SOU 1981:35
Sjukresor
Till statsrådet och chefen för socialdepartementet
Den 21 juni 1979 bemyndigade regeringen chefen för socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare för att göra en översyn av sjukförsäkringens ersättningssystem vid sjukresor samt att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt utredaren. Som utredare tillkallades den 30 augusti 1979 dåvarande landshövdingen Bengt Olsson. Den 10 december 1979 tillkallades som sakkunniga förste sekreteraren Carl-lvar Dahlgren, avdelningsdirektören Göran Fredrixon, departementssekreteraren Gert J öns— son, departementssekreteraren Bengt Sibbmark och sekreteraren Bernt Öberg.
Utredningen har antagit namnet sjukreseutredningen. Som sekreterare förordnades den 1 januari 1980 kontorsföreståndaren Gö- ran Bäckman och sekreteraren Marica Jenstav.
Utredningen får härmed överlämna betänkandet Sjukresor — samordning och förenkling.
' Särskilt yttrande har lämnats av sakkunnige Gert Jönsson. Stockholm ijuni 1981 Bengt Olsson
/Göran Bäckman Marica Jenstav
210. Företagshälsovård
3 Trafik och transporter . 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
3.6
Trafikpolitik i sammandrag . Länshuvudmannaskapsreformen . . Färdtjänst och handikappanpassad kollektivtrafik Taxi
Samhällsbetalda perSOntranspOrter i Uppsala län .
3. 5.1 Resor i Uppsala län som kommunerna betalar . 3.5.2 Resor 1 Uppsala län som landstinget betalar . Persontransportarbetets utveckling i riket 1960—1990
4 Sjukresejörordningen — nuvarande regler och dess brister 4.1 4.2
Bakgrund. Nuvarande regler. . . . . . 4.2.1 Handläggning av sjukreseärenden .
15
21 21 24
27 27 27 28 29 30 30 31 34 35 37 37 37 38
39 39 41 42
47 47 48 49
53 53 55 57
4.3 Problem och brister . . . 58
4.3.1 Sjukreseförordningens omfattning 58
4. 3. 2 Billigaste färdsätt 61
4.3.3 Resans längd . 63
4.3.4 Tandvårdsresor 64
4.3.5 Karensbelopp . 65
4.3.6 Färdmedel . . . . 65
4.3.7 Behovet av ett högkostnadsskydd . . 66 4.3.8 Överlåtelse av kostnad på annan (överlåtelsekvitto) . 67
4.3.9 Samåkning . . . . 68
4.3.10 Övernattningskostnader . 68
4.3.11 Följeslagare 68
4.3.12 Sjukt barn . 68
5 Sjukresorna i siffror . . . . 71
5.1 Sjukresorna i riket och i länen . 71 5.2 Undersökning av sjukresor i Uppsala län 74 5.2.1 Resultat . 74 5.2.2 Summering 82
6 Om samordning av sjukresor. . . 85
6.1. Faktorer som inverkar på samordning 85
6.2 Samåkning i taxi . . . . 86 6.21 Sjukreseutredningens försöksverksarnhet i norra
Uppland . . . . 86
6. 2. 2 Resultat från Uppsala- undersökningen 88
6.3 Ökat kollektivåkande . . . . . 92
6.4 Samordning av varu- och persontransporter 95 6.5 Samåkning i privatbil 97 6.6 Avslutande kommentarer 97
7. Samspel mellan vård. sjukresor och trafik i framtiden 99 7.1 Utvecklingsdrag inom hälso- och sjukvården 99
7.2 Utvecklingsdrag inom traliksektorn . 100 7.3 Utvecklingsdrag inom socialförsäkringen . 101 7.4 Sjukresorna och vården . . 101
7.5. Ökat samspel mellan vård, sjukresor och trafik106
8 Utgångspunkter för en ändrad sjukresejörordning . 109
8.1 Jämlikhetsprincipen . . 109
8.2 Överensstämmelse med vården . . 110
8.3. Underlätta samarbetet mellan olika huvudmän 111 8.4 Underlätta ett framtida landstingsansvar . 112
8.5 Stimulera till samåkning . . . 112 8.6 Stimulera till ökat kollektivåkande . 113
8.7 Enklare administration . 113
8.7.1. Återbäringsprincipen 114 8.7.2 Överlåtelsekvitto 114
8.8 Inga kostnadsökningar . 115 8.9 Patienternas krav 116 8.10 Bedömning 116
9 Förslag till ändrad sjukresejörordning— steg 1 . 9.1 Sjukreseförordningens omfattning . . . . 9.1.1 Sjukresor till/från sjukgymnast inom företagshälso- vården . . . . 9.1.2 Intagna patienters sjukresor 9.1.3 Sjukresor inom mödravården. . . . . . 9.1.4 Sjukresor företagna av boende på ålderdomshem 9.1.5 Ersättning för vissa fordonsskador vid olycksfalls- transporter . 9.2 Billigaste färdsätt . 9.3 Resans längd 9.4 Reseersättning . . . 9.4.1 Karensbelopp. . . 9.4.2 Buss, tåg och flyg . 9.4.3 Privatbil . 9.4.4 Taxi . . . 9.4.5 Övriga färdmedel 9.4.6 Färdtjänst, turbilar mm 9.4.7 Följeslagare, vårdare mm . 9.4.8 Högkostnadsskydd . 9.4.9 Överlåtelsekvitto 9.4.10 Övernattningskostnader . 9.5 Ändringarna i sammandrag . 9.6 Kostnader
10 Sjukresor i sjukvårdshuvudmännens regi — steg 2 10.1 Riktlinjer . . . . . . 10.2 Administrativt system för sjukresor 10.2.1 Översiktlig beskrivning 10.2.2 Kostnader . 10.2.3 Försöksverksamhet 10.3 Genomförande .
Särskilt yttrande .
Bilaga ] Kompletterande uppgifter om Sjukreseutredningens under- sökning i Uppsala län
Bilaga 2 .S'jukreseförordningen och dess tillämpningsfo'reskrifter .
Bilaga 3 Avtal och anvisningar för jörsöksverksamheten med sam- åkning i taxibil i norra Uppland
Bilaga 4 Exempel på sjukreseinformation till patienter .
Bilaga 5 Beskrivning av ett administrativt system för sjukresor
119 119
119 120 120 120
121 123 125 127 127 129 129 131 131 131 133 134 138 140 139 140
143 143 144 145 148 149 149
151
153
169
185
191
193
Sammanfattning
Sjukreseutredningen har haft två huvuduppgifter. För det första har det gällt en översyn av ersättningssystemet ur organisatorisk och administrativ synvinkel. I denna uppgift har framför allt ingått att undersöka olika möj- ligheter att förenkla administrationen. 1 utredningsdirektiven anges därvid att alternativ till återbäringsprincipen borde övervägas samt en schabloni- sering av reseersättningarna. I uppgiften har också ingått att pröva förut- sättningarna för att ge Sjukvårdshuvudmännen ett ökat ekonomiskt och administrativt ansvar för sjukresoma.
För det andra har det gällt att finna åtgärder som kan ge en förbättrad samordning av sjukresoma.
Med sjukresor menas här sådana vårdresor som ersätts enligt Sjukrese- förordningens regler.
För att kunna gripa sig an sina huvuduppgifter har Sjukreseutredningen analyserat de problem och brister som finns med nuvarande ersättnings- system för Sjukresorna samt genomfört en noggrann kartläggning av sjuk» resor i Uppsala län. Då organisationen av hälso- och sjukvården är av största vikt för sjukre- sornas längd och omfattning, inleds därför föreliggande betänkande med en beskrivning av dagens vård med utblickar mot framtidens (kapitel 2). I kapitlet konstateras att Sjukvårdshuvudmännen har stor frihet att själva utforma och organisera sin verksamhet. Det finns därmed stora skillnader mellan Sjukvårdshuvudmännen. Beroende på länens skiftande geografiska och befolkningsmässiga förutsättningar varierar också antalet vårdenheter och avstånden till dessa och därmed vårdens åtkomlighet för patienterna.
Sjukvårdshuvudmännen har dock en gemensam färdriktning, nämligen ökad satsning på öppen vård utanför sjukhusen och ökad satsning på fö- rebyggande åtgärder (hälsovård). Ambitionerna är vidare att flytta vården närmare patienterna. Då andelen äldre beräknas öka fram till år 2000, kom- mer en stor del av vårdresurserna att avse dessa. Av såväl humanitära som ekonomiska skäl börjar äldrevården också alltmera att ske i öppnare former såsom dagsjukvård och mera kvalificerad sjukvård i hemmet.
Utvecklingen inom hälso- och sjukvården pekar mot att resorna till/från mottagningarna blir kortare men frekventare i framtiden. Vidare kommer personalresorna att ändra karaktär samt öka i omfattning.
För Sjukresorna är också kommunikationerna och resemöjligheterna myc- ket betydelsefulla. I kapitel 3 behandlas sålunda delar av trafiksektorn. Under 1970-talet kom kollektivtrafiken att betraktas som en del i den grundläg-
gande samhällsservicen och samhällets stöd till trafiken ökade därför. För att förbättra villkoren för kollektivtrafiken har riksdagen beslutat att kom- muner och landsting gemensamt skall ansvara för länets vägbundna kol- lektivtrafik. Det finns härmed organisatoriska förutsättningar för att skapa en mera effektiv kollektivtrafik till fördel för bl a sjukresoma. Transportrådet räknar med att busstrafiken skall öka med 40 procent under 1980-talet. Motsvarande siffra för privatbilismen är fem procent, men denna beräknas likväl svara för 75 procent av persontransportarbetet 1990.
Taxi är ett viktigt kommunikationsmedel vid sjukresor och sjukresoma svarar i sin tur för en betydande andel av taxis intäkter, Andelen varierar emellertid från ort till ort samt mellan tätort och glesbygd.
Taxi betraktas numera som en del i kollektivtrafiken. Näringen torde också i ökande grad kunna ersätta och komplettera traditionell kollektivtrafik (exempelvis nättrafik i tätort, anropsstyrd trafik, glesbygdstrafik, samåkning).
Bildandet av beställningscentraler omfattande hela kommuner (i normal- fallet) har påbörjats efter ett riksdagsbeslut hösten 1980. Det pågår också projekt på olika håll i landet som går ut på att samordna framför allt sam- hällsbetalda taxiresor. Därvid diskuteras beställningscentraler som taxi skulle kunna äga tillsammans med tex kommunen eller länstrafikbolaget. Till beställningscentralerna skulle också kollektivtrafikinformation m. m. kunna kopplas. Såväl manuella som datorbaserade planerings- och beställnings- system håller på att utarbetas.
Samarbetsformer kommer sannolikt att utvecklas mellan länstrafikbola- gen och taxi. En utveckling i den riktningen parad med en utveckling av anropsstyrd kollektivtrafik och beställningscentraler talar för att sjukresoma på sikt i högre grad än nu kan inordnas i länens kollektivtrafiksystem.
Sjukresorna svarar endast för en liten del av de samhällsbetalda person- transporterna. 1 Uppsala län är andelen av kostnaderna 11 procent.
I kapitel 4 behandlas sjukreseförordningen med tonvikt på problem och brister. Hela förordningen i dess nuvarande lydelse återfinns i bilaga 2. 1 kapitlet konstateras att dagens sjukreseadministration är besvärlig och dyr- bar, ca 60 milj. kr 1980 motsvarande ca 20 procent av utbetald ersättning och ca 500 årsarbetare hos försäkringskassoma.
Av kapitel 5 framgår att 4,3 milj. sjukresor ersattes 1980. Ersättningen uppgick till 360 milj. kr.
Av utredningens undersökning av sjukresor i Uppsala län framgår bl. a. att merparten av sjukresoma (82 procent) avser besök hos läkare medan tandläkarbesök och sjukgymnastbesök svarar för sju procent vardera. Av resorna sker 47 procent med privatbil, 37 procent med taxi, 14 procent med kollektiva färdmedel samt 2 procent med mera än ett färdmedel t. ex. kom- bination tåg och taxi. Relationerna blir annorlunda för den utbetalda er- sättningen. 2/ 3 av den avser taxiresor, 1/4 privatbilsresor och knappt 1/10 kollektivtrafik- och kombinationsresor. Nära hälften av dem som åker taxi är 70 år eller äldre. Resmönstret ser olika ut i länets olika delar. Man finner bl. a. att andelen taxiresor är större i glest bebyggda områden med relativt långt till vårdmottagningar och med en stor andel äldre.
Samordning av sjukresor behandlas i kapitel 6. Därvid diskuteras först möjligheterna att få till stånd samåkning i taxi. Sjukreseutredningen har initierat en försöksverksamhet med samåkning i taxibil i norra Uppland.
Efter halva försöksperioden konstaterar utredningen bl. a. att ekonomisk stimulans, såsom sker i försöksverksamheten, till taxi ger begränsad effekt när det gäller att få ner sjukresekostnaderna genom samåkning.
Utredningen diskuterar vidare samåkningsmöjligheter i taxi utifrån en undersökning i Uppsala län. Om man ej tar hänsyn till taxis nuvarande geografiska verksamhetsområden och kommungränser finns ett tillräckligt passagerarunderlag från så gott som hela länet till de orter som svarar för merparten av vården. Passagerarunderlaget och samordningsmöjligheterna skulle dock öka om andra samhällsbetalda resor kunde tas med.
Möjligheterna att samordna resorna försvåras emellertid i dag av en rad omständigheter. Mest besvärande är bristen på beställningscentraler med uppgift att planera och samordna resor såväl inom som över kommun- gränserna. Det är därför angeläget att samhället på olika sätt medverkar i bildandet av beställningscentraler.
Samordningen försvåras också av att huvudmännen (kommun, landsting, försäkringskassa) har olika regler för kostnadsansvar och ersättning för taxi- resor. Det är därför befogat att se över alla regler för samhällsbetalda taxiresor i ett sammanhang. Detta skulle sannolikt uppnås om kommuner och lands— ting uppdrog åt länstrafikbolagen att ansvara för dessa resor. Ett samarbete i gemensamma beställningscentraler skulle också kunna vara fruktbart.
På kort sikt skulle emellertid samåkning i taxi till och från vårdmot- tagningarna kunna ökas något genom att patienternas resmöjligheter be- aktades vid tidgivningen. Samordningsmöjligheterna skulle t. ex. öka om patienter från samma område regelmässigt kunde få läkartid på samma veckodag. Vidare skulle t. ex. sjukhusen i ökad utsträckning kunna hjälpa till att samordna resor för både inskrivna och tillfälligt besökande patienter via befintliga samordningscentraler. Bekymret 'är emellertid att vårdmot- tagningama i stor utsträckning saknar ekonomiska motiv för dessa sam- ordningsinsatser.
Sjukreseförordningens regler kan i vissa stycken också ändras så att de inte hämmar samåkning.
Sammantaget innebär detta att Sjukreseutredningen anser att det finns underlag för och möjligheter att samordna taxiresor. Men det är svårt att nu i någon större omfattning få till stånd en sådan, eftersom det ännu saknas organisatoriska förutsättningar. Gemensamma beställningscentraler krävs. Vidare skulle samordningen underlättas om landstingen var ansvariga för sjukresoma.
Som samordning av sjukresor räknas även användandet av kollektiva färd- medel. För att få ett ökat användande av allmänna kommunikationsmedel vid sjukresor skulle också en del insatser behövas. Därvid krävs en dialog mellan trafiksektorn och vårdsektorn. Goda förutsättningar för en sådan finns nu genom länshuvudmannaskapsreformen. Till att börja med skulle man kunna vidta en rad tämligen enkla icke eller ringa kostnadskrävande åtgärder. Bokning av patienternas tider bör i ökad utsträckning ske med hänsyn till de kollektiva resmöjlighetema. Informationen om kollektivtra- fiken måste förbättras både till patienter och mottagningarna. Inledningsvis kan också relativt enkla åtgärder vidtas för att förbättra trafiken t. ex. håll- platser vid vårdinrättningarna och vettiga anslutningar mellan stads- och landsbygdstralik.
Det är alltså även här fråga om åtgärder som Sjukvårdshuvudmännen och länstrafikbolagen skulle kunna vidta. De huvudsakliga besparingarna skulle emellertid tillfalla försäkringskassoma.
Antalet sjukresor är i jämförelse med andra resor litet och resandet är oregelbundet, varför det inte kan vara grunden för busslinjetrafikens upp- läggning. Det finns heller inte skäl att bygga upp en särskild organisation för sjukresoma utan de bör ingå som en del då den vanliga busstrafiken etc. planeras. Sjukresorna borde därför ingå i Transportrådets föreskrifter och råd för länshuvudmännens trafikplaneringsarbete. Då sjukresor i all- mänhet inte måste ske vid samma tider som arbets- och skolresor, borde de under förutsättning att linjer och tidtabeller medger sjukresor, kunna bidra till att öka bussarnas passagerarunderlag. I de fall där det kan vara ekonomiskt motiverat att öka kollektivtrafikutbudet för bl. a. sjukresornas behov, kan anropsstyrd trafik vara lämplig.
1 kapitlet behandlas slutligen möjligheter att samordna person- och varu- transporter utifrån en verksamhet i Örebro läns landsting.
I kapitel 7 behandlas hur man i framtiden skall kunna få ett samspel mellan värd, sjukresor och trafik. Diskussionen grundar sig på förväntad ut- veckling inom de tre sektorerna hälso- och sjukvård, trafik och socialför- säkring. Sjukresorna måste kunna passas in i det sammanhanget. 1 dag är överensstämmelsen mellan sektorerna ofta bristfällig. Detta har till stor del att göra med att det är flera huvudmän inblandade. 1 kapitlet tas några problem upp, som har med detta att göra. Därvid konstateras bl. a. att dagens ersättningssystem i viss mån motverkar vårdens utveckling mot mera öppna vårdformer.
Enligt utredningen borde sjukresereglerna utformas tillsammans med vår- den. Transportapparaten borde kunna användas som ett medel i samman- hanget. Det är också angeläget att sjukresereglerna smidigt och kontinuerligt kan anpassas till vård- och trafikpolitiken. Detta talar för att Sjukvårdshu- vudmännen bör ha ansvaret för sjukresoma, eftersom de i dag ansvarar för hälso- och sjukvården samt har ett delansvar för den vägbundna kol- lektivtrafiken. Som ansvariga för båda dessa sektorer har landstingen unika möjligheter att åstadkomma en i vidaste mening rationell sjukresepolitik. Det borde också finnas goda möjligheter att samordna sjukresor med andra transporter som Sjukvårdshuvudmännen ombesörjer. Sjukresorna kommer härigenom på ett naturligt sätt in då såväl vård som kollektivtrafik planeras. Det finns härmed också ekonomiska motiv att vidta sådana vårdplanerings- åtgärder som möjliggör ökad samordning av sjukresoma, samt åtgärder i övrigt som ger lägre sjukresekostnader.
Vidare borde reseregler som bättre passar länets (kommunens) vårdsi- tuation, resmöjligheter etc. kunna skapas till bl.a. patienternas fromma. För dessa torde det också vara en fördel att vända sig till samma huvudman för både vård och reseersättning.
Den på de flesta håll ännu ej utbyggda trafikorganisationen samt det förhållandet att det behövs tid för att utarbeta en förbättrad sjukresead- ministration talar emellertid för att Sjukvårdshuvudmännen inte omedelbart kan åläggas ansvaret för Sjukresorna. Sjukreseutredningen föreslår därför en utveckling i två steg, där STEG 1 innebär förenklingar inom ramen för nuvarande system. Först i STEG 2 övertar Sjukvårdshuvudmännen an- svaret för sjukresoma.
Mot bakgrund av utgångspunkter för en ändrad sjukresejörordning, som be- handlas i kapitel 8, föreslår utredningen att följande genomförs i steg] (kapitel
9):
[]
EICI
Försäkringsskyddet vid sjukresor utvidgas till att omfatta även resor i samband med vård och behandling av sjukgymnast vid företagshälso- vårdsmottagningar, som är registrerade hos allmän försäkringskassa. 1 tillämpningsföreskrifter anges vidare att resans längd ej skall begränsas då det gäller besök vid företagshälsovårdsmottagningar. I tillämpningsföreskrifterna betonas att reseersättning kan ges vid resor inom mödravården, vilka föranletts av misstanke om sjukdom hos fostret. Av tillämpningsföreskrifterna skall vidare framgå att patient intagen på sjukhus och som erhåller öppen vård utanför sjukhuset, kan få rese- ersättning under förutsättning att sjukhuset ej kan ge erforderlig vård samt att tid var avtalad före intagningen på sjukhus. Sjukreseförordningens regler skall även omfatta boende på ålderdoms- hem. För att få en enkel administration föreslås att kommuner och för- säkringskassor kan avtala om gottgörelse för dessa pensionärers sjukresor. Patienters föroreningar i bilar vid sjukdom föreslås ersättas genom den allmänna försäkringen. För att underlätta försäkringskassornas administration föreslås att reg- lerna om billigaste färdsätt ändras. Därvid slås fast att buss och tåg skall användas i första hand. Flygresor kan alltid ersättas om färdsträckan mellan flygplatsorterna uppgår till 35 mil enkel färdväg eller om sjukresan sker till eller från Gotland. Privatbilsresorna kan alltid ersättas utan att kostnadsjämförelse behöver göras. Försäkringskassorna skall fortsätt- ningsvis endast behöva utreda taxiresor som skett utan läkarintyg. Ett system med differentierade karensbelopp införs. Principen är den att det lägsta karensbeloppet skall gälla för buss- och tågresor och det högsta för taxiresor. Karensbeloppet för privatbilsresor har inarbetats i en schablonersättning, som nivåmässigt ligger mellan ersättningen för resor med allmänna färdmedel och taxiresor. För tåg och buss införs vidare en villkorlig karens, dvs. kostnaden ersätts om den överstiger 15 kr. Detsamma föreslås gälla, då sjukresan sker med speciella fordon som inte går i allmän trafik t. ex. snöscooters. Ersättning för bilresa utges om enkel färdväg är minst 26 km. Ett högsta karensbelopp på 15 kr för enkel resa föreslås för taxiresor. Då samåkning sker delar emellertid patienterna lika på karensbeloppet. Sammantaget innebär dessa förslag att administrationskostnaderna re- duceras med drygt 13 milj. kr och den totala reseersättningen med drygt 15 milj. kr i jämförelse med 1979 års siffror. Ett begränsat högkostnadsskydd föreslås gälla patienter med särskilda vårdbehov som kräver regelbundet återkommande behandling under längre tid, t.ex. dialyspatienter och dagpatienter. Högkostnadsskyddet inträder när patienten under ett år erlagt karensbelopp över 300 kr. Skyd- det gäller därefter resten av året. Reglerna om ersättning för övernattning ändras så att ersättning utbetalas endast under förutsättning att patienten kontaktat vårdgivaren för att undersöka om tiden för vårdbesöket kan ändras så att övernattning kan undvikas.
13 Avtalsmöjligheter införs så att kommuner och landsting kan få gottgörelse för sjukresor som sker med t. ex. färdtjänst och turbilar. Kostnaderna för försäkringen beräknas härför öka med ca 20 milj. kr(inkl. ålderdoms- hemsboendes sjukresor). Försäkringskassorna skall även kunna teckna avtal med taxi om sjukresor. En förutsättning härför är emellertid att taxi tillhör en beställningscentral, där patienterna skall beställa sin resa. Cl Bruket med överlåtelsekvitton legaliseras. I föreskrifter från riksförsäk- ringsverket bör slås fast att dessa i första hand får användas vid akuta resor. De kan vidare få utnyttjas då reskostnaden överstiger 200 kr enkel resa. Överlåtelsekvittot bör vidare presenteras hos försäkringskassen se- nast 14 dagar efter resdagen.
Ändringarna föreslås gälla från och med den 1 juli 1982.
I betänkandets sista kapitel presenteras riktlinjer för steg 2. Enligt sjuk- reseutredningens mening bör alla sjukvårdshuvudmän överta ansvaret för sjukresoma den 1 januari 1985. Ansvaret bör anges i den nya lagstiftningen för hälso- och sjukvården. Ansvarets innehåll bör närmare preciseras i för- handlingar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. I dessa bör också överenskommas hur stor ersättningen från försäkringen till Sjukvårdshu- vudmännen skall vara samt hur den skall fördelas mellan dem. Enligt ut- redningens uppfattning bör fördelningen ske efter en schablon som bl. a. tar hänsyn till avstånden till vårdinrättningarna i sjukvårdsområdet. Det skall inte vara fråga om någon detaljerad och åtgärdsbunden ersättning, som ställer krav på en registrering och kontroll av varje resa. Sjukvårdshu- vudmännen förutsätts få ett belopp varje år avsett för sjukresor. Sjukvårdshu- vudmännen förutsätts också få frihet att utforma sjukreseregler inom de ramar som fastställs vid förhandlingarna med staten.
Sjukreseutredningen har bedömt det som angeläget att finna ett admi- nistrativt system som underlättar hanteringen av sjukresor. Utredningen har därför skisserat ett system som bygger på att patienternas behov av resa och ersättning för denna bedöms samtidigt som tid ges för vårdbesöket.
På så sätt blir man kvitt den dyrbara och besvärliga eftergranskningen av sjukresoma. Återbäringsprincipen kan vidare slopas för taxiresor och för resor med kollektiva färdmedel. Patienterna förutsätts nämligen i de fall de är berättigade till ersättning, för resan få hemsänt färdbevis i form av Sjukresebevis, som berättigar till ”gratis” sjukresa förutom det karensbelopp som kan vara aktuellt. Patienterna behöver således inte i efterhand ansöka om ersättning. Sjukresebevis sänds även till dem, som skall åka privatbil. Patienten har med sig beviset till mottagningen, där ersättningsbeloppet godkänns. Detta sänds därefter direkt till patienten från datacentralen, som också ser till att taxi och andra transportföretag får betalt för sjukresor.
Initialkostnaderna för ett administrativt system av detta slag beräknas till cirka 140000 kr. Om alla sjukvårdshuvudmän skulle införa systemet skulle administrationskostnaderna uppgå till cirka 23 milj. kr att jämföras med dagens ca 60 milj. kr.
Enligt Sjukreseutredningens mening bör ett administrativt system av detta slag prövas. Utredningen föreslår därför att en försöksverksamhet genomförs i ett landsting.
Författningsförslag
Förslag till förordning om ändring i Sjukreseförordningen (1975:964)
Härigenom föreskrivs i fråga om sjukreseförordningen (19752964), dels att 11 och 12 åå samt rubriken närmast före 11 & skall upphöra att gälla,
dels att 2, 3, 4, 10, 13 och 15 55 samt rubriken närmast före 10 & skall ha nedan angivna betydelse,
dels att i förordningen skall införas två nya paragrafer, 18 och 19 åå, av nedan angivna lydelse.
Nuvarande lydelse
25
Ersättning utgår för resekostnad i samband med sjukvård som är er- sättningsberättigad enligt lagen (1962:38) om allmän försäkring och rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekon- trollerande verksamhet m. m.
Ersättning utgår också för rese- kostnad i samband med vård av spe— cialist- eller specialtandläkare som har meddelats försäkrad som avses i 2 kap 3 & andra stycket lagen om allmän försäkring och vård som vid sjukdom har meddelats av distrikts- sköterska eller distriktsbammorska.
Resekostnadsersättning utgår ej för resa utom riket.
Föreslagen lydelse
28
Ersättning utgår för resekostnad i samband med sjukvård som är er- sättningsberättigad enligt lagen (1962:38) om allmän försäkring och rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekon- trollerande verksamhet m.m.
Ersättning utgår också för rese- kostnad i samband med vård av spe- cialist- eller specialtandläkare som har meddelats försäkrad som avses i 2 kap. 3 5 andra stycket lagen om allmän försäkring och vård som vid sjukdom har meddelats av distrikts- sköterska eller distriktsbammorska.
Om försäkrad i samband med sjuk- resa förorsakar skada på inredning i motorfordon ersätts de kostnader för skadan som överstiger 500 kronor. Rilo/örsäkringsverket meddelar när- mare föreskrifter om reglering av så- dan skada.
Resekostnadsersättning utgår ej för resa utom riket.
Nuvarande lydelse
38"
Bestämmelserna i denna förord- ning om ersättning vid öppen vård skall, om annat ej anges, tillämpas i fråga om
1. läkarvård,
2. tandvård,
3. sjukvårdande behandling,
4. sjukvård meddelad av di— striktssköterska eller distriktsbarn- morska,
5. rådgivning enligt lagen (1974: 525) om ersättning för viss födel- sekontrollerande verksamhet m. m.
6. utprovning och anpassning av hjälpmedel för handikappad som, efter ordination av behörig läkare el- ler annan som har ordinationsrätt, ombesörjes av sjukvårdshuvudman,
7. besök hos läkare vid företags- hälsovårdsmottagning som är regi- strerad hos allmän försäkringskassa.
65
Den försäkrade har rätt till ersätt- ning för resekostnad med hänsyn till den väg och det färsätt som verk- ligen har använts. Resekostnaden får dock ej beräknas till högre belopp än vad det skulle ha kostat att använda den väg och det färdsätt som med skälig hänsyn till den försäkrades tillstånd, resans längd och övriga omständigheter varit ägnade att medföra den lägsta sammanlagda kostnaden.
Föreslagen lydelse
38
Bestämmelserna i denna förord- ning om ersättning vid öppen vård skall, om annat ej anges, tillämpas i fråga om
1. läkarvård,
2. tandvård.
3. sjukvårdande behandling,
4. sjukvård meddelad av di- striktssköterska eller distriktsbarn- morska,
5. rådgivning enligt lagen (1974: 525) om ersättning för viss födel- sekontrollerande verksamhet m.m.
6. utprovning och anpassning av hjälpmedel för handikappad som, efter ordination av behörig läkare el- ler annan som har ordinationsrätt, ombesörjes av sjukvårdshuvudman,
7. besök hos läkare eller sjukgym- nast vid företagshälsovårdsmottag- ning som är registrerad hos allmän försäkringskassa.
68
Den försäkrade har rätt till ersätt- ning för resekostnad med hänsyn till den väg och det färdsätt som verk- ligen har använts.
Ersättning utges för resa med buss eller tåg. Då dessa färdmedel inte kun- nat användas p. g. a. den försäkrades tillstånd, resans längd och övriga om- ständigheter kan ersättning utges för resa med andra färdmedel. Där så är möjligt skall samåkning ske.
Ersättning för flygresa kan utges då avståndet mellan vårdgivaren och den ort varifrån flygresan kan vidtas över- stiger 35 mil eller då resan sker från el- ler till Gotland.
Nuvarande lydelse Karensbelopp 10 &
Den försäkrade har rätt till ersätt- ning för den del av kostnaden som vid varje vårdtillfälle överstiger 30 kronor.
Karensbeloppet utgör dock 38 kro- nor vid,
1. tandvård, frånsett vård av spe- cialist- eller specialtandläkare som meddelas efter remiss från läkare eller tandläkare eller som annars meddelas försäkrad som avses i 2 kap. 3 5 andra stycket lagen om allmän försäkring,
2. rådgivning enligt lagen om er- sättning för viss födelsekontrollerade verksamhet m. m.
138
För försäkrads utgift för övernatt- ning utgår ersättning:
1. när den försäkrade vid resa med färdmedel som går i reguljär tra— fik icke har kunnat avsluta resan före kl 24 den dag resan har anträtts eller före den tidpunkt samma dag då han skulle ha kunnat bli intagen för sjuk- husvård.
Föreslagen lydelse
Ersättningens storlek
lOå
Ersättning för utgifter för sjukresa utges:
I . vid resa med färdmedeli allmän trafik, med undantag för taxibil, enligt därför gällande taxa. med hela kost- naden om denna överstiger 15 kronor.
2. vid resa med taxibil enligt därför gällande taxa. Ersättning utges med belopp som överstiger 15 kronor för fram- respektive återresa. Har samåk- ning skett fördelas karensbeloppet lika mellan resenärerna,
3. vid resa med bil som ej går i all- män trafik och ej heller tillhandahålls genom sådan yrkesmässig uthyrning av bilar utan förare som gäller för en tid som understiger ett år, med belopp som anges isärskild förteckning (bilaga A),
4. vid anlitande av annat färdsätt än som sägs i 1—3 enligt vad som anses skäligt. Om kostnaden överstiger 15 kronor utgår ersättning för hela kost- naden.
Ersättning utges ej för resa med cy- kel och moped.
I fråga om transporter med ambu- lansbil eller annat fordon som är sär- skilt anpassat för sjuktransport finns särskilda bestämmelser.
l3å
För försäkrads utgift för övernatt— ning utgår ersättning:
1. när den försäkrade vid resa med färdmedel som går i reguljär tra- fik icke har kunnat avsluta resan före kl. 24 den dag resan har anträtts eller före den tidpunkt samma dag då han skulle ha kunnat bli intagen för sjuk- husvård.
Nuvarande lydelse
2. när den försäkrade har erhållit öppen vård under mer än en dag utanför bostadsorten och mellan be- handlingstillfällena stannat kvar på den 011 där vården meddelades.
Följeslagare m. m.
155
Om försäkrads ålder eller tillstånd påkallar att anhörig eller annan följer honom på resan, ersättes resekost- nad och övernattningskostnad för följeslagaren enligt samma bestäm- melser som gäller för den försäkrade. Vid resa i samband med sjukhusvård ersättes följeslagarens resekostnad varje gång högst efter kostnaden för tur- och returresa.
Har försäkrad drabbats av svårare olycksfall eller blivit allvar/igt sjuk på avsides belägen arbetsplats eller under därmed jämförliga förhållanden, er- sättes också gottgörelse til/_ följeslagare förför/amd arbetsinkomst, dock med
högst 100 kronor om dagen för varje
följeslagare.
Behöver vård lämnas den sjuke un- der resa till eller från mottagning för öppen vård eller sjukhus där den sjuke harfått vård, ersättes skälig kostnad för medföljande vårdare. om denne är läkare, sjuksköterska eller annan som på grund av utbildning eller yrke kan anses ha särskilda förutsättningar att lämna den behövliga vården.
Föreslagen lydelse
2. när den försäkrade har erhållit öppen vård under mer än en dag utanför bostadsorten och mellan be- handlingstillfällena stannat kvar på den ort där vården meddelades.
Ersättning enligt punkt 1 utges un- der förutsättning att den försäkrade efterhört vårdgivares möjlighet att ändra tiden för intagning eller besök i öppen vård.
Följeslagare
155
Om försäkrads ålder eller tillstånd påkallar att anhörig eller annan följer honom på resan, ersättes resekost- nad och övernattningskostnad för följeslagaren enligt samma bestäm- melser som gäller för den försäkrade. Vid resa i samband med sjukhusvård ersättes följeslagarens resekostnad varje gång högst efter kostnaden för tur- och returresa.
Nuvarande lydelse Följeslagen lydelse Överenskommelse
185
Allmän försäkringskassa äger med kommun, landstingskommun och transportföretag, som åtager sig att svara för sjukresor och därmed sam- manhängande kostnader, trafo över- enskommelse om skälig gottgörelse härför samt om avgifter, vilka kom- mun, landstingskommun eller trans- portföretag må uttaga av de försäk- rade jör utförda transporter.
195
Allmän försäkringskassa äger träffa överenskommelse om ersättning till sjukvårdshuvudman som åtar sig att utge ersättning för sjukresekostnader till försäkrad med sådana särskilda vårdbehov som kräver regelbundet återkommande behandling under längre tid.
Därvid skall gälla att ersättning för hela resekostnaden kan utges om den försäkrade haft att erlägga karensbe- lopp som sammanlagt överstiger 300 kr under en ettårsperiod. Kostnadsbe- frielsen gäller under den tid som åter- står av ett år räknat från det första re- setillfället.
Denna förordning träder i kraft den 1 juli 1982.
Förslag till
Lag om ändring i lagen (l962:381) om allmän försäkring
Härigenom föreskrivs att 20 kap. 6 & lagen (l962:381) om allmän försäkring skall ha nedan angivna lydelse.
Nuvarande lydelse
Försäkrads fordran å ersättning enligt denna lag, som innestår hos riksförsäkringsverket eller allmän försäkringskassa, må ej utmätas. Försäkrads rätt till ersättning må ej heller överlåtas innan ersättningen är tillgänglig för lyftning.
Bestämmelserna i första stycket hindra ej utmätning enligt vad som föreskrives i 67 d & utsökningslagen.
Föreslagen lydelse
Försäkrads fordran å ersättning enligt denna lag, som innestår hos riksförsäkringsverket eller allmän försäkringskassa, må ej utmätas. Försäkrads rätt till ersättning må ej heller överlåtas innan ersättning är tillgänglig för lyftning.
Rätt till ersättning för sjukresa får dock överlåtas på annan enligt regler som fastställs av riksförsäkringsverket.
Bestämmelserna i första stycket hindra ej utmätning enligt vad som föreskrives i 67 d & utsökningslagen.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1982.
1. Utredningsuppdraget och utredningens arbete
1.1. Direktiven och till utredningen överlämnade frågor
Dåvarande chefen för socialdepartementet, statsrådet Gabriel Romanus, meddelade följande direktiv för utredningen i anförande till protokoll vid regeringssammanträdet den 21 juni 1979:
"Sjukförsäkringen lämnar ersättning för resekostnader i samband med vård där vård- kostnaden eller del därav ersätts av försäkringen. De grundläggande bestämmelserna om ersättning för försäkrads resekostnader finns i 2 kap. 1, 5 och 6 %& lagen (1962:381) om allmän försäkring. Regeringen har meddelat mera detaljerade bestämmelser i sjukreseförordningen (19751964). Riksförsäkringsverket har vidare utfärdat vissa till- lämpningsföreskrifter. Ersättning för sjuktransporter med ambulans utges till sjuk- vårdshuvudman enligt förordningen (1975:963) om ersättning för'sjuktransporter och handikapphjälpmedel.
Ersättning lämnas för resor i samband med läkarvård, sjukhusvård, konvalescent- vård, sjukvårdande behandlingar i offentlig regi (t. ex. vård av sjukgymnast, psykolog. arbetsterapeut, logoped m.fl.) eller av privatpraktiserande sjukgymnast m. fl., som är anslutna till den allmänna försäkringen, utprovning och anpassning av hjälpmedel för handikappade, vård hos distriktssköterska eller distriktsbarnmorska, preventiv- medels-, abort- eller steriliseringsrådgivning samt i samband med tandvård som ges i offentlig regi eller av privatpraktiserande tandläkare som är ansluten till den allmänna försäkringen. Ersättning kan lämnas med den del av kostnaden som överstiger ett karensbelopp, f.n. 10 kr (vid tandvård 18 kr). Normalt ersätts kostnader för resa med billigaste färdsätt. Vid resa med egen bil lämnas ersättning med 40 öre per kilometer. Ersättning lämnas för resa till närmaste vårdgivare som kunnat ge den värd den försäkrade behövt.
Sjukvårdshuvudmännen ansvarar för sjuktransporter med ambulans och andra sjuk- transportfordon. För sådana resor får avgift tas ut med högst 10 kr. Från sjukför- säkringen utgår en sjuktransportersättning direkt till Sjukvårdshuvudmännen med f. n. 16 kr per invånare och år enligt tidigare nämnd förordning härom.
Försäkringens kostnader för sjukresor uppgick år 1978 till ca 410 milj. kr varav ca 275 milj. kr för ersättningar till de försäkrade och 135 milj. kr för ersättning till Sjukvårdshuvudmännen.
Samtliga ersättningar för resor i samband med sjukvård betalas ut av försäkrings- kassoma. Den försäkrade måste vända sig till försäkringskassan med sina ersätt- ningsanspråk för resekostnader. Under år 1978 gjorde försäkrade hos försäkrings— kassorna anspråk på ersättning för sammanlagt 4,4 milj. resor. Ersättningen per re- sekostnadsverifikation uppgick till i genomsnitt ca 63 kr. Av försäkringskassornas arbetsredovisning framgår att kassorna år 1978 använt mellan 400 och 500 årsarbetare till en kostnad av ca 50 milj. kr för utbetalning av tidigare nämnda 275 milj. kr
i resekostnadsersättning till de försäkrade. Administrationskostnaderna kan alltså be- räknas till ca 20 % av utbetalt belopp.
Reseersättningarna inom sjukförsäkringen är den sista förmån av betydelse där det tidigare allmänt gällande återbäringssystemet fortfarande existerar. Som framgår av vad jag tidigare nämnt innebär detta system en betungande administration för försäkringskassorna och en hög administrationskostnad i förhållande till utbetalda ersättningar. Ersättningsbestämmelserna är, trots att vissa förenklingar skett, mycket detaljerade samtidigt som det förekommer många svåra skälighetsbedömningar. För— säkringskassorna måste på grund härav ägna mycket arbete åt dessa ärenden. Åter- bäringssystemet innebär vidare — förutom behovet av kontakter med försäkringskassan — att de försäkrade ofta måste ligga ute med relativt stora penningbelopp i avvaktan på utbetalning av ersättningen från försäkringskassan.
Inom sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) pågår f. fi. en undersökning om resor till vårdinstitutioner. Vissa preliminära resultat från undersökningen visar att den antalsmässigt största delen av sjukresoma sker med egen bil, därefter följer taxiresor och slutligen resor med allmänna kommuni- kationsmedel. Taxiresor och resor med egen bil svarar för huvuddelen av kostnaderna medan resor med de allmänna kommunikationsmedlen svarar för en liten andel. Kostnaden per resa är högst för taxiresorna. Därefter följer resor med allmänna kom- munikationsmedel och slutligen resor med egen bil.
Undersökningens resultat bestyrker riksförsäkringsverkets och försäkringskassornas allmänna erfarenhet från administrationen av reseersättningarna. Dessa erfarenheter visar också att resorna ofta sker på ett irrationellt sätt. Det kan t.ex. göras flera långa taxiresor med vardera en passagerare i stort sett samtidigt från samma ort till samma vårdgivare. Detsamma är ofta fallet när det gäller resor med egen bil. Orsakerna till detta torde bl. a. vara att försäkringens ersättningsregler inte stimulerar till samåkning vid sjukresor. Ersättningssystemet innehåller heller inte några regler som tar sikte på att uppnå rationellare förhållanden och därigenom minska kost- naderna.
De ofta höga resekostnader som förekommer i samband med långa taxiresor har givit upphov till ett relativt utbrett förfarande med s.k. överlåtelsekvitton. Detta innebär att den resande till taxichauffören överlåter sin rätt till ersättning från för- säkringskassan. Taxichauffören kräver sedan försäkringskassan på ersättning med stöd av denna överlåtelse. Detta förfarande, som inte finns författningsreglerat, medför vissa olägenheter, bl. a. kontrollproblem för försäkringskassan. Även iövrigt medför gällande ersättningsregler problem i administrativt eller sakligt hänseende. Som exem- pel kan nämnas reglerna om ersättning för återresa och ersättning för väntetid.
De här nämnda olägenheterna med nuvarande ersättningsregler för sjukresor visar på behovet av en översyn av bl. a. det återbäringssystem som fortfarande finns kvar på detta område. En sådan översyn bör göras av en särskild utredare och i första hand gälla ersättningssystemet ur organisatorisk och administrativ synpunkt samt åtgärder i syfte att nå en förbättrad samordning av sjukresoma. Ersättningsreglernas materiella innehåll ges dock enligt min mening i huvudsak ett tillfredsställande resultat för den resande. Utredaren bör dock överväga andra lösningar än det nuvarande systemet som bygger på återbäringsprincipen. En utgångspunkt torde därvid vara att en förenkling av administrationen förutsätter ett ökat inslag av schablonisering av resekostnadsersättningarna.
Landstingskommunerna har f. n. ansvar för ambulanstransporterna. I enlighet med riksdagens beslut kommer de också att tillsammans med primärkommunerna vara huvudmän för kollektivtrafiken inom länen. Många av de förhållanden som påverkar Sjukresorna och som har betydelse för möjligheterna att samordna sjukresor beror på faktorer som också styrs av landstingen. Som exempel kan nämnas sjukvårdsen- heternas lokalisering, mottagningstidernas förläggning m.m. Mot denna bakgrund finns det enligt min mening anledning att i detta sammanhang närmare pröva för-
utsättningarna för att ge Sjukvårdshuvudmännen ett ökat ekonomiskt och admini- strativt ansvar för resor i samband med sjukdom. Utredaren bör göra denna prövning och redovisa hur en sådan omläggning skulle kunna genomföras. Därvid bör redovisas vilka alternativa organisationsformer som kan bli aktuella och förutsättningarna ur administrativ och organisatorisk synpunkt för en omläggning,
Inom Örebro läns landsting pågår f. 11. en försöksverksamhet med samordning av landstingens transporter och sjuktransporter. Utredaren bör följa denna verksamhet. Utredaren bör även hålla kontakt med Spri och tidigare nämnda projektet om resor till vårdinstitutioner.
Svenska kommunförbundet har i en skrivelse till regeringen aktualiserat frågan om reseersättning vid sjukresor för boende på ålderdomshem. I många fall ersätter kommunen kostnaderna för sjukresor för dem som bor på ålderdomshem. Enligt ett avgörande av försäkringsdomstolen innebär detta att den sjuke i detta fall inte haft några resekostnader, framför allt mot bakgrund av att kommunen tar ut en vårdavgift som även innefattar kostnaderna för läkarvård och sjukvårdande behandling m. m. samt resor i samband med sådan vård. Någon reseersättning från försäkrings- kassan kan därför inte utgå. Denna fråga har direkt samband med den avsedda över- synen och det bör ankomma på utredaren att pröva hur kostnadsansvaret för de här aktuella sjukresoma skall utformas.
Utredaren bör arbeta skyndsamt och inrikta arbetet på att kunna redovisa sina förslag snarast möjligt under år 1980."
Särskilda tilläggsdirektiv har beslutats för samtliga kommittéer angående finansiering av reformer (Dir. 1980120). Enligt dessa gäller följande:
”Utgångspunkten skall vara att alla förslag som kommittéerna lägger fram skall kunna genomföras inom ramen för oförändrade resurser inom det område som förslagen avser. Det innebär att om kostnadskrävande förslag läggs fram måste samtidigt visas hur förslagen kan finansieras genom besparingar i form av rationaliseringar och om- prövning av pågående verksamhet inom utredningsområdet. Kostnadsberäkningarna skall vara väl genomarbetade och ta hänsyn till alla kostnader som kan uppstå oavsett om de drabbar staten, kommuner eller enskilda. Kommittéerna bör så omsorgsfullt som möjligt belysa de indirekta effekter i form av exempelvis ökad administration och ökat krångel, som förslagen kan medföra för myndigheter och enskilda.
1 budgetförslaget för budgetåret 1980/81 framhålls att regeringen för sin del är inriktad på att i större utsträckning än tidigare vara restriktiv med krav på kommunala insatser. Riksdagen har i samband därmed uttalat (FiU 1979/80:15 s. 61) att en självklar utgångspunkt för riksdagens ställningstaganden bör vara att kommuner och lands- tingskommuner inte annat än undantagsvis åsamkas nya utgifter till följd av statliga beslut. 1 regeringsförklaringen i oktober 1979 betonades också att regeringen avser att noga granska de ekonomiska verkningarna för den kommunala sektorn av statliga beslut. Det är därför nödvändigt att olika reformers effekter på den kommunala verk- samhetens volymutveckling och på den kommunala ekonomin klarläggs. Mot denna bakgrund måste kommittéerna noga beakta de kommunalekonomiska konsekvenserna av lämnade förslag och redovisa ett genomarbetat underlag som medger bedömningar i dessa avseenden.”
I riksdagen behandlades den 17 februari 1981 en fråga om ändring i sjuk- reseförordningen så att överlåtelsekvitto får användas vid sjukresor samt att de på grund av karensbeloppshöjningen ökade patientkostnaderna vid sjukresor betraktas som merutgift vid prövning av rätt till handikapper- sättning. I sitt svar nämnde socialminister Karin Söder bl. a. att hon räknar med att utredningen ser på möjligheterna att få fram ett högkostnadsskydd för patienter som har många resor. Sjukreseutredningen har bl. a. därför också behandlat frågan om högkostnadsskydd.
Genom beslut den 26 juni 1980 har regeringen överlämnat en fråga om ersättning för vissa fordonsskador vid olycksfallstransporter (SfU nr 1977/78110, LU nr 1977/78zly, rskr nr 1977/78z53) samt en fråga angående sjukresekostnader (SfU 1978/79:1, rskr nr 1978/79:19).
Till Sjukreseutredningen har vidare överlämnats en skrivelse från Han- dikappsorganisationernas centralkommitté i Värmland angående storleken av resekostnadsersättning från allmän försäkringskassa.
Slutligen har legitimerade sjukgymnasternas riksförbund inkommit med en skrivelse angående rätt till reseersättning vid behandling av legitimerad sjukgymnast inom företagshälsovården.
Samtliga frågor behandlas i detta betänkande.
1.2. Utredningens arbete och betänkandets innehåll
Sjukreseutredningen har haft två huvuduppgifter:
D Göra en översyn av administrationen och organisationen för sjukresor El Förbättra samordningen av sjukresor.
De båda uppgifterna griper in i varandra varför de till stor del behandlats parallellt. För att kunna analysera möjligheterna att samordna sjukresor krävs ett empiriskt material om sjukresor, som anger antal resor, använt färdmedel, resans längd m. m. Då befintlig statistik saknar sådana uppgifter, genomförde utredningen en kartläggning av sjukresor i Uppsala län, som huvudsakligen legat till grund för utredningens diskussioner kring samordning. Uppsala- undersökningens material har också använts för den andra huvuduppgiften.
Uppsala-undersökningen lades upp tillsammans med representanter för Uppsala läns landsting, Upplands lokaltrafik AB. Uppsala läns allmänna försäkringskassa samt transportrådet. Gruppen har kontinuerligt följt och lämnat synpunkter på utredningens arbete.
För att ytterligare få kunskaper om möjligheterna att samordna sjukresor, har också en försöksverksamhet med samåkning i taxi i norra Uppsala län startats.
Utgångspunkt för utredningens behandling av sjukreseadministrationen har varit de problem och brister som finns med dagens ersättningssystem. Utifrån problembeskrivningar har utredningen föreslagit en lösning på kort sikt och en som kan genomföras först på lite längre sikt.
I inledningsskedet av utredningsarbetet kallades ett antal experter med olika kompetens som anknyter till sjukresor till en hearing. Syftet med sammankomsten var att få uppslag till hur sjukresor lämpligen kan utföras, organiseras och administreras i framtiden.
Under arbetets gång har också försäkringskassor bistått med material och synpunkter liksom några landsting. Sjukreseutredningen har gjort studie- besök i Örebro läns landsting, för att få kunskaper om dess turbilssystem. Vidare har kontakter skett med den utredning som gjorts inom Spri om samordning av transporter. Diskussioner har också förts med taxiförbundet, landstingsförbundet och försäkringsanställdas förbund.
Då utredningens förslag började utkristalliseras, valde vi slutligen att pre-
sentera och diskutera dem med representanter för landsting, trafikbolag och försäkringskassor i följande län: Stockholm, Uppsala, Södermanland, Jön- köping, Skaraborg och Norrbotten.
1 betänkandets första kapitel, dvs. kapitlen 2—4, ges bakgrundsbeskriv- ningar av de förhållanden som styr/ påverkar sjukresoma. Det gäller hälso- och sjukvården, trafikorganisation m.m. samt nuvarande sjukreseförord- ning. Som underlag för kommande kapitel behandlas också de huvudsakliga problemen med dagens sjukreseregler samt ges i kapitel 5 en sifferredo- visning av sjukresoma.
Kapitel 6 handlar om olika sätt att samordna sjukresor samt problem och begränsningar i sammanhanget. Mot bakgrund av hur utvecklingen kan tänkas bli inom de samhällssektorer som påverkar sjukresor, diskuteras i kapitel 7 hur dessa i framtiden närmare bör fogas in i vård- och tra- fikorganisationerna. Utredningen föreslår därvid en lösning i två steg. Steg 1, som innebär ändringar inom ramen för nuvarande system, beskrivs i de två efterföljande kapitlen. 1 steg 2 övertar Sjukvårdshuvudmännen an- svaret för sjukresorna. Detta presenteras i kapitel 10.
I betänkandet används orden sjukvårdshuvudmän och landsting syno- nymt. Vidare avses med sjukresa, sådan resa som ersätts enligt sjukre- seförordningen. Med vårdresa menas däremot alla resor som sker till eller från vårdmottagningar.
2. Hälso- och sjukvården
2.1. Huvudmannaskap
Landstingen och de landstingsfria kommunerna Göteborg, Malmö och Got- land är huvudmän för så gott som all sjukvård. Dessa är huvudmän även för folktandvården. För den individinriktade hälsovården finns inte något särskilt reglerat ansvar i lagstiftningen, men Sjukvårdshuvudmännen har åtagit sig detta ansvar i stor omfattning. Primärkommunerna har däremot ett ansvar för den allmänna hälsovården enligt bl. a. hälsovårdsstadgan.
Statens huvudmannaskap inom sjukvården omfattar f.n. två undervis- ningssjukhus, viss reumatikervård, förbandssjukvård och -tandvård, viss skolhälsovård, rättsmedicinska och rättspsykiatriska institutioner samt vissa laboratorier.
Primärkommunerna ansvarar för viss socialläkarverksamhet, skolhälso- vård, företagshälsovård för den egna personalen samt viss medicinsk vård och tillsyn på ålderdomshem.
Härtill kommer en rad privata vårdgivare. Dessa svarar i huvudsak för tandvård, öppen sjukvård, företagshälsovård och sjukhemsvård,
Den vård som landstingen och landstingsfria kommuner svarar för är av störst intresse i sjukresesammanhang. 1 den följande framställningen behandlas därför främst dessas verksamheter. I fortsättningen används orden sjukvårdshuvudmän och landsting synonymt.
2.2. Sjukvårdshuvudmännen och staten
Staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården, men det direkta sjukvårdsansvaret ligger hos landstingen och bygger på deras i grundlagen inskrivna självständiga ställning (den kommunala självstyrelsen) och deras åligganden enligt sjukvårdslagen. Landstingen har stor frihet att själva be- stämma om, organisera m. in. sin verksamhet, men viktiga förutsättningar för denna skapas också genom statsmakternas beslut.
Den statliga hälso- och sjukvårdspolitiken fastställs av regering och riks- dag, som också beslutar om fördelning av resurser mellan olika samhälls- sektorer.
Till sitt förfogande har staten ett antal kontroll- och styrinstrument. Av största betydelse är naturligtvis lagstiftningen. Det finns en hel rad lagar,
som reglerar hälso- och sjukvården. Viktigast är emellertid sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen. För tandvården gäller folktandvårdslagen och folktandvårdskungörelsen. Väsentlig är också kommunallagen, som reglerar landstings och kommuners verksamhet.
Utformningen av statsbidrag till hälso- och sjukvården är ett annat in- strument. För att leda utvecklingen i önskvärd riktning kan särskilda villkor knytas till statsbidragen. Detta har varit vanligt, men på senare tid har utvecklingen gått mot minskad detaljreglering med hjälp av statsbidrags- bestämmelser och därtill knutna tillämpningsföreskrifter.
Av vikt är även sjukförsäkringssystemet (se nedan). Ytterligare styrmedel finns i form av olika slag av central planering (exempelvis läkarfördelnings- program för hela landet). Staten utövar vidare tillsyn av vården i syfte att bevaka de enskilda människornas säkerhet i medicinskt, socialt och rättsligt avseende.
Mellan staten och landstingen sker årligen överläggningar i ekonomiska frågor i syfte att balansera landstingskommunernas ekonomiska utveckling mot samhällsresurserna i övrigt. I dessa sammanhang sker också uttalanden och utfästelser för att stimulera/prioritera vissa verksamheter.
