Ds 2002:3

Vård ITiden - strategier och åtgärder för att bredda användningen av telemedicin och distansöverbryggande vård

1. Uppdraget och dess utförande

1.1. Uppdraget

Regeringens uppdrag till arbetsgruppen har varit att: – göra en analys av nuläget beträffande telemedicinens utveckling

och användning i Sverige samt en utvärdering av denna utvecklings effekter. Utvecklingen skall beskrivas utifrån ett kvalitativt, ekonomiskt och regionalt perspektiv, – identifiera befintliga kunskapsluckor samt angelägna utveck-

lingsbehov inom området, – föreslå strategier för att bredda användningen av telemedicin på

en övergripande nationell basis, – göra en bedömning av den svenska situationen i ett inter-

nationellt perspektiv, – beskriva nyttan av telemedicin utifrån ett patientperspektiv.

1.2. Arbetets utförande

Arbetsgruppen påbörjade sitt arbete i april 2001 och har sammanträtt vid elva tillfällen. Under arbetets gång har kontakter tagits med representanter för hälso- och sjukvården och med expertis inom näringslivet i syfte att inhämta fakta- och analysunderlag. Arbetsgruppen har bland annat tagit del av material från Carelink, Region Skåne, Statskontoret, Uppsala universitet och Västerbottens läns landsting. Konsulthjälp har dessutom inhämtats inom de områden som arbetsgruppen ansett sig sakna tillräcklig kunskap. Material och kunskap har även erhållits vid en ledamots besök och deltagande i konferenser i Norge, Kanada och USA.

Huvuddelen av rapporten har skrivits av utredaren Bengt Lundberg med stöd av gruppen.

Del 1

Telemedicin/televård — innebörd, användning och

effekter

2. Telemedicin/televård – definitioner och karaktäristik

En kort redogörelse för telemedicinens utveckling i ett internationellt och historiskt perspektiv finns i avsnitt 5.1.

2.1. Telemedicin – definitions- och avgränsningsproblem

Det finns ett antal definitioner av begreppet telemedicin. En av de vanligast förekommande är WHO: s definition som i svensk översättning lyder:

Utövande av hälso- och sjukvård genom att använda interaktiv kommunikation av ljud, bild och data. Detta inkluderar diagnos, konsultation och behandling såväl som utbildning och överföring av medicinska data.

Enklare och ibland använda definitioner av begreppet telemedicin är:

– Utövande av vård på distans. – Praktisering av medicin på avstånd.

Problemen kring begreppet telemedicin ligger kanske mindre i själva definitionen än i förställningarna om vad som bör hänföras till detta begrepp. Många sådana föreställningar präglas av att de tillkom under 1980–talet, dvs. under perioden som föregick dagens kraftfulla persondatorer, operativ- och e–postsystem, kommunikation över Internet samt när bildöverföring var dyr och omständlig.

Ett problem i sammanhanget är att många tenderar att medvetet eller omedvetet förknippa telemedicin med konsultationer som utförs med hjälp av rörliga bilder/video på distans. Denna definition är alltför inskränkande. Ett annat problem med definitionen är

Telemedicin/televård – definitioner och karaktäristik

Ds 2002:3

att telemedicinska tillämpningar utgör en delmängd av alla de IT– tillämpningar som idag finns i sjukvården, inte minst på de stora sjukhusen. Frågan blir om det går, eller är meningsfullt, att skilja ut telemedicinska tillämpningar från övriga tillämpningar. De största effekterna av telemedicinska tillämpningar uppnås om man kombinerar dem med de traditionella grundläggande tillämpningarna för patientadministration, journalföring m.m.

En del IT–tillämpningar som under 1980–talet hänfördes till telemedicin kan med andra ord utföras med hjälp av den datorutrustning som utgör normal standard idag. Den mest frekventa telemedicintillämpningen idag synes vara ett vanligt e–postmeddelande med en bilagd fil med uppgifter om vad en patient har för åkomma eller upplever som problem. Inom några år kommer det att vara standard för den vanliga IT–användaren i vården att ha funktioner för videokonferenser med rörliga bilder av bra kvalitet.

Vad vi idag ser är att en rad nya begrepp och termer som ofta innefattar alla eller flertalet av de IT–tillämpningar som brukar hänföras till telemedicin används allt mer. Några sådana begrepp är e–health och telehealth.

Sammanfattningsvis anser många idag att telemedicinbegreppet måste ges en rimligare och mer meningsfull definition och innehållsbeskrivning eller helt enkelt utmönstras.

Arbetsgruppen delar uppfattningen att begreppen telemedicin och distansöverbryggande vård/televård (se avsnitt 2.2) inte är klart definierade och att det vore en fördel om dessa begrepp fick enhetliga internationella definitioner eller ersätts med bättre begrepp och termer. Dock bör Sverige inte på egen hand hitta nya begrepp och termer på detta område. Termen telemedicin är idag etablerat språkbruk och kommer därför i många fall att användas under de närmaste åren.

Ds 2002:3 Telemedicin/televård – definitioner och karaktäristik

2.2. En vidgning av användningsområdet är nödvändig – från telemedicin till televård

Problemen med begreppet telemedicin är emellertid inte bara hänförliga till tekniska aspekter och tillämpningssätten utan i minst lika hög grad till användningsområdet, dvs. vård i vid mening. Till hälso- och sjukvård förs i många sammanhang, bl.a. i de lagar och andra regler som styr verksamheten, främst de delar av vården som utförs av medicinskt utbildade personer, särskilt läkare och sjuksköterskor. För att inkludera även de omsorgsorienterade delarna av vården används idag ofta det vidare begreppet vård och omsorg. Det innebär att begreppet telemedicin för många blir synonymt med IT–tillämpningar för läkare och sjuksköterskor. En läkares eller sjuksköterskas kommunikation med en kollega eller med varandra angående en patient rubriceras självklart som telemedicin, däremot inte kommunikation mellan en biståndshandläggare och annan personal i en primärkommun om samma patients eventuella överföring från ordinärt till särskilt boende. Denna avgränsning av begreppet telemedicin är opraktisk och svår att förstå.

Det enklaste sättet att komma förbi många oavsiktliga och onödiga missförstånd synes vara att i flertalet fall använda begreppet och termen televård. I sammanhanget kan nämnas att den engelska regeringen i ett dokument från januari 2001 om utveckling av informationsbehandlingen och IT–användningen i det engelska hälso- och sjukvårdssystemet använder termen telecare.

Arbetsgruppen har som ovan framgått inte sett som sin uppgift att komma med ett förslag till ny definition av begreppet telemedicin, utan försöker i stället göra en mer meningsfull beskrivning av vad som bör inbegripas i begreppen telemedicin och televård. Termen telemedicin kan med fördel i de flesta fall ersättas med termen televård.

I denna rapport använder arbetsgruppen ofta termen telemedicin/televård med hänsyn till att den term som används i uppdraget är telemedicin.

Telemedicin/televård – definitioner och karaktäristik

Ds 2002:3

2.3. Begreppet telemedicin/televård – egenskaper och kännetecken

Med telemedicin/televård menar arbetsgruppen i denna rapport tillämpningar som innebär kommunikation och informationsöverföring inom vården med hjälp av teknisk utrustning. Den gemensamma kärnan är att innehållet i och syftet med kommunikationen är att stödja tillhandahållandet av vård, inklusive fullgörandet av administration som föranleds av vården.

Nedan följer beskrivningar av ett antal vanliga egenskaper och kännetecken på den kommunikation och informationsöverföring som ryms inom begreppet telemedicin/televård: – Kommunikation som kan ske inom och mellan vårdenheter och

vårdnivåer, dvs. inom och mellan sjukhus, både klinisk vård och medicinsk service1, primärvård samt vård och omsorg inom primärkommun. I detta ingår att vården kan utföras av en privat vårdproducent på entreprenad eller som helt privatfinansierad vård. Även vissa former av kommunikation med omvärlden kan hänföras till telemedicin/televård. – Kommunikation som kan avse alla olika led och aktiviteter i

vården, t.ex. diagnostisering, provtagning och radiologiska undersökningar, behandling, övervakning av fysiologiska processer inom intensiv och extensiv vård, förskrivning av läkemedel, rutinsamtal under vård, utbildning och fortbildning m.m. – Kommunikation som kan ske mellan en rad olika personalgrup-

per i vården. Det kan röra sig om kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor, mellan läkare/sjuksköterskor och personal inom primärkommunal vård och omsorg och paramedicinsk personal2, mellan personal inom primärkommunal vård och omsorg osv. Kommunikationen kan också ske mellan patienter och personal i alla typer av vård. Även kommunikation mellan s.k. anhörigvårdare, t.ex. makar/or till demens- eller strokepatienter, kan ses som televård. – Kommunikation som kan avse olika former av information så-

som data, tal/ljud, stillbild, rörliga bilder/videokonferenser. – Flera medier/hjälpmedel och kanaler som kan användas på ett

alternativt eller parallellt/komplementärt sätt. Det kan innebära trådburen kommunikation via koppartråd, optisk fiber m.m., trådlös kommunikation via radiovågor etc.

1 Laboratoriemedicin och radiologi 2 Sjukgymnaster, logopeder, arbetsterapeuter m.fl.

Ds 2002:3 Telemedicin/televård – definitioner och karaktäristik

– Kommunikationen som är interaktiv men kan ske både i s.k.

real tid eller ”off line”, dvs. med samtidig närvaro av två eller flera parter eller via överföring av information för senare svar. – Interaktivitet som inte alltid förutsätter att det finns en person i

båda ändar. Även kontroll av exempelvis ett prov eller en bild mot ett register med exempel på vad som är normalt och acceptabelt respektive onormalt eller i behov av närmare undersökning är en form av telemedicin/televård. En tydligare bild av vad telemedicin/televård är och kan komma att vara i framtiden framkommer när man sätter in olika tillämpningar i sina verksamhetsmässiga sammanhang. Det sker i nästa kapitel.

Bild 2.1 Telemedicin/televård överbryggar huvudmannagränser

och vårdnivåer.

Telemedicin/televård – definitioner och karaktäristik

Ds 2002:3

2.4. Den tekniska och administrativa infrastrukturen för telemedicin/televård

Allmän bakgrund

En viktig förutsättning för utbyggnad och rationell användning av telemedicin/televård är givetvis att det finns tekniska förutsättningar att kommunicera och att göra det i enkla, kostnadsmässigt rimliga och säkra former. IT–användningen i Sverige har haft stora fördelar av den relativt sett mycket tidiga utbyggnaden av telekommunikationerna för fast telefoni och de fortsatta kapacitetsförstärkningarna och tekniska moderniseringarna som gjorts under de senaste decennierna, dvs. den tid under vilken IT–användningen fått sitt stora genombrott.

Alla landstingen och flertalet kommuner har sedan länge haft egna nät för verksamheten. Dessa har successivt förstärkts kapacitets- och funktionsmässigt genom återkommande upphandlingar. När telemedicinska tillämpningar började införas på 1980–talet och i början av 1990–talet var det i ett läge där varje landsting hade sitt eget nät som då ofta inte hade den kapacitet och funktionalitet som de telemedicinska tillämpningarna krävde. De förutsatte därför egna speciellt utformade lösningar.

Ett viktigt genombrott för alla former av kommunikation över telenäten har varit genombrottet för Internettekniken (IP) under 1990–talet. Denna universella standard gör det praktiskt möjligt att få till stånd kommunikation mellan olika aktörer som tidigare haft egna kommunikationslösningar. Detta är viktigt i alla branscher och verksamheter, och då inte minst i starkt decentraliserade verksamheter som vården i alla dess delar. Denna omfattar idag i Sverige drygt 300 huvudmän (landsting/regioner och kommuner) med ett stort antal egna verksamhetsenheter samt ett växande antal privata vårdföretag som utför vård på entreprenad. Flertalet delar av vården har stora kommunikationsbehov med omvärlden.

För effektiv kommunikation rent allmänt och, som en del av denna kommunikation telemedicin-/televårdstillämpningar, räcker det dock inte med fysiska möjligheter att kommunicera utan det krävs också gemensamma synsätt och stödfunktioner av olika slag. Av det skälet etablerades ett samarbete mellan landstingen i början eller mitten av 1990–talet. Det skedde i ett antal projekt som leddes och administrerades av Spri, ett utvecklingsorgan i sjukvården som upphörde i dec 1999.

Ds 2002:3 Telemedicin/televård – definitioner och karaktäristik

De områden inom vilka samarbeten av betydelse för IT–användningen i vården, inräknat telemedicin/televård, har bedrivits är följande: – Gemensamma begrepp och termer, dvs. ett gemensamt språk i

form av terminologier, klassifikationer o.d. De begrepp och termer som används för att ange uppgifter av betydelse för vården av enskilda patienter/vårdtagare måste vara entydigt begripliga för alla som skall använda uppgifterna för den fortsatta vården. Betydelsen av genomarbetade och allmänt accepterade terminologier och klassifikationer ökar i takt med att allt flera personer deltar i vården av en patient. Ansvaret för dessa frågor ligger numera inom Socialstyrelsen som inrättat en särskild enhet för dessa frågor. – Katalogtjänster. Arbetet har bedrivits under förkortningen

HSA, Hälso- och sjukvårdens adressregister och syftar till att lösa problemet att hitta adresser till de personer, verksamhetsenheter, funktions- eller rollinnehavare m.m. med vilken kommunikation skall etableras. Dessa nödvändiga katalogtjänster måste byggas upp efter enhetliga och gemensamt tillämpade principer för att möjliggöra kommunikation mellan landstingen/regionerna och mellan dessa och omgivningen. – Gemensamma säkerhetslösningar i verksamheter som skall an-

vända sig av telekommunikation för sitt informationsutbyte, dvs. sändare och mottagare måste ha och tillämpa samma säkerhetsmetoder på ett fastställt sätt. Detta arbete har resulterat i den gemensamma säkerhetslösningen SITHS3. – Databaser med uppgift om var olika typer av för verksamheten

viktig information finns, s.k. metadatabaser. För vårdens del utgör exempelvis många av Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets databaser och informationstjänster viktig information. Ett samarbete i dessa frågor har funnits mellan Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, dåvarande Spri m.fl. organisationer.

Insikten om betydelsen av att utveckla och tillämpa gemensamma lösningar i dessa frågor har växt efter hand. Inte minst genombrottet för Internet medförde att många på ett mer handfast sätt såg både möjligheterna till och fördelarna med kommunikation.

3 Säker IT i Hälso- och Sjukvården

Telemedicin/televård – definitioner och karaktäristik

Ds 2002:3

Sjunets och Carelinks tillkomst

Under 1997 påbörjades även samarbete mellan de sju landstingen i den s.k. Uppsala–Örebroregionen i syfte att undersöka förutsättningarna för ett gemensamt nät för all telekommunikation. Poängen med detta var att både skapa möjligheter till kommunikation mellan landstingen och att samtidigt utnyttja de prismässiga fördelar som en gemensam upphandling skulle medföra i förhållande till sju separata. Ett gemensamt nät skulle bl.a. skapa de fasta och stabila förutsättningar som krävs för att utveckla de ovan nämnda stödtjänster som behövs för kommunikation, däribland för användning i telemedicin/televård.

Samarbetet mellan de sju landstingen ledde till att ett gemensamt nät, som fick namnet Sjunet, upphandlades och infördes med start 1998. En rad olika funktioner har tillförts och prövats, bl.a. telemedicinska tjänster (se avsnitt 3.3 nedan). Sjunet utgör enkelt uttryckt ett nät till vilket landstingen/regionerna, kommunerna och andra organisationer, bl.a. privata vårdföretag, kan ansluta sina egna nät. De får då tillgång till de stödfunktioner som finns i nätet. I rent teknisk mening utgör Sjunet ett s.k. VPN–nät (Virtual Private Net) som upphandlats på marknaden. Sjunet är Internetbaserat. Operatör sedan starten har varit Telia.

Under år 2000 och 2001 har alla landstingen och regionerna och ett antal andra organisationer successivt anslutit sina nät till Sjunet. Detta utgör idag en gemensam teknisk infrastruktur för kommunikation med tillhörande stödtjänster.

Ds 2002:3 Telemedicin/televård – definitioner och karaktäristik

Sjunet

Internet

Landstingsnät 1 Landstingsnät 1

Landstingsnät 3 Landstingsnät 3

VPN-tunnel

VPN-access

VPN-router

Landstingsnät 2 Landstingsnät 2 Landstingsnät 2

Internetnod

Brandvägg

Figur 2.2 Sjunets nuvarande uppbyggnad. Kommun och privata

vårdföretag ansluts på samma sätt som landsting/region.

När Spri upphörde fortsatte samarbetet mellan landstingen och regionerna med ovan nämnda stödtjänster i den nya IT–samverkansorganisationen Carelink som bildades i dec 1999 som projekt inom Landstingsförbundet. Carelink ombildades i dec 2000 till fristående organisation. Huvudmän för Carelink är Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Privatvårdens Arbetsgivarorganisation och Apoteket AB. Carelink har även samverkansavtal med Socialstyrelsen.(se även avsnitt 11.3)

Sjunet överfördes till Carelink i början av 2001. För närvarande pågår en ny upphandling av en nätlösning och operatör för Sjunet under perioden 2003–2005.

IT–kommissionens synsätt – den fysiska och logisk nivån samt Infostrukturen

En viktig aspekt på Sjunet är i vad mån Sjunet är förenligt med den infrastruktur som kommer att gälla för samhället i stort. Arbetsgruppen har därför särskilt behandlat denna fråga.

I Sverige har sedan 1994 en särskild kommitté, IT–kommissionen, arbetat med övergripande frågor av betydelse för den framtida IT–användningen i Sverige. Under senare år har IT–kommissionen bl.a. arbetat med frågorna om bredbandsutbyggnaden i Sverige. I bl.a. rapporten Framtidssäker IT–infrastruktur för Sverige

Telemedicin/televård – definitioner och karaktäristik

Ds 2002:3

( SOU 1999:34) har kommissionen behandlat kommunikationsbehoven i samhället i ett infrastrukturellt perspektiv. Starkt förenklat kan enligt kommissionen infrastrukturen sägas ha två nivåer, den logiska och den fysiska.

Den fysiska nivån kan enklast beskrivas som kanalisation och kablar för överföring/transmission. Dessa har tekniska egenskaper angivna i termer av standarder m.m., geografisk utbredning, kapacitet, redundans, tekniska funktioner. De olika formerna av fysiska nät som finns kan sedan länge användas samordnat. De fysiska näten kan ägas av olika typer av operatörer som teleoperatörer, Internetoperatörer, Banverket, kommuner, energibolag m.fl.

Den logiska nivån består av s.k. protokoll för strukturerad överföring i det fysiska nätet samt stödtjänster för att kommunikation skall kunna upprättas och ske i kontrollerade former mellan parter. En rad olika logiska nät kan skapas inom samma fysiska nät. De logiska näten tillhandahålls normalt av teleoperatörerna och andra operatörer.

För en effektiv kommunikation krävs emellertid mer än logiska nät. IT–kommissionen har bl.a. i en rapport Hur blir en ny Infostruktur motorn i e–Sverige? (SOU 2000:123) samt i en uppföljande skrivelse till regeringen 2001–03–20 föreslagit att statsmakterna vidtar mer samlade åtgärder för att utveckla infostrukturen. Med infostruktur avser IT–kommissionen den bakomliggande informationsstruktur i form av stödtjänster, som behövs för att de rent tekniska möjligheterna att kommunicera skall kunna utnyttjas i praktisk och organiserad verksamhet. I IT–kommissionens skrivelse betonas att allteftersom det utvecklas en digital tjänsteproduktion inom olika områden och sektorer i samhället så kommer behovet av en utvecklad infostruktur att öka. IT–kommissionen föreslår därför specifika satsningar inom ett antal områden varvid bl.a. telemedicin/televård lyfts fram.

Arbetsgruppen konstaterar att landstingen och regionerna i den samverkan och det samarbete som bedrivits inom sjukvården sedan mitten av 1990–talet arbetat på sätt som stämmer väl överens med de synsätt som IT–kommissionen förespråkar. Sjunet utgör ett logiskt nät i IT–kommissionens mening, baserat på den gemensamma tekniska infrastruktur i form av fysiska nät som finns. Som ovan nämnts pågår sedan mitten av 1990–talet inom vården ett samarbete i de frågor som ryms inom infostrukturen, dvs. ett gemensamt språk i form av fastställda terminologier, klassifikationer m.m., katalogtjänster och en gemensam IT–säkerhetslösning.

Ds 2002:3 Telemedicin/televård – definitioner och karaktäristik

Kommunikationslösning för en framtida utbyggd telemedicin/televård — slutsatser och synpunkter

Vården kan inte på egen hand finansiera en teknisk infrastruktur utan måste i huvudsak förlita sig till och använda sig av de tekniska överföringssystem som finns tillgängliga i samhället. Det är därför viktigt att vården väljer att lösa sina kommunikationsbehov på ett sätt som gör det möjligt att hela tiden snabbt dra nytta av den utbyggnad av kapaciteten som sker i olika överföringssystem, såväl trådburen överföring i koppar- och fiberkablar som trådlös, radiovågsbaserad kommunikation. Den väg som valts för Sjunet, med återkommande upphandlingar av ett logiskt nät, synes vara det enda sättet att tillförsäkra vården både de bästa kapacitetsmässiga och tekniska förutsättningarna och samtidigt erhålla ekonomiskt fördelaktiga villkor för huvudmännen.

Vårdens införande av telemedicin-/televårdstillämpningar är givetvis beroende av de fysiska överföringssystem som finns och de utbyggnader av dessa som kommer att ske under de närmaste åren. Inte minst kommer ett brett införande av videokonferenser att ställa ökade krav på såväl kapacitet som funktionalitet i den fysiska infrastrukturen. På en del orter kan en förstärkning av de fysiska näten komma att behövas vid införande av videokonferenser i kommunernas vård- och omsorgsverksamheter. Av det skälet är det värdefullt att sjukvårdshuvudmännen, dvs. kommunerna och landstingen/regionerna, uppnår samsyn om behoven och den geografiska spridningen av ny infrastruktur och låter detta komma till uttryck i de IT–infrastrukturprogram som f.n. (jan 2002) utarbetas på kommunnivå och skall tillställas länsstyrelserna. Dessa program skall sedan ligga till grund för regeringens bidragstilldelning till kommunerna för infrastrukturutbyggnad.

Samtidigt vill arbetsgruppen för sin del framhålla att det kommer att ta några år att införa användning av telemedicin/televård i stor skala. I det perspektivet kommer det att finnas tillräckligt bra förutsättningar i form av fysiska överföringsmöjligheter för att dessa inte skall utgöra något egentligt hinder för att påbörja en bred satsning på telemedicin/televård.

De hinder och återhållande faktorer som finns när det gäller att införa telemedicin/televård är främst av andra slag. En tillbakahållande faktor är behovet av sådana stödtjänster för kommunikation i organiserade verksamheter, som IT–kommissionen med en sammanfattande term benämner infostrukturen. På denna punkt synes dock vården, som framgått, vara på god väg eftersom arbete redan pågår med de viktigaste stödtjänsterna. Vården synes i jämförelse

Telemedicin/televård – definitioner och karaktäristik

Ds 2002:3

med andra sektorer och verksamheter ha kommit långt på väg mot en info–struktur. Mycket arbete återstår dock, inte minst med att inlemma kommunerna och de privata vårdgivarna i denna struktur. Förslag om åtgärder i detta syfte läggs i avsnitt 17.1.

Den viktigaste återhållande faktorn avseende införande av telemedicin/televård är dock att sådana tillämpningar inte satts in i ett tydligt verksamhetsperspektiv (se kap 7).

3. Telemedicinska tillämpningar i olika delar av vården — nu och i framtiden

3.1. Telemedicin/televård – för vad och var?

Ett verksamhetsorienterat sätt att beskriva och konkretisera av vilket skäl eller i vilket syfte samt var i vården telemedicin/televård används eller kan användas är att utgå från syftena och de förväntade effekterna och att därefter visa var och hur telemedicin-/televårdstillämpningar går att använda.

Av vilka skäl och för vilka syften?

Telemedicin/televård används eller kan användas för att övervinna och överbrygga: – fysiska avstånd för både patienter och vårdpersonal. Med fy-

siska avstånd avses geografiska avstånd och avstånd i stora byggnader eller sjukhusanläggningar med flera byggnader. – möjligheterna att ordna personliga möten mellan personer som

behöver kommunicera, t.ex. mellan primärvårdsläkare, specialist och patient. – administrativa uppdelningar och gränser inom och mellan orga-

nisationer, t.ex. inom landsting/regioner och kommuner, mellan olika kliniker eller motsvarande inom sjukhus, mellan primärvård och sjukhus respektive äldreomsorg i kommun, mellan beställarenhet i landsting/region eller kommun och entreprenör osv. – professionella gränser inom och mellan organisationer, t.ex.

mellan läkare och sjuksköterskor i klinisk vård respektive medicinsk service1 och paramedicinsk verksamhet2, sjukvårdsperso-

1 Laboratoriemedicin, radiologi 2 Sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist m.m.

Telemedicinska tillämpningar i olika delar av vården – nu och i framtiden

Ds 2002:3

46

nal i primärvård och på sjukhus kontra omsorgspersonal inom kommunal verksamhet. – patienters och anhörigas/närståendes behov att nå och kom-

municera med sjukvårds- och omsorgspersonal i olika delar av vården. – patienters och anhörigas/närståendes behov av att nå och

kommunicera med varandra för ömsesidigt stöd.

Figur 3.1 Behovet av informationsutbyte i vården i ett patient-

perspektiv. Telemedicin-/televårdsstillämpningar förbättrar informationsutbytet med och kring patienten.

Därutöver kan telemedicin/televård användas för att koppla: – vårdpersonal3, administratörer som exempelvis beställare, led-

ningspersonal m.fl. till databaser med aktuell medicinsk och annan kunskap och information, – patienter och anhöriga/närstående till medicinsk, administrativ

och annan information och kunskap.

3 Läkare, sjuksköterskor, paramedicinsk personal, omsorgspersonal m.fl.

Ds 2002:3 Telemedicinska tillämpningar i olika delar av vården – nu och i framtiden

Denna koppling till information och kunskap kan, som framgått av föregående kapitel, ske i olika former. Den kan exempelvis ske: – via sökning i databaser och register med medicinsk och

annan vårdrelaterad information, – via direkt uppkoppling till program för utbildning med hjälp av

videokonferensutrustning eller hemtagning av sådana program för senare tillgodogörande/tittande, – via frågor genom e–postsystem, telefon m.m.

För vilka ändamål? – eftersträvade effekter

Ett annat sätt att beskriva användningen av telemedicin/televård är att behandla tillämpningarnas ändamål i form av eftersträvade effekter. En sådan beskrivning görs i avsnitt 8.1.

Var i vården?

Med hjälp av dessa kategoriseringar kan man enkelt ge en översikt över var i vården existerande, planerade och skisserade tillämpningar av telemedicin/televård kommer in.

Inom sjukhusen

Inom sjukhusen kan telemedicin/televård användas för att underlätta och effektivisera kommunikation och informationsutbyte: – mellan kliniska verksamheter och medicinsk service, paramedi-

cinska verksamheter m.m. S.k. remissvarshanteringssystem mellan kliniska verksamheter och laboratorier, radiologiska enheter m.m. bör ses som en form av telemedicin/televård, – mellan kliniska verksamheter, t.ex. olika kliniker, – mellan verksamma inom samma område, såväl mellan kliniskt

verksamma och mellan personal inom medicinsk service.

Primär- och närsjukvårdens kommunikation med sjukhusen

Med hjälp av telemedicin/televård kan primärvården och närsjukvårdens kommunicera med sjukhusens: – kliniska specialister och personal i övrigt, – expertis inom medicinsk service, paramedicin m.m., – personal inom rehabilitering, hjälpmedelsområdet m.m.

Telemedicinska tillämpningar i olika delar av vården – nu och i framtiden

Ds 2002:3

48

Primärkommunal äldreomsorgs kommunikation med primär-, närsjuk- och sjukhusvård

Med hjälp av telemedicin/televård kan äldreomsorgen och andra vårdverksamheter i kommunerna kommunicera och utbyta information med: – klinisk personal inom primär-, närsjuk- och sjukvård, – expertis inom paramedicin, rehabilitering och hjälpmedelsom-

rådet.

Inom kommunernas olika vård- och omsorgsverksamheter

Med hjälp av telemedicin/televård kan kommunikation ske mellan: – ledning, administratörer och lokala enheter, – biståndshandläggare och personal med utförar/producentupp-

gifter, – personal med utförar/producentuppgifter.

Patienters och anhörigas/närståendes kommunikation med vården och varandra

Patienter/vårdtagare och anhöriga/närstående kan med hjälp av telemedicin kommunicera med: – alla vårdenheter i alla delar av vården, – varandra i nätverk för patienter och anhöriga/närstående, – databaser med medicinsk och annan information om vård- och

behandlingsmöjligheter. Beskrivningarna ovan är inte heltäckande utan ytterligare ett antal situationer finns där telemedicin/televård kan och kommer att användas.

3.2. Nya och utvidgade tillämpningar – några intressanta utvecklingslinjer

Beskrivningarna ovan visar situationer där telemedicin/televård redan idag används eller kan användas med nu tillgänglig teknik. Blickar man framåt i tiden öppnar sig ytterligare möjligheter. Dessa innebär kanske inte så många nya enskilda tillämpningssituationer och ändamål utan framför allt bättre möjligheter att utnyttja

Ds 2002:3 Telemedicinska tillämpningar i olika delar av vården – nu och i framtiden

samma utrustningar och förfaranden för kommunikation i flera olika situationer, för flera uppgifter och med flera aktörer. Ett antal exempel på vad som är att vänta inom området telemedicin/televård i framtiden är följande: – Specialister och andra verksamma inom samma medicinska eller

andra verksamheter i vården ingår/kopplas ihop i professionella nätverk med olika former av stödfunktioner. Sådana nätverk finns redan idag inom olika medicinska specialiteter, t ex patologi. – Kliniska vårdverksamheter kopplas i stor utsträckning

till nätverk av kliniska specialister och nätverk inom medicinsk service i stället för till bestämda enheter. Detta möjliggör tillgång till hög kompetens inom många områden under alla tider på dygnet samt större möjligheter att höja kompetensen och samtidigt minska personalinsatsen för olika typer av jourtjänstgöring. – De medicintekniska enheterna på sjukhusen binds samman i allt

mer avancerade nät för gemensamt utnyttjande av dyrare utrustningar och högspecialiserad kompetens. – Funktioner som kräver avancerad medicinteknisk utrustning

förs ut från sjukhusen till primärvården, särskilda boenden i kommunerna och på sikt till hemmen, till de s.k. ordinära boendena. – Kroniskt sjuka eller på annat sätt långvarigt sjuka eller vård-

beroende patienter står med hjälp av mobil, bärbar utrustning i ständig kontakt med vårdgivare på sjukhus eller i primär- och närsjukvård. Det kan bl.a. handla om en avancerad form av medicinsk övervakning med tilläggsfunktioner. – Patienter och anhöriga har i ökande utsträckning utrustningar

med vilka de fortlöpande vid behov kan kommunicera både med personal i primär- och närsjukvård och på sjukhus. – Patienter/vårdtagare och anhöriga/närstående kommunicerar

allt oftare med varandra och sina patientföreningar i nätverk med telemedicin-/televårdsfunktioner. – Utbildning, såväl grund- som fortbildning samt träning, av alla

personalgrupper kommer i växande utsträckning att ske med hjälp av stora inslag av telemedicinska tillämpningar. Med hjälp av telemedicin kan en läkare eller sjuksköterska exempelvis delta i medicinska ronder på andra sjukhus eller vårdenheter. Många av de förslag till åtgärder för att bredda användningen av telemedicin/televård, som arbetsgruppen föreslår i kapitel 17, är

Telemedicinska tillämpningar i olika delar av vården – nu och i framtiden

Ds 2002:3

50

inriktade på att få till stånd och underlätta en utveckling som följer dessa linjer.

Telemedicin-/televårdstillämpningar kommer på sikt att bli naturliga inslag i den verksamhetsmässiga infrastrukturen i sjukvården.

4. Hittillsvarande användning av telemedicin/televård i Sverige

I arbetsgruppens uppdrag har ingått att ”göra en analys av nuläget beträffande telemedicinens utveckling och användning i Sverige…”. I detta kapitel redogörs därför för tidigare och nuvarande användning av telemedicin/televård.

4.1. Spris kartläggning 1998

Telemedicinområdet är ett av de områden för IT–användning i vården som kartlagts och beskrivits mest. Den mest ambitiösa och mest heltäckande kartläggningen gjordes 1998. Den finns redovisad i en Sprirapport med titeln Telemedicin – Kartläggningar av tillämpningar i Sverige 1998 (Sprinternet 5). Det har visat sig att många projekt varit utsträckta under lång tid, från planering och genomförande till avslutning och nedläggning, alternativt fortsättning i mer permanenta former. Kartläggningen har därför intresse även idag. Den visar bl.a. på spridningen på olika typer av tillämpningar och var i vården telemedicin prövats.

Spris kartläggning baseras i huvudsak på två enkäter, en till sjukhusdirektörerna på samtliga sjukhus i landet (83 st. år 1998) och en till kontaktpersonerna för olika telemedicinska tillämpningar (170). Svaren på den första enkäten täckte 89 % (74 st.) av sjukhusen.

Spridning på sjukhus och regionalt

Telemedicin tillämpades 1998 i någon form på nästan 75 % av de svenska sjukhusen, med spridning på alla 6 sjukvårdsregionerna. Hälften av de 100 beskrivna tillämpningarna uppgavs vara i rutinmässig drift.

Hittillsvarande användning av telemedicin/televård i Sverige

Ds 2002:3

Typ av telemedicinsk användning – ändamål

Drygt hälften av de drygt 100 tillämpningarna som beskrevs 1998 handlade om konsultationer i någon form, exempelvis råd eller provsvar från sjukhusspecialist, ”second opinion” och jourverksamhet. Andra vanliga områden är ambulanssjukvård och rondverksamhet.

Figur 4.1 Medicinska områden där telemedicin används. Staplarna

visar andel tillämpningar inom respektive medicinskt område. Figur 4 i Spri–rapporten – delvis modifierad.

21%

14% 13%

10% 9%

6% 6% 5% 4% 3% 3% 3%

4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Radiologi

Patologi, cytologi Akutvård/ambulans

Öron/näsa/hals

Kardiologi

Neuro (-logi, -radiologi,

-kirurgi, -fysiologi) Allmän medicin, Yrkes- och miljömedicin

Kirurgi

Ögonsjukvård

Klinisk fysiologi,

klinisk kemi, hematologi

Dermatologi

Onkologi

Övrigt

Övrigt - psykiatri, ortopedi, cystisk fibros, geriatrik m.m. Onkologi - urologi, bröst, gynekologi m.m. Kirurgi - allmän, transplantations-, plastik m.m.

Ds 2002:3 Hittillsvarande användning av telemedicin/televård i Sverige

Fördelning på medicinskt område/specialitet

Drygt 20 % av de telemedicinska tillämpningar som beskrevs 1998 fanns inom den radiologiska verksamheten (se figur). Andra områden som då var på frammarsch var patologi, kardiologi, öron/näsa/hals, ambulanssjukvård och neurologi.

Figur 4.2 Procentuell fördelning av beskrivna tillämpningar fördelade

på olika tillämpningsområden. Figur 5 i Sprirapporten - delvis modifierad.

Medverkande vårdnivåer

De telemedicinska tillämpningarna visade god spridning vad gäller samverkan mellan olika nivåer och instanser:

– Länsdels–/länssjukhus – regionsjukhus: 36% – Primärvård – läns-/regionsjukhus: 19 % – Ambulans – sjukhus: 15 % – Länssjukhus – länssjukhus eller regionsjukhus –

regionsjukhus: 12 % – Länsdelssjukhus – länssjukhus: 8 % – Hemmet/hemsjukvård/kommun – sjukhus: 5 % – Universitet – sjukhus: 4 % – Fartyg – sjukhus: 1 %

Ro ndverksamhet

10%

Ko nsultatio n (

ej specif icer ad)

34%

Vård planering

5%

Ko nsultatio n (

även "second opinion")

10%

Samverkan

ino m specialitet

4%

P ro vsvar

3%

Utbildning

5%

A dministrativ

planering

6%

Ko nsultatio n

( även jour ver ksamhet )

10%

A kutvård/

A mbulanssjukvård

13%

Hittillsvarande användning av telemedicin/televård i Sverige

Ds 2002:3

Motiven bakom och effekterna av tillämpningarna

De motiv för och eftersträvade effekter av de telemedicinska tillämpningarna som framkom i Spris kartläggning är främst förhoppningar om en bättre tillgång till specialistkompetens och en effektivare användning av kompetens som är ojämnt spridd över landet. Telemedicin förväntas också leda till kortare vårdprocesser och färre resor för patienterna.

Sjukhusdirektörerna förväntade sig även att en ökad samverkan mellan olika vårdnivåer skall leda till effektivitetsvinster och kompetensökning. Kontaktpersonerna uppgav att de redan då upplevde effekter i form av bättre och säkrare diagnoser och beslut samt tidigare diagnos.

4.2. Några större satsningar

Det helt dominerande antalet projekt inom telemedicin/televårdsområdet har varit relativt små projekt, med få personer som aktiva användare av telemedicin-/televårdsstödet i direkt vårdverksamhet. Det finns dock ett antal större satsningar på telemedicin/televård i vilka ett stort antal personer medverkat och medverkar och som omfattar en rad olika arbetsuppgifter och arbetsmoment. Arbetsgruppen skall kort redogöra för några sådana satsningar.

Västerbottens läns landsting och Umeå universitetssjukhus

Utvecklingsarbetet med telemedicin i Västerbottens läns landsting inleddes 1995. De två första projekten som gick i drift avsåg konsultationer mellan primärvård och universitetssjukhuset inom områdena öron–näsa–hals, hud och ortopedi respektive telepatologi mellan Skellefteå sjukhus och universitetssjukhuset. Under 1998 fastställdes den första utvecklingsplanen avseende telemedicin i hela landstinget, med ett årligt bidrag från landstinget på 5 miljoner kronor. Vid årsskiftet 1998/99 etablerades en utvecklings- och helpdeskfunktion för telemedicin samtidigt som ett teknikbyte skedde på överföringssidan (från användning av ISDN–förbindelser till TCP/IP och Internet m.m.). Kommunikationen sker inom det länsgemensamma AC–net som i sin tur är anslutet till Sjunet, dvs. det nationella nätet för vården. Bandbredd och stödtjänster tillförs fortlöpande.

Ds 2002:3 Hittillsvarande användning av telemedicin/televård i Sverige

Verksamheten har fått stöd i flera omgångar dels från EU: s 4: de ramprogram och strukturfonder (Mål 1). Vidare har stöd erhållits från det s.k. ITHS 1–programmet som finansierats gemensamt av KK–stiftelsen och landstingssektorn.

Verksamheten omfattar idag ett brett spektrum av tillämpningar inom ett stort antal kliniska områden, medicinsk service tandvård, teckenspråkstolkning mm. Ett antal tillämpningar är i rutinmässig drift, både mellan primärvård och sjukhus och mellan sjukhus inom regionvården. Hösten 2001 började telemedicin föras in i både läkar- och sjuksköterskeutbildningarna.

Källa P O Söderström

Figur 4.3. Telemedicin i Västerbotten – kommunikationsnät

med organisatoriska enheter och vårdverksamheter.

Hittillsvarande användning av telemedicin/televård i Sverige

Ds 2002:3

Samarbetet Visby lasarett och Huddinge universitetssjukhus

På Gotland finns det primärvård och ett sjukhus, Visby lasarett, som förser de ca 55 000 innevånarna med vård. Gotland är beroende av universitetssjukhusen på fastlandet, främst Huddinge universitetssjukhus, när det gäller regionvård. Det relativt lilla patientunderlaget för sjukhuset samt de dyra och obekväma transporterna föranledde Gotlands sjukvård att relativt tidigt undersöka möjligheterna att utnyttja telemedicin-/televårdstillämpningar i vården.

Avtal om samarbete som innebär ett långsiktigt utvecklingsarbete har därför träffats mellan Huddinge Universitetssjukhus och Gotlands sjukvård, det s.k. HuGot–samarbetet. Avtalen omfattar tillhandahållande av specialistvård, bemanning, utbildning och vissa tekniska lösningar. Samarbetet syftar inte bara till att köpa och sälja olika tjänster utan målsättningen är att skapa gemensamma verksamhetsprocesser på alla sjukvårdsnivåer, gemensam kompetensförsörjning och gemensam infrastruktur. Det övergripande syftet med HuGot–samarbetet är att skapa förutsättningar för en virtuell organisation, samutnyttja personalresurser, utarbeta en strategisk modell för effektivt samarbete mellan sjukhus samt samutnyttja strategiska investeringar.

Telemedicin/televård utgör enligt avtalet en infrastrukturell bas i samarbetet och skall utnyttjas i varje enskilt fall där det är lämpligt. Detta kan avse patientkonferenser, fjärrkonsultationer, utbildning, gemensamma ronder etc. Regelbundet återkommande konsultationer på distans med hjälp av videokonferenssystem sker redan idag inom flera verksamheter. Målsättningen är att bredda det telemedicinska stödet till stora delar av vården. Vid behov kan sådant stöd även användas i akuta situationer.

Teleradiologi i Region Skåne

Våren 1995 tillsattes en ledningsgrupp för bilddiagnostik i Skåne, med uppgift att biträda med rådgivning inom området inför bildandet av det nya landstinget Region Skåne. Gruppen skulle bl.a. ge råd vid större investeringar och planera för gemensamma kommunikationsvägar och standarder i samband med digitaliseringen av bilddiagnostiken inför tillkomsten av Region Skåne.

Ledningsgruppen bildade Skåne–gemensamma projektgrupper för olika uppgifter. Dessa skulle upphandla ett radiologiskt informationssystem (RIS), genomföra utbildningsplanering, planera för långtidsarkivering och säker tillgänglighet, samordna systemen för

Ds 2002:3 Hittillsvarande användning av telemedicin/televård i Sverige

bildhantering och kommunikation (PACS) och RIS, ta fram en enkel arbetsstation respektive en rondstation samt följa upp de ekonomiska effekterna respektive organisation och organisationskultur. Det bildades dessutom lokala projektgrupper kring varje sjukvårdsdistrikts digitalisering av den radiologiska verksamheten samt projektet Diagnostiskt hus i Malmö.

Ett gemensamt RIS upphandlades vid årsskiftet 1998/99. Arkitekturen anpassades så att kommunikation kan ske med en rad olika journalsystem som finns i Skåne samt olika PACS. I Skånes RIS finns bl.a. en gemensam modul för hantering av remisser och remissvar samt ett datawarehouse som indexerar var patienterna tidigare genomgått undersökningar och nya beställts. Integreringen mellan olika system, liksom digitaliseringen av bilddiagnostiken, tar lång tid att genomföra och arbetet med dessa frågor kommer fortsätta under flera år framöver.

Frågorna om långtidsarkivering och säker tillgänglighet har fått stor uppmärksamhet. Åtgärder har vidtagits för att säkerställa att de lokala arkiven kommer att lagra sina bilder enligt fastställda standarder (DICOM).

Utbildning av berörd personal har varit en viktig del i projektet. Bl.a. har personer utbildats till lokala ”superanvändare” som också fungerar som stödpersoner.

De ekonomiska och organisatoriska effekterna följs i longitudinella studier som avslutas 2003.

4.3. Telemedicin i Sjunet

Hittills har telemedicin nästan alltid utförts med hjälp av speciellt anpassade lösningar för telekommunikationen eller det gemensamma nät som finns i alla landsting och regioner. Av intresse är därför även de försök med olika telemedicinska tillämpningar som gjorts med användande av Sjunet, som är en generell telekommunikationslösning för alla former av telekommunikation i vården (se avsnitt 2.4 ovan).

I det ursprungliga projektet (1997–2000) som ledde till ett nationellt Sjunet deltog de 7 landstingen i Sjukvårdsregionen Uppsala– Örebro. Där prövades ett antal telemedicinska tillämpningar mellan vårdenheter i olika konstellationer av landsting.

Hittillsvarande användning av telemedicin/televård i Sverige

Ds 2002:3

De projekt som bedrevs avsåg: – Klinisk neurofysiologi med EEG–överföringar och videokonfe-

renser, – Ekokardiografi med bl.a. överföring av hjärtultraljud, – Röntgenbildöverföring avseende kritiska bilder, – Traumavård i form av stöd åt akutmottagningar avseende svåra

fall av typ olycksfall och brännskador, – Telepatologi, – Plastikkirurgi.

I början av år 2000 avslutades projekten med en större slutrapport. I den påvisades goda erfarenheter av telemedicin när det gäller teknik och ekonomi samt också mycket positiva effekter på verksamheten i form av höjd kvalitet och kortare ledtider.

En gemensam nämnare i försöksprojekten var användning av videokonferenser över Sjunet. Erfarenheterna från projekten var att det behövdes förbättringar i den tekniska infrastrukturen för att videokommunikation skall kunna användas på ett bra sätt i berörda verksamheter. Därför enades alla landsting och regioner, med undantag för Stockholms läns landsting som nyligen gjort en egen upphandling, samt drygt 50 kommuner om att i samverkan med VHS1 göra en gemensam, väl genomarbetad och bred upphandling av videokonferenssystem i syfte att träffa ett ramavtal med möjlighet för landsting, kommuner och andra myndigheter att avropa mot. I upphandlingen ingick en omfattande testnings- och utvärderingsverksamhet där ett stort antal landsting deltog. Upphandlingen slutfördes i november 2001. Resultatet finns dokumenterat i en videohandbok.

Följande resultat av testningen och upphandlingen kan noteras: – Det finns numera ett ramavtal som omfattar områdena Konfe-

rensbrygga, Videoserver, PC–baserade videosystem, Kliniska videosystem och Gruppsystem. – Det har genom tester konstaterats att det numera finns video-

system som fungerar när de körs på IP–baserade nät. – För att underlätta uppringning, säkerhetshanteringen mm är det

en fördel att varje landsting och kommun (och annan organisation) ingår i en s.k. gatekeeperzon eller ”videoriktnummerområde”. – Hantering av videotrafik genom brandväggar innebär vissa pro-

blem som det dock finns lösningar på.

1 Verket för högskoleservice. Detta verk upphandlar videoutrustningar åt staten.

Ds 2002:3 Hittillsvarande användning av telemedicin/televård i Sverige

– Den framtagna videohandboken har visat sig fylla ett stort be-

hov, bl.a. genom att den är mycket konkret.

Avslutningsvis kan konstateras att det i och med denna upphandling har skapats helt nya och stabila förutsättningar för användning av videokonferenser i stor skala. Detta gäller inte bara inom respektive landsting och region utan även mellan vårdenheter i skilda landsting och regioner och mellan vårdenheter i landstingen/regionerna och i många kommuner.

4.4. Hittillsvarande användning – några slutsatser och kommentarer

Nya och bättre tekniska förutsättningar idag

Flertalet telemedicinska projekt i Sverige har idémässigt formulerats under den senare delen av 1980–talet och tidigare delen av 1990–talet, dvs. under en period med betydligt sämre tekniska förutsättningar avseende datorutrustning, telekommunikation, säkerhetslösningar m.m. Speciella tekniska arrangemang har krävts och inte minst ett stort personligt engagemang hos alla medverkande. Detta har påverkat projektens uppläggning, storlek och inpassning i verksamheten. Möjligheterna att ”skala upp” de prövade tillämpningarna för reguljär användning på landstingsnivå och att dra slutsatser av dem är av dessa skäl begränsade.

Med andra ord skulle åtskilliga av de prövade tillämpningarna idag rent tekniskt, med dagens persondatorer och telekommunikationer, ha varit betydligt enklare och billigare att pröva och införa. Arbetsgruppen konstaterar att de tekniska och ekonomiska förutsättningarna för att införa och använda telemedicin/televård är betydligt bättre idag än för 4–5 år sedan.

Flertalet projekt har haft otillräcklig förankring i verksamheten…

Många telemedicinska projekt har initierats och genomförts av starkt motiverade personer, s.k. eldsjälar, som dessutom haft åtminstone viss tid disponibel för utvecklings- och försöksarbete. Projekten har dessutom ofta haft stora inslag extern finansiering.

Hittillsvarande användning av telemedicin/televård i Sverige

Ds 2002:3

De speglar därför inte förutsättningarna att införa och använda telemedicinska tillämpningar i en vardagssituation ofta präglad av stress och hård tidspress. Telemedicin har inte heller prövats i mer komplexa användningssituationer, som exempelvis en primärvårdsläkares förutsättningar att parallellt konsultera specialister inom ett antal olika medicinska specialiteter och på olika sjukhus.

Samtidigt kan konstateras att personalens vana och färdighet att använda datorer, mobiltelefoner och annan elektronisk utrustning är betydligt högre idag än för 4–5 år sedan. Likaså är möjligheterna att ge användarstöd och teknisk service idag avsevärt bättre än för 5–10 år sedan när många försöks- och utvecklingsprojekt planerades och startade. Till detta kommer de ovan nämnda tekniska och ekonomiska förutsättningarna för att införa och använda telemedicin/televård som är betydligt bättre idag än för 4–5 år sedan.

Arbetsgruppens slutsats är att hittillsvarande projekt både i Sverige och utomlands lagt grunden till en stor och värdefull kunskapsbas. Tillsammans med de nya verktyg som fortlöpande kommer fram som resultat av den snabba utvecklingen inom IT/telekom–området skapar denna kunskapsbas successivt allt bättre möjligheter att införa och använda telemedicin.

…och hos ledningarna

Ett stort antal av de telemedicinska projekten har genomförts med stort ekonomiskt stöd av forsknings- och utvecklingspengar och alltså med begränsad finansiering av ordinarie verksamhetsmedel. Den verksamhets- och budgetansvariga ledningen har därför ofta haft litet intresse av att påverka projektens inriktning och innehåll utifrån deras tänkta bidrag till kvalitativa eller ekonomiska förbättringar i verksamheten. I stället har projekten i regel fått mer begränsade syften till att mer allmänt pröva och få erfarenheter av telemedicinska tillämpningar. Detta förhållande har lett till att det är jämförelsevis få telemedicinska projekt som genererat tillämpningar som bedrivs på normala villkor och som etablerad verksamhet.

En slutsats kan enligt arbetsgruppens mening entydigt dras av de hittills gjorda erfarenheterna från ett stort antal projekt, nämligen vikten av att telemedicin-/televårdstillämpningar införs i ett långsiktigt verksamhetsperspektiv och i avsikt att de successivt, helt eller delvis, skall inordnas som reguljära förfaranden i berörda verksamheter. Detta förutsätter att ledningen agerar aktivt både för att

Ds 2002:3 Hittillsvarande användning av telemedicin/televård i Sverige

initiera och föra in sådana tillämpningar och för att förverkliga de eftersträvade effekterna.

Avslutningsvis konstaterar arbetsgruppen att det idag finns ett antal telemedicin-/televårdssatsningar, både avgränsade tillämpningar och större och bredare satsningar, som används i reguljär verksamhet och som är avsedda att vara delar i en genomtänkt och planerad verksamhetsutveckling.

5. Telemedicin/televård i ett internationellt perspektiv

5.1. Den internationella telemedicinutvecklingen – kort historik

Telemedicinutvecklingen internationellt har en lång historia där Sverige är med bland pionjärerna. Redan på 1910–talet utfördes vid Lunds universitet prov att på distans över kabel sända EKG signaler från patient till en registreringsutrustning placerad några hundra meter från undersökningsrummet. Under 1920–talet utvecklade ett flertal länder telemedicin till sjöss vilket innebar att fartyg långt hemifrån, via Morse–telegrafering, kunde komma i kontakt med medicinska centrum och få medicinska råd vid sjukdom och skador ombord. I Sverige startades dylik verksamhet vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg i början av 1920–talet, en verksamhet som fortfarande pågår. Exempel på andra länder som tidigt började med telemedicin till sjöss var Norge, Danmark, Grekland och USA. Dessa exempel kan anses som pionjärverksamhet och finns dokumenterade i litteraturen. Sannolikt finns det tidigare exempel på telemedicin genom användning av den vanliga telefonen.

Efter nämnda pionjärverksamhet dröjde det till 1940– och 1950– talen innan rapporter började publiceras om användning av telemedicin. Det rörde sig då främst om rapporter för olika prov inom radiologi och patologi i USA. Ett annat tidigt användningsområde var inom psykiatrin, också i USA. Det skulle dock dröja till i slutet av 1960– och 1970–talet innan forskare och utvecklare vid universitet, sjukhus och industri i Europa, USA och Japan fick ett större intresse för telemedicin. Återigen var Sverige tidigt ute genom att Akademiska sjukhuset i Uppsala år 1967 startade prov och utvecklingsarbete med telemedicin inom neurofysiologin.

Utvecklingen inom telekommunikationsområdet och spridningen av datoranvändningen på 1980–talet bidrog till att intresset

Telemedicin/televård i ett internationellt perspektiv

Ds 2002:3

för telemedicin spreds till personer utanför forskarleden. Detta innebar att fler kliniskt inriktade prov med och studier av telemedicinska tillämpningar genomfördes. Även om alltfler kliniska verksamheter deltog i utvecklingen av telemedicin dominerade fortfarande prov och användning inom den radiologiska verksamheten. Behovet av att med telekommunikation överföra röntgenbilder för konsultation eller för ”second opinion” var stort och användningsområdet var givet.

Under 1990–talet fick telemedicin sitt administrativa och sjukvårdspolitiska genombrott. Med detta menas att intresset för och kunskapen om möjligheterna med telemedicin spreds till både administrativa beslutsfattare och politiker i vården och att dessa började delta alltmer aktivt i planering och beslut om inriktning av telemedicinska utvecklingsverksamheter och om införande och användning av sådana tillämpningar. Användningen av telemedicin sågs därvid inte enbart som ett sätt att öka den medicinska kvaliteten i vården utan också som ett verktyg för att utveckla vården organisatoriskt och strukturellt samt att göra denna mer effektiv och mer tillgänglig för medborgarna på lika villkor.

Exempel på detta är att Norge startade ett nationellt utvecklingscenter för telemedicin i Tromsö 1992 med stöd från hälsodepartementet. EU hade då nyligen startat ett utvecklingsprogram där telemedicin ingick. Hälsodepartementet i Japan gav stöd åt telemedicinska utvecklingsprojekt för att påverka landets sjukhusstruktur till vård i mer öppna former. I USA deltog alltfler federala myndigheter i utvecklingen av telemedicin och WHO1 och ITU2startade samarbete med U–länderna för att bl.a. göra vården mer tillgänglig i glesbygd med stöd av telemedicin. Regeringar i både I– och U–länder initierade nationella aktiviteter för att skapa en översikt av utvecklingen och underlag för beslut om stöd till och prioriteringar av telemedicinska utvecklings- och användningsområden.

