Propositionens huvudsakliga innehåll

Enligt smittskyddslagen (198811472) har överläkaren ansvaret för vissa åtgärder under tvångsisolering av den som för smitta av en samhällsfarli g sjukdom. Dessa uppgifter övergår den 1 juli 1991 på chefsöverläkaren. I propositionen föreslås att det i smittskyddslagen införs en undantags— bestämmelse som avser tvångsisolering av den som för smitta av HIV (humant immunbristvirus). Sjukvårdshuvudmannen skall enligt förslaget . få förordna någon befattningshavare, som är legitimerad inom hälso— och . ' sjukvården och har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra en chefsöverläkares uppgifter enligt lagen.

Vidare föreslås i propositionen en ändring i lagen (l980:11) om tillsyn över hälso— och sjukvårdspersonalen m.fl., som innebär att ordföranden i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) får möjlighet att avgöra disciplinårenden när frågan inte är av principiell beskaffenhet och det finns grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till disciplinpå- följd. Syftet med lagändringen år att förenkla handläggningen vid HSAN.

Ändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 1991.

• Sida 2
•  Original

Propositionens lagförslag 1 Förslag till

Lag om ändring i smittskyddslagen (1988: 1472)

Härigenom föreskrivs att det i smittskyddslagen (1988zl472) skall

införas en ny paragraf, 50 a å, och närmast före 50 a & en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Förordnande att fullgöra chefs- överläkares uppgifter 50aå

Landrtingskommunen får förord- na någon inom hälso- och sjukvården legitimerad befattningshavare,som har tillräcklig kompetens och er- farenhet, att i chefsöverläkm'es ställe jilllgöra de uppgifter som chefs- överläkaren har enligt 43-50 åå vid tvångsisolering av den som för smitta av infektion av HIV.

Vad som sägs i denna lag om che/söverläkaren gäller också den som förordnats enligt första

stycket.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

• Sida 3
•  Original

2. Förslag till Lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Härigenom föreskrivs att 21 5 lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall ha följande lydelse.

Nu varande lydelse

Föreslagen lydelse

21 5'

Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Anmäler ledamot förfall, skall ersättare för honom kallas.

Ordföranden tär ensam fatta beslut som inte innefattar slutligt av göran- de i sak. Detta gäller inte beslut enligt 16 5 eller utdömande av vite enligt 27 å andra stycket. Beslut som innebär att ett ärende om dis- ciplinansvar avgörs i sak får fattas av ordföranden ensam, om det är uppenbart att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd.

Ordföranden far ensam fatta beslut som inte innefattar slutligt avgöran- de i sak. Detta gäller inte beslut enligt 16 5 eller utdömande av vite enligt 27 å andra stycket. Beslut som innebär att ett ärende om dis— ciplinansvar avgörs i sak får fattas av ordföranden ensam, om beslutet inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd.

Ärenden som har avgjorts enligt andra stycket skall anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

1 Senaste lydelse 1989-110.

• Sida 4
•  Original

1. Inledning

Smittskyddslagstiftningen har kommit att bli föremål för särskilt intresse i samband med att problemen med smitta av HIV (humant immunbrist- virus) på allvar aktualiserades i vårt land under 1980—talet. År 1985 beslöts ändringar i den dåvarande lagstiftningen som ett led i åtgärderna för att motverka spridning av HIV-virus och aids. Under åren därefter utarbetades en ny smittskyddslag, som trädde i kraft den 1 juli 1989 (prop. 1988/89z5, SoU9, rskr. 54, SFS 1988:1472).

På sätt som närmare anges i det följande (avsnitt 2) har sedermera frågan om ansvaret för åtgärder under tvångsisolering enligt smittskydds- lagen tagits upp av socialstyrelsen i en framställning till regeringen. Vidare har AIDS-delegationen i oktober 1990 uttalat sig för att en lag- ändring bör vidtas för att göra det möjligt att i vissa fall föra över an- svaret för tvångsisolering.

Med anledning härav har inom socialdepartementet utarbetats en pro- memoria (den 29 november 1990) i frågan om att införa en möjlighet att utse någon annan än chefsöverläkare för uppgifter enligt smittskyddsla- gen. Övervägandena i promemorian utmynnar i att möjlighet bör öppnas den 1 juli 1991 för huvudmännen för hälso- och sjukvården att utse någon annan än chefsöverläkaren att i dennes ställe fullgöra uppgifterna enligt smittskyddslagen. Promemorians lagförslag bör fogas till protokollet i ärendet som bilaga 1 .

Promemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstan- serna och en sammanställning av remissyttrandena bör fogas till pro- tokollet i ärendet som bilaga 2.

Jag tar nu upp den väckta frågan med utgångspunkt i promemorian och vad remissinstanserna anfört.

• Sida 5
•  Original

Vidare behandlas frågan om ordföranden i hälso— och sjukvårdens an- svarsnämnd (HSAN) skall få möjlighet att i större utsträckning än för närvarande avgöra vissa disciplinärenden i ansvarsnämnden.

I denna fråga har inom socialdepartementet utarbetats en promemoria (den 1 februari 1991) avseende behovet av ändrade bestämmelser om beslutförheten vid HSAN. Promemorians lagförslag bör fogas till pro- tokollet i ärendet som bilaga 3.

Promemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstan- sema och en sammanställning av remissyttrandena bör fogas till pro- tokollet i ärendet som bilaga 4.

2. Överföring av vissa uppgifter enligt smittskyddslagen

2.1 Nuvarande förhållanden m.m. vad avser smittskyddslagen

Enligt 14 & hälso- och sjukvårdslagen (19822763) — HSL — skall en sär- skild läkare fmnas som ansvarar för ledningen av den medicinska verk— samheten inom det verksamhetsområde som landstingskommunen be- stämmer. En sådan läkare benämns överläkare i fråga om verksamhet på sjukhus och distriktsläkare i fråga om verksamhet utanför sjukhus. En distriktsläkares åligganden kan omfatta även verksamhet på sjukhus. Landstingskommunen kan förordna en annan läkare att fullgöra viss del av en överläkares eller distriktsläkares åligganden. Regeringen har med stöd av bemyndigande i den nämnda paragrafen föreskrivit att socialsty- relsen för särskilt fall får medge undantag från bestämmelsen att en särskild läkare skall finnas för ledningen av den medicinska verksamheten (5 5 förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för socialsty- relsen att meddela föreskrifter m.m.). Beslut om sådant undantag har dock inte meddelats.

Riksdagen har beslutat om vissa ändringar i 14 & HSL (SFS 1990:601). Dessa träder i kraft den 1 juli 1991. Det föreskrivs där bl.a. att en sär— skild läkare med specialistkompetens, benämnd chefsöverläkare, skall finnas vid enheter för diagnostik eller vård och behandling om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Benämningama överläkare och di— striktsläkare slopas i lagstiftningen. Chefsöverläkaren skall svara för den samlade ledningen av verksamheten. Han får emellertid uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten, som har tillräcklig kompetens och erfaren— het, att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Vid enhet som leds av chefs— överläkare skall för varje patient utses en patientansvarig legitimerad läkare.

Enligt smittskyddslagen (1988:1472) är infektion av HIV (humant. immunbristvirus) en samhällsfarlig sjukdom, som ingår bland de anmäl- ningspliktiga sjukdomarna.

• Sida 6
•  Original

Den, som har anledning att tro att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom, skall utan dröjsmål uppsöka en läkare. Denne får genom under- sökningar och prov fastställa om så är fallet. Läkaren får också meddela förhållningsregler, som patienten måste följa. Smittskyddsläkaren kan dock på patientens begäran överpröva och eventuellt ändra förhållnings- reglema. Om patienten har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall han uppge för läkaren som behandlar honom från vem smittan kan ha kommit och till vem smittan kan ha förts vidare. Någon påföljd drabbar dock inte den som underlåter detta. Den som uppgivits som kontakt blir också skyldig att låta läkarundersöka sig. Om någon som är skyldig att utan dröjsmål uppsöka läkare inte gör det kan smittskyddsläkaren besluta om tvångsundersökning enligt 36 & smittskyddslagen.