Statsmakterna har dock begränsade möjligheter att direkt påverka sjuk- vårdshuvudmännens beslut om inriktningen av vården och den geografiska fördelningen av resurser mellan t. ex. länssjukvården och primärvården. Den kommunala självstyrelsen med beskattningsrätten som grund ger lands- tingen och kommunerna en stor frihet och ett stort ansvar i detta avseende. Det händer emellertid att riksdagen likväl behandlar sådana frågor, men besluten har då vanligtvis karaktären av rekommendationer, som inte är bindande för Sjukvårdshuvudmännen. Samma gäller uttalanden från chefen för socialdepartementet om önskvärd inriktning av hälso- och sjukvården i propositioner. Vidare kan råd och anvisningar från t. ex. socialstyrelsen räknas hit.
2.3. Sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna
Den allmänna försäkringen, som administreras av försäkringskassorna, utgör en finansieringskälla för hälso- och sjukvården. Denna svarar för sju procent av landstingens intäkter.
Till Sjukvårdshuvudmännen utgår ersättning från den allmänna försäk- ringen för läkarvård, tandvård, sjukhusvård, sjukvårdande behandling samt för handikapphjälpmedel och sjuktransporter. Den allmänna försäkringen finansieras i sin tur genom arbetsgivareavgifter.
Ersättningen för läkarvård, tandvård m. m. utgår enligt grunder som fast- ställs av regeringen efter överläggningar med landstingsförbundet. Därvid bestäms också högsta arvode och patientavgift, som får tas ut av vårdgivaren. Försäkringskassorna betalar ut det mesta av arvodet direkt till sjukvårdshu- vudmännen månadsvis i efterskott. Den ersättning som landstingen då får baseras på verkligt antal läkarbesök etc. Det finns emellertid nu förslag att tandvården skall ersättas efter ett schablonsystem.
Då det gäller handikapphjälpmedel och sjuktransporter utgår ersättning med ett fastställt belopp per år för varje invånare, som var bosatt inom
sjukvårdsområdet vid årets början. Försäkringskassorna betalar här ut er- sättningen kvartalsvis i efterskott.
Utöver centrala avtal om ersättning förekommer lokala avtal mellan sjuk- vårdshuvudmännen och försäkringskassorna av administrativ karaktär bl. a. om förskottering av ersättning för resor i samband med dagsjukvård och ersättning för övernattningskostnader.
Sjukvårdshuvudmännen och de allmänna försäkringskassorna samverkar även i frågor av annan karaktär än de direkt ekonomiska. Till kassornas styrelser utser sålunda Sjukvårdshuvudmännen huvuddelen av ledamöterna.
1 bedömningen av ärenden som rör rehabilitering av försäkrade deltar Sjukvårdshuvudmännen med representanter i de lokala rehabiliteringsgrup- perna. Landstingen utser även ledamöter i kassornas pensionsdelegation, som beslutar om försäkrades rätt till förtidspensionering m.m.
2.4. Landstingens politiska och administrativa organisation
Det högsta beslutande organet är landstinget. Vidare finns ett förvaltnings- utskott och ett varierande antal nämnder, som förvaltar och verkställer de politiska besluten (kommunerna har motsvarande organisation).
Ledningen av den sjukvårdande verksamheten utövas av sjukvårdssty- relsen. Förvaltningsutskottet kan utgöra sådan. Närmast under sjukvårdssty- relsen finns en eller flera direktioner som har tillsynen vid och ansvaret för förvaltningen av sjukhus och annan sjukvårdande verksamhet. Sjuk- vårdsområdena är vanligen indelade i ett antal sjukvårdsdistrikt. Det börjar nu också växa fram särskilda primärvårdsområden, som leds av en politiskt sammansatt nämnd med ansvar för verksamheter som hör till vårdcentraler (vanligen omfattar ett primärvårdsområde en kommun).
Den administrativa organisationen varierar också mellan sjukvårdshu- vudmännen. Den är som regel anpassad till den politiska organisationen och består av en central förvaltning och ett skiftande antal förvaltningar ute i länet.
Vid centralförvaltningen administreras hälso- och sjukvården av ett ge- mensamt kansli med varierande antal avdelningar. Dessa är vanligen ad- ministrativt samordnade under en landstingsdirektör eller motsvarande chefstjänsteman. I allmänhet finns också en sjukvårdsdirektör, som leder den samlade administrationen för hälso- och sjukvården.
Enligt sjukvårdslagen ges två möjligheter för den lokala ledningen av sjukhus och de lokala förvaltningarna. Antingen tillsätts en sjukhusdirektör som chef eller också förordnas någon av läkarna till styresman. Då sjuk- husdirektören inte är läkare skall denna i medicinska frågor biträdas av en chefsläkare. De flesta landsting har valt modellen med sjukhusdirek- tör/chefsläkare.
Lokalförvaltningarna följer till stor del centralförvaltningarnas organisa- tionsstruktur med olika avdelningar.
Administrativa uppgifter har i ökad utsträckning ålagts läkare som chefs- läkare, blockchefer, distriktsöverläkare, klinikchefer m.m.
Lagstiftningen inom hälso- och sjukvården ger således sjukvårdshuvud-
männen tämligen stort utrymme att organisera och administrera sin verk- samhet. Det finns därför stora variationer mellan och inom länen avseende exempelvis organisation och administration som har att göra med den all- männa försäkringen.
2.5. Landstingens planering
Landstingens formella ansvar för sjukvårdsplaneringen regleras i sjuk- vårdslagen. Några närmare regler om hur planeringen skall gå till finns emellertid inte. Trots detta utövar alla hälso— och sjukvårdsplanering enligt ett relativt enhetligt system.
Verksamhetsplaneringen sker nu för tre olika tidsperspektiv. Den lång- siktiga planeringen omfattar 10—15 år och mynnar ut i principplaner. Den medellånga resulterar i femårsplaner och den kortsiktiga i årsbudgetar.
Syftet med principplaneringen är att klarlägga problem, formulera mål och ange verksamhetens inriktning och utveckling på längre sikt. Avsikten är vidare att principplanen skall styra innehållet i femårsplanen och års- budget. Det har emellertid inte blivit så i praktiken.
Femårsplaneringen sker i huvudsak i form av LKELP (Landstingskom- munal ekonomisk långtidsplanering), som oftast kommit att fungera som ett instrument huvudsakligen för prioritering och resursfördelning. Vanligen har denna till största delen varit finansiellt inriktad. Femårsplaner med dju- pare verksamhetsinnehåll och ökad samordning med årsbudgetarbetet börjar nu växa fram i flera landsting.
Det förekommer vanligen också särskilda verksamhetsplaner för olika slags vård eller för delar av länen.
Årsbudgeten har traditionellt varit och är fortfarande det medel, som förtroendemännen styr landstingens verksamhet med. Budgeten är viktig därför att den är föremål för bindande beslut.
2.6. Vårdstruktur
Sjukvårdslagen skiljer mellan sluten och öppen vård. Sluten vård kräver till skillnad från den öppna intagning på sjukhus och utnyttjande av säng- platser. Det finns en hierarkisk indelning av sjukhusen:
El Regionsjukhus med flera län som upptagningsområde och med ett stort antal specialiteter. El Länssjukhus med län som upptagningsområde. Specialisterna är färre än på regionsjukhusen. El Länsdelssjukhus med en del av länet som upptagningsområde och ett ännu mindre antal specialister.
Till den slutna vården hör också särskilda sjukhus för psykiatrisk vård, långtidssjukhem m.m. Dessa har oftast särskilda upptagningsområden.
Öppen vård ges till stor del vid sjukhus. Den offentliga öppna vården ombesörjs också av distriktsläkare och personal inom distriktsvården på läkarstationer och vårdcentraler. Dessas upptagningsområden utgör hela eller delar av kommuner. Tillgången på specialister är skiftande. Merparten är allmänläkarvård. Den mest decentraliserade öppna vården svarar distrikts- sköterskoma för. Flera mottagningar finns i varje kommun.
Till öppen vård räknas också hemsjukvården, som innebär att patienten meddelas vård i hemmet.
Förutom strikt sluten och öppen vård förekommer i praktiken diverse halvöppna vårdformer exempelvis dagsjukvård, som innebär att patienten några dagar i veckan behandlas på någon vårdinrättning, men i övrigt vistas i hemmet.
Vårdstrukturen är i stort sett enhetlig i länen, men beroende på geografiska och befolkningsmässiga förutsättningar varierar däremot antalet vårdenheter och avstånden till dessa mycket mellan länen och därmed vårdens åtkom- lighet för patienterna.
Socialstyrelsen har i ett principprogram ”Hälso- och sjukvård inför 80- talet” (HS 80) skisserat en strukturmodell. Sjukvårdshuvudmännen har i stort anslutit sig till detta. Strukturmodellen är uppbyggd kring primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Primärvården — med bl.a. vårdcentraler, lokala sjukhem, dagsjukvård och hemsjukvård — skall ha det primära an- svaret för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett givet betjäningsområde. I Strukturmodellen läggs stor vikt vid just primärvården bl. a. för att män- niskor skall kunna erbjudas en geografiskt lättillgänglig vård av god kvalitet. Som medel anges förstärkning av allmänläkarvården och en decentralisering av specialistvården. Primärvården ges ansvar för en decentraliserad lång- tidsvård. Bakom betoningen av primärvården ligger också insikten om att det är nödvändigt att samordna hälso- och sjukvården med den socialvård, som bedrivs av primärkommuner samt med skolans, arbetsvårdens och för- säkringskassans verksamhet.
När primärvårdens resurser är otillräckliga kan enligt HS 80, ansvaret för en patient tillfälligt övergå till läns- eller regionssjukvården. Länssjukvårdens ansvar skall omfatta patienter med livshotande tillstånd och tillstånd, som kräver tillgång till personella och tekniska resurser, vilka av olika skäl måste koncentreras till ett eller ett fåtal sjukhus inom varje sjukvårdsområde.
Regionsjukvården skall ha hand om det fåtal patienter vars speciellt svår- bemästrade problem kräver samarbete mellan högt utbildade specialister och eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött.
2.7. Hälso- och sjukvårdens utveckling
Hälso- och sjukvården är starkt präglad av sin historiska bakgrund, där sjukhusen innehade huvudrollen. Sjukhusen dominerar sålunda fortfarande verksamheten trots stora ansträngningar att åstadkomma förändringar. Un- der 70-talet påbörjades nämligen en omstrukturering av vårdresurserna med ökad satsning på öppen vård utanför sjukhus. Ambitionerna var samtidigt att minska den slutna vården med undantag för långtidssjukvården.
Utvecklingen i denna riktning har emellertid gått långsammare än pla- nerat. Så sker t.ex. fortfarande de flesta av läkarbesöken vid sjukhusen och inte vid vårdcentraler och läkarstationer. Skillnaderna mellan plan och verklighet förklaras här till stor del av att Sjukvårdshuvudmännen inte lyc- kats besätta läkartjänsterna utanför sjukhusen. I samtliga län sker de flesta läkarbesöken vid de sjukhusanslutna mottagningarna. Den procentuella år- liga ökningen av läkarbesöken är på sina håll dock högre för vårdcentraler eller motsvarande, som framgår av tabell 2.1. Variationerna är emellertid stora mellan Sjukvårdshuvudmännen. Enligt landstingens senaste femårs- planer (fram till 1985) beräknas antalet läkarbesök öka mera vid vårdcen- traler/läkarstationer än vid sjukhusen. Men merparten av läkarbesöken kom- mer likväl att ske vid sjukhusen.
Tabell 2.1 Utvecklingen i % per år 1973-1985 av läkarbesök vidsjukhusanslutna mottagningar samt vid läkarstationer och vårdcentraler (öppen vård)”
Sjukvårdshuvudman Sjukhusansluten Vårdcentraler etc.
1973—79 1981—85 1973—79 1981—85
Stockholm +1,9 +0,7 + 7,5 + 8,4 Uppsala +2,6 — 1,2 + 6,3 + 8,3 Södermanland +1,35 +0,6 + 0,95 + 0,9 Östergötland +4,6 + 0,4 + 0,4 +13,6 Jönköping +4,2 + 0,9 + 0,85 i 0,0 Kronoberg +2,3 +0,3 + 1,05 + 2,0 Kalmar +2,0 i0,0 + 3,9 i 0 Blekinge +1,15 +0,7 + 3,65 + 1,4 Kristianstad +7,0 +0,1 —- 1,25 + 0,1 Malmöhus +3,6 —0,3 + 1,8 + 2,9 Halland +6,7 + 1,1 + 3,45 + 2,6 Göteborg 0 Bohus +0,7 +2,0 + 2,5 + 2,2 Älvsborg +2,3 +4,9 + 4,3 + 3,5 Skaraborg +6,8 — + 1,95 — (planarbete pågår) Värmland +2,55 + 0,6 — 0,2 + 1,8 Örebro +2,7 +0,3 + 1,4 + 0,9 Västmanland +3,75 + 1,6 + 1.0 + 8,9 Kopparberg +2,15 +0,4 + 4,05 + 0,7 Gävleborg +5,6 + 3,8 + 0,5 + 8,8 Västernorrland +3,35 +0,9 - 1,05 + 2,1 Jämtland —-0,9 +0,4 + 6,3 + 2,2 Västerbotten +1,05 +4,8 — 0,75 + 9,8 Norrbotten +0,1 +4,8 + 1.0 + 3,4 Gotland +l,75 + 0,7 + 5,7 _ 0,0 Malmö +l,2 — 0,5 +67,0 +22,l Göteborg +4,4 1-0 — 1,7 + 6,21 Riket +2,9 + 1,0 + 2.3 + 4,5
"Siffror för 1980 saknas.
Den öppna och slutna vårdens faktiska utveckling 1973—79 samt planerad utveckling fram till 1981 illustreras också i nedanstående diagram. Av dessa framgår bl. a. att utbyggnadstakten för öppen vård varit betydligt högre än för den slutna vården, där endast långtidsvården expanderat. Den planerade
Läkarbesök (miljoner)
Faktisk utveckling 1973—1979 (% per år)
Planerad utveckling 1981—1985 (% per år)
Diagram 2. I Utvecklingen av läkarbesök vid sjukhus-
1973 74 75 76 77 78 79 80 82 85 År ans/uma mottagningar samt vid läkarstationer och — — — — —— Siukhusanslutna mottagningar vårdcentraler (öppen va'rd) _ Läkarstationer och vårdcentraler 1973—1985. Vårdplatser 1000-tal Faktisk utveckling Planerad utveckling 1973—1979 (% per år) 1981—1985 (% per år) 60
—|_—r—— Diagram 2 . 2 Utvecklingen 1 973 75 7 7 79 81 83 85 År av vårdplatser (sluten vård) _ Långtidssiukvård _ _ _ - -- Korttidsvärd 1973—1981 ...nu-noun Psykiatrisk vård Källa: LKELP 81.
utvecklingen går i samma banor. Många landsting har emellertid ännu inte hunnit justera sina planer med hänsyn till det kärva ekonomiska läget, varför den planerade utvecklingstakten sannolikt kommer att skäras ner ytterligare i nästa planeringsomgång. I jämförelse med de förra femårs- planerna kan dock viss minskad utvecklingstakt förmärkas. Så beräknas nu t. ex. antalet långvårdsplatser öka med 1 700 per år jämfört med 2 400 per år enligt de äldre planerna.
2.7.1. Primärvård
Man kan konstatera att HS 80:s tankegångar kring primärvård vunnit gehör hos Sjukvårdshuvudmännen. Det råder principiell enighet om utbyggnad av primärvården. Men någon mera markerad strukturförändring i riktning mot en ökning av primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens totala resurser är svår att spåra. Man har kommit olika långt i länen. Inom några landsting håller man nu på att genomföra en politisk organisation för pri- märvården. Primärvårdsplaner finns i några landsting och i andra håller sådana på att utarbetas. Det finns därför inte några uppgifter om hur pri- märvården ser ut mätt i antal patienter, kostnader etc. för hela landet. Det pågår ett flertal projekt såväl regionalt som centralt (t. ex. inom Spri). Pri- märvården avses omfatta
Cl mottagningsverksamhet på t.ex. vårdcentraler El förebyggande verksamhet, t. ex. hälsoupplysning samt barn- och möd- rahälsovård sjukvård i hemmet
dagsjukvård sjukhemsvård
hälso- och sjukvårdsservice till primärkommunal verksamhet, t. ex. so- cialvård och skolor.
CIEICIEI
Alla dessa verksamheter bör sammanföras inom en primärvårdsorganisation, som ges det primära ansvaret för befolkningens hälso- och sjukvård inom geografiskt avgränsade områden — i regel motsvarande kommunernas.
Hälsovård och förebyggande åtgärder kommer att få stor tyngd i pri- märvården. Ambitionerna är att genom förebyggande åtgärder slippa få in personer i vårdapparaten och om det ändå skulle behövas är målsättningen att få in människorna på så låg vårdnivå som möjligt.
En viktig bakgrund till satsningen på primärvård är landets befolknings- utveckling, som visar på en växande andel äldre fram till år 2000. Pri- märvården är till stor del inriktad på just äldre, som naturligt nog har ett större vårdbehov. Målsättningen inom äldreomsorgen är att den enskilde skall bo kvar i sitt hem så länge som möjligt. Detta har bl. a. resulterat i utvecklandet av öppnare vårdformer såväl inom kommunernas som inom landstingens ansvarsområden. Bakom detta finns också ekonomiska skäl. De öppnare vårdformerna beräknas kosta mindre än den slutna vården för äldre.
En ambition inom primärvården är vidare att få till stånd ett lokalt sam- manhållet socialt och medicinskt ansvar för gamla och långtidssjuka. Detta
förutsätter att sjukhusens vård, dagsjukvård, öppen hälso- och sjukvård, sjukvård i hemmet, social hemtjänst, dagcentraler, serviceboende och ål- derdomshem kan samordnas och fungera som en helhet i förhållande till dem som behöver hjälp och stöd i någon form.
Hemsjukvården håller nu på att ändra karaktär. Denna ombesörjs i dag till stor del av anhöriga till sjuka, som får bidrag från sjukvårdshuvud— männen, men i framtiden kommer landstingets vårdpersonal i ökad om- fattning att resa hem till de sjuka. Ett huvudsyfte är nämligen att öka kvaliteten i sjukvård i hemmet, dvs. öka det medicinska innehållet. Krav på fungerande transporter kommer sannolikt att ställas för att personal och medicinsk utrustning Skall komma hem till patienterna.
1979 vårdades 40 800 patienter i hemmet. Enligt sjukvårdshuvudmännens planer beräknas antalet öka till drygt 50 000 1985 (uppgifter saknas för Vänn- lands län).
Dagsjukvård är en relativt ny vårdform i Sverige. 1975 fanns ca 1000 dagsjukvårdsplatser. I Sjukvårdlshuvudmännens principplaner fram till 1985 är dagsjukvården mycket knapphändigt behandlad. Enligt dessa kan man dock räkna med en utbyggnad till mellan 6000 och 12000 platser.
Dagsjukvården förutsätter att patientens bostad ligger nära vårdcen- tral/sjukhem och en fungerande färdtjänst eller motsvarande. Resorna till och från dagsjukvårdens lokaler avses ingå i den totala omsorgen om pa- tienterna. Det poängteras därför att dagsjukvårdens utbyggnad skall ske i samverkan med färdtjänsten. På den här punkten brister det emellertid i verkligheten genom att kommunerna vanligen inte tillåter sjukresor med färdtjänsten. Landstingen anlitar i stället taxi direkt eller också gör patienten själv det.
På sikt kan man räkna med att utbyggnaden av primärvården kommer att medföra att en ökande andel av den öppna hälso- och sjukvården samt huvuddelen av långtidssjukvården kommer att bedrivas som decentraliserad närhetsservice i form av vårdcentraler, lokala sjukhem, dagsjukvård och hemsjukvård.
Man kan således anta att resorna till vårdmottagningar blir kortare än i dag med undantag för sådana som avser viss specialistvård. De öppnare vårdformerna för framför allt äldre kommer å andra sidan att innebära ett ökat behov av ett regelbundet resande för såväl patienter som personal.
2.7.2. Hälso-. och sjukvårdsutredningen
Hösten 1979 presenterade hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) sitt be- tänkande ”Mål och medel för hälso- och sjukvården. Förslag till hälso- och sjukvårdslag” (SOU 197978). I detta föreslås en rad förändringar som huvudsakligen är konsekvenser av den utveckling som skett och den debatt som förts inom och om hälzso- och sjukvården och naturligtvis även inom andra samhällssektorer. 1 kort sammandrag kan man säga att bakom HSU:s förslag finns följande ledmotiv:
El vidgat hälso- och sjukvåirdsbegrepp D ökad satsning på förebyggande åtgärder EJ den vårdsökandes behov i form av trygghet, vårdkvalitet, kontinuitet m. m.
El helhetssyn såväl på patienten som på hälso- och sjukvården som en del i samhället som heller inte kan betraktas isolerad El nära och tillgänglig vård på lika villkor (jämlikhetssträvande) El decentralisering — mot närvård och primärvård EI minskad detaljreglering — förstärkning av den kommunala självstyrelsen.
HSU mynnar bl.a. ut i ett förslag till hälso- och sjukvårdslag (ramlagstift- ning), vilket innebär att Sjukvårdshuvudmännen får ansvar även för häl- sovården. Till hälso- och sjukvården hör enligt lagförslaget även tandvård och sjuktransporter. Landstingen föreslås vidare bli huvudmän för skol- hälsovården. Sjukvårdshuvudmännen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen ha ett to- talansvar för hälso- och sjukvården samt även totalplanering för denna oav- sett vem som är vårdansvarig. Planeringen skall ske i samarbete med sam- hällsorgan, organisationer och enskilda. Det är här fråga om en påbyggnad och vidareutveckling av det planeringssystem som landstingen tillämpar.
HSU slår fast att målet för hälso- och sjukvården är att främja en god hälsa hos hela befolkningen på lika villkor.
Lika-villkors—principen innebär i praktiken bl. a. att samma behandling skall kosta lika mycket i alla delar av landet och att vårdresurserna skall vara rättvist fördelade geografiskt. I utredningen påpekas också att för att öka tillgängligheten till vården kan det vara nödvändigt att se över mot- tagningstider ochjourtjänstens organisation. Vidare påtalas, att sjukvårdshu- vudmännen genom sitt delansvar för länets kollektivtrafik kan verka för att det blir en anpassning av t. ex. busstizdtabeller till mottagningstider. l lagförslaget skrivs också att vården skall vara nära och lätt tillgänglig.
1 HSU diskuteras också hälso- och sjukvårdens organisatoriska uppbygg- nad i termerna närvård, länssjukvård och regionsjukvård. HSU ägnar vidare en hel del utrymme åt samspelet mellan staten och Sjukvårdshuvudmännen. Utredningen slår fast att staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården. Det hänföres
"till kravet på en rationell och rättvis fördelning av samhällets resurser inom hälso- och sjukvården samt mellan denna sektor och andra samhällssektorer (välfärds- politik)
till behovet av en för riket samordnad utveckling av resurser för hälso- och sjuk- vården (t. ex. genom arbetsmarknadspolitik och utbildning av personal) jämte tillhandahållande av nya kunskaper (t. ex. genom forsknings- och utvecklings- arbete) samt till bevakning av enskilda människors trygghet och säkerhet i medicinskt avseende (tillsyn).”
HSU diskuterar i det här sammanhanget också utformningen av social- försäkringen och det gäller då den ersättning som sker till sjukvårdshu- vudmännen. Dagens ersättning baseras på utförda prestationer, dvs. antal vårdbesök eller utförda åtgärder. Enligt HSU borde sjukförsäkringens er- sättning vara helt neutral och utgå till landstingen med generellt beräknade belopp. På så sätt skulle Sjukvårdshuvudmännen ges möjlighet att planera vårdutbud och finansiering utan att behöva anpassa sig till en detaljerad åtgärdsbunden ersättningsform. Enligt utredningen skulle den kollektivt be- räknade vårdersättningen omfatta i princip alla olika slag av sjukvårdsinsatser
som f. n. ersätts av försäkringen med undantag för tandvård och läkemedel. Ersättning för åtgärder för hälsovård antas ingå i beloppen liksom ersättning för sjukresor.
Utredningen redovisar några exempel på fördelningssystem, men förordar inte något utan förutsätter att frågan blir föremål för ytterligare utredning.
2.7.3. Hälso- och sjukvård inför 90-talet
För närvarande pågår en översyn av HS 80 under benämningen HS 90. Det är frågan om en vidareutveckling och konkretisering av utvecklingslinjerna i HS 80. Arbetet inom HS 90 koncentreras kring tre frågor.
El Hälsopolitik och förebyggande åtgärder. Hälsopolitiska handlingsprogram med särskild tyngdpunkt på förebyggande åtgärder skall arbetas fram. El Vårdstruktur. HS 90 ägnas huvudsakligen åt den somatiska korttidssjuk- vården. Förändringen av vårdens inriktning mot t. ex. primärvård kan nu p. g. a. den ekonomiska situationen bara ske genom en omfördelning av resurser. HS 90 avser att förse Sjukvårdshuvudmännen med plane- ringsunderlag för denna uppgift.
Cl Personal- och utbildningsplanering.
2.8. Privatläkarvård
De privata läkarnas andel av den totala öppenvården är enligt HSU omkring 15 procent. Antalet besök har successivt minskat under 1970-talet från ca 4,8 milj. per år till ca 3 milj. per år. Privatpraktikerna är till stor del kon- centrerade till storstadsområdena. 1 övrigt finns de i varierande omfattning främst i de större centralorterna i landet.
Antalet privatläkare anslutna till den allmänna försäkringen har ökat med åren för att nu uppgå till 2 350. Av dessa är emellertid knappt 2 000 verk- samma. Av dessa är det i sin tur ca 700 som har minst 2000 besök per år.
Vidare är ca 600 av de anslutna läkarna s.k. fritidspraktiker, dvs. de har heltidsanställning hos offentlig sjukvårdshuvud man. Det är denna grupp som svarar för ökningen av de verksamma läkarna. Övriga läkare med verk- samhet minskar.
lnom socialdepartementen arbetar för närvarande en grupp med uppgift att föreslå åtgärder som förbättrar möjligheterna för läkare att öppna pri- vatpraktik.
2.9. Tandvård
1 dag finns ca 8000 verksamma tandläkare. Hälften av dessa är privat- praktiserande och hälften hör till folktandvården, som ingår i sjukvårdshu- vudmännens ansvarsområde. Enligt lagstiftningen skall landstingen svara för tandvård för barn och ungdomar till och med 19 års ålder samt för
all specialisttandvård. Folktandvården förutsätts också tillhandahålla tand- vård för vuxna i lämplig omfattning.
Ungefär 20 procent av vuxentandvården svarar folktandvården för och de resterande 80 procenten svarar således privattandläkarna för.
För att medverka till folktandvårdens expansion så att den kan uppfylla de krav som ställs på den, har etableringskontroll för privatpraktiserande tandläkare införts. Det innebär att nytillskottet av tandläkare i princip skall tillföras folktandvården.
Landstingen har kommit olika långt i sin utbyggnad av folktandvården. Fördelningen av tandläkare i landet är mycket ojämn. Framför allt gles- bygdsområdena är missgynnade.
2.10. Företagshälsovård
Det finns en överenskommelse mellan Svenska arbetsgivareföreningen (SAF) och landsorganisationen (LO) om riktlinjer för företagshälsovården. [ denna betraktas företagshälsovården som en integrerad del i det interna arbetarskyddet och som ett instrument i arbetet att förbättra arbetsmiljön.
Av landets cirka 4 milj. arbetstagare beräknas hälften ha tillgång till någon form av företagshälsovård.
Företag med mer än 1 000 anställda har som regel företagshälsovård or- ganiserad inom företagen. De mindre och medelstora företagen äri allmänhet anslutna till företagshälsovårdscentraler. Företag med mindre än 100 an- ställda saknar oftast organiserad företagshälsovård. Härtill kommer den branschvis organiserade hälsovården (t. ex. bygghälsan). Den offentliga för- valtningens företagshälsovård håller på att byggas ut.
För närvarande arbetar en företagshälsovårdsutredning med uppgift att bl. a. se över ersättningsfrågorna. Genom socialförsäkringen ersätts i dag 50 procent av företagshälsovårdens kostnader, som avser sjukvård.
3. Trafik och transporter
Trafiksektorn omfattar alla samfärdsmedel och investeringar samt underhåll av trafikanläggningar såsom vägar och hamnar. 1 det här kapitlet behandlas dock huvudsakligen kollektivtrafik på väg, eftersom den har störst betydelse för sjukresor. Vidare behandlas kortfattat olika slag av samhällsbetalda per- sontransporter.
3.1. Trafikpolitik i sammandrag
1963 fattade riksdagen ett principbeslut som till stor del präglat trafikpolitiken under 1960- och 1970-talen. Målet för trafikpolitiken slogs fast till följande:
”för landets olika delar trygga en tillfredsställande transportförsörjning till lägsta möj- liga kostnader och under former som medger företagsekonomisk effektivitet och trans— portmedlens sunda utveckling."
Trafikpolitiken skulle också utformas så att de krav som ställs från tra- fiksäkerhetssynpunkt kunde tillgodoses och så att utvecklingen på det tek- niska området stimulerades.
Man betonade behovet av "konkurrens i sunda former” och ansåg att kostnadsansvarighetsprincipen var en väsentlig förutsättning för att skapa konkurrens på lika villkor. Principen innebar att varje trafikgren skulle svara för de kostnader den förorsakade det allmänna.
Till det trafikpolitiska beslutet var ett handlingsprogram kopplat, som bl. a. innehöll utredningar, planer för och genomförande av järnvägsned- läggningar. 1963 års beslut är sannolikt mest känt för att det medfört just en rad järnvägsnedläggningar under 1960-talet (1971 anbefalldes återhåll- samhet i och med att arbetet med den regionala traftkplaneringen påbör- jades).
Kring 1970 förändrades delvis det trafikpolitiska synsättet men inte målet. Det hade att göra med att statsmakterna fastställt mål för andra samhälls- sektorer och man började behandla trafikpolitiken som ett medel för att uppnå de övergripande samhälleliga målen. Huvudfrågörna under 1970-talet har därför varit samordning mellan trafikpolitik och annan politik, främst regionalpolitik och miljöpolitik, men även samordning mellan olika tra- fikgrenar. Sålunda initierades en övergripande trafikplanering på regional nivå. Kollektivtrafikfrågor blev under 1970-talet mycket uppmärksammade så-
väl i utredningar som i den allmänna debatten. Bakgrunden var bl.a. den att lönsamheten inom sektorn sjunkit markant med nedläggningar som följd och därmed en stark försämring av resmöjligheter för bosatta i vissa lands- ändar och vissa kategorier av människor. Frågorna gällde vidare att på olika sätt öka tillgängligheten samt att göra kollektivtrafiken attraktiv. Samhällets stöd till kollektivtrafiken i form av statsbidrag förstärktes därför (beslut bl.a. 1973, 1975, 1978). Kollektivtrafiken kom att betraktas som en del i den grundläggande samhällsservicen.
Under 1970-talet presenterades en lång rad utredningar inom trafiksektorn, som legat till grund för 1979 års trafikpolitiska beslut. I detta betonades starkt sambandet mellan trafiksektorn och annan samhällsverksamhet. Tra- fikpolitikens utformning anses numera vara av strategisk betydelse för sam- hällsutvecklingen. Som ett av skälen för att samhället bör ha ett inflytande över trafiksektorn anfördes också att transporter ofta är ett medel för stat och kommun att göra samhällsservicen tillgänglig. En väl fungerande kol- lektivtrafik bidrar även till en bättre energihushållning.
Det övergripande målet för samhällets trafikpolitik "skall vara att erbjuda medborgarna och näringslivet i landets olika delar en tillfredsställande tra- fikförsörjning till lägsta möjliga samhällsekonomiska kostnader”.
Grunden för trafikpolitiken skall nu vara ett samhällsekonomiskt synsätt till skillnad från ett företagsekonomiskt, enligt 1963 års beslut. Detta innebär bl. a. att trafikpolitiken mera aktivt skall inriktas mot att samverka med och stödja utvecklingen inom andra samhällsområden.
Begreppet ”tillfredsställande trafikförsörjning" konkretiserades inte i form av standardkrav e. d. som skall gälla hela landet. Mot bakgrund av att det råder stora skillnader såväl mellan olika trafikslag som mellan olika lands- delar betonades att begreppet kan ges ett konkret innehåll endast genom politiska beslut på olika nivåer, vilket kräver beslutsunderlag i form av tra- fikplanering. Trafikplanering på alla nivåer förutsattes därför öka.
Den nya målsättningen innebär också att det tralikgrensvisa kostnads- ansvaret slopas. I stället för konkurrens betonas nu samverkan i trafiken.
För övrigt kan också nämnas att återhållsamhet bör iakttas när det gäller att använda regleringar som trafikpolitiska medel. Då de likväl kan behövas bör de så långt möjligt ges en generell utformning.
Förutom ett nytt övergripande mål för trafikpolitiken innehöll 1979 års beslut bl. a.
El ny handläggningsordning för nedläggning av järnvägar, som innebär att länshuvudmännen för kollektivtrafik får stort inflytande. Ett särskilt statsbidrag har införts till länstrafikbolagen, då de ordnar ersättningstrafik för nedlagd järnväg Cl försöksvis införande av riksfärdtjänst under 3 år (avser gravt handikap-
pade och endast resor för privata ändamål) 1ag om handikappanpassad kollektivtrafik lag om ändring i byggnadsstadgan innebärande att terminalbyggnader skall handikappanpassas El riktlinjer för energihushållning. En ambition är här att minska ökningen av resandet med personbil. Därför skall bl. a. kollektivtrafiken förbättras. Det finns också en strävan mot ökad samåkning i personbil. Stöd ges
DEI
bl. a. till olika samåkningsprojekt. Härtill kommer information om ener- gibesparing samt vissa åtgärdsförslag för att minska bränsleförbrukning- en, som är av mera teknisk natur.
3.2. Länshuvudmannaskapsreformen
Som ytterligare ett resultat av 1970-talets utredningsmödor kom 1978 en lag om huvudmannaskap för viss kollektiv persontrafik innebärande att det i varje län skall finnas en huvudman för den kollektiva linjetrafiken på väg. Det är kommuner och landsting som gemensamt skall ha ansvaret för trafiken. Länshuvudman skall finnas senast den 1 juli 1981 förutom i Hallands, Göteborgs- och Bohus samt Älvsborgs län, där sista datum är den 1 juli 1983.
Länshuvudmannaskapsreformen skall ses som ett led i samhällets strä- vande att förbättra villkoren för kollektivtrafiken och stärka denna. Avsikten med den bakomliggande utredningen var att undersöka förutsättningarna för att införa s. k. länskort. Utredningen fann emellertid att detta var näst intill en omöjlighet på grund av att det saknades ett samlat ansvar för den vägbundna kollektivtrafiken. Denna utfördes vidare av så många olika företag var för sig och i allmänhet utan samverkan. Det finns län med över 100 bussföretag! Resultatet av utredningen blev således en huvud- mannaskapsreform och länskorten kom i skymundan. Det står länshuvud- männen fritt att välja om sådana skall införas eller inte.
Genom reformen finns det nu förutsättningar för att samordna, planera och styra den kollektiva trafiken i länen.
Länshuvudmännens obligatoriska ansvar omfattar således lokal och re- gional linjebunden kollektivtrafik. Länshuvudmännen kan även åta sig kom- pletteringstrafik,” Skolskjutsar, färdtjänst, skärgårdstrafik med fartyg, järn- vägstrafik med utpräglat lokala och regionala trafikuppgifter samt fjällflyg. Det är således frivilliga åtaganden.
Huvudmannaskapet kan utövas genom kommunalförbund eller aktie- bolag. Man kan vidare välja att driva trafiken i egen regi eller genom en- treprenadavtal.
Ett nytt förbättrat och i någon mån förenklat statsbidrag har kopplats till länshuvudmannaskapet, bl. a. för att stimulera till ett snabbt genom- förande av reformen.
För närvarande finns åtta länshuvudmän. Med undantag för Kronobergs län och Gotland har aktiebolagsformen valts.
Av befintlig verksamhet och enligt de utredningar som presenterats fram- går att flertalet län till att börja med valt att åta sig endast det obligatoriska trafikansvaret. l åtta län har trafikansvaret utökats eller föreslås utökas till att gälla kompletteringstrafik. I några län ingår därutöver beställningstrafik, Skolskjutsar, spårvägar, skärgårdstrafik och flygtaxitrafik. I Stockholms län, där för övrigt landstinget är ensam huvudman, ingår färdtjänsten.
1 hälften av länen finns eller kommer inom en snar framtid länskort. I några län finns också särskilda kommunkon. l resterande län väntar man
1 Finns i vissa kommuner. Kompletteringstrafik innebär i allmänhet att man i områden där befolk— ningsunderlaget är för litet för vanlig linjetrafik med buss kan åka taxi några dagar i veckan till närmaste busshållplats eller tätort. Vanligen skall man dagen innan resda- gen beställa taxi.
med länskort eller håller på med utredningar. Då det gäller avgifter för kollektivtrafiken har man generellt börjat med att samordna de olika taxorna och gjort/gör dem enhetliga. l utgångsläget har de i allmänhet presenterat en vildvuxen flora. Hittills har åtta län valt att införa zontaxor. I allmänhet finns också maximitaxa för enkelresa samt vissa rabattsystem i form av klippkort e. d.
De trafikpolitiska målsättningarna för länshuvudmännens framtida verk- samhet är i de flesta utredningar inte särskilt utvecklade. De överlåts i allmänhet på länstrafikbolaget. Det mest påtagliga gäller taxesamordning. Då det gäller trafikutbudet inriktas det främst på att tillgodose arbetsresornas och skolornas behov. I enstaka fall nämns behoven av sjukresor och andra serviceresor.
Kollektivtrafikutbudet varierar kraftigt mellan länen. I de flesta län visar inventeringar, att kollektivtrafiken inom kommuner och framför allt inom tätorter är tämligen tillfredsställande. Det är däremot sämre beställt med regional trafik. Det är exempelvis inte ovanligt med dåliga förbindelser till länssjukhuset. Det finns ambitioner att rätta till detta och inledningsvis börjar man oftast med att knyta ihop linjer vid kommungränserna.
En hämsko i sammanhanget är naturligtvis det rådande ekonomiska läget. Trots ett nytt statsbidrag till kollektivtrafiken innebär huvudmannaskaps- reformen ökade kostnader för landsting och kommuner. Pengarna går till stor del åt till att täcka trafikens driftsunderskott.
Då det gäller trafikansvarets omfattning kan man i de flesta länen spåra ambitioner att utöka det till att omfatta all kollektivtrafik inklusive färd- tjänsten. Men i inledningsskedet gäller det som nämnts i flertalet län att klara av det obligatoriska trafikansvaret.
Sammanfattningsvis kan konstateras att trafikarbetet i de flesta län ligger i startgroparna. Verksamheten håller på att organiseras. Ambitionerna växlar mellan länen, men sannolikt kommer trafikansvaret att utvidgas under 1980- talet bl.a. därför att det därigenom finns möjligheter att samordna olika trafikformer och möjligheter att bättre utnyttja befintliga fordon. Det kom- mer sannolikt också att finnas skäl att pröva om transporter, som landstingen ansvarar för bör omhänderhas av länstrafikbolagen.
3.3. Färdtjänst och handikappanpassad kollektivtrafik
Den övergripande målsättningen för samhällets insatser för handikappade och äldre brukar sammanfattas i begreppen normalisering och integrering. Färdtjänsten är ett medel i det sammanhanget.
Färdtjänsten skall vidare ses som ett komplement till de allmänna färd- medlen, vars syfte är att tillgodose behovet av lokala resor hos handikappade, som inte kan åka med nuvarande allmänna trafikmedel.
Det finns ingen lag, som ålägger kommunerna att bedriva färdtjänst, men sådan finns nu i landets samtliga kommuner. I Stockholms län är emellertid landstinget huvudman och verksamheten sorterar under Storstockholms bo- kaltrafik AB (SL). För att få anlita färdtjänsten krävs ett tillstånd, som söks hos kommunen. Regler och standard varierar mellan kommunerna. I all-
mänhet tillåts inte sjukresor med färdtjänsten. Inom vissa län pågår arbete med att skapa lika regler för länets kommuner och det finns önskemål om "länsfärdtjänst".
De fordon som används för färdtjänsten är huvudsakligen vanliga taxibilar. Så gott som alla kommuner har avtal med taxi om färdtjänsten. I varje län finns dessutom ett antal specialfordon, som kan transportera rullstols- bundna passagerare. Dessa fordon ägs antingen av kommunerna eller av taxi eller annat transportföretag.
För att stimulera utbyggnaden av färdtjänsten inrättades på försök från och med 1975 ett statsbidrag på 35 procent av bruttodriftkostnaderna. Detta är sannolikt en starkt bidragande orsak till att det nu finns färdtjänst i hela landet om än av varierande kvalitet.
Kostnaderna för färdtjänsten har stigit drastiskt. Sålunda ökade kom- munernas bruttokostnader med ca 200 procent 1975—79. Ökningen åter- speglar dels taxehöjningar för taxi och dels ambitionsnivåhöjningar. Flertalet kommuner försöker på olika sätt möjliggöra för handikappade och äldre att bo kvar hemma i sina bostäder, vilket är en förklaring till ökade färd- tjänstkostnader.
Kostnadsutvecklingen inom färdtjänsten har alltmer kommit att ifråga- sättas. För att dämpa denna har alltflera kommuner vidtagit åtgärder som t.ex. skärpt bedömning vid tillståndsgivningen, höjda egenavgifter, krav på förbeställning av resorna, förbättrad kompletteringstrafik samt samord- ning av resor. Beroende på att andelen äldre ökar kan det dock vara svårt att minska antalet färdtjänstberättigade. Till detta bidrar också utvecklingen inom hemtjänsten med ökande hjälpinsatser hemma hos de äldre så att de kan bo kvar där så länge som möjligt.
Enligt kommunernas planer för 5-årsperioden 1979—83 beräknas antalet färdtjänstberättigade öka med 30 procent till att 1983 omfatta ca 260000 personer i åldrarna 65 år och uppåt. Antalet enkelresor förväntas öka till 9 milj. eller med 20 procent.
Antalet färdtjänstberättigade har också diskuterats av centrala organ samt vilka regler som skall gälla vid prövningen av färdtjänsttillstånden. 1 den nyligen genomförda översynen av statsbidragsbestämmelserna markeras där- för starkare färdtjänstens syfte som en service för dem som har väsentliga svårigheter att använda kollektiva trafikmedel. Översynen har dock främst skett i syfte att begränsa kostnadsexpansionen och samtidigt utjämna skill- naderna mellan kommunerna. Statsbidraget har således ändrats (SFS 1980:786). Fortfarande utgår bidrag med 35 procent av bruttodriftskostna- derna men bara upp till ett visst belopp. Detta innebär att man satt ett tak för kostnaderna, beräknat efter det genomsnittliga färdtjänstbidraget i riket. Det innebär i sin tur, att kommuner som har hög standard på sin färdtjänst eller som planerar en kraftig utbyggnad, får vidkännas en re- ducering av bidraget.
Statsbidragssystemet har tidigare (1977) utvärderats av riksrevisionsverket och då anfördes bl. a. att det kan förhindra handikappanpassningen av de kollektiva färdmedlen. Enligt bl. a. handikapputredningen (SOU 1970:64) bör de handikappades behov av förflyttning i första hand tillgodoses genom reguljära kollektiva trafikmedel. Denna tanke har därefter vidareutvecklats
1 Inkluderar även taxitra- fik.
2 PM angående nuvarande situation beträffande taxis beställningscentral i norra och mellersta Bohuslän.
3 TFD 1977:4 Taxi och framtiden.
och konkretiserats i ett ramprogram av HAKO-utredningen i dess betän- kande "Handikappanpassad kollektivtrafik” (SOU 1975:68).
Detta har i sin tur resulterat i lagstiftning med innebörden att såväl alla terminalbyggnader som alla trafikmedel skall handikappanpassas. Lagen om handikappanpassad kollektivtrafik trädde i kraft 1 januari 1980 och enligt denna skall de färdmedell som används i samband med kollektivtrafik så långt det är möjligt vara anpassade för handikappade resenärer. Avsikten är att handikappanpassningen skall ske successivt under en 10-årsperiod, dvs. under 1980-talet. Det är transportrådets uppgift att översiktligt planera, initiera och följa upp handikappanpassningen av de allmänna färdmedlen samt svara för en samordnande normgivning. För närvarande håller ett ramprogram på att utarbetas.
3.4. Taxi
Taxi svarar för en betydelsefull transportinsats och är i många fall det enda tillgängliga färdmedlet för t. ex. sjukresor. Taxitrafiken har under 1960- och 1970-talen alltmer kommit att omfatta samhällsuppdrag såsom Skolskjutsar, färdtjänst, omsorgsresor, sjukresor och kompletteringstrafik. I genomsnitt för hela landet svarar samhället för 50 procent av taxis intäkter. 1 glesbygden är andelen betydligt större. På sina håll rör de sig om drygt 90 procent. En utredning2 för norra och mellersta Bohuslän visar att 70 procent är sam- hällsbetalda taxiresor. Enligt samma utredning svarar enbart sjukresor för 29 procent. En annan utredning3 visar att sjukreseandelen (mätt i intäkter) varierar mycket mellan olika områden (tabell 3.1).
En annan tendens är att taxi kommit att betraktas som en del av kol- lektivtrafiken bl. a. beroende på uppdragen inom färdtjänsten och komplet- teringstrafiken.
För att få bedriva taxitrafik krävs särskilt tillstånd som söks hos läns- styrelsen. Det finns omkring 9 000 ordinarie tillstånd i hela landet. Under 1960-talet och 1970-talets fyra första år minskade antalet tillstånd, men från och med 1974 har en årlig ökning skett. Det var på landsbygden och i de mindre tätorterna som nedgången i antalet tillstånd skedde, medan övriga tätorter noterat en uppgång. Trots denna utveckling är taxitätheten mätt i antal tillstånd per invånare högst i de glest befolkade norrlandslänen. Stockholm har också en hög taxitäthet, vilket framgår av karta 3.1.
Tabell 3.1 _Sjukresornas andel av taxis intäkter
Område Procent Göteborg 2,7 Umeå 9,2 Lycksele
- centralort 44,7 — glesbygd 28.0
Den helt dominerande företagsformen inom taxi är enbilsåkeriet, där taxi- ägaren innehar ett enda tillstånd. Med andra ord består taxi av flera tusen småföretag. Dessa samarbetar ofta inom ekonomiska eller ideella föreningar, taxiföreningar. l tätorterna är samarbetet vanligen koncentrerat kring en gemensam beställningscentral. [ glesbygden saknas sådana emellertid nästan helt.
Invånare per ordinarie taxitillstånd
_ —549 _ 550—699 & 700—849 850—999 1000—1149 1150—1299 :| 1300—
Stockholm 550
Karla 3.1 Taxitätheten i länen 197 7.
Källa: Ds K 197914
Taxi — krav och utvecklingsmöjligheter.
' Ds K 1979:4 Taxi — krav och utvecklingsmöjlighe- ter.
2 Kommenderingsplaner görs upp av taxiförening- arna i samråd med de anställdas organisationer. I planerna regleras de tider taxibilarna skall hållas ute och när extra resurser skall sättas in.
lnom länen samarbetar taxiföretagen i länsförbund, som bl. a. är organ för allmänna branschfrågor och ofta svarar för förhandlingar. Länsförbunden är i sin tur knutna till Svenska taxiförbundet, som är en gemensam in- tresseorganisation för taxi i hela landet.
I den senaste taxiutredningenl konstateras att samverkan mellan de olika taxiföretagen är bristfällig, vilket till stor del beror på den starka individua- lism som präglar näringen. Varje företagare sätter sitt företag i förgrunden. För taxis del får detta bl.a. dåligt kapacitetsutnyttjande som följd. Även där det finns beställningscentraler är så ofta fallet. Ett ytterligare problem är de skilda förutsättningarna mellan tätorter och glesbygd.
Enligt taxiutredningen finns dock stora utvecklingsmöjligheter för taxi. En viktig faktor är de stigande bensinpriserna och den därav minskande privatbilismen. Vidare borde taxi mera än för närvarande kunna komplettera och i vissa fall ersätta traditionell kollektivtrafik (exempelvis nattrafik i tätort, anropsstyrd trafik, glesbygdstrafik, samåkning).
Riksdagens beslut med anledning av utredningen kan i korthet sägas gå ut på att effektivisera taxis verksamhet genom vissa ändringar vad avser tillstånden samt att starkare koppla taxi till kollektivtrafiken.
Numera gäller:
El Juridisk person kan utan särskilda skäl få taxitillstånd EI Taxibilarnas geografiska verksamhetsområde (stationsort) skall vidgas till att i allmänhet gälla en kommun. Ny benämning blir trafikområde. Länsstyrelserna skall i samband med tillståndsgivningen besluta om tra- fikområden och samverkan mellan dessa El I tillståndsgivningen skall krav på anslutning till beställningscentral vara en huvudregel, varifrån länsstyrelserna i vissa fall kan medge undantag (exempelvis glesbygd). [ allmänhet skall det finnas en beställningscentral per trafikområde, dvs. kommun El Taxiägarna bör vidare vara anslutna till en taxiförening.
På flera ställen i propositionen (prop. nr 1979/801142) betonas att taxi är en del i kollektivtrafiken och att den därför på olika sätt skall samplaneras med denna. 1 tillståndsgivningen skall länshuvudman för kollektivtrafik regelmässigt höras. Länshuvudmännen bör också yttra sig över förslag om trafikområden och kommenderingsplaner2 för taxi. Länshuvudmännen bör vidare ha med taxitrafiken som en naturlig komponent i sin trafikplanering. Taxi skall även ingå som en del i den regionala trafikplanering som länsstyrel- serna bedriver.
Transportrådet har fått i uppgift att se över taxitaxans konstruktion, att följa utvecklingsarbetet av bl. a. nya taxametrar och andra kontroll- och redovisningssystem, att skyndsamt undersöka möjligheterna att genom t. ex. någon form av plombering försvåra missbruk av de taxametrar som finns i dag samt studera olika nya beställnings- och trafikledningssystem för taxi.
De beställningscentraler som finns i dag ägs av taxi. Det är samtidigt så att en stor del av taxis verksamhet finansieras av samhället. Det börjar allt mer växa fram önskemål om att samordna olika samhällsbetalda taxiresor och i det sammanhanget har andra former av beställningscentraler börjat diskuteras. Tankarna är att samhället genom t. ex. kommunen eller
länstrafikbolaget till viss del skall äga dem och att de samhällsbetalda resorna skall ske i samåkningsform i största möjliga utsträckning. Centralerna skall också kunna informera om och leda annan kollektiv trafik. Några beställ- ningscentraler av det här slaget finns ännu inte i bruk. Närmast i tiden ligger Kollektivtrafikberedningens och Borås lokaltrafiks samprojekt med försöksverksamhet i Borås med början hösten 1982. Här planeras en da- torbaserad beställnings-, lednings- och informationscentral med hela Borås kommun som verksamhetsområde. Denna skall förutom att leda och sam- ordna såväl linje- som taxitrafik exempelvis kunna
ge information till allmänheten om resmöjligheter handha anropsstyrd trafik för färdtjänsten, sjukresor m. m. avsevärt förenkla faktureringsrutiner mellan taxi och lokaltrafiken ge ett effektivare utnyttjande av fordonen utföra administrativa rutiner för färdtjänst, taxi, linjetrafik och skolskjut- sar.
DDDDD
Avsikten är vidare att införa en zonbaserad taxa för samhällsbetalda taxiresor.
3.5. Samhällsbetalda persontransporter i Uppsala län
Kommunerna, landstingen och staten bekostar en mängd olika persontrans- porter. Vilka de är och vad de innebär i kostnader kan exemplifieras med några uppgifter från Uppsala län. Där uppgick samhällets utgifter för per- sontransporter till 103,7 milj. kr 1979. 1 summan ingår då inte tjänsteresor. Av summan svarade kommunerna för 59 procent, landstinget för 19 procent, försäkringskassan för 14 procent (enbart Sjukresorna 11 procent) och för de resterande 8 procenten staten i form av statsbidrag till kollektivtrafik och färdtjänst. Iförsäkringskassans andel ingår förutom sjukreseersättningen också ersättningen till landstinget för ambulans- och bårbilstransporter.
3.5.1. Resor i Uppsala län som kommunerna betalar
I Uppsala län äger kommunerna gemensamt halva länsbolaget för kollek- tivtrafik. Kommunerna betalar halva bolagets driftunderskott. Detta uppgick trafikåret 1979/80 till 18,6 milj. kr.
I några kommuner har man därutöver kompletteringstrafik som utförs av taxi och i Uppsala finns ett kommunalt bolag för stadstrafiken.
I samtliga kommuner i Uppsala län finns färdtjänst. Reglerna för dessa skiljer sig från kommun till kommun. Merparten av färdtjänstresorna om- besörjs av taxi. Det s.k. Svetaxsystemet används av samtliga kommuner i länet. Det innebär att de färdtjänstberättigade får färdbevis (kreditbevis) av kommunen i form av Svetaxbiljetter. Den enskilde betalar dock själv en viss del av taxikostnaden. ] regel är egenavgiften 20 procent av taxa- meterbeloppet. Resterande belopp debiterar taxi kommunerna direkt. 1 Upp- sala finns specialfordon, som sonerar under stadstrafiken och för dessa finns en särskild beställningscentral. Kommunerna har i övrigt inte någon särskild färdtjänstorganisation.
Kollektivtrafiken och färdtjänsten är olika utbyggd i kommunerna. Bäst beställt är det i Uppsala kommun och framför allt i centralorten. Detta har delvis med befolkningsunderlaget att göra. I Uppsala kommun bor näm- ligen 60 procent av länets invånare. Kommunen svarar för 73 procent av samtliga kommuners utgifter för persontransporter. Merparten hänför sig till det kommunala stadstrafikbolaget. Underskottet för detta var 1979 nära 28 milj. kr.
I kommunernas transportåligganden ingår Skolskjutsar för förskolan och grundskolan. Merparten av skolskjutstrafiken ombesörjs dock av länstrafikbolaget. Framför allt i glesbygdsområdena utnyttjas också taxi och kommunerna har då avtal med taxiföreningen om denna verksamhet.
De flesta kommunerna har också några egna fordon, som används för skolskjutsning. Slutligen betalar kommunerna sjukresor som boende på ål- derdomshem gör. Det rör sig dock om små belopp.
Med undantag för Uppsala kommun kan man säga att kommunerna har högst utgifter för Skolskjutsar.
3.5.2. Resor i Uppsala län som landstinget betalar
Landstinget i Uppsala län äger resterande hälften av länstrafikbolaget och betalar halva driftunderskottet.
Av landstingets övriga persontransportkostnader svarar ambulans- och bårbilstransporterna för merparten. Landstinget äger ambulanserna. Bårbi- larna ägs däremot av taxi och därför finns ett särskilt avtal mellan landstinget och Uppsala läns taxiförbund.
I kostnaderna för ambulans- och bårbilstransporterna ingår också de 5. k. överflyttningsresorna. Det är resor som sker då patienter flyttas mellan olika sjukhus i länet.
En annan stor post utgör de 5. k. omsorgsresorna. Landstinget har enligt lag ansvaret för omsorgen om psykiskt och fysiskt utvecklingsstörda och i detta ingår också att transportera elever till och från dagcenter, inackor- deringshem och Särskolor. Merparten av resorna sker med taxi och även här finns ett avtal mellan taxi och landstinget. Landstinget har också egna fordon för omsorgsresorna.
Landstinget betalar även resor som intagna patienter måste göra till andra sjukhus för konsultationer och provtagningar. Dessa företas vanligen med taxi. Landstinget bekostar också permissionsresor liksom hemsjukvårdsresor för personal (inom distriktsvården). För dagsjukvårdsresor, som sker med taxi, svarar landstinget för karensbeloppen och försäkringskassan för res- terande kostnader.
Sammanfattningsvis redovisas kostnaderna för de samhällsbetalda per- sontransporterna i nedanstående tablå. Uppgifterna för Upplands lokaltrafik AB för 1979 är inte helt korrekta utan en uppskattning har gjorts med hjälp av årsredovisningar för 1978/79 och 1979/80, för att få en jämförelse med övriga kostnader.