Även om telemedicin under 1990–talet användes inom ett allt större antal medicinska discipliner internationellt, både inom den slutna och öppna vården, kan man ställa sig frågan om telemedicinen också fick sitt kliniska genombrott under 1990–talet internationellt genom en bred användning inom olika områden. Svaret är att det på 1990–talet inte blev något genombrott för den breda dagliga användningen av telemedicin. Många hinder och återhållande krafter kvarstår, t.ex. hinder av utvecklingskaraktär och strukturell natur samt vårdpersonalens möjligheter och vilja att an-

1 Världshälsoorganisationen, World Health Organisation 2 Internationella Teleunionen, International Telecommunication Union

Ds 2002:3 Telemedicin/televård i ett internationellt perspektiv

vända telemedicinska förfaranden. Detta är skälen till att alltfler nationella regeringar och regionala myndigheter och organisationer under de senaste åren har tagit olika initiativ för att påskynda utvecklingen med att utnyttja den potential som telemedicin erbjuder.

Det bör dock framhållas att det under andra delen av 1990–talet, åtminstone i en rad I–länder, skedde ett genombrott för användningen av persondatorer, bredbandig telekommunikation samt kommunikation över Internet. Dessa faktorer har skapat helt nya förutsättningar för telemedicin i olika former. Det kan redan nu ses exempelvis inom den radiologiska verksamheten och ambulanssjukvården.

5.2. Telemedicin/televård i enskilda länder

I detta avsnitt redovisas aktiviteter i ett antal enskilda länder med inriktning på utveckling och användning av telemedicin och på nationella initiativ inom detta område.

Norge

I Norge etablerades Telemedicinsk Avdelning vid Regionsjukhuset i Tromsö 1992 i syfte att utveckla, pröva och utvärdera telemedicin inom nya användningsområden för att underlätta en spridning i den norska vården. Det norska Social- och Hälsodepartementet gav avdelningen en nationell status och har varit en huvudfinansiär av verksamheten sedan start. Denna verksamhet har successivt ökat och omfattade år 2001 cirka 85 personer (65 heltidstjänster) med en budget på cirka 45 miljoner norska kronor.

Denna etablering föregicks av ett telemedicinskt utvecklingsarbete i Tromsöregionen som dåvarande norska Televerket, numera Telenor, bedrev under ca 5 år med start 1988. Denna verksamhet var delvis regionalpolitiskt betingad. Under åren 1988–1995 satsade Telenor i storleksordningen 50 miljoner norska kronor på utveckling av telemedicin. I samband med att verksamheten utökades vid Regionsjukhuset, kring 1995, drog Telenor ner sin satsning till att omfatta ett antal projekt, som ofta bedrivits i samarbete med Regionsjukhuset.

Social- och Hälsodepartementet i Norge är sedan ett antal år starkt engagerat i utvecklingen av telemedicin och IT i vården och

Telemedicin/televård i ett internationellt perspektiv

Ds 2002:3

publicerade 1996 handlingsplanen ”Mer Helse for Hver bIT” för åren 1997–2000. Denna handlingsplan har följts upp med en plan för åren 2001–2003 ”Elektronisk samhandling i helse- og sosialsektorn – Si @”. Utöver nämnda handlingsplaner har departementet 1999 bl.a. publicerat rapporten ”Telemedicine in Norway” som bl.a. behandlade utvecklingsarbete med telemedicin i de olika sjukvårdsregionerna.

Social- och Hälsodepartementet gav 1999 den telemedicinska avdelningen i Tromsö status som ”Nasjonalt Senter for Telemedisin” (NST) med arbetsvisionen att genom forskning, utveckling och rådgivning bidra till att alla patienter ges en bättre vårdtillgänglighet med hjälp av telemedicin. NST skall vara det nationella och internationella centret som det är naturligt att vända sig till för alla som söker samarbete, kunskap och stöd om telemedicin”. NST utför sitt uppdrag genom att: – arbeta för att telemedicin skall bidra till att stärka demokratiska

värden som lika värde, deltagande och omsorg, – ta fram praktiska användbara telemedicinska lösningar, – skapa och sprida kunskap om telemedicin, – säkra en hög kvalitet på alla telemedicinska lösningar, – utgöra en global ”thinktank” för framtidens telemedicin, – skapa möjligheter till regional och nationell utveckling av när-

ingslivet.

NST har varit organiserat i tre sektioner med var sitt program: ”Helsetjensteprogrammet, Pasientprogrammet och Globusprogrammet”3, och under dessa program finns ett antal insatsområden, bl.a. följande: – Nya tjänster för hälsonäten, – Telemedicinska hemtjänster, – Den nya patientrollen, – Framtidslabbet, – Information och rådgivning, – Internationellt samarbete och utveckling, – Nätbaserad kompetensutveckling, – Nordnorskt hälsonät.

3 Justering av organisationen pågår.

Ds 2002:3 Telemedicin/televård i ett internationellt perspektiv

Inom ovan nämnda insatsområden pågick under 2001 cirka 40 projekt. Rubrikerna på ett antal projekt speglar verksamhetens inriktning: – Mobil bredbandsteknologi i hemvården, – Mobil tillämpning av blodsockerkontroll vid diabetes, – Mobil telemedicin – för användning inom akutsjukvården, – Mobila informationslösningar avseende kirurgisk verksamhet, – Konsultationssystem med överföring av bl.a. medicinska bilder, – Telemedicinska laparaskopitjänster, – Eksemskola på nätet, – Patientlink – kommunikation mellan patient och vårdcentral via

Internet, – Psykisk hälsa – läkarstöd via Internetbaserade tjänster, – Utvärdering av Nordnorskt Helsenett, – Finansieringsmodeller vid telemedicinska nättjänster, – Web–baserat läkarnät inom ögonsjukvården, – Nätbaserad epikrisdokumentation, – Nätbaserad journal och hemvårdstjänster, – Journalsystem för olika sjukvårdsnivåer, – Integrerade journalsystem med nättjänster, – Datasäkerhet PKI (Public Key Infrastructure) lösningar.

Vid NST pågår en omstrukturering av projektverksamheten till färre och samtidigt större projekt och med en tydligare kraftsamling inom ett antal projekt. En särskild utmaning är att etablera några riktigt stora projekt i betydelsen många patienter, många vårdcentraler etc. vilka medger att erfarenheter erhålls under realistiska förhållanden. Detta syftar till att dels visa på praktiska fungerande lösningar och dels möjliggöra att hållbara vetenskapliga utvärderingar av förändringsarbetet kan utföras. Det sistnämnda anses vara av särskild vikt för att påverka läkarprofessionens inställning till telemedicin. En ökad aktivitet planeras därför avseende vetenskaplig publicering. Likaså planera NST för ett ökat samarbete med näringslivet. NST avser att öppna distriktskontor i samtliga fem sjukvårdsregioner i Norge. NST planerar vidare för en utbyggnad av verksamheten i Tromsö. Nya lokaler, med plats för 300 personer, skall enligt planerna stå klara under 2003.

Sammanfattningsvis har regeringen, via Social- och Hälsodepartementet, intagit en mycket aktiv roll för utveckling och användning av telemedicin/IT i vård och omsorg genom att dels möjliggöra etableringen av ”Nasjonalt Senter for Telemedisin” (NST) i Tromsö, och dels genom arbetet med planering och prioritering av

Telemedicin/televård i ett internationellt perspektiv

Ds 2002:3

utvecklingsinsatser. NST har genom sin kompetens och utvecklingsarbete blivit en strategisk nationell resurs för att utveckla hälso- och sjukvården med hjälp av telemedicin/IT. Genom den nationella status som NST besitter ökar Norges möjligheter till internationell exponering med ökade möjligheter till export av varor och tjänster, deltagande i internationellt utvecklingsarbete och därmed hemtagning av ny kunskap och nya erfarenheter.

Övriga nordiska länder

Telemedicin har utvecklats och prövats i samtliga nordiska länder, och används också i begränsad omfattning. Dessa verksamheter har genererat relativt stora erfarenheter i Finland och Island. Utvecklingen i Finland har till stor del skett på regional grund, medan Island helt naturligt haft ett nationellt perspektiv. Användning inom radiologi, patologi och psykiatri har dominerat applikationerna.

I Danmark har intresset för telemedicin fram till för några år sedan varit relativt lågt. Danmark har å andra sidan haft en samlad, nationell telekommunikationslösning – MEDCOM – som gjort att Danmark är ledande i Europa avseende användning av datakommunikation i vården, bl.a. för hantering av recept/läkemedelsförskrivning och kommunikation mellan kommunernas vård och omsorgsverksamheter och sjukvården inom de danska amten4.

I samtliga tre länder har respektive regering under senare hälften av 1990–talet tagit initiativ till insatser såsom sammanställningar av utvecklingen och kunskapsläget, analyser av potentialen med telemedicin samt prioritering av insatser och nationell policy.

EU: s satsningar

Europeiska Unionen (EU) har genom forsknings- och utvecklingsprojekt inom de s.k. ramprogrammen givit stöd åt telemedicinutvecklingen under hela 1990–talet. Detta stöd kvarstår även i det pågående femte ramprogrammet 1998–2002. Exempel på inriktning på aktuella (2002) telemedicinprojekt med stöd från EU är: – Utveckling av organisation och samarbetet mellan olika per

sonalkategorier inom hemsjukvård,

4 Motsvarar de svenska landstingen.

Ds 2002:3 Telemedicin/televård i ett internationellt perspektiv

– Telemedicin till stöd för personer med kroniska sjukdomar, – Telemedicin i barnsjukvård, – Telemedicin inom hjärtsjukvård, – Stöd på distans i operationssalen, – Mobil teknologi i telemedicinska applikationer, – Sensorer för distansövervakning av medicinska parametrar, – Telemedicin inom förebyggande hälsovård.

De övergripande syftena med projekten är utveckling av hälsan och hälso- och sjukvården till nytta för EU–medborgarna samt att stärka konkurrenskraften i det europeiska näringslivet. EU–projekten involverar oftast 3–5 länder och har i genomsnitt en budget på 30–40 miljoner svenska kronor över cirka 30 månader. Sverige är i mycket liten utsträckning representerat i dessa EU–projekt.

Länder inom EU som har tagit nationella initiativ inom telemedicinutvecklingen är bl.a. Frankrike, Spanien och Storbritannien.

Kanada

I Kanada har de 10 provinserna och de fyra territorierna ansvaret för hälso- och sjukvård för landets 31 miljoner innevånare. Kommunerna har ansvaret för äldrevården mm.

Regeringen i Kanada och dess hälsodepartement är starkt engagerade i utvecklingen av att med IT/telekom utveckla hälso- och sjukvården. 1997 etablerade de därför ”Office of Health and the Information Highway”. Denna projektorganisations första budget var 50 miljoner kanadensiska dollar. 1999 anslogs 336 miljoner kanadensiska dollar för att bl.a. bygga en nationellt säker info–struktur för hälso- och sjukvården. Senare har hälsodepartementet ställt i utsikt ytterligare en budget på 500 miljoner kanadensiska dollar för att påskynda utvecklingen och användningen av nya informationsteknologier. Regeringens vision är att med detta tillskott skapa ”an integrated health care system providing continuity of care through all stages of delivery and across all points of care for all Canadians. All points of care will be networked in a safe and secure way; a national electronic health record system will be fully implemented; and telehealth services will be available for all”.

Industridepartementet i Kanada stödjer den generella uppbyggnaden av bredbandsnät i Kanada och ger stöd till enskilda projekt i olika sektorer, däribland hälso- och sjukvården för bredbandsappli-

Telemedicin/televård i ett internationellt perspektiv

Ds 2002:3

kationer. Industridepartementet har en tydlig målsättning att utveckla den inhemska industrin inom IT/telekom, inklusive de företag som arbetar med applikationer i hälso- och sjukvård, till en konkurrenskraftig näringsgren internationellt.

Beträffande praktisk utveckling och användning av telemedicin i Kanada sker detta med hjälp av regionala nätverk med utgångspunkt i provinsernas och territoriernas ansvar för sjukvården. Erfarenheten i Kanada är att det tar tid att introducera telemedicin i de dagliga rutinerna då dessa applikationer ofta ändrar på rutiner som etablerats sedan många år.

Den stora satsningen på telemedicin i Kanada har lett till att en ny personalkategori ”telehealth co–ordinators” vuxit fram. Under 2001 fanns det cirka 35 koordinatorer, flest sjuksköterskor, som arbetade som lokala projektledare i arbetet med att bygga upp ett fungerande serviceutbud med telemedicin. Ett av skälen till detta är trögheten att förändra arbetsprocesser och organisation.

USA

En avgörande förutsättning för ett breddinförande av telemedicin i det amerikanska sjukvårdssystemet är att ersättning, reimbursement, utgår för telemedicintjänster. Sådan ersättning utgår för vissa telemedicinska tillämpningar och för selekterade geografiska områden. En försiktig ersättningspolicy råder således. Tekniken anses inte utgöra något större hinder för spridning av telemedicin i USA. Däremot finns det oklarheter om de rättsliga/legala aspekterna på vissa tillämpningar. Det råder ett stort behov av kliniska och ekonomiska studier som klart visar de kliniska och ekonomiska effekterna vid införande av telemedicin inom olika användningsområden. Läkare, administrativa beslutsfattare, försäkringsbolag och federala myndigheter ser fram emot sådana ”hårddata” som underlag för sina respektive planerings- och beslutsprocesser.

Utveckling av tillämpningar med telemedicin i USA stöds av ett flertal federala myndigheter och organisationer. I det följande beskrivs några federala myndigheters aktiviteter inom telemedicinområdet.

”Office for the Advancement of Telehealth”, OAT, ger stöd till telemedicinprojekt och tillämpningar i glesbygd. Under 2001 gav OAT stöd till cirka 50 projekt med en sammanlagd budget av cirka 35 miljoner US–dollar. OAT lämnar årliga rapporter till departementet i vilka viktiga frågor för det telemedicinska området tas

Ds 2002:3 Telemedicin/televård i ett internationellt perspektiv

upp. I den senaste rapporten behandlades exempelvis följande frågor: – Avsaknad av ersättning, – Rättsliga frågor, – Säkerhet och standarder, – Sekretess, (informations-)säkerhet och integritet, – Infrastruktur för telekommunikation.

En mycket stor aktör avseende utveckling av telemedicin, såväl teknik som applikationer är försvaret genom utvecklingsenheten ”Telemedicine & Advanced Technology Research Center” som tillhör ”U.S. Army Medical Research & Material Command”. Denna enhet koordinerar utvecklingsarbetet som utförs främst på universitetssjukhus och inom den amerikanska industrin.

Regeringen i Washington D.C. har etablerat en arbetsgrupp för samarbete i frågor rörande telemedicin mellan departement och myndigheter. I denna arbetsgrupp ingår bl.a. följande departement och myndigheter: – U.S. Department of Agriculture, – U.S. Department of Commerce, – U.S. National Library of Medicine, – Health Care Financing Administration/Medicare, – NASA, – Veteran Administrations, – Defence programme, – Indians health service programme, – Prisoners health service programme.

Japan

I Japan tilldrog sig utveckling av telemedicin, både av teknik och applikationer, ett mycket stort intresse i slutet av 1980–talet, såväl inom den japanska industrin som i forskarsamhället. Intresset minskade emellertid i samband med försämringarna i den japanska ekonomin under 1990–talet.

Den japanska regeringen är alltjämt intresserad av att med stöd av telemedicin utveckla sjukvårdssystemet i Japan till mer öppnare former. De telemedicinska applikationer som är mest utbredda i Japan finns inom radiologi, patologi, oftalmologi och hemsjukvård.

Telemedicin/televård i ett internationellt perspektiv

Ds 2002:3

Telemedicin i U–länder

Användning av telemedicin har börjat i U–länderna och intresset ökar. Utvecklingen hänger samman med regeringarnas strävanden att utveckla hälso- och sjukvården. Ökad användning av telemedicin kan vara ett medel att göra denna mer effektiv och tillgänglig för medborgarna. Några länder har initierat nationella utvecklingsprogram för införande av telemedicin. WHO5 och ITU6 har båda program för att stödja denna utveckling.

5.3. Det internationella läget i stort – några slutsatser och kommentarer

Telemedicin-/televårdstillämpningar har prövats och används i begränsad utsträckning i nästan alla länder, även i länder med väsentligt mindre avancerad och mångfasetterad sjukvård än i Sverige. I nästan alla länder med någorlunda jämförbara förhållanden, främst länderna inom Europeiska unionen och OECD7, är situationen i stort den att telemedicin /televård visat sig fungera tekniskt och praktiskt under särskilda förutsättningar vad gäller tekniska lösningar, tillämpningssätt, finansiering mm. Däremot finns, såvitt arbetsgruppen kan se, få exempel där sådana tillämpningar används i stor skala och med normala villkor för finansieringen, dvs. som integrerade delar i vardagssjukvården.

I en rad länder finns hos många en insikt om att telemedicin-/televårdstillämpningar kommer att vara mycket vanliga och fördelaktiga inom säg 5–7 år. Det finns i alla länder och på alla områden i vården givetvis en rad problem med att infoga och anpassa sådana tillämpningar i verksamheten i övrigt. När de första stegen tagits, de tekniska och finansieringsmässiga vägvalen gjorts och några tillämpningar införts som reguljära rutiner, kan införandet dock gå snabbt, eftersom normaltillämpningarna inom telemedicin/televård idag inte innebär några avancerade tekniska problem. Det innebär att en rad länder, däribland Sverige, med olika sjukvårdssystem står inför utmaningen att välja strategier för bred spridning av telemedicin-/televårdstillämpningar.

5 Världshälsoorganisationen, World Health Organisation 6 Internationella Teleunionen, International Telecommunication Union 7 Organisation for Economic co–operation and Development

6. Hinder och problem vid införande av telemedicin-/televårdstillämpningar

Telemedicin infördes i Sverige i början av 1920–talet vid Sahlgrenska sjukhuset för sjöfarten. I Uppsala startade telemedicinutvecklingen inom neurofysiologi 1967. Ytterligare exempel på tidiga initiativ kan nämnas. Dock är det först i början av 1980–talet som företeelsen och begreppet telemedicin börjar bli mer synliga i form av tillämpningar i utvecklings- och försöksverksamheter. Vanliga frågor är varför utvecklingen sedan dess inte gått snabbare på detta område samt om det finns direkta hinder eller faktorer som verkar bromsande på införandet och användningen av telemedicin? Denna aspekt har undersökts i olika sammanhang och behandlats i uppsatser och rapporter.

6.1. Skriften

Vilka utvecklingshinder finns för

telemedicin?

En lättläst och aktuell summering av hindren och tröghetskrafterna i Sverige finns i skriften Vilka utvecklingshinder finns för telemedicin?1som utarbetats inom Landstingsförbundets och KK–stiftelsens/ITHS–programmets projekt ”Telemedicin – regional och nationell samverkan”. Underlaget för skriften har insamlats via intervjuer av nyckelpersoner, bestående av läkare, IT–chefer, medicintekniska chefer och managers fördelade på alla sex sjukvårdsregionerna. Intervjuerna gjordes under tiden april–november 1999.

I skriften struktureras och behandlas hindren och problemen under följande tre rubriker:

– Organisatoriska hinder, – Problem med ansvarsfördelning och rekrytering, – Acceptansproblem.

1 Landstingsförbundet 2000, Best nr 2001

Hinder och problem vid införande

Ds 2002:3

Organisatoriska hinder

Oengagerad ledning. Ledningens stöd har ofta upplevts som svagt i telemedicinska projekt. Många projekt har initierats och drivits av s.k. eldsjälar. Projekten har ofta inte varit kända och förstådda av personalen utanför projekten där de drivits. Dessa förhållanden har lett till svårigheter när försöksverksamhet ska implementeras i den ordinarie verksamheten.

Vinster och uppoffring görs på olika ställen. Investeringarna i tid och utrustning för telemedicinska tillämpningar görs inte självklart av den verksamhet som drar nytta av dem. När primärvården vill införa telemedicin för att konsultera specialister på sjukhus medför det att nyttan uppträder i primärvården samtidigt som kostnader utan motsvarande intäkter uppstår på sjukhusen. När incitamenten på detta sätt är felaktiga hindrar de införandet av telemedicin.

Brist på tid och pengar. Ett stort hinder är bristen på resurser för utvecklingsarbete i vården och bristen på tid hos de personer som har störst förutsättningar att lyckas med telemedicinska projekt, särskilt hos läkare som har sin tid intecknad av patientbesök.

Bristande tillgänglighet. Under försöks- och utvecklingsfaserna finns ofta den telemedicinska utrustningen i särskilda lokaler till vilka det tar tid att förflytta sig. Därefter tar det tid att starta utrustningen mm. Sådana faktorer i kombination med att det telemedicinska besöket/kontakten bara kanske varar några minuter har inte gynnat försöken med telemedicin.

Problem med ansvarsfördelning och rekrytering

Otydlig ansvarsfördelning mellan yrkeskategorierna. Ofta medverkar flera personer med olika kompetens – läkare, IT–personal, medicintekniker m.fl. – i telemedicinska verksamheter. Det uppstår då lätt konflikter och irritation kopplade till oklarheter om rollerna och ansvarsfördelningen.

Brist på utbildad IT–personal. Det har varit svårt att finna och behålla IT–personal med den kompetens som behövs i telemedicinska projekt. Det beror på den stora efterfrågan på sådan personal som varit rådande under 1990–talet. Ett annat problem är att en verksamhet som gör sig beroende av telemedicinska tjänster utförda av andra organisationer måste förutsätta att dessa klarar av att rekrytera och behålla personal som är kompetent att leverera tjänsten kanske dygnet runt.

Ds 2002:3 Hinder och problem vid införande

Acceptansproblem

Mentala hinder. Det har visat sig finnas en rad ofta subtila mentala hinder i samband med telemedicinska projekt, från enskilda personers upplevelse av att ha glömts bort eller förekommits när projekten initierats till en mer allmän skepsis till teknik och nyheter.

Rädsla för att mista den yrkesmässiga friheten. Andra mentala hinder är rädsla för att arbetsuppgifterna ska bli mindre intressanta, att insynen och kontrollen i verksamheten ska öka, att kollegor ska visa sig mer efterfrågade för telemedicinska konsultationer och ovilja att dela med sig av sin kunskap.

Förändringsovilja. Hos en del personer i vården finns en allmänt konservativ hållning präglad av bristande nyfikenhet, vetgirighet och anpassningsförmåga. En sådan hållning motverkar givetvis införande och anammande av telemedicin samt, inte minst, förståelse för potentialen i den nya tekniken.

Fast i en gammal föreställning. Ett hinder är även föreställningen hos många läkare att patienter ska behandlas på plats på det invanda sättet, inte genom överföring av kunskap till en kollega eller annan person. Telemedicinska tillämpningar förutsätter dessutom ofta att läkaren själv utför arbetsuppgifter som tidigare annan personal utförde.

Revirbevakning. Telemedicinska tillämpningar påverkar ofta arbetsfördelningen mellan olika personalgrupper och mellan olika vårdnivåer. Exempelvis kan patienter behandlas i primärvården i stället för på sjukhus. Sådana förändringar i ”reviren” försvårar för införande av telemedicin.

Utveckling som drivs av ”teknikfreaks”. En del telemedicinska projekt initieras och får alltför stor prägel av ”teknikfreaks” för att skapa intresse hos den mer verksamhetsinriktade personalen. Detta försvårar så småningom ett införande i verksamheten på vanliga villkor.

Teknikhinder. Många telemedicinska projekt har haft problem med datorutrustning, telekommunikationer, utbildning, driftsäkerhet, kostnadsökningar m.m. Sådana faktorer försvårar införande av telemedicin i den ordinarie verksamheten.

Rädsla för datorer. Hos en del personer finns en ovana vid datorer som leder till ovilja att acceptera telemedicinska tillämpningar.

Oro för den medicinska kvaliteten. Användning av telemedicinska förfaranden innebär att den vårdpersonal som medverkar på av-

Hinder och problem vid införande

Ds 2002:3

stånd inte kan använda alla sinnen vid bedömning och behandling av patienten. Detta skapar ibland oro hos de berörda.

Oro för vem som bär det juridiska ansvaret. En viss känsla av osäkerhet och rädsla angående det juridiska ansvaret för dokumentation och andra arbetsmoment, sekretess m.m. uppstår ibland i telemedicinska tillämpningar.

Avsaknad av naturlig efterfrågan. Ett stort hinder har visat sig bestå i att det inte finns en naturlig efterfrågan på telemedicinska förfaranden. Detta beror till stor del på bristande kunskap om vad telemedicin idag är och vad den kan användas till.

Anmärkning. Det finns ytterligare hinder och problem än de som berörs i rapporten. En faktor som verkat hämmande är bristen på vetenskapliga publikationer som behandlar den medicinska nyttan av telemedicin-/televårdstillämpningar .

6.2. Hindren och problemen har minskat – och blivit tydligare

Arbetsgruppen har gått igenom och diskuterat den ovan refererade rapporten och andra redogörelser för de hinder och problem som förekommer i samband med försök och införande av telemedicinska tillämpningar i vården. Gruppen har dragit slutsatsen att de starkaste hindren och problemen är kopplade till att telemedicin/televård ännu inte satts in i ett tydligt verksamhetsperspektiv och drivits av ledningen i syfte att förbättra och förnya berörda delar av vården. Det har, som det uttryckts i den ovan refererade rapporten, inte funnits någon naturlig efterfrågan. Utvecklings- och försöksprojekt har därför haft svårt att övergå i permanenta verksamheter med normala finansieringsvillkor.

Risk för inaktuell bild av hinder och problem

Förutsättningarna för att använda telemedicin/televård är idag bättre än för några år sedan. En positiv faktor är den snabba tekniska utvecklingen på IT–området i form av kraftfulla och billiga persondatorer, allt kraftfullare telekommunikationer och bättre programvara och stöd i övrigt. En annan positiv faktor är personalens snabbt ökande vana att använda datorer och informationstjänster via interna nät och Internet. Samtidigt innebär denna ut-

Ds 2002:3 Hinder och problem vid införande

veckling ett stort problem när man ska utvärdera och dra lärdomar av hittillsvarande tillämpningar av telemedicin/televård.

En del av de hinder och problem som framkommer i studier av olika slag har minskat eller håller på att minska i betydelse. Vidare präglas alltid de lösningar som väljs av tillgänglig teknik och kostnaderna för att använda den. De tillämpningar som studerats vid granskningar och utvärderingar av olika slag skulle utformas på annat sätt med dagens förutsättningar. Dessa förhållanden gör enligt arbetsgruppens mening att alla hinder och problem som förknippats med telemedicin/televård inte är lika starka idag.

Det största hindret – telemedicin/televård kräver nya arbetssätt och samarbetsformer

De slutsatser som kan dras av hittillsvarande erfarenheter är att telemedicin-/televårdstillämpningar kan införas utan större problem för att lösa avgränsade problem, t.ex. för att lösa att svårigheten med att rekrytera specialister till små landsortssjukhus. Det sker då inom ramen för befintlig organisation. Stora och mer genomgripande effekter av telemedicin/televård för patienter, vårdpersonal och ekonomi kräver däremot nya arbetssätt och samarbetsformer både inom och mellan olika vårdenheter och vårdnivåer.

Förändringar som innebär ändrade arbetsuppgifter och roller för flera personalkategorier och ändrade arbetsfördelningar och ekonomiska relationer mellan olika verksamheter och organisatoriska enheter är alltid besvärliga. Det tar därför tid – och måste få ta tid – att genomföra sådana förändringar. Detta är inte unikt för telemedicin/televård. Dessa problem kan bara lösas genom att telemedicin-/televårdstillämpningar införs som integrerade delar i verksamheten. Detta underlättas av en tydlig verksamhetsidé som innefattar en tydlig syn på hur telemedicin/televård ska användas i framtiden och ett aktivt agerande från ledningarnas sida.

För att underlätta problemens hantering och lösning är det enligt arbetsgruppens mening viktigt att kunna visa exempel på hur verksamhetsmässigt lyckade telemedicinska tillämpningar genomförts och fungerar i vardagen. Det är därför angeläget att med nationella medel under de närmaste åren ekonomiskt stödja större och verksamhetsmässigt integrerade satsningar på att införa telemedicin-/televårdstillämpningar i vården för ändamål som innebär kommunikation och samverkan mellan olika vårdenheter och vårdnivåer. Flera förslag med denna inriktning finns i kap 17.

7. Oförlösta drivkrafter — telemedicin/televård som del i lösningar på sjukvårdens aktuella problem

7.1. För svaga drivkrafter – det omvända perspektivet

Det kan konstateras att det tidigare, fram till de senaste åren, har funnits en rad tekniska och andra problem som sammantagna hållit tillbaka införandet av telemedicinska tillämpningar i stor skala. Idag är enligt arbetsgruppens mening läget ett annat. De faktiska hindren är inte längre så stora som många föreställer sig.

Det som nu verkar återhållande är för svaga drivkrafter att satsa på telemedicin/televård för att höja kvaliteten och förbättra servicen gentemot patienterna, öka produktiviteten och effektiviteten i verksamheten och förnya verksamhetsformerna. Frågan om telemedicinens/televårdens användbarhet för att lösa sjukvårdens verksamhetsmässiga problem i dagsläget och under de närmaste 4 – 5 åren har aldrig ställts av ”rätt” personer, dvs. landstings-, region- och kommunledningar eller ledningarna för de större vårdproduktionsenheterna, främst sjukhusen.

7.2. Utmaningen – sjukvårdens aktuella problem

Vilka är då de problem i sjukvården som telemedicin/

televårdtillämpningar måste bidra till att lösa eller mildra för att de på allvar skall framstå som intressanta för verksamhets- och budgetansvariga aktörer? Problemen är dels av generell art i hela eller stora delar av vården i hela landet, dels av specifik art främst för landsorten och glesbygderna.

Oförlösta drivkrafter – telemedicin/televård som del i lösningar på sjukvårdens aktuella problem Ds 2002:3

Generella problem i hela eller stora delar av vården

– Förbättra vårdkvaliteten i takt med den medicinska och om-

vårdnadsmässiga kunskapsutvecklingen, – Hushålla med knappa resurser avseende både specialister och

annan utbildad vårdpersonal inom en rad kliniska områden och inom medicinsk service, – Öka tillgängligheten och korta köerna på en rad områden, – Förbättra samspelet mellan olika vårdenheter/vårdproducenter

och vårdnivåer, – Förbättra servicen till patienterna i olika avseenden, – Förbättra vårdpersonalens arbetssituation och tillfredsställelse, – Hålla nere utgiftsökningarna och förbättra resursutnyttjan-

det/den ekonomiska effektiviteten. Listan kan göras längre och mer detaljerad men det finns ingen anledning att förlänga den i detta sammanhang.

Specifika problem främst för delar av landsorten och glesbygden

– Upprätthålla den eftersträvade bredden i utbudet av olika vård-

tjänster, – Tillhandahålla vård på eftersträvad servicenivå, – Rekrytera och behålla kvalificerad vårdpersonal.

Det är enligt arbetsgruppens uppfattning fullt möjligt att med hjälp av olika typer av telemedicin/televårdstillämpningar, som alla är fullt möjliga att införa med dagens tekniska och ekonomiska förutsättningar, åstadkomma förbättringar på i stort sett alla dessa problemområden. Hur dessa förbättringar kan ske behandlas i avsnitt 7.4.

7.3. Traditionella lösningar fungerar inte – nya är nödvändiga

Arbetsgruppen konstaterar att de ovan uppräknade problemen inte kommer att kunna lösas på de traditionella sätten inom vården, dvs. främst genom mer personal och organisationsförändringar. Dessa vägar är stängda av flera skäl, bl.a. p.g.a. bristen på pengar att finansiera lösningar av dessa slag och brist på utbildad vårdpersonal för att bemanna vården på de traditionella sätten. Det viktigaste skälet är enligt arbetsgruppens mening dock att de traditionella lösning-

Ds 2002:3 Oförlösta drivkrafter – telemedicin/televård som del i lösningar på sjukvårdens aktuella problem

arna inte kommer att fungera väl ens på kort sikt och att de försenar och försvårar en omorientering mot långsiktiga och utvecklingsbara lösningar. Det är lätt att glömma bort att mer personal i en verksamhet karaktäriserad av att många olika verksamheter och vårdenheter måste samverka med varandra också ökar behovet av kompetens, personal och hjälpmedel för att klara ledning, samordning och administration.

Det blir i detta perspektiv nödvändigt att ändra sätten att arbeta i de grundläggande arbetsprocesserna och i deras samspel. Det är här IT, inklusive telemedicin-/televårdstillämpningar, kommer ifråga. Väl utformade IT–stöd möjliggör nya och bättre arbetssätt i de enskilda arbetsmomenten och möjliggör ett bättre informationsutbyte och samspel mellan olika arbetsmoment i den egna verksamheten och i verksamheterna på de vård- och serviceenheter som den egna enheten samverkar med. Ändamålsenliga IT–stöd ger bl.a. större möjligheter och frihet att ändra i behandlingsmetoder, arbetsfördelningen mellan olika personalgrupper och arbetsgången/flödena mellan olika funktioner och organisatoriska enheter. De ger vidare bättre möjligheter att följa upp och påverka både behandlingen av enskilda patienter och av verksamheten i sin helhet på olika nivåer.

Arbetsgruppen menar inte att ökad IT–användning automatiskt medför förbättringar i verksamheten. Tvärtom kräver en ökad IT– användning stora insatser och svåra beslut av alla ledningar i vården. Det som gruppen däremot vill lyfta fram är att det endast genom en ökad och bättre IT–användning kan skapas förutsättningar för långsiktigt utvecklingsbara lösningar för vården.

7.4. Telemedicin/televård kan idag bidra till lösningar – exempel

Problem: Förbättra vårdkvaliteten i takt med den medicinska och omvårdnadsmässiga kunskapsutvecklingen

Det kan konstateras att modern IT har gjort det möjligt att ge tillgång till information och kunskap i en omfattning och med en snabbhet som var otänkbar för bara 5 – 6 år sedan. Det kan illustreras med all information som statliga myndigheter som Socialstyrelsen och Läkemedelsverket, sjukvårdshuvudmännen, universiteten

Oförlösta drivkrafter – telemedicin/televård som del i lösningar på sjukvårdens aktuella problem Ds 2002:3

och högskolorna, läkemedelsföretagen m.fl. tillhandhåller på hemsidor och i databaser.

Vidare har konsultationer mellan olika vårdgivare och andra dialogbaserade möten blivit möjliga i många delar av vården med hjälp av telekommunikation både ”on line”, dvs. i realtid, och ”off line”, dvs. med svar senare. Konsultationer handlar ofta om att en specialist rådfrågas, dvs. ger tillgång till högre kunskap och kompetens i den aktuella situationen, eller att kollegor diskuterar aktuellt fall utifrån sina samlade kunskaper.

Telemedicinska tillämpningar har gjort det möjligt att bedriva utbildning inom alla områden och att komplettera denna med interaktiva funktioner för frågor och dialog. Med hjälp av telemedicinska tillämpningar kan personal i primärvård eller på små sjukhus under grundutbildning och fortbildning delta i ronder och andra utbildningsaktiviteter på andra håll, ofta på större sjukhus.

Problem: Hushålla med knappa resurser avseende både specialister och annan utbildad vårdpersonal inom en rad kliniska områden och inom medicinsk service

Sjukvården står inför en svår situation avseende såväl tillgången på utbildad personal i generell mening som tillgången på specialister inom ett antal kliniska och medicinska serviceområden. Som exempel på områden med brist på specialister kan nämnas radiologi, patologi, ett antal laboratoriemedicinska områden samt allmänmedicin. Situationen avseende tillgången på specialister behandlas i bilaga 2.

Ett av de mest lovande och effektiva sätten att hushålla bättre med tillgången på kvalificerad personal under de kommande åren är att göra denna personal tillgänglig via telemedicinska tillämpningar. Det går, som redan skett på enstaka områden, dessutom att knyta samman specialisterna i professionella nätverk till vilka övriga vårdgivare kan vända sig och där de med automatik anvisas lämplig person i nätverket. Samtidigt måste konstateras att detta inte ökar tillgången på kompetens utan främst ger tidsmässigt andrum som, inför perspektivet av långvarig brist, måste utnyttjas för att öka utbudet av den kompetens det råder brist på. Alternativt att genom telemedicinska tillämpningar köpa berörda tjänster utomlands.

Telemedicin-/televårdstillämpningar kan även användas för att minska omfattningen på jour- och bakjourtjänstgöring samtidigt

Ds 2002:3 Oförlösta drivkrafter – telemedicin/televård som del i lösningar på sjukvårdens aktuella problem

som det går att ge tillgång till högre kompetens än i traditionell jourverksamhet. Denna typ av telemedicinska tillämpningar används redan idag på flera håll och kan jämförelsevis enkelt införas på många områden.

Problem: Öka tillgängligheten och korta köerna på en rad områden

Det är tekniskt möjligt men inte realistiskt att under de närmaste 2 – 3 åren i stor skala ge patienter tillgång till sjukvård – varken primärvård eller specialistvård – via telemedicinska besök och konsultationer. Däremot kan sådana besök och konsultationer väntas börja ta fart på litet längre sikt, med start om 3–4 år. Det är angeläget för vården att börja förbereda sig för detta. Det är dock fullt möjligt, och sker också, att öka andelen kommunikation mellan patient och vårdgivare per e–post i enklare fall eller inom ramen för etablerade och långvariga vårdrelationer.

Tillämpningar som till exempel telemedicinska konsultationer kan också öka tillgängligheten till vård inom en rad områden, inte minst genom att minska behovet av att remittera patienter till sjukhus för fördjupad undersökning.

De allt större möjligheterna att med hjälp av IT sammanställa och sprida information om aktuella väntetider och kösituationer medverkar i sig till att omfördela valet av vårdgivare i de fall väntetiderna är oacceptabelt långa. Vidare ökar sådan information trycket på sjukvårdshuvudmännen och vårdproducenterna att korta väntetiderna och minska köerna. Detta är enligt arbetsgruppen positivt på kort sikt men kan samtidigt på längre sikt försvåra problemen genom att efterfrågan på vård ökar snabbare än resurserna.

Problem: Förbättra samspelet mellan olika vårdenheter/ vårdproducenter och vårdnivåer

Möjligheterna att med hjälp av telemedicinska tillämpningar rådfråga och diskutera med specialister och kollegor innebär i många fall ett bättre samspel mellan de olika vårdnivåerna. I detta sammanhang bör även lyftas fram möjligheterna till videokonferensmöten mellan vårdgivare på sjukhus, i primärvård, kommunal vård och omsorg och i socialtjänst i samband med vårdplanering och utskrivning av patienter. Det sistnämnda innebär ofta fortsatt vård

Oförlösta drivkrafter – telemedicin/televård som del i lösningar på sjukvårdens aktuella problem Ds 2002:3

i särskilt boende eller i hemmet/det ordinära boendet. Här finns stora möjligheter att förbättra vårdens kvalitet, servicen till patienter och anhöriga samt att hålla nere kostnaderna.

Problem: Förbättra servicen till patienterna i olika avseenden

Telemedicinska tillämpningar i kombination med annan IT–användning skapar nya och flera sätt att komma i kontakt med och kommunicera med vården. Det pågår försök med att boka tider med hjälp av IT–baserade lösningar. På sikt kommer det att gå att ge patienter tillgång till sin journal från egen datorutrustning. Detta förutsätter dock en mer avancerad IT–säkerhetslösning än idag och för sjukhusens del i många fall ett införande av datoriserad journalföring.

Av större betydelse på kort sikt är att sjukvården lägger ut allt mer information om sjukdomar och deras behandling, läkemedel, vårdmöjligheter, öppettider m.m. i sökbar form på näten.

Problem: Förbättra vårdpersonalens arbetssituation och arbetstillfredsställelse

Stora delar av vårdpersonalen inom alla yrkeskategorier upplever idag sin arbetssituation som stressig och otillfredsställande. Det finns flera skäl till detta, av vilka ett är resursminskningarna i kombination med det ökade vårdbehovet under 1990–talet som ledde till ofta uppslitande organisationsförändringar. Arbetsgruppen ser ingen anledning att i detta sammanhang göra en samlad redovisning och bedömning på denna punkt utan vill endast peka på att en ökad och genomtänkt användning av IT, inklusive telemedicin-/televårdstillämpningar, kan utgöra ett effektivt instrument för att förbättra vårdpersonalens arbetssituation i flera avseenden. Några exempel på positiva effekter är: – Ändamålsenliga och samverkande IT–stöd för patientadminist-

ration och patientjournalföring och annan vårddokumentation underlättar planeringen, genomförandet och dokumentationen av mötena med patienterna samt informationsöverföring i samband med dessa. – Ändamålsenliga IT–stöd för läkemedelsförskrivning och kom-

munikation med apoteken leder till mindre arbete, riktigare

Ds 2002:3 Oförlösta drivkrafter – telemedicin/televård som del i lösningar på sjukvårdens aktuella problem

förskrivning, minskad oro för felaktig förskrivning samt bättre möjligheter till uppföljning. – Tillgång till IT–stöd för de grundläggande arbetsuppgifterna ger

den bas som behövs för att utnyttja kompletterande former av IT–stöd, bl.a. expertsystem och telemedicinska konsultationer och kollegiala diskussioner i diagnostiserings- och behandlingsfrågor. – Effektiva medicinska informations- och kunskapsdatabaser

samt telemedicinska utbildnings- och fortbildningsaktiviteter underlättar för vårdpersonalen att följa och ta till sig ny kunskap. Detta minskar i sin tur en anledning till stress och känsla av otillräcklighet i arbetet. – IT–baserade hjälpmedel för arbetsplanering, schemaläggning,

lokal- och utrustningsbokning m.m. ger större möjligheter för vårdpersonalen att själv påverka sin arbetssituation i olika avseenden. Arbetsgruppen är samtidigt medveten om att processerna i samband med val och införande av IT–stöd, inklusive utbildning, förändringar i arbetssätt och samverkansformer i sig av många upplevs som betungande och stresskapande. Denna reaktion förstärks om de nya IT–stöden inte är tillförlitliga, är svåra att hantera, drabbade av driftstörningar m.m.

Problem: Hålla nere utgiftsökningarna och förbättra resursutnyttjandet/den ekonomiska effektiviteten

Telemedicin–/televårdstillämpningar öppnar här ett antal möjligheter som sammantagna kan ge påtagliga ekonomiska effekter på resursbehovet i form av mindre ökningar än annars och på kostnadseffektiviteten. Även på denna punkt illustrerar arbetsgruppen med exempel: – Med hjälp av telemedicinska tillämpningar kan dyr kompetens

anskaffas från andra håll i de fall som verksamheten inte har tillräckligt underlag för att sysselsätta högt kvalificerad personal fullt ut på olika områden. – Bemanningen kan hållas på en lägre nivå än annars på områden

där kompetensen är knapp och kostnaderna höga. Man kan klara sig med en viss grundbemanning genom att tjänster inom områdena kan köpas utifrån vid arbetstoppar eller vid sjukdom/ledigheter.

Oförlösta drivkrafter – telemedicin/televård som del i lösningar på sjukvårdens aktuella problem Ds 2002:3

– Med hjälp av IT–utrustning i hemmen kan kroniskt eller lång-

varigt sjuka patienter sköta fortlöpande kontakter med vården via telemedicin-/televårdstillämpningar. Även sjuka barn kan med hjälp av föräldrarna eller andra närstående behandlas på detta sätt. Det innebär inte bara en större valfrihet för patienterna utan ofta även ett bättre resursutnyttjande. – Patienter som vårdas med hjälp av medicinteknisk utrustning,

t.ex. dialys- och vissa hjärtpatienter, kan vårdas i särskilda boenden och i hemmen med övervakning från sjukhus. Detta möjliggör ett förbättrat resursutnyttjande på sjukhusen samtidigt som det i någon mån sänker och omfördelar de totala kostnaderna för berörda patienter. – Med hjälp av mobil utrustning med kombinerade funktioner för

tal och informationsöverföring kan hemvårdspersonal, distriktssköterskor m.fl. arbeta mer och effektivare ute på fältet vilket leder ett bättre resursutnyttjande. – Med hjälp av telemedicin/televård kan utbildning tillhandahållas

i större utsträckning och i billigare former än annars. Inte bara kostnaderna för föreläsare/lärare, utbildningsmaterial, lokaler mm blir lägre utan framför allt blir det samlade bortfallet i arbetstid för personalen lägre genom att personalen kan ta del av utbildningen på det egna arbetsstället. De exempel på tillämpningar som beskrivits ovan är i många fall även tillämpliga på de specifika problem som finns främst för vården i delar av landsorten och i glesbygderna.

7.5. Tiden är mogen!

Arbetsgruppen konstaterar för sin del att det idag finns en rad möjligheter i vården att använda telemedicin/televårdstillämpningar för att kvalitativt, servicemässigt och ekonomiskt förbättra vården. Dessa kan utnyttjas redan i nuvarande vårdstrukturer. När förändringar planeras eller övervägs skall det vara naturligt att ta ställning till i vilka fall telemedicin/televård öppnar för nya behandlings- och organisationslösningar på kort och lång sikt. Att införa telemedicin-/televårdstillämpningar bör betraktas och behandlas som vilken annan förändring som helst.

Som framhålls på andra håll i rapporten – se bl.a. avsnitt 9.3 och 11.1 – är det viktigt av både hanteringsmässiga och ekonomiska

Ds 2002:3 Oförlösta drivkrafter – telemedicin/televård som del i lösningar på sjukvårdens aktuella problem

skäl att telemedicin-/televårdstillämpningar kan utföras med hjälp av den utrustning som används i den dagliga verksamheten.

8. Nyttan av telemedicin/televård ur ett patientperspektiv

Enligt uppdraget skall arbetsgruppen beskriva nyttan av telemedicin/televård ur ett patientperspektiv. Det är dock viktigt att analysera och diskutera effekterna och nyttan även ur andra intressenters perspektiv – se struktureringen i detta kapitel – för att få ett helhetsperspektiv på telemedicin/televård.

8.1. Effekter och nytta – en strukturering

1

Syftena med och de eftersträvade positiva effekterna av telemedicin/televård kan struktureras på många sätt. Av särskilt intresse är följande fyra aspekter. – Vilka positiva effekter eftersträvas? – Vem/vilken intressent eftersträvar eller berörs av de positiva

effekterna? – Är effekterna direkta och/eller indirekta, dvs. är de en följd av

andra förbättringar? – Hur snabbt uppnås effekterna, på kort eller lång sikt?

De eftersträvade effekterna/nyttan

De eftersträvade effekterna är främst följande: – Tillgång till högre kompetens och mer avancerad utrustning på

olika områden än som finns i den egna organisationen/vårdenheten, – Snabbare och säkrare diagnostisering och behandling än via re-

miss o.d., – Minskade fysiska persontransporter för patienter och anhöriga

och för personalen,

1 Denna strukturering används även i nästföljande kapitel i avsnittet om det kvalitativa perspektivet.

Nyttan av telemedicin/televård i ett patientperspektiv

Ds 2002:3

– Ökade och mer varierade möjligheter för patienter/vårdtagare

och anhöriga/närstående att kommunicera med vården och med varandra , – Ökade möjligheter att ordna flerpartsmöten i vilka alla delta-

gande parter är ”närvarande”. Sådana möten kan beröra vårdpersonal i olika delar av vården, administrativ personal, patient, anhörig/närstående m.fl., – Minskade kostnader för personal, jour m.m., – Bättre och snabbare tillgång till aktuell medicinsk information

om diagnostisering, behandlingsmetoder m.m. både för vårdpersonal och patienter och allmänhet, – Bättre stöd för vårdpersonalen i grund- och fortbildning, trä-

ning o.d., De enskilda effekterna kan i sin tur ha olika innebörd och betydelse för respektive intressent.

Flertalet av effekterna handlar om högre kvalitet, ökad effektivitet och bättre service i olika avseenden.

Viktiga intressenter

De som eftersträvar effekterna och de i vilkas intresse tillämpningar inom telemedicin/televård införs är i det nuvarande svenska hälso- och sjukvårdssystemet främst följande: – Patienterna och deras anhöriga, – Sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen/regionerna och

kommunerna, – Verksamhets/utförarenheterna, dvs. sjukhusen och enheter

inom sjukhusen, vårdcentraler och andra primärvårdsenheter, enheter inom kommunal vård och omsorg, privata vårdinrättningar m.fl., – Personalen och olika grupper inom denna. I detta kapitel behandlas effekterna ur ett patientperspektiv. Effekterna för övriga intressenter behandlas på flera ställen, bl.a. i kap 9, 14 och 15.

Direkta och indirekta effekter

Effekterna av telemedicin/televård kan vara både direkta och indirekta. Med direkta effekter avses att exempelvis primärvårdsläkares konsultationer av specialister minskar resandet för patienter och

Ds 2002:3 Nyttan av telemedicin/televård i ett patientperspektiv

personal eller att direkt diagnos ställs tidigare och med mindre komplikationer än annars.

Med indirekta effekter avses exempelvis att både vårdpersonal och patienter får tillgång till aktuellare och kvalitativt bättre information med hjälp av telemedicin/televård, vilket i sin tur påverkar bådas bedömningar och ageranden. Ett annat exempel är att bättre kommunikation mellan olika vårdenheter leder till att patienterna får snabbare och korrektare besked och vård.

Effekter på kort och lång sikt

De effekter som kan uppnås med telemedicin/televård kan uppnås snabbt i en del fall, men tar i andra fall längre tid att förverkliga. De måste föregås av investeringar i utrustning, utbildning av personal, träning m.m. Detta gäller särskilt i dagsläget när många tillämpningar kräver speciella förberedelser och arrangemang. – Detta förhållande påverkar givetvis förslagen till strategier och åtgärder i kap 16 och 17 i denna rapport.

Det finns rent generellt en tendens att underskatta tiden från beslut om att införa en tillämpning inom telemedicin/televård till dess att de eftersträvade effekterna i form av bättre vård eller sänkta kostnader inträffar.

8.2. Olika tillämpningar ger skilda effekter för patienterna

Det är vanligt att motivera telemedicinska tillämpningar med att de ytterst är i patienternas och allmänhetens intresse, antingen direkt genom de fördelar de ger för den enskilda patienten eller indirekt genom att de medför kostnadssänkningar och effektivitetsvinster och därmed mer vård. Det är dock först under de senaste åren som patienterna och delar av allmänheten själv börjat efterfråga telemedicin/televård. Detta är till stor del en följd av ökat innehav av persondatorer och genombrottet för Internet.

Som framgått av kap 3 kan telemedicin-/televårdstillämpningar användas för en rad olika ändamål, i olika delar av vården, på flera olika sätt och i olika kombinationer. Det är inte meningsfullt att dela in tillämpningarna i ett mindre antal typtillämpningar och ange effekterna och nyttan för varje typtillämpning. De eftersträvade effekter som beskrivs i struktureringen i avsnitt 8.1 är alla viktiga

Nyttan av telemedicin/televård i ett patientperspektiv

Ds 2002:3

effekter för patienterna. Dessa har också verifierats i projektuppföljningar, utvärderingar, akademiska avhandlingar och diverse andra studier. Många studier har dessutom konstaterat att patienterna upplever telemedicinska konsultationer mycket positivt.

En komplikation när man empiriskt skall belägga patienteffekter har att göra med sättet på vilket telemedicin-/televårdstillämpningar införs. Hittills har de i regel startats som försöks- och utvecklingsverksamheter som i bästa fall blivit första steg i ett införande i den reguljära verksamheten. I andra fall börjar de i liten skala och med få patienter berörda. Det blir då svårt att fånga effekterna i märkbara och tillförlitliga siffror, även om man kan konstatera att förväntade och även andra positiva effekter uppstår, inklusive att patienter i flertalet fall inte upplever exempelvis telemedicinska konsultationer negativt utan snarare tvärtom.

För att fånga upp patienteffekterna av telemedicin/televård på ett säkrare sätt är det angeläget att under de närmaste åren studera effekterna på ett mer systematiskt sätt utifrån tillämpningarnas relation till den reguljära verksamheten. Det innebär att man då studerar effekterna för olika tillämpningar med avseende på om dessa utgör: – avgränsade försök, – ett första steg i införande av en avgränsbar ny tjänst, – en ny tillämpning i en bredare infrastrukturell satsning på an-

vändning av telemedicin/televård i ett landsting eller en region.

Arbetsgruppen vill lyfta fram några av telemedicinens/televårdens effekter för patienterna: – Många tillämpningar har samtidigt både positiva och direkt

synliga effekter på servicen till patienterna, t.ex. att de slipper resor/transporter till sjukhus eller i framtiden kan göra telemedicinska rutinbesök hos primärvårdsläkaren med hjälp av en vanlig persondator. Det finns även mindre synliga men ofta minst lika viktiga vårdkvalitativa effekter, t.ex. snabbare diagnostisering av allvarliga tillstånd och insättning av verksam behandling. – Telemedicin/televård medför en del helt nya nyttoeffekter för

patienterna, t.ex. att kunna få en second opinion i hanterliga och billiga former och att själv kunna delta i en videokonferens för vårdplanering i samband med utskrivning från medicinkliniken på ett sjukhus.

– I kombination med tillämpningar som ryms inom eller ligger nära

området telemedicin/televård får patienten större tillgång till medi-

Ds 2002:3 Nyttan av telemedicin/televård i ett patientperspektiv

cinsk kunskap och information om tillgång till vård m.m. och därmed en större reell möjlighet att påverka valet av behandling samt

tid och plats för denna.

Arbetsgruppen konstaterar att de stora effekterna för patienterna kommer att förverkligas först när telemedicin-/televårdstillämpningar börjar få större spridning och större djup, t.ex. genom kompletterande parallell kommunikation av journal- och annan patientinformation i samband med konsultationer. Då finns större möjligheter för vårdgivarna att planera och genomföra patientbesöket och behandlingen med användning av telemedicin-/televårdstjänster som ett naturligt inslag i ”verktygsuppsättningen”. På samma sätt kan patienterna och deras närstående på ett mer insiktsfullt sätt själva ta ställning till om och hur sådana tjänster skall användas.

8.3. Förväntade effekter och nytta för patienterna – sammanfattande beskrivning

Med hjälp av struktureringen i avsnitt 8.1 kan de förväntade effekterna av telemedicin/televård för patienterna, deras anhöriga och allmänheten sammanfattningsvis beskrivas enligt följande.

Direkta effekter på kort sikt

Telemedicinska tillämpningar införs initialt i regel i mindre skala för vissa uppgifter inom avgränsade delar i vården, t.ex. i form av att primärvårdsläkare eller läkare på mindre sjukhus inom enskilda specialiteter kan konsultera specialist på större sjukhus. Detta leder till direkta förbättringar för berörda patienter och anhöriga i form av bl.a. – Snabbare besked och, vid behov, behandling, – Minskat resande eller färre besök i vården. De direkta effekterna torde till att börja med ha liten betydelse totalt sett i vården.

Nyttan av telemedicin/televård i ett patientperspektiv

Ds 2002:3

Direkta effekter på lång sikt

När telemedicin/televård blir standard i vården och finns på många områden och för ett antal olika uppgifter och situationer kan de direkta effekterna väntas bli mycket påtagliga för patienterna. Några exempel är: – Nya och mer varierade former för besök och behandling

möjliggörs, t ex rutinbesök och kontroller hos läkare med hjälp av utrustning i hemmet, – Kroniskt eller på annat sätt långvarigt sjuka patienter kan ha

ständig kontakt med och automatisk övervakning från sjukhus, – Ökade möjligheter att välja vårdgivare och att få en s k second opinion, – Större möjligheter att elektroniskt beställa tid och plats för

vård.