Om det av särskilda skäl behövs för att hindra smittspridning får smitt- skyddsläkaren enligt 37 & smittskyddslagen också besluta om tillfälligt omhändertagande på sjukhus av någon som kan antas ha blivit smittad av en samhällsfarlig sjukdom som nämns i 1.1 och 1.2 bilagan till smitt- skyddslagen. Infektion av HIV ingår emellertid inte bland dessa sjuk- domar.

Enligt smittskyddslagen skall även kunna förekomma tvångsisolerin g i vissa fall av den som bär på smitta av en samhällsfarlig sjukdom. Detta gäller också för infektion av HIV. Tvängsisolering sker på landstings- kommunalt sjukhus.

På ansökan av smittskyddsläkaren skall länsrätten enligt 38 & smitt- skyddslagen besluta om tvångsisolering av den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom, om den smittade inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning eller om det finns grundad anledning att anta att den smittade inte följer meddelade för- hållningsregler och denna underlåtenhet innebär uppenbar risk för smitt- spridning. Om beslut av länsrätten inte kan avvaktas utan fara, får smitt- skyddsläkaren besluta om tvån gsisolerin g och genast underställa länsrätten detta beslut.

Tvångsisolering får pågå högst tre månader, men tiden kan, på ansökan av smittskyddsläkaren, förlängas av länsrätten med högst sex månader åt gången. Under tvångsisoleringen skall den isolerade tas väl om hand, få stöd och hjälp samt motiveras att ändra inställning och livsföring så, att tvångsisoleringen kan upphöra. Han får hindras att lämna sjukhuset och får underkastas nödvändig begränsning av rörelsefriheten. Narkotika, alkoholhaltiga drycker och annan egendom som han innehar, som kan skada honom eller någon annan eller störa ordningen, får omhändertas.

Överläkaren är den läkare som har det medicinska ledningsansvaret för den sjukhusenhet, där den smittade är intagen och tvångsisolerad. Över- läkaren har ett allmänt ansvar för att tvångsisoleringen genomförs på ett ändamålsenligt sätt.

I lagen har uttryckligen angetts att överläkaren beslutar om kroppsvisi- tation eller ytlig kroppsbesiktning, om undersökning av försändelser till den tvångsisolerade samt om förstörelse eller försäljning av beslagtagen

• Sida 7
•  Original

egendom. Överläkarens beslut om förstörelse eller försäljning av egen- dom kan överklagas till länsrätten.

Smittskyddsläkaren beslutar efter samråd med överläkaren Om tillstånd för den tvångsisolerade att under viss tid vistas utanför sjukhusets om- råde. Polismyndighet skall bl.a. på begäran av smittskyddsläkaren eller överläkaren lämna biträde för att återföra den som avvikit från sjukhuset, där han är tvångsisolerad, eller som inte återvänt till sjukhuset, när hans tillstånd att vistas utanför sjukhusets område gått ut eller återkallats.

Smittskyddslagen lägger sålunda vissa uppgifter på Överläkaren när det gäller omhändertagandet m.m. av den tvångsisolerade. Däremot öppnar lagen inte någon möjlighet till beslut om att uppgifterna skall läggas på någon annan än överläkaren.

Den 1 juli 1991 ersätts också 1 smittskyddslagen begreppet överläkare med begreppet chefsöverläkare.

Enligt smittskyddslagen skall det finnas en chefsöverläkare vid sådan enhet där tvångsisolering förekommer och denne chefsöverläkare skall svara för de uppgifter, som följer av smittskyddslagen vid tvångsisole— . ring. Inte heller efter ändringen av smittskyddslagen ger lagen utrymme för beslut att dessa uppgifter skall läggas på någon annan än en chefs- överläkare.

2.2. Socialstyrelsens framställning och AIDS-delegationens ' uttalande

Socialstyrelsen har i samråd med Landstingsförbundet i mars 1990 hem- ställt att smittskyddslagen ändras så, att även någon annan befattnings- havare inom hälso- och sjukvården än — fr.o.m. den 1 juli 1991 — chefs- överläkare skall kunna ansvara för vården av personer, som tvångsisole- ras enligt lagen. Förslaget tar särskilt sikte på tvångsisolering av HIV- smittade personer.

Socialstyrelsen framhåller bl.a. följande.

Tvångsisoleringen av HIV-smittade har visat sig utgöra ett särskilt problem. Konkreta svårigheter föreligger i fråga om genomförandet av tvångsisoleringen. Landstingen behöver stöd i sitt arbete med att i sam- verkan med socialstyrelsen finna lämpliga former för tvångsisolering och vård av HIV-smittade. Detta arbete går ut på att omhändertagan- det inte endast skall ge samhället skydd utan också ge motivation för den tvångsisolerade att ändra sin inställning och livsföring så, att tvångsisoleringen kan upphöra.

Någon möjlighet att medicinskt påverka den HIV-infekterades smitt- samhet finns ännu inte. Behandlingen måste i stället fokuseras på de beteenden som innebär risk för smittspridning. I behandlingsarbetet måste finnas diagnostisk förståelse för de bakomliggande psykolo- giska/psykopatologiska mekanismer som gör att patienten inte förmår kontrollera sitt beteende. Utifrån en sådan diagnostisk förståelse bör vårdansvariga tillse att en psykoterapeutisk vårdplan upprättas. Patien- ten behöver få stöd och motiveras till behandling för att bearbeta sina problem och ta ansvar för sin smitta och sitt beteende.

Prop. 1990/9] 1152

• Sida 8
•  Original

Vården bör vara individualiserad. Ett litet fast behandlingsteam med dygnet—runt-ansvar för varje enskild patient behövs. Personal med psykodynamisk kompetens bör ingå i vårdteamet. Förutom psyko- terapeutisk terapi finns också behov av stödterapi och familjeterapi m.m.

Läkarens medicinska kompetens är enligt socialstyrelsen sannolikt av mindre betydelse. Läkarens specifika yrkeskunnande är inte alla gånger det mest adekvata för uppgiften. Under en tvångsisolering är som regel inte den medicinska behandlingen det primära utan i stället motiva- tionen till en ändrad livsföring. En vårdenhet som är direkt inriktad på ett omhändertagande av isoleringsfallen under ledning av någon annan befattningshavare än läkare, som har beprövad adekvat kompetens, borde kunna vara väl så lämpad att tillgodose de tvångsisolerades speciella behov. Olika yrkeskategorier kan komma i fråga. Socialstyrelsen nämner som exempel leg. psykoterapeuter, leg. psyko- loger, kuratorer med mentalhygienisk påbyggnad och leg. sjuksköter— ska med psykiatri som specialitet.

Ett alternativ med en organisatorisk lösning för omhändertagande av tvångsisolerade utanför gängse klinikorganisation skulle kunna erbjuda många fördelar, hävdar socialstyrelsen. Ett omhändertagande som direkt utgår från den tvångsisolerades specifika problem skulle i så fall bli möjligt. Olika läkares medicinska kunnande kan utnyttjas genom konsultation alltefter föreliggande omständigheter och behov. Detta alternativ kan emellertid inte prövas utan att en ändring i smittskydds- lagen först sker.

Socialstyrelsen föreslår därför en ändring i smittskyddslagen som möjliggör ytterligare alternativ när det gäller skapandet av adekvat vård och behandling av HIV-smittade som har tvångsisolerats enligt smittskyddslagen. '

AIDS—delegationen har den 17 oktober 1990 uttalat att samhället måste ha en möjlighet att i yttersta nödfall ingripa mot personer som, med vetskap om att vara HIV-smittade, medvetet utsätter andra för risk att bli smittade av detta dödliga virus. Berörda landsting bör enligt delegationen ges möjligheter att på bästa sätt organisera tvångsvården av de smittade. Om man finner att denna speciella vård och behandling i vissa fall bättre kan anpassas till patienternas behov genom att landstinget utser en annan meriterad befattningshavare än chefsöverläkaren att vara ansvarig för denna tvångsvård, bör inte smittskyddslagen få hindra detta. AIDS-dele- gationen rekommenderar därför att smittskyddslagen ändras fr.o.m. den 1 juli 1991 så, att även annan befattningshavare än chefsöverläkare kan utses att vara ansvarig för vården.