Det bör också sägas att tablån endast innehåller de mest omfattande per- sontransporterna.
Samhällsbetalade persontransporter Tkr i Uppsala län 1979
Upplands lokaltrafik AB Driftunderskott
(landstinget 50 %, kommunerna 50 %) 15 590 Statsbidrag 4 618 Landstinget Ambulans- och bårbilstransporter
(exklusive ersättningen från försäkringen) 6672 Omsorgsresor med taxi 2176 Egna fordon i omsorgsverksamhet 750 Resor inom distriktvård
(varav taxiresor 284 tkr) 713 Utomlänstransporter” 490 Konsultationsresor o.d. 300 Permissionsresor 163 Dagsjukvårdsresor 165 Kommunerna Skolskjutsar 17 693 Färdtjänst
(varav statsbidrag 65 % dvs. ca 3670 tkr) 10481 Kompletteringstrafik 183 Stadstrafik (Uppsala och Enköping) 28 067 Sjukresor för ålderdomshemsboende 720 F ärsäkringskassan Sjukresor 11 139 Ambulansersättning 3 825
Totalt 103 745
” Resor som invånare i Uppsala län gjort inom andra sjukvårdsområden och som dessa landsting då ombesörjt. Gäller främst akuta intagningsresor och överllyttnings- resor.
3.6. Persontransportarbetets utveckling i riket 1960—1990
Persontrafiken har länge kännetecknats av en snabb tillväxt. Från 1960 till 1980 har persontransportarbetet fördubblats från ca 43 miljarder personkm till ca 87 miljarder. Med andra ord har den genomsnittliga årliga reslängden per invånare ökat från 570 mil till 1 000 mil. Huvuddelen av trafikökningen har tillfallit personbilismen. I början av 1970-talet ökade persontransport- arbetet kraftigt men med ett avbrott vid energikrisen 1974. Därefter har ökningstakten varit långsammare.
1970 svarade personbilstrafiken för 80 procent av transporterna och kol- lektivtrafiken för de resterande 20. Kollektivandelen minskade i början av 1970-talet men ökade i slutet av decenniet för att nu uppgå till 21—22 procent.
Räknat i antalet resor 1980 svarar gång- och cykeltrafiken för 32 procent,
biltrafiken för 54 procent och kollektivtrafiken för 14 procent. Fördelningen förklaras huvudsakligen av de många korta gång- och cykelresorna.
Användandet av olika färdmedel skiljer sig åt i olika miljöer. Det har i sin tur att göra med trafikutbud samt resans längd och ändamål.
För lokala resor inom tätorter svarar kollektivtrafiken i genomsnitt för lika stort transportarbete som personbilarna och som gång/cykeltrafik, dvs. vardera 1/3.
1 landsbygdstrafiken (resor mellan tätorter samt mellan glesbygder och tätorter) dominerar bilen, 90 procent. Då det gäller långväga trafik, mera än 10 mil, svarar kollektivtrafiken, huvudsakligen tåg och flyg, för 1/4.
SCB gjorde 1978 en resvaneundersökning. Enligt denna svarade arbets-' resorna för 21 procent, tjänsteresorna för 15 procent, serviceresorna för 11 procent och övriga resor (främst fritids- och besöksresor) för 52 procent av det totala persontransportarbetet.
Transportrådet har gjort en prognos för persontransporterna fram till 1990. Enligt denna förväntas ökningen av arbetsresor att fortsätta men i lägre takt liksom tjänsteresorna medan serviceresorna bedöms vara konstanta. Fritidsresorna förväntas minska.
Då det gäller privatbilismen anför transportrådet ”att mot ett ökat bilin- nehav talar en svag tillväxt av hushållsinkomsterna i kombination med ökade drivmedelspriser. För ett ökat bilinnehav talar främst ett ökat bil- innehav i de äldre ålderskategorierna. Ökade resbehov kan komma att kom- penseras av förbättrad kollektivtrafik”.
Transportrådet räknar därför med, att bilbeståndet kommer att öka med ca sju procent till 1990, dvs. från 2,9 milj. fordon till 3,1 milj. Ökningstakten blir mindre än den varit under 1970-talet.
Då det gäller antalet personkm beräknas det öka med fem procent. Det lägre procenttalet här förklaras av att man förutsätter att den genomsnittliga körsträckan per bil minskar.
I fråga om busstrafiken beräknas en ökning mätt i antal personkm med 40 procent under 1980-talet. Transportrådet betonar att det i och med de nya länshuvudmännen finns organisatoriska förutsättningar för att skapa en mera effektiv kollektivtrafik. Man räknar med, att det kommer att ske en kraftig ökning av landsbygdstrafiken.
En måttlig ökning beräknas för tunnelbana, + fem procent. Spårvägs- trafiken beräknas bli konstant.
På grund av lågprissatsningen och vissa förbättringar av den interregionala järnvägstrafiken och genom utbyggnad av inomregional järnvägstrafik genom pendeltågssystem i Göteborgs- och Malmöregionerna förväntas järnvägs- trafiken öka med 25 procent.
Under 1980-talet beräknas även flyget fortsätta öka men i lägre takt, + 40 procent.
Enligt transportrådet talar tätorternas expansion och fortsatt flyttning ut från tätorterna för en minskning av gång- och cykeltrafiken. Men å andra sidan finns ett ökat allmänt intresse för cykling bl.a. beroende på högre bensinpriser. Vidare satsas numera på särskilda cykelvägar. Sammantaget blir det därför en måttlig ökning, + 10 procent.
Övrig trafik — främst taxi och sjöfart — tros öka i något minskad takt under
1980-talet, knappt 10 procent.
Sammantaget innebär detta att persontransportarbetet under 1980-talet beräknas öka med ca 10 procent mot 23 procent under 1970-talet. Den kollektiva trafiken beräknas få en större andel bl. a. genom den ökade sats- ning som möjliggöres genom länshuvudmannaskapsreformen enligt trans- portrådet.
Persontransportarbetets utveckling sammanfattas slutligen i tabell 3.2.
Tabell 3.2 Persontransportarbetets utveckling i riket 1960-1990
1960 1970 1980 1990 Miljarder % Miljarder % Miljarder % Miljarder % personkm personkm personkm personkm
& Personbil 33,2 77,4 53,0 80,4 65,0 78,6 68,0 74,9
Buss 3,3 7,7 5,5 8,3 7,1 8,6 10,0 11,0 Spårväg/
T-bana 0,9 2,1 1,1 1,6 1,5 1,8 1,6 1,7 Järnväg 5,2 12,1 4,7 7,1 6,6 8,0 8,0 8,8 Flyg 0,1 0,2 0,6 0,9 1,4 1,7 2,0 2,2 Övrigt 0,2 0,5 1,0 1,5 1,1 1,3 1,2 1,3
& Summa 42,9 100,0 65,9 100,0 82,7 100,0 90,8 100,0
Gång/cykel — 5,1 4,7 5,2 & Totalt — 71,0 87,4 96,0 &
4. Sjukreseförordningen — nuvarande regler och dess brister
I kapitlet beskrivs bakgrunden till dagens sjukreseförordning. Vidare be- handlas de huvudsakliga problem som den medför samt vilka brister som hnns
4.1. Bakgrund
Ersättning för sjukresor har funnits sedan början av 1930-talet. De erkända sjukkassorna, som var föregångare till de allmänna försäkringskassorna, er- satte dock endast resor i samband med sjukhusvård. Att resor endast ersattes vid sjukhusvård hade visat sig speciellt kännbart för personer bosatta på långt avstånd från läkare. Därför föreslog socialvårdskommittén (SOU 1944115), att om en allmän sjukförsäkring infördes, skulle ersättning ges även för resor i samband med läkarvård.
Kommittén, avsåg därvid längre resor. Detta kunde tillgodoses genom att införa ett grundbelopp för vilket den enskilde själv skulle svara. Be- stämmelserna utftfrmades därefter så att den enskilde fick ett ekonomiskt intresse av att använda billigaste färdsätt. Ersättning utbetalades med tre fjärdedelar av kostnaderna, som översteg grundbeloppet.
På förslag av socialvårdsutredningen (SOU 1952z39) ändrades grundbe- loppet 1953. Det höjdes från tre kr till fyra kr vid första besök hos läkare. För återberök fastställdes grundbeloppet till en krona.
1955 utfärdades bestämmelser om ersättning för vissa färdmedel som inte gick i allmän trafik. Riksförsäkringsanstalten (föregångaren till riks- försäkringsverket) ansåg att ersättning för resa med eget eller nära anhörigs fordon skulle beräknas med de löpande kostnaderna som utgångspunkt.
Efter framställan av riksförsäkringsanstalten beslutades 1956 att rätten till ersättning för hela kostnaden för resan även skulle gälla resa till bl.a fristående centraldispensär. Dessutom uppmjukades bestämmelserna om re- miss då patienten sökt vård vid allmänt sjukhus p. g. a. olycksfallsskada.
l958-års sjukreseutredning föreslog en utvidgning av kassornas skälig- hetsbedömning vid prövning av kostnaderna vid sjukresa. Härigenom gavs möjligheter att smidigare anpassa ersättningen till kostnaderna. Skälighets- bedömningen fick en snäv ram för att undvika skiljaktigheter vid tillämp- ningen. Ersättning skulle endast gälla resor för erhållande av sådan vård, för vilken patienten haft utgift och som ersattes av den obligatoriska för-
säkringen dvs. läkarvård och sjukhusvård. För att minska kostnaderna fö- reslog utredningen att karensbeloppet (tidigare grundbelopp) skulle fastställas till fyra kr för samtliga resor. Karensbeloppet för städerna Stockholm, Gö- teborg, Malmö och Norrköping föreslogs dock bli fem kr. Reseersättning föreslogs också ges i de fall patienten blev i trängande behov av vård och tjänsteläkaren inte kunde anträffas inom rimlig tid och annan läkare därför måste uppsökas.
l958-års sjukreseutredning framförde vidare att ersättning för resa med privatbil skulle motsvara de faktiska rörliga kostnaderna. Med hänsyn till gällande taxa för taxibilar och SJ :s taxa föreslog utredningen att ersättningen skulle vara 25 öre per km. Andra färdsätt borde ersättas efter skälighets- prövning, där de verkliga kostnaderna borde utgöra grunden för ersättning- ens storlek.
Utredningens förslag vann i stort sett gehör. Bestämmelserna ändrades efter dessa och de trädde i kraft 1960.
Efter tillkomsten av lagen om allmän försäkring 1963 ingår bestämmel- serna om reseersättning i denna. I anslutning därtill utfärdade riksförsäk- ringsverket tillämpningsföreskrifter.
1961-års sjukförsäkringsutredning fick i uppdrag att pröva möjligheterna att utvidga försäkringsskyddet till att omfatta resor i samband med annan vård och behandling än läkarvård och sjukhusvård. Utredningen fick också frihet att ta upp spörsmål, som aktualiserades under arbetets gång. Detta innebar att utredningen gjorde en mera allmän översyn av reseersättnings- bestämmelserna. 1970 avlämnade utredningen sitt betänkande (SOU 1970:56) Utredningens förslag var i korthet följande.
Försäkringsskyddet föreslogs utvidgas till att omfatta resor i samband med konvalescenthemsvård och annan sjukvårdande behandling i öppen vård än läkarvård. Trots att inte distriktssköterskevård hänförs till sådana sjukvårdande behandlingar som föreslogs bli ersättningsberättigade, ansågs att man i samband med sådan vård skulle erhålla ersättning.
Resor i samband med tandläkarvård av annan anledning än sjukdom var man inte beredd att genomföra utan hänvisade till pågående utredning ( 1974 infördes ersättning för resa i samband med tandläkarvård). Rese- ersättning skulle vidare medges oavsett vilken läkare som sökts om kost- naderna för resan inte översteg kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus. Reseersättning förutsattes också kunna ges vid läkarvårdsresa till en lägre vårdenhet (vårdcentral eller distriktsläkare) även om denna låg längre bort än det närmaste allmänna sjukhuset. En höjning och omkonstruktion av självriskbeloppet föreslogs. Karensbeloppet föreslogs ändras till sex kr och beloppet skulle gälla för hela landet. Utredningen föreslog en villkorlig självrisk, dvs försäkringen skulle svara för hela kostnaden, då den översteg sex kr. Motivet var framför allt, att försäkringen skulle täcka de stora ut- gifterna för resor för befolkningen i glesbygd. En mängd resor med relativt låga kostnader skulle härigenom också rensas bort, varför administrationen inte skulle bli alltför omfattande.
Utvecklingen under 1960-talet hade visat att privatbilen skulle bli ett allt vanligare transportmedel. För att undvika onödigt administrativt krångel föreslog utredningen därför att resa med privatbil i ersättningshänseende skulle betraktas som billigaste färdsätt. Dessutom föreslog utredningen att
patienter, som efter att ha varit intagna för sjukhusvård inom främmande sjukvårdsområde, skulle få ersättning för de merutgifter som kan uppstå då resan krävt dyrare färdmedel än som eljest skulle ha använts för resan till bostaden.
Sjukförsäkringsutredningens förslag genomfördes successivt under åren 1971—1975 och utmynnade i den sjukreseförordning som gäller sedan 1976. Utredningens förslag om villkorlig självrisk och att privatbil skulle betraktas som billigaste färdsätt genomfördes emellertid aldrig.
Senare har ytterligare utvidgningar skett i sjukreseförordningen. Rese- ersättning utges numera i samband med rådgivning enligt lagen (l974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet. Detsamma gäller för resa i samband med utprovning och anpassning av hjälpmedel för handikappad. Reseersättning i samband med besök hos läkare vid före- tagshälsovårdsmottagning utbetalas sedan 1978.
Från 1976 gäller förordning (1975:963) om ersättning till sjukvårdshu- vudman för handikapphjälpmedel och sjuktransporter med ambulansbil och bårbil. Förordningen innebär att ersättning utges direkt till sjukvårdshu- vudmännen med för närvarande 27 kr för varje invånare som var bosatt inom sjukvårdsområdet vid årets början. Tidigare fanns möjlighet för kom- mun, landstingskommun och transportföretag att träffa avtal om gottgörelse för sjuktransporter. Denna möjlighet slopades i och med förordningen.
4.2. Nuvarande regler
Ersättning ges för resekostnader som patienten har haft i samband med
Cl läkarvård meddelad av distriksläkare, sjukhusläkare samt privatprakti- serande läkare som är ansluten till den allmänna försäkringen El sjukhusvård El sjukvårdande behandlingar i offentlig regi (t. ex. vård av sjukgymnast, psykolog, arbetsterapeut, logoped) och av privatpraktiserande sjukgym- nast som är ansluten till försäkringen Cl utprovning och anpassning av handikapphjälpmedel El vård hos distriktsköterska eller distriktsbammorska.
Ersättning lämnas också i samband med
Cl preventivmedels-, abort- och steriliseringsrådgivning Cl tandvård meddelad i offentlig regi eller av privatpraktiserande tandläkare, som är ansluten till den allmänna försäkringen Cl besök hos läkare vid företagshälsovården, som är ansluten till den all- männa försäkringen.
Billigaste färdsätt
Ersättning för resekostnader beräknas efter det billigaste, vanligen förekom- mande färdsätt som patienten kunnat använda med hänsyn till sitt häl- sotillstånd, resans längd och övriga omständigheter.
Resans längd
Ersättning beräknas efter den sammanlagda kostnaden för resa till och från allmän mottagning för öppen vård (läkarvård, tandvård, sjukgymnastik osv.) som är inrättad för den ort, där patienten vistats eller närmaste allmänna sjukhus där patienten kunnat få nödvändig vård.
Har vården sökts hos privatpraktiserande läkare beräknas ersättningen högst efter vad det skulle ha kostat om patienten rest till allmän mottagning som är inrättad för orten, där man vistas och som kunnat ge den vård som var nödvändig. För vård hos privatpraktiserande tandläkare och sjuk- gymnast gäller vissa begränsningar (se tillämpningsföreskrifterna i bilaga 2).
För resor i samband med öppen vård inom kommunerna Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping gäller att ersättning beräknas på kostnaden för resan till den mottagning som patienten besökt. En förutsättning är att hela resan ägt rum inom kommunen.
Ersättning för återresa
Har patienten fått vård inom det sjukvårdsområde, där han är bosatt, be- räknas ersättning för återresan till bostaden eller till den plats varifrån resan till mottagningen eller sjukhuset påbörjades.
Har patienten insjuknat och fått vård utanför det egna sjukvårdsområdet, får han ersättning för resa till den plats, varifrån resan till mottagningen eller sjukhuset företogs. Patienten kan få ersättning för merkostnader, som har uppkommit genom att han varit tvungen att använda dyrare färdmedel för återresan än han skulle använt, om han inte behövt söka vård.
K arensbelopp
Patienten har rätt till ersättning för den del av den sammanlagda rese- kostnaden som vid varje vårdtillfälle överstiger 30 kr. Karensbeloppet är dock 38 kr vid tandvård och preventivmedelsrådgivning m. m. Om vården meddelas av specialist- eller specialtandläkare efter remiss från läkare eller tandläkare utgör dock karensbeloppet 30 kr. Karensbeloppet har under ut- redningens arbete förändrats från 13 resp. 21 kr. Ändringen skedde ] januari 1981.
Färdmedel
Ersättningen beräknas efter billigaste färdsätt som kunnat användas med hänsyn till hälsotillståndet. Om patienten p. g. a. till exempel dåliga kom- munikationer använt ett dyrare färdmedel, kan han få ersättning för detta endast om försäkringskassan anser att ett sådant färdmedel varit nödvändigt. Vid resa med privatbil ges ersättning med 55 öre per km.
Om det med hänsyn till hälsotillståndet varit nödvändigt att använda ett dyrare färdsätt skall den som meddelat vården, t. ex. läkare eller sjuk- gymnast, intyga detta.
Övernattning
Om patienten måste övernatta i samband med resa för att få vård, kan ersättning för övernattningskostnader lämnas, men högst med 55 kr per natt.
F öljeslagare
Om hälsotillståndet eller ålder kräver att någon följer med den sjuke på resan, kan ersättning för följeslagarens resekostnader också utges.
Sjukt barn
Förälder eller annan anhörig kan få ersättning för resekostnader vid besök i offentlig sjukvård med anledning av sjukdom hos barn som inte fyllt 16 år. En förutsättning är att besöket ingått som en del i behandlingen av barnet. Ersättning kan ges även om barnet inte varit med vid besöket. Försäkringskassan betalar ersättning för den del av den sammanlagda kost- naden som vid varje besök överstiger 30 kr.
Om barn som inte fyllt 16 år, vårdas på sjukhus kan förälder eller annan anhörig få reseersättning för högst ett besök i veckan hos barnet. Försäk- ringskassan betalar ersättning bara för den del av kostnaden som överstiger 30 kr.
Sjukreseförordningen återfinns i sin helhet i bilaga 2.
Tillämpningsföreskrifter
I anslutning till sjukreseförordningen har riksförsäkringsverket utfärdat till- lämpningsföreskrifter som detaljerat anger hur reseersättningarna skall be— räknas i olika situationer. Tillämpningsföreskrifterna återfinns i bilaga 2.
4.2.1. Handläggning av sjukreseärenden
Då patienter gör anspråk på ersättning för sjukresa har försäkringskassan att avgöra om förutsättningarna för ersättning är uppfyllda enligt reglerna i sjukreseförordningen. Därefter kan ersättning utanordnas.
Som betalningsunderlag används oftast blanketterna ”Sjukvårdsersättning — AFL” eller ”Intyg — sjukvård m. m.”. Blanketternas baksidor innehåller reseuppgifter, som fylls i av patienten.
Har patienten använt allmänna kommunikationsmedel noterar han färd- sätt och kostnad varefter ersättning utanordnas. Enligt praxis behöver inte kvitto på kostnaden för resan uppvisas.
Avser kostnaden färd med egen eller nära anhörigs bil noteras färdsätt och uppgift om färdsträckan. Behovet av dyrare färdmedel samt färdsträckan kontrolleras varefter ersättning betalas ut. I dessa fall skall även tillämp- ningsföreskrifternas regler om kostnadsjämförelse med allmänna kommu- nikationsmedel beaktas.
Avser resan färd i taxibil, ersätts denna oftast med blanketten ”Sjuk- transportkvitto” som underlag. Taxiföraren upprättar kvittot och patienten betalar för resan eller överlåter sin rätt till ersättning på utfärdaren av kvittot. På kvittot intygas om patientens tillstånd har krävt taxibil.
Saknas intyg om färdsätt utreds om behov av dyrare färdmedel förelegat. Först därefter utanordnas ersättningen. Förekommer överlåtelse av rätten till ersättning på taxiföraren görs oftast utbetalning via postgiro. Detta för- faringssätt gäller därför att ”Sjuktransportkvitto" presenteras lång tid efter det att resan företagits.
För övriga färdmedel upprättas blanketten ”Resekostnadskvitto” tillsam- mans med kvitterad räkning. Kassatjänstemannen prövar om färdsättet varit nödvändigt av hälsoskäl eller annan anledning. Därefter prövas kostnadernas skälighet.
Riksförsäkringsverket har med frekvensstudier konstaterat att den genom- snittliga handläggningstiden för ett sjukreseärende (=resekostnadskvitto) är 9,5 minuter. Om denna siffra används på antalet rapporterade sjukrese- ärenden under 1980 motsvarar arbetsinsatsen för att utbetala sjukreseer- sättning ca 500 årsarbetare eller omkring 60 milj. kr.
4.3. Problem och brister
4.3.1. Sjukreseförordningens omfattning Resa till/från sjukgymnast vid företagshälsovård
Förordningens regler omfattar inte alla vårdformer. Resa till sjukgymnast verksam inom företagshälsovården ersätts inte f. n., medan däremot resa till läkare inom företagshälsovården ersätts. Reseersättningen utbetalas di- rekt till patienten och faller således utanför de avtal om gottgörelse för företagshälsovård som träffas enligt bestämmelserna 2 kap 7 5 andra stycket lagen om allmän försäkring. Det blir allt vanligare att sjukgymnaster anställs inom företagshälsovården och att dessa använder större delen av sin tjänstgöringstid åt vård eller behandling i samband med sjukdom. Behovet av att ersätta dessa resor har därför ökat. I ett betänkande av riksförsäkringsverket och socialstyrelsen (D58 197713) ”Sjukförsäkringens ersättningsregler vid företagshälsovård” har påpekats behovet av att ersätta resor till sjukgymnast inom företags— hälsovården i samband med vård och behandling.
Verken föreslår att ersättning för resor i samband med vård och behandling hos läkare eller sjukgymnast vid företagshälsovårdsmottagning, som regi- strerats hos allmän försäkringskassa, skall ges från försäkringen med till— lämpning av de bestämmelser som gäller för vård eller behandling som meddelas av privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast, som är anslutna till försäkringen. Beträffande kostnaderna anför verken att detta förslag torde ha betydelse i första hand från administrativ synpunkt. Någon särskild kost- nadsökning till följd av den föreslagna bestämmelsen har inte beräknats.
I brev till Sjukreseutredningen från Legitimerade Sjukgymnasters riks- förbund (LSR) hemställer förbundet om att Sjukreseutredningen måtte fö- reslå att patients kostnader för färd till legitimerad sjukgymnast inom fö-
retagshälsovården ersätts enligt samma grunder som gäller för resa till pri- vatpraktiserande sjukgymnast.
I tillämpningsföreskrifter till sjukreseförordningen har riksförsäkringsver- ket föreskrivit att reseersättning kan utges högst med belopp beräknat efter kostnaden till närmaste mottagning, där patienten kunnat få den värd han behövt. Reser således en patient till privatpraktiserande sjukgymnast ges reseersättning högst efter vad det skulle ha kostat att resa till allmän mot- tagning, där behandling kunnat erhållas inom tid vilken han — enligt läkares bedömning — längst kunnat vänta med behandlingen. Det blir således för- säkringskassans sak att ta reda på, om patienten hade kunnat få behandling vid den allmänna mottagningen.
Vårdresor som Sjukvårdshuvudmännen ersätter
Sjukreseförordningen omfattar inte alla vårdresor. Resor som avser före- byggande vård (hälsovård) ersätts inte, eftersom den allmänna försäkringen ej omfattar hälsovård. Men även andra resor i samband med vård ersätts inte. Detta innebär att Sjukvårdshuvudmännen svarar för kostnader för vissa av dessa resor. Det gäller bl. a.
El in- och utskrivningsresor i samband med vård på sjukhus, sjukhem och
konvalescenthem som inte finns med på riksförsäkringsverkets förteck-
ning överflyttningsresor permissionsresor
resor i samband med sluten vård för bl. a. patienter, som under tid för sluten vård, meddelas öppen vård utanför sjukhuset El vissa besöksresor hos sjuka barn (ersättningen begränsad i sjukreseför- ordningen) 13 resor i samband med förebyggande mödravård El resor i samband med tandvård för barn och ungdom då vården är avgiftsfri El hemtransport av avliden.
DElEl
Då patienten vårdas på sjukhus, sjukhem eller konvalescenthem som inte finns upptagna på den av riksförsäkringsverket fastställda förteckningen över sjukhus m.m. ges inte någon ersättning från den allmänna försäkringen för kostnader för resa till och från dessa. Det innebär att sjukvårdshuvud- männen oftast svarar för resekostnaderna, om man medverkat till placering på sjukhuset, sjukhemmet eller konvalescenthemmet.
Vid överflyttning av patienter till annat sjukhus, sjukhem eller konva- lescenthem svarar Sjukvårdshuvudmännen för resekostnaden, förutsatt att huvudmannen ombesörjer och bekostar placeringen på den vårdinrättning till vilken patienten överflyttas. Vid överflyttning av patient till sjukhus inom annat sjukvårdsområde gäller reglerna i utomlänsavtalet.'
Permissionsresor bekostas i vissa fall av Sjukvårdshuvudmännen. I hu- vudsak gäller detta resor som är medicinskt motiverade.
Resor som patienter företar till mottagning för öppen vård under tid då han åtnjuter sluten vård ersätts inte heller av den allmänna försäkringen. Däremot ges ersättning för resa i samband med tandvård, om inte tandvården är föranledd av samma skada eller sjukdom för vilken patienten intagits för vård.
' I utomlänsavtalet regle- ras förutsättningar och ersättningar, då patienter vårdats utanför det egna sjukvårdsområdet.
Besöksresor hos sjuka barn kan ersättas i vissa fall av sjukvårdshuvud- männen utöver vad reglerna i den allmänna försäkringen föreskriver. Resor i samband med förebyggande mödravård ersätts inte av den allmänna försäkringen. Sjukvårdshuvudmännen har också i vissa fall kommit att svara för resor i samband med specialvårdsremiss, då problem uppstått att tolka försäkringens sjukdomsbegrepp bl. a. vid vissa fosterundersökningar.
Sjukvårdshuvudmännen svarar för resor i samband med den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Ersättning utges inte då huvudmannen eller annan anordnar kollektiva transporter till tandvårdsinstitutionerna. Pati- enten svarar emellertid själv för ett karensbelopp. Landstingsförbundet har rekommenderat landstingen att behålla karensbeloppet 13 kr trots höjningen 1 januari 1981.
Vid hemtransport av avliden ges ingen ersättning från den allmänna för- säkringen. Vissa sjukvårdshuvudmän ersätter dessa transporter. Detta gäller i första hand då den avlidne efter specialremiss vårdats i annat sjukvårdsom- råde.
För sjukresor i samband med dagvård ges ersättning från den allmänna försäkringen i de fall patienten haft kostnader för resan och dessa överstiger karensbeloppet. Landstingsförbundet har rekommenderat sjukvårdshuvud- männen att svara för kostnaderna för patientresor inom dagvården. Detta innebär att Sjukvårdshuvudmännen ofta svarar för karensbeloppet.
Ett speciellt problem utgör personalresor vid hemsjukvård. Utvecklingen går mot att fler patienter vårdas i sina hem och att sjukvårdspersonal besöker patienterna i hemmet. Sjukreseförordningen reglerar enbart kostnader som patient har haft för sjukresa och någon speciell ersättning ges inte för per- sonalresor. För resa som läkare och sjukgymnast företar vid hembesök ges ersättning enligt läkarvårdstaxan och behandlingstaxan. Av dessa framgår emellertid att endast resa som privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast företar vid sjukbesök ersätts.
Den försäkrades kostnadsansvar
Sjukresor ersätts inte då den enskilde själv inte har haft att slutligt svara för kostnaden. Detta gäller för
13 sjukresor för patienter som omfattas av lagen angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda (omsorgslagen) samt El sjukresor för personer som bor på åldersdomshem
Före 1977 utbetalade landets försäkringskassor ersättning för resor vid lä- karvård, sjukhusvård och sjukvårdande behandling för pensionärer boende på ålderdomshem. Då beslöt försäkringskassorna att ej längre utge ersättning p. g. a. att kommunerna förändrat sitt avgiftssystem för ålderdomshemspa- tienter, vilket kassorna uppfattade som att patienterna inte längre hade att svara för kostnaderna för resorna. Besluten överklagades senare, men såväl riksförsäkringsverket som försäkringsdomstolen fann inte några skäl att änd- ra försäkringskassornas beslut.
Kommunförbundets styrelse hemställde därefter hos regeringen att sjuk- resereglerna skulle ändras så att ersättning skall kunna ges från försäkrings- kassan för sjukresor som ålderdomshemsboende gör. I sammandrag framhöll kommunförbundet
att pensionärerna på ålderdomshemmen också har utgifter för sjukresor, men med den skillnaden att karensbeloppen vägts in schablonmässigt i ålderdomshemsavgiften bl.a. för att undvika en besvärlig admini- stration vid sökande av ersättningen hos försäkringskassan att pensionärerna ofta är mellan 80 och 90 år och att i många fall medför deras hälsotillstånd att de har svårigheter att själva erlägga betalning för t. ex. taxiresor och sedan söka ersättning från försäkringskassan, var- för även personal från ålderdomshemmet måste följa med att det ersättningssystem som tidigare tillämpats för dessa resor varit fö- redömligt enkelt och lättadministrerat och därmed även varit till fördel för den enskilde pensionären att flertalet av glesbygdskommunerna skulle komma att drabbas ekono- miskt mera än tätortskommunerna p. g. a. att reseavstånden mellan ål- derdomshem och läkarmottagning resp. sjukhus här ofta är betydande och att resekostnaderna därmed också uppgår till stora belopp.
Vissa fordonsskador i samband med sjukresor
I en riksdagsmotion 1976/771668 framhölls att vid hastiga sjukdomsfall när läkarhjälp snabbt måste nås ges inte alltid tid att invänta ambulans. Taxibil eller privatbil måste kanske anlitas för transporten till läkare eller sjukhus. Det kan då förekomma att den sjuke förorenar i bilen. Rengöringen efter exempelvis blödning, magtömning e. cl. kan bli omfattande och kostnads- krävande.
Vid trafikskada lämnas ersättning för sådan skada genom trafikförsäk- ringen. Men i övriga fall finns för närvarande inte någon möjlighet att få ersättning. Motionärerna föreslog att dessa kostnader borde ersättas av tra- fikförsäkringen.
Enligt gällande praxis ersätts dessa 5. k. samaritskador genom trafikför- säkringen, om de uppkommer i samband med trafikolycksfall. Det kan även tänkas att sådan skada uppkommer som direkt följdskada till annan skada och av den anledningen kan ersättas via enskild försäkring. Men i flera fall finns det för närvarande inte någon möjlighet att få ersättning för ren- göringskostnader m.m.
Riksdagen beslöt att överlämna motionen till socialpolitiska samordnings- utredningen för att frågan i enlighet med landstingsförbundets remissytt- rande skulle prövas inom ramen för den allmänna försäkringen. Denna utredning konstaterade att frågan närmast berör Sjukreseutredningens upp- drag. Motionen med tillhörande handlingar har överlämnats till sjukrese- utredningen.
4.3.2. Billigaste färdsätt
Patienten har rätt till ersättning för resekostnad med hänsyn till den väg och det färdsätt som verkligen använts. Resekostnaden får dock inte be- räknas till högre belopp än vad det skulle ha kostat att använda den väg och det färdsätt som med skälig hänsyn till patientens tillstånd, resans längd och övriga omständigheter varit ägnade att medföra den lägsta sammanlagda kostnaden.
Det ankommer således på försäkringskassan att bedöma behovet av bil-
ligaste färdsätt med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet. Som billigaste färdsätt godkänns alltid resa med buss eller tåg. I huvudsak är det medicinska skäl som talar för användande av dyrare färdmedel. På re- sekostnadskvittot skall den behandlande läkaren eller sjukgymnasten, som hjälp för kassans bedömning, intyga behovet av dyrare färdmedel. Bedöm- ningen skall inte avse endast den åkomma som patienten söker vård för, utan även patientens totala hälsotillstånd. Bedömningen kan många gånger vara svår och läkaren utsätts ofta för en press från patienten och taxiföraren. Resan är oftast redan genomförd och den enskilde hävdar att transporten har måst ske med ett dyrare färdmedel.
Har inte den behandlande läkaren/ sjukgymnasten tagit ställning till be- hovet av dyrare färdmedel vid vårdtillfället, är ofta en efterhandskonstruk- tion svår att göra. Försäkringskassomas prövningsmöjligheter är starkt be- gränsade.
Kassorna skall vid bedömning av färdmedel även ta hänsyn till andra faktorer än de rent medicinska. Det gäller ålder, smittorisk, betydande tids- vinst och sociala skäl (barntillsyn, tillsyn av djur m.m.).
Bedömning av billigaste färdsätt i förhållande till patientens tillstånd och övriga omständigheter är administrativt mycket betungande. Många gånger kan inte ärendet avgöras utan att konsultation måste ske med andra tjän- stemän inom kassan och på vårdmottagningar.
För att undvika alltför många ersättningsärenden med kostnadsjämförelse föreskriver riksförsäkringsverket i tillämpningsföreskrifter att generellt skall gälla att kostnadsjämförelse inte behöver ske mellan allmänna kommu- nikationer och privatbil, då kostnadsskillnaden inte överstiger 10 kr. Denna tillämpning innebär på grund av taxekonstruktionen för de allmänna kommunikationsmedlen, att det uppstår orättvisa mellan glesbygdslän och andra län. Patienter i glesbygdslän utsätts för högre krav vid bedömningen av billigaste färdsätt. Som exempel kan nämnas att i Uppsala län kan man företa resa i privatbil 76 km innan kostnadstjämförelse behöver ske medan motsvarande sträcka för Västerbottens län är 28 km. Rimligtvis borde det vara så, att där trafikutbudet är bra, där skulle högre krav ställas vid till- lämpningen av regeln om billigaste färdsätt.
I många län var praxis före den 1 oktober 1979 (då höjdes km-ersättningen för bil) att privatbil betraktades som billigaste färdsätt. Den 1 juli 1979 sänktes taxan för allmänna kommunikationer i regional trafik, vilket innebar att då bilersättningen höjdes blev tillämpningsföreskriftemas generella regel mindre aktuell. Kassoma har därefter tvingats återgå till att i kostnads- hänseende jämföra varje bilresa med resa med allmänna kommunikationer.
I en motion 1977/78:1059 hemställs att riksdagen hos regeringen anhåller om förslag till ändring av sjukreseförordningen så att resa med flyg mellan Gotland och fastlandet skall betraktas som billigaste färdsätt. Socialförsäk- ringsutskottet påpekade att gällande bestämmelser i sjukreseförordningen ger utrymme för hänsynstagande inte bara till patientens hälsotillstånd utan även till andra omständigheter när det gäller att bedöma vilken väg och vilket färdsätt som skall grunda rätt till ersättning. Frågan gällde därför främst hur generöst gällande bestämmelser skulle tillämpas. Problemet är således inte begränsat enbart till patienter på Gotland utan avser även sådana patienter i övriga delar av landet, som hänvisas till vård vid sjukhus
långt från hemorten. Motionen överlämnades till sociala samordningsm- redningen och har senare överlämnats till Sjukreseutredningen.
4.3.3. Resans längd
Bestämmelserna om resans längd är olika för öppen och sluten vård. Nu- varande regler innebär att resekostnaden inte får beräknas till högre belopp än vad resan skulle ha kostat, om vården sökts vid allmän mottagning för öppen vård, som är inrättad för den ort där den försäkrade vistas eller vid närmaste sjukhus, där patienten kunnat få den vård han behövt.
Reglerna vid öppen va'rd innebär således valfrihet att söka vård hos di- striktsläkare, hälsovårdscentral eller närmaste sjukhus. Om resan företagits till privatpraktiker innebär detta att kostnaden vid kostnadsjämförelse be- räknas till den längst bort belägna allmänna mottagningen på den ort pa- tienten vi'stas då han söker vård. För kommunerna Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping gäller särskilda regler om resan företagits inom kom- mungränserna.
Riksförsäkringsverket har påpekat att bestämmelserna innebär att vården inte alltid söks vid rätt vårdnivå. Problemet är mest uttalat i sjukvårds- områden där vården centraliserats. Ett sådant exempel är Jämtlands län, där det finns ett enda sjukhus. Det händer att patienter som söker läkarvård, på sin resa dit passerar flera andra vårdgivare, som kunnat anlitas. Ibland väljer patienterna att söka vård hos läkare, för vilka de känner speciellt förtroende, även om de därmed måste åka längre sträckor. l sjukvårds- områden med centraliserad sjukhusvård innebär nuvarande regler att det bara i undantagsfall blir begränsningar i ersättningarna vad avser resans längd.
Av sjukresereglerna framgår, att för att resan skall ersättas skall denna i huvudsak ha föranletts av behovet av vård. Denna bestämmelse kan också förorsaka att patienten söker vård vid en längre bort belägen mottagning, då patienten kombinerar läkarbesöket med annat ärende, exempelvis inköp.
Reglerna som gällde före 1976 innebar att patienten i första hand skulle vända sig till distriktsläkaren inom vars distrikt han befann sig då behovet av vård uppstod.
Undantag från denna regel medgavs då patienten
El hänvisats till annan vårdgivare El sökt läkarvård vid sjukhus vid skada i samband med olycksfall El sökt läkarvård hos annan än distriktsläkaren då denne inte varit anträflbar och trängande behov av vård förelegat.
Vid dessa tillfällen ersattes resan med belopp som motsvarade kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus, där vård kunde ha meddelats.
Reglerna upplevdes framför allt som svårförståeliga av patienten. De var dessutom administrativt betungande. Samtidigt motsvarade inte reglerna de förändringar som skett inom sjukvårdsorganisationen.
Som exempel på reglernas effekter kan nämnas, att om en patient sökt vård vid distriktsläkarrnottagning, men inte kunnat invänta erhållen tid utan i stället fått vård vid sjukhus, begränsades reseersättningen till kostnad för resa till distriktsläkaren.
Ett annat exempel visar, att om patienten erhållit vård vid sjukhus p. g. a. olycksfall och uppmanats att återkomma för kontrollbesök, ersattes resan i samband med olycksfallet, men resan i samband med kontrollbesöket begränsades till närmaste distriktsläkare. För att den senare resan skulle ersättas krävdes remiss från läkare utanför sjukhuset.
Vid ett flertal fall innebar reglerna ökade kostnader för försäkringen, efter— som patienten sökte vård hos distriktsläkare, som omedelbart hänvisade honom till sjukhus. Ersättning gavs då i många fall för två resor i stället för en.
Sjukförsäkringsutredningen övervägde en alternativ lösning nämligen att bibehålla reglerna men låta kassorna göra en skälighetsbedömning i fråga om läkarvalet. Utredningen frångick emellertid detta alternativ eftersom kassorna skulle ställas inför svåra gränsdragningsproblem, vilka skulle kräva omfattande utredningar. Dessutom förelåg risk för stora skiljaktigheter mel- lan kassorna vid tillämpningen.
Reglerna vid sluten vård överenstämmer i högre grad med sjukvårdsor- ganisationen och vållar sällan några större problem. Bestämmelserna är an- passade till de regler som gäller vårdansvar och kostnadsansvar som fö- reskrivs i utomlänsavtalet.
Insjuknar patienten, då han vistas inom det egna sjukvårdsområdet ersätts intagningsresan till närmaste allmänna sjukhus inom sjukvårdsområdet, som kan ge erforderlig vård. Vistas patienten i kommun, som gränsar till det sjukvårdsområde, där patienten är bosatt utges ersättning till närmaste all- männa sjukhus inom det egna sjukvårdsområdet, om patienten reser dit.
Insjuknar patienten vid vistelse inom annat sjukvårdsområde, utges re- seersättning för resa till närmaste allmänna sjukhus inom det sjukvårds- området.
Då vård meddelats inom det egna sjukvårdsområdet, beräknas ersättning för återresa. till bostaden eller tillbaka till den plats varifrån resan påbörjades. Har patienten vårdats inom annat sjukvårdsområde, och vårdbehovet har uppkommit under vistelse där, ersätts återresan tillbaka till den plats varifrån resan till sjukhuset företogs. Har vårdbehovet uppkommit, då patienten vistas i kommun som gränsar till det egna sjukvårdsområdet, beräknas er- sättningen till den egna bostaden. Överstiger denna kostnad vad det skulle ha kostat, om vården sökts vid närmaste allmänna sjukhus i det egna sjuk- vårdsområdet, begränsas ersättningen till kostnaden för resa mellan hem— ortssjukhuset och bostaden.
4.3.4. Tandvårdsresor
Ett fåtal ersättningsärenden gäller resor i samband med tandvård. De vållar ändå många problem för att hänsyn skall tas till vad som kan anses vara normal väntetid. På grund av att väntetiderna ofta är långa och varierar från ort till ort tvingas kassorna till svåra ställningstaganden. Många kassor utreder varje enskilt ärende medan andra har mer schabloniserade tillämp- ningar. Vid vissa kassor bedöms tandvårdsresorna centralt. Vid tandvårds- resor tillämpas skilda karensbelopp beroende på vilken vård som meddelas patienten. Meddelas vården av specialist- eller specialtandläkare efter remiss från läkare eller tandläkare är karensbeloppet 30 kr. I annat fall gäller 38
kr. Denna uppdelning bidrar inte till att underlätta handläggningen, då det många gånger är svårt för den enskilde tjänstemannen att avgöra vilken typ av vård som avses.
4.3.5. Karensbelopp
Flera karensbelopp utgör ett problem. Vid läkarvårdsresor, sjukhusvårds- resor, resor i samband med sjukvårdande behandling, resor i samband med utprovning och anpassning av hjälpmedel för handikappad samt vid resa i samband med vård av specialist- eller specialtandläkare är karensbeloppet 30 kr. För resor i samband med övrig tandvård och i samband med rådgivning enligt lagen om viss födelsekontrollerande verksamhet tillämpas 38 kr som karensbelopp.
Vid besök hos sjukt barn ersätts resan i den mån kostnaderna överstiger 30 kr.
Riksförsäkringsverket har framfört att det bör övervägas, om inte ett lägsta belopp utöver karensbeloppet — skall införas för utbetalning. För närvarande tvingas kassorna att utbetala alla belopp som överstiger karensbeloppet.
Karensbeloan innebär en stor ekonomisk belastning för dem som tving- as att anlita vården ofta. Inom dagsjukvården har denna fråga lösts genom att Sjukvårdshuvudmännen vanligen svarar för karensbeloppet. Även för andra som ofta måste ha vård finns behov av ett högkostnadsskydd. Detta problem har blivit än mer uttalat sedan karensbeloppen höjdes från 13 och 21 kr till 30 resp. 38 kr.
4.3.6. Färdmedel
Sjukreseförordningen omfattar ersättning för färdmedel i allmän trafik, pri- vatbil och andra färdmedel som inte kan anses gå i allmän trafik och ej heller kan anses vara att jämställa med privatbil.
Privatbilsersättningens storlek beslutas av regeringen. Sedan oktober 1979 är ersättningen 55 öre per km. Dessförinnan var den 40 öre. I en motion (1979/801256) anförs att den fastställda bilersättningen inte är tillräcklig. Den täcker inte ens driftskostnaderna och många anlitar därför taxi i stället. Motionärerna anser därför att ersättningen bör ges med samma belopp som anges i det statliga resereglementet, dvs. f.n. 113 öre per km.
Resor med taxibil förbeställs ofta och därför debiteras avgift enligt högsta taxan. Således blir avgiften för sjukresor vanligen högre än vid vanlig taxi- transport med en passagerare.
Vid anlitande av annat färdsätt än fordon i allmän trafik eller privatbil skall ersättning utges med belopp som kan anses vara skäligt. Några till- lämpningsföreskrifter med anvisningar om vad som skall anses vara skälig ersättning finns inte, vilket innebär att ersättningen för dessa resor kan variera från län till län. De transportmedel som avses är bl. a. båt, isbrytare, hydrokopter, svävare och snöscooter. Problemen är mest uttalade i gles— bygds- och skärgårdsområden. I dessa händer det att patienter tvingas att använda sig av dessa färdsätt även vid planeringsbara resor. Det sker då ofta till höga kostnader. Ett exempel på detta är en tandvårdsresa med
isbrytare till en kostnad av 1 000 kr för en förhållandevis kort resväg. Er- sättning utbetalades i det fallet med 979 kr (1000 kr — 21 kr).
Akuta sjuktransporter i dessa områden ombesörjs ofta av fordon för vilka räddningstjänstavtal gäller. Om flygtransport krävs svarar rikspolisstyrelsen för de akuta tranSporterna. Rikspolisstyrelsen har speciellt anslag för denna verksamhet, varför ingen kostnad uppstår för patienten.
Alla sjukresor ersätts inte trots att kostnaderna för transporterna överstiger de fastställda karensbeloppen. Reglerna i lagen om allmän försäkring är så utformade att för att ersättning skall kunna ges måste patienten själv ha det slutliga kostnadsansvaret. Det händer att den enskilde debiteras så låg avgift att den inte överstiger karensbeloppet, fastän kostnaden för resan i själva verket är högre. Detta gäller bl. a. vid sjukresa som sker med färd- tjänst samt vid resa med s.k. turbilar i sjukvårdshuvudmännens regi (se
vidare kap. 6). Sjukresor med färdtjänsten är tillåtna i ca två femtedelar av kommu-
nerna. Avgiften för resorna varierar från kommun till kommun, men i all- mänhet är de lägre än gällande karensbelopp. Därför ersätts få färdtjänstresor av den allmänna försäkringen. Under åren 1972—1974 kunde försäkrings- kassorna med stöd av 2 kap. 75 lagen om allmän försäkring träffa avtal med kommun om bidrag till kostnaderna för färdtjänsten. Någon sådan möjlighet föreligger inte efter den 1 januari 1975.
4.3.7. Behovet av ett högkostnadsskydd
Riksdagen har fattat beslut om att öka skyddet mot höga kostnader för personer med stort behov av sjukvård och läkemedel. Högkostnadsskyddet som träder i kraft den 1 juli 1981 skall gälla för såväl läkar— som tand- läkarordinerade läkemedel som läkarvård och sjukvårdande behandling i öppen privat och offentlig vård.
Skyddet börjar gälla när en person har betalat avgift för 15 läkemedelsinköp eller 15 besök hos läkare m.fl. Han blir därefter befriad från kostnader för ytterligare läkemedel och vårdbesök. Befrielsen gäller under en tolv- månadersperiod räknat från första inköpet eller besöket. Den nuvarande kostnadsfriheten för läkemedel vid vissa sjukdomar behålls för dem som väljer att inte betala avgift även för dessa läkemedel inom det nya systemets ram. För barn i samma familj gäller ett gemensamt kostnadstak efter 15 inköp eller sjukvårdsbesök.
Socialministern var med hänsyn till pågående arbete i Sjukreseutredningen inte beredd att förorda att sjukresor skulle ingå i ett samordnat högkost- nadsskydd.
Landstingsförbundet har i remissyttrande anfört att patienternas utgifter för sjukresor inte har kunnat inordnas i det utbyggda skyddet. Det är här fråga om utgifter som ofta drabbar befolkningen i glesbygd. Förbundet fö- reslår att frågan om sjukreseutgifternas inordnande i högkostnadsskyddet tas upp till prövning av Sjukreseutredningen.
I en skrivelse till socialdepartementet från Handikapporganisationernas centralkommitté i Värmland behandlas också frågan om högkostnadsskydd för resekostnader. Skrivelse med motion har överlämnats till sjukreseutred- ningen.
Att någon form av högkostnadsskydd bör finnas även för sjukresor, fram- står som angeläget. Det finns många som p. g. a. sin sjukdom tvingas företa besök hos vårdgivare mycket ofta och samtidigt tvingas använda sig av dyrbara färdmedel. I vissa fall måste t. o. m. flera besök göras under samma dag.
Ett högkostnadsskydd för sjukresor är mer komplicerat än vad ett sådant skydd är för vård- och läkemedelskostnader. Behovet av färdmedel varierar p. g. a. hälsotillstånd och andra omständigheter och kostnaderna för de olika färdmedlen varierar.
4.3.8. Överlåtelse av kostnad på annan (överlåtelsekvitto)
För att förhindra att patienter vid akuta resor skulle behöva lägga ut höga belopp för resekostnader beslöt riksförsäkringsverket — efter framställning av bl. a. dåvarande Räddningskåren — att man skulle använda s.k. över- låtelsekvitton. Systemet används uteslutande vid taxiresor och innebär att patienten överlåter rätten till ersättning från den allmänna försäkringen på utfärdaren av kvittot.
Meningen var att förfarandet skulle användas vid kostsamma akuta trans- porter eller då patienten inte hade möjlighet att betala resan. Det skulle således endast användas i undantagsfall och huvudsakligen vid oplanerade resor.
Användningen av överlåtelsekvitton har dock blivit allt vanligare och används i dag vid flertalet sjukresor i taxi. För försäkringskassorna innebär detta att det är taxiföraren, som gör framställning om ersättning för resor. Detta kan enligt 20 kap. Så lagen om allmän försäkring ske mer än två år efter det att resan har företagits. Därmed har kassornas kontroll- och bedömningsmöjligheter beskurits väsentligt. Ofta kräver föraren ersättning för flera månaders (ibland års) resor på en gång, vilket blir administrativt betungande. Från taxi har framförts att överlåtelsekvittona används som konkurrensmedel för att få körningar. I samband härmed ”bjuder” föraren ofta på karensbeloppet. Det har t. o. m. hänt att taxi vägrat ta emot kon- tantbetalning. Försäkringskassorna har framfört att överlåtelsekvitton miss- brukas på flera sätt. I flera fall har åtal väckts.
Med hänsyn till de dåliga erfarenheter riksförsäkringsverket, försäkrings- kassorna och taxiförbundet har av nuvarande överlåtelseregler, har verket övervägt att begränsa möjligheten att använda överlåtelsekvitton genom, att i författning föreskriva att sådant kvitto endast får användas för vissa belopp och att kvittot endast 'är giltigt viss tid. Taxiförbundet har ställt sig positiv till detta. Nu har försäkringskassorna på sina håll skapat egna regler för hur överlåtelsekvitton får användas. Kassorna har bl. a. valt att sätta beloppsgränser. Dessa varierar mellan 100 kr och 1 000 kr för enkel resa.
] detta sammanhang bör också påpekas att förfarandet med överlåtel- sekvitton torde strida mot bestämmelserna i 20 kap. 6?) lagen om allmän försäkring där det sägs att försäkrads rätt till ersättning ej må överlåtas innan ersättningen är tillgänglig för lyftning. Ersättning torde inte kunna anses tillgänglig för lyftning förrän försäkringskassan tagit ställning till er- sättningsanspråket.
4.3.9. Samåkning
Då ersättning skall beräknas för flera personer som rest i samma bil, skall kostnaden fördelas lika mellan de ersättningsberättigade. Detta innebär också att ett karensbelopp skall dras för var och en.
Vid resa med privatbil ges ett tillägg med 5 öre per km för varje med- passagerare som sökt vård.
Bestämmelserna om samåkning ter sig helt obegripliga för patienten. De innebär nämligen att ju fler ersättningsberättigade som åker tillsammans desto sämre blir ersättningen för var och en.
Samåkningsproblematiken gäller även resor i taxibil. Någon stimulans till samåkning finns vare sig i taxitaxan eller sjukreseförordningen. Taxi tillämpar, som nämnts ovan, oftast högsta taxan vid sjukresor.
4.3.10. Övernattningskostnader
Ersättning för övernattningskostnader utbetalas numera sällan. Detta beror på att kommunikationerna på de flesta håll är sådana att de flesta patienter kan avsluta resan till och från vårdgivaren samma dag. De flesta över- nattningarna sker av medicinska skäl. Vårdgivaren erbjuder oftast över- nattning på patienthotell. Om sådant inte finns, hjälper vårdgivaren likväl oftast till med att ordna övernattningen.
Avtal om ersättning har träffats mellan många sjukvårdshuvudmän och försäkringskassor. Återbäringssystemet har därmed kunnat slopas i dessa fall.
Ett speciellt problem är att övernattningskostnaderna skall medtas vid bedömning av billigaste färdsätt. Dessutom är inte ersättningens storlek anpassad till prisutvecklingen på området.
4.3.11. F öljeslagare
Ersättning för följeslagare ges om patientens ålder eller tillstånd påkallar att anhörig eller annan medföljer på resan. Ett problem är att följeslagares övernattningskostnader endast ersätts för en natt, då patienten intas för slu- ten vård, även om det är medicinskt motiverat att följeslagaren stannar kvan Gottgörelse för förlorad arbetsinkomst är mycket sällan förekommande. Bestämmelserna tillkom i första hand med tanke på avsides belägna ar- betsplatser t. ex. vid skogsarbete. I arbetarskyddslagstiftningen återfinns reg- ler angående följeslagares lön i samband med olycksfall eller sjukdom. Krav om ersättning med skälig kostnad till vårdare som medföljer patient till eller mottagning för öppen vård eller sjukhus ställs aldrig numera.
4.3.12. Sjukt barn
Vid besök i offentlig sjukvård med anledning av barns sjukdom eller vid besök hos barn vid sjukhusvård kan ersättning för resekostnader ges. Riksförsäkringsverket har fått regeringens uppdrag att utreda effekterna
av bestämmelserna. Verkets utredningsbyrå handlägger ärendet och räknar med att överlämna utredningen under våren 1981.
Sjukvårdshuvudmännen anser att bestämmelserna i sin nuvarande or- dalydelse har liten praktisk betydelse. Åldersgränsen vid medicinskt moti- verade besök borde förändras och bägge föräldrarna borde kunna få ersättning samtidigt.
5. Sjukresorna i siffror
I detta kapitel görs en översiktlig redovisning av omfattningen av sjukresoma i hela landet samt en noggrannare beskrivning av sjukresoma i Uppsala län.
Med sjukresa avses sådan resa som ersätts enligt sjukreseförordningen. Därvid antas att ett resekostnadskvitto' motsvarar en sjukresa. I allmänhet är det på det viset, men emellanåt kan ett resekostnadskvitto avse en serie av vårdbesök och således flera resor. En sjukresa är i allmänhet en tur- och retur-resa och för en sådan dras bara ett karensbelopp.
5.1. Sjukresorna i riket och i länen
Antalet sjukresor i hela landet ökade under perioden 1973—1977, som framgår av tabell 5 . 1. Därefter har antalet minskat något och antalet sjukresor uppgick 1980 till ca 4,3 milj.
Tabell 5.1 Antalet-sjukresor (milj. resor) i riket 1973-1980
1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 3,63 3,88 4,17 4,42 4,60 4,40 4,37 4,27
Utvecklingen av antalet sjukresor har varit något olika i länen. I tabell 5.2 redovisas de länsvisa förändringarna för perioden 1976-1979. Från 1976 har i stort sett samma regler gällt. Karensbeloppens storlek har emellertid höjts efterhand från 6 kr till 30 kr.