Indirekta effekter på kort sikt

De indirekta effekterna av telemedicin/televård uppstår bl.a. som en följd av att enskilda vårdgivare blir mer kompetenta genom att de har tillgång till aktuell och kvalitativt bättre information. Det gäller både generellt via medicinska och andra vårdrelaterade databaser och i den enskilda situationen genom bättre möjligheter att konsultera kollegor, specialister och olika stöd- och servicefunktioner. På motsvarande sätt får patienter och närstående successivt tillgång till allt mer och bättre information elektroniskt. Dessa effekter blir till att börja med inte så märkbara.

En annan indirekt effekt är de möjligheter telemedicin/televård ger olika vårdgivare att kommunicera med varandra och på så sätt samverka bättre i vårdkedjan. Inte heller dessa effekter blir så stora i början.

Indirekta effekter på lång sikt

De nämnda indirekta effekterna för patienter, anhöriga och allmänheten avseende vårdpersonalens kunskapstillgång och olika vårdgivares bättre möjligheter till kommunikation och samverkan kan förväntas bli minst lika stora som de direkta effekterna.

Ds 2002:3 Nyttan av telemedicin/televård i ett patientperspektiv

De indirekta effekterna torde dock inte bli lika synliga utan tar sig uttryck i kvalitativa termer såsom bättre kvalitet och service och mindre problem och oro för patienter och anhöriga (se avsnitt 9.2).

Summering av effekterna för patienter och anhöriga

Storleken på de förväntade effekterna för patienter, anhöriga och allmänheten kan illustreras med hjälp av följande figur:

På kort sikt (inom 3–5 år)

På lång sikt (efter 3–5 år)

Direkta effekter

Märkbara effekter i vissa situationer och för vissa patientgrupper.

Nya och mer varierade former av samspel mellan vården och patienterna i många situationer och på många områden.

Indirekta effekter

Märkbara effekter för avgränsade patientgrupper på åtskilliga vårdenheter och vårdområden.

Stora effekter på kvalitet och service i vården för flertalet patientgrupper och anhöriga.

Figur 8.1 Storleken på effekterna av telemedicin/televård för patienter

och anhöriga.

9. Effekter av telemedicin/televård — de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven

Enligt uppdraget skall arbetsgruppen utvärdera effekterna av utvecklingen inom området telemedicin/televård. Utvecklingen skall beskrivas ”utifrån ett kvalitativt, ekonomiskt och regionalt perspektiv”. Gruppen har tolkat detta enligt följande: – Det kvalitativa perspektivet handlar om effekterna på vårdkva-

liteten främst i medicinska och omvårdnadsmässiga termer, – Det ekonomiska perspektivet handlar om både huvudmannens

och vårdenhetens eller vårdföretagets ekonomi och samspelet/konflikten mellan dessa, – Det regionala perspektivet handlar om effekterna av telemedi-

cin/televård på vårdresursernas geografiska lokalisering.

9.1. Oundvikliga eller påverkbara effekter?

Som framhållits i föregående kapitel kan telemedicin/televård användas på olika sätt och i många kombinationer. När man skall analysera och beskriva effekterna av telemedicin/televård är det viktigt att klargöra i vilken omfattning och på vilka villkor tillämpningarna införts. Ett ad hoc–mässigt införande av enstaka telemedicinska tillämpningar för att snabbt lösa uppdykande problem får en typ av effekter, som oftast är begränsade på kort sikt. Ett genomtänkt och planerat införande i större skala med klara mål för verksamhetens utveckling och omstrukturering får andra och större effekter. Hittills dominerar tillämpningar som har haft karaktär av försöks- och utvecklingsverksamhet. Det går helt enkelt inte att utvärdera effekterna i olika avseenden av hittillsvarande telemedicin-/televårdstillämpningar på ett sätt så att resultaten på ett meningsfullt sätt kan användas generellt.

Det finns dock ett annat sätt att närma sig frågan om de kvalitativa och andra effekterna. IT kan i de flesta verksamheter och organisationer användas för att uppnå nästan vilka syften som helst och

Effekter av telemedicin/televård – de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven Ds 2002:3

för att stödja nästan vilka arbetsformer och organisationslösningar som helst. Arbetsgruppen vill därför hävda att den organisation som inför telemedicinska tillämpningar medvetet måste bestämma sig för vilka effekterna skall bli och själv se till att de uppnås.

Dessa förhållanden måste hållas i minnet vid bedömning av tilltänkta och uppnådda effekter i olika avseenden.

9.2. Det kvalitativa perspektivet

Detta kapitel är skrivet med hjälp av delvis samma strukturering och referensram som föregående kapitel om nyttan av telemedicin/televård i ett patientperspektiv – se avsnitt 8.1.

Kvalitet – olika aspekter

Det är inte självklart hur kvalitet skall definieras i vårdsammanhang, särskilt inte när alla delar av vården berörs, såväl kliniska och omvårdnadsinriktade verksamheter som medicinsk service och andra stödverksamheter. Arbetsgruppen har i detta sammanhang valt att begränsa behandlingen av det kvalitativa perspektivet främst till sådana aspekter som rör den medicinska kvaliteten på diagnostisering och insatta behandlingar.

Andra kvalitetseffekter, som t.ex. bättre service till patienter och närstående, har till stor del redan behandlats i föregående kapitel om patientperspektivet. Det finns även aspekter som faller inom båda perspektiven, främst de större möjligheterna att ge patienter och närstående mer patientanpassad medicinsk kunskap och annan information och att därigenom göra det möjligt för dem att aktivt kunna påverka vårdens innehåll och genomförande.

Olika tillämpningar ger skilda kvalitetseffekter

Telemedicin/televård används på flera sätt för att höja vårdkvaliteten både i enskilda behandlingar och i dessas samspel i vårdkedjor och andra längre vårdförlopp, t.ex. i behandlingen av kroniskt sjuka patienter. I vissa fall är den kunskaps- och kvalitetshöjande effekten den primära, medan den i andra fall är en positiv bieffekt till andra eftersträvade effekter. De olika tillämpningarna ger skilda kvalitetshöjande effekter och flera tillämpningar kan användas parallellt med kombinerade effekter på kvaliteten.

Ds 2002:3 Effekter av telemedicin/televård – de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven

De kvalitetshöjande effekterna av telemedicin/televård – både de redan realiserade och de förväntade – är enligt arbetsgruppens mening uppenbara och i småskaliga tillämpningar belagda och dokumenterade.

De kvalitetshöjande effekterna kan enklast beskrivas med hjälp av ett antal exempel på typiska telemedicinska tillämpningar: – Konsultation i primärvården av specialist på ett sjukhus.

Symptom bedöms av flera personer, både av en allmänläkare som ofta känner patienten och en specialist inom det aktuella området. Detta innebär i flertalet fall en kvalitetshöjning i medicinsk mening, inklusive ökad sannolikhet för tidigare upptäckt av allvarliga sjukdomar eller andra funktionsnedsättningar. Dessutom medför det bättre service och minskad oro för patienten i förhållande till traditionella remissförfaranden. – Specialist som bedömer symptom, prov inom laboratoriemedi-

cinen, radiologiska bilder m.m. Telemedicinska tillämpningar ger möjlighet att inhämta synpunkter från och diskutera med kollegor. – Alla personalkategorier samt patienter och anhöriga får tillgång

till mer, aktuell och bättre situationsanpassad medicinsk kunskap och information via databaser och andra informationstjänster som ryms inom området telemedicin/televård. – Personal på sjukhus, i primärvård och i kommunal äldreomsorg

och annan omsorgsverksamhet kan med hjälp av videokonferenser samlat och i patients eller anhörigs närvaro diskutera form och plats för fortsatt vård. – Patienter med kroniska sjukdomar, t.ex. diabetes, kan stå i

ständig kontakt med och även övervakas av vårdpersonal. – Telemedicin/televård förbättrar kraftigt förutsättningarna för

utbildning, fortbildning och inlärning/träning i alla delar av vården.

Det är viktigt att inte se telemedicin-/televårdstillämpningar som isolerade från IT–användningen i övrigt. Tvärtom är det i kombination med IT–stöden för de basala arbetsuppgifterna avseende patientadministrationen, journalföringen och den övriga vårddokumentationen som telemedicin-/televårdstillämpningar ger de stora kvalitetshöjande effekterna. Exempelvis blir specialistkonsultationer effektivare om relevanta delar av patientens journal kan föras över före eller under konsultationen. På samma sätt är videokonferenser för vårdplanering i samband med utskrivning av pati-

Effekter av telemedicin/televård – de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven Ds 2002:3

enter från sluten vård ett komplement till aktiviteter som har olika former av administrativa IT–stöd.

Arbetsgruppen vill tillfoga ytterligare några synpunkter och kommentarer till exemplen ovan: – De positiva effekterna kan uppträda i olika delar av vården, för

alla personalkategorier och patientgrupper, beroende på tillämpningens art och innehåll. Det innebär inte alltid att kvalitetshöjningen är stor och dramatisk. I många fall kan den vara marginell. – Den ekonomiska uppoffringen, kostnaderna, för de kvalitets-

höjande effekterna kan variera starkt. Att införa telemedicin/televård för uppgifter med låg frekvens och med krav på speciell utrustning kan bli orimligt dyrt i termer av kostnad per patient. Kostnaden per patient kan däremot bli försumbar om samma tjänst kan utföras med redan befintlig utrustning och låg tillkommande utbildnings- och inlärningskostnad. – En del telemedicinska tillämpningar med starkt kvalitetshöjande

effekter kräver investeringar i stödjande informationstjänster, antingen av sjukvårdshuvudmännen och vårdproducenterna eller av statliga myndigheter, främst Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. – Det finns en stor potential för utveckling av tillämpningar som

bygger på en kombination av s.k. expertsystem och telemedicinska tillämpningar i framtiden om och när de medicinska kvalitetsregistren utnyttjas för detta.

Risker och nackdelar

Det finns givetvis även risker för negativa effekter/nackdelar med telemedicin-/televårdstillämpningar. En risk skulle kunna bli att kvalitetshöjningarna köps till priset av att vården av enskilda patienter tar längre tid och mer resurser i anspråk på grund av den större mängd relevant kunskap och information som görs tillgänglig för både vårdgivaren och patienten. Det innebär enkelt uttryckt att kvalitetshöjningarna i en del fall kan tänkas leda till minskad tillgänglighet och sämre kostnadseffektivitet, om man inte följer upp och är observant på sådana effekter.

I stort finns enligt arbetsgruppens mening dock inte anledning att befara att telemedicinska tillämpningar har större eller andra negativa effekter än nya metoder och arbetssätt i övrigt. Kanske

Ds 2002:3 Effekter av telemedicin/televård – de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven

blir vaksamheten och den kritiska prövningen tvärtom större i början när telemedicin-/televårdstillämpningar fortfarande är ganska nya för flertalet vårdgivare.

Slutsatser avseende effekterna i det kvalitativa perspektivet

Storleken på de förväntade effekterna i kvalitetsperspektivet på telemedicin/televård kan illustreras med hjälp av följande matris.

På kort sikt (inom 3–5 år)

På lång sikt (efter 3–5 år)

Direkta effekter

Märkbara effekter på ett mindre antal områden och för små patientgrupper.

Stora effekter på många områden och för många patientgrupper och patienter.

Indirekta effekter

Märkbara effekter på många områden och för stora patientgrupper.

Stora men mindre synliga effekter på alla områden och för alla patienter. Effekterna får karaktär av allmän kunskaps- och kvalitetshöjning i vården.

Figur 9.1 Storleken på effekter av telemedicin/televård i kvalitetsper-

spektivet.

Effekter av telemedicin/televård – de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven Ds 2002:3

9.3. Det ekonomiska perspektivet

Grundproblemet

Det ekonomiska perspektivet i betydelsen intäkter av och kostnader för telemedicin/televård är betydligt mer komplext än det kvalitativa perspektivet. Grundproblemet kan lite tillspetsat sägas bestå i att förverkliga långsiktigt angelägna medicinska, omvårdnadsmässiga och servicemässiga förbättringar i ett starkt decentraliserat sjukvårdssystem med många aktörer i vilket den enskilda sjukvårdshuvudmannen eller vårdproducenten inte på egen hand kan införa telemedicin/televård i stor skala till rimlig kostnad. Däremot kan en enskild aktör införa tillämpningar för att lösa avgränsade problem. Detta sker då ofta inte på ett sätt som skapar hållbara och ekonomiskt rimliga förutsättningar för en fortsatt utbyggnad av telemedicin/televård på ”normala” villkor.

Att införa och i initialfasen använda telemedicin/televård aktualiserar flera svårlösta ekonomiska och finansieringsmässiga frågor och problem som dessutom är sammanvävda med varandra: – Kostnaderna för att ta fram och införa tillämpningar inom om-

rådet telemedicin/televård kommer tidigt och snabbt medan de stora intäkterna i form av positiva effekter tar tid att förverkliga. I traditionella kalkyler uppnås inte lönsamhet. – Många tillämpningar med starkt positiva vårdeffekter har låg

frekvens i början vilket initialt kan medför hög kostnad per patient. – Kostnaderna och intäkterna uppträder ofta på skilda budgetar.

Sjukvårdens indelning i ekonomiska ansvarsenheter försvårar och t.o.m. hindrar framtagning och införande av många tillämpningar. – Tillämpningar som kan införas på marginalen och som kan ut-

föras med redan befintlig utrustning och kunskap kan te sig mycket lönsamma mätt i ekonomiska termer. En konkret illustration av problemet är att införande av telemedicinska videokonferenser i primärvården för konsultation av specialister på sjukhusen blir en ren förlustaffär för sjukhusen under en relativt lång tid, om inte särskilda pengar ställs till förfogande. Det beror på att sjukhusen, utöver att finansiera en rad införandekost-

Ds 2002:3 Effekter av telemedicin/televård – de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven

nader, måste avdela personal för konsultationer samtidigt som det tar tid innan antalet konsultationer kommer upp i lönsam volym.

Hittillsvarande beslutssituationer på ”mikroplanet”

Som framgått har flertalet telemedicin-/televårdstillämpningar hittills till stor del haft karaktär av utvecklings- och försöksverksamhet. De har då inte prövats med hjälp av sådana ekonomiska kalkyler som normalt görs i samband med beslut om förändringar och investeringar. Till detta har bidragit att projekten ofta haft ett stort inslag av extern finansiering, t.ex. statliga utvecklingspengar.

När telemedicinska tillämpningar direkt införts som reguljärt förfarande i vården har det i regel skett för att lösa akuta problem, som t.ex. svårigheter att rekrytera läkare och annan kvalificerad personal på små sjukhus i landsorten och glesbygderna. I sådana fall görs oftast inte en totalkalkyl, utan främst en kostnadskalkyl över hur den tilltänkta lösningen skall kunna förverkligas på enklaste och billigaste sätt. Detta kan vara rationellt så länge det handlar om några enstaka tillämpningar som berör få personer i personalen och få patienter.

Men när ett antal tillämpningar hanteras på detta sätt uppstår förr eller senare en situation där drifts- och underhållskostnaderna, inklusive teknisk och praktisk support, blir betydligt högre än de skulle bli för en mer genomtänkt och samordnad lösning för alla tillämpningar inom telemedicin/televårdsområdet. På något stadium blir det ekonomiskt fördelaktigt att ta ett samlat grepp om telemedicin-/televårdstillämpningarna. Detta är dessutom angeläget av andra skäl, inte minst p.g.a. behovet av att fortlöpande kunna bygga ut och tekniskt förnya IT–användningen.

Ett samlat långsiktigt agerande påverkar kalkylernas innehåll och användning

Sättet att kalkylera och bedöma kalkyler bör styras av hur en aktör ser på telemedicin i ett verksamhetsperspektiv. Om man avser att införa telemedicin-/televårdstillämpningar i liten skala för avgränsade delar av vården bör kalkylerna utformas och bedömas därefter. När som idag telemedicinska tillämpningar införs för att lösa problem med att rekrytera och behålla kvalificerad personal,

Effekter av telemedicin/televård – de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven Ds 2002:3

bör kalkylen således göras i ett verksamhetsperspektiv, inte ett tekniskt perspektiv.

Om man däremot räknar med och aktivt inriktar sig på att sådana tillämpningar snabbt kommer att införas, måste sättet att kalkylera och bedöma kalkyler bli annorlunda och mer anpassat till sättet att göra kalkyler för uppbyggnad av en infrastruktur. För att detta skall kunna ske krävs således en någorlunda gemensam bild av hur sjukvården bör fungera i framtiden, inkl i vilken utsträckning och form telemedicin/televård ska användas.

Med det senare synsättet är det idealt ur ekonomisk synpunkt att införa telemedicin/televård samordnat och i nära samverkan med alla inblandade parter, även sådana som beräknas beröras först om några år. I ett landsting eller en region bör alltså telemedicin/televård helst införas under medverkan av ledningarna för landstinget/regionen, för sjukhusen, primärvården och anlitade entreprenörer samt för alla eller nästan alla kommunerna. Även företrädare för forskning och utbildning inom universitet och högskolor med anknytning till vården bör medverka. Det handlar då om att komma överens inte bara i ett antal tekniska frågor, något som blivit enklare i och med tillkomsten av IT–samverkansorganet Carelink (se avsnitt 11.3), utan även i ett antal frågor som rör finansieringen och fördelningen av utrednings-, införande-, investerings- och driftkostnader.

För att fördelarna med telemedicin/televård skall kunna realiseras fullt ut, och på så ekonomiskt fördelaktiga villkor som möjligt, är det mest optimala – och långsiktigt önskvärda ur samhällsekonomisk synvinkel – att många tekniska och ekonomiska frågor löses på nationell nivå i samförstånd mellan alla aktörer. Det innebär att telemedicin/televård kommer att fungera även över landstings- och regiongränser vilket är nödvändigt när det gäller den högspecialiserade vården och önskvärt för den övriga vården.

Om en nationell infrastruktur skapas för all IT i sjukvården, inbegripet telemedicin/televård, och om nästan alla sådana tillämpningar kan användas med den utrustning som finns för den ”vanliga” IT–användningen bortfaller i stor utsträckning särkostnaderna för telemedicin/televård (jfr avsnitt 11.2). Bedömningen av om och hur sådana tillämpningar skall användas blir då inte märkvärdigare än många andra beslut om behandlingsmetoder och arbetsformer i verksamheten.

Ds 2002:3 Effekter av telemedicin/televård – de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven

Ett aktuellt ekonomiskt problem – prissättning av telemedicin-/televårdstjänster

Telemedicin-/televård används redan i dagens sjukvård. I flera fall handlar det om tillämpningar mellan landsting och regioner varvid en enhet på ett universitetssjukhus konsulteras. Hittills har man hanterat ersättningsfrågorna utan någon egentlig policy eller gemensamt synsätt. Några avtal eller andra former av överenskommelser på detta område synes inte finnas mer än i några enstaka fall.

Behovet av en principiellt genomtänkt och samtidigt praktiskt hanterlig ordning har dock successivt ökat. En projektgrupp har tillsatts inom landstingssektorn, i vilken även IT–samverkansorganet Carelink ingår, för att utreda och lägga förslag om hur dessa frågor skall lösas och hanteras, särskilt vid användning av telemedicin/televård över landstings- och regiongränser. I projektgruppen ingår därför även representanter för samverkansnämnderna i de sex sjukvårdsregionerna.

Enligt arbetsgruppens mening är det viktigt att prissättnings- och ersättningsfrågorna tänks igenom och löses även för användningen inom de enskilda landstingen och regionerna och för tillämpningar som sker mellan enheter inom landstingen/regionerna och enheter inom kommunerna.

Slutsatser avseende det ekonomiska perspektivet

Det ekonomiska perspektivet är komplicerat och svårt att hantera. Litet tillspetsat finns det två entydiga och relativt hanterbara situationer och en rad lägen mellan dessa. Den ena situationen föreligger när enstaka telemedicinska tillämpningar skall införas för att lösa avgränsade problem, t.ex. svårigheten att rekrytera viss typ av specialist till ett litet sjukhus. Det handlar då om ett verksamhetsproblem som är relativt enkelt att hantera.

Den andra entydiga situationen föreligger när man står inför ett brett införande av telemedicin/televård för en rad olika ändamål och med många verksamheter och personer berörda. Det handlar då om att få en rad olika aktörer, helst hela landstinget/regionen eller landet, att samverka och lösa tekniska och ekonomiska problem gemensamt, däribland finansieringen i de första skedena.

De situationer som är svåra att hantera ekonomiskt och verksamhetsmässigt är mellanlägena. Det är där många huvudmän och vårdutförande enheter, t.ex. sjukhus, snart kan förväntas hamna.

Effekter av telemedicin/televård – de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven Ds 2002:3

Det är enligt arbetsgruppens mening därför viktigt att alla sjukvårdshuvudmän, både landstingen/regionerna och kommunerna, och alla vårdutförande enheter tänker igenom och försöker skapa en gemensam syn på telemedicinens/televårdens framtida roll i verksamheten (se kap 10) och på det fortsatta agerandet vad gäller införandet och användningen.

I kap. 17 och 18 behandlar arbetsgruppen vad som bör göras för att driva på införandet av telemedicin/televård, inklusive behovet av statliga ekonomiska och andra stimulansåtgärder.

9.4. Det regionala perspektivet

Det finns inte något entydigt regionalt perspektiv på telemedicin/televård. Man kan sätta in olika frågor och aspekter i ett regionalt perspektiv, däribland följande: – Telemedicin/televård ger möjligheter för alla regioner, här

uppfattade som län/landsting, att ha tillgång till kvalificerade medicinska tjänster och medicintekniska utrustningar som regionen inte själv har möjlighet att tillhandahålla med egna resurser. Detta perspektiv lyfts fram på många ställen i denna rapport. – En effektiv användning av telemedicin/televård förutsätter att

en hel region, ett landsting eller en sjukvårdsregion för den högspecialiserade vården, gemensamt planerar och inför telemedicin-/televårdstillämpningar. Detta perspektiv behandlas bl.a. i avsnitt 9.3 ovan och avsnitt 15.1–15.2. – Den geografiska spridningen/koncentrationen av högt kvalifi-

cerade verksamheter och personer inom vården vid införande av telemedicin/televård i stor skala

Arbetsgruppen behandlar det sistnämnda perspektivet i detta avsnitt. Detta regionala perspektiv handlar, som arbetsgruppen ser det, främst om i vad mån det finns eller kan uppstå en motsättning mellan användning av telemedicin/televård för att förbättra vården i medicinska och servicemässiga avseenden för patienterna och orternas och regionernas önskemål om att behålla och helst öka antalet kvalificerade verksamheter och personer på orten och i regionen.

Ds 2002:3 Effekter av telemedicin/televård – de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven

Möjligheter att tillhandahålla god vård

Arbetsgruppen konstaterar att det med hjälp av telemedicin/televård kan tillhandahållas kvalificerad vård inom primärvården och på mindre sjukhus utan lokal tillgång till kliniska specialister inom alla områden och med små resurser inom medicinsk service1. Mycket talar för, som framgått av avsnitt 9.2, att vårdkvaliteten kan höjas genom ökad användning av telemedicin/televård.

Den väntade bristen på vårdpersonal generellt och på medicinska specialister på en rad områden i synnerhet talar för att en starkt ökad användning av telemedicin/televård kommer att bli nödvändig för att upprätthålla en god vård med god geografisk spridning avseende tillgången/utbudet av vårdtjänster (se kap 7).

I fysiska/regionala termer innebär detta med stor sannolikhet en koncentration av många kvalificerade verksamheter och personer inom vården främst till de traditionella universitetsorterna och andra jämförelsevis stora orter. En ökad användning av entreprenader inom de mest specialiserade och/eller kvalificerade områdena kan beräknas förstärka denna process ytterligare.

I organisatoriska termer innebär detta att många läns- och länsdelssjukhus på sikt kan få delvis ändrad verksamhetsinriktning och nya sätt att arbeta. Och omvänt, att verksamheter och arbetsmoment som nu utförs på sjukhus i framtiden i växande utsträckning kommer att kunna utföras på andra håll i vården, t.ex. i primärvården, i särskilda boenden i kommunerna eller i hemmen.

De sätt på vilka telemedicin/televård används och den takt i vilken sådana tillämpningar införs kommer att påverkas av möjligheterna att uppnå positiva effekter respektive undvika negativa effekter för patienterna i både medicinska och andra hänseenden.

1 Främst laboratoriemedicin och radiologi.

Effekter av telemedicin/televård – de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven Ds 2002:3

Telemedicinens/televårdens effekter på orters och regioners arbetsmarknad och ekonomiska bärkraft

Av vad som ovan sagts följer att ett antal mindre och medelstora städer/orter med sjukhus kan bedömas, eller befaras, komma att förlora kvalificerade verksamheter och personal, dock i begränsad omfattning avseende antalet personer. Med dessa följer sannolikt dock också en del verksamheter och personer som direkt eller indirekt ger stöd och service till de verksamheter och personer som försvinner.

Arbetsgruppen konstaterar att dessa problem erfarenhetsmässigt kommer att bli svåra att hantera inom sjukvården, inte bara lokalt och regionalt utan även nationellt. Problemen bör dock bli lättare att hantera, när det finns aktörer som har insikt om de långsiktiga utvecklingstendenserna i sjukvården och som ser konsekvenserna av att alltför länge bevara föråldrade strukturer, arbetssätt och samverkansmönster (se bl.a. kap. 10). Det är med andra ord rimligen mer ändamålsenligt att arbeta för en hållbar ny verksamhetsinriktning för ett sjukhus eller en vårdcentral än att alltför länge slå vakt om en ohållbar situation och därigenom framtvinga ännu större förändringar längre fram.

Arbetsgruppen vill peka på dessa problem, eftersom det ingår att beskriva det regionala perspektivet. Gruppen har inte sett som sin uppgift att framlägga förslag till lösningar på problemen och har inga ytterligare synpunkter på hanteringen av dem utöver nödvändigheten att skapa en insikt om de långsiktiga utvecklingstendenserna inom sjukvården för att kunna hantera dem.

Slutsatser avseende det regionala perspektivet

Det finns enligt arbetsgruppens mening flera regionala perspektiv på telemedicin/televård. Ett är att telemedicin/televård ger möjligheter för alla regioner, dvs. län/landsting, att ha tillgång till kvalificerade medicinska tjänster och medicintekniska utrustningar som regionen inte själv har möjlighet att tillhandahålla med egna resurser.

Ett annat regionalt perspektiv handlar enkelt uttryckt om att en del medicinskt och samhällsekonomiskt motiverade förbättringar främst temporärt kan komma i konflikt med orters och regioners strävanden att behålla och rekrytera kvalificerade verksamheter och personer för att upprätthålla och helst förbättra sin konkurrens-

Ds 2002:3 Effekter av telemedicin/televård – de kvalitativa, ekonomiska och regionala perspektiven

kraft i arbetsmarknadstermer och som livsmiljö. Sådana konflikter är erfarenhetsmässigt svåra att hantera.

9.5. Avslutande synpunkter

Som framgått är de tre behandlade perspektiven – det kvalitativa, det ekonomiska och det regionala – mycket olika till sin natur och hanterbarhet.

Det vårdkvalitativa perspektivet är enklast att bedöma och hantera i och med att telemedicin/televård har som ett av sina viktigaste syften att medverka till bättre vårdkvalitet på nästan alla områden.

Arbetsgruppen konstaterar att det inte finns något entydigt och lätt hanterligt ekonomiskt perspektiv på telemedicin/televård. Beslut måste fattas i flera tekniska och ekonomiska frågor på huvudmannanivå och nationell nivå om tillämpningar av denna art skall tas i bruk i vården i den utsträckning som i sakligt hänseende är motiverat och som rent tekniskt i allt väsentligt kan genomföras redan idag.

Vad gäller det regionala perspektivet finns det inte ett utan flera sådana perspektiv. Ett handlar om att regioner, här uppfattade som län/landsting, med hjälp av telemedicin/televård kan tillhandhålla en mer kvalificerad vård än regionen kan med enbart egna resurser. Ett annat regionalt perspektiv handlar främst om de konflikter som kan uppstå mellan vad som är motiverat från rent vårdmässiga bedömningar och vårdens stora betydelse för orters och regioners sysselsättning och konkurrenskraft ekonomiskt och socialt.

Arbetsgruppens sammanfattande slutsats är att det enda sättet att kunna hantera dessa – och andra – perspektiv på telemedicin/televård samtidigt är att sätta in sådana tillämpningar i ett långsiktigt perspektiv på verksamheten (se kap 10) och på IT–användningen (se kap 11).

Del 2

Förutsättningar för

telemedicin/televård

för förnyelse av vården

10. Ett långsiktigt verksamhetsperspektiv på telemedicin/televård — samverkande vård i ett nationellt hälsonät

10.1. Vården i utveckling och förändring

Införandet av tillämpningar inom området telemedicin/televård måste ske i ett långsiktigt verksamhetsperspektiv med utgångspunkt i vad som förutses kunna komma att hända inom vården. Några av huvuddragen i den väntade utvecklingen och dessas betydelse för vården skall kort behandlas i detta kapitel. Först görs dock en sammanfattande karaktäristik av läget. Dagens hälso- och sjukvårdssystem befinner sig i en period av intensiv utveckling och förnyelse som drivs fram av ekonomiska, politiska och sociala faktorer, och i högsta grad också av den drivkraft som den snabba utvecklingen inom den medicinska och tekniska forskningen innebär. Denna utveckling har medfört att nya diagnostiska och terapeutiska metoder baserade på nya och delvis annorlunda teknologiska principer tagits fram och implementerats. Några av de mest fundamentala förändringarna beror på införandet av molekylärbiologi, genetik och immunologi, nya material, högteknologiska metoder för bildanalys samt den kraftfulla utvecklingen inom informationsteknologin och dess utnyttjande inom hälso- och sjukvården. Detta har i sin tur medfört ökade krav på den individuella kompetensen hos vårdpersonalen samt krav på anpassning och förändring av sjukvårdsorganisationer och sjukhusstrukturer. Den datorbaserade informationsteknologin får en allt större betydelse för utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Hittills har IT främst utnyttjats i olika patient- och vårdadministrativa funktioner och inom medicinsk service1 men under de senaste fem åren har en ny utveckling startat där IT används för att höja den diagnostiska

1 Laboratoriemedicin, radiologi m.m.

Ett långsiktigt verksamhetsperspektiv på telemedicin/televård…..

Ds 2002:3

och terapeutiska kompetensen i ett vidare perspektiv via s.k. telemedicin/televård och virtual reality. Hälso- och sjukvårdssystemet har här kunnat dra stora fördelar av det senaste decenniets snabba utveckling och modernisering av telekommunikationerna. Alla svenska sjukhus kan idag utnyttja relativt kapacitetsstarka överföringstekniker. Samtidigt har de nya möjligheterna på tele- och datakommunikationsområdet inte på långa vägar utnyttjats på ett optimalt sätt för att knyta samman de olika vårdenheterna och vårdnivåerna så att samspelet mellan sjukhusen, primärvården och äldrevården i kommunerna förbättras.

Standarden på svensk medicinsk forskning, utveckling och sjukvård är hög. Här finns också en kraftfull IT- och telekomindustri, flera framstående akademiska institutioner inom IT-området och en högtstående ingenjörskonst. Mot den bakgrunden framstår telemedicin/televård och virtual reality som tekniska områden där nya gemensamma satsningar bör göras mellan landstingen, kommunerna, industrin samt universiteten och högskolorna.

10.2. Den snabba kunskapstillväxten framtvingar telemedicin/televård

IT har stor och mångfasetterad betydelse för den kunskapsmässiga utvecklingen inom vården i alla dess delar. IT är ett nödvändigt och/eller starkt effektivitetshöjande hjälpmedel inom många delar av den medicinska forskningen, både inom olika delar av modellbaserad grundforskning och inom epidemiologisk klinisk forskning om sjukdomar, deras behandlingar och dessas resultat. Inom en del typer av forskning kan laboratorieexperiment i viss utsträckning ersättas med beräkningar och simuleringar på grundval av datorbaserade modeller. IT i form av elektroniska komponenter ingår i snart sagt alla typer av medicinska utrustningar idag. Lite tillspetsat kan man hävda att utan hjälp av modern IT och effektiva kommunikationer skulle inte kunskapsutvecklingen vara så snabb som den är inom vården.

Ds 2002:3 Ett långsiktigt verksamhetsperspektiv på telemedicin/televård…..

Den kunskapsmässiga utvecklingen i vården sker och kommer att ske parallellt: – på många olika områden: de skilda kliniska områdena, labo-

ratoriemedicinen, radiologin, läkemedelsområdet, medicinsk teknik, hjälpmedelsområdet, omsorgsverksamheterna, de paramedicinska verksamheterna osv., – i alla olika led i vården: utredning och diagnostik, medicinsk

behandling, vård och omsorg samt uppföljning, – i alla delar av vården: sjukhusvård, primärvård, vård och omsorg

i särskilt boende och i hemmen, frisk- och egenvård.

Den kunskapsmässiga utvecklingen i vården ger användbara resultat inom varje enskild del samtidigt som de samlade effekterna av att kombinera resultat och kunskaper inom olika områden ger ännu större effekter. Den leder till att nu gällande synsätt, behandlingsmetoder och vårdformer successivt kan förväntas ersättas av delvis eller helt nya. Mycket talar för en fortsatt hög förändringstakt både inom enskilda vårdområden och i formerna för samverkan mellan olika funktioner och aktörer i vården.

Den snabba och breda kunskapsmässiga utvecklingen skapar efterfrågan på tillämpningar som faller inom området telemedicin/televård. Det är med sådana tillämpningar möjligt att tillhandahålla information om nya kunskaper och erfarenheter snabbare och i mer lättillgänglig form inom alla delar av vården. I stort sett all medicinsk och annan kunskap av betydelse finns idag tillgänglig via hemsidor på Internet. Likaså tillhandahålls på detta sätt normerande anvisningar, råd i form av vårdprogram, läkemedelsinformation etc. Med hjälp av videokonferenser kan dessutom vårdpersonalen under pågående patientbehandling vid behov snart enkelt nå personer som har aktuella kunskaper inom önskat område. Detta har stor betydelse för möjligheterna att skapa och upprätthålla en hög professionell kunskapsnivå hos vårdpersonalen.

IT har en växande betydelse också som medel att ge patienter, anhöriga/närstående och allmänheten tillgång till aktuell och utförlig information om sjukdomar och deras behandling samt möjligheterna att få vård.

Ett långsiktigt verksamhetsperspektiv på telemedicin/televård…..

Ds 2002:3

10.3. IT och telemedicin/televård förbättrar vårdformerna och ger nya lösningar

Det synes råda stor enighet om att nuvarande sjukhusstruktur med universitets/region-, läns- och länsdelssjukhus i grunden kommer att förändras under de närmaste 5–15 åren. Det råder däremot inte enighet om hur den nya strukturen kommer att se ut. Poängen i detta sammanhang är att tillgången på telemedicinska och andra IT–tillämpningar i sig kommer att vara en faktor som driver fram förändringar i strukturen. Vidare kommer förändringar, som primärt föranleds av andra skäl och drivkrafter, i stor utsträckning att bygga på att telemedicinska tjänster köps på annat håll eller kan säljas till andra vårdproducenter.

Telemedicinska och andra IT–tillämpningar har redan påverkat arbetssätten, organisationsformerna och samarbetsmönstren inom vården, dock inte så mycket som man skulle kunna tro. Med hjälp av IT kan expertis och utrustning på andra håll utnyttjas på flera sätt och snabbare än tidigare. Detta gör det möjligt att tillhandahålla även avancerade eller smala vårdtjänster – eller att förmedla tillgång till dem – på flera ställen än annars. I organisatoriska termer innebär det större frihet för sjukvårdshuvudmännen och vårdproducenterna att välja behandlingsmetoder, arbets- och samverkansformer samt organisationslösningar. Det skapas vidare nya möjligheter att hålla kostnaderna för knappa och dyra verksamheter nere, bl.a. genom att det blir lättare att låta utföra specialiserade vårdtjänster och tjänster inom medicinsk service på entreprenad och att sälja sådana tjänster till andra huvudmän och vårdproducenter.

Med hjälp av telemedicinska och andra IT–baserade tillämpningar väntas nya och speciellt anpassade vårdformer komma att utvecklas för vissa diagnoser, t.ex. diabetes, hjärtinfarkt och stroke, eller för vissa typer av patienter såsom spädbarn. Detta innebär i sig ändringar i arbetsformerna och organisationen och kan i sin tur tvinga fram ändringar av de verksamhetsenheter som förlorar stora diagnos- och patientgrupper. IT – och telemedicintillämpningarna kan alltså påverka på flera olika sätt.

Den väntade knappheten på specialister inom många områden (se bilaga 2) kan beräknas leda till verksamhetsformer som gör att flera vårdproducenter delar på samma specialister, antingen genom att dessa koncentreras till centrala resurscentrum och/eller binds samman i nät som vårdproducenterna har tillgång till. I båda fallen blir de tillgängliga via telemedicinska tillämpningar. På liknande

Ds 2002:3 Ett långsiktigt verksamhetsperspektiv på telemedicin/televård…..

sätt kan omvårdnadskrävande verksamheter tillhandahållas i nya former i särskilda boenden och/eller i hemmen med hjälp av televårdstillämpningar.

Verksamhetsformerna inom äldreomsorgen och andra omsorgsdominerade vårdverksamheter kommer säkerligen att förändras minst lika mycket som de som gäller för sjukhusen. Även här kommer televård att ha stor betydelse både som viktigt motiv för förändringar och som komponent i de nya verksamhetsformerna.

Valet och utformningen av satsningar på telemedicin/televård måste ske i ljuset av hur de långsiktigt passar in i verksamheten. En telemedicin-/televårdstillämpning kan vara ett sätt att påbörja en förändring i önskad riktning men också ett sätt att skapa andrum för andra större förändringar längre fram t.ex. att lösa ett akut problem med att rekrytera viss typ av personal.

Sammanfattningsvis räknar flertalet bedömare inom vården med att betydande både förutsedda och inte förutsedda struktur- och organisationsförändringar kommer att ske under det närmaste decenniet. Det är enligt arbetsgruppens mening därför nödvändigt att göra samlade satsningar för att på optimala sätt utnyttja IT för såväl vård och behandling, dvs. diagnostik, terapi, utbildning m.m., som för vårdstödjande och administrativa ändamål.

10.4. Viktiga patientaspekter – flexibilitet, valfrihet och individualisering

En annan infallsvinkel på frågan om de framtida förändringarna är patient- och närståendeperspektivets ökande betydelse som drivkraft till och i förändringar. Ovan har nämnts IT: s växande betydelse som medel att ge patienter, närstående och allmänheten tillgång till aktuell och utförlig information om sjukdomar och deras behandling samt möjligheterna att få vård.

Allmän enighet råder om det önskvärda och angelägna i att, i enlighet med bestämmelserna och intentionerna i olika lagar, förverkliga en vård där patienter och anhöriga/närstående ges reella möjligheter att ta ställning till och påverka valet av vårdgivare och vårdens innehåll och former. I takt med att skälen och argumenten för förändringar i sjukvården allt tydligare formuleras i termer av patienternas och de närståendes aktiva delaktighet förstärks rimligtvis patienternas och de närståendes egna ageranden för att få till stånd önskade förändringar i alla delar av vården och i vårdens innehåll och former. Det kan ske i patientrollen, genom medlemskap i pati-

Ett långsiktigt verksamhetsperspektiv på telemedicin/televård…..

Ds 2002:3

entföreningarna och de politiska partierna, inlägg i massmediedebatten m.m.

Telemedicinska och andra IT–baserade förfaranden ger stora möjligheter att förbättra patienternas och de närståendes delaktighet och inflytande. Konsultationer av specialister under pågående läkarbesök och rutinkontakter med läkare och sjuksköterskor under pågående behandling eller för kroniskt sjuka patienter innebär minskat resande och bättre service i övrigt. Möjligheter finns att ge en patient en enklare form av second opinion på ett smidigt sätt. Patienter kommer säkerligen att ges möjlighet att läsa sin journal elektroniskt i framtiden. Önskemålen om och kraven på sådana typer av patientanpassningar i vården kommer helt naturligt att bli stora och leda till att verksamhets-, organisations- och samverkansformerna förändras och får växande inslag av tillämpningar som faller under rubriken telemedicin/televård.

Dessa anpassningar skall ses i ljuset av att omvärlden förändras och IT används för allt flera ändamål och på allt flera sätt i alla delar av vardags- och arbetslivet. Det blir då svårt att förstå – och motivera – varför inte IT–baserade förfaranden används i vården.

10.5. Samverkande vård i ett hälsonät

Det är sakligt viktigt och pedagogiskt angeläget att sätta in telemedicin/televård i både patient- och organisationsperspektivet. För att skapa en djupare och tydligare bild av möjligheterna till utveckling, förnyelse och patientanpassning med hjälp av IT–baserade förfaranden kan man lämpligen beskriva hälso- och sjukvården med alla dess aktörer och delar som ett hälsonät. Nätliknelsen motiveras av flera skäl: Dels skall nätet fungera som ett skyddsnät som fångar upp alla som har behov av vård. Dels skall alla aktörer – både vårdpersonal av alla slag och patienter och deras närstående – i princip vara nåbara och kunna kommunicera med varandra i ett gemensamt allomfattande kommunikationssystem som har en rad olika vårdstödjande tjänster.

I hälsonätet skall patienterna och deras närstående kunna nå alla vårdgivare som de nu eller senare kan vilja komma i kontakt med. På motsvarande sätt skall de också kunna nå andra patienter respektive närstående med samma eller liknande sjukdom. Detta skulle skapa förutsättningar för patienterna och deras närstående att aktivt agera både för att skaffa sig en vård med hög kvalitet, ser-

Ds 2002:3 Ett långsiktigt verksamhetsperspektiv på telemedicin/televård…..

vicenivå och valfrihet och för att etablera sociala kontakter med andra och ge varandra ömsesidigt stöd.

För vårdgivarna och vårdproducenterna innebär ett heltäckande hälsonät med stor tillgång till vårdstödjande tjänster betydligt bättre möjligheter än idag att utnyttja den bästa kunskap som finns tillgänglig på alla områden och den kompetens och vårdresurs som patienten själv vill ha på olika områden. Även om denna vision inte är möjlig att förverkliga fullt ut är det i den riktningen sjukvården måste förändras.

Avslutningsvis vill arbetsgruppen lyfta fram sin viktigaste slutsats avseende användningen av telemedicin/televård i ett långsiktigt verksamhetsperspektiv. Den är att telemedicin-/televårdstillämpningar kommer att få en mycket stor och ökande betydelse oavsett på vilka sätt vårdsystemet i stort eller behandlingsmetoderna, vård- och samverkansmönstren, arbetsformerna m.m. utvecklas och förändras.

11. En nationell IT–infrastruktur och IT–strategi behövs för mångsidigt bruk av telemedicin/televård

11.1. Telemedicin/televård måste integreras i den samlade IT–användningen – användarperspektivet

I del 1 har hittillsvarande erfarenheter av telemedicin/televård, inklusive hinder och problem, behandlats. Dessa visar tydligt dels att telemedicinska förfaranden fungerar tekniskt och medicinskt i nästan alla situationer de prövas, dels att effektiv användning av telemedicin/televård förutsätter att viktiga delar av grundverksamheterna i vården är IT–baserade. Det sistnämnda kan exemplifieras med att telemedicinska konsultationer underlättas och effektiviseras om patientjournalerna förs med datorstöd och de radiologiska bilderna lagras i digital form.

Erfarenheterna visar vidare att samma utrustning som nyttjas i den ”vanliga” IT–användningen också måste kunna användas i telemedicinska tillämpningar. Det har i många sammanhang visat sig vara svårt för människor att använda flera IT–tillämpningar parallellt om dessa har olika hanteringsegenskaper, s.k. användargränssnitt.

Det kan vidare konstateras att många typer av konsultationer av specialister t.ex. i primärvården eller på mindre sjukhus har så låg frekvens att den enskilde läkaren inte är motiverad att lära sig att använda konsultationen, om den bara kan användas för en eller ett fåtal diagnoser och behandlingar. Styckkostnaden blir dessutom hög för konsultationerna om de är få till antalet och kräver särskilda anskaffnings- och förberedelsekostnader.

De slutsatser som arbetsgruppen drar är att: – de telemedicinska tillämpningarna måste samordnas med de

övriga formerna av IT–stöd som finns på respektive verksamhetsställe i vården,

En nationell IT-infrastruktur och IT-strategi behövs för mångsidigt bruk av telemedicin/televård Ds 2002:3

– en effektiv användning av telemedicin/televård på bred front

förutsätter att den vanliga IT–utrustningen, vanligtvis en ordinär persondator, kan användas i flertalet telemedicinska tillämpningar. Det är dessutom i regel enkelt att förse persondatorn med de tilläggsfunktioner som behövs för att underlätta telemedicinska tillämpningar med speciella krav.

11.2. En nationell infrastruktur och strategi för IT i vården – huvudmanna- och producentperspektivet

För att telemedicin/televård skall kunna samordnas och integreras i sjukvårdshuvudmannens och vårdproducentens1 samlade verksamhet och IT–användning krävs en överblick och styrning av de enskilda IT–stöden så att dessa kan fungera bra tillsammans. Detta handlar om flera olika aspekter: – IT–stöden skall kunna utbyta information med varandra eller på

annat sätt kunna användas gemensamt för att tillhandahålla önskad information, – Nya IT–stöd skall fortlöpande kunna tillföras utan stora extra

kostnader, – Drift- och förvaltningskostnaderna för de samlade IT–stöden

skall vara rimliga, – Vård- och annan personal skall kunna se hur IT–stöden kan an-

vändas var för sig och i kombination så att den ges större möjligheter att utnyttja befintliga IT–stöd och initiera nya som passar in i den befintliga miljön. Telemedicin/televård handlar dock inte primärt om att få telemedicinska tillämpningar att fungera inom den egna verksamhetsenheten. Poängen är att kunna utnyttja kompetens och information på andra håll, på andra vårdenheter, i andra landsting eller kommuner eller vårdföretag eller t.o.m. i andra länder.

Det innebär att det på några grundläggande områden behövs gemensamma synsätt och sätt att beskriva verksamheten, s.k. verksamhetsmodeller, samt en gemensam teknisk och administrativ infrastruktur, både en hård och en mjuk infrastruktur – för hela landet. Rent praktiskt handlar det om att på nationell nivå enas om att lösa ett antal nyckelfrågor gemensamt. En samlad beskrivning av vad som gäller eller bör eftersträvas på nationell nivå för att un-

1 Med vårdproducent avses sjukhus, vårdcentral, särskild boendeenhet osv.

Ds 2002:3 En nationell IT-infrastruktur och IT-strategi behövs för mångsidigt bruk av telemedicin/televård

derlätta en effektiv och samverkande användning av modern IT kan samlas i ett dokument, i en nationell IT–strategi för vården.

Viktiga frågor som bör lösas gemensamt och som bör ingå i en nationell IT–strategi för vården kan sammanföras i ett mindre antal punkter: – Enhetligt registrerade grunduppgifter om patienterna och deras

vård. Uppgifterna skall följa fastställda begrepp och termer, – En samordnad kommunikationslösning för alla former av tele-

kommunikation, t.ex. data, tal, bild, rörlig bild/video, med tillhörande stödtjänster, – En IT–säkerhetslösning med grundläggande säkerhetsfunktio-

ner för identifiering, elektronisk signatur och kryptering, – Verksamhetsmodeller med enhetliga begrepp och termer, – Arkitekturprinciper för utformning av IT–stöd.

Ett viktigt syfte med en nationell IT–strategi är att skapa tydligare och stabilare förutsättningar för leverantörerna av IT–produkter och IT–tjänster till sjukvården. Härigenom skapas förhoppningsvis en väl fungerande IT–marknad så småningom. En sådan behövs i hög grad för IT–tillämpningar som ryms inom telemedicin/televårdsområdet.

11.3. Arbete med en nationell infrastruktur och IT– strategi för vården pågår

IT–samverkansorganisationen för sjukvården, Carelink, arbetar med frågor av gemensamt intresse för vården och särskilt med frågor som måste lösas gemensamt. En sådan fråga är att skapa förutsättningar för enkel och säker informationsöverföring mellan olika vårdenheter och vårdnivåer och över administrativa och geografiska gränser. Både hårda och mjuka infrastrukturella frågor har därför helt naturligt en stor plats i Carelinks verksamhet. Arbete pågår bl.a. med en nationell samordnad IT-kommunikationslösning till vilken alla landsting och regioner idag är anslutna (se avsnitt 2.4). Det pågår vidare arbete med stödtjänster i form av samordnade katalogtjänster som är en förutsättning för utbyggd användning av telemedicin/televård. Också inom IT–säkerhetsområdet pågår arbete med en samlad lösning som uppfyller de höga kraven på sekretess och integritetsskydd i vården.

En nationell IT-infrastruktur och IT-strategi behövs för mångsidigt bruk av telemedicin/televård Ds 2002:3

I sammanhanget har önskemål framförts om att Carelink skall ta fram en nationell IT–strategi för vården i Sverige eller verka för att en sådan kommer fram och fastställs. Hänvisning sker då ofta till att det i flera andra länder, bl.a. i Danmark, Norge och England, finns sådana strategier, dock med olika utformning och karaktär.

Överväganden om behovet och den lämpliga formen på en nationell IT–strategi för vården pågår för närvarande inom Carelink.

Utdrag ur arbetsrapport

Arbetsgruppen återger ett utdrag ur en opublicerad arbetsrapport inom Carelink för att beskriva vilka frågor/områden som bl.a. bör behandlas i en nationell IT–strategi samt frågornas samband:

Figur 11.1 Samband mellan olika frågor/områden i en nationell IT–

strategi.

Verksamhet

IT-stöd

Datorjournal Patientindex

Patientadm Remiss o Svar

Verksamhets-

modeller

IT-stödets

modeller

Informationsinnehåll – uppgifter om pati- enter och deras vård

Telekommunikation med katalogtjänster

IT–säkerhetslösning

Arkitekturprinciper inkl gränssnitt

Ds 2002:3 En nationell IT-infrastruktur och IT-strategi behövs för mångsidigt bruk av telemedicin/televård

Verksamhetsmodeller med enhetliga begrepp och termer

Verksamhetsmodellerna beskriver aktiviteter och procedurer i vården och olika vårdgivares och andra aktörers informationsanvändning på ett övergripande plan. Modellerna används som hjälpmedel för att utarbeta kravspecifikationer i samband med utveckling eller upphandling av IT–stöd. De ger referensramar för utformningen av IT–stöden och för dessas avgränsning gentemot andra verksamheter och IT–stöd. De utgör också en dokumentation som kan användas vid testning av IT–stöd.

När samma begrepp och termer används i flera olika IT–stöd, skapas förutsättningar för informationsutbyte och samverkan mellan de olika IT– stöden. Vidare skapas bättre möjligheter till verksamhetsuppföljning och ett enhetligt och mer omfattande underlag för forskning och utveckling. Med gemensamma modeller reduceras också kostnaderna för kravspecificering vid utveckling och upphandling av IT–stöd.

Arkitekturprinciper

Gemensamma arkitekturprinciper handlar om att lägga fast normer för goda konstruktioner, så att gamla och nya IT–stöd kan samverka t ex vid framtagning av information om patienter som finns registrerade i flera olika IT–stöd. På så sätt kan IT–stöd från konkurrerande leverantörer fås att samverka både i informationshanteringen och i driften. Det handlar om att skapa såväl effektivitet i informationsbehandlingen som flexibilitet i betydelsen reducerade kostnader för byte av IT–stöd och IT–leverantör.

Grunduppgifter om patienterna och deras vård

Ett självklart och viktigt samverkansområde är de uppgifter om patienterna, deras sjukdomar, tillstånd och insatta behandlingsåtgärder som registreras och används i den fortsatta vården. Dessa grunduppgifter ska även kunna användas i medicinsk och ekonomisk verksamhetsuppföljning och som underlag för forskning och utveckling i vården. Ska uppgifter som registreras om patienterna, deras sjukdomar och behandling kunna analyseras och sammanställas på meningsfulla sätt förutsätts att alla vårdgivare anger medicinska, vårdadministrativa och andra vanligt förekommande uppgifter på ett fastställt, enhetligt och standardiserat sätt.

En nationell IT-infrastruktur och IT-strategi behövs för mångsidigt bruk av telemedicin/televård Ds 2002:3

Telekommunikationslösning med stödtjänster

Ett fjärde samverkansområde är att specificera och tillämpa gemensamma lösningar för telekommunikation. Inom detta område kommer också olika gemensamma stödtjänster att behövas för att kommunikationen skall kunna ske säkert och för att alla aktörer i vården ska kunna hitta elektroniska och andra adresser till organisatoriska enheter, professionellt verksamma på olika områden och enskilda personer i vården.

En gemensam telekommunikationslösning möjliggör inte bara den gränsöverskridande kommunikation som kommer att efterfrågas i en nära framtid bl a i tillämpningar inom telemedicin/telvård. Med hjälp av katalogtjänsterna kan centrala myndigheter som Socialstyrelsen och Läkemedelsverket och sjukvårdshuvudmännen snabbt och precist nå alla som är verksamma på ett visst område för att t ex sprida eller inhämta specifik information. Den medför vidare sänkta kostnader för telekommunikation i vården och underlättar vårdens kommunikation med omvärlden, t ex försäkringskassorna och Riksförsäkringsverket.

IT–säkerhet

På säkerhetsområdet behövs en lösning som uppfyller de högt ställda kraven på sekretess, personlig integritet och säkerhet i övrigt i vården. En gemensam IT–säkerhetslösning är både en säkerhetsåtgärd i sig och ett sätt att fördela dyra införande-, drifts- och förvaltningskostnader. Den ska innehålla en funktion för noggrann kontroll av person, dennas behörighet och befogenheter att registrera, få tillgång till och använda information i vården, inberäknat utbyta information med hjälp av telekommunikation. Den ska också ha funktioner för signering och kryptering av information.

De fem områdena samspelar på så sätt att verksamhetsmodellerna ligger till grund för IT–stödets modeller. Dessa används i sin tur för att precisera de grunduppgifter som ska registreras om patienter, deras sjukdomar och behandlingar. De tillhandahålls normalt i befintliga IT–stöd i form av klassifikationer och andra förteckningar. Säkerhets- och telekommunikationslösningarna är generella och förutsätts användas för alla IT–stöd och tekniska lösningar i vården. Arkitekturen är det femte området som är direkt relaterat till IT–stöden.

Ds 2002:3 En nationell IT-infrastruktur och IT-strategi behövs för mångsidigt bruk av telemedicin/televård

Slut på utdrag ur arbetsrapport. Smärre ändringar har gjorts i sista stycket.

11.4. En nationell IT–infrastruktur och IT–strategi för vården bör fastställas

Arbetsgruppen konstaterar att användning av telemedicin/televård i stor skala och på ett flexibelt sätt skulle bli väsentligt enklare och billigare med en väl utbyggd teknisk och administrativ infrastruktur , både hård och mjuk sådan, samt en av alla accepterad nationell IT– strategi för vården.