• Sida 9
•  Original

2.3. Överförande av chefsöverläkarens uppgifter enligt smittskyddslagen

Mitt förslag: Sjukvårdshuvudmannen ges möjlighet att vid tvångs- isolering av den som för smitta av infektion av HIV förordna någon befattningshavare, som är legitimerad inom hälso- och sjukvården och har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att i en chefsöver- läkares ställe fullgöra de uppgifter som enligt smittskyddslagen fr.o.m. den 1 juli 1991 skall ligga på chefsöverläkaren.

Promemorians förslag: Överenstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Remissinstansema: Socialstyrelsen, länsrättema i Malmöhus län samt Göteborgs och Bohus län, Landstingsförbundet, Tjänstemännens Central- organisation, Svenska hälso— och sjukvårdens tjänstemannaförbund, Svenska Läkaresällskapet och Svenska Psykiatriska Föreningen ävensom smittskyddsläkama i Stockholms läns landsting och i Malmöhus län har i huvudsak ställt sig positiva till en möjlighet att överföra chefsöver- läkarens uppgifter enligt smittskyddslagen till annan. Förslaget avstyrks däremot i princip av psykiatriska nämnden, länsrättema i Stockholms län och i Östergötlands län, Sveriges läkarförbund, Svenska Infektionsläkar- föreningen, Riksförbundet för sexuell upplysning RFSU, Riksförbundet för sexuellt likaberättigande RFSL och smittskyddsläkaren i Göteborg.

Beträffande remissinstansemas nämrare synpunkter får jag hänvisa till redogörelsen i bilaga 2.

Skälen för mitt förslag: I vårt land kan numera flertalet smittsamma sjukdomar hållas under kontroll. Under senare år har dock infektion av HIV blivit ett stort mänskligt och socialt problem. Ännu så länge finns inte någon verksam behandling mot sjukdomen. Sjukdomen kan på ett sätt som nära nog saknar motsvarighet skapa ångest och skuld hos såväl den som blivit smittad som anhöriga och människor i allmänhet. Den som drabbats av infektionen måste inte minst av dessa skäl ges bästa stöd och hjälp. Samtidigt måste alla åtgärder vidtas som är nödvändiga för att förhindra att smittan sprids vidare.

Mycket kan också göras för att hindra smittspridning av HIV liksom av andra smittsamma sjukdomar. När det gäller att hindra en smittad person från att föra smittan vidare räcker det i de allra flesta fall med sådana åtgärder som förhållningsregler eller frivillig intagning på sjukhus. Som väl är råder det sällan någon motsättning mellan insatser som är till hjälp för den smittade och insatser som avser att skydda dem som riskerar att utsättas för smittan. Det är bara om smittspridningen inte kan hindras på frivillig väg som tvångsisolering kan komma i fråga, under förutsättning att det rör sig om en samhällsfarlig sjukdom som befinner sig i ett smitt- samt skede.

RFSU argumenterar i sitt remissyttrande för synpunkten att tvångsisole- ring inte alls bör kunna förekomma när det gäller HIV—infektion, efter— som samhällets möjligheter till tvångsisolering skrämmer bort en del

• Sida 10
•  Original

smittade från kontakten med sjukvård och socialvård. Det förs också fram farhågor för att möjligheten till tvångsisolering närmast leder till skada i stället för att befrämja det grundläggande smittskyddsarbetet. Enligt min mening har emellertid förhållandena på smittskyddsområdet sedan riks- dagen relativt nyligen antog den nya smittskyddslagen inte ändrats på något avgörande sätt. Jag anser att det därför inte är realistiskt att tro, att kraven på smittskydd i alla situationer i framtiden kan tillgodoses genom att den smittade ges vård under helt frivilliga former. Min uppfattning är sålunda att det även fortsättningsvis måste finnas en ordning som gör det möjligt att undantagsvis genom tvångsisolering omhänderta den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom och inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning. Eftersom tvångsisole- ring endast kan tillgripas i dessa undantagsfall och eftersom en omsorgs- full prövning av förhållandena måste ske i V' "je enskilt fall, bör före- komsten av en möjlighet till tvångsisolering inte leda till att HIV-smittade avstår från den hjälp som kan ges från sjukvården och socialvården. Det är emellertid ytterst viktigt att en korrekt information om tvångsisole- ringsinstitutet ges. Med dessa uttalanden lämnar jag frågan om behovet av tvångsåtgärder inom smittskyddsområdet.

Om det i speciella situationer blir nödvändigt med tvångsisolering som en sista utväg för att förhindra smittspridning, skall den som är isolerad tas väl om hand på det sjukhus där isoleringen äger rum. Stöd och hjälp i den utsträckning som behövs skall ges och åtgärder skall vidtas för att motivera honom att ändra sin inställning och livsföring så, att tvångsisole- ringen kan upphöra. Det är överläkaren och fr.o.m. den 1 juli 1991 chefsöverläkaren som ytterst har ansvaret för att dessa insatser kommer till stånd vid den enhet, där den tvångsisolerade är intagen.

För att syftet med tvångsisoleringen skall uppnås, har överläkaren getts befogenhet att vidta vissa åtgärder som innebär ingrepp i den isolerades rörelsefrihet och personliga integritet i övrigt.

Fr.o.m. den 1 juli 1991 ingår de uppgifter, som överläkaren enligt smittskyddslagen skall bestrida i fråga om tvångsisolering, under en chefsöverläkares samlade ansvar. Chefsöverläkaren får visserligen enligt HSL uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten, som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Uppgif- terna enligt smittskyddslagen kan han emellertid inte delegera och det yttersta ansvaret kommer alltid att ligga kvar på chefsöverläkaren, efter- som denne inte får överlåta hela det samlade ledningsansvaret på någon annan.

Riksdagens ställningstagande i fråga om den nya utformningen av led- ningen av den medicinska verksamheten innebär i viss utsträckning ett nytänkande. Delar av den offentliga hälso- och sjukvården kommer i framtiden inte att omfattas av något lagreglerat ledningsansvar. Det finns då inte någonting som säger att en läkare nödvändigtvis behöver ha ledningen av verksamheten. I stället kan det komma i fråga att lägga ledningsansvaret på t.ex. en sjuksköterska eller en psykolog. I det sam- manhanget bör även hänsyn tas till det värde som ligger i att andra kvali-

• Sida 11
•  Original

ficerade yrkeskategorier än läkare får utrymme för eget ansvar och enga- gemang, inte bara i det egna vårdarbetet utan även när det gäller led— ningen av verksamheten inom en vårdenhet. Ytterst är det en uppgift för huvudmannen för vården att ta ställning till de krav som måste uppfyllas i varje situation och att se till att den som ges ledningsansvaret är kompe- tent.

Jag vill emellertid betona att den möjlighet, som enligt HSL finns för vårdens huvudman att avstå från att förordna en chefsöverläkare i sådana fall då patientsäkerheten inte kräver detta, i viss mån begränsas genom smittskyddslagen. Denna lag förutsätter nämligen att det alltid finns en chefsöverläkare vid de enheter där tvångsisolering skall äga rum.

Mot den bakgrund som jag nu har redovisat ter sig den gällande och nyligen av riksdagen antagna regleringen av ansvaret för de åtgärder, som i vissa lägen kan krävas under en tvångsisolering, som onödigt stelbent. Man bör i detta sammanhang särskilt ha i åtanke, att den som har tvångsisolerats med hänsyn till en HIV-infektion många gånger inte har något större behov av medicinsk vård i egentlig mening utan snarare av omvårdnad och sådana stöd- och hjälpåtgärder som smittskyddslagen förutsätter skall vidtas. Det samhälleliga intresset av att, så långt det är möjligt, undvika tvång i vården gör det dessutom mycket angeläget att den smittoförande så snart som möjligt motiveras att ändra sin inställning och livsföring så, att tvångsisoleringen kan upphöra.