Under perioden har antalet sjukresor minskat i hela riket med 3,5 procent. I ungefär hälften av länen har dock de ersatta resorna ökat i antal, medan en nergång noteras för storstadkommunerna och de övriga länen. Det är också så att antalet resor sedan 1979 minskat i de flesta län. Variationerna mellan enskilda år har emellertid varit stora. Den kraftigaste förändringen har inträffat i Malmö kommun, där Sjukresorna under den senaste 5-års- perioden reducerats med 55 procent. Förklaringen är sannolikt karensbe- loppshöjningarna, som varit högre än taxeändringar inom kollektivtrafiken.
Antalet resor påverkas till viss del av befolkningsutvecklingen, varför antalet resor har relaterats till invånarantalet de båda åren. Måttet är emel- lertid grovt och siffrorna visar bara att då antalet sjukresor ökat har även
' Den handling som försäkringskassan upprät- tar vid utbetalning av reseersättning.
Tabell 5.2 Utvecklingen av antalet sjukresor 1976—1980
Landsting/kommun Antal sjukresor Resor per 100 inv. 03") Föränd- 96-ell 1976 1980 ring föränd- ring Stockholm — 19451 — 9,0 14 13 Uppsala + 10056 + 5,9 73 74 Södermanland -— 4620 - 3,8 48 46 Östergötland + 7493 + 3,7 52 54 Jönköping + 9632 + 4,7 68 71 Kronoberg — 10 899 — 6,7 96 88 Kalmar — 10010 — 5,0 83 79 Gotland + 6102 +11,3 99 108 Blekinge + 737 + 0,8 62 63 Kristianstad + 33 i 0 75 73 Malmöhus — 10635 — 4,4 49 46 Halland — 823 — 0,6 61 58 GöteborgoBohus — 6824 —- 4,1 61 57 Älvsborg — 15 390 - 5,3 70 65 Skaraborg + 1860 + 0,8 84 83 Värmland — 5 842 — 2,5 81 79 Örebro + 1926 + 1,1 62 63 Västmanland — 11387 — 7,1 62 58 Kopparberg — 15 783 — 7,8 71 65 Gävleborg — 12 771 - 6,5 66 62 Västernorrland + 5 204 + 3,1 63 65 Jämtland + 5644 + 5,1 83 86 Västerbotten — 5644 — 2,9 81 76 Norrbotten — 43 066 —20,2 80 64 Malmö — 17 279 —55,4 13 6 Göteborg — 11323 —21,9 12 9 Riket —153 060 — 3,5 54 51
antalet resor per 100 invånare ökat. Det är därför sannolikt att befolkningens åldersmässiga sammansättning och geografiska fördelning i länet tillsam- mans med vårdens lokalisering och upptagningsområden till största delen förklarar skillnaderna mellan länen.
Då antalet resor per 100 invånare betraktas finner man att siffrorna för storstadområdena är låga. Detta hänger samman med karensreglerna. Fler- talet resor i dessa områden är korta och de kostar vanligen mindre än ka- rensbeloppen. För övrigt är det svårt att finna något entydigt mönster hos siffrorna. Flest sjukresor per 100 invånare noteras för Gotland, som också haft den största ökningen under perioden. I tabell 5.3 har olika uppgifter om sjukresoma 1980 sammanställts. Härav framgår bl. a. att den genomsnittliga ersättningen per resa varierar kraftigt mellan länen. Genomsnittsresan är naturligt nog dyrare i de ytstora och glesa norrlandslänen, men genomsnittsersättningen är hög även i Stock- holms län. Detta förklaras av att nästan alla resor, som ersätts sker med taxi, eftersom kostnaderna för resor med privatbil och kollektiva färdmedel oftast understiger karensbeloppen.
Tabell 5.3 Sjukresorna i länen 1980
Landsting/ kommun Antal Resor Ersättning Ersätt- Genom- Ersättning Samtlig resor % till sjuk- ning snitt- sjukresor + ersättning resor % lig er- ambulans % sättning och bär- bilar
Stockholm 195 957 4,6 22 596 939 6,3 115 57 655 057 10,4 Uppsala 179 621 4,2 13 010 477 3,6 72 18 570 083 3,4 Södermanland 115 757 2,7 8 095 628 2,2 70 13 892 226 2,5 Östergötland 211 063 4,9 16 928 495 4,7 80 25 953 465 4,7 Jönköping 215 029 5,0 14 545 072 4,0 68 21 501 997 3,9 Kronoberg 152 995 3,6 12 995 627 3,6 85 16 960 850 3,1 Kalmar 190 997 4,5 16 695 623 4,6 87 22 248 927 4,0 Gotland 59 915 1,4 4 915 623 1,4 82 6186 722 1,1 Blekinge 96 996 2,3 7 755 604 2,2 80 11 300 708 2,0 Kristianstad 206 828 4,9 13 007 488 3,6 63 19 422 580 3,5 Malmöhus 233 291 5,5 13 729 299 3,8 59 28 334 931 5,1 Halland 134 162 3,1 10 302 026 2,9 77 15 573 879 2,8 Göteborg 0 Bohus 159 184 3,7 12 960 597 3,6 81 19 367 086 3,5 Älvsborg 277 497 6,5 20 309 039 5,6 73 30 066 559 5,4 Skaraborg 223 031 5,2 16 030 696 4,5 72 22 210 840 4,0 Värmland 223 515 5,2 19 097 251 5,3 85 25 643 396 4,6 Örebro 172 741 4,1 11 992 193 3,3 69 18 299 322 3,3 Västmanland 150 006 3,5 9 242 458 2,6 62 15 214 868 2,7 Kopparberg 185 582 4,4 16 147 456 4,5 87 22 744 991 4,1 Gävleborg 182 816 4,3 17 942 042 5,0 98 24 703 098 4,5 Västernorrland 174 124 4,1 18 425 054 5,1 105 24 586 638 4,4 Jämtland 116 415 2,7 14 685 225 4,1 126 17 783 486 3,2 Västerbotten 186 110 4,4 21 917 286 6,1 117 27 480 939 5,0 Norrbotten 169 673 4,0 22 924 754 6,3 135 29 065 363 5,3 Malmö kommun 13 899 0,3 786 880 0,2 57 6 194 433 1,1 Göteborgs kommun 40 305 0,9 3 104 926 0,9 77 13 103 003 2,4
Riket 4 267 509 100,0 360 143 758 100,0 84 554 035 446 100,0 &
Länens andelar av den utbetalda ersättningen framgår också av tabellen. Här märks bl.a. att de två nordligaste länen har tämligen stora andelar och att kommunerna Malmö och Göteborg mycket små. Om ersättningen även för sjuktransporterna medräknas blir fördelningen mellan länen något annorlunda. Som nämnts tidigare utgår ersättningen här med ett fast belopp per invånare. Storstadsområdena ökar då sina andelar. Den största föränd- ringen gäller Stockholms län, som sammanlagt får 10 procent av ersätt- ningarna. Stockholms län ökar sin andel framför allt på bekostnad av gles- bygdslänen i norra Sverige.
Ersättningen till sjukresor och sjuktransporter har ökat från 1973, som tabell 5.4 visar. Värdena har också räknats om till 1980-års penningvärde. Ökningen som avser sjukresor 1973—1976 förklaras av att ersättningen suc- cessivt utvidgades. Variationerna i ersättning för sjuktransporter beror till stor del på att fram till 1976, då schablonersättningen infördes, var reglerna olika i länen. I allmänhet fanns avtal mellan försäkringskassorna och lands- tingen. Minskningen 1976—1977 beror på eftersläpningar, dvs. ersättningar som hänför sig till 1975 har utbetalts först 1976.
Tabell 5.4 Utbetald ersättning i riket 1973-1980 (milj. kr)
1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980
Ersättning till försäkrad
(Sjukresor) 96,2 154,2 204,4 231,4 285,3 276,3 311,5 360,1 Ersättning till sjukvårds-
huvudman (Sjuktransporter) 39,6 73,5 50,9 124,8 117,7 132,2 132,6 193,9 Summa 135,8 227,7 255,3 356,2 376,0 408,5 444,1 554,0 1 1980 års priset” 270,2 411,4 420,1 532,4 504,0 497,3 505,1 554,0
" Ersättningarna har dellaterats med konsumentprisindex (årsmedeltal) till 1980 års nivå.
5.2. Undersökning av sjukresor i Uppsala län
För att närmare kunna analysera Sjukresorna har utredningen genomfört en undersökning i Uppsala län. Huvudsyftet med denna var att studera möjligheterna att samordna sjukresor. För detta krävdes ett noggrannt kart- läggningsarbete som redovisas i detta kapitel, medan samordningsmöjlig- heter diskuteras i nästa.
Uppsala län valdes som undersökningsområde av följande skäl:
El Upplands Lokaltrafik AB driver ett projekt som går ut på att samordna samhällsbetalda taxiresor genom inrättande av beställningscentraler. Ar- betet påbörjades hösten 1979 med en kartläggning av sjukresor i två kommuner. Landstinget håller på med en översyn av sjuktransportverksamheten. Uppsala läns allmänna försäkringskassa har i olika sammanhang påpekat problem i samband med sjukresor och har dessutom gjort vissa utred- ningar. I detta län finns en länshuvudman för trafiken med verksamhet i gång. Uppsala län kan sägas vara representativt såväl befolkningsmässigt som geografiskt. Uppsala är dock mycket dominerande i länet — mera än vad länscentra brukar vara. I länet finns vidare både ”storstadproblem" och typiska glesbygdsproblem.
DE]
DE]
Något förenklat kan man säga att det som styr sjukresornas omfattning och fördelning på färdmedel, förutom sjukreseförordningen, kan hänföras till tre faktorer, nämligen befolkningen, vårdutbudet och trafikutbudet. Des- sa beskrivs därför kortfattat för Uppsala län i Bilaga 1.
Undersökningen omfattade samtliga reseersättningar som länets försäk- ringskassor betalade ut veckorna 49 och 50 1979. (Ytterligare information återfinns också i bilaga 1.) '
5.2.1. Resultat
Under de två undersökningsveckorna utbetalades merparten (drygt 2/ 3) av december månads reseersättningar — helt naturligt med tanke på ;ulhelgen. Men samtidigt finner man i jämförelse med andra månader under året att det var ovanligt många resor som utanordnades under undersökningspe-
rioden. Man kan säga att de två decemberveckorna motsvarar cirka 2 1/2 veckors resande då man jämför med en ”normal” månad och årssiffroma. Fördelningen på färdmedel, reskostnader, resmönster etc. torde dock inte påverkas nämnvärt av detta.
Sammantaget företogs 10170 sjukresor under den studerade perioden. Dessa motsvarade 19 293 enkelresor. Till att börja med redovisas ”hela sjuk- resor”, som i allmänhet innebär tur- och returresa samma dag. Från dessa har de 3. k. dagsjukvårdsresorna (772 till antalet) tagits bort. De behandlas delvis för sig.
Sjukresorna i respektive kommuner
Ur sjukresesynpunkt kan man säga att de kommuner som har en stor andel äldre samt relativt mycket glesbygd är särskilt intressanta. Man kan nämligen anta att vårdbehovet är stort relativt sett beroende på de många äldre. Av- stånden till vården blir också längre, eftersom vården kräver ett visst be- folkningsunderlag. Det kan samtidigt vara svårt att i sådana områden få till stånd en vanlig linjetrafik. Ett sätt att få en uppfattning om hur de här faktorerna hänger ihop är att studera hur många sjukresor invånare i de olika kommunerna gör samt till vilken kostnad. Här har då antagits att de utbetalningar som försäkringskassorna gjort i kommunerna också avser sjukresor som bosatta i kommunerna gjort. I allmänhet torde det vara på det sättet.
Av tabellen framgår klart att de två kommuner som har störst andel äldre samt är mest glest bebyggda, nämligen Tierp och Östhammar, har i förhållande till sin folkmängd men även i absoluta tal många sjukresor. Däremot noteras förvånansvärt få resor för Enköpings kommun.
Å andra sidan noteras många resor för Håbo kommun, som har en mycket ung befolkning och inte mycket glesbygd. Förklaringen är möjligen den att barn också är vanliga vårdtagare. Andelen barn är betydligt över länsgenomsnittet i den här kommunen.
Skillnaden i utbetald reseersättning förklaras huvudsakligen av avståndet till vården och framför allt till Uppsala. Men även utnyttjandet av taxi spelar in.
Tabell 5.5 Sjukresorna kommunvis (exkl. dagsjukvårdsresor) i Uppsala län
Kommun Antal % Resor per Genomsnitts- resor 100 inv. ersättning Älvkarleby 680 7,2 7 67:— Tierp 1 994 21,2 10 79:— Håbo 621 6,6 5 53:— Enköping 448 4,8 1 58:— Uppsala 3 462 36,9 2 55:— Östhammar 2 193 23,3 10 44:—
Länet 9 398 100,0 3 58:—
Vårdgivare
Nedanstående tabell visar vilket ändamål sjukresoma haft. Irite helt oväntat sker de flesta resor i syfte att besöka en läkare — drygt 80 procent. Endast fyra procent av läkarbesöken sker hos privatpraktiker. Antalet resor till tand- läkare och sjukgymnaster är betydligt färre och ungefärligen lika många. Av antalet resor för besök hos tandläkare utgör 56 procent besök hos pri- vatpraktiserande tandläkare.
Antalet sjukresor till distriktssköterskor är som väntat litet beroende på korta avstånd och gällande karensregler.
I begreppet övrig vårdgivare döljer sig bl. a. preventivmedelsrådgivning och företagshälsovård — kort sagt resterande resor som ersätts enligt sjuk- reseförordningen.
Tabell 5.6 .Sjukresornas fördelning på vårdgivare 1 Uppsala län
Besök hos Antal % Läkare 7 738 82,4 Distriktssköterska 84 0,9 Tandläkare 679 7,2 Sjukgymnast 702 7,4 Ovriga vårdgivare 186 2,0 Kombination av flera vårdgivare 5 0,1 Totalt 9 939 100,0
Antalet akuta resor var under undersökningsperioden litet (359). Siffran är emellertid mycket osäker, eftersom det inte alltid markeras på läkar- vårdskvittot om resan är akut. I andra län där sjukresor undersökts har andelen akuta resor varit högre.
Använt färdmedel
Det finns undersökningar av sjukresor i några andra län och kommuner. De är emellertid inte helt jämförbara eftersom de utförts på olika sätt och skett vid olika tillfällen. Resultaten från dessa redovisas likväl i samma tabell (tabell 5.7). Siffrorna för Uppsala län avviker något från övriga, men mönstret är i stort detsamma, nämligen flest bilresor, därnäst taxiresor och minst kollektivtrafikresor.
Dagsjukvårdsresorna ersätts också av försäkringskassan och då de tas med i bilden ändras Uppsala-siffrorna något. Dessa resor sker uteslutande med taxi. Färdmedelsfördelningen blir då: privatbil 47 procent, taxi 3" procent, kollektivtrafik 14 procent och kombinationsresor 2 procent.
När dagsjukvårdsresorna också beaktas framstår Uppsala län som ett län där förhållandevis många sjukresor sker med taxi.
Tabell 5.7 .Sjukresomas fördelning på färdmedel i några lån, %
Län Privat— Taxi Kollektiv- Kombination av bil trafik flera färdmedel
Uppsala 51 32 15 2 Kalmar” 67 22 8 3 Kronoberg 70 20 8 2
Gotland 58 37 5 — Halland 68 25 7 — Jämtland 63 27 10 — Norrbotten 60 27 13 — Älvsborg'> 55 40 5 —
" Nybro försäkringskasseområde. ” Borås kommun.
Sjukresornas fördelning på vårdgivare och färdmedel framgår av tabell 5.8. Den stora andelen taxiresor för besök hos distriktssköterskor förklaras sannolikt av att det är äldre och/eller rörelsehindrade som besöker dessa och p. g. a. medicinska skäl är berättigade till ersättning för taxiresa. Ka- rensreglerna är naturligtvis också en förklaring — på grund av de korta av- stånden kan ersättning inte ges för bil- och bussresor.
Tabell 5.8 Sjukresornas fördelning på vårdgivare och färdmedel i Uppsala län
Besök hos Taxi Privatbil Kollektiv- Kombination trafik av färdmedel
Antal % Antal 96 Antal 96 Antal %
Läkare 2 588 33,5 3 794 49,0 1 178 15,2 178 2,3 Distriktssköterska 66 78,6 18 21,4 — — — — Tandläkare 61 9,0 500 73,6 118 17,4 — — Sjukgymnast 239 34,0 348 49,6 89 12,7 26 3,7 Övrig vårdgivare 27 14,9 121 64,4 38 20,2 1 0,5 Kombination av flera vårdgivare 2 — 3 — — — — — Totalt 2 983 31,8 4 784 50,9 1 423 15,1 205 2,2
Utbetald reseersättning
Under perioden utbetalades drygt 600000 kr i reseersättning från länets försäkringskassor. Siffran inkluderar ersättning för dagsjukvårdsresor. I tabell 5.9 har reseersättningen exklusive dagsjukvårdsresorna fördelats på färdmedel. Inte oväntat svarar taxiresorna för de högsta kostnaderna. Taxi— svarar för 32 procent av resorna men inte mindre än 62 procent av kost- naderna. 1 514 av taxiresorna betalades via överlåtelsekvitton. Uppgifter sak— nas här för taxiresor utanordnade av lokalkontoren i Tierps och Älvkarleby kommuner. Ersättning har i 1495 fall också utgått till följeslagare.
Om hänsyn tas även till dagsjukvårdsresorna ändras bilden något. Genom- snittsersättningen för samtliga resor höjs då till 60 kr och genomsnittser- sättning för taxiresor sänks till 108 kr. Däremot ökar taxis andel av kost- naderna till 66 procent.
Tabell 5.9 Utbetald reseersättning i Uppsala län
Färdmedel Reseersättning Genomsnitts— _ ersättning Kronor % Taxi 339 450 62,1 114:— Privatbil 154 404 28,8 32:— Buss 40 192 7,3 29:— Tåg ] 562 0,3 45:— Kombination av färdmedel 11 450 2,1 56:— Totalt 547 058 100,0 58:—
Kostnadsfördelningen ser något olika ut i de län där undersökningar gjorts (tabell 5.10), men i allmänhet är mönstret detsamma — taxiresorna svarar för merparten av kostnaderna.
Tabell 5.10 Utbetald reseersättning fördelad på färdmedel i några lån, %
Län Privat Taxi Kollektiv- bil trafik Uppsala 28 62 10 Kalmar 36 53 4 Gotland 27 70 3 Halland 49 44 7 Jämtland 38 52 10 Norrbotten 35 53 12 Älvsborg” 30 65 5
” Borås kommun.
De resandes ålder
De resandes ålder framgår av följande diagram. Av dessa framgår att det framför allt är äldre personer som åker taxi.
Procent
12 46,4 % är 70 år eller äldre
Åldersklass
Procent 12 10 8 6 4 2 | || 0 _ VOVQVGVQ 05 mvmvm Å'dersklass (|) ulfT TTT??? 1. 8.17?th Tå Diagram5.ZBiIa'karnas 928288838$8o2 utÅ'oo ålders/ördelning. Procent
Diagram 5 .3 K ollektivtra- jikåkarnas' ålders/"orde!- ning.
1 Till denna grupp har också förts de personer som använt mer än 1 färdmedel. Buss och tåg
9 or v 93 å &» 3 g = 9; g % $ % = & Å|dersklass ingårtillsammans men '— . . . . (5 ut') | 1 | | 1 I | | cl; 1 | | & 'o' tax1vanligenikombina- ln . Sägäåäsåmågåht—w tionsresa.
ser.
färdmedel inom 5 -a'rsklas- Diagram 5.5 Använt
[:| Kollektivtrafik
N Ul N' 0 01 O 01
;W/f/f/f/f/l/M/l/M- V///////////////////////////////////////////////////A- 10—14zäzizäzäzä///// ////////////// ///////////////////// /////////////////2_ &;V///////////////////////////////////////////////,_ W/////////////////////////////////////////A- WWW/MW- /////////////////////////////////////////%_ /////////////// ////// /////////////A- 5:555=5::5W////////////////////// ///////////_ W/////////////////////////////////.— .W//////////////////////////////////////._ //////////////////////////////////—
:-:=: ////////////////////////////////////,'- avW/l/f/f/Å- ..... V/// ld- :nW/l/AI V/////AI
90—
Åldersklass
Procent ning. Diagram 5 .4 Samtliga vårdtagares ålders/ördel-
07 ID [D |!)
V ”1” O oo
du en 1 U') no
1 8
Åldersk lass
Procent
Dagsjukvårdsresor
Då det finns en särskild överenskommelse mellan landstinget och försäk- ringskassan om dagsjukvårdsresorna, har vi valt att redovisa dem separat här. Överenskommelsen innebär att landstinget svarar för karensbeloppen och i efterhand får resterande ersättning från försäkringskassan.
Det finns ytterligare ett skäl att särredovisa dagsjukvårdsresorna. De är nämligen alla planeringsbara och lättare att samordna än andra sjukresor. Resorna är inte akuta och de sker regelbundet till samma mål och vanligen är det fråga om samma patienter. Resorna beställs dessutom i förväg av landstinget och många samordnas i praktiken.
Under tvåveckorSperioden i december 1979 ersattes 772 dagsjukvårdsresor med sammanlagt 64888 kr. Genomsnittskostnaden blir då 84 kr, vilket är högre än länsgenomsnittet. Det förklaras av att de uteslutande sker med taxi. Genomsnittsersättningen är å andra sidan lägre än för övriga taxiresor, vilket förklaras av att dagsjukvårdsresorna 'är kortare.
Flertalet dagsjukvårdsresor sker till vårdinstitutioner med långvårdsav- delningar. Det är vanligen fråga om patienter som behöver viss regelbunden behandling (1. ex. sjukgymnastik) men inte behöver dygnet-runt-service. 76 procent av dagpatienterna är 65 år eller äldre.
Dagsjukvård meddelas huvudsakligen i Älvkarleby, Tierp, Enköping och Uppsala. Under perioden registrerades:
58 resor till Älvkarleby 267 resor till Tierp 274 resor till Uppsala 68 resor till Enköping.
Resor till Uppsala, Enköping, Östhammar och Tierp
För att få en närmare uppfattning om hur sjukresoma ser ut ilänet,studerades också den geografiska fördelningen av resorna inom länet. Därvid Visade det sig att ca 86 procent av sjukresoma hade Uppsala, Enköping, Östhammar eller Tierp som mål. Det är också dessa orter som har störst vårdutbud.
I Bilaga 1 redovisas ärendefördelning, färdmedelsfördelning och utbetalda reseersättningar för var och en av orterna samt kartor som bl. a. visar res- mönstret. Ärendefördelningen är i stort sett densamma för orterna. I viss mån speglar den tillgången på vård. Så avser t. ex. förhållandevis många sjukresor till Uppsala tandläkarbesök. Variationerna mellan orterna är större då det gäller ressättet. Uppsala skiljer sig från de övriga. För Uppsala-resorna gäller mindre andelar för taxi- och privatbil samt högre andel kollektivtrafik. Framför allt för resor till Enköping och Östhammar noteras många taxiresor relativt sett. Till viss del kan skillnaderna i ressätt förklaras av kollektiv- trafikutbudet. Möjligheterna att resa med allmänna färdmedel till Uppsala är goda från nästan hela länet medan de kollektiva förbindelserna till En- köping och Östhammar är sämre än för övriga orter. Det är dessutom så att deras upptagningsområden är tämligen glest bebyggda områden.
Av kartorna i bilagan framgår också att använt färdmedel varierar mycket mellan olika områden i länet. Även om inte korrelationsanalys eller annan
statistisk metod använts, kan vissa samband utläsas. Från glest bebyggda områden med relativt sett sämre kollektivtrafik sker nämligen flest resor medtaxi och privatbil. Det är också ofta så att en stor andel människor bosatta i dessa områden är äldre, vilket i sig kan motivera omfattande taxiå- kande.
Överlåtelsekvitto
Uppgifterna om bruket av överlåtelsekvitto vid sjukresor i Uppsala är inte fullständiga. Av undersökningsmaterialet framgår emellertid att överlåtel- sekvitto används för
96 procent av taxiresorna från Östhammars kommun till Uppsala 85 procent av taxiresorna från Enköpings kommun till Uppsala 53 procent av taxiresorna från Håbo kommun till Uppsala 20 procent av taxiresorna från Uppsala kommun till Uppsala.
Siffrorna tyder på att överlåtelsekvitto används oftare vid längre resor. Men materialet visar, då man studerar resor från delområdena i kommunerna, också en stor variation i bruket av överlåtelsekvitto mellan områdena, som inte kan hänföras till avståndet till Uppsala.
Bruket av överlåtelsekvitto har närmare granskats för taxiresor till En- köping och Östhammar. För 31 procent av Sjukresorna med taxi till Enköping används överlåtelsekvitto. Kartläggningen visar här inte entydigt att bruket ökar med avståndet. Undersökningsmaterialet är emellertid litet, vilket för- svårar analysen. Genomsnittsersättningen för samtliga taxiresor är 71 kr och för taxiresor med överlåtelsekvitto 133 kr. Det kan tyda på att ”över- låtelseresoma” är längre.
97 procent av taxiresorna till Östhammar ersattes via överlåtelsekvitto. Då genomsnittskostnaden studeras finner man att den är 101 kr för samtliga taxiresor mot 97 kr för dem som betalas med hjälp av överlåtelsekvitto.
Då uppgifterna om hur många och vilka resor som är akuta är ofull- ständiga, är det vanskligt att analysera bruket av överlåtelsekvitton. Av- stånden tycks emellertid spela en viss roll men de förklarar inte de stora skillnaderna mellan Enköpingsresoma och Östhammarsresorna. Det verkar snarare vara så att överlåtelsekvittona blivit vanligaste betalningssättet i Östhammars kommun oavsett om resan sker inom kommunen eller till Uppsala.
5.2.2. Summering
I punktform kan de hittills presenterade resultaten av Uppsalaundersök- ningen sammanfattas och kommenteras så här:
Cl Antalet ersatta sjukresor under 1979 ijämförelse med antalet besök visar att vart femte vårdbesök också leder till ersättning för resan.
Som väntat avser flertalet sjukresor läkarbesök. I genomsnitt rör det sig om 82 procent (inkl. privatläkarbesök 2 procent). Det förekommer ett litet antal ersättningsberättigade resor till privatpraktiserande läkare, distriktssköteskor, tandläkare, sjukgymnaster, företagshälsovård etc.
Sammanlagt svarar dessa för ca 20 procent av resorna. Utslaget för hela 1979 i Uppsala län motsvarar det ungefär 38100 resor. Dessa kan i sin tur fördelas på vårdgivare. Då finner man att 1 650 resor sker till distriktssköterskor och om man slår ut dessa på distriktssköterskemot- tagningarna kommer man fram till 33 sjukresor per mottagning under ett år. Motsvarande beräkningar för privatläkarmottagningar och privat- tandläkarrnottagningar ger 133 respektive 77 sjukresor per mottagning och år. Dessvärre medger materialet inte motsvarande beräkningar för företagshälsovård och privatpraktiserande sjukgymnaster.
Cl Liksom i andra län där sjukresor studerats är det i Uppsala län så att bilen används mest för sjukresor, därnäst kommer taxi och minst ut- nyttjas allmänna kommunikationsmedel. Användandet av olika trans- portmedel varierar mellan länsdelama. El Bruket av överlåtelsekvitton är något varierande i länet. Man kan med visst fog säga att det är vanligare vid långa taxiresor än vid kortare. För övrigt verkar systemet mera populärt på vissa håll i länet än i övriga. I:] Det framkom tydligt att det i huvudsak är äldre människor som åker taxi. Man kan anta att många av dessa åker taxi p. g. a. medicinska skäl. Detta visar i sin tur att bara en liten del av dessa taxiresenärer kan hänvisas till kollektivtrafik om denna skulle förbättras med t. ex. ytter- ligare busslinjer. Det kan emellertid finnas skäl att försöka samordna taxiresorna.
6. Om samordning av sjukresor
Kapitlet avser att belysa olika sätt att samordna sjukresor på samt erforderliga åtgärder för att samordning skall kunna ske. Kapitlet bygger till stor del på Sjukreseutredningens undersökning i Uppsala län, men erfarenheter m. m. från andra undersökningar, projekt etc. redovisas också.
Möjligheterna att samordna sjukresor (=resor som ersätts enligt sjukrese- förordningen) är beroende av en rad omständigheter. Först och främst måste det finnas ett passagerarunderlag, dvs. tillräckligt många patienter från sam- ma eller närliggande områden, som skall till samma vårdinrättning eller vårdinrättning längs färdvägen.
Patientens hälsotillstånd spelar in. Infektionskänsliga personer måste ex- empelvis åka ensamma. Vidare måste några på grund av handikapp åka i taxins framsäte, vilket försvårar samåkning.
För att samordning skall kunna ske måste resorna vara planeringsbara, dvs. tid har tilldelats/beställts i förväg. Akuta resor kan endast i undan- tagsfall samordnas.
Resmöjligheterna är också betydelsefulla. Finns det passande kollektiva förbindelser? Har patienten tillgång till bil eller måste taxi utnyttjas?
Vårdens lokalisering och upptagningsområden liksom de tidgivningsrutiner som tillämpas har stor inverkan på samordningsmöjligheterna. Kan hänsyn tas till patienternas resmöjligheter? Hur lång tid vårdbesöket tar 'är också av intresse. Kommer patienten i verkligheten in till läkaren den utsatta tiden, så att han/hon därmed själv kan räkna ut när hemresan kan ske och med vilket färdmedel?
Det är svårt för den enskilde patienten att se samordningsmöjligheterna, varför beställningen av transporter är en viktig funktion. Det krävs också att patienten informeras om hur han/hon kan resa till och från vårdmot- tagningar samt vilka regler som gäller.
Det finns många lagar och andra bestämmelser som idag verkar hämmande för samordningen. Tidigare har nämnts att sjukreseförordningen inte sti- mulerar till samåkning. Men även de regler som gäller t. ex. för färdtjänsten ger upphov till problem. Det kan också uppstå konflikter som har att göra med yrkestrafiklagstiftningen.
Slutligen bör också nämnas att det kan behövas något slags tvång/in- citament för att samordning av resor verkligen skall komma till stånd.
6.2. Samåkning i taxi
Samåkning i taxi är intressant från sjukresesynpunkt beroende på att taxi svarar för cirka 2/3 av sjukresekostnaderna. Genom att samordna sjukre- soma skulle man kunna reducera kostnaderna märkbart.
Det är vidare så att taxi i många fall är det enda alternativet för sjukresoma. Det är framför allt äldre människor som åker taxi och då gäller troligen i hög grad att det är medicinska skäl som motiverar taxiresan. Men det tämligen utbredda bruket torde inte bara ha medicinska skäl som grund eller bero på bristande kollektiva resmöjligheter. Det finns också exempel på att både patienter och taxichaufförer (då överlåtelsekvitto använts) ”tving- ar sig till” intyg av läkare.
6.2.1. Sjukreseutredningens försöksverksamhet i norra Uppland
Jämsides med att kartläggningen av sjukresor påbörjades i Uppsala län, väcktes tanken att även praktist prova samåkning i taxi för en del av länet under de rådande förhållandena med bl.a. bristande beställningssystem. En försöksverksamhet startades sålunda den 1 augusti 1980 med anslag från den till socialdepartementet knutna delegationen för social forskning. Avsikten är att försöket skall pågå under ett år.
Försöksverksamheten avser personer bosatta i Tierps och Älvkarleby kom- muner. Dessa kommuner har valts för att de svarar för en stor andel, 37 procent, av länets sjukresekostnader, medan de bara svarar för 13 procent av länets folkmängd. Det är också så att den genomsnittliga ersättningen är högre än för andra delar av länet. Även andelen taxiresor är stor.
Försöksverksamheten innebär att taxi åtar sig att ta flera än en passagerare till och från vårdinrättningar då det är möjligt. För varje ”merpassagerare” får taxi särskild ersättning i efterhand från försäkringskassan. Eftersom de flesta sjukresor med taxi är förbeställda debiteras den högsta taxan och taxiföraren erhåller således inte någon extra ersättning om han tar flera än en patient. För att stimulera taxi att ordna samåkning där så är möjligt utbetalas därför en särskild ersättning för varje patient utöver en med 15 kr om den samordnade färdsträckan är 15—25 km, 25 kr för 25—40 km och 45 kr om den samordnade färdsträckan är 40 km eller längre. Gränserna har satts med hänsyn till avstånden till vårdmottagningarna.
Det finns ett avtal mellan Uppsala läns allmänna försäkringskassa och norra Upplands taxiförening, där försöksverksamheten regleras. Avtalet och anvisningarna för försöksverksamheten återfinns i bilaga 3.
Möjligheterna att samordna taxiresorna är naturligtvis starkt beroende av de tider patienterna tilldelats för läkarbesöken etc. Som en del i för- söksverksamheten har därför ingått kontakter med de aktuella vårdinrätt- ningarna i syfte att påverka mottagningstiderna så att de underlättar sam- ordning samt även bättre passar kollektivtrafikutbudet. Härvid har följande diskuterats:
[] Zonindelning av upptagningsområdet, så att patienter bosatta i område x i första hand får tider t.ex. måndagar. På det här sättet ökar pas- sagerarunderlaget för samåkning i taxi.
[:| Samordnad beställning av taxi vid resa från mottagningen. El För patienter som skrivs ut från sjukhusen i Uppsala beställs taxi från hemorten dagen före hemresan.
Enligt Sjukreseutredningens mening bör försöksverksamheten noggrannt ut- värderas efter ett år. Erfarenheterna efter sex månaders verksamhet är näm- ligen svårtolkade bl. a. beroende på att det nu saknas ett jämförelsematerial, som bl.a. visar hur mycket samåkning som skedde före försöksverksam- heten. Det är vidare så att sex månader sannolikt är för kort tid för en nyhet av det här slaget att tränga igenom hos olika intressenter. Vårdmot- tagningarna har exempelvis försökt ta hänsyn till patienternas resmöjligheter, då de tilldelas tider för läkarbesök etc. Men då tider ofta bokas långt i förväg kan några nämnvärda effekter av detta inte märkas ännu.
Några resultat och erfarenheter efter halva försöksperioden skall dock presenteras här.
Under perioden augusti 1980 — januari 1981 har i genomsnitt 13 procent av de enkla taxiresorna samordnats. Siffran anger dock inte hur många patienter som samåkt. Samordningsprocenten har successivt ökat under pe- rioden även om viss nedgång kan noteras för januari. Vidare kan man finna skillnader inom försöksområdet. Taxiresor beställda via taxis beställnings- central i Skutskär uppvisar genomgående en mycket högre samordning (20 procent). Man kan vidare finna att där beställningscentral finns är sam- ordningsgraden högre.
Patienternas taxiresor under december månad har kartlagts avseende res- mål. Det visade sig då att 316 patienter reste till Uppsala, varav 78 samåkte motsvarande 24,7 procent. Till Tierp samåkte 108 av 423 patienter, vilket motsvarar 25,5 procent. En stor del av de samordnade resorna till Tierp avser dagsjukvård. Notervärt är att dessa resor samordnades redan innan försöksverksamheten påbörjades. Till Uppsala sker däremot inte några dag- sjukvårdsresor. Av materialet framgår också att resor från vårdmottagning- arna samordnas oftare än resor till mottagningarna.
Att döma av den hittills utbetalda särskilda ersättningen samordnas mest långa resor, dvs. sådana som är längre än 40 km.
Med nuvarande material är det svårt att påvisa att försöksverksamheten varit ekonomiskt gynnsam för försäkringskassan. Ersättningen för dagsjuk- vårdsresorna har ökat genom den särskilda ersättningen, eftersom dessa resor samordnades redan tidigare. Det är dock möjligt att övrig samåkning reducerat försäkringens kostnader. Detta kan emellertid bara påvisas för Skutskärsområdet, där den genomsnittliga reseersättningen har minskat. I en annan del av undersökningsområdet har dock genomsnittsersättningen ökat betydligt.
Erfarenheterna är också att det ofta är svårt att samordna resorna på grund av de tider patienterna fått för vårdbesöket.
Försöksverksamheten är positiv så tillvida att den skapar intresse för sam- åkning hos vården och hos taxi, vilket borde kunna ge effekt på sikt.
Enligt taxis uppfattning har samåkningen inte ökat särskilt mycket sedan försöksverksamheten. Den särskilda ersättningen har inte utgjort tillräcklig stimulans. Det är naturligtvis lönsammare att köra patienterna en och en. Det är fortfarande antalet bilar som styr samordningen, dvs. samordning
sker då det inte finns tillräckligt antal bilar för ”ensamresor”. Inom delar av området finns en överetablering av taxi, vilket i sig hämmar samordning. Från vårdens sida hjälper man till att beställa och samordna resor från mottagningarna. Det innebär inte något egentligt merarbete, men personalen upplever det som besvärligt att det finns så många telefonnummer till taxi. En beställningscentral med ett telefonnummer skulle underlätta arbetet. Sammantaget visar försöksverksamheten hittills
att det är angeläget att kunna påverka de tider som patienterna får att samordningen skulle öka om det fanns en beställningscentral för hela området (saknas idag i det område som har flest sjukresor med taxi) att ekonomisk stimulans till taxi ger begränsad effekt när det gäller att få ner sjukresekostnaderna genom samåkning.
6.2.2. Resultat från Uppsala-undersökningen
Ett viktigt syfte med Sjukreseutredningens undersökning av sjukresoma i Uppsala län var att undersöka möjligheterna att samordna sjukresor, varför bl. a. möjligheterna att samåka i taxi granskades. Resultaten presenteras här i sammandrag.
Av materialet från Uppsala-undersökningen är det svårt att få fram hur många av Sjukresorna med taxi som är planeringsbara. Uppgifterna om an- talet akuta resor kan inte anses korrekt (se kap. 5). Vidare har det inte gått att få fram tidpunkterna för läkarbesöken etc. då dessa uppgifter saknas på resekostnadskvittona, som ju endast är utbetalningsunderlag.
På grundval av resultat från andra undersökningar har vi emellertid räknat med att 30 procent av sjukresoma med taxi skulle kunna samordnas i Upp- sala län. Denna siffra har bl. a. framkommit i Upplands lokaltrafiks un- dersökning av sjukresor som bosatta i Tierps och Älvkarleby kommuner gjort. 1 Spri-rapporten ”Samordning av transporter" räknar man med 25 procent. En undersökning av sjukresor till vårdinrättningar i Oskarshamn, som Kalmar läns landsting gjort, visar att 35 procent av taxiresorna hade kunnat samordnas, om dessa varit kända i förväg och samlade hos någon central. Hänsyn har i den undersökningen tagits även till de tider som patienterna hade för vårdbesöket.
Som tidigare redovisats är det speciellt fyra orter i Uppsala län, som är intressanta från sjukresesynpunkt. Möjligheterna att samordna taxiresor till dessa har därför studerats. Då passagerarunderlaget för samordning analyserats har även dagsjukvårdsresorna inkluderats. Vidare har de två veckornas resande antagits vara lika stort varje dag under perioden och det är en dags taxiresor som beaktats. Då vi antagit att bara ungefärligen var tredje taxiresa går att samordna blir underlaget för samåkning inte särskilt stort då varje delområde betraktas för sig. För resor till t. ex. Uppsala kan samordning tänkas ske inom Uppsalaområdet samt ytterligare 10 områden (länet har indelats i 47 områden. Se bilaga 1). Samordningsmöjligheterna ökar dock för återresorna, eftersom patienter som skrivs ut från sjukhusen ofta måste åka taxi.
Om man bortser från de strikta områdesgränserna och i stället utgår från resriktningarna underlättas samordningen. I princip kan man då tänka sig
att en bil startar i Skutskär, som ligger längst i norr i länet, och på färden till Uppsala (i södra delen av länet) fylls bilen. Om man räknar på det sättet är underlaget i princip tillräckligt för 30-procentig samordning av taxiresorna till samtliga fyra orter. Man skulle här också kunna ta med patienter som skall till t. ex. distriktssköterskemottagningar som ligger utefter vägen till de fyra stora målorterna. En samordning av det här slaget kräver emellertid planering och ett samarbete mellan taxi tillhörande olika stationsorter/tra- fikområden, vilket inte förekommer i nämnvärd utsträckning i dag.
Med dagens förutsättningar inom taxi och utan att vårdens tidgivnings- rutiner beaktas, kan man finna att det finns ett visst underlag för att sam- ordna taxiresor från några områden i länet. I områden som ligger nära mål- orterna är underlaget tämligen stort, men samordningsvinsterna mindre be- roende på att det är fråga om korta resor.
Möjligheterna att samordna sjukresor med taxi ökar om dessa kan ske tillsammans med andra samhällsbetalda taxiresor. Som visats tidigare utför taxi en hel rad tjänster åt såväl kommuner som landsting. Sjukresorna skulle t. ex. kunna samordnas med färdtjänstresorna. Merparten av dessa sker inom kommungränsen, vilket beror på reglernas utformning. Det är samtidigt så att många sjukresor med taxi sker inom kommunerna. Det borde således finnas goda samordningsmöjligheter.
Man skulle också kunna tänka sig samordning av sjukresor med resor som landstinget betalar. Utskrivningsresor skulle kunna samordnas med t. ex. permissionsresor samt överflyttnings- och konsultationsresor som sker med taxi. Man skulle också kunna ta med dagsjukvårdsresorna i detta sam- manhang, eftersom här nämnda resor ofta berör samma vårdinrättningar.
Resultaten av Uppsala-undersökningen kan sammanfattas och kommen- teras i några punkter:
E] För att det skall vara riktigt "lönsamt” att samordna enbart sjukresor i taxi måste upptagningsområdena i allmänhet vara större än de nu gäl- lande stationsorterna för taxi. För detta krävs ett samarbete inom taxi, som knappast förekommer i dag.
Den ändrade yrkestrafiklagstiftningen ger emellertid nu möjlighet till bättre struktur av taxi genom att taxi fortsättningsvis skall vara anslutna till beställningscentraler och att de nuvarande stationsorterna skall ut- vidgas till trafikområden. I allmänhet skall såväl beställningscentral som trafikområde avse en kommun. På de flesta håll i landet fungerar det ännu inte på det här sättet. Hur långt man hunnit beror till stor del på hur länsstyrelsen, som är tillståndsgivande myndighet, agerar. Möj— ligheten att samordna sjukresor ökar således, då 1980 års riksdagsbeslut om taxis tillhörighet till kommunomfattande beställningscentral reali— seras. [:| Det kan vara svårt att samordna enbart Sjukresorna. Samordningsmöj- ligheterna ökar om samtliga samhällsbetalda taxiresor samordnas oavsett vilken myndighet som har betalningsansvaret. El En viktig förutsättning för att resor skall kunna samordnas är att det finns fungerande beställningscentraler, där sjukresor med taxi ska/I be- ställas. I första hand bör de finnas kommunvis, men eftersom bl. a. sjuk— resor ofta sträcker sig över flera kommuner behövs det också någon
' Samordning av transpor- ter. Alternativ, åtgärder, erfarenheter — utveckling Spri-rapport nr 47.
El
form av samordningscentral med hela länet som verksamhetsområde med uppgift att samordna de längre resorna. En av de kommunala be- ställningscentralerna i länet skulle lämpligen kunna åta sig denna uppgift.
I Malmöhus län finns en arbetsgrupp med representanter från länsstyrelsen och taxi, som verkar för att samordna taxiresor på olika sätt bl. a. över kommungränserna. Det finns vidare en utredning som gäller norra och mellersta Bohuslän, där man föreslår beställningscentraler som åtminstone nattetid omfattar mer än en kommun (olika alternativ förs fram innebärande olika grad av centralisering).
Idéer omkring kommunala beställningscentraler för olika slags trafik och med syfte att samordna samhällsbetalda taxiresor finns också lite runt om i landet. Det har nämligen visat sig vara nödvändigt att kommun eller länstrafiksbolaget åtminstone delvis äger beställningscentralerna för att samordning av resor skall kunna ske.
För närvarande finns emellertid inte några beställningscentraler av det här slaget i bruk. Närmast i tiden ligger en försöksverksamhet i Borås kommun som redogjorts för i kapitel 3. På sin håll har taxi framfört att en samordning av taxiresor på kort sikt sannolikt innebär minskad lönsamhet för näringen, men vinster på längre sikt genom ett effektivare fordonsutnyttjande. Genom samordning för- svinner initialt ett antal körningar. Men genom samordning kan man också redan nu få positiva effekter. För taxis del är t. ex. tomma återresor från regionsjukhusen kostsamma. Genom samordning och samarbete inom taxi men också med hjälp från sjukhuset skulle sådana till viss del kunna elimineras.
Samordningen kommer troligen att kräva att vissa redan i dag olön- samma taxitillstånd försvinner, så att det därigenom blir bättre förut- sättningar för de resterande. Från taxis sida är man angelägen om att lönsamheten bedöms av länsstyrelserna i samband med tillståndsgiv- ningen. På fiera håll i landet är det i dag för många tillstånd och en mycket varierande lönsamhet. För att redan i dag kunna få till stånd samåkning i taxi behöver också samordning ske inom t.ex. sjukhusen. I dag beställer vanligen varje klinik sina taxiresor för såväl inskrivna som tillfälligt besökande patienter oberoende av andra kliniker. På många sjukhus finns dock en trans- portförmedlingscentral eller motsvarande för ambulanser och bårbilar, som skulle kunna användas även för beställning av taxi för sittande patienter oavsett om landstinget eller försäkringskassan skall betala resan. Så görs t. ex. vid Östersunds sjukhus. 1978 beräknades att man på detta sätt sparade 60000 kr i ersättning för sjukresor. För att underlätta samordning krävs också att viss hänsyn tas till pa- tientens resmöjligheter vid tidgivningen. Som exempel har tidigare nämnts zonindelning av upptagningsområdet. I en Spri-rapportl disku- teras central bokningscentral för ett helt sjukhus samt samordnad ut— skrivning av patienter. Det är vidare angeläget att samåkning stimuleras. Sjukresereglerna mot- verkar i dag genom att karensbelopp dras för varje resande. Det kan också behövas incitament för taxi åtminstone inledningsvis innan det kan komma att finnas beställningscentraler som skall samordna vissa
taxiresor. Ett sätt att stimulera till samåkning provas som nämnts i norra Uppland. För patientens del kan samåkning komma att innebära längre vän- tetider. Något slags ”tvång” och incitament behöver troligen införas även för patienten. Samtidigt kan man självklart inte kräva att patienter till varje pris skall samåka. Viss tidsförlängning av en vårdresa borde dock kunna accepteras. El Möjligheterna till samåkning begränsas i dag till viss del av att det är olika huvudmän inblandade med olika regelsystem — färdtjänstregler, sjukreseregler och ”landstingsregler”. Det här blir bekymmersamt fram- för allt för taxi. Sjukresereglerna borde således konstrueras så att de inte försvårar samordning med andra samhällsbetalda taxiresor. Införande av en zontaxa eller liknande skulle också kunna underlätta redovisningen av resekostnaderna och kontrollen. Redan när resan beställs vet man vad den kommer att kosta och en debitering kan göras på berörda konto (exempelvis försäkringskassans). Detta skulle också förenkla administra- tionen.
Sammanfattningsvis kan konstateras att det krävs ett samspel mellan taxi, vården, patienterna och den betalningsansvarige huvudmannen för att sam- åkning i taxi skall kunna komma till stånd. Reglerna i sjukreseförordningen kan i viss mån ändras så att de inte som i dag hämmar samåkning, men det är tveksamt hur stor effekten kan bli, eftersom det saknas beställnings- centraler med uppgift att planera och samordna sjukresor och andra sam- hällsbetalda taxiresor.
Även med ändrade sjukreseregler kan det vara svårt att få till stånd sam- ordning av sjukresor med andra samhällsbetalda taxiresor t. ex. med färd- tjänsten beroende på de olika regelsystemen. Det kan därför vara befogat att reglerna för samhällsbetalda taxiresor ses över i ett sammanhang. Där man nu arbetar med gemensamma beställningscentraler uppfattas de olika regelsystemen som hämmande. På sikt kan man måhända räkna med att kommuner och landsting uppdrar åt länshuvudmannen för kollektivtrafik att ansvara för deras taxitransporter, vilket skulle öka samordningsmöjlig- heterna. Det finns heller inga formella hinder för kommuner, landsting och länstrafikbolag att ingå i beställningscentraler. Enligt nu gällande lag- stiftning kan dock inte försäkringskassorna medverka i dessa, vilket delvis försvårar samordning av sjukresor. De olika regelsystemen för samhälls- betalda taxiresor utgör huvudsakligen ett administrativt problem, som också skulle kunna lösas genom ökad användning av datorbaserade administrativa rutiner. Som nämnts skulle också zontaxa kunna underlätta samordningen av olika samhällsbetalda taxiresor.
Från sjukresesynpunkt framstår det således som angeläget att samhället på olika sätt stöder bildandet av beställningscentraler.
För att möjliggöra samordning skulle emellertid en del åtgärder inom vårdorganisationen kunna vidtas redan nu såsom redovisats ovan.
Enligt Sjukreseutredningen finns det underlag och möjligheter att sam- ordna sjukresor i taxi. Men det är svårt att nu i någon större omfattning få till stånd en sådan, eftersom organisatoriska förutsättningar ännu saknas.
6.3. Ökat kollektivåkande
Av framför allt samhällsekonomiska skäl är det angeläget att styra över många av de patienter som i dag åker taxi eller egen bil till mottagningarna till befintliga kollektiva förbindelser. På det här sättet skulle kostnaderna för sjukresor minska. Vidare skulle man kunna minska driftunderskottet för trafiken samt få en bättre energihushållning. En utökning av och/eller ändring av kollektivtrafikutbudet för att bl. a. tillgodose behovet av sjukresor skulle emellanåt också kunna vara motiverat av ekonomiska skäl.
Av Sjukreseutredningens undersökning i Uppsala län framgår att det finns bussförbindelser från så gott som hela länet till framför allt de orter som har ett stort vårdutbud. Likväl utnyttjas inte buss särskilt ofta för sjukresor. I praktiken används dock buss mera för resor till och från vårdmottagningar än vad Sjukreseutredningens undersökning visar eftersom busstaxan i några områden är så låg att den inte överstiger karensbeloppet, varför bussresorna inte registrerats. Men i många områden, där bussresor är ersättningsbara har buss använts i liten utsträckning eller inte alls. Gemensamt för flertalet av dessa områden är att de är glest bebyggda och/eller att dess invånare är relativt sett gamla. Detta förklarar till viss del det minimala bussresandet — det är svårt för äldre att åka buss och i allmänhet har glest bebyggda områden sämre kollektivtrafik beroende på att passagerarunderlaget är för litet. En annan anledning till att få eller ingen åker buss från bostaden till vårdmottagningen är att tidpunkten för vårdbesöket inte stämmer med turlistorna för kollektivtrafiken. Bekvämlighet är en annan förklaring. På sina håll saknas lämpliga hållplatser, dvs. de är belägna långt från mot- tagningarna och långt från bostaden. I Uppsala var anslutningen mellan landsbygdstrafik och stadstrafik dålig vid undersökningstillfället. Tiderna stämde illa och därtill krävdes två byten för att komma till det största sjuk- huset. (Numera finns emellertid direktbussar, dvs. från landsbygdsbussarnas ändstation vid järnvägsstationen till sjukhuset utan byten.)
I Uppsala län granskades bussförbindelserna särskilt i de områden varifrån få eller inga sjukresor skett med buss under den studerade perioden, för att få en uppfattning om kollektivtrafikförhållandena kunde förklara den låga andelen bussresor och/eller trafikutbudet kunde ändras till sjukresornas fördel. Därvid framkom att endast ett mindre antal områden har bristande kollektiva resmöjligheter som kan orsaka att få eller inga sjukresor skett med buss. I de flesta områden finns således kollektiva förbindelser till och från mottagningarna, varför man kan anta att busstider och mottagningstider inte passat ihop.
Av betydelse är också att befolkningen i dessa områden är äldre och att flera bor i glesbygden. Flera och tätare bussturer skulle därför sannolikt inte resultera i så många fiera bussresor till vårdmottagningarna. Med tanke på passagerarunderlaget är det därtill diskutabelt om tumtbudet kan utökas. Enbart sjukresor kan ekonomiskt inte bära upp flera bussturer. Linjetrafiken skulle emellertid kunna justeras tidtabellsmässigt och så att det finns håll- platser vid vårdmottagningar, vilket skulle innebära smärre ändringar i lin- jedragningen. Det kan också vara idé att utöka/ införa kompletteringstrafik, som är ett billigare alternativ och som sker med taxi, vilket kan vara en fördel för många äldre med rörelsehinder. Men det är tveksamt om det
lönar sig att införa kompletteringstrafik enbart för sjukresornas skull. Andra typer av anropsstyrd trafik borde också kunna utnyttjas.
Av undersökningsmaterialet framgår att den befintliga kompletterings- trafiken inte utnyttjas för sjukresor. Enligt försäkringskassans uppfattning gäller det inte bara den undersökta tidsperioden utan det är generellt på det viset. Där det finns kompletteringstrafik är denna begränsad till två dagar i veckan. Det gäller med andra ord att se till att vårdbesöket om möjligt förläggs till samma dagar. Det är förmodligen här det brister och det blir ”vanliga” taxiresor till vårdinrättningarna i stället.
En utökning av kollektivtrafiken medför i allmänhet ökade kostnader för kommuner och landsting, men samhällsekonomiskt kan en utökning likväl vara lönsam. Man kan exempelvis tänka sig att "omvandla” vanliga taxiresor till kollektivtrafik genom att införa linjebilar, vilket är vanligt fö- rekommande för transporter till och från flygplatser. Det här kan sägas vara en variant av anropsstyrd trafik. Bilarna beställs vanligen i förväg och antalet blir beroende av transportbehovets storlek.
1 Uppsala län förekommer ett stort antal taxiresor mellan några orter, som har goda linjetrafikförbindelser. Taxi ombesörjer här akutresor samt transporterar vårdtagare som på grund av hälsotillståndet måste anlita taxi. Samåkning förekommer inte i nämnvärd utsträckning. Här skulle taxitra- fiken kunna samordnas exempelvis som linjebilstrafik. I Örebro län har landstinget en egen variant av linjebilar i form av turbilar (se nästa avsnitt), men det finns inget som hindrar att taxi svarar för dessa transporttjänster. Vi har hittills bara förutsatt att kollektivtrafiken skall ändras till förmån för Sjukresorna. För att nå en högre utnyttjandegrad av buss och tåg till vårdinrättningarna kan man naturligtvis i stället (eller i kombination med ändringar av trafiken) i ökad utsträckning anpassa mottagningstiderna till de kollektiva resmöjligheterna, vilket framstår som ett billigare alternativ. I Uppsala län skulle man på detta sätt sannolikt kunna öka antalet sjukresor med buss i områden med en väl utbyggd kollektivtrafik och där antalet sjukresor med buss redan i dag är tämligen omfattande. Kollektivtrafiken på väg i Uppsala län är väl utbyggd i jämförelse med de flesta andra län. Såväl trafikutbudet som resandet har ökat väsentligt i och med länstrafikbolagets tillkomst. På två år har man genom en re- sursförstärkning på 40 procent utökat trafiken med 90 procent. Så har bl. a. orter med vård fått bättre kollektiva förbindelser även om inte vården i sig varit styrande, vilket bl. a. framgår av tidtabellerna som är inriktade på arbetsplatsernas och skolornas behov. I Uppsala län fungerar de interkommunala förbindelserna väl och det är goda kollektiva resmöjligheter till Uppsala från hela länet. I flertalet andra län är det sämre ställt med den regionala busstrafiken, vilket bl. a. innebär sämre resmöjligheter till länssjukhusen. Av Sjukreseutredningens under- sökning i Uppsala län framgår också att i jämförelse med andra län, där sjukresoma kartlagts, är andelen kollektivtrafikresenärer stor. Slutsatserna från Uppsala-undersökningen torde i alla fall ha generell giltighet, även om vården i de flesta andra län sannolikt inte är lika tillgänglig med allmänna kommunikationer som i Uppsala län. Slutsatserna kan hänföras till följande:
Det finns behov av dialog mellan trafiksektom och vårdsektorn. Bokning av patienternas tid bör ske med hänsyn till de kollektiva res- möjligheterna. Informationen om kollektiva resmöjligheter måste förbättras. Inledningsvis kan enkla förbättringar av trafiken göras såsom hållplatser vid mottagningar och vettiga anslutningar mellan stads- och landsbygds- trafik. Det är inte befogat med en egen transportorganisation för sjukresoma. Olika former av anropsstyrd kollektivtrafik kan vara lämplig för sjukresor. Utvecklingen mot bättre kollektiva resmöjligheter för vårdbesök skulle sannolikt påskyndas om länstrafikbolaget eller motsvarande hade an- svaret för all vägbunden kollektivtrafik i länet (inkl. färdtjänsten).