Vidare konstaterar arbetsgruppen att delar av en teknisk infrastruktur redan finns och att arbete med att sprida och vidareutveckla den pågår. Det synes också redan nu finnas ett relativt brett stöd för att nå enighet om viktiga inslag i en nationell IT–strategi för vården. Förutsättningarna är därför goda att inom kort i samlad form presentera en nationell infrastruktur för vården samt ett förslag till nationell IT–strategi för densamma.

Sett ur arbetsgruppens perspektiv, dvs. utifrån uppdraget att skapa bättre förutsättningar för en breddad användning av telemedicin/televård, är det synnerligen angeläget att en nationell IT–strategi utarbetas och fastställs så snart som möjligt. Telemedicin-/televårdstillämpningar bygger nämligen på kommunikation – ofta med höga säkerhetskrav – mellan olika personer och verksamheter. För att få till stånd en effektiv kommunikation mellan alla delar och aktörer i vården måste man komma överens om en rad olika saker, inte bara tekniska och praktiska utan även innehållsmässiga och sakliga. Ett bra sätt att tydliggöra de saker som man bör vara överens om är att ange dem i en IT–strategi.

12. Kunskapsluckor och utvecklingsbehov

Enligt arbetsgruppens direktiv skall gruppen identifiera kunskapsluckor och utvecklingsbehov inom telemedicinområdet.

12.1. Användbara kunskaper, erfarenheter och redskap finns redan

Telemedicin/televård har visat sig fungera i teknisk och medicinsk mening i nästan alla situationer där sådana tillämpningar prövats (se kap 4 och 5). Det finns fullt tillräckliga kunskaper för att utforma och införa en rad olika typer av telemedicinska tillämpningar, om viljan och resurserna finns. Samtidigt kan det konstateras att det har visat sig svårt att införa telemedicin/televård i stabila former som reguljär verksamhet.

Problemen och hindren ligger främst på andra områden än det kunskapsmässiga i strikt mening, dvs. telemedicinska tillämpningar är inte okända till sin karaktär och sitt funktionssätt: – Befintliga kunskaper och erfarenheter är otillräckligt spridda

och kända, både hos vårdpersonal och hos lednings- och utvecklingspersonal i vården, – Incitament och ekonomiska spelregler som stimulerar infö-

rande av telemedicinska tillämpningar har saknats och saknas fortfarande på flertalet håll, – Infrastruktur och lämpliga utrustningar för telemedicinska

tillämpningar har först under de senaste åren börjat finnas tillgängliga. Det är närmast så att den teoretiska kunskapen är för stor i förhållande till de praktiska erfarenheterna av telemedicin/televård under realistiska förhållanden. Det är därför angeläget att få till stånd och följa ett antal tillämpningar som införs på någorlunda normala villkor avseende drift och finansiering.

Kunskapsluckor och utvecklingsbehov

Ds 2002:3

Det typiska för telemedicinska tillämpningar är att nytta/intäkter och kostnader uppträder på olika ställen i vården och ofta i olika organisationer eller organisationsenheter. Detta förhållande motverkar investeringar som förutsätter samarbete och gemensam finansiering under ett initialskede. Därför är det kanske största enskilda hindret och problemet, när det gäller att få igång den ökade spridningen och användningen av riktigt intressanta och givande tillämpningar, att finna lösningar på finansieringen både under initial- och de tidiga driftskedena (se avsnitt 9.3). Detta problem är i och för sig inte unikt för telemedicin-/televårdstillämpningar utan tvärtom vanligt i samband med utbyggnad av IT–stöden. Problemet måste dock uppmärksammas och hanteras av varje huvudman och vårdproducent.

Ett annat stort hinder är de föråldrade uppfattningar om telemedicin/televård som finns hos stora delar av vård- och ledningspersonalen och som ofta präglats av tidigare erfarenheter när sådana tillämpningar var dyra och krävde speciella tekniska arrangemang. Den mest typiska tillämpningen av telemedicin idag är ett vanligt e–postmeddelande till en kollega eller expert, med en bifogad fil med medicinsk information. Denna typ av tillämpning kan sedan kompletteras med andra, inklusive videokonferenser av enklare slag, med eller utan patient närvarande. Många telemedicinska tillämpningar kan införas utan anskaffning av särskild utrustning och eller investeringar i särskilda kommunikationslösningar. Det andra riktigt stora problemet är därför att för vård- och ledningspersonal i alla delar av vården visa vad telemedicinska tillämpningar står för idag, alltså några år in på 2000–talet, med de förutsättningar som nu finns.

Arbetsgruppen är medveten om att det även finns en del andra hinder och problem vid införande av telemedicin i reguljär sjukvård. Gruppen vill dock tydligt lyfta fram att tillgängliga kunskaper och erfarenheter, i kombination med nu tillgänglig teknik, räcker för att använda telemedicin/televård för flera ändamål och på flera sätt än som för närvarande sker. En ökad användning skulle enligt gruppens bedömning i sin tur ge sådana resultat och erfarenheter att spridningen därefter skulle gå av sig själv, dvs. komma in i den fas som i teknikspridningsmodeller kallas ”bred spridning”.

Ds 2002:3 Kunskapsluckor och utvecklingsbehov

12.2. Områden där mer kunskaper och utvecklingsinsatser behövs

En mångfasetterad verksamhet som hälso- och sjukvård i vid mening har alltid behov och nytta av ökade kunskaper inom en rad olika områden och av tekniska framsteg som ger bättre och, avseende IT–området, ofta billigare teknik. Det finns, såvitt arbetsgruppen kan se, dock inga kunskapsluckor som verkar direkt hindrande för införande av telemedicin-/televårdstillämpningar.

Arbetsgruppen har gått igenom material från olika konferenser och seminarier inom området och med stöd av detta och erfarenheterna i Sverige diskuterat var behoven av ökade kunskaper och utvecklingsinsatser finns. Två tidsperspektiv kan då urskiljas.

Det korta tidsperspektivet

Det ena tidsperspektivet tar sikte på behoven av ökade kunskaper och utvecklingsinsatser med avkastning under de närmaste 4–5 åren. Det handlar då främst om de typer av tillämpningar som nu finns eller är nära förestående. – Inom det tekniska området är det angeläget att pröva nya tek-

nologier för informationsöverföring, med bl.a. mobila utrustningar och trådlös överföring samt ökat utnyttjande av rösten. – Inom den kliniska vården behövs flera studier av större tillämp-

ningsprojekt, dvs. tillämpningar i verksamheter som omfattar många personer eller breda tillämpningar som omfattar flera uppgifter och arbetsmoment. Sådana studier skulle ge bättre underlag för utformning och förbättring av tillämpningar av olika slag och i olika miljöer. – Inom vård och omsorg är telemedicin-/televårdstillämpningar

fortfarande ganska oprövade i jämförelse med en rad tillämpningar inom sjukhus- och primärvård. – Inom managementområdet behövs mer kunskap och bättre

modeller för införande och utbyggnad av telemedicin inom den egna organisationen och i dennas samspel med omvärlden. Det rör sig om bättre kunskaper både om när telemedicin skall införas i liten skala för strategiskt eller ekonomiskt viktiga ändamål och om när telemedicin skall införas på bred front i syfte att genomföra stora förändringar i verksamheten. – Inom managementområdet behövs vidare mer kunskap om hur

man kan skapa bättre ekonomi vid användning av telemedi-

Kunskapsluckor och utvecklingsbehov

Ds 2002:3

cin/televård, dvs. fungerande ”affärsmodeller”. Det rör sig om kunskaper om både när och hur man bör köpa respektive när och hur man kan sälja telemedicinska tjänster. – Ett viktigt område är olika personalgruppers förmåga och moti-

vation att lära sig att använda telemedicinska tillämpningar. Det finns behov av mer kunskaper och erfarenheter om hur lärande och träning bör gå till vid successivt införande av nya förfaranden i pågående verksamhet. – Som exempel på ytterligare områden där mer kunskaper behövs

om telemedicin/televård kan nämnas administrativa stödtjänster, t.ex. katalogtjänster, säkerhetsfunktioner inkl loggningsfunktioner, drift- och förvaltningsrutiner m.m. Dessa behov av ökade kunskaper och bättre tekniska hjälpmedel behöver inte tillgodoses inom landet utan kan till stor del hämtas in från andra länder. Det är därför nödvändigt att följa och snabbt dra nytta av de tillämpningar som införs och prövas och de studier som görs inom ramen för forskning och forskningsöversikter, teknikutvärderingar och liknande aktiviteter i andra länder och internationella organisationer.

Det längre tidsperspektivet

I ett längre tidsperspektiv, cirka 7 – 10 år och framåt, öppnar sig helt andra möjligheter som är baserade på tekniska och verksamhetsmässiga förutsättningar som nu inte kan överblickas eller förutsägas. Arbetsgruppen anser det inte vara meningsfullt att spekulera om alternativa strukturer för olika delar av vården och dessas samspel, t.ex. genom olika scenarier avseende vårdens organisation och finansiering, sjukvårds- och sjukhusstrukturer, hemsjukvårdens former och omfattning, formerna för patienternas och deras anhörigas inflytande m.m. (se avsnitt 10.3).

Det är dock inte svårt att tankemässigt se att både den högspecialiserade vården och den omsorgsdominerade vården av äldre och kroniskt sjuka människor kan organiseras och bedrivas i helt andra och nya former om 10 år. Samtidigt är det lätt att underskatta den tid och de stora förberedelse- och utbildningsinsatser som krävs för genomgripande förändringar i de grundläggande vårdprocesserna i stora delar av vården, t.ex. nuvarande sjukhusvård och äldreomsorg. Det kan heller inte uteslutas att en del telemedicin-/televårdstillämpningar kan ha både positiva och negativa effekter. De positiva effekterna gynnar de patienter som får mer vårdtid och

Ds 2002:3 Kunskapsluckor och utvecklingsbehov

effektivare vård genom de nya förfarandena och de negativa effekterna drabbar de patienter som inte hinns med på grund av detta.

Arbetsgruppen vill uttrycka sin övertygelse om att tillämpningar som idag rubriceras som telemedicin/televård kommer att ha mycket stor och bred spridning i den framtida sjukvården oavsett dennas organisation och utformning. Nästan alla typer av tillämpningar inom området telemedicin/televård kan ges en speciell utformning och tillämpning och därigenom anpassas till vitt skilda strukturer.

Arbetsgruppen anser därför att det är angeläget att sjukvårdshuvudmännen, vårdproducenterna och de akademiska institutionerna med inriktning på vården i olika former följer, sammanställer och diskuterar de studier av olika slag som utförs om framtidens sjukvård, inklusive teknikanvändningen i sjukvården. Det gäller studier såväl inom olika delar av vården som avseende vårdens funktion och samspel i sin helhet. Självfallet bör svenska aktörer, forsknings- och utvecklingsinstitut samt akademiska institutioner uppmuntras att själva utföra sådana studier.

12.3. Kunskapsutveckling måste ske i samspel med praktisk användning

Som redan framgått anser arbetsgruppen att kunskapsutveckling måste ske i nära samspel med praktiska erfarenheter av användning av telemedicin/televård som normalt inslag i vården. Modern IT kan användas på så olika sätt och under så olika förutsättningar avseende den vårdverksamhet i vilken tillämpningarna skall fungera, att det finns stora begränsningar i hur långtgående slutsatser man kan dra av tillämpningar i liten skala och under försöks- och utvecklingsbetingelser. Det finns, som redan framgått, en snedbalans i den meningen att redan tillgängliga kunskaper och erfarenheter avseende telemedicin/televård inte använts eller används i den utsträckning den borde.

Enkelt uttryckt så krävs det att telemedicinska tillämpningar införs på betydligt fler håll för att patienter, vårdpersonal, ledningspersonal m.fl. skall kunna bygga upp den kompetens och de rutiner som behövs för att efter behov kunna använda telemedicin/televård på snart sagt alla områden. Ett sådant agerande skulle förstärka den allmänna utveckling som sker och som innebär att flertalet telemedicinska tillämpningar inte kräver mer kunskaper och datorvana än som många har redan idag. Det skulle vidare bidra till att reducera

Kunskapsluckor och utvecklingsbehov

Ds 2002:3

och t.o.m. undanröja de tekniska, praktiska och attitydmässiga hindren mot att införa telemedicin/televård som fortfarande finns på flertalet håll i sjukvården.

Avslutningsvis har arbetsgruppen för sin del dragit den slutsatsen att det inte finns några kunskapsluckor som utgör avgörande hinder för ett betydligt snabbare och bredare införande av telemedicin/televård än för närvarande. Självfallet finns det i samband med nya tillämpningar en rad behov av utvecklingsinsatser och erfarenhetsåtervinning. Dessa behov avser till stor del sådana aspekter som bara kan tillgodoses när telemedicin/televård används i större och mer komplexa tillämpningar i reguljär vård än i hittillsvarande begränsade utvecklings- och försöksverksamheter.

13. Rättsliga frågor — gällande rätt och behovet av förändringar i rättsreglerna för telemedicin/televård

13.1. Rättsliga aspekter på telemedicin/televård

Det har visat sig finnas starka farhågor på många håll att användning av telemedicin/televård inte är förenlig med nuvarande lagar och övriga regler i hälso- och sjukvården, inklusive vård och omsorg.. Det beror bl.a. på slutsatser som dragits vid läsning om telemedicinska projekt i andra länder med andra rättsliga regler. Telemedicin kommer att bli vanlig över nationsgränser i framtiden, inte bara inom högspecialiserade områden utan även i mer vardaglig sjukvård. Det är därför lockande att börja fundera på de komplicerade situationer som då kan uppstå (se avsnitt 13.3).

De rättsliga hinder som oftast lyfts fram är befarade oklarheter avseende det medicinska ansvaret i samband med telemedicinska konsultationer för diagnostisering och genomförande av behandlingsåtgärder. En närliggande fråga rör ersättning till patienter när skador uppstår till följd av felaktig diagnostisering eller felaktig eller illa utförd behandling.

Andra problem som lyfts fram är kopplade till reglerna för den kommunala kompetensen och offentlig upphandling. Det uppstår ibland osäkerhet i frågan om landsting/regioner får utföra telemedicinska tjänster åt andra landsting/regioner. Detsamma gäller huruvida de får köpa sådana tjänster utan att formella upphandlingar skett.

Arbetsgruppen har gått igenom dessa frågor med hjälp av olika jurister som är verksamma inom vården. Frågorna behandlas kortfattat i avsnitt 13.2.

Telemedicin/televård kan åtminstone principiellt aktualisera även andra rättsliga frågor, exempelvis inom arbetsrätten och avseende bevarande och arkivering av underlaget för vård där telemedicin/televård används. Arbetsgruppen har dock valt att inte ta upp

Rättsliga frågor – gällande rätt och behovet av förändringar i rättsreglerna för telemedicin/televård Ds 2002:3

dessa frågor, eftersom de är väl kända och kan hanteras inom ramen för dagens regler och praxis.

13.2. Inga rättsliga hinder föreligger

Telemedicin-/televårdstillämpningar innebär användning av IT för vårdändamål. Följaktligen måste sådana tillämpningar utformas och användas i enlighet med de lagar och andra regler som gäller för vården och för IT–användningen i vården och samhället i stort. Detta har inte visat sig innebära några speciella problem i alla de försöks-, utvecklings- och permanentade tillämpningar som finns.

De lagar som har betydelse för IT–användningen i vården är främst hälso- och sjukvårdslagen (HSL; 1982:763), lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS), Tryckfrihetsförordningen (TF) och sekretesslagen (1980:100), patientjournallagen (1985:562), socialtjänstlagen (SOL; 2001:453), vårdregisterlagen (1998:544), förordningen (SFS 2001:637) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten samt personuppgiftslagen (PUL; 1998:204).

Osäkerhet om reglernas tillämpning utgör ett problem

Den stora och svåröverskådliga rättsliga reglering som gäller för sjukvård, inklusive vård och omsorg, skapar helt naturligt en osäkerhet om reglernas tillämpning i en del situationer. Denna osäkerhet förstärks ibland i samband med att formerna för vården ändras och kraven ökar på bättre samverkan mellan de olika enheter och personer som medverkar i vården av patienterna. Det är i det perspektivet naturligt att införande av telemedicin/televård kan skapa osäkerhet om de rättsliga reglernas tillämpning. Detta förhållande får inte uppfattas som hinder för användning av telemedicin/televård. Däremot ställer det krav på bättre och tydligare vägledning om reglernas tillämpning (se avsnitt 13.4).

I sammanhanget bör nämnas att det är grundläggande för all vård och omsorg att den skall ske i samråd med patienten och att patientens rätt skall respekteras. Ingen vårdplanering kan ske utan patientens eller dennes ställföreträdares medgivande. När sådant medgivande föreligger kan den information som behövs för den fortsatta vården överföras mellan vårdgivare för att trygga en optimal

Ds 2002:3 Rättsliga frågor – gällande rätt och behovet av förändringar i rättsreglerna för telemedicin/televård

vård och en fungerande samverkan genom hela vårdkedjan. Det är ofta på denna punkt som det ibland uppstår osäkerhet om reglernas tillämpning.

Frågorna om ansvar och skadestånd

Vid en första betraktelse kan en telemedicinsk konsultation tyckas rubba arbets- och ansvarsfördelningen mellan den primärt patientbehandlande vårdgivaren och den konsulterade, som hittills oftast förutsatts vara en specialist, vid behandling av en patient. Vid närmare påseende så visar det sig att denna situation principiellt inte nämnvärt skiljer sig från situationen när en kliniskt verksam vårdgivare anlitar expertis inom laboratoriemedicinen, radiologin eller flera andra medicinska stöd- och serviceverksamheter. Vad det i dessa fall handlar om är att personer med expertkunskaper granskar, gör bedömningar och ger råd under ansvar till andra vårdgivare. Det enda som skiljer denna situation från en telemedicinsk konsultation där två vårdgivare, ofta med patienten närvarande, diskuterar diagnos och behandling är att de använder ett annat medium, d.v.s en ”bildtelefon”.

Det kan konstateras att båda vårdgivarna i detta fall har ett professionellt medicinskt ansvar. Inledningsvis har alltid den vårdgivare som påkallar konsultationen huvudansvaret. Den exakta fördelningen av ansvaret i fortsättningen får sedan avgöras med ledning av konsultationens innehåll och karaktär. Båda vårdgivarna är således skyldiga att inom ramen för gällande lagar och andra regler göra anteckningar i journal eller motsvarande vårddokumentation. I fall där oklarhet råder och det anmäls får Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) fälla avgörandet.

Även sjukvårdshuvudmannen och vårdutförande organisationen har ett ansvar som närmast innebär en skyldighet att se till att nödvändig utrustning finns och att berörd personal ges tillräcklig utbildning när telemedicin/televård skall användas.

På motsvarande sätt som i andra sammanhang där stöd- och servicefunktioner används inom vården gäller Patientskadelagen när skada uppstår på grund av felaktig eller bristfällig funktion hos utrustning som används i en telemedicinsk tillämpning eller om misstag gjorts av vårdgivare i samband med diagnostisering eller utförande av vård med hjälp av telemedicinsk utrustning.

Rättsliga frågor – gällande rätt och behovet av förändringar i rättsreglerna för telemedicin/televård Ds 2002:3

Den kommunala kompetensen och upphandlingsreglerna

Telemedicin/televård gör det möjligt för en vårdgivare och vårdutförande organisation att utnyttja kompetens och resurser i andra landsting/regioner eller kommuner. Frågan uppstår då i vad mån det är tillåtet.

Av 3 § Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) framgår att varje landsting/region skall erbjuda hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget/regionen. Denna bestämmelse stämmer överens med den s.k. lokaliseringsprincipen i 2 kap. 1 § i Kommunallagen.

Lokaliseringsprincipen i Kommunallagen kan sättas ur spel genom speciallagstiftning. Enligt bestämmelsen i 4 § andra stycket i Hälso- och sjukvårdslagen ges ett landsting och region rätt att erbjuda vård åt den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det. – Det sistnämnda möjliggör telemedicinska tillämpningar inte bara inom den högspecialiserade vården som ryms inom regionvården (9 § HSL) utan även för telemedicin-/televårdstillämpningar i övrigt mellan landsting. Överenskommelser av denna art bör ges formen av avtal.

Telemedicin-/televårdstjänster kan utföras inte bara av landsting/regioner eller kommuner för andra landstings eller kommuners räkning utan även av privata företag som utför vård eller medicinsk service. Det sistnämnda kan enligt många bedömare väntas bli vanligt i en nära framtid. När det handlar om utförande av telemedicin/televård mot ersättning utanför regionvården skall i båda fallen upphandling ske i lagstadgad form.

Upphandling av varor och tjänster regleras i Lagen om offentlig upphandling (LOU). Upphandling definieras där som köp, leasing, hyra eller hyrköp av varor, byggentreprenader eller tjänster. Tjänster avseende telemedicin/televård klassas som s.k. B–tjänster. LOU gäller dock inte transaktioner inom ett landsting/region eller kommun utan först när ett landsting/region eller kommun köper tjänster av extern leverantör, t.ex. ett företag eller annat landsting utanför regionvården.

För B–tjänster gäller att upphandling normalt skall ske genom s.k. förenklad upphandling, vilket innebär att skriftliga anbud skall infordras från presumtiva leverantörer. Vid vissa tillfällen får dock s.k. direktupphandling ske. Det gäller bl.a. när upphandlingens värde är lågt eller om synnerlig brådska eller andra synnerliga skäl föreligger. Vid förenklad upphandling infordras anbud genom annons i en allmänt tillgänglig databas varvid förfrågningsunderlaget

Ds 2002:3 Rättsliga frågor – gällande rätt och behovet av förändringar i rättsreglerna för telemedicin/televård

måste innehålla vissa i lagen angivna uppgifter. Det anbud skall antas som har lägst pris eller som är det ekonomiskt mest fördelaktiga med hänsyn tagen till samtliga omständigheter såsom kvalitet, pris m.m.

Ett problem i sammanhanget kan dock uppstå avseende lämplig tidpunkt för upphandling såtillvida att en del tillämpningar börjar som försök med mycket små volymer och inte helt produktionsfärdiga rutiner.

13.3. Telemedicin/televård i ett internationellt perspektiv

En stor fördel med telemedicin/televård är att den rent tekniskt kan utföras utan hinder av avstånd och geografiska gränser. Detta gör att många ser framför sig ett scenario där diagnostisering och vård inom högspecialiserade områden kommer att köpas på en internationell marknad som antas få en snabb tillväxt. På samma sätt förväntas personer som behöver vård i andra länder kunna utnyttja telemedicinska förfaranden för direktkommunikation mellan den nya och den tidigare vårdgivaren.

Mot denna bakgrund har de som är intresserade av telemedicin/televård börjat ställa frågor kring ansvarsförhållandena och skadeståndsreglerna när parterna i telemedicinska tillämpningar befinner sig i olika länder där skilda lagar och regler råder. Det är lätt att konstruera olika fall där en rad svårbedömda frågor om rättstillämpningen uppstår.

Arbetsgruppen delar för sin del bedömningen att telemedicin/televård kommer att bli vanlig över nationsgränserna relativt snart eftersom de tekniska förutsättningarna finns. Gruppen anser vidare att den enda långsiktiga lösningen är att reglera dessa frågor inom EU och därefter internationellt i en vidare krets av länder. Sverige bör därför aktivt följa och delta i strävanden att reglera användningen av telemedicin/televård internationellt.

Samtidigt konstaterar arbetsgruppen att de problem som kan uppstå vid användning av telemedicin/televård inte får hindra ett målmedvetet agerande i syfte att snabbt bredda användningen inom Sverige.

Rättsliga frågor – gällande rätt och behovet av förändringar i rättsreglerna för telemedicin/televård Ds 2002:3

13.4. Behov av pedagogiska insatser m.m.

Som framgått i avsnitt 13.2 finns det inte formella hinder i lagar och andra regler att använda telemedicin/televård inom ramen för normal vård. De föreställningar och farhågor om rättsliga hinder och problem som tycks finnas på detta område har fått arbetsgruppen att dra slutsatsen att det främst behövs ökade pedagogiska insatser för att enkelt och lättfattligt förklara vilka bestämmelser i olika lagar och andra regler som kan aktualiseras och hur de skall tolkas och tillämpas i samband med telemedicin-/televårdstillämpningar (se avsnitt 17.2).

Uppgiften att utarbeta och utfärda den praktiskt orienterade vägledning som behövs bör enligt arbetsgruppens mening utföras i samarbete mellan Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet och Socialstyrelsen och under medverkan av Sveriges Läkarförbund, Vårdförbundet, Privatvårdens Arbetsgivarförbund m.fl. På detta sätt förbättras utsikterna att vägledningen skall bli spridd, känd och accepterad.

Vidare är det enligt arbetsgruppens mening angeläget att Sverige aktivt följer och deltar i de diskussioner och det utrednings- och annat beredningsarbete som sker inom EU och internationellt i övrigt i syfte att skapa internationella regler för användning av telemedicin/televård i framtiden. Sådana tillämpningar väntas, som redan nämnts, redan inom några år komma upp i märkbara volymer och därefter fortlöpande öka.

14. Närings – och arbetsmarknadspolitiska perspektiv på telemedicin/televård

Enligt uppdraget skall arbetsgruppen beskriva nyttan av telemedicin/televård ur ett patientperspektiv samt utvärdera effekterna av utvecklingen inom området ”utifrån ett kvalitativt, ekonomiskt och regionalt perspektiv”. Dessa perspektiv behandlas i kap 8 och 9. Arbetsgruppen anser dock för sin del att ytterligare aspekter eller perspektiv bör föras in i övervägandena om telemedicin/televård. Det är framför allt de närings- och arbetsmarknadspolitiska perspektiven.

14.1. Näringspolitiska aspekter på IT i vården, inkl telemedicin/televård

Behov av en bättre fungerande marknad

Det näringspolitiska perspektivet innefattar flera frågor och aspekter. En viktig aspekt är behovet av en bättre fungerande marknad för IT i vården, inklusive telemedicin/televård och medicinsk teknik, med leverantörer som säljer produkter och tjänster i konkurrens. Ett stort problem för datoriseringen av sjukhusen under de senaste 10 åren har varit bristen på lämpliga produkter och tjänster att köpa på IT–området. Det beror i sin tur till stor del på sjukhusens och landstingens tidigare oförmåga att samverka och samordna sina krav på produkter och tjänster för i grunden samma verksamheter. Kombinationen av alltför få och innehållsmässigt splittrade upphandlingar har medverkat till att marknaden i Sverige för IT–produkter och tjänster fungerar dåligt.

Förutsättningarna för och viljan till samverkan har dock ökat de senaste åren. Bl.a. har landstingen blivit färre och större genom att

Närings – och arbetsmarknadspolitiska perspektiv på telemedicin/televård

Ds 2002:3

ett antal landsting och sjukvårdsförvaltningar slagits samman till Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Vidare finns det numera ett IT–samverkansorgan i vården, Carelink (se avsnitt 2.4) i vars verksamhet inte bara landsting/regioner utan även kommuner, privata vårdföretag och Apoteket AB deltar.

För att IT–tillämpningar, inklusive telemedicin-/televårdstillämpningar, skall kunna införas i stor skala måste de kunna fungera väl tillsammans både för kommunikation och informationsutbyte och i gemensam drift och förvaltning. Även IT– tillämpningar levererade av olika leverantörer vid olika tidpunkter måste fås att fungera tillsammans. För detta krävs en gemensam IT–infrastruktur samt att tillämpningarna har samma egenskaper och funktioner i ett antal avseenden (se avsnitt 11.2). Det är viktigt att företag med inriktning på IT, inklusive telemedicin/televård och medicinsk teknik, aktivt deltar i arbete med att utveckla och specificera IT–infrastrukturen och egenskaperna och funktionerna i IT– tillämpningar av olika slag. I detta ingår även att hantera frågan om val och tillämpning av standarder. Arbetsgruppen lägger förslag om detta (se avsnitt 17.2 och 17.6).

Intressant område för teknisk utveckling

En annan näringspolitisk aspekt handlar om att införande av en del telemedicin-/televårdstillämpningar förutsätter eller blir effektivare med nya tekniska lösningar, dvs. lösningar som har betydande inslag av nya tekniker och utrustningar av olika slag. Flera av de förslag till åtgärder som arbetsgruppen beskriver i kap 17 tar sikte på att stimulera utveckling av nya tekniker och utrustningar som i många fall även kan användas i andra verksamheter än sjukvård.

Därför bör området telemedicin/televård i kombination med andra IT–tillämpningar i vården och det medicintekniska området vara ett intressant område för satsningar på teknisk utveckling. Det innebär att de statliga myndigheter som arbetar med teknisk utveckling och näringslivsutveckling, bl.a. Vinnova1, Nutek 2 m.fl. bör ges i uppdrag att på olika sätt initiera, samordna och stödja utvecklingsinsatser inom dessa områden. Vidare bör området vara intressant för institutioner inom de tekniska högskolorna och andra högskolor, liksom för de företag som finns i anslutning till universitet och högskolor.

1 Verket för innovationssystem 2 Verket för näringslivsutveckling

Ds 2002:3 Närings – och arbetsmarknadspolitiska perspektiv på telemedicin/televård

För att utveckla intressanta och konkurrenskraftiga produkter och tjänster inom IT–omådet, bl.a. sådana med inslag av telemedicin/televård och/eller medicinsk teknik, krävs ofta ett nära samarbete mellan personer med avancerade tekniska kunskaper och personer med kvalificerade kunskaper inom vården. Det ligger nära till hands att personer som deltar i forsknings- och utvecklingsverksamheter på egen hand eller på initiativ av företag i omgivningen överväger förutsättningarna att omvandla nya kunskaper i kommersiellt säljbara produkter och tjänster. Detta är av intresse för vården (se nästa avsnitt) och också för samhället i stort.

Arbetsgruppen har försökt bilda sig en uppfattning dels om förutsättningarna för och pågående aktiviteter på högskoleorterna för att stimulera kommersialisering av kunskaper och idéer med knytning till IT i vården, inklusive telemedicin/televård och medicinsk teknik, dels om storleken på och tillväxten av marknaden på detta område. Några uppgifter lämnas i bilaga 3. Möjligheterna att identifiera och beskriva verksamheterna i siffror har dock visat sig vara små. De går heller inte att urskilja i företagsstatistiken.

Vården behöver leverantörer med god lönsamhet och utvecklingsvilja

En tredje näringspolitisk aspekt är storleken på och förutsättningarna för de företag som arbetar inom de områden som berörts här. Flertalet tillämpningar i vården, både inom olika kliniska områden och inom medicinsk service3, finns på relativt få ställen i Sverige, dvs. marknaden är liten. För att produkterna och tjänsterna skall komma ner i pris förutsätts att de kan avsättas även i andra länder. Det kan konstateras att svenska företag som levererar traditionella IT–stöd till vården inte har varit framgångsrika, särskilt inte i jämförelse med svenska leverantörer av vissa medicintekniska produkter och läkemedel. Det finns alltså ett direkt intresse för svensk vård att företag inom IT, inkl telemedicin/televård och medicinsk teknik, är internationellt konkurrenskraftiga.

En sida av denna aspekt är att även mycket små företag kan vara stora inom sitt område. Flera av dem kommer från forskningsmiljöer med stor teknikhöjd och arbetar redan från början på en internationell marknad. För små företag och inte minst för nya företag som vill in på marknaden bör den ovan nämnda strävan att införa

3 Radiologi, laboratoriemedicin m.m.

Närings – och arbetsmarknadspolitiska perspektiv på telemedicin/televård

Ds 2002:3

en gemensam teknisk infrastruktur och komma överens om egenskaperna och funktionerna hos IT–stöden vara av stort intresse. Det gör att små företag får stabilare förutsättningar för sin verksamhetsutveckling. De vet vilka egenskaper och funktioner som krävs för att deras produkter och tjänster skall fungera väl tillsammans med andra leverantörers för informationsutbyte och gemensam drift.

Samhället satsar betydande forskningsresurser inom hälsovårdsområdet, både inom högskolan och via landstingen/regionerna. Ett bättre utnyttjande av forskningsresultaten i kommersiella tillämpningar skulle kunna åstadkommas om sjukvårdssektorn, särskilt universitetssjukhusen, knyts närmare de näringslivsmiljöer som byggts upp runt universiteten och högskolorna med teknikparker etc. Möjlighet att även införa ett s.k. lärarundantag avseende arbetsgivarens rätt till anställdas uppfinningar bör också övervägas när det gäller universitetssjukhusen. Även andra sätt att öka incitamenten att omvandla nya kunskaper i vården i kommersiella produkter och tjänster kan finnas. Förslag om en utredning på denna punkt läggs i avsnitt 17.6.

Ovan har arbetsgruppen pekat på behovet av nära samverkan mellan företag och vården när företagen skall utveckla nya produkter och tjänster med inslag av IT, inklusive telemedicin/televård och medicinsk teknik. Särskilt för små och nya företag kan det vara svårt att få kvalificerad hjälp att vidareutveckla och pröva idéer till nya produkter och tjänster inom dessa områden och att få hjälp att utforma dem på sätt som underlättar ett senare införande och samutnyttjande på sjukhus och andra vårdenheter. Arbetsgruppen föreslår därför att ett särskilt stöd inrättas för att främst små företag skall kunna köpa tjänster av de medicintekniska enheterna på sjukhusen (se avsnitt 17.6 och 18.3) och andra enheter i vården eller som arbetar med IT, inräknat telemedicin/televård och medicinsk teknik. Det handlar inte om stora belopp. Arbetsgruppens föreslår cirka 20 miljoner kr under fyra år (se avsnitt 17.6 och 18.3).

Arbetsgruppen anser att det för detta stöd bör finnas möjlighet att delvis använda medel och resurser som redan finns i en av staten via Nutek och Landstingsförbundet gemensamt skapad stiftelse, LFTP4.

4 Landstingens fond för teknikupphandling och produktutveckling

Ds 2002:3 Närings – och arbetsmarknadspolitiska perspektiv på telemedicin/televård

Upphandling av IT–stöd med inslag av verksamhetsutveckling

Ytterligare en aspekt med näringspolitisk anknytning, som arbetsgruppen vill ta upp, rör IT–stödens roll som delar i en verksamhetsutveckling i vården. Åtskilliga förändringar i vården avseende behandlingsmetoder, arbetssätt, samverkan i vårdkedjor o.d. förutsätter IT–stöd i olika former. Det handlar många gånger om IT– stöd som måste utvecklas och prövas innan de finner sina former. Det är då angeläget att det finns företag som har förmåga att delta i sådana verksamhetsutvecklingar och gärna då företag på orten eller i närområdet. Ett problem i sammanhanget är – eller hävdas vara – att reglerna för offentlig upphandling som finns i LOU5 inte lämpar sig för upphandling av IT–stöd med betydande inslag av verksamhetsutveckling. Reglerna är främst anpassade till upphandling av s.k. mogna produkter och tjänster. Detta är frågor som enligt arbetsgruppen bör klarläggas. Förslag läggs därför om en utredningsinsats i denna fråga i avsnitt 17.6 nedan.

När det gäller de näringspolitiska aspekterna på IT i vården, inklusive telemedicin/televård och medicinsk teknik så vill arbetsgruppen avslutningsvis framhålla behovet av att de blir föremål för ytterligare och mer djuplodande överväganden än dem som gruppen kunnat göra inom ramen för detta uppdrag. Behovet av sådana överväganden bör dock inte hindra ett genomförande av de åtgärder som arbetsgruppen lägger inom det näringspolitiska området (se ovan samt avsnitt 17.6 och 18.3).

14.2. Arbetsmarknadspolitiska aspekter på telemedicin/televård

Det finns flera viktiga arbetsmarknadspolitiska aspekter på telemedicin/televård. Arbetsgruppen har på flera ställen i rapporten (se bl.a. avsnitt 7.3 och bilaga 2) pekat på den nuvarande och väntade knappheten på specialister inom många medicinska områden och på en befarad allmän brist på läkare, sjuksköterskor och annan personal med kvalificerade och långa utbildningar. Dessa förhållanden har framförts som viktiga skäl för att införa telemedicin-/televårdstillämpningar. Sådana kan åtminstone mildra problemen under ett antal år men räcker givetvis inte i längden för att lösa en reell brist på kvalificerad personal inom ett antal medicinska områ-

5 Lagen om offentlig upphandling – som i sin tur innebär införlivande av EU: s upphandlingsregler i svensk lag.

Närings – och arbetsmarknadspolitiska perspektiv på telemedicin/televård

Ds 2002:3

den. För detta krävs bl.a. åtgärder avseende grundutbildning och kompetenshöjning av befintlig personal. Arbetsgruppen har inte ansett sig ha mandat och kompetens att behandla och lägga förslag i dessa frågor.

Däremot vill arbetsgruppen ta upp en annan aspekt på personalbehovet inom vård och omsorg under de närmaste årtiondena. Det gäller personal med kortare utbildningar, bl.a. undersköterskor och personal med biträdesuppgifter. Redan idag föreligger problem att rekrytera och behålla sådan personal i den kommunala vården på många orter. Även om den försämrade ekonomiska konjunkturen givit en tillfällig lättnad väntas problemen återkomma vid nästa konjunkturuppgång.

Flertalet prognoser och bedömningar visar att problemen med att rekrytera och behålla personal med kortare utbildningar inom vård och omsorg kommer att kvarstå och öka under överblickbar tid. Det beror på flera strukturella faktorer, bl.a. på den ökande andelen äldre och mycket gamla i samhället i kombination med det minskande utbudet av arbetskraft. Det sistnämnda hänger samman med befolkningspyramidens utseende och innebär att många årskullar som kommer ut på arbetsmarknaden under de närmaste årtiondena är jämförelsevis små. Även förändringar i värderingar, t.ex. viljan att arbeta inom vård och omsorg, påverkar möjligheterna att rekrytera personal.

Det handlar om stora grupper av människor. Som exempel kan nämnas att personalen inom vård och omsorg i kommunerna under 2000 uppgick till ca 243 500 personer. Behovet av personal år 2010 beräknas uppgå till ca 420 000 årsarbetare vilket motsvarar ca 480 000 anställda med nuvarande genomsnittliga sysselsättningsgrad på 82 %. Redan detta gör att behoven att rekrytera ny personal är stora. Till detta kommer ökande pensionsavgångar under kommande år samt en viss naturlig personalomsättning. Ytterligare en faktor i sammanhanget är att det idag finns patienter som upptar vårdplatser på sjukhus i avvaktan på att de kan beredas plats i den kommunala vården.

Det växande problemet att rekrytera och behålla personal i kommunal vård och omsorg gör det nödvändigt att se på frågan om telemedicin/televård i dessa verksamheter inte enbart i ett snävt verksamhetsperspektiv, dvs. i termer av om televårdsbaserade arbetssätt medför kvalitativt bättre, likvärdig eller sämre vård och service. En svår personalbrist försämrar både kvalitet och tillgänglighet i vården, och den leder till oro och osäkerhet hos vårdtagarna och deras anhöriga/närstående samt till otrivsel och stress hos per-

Ds 2002:3 Närings – och arbetsmarknadspolitiska perspektiv på telemedicin/televård

sonalen. Det är därför nödvändigt att föra in arbetsmarknadspolitiska aspekter på telemedicin/televård i vård och omsorg i kommunerna.

Telemedicin-/televårdstillämpningar i kombination med andra IT–tillämpningar kan användas på olika sätt, både för att förbättra tillgängligheten, kvaliteten och servicen i enskilda vårdaktiviteter men också för att organisera och utföra arbetet i andra former. Det är därvid angeläget att inte bara välja arbetsformer i syfte att kortsiktigt förbättra kvaliteten, servicen och resursutnyttjandet i vården utan även att anpassa arbetets innehåll och utförande till personalens behov och önskemål och möjligheterna att rekrytera och behålla personal i framtiden. Ökad användning av IT i olika former, inklusive telemedicin-/televårdstillämpningar, kan enligt arbetsgruppens mening vara ett sätt att ge arbetet i vård och omsorg en utformning som attraherar unga människor, såväl långvarigt som under kortare perioder. En ökad användning av IT är dessutom nödvändig för att förenkla och effektivisera ledning och uppföljning samt administration i vården.

Det är enligt arbetsgruppens mening angeläget att resurser och kompetens inom arbetsmarknadsområdet snabbt och under en följd av år sätts in för att underlätta personalförsörjningen och förbättra resursutnyttjandet i vård och omsorg. Detta måste givetvis ske i samverkan med kommunerna. Gruppen lägger därför förslag med denna inriktning i avsnitt 17.4. Gruppen lägger också förslag om ekonomiskt stöd till utvecklings- och försöksverksamheter för att öka tillgängligheten i äldrevården och övriga omsorgsverksamheter i kommunerna med hjälp av telemedicin/televård. Det är viktigt att inte se en motsättning mellan åtgärder för att förbättra tillgänglighet, kvalitet och service i vård och omsorg och åtgärder för att trygga personalförsörjningen i dessa verksamheter. De skall i stället ses som kompletterande och förstärkande åtgärder.

15. Samordnat agerande på flera nivåer är nödvändigt

15.1. Allmänna förutsättningar

Poängen med telemedicin-/televårdstillämpningar är att en vårdgivare snabbt och enkelt skall kunna samverka med andra vårdgivare och stödfunktioner som befinner sig på annan plats och ofta i en annan organisationsenhet eller organisation. De stora fördelarna med telemedicin/televård uppstår när man använder sig av sådana tillämpningar i en rad olika situationer och tillsammans med en rad olika vårdgivare och stödfunktioner i vården.

En vårdenhet kan således inte införa sådana tillämpningar helt på egen hand. Inte ens i ett normalstort landsting kan telemedicin/televård införas i riktigt stor skala och med god ekonomi. Många tillämpningar förutsätter nämligen samverkan med omsorgsverksamheterna i kommunerna och med universitetssjukhusen avseende den högspecialiserade vården. Om alla eller ett stort antal aktörer samverkar och agerar samordnat ökar således utbytet och nyttan av telemedicin/televård samtidigt som kostnaderna och omställningsproblemen blir mindre.

För att införa telemedicin/televård måste alltså huvudmännen, landstingen/regionerna och kommunerna, samverka och samordna sig nationellt. De måste vidare agera, var en inom sin organisation, för att få alla vårdutförande enheter, inte minst sjukhusen, att vidta de interna verksamhetsanpassningar som krävs.

På nationell nivå krävs: – att det finns ett eller flera organ eller forum där aktörerna kan

mötas, diskutera och komma överens i viktiga frågor av gemensamt intresse

Samordnat agerande på flera nivåer är nödvändigt

Ds 2002:3

– att staten, främst regeringen via olika departement och myn-

digheter, agerar aktivt i ett antal frågor. I detta ingår att se till att ekonomiskt stöd tillhandahålls för att driva på införandet. De bästa förutsättningarna för en effektiv användning av telemedicin/televård skapas om man inför en gemensam nationell IT–infrastruktur med nödvändiga stödtjänster för vården (se avsnitt 10.2). I detta sammanhang kan standarder vara ett verksamt instrument.

I avsnitt 15.1–15.4 behandlar arbetsgruppen några av de viktigaste frågorna och problemen på de olika organisatoriska nivåerna.

Andra aspekter

Ett samordnat agerande mellan sjukvårdshuvudmännen och vårdproducenterna bidrar till att snabbare skapa en marknad där aktörerna kan upphandla kompetens, produkter och tjänster inom området. Över huvudtaget bör förutsättningarna för ett effektivare samspel mellan vården och företag med inriktning på IT och medicinsk teknik ges mer uppmärksamhet och utrymme (se avsnitt 14.1).

Flera tillämpningsområden för telemedicin/televård förutsätter tekniskt utvecklingsarbete inom områden som har stort intresse inte bara för vården utan även för svenska företag med inriktning på vården. Det är därför angeläget att få till stånd en samverkan och ett samarbete med svenska myndigheter som arbetar med teknisk utveckling, näringslivsutveckling m.m., däribland Nutek och Vinnova. Flera av de förslag som behandlas i kap 17 och 18 syftar till en sådan samverkan.

15.2. Huvudmannanivån – landstinget/regionen och kommunen

Nyckelaktörerna när det gäller att införa telemedicin/televård är huvudmännen, både landstingen/regionerna och kommunerna. Det troligen största hindret för införande av telemedicin/televård idag är att huvudmännen ännu inte hunnit ta till sig de möjligheter som finns att använda sådana tillämpningar redan nu, än mindre att utforma en mer genomtänkt strategi och policy på detta område. Det är det hindret som behandlats i kapitel 7 under rubriken oförlösta

Ds 2002:3 Samordnat agerande på flera nivåer är nödvändigt

drivkrafter och som handlar om att använda telemedicin/televård som del i lösningarna på vårdens aktuella problem.

Den största volymen inom landstinget/regionen gäller tillämpningar mellan olika vårdenheter och enheter inom medicinsk service inom huvudmannens ansvarsområde och med vård- och omsorgsenheter inom kommunen. Det är huvudmannen som måste skapa spelregler och villkor som är rimliga både för de enheter som vill ha en telemedicinsk eller televårdstjänst och för de enheter som skall leverera den. Problem uppstår ofta på den senare enheten, i regel ett sjukhus eller en enhet inom ett sjukhus, p.g.a. att tjänsterna i början har låg frekvens samtidigt som de ställer krav på särskild utrustning, utbildning och personal som har tid disponibel att utföra tjänsterna.

Även om lösningar och överenskommelser på nationell nivå är angelägna och fördelaktiga för ett snabbt och brett införande av telemedicin/televård, så kräver detta att varje enskild huvudman först för sig själv klarar ut hur han ser på och skall hantera införandet och användningen av telemedicin/televård. Han bör helst också utforma och fastställa en egen policy/strategi på detta område. Viktiga frågor att ta ställning till i det sammanhanget är bl.a. – hur telemedicin/televård skall betraktas och hanteras i förhål-

lande till den övriga IT–användningen (se avsnitt 11.2) – hur samverkan på detta område skall etableras med viktiga par-

ter i omvärlden. I landstingens fall måste samverkan etableras med kommunerna avseende vård och omsorgsverksamheter och med universitetssjukhusen avseende högspecialiserad vård och medicinsk service – i vilken utsträckning och i vilka fall telemedicin-

/televårdstjänster skall köpas av privata leverantörer av vård, medicinsk service m.m. – hur de initiala skedena, när telemedicin-/televårdstillämpningar

inte kan bära sina kostnader, skall finansieras samt – principerna och reglerna för prissättning och ersättning av så-

dana tjänster. Det är viktigt att huvudmännen ser telemedicin/televård i ett infrastrukturellt perspektiv så att sådana tillämpningar i största möjliga utsträckning kan utföras med den IT–utrustning som används för den vanliga IT–användningen (jfr bl.a. avsnitt 11.1).

Samordnat agerande på flera nivåer är nödvändigt

Ds 2002:3

15.3. Verksamhetsnivån – vårdenhetsnivån

För den enskilda vårdenheten, dvs. sjukhuset, vårdcentralen, särskilda boendet m.m., får frågan om telemedicin/televård delvis en annan karaktär. Speciella kopplingar för enskilda telemedicinska tjänster kan numera etableras relativt enkelt med aktörer i omvärlden för att exempelvis tillgodose behovet av speciell kompetens som man inte själv har. Däremot är det svårare för en enskild vårdenhet, som ofta befinner sig i en pressad ekonomisk situation, att under flera år göra framtidsinriktade satsningar i telemedicin/televård på bredare front. Även om dessa bedöms bli attraktiva för verksamheten och dessutom ekonomiskt lönsamma om några år, medför de ofrånkomligen sämre budgetutfall under de första åren.

Det är därför som det är så viktigt att huvudmännen var för sig och gemensamt agerar för att skapa en IT–infrastruktur som underlättar och sänker kostnaderna för telemedicin/televård och att de även i övrigt agerar samordnat. I många fall synes det, som framhållits i förgående avsnitt, vara nödvändigt att en del kostnader under initialskedena finansieras i särskild ordning av huvudmannen med hjälp av centralt disponerade medel.

Arbetsgruppen vill för sin del väcka tanken på att staten under några år inom några utpekade områden ger bidrag till de vårdenheter som är beredda att snabbt erbjuda telemedicinska tjänster – se avsnitt 17.3, förslag B1: 2. Detta skulle säkerligen vara ett verksamt medel för att snabbt få igång ett bredare införande av telemedicin/televård.

Som framgått av kap 6 finns det dessutom en rad interna hinder och problem i samband med införande av telemedicin/televård, bl.a. organisatoriska hinder, problem med ändrade ansvarsförhållanden och obenägenhet att acceptera ny teknik och nya arbetssätt hos delar av personalen. Införande av telemedicin/televård ställer därför stora krav på engagemang och kompetens hos ledningarna i berörda verksamheter. Det är nödvändigt att sätta telemedicin-/televårdstillämpningar i ett långsiktigt verksamhetsperspektiv.

Ds 2002:3 Samordnat agerande på flera nivåer är nödvändigt

15.4. Den nationella nivån

Organ och forum för samverkan.

På den nationella nivån finns enligt arbetsgruppens mening goda förutsättningar för att få till stånd diskussioner och överenskommelser om samverkan och gemensamma lösningar inom IT–området i och med tillkomsten av Carelink (se avsnitt 2.4). I sammanhanget bör även standardiseringsorganisationen inom sjukvården, SIS/HSS, nämnas eftersom standarder är viktiga som instrument för att få till stånd fungerande kommunikation och informationsutbyten i vården.

Redan idag är alla landstingen och regionerna och ett antal andra organisationer anslutna till den av Carelink administrerade nationella kommunikationslösningen Sjunet. Carelink arbetar vidare med att utveckla och införa samordnade katalogtjänster för IT– kommunikation i vården och en gemensam IT–säkerhetslösning med avancerade funktioner för kommunikation i säkra och tillförlitliga former.

I flera frågor krävs aktiv medverkan från Carelinks huvudmän för att hållbara lösningar skall kunna utformas och fungera. Ett exempel på en viktig sådan fråga att klara ut är reglerna för prissättning och ersättning av telemedicin-/televårdstjänster. Inte bara tjänster avseende högspecialiserad vård och medicinsk service utan även andra tjänster kan redan nu enkelt tillhandahållas via telemedicin/televård. En växande andel tjänster väntas i en nära framtid komma att ske över huvudmanna- och andra gränser i framtiden. Det är därför angeläget att snabbt och på regional och nationell nivå klara ut principerna och reglerna för prissättning och ersättning i dessa avseenden. Förslag i dessa frågor läggs i avsnitt 17.3, förslag B7:1–2.

Staten och statliga myndigheter

Socialstyrelsen, liksom andra statliga myndigheter som Läkemedelsverket, kan på flera sätt driva på ett snabbt och samordnat införande av telemedicin/televård. Ett av de viktigaste sätten är att Socialstyrelsen i uppföljningar och analyser av hur vården

Samordnat agerande på flera nivåer är nödvändigt

Ds 2002:3

fungerar pekar på områden där förbättringar kan ske genom användning av telemedicin/televård.

Socialstyrelsen kan också hjälpa till att undanröja hinder – eller överdrivna farhågor om att hinder föreligger – i lagar och andra regler avseende användningen av telemedicin/televård (se kap 13). Överdrivna farhågor om oklara ansvarsförhållanden lyfts ofta fram som ett hinder för införande av telemedicin/televård (se avsnitt 6.1).

Vidare kan myndigheterna själva lägga ut information i sådana former att den blir tillgänglig via telekommunikation och användbar i eller i anslutning till telemedicin-/televårdstillämpningar, i form av s.k. telemedicinska web–tjänster. Som exempel på intressant information inom Socialstyrelsen kan i sammanhanget nämnas s.k. State of the Art–beskrivningar, kliniska riktlinjer, vårdprogram, kvalitetsregistren m.m. På motsvarande sätt finns viktig information som kan utnyttjas i eller i anslutning till telemedicin-/televårdstillämpningar inom Läkemedelsverket. Detta är ett område som penetrerats alldeles för lite enligt arbetsgruppens mening. – Förslag om detta läggs i avsnitt 17.3, förslag B2–5:4.

Regeringens uppgifter och roll, inklusive statliga ekonomiska stödinsatser

Frågan om vad staten och främst regeringen bör göra för att åstadkomma den eftersträvade breddade användningen av telemedicin/televård, och på vilka områden statliga ekonomiska stödinsatser behövs behandlas utförligt i del 3 av rapporten – se särskilt kap 18.

15.5. Nationell styrning och samordning nödvändig – avslutande synpunkter

Införande och användning av telemedicin/televård i stor skala förutsätter som framgått att en rad olika aktörer på nationell nivå, huvudmannanivå och lokal verksamhetsnivå har en någorlunda gemensam syn i stort och agerar i samma riktning. Det är därför viktigt att satsningar på detta område är kända, förstådda och accepterade. I grunden handlar det enligt arbetsgruppens mening om att få alla aktörer att se på telemedicin/televård ur ett verksamhetsperspektiv och att tydligt påvisa hur vården med hjälp av olika teleme-

Ds 2002:3 Samordnat agerande på flera nivåer är nödvändigt

dicin-/televårdstillämpningar kan göras kvalitativt bättre och dessutom mer patient- och personalanpassad.

I ett så decentraliserat sjukvårdssystem med så många olika aktörer som det svenska är det nödvändigt att staten tar initiativet och på olika sätt agerar för att driva på och aktivt styra och samordna agerandet avseende införandet och användningen av telemedicin/televård. Det bör bl.a. ske med hjälp av ekonomiska styrmedel (se kap 18). I annat fall kommer införandet att ta för lång tid och leda till ökade kostnader och lägre nytta/intäkter.

Del 3

Strategier och åtgärder

för att stimulera telemedicin/televård

16. Strategier, insatsområden och åtgärder — struktur för utformning av förslag

Enligt direktiven skall arbetsgruppen föreslå strategier för att bredda användningen av telemedicin på övergripande nationell basis. Det innebär att gruppen har haft i uppdrag att tolka och definiera vad begreppet strategi bör innefatta i detta sammanhang samt hur konkreta åtgärder förhåller sig till strategier. Eftersom telemedicin/televård kan användas på så olika sätt och i nästan alla delar och aktiviteter i vården har gruppen även fört in begreppet strategi- eller insatsområde för att underlätta en strukturering av strategier och åtgärder.

16.1. Utgångspunkt – det finns ingen universalåtgärd, inget ”Sesam öppna dig!”

Telemedicin/televård är, som framgått, en samlingsbeteckning på en rad olika IT–tillämpningar som kan användas inom alla delar i vården och i dessas samspel med varandra. Det finns därför ingen enkel formel eller universalåtgärd som i ett slag löser upp alla knutar och leder till den eftersträvade breddade användningen av telemedicin/televård. I stället måste det bli fråga om att vidta en rad åtgärder av olika slag som tillsammans kan åstadkomma resultat. Telemedicin/televård får samtidigt inte tillskrivas något egenvärde utan måste ses och bedömas i ett långsiktigt verksamhetsperspektiv (se kap 10).

Med det synsättet som utgångspunkt har arbetsgruppen försökt identifiera och beskriva en uppsättning samverkande strategier och åtgärder som leder till den i uppdragsbeskrivningen angivna breddade användningen av telemedicin/televård.