Med utgångspunkt i dessa principiella överväganden övergår jag nu till att närmare diskutera den fråga som den remitterade promemorian och

yttrandena över den särskilt tar sikte på, nämligen vem som skall ha ' ansvaret för insatserna vid tvångsisolering och vilka förutsättningar som bör gälla för ett överförande av ansvaret. Enligt promemorian skall ansvaret kunna överföras från chefsöverläkaren till någon bland den anställda hälso- och sjukvårdspersonalen som kan och bör anförtros dessa uppgifter. Det skall finnas särskilda skäl till överförandet. Som exempel nämns att inriktningen av vårdinsatsema motiverar en sådan ordning under tvångsisolering. Många av remissinstansema har ställt sig bakom promemorians förslag, även om några av dessa instanser har framfört förslag till förändringar av detaljkaraktär. Andra instanser har betonat rättssäkerhetsaspektema och av denna orsak varit tveksamma eller av- visande till förslaget.

För egen del vill jag genast klargöra, att jag i huvudsak ansluter mig till den bedömning som görs i promemorian. I några hänseenden finns det emellertid anledning att ta fasta på den kritik som har framförts mot delar av förslaget. Detta gäller frågorna om kompetensen hos den som i chefs- överläkarens ställe skall anförtros uppgiften att besluta om eventuella tvångsåtgärder enligt smittskyddslagen och om förutsättningama för att överflytta ansvaret. Även jag anser att rättssäkerhetsaspekter självfallet måste våga tungt vid utformningen av lagstiftningen. Jag återkommer till den lösning som jag vill förorda.

Innan jag sålunda närmare redovisar min bedömning när det gäller behovet av och möjligheten att flytta ansvaret för åtgärderna vid tvångs-

• Sida 12
•  Original

isolering från chefsöverläkaren till någon annan, skall jag i korthet uppe- hålla mig vid tvångsisoleringens inriktning och innehåll. Bland remissin— stansema är det särskilt länsrätten i Stockholms län och socialstyrelsen som har tagit upp sådana frågor. Jag kommer då också in på frågan om behandlingen av HIV-smittade som tvångsisolerats.

Det bör framhållas att det inte är tillräckligt för ett beslut om tvångs- isolering att det föreligger misstanke om att någon är smittad. Förutsätt- ningen för tvångsisolering är att en utredning har klarlagt att patienten — som lagtexten uttrycker det — för smitta av en samhällsfarlig sjukdom och att han inte vill medverka till de frivilliga åtgärder som behövs för att hindra smittans spridning. Dessutom krävs att det föreligger en konkret risk för smittspridning. Följaktligen kan det inte komma i fråga att be- sluta om tvångsisolering med mindre än att en övertygande bevisning finns om att patienten är smittad och att andra människor kan komma att smittas genom patientens agerande.

Med hänsyn till det utrednings- och beviskrav som gäller är det således redan klarlagt att den som blir tvångsisolerad på sjukhus är smittad. Det blir därför inte en primär uppgift vid tvångsisolering att ställa en diagnos på den isolerade. Detta hindrar emellertid inte, att de åtgärder som inled— ningsvis kan behöva vidtas under tvångsisoleringen kan domineras av ett behov av att utreda sjukdomsbilden ytterligare och att pröva om den tvångsisolerade relativt omgående kan motiveras att ändra sitt beteende. Såväl inledningsvis som återkommande bör man naturligtvis undersöka om patienten alltjämt är smittad och bedöma om tvångsisoleringen måste bestå med hänsyn till risken för smittspridning.

Utöver den rent medicinska behandlingen av den samhällsfarliga sjuk- domen, som kan ges, blir det — som jag anfört — fråga om att ge det stöd och den hjälp som behövs samt att motivera den isolerade att ändra sin inställning och livsföring så, att tvångsisoleringen kan upphöra.

Smittskyddslagens bestämmelser om tvångsisolering har naturligtvis en generell inriktning. De är tillämpliga på den som för smitta, oberoende av vilken samhällsfarlig sjukdom det är fråga om. Det som jag nyss har anfört gäller tvångsisolering i allmänhet.

[ rättstillämpningen har beslut om tvångsisolering dock kommit att i huvudsak gälla den som för smitta av HIV. Dessa personer har som regel samtidigt varit missbrukare av narkotika och missbruket har sannolikt varit en bidragande orsak till att de levt på ett sådant sätt att de utsatt omgivningen för smittrisk. Som jag tidigare redovisat intar HIV en sär- ställning i medicinskt hänseende. Den som smittats av HIV kan inte, såvitt vi hittills känner till, behandlas till smittfrihet eller bli smittfri genom att smittsamheten är övergående. Man kan alltså inte räkna med att. behovet av tvångsisolering skall kunna bortfalla på den grunden att den isolerade blir frisk eller i vart fall inte längre kan smitta andra männi- skor. Behovet av tvångsisolering bortfaller däremot givetvis, om den isolerade ändrar sitt beteende på sådant sätt att risken för smittspridning inte längre kvarstår. Detta betyder att insatser för att motivera den intag- ne att ändra sin inställning och livsföring kommer i förgrunden. Här blir

• Sida 13
•  Original

behovet av psykiatrisk och psykologisk expertis självfallet större än av specialistkompetens inom infektionsmedicinen. Självfallet måste även i detta fall nödvändiga läkarresurser finnas tillgängliga för att bl.a. ge den behandling mot HIV-infektionen som är lämplig och möjlig.

Det förhållandet att HIV-infektionen inte kan botas leder till att tvångs- isoleringen kan bli mer långvarig än vad som har förutsatts gälla för andra samhällsfarliga sjukdomar, i de fall tvångsisolering blir aktuell vid dessa. Att tvångsisoleringen kan bli av långvarig natur med särskild inriktning mot beteendeändrande stöd och behandling vid HIV-infektion kan göra vissa speciella organisatoriska lösningar motiverade.

Vid ett fortsatt behov av tvångsisolering av HIV-smittade personer kan det således bli ändamålsenligt med en särskild sammansättning av kompe— tensen hos den personal som arbetar på enheten, där ett omhändertagande av HIV-smittade kan komma i fråga. Det finns därför skäl att överväga att bygga upp en eller ett par enheter i landet, som kan få den speciella kompetens som behövs. Regeringen har också redan uppmärksammat frågan. Enligt den överenskommelse som har träffats med företrädare för sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen m.m. för år 1991 och som har redovisats i propositionen (1990/9 l :5 l) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. lämnas sålunda bl.a. ersätt- ning med sammanlagt högst 5 milj. kr. för anordnandet av platser vid institutioner för HIV-smittade, som omhändertas för tvångsisolerin g enligt smittskyddslagen. Ersättning utges med 500 000 kr. per anordnad plats och år.

Min slutsats blir, att det inte är givet att den, som bör ges ansvaret för bl.a. uppgiften att övertyga den som isolerats och bär på HIV-smitta om att han måste bete sig på ett sätt som förhindrar att smittan förs vidare till andra människor, alltid bör vara chefsöverläkaren vid en sj ukhusenhet för infektionssjukdomar. Med hänsyn till att flera andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården har en lämplig psykoterapeutisk utbildning och erfarenhet bör en möjlighet öppnas att kunna lägga ansvaret på någon annan, och då även på någon som inte är läkare.

Jag föreslår alltså att en sådan möjlighet skall införas genom en ny regel i smittskyddslagen.

Flera remissinstanser har framhållit att en undantagsregel i motsats till den som föreslagits i promemorian bör ta sikte enbart på tvångsisolering av HIV—smittade. Också jag anser att det är viktigt att regeln utformas så att den inte blir mer omfattande än som är nödvändigt. Den bör därför avgränsas så, att den får gälla alla chefsöverläkarens uppgifter enligt smittskyddslagen vid tvångsisolering av den som för smitta av infektion av HIV.

Vid ett genomförande av förslaget blir det på samma sätt som hittills en viktig uppgift för främst infektionsläkarna att i enlighet med bestäm— melserna i HSL se till att den tvångsisolerade får den medicinska vård som han kan behöva. Med andra ord innebär mitt förslag inte någon ändring i den grundläggande skyldigheten att ge god sjukvård. Det in—

• Sida 14
•  Original

riktas enbart på de uppgifter som kan komma i fråga enligt smittskyddsla- gen.