DC] DD
DCIEI
För att få till stånd ett utökat användande av kollektiva färdmedel till vård- mottagningar krävs inledningsvis att en konstruktiv dialog inleds mellan vårdansvariga och trafikansvariga. I de flesta län brister det på den här punkten även om landstinget har ansvar för båda sektorerna. Detta beror i viss mån på att delansvaret för trafiken nyligen införts eller håller på att införas. Men också i län med etablerad länshuvudman för trafiken kan kontakterna vara bristfälliga även om det finns former för sådana genom bolagsstyrelsen, där landstinget är politisk representerat och genom att en trafikteknisk arbetsgrupp eller motsvarande knutits till trafikbolaget. I grup- pen ingår i allmänheten tjänsteman från landstinget. Arbetsgruppens uppgift är att medverka i planeringen och utformningen av länets trafik. Från lands- tingets sida borde det således vara naturligt att här och i styrelsen verka för att vårdens intressen tillvaratas i trafikplaneringen. Dessa måste na- turligtvis vägas mot andra intressen och de ekonomiska konsekvenserna av en utbyggd trafik för vårdsektorn måste självklart analyseras.
Till att börja med skulle en rad tämligen enkla icke eller ringa kost- nadskrävande åtgärder sannolikt öka antalet sjukresor med allmänna färd- medel. Generellt gäller att informationen om kollektivtrafikförhållanden måste förbättras både inom och utom sjukhusen. Telefonupplysning om kollektiva resmöjligheter som f. n. finns i Stockholm, kommer troligen att införas på flera håll i landet (diskussioner pågår). En sådan uppgift kan med fördel också skötas av beställningscentral som diskuterats tidigare.
Då det gäller vården bör patienterna tilldelas tider så att de kollektiva förbindelserna kan utnyttjas för vårdbesöket. Det är också angeläget att patienternas väntetider på mottagningarna reduceras så att de har möjlighet att hinna med bussen/tåget hem.
Vidare borde man vid skriftliga kallelser till patienter (t. ex. vid remisser) kunna foga information om att resor till mottagningen i första hand skall ske med allmänna kommunikationer och vad som i övrigt gäller för att sjukreseersättning skall utges. En ordning av det här slaget tillämpas redan på några håll. I samband med Sjukreseutredningens försöksverksamhet i norra Uppland har hälsocentralen i Tierp och sjukhusen i Uppsala infört ett sådant förfarande (exempel finns i bilaga 4).
Då det gäller kollektivtrafiken borde man kunna börja med att justera linjer/ hållplatser så att de finns nära vårdcentraler, sjukhus etc. Det verkar självklart, men icke sällan saknar dessa inrättningar lämpliga hållplatser.
Vidare borde landsbygds- och stadstrafik fogas ihop bättre, eftersom många sjukresor sker från landsbygden till länsdels- och länssjukhus. Det är mycket vanligt att de regionala bussarna har ändstation på ett ställe och att stads- bussarna utgår från ett annat. Anslutningarna mellan de båda busstationerna är därtill vanligen dåliga.
Antalet sjukresor är i jämförelse med andra resor litet. Bl.a. detta talar för att det inte bör byggas upp en särskild transportorganisation för dessa utan de bör ingå som en naturlig del i länstrafikbolagets verksamhet. Pas- sagerarunderlaget är sålunda litet och därtill är resandet oregelbundet till skillnad från resor som avser skolor och arbetsplatser. Detta innebär att sjukresoma knappast kan vara grunden för busslinjetrafikens uppbyggnad. Men sjukresoma tillsammans med andra icke ersättningsbara resor till vård- mottagningar bör vägas in då länens kollektivtrafik byggs upp. Sjukresorna borde därför lämpligen ingå i transportrådets föreskrifter och råd för länshuvudmännens trafikplaneringsarbete.
Som framgått av Uppsala-undersökningen kan kompletteringstrafik och andra former av anropsstyrd trafik vara lämplig för sjukresor. Det borde finnas möjlighet att utveckla kompletteringstrafiken, linjebilstrafik etc. till- sammans med bl.a. taxi. Möjligheterna att utveckla denna trafik skulle sannolikt underlättas av om all vägbunden kollektivtrafik och färdtjänsten i länet sorterade under länstrafikbolaget. I dag svarar vanligen kommunerna för kompletteringstrafiken och en utökning av denna för bl. a. sjukresornas behov skulle kunna uppfattas som en kostnadsövervältring på kommunerna. Avvägningen mellan kompletteringstrafik, annan anropsstyrd trafik och lin- jetrafik skulle sannolikt underlättas om det fanns en ansvarig, dvs. länstrafikbolaget, som inom ramen för sin verksamhet har ekonomiska upp- görelser med landsting, kommuner och trafikägare. Bolaget har vidare möj- ligheter att inneha trafiktillstånd, vilket är en fördel. Vidare är det troligt att kontakterna med taxi kommer att utvecklas framgent. En utveckling i denna riktning parad med utvecklingen av den anropsstyrda kollektiv- trafiken och utvecklingen av beställningssystem/centraler talar för att sjuk- resoma på sikt i högre grad än nu kan inordnas i länens kollektivtra- fiksystem.
6.4. Samordning av varu- och persontransporter
I augusti 1978 startade Örebro läns landsting en turbilsverksamhet i egen regi. Med turbilama samordnas varu- och persontransporter mellan land- stingets olika institutioner. Transporterna sker efter tidtabellagda turer och med handikappanpassade fordon. Verksamheten administreras via försörj- ningsavdelningens länstransportsektion. Försörjningsavdelningen är en av- delning vid landstingets centrala kansli. Försörjningsnämnden som är po- litiskt sammansatt leder verksamheten.
För turbilsverksamheten krävs inga tillstånd enligt yrkestrafiklagstiftning- en, då landstinget kör åt sig självt, ej tar betalt av passagerna och inte heller har hållplatser längs linjerna utan enbart vid landstingets egna in- stitutioner.
Turbilsverksamheten har huvudsakligen tillkommit för att samordna
varutransporter (lab.prover m.m.) mellan landstingets institutioner. Men i samband med att en vårdinrättning drogs in i länet, ville man samtidigt se till att berörda invånare fick bra resemöjligheter till den längre bort belägna vårdmottagningen, som de därmed var hänvisade till. Detta innetär att turbilama transporterar patienter, vars resor till vården egentligen skulle ersättas av försäkringskassan. Under 1979 beräknades landstinget ha sparat ca 150000 kr åt försäkringskassan genom att patienter åkt gratis med tur- bilarna.
Örebro läns landsting har haft överläggningar med försäkringskassan i syfte att få ersättning för de sjukresor som sker med turbilama. Någon överenskommelse har emellertid inte kunnat träffas på grund av nuvarande lagstiftning — dvs. den allmänna försäkringen — som kräver att den enskilde skall ha haft en utgift för resan.
Anledningen till att patienterna inte betalar för turbilsresan har i sin tur att göra med trafiklagstiftningen. För att avgift skall kunna tas ut behövs nämligen särskilt tillstånd enligt yrkestrafiklagstiftningen. Inledningsvis för- de landstinget diskussioner med både taxi och länstrafikbolaget om verk— samheten. Enligt lagstiftningen möter det inte något hinder att taxi om- besörjer transporter av detta slag enligt avtal med landstinget. Det gäller med andra ord att komma överens med taxi. Att införa verksamheten i länstrafikbolagets är däremot svårare såvida inte bolaget självt innehar tra- fiktillstånden på de linjer, där man behöver turbilar. I de fall annan har tillståndet på sträckorna eller delar av dessa uppstår problem. Det kan näm- ligen vara besvärligt att inordna det behov som turbilama tillgodoseri den ordinarie linjetrafiken.
Verksamheten med turbilar och den därigenom erhållna samordningen av landstingets transporter har hittills visat sig ekonomiskt fördelaktig, även om patienternas resor ej kunnat ersättas av försäkringskassan. Turbilsverk- samheten kostade under 1979 mindre än vad man skulle ha betalat för motsvarande tjänster på den fria marknaden. En del av vinsten förklaras av att landstingets egna transporter samordnats och knutits ihop. Tidigare skötte varje förvaltning sina egna transporter utan större hänsyn till andras behov. Det här är vanligen förekommande i landstingen. Men bl. a. beroende på stigande transportkostnader har allt flera landsting börjat se över sin transportverksamhet i syfte att få en samordning till stånd. På några håll har man beslutat sig för att införa turbilar, men med tanke på att försäk- ringskassan ej ersätter patientresor med dessa, har man valt att åtminstone inledningsvis enbart använda bilarna för varutransporter. Samhällsekonom- iskt sett vore det naturligtvis önskvärt att patienter finge utnyttja turbilama.
Spri har i sin rapport ”Samordning av transporter” närmare behandlat hur landstingen skulle kunna samordna egna varu- och persontransporter, men även bidra till att samordna sjukresoma. Rapporten behandlar i hu- vudsak turbilar (egen regi eller avtal med taxi eller annat transportföretag) och samåkning i taxibil till och från vårdinrättningar. I rapporten betonas att en viktig förutsättning för att transporter av olika slag skall kunna sam- ordnas är att beställningscentraler inrättas. Erfarenheterna från Örebro läns landsting pekar också på detta behov. Där finns en form av beställnings- central enbart för turbilarna, men för att verksamheten skall kunna utvecklas krävs sannolikt samverkan med andra trafikslag. Genom samverkan i en
gemensam beställningscentral i länet, skulle man nämligen kunna använda fordonen effektivare. Olika stora och olika typer (t. ex. handikappanpassade) fordon skulle kunna sättas in alltefter hur behovet av transport ser ut. Genom samverkan i beställningscentraler skulle troligen ekonomiska mellanhavan- den av olika slag mellan olika trafikägare också kunna klaras upp. Land- stinget har nu påbörjat en utredning tillsammans med länsalarmeringscentra- len.
6.5. Samåkning i privatbil
Det största antalet sjukresor företas med privatbil. I Uppsala län sker omkring 50 procent av resorna med bil och på sina håll företas sjukresor endast med bil. Bil är naturligtvis här som i många andra sammanhang det be- kvämaste färdsättet och ofta är bilen också det enda möjliga alternativet. Från försäkringens synpunkt sett är bilresorna ett ganska billigt alternativ. Men det skulle naturligtvis ställa sig än billigare om samåkning förekom.
Enligt kartläggningen finns det passagerarunderlag för samåkning i pri- vatbil till de undersökta vårdinrättningarna. För att samåkning skall kunna fungera krävs emellertid något slags beställningssystem och det kan också komma att behövas någon slags ekonomisk incitament för att folk skall vilja samåka. Det finns dock risk för att underlaget för kollektivtrafik mins- kas. För närvarande är samåkning i privatbil i större omfattning än vad som redan sker (t. ex. då flera familjemedlemmar skall på läkarbesök) knap- past ett realistiskt alternativ. I framtiden kan man naturligtvis tänka sig att samåkning arrangeras via de ovan beskrivna beställningscentralerna.
6.6. Avslutande kommentarer
Avsnitten ovan har visat att en del åtgärder kan vidtas inom vården för att få till stånd samåkning i taxi och få flera patienter att åka kollektivt. Kraven på att ge patienterna tider med hänsyn till resmöjligheter kolliderar dock med andra behov som måste beaktas vid tidgivningen. Det kan gälla särskilda undersökningar på fastande mage som därför för patienternas skull bör ske så tidigt som möjligt. Detkan finnas önskemål om att besöka samma läkare, som mycket väl kan harmot—tagningstider som ej stämmer med bus- sarnas tidtabeller och det finns en rad andra hinder. Men det är likväl viktigt att man försöker beakta patienternas resmöjligheter.
Förutom den kortsiktiga vårdplanering i form av t. ex. tidsbokning för läkarbesök är naturligtvis också den medellånga och långsiktiga planeringen av vården av intresse för hur sjukresoma kommer att bli. Hur upptagnings- områden för olika vårdinrättningar ser ut har självklart stor betydelse för hur långa sjukresoma kan bli.
För att kunna samordna sjukresor på olika sätt skulle, som framgått ti- digare, någon form av beställningscentral behövas, dit patienter kan vända sig då de skall resa till och från sjukhus etc. Utrednings- och utvecklings- arbete pågår på flera håll i landet. Organisationsformer och inblandade myn-
digheter, företag etc. kommer sannolikt att se olika ut i olika län och kom- muner. Man kan t.ex. tänka sig samordning med telefonupplysningscentral för kollektivtrafik. Det verkar emellertid vara nödvändigt att kommunen och/eller länstrafikbolaget delvis äger beställningscentralen. Först då finns reella incitament att samordna samhällsbetalda taxiresor. Sjukreseutredning- en har emellertid inte närmare undersökt olika möjliga organisatoriska, tek- niska etc. lösningar av beställningscentraler, utan vill bara konstatera att ett bildande av centraler betydligt skulle underlätta samordning av sjukresor. Särskilda beställningscentraler för sjukresor kan inte anses ekonomiskt för- svarbart, utan dessa måste behandlas tillsammans med andra transporter i kommunerna och länen.
Samordningen skulle dock inledningsvis till viss del kunna ske genom utnyttjande av befintliga samordningscentraler, som finns vid flera sjukhus för beställning av bårbilar och ambulanser.
Samåkning i taxi och ett ökat bruk av bussar och tåg för sjukresor uppfattas sannolikt som en försämring av många patienter. Det medför minskad be- kvämlighet på flera sätt kanske framför allt genom att det finns risk för att den totala tiden för t. ex. ett läkarbesök blir längre. Men självklart kan patienterna inte tvingas till flera timmars längre vårdbesök för att de skall samåka. Den allt ökande insikten om landets ekonomiska problem, kan måhända få flera att samåka och åka buss i större utsträckning, men det kan också vara befogat att konstruera sjukresereglerna så att ersättningen för dessa resor blir gynnsammare än för ”ensamresor” i taxi och privatbil.
Härutöver krävs också en ordentlig information om vilka regler som gäller. De åtgärder som ytligt berörts gäller i huvudsak länstrafikbolag (eller mot- svarande) och sjukvårdshuvudmän. Önskemålen att få med sjukresor och andra vårdresor i trafikplaneringen torde inte möta något hinder. Från tra- fikbolagens sida är det angeläget att få många passagerare. Det är samtidigt så att många sjukresor sker och kan ske på tider, då bussarna inte är särskilt fyllda, dvs. sjukresor i allmänhet behöver inte ske samtidigt som arbets- och skolresor. Frågor om ersättning till länstrafikbolagen kan däremot uppstå om man gör särskilda lösningar för i huvudsak sjukresor. Detsamma gäller om landstingen svarar för patientresor som faller inom ramen för sjukre- seförordningen (t. ex. turbilar). Kontakter med landstingskanslier och olika slag av vårdinrättningar har givit vid handen att tidgivningarna utan alltför stora ansträngningar i ökad utsträckning skulle kunna ta hänsyn till patienternas resmöjligheter. Men det finns på sina håll en tveksamhet beroende på att vården själv inte tjänar nämnvärt på ett förfarande av det här slaget även om det kan vara sam- hällsekonomiskt motiverat. Samma invändning gäller användandet av befintliga samordningscentraler för beställning av taxi är icke inskrivna patienter.
7 Samspel mellan vård, sjukresor och trafik i framtiden
Av tidigare kapitel har framgått att vårdens planering, organisation m. m. inverkar på sjukresoma. Avsikten är här att närmare belysa beröringspunk- terna mellan sjukresor och hälso- och sjukvård med sikte på hur sjukresoma bättre än i dag skall kunna samordnas med vården. Vidare behandlas be- tydelsen av ett fungerande transportsystem.
Som bakgrund ges inledningsvis korta beskrivningar (utförligare finns i kapitlen 2—5) av utvecklingen inom de samhällssektorer som är av betydelse i sammanhanget, dvs. hälso- och sjukvården, trafiksektom samt socialför- säkringen, där sjukresoma ingår. Samtliga utgör viktiga byggstenar i sam- hällets välfärdspolitik, som allmänt uttryckt syftar till att skapa goda lev- nadsförhållanden och bästa möjliga livskvalitet för alla människor oavsett bostadsort. För sjukresor, vård och trafik finns således en gemensam över- gripande målsättning. Man kan också finna gemensamma utvecklingsten- denser såsom t. ex. jämlikhetssträvanden, ökad inriktning på samordning inom den egna sektorn och/eller med andra, utveckling av planeringssystem samt ökande inslag av förebyggande åtgärder.
Målsättningarna inom välfärdspolitiken går ut på att skapa likvärdiga lev- nadsvillkor för medborgarna och mot den bakgrunden konstaterar utred- ningen att ersättning för sjukresor bör ges även framgent. Det är också klart att den allmänna försäkringen även fortsättningsvis skall bära kost- naderna för ersättningsbara sjukresor.
Dagens ersättningssystem för sjukresor är emellertid inte tillfredsställande från vårdens synpunkt sett. Det motverkar till och med i viss mån vårdens utveckling mot mera öppna vårdformer trots att både socialförsäkringen och vårdpolitiken har en strävan mot öppnare vårdformer som målsättning. Inriktningen mot öppnare vård grundar sig i sin tur på både humanitära och ekonomiska argument.
Vård och sjukresor hör intimt samman. Vårdpolitik och ”sjukresepolitik” bör därför gå hand i hand. Som tidigare nämnts kommer också resorna i framtiden att bli mera omfattande än i dag för både patienter och personal. För detta krävs bl. a. också en ändamålsenlig transportorganisation. Det kommer således att behövas ett fungerande samspel mellan vård, sjukre- seregler och trafik. Sjukresereglerna bör då utformas tillsammans med vården och transportapparaten skall kunna användas som ett medel i samman- hanget. Detta talar för att sjukvårdshuvudmännen bör ha ansvaret även för Sjukresorna, eftersom de redan i dag ansvarar för hälso- och sjukvården samt har delansvar för den vägbundna kollektivtrafiken. Som huvudmän för både vården och kollektivtrafiken har landstingen möjlighet att åstad- komma en i vidaste mening rationell sjukresepolitik. Det borde också finnas goda möjligheter att samordna sjukresor med andra transporter som sjuk- vårdshuvudmännen ombesörjer.
För sjukvårdshuvudmännen är det angeläget att sjukresereglerna smidigt och kontinuerligt kan anpassas till vårdpolitiken. Detta torde endast kunna uppnås genom att ansvaret för resorna förs över från försäkringskassorna till landstingen. Möjligheterna att ändra sjukreseförordningen så att den bättre överensstämmer med vårdens inriktning är begränsade, eftersom för- ordningen endast utgör en mindre del i det större regelkomplex som den allmänna försäkringen utgör. I och med att det är fråga om olika huvudmän är det också svårt att få en god tidsmässig överensstämmelse.
Med ett landstingsansvar för sjukresoma försvinner den nuvarande uni- formiteten och reseregler kan skapas som bättre passar länens vårdsituation, resmöjligheter etc. Reglerna skall alltså i viss utsträckning kunna variera mellan länen liksom vården i dag gör det.
Från landstingens synpunkt kan ett sjukreseansvar ses som ett instrument att t. ex. styra patienterna till rätt vårdnivå. Resereglerna borde också kunna utformas så att de underlättar utvecklingen av öppna vårdformer.
Det är vidare så att sjukvårdshuvudmännen till skillnad från försäkrings- kassorna också kan styra sjukresoma inte enbart med regler utan genom vårdplanering och trafikplanering. Genom att landstingen har ett ansvar för sjukresor, finns det också motiv att planera vården så att reskost- naderna hålls nere. Det kanske då t. ex. visar sig fördelaktigare att i ökad utsträckning låta personalen resa i stället för patienterna. Vårdens lokalisering kan också påverkas så att resor till och från mottagningar underlättas. Sjuk-
resorna kommer således in på ett naturligt sätt då såväl vård som kollek- tivtrafik planeras, vilket underlättar samordning av resor som diskuterats i kapitel 6.
Kollektivtrafikens utveckling inom länstrafikbolagens ram erbjuder rika möjligheter till olika former av t. ex. anropsstyrd trafik och till ett fungerande samarbete med taxi, som kan bli av stort värde för sjukresor, men även för andra former av samhällsbetalda transporter. Det torde finnas samord- ningsvinster att hämta.
Genom ett landstingsansvar kan även utbyggnaden och effektiviseringen av länens kollektivtrafik påskyndas, trots att Sjukresorna bara är en liten del av de kollektiva resorna. På sina håll i landet är det nämligen så att resor till och från vården tillsammans med andra serviceresor från kollek- tivtrafiksynpunkt är lika betydelsefulla som arbetsresor.
För patienten torde det vidare vara en fördel att vända sig till samma huvudman för både vård och reseersättning. I dag är det ju heller inte lika naturligt som tidigare, då ersättning för läkarbesök utbetalades i efter- hand till patienten, att infinna sig på försäkringskassan i samband med vårdbesök. På det här sättet undviker man också den dubbla administration som förekommer då det gäller vårdresor. Vi har tidigare påtalat att det finns ett behov av ett högkostnadsskydd för sjukresor. Införandet av ett sådant skulle sannolikt underlättas om sjukvårdshuvudmännen var an- svariga för resorna.
Det är slutligen så att ett landstingsansvar för sjukresor ligger väl i linje med HSUzs förslag om en schablonisering av alla sjukförsäkringens ersätt- ningar till sjukvårdshuvudmännen.
Enligt Sjukreseutredningens mening finns det alltså en rad skäl som talar för att ansvaret för Sjukresorna överförs från försäkringskassorna till sjuk- vårdshuvudmännen. En viktig förutsättning och ett instrument för att sjuk- vårdshuvudmännen skall kunna få till stånd ett ”effektivare” sjukresande är en fungerande kollektivtrafikorganisation som bl.a. kan medverka till en eftersträvansvärd samordning av sjukresor. Utvecklingen av länens kol- lektivtrafik är dock bara i sina linda.
Att sjukvårdshuvudmännen blir ansvariga för sjukresoma innebär att de- ras administration ökar. Det är därför angeläget att utveckla ett förenklat administrativt system för sjukresoma innan dessa överförs till landstingen. Den ännu på de flesta håll omogna trafikorganisationen samt att det behövs tid för att utarbeta en förbättrad sjukreseadministration talar för att sjuk- vårdshuvudmännen inte omedelbart kan åläggas ansvaret för Sjukresorna.
Sjukreseutredningen föreslår därför en utveckling i två steg, där steg I innebär förenklingar inom ramen för nuvarande system (kapitel 8 och 9). Först i det andra steget övertar sjukvårdshuvudmännen ansvaret för sjukresoma (kapitel 10).
'" J_'l|'.ll>
Ju rr.
"t'" . "; "'r- ' :"'.'. '... * -.' 1.3,
”uf %li ,-.|=
'.' .'r' " . ." = .".-"..'|",, "| ' ';,
'H.
.. . . _ ' .. 'i' n. ' 'i. '|' ' . . . ,_ . ._ , ,, | . 4 ' |... | |." .. ,; . | . ,, ,: . , ll l l'l, ' "1l ' -' ”'|' - . "I! . '
'I". ' il" |:,” |. .it ”'"'I " "..... Il..... ... . _ ., ,, . , r,, . .
. .. . ...... . ' . _'| '., . - l. ". ' ' Å,..la -.-. """-. _. ,_, .,, .l_:.|. _-_. _ .. ... . 4 '. ...
. .' 5.3": , _ ,, , ,, .
.- _ , _ ,"'.'.- "'f .-,l- i,»
, r..". . - * , .. , " 1 dl,, _ ',I ' I "". .l-l ' ' "
. . . , .
| .. , ,' . ' ” n' ' I'l . . '|' , . , . . v:" _ l l ' l IL ' I I. | I.: ,, ' , , '. i" , ] Nl", , ., , . ' " li,” . . i . . . ." l . . ,I | I _ I I ' '- rr . ' , ' ; ., " | ..' -._ . , . ., . . .. . - , |. . l' _ . II I . . . i . ."'.' l.. l l,. .. , . '. J' ' v. ' ' ... '. '.." ' '- .. _i' -... .it. | . .-.f 1.4! J ..- ,...i ..
- "Elm-IN- '|' " utgått.... ”""
'..NII i'i'läu.."+l'-'
ring.. ,..glj , .l'lr'
,, =SF,,.IL,.1._JA_;T tiil. ...är". ...min ...till. in. .,. ...Tl'ir. llllL'å. *" '_lJ Nit—it!. hah Hl'mlllzT
7.1. Utvecklingsdrag inom hälso- och sjukvården
Utvecklingen inom hälso- och sjukvården går mot en förstärkning av den öppna vården utanför sjukhusen (primärvård) och mot mer förebyggande insatser (hälsovård). Utvecklingen går emellertid långsamt och hittills lång- sammare än planerat. Det är också stora skillnader mellan sjukvårdshu- vudmännen.
Mot bakgrund av att andelen äldre växer har äldrevården måst prioriteras och det är framför allt denna som nu svarar för den begränsade expansionen inom hälso- och sjukvården. Av såväl humanitära som ekonomiska skäl kommer morgondagens äldrevård att i ökande grad ske i öppna former såsom dagsjukvård och hemsjukvård. Samma skäl och samma utveckling gäller psykiatrin, där de gamla mentalsjukhusen successivt håller på att ersättas av andra vårdresurser.
På sikt då vårdcentralerna mera än i dag svarar för den öppna vården och då bl. a. äldreomsorgen blivit öppnare och närmare hemmet, kan man räkna med att flertalet vårdresor inklusive sjukresor blir kortare än i dag. Samtidigt kan man anta att antalet resor ökar för såväl patienter som personal.
Detta ställer i sin tur krav på att Sjukvårdshuvudmännen har tillgång till en fungerande transportapparat bl. a. för personalen och för befordran av hjälpmedel av olika slag till hemsjukvårdspatientema.
Mycket talar för att Sjukvårdshuvudmännen mera än för närvarande kom- mer att engagera sig inom hälsopolitiken. Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) har föreslagit att landstingen skall få ett lagstadgat ansvar även för hälsovård. Vidare har utredningen föreslagit att Sjukvårdshuvudmännen skall ha ett totalansvar för hälso- och sjukvården samt svara för en to- talplanering. Utredningens förslag har remissbehandlats och är nu föremål för överväganden inom socialdepartementet.
7.2. Utvecklingsdrag inom trafiksektom
Kollektivtrafiken betraktas numera som en del i den grundläggande sam- hällsservicen.
Organisatoriska förutsättningar för att förbättra kollektivtrafiken i länen har skapats genom länshuvudmannaskapsreformen. Verksamheten har kommit olika långt i länen, men en mera ändamålsenlig kollektivtrafik- apparat håller på att byggas upp, som bl.a. bör kunna underlätta resandet till olika slags vårdinrättningar. Ambitioner finns vidare att öka huvud- männens trafikansvar till att omfatta i princip all vägbunden kollektivtrafik och färdtjänst. På så sätt kan trafiken bli effektivare bl. a. genom att sam- ordningsmöjligheterna därigenom ökar.
Enligt transportrådets prognoser kommer kollektivtrafiken att öka med 40 procent mätt i personkm under 1980-talet att jämföras med 5 procent för privatbilismen. Denna kommer dock alltjämt att svara för merparten (75 procent) av alla transporter.
Det finns numera en lagstiftning som innebär att såväl terminaler som fordon skall handikappanpassas. Det kommer emellertid att dröja länge in- nan man kan förverkliga ambitionerna på det här området. Färdtjänsten kommer att behövas under överskådlig framtid. Denna förväntas också öka i omfattning bl. a. beroende på att antalet pensionärer ökar samt beroende på målsättningarna inom äldrevården.
Taxis tjänster har alltmer kommit att utnyttjas av kommuner och landsting för olika transportuppdrag och så kommer att vara fallet även framgent. Det är däremot troligt att samhällsbetalda taxiresor kommer att samordnas i högre utsträckning än för närvarande av framför allt ekonomiska skäl. En förutsättning är skapandet av beställningscentraler. Införande av modern teknik såsom datorer och direktkopplade taxametrar till beställningscentraler kommer på sikt att underlätta samåkning och samordning.
Sammanfattningsvis kan konstateras att taxi även i framtiden kommer att spela en viktig roll i trafikförsörjningen, men att taxi sannolikt inte kan verka lika isolerat som idag. Taxi kan i ökad utsträckning användas som ersättning för sedvanlig kollektivtrafik. Men detta kräver ett ökat sam- arbete med länstrafikbolagen. Dessa förutsätts dock redan nu ha med taxi i sin planering.
Då det gäller landstingens transporter kan konstateras att det i allmänhet
saknas en sammanhållen organisation för dessa liksom planering. Som nämnts ovan kommer transportbehoven att öka bl. a. beroende på satsningen på hemsjukvården. Detta kommer sannolikt att innebära att allt fler sjuk- vårdshuvudmän kommer att behöva se över och/eller bygga upp sin trans- portorganisation. Utredningsarbete pågår i några län. Där utredningar gjorts och därav föranledda åtgärder vidtagits har besparingar uppnåtts (t. ex. tur- bilarna i Örebro län).
7.3. Utvecklingsdrag inom socialförsäkringen
I slutet av förra århundradet påbörjades det arbete som lett fram till våra dagars socialförsäkring. Denna har vuxit fram som ett led i samhällets strä- vanden att ge människorna en social och ekonomisk grundtrygghet. För- säkringen har successivt utvidgats allteftersom nya behov uppstått och det funnits ekonomiska resurser att tillgodose dem.
Socialförsäkringssystemet är numera till större delen samordnat inom ra- men för den allmänna försäkringen. Denna omfattar sjukförsäkring (inkl. tandvårdsförsäkring och föräldraförsäkring), folkpensionering och tilläggs- pensionering. Till socialförsäkringen hör också arbetsskadeförsäkringen och arbetslöshetsförsäkringen.
Socialförsäkringen har två huvudsyften, dels att ge kompensation för in- komstbortfall p. g. a. sjukdom, ålderdom, arbetslöshet etc. och dels att ge alla medborgare, särskilt personer med svag ekonomisk bas och personer med omfattande sjukvårdsbehov, möjlighet att på lika villkor utnyttja hälso- och sjukvårdens tjänster. Olika former av högkostnadsskydd har härvid ,. stor betydelse.
Möjligheterna att utvidga socialförsäkringen ytterligare är f. n. begränsade av ekonomiska skäl. Trots detta kan man förutskicka en ökad satsning på förebyggande åtgärder (hälsovård). Ett steg i den riktningen togs i de nyligen avslutade förhandlingarna angående sjukförsäkringens ersättningar till Sjukvårdshuvudmännen för åren 1982 och 1983. Härvid överenskoms om en särskild generell ersättning att användas bl. a. för hälsovårdande in- satser.
Utvecklingen inom socialförsäkringsområdet karaktäriseras f.n. av strä- vanden att samordna de olika bidragsformerna och därigenom begränsa bi- dragsfloran. Förslag i denna riktning har lämnats i socialpolitiska samord- ningsutredningens betänkande ”En allmän socialförsäkring” (SOU 1979194). På sjukvårdsförsäkringens område finns dessutom en tendens till att öka schabloniseringen vid ersättning från försäkringen till sjukvårdshuvudmän- nen. På detta sätt kan man undvika att försäkringsersättningen styr vårdens inriktning. En särskild arbetsgrupp kommer att tillsättas för att undersöka möjligheterna till ökad schablonisering av sjukvårdsersättningen.
7.4. Sjukresorna och vården
Den allmänna försäkringen avser till stor del att ge sjuka människor ett grundskydd. Det finns därmed ett starkt samband mellan vård och för-
' Socialstyrelsen redovisar 197816.
säkring. Det finns därför också ett utvecklat samarbete mellan sjukvårds- huvudmännen och staten/försäkringskassorna. Men bl. a. beroende på att vård och försäkring har olika huvudmän uppstår emellanåt glapp mellan försäkringen och vårdens inriktning. De olika systemen utvecklas lätt i otakt. Det har funnits en god överensstämmelse mellan vården och försäkringen, men med åren har vården alltmer utvecklats mot öppnare former och fö- rebyggande åtgärder (hälsovård). Lagen om allmän försäkring har också ut- vidgats med åren allteftersom behov uppstått, men den omfattar ännu fö- rebyggande åtgärder enbart i liten omfattning. Anledningen är försäkringens definition av sjukdom, som är avgörande för ersättningsrätten. Det är emel- lertid ofta svårt att dra gränser mellan sjukvård och hälsovård. I båda fallen ingår t. ex. ofta samma slag av undersökning. Detta har tidigare påtalats av hälsokontrollutredningenl och HSU, vilka anser att den allmänna för- säkringen bör omfatta även hälsovårdande åtgärder.
Det sker också en anpassning av vården till de regler och ersättningsformer som finns inom den allmänna försäkringen. På så sätt blir det försäkringen som i viss mån styr vårdens inriktning och utformning och inte tvärtom.
Parallellt med att vården och försäkringen utvecklats har också kom- munernas sociala service inkl. färdtjänsten utökats. Reformerna har ofta kommit vid olika tidpunkter och konsekvenser för andra sektorer har inte alltid varit klarlagda. I stort sett kompletterar de olika huvudmännens in- satser varandra, men sambanden mellan dem har blivit alltmer komplicerade och för den enskilde är det ofta svårt att veta om det är kommunen, för- säkringskassan eller landstinget man skall vända sig till i olika situationer. I det här sammanhanget utgör naturligtvis Sjukresorna bara en liten del, men de påverkas.
Den på sina håll bristande överensstämmelsen mellan försäkringen och vården får naturligtvis konsekvenser för patienterna och deras möjligheter att få ersättning för sjukresor. Så får exempelvis patienter inte ersättning för resor som avser besök för hälsokontroll. I följande avsnitt pekar vi på några sjukreseproblem som till stor del har att göra med att försäkringen och vården har olika huvudmän.
Vad är sjukresa?
Sjukresa kan definieras som resa som ersätts enligt sjukreseförordningen. Det finns således en hel del vårdresor som inte ersätts (se kapitel 4). Merparten av resorna till och från vården betalas av patienten, dvs. res- kostnaden kommer inte upp till karensbeloppet. 1979 utgick i genomsnitt reseersättning för vart femte vårdbesök. Genom att karensbeloppen höjts från och med 1981 kommer andelen emellertid att minska något. Vidare betalar sjukvårdshuvudmännen den största delen av ambulans- och bår- bilstransporterna samt en rad resor som avser inskrivna patienter. Sjukvårds- huvudmännens regler för den senare gruppen resor varierar avsevärt. Då ersättningen från den allmänna försäkringen är låg för övernattning för patient och anhörig samt vad gäller föräldrars besöksresor till sjuka barn, svarar landstingen även till stor del för övernattningskostnader (patienthotell) samt ger kompletterande ersättningar till föräldrars besöksresor, då dessa
i sin tur betraktas som väsentliga inslag i vården. Variationerna är även här stora mellan sjukvårdshuvudmännen.
Inom vården finns som tidigare nämnts ambitioner att betrakta/behandla människan utifrån en helhetssyn. För dagsjukvården innefattar helhetssynen också resan till och från vården, vilket innebär att patienten bör åka gratis. I praktiken innebär detta ofta att sjukvårdshuvudmännen svarar för ka— rensbeloppen och försäkringskassan för resterande kostnader. I och med karensbeloppshöjningarna svarar emellertid sjukvårdshuvudmännen för merparten av reskostnaderna.
I dag betalar sjukvårdshuvudmännen en mängd vårdresor bl. a. därför att resorna inom många halvöppna vårdformer blivit alltmer betydelsefulla. Resan betraktas då mer eller mindre som en del i vården. I vissa fall ersätts resorna till en del av försäkringen. Ur sjukvårdshuvudmännens synvinkel ger emellertid dagens sjukreseförordning upphov till besvärliga gränsdrag- ningsproblem, som bl.a. har att göra med om patienten är inskriven eller inte, vilken behandling som getts etc. Det händer att patienter ”bollas” mellan försäkringskassa och landsting.
Förutom sjukreseförordningens regler finns även särskilda vårdresebe- stämmelser för varje sjukvårdshuvudman. Detta innebär att vårdsresor ad- ministreras både hos landsting och försäkringskassor. Vidare förorsakar da- gens sjukreseförordning en del administration hos landstingen t. ex. då det gäller intyg om att patienternas hälsotillstånd kräver dyrare färdmedel samt då det av andra skäl är oklart om en patient skall ha reseersättning från försäkringskassan. Mest betungande är sannolikt den dubbla administra- tionen av dagsjukvårdsresorna.
Framtidens hemsjukvård kommer i ökad utsträckning jämfört med i dag att medföra att vårdpersonal reser hem till patienterna. Ersättning för per- sonalresor regleras inte i sjukreseförordningen. Enligt läkarvårdstaxan, som ingår i den allmänna försäkringen, utgår emellertid särskild reseersättning till privatläkare, då de gör hembesök. 1 det engångsbelopp som sjukvårds- huvudmännen får via försäkringen för läkarbesök, ingår enligt förarbetena till läkarvårdstaxan viss ersättning för hembesök. Denna ersättning utgör bara en liten del och avsikten har heller inte varit att stimulera till läkarbesök i hemmet. Ersättningen gäller bara läkarens resor och inte andra perso- nalresor. Hemsjukvården kommer i framtiden att innebära att det i ökande grad är sjuksköterskor, vårdare och sjukgymnaster knutna till vårdcentraler som kommer att resa hem till patienterna.
Sjukresorna och patienterna
Vid sjukresor är flera olika huvudmän inblandade. Det gäller sjukvårds- huvudmännen, kommunerna, kollektivtrafikbolag, taxi och försäkringskas- sor. Varje organisation har sina regler och ambitioner att hålla sina kostnader nere. Kostnadsbesparingar inom en sektor kan emellertid innebära fördy- ringar inom en annan och därtill få negativa konsekvenser för patienterna. I de flesta kommuner får färdtjänsten inte användas för sjukresor, utan kommunerna anser att försäkringskassan skall betala resorna. För de färd- tjänstberättigade verkar emellertid detta underligt eftersom de kan åka till t. ex. sjukhuset för att besöka en god vän men inte för att göra ett läkarbesök.
Vidare kan färdtjänsten anlitas för att hämta ut sjukreseersättning på för- säkringskassan. Då avgiften för färdtjänstresor är lägre än karensbeloppen förekommer emellertid också så att säga ett ”illegalt” bruk av färdtjänsten för sjukresor, vilket har ökat efter karensbeloppshöjningarna.
Det finns vidare län där landstingen inte svarar för karensbeloppen i sam- band med dagsjukvårdsresor och där färdtjänsten inte får användas. Pa- tienterna måste då betala taxiresan själva och i efterhand vända sig till försäkringskassan för att få ut reseersättningen — något som upplevs som mycket besvärligt, eftersom det ofta är fråga om äldre och rörelsehindrade personer, som använder färdtjänsten. Patienterna måste själva svara för ka- rensbeloppen, vilket blir kostsamt eftersom det rör sig om flera resor per vecka. I och med att karensbeloppen höjs finns det risk för att dagvårds- patienter avstår från vården, vilket ofta innebär att de i stället ganska snabbt måste få sluten vård — ett dyrare alternativ.
Som nämnts svarar många sjukvårdshuvudmän för karensbeloppen vid dagsjukvårdsresor. Karensbeloppshöjningarna har emellertid föranlett några sjukvårdshuvudmän att pröva om man även fortsättningsvis skall svara för hela beloppet eller delar av det. För patienten kan det bli fråga om en försämring.
För att inte patienter skall drabbas, men även för att få billigare sjukresor, skulle i stället ett samarbete behövas mellan försäkringskassan och andra organ. Dagens regler hindrar emellertid detta genom att försäkringskassorna inte kan sluta avtal med andra huvudmän om reseersättningar. Det hänger också samman med att sjukreseförordningen kräver att den enskilde skall ha haft en kostnad för resan (högre än karensbeloppet). Vid en strikt tolkning innebär det att försäkringskassan inte kan ge ersättning till kommunen (färd- tjänst) eller landstinget (turbilar) i stället för till patienten.
För patientens del innebär således nuvarande ersättningssystem vid sjuk- resor en del svårigheter, men det ger också en frihet att själv planera resan. Det är ju patienten som har att välja färdsätt och resväg, men denne får först i efterhand veta om valet var riktigt sett ur försäkringens synvinkel.
För patientens del är utgiften för resan till sjukhus eller annan vård- mottagning en del av kostnaden för vården. Utgiften ersätts också till en del genom försäkringen, men först i efterhand.
Det av sjukvårdshuvudmännen administrerade högkostnadsskyddet har enbart gällt patientavgiften. Det nya högkostnadsskyddet skall gälla såväl patientavgiften som kostnader för läkemedel — däremot inte för resan. Pa- tienten har alltså även sedan det nya högkostnadsskyddet trätt i funktion att erlägga karensbelopp vid varje sjukresa. Detta innebär att för personer som ofta behöver besöka vården kan reseutläggen bli höga. Ett högkost- nadsskydd även för resor vore således motiverat ur denna synvinkel.
Sjukresorna och geografin
Sjukreseförordningens regler har tillkommit för att begränsa kostnaderna för sjukresor och förhindra att avståndet till vårdinrättningar styr valet av vård. Men då vårdens lokalisering och rådande resemöjligheter varierar myc- ket i landet kan tillämpningen bli orättvis så tillvida att hälsotillståndet och färdvägen inte alltid kan styra valet av färdmedel. Det vore sannolikt
rättvisare om reglerna kunde anpassas efter resp. sjukvårdsområdes geo- grafiska förutsättningar. Den allmänna försäkringen är inte flexibel i så måtto att den tillåter lokala eller regionala regler.
Sjukresorna och kostnaderna
Då sjukreseförordningen fungerar inom ramen för den allmänna försäk- ringen finns inte ett naturligt samband med den verksamhet reseersättningen gäller. Försäkringskassorna svarar för kontroll och utbetalning av reseer- sättningarna. Försäkringskassomas prövning av reseersättningar är formell. Möjligheten att påverka kostnaderna är liten. Försäkringskassorna kan i efterhand kontrollera om en patient använt rätt färdmedel och ersätta efter billigare alternativ. De utredningar som erfordras i sammanhanget är ofta omfattande, varför det kan ifrågasättas om de leder till lägre totala kostnader.
Vad som framför allt inverkar på reskostnaderna är resmöjligheter, vårdens lokalisering och organisation. Det är faktorer som försäkringskassorna inte kan styra. Sjukvårdshuvudmännen kan genom en ändring av ett upptag- ningsområde för t.ex. en ortopedisk klinik höja försäkringens kostnader markant. De trafikansvariga kan genom att dra in en busslinje också med- verka till en kostnadshöjning.
Nuvarande ersättningssystem innebär att landstinget visserligen lokali- serar vårdenheter med hänsyn till tillgänglighet för patienterna men inte med ett direkt samband med hur reskostnaderna för patienterna påverkas. Lokaliseringen av vårdenheter är till stor del bunden av redan gjorda in- vesteringar, men emellanåt skulle lokaliseringar likväl kunna förändras om även kostnaderna för sjukresor vägdes in i kalkylen. Det finns bl. a. exempel från njursjukvården som visar att patienter från samma område flera gånger i veckan måste åka taxi till länssjukhuset för dialys. Reskostnadema under ett år har visat sig vara högre än kostnaderna för att inrätta en dialysavdelning på närmaste sjukhus.
Det är vidare troligt att sjukvårdshuvudmännen genom organisatoriska åtgärder samt vårdplaneringsåtgärder kan påverka kostnadsutvecklingen för sjukreseersättningar (se kapitel 6).
Vidare saknar försäkringskassan i dag möjligheter att påverka transport- apparaten så att den blir ett medel för sjukresoma. Det finns däremot möj- lighet att konstruera regler så att de stimulerar till ökat kollektivåkande och samåkning. Men för att de skall få riktig genomslagskraft krävs en väl utbyggd kollektivtrafik som också tar hänsyn till vårdens behov samt beställningscentraler som möjliggör samåkning i taxi i större omfattning. Försäkringskassans möjligheter att påverka och medverka i denna utveckling är begränsade.
Samband mellan ansvar och kostnader
Det finns i dag inte något samlat ansvar för Sjukresorna. Försäkringskassorna har dock ett betalningsansvar och svarar därmed för administrationen. Där- emot saknar kassorna möjligheter att påverka reskostnaderna annat än med hjälp av regler. För att få ner reskostnaderna skulle till betalningsansvaret behöva kopplas reella möjligheter att påverka de faktorer som styr kost- naderna.
8. Utgångspunkter för en ändrad sjukreseförordning
Inledningsvis vill Sjukreseutredningen slå fast att sjukreseersättningen är ett av medlen i strävan att nå det övergripande målet för hälso- och sjuk- vården nämligen att främja en god hälsa hos hela befolkningen på lika villkor. Huvudmotivet för sjukreseersättningen är att den skall bidra till att göra vården tillgänglig. Samtidigt kan flera andra krav, ibland motstridiga, ställas på systemet. Mot bakgrund av tidigare problembeskrivning i kapitlen 4 och 7 går vi här igenom olika krav och önskemål som finns på en ändrad sjukreseförordning samt hur dessa kan genomföras och vilka konsekvenser de för med sig. Det är sålunda önskvärt att sjukreseförordningen utformas så att:
den medverkar till att begränsa och utjämna patienternas kostnader för att söka vård den överensstämmer med vårdens inriktning den underlättar samarbetet mellan olika huvudmän den underlättar ett framtida landstingsansvar den stimulerar till samåkning den stimulerar till ökat användande av kollektiva färdmedel administrationen blir enklare kostnaderna hålls oförändrade dess regler och tillämpningar blir förståeliga för patienterna det inte innebär omfattande försämringar för patienten. D
DDDDDDDDD
Det är givet att alla dessa krav och önskemål måste vägas mot varandra. Kapitlet avslutas därför med en bedömning av vilka mål som bör förverkligas i steg 1.
8.1 J ämlikhetsprincipen
Oavsett bosättning bör patienternas vårdkostnader i stort vara desamma. De vårdsökande bör därför ges ett ekonomiskt grundskydd.
Inom sjukvården har detta medfört att samma avgift införts för vård i offentlig regi oavsett undersökningens eller behandlingens omfattning. Vissa avsteg har dock gjorts inom privatvården där avgiften delvis satts med hänsyn till undersökningens och behandlingens omfattning.
Nuvarande system innebär att patienten oftast på förhand vet vilken utgift som är förknippad med vårdbesöket.
Kostnaderna för att söka vård påverkas också av hur ofta man behöver vård. Det har därför ansetts finnas särskild anledning att värna om de mest utsatta grupperna.
Ersättningen för sjukresor har under den tid ersättningsformen funnits syftat till att ersätta patienter som haft långa avstånd till vårdgivare samt att skydda dem som av olika anledningar varit beroende av dyrare färdmedel.
För sjukresor gäller att patienterna själva svarar för ett högsta belopp (karensbelopp) för resan, vilket kan jämföras med patientavgiften för vård- besök. Detta innebär att patienterna oavsett var de är bosatta och vilket vårdutbud som finns kan erhålla vård på i stort sett samma ekonomiska villkor som övriga bosatta inom ett sjukvårdsområde. Samma karensbelopp oberoende av färdmedel innebär dock att det inte finns någon stimulans att söka sig till billigaste möjliga färdmedel. Utgifterna blir desamma för patienten oavsett hur denne reser.
För patienter med stort behov av sjukvård finns inget generellt högkost- nadsskydd vad gäller sjukresor. I viss mån finns ett sådant skydd när det gäller dagsjukvården. Genom att sjukvårdshuvudmännen och försäkrings- kassan på vissa håll träffat avtal om förskottering av ersättning begränsas patienternas utgifter.
För övriga patienter, som söker vård ofta, är det svårt att finna en enkel lösning av problemet med höga reskostnader. Det finns risk för att ad- ministrationen av ett högkostnadsskydd blir dyrbar bl.a. beroende på att olika färdmedel används och att kostnaderna varierar. Det är således inte lika enkelt som för öppenvårdsbesök, där alla i stort sett betalar samma avgift och kan få gratis vård efter samma antal besök.
8.2 Överensstämmelse med vården
Reglerna för ersättning av sjukresor borde som nämnts i kapitel 7 över- ensstämma med vårdens inriktning och därmed stimulera en utveckling mot öppnare vårdformer och förebyggande insatser (hälsovård). En strävan är också att styra patienten till rätt vårdnivå.
Ersättningen för primärvårdsresor eller motsvarande skulle kunna göras generösare än ersättningen för längre resor. Med ett sådant system uppstår dock gränsdragningsproblem. Beroende på att avstånden till vården skiftar från län till län är det svårt att skilja primärvårdsresor från andra resor. Administrativt innebär ett sådant regelsystem en ökad belastning.
Tidigare sjukreseförordning innehöll regler som innebar en styrning av patienter till viss vårdnivå. Reglerna upplevdes ofta av patienterna som svårförståeliga och i vissa fall orealistiska. De medförde också en omfattande administration (se kapitel 4). Den privata vården, vilken ofta är koncentrerad till länens större orter, riskerar också att komma i kläm om mer restriktiva bestämmelser, innebärande att patienterna skall söka vård på närmaste vår- dinrättning, införs.
Sjukreseförordningen reglerar de ekonomiska förhållandena mellan pa-
tienten och den allmänna försäkringen vid sjukresa. En annan ersättnings- form, jämförbar med den ersättning som regleras i läkarvårdstaxan och be- handlingstaxan, borde kunna utvecklas. Detta skulle innebära att resor i samband med hembesök av läkare och sjukgymnast i offentlig tjänst skulle kunna ersättas. En utveckling av hemsjukvården pågår, vilket innebär ökade kostnader för personaltransporter för sjukvårdshuvudmännen. Reglerna i ovannämnda taxor omfattar endast privata vårdgivares reskostnader vid hembesök. Skulle ersättning utges för resor i samband med hemsjukvård, skulle det innebära ökade kostnader vad beträffar sjukvårdsersättning till sjukvårdshuvudmännen. Däremot skulle det sannolikt innebära att pati- enternas resekostnader minskade och således minskade kostnader för för- säkringen vad beträffar patientresor.
Många patienter har svårt att förstå skillnaden mellan sjukvård och häl- sovård. Försäkringens sjukdomsbegrepp är snävt formulerat och innebär ofta att gränsdragningsproblem uppstår. Ersättning utges enbart för kost- nader som förorsakas av sjukdom eller då misstanke om sjukdom föreligger. Undantag från denna princip görs endast beträffande tandvård och viss fö- delsekontrollerande verksamhet.
För att ersättning skall kunna betalas för resor i samband med hälsovård krävs således förändring av grunderna för sjukvårdsersättning inom den allmänna försäkringen. Resorna i samband med hälsovård kan därför inte behandlas isolerat.
8.3 Underlätta samarbetet mellan olika huvudmän
För att underlätta samarbetet mellan olika huvudmän krävs att nuvarande regler förändras. Detta fordrar vissa avsteg från principen om att den enskilde själv skall ha haft att svara för kostnaderna. Sådana avsteg är emellertid svåra att göra, då principen gäller för samtliga sjukvårdsersättningar. I 2 kap. 1 5 lagen om allmän försäkring slås nämligen fast att ersättning skall ges för utgifter patienten haft för läkarvård, tandvård m.m.
En annan möjlighet är att förändra reglerna så att avtal kan slutas mellan försäkringskassorna och olika huvudmän. Ersättning skulle därmed kunna utges till huvudman, då denne i stället för patienten haft kostnad för pa- tientens resa, men patienten slutligt haft att svara för kostnaden.
Transportmöjligheterna och reskostnaderna skiljer sig mellan länen och kommunerna. Detta innebär att ersättningen till huvudmännen, som i stället för patienten haft utlägg/ kostnader för resor, måste anpassas efter de skif- tande regionala förhållandena. Nya ersättningsnormer måste därför utarbetas för dessa resor.
I cirka 2/5 av landets kommuner tillåts idag att färdtjänsten utnyttjas för sjukresor. Det innebär att i dessa kommuner uppstår kostnader, vilka annars skulle ha fallit på den allmänna försäkringen. Det finns också skäl att misstänka att färdtjänsten i många kommuner ”illegalt” utnyttjas för sjukresor beroende på att egenavgifterna är lägre än karensbeloppen. En tendens till detta har förmärkts i och med karensbeloppshöjningen.
En sådan förändring av reglerna innebär också att ålderdomshemsboendes
sjukresor skall betalas av försäkringen. Ersättning ges oftast inte idag för dessa resor därför att avgiftssystemet vid de flesta ålderdomshemmen med- för, enligt utslag i Försäkringsdomstolen, att den enskilde själv inte har att svara för kostnaden för sjukresan.
System med turbilar som används för bl.a. sjukresor i Örebro län är ett annat exempel på resor som skulle kunna ersättas om en ändring av nuvarande regler genomförs.
Mot de höjda kostnaderna för försäkringen som avtalen medför skall ställas att man sannolikt vinner samhällsekonomiskt på lösningar av det här slaget, eftersom vanliga taxiresor blir alternativet samt att kommunerna annars skulle ändra sina avgifter för ålderdomshemsboende så att Sjukresorna inte ingår i avgiften för de boende. Sådan ändring har redan skett i några kommuner. Även ökad restriktivitet av användandet av färdtjänsten för sjukresor, torde kunna väntas.
8.4 Underlätta ett framtida landstingsansvar
Ersättningssystemet bör konstrueras så att det underlättar ett framtida lands- tingsansvar för Sjukresorna.
Som tidigare nämnts finns det vårdresor som inte ersätts av den allmänna försäkringen. En utvidgning av reglerna till att omfatta även resor som i dag i många fall bekostas av sjukvårdshuvudmännen skulle säkert bidra till att underlätta ett framtida övertagande av ansvaret för sjukresoma. En sådan utvidgning innebär dock avsevärt ökade kostnader för försäkringen och konflikt med ”ekonomimålet”. Kostnaderna för dessa resor i Uppsala län uppskattades till ca 1,2 milj. kr 1979. Om man applicerar dem på hela landet skulle man komma upp i mellan 30 och 35 milj. kr. Samtidigt uppstår konflikt med försäkringens sjukdomsbegrepp eftersom landstingen även be- talar hälsovårdsresor. Av Sjukreseutredningens direktiv framgår vidare att reglernas materiella innehåll ger i ston sett tillfredsställande resultat för den enskilde patienten.
Det som väsentligen kan underlätta ett framtida landstingsansvar är att skapa en administration med större inslag av schablonersättningar och andra förenklingar i regelsystemet.
8.5 Stimulera till samåkning
Ersättningsreglerna bör stimulera till samåkning av framförallt ekonomiska skäl. För närvarande finns ingen stimulans i sjukresereglerna. Tvärtom så motverkar reglerna samåkning särskilt när det gäller resa i privatbil. Regler som stimulerar till samåkning bör således utformas.
Samåkning innebär att det ställs större krav på patienterna. Det blir san- nolikt också så att längre tid åtgår för vårdbesök eftersom patienten ibland måste påbörja resan tidigare än annars varit nödvändigt eller i vissa fall invänta att annan patient blir klar med sitt läkarbesök.
För att effektiv samåkning skall kunna ske måste större hänsyn tas vid tidgivning vid vårdinrättningarna. Beställningscentraler, som planerar och samordnar trafiken, skulle också väsentligt underlätta samordningen. För närvarande finns inte sådana. Diskussioner pågår på vissa håll att inrätta beställningscentraler för samhällsbetalda transporter. Det ankommer dock knappast på Sjukreseutredningen att föreslå att sådana beställningscentraler byggs Upp.