Strategier, insatsområden och åtgärder – struktur för utformning av förslag

Ds 2002:3

16.2. Strategier är inget entydigt begrepp

Termen strategi är inte självklar och tydlig till sin innebörd och sitt innehåll på IT–området. Ofta används termerna policy och politik med i stort sett samma innebörd som termen strategi. Ibland görs en skillnad mellan policy och strategi. En strategi anger då ofta hur man skall få handlandet eller verksamheten i en viss riktning, medan policy mer brukar ha karaktären av riktlinjer och regler.

Problemet kompliceras av att många tillämpningar som fått beteckningen telemedicinska idag ingår i vanlig IT–användning som inte kräver tillgång till särskild utrustning och mer kunskaper än en ordinär persondatoranvändare har. Det gör att det är nödvändigt att behandla hur arbetsgruppen ser på förhållandet mellan en IT– strategi för all IT–användning i sjukvården respektive strategier för att främja användningen av telemedicin/televård. I denna rapport används begreppet IT–strategi som beteckning på principer och riktlinjer för hur de delar av IT–stöden som är av gemensamt intresse bör utvecklas och hanteras, hur de förhåller sig till varandra och skall fungera tillsammans (se kap 11). IT–strategin i denna betydelse utgör närmast en strategisk sambandsbeskrivning eller planritning över viktiga delar av IT–stöden och deras tänkta interaktion med varandra.

IT–strategin skiljer sig från strategier i en annan mening, nämligen vad som kan kallas handlingsstrategier eller handlingsplaner. Med handlingsstrategi avses närmast en handlingslinje som förverkligas med en åtgärd eller uppsättning sammanhängande åtgärder som parallellt eller i följd vidtas för att uppnå ett specifikt syfte eller förverkliga ett önskat tillstånd. Handlingsstrategier kan vara breda eller smala, dvs. avse en typ av tillämpning, t.ex. telemedicin, viss typ av åtgärd, t.ex. utbildning osv.

I detta uppdrag och denna rapport används begreppet strategi främst i betydelsen handlingsstrategier. Sådana underlättas dock av att det finns en IT–strategi på nationell basis för de delar av IT–användningen som bör hanteras och lösas gemensamt (se kap 11). En handlingsstrategi för att underlätta införande av telemedicin/televård på bred front kan alltså vara att ta fram och ge normerande status åt en IT–strategi.

Ds 2002:3 Strategier, insatsområden och åtgärder – struktur för utformning av förslag

16.3. Strategier för överväganden om åtgärder – ett exempel

Som framgått definieras strategi här som en handlingslinje som förverkligas med en åtgärd eller uppsättning sammanhängande åtgärder som parallellt eller i följd vidtas för att uppnå ett specifikt syfte eller förverkliga ett önskat tillstånd. Då uppstår frågan om vilka syften eller tillstånd som man vill förverkliga eller åtminstone strävar efter.

Åtgärder med samma syfte kan, men behöver inte, ha olika innehåll och karaktär. Exempelvis kombineras nästan alla åtgärder med koppling till användning av IT med förslag om utbildnings- eller andra färdighetshöjande insatser.

Strategier kan alltså grupperas efter eftersträvat syfte eller tillstånd.

Man talar ibland om: – nyttostrategier, dvs. strategier som syftar till att öka nyttan och

intäkterna av olika åtgärder i verksamhetstermer, – problemavhjälpande strategier, dvs. strategier som tar sikte på

att undanröja eller reducera hinder och problem som blockerar eller försvårar bestämda förändringar, – trendstrategier, dvs. ett utnyttjande av företeelser som har hög

status eller aktuella för tillfället för att uppnå ett bestämt syfte.

Arbetsgruppen anser att åtgärder för att bredda användningen av telemedicin/televård skulle kunna samlas i ett antal strategier, som var och en har ett bestämt syfte och önskat tillstånd som mål. En uppsättning sådana strategier kan se ut enligt följande: – En infrastrukturskapande strategi för att förbättra och driva på

införandet av en teknisk infrastruktur för telemedicin/televård, – En kvalitetshöjande strategi för att höja kvaliteten i angivna de-

lar av vården med hjälp av telemedicin/televård, – En serviceförbättrande strategi för att förbättra informationen

och servicen till patienter och anhöriga med hjälp av telemedicin/televård, – En strategi för att uppnå lägre kostnader eller bättre kostnads-

effektivitet med hjälp av telemedicin/televård, – En demonstrationstrategi för att visa upp moderna former av

telemedicin/televård, – En problemeliminerande strategi för att undanröja och minska

hinder och problem vid användning av telemedicin/televård,

Strategier, insatsområden och åtgärder – struktur för utformning av förslag

Ds 2002:3

– En marknadsskapande strategi för att förbättra utbudet av pro-

dukter och tjänster som kan användas för telemedicin/televård, – En kunskaps- och färdighetshöjande strategi för att förbättra

olika personalgruppers förmåga att använda telemedicin/televård.

En på detta sätt ytterligare utbyggd uppsättning av strategier lämpar sig dock mindre väl som grund för beskrivning och bedömning av åtgärder inom respektive strategi vilka tillsammans skulle bidra till att bredda användningen av telemedicin/televård. Skälen till detta är att de uppräknade strategierna skulle bli många och att samma åtgärder i många fall skulle dyka upp under en rad olika strategier. En beskrivning och diskussion av åtgärder skulle därigenom bli svår att överblicka och ta ställning till. Exempelvis skulle en person som är specialist inom en klinisk specialitet eller inom äldreomsorgen i särskilt boende behöva gå igenom texten under alla strategierna för att se de åtgärder som berör honom/henne.

16.4. Strategier och åtgärder grupperade i strategi- eller insatsområden – förslag

Arbetsgruppen har funnit att det är mer ändamålsenligt och för flertalet läsare enklare att förstå om övervägandena och förslagen till handlingsstrategier med tillhörande åtgärder sker inom ett antal mer konkreta strategiområden, som närmast motsvarar insatsområden. Strategierna har på detta sätt grupperats i fem huvudområden enligt följande: – Strategiområde A – Strategier för att etablera tekniska och

andra grundförutsättningar för telemedicin/televård – Strategiområde B – Strategier för telemedicin/televård i sjuk-

hus-, primär- och närsjukvård – Strategiområde C – Strategier för telemedicin/televård i vård

och omsorg i primärkommuner – Strategiområde D – Strategier för att stärka patien-

ter/vårdtagare och närstående – Strategiområde E – Strategier för att skapa en bättre marknad

för IT och medicinsk teknik

Ds 2002:3 Strategier, insatsområden och åtgärder – struktur för utformning av förslag

Inom respektive strategi/insatsområde föreslår arbetsgruppen följande strategier:

A. Strategier för att etablera tekniska och andra grundförutsättningar för telemedicin/televård – A1 Förbättra den tekniska infrastrukturen med tillhörande

stödtjänster för telemedicin/televård,

– A2 Specificera gemensamma krav på telemedicin-/televårdstillämpningar och andra IT–stöd i vården, – A3 Klarlägga behovet och förekomsten av standarder inom

telemedicin-/televårdsområdet,

– A4 Ge praktisk vägledning om lagar och andra reglers tillämp-

ning vid införande och användning av telemedicin/televård,

– A5 Utarbeta terminologier för och anpassa klassifikationer till

telemedicin/televård.

Figur 16.1 Telemedicin/televård – strategiernas och åtgärdernas

samband med vården/verksamheten.

Strategier, insatsområden och åtgärder – struktur för utformning av förslag

Ds 2002:3

B. Strategier för telemedicin/televård i sjukhus-, primär- och närsjukvård – B1 Öka tillgängligheten till vård, – B2 Höja den medicinska kvaliteten på diagnostik och be

handling,

– B3 Hushålla bättre med knappa specialistresurser, – B4 Sänka kostnader och förbättra kostnadseffektiviteten, – B5 Lösa rekryterings- och bemanningsproblem, – B6 Införa telemedicin/televård för grundutbildning och

kompetenshöjning för alla personalkategorier,

– B7 Utreda och fastställa principer och regler för prissättning

och ersättningar för telemedicin-/televårdstjänster.

C. Strategier för telemedicin/televård i vård och omsorg i primärkommuner – C1 Öka tillgängligheten till medicinsk vård i äldrevården och

övrig vård,

– C2 Underlätta personalförsörjningen och förbättra resurs-

utnyttjandet i framtidens vård och omsorg,

– C3 Införa telemedicin/televård för grundutbildning och

kompetenshöjning för alla personalkategorier.

D. Strategier för att stärka patienter/vårdtagare och närstående – D1 Öka tillgängligheten och förbättra servicen, – D2 Förbättra patienters och närståendes tillgång till medicinsk

kunskap och annan information om vården,

– D3 Förstärka patienters och närståendes ansvar, delaktighet

och inflytande,

– D4 Anpassa bostäderna till vård och omsorg.

E. Strategier för att skapa en bättre marknad för IT och medicinsk teknik – E1 Tillhandhålla ekonomiskt stöd för prövning och förbättring

av nya produkt- och tjänsteidéer,

– E2 Stimulera företagens deltagande och samverkan i att

specificera kraven på IT–stöd för telemedicin-/televårdstillämpningar och andra IT–tillämpningar i vården,

– E3 Klarlägga LOU:s konsekvenser för samverkan mellan sjuk-

vården och IT–inriktade företag i samband med IT–investeringar av utvecklingskaraktär,

Ds 2002:3 Strategier, insatsområden och åtgärder – struktur för utformning av förslag

– E4 Öka incitamenten att omvandla ny kunskap i kommersiella

produkter och tjänster.

I nästa kapitel beskriver och föreslår arbetsgruppen åtgärder inom respektive strategi/insatsområde och strategi.

Figur 16.2 Översikt över strategierna och åtgärderna fördelade på

strategi/insatsområden.

16.5. Strategierna och åtgärderna utgör tillsammans ett samlat program

Telemedicin-/televårdstillämpningarna har som framgått (jfr. avsnitt 16.1) mycket olika karaktär och ett mycket brett användningsområde som omfattar i stort sett alla delar av vården. Det finns därför inte några enstaka strategier eller åtgärder som isolerat kan åstadkomma den eftersträvade breddningen i användningen av telemedicin/televård som anges i arbetsgruppens uppdrag. I stället krävs en sammanhängande uppsättning av strategier och ett parallellt genomförande av ett antal åtgärder.

Strategier, insatsområden och åtgärder – struktur för utformning av förslag

Ds 2002:3

Arbetsgruppen föreslår mot den bakgrunden en uppsättning strategier med åtföljande åtgärder som tillsammans utgör ett samlat program för att driva på och stimulera ett gemensamt införande och utnyttjande av telemedicin/televård i vården i ett helhetsperspektiv. Detta är motiverat inte minst därför att många telemedicin-/televårdstillämpningar är inriktade på kommunikation mellan olika vårdverksamheter, organisatoriska enheter och vårdnivåer.

Samverkan mellan strategiområdena

A.

B.

C.

D.

E.

Strategier

Åtgärder

Figur 16.3 Strategierna/åtgärderna utgör tillsammans ett samlat

program för att driva på och stimulera ett gemensamt införande av telemedicin/televård.

17. Förslag till åtgärder inom respektive strategiområde och strategi

17.1. Åtgärder – beskrivningsmodell, underlag m.m.

Beskrivningsmodell

Varje åtgärd beskrivs på ett ensartat sätt för att underlätta överblick och bedömning. Beskrivningsmodellen ser ut enligt följande:

Strategi

Åtgärd 1

Bakgrund och innebörd Eftersträvade effekter Intressenter och aktörer Genomförande och finansiering

Åtgärd 2 och eventuellt följande

Disposition enligt åtgärd 1

En åtgärd kan höra hemma under flera strategier

Två eller flera strategier kan förverkligas med en och samma åtgärd. Det kan dock även var omvänt, dvs. att en och samma åtgärd kan bidra till att förverkliga två eller flera strategier. Åtgärden beskrivs då under flera strategier. I flera fall sker vidare hänvisningar till andra strategier och åtgärder.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

Underlag

Arbetsgruppen har genom sin sammansättning haft god överblick över vad som skett och pågår i Sverige och utomlands inom området telemedicin/televård. Gruppen har därför kunnat använda tidigare och aktuella diskussioner om åtgärder som underlag för sina överväganden och förslag.

Arbetsgruppen har vidare låtit ett antal personer framföra sina synpunkter och idéer på gruppens sammanträden för att få ytterligare underlag.

Arbetsgruppen har dessutom bett två medicintekniska chefer och professorer i medicinsk teknik, Björn-Erik Erlandson vid Uppsala universitet och Nils-Gunnar Holmer vid Universitetet i Lund, att formulera sin syn och ge sina förslag till vad som bör göras inom främst de delar av telemedicinen/televården som rör sjukhusvårdens samspel med andra delar av vården. Erlandsons och Holmers promemoria ingår som bilaga 1 till arbetsgruppens rapport.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

17.2. Strategiområde A – Strategier och åtgärder för att etablera grundförutsättningar för telemedicin/televård

A1 Strategi – Förbättra den tekniska infrastrukturen med tillhörande stödtjänster för telemedicin/televård.

A1:1 Åtgärd – Skapa lösningar för rutinmässig användning av IP–baserade videokonferenser för flera parter i olika delar av vården.

Bakgrund och innebörd

En effektiv användning av videokonferenser för konsultationer, utskrivningskonferenser, utbildning m.m. förutsätter användarvänliga och driftsäkra utrustningar som kommunicerar via samma IP–baserade/Internetanpassade IT–infrastruktur som övriga IT–

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

stöd i vården, bl.a. de för patient/vårddokumentation, med vilka de skall samverka. Carelink har, på uppdrag av landstingen och regionerna och ett antal kommuner, i samverkan med Verket för högskoleservice under hösten 2001 slutfört en ramavtalsupphandling av videoutrustning, både ”vanliga” gruppsystem och specialsystem för medicinsk service.

Det är högst angeläget att snabbt utveckla rutiner och stödtjänster, inklusive praktiska manualer och vägledningar, för användning av videokonferensutrustningar på effektiva och användaranpassade sätt i olika situationer.

Eftersträvade effekter

– Praktiska rutiner, hjälpmedel och stödtjänster för användning

av videokonferenser, – Ändamålsenlig och kostnadseffektiv användning av videout-

rustningar, – Bättre samspel mellan videoutrustningar och andra former av

informationsöverföring under pågående videokonferenser, – Minskade kostnader för utbildning m.m. i samband med in-

förande av videokonferenser.

Intressenter och aktörer

– Sjukvårdshuvudmännen, både landstingen/regionerna och

kommunerna, – Vårdenheter både i landstinget/regionen och kommunen samt

privata vårdproducenter som utför vård på entreprenad, – Utbildningsorganen, dvs. de medicinska och andra fakulteterna,

vårdhögskolorna, – Carelink

Genomförande och finansiering

Arbetet bör utföras av Carelink i samverkan med medlemmarna, dvs. landstingen/regionerna, kommunerna och de privata vårdföretagen. Arbetet innehåller stora inslag av utvecklings- och försöksaktiviteter och lämpar sig därför väl för Carelinks sätt att arbeta, dvs. med stor medverkan av personer som är verksamma i berörda verksamheter.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

Vad åtgärden handlar om är att tidsmässigt tidigarelägga och resursmässigt förstärka planerat arbete i den fortsatta utvecklingen och utbyggnaden av den nationella telekommunikationslösningen Sjunet. Arbetsgruppen återkommer till finansieringen av arbetet i avsnitt 18.3.

A1:2 Åtgärd – Utveckla katalogtjänster för telemedicin/televård.

Bakgrund och innebörd

Inom Carelink bedrivs arbete, som övertagits från det nedlagda Spri, med att ta fram en modell och praktiskt stöd för katalogtjänster som är uppbyggda efter enhetliga principer i hela landet och med en gemensam s.k. toppnod. Avsikten är att på detta sätt skapa nationella katalogtjänster som är en förutsättning för utbyggd användning av telemedicin/televård. Till grund för arbetet ligger den s.k. HSA–strukturen1. Några landsting och regioner har redan fungerande kataloger i begränsad skala. Den nämnda toppnoden finns i testdrift.

De kataloger som avses har två huvuduppgifter. En av dessa är att hantera personal- och adressuppgifter, dvs. uppgifter om tjänsteställe, yrkesroll, telefonnummer, e–post, video m.m. som behövs för t.ex. remiss–svarshantering, överföring av vård–information mellan olika vårdgivare osv. Den andra uppgiften är att tillhandahålla underlag för de vårdportaler som flera landsting och kommuner bygger upp i dagsläget. En viktig användning av katalogtjänsterna är som del i den IT–säkerhetslösning som behövs i vården (se åtgärd A1:3).

Ett snabbare och bredare införande av telemedicin/televård kommer att kräva ökade insatser för att förbättra och anpassa katalogtjänsterna till telemedicin-/televårdstillämpningar, för att anpassa dem till kommunal vård samt för ta fram vägledning och stöd för landstingens och kommunernas uppbyggnad och drift av katalogtjänsterna.

1 HSA=Hälso- och Sjukvårdens Adressregister över enheter, roller och personal

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

Eftersträvade effekter

– Uppbyggnad av gemensamma katalogtjänster som möjliggör

användning av telemedicin/televård på nationell nivå, dvs. även mellan enheter och personer i olika landsting/regioner, kommuner och privata vårdföretag, – Lägre kostnader för uppbyggnad och drift av kvalitativt bra ka-

talogtjänster som är anpassade till telemedicin-/televårdstillämpningar, – Förbättrade funktioner i den IT–säkerhetslösning som håller på

att införas.

Intressenter och aktörer

– Sjukvårdshuvudmännen, både landstingen/regionerna och

kommunerna, – Vårdenheter både i landstinget/regionen och kommunen samt

privata vårdföretag som utför vård på entreprenad, – Carelink.

Genomförande och finansiering

Arbetet bör utföras av Carelink i samverkan med medlemmarna, dvs. landstingen/regionerna, kommunerna och de privata vårdföretagen. Arbetet innehåller stora inslag av utvecklings- och försöksaktiviteter som lämpar sig därför väl för Carelinks sätt att arbeta, dvs. med stor medverkan av personer ute i berörda verksamheter.

Åtgärden innebär att tidsmässigt tidigarelägga och resursmässigt förstärka planerat arbete i den fortsatta utvecklingen och utbyggnaden av den nationella telekommunikationslösningen för vården – Sjunet. Detta är nödvändigt för att skapa praktiska förutsättningar för bred användning av telemedicin/televård. Arbetsgruppen återkommer till finansieringen av arbetet i avsnitt 18.3.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

A1:3 Åtgärd – Praktisk prövning av befintlig säkerhetslösning i storskalig användning med många aktörer under realistiska förhållanden.

Bakgrund och innebörd

Det finns en etablerad teknisk lösning för IT–säkerhet i de delar av vården som landstingen och regionerna ansvarar för, den s.k. SITHS–modellen2. Lösningen, som förvaltas av Carelink, har funktioner för säker identifiering av person som använder IT–system i vården, stöd för kryptering samt elektronisk signatur (med skydd mot obehörig ändring av information samt koppling av information till identifierad person). För att lösningen skall fungera krävs en certifikatutfärdare3 för vård och omsorg. Carelink har på önskemål av landstingen och regionerna åtagit sig den rollen.

För att säkerhetslösningen skall bli användbar för alla former av IT–tillämpningar, även telemedicin-/televårdstillämpningar, behöver den kompletteras med ytterligare tekniska och administrativa funktioner. Vidare behöver den testas i storskaliga projekt där flera olika typer av aktörer och användare deltar.

IT–säkerhetslösningen SITHS är vidare anpassad till den säkerhetslösning som Riksskatteverket håller på att pröva på folkbokförings- och skatteområdet och Riksförsäkringsverket inom försäkringskassornas verksamhet. Detta kommer att underlätta vårdens samspel med dels folkbokföringen för inrapportering av födda och döda samt erhållande av aktuella bostadsadresser till patienter/vårdtagare, dels med försäkringskassorna för överföring av sjukintyg och annan integritetskänslig information.

De utrustningar och tjänster som behövs för IT–säkerhetslösningen skall inte tillhandahållas av Carelink utan köpas av företag. En viktig del i samarbetet med säkerhetslösningen är att medverka till att ett utbud av produkter och tjänster skapas inom området.

2 SITHS=Säker IT i Hälso- och sjukvården 3 CA=Certificat Authority

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

Eftersträvade effekter

– Gemensam IT–säkerhetslösning med grundläggande säkerhets-

funktioner för identifiering, elektronisk signatur och krypteringsstöd av hög kvalitet, – Rimliga kostnader för en modern IT–säkerhetslösning, – IT–säkerhetslösning som fungerar ihop med andra sektorer,

bl.a. folkbokföringssystemet och försäkringskassorna, – Möjlighet att köpa IT–säkerhetstjänster på en fungerande

marknad.

Intressenter och aktörer

– Sjukvårdshuvudmännen, både landstingen/regionerna och

kommunerna, – Vårdenheter både i landstinget/regionen och kommunen samt

privata vårdföretag som utför vård på entreprenad, – Carelink, – Riksskatteverket/folkbokföringen, Riksförsäkringsverket och

försäkringskassorna.

Genomförande och finansiering

Arbetet bör utföras av Carelink i samverkan med medlemmarna, dvs. landstingen/regionerna, kommunerna och de privata vårdföretagen. Arbetet innehåller stora inslag av utvecklings- och försöksaktiviteter och lämpar sig därför väl för Carelinks sätt att arbeta, dvs. med stor medverkan av personer ute i berörda verksamheter. Åtgärden innebär att tidsmässigt tidigarelägga och resursmässigt förstärka planerat arbete i den fortsatta utvecklingen och utbyggnaden av den nationella telekommunikationslösningen Sjunet. Detta är nödvändigt för att skapa praktiska förutsättningar för bred användning av telemedicin/televård. Arbetsgruppen återkommer till finansieringen av arbetet i avsnitt 18.3.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

A1:4 Åtgärd – Skapa samsyn om framtida utbyggnad av fysisk infrastruktur

Bakgrund och innebörd

Vården kan inte på egen hand finansiera en teknisk infrastruktur utan måste till stor del förlita sig till och använda sig av de tekniska överföringssystem som finns tillgängliga i samhället. Det är därför viktigt att vården väljer att lösa sina kommunikationsbehov på ett sätt som gör det möjligt att hela tiden snabbt dra nytta av den utbyggnad av kapaciteten som sker i olika överföringssystem. Den väg som valts för Sjunet, med återkommande upphandlingar av ett logiskt nät, synes vara det enda sättet att tillförsäkra vården både de bästa kapacitetsmässiga och tekniska förutsättningarna och samtidigt erhålla ekonomiskt fördelaktiga villkor för huvudmännen.

Det är värdefullt att kommunerna som också är sjukvårdshuvudmän och landstingen/regionerna uppnår samsyn om behoven och den geografiska spridningen av ny infrastruktur och låter detta komma till uttryck i de IT–infrastrukturprogram som för närvarande, dvs. i början av 2002, utarbetas på kommunnivå och tillställes länsstyrelserna. Dessa program ska sedan ligga till grund för regeringens bidragstilldelning till kommunerna för infrastrukturutbyggnad. En sådan samsyn ger en god grund för ett fortsatt samarbete på detta område.

Eftersträvade effekter

– Regional samsyn om den fysiska infrastrukturens utbyggnad. – Goda tekniska förutsättningar för införande av telemedi-

cin/televård i olika former, bl.a. videokonferenser för flera ändamål.

Intressenter och aktörer

– Kommunerna och vårdutförande enheter inom dessa samt pri-

vata vårdföretag som utför vård på entreprenad, – Landstingen/regionerna och vårdutförande enheter inom dessa

samt privata vårdföretag som utför vård på entreprenad,

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

– Företag och andra organisationer som tillhandahåller fysiska

överföringstjänster, teleoperatörer m.fl.

Genomförande och finansiering

Den eftersträvade samsynen bör skapas i samband med att kommunerna utarbetar sina infrastrukturprogram som i sin tur skall ligga till grund för regeringens bidragstilldelning till kommunerna för den kommande infrastrukturutbyggnaden. Det är vidare angeläget med ett nära samarbete och samsyn i dessa frågor även i fortsättningen.

A2 Strategi – Specificera gemensamma krav på telemedicin-/televårdstillämpningar och andra IT–stöd i vården.

A2:1 Åtgärd – Samverka för att specificera kraven på telemedicin-/televårdstillämpningar och andra IT–stöd i vården.

Jämför strategi E2.

Bakgrund och innebörd

Ett stort problem vid upphandling av IT–stöd i vården har varit att det på många områden inte funnits ett utbud av bra produkter och tjänster att köpa. Det beror bl.a. på att sjukvårdshuvudmännen och de vårdutförande enheterna, dvs. sjukhus, vårdcentraler, kommunala vårdenheter, inte samverkat i att beskriva och definiera de uppgifter för vilka olika IT–stöd skall användas och hur de olika IT– stöden skall samspela med varandra. I stället har varje upphandlande vårdenhet definierat kraven var och en på sitt sätt. Detta har lett till att förutsättningarna har varit dåliga för framväxt av en väl fungerande marknad för IT–stöd till vården.

Det är därför angeläget att få olika aktörer i vården att samverka i att beskriva, definiera och formulera olika IT–stöds tilltänkta användning i verksamhetstermer och deras tekniska egenskaper i de delar som har betydelse för IT–stödens möjligheter till informationsutbyte och samspel i telemedicin-/televårds-tillämpningar. En aspekt på detta är att användargränssnittet skall kunna anpassas till övriga IT–stöds gränssnitt på varje vårdenhet. En annan aspekt är i

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

vad mån det finns eller behöver tas fram standarder för olika egenskaper (se åtgärd A3:1).

Behovet av samverkan mellan IT–stöd avser inte bara informationsutbyte av betydelse för deras användning för telemedicin/televård utan kan för många vårdenheter även avse andra egenskaper, bl.a. sådana som påverkar möjligheterna att organisera drift och förvaltning av de samlade IT–stöden i kostnadseffektiva former.

Det är enligt arbetsgruppens mening angeläget att även representanter för IT–företag med inriktning på vården deltar i denna samverkan för att beskriva och formulera kraven på IT–stöd för telemedicin/televård (jämför strategi E2).

Eftersträvade effekter

– Större utbud av bra IT–produkter och IT–tjänster för telemedi-

cin/televård, – Bättre samverkande och mer kostnadseffektiva IT–stöd för de

vårdutförande enheterna, – Lägre kostnader för utbildning och träning av vårdpersonal i

samband med införande av nya IT–stöd.

Intressenter och aktörer

– Sjukvårdshuvudmännen, både kommuner och lands-

ting/regioner, – Vårdenheter både i landstinget/regionen och kommunen samt

privata vårdföretag som utför vård på entreprenad. – IT–leverantörerna, – IT–samverkansorganisationen Carelink, – Standardiseringsorganisationen SIS.

Genomförande och finansiering

Denna samverkan bör lämpligen utföras och samordnas med hjälp av IT–samverkansorganisationen Carelink som redan arbetar med sådana frågor. Det innebär inte att själva arbetet med att beskriva och formulera gemensamma krav för olika stöd behöver ske inom Carelink utan kan med fördel bedrivas i särskilt tillsatta projektgrupper.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

I en del fall kan beskrivningen av ändamålen med och egenskaperna hos IT–stöd av intresse för många aktörer i vården kräva förberedande utredningsarbete av olika slag. I dessa fall bör särskilda medel ställas till förfogande för ansökan av aktörer som i förstudier vill försöka ena sig om samarbete avseende IT–stöd för telemedicin/televård och andra användningsområden.

Enligt arbetsgruppens mening bör LFTP4 kunna bli en finansiär av sådana förstudier (se avsnitt 18.3).

A3 Strategi – Klarlägga behovet och förekomsten av standarder inom telemedicin-/televårdsområdet.

A3:1 Åtgärd – Utreda behovet och förekomsten av standarder inom telemedicin-/televårdsområdet.

Bakgrund och innebörd

Telemedicin/televård bygger på kommunikation mellan två eller flera parter och förutsätter således att parterna kan nå varandra och kan utbyta information av olika slag (bild, ljud, text). Detta förutsätter att parterna använder sig av samma hjälpmedel eller hjälpmedel som i vissa avseenden följer samma specifikationer. För att den information som utbyts skall bli meningsfull måste parterna också använda samma språk avseende informationens innehåll, dvs. termer och begrepp, och samma form avseende meddelandeutformning, format, bildåtergivningsteknik m.m.

Det ligger därför i sakens natur att standarder kan vara bra hjälpmedel för att skapa den enhetlighet som behövs i tekniska, praktiska/hanteringsmässiga och innehållsmässiga hänseenden. Det finns också redan idag en rad standarder avseende olika förhållanden av betydelse för användningen av telemedicin/televård. Dessa är dock otillräckligt kända och tillämpade både hos användare och leverantörer.

Arbetsgruppen föreslår att en särskild grupp tillsätts för att gå igenom befintliga standarder och behovet av nya standarder eller modifieringar i befintliga sådana i syfte att se vad som på detta om-

4 Landstingens fond för teknikupphandling och produktutveckling

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

råde bör göras för att skapa bättre förutsättningar för framtagning av bra tekniska lösningar för telemedicin/televård.

Det är angeläget att dessa frågor inte ses enbart i ett nationellt perspektiv eftersom svenska vårdproducenter ofta behöver köpa lösningar som tagits fram i andra länder och svenska företag måste kunna sälja sina produkter och tjänster utomlands. Därför bör dessa frågor utredas gemensamt av de nordiska länderna genom IT–samverkansorganisationerna i hälso- och sjukvården, för Sveriges del Carelink. Själva arbetet bör till största delen kunna utföras av eller i samarbete med standardiseringsorganisationerna i de olika länderna, för Sveriges del SIS.

Eftersträvade effekter

– Effektivare innehållsmässig kommunikation och informations-

utbyten i telemedicn-/televårdstillämpningar, – Mer standardiserade och ekonomiskt billigare telemedicin-

/televårdstillämpningar, – Tekniska lösningar för telemedicin/televård som fungerar väl

tillsammans med övriga IT–stöd.

Intressenter och aktörer

– Sjukvårdshuvudmännen, både kommuner och lands-

ting/regioner, – Vårdenheter både i landstinget/regionen och kommunen samt

privata företag som utför vård på entreprenad, – IT–leverantörerna, – IT–samverkansorganisationerna i Norden, i Sverige Carelink, – Standardiseringsorganisationerna i Norden, i Sverige SIS.

Genomförande och finansiering

Uppdraget bör utföras och finansieras i samarbete med andra nordiska länder som är intresserade. Uppdragsgivare bör vara IT–samverkansorganisationerna, dvs. Carelink i Sverige. Själva arbetet bör genomföras i form av utredningsuppdrag som utförs i samarbete med och under medverkan av standardiseringsorganisationerna, i Sverige SIS.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

A4 Strategi – Ge praktisk vägledning om lagars och andra reglers tillämpning vid införande och användning av telemedicin/televård.

A4:1 Åtgärd – Utarbeta praktisk vägledning om lagars och andra reglers tillämpning vid införande och användning av telemedicin/televård.

Bakgrund och innebörd

Det finns hos många i vården missuppfattningar om att telemedicinska och televårdsförfaranden inte är tillåtna enligt nuvarande lagar och andra regler för svensk vård (se kap 13). Så är dess bättre inte fallet. De rättsliga frågor rörande ansvar m.m. som uppstår i samband med användning av exempelvis telemedicinska konsultationer skiljer sig inte nämnvärt från situationen när en kliniskt verksam vårdgivare anlitar expertis inom laboratoriemedicinen eller annan medicinsk service i remissförfaranden o.d.

Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med patienten och att patientens rätt respekteras. Ingen vårdplanering kan ske utan patientens eller dennes ställföreträdares medgivande. När sådant medgivande föreligger kan den information, som behövs för den fortsatta vården, överföras mellan vårdgivare för att trygga en optimal vård och en fungerande samverkan genom hela vårdkedjan. På denna punkt uppstår ibland osäkerhet om reglernas tillämpning.

Oklarheter och missförstånd uppstår ibland även avseende landstings och regioners rätt att utföra telemedicinska tjänster åt andra landsting och regioner enligt Kommunallagen och Lagen om offentlig upphandling (LOU). Inte heller här är reglerna otydliga eller oklara.

Arbetsgruppen anser att det behövs pedagogiska insatser för att enkelt och lättfattligt förklara vilka bestämmelser i olika lagar och andra regler som kan aktualiseras i samband med införande och användning av telemedicin/televård och hur de skall tolkas och tillämpas. Ett viktigt första steg är att på nationell nivå med hjälp av juridisk expertis utarbeta en praktiskt utformad skriftlig vägledning på detta område. Denna kan sedan ligga till grund för informations-

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

och utbildningsinsatser i de olika landstingen/regionerna, kommunerna och andra organisationer.

Eftersträvade effekter

– Mindre oro och ökad tillit till användning av telemedi-

cin/televård, – Minskad tidsåtgång för utredning, diskussion och funderande

kring de rättsliga aspekterna på användning av telemedicin/televård i samband med införande och användning av telemedicin/televård, – Bättre och mer praktiskt underlag för överväganden om ändring

och anpassning av olika lagar och andra regler till de nya förhållanden som uppstår i vården till följd av användning av nya tekniska förfaranden.

Intressenter och aktörer

– Sjukvårdshuvudmännen, både kommuner och lands-

ting/regioner, – Vårdenheter både i landstinget/regionen och kommunen samt

privata vårdföretag som utför vård på entreprenad, – Jurister hos huvudmännen och i de professionella och fackliga

organisationerna i vården. – Statliga myndigheter med uppgifter i eller av betydelse för vår-

den, bl.a. Socialstyrelsen, Datainspektionen, Nämnden för offentlig upphandling m.fl.

Genomförande och finansiering

Uppgiften att utarbeta och utfärda den praktiskt orienterade skriftliga vägledning som behövs bör enligt arbetsgruppens mening utföras i samarbete mellan Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Socialstyrelsen och Datainspektionen och under medverkan av Sveriges Läkarförbund, Vårdförbundet, Privatvårdens Arbetsgivarförbund m.fl. Socialstyrelsen bör lämpligen få uppdraget att samordna arbetet.

Information och utbildning bör rimligen ankomma på varje huvudman och vårdutförande organisation.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

A5 Strategi – Utarbeta terminologier för och anpassa klassifikationer till telemedicin/televård.

A5:1 Åtgärd – Utreda behovet av och genomföra ändringar och kompletteringar i terminologier och klassifikationer.

Bakgrund och innebörd

Övergången till televård/telemedicinsk verksamhet innebär förändringar i vård- och behandlingsmetoder. Dessa förändringar har betydelse för patientsäkerheten, kontinuiteten och samverkansformerna i vården och för uppföljning av verksamheten i medicinska, omvårdnadsmässiga och ekonomiska termer. De begrepp och termer som idag används för att beskriva och följa upp verksamhet och kvalitet kan till en del förlora sitt innehåll och bli irrelevanta för sitt ändamål.

Nya begrepp och termer kommer alltså att behövas för att beskriva vad som utförs i verksamheten som en konsekvens av att telemedicin/televård leder till nya metoder och arbetsformer. Dessa innebär bl.a. att flera yrkeskategorier kommer att få ändrade, ofta utvidgade arbetsuppgifter. De förändringar som sker måste identifieras, definieras och klassificeras för att kunna bibehålla och kanske förbättra kvaliteten i statistik och andra planerings- och beslutsunderlag på såväl landstingsnivå som nationell nivå. Det blir därför nödvändigt att gå igenom på vilka områden ökad och breddad användning av telemedicin/televård föranleder nya begrepp och termer och utmönstring av befintliga. Likaså måste de som utför vården använda de nya terminologierna och klassifikationerna när de noterar utförd vård i patientjournaler och annan vårddokumentation.

Eftersträvade effekter

– Skapa begrepp och termer som är användbara för vård av den

enskilda patienten/vårdtagaren, för uppföljning och statistik samt forskning och utvecklingsverksamhet,

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

– Skapa förutsättningar att tidigt fånga upp de förändringar som

telemedicin/televård medför i vården, – Använda etablerade rutiner för terminologi- och

klassifikationsarbete med anknytning till användning av telemedicin/televård.

Intressenter och aktörer

– Sjukvårdshuvudmännen, både kommuner och lands-

ting/regioner, – Alla vårdutförande enheter i landstinget/regionen och kommu-

nen samt privata vårdföretag, – Socialstyrelsen, – Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, – De professionella organisationerna i vården, bl.a. Svenska Läka-

resällskapet och Svensk sjuksköterskeförening (SSF), – Institutioner inom och utanför högskolan som arbetar med

forskning och utveckling av betydelse för vården, – Leverantörer av informationssystem t.ex. patientjournalsystem.

Genomförande och finansiering

Det är ett gemensamt nationellt intresse att definierade begrepp och termer samt klassifikationer finns tillgängliga. Socialstyrelsen har redan idag ansvaret för samordning av nationella terminologier inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Detta sker i samråd med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet inom ramen för den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården.

Det behövs enligt arbetsgruppens mening ett tydligt regeringsuppdrag för att det terminologi- och klassifikationsarbete som föranleds av ökad användning av telemedicin/televård skall komma till stånd. Vidare behövs en mindre ekonomisk förstärkning av resurserna för arbetet. Även om terminologi- och klassifikationsarbete med användande av ny teknik är mindre kostnadskrävande än tidigare, måste företrädare för professionella organisationer, enskilda landsting/regioner och kommuner som deltar i arbetet kunna räkna med ersättning.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

17.3. Strategiområde B – Strategier och åtgärder för telemedicin/televård i sjukhus-, primär- och närsjukvård

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

B1 Strategi – Öka tillgängligheten till vård.

B1:1 Åtgärd – Inventera och bedöma var telemedicinska konsultationer kan användas för att öka tillgängligheten till specialister och annan kvalificerad expertis, i primär-, närsjuk- och sjukhusvård.

Anm. Denna åtgärd har samband med åtgärderna B2–5:1 och B6:2.

Bakgrund och innebörd

Omfattande utvecklings- och försöksverksamhet i många länder visar att telemedicinska konsultationer fungerar utmärkt på nästan alla områden och för de flesta patienter. Alla landsting och regioner bör därför gå igenom och bedöma inom vilka områden och för vilka patientgrupper som telemedicinska konsultationer kan vara en bra lösning i dagsläget och inom en snar framtid samt planera för ett successivt införande av sådana konsultationer.

Eftersträvade effekter

– Öka tillgängligheten till specialister och annan kvalificerad per-

sonal, inklusive för second opinion, i primär-, närsjuk- och sjukhusvård, – Skapa bättre beredskap för ett snabbt och brett införande av

telemedicin/televård för konsultationer av specialister och annan kvalificerad personal i primärvård, närsjukvård och sjukhusvård.

Intressenter och aktörer

– Landstingen och regionerna i rollen av sjukvårdshuvudmän, – Primär- och närsjukvården och sjukhus, särskilt mindre sådana,

i rollen av konsulterande parter, – Sjukhus, särskilt större sådana, i rollen av konsulterade, – Privata specialistenheter.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

Genomförande och finansiering

Åtgärden bör genomföras samordnat i varje landsting och region och finansieras med egna medel

B1:2 Åtgärd – Ekonomiskt stöd till specialistenheter som tidigt tillhandahåller konsultationstjänster med hjälp av telemedicin/televård.

Anm. Denna åtgärd har samband med åtgärd B7:2 nedan.

Bakgrund och innebörd

Åtgärden B1:1 tar sikte på dem som vill konsultera specialister eller annan kvalificerad personal i vårdsituationer. Det är dock viktigt att också vidta åtgärder för att stimulera utbudet av specialister och annan kvalificerad personal som är tillgängliga för konsultationer. Dessa kommer i stor utsträckning att tillhandahållas av sjukhusen eller privata företag.

Problemet för de organisationer/enheter som tillhandahåller konsultationstjänsterna är att antalet konsultationer i början, kanske under flera år, är få till antalet samtidigt som personer måste avdelas för att beredskap skall finnas för sådana konsultationer. Det blir vanligen alltså en förlustverksamhet i början. Arbetsgruppen anser att en ekonomisk ram bör ställas till förfogande för tidsbegränsade bidrag till de sjukhus eller motsvarande som är beredda att tidigt skapa en beredskap för att tillhandahålla konsultationstjänster.

Eftersträvade effekter

– Större utbud av specialister och annan kvalificerad personal som

kan konsulteras, – Snabbare och bredare uppbyggnad av rutiner och kompetens

för tillhandahållande av konsultationer, – Snabbare tillhandahållande av möjlighet till en second opinion

till ekonomiskt rimlig kostnad.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

Intressenter och aktörer

– Landstingen och regionerna i rollen av sjukvårdshuvudmän, – Sjukhusen, privata producenter av vård och medicinsk service

m.fl. – Samverkansnämnderna i sjukvårdsregionerna, – Staten.

Genomförande och finansiering

Många sjukhus befinner sig i ett ekonomiskt pressat läge. De kommer enligt arbetsgruppens bedömning att dra sig för att börja tillhandahålla telemedicinska konsultationer, eftersom dessa initialt blir en förlustaffär. Det är därför angeläget att ekonomiskt stimulera utbudet.

En sådan stimulans kan ske såväl inom varje landsting och region som på nationell nivå, dvs. med statligt stimulansbidrag. Även kombinationer är tänkbara. Inom landstingen och regionerna bör stödet anpassas till de principer och regler som skall tillämpas för prissättning och ersättningar för telemedicin-/televårdstjänster (se åtgärd B7:2).

Arbetsgruppen anser att det skulle vara framsynt att med nationella medel under begränsad tid ge ekonomiskt bidrag för att stimulera utbudet av några strategiskt viktiga telemedicinska tjänster.

B1:3 Åtgärd – Utbildning och träning i telemedicinska konsultationer av specialister och annan kvalificerad personal, i primär-, närsjuk- och sjukhusvård.

Bakgrund och innebörd

En förutsättning för att telemedicinska konsultationer snabbt skall kunna införas är att både konsulterande och konsulterade i vården får möjligheter att lära sig och träna på att utnyttja telemedicinska utrustningar för konsultationer. Därför behövs åtgärder för att få de tilltänkta konsulterande och konsulterade vård- och vårdstödsgivande yrkesutövarna, dvs. läkarna, sjuksköterskorna, paramedicinarna m.fl., att vilja och kunna utnyttja telemedicin-/televårdskonsultationer som ett naturligt inslag i det dagliga arbetet.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

För att öka viljan och förmågan att använda telemedicin-/televårdskonsultationer bör enligt arbetsgruppens mening alla landsting och regioner utarbeta praktisk vägledning och inrätta utbildnings- och träningsmiljöer för telemedicin-/televårdskonferenser.

Eftersträvade effekter

– Snabbare och bredare införande av telemedicin/televård för

konsultationer av specialister och annan kvalificerad personal i primär-, närsjuk- och sjukhusvård, – Snabbare införande av möjlighet till second opinion i enkla och

billiga former, – Incitament till genomgång av arbetsmetodik och samspels-

mönster vid behandling av patienter.

Intressenter och aktörer

– Landstingen och regionerna i rollen av sjukvårdshuvudmän – Sjukhusen, primärvårds- och närsjukvårdsenheterna, – Utbildningsorganen, dvs. de medicinska fakulteterna, vård-

högskolorna.

Genomförande och finansiering

Åtgärden bör genomföras samordnat i varje landsting och region och finansieras med egna medel.

B1:4 Åtgärd – Stimulera ”breda” utvecklings- och försöksverksamheter inom primär- och närsjukvård samt på mindre sjukhus med konsultationer inom ett antal olika medicinska områden.

Bakgrund och innebörd

Konsultationer har visat sig fungera i utvecklings- och försöksverksamheter. Det har i allmänhet handlat om konsultationer inom ett eller ett fåtal områden mellan särskilt förberedda och motive-

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

rade personer i båda rollerna, dvs. mellan konsulterande respektive konsulterad person. Vad som efterlyses är införande och användning i större skala och mer normala former för den konsulterande. Arbetsgruppen föreslår därför att särskilda medel ställs till förfogande för försöks- och utvecklingsprojekt i vilka telemedicinska konsultationer används inom 5–10 olika områden i primär- och närsjukvård och på mindre sjukhus och där ett antal läkare, sjuksköterskor och andra yrkesgrupper fortlöpande utför konsultationer i det dagliga arbetet.

Eftersträvade effekter

– Prövning och erfarenhetsutvinning av storskalig användning av

telemedicinska konsultationer i primär- och närsjukvård och på mindre sjukhus, – Skapande av mer intressanta demonstrationsmiljöer för an-

vändning av telemedicinska konsultationer.

Intressenter och aktörer

– Landstingen och regionerna i rollen av sjukvårdshuvudmän. – Vårdcentraler, närsjukhus och mindre, ”traditionella” sjukhus i

rollen av användare av konsultationer. – Större sjukhus som tillhandahållare av specialister och annan

kvalificerad expertis för konsultationer, – De medicinska fakulteterna och vårdhögskolorna.

Genomförande och finansiering

Det är enligt arbetsgruppens mening av gemensamt nationellt intresse att ”bred” användning av telemedicinska konsultationer kommer fram och kan tjäna som realistiska demonstrationsmiljöer och lärande exempel. På så sätt får alla verksamma i vården bättre möjligheter att se och för sina verksamheter välja och utforma IT– stöd av den typ som berörts under denna åtgärd. Det är då naturligt att tidiga försök och utvecklingsprojekt ges ekonomiskt stöd med nationella medel. Former för detta i form av ett utvecklingsprogram behandlas i avsnitt 18.3.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

B1:5 Åtgärd – Flytta ut medicintekniska funktioner från sjukhus till primärvård, närsjukvård och särskilda boenden

Anm. Denna åtgärd har nära samband med åtgärderna B2–5:2 och B5–2:3. Se även bilaga 1.

Bakgrund och innebörd

Det finns idag en rad olika typer av medicintekniska utrustningar på sjukhusen. Dessa föreslås i åtgärderna B2–5:2 och B5–2:3 bindas ihop i regionala och nationella nät. Parallellt med detta är det enligt arbetsgruppens mening angeläget att utreda och praktiskt pröva inom vilka områden medicintekniska utrustningar och funktioner kan föras ut till primärvården, närsjukvården och särskilda boenden i kommunerna samt på sikt också till hemmen. De på detta sätt utflyttade utrustningarna och funktionerna förutsätts i flertalet fall övervakas och få stöd och service från sjukhusens medicintekniska enheter.

Som exempel på utrustningar och funktioner som bör kunna komma i fråga för utflyttning kan nämnas sådana som avser övervakning av hjärtats funktion (EKG), andning och blodgaser, blodsockerhalt, registrering/övervakning av hjärnans aktivitet (EEG) vid epilepsi samt detektering av rörelser/rörelsemönster (se bilaga 1).

Eftersträvade effekter

– Ökad tillgänglighet till medicintekniska utrustningar och funk-

tioner för äldre och kroniskt sjuka människor, – Minskad belastning på dyra sängplatser i sluten vård på sjuk-

husen, – Utvecklingsmöjligheter för svenska företag med inriktning på

IT och medicinsk teknik.

Intressenter och aktörer

– Landstingen/regionerna och kommunerna i rollen av sjukvårds-

huvudmän, – Sjukhusen, primärvården, närsjukvården, de särskilda boendena

i kommunerna, – De medicintekniska enheterna på sjukhusen,

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

– IT–enheterna i landstingen/regionerna och kommunerna, – Utvecklingsorganen inom högskolan, – De statliga utvecklingsorganen Nutek och Vinnova.

Genomförande och finansiering

Genomförandet bör anpassas till hanteringen av förslagen B2–5:2 och B2–5:3.

Den åtgärd som behandlas i detta avsnitt har stor betydelse för vården och arbetsfördelningen inom denna. Den förutsätter utveckling av ny teknik och nya utrustningar och tjänster inom olika områden. Den kräver därför ett nära samarbete mellan sjukvården, institutioner som arbetar med teknisk utveckling och företag med inriktning på IT och medicinsk teknik. Åtgärden bör vidare vara intressant för företag med denna inriktning med hänsyn till potentialen för att ta fram produkter och tjänster som kan säljas även utomlands. Det sistnämnda är angeläget också för vården eftersom det kan förväntas leda till bättre och billigare produkter och tjänster på den svenska marknaden.

Arbetsgruppen föreslår att regeringen på lämpligt sätt tar initiativ till att undersöka möjligheterna att driva på och stödja en teknisk utveckling inom detta område, vilken i sin tur skall ge bättre möjligheter att föra ut för sjukvården viktiga verksamheter till vårdenheter utanför sjukhusen. Detta kan göras t.ex. i form av uppdrag till Vinnova5 och/eller Nutek.

Ett lämpligt första steg i arbetet kan vara att med hjälp av de medicintekniska enheterna närmare analysera och beskriva vad som kan och bör göras inom detta område.

5 Verket för innovationssystem

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

B2 Strategi – Höja den medicinska kvaliteten på diagnostisering och behandling.

B3 Strategi – Hushålla bättre med knappa specialistresurser.

B4 Strategi – Sänka kostnader och förbättra kostnadseffektiviteten.

B5 Strategi – Lösa rekryterings- och bemanningsproblem.

Observera att strategierna B2 till och med B5 innehåller samma förslag till åtgärder!

B2–5:1 Åtgärd – Skapa specialistnätverk med hjälp av telemedicin/televård.

Bakgrund och innebörd

Sverige står under de närmaste åren inför en ökande knapphet, för en del områden direkt brist, på specialister inom en rad kliniska områden och inom olika områden av medicinsk service, dvs. laboratoriemedicin och radiologi (se bilaga 2). Som exempel på kliniska områden med brist på specialister kan nämnas geriatrik, allmän psykiatri och barn- och ungdomspsykiatri, företagshälsovård, yrkesmedicin samt allmänmedicin.

Ett sätt att hantera detta problem är att utnyttja modern IT för att binda ihop specialister i professionella nätverk som dels underlättar kommunikation mellan specialisterna, dels underlättar för kliniskt verksam vårdpersonal att få tillgång till specialister. Förslaget behandlas även i bilaga 1.

Åtgärden innebär att specialister på berörda områden inom respektive landsting/region eller sjukvårdsregion ansluts till ett nätverk med funktioner för kommunikation med varandra och med kliniska verksamheter. Funktioner ska finnas som gör det möjligt för t.ex. en kliniskt verksam läkare att under natt, helg eller hög belastning koppla sig till specialistnätverket som i sin tur slussar till disponibel specialist. Funktioner behövs för att administrera och styra konsultationer både ”on line”, dvs. i real tid och ”off line”,

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

dvs. då omedelbart svar inte förväntas, till lämplig person i nätverket både under dagtid och annan tid.

Förslaget innebär att de regionala nätverken skall byggas upp enligt samma metodik i alla sjukvårdsregionerna med universitets-/regionsjukhusen i centrum så att de regionala nätverken senare kan inordnas i nationella och internationella nätverk.

Eftersträvade effekter

– Större möjlighet att få tillgång till specialist i framtiden både

under dagtid och under kvällar, helger, semestrar o.d. – Bättre möjlighet att hantera tillfälliga belastningstoppar eller

bristlägen i samband med sjukdom, semester, utbildning, o.d. – Bättre resursutnyttjande/högre kostnadseffektivitet på berörda

specialistområden. I detta ingår bl.a. lägre kostnader för jour och bakjour genom att jourer inom många områden kan samordnas för större områden, – Enklare att få tillgång till specialister på sjukhus, bl.a. sjukhus i

landsorten och glesbygderna, som inte kan rekrytera eller effektivt utnyttja specialister inom ett antal områden.

Intressenter och aktörer

– Landstingen och regionerna i rollen av sjukvårdshuvudmän. – Sjukhusen, primär- och närsjukvården, – Samverkansnämnderna inom sjukvårdsregionerna, – Respektive specialistgrupp i form av professionella nätverk, Lä-

karesällskapet, – De fackliga organisationerna, bl.a. Läkarförbundet. – IT– och medicintekniska enheter, – Staten, bl.a. Socialstyrelsen, – De statliga utvecklingsorganen Nutek och Vinnova.

Genomförande och finansiering

Det är viktigt att föreslagen åtgärd genomförs i samarbete med berörda specialistgrupper för att lösningarna skall bli bra och få acceptans. Med hänsyn till det bakomliggande problemets storlek och karaktär, dvs. den snabbt ökande knappheten på specialister, och den tid det tar att genomföra och få praktisk nytta av åtgärden är det viktigt att ta ett snabbt initiativ i denna fråga. Det är enligt ar-

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

betsgruppens mening nödvändigt att staten tar detta initiativ och ser till att pengar ställs till förfogande för åtgärden.

Ett sätt att praktiskt gå till väga kan vara att bilda en eller flera projektgrupper med företrädare för några specialistgrupper där intresse och beredskap finns, för de medicintekniska enheterna på sjukhusen och för landstingens IT–enheter. Gruppen/grupperna ges i uppdrag att utarbeta förslag till projekt för att skapa föreslagna nätverk på regional och nationell grund. Ett alternativ som arbetsgruppen förordar är att regeringen tillsätter en styrgrupp eller dylikt med ett större uppdrag inom detta område. Gruppen får i sin tur bilda de arbetsgrupper som behövs för att skapa de olika specialistnätverken.

Arbetsgruppen tillmäter detta förslag hög prioritet både i sak och tidsmässigt (se avsnitt 19.2).

B2–5:2 Åtgärd – Skapa laboratoriemedicinska teleplattformar sammanbundna i nätverk.

Anm. Detta förslag kan ses som en komplettering till föregående förslag B2–5:1. Det har också samband med förslag B2–5:3 nedan och B1:5.

Bakgrund och innebörd

Inom ett antal laboratoriemedicinska områden står Sverige inom några år inför en ökande knapphet på utbildad personal, inte bara läkare utan även annan personal (jfr under föregående punkt och bilaga 2). Redan nu finns brist på flera områden.

Inom område laboratoriemedicinen – främst patologi, hematologi, cytologi, immunologi och virologi – föreslår arbetsgruppen att den kvalificerade personalen binds samman i ett nätverk och att de laboratoriemedicinska enheterna specificerar och inför teleplattformar som har samma grundläggande egenskaper och kan utföra samma uppsättning tjänster för effektivare utnyttjande av personal och utrustning och gemensam service gentemot omvärlden.

Åtgärden innebär att plattformarna byggs upp enligt samma metodik i alla sjukvårdsregionerna med universitets-/regionsjukhusen i centrum, så att de regionala nätverken av plattformar senare kan inordnas i nationella och internationella nätverk.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

Eftersträvade effekter

– Bättre och säkrare tillgång till kvalificerade laboratoriemedi-

cinska tjänster i framtiden, – Bättre utnyttjande av kvalificerad personal och utrustning och

lägre kostnader för bl.a. jourer och bakjourer, – Mindre behov av och problem med att rekrytera kvalificerad

personal inom olika laboratoriemedicinska områden på mindre sjukhus och sjukhus i landsorten och i glesbygderna.

Intressenter och aktörer

– Landstingen och regionerna i rollen av sjukvårdshuvudmän. – Sjukhusen, primär- och närsjukvården, – Samverkansnämnderna inom sjukvårdsregionerna, – Respektive specialistgrupp i form av professionella nätverk, Lä-

karesällskapet, – De fackliga organisationerna, bl.a. Läkarförbundet, – IT– och de medicintekniska enheterna, – Staten, bl.a. Socialstyrelsen, – De statliga utvecklingsorganen Nutek och Vinnova.

Genomförande och finansiering

Se under förslag B1:5. Genomförandet bör anpassas till hanteringen av detta förslag och förslag B2–5:3.

Arbetsgruppen anser att det är angeläget att snabbt initiera mer djupgående beskrivningar av denna fråga. Det måste ske under medverkan av företrädare för de medicintekniska enheterna.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

B2–5:3 Åtgärd – Sammanbinda medicintekniska utrustningar i nätverk.

Anm. Denna åtgärd kompletterar föregående åtgärd B2–5:2. Den har också samband med åtgärd B1:5.

Bakgrund och innebörd

På sjukhusen finns en rad medicintekniska utrustningar av olika slag, utöver de som berörts inom föregående förslag avseende medicintekniska plattformar. Det gäller utrustningar inom intensivvård, radiologi, klinisk fysiologi m.m. Dessa kan i olika grad och på olika sätt bindas ihop i sammanhängande nät vilket gör det möjligt att skapa reservförfaranden/back–up i vissa situationer, dela på kostnader för drift och underhåll bl.a. genom fjärrstyrning, minska behovet av parallella investeringar i samma utrustning m.m.

Åtgärden innebär att utrustningar som lämpar sig för sammanbindning föreslås inordnas i nät i varje sjukvårdsregion med gemensam eller samordnad ledning. Sammanbindningen i regionerna sker efter samma metodik, så att det är möjligt att vidga samverkan till den nationella nivån på de områden där det är möjligt och önskvärt.

Eftersträvade effekter

– Säkrare tillgång till utrustningar och till dessa knutna tjänster, – Lägre kostnader och bättre kostnadseffektivitet för drift,

underhåll och investeringar avseende medicintekniska utrustningar, – Bättre möjligheter för mindre sjukhus, bl.a. små sjukhus i

landsorten och i glesbygderna, att tillgodose sitt behov av tjänster kopplade till medicintekniska utrustningar.

Intressenter och aktörer

– Landstingen och regionerna i rollen av sjukvårdshuvudmän. – Sjukhusen, primär- och närsjukvården, – Samverkansnämnderna inom sjukvårdsregionerna, – Respektive specialistgrupp i form av professionella nätverk, Lä-

karesällskapet,

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

– De fackliga organisationerna, bl.a. Läkarförbundet, – IT– och medicintekniska enheter, – Staten, bl.a. Socialstyrelsen, – De statliga utvecklingsorganen Nutek och Vinnova.

Genomförande och finansiering

Se under förslag B1:5 ovan. Genomförandet bör anpassas till hanteringen av detta förslag och förslag B2–5:2 ovan.

Arbetsgruppen anser att det är angeläget att snabbt initiera mer djupgående beskrivningar av denna fråga. Det måste ske under medverkan av företrädare för de medicintekniska enheterna.

B2–5:4 Åtgärd – Utveckla och pröva telemedicinska web– tjänster för att höja säkerheten och kvaliteten i vården.

Bakgrund och innebörd

Det finns idag ett antal informationstjänster som tillhandahåller medicinsk och annan information till patienter och allmänhet. Som exempel kan nämnas Infomedica som ägs och finansieras av flertalet landsting och Apoteket AB. Däremot finns ännu jämförelsevis lite IT–baserade informationstjänster som tillhandahåller direkt stöd till läkare och andra vårdgivare för diagnostisering och utförande av behandling.

Under senare år har det allt oftare framförts önskemål om att via kommunikationsnäten, i Sverige lämpligen via Sjunet6, tillhandahålla direkt vårdstödjande information som riktar sig till vårdpersonalen och som är avsedd att användas vid behandling av patienter. Som exempel på tillämpningar av denna typ kan nämnas: – Referensinformation av olika slag för kontroll av värden, ska-

dor, mönster på bakterier, sjuka vävnader m.m., ligger inom det normala eller bör leda till fördjupade undersökningar, – Instruktions- och utbildningsmaterial avseende olika diagnoser,

tillstånd, behandlingar m.m., som kan beställas för direkt leverans via nätet, – Vårdprogram o.d. för olika sjukdomar och patientgrupper,

6 Den gemensamma kommunikationslösningen för vården – se avsnitt 2.4 och 11.2

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

– Länkar med direktadresser till kvalitetssäkrade web–baserade

informationstjänster på olika håll i världen. På denna punkt kan vidare nämnas att det i olika sammanhang framförts tankar och idéer om att kvalitetsregistren och de epidemiologiska registren inom Socialstyrelsen borde kunna användas som bas för att ta fram direkt vårdstödjande och professionellt inriktade informationstjänster.

Eftersträvade effekter

– Tillhandahållande av effektiva och direkt vårdstödjande infor-

mationstjänster för att höja kvaliteten och säkerheten i vården, – Resursbesparingar genom att antalet remisser och personkon-

sultationer kan minskas, – Snabbare tillhandahållande av nya diagnos- och behandlings-

metoder i praktiskt tillämpbara former.

Intressenter och aktörer

– Landstingen/regionerna och kommunerna i egenskap av sjuk-

vårdshuvudmän, – Sjukhusen, primärvårds- och närsjukvårdsenheterna, kommu-

nala vårdenheter, privata företag i vården, – Utbildningsorganen, dvs. de medicinska fakulteterna, vård-

högskolorna m.fl. – De professionella organisationerna i vården, bl.a. Svenska Läka-

resällskapet och dess sektioner, Svensk Sjuksköterskeförening m.fl. – Statliga myndigheter: Socialstyrelsen, SBU, Läkemedelsverket

m.fl. – IT–samverkansorganisationen Carelink.

Genomförande och finansiering

Arbetet bör enligt arbetsgruppens mening genomföras i flera steg. I första steget bör en snabb inventering göras av befintliga förslag och idéer i Sverige, de nordiska länderna, några större länder inom EU samt USA. Med ledning av en sammanställning och analys av inventeringen bör nästkommande steg planeras.

Arbetet bör utföras med aktiv medverkan av Socialstyrelsen och Carelink för att trygga att arbetet både innehållsmässigt och tek-

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

niskt samordnas med andra verksamheter och IT–baserade informationstjänster.

B6 Strategi – Införa telemedicin/televård för grundutbildning och kompetenshöjning för alla personalkategorier.

B6:1 Åtgärd – Införa utbildning och träning i att använda telemedicin/televård i grundutbildningarna för läkare, sjuksköterskor och övriga yrkesgrupper i vården.

Bakgrund och innebörd

IT används alltmer i grundutbildningen för olika personalgrupper i vården som hjälpmedel i undervisningen och inlärningen/lärandet. Vidare ingår undervisning om hur IT kan och kommer att kunna användas för olika ändamål i olika vårdverksamheter.

Enligt arbetsgruppens mening är det viktigt att öka IT–inslagen i grundutbildningarna. I detta bör som särskilda inslag ingå träning i olika former av interaktiva tillämpningar, bl.a. sådana med användning av videokonferenser med två och flera deltagande parter. Det är viktigt att delar av utbildningen och träningen i telemedicin/televård sker i nationell samverkan för att underlätta framtida kommunikation över professionella, huvudmanna- och geografiska gränser.

Ekonomiska skäl talar för samverkan och samarbete mellan huvudmännen, vårdproducenterna och utbildningsorganen7 i dessa frågor. Förutsättningar bör även finnas att etablera samverkan med statliga utbildningsmyndigheter såsom Rådet för högre utbildning, Nationellt centrum för flexibelt lärande och Myndigheten för Sveriges nätuniversitet (SOU).

7 De medicinska fakulteterna, vårdhögskolorna m.fl.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

Eftersträvade effekter

– Bättre praktisk förberedelse av vårdpersonalen för kommande

arbetssituationer, – Ökad förståelse för och minskat motstånd mot nya behand-

lingsformer hos vårdpersonalen, – Lägre kostnader för utbildning för kommande arbetsgivare.

Intressenter och aktörer

– Landstingen och regionerna i rollen av sjukvårdshuvudmän, – Sjukhusen, primärvårds- och närsjukvårdsenheterna, privata

företag i vården, – De fackliga organisationerna för de olika personalgrupperna, – Utbildningsorganen, dvs. de medicinska och andra fakulteterna,

vårdhögskolorna m.fl. – Rådet för högre utbildning, Nationellt centrum för flexibelt

lärande och Myndigheten för Sveriges Nätuniversitet, – Institutet för läkares professionella utveckling (IPULS).

Genomförande och finansiering

För att genomföra åtgärden bör enligt arbetsgruppens mening en projektgrupp tillsättas med uppdrag att utarbeta förslag till vad som bör ingå som en gemensam miniminivå för och innehållsmässig kärna i grundutbildningarna i telemedicin/televård för olika personalgrupper. I gruppen bör ingå företrädare för ovan angivna intressenter.

Regeringen bör ta initiativet till att tillsätta gruppen med hänsyn till statens ansvar och roll avseende grundutbildningarna för vården Detta bör lämpligen ske genom Social- eller Utbildningsdepartementet.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

B6:2 Åtgärd – Bygga upp organisation och rutiner för fortlöpande kompetenshöjning, vidareutbildning m.m. av alla personalgrupper i primär-, närsjuk- och sjukhusvård med hjälp av telemedicin-/televårdsteknik.

Anm. Jämför åtgärd B1:3 ovan och C3:2.

Bakgrund och innebörd

Kunskapsutvecklingen går fort inom alla delar av vården. Det blir därför allt viktigare att se till att alla personalgrupper får tillfällen till vidareutbildning och kompetenshöjning i olika former. Det har visat sig att telemedicin/televård har sina kanske största, mest spridda och framgångsrika tillämpningar inom utbildningsområdet, inte minst för vidareutbildning och kompetenshöjning av den yrkesutövande personalen.

Telemedicin-/televårdstillämpningar kan användas på en rad olika och kompletterande sätt för kunskapshöjning, t.ex. för hemtagning vid valfri tidpunkt av framställda utbildningsprogram, utsändningar av föreläsningar i real tid till ett stort antal mottagande enheter och med möjlighet till interaktion med föreläsaren, deltagande i medicinska ronder på sjukhus med hjälp av telemedicinska videofunktioner m.m. Tillämpningarna kan dessutom alltid kompletteras och förstärkas med hjälp av vanliga e-postfunktioner m.m.

Eftersträvade effekter

– Effektivare former för vidareutbildning och kunskapshöjning

för alla personalgrupper, – Större valfrihet för personalen att delta i och påverka val och

form för vidareutbildning och kunskapshöjning, – Möjligheter att snabbare än med konventionella metoder föra

ut nya kunskaper, – Lägre kostnader för utbildning för kommande arbetsgivare.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

Intressenter och aktörer

– Personalen inom alla olika professionella och andra områden, – Landstingen och regionerna i rollen av sjukvårdshuvudmän, – Sjukhusen, primärvårds- och närsjukvårdsenheterna, privata

företag i vården, – De fackliga organisationerna för de olika personalgrupperna, – Utbildningsorganen, dvs. de medicinska och andra fakulteterna,

vårdhögskolorna m.fl. – Myndigheten för Sveriges Nätuniversitet.

Genomförande och finansiering

För att genomföra åtgärden bör enligt arbetsgruppens mening varje landsting och region tillsätta en projektgrupp med uppdrag att utarbeta förslag till en handlingslinje och åtgärdsprogram inom detta område. I gruppen bör finnas representanter för ovan angivna intressenter.

Vidare bör landstingen och regionerna i samarbete med Landstingsförbundets arbetsgivaravdelning och Carelink analysera och lägga förslag om i vilka frågor och i vilka former samverkan och samarbete bör etableras.

B7 Strategi – Utreda och fastställa principer och regler för prissättning och ersättningar för telemedicin-/televårdstjänster.

B7:1 Åtgärd – Utreda och fastställa principer och regler för prissättning och ersättningar för telemedicin-/televårdstjänster i regionvården och övrig utomlänsvård.

Jämför åtgärd B1:2 ovan och B7:2.

Bakgrund och innebörd

Ett av de största problemen med att införa telemedicin/televård har visat sig vara att hitta principer och metoder för att fördela kost-

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

naderna och intäkterna bland alla inblandade organisationer och ekonomiska ansvarsenheter. Särskilt i början, när användningen är liten och intäkterna små samtidigt som kostnaderna är betydande, är det svårt att lösa dessa problem via kostnadsbaserade ersättningar för utförda tjänster (se avsnitt 7.3.). En av de viktigaste förutsättningarna för att få igång en snabbare ökning av användningen av telemedicin/televård är att finna framsynta och för alla inblandade parter acceptabla lösningar på prissättnings- och ersättningsfrågorna.

I ett första steg är det viktigt att finna fungerande lösningar för prissättningen av och ersättningen för telemedicinska tjänster som ryms inom den högspecialiserade vården och regionvården i övrigt. Ett debiteringssystem som liknar det för vanliga sjukvårdstjänster bör eftersträvas. Reglerna för dessa finns i Riksavtalet för utomlänsvård. Det innebär att det behövs överenskommelser om priser inom varje sjukvårdsregion. Dessa priser bör även tillämpas vid debitering av landsting som är belägna utan för den egna regionen.

Eftersträvade effekter

– Stabilare grund/spelregler för planering och införande av tele-

medicnska tillämpningar, – Enkelhet och förutsägbarhet för alla parter, – Priser och ersättningar som stimulerar, eller åtminstone inte

motverkar, ett snabbare införande av telemedicinska förfaranden i regionvården.

Intressenter och aktörer

– Landstingen och regionerna i egenskap av sjukvårdshuvudmän. – Sjukhus, närsjuk- och primärvårdsenheter och andra enheter

med ekonomiskt ansvar, – Samverkansnämnderna för sjukvårdsregionerna (sex till antalet, – Landstingsförbundet, – IT–samverkansorganisationen Carelink.

Genomförande och finansiering

Arbetsgruppen konstaterar att Samverkansnämnderna i samarbete med Landstingsförbundet och Carelink redan arbetar med dessa

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

frågor. Detta arbete bör givetvis fortsätta men även sättas in i det vidare perspektiv på telemedicin/televård som anläggs i denna rapport. Det är enligt arbetsgruppens mening nödvändigt att landstings-, sjukhus- och andra vårdenhetsledningar aktivt deltar i arbetet.

Även staten bör aktivt följa arbetet mot bakgrund av den betydelse telemedicin-/televårdstillämpningar kommer att få i framtiden bl.a. när det gäller att höja kvaliteten, öka tillgängligheten, mildra effekterna av bristen på specialister m.m. Jämför förslag B1:2.

B7:2 Åtgärd – Utreda och fastställa principer och regler för prissättning och ersättningar för telemedicin-/televårdstjänster inom landstingen/regionerna.

Jämför åtgärd B1:2 och åtgärd B7:1.

Bakgrund och innebörd

Se text under föregående åtgärd B7:1, stycke 1.

Eftersträvade effekter

– Stabilare grund/spelregler för planering och införande av tele-

medicnska tillämpningar, – Enkelhet och förutsägbarhet för alla parter, – Priser och ersättningar som stimulerar, eller åtminstone inte

motverkar, ett snabbare införande av telemedicinska förfaranden i landstinget/regionen.

Intressenter och aktörer

– Landstingen och regionerna i egenskap av sjukvårdshuvudmän, – Sjukhus, närsjuk- och primärvårdsenheter och andra enheter

med ekonomiskt ansvar, – IT–samverkansorganisationen Carelink.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

Genomförande och finansiering

Arbetsgruppen konstaterar att varje landsting och region måste analysera prissättnings- och ersättningsfrågorna utifrån sin syn på telemedicinens/televårdens plats i verksamheten under de närmaste åren. Det är i många fall säkerligen nödvändigt – och framsynt – att under några år med centrala/gemensamma medel subventionera användning av telemedicin/televård med hänsyn till de vårdmässiga och ekonomiska fördelar sådana tillämpningar ger på sikt.

Arbetsgruppen anser det önskvärt att Socialdepartementet på lämpligt sätt ger Carelink i uppdrag att följa utvecklingen och tillhandahålla information och stöd i dessa frågor. Det förutsätter givetvis att medel för detta ställs till Carelinks förfogande.

17.4. Strategiområde C – Strategier och åtgärder för telemedicin/televård i vård och omsorg i primärkommuner

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

Strategi C1 – Öka tillgängligheten till medicinsk vård i äldrevården och övrig omsorg.

C1:1 Åtgärd – Stimulera utvecklings- och försöksverksamheter avseende användning av telemedicin/televård för att öka tillgängligheten till medicinsk vård i äldreomsorgen och övriga omsorgsverksamheter.

Anm. Jämför åtgärd C2:1 och D3:1.

Bakgrund och innebörd

Traditionellt har telemedicin förknippats med att läkare i primärvården eller på mindre sjukhus konsulterar andra läkare eller specialister på större sjukhus. Det finns dock en rad situationer inom vården, inte minst inom äldreomsorgen och andra omsorgsdominerade vårdaktiviteter, där även andra personalgrupper medverkar i kommunikationen och informationsutbytet. Som exempel kan nämnas den vårdplanering som skall ske i samband med att patienter skrivs ut från sjukhus för fortsatt vård i särskilt boende eller i ordinärt/enskilt boende. I denna planering medverkar vanligen, utöver patient och kanske närstående, sjuksköterska och undersköterska på sjukhuset, biståndshandläggare i kommunen samt sjuksköterska/distriktsköterska i kommunen och i landstingets primärvård. Ibland deltar även läkare, sjukgymnast och arbetsterapeut hos någon eller bägge vårdgivarna.

Det är enligt arbetsgruppens mening angeläget att med ekonomiska medel stimulera försöks- och utvecklingsaktiviteter med inriktning på att pröva telemedicinska tillämpningar för olika ändamål och i olika vårdsituationer där den ena eller båda parterna i kommunikationen finns i kommunens vård- och omsorgsverksamheter. Ett prioriterat tillämpningsområde är den vårdplanering och annan informationsöverföring som sker när patienter är medicinskt färdigbehandlade/utskrivningsklara. Syftet bör vara att snabbt få en bredare kunskapsbas att stå på både för användarna i vården och för de IT–leverantörer som skall ta fram de IT–stöd som behövs.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

Eftersträvade effekter

– Säkerställa hög medicinsk kvalitet på vård och omsorg, – Vård i former som skapar trygghet genom att de möjliggör

deltagande av patient/vårdtagare och närstående, – Kommunikation av känslig information i säkra, interaktiva och

kontrollerbara former, – Minskade fysiska transporter/resor för personal, patien-

ter/vårdtagare och närstående, – Bättre resursutnyttjande/högre kostnadseffektivitet.

Intressenter och aktörer

– Kommuner och landsting/regioner i rollen som

sjukvårdshuvudmän, – Vårdenheter både i kommunen och i landstinget/regionen samt

privata företag som utför vård på entreprenad, – Vårdpersonal i primärkommunal vård och omsorg och i primär,

närsjuk- och sjukhusvård.

Genomförande och finansiering

Det är enligt arbetsgruppens mening av nationellt intresse att tillämpningar med denna inriktning kommer fram och prövas så att alla får bättre möjligheter att se, välja och utforma IT–stöden utifrån sin verksamhet. Det är då naturligt att tidiga försök och utvecklingsprojekt ges ekonomiskt stöd med nationella medel. En lämplig konstruktion av sådant ekonomiskt stöd behandlas i avsnitt 18.3.

Det är vidare angeläget att bedöma åtgärd C1:1 tillsammans med åtgärderna C2:1 och D3:1.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

C1:2 Åtgärd – Stimulera ”breda” utvecklings- och försöksverksamheter där televårdstillämpningar används för både medicinska och administrativa ändamål inom äldreomsorgen och övriga omsorgsverksamheter, dvs. skapa demonstrationsmiljöer.

Bakgrund och innebörd

Se under föregående åtgärd C1: 1. Till vad som där sägs bör tillläggas att det är särskilt angeläget att få fram några ”brett” upplagda försöks- och utvecklingsaktiviteter där telemedicin/televård används parallellt för både medicinska och administrativa ändamål. Tillämpningarna skall avse olika vårdsituationer och innebära medverkan av olika yrkeskategorier i vård- och omsorgsverksamheterna i kommunerna.

Förslaget syftar till att snabbt få fram några större kommunala demonstrationsmiljöer för televård, som kan tjäna som realistiska åskådningsexempel för andra kommuner. Sådana miljöer behövs också för att generera erfarenheter som andra kommuner kan tillvarata.

Eftersträvade effekter

Se under åtgärd C1:1.

Intressenter och aktörer

Se under åtgärd C1:1.

Genomförande och finansiering

Det är enligt arbetsgruppens mening angeläget att stödja minst två större försöks- och utvecklingsaktiviteter av detta slag, varav en i en större stad och en i en utpräglad glesbygdsmiljö.

Avseende finansieringen se under åtgärd C1: 1 och avsnitt 18.3.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

C1:3 Åtgärd – Utreda och pröva möjligheterna att föra ut medicintekniska funktioner till särskilda boenden och patienternas/vårdtagarnas bostäder (ordinära boenden)

Anm. Del av åtgärd B1: 5.

C2 Strategi – Underlätta personalförsörjningen och förbättra resursutnyttjandet i framtidens vård och omsorg.

C2:1 Åtgärd – Stimulera utrednings-, utvecklings- och försöksverksamheter avseende användning av telemedicin/televård som medel för effektivare resursutnyttjande i framtidens äldreomsorg och övriga omsorgsverksamheter.

Anm. Jämför åtgärd C1:1 och D3:1.

Bakgrund och innebörd

Analyser av behovet av personal för vård och omsorg i framtiden, liksom analyser av utbudet på arbetskraft och den demografiska sammansättningen på landets befolkning, pekar entydigt på att det kommer att råda brist på personal inom vård och omsorg under de närmaste årtiondena. Redan nu råder brist på många håll. Under de närmaste decennierna beräknas situationen successivt komma att förvärras. För att personalbehoven skall kunna tillgodoses måste olika åtgärder vidtas dels för att göra vården attraktiv för den arbetskraft som måste rekryteras, dels för att på ett effektivt sätt utnyttja och hushålla med den personal som redan finns i verksamheten.

Arbetsgruppen konstaterar mot den bakgrunden att ökad och mångsidig användning av IT, inklusive telemedicin/televård, kan vara ett av de effektivaste medlen att möta och hantera den väntade personalbristen inom vård och omsorg. Det kan ske på bl.a. följande sätt: – Med hjälp av IT–stöd och mobil kommunikation kan personal i

hemvård och i särskilda boenden ges bättre informationsstöd och kommunikationsmöjligheter vilket minskar behovet av fysiska förflyttningar, – Med IT–baserad enhetlig vårddokumentation kan verksamheten

planeras och följas upp bättre vilket medverkar till ett bättre resursutnyttjande,

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

– Med ökad och mer varierad IT–användning blir vården mer at-

traktiv och utvecklande för vissa delar av arbetskraften vilket bör underlätta rekrytering och att få befintlig personal att stanna kvar, – Med hjälp av IT–stöd inklusive enkla och säkra kommunika-

tioner i nödsituationer kan åtskilliga patienter/vårdtagare eller närstående klara sig med mindre stöd av vårdpersonal, – Med hjälp av IT–styrd elektronik kan effektivare, ”intelligen-

tare” och fysiskt mer lätthanterliga hjälpmedel konstrueras, – Med hjälp av IT–stöd kan administrationen göras effektivare

och mindre personalkrävande.

Eftersträvade effekter

– Säkerställd god kvalitet i vården, – Bättre arbetsmiljö för personalen, – Större flexibilitet i arbetsformerna, – Effektivare utnyttjande av knappa resurser, dvs. tillgänglig per-

sonal, – Bättre möjligheter att rekrytera och behålla personal, – Enklare och mindre personalkrävande administration.

Intressenter och aktörer

– Kommunerna och landstingen/regionerna i rollen av sjukvårds-

huvudmän, – Vårdenheter (särskilda boenden) i kommunerna och sjukhus,

primär- och närsjukvårdsenheter i landstingen/regionerna samt privata vårdföretag som utför vård på entreprenad, – Vårdpersonal i primärkommunal vård och omsorg och i primär-

, närsjuk- och sjukhusvård, personalorganisationerna, – Vårdpersonalens fackliga organisationer, – Arbetsmarknadsverket, arbetsförmedlingarna, skolan, – Patienterna/vårdtagarna och deras organisationer.

Genomförande och finansiering

De väntade svårigheterna att rekrytera och behålla tillräckligt med personal i vården i framtiden gör att frågorna om telemedicin/televård och IT i övrigt måste ses och behandlas inte bara som ett vårdproblem i snäv mening utan även som ett arbetsmarknads-

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

problem. Det är enligt arbetsgruppens mening därför angeläget att snabbt analysera och beskriva problemen i sådana termer och med ledning av sådana beskrivningar vidta åtgärder för att lösa eller minska problemen.

Detta arbete bör enligt arbetsgruppens mening lämpligen uppdras åt arbetsmarknadsverket och arbetsförmedlingarna tillsammans med kommunerna, landstingen/regionerna och personalorganisationerna. I det sammanhanget bör givetvis även frågan tas upp om hur olika åtgärder skall finansieras.

C3 Strategi – Införa telemedicin/televård för grundutbildning och kompetenshöjning för alla personalkategorier.

C3:1 Åtgärd – Införa utbildning och träning i att använda telemedicin/televård i grundutbildningarna för personal i vård och omsorg.

Anm. Förslaget har likhet med åtgärd B6:1.

Bakgrund och innebörd

IT används alltmer som hjälpmedel i undervisningen för olika personalgrupper i vården. Vidare ingår undervisning om hur IT kan och kommer att användas för olika ändamål i olika vårdverksamheter.

Enligt arbetsgruppens mening är det viktigt att öka IT–inslagen i de grundutbildningar som är inriktade på vård och omsorg. I detta bör som särskilda inslag ingå träning i olika former av interaktiva tillämpningar, bl.a. sådana med användning av videokonferenser med två och flera deltagande parter. Ett exempel på ett viktigt område för videokonferenser i kommunal vård är i samband med utskrivning av patienter från sjukhus för fortsatt vård i särskilt eller ordinärt boende. Det är viktigt att delar av utbildningen och träningen i telemedicin/televård sker i nationell samverkan för att underlätta framtida kommunikation över professionella, huvudmanna- och geografiska gränser.

Ekonomiska skäl talar för samverkan och samarbete mellan huvudmännen, vårdproducenterna och utbildningsorganen8 i dessa

8 De medicinska fakulteterna, vårdhögskolorna m.fl.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

frågor. Förutsättningar bör även finnas att etablera samverkan med den statliga Myndigheten för Sveriges nätuniversitet (SOU).

Eftersträvade effekter

– Bättre praktisk förberedelse av vårdpersonalen för kommande

arbetssituationer, – Ökad förståelse för och minskat motstånd mot nya behand-

lingsformer hos vårdpersonalen, – Lägre kostnader för utbildning för kommande arbetsgivare.

Intressenter och aktörer

– Utbildningsorganen, bl.a. vårdhögskolorna, – Kommunerna i rollen av sjukvårdshuvudmän, – De kommunala vårdenheterna, privata företag i vården, – De fackliga organisationerna för de olika personalgrupperna, – Myndigheten för Sveriges Nätuniversitet.

Genomförande och finansiering

För att genomföra åtgärden bör enligt arbetsgruppens mening en projektgrupp tillsättas med uppdrag att utarbeta förslag till vad som bör ingå som en gemensam miniminivå i grundutbildningarna i telemedicin/televård för olika personalgrupper. I gruppen bör ingå företrädare för ovan angivna intressenter.

Regeringen bör ta initiativet till att tillsätta gruppen med hänsyn till statens ansvar och roll avseende grundutbildningarna för vården.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

C3:2 Åtgärd – Bygga upp organisation och rutiner för fortlöpande kompetenshöjning, vidareutbildning m.m. av alla personalgrupper i vård och omsorg i kommunerna med hjälp telemedicin-/televårdsteknik.

Anm. Förslaget har likhet med åtgärd B6:1.

Bakgrund och innebörd

Kunskapsutvecklingen går fort inom alla delar av vården. Det blir därför allt viktigare att se till att alla personalgrupper får tillfällen till vidareutbildning och kompetenshöjning i olika former. Det har visat sig att telemedicin/televård har sina kanske största, mest spridda och framgångsrika tillämpningar inom utbildningsområdet, inte minst för vidareutbildning och kompetenshöjning av den yrkesutövande personalen.

Telemedicin-/televårdstillämpningar kan användas på en rad olika och kompletterande sätt för kunskapshöjning, t.ex. hemtagning vid valfri tidpunkt av framställda utbildningsprogram, utsändningar av föreläsningar i real tid till ett stort antal mottagande enheter och med möjlighet till interaktion med föreläsaren, deltagande i utbildningsaktiviteter i andra organisationer eller i andra lokaler med hjälp av telemedicinska videofunktioner m.m. Tillämpningarna kan dessutom alltid kompletteras och förstärkas med hjälp av vanliga e–postfunktioner m.m.

Eftersträvade effekter

– Effektivare former för vidareutbildning och kunskapshöjning

för alla personalgrupper, – Större valfrihet för personalen att delta i och påverka val och

form för vidareutbildning och kunskapshöjning, – Möjligheter att snabbare än med konventionella metoder föra

ut nya kunskaper, – Lägre kostnader för utbildning för kommande arbetsgivare.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

Intressenter och aktörer

– Personalen inom alla olika delar av vård och omsorg, – Kommunerna i rollen av sjukvårdshuvudmän, – De kommunala vårdenheterna, privata företag i vården, – De fackliga organisationerna för de olika personalgrupperna, – Utbildningsorganen, bl.a. vårdhögskolorna, – Myndigheten för Sveriges Nätuniversitet.

Genomförande och finansiering

För att genomföra åtgärden bör enligt arbetsgruppens mening varje kommun eller ett antal kommuner i samverkan tillsätta en projektgrupp med uppdrag att utarbeta förslag till en handlingslinje och åtgärdsprogram inom detta område. I gruppen bör finnas representanter för ovan angivna intressenter. Vidare bör kommunerna i samarbete med Svenska Kommunförbundet och dess länsavdelningar samt IT–samverkansorganisationen Carelink analysera och lägga förslag om i vilka frågor och i vilka former samverkan och samarbete bör etableras.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

17.5. Strategiområde D – Strategier och åtgärder för att stärka patienter/vårdtagare och närstående

Bakgrund och innebörd

Det utförs redan idag avancerad vård i hemmet med användning av IT–utrustning som är uppkopplad till sjukhus. Tekniken används bl.a. vid vård av patienter i livets slutskede och av svårt sjuka barn. Det handlar här om olika former av avancerade stöd- och övervakningssystem.

Utvecklingen mot allt mindre och bärbara IT–utrustningar samt allt bättre möjligheter till trådlös kommunikation har lett till att man inom sjukvården runt om i världen nu prövar olika lösningar för att patienter med kroniska eller långvariga sjukdomstillstånd skall kunna stå i ständig kontakt med vårdgivare. Patientgrupper som idag är intressanta i detta sammanhang är bl.a. diabetespatien-

D1 Strategi – Öka tillgänglighet och förbättra service.

Åtgärder: Se även åtgärderna under strategi B1 och C1.

D1:1 Åtgärd – Stimulera utvecklings- och försöksverksamheter inriktade på tekniska lösningar för att patienter med kroniska eller långvariga vårdbehov skall kunna stå i ständig kontakt med vårdgivare

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

ter, patienter med vissa former av hjärtbesvär m.fl. På sikt kan denna typ av tillämpningar bli aktuella för många grupper.

Arbetsgruppen anser att det är angeläget att stimulera utvecklings- och försöksverksamheter av de slag som behandlas i detta åtgärdsavsnitt. Dessa typer av tillämpningar är dessutom intressanta för svenska företag med inriktning på IT i vården, inklusive telemedicin/televård och medicinsk teknik.

Eftersträvade effekter

– Säker och kvalitativt bra vård i hemmet och utanför sjukhusen i

övrigt, – Ökade möjligheter för patienter och anhöriga/närstående att

välja vård i hemmet, – Större trygghet för patienter med kroniska och långvariga sjuk-

vårdsbehov i vardagen, t.ex. större möjligheter att sköta arbetet, – Sänkta kostnader för likvärdig vård för ett antal patientgrupper.

Intressenter och aktörer

– Patientgrupper av olika slag, deras anhöriga/närstående samt

patientföreningar o.d. – Landstingen/regionerna och kommunerna i rollen av sjukvårds-

huvudmän, – Vårdutförande enheter i landstingen/regionerna och kommu-

nerna samt privata vårdföretag, – De medicintekniska enheterna på sjukhusen samt IT–enheterna

i vården, – Myndigheter med uppgifter inom teknisk utveckling, företags-

utveckling m.m. – Medicinska och andra institutioner inom högskolan, – Företag med inriktning på IT i vården, inklusive telemedi-

cin/televård och medicinsk teknik.

Genomförande och finansiering

Det är enligt arbetsgruppens mening av gemensamt nationellt intresse att tillämpningar som beskrivits inom denna åtgärd kommer fram och prövas så att alla får bättre möjligheter att se, välja och utforma IT–stöden utifrån sin verksamhet. Det är då naturligt att

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

tidiga försök och utvecklingsprojekt ges ekonomiskt stöd med nationella medel. En lämplig konstruktion av sådant ekonomiskt stöd behandlas i avsnitt 18.3.

D2 Strategi – Förbättra patienters och närståendes tillgång till medicinsk kunskap och annan information om vården.

Åtgärder – kommentar 1: Arbetsgruppen lägger inga förslag om åtgärder inom denna strategi utan hänvisar till en rad projekt och andra aktiviteter som pågår med denna inriktning i Sverige och andra länder. Som exempel på aktiviteter inom Sverige kan nämnas projekt för att göra patientjournaler tillgängliga via Internet, t.ex. projektet Sustains i Uppsala läns landsting, och kunskaps- och informationstjänsten Infomedica9. Flertalet av sådana IT–tjänster ligger dock utanför de ”traditionella” telemedicin-/televårdstillämpningarna men kommer att samverka med och förstärka effekten av sådana tillämpningar.

Med denna kommentar vill arbetsgruppen också peka på att användning av modern IT skapar helt nya förutsättningar för att förbättra patienters och närståendes möjligheter att kommunicera med vården. Tidigare klassificeringar och insorteringar av patientinriktade informationstjänster och tillämpningar i olika traditionella fack och kategorier stämmer inte längre. Med användning av modern IT skapas fortlöpande allt fler och mer varierade sätt för kontakter mellan vårdgivare och patient.

Ny rapport – kommentar 2: Alla kan vinn@! – e-relationer

öppnar vården

Efter arbetsgruppens avslutande sammanträde har Landstingsförbundet utkommit med en rapport som behandlar möjligheterna att utnyttja IT och Internet i vården, bl.a. för att förbättra patienternas tillgång till information och möjlighet att boka tider. Rapporten har titeln Alla kan vinn@! –e-relationer öppnar vården.10

9 http://www.infomedica.se 10 Landstingsförbundet; beställningsnummer 2084.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

D3 Strategi – Förstärka patienters och närståendes ansvar, delaktighet och inflytande.

D3:1 Åtgärd – Stimulera tillämpningar för patienters och närståendes kommunikation med vården och med varandra.

Jämför även förslag C1: 1–2 och C2:1 samt texten under strategi D2. Förslag D3:1 kompletterar dessa.

Bakgrund och innebörd

Det har sedan länge funnits tekniska möjligheter för patienter/vårdtagare att göra besök hos läkare och andra vårdgivare med hjälp av IT–stöd, oftast i form av en billig videokamera monterad ovanpå en bildskärm. Denna tillämpning har också prövats och visat sig fungera på flera håll i försöks- och utvecklingsprojekt. Däremot används den ännu inte i reguljär vård. De möjligheter som nu finns att på ett kostnadseffektivt sätt kombinera funktioner för TV, persondator och video gör att det bara är en tidsfråga när den börjar införas ”på riktigt” någonstans i världen.

Arbetsgruppen anser att det är angeläget att i Sverige börja pröva denna typ av tillämpning på olika håll i landet och i olika delar av vården för att skaffa erfarenheter och bygga upp den beredskap som i framtiden kommer att behövas i samband med införande.

Persondatorer med eller utan videofunktion kan dessutom användas: – av patienter för informationsutbyte och socialt umgänge med

andra patienter/vårdtagare med samma eller likartade sjukdomar eller tillstånd som kräver vård – av anhöriga/närstående till patienter med krävande sjukdomar

för informationsutbyte och socialt umgänge med andra anhöriga/närstående. Ett intressant exempel på denna typ av tillämpning utgör ACTION–projektet11 i Borås. Även dessa typer av tillämpningar är angelägna att få tillämpade och prövade på flera håll och för olika grupper av patienter, vårdtagare och anhöriga/närstående i Sverige.

11 http://www.hb.se/action/sve/index.htm

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

Det är dessutom angeläget att fortlöpande följa och informera om pågående och beslutade försöks- och utvecklingsaktiviteter inom dessa områden. Målgrupper för sådan information är inte bara sjukvårdshuvudmännen och vårdutförande enheter av olika slag utan också patienter/vårdtagare och deras organisationer samt företag med inriktning på vården.

Eftersträvade effekter

– Ökad tillgänglighet och bättre service för patienter/vårdtagare

och anhöriga/närstående, – Större frihet för patienter/vårdtagare att själva välja form för

kontakt och vård, – Bättre möjligheter för patienter/vårdtagare och anhö-

riga/närstående att informera och stödja varandra.

Intressenter och aktörer

– Kommunerna och landstingen/regionerna i rollen av sjukvårds-

huvudmän, – Vårdenheter/särskilda boenden i kommunerna och sjukhusen,

primär- och närsjukvårdsenheter o.d. i landstingen/regionerna samt privata företag som utför vård på entreprenad, – Vårdpersonal i primärkommunal vård och omsorg och i pri-

mär,- närsjuk- och sjukhusvård, personalorganisationerna, – Patienterna/vårdtagarna och deras organisationer samt anhö-

riga/närstående.

Genomförande och finansiering

Det är enligt arbetsgruppens mening av gemensamt nationellt intresse att tillämpningar med den inriktning som berörs här kommer fram och prövas så att alla får bättre möjligheter att se, välja och utforma IT–stöden utifrån förhållandena i den egna verksamheten. Det är då naturligt att tidiga försök och utvecklingsprojekt ges ekonomiskt stöd med nationella medel. En lämplig konstruktion av sådant ekonomiskt stöd behandlas i avsnitt 18.3.

Det är vidare angeläget att bedöma åtgärd D3:1 tillsammans med åtgärderna C1:1.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

D4 Strategi – Anpassa bostäderna till vård och omsorg.

D4:1 Åtgärd – Kartlägga och informera om läget avseende utvecklings- och försöksverksamhet för vårdanpassning av bostäderna /de ordinära boendena.

Bakgrund och innebörd

Flera faktorer – det ökande antalet äldre, önskemålen att ge människor ökade valmöjligheter m.m. – gör det nödvändigt att utforma, anpassa och utrusta bostäderna så att människor kan bo hemma i samband med kortvarig eller längre sjukdom eller andra tillstånd som kräver medicinsk eller annan vård, inte minst när människor blir äldre. Det handlar om att förstärka och bredda de möjligheter som telemedicin-/televårdstillämpningar rent allmänt ger till vård på distans.

Frågorna om vårdanpassning av bostäderna har därför fått stor aktualitet för kommunerna, landstingen/regionerna och de privata vårdföretagen. Det har vidare lett till att många leverantörer i olika branscher – bygg- och fastighetsbranschen, vård och omsorg, medicinsk teknik och hjälpmedel för funktionshindrade, IT och telekommunikation m.fl. – har blivit intresserade av området. Det pågår numera många utrednings-, utvecklings- och försöksverksamheter i Sverige och utomlands inom området vårdanpassning av och i hemmen. På flera universitets- och högskoleorter har särskilda enheter eller program inrättats inom detta område. Arbetsgruppen finner detta både angeläget och glädjande.

Samtidigt konstaterar arbetsgruppen att många intressenter – kommuner, landsting/regioner, privata vårdföretag, befintliga och potentiella leverantörer av produkter och tjänster m.m. – har svårt att överblicka, följa och bedöma användbarheten av de resultat som kommer fram i nämnda aktiviteter. En grundlig kartläggning, analys och beskrivning av läget i Sverige och internationellt bör därför göras avseende utvecklings- och försöksverksamhet för vårdanpassning av hemmen, dvs. de ordinära boendena. Vidare är det angeläget att på nationell nivå följa och fortlöpande, t.ex. årligen och vid behov, rapportera om pågående aktiviteter, deras arbetsläge och resultat

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

Eftersträvade effekter

– Bättre byggnadstekniska och andra tekniska förutsättningar för

vård i hemmen, – Bättre möjligheter för sjukvårdshuvudmännen – kommunerna

och landstingen/regionerna – och de offentliga och privata vårdenheterna att bedöma pågående utvecklingsarbeten och deras uppnådda och förväntade resultat, – Bättre informationsunderlag till befintliga och potentiella leve-

rantörer av bostäder, utrustningar och tjänster av betydelse för vård i hemmen.

Intressenter och aktörer

– Patienterna/vårdtagarna och deras organisationer. – Kommunerna och landstingen/regionerna i rollen av sjukvårds-

huvudmän, – Vårdenheter/särskilda boenden i kommunerna och sjukhusen,

primär- och närsjukvårdsenheter o.d. i landstingen/regionerna samt privata vårdföretag som utför vård på entreprenad, – Vårdpersonal i primärkommunal vård och omsorg och i primär-

, närsjuk- och sjukhusvård, personalorganisationerna, – Hjälpmedelsinstitutet, – Företag i byggnadsbranschen samt företag i en rad andra bran-

scher som levererar produkter och tjänster för vård eller av betydelse för vården, – Universitet och högskolor med verksamhet inom berörda om-

råden, – Carelink.

Genomförande och finansiering

Arbetet bör utföras i form av dels en inledande grundlig kartläggning, analys och beskrivning av läget i Sverige och internationellt avseende utvecklings- och försöksverksamhet för vårdanpassning av hemmen, dvs. de ordinära boendena, dels ett uppdrag att på nationell nivå följa och fortlöpande, t.ex. årligen och vid behov, rapportera om pågående aktiviteter, deras arbetsläge och resultat.

Uppgiften att dels genomföra utredningsarbetet, dels fortlöpande följa och rapportera om arbetsläget och resultaten inom området vårdanpassning av bostäder bör enligt arbetsgruppens mening ges som ett gemensamt uppdrag till IT–samverkansorganisationen

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

Carelink, lämpligt organ inom bygg- och fastighetsområdet samt Hjälpmedelsinstitutet. Härigenom kan arbetet utföras med tillgång till nödvändig kompetens inom berörda områden. Vidare skapas goda förutsättningar att föra ut och informera om framtaget material både i vården och i de branscher som är intresserade av detta område. Det är naturligt att särskilda medel ställs till förfogande för dessa uppgifter. Arbetsgruppen återkommer till finansieringen i avsnitt 18.3.

17.6. Strategiområde E – Strategier för att skapa en bättre marknad för IT och medicinsk teknik

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

E1 Strategi – Tillhandahålla ekonomiskt stöd för prövning och förbättring av nya produkt- och tjänsteidéer.

E1:1 Åtgärd – Stöd till små företag inom IT- och medicintekniska området för att köpa tjänster av de medicintekniska enheterna på sjukhusen.

Bakgrund och innebörd

Den medicinska och medicintekniska utvecklingen i kombination med utvecklingen inom IT- och telekommunikationsområdena ger fortlöpande upphov till nya produkter och tjänster för olika delar av vården. De traditionella IT–tillämpningarna och de medicintekniska tillämpningarna börjar allt oftare att närma sig och samspela med varandra. Uppgifter som tidigare bara kunde utföras på sjukhus kan med hjälp av billiga utrustningar numera flyttas ut till primär- och närsjukvården och till särskilda och ordinära/enskilda boenden (se kap 3 och förslag B1: 5). Utrustningarna kan vid behov övervakas och ges stöd från sjukhusens medicintekniska enheter. Likaså kan sjukhusen tillhandahålla den medicinska kunskapen via videokonferenser och andra former av IT–baserad kommunikation.

Många små och nya företag med inriktning på IT, inklusive telemedicin/televård och medicinsk teknik, har ofta svårt att på egen hand testa och vidareutveckla uppslag och idéer till nya produkter och tjänster. De har ibland också svårt att ge produkter och tjänster lämplig teknisk utformning för att de skall fungera tillsammans med andra utrustningar och tjänster i användning och drift. För detta krävs ofta kunskaper om andra befintliga utrustningar och tjänster och om de tekniska miljöerna på sjukhusen och dessas samspel med andra delar av vården.

För små och nya företag med inriktning på IT och medicinsk teknik bör enligt arbetsgruppens mening ställas särskilda medel till förforgande. Detta för att de skall kunna köpa tid och kunskap av de medicintekniska enheterna på sjukhusen och annan kvalificerad expertis i vården i samband med utveckling av idéer till nya produkter och tjänster. Företagen bör ges tillfälle att ansöka om sådant stöd i enkla former. Stödet bör beviljas efter godkänd bedömning av lämplig instans (se nedan). Storleken på de belopp som ställs till

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

förfogande i det enskilda fallet bör begränsas till högst 200 000 – 250 000 kronor. Den närmare utformningen på stödet och dess praktiska hantering bör givetvis utredas närmare med ledning av erfarenheterna från eventuella liknande stödformer.

Denna form av stödtjänster till företagen bedöms ha ett stort värde även för verksamheten inom de medicintekniska verksamheterna på sjukhusen genom att de medför ett inflöde av nya tekniska kunskaper och idéer och gör arbetet mer varierande och stimulerande.

Eftersträvade effekter

– Ökat utbud av nya och bättre IT–produkter och IT–tjänster till

vården. – Nya och utvecklande arbetsuppgifter inom det medicintekniska

området och IT–området. – Framväxt av konkurrenskraftiga svenska företag med inriktning

på IT i vården, inklusive telemedicin/televård och medicinsk teknik.

Intressenter och aktörer

– Sjukhusen och deras medicintekniska enheter. – Landstingen/regionerna och deras IT–enheter. – Kommunerna och deras IT–enheter. – Företag med inriktning på IT i vården, inräknat telemedi-

cin/televård och medicinsk teknik. – Stödhanterande organisation, förslagsvis LFTP (se nedan).

Genomförande och finansiering

Arbetsgruppen föreslår att ett särskilt program på ca 20 miljoner kronor under fyra år skapas för det stöd som beskrivits. Programmet skall främst riktas till små företag verksamma inom området IT i vården, inklusive telemedicin/televård och medicinsk teknik.

Arbetsgruppen anser att detta stöd lämpligen bör tillhandahållas och finansieras av befintlig organisation. En tänkbar organisation med stor erfarenhet inom berörda områden finns här redan i form

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

av LFTP12. LFTP har stiftats av landstingen och regionerna genom Landstingsförbundet respektive staten genom NUTEK13 till lika delar.

E2 Strategi – Stimulera företagens deltagande och samverkan i att specificera kraven på IT–stöd, inklusive standarder, för telemedicin-/televårdstillämpningar och andra IT–tillämpningar i vården.

Åtgärd – Se åtgärderna A2:1 och A3:1.

E3 Strategi – Klarlägga LOU:s 14 konsekvenser för samverkan mellan sjukvården och IT–inriktade företag i samband med IT– investeringar av utvecklingskaraktär

E3:1 Åtgärd – Beskriva lämpliga former för samverkan mellan offentlig vård och privata företag vid upphandling av IT–stöd med inslag av verksamhetsutveckling.

Bakgrund och innebörd

I många situationer ingår IT–stöden som viktiga förutsättningar för och komponenter i en önskad verksamhetsutveckling. Det innebär att alla funktioner och egenskaper hos IT–stöden inte alltid kan anges på det tydliga och specificerade sätt som är önskvärt vid upphandling. Det handlar helt enkelt om att upphandla en plattform/bottenplatta som skall utgöra grund för fortsatta utvecklingsarbeten. Det innebär att sådana upphandlingar kan komma, eller ofta upplevs kunna komma, i konflikt med LOU.

Insatser bör därför göras för att klarlägga i vilka situationer och på vilka sätt upphandlingar, som har som viktiga inslag att skapa förutsättningar för fortsatt verksamhetsutveckling, kan ske inom ramen för LOU. Resultatet bör presenteras i enkla och praktiskt tillämbara former, bl.a. bör tydligt anges de hinder och inskränkningar i handlingsfriheten som kan föreligga.

12 Landstingens Fond för Teknikupphandling och Produktutveckling 13 Verket för näringslivsutveckling 14 Lagen om offentlig upphandling

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

Eftersträvade effekter

– Bättre upphandlingar i sak. – Minskade resursinsatser för både köpare och säljare i samband

med upphandlingar. – Bättre efterlevnad av gällande regler på upphandlingsområdet,

inklusive bättre kunskap om eventuella brister i LOU avseende IT–upphandlingar med utvecklingsinslag.

Intressenter och aktörer

– Landstingen/regionerna och kommunerna samt producent- och

stödenheter inom dessa. – Leverantörer av främst IT–stöd och medicintekniska produkter

och tjänster samt deras branschorganisationer. – Nämnden för offentlig upphandling och övriga organ som

hanterar frågor om offentlig upphandling.

Genomförande och finansiering

Arbetet bör ges en praktisk, tillämpningsinriktad uppläggning och inriktas på att med hjälp av exempelvis faktiska eller konstruerade typfall ta fram beskrivningar av hur olika upphandlingssituationer kan och bör hanteras. Typfallen eller tillämpningssituationerna bör väljas i samråd med personer som har praktiska erfarenheter av dessa frågor i landstingen/regionerna och kommunerna.

Ett sätt att utföra arbetet kan vara att uppdra åt Carelink att utföra arbetet i samarbete med juristerna inom Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet och Statskontoret samt lämpliga branschorganisationer, däribland Sjukvårdens Leverantörsförening (SLF). Ett annat sätt är att tillsätta en fristående arbetsgrupp med företrädare för de nämnda organisationerna.

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

E4 Strategi – Öka incitamenten att omvandla ny kunskap i kommersiella produkter och tjänster.

E4:1 Åtgärd – Utreda behoven av ökade incitament att omvandla ny kunskap i kommersiella produkter och tjänster.

Bakgrund och innebörd

Samhället satsar betydande forskningsresurser inom hälsovårdsområdet, både inom högskolan och via landstingen/regionerna. Ett bättre utnyttjande av forskningsresultaten i kommersiella tillämpningar skulle kunna åstadkommas om sjukvårdssektorn, särskilt universitetssjukhusen, knyts närmare de näringslivsmiljöer som byggts upp runt universiteten och högskolorna med teknikparker etc.

Ett sätt att uppnå detta kan vara att införa en motsvarighet till det s.k. lärarundantaget inom universiteten och högskolorna avseende arbetsgivarens rätt till anställdas uppfinningar. Ett sådant undantag kan tänkas vara motiverat främst inom delar av verksamheten inom universitetssjukhusen och annan forsknings- och utvecklingsinriktad verksamhet inom andra delar av vården. Arbetsgruppen anser att behovet av ökade incitament att omvandla ny kunskap i kommersiella produkter och tjänster bör utredas i särskild ordning.

Arbetsgruppen är för sin del närmast intresserad av kunskaper med anknytning till användning av IT i vården, inräknat telemedicin/televård och medicinsk teknik. Det kan dock vara svårt att göra en så snäv avgränsning av denna föreslagna utredning.

Eftersträvade effekter

– Snabbare omvandling av ny medicinsk, omvårdnadsmässig och

teknisk kunskap i nya produkter och tjänster – Bättre produkter och tjänster på marknaden för vården att

köpa.

Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi – förslag

Ds 2002:3

– Konkurrenskraftiga och utvecklingsinriktade företag med in-

riktning på IT i vården, inklusive telemedicin/televård och medicinsk teknik

Intressenter och aktörer

– Sjukvårdshuvudmännen, både landstingen/regionerna och

kommunerna. – Universitetssjukhusen, övriga sjukhus och vårdenheter både i

landstingen/regionerna och kommunerna, – Universitet och högskolor, FoU–organisationer – Personalorganisationerna – Leverantörer inom området IT i vården, inklusive telemedi-

cin/televård och medicinsk teknik. – Myndigheter med uppgifter inom teknisk utveckling, företags-

utveckling o.d.

Genomförande och finansiering

En utredning bör enligt arbetsgruppens mening tillsättas för att utreda dels behovet av, dels lämplig utformning av regler som ger personer som är verksamma i forsknings- och utvecklingsinriktade verksamheter i vården ökade möjligheter att för egen del omvandla kunskaper, som förvärvats i vården, i kommersiellt säljbara produkter. En konstruktion liknande det s.k. lärarundantaget inom universiteten och högskolorna kan tjäna som tänkbar förebild. Det är viktigt att denna utredning får en allsidig sammansättning.

17.7. Åtgärderna kan föras samman i större åtgärder eller ”åtgärdspaket”

Arbetsgruppen har valt att redovisa förslagen till strategier och åtgärder i en tydlig struktur med strategierna och åtgärderna fördelade på 5 insats- eller strategiområden. Åtgärderna är dessutom relativt väl avgränsade och detaljerat beskrivna. De kan, och bör, i många fall föras samman till större åtgärder, dvs. i större åtgärdspaket eller program.

Alternativet att redovisa ett mindre antal förslag i form av ”breda” och stora åtgärder eller åtgärdspaket har nackdelen att beskrivningen av varje förslag blir mycket omfattande, detaljerad och

Ds 2002:3 Åtgärder inom respektive strategiområde och strategi - förslag

svår att överblicka. Samtidigt blir handlingsfriheten mindre när man skall föra samman flera åtgärder i större program eller paket.

Några exempel på åtgärder som bör föras samman och hanteras samlat skall här nämnas:

1.Åtgärderna A1:1, A1:2 och A1:3 rör uppbyggnaden av den nödvändiga tekniska infrastrukturen för telemedicin/televård och övrig IT–användning.

2.Åtgärderna B1:5, B2–5:2 och B2–5:3 rör de medicintekniska utrustningarna på sjukhusen.

3.Åtgärderna B1:1, C1:1, C1:2, D1:1 och D3:1 handlar om att stimulera utvecklings- och försöksverksamheter som lämpligen bör ges ekonomiskt stöd via ett utvecklingsprogram (se avsnitt 18.3).

18. Finansiering av åtgärderna

18.1. Ansvars- och arbetsfördelningen i stort

Grundprincipen är att sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen och kommunerna, har det fulla ansvaret för prioriteringar, utveckling och ekonomi inom sina verksamheter. Samtidigt är de, liksom staten avseende de statliga verksamheterna, beroende av skatter för finansieringen. Detta förutsätter överläggningar och samordning med staten i fråga om skatteuttaget.

I grundprincipen för sjukvårdens finansiering ingår att om staten beslutar om åtgärder som tar sikte på den lagreglerade och obligatoriska kommunala verksamheten och som innebär utökade åtaganden för kommuner och landsting skall de ekonomiska effekterna neutraliseras genom reglering av nivån på statsbidragen. Som läget har varit under 1990–talet och de första åren på 2000–talet har staten i varierande grad givit generella bidrag för att stödja kommuner och landsting. Staten har dessutom givit riktade bidrag för att stimulera en utveckling inom sjukvården i önskad riktning.

Eftersom regeringen uppdragit åt arbetsgruppen att ”föreslå strategier för att bredda användningen av telemedicin på en övergripande nationell basis”, har gruppen utgått ifrån att statliga insatser kan komma i fråga dels i form av uppdrag till statliga myndigheter, dels i form av riktade bidrag.

18.2. Vad kan och bör staten göra för att stimulera användningen av telemedicin/televård?

Den pågående och väntade teknikutvecklingen gör att telemedicin-/televårdstillämpningar införs på allt fler håll i vården som en konsekvens av deras stora verksamhetsmässiga fördelar samtidigt

Finansiering av åtgärderna

Ds 2002:3

som trösklarna för dem i form av tekniska och ekonomiska hinder fortlöpande sänks. Problemet är att en sådan delvis ostyrd utveckling kommer att ta för lång tid och leda till att samordnings- och samverkansfördelar inte kan utnyttjas. Det blir med andra ord en onödigt dyr, långsam och ineffektiv process. Det är därför viktigt att sjukvårdshuvudmännen och vårdproducenterna agerar samordnat och i samverkan.

Staten kan och bör genom sina myndigheter, bl.a. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket, och genom ekonomiska tillskott på flera sätt driva på ett samordnat införande av telemedicin/televård. Skälen till att staten bör driva på utvecklingen är främst fyra: – Användning av telemedicin/televård i stor skala förutsätter en

teknisk infrastruktur som är gemensam för hela landet för att nyttoeffekterna skall kunna förverkligas fullt ut samtidigt som kostnaderna hålls nere. Såväl landstingen och regionerna som kommunerna, liksom de privata vårdproducenter som utför vård på entreprenad, måste dela på infrastrukturen. Statliga myndigheter, bl.a. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket, har stor nytta av infrastrukturen för riktad spridning och inhämtning av information. Staten har dessutom ett övergripande ansvar för att få till stånd fungerande infrastrukturer i samhället. – Hälso- och sjukvården, inklusive vård- och omsorgsverksam-

heterna, är i Sverige starkt decentraliserad och dessutom i en situation präglad av omprövning, förändring och brist på pengar. Många av de huvudmän och producentenheter som har störst behov av telemedicin/televård riskerar att ta till sig sådana lösningar för långsamt. Detta kan komma i konflikt med det övergripande målet om vård på lika villkor. – Telemedicin/televård har ett starkt inslag av tillämpningar för

snabbare och effektivare spridning och målgruppsorienterad utformning av ny medicinsk kunskap och annan kunskap av betydelse för vården. Eftersom staten har huvudansvaret för forskning och grundutbildning av vårdpersonalen är det rimligt att staten medverkar till att denna kunskapsförmedling blir så effektiv som möjligt. – Många tillämpningar inom telemedicin/televård kräver en större

marknad än i Sverige för att utvecklingskostnaderna skall kunna hämtas hem och priserna bli rimliga för den svenska vården. Telemedicin/televård är ett intressant område med exportmöjligheter för svenska företag med inriktning på IT och medicinsk teknik.

Ds 2002:3 Finansiering av åtgärderna

Vad staten kan och bör göra mer konkret behandlas i avsnitt 18.3 och 18.4.

18.3. En finansieringsmodell – förslag

Som framgått av kap 17 föreslår arbetsgruppen ett samlat program för införande och användning av telemedicin/televård i sjukvården i sin helhet, från högspecialiserade medicinska behandlingar till vård och omsorg i mer vardaglig och samtidigt mer personalkrävande mening. Det stora antalet föreslagna strategier och åtgärder gör att det blir svårt att överblicka och ta ställning till varje åtgärd för sig. Därför har arbetsgruppen försökt att hitta ett sätt att gruppera åtgärderna i större block i samband med överväganden om finansieringen. Gruppen anser sig ha funnit en grupperingsmodell som är ändamålsenlig, någorlunda överskådlig och samtidigt rimlig med hänsyn till rådande ansvarsförhållanden och finansieringsmöjligheter.

Finansieringsmodellen bygger på en gruppering av åtgärderna i tre grupper enligt följande: 1. Åtgärder som huvudmännen och vårdproducenterna själva bör ta ansvar för och finansiera med egna medel. IT–samverkansorganet Carelink bör här kunna ges en viktig roll som utförare, samordnare och informationsspridare.

2. Åtgärder som staten aktivt bör medverka till och stödja finansiellt. Det handlar här om skilda typer av åtgärder, med tre olika departement och ett antal myndigheter som aktörer: a. Åtgärder som främst bör ankomma på Socialdepartementet och myndigheter inom detta departements område. b. Åtgärder som främst bör ankomma på Utbildningsdepartementet och myndigheter inom detta departements område. c. Åtgärder som främst bör ankomma på Näringsdepartementet i rollen av ansvarigt departement för – dels teknisk utveckling, näringslivsutveckling o.d.

samt myndigheter med denna inriktning.

– dels arbetsmarknadspolitiken samt myndigheter

med denna inriktning.

Finansiering av åtgärderna

Ds 2002:3

3. Åtgärder som innebär att ekonomiskt stöd ges till utvecklings- och försöksverksamheter via ett utvecklingsprogram. Programmets pengar utlyses för ansökan i konkurrens. Som förebild för ett sådant program – ITHS3 –föreslås de s.k. ITHS–programmen1. ITHS3 beskrivs nedan i detta avsnitt. Arbetsgruppen har fördelat de olika åtgärdsförslagen i respektive grupp avseende ansvar för genomförande och finansiering. I några fall anges också de belopp som arbetsgruppen bedömer vara rimliga och behövliga för respektive åtgärd. I många fall krävs dock ytterligare utredningar eller diskussioner och förhandlingar med de berörda intressenterna för att kunna ange belopp. Arbetsgruppen har dock inte ansett sig ha mandat att föra sådana diskussioner och förhandlingar. Åtgärdsförslagens fördelning efter finansieringssätt för respektive åtgärd framgår av tabell 18:1 som avslutar detta avsnitt. En uppsummering av de föreslagna statliga insatserna görs i avsnitt 18.5.

Utvecklingsprogram enligt modell ITHS3 – bakgrund, konstruktion och finansiering

Under de senaste 5 åren har svensk sjukvård fått finansiellt stöd till två program – ITHS1 och ITHS2 – för verksamhetsutveckling med stora inslag av IT–användning. Det finansiella stödet har därvid delvis respektive helt tillhandahållits av två s.k. löntagarfondsstiftelser, KK–stiftelsen2 och Vårdalstiftelsen3.

ITHS1

ITHS1 tillkom år 1997 och har disponerat 150 miljoner kronor. Dessa medel har tillskjutits till lika delar av KK–stiftelsen och landstingssektorn. Vidare har Vårdalstiftelsen tillskjutit mindre belopp till enskilda projekt. ITHS1 var i huvudsak inriktat på de delar av sjukvården som landstingen är ansvariga för.

Medlen har fördelats efter ansökan i konkurrens, med tre ansökningsomgångar under åren 1997–99. Ett krav har varit att den or-

1 ITHS = IT i Hälso- och Sjukvården 2 Stiftelsen för Kunskaps- och Kompetensutveckling 3 Stiftelsen för vård- och allergiforskning

Ds 2002:3 Finansiering av åtgärderna

ganisation/de organisationer som ansökt om medel själva skall svara för minst 20–50 % av projektens finansiering. Över 110 projekt har fått stöd av ITHS1. Alla projekt som fick stöd i omgång 3 är ännu inte avslutade.

ITHS2

ITHS2 tillkom år 2001 och omfattar 32.5 miljoner kronor som tillskjutits av KK–stiftelsen (25 miljoner kronor) och Vårdalstiftelsen (7.5 miljoner kronor). Detta program är till stor del inriktat på att stödja utvecklingsprojekt för att skapa bättre samverkan mellan olika huvudmän och vårdgivare bl.a. i äldreomsorgen. En förutsättning för att få medel är att ansökan sker i samarbete mellan landsting/region och kommun och under medverkan av institution inom högskolan, i regel medicinsk fakultet eller vårdhögskola. Medverkan av privat vårdproducent eller IT–företag utgör en ytterligare merit. Även här har de ansökande organisationerna förutsatts själva svara för minst 50 % av finansieringen.

Ansökan om medel har skett i en ansökningsomgång med sista ansökningsdag i mitten av september 2001. Ansökan har alltså skett i konkurrens och inkomna ansökningar bedöms i två steg. Bedömningen av ansökningarna är ännu inte avslutad (januari 2002).

Behov av ett ITHS3 – ett utvecklingsprogram för att främja telemedicin/televård

Flera av förslagen till åtgärder för att driva på införandet av telemedicin-/televårdstillämpningar innebär att ge finansiellt stöd till utveckling av och praktisk prövning av sådana tillämpningar. ITHS1 och ITHS2 är visserligen inte slutförda och utvärderade ännu men arbetsgruppen anser att erfarenheterna av dessa program ändå är så goda att de kan läggas till grund för konstruktion av ett ITHS3 med inriktning på att främja utveckling av och försök med tillämpningar inom området telemedicin/televård.

En grannlaga uppgift i ett utvecklingsprogram som ITHS3 är att identifiera och välja lämpliga projekt för stöd. De projekt som ges stöd skall vara väl genomtänkta i sak, ha stark förankring i de berörda organisationerna och organisationsenheterna samt till betydande del, minst 50 %, genomföras med egna medel. Den bästa och mest invändningsfria metoden för att uppnå detta är, såvitt ar-

Finansiering av åtgärderna

Ds 2002:3

betsgruppen kan se, att som i ITHS1 och 2 låta utvecklingsmedlen sökas i konkurrens.

I ett så decentraliserat sjukvårdssystem som det svenska med många huvudmän och vårdproducenter kan både principiella skäl, bl.a. i förväg fastställda spelregler och samma förutsättningar för alla organisationer som ansöker, och mer praktiska och erfarenhetsbaserade skäl anföras för detta förfaringssätt. Avseende de sistnämnda skälen har ITHS1 och ITHS2 visat sig ha påtagliga fördelar såtillvida att de ökat incitamenten hos olika aktörer i vården att titta på varandras verksamheter och jämföra de egna idéerna, planerna och projekten med vad som pågår och planeras på andra håll. Vidare har ITHS1 och ITHS2 ställt som krav för bidrag formella avrapporteringar samt genomtänkta åtgärder för att informera om resultaten så att andra huvudmän och vårdproducenter kan dra nytta av dem.

Ett ITHS3 för att främja telemedicin/televård kräver finansiärer

Arbetsgruppen vill peka på att ett tredje ITHS–program förutsätter att någon eller, mer sannolikt, några organisationer skjuter till de medel som behövs. Den ansträngda ekonomiska situation som präglar landstingen/regionerna och kommunerna gör att förutsättningarna att under de närmaste åren få sjukvårdshuvudmännen själva att skjuta till de medel som behövs för ett ITHS3 bedöms vara synnerligen små. I sammanhanget måste dessutom erinras om att de huvudmän eller de verksamhetsenheter hos huvudmännen som skall få bidrag till utvecklingsarbete av nationellt intresse själva förutsätts finansiera minst 50 % av de projekt som de får finansiellt stöd till.

Arbetsgruppens slutsats är att ett ITHS3 förutsätter att antingen staten direkt eller via underställda myndigheter4 eller någon eller några av de organ som finansierar forsknings- och utvecklingsverksamheter5 skjuter till huvuddelen av medlen till ett ITHS3.

4 NUTEK – Verket för näringslivsutveckling, och VINNOVA – Verket för innovationssystem m.fl. 5 T.ex. KK–stiftelsen, Vårdalstiftelsen, Industrifonden m.fl.

Ds 2002:3 Finansiering av åtgärderna

Hur mycket pengar behövs för ett ITHS3?

En väsentlig aspekt på ett ITHS3 är givetvis hur mycket pengar som behövs för att programmet skall ge avsedda effekter. Andra aspekter är hur lång programmets löptid bör vara samt lämplig starttidpunkt.

Erfarenheterna från ITHS1 och 2 visar enligt arbetsgruppens mening att flertalet vårdenheter utanför universitetssjukhusen har relativt liten vana av att arbeta fram och formulera genomtänkta och framsynta utvecklingsprojekt i sådan form att de uppfyller de krav som normalt ställs när pengar söks på nationell nivå eller inom EU. För att dessa skall få en rimlig faktisk möjlighet att söka och få utvecklingsmedel behöver de tid på sig samt tillfälle att studera och dra lärdomar av andras ansökningar. Detta talar för att det är önskvärt med minst två ansökningstillfällen med god tid, ca 1 år, emellan.

Arbetsgruppen gör för sin del bedömningen att en lägsta verknings- och meningsfull nivå på ett ITHS3 är ca 70 miljoner kronor fördelade på två ansökningsomgångar. Arbetsgruppen bedömer att start bör ske under hösten 2002 med utlysning av program och angivande av ansökningsförfarande. Den andra ansökningsomgången bör genomföras ca ett år senare, dvs. hösten 2003.

Ett mer optimalt ITHS3–program med inriktning på de områden, som arbetsgruppen beskrivit och föreslaget i kapitel 17, skulle belöpa sig på ca 120 miljoner kronor fördelade på tre ansökningsomgångar under tre år.

Alternativa konstruktioner är tänkbara

Arbetsgruppen vill för sin del starkt betona att ”det bästa inte får bli det godas fiende”. Det är fullt möjligt att genomföra ett framgångsrikt ITHS3 i form av två mindre program, där vart och ett har olika finansiärer eller olika stora bidrag från de medverkande finansiärerna.

Inte heller behöver två kompletterande utvecklingsprogram med olika inriktning och olika finansieringslösningar ha samma löptid och lika många ansökningsomgångar.

Finansiering av åtgärderna

Ds 2002:3

Tabell 18:1 Åtgärdsförslagen grupperade efter finansieringssätt, med angivande av belopp och finansiärer för varje åtgärd Tabellerna 18:1.1–3 hör till avsnitt 18.3.

Tabell 18:1.1 Åtgärder som huvudmännen och vårdproducenterna

bör utföra och finansiera.

IT–samverkansorganisationen Carelink förutsätts medverka vid genomförandet av en rad av dessa åtgärder som utförare, samordnare och informationsspridare.

Åtgärd Genomförande m.m. Finansiering o.d.

A1:4 Skapa samsyn om

framtida utbyggnad av fysisk infrastruktur

Åtgärden genomförs inom ramen för kommunernas arbete med infrastrukturprogrammen.

Genomförs med egna resurser i kommunerna och landstingen/regionerna.

A2:1 Samverka för att

specificera kraven på IT– stöd för telemedicin-/televårdstillämpningar och andra IT–stöd i vården

Samverkansprojekt som lämpligen utförs inom ramen för Carelinks verksamhet.

Aktiviteterna förutsätter aktiva insatser av ett antal landsting/regioner och kommuner och vårdenheter inom dessa. Carelinks möjligheter att finansiera denna typ av insatser beror bl.a. på hur antalet medlemmar utvecklas och förekomst av statligt grundbidrag.

A3:1 Utreda behovet

och förekomsten av standarder inom telemedicin-/televårdsområdet

Arbetet bör utföras i samarbete med de nordiska grannländernas IT–samverkans- och standardiseringsorgan.

Finansiering får avgöras i samband med arbetets planering.

Ds 2002:3 Finansiering av åtgärderna

Åtgärd Genomförande m.m. Finansiering o.d.

B1:1 Inventera och be-

döma var telemedicinska konsultationer kan användas för att öka tillgängligheten till specialister och motsvarande, inkl. för second opinion, i primär-, närsjuk- och sjukhusvård

Åtgärden utförs av varje landsting och region med egna resurser.

Finansieras av varje landsting och region.

B1:2 Ekonomiskt stöd

till specialistenheter som tidigt tillhandahåller konsultationstjänster med hjälp av telemedicin/televård

Frågan bör övervägas av varje landsting/region och av staten på nationell nivå.

Stöd kan tillhandahållas inom varje landsting/region och/eller nationellt. Inget förslag om belopp.

B1:3 Utbildning och

träning i telemedicinska konsultationer av specialister och annan kvalificerad expertis i primär-, närsjuk- och sjukhusvård

Åtgärden utförs av varje landsting och region. Samarbete bör ske med utbildningsinstitutionerna och Myndigheten för Sveriges nätuniversitet.

Finansieras av varje landsting och region.

B6:2 Bygga upp organi-

sation och rutiner för fortlöpande kompetenshöjning/vidareutbildning av alla personalgrupper i primär-, närsjuk- och sjukhusvård med hjälp av telemedicin/ televård.

Åtgärden utförs av varje landsting och region. Samarbete bör ske med utbildningsinstitutionerna och Myndigheten för Sveriges nätuniversitet.

Finansieras av varje landsting och region. Anm. Det pressade ekonomiska läget som råder i en del landsting och regioner innebär en osäkerhetsfaktor.

Finansiering av åtgärderna

Ds 2002:3

Åtgärd Genomförande m.m. Finansiering o.d.

B7:1 Utreda och fast-

ställa principer och regler för prissättning och ersättningar för telemedicin-/televårdstjänster i regionvården

Åtgärden utförs av samverkansnämnderna i samarbete med Carelink. Ökad medverkan behövs av landstingen och staten.

Finansieras av landstingen och regionerna via samverkansnämnderna och Carelink.

B7:2 Utreda och fast-

ställa principer och regler för prissättning och ersättningar för telemedicin-/televårdstjänster inom landstingen

Åtgärden utförs av varje landsting och region. Carelink bör tillhandahålla stöd vid behov.

Finansieras av varje landsting och region.

C3:2 Bygga upp or-

ganisation och rutiner för fortlöpande kompetenshöjning/vidareutbi ldning av alla personalgrupper i vård och omsorg i kommunerna med hjälp av telemedicin/ televård

Åtgärden utförs av varje kommun. Samarbete bör ske med utbildningsinstitutionerna och Myndigheten för Sveriges nätuniversitet.

Finansieras av varje kommun. Anm. Det pressade ekonomiska läget som råder i en del kommuner innebär en osäkerhetsfaktor.

Tabell 18:1.2 Åtgärder för vilka det behövs statligt ekonomiskt

eller annat stöd genom

a. Socialdepartementet eller myndigheter underställda detta

departement b. Utbildningsdepartementet eller myndigheter underställda

detta departement c. Näringsdepartementet eller myndigheter

– inom arbetsmarknadsområdet eller – med uppgifter avseende teknisk utveckling, näringslivs

utveckling o d.

IT–samverkansorganisationen Carelink förutsätts medverka vid genomförandet av en rad av dessa åtgärder som utförare, samordnare och informationsspridare.

Ds 2002:3 Finansiering av åtgärderna

Åtgärd Genomförande m.m. Finansiering o.d.

A1:1 Skapa lösningar för

rutinmässig användning av IP–baserade videokonferenser för flera parter i olika delar av vården Anm. Förslagen A1:1, A1:2 och A1:3 bör hanteras tillsammans.

Åtgärden genomförs inom ramen för Carelinks verksamhet. Utvidgning av den tekniska infrastrukturen till kommunsektorn och till privata vårdproducenter med entreprenadavtal ställer krav på ökade resurser.

Finansieras av deltagande aktörer och Carelink. Statligt bidrag på 15 miljoner kronor föreslås. Se avsnitt 18.5 punkt 1 för åtgärderna A1:1, A1:2 och A1:3.

A1:2 Utveckla katalog-

tjänster för telemedicin/televård Anm. Förslagen A1:1, A1:2 och A1:3 bör hanteras tillsammans.

Se föreg. åtgärd. Se föreg. åtgärd.

A1:3 Praktisk prövning av

befintlig säkerhetslösning i storskalig användning med många aktörer under realistiska förhållanden Anm. Förslagen A1:1, A1:2 och A1:3 bör hanteras tillsammans.

Se föreg. åtgärd. Se föreg. åtgärd.

A4:1 Utarbeta praktisk

vägledning om lagar och andra reglers tillämpning vid införande och användning av telemedicin/televård

Åtgärden utförs av jurister inom Landstings- och Kommunförbunden, Socialstyrelsen, Datainspektionen m.fl.

Finansieras av de medverkande organisationerna. Liten kostnad.

A5:1 Utarbeta terminolo-

gier och klassifikationer för telemedicin/televård

Åtgärden utförs genom uppdrag till Socialstyrelsen.

Visst resurstillskott behövs.

Finansiering av åtgärderna

Ds 2002:3

Åtgärd Genomförande m.m. Finansiering o.d.

B1:2 Ekonomiskt stöd till

specialistenheter som tidigt tillhandahåller konsultationstjänster med hjälp av telemedicin/ Televård. Se avsnitt 17.3 och tabell

18:1:1.

Frågan bör övervägas av staten på nationell nivå samt av varje landsting/region.

Stöd kan tillhandahållas på nationell nivå och/eller inom varje landsting/region.

B1:5 Flytta ut medicin-

tekniska funktioner från sjukhus till primärvård, närsjukvård och särskilda boenden Anm. Denna åtgärd bör samordnas med åtgärderna B2–5:2 och B2–5:3.

Åtgärden sker i flera steg. Det första steget innebär fördjupad kartläggning med hjälp av de medicintekniska enheterna. Övriga steg avser genomförande av aktiviteter med teknikutvecklingsinslag och statlig medverkan.

Huvuddelen av kostnaderna kommer att få finansieras av landstingen/regionerna.

Statlig medverkan i sak och finansiellt är nödvändig.

B2–5:1 Skapa specialist-

nätverk med hjälp av telemedicin/televård

Den förestående knappheten på specialister inom många medicinska områden gör denna åtgärd till strategiskt viktig fråga för sjukvården. Den måste hanteras i samverkan mellan landstingen/ regionerna och staten.

Huvuddelen av kostnaderna kommer att få finansieras av landstingen/regionerna. Statlig medverkan i sak och finansiellt är nödvändig.

Ds 2002:3 Finansiering av åtgärderna

Åtgärd Genomförande m.m. Finansiering o.d.

B2–5:2 Skapa laboratorie-

medicinska plattformar sammanbundna i nät Anm. Denna åtgärd bör samordnas med åtgärderna B1:5 och B2–5:3.

Se åtgärd B1:5. Strategiskt viktig fråga för att höja vårdkvaliteten, hushålla med knappa resurser, sänka kostnader m.m. Stora inslag av teknikutveckling. Intressant för svenska företag. Frågan måste hanteras i samverkan mellan landstingen/ regionerna och staten.

Huvuddelen av kostnaderna kommer att få finansieras av landstingen/regionerna.

Statlig medverkan i sak och finansiellt är nödvändig.

B2–5:3 Sammanbinda medi-

cintekniska utrustningar i nätverk Denna åtgärd bör samordnas med åtgärderna B1:5

och B2–5:2

Se föreg. åtgärd. Se föreg. åtgärd.

B2–5:4 Utveckla och pröva

telemedicinska web–tjänster för att höja säkerheten och kvaliteten i vården

Anm. Denna åtgärd bör samordnas med åtgärderna B1:5 och B2–5:2.

Kan utföras som utredningsuppdrag, ev. till Carelink. Etapp 1 bör innebära att utarbeta en arbetsplan som underlag för beslut om det fortsatta arbetets uppläggning och omfattning. Kräver medverkan av bl.a. Carelink och Socialstyrelsen.

Statligt ekonomiskt bidrag behövs utöver medverkan av statliga myndigheter.

Finansiering av åtgärderna

Ds 2002:3

Åtgärd Genomförande m.m. Finansiering o.d.

B6:1 Införa utbildning och

träning i att använda telemedicin/televård i grundutbildningarna för läkare, sjuksköterskor och övriga yrkesgrupper i vården

Åtgärden utförs av respektive landsting/region i samverkan med utbildningsinstitutionerna och Myndigheten för Sveriges nätuniversitet.

Åtgärden finansieras till största delen av landstingen/regionerna. Viss statlig medverkan via utbildningsinstitutionerna och Myndigheten för Sveriges nätuniversitet.

C1:2 Utreda och pröva

möjligheterna att föra ut medicintekniska funktioner till särskilda boenden och till patienternas/vårdtagarnas ordinära boenden

Del av åtgärd B1:5.

C2:1 Stimulera utrednings-,

utvecklings- och försöksverksamheter avseende användning av telemedicin/ televård som medel för effektivare resursutnyttjande i framtidens äldreomsorg och övrig omsorg

Den förestående bristen på personal inom vård och omsorg gör denna åtgärd till en strategiskt viktig fråga för sjukvården. Den måste hanteras i samverkan mellan kommunerna och staten.

Huvuddelen av kostnaderna kommer få finansieras av kommunerna. Statlig medverkan i sak och finansiellt är nödvändig.

C3:1 Införa utbildning och

träning i att använda telemedicin/televård i grundutbildningarna för personal i vård och omsorg

Åtgärden utförs av respektive kommun i samverkan med utbildningsinstitutionerna och Myndigheten för Sveriges Nätuniversitet .

Åtgärden finansieras till största delen av landstingen/regionerna. Viss statlig medverkan via utbildningsinstitutioner na och Myndigheten för Sveriges nätuniversitet

Ds 2002:3 Finansiering av åtgärderna

Åtgärd Genomförande m.m. Finansiering o.d.

D4:1 Kartlägga och infor-

mera om läget avseende utvecklings- och försöksverksamheter för vårdanpassning av bostäderna

Steg 1 – stor inventering. Steg 2 – fortlöpande bevakning och rapportering. Uppdrag till Carelink och lämpligt organ inom bygg- och fastighetsområdet.

Steg 1:

1.5 – 2 miljoner kr.

Steg 2: Mindre årligt bidrag.

Se avsnitt 18.5 punkt 9.

E1:1 Stöd till små företag

inom IT- och medicintekniska området för att köpa tjänster av de medicintekniska enheterna på sjukhusen

Medel i form av ett särskilt småföretagsstöd ställs till förfogande för ansökan av företag.

Stödbelopp: Ca 20 miljoner kr under fyra år. Här föreslås att LFTP:s medel används. Se avsnitt 17.6.

E3:1 Beskriva lämpliga for-

mer för samverkan mellan offentlig vård och privata företag vid upphandling av IT–stöd med inslag av verksamhetsutveckling

Åtgärden utförs av IT- och inköpsexperter, Statskontoret, jurister inom Landstings- och Kommunförbunden, Nämnden för offentlig upphandling m.fl.

Statliga myndigheter förutsätts finansiera sin medverkan.

E4:1 Utreda behovet av

ökade incitament att omvandla ny kunskap i kommersiella produkter och tjänster

Åtgärden utförs i form av utredningsuppdrag till kommitté eller särskild utredare.

Finansieras av staten. Medverkan av huvudmännen, universitetssjukhusen m.fl. är nödvändig.

Finansiering av åtgärderna

Ds 2002:3

Tabell 18:1.3 Åtgärder som lämpligen finansieras med ett nytt ut-

vecklingsprogram – ett ITHS3.

Bakgrund, konstruktion m.m. av ett utvecklingsprogram/ITHS3 beskrivs i avsnitt 18.3.

Åtgärd Genomförande mm Finansiering o.d.

B1:3 Stimulera ”breda” ut-

vecklings- och försöksverksamheter inom primär- och närsjukvård samt på mindre sjukhus med konsultationer inom ett antal olika medicinska områden

Tillskapande av ett utvecklingsprogram från vilket landsting/regioner, kommuner samt vårdenheter inom dessa, privata vårdproducenter m.fl. kan ansöka om ekonomiskt stöd/bidrag för utvecklings- och försöksverksamhet.

Kräver sannolikt samfinansiering av flera finansiärer, bl.a. statliga myndigheter och de s.k. löntagarfonderna. Belopp: 70–120 miljoner kr. Se avsnitt 18.3.

C1:1 Stimulera utvecklings-

och försöksverksamheter avseende användning av telemedicin/televård för att öka tillgängligheten till medicinsk vård i äldreomsorgen och övrig omsorg

Se föreg. åtgärd. Se föreg. åtgärd.

C1:2 Stimulera ”breda” ut-

vecklings- och försöksverksamheter där televårdstillämpningar används för både medicinska och administrativa ändamål inom äldreomsorgen och övriga omsorgsverksamheter, dvs. skapa demonstrationsmiljöer

Se föreg. åtgärd. Se föreg. åtgärd.

Ds 2002:3 Finansiering av åtgärderna

Åtgärd Genomförande mm Finansiering o.d.

D1:1 Stimulera utvecklings-

och försöksverksamheter inriktade på tekniska lösningar för att patienter med kroniska eller långvariga vårdbehov skall kunna stå i ständig kontakt med vårdgivare

Se föreg. åtgärd. Se föreg. åtgärd.

D3:1 Stimulera tillämpningar

för patienters och närståendes kommunikation med vården och med varandra

Se föreg. åtgärd. Se föreg. åtgärd.

18.4. Den samlade kostnaden för de föreslagna åtgärderna

Den samlade kostnaden för det åtgärdsprogram som arbetsgruppen föreslår är svår att beräkna eftersom programmet avser så många och olikartade åtgärder. Dessa kan dessutom utföras på olika sätt, med olika ambitionsnivå och under kortare eller längre tid. Arbetsgruppens grova bedömning är dock att det rör sig om 400–500 miljoner kronor under en period om 3–5 år.

Den helt övervägande delen av kostnaden kommer att få bäras av sjukvårdshuvudmännen och vårdproducenterna. För deras del måste det i första hand bli fråga om omfördelningar som föranleds av att nuvarande behandlingsmetoder, arbetssätt och samverkansformer efter hand kompletteras med eller ersätts av sådana som bygger på ökad användning av telemedicin-/televårdstillämpningar.

Även för statens del kan finansieringen till stor del ske genom om-

fördelning av befintliga resurser inom myndigheterna och andra statliga organ inom vården, utbildningsinstitutionerna samt inom myndigheter och högskoleinstitutioner inom områdena forskning och utveckling, företags- och näringslivsutveckling samt arbetsmarknadsområdet. Likaså kan det föreslagna utvecklingsprogrammet för att stödja utvecklings- och försöksverksamheter inom området telemedicin/televård till en del förhoppningsvis finansieras av de s.k. löntagarfondsstiftelserna, bl.a. KK–stiftelsen och Vårdalstiftelsen.

Finansiering av åtgärderna

Ds 2002:3

Det är dock arbetsgruppens bedömning att alla behoven av statliga ekonomiska stödåtgärder inte går att finansiera på detta vis. Det kommer därför att finnas behov av nya, riktade medel om införandet av telemedicin/televård ska ske så fort som är önskvärt och nödvändigt på flera områden i vården. Finansieringen kan dock som framgått fördelas under en period av 3–5 år för de större åtgärderna.

18.5. Statens stöd för att bredda användningen av telemedicin/televård – uppsummering

Med ledning av vad som behandlats i föregående avsnitt kan arbetsgruppens förslag avseende statens insatser sammanfattas och summeras enligt följande.

Förslag om större statliga insatser

1. Ge ekonomiska bidrag till att påskynda uppbyggnad av en tek-

nisk infrastruktur med tillhörande stödtjänster (s.k. mjuk infrastruktur) för telemedicin/televård. Inom denna insats finns åtgärdsförslagen A1:1–3.

Det ställs krav på ökade insatser om en snabbare utbyggnad av den tekniska infrastrukturen skall kunna ske till att omfatta även kommunerna och deras vård samt de privata vårdproducenterna med entreprenadavtal. Det handlar här om ett behov av ekonomiska bidrag på ca 15 miljoner kronor under 3–4 år, under förutsättning att Carelink även under kommande år får ett årligt statligt grundbidrag. I annat fall behöver bidraget ökas.

2. Medverka till och ekonomiskt stödja uppbyggnad av telemedi-

cinska specialistnätverk för att minska konsekvenserna av den knappa tillgången på specialister inom en rad kliniska och medicinska serviceområden. Inom denna insats finns åtgärdsförslaget B2–5:1.

Detta är en strategiskt viktig fråga för sjukvården i framtiden. Arbetsgruppen har inte ansett det vara meningsfullt att ange belopp med hänsyn till att åtgärden kan utföras på olika sätt. En projektgrupp föreslås tillsättas för att genomföra åtgärden. Gruppen ges i uppdrag att i en första etapp utarbeta förslag till arbetsplan för genomförandet och finansieringen.

Ds 2002:3 Finansiering av åtgärderna

3. Medverka till och ekonomiskt stödja sammanbindning och tek-

nisk samverkan mellan medicintekniska utrustningar och funktioner på sjukhusen samt utflyttning av sådana utrustningar och funktioner till primär- och närvårdsenheter och till särskilda boenden i kommunerna och på sikt till ordinära boenden. Inom denna insats finns åtgärdsförslagen B1:5, B2–5:2 och B2–5:3.

Detta är strategiskt viktiga frågor för sjukvården i framtiden. De har dessutom stora inslag av teknikutveckling och har stort intresse för svenska företag inom IT och medicinsk teknik. Arbetsgruppen har inte ansett det vara meningsfullt att ange belopp med hänsyn till att åtgärden kan utföras på så olika sätt. En projektgrupp föreslås tillsättas för att genomföra uppgifterna. Gruppen ges i uppdrag att i en första etapp utarbeta förslag till arbetsplan för genomförandet och finansieringen.

4. Medverka till och ekonomiskt stödja ett utvecklingsprogram för

att stimulera utvecklings- och försöksverksamheter med användning av telemedicin/televård. Inom denna insats finns åtgärdsförslagen B1:3, C1:1, C2:1, D1:1 och D3:1.

Det handlar om att skapa och finna finansiering för ett utvecklingsprogram på 70–120 miljoner kronor. Ett antal finansiärer förutsätts medverka, bl.a. statliga myndigheter och de s.k. löntagarfondsstiftelserna (se avsnitt 18.3).

5. Medverka till och ekonomiskt stödja ökade inslag av utbildning

om och träning i användning av IT, inklusive telemedicin-/televårdstillämpningar, i alla grundutbildningar. Inom denna insats finns åtgärdsförslagen B6:1 och C3:1.

Arbetsgruppen har inte ansett det vara meningsfullt att ange belopp med hänsyn till att åtgärden kan utföras på olika sätt och olika ambitionsnivåer.

6. Medverka till och ekonomiskt stödja utrednings-, utvecklings-

och försöksverksamheter för att möta problemen med att rekrytera och behålla personal i äldrevården och övrig vård i framtiden. Inom denna insats finns åtgärdsförslaget C2:1.

Detta är en strategiskt viktig fråga för både sjukvården och arbetsmarknaden i framtiden. Arbetsgruppen har inte ansett det vara meningsfullt att ange belopp med hänsyn till att åtgärden kan utföras på så olika sätt. Åtgärden bör till största delen finansieras med arbetsmarknadspengar.

Finansiering av åtgärderna

Ds 2002:3

7. Medverka till och ekonomiskt stödja ett program som riktar sig

till främst små företag inom IT, inklusive telemedicin/televård och medicinsk teknik. Inom denna insats finns åtgärdsförslaget E1:1.

Det handlar om ett program på ca 20 miljoner kronor under 3–4 år för att främst små företag skall kunna köpa tjänster av de medicintekniska enheterna på sjukhusen och annan kvalificerad personal i vården för bedömning och vidareutveckling av idéer till nya produkter och tjänster. Möjligheter finns att utnyttja befintliga medel inom LFTP (se avsnitt 17.6).

Förslag om smärre statliga insatser

8. Medverka till och ekonomiskt stödja utveckling och prövning av

telemedicinska web–tjänster för att höja säkerheten och kvaliteten i vården. Inom denna insats finns åtgärdsförslaget B2–5:4.

I första steget handlar det om utredningsarbete som kräver ett statligt bidrag på 1–2 miljoner kronor. Det fortsatta arbetet bedöms kräva relativt små bidrag under ett antal år.

9. Medverka till och ekonomiskt stödja dels en kartläggning och

beskrivning av läget avseende utvecklings- och försöksverksamhet för vårdanpassning av hemmen, dels en fortlöpande bevakning och rapportering om vad som händer på detta område. Inom denna insats finns åtgärdsförslaget C2:1.

Det handlar här i ett första steg om en utredningsinsats på 1.5–2 miljoner kronor samt ett mindre, årligt bidrag för fortlöpande bevakning och informationsspridning inom området.

10. Medverka till och ekonomiskt stödja utredning av lämpliga

former för offentlig upphandling av IT–stöd med inslag av verksamhetsutveckling. Inom denna insats finns åtgärdsförslag E3:1.

Det handlar här om medverkan i en mindre utredningsinsats.

11. Medverka till och finansiera utredning av behovet av ökade in-

citament att omvandla ny kunskap i kommersiella produkter och tjänster. Inom denna insats finns åtgärdsförslaget E4:1.

Det handlar här om en kostnad för en mindre utredningsinsats.

12. Medverka till att ta fram praktisk vägledning om lagars och

andra reglers tillämpning inom telemedicin/televård. Inom denna insats finns åtgärdsförslaget A4:1.

Ds 2002:3 Finansiering av åtgärderna

Det handlar här om en arbetsinsats motsvarande några arbetsmånader av jurister inom Socialstyrelsen, Datainspektionen m.fl.

13. Medverka till och ekonomiskt stödja arbete med att utarbeta

terminologier för och anpassa klassifikationer till telemedicin/televård. Inom denna insats finns åtgärdsförslaget A5:1.

Det handlar här om att ge ett uppdrag och en mindre resursförstärkning till Socialstyrelsen.

19. Prioritering av förslagen – några kommentarer

19.1. Prioritering i sak

De förslag till strategier och åtgärder som arbetsgruppen lägger fram i kapitel 16–17 är många och olika till innehåll, karaktär och medverkande aktörer. Det ligger då nära till hands att fundera i termer av prioriteringar i sak och tid avseende initiering av åtgärdernas genomförande.

Avseende prioriteringar i sak skall först slås fast att de enskilda förslagen utgör en helhet, ett samlat program där enskilda delar inte utan vidare kan tas bort utan större konsekvenser. Den eftersträvade breddningen av användningen av telemedicin/televård som anges i uppdraget kommer att påverkas negativt om enskilda förslag inte genomförs, vilket i och för sig inte behöver ske på de sätt som arbetsgruppen föreslår.

Prioriteringar blir dock självfallet nödvändiga, inte minst vid ställningstaganden till hur mycket resurser och beslutskraft som skall läggas ned på att genomföra förslagen och på att förverkliga de eftersträvade effekterna. Detta är frågor som ankommer på ett antal olika aktörer – sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen/regionerna och kommunerna, statsmakterna i form av regering och riksdag, statliga myndigheter m.fl. Arbetsgruppen har sett som sin uppgift att lägga fram en samlad uppsättning förslag till strategier och åtgärder för att underlätta de berörda aktörernas ställningstaganden till de närmaste årens agerande avseende införande och användning av telemedicin/televård.

Prioritering av förslagen – några kommentarer

Ds 2002:3

19.2. Tidsmässig prioritering

Prioriteringar kan som ovan nämnts även göras i tiden avseende initiering av åtgärdernas genomförande. På denna punkt vill arbetsgruppen framföra några synpunkter på förslagen inom varje strategiområde (se kapitel 17).

Strategiområde A – Strategier och åtgärder för att etablera grundförutsättningar för telemedicin/televård

Inom detta område vill arbetsgruppen peka på det angelägna i att se till att en teknisk infrastruktur med tillhörande stödtjänster skapas, dvs. att det är viktigt att med förtur genomföra strategi A1 och de åtgärder som ryms inom denna (åtgärderna A1:1–3). Erfarenheterna på IT–området visar att när en viss typ av tillämpningar börjar få genomslag så hindras och fördyras de av att nödvändiga förutsättningar inte finns.

Strategiområde B – Strategier och åtgärder för telemedicin/televård i sjukhus-, primär- och närsjukvård

Inom detta område vill arbetsgruppen lyfta fram två aspekter. Den ena är vikten av att sjukvårdshuvudmännen, alltså landstingen/regionerna och kommunerna, snabbt börjar vidta åtgärder för att förbereda ett brett och samordnat införande av telemedicin/televård. Här avses åtgärderna inom strategi B1 för att öka tillgängligheten till vård.

Den andra aspekten inom område B gäller strategierna B2–B5, åtgärderna B2–5:1–3. – Åtgärd B2–5:1 Att skapa specialistnätverk med hjälp av tele-

medicin/televård kommer att bli strategiskt viktigt för möjligheterna för svensk sjukvård att tillgodose behovet av specialistutbildade läkare och annan kvalificerad personal under de närmaste åren och på längre sikt. Att utnyttja telemedicinska tillämpningar synes vara nödvändigt i perspektivet av den prognostiserade bristen på sådan personal. – Åtgärderna B2–5:2 Skapa laboratoriemedicinska plattformar

sammanbundna i nätverk och B2–5:3 Sammanbinda medicintekniska utrustningar i nätverk är verksamhetsmässigt av stor betydelse för svensk sjukvård. De har dessutom en intressant

Ds 2002:3 Prioritering av förslagen – några kommentarer

potential för utveckling av nya och konkurrenskraftiga lösningar av intresse för svenskt näringsliv.

Det är enligt arbetsgruppens mening nödvändigt att regeringen snabbt agerar i dessa frågor för att kraftfulla åtgärder skall kunna vidtas i tid. Det svenska sjukvårdssystemets decentraliserade struktur i kombination med rådande ekonomiskt läge för sjukvårdshuvudmännen gör att det i annat fall kommer att ta för lång tid innan åtgärder kommer till stånd.

Strategiområde C – Strategier och åtgärder för telemedicin/televård i omsorg och socialtjänst i primärkommuner

Inom detta område vill arbetsgruppen särskilt lyfta fram nödvändigheten att med hjälp av IT, bl.a. i form av telemedicin-/televårdstillämpningar, underlätta hanteringen av ett av de största problemen i svensk sjukvård under kommande år, nämligen hur behovet att rekrytera och behålla tillräckligt med personal för vård och omsorg skall kunna tillgodoses. Det är således viktigt att inte bara se på de tillämpningar som rubriceras som telemedicin/televård i vårdtermer utan även i personal- och arbetsmarknadstermer.

Det är enligt arbetsgruppens mening angeläget att regeringen, i sin roll som ansvarig för arbetsmarknadspolitiken och de myndigheter som arbetar med dessa frågor, snabbt börjar sätta sig in i frågorna och tillsammans med kommunerna och landstingen/regionerna börjar ta fram handlingslinjer och konkreta åtgärder inom området. Det är lätt att underskatta den tid det kommer att ta att få praktiskt genomslag för de åtgärder som sätts in.

Detta minskar dock inte behovet av insatser för att stimulera utvecklings- och försöksverksamheter för att öka tillgängligheten till medicinsk vård i äldreomsorgen och övriga omsorgsverksamheter (åtgärd C1: 1–2).

Prioritering av förslagen – några kommentarer

Ds 2002:3

Strategiområde D – Strategier och åtgärder för att stärka patienter/vårdtagare och närstående

Inom detta område gör arbetsgruppen inga särskilda kommentarer utan konstaterar att vad som görs inom detta område kommer att påverkas starkt av genomförandetakten och genomslaget för åtgärder inom område A, B och C.

Strategiområde E – Strategier och åtgärder för att skapa en bättre marknad för IT och medicinsk teknik

Inom detta område vill arbetsgruppen poängtera vikten av att se på IT–användningen i vården, inräknat telemedicin/televård och medicinsk teknik, även i näringspolitiska termer. Om inte svenska företag inom IT och medicinsk teknik kan utveckla och marknadsföra produkter och tjänster som kan säljas utomlands så blir de för dyra för den svenska sjukvården. Intressanta produkter och tjänster inom modern sjukvård förutsätter insiktsfulla köpare och möjligheter för företag att i samarbete med olika vårdgivare utveckla och förbättra produkterna och tjänsterna.

Det är enligt arbetsgruppens mening angeläget att regeringen, i sin roll som ansvarig för teknisk utveckling, näringslivsutveckling m.m., samt statliga myndigheter inom dessa områden, snabbt börjar analysera hur en för både sjukvården och svenska företag framgångsrik samverkan skall kunna etableras. Detta måste givetvis ske inom ramen för de regler som gäller inom EU och internationella förpliktelser i övrigt.

20. Organisatoriska former för genomförande och uppföljning

20.1. Genomförande i projektform eller som uppdrag

Arbetsgruppen lägger i denna rapport fram förslag till en rad strategier och åtgärder som berör alla delar av vården. Förslagen syftar till att få till stånd den breddning av användningen av telemedicin/televård som är önskvärd både ur ett patientperspektiv och ur en rad andra verksamhetsperspektiv, inte minst personalmässiga och ekonomiska. Förslagen utgör tillsammans ett samlat program inom telemedicin-/televårdsområdet.

Förslagen är så många och så olika till innehåll och karaktär att det enligt arbetsgruppens bedömning inte är möjligt och meningsfullt att inrätta en särskild ledning, t.ex. i form av en styr- och samordningsgrupp, för att se till att förslagen genomförs. I stället anser gruppen att flertalet föreslagna åtgärder, som i ett antal fall kan föras samman i grupper, bör genomföras i form av projekt med en projektledning. I flera fall kan åtgärderna genomföras via uppdrag till myndigheter och andra organ, t.ex. IT–samverkansorganisationen Carelink. Detta ger de bästa förutsättningarna för att arbetet med de olika åtgärderna bedrivs målinriktat och effektivt.

20.2. Särskild grupp för uppföljning m.m.

De föreslagna strategierna och åtgärderna utgör, som betonats ovan, ett samlat program för att bredda användningen av telemedicin/televård. Det finns självfallet en rad samband mellan åtgärderna, inte minst i form av att vårdpersonalen måste kunna använda samma IT–utrustning för både telemedicin-/televårdstillämpningar och de övriga IT–tillämpningarna. Det gör att åtgärder för att stimulera införandet av exempelvis distanskonsultationer i syfte att

Organisatoriska former för genomförande och uppföljning

Ds 2002:3

höja den medicinska kvaliteten i praktiken måste samverka med åtgärder som primärt har andra syften, t.ex. att öka tillgängligheten, sänka kostnaderna eller lösa rekrytringsproblem. Likaså måste ledningarna inom primär-, närsjuk- och sjukhusvård, respektive i äldreomsorgen och övrig omsorg i kommunerna, vara medvetna om att införande av videokonferenser för olika ändamål i den egna verksamheten måste ske på sätt som möjliggör konferenser mellan huvudmännens verksamheter. Sådana konferenser måste i princip kunna ske mellan alla enheter och personalgrupper i båda organisationerna.

Det finns starka skäl för att alla inblandade aktörer – huvudmännen, deras verksamhetsenheter, lednings- och stabsorgan och av dem anlitade entreprenörer, staten och statliga myndigheter, patienterna och deras organisationer m.fl. – ska ges reella möjligheter att fortlöpande följa vad som görs och händer, liksom vad som inte görs och inte händer, inom området. Arbetsgruppen föreslår därför att en särskild grupp inrättas för att följa och informera om vad som görs och om åtgärdernas resultat. En viktig del i uppgiften bör sålunda vara att peka på vad som inte fungerar och vad som ytterligare bör göras inom och utom ramen för de i denna rapport föreslagna strategierna och åtgärderna.

Arbetsgruppen vill för sin del särskilt framhålla att utvecklingen avseende berörda tillämpningar, dvs. telemedicin/televård i vid mening, går snabbt och att det är viktigt att ha beredskap och förmåga att successivt vidareutveckla och förtydliga perspektiven samt att anpassa sig till nya tekniska och användarmässiga förutsättningar.

Uppföljningsgruppens sammansättning och organisatoriska placering

Arbetsgruppen har även övervägt uppföljningsgruppens sammansättning och var den bör ha sin hemvist. Gruppen konstaterar att det är viktigt att gruppen har en allsidig sammansättning och att det i gruppen bör ingå företrädare för staten, huvudmännen, dvs. landstingen/regionerna och kommunerna, IT–samverkansorganisationen Carelink och eventuellt ytterligare intressenter.

Samtidigt talar behovet av effektivitet i arbetet för att gruppen inte bör vara för stor. Det finns även möjligheten att inrätta en relativt liten uppföljningsgrupp som i sin tur ges i uppdrag att knyta en eller flera referensgrupper eller dylikt till sig.

Ds 2002:3 Organisatoriska former för genomförande och uppföljning

När det gäller uppföljningsgruppens organisatoriska placering så finns det i och för sig flera alternativ. Ett är att knyta gruppen till Carelink. Mot detta talar dock att Carelink enligt arbetsgruppens mening bör ges viktiga uppgifter avseende utförande, samordning och informationsspridning i samband med åtgärdernas genomförande. Det är då mindre lämpligt att svara även för uppföljningen.

I stället föreslår arbetsgruppen att Socialdepartementet självt inrättar och knyter gruppen till sig. Det finns två viktiga skäl för detta: dels den stora strategiska betydelse som telemedicin-/televårdsfrågorna kommer att tillmätas inom några år, dels den decentraliserade struktur som det svenska vårdsystemet har, med ett stort antal huvudmän och vårdproducenter.

Bilaga 1

TELEMEDICIN FÖRSLAG TILL UTVECKLING INOM VÅRD OCH OMSORG

Björn-Erik Erlandson & Nils-Gunnar Holmer

1. Inledning

Hur utvecklas Informatik och Telematik-området med olika applikationer och hur ser dagsläget ut? Telemedicin kommer att påverka vård och omsorg i framtiden, förändringsprocessen har redan startat. Infrastrukturen för utbyggnaden av telemedicinska applikationer är av stor betydelse. I denna korta skiss användes telemedicin som ett övergripande begrepp även för Telematik och Informatik inom vård och omsorg.

Telemedicin – begreppet har mycket starkt förknippats med videoöverföring av ljud och bild inom hälso- och sjukvården. När vi diskuterar vad Telemedicin kan tillföra i framtiden, behöver begreppet vidgas till att definieras på följande sätt: praktisering av

medicin på avstånd, d.v.s. Telematik och Informatik inom medi-

cinska specialiteter. Telemedicin omfattar allt från den situation då en läkare undersöker eller behandlar en patient som är långt borta, till konsultation mellan två eller flera personer inom hälso- och sjukvården som inte befinner sig i samma rum. Enligt WHO definieras Telemedicin som ”Utövande av hälso- och sjukvård genom att använda interaktiv kommunikation av ljud, bild och data. Detta inkluderar diagnos, konsultation och behandling såväl som utbildning och överföring av medicinska data”. De telemedicinska applikationerna ger primärt medicinskt stöd till patienter som är isolerade/avgränsade från ett specialiststöd som man behöver. Telemedicin kan överbrygga avstånd, både i tid och rum, antingen när det gäller avstånden i glesbygd eller när det gäller att få en konsultation från en specialist på en annan kontinent. Kompetensen finns då

Bilaga 1

Ds 2002:3

tillgänglig oberoende av geografiskt läge, i Sverige eller utomlands – där kunskapen finns.

Nya möjligheter har öppnats med hjälp av en utvecklad infrastruktur. Telemedicin har utvecklats från att bygga på vanliga telefonledningar (POTS) till lokala intranät inom sjukvården och även till det globala Internet. Telemedicin kommer också att utnyttja wireless LAN och kommande mobila 3G system. I samband med denna utveckling bör man även se över de gamla NMT-banden som har bättre täckningsgrad för se om det är möjligt att utnyttja dessa frekvenser för räddningstjänst, sjukvård och polisverksamhet.

Vi kan också konstatera att vi lever i en värld som snabbt förändras, medborgarna ställer högre krav på tillgänglighet av expertkunskaper. Vi har också en ökande andel av populationen i hög ålder inte bara i Sverige utan i hela västvärlden. Telemedicinska lösningar kan då förbättra och göra utbudet av vård och omsorg effektivare och mer jämlikt.

Framtidens sjukvård kommer alltmer att bygga på kunskapsnätverk, där man hämtar information på den vårdnivå, den specialist man behöver, från ansvarig läkare eller sjuksköterska, från primärvård till universitetssjukhus eller andra ställen där den optimala expertisen för just denna sjukdom finns. Framtidens telemedicinska applikationer kommer också att ge stöd både till patienten direkt och till anhöriga. Dessutom måste man också vara medveten om att vetenskap och beprövad erfarenhet förändras med tiden, nya kunskaper tillkommer och gamla blir inaktuella. Vi lever i en tid med livslångt lärande, där ”halveringstiden” på kunskapen kortats avsevärt.

Telemedicinbegreppet kan därför omfattas av följande fras: Telematik i vårdkedjan erbjuder ökad kvalitet och trygghet.

2. Områden för telemedicin

Områden som använder telemedicin idag och som är under snabb utveckling: · Diagnostisk radiologi (röntgen, ultraljud, hjärtangiografi) · Onkologi (distribuerad strålbehandling) · Laboratoriemedicin, bl.a. Patologi, Cytologi, Hematologi och Bakteriologi. · Öronsjukdomar · Ortopedi

Ds 2002:3

Bilaga 1

· Hudsjukdomar · Psykiatri · Geriatrik, inklusive telematikstöd till Hospicevård,

Strokerehabilitering och även beslutsstöd till demensutredningar.

· Ögonsjukvård · Hemsjukvård, medicinsk, omvårdnad, koppling mot kommunernas socialtjänst · Akutsjukvård, fast förbindelse och mobila lösningar inklusive ambulanser och läkarbilar

· Tandvård

· Konferenser, medicinsk och administrativa

Tekniker och hjälpmedel för att möjliggöra telemedicinska applikationer är bl.a.: · Medicintekniska produkter, olika sensorer, hjärtfrekvens,

hjärtljud, blodgaser, mm. Arbets-EKG, EMG.

· Journalhantering med remisser och remissvar mellan primärvård - sjukhus, sjukhus - sjukhus, landstingsvård och kommunal vård och omsorg (olika vårdnivåer). Text, bild, multimedial information. · Beslutsstödssystem, bl.a. för hypertonibehandling. En

kvalitativt bättre behandling kan ges med en möjlighet till avsevärda kostnadsreduktioner.

· VR teknik med kirurgi på distans och 3D-teknik för fusion av bl.a. olika bildgivare på röntgenavdelningar, t.ex. för neurokirurgiska ingrepp eller en virtuell munhåla i utbildningssyfte vid en tandläkarhögskola. Med VR-teknik finns t.ex. även projekt som avser att utveckla miljöer som skall göra det lättare för både anhöriga och vårdpersonal att förstå hur exempelvis strokedrabbade patienter upplever sin verklighet. · En viktig funktion som hittills inte kommenterats är journalsystem i digital form som t.ex. IBM eller Siemens marknadsför. Dessa system utgör en mycket stor potential för utveckling av databassänger och beslutsstöd på verksamhetsnivå.

3. Effekter av allmän telemedicin

De effekter vi har noterat hittills i ett allmänt telemedicinprojekt mellan primärvården i Tärna/Storuman till Umeå är:

Bilaga 1

Ds 2002:3

· Resekostnaderna har reducerats. · Remisshanteringen har minskat. Man har noterat att 1/3 av

fallen inte behöver skickas till lasarett.

· Kostnaden för arbetsbortfall har minskat beroende på att behoven av medföljare till t.ex. barn och äldre har minskat då telemedicinska tillämpningar har tagit bort denna kostnad.

Andra effekter som har noterats i försöksprojektet är: · Ökat patientinflytande. · Säkerheten och kvaliteten i vården har ökat. · Utbildningseffekter har dokumenterats både primärt och sekundärt. · Telemedicin ökar möjligheten att få primärvårdsläkare till

glesbygd.

4. Sammanbindning av specialistläkare i professionella nätverk

För att kunna förändra hälso- och sjukvården till att bli effektivare och kvalitativt bättre borde man utnyttja telematik inom de områden som beskrivs nedan. Många av de ingående förslagen kan man initialt applicera inom en regional samverkan, medan andra mycket lätt kan anpassas till att omfatta ett nationellt perspektiv. Detta beroende på att vi i Sverige har ett nationellt sjukhusnätverk, där olika applikationer kan utnyttja basnätet, bara vi ser till att vi har kompatibilitet d.v.s. standards som fungerar mellan olika typer av kommunikationsutrustning och att vi ser till att de olika vårdgivarna inte sätter upp hinder av typ egna brandväggar som inte går att komma igenom.

-

Telepatologi

Telepatologi fungerar inte över hela landet men där det är i bruk kan resultaten sammanfattas i följande: · Förbättrad behandlingsstrategi i 2/3 av fallen. · Minskad tid för diagnostisk utvärdering, från dagar till 0,5 tim. · Minskade resekostnader. · Minskade kostnader för avancerade biopsier. Eliminering av en 2:a kirurgisk behandling. · Högre kompetens vid diagnos och behandling. · Ökad säkerhet vid diagnos.

Ds 2002:3

Bilaga 1

· Förbättrad kommunikation, kliniker – patolo-

ger/cytologer/hematologer.

Med Internet och nätteknikens utveckling är det möjligt att man inom en snar framtid, när man behöver en ”second opinion” kan skicka en patologibild med en verbal beskrivning av kliniska data till en ”superspecialist” inom området. Då är det oväsentligt om denne befinner sig i Stockholm, Tokyo eller Los Angeles. Att skicka informationen är billigt, men kunskapen kostar.

En annan del som kommer att vara väsentlig är patologikonsultation on-line, d.v.s. man tar patientprovet på ett sjukhus, snittar och lägger fryssnittet under mikroskopet där och patologen sitter på ett annat sjukhus i en annan stad och styr mikroskopet och ger sitt utlåtande på distans, helst via videokonferenssystem.

-

Neurokirurgisk konsultation

Ett annat exempel är att alla sjukhus i södra sjukvårdsregionen (undantaget Trelleborg) kan idag konsultera NIVA i Lund för att bestämma handläggningen av akuta skallskador eller akut neurologiskt insjuknande. Med hjälp av videokonsultation kan neurokirurgerna i Lund bilda sig en uppfattning om skadans omfattning och behovet av operativ åtgärd. Verksamheten har utvärderats av dåvarande SPRI. Under 2000 har det blivit möjligt för sjukhusen i Region Skåne att sända bilderna direkt till PACS i Lund.

- Traumaverksamhet

Här behövs kvalificerad kompetens från olika personalgrupper inom hälso- och sjukvården, bl.a. från kirurgiska specialiteter (kirurgi, neurokirurgi), neurologi och radiologi (neuroradiologi). Kompetensen kommer att finnas på något eller några sjukhus, framförallt vid våra universitetssjukhus. Här kommer man att överföra informationen som bilder, journalhandlingar och medicinska mätvärden. För att kunna få tillräcklig och adekvat information för att kunna fatta beslut om hur man skall behandla patienten kommer även videokonferenssystem att utnyttjas. Dessa system bör byggas upp för att kunna fungera optimalt vid bakjoursverksamhet mellan universitetssjukhusen i Sverige för att optimera vår resursanvändning.

-

Klinisk neurofysiologi

Här kommer expertisen för att kunna göra kliniska neurofysiologiundersökningar att vara begränsad. Till Akademiska sjukhuset

Bilaga 1

Ds 2002:3

överförs redan nu EEG för klinisk tolkning och konferenser med andra sjukhus genomförs regelbundet. Denna typ av verksamhet bör byggas ut för att effektivisera hälso- och sjukvården.

-

Psykoterapi

Videokonferenser används rutinmässigt i av psykiatrin på olika håll i Sverige. Denna verksamhet ökar tillgängligheten för patienterna och minskar resandet, och möjliggör därmed effektivitetsvinster för denna verksamhet.

-

Ögonbottendiagnostik

Universitetssjukhuset i Lund har avtal med Visby vad gäller ögonbottendiagnostik. Bilderna på ögonbotten skickas som filer till Ögonkliniken i Lund där de databearbetas och bedöms.

-

Radiologisk diagnostik

Radiologi är än så länge den dominerande telemedicinska applikationen och det område där man kommit längst i sitt förhållningssätt till de nya tekniska möjligheterna. De omfattande digitaliseringsprojekten i Sverige kommer att skapa en stor virtuell röntgenavdelning där möjligheterna att distribuera bildinformationen kan erbjuda ändamålsenliga och kostnadseffektiva strukturförändringar i arbetssätt. Under de senare åren har nya radiologiska informationssystem installerats vid ett flertal radiologiska och vissa kliniskt-fysiologisk enheter. Projekten inkluderar också integrering av system och rutiner för kontakt med remitterade kliniker vilket ger värdefulla erfarenheter för digitaliseringen av informationshanteringen.

Attitydförändringar bland den radiologiska personalen i Region Skåne analyseras genom en longitudinell studie designad av professor Lars Edgren. Man ser en tydlig positiv attitydförändring från projektstart till dagsläget.

Digitalisering av röntgenverksamhet pågår vid många av landets sjukhus, vilket ger förutsättningar att genomföra konsultationer och även upprätta gemensamma bakjoursverksamheter på smala specialiteter eller specialiteter där kompetent personal är en bristvara Vi ser även andra funktioner där effektiviserings- och kvalitetsvinster kan göras, t.ex. bakjoursverksamhet vid neuroradiologi/traumafall. I framtiden kommer man att överföra bilder och annan information digitalt till ett ställe (region/universitetssjukhus) som har bakjouren och som då ställer upp med de professionella experter som behövs för tillfället i fråga.

Ds 2002:3

Bilaga 1

Informationen kommer att kombineras med videokonferens med den remitterande läkaren, och behöver patienten flyttas till specialistsjukhus så görs detta efter att beslut tagits.

-

Distribuerad strålbehandling

Eftersom cancerincidensen ökar kommer antalet patienter som måste strålbehandlas med kurativ eller palliativ behandling att öka. Eftersom många patienter har långa resvägar och det är brist på personal med strålterapikunskaper kan man med hjälp av telematik lösa en del av de problem som är förknippade med långa avstånd. I Norra Sjukvårdsregionen har diskuterats att bygga ut en verksamhet, där t.ex. själva strålutrustningen finns på ett ställe (Sunderbyn) och specialistkompetensen vad gäller strålning finns på ett annat (Umeå). Här kommer en mängd olika databaser och andra informationskällor såsom simuleringar, att behöva knytas samman i olika system, inklusive konferenssystem, för att man skall kunna planera och genomföra en så bra behandling som möjligt. På sikt finns säkert också möjligheter att även kunna styra strålterapiutrustningen på distans.

-

Konsultationer/Second opinion

Regionronder: leukemi

Med hjälp av videokonferens har medicinare i Södra regionen träffats för att diskutera och handlägga behandlingen av leukemipatienter. P.g.a. tekniska problem med fleranvändarkonferens har projektet inte kunnat fullföljas.

Regionronder: ovarialcancer, bröstcancer eller annan cancerbehandling

Med hjälp av videokonferens har olika specialister såsom onkologer, gynekologer, kirurger, radiologer och/eller patologer träffats för att diskutera utredning och behandling av patienter med ovarialcancer/bröstcancer/annan cancerform. P.g.a. tekniska problem med fleranvändarkonferens har projektet inte kunnat fullföljas.

Internetbaserat beslutsstöd vid hjärtinfarkt

Medarbetare vid klinisk fysiologiska avdelningen vid Universitetssjukhuset i Lund utvecklar tillsammans med bl.a. kardiologerna vid Universitetssjukhuset i Lund och forskare vid LTH, Internetbaserade beslutsstödsystem för patienter med akut hjärtsjukdom.

Bilaga 1

Ds 2002:3

Samtalsterapi för anorexi/bulimi

Med hjälp av videokonferens erbjuder Universitetssjukhuset i Lund konsultation vad gäller stöd till personal som behandlar patienter med anorexi/bulimi, men även ett stöd till patienterna.

Hudkonsultationer för primärvården

Primärvården i Näsby utanför Kristianstad har genomfört ett projekt för att konsultera hudkliniken vid Kristianstad lasarett. Projektet kunde genomföras och utvärderas men då ekonomiska incitament för f.f.a. hudkliniken i Kristianstad saknas har tjänsten inte kunnat införas i rutinvården.

Logopedikonsultationer

Logopederna vid Universitetssjukhuset i Lund erbjuder talträning via videokonferens för patienter med medfödda hörselskador.

Second opinion

Med hjälp av videokonferens kan barnkardiologerna i Lund ge råd och anvisningar vid ultraljudsundersökningar av barnhjärta. Med hjälp av nätbaserad videokonferens kan gynekologerna ge råd och anvisningar vid ultraljudsundersökning av foster vid mödravårdscentralerna.

Operationsplanering inom thoraxkirurgi

Thoraxkirurgerna i Lund och kardiologerna/thoraxradiologerna i Kristianstad kan konferera via nätbaserad videokonferens för att planera kirurgiska ingrepp.

Kärlkonferenser

Kärlkirurgin är centraliserad till Malmö. Med hjälp av videokonferens kan man konferera om ffa. carotiskirurgiska fall.

Omvärldsbevakning av medicinsk litteratur

Tillsammans med företaget Locus Medicus utvecklades och testades en omvärldsbevakare vad gäller medicinsk litteratur. Tjänsten var nätbaserad och erbjöd medicinska artiklar relaterade till beställarens intresseområde. Locus Medicus har upphört med sin verksamhet i Sverige.

Beslutsstödsystem: Internetbaserade och övriga beslutsstöd

Telemedicin i Region Skåne har medverkat i projekt för Internetbaserade beslutsstöd baserade på användning av neural nätverksteknik. Hjärtscintigrafiprojektet har genomförts med stor framgång

Ds 2002:3

Bilaga 1

med stöd från EU och olika fonder och konceptet testas nu framgångsrikt på ett antal sjukhus i Skåne, övriga Sverige och ute i Europa. Med samma teknik som ovanstående matchas i ett annat projekt olika typer av medicinsk information kring akut hjärtsjukdom för att så snabbt som möjligt ge ansvarig läkare ett förslag till beslut.

När det gäller beslutsstödssystem i övrigt kan man bara kommentera att sådana kommer att finnas i framtiden. Här ges ett exempel på ett beslutsstödssystem för behandling av hypertoni och vilka effekter ett sådant kan få på hälso- och sjukvården: · Beslutsstödssystem baserat på Guidelines (bl.a. NIH) för farmakologisk behandling av högt blodtryck. · Totala årliga kostnaden för läkemedelsbehandling för högt blodtryck i Sverige är ca 1 000 Mkr. · Beslutsstödssystemet kan bidra till att kostnaderna reduceras (25-40%), beroende på dos. · Beslutsstödssystem som implementerar Guidelines förbättrar behandlingskvaliteten.

Ovanstående system har nu införts som ett stöd för beslut på samtliga vårdcentraler inom Umeå sjukvård. Beslutsstödssystem måste vara lätta att uppdatera vartefter vetenskapen kommer fram med nya rön samt måste alltid vara tillgängliga då de behövs. Därför är det väsentligt att dessa system kan distribueras nätvägen så att systemen alltid är både tillgängliga och uppdaterade (Internet).

Nätbaserad videokonferensteknik

De telemedicinska projekten som initierades genom ITHS projektet med Södra Regionvårdsnämnden var alla baserade på ISDN kommunikation. Men i framtiden och ffa genom införandet av SJUNET, erbjuds betydligt bättre möjligheter till videokonferens av hög kvalitet. För att testa detta har framgångsrika konsultationer genomförts mellan KK i Lund och mödravårdscentralen i Eslöv. I Västerbotten har samtliga vårdcentraler utrustats med videokonferenssystem, från början med ISDN-teknik, men sedan 1999/2000 har TCP/IP-baserade system installerats. Konferenssystemen kan utnyttjas för rent medicinska konsultationer, medicinska konferenser eller för rent administ-

rativa sammanträden. I glesbygden kommer dessa system att effektivisera vårdprocessen, t.ex. är avståndet mellan Norrlands universitetssjukhus och den vårdcentral som ligger längst bort ca 400 km.

Bilaga 1

Ds 2002:3

–

Kompetensutveckling

För att kunna stärka kompetensutvecklingen både i form av grundutbildning och vidareutbildning finns idag förutsättningar för att kunna lägga videoprogram på en server för att kunna distribuera föreläsningar i realtid, men också att låta olika personer hämta informationen (videosekvensen) när tid finns.

Streaming video på Internet a.

Speciellt utformade videos skapas och distribueras i realtid på Internet med streaming teknik. Viss interaktivitet kommer att medges. Sessionerna sparas på server och kan sedan nås ”on demand”. En introduktion av betalsystem kan implementeras för ”access on demand” när lämplig kommersiell produkt finns tillgänglig.

b. Streaming av olika offentliga föreläsningar genomförs. Även här ”access on demand”.

Undervisning – streaming video på Internet.

Vissa undervisningsmoment bl.a. för studenter på läkarlinjen kommer i framtiden att streamas och läggas på server för ”access on demand”.

Denna teknik (streaming video) har idag problem med brandväggar som hindrar teknikutnyttjandet. Det är viktigt att man törs börja utnyttja teknik som tillåter streaming video men ändå behåller hög säkerhet.

5. Sammanbindning och gemensamt utnyttjande av medicintekniska utrustningar på sjukhus för diagnostik, behandling mm.

För att stärka en strategisk kompetens med en helhetssyn på medicinsk teknik, it och även kanske telefrågor, borde nätverk mellan dessa specialiteter knytas samman framförallt regionalt med region- och universitetssjukhus. I framtiden ser vi också att de olika region- och universitetssjukhusen bör ha ett utökat samarbete framförallt med att utveckla idéer och synpunkter på förebyggande underhåll men även vid tunga investeringar. Det regionala inslaget bör helt naturligt samlas kring hur man genomför investeringar och hur man kan utnyttja distanskompetens vid förebyggande underhåll. Ett litet antal pilotprojekt som testar dessa möjligheter i Sverige

Ds 2002:3

Bilaga 1

bör startas och under försöksperioden finansieras av landstingsförbundet eller staten.

6. Utflyttning av medicinteknisk utrustning från sjukhus till primärvården och till vårdenheter/särskilt boende – Distribuerad hälso- och sjukvård samt Hemsjukvård

Med hänsyn till en åldrande population och förändrade attityder i samhället så kommer människor i allt större utsträckning att skötas i hemmet. Förutsättningen för detta är övertygelsen om att hälso- och sjukvård i framtiden i allt större utsträckning kan ges på distans med nyttjande av modern telematik. Fysisk närhet mellan sjukvårdspersonal och den enskilde blir inte alltid en absolut nödvändighet för en konsultation. Människorna kan i framtiden förväntas efterfråga än högre kompetens och vårdkvalitet. Högspecialiserade centra med tillgång till modern teknik och global tillgänglighet kommer att utvecklas. Mindre specialiserade enheter får tillgång till avancerade bedömningar och utbildning/information.

Detta bidrar till att framtidens sjukvård utvecklas mot ökad patientfokusering, kunskapsorientering, teknikutveckling, projektinriktat arbetssätt, ett effektivare resursutnyttjande och jämförelse av vårdresultat. Nuvarande organisationsmodeller kommer att förändras och högteknologi och spjutspets kommer att nyttjas flitigt även i det lilla formatet, ”mega möter mini”.

–

Mobil monitorering

Tillsammans med företag som utvecklar mobila utrustningar för kommunikation (både SM och GPRS) och integreringar med Internet har Telemedicin i Region Skåne initierat ett projekt kring mobil monitorering av medicinska mätvariabler. Projektet är ett första steg i ambitionen att kunna bygga upp telemedicinska tjänster för hemsjukvård.

–

Monitorering och videokommunikation

Telemedicin inom hemsjukvården har drivits som ett utvecklingsprojekt i Umeå stött av KK-stiftelsen. Syftet har varit att utveckla och utvärdera integrerade system för telemedicinskt stöd i hemsjukvården/enskilt boende. Stödet har avsett samarbete mellan boende med familj och anhöriga och vårdens företrädare i kommun och landsting. Resultatet blev att överföring av ljud och bild inklusive videoöverföring skapade ökad trygghet hos patienter och an-

Bilaga 1

Ds 2002:3

höriga. Medicinska data kunde också överföras till samma bildskärm på vårdcentralen.

–

Medicintekniska produkter för informationsöverföring

Här ges förslag på utrustning som kan vara av betydelse för informationsöverföring från hemmet eller enskilt boende så att beslut om behandling eller omsorg kan fattas. Informationen kan sändas till läkare, sköterska eller Socialtjänsten för att beslut skall kunna fattas på rätt nivå. – Videokommunikation. – Övervakning av hjärtats funktion, EKG, hjärtljud. – Övervakning av blodgaser. – Övervakning – registrering av hjärnans aktivitet (EEG) vid

t.ex. epilepsi.

– Övervakning av andningen. – Registrering av blodsockerhalt. – Detektering av rörelser/rörelsemönster. Medicintekniska produkter som placeras i hemmet/enskilt boende måste vara säkra och tillförlitliga/enkla. Information om hur utrustningen hanteras skall vara så att personal, anhörig och/eller patient klarar av att sköta den.

Den verkliga närsjukvården med enkel utrustning (som kvalitetsbevakas av regionvården) placerad i närbutik och köpcentrum kan skapa nya möjligheter till snabba hälsokontroller m m.

Primärvården är en naturlig del av hemsjukvården och vård i enskilt boende, men vi ser också att primärvården kommer att få mer teknisk utrustning på vårdcentralerna där man kan överföra medicinsk information till någon annan specialist för utlåtande om hur man skall behandla patienten. En förutsättning är att infrastrukturen fungerar så att informationsöverföringen går smärtfritt och den remissinstans som skall svara finns tillgänglig antingen on-line (omedelbart svar) eller store and forward där svaret inte behövs omgående. Sådan utrustning kan exemplifieras med nedanstående uppräkning: – Ultraljudsutrustning – Ögonbottenkamera – Beslutsstödssystem

Ds 2002:3

Bilaga 1

7. Informations- och telemedicinstöd

En mängd olika aktörer med olika informationsmängder finns. Om vård och omsorg skall kunna förbättra sin effektivitet och kvalitet kommer tillgången på rätt information vid rätt tillfälle att öka. Journalsystemen skall vara tillgängliga för den medicinska personal som behöver informationen oberoende av om detta är i Gällivare eller Lund. Journalhandlingarna kommer inte bara att omfatta skriven text, utan också laboratoriesvar, bildinformation från olika bildgivare men även annan multimediainformation såsom t.ex. hjärtljud mm.

Vi kan dock notera att hälso- och sjukvårdens inre organisation kommer att behöva förändras. Kraven på tillgänglighet kommer att öka på personalen. Våra interna debiteringssystem och transfereringssystem måste också moderniseras. Juridiska frågor måste dessutom lösas såsom patientsekretessfrågor då vi får tillgång till patientinformation digitalt till bakjour eller hälso- och sjukvårdspersonal hos annan huvudman.

Intressegrupper för olika patientkategorier

Diabetes, dialys, hjärta-kärl, cancer m.fl. Patientföreningar inom dessa sjukdomskategorier är mycket aktiva och använder Internet aktivt och med stor framgång och till stor nytta för patienterna.

8. Medel för att stödja företag för diskussioner och prövning av nya produktidéer

För att effektivare kunna utveckla olika produktidéer inom ämnesområdet och göra hälso- och sjukvården effektivare och kvalitativt bättre behövs olika konstruktioner.

– Tid behöver avsättas från klinikernas och teknikers sida för att

fundera i nya banor.

– I produktframtagning behövs någon typ av bollplank, t.ex. en utvecklingsmötesplats där man kan skapa nätverk mellan sjukvården och företag. – Se till att det finns lokaler/utrustning så att företag finns i

omedelbar närhet till framförallt de tekniska enheterna, så att man kan delta i utveckling tillsammans med kliniker, jfr Sci-

Bilaga 1

Ds 2002:3

ence Parks på olika ställen, men placerade på universitetssjukhusen.

– Tillse att landstingen kan investera i nyutvecklad utrustning

som ett led i den första marknadsföringen/testfasen för nystartade företag inom telemedicin.

– Landstingen bör vara generösa då medarbetare deltar i

produktframtagning och via avtal reglera hur ett vinstgivande koncept kan generera inkomster till landstinget för återinvestering i utvecklingsprojekt.

Sjukvården i dag saknar det lilla tidsutrymme som krävs för att kunna teknikutveckla och testa nya system. Stöd till utveckling i vården behövs nu mer än någonsin.

9. Förslag till spridning och genomförande

I detta avsnitt förslås vilka projekt som bör breddinföras inom svensk hälso- och sjukvård, för att ge bredare erfarenhet av vilka effekter som telemedicin kommer att få ur organisatoriska, ekonomiska och kvalitativa aspekter.

–

Laboratoriemedicinsk teleplattform

Med utgångspunkt från framförallt patologiverksamhet kan breddning av denna telemedicinska applikation ge effekter relativt snart. Det finns en specialistbrist inom yrkeskåren, och våra mindre sjukhus har inte dessa specialister på sjukhuset.

De områden som denna plattform skulle omfatta är bl.a. följande: – patologi – hematologi – cytologi – immunologi – bakteriologi – virologi

Steg 1: Regional samverkan Specialistkunskapen skulle erbjudas från universitetssjukhuset i regionen så att alla sjukhus och även primärvårdsenheter sammanbindas i detta kompetensnätverk. I och med den regionala samverkan kan mindre sjukhus få specialistkompetens när den behövs. Dock måste man fundera på sjukvårdens inre organisation så att

Ds 2002:3

Bilaga 1

tjänster kan erbjudas antingen on-demand eller vid bestämda tidpunkter.

Steg 2: Samverkan mellan universitetssjukhusen I steg två skulle sedan universitetssjukhusen i Sverige bindas ihop i ett vidare nätverk. I och med att plattformen finns ges också möjligheter till kommunikation mot utländska specialistcentra.

En laboratoriemedicinsk teleplattform bygger på att leverera kvalitativt bra tjänster med en mycket hög servicenivå. I detta koncept ligger följande delar: – bildöverföring, stillbild för bedömning – konferensplattform, videokonferens – kompetensutveckling med hjälp av t.ex. streamingteknik – vid en utvecklad teknik kan man även tänka sig att de bilder

som kommer att överföras digitalt även lagras i ett gemensamt ”regionalt” arkiv.

Som informationsbärare, nät, är det naturligt att använda Sjunet. Sekretessfunktionen kommer att vara väsentlig då även journalinformation kommer att överföras. Dock måste tekniken utvecklas så att inte brandväggar skapar problem vid bl.a. streamingteknik.

Genomförande

Att utveckla en fullvärdig laboratoriemedicinsk teleplattform beräknas ta 2-3 år. En eller två regioner föreslås lösa de frågeställningar som kan uppkomma. Kostnadsuppskattning för att utveckla plattformen, implementera den och även validera den uppskattas till 6-9 Mkr. Vid utvecklingen bör man också inkludera något eller några företag som deltar i teknikutvecklingen. En kompetent projektledare för detta projekt är en förutsättning för en lyckad satsning.

–

Sammanbindning av specialistnätverk

Sammanbindning av olika specialistnätverk har förutsättningar att leverera hälso- och sjukvårdstjänster både kvalitativt bättre och med högre servicenivå.

De specialistnätverk som i första hand bör komma ifråga är: – Traumaverksamhet

Bilaga 1

Ds 2002:3

– Hjärtdiagnostik, innefattande ultraljud (ffa barndiagnostik)

och angiografier

– Cancerronder. Denna verksamhet kommer också att vara integrerad i uppbyggnaden av den laboratoriemedicinska plattformen. Även här bör specialistnätverken sammanföras i ett par steg: Steg 1: Regional samverkan Även här bör regionsamverkan byggas upp mellan universitetssjukhusen och den omkringliggande sjukhusen. Rondverksamheten kommer här att vara väsentlig.

Steg 2: Samverkan mellan universitetssjukhusen När det gäller barnhjärtdiagnostik så har vi två sjukhus som är remissinstanser för barnhjärtkirurgi, Lund och Göteborg, vilket medför att kan vi överföra information effektivare så minskar problemen med transporter.

Eftersom PTCA-tekniken kommer att spridas från universitetssjukhusen till sjukhus i varje regionen bör dessutom ett stöd vid angiografiundersökning byggas upp. Överföring av de sekvenser som är av betydelse kan då granskas och diskuteras i en videokonferens med berörda remitterande läkare och specialister. Här måste man fundera över vilka informationsmängder som behöver överföras, d.v.s. vilken bandbredd behöver man.

En del i cancerprojektet kan vara att utveckla en distribuerad strålbehandlingsplattform. Detta för att ge regioner och dess sjukhus till en mer högspecialiserad cancerbehandling. Vi har också brist på onkologer och i dagsläget sprids också den palliativa stålbehandlingen till sjukhus som inte besitter den yttersta spetskompetensen när det gäller strålning och behandling med strålterapi. I denna del förutsätter vi att överföring av ”vanliga” digitala röntgenbilder fungerar.

Genomförande

För att bredda denna plattform behövs ca 2-3 års utvecklings och implementeringsarbete. Validering är också inkluderad i denna tid. Beroende på hur mycket som skall implementeras när det gäller ffa angiografiöverföring så uppskattas en rimlig utvecklingskostnad till 12-15 Mkr. Skall en distribuerad strålbehandlingsplattform utvecklas kommer dock kostnaderna att öka avsevärt, ökning med 10-15 Mkr.

Ds 2002:3

Bilaga 1

–

Sammanbindning och utnyttjande av medicintekniska

utrustningar

Förslag 1

a) Använda artificiell intelligens, AI, för diagnostikstöd med hjälp

av kraftfulla system och

referensdatabaser i t ex – Mammografi – Lungdiagnostik

b) Samma teknik bör användas inom EKG för avancerad teknik

(avhandling Lund). Då måste vi nationellt kräva att huvudleverantörerna Siemens och Marquette kan överföra sina data till varandra utan problem.

c) Strålfält beräknad för avancerad behandling för att radikalt

minska stråldosen inom vissa känsliga vävnadsområden. Även här har den distribuerad strålbehandlingen en given del.

d) Databaser för bildreferenser med typexempel i bildform med

förklarande handledande text.

e) Ett dokument för att bedöma högteknologiska investeringar

med hänsyn till bl a – Patientunderlag – Patientvinster – Vårdförbättringar – Ekonomi m m

Mall finns i preliminär form på olika ställen i Sverige, men måste samordnas, och ansvaret borde ligga på universitetssjukhusen, eller alternativt på de regionala samverkansgrupperna.

Genomförande

Här krävs förberedelser för att strukturera ovanstående delar. Samtidigt behövs en försöksplattform med utvärdering av resultaten. Diskuteras distribuerad strålbehandling så finns dessa kostnader uppskattade på annat ställe i denna rapport. Kostnads och tidsåtgång utöver distribuerad strålbehandling kan estimeras till 5-6 Mkr under en 3 årsperiod.

Bilaga 1

Ds 2002:3

–

Utflyttning av medicinteknisk utrustning från sjukhus –

Distribuerad hälso- och sjukvård – Kvalificerad närsjukvård

Här ges förslag på utrustning som kan vara av betydelse för informationsöverföring från hemmet eller enskilt boende så att beslut om behandling eller omsorg kan fattas. Informationen kan sändas till läkare, sköterska eller Socialtjänsten för att beslut skall kunna fattas på rätt nivå.

–

Videokommunikation.

– Övervakning av hjärtats funktion, EKG, hjärtljud. – Övervakning av blodgaser. – Övervakning – registrering av hjärnans aktivitet (EEG) vid

t.ex. epilepsi.

– Övervakning av andningen. – Registrering av blodsockerhalt. – Detektering av rörelser/rörelsemönster.

En plattform bör utvecklas som kan användas dels för fasta förbindelser och dels i mobila lösningar mellan vårdtagare och sjukvården/socialtjänsten. Ett stort antal patienter/vårdtagare bör ingå i denna del av ett utvidgat telemedicinprojekt för att utröna effekter i form av ekonomiska och kvalitativa förändringar som kan uppkomma då tjänster distribueras på nya sätt.

Genomförande

Förberedelser innebär att bygga upp den infrastruktur och de tekniska förutsättningar som behövs. Genomförande och validering bör kunna utföras under ca 3 år. En kostnadsuppskattning är att detta projekt kommer att kosta ca 10 Mkr om man skall få upp volymer så att man kan mäta effekter. Primärvård och sjukhus bör ingå tillsammans med kommunerna för att se över hela vårdkedjan. Val av patienter och geografisk plats bör noga övervägas. Om möjligt bör en del läggas i glesbyggd och en annan del i mer tätbebyggda områden.

–

Stödjande av utveckling av nya produktidéer och företag

Detta koncept utvecklas i kapitel 8 i detta dokument. Vi har en infrastruktur med högt utvecklad vård och omsorg i Sverige. Likaså finns många mindre och medelstora företag som har intresse av att utveckla idéer som kan utveckla detta område ytterligare. För att engagera företagen att vara med i denna produktutveckling av tekniska produkter och tjänster behövs ett riktat stöd i de former som vi diskuterar.

Ds 2002:3

Bilaga 1

Som ett exempel på en produktide som skulle utvecklas tillsammans mellan vården och industrin är informationsöverföring av patientdata via befintligt elnät. Ett exempel är att betrakta en operationslokal som ett lokalt nätverk, ett annat är glesbygden med problem med nätutbyggnad, där patientdata behöver överföras på säkert och effektivt sätt för att ge en bättre vård och omsorg.

Genomförande

Skapa en organisation som dels kan lotsa in företagen i sjukvården och dels kan vara konsultativ mot företagen. Tillse att företagen får en plattform i närheten av de tekniska enheterna på våra universitetssjukhus (och även andra sjukhus), så att man kan deltaga i utvecklingen. Tillse också att medicinsk teknik får utrymme för produktutveckling (inklusive forskning) så att man kan avsätta resurser och ingå i utvecklingsprojekt. Personer med projektledarkunskap och även kommersiell kunskap behöver knytas till denna projektverksamhet. Jämförelser bör göras med de s.k. Science Parks som finns i anslutning till universiteten, men denna verksamhet skall vara riktad mot sjukvårdens utveckling.

En uppskattad tidsrymd för att starta denna verksamhet är minst 4-5 år, långsiktighet är nödvändig, och kostnaderna uppskattas till 10 Mkr samt speciella riskmedel för större projekt som kan uppkomma under projekttiden. Projektet bör vara en riktad satsning i två regioner, och utvecklas med universitetssjukhusen som bas, men med samarbete med andra regionala aktörer inom vård och omsorg.

10. Sammanfattning

Denna rapport kan sammanfattas i några olika punkter, som kommer att vara avgörande för hur vi utnyttjar telemedicintekniken i framtiden. Vi behöver:

– Mer och bättre integration mellan Medicinsk teknik, IT-sy-

stem och Telemedicin.

– Driva fram en nomenklaturstandard för journalsystem och

även en rekommendation på kommunikationsstandarder, HL7, DICOM, IHE m m.

Bilaga 1

Ds 2002:3

– Stödja teknikutveckling för närsjukvården/hemsjukvård

/primärvården.

– Stimulera konsultationsverksamheten genom att bl.a. utarbeta

riktlinjer för ersättning även till second opinion.

– Utveckla nätverksbaserade hälsovårdsrekommendationer.

– Avsätt tid och resurser för att kunna utveckla nya telemedi-

cinska produkter i samarbete med företag, t.ex. genom att tillse att utrymme finns så företagen aktivt kan deltaga.

– Se till att det finns avtal som reglerar hur kostnader och intäkter kan disponeras då medarbetare utvecklar nya idéer till produkter.

– De rekommendationer som vi kan ge nu är att effektivisering

kan genomföras inom en rad olika specialistområden där teknikstödet redan nu är tillgängligt. Exempel finns redovisade i rapporten.

Telemedicinapplikationer förbättra vård och omsorg i framtiden. Vi kan idag förbättra hur nätverken mellan specialister och sjukhus bör fungera och hur bakjoursverksamhet kan förändras så att vi har tillgång till specialistkompetensen då den behövs. Även primärsjukvården kommer att förändras genom att mer tekniskt komplicerad utrustning kommer att överföras dit, så att patienten får omedelbart omhändertagande.

Rekommendationer

Rekommendationer ges i avsnittet Förslag till spridning och genomförande. Några telemedicinapplikationer specificeras, och det är viktigt att planläggningen görs så att projekten vidgas och omfattar hela regioner eller för hemsjukvård/enskilt boende, större patientmaterial så att vi kan dra slutsatser hur en framtida vård och omsorg skall stödjas av olika kunskapstjänster i framtiden.

Bilaga 2

Landstingsförbundet

2002–02–29

Avd för arbetsgivarfrågor

Barbro Emriksdotter

Specialistläkare – rekryteringsbehov och kompetensanvändning

Landstingsförbundet bedömer att det idag prognostiserade behovet av läkare inte kommer att kunna uppnås, trots kraftfulla rekryteringsinsatser både inom och utom Sverige. Idag anges bristen till ca 700 läkare och den kommer i ett värsta scenario att öka med 200 – 300 läkare per år. Prognosen förutsätter en årlig inflyttning av 300 – 350 läkare med utbildning från annat land.

Det är därför mycket angeläget att använda läkarresurserna till rätt uppgifter genom att hitta arbetsformer och tekniska lösningar som underlättar ett effektivt användande av såväl läkarresurserna som övrig personal. Pågående arbeten i landstingen, med att öka tillgängligheten till vård för patienterna, omfattar även en strävan att öka antalet läkare i primärvården. För att kunna genomföra det på kort tid behövs en betydande omstrukturering av sjukvårdsresurser och kompetensanvändningen.

Landstingsförbundet har i den senaste prognosen över rekryteringsbehov och personaltillgång1 bl a belyst framtida tillgång på specialistläkare. Det finns ca 16 000 landstingsanställda specialistläkare. Av dessa arbetar närmare 1 600 som verksamhetschef, klinikchef alt. förvaltningschef/motsv. Pensionsavgångarna ökar i antal varje år fram till omkring år 2015. Närmare hälften av de landstingsanställda specialistläkarna har gått i ålderspension till år 2015. Tiden som verksam specialist är omkring 30 år, mellan 35 – 65 års ålder. Det leder till att på 15 år är det normalt att hälften uppnår pensionsålder.

1 Prognosrapporten ”Det finns alltid behov av en till, men”, Landstingsförbundet, best nr 2068

Bilaga 2

Ds 2002:3

Om vi ser till avgångarna inkl pensioner och byte av befattning för specialistläkare i landsting och regioner bedömer vi att avgångarna troligen blir fler än tillskottet av färdiga specialister. I prognosen har vi utgått ifrån att i princip samtliga läkare skaffar sig en specialistutbildning efter läkarlegitimation. En del av de invandrade läkarna är redan specialister och får sitt specialistbevis redan i samband med legitimationen.

Diagram Specialistläkare

.

Specialistläkare - prognos 2001 - Avgångar från landsting, regioner och

kommun samt total tillgång nya specialistläkare

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Avgångar Nya specialister (leg + 5 år)

47

Fyra av fem specialistläkare är anställda i landsting och regioner. Diagrammet visar de prognostiserade avgångarna för specialistläkare i landsting och regioner satt i relation till tillskottet av färdigutbildade specialistläkare. Det visar på en ökande obalans under prognosperioden och konkurrensen om specialistläkarna ökar även från andra aktörer på arbetsmarknaden.

Relationen mellan specialistläkare och läkare under utbildning (AT och ST) kommer troligen att förskjutas, till följd av att antalet utbildningsplatser utökats. Det blir något färre specialister och relativt fler läkare under utbildning. Därför är det mycket viktigt för landstingen att satsa på att behålla erfarna specialister i patientarbetet.

Under de senaste åren har fler ST–anställningar annonserats än som blivit tillsatta. Det beror bl a på att antal legitimerade läkare som ska skaffa sig en specialistutbildning varit färre än antalet an-

Ds 2002:3

Bilaga 2

nonserade ST–anställningar. De flesta tycks gå vidare med sin specialistutbildning direkt efter legitimationen.

I landstingen ska det finnas möjlighet till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring i en omfattning som motsvarar planerade framtida behov av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet2. Det ger huvudmännen möjlighet att i viss mån styra inriktningen.

Ny teknik

Genom att arbetsmarknaden för läkare breddas till nya branscher som bioteknik, genteknik, informatik, administrativa ledningsfunktioner etc. ökar konkurrensen. Det är angeläget för hälso- och sjukvården att kunna erbjuda moderna och attraktiva arbetsförhållanden.

Informationssamhället ökar möjligheterna att utföra uppföljningar av olika slag och dessa uppgifter har ökat samtidigt som antalet administrativ personal reducerats. För att tillvara samtliga vårdyrkesgrupper kunskaper för kärnverksamheten, är det viktigt att kontinuerligt ompröva arbetsorganisationen och fördelningen av arbetsuppgifter mellan yrkesgrupper.

Många specialiteter använder kvalificerade IT–stöd i sin dagliga verksamhet tex radiologi, laboratoriemedicin och andra bygger på en väl utvecklad kommunikation tex inom närvården (primärvård, hemsjukvård, hemvård etc) och mellan sjukhus. Med stöd av telekonsultationer kan primärvården behålla fler patienter på vårdcentraler eller i hemmen och ändå kunna ha tillgång till annan specialistkunskap.

Med hjälp bl a av samordnade satsningar på informationsteknologiskt stöd bör det gå att effektivare använda kompetensen hos olika medarbetare i hälso- och sjukvårdssystemet, så att önskvärd tyngdpunktsförskjutning mot primärvården kan genomföras.

Specialitetsområden

För närvarande pågår en översyn av specialitetsindelningen, dessutom kommer troligen arbetsorganisationen, sjukhusstrukturen, nya behandlingsmetoder, sjukdomspanoramat, demografin och

2 Hälso- och sjukvårdslagen Lag (1998:533)

Bilaga 2

Ds 2002:3

befolkningsstrukturen sett över landet att påverka behovet och fördelningen av specialister i viss utsträckning. Hur den framtidsbilden sammanvägt ser ut är det svårt att förutse. Landstingsförbundet har i ett arbetsmaterial redovisat ”Specialistläkare – åldersstruktur”. Efter en samkörning med Socialstyrelsens register för hälso- och sjukvårdspersonal har diagram tagits fram för samtliga specialiteter med avseende på läkares senast utfärdade specialitetsbevis i Sverige. Arbetsmaterialet visar variationen i åldersstrukturen för olika specialiteter. Några specialiteter som troligen relativt sett kommer att ha omfattande rekryteringsbehov är: Laboratoriemedicinska specialiteterna, Radiologi, Geriatrik, Psykiatri, Barn och ungdomspsykiatri,

Företagshälsovård samt Yrkesmedicin.

Som ett exempel kan vi redovisa åldersstrukturen för de läkare som har specialistbevis i psykiatri (senaste specialistbeviset).

Psykiatri

0 20 40 60 80 100 120

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Ålder

An ta l

lt pk övr

Antal spec Lt:1231 Pk:6 Övr:488

Landsting Kommun Övrigt Totalt % av samtliga

50 – 54 år

311

1

144 456 26 %

55 – 59 år

215

4

120 339 20 %

60 – 64 år

134

1

112 247 14 %

Diagrammet är uppdelat på läkare anställda i landsting, Gotlands kommun och övriga. Diagrammet visar att 60 procent av specialisterna i psykiatri är över 50 år och de går i pension inom 15 år.

Även till Allmänmedicin kommer rekryteringsbehoven att vara mycket stora. Genom målsättningen i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården eftersträvas som tidigare nämnts en tyngdpunktsförskjutning till primärvården.

Ds 2002:3

Bilaga 2

Inom en sjuårsperiod från år 2001 bör antalet verksamma specialister i allmänmedicin utökas med 1 700 netto. Detta kan få effekten att sjukhusanslutna specialister blir färre.

Utbildning – kompetensutveckling

Tillgång till modern teknik, ”telemedicin” kommer att bli allt viktigare även vid genomförandet av läkares specialitetsutbildning, inte bara inom de tidigare nämnda specialiteter utan inom samtliga. Det öppnar en möjlighet för att på distans ta del av undersökningar, operationer etc av patienter med ovanliga diagnoser dels för ST– läkare, dels som fortlöpande kompetensutveckling av färdiga specialister.

Att ha tillgång till en fortlöpande möjlighet till kompetensutveckling är en viktig och bidragande orsak till att stanna kvar i yrket, för att även på det sättet minska behovet av nyrekrytering

Bilaga 3

Samspelet mellan vården och företagen i samband med utveckling och kommersialisering av nya idéer och lösningar inom IT–området – några näringspolitiska aspekter

Detta avsnitt baseras till stor del på utredningsarbete utfört av konsulten Åke Matton på uppdrag av arbetsgruppen.

1 Inledning

Som framhålls i kap 14 ”Närings- och arbetsmarknadspolitiska perspektiv på telemedicin/televård” i rapporten är det angeläget att få tillstånd ett effektivare samspel mellan vården och företagen med inriktning på IT i vården, inräknat telemedicin/televård och medicinsk teknik. Den svenska vårdmarknaden är för liten för att ensam kunna finansiera utveckling av de IT–baserade stöd som vården behöver. Det är därför viktigt för vården att leverantörerna är konkurrenskraftiga och kan avsätta sina produkter och tjänster internationellt. Vidare är det ett nationellt intresse att livskraftiga företag växer fram i branscher med högt teknikinnehåll. Ett bättre samspel mellan vården och företagssektorn kan därför ofta förstärkas ytterligare genom samverkan med olika institutioner inom högskolan.

Uppdragets avgränsning till telemedicin/televård samt tillgänglig tid och resurstillgång har dock gjort att arbetsgruppen inte kunnat behandla dessa aspekter på det sätt och i den omfattning som är motiverat. Gruppen ger i denna bilaga dock några synpunkter på frågor om samspelet mellan vården och företagen samt även med högskolan som bör utredas djupare och bredare.

2 Några slutsatser och synpunkter

– Nuvarande former för samverkan mellan aktörerna i vården i egenskap av upphandlare och användare av IT–stöd, dvs IT–pro-

Bilaga 3

Ds 2002:3

dukter och IT–tjänster, har ett antal svaga punkter. En är en bristande tradition och en brist på ekonomiska medel för att samordna och gemensamt formulera sina behov av och krav på IT–stöd som underlättar leverantörernas arbete med offerter och som ger bra vägledning för deras utveckling av produkter och tjänster. Förhoppningsvis innebär tillkomsten av Carelink att det sker förbättringar på denna punkt.

– De stödformer som finns för att underlätta för företag att vidareutveckla idéer till färdiga produkter och tjänster har flera svagheter. En är att analyser av marknadens storlek, betalningsförmåga och andra ekonomiska egenskaper ofta kommer in för sent i utvecklingsprocessen. En annan är att det ofta synes bli ett stopp i processen, särskilt finansieringen, på en punkt när en delvis fungerande prototyp föreligger. Här försvinner en del av den kraft och energi som behövs i nästa led när en marknadsfärdig produkt och tjänst ska tas fram.

– Företagens förmåga att bevaka och analysera resultaten av utrednings-, utvecklings- och försöksverksamheter i vården är alldeles för låg och ojämn. Det kan konstateras att det i alla delar av vården kommer fram intressanta och utvecklingsbara idéer och lösningar. Alla är givetvis inte möjliga att kommersialisera till rimliga kostnader. Dock fångas alltför få resultat och idéer i vården upp av företag. Det gäller både företag med inriktning på att ta fram och sälja produkter och tjänster och utvecklingsfinansierande företag och organisationer (riskfinansiärer m fl).

– Möjligheterna att få fram statistik som belyser storleken på utvecklingssatsningar i Sverige och utomlands och storleken på olika marknadssegment med koppling till IT i vården är alldeles för dåliga. Tillspetsat uttryckt går det ofta inte att få fram uppgifter med meningsfulla avgränsningar och i de uppgifter som finns och publiceras synes ofta viktiga aktiviteter, produkter och tjänster saknas.

3 Samspelet mellan vården och företag – några iakttagelser

Under de senaste åren har det tagits en rad nationella och regionala initiativ till att kommersialisera de forskningsprojekt som bedrivits vid universitet och högskolor i Sverige. Genom att skapa stödorgan

Ds 2002:3

Bilaga 3

som kan tillhandahålla rådgivning och finansiering har antalet nystartade företag inom medicinsk teknik och IT ökat.

En brist i systemet tycks dock vara avsaknaden av en ”mötesplats” mellan projektägaren och kunden, hälso- och sjukvårdssystemet. Många projektägare identifierar ett behov av en tjänst eller en produkt, men inser inte skillnaden mellan behov och betalningsförmåga. Det finns därför ett behov av att i ett tidigt skede av projektet bl a bedöma om kunderna är villiga att betala de tänkta priserna.

Ett initiativ i denna riktning har tagits av Teknikbrostiftelsen i Linköping. De försöker nu att skapa ett ”Kommersialiseringsinstitut för hälso- och sjukvårdsinnovationer”. Institutet förväntas få en bred förankring i hälso- och sjukvårdssystemet och kan verka på flera sätt. Dels kan man ta initiativ till att definiera behovet av nya tjänster och produkter och föra ut dessa behov till företag och organisationer som vill driva utvecklingsarbeten, dels kan man hjälpa till att utvärdera redan befintliga forsknings- och utvecklingsprojekt som står inför en kommersialisering.

Många idéer har inte den potentialen att det går att skapa ett nytt företag runt idéen utan den skall istället kommersialiseras av ett befintligt företag som är verksamt i branschen. Idégivaren kan sälja eller licensiera sitt förslag. En fördel med detta är att produkten då kommer att kommersialiseras av ett bolag som har en storlek och en struktur som inger stabilitet och kontinuitet på ett helt annat sätt än vad ett nystartat företag kan. Den upphandlande organisationen ställer ofta sådana krav att nystartade företag i realiteten inte kommer ifråga som leverantör.

I dagens finansieringsläge är det få aktörer som har intresse och möjlighet att gå in med tidig finansiering för t ex förstudier. Hälso- och sjukvårdssystemet har en sådan budgetstruktur att det ofta är svårt att snabbt få fram nödvändiga medel. Stiftelsen Landstingens Fond för Teknikupphandling och Produktutveckling (LFTP) har tidigare haft denna roll och finansierat bl a Sjunet och Infomedica i den tidiga utredningsfasen. Motsvarande finansieringsform skulle kunna få en betydelsefull roll, framförallt i sådana projekt där det är flera olika huvudmän.

Möjligheterna att kommersialisera forskningsresultat från universitets- och högskolesektorn ställer också krav på att man i ett tidigt skede planerar hur resultaten skall presenteras. En traditionell presentation i form av vetenskapliga artiklar, avhandlingar kan undanröja möjligheterna att skydda resultaten med t ex patent.

Bilaga 3

Ds 2002:3

Något som i sin tur försvårar möjligheten att attrahera riskvilligt kapital att finansiera kommersialiseringen.

Ägandefrågor och upphovsrättsliga frågor har även uppmärksammats i samband med att man byggt upp olika typer av informationsdatabanker. Som exempel kan nämnas vävnadsprover och olika typer av bilder där rättsläget har varit osäkert. En intressant utveckling kan skönjas i möjligheten att bygga upp en typ av ”portal” där olika aktörer kan mötas i en virtuell miljö. Med hjälp av beslutstödssystem kan t ex innehållet i bilder tolkas på ett effektivt sätt med hjälp av artificiell intelligens och neurala nätverk.

4 Om svårigheterna att statistiskt belysa storleken på utvecklingsarbete och marknader på olika områden

De senaste åren har det rått en kraftig tillväxt för företagen inom IT och medicinsk teknik och dessa företag har fått en allt större betydelse för den svenska ekonomin. Tillväxten har lett till att fler företag har startats, antalet anställda ökat och exportintäkterna ökat.

Det skulle därför vara intressant att belysa denna utveckling med ett väl underbyggt siffermaterial. Tyvärr har det visat sig att det inte finns sådan statistik tillgänglig. Några förklaringar till detta är att det finns betydande klassificeringsproblem bl. a. på grund av den snabba teknologiska förändringen och att många produkter med tiden blir insatsprodukter (komponenter) i andra produkter och det blir då svårt att spåra ”källan”. Vidare är det unga branscher med många små företag och stor nyetablering. Vi vill därför peka på behovet av att kompetensen och resurserna förstärks så att det statistiska underlaget kan fördjupas och förbättras. Trots den stora osäkerheten i materialet skall några sifferexempel ges så att läsaren kan få en uppfattning om dessa branschers betydelse och tillväxtpotential.

Hälso- och sjukvårdsmarknaden i Europa

1998 beräknades den europeiska hälso - och sjukvårdsmarknaden uppgå till 724 miljarder euro. Av detta utgjorde ca 2 %, dvs. 14 miljarder euro, den del där IT–marknaden och hälso- och sjukvårdsmarknaden möts.

Ds 2002:3

Bilaga 3

För IT–marknaden var motsvarande siffror en total av 232 miljarder euro, varav hälso- och sjukvårdsdelen 6 %.

Under de närmaste fem åren förväntar man sig en fördubbling av marknaden. Även om man väger in de felkällor och problem som alltid finns i den här typen av prognoser, så är det utan tvekan ett spännande och utmanande scenario för svenska företag. Samtidigt ställer det naturligtvis stora krav både på företagens och på regeringens agerande.

Nedan följer den beräknade utvecklingen inom några marknadssegment

Vårdinformationssystem uppgick 1998 till 33 miljarder world–

wide, varav Västeuropa svarade för 23 %, dvs 7,6 miljarder €. Den årliga förväntade tillväxten är 20%, vilket innebär 14,95 miljarder € år 2002 och 23 miljarder € i Västeuropa.

Marknaden uppdelas i hårdvara, mjukvara och tjänster

1998 Miljoner € 2002 Miljoner €

Hårdvara 30 % 2,28 27 % 4,04 Mjukvara 44 % 3,34 36 % 5,38 Tjänster 26 % 1,98 37 % 5,53

Europeiska hälsooch sjukvårdsmarknaden 724 miljarder

Europeiska ITmarknaden 232 miljarder

14 miljarder € 6 % av IT–marknaden 2 % av hälso–och sjukvårdsmarknaden

Bilaga 3

Ds 2002:3

Den elektromedicinska marknaden

(Här finns det endast siffror på den diagnostiska delen att tillgå.)

På systemsidan finns två huvudgrupper, PACS och teleradiologisystem.

1998 uppgick EU–marknaden till 160 miljoner €, varav PACS utgjorde 80 %.

2002 förväntas EU–marknaden vara 653 miljoner €. Förväntad årlig tillväxt till år 2005 är 26,3 %.

Försäljningsökningen mellan 1998 och 2005 kommer att betyda mest för Tyskland, som beräknas få 27% av marknaden, tätt följt av Skandinavien med 25%.

Telemedicin

År 1997 uppskattades den europeiska marknaden för telemedicin till 52,6 miljoner €. Marknaden segmenterades i · Distanskonsultationer, utbildning 40 % · Telepatologi 40 % · Teleradiologi 20 %

Den årliga tillväxten fram till 2004 beräknas till 25,2 %, vilket ger ett 902 miljoner €.

Hemvård och ”alternate site care”

Marknaden segmenteras enligt följande

1994 1997

· Hjärtmonitoreringssystem 2 % 1 % · Blodsockermonitorer 11% 14% · Blodtrycksmonitorer 52 % 53 % · Sömnapnémonitorer 2 % 2 % · Pulsoximetri 2 % 2 % · Temperaturmätning 30% 27 % · Enuresmonitorer och larm 1 % 1 %

1994 uppgick EU–marknaden till 248 miljoner € och 10,8 miljoner enheter.

Ds 2002:3

Bilaga 3

1997 hade den stigit till 279 miljoner € och 13,8 miljoner enheter. 2004 beräknas den uppgå till 69 miljoner € och 25,5 miljoner enheter

Elektronikindustrin i Sverige

År 1998 tillverkades elektronikprodukter till ett värde av 149 miljarder kronor. Sedan 1975 har produktionsvärdet ökat mer än tolv gånger mätt i fasta priser. Värdet har ökat för samtliga varugrupper utom hemelektronik. Mest har produktionen av kommunikationsutrustning ökat, som 1998 stod för 87 % av totala elektroniktillverkningen.

Under 1998 importerades elektronikprodukter till ett värde av 91 miljarder kronor, dvs. ca 17 % av vår totala import. Sedan 1975 har importvärdet ökat 22 gånger mätt i fasta priser. Ca 1/3 av importen utgjordes av datorer och 1/3 av kommunikationsutrustning.

År 1998 hade den svenska elektronikexporten ett värde på 112 miljarder kronor, dvs. ca 17 % av vår totala export. Sedan 1975 har exportens värde ökat tretton gånger mätt i fasta priser. 3/4–delar av exporten utgjordes av kommunikationsutrustning. 46 % av exporten gick till EU– länder.

Sedan 1995 har handelsnettot för elektronikprodukter varit positivt. År 1998 visades ett överskott på 21 miljarder kronor.

Ser man specifikt på gruppen ”Medicinsk elektronik” kan man konstatera att handelsnettot ökat med 50 % i löpande priser sedan mellan åren 1993 och 1998. Gruppens andel av import och export har dock varit tämligen konstant (ca 2 % resp. 5 % av totalen).

Antalet anställda i elektronikföretag låg 1998 på ca 64 000. Antalet anställda hade då ökat med ca 2 000 från 1997 och ca 6 000 från 1996.

IT–relaterade tjänsteföretag

Under första hälften av 90–talet fördubblade gruppen sin omsättning från ca 25 miljarder kr till ca det dubbla. År 1997 omsattes 237 miljarder, med ett förädlingsvärde på 75 miljarder och 1998 286 miljarder med ett förädlingsvärde på 83 miljarder.

Bilaga 3

Ds 2002:3

Antalet anställda år 1998 var ca 136 000, en ökning med ca 8 000 från 1997 och 22 000 från 1996.

Avslutande kommentar

Som ovan nämnts i avsnitt 2 redovisas dessa siffror delvis för att visa dels bristerna i de siffror som går att ta fram idag med rimlig resursinsats, dels svårigheterna att få fram mer användbara siffror. Mot bakgrund av branschens stora tillväxtpotential är behovet av förbättringar stort och angeläget.