Med denna utgångspunkt kan den föreslagna lagregleringen ge möjlig- het att lösa det särskilda problem som gäller de HIV-smittade och som tagits upp av socialstyrelsen i styrelsens yttrande. Jag har i det föregående talat om att särskilda sjukhusenheter kan behöva byggas upp för ett om- händertagande av tvångsisolerade HIV-smittade under det skede då de beteendemotiverande insatserna blir det primära och inte de medicinska åtgärderna mot den samhällsfarliga infektionen. Vid en sådan. enhet behöver det enligt min mening inte alltid med hänsyn till patientsäker— heten linnas en chefsöverläkare. Om sj ukvårdshuvudmannen finner att det är fråga om en sådan enhet, där en chefsöverläkare inte behövs, kan uppgifterna enligt smittskyddslagen med stöd av den av mig föreslagna ändringen överföras till någon lämplig legitimerad befattningshavare inom hälso- och sjukvården, som kan svara för dessa uppgifter i chefsöverläka- res ställe vid sjukhusenheten. På så sätt gör den av mig föreslagna lag- ändringen det möjligt att genomföra det organisatoriska alternativ som socialstyrelsen närmare utvecklat i remissyttrandet över promemorian.

Givetvis måste höga kompetenskrav ställas på den som skall kunna anförtros att svara för de åtgärder vid tvångsisoleringsom enligt smitt— skyddslagen ligger på chefsöverläkaren. Jag återkommer i det följande till frågan hur jag ser på behovet av kompetens hos den som skall kunna ges detta ansvar.

I promemorian föreslås, att själva beslutet om överföring av ansvaret för åtgärder under tvångsisolerin gen till någon annan än chefsöverläkaren bör fattas av Sjukvårdshuvudmannen. Flera av remissinstansema har godtagit detta förslag. Länsrätten i Östergötlands län har dock från rätts- säkerhetssynpunkt ställt sig tveksam. Likaså har smittskyddsläkaren i Göteborg uttryckt farhågor för att kraven på kompetens kan få vika för praktiska lösningar, om den lokala Sjukvårdshuvudmannen får tillsätta den som skall ersätta chefsöverläkaren. Jag har förståelse för att man vill omgärda det tvång som lagligen får utövas mot enskilda med särskilda garantier. Principiellt bör man också enligt min mening vara försiktig med att tillåta att ett lagreglerat behörighetskrav urholkas genom någon form av dispensförfarande. Jag anser emellertid att det knappast finns något att vinna med att en prövning läggs på till exempel socialstyrelsen.

Remisskritik har riktats mot att det förslag till ändring i smitt- skyddslagen som intagits i promemorian inte innehåller något närmare krav på kompetensen hos den som kan förordnas att fullgöra chefsöver- läkarens uppgifter. I promemorian har i stället valts att i motiveringen framhålla vikten av att den som utses inte endast har tillräckliga person- liga kvalifikationer utan också legitimation inom hälso- och sjukvården. Jag är för egen del övertygad om att huvudmännen inte kommer att överföra uppgifterna enligt smittskyddslagen till någon annan än den som har en tillräcklig reell kompetens för uppgiften. För att undanröja de farhågor som några av remissinstansema fört fram anser jag det emeller- tid vara lämpligt att en precisering av kompetenskravet görs i lagtexten.

• Sida 15
•  Original

Några av remissinstansema har av olika skäl framfört önskemål om att bestämmelsen som ger möjlighet att förordna någon annan än chefsöver—

läkaren att ansvara för åtgärder enligt smittskyddslagen ges tidsbegränsad ' giltighet. En lagbestämmelse bör emellertid normalt gälla från den dag som den träder i kraft och till dess riksdagen finner skäl att upphäva den. Den lagändring som jag här föreslår innefattar inte någon försöksverk- samhet med utvärdering. Inte heller kan jag se något annat skäl till att göra bestämmelsen tidsbegränsad.

3. Ändrad beslutsordning för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

3.1. Nuvarande förhållanden

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen står under socialstyrel- sens tillsyn. Enligt 12 5 lagen (1980:1 1) om tillsyn över hälso- och sjuk- vårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) får disciplinpåföljd åläggas den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som uppsåtligen eller av oakt— samhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning, om felet inte är ringa. Disciplinpåföljd är erinran eller varning. Om särskilda skäl finns kan disciplinpåföljd också åläggas den som tidigare har tillhört hälso-och sjukvårdspersonalen. Frågor om disciplinansvar enligt lagen prövas av en särskild nämnd, hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Nämnden prövar också frågor om återkallelse av legitimation och andra frågor om begränsning av behörighet m.m. för den som tillhör hälso— och sjukvårdspersonalen (19 & tillsynslagen).

HSAN består av en ordförande och åtta andra ledamöter. Ordföranden och ledamöterna utses av regeringen för en tid av tre år. Regeringen utser också ett antal ersättare. Ordföranden och ersättare för denne skall vara erfaren i domarvärv (20 & tillsynslagen).

Enligt 21 & tillsynslagen är nämnden beslutför med ordförande och sex andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga leda- möter kallas. Anmäler ledamot förfall, skall ersättare för honom kallas. Ordföranden får ensam fatta beslut som inte innefattar slutligt avgörande i sak. Detta gäller dock inte för beslut enligt 16 5 om läkarundersökning eller om tillfällig återkallelse av legitimation eller annan behörighet, när beslut om läkarundersökning föreligger, eller för beslut enligt 27 å andra stycket om utdömande av vite. Ordföranden får — förutom när det gäller icke slutliga avgöranden i sak — ensam fatta beslut, som innebär att ett ärende om disciplinansvar avgörs i sak, om det är uppenbart att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd. Ärenden som har avgjorts av ordföranden ensam skall anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.

• Sida 16
•  Original

Frågor om disciplinansvar enligt tillsynslagen för hälso- och sjukvårds- personalen m.fl. (disciplinärenden) prövas av HSAN på anmälan av socialstyrelsen eller en patient eller — om patienten inte kan anmäla saken — en nära anhörig. Frågor om återkallelse av legitimation samt andra frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares behörighet m.m. (behörighetsärenden) tas upp av HSAN på anmälan av socialstyrelsen eller på ansökan av den som saken gäller. Även riksdagens ombudsmän (JO) och justitiekanslern (JK) har rätt att anhängiggöra disciplin- och behörighetsärenden. Ansvarsnämndens beslut enligt tillsynslagen får överklagas hos kammarrätt.

3.2. Bakgrund

I enlighet med regeringens bemyndigande den 12 mars 1987 har tillkallats utredningen (S 1987:03) för översyn av bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m. m. (tillsynsutredningen). Med hänsyn till att en avsevärd balans av ärenden förelåg vid HSAN då utredningen tillsattes fick tillsynsutredningen i uppdrag att bl.a. överväga om förenk- lingar kunde göras i bestämmelserna om HSANs verksamhet.

Tillsynsutredningen beräknas avge sitt slutbetänkande under år 1991. Mot bakgrund av att ärendebalansen fortsatt att successivt öka sedan HSAN kom till år 1980 uppdrog regeringen den 28januari 1988 åt stats- kontoret att genomföra en översyn av vissa administrativa frågor m.m. vid HSAN. Syftet med uppdraget var att få fram förslag om åtgärder, som kunde förenkla HSAN s arbete i det korta perspektivet och göra det möjligt för nämnden att handlägga ärendena Snabbare. Statskontoret skulle under arbetet hålla kontakt med tillsynsutredningen.

Statskontoret överlämnade ijuni 1988 rapporten (1988z41) HSAN-88: Handläggning — Administration — Organisation — Samverkan — Teknik- stöd m. 111. vid Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd. Rapporten har remissbehandlats.

En viktig utgångspunkt för statskontorets förslag var att nämnden i fortsättningen borde pröva endast de mer komplicerade ärendena. Medi- cinsk sakkunskap borde anlitas för att sådana ärenden som uppenbart inte kunde leda till någon påföljd skulle kunna skiljas ut tidigt under hand- läggningen. Ordföranden föreslogs kunna fatta beslut i sådana ärenden. Härigenom kunde HSANs resurser utnyttjas bättre och beslut i enklare ärenden komma snabbare. Nämnden kunde koncentrera sig på de vik- tigare ärendena.