Möjligheterna att åstadkomma ökad samåkning enbart genom ändringar i sjukreseförordningen är begränsade (se vidare kapitel 6).
8.6 Stimulera till ökat kollektivåkande
Ersättningsreglerna bör också av ekonomiska skäl stimulera till ökat an- vändande av kollektiva färdmedel. En liten del av de ersatta Sjukresorna utgör resor med kollektiva färdmedel: buss och tåg. I första hand används dessa färdmedel vid närresor och kostnaderna överstiger då inte karens- beloppen.
Kollektiva färdmedel bör i större utsträckning än för närvarande kunna användas även vid längre resor. För detta krävs dock en anpassning av mottagningstiderna till trafikens turlistor. På sina håll skulle även trafikut- budet behöva ändras. Reglerna i sjukreseförordningen kan ändå bidra till ett ökat användande av kollektiva trafikmedel genom att de utformas så att generösare ersättning ges, då man använder sig av buss och tåg vid sjukresor. Karensbeloppet kan t. ex. göras lägre för dessa färdmedel än för andra. En sådan utformning av reglerna står dock delvis i strid med jäm- likhetsprincipen eftersom olika patienter får olika kostnad beroende på till- gången till kollektiva färdmedel.
8.7 Enklare administration
Ersättningssystemet måste utformas så att administrationen blir enklare och billigare. Detta är huvuduppgiften för Sjukreseutredningen enligt direktiven. I huvudsak kan detta ske på två sätt, antingen genom att minska antalet ärenden eller genom att minska handläggningstiden per ärende genom att rutinerna förenklas. Det första har redan skett i viss utsträckning genom den senaste karensbeloppshöjningen. I det andra fallet kan reglerna ändras så att varje resa ej behöver granskas och rekonstrueras såsom i dag. Vidare borde schablonregler för utbetalningar kunna införas.
Detta medför konflikt med ambitionen att inte försämra för patienten. Schabloner innebär i sig att det blir gränsdragningsproblem. Kravet på ”mil- limeterrättvisa” som är väl inrotat i vårt samhälle uppfylls inte heller. Att slopa den noggranna granskningen kan innebära ökade kostnader, genom att tveksamma fall då släpps igenom med bristande granskning.
8.7.1 Återbäringsprincipen
Om återbäringsprincipen kunde slopas skulle administrationen betydligt för- enklas.
Det finns i huvudsak två möjligheter att slopa återbäringsprincipen i sin helhet. Därtill kommer olika sätt att slopa den delvis. Ett alterntiv skulle kunna vara att reskostnaderna räknas av från den avgift som patienten betalar vid vårdbesöket. Minimi- och maximiavgifter skulle då troligen be- höva införas. För att detta skulle kunna fungera skulle det krävas zonindelade upptagningsområden eller motsvarande för de olika mottagningarna med olika taxor för vårdbesöket. Vidare skulle det krävas ett landstingsansvar för sjukresoma samt en överenskommelse som reglerar ersättningen från försäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Sjukreseutredningen bedömer det emellertid som svårt att få ett sådant system att fungera i praktiken bl. a. beroende på att olika färdmedel måste användas för sjukresor och-på att patienterna sannolikt skulle uppfatta ett sådant system som orättvist.
Ett annat alternativ skulle kunna vara att införa någon form av förhands- utbetalning. För taxiresor och resor med kollektiva färdmedel skulle be- talningen kunna ske med kreditbevis resp. biljetter. Ersättning i kontanter kan därvid begränsas till privatbilsresoma. Förhandsutbetalning skulle emellertid kräva en förhandsprövning hos försäkringskassorna. Ett system av detta slag tillämpas vid resor i samband med arbetsmarknadsutbildning. Ur patientens synvinkel skulle ett sådant system sannolikt vara att föredra. Administrativt innebär det dock knappast några vinster. Kassorna måste troligen kontrollera om de som begår reseersättningen har tid bokad för läkarbesök, vilket innebär ett merarbete.
En variant av det senare alternativet kan vara att bedömningen av färd- medel och reseersättning sker vid samma tillfälle som tid bokas för vård- besöket. Kreditbevis för färd till och från mottagningarna kan därefter sändas till patienterna. Det måste emellertid även här bli fråga om någon slags återbäring för bilresorna.
Kontroller i efterhand, som sker i det nuvarande systemet skulle till största delen kunna slopas i ett system som bygger på förhandsprövning. Antalet utbetalningar enligt återbäringsprincipen skulle kunna minskas. Vis- sa efterkontroller och uppföljningar måste dock kunna göras. Ett system av detta slag förutsätter även att sjukvårdshuvudmännen svarar för sjuk- resoma. Det är knappast realistiskt att vårdmottagningspersonalen gör ”re- sebedömningar” i samband med bokning av vårdbesök, om det inte är en obligatorisk del i verksamheten. Försäkringskassorna har idag att fatta beslut om rätten till ersättning vid sjukresa. Att överlåta beslutet om färd- medel på vårdgivama är inte förenligt med nuvarande regelsystem.
8.7.2 Överlåtelsekvitto
Överlåtelsekvittona utgör idag en administrativ belastning för försäkrings- kassoma. Oftast presenteras de lång tid efter det att sjukresan ägt rum, vilket medför att kontrollmöjlighetema begränsas.
Bruket av överlåtelsekvitton är dock inte enbart negativt. Patienterna be- höver inte själva ligga ute med pengar för sina sjukresor och patienterna
behöver inte heller kontakta försäkringskassan för att erhålla återbäring för reskostnaderna.
En möjlighet att slopa bruket med överlåtelsekvitton är att träffa avtal med taxi om sjukresor. Det skulle innebära att patienten erlägger ett ka- rensbelopp vid resan och att taxi erhåller ersättning från sjukvårdshuvud- mannen eller från försäkringskassan för resterande del av kostnaden för resan. För detta krävs att möjligheterna för avtal öppnas mellan försäk- ringskassorna/sjukvårdshuvudmännen och trafikföretagen. Med tanke på taxis organisation torde det emellertid i praktiken vara svårt att träffa sådana avtal. Det skulle vidare kräva att landstingen var ansvariga åtminstone för sjukresor med taxi.
Det är emellertid viktigt att administrativa förenklingar genomförs vid hanteringen av överlåtelsekvittona samt att klara regler om vad som skall gälla utformas.
Överlåtelseförfarändet måste först och främst föras in i lagen om allmän försäkring. Regler bör också utformas så att administrationen underlättas. En huvudprincip bör vara att överlåtelsekvitton endast får användas vid akuta resor eller när kostnaden överstiger ett visst belopp. Vidare bör en tid fastställas inom vilken överlåtelsekvittot skall presenteras för att vara giltigt som utbetalningsunderlag.
8.8 Inga kostnadsökningar
Sammantaget måste ersättningssystemets kostnader hållas inom ramen för oförändrade kostnader (ekonomimålet). Kostnadssituationen har komplice- rats genom karensbeloppshöjningarna som genomfördes den 1 januari. 1981. Effekterna av dessa är svåra att beräkna. I regeringens proposition 1980/81:20 om besparingar i statsverksamheten uppskattades besparingarna till ca 70 milj. kr. Till detta kommer de administrativa besparingarna som görs genom att ärendemängden minskar.
Det är dock svårt att beräkna effekterna av karensbeloppshöjningarna då höjningarna även leder till ett ändrat resebeteende. Mycket små för- ändringar kan få konsekvenser för kostnadsutvecklingen och därmed minska effekterna av karensbeloppshöjningarna. Det är vidare så att höjningarna kan komma att innebära ökade kostnader för andra huvudmän. I sjukre- seutredningens direktiv betonas att utredningen skall söka metoder för att förbilliga administrationen. Det sägs att de materiella reglerna i stort sett är tillfredsställande. Utredningen bör därför ta kostnaderna för 1979 som utgångspunkt för kostnadsberäkningama.
Alla utvidgningar av ersättningsrätten måste kompenseras med bespa- ringar på andra områden. Resonerar man samhällsekonomiskt hamnar man emellertid snarare i en situation då kostnaderna för försäkringen ökar och samtidigt minskar utgifterna inom andra områden. Detta gäller bl. a. sjuk- resor för ålderdomshemsboende, sjukresor med färdtjänsten samt sjukresor som företas med turbilar.
8.9 Patienternas krav
För patienterna är det angeläget att sjukreseförordningens regler utformas på sådant sätt att tillämpningen upplevs som realistisk.
Det framstår därvid som önskvärt att ersättning ges för det färdmedel som verkligen använts och för den verkliga färdsträckan. Vidare bör er- sättningen stå i rimlig proportion till utläggen samt inte minska i omfattning. Dessa önskemål står i viss utsträckning i konflikt med önskemål att styra patienterna till vissa färdmedel genom olika karensbelopp.
8.10 Bedömning
Sjukreseutredningen har vid sammanvägning av ovan nämnda krav och önskemål kommit fram till följande bedömning:
El Patienten bör även fortsättningsvis svara för en del av reskostnaden (karensbelopp). För att styra patienterna mot i första hand ett ökat kol- lektivresande bör dock karensbeloppen differentieras. För att värna om dem som ofta måste uppsöka vårdinrättningar bör ett högkostnadsskydd om möjligt utformas. Möjligheterna att styra patienterna till rätt nivå och mottagning med hjälp av sjukreseförordningens regler bedöms som små. Regler i den riktningen skulle förmodligen innebära ökade administrativa kostnader. Enligt Sjukreseutredningens mening bör i första hand vårdutbud och vårdorganisation styra patienterna till rätt vårdnivå. Sjukreseutredningen anser inte - med hänsyn till kostnaderna för den allmänna försäkringen — att andra vårdresor som idag ersätts av sjuk- vårdshuvudmännen bör inkluderas i sjukreseersättningen. Samhällsekonomiskt är det motiverat att stimulera till ökat användande av kollektiva färdmedel vid sjukresor. Ersättningen bör därför göras ge- nerösare för kollektivresor relativt privatbils- och taxiresor. Det är angeläget att reglerna stimulerar eller åtminstone inte missgynnar samåkning. För att underlätta samarbetet mellan olika huvudmän bör avtalsmöj- ligheter införas som medger att landsting och kommuner kan få gott- görelse för sjukresor som de svarar för. Sjukreseutredningen bedömer det som mycket angeläget att admini-
strationen förenklas. Förslag till schablonersättningar och andra förenk-
lingar bör därför utarbetas. Att minska administrationskostnaderna genom att ytterligare reducera antalet ersättningsberättigade resor be- dömer utredningen som olämpligt. Med nödvändighet kommer den ändrade förordningen att i en del fall innebära smärre förändringar för patienten. Sammantaget bör förslagen emellertid inte leda till försämringar för patienterna. Reglerna bör vara sådana att ersättning i huvudsak ges efter den färdväg och det färdsätt som använts. Ekonomimålet har prioritet. Besparingar kan dock i första hand ske genom att administrationen förenklas och mera långsiktigt genom att resebeteendet förändras.
[] Återbäringsprincipen kan inte slopas nu, eftersom det förutsätter ett landstingsansvar för sjukresoma. Ei Systemet med överlåtelsekvitton bör legaliseras och det bör utformas regler av vilka det klart framgår när de får användas. För att vara giltigt som utbetalningsunderlag bör en tidsgräns införas inom vilken över- låtelsekvittot skall presenteras.
9. Förslag till ändrad sjukrese- förordning — steg 1
9.1. Sjukreseförordningens omfattning
Som tidigare nämnts omfattas inte alla vårdresor av sjukreseförordningen. Huvudförutsättningen för att reseersättning skall ges är att resan företagits i samband med sådan vård som omfattas av lagen om allmän försäkring. Vidare krävs att patienten själv skall ha haft det slutliga kostnadsansvaret för sjukresan.
9.1.1. Sjukresor till/från sjukgymnast inom företagshälsovården
Trots att vård som meddelas av sjukgymnast inom företagshälsovården om- fattas av den allmänna försäkringen, ges ingen ersättning för resa som patient företar till sjukgymnast, som är verksam inom företagshälsovården.
Företagshälsovården erbjuder unika möjligheter att ställa patientens häl- sotillstånd i relation till dennes arbetssituation. Personalen vid mottagning- arna är väl orienterade om förhållandena på arbetsplatsen. Det är därför naturligt att patienten i sin helhet kan behandlas av det behandlingsteam som finns inom företagshälsovården. Detta är betydelsefullt för patienten.
Det är därför viktigt att även den allmänna försäkringens resebestäm- melser sammanfaller med intentionerna för vården vid hälsovårdsmottag- ningarna.
Riksförsäkringsverkets kungörelse (RF FS 1977:29) om gottgörelse vid fö- retagshälsovård innehåller regler om vilka kostnadsslag som får ingå i er- sättningsunderlaget, när man beräknar gottgörelsen. Ersättning för kostnader för lön eller prestationsersättning kan lämnas för sjukgymnast verksam inom företagshälsovården. Eftersom ersättning betalas för behandling av sjuk- gymnast, anser sjukreseutredningen att även kostnader för sjukresa i sam- band med sådan vård eller behandling bör ersättas. Som tidigare nämnts i kapitel 4 anser riksförsäkringsverket och socialstyrelsen att kostnaderna vid en sådan förändring av sjukreseförordningen i första hand skulle vara av administrativ karaktär. Kostnadsökningen för förmånen som sådan skulle vara marginell. Antalet sjukresor som skulle ha ersatts om sådan ersättning skulle ha utgetts under 1980 uppskattas av Legitimerade Sjukgymnasters riksförbund till ca 1500.
D Sjukreseutredningen föreslår att sjukresa som sker till sjukgymnast vid företagshälsovårdsmottagning för vård och behandling skall ersättas.
9.1.2. Intagna patienters sjukresor
Som tidigare nämnts har sjukvårdshuvudmännen i stor omfattning valt att bekosta inskrivna patienters vårdresor. Det kan emellertid ifrågasättas, om inte vissa resor som intagen patient företar för att söka vård utanför sjukhus för annan sjukdom än för vilken han är intagen, borde ersättas från den allmänna försäkringen. En förutsättning bör dock vara, att patienten redan innan han blev intagen på sjukhuset, avtalat om tid för konsultationen. Vidare bör ersättning ges endast då sjukhuset är förhindrat att lämna vården. Dessa resor förekommer inte särskilt ofta eftersom vård vanligen kan lämnas inom sjukhuset. Men när de förekommer skapar de problem. För att resorna skall ersättas erfordras inte heller någon förändring i sjukreseförordningen utan det räcker med att riksförsäkringsverket anger förutsättningarna för ersättning i tillämpningsföreskrifterna.
D Utredningen föreslår att riksförsäkringsverket lämnar anvisningar i till— lämpningsföreskrifter, som innebär att ersättning för resa för patient som är intagen för sluten vård, kan utges om vård inte kan lämnas vid sjuk- huset, där patienten är intagen samt att tid för konsultation avtalats _före den tidpunkt patienten intogs för vård.
9.1.3. Sjukresor inom mödravården
Det förekommer att blivande mödrar måste genomgå undersökningar då misstanke om sjukdom hos fostret föreligger. Oftast sker detta efter Spe- cialremiss och föranleder många gånger resekostnader för den blivande mo- dem. Det råder idag tveksamhet om dessa resor är ersättningsbara.
[] Utredningen föreslår att det i tillämpningsföreskrifterna till sjukreseför- ordningen anges att resor i samband med mödravård ersätts även då vården är föranledd av misstanke om sjukdom hos fostret.
9.1.4. Sjukresor företagna av boende på ålderdomshem
Som nämnts i kapitel 4 utbetalas sedan 1977 inte någon sjukreseersättning, för boende på ålderdomshem. Anledningen är att de boende själva inte svarar för kostnaderna, utan den ingår som en del i avgiften vid ålder- domshemmet. '
En del kommuner har därför ändrat grunderna för avgifterna för ålder- domshemmen. Kommunerna har i dessa fall beslutat att kostnaderna för sjukresoma (karensbeloppen) inte längre skall ingå i den service, som avgiften skall täcka. Pensionären får i stället själv bekosta sjukresoma och själv söka ersättning från försäkringskassan. En dylik ändring innebär dock en för- sämring i villkoren för den enskilde pensionären. En sådan ordning blir också besvärligare för försäkringskassan.
I princip har den regel som tillämpades före 1977 inneburit att kommunen förskotterat betalningarna till exempelvis taxi eller annan som ansvarat för transporten. Kommunerna har därefter sökt ersättning från försäkringskas- san for ett flertal sjukresor på samma gång. Administrationen för försäk- ringskassan har därigenom blivit enklare än om varje enskild pensionär individuellt begärt ersättning från kassan.
Det kan inte vara önskvärt att försämra för pensionärerna på det sätt som ovan beskrivits. Om ingen förändring sker beträffande ålderdomshems- boendes sjukresor torde det sannolikt innebära att alla kommuner skulle förändra sina avgiftssystem med påföljd att, förutom ökade kostnader för försäkringen skulle även kassornas administration av sjukresor öka.
Det är därför viktigt att möjligheter att sluta avtal för ålderdomshems- boendes sjukresor införs i sjukreseförordningen.
El Sjukreseutredningen anser att boende på ålderdomshem skall omfattas av sjukförsäkringens regler beträffande sjukresor, och att avgiftssystem vid ålderdomshemmen inte får vara avgörande för om ersättning för sjukresor kan betalas eller ej. Möjligheter att sluta avtal om bl. a. dessa sjukresor föreslås därför införas i sjukreseförordningen.
9.1.5. Ersättning för vissa fordonsskador vid olycksfallstransporter
Som också nämnts i kapitel 4 finns det inte någon försäkring som täcker skador som förorsakas av sjuka personer i samband med sjukresor. Här avsedda skador drabbar ofta inredning och klädsel i bilarna genom att pa- tienten förorenar genom kräkningar m.m.
Utredningen vill därför i likhet med socialförsäkringsutskottet betona att starka skäl talar för att skador av denna art ersätts. Det är angeläget att enskilda initiativ att föra svårt sjuka eller skadade personer till sjukhus inte motverkas genom att fordonsägaren inte kan få ersättning för de skador som kan uppkomma på fordonets inredning till följd av patientens tillstånd.
Det finns inga uppgifter om hur många skador av den här arten som inträffar varje år. Det kan med hänsyn till att antalet kända ersättningskrav varit relativt få förutsättas att skadefrekvensen är mycket låg — maximalt 100 skador per år.
Kostnaden per skada varierar beroende på skadans omfattning och for- donets inredning. En normalkostnad för rengöring av ett baksäte är ca 200 kr. Byte av sitt- och ryggdyna i baksäte uppskattas till ca 3 000 kr för en bil i mellanklassen. Till detta kommer i vissa fall stilleståndsersättning för bilar i yrkestrafik.
Utredningen vill betona att det här enbart gäller resa i direkt samband med läkarvård, sjukhusvård eller sjukvårdande behandling — dvs. resa som är ersättningsbar enligt sjukreseförordningen.
Med den utgångspunkten bör ersättning komma ifråga endast i samband med att sjuk eller skadad person förs direkt till läkare/sjukhus. Det kan gälla person, som redan vid resans start var i sådant tillstånd att det var uppenbart att bilens inredning skulle ta skada eller i övrigt person som är i behov av omedelbar transport till läkare/sjukhus och som under resan till följd av sitt tillstånd förorenar i fordonet.
De skador som är aktuella här är av den art som normalt ligger inom området för enskild sakförsäkring. Det är försäkringsbolagen som hanterar frågor rörande ersättning för skada på motorfordon. Sett till den admini- strativa hanteringen är det också dessa bolag som har erfarenhet och rutiner för reglering av sådana här skador. Men samtidigt är skador av denna art endast i vissa fall ersättningsbara enligt nuvarande försäkringspraxis. Vidare är dessa skadefall vanligen inte orsakade på sådant sätt att skadorna rent
principiellt kan förenas med gällande grunder för försäkringsvillkoren. För- utsättningen för att dessa skador skall kunna ersättas är att en särskild samaritklausul fogas till villkoren för exempelvis hemförsäkringen. En sådan lösning skulle medföra den fördelen att även andra samaritskador än de som uppkommer i samband med transport till läkare och sjukhus kan inord- nas i ett ersättningssystem. Å andra sidan har inte alla hemförsäkring.
I samband med riksdagsbehandlingen av den motion, som fört fram frå- gan, framfördes förslaget att ersättningsfrågan skulle lösas inom ramen för den allmänna försäkringen. En sådan lösning medför att de eventuella sama— ritskador som uppkommer i andra sammanhang — i enskilt hem eller som drabbar enskild egendom — inte kan inordnas i systemet vilket på sikt kan leda till krav på utvidgning av ersättningsrätten.
I förevarande fall gäller enbart skada som uppkommer under transport i samband med resa som ersätts enligt sjukreseförordningen. Det finns av den anledningen motiv att pröva om en sådan skada som uppkommer i samband med sjuktransport kan ersättas samtidigt med att sjukreseersätt- ningen regleras.
Reglering av skada är ett främmande moment inom den allmänna för- säkringen. Försäkringskassoma har således inte någon erfarenhet av sådan skadereglering. Sjukreseutredningen har därför i första hand undersökt möj- ligheterna att inordna dessa fordonsskador i den enskilda försäkringen. Detta har skett genom kontakter med Försäkringsbranschens serviceaktiebolag (FSAB) som efter överläggningar i berörda organ inom FSAB och under- handskontakter med försäkringsinspektionen har uttalat, att det mest na- turliga är, att skadoma som här avses, ersätts genom socialförsäkringen. Försäkringsbolagen är dock beredda att medverka till att finna lösningar när det gäller den praktiska hanteringen av skador av den aktuella typen, som uppkommer på motorfordon.
Mot denna bakgrund föreslår Sjukreseutredningen att ersättning för kost- nader orsakade av sådana skador på inredning i motorfordon som uppkommit i samband med sjukresa, skall ges från den allmänna försäkringen. Ersättning kan komma i fråga endast då skadorna inte kan ersättas av någon annan försäkring t. ex. trafikförsäkring. För att undvika ersättningskrav även för bagatellartade skador, bör en förhållandevis hög självrisk finnas. Lämpligen tillämpas samma som inom hemförsäkringen dvs. 500 kr. För att skada skall kunna ersättas bör vidare krävas ett intyg av mottagande läkare/sjukhus etc. som anger att skadan har inträffat i samband med sjukresa. Fordons- ägaren bör vidare lämna specificerat kvitto på kostnaden för rengöringen av fordonet.
Med tanke på att det sannolikt endast kan bli tal om ett fåtal ärenden per år skulle administrationskostnadema bli förhållandevisa höga hos för- säkringskassorna. De enskilda försäkringsbolagen har däremot stor erfaren- het av reglering av liknande skador. Riksförsäkringsverket bör därför ges i uppdrag att undersöka förutsättningarna för att de enskilda försäkrings- bolagen skall åta sig den administrativa handläggningen av dessa skador.
El Sjukreseutredningen föreslår att ersättning för sådana skador på inredning i motorfordon som uppkommer i samband med sjukresa och som inte täcks av annan försäkring t. ex. trafikförsäkring, ges från den allmänna försäkringen. Detta skrivs in i sjukreseförordningen. Riksförsäkringsver-
ket bör ges i uppdrag att undersöka möjligheterna till och formerna för en ersättning för sådana fordonsskador inom ramen för den allmänna försäkringen samt undersöka förutsättningarna för att de enskilda för- säkringsbolagen skall åta sig den administrativa handläggningen av dessa skador.
9.2. Billigaste färdsätt
Ungefär hälften av Sjukresorna sker med privatbil, omkring en fjärdedel med taxibil samt mellan 10 och 15 procent med allmänna kommunika- tionsmedel. Uppsalaundersökningen visar att endast hälften av resorna med dyrare färdmedel, privatbil och taxi, var tillstyrkta av läkare, dvs. hälso- tillståndet krävde dessa fordon. De övriga bilresoma, drygt 4000, ersattes på detta sätt av andra skäl. Den generella regeln i tillämpningsföreskriftema att kostnadsjämförelse inte behöver ske om kostnaden för privatbil inte med mer än 10 kr överstiger kostnaden för allmänna kommunikationsmedel, svarar säkert för merparten av dessa ärenden. I övrigt är det andra om- ständigheter, som föranlett kassan att utbetala ersättning för dyrare färd- medel. Det är viktigt att konstatera att hälften av de ärenden som ersattes med dyrare färdmedel krävde utredning innan ersättning kunde utanordnas. Flera av dessa ärenden har dessutom krävt en mer kvalificerad utredning.
Sjukreseutredningen har prövat möjligheterna att slopa regeln om bil- ligaste färdsätt. Det finns flera sätt att komma ifrån regeln. Ett sätt är att endast ersätta kostnader vid taxiresor och därmed komma ifrån alla kost- nadsjämförelser. På så sätt ges ersättning till de patienter som har de högsta resekostnaderna vilket kan vara en fördel. Att taxiresor är dyrare än resor med andra färdmedel, kan dock föra med sig stora kostnadsökningar för försäkringen, eftersom risken då 'är stor att det sker en överflyttning av sjukresor med andra färdmedel till taxibil. För att motverka det måste stränga krav uppsättas för att ersättning skall ges, vilket i sig innebär ett krav på kontroll och därmed dyrare administration. Enligt utredningen är en lösning av detta slag således inte lämplig.
En annan möjlighet 'är att slopa regeln i sin helhet och införa fritt val av färdmedel. Även denna metod torde innebära avsevärt ökade kostnader för försäkringen, eftersom patienterna då alltid får sina reseutgifter täckta (utöver karensbeloppen). Om man kombinerar detta med ett styrmedel skulle emellertid fördelar nås. Viss styrning skulle kunna fås genom att differentiera karensbeloppen så att patienterna själv får betala mera vid användandet av dyrare färdmedel.
Nuvarande regler innebär att resan medför samma avgift för patienten oavsett vilket färdmedel som används om kostnaderna överstiger karens— beloppen. Genom att differentiera karensbeloppen för de olika färdmedlen kan man få en förändring i resebeteendet vid sjukresor. Resor med buss och tåg är idag det billigaste alternativet och lär bli det under överskådlig framtid. Därför bör det i förordningen fastslås att dessa färdmedel i första hand skall användas. För att fåeffekt bör till detta krav kopplas en stimulans, genom att ersättning för resor med buss och tåg görs högre än för resor
med privatbil och taxi. Samtidigt konstrueras ersättningen för privatbil så att den i huvudsak bara utges för relativt långa resor.
Beroende på att busstaxan ser olika ut i länen kan vissa orättvisor uppstå med ett sådant system, men det torde inte få någon större betydelse.
En idé som utredningen prövat är att resa med buss och tåg skulle ersättas i sin helhet. Ett sådant förfarande skulle dock leda till ett ökat antal er- sättningsärenden och innebära att försäkringskassorna skulle få betala ut ersättning även för resor som betingar mycket små kostnader. Om däremot en villkorlig karens införs, dvs. ersättning ges för hela resan om kostnaden för resan överstiger ett visst belopp skulle antalet ärenden begränsas. Om gränsen för den villkorliga karensen sätts vid en rimlig nivå, innebär det sannolikt också att patienterna i större utsträckning än nu väljer buss eller tåg för sin sjukresa.
Privatbilen kommer även i fortsättningen att användas vid en stor del av Sjukresorna. Det är därför viktigt att ersättning utges för resa i privatbil med belopp som i vart fall inte är lägre än det nuvarande ersättningsbeloppet. Principen bör vara den att relativt sett korta resor kan ersättas fullt ut om de sker med buss/tåg. Bilersättningen kan schabloniseras och konstrueras så att man måste åka längre för att få någon ersättning. Karensbeloppen kan bakas in i schablonen. Beroende på att taxorna för kollektivtrafiken varierar, kan det emellertid på sina håll (sannolikt liten risk) bli så att bil- resorna inte behöver vara längre än buss/tågresoma för att ersättning skall ges.
Reglerna för privatbil kan vidare utformas så att denna alltid kan godtas som billigaste möjliga färdsätt. Det senare innebär att intyg om hälsotillstånd vid privatbilsresor slopas. Detta har ju inte heller haft någon större praktisk betydelse vad beträffar privatbilsresor.
Det dyraste färdmedlet som används regelmässigt vid sjukresor är taxibil. De flesta sjukresoma är förhandsbeställda (beställning av resa sker mer än en halvtimme före den tidpunkt resan skall påbörjas) och patienten debiteras avgift för resan enligt den högsta taxan dvs. taxa 3 (f. n. ca 36 kr per mil). som jämförelse kan nämnas att försäkringskassorna ersätter färd med pri- vatbil med 5:50 kr per mil.
För att ersättning skall kunna ges för resa med taxibil bör även i fort- sättningen ställas krav på intygande av läkare m. fl. att bil varit nödvändig ut hälsosynpunkt eller av andra skäl. Karensbeloppet bör enligt vår mening sättas högst för resa med taxibil.
Genom att differentiera karensbeloppen samt införa en schablonersättning vid privatbilsresor kan således regeln om billigaste färdsätt i huvudsak slopas. Huvudprincipen blir därvid att försäkringskassorna endast skall göra kost- nadsjämförelse i de fall taxiresa utan läkarintyg skett.
Mot ett system med differentierade karensbelopp kan invändas att jäm- likhetsprincipen går förlorad. Alla människor kan inte utnyttja kollektiv- trafiken på grund av hälsoskäl eller därför att kollektivtrafikutbudet inte passar med erhållna tider hos vårdgivama. I vissa fall saknas kollektivtrafik helt. Många människor har inte tillgång till privatbil och blir därigenom hänvisade till dyrare färdmedel. Men det är likväl utredningens uppfattning att karensbeloppen bör differentieras, så att förutsättningar ges för ett ändrat resmönster. Detta torde i sin tur få positiva konsekvenser för samhällets
sjukresekostnader. Det är emellertid också önskvärt att kombinera systemet med ett högkostnadsskydd för de grupper som ofta måste söka vård och kanske också måste anlita dyrare färdmedel (se avsnitt 9.4.8).
Sjukreseutredningen har varit i kontakt med de försäkringskassor inom vilkas verksamhetsområden behovet av flygtransporter är störst. Enligt upp- gift från dessa förekommer flygresor i begränsad omfattning. Oftast är be- hovet av flygresa styrkt av hälsoskäl och avser regionvård eller annan spe- cialvård. I vissa fall är resan med flyg inte styrkt av hälsoskäl men vid en kostnadsjämförelse med ett antal övernattningar samt resa med tåg eller båt visar det sig oftast vara billigare att ersätta flygresan.
Dessa ärenden kräver också att åtskillig tid får läggas ner på utredningar innan utbetalning kan ske. Från Gotlandskassan har kostnadsökningen om flyg till fastlandet skulle anses vara billigaste färdsätt uppskattats till ca 100 000 kr per år med nuvarande prisrelationer mellan flyg och andra färd- medel.
För att flygresa skall godtas som billigaste färdsätt bör färdsträckan uppgå till viss längd. För att täcka in resor till regionvården föreslår vi att avståndet fastställs till 35 mil. Avståndet skall beräknas mellan flygplatsorterna och avse färdsträcka för bil eller tåg. Undantag från denna princip bör göras för resa mellan Gotland och fastlandet.
El Sjukreseutredningen föreslår att det i sjukreseförordningen skrivs in att buss eller tåg i första hand skall användas vid sjukresa. Om dessa färd- medel inte kunnat användas utges ersättning för kostnad för annat färd- medel. El I tillämpningsföreskrifter skall föreskrivas att de enda sjukresor som be- höver utredas vid försäkringskassorna vad avser färdsätt är taxiresor som företagits utan läkares intygande att taxibil varit nödvändig från häl- sosynpunkt. Vid resor med privatbil skall således inte kostnadsjämförelse ske. Ersättningen för sådana resor bör nämligen konstrueras så att man måste åka relativt långt för att ersättning skall ges och då blir heller inte kostnaderna i jämförelse med allmänna färdmedel höga. El Har patienten använt sig av flyg vid sjukresa kan denna kostnad ersättas om avståndet mellan vårdgivaren och den plats varifrån resan påbörjades överstiger 35 mil (härvid skall avståndet mellan flygplatsorterna beräknas) eller då resan företagits mellan Gotland och fastlandet. Cl I Sjukreseförordningen bör även skrivas in att samåkning skall ske då detta är möjligt. Detta skall i första hand ses som en uppmaning till patienterna att i möjligaste mån försöka samåka. Däremot får inte en sådan ordalydelse innebära att försäkringskassorna tvingas till utredningar för att konstatera om samåkning hade kunnat ske.
9.3. Resans längd
Sjukreseutredningen har undersökt möjligheterna att åstadkomma föränd— ring av de nuvarande reglerna om resans längd för att förhindra att vården söks vid längre bort belägna mottagningar och därmed ökar kostnaderna för sjukresoma. Därvid har diskuterats att reseersättning i första hand skulle ges för resor till närmaste allmänna mottagning. Längre resor skulle ersättas
' Smedby Björn och Söderlund Hans: "Vårdni- våbedömning för invär- tesmedicinsk öppenvård”. En studie av Tierpsbor vårdade vid Akademiska sjukhusets medicinska mottagning l978. Tierps- projektet Rapport 1980- 12-30.
2 Pettersson Svante: ”Kai-tering av vårdkon- sumtion”. En medicinsk geografisk undersäkning med koordinatmetoden i Tierps kommun. Tierps- projektet Rapport 1977- 06-30.
först om vård inte kunde ges på närmaste mottagning. Vissa kriterier för försäkringskassornas bedömning skulle då behövas för att ge kassorna väg- ledning om var relevant vård kan finnas för patienterna. Det finns här ändå risk för svåra bedömningar och därmed administration.
Vid akuta resor finns det ingen anledning att misstänka att patienterna söker vård längre bort än nödvändigt. I de fall detta sker tror patienten eller hans omgivning att vård endast kan lämnas honom vid sjukhus. Som tidigare nämnts (kapitel 4) tog de regler som gällde före den 1 januari 1976 hänsyn till detta förhållande.
Ett visst problem utgör dock de resor som sker på jourtid. Det finns patienter, som av olika skäl avvaktar jourtid för att få vård. En skärpning av reglerna om resans längd innebär dock knappast någon ändring i det avseendet, då närmaste allmänna sjukhus oftast svarar för vård på jourtid.
Införs regler om begränsningar av resans längd innebär det sannolikt att privatvården drabbas. Denna är i stort sett koncentrerad till centralorterna. Oftast är ett allmänt sjukhus placerat på samma ort. Med nuvarande regler kan således vård i allmänhet sökas hos privatpraktiker utan restriktioner vad beträffar sjukresan.
Antalet läkarbesök hos privatpraktiker uppskattas till ca 3 milj. besök per år. Totalt sker ca 22 milj. besök i öppen vård per år. Antalet privatpraktiker är störst i Stockholm, Göteborg och Malmö. Antalet läkarbesök hos pri- vatpraktiker är också störst i dessa områden. Där gäller även principen om fritt läkarval om sjukresoma företas inom kommungränserna. Dessa resor skulle således inte drabbas om restriktioner infördes. I' övriga delar av landet skulle restriktioner däremot få stor betydelse.
Beträffande planeringsbara sjukresor har Sjukreseutredningen inhämtat uppgifter från en inom Tierps-projektet utförd studie av tierpsbor vårdade vid Akademiska sjukhusets medicinska mottagningar 1978.'
Endast en fjärdedel av patienterna hade kommit på remiss till medicinska mottagningen under 1978. Mer än hälften var rutinkontroller som initierats tidigare. Av samtliga 217 besök bedömdes 79 procent ha skett på rätt vård- nivå, medan 21 procent borde ha kunnat ske hos specialist eller allmänläkare vid hälsovårdscentralen i Tierp. Flertalet av de sistnämnda besöken var 5. k. intemgenererade besök innebärande att patienten uppmanats återkom- ma till mottagningen av den läkare som senast behandlade patienten där. Jämförelser med tidigare vårdinvåstudier inom Tierpsprojektet visar att andelen besök på rätt vårdnivå var 37 procent 1973, 88 procent 1975 och 79 procent 1978.
Av en annan studie2 som också gjorts inom Tierpsprojektet framgår att benägenheten att söka öppen vård i Uppsala stiger med ökat avstånd till hälsocentralen i Tierp. Detta gäller framför allt, då avståndet till Uppsala samtidigt sjunker. I de södra delarna av kommunen som har det minsta avståndet till Uppsala skedde 50 procent av samtliga besök vid öppenvårds- mottagningama i Uppsala.
El Sjukreseutredningen anser att en förändring av reglerna om resans längd skulle innebära en ökad administrativ belastning för försäkringskassorna. Det är i första hand vårdutbud och vårdorganisation som kan styra pa- tienterna till rätt vårdgivare. Vi är därför inte beredda att föreslå någon ändring av nuvarande regler på denna punkt.
El I ett avseende vill vi dock föreslå en ändring av nuvarande tillämpning. Vi menar att företagshälsovårdsmottagningarna bör jämställas med all- män mottagning för öppen vård vid bedömning av resans längd. Detta in- nebär att resa som avser företagshälsovårdsmottagning skall ersättas efter verklig färdsträcka, dvs. även då patienten passerar ett allmänt sjukhus på sin väg till mottagningen. Anledningen till detta är att företagshälsovårds- mottagningarna oftast har speciell kompetens för sina anställda, vilken vanligen saknas vid sjukhusen. Ändringen 'är således till fördel för pati- enterna. Men den innebär också en administrativ lättnad för försäkrings- kassorna, eftersom de då slipper utreda var företagshälsovåndspatienterna egentligen kan få adekvat vård.
9.4. Reseersättning
I sjukreseförordningens 10, 11 och 12 55 finns regler beträffande karens- belopp, ersättningar för olika färdmedel samt ersättning då patienter samåker i privatbil. .
Utredningen har i sitt arbete utgått från att dessa regler måste ändras, dels för att åstadkomma en förenklad handläggning av sjukreseärendena, dels för att stimulera till ökat resande med allmänna kommunikationsmedel, i första hand buss och tåg. Dessutom bör reglerna utformas så att de sti- mulerar till samåkning när resa företas i privatbil eller taxibil. I vart fall bör inte reglerna utgöra ett hinder för samåkning.
9.4.1. K arensbelopp
Som tidigare nämnts (avsnitt 9.2) vill utredningen med hjälp av differen- tierade karensbelopp styra valet av färdmedel vid sjukresor. Det innebär ett avsteg från jämlikhetsprincipen, men utredningen anser att det finns skäl som talar för ett sådant system.
Det är från samhällsekonomisk synvinkel viktigt att samåkning sker i så stor utsträckning som möjligt. Därför bör allmänheten stimuleras att använda sig av allmänna kommunikationsmedel ( högsta graden av sam- åkning) vid resor. Detta gäller också för sjukresor. Många sjukresor med dyrare färdmedel sker idag sannolikt enbart av bekvämlighetsskäl. De regler som finns för sjukresor innebär dock att patienten skall utnyttja billigaste färdsätt med hänsyn till omständigheterna. Tolkningen av vad tillräckliga omständigheter är för t. ex. taxiresor är besvärlig. Det är oftast lättare att fria än fälla, dvs. att vara generös vid ersättning av taxiresor.
Vi menar att större krav måste ställas på patienten vid val av färdmedel vid sjukresa. Vid icke akuta situationer bör patienten kunna göra ekonomiska överväganden vid val av färdmedel.
Att samma karensbelopp används vid resa med olika färdmedel bidrar till att valet av transportmedel sker slentrianmässigt. Själv svarar patienten för samma kostnader oavsett vilket fortskaffningsmedel han använder. Ka- rensbeloppshöjningen fr. o. m. 1 januari 1981 ökar ytterligare risken för detta.
För normalkonsumenten av vård innebär differentierade karensbelopp att
man stimuleras till ekonomiska överväganden vid val av färdmedel. För andra, som ofta är i behov av vård och som ofta också är beroende av dyrare färdmedel, innebär systemet att kostnaderna för sjukresor ökar. Kan systemet kombineras med ett högkostnadsskydd behöver dock inte dessa patienter bli lidande.
Det skall dock påpekas att utredningens avsikt inte är att föreslå någon försämring i jämförelse med gällande ersättningssystem och karensbelopp (30 och 38 kr fr.o.m. ] januari 1981).
Karensbeloppen bör således graderas efter det använda färdmedlet. Den fördelaktigaste karensen bör gälla för resa med buss och tåg. Vi föreslår att karensen görs villkorlig, dvs. kostnaderna för tåg eller bussresan ersätts i sin helhet om dessa överstiger ett visst belopp. Beloppet bör ställas i relation till vad det kostar att företa resan med allmänna kommunikationsmedel inom ett sjukvårdsområde. Beloppet måste också ställas i relation till vad som kan anses vara intressant från kostnadssynpunkt för den enskilde.
Om man på grund av sitt hälsotillstånd eller andra orsaker tvingas använda dyrare färdmedel än buss och tåg bör ersättningssystemet, innebära att pri- vatbil, om tillgång till sådan finns, i första hand används för sjukresan. Ett faktum är att transport i taxibil är ca 7 gånger dyrare än färd i privatbil ur försäkringens synvinkel. Därför bör karensbelopp och ersättningsnivå för privatbil ställas i relation till kostnaderna för resa med buss och tåg samt till kostnaderna för taxiresa.
Karensbeloppet för taxibil föreslås bli högre än för andra färdmedel. Ka- rensbeloppet bör gälla för enkel resa. Det är många gånger så att patienten är i behov av taxibil endast för en del av resan. Tyvärr har det blivit så att patienten då också använder sig av taxibil för den andra delen av resan, oftast hemresan, även om det inte är motiverat från hälsosynpunkt eller av andra skäl.
Vid samåkning i taxibil bör karensbeloppet fördelas mellan passagerarna. En sådan förändring av nuvarande regler anser vi skulle stimulera till ökad samåkning då det blir billigare för patienterna ju flera som åker med i bilen.
För övriga färdmedel ersätts kostnaden med skäligt belopp. Vid dessa resor tvingas patienten att företa resan med det fordon som kan stå till buds. Det rör sig här om transporter med snöscooter, hydrokopter, båt, isbrytare m.m. Karensbeloppet verkar då inte som något styrmedel vid valet av fordon. Till denna kategori av färdmedel räknas även motorcykel. Det är visserligen ett sällan använt fordon vid sjukresa, men i de fall mo- torcykel används bör ett karensbelopp tillämpas. Vi föreslår att karensbe- loppet för dessa färdmedel görs villkorligt och att det fastställs till samma nivå som det för resa med buss och tåg.
Karensbeloppen måste också fastställas till en sådan nivå som innebär att patienter, som använder flera än ett färdmedel vid sin sjukresa, inte får vidkännas högre kostnader än vad karensbeloppet skulle ha inneburit om resan i sin helhet hade företagits med det dyraste färdmedlet.
Utredningen föreslår
Cl att karensbeloppen differentieras med hänsyn till använt färdmedel Cl att karensen görs villkorlig vid färd med allmänna kommunikationsmedel och övriga särskilt angivna färdmedel
El att karensbeloppet för resa med privatbil inarbetas i en schablonersättning för privatbil och ställs i relation till kostnaderna för allmänna kommu- nikationer och kostnaderna för taxibil Cl att karensbeloppet för taxiresa gäller för enkel resa och att det vid sam- åkning fördelas Iika mellan passagerarna.
9.4.2. Buss, tåg och flyg
Mellan 10 och 15 procent av de ersättningsbara sjukresoma företas med allmänna kommunikationsmedel. Den lilla andelen ersatta resor med all- männa färdmedel har sin förklaring i att avgifterna speciellt vid kortare resor sällan överstiger det fastställda karensbeloppet.
Utredningen menar att ett ökat kollektivresande är möjligt även vid längre resor. För detta krävs dock att mottagningstideri högre grad än nu samordnas med tåg— och busstider. Dessutom krävs att patienten stimuleras till nytt- jande av de allmänna kommunikationerna. Många resor med dyrare färd- medel företas av bekvämlighetsskäl. Detta gäller framför allt resa med egen bil.
För buss, tåg och flyg anser vi att ersättning, skall beräknas enligt för färdmedlet gällande taxa. I det sammanhanget vill vi påpeka att för att ersättning skall kunna betalas krävs att patienten företer kvitto på erlagd avgift. Vi gör det därför att det blir allt vanligare att patienterna har må- nadskort eller andra rabattkort för resa med allmänna kommunikationsme- del. Det förekommer även att patienterna gör anspråk på ersättning för resor för vilka de inte haft någon kostnad.
[] Utredningen föreslår att en villkorlig karens för resa med allmänna kom- munikationsmedel införs. Vi föreslår att den med dagens priser bör fast- ställas till 15 kr, vilket innebär att patienterna får ersättning för hela kostnaden om denna överstiger detta belopp.
9.4.3. Privatbil
F.n. ges ersättning för färd med privatbil med 55 öre per km. Försäk- ringskassorna skall vid sjukresor med egen bil eller nära anhörigs bil bedöma nödvändigheten av dyrare färdsätt än allmänna kommunikationer. Ofta in- tygar läkaren behovet av bil, men i många fall får kassan pröva nödvän- digheten av bil av andra orsaker. Enligt tillämpningsföreskrifterna behöver ingen kostnadsjämförelse ske mellan privatbil och allmänna'kommunika- tionsmedel om skillnaden i kostnader inte överstiger 10 kr.
Försäkringskassan har således att först avgöra om resan skulle ha företagits i privatbil och sedan att beräkna resans längd för att fastställa kostnaderna. I vissa fall skall jämförelse med kostnaderna för allmänna kommunika- tionsmedel ske.
I sjukreseförordningens 12 & återfinns reglerna för samåkning i privatbil. Enligt dessa ges ersättning med 5 öre för varje medåkande som är vård- sökande utöver grundbeloppet 55 öre. Kostnaderna fördelas lika mellan de vårdsökande och karensbelopp frånräknas för varje resenär.
Utredningen föreslår att dessa regler slopas då vi menar att de inte ökar benägenheten till samåkning i privatbil. Dessutom skapar reglerna situa- tioner som är svåra att motivera för patienten. Om till exempel en förälder reser med sina tre barn i en privatbil till en kostnad av 100 kr, ersätts resan med 10 kr om samtliga barn är vårdsökande. Hade ett barn varit vårdsökande skulle ersättning lämnats med 70 kr.
För att förenkla administrationen vid resa i privatbil föreslår vi införandet av en schablonisering av ersättning.
En sådan schablonersättning skall
Cl innebära att lätthanterliga tabeller används som snabbt ger besked om ersättningens storlek både till tjänstemän och patienter El innefatta ersättning vid samåkning El innefatta ersättning till följeslagare
Konstruktionen av tabellerna och ersättningsbeloppen skall ta hänsyn till l:] att resandet med allmänna kommunikationsmedel skall öka l:] att resa med privatbil anses vara billigaste möjliga färdsätt El att resa med privatbil, om sådan finns, föredras framför resa med taxibil Cl att samåkning i privatbil stimuleras [1 att de allmänna kommunikationerna i allmänhet blir sämre ju längre
bort från vårdgivaren (ofta centralort) patienten är bosatt.
Ett förslag till en sådan schablonmodell presenteras nedan.
Vid konstruktionen av tabellen (tabell 9.1) har resekostnaderna beräknats efter nuvarande ersättningsbelopp per km. I en motion (M 1979/801256) till riksdagen har framhållits att reseersättningen för privatbil borde utges efter det statliga resereglementet. Utredningen kan emellertid inte förorda en sådan höjning med hänsyn till den allmänna inriktningen att så många som möjligt bör använda sig av allmänna kommunikationer.
Tabell 9.1 Sjukreseersättning för privatbilsresor
Km enkel Privatbil färdväg Ersättningsbelopp vid tur- och returresa 1 2 3 4
26- 35 20 30 35 40 36— 45 30 45 50 60 46— 55 55 85 100 120 66— 75 65 100 115 130 76— 85 75 115 130 150 86— 95 85 130 150 170 96—105 100 150 175 200 106—115 110 165 190 220 116—125 120 180 210 240 126—135 130 195 230 260 136—145 140 210 245 280 146—155 150 225 265 300
Den kortaste sträckan som ersätts är 26 km. enkel färdväg. Ersättningen utges med belopp efter fastställda intervaller, som omfattar en färdsträcka om en mil. Av kolumn 2, 3 respektive 4 framgår ersättning för resa om samåkning skett med flera vårdsökande. Av samma tabell kan också utläsas hur stor ersättningen blir, då följeslagare varit nödvändig.
Ersättning har beräknats enligt följande formel:
El antal km i intervallets mitt x km-ersättningen (55 öre) x 2 — karensbelopp (15 kronor). Avrundning har skett uppåt till närmaste fem- eller tiotal. Ex. 1 det första intervallet har ersättningen beräknats på följande sätt. 30 x 0,55 x 2 = 33,00 — 15 = 18. Beloppet har avrundats till 20 kr. [I för varje vårdsökande/följeslagare utöver en har en förhöjning av er- sättningsbeloppet beräknats med i kolumn 2 — 50 procent, i kolumn 3 — 75 procent samt i kolumn 4 med 100 procent.
9.4.4. Taxi
Taxiresor svarar för närvarande för ca 2/ 3 av försäkringskassornas utgifter för sjukresor. Ersättningen för sjukresor med taxi skall utbetalas efter gällande taxa. Som nämnts i avsnitt 9.4.1 skall det högsta karensbeloppet gälla för sjukresor med taxi.
El Utredningen föreslår att karensbeloppet vid taxiresa fastställs till 15 kr
för enkelresa. Karensbeloppet föreslås fördelas lika mellan passagerarna då de vårdsökande samåker.
9.4.5. Övriga färdmedel
Patienter i glesbygds— och skärgårdsområden tvingas ofta att använda färd- medel av ovanligare slag vid sjukresor. Detta gäller såväl planeringsbara som akuta resor. Båt, isbrytare, svävare, hydrokopter och snöscooters är några av de färdmedel som kan vara aktuella att använda för hela resan eller del därav. Någon fastställd ersättning finns inte för dessa färdmedel utan ersättning skall lämnas med skäligt belopp.
Med många av ägarna till dessa färdmedel har avtal träffats avseende akuta transporter, s.k. räddningstjänstavtal
Genom att öppna möjligheter för avtal i sjukreseförordningen med tra- fikföretag menar Sjukreseutredningen att antalet ersättningar enligt åter- bäringsprincipen bör kunna minskas. Om avtal träffas bör räddningstjänst- organisationen kunna utnyttjas i större utsträckning än f. n. även vid pla- nerade resor.
9.4.6 Färdtjänst, turbilar rn. m.
I de fall kommun eller landstingskommun svarar för sjukresor utöver am- bulans- och bårbilsavtalet bör ersättning kunna utges direkt till den som svarar för transporten.
Som framgått tidigare används färdtjänsten i vissa kommuner även för sjukresor. För dessa transporter utges endast ersättning i de fall patienten
debiteras avgift som överstiger karensbeloppet. Ersättning betalas då till patienten. Kommunerna erhåller ingen ersättning för sjukresor som sker med färdtjänsten.
De senaste årens satsning på öppna vård- och serviceinsatser har fört med sig att allt fler människor med omfattande hjälpbehov kan bo kvar längre i sina hem. Resor till sjukvårdsinrättningar blir alltmer vanliga för de här grupperna. Flera av de här aktuella personerna har tillstånd att resa med färdtjänst. En mindre del av dem behöver resa med specialfordon.
Ur den enskildes synvinkel är det otillfredsställande att färdtjänsten inte alltid kan utnyttjas vid behandlingsresor. I synnerhet gäller detta för dem som är beroende av specialfordon. För långtidssjuka personer med svåra funktionsnedsättningar är det besvärligt att hos försäkringskassan ansöka om reseersättning. Färdtjänsten som transportsystem fungerar smidigare för den enskilde i det här avseendet.
Utbyggnaden av vissa öppna vårdformer — exempelvis dagsjukvård — kan försvåras om resmöjligheterna för besökarna inte kan lösas på ett tillfreds- ställande sätt.
Att öppna möjligheter för kommunerna att erhålla kompensation via gott- görelse från den allmänna försäkringen förefaller rimligt. Det skulle sannolikt innebära att färdtjänsten skulle utvecklas till att omfatta sjukresor i större utsträckning än vad nu är fallet.
Möjlighet att träffa avtal om gottgörelse med den som svarar för trans- porten bör även gälla de landstingskommuner som anordnar transporter av sjuka, vars resor egentligen är ersättningsbara. I utredningens uppdrag ingår att följa den försöksverksamhet som bedrivs i Örebro län med s.k. turbilar. Dessa försök har varit positiva och utredningen menar att i den mån sjukvårdshuvudmännen anordnar sjuktransporter utöver befintliga av- tal bör gottgörelse kunna erhållas för dessa transporter.
Före den 1 januari 1976 ägde kassorna rätt att enligt 2 kap. 7 5 lagen om allmän försäkring avtala om gottgörelse till kommun, landstingskom- mun och transportföretag för sjukresor. I och med att förordning (1975:963) om ersättning till sjukvårdshuvudman för handikapphjälpmedel och sjuk- transporter trädde i kraft 1976 upphörde möjligheten att träffa avtal be- träffande sjuktransporter. Försäkringskassorna är därmed förhindrade att sluta avtal om ersättning för sjukresor. För att kassorna på nytt skall få den möjligheten krävs sålunda en ändring i lagen om allmän försäkring eller i sjukreseförordningen.
Socialpolitiska samordningsutredningen anför i sitt betänkande att möj- ligheten för försäkringskassorna att utge ersättning direkt till den som till- handahåller resan — utöver vad som redan gäller i fråga om ersättning till sjukvårdshuvudman för sjuktransporter — bör anges i sjukreseförordningen. Det bör ankomma på riksförsäkringsverket att lämna närmare anvisningar om i vilka situationer försäkringskassorna skall utge ersättning direkt till den som svarar för resan i här avsedda fall.
Sjukreseutredningen föreslår
El att gottgörelse för sjukresor som kommun och landstingskommun om- besörjer skall utges från den allmänna försäkringen. I sjukreseförord- ningen införs en avtalsklausul som innebär att gottgörelse kan ges för
sjukresa som patient skulle ha fått bekosta själv helt eller delvis, om inte kommun eller landstingskommun ombesörjt transporten. El att riksförsäkringsverket tillsammans med kommunförbunden träffar nå- gon form av ramöverenskommelse beträffande gottgörelse och medverkar med sådana föreskrifter att försäkringskassorna träffar sådana avtal lokalt. El att försäkringskassorna skall kunna teckna avtal även med taxi, men dessa bör då tillhöra en beställningscentral, där patienten ska/I beställa sina resor. Utredningen vill dock inte rekommendera att taxi ges särskild ersättning såsom utredningen prövat i norra Uppland. Däremot bör er- sättning kunna ges till beställningscentral för dess medverkan vid sam- ordning av sjukresor. Riksförsäkringsverket bör i tillämpningsföreskrifter föreskriva att patienterna i dessa fall skall använda sig av beställnings- centralerna samt förutsättningarna i övrigt.
9.4.7 Följeslagare, vårdare m. rn.
Om hälsotillståndet eller ålder kräver att någon följer med den sjuke på resan kan enligt nuvarande regler också ersättning för följeslagarens utgifter för resan ges. Ersättning betalas enligt samma regler som för patienten.
Ersättning för följeslagare utbetalades för drygt 14 procent av de ersatta sjukresoma i Uppsala-undersökningen. En kontroll av dessa siffror gjordes för vecka 49 och 50 1980 vid försäkringskassans lokalkontor i Norrköping varvid antalet ersatta resor med följeslagare uppgick till 12 procent av samt- liga ersatta resor under perioden. Materialet från Norrköping visar också att då följeslagare ersätts, är patienten vanligen gammal. Av 94 ersatta resor med följeslagare avsåg 57 resor patienter över 60 år, medan kategorin yngre än 16 år omfattade 33 resor.
De här presenterade siffrorna tyder på att det är befogat att ersätta kost- nader även för följeslagares resa. Utredningen föreslår därför ingen ändring av dessa regler förutom att som tidigare nämnts ersättning för följeslagares resa i privatbil inarbetas i schablonersättningssystemet.
Ersättning för följeslagares förlorade arbetsinkomst föreslås upphöra. Nå- gon sådan ersättning har inte utbetalats från försäkringskassorna under se- nare år. Reglerna syftade i första hand till att ersätta arbetskamrat vid avsides belägen arbetsplats som medföljde skadad arbetskamrat till läkare eller sjuk- hus. Nuvarande regler för arbetarskyddet innebär att en arbetskamrat kan medfölja skadad utan att behöva vidkännas något löneavdrag.
Reglerna om skälig ersättning för vårdare, då sådan behövs vid sjukresa, har inte heller utnyttjats under mycket lång tid. Reglerna förefaller därför sakna reell betydelse numera och föreslås därför utgå.
El Utredningen föreslår att ersättning för följeslagares förlorade arbetsin- komst och skälig ersättning till vårdare inte längre skall utges, då reglerna saknar reell betydelse.
9.4.8. Högkostnadsskydd
Som nämnts i kapitlen 4 och 8 föreligger behov av ett högkostnadsskydd även för patienters resekostnader. I en skrivelse som överlämnats ti;l sjuk- reseutredningen har Handikapporganisationernas centralkommitté i Värm- land pekat på de höga kostnader som vissa grupper av patienter drabbas av. Socialministern har i riksdagen den 17 februari 1981 i samband med en fråga om överlåtelsekvitton anfört bl. a. att hon räknar med att sjuk- reseutredningen ser på möjligheterna att få fram ett högkostnadsskydd för patienter som har många resor.
Utredningen anser att följande utgångspunkter bör gälla för ett högkost- nadsskydd beträffande resor.
[1 Resan skall vara ersättningsbar enligt sjukreseförordningen. El Oavsett om kostnaderna understiger karensbeloppen skall kostnaderna medtas vid bedömning av rätten till högkostnadsskydd. El Bedömning av behov av färdmedel (taxibil) med hänsyn till hälsotillstånd och andra omständigheten skall ligga till grund för beviljande av hög- kostnadsskydd. El Ett kostnadstak är nödvändigt att fastställa. El Administrationen måste vara enkel och billig.
Villkoret för att en sjukresa skall ingå i högkostnadsskyddet 'är att resan är ersättningsbar enligt sjukreseförordningen. Det måste således vara en sjukresa som ersätts av försäkringskassan eller en resa som skulle ha ersatts om kostnaderna överstigit karensbeloppet.
De sistnämnda resorna utgör ett problem då de oftast inte kommer till försäkringskassornas kännedom. Det finns patienter som trots att de är i stort behov av vård kan utnyttja allmänna kommunikationer vid sjukresor. Det finns också patienter som är bosatta så nära vårdgivaren att resekost- naderna inte överstiger karensbeloppen även om de tvingas att använda sig av dyrade färdmedel. För att stimulera patienter att även fortsättningsvis i första hand använda sig av allmänna kommunikationsmedel vid sjukresa och för att skydda dem som trots korta resor i dyrare färdmedel inte har utgifter som överstiger karensbeloppen, borde högkostnadsskyddet omfatta även resor som understiger karensbeloppen.
Bedömning av färdmedel i förhållande till patientens tillstånd och övriga omständigheter måste ligga till grund för att bevilja högkostnadsskydd. Sam- ma bedömning måste ske även efter det att skyddet beviljats.
Att använda dyrare färdmedel än nödvändigt innebär att patienten snabbt kommer upp till det tak för kostnaderna som fastställs för högkostnads- skyddet. Därför är det viktigt att endast sådana resor som försäkringskassan bedömt som ersättningsbara från färdmedelssynpunkt läggs till grund för beviljandet av högkostnadsskyddet. Har patienten efter det att högkost- nadsskyddet inträtt använt sig av dyrare färdmedel än nödvändigt och kassan beslutar att begränsa ersättningsrätten får patienten själv svara för resterande kostnader.
Enligt utredningens förslag till karensbelopp får den som använder sig av taxibil vid sjukresa svara för dubbelt så stor del av kostnaden i jämförelse med den som använder sig av allmänna kommunikationsmedel. Om den
totala kostnaden överstiger 15 kr för den som använder sig av buss eller tåg för sjukresan, blir dessutom resan helt kostnadsfri på grund av den föreslagna villkorliga karensen.
Kostnadstaket bör mot bakgrund av att vi förutsätter att bedömning sker av billigaste färdsätt, fastställas till ett belopp som utgår ifrån kostnaderna för det dyraste färdmedlet, dvs. taxi. Därför bör ett kostnadstak införas och fastställas till 300 kr. Det motsvarar 20 enkla resor med taxibil och minst 40 enkla resor med allmänna kommunikationsmedel, då kostnaderna inte överstiger 7:50 kr för enkel resa. För resa med privatbil skulle hög- kostnadsskyddet förslagsvis kunna inträda efter 20 enkla resor och innebära att ett tillägg med 15 kr skulle utbetalas till de belopp som anges i scha- blonersättningstabellen. För privatbilsresenärer vars färdsträcka inte uppgår till 26 km enkel färdväg beräknas resekostnaderna efter antalet kilometer x 55 öre (nuvarande km-ersättning).
För att administrera högkostnadsskyddet för läkemedel och vårdbesök införs den 1 juli 1981 ett s. k. ”15-kort”. Patienten skall uppvisa detta vid läkemedelsinköp och vid vårdbesök. Om läkemedelsinköpet eller vårdbe- söket skall medräknas i högkostnadsskyddet görs en notering (oftast stämpel och datum) för inköpet/besöket på kortet. När men sedan har erlagt avgift för läkemedel eller vårdbesök som motsvarar 15 ”hela” avgifter erhåller patienten ett frikort. Detta kort berättigar till kostnadsfria läkemedel och vårdbesök under en tid av ett år räknat från dagen för första läkemedels- inköpet eller vårdbesöket.
Det vore praktiskt om samma system kunde användas även för ett hög- kostnadsskydd för resor. Det finns emellertid vissa förhållanden som kom- plicerar en sådan handläggning. För de första registreras som tidigare nämnts läkemedelsinköp på 15-kortet vilket innebär att kortet redan efter åtta vård- besök med samtidig läkemedelsförskrivning dras in för att ersättas av ett ”frikort”. Frikortet kan antingen utfärdas av vårdgivare eller apotek. 15- kortet översänds sedan till försäkringskassan för statistisk bearbetning.
Ett annat förhållande som gör att 15-kortets användbarhet för sjukresor minskar är att alla vårdbesök inte registreras. Vissa vårdbesök sker utan avgift och registreras därför inte på 15-kortet. Detta gäller vårdbesök i an- ledning av remiss (första besök), röntgen- och laboratorieundersökningar. Ett sätt skulle emellertid kunna vara att patienter som får frikort för vårdbesök och läkemedel samtidigt får fria resor. Men det finns då risk för att försäkringens kostnader ökar, eftersom även korta och billiga resor då skulle behöva ersättas. Härigenom skulle också försäkringskassans ad- ministration öka.
Som nämnts tidigare svarar oftast sjukvårdshuvudmännen för karens- beloppet vad avser resor för dagpatienter. För dessa och för vissa andra patienter som ofta är i behov av vård, t. ex. njursjuka, psoriatiker m.fl. patienter som är i behov av seriebehandlingar borde man genom avtal kunna lösa frågan om högkostnadsskydd. Detsamma bör gälla vid besök hos sjuka barn där resorna är medicinskt motiverade.
För övriga patientkategorier som kan vara i behov av ett högkostnadsskydd måste, eftersom inte lS-kortet är användbart för sjukresor, någon form av ansökningsförfarande införas. [ samband därmed måste patienten styrka,
dels att han haft kostnader för sjukresor som uppgått till ett visst belopp, dels att kostnaderna har uppkommit i samband med vårdbesök.
Detta förfarande kräveri vissa fall betydande administrativa insatser. För- modligen måsta någon form av ”resekort” upprättas vid försäkringskassan, på vilket uppgifter om resan påföres. När patienten sedan uppnått kost- nadstaket för högkostnadsskyddet erhåller patienten ett beslut om att han beviljats högkostnadsskydd. Detta beslut medförs sedan till försäkringskas- san vid utkvittering av reseersättning. Patienten får då hela kostnaden täckt av försäkringen.
Ett ansökningsförfarande av det här slaget kräver även insatser av vård- givama. Visserligen blir antalet beviljade högkostnadsskydd inte särskilt stort. För läkemedel och vårdbesök beräknar man att ca 300 000 patienter berörs. Men om patienterna i alla sammanhang skall försäkra sig om att ha bevishandlingar för ett eventuellt högkostnadsskydd i framtiden, kommer belastningen att bli stor både på vårdgivarnas — och försäkringskassornas administration.
I steg 2 torde enkla administrativa rutiner kunna skapas för ett hög- kostnadsskydd. I kapitel 10 beskrivs ett administrativt system för sjukresor, som också borde kunna rymma ett högkostnadsskydd. I steg 1 kommer administrationskostnadema att bli höga om ett högkostnadsskydd skall gälla alla patienter. Enligt utredningens bedömning och då med särskild hänsyn tagen till i direktiven angivna kostnadsramar är det i avvaktan på huvudmannaskapsförändringen inte möjligt att tillförsäkra patienterna ett generellt högkostnadsskydd. För patienter med regelbundet återkommande vårdkontakter kan dock reskostnaderna utgöra en sådan ekonomisk belast- ning att utredningen finner det angeläget att ett begränsat högkostnadsskydd införs.
För patienter inom dagsjukvården tillämpas som tidigare nämnts på många håll ett system där sjukvårdshuvudmännen efter överenskommelse med försäkringskassan förskotterar resekostnaden. Detta system bör enligt ut- redningens mening kunna tillämpas även beträffande andra patientgrupper med kontinuerligt vårdbehov t. ex. dialyspatienter. Även besöksresor som avser sjuka barn intagna på sjukhus borde kunna omfattas av ett sådant begränsat högkostnadsskydd.
Som förutsättning för rätt till högkostnadsskyddet för resor bör gälla att man från sjukvårdens sida bedömer att vårdbehovet är regelbundet. Hög- kostnadsskyddet måste sannolikt under steg 1 av administrativa skäl be- gränsas till resor till och från den mottagning som svarar för den aktuella seriebehandlingen eller motsvarande.
D Utredningen föreslår att ett begränsat högkostnadsskydd införs. I sjuk- reseförordningen bör därför anges att försäkringskassorna och sjuk- vårdshuvudmännen kan avtala om ersättning om hela resekostnaden för de patienter som kan komma i fråga för högkostnadsskyddet. Riks- försäkringsverket bör i samråd med landstingsförbundet utarbeta närmare anvisningar om vilka patientgrupper som kan komma i fråga m. m. Hög- kostnadsskyddet skall dock innebära att dessa patienter inte skall behöva betala mera än 300 kr för sina sjukresor under ett år.
9.4.9. Överlåtelsekvitto
Överlåtelsekvittona spelar en viktig roll vid reglering av ersättning för sjuk- resor i taxibil. I kapitel 4 har problemen med hanteringen beskrivits. Helst skulle utredningen ha sett att hanteringen kunde slopas.
Socialpolitiska samordningsutredningen har i sitt betänkande (SOU 1979:94) berört frågan om förskott för utgifter för resekostnader. Systemet med överlåtelsekvitton har därvid behandlats. Samordningsutredningen me- nar att systemet är positivt så tillvida att det gör förskott onödigt. Man tycker vidare att det bör vara försäkringskassornas sak att i görligaste mån vara patienten behjälplig i detta avseende.
Enligt Sjukreseutredningen är överlåtelsekvitton i många situationer bra ur patientens synvinkel och de kan därför inte helt slopas. Det är däremot angeläget att missbruk stävjas. Härför krävs enhetliga regler samt att bruket legaliseras. Detta kan göras genom att ändra 20 kap. 65 lagen om allmän försäkring. Reglerna för användandet av överlåtelsekvitton bör utformas centralt för att undvika den mängd av tillämpningar som förekommer idag.
Dessa regler bör utformas så att antalet ärenden med överlåtelsekvitton minskar och att försäkringskassornas kontrollmöjligheter underlättas. Över- låtelsekvitto bör endast få användas vid akuta resor eller då kostnaderna för resan är hög. Förslagsvis bör kostnaden uppgå till 200 kr för en enkel resa. Ett villkor för att överlåtelsekvittot skall gälla bör vara att karens- beloppet har erlagts. Dessutom bör kvittot presenteras av taxiföraren hos försäkringskassan senast 14 dagar efter dagen för resan för att vara giltigt.
El Utredningen föreslår att systemet med överlåtelsekvitton legaliseras genom en ändring i 20 kap. 6 & lagen om allmän försäkring, där undantag från reglerna i 65 medges beträffande sjukresor. Närmare föreskrifter om i vilka fall och under vilka omständigheter överlåtelsekvitton får användas bör utfärdas av riksförsäkringsverket.
9.4.10. Övernattningskostnader
För patients utgifter för övernattning ges ersättning, dels när han vid resa med färdmedel som går i reguljär trafik inte kunnat avsluta resan före kl. 24.00 den dag resan anträddes eller före den tidpunkt samma dag då han skulle ha kunnat tas in för sjukvård, dels när patienten har erhållit öppen vård under mer än en dag utanför bostadsorten och mellan behandlings- tillfällena stannat kvar på den ort där vården meddelades. I det senare fallet får ersättning inte ges med högre belopp än vad patienten skulle fått betala för resan fram och tillbaka mellan den ort där vården meddelas och bostaden, om han kunde ha övernattat i sin bostad. Har övernattning skett på grund av medicinska skäl skall inte någon kostnadsjämförelse göras. Ersättning för övernattning beräknas på det belopp som patienten betalat för logi. Ersättning kan inte ges med mer än 55 kr per natt. Försäkringskassorna i Västerbottens, Västernorrlands, Jämtlands, Ös- tergötlands, samt Hallands län har lämnat statistiska uppgifter angående
övernattningar som ersatts av kassorna. För samtliga kassor gäller uppgif- tema för april månad 1980 med undantag för Jämtlands län vars uppgifter avser februari månad 1980.
Tabell 9.1 Antal ersatta övernattningar i fem län
Län Förmedlade av Övriga landstinget
Västerbotten 852 46 Västernorrland 640 14 Jämtland 178 50 Östergötland 161 1
Halland 145 _
Antalet övernattningar på patienthotell eller på av vårdgivaren anvisat hotell kan beräknas till ca 65 000 om uppgifterna i tabellen används och appliceras på samtliga kassaområden. Ca 750 övernattningar per månad har beräknats för glesbygdslänen medan ca 160 har beräknats för övriga län. För Stockholms län, Göteborg och Malmö har inga övernattningskostnader beräknats.
Antalet övernattningar som inte förmedlats genom vårdgivare kan be- räknas till ca 3000 per år (drygt 4 procent).
De flesta försäkringskassor har redan träffat avtal med respektive sjuk- vårdshuvudman om ersättning för övernattningskostnader. Avtalen innebär att sjukvårdshuvudmännen erhåller ersättning för patientens övernattnings- kostnader i efterhand. Sjukvårdshuvudmännen presenterar en samlingsräk- ning över antalet övernattningar som är ersättningsbara varefter kassorna ersätter huvudmännen med 55 kronor per övernattning.
De flesta övernattningarna förmedlas således genom vårdgivarnas försorg och är motiverade av medicinska skäl. I övriga fall sker övernattning oftast på patientens initiativ och förorsakas av att tid för besök eller intagning inte anpassas till buss- och tågtider. För att ytterligare minska övernattningar av denna orsak anser vi att ett tillägg bör göras i sjukreseförordningens regler om övernattningskostnader. För att övernattningskostnader skall er- sättas bör krävas att patienten kontaktat vårdgivaren, för att efterhöra om tiden för besöket/ intagningen kan ändras så att övernattning inte blir nöd- vändig eller om vårdgivaren kan vara behjälplig vid anskaffande av logi.
D Sjukreseutredningen föreslår att ett tillägg till nuvarande regler om er- sättning för övernattningskostnader görs, som innebär att ersättning för övernattningskostnader kan ges, under förutsättning att vårdgivaren kon- taktats.
9.5. Ändringarna i sammandrag
Sjukreseutredningen föreslår att en förändrad sjukreseförordning skall gälla från och med den 1 juli 1982 och gälla fram till dess att ansvaret för sjuk- resoma övertas av sjukvårdshuvudmännen. Följande ändringar bör ske i nuvarande sjukreseförordning med tillämp-
E] Försäkringsskyddet vid sjukresor föreslås omfatta även resor i samband med vård- och behandling av sjukgymnast vid företagshälsovårdsmot- tagning, som är registrerad hos allmän försäkringskassa. El Vi föreslår att det i tillämpningsföreskrifterna stryks under att ersättning för resekostnader i samband med mödravård kan utgå då misstanke om sjukdom föreligger hos fostret. D Tillämpningsföreskriftema bör även innehålla anvisningar om ersättning för resekostnader som uppstår då patient intagen för sjukhusvård tvingas företa resa till öppenvårdsmottagning utanför sjukhuset om vård inte kan lämnas vid sjukhuset och patienten innan han intogs för sjukhusvård hade avtalat om tid för konsultation. CI Reglerna om billigaste färdsätt förändras på sådant sätt att flygresa be- traktas som billigaste möjliga färdsätt om färdsträckan uppgår till minst 35 mil enkel färdväg räknat mellan flygplatsorterna eller sjukresan företas från eller till Gotland. I sjukreseförordningen skrivs in att buss och tåg i första hand skall användas för sjukresa. I tillämpningsföreskrifter med- delas att resa med privatbil betraktas som billigaste färdsätt och att någon kostnadsjämförelse inte behöver ske med kostnader för resa med buss eller tåg. El Utredningen föreslår att i tillämpningsföreskrifter meddelas att om resa företagits till företagshälsovårdsmottagning som är registrerad hos allmän försäkringskassa, för vård eller behandling av läkare och sjukgymnast, mottagningen skall likställas med öppenvårdsmottagning inom den ort där den försäkrade vistas. C! Reseersättningens storlek förändras genom att differentierade karensbe- lopp införs. För tåg och buss föreslås att villkorlig karens införs, dvs. hela kostnaden ersätts om den överstiger ett visst belopp. Detsamma föreslås gälla då sjukresan företagits med speciella fordon som inte går i allmän trafik t. ex. snöscooters, båtar, isbrytare, svävare. Schabloner- sättning för resa med privatbil införs. D Reglerna för samåkning ändras. Vid samåkning i privatbil utgår extra ersättning för varje vårdsökande passagerare utöver en. Ersättningen inar- betas i den schablonersättningstabell som införs för resa med privatbil. Vid samåkning i taxibil föreslås att karensbeloppet fördelas lika mellan passagerarna. D Följeslagares resekostnader inarbetas i schablonersättningssystemet vid resa i privatbil. Ersättning för följeslagares förlust av arbetsinkomst fö- reslås upphöra. Detsamma gäller ersättning för skälig kostnad för med- följande vårdare. El Möjligheter att sluta avtal om sjukresor införs för kommuner, lands- tingskommuner och trafikföretag. Syftet är i första hand att lösa ersätt- ningsfrågoma
— för patienter vid ålderdomshem — vid sjukresor som företas med ”färdtjänsten” — vid sjukresor med s.k. turbilar — då försäkrad åsamkas kostnader för övemattning — då speciella fordon måste användas för sjukresan på grund av att andra färdmedel inte kan användas (oftast fordon för vilka räddningstjänsteavtal
fäller vid akuta transporter).
9.6. Kostnader
Vid beräkning av kostnader för förslaget till ändrad sjukreseförordning har Uppsala-undersökningen legat till grund. I denna studerades antalet utan- ordnade sjukresor under en två-veckorsperiod.
I undersökningen delades Uppsala län in i olika områden. Sjukresornas omfattning, riktning och fördelning på färdmedel kartlades för varje del- område. Medelvärdet för färdsträckorna från de olika områdena till de hu- vudsakliga vårdorterna fastställdes. Med utgångspunkt från dessa medel- avstånd, sjukresornas antal och fördelning på färdmedel samt de ovan fö- reslagna sjukresereglerna, har den ”nya” ersättningen beräknats. Denna har därefter ställts i relation till 1979 års sjukresekostnader. Uppräknat till årstal blev resultatet följande:
Resor till Besparing, kr Uppsala 234 200 Enköping 99 150 Tierp 204 900 Östhammar 73 100
Sammanlagt utgör besparingen drygt 600000 kr, vilket motsvarar fem procent av ersatta resekostnader i Uppsala län. Då siffrorna appliceras på hela landet blir besparingen ca 15,5 milj. kr. Då de föreslagna reglerna san- nolikt medför ändringar i sjukresebeteendet blir besparingen större.
För att beräkna de administrativa kostnaderna studerades de sjukresor i Uppsala län som ersattes med 14—30 kr, dvs. sådana resor som inte ersätts sedan den senaste karensbeloppshöjningen. Det var 3 559 resor (30,5 procent av det totala antalet resor under undersökningsperioden) och av dessa var 842 taxiresor, 652 kollektivresor samt 2 065 resor med privatbil. Med dessa siffror som bakgrund och de ovan föreslagna sjukresereglerna kommer man fram till att antalet ärenden skulle minska med ca 2 850, motsvarande 26 procent av samtliga ärenden i Uppsala län. Vårt förslag till regelsystem minskar således inte antalet ärenden lika mycket som karensbeloppsänd- ringarna i januari 1981 (minus 30,5 procent enligt ovan). Detta är dock under förutsättning att resebeteendet inte ändras. Den administrativa be- sparingen för vårt förslag kan för hela landet uppskattas till ca 13,4 milj. kr. Detta belopp innefattar bara den besparing som görs genom att ären- demängden minskar i förhållande till antalet ärenden 1979. Det förenklade regelsystemet torde ge ytterligare besparingar genom att handläggningstiden per ärende kommer att minska.
Sjukreseutredningens förslag innebär kostnadsökningar i några fall:
[1 Kostnaderna för resor i samband med vård eller behandling hos sjuk- gymnast vid företagshälsovårdsmottagning uppskattas till ca 125 000 kr. El Förslaget om att flygresor kan ersättas i vissa fall ökar sjukresekost- naderna med ca 250000 kr. El Möjligheterna att sluta avtal om sjukresor medför ökade utgifter i de fall avtal gäller ålderdomshemsboende och färdtjänst. Dessa kostnader
beräknas till ca 20 milj. kr per år. I det sammanhanget bör dock påpekas att kostnaden torde falla på försäkringen oavsett om avtal träffas med kommunerna eller inte. Man kan annars förvänta en förändring av av- giftssystemet vid ålderdomshemmen och att flera kommuner inte tillåter sjukresor med färdtjänsten. Sådana åtgärder skulle också öka försäkrings- kassornas administrationskostnader.
Om hänsyn tas även till de här nämnda kostnaderna innebär sjukrese- utredningens förslag att försäkringens resekostnadsersättningar och därav betingade administrationskostnader minskar med ca 9 milj. kr i jämförelse med motsvarande kostnader 1979. Om man däremot bortser från ålder- domshemsboendes och färdtjänstberättigades sjukresor blir besparingen 29 milj. kr.
Besparingen till följd av den senaste karensbeloppshöjningen har som tidigare nämnts beräknats till 70 milj. kr i fortn av minskad resekostnads- ersättning. Till detta kommer administrativa besparingar som kan uppskattas till ca 15 milj. kr.
Sammanfattningsvis gör utredningen den bedömningen att besparingarna av administrationskostnadema, som uppnås i steg 1, motsvarar de bespa- ringar som görs till följd av minskade kostnader för administrationen genom 1981 års höjning av karensbeloppen.
I det av oss föreslagna systemet minskar dock inte antalet ärenden i samma omfattning, men vi bedömer att en motsvarande besparing skall kunna ske genom det förenklade ersättningssystemet.
Försäkringens utgifter höjs framför allt genom utredningens förslag om avtalsmöjligheter. Men som tidigare nämnts är risken uppenbar att dessa kostnader ändå skulle falla på försäkringen. Avtalsmöjligheterna torde inte innebära ökade samhällsekonomiska kostnader — snarare tvärtom.
Höjningen av karensbeloppen från och med den 1 januari 1981 har nu endast varit i kraft under några månader och det finns därför inte entydiga indikationer på om resebeteendet har förändrats. Utredningen har mot bak- grund härav samt med hänsyn till det underlag för kostnadsberäkningama som varit tillgängligt valt att göra kostnadsjämförelser med de ersättningar som utgick under 1979. Direktiven till utredningen innebär emellertid att förslag inte får läggas som innebär ökade kostnader jämfört med nuläget.
De förslag till karensbelopp och ersättningar som angivits i det föregående måste ses mot den bakgrunden. Utredningen är införstådd med att ka- rensbeloppen och ersättningarnas storlek kan påverkas av det ekonomiska läget liksom av andra faktorer.
Utredningen vill understryka att förslaget med differentierade karens- belopp är särskilt angeläget, eftersom det påverkar resebeteendet så att re- sekostnaderna på sikt kan reduceras. Nivån på karensbeloppen är därvid viktig liksom karensbeloppens inbördes förhållande.
När karensbeloppen av olika skäl kan behöva justeras, är det därför nöd- vändigt att justera samtliga så att de inbördes relationerna inte ändras.
'i'.'-'l IVT-I'l l'l .. .' "r rill-,. ..'ri 'in' in).—'- _ "'., ..'. ,, ;f'jilfn'f "m ? '.' . ; ir— lämn—(HI MM'HMI ' .. - ' 11 l.. '. '.l'rrgjitit '.t'ti'” * ”
i: 1”1 &.
W". &. ".M'T'
"- * Hi." marit-has . "IF-tå. flit-iu _". mulna ',.Tj Jaluiliilm | gdrillrlin: ' | iH H" [:i-will:
_, "l'i * * "mind-Iman? * . .- ".:-:. tj.-”manuia- va » &_. matiga-innnan
, , I .. -. _ * " ,f _ di ' - .:, ' 7 F.,-*.- .*uqmur'unnl Hail _H. I,, '. Ä "'i'." _H- ". __ Efi-::::j'jf , ,*-" :. . ,. Pl.:-|:- . % R.,-_ I:
10. Sjukresor i sjukvårdshuvudmännens regi — steg 2
Kapitlet avser att ge några riktlinjer för sjukvårdshuvudmännens framtida ansvar för sjukresor. Sjukreseutredningen har valt att inte i detalj föreskriva hur steg 2 skall utformas. Huvudskälet till detta är att ett landstingsansvar för sjukresor ligger en bit fram i tiden, vilket innebär att förändringar av olika slag hinner inträffa, som inverkar på utformningen m. m. Sjukrese- utredningen har av samma skäl endast i principiella ordalag diskuterat er- sättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.
I kapitlet presenteras också kortfattat ett administrativt system för sjuk- resor som skulle medföra förenklingar och besparingar jämfört med dagens administration.
10.1. Riktlinjer
Sjukreseutredningen föreslår att samtliga sjukvårdshuvudmän blir ansvariga foi- sjukresoma vid samma tidpunkt. Det är visserligen så att vårdens or- ganisation, administration m. m. samt trafikorganisationen varierar mycket mellan länen och att några landsting/kommuner tidigare än andra skulle kunna åta sig ansvaret för sjukresoma. Det är emellertid administrativt sett enklare att reformen genomförs vid ett tillfälle. I annat fall skulle olika system komma att gälla i olika landsting, vilket kan försvåra tillämpningen samt informationen till allmänheten. Särskilda övergångsregler skulle er- fordras. Vidare skulle fördelningen av sjukförsäkringens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen kunna försvåras. Särskilda problem skulle dess- utom kunna uppkomma vid resor som sträcker sig över flera sjukvårdsom- råden.
En ny lagstiftning håller på att utformas för hälso- och sjukvården. Enligt uttalanden från sjukvårdministem avser regeringen att under 1981 förelägga riksdagen en proposition med förslag till en ny hälso- och sjukvårdslag. Enligt Sjukreseutredningens mening bör denna kompletteras med föreskrif- ter angående ansvaret för sjukresor vid den tidpunkt då sjukvårdshuvud- männen övertar detta ansvar. I samband därmed upphör sjukreseförord- ningen att gälla. Lagen bör endast reglera sjukvårdshuvudmännens ansvar för sjukreseverksamheten i stort. Omfattning och inriktning kan närmare preciseras vid förhandlingar mellan sjukvårdshuvudmännen och staten.
Det är dock Sjukreseutredningens uppfattning att resor till privatprak-
tiserande vårdgivare även framgent skall ersättas. För övrigt förutsätts sjuk- vårdshuvudmännen ha frihet att reglera och utforma sjukreseverksamheten. I överläggningarna med staten bör dock vissa ramar anges som garanterar patienternas rätt till reseersättning och som också ser till att det blir viss likhet mellan länen. Man kan exempelvis komma överens om att maximera det belopp som patienten själv skall svara för (karensbelopp). Det innebär att sjukvårdshuvudmännen själva kan välja att ersätta en större del av pa- tienternas kostnader, differentiera karensbeloppen efter olika färdmedel, vård etc.
Sjukreseansvaret innefattar således att sjukvårdshuvudmännen utformar sjukreseregler och att de har ett betalningsansvar gentemot patienter och transportföretag för sjukresekostnader.
Sjukförsäkringen skall alltjämt svara för finansieringen av sjukresor. Er- sättningen bör betalas ut direkt till sjukvårdshuvudmännen efter en enkel schablon. Det får inte bli fråga om en detaljerad och åtgärdsbunden er- sättningsform, som ställer krav på kontroll, redovisning etc. och därmed en omfattande administration. Sjukvårdshuvudmännen bör således få ett schablonbelopp per år som är avsett att täcka utgifterna för sjukresor. Det finns därmed heller inte krav på återredovisning av erhållna medel. Det skall alltså vara ett ersättningssystem motsvarande det som gäller för sjuk- transporter.
Ersättningens storlek och fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen bör också bestämmas vid förhandlingarna med staten. Ersättningen bör innefatta såväl direkta sjukresekostnader som utgifter för administration. Genom att landstingen blir ansvariga för sjukresor ökar deras administration medan försäkringskassornas avlastas.
Sjukreseutredningen har således valt att inte ta ställning till hur schablonen skall konstrueras och hur fördelningen mellan sjukvårdshuvudmännen skall se ut, utan anser att dessa frågor måste avgöras vid förhandlingarna. Enligt överenskommelse mellan regeringen och landstingsförbundet skall en ar- betsgrupp tillsättas med uppgift att pröva möjligheterna att i ökad omfattning föra samman och schablonisera ersättningar från sjukförsäkringen till sjuk- vårdshuvudmännen, såsom hälso- och sjukvårdsutredningen föreslagit. Det finns därmed inte skäl att nu konstruera en särskild schablon för sjukre- seersättningen utan denna bör beaktas tillsammans med övriga sjukförsäk- ringsersättningar. Det 'är emellertid önskvärt att hänsyn tas även till avstånd vid schabloniseringen.
10.2. Administrativt system för sjukresor
Sjukreseutredningen har bedömt det som angeläget att finna ett admini- strativt system som underlättar hanteringen av sjukresor. Dagens kostbara administration har till stor del sin grund i att det är fråga om en noggrann eftergranskning, som i sin tur har att göra med återbäringsprincipen. Som nämnts i kapitel 8 skulle denna delvis kunna slopas genom att patienterna i förväg kunde erhålla kreditbevis för resor med taxi och allmänna färdmedel. Däremo. måste det bli fråga om återbäring vid resor med egen bil. För att komma ifrån den besvärande efterkontrollen borde bedömning
av färdmedel och reseersättning ske vid samma tillfälle som tid ges för vårdbesöket. För att undvika utbetalning av ersättning för resor vid de olika mottagningarna torde någon form av kreditkort kunna användas samt da- torbaserade rutiner som underlättar administrationen.
Enligt Sjukreseutredningens mening är ett system som bygger på att vård och sjukresor bedöms i ett sammanhang ett intressant alternativ till dagens återbäringsprincip, även om denna härigenom inte kan slopas till fullo. Pri- vatbilsresorna hamnar utanför, men de bilburna patienterna skall ändå slippa att ansöka om reseersättning i efterhand. Efterhandsgranskningen av varje sjukresa skulle således inte behövas varför administrationen skulle kunna göras billigare. Vissa kontroll- och uppföljningsinsatser måste dock ske. Det är heller inte meningen att reseersättningen skall utbetalas direkt till pa- tienterna vid mottagningarna.
Det skulle emellertid medföra visst merarbete för den personal som svarar för tidgivningen vid mottagningarna. Detta måste dock ställas i relation till den administration av sjukresor som för närvarande sker hos försäk— ringskassorna.
För att konkretisera dessa tankegångar har Sjukreseutredningen studerat de datorbaserade administrativa rutiner som används för riksfärdtjänsten och kommunernas färdtjänst m.m. Då dessa resor företer vissa likheter med sjukresor och då det också är angeläget att samordna sjukresor med t. ex. färdtjänstresor har Sjukreseutredningen skisserat hur dessa system efter viss utveckling skulle kunna tillämpas på sjukresor.
Systemet beskrivs här kortfattat. En utförligare redogörelse finns i bilaga 5.
10.2.1. Översiktlig beskrivning
Sjukvårdshuvudmännen ansvarar för att sjukreseregler utformas, men varje mottagning inom sjukvårdsområdet antas ha fullmakt att bevilja sjukresor enligt gällande regler och anvisningar. Sjukresorna förutsätts till största delen handläggas vid landstingets olika mottagningar. Vid varje bokningstillfälle beslutar personal vid mottagningen om vilket färdsätt som berörd patient har rätt till i samband med sjukvårdsbesöket. På detta sätt behöver inte läkare intyga behovet av taxiresor. Vid tveksamma fall skall de naturligtvis avgöra.
Normal handläggningsrutin vid mottagningarna blir att Sjukresebevis ut- färdas i samband med att kallelser till läkarbesök utfärdas och skickas till patienterna samt vid skriftliga bekräftelser enligt telefonöverenskommelser (d. v. s. då reseersättning skall utgå enligt landstingets regler). Då återbesök bokas kan sjukresebeviset ges direkt till patienten. Det är lämpligt att blan- ketten för kallelse/bekräftelse och Sjukresebevis ingår i samma blankettset.
Sjukresebevisen påförs uppgifter om patienten såsom personnummer, namn och adress. De kompletteras dessutom med giltighetstid. Uppgifter om sjukvårdshuvudmännen, mottagning, avdelning etc. är lämpligen för- tryckta. Eventuellt kan kallelsen/bekräftelsen också innehålla uppgifter om vilken transportör som skall utnyttjas, att taxiresa skall beställas hos ge- mensam beställningscentral om sådan finns m. m. Det kan eventuellt också finnas en särskild anvisning om hur sjukresebeviset skall användas.
Företas resan med taxi, handikappfordon eller kollektiva färdmedel läm- nas sjukresebeviset till chauffören, som fyller i beviset enligt gällande an- visningar. För taxiresor försvinner härmed behovet av överlåtelsekvitton.
Patienten erhåller ett exemplar av sjukresebeviset som kvitto. Chauffören ombesörjer därefter sin del i handläggningen genom att lämna sjukrese- beviset till kommunen (då kommunen är ansluten till datasystemet för färdtjänsten) för dataregistrering och överföring till datacentralen. I dessa fall skall chauffören lämna kreditbevisen för färdtjänsten till kommunen och det torde därför vara praktiskt att samtidigt lämna Sjukresebevisen. Dessa kan annars sändas direkt till datacentralen för registrering och be- talningsförmedling.
Företas resan med egen bil avlämnas sjukresebeviset i samband med besöket på mottagningen, som har att godkänna ersättningsbeloppet, som t.ex. kan beräknas efter en likartad schablon som i steg 1. Därefter sänds sjukresebeviset till datacentralen för registrering och betalningsförmedling.
För sjukresor som uppstår vid akutbesök eller annat oplanerat vårdbesök kan mottagningarna upprätta sjukresebevis då patienten anländer. Då taxi ofta används för akuta resor, kan man också tänka sig att det i taxibilama finns icke ifyllda sjukresebevis att användas i sådana situationer.
Även resor till privatpraktiserande vårdgivare inklusive företagshälso- vårdsmottagningar kan inordnas i systemet. Då förutsätts att samma re- seregler gäller dessa. Sjukvårdshuvudmannen bör komma överens med dessa mottagningar om att sjukresebevis gäller och under vilka premisser. Sjuk- vårdshuvudmannen är betalningsansvarig även för dessa resor.
En administrativ funktion motsvarande den som finns för Riksfärdtjän- sten behandlar alla inkommande sjukresebevis. Kontroll görs att obliga- toriska uppgifter är ifyllda. Bevisen dataregistreras och avstäms. Därefter databehandlas uppgifterna.
Datacentralen ombesörjer således all dataregistrering och administrerar tillhörande databearbetningar. Samtliga berörda sjukvårdshuvudmän, sjuk- hus, mottagningar registreras i ett kundregister och föreses med information, blanketter m.m. som ingår i rutinen.
Databehandlingen resulterar i att en betalningsförmedling via bankgiro eller postgiro genomförs. En automatisk betalningsmtin utnyttjas som från sjukvårdshuvudmannens post/bankgirokonto förmedlar pengar till respek- tive trafrkföretag eller producerar utbetalningskort till patient som använt sin egen bil.
Samtliga bearbetade sjukresebevis lagras i datorn och kan användas exem- pelvis vid kontroller av högkostnadsskydd för den patient som har behov av frekventa sjukresor och därför inte skall behöva betala för resorna efter t.ex. en viss nivå.
Sjukvårdshuvudmännen kan erhålla automatisk kostnadsboklöring av de olika restypema och kostnadssammandrag över resorna. Sjukresorna kan exempelvis vidare redovisas till landstinget med uppdelning på mottagning- ar. Systemet illustreras sammanfattningsvis i figur 10.1.
Patienten tar kontakt med sjukhus/ vårdmottagning för bokning av be- handling. Ansvarig på mottagning- en beslutar om färdsätt och gör eventuell samåkningsplan för andra besökande patienter. Patient kan t.ex. åläggas att beställa resa genom gemensam beställningscentral, där sådan finns, för att möjliggöra samåkning.
Ej bokade besök som medför rese— ersättning, noteras på kreditbevis och sänds till data— centralen
En bekräftelse på besöket sänds tillsammans med två kreditbevis till patienten. Resa med egen bil, medför att ett kreditbevis för tur- och retur-resa medsänds.
Kreditbevisen utnyttjas för resa till och från mottagningen.
. &_ Resa med egen bil noteras på kre- 1 .—l-' ' ditbevis och lämnas till sjukhus J'_"'- för godkännande.
Kreditbevis insänds till datacentra- len för bearbetning.
Sjukvårdshuvudmannen erhåller underlag för uppföljning och pla- nering av resandet.
Kostnads- får-delning
Genom datacentralens remitte- ringsrutin fördelas betalning från betalningsansvarig myndighet via post/bankgiro till:
- Det företag som utfört resan. - Den person som lagt ut för resan.
. Figur 10.1 Administration Paf/ent av Sjukresor '
10.2.2 Kostnader Initialkostnaderna bedöms till cirka 140000 kr enligt följande:
Tkr Anpassning/utveckling av sjukresedelen i befintliga rutiner för riksfärdtjänsten 94 Projektmöten 20 Dokumentation handläggningsrutiner 9 Information/ kursmaterial 16
Härtill kommer utbildning av mottagningspersonal, blankettkostnader och distributionskostnader, som inte uppskattats.
För att få en uppfattning om vad ett system av ovan beskrivet slag skulle kosta jämfört med dagens, har Sjukreseutredningen gjort en kostnadsbe- räkning, där vi antar att systemet används av samtliga sjukvårdshuvudmän. Räknat på 1980 års priser och med 4 milj. sjukresor kommer man fram till att den administrativa hanteringen vid datacentralen skulle kosta ca 8 milj. kr. I denna summa ingår en kostnad på 1,90 kr för hantering av varje sjukresebevis (maxkostnad) samt skulle systemet fullt utbyggt upp- skattningsvis behöva fem årsarbetare för administrationen.
Administrationen skulle emellertid öka hos sjukvårdshuvudmännen genom att det skulle bli ytterligare belastning på mottagningarna — dock ej av den storleksordningen att det skulle krävas ytterligare tjänster. Tids- åtgången skulle emellertid öka för varje patient då tider tilldelas för lä- karbesök etc. För att få en uppfattning om den ökade tidsåtgången har Sjukreseutredningen fått hjälp av mottagningspersonal vid Tierps hälsocent- ral. Det visade sig där att om resa och vård skulle bedömas och administreras vid bokningstillfället skulle tidsåtgången öka med ca 30 minuter per dag eller utslaget på alla ärenden ungefär 0,5 minuter. Detta är naturligtvis ett mycket grovt mått. Tidgivningsrutinerna varierar också mycket från mot- tagning till mottagning. Men om vi likväl antar att varje bokning i landet tar 0,5 minuter längre tid, kommer man fram till en ökad administration omfattande ca 125 årsarbetare.
Ett förfarande av detta slag skulleockså innebära ökade portokostnader, eftersom inte alla patienter, som har rätt till sjukreseersättning idag, får skriftliga kallelser/bekräftelser. Dessa kostnader har emellertid inte upp- skattats.
Man får också räkna med viss ökning av den centrala administrationen. Man kan förutsätta att det behövs någon centralt ansvarig för landstingets ”sjukresepolitik”. Det är emellertid svårt att uppskatta hur mycket arbete det kan bli fråga om. Som jämförelse kan nämnas att centralt vid Uppsala läns landsting tillkom två tjänster i och med att den s. k. 7-kronorsreformen genomfördes. På landstingets kansli finns nu 2,5 tjänster för att administrera ersättningar inom den öppna vården. Ärendevolymen är emellertid betydligt större än för sjukresor — ungefär fem gånger. Dessutom finns det krav på redovisning till försäkringskassan m. m. Meradministrationen för sjukresor centralt uppskattas dock till 1 årsarbetare per sjukvårdshuvudman d.v.s. 26.
Sammanlagt för hela landet; torde sjukreseadministrationen hos sjuk- vårdshuvudmännen således kunna ombesörjas av ungefär 150 årsarbetare
motsvarande ca 15 milj. kr. Tillsammans med administrationskostnaderna vid datacentralen kommer man fram till 23 milj. kr per år. Detta skulle innebära en besparing på ca 35 milj. kr per år jämfört med 1979 års ad- ministration.
10.2.3. Försöksverksamhet
Enligt Sjukreseutredningens mening skulle det av flera skäl vara värdefullt om ett system av det slag som skisserats ovan kunde genomföras. Det är framför allt ekonomiskt lönsamt om den betungande efterhandsgransk- ningen kan slopas. Det är vidare fördelaktigt för patienterna, som på detta sätt inte i efterhand behöver ansöka om ersättning. Det finns dock viss risk för att antalet sjukreseärenden initialt ökar, eftersom det för alla vid tidsbokningen undersöks om reseersättning skall ges eller inte. Det finns sannolikt i dag patienter som är ersättningsberättigade men som inte söker ersättning. Totalt sett borde det dock bara röra sig om en mindre andel.
Enligt Sjukreseutredningens bedömning skulle det vara värdefullt att i praktiken pröva ett administrativt system t. ex. av det slag som skisserats ovan. Utredningen föreslår därför att en försöksverksamhet genomförs i ett landsting. Lämpligen svarar staten och landstingsförbundet gemensamt för försöksverksamheten. Uppläggningen bör emellertid ske tillsammans med utvalt landsting. Viss systemutveckling behövs. Vidare krävs utar- betande av lämpliga blanketter/sjukresebevis etc. Berörd personal behöver också viss utbildning. Två år torde vara tillräcklig tid för uppläggning, genomförande och utvärdering av försöket. Försöksverksamheten bör fram- för allt ge besked om hur de administrativa rutinerna vid mottagningarna kan utformas. Det är därför angeläget att ”landstingsregler” för sjukresor får utformas och gälla i försökslänet. Försökslandstinget bör således också få sjukreseersättning samt ersättning för administrationen.
10.3. Genomförande
Enligt Sjukreseutredningens mening bör sjukvårdshuvudmännen från och med 1985 ansvara för sjukresoma. Vid denna tidpunkt har alla länstrafikbolag eller motsvarande verksamhet igång och hunnit få organi- satorisk stadga. Därigenom har förutsättningarna förbättrats för ett lands- tingskommunalt ansvar även för sjukresoma. Den föreslagna genomför- andetiden ger vidare sjukvårdshuvudmännen rimlig tid att utforma admi- nistration och sjukreseregler. Utvärderingen av den föreslagna försöksverk- samheten förutsätts också vara klar vid denna tidpunkt, vilket borde kunna underlätta sjukvårdshuvudmännens arbete.
Lämpligen bildas en förberedelsegrupp med representanter för försäkrings— kassan, sjukvårdshuvudmännen, kommunen (då det inte är kommunen som är sjukvårdshuvudman), länstrafikbolaget (eller motsvarande) och taxi i resp. sjukvårdsområde. Gruppernas uppgift skulle bli att utreda hur sjuk- resoma kan passas in i vård- och trafikorganisationerna samt utforma de regler som ska gälla.
_- _ . . '-|,,,' *—'|'- . . , ,. .- |__ '||J _r_ |:|,| ||| " |||| _:,____I ":|:___'__ T'r'
| .q, |- ||||'
. Fl'FL'E' __ l'|”.-____"',__._ ."?” (jjl ||...
III i___' t' |,|.|i'1l"' ||. —'7 "'I
' _ |:? _."',.|| ";_ -.'"L r"-';1"|l "|__|1_', _' ,_ .l. __
=. .'.| ". -||. [| ,',_-|. |__'c_', |, ._é, .___ ',..'i.,. h'tjj'l. ' _'.',' 217-mil"! " '
j.., . . | ., - ' . | . . . . - .- -. , . . _ it | .| | . . ' ' ,' .. '- |"-_ ',,'.' .. ,,"" ' '- '__.!,.',- . ._'3_'.1,".i.||.'_ '.' ,.'_-'|'_1_,':,_"."',||-.-,. ,1, " — * - . .(_' ,' j,; " : ',,,_ * ,, "'||||"-'||J7' |.' . -_"|||, 'Wi- | || '. _ |_r _" - ","
__F|___-_;,_-l.,”_1_l|l |
___ .______ ..'-.-..-'!'.'"|" __ __ | I_"-|u-','|,| _,,'|_.:1 _ |_|'|||H.l__,____l_r:1
|,'J'-'|:'|
"fr' i....j'p 'na-||- --.,-.,.|--,_-...'.._1'3. _. _.;__'-',|: .I ” rl- ' '
'- "”, |||, r.| |'.."|| .1 ' |" ',"_
', r__,_.|_'_.:.-. ,|__. ,,,-|__|r 1... -.
_ ' w J.,- .
_""i'_"|_..l
f,..u'r"
'|'" |,., |r.__ |_t|L
" | ". _.,'.. |l'|il,' _"'|,_."1I '
|...'|. "'. '
:'MI
- "u _ ||;- | I|"||, _ c rl
Särskilt yttrande
Av sakkunnige Gert Jönsson
Enligt utredningens direktiv skall utgångspunkten vara att alla förslag som läggs fram skall kunna genomföras inom ramen för oförändrade resurser. Sedan utredningen påbörjade sitt arbete har karensbeloppen vid sjukresa höjts, vilket skedde den ljanuari 1981. Detta torde leda till icke obetydliga kostnadsminskningar för den allmänna försäkringen. I och med att änd- ringarna genomförts nyligen har detta inneburit särskilda svårigheter för utredningen att göra kostnadsjämförelser mellan effekterna av nuvarande regelsystem och de ändringar utredningen föreslår. Detta beror dels på att utredningen av naturliga skäl, endast kunnat arbeta med ett underlag för kostnadsberäkningama som härrör sig från tiden före den 1 januari 1981, dels på att det saknas entydiga indikationer på om resebeteendet har för- ändrats p.g.a. karensbeloppshöjningen. Det är således okänt hur den all- männa försäkringens sjukresekostnader, kommer att utveckla sig.
Utredningens direktiv måste tolkas så att försäkringens kostnader för sjuk- resor med de ändrade regler som föreslås, inte får överstiga de kostnader som följer av nuvarande regler. De kostnadsberäkningar av effekterna av de föreslagna regeländringarna som utredningen gjort tyder emellertid på att försäkringens kostnader kan komma att överstiga kostnaderna för in- nevarande år. Utredningen har samtidigt framhållit att förslagen till ka- rensbelopp och ersättningar måste ses mot bakgrund att utredningen enligt sina direktiv inte får lägga fram förslag som innebär ökade kostnader jämfört med nuläget och att man är införstådd med att karensbeloppen och er- sättningarnas storlek kan påverkas av bl. a. det ekonomiska läget.
Jag anser att detta framstår som oklart. Enligt min mening bör de i be- tänkandet angivna beloppen endast ses så att de åskådliggör utredningens förslag om differentiering av karensbelopp och ersättningar. Dessa belopp bör fastställas först när större klarhet vunnits beträffande försäkringens nu- varande kostnader för sjukresoma och därvid sättas till en sådan nivå att den avsedda besparingseffekten av karensbeloppshöjningen den 1 januari 1981 uppnås.
'."'. ||... .,
|-' | ._ ; I-”___ ||l__' |||-'
rl -. _. ||!_."_'|'.: ||.l. | ..
"" _.»|"l'|"_ :.|,"'l" ' ,.-, ,". '|'l'| m'a-';'H'Hw'w'
'.,'|..::.. ,|.
. '|.'|.,|| ..."|. " ".|,, ..
i!," 11" |år-':" ".__fcl'; ___ '.._ .' r1!l_ || K-l'r ,""". _ ___ . _,_ ' _ "" _ _ ' __ ""ät- 'ISDQ"3E'LNW|.|-m-+' rb, ' .'. | '|'|' '- ' ' '|' "* ' - ' |
», .||' __— ||,- ,| 5 |,..-|..._'._|_ "-,' ' ,|-_ __ ,_ _ . _ _ .- _ _ $i_rm_,_|,|____nr_ _ __________r_ ,. ' . -. .- _ , . — ._ -,= . ww'fufhhwuug
. , " .. - | ', Jr.. .. +, ||,||||_,, |L, .-,|l_.' ' |
.;zi; Jun #1 'e-"xu
3.9, .q. annt-nl; ;i'ka'li'i... "'! M|J_1|..|'.'
|||-,|'. r
.|,”... -
,, _ , . ',' ' ,'-'i'.|| .," | __ ,.,,» , ,, -.__...___i., __|—., " " '.' ' "' _' ','" ||.i ""|." ' ä;; "|-"-_"'-"'-2 ,'|,|"., , ;=',' _, 'II'T,""_'."L"J,'!"|'1, ','" "" "_|l, ':'??? '|'” 'A'r' "' "" u "'|,'_;'J'5|L|.| EEELH'PUI! "- ' ' .' " ' '_"'," _| '|"'. "I . .'.'-'=. _'_'__'".'|-1|'- ',,"l,' .__| __ |'='_"':', '" ._.'_."'*i' '_'||'.._'_||,_' "% "'.-"'a' mg,,u'rgjg ;: .- -_..','"'-'i|' "; '. |||; rr '.' 'E'M'WM' "" ,,'-,- |; ;, ""| ""'." __"',|"'.',_'.'|'.'1""".'ul"-.',',".!|',':""'.",'_,_',,'"" ,_ ,, w. lat_k'm'JL'iiilmm ' - .' .""|,||f|' :" |".-..' .'|. . -. - .. ||"- . .. -' _ . -. -.: . . .» . . -.|-'-|','.||._ . .. haha...... _ , ,, | .||,.. || '. |_,|||. ',, ,| . . . .... _ , ,_ ,'|,, =,,,|| , || ] |' '| |1'|,'1' |.|"-' ||, ||' | -| | ' _ ,, ' . "_."-|| ",. ,|. " '.'. 5 "|| .' -. "' , . "':'.j. -'"',.-'|'",".'|| |'-..||-'"" ",-'I" |. |. : .. ||'—|| ||'-" '.—| e' . ,g'é-"i- ..| ”_ _ .__|_r_. '! | '_:| "'-"_".,_ :"',,.- T' '.'-'_"-'_.": _|C"_'_]' "._.,'|-_-." ' .. _ ,| . -. ..,..| ,.|,.|- || | _ | - | || - . '. . | . .'.| , || ,, | |,_..'_' __| ,,_ | ||" | ,, , _ _J _|_|_||,|1L__, __ ..- _.|..,|| Em. .|.|_|.,|,, . , -:, ._-_'.._..-|. | | | | "---| -| ' fifi-..,. " " .'.'f, ".'.'|_ "' "."-___ _ , .| ,_ - |", |.. |'|'.'_.. " , _| "
I bilagan ges några kompletterande uppgifter om Sjukreseutredningens un- dersökning av sjukresor i Uppsala län. Först ges en beskrivning av be- folkningssituationen, hälso- och sjukvården samt kollektivtrafiken i länet.
Några bakgrundsdata om länet
I Uppsala län finns sex kommuner (Karta 1). Av dessa är Uppsala störst såväl till yta som befolkningsmässigt. I Uppsala kommun bor således 60 procent av länets invånare.
Länets folkmängdsutveckling har under lång tid karaktäriserats av en kontinuerlig och betydande ökning. Sedan 1960 har invånarantalet ökat med 30 procent. Utvecklingen har emellertid varierat mellan länsdelama. Mer- parten av ökningen har tillfallit Uppsala kommun och den södra delen av länet.
Den 31 december 1979 hade länet drygt 241 700 invånare, vilket mot- svarade tre procent av rikets folkmängd. Befolkningens åldersfördelning överensstämmer i stort med den som gäller för hela landet.
I tabell 1 har några uppgifter om länets folkmängd sammanställts. Av denna kan man bl. a. utläsa att Tierps och Älvkarleby kommuner har för— hållandevis stora andelar äldre medan andelen är extremt liten i Håbo kom- mun. Tierps, Östhammars och Enköpings kommuner är de som har störst andel av befolkningen i glesbygden.
Tabell] Befolkningen i Uppsala län 1979
Kommun Antal % av 70—w år Bosatta i tätort invånare länet % %
Håbo 13 065 5,4 2,9 85 Enköping 32 286 13,4 10,7 72 Uppsala 145 032 60,0 9,3 88 Tierp 20 632 8,5 14,4 66 Östhammar 20 889 8,6 12,2 67 Älvkarleby 9 818 4,1 13,2 90
Länet 241 722 100,0 10,0 82
Teckenförklaring KARTA 1 UPPSALA LAN
"— Kommun © Kommuncentrum
Skutskär
. Annan tätort med över & 500 invånare GX o _ Allmän väg: cards?
Huvudväg (riksväg eller primär länsväg)
..-- Järnväg med persontrafik
Österbybruk . Gimo
I ,.Storvret _ . Gåvsta
Järlåsa .
.Fjärdhundra
Örsundsbro
Från sjukresesynpunkt kan man säga att de kommuner som har stor andel äldre samt har relativt mycket glesbygd är särskilt intressanta.
Man kan nämligen anta att vårdbehovet i dessa är större. Vidare är av- stånden till vården längre, eftersom vården kräver ett visst befolknings- underlag. Det kan således bli fråga om förhållandevis många och långa sjuk- resor. Man kan också anta att det ofta blir fråga om taxiresor beroende på att många äldre inte kan åka buss på grund av t. ex. rörelsehinder. Men taxi kan också behöva utnyttjas därför att de kollektiva förbindelserna är relativt dåliga. I glest bebyggda områden är det ju också svårt att få till stånd en vanlig linjetrafik, då även en sådan kräver ett visst befolknings- underlag.
De kommuner som framför allt har dessa drag i Uppsala län är Tierp, Östhammar och Enköping. Älvkarleby har relativt sett många äldre, men å andra sidan bor flertalet i tätorterna, vilket betydligt underlättar anord- nandet av en kollektiv trafikförsörjning.
På karta 2 har markerats i vilka orter landstingets öppna vård finns i länet.
Uppsala läns landsting har utarbetat en plan för organisationen av pri- märvården. Planen omfattar: distriktsläkarvård, distriktssköterskevård, mö- drahälsovård, barnhälsovård, distriktssjukgymnastik och distriktsarbetste- rapi. Primärvården skall omfatta diagnostiska, behandlande samt förebyg- gande åtgärder.
Länet är indelat i sex primärvårdsområden vars gränser markerats på kar- tan. I varje primärvårdsområde kommer att finnas två eller flera vårdcen- traler. Vårdcentralen utgör i framtiden basen i primärvården. Varje vård- central får sitt upptagningsområde ett s. k. betjäningsområde som bestäms utifrån befolkningens bosättningsmönster, kommunikationssystemets ut- formning och befmtlig och planerad kommunal service.
Men hänsyn till närhetskravet skall vissa av primärvårdens verksamheter ha mottagningar även utanför vårdcentralen. Det gäller i första hand di- striktsvård, mödra- och barnhälsovård. Inom varje primärvårdsområde skall finnas barnläkare och gynekolog som har huvudansvaret för barn- resp. mödrahälsovården inom området. Andra specialistinsatser som ej finns re- presenterade inom primärvården skall tillgodoses i form av konsultinsatser från länssjukvården.
Enligt landstingets sjukvårdsplan förutsätts en kraftig utbyggnad av den öppna vården samt den slutna somatiska långtidssjukvården. Härigenom förväntas den slutna somatiska korttidssjukvården avlastas. En utbyggnad av den öppna vården möjliggör att diagnostik och behandling som nu sker i sluten vård till viss del kan ske i öppen vård.
Sluten somatisk korttidsvård bedrivs vid tre sjukhus i länet: Akademiska sjukhuset, Samariterhemmets sjukhus i Uppsala samt lasarettet i Enköping. Akademiska sjukhuset är regionsjukhus för Uppsala-regionen med befolk- ningsunderlag på ca 1,2 miljoner invånare. Sjukhuset är tillika länssjukhus för Uppsala läns landsting.
Ca 50 patienter tas emot i dagsjukvård varje dag. Platser finns vid Kungs- gärdets och Tunåsens sjukhus i Uppsala, vid lasarettet i Enköping samt vid Tierps sjukhus och Tallmons sjukhem. Enligt sjukvårdsplanen skall dagsjukvården byggas ut ytterligare för att avlasta den slutna vården. Re-
. sta D Hume 1— LSDT
KARTA 2 ÖPPEN VÅRD I LANDSTINGETS REGI
Skutskär
LSDT . Älvkarleby D DT. Marma Karl— . D . holmsbruk DT
Skärplinge
Söderfors . DT
Östhamar LDT
__ Gimo Os terbybruk . DST LSDT
Björklinge
D Vattholma ' 0 D
. D Tuna-Stavby
B"1' Storvreta a inge . D D .
. Fjärdhundra L Läkare Örsundsbro . D D Distriktssköterska DT . Knivsta S Sjukgymnast . LSDT T Tandläkare
Enköping _- Gräns för primärvårdsområde
Lillkyrka D .
surser bör finnas inom varje primärvårdsområde vilket skulle tillgodose när- hetskravet. Fram till 1985 föreslås en dubblering av antalet dagsjukvårdsplat- ser dvs. 100 patienter skall kunna tas emot samtidigt.
Psykiatrisk vård meddelas vid två sjukhus i Uppsala (Akademiska sjuk- huset och Ulleråker). Vid Ulleråkers sjukhus finns 38 platser för dagsjukvård. Viss dagsjukvårdsverksamhet finns även vid Akademiska sjukhusets psy- kiatriska klinik, men det finns inte några speciella vårdplatser. Enligt lands- tinget skall den psykiatriska vården i framtiden utformas med betoning på decentraliserad öppen och halvöppen vård för att på sikt få ett minskat behov av sluten vård. Större delen av den psykiatriska öppna vården skall därför bedrivas vid decentraliserade mottagningar av psykiatriska vårdlag. 1985 kommer tre av de sex primärvårdsområdena att ha sådan vård. Dag- sjukvården kommer under planperioden att öka med 60 platser.
Hälso-, sjuk- och tandvård meddelas också av ett antal privatpraktiker, som är anslutna till den allmänna försäkringen. Det finns 44 läkare, varav 38 har mottagningar i Uppsala. Antalet sjukgymnaster är 32 och merparten (23) finns också i Uppsala. Privattandläkarna är 95 till antalet och de flesta finns i Uppsala (68), men de är ändå mera spridda i länet än övriga pri- vatpraktiserande vårdgivare.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att vård av olika slag finns på drygt ett 30-tal orter i länet. Man kan också notera att några orter har tillgång på all slags vård och det finns dessutom ett flertal utövare. Uppsala intar naturligtvis en särställning här. Men även Enköping, Östhammar och Tierp har god tillgång på vård.
Med tanke på vårdutbudet och sjukreseförordningens regler (framför allt karensbeloppen) torde de här nämnda orterna vara intressantast från sjuk- resesynpunkt.
Det kollektiva trafikutbudet är stort i Uppsala län. Möjligheterna att åka tåg till vårdinrättningar är dock inte så goda. Det är i huvudsak till Uppsala man kan åka tåg och då från Tierp och Knivsta.
Huvudman för länets busstrafik är Upplands Lokaltrafik AB (UL), som ägs till hälften av kommunerna och till hälften av landstinget. UL startade sin verksamhet i augusti 1978. Förutom den linjebundna busstrafiken ingår merparten av skolskjutstrafiken i verksamheten.
Den kollektiva trafiken har i samband med UL:s bildande starkt för- bättrats. Landsbygdstrafiken har fördubblats. Trafiken har samordnats. En rad nya linjer har öppnats och på de gamla linjerna har trafikutbudet ökat betydligt. Antalet resor har ökat med 200 procent.
Sammantaget kan sägas att busstrafiken i länet är väl utbyggd. Med det nu gällande linjenätet och tidtabellerna är det möjligt att från så gott som hela länet ta sig till de orter där vård finns att tillgå.
I hela länet gäller nu samma busstaxa med undantag för stadstrafiken i Uppsala. Det finns länskort.
Med karensbelopp på 13 kr (gällde vid undersökningstillfället) och den taxa för enkel resa som gällde vid undersökningstillfållet måste enkel bussresa omfatta minst 13 km för att sjukreseersättning skall utges. Mot- svarande gräns för privatbilistema är 12 km.
Där befolkningsunderlaget är så litet att vanlig linjetrafik inte kan fö- rekomma finns i fyra kommuner s.k. kompletteringstrafik. Det innebär
att man kan åka taxi till närmaste tätort eller busshållplats två gånger i veckan. Senast kl 18 dagen innan resdagen måste man ringa taxi för att få möjlighet att utnyttja denna service. Kompletteringstrafik finns i Tierps (mest utbyggd här), Enköpings, Östhammars och Älvkarleby kommuner.
Samtliga tidtabeller (med undantag för stadstrafiken i Uppsala och En- köping) distribueras till samtliga hushåll tillsammans med landstingskata— logen. 1 tidtabellsamlingen ingår även uppgifter om kompletteringstrafiken.
Samtliga taxiägare i länet är anslutna till Uppsala läns taxiförbund. Länet är vidare indelat i fyra regionala taxiföreningar (Norra Uppland, Östra Upp- land, Uppsala och Enköpingsortens taxiföreningar), men där ingår inte samt- liga taxiägare. Det finns också ytterligare mindre sammanslutningar, som tillsammans har någon slags beställningscentral. Sådana finns i Tierp, Skut- skär, Örbyhus, Knivsta och Östhammar. Beställningscentraler finns natur- ligtvis i Uppsala och Enköping. Det finns dock ett relativt stort antal taxi- ägare, som ej är anslutna till beställningscentraler. Det gäller framför allt i glesbygden.
I samtliga kommuner finns färdtjänst, men den får inte användas för sjukresor.
.
Undersökningens omfattning
Då material redan fanns om sjukresor i Tierps och Älvkarleby för en två- veckorsperiod, valde Sjukreseutredningen att undersöka samma period för hela länet samt att till viss del komplettera det befintliga materialet, som tagits fram av länstrafikbolaget.
Samtliga reseersättningar som länets försäkringskassor utbetalade under veckorna 49 och 50 1979 har studerats. Resekostnadskvittona är sorterade efter utbetalningsdatum. När resan skedde i praktiken har inte beaktats. Att få fram det verkliga resandet för en tvåveckorsperiod är naturligtvis möjligt men oerhört arbetskrävande. Man kan anta att utbetalningar under två veckor motsvarar ungefär två veckors resande.
Länet delades in i 47 områden (delområdena framgår av karta 3). Områdena är olika stora. Gränserna har dragits med hänsyn tagen till vägar och kol- lektivtrafikförbindelser.
Drygt 10 100 resekostnadskvitton har gåtts igenom. För varje kvitto har följande noterats:
start och mål för resan (hänförda till delområde) färdmedel som använts om läkare intygat att resan krävt följeslagare om läkare intygat färdsätt (taxi, privatbil) antalet delresor den resandes ålder (med undantag för Tierps och Älvkarleby kommuner, där det befintliga materialet saknade dessa uppgifter) ärende (besök hos läkare, distriktssköterska, tandläkare, sjukgymnast och övriga vårdgivare) El om överlåtelsekvitto använts (med undantag för Tierps och Älvkarleby kommuner, där det befintliga materialet saknade dessa uppgifter)
EIEIEIEIDEI
El
El resekostnad inkl. och exkl. karensbelopp [3 om resan varit akut eller ej
Materialet har därefter datorbearbetats.
Felkällor och bortfall
Antalet taxiresor är något osäkert då man studerar dem område för område. Detta beror på det utbredda användandet av överlåtelsekvitto, som i all- mänhet redovisas buntvis omfattande taxiresor under längre perioder än 14 dagar. I några fall har taxi begärt ersättning under den studerade två- veckorsperioden och i andra fall har försäkringskassans lokalkontor anmält att ovanligt få överlåtelsekvitton finns med under undersökningsperioden. Då materialet för hela länet beaktas torde felen så att säga ta ut varandra, men det kan bli skevheter när resorna delas upp områdesvis.
Som nämnts har Uppsala län indelats i 47 områden. Områdena är olika stora och det har ibland varit svårt att dra gränserna. Områdena är dessutom ganska stora, vilket är en nackdel då materialet analyseras.
Det finns naturligtvis en del felkodningar. De är inte systematiska, vilket framför allt beror på att det är flera personer som kodat. Det här innebär i sin tur att felen är svåra att hitta.
Programmet som använts gjordes ursprungligen för någon annorlunda syften på Sjukreseutredningens. Programmet har därför modifierats något. Skillnaderna ligger i hur begreppet resa definierats. Det ursprungliga pro- grammet avsåg att behandla i huvudsak delresor, medan sjukreseutredning- en i första hand velat studera tur- och returresor samt resorna till orter med vård (målar-ter). I de fall en resa bestått av flera delresor har det varit svårt att definiera målorten. Antalet fall är dock litet.
Det finns en del brister i själva grundmaterialet. I några fall har färdmedel inte framgått (!) och i några fall har det varit svårt att definiera ärendet. Bortfallet av dessa anledningar är emellertid synnerligen litet.
Sammantaget kan man säga att felen och bristerna i materialet är ganska små, och att de inte kan påverka resultaten nämnvärt.
Sjukresor till Uppsala, Enköping, Östhammar och Tierp
Av tabellerna 2—4 framgår ärendefördelning, färdmedelsfördelning och ut— betalda reseersättningar för sjukresor till Uppsala, Enköping, Östhammar och Tierp. Skillnaderna är små mellan orterna, då det gäller vårdgivare. I de flesta fall avser således sjukresan ett läkarbesök. Till viss del speglar siffroma tillgången på vård. Så avser t. ex. förhållandevis många sjukresor till Uppsala tandläkarbesök.
Då det gäller ressättet skiljer sig Uppsala från de övriga orterna. Andelen kollektiva resor är högre medan andelarna är lägre för taxi- och privat- bilsresoma. För resor till Östhammar och Enköping noteras höga andelar för taxi. Kollektivtrafikutbudet förklarar en del av skillnaderna. Möjlighe-
terna att resa med allmänna färdmedel till Uppsala är goda från nästan hela länet, medan de kollektiva förbindelserna till Enköping och Östhammar är sämre än för övriga orter. Upptagningsområdena för sjukhusen i Enköping och Östhammar är nämligen till stora delar glest bebyggda.
Den utbetalda reseersättningen varierar mycket mellan orterna. Skillna- derna avspeglar valet av färdmedel men även avståndet till vården. Således är genomsnittsersättningen för Uppsala-resorna högst. Uppsala har hela länet som upptagningsområde för en stor del av vården. Den lägsta genomsnittliga ersättningen gäller för sjukresor som har Enköping som mål. Merparten av den utbetalade ersättningen avser taxiresor. För resor till Östhammar svarar taxiresorna för inte mindre än 80 procent av den utbetalda ersätt- ningen.
Tabell 2 Sjukresornas fördelning på vårdgivare i Uppsala. Enköping, Östhammar och Tierp
Besök hos Uppsala Enköping Östhammar Tierp Antal % Antal % Antal % Antal %
Läkare 4 710 82,7 ' 706 83,3 372 84,0 974 88,1 Distriktssköterska 12 0.2 3 0,3 12 2,7 19 1,7 Tandläkare 495 8,7 52 6,1 3 0,7 23 2,1 Sjukgymnast 318 5,6 87 10,3 52 11,7 89 8,0 Övriga vårdgivare 155 2,7 — — 4 0,9 1 0,1 Kombination av
vårdgivare 4 0,1 — — — — — -
Totalt 5 694 100,0 848 100,0 443 100,0 1 106 100,0
Tabe113 Använt färdmedel för sjukresor till Uppsala. Enköping, Östhammar och Tierp
Färdmedel Uppsala Enköping Östhammar Tierp Antal % Antal % Antal % Antal %
Taxi 1 675 29,4 301 35,5 181 40,8 347 31,4 Buss 1 121 19,7 60 7,1 18 4,1 118 10,7 Tåg 10 0,2 — — _ _ _ _ Privatbil 2 783 48,9 469 55,3 237 53,5 636 57,5 Kombination av '
färdmedel 105 1,8 18 2,1 7 1,6 5 0,4
Totalt 5694 100,0 848 100,0 443 100,0 1106 100,0
Tabell4 Utbetald reseersättning för-sjukresor till Uppsala, Enköping, Östhammar och Tierp Färdsätt Uppsala Enköping Östhammar Tierp
Kr % Genom- Kr % Genom- Kr % Genom- Kr % Genom- snitt snitt snitt snitt
K
Taxi 195 641 55,5 117:— 21 460 68,8 712— 18 352 80,2 101:— 44 484 76,0 128:— Buss 36 007 10,2 321— 535 1,7 9:— 308 1,3 17:— 1 805 3,1 15:— Tåg 713 0,2 71:— — — — — — — — Bil 112 245 31,8 40:— 8 306 26,6 18:— 3 603 15,8 15:— 11 964 20,4 19:— Kombination ' av färdmedel 7908 2,3 75:— 889 2,9 49:— 607 2,7 87:— 290 0,5 58:—
& Totalt 352514 100,0 62:— 31190 1000 37:— 22 870 100,0 52:— 58543 100,0 53:—
x—
Av kartorna 3—6 framgår från vilket delområde resorna till resp. ort påbörjas samt vilket färdmedel som används.
61 procent av länets sjukresor sker till Uppsala. En stor del av resorna kommer från Uppsala-området. Merparten av dessa sker med taxi. Det är naturligtvis så att karensreglerna ger detta resultat. Ersättning för bil och kollektivtrafik utgår i allmänhet inte för så kona avstånd som det här är fråga om. Samtidigt är det självklart så att med det stora befolkningsunderlag som Uppsala med närområde har, att det är härifrån som de flesta patienterna kommer.
Av Uppsala-kartan framgår att det finns tämligen många områden, där buss inte alls används eller används i liten utsträckning (t. ex. Lövstabruk och Örsundsbo). Men man kan också finna områden med många sjukresor med buss (t. ex. Älvkarleby och Dannemora/Österbybruk).
Av kartan att döma spelar tillgången på kollektivtrafik en viktig roll för hur man reser till vårdinrättningar i Uppsala, men det är inte hela sanningen, eftersom också områden med god tillgång på kollektivtrafik samtidigt har mycket resande med taxi och bil. Förklaringar till detta är att hälsotillståndet motiverar ett dyrare färdmedel eller att tidpunkten för vårdbesöket inte passar särskilt väl med tidtabellerna för bussarna.
Av antalet taxiresor till Uppsala har 90 procent ersatts på grundval av att läkare intygat att patientens hälsotillstånd krävt taxiresa. Då det gäller privatbilsresor finns läkarintyg endast för 14 procent. Privatbilsresoma har sannolikt visat sig vara billigaste färdsätt, då försäkringskassan bedömt er- sättningens storlek.
Andelen resor till Enköping är 9 procent, men i absoluta tal rör det sig om drygt 800 resor under en tvåveckorsperiod. Andelen taxi- och bilresor är stor i förhållande till länsgenomsnittet och i jämförelse med Uppsala- resorna. Det största antalet taxiresor sker inom själva Enköpings-området och förklaringen torde här vara karensreglerna. Det är också dessa resor som förklarar den lägre genomsnittskostnaden för taxiresor till Enköping. 99 procent av taxiresorna har intygats av läkare. Liksom för Uppsala-resorna har endast en liten andel av bilresorna ersatts på grund av läkarintyg. Det rör sig om sex procent.
Andelen resor till Östhammar är inte särskilt stor, fem procent. I absoluta tal motsvaras det av drygt 400 resor under två veckor eller cirka 40 resor per dag.
Liksom för de andra orterna gäller att de flesta taxiresorna sker inom målområdet. I jämförelse med Enköping har Östhammar dock också några längre taxiresor. Andelen resor som intygats av läkare är här betydligt lägre. Det rör sig om 65 procent, vilket tyder på att dåliga kollektivtrafikförbindelser ger upphov till en del av taxiresorna. I några områden (t. ex. Forsmark) ersätts de flesta taxiresorna utan läkarintyg. Från de här områdena sker heller inte några bussresor.
9 procent av de ersatta privatbilsresoma har intygats av läkare. Antalet resor till Tierp är drygt 1000 motsvarande 12 procent av länets sjukresor under den studerade perioden. Andelen taxiresor är ungefär som länsgenomsnittet men genomsnittskostnaden per resa är högre, vilket här förklaras av att de fiesta taxiresorna inte härrör från själva Tierps-området. Detta svarar bara för 11 procent av taxiresorna. Det finns tämligen många
KARTA J slulkzson TILL UPPSAUt
319 Älvk-rleb
Taxi 61 Bull 551
Karlhalrl .
Tlxi 181 | Bun 151
,, snag-be ut
[E] ) ' __ X I _ Font-ur: m Taxi 641 ., - ,” ru; tu I, _ 50" ”Xx ' :::: (: rui 35: nu.. as: (rut 81 Wim” /XÅ( nu" 0 nuu se: / X I / x x [ / NX & * ' Nx I nu 10: X _ ' x / nun 13: i x x] nu 1 Hlnkzrbo | nu.. M.: i _ . ""å"" Taxi 1.61 | ! _J_ rut m» * ' & omr-enar. X 1» Karl,”, » o t / J % 'bnubyhruk x / ' &
/ - ' ""' X |- / Taxi 71 m / nu. nu 1 Taxi 161 ,—-._,_N ,1 Bun 37: __; xx , | '|'-xi zu —' Skyttorp nu" 16: : . 1 ' lnxi 171 / | Alund- t |ljörk— Isu" 111 I in."" Vnuhollu & x ! " _l ' r ' m rm zu _ _ __ I B”" 151 x KN" 10; imns'rs ' "" X Xx 900111 lorvretn / X , xx.-null . ' / Rubo T ”551 N .ru-ru* x . Imi 611/ ' / , nu | 0 ”' I nu.. 51 X Taxi 251 Xx kl:-'J/ ,, , " N ( — _ run.. . sjlun ioz », , ,J_, & .Knutby sx |
. ö. te rund.
Taxi 111 !uul D Bull ] X / & natt"-u / _ 1 pmm * = x x”rn-i 1 X ' Bull 0 XTIXi 17: Kniv-u . x'". 0 Öruundlbro
Taxi & _ Ka-unlrlns
— _ — Delmrldeurlnl
E] Mur rum-
& . ) | .Grillhy __ __ , xvitamin: I nu 2 E] x- | a.... s X 'i'-xi 91 » ' _
lil
X m- 16: 1, 1Lillkyrk-
SJUKRESOR TILL ENKÖPING
KARTA 4
Taxi 25%
Fjärdhundra Buss 1 (24)
Buss 0 / / Örsundsbro
' m Taxi 19% _X W).—( Buss 4%
" *s
Taxi 76/ x "' __ Buss 0 Hummelsta & %» ENKÖPING
. Grillby
———'Ex nu
[5 XTaxi 99/ Taxi 8/ BuSS 0 BussAB/"
l l l/f Lillkyrka I J " Taxi 22% Buss 9%
Kommun grän s ___—._.
Delområdesgräns - __ _ _
SJUKRESOR TILL ÖSTHAMMAR KARTA 5
Taxi 2 (12%) Buss 0
Taxi 402
Öregrund Taxi 34%
&
Samtliga bil
Dannemora
. X I ... = Har Österbybruk Gimo g
/ Taxi 12% J_ Buss 5%
" N
N
N Taxi 26%
/ Buss 4% I I 1 = am I I / r- . / ] / Rasbo I, /, / , _ _ I .. I ,, * / __ Kommungrans Lx _l_/ '— — _ Delområdesgräns /
SJUKRESOR TILL TIERP
KARTA 6
I i l l , , Enbo I I . ! Taxi 43% , Karlholm . ( Buss 0 __ , Taxi 22% & / Buss 11% ' NT, I _ | . l— _ _| Skärplinge! Taxi 87% Buss 0 &_ Mehedeby ' ' , ._- —. N 2 ' , x . ' ! Lövstabruk XT . 60% (Strömsbergx ] . ax1 . S"d .f *?”st " _, * Taxi 54% i I 0 er ors / .. XBuss 1:32 TaXi 68% I X & & I Buss 0 Taxi 72 I Taxi ssz %TIERP t /,x( Buss 18% | Buss 0 / xx . X » 141 / * X ' ”N Taxi 28% & Jo ' , "X , Buss 3% l , N , Tobo _51 xsl . ! Månkarbo | Taxi 0 l . [ Buss 0 l Taxi 757 Dannemora B ' t ' | i usa 0 '_' _ Örb hus . x X y Österb bruk i y ) _ T ' 8 T I am. __ _ , Buss 6% '" * x_— , I Xx , _(
._.—___. Kommungräns
— -— — — Delområdesgräns
områden, där taxi är det vanligaste färdmedlet. Taxis dominans här förklaras till viss del av befolkningens åldersmässiga sammansättning. Det är här frågan om äldre personer. 91 procent av de ersatta taxiresorna har intygats av läkare.
_;w na.-rfr”; WTNH???” 'T'MH' __ ..N- _ .||__ ____|."__. .:"l ' lr" _.*._ 1 '_ . .. ' '.|-... ': ".__ .flr "" ' ' ':'-"" ".'.; ."-"- "41:.'!.
'! .|.. . '- ":-.'-'...-'i'."|"". "....'."'.."*:.. .'.': - .i': *
"" .'.. ..'._--.| ..'-"|
"'|'|'|r"l'__" _-._.._:-.= .'|. +._ ..": _|.» ||'-';” .___":5. . ; 1.5:
. -.- ._ .___ _ ._"_|._' ..'.- .E'ä'i; :_'|-_.*_.l_'l_: ”%:.” ".'.: ?"....”qu :l. _ '!lflf.__.:"l.-II|'
" -!!l ' ' 1_"_'_' ".""... .];- .. ' lu' ||'..'.'|".':"' " . "" .::"'";.| " ' ""'-"'"'-
'|i|"'(
. -r_ . '..|_|_..'.'|5
__ _ '=': _| || '_'. " 1" "I” _ .' .::":"c' .' '.' "|| "" -.'_ __.” . '... 1?"'-"-'..::.||'JEF?”- "W'"'."'--l"£"'. "' :. . . _u'-' '|' 'n" " ' "" ”"-”'å' &,". T'" __|-w. '|'|f _.E':...
.'.-W ; ... _J'EM "._...... | .." ... ”" _..-.-,'|..|"|.-I r *- .; . . .. ." .-'..; ."| ..- .. ::..... ..'- "g.: '|'": ..'; fl..-.:... .'|-. .:: :'..-'.:.-'. .5. .'I' . .. =.. -. __ .___-._|_.-__.—_|_ . ”_ '1|_._._._._|..' ..._ ”._..- ..
1 ; . | _.
. _a. .. .... '.. '.,'...| ."|..'|| ". IE.—ulf”: '.| "' :i' .p'l'_._>._ .'.
|| - u.
___ ___ __ ____'__ __ ;. r_ ____ _. ” .'|; |" -_'.___ | r_____:"'_ _ -- ... .'.. ",-15.3":— .. .:-" .:...'_.i"'_ :.. . ..
I.
; """"'-.'l.
_'u-""|. .""|.'" '- .'-|. :. |-|g-.. .
. .." -. ..' '| . | .
. .. .. . . . ..'.||'- "|'."-|"|:'51 ..... f _ "I .. "* 1 * .f___* ._'| ' || 'n *"'| . . ||
| , ".u|' " "||' || . .
;. . ; ; .. ;. - -.—'- . " -' ' *"r'-—'-' -'.l"'
Bilaga 2 Sjukreseförordningen och dess tillämpningsföreskrifter
Sjukreseförordning (1975z964) Inledning l &
I denna förordning ges bestämmelser om resekostnadsersättning från sjuk- försäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.
25
Ersättning utgår för resekostnad i samband med sjukvård som är ersätt- ningsberättigad enligt lagen (l962:381) om allmän försäkring och rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verk- samhet m.m.
Ersättning utgår också för resekostnad i samband med vård av specialist- eller specialtandläkare som har meddelats försäkrad som avses i 2 kap. 3 & andra stycket lagen om allmän försäkring och vård som vid sjukdom har meddelats av distriktssköterska eller distriktsbammorska.
Resekostnadsersättning utgår ej för resa utom riket.
35
Bestämmelserna i denna förordning om ersättning vid öppen vård skall, om ej annat anges, tillämpas i fråga om
läkarvård
tandvård '
sjukvårdande behandling
sjukvård meddelad av distriktssköterska eller distriktsbarnmorska rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrol- lerande verksamhet m.m.
6. utprovning och anpassning av hjälpmedel för handikappad som, efter ordination av behörig läkare eller annan som har ordinationsrätt, om- besörjes av sjukvårdshuvudman
7. besök hos läkare vid företagshälsovårdsmottagning som är registrerad
hos allmän försäkringskassa.
MFP-'N!—
170
4é
Vad i denna förordning sägs om ersättning vid sjukhusvård skall även gälla konvalescentvård för vilken utgår ersättning enligt förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling m.m.
Med allmänt sjukhus jämställes i denna förordning sjukvårdsinrättning som har upptagits i förteckning som fastställes av riksförsäkringsverket.
Allmänna ersättningsbestämmelser
55
Resekostnadsersättning utgår under förutsättning att resan huvudsakligen har föranletts av behovet av vård och det ej med hänsyn till resans längd och den försäkrades tillstånd skäligen hade kunnat fordras att han hade färdats på annat sätt som icke hade medfört särskild kostnad.
Har försäkrad besökt mottagning för öppen vård och efter remiss därifrån omedelbart fortsatt till allmänt sjukhus, anses endast en resa ha företagits.
6å
Den försäkrade har rätt till ersättning för resekostnad med hänsyn till den väg och det färdsätt som verkligen har använts. Resekostnaden får dock ej beräknas till högre belopp än vad det skulle ha kostat att använda den väg och det färdsätt som med skälig hänsyn till den försäkrades tillstånd, resans längd och övriga omständigheter varit ägnade att medföra den lägsta sammanlagda kostnaden.
Resans längd 7 &
Resekostnaden får ej beräknas till högre belopp än vad resan skulle ha kostat om vården hade sökts vid allmän mottagning för öppen vård som är inrättad för den ort där den försäkrade vistas eller vid närmaste allmänna sjukhus där den försäkrade kunnat få den vård som han behövt.
Vid tandvård skall vad som sägs i första stycket gälla närmaste tandläkare som kunnat bereda den försäkrade vård inom försäkringens ram.
Har behov av sjukhusvård uppkommit när den försäkrade har befunnit sig inom det sjukvårdsområde där han är bosatt eller kommun som gränsar till detta och har han tagits in på hemortssjukhus, får kostnaden oavsett begränsningen enligt första stycket beräknas till högst vad det skulle ha kostat att söka vård vid närmaste hemortssjukhus där den försäkrade hade kunnat få den behövliga vården.
Ersättning för återresa 8 &
Har den försäkrade fått vård inom det sjukvårdsområde där han är bosatt, beräknas kostnad för återresa till bostaden eller till den plats varifrån resan till mottagningen eller sjukhuset företogs.
96
Har den försäkrade fått vård utanför det sjukvårdsområde där han är bosatt och har vårdbehovet uppkommit medan han vistades utanför detta sjuk- vårdsområde, beräknas kostnad för återresa till vad det skulle ha kostat att resa till den plats varifrån resan till mottagningen eller sjukhuset företogs. Har vårdbehovet uppkommit under vistelse inom kommun som gränsar till nämnda sjukvårdsområde, får ersättning beräknas för resa till den för- säkrades bostad, i den mån resekostnaden icke överstiger vad sådan återresa skulle ha kostat om vården sökts vid närmaste mottagning för öppen vård inom sjukvårdsområdet eller vid närmaste hemortssjukhus där vården kun- nat beredas.
Försäkrad som ej enligt första stycket får beräkna ersättning på hela kost- naden för återresan har rätt till ersättning för merkostnad som har upp- kommit genom att han har måst använda ett dyrare färdsätt för återresan än han skulle ha kunnat använda om han icke hade behövt söka vård.
K arensbelopp 10 &
Den försäkrade har rätt till ersättning för den del av den sammanlagda resekostnaden som vid varje vårdtillfälle överstiger 30 kronor. Karensbeloppet utgör dock 38 kronor vid
1. tandvård, frånsett vård av specialist- eller specialtandläkare som meddelas efter remiss från läkare eller tandläkare eller som annars meddelas för- säkrad som avses i 2 kap. 39 andra stycket lagen (l962:381) om allmän försäkring
2. rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrol- lerande verksamhet m. m.
Färdmedel 1 1 &
Resekostnad beräknas
1. vid resa med färdmedel i allmän trafik enligt därför gällande taxa.
2. vid resa med bil, som ej går i allmän trafik och ej heller tillhandahålls genom sådan yrkesmässig uthyrning av bilar utan förare som gäller för en tid som understiger ett år, till 55 öre för kilometer
3. vid anlitande av annat färdsätt än som sägs i 1—2 enligt vad som anses skäligt. '
Ersättning utgår ej för resa med cykel eller moped. Beträffande transporter med ambulansbil eller annat fordon som är särskilt anpassat för sjuktransport finns särskilda bestämmelser.
125
Skall ersättning beräknas för flera personer som rest med samma bil skall belopp som sägs i 11 & 2 anses innefatta resekostnaden för samtliga. Dock beräknas en ökad resekostnad med 5 öre för kilometer för varje person utöver en. Resekostnaden fördelas lika mellan de ersättningsberättigade.
Övernattning 13 5 För försäkrads utgift för övernattning utgår ersättning
1. när den försäkrade vid resa med färdmedel som går i reguljär trafik icke har kunnat avsluta resan före klockan 24 den dag resan har anträtts eller före den tidpunkt samma dag då han skulle ha kunnat bli intagen för sjukhusvård
2. när den försäkrade har erhållit öppen vård under mer än en dag utanför bostadsorten och mellan behandlingstillfällena stannat kvar på den ort där vården meddelades.
145
Ersättning för övernattning beräknas på det belopp som den försäkrade har betalat för logi, dock högst 55 kronor för natt.
[ fall som avses i 13% 2 får ersättning ej utgå med högre belopp än vad den försäkrade, om han hade kunnat tillbringa nattvilan i sin bostad, skulle ha fått betala för resor fram och åter mellan den ort där vården meddelats och bostaden. Vad nu har sagts gäller ej om det hade varit påkallat av medicinska skäl att han övernattat på den ort där vården meddelades.
F öljeslagare m. m.
155
Om försäkrads ålder eller tillstånd påkallar att anhörig eller annan följer honom på resan, ersättes resekostnad och övernattningskostnad för följe- slagaren enligt samma bestämmelser som gäller för den försäkrade. Vid resa i samband med sjukhusvård ersättes följeslagares resekostnad varje gång högst efter kostnaden för tur- och returresa.
Har försäkrad drabbats av svårare olycksfall eller blivit allvarligt sjuk på avsides belägen arbetsplats eller under därmed jämförliga förhållanden, er- sättes också gottgörelse till följeslagare för förlorad arbetsinkomst, dock med högst 100 kronor om dagen för varje följeslagare.
Behöver vård lämnas den sjuke under resa till eller från mottagning för
öppen vård eller sjukhus där den sjuke har fått vård, ersättes skälig kostnad för medföljande vårdare, om denna är läkare, sjuksköterska eller annan som på grund av utbildning eller yrke kan anses ha särskilda förutsättningar att lämna den behövliga vården.
Sjukt barn 16 &
Har förälder eller annan anhörig med anledning av sjukdom hos barn som ej fyllt 16 år gjort besök i offentlig öppen vård och har besöket ingått som en del i behandlingen av barnet, utgår ersättning för resekostnad och över- nattningskostnad enligt samma bestämmelser som gäller vid egen sjukdom.
Ersättning utgår även för besök som förälder eller annan anhörig har gjort hos barn som ej fyllt 16 år när barnet har vårdats på sjukhus. Ersättning utgår ej för mer än ett besök hos barnet i veckan. Ersättning lämnas för den del av den sammanlagda kostnaden som vid varje besök överstiger 30 kronor.
Närmare föreskrifter 17 &
Närmare föreskrifter för verkställigheten av denna förordning meddelas av riksförsäkringsverket.
Tillämpningsföreskrifter Riksförsäkringsverkets cirkulär S 20/1975
Ersättning för försäkrads resekostnader
Bestämmelserna om ersättning för försäkrads resekostnader finns i 2 kap 5 och 6 55 lagen om allmän försäkring (AFL) samt i sjukreseförordningen (l975z964).
Med stöd av 175 sjukreseförordningen meddelar riksförsäkringsverket följande.
Inledning
Enligt 2 kap Så AFL utgår ersättning för resekostnad i samband med lä- karvård, tandvård eller sjukhusvård som avses i 2—4 åå samma kapitel.
Enligt 2 och 3 åå sjukreseförordningen utgår ersättning också för rese- kostnad i samband med sjukvårdande behandling enligt kungörelsen (l962:387), rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födel- sekontrollerande verksamhet m m, vård av specialist- eller specialtandläkare som har meddelats försäkrad som avses i 2 kap 35 andra stycket AFL samt vård som vid sjukdom har meddelats av distriktssköterska eller di- striktsbarnmorska.
Riksförsäkringsverket vill i anslutning härtill framhålla att ersättning för resekostnader kan utgå till försäkrad om han enligt 4 kap 35 AFL fått ersättning för sjukhusvård under i paragrafen angiven längsta tid.
Allmänna ersättningsbestämmelser
Enligt 5 5 första stycket sjukreseförordningen utgår resekostnadsersättning under förutsättning att resan huvudsakligen har föranletts av behovet av vård och det ej med hänsyn till resans längd och den försäkrades tillstånd skäligen hade kunnat fordras att han hade färdats på annat sätt som icke hade medfört särskild kostnad.
Enligt 65 samma förordning har den försäkrade rätt till ersättning för resekostnad med hänsyn till den väg och det färdsätt som verkligen har använts. Resekostnaden får dock ej beräknas till högre belopp än vad det skulle ha kostat att använda den väg och det färdsätt som med skälig hänsyn till den försäkrades tillstånd, resans längd och övriga omständigheter varit ägnade att medföra den lägsta sammanlagda kostnaden.
Riksförsäkringsverket föreskriver följande.
Vid bedömandet av vad som skall anses vara sådan väg och sådant färdsätt, som avses i 6 5, skall huvudvikten läggas på frågan om det kan antas att den försäkrades hälsotillstånd skulle ha försämrats, ifall han färdats en annan väg eller begagnat ett billigare färdsätt. Hänsyn skall således tas inte endast till försämring av den sjukdom, för vilken vården sökts, utan också till annan försämring av hälsotillståndet. Vidare skall sådana omständigheter som ålder och smittorisk beaktas. Om ett billigare färdmedel i och för sig kunnat användas men detta hade medfört, att den försäkrade varit tvungen att uppskjuta resan (buss går exempelvis endast ett par dagar i veckan) eller att han fått resan avsevärt förlängd, kan ersättning utges för begagnande av ett dyrare färdmedel under förutsättning att risk annars skulle ha förelegat för försämring av hans tillstånd.
Om de allmänna kommunikationerna är sådana att de inte utgör ett rea- listiskt alternativ till resa med bil eller taxi — resa med allmänna kom- munikationsmedel tar en oskäligt lång tid — är ersättning för resa med det dyrare färdmedlet befogad. Generellt gäller härvid vid resa med egen bil att någon begränsning till vad resa med allmänna kommunikationsmedel skulle ha kostat inte skall ske om skillnaden i kostnad inte överstiger 10 kronor. Har således en försäkrad åkt egen bil till en beräknad kostnad av 23 kr och resa med allmänna kommunikationsmedel skulle ha kostat 13 kr skall ersättning beräknas efter resa med egen bil dvs 23 kr.
1 övrigt får det prövas från fall till fall om de allmänna kommunika- tionsmedlen kan anses vara ett realistiskt alternativ till bil eller taxi.
Exempel
En försäkrad, bosatt i Lingbo, reser med taxi till distriktsläkaren i Ockelbo. Hemresan företas med buss. Besökstiden är bestämd till kl 15.45. Buss avgår från Lingbo kl 07.45. Bussresan mellan Lingbo och Ockelbo tar 20 minuter. Efter läkarbesöket avgår bussen från Ockelbo kl 17.25. Busskost-
naden enkel resa är 8 kr och tur och retur 15 kr. Taxi från den försäkrades bostad till distriktsläkaren kostar omkring 40 kr. Inga andra kommunika- tioner frnns mellan Lingbo och Ockelbo.
Med hänsyn till den betydande tidsvinst som den försäkrade gör genom att resa till läkaren med taxi istället för med buss, kan allmänna kom- munikationer inte anses vara ett realistiskt alternativ till taxi. Den försäkrade har då rätt till ersättning för det färdsätt han använt, nämligen taxi.
Ersättning utgår med 40 kr + 8 kr — 8 kr = 40 kr.
Utöver kostnad för färdbiljett kan kostnader för exempelvis sittplats-, liggplats- och sovplatsbiljett utges om begagnande härav kan anses vara vanligt förekommande eller är motiverat med hänsyn till den försäkrades tillstånd. Kan det skäligen krävas, att den försäkrade vid resan skulle ha använt sig av tur- och returbiljett, skall ersättningen beräknas högst efter kostnad för sådan biljett.
Kostnad för väntetid vid färd med taxi ersätts endast om kostnaden för fram- och återresa jämte väntetid inte ställer sig dyrare än kostnaden för två enkla resor. Härvid förutsätts, att bil erfordrats också för återresan.
Har taxi väntat vid sjukvårdsinrättning i avvaktan på om den försäkrade kommer att tas in eller inte, skall någon ersättning inte utgå för väntetid, om den försäkrade tas in.
Vid beräkning av ersättning för försäkrads kostnad för resa med taxi skall också gängse drickspengar till chauffören medräknas.
Resans längd
Enligt 7 5 första stycket sjukreseförordningen får resekostnaden ej beräknas till högre belopp än vad resan skulle ha kostat om vården hade sökts vid allmän mottagning för öppen vård som är inrättad för den ort där den för- säkrade vistas eller vid närmaste allmänna sjukhus där den försäkrade kun- nat få den vård som han behövt.
1 75 tredje stycket stadgas att om behov av sjukhusvård uppkommit när den försäkrade har befunnit sig inom det sjukvårdsområde där han är bosatt eller kommun som gränsar till detta och han har tagits in på hemortssjukhus, får kostnaden oavsett begränsningen enligt första stycket beräknas till högst vad det skulle ha kostat att söka vård vid närmaste hemortssjukhus där den försäkrade hade kunnat få den behövliga vården.
1 Resor till och från läkare
Riksförsäkringsverket föreskriver följande.
En förutsättning för att resekostnadsersättning skall utgå är att den för- säkrade åtnjutit läkarvård som avses i 2 kap 25 AFL. Vården skall ha meddelats av läkare i tjänst hos staten, landstingskommun eller kommun som inte tillhör landstingskommun, eller av privatpraktiserande läkare som är uppförd på förteckning hos färsäkringskassa eller av läkare vid företags- hälsovårdsmottagning som registrerats hos försäkringskassa.
Som närmaste allmänna sjukhus räknas det närmaste inom det egna sjuk- vårdsområdet där den försäkrade kunnat få den vård som han behövt. Er-
håller den försäkrade läkarvård vid ett närmare beläget allmänt sjukhus utanför sjukvårdsområdet, är han emellertid berättigad till ersättning för resor till och från det sjukhuset.
Om sjukvårdshuvudmannen har anvisat särskild öppen mottagning vid sjukhus för viss sjukdom skall sådant sjukhus betraktas som närmaste all- männa sjukhus när vård söks för den sjukdomen.
Har vården sökts hos privatläkare eller på annat håll än vid allmän lä- karmottagning, som inrättats för den ort där den försäkrade vistas, eller vid närmaste allmänna sjukhus där han kunnat få den vård han behövt, utges ersättning intill kostnaden för resor till och från sådan läkarmottagning resp sådant sjukhus.
Söker den försäkrade läkarvård efter remiss av läkare eller annan person, som av sjukvårdshuvudmannen bemyndigats att utfärda sådan remiss och avser remissen privatpraktiserande läkare med specialistkompetens utgår ersättning högst efter kostnad för resor till och från närmaste allmänna sjukhus där specialiteten är företrädd.
Om försäkrad som undergår eller skall undergå läkarbehandling har begett sig till annan ort av skäl som inte föranletts av sjukdomsbehandlingen och om kostnaderna för resorna för behandlingen därigenom har blivit högre än eljest bör ersättningen för resorna i allmänhet begränsas till det belopp som skulle ha utgått, om den försäkrade inte bytt vistelseort.
Exempel 1
En försäkrad bosatt i orten A söker läkarvård vid allmänt sjukhus i orten B. Detta sjukhus är närmaste allmänna sjukhus där den försäkrade kan få den vård han behöver. På väg till sjukhuset passerar den försäkrade di- striktsläkarmottagningarna i orterna A och B.
Ort A Ort B
Bostad
o Ers . . Mffikts- . Distrikts—
läkarmot-
läkarmot- tagning tagning
Reseersättning utgår för resorna till och från sjukhuset i orten B eftersom detta är närmaste allmänna sjukhus där den försäkrade kunnat få den vård han behövt.
Exempel 2
En försäkrad bosatt i orten A söker läkarvård vid vårdcentralen i orten C. Vårdcentralen är inrättad för den region inom landstingsområdet i vilken orten A ingår. På väg till vårdcentralen passerar den försäkrade distrikts- läkarmottagningarna i orterna A och B samt allmänna sjukhuset i orten B.
Ort A Ort 8 Ort C
. Distrikts- . Distrikts- läkarmot- läkarmot- tagning tagning
Reseersättning utgår för resorna till och från vårdcentralen i orten C, eftersom centralen i fråga är inrättad bl. a. för den ort där den försäkrade vistas.
Exempel 3
En försäkrad bosatt i orten A (B-kommun) söker läkarvård hos en privat- praktiserande läkare i orten B inom samma vårdområde. På väg till läkaren passerar den försäkrade närmaste allmänna sjukhus. För vårdområdet finns flera distriktsläkarmottagningar inrättade. En av dessa mottagningar passerar den försäkrade på väg till läkaren och en annan är belägen längre bort än privatläkarmottagningen, räknat från bostaden i orten A.
Ort A Ort B
E Allm. sjukhus Privatläkar-
mottagning
. Distrikts- läkarmot— . Distrikts- tagning läkarmot- tagning
Reseersättning utgår för resorna till och från privatläkarmottagningen eftersom det finns en längre bort belägen distriktsläkarmottagning inrättad för orten.
Exempel 4
En försäkrad bosatt i orten A söker utan remiss läkarvård vid regionsjukhuset i orten C. På vägen passerar den försäkrade distriktsläkarmottagningen i orten A, närmaste allmänna sjukhus där han kunnat få den vård han behövt och en vårdcentral i orten B, som är inrättad för den region inom lands- tingsområdet i vilken orten A ingår.
Ort A Ort B Ort C
& Allm. sjukhus
0 Vård-
D istrikts- läkarmot- tagning
central Allm. sjuk- hus. (Regi- onsjukhus)
Reseersättning utgår efter kostnad för resor till och från vårdcentralen i ort B. Eftersom vårdcentralen i orten B är inrättad för den region inom landstingsområdet i vilken orten A ingår beräknas kostnaden högst efter resa till och från vårdcentralen.
Exempel 5
En försäkrad bosatt i orten A, söker efter remiss specialistvård hos pri- vatpraktiserande läkare i orten C. På vägen dit passerar han distriktslä- karmottagningen och allmänna sjukhuset i orten B samt allmänna sjukhuset i orten C. Vid sistnämnda sjukhus finns motsvarande specialistmottagning.
Ort A Ort B Ort C
Allm. sjukhus Privatläkar- mottagning
Allm. sjukhus med specialist
. Distrikts— läkarmot- tagning
Reseersättning beräknas efter kostnad för resor till och från allmänna sjukhuset i orten C, eftersom detta är närmaste allmänna sjukhus där spe- cialiteten är företrädd.
2 Resor i samband med tandvård
Enligt 75 andra stycket sjukreseförordningen skall vad som sägs i första stycket samma paragraf gälla närmaste tandläkare som kunnat bereda den försäkrade vård inom försäkringens ram. Ur propositionen l973:45 med förslag om allmän tandvårdsförsäkring kan följande hämtas.
Ersättning utgår för den del av de sammanlagda resekostnaderna som överstiger 15 kronor, och högst med det belopp som skulle ha utgått vid besök hos närmaste tandläkare som kunnat meddela tandvård inom för- säkringens ram.
Om den närmaste tandläkaren inte varit anträffbar kan ersättning utgå för kostnader för resa till annan tandläkare. En förutsättning härför är att den försäkrade drabbats av akuta besvär som kräver omedelbar hjälp eller att den närmaste tandläkaren inte kunnat lämna tandvård efter normal vän— tetid.
Har oralkirurgisk behandling eller annan åtgärd enligt förteckning, som fastställts av regeringen, meddelats under sådana förutsättningar att ersätt- ning för vården utgår efter samma grunder som för läkarvård, skall ersättning för resor utgå om kostnaden överstiger åtta kronor.
Då tandvård, efter hänvisning av läkare eller tandläkare, meddelas av specialist- eller specialtandläkare utgår ersättning i den mån resekostnaderna överstiger åtta kronor. Ersättning utgår högst med det belopp som skulle ha utgått vid besök hos närmaste specialist- eller specialtandläkare som kunnat bereda den försäkrade erforderlig vård inom försäkringens ram.
Riksförsäkringsverket vill i sammanhanget framhålla att resekostnadsersätt- ning kan utgå till barn och ungdom som åtnjuter avgiftsfri tandvård hos folktandvården i form av oralkirurgisk behandling m. m. och tandvård med- delad av specialist- eller specialtandläkare. Däremot inte i samband med den allmäntandvård som tillhör den organiserade barn- och ungdomstand- vården. Jämför dock verkets cirkulärskrivelse C 1975-03-12.
3 Resor i samband med sjukvårdande behandlingar m. m.
Riksförsäkringsverket föreskriver följande.
Resekostnadsersättning kan utgå högst med belopp beräknat efter kost- naden för resa till närmaste allmänna mottagning där den försäkrade kunnat få den vård han behövt. Reser således en försäkrad till privatpraktiserande sjukgymnast utgår resekostnadsersättning högst efter vad det skulle ha kostat att resa till närmaste allmänna mottagning där behandlingen kunnat erhållas inom tid vilken han — enligt läkares bedömande — längst kunnat vänta med behandlingen.
Resekostnadsersättning i samband med utprovning och anpassning av hjälpmedel för handikappade kan utgå om hjälpmedlet ordinerats av behörig läkare eller annan som har ordinationsrätt.
Resekostnadsersättning kan utgå högst med belopp beräknat efter kost- naden lör resa till närmaste ställe (hjälpmedelscentral, ortopedisk verkstad etc.) där utprovning och anpassning av hjälpmedlet kunnat ske.
4 Resor i samband med preventivmedelsrådgivning m. m.
Riksförsäkringsverket föreskriver att resekostnadsersättning kan utgå högst med belopp beräknat efter kostnaden för resa till närmaste mottagning där rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterili- sering kunnat ges.
I fråga om resor i samband med öppen vård som i sin helhet ägt rum inom Stockholm, Göteborg, Malmö eller Norrköping föreskriver riksför— säkringsverket att ersättning skall utgå utan den i 7 5 första stycket angivna begränsningen. Detsamma skall gälla beträffande ersättning för sådan resa mellan Stockholm och Karolinska sjukhuset.
5 Resor i samband med intagning på och utskrivning/"rån sjukvårdsinrättning
Riksförsäkringsverket föreskriver följande.
När försäkrad på sjukvårdshuvudmännens initiativ överflyttas mellan sjukhus skall resekostnaden inte ersättas av allmän försäkringskassa utan av huvudmannen. Resans karaktär av överflyttningsresa påverkas inte av ett kortare avbrott i resan. Ett uppehåll mellan vårdtillfällena på högst tre dygn anses inte innebära avbrott i vården.
Har en försäkrad insjuknat under tillfällig vistelse i utlandet och i an- ledning härav hemtransporterats och intagits på sjukhus här i landet, skall ersättning för den försäkrades resekostnader i anledning av sjukhusvården utges högst efter vad som skulle ha utgått, ifall behovet av sjukhusvård uppkommit i den sjukes bostad i hemorten.
Någon ersättning för resor till och från sjukhuset i samband med tillfälligt avbrott (permission) i sjukhusvård skall ej utgå från försäkringskassa. Inte heller skall reseersättning utgå till en patient — som åtnjuter nattsjukhusvård och som arbetar på dagarna — för resorna till och från arbetet.
6 Resor vid konvalescentvård
Enligt 45 första stycket sjukreseförordningen skall vad i denna förordning sägs om ersättning vid sjukhusvård även gälla konvalescentvård för vilken utgår ersättning enligt kungörelsen (l962:387) angående ersättning enligt lagen om allmän försäkring för vissa utgifter för vård eller behandling i anledning av sjukdom.
Riksförsäkringsverket föreskriver följande. Ersättning för kostnaden för resa till och från konvalescenthem utgår högst med belopp motsvarande resa till och från närmaste konvalescenthem, där erforderlig ersättningsgill vård kan erhållas. Om den försäkrade vistas inom det sjukvårdsområde där han är bosatt, och han hänvisas till kon— valescenthem inom området, anses detta konvalescenthem alltid som det närmaste där erforderlig vård meddelas.
Konvalescenthem som drivs av stiftelse med anknytning till försäkrings- kassa inom vars område den försäkrade är bosatt, räknas likaledes vid hän- visning dit såsom det närmaste konvalescenthem där vård kan erhållas.
Resa från sjukhus till konvalescenthem jämställs med överflyttningsresa mellan sjukhus. Det är avsett att sjukvårdshuvudmannen skall svara för sådan resa. Reseersättning skall alltså inte utgå från allmän försäkringskassa. Vad tidigare sagts om kortare uppehåll vid överflytning mellan sjukhus gäller även vid överflyttning mellan sjukhus och konvalescenthem.
Resa från konvalescenthem till sjukhus jämställs däremot inte med över-
flyttningsresa som nu sagts utan skall behandlas såsom intagningsresa. Re- seersättning utgår således från allmän försäkringskassa.
Ersättning för återresa
1 95 sjukreseförordningen stadgas följande.
Har den försäkrade fått vård utanför det sjukvårdsområde där han är bosatt och har vårdbehovet uppkommit medan han vistades utanför detta sjukvårdsområde, beräknas kostnad för återresa till vad det skulle ha kostat att resa till den plats varifrån resan till mottagningen eller sjukhuset företogs. Har vårdbehovet uppkommit under vistelse inom kommun som gränsar till nämnda sjukvårdsområde, får ersättning beräknas för resa till den för— säkrades bostad i den mån resekostnaden icke överstiger vad sådan återresa skulle ha kostat om vården sökts vid närmaste mottagning för öppen vård inom sjukvårdsområdet eller vid närmaste hemortssjukhus där vården kun- nat beredas.
Försäkrad som ej enligt första stycket får beräkna ersättning på hela kost- naden för återresan har rätt till ersättning för merkostnad som har upp- kommit genom att han måst använda ett dyrare färdsätt för återresan än han skulle ha kunnat använda om han icke hade behövt söka vård.
Riksförsäkringsverket föreskriver i anslutning härtill att merkostnadser- sättning skall utgå endast under förutsättning att återresan till bostaden företagits i omedelbar anslutning till meddelad sjukvård.
Exempel 1
En i Malmö bosatt försäkrad insjuknar under semestervistelse i Hörnefors dit han färdats med tåg och buss — och tas in på Umeå lasarett. Kostnad för intagningsresan med taxi är 30 kr. Efter avslutad vård bedöms han av läkare inte kunna företa en så lång resa som till bostaden i Malmö med tåg utan ordineras flyg. Tågkostnaden Umeå — Malmö uppgår till 209 kr och flygkostnaden till 470 kr. Merkostnaden är alltså 261 kr. Mellanskill- naden mellan denna merkostnad (261 kr) och kostnaden för resan tillbaka till Hörnefors (30 kr) är 231 kr. Detta belopp inräknas i ersättningsunderlaget. Ersättning för återresan utgår med 30 kr + 231 kr — 8 kr = 253 kr vartill kommer ev. kostnader för taxi till och från flygplatserna.
Exempel 2
En försäkrad bosatt i Stockholm vistas tillfälligt i Storuman. Han insjuknar och intas på Umeå lasarett. Taxi till sjukhuset kostar 150 kr och behovet av bil styrks av läkare. Efter avslutad sjukhusvård reser han hem till Stock- holm med flyg, vilket bedömts nödvändigt av läkare. Kostnad, inklusive taxi från flygplatsen, 300 kr. Tåg Umeå— Stockholm kostar 171 kr. Eftersom ersättningsunderlaget enligt huvudregeln (150 kr) överstiger merkostnaden (129 kr) för resan till Stockholm skall ersättning utgå enligt huvudregeln dvs. med 150 kr — 8 kr = 142 kr.
Exempel 3
Far och son är på bilresa i södra Sverige. Sonen insjuknar i Helsingborg och intas på lasarettet där. Fadern återvänder till Stockholm. Efter avslutad sjukhusvård skall sonen återvända till Stockholm med tåg. På grund av sonens tillstånd måste modern resa till Helsingborg för att hämta sonen. Resan hem företas i familjekupé med modern som följeslagare. Moderns kostnad för tågresa Stockholm — Helsingborg tur och retur uppgår till 263 kr. Därtill kommer en extra kostnad för familjekupén på 58 kr. Merkostnaden för sonens hemresa blir alltså 263 kr + 58 kr = 321 kr.
Ersättning för återresan utgår med 321 kr — 8 kr = 313 kr, vartill kommer kostnad för taxiresa till och från respektive järnvägsstationer.
Exempel 4
A och B bosatta i Nyköping reser med egