle inte betraktas som levande utan endast som en kropp som andas. Detta skulle gälla t.ex. kroniskt medvetslösa personer (se avsnitt 11.2).

Definitionen skulle därmed komma i uppenbar konflikt med allmänna etiska uppfattningar och även med den kristna helhetssynen på människan. Tanken på att begrava en kropp med bibehållen spontan andning framstår som absurd [9, 12].

Enligt utredningens mening kan man vidare inte bortse från risken att en sådan definition efter hand skulle kunna komma att tillämpas på människor som har kvar inte bara förmågan till spontan andning utan även rester av psykiska funktioner. Intrikata spörsmål skulle härigenom kunna uppstå om hur gränsen skall dras mellan mer eller mindre viktiga psykiska funktioner. Definitionen skulle alltså tvinga fram kvalitativa överväganden. Den ytterst viktiga gränsen mellan död och döende, mellan dödsdiagnos och eutanasi, skulle därmed kunna komma att upplösas. Risk finns också för att det senare skulle tas ytterligare steg på ett ”sluttande plan som ingen vet var det slutar” [1], 19, 20, 21].

Genom det sagda har antytts ytterligare en svaghet med den nu aktuella

dödsdefinitionen. Om man, som tidigare gjorts i detta avsnitt, kritiserar en definition som bygger på förlusten av hjärt- och lungfunktionema, därför att den är alltför ensidigt inriktad på fysiska funktioner, kan den rakt motsatta kritiken riktas mot nu ifrågavarande definition. Med andra ord tar den ej tillräcklig hänsyn till just de fysiska funktionerna. Enligt utredningens me- ning bör en godtagbar definition beakta också denna sida av människans liv och inte ta hänsyn enbart till de psykiska funktionerna.

Slutligen bör man uppmärksamma svårigheterna att fastställa ett exakt empiriskt samband mellan denna dödsdefinition och funktionerna hos organ i människans kropp (jfr avsnitt 7.5). Visserligen är det i dag en allmänt vedertagen uppfattning att hjärnan och enbart detta organ — är en förut- sättning för medvetande och andra psykiska funktioner. Emellertid har forskningen visat att hjärnan också har en överordnad betydelse för andra, rent fysiska funktioner och att människans psykiska funktioner inte förutsät- ter en helt igenom intakt hjärna. Däremot har man inte exakt kunnat klarläg- ga vilka speciella delar av hjärnan det är som svarar för de psykiska proces- serna — även om mycket talar för att dessa till stor del kan hänföras till hjärnbarken — och vilka delar det är som står för andra funktioner. Vi vet inte ens om det någonsin blir möjligt att göra en sådan exakt fysiologisk uppdelning av hjärnan.

Det sagda innebär att det inte går att formulera kriterier som exakt stämmer överens med den nu diskuterade begreppsmässiga definitionen av döden (totalt och oåterkalleligt bortfall av de psykiska funktionerna). Möjli- gen kan man tänka sig att i praktiska sammanhang acceptera mer omfattande kriterier, dvs. kriterier som tar sikte på bortfallet av hela hjärnans samtliga funktioner. Man skulle därmed undvika risken att dödförklara människor som enligt den begreppsmässiga definitionen är levande. Emellertid skulle resultatet kunna bli att man i enstaka fall gjorde sig skyldig till det motsatta misstaget: människor som enligt definitionen var döda (t. ex. kroniskt med- vetslösa) skulle enligt kriterierna betraktas som levande. Sådana kriterier skulle alltså, liksom de hävdvunna hjärtrelaterade dödskriterierna (se avsnitt 7.4), sakna allmängiltighet. De skulle inte i samtliga förekommande fall kunna säkert skilja en definitionsmässigt död människa från en levande [18, 22].

Mot en dödsdefinition som bygger på förlusten av de psykiska funktioner- na kan alltså riktas kritik. Enligt utredningens mening är det inte möjligt att godta en definition som ensidigt betonar människans psykiska aktivitet. Hänsyn måste också tas till de rent fysiska funktioner, vilka alltid har ansetts utgöra en väsentlig del av människan.

8.1.3. Den av utredningen förordade grundläggande definitionen av dödsbegreppet

En människa är död då hon totalt och oåterkalleligt har förlorat all förmåga att förena och samordna kroppens funktioner — fysiska och psykiska — till en fungerande enhet.

Diskussionen i detta avsnitt har lett fram till uppfattningen att det inte går att ensidigt knyta den grundläggande definitionen av dödsbegreppet till endera av människans fysiska eller psykiska funktioner. Den levande människan är en helhet, som inte låter sig uppdelas på detta sätt. Det är denna helhetssyn på människan som enligt utredningens mening måste bilda utgångspunkt för dödsdefinitionen. I denna centrala fråga har utredningen tagit starkt intryck av den diskussion som förts utomlands men även i viss män i Sverige [4, 12, 18, 19, 22]. Utredningens ställningstagande har också påverkats av de kon- takter som under arbetets gång tagits med bl. a. företrädare för en rad trossamfund i Sverige.

Den bärande tanken bakom denna syn är att då människan oåterkalleligt upphört att fungera som en helhet har också det för mänskligt liv speciellt utmärkande flytt, och människan är död. Att vissa av hennes vävnader eller organ därefter kan fortsätta att fungera eller ”leva” — i hennes kropp, i en näringslösning på ett laboratorium eller kanske, efter transplantation, i en annan människas kropp är en annan sak. Det är i sådana situationer inte människan — helheten som lever utan bara enskilda delar av det som tidigare ingick i en helhet. Att organismens dödsprocess kan fås att avstanna på olika organs nivå ärinte detsamma som att hela människans död uppkjuts. Det väsentliga är alltså att organismen som en helhet har gått under, inte undergången av hela organismen.

Dödsdefinitionen bör alltså bygga på såväl människans psykiska som hen- nes fysiska funktioner. Dessa funktioner får emellertid inte uppfattas som från varandra fristående. Avgörande vikt måste i stället fästas vid den sam- ordning som råder mellan olika funktioner och som ger uttryck för den mänskliga helheten. Både på den psykiska och på den fysiska sidan finns en intern samordning olika funktioner emellan. Men också mellan psykiska och fysiska funktioner råder ett komplicerat samspel. Människans många funk- tioner på olika plan måste därför ses i ett sammanhang. När den inbördes samordningen mellan de olika funktionerna såväl på det fysiska och det psykiska planet som på dessa plan emellan — totalt och oåterkalleligt upphört har också människans helhet för alltid upplösts.

Den samordning det här är fråga om behöver inte vara medveten. De interna fysiska funktionerna styrs och samordnas t. ex. primärt rent auto- nomt. Däremot förutsätter samordningen av de psykiska funktionerna ett medvetande. Att (. ex. motta synintryck och genom tankeprocesser analyse- ra dessa är otänkbart utan ett medvetande. Detsamma gäller som regel samordningen mellan fysiska och psykiska funktioner. Endast den som är vid medvetande kan t. ex. kommunicera med andra människor eller fömufts- mässigt reagera på olika yttre företeelser (syn- och hörselintryck etc.).

Det är med dessa utgångspunkter som begreppet död enligt utredningens mening skall ges en grundläggande definition. En definition som på detta sätt bygger på en helhetssyn på människan ger uttryck för en mer djupgående uppfattning om människans natur än sådana definitioner som baseras på förmågan till ämnesomsättning i de enskilda cellerna eller till cirkulation av syrsatt blod i kroppen. Och till skillnad från den definition som tar sikte enbart på förlusten av de psykiska funktionerna betonas människans helhet på ett avgörande sätt.

En dödsdefinition som bygger på denna helhetssyn kan formuleras på olika sätt [2, 5, 10, 12, 18, 22, 23, 24]. Det alternativ som enligt utredningens mening bäst speglar den bakomliggande uppfattningen är:

En människa är död då han totalt och oåterkalleligt förlorat all förmåga att förena och samordna kroppens funktioner — fysiska och psykiska — till en fungerande enhet.

Denna dödsdefinition går enligt utredningens mening fri från den kritik som ovan riktats mot övriga alternativ. Den överbetonar varken människans psykiska eller fysiska funktioner utan beaktar båda dessa sidor av det mänsk- liga livet.

Inte heller innefattar definitionen några kvantitativa eller kvalitativa vär- deringar. Den framhäver inte enstaka fysiska eller psykiska ”egenskaper” på bekostnad av andra. I stället betonar den samordningen av psykiska och fysiska funktioner till en fungerande enhet.

För att en människa enligt denna definition skall vara död krävs att hennes förmåga till samordning av de fysiska och psykiska funktionerna har fallit bort till alla delar.

Detta innebär för det första att människan kan vara död, trots att olika fysiska funktioner fortfarande finns kvar. Att enstaka vävnader eller organ alltjämt kan fungera saknar intresse om all förmåga till samordning av dem har fallit bort. De är då inte längre uttryck för mänskligt liv utan endast tecken på att den biologiska dödsprocessen (mot total celldöd) ännu inte nått sitt definitiva slut; människan är död, men delar av hennes kropp ”lever”. Sådana funktioner kan som isolerade företeelser dock inte fortgå någon längre tid. Varje vävnad eller organ är för sin verksamhet beroende av funktioner från andra vävnader eller organ. Upphör den överordnade sam- ordningen mellan dessa är den biologiska dödsprocessens ändpunkt inte avlägsen.

Kravet på totalt bortfall av samordningsförmågan innebär för det andra att enstaka organs undergång i en i övrigt sammanhållen enhet inte betyder att människan är död. Självfallet får dock inte samtliga organ ha gått under; det skulle då inte finnas några funktioner kvar att samordna och inte heller något organ som kan svara för samordningen.

Emellertid kan människan leva även om många av kroppens funktioner satts ur spel. Andra brister kan kompenseras genom medicinska insatser. Hjärtats funktioner kan t. ex. upprätthållas med hjälp av en pace-maker eller en hjärt-lungmaskin och njurarnas genom en dialysapparat. Alltjämt är dock människans helhet bevarad, och hennes liv fortsätter, kanske inte under exakt samma förhållanden som tidigare men ändock som ett liv. Som sista utväg kan tänkas att vävnaden eller organet genom transplantation helt ersätts av biologiskt material från en annan människa. Detta gäller inte enbart hjärta, lungor, njurar m. m. utan även i viss mån våra sinnen; bristan- de hörsel kan t.ex. kompenseras med hjälp av hörapparatur. Vad som däremot aldrig kan kompenseras eller ersättas med konstgjorda medel eller medicinska insatser är människans egen förmåga att förena och samordna de olika naturliga eller ”konstgjorda” delarna av kroppen till en fungerande enhet.

Också rent psykiska brister saknar intresse så länge någon del av

samordningsfönnågan finns kvar. Autistiska, senildementa, kroniskt koma- tösa människor etc. är självfallet levande enligt denna definition. Deras förmåga att förena och samordna organismen till en mänsklig enhet är kanske inte lika fullständig som hos en frisk människa. Men så länge denna förmåga till någon del kvarstår är det fråga om en levande människa, inte om en död.

Med denna definition har utredningen besvarat den inledningsvis ställda frågan (”Vad är det som är så väsentligt utmärkande för det mänskliga livet att dess frånvaro är liktydig med döden?”). Enligt utredningens uppfattning står definitionen inte bara i överensstämmelse med en allmänmänsklig upp- fattning om vad det innebär att dö, utan den ligger också i linje med allmänt omfattade etiska ståndpunkter.

8.2. Dödsbegreppets precisering (empiriskt samband mellan den grundläggande definitionen och funktionerna hos organ i människans kropp)

På empirisk grund kan fastställas att det totala och oåterkalleliga bortfal- let av samtliga hjärnfunktioner — i stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärn- stammen — innebär att människan oåterkalleligt har förlorat all förmåga att förena och samordna kroppens funktioner fysiska och psykiska — till en fungerande enhet, dvs. att hon är död.

Sedan dödsbegreppet nu getts en grundläggande definition gäller det att i nästa steg fastställa ett empiriskt samband mellan definitionen och funktio- nerna hos organ i människans kropp. Denna precisering av dödsbegreppet görs genom besvarandet av frågan: Vilka är de funktioner i den mänskliga organismen, vilkas totala och oåterkalleliga bortfall på empirisk basis kan sägas innebära att människan oåterkalleligt förlorat all förmåga att förena och samordna kroppens funktioner — fysiska och psykiska — till en fungeran- de enhet?

Olika organ i kroppen kan i och för sig betecknas som livsviktiga, därför att liv är otänkbart om inte dessa organs funktioner kan upprätthållas. Hjärt- och andningsstillestånd som inte hävs i tid leder ofrånkomligen mycket snart till en sådan total och oåterkallelig upplösning av den mänskliga helheten som nyss beskrivits. Motsvarande gäller om andra organ såsom lever och njurar, men också om vävnader som vi normalt inte uppfattar som livsnöd- vändiga, t. ex. huden. Gemensamt för dessa och andra organ och vävnader är dock att deras funktioner på olika sätt kan upprätthållas oberoende av tillståndet hos själva vävnaden eller organet. Även sedan t. ex. hjärtat efter transplantation bytts ut mot en annans hjärta, eller rent av ersatts av ett konstgjort hjärta, kvarstår den mänskliga helheten, och förmågan till sam- ordning består fortfarande.

Emellertid intar ett av kroppens organ, nämligen hjärnan, en särställning. Mot bakgrund av senare tiders medicinskt-biologiska forskning (se avsnitt 6) råder i dag allmän enighet om att det är i hjärnan som alla de överordnade,

Högre hjlmlunktloner: Tal. tänkande. minne. känslor etc.

Lägre hllmlunktlomn Andning. hjärtrytm, blodtryck, temperatur- reglering, matsmältning etc.

Ruplntoms tunktlon: Pump- par in luft i lungorna.

Hllrtlts Iunktlon: Lungomu funktion: Pumpar runt det i lungorna Tar upp det syre som finns i syrsatta blodet till krop— luften och överför det till pens olika delar. blodet.

samordnande funktioner finns som utredningen refererar till i sin grundläg- gande definition. Det är numera fastlagt att det är hjärnan som styr psykiska funktioner som medvetande, tankeverksamhet, minne, känslor etc. Vi vet i dag också att det är härifrån som autonomt styrda funktioner kontrolleras, såsom andning, blodtrycksreglering, temperaturreglering, matsmältning m.m. (jfr avsnitt 4). Faller samtliga dessa högre och lägre hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt bort upphör också den sammanhållning och samord- ning utan vilken övriga organ i kroppen inte kan fungera. De i och för sig livsviktiga funktioner som hjärtat och andra organ svarar för är helt beroende av hjärnans sammanhållande och reglerande funktion (fig. 8.2).

Då hjärnans funktioner totalt och oåterkalleligt har utsläckts, har männi— skan därmed också förlorat förmågan att på det'beskrivna sättet fungera som en enhet. Alla psykiska funktioner är oåterkalleligt borta och därmed givet- vis samordningen mellan olika sådana funktioner inbördes liksom mellan dessa och kroppens rent fysiska funktioner.

Också de fysiska funktionerna faller successivt bort sedan hjärnan upphört att fungera. Vissa av dessa upphör så gott som momentant, t. ex. andningen. Just denna funktion kan visserligen under en kortare tid upprätthållas med tekniska hjälpmedel, men människans egen förmåga till andning är för alltid borta.

Fig. 8.2 Schematisk il- lustration av det inbördes sambandet mellan funk- tionerna hos hjärna, lung- or och hjärta.

Andra fysiska funktioner kan övergångsvis finnas kvar även utan sådana hjälpmedel. Detta gäller t. ex. enstaka reflexer som styrs uteslutande från ryggmärgen. Även hjärtat, vars verksamhet delvis regleras av ett eget nerv- oentrum i hjärtmuskeln (se avsnitt 4), kan fortsätta att slå några minuter. En bevarad ämnesomsättning i vissa celler eller vävnader i kroppen kan också innebära att t. ex. hår och naglar fortsätter att växa. Det är emellertid här fråga om sådana spridda fysiska funktioner som enligt vad anförts i avsnitt 8.1.3 fortgår utan någon överordnad samordning. De kan alltså inte uppfat- tas som uttryck för liv utan endast som tecken på att den långdragna biologis- ka dödsprocessen ännu inte nått sitt definitiva slut. Förmågan att åstadkom- ma en samordning mellan de olika funktionerna är definitivt borta. Har denna förmåga väl fallit bort kan den aldrig återvända. Och den kan heller aldrig ersättas, vare sig genom kirurgiska ingrepp, medicinering eller teknis- ka hjälpmedel.

Den medicinskt-biologiska forskningen har alltså gett oss de kunskaper som behövs för att det skall vara möjligt att fastställa ett empiriskt samband mellan den grundläggande definitionen av dödsbegreppet och funktionerna hos organ i människans kropp. På basis av dessa kunskaper kan sambandet uttryckas på följande sätt:

En människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkal- leligt har fallit bort.

Detta innebär att en människa är död när samtliga funktioneri stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnstammen totalt och oåterkalleligt fallit bort. Då detta skett har samtliga psykiska funktioner samt varje liten del av människans egen förmåga att samordna och förena kroppens fysiska och psykiska funk- tioner till en helhet definitivt upphört, och döden har inträtt.

Självfallet kan också andra empiriska samband fastställas. Har t. ex. såväl hjärnans som hjärtats och lungornas funktioner upphört eller har samtliga organ i kroppen slutat att fungera finns ingen tvekan om att den mänskliga helheten för alltid har upplösts. Också sådana samband skulle kunna tas som utgångspunkt för den fortsatta diskussionen. Att utredningen inte valt denna väg beror på att varje tänkbart empiriskt samband med den grundläggande definitionen å ena sidan måste innefatta bortfallet av hjärnans funktioner och å andra sidan inte kräver bortfall av andra funktioner än de som härrör från hjärnan. Endast förlusten av hjärnans funktioner är alltså en både nödvändig och tillräcklig förutsättning för att det empiriska sambandet skall kunna fastställas. Oavsett vilka andra funktionsbortfall som tas med är det således uppenbart att sambandet föreligger endast om också förlusten av hjärnfunk- tionerna beaktas. Däremot krävs inte att hjärnans funktionsbortfall kom- pletteras med bortfallet av andra organs funktioner för att ett tillräckligt samband skall föreligga med den grundläggande dödsdefinitionen.

Ytterst rör det sig emellertid här om ett val som måste grundas på etiska värderingar. Men liksom i andra medicinskt-etiska frågor måste man fästa betydande vikt vid de medicinska kunskaper som står till buds. Och i detta fall anser utredningen att medicinskt-biologiska fakta har sådan tyngd att det vore sakligt och etiskt oriktigt att inte beakta dem. Enligt utredningens

uppfattning är det därför inte möjligt att bygga den fortsatta framställningen på empiriska samband som innehåller komponenter som medicinskt-biolo— giskt inte är nödvändiga.

Det skall här betonas att det empiriska samband som beskrivits är ett samband mellan den grundläggande definitionen och bortfallet av hjärnans funktioner, inte upplösningen av hjärnans biologiska strukturer. Detta inne- bär att döden definitionsmässigt inträffar innan hjärnans samtliga celler har undergått nekros. En annan sak är att ett totalt och oåterkalleligt upphöran- de av hjärnans funktioner alltid följs av nekros hos hjärncellema (och för övrigt också av celldöd i kroppens övriga organ). Detta är emellertid en process som kan fortgå avsevärd tid efter dödens inträde (se avsnitt 4 och 10) och som upphör först då den biologiska dödsprocessen nått sitt slut.

Försök har ibland gjorts att ange det empiriska sambandet på ett snävare sätt än vad utredningen gör [25]. I t. ex. Storbritannien (se bilaga C) är det numera vedertaget att endast hjämstammens totala och oåterkalleliga funk- tionsbortfall behöver fastställas för att döden skall anses ha inträtt (s. k. brain stem death).

Denna syn kan utredningen emellertid inte godta. Visserligen kan de hjärnfunktioner som står för den överordnade samordningen av fysiska funktioner som andning, blodtrycksreglering, matsmältning etc. liksom bety- dande psykiska funktioner lokaliseras till hjärnstammen. Det är emellertid fullt tänkbart att många högre hjärnfunktioner som kan hänföras också till andra delar av hjärnan (t. ex. hjärnbarken) kan bevaras under en kortare tid efter det att hjärnstamsfunktionerna irreversibelt har upphört [26, 27]. Detta innebär att kraftigt reducerade psykiska funktioner kan finnas kvar trots att hjärnstammen slutat att fungera. Även om det här inte rör sig om några långvariga tillstånd (i de fall då hjämstamsfunktionema upphör först leder de alltid till en snar förlust av också övriga hjärnfunktioner), kvarstår faktum att den mänskliga helheten ännu inte är totalt upplöst. Totalt och oåterkalleligt upphörda hjärnstamsfunktioner behöver alltså inte innebära att människan har dött. De innebär endast att man kan ställa en säker prognos om att hon kommer att dö inom kort.

Inte heller i övrigt kan utredningen se att det skulle finnas något utrymme för en snävare precisering av dödsbegreppet. I och med att utredningen avvisar tanken på att ge dödsbegreppet en grundläggande definition som bygger på förlusten av enbart psykiska funktioner behöver utredningen inte ta ställning till frågor som rör den fysiologiska förklaringen till sådana funk- tioner. Utredningen kommer därför inte att beröra t. ex. frågan om de psykiska funktionerna är resultatet enbart av elektrokemiska processer i hjärnan eller om något annat måste till för att människan skall kunna tala, tänka, minnas, känna, vara vid medvetande etc. (dets. k. mind-body proble- met). Hänvisas kan här till framställningen i avsnitt 6.4. Oavsett vilken av de där beskrivna teorierna monistiska eller dualistiska — som man ansluter sig till, torde man i dag vara överens om att det finns ett klart samband mellan hjärnan och människans mentala funktioner och att detta samband är helt borta sedan hela hjärnan upphört att fungera. Med den definition som utredningen förordar saknas alltså anledning att i detta sammanhang gå djupare in på denna fråga.

8.3. Terminologiska frågor

Termer som ”hjärtdöd” och "hjärndöd" bör undvikas. De är mångtydiga och vilseledande och har aldrig getts en allmängiltig definition. Vill man

ge en adekvat medicinsk beskrivning av döden, definierad som det totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnans samtliga funktioner, bör termen "total hjärninfarkt” användas.

Att dödsdefinitionen preciseras så, att den knyter an till bortfallet av hjär- nans funktioner är inte detsamma som att säga att en död människa är en "hjärndöd" människa. Definitionen tar sikte på människans död och inte på ”döden" hos hennes enskilda organ. Att beskriva döden i termer som ”hjärn- död” eller ”hjärtdöd” är enligt utredningens mening inte bara felaktigt utan också förvirrande. En människa kan bara vara antingen levande eller död. Trots detta har termer som ”hjärndöd", "hjärtdöd" etc. under lång tid använts på ett okritiskt och mångtydigt sätt inte minst i den allmänna debat- ten. De har ibland brukats i betydelsen människans död men oftast också som beteckning på olika sjukliga tillstånd, återkalleliga såväl som oåterkalleliga. Det har t. ex. inte hört till ovanligheterna att massmedia felaktigt rapporterat om ”hjämdöda” människor, som vaknat till liv efter långvarig medvets- löshet.

Termer av detta slag har också använts inom medicinen. Ordet ”hjärtdöd" har i sådana sammanhang visserligen brukats på ett tämligen enhetligt sätt för att ange att döden konstaterats med hjälp av de traditionella, h järtrelaterade dödskriterierna. Men när det gäller "hjärndöd” är Oklarheterna tydliga. Ibland har man med denna term avsett död hos hjärnan som organ, dvs. en nekros i hjärnan. I andra fall har "hjärndöd” använts i överförd bemärkelse för att beteckna människans död. I dessa senare fall kan åtminstone fyra olika betydelser av ordet urskiljas: (1) totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga hjärnfunktioner (på engelska brain death eller ibland cerebral death), (2) totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga storhjärnsfunktioner (på engelska cerebral death), (3) totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga hjärnbarksfunktioner (på engelska neocortical death) samt (4) totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga hjärnstamsfunktioner (på engelska brain stem death).

Mot denna bakgrund har utredningen funnit att termerna "hjärtdöd” och ”hjärndöd" helt bör undvikas [22, 28]. Diskussionen bör inte föras på ett sätt som antyder att det skulle finnas olika sorters död: att man kan vara död på ett sätt men levande på ett annat eller att man i bokstavlig mening kan uppstå från de döda. Enligt utredningens uppfattning är det möjligt att entydigt beskriva döden som ett begrepp och att fastställa ett empiriskt samband mellan detta begrepp och den mänskliga hjärnans funktioner. När dessa funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort är människan död. Vill man ge en adekvat medicinsk beskrivning av döden definierad på detta sätt, bör termen ”total hjärninfarkt” användas (jfr avsnitt 4.3).

8.4. Sammanfattande slutsatser

Med utgångspunkt i filosofiska, religiösa, etiska och psykologiska föreställ- ningar om döden samt medicinskt-biologiska fakta har utredningen som ett första steg i diskussionen gett dödsbegreppet en grundläggande definition: En människa är död då hon totalt och oåterkalleligt förlorat all förmåga att förena och samordna kroppens funktioner — fysiska och psykiska — till en fungerande enhet.

Denna definition bygger på en helhetssyn på människan, där såväl hennes fysiska som psykiska funktioner beaktas. Härigenom anser sig utredningen ha formulerat en definition som står i överensstämmelse med allmänmänskli- ga etiska uppfattningar om människans liv och död och som ligger i linje med bärande tankar i en kristen och humanistisk människosyn.

Som steg två i diskussionen har utredningen, på basis av medicinskt- biologiska fakta, beskrivit det empiriska sambandet mellan den grundläggan- de definitionen och funktionerna hos organ i människans kropp. Dödsbe- greppet har härigenom preciserats sålunda: En människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Preciseringen innebär att en människa är död då stora hjärnan, lilla hjär- nan och hjärnstammen totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera. Då människan drabbats av ett sådant totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga hjärnfunktioner har hennes förmåga att förena och samordna kroppens funktioner till en fungerande enhet upphört för gott; den mänskliga helheten har för alltid upplösts. Fortfarande kan dock enstaka vävnader eller organ fungera någon kortare tid. Detta sker emellertid utan någon överordnad samordning och utgör inte tecken på liv utan endast på att den biologiska dödsprocessen ännu inte nått sin definitiva slutpunkt. Detta sker inte förrän på ett senare stadium, då varje cell i kroppen upphört att producera energi.

Tillståndet totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga hjärnfunktioner kan medicinskt beskrivas som total hjärninfarkt. Utredningen tar bestämt avstånd från bruket av termen ”hjärndöd", som används i de mest skiftande sammanhang och ofta utan att man egentligen har gjort klart för sig vad man menar därmed. Termer som ”hjärndöd” och ”hjärtdöd" ger dessutom in- tryck av att det finns olika sorters död och att man kan vara både död och levande.

Litteratur

1. Black PMcL. Three Definitions of Death. Monist 1977; 60: 136—46.

2. van Till-d'Aulnis de Bourouill A. How Dead Can You Be? Medicine, Science and Law 1975; 15: 133—47.

3. High DM. Death: Its Conceptual Elusiveness. Soundings 1972; 55: 438—58.

4. Forell U. Liv och död: Några begreppsbestämningar och deras etiska relevans. I: Insikt och handling. Lund: Bokförlaget Doxa AB, 1984: 44—61.

5. Veatch RM. Death, Dying, and the Biological Revolution: Our Last Quest for Responsibility. New Haven and London: Yale University Press, 1976.

10. 11. 12. 13.

14. 15.

16. 17.

18.

19.

20.

21. 22.

23.

24.

25. 26. 27.

28.

Veatch RM. The Definition of Death: Ethical, Philosophical, and Policy Confu- sions. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 307—21. Lynn J. The Determination of Death. Ann. Intern. Med. 1983; 99: 264—6. Capron AM, Kass LR. A Statutory Definition of the Standards for Determining Human Death: An Appraisal and a Proposal. University of Pennsylvania Law Review 1972; 121: 87—118. Becker LC. Human Being: The Boundaries of the Concept. Philosophy & Public Affairs 1974/75; 4: 334—59. Veith FJ, Tendler MD. In Response to an Opposing Viewpoint on Brain Death. JAMA 1980; 243: 1808—9. Skegg PDG. Irreversibly Comatose Individuals: "Alive" or ”Dead”? Cambridge Law Journal 1974; 33: 130—44. Bemat JL, Culver DM, Gert B. On the Definition and Criterion of Death. Ann. lntem. Med. 1981; 94: 389—94. Sjövall E. Om döden: En biologisk överblick. Lund: Skrifter utgivna i samband med Hygienisk Revy 5, Gleerupska Universitets-Bokhandeln, 1915. Nya testamentet: Bibelkommissionens utgåva 1981. Skeab Förlag, 1981. Holm P. Bevingade ord och andra talesätt. 14 omarbetade uppl. Stockholm: Albert Bonniers Förlag, 1972. Green MK, Wikler D. Brain Death and Personal Identity. Philosophy & Public Affairs 1980; 9: 105—33. Youngner SJ, Bartlett ET. Human Death and High Technology: The Failure of the Whole-Brain Forrnulations. Ann. Intern. Med. 1983; 99: 252—8. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biome- dical and Behavioral Research. Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington DC: U.S. Govem- ment Printing Office, 1981. Negovsky V. Reanimatology Today: Some Scientific and Philosophical Conside- rations. Crit. Care Med. 1982; 10: 130—3. Jonas H. Against the Stream: Comments on the Definition and Redefinition of Death. In: Philosophical Essays: From Ancient Creed to Technological Man. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall Inc., 1974. Pallis C. Commentary: Whole-Brain Death Reconsidered Physiological Facts and Philosophy. Journal of Medical Ethics 1983; 9: 32—7. Korein J . The Problem of Brain Death: Development and History. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 19-38. van Till-d'Aulnis de Bourouill A. Diagnosis of Death in Comatose Patients under Resuscitation Treatment: A Critical Review of the Harvard Report. American Journal of Law and Medicine 1976; 2: 1—40. Veith FJ, Fein JM, Tendler MD, Veatch RM, Kleiman MA, Kalkines G. Brain Death: I. A Status Report of Medical and Ethical Considerations. JAMA 1977; 238: 1651—5. Pallis C. ABC of Brain Stem Death: Articles from the British Medical Journal. London: British Medical Journal, 1983. Allen N, Burkholder J , Comiscioni J . Clinical Criteria of Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 70—95. Nilsson S, Laitinen L. Patienter med skador på hjärnstammen kan ge problem vid hjämdödsdiagnostik. Läkartidningen 1983; 80: 589—90. Molinaro GF. Brain Death, Irreversible Coma, and Words Doctors Use. Neurolo- gy 1982; 32: 400—2.

9. Dödskriterierna

9.1. Inledning

På basis av medicinskt-biologiska fakta skall uppställas kriterier som kan användas för att konstatera dödens inträde. De skall i kliniska sammanhang dra den gränslinje mellan liv och död som på ett mera allmänt plan bestämts genom den begreppsmässiga definitionen.

Dödskriterierna skall vara:

— erfarenhetsmässigt väl underbyggda — klara och entydiga så utformade att man, genom praktiskt användbara diagnostiska metoder, kan konstatera att de är uppfyllda

Den uppgift som nu förestår är att som steg 3 i diskussionen undersöka förutsättningar att uppställa kriterier, som anger att de i steg 2 utpekade funktionerna (samtliga hjärnfunktioner) totalt och oåterkalleligt har upp- hört, dvs. att människan är död.

Sådana kriterier måste bygga på vedertagna medicinskt-biologiska fakta. Det är fråga om att ange grunderna för en medicinsk diagnostik. Detta måste självfallet ske med utgångspunkt i vetenskap och beprövad erfarenhet på området.

Liksom all annan medicinsk diagnostik har den nu aktuella ett praktiskt syfte, nämligen att ligga till grund för medicinska åtgärder och beslut. Dia- gnosen ”totalt och oåterkalleligt bortfall av h järnfunktionerna” har ett allde- les bestämt syfte. Den skall nämligen utgöra grundvalen för ett av de mest avgörande beslut som en läkare någonsin kan fatta, nämligen beslutet att dödförklara en person. Detta ställer speciella krav på såväl diagnosen som de kriterier vilka bildar grunden för denna.

För det första krävs att kriterierna är erfarenhetsmässigt väl underbyggda och tillförlitliga. Under inga omständigheter får tveksamhet uppstå om deras förmåga att skilja en levande människa från en död.

I det nu sagda ligger inte bara att dödskriterierna på ett tillförlitligt sätt skall kunna skilja ett totalt bortfall av hjärnfunktionerna från ett partiellt bortfall. Det innebär också att kriterierna skall kunna ligga till grund för slutsatsen att funktionsbortfallet är oåterkalleligt. Först då kriterierna kan fylla båda dessa krav erhålls den nödvändiga överensstämmelsen mellan kriterier och begrepp.

Fig. 9. I Effekterna av upphävda funktioner hos hjärnan och cirkulations- organen.

sou19s4;79 UPPHÄVDA HJÄRN- /FUNKTIONER HJART-*__/_—————> UPPHÄVT5 x x STILLE- *——————_—k_ SPONTAN- x STÅND x ANDNING 4 x KONST- * x GJORD * — _ ___.ANDNING

Ett annat krav är att kriterierna skall vara klara och entydiga. Varje läkare som har att tillämpa dem måste kunna göra detta utan att det föreligger risk för misstag.

Slutligen måste man ställa det kravet på dödskriterierna att man, genom praktiskt användbara diagnostiska metoder, kan konstatera att de är uppfyll— da. De måste alltså vara empiriskt konstaterbara. Detta är en förutsättning för att diagnosen skall uppfylla de nyss behandlade kraven på tillförlitlighet, klarhet och entydighet.

9.2. Indirekta dödskriterier

Varaktigt hjärt- och andningsstillestånd utgör tillräckliga kriterier på att samtliga hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

I avsnitt 4 har ingående beskrivits det inbördes samband som råder mellan hjärnans och cirkulationsorganens funktioner: å ena sidan upphör hjärnans alla funktioner totalt och oåterkalleligt om dess tillförsel av syrsatt blod uteblir i som regel ca 15 — 20 minuter, och å andra sidan är spontan andning utesluten om hjärnan för alltid helt har slutat att fungera (se fig. 9.1).

Med kännedom om detta inbördes samspel mellan hjärna, hjärta och lungor är det inte svårt att förstå den vikt som tidigare lagts vid upphörd hjärt— och andningsverksamhet såsom dödstecken. Och det finns inte heller någon anledning att nu förkasta dessa dödskriterier. Varaktigt hjärt- och andningsstillestånd är alltid ett säkert tecken på att hjärnans samtliga funk- tioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Dagens kriterier kommer alltså att kunna användas även sedan den i avsnitt 8.2 diskuterade dödsdefinitionen godtagits. Det som blir nytt är endast att dessa kriteriers medicinska bakgrund klarläggs. Till skillnad från vad som hittills gällt i vårt land kommer dödförklaring att ske, inte därför att hjärt- och andningsverksamheten i sig har upphört utan på den grund att hjärnans funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort till följd av en viss tids upphörd hjärt- och andningsverksamhet. Det är alltså inte hjärtats och lungornas funktioner i sig som är avgörande utan i stället det faktum att viss tids cirkulationsstillestånd ofrånkomligen leder till oåterkalleligt funktions- bortfall hos hela hjärnan.

Att på detta sätt använda de traditionella dödskriterierna för att konstate- ra hjärnfunktionernas totala och oåterkalleliga bortfall kan synas innebära ett avsteg från kravet på kriteriernas exakthet. Som tidigare beskrivits blir hjärnans funktionsbortfall oåterkalleligt först sedan viss tid, i regel 15 — 20 minuter, förflutit efter ett hjärt- och andningsstillestånd. Det förefaller alltså som om dödstidpunkten rätteligen skulle behöva förskjutas något i förhållan— de till vad som gäller f.n. Så är emellertid inte fallet. Också dagens tillämp- ning av de traditionella dödskriterierna innefattar ju ett krav på oåterkallelig- het (jfr ovan under avsnitt 7.4). Inte förrän hjärtat stått stilla resp. andningen varit frånvarande under så lång tid att återupplivningsförsök framstår som meningslösa kan dödförklaring ske i dag. Och denna tid är just den som erfordras för att andningscentrum i hjärnan skall drabbas av oåterkalleligt funktionsbortfall. Först sedan andningscentrum för alltid slagits ut är det utsiktslöst att försöka återupprätta en spontan andning; tillståndet är oåter- kalleligt. Strängt taget skulle man alltså redan i dag avvakta med dödförkla- ring till dess ca 15 — 20 minuter förflutit efter hjärt- och andningsstille- ståndets inträde. Till denna fråga återkommer utredningen i avsnitt 13.

Dessa dödskriterier, varaktigt hjärt- och andningsstillestånd, utgör alltså indirekta kriterier på att hjärnans samtliga funktioner för alltid har fallit bort. Kriterierna är alltid tillräckliga för att hjärnans totala och oåterkalleliga funktionsbortfall tillförlitligen skall kunna fastslås. De är emellertid inte också nödvändiga kriterier härpå. Med tekniska hjälpmedel kan nämligen andningen — och därmed även hjärtverksamheten upprätthållas trots att samtliga hjärnfunktioner upphört för gott. Det naturliga sambandet mellan hjärnans verksamhet och cirkulationen av syrsatt blod, på vilket de indirekta dödskriterierna bygger, är i sådana fall satt ur spel. En bibehållen cirkulation ger här inga upplysningar om hjärnans tillstånd och kan därför inte heller lämna svar på frågan om människan är levande eller död.

9.3. Direkta dödskriterier

9.3.1. Allmänt

Det finns alltså situationer då de indirekta kriterierna inte kan användas. I sådana situationer måste andra dödskriterier kunna tillämpas, kriterier som utan att ta omvägen över hjärta och lungor direkt påvisar hjärnans totala och oåterkalleliga funktionsförlust. Det måste således kunna uppställas direkt hjärnrelaterade dödskriterier, som otvetydigt ger vid handen att döden in- trätt, trots att andningen upprätthålls på konstlad väg.

Det bör i sammanhanget erinras om att den omständigheten att skilda kriterier kan användas för att konstatera dödens inträde inte är detsamma som att två olika dödsbegrepp uppställs. Påståenden om motsatsen, vilka inte sällan förekommit i den allmänna debatten (se bilaga B), grundar sig på en sammanblandning av begrepp och kriterier. Det dödsbegrepp som utred- ningen i det föregående formulerat beskriver händelsen död på ett allmängil- tigt sätt, men det praktiska tillvägagångssättet för att konstatera att händel- sen inträffat kan skifta från fall till fall. Vilket tillvägagångssätt, eller vilka kriterier, som skall tillämpas beror på omständigheter under vilka dödsfallet

inträffar. Något slumpmässigt val kan det dock aldrig bli fråga om.

De indirekta kriterierna, dvs. de som anger hjärnans funktionsbortfall genom iakttagelser av hjärt- och andningsverksamhetens upphörande, kom- mer att användas i det allt övervägande antalet fall. Endast i några promille av det totala antalet fall, då fråga är om patienter vilkas andningsfunktioner upprätthålls på konstlad väg, kan det bli aktuellt att tillämpa direkt hjärnrela- terade kriterier. I dessa fall ger de indirekta kriterierna ett missvisande resultat och utpekar som levande även personer som enligt den begreppsmäs- siga preciseringen är döda.

9.3.2. Utvecklingen under senare tid

Som beskrivits i bl. a. avsnitt 7 skall dagens kritik mot de traditionella hjärt- och lungbaserade dödskriterierna ses mot bakgrund av senare tiders medi- cinskt-tekniska utveckling. När de tekniska framstegen hade lett dithän att man kunde häva det naturliga sambandet mellan hjärna, hjärta och lungor blev man tvungen att söka komplement till de klassiska dödskriterierna. Framför allt införandet av respiratorer inom sjukvården visade att andnings- funktionema och därmed också hjärtverksamheten kunde upprätthållas trots att hjärnans funktioner för alltid slagits ut.

De första rapporterna som beskriver dessa förhållanden härrör från början av detta århundrade. En av pionjärerna på området var den amerikanske neurokirurgen Harvey Cushing [1]. Han beskrev år 1902 ett fall, där man hos en patient med hjämsvullnad till följd av en hjärntumör kunde hålla andning- en och därrned också hjärtverksamheten i gång på konstgjord väg under 23 timmar, trots att den spontana andningen hade upphört. Enligt Cushing hade andra läkare flera år dessförinnan rapporterat om liknande fall.

Förhållandet kom dock att på allvar uppmärksammas först sedan moderna intensivvårdsavdelningar började inrättas och bruket av respiratorer blev mera allmänt. Under den senare hälften av 1950-talet publicerades sålunda en rad vetenskapliga rapporter i ämnet. Olika redogörelser lämnades röran— de effekterna av konstgjord andning hos patienter, som till följd av allvarliga hjärnskador förlorat medvetandet och förmågan till spontanandning. Sålun- da beskrev de båda svenska läkarna Gösta von Reis och Stig Löfstedt [2, 3] i två artiklar från år 1956 resp. 1959 ett antal patienter vilka drabbats av intrakraniella sjukdomstillstånd som lett till att de helt förlorat andningsför- mågan. Sedan respiratorbehandling satts in fortsatte hjärtat att slå, men patienterna återvann aldrig förmågan till egenandning. Man kunde iaktta en klinisk bild med bortfall av hj ärnreflexer, vidgade och ljusstela pupiller samt sjunkande blodtryck och kroppstemperatur. Carotisangiografi (kontrast- röntgen av hjärnans kärlsystem) visade att kontrastvätskan stannade vid skallbasen i den inre karotisartären och inte förmådde tränga vidare in i skallen. Hos samtliga patienter avstannade hjärtverksamheten efter 1 till 27 dagar från det andningen upphörde.

Internationell spridning fick de nya rönen emellertid först genom en är 1959 publicerad rapport av de franska läkarna P. Mollaret och M. Goulon [4]. De beskrev en serie patienter, som efter omfattande hjärnskador behandla- desi respirator. Patienterna uppvisade total avsaknad av högre hjärnfunktio- ner (tal, minne, viljemässiga rörelser, andra tecken på medvetande etc.),

frånvaro av spontan andning, slapphet i muskulaturen, avsaknad av tempera- turreglering samt av reflexer från mitthjärnan liksom en fortskridande cirku- lationskollaps. Vid undersökning med elektroencefalografi (EEG) kunde ingen elektrisk aktivitet i hjärnan noteras. Mollaret och Goulon kallade tillståndet ”coma dépassé”, ett tillstånd bortom koma. En annan fransk läkare, M. Jouvet [5] hävdade samtidigt att alla medicinska insatser borde upphöra, då man kunnat slå fast att det centrala nervsystemet irreversibelt upphört att fungera.

Senare samma år påvisade Mollaret, Bertrand och Mollaret [6] en utbredd upplösning (nekros) av hjärnans celler hos patienter som under en viss tids ”coma dépassé” legat i respirator. Mot bakgrund härav myntades så små- ningom uttrycket ”respiratorhjärna".

Egentliga kriterier för fastställande av oåterkalleligt bortfall av hjärnans funktioner utformades år 1963 av R. S. Schwab jämte andra amerikanska läkare [7] på grundval av kliniskt neurologiska och elektroencefalografiska erfarenheter. Dessa kriterier utgjordes av medvetslöshet, upphörd elektrisk aktivitet i hjärnbarken, avsaknad av viljemässiga muskelrörelser och bortfall av såväl hjärn- som ryggmärgsreflexer. Kriterierna ansågs sammantagna utgöra säkra tecken på att hjärnan upphört att fungera. För att bortfallet av hjärnfunktionerna skulle kunna anses vara oåterkalleligt ansåg man att samt- liga tecken därpå måste föreligga under en tid av 12 till 24 timmar.

Olika uppsättningar av kriterier utarbetades under den senare delen av 1960-talet. De kom till stor del att följa samma riktlinjer som Schwab m.fl. dragit upp. Man började allt oftare kräva en observationstid på upp till 24 timmar. Vidare fann man att en nödvändig förutsättning för kriteriernas tillförlitlighet var att hypotermi (kraftig nedkylning) kunde uteslutas som orsak till medvetslösheten. Likaså uppmärksammades, efter nya franska rön (Goulon) [8], att diagnosens säkerhet kunde sättas i fråga om patienten stod under påverkan av läkemedel med depressiv verkan på nervsystemet.

Under beaktande av sådana synpunkter lade år 1968 the Ad Hoc Commit- tee of the Harvard Medical School [9] i USA fram förslag till en komplett uppsättning kriterier. Dessa s. k. Harvardkriterier markerar en milstolpe i utvecklingen och har fått en utbredd tillämpning såväl inom som utom USA. I korthet föreskriver de följande kriterier för ”irreversible coma”, vilket angavs vara liktydigt med människans död.

Oemottaglighet (unreceptivity) och oförmåga till gensvar (unresponsivity). Frånvaro av spontana och framkallade rörelser. Frånvaro av spontan andning (vid avstängning av respiratorn under tre minuter). Frånvaro av reflexer. Utsläckt (isoelektriskt) EEG under minst tio minuter. Inga tecken får förekomma på förgiftning eller hypotermi. Ingen förändring vid upprepad undersökning efter 24 timmar.

HPMFPPF

Ett ytterligare steg i utvecklingen togs genom upptäckten att total reflexlös- het inte erfordras för diagnosen. Bl. a. konstaterade den amerikanske läka- ren Leslie P. Ivan [10] , efter en studie av 52 patienter, att olika ryggmärgsref- lexer kan förekomma efter hjärnfunktionernas totala och oåterkalleliga bortfall. Ivan bekräftade härigenom tidigare [ll—13] gjorda observationer

om bibehållna ryggmärgsreflexer hos patienter som i övrigt uppfyller krite- rierna.

Medan man i USA [14] allt mer intresserade sig för betydelsen av EEG som ett led i diagnosen, började man på skilda håll i Europa att fästa större avseende vid cerebral angiografi, dvs. röntgenundersökning av blodcirkula- tionen i hjärnan, som diagnostisk metod.

Redan år 1953 hade de danska läkarna ]. Riishede och S. Ethelberg [15] funnit att en akut stegring av det inre trycket i hjärnan medför att röntgen- kontrastvätska som injiceras i de till hjärnan ledande artärerna inte förmår cirkulera i hjärnans inre blodkärl. Samma resultat hade, som ovan anmärkts, de svenska läkarna von Reis och Löfstedt kommit fram till i sina studier är 1956 och 1959 [2, 3]. Några år därefter fastslog bl. a. de tyska läkarna W. Tönnis och R. A. Frowein [16], vilkas rön senare bekräftades av andra forskare [17—20], att ett totalt stopp av blodcirkulationen i hjärnan är liktydigt med totalt och oåterkalleligt bortfall av dess funktioner. Den slut- sats som drogs härav var att man genom cerebral angiografi kan bekräfta eller dementera ett antagande om utsläckt hjärnverksamhet, och detta oberoende av eventuell osäkerhet beträffande sjukhistoria eller förekomst av andra komplikationer såsom nedkylning och drogpåverkan.

I de riktlinjer för diagnostiken av totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna som så småningom publicerades i olika västeuropeiska stater kom angiografin ofta att inta en central roll. Så blev fallet i t.ex. Finland [21], Norge [22], Sverige [23] och Västtyskland [24].

Även om man i USA inte velat lägga samma vikt vid mätningar av den intrakraniella blodcirkulationen som man gjort i Europa, har efter hand metoden även där accepterats i viss utsträckning. Sålunda framhålls i den s. k. Collaborative Study [25] bl. a. att registreringen av upphörd cirkulation i hjärnan är betydelsefull som en bekräftande undersökningi fall då diagnosen behöver ställas snabbt eller då fråga är om patienter som uppvisar t. ex. förgiftningssymptom.

Vid ett symposium, som arrangerades av socialstyrelsen och Svenska Läkaresällskapet i september 1970, drog man här i landet upp riktlinjer för utformandet av hjärnrelaterade kriterier [26]. Mot bakgrund av vad som därvid framkom utfärdade socialstyrelsen år 1973 ett cirkulär [23] om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna (reviderat år 1982 [27] ). En redogörelse för cirkuläret finns i avsnitt 2.2 och bilaga A. Här skall endast framhållas att cirkuläret inte innebär ett accepte- rande av hjärnrelaterade kriterier såsom grund för dödförklaring utan endast ger anvisningar för hur man medicinskt skall förfara vid konstaterat totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. De för svenskt vidkommande uppställda kriterierna har alltså ett annat syfte än motsvarande kriterier utomlands.

Under årens lopp har i en rad länder publicerats åtskilliga uppsättningar av hjärnrelaterade dödskriterier. Det skulle föra alltför långt att i detta sam- manhang redogöra för andra än sådana som väckt större internationell uppmärksamhet eller som mera väsentligt bidragit till utvecklingen på områ- det. I övrigt kan hänvisas till redogörelsen i avsnitt 5 och i bilaga C.

En uppsättning kriterier som förtjänar att något beröras är den som år 1976

[28] — kompletterad år 1979 [29] — presenterades i Storbritannien av the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United King- dom. Dessa kriterier skiljer sig från flertalet andra genom att de tar sikte på enbart hjämstammens funktioner. Tonvikten har därför lagts på den kliniska undersökningen, och varken EEG eller cerebral angiografi anses nödvändig. I stället har man särskilt uppmärksammat betydelsen av att man kan utesluta drogförgiftning, nedkylning och andra komplikationer som kan förringa värdet av den kliniska undersökningen. I korthet innebär kriterierna föl- jande.

A. Grundläggande förutsättningar

1. Djup medvetslöshet; ingen misstanke om a. drogpåverkan, b. primär hypotermi (nedkylning), samt c. störningar i ämnesomsättning och endokrina organ. Otillräcklig eller upphörd egenandning.

. Orsaken till tillståndet är sådan att den kan leda till "hjärndöd”.

WN

. Diagnostisk undersökning Orörliga, ljusstela pupiller. Inga hornhinnereflexer. Inga reaktioner från hjärnnervsstyrda organ. Inga svalg- eller hostreflexer vid retning av luftvägarna. Inga andningsrörelser.

&”??wa

. Övrigt att beakta Undersökningen skall upprepas med ett intervall upp till 24 timmar. Ryggmärgsreflexer kan förekomma. EEG eller blodflödesundersökningar erfordras ej. Kroppstemperaturen får inte understiga 350C. Endast när den primära diagnosen är tveksam behövs specialist- konsultation.

.U'PP'NI—O

Slutligen skall här också nämnas det förslag till lagreglering av dödsdefinitio- nen som år 1981 lämnades i USA av en särskild kommission, tillsatt av USA:s president [30]. I en bilaga till kommissionens rapport redovisas en utförlig uppsättning kriterier som speglar den utveckling som ägt rum under senare år. Bakom utformningen av kriterierna (se bilaga C) står en rad av USA:s främsta experter på fältet.

9.3.3. Utformningen av kriterierna

De direkt hjärnrelaterade dödskriterierna måste — på motsvarande sätt som de indirekta — utformas så att de entydigt anger det slutgiltiga upphörandet av alla de till hjärnans olika delar knutna funktionerna. Kriterier som tar sikte främst eller enbart på vissa begränsade delar av hjärnan, såsom hjärn- barken eller hjärnstammen, kan därför inte komma i fråga. De eftersökta kriterierna måste otvetydigt ange att hela hjärnan (stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnstammen) definitivt upphört att fungera. Då, och endast då, står dei överensstämmelse med tidigare definitionsnivåer i den modell (se under avsnitt 7.5) som ligger till grund för bestämningen av dödsdefinitionen.

Att formulera kriterier av detta slag kräver ingående kunskaper om det centrala nervsystemet och dess funktioner, kunskaper som vunnits framför allt under de senaste årtiondena. De grundläggande fysiologiska fakta som här aktualiseras kan i samtliga fall hänföras till kunskapen om hjärnans extrema känslighet för syrebrist (se vidare avsnitt 4.3). Alla direkt hj ärnrela- terade dödskriterier tar alltså på motsvarande sätt som de indirekta — sikte på att beskriva effekterna av upphävd blodtillförsel till hjärnan. Oavsett hur syrebristen till hjärnan uppstått — genom varaktigt hjärt- och andningsstille- stånd, yttre trauma mot skallen, spontana intrakraniella blödningar, h j ärntu- mörer eller annan orsak — är det alltid denna syrebrist som leder till den i avsnitt 4.3 beskrivna händelseutvecklingen: intrakraniell tryckstegring, ökande hjämsvullnad, totalt upphörd intrakraniell blodcirkulation, totalt funktionsbortfall och slutligen en upplösning av hjärncellema i nekros.

Med utgångspunkt i dessa fakta har i Sverige [26] såväl som utomlands [31—34] presenterats ett mycket omfattande vetenskapligt material som otvetydigt klarlägger att det är möjligt att uppställa de eftersökta kriterierna. Den tveksamhet som till en början fanns på vissa håll (se avsnitt 3.2 och bilaga B) är numera borta. 1 den mån det fortfarande råder skepsis inför accepterandet av hjärnrelaterade kriterier grundar sig denna inte på krite- rierna i sig utan på andra faktorer.

Uppgiften att beskriva direkt hjärnrelaterade dödskriterier har således kunnat lösas med utgångspunkt i ett omfattande vetenskapligt material som utredningen haft till sitt förfogande. Mot bakgrund härav har utredningen funnit att kriterierna kan beskrivas på följande sätt.

1. Frånvaro av storhjärnsfunktionerna. — Den undersökte är djupt medvetslös och reaktionslös utan tecken på högre hjärnfunktioner.

2. Frånvaro av hjärnstamsfunktionerna. — Som en följd av att hjämstammens funktioner har upphört är alla hjämnervsreflexer utsläckta.

3. Avsaknad av förmåga till spontandning. Till följd av att hjärnstammen slutat fungera upphör förmågan till egenandning. Ventilation av lungorna kan åstadkommas endast med hjälp av respirator.

Dessa tre kriterier ger sammantagna vid handen att såväl de högre som de lägre hjärnfunktionerna fallit bort. Då detta inträffat har också all elektrisk aktivitet i hjärnbarken upphört (jfr avsnitt 4.2).

Kriterierna är emellertid inte tillräckliga för att man skall kunna fastställa att varje enskild funktion i hjärnans alla delar (t. ex. lilla hjärnan) fallit bort och inte heller för att oåterkalleligheten i funktionsbortfallet skall kunna konstateras. Som närmare kommer att beskrivas i avsnitt 10 och 11 behöver ett funktionsbortfall hos hjärnan inte alltid vara irreversibelt. För att krite- rierna skall kunna ligga till grund för diagnosen totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga hjärnfunktioner krävs att också andra förutsättningar är uppfyllda. Till detta återkommer utredningen närmare i det följande. Här redovisas förutsättningama därför endast i korthet.

1. Vetskap måste föreligga om att det är fråga om en sådan process som kan medföra en så höggradig intrakraniell tryckstegring att blodtillförseln till hjärnan hindras.

2. Drogförgiftning och nedkylning måste vara uteslutna.

3. Funktionsbortfallet skall ha varat under så lång tid att det med säkerhet kan slås fast att hjärnfunktionerna inte kan återvända.

Är någon av de två första förutsättningama inte uppfylld blir den under 3 angivna tiden mycket lång, upp till flera dygn. Endast under förutsättning att den upphävda blodcirkulationen i hjärnan fastställs genom direkta mätmeto- der kan man i sådana fall ställa diagnosen på ett tidigare stadium. Ett under alla förhållanden användbart direkt kriterium på hjärnfunktionernas totala — och även oåterkalleliga bortfall är således:

Upphävd intrakraniell blodcirkulation i minst ca 15—20 minuter.

De nu angivna kriterierna beskriver det totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnfunktionerna på ett sätt som allmänt accepterats av den medicinska expertisen. Kriterierna har vidare, som ovan påpekats, lagts till grund för en rad riktlinjer som utarbetats i olika länder där man på grund av praxis eller rättslig reglering tillämpar hjärnrelaterade dödskriterier. De stämmer också överens med socialstyrelsens anvisningar angående prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna (se avsnitt 2.2 och bilaga A). Mot denna bakgrund anser utredningen att inget tvivel kan råda om att det är möjligt att uppställa inte bara indirekta utan även direkt hjärnrelaterade dödskriterier, som vilar på en fast medicinskt-biologisk grund och som är erfarenhetsmässigt väl underbyggda. Övriga inledningsvis uppställda krav kommer nu att behandlas i avsnitt 10 och 11.

Litteratur

1. Cushing H. Some Experimental and Clinical Observations Concerning States of Increased Intracranial Tension. Am. J. Med. Sci. 1902; 124: 375—400.

2. Löfstedt S, von Reis G. Intrakraniella lesioner med bilateralt upphävd kontrast- passage i carotis interna. Opusc. Med. 1956; 8: 199—202.

3. Löfstedt S, von Reis G. Intrakraniella lesioner med bilateralt upphävd kontrast- passage i carotis interna. Opusc. Med. 1959; 4: 345—60.

4. Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé: Mémoire preliminaire. Revue Neurolo- gique 1959; 101: 3—15.

5. Jouvet M. Diagnostic électro-sous-corticographique de la Mort du systeme ner- veux central au cours de certains comas. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1959; 11: 805—8.

6. Mollaret P, Bertrand [, Mollaret H. Coma dépassé et nécroses nerveuses centrales massives. Revue Neurologique 1959; 101: 116—39.

7. Schwab RS, Potts F, Bonazzi A. EEG as an Aid in Determining Death in the Presence of Cardiac Activity (Ethical, Legal and Medical Aspects). Electroen- ceph. Clin. Neurophysiol. 1963; 15: 147—8.

10. 11. 12. 13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

29.

30.

Goulon M. Le coma dépassé et les comas avec sidération végétative transitoire. Marseille Chirurg 1966; 18: 18—28. A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205: 337—40. Ivan LP. Spinal Reflexes in Cerebral Death. Neurology 1973; 23: 650—2. Bronisch FW. Zum Reflexverhalten in Hirntod. Nervenarzt 1969; 40: 592—3. Lindgren SO, Norlén G, Petersén I. Prognos vid grav hjärnskada med sviktande vitala funktioner. Läkartidningen 1970; 67: 5766—74. Becker DP, Robert CM, Nelson JR, Stern EW. An Evaluation of the Definition of Cerebral Death. Neurology 1970; 20: 459—62. Silvermann D, Saunders MG, Schwab RS, Masland RL. Cerebral Death and the Electroencephalogram: Report of the Ad Hoc Committe of the American Electro- encephalographic Society on EEG Criteria for the Determination of Cerebral Death. JAMA 1969; 209: 1505—10. Riishede J , Ethelberg S. Angiographic Changes in Sudden and Severe Herniation of Brain Stem through Tento1ial Incisure: Report of Five Cases. Arch. Neurol. Psychiatry 1953; 70: 399—409. Tönnis W, Frowein RA. Wie lange ist Wiederbelebung bei schweren Hirnverlet- zungen möglich? Monatsschrift fiir Unfallheilkunde 1963; 66:169—90. Heiskanen O. Cerebral Circulatory Arrest Caused by Acute Increase of Intracra- nial Pressure: A Clinical and Roentgenological Study of 25 Cases. Acta Scand. Neurolog. 1964; 40: Suppl. 17: 1—57. Ingvar DH, Lassen NA, Siesjö NA, Skinhoj SK. Cerebral Blood Flow and Cerebro-Spinal Fluid. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1968; 22: Suppl. 102. Jorgensen PB. Clinical Deterioration Prior to Brain Death Related to Progressive Intracranial Hypertension. Acta Neurochir. 1973; 28: 29—40. Greitz T, Gordon E, Kolmodin G, Widén L. Aortacranial and Carotid Angiogra- phy in Determination of Brain Death. Neuroradiology 1973; 5: 13—19. Medicinalstyrelsen. Cirkulär no 1508/1971 angående avskiljande av vävnader på avliden person. Forskrifter om dödsdefinisjonen i relasjon til lov no 6 av 9. februari 1973 Om transplantasjon, sykehusobduksjon og avgivelse av lik m.m., kap. I Transplan- tasjon. Socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Kommission fiir Reanimation und Organtransplantation der Deutschen Gesell- schaft fiir Chirurgie. Todeszeichen und Todeszeitbestimmung. Der Chirurg 1968; 39: 196—7. - An Appraisal of the Criteria of Cerebral Death: A Summary Statement: A Collaborative Study. JAMA 1977; 237: 982—6. Ingvar DH, Widén L. Hjärndöd: Sammanfattning av ett symposium. Läkartid- ningen 1972; 69: 3804—14.

Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS (M) 1982:57) om ändring i cirkuläret (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom. Diagnosis of Brain Death. Br. Med. J. 1976; 2:1187—8, Lancet 1976;2: 1069—70. Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom. Diagnosis of Death. Br. Med. J. 1979; 1: 332, Lancet 1979; 1: 261—2. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biome- dical and Behavioral Research. Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington DC: U.S. Govern-

ment Printing Office, 1981.

31. Korein J, ed. Brain Death: Interrelated Medical and Social Issues. Annals of the New York Academy of Sciences 1978: 315. 32. Black PMcL. Brain Death: Part I and II. N. Engl. J. Med. 1978; 299: 339—44, 393—401. 33. Walker AE. Cerebral Death. 2nd ed. Baltimore—Munich: Urban & Schwarzen- berg, 1981. 34, Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3rd ed. Philadelphia: FA Davis Co, 1982.

10. Undersökningsmetoder

10.1. Inledning

För att dödskriterierna skall kunna användas i kliniska sammanhang måste man ange undersökningsmetoder, med vilka man kan konstatera att kriterierna är uppfyllda. Liksom kriterierna måste undersökningsme- toderna vila på en fast medicinskt-biologisk grund, vara erfarenhetsmäs- sigt väl underbyggda samt klara och entydiga. Tillämpliga undersöknings- metoder kan inte anges en gång för alla. De måste i stället anpassas till den medicinska utvecklingen.

Den uppgift som nu återstår är att som steg 4 i diskussionen undersöka vilka metoder som kan anvisas för att man i det praktiska, kliniska arbetet skall kunna fastställa att de i föregående avsnitt beskrivna kriterierna är uppfyllda i enskilda fall.

Dessa undersökningsmetoder måste självfallet, liksom kriterierna, bygga på vedertagna medicinskt-biologiska fakta och stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet på området. Också i övrigt måste samma krav ställas på undersökningsmetoderna som på kriterierna. De måste alltså vara erfarenhetsmässigt väl underbyggda samt klara och entydiga.

Att anvisa konkreta undersökningsmetoder låter sig inte göras en gång för alla. Den medicinska diagnostiken utvecklas ständigt, och de framsteg som görs inom den medicinska forskningen måste här liksom i andra fall tas till vara. Detta gäller i viss mån även för kriteriernas del men kan antas få en avsevärt större betydelse då man har att utforma undersökningsmetoderna. På detta område finns det anledning att uppmärksamma inte bara rent vetenskapliga framsteg utan också i allra högsta grad den utveckling som sker på det medicinskt-tekniska fältet.

Det sagda betyder att utredningen måste inskränka sig till en beskrivning av de undersökningsmetoder som på vetenskapens nuvarande ståndpunkt står till buds.

Som redovisats i föregående avsnitt kan det totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnans samtliga funktioner konstateras med hjälp av två olika sorters kriterier: indirekta kriterier (varaktigt hjärt- och andningsstillestånd) samt direkta hjärnrelaterade kriterier. Två olika typer av undersökningsme- toder kan därför komma i fråga, dels sådana som tar sikte på de indirekta kriterierna, dels sådana som inriktar sig på de direkta kriterierna.

10.2. Undersökningsmetoder med sikte på indirekta kriterier

Metoderna för att konstatera att de indirekta kriterierna — varaktigt hjärt- och andningsstillestånd är uppfyllda är sedan länge välbekanta: direkt iakttagen frånvaro av hjärtverksamhet, andning och puls samt EKG etc.

Anledning saknas att i detta sammanhang närmare beskriva de undersök- ningsmetoder som tar sikte på de indirekta kriterierna. Det rör sig här om sedan länge tillämpade metoder för att fastställa varaktigt upphörd hjärt- och andningsverksamhet. Detta kan ske genom direkta iakttagelser av att and- ningen upphört och att pulsen ej längre kan förnimmas. Dessutom finns i dag ett antal metoder att objektivt fastställa att de indirekta kriterierna är upp- fyllda, t.ex. elektrokardiografi (EKG). Dessa metoder är välbekanta inte bara för den medicinska sakkunskapen utan i huvudsak också för folk i allmänhet. Den fortsatta framställningen kommer därför att koncentreras till undersökningsmetoder som hänför sig till de direkta hjärnrelaterade döds— kriterierna (jfr dock avsnitt 13.1.3).

10.3. Undersökningsmetoder med sikte på direkta hjärnrelate- rade kriterier

1. Klinisk neurologisk undersökning 2. Elektroencefalografi (EEG)

3. Kontraströntgen av hjärnans blodkärlssystem (cerebral angiografi) 4. Andra diagnostiska metoder

Under de senaste trettio åren har en intensiv forskning ägt rum kring frågor som berör tillståndet totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna (se avsnitt 9.3.2). I den mängd av vetenskapliga rapporter som publicerats i ämnet har inte bara den rent kriteriemässiga sidan uppmärksammats. Ge- nomgående har man också diskuterat olika diagnostiska metoder. Denna forskning pågår fortfarande.

Mot bakgrund av den omfattande medicinska dokumentation som finns på området brukar i dag anvisas tre olika huvudtyper av undersökningsmetoder: klinisk neurologisk undersökning, elektroencefalografi (EEG) samt kontrast- röntgen av hjärnans blodkärlssystem (cerebral angiografi).

Den kliniskt neurologiska undersökningen tar sikte på hjämstammens och hjärnbarkens funktioner. EEG är inriktad på hjärnbarkens verksamhet (den elektriska aktiviteten där), medan cerebral angiografi kan användas för att konstatera om blodcirkulationen i hela hjärnan är upphävd.

Även andra diagnostiska metoder har prövats, t. ex. registrering av det intrakraniella trycket, mätning av hjärnbarkssvar vid elektrisk retning av perifera nerver, registrering av blodcirkulationen i hjärnan med hjälp av radioaktiva isotoper som tillförs blodet, registrering av ultraljudseko och av värmestrålning från skallen och hjärnan samt mätning av ämnesomsättning-

en i hjärnan. Ingen av dessa metoder tillämpas rutinmässigt.

Som ovan framhållits har det publicerats en mångfald svenska och utländska — medicinska rapporter på detta område. Det vore en i det närmaste omöjlig uppgift att i detta sammanhang ge en heltäckande bild av den utveckling som ägt rum. Utredningen kommer därför i det följande att inskränka sig till att lämna en översiktlig redogörelse för de undersöknings- metoder som i dag står till buds. Inte heller vad gäller referenser har utred- ningen eftersträvat att lämna en fullständig redogörelse. Detta vore en övermäktig uppgift.

10.3.1 Klinisk neurologisk undersökning av hjärnans funktioner

Vid en klinisk neurologisk undersökning fastställer man om yttre, direkt iakttagbara tecken på hjärnans funktioner är normala eller ej. Som framgår av översikten i avsnitt 9.3 har man i diagnostiken av total hjärninfarkt alltid fäst avgörande vikt vid sådana undersökningar [l, 2]. Även om man under årens lopp i olika sammanhang velat framhäva betydelsen av andra, mer tekniskt präglade metoder, intar den kliniskt neurologiska undersökningen alltjämt en central plats. Till samtliga uppsättningar kriterier som hittills publicerats har man anvisat en i huvudsak likartad klinisk diagnosmetodik [bl.a. 3—6]. (Dessa kriterier beskrivs närmare i avsnitt 5 och bilaga C.) På grundval av detta och annat material [bl. a. 7—14] kan lämnas följande beskrivning av de kliniska iakttagelser som kan göras vid bortfall av hjärnans såväl högre som lägre funktioner.

Den undersökte är helt reaktionslös och kan inte väckas. Han är helt oemottaglig för yttre retningar och saknar alla tecken på medvetande. Inte ens kraftig smärtretning av t. ex. huden medför några reaktioner. Inga tecken finns på bevarade minnesfunktioner eller på förmåga till tal och uttryck för känslor. Inte heller kan viljestyrda muskelrörelser iakttas eller framkallas. I ett litet antal fall kan dock vissa ryggmärgsstyrda reflexer iakttas (se nedan).

Förmågan till spontanandning är helt borta. Undersökningen måste därför utföras med respirator tillkopplad. Att egenandningen är totalt upphävd kan kontrolleras genom att respiratorn stängs av under så lång tid som krävs för att koldioxidkoncentrationen i blodet skall bli så hög att andningscentrum i hjärnan stimuleras, vilket normalt alltid utlöser andningsrörelser [4, 15, 16]. Den upphävda spontanandningen kan då iakttas antingen direkt eller genom indikation på respiratorn. Vid denna kontroll skall man tillse att blodets koldioxidhalt före avstängningen ligger inom normalgränserna eller strax därunder. För att förebygga skadliga effekter av avstängningen skall pa- tienten ventileras med ren syrgas under fem minuter omedelbart dessför- innan.

Kroppens temperaturreglering, som styrs från mellanhjäman i hjärnstam- men, är upphävd. Kroppen antar därför successivt omgivningens tempera- tur, om den inte värms artificiellt.

Samtliga hjämnervsreflexer är borta (se fig. 10.1). Pupillerna är som regel vida och reagerar inte för ljus. Blinkreflexer vid retning av hornhinnan (kornealreflexer) saknas. Detsamma gäller blinkreflexer som normalt före- kommer vid t. ex. ljudretning. Spontana rörelser i den muskulatur som styrs

Fig. 10.1 Bortfall av hjämnervsreflexer.

Fig. 10.2 Kalorisktprov.

Inga pupillreak- Inga reflexer vid Inga ögonrörelser vid tioner vid belys- beröring av horn- spolning med kallt ning av ögonen hinnan vatten i hörselgången

Inga ansiktsrörelser. Inga kväljningar eller Ingen mimik vid smärt- hostningar om en tub förs retning av ansiktets hud ned i svalget

av hjärnnerver förekommer inte. Sålunda kan inte iakttas spontana eller reflexmässigt utlösta rörelser av ögon, ansikte, käkar eller tunga. Inte heller kan svalgreflexer frambringas.

Vid vridning av huvudet i sidled finns inte den normala följsamheten hos ögonen. De förblir framåtriktade och orörliga (bortfall av oculocefala ref- lexer).

Inga balansfunktioner finns kvar. Detta kan konstateras vid 5. k. kaloriskt prov, då kallt vatten sprutas in i hörselgången. Härvid utlöses inte normalt förekommande s.k. nystagmusrörelser hos ögonen (se fig. 10.2).

Bibehållna oculovestibu- lära reflexer: Vid spolning med kallt vatten i hörsel- gången framkallas ögonrörelser av rytmisk typ åt den sida där spol- ningen sker.

Frånvarande oculoves- tibulära reflexer (kan iakttas vid total h järninfarkt).

Inte heller förekommer några hjärtreflexer, som kräver hjärnans medver- kan. Någon ändring av hjärtrytmen utlöses sålunda inte vid tryck på ögonglo- berna eller massage av nervcentra vid halspulsådern (sinusregionen). Nor- malt utlöser sådana åtgärder nervsignaler till hjärnstammen, som via vagus- nerven åstadkommer en sänkning av hjärtfrekvensen.

lett fåtal fall kan man emellertid under en kortare tid iaktta ryggmärgsre- flexer, dvs. muskelreflexer och även enkla avvärjningsrörelser samt Babins- kis fenomen (uppåtböjning av stortån vid retning av fotsulan) [17, 18]. Detta beror på att blodcirkulationen i ryggmärgen fortfarande kan vara bibehållen även om blodflödet i hjärnan har upphört. Dessa reflexer brukar dock successivt försvinna då blodtrycket faller och blodcirkulationen i kroppen successivt reduceras.

Till följd av hjämstammens funktionsbortfall saknas den överordnade blodtrycksregleringen (jfr avsnitt 4.2). Dock kan de perifera blodkärlens förmåga till sammandragning (vasomotoriken) i någon mån finnas kvar. Till följd härav uppstår inte något omedelbart blodtrycksfall när den totala hjärninfarkten inträder. Dock försvagas blodkärlens vasomotorik successivt, och blodtrycket faller sakta [19].

Blodkärlens vasomotorik påverkas av blodtryckshöjande medicinering, som ofta sätts in i cirkulationsstödjande syfte. Men även sådana åtgärder blir till sist utan verkan. Blodtrycket faller då till så låga värden att näringsutbytet mellan blodet och hjärtats egna muskelceller blir otillräckligt. Hjärtverksam- heten upphör därför, trots att respiratorn ventilerar lungorna och syrsätter blodet. Idet stora flertalet fall brukar detta ske inom ett till fem dygn efter det att en total hjärninfarkt har utvecklats.

10.3.2 Elektroencefalografisk undersökning (EEG)

Som beskrivits i avsnitt 4.2 ger nervcellernas verksamhet upphov till svaga elektriska strömmar bl. a. i hjärnbarken. De kan registreras med hjälp av elektroder, som placeras i hårbottnen. Strömmarna kan förstärkas och regi- streras med en elektroencefalograf. Dennas utslag överförs till ett kurv- diagram (elektroencefalogram eller EEG). Man brukar mäta EEG från 8 eller 16 regioner i hjärnbarken.

Funktionsstörningari hjärnbarken förändrar nervcellernas elektriska akti- vitet. Detta ger ett onormalt EEG. Om en del av hjärnbarken helt upphör att fungera upphör den elektriska aktiviteten i denna del. Elektroencefalogram- met från detta område blir då utsläckt, dvs. bildar en rät linje. Upphör samtliga funktioner i hela hjärnbarken blir hela elektroencefalogrammet utsläckt (isoelektriskt EEG eller elektrocerebral tystnad, se fig. 10.3).

EEG-undersökningar, som introducerades för kliniskt bruk under 1930- talet, blev tidigt viktiga inslag vid fastställandet av total hjärninfarkt (se avsnitt 9.3.2) [Z, 20—22]. Internationellt accepterade beskrivningar av hur EEG skall användas i dessa fall har numera publicerats på olika håll [23—26].

I en rad länder där hjärnrelaterade dödskriterier tillämpas använder man sig av EEG—undersökningar, oftast som ett komplement till den kliniskt neurologiska undersökningen [6]. Många hävdar att EEG-undersökning alltid bör göras innan den definitiva diagnosen ställs [27]. I Storbritannien

A émww [%

Fig. 10.3 Övre delen (A) visar ett normalt E E G från vänstra resp. högra hu- vudhalvan. I kurvan syns tydligt den s. k. alfarytmen med en frekvens på 10— 12 Hz, särskilt över hjärnhal- vornas bakre delar. Nedre delen ( B ) visar ett isoelekt- riskt EEG från en patient med total hjärninfarkt. In- te ens vid mycket hög för- stärkning kan någon elekt- risk aktivitet i hjärnan regi- _ streras.

däremot, där diagnosen grundas enbart på hjämstammens totala och oåter- kalleliga funktionsbortfall (s.k. brain stem death, se bilaga C) har EEG- undersökningen kommit att spela en mindre roll [5].

I den internationella diskussionen rörande EEG som diagnostisk metod vid total hjärninfarkt har den internationella federationen för EEG och klinisk neurofysiologi (International Federation of Societies for Electroen- cephalography and Clinical Neurophysiology) varit ledande. Dess ställnings- tagande innebär att EEG inte kan användas som enda undersökningsmetod vid diagnos av total hjärninfarkt [25]. Denna inställning grundas på två skäl. För det första krävs en hög förstärkning om man skall kunna registrera kvarvarande lågvoltig elektrisk aktivitet, vilket innebär att registreringen blir känslig för störningar, t. ex. från annan elektrisk apparatur som förekommer i samband med intensivvård [28, 29]. För det andra har man betonat att en sedvanlig EEG-undersökning med skalpelektroder endast registrerar den elektriska aktiviteten i de delar av hjärnbarken som täcker hemisfärernas utsida.

Det bör slutligen framhållas att EEG-undersökningar ingår som en av många delar i den omfattande diagnosmetodik som står till förfogande vid intensivvård av patienter med svåra hjärnskador, av vilka endast ett fåtal utvecklas till total hjärninfarkt. Värdet av EEG ligger därför också i att man med hjälp av en sådan undersökning kan fastställa att elektrisk aktivitet finns kvar i hjärnan , vilket utesluter att total hjärninfarkt föreligger. Med upprepa- de EEG-undersökningar kan man också konstatera om patientens hjärnakti- vitet förbättras eller om den successivt försvinner. I det senare fallet är detta ett förebud om att en total hjärninfarkt håller på att utvecklas.

10.3.3 Kontraströntgen av hjärnans blodkärlssystem (cerebral angio- grafi)

De nu redovisade diagnostiska metoderna är i de allra flesta fall fullt tillräck- liga. Normalt kan diagnosen total hjärninfarkt ställas med en klinisk neurolo- gisk undersökning, eventuellt kompletterad med EEG. Dessa metoder har emellertid vissa begränsningar, t. ex. då den undersökte har intagit droger eller är kraftigt nedkyld (se avsnitt 10.3.5).

Begränsningar av detta slag gäller däremot inte om man använder under— sökningsmetoder som direkt påvisar att den intrakraniella blodcirkulationen har upphört. Den enda egentliga rutinmetod som här kan komma i fråga är i dag 5. k. cerebral angiografi (röntgen av hjärnans blodkärlssystem efter insprutning av kontrastvätska).

Denna metod utvecklades på 1940—talet, med väsentliga bidrag från de nordiska länderna, och dess användbarhet för påvisande av total hjärninfarkt demonstrerades först av von Reis och Löfstedt (se avsnitt 9.3.2) [1, 30—35]. Den innebär i korthet följande.

Kontrastvätska, som vid röntgen avtecknar sig mot kroppsvåvnaderna, sprutas in i en eller flera av de artärer som försörjer hjärnan med blod elleri en större mängd i stora kroppspulsådern. Om hjärnans blodcirkulation fun- gerar, kan man på röntgenbilden se att kontrastvätskan trängt in i de intra- kraniella blodkärlen (blodkärlen inuti skallen). I en hjärna som på grund av

Fig. 10.4 Till vänster röntgenbild tagen vid cerebral angiografi av en normal hjärna. Kontrastvätskan har sprutats in i carotisartären (en av de stora halspulsådrorna som går till hjärnan). Bilden visar tydligt det rikt förgrenade kärlträdet i hjärnan. Till höger röntgenbild vid total hjärninfarkt. Kontrastmedlet har här tillförts via stora kroppspuls- ådern. Kontrastvätskan har passerat upp i halsartårerna men inte in iskallens inre, där trycket är högre än artärtrycket. De små kärlen, som syns över skallen, ligger alla utanpå i muskler och hud. En bild av detta slag visar att hjärnans blodcirkulation har upphört. (Bilderna har tillställts utredningen från överläkaren och docenten Sten Cronqvist, Neuroradiologiska avdelningen, Lasarettet i Lund.)

ökat intrakraniellt tryck saknar blodflöde, förmår kontrastvätskan inte tränga in i hjärnans kärl. De förblir alltså ofyllda. Om injektionen utförs riktigt (i carotis-artären eller i stora kroppspulsådern, aorta), fylls däremot kärlen i huden och musklerna utanpå skallen. En totalt upphävd intrakraniell blodcirkulation visar sig således på röntgenbilderna genom att kontrastvät- ska kan påvisas endast i extrakraniella kärl, men däremot inte i intrakraniella (se fig. 10.4).

Med cerebral angiografi kan man således alltid konstatera att den intrakra- niella blodcirkulationen totalt har upphört. Denna undersökningsmetod kan därmed ensam läggas till grund för diagnosen total hjärninfarkt. Detta gäller oberoende av omständigheterna i det enskilda fallet. Metoden har också den fördelen att undersökningsresultatet objektivt dokumenteras med hjälp av röntgenbilder.

10.3.4 Andra undersökningsmetoder

Utöver de nu redovisade tre diagnosmetoderna — klinisk neurologisk under- sökning, EEG och cerebral angiografi — har flera andra kompletterande diagnostiska metoder diskuterats. Dessa kan emellertid ännu inte anses så utprovade att de är användbara för ett allmänt kliniskt bruk. Här kommer därför endast att i korthet beröras några av dem [36].

Registrering av intrakraniella trycket

Med en tryckkänslig givare som t. ex. sätts in i hjärnventriklama kan en fortlöpande mätning göras av trycket inuti skallen. Visar det sig därvid att detta tryck överstiger medelartärtrycket är förutsättningama för bevarad blodcirkulation i hjärnan upphävda, och en total hjärninfarkt utvecklas [37].

Registrering av retningssvar i hjärnan

Denna metod innebär att man med ljus- eller ljudretning eller med elektrisk retning av perifera hudnerver sänder impulser till centrala nervsystemet. Därefter registrerar man elektriska svar i hjärnbarken eller hjärnstammen. Även vid djup narkos eller komatillstånd (t. ex. vid sömnmedelsförgiftning) erhålls svar, förutsatt att den prövade nervbanan inte är skadad. Däremot kan inget svar registreras om hjärnfunktionerna är totalt upphävda [38, 39]. Denna teknik kräver speciell apparatur, som inte är tillgänglig på alla inten- siwårdsavdelningar.

Isotopmetoder

Utöver cerebral angiografi finns i dag flera metoder att mäta blodflödet i hjärnan med, t. ex. genom injektion av radioaktiva isotoper i hjärnans kärl- system. Sådana metoder ger dock ej alltid entydiga resultat. Det kan t. ex. i vissa fall vara svårt att skilja mellan ett höggradigt reducerat intrakraniellt blodflöde och ett normalt extrakraniellt (som alltid är lågt). Sådana låga blodflöden inuti hjärnan kan förekomma vid djup medvetslöshet och vid tillstånd som står nära den totala hjärninfarkten utan att för den skull alla hjärnfunktioner fallit bort. Metoden kan därför inte ersätta den cerebrala angiografin [35, 40—43].

Mätning av hjärnans ämnesomsättning

Då tillförseln av blod till hjärnan upphör kan inte längre någon ämnes- omsättning äga rum i hjärnans celler. Ämnesomsättningen i hjärnan kan mätas genom analys av arteriellt blod som går till hjärnan och venöst blod som kommer från hjärnan [44]. Skillnaden i koncentrationen av syrgas och glukos i artär och ven används för att beräkna omsättningen av resp. ämne. Eftersom blodflödet i hjärnan helt har upphört vid total hjärninfarkt saknar beräkningar av ämnesomsättningen i hjärnan intresse vid detta tillstånd. Helt nya isotopmetoder finns dock, med vilka man kan påvisa total avsaknad av ämnesomsättningi hjärnan. De kräver emellertid mycket dyr utrustning och är därför inte av intresse för kliniskt rutinbruk.

Ekoencefalografi

Denna metod bygger på registrering av ultraljudsekot från hjärnans mitt- strukturer, vilka normalt pulserar med hjärtats slag. När hjärncirkulationen upphör försvinner dessa pulsationer och mittekot står stilla [45, 46].

Termografi

Vid denna undersökning görs en avbildning av patientens värmeutstrålning med ett infrarödkänsligt mätinstrument. Väl genomblödda kroppsdelar ter sig ”varma” och dåligt genomblödda ”kalla". Vid upphävt intrakraniellt blodflöde ger hela övre delen av kraniet en "kall” bild [47].

10.35 Generella förutsättningar för diagnosen totalt och oåterkalle- ligt bortfall av samtliga hjärnfunktioner

Av de tre huvudmetoderna (klinisk undersökning, EEG och cerebral angio- grafi) kan endast cerebral angiografi under alla omständigheter användas för att konstatera totalt funktionsbortfall i hela hjärnan.

Ingen av de tre metoderna är av den arten att man av en enda undersökning kan dra slutsatsen att hjärnans funktionsbortfall är oåterkalleligt.

Om metoderna skall kunna användas för att konstatera samtliga hjärn- funktioners totala och oåterkalleliga bortfall måste således ytterligare förut- sättningar vara uppfyllda.

Vad först angår cerebral angiografi uppkommer som nyss framhållits inga problem då det gäller att konstatera att samtliga hjärnfunktioner fallit bort. Redan en mycket kort tids upphävd blodtillförsel medför att hjärnans samtli- ga funktioner upphör. lnte heller i fråga om tillståndets oåterkallelighet erbjuder denna undersökningsmetod några svårigheter. Har blodtillförseln till hjärnan varit avbruten under 15—20 minuter kan de förlorade funktioner- na aldrig återvända. Detta innebär att tillståndets oåterkallelighet alltid kan fastställas genom två angiografiska undersökningar utförda med ca 30 minu- ters mellanrum. Visar båda dessa undersökningar en fullständigt upphörd intrakraniell blodcirkulation kan man dra slutsatsen att hjärnans funktions- bortfall inte bara är totalt utan också irreversibelt.

Vid tillämpning av andra undersökningsmetoder, dvs. sådana som inte tar direkt sikte på hjärnans blodförsörjning, måste emellertid andra omstän- digheter beaktas.

För det första måste orsaken till tillståndet vara känd. Vetskap måste föreligga om att hjärnan utsatts för en sådan syrebrist som kan utlösa den i avsnitt 4.3 och 9.3.3 beskrivna processen: intrakraniell tryckstegring, ökande hjämsvullnad, totalt upphörd intrakraniell blodcirkulation, totalt funktions- bortfall och slutligen en upplösning av hjärncellema i nekros. Som tidigare redovisats kan det här vara fråga antingen om direkta skador på hjärnan (trauma, spontan hjärnblödning etc.) eller om indirekta hjärnskador på grund av syrebrist till följd av t. ex. hjärtstillestånd, kvävning eller drunk- ning. Om man inte med full säkerhet kan slå fast att tillståndet har orsakats av omständigheter av detta slag, kan endast sådana diagnostiska metoder främst cerebral angiografi — användas som direkt påvisar en varaktigt upp- hävd blodtillförsel till hjärnan [3—6, 14, 21].

Detta innebär att vissa sällsynta rubbningar i ämnesomsättningen med endokrina störningar måste uteslutas som orsak till patientens reaktionslös- het [14]. Man måste även utesluta att det rör sig om en övergående cirkula- tionskollaps [21]. En sådan kan nämligen temporärt leda till medvetslöshet, total reflexlöshet och isoelektriskt EEG. I regel rör det sig dock här om

mycket kortvariga tillstånd något tiotal sekunder — som alltså är reversib- la. Skulle emellertid cirkulationskollapsen vara längre tid, kanske flera minu- ter, kan definitiva, mer eller mindre utbredda hjärnskador uppstå. Tillstån- det kan då också utvecklas till en total hjärninfarkt. Cirkulationskollapser av detta slag kan uppstå vid t. ex. hjärtstillestånd.

För det andra måste man utesluta att den undersökte står under påverkan av sådana läkemedel eller andra ämnen som kan tänkas dämpa hjärnans funktioner [3—6, 14, 21]. Hit hör t. ex. alkohol, narkotiska preparat, sömn- medel och andra läkemedel [48]. I fall av sådan förgiftning (intoxikation), särskilt då fråga är om svår sömnmedelsförgiftning, kan den undersökte vara helt reflexlös och sakna spontan andning. Dessutom kan EEG, även om det sällan förekommer, vara isoelektriskt under några timmar och i undantags— fall under så lång tid som ett par dagar [48]. För att dessa fall diagnostiskt skall kunna särskiljas krävs att man gör en analys av t. ex. läkemedelskon- centrationen i blodet. Dessutom måste man göra upprepade undersökningar med EEG eller röntgenundersökningar med cerebral angiografi. Återvänder den elektriska aktiviteten i hjärnan visar detta att det inte är fråga om ett oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Detsamma gäller om man vid angiografisk undersökning kan konstatera ett bevarat blodflöde i hjärnan.

Långvarig svår förgiftning av t. ex. sömnmedel med djup medvetslöshet, otillfredsställande andning och sviktande cirkulation kan emellertid ge en bestående hjärnskada därför att syrgastillförseln till hjärnan varit otillräcklig under timmar, kanske dygn. Denna hjärnskada kan utvecklas till en total hjärninfarkt.

I sammanhanget bör uppmärksammas att man numera ofta använder relativt höga doser av läkemedel, t. ex. barbiturater, vid behandling av svåra hjärnskador. Detta görs bl. a. för att minska det intrakraniella trycket. Sådan behandling kan påverka bilden och försvåra den kliniska undersökningen [49, 50].

Vidare måste den undersöktes kroppstemperatur kontrolleras. Kraftig nedkylning av kroppen (hypotermi) kan nämligen ge symptom liknande de som uppkommer vid total hjärninfarkt [3—6, 14, 21]. Då kroppstemperatu- ren sjunker till 27—290C försvinner medvetandet och förmågan till viljemäs- siga rörelser (med undantag för ögonrörelser). Hjärnstamsreflexer liksom ryggmärgsreflexer är som regel utsläckta vid temperaturer under ca 30—250C. Även vid så kraftig nedkylning kan emellertid viss EEG-aktivitet påvisas. Först vid en kroppstemperatur under ca 150C blir EEG isoelektriskt. Fall av så kraftig nedkylning (enbart) torde vara mycket sällsynta. Anledning finns inte att anta att cirkulationen i hjärnan, vid bibehållen blodcirkulation i övrigt, skulle upphöra enbart till följd av nedkylningen.

I detta sammanhang bör betonas att hypotermi som regel uppträder i kombination med förgiftning genom t. ex. alkohol eller sömnmedel. Detta förhållande gör att EEG-aktiviteten, liksom andningen och cirkulationen, kan påverkas avsevärt redan vid en måttlig nedkylning. Vid utredningen av hypotermifall är det därför inte tillräckligt att kroppstemperaturen återställs till den normala. Man måste också ta hänsyn till möjligheten av drogpåver— kan, och som regel får blodprov tas för bestämning av t. ex. alkohol- och läkemedelskoncentrationer.

Ytterligare bör uppmärksammas de speciella omständigheter som förelig- ger vid undersökningar av barn. I sådana fall måste inte sällan särskilda krav ställas på den diagnostiska metodiken [6, 51—53]. Detta hänger bl. a. sam- man med att hjärnan hos barn synes ha större förmåga till läkning efter skador och att hjärnans funktioner kan återvända efter betydligt längre tids syrgasbrist än vad fallet är hos vuxna. Direkt hjärnrelaterade dödskriterier bör därför tillämpas med försiktighet på barn. I allmänhet bör diagnosen inte ställas förrän det, genom t. ex. cerebral angiografi, klarlagts att den intra- kraniella blodcirkulationen har upphört. Beträffande barn under ca fyra veckors ålder är det emellertid normalt inte möjligt att använda denna undersökningsmetod. I sådana fall kan ifrågasättas om det över huvud taget är lämpligt att använda direkt hjärnrelaterade dödskriterier. Enligt utred- ningens mening är det här fråga om medicinska avgöranden av en sådan art att det bör överlåtas till socialstyrelsen att närmare överväga behovet av ytterligare preciseringar.

Slutligen måste en sista förutsättning vara uppfylld för att tillståndets oåterkallelighet i alla olika situationer skall kunna fastställas: undersökning- en måste upprepas efter en viss tid. Som tidigare berörts gäller detta även undersökningsmetoder som tar direkt sikte på konstaterandet av upphörd intrakraniell blodcirkulation. Enligt vad tidigare anförts bör en undersök- ning med sådana metoder upprepas efter ca 30 minuter.

Vad gäller den kliniskt neurologiska undersökningen måste man — till skillnad från den cerebrala angiografin — skilja mellan två olika situationer.

För det första gäller det fall där de tidigare angivna förutsättningama inte är uppfyllda (vetskap om sjukhistorien, utesluten intoxikation etc.). Under sådana omständigheter krävs att mycket lång tid — upp till flera dagar — förflyter mellan undersökningarna [13]. Det torde emellertid vara mycket sällsynt om det ens förekommer — att diagnosen total hjärninfarkt ställs under sådana förhållanden. I länder där man enbart förlitar sig på en klinisk neurologisk undersökning underlåter man t. ex. att över huvud taget ställa diagnosen om inte de nyss redovisade förutsättningama är uppfyllda [5, 14]. Och i andra länder utför man kompletterande undersökningar (speciellt cerebral angiografi), varigenom diagnostiken avsevärt kan påskyndas [4].

I övriga fall, dvs. då sjukhistorien m. m. tillförlitligen kunnat klarläggas, erfordras inte denna långa tid mellan de olika kliniska undersökningarna. Exakt hur lång tid som måste förflyta råder det delade meningar om. Ibland, i synnerhet i de riktlinjer som drogs upp under 1960-talet och i början av 1970-talet [3], har förordats tidsintervall på upp till 24 timmar och längre. Senare forskning [54, 55] har emellertid visat att, om alla hjärnfunktioner har varit frånvarande under minst en timme, så återvänder de aldrig. Är sjukhis- torien känd kan man därför med säkerhet ställa diagnosen total hjärninfarkt om två neurologiska undersökningar, utförda med en timmes mellanrum, båda visar ett totalt bortfall av samtliga hjärnfunktioner.

Trots detta har man även på senare tid ibland förordat längre tidsinterval- ler mellan de kliniska undersökningarna (se tabell 10.1). Och i Sverige föreskrivs i socialstyrelsens cirkulär [4] att den kliniska undersökningen skall upprepas efter två timmar. Denna inställning torde emellertid inte spegla en tvekan om de nyss beskrivna rönens riktighet. I stället torde den vara ett

uttryck för önskemålet att i fall då andra undersökningsmetoder inte står till buds — utsträcka observationstiden för att därmed helt säkerställa be- dömningen av sjukhistorien etc. [14, 56, 57].

Tabell 10.1 Rekommendationer i olika länder om hur lång tid bortfall av hjämfunktio- nema skall föreligga innan diagnosen total Mämmfarkt kan ställas.

Nation Tidsintervall, tim. Australien 4—24 Italien 12 Mexiko 24 Schweiz 6 Storbritannien 6—24 Sverige 2 USA 6—24 Västtyskland 12 — 72

EEG-undersökningen slutligen kan, som tidigare redovisats, inte ensam läggas till grund för diagnosen total hjärninfarkt. Dess värde ligger i att den skildrar förloppet som föregår en total hjärninfarkt och att den bekräftar utfallet av den kliniskt neurologiska undersökningen. Några absoluta krav på att EEG-undersökningen skall upprepas i syfte att säkerställa diagnosen behöver därför inte ställas.

10.3.6 Förändringar av hjärnvävnaden

Sedan total hjärninfarkt inträtt utvecklas successivt en upplösning (nekros) av hjärnvävnaden om respiratorinsatserna fortgår. Man talar då ibland om s.k. respiratorhjärna (se avsnitt 4.3).

Entydiga patologiska förändringar makroskopiska och mikroskopiska — i hjärnvävnaden, orsakade av den totala h järninfarkten, är emellertid inte alltid påvisbara vid obduktion, om denna sker i ett tidigt skede [13, 58].

Först efter ett eller ett par dygns respiratorinsatser är vävnadsförändring- arna höggradiga och generella. Det kan då förekomma att man inte i något mikroskopiskt snitt från t. ex. stora och lilla hjärnans bark eller hjärnstam- men finner en enda normal cellstruktur. En total nekros föreligger alltså. Den totala upplösningen av samtliga nervceller förklaras av att hjärnan varit helt avstängd från blodtillförsel. Nekrosen är aseptisk, dvs. bakterier kan inte påvisas och inte heller vita blodkroppar.

De omständigheter som nu redovisats innebär att möjligheterna är begrän- sade att — i varje fall under första dygnet diagnostisera total hjärninfarkt genom undersökning av vävnadsprover från hjärnan. Däremot kan obduk- tionsfynden i många fall i efterhand påvisa att total hjärninfarkt inträtt före det definitiva hjärtstilleståndet.

10.4 Sammanfattande slutsatser

Genom redogörelsen ovan har klarlagts att de i föregående avsnitt redovisa— de kriterierna på ett medicinskt adekvat sätt låter sig fastställas med hjälp av konkreta diagnostiska metoder. Vad gäller de indirekta kriterierna har ut-

Fig. 10.5 Undersök- ningsmetoderför att kan- statera att de direkt h järn- relaterade dödskriterierna är uppfyllda ( från social- styrelsens cirkulär SOSFS (M) 1982:57).

redningen funnit att någon närmare kartläggning inte är erforderlig; det rör sig här om sedan länge tillämpade metoder att fastställa varaktigt upphävd hjärtverksamhet och spontanandning. Beträffande de direkta kriterierna har utredningen däremot funnit anledning att närmare beskriva de diagnostiska rutinmetoder som på vetenskapens nuvarande ståndpunkt brukar anvisas.

Med ledning av den omfattande medicinska litteratur som finns på områ- det och genom de erfarenheter som under hand vunnits vid kontakter med medicinsk expertis, har utredningen kommit till den slutsatsen att de för allmänt kliniskt bruk mest användbara metoderna i huvudsak kan beskrivas på det sätt socialstyrelsen gjort i cirkulären från år 1973 och 1982 [4] (se fig. 10.5). Dock anser utredningen att ytterligare Överväganden kan behöva göras vad gäller undersökningsmetodernas tillämpning på nyfödda och på barn under de första levnadsåren.

A. Tillståndets orsak är känd. Intoxikation och hypotermi är uteslutna.

1. Klinisk neurologisk undersökning, utförd vid minst två tillfällen med minst två timmars mellanrum, utvisar:

a) medvetslöshet utan reaktion för tilltal, beröring eller smärta (spinala reflex- er kan finnas),

b) ljusstela pupiller, oftast vida,

c) bortfall av kornealreflexer, blinkreflexer (t. ex. vid ljusretning) , svalgreflex- er och vestibulärt utlösta ögonrörelser vid huvudvridning,

d) avsaknad av spontana rörelser inom hjärnnervsinnerverad muskulatur (inga ögonrörelser, inga rörelser i käkar, ansikte, tunga eller svalg),

e) utsläckta kardiella hj ärnreflexer (hjärtrytmen kan ej påverkas genom tryck på ögonbulber eller genom massage av sinus caroticus) samt

f) totalt upphävd spontanandning, konstaterad genom avstängning av respira- torn under 10 minuter.

2. Komplettering med elektroencefalografisk undersökning (EEG)

EEG kan användas som komplement till den kliniska undersökningen. EEG- kurvan skall visa totalt utsläckt elektrisk aktivitet i hjärnbarken.

B. Övriga fall. Cerebral (aortokraniell) angiografi utförd vid två tillfällen med ca 30 minuters intervall Iakttagelser vid röntgen av hjärnans inre kärl av att hjärnan under angiven tid saknar blodflöde är tillräckligt för att diagnosen skall kunna ställas oavsett orsaken till bortfallet av hjärnfunktionerna och oavsett misstanke om intoxika- tion eller hypotermi.

Avslutningsvis vill utredningen framhålla att de undersökningsmetoder som här redovisats grundar sig på ställningstaganden av medicinsk expertis i Sverige och utomlands. Självfallet har utredningen inte haft möjlighet att, genom eget forskningsarbete eller praktiska kliniska studier, bekräfta de slutsatser som dragits i det omfattande vetenskapliga material som finns på området. En sådan målsättning har utredningen inte heller haft. Istället har avsikten varit att undersöka om det är möjligt att till det uppställda dödsbe- greppet knyta praktiskt användbara kriterier och undersökningsmetoder. Och här ger den medicinskt-vetenskapliga litteraturen ett otvetydigt jakande svar.

Litteratur

1. Löfstedt S, von Reis G. Intrakraniella lesioner med bilateralt upphävd kontrast- passage i carotis interna. Opusc. Med. 1956; 8: 199—202.

2. Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé: Mémoire preliminaire. Revue Neurolo- gique 1959; 101: 3—15.

3. A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205: 337—40.

4. Socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna, reviderat genom kungörelse SOSFS (M) 1982:57.

5. Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom. Diagnosis of Brain Death. Br. Med. J. 1976; 2: 1187—8, Lancet 1976; 2: 1069—70.

6. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biome- dical and Behavioral Research. Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington DC: U.S. Govern- ment Printing Office, 1981.

7. Ingvar DH, Widén L. Hjärndöd: Sammanfattning av ett symposium. Läkartid- ningen 1972; 69: 3804—14.

8. Black PMcL. Brain Death: Part I and 11. N. Engl. J. Med. 1978; 2991 339—44, 393—401.

9. Penin H, Käufer C. Kriterien des zerebralen Todes aus neurologischer Sicht. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 19—25. 10. Gerstenbrand F. Die klinische Symptomatik des irreversiblen Ausfalls der Hirn- funktionen (Das Vorstadium und die spinalen Reflexe). In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 33-40. 11. Molinaro GF. Review of Clinical Criteria of Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 62—9. 12. Allen N, Burkholder J, Comiscioni J . Clinical Criteria of Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 70—95. 13. Walker AE. Cerebral Death. 2nd ed. Baltimore-Munich: Urban & Schwarzen- berg, 1981. 14. Pallis C. ABC of Brain Stem Death. Articles from the British Medical Journal. London: British Medical Journal, 1983. 15. Schafer JA, Caronna JJ. Duration of Apnea Needed to Confirm Brain Death. Neurology 1978; 28: 661—6. 16. Milhaud A, Riboulot M, Gayet H. Disconnecting Tests and Oxygen Uptake in the Diagnosis of Total Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 241—51. 17. Penin H, Käufer C. Der Hirntod. Stuttgart: Thierne, 1969. 18. Ivan LP. Spinal Reflexes in Cerebral Death. Neurology 1973; 23: 650—2. 19. Miyazaki Y, Takamutsu H, Tanaka Y, Mikami N, Akagawa S, Sohma T. Criteria of Cerebral Death. Acta Radiologica Diagnosis 1972; 13: 318—28. 20. Fishgold H, Mathis P. Obnubilations, comas et stupeurs: Etudes élec- troencephalografiques. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1959; 11: 1—24. 21. An Appraisal of the Criteria of Cerebral Death: A Summary Statement: A Collaborative Study. JAMA 1977; 237: 982—6. = 22. Kubicki St, Schoppenhorst M. Beitrag der Elektroenzephalographie zur Feststel- lung des Hirntodes: Bemerkungen zur Bewertung und Technik. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Mau-

23.

24.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

41.

42.

drich Verlag, 1973: 103—16. Silvermann D, Saunders MG, Schwab RS, Masland RL. Cerebral Death and the Electroencephalogram: Report of the Ad Hoc Committee of the American Elect- roencephalographic Society on EEG Criteria for the Determination of Cerebral Death. JAMA 1969; 209: 1505—10. Hirsch H, Kubicki St, Kugler J, Penin H. Empfehlungen der Deutschen EEG- Gesellschaft zur Bestimmung der Todeszeit. Z. Elektroenz. Elektromyographie 1970; 1: 53—4. Ingvar DH. Report of the Committee on Cessation of Cerebral Function. Electro- enceph. Clin. Neurophysiol. 1974; 37: 530—1. American Electroencephalographic Society. Minimum Technical Standards for EEG Recording in Suspected Cerebral Death. In: Guidelines in EEG 1980: Atlanta: 1980: 19—24.

Goldensohn ES. The Relationship of the EEG to the Clinical Examination in Determining Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 137—40.

Bennett R. The EEG in Determination of Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 110—20. Hughes JR. Limitations of the EEG in Coma and Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 121—36. Riishede J , Ethelberg S. Angiographic Changes in Sudden and Severe Herniation of Brain Stem through Tentorial Incisure: Report of Five Cases. Arch. Neurol. Psychiatry 1953; 70: 399—409. Heiskanen O. Cerebral Circulatory Arrest Caused by Acute Increase of Intracra- nial Pressure: A Clinical and Roentgenological Study of 25 Cases. Acta Scand. Neurolog. 1964; 40: Suppl. 17: 1—57. Greitz T, Gordon E, Kolmodin G, Widén L. Aortacranial and Carotid Angiogra- phy in Determination of Brain Death. Neuroradiology 1973; 5: 13—19. Scherzer E, Pendl G. Die terminale perkutane Angiographic des Zerebrums. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 137—5.4. Biicheler E, Käufer C, Penin H. Transfemorale zerebrale Katheterangiographie beim Hirntod. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunk- tes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 155—61. Kricheff II, Pinto RS, George AE, Braunstein P, Korein J . Angiographic Findings in Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 168—83. Walker AE. Ancillary Studies in the Diagnosis of Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 228—40. Jörgensen PB. Clinical Deterioration prior to Brain Death Related to Progressive Intracranial Hypertension. Acta Neurochir. 1973; 28: 29—40. Anziska BJ, Cracco RQ. Short Latency Somatosensory Evoked Potentials in Brain Dead Patients. Arch. Neurol. 1980; 37: 222—5. Arfel G. Wert der Untersuchung evozierter Potentiale bei der Diagnostik des Himtodes. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 123—36. Braunstein P, Korein J, Kricheff I, Corey K, Chase N. A Simple Bedside Evalua- tion for Cerebral Blood Flow in the Study of Cerebral Death: A Prospective Study on 34 Deeply Comatose Patients. The American Journal of Roentgenology, Radium Therapy and Nuclear Medicine 1973; 118: 757—67. Nordlander S, Wiklund PE, Åsard PE. Cerebral Angioscintiography in Brain Death and in Coma Due to Drug Intoxication. Journal of Nuclear Medicine 1973; 14: 856—7. Korein J, Braunstein P, George A, Wichter M, Kricheff I, Liebermann A,

Pearson I. Brain Death: I. Angiographic Correlation with the Radioisotopic Bolus Technique for Evaluation of Critical Deficit of Cerebral Blood Flow. Annals of Neurology—1977; 2: 195—205.

43. Pearson J, Korein J, Harris JH, Wichter M, Braunstein P. Brain Death: Il. Neuropathological Correlation with the Radioisotopic Bolus Technique for Eva- luation of Critical Deficit of Cerebral Blood Flow. Annals of Neurology 1977; 2: 206—10.

44. Fein JM. Brain Energetics and Cerebral Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 97—104. 45. Lepetit JM, Pefferhorn JP, Dany A. Echographie pulsatile et perte irreversible des fonctions cérébrales. Ann. Anesth. Franc. 1974; 15: 101—8. 46. Uematsu S, Walker AE. Pulsatile Cerebral Midline Echo and Brain Death. Johns Hopkins Medical Journal 1974; 134: 383—90. 47. Capistrant TD, Gumnit J. Thermography and Extracranial Cerebrovascular Di- sease. Arch. Neurol. 1970; 22: 499—503. 48. Powner DJ. Drug-Associated Isoelectric EEGs: A Hazard in Brain-Death Certi- fication. JAMA 1976; 236: 1123. 49. Gordon E, Granholm L. Akut omhändertagande av skallskadade patienter. Lä- kartidningen 1979; 76. 2560— 2. 50. Gordon E. Hjärninriktad behandling efter återupplivning. Läkartidningen 1981; 78: 1744—6. 51. Crone RK. Brain Death. Am. J. Dis. Child. 1983; 137: 545—6. 52. Rowland TW, Donnelly JH, Jackson AH, Jamroz SB. Brain Death in the Pediat- ric Intensive Care Unit. Am. J. Dis. Child. 1983; 137: 547—50. 53. Holzman BH, Curless RG, Sfakianakis GN, Ajmone—Marsan C, Montes JE. Radionuclide Cerebral Perfusion Scintigraphy in Determination of Brain Death in Children. Neurology 1983; 33: 1027—31. 54. Jörgensen EO, Malchow-Moller A. Cerebral Prognostic Signs During Cardiopul- monary Resuscitation. Resuscitation 1978; 6: 217—25. 55. Marguth F, Lanksch W. Klinische Symptome im Vorfeld des Himtodes. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 71—4. 56. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3rd ed. Philadelphia: F .A. Davis Company, 1982. 57. Jennett B, Gleave J, Wilson P. Brain Death in Three Neurosurgical Units. Br. Med. J. 1981; 282: 533—9. 58. Mohandas A, Chou SN. Brain Death: A Clinical and Pathological Study. J. Neurosurg. 1971; 35: 211—8.

11. Säkerheten i diagnostiken

11.1. Inledning

För att direkt hjärnrelaterade dödskriterier skall kunna godtas måste de vara tillförlitliga. Detta ställer krav på att differentialdiagnostiken är säker och på att kriterierna är enkla att konstatera.

I den hittills gjorda framställningen har utredningen efter hand kommit in på allt mer medicinskt inriktade frågor. Uppgiften att beskriva dödskriterier och kliniskt användbara undersökningsmetoder har krävt en genomgång och redovisning av ett omfattande medicinskt material. Innan denna uppgift är slutförd måste också en annan viktig aspekt behandlas, nämligen tillförlitlig- heten i dödsdiagnostiken. En förutsättning för att direkt hjärnrelaterade dödskriterier skall kunna godtas är att den dödsdiagnos som grundas på dessa kriterier kan ställas med största tänkbara säkerhet.

Detta innebär att kriterierna i sig själva måste vara fullt tillförlitliga. Deras teoretiska, medicinska grundval måste vara helt klar. Något utrymme får inte finnas för att dödskriterierna — rätt tillämpade — ens under de mest speciella förhållanden misslyckas med att skilja mänskligt liv från död.

I kravet på tillförlitlighet ligger vidare att kriterierna lämnar minsta möjli- ga utrymme för misstag hos de läkare som i det praktiska arbetet skall tillämpa dem. Bl. a. måste kriterierna vara så enkla och okomplicerade som möjligt. En enkel diagnostik förebygger självfallet risken för misstag.

Vad gäller den praktiska tillförlitligheten är det dock av naturliga skäl inte möjligt att kräva en total säkerhet. Ett sådant krav kan över huvud taget aldrig uppfyllas i medicinsk diagnostik. Diagnoser ställs av människor, och människor kan alltid göra misstag oavsett hur väl utformade riktlinjer de har att följa. Vad som bör krävas är däremot att de nya kriterierna inte lämnar större utrymme för misstag än vad de hävdvunna hjärtrelaterade gör utan tvärtom helst erbjuder större säkerhetsmarginaler.

I detta avsnitt kommer utredningen att uppehålla sig vid både den teoretis- ka och den praktiska tillförligheten hos diagnostiken. Vad gäller de speciella frågor som hänger samman med kriteriernas vetenskapliga grund kommer dock framställningen att begränsas till en redogörelse för möjligheterna att diagnostiskt särskilja total hjärninfarkt från sjukliga tillstånd orsakade av svåra, icke totala hjärnskador (s. k. differentialdiagnostik). I övrigt kan hänvisas till redogörelsen i avsnitt 9 och 10.

Framställningen kommer att ta sikte enbart på de direkt hjärnrelaterade kriteriernas tillförlitlighet. Någon anledning att i detta sammanhang närmare beröra de indirekta kriterierna finns inte. Varken i teoretiskt eller praktiskt hänseende kan tillförlitligheten hos dessa sedan länge tillämpade kriterier (varaktigt upphörd hjärtverksamhet och spontanandning) påverkas av att också direkt hjärnrelaterade kriterier godtas.

Det kan emellertid finnas skäl att här påpeka att de hävdvunna kriterierna inte alltid förmått möta de höga krav på tillförlitlighet som rimligen bör ställas. Inte minst gångna tiders skendödsdebatt ger anledning att räkna med att felaktiga dödförklaringar har skett (se avsnitt 7.3). Och inte ens i modern tid kan uteslutas att misstag har begåtts. Rapporter härom har lämnats i pressen, också den medicinska [1], och så sent som år 1970 fann socialstyrel- sen på förekommen anledning skäl att mana till skärpt uppmärksamhet [2].

11.2. Differentialdiagnostik vid svåra, icke totala hjärnskador

Symptom liknande vissa av de som föreligger vid total hjärninfarkt kan iakttas också hos den som drabbats av svåra, icke totala hjärnskador. Samtliga nödvändiga kriterier för total hjärninfarkt kan emellertid aldrig påvisas i sådana fall. Med en korrekt diagnostik kan man skilja ut det totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnfunktionerna från tillstånd förorsakade av icke totala hjärnskador.

' Skador på hjärnan leder långt ifrån alltid till döden. Svåra akuta hjärnskador läker dock sällan fullständigt. Man får ett tillstånd med lokal eller partiell förstörelse av hjärnvävnaden med en utbredning och lokalisering som vari- erar från fall till fall [3—9]. Detta ger upphov till lokala neurologiska symp- tom, dvs. bortfall av funktioner knutna till förstörda delar av hjärnan, och kan också ge en mer eller mindre uttalad nedsättning av medvetandet, ibland mycket långvarig medvetslöshet.

Till skillnad från vad som gäller vid total hjärninfarkt finns oftast förmågan till spontanandning kvar. Elektrisk aktivitet (dock oftast onormal) kan vanli- gen påvisas i hjärnan, i vart fall sedan några dagar förflutit från skadetillfäl- let. Vidare kan många hjärnfunktioner te sig helt normala. Blodcirkulatio- nen i hjärnan kvarstår, även om den ofta är nedsatt.

En översikt över några sådana begränsade hjärnskador lämnas i det följan-

de samt i tabell 11.1. Till gruppen grava kroniska hjärnskador hör de apa/[iska syndromen (pal- lium = mantel, vilket syftar på den grå manteln av hjärnbark). Vid dessa har hjärnbarken gått under till följd av syrebrist. Alla tecken på psykisk aktivitet saknas (minne, viljemässiga rörelser, uttryck för känslor samt tal). EEG kan vara helt utsläckt. H järnstamsstrukturer har dock överlevt. Ett kroniskt tillstånd har uppkommit med bevarad andning och bibehållna hjärnstamsre- flexer. Även ryggmärgsreflexer kan påvisas. En mycket reducerad ämnes- omsättning finns i resterna av stora hjärnan. Blodcirkulationen i hjärnan är nedsatt men inte upphävd, och man kan få en i huvudsak normal bild vid

cerebral angiografi. Med den värd som i dag ges patienter av detta slag, kan de överleva i flera år. Vid ofullständiga apalliska syndrom finns, förutom bevarade hjärnstamsfunktioner, även vissa primitiva restfunktioner i hjärn- barken (emotionella delreaktioner och primitiva gripreflexer). Vid EEG- undersökning kan då viss (dock onormal) elektrisk aktivitet påvisas i hjärn- barken.

Kroniskt koma (permanent djup medvetslöshet) brukar tillskrivas skador på delar av hjärnstammen. Förmågan till spontanandning finns här kvar, men medvetslösheten kan inte hävas. Ej heller kan man i EEG iaktta annars vanliga s.k. väckreaktioner vid sensorisk retning. En viss, men onormal, elektrisk aktivitet i hjärnbarken kan dock påvisas. Vid cerebral angiografi kan konstateras att den intrakraniella blodcirkulationen inte är upphävd. Med adekvat medicinsk behandling kan patienten överleva i flera år.

Stupor är beteckning på en samling tillstånd med starkt nedsatta högre hjärnfunktioner utan att för den skull fullständig medvetslöshet föreligger. Gränsen mellan stupor och koma är ej skarp. Många stuportillstånd är övergående, liksom för övrigt de flesta komatillstånd. Vid stupor föreligger spontan andning samt en bevarad, om än som regel starkt onormal, elektrisk aktivitet i hjärnbarken. Den intrakraniella blodcirkulationen och ämnesom- sättningen i hjärnan brukar vara mycket nedsatta, men finns dock kvar.

Akinetisk mutism ("coma vigile”) innebär i princip främst en förlust av vissa utåtledande funktioner från hjärnan. Tillståndet förorsakas av bl.a. skador i pannloberna eller i främre delar av hjärnstammen. En patient med sådana skador förefaller vara vaken men saknar helt viljestyrd aktivitet, talförmåga samt känslomässiga uttrycksrörelser. En normal elektrisk aktivi- tet i hjärnbarken kan förekomma. Den intrakraniella blodcirkulationen liksom hjärnans ämnesomsättning är bevarad.

Ett näraliggande tillstånd är det man på engelska kallar ”locked-in syndro- me”. Tillståndet beror på en begränsad skada i hjärnstammen. [ dessa fall kan ofta iakttas klara tecken på att patienten har ett medvetande, och vissa av dessa patienter — som har oförmåga att tala och utbredda förlamningar — kan kommunicera med omgivningen genom bl. a. blinkningsrörelser.

Tabell l1.1 Schematisk! diagram över total hjärninfarkt och andra — mera begränsade hjärnskador

Tillståndets Skadans Högre Hjärn- Hjärn- Medel- Tillstån- benämning lokalise— hjärn- stams- barkens blod- dets maxi- ring funktio- reflex- elektris- flöde mala var- nera er (inkl. ka aktivi- i hjär- aktighet andning)” tet” nan (ml/100 mg/min)c

NORMAL HJÄRNA CQ + + + ca 50

AKINETISK MUTISM (”Orörlig stumhet") + (?) + + 30—35 Ibland fle- ra år

STUPOR % (Sänkt medvetande) (+) (+) (+) 25—30 Ofta fle- % ra år

KRONISKT KOMA (Kronisk medvets- — (+) (+) 14— 16 Ofta mer löshet) än ett år APALLISKT SYN- DROM (Förlust av + Under 10 Ofta måna- hjärnbarken) der till år TOTAL HJÄRN- INFARKT I regel l

_ _ '" _ till 5 dygn

** Kan fastställas genom en klinisk neurologisk undersökning. Kan fastställas genom en elektroencefalografisk undersökning (EEG). c Kan fastställas genom en isotopundersökning (totalt upphävd blodcirkulation kan konstateras med en kont- raströntgen av hjärnans blodkärl, cerebral angiografi).

Den gjorda beskrivningen av olika sjukdomstillstånd som är hänförliga till skador på hjärnan visar att det vid dessa tillstånd kan föreligga symptom som är gemensamma med de som finns vid total hjärninfarkt. Det är emellertid av största vikt att framhålla att inget av dessa sjukdomstillstånd ger sig till känna på ett sådant sätt att det kan förväxlas med det totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnfunktionerna. Genom en korrekt differentialdiagnostik är det således alltid möjligt att skilja sådana sjukdomstillstånd från total h järn- infarkt. Redan genom en klinisk neurologisk undersökning, verkställd på det sätt som beskrivits i avsnitt 10, kan läkaren t. ex. fastställa om de direkt observerbara tecknen på total hjärninfarkt föreligger. Och ytterligare be- kräftelser står att få genom EEG-undersökning eller cerebral angiografi.

11.3. Den praktiska tillämpningen av direkt hjärnrelaterade dödskriterier

11.3.1. Allmänt

Diagnostik av döden med direkt hjärnrelaterade dödskriterier kan bli aktuell endast på sjukhus där det finns tillgång till kompetent personal och erforderlig utrustning. All anledning saknas att befara att den praktis- ka tillämpningen av kriterierna skulle kunna medföra risker för diagnos- tiska misstag.

Av väsentlig betydelse för diagnostikens tillförlitlighet är att dödsdiagnosen inte är alltför komplicerad. Ju enklare det är att i det praktiska arbetet konstatera att dödskriterierna är uppfyllda, desto mindre blir självfallet risken för misstag.

Enligt utredningens uppfattning måste denna fråga ses i belysning av de omständigheter under vilka det kan bli aktuellt att tillämpa direkt hjärnrela- terade dödskriterier. En sådan tillämpning kan nämligen aktualiseras endast då fråga är om personer som avlider under pågående intensivvård med respiratorbehandling, ständig övervakning m.m.

Såvitt utredningen har erfarit finns under angivna förhållanden tillgång både till erforderlig utrustning och till kvalificerade läkare och annan sjuk- vårdspersonal, ofta med långvarig erfarenhet av liknande fall. Detta innebär att ansvaret för diagnostiken regelmässigt kommer att ligga i händerna på läkare som är väl insatta i sjukdomsbilden. Det är mot denna bakgrund som bedömningen av de diagnostiska svårigheterna skall ses. Något krav på att kriterierna skall kunna tillämpas av andra än läkare behöver inte uppställas, lika litet som när det gäller annan klinisk diagnostik.

Det bör härvid beaktas att diagnosen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna är välbekant och har ställts såväl utomlands som i Sverige i ett mycket stort antal fall under en rad av år. För svenska förhållanden har direkt hjärnrelaterade kriterier — och därtill knutna diagnostiska metoder — under drygt tio år funnits beskrivna i socialstyrelsens cirkulär om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Såvitt utredningen fått sig bekant har under denna tid inte framkommit några uppgifter som skulle antyda att diagnosen inneburit några praktiska pro- blem. Tvärtom visar bl.a. utredningens undersökning rörande tillämpningen av cirkuläret (se avsnitt 14.2.1 och bilaga E) att läkarkåren inte har några invändningar att göra. Motsvarande uppgifter har också framkommit vid de kontakter som utredningen haft med svenska och utländska läkare.

Någon anledning att befara att den praktiska tillämpningen av direkt hjärnrelaterade dödskriterier skulle innebära risk för diagnostiska misstag finns enligt utredningens mening inte mot denna bakgrund.

11.3.2. Undersökningar rörande diagnostikens tillförlitlighet

Vid undersökningar av sammanlagt 1 036 fall av konstaterad total hjärnin- farkt har inte i något fall kunnat påvisas feldiagnostik. Vid undersökning- ar av totalt 1 124 fall av svåra hjärnskador har inte i något fall kunnat påvisas att tillståndet felaktigt bedömts som total hjärninfarkt.

Studier i syfte att undersöka tillförlitligheten hos direkt hjärnrelaterade dödskriterier har under årens lopp utförts i en rad olika länder. Dessa studier har lagts upp enligt två skilda principer.

Det vanligaste tillvägagångssättet innebär att man undersöker sambandet mellan å ena sidan diagnosen total h järninfarkt och å andra sidan inträdet av hjärtstillestånd trots fortsatta medicinska insatser. Är diagnosen rätt ställd skall hjärtstillestånd alltid inträda inom kort tid oavsett hur omfattande de medicinska åtgärderna är.

Nedan följer en kortfattad redogörele för ett antal undersökningar av detta slag.

I USA redogjorde Mohandas och Chou [10] år 1971 för studie av 25 patienter, som vid klinisk undersökning uppfyllde kriterierna på total hjärn- infarkt. Hos samtliga patienter inträdde hjärtstillestånd inom sex dygn från respiratorbehandlingens påbörjande. Vid mikroskopisk undersökning av hjärncellema kunde konstateras sjukliga förändringari samtliga fall utom två (jfr under avsnitt 10.3.6).

I the Collaborative Study [11] utfördes studier av sammanlagt 503 patienter på nio olika sjukhus i USA. Samtliga patienter var medvetslösa och vårdades i respirator. I 141 fall kunde kliniskt konstateras att kriterierna på total hjärninfarkt var uppfyllda. Hos samtliga dessa patienter inträdde hjärtstille- stånd under pågående respiratorinsatser.

Från Sverige rapporterade Ingvar och Widén [4] år 1972 om en studie av 26 patienter vid Karolinska sjukhuset. Hos alla patienterna kunde totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna konstateras genom klinisk un- dersökning. Dessutom fastställdes att samtliga saknade elektrisk aktivitet i hjärnbarken och hade upphävd intrakraniell blodcirkulation. Inom 14 dagar från det att den upphävda blodcirkulationen konstaterats inträdde hjärtstil- lestånd hos samtliga de undersökta patienterna trots fortsatta medicinska insatser. I de flesta fallen stannade hjärtat inom ett till fem dygn.

Från Israel rapporterade Ouaknine [12] år 1975 om 42 patienter, som vid klinisk undersökning uppfyllde kriterierna för total hjärninfarkt. Inom ett till sju dygn efter det att man ställt diagnosen drabbades samtliga patienter av hjärtstillestånd trots pågående behandling.

Ayim och Clark [13] redovisade år 1979 resultatet av studier utförda i Kenya av 30 patienter, hos vilka man kliniskt kunnat konstatera total hjärnin- farkt. Trots fortsatta medicinska insatser inträdde hjärtstillestånd i samtliga fall.

I Finland presenterade Kaste, Hillbom och Palo [14] år 1979 en undersök- ning av 37 patienter, som kliniskt uppfyllde kriterierna för totalt och oåter- kalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. I 12 fall lät man de medicinska insat- serna fortgå. Hos samtliga dessa patienter inträdde hjärtstillestånd efter i

genomsnitt 25 timmar sedan diagnosen ställts.

Från Danmark redogjorde Jörgensen [15] år 1981 för resultatet av en längre tids studier vid olika sjukhus i Köpenhamn. Av totalt 329 patienter, som efter primärt hjärtstillestånd drabbats av medvetslöshet, utvecklades hos 37 ett tillstånd som kännetecknades av fortsatt medvetslöshet, oförmåga till spontanandning och totalt bortfall av hjärnstamsreflexer. Trots massiva medicinska insatser inträdde h järtstillestånd hos samtliga 37 patienter. Ytter- ligare 89 patienter hade drabbats av primära intrakraniella skador och var till följd härav beroende av respirator. Av 77 patienter som var helt utan hjärn- stamsreflexer hade man fortsatt påbörjade medicinska insatser i 33 fall. I samtliga dessa inträdde hjärtstillestånd inom några få dygn.

År 1981 redovisade Jennett, Gleave och Wilson [16] en studie av 609 patienter, som under åren 1962—1980 vårdats på tre sjukhus i Storbritannien. Samtliga dessa patienter hade uppfyllt de engelska dödskriterierna. I 326 fall hade de medicinska åtgärderna tillåtits fortsätta efter det att diagnosen ställts. Samtliga dessa patienter drabbades av hjärtstillestånd inom en me- diantid av 32—40 timmar efter respiratorinsatsernas påbörjande.

En översikt över dessa och andra liknande studier lämnas i tabell 11.2.

Tabell 11.2 Olika undersökningar av tillförlitligheten hos direkt hjärnrelaterade döds- kriterier. I samtliga fall har respirator- och andra medicinska insatser fortsatt efter det att man genom klinisk undersökning konstaterat att kriterierna är uppfyllda [9, 17]

Undersöknings- År Antal Antal patienter ledare patienter som drabbades av hjärtstillestånd

Lindgren m.fl. [18] 1968 35 35 Becker m.fl. [19] 1970 15 15 Gaches m. fl. [20] 1970 69 69 Mohandas och Chou [10] 1971 25 25 Ingvar och Widén [4] 1972 26 26 Ouaknine [12] 1975 42 42 Collaborative Study [11] 1977 141 141 Rappaport m.fl. [21] 1978 3 3 Ayim och Clark [13] 1979 30 30 Hicks och Torda [22] 1979 21 21 Ashwal och Schneider [23] 1979 5 5 Kaste m.fl. [14] 1979 12 12 Powner och Fromm [24] 1979 182 182 Jennett m.fl. [16] 1981 326 326 Jörgensen [15] 1981 70 70 Caronna och Plum [9] 1981 34 34

1 036 1 036

Som framgår av tabellen omfattar undersökningarna totalt 1036 patienter, som vid en klinisk undersökning uppfyllt direkt hjärnrelaterade dödskriterier som uppställts i olika länder. Inte i någon av undersökningarna har påvisats ett enda fall där inte hjärtstillestånd följt trots att man fortsatt med respira- torinsatser och andra medicinska åtgärder efter det att diagnosen ställts. En annan metod att undersöka tillförlitligheten hos direkt hjärnrelaterade dödskriterier innebär att man undersöker i vad mån kriterierna på total hjärninfarkt har ansetts uppfyllda hos medvetslösa patienter som inte drab-

bats av hjärtstillestånd inom en viss angiven tid. Denna tid är så tilltagen att hjärtstillestånd skulle ha inträffat om en total hjärninfarkt hade förelegat. Varje diagnos på total hjärninfarkt är alltså i dessa fall en felaktig diagnos.

Denna metod har använts av Jennett, Gleave och Wilson [16]. Deras undersökning utfördes i form av en prospektiv studie av material rörande 1939 patienter. Dessa hade behandlats vid olika sjukhus i Storbritannien, Holland och USA. Materialet hämtades från en datacentral med uppgifter om samtliga patienter som vid olika sjukhus i de tre länderna behandlats för svåra skallskador med medvetslöshet som följd. För undersökningen valdes ut de 1003 patienter, som ännu tre månader efter medvetslöshetens inträde hade bibehållen hjärtverksamhet. Endast beträffande 25 av dessa patienter innehöll sjukjournalerna anteckningar om total reaktionslöshet och respira- torberoende. De övriga uppfyllde inte dessa kriterier. I alla de 25 fallen kunde respiratorbehandlingen tillskrivas andra skador än de på hjärnan, t. ex. svåra bröstskador eller sekundärt uppkomna cirkulationsstörningar. Samtliga behandlades med läkemedel som påverkade centrala nervsystemet. Inte ens beträffande dessa 25 patienter var alltså samtliga förutsättningar uppfyllda för att diagnosen total hjärninfarkt skulle kunna ställas. Slutsatsen blev därför att man inte för en enda av de 1003 patienter som hade bibehållen hjärtverksamhet efter tre månaders medvetslöshet felaktigt hade funnit alla kriterier uppfyllda vid något tillfälle under sjukhusvården. I inget fall kunde alltså feldiagnostik påvisas.

Liknande studier har utförts av Levy, Bates och Caronna m.fl. [25] som undersökte material rörande 500 medvetslösa patienter i USA och Storbri- tannien. Av dessa hade 121 patienter fortfarande bibehållen hjärtverksamhet efter en månads medvetslöshet och hade alltå inte drabbats av total hjärnin- farkt. I inget fall kunde man påvisa att samtliga kriterier vid något tillfälle ansetts vara uppfyllda.

11.4. Sammanfattande slutsatser

1. Med en korrekt diagnostik kan den totala hjärninfarkten skiljas från olika sjukdomstillstånd förorsakade av icke totala hjärnskador. ' 2. Det saknas anledning att befara att, om dödsdiagnostiken grundas på direkt hjärnrelaterade dödskriterier, detta skulle medföra praktiska tillämpningssvårigheter, som påverkar diagnosens säkerhet.

3. Genom en lång rad av undersökningar runt om i världen har de direkta hjärnrelaterade dödskriteriernas tillförlitlighet kunnat beläggas.

Olika aspekter på de direkta hjärnrelaterade kriteriernas tillförlitlighet har nu berörts. Inledningsvis har utredningen kunnat konstatera att den totala hjärninfarkten ger sig till känna på ett sådant sätt att den kan särskiljas från fall av begränsade hjärnskador. De kriterier på totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna som beskrivits i avsnitt 9 är vid begränsade hjärnskador aldrig uppfyllda i den omfattningen att misstag skall behöva göras.

Vidare har utredningen diskuterat de direkta hjärnrelaterade dödskrite- riernas praktiska tillförlitlighet. Att kriterierna vilar på en fast medicinsk grund är visserligen en nödvändig men inte en tillräcklig förutsättning för att man skall kunna uttala sig om diagnostikens tillförlitlighet. Dessutom krävs att kriterierna och de därtill knutna undersökningsmetoderna — är sådana att risken för misstag i det praktiska arbetet blir minsta tänkbara.

Utredningen har här kunnat konstatera att de direkta hjärnrelaterade dödskriterierna visserligen inte kan tillämpas av andra än läkare, men att detta inte heller är nödvändigt. Diagnosen kan endast bli aktuell på sjukhus där tillgång finns till såväl kompetent vårdpersonal som erforderlig utrust- ning. Mot bakgrund härav har utredningen funnit att det saknas anledning att befara att den praktiska diagnostiken skulle erbjuda tillämpningssvårigheter som kunde medföra risk för misstag.

Något belägg för att misstag skulle ha begåtts i den praktiska verksamheten har heller inte gått att få. I en rad länder där direkt hjärnrelaterade dödskrite- rier sedan länge tillämpats har omfattande studier utförts i syfte att klargöra i vad mån misstag har begåtts i samband med dödförklaring. Inte i något enda fall har sådana misstag kunnat påvisas. Detta har ytterligare bekräftats genom de erfarenheter utredningen inhämtat vid studiebesök på olika sjuk- hus i Sverige och de nordiska grannländerna, överläggningar med sjukvårds— personal samt kontakter med utländska sjukvårdscentra.

Härmed är självfallet inte sagt att risken för misstag är obefintlig. En sådan slutsats kan aldrig dras då fråga är om medicinsk diagnostik. Däremot torde man kunna sluta sig till att risken för felbedömningar är utomordentligt liten och att den kritik som tidigare (se bilaga B) riktats på denna punkt är obefogad.

I sammanhanget bör man slutligen också hålla i minnet att ett accepteran- de av direkt hjärnrelaterade dödskriterier för svensk del skulle innebära en mycket liten förändring om ens någon — vad gäller risken för misstag. Redan i dag ställs diagnosen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktio- nerna i ett inte ringa antal fall varje år. I dessa fall sker visserligen ingen dödförklaring, men läkaren har rätt att avbryta de medicinska insatserna och stänga av respiratorn, varefter följer andnings- och hjärtstillestånd.

Litteratur

1. Fagrell B. Patient med grav barbiturat- och diazepam-intoxikation som initialt av ambulansmän och polis bedömdes avliden. Läkartidningen 1974; 71:3241—2.

2. Socialstyrelsens cirkulär (nr 3, 1970) om skärpt uppmärksamhet vid dödförklaring i vissa fall.

3. Brierly JB, Adams JH, Graham DI, Simpsom JA. Neocortical Death after Cardi- ac Arrest. Lancet 1971: 560—5.

4. Ingvar DH, Widén L. Hjärndöd: Sammanfattning av ett symposium. Läkartid- ningen 1972; 69:3804— 14.

5. Jennett B, Plum F. Persistent Vegetative State after Brain Damage: A Syndrome in Search of a Name. Lancet 1972; 1: 734—7.

6. Posner JB. Coma and Other States of Consciousness: The Differential Diagnosis of Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 3151215—27.

7.

10.

11.

12.

13.

14.

15. 16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Ingvar DH, Brun A, Johansson L, Samuelsson SM. Survival after Severe Cerebral Anoxia with Destruction of the Cerebral Cortex: The Apallic Syndrome. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315:]84—214. Allen N. Prognostic Indicators in Coma. Heart & Lung 1979; 8:1075—83. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3rd ed. Philadelphia: FA Davis Co, 1982. Mohandas A, Chou SN. Brain Death: A Clinical and Pathological Study. J. Neurosurg. 1971; 35:211—8. An Appraisal of the Criteria of Cerebral Death: A Summary Statement: A Collaborative Study. JAMA 1977; 237: 982—6. Ouaknine G. Bedside Procedures in the Diagnosis of Brain Death. Resuscitation 1975; 4:159—77. Ayim EN, Clark GPM. Brain Death: Experience in an Intensive Care Unit.East African Medical Journal 1979; 56:571—6. Kaste M, Hillbom M, Palo J. Diagnosis and Management of Brain Death. Br. Med. J. 1979; 1:525—7. Jörgensen EO. Brain Death: Retrospective Surveys. Lancet 1981; 1:378—9. Jennett B, Gleave J, Wilson P. Brain Death in Three Neurosurgical Units. Br. Med. J. 1981; 282z533-9. Pallis C. ABC of Brain Stem Death: Articles from the British Medical Journal. London: British Medical Journal, 1983. Lindgren S, Petersén I, Zwetnow N. Prediction of Death in Serious Brain Dama— ge. Acta Chir. Scand. 1968; 134z406—16. Becker DP, Robert CM, Nelson JR, Stern WE. An Evaluation ofthe Definition of Cerebral Death. Neurology 1970; 20:459—62. Gaches J, Caliscan A, Findji F et al. Contribution å l'étude du coma dépassé et de la mort cérébrale (étude de 71 cas). Sem. Höp. Paris 1970; 46:1487—97. Rappaport ZH, Brinker RA, Rovit RL. Evaluation of Brain Death by Contrast— Enhanced Computerised Cranial Tomography. Neurosurgery 1978; 2:230—2. Hicks RG, Torda TA. The Vestibulo-Ocular (Caloric) Reflex in the Diagnosis of Cerebral Death. Anaesth. Intensive Care 1979; 7:169—73. Ashwal S, Schneider S. Failure of Electroencephalography to Diagnose Brain Death in Comatose Children. Ann. Neurol. 1979; 6:512—7. Powner DJ, Fromm GH. The Electroencephalogram in the Determination of Brain Death. New Engl. J. Med. 1979; 300:502. Levy DE, Bates D, Caronna JJ et al. Prognosis in Nontraumatic Coma. Ann. Intern. Med. 1981; 94:293—301.

12. Dödsdefinitionen och allmänhetens uppfattning '

Allmänhetens kunskaper om hjärnrelaterade dödskriterier är f. n. myck- et bristfälliga. Ett införande av sådana kriterier bör därför föregås och åtföljas av informationsinsatser. Anledning saknas att befara att ett god- tagande av en dödsdefinition som bygger på det totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnfunktionerna skulle ge upphov till oro hos allmänheten om denna får en sakligt riktig information. Tvärtom kan man på goda grunder anta att människori allmänhet kommer att inta en positiv attityd.

12.1. Den allmänna opinionen

I de diskussioner som i Sverige förts kring dödsbegreppet har man ibland gjort gällande att den allmänna opinionen ännu inte skulle vara mogen för en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier (jfr avsnitt 3 och bilaga B). Såvitt utredningen har sig bekant har emellertid ingen på allvar försökt att pejla allmänhetens inställning i frågan. Det är därför svårt att bilda sig någon uppfattning om det påstådda motståndet är en realitet eller endast något som tillgripits för att underbygga andra argument mot en förändring.

Oavsett hur det förhåller sig härmed anser utredningen att allmänhetens inställning måste tillmätas avsevärd betydelse. En sådan uppfattning har kommit till uttryck också i utredningens direktiv. Ett införande av hjärnrela- terade dödskriterier kan visserligen inte i första hand ses som en fråga som lämpligen bör avgöras av "den allmänna opinionen". Ställning måste ju tas till en rad komplicerade etiska, medicinska och rättsliga aspekter. Men utredningen är likväl av den meningen att en övergång till sådana kriterier inte bör ske om allmänheten, efter att ha satt sig in i frågan, skulle motsätta sig detta. Några slutsatser om allmänhetens inställning bör dock inte dras utan att man närmare undersökt hur det förhåller sig därmed.

Mot denna bakgrund har utredningen under arbetets gång försökt att på olika sätt bilda sig en uppfattning om hur människori allmänhet ställer sig till hjärnrelaterade dödskriterier. Viktig information har kommit utredningen till del genom de kontakter som fortlöpande tagits med olika sakkunniga på området. Men utredningen har också genom direkta undersökningar försökt att skapa sig en bild av förhållandena.

En förutsättning för att allmänheten skall kunna ta ställning för eller emot nya dödskriterier är självfallet att den känner till i vart fall grundläggande

fakta bakom frågeställningen. Utredningen har därför sett det som en primär uppgift att undersöka allmänhetens kunskaper om frågor som har med döds- begreppet och dödskriterierna att göra. En sådan undersökning har utförts genom statistiska centralbyråns (SCB) försorg.

Utredningen övervägde också inledningsvis att med en motsvarande studie undersöka allmänhetens attityder till dödsbegreppet. Värdet av en sådan undersökning skulle emellertid avsevärt förringas om man inte kunde vara säker på att de tillfrågade var väl insatta i frågeställningarna. Attityder som grundar sig på felaktiga förutsättningar kan självfallet ge en helt missvisande bild.

Utredningen ansåg sig inte kunna förutsätta att allmänheten hade de kunskaper som var nödvändiga för att en sådan attitydundersökning skulle bli meningsfull. Att detta antagande var riktigt bekräftades genom resultatet av den nyss nämnda SCB-undersökningen. Utredningen valde därför i stället en annan väg. På uppdrag av utredningen har sålunda leg. psykologen Margareta Sanner, Uppsala, genomfört en begränsad studie av attityder hos olika grupper. En sådan studie kan visserligen inte ge en statistiskt represen- tativ beskrivning av allmänhetens attityder, men den kan ge viktiga upplys- ningar om hur människor ställer sig till frågor som har med dödsbegreppet att gora.

12. 1 . 1 Allmänhetens kunskaper

SCB utförde under april och maj 1983 på utredningens uppdrag en undersök- ning som byggde på sex frågor med anknytning till dödsbegreppet. Under- sökningen riktades till ett slumpmässigt urval om 833 personer i åldern 16—74 år. En närmare redovisning av svarsfrekvenser, bortfallsprocent etc. lämnas i bilaga D.

Iundersökningen använde utredningen sig av termen ”hjärndöd”. Visser- ligen saknar detta ord en vedertagen medicinsk definition (jfr avsnitt 1.3 och 8.3). Ett huvudsakligt syfte med undersökningen var emellertid att få klarhet i vad människor i allmänhet lägger in för betydelse i denna term, som inte minst i massmedia getts de mest skilda tolkningar.

Bland de tillfrågade hade närmare 99% i vart fall någon gång hört talas om ”hjärndöd”. Övriga gavs inte möjlighet att svara på de egentliga kunskaps- frågorna.

Mindre än hälften (42,9%) gav termen ”hjärndöd” en medicinskt korrekt betydelse (”Hela hjärnan har obotligt förstörts, och hjärta och andning kan hållas i gång endast på konstgjort sätt, t. ex. med respirator, under kort tid”). Ungefär lika många (43,0%) trodde felaktigt att det rörde sig om mer eller mindre långvariga sjukdomstillstånd, kännetecknade av bl. a. medvets- löshet.

Uppfattningen om ”hjärndöd” som ett kroniskt tillstånd underströks yt- terligare av att en klar majoritet (60,5 %) trodde att andningen — och därmed också hjärtverksamheten hos ”hjämdöda” patienter kunde upprätthållas med konstlade medel under flera år. Ytterligare 10,9% trodde att tillståndet kunde vara under några månaders tid. Endast en mindre andel (7,8%) gav rättsvar, dvs. att det är fråga om ett tillstånd som kan bestå högst några dagar till några veckor.

Att de medicinska metoderna för konstaterande av ”hjärndöd" är helt säkra trodde enbart en knapp tredjedel (32,3 %) av de tillfrågade. Närmare hälften (45,8%) uppfattade diagnostiken som ganska säker, medan ungefär var tionde (9,1%) ansåg att den var osäker.

En mycket ringa andel (2,3%) kände till att läkare i Sverige alltid har rätt att avbryta all behandling av en ”hjärndöd” patient. Rakt motsatt uppfatt- ning, dvs. att en sådan rätt aldrig skulle föreligga, hyste drygt två tredjedelar (67,2%) av de tillfrågade. En knapp femtedel trodde att behandlingen fick avbrytas endast under vissa förutsättningar: om de anhöriga gett sitt tillstånd (17,8%) eller då det var aktuellt med transplantationsingrepp (0,9%).

Slutligen kan redovisas att en övervägande majoritet (84,4%) utgick från att dödförklaring får ske i Sverige först då hjärtat för alltid slutat att slå. En mindre andel (4,5 %) trodde att dödförklaring får äga rum först sedan t. ex. likstelhet eller likfläckar kunnat iakttas. Lika många trodde att man får dödförklara den vars hela hjärna obotligt har förstörts.

12.1.2. Attityder till dödsdefinitionen

Under hösten 1983 utförde leg.psykologen Margareta Sanner, Uppsala, på uppdrag av utredningen en undersökning bestående av intervjusamtal med olika personer. Syftet med undersökningen var att studera erfarenheter, känslor och föreställningar med anknytning till olika dödskriterier. För studien utvaldes olika grupper av människor:

1. Närmast anhöriga till patienter som drabbats av total hjärninfarkt och vilkas njurar tagits för transplantation (sex intervjuade personer).

2. Sjukhuspersonal med direkt erfarenhet av ”hjämdöda" patienter (sju sjuksköterskor, sex från kategorin övrig vårdpersonal, fem läkare samt tre anställda hos Sjukhuskyrkan).

3. "Allmänhet" (tre lärare, en journalist, en advokat samt fem kommu- nalpolitiker/nämndemän).

Resultatet av studien publiceras samtidigt med detta betänkande som en särskild rapport (SOU 1984:81) "Hjärndöd" — Psykologiska aspekter, sam- tal med vårdpersonal, anhöriga och allmänhet. Nedan ges en kortfattad sammanfattning av samtalen med de grupper som benämnts "Allmänhet". Till övriga delar av studien återkommer utredningen i avsnitt 14.1.2.

Deltagarna fick inledningsvis en kort information om den medicinska innebörden av termen "hjärndöd” (totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärn- funktionerna). Dessförinnan hade de — i likhet med urvalet i SCB-undersök- ningen — mycket begränsade kunskaper i ämnet. De trodde sålunda allmänt att det handlade om kronisk medvetslöshet och att tillståndet kunde vara i månader och år innan hjärtat stannade. Inte heller kände de till att läkarna redan i dag har rätt att avbryta alla medicinska åtgärder för den som drabbats av totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnans funktioner. Sedan deltagarna fått veta detta och informerats om att det finns helt säkra metoder att fastställa "hjärndöd”, ansåg de att införandet av hjärnrelaterade dödskrite- rier egentligen inte är någon stor fråga. De hade svårt att se några etiska eller filosofiska problem häri.

Den omständighet som gjorde frågan intressant ansågs vara transplanta- tionskirurgin och de möjligheter som skulle kunna öppnas för denna med nya

dödskriterier. I princip var deltagarna positiva till transplantationer men framhöll den etiska nödvändigheten av att bibehålla de krav på samtycke till transplantationsingrepp som f.n. gäller.

Alla gruppdeltagarna kom så småningom fram till att hjärnrelaterade dödskriterier borde accepteras. Vissa var tveksamma till sin egen förmåga att känslomässigt uppfatta en kropp med slående hjärta som död men menade inte att detta var ett argument mot hjärnrelaterade dödskriterier. Det avgö- rande ansågs vara att människans liv i egentlig mening är slut när hjärnan är utsläckt. En bevekelsegrund för att införa nya kriterier menade deltagarna var rätten till en värdig död, dvs. att slippa ”hållas i gång fast man är död". Ett annat argument var de anhörigas situation. Deltagarna föreställde sig att denna skulle underlättas om man inte som i dag avbröt behandlingen innan patienten var död, och därmed framkallade dödsfallet, utan i stället därför att patienten var död.

En förutsättning för att införa h järnrelaterade dödskriterier ansågs vara att man kunde lita på att diagnosen är fullständigt säker. Flera deltagare föreslog ett "tvåläkarsystem" (två läkare ställer diagnosen oberoende av varandra) som gardering för både läkaren och patienten. Behovet av något slags garanti mot ”missbruk” var påtagligt. Nödvändigheten underströks av att skilja transplantationsverksamheten från dödsdiagnostiken.

Deltagarna värjde sig mot tanken på en ändring av bestämmelserna om transplantation med innebörd att det skulle bli möjligt att utan ett accepte- rande av hjärnrelaterade dödskriterier ta vitala organ från personer som drabbats av ”hjärndöd”. Den enda vansklighet med nya dödskriterier som deltagarna spontant kunde se var risken för manipulationer för att komma åt organ. Deltagarna trodde inte att ett införande av hj ärnrelaterade dödskrite- rier skulle leda till att också kroniskt medvetslösa människor så småningom skulle komma att betraktas som döda. De förutsatte nämligen en strikt tillämpning av gällande bestämmelser om hur diagnosen skall ställas och åberopade vårt demokratiska beslutssystem som en garanti mot sådana gränsförskjutningar.

Att man i flertalet andra länder i västvärlden redan godtagit hjärnrelatera- de dödskriterier väckte uppmärksamhet och frågor om varför vi i Sverige inte gjort det tidigare. Gruppdeltagarna ansåg att vårt land i detta avseende inte borde vara unikt. De antog att religiösa föreställningar påverkade attityder- na till olika dödskriterier.

De intervjuade föreställde sig att allmänheten — precis som de själva utan större problem skulle godta nya dödskriterier och ansåg att definitionen av död främst måste bygga på biologiskt-medicinska kunskaper. Däremot trodde de att det skulle ta lång tid innan ett synsätt om ”livet och döden som knutna till hjärnan i stället för till hjärtat” hade trängt igenom. De förutsåg att den äldre generationen skulle kunna ha vissa svårigheter att förstå och acceptera en förändring. Ungdomarna däremot ansågs redan förknippa död med hjärnans död. Detta kunde ha att göra med att dessa förmodades ha bättre biologiska kunskaper men också med att de själva inte hade personliga erfarenheter av dödsfall och t. ex. inte hade sett döda människor.

Inför en eventuell förändring av dödskriterierna såg alla det som en självklarhet att saklig information måste föras ut. De hade emellertid i viss

mån en skeptisk inställning till effekterna av en sådan. Människors rädsla att tala om och att tänka på döden uppfattades som ett hinder att ta emot information. Denna måste därför förmedlas på flera olika sätt: via massme- dia, skolan, vårdinrättningar etc. Största tilltron hade deltagarna till person- lig kommunikation, dvs. att människor tar till sig upplysningar genom per- sonliga kontakter med andra som de har förtroende för. De intervjuade trodde också att människor i allmänhet skulle få en positivare syn på fråge- ställningen i hela dess vidd om lyckade resultat av transplantationer fördes ut på ett bättre sätt än i dag.

12.2. Religionen och dödsbegreppet

Vid en bedömning av allmänhetens syn på olika dödskriterier måste man också beakta föreställningar om döden grundade på religiös övertygelse. Utredningen har fått klara belägg för att människor ofta kopplar samman religion och dödsbegrepp, och det är inte ovanligt att man tror att det på religiösa grunder skulle finnas hinder mot ett accepterande av hjärnrelatera- de dödskriterier.

I avsnitt 6.5 har utredningen översiktligt ställt samman olika religioners uppfattning i frågor som knyter an till döden. Denna översikt bygger bl. a. på ett omfattande inhemskt och utländskt faktamaterial, vilket kompletterats genom kontakter som utredningen under hand haft med företrädare för olika trossamfund.

Som framgår av översikten är det inte alldeles enkelt att ge ett entydigt svar på hur olika religioner konkret ställer sig till dödsbegreppet och valet av dödskriterier. Detta hänger självfallet till stor del samman med att de olika trosåskådningarna har mycket gamla anor och har växt fram under tider då de medicinskt-biologiska kunskaperna var bristfälliga och många av dagens etiska frågeställningar ännu inte var aktuella. Det var tidigare också av mindre intresse hur man praktiskt skulle gå till väga för att fastställa ett dödsfall; uppmärksamheten riktades i stället mot hur man skulle förhålla sig till döden, vad som hände efter dödens inträde etc. (jfr avsnitt 6).

Generellt torde man kunna säga att valet av dödskriterier inte uppfattas som en trosfråga inom någon religion. Hur man fastställer dödens inträde ligger utanför religionens egentliga område. Detta innebär emellertid inte att man från religiöst håll underlåtit att ta ställning i frågan (se avsnitt 6.5.3). Inte minst inom judendomen och den katolska kyrkan har man diskuterat i vad mån hjärnrelaterade dödskriterier står i överensstämmelse med grundläg- gande trosuppfattningar. Även de etiska spörsmål som aktualiseras i sam- band med gränsdragningen mellan liv och död har väckt livligt intresse hos en del teologer.

Vad gäller judendomen kan sägas att meningarna är i viss mån delade. I ortodoxa kretsar håller man fortfarande fast vid att människan är död först när andningen har upphört. Bland dem som företräder en mer liberal eller reformerad hållning anses det emellertid inte stå i strid med den hebreiska Bibeln (Tora) att betrakta en människa som död då hennes hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har upphört. Såvitt utredningen erfarit är det den

senare uppfattningen som har fått bilda utgångspunkt för medicinskt hand- lande. Detta understryks av att man också i Israel numera tillämpar hjärnre- laterade dödskriterier. Mot denna bakgrund torde det knappast kunna häv- das att en övergång till sådana dödskriterier skulle komma i konflikt med judisk trosåskådning.

En annan sak är att det kan finnas anledning att uppmärksamma att man inom judendomen har bestämda uppfattningar om hur kroppen efter en avliden skall omhändertas. Det finns t. ex. ett principiellt motstånd inte bara mot obduktion och kremering utan även mot transplantationsingrepp, vilket är betingat av en stark önskan att ta hänsyn till den kroppsliga integriteten. Sådana ingrepp förutsätter samtycke från givaren och får i första hand ske endast i syfte att rädda en annan människas liv. Till frågor av detta slag återkommer utredningen i avsnitt 17, där utredningen framhåller betydelsen av att just sådana synpunkter beaktas.

Inom den romersk-katolska kyrkan brukar döden beskrivas i termer av att själen lämnar kroppen. Kyrkan tycks emellertid inte hävda att denna syn skall läggas till grund för praktisk dödsdiagnostik. Till stöd härför brukar åberopas ett av påven Pius XII gjort uttalande om bl. a. förhållandet mellan den religiösa uppfattningen om döden och den medicinska diagnosen av död. I det sammanhanget uttalade påven också att bestämmandet av dödsögon- blicket faller utanför kyrkans kompetens. Det finns därför ingen anledning att anta att ett accepterande av hjärnrelaterade dödskriterier skulle strida mot den katolska människosynen. I en rad länder där den katolska kyrkan traditionellt har en stark ställning har man numera också övergått till att tillämpa sådana kriterier.

Den ortodoxa kyrkan har såvitt utredningen kunnat finna inte ägnat någon närmare uppmärksamhet åt hur dödens inträde skall fastställas. Det kan dock nämnas att t. ex. Grekland sedan år 1978 officiellt tillämpar hjärnrelate- rade dödskriterier. Någon anledning att befara att en övergång till sådana kriterier skulle komma i konflikt med ortodox trosåskådning finns alltså inte. Liksom vad gäller beträffande judendomen finns emellertid skäl att upp- märksamma att det av religiösa skäl kan finnas betänkligheter mot såväl obduktion som transplantation. Ingrepp i transplantationssyfte får t.ex. ske endast om mycket starka skäl talar för detta, såsom att en ung människas liv kan räddas.

Inte heller inom de olika protestantiska kyrkorna anses sättet att fastställa dödens inträde vara en teologisk fråga. I den mån man intresserat sig för frågan synes dock som regel inga invändningar ha gjorts mot ett accepterande av hjärnrelaterade dödskriterier. Något annat har inte heller framkommit vid de kontakter utredningen haft med företrädare för svenska kyrkan och för olika frikyrkliga trossamfund häri landet. Tvärtom har då allmänt framhållits att det dödsbegrepp som utredningen har formulerat (avsnitt 8) ligger väl i linje med den kristna helhetssynen på människan och att det från religiös synpunkt inte heller kan riktas några invändningar mot att döden definieras som liktydig med det totala och oåterkalleliga bortfallet av samtliga hjärn- funktioner. Även företrädare för katolska kyrkan har i det sammanhanget instämt i denna uppfattning.

Det finns därför inte skäl att utgå från annat än att en övergång till sådana

kriterier skulle godtas från kyrkligt håll. Något motstånd tycks inte heller ha rests i något av de många länder med stora protestantiska kyrkor där man övergått till att tillämpa hjärnrelaterade dödskriterier. Det kan t. ex. nämnas att i Norge skedde denna övergång med stöd från kyrkan.

Också de protestantiska kyrkorna framhåller hänsynen till den kroppsliga integriteten. Detta anses dock som regel inte innebära några betänkligheter mot att organ tas i transplantationssyfte. Tvärtom förekommer det inte sällan att man framhåller värdet av att kunna hjälpa en annan människa genom att avstå sina egna organ efter dödens inträde.

Islam är ytterligare ett exempel på religioner som ägnar mycket liten uppmärksamhet åt hur man fastställer döden. Det finns emellertid inget som tyder på att det skulle stå i strid med islam att tillämpa hjärnrelaterade dödskriterier. Enligt vad utredningen inhämtat har t. ex. en sådan tillämp- ning numera accepterats i Saudiarabien, där islam har en stark ställning. Även inom islam är man angelägen om att den kroppsliga integriteten värnas. Transplantationer tillåts visserligen, men inte obduktion eller kreme- ring.

Inte heller andra religioner, såsom hinduism, buddism och skilda afrikan- ska religioner ger någon vägledning om hur döden skall fastställas. Inom de senare anses visserligen döden inträda när andningen har upphört och hjärtat slutat att slå. Detta är emellertid det självklara synsättet inom varje kultur där man saknar kunskap om eller intresse för hjärnans roll. Varken inom hinduismen eller buddismen motsätter man sig obduktion eller transplanta- tion, men inom sistnämnda religion är det ett önskemål att den avlidne lämnat tillstånd till ingreppet. Kremering är påbjuden inom såväl hinduis- men som buddismen.

12.3. Utredningens synpunkter 12.3.1 Behovet av information

Resultatet av utredningens ovan redovisade SCB-undersökning visar enty- digt att stora delar av allmänheten har mycket begränsade kunskaper om den medicinska bakgrunden till hjärnrelaterade dödskriterier. De allra flesta förknippar t. ex. ”hjärndöd” med kroniska sjukdomstillstånd av typ långva- rig medvetslöshet. Detta bekräftas också av den i avsnitt 12.1.2 redovisade studien. Många tror även att det inte är möjligt att med full säkerhet diagnos- tisera ”hjärndöd”.

Att allmänheten är dåligt insatt i dessa frågor är emellertid ingen nyhet. Förhållandet har påpekats i utredningens direktiv, där även vikten av infor- mationsinsatser understrukits:

Det är av stor vikt att folk i allmänhet får klart för sig att tillstånd där vissa hjärnfunk- tioner —— tillfälligt eller permanent fallit bort är något annat än hjärndöd. En sådan vetskap är av grundläggande betydelse för att kunna ta ställning till om ett nytt dödsbegrepp skall införas eller ej.

Utredningen delar helt denna uppfattning. En förutsättning för att allmänhe— ten på ett adekvat sätt skall kunna ta ställning till ett förslag om införande av hjärnrelaterade dödskriterier är självfallet att innebörden av ett sådant för-

slag är klar. Missuppfattningar om att kroniskt medvetslösa personer skulle komma att dödförklaras är naturligtvis ägnade att skapa oro hos allmänhe- ten. Först når sådana missuppfattningar har undanröjts kan diskussionen om hjärnrelaterade dödskriterier föras på ett fruktbart sätt.

Mot denna bakgrund har utredningen ansett det vara angeläget att redan under arbetets gång inta en öppen attityd utåt. Utredningen har därför fortlöpande deltagit i olika sammankomster där dödskriterierna tagits upp till behandling. Utredningen har vidare tagit initiativ till och medverkat i diskussioner som förts i radio, TV och andra massmedia. Dessutom har utredningen i skilda sammanhang lämnat information om arbetets fortgång. Denna har riktats såväl till allmänheten som till speciella målgrupper, t. ex. sjukvårdspersonal och företrädare för religiösa samfund.

Genom sådana åtgärder tror sig utredningen har bidragit till en ökad insikt i frågan. De reaktioner som utredningen mött i olika sammanhang tyder på att arbetet har burit frukt och bidragit till en större förståelse för problem- ställningen och till bättre kunskaper om bakomliggande fakta.

Självfallet är utredningen medveten om att denna upplysningsverksamhet långtifrån är tillräcklig. Om h järnrelaterade dödskriterier skall införas krävs särskilda informationsinsatser också efter det att utredningens arbete är slutfört.

Sådan information bör av naturliga skäl anpassas till olika målgrupper. Att särskild vikt måste fästas vid sjukvårdspersonalens behov av utbildning kom- mer utredningen att beröra i avsnitt 14.5.

Vad gäller informationen till allmänheten förutsätter utredningen att den massmediabevakning som kan förutses i samband med presentationen av detta betänkande och den fortsatta behandlingen därav skall bidra till att sprida ytterligare upplysning. I ett något längre perspektiv bör man också beakta vikten av att olika frågeställningar kring döden ges plats inom den allmänna utbildningen i t. ex. grundskolan. Utredningen vill också framhålla betydelsen av att socialstyrelsen fortlöpande följer frågans utveckling och ser till att informationsbehovet blir täckt. Väsentliga bidrag skulle här också kunna lämnas inom ramen för den verksamhet som bedrivs av t. ex. Lands- tingsförbundet och Spri.

En målgrupp som är av särskilt intresse är anhöriga till personer som drabbats av total hjärninfarkt. Det är här som informationsbehovet torde bli mest påtagligt om hjärnrelaterade dödskriterier införs. Till största delen bör denna information, på samma sätt som i dag gäller i andra motsvarande situationer, kunna lämnas muntligen av berörd sjukvårdspersonal. Utöver denna muntliga information skulle socialstyrelsen kunna få i uppdrag att utarbeta ett skriftligt informationsmaterial, som skulle kunna överlämnas till de anhöriga. Detta material kan utformas på ett sådant sätt att det kan användas inte bara i den akuta situationen, utan också i senare stadier av

sorgearbetet. 12.3.2 Allmänhetens inställning till ett införande av hjärnrelaterade dödskriterier

Enligt utredningens mening är det inte möjligt att göra en riktig bedömning av allmänhetens reaktioner på ett förslag om nya dödskriterier utan att man

beaktar resultatet av sådana informationsinsatser som nu skisserats. Och även då kan det vara svårt att göra förutsägelser om hur den allmänna opinionen kommer att ställa sig. Utredningen är emellertid av den uppfatt- ningen att en rad omständigheter talar för slutsatsen att ett införande av hjärnrelaterade dödskriterier kommer att få ett positivt mottagande, om allmänheten får en sakligt riktig information.

För det första har en grundtanke bakom utredningens arbete genomgåen- de varit att dödsdefinitionen måste formuleras på ett sådant sätt att den kan vinna allmänt gehör (jfr avsnitt 7 och 8). Den begreppsmässiga grund som utredningens diskussion vilar på har byggts upp med utgångspunkt i allmän- mänskliga och etiska värderingar samt med beaktande av en helhetssyn på människan, vilken står i överensstämmelse med bärande kristna tankar. Däremot har utredningen konsekvent undvikit att låta rena nyttosynpunk- ter, som t. ex. kravet på tillgodoseende av transplantationskirurgins behov av organ, påverka diskussionen. På detta sätt anser sig utredningen ha skapat goda förutsättningar för att utredningens dödsdefinition och de därtill knutna dödskriterierna skall kunna accepteras av allmänheten.

För det andra skulle ett införande av hjärnrelaterade dödskriterier på intet sätt innebära någon omvälvande reform. Även i fortsättningen skulle mer än 99% av alla dödsfall komma att konstateras på exakt samma sätt som i dag. Endast i ett fåtal fall, där personer med total hjärninfarkt stått under respira- torbehandling före dödens inträde, skulle rutinerna komma att förändras. Och inte heller här skulle det bli någon radikal förändring. Redan i dag förfar man — med stöd av socialstyrelsens cirkulär från år 1973 och 1982 på ett sätt som i många avseenden skulle komma att förbli oförändrat efter ett införande av hjärnrelaterade dödskriterier.

Vidare har hjärnrelaterade dödskriterier nu tillämpats under lång tid utomlands. De har dessutom genom olika undersökningar (se avsnitt 11.3.2) visat sig vara helt tillförlitliga, vilket från allmänhetens synpunkt måste vara av väsentlig betydelse.

Man bör också uppmärksamma att införandet av hjärnrelaterade dödskri- terier utomlands inte har stött på något motstånd från allmänheten. Det är då att märka att detta i regel dessutom skett utan att frågan beretts på samma ingående sätt som i Sverige. Enligt utredningens mening finns det ingen anledning att anta att allmänheten skulle reagera på annat sätt i Sverige än i t.ex. Finland och Norge.

Ytterligare en omständighet av betydelse är att det från religiöst håll inte synes finnas några betänkligheter mot en dödsdefinition som bygger på det totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnans funktioner. Som framgår av redogörelsen i avsnitt 6.5.3 och 12.2 har sådana kriterier accepterats i en rad länder där religionen har en betydligt starkare ställning än i Sverige. Och någon anledning att tro att svenska kyrkan eller andra här representerade trossamfund skulle hysa en motsatt inställning finns ej. Inte minst de kontak- ter som utredningen under hand haft med företrädare för sådana trossam- fund styrker denna slutsats.

Det skall också framhållas att, som utredningen närmare utvecklari avsnitt 13, en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier skulle medföra en ökad rättslig klarhet. Detta måste framstå som positivt från allmänhetens syn- punkt.

Slutligen vill utredningen peka på de fördelar som, enligt vad närmare berörs i avsnitt 14, inom sjukvården skulle följa på ett införande av h järnrela- terade dödskriterier. T. ex. skulle den osäkerhet som i dag ofta finns hos sjukvårdspersonalen och som inte sällan präglar kontakterna med de anhöri- ga kunna elimineras.

Omständigheter av detta slag har enligt utredningens uppfattning sådan tyngd att all anledning saknas att befara att ett införande av hjärnrelaterade dödskriterier — efter erforderliga informationsinsatser — skulle kunna ge upphov till oro hos allmänheten.

Denna slutsats bestyrks också av resultaten av den i avsnitt 12.1.2 redovisa- de studien. De undersökningar som där gjorts av ”allmänhetens” attityder kan visserligen inte sägas vara representativa för den svenska allmänheten i någon statistisk bemärkelse. Men de ger ändå — på ett sätt som aldrig tidigare gjorts i Sverige — en bild av attityder som förekommer hos människor som inte tidigare haft anledning att närmare fundera över frågeställningarna.

Intressant är härvid bl. a. att samtliga intervjuade hade en positiv attityd till hjärnrelaterade dödskriterier och att alla utgick från att allmänheten utan större problem skulle godta en övergång till sådana dödskriterier. Också omständigheter av det slag som nyss berörts betonades av de intervjuade: de uppfattade inte en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier som en stor förändring, och de ställde sig frågande till varför vi i Sverige inte tillämpar samma dödskriterier som i utlandet.

Sammanfattningsvis anser alltså utredningen att ett införande av hjärnrela- terade dödskriterier bör åtföljas av informationsinsatser, som gör det möjligt för den enskilde att förstå innebörden av en sådan reform. Kan man på detta sätt bidra till ökade kunskaper hos människor i allmänhet och dessutom, genom insatser som utredningen kommer att beskriva i avsnitt 14.5, åstad- komma ökad insikt och erfarenhet hos hälso- och sjukvårdspersonalen, saknas anledning att befara att ett införande av hjärnrelaterade dödskriterier skulle ge upphov till oro hos allmänheten. Tvärtom talar en rad omständighe- ter för att en sådan förändring skulle få ett positivt mottagande. Detta är också en uppfattning som utredningen fått belagd vid alla de kontakter som under arbetets gång har tagits med hälso- och sjukvårdspersonal, myndighe- ter, företrädare för olika trossamfund m.fl. Allmänhetens inställning kan således inte anses utgöra något hinder för ett införande av hjärnrelaterade dödskriterier.

13. Rättsliga aspekter

I Sverige har av tradition döden ansetts inträda när hjärtverksamheten och andningen varaktigt har upphört. Dessa hjärtrelaterade dödskriterier har förankring i sedvänjan och ligger till grund för medicinskt handlande inom sjukvården. Frågan är emellertid om de också kan anses vara ett uttryck för vad som brukar kallas gällande rätt och alltså rättsligt bindande för läkare, domstolar och andra. I avsnitt 13.1 belyser utredningen denna fråga.

Många rättsliga konsekvenser är knutna till dödens inträde. Genom direk- tiven har utredningen ålagts att kartlägga dessa konsekvenser och att övervä- ga vilken inverkan det skulle få i rättsligt hänseende om hjärnrelaterade dödskriterier accepteras som grund för dödförklaring.

Utredningen har därför kartlagt olika rättsområden inom vilka döden är av betydelse som ett rättsfaktum. I avsnitt 13.2 redovisas — översiktligt resultatet. Mot bakgrund av denna kartläggning diskuterar utredningen se- dan i avsnitten 13.3—5 dödskriteriernas betydelse när det gäller olika rättsli- ga frågor, vilka i huvudsak hänför sig till tidpunkten för dödens inträde resp. orsaken därtill. Här behandlas också de juridiska konsekvenserna av ett godtagande av h järnrelaterade dödskriterier och de åtgärder som kan erford- ras med anledning av dessa konsekvenser.

13.1. Dödskriterierna enligt gällande rätt

Dödsbegreppet och dödskriterierna är inte rättsligt fastlagda i vare sig lagstiftning eller rättspraxis. Någon egentlig vägledning kan inte heller hämtas från lagförarbeten eller den juridiska doktrinen. Att de traditio- nella dödskriterierna, varaktigt upphörd hjärt- och andningsverksamhet, har stark förankring i sedvänjan och uteslutande tillämpning i den prak- tiska sjukvården utgör inte en tillräcklig grund för att påstå att de skulle vara ett uttryck för gällande svensk rätt. Vid en rättslig prövning måste domstolen också beakta den medicinska utveckling som skett under de senaste årtiondena, och det är därför omöjligt att förutsäga utgången av en sådan prövning. Rättsläget är alltså oklart och någon gällande rätt finns inte på området. Rättsliga hinder kan inte anses föreligga mot ett formlöst accepterande av hjärnrelaterade dödskriterier.

13 . 1 .] Lagstiftningen

Någon lagstiftning eller annan officiell reglering om när döden inträder och om hur den skall fastställas finns inte i Sverige.

Nämnas kan dock att det beträffande nyfödda finns definitioner av begrep- pen ”levande födda” och ”dödfödda”. Folkbokföringsförordningen (1967: 198) upptar sålunda i 305 fjärde stycket en regel om att med barn avses nyfödda som efter födelsen andats eller visat annat livstecken. I anslutning härtill har socialstyrelsen i sina föreskrifter om dödsbevis m.m. (SOSFS (M) 1980:1) uttalat att ett barn är levande fött om det visat tecken på självständigt liv såsom andningsrörelser, hjärtslag, pulsationer i navelsträngen eller tydliga spontana rörelser av skelettmuskulaturen.

Dessa bestämmelser bildar utgångspunkt för bl. a. skyldigheten att anmäla barns födelse samt att anmäla dödsfall och utfärda dödsbevis. Däremot kan de inte anses ge någon allmänt tillämplig definition på vad som är livs- resp. dödstecken. De nämnda livstecknen torde ge enbart en viss presumtion för att barnet är livsdugligt [1].

När det gäller att söka ett svar på frågan om gällande rätts inställning till dödsbegreppet och dödskriterierna kan någon vägledning således inte häm- tas från lagstiftningen.

13.1.2. Lagförarbeten m. m.

Inte heller under förarbetena till de många lagar och andra författningar som tillägger dödstidpunkten rättslig betydelse (se avsnitt 13.2) har frågan om när döden inträffar belysts närmare. I huvudsak har man gått förbi frågan under tystnad. Vid något tillfälle (se avsnitt 3.1.2) har dock framhållits att tidpunk- ten för dödens inträde är ett medicinskt spörsmål som det ankommer på läkarna att avgöra i enskilda fall på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet. Att det i Sverige inte finns någon legal definition på döden har vid flera tillfällen framhållits av riksdagen (se avsnitt 3.1.3). I betänkanden av so— cialutskottet har utgångspunkten varit att vi i Sverige av tradition och sedvän- ja tillämpar hjärtrelaterade dödskriterier. Utskottet har anfört att ”dödsbe- greppet" av tradition är knutet till hjärtslag och andning och att människan betraktas som död när andningen upphört och hjärtat slutat att slå. Motsva- rande uttalanden förekommer i utredningens direktiv.

Man kan emellertid inte av det anförda sluta sig till att statsmakterna uppfattat hjärtrelaterade dödskriterier såsom grundade på gällande rätt. Så mycket torde dock stå klart att riksdagen och regeringen varit av uppfattning- en att en tillämpning av andra dödskriterier inte utan vidare kan komma i fråga.

Också i andra sammanhang synes man ha utgått från att det inte utan vidare är tänkbart att överge de på sedvänjan grundade dödskriterierna. Härom vittnar t. ex. uttalanden av SLS-utredningen i dess betänkande (SOU 197959) I livets slutskede och (SOU 1980:48) Transplantationskirurgiska frågor (se avsnitt 3.1.4). Också socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktio- nerna kan sägas bygga på uppfattningen att enbart hjärtrelaterade dödskrite- rier accepteras i Sverige (se avsnitt 2.2).

13.1.3. Medicinsk praxis

Några närmare bestämmelser om hur dödstidpunkten skall anges i den praktiska tillämpningen inom hälso- och sjukvården finns inte. Idet formulär för dödsbevis som socialstyrelsen utfärdat har visserligen upptagits en ruta för angivande av tidpunkt för dödsfallet (år, månad, dag, klockslag). Men i föreskrifterna om dödsbevis (SOSFS (M) 1980:1) ges ingen vägledning om vilka iakttagelser som uppgiften skall grundas på. Där sägs dock att, om dödsdatum inte kunnat fastställas, läkaren i stället skall ange dels när den avlidne anträffats, dels ungefärligt dödsdatum eller om så ej kan ske när den avlidne senast iakttogs i livet.

I praktiken brukar man, om detta är möjligt, som dödsögonblick ange den tidpunkt då hjärtat varaktigt upphört att slå och då den döende dragit sitt sista andetag. I den rapport om transplantationer och dödsbegreppet som en särskild arbetsgrupp inom dåvarande medicinalstyrelsen avlämnade år 1967 (se avsnitt 3.1.2) beskrevs tillämpningen på följande sätt.

Den tidpunkt, som anges för dödens inträde, hänför sig traditionellt till det klockslag, då man för sista gången observerat, att hjärtat 'slagit” (exempelvis genom yttre, eller undantagsvis direkta, iakttagelser av hjärtverksamheten, pulsens upphörande eller registrering av elektrocardiogram alltefter de till buds stående möjligheterna), eller, där det sista hjärtslaget ej med säkerhet observerats, den kort därefter följande tidpunkt, då den döende dragit sitt sista andetag.

I praktiken är det emellertid i de flesta fall omöjligt att fastställa exakt när döden har inträtt med tillämpning av kriterierna hjärt- och andningsstille- stånd. T. ex. finns utrustning för kontinuerlig övervakning med EKG enbart på sjukhusens intensivvårdsavdelningar och vissa andra kliniker. Det är också långt ifrån regel att den döende kontinuerligt övervakas ens på sjuk- hus. Ofta kan döden ha inträtt under nattens lopp, och patienten kan då om han är intagen på sjukhus — anträffas död morgonen därefter. Det är alltså sällan som det är möjligt att på minuten när — eller kanske ens på timmen — ange den exakta dödstidpunkten.

En komplikation när det gäller att fastställa dödens inträde är att den undersökte under särskilda förhållanden kan uppvisa tecken som ytligt sett tyder på att de traditionella hjärtrelaterade dödskriterierna är uppfyllda trots att så inte är fallet. Hjärtverksamheten kan vara mycket svag och långsam. Likaledes kan pulsen vara svag, oregelbunden och knappast möjlig att mäta. Också andningen kan vara så svag att det är närmast ogörligt att observera den. Pupillerna kan vara stela och utvidgade. I synnerhet om den undersökte påverkats av läkemedel eller andra droger eller befinner sig i ett tillstånd av nedkylning kan svårigheter av detta slag finnas.

Under tidernas lopp har en mängd olika metoder använts för att undersöka om hjärt- och andningsverksamheten upphört. T. ex. förekommer det att man öppnar en blodåder för att fastställa blodcirkulationens upphörande (arteriotomi). Att andningen är borta har prövats med hjälp av en fjäder eller en spegel som hållits framför munnen och näsan. Fortfarande gäller ofta att transport till bårhus inte får ske förrän ett par timmar förflutit från det dödsfallet konstaterades och även att en förnyad undersökning måste göras efter denna tid.

Några helt enhetliga rutiner om hur dödsfall skall konstateras finns inte, utan praxis varierar allt efter omständigheterna i det enskilda fallet samt mellan olika läkare och sjukhus. Ej heller finns några föreskrifter eller allmänna råd av socialstyrelsen, bortsett från ett cirkulär som styrelsen utfärdade år 1970 (nr 3) om skärpt uppmärksamhet vid dödförklaring i vissa fall. Bakgrunden därtill var att läkare i några tidigare fall dödförklarat personer utan att dödsfallet med säkerhet först konstaterats. I cirkuläret betonade styrelsen vikten av stor försiktighet vid dödförklaring av personer som är påverkade av sedativa, hypnotika och andra psykofarmaka eller som är nedkylda.

Det finns emellertid exempel på att man på enskilda sjukhus utarbetat riktlinjer till ledning för läkarna. I en del sådana har framhävts betydelsen av hjärnfunktionernas bortfall. Här kan nämnas ett PM 1977-02-22 från medi- cinska kliniken vid Centrallasarettet i Halmstad. I detta anges som dödskrite- rier: medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring eller smärta; ljusstela pupiller, oftast vida; bortfall av kornealreflexer och blinkreflexer; totalt upphävd spontan andning; inga spontana rörelser inom hjärnnervsinnerve- rad muskulatur; asystoli under minst fem minuter konstaterad genom EKG.

I praktiken konstateras naturligtvis dödsfall någon gång dessutom på basis av sådana dödstecken som likfläckar, likstelhet eller förruttnelse, vilka emel- lertid uppträder först flera timmar efter inträdet av hjärt- och andningsstille- stånd.

Vilka dödskriterier och undersökningsmetoder som kommer till använd- ning varierar således efter omständigheterna kring dödsfallet. Av betydelse blir givetvis om den avlidne dött på sjukhus eller i hemmet eller kanske påträffats först lång tid efter det att döden inträtt. Man måste också ha klart för sig att läkarnas intresse, till skillnad från rättsordningens, primärt inte ligger i att finna den exakta dödstidpunkten eller ens dödsorsaken. Avgöran- de för läkarna är av naturliga skäl att patienten avlidit. Någon dödstidpunkt anges därför inte alltid i dödsbevis, utan vad som antecknas är i stället den tidpunkt då patienten anträffats död. Frågan om vilka dödskriterier som gäller saknar i många fall större betydelse. Det är ju uppenbart att den är död som anträffats med t. ex. likfläckar eller med en kropp i förruttnelse.

13.1.4 Rättspraxis Några publicerade avgöranden av allmän domstol där frågan om tillämpliga dödskriterier varit uppe till prövning finns inte i Sverige (till skillnad från andra länder; se avsnitt 13.4 och 13.5). Såvitt är känt för utredningen har frågan inte heller i underrättspraxis någonsin kommit att ställas på sin spets. Någon vägledning från rättspraxis kan därför inte hämtas i vad avser rättsligt gällande dödskriterier.

Viss betydelse för den svenska debatten om dödskriterierna har tillmätts ett underrättsavgörande från år 1965, det 5. k. Kiruna-fallet (se Svensk Juristtidning 1965 ref. s. 77). Målet avsåg emellertid inte i första hand gränsdragningen mellan liv och död utan i stället främst rätten att avbryta meningslös behandling. Det finns därför inte anledning att här gå närmare in på detta avgörande. Detsamma gäller ett ärende som år 1967 behandlades av justitiekanslern (resolution den 8 december 1967, AD 210/67) och som rörde

straffrättsliga aspekter på ingrepp i transplantationssyfte på döende givare. Även om ärendet i vissa sammanhang kopplats samman med frågan om dödskriterierna kan ett sådant samband inte anses föreligga. Fallet är därför utan större intresse i nu aktuellt hänseende.

Endast i ett fall har en svensk domstol haft anledning att ta ställning till' frågor som mer direkt rör dödskriterierna. Det gäller en dom av regeringsrät- ten, meddelad den 16 november 1981 (RÅ 1981:Ab 345) på grundval av besvär av en privatperson över ett av Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsnämnd meddelat beslut angående vård utomlands av en hjärtsjuk person. Den fråga regeringsrätten hade att pröva var om hälso- och sjuk- vårdsnämnden, genom att lämna medgivande till en hjärttransplantation utomlands och ställa medel till förfogande för detta ändamål, hade handlat i strid med lag eller annan författning.

I domen uttalade regeringsrätten inledningsvis att den bortsåg från be- stämmelserna i 3 kap. brottsbalken om brott mot liv och hälsa och 23 kap. samma balk om medverkan till brott. En tillämpning av dessa lagrum krävde prövning av om brott begåtts i det enskilda fallet, och någon sådan prövning kunde det enligt regeringrättens mening inte bli fråga om i målet. Däremot fann regeringsrätten anledning att uppmärksamma bestämmelserna i trans- plantationslagen. Efter att ha konstaterat att den lagen förbjuder tagande av organ och annat biologiskt material från levande givare ifall då ingreppet kan befaras medföra allvarlig skada för givarens liv och hälsa, anförde regerings- rätten:

I Sverige gäller av hävd dets. k. hjärtdödsbegreppet innebärande att döden skall anses ha inträtt då hjärtat varaktigt upphört att slå och andningen inte längre fungerar. Denna omständighet jämte den återgivna bestämmelsen i transplantationslagen har förhindrat utförande av hjärttransplantationer i Sverige, enär sådan transplantation torde förutsätta att hjärtat avlägsnas från givaren medan hans andningsfunktioner i frånvaro av psykiskt liv uppehålles genom respiratorbehandling. Mot hjärtdödsbe- greppet är att ställa begreppet hjärndöd som knyter dödens inträde till ett totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Detta innebär att en person hos vilken sådant bortfall konstaterats skall anses som avliden oavsett att hjärtverksamheten uppehålles på konstlad väg. Bedömningen av huruvida en människa är levande eller död sker med utgångspunkt i medicinska kriterier. Såtillvida är tidpunkten för dödens inträde en medicinsk fråga som avgörs av läkaren i det enskilda fallet på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet. -— Det traditionella hjärtdödsbegreppet är inte fastslaget i lag eller annan författning och inte heller i rättspraxis. Något rättsligt hinder torde inte föreligga mot ett godtagande av hjärndödsbegreppet. — Mot bakgrunden av det anförda kan det inte med fog göras gällande att hälso- och sjukvårdsnämndens beslut strider mot transplantationslagen. Det har inte visats att beslutet eljest strider mot lag eller annan författning eller att beslutet är olagligt i något annat av de hänseenden som anges i 7 kap. l & kommunallagen. -— Regeringsrätten lämnar besvä- ren utan bifall.

13.1.5. Den rättsvetenskapliga litteraturen m. m.

Inte heller inom den rättsvetenskapliga litteraturen har frågan om dödsdefi- nitionen rönt vidare uppmärksamhet. Historiskt sett kan detta nog förklaras av att döden ansetts vara ett så enkelt och självklart fenomen att någon rättslig analys inte bedömts erforderlig. Belysande för denna inställning är ett

uttalande från mitten av 1800-talet av den tyske juristen Friedrich Karl von Savigny: ”Döden som gränsen för den naturliga rättssubjektiviteten är en så enkel naturtilldragelse att den, liksom födelsen, inte gör det nödvändigt med ett mer exakt fastställande av dess element."

Egentligen är det bara inom straffrätten som man kan finna några exempel på att frågan över huvud taget berörts. Som professorn i straffrätt Hans Thornstedt framhöll i en artikel är 1969 [2] har man emellertid där sysslat mer med dödande än med döden. Den till synes paradoxala avsaknaden av lagregler och rättsvetenskaplig diskussion om dödsbegreppet var enligt Thornstedt lättförklarlig om man betänkte att frågan om tidpunkten för dödens inträde torde ha ansetts vara en rent medicinsk fråga och att det medicinska dödsbegreppet tidigare inte var kontroversiellt. Frågan om det mänskliga livets slut hade emellertid blivit aktuell ur straffrättslig synpunkt till följd av den medicinska vetenskapens ökade möjligheter att ingripa i det biologiska skeendet. Thornstedt framhöll att ett ensidigt semantiskt resone- mang torde ha föga att ge för lösningen av det straffrättsliga problemet om dödens inträde. Det var tvivelaktigt om enighet kunde nås om ett språkbruk som innebar att en patient med utslocknad hjärnverksamhet men med funge- rande hjärta och respiration var att betrakta som död i den mening, i vilken man vanligen använde detta ord. Vad som enligt Thornstedt i realiteten syntes ligga bakom kravet på ett erkännande av "hjärndöd” såsom dödskrite- rium var praktiska medicinska synpunkter — transplantation och avbrytande av vården av patienter med utslocknad hjärnfunktion — och kanske också en ny syn på människans rätt att förfoga över sin kropp. Sett i perspektivet av dessa praktiska och kanske även ideologiskt motiverade önskemål innebar kravet på erkännande av ”hjärndöd" såsom dödskriterium — uttryckt i rättsvetenskapliga termer —— ett önskemål om en förändring i det som syntes vara gällande rätt, nämligen ett utbyte eller en komplettering av det rättsfak- tum, som kallas för död och som medför rättsverkningar i olika riktningar, utan att termen för detta rättsfaktum ändras. Frågan har också uppmärksammats av professorn Nils Jareborg i en läro- bok i straffrätt år 1984 [1]. Han godtar där ”hjärndöd" som ett rimligt kriterium för 'död' i 3 kap. brottsbalken. Samtidigt framhåller han att vad som är att anse som gällande rätt på området egentligen är en öppen fråga. Något rättsligt hinder mot att acceptera ”hjärndödskriteriet” finns dock inte enligt J areborg. Han betonar att frågan saknar praktisk betydelse från straff- rättslig synpunkt såvida inte vissa livsfunktioner - som hjärt- och andnings- verksamheten — uppehålls artificiellt; möjligheterna att föröva våldsbrott mot en ”hjärndöd" är tydligtvis ganska begränsade. Begreppsmässigt menar Jareborg att döden kan definieras som det definitiva utslocknandet av alla psykiska funktioner (personligheten).

Att hjärtrelaterade dödskriterier, fast de rent faktiskt har exklusiv tillämp- ning i Sverige, skulle vara ett uttryck för gällande rätt har ifrågasatts också i andra sammanhang, t. ex. i samband med remissbehandlingen av SLS-utred- ningens båda betänkanden (se avsnitt 3.1.4). Sålunda anförde Svea hovrätt i sina båda yttranden:

Vad angår dödsbegreppet är det från många synpunkter av stor betydelse att ha en klar gränsdragning mellan liv och död. Tidpunkten för en persons död kan sålunda ha

vittgående juridiska konsekvenser för t. ex. arvsordningen. När det gäller att bestäm- ma en sådan gräns är det naturligt att anse en person död i och med att samtliga hjärnfunktioner oåterkalleligt upphört att fungera. Det traditionella s. k. hj ärtdödsbe- greppet innebär i praktiken att det krävs dels att hjärnan skall vara död dels att blodcirkulationen och andningsverksamheten skall ha upphört. Något rättsligt hinder för att godta hjärndödsbegreppet föreligger inte.

Ledamoten i socialstyrelsens vetenskapliga råd, lagmannen Bertil Wenner- gren gav uttryck för en liknande uppfattning, då han i en underremiss till socialstyrelsen anförde:

Frågorna har inte ställts på sin spets i rättspraxis men när och om de gör det ligger sista ordet hos högsta domstolen. Det finns ju nämligen som SLS anför ingen i lag fastslagen definition på en individs död. Högsta domstolen har under sådana förhållanden att under beaktande av alla för frågans bedömning relevanta omständigheter göra en självständig prövning. Högsta domstolen skall därvid naturligtvis ta hänsyn till den hävdvunna uppfattningen att döden skall anses ha inträtt när hjärtat varaktigt upphört att slå och individen dragit sitt sista andetag men högsta domstolen är inte bunden av denna uppfattning utan kan finna tiden vara inne att revidera den med hänsyn till de nya kunskaper som vunnits om människokroppens sätt att fungera. — —

Man kan inte mörda den som redan är död. Men om en läkare i transplantationssyfte tar hjärtat ur dens kropp vars hjärnfunktioner definitivt upphört men vars hjärta fortfarande slår, berövar han honom då livet i brottsbalkens mening? Också denna fråga kan komma under domstols prövning om läkaren åtalas för mord eller dråp. Det framstår visserligen som fullständigt uteslutet att en åklagare skulle väcka åtal för mord eller dråp om läkaren handlat i full överensstämmelse med föreskrifterna i MF 1973:29 men det kan inte uteslutas att enskilt åtal skulle kunna väckas. Och rättsläget kan inte anses så klart att med säkerhet kan förutsägas vilken utgången i brottmålet skulle bli.

Inte heller Sveriges medicinsk-juridiska förening ville se gällande rätt som ett hinder för accepterande av hjärnrelaterade dödskriterier:

Utredningen utgår från att hjärndödsbegreppet icke är förenligt med nuvarande rättsläge i Sverige. Detta är fel. I avsaknad av författningsbestämmelser och rättspraxis kan endast sägas att rättsläget är oklart och att det inte finns något rättsligt hinder att godta hjärndöd dvs. totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionena som dödsbegrepp (= dödsdefinition). Accepterande av hjärndöd innebär därför inte infö- rande av ett nytt dödsbegrepp utan endast preciserande av ett hittills inte definierat

begrepp.

13 . 1 .6 Utredningens slutsatser

Frågan om vad som skall förstås med begreppet gällande rätt tillhör en av de mer komplicerade inom rättsvetenskapen. Problemet har gett upphov till en omfattande litteratur, och bland jurister finns i viss mån skilda uppfattningar om hur begreppet skall definieras. Att här gå närmare in på denna diskussion skulle dock föra alltför långt och är enligt utredningens mening inte heller erforderligt. Utredningen vill härmed endast framhålla att de följande reso- nemangen grundar sig på en uppfattning om hur ”gällande rätt' kan förstås men att det också finns andra tolkningar.

Den omständigheten att det i Sverige saknas en lagfäst eller på annat sätt officiellt fastslagen definition av dödsbegreppet och regler om dödskrite- rierna behöver inte med nödvändighet betyda att detta område står utanför rättsordningen.

Ibland har gjorts gällande att dödsdefinitionen skulle vara en rent medi- cinsk fråga att avgöras enbart av läkare. Denna ståndpunkt är dock, som utredningen tidigare framhållit, inte hållbar vid en närmare analys. Döden har även många rättsliga aspekter, och det åligger domstolarna att vid pröv- ning av konkreta fall ta ställning till innebörden av det rättsfaktum som döden utgör. Det kan här hänvisas till avsnitt 16, där utredningen utvecklar spörsmålet mer ingående.

Visserligen ligger tyngdpunkten i det som betraktas som gällande rätt på de skrivna lagarna, men de utgör inte den enda rättskällan. Lagstiftningen ger långt ifrån alltid entydiga svar på alla de frågor som underställs domstolarnas prövning. Det är därför inte ovanligt att det inom rättstillämpningen utfor- mas en självständig praxis på områden som ligger vid sidan av den skrivna lagen. När en sådan praxis vunnit tillräcklig stadga brukar man säga att en sedvanerättslig regel utformats. En sådan regel är, liksom de skrivna lagarna, i princip att betrakta som bindande och som en del av den gällande rätten.

Härutöver brukar man inom den rättsvetenskapliga litteraturen tala om olika sedvänjor, som visserligen inte har karaktären av gällande rätt men som ändå utgör handlingsmönster som allmänt följs. Sådana sedvänjor tillmäts ofta betydelse då domstolarna har att söka lösningen på frågor som inte regleras i vare sig lagstiftning eller tidigare praxis. Under vissa förutsättning- ar kan ett på detta sätt utformat handlingsmönster också komma att utveck- las därhän att det uppfattas som sedvanerätt, dvs. ett uttryck för gällande rätt. För att så skall bli fallet har ibland uppställts krav på — förutom faktisk efterlevnad — att det i samhället vuxit fram en allmän uppfattning om att man är skyldig att följa mönstret och att en åtlydnad inte vilar enbart på frivillighe- tens grund. Dessutom har en förutsättning sagts vara att domstolspraxis godtagit eller med säkerhet kan antas vara beredd att godta regeln såsom bindande [3, 4].

Ett fast handlingsmönster kan alltså, utan att det formellt sanktionerats genom domstolsutslag, på detta sätt i vissa fall utgöra en självständig ”rätts- källa". Sin största betydelse torde sådana handlingsmönster ändå ha genom att de kan vägleda domstolarna vid utformningen av praxis. Denna domsto- larnas lagutfyllande verksamhet behöver emellertid inte vara bunden till olika sedvänjor. Det finns många oskrivna regler som inte vuxit fram därur men som ändå blivit fast etablerade genom att konsekvent tillämpas i rätts- praxis [3]. En sådan tillämpning växer självfallet inte fram slumpmässigt. Styrande för utvecklingen av praxis blir -— förutom handlingsmönster av olika slag — andra skiftande omständigheter, såsom t. ex. hänsynstagande till rätts- och kulturtraditionen, aktuella rättspolitiska uppfattningar och människors levnadsvillkor. På områden som rör medicinska eller andra naturvetenskap- liga frågor kommer självfallet också vetenskapliga ställningstaganden att spela en stor roll. Även sedan praxis en gång stadgats kan den sedermera brytas genom nya domstolsavgöranden grundade på utvecklingen i samhäl- let, nya vetenskapliga rön m. m.

Kan man nu, mot den angivna bakgrunden, dra några slutsatser om huruvida dödskriterierna är reglerade i 'gällande svensk rätt”? Till en början kan härvid konstateras att de traditionella dödskriterierna (varaktigt upp- hörd hjärt-och andningsverksamhet) har en stark förankring i sedvänjan.

Dessa kriterier har under lång tid tillämpats inom sjukvården, och detär först på senare år som de kommit att sättas i fråga. Att denna sedvänja har en stark ställning understryks av de olika uttalanden som redovisats i det föregående.

Det är emellertid ytterst tveksamt om en uppfattning av innebörd att de hjärtrelaterade dödskriterierna skulle vara ett uttryck för 'gällande rätt” är hållbar vid en närmare granskning. Att dessa dödskriterier rent faktiskt har uteslutande tillämpning innebär inte med nödvändighet att de utgör en del av den gällande rätten. Som anförts ovan är sedvänjan i sig inte den enda förutsättningen för att en sedvanerättslig regel skall vara för handen. Härut- över krävs att den godtagits av rättspraxis eller med säkerhet kan antas bli tillämpad av domstolarna. Eftersom det inte finns någon rättspraxis på området gäller frågan om det finns någon säker grund på vilken antaganden om framtida avgöranden kan bygga.

Många av de uttalanden som refererats i det föregående tyder på att så inte skulle vara fallet. Även om regeringsrättens tidigare berörda avgörande från år 1981 måste anses vara av begränsad räckvidd, får stort avseende fästas vid uttalandet att inget rättsligt hinder torde föreligga mot ett godtagande av ”hjärndödsbegreppet”. Till detta skall också läggas bl. a. Svea hovrätts båda remissyttranden över SLS-utredningens förslag, där även hovrätten slår fast att det inte föreligger något rättsligt hinder mot att godta nya dödskriterier.

I sammanhanget måste också beaktas den medicinska utveckling som ägt rum under de senaste årtiondena och som gett oss fördjupade kunskaper om det fysiologiska sambandet mellan hjärnans, hjärtats och lungornas funktio- ner liksom om hjärnans samordnande verksamhet och betydelse för organis- men som en helhet, och därmed också för livets bestånd. Det torde numera stå klart för alla att hjärt- och andningsstillestånd i sig inte kan tas till intäkt för att döden inträtt. För att en sådan slutsats skall kunna dras krävs att hjärt- och andningsverksamheten upphört under så lång tid att hjärnan förstörts till följd av den syrebrist som därigenom uppkommit.

Någon närmare precisering har emellertid aldrig gjorts av de hävdvunna, hjärtrelaterade dödskriterierna. Efter hand som de medicinska kunskaperna ökat och tekniken gått framåt har de fått omtolkas, och detär därför svårt att fastställa den exakta innebörden av dem. T. ex. är det osäkert om de tar sikte på hjärtverksamheten som sådan eller om det är blodcirkulationens upphö- rande som är det avgörande. Ett krav på oåterkallelighet har också fått läggas till kriterierna sedan kunskaperna på området ökat (jfr avsnitt 7).

Hänsyn måste också tas till framstegen på intensivvårdens område, vilka gjort det möjligt att i vissa fall upplösa det naturliga sambandet mellan hjärnans och andra organs funktioner. Den huvudsakliga överensstämmelse som tidigare alltid funnits tidsmässigt mellan hjärt- och andningsverksamhe- tens upphörande och h järnfunktionernas bortfall har härigenom kommit att försvinna i de fall då respiratorbehandling satts in på en person vars hjärn- funktioner har fallit bort. De traditionella dödskriterierna framstår här som otillräckliga och saknar allmängiltighet.

Mot bakgrund av denna utveckling inom intensivvården har socialstyrel- sen genom cirkuläret MF 1973:29 om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna ställt sig bakom en praxis av innebörd att det i sådana situationer är tillåtet och medicinskt riktigt att

avbryta all vidare vård av patienten. Härigenom kan sägas att ett steg tagits mot ett accepterande av hjärnrelaterade dödskriterier och en uppluckring av de hjärtrelaterade kriteriernas exklusiva tillämpning.

Dessa olika omständigheter måste naturligtvis beaktas av en domstol om den i ett konkret fall skulle ställas inför spörsmålet om när döden inträtt. Visserligen har de traditionella dödskriterierna ett starkt stöd i sedvänjan, men denna måste ses i belysning av den medicinska vetenskapens framsteg och utvecklingen på det medicinskt-tekniska området. Det är under sådana förhållanden mycket vanskligt att med någon grad av säkerhet uttala sig om utgången av ett framtida domstolsavgörande rörande gränsdragningen mel- lan liv och död.

Starka skäl talar för att domstolen skulle beakta den medicinska utveckling som skett. Det är därför fullt möjligt att den skulle välja en annan väg än att hålla fast vid de traditionella, hjärtrelaterade kriterierna som exklusivt tillämpliga för gränsdragningen mellan liv och död. Det kan alltså inte uteslutas att domstolen skulle komma att inta den ståndpunkten att en tillämpning av hjärnrelaterade dödskriterier skulle vara att anse som rättsen- lig. Samtidigt är sådana antaganden inte tillräckligt underbyggda för att man med någon säkerhet skall våga påstå att andra dödskriterier än de hjärtrelate- rade skulle bygga på gällande rätt.

Slutsatsen måste i stället bli att rättsläget är oklart och att dödsbegreppet och dödskriterierna helt enkelt inte kan anses vara rättsligt fastlagda i någon form. En konsekvens härav är att det inte med bestämdhet kan sägas förelig- ga något rättsligt hinder mot ett accepterande av en definition som likställer totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnans alla funktioner med människans död. Härav följer också att ett godtagande av en sådan definition inte skulle innebära en ändring av gällande rätt utan endast en precisering av det hittills odefinierade rättsfaktumet död.

Att rättsläget är oklart på ett område av så avgörande betydelse för enskilda människor måste anses som i högsta grad otillfredsställande. Som utredningen kraftigt understrukit i avsnitt 7 är det nödvändigt att döden ges en klar och entydig definition och att rättsläget klargörs. Av många skäl är det väsentligt att detta sker i form av lagstiftning med en för hela rättsord- ningen gällande dödsdefinition. Till denna fråga återkommer utredningen i avsnitt 16.

13.2. Döden som rättsfaktum

I Sverige finns en omfattande lagstiftning som tillmäter gränsdragningen mellan liv och död rättslig betydelse. Denna lagstiftning tar i huvudsak sikte på tidpunkten för dödens inträde, orsaken därtill och olika förfaran- den med lik.

1321. Inledning

Vi har i vårt land ett stort antal lagar och andra författningar vid vilkas tillämpning döden är av betydelse som ett rättsligt faktum. I huvudsak kan man säga att dessa hänför sig till tre olika områden.

Det första avser frågan om vid vilken tidpunkt döden inträtt. I en rad hänseenden såväl straffrättsliga som civilrättsliga knyts bestämda rätts- verkningar till denna tidpunkt. En individ har rättskapacitet fram till dess han dör. När döden inträffar upphör det straffrättsliga skydd som tillkommit honom såsom levande. Hans egendom samt rättigheter och skyldigheter övergår i princip till arvtagarna.

På det andra området intresserar sig rättsordningen för dödsorsaken. Olika rättsverkningar knyts till att döden har inträffat av en viss bestämd orsak, t. ex. våld på person eller en självmordshandling. Vissa handlingar tillåts om de riktar sig mot en död kropp men inte om de avser en levande person.

Som ett underlag för övervägandena i avsnitt 13.4 och 13.5 om dödskrite- riernas betydelse för dessa frågor ges i det följande en översiktlig redogörelse för döden såsom rättsligt faktum. Inledningsvis berörs vilken rättslig betydel- se som gränsdragningen mellan liv och död har allmänt sett. Det gäller här frågan om de rättigheter och skyldigheter som tillkommer en levande männi- ska men inte en död samt de rättigheter och skyldigheter som samhället och andra människor har i förhållande till en levande person resp. till kroppen efter en avliden.

Därefter lämnas en redovisning över den mera centrala lagstiftning där döden utgör ett rättsfaktum. Någon uttömmande redogörelse härför kan inte komma i fråga, eftersom det rör sig om ett mycket stort antal lagar och andra författningar, vilka dessutom i många fall är av synnerligen begränsad vikt för de frågor som nu är aktuella. Redovisningen har därför koncentrerats till lagstiftning av något så när central betydelse. En ytterligare begränsning ligger däri att urvalet i huvudsak omfattar enbart lagstiftning där olika dödskriterier skulle kunna tänkas ge upphov till olika konsekvenser i något rättsligt betydelsefullt avseende.

Det tredje området slutligen på vilket döden är av rättsligt intresse avser omhändertagandet av och olika åtgärder med kroppen efter en avliden. En redovisning av nuvarande bestämmelser på detta område kommer att lämnas i avsnitt 17, som även upptar överväganden om konsekvenserna i det hän- seendet av att direkt hjärnrelaterade dödskriterier godtas.

13.2.2 Rättssubjektivitet och rättskapacitet

En grundläggande princip för den svenska rättsordningen är att varje fysisk , person betraktas som ett rättssubjekt. Detta innebär att envar i princip är tillförsäkrad alla de rättigheter som lagstiftningen tillerkänner medborgarna, men också att varje människa är underkastad alla de skyldigheter som lagarna ålägger henne. Envar är sålunda tillförsäkrad ett skydd för liv och hälsa och även för den egendom som han har rätt till. Den enskilde medbor- garens handlingsfrihet begränsas emellertid genom att samma lagstiftning

ger också andra människor skydd för deras rätt till liv, hälsa och egendom. Och samtidigt som samhället på olika sätt skyddar den enskilde, ställer samhället krav på denne.

Alltifrån födelsen tillerkänns vidare varje människa rättskapacitet. Denna kan visserligen vara begränsad med hänsyn till ålder, medborgarskap m. in. men innebär dock ett principiellt erkännande av envars möjligheter att förvärva rättigheter — äganderätt, fordringsrätt etc. — samt att ådra sig skyldigheter —- skulder och andra förpliktelser [3].

Rättskapaciteten upphör i och med döden. Det säger sig självt att en avliden inte längre kan ingå avtal eller ådra sig förpliktelser, vare sig mot enskilda eller mot samhället. Detta innebär emellertid inte att döden leder till ett rättsligt vakuum. Vad som händer är i stället att det regelsystem som upphört att gälla i och med dödens inträde ersätts av ett annat.

Den ur grundlagen härledda rätten till personlig integritet samt skyddet till liv och hälsa gäller självfallet endast levande människor. Angrepp på en död kropp kan inte straffas som mord eller misshandel. Inte heller kan skade- ståndsrättsliga krav på ersättning för ekonomisk skada, grundade på sådana brott, resas mot den som förgripit sig på ett lik. För sådana fall kan i stället vägledning stå att hämta från t. ex. författningar rörande begravning, från transplantations- och obduktionslagstiftningen eller från brottsbalkens be- stämmelse om brott mot griftefrid.

Att rättskapaciteten upphör då en människa avlider innebär vidare att de rättigheter och skyldigheter i ekonomiskt hänseende som tillkommit henne i vissa fall upphör. Så gäller t. ex. beträffande familjerättsligt underhåll. Som regel övergår emellertid egendom, fordringar, skulder m.m. till ett nytt rättssubjekt: dödsboet efter den avlidne. Och efter dödsboets avveckling fördelas kvarlåtenskapen mellan de efterlevande med tillämpning av arvs- rättslig och annan lagstiftning.

Även rättigheter gentemot det allmänna upphör och ersätts ibland av rättigheter som tillkommer andra rättssubjekt (den avlidnes efterlevande). Eventuellt pågående sjukvård avbryts, och sjukvårdspersonalens förpliktel- ser i förhållande till patienten upphör och ersätts av förhållningsregler om hur man skall förfara med den döda kroppen, om hur olika underrättelser rörande dödsfallet skall utsändas etc. Har ersättning för sjukhusvård utgått från den allmänna försäkringen, upphör denna att utges i och med dödsfallet. Och har den avlidne uppburit pension bortfaller rätten härtill. I stället kan det bli aktuellt att bevilja familjepension till änka, barn m.fl. efterlevande.

13.2.3 Lagstiftning på olika rättsområden

I giftermålsbalken regleras bl.a. makars egendomsförhållanden. En del av denna reglering avser de ekonomiska följderna av att äktenskapet upplöses genom ena makens död. I sådant fall skall enligt 12 kap. 1 5 som huvudregel ske bodelning, dvs. en fördelning av egendomen mellan den efterlevande maken och arvingarna.

Bestämmelser rörande vårdnaden om barn finns i föräldrabalken, som också anger vem vårdnaden tillkommer efter en eller båda föräldrarnas död.

Reglerna om arvsrätt finns samlade i ärvdabalken (ÄB). Inledningsvis (l kap. l &) föreskrivs att arv kan tas endast av den som lever vid arvlåtarens död. Dock får barn, som avlats dessförinnan, ta arv, om det senare framföds med liv.

I 1 kap. 2 & ÄB finns en regel av innebörd att, om också arvinge har avlidit och det

inte kan bevisas att han överlevt arvlåtaren, med arvet skall förfaras som om arvingen inte överlevt arvlåtaren. Detta innebär att, om ordningsföljden mellan dödsfallen är tveksam, det ankommer på den som gör anspråk på ett arv att bevisa att arvlåtaren avlidit före den från vilken den förmente arvtagaren härleder sin rätt. Kan inte denna bevisskyldighet fullgöras har den som gör anspråk på arvet inte rätt därtill.

Arvsordningen regleras i 2 och 3 kap. ÄB. Huvuddelen av dessa bestämmelser kan dock sättas ur spel genom att arvlåtaren i testamente förordnat på annat sätt om sin kvarlåtenskap. Grundläggande bestämmelser härom finns i 9—14 kap. ÄB. Här sägs bl. a. att som huvudregel får testamentsförordnande inte ske till förmån för annan än den som är född vid testators död eller som då är avlad och senare föds med liv.

En allmän preskriptionsregel finns intagen i 16 kap. 4 & ÄB. Den innebär att arvs- eller testamentsanspråk måste framställas inom tio år från dödsfallet.

Enligt 20 kap. 1 55 AB skall bouppteckning efter den döde upprättas senast tre månader efter dödsfallet. I denna skall boets tillgångar och skulder antecknas sådana de var vid dödsfallet.

Här kan slutligen nämnas att det i 25 kap. ÄB finns särskilda regler om s.k. dödförklaring. Sådan kan göras av domstol beträffande den som är försvunnen, om viss tid förflutit sedan han veterligen senast var vid liv. Efter dödförklaringen skall med personens egendom förfaras som om han hade dött.

Vid personskada som har lett till döden skall enligt 5 kap. 2 & skadeståndslagen (1972z207) utges ersättning för begravningskostnad och, i skälig omfattning, annan kostnad till följd av dödsfallet. Dessutom kan ersättning utges till efterlevande för förlust av underhåll. Skyldig att ersätta skadan är i princip den som vållat den uppsåtli- gen eller av vårdslöshet (2 kap. l ä).

Skadeståndslagens regler om bestämmande av skadestånd har tillämpning även på ersättning enligt trafikskadelagen (1975:1410), som utgår vid personskada till följd av trafik med motordrivet fordon bl.a. då skadan lett till döden.

Skador som uppkommit till följd av järnvägsdrift eller luftfart ersätts enligt särskilda lagar därom (1886:7 s. 1 resp. 1922:382). Även i dessa fall tillämpas Skadeståndslagens bestämmelser om ersättning vid bl.a. personskada som lett till döden. Detsamma gäller i fråga om ersättning enligt brottsskadelagen (1978z413).

Förluster med anledning av dödsfall täcks i stor utsträckning genom försäkringsför- måner och arbetsgivarförmåner e. d. Ersättning kan sålunda utgå enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring eller någon kollektiv tjänstepensionsförsäkring.

Enligt lagen om allmän försäkring (AFL) utges vid dödsfall familjepension till den avlidnes änka och minderåriga barn. Pension utgår från såväl folk- som tilläggspensio- neringen.

För rätt till änkepension inom folkpensioneringen har uppställts en rad förutsätt- ningar som är knutna till tidpunkten för dödsfallet. Änkan måste sålunda då ha uppnått viss ålder (36 år) och ha sammanbott med maken under en viss minsta tid (fem år). Alternativt kan hon åberopa bl. a. vårdnad om barn som inte uppnått 16 års ålder vid dödsfallet. Barnpension från folkpensioneringen utgår till barn som är under 18 år och vars fader eller moder eller båda föräldrar har avlidit.

Också för rätten till familjepension inom tilläggspensioneringen har uppställts olika förutsättningar knutna till tidpunkten för dödsfallet.

Bland de för den allmänna pensioneringen gemensamma bestämmelserna kan näm- nas 16 kap. 9 & AFL, enligt vilken pensionsförmåner utgår t. o. m. utgången av den månad under vilken den pensionsberättigade avlidit eller rätten till förmånen eljest upphört. Som nämnts tidigare kan en pensionsförmån, t.ex. ålderspension, utgå endast till den som är vid liv. Förevarande bestämmelse innebär emellertid att pensio- nen kan utges också för en kortare tid efter dödsfallet. Den tillfaller då dödsboet. För hur lång tid efter dödsfallet pensionen utbetalas blir beroende av när i en viss månad

dödsfallet inträffade.

Efter försäkrad som avlidit till följd av arbetsskada utgår ersättning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring. Även här har rätten till 5. k. efterlevandelivränta på olika sätt knutits till tidpunkten för dödsfallet.

Pensionsförmånerna från den allmänna pensioneringen kompletteras med särskilda avtalsreglerade förmåner för anställda. I allmänhet ger dessa avtal enligt skilda regler rätt också till efterlevandepension.

I samband med denna översikt över olika förmåner inom socialförsäkringen kan också nämnas att, enligt 3 5 lagen (I947.'529) om allmänna barnbidrag, sådant bidrag dras in om barnet avlider. Indragningen sker från och med kvartalet efter det varunder dödsfallet inträffade. Enligt 3 5 lagen (I964:I43) om bidragsförskott utgår sådant till och med utgången av den månad varunder rätten därtill upphör, t. ex. genom barnets död. Liksom beträffande pension från den allmänna försäkringen kan alltså här utges förmåner även en viss tid efter dödsfallet.

Lagen (1927: 77) om försäkringsavtal innehåller bl. a. bestämmelser om livförsäkring (kapitalförsåkring och livränteförsäkring). Sådana försäkringar kan enligt 97 & tas på försäkringstagarens eller annan persons liv och utfaller då den försäkrade avlider. Har dödsfallet framkallats genom självmord innan tre år har förflutit från det att försäk- ringen togs föreligger dock i vissa fall ingen skyldighet att utge försäkringsbeloppet (100 5).

Enligt 3 kap. 1 & brottsbalken (BrB) döms den som berövar annan livet för mord. Är brottet mindre grovt skall i stället dömas för dråp (3 kap. 2 5). För att dessa bestämmel- ser skall kunna tillämpas krävs att gärningsmannen uppsåtligen bragt annan om livet. Har dödsfallet orsakats genom oaktsamhet skall i stället dömas för vållande till annans död (3 kap. 7 Ö). Den som tillfogar annan person kroppsskada, sjukdom eller smärta döms för misshandel (3 kap. 5 5). Om någon av oaktsamhet åsamkar annan person kroppsskada eller sjukdom, kan han dömas för vållande till kroppsskada eller sjukdom (3 kap. 8 5). En förutsättning för ansvar i dessa fall är att brottsoffret var att anse som levande vid tidpunkten för angreppet.

I sammanhanget kan också anmärkas 16 kap. 10 & BrB enligt vilken bestämmelse straff skall ådömas den som gör sig skyldig till brott mot griftefrid. Härmed avses bl. a. att någon obehörigen flyttar, skadar eller skymfligen behandlar lik.

I 35 kap. BrB finns bestämmelser om bortfallande av påföljd. Dessa innebär bl.a. att påföljd inte får ådömas sedan viss tid förflutit från brottets begående (1 och 6 55). Förutsätts för ådömande av påföljd att viss verkan av handlingen inträtt, räknas tiden från den dag då sådan verkan inträdde (4 5).

Inom skattelagstiftningen finns en rad bestämmelser som tillägger ett dödsfall betydelse. I lagen (I 941 .'416) om arvsskatt och gåvoskatt finns regler om bl. a. beskatt- ning av egendom som förvärvats genom arv eller testamente. Kommunalskattelagen (I928:370) m.fl. skatteförfattningar innehåller bestämmelser om bl.a. jämkning av beskattning i vissa fall då den skattskyldige avlidit under beskattningsåret. Även vid tillämpning av reglerna om makars beskattning kan tidpunkten för ena makens bort- gång vara av betydelse.

I olika författningar finns bestämmelser om rättsverkningar av dödsfall då fråga är om personer som i en eller annan form förvärvat rättigheter eller ådragit sig skyldighe- ter i ekonomiskt hänseende. Här kan nämnas bestämmelserna i 21 & avtalslagen( I 915 .'218) om verkan av fullmakt då fullmaktsgivaren avlidit. En liknande regel finns beträffande rättegångsfullmakti 12 kap. 19 & rättegångsbalken. Vidare finns i handels- balken bestämmelser som reglerar förfarandet då gäldenär eller borgensman avlider (10 kap. 10 å). Lagen (1980:1102) om handelsbolag och enkla bolag innehåller regler om förfarandet då bolagsman avlider (2 kap. 26 å). Rättsverkningarna av att en medlem i ekonomisk förening dör regleras i lagen (] 951.308) om ekonomiska förening- ar. Förfarandet vid arrendators eller hyresgästs frånfälle regleras i jordabalken 9 kap.

5 5 resp. 12 kap. 5 5.

Redovisningen av bestämmelser av detta slag skulle kunna göras lång. Anledning saknas emellertid att i förevarande sammanhang presentera en uttömmande uppräk- ning.

Slutligen kan här erinras om vissa regler i grundlagarna. I successionsordningen regleras tronföljden inom det svenska konungahuset.Även regeringsformen innehåller bestämmelser om vad som skall ske om konungen dör liksom om förfarandet om statsministern avlider.

13.3. Dödsbegreppet och dödskriterierna från rättslig syn- punkt

Det centrala från rättslig synpunkt är att det finns en för hela rättsordning- en enhetlig dödsdefinition som är klar och entydig och kan tillämpas utan större svårigheter.

Som framgår av den ovan lämnade översikten har i en mängd skilda samman- hang knutits konkreta rättsverkningar till dödens inträde. I det följande kommer utredningen att diskutera vilka rättsliga konsekvenser som skulle kunna uppstå om vi här i landet accepterar en dödsdefinition och dödskrite- rier som bygger på totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnans alla funktio- ner. Dessa konsekvenser berör i huvudsak fastställandet av tidpunkten för dödens inträde och orsaken därtill.

Först bör emellertid framhållas att det från rättslig synpunkt grundläggan- de är att man klarlägger vad som är gällande rätt i fråga om tidpunkten för dödens inträde. För att på rätt sätt och utan större svårigheter kunna tillämpa all den lagstiftning där ”döden' är ett rättsfaktum är det nödvändigt att det finns en klar definition därav. Domstolar och olika rättstillämpande myn- digheter skulle annars kunna ställas inför besvärliga problem. En sådan definition är också en viktig förutsättning inom sjukvården för att läkarna skall kunna ta ställning till om en patient är levande eller död.

Mot bakgrund härav kan man inte skjuta spörsmålet ifrån sig och låta det stanna vid vad det nu är. Det är från rättslig synpunkt nödvändigt att ta ställning till dödsdefinitionens innehåll och klargöra innebörden av gällande rätt på området. Nuvarande osäkra läge (jfr avsnitt 13.1) kan inte tillåtas bestå. De problem som aktualiserats under senare tid bl.a. genom den medicinskt-tekniska utvecklingen kan inte heller lösas genom att man inför regler eller riktlinjer som tar sikte på t. ex. att man får avbryta meningslös behandling eller att man öppnar möjlighet att från ”hopplösa fall” ta ut vitala organ för transplantationsändamål. I rättsligt hänseende skulle detta snarare öka problemen än lösa dem. Inte heller kan det komma i fråga att ha en viss dödsdefinition på ett rättsområde och en annan på ett annat rättsområde. Vad som krävs är en entydig och för hela rättsordningen enhetlig definition på 'döden'.

Detta är alltså den centrala frågan. Huruvida dödsdefinitionen sedan förlägger dödsögonblicket till den ena eller andra tidpunkten är av mindre betydelse från rättslig synpunkt. Flertalet rättsregler knyter rättsverkningar

till att döden inträtt och förutsätter även att denna inträffat vid en viss bestämd tidpunkt. Härvid är det av vikt att kunna fastställa dödstidpunkten så exakt som möjligt.

Däremot blir det för tillämpningen av olika lagar och andra författningar utan betydelse om man nu klargör att döden inträder när hjärnfunktionerna fallit bort totalt och oåterkalleligt och inte alltid först när hjärt- och andnings- verksamheten varaktigt upphört. Den generella rättsliga definition som man bestämmer sig för får helt enkelt appliceras på all den lagstiftning där döden utgör ett rättsfaktum. Behov av att ändra någon lag eller annan författning i samband med ett accepterande av hjärnrelaterade dödskriterier finns därför inte.

13.4. Fastställandet av dödstidpunkten

13.4.1. Dödstidpunkten och dödförklaring

Den från rättslig synpunkt avgörande dödstidpunkten måste oberoen- de av vilka dödskriterier som tillämpas — alltid vara den då kriterierna först är uppfyllda. Med en tillämpning av hjärnrelaterade dödskriterier inträder döden när samtliga hjärnfunktioner har bortfallit totalt och oåterkalleligt. Liksom f. n. måste man dock räkna med att det i praktiken inte alltid är möjligt att exakt ange denna rättsligt relevanta dödstidpunkt. I sådana fall får i dödsbeviset antecknas en ungefärlig dödstidpunkt eller den tidpunkt då det konstaterats att dödskriterierna är uppfyllda.

När det gäller frågan om dödskriteriernas betydelse för fastställandet av tidpunkten för dödens inträde finns anledning att inledningsvis uppmärksam- ma distinktionen mellan den verkliga dödstidpunkten och den tidpunkt då någon fastställer döden. Den verkliga dödstidpunkten inträffar när döden rent faktiskt inträtt enligt de kriterier som kommer till användning, dvs. då dessa kriterier först är uppfyllda. Denna tidpunkt måste skiljas från den tidpunkt då någon konstaterar att kriterierna är uppfyllda.

Enbart i rena undantagssituationer torde dessa båda tidpunkter ens tillnär- melsevis sammanfalla. Detta gäller oberoende av om hjärt- eller h järnrelate- rade dödskriterier tillämpas.

I avsnitt 13.1.3 har utredningen kortfattat beskrivit de metoder som i dag används av läkare för att undersöka om döden inträtt. Som framgår av denna beskrivning är det inte alltid så lätt att fastställa när andnings- och hjärtverk- samheten avstannat. För att den exakta tidpunkten härför skall kunna anges fordras i regel att den avlidne varit föremål för kontinuerlig övervakning och att hjärtverksamheten följts oavbrutet genom registrering av pulsen (eller med EKG). Också i fall då döden orsakats av yttre inverkan, såsom våld mot kroppen eller genom en trafikolycka, och varit i huvudsak ögonblicklig kan det vara möjligt att med hjälp av Vittnesuppgifter m. m. i efterhand fastställa dödstidpunkten något så när exakt.

I många fall måste man däremot nöja sig med mer eller mindre väl underbyggda antaganden om när dödstidpunkten inföll. Sådan är situationen

exempelvis då dödsfallet ägt rum i hemmet eller på ett sjukhus utan att någon annan person befunnit sig i den avlidnes närvaro. Riktigt vanskliga blir förhållandena när det är fråga om en person som påträffas död i t. ex. sin bostad eller efter en drunkningsolycka och som undersöks av läkare först sedan flera veckor eller längre tid förflutit från dödsfallet. I dessa situationer får dödstidpunkten rekonstrueras i efterhand med ledning av olika omstän- digheter, såsom fynden vid en rättsmedicinsk undersökning, Vittnesuppgifter m. in. I vissa fall torde någon annan utväg inte stå till buds än att fastställa en uppskattad dödstidpunkt någonstans mellan den tidpunkt då den avlidne senast veterligen var i livet och den tidpunkt då han påträffades död. Man måste alltså i många fall nöja sig med en mycket ungefärlig bestämning av dödstidpunkten.

Den noggrannhet med vilken dödstidpunkten kan fastställas varierar såle- des ganska avsevärt allt efter omständigheterna kring dödsfallet. Detta gäller i princip oavsett vilka dödskriterier som tillämpas.

Medan det avgörande för läkarna i regel är att döden har inträtt, intresse- rar sig rättsordningen huvudsakligen för frågan när denna händelse inträffa- de. Rättsordningen ser alltså händelsen i ett historiskt perspektiv, något som är av mindre intresse inom sjukvården.

Oberoende av vilka dödskriterier man väljer måste den rättsligt relevanta dödstidpunkten alltid vara den tidpunkt då de aktuella kriterierna först är uppfyllda. Att tillmäta tidpunkten för dödförklaringen betydelse i detta hänseende kan inte komma i fråga. Man skulle i sådant fall principiellt Iäggai läkarnas händer att fatta beslut med vittgående rättsliga konsekvenser om när en människa skall anses avlida. En såda-n ordning är otänkbar. Döden är något som inträffar vid en viss bestämd tidpunkt, inte när en läkare säger att någon är död. I rättsliga sammanhang kan det därför bli aktuellt att pröva frågan om dödstidpunkten på grundval också av andra utsagor än en läkares dödförklaring, t. ex. genom vittnesmål av personer som observerat den avlidne under hans sista stund i livet. Om dödförklaringen betraktades som betydelsefull i detta hänseende kunde dessutom inträffa att beslutet kunde påverkas av ovidkommande hänsyn, t. ex. jourförhållandena på ett sjukhus eller tidpunkten för den "första ronden" under dagen på en viss avdelning. Detta kan inte accepteras.

Det sagda innebär att man med en tillämpning av hjärnrelaterade dödskri- terier enligt samma principer som för hjärtrelaterade dödskriterier — rättsligt måste förlägga dödens inträde till den tidpunkt då kriterierna fak- tiskt är uppfyllda, dvs. när samtliga hjärnfunktioner har bortfallit totalt och oåterkalleligt. Den senare tidpunkt när läkare konstaterar detta tillstånd genom en eller flera undersökningar saknar i princip rättslig betydelse.

En annan sak är däremot att man i praktiken ytterst sällan har möjlighet att kliniskt eller på annat sätt avgöra exakt när döden inträffar. På dödsbeviset måste därför ofta antecknas en uppskattad dödstidpunkt eller ibland endast den tidpunkt då den avlidne påträffats död. Görs dödförklaringen med tillämpning av direkt hjärnrelaterade dödskriterier (och alltså inte indirekt med traditionella metoder) kan undersökande läkare därför få inskränka sig till att i dödsbeviset ange tidpunkten då den undersökning avslutats varige- nom dödens inträde konstaterats.

Behov av uppgift om en mer exakt dödstidpunkt torde, som kommer att utvecklas närmare i det följande, föreligga enbart i sällsynta undantagssitua- tioner. Skulle ett sådant speciellt fall uppkomma där det är väsentligt att kanske på minuten när bestämma dödsögonblicket får man försöka göra detta på ett senare stadium —- kanske inom ramen för en domstolsprövning — med ledning av alla relevanta fakta kring dödsfallet. Någon skillnad i detta hänseende skulle således inte uppkomma gentemot vad som gäller i dag, om hjärnrelaterade dödskriterier tillämpas.

Med hänsyn till det sagda anser utredningen dock att det bör övervägas atti förtydligande syfte ändra nuvarande formulär för dödsbevis. Förutom den möjlighet som redan finns att anteckna den tidpunkt då någon anträffats död, bör utrymme ges för att precisera exaktheten av den lämnade uppgiften om dödstidpunkten. Frågan härom ligger inom socialstyrelsens ansvarsområde.

Mot bakgrund av vad som nu anförts övergår utredningen till att diskutera vilka de rättsliga konsekvenserna skulle bli om dödstidpunkten fastställs med tillämpning av hjärnrelaterade dödskriterier.

13.4.2. Dödstidpunkten och dödskriterierna

I mer än 99% av alla dödsfall sammanfaller tidpunkten för hjärnfunktio- nernas totala och oåterkalleliga bortfall med den tidpunkt då varaktigt hjärt- och andningsstillestånd inträtt. Någon förändring gentemot dagens situation skulle inte uppkomma från rättslig synpunkt i alla dessa fall när det gäller tidpunkten för dödens inträde. Denna infaller alltså i regel ca 15-20 minuter efter inträdet av hjärt- och andningsstillestånd. — I det mindre antal fall då direkt hjärnrelaterade dödskriterier skulle komma till användning (respiratorbundna patienter med total hjärninfarkt) skulle döden kunna inträda någon eller några dagar tidigare än vid tillämpning av hjärtrelaterade dödskriterier. Läkarnas möjligheter att påverka den rättsligt avgörande dödstidpunkten genom att hålla i gång eller avbryta respiratorvården skulle i dessa fall bortfalla, något som vore en klar fördel från juridisk synpunkt.

Fall då direkt hjärnrelaterade dödskriterier inte kommer till använd- ning Även efter ett accepterande av hjärnrelaterade dödskriterier skulle de indi- rekta kriterierna varaktigt hjärt- och andningsstillestånd komma att tilläm- pas vid mer än 99% av alla dödsfall. Utrymmet för att med exakthet bestäm- ma tidpunkten för dödens inträde blir i dessa fall självfallet detsamma som f.n.

Hjärt- och andningsverksamheten upphör visserligen i dessa situationer oftast före (några minuter) det att hjärnan med säkerhet har gått under. Detta skulle kunna ses som om en tillämpning av hjärnrelaterade dödskrite- rier leder till att dödstidpunkten förläggs senare än om hjärtrelaterade krite- rier kommer till användning. Så är emellertid inte fallet. Först då hjärt- och andningsverksamheten varit frånvarande under i regel ca 15—20 minuter är nämligen tillståndet oåterkalleligt. Inte förrän då kan man med säkerhet

fastslå att döden inträtt. Som beskrivits i avsnitt 7. 4 har ju därför till de traditionella, hjärtrelaterade dödskriterierna lagts ett krav på hjärt- och andningsverksamhetens varaktiga upphörande.

Detta betyder 1 de nu aktuella fallen att tidpunkten för hjärnfunktionernas totala och oåterkalleliga bortfall sammanfaller med den tidpunkt då ett hjärt- och andningsstillestånd blir varaktigt. Någon tidsmässig förskjutning blir det i dessa fall alltså inte fråga om genom att hjärnrelaterade dödskriterier kom- mer till användning.

Att döden inträder just 15—20 minuter efter uppkomsten av hjärt- och andningsstillestånd gäller naturligtvis inte undantagslöst. I vissa situationer kan längre tid behöva förflyta innan man kan vara förvissad om att hjärnans funktioner fallit bort totalt och oåterkalleligt. Detta gäller exempelvis vid nedkylning — och beträffande små barn — eftersom hjärnan då kan tåla syrebrist under längre tid än eljest (jfr avsnitt 10.3.5). Och i andra fall kan hjärnfunktionerna ha fallit bort totalt och oåterkalleligt efter en kortare tid eller kanske rent av innan hjärtat stannar. Detta kan inträffa t.ex. vid primära hjärnskador eller då det rör sig om personer som redan före hjärt- och andningsverksamhetens upphörande av andra orsaker drabbats av ska- dor på hjärnan. Hänsyn till faktorer av detta slag måste tas också vid tillämpning av de traditionella hj ärtrelaterade dödskriterierna för att avgöra när varaktighetskravet är uppfyllt. Slutsatsen, att totalt och oåterkalleligt bortfall av h j ärnfunktionerna inträder så snart som hjärt- och andningsstille- stånd blir varaktigt, förändras alltså inte genom dessa påpekanden. Vad som kan ändras är enbart den tid som måste förflyta innan man kan vara säker på att tillståndet är oåterkalleligt.

De enda situationer då en förskjutning av nu berört slag kan inträffa är de då andningen och därmed indirekt även h järtverksamheten — upprätthålls med hjälp av respirator trots att hjärnan har gått under. Konsekvenserna härav är dock inte aktuella i detta sammanhang utan kommer att beröras i det följande.

Trots att de traditionella hjärtrelaterade dödskriterierna sålunda måste anses innefatta ett varaktighetsrekvisit brukar man i praktiken fortfarande — i de relativt sällsynta fall där hjärtstillestånd och det ”sista andetaget” obser- veras — ange denna tidpunkt som dödstidpunkten. Det finns inte anledning att invända mot en sådan mindre approximation. Inom sjukvården kommer man sannolikt att fortsätta denna praxis även efter ett godtagande av en definition på döden som grundas på oåterkalleligt bortfall av hjärnans samtli- ga funktioner. Skulle i ett visst fall det exakta klockslaget — på minuten när -— få rättslig betydelse får det i sista hand ankomma på domstol att bestämma tidpunkten för dödens inträde med tillämpning av den uppställda dödsdefini- tionen.

I de många andra fall, där hjärtverksamhetens upphörande inte kan be- stämmas tidsmässigt exakt, finns ännu mindre anledning till betänkligheter. I dessa fall bygger fastställandet av dödstidpunkten redan på antaganden, som kan vara mer eller mindre väl underbyggda. Att här sätta likhetstecken mellan den uppskattade tidpunkten för inträdet av hjärt- och andningsstille- stånd och tidpunkten för dödens inträde innebär inte att osäkerhetsfaktorer- na synbarligen påverkas.

Rättsligt relevant blir dock - liksom väl får anses vara fallet redan i dag - den tidpunkt då varaktigheten av hjärt- och andningsstilleståndet är klarlagd, dvs. då hjärnfunktionerna fallit bort totalt och oåterkalleligt. Denna tid- punkt infaller, som nämnts, i regel ca 15—20 minuter efter hjärt- och and- ningsverksamhetens upphörande.

Fall då direkt hjärnrelaterade dödskriterier kommer till användning

Frågan om dödstidpunktens beroende av dödskriterierna blir egentligen intressant först då det är fråga om hjärnskadade patienter som vårdas i respirator. Oavsett vilka dödskriterier som används är i regel förutsättningar- na här de bästa tänkbara för att man exakt skall kunna ange tidpunkten för dödens inträde. Det rör sig nämligen om patienter som står under intensiv- vård med ständig övervakning. Under sådana förhållanden är det i vart fall teoretiskt - möjligt att med relativt stor noggrannhet konstatera tidpunkten för såväl hjärt- och andningsverksamhetens upphörande som hjärnfunktio- nernas bortfall. I dessa fall sker regelmässigt en kontinuerlig registrering av hjärtverksamheten. Och genom upprepade neurologiska undersökningar och mätningar av det intrakraniella trycket kan händelseförloppet följas till dess alla hjärnfunktioner oåterkalleligt upphört. De praktiska förutsättning- arna för att ange rätt dödstidpunkt är således här i stort sett likvärdiga oavsett vilka dödskriterier som tillämpas.

Tidpunkten för dödens inträde kommer i dessa fall att variera beroende av om hjärt- eller h järnrelaterade dödskriterier används. Tillämpas h järtrelate- rade kriterier inträder döden då hjärt- och andningsverksamheten varaktigt upphört till följd av att respiratorn stängts av eller genom att hjärtat dessför- innan stannat av sig självt. Om i stället hjärnrelaterade dödskriterier tilläm- pas anses döden inträda tidigare, nämligen vid den tidpunkt då hjärnans samtliga funktioner fallit bort totalt och oåterkalleligt. Den tidsförskjutning som det här kan röra sig om är, som beskrivits i avsnitt 4, i regel någon eller några dagar och kan i sällsynta undantagsfall vara högst två — tre veckor.

Man måste ha klart för sig att nuvarande tillämpning av hjärtrelaterade dödskriterier här öppnar möjligheter för läkarna att fatta beslut som påver- kar dödstidpunkten. Läkarens beslut att stänga av respiratorn får nämligen avgörande betydelse för vid vilken tidpunkt döden anses inträda. Väljer läkaren att stänga av respiratorn så snart han har rätt därtill, anses med de traditionella hjärtrelaterade dödskriterierna döden inträda betydligt tidigare än om han låter respiratorbehandlingen fortsätta, kanske ända till den tid- punkt då hjärtat stannar av sig självt.

Tillämpas hjärnrelaterade dödskriterier finns däremot inte några sådana möjligheter. Dödstidpunkten inträffar här alltid vid det klockslag då hjärn- funktionerna fallit bort totalt och oåterkalleligt. Fortsatta respiratorinsatser ändrar inte dödstidpunkten. Detta måste ses som en klar fördel från rättslig synpunkt.

Självfallet kan en läkare påverka dödstidpunkten också på andra sätt utan att för den skull handla oriktigt. Genom olika medicinska insatser (hjärtmas- sage, neurokirurgiska ingrepp, läkemedel etc.) kan således både hjärt- och hjärnverksamhetens slutliga bortfall uppskjutas under kortare eller längre tid. Beslut att inte sätta in resp. avbryta redan påbörjad meningslös behand-

ling kan påskynda såväl hjärtstillestånd som total hjärninfarkt. Det är emel- lertid då fråga om en påverkan på dödstidpunkten som inte har något omedelbart samband med vilka dödskriterier som tillämpas. Sådan påverkan är möjlig vid användning av såväl hjärt- som hjärnrelaterade kriterier.

13.4.3. Konsekvenser på olika rättsområden

En tillämpning av hjärnrelaterade dödskriterier kommer i ett litet antal fall att medföra en viss tidigareläggning av dödstidpunkten i jämförelse med tillämpning av hjärtrelaterade kriterier. För att detta skall kunna få rättsliga konsekvenser måste förutsättas att döden inträder i nära anslut- ning till utgången av en rättsligt adekvat tidsfrist eller att två inbördes arvsberättigade personer båda avlider inom en kort tidrymd. Möjligheter- na av att dessa konsekvenser skulle kunna få någon praktisk betydelse måste anses vara utomordentligt små. Därtill kommer att de rättsliga konsekvenser som kan följa på ett godtagande av hjärnrelaterade döds- kriterier inte är negativa utan i stället måste karakteriseras som enbart positiva. Några juridiska problem skulle inte behöva uppstå. Däremot skulle man vinna fördelar, bl. a. med hänsyn till att Sverige skulle komma att tillämpa samma dödskriterier som omvärlden.

Då det gäller att undersöka i vad mån olika dödskriterier kan tänkas påverka dödstidpunkten på ett sådant sätt att man kan tala om rättsliga konsekvenser därav, är det viktigt att ha den i det föregående tecknade bakgrunden klar för sig. I de allra flesta fall (mer än 99 %) blir dödstidpunkten densamma oavsett om hjärt- eller hjärnrelaterade dödskriterier tillämpas. Ett godtagande av hjärnrelaterade dödskriterier kan få påvisbara rättsliga konsekvenser endast då det är fråga om döende personer som på grund av hjärnskador behandlas i respirator. Bara i dessa fall är det motiverat att tillämpa direkt hjärnrelatera- de dödskriterier. Det är i sådana situationer, och enbart där, som dödens inträde kommer att förläggas till skilda tidpunkter beroende på vilka dödskri- terier som kommer till användning.

Med det sålunda sagda övergår utredningen till att ge en redovisning av de tänkbara konsekvenser på olika rättsområden som ett godtagande av hjärn- relaterade dödskriterier kan få i dessa antalsmässigt begränsade fall.

A rvs rätten

När man i olika sammanhang har talat om rättsliga konsekvenser av hjärnre- laterade dödskriterier, har man ofta pekat på eventuella följder inom arvsrät- ten. Utgångspunkten har då varit bestämmelsen i 1 kap. 1 & ärvdabalken om att arv kan tas endast av den som lever vid arvlåtarens död. Frågan har ställts hur man skall avgöra vilken av två personer, som har arvsrätt efter varandra, som överlevt den andre i fall då båda omkommit i t. ex. samma trafikolycka. Man har här konstruerat exempel på att endast den ene av dem kommit under sådan sjukhusvård att diagnosen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna kunnat ställas genom direkta neurologiska undersök- ningsmetoder.

Situationer av detta slag — då tveksamhet uppstår om vem av två, gent- emot varandra arvsberättigade personer, som avlidit först — är i och för sig förutsedda i den svenska lagstiftningen. 1 kap. 2 & ärvdabalken innehåller nämligen en bestämmelse av innebörd att, om även arvinge till arvlåtaren är avliden och bevis inte kan förebringas att han överlevt arvlåtaren, med arvet skall så förfaras som om han inte överlevt denne. Denna regel innebär att arvet alltid kan skiftas även om man inte med säkerhet kan klarlägga vem som avlidit först. Bestämmelsen utgör emellertid endast en presumtions- och bevisbörderegel. Kan den som gör anspråk på arvet sätta presumtionen ur spel, genom att lägga fram bevisning som motsäger denna, har han också möjlighet att vinna en eventuell arvstvist. I en sådan kommer tvistefrågan att bli den som angetts i exemplet ovan, dvs. vem av de båda avlidna personerna som dött först. Och detta är en fråga som varken 1 kap. 2 & ärvdabalken eller någon annan bestämmelse besvarar.

Från svensk rättspraxis finns inga exempel på hur tvister av detta slag har lösts. Däremot kan några rättsfall från USA tjäna som illustration av de problem som kan uppstå i mål av denna art.

I målet Gugel's Administrator v. Orth 's Executars avgjordes år 1950 i delstaten Ken- tucky en arvstvist, som hade sin upprinnelse i en trafikolycka vid en järnvägsövergång. Vid olyckan avled båda makarna Gugel, och frågan gällde vilken av dem som överlevt den andre. Enligt en i målet avgiven vittnesutsaga hade fru Gugels kropp, skild från huvudet, återfunnits invid järnvägsspåren, varvid iakttagits ett kraftigt blodflöde från den huvudlösa kroppen. Herr Gugels kropp däremot syntes inte ha blött alls. På grundval av utlåtanden från medicinsk expertis fann domstolen att fru Gugel hade överlevt sin make med några sekunder. Den omständigheten att blod setts strömma ut ur hennes kropp efter olyckan godtogs som bevis på att hennes hjärta då alltjämt slog. Domstolen slog fast att, även om huvudet skilts från kroppen, fru Gugel fortfarande var ”levande" vid den tidpunkt då hennes make avled.

Högsta domstolen i Arkansas avgjorde år 1958 i målet Smith v. Smith en annan arvstvist, vilken grundades på spörsmålet huruvida hjärt- eller hjärnrelaterade döds- kriterier skulle tillämpas. Två makar, herr och fru Smith, hade båda omkommit i en trafikolycka. Endast fru Smith kom under intensivvård och placerades i respirator. Efter 17 dagar avbröts respiratorbehandlingen, varefter hjärtat stannade. Arvingarna till fru Smith hävdade i rättegången att båda makarna hade avlidit vid samma tidpunkt, eftersom de båda samtidigt drabbats av "hjärndöd". Domstolen var emellertid av en annan uppfattning och slog fast att fru Smith hade överlevt sin make med 17 dagar.

Ytterligare ett amerikanskt rättsfall av intresse är United Trust Co. v. Pyke från är 1967. Också här gällde frågan huruvida hjärn- eller hjärtrelaterade dödskriterier skulle tillämpas vid fastställande av dödstidpunkten. Bakgrunden var att en herr Pyke tagit livet av sin hustru genom att med pistol skjuta henne i huvudet, varefter han begått självmord. I målet hörd medicinsk sakkunskap lade vikt vid den omständigheten att fru Pyke hade blött ymnigt, medan inget tydde på att maken hade blött. Domstolen fann emellertid — till skillnad från vad fallet var i målet Gugel's Administrator v. Orth”s Executors att större betydelse borde tillmätas vad den medicinska sakkunskapen uttalat, om att den omfattande hjärnskada som fru Pyke tillfogats varit av sådan art att den medfört ett omedelbart och oåterkalleligt upphörande av de vitala funktionerna hos henne. Härvid bortsågs från att "automatiska” eller "vegetativa” funktioner kunde ha fortsatt ytterligare några sekunder. ] domslutet fastslogs att fru Pyke hade avlidit före maken.

De refererade rättsfallen från USA ger en illustration a-v vad som tidigare

sagts om svårigheterna att fastställa ordningsföljden mellan två dödsfall som inträffat inom en kort tidrymd. Dessa svårigheter är emellertid i stort sett desamma oavsett om hjärt- eller hjärnrelaterade kriterier läggs till grund för bedömningen, och det finns därför inte anledning att här vidare uppehålla sig vid dem.

Rättsfallen pekar emellertid också på de problem som uppstår då man inte i förväg kan uttala sig om vilka kriterier som en domstol kommer att ansluta sig till i ett konkret fall. Detta stöder ytterligare den uppfattning som utred- ningen bestämt för fram i detta betänkande, nämligen att det är ett oeftergiv- ligt krav att döden ges en enhetlig definition så att inga tveksamheter behöver uppstå om vilka kriterier som är avgörande för fastställandet av dödstid- punkten.

En fråga som måste behandlas är huruvida ett godtagande av hjärnrelate- rade dödskriten'er kan få sådana rättsliga konsekvenser att arvsföljden kan påverkas därav. Lämpligen bör här som utgångspunkt tas det ovan angivna exemplet om två inbördes arvsberättigade personer som båda förolyckas inom en mycket kort tidrymd.

Med en tillämpning av hjärnrelaterade dödskriterier kommer i en sådan situation döden att inträda när hjärnans alla funktioner fallit bort totalt och oåterkalleligt. Detta tillstånd kommer i det alldeles övervägande antalet fall att fastställas på grundval av de indirekta kriterierna varaktigt hjärt- och andningsstillestånd. Någon skillnad i förhållande till dagens läge uppkommer då inte.

För att en förändring gentemot nuvarande förhållanden skall kunna tänkas inträffa krävs att många och mycket speciella faktorer föreligger samtidigt. I huvudsak fordras att båda makarna drabbas av allvarliga hjärnskador men att hos dem båda vissa hjärnfunktioner initialt finns kvar. Vidare krävs att den ene av makarna — och bara denne inom kort tid kommer under respiratorbehandling och annan intensivvård. Ytterligare måste förutsättas att hjärnfunktionerna efter viss tid faller bort totalt och oåterkalleligt hos båda makarna. Hos den som inte är föremål för respiratorvård kommer då hjärtat att stanna, medan hjärtverksamheten hos den andre maken kan upprätthållas ännu någon tid genom att andningen ombesörjs med hjälp av respirator. Enligt hjärtrelaterade dödskriterier anses den förste maken ha avlidit före den andre. Med en tillämpning av hjärnrelaterade dödskriterier skulle det dock kunna vara möjligt att tidpunkten för den andre makens död inföll före den förstes, nämligen om den totala hjärninfarkten uppkom hos den andre maken innan den uppstod hos den förste.

Det rör sig naturligtvis här om teoretiska spekulationer, och det förefaller ytterst osannolikt att fall av det slag som beskrivits skulle kunna inträffa i praktiken, och om detta trots allt skulle ske — vara av rättslig betydelse. Alltför många särskilda faktorer måste sammanträffa i ett konkret fall för att dessa konsekvenser skall kunna bli en praktisk realitet.

Härtill kommer att de tänkbara rättsliga konsekvenserna måste uppfattas som enbart positiva. Den möjlighet som i dag föreligger inom intensivvården att påverka dödstidpunkten, genom fortsatt eller avbruten respiratorvård efter inträdet av total h järninfarkt , skulle nämligen försvinna om h järnrelate- rade dödskriterier tillämpas. Respiratorinsatser efter hjärnfunktionernas

totala och oåterkalleliga bortfall saknar då betydelse för fastställandet av dödstidpunkten.

Annan lagstiftning

Vad som här anförts beträffande arvsrätten har givetvis motsvarande tillämp- ning på andra rättsliga områden där ordningsföljden mellan två eller flera dödsfall tillmäts betydelse.

Frågan gäller nu om hjärnrelaterade dödskriterier i andra rättsliga sam- manhang kan tänkas påverka dödstidpunktens fastställande på ett sådant sätt att det får reella konsekvenser i rättsligt avseende.

Bland de i avsnitt 13.2 återgivna rättsreglerna kan först utskiljas en grupp i vilken allmänt föreskrivs att vissa åtgärder skall vidtas med anledning av ett dödsfall. Till denna grupp hör en rad olika bestämmelser, såsom reglerna i giftermålsbalken om att bodelning skall ske vid ena makens frånfälle, i föräldrabalken om att vårdnaden om barn överflyttas på annan person vid vårdnadshavarens död samt i ärvdabalken om att kvarlåtenskapen efter den avlidne skall fördelas på visst sätt. Andra exempel på sådana bestämmelser finns i avtalslagen, rättegångsbalken, handelsbalken, lagen om handelsbolag och enkla bolag, lagen om ekonomiska föreningar och jordabalken. Vidare kan till denna grupp hänföras successionsordningens och regeringsformens bestämmelser rörande statschefens resp. statsministerns frånfälle. Slutligen kan hit sägas höra vissa författningar rörande begravning m. m.

Gemensamt för bestämmelser av detta slag är att de knyter olika rättsverk- ningar till själva dödsfallet utan att föra fram dödstidpunkten som ett centralt rättsfaktum. De föreskriver att vissa åtgärder skall vidtas efter ett dödsfall, men de innehåller inga regler om t. ex. inom vilken tid åtgärderna skall komma till stånd och inte heller om när åtgärderna tidigast får vidtas.

I den mån det i sådana fall skulle uppstå några rättsliga konsekvenser av ett godtagande av direkt hjärnrelaterade dödskriterier är dessa utan större praktisk betydelse. I ett ytterst begränsat antal fall skulle här kunna ske en mindre förskjutning av dödstidpunkten. Några härav uppkommande förde- lar eller nackdelari rättsligt hänseende är emellertid svåra att påvisa. Det rör sig jui huvudsak om rättsföljder som knyts till förekomsten av ett dödsfall och inte till tidpunkten för detta.

Det viktiga från rättslig synpunkt är att det finns entydiga regler som klart anger vilka människor som är levande och vilka som är döda. Till dessa regler får sedan lagstiftningen knyta än och anvisa för varje enskilt fall vilket rättssystem — det för levande människor eller det för avlidna — som skall tillämpas. Själva rättsföljden av en viss bestämd rättsregel av detta slag påverkas inte av valet av dödskriterier. När väl döden har inträtt skall t. ex. den avlidnes egendom fördelas enligt giftermålsbalken och ärvdabalken oberoende av på vilken grund dödsfallet fastställts.

Gemensamt för de övriga lagbestämmelser som redovisats i avsnitt 13.2 är att de mera direkt knyter rättsverkningar till själva dödstidpunkten. Härav följer att valet av dödskriterier — i den utsträckning bestämmandet av dödstidpunkten är beroende av detta val — skulle kunna tänkas få rättsliga konsekvenser också i den meningen att rättsföljden i enskilda fall påverkas.

Bland här avsedda regler finns sådana som föreskriver att vissa åtgärder

skall vidtas inom en angiven tid efter dödsfallet. Som exempel på regler av detta slag kan nämnas bestämmelserna i ärvdabalken om preskription av arvs- eller testamentsanspråk samt om att bouppteckning skall ske senast tre månader efter dödsfallet. Också brottsbalkens bestämmelser om påföljdspre- skription (vid mord, dråp etc.) kan hänföras till denna grupp. Hit hör slutligen vissa bestämmelser i begravningsförfattningama rörande utfärdan- de av dödsbevis samt rörande åtgärder i fall då gravsättning eller eldbegäng- else inte skett inom en viss tid efter dödsfallet (se avsnitt 17.1).

Annan lagstiftning föreskriver att vissa åtgärder får vidtas först efter dödsfallet och att de således är förbjudna dessförinnan. Exempel härpå finns i transplantations- och obduktionslagarna. Till denna grupp hör också brotts- balkens bestämmelser till skydd för den kroppsliga integriteten samt härtill knutna skadeståndsrättsliga regler. Slutligen kan hit hänföras olika bestäm- melser om jordfästning.

Ytterligare andra bestämmelser knyter på olika sätten rätt till ekonomisk ersättning till dödsfallet. I vissa fall föreskrivs att sådan ersättning inte längre skall utgå sedan den berättigade avlidit. Detta gäller t. ex. i fråga om pen- sionsförmåner och barnbidrag. I vissa fall upphör dock inte rätten omedel- bart i samband med dödsfallet utan först någon tid därefter, i de angivna exemplen med utgången av första månads- resp. kvartalsskiftet efter frånfäl- let. I detta sammanhang kan också erinras om olika skatteförfattningar t. ex. lagen om arvsskatt och gåvoskatt — enligt vilka det kan vara av betydel- se i skattehänseende om döden inträtt före eller efter ett årsskifte.

En annan typ av bestämmelser inom denna grupp föreskriver att ekono- misk ersättning skall börja utges med anledning av dödsfallet. Det är här fråga om efterlevandeförmåner enligt lagen om allmän försäkring, annan försäkringsrättslig lagstiftning samt enligt olika skadeståndsbestämmelser. Rätten till ekonomisk ersättning har här ibland knutits till olika förutsätt- ningar som måste föreligga vid tidpunkten för dödsfallet. Sålunda förutsätter t. ex. rätt till ersättning enligt skadeståndslagen för förlust av underhåll som huvudregel att underhåll utgått vid tiden för dödsfallet. Ett annat exempel står att finna i bestämmelserna om änkepension inom den allmänna försäk- ringen. Här knyts rätten till ersättning bl. a. till änkans ålder vid tidpunkten för dödsfallet. En annan typ av förutsättning finns i försäkringsavtalslagen. Enligt denna utgår inte ersättning på grund av livförsäkring om den försäkra- de begått självmord innan tre år förflutit från det försäkringen togs.

Liksom vad gäller det tidigare berörda specialfallet inom arvsrätten är det på dessa områden mindre realistiskt att tänka sig att en tillämpning av direkt hjärnrelaterade dödskriterier skulle kunna innebära någon praktiskt bety- delsefull förändring i rättsligt hänseende. Detta framgår inte minst av att det i rättspraxis ännu aldrig blivit aktuellt att pröva tidpunkten för dödens inträde.

Det är emellertid inte svårt att konstruera teoretiska exempel, som också skulle kunna tänkas uppträda i praktiken, där även en smärre förskjutning av dödstidpunkten kan få avsevärd betydelse. För den som t. ex. bragt en annan människa om livet och som grips först efter lång tid kan valet av dödstidpunkt vara avgörande för om brottet, med stöd av preskriptionsbestämmelser, ej skall föranleda påföljd eller leda till ett långvarigt fängelsestraff. Även andra, kanske mer praktiska exempel, kan anföras. En änka som fyller 36 år just i

samband med att maken avlider kan sålunda mista en livsvarig pensionsför- mån om dödstidpunkten förskjuts i tiden så att den infaller strax före 36- årsdagen. Och om det gäller en ålderspensionär som avlider vid ett månads- skifte kan en tidigareläggning av dödstidpunkten medföra att pensionen för den följande månaden inte utbetalas till dödsboet.

Flera sådana exempel skulle kunna uppställas. Gemensamt för dem alla är att de konsekvenser som blir aktuella uppkommer endast då dödsfallet inträffar i omedelbart samband med utgången av en viss rättsligt adekvat tidsfrist. Endast i dessa fall kan förläggandet av dödstidpunkten — till före eller efter fristens utgång få rättslig betydelse. Ytterligare en förutsättning måste alltså läggas till de tidigare redovisade för att situationen skall bli sådan att rättsliga konsekvenser skall kunna påvisas.

Vidare och främst måste beaktas att de tänkbara konsekvenser som här beskrivits inte kan sägas vara negativa i rättsligt hänseende. Det rör sig om regler som knyter rättsverkningar till dödstidpunkten sådan denna defi- nierats rättsligt. Att dessa rättsverkningar inträder vid en viss tidpunkt i stället för en annan är i princip utan betydelse och kan inte karakteriseras som negativt — eller positivt. Vad som däremot är erforderligt är att dödstid- punkten är klart och entydigt bestämd så att besvärliga tillämpningsproblem inte riskerar att uppstå. Några sådana risker finns inte vid en tillämpning av hjärnrelaterade dödskriterier. Tvärtom skulle situationen förbättras genom att döden ges en bestämd rättslig definition.

Internationellt privaträttsliga frågor

Ett särskilt rättsligt problem hänger samman med att Sverige f. n. tillämpar andra dödskriterier än vad större delen av omvärlden gör. Denna omständig- het skulle nämligen kunna ge upphov till problem i fall då tveksamhet uppstår om vilket lands rättsordning som skall tillämpas beträffande en viss enskild person. I sådana fall läggs en ny dimension till de tidigare behandlade frågorna, som ju har rört förläggandet av dödstidpunkten inom ramen för en viss given rättsordning.

Vad det nu gäller är situationer då man kan träffa ett val mellan en rättsordning som föreskriver tillämpning av hjärnrelaterade kriterier och en annan som bygger på hjärtrelaterade kriterier. Om t. ex. en svensk medbor- gare under tillfällig vistelse i Norge drabbas av total hjärninfarkt under sådana omständigheter att tillståndet kan fastställas med direkt hjärnrelate- rade kriterier, kommer en tillämpning av norsk lag att leda till att dödstid- punkten förläggs till ett annat klockslag än vad som blir fallet med de i Sverige traditionellt tillämpade hjärtrelaterade dödskriterierna. Något drastiskt skulle man kunna säga att en sådan person skulle anses både död (i Norge) och levande (i Sverige). Skulle denne, i Norge såsom död ansedde, person förflyttas till Sverige under pågående respiratorbehandling skulle han därige- nom rättsligt ”uppväckas från de döda” vid passagen över gränsen!

Självfallet kan inte en person i egentlig mening vara både död och levande, lika litet som han i bokstavlig bemärkelse kan uppväckas från de döda. Vad det här är fråga om är att olika rättssystem har skilda utgångspunkter då det gäller att ge rättsfaktumet död ett juridiskt innehåll. Av intresse blir att fastställa vilken av de båda rättsordningarna som i tveksamma fall skall

läggas till grund vid avgörandet av t. ex. en konkret arvsrättslig fråga. Skall t. ex. en svensk medborgare som avlider i Norge förklaras död med tillämp- ning av norska eller svenska dödskriterier och vilka följder får detta för tillämpningen av arvsrättsliga och andra bestämmelser som knyter rättsverk- ningar till dödstidpunkten?

Problem av detta slag faller inom den särskilda rättsvetenskapliga grenen internationell privaträtt. De har behandlats av bl. a. docenten Michael Bog- dan [5], som i en lärobok uttalat:

En annan fråga man kan ställa är vilken lag som bör bestämma kriterierna för själva döden, t. ex. huruvida en hjärndöd patient kan anses avliden med bl. a. den följden att boutredning, bodelning och arvskifte efter honom kan förrättas. Rör saken en svensk medborgare eller en i Sverige bosatt utlänning torde svensk rätt bli avgörande. I andra fall ligger det nära till hands att tillämpa utländsk rätt, men frågan är mycket känslig ur ordre public—synvinkel. I praktiken kan problemet aktualiseras t. ex. om någon här i riket åberopar främmande dödsattest samtidigt som motparten hävdar att vederböran- de alltjämt är vid liv eller att han i verkligheten avled vid en annan tidpunkt än den som anges i dödsattesten.

Också professorn Hilding Eek [6] har diskuterat frågan och då anfört:

— — — ett svenskt rättsligt beslut kan vara att grunda på avgörande om en viss person är i livet eller ej och, om han bedöms som avliden, om den tid då döden inträffade. Även om tvisten, t. ex. en arvsfråga, skall avgöras enligt svensk rätt på grundval av lagvals- reglerna i 1937 års lag, kan fråga uppkomma om en främmande lag inte rimligtvis bör få avgöra förfrågan om en utländsk medborgare eller en i utlandet bosatt person var levande eller död vid en viss relevant tidpunkt. Frågan kan också betecknas som en fråga om att i Sverige som bevismedel godtaga eller ”erkänna” ett i främmande land av sakkunnig utfärdat intyg, som motsvarar det i den svenska folkbokföringsförordningen föreskrivna dödsbeviset, vilket har avseende på i Sverige bosatta personer.

Att i förevarande sammanhang försöka närmare utveckla detta svårlösta rättsliga problem ärinte påkallat. Enligt utredningens mening är det tillräck- ligt att peka på problemets existens. Det kan nämligen konstateras att en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier i Sverige i huvudsak skulle elimi- nera problemet. Med Danmark som enda undantag (en övergång därtill övervägs dock f. n. även i Danmark; se avsnitt 5.1.3) tillämpar ju alla andra länder med tillgång till modern intensivvård hjärnrelaterade dödskriterier, och i förhållande till alla dessa skulle ett accepterande också i Sverige av sådana dödskriterier leda till rättslig klarhet.

13.5. Fastställandet av dödsorsaken

När det gäller att rättsligt fastställa dödsorsaken kan några problem hänförliga till dödskriterierna inte tänkas uppkomma med en tillämpning av hjärnrelaterade kriterier. Sådana problem är däremot tänkbara om hjärtrelaterade dödskriterier tillämpas. De oklarheter som nu kan finnas skulle alltså undanröjas om döden ges en rättslig definition som bygger på totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnans funktioner.

13.5 .1 Frågeställningen

Då man talat om rättsliga konsekvenser av en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier har ibland framhållits att skilda dödskriterier i vissa fall kan tänkas ange olika orsaker till ett inträffat dödsfall. En situation man då åsyftat är att en person, som utsatts för t. ex. dödligt våld av en annan och därvid åsamkats total hjärninfarkt, kommer under respirator- och annan intensivvård. Denna visar sig meningslös, varefter vården avbryts och varak- tigt hjärt- och andningsstillestånd inträder. Frågan har då ställts om döden orsakats av det primära våldet eller av att de medicinska åtgärderna avbru- tits. Grafiskt kan frågeställningen illustreras på sätt som gjorts i figur 13.1.

Fig. 13.1 Faktor Respirator Total Faktor Hjärt- och A sätts in hjärnin- B andnings-

farkt stillestånd

l l l l i

Med faktor A avses i figuren en händelse som leder till total h järninfarkt. Det kan vara fråga om t. ex. ett sjukdomstillstånd i hjärnan eller om yttre våld genom en olyckshändelse, misshandel eller självmordshandling. Faktor B är den händelse som direkt medför hjärt— och andningsverksamhetens slutliga upphörande. Denna faktor kan utgöras av en sådan direkt handling som avbrytande av de medicinska åtgärderna, uttagande av vitala organ för transplantationsändamål, utövande av ytterligare våld etc.

Den fråga som uppkommer är huruvida olika slutsatser kan dras om de två faktorerna A och B såsom dödsorsak beroende på om hjärt- eller hjärnrelate- rade dödskriterier tillämpas. Grunden för denna frågeställning, liksom de tidigare diskuterade, är att h järnrelaterade dödskriterier bygger på en defini- tion av döden med utgångspunkt i den totala hjärninfarkten, medan h järtre- laterade kriterier förutsätter att döden inträder då hjärt- och andningsverk- samheten definitivt upphör.

13.5.2. Dödsorsaken och dödskriterierna

Det bör understrykas att den ställda frågan blir relevant endast under vissa speciella förutsättningar. Som utvecklats i tidigare avsnitt kan problemet uppkomma enbart då det rör sig om en hjärnskadad, döende person under respiratorbehandling. Det är uteslutande i dessa fall som det kan föreligga en tidsmässig skillnad mellan inträdet av total hjärninfarkt och hjärt- och and— ningsverksamhetens varaktiga upphörande. I andra fall finns inget utrymme för en faktor av det slag som i figur 13.1 betecknats som faktor B.

Med den utformning den getts har den angivna frågan, såvitt är bekant, aldrig ställts på sin spets i svensk rättspraxis. Däremot finns i USA. och även i viss mån Canada,

refererade ett antal rättsfall på området. Utgångspunkten i dessa fall har genomgående varit att, i avsaknad på författningsreglering, döden skall konstateras med hjälp av dei praxis (common law) tidigare utpekade hjärtrelaterade dödskriterierna.

De nordamerikanska rättsfallen rör samtliga den situationen att någon utsatts för dödligt våld, införts till sjukhus och underkastats respiratorbehandling, varefter total hjärninfarkt konstaterats. Behandlingen har sedan avbrutits, eller livsviktiga organ har tagits ut för transplantationsändamål. Åtalad för mord eller dråp har gärningsmannen till sitt försvar gjort gällande att döden orsakats av behandlingens avbrytande resp. uttagandet av livsviktiga organ (faktor B) och inte av våldshandlingen (faktor A).

I något fall (People v. Olson, Illinois, 1978) har domstolen avfärdat den tilltalades invändning med motiveringen att våldshandlingen varit av sådan art att döden varit en naturlig konsekvens därav. Oavsett senare vidtagna åtgärder har det primära våldet sålunda befunnits vara en väsentligt bidragande orsak till döden, vilket ansetts tillräck- ligt för att ansvar (enligt amerikansk rätt) skulle kunna utdömas. Härigenom har domstolen kunnat undvika att ta ställning till i vad mån hjärnrelaterade dödskriterier skall godtas. I och för sig hade domstolen inte heller behövt att, även om så skett, uttala sig om i vad mån behandlingens avbrytande varit rättsenlig.

I andra fall (State v. Brown, Oregon Appelate Court, 1971; People v. Saldana, California Appelate Court, 1975) har domstolen, utan att uttryckligen ta ställning till tillämpliga dödskriterier, såsom ett rättsligt faktum godtagit läkarens på neurologiska kriterier grundade uttalande om dödens inträde. Den tilltalades invändning har där- med kunnat avfärdas med hänvisning till att vitala hjärncentra förstörts genom det utövade våldet, vilket således förorsakat döden.

I en tredje typ av rättsfall (People v. Lyons, California, 1974; Commonwealth v. Golston, Supreme Court of Massachusetts, 1977; Cranmore v. State, Wisconsin Appe- late Court, 1978; Lovato v. District Court, Supreme Court of Colorado, 1979) har domstolen explicit godtagit att döden fastställs med tillämpning av hjärnrelaterade kriterier. Som konsekvens härav har den tilltalades invändning lämnats utan beaktan- de, eftersom orsakssambandet mellan våldshandlingen och döden därmed inte kunnat sättas i fråga.

Härutöver finns från USA en rad rättsfall i vilka den tilltalades invändning av skiftande skål lämnats åsido. I ett av dessa (People v. Flores, California Superior Court, 1974) fann underrätten veterligt enda gången i amerikansk praxis — att gärningsmannens skuld inte kunde bevisas, eftersom offrets hjärta tagits ut för trans- plantation medan respiratorn fortfarande arbetade. Domslutet ändrades dock i högre instans, och gärningsmannen dömdes för dråp, men till ett uppseendeväckande lågt straff.

Slutligen kan nämnas två rättsfall från Canada, som båda gällde invändning från mordåtalade om att döden förorsakats, inte av det primära våldet, utan av att organ i transplantationssyfte tagits från offret medan andnings- och hjärtverksamheten upp- rätthållits på konstlad väg (R. v. Page och R. v. Kitchling and Adams, Manitoba Court of Appeal, 1976). I båda fallen lämnades den tilltalades invändning utan beaktande, och åtalen bifölls.

De nu redovisade utländska rättsfallen som utgör enbart ett litet urval av alla de där frågan varit uppe till behandling inför nordamerikanska domstolar [7— 10] — ger vid handen att den inledningsvis formulerade frågan kan tänkas få betydelse i konkreta fall även i Sverige. En tillämpning av de traditionella hjärtrelaterade dödskriterierna innebär således under speciella omstän- digheter en viss risk för osäkerhet då det gäller att bestämma orsaken till ett inträffat dödsfall.

13.5.3. Tillämpning av hjärtrelaterade dödskriterier

Om hjärtrelaterade dödskriterier kommer till användning anses döden inträ- da först genom det definitiva hjärt- och andningsstilleståndet. Problemet kan här inte lösas endast genom konstaterandet att faktor A utlöser ett händelse- förlopp som så småningom leder till att hjärtat slutar slå. Också faktor B måste tillmätas rättslig betydelse. Denna faktor innebär ju att döden, be- stämd enligt hjärtrelaterade dödskriterier, påskyndas, och det finns alltså ett orsakssamband mellan denna handling och den inträdda effekten: döden. I den mån denna effekt orsakats genom en avsiktlig (eller vårdslös) handling föreligger i princip en brottslig gärning, även om denna sedan av något skäl (en straffrihetsgrund) kanske inte kan föranleda ansvar för den handlande.

Bland de rättsområden där problemet kan göra sig gällande intar straff- och skadeståndsrätten en framträdande plats. Som framgår av redogörelseni det föregående kan svårigheterna här i första hand tänkas uppkomma om den som åtalas, för t.ex. mord eller för att genom vårdslöshet ha vållat annans död, invänder att döden orsakats genom någon senare inträffad omständighet (faktor B) och inte genom den av honom begångna gärningen.

Frågor av det slag som här uppkommer har ägnats stor uppmärksamhet inom den gren av straffrätten som kallas kausalitetsläran. Det rör sig om ett svårlöst rättsvetenskapligt problem, och någon ingående analys kan inte göras i detta sammanhang.

Det bör i stället vara tillräckligt att, på grundval av utvecklingen i svensk rättspraxis och uttalanden i den rättsvetenskapliga litteraturen [1, 11—13], konstatera att den förste gärningsmannen (faktor A) i det ovan angivna exemplet inte torde kunna gå fri från ansvar. I det tänkta fallet att någon annan genom brottslig gärning påskyndat hjärt- och andningsstilleståndet kan man dock ställa frågan om den förste gärningsmannen kan dömas för fullbordat brott eller endast för försök därtill.

Också inom skadeståndsrätten har problem av detta slag uppmärksam- mats. Med liknande utgångspunkter som inom straffrätten har här, bl. a. på grundval av rättspraxis, utformats rättsliga riktlinjer enligt vilka den förste gärningsmannen i exemplet ovan svårligen skulle kunna undandra sig skade- ståndsansvar.

Både inom straff- och skadeståndsrätten kan sålunda sägas gälla att den som utsatt någon för våld, av vilket följt total hjärninfarkt, inte i något fall kan undgå ansvar för det sedermera inträffade dödsfallet, beskrivet med hjärtrelaterade dödskriterier.

När det sedan gäller frågan om betydelsen av faktor B i det givna exemplet synes problemen vara mindre, även om hjärtrelaterade dödskriterier har exklusiv tillämpning.

Grundläggande är att även döende personer har straffrättens fulla skydd. Även om döden ändå skulle ha inträtt inom en mycket kort tid efter den handling som påskyndat dödens inträde, föreligger alltså full ansvarighet för den som begått denna handling.

Om den i exemplet såsom faktor B betecknade handlingen skulle bestå i att någon utövar ytterligare våld mot den respiratorbundne patienten och däri- genom föranleder att döden (definierad som varaktigt hjärt- och andnings- stillestånd) inträder tidigare än eljest, kan han alltså inte undgå ansvar

härför. Detta gäller även om total hjärninfarkt inträffat dessförinnan och döden alltså framstått som ofrånkomlig inom något eller några dygn. Detta är en konsekvens av att våldsoffret vid gärningens begående var att betrakta som levande med en definition som beskriver döden såsom liktydig med varaktigt hjärt- och andningsstillestånd.

Skulle den tillstötande faktorn B inte utgöra ett sådant angrepp mot den respiratorbundne patienten med total hjärninfarkt utan bestå i åtgärder inom sjukvårdens ram blir ytterligare rättsliga omständigheter att beakta.

Man vågar sålunda fastslå att den läkare, som i en sådan situation avbryter respiratorbehandlingen och därigenom föranleder att hjärt- och andnings- verksamheten upphör, inte kan göras straff— eller skadeståndsrättsligt ansva- rig för dödsfallet. Detta är emellertid ett särskilt problem som utredningen avstår från att utveckla närmare. Frågan har diskuterats i den svenska rätts- vetenskapliga litteraturen [1, 11, 14—16], och man har då i allmänhet kommit till den slutsats som nu angetts.

Men skulle detsamma gälla om en läkare, i stället för att avbryta vården, tog ut ett livsviktigt organ från patienten under pågående respiratorbehand- ling och därigenom orsakade hjärt- och andningsverksamhetens upphöran- de? Vid en strikt rättslig tillämpning av hjärtrelaterade dödskriterier skulle handlandet otvivelaktigt vara att anse som ett orsakande av dödens inträde. Den omständigheten att patienten eller hans anhöriga gett sitt medgivande till åtgärden saknar i detta hänseende rättslig betydelse, eftersom samtycke inte kan befria gärningsmannen från straffrättsligt ansvar när det gäller ett så allvarligt brott som mord eller dråp.

Rättsläget i Sverige i dag är dock så osäkert att man inte med säkerhet kan säga om en domstol vid en eventuell prövning av denna fråga verkligen skulle lägga hjärtrelaterade dödskriterier till grund för bedömningen (se avsnitt 13.1). Att företa ingrepp av angivet slag, innan dödens inträde fastställts, torde emellertid vara främmande för den svenska läkarkåren, och det saknas därför anledning att här ytterligare diskutera frågan.

Det finns inte heller skäl att här närmare beröra de förslag om tillåtande av sådana ingrepp som ibland framförts i den allmänna debatten (se bilaga B). Det bör dock framhållas att ett genomförande av ett sådant förslag att organ fick tas från den som i formell mening var att anse som levande under förutsättning att han tidigare medgett detta genom ett donationsförfarande skulle i hög grad aktualisera inte bara stora etiska problem utan också svåra kausalitetsproblem inom straff- och skadeståndsrätten.

Frågan om orsaken till dödens inträde har rättslig relevans också på andra områden än straff- och skadeståndsrätten. På flera rättsområden har betydel- se tillmätts det förhållandet att ett dödsfall orsakats av den som kan dra ekonomiska fördelar därav (giftermålsbalken, ärvdabalken, lagen om allmän försäkring m. fl.). Dessa bestämmelser är ofta direkt knutna till den straff- rättsliga lagstiftningen om mord, dråp m. m. och leder därför inte till några särskilda problem i sammanhanget.

13.5.4. Tillämpning av hjärnrelaterade dödskriterier

Att finna ett svar på den fråga som inledningsvis ställts vid en tillämpning av h järnrelaterade dödskriterier ärinte förenat med några svårigheter. I sådant

fall kan kort och gott konstateras att någon tveksamhet rörande orsaken till dödsfallet inte kan tänkas uppkomma på här diskuterad grund. Eftersom döden, definierad enligt sådana kriterier, inträder i och med uppkomsten av den totala hjärninfarkten kan i tiden därefter liggande omständigheter (fak- tor B) självfallet inte ha något orsakssamband med dödsfallet. På sin höjd kan åtgärder efter dödens inträde få rättslig betydelse såsom otillåtet förfa- rande med kroppen efter en avliden person (jfr NJA 1956 B 6 och Svensk Juristtidning 1960 s. 192—194). Någon annan dödsorsak än faktor A kan således inte bli aktuell att diskutera.

13.5.5. Sammanfattande slutsatser

Valet av dödskriterier kan i speciella situationer tänkas påverka möjligheter- na att fastställa dödsorsaken och det straff- och skadeståndsrättsliga ansva- ret. Några som helst problem i detta avseende uppkommer inte i fall då hjärnrelaterade dödskriterier tillämpas. Här kan alltid dödsorsaken anges som den omständighet vilken föranlett totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna.

Däremot kan en viss osäkerhet tänkas uppkomma i fall då hjärtrelaterade kriterier tillämpas. Här kan nämligen en senare inträffad omständighet påskynda det hjärtstillestånd som i och för sig är en nödvändig följd av hjärnans funktionsbortfall. Två skilda omständigheter kan sålunda sägas utgöra konkurrerande dödsorsaker.

En övergång till hjärnrelaterade dödskriterier skulle således undanröja de oklarheter som kan finnas i detta avseende. Denna från rättslig synpunkt positiva konsekvens skall emellertid inte överdrivas. Som flera gånger tidiga- re framhållits kan valet av dödskriterier över huvud taget tänkas få rättsliga konsekvenser endast i det relativt ringa antal fall där döden inträder i samband med respirator- och annan intensivbehandling. Skillnaden ligger i huvudsak enbart i det förhållandet att en tillämpning av hjärnrelaterade kriterier kan antas motverka behovet av sådana domstolsavgöranden, vilket inte kan sägas om de hjärtrelaterade kriterierna.

Litteratur

]. Jareborg N. Brotten: Första häftet: Grundbegrepp: Brotten mot person. 2 uppl. Stockholm: P.A. Norstedt & Söners Förlag, 1984.

2. Thornstedt H. Livets början och slut ur straffrättslig synpunkt. Svensk Juristtid- ning 1969; 54:228—41.

3. Malmström Å. Civilrätt. 8 uppl. Lund: Liber Läromedel, 1979.

4. qu1 S, Ross A, Trolle ]. Inledning til retsstudiet. 3 oplag. Köbenhavn: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1967.

5. Bogdan M. Svensk internationell privat- och processrätt. Lund: Liber Läromedel, 1980.

6. Eek H. Lagkonflikter i tvistemål: ll. Regelsystemet i svensk internationell privat— rätt. Stockholm: P.A. Norstedt & Söners Förlag, 1978.

7. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biome— dical and Behavioral Research. Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington DC: U.S. Govem- ment Printing Office, 1981.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Eisner JM, Randell LL, Tilson JO. Judicial Decisions Concerning Brain Death. Connecticut Medicine 1982; 46:193—4. Veith FJ, Fein JM, Tendler MD, Veatch RM, Kleiman MA, Kalkines G. Brain Death: II. A Status Report of Legal Considerations. JAMA 1977; 23811744—8. Selby R, Selby MT. Status of the Legal Definition of Death. Neurosurgery 1979; 5:535—40.

Strahl 1. Allmän straffrätt i vad angår brotten. Stockholm: P.A. Norstedt & Söners Förlag, 1976. Agge I. Straffrättens allmänna del: Andra häftet. Stockholm: P.A. Norstedt & Söners Förlag, 1961. Agge I, Thornstedt H. Straffrättens allmänna del. Stockholm: Juridiska Förening- ens Förlag, 1973. Löfmarck M. Rätt att dö, plikt att hålla vid liv. Svensk Juristtidning 1979; 64:720—5.

Thornstedt H. Etiska värderingar — medicinskt handlande. Läkartidningen 1972; 69:588—600.

Thornstedt H . "Rätten att dö" och svensk rätt. Nordisk Medicin 1974; 89:200.

14. Dödsdefinitionen och hälso- och sjukvården

Ett införande av hjärnrelaterade dödskriterier skulle inte innebära några nämnvärda förändringar av de i dag väl fungerande rutinerna för handha- vandet av patienter med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktio- nerna. Däremot skulle situationen avsevärt underlättas för den sjukvårds- personal som har till uppgift att ta hand om dessa patienter. Även för de anhöriga skulle resultatet bli en påtaglig förbättring. För att dessa förde- lar skall kunna vinnas måste sjukvårdspersonalen få den utbildning som påkallas av en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier.

14.1. Inledning

Till följd av den utveckling som ägt rum under senare tid har döden i allt större utsträckning kommit att knytas till sjukhusmiljön. Det traditionella mönstret där vården av döende skedde i hemmet i närvaro av de anhöriga har alltmer ersatts av en sjukhusvård med omfattande medicinska insatser, admi- nistrerade av därtill utbildad personal.

Denna situation ställer stora krav på hälso- och sjukvårdspersonalen när det gäller att ta hänsyn till såväl patienten själv som hans anhöriga. Menings- lös behandling som bedrivs in i det sista är ägnad att snarare förvärra situationen än att förbättra den. Men självfallet får sådana hänsyn inte leda till att behandling underlåts i fall då den är medicinskt motiverad. Det måste kunna förutsättas att personalen har klara riktlinjer att hålla sig till och sådan utbildning och erfarenhet att den förmår hantera de ofta psykologiskt besvär- liga avvägningsproblem som här kan uppstå.

De problem som gör sig gällande i samband med s.k. terminalvård av döende patienter har under senare tid uppmärksammats och belysts ur olika synvinklar. Utredningen har emellertid inte anledning att ta upp dessa spörs- mål i hela deras vidd. Den fortsatta diskussionen kommeri stället att begrän- sas främst till de specifika frågor som har samband med en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier.

Som en bakgrund till utredningens överväganden kommer inledningsvis att redovisas resultatet av en undersökning rörande tillämpningen av social- styrelsens cirkulär om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. En utförligare redogörelse för denna under- sökning finns i bilaga E. Ytterligare bakgrundsmaterial har utredningen

hämtat i den tidigare berörda undersökning som leg. psykologen Margareta Sanner utfört rörande attityder till dödskriterierna. Med utgångspunkt i detta material kommer utredningen därefter att diskutera olika konsekven- ser som kan tänkas uppstå för sjukhuspersonalen till följd av en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier.

14.2. Nuvarande förhållanden

14.2.1. Tillämpningen av socialstyrelsens cirkulär MF 1973:29

Under början av år 1983 genomförde utredningen en undersökning rörande tillämpningen av socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29, kompletterat genom SOSFS (M) 1982:57) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Undersökningen byggde på ett frågeformulär, vilket sändes till 51 klinikchefer för anestesikliniker med intensivvårdsavdel- ning vid läns- och länsdelssjukhus. Samtliga landsting och kommuner utanför landsting var representerade. Svar inkom från 46 av de 51 tillfrågade.

Frågorna behandlade såväl de allmänna rutinerna vid tillämpningen av cirkuläret som de särskilda rutiner som förekommer då transplantationsin- grepp aktualiseras. Avslutningsvis fick de tillfrågade möjlighet att besvara frågor om sin egen och personalens inställning till ett införande av hjärnrela- terade dödskriterier samt om hur de trodde att patienternas anhöriga skulle reagera på en sådan förändring.

Från de flesta klinikerna (27 svar) uppgavs att de medicinska åtgärderna (respiratoravstängning m.m.) regelbundet avbryts efter konstaterat totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Det framhölls dock att undantag förekommer, betingade bl. a. av de anhörigas önskemål och reak- tioner. Av dem som svarade att man inte regelbundet avbryter de medicinska insatserna (17 svar) motiverade flertalet detta just med hänsynen till de anhöriga. En klinikchef uppgav dock att de medicinska åtgärderna alltid fortgår till dess hjärtstillestånd inträder.

På så gott som samtliga kliniker (41 svar) fattas beslutet om avbrytande av de medicinska insatserna av den ansvarige anestesiologen i samråd med motsvarande läkare på den klinik där patienten varit inskriven. I den mån man i svaren berörde den beslutande läkarens tjänsteställning uppgavs ge- nomgående att det rör sig om överläkare eller biträdande överläkare.

Beträffande undersökningsmetoderna angavs att, förutom klinisk under- sökning, EEG och framför allt cerebral angiografi kommer till användning så snart awikelser från ”normalfallen" föreligger (barn, transplantationsfall eller osäkerhet om tolkningen av de kliniska fynden). Från hälften av klini- kerna uppgavs dock att cerebral angiografi regelbundet utförs. Erforderlig utrustning för sådan undersökning finns vid samtliga tillfrågade kliniker utom en. På majoriteten av sjukhusen finns också tillgång till EEG-apparatur.

Vad gäller tillvägagångssättet då de medicinska åtgärderna avbryts varierar rutinerna avsevärt. Vanligast (21 svar) är att man regelmässigt stänger respi- ratorn och upphör med andra medicinska åtgärder så snart diagnosen ställts. Exempel på andra förfaranden (nedtoning av behandlingen, anpassande till anhörigas önskemål etc.) var emellertid inte ovanliga.

En övervägande majoritet (42 svar) av klinikcheferna förklarar sig nöjda med cirkulärets anvisningar. Önskemål om förtydliganden hänförde sig i första hand till metoderna att konstatera upphävd spontanandning.

Inte någon av de svarande hade erfarenhet av att spontanandningen skulle ha återkommit sedan diagnosen ställts och respiratorinsatserna avbrutits.

Inga diagnostiska misstag kunde således påvisas.

Så gott som samtliga klinikchefer (44 svar) uppgav att de alltid tar kontakt med de anhöriga innan de medicinska åtgärderna avbryts.

Tidpunkten för de anhörigas avskedstagande varierar starkt och kan med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet ske såväl före som efter avbrytandet av de medicinska insatserna.

Beträffande fall där transplantationsingrepp aktualiseras avbryts ventile- ringen vanligen strax före ingreppet. Det förekommer dock att respiratorn stängs av först då själva organuttagandet skall ske.

Praktiskt taget samtliga svarande (44 svar) ansåg sig kunna acceptera hjärnrelaterade dödskriterier.

Vanligen uppfattade man även den övriga personalens inställning på sam- ma sätt. Härvid framhölls bl. a. det angelägna i att man diskuterar frågor kring dödskriterierna, respiratoravstängning etc.med all personal på klini- ken. Man poängterade också att det är svårt att dag efter dag värda en reaktionslös, respiratorbunden patient, vars kropp långsamt förändras och att samtidigt möta anhörigas frågor om prognosen och det meningsfulla i behandlingen.

Majoriteten trodde att också de anhöriga skulle ställa sig positiva till en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier. I några fall framhölls samtidigt att reaktionerna från anhöriga kan variera på grund av utbildning, religiös övertygelse och psykiskt tillstånd.

14.2.2. Attityder hos sjukhuspersonal och anhöriga

Den i avsnitt 12.1.2 berörda undersökning som leg. psykologen Margareta Sanner utfört på uppdrag av utredningen tar sikte också på attityder hos sjukhuspersonal och anhöriga. Nedan följer en kortfattad sammanställning av undersökningsresultaten i denna del. Det bör erinras om att undersök- ningen gällde ett begränsat urval personer, varför det inte är möjligt att dra några vittgående generella slutsatser därav.

Sjukhuspersonal

Till grund för studien av sjukhuspersonalens attityder låg intervjuer med sjukhusanställda i olika funktioner: läkare, sjuksköterskor, operationsassis- tenter, undersköterskor, respiratorvakter, sjukvårdsbiträden samt anställda vid sjukhuskyrkan. Vårdpersonalen var knuten till neurokirurgisk, aneste- siologisk eller urologisk klinik.

Vid samtalen framkom att kontakten med den ”hjämdöda" patienten innebär en dubbeltydig situation för såväl de anhöriga som sjukvårdsperso- nalen. Man vet att hjärnan har upphört att fungera men ser att hjärtat slår och att bröstet häver sig. Patienten uppfattas därför som både död och levande, vilket kan leda till en betydande känslomässig förvirring och olust.

Sköterske- och biträdespersonalen tränger i hög grad undan sina funderingar kring dessa patienter för att orka med vården av dem, dvs. personalen mobiliserar ett psykologiskt försvar mot ångestväckande tankar. Kontakten med de anhöriga, som med sina frågor om patientens tillstånd rycker undan detta försvar, kan därför upplevas som mycket pressande. Samtidigt som personalen drar sig undan, känner den sig otillfredsställd över att inte kunna bistå de anhöriga bättre.

Framför allt tre olika situationer utpekades som känslomässigt besvärliga för sjukhuspersonalen.

Den första gäller genomförandet av den kliniskt neurologiska undersök- ningen, vilken sker på vårdavdelningen. De anhörigas beskrivningar (se nedan) antyder att denna undersökning utlöser en hög grad av anspänning hos personalen, vilket i sin tur skapar olust, rädsla och osäkerhet hos de anhöriga. Undersökningen innebär att — om total hjärninfarkt konstateras — respiratorn kan stängas av och patienten därefter dödförklaras. Det är inte undersökningen i sig själv som uppfattas som dramatisk, men resultatet av den rör frågor kring liv och död och kan av detta skäl djupt beröra läkaren och den assisterande personalen.

Den andra situationen hänför sig till själva dödsögonblicket. På grund av människors djupt rotade föreställningar kring detta får respiratoravstäng- ningen en kraftig känslomässig laddning. För läkarna, som antingen ger tillsägelse om avstängning eller oftast — själva utför den, tycks detta ha samband med känslan av att vara den som bestämmer dödsögonblicket. Läkarna är därför angelägna om att betona vikten av en totalt tillförlitlig diagnostik och har ett behov av att själva ställa diagnosen i fall då beslutet att stänga av respiratorn vilar på dem. För den övriga personalen tycks det mera vara känslan av att närvara vid en människas dödsstund och upplevelsen av döden i dess existentiella bemärkelse som präglar deras känslor.

Den tredje situationen avser de tillfällen då det är aktuellt att ta ut organ från den nyligen avlidne. Eftersom operationen måste ske med största skynd- samhet för att organen inte skall ta skada, kan både operatör och assisterande personal uppleva att respekten för den döda kroppen eftersätts. Situationen kan dock bemästras genom att man uppehåller sig vid tanken på de positiva följderna för organmottagaren och känslomässigt distanserar sig från det som pågår.

En mycket provocerande situation uppstår också på operationssalen, då man efter respiratoravstängningen avvaktar att hjärtat skall sluta slå, så att patienten kan dödförklaras och organtagningen börja. Man vet att organet försämras för varje minut som går, men på grund av de regler som gäller varken kan eller vill man påskynda förloppet. Läkarna väljer att noggrant följa instruktionerna, bl. a. för att därmed undanröja den misstro eller osä- kerhet som kan finnas hos operationspersonalen och för att eventuella avsteg inte skall kunna äventyra hela transplantationsverksamheten.

Anhöriga

För samtalen med anhöriga utvaldes sex personer, som varit med om att en nära släkting drabbats av total hjärninfarkt. I samtliga fall hade den avlidnes njurar efter dödsfallet tagits ut för transplantation.

Alla de intervjuade ansåg att de blivit mycket vänligt bemötta av vårdper- sonalen, som beundrades för sättet att sköta sitt svåra arbete. Det materiella omhändertagandet var de också nöjda med. Eftersom de i samband med dödsfallet befann sig i en kris med åtföljande chocktillstånd var situationen emellertid särskilt ömtålig, och det de framför allt saknade var omvårdnad på ett psykologiskt plan. De anhörigas behov av stöd och tröst uppmärksamma- des t. ex. sällan och möttes i så fall oftast med enbart praktiska åtgärder: säng, mat, sömnmedel etc. Att slippa vara ensam, att få vara svag och ledsen tillsammans med någon som orkade ta emot ens sorg och rädsla var vad man önskade.

När det gällde mottagandet av information om sjukdomsförloppet tycktes inte effekterna av chocktillståndet ha beaktats tillräckligt. Både läkarna och den övriga vårdpersonalen var övertygade om att de anhöriga hade fått en fullvärdig information och ansåg inte att de anhöriga hade svårt att förstå upplysningarna. Ändå visade intervjuerna att de anhöriga saknade viktiga uppgifter om diagnos, prognos och transplantationsförfarande. För att däm- pa ångestväckande fantasier om vad som försiggick, önskade de anhöriga klarare besked om vilka undersökningar och åtgärder som vidtogs.

Tre av de sex intervjuade hade upplevt skuldkänslor, som kunde härröra från en uppfattning om att de, genom att medge respiratoravstängning eller njurdonation, kanske bidragit till den närståendes död eller åtminstone förkortat dennes liv. Det är belysande att den information som under hösten 1983 lämnades i en TV—debatt, där utredningen medverkade, upplevdes som en befrielse och bidrog till att avbörda dessa skuldkänslor.

De anhöriga saknade ofta närmare kunskap om hjärnans och centrala nervsystemets funktioner. Utsagan "alla hjärnfunktioner är för alltid ut- släckta” hade ett mycket begränsat informationsvärde, eftersom de anhöriga inte hade klart för sig hjärnans betydelse för de kroppsliga funktionerna. Flera av de intervjuade visste inte att andningen styrs från hjärnan — trots att patienten låg i respirator. Några var också osäkra på om smärtfömimmelser finns kvar sedan hjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera. Flera uppfattade det som om kroppens övriga organ fungerar helt fristående osv. Läkarnas information till de anhöriga riskerade därför att bli mindre meningsfull. Alla anhöriga utom en trodde t. ex. felaktigt att njurtagningen skedde under pågående ventilering.

Av undersökningen framgår sammanfattningsvis att situationen för anhö- riga är besvärlig, dels därför att det alltid är svårt att mista en närstående med de krisreaktioner detta vanligen utlöser, dels på grund av de speciella om- ständigheter som i dag föreligger vid fall av total hjärninfarkt: dubbeltydighe- ten (patienten upplevs som både död och levande) samt ställningstagandet till behandlingens avbrytande och till organdonation.

14.3. Allmänt om konsekvenser inom hälso- och sjukvården

Socialstyrelsens cirkulär om prognos och behandling vid totalt och oåterkal- leligt bortfall av hjärnfunktionerna har nu tillämpats i mer än tio år. Utan tvekan har cirkuläret i flera avseenden underlättat arbetet inom sjukvården.

Bl. a. har det inneburit att meningslös behandling bortom den punkt då ingen återvändo längre finns kan undvikas. För såväl hälso- och sjukvårdspersona- len som de anhöriga torde detta ha gjort det avsevärt lättare att ställas inför situationer, där inga medicinska insatser och inga personliga uppoffringar kan ge något resultat. Cirkuläret har kanske också bidragit till att stärka rätten till en värdig död. Människor behöver inte längre befara att, sedan slutet är kommet, bli ”behandlade” som ett livlöst kolli kopplat till katetrar, sonder och mekaniska apparater.

Som framgår av redogörelsen i avsnitt 14.2.1 tillämpas cirkuläret numera allmänt på de svenska sjukhusen. De diagnostiska metoder som anges i cirkuläret anses ändamålsenliga och torde inte bereda några problem. Erfor- derlig utrustning för undersökningar med EEG eller cerebral angiografi finns på praktiskt taget alla sjukhus där man har behov av den.

Inte heller har det framkommit något som tyder på tveksamhet då det gäller att dra konsekvenserna av den ställda diagnosen. Under hänsynstagan- de till förhållandena i det enskilda fallet synes avstängning av respiratorn numera vara en närmast rutinmässig åtgärd. Och några diagnostiska misstag har, såvitt utredningen känner till, inte begåtts (jfr avsnitt 11.3.2).

En övergång till hjärnrelaterade dödskriterier skulle, enligt utredningens bedömning, normalt inte behöva förändra de rutiner som nu gäller. EndaSt då fråga är om transplantationsingrepp kan situationen påverkas. Denna fråga kommer utredningen att diskutera i avsnitt 17. Men i övrigt torde det rent tekniska förfarandet bli detsamma som i dag. De fördelar som redan vunnits genom cirkulärets införande kan bibehållas.

Några resursförstärkningar torde inte behövas, vare sig personal- eller utrustningsmässigt. Om man bortser från transplantationsfallen kommer ingen annan ändring att ske i nu berört hänseende än att dödförklaring görs innan respiratorn stängs av.

14.4. Vårdpersonalens situation och dess relationer till anhöriga

Tillämpningen av nuvarande dödskriterier kan inom intensivvården ge upp- hov till en tvetydig situation. Osäkerhet kan uppstå om gränsen mellan liv och död är passerad eller ej efter uppkomsten av total hjärninfarkt (jfr avsnitt 14.2.2). I vissa fall leder detta till att medicinskt sett meningslös behandling fortgår, medan de anhöriga kastas mellan hopp och förtvivlan. Och i andra fall blir resultatet att de anhöriga får se läkaren avbryta den behandling som ännu någon tid skulle kunna upprätthålla ”livet”.

Är situationen i sådana fall pressande för de anhöriga, så är den självfallet inte lättare för sjukvårdspersonalen. Det är inte svårt att föreställa sig den osäkerhet som kan uppstå när man inte vet om man behandlar en levande eller död patient. Lika säkert är att personalen kan känna vånda inför beslutet att avbryta den ”livsuppehållande" behandlingen. Att det här är fråga om allvarliga problem, som föranleder stor oro hos personalen, under- stryks av den i avsnitt 14.2.2 redovisade undersökningen. Detta har bekräf- tats också vid de många kontakter som utredningen haft med olika kategorier av sjukhuspersonal.

Enligt utredningens mening skulle ett införande av hjärnrelaterade döds- kriterier utan tvivel förbättra den nu beskrivna situationen.

De anhöriga skulle inte längre behöva uppleva den press som ovissheten innebär. Inte heller skulle de ha grund för misstanke om att de påskyndat döden genom att inte motsätta sig behandlingens avbrytande. Gränsdrag- ningen mellan liv och död skulle också i dessa situationer bli klar. Detta är enligt utredningens uppfattning betydelsefulla faktorer, som bidrar till att allmänhetens förtroende för sjukvården upprätthålls.

Också sjukvårdspersonalens situation skulle bli lättare. Känslan av att ”behandla" avlidna patienter skulle inte längre ha något fog för sig. Tvety- digheten och osäkerheten skulle försvinna. Och dramatiken kring behand— lingens avbrytande skulle avsevärt tonas ned. Genom att personalen på detta sätt befrias från den osäkerhet och oro som ofta finns i dag, skulle också förutsättningama för ett riktigare bemötande av de anhöriga förbättras.

14.5. Behovet av utbildning

För såväl sjukvårdspersönalen som de anhöriga står alltså avsevärda fördelar att vinna om hjärnrelaterade dödskriterier godtas. Detta förutsätter emeller- tid att personalens kunskaper på området är sådana att den på bästa sätt kan hantera de nya situationer som uppkommer. En viktig aspekt är här också att sjukvårdspersonalen ofta har rollen av kunskapsförmedlare till allmänheten i olika medicinska frågor och därför måste vara väl insatt i dessa. Detta gäller självfallet också spörsmål med anknytning till döden. Människor som kom- mer i kontakt med sjukvården i samband med en anhörigs bortgång eller i andra sammanhang måste kunna lita på att den information som ges dem är saklig och korrekt.

Mot denna bakgrund har utredningen funnit anledning att något beröra det behov av utbildning som kan aktualiseras av en övergång till hjärnrelate- rade dödskriterier.

Den utbildning det här är fråga om gäller till en början de rent medicinska aspekterna på döden. Vidare är det angeläget att kunskap sprids om dödens begreppsmässiga innebörd, om olika etiska frågor som aktualiseras samt om dödens betydelse i rättsliga sammanhang. Slutligen bör också uppmärksam- mas frågor som har att göra med hur sjukvårdspersonalen skall klara av den ofta psykologiskt svårhanterliga situation som uppstår vid vård av döende patienter.

Behovet av utbildning hänger dock inte primärt samman med ett införande av hjärnrelaterade dödskriterier. Redan i dag ställs inte sällan diagnosen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Visserligen sker f. n. i dessa fall inte dödförklaring förrän efter det att respiratorn stängts av. Det praktiska förfaringssättet är emellertid ändå mycket likartat det som blir aktuellt om nya dödskriterier införs. Detta gäller såväl beträffande vården av patienten själv som i fråga om hur personalen bör närma sig de anhöriga.

Det nu sagda innebär emellertid inte att utbildningsfrågorna kan lämnas åt sidan. Även om utredningen i olika sammanhang fått veta att berörd sjuk- vårdspersonal oftast är så kunnig och erfaren att problem i regel inte upp-

kommer, har utredningen också fått erfara att det kan förekomma undantag. Redan under nuvarande förhållanden skulle mot bakgrund härav en fördju- pad utbildning för hälso- och sjukvårdspersonalen vara motiverad.

Vad först beträffar de rent medicinska frågorna kan inledningsvis erinras om de slutsatser som ovan dragits från utredningens undersökning av tillämp- ningen av socialstyrelsens cirkulär från år 1973. Under de drygt tio år som förflutit sedan cirkulärets tillkomst har inget framkommit som tyder på brister i kunskap och erfarenhet hos den personal som har att fatta beslut i enlighet med detta. Vanligen fattas beslutet av den ansvarige anestesiologen i samråd med motsvarande läkare på den klinik där patienten vårdats. Man kan utgå från att de avdelningar, där det kommer i fråga att ställa diagnosen, står under ledning av kvalificerade och erfarna läkare. Detta har också bekräftats vid de kontakter som utredningen haft med olika berörda sjukhus.

De läkare — regelmässigt överläkare eller biträdande överläkare — som i sitt dagliga arbete har att fatta beslut grundade på cirkuläret kan således förutsättas vara väl förtrogna med den medicinska bakgrunden och den diagnostiska metodiken. Något behov av speciella utbildningsinsatser för denna personalkategori kommer därför inte att aktualiseras av en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier.

På berörda avdelningar tjänstgör emellertid också andra, och man måste räkna med att tjänster där kan upprätthållas av mindre erfaren personal. T.ex. fullgör nyutexaminerade läkare en del av sin s.k. AT-praktik på intensivvårds- och anestesiavdelningar. Såväl dessa läkare som sjukvårdsper- sonalen i övrigt bör enligt utredningens uppfattning ha kunskaper om så centrala frågor som det här rör sig om. Det gäller då inte bara läkare som tjänstgör på t. ex. intensivvårdsavdelningar och neurokirurgiska avdelningar och som där ställs inför döende patienter. Varje läkare, sjuksköterska m. fl. sjukvårdsutbildade måste oavsett tjänsteställning och arbetsuppgifter äga i vart fall grundläggande kunskaper om de medicinska aspekterna på döden. Detta krävs bl. a. för att sjukvårdspersonalen skall kunna fullgöra sina kunskapsförmedlande uppgifter. Också för att samarbetet mellan olika personalkategorier skall fungera är det av betydelse att alla har sådana kunskaper.

Under arbetets gång har utredningen blivit varse att detta önskemål inte alltid är uppfyllt. Resultatet av en stickprovsundersökning, som utredningen utfört bland nyutexaminerade läkare, tjänstgörande sjuksköterskor samt blivande sjuksköterskor under utbildning, har ytterligare stärkt denna upp- fattning (se bilaga F).

Med anledning härav har utredningen under hand sammanträffat med företrädare för institutioner som handhar utbildningen av hälso- och sjuk- vårdspersonal. Utredningen har därvid funnit att, i synnerhet inom läkarut- bildningen, spörsmål som rör gränsdragningen mellan liv och död ägnas begränsad uppmärksamhet. Det har emellertid också framkommit att en ökad beredskap nu finns att ta sig an frågorna och att utbildningen på området väsentligen kommer att förbättras inom ramen för nuvarande verk— samhet.

Jämte sådana ökade insatser inom grundutbildningen kan också andra åtgärder tänkas. Härvid kan pekas på de erfarenheter som utredningen

vunnit under studiebesök i Norge och Finland. I dessa länder, där det nu finns långvarig erfarenhet av hjärnrelaterade dödskriterier, påtar sig ofta resp. klinikchef ett stort ansvar för de specifika utbildningsfrågor som uppkom- mer. Ofta ges nytillträdande personal både skriftlig och muntlig information om såväl medicinska fakta som t. ex. hur kontakterna med de anhöriga bör ske. Av intresse är också det system med s. k. kontrollistor som på sina håll förekommer i dessa och andra länder. I kontrollistan ges anvisningar rörande de olika undersökningar som måste göras, och dödsdiagnosen får inte ställas förrän samtliga föreskrivna kliniska iakttagelser gjorts och kontrollistan signerats av undersökande läkare.

Utöver de nu berörda utbildningsinsatserna bör enligt utredningens upp- fattning också ges en orientering om dödens begreppsmässiga innehåll och om olika etiska frågor som kommer upp i sammanhanget. Som framhålls på andra håll i detta betänkande är döden en företeelse med många andra aspekter än de rent medicinska. Det är därför av vikt att läkare och annan sjukvårdspersonal inte bara får lära sig metoderna för att konstatera dödens inträde utan också får kunskaper om de allmänna grunder som ligger bakom definitionen av döden. Frågor av det slag som utredningen behandlar i bl. a. avsnitt 7 och 8 bör alltså ha en given plats i sjukvårdsutbildningen.

I anslutning härtill vill utredningen även framhålla betydelsen av att döds- definitionens praktiska konsekvenser beaktas i utbildningen. Inte minst finns här anledning att betona vikten av att sjukvårdspersonalen får en inblick i de olika rättsliga frågor som har samband med dödens inträde. I detta hänseen- de kan hänvisas till framställningen i bl. a. avsnitt 13 och 17.

Mot bakgrund av det anförda vill utredningen understryka det angelägna i att praktisk dödsdiagnostik och grundläggande medicinska fakta bakom tillståndet total hjärninfarkt ges erforderligt utrymme inom sjukvårdsutbild- ningen. Detsamma gäller frågor som har att göra med dödens begreppsmässi- ga innehåll samt dess betydelse i rättsliga och andra praktiska sammanhang. Utredningen vill också framhålla betydelsen av att en övergång till hjärnrela- terade dödskriterier följs upp med vidareutbildning för den sjukvårdsperso- nal som redan trätt ut i det praktiska arbetslivet.

Den i sammanhanget nödvändiga utbildningen är av begränsad omfattning och bör utan svårighet kunna rymmas inom ramen för nuvarande grund- resp. vidareutbildning.

Vad slutligen gäller sjukvårdspersonalens psykologiska beredskap kan finnas anledning att— utöver den i avsnitt 14.2.2 redovisade undersökningen något erinra om vad SLS-utredningen i sitt betänkande (SOU 197959) I livets slutskede uttalade i frågan. Där togs spörsmålet visserligen upp i ett vidare perspektiv än vad här gjorts, och SLS-utredningen diskuterade sjuk- vårdspersonalens behov av utbildning beträffande vården i stort av svårt sjuka och döende patienter. Emellertid har mycket av vad SLS-utredningen uttalade relevans också i detta sammanhang.

Som framtidsmål uppställde SLS-utredningen att läkare, sköterskor och all annan sjukvårdspersonal skall ”äga den skolning och den inställning som är en förutsättning för att de på ett kunnigt och självklart sätt skall kunna gå in för de svåra uppgifter det här gäller". SLS-utredningen fann emellertid att det f. n. brast i dessa avseenden och föreslog följande åtgärder för att förbätt- ra situationen:

D Det krävs förbättrad utbildning av samtliga personalkategorier inom sjukvården vad beträffar vården av svårt sjuka och döende. Vårdpersonalen själv och de för utbildningen ansvariga är starkt motiverade för detta. D Utbildningen bör ge psykologisk och allmänmänsklig vägledning inte bara vad gäller direkt patientvård utan även beträffande de anhöriga och personalen. CI Utbildningen bör utformas så att den ger möjlighet till personlig bearbetning av

erfarenheter i samband med döende och död. Målsättningen för utbildningen bör vara att ge vårdpersonalen goda förutsättningar att sinsemellan kunna tala om och uttrycka sina känslor inför döendet. D Utbildning rörande vård av döende bör uttryckligen införas i läro- och studieplaner för utbildning till alla sjukvårdande yrken. Därutöver bör viss undervisning medde- las t.ex. vid introduktionskurser för extra avdelningspersonal och vakpersonal. D Undervisningen bör framför allt ske i form av gruppdiskussioner i nära anslutning till den praktiska verksamheten. Vissa moment. som beskrivning av grundläggande begrepp och generella psykologiska processer, kan med fördel ges i seminarie- eller föreläsningsform parallellt med gruppsamtalen. Det finns ett behov av att utbilda gruppledare och handledare för dessa samtal.

Med anledning av SLS-utredningens olika betänkanden avlämnade regering- en till riksdagen en skrivelse (skr 1982/83:31) om vård i livets slutskede, m. m. I denna togs upp såväl sjukvårdshuvudmännens och socialstyrelsens ansvar för utbildningen som utformningen av den undervisning rörande olika frågor kring döden som förekommer i grundskolan, gymnasieskolan och högskolan. Genomgående ställde sig regeringen bakom den uppfattning som SLS-utred- ningen fört fram och uttalade sitt stöd för fördjupade utbildningsinsatser på olika nivåer. Också riksdagen (SoU 1982/83:7, UbU 1982/83:3) underströk behovet av förbättrad utbildning i vård av döende och godtog de ställningsta- ganden som gjorts i regeringsskrivelsen. Även senare (SOU 1983/84:21) har riksdagen uttalat sig positivt i frågan.

Regeringsbehandlingen av SLS-utredningens förslag utmynnade bl. a. i att olika uppdrag överlämnades till socialstyrelsen: utbildning av handledare för vårdpersonalen, utformande av vårdprogram för vård av döende samt anord- nande av kurser om vård i livets slutskede för läkare under fortsatt vidareut- bildning. Som ett led i fullgörandet av dessa uppdrag anordnade socialstyrel- sen i juni 1984 ett symposium om vård i livets slutskede.

En utbildning av det slag som beskrivits av SLS-utredningen spänner över ett betydligt vidare fält än det som nu är aktuellt. Det finns därför inte anledning att i detta sammanhang närmare gå in på alla de olika detaljerna i SLS-utredningens förslag. Men detär att märka att den utbildning på det mer begränsade fält som denna utredning har att ta ställning till bör på ett naturligt sätt kunna rymmas inom ramen för ett system av det slag som SLS-utredningen föreslagit och som regering och riksdag har gett sitt stöd för.

Med det sagda vill utredningen, utan att i detalj formulera förslag till konkreta utbildningsåtgärder, understryka behovet av att hälso- och sjuk- vårdspersonalen erhåller den utbildning som kan anses påkallad om hjärnre- laterade dödskriterier accepteras. Denna utbildning bör kunna ske inom ramen för de åtgärder som skisserats av SLS-utredningen och som socialsty- relsen f.n. överväger. Utbildningens syfte bör bl. a. vara att skapa en bättre psykologisk handlingsberedskap för dem som i sitt arbete har att vårda

döende patienter. Men den bör framför allt inrikta sig på de speciella pro- blem som kan tänkas uppkomma vid och efter dödförklaring av patienter med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Personalen mås- te ges sådan utbildning att den både inför sig själv och de anhöriga kan förklara och acceptera det faktiska händelseförloppet. Detta är en förutsätt- ning för att personalen på bästa sätt skall kunna fullgöra sina åligganden såväl mot patienterna som mot de anhöriga.

15. Utredningens förslag till dödsdefinition

Utredningen föreslår att också vi i Sverige — för alla medicinska, rättsliga och andra praktiska ändamål — skall ange att en människas död inträder när hela hennes hjärna totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera.

Utredningen har i avsnitt 7 konstaterat att det i Sverige saknas en entydig dödsdefinition. Visserligen anses av hävd att en människa är död då hennes hjärt- och andningsverksamhet varaktigt har upphört. Emellertid har den medicinskt-biologiska utvecklingen visat att detta sätt att fastställa dödens inträde inte längre går att tillämpa i alla situationer. Detta ärinte minst från rättslig synpunkt otillfredsställande. För den enskilda människan, rättsord- ningen, sjukvården m. fl. är det av största vikt att dödsdefinitionen klart och entydigt kan tillämpas under alla förhållanden.

Mot denna bakgrund har utredningen funnit det påkallat att klarlägga hur en dödsdefinition skall formuleras för att kunna fylla detta krav. Med ut- gångspunkt i filosofiska, religiösa, etiska och psykologiska föreställningar om döden samt i medicinskt-biologiska fakta har utredningen i avsnitt 8 uppställt en grundläggande dödsdefinition som preciserats på följande sätt: En människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Därefter har utredningen i avsnitt 9— 14 undersökt om denna dödsdefini- tion kan accepteras med hänsyn till medicinskt-biologiska fakta, rättsliga synpunkter samt etiska och psykologiska aspekter. Den diskussion utred- ningen där fört visar otvetydigt att så är fallet.

Definitionen ligger helt i linje med ett internationellt vedertaget medi- cinskt-biologiskt synsätt. Till definitionen kan knytas oomstridda medicinska kriterier och undersökningsmetoder. Några praktiska olägenheter i form av ökad risk för misstag c. d. kan inte påvisas.

Vidare har utredningen funnit att ett accepterande av denna dödsdefini- tion skulle skapa rättslig klarhet och undanröja den osäkerhet som i dag råder inom t. ex. sjukvården. Någon nämnvärd betydelse för olika konkreta rätts- verkningar inom t.ex. arvsrätten skulle däremot inte uppstå. I den mån sådana konsekvenser kan skönjas är de enbart positiva: större klarhet och entydighet uppnås.

Slutligen har utredningen funnit att all anledning saknas att befara att allmänheten skulle komma att hysa betänkligheter mot att definitionen läggs till grund för praktisk dödsdiagnostik. Tvärtom talar en rad omständigheter

för att allmänheten — sedan den fått erforderlig information — skulle ställa sig positiv.

Mot bakgrund av det sagda föreslår utredningen att också vi i Sverige — för alla medicinska, rättsliga och andra praktiska ändamål skall ange att en människans död inträder när hela hennes hjärna totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera, oavsett om andningsverksamheten och andra kroppsliga funktioner kan upprätthållas ytterligare någon kortare tid med tekniska hjälpmedel.

Utredningen övergår härmed till att diskutera behovet av en rättslig regle- ring på området samt olika konsekvenser som kan tänkas följa inom sjukvår- den av att förslaget genomförs.

16. Rättslig reglering av dödsbegreppet och dödskriterierna

16.1. Behovet av lagstiftning eller annan rättslig reglering

16.1.1. Allmänna synpunkter

När det gäller behovet av lagstiftning eller annan officiell reglering av hur dödens inträde skall fastställas måste man skilja mellan de olika steg på vilka diskussionen förts: den grundläggande definitionen av dödsbegrep- pet, dödsbegreppets precisering, dödskriterierna och olika undersök- ningsmetoder. Skilda lösningar kan komma i fråga på vart och ett av dessa steg.

En väsentlig fråga är hur utredningens förslag, att vi i Sverige skall acceptera hjärnrelaterade dödskriterier, skall föras ut för tillämpning i praktiken. Finns det anledning att reglera dödsdefinitionen lagstiftningsvägen eller i annan form och hur bör i så fall regleringen närmare utformas? I utredningens direktiv framhålls särskilt att det i uppdraget ingår ”att överväga om dödsbe- greppet bör regleras i lag eller om det även i fortsättningen bör anses i huvudsak vara en medicinsk fråga”.

Man kan i princip tänka sig olika möjligheter att lösa problemet. En sådan är att betrakta det som en uteslutande medicinsk angelägenhet, som bör överlämnas till läkarna att avgöra på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet. I syfte att åstadkomma en enhetligare tillämpning kunde man dessutom uppdra åt socialstyrelsen eller rekommendera någon eller några organisationer inom hälso- och sjukvården — t. ex. Svenska Läkaresällskapet att utarbeta riktlinjer till ledning för läkarnas avgöranden om när döden inträffar. Detta skulle också kunnas göras av en samling experter på berörda medicinska områden. En sådan lösning skulle innebära att Sverige anslöt sig till den linje man valt i en del andra länder inom och utom Europa (jfr avsnitt 5 och bilaga C).

Eftersom dödens inträde också har många och tydliga rättsliga aspekter innebär den nyssnämnda möjligheten att frågan samtidigt överlämnas till lösning genom rättspraxis. Om spörsmålet sålunda hänskjuts till domstols- prövning är domstolen dock inte — utan särskild lagstiftning med sådan innebörd bunden av vad en läkare kan ha uttalat om tidpunkten för och orsaken till en persons bortgång utan måste göra en självständig bedömning härav.

Det kan inte gärna komma i fråga att genom lagstiftning binda domstolar- na vid vad läkare eller medicinska organisationer kan anse om tillämpliga dödskriterier (jfr nedan). Att ålägga domstolarna en sådan bundenhet skulle i princip vara detsamma som att rättsordningen accepterar en dödsdefinition av innebörd att den är död som en läkare förklarat vara död. En sådan rättsregel skulle komma att ligga på ett närmast magiskt plan.

Naturligtvis måste förutsättas att domstolarna grundar sina avgöranden på de medicinska fakta som förs in i processen och även i övrigt hämtar vägled- ning från den medicinska sakkunskapens uppfattning. Detta är emellertid något annat än att en domstol under alla omständigheter är skyldig att godta vad en läkare kan ha uttalat om tidpunkten för dödens inträde och om orsaken därtill.