Statskontoret antog i sin rapport att antalet inkommande ärenden vid HSAN skulle komma att uppgå till omkring 1 500 årligen och att lika många skulle avgöras under ett år. Med de utgångspunkter som stats- kontoret hade för sina beräningar skulle enligt statskontoret dess förslag innebära att det i omkring 600 ärenden skulle komma att framstå som uppenbart att talan inte kunde bifallas vid den preliminära granskningen av medicinskt sakkunniga. I dessa fall borde beslut kunna fattas av ord- föranden. Vidare beräknades omkring 200 ärenden gälla omedelbara

• Sida 17
•  Original

överlämnanden, överskridande av preskriptionstiden eller återtagande av anmälan m.m. Även för dessa ärenden föreslogs ett förenklat besluts- förfarande. Övriga ca 700 ärenden ansågs kräva beslut av nämnden.

Tillsynsutredningen hade enligt sitt remissyttrande inte något att erinra mot en annorlunda fördelning av beslutanderätten i HSAN och tillstyrkte i princip, om än med viss tvekan, statskontorets förslag. Emellertid förordades att något beslut om att genomföra förslaget om ändrad be- slutsordning inte skulle fattas förrän utredningen hade utrett andra vikti ga faktorer i sammanhanget, nämligen hur nämnden borde vara sammansatt och om beslut också borde kunna fattas med ett färre antal nämndleda- möter.

Tillsynsutredningen skulle i enlighet med sina direktiv ta upp ansvars- nämndens uppgifter på längre sikt i sitt slutbetänkande. Regeringen överlämnade därför genom beslut den 26 januari 1989 statskontorets rapport och yttrandena över den till tillsynsutredningen för att beaktas i samband med fullgörandet av utredningens uppdrag.

Tillsynsutredningen lämnade i september 1989 i ett delbetänkande vissa förslag rörande HSAN (SOU 1989:80).

På grundval av statskontorets och tillsynsutredningens förslag har rege- ringen vidtagit olika åtgärder. Medel till ett omfattande teknikstöd har beräknats fr.o.m. den 1 juli 1989. Tillsynslagen har ändrats från nämnda tidpunkt så att ordföranden i ansvarsnämnden får ensam fatta beslut, som avgör ärende om disciplinansvar i sak, under förutsättning att det är uppenbart att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd (prop. 1988/89:84, SoU22, rskr. 216). HSAN upphandlar själv den medicinska expertisen fr.o.m. den 1 juli 1990, vilket ger möjlighet för HSAN att ställa krav som beställare. Medel har beräknats fr.o.m. sistnämnda tid- punkt för ytterligare två handläggare samt för anställning av särskild läkarexpertis, placerad på H'SANs kansli, för att biträda handläggarna vid bedömningen av ärenden m.m.

Ordföranden har i överensstämmelse med statskontorets förslag förlagt sin verksamhet till HSANs kansli i stor utsträckning.

HSAN har i en rapport den 25 februari" 1991 redovisat hur tilldelade resurser utnyttjas för att arbetet vid ansvarsnämnden skall kunna bedrivas effektivare, långa handläggningstider skall kunna undvikas och ärende- balansen skall kunna minskas. Bl.a. har en ny organisation för nämndens kansli beslutats. Resultatet av de åtgärder som vidtagits för att effekti- visera arbetet vid HSAN har enligt rapporten blivit att antalet avgjorda ärenden nu överstiger antalet inkomna ärenden, att ärendebalansen där- igenom sjunkit och att den genomsnittliga handläggningstiden minskat.

Min företrädare anförde i propositionen 1988/ 89:84 om ändrad besluts- ordning för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att man inte borde vänta med att genomföra en så pass begränsad åtgärd som att ge nämn- dens ordförande befogenhet att avgöra vissa ärenden i sak, vilket skulle förenkla handläggningen vid HSAN. När tillsynsutredningen så småning- om hade lagt fram sina slutliga förslag kunde det emellertid bli aktuellt med mer genomgripande förändringar av handläggningsordningen.

• Sida 18
•  Original

Min företrädare betonade vidare i nämnda proposition att hans förslag — även om det var föranlett av statskontorets rapport — inte till fullo följde vad statskontoret hade föreslagit. Statskontorets olika förslag i rapporten hade haft ett vidare syfte än den begränsade åtgärd, som han föreslog i propositionen. Statskontorets förslag skulle komma att i sin helhet — alltså även i fråga om eventuella olika beslutsnivåer —- bli föremål för tillsynsut- redningens fortsatta beredning.

Bakgrunden till ändringen i tillsynslagen var som framgått främst be- hovet av att komma till rätta med de genomsnittligt mycket långa hand- läggningstidema, vilka i sin tur var en följd av en ökande ärendetillström- ning och en ökande ärendebalans.

I propositionen framhölls, att det i princip måste ses som en betydande olägenhet för såväl den anmälde yrkesutövaren som patienten, om HSANs ställningstagande i sak fördröjs, och '.etta gäller oavsett om ett fel begåtts eller inte. Mot detta måste ställas kravet på rättssäkerhet. Det pekades emellertid på förhållandet, att ordföranden och dennes ersättare har erfarenhet som domare. Kravet på rättssäkerhet ansågs därför inte bli eftersatt. Av betydelse i detta sammanhang ansågs också vara, att före— skriftema i övrigt för beredning eller handläggning av ärenden borde gälla även när ordföranden ensam fattade beslut. Det anfördes dessutom, att den möjlighet för ordföranden som föreslogs givetvis inte uteslöt att ett ärende ändå lämpligen kunde behöva prövas av HSAN 1 dess helhet med ordförande och minst sex ledamöter. Även ärenden, som uppenbart inte kan leda till någon disciplinpåföljd, kan — anfördes det- innehålla sådana komplikationer eller vara av sådant generellt intresse, att det blir naturligt att HSAN i sin ordinarie sammansättning gör bedömningen. Det förutsattes också, att s.k. behörighetsärenden, som anhängiggjorts av socialstyrelsen, JO eller JK, aldrig skulle kunna hänföras till sådana ärenden som får avgöras i sak av ordföranden ensam. Det borde enligt propositionsuttalandet knappast heller förekomma att ärenden, där muntlig förhandling äger rum, avgörs genom ordförandebeslut.

Under riksdagsbehandlingen av förslaget konstaterades, att det var angeläget att minska ärendebalansen vid HSAN (1988/89:80U22). Det ansågs att den föreslagna ändringen skulle få en begränsad räckvidd, även om den kunde komma att tillämpas i ett stort antal ärenden. Lagändringen bedömdes kunna genomföras utan att rättssäkerheten eftersattes, bl.a. eftersom den förenklade handläggningen enbart kunde leda till friande beslut.

Sedan möjligheten infördes för ordföranden att ensam avgöra ärenden i sak förväntades — enligt vad som framgår av en skrivelse från HSANs ordförande till socialdepartementet — antalet balanserade ärenden kunna nedbringas avsevärt. Syftet med lagändringen skulle sålunda med denna bedömning under förhållandevis kort tid ha kunnat uppnås.

Bestämmelsen tillämpades till att börja med på det sättet, att ordföran- den ensam avgjorde ärenden under förutsättning att han, den medicinske experten (i vissa fall experterna) och handläggaren var överens om att disciplinär åtgärd inte kunde komma i fråga. Genom denna beslutsordning

• Sida 19
•  Original

avgjordes åtskilliga ärenden under budgetåret 1989/90. Härigenom kom balansen av icke avgjorda ärenden att minska med omkring 400 ärenden, medan den under åren dessförinnan i stället hade ökat med ca 100 ären- den va1je år.

Förenklingen av handläggningen hade sålunda lett till påtagliga för- bättringar i arbetssituationen, utan att för den skull några olägenheter för anmälare eller den anmälde enligt HSANs uppfattning kunnat noteras. Någon ökning av överklagandena som med säkerhet kunde hänföras till själva lagändringen hade HSAN inte heller kunnat konstatera. En fortsatt tillämpning av beslutförhetsbestämmelsen på detta sätt bedömdes kunna medföra avsevärt förkortade handläggningstider inom några år och som en följd av detta förbättringar för den rättssökande allmänheten.

Saken har under senare tid dock kommit i ett delvis annat läge. Kam— marrätten i Stockholm har nämligen i några lagakraftvunna avgöranden som gällt disciplinansvar (bl.a. mål nr 377-1990) undanröjt de överklaga- de besluten och till HSAN återförvisat målen för ny behandling. Motive— ringen har varit att de frågor som HSAN haft att pröva inte kunde anses så klara att ordföranden ensam ägt fatta beslut. De uttalanden som gjorts i rapporten från statskontoret om att inemot hälften av de sakprövade ärendena skulle kunna avgöras av ordföranden ensam gav enligt kammar- rätten inte någon ledning för rättstillämpningen i ett visst fall. Inte heller i övrigt hade kammarrätten funnit några uttalanden i förarbetena till ledning för tolkningen av beslutförhetsbestämmelsen. Kammarrätten fann därför, att bestämmelsen i första hand fick tolkas efter sin ordalydelse och enligt vad som är brukligt i fråga om författningstext.

I uppenbarhetsrekvisitet f1ck anses ligga — anförde kammarrätten —- att ordföranden ensam får pröva endast sådana mål där det inte kan råda någon tvekan om att anmälan är ogrundad. Först då är det uppenbart att talan skall ogillas. Som jämförelse anfördes t. ex. NJA II 1943 s. 534 och rättegångsutredningens betänkande (SOU 1982:26) Processen i tings- rätt (Del B s. 300 f). Sett ur besvärsinstansens synvinkel, fortsatte kam- marrätten, måste bl.a. krävas att det direkt av handlingarna — dvs utan ytterligare utredning - klart framgår att besvären inte kan bifallas. Vid bedömningen måste beaktas att den nya behörighetsregeln utgör ett undantag från den ordningen att i HSAN, utöver ordföranden, skall ingå ledamöter som har särskild insikt i hälso- och sjukvård. Om det finns något utrymme för överväganden om att ansvarig personals handläggning — medicinskt och i övrigt — inte har varit korrekt, torde övriga ledamöters erfarenhet normalt böra tas i anspråk. Detsamma gäller när ställning inte kan tas i ansvarsfrågan förrän föreliggande bevis- och tilltrosfrågor har lösts, dvs. fall där utredningen inte klart visar vad som har förevarit utan exempelvis ord står mot ord. Ett klart fall för tillämpningen av den nya behörighetsregeln är när en anmälares talan är sådan att den kan lämnas utan avseende.

Helt nyligen har regeringsrätten avgjort ett dit överklagat mål om dis— ciplinansvar där frågan aktualiserades om ärendet var av sådan art att ordföranden i HSAN fick ensam avgöra det i sak. Regeringsrätten beslöt

• Sida 20
•  Original

den 15 mars 1991 att undanröja såväl HSAN s beslut som kammarrättens dom och återförvisa målet till HSAN för ny behandling. Regeringsrätten fann att det inte framstod som uppenbart att ärendet inte kunnat leda till någon disciplinpåföljd och att ansvarsnämnden vid sådant förhållande varit beslutsför endast med ordföranden och minst sex andra ledamöter.

Den lagtolkning som återspeglas i de redovisade domstolsavgörandena får antas komma att påverka handläggningsordningen i HSAN. Enligt uppgift avgör HSANs ordförande numera endast undantagsvis ärenden ensam. Detta kommer sannolikt att leda till — vilket framhållits av HSANs ordförande i skrivelsen till socialdepartementet — att handlägg- ningstidema förlängs och balansen inte längre kan nedbringas utan i stället åter kan komma att öka, om inte andra åtgärder vidtas. Vid en efterhandsbedömning kan man sålunda konstatera, att intentionerna bak- om lagändringen inte fått den lagtekniska utformning som varit nödvän- dig.

3.3. Bestämmelserna om beslutförhet

Mitt förslag: Tillsynslagen ändras så att ordföranden i HSAN får fatta beslut som innebär att ett disciplinärende avgörs i sak, om beslutet inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd.

Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag. Remissinstansema: Flertalet remissinstanser tillstyrker förslaget eller har endast mindre erinringar mot det. Justitiekanslern (JK) ställer sig tveksam till förslaget på den grund att ordföranden härigenom ges en alltför omfattande befogenhet. Kammarrätten i Stockholm avstyrker förslaget och anför bl.a. att en förbättrad effektivitet endast kan nås till en mindre grad av rättssäkerhet.

Skälen för mitt förslag: Under 1980-talet hade det hos HSAN upp— kommit en mycket besvärande situation med en betydande balans av icke avgjorda ärenden. Detta berodde i sin tur främst på att antalet anmäl— ningar ökat efter hand från omkring 700 år 1980 till närmare 1 400 år 1988. Det visade sig inte vara möjligt att öka antalet avgjorda ärenden i sådan takt, att balansen av ärenden kunde hållas på en någorlunda godtag- bar nivå.

Syftet med den lagändring som genomfördes år 1989 var att förenkla handläggningen vid HSAN och härigenom komma till rätta med de icke godtagbara balanserna och långa handläggningstidema. Den nya bestäm- melsen om ordförandebeslut har — som framgått —- dock inte på senare tid kunnat tillämpas på det sätt som man utgick från, när beslutet fattades.

Prop. 1990/911152

• Sida 21
•  Original

Jag är medveten om att man vid HSAN på olika sätt gjort stora an- strängningar för att komma till rätta med den ökande balansen och där- med de förlängda handläggningstidema. Det vore olyckligt, om den posi- tiva utvecklingen av nämndens arbetssituation nu skulle avbrytas. Detta skulle stå i strid mot de tankar som låg bakom lagändringen och inte minst i framtiden medföra betydande olägenheter för de anmälda yrkesut- övama och för patienterna. Enligt min mening brådskar saken. Frågan är då vad som kan göras för att utan onödigt dröjsmål lösa den situation som uppkommit.

Man kan naturligtvis acceptera att nämndens ordförande även i fort- sättningen får ha en starkt begränsad behörighet att på egen hand avgöra ärenden i sak och försöka lösa problemen med de långa handläggnings- tidema på något annat sätt, t.ex. genom ändringar i rutinerna i fråga om utredning och föredragning. Inom det gällande regelsystemet kan dock några stora förbättringar av arbetssituationen knappast åstadkommas på det Sättet.

Såsom jag ser saken, bör därför den lösning som föreslås i promemo— rian prövas. Nu har regeringen visserligen redan tagit initiativ till att delvis reformera prövningen av det offentligrättsliga disciplinansvaret inom hälso— och sjukvården. Tillsynsutredningen har sålunda fått i upp- drag att bl.a. överväga förenklingar av bestämmelserna om HSANs verksamhet. Utredningen har också redan lämnat vissa förslag i den delen. Det är tänkbart att utredningen kommer att lägga fram ytterligare förslag som blir av värde när det gäller att få till stånd förkortade hand- läggningstider. Nya bestämmelser till följd av sådana förslag kan dock inte komma i tillämpning förrän om något år. Frågan om beslutförheten vid HSAN bör därför prövas nu utan att tillsynsutredningens betänkande avvaktas. En sådan lösning tillstyrks för övrigt i utredningens remiss- yttrande.

Mot den bakgrund som jag har redovisat ser jag det som angeläget att snarast genomföra en lagändring som förtydligar bestämmelsen om be— slutförheten vid nämnden på ett sådant sätt, att den bättre överensstäm- mer med den avsikt som lagstiftaren tidigare uttalat. En sådan reform skulle även ge HSAN möjlighet att ägna mer tid åt de ärenden som kräver mera ingående överväganden. Det gäller nu att närmare ta ställ- ning till hur en sådan ändrad beslutförhetsbestämmelse bör utformas.

Behovet av ett fungerande system för att enkelt och snabbt kunna av- göra sådana ärenden hos förvaltningsmyndigheter som inte kräver en mer ingående prövning är väldokumenterat. Handläggningen av ärenden har därför i olika författningar reglerats mer eller mindre ingående. Avvåg- ningen har därvid gjorts framför allt mellan kravet på rättssäkerhet och intresset av att handläggningen inte i onödan kompliceras och försenas.

Kammarrätten i Stockholm har framhållit att effektivitet endast kan nås till priset av en minskad grad av rättssäkerhet. Det beror dock självfallet på utformningen av en viss handläggningsregel, om den ger tillräcklig rättssäkerhet eller inte. I det här sammanhanget bör man också tänka på att det inte är tal om att ge ordföranden möjlighet att på egen hand ålägga

• Sida 22
•  Original

någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen disciplinpåföljd. Den an- mäldes rättssäkerhet är med andra ord aldrig i fara. Vad det i stället gäller är att något öka ordförandens befogenhet att i sak och slutligt pröva ärenden som inte leder till disciplinär åtgärd. När riksdagen efter förslag från regeringen år 1989 förenklade handläggningen vid HSAN på det sättet att ordföranden får avgöra ett ärende i sak, när det är uppenbart att ärendet inte kan leda till disciplinpåföljd, gjordes också bedömningen, att en ökad effektivitet kunde uppnås utan att rättssäkerhetskraven sattes åsido. Det finns enligt min mening inte någon risk för att sådana farhågor som framförts skall behöva besannas, om ordföranden ges viss, begränsad rätt att i större utsträckning avgöra ärenden i sak.

Den principiella awägning som gjorts i promemorian finner jag i likhet med flera av remissinstansema välmotiverad. Svårigheten är närmast att göra en sådan lagteknisk avgränsning, att ordförandens befogenhet vidgas i förhållande till vad som för närvarande anses gälla och erforderliga gränser samtidigt sätts för denna befogenhet.

Om rekvisitet "grundad anledning anta" används innebär det i allmänhet ett något lägre krav på bevisning än om "uppenbart" väljs. I vissa situa- tioner kan — såsom några av remissinstansema har pekat på — ett författ- ningskrav på "grundad anledning anta" tilläggas en innebörd som ligger nära ett krav på "full bevisning". En så snäv tolkning av rekvisitet kan jag dock inte ansluta mig till, när det gäller handläggningen av disciplin— ärenden vid HSAN. Enligt min uppfattning ger en ändring från "uppen— bart" till "grundad anledning anta" i detta sammanhang ett tillräckligt uttryck för det syfte som ligger bakom lagändringen.

Mitt förslag innebär följaktligen att ordföranden bör ges möjlighet att avgöra ett ärende om disciplinansvar i sak inte bara när det är uppenbart att anmälan är ogrundad och att den skall ogillas. Även när det i övrigt finns grundad anledning att anta att anmälaren inte kan få bifall till sin talan, bör denna beslutsordning kunna tillämpas. Det blir då en uppgift för ordföranden att på egen hand efter föredragning avgöra om omstän- digheterna är sådana, att det finns grundad anledning att anta att påföljd inte kan åläggas. Den bedömning av de faktiska omständigheterna och av bevisläget som han då får göra måste bli av samma slag som nämnden annars gör. Är han inte övertygad om att den anmälde bör gå fri har han att ta upp ärendet för prövning i nämnden tillsammans med ovriga leda- möter.

I sitt remissyttrande har tillsynsutredningen föreslagit att ordföranden borde få ensam avgöra ett ärende i sak först sedan utredning skett. HSAN har dock — enligt vad som framgår av 27 & tillsynslagen -— att se till att varje ärende blir tillräckligt utrett. Omfattningen av utredningen skall givetvis anpassas till ärendets art. Detta gäller också i den situationen att det finns grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd. Även ordförandens bedömning måste med andra ord kunna grundas på den utredning som förekommit i ärendet. Jag kan sålunda inte ställa mig bakom tillsynsutredningens förslag i denna del.

• Sida 23
•  Original

Med anledning bl.a. av vad några remissinstanser anfört skall jag något närmare gå in på frågan om vilka ärenden som enligt mitt förslag skall kunna överlämnas till ordföranden att avgöra på egen hand.

Hit hör i första hand ärenden av enkel beskaffenhet, dvs. ärenden som avser ett relativt okomplicerat händelseförlopp och som efter en begrän- sad utredning är klara för avgörande. Det kan vara fråga om smärre brister i journalföringen, som dock av den anledningen inte kan anses som felaktig, eller ur medicinsk synpunkt betydelselösa dröjsmål med att utfärda remiss, intyg eller liknande handlingar. Det kan också vara fråga om sådana fall, där en läkare trots patientens begäran inte förskrivit ett läkemedel och det står klart att förskrivningen skulle ha varit olämplig av medicinska skäl. Anmälningar som grundar sig på missuppfattningar från patienten om den meddelade vården och behandlingen hör också hit. Likaså bör mycket korta dröjsmål med att låta patienten läsa sin journal kunna betraktas på likartat sätt.

Även ärenden som inte har samma enkla karaktär som de nämnda bör i vissa lägen kunna anöras av ordföranden ensam. Jag tänker då på t.ex. anmälningar mot läkare och tandläkare för felbehandling, där det vid en granskning av röntgenbilder och andra handlingar i ärendet av expertis framstår som helt klart att behandlingen är rätt utförd. Även sådana mindre komplikationer efter en behandling, som inte är ovanliga och som inte kan lastas någon bland personalen, tillhör denna kategori.

I promemorian föreslås det, att ordningen med ordförandebeslut inte bör kunna tillämpas om det är påkallat från allmän synpunkt att ärendet avgörs av nämnden i den större sammansättningen. Denna begränsning är viktig och kan sägas ligga redan i det förhållandet att ordningen med ordförandebeslut utgör en undantagsregel för de mindre komplicerade ärendena. Jag finner det lämpligt att lagtexten, med viss jämkning av förslaget i promemorian, ger uttryck för att alla ärenden av principiell beskaffenhet skall prövas av nämnden i den ordinarie sammansättningen även om någon påföljd inte är aktuell.

Det är enligt min mening angeläget att också ge några exempel på sådana ärenden som i regel inte bör prövas av ordföranden ensam. Såda— na ärenden som tagits upp på anmälan av JO, JK eller socialstyrelsen bör alltid prövas av nämnden i den större sammansättningen eftersom i dessa fall yrkande om disciplinpåföljd förs fram efter noggranna överväganden. Detta gäller även fall, där patienten drabbats av allvarlig skada eller avlidit i samband med vården. I sådana fall där någon skada inte har inträffat men där ett klart fel har begåtts ur medicinsk synpunkt bör ärendet också behandlas av nämnden i dess ordinarie sammansättning. Mycket talar för att även fel som i och för sig kan anses som ringa - och följaktligen inte kan väntas föranleda påföljd - bör bedömas av den sam- lade nämnden. Har utlåtande inhämtats från vetenskapligt råd eller liknan- de expert är de medicinska eller odontologiska frågorna oftast inte heller

av det slag att bedömningen av ärendet bör överlämnas till ordföranden ensam.

• Sida 24
•  Original

Under remissbehandlingen har diskuterats om det inte borde föreskrivas att ordföranden bör samråda med den medicinska eller odontologiska expertis som HSAN har tillgång till, innan han på egen hand avgör ett ärende. Jag har inhämtat att många av ärendena är av sådan beskaffen- het, att den kunskap och erfarenhet som finns hos dessa experter inte kan undvaras. Jag utgår därför från att ordföranden i sådana situationer sam— råder i den utsträckning som behövs, innan han på egen hand avgör ett ärende. Däremot finns det enligt min mening ingen anledning att särskilt ange detta i själva lagtexten.

Den nu föreslagna handläggningsordningen skall givetvis kunna tillämpas även på anmälningar, som kommit in till HSAN före ikraft— trädandet av lagändringen.

4. Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag har anfört har inom socialdepartementet upprättats förslag till

1. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),

2. lag om ändring i lagen (l980:11) om tillsyn över hälso-och sjuk- vårdspersonalen m.fl.

5 Hemställan Jag hemställer att regeringen föreslår riksdagen att anta lagförslagen.

6. Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som föredragan- den har lagt fram.

• Sida 25
•  Original

Departementspromemorians lagförslag

Förslag till Lag om ändring i smittskyddslagen (1988: 1472)

Härigenom föreskrivs att det i smittskyddslagen (1988:1472) skall införas en ny paragraf, 50 a &, och en ny rubrik närmast före 50 a 5 av följande lydelse.

Förordnande att fullgöra chefsöverläkarens uppgifter 50 a 5

Om det finns särskilda skäl, får landstingskommunen förordna någon annan som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att i chefsöver- läkarens ställe fullgöra dennes uppgifter enligt denna lag.

Vad som sägs i denna lag om chefsöverläkaren gäller också den som förordnats i hans ställe.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

• Sida 26
•  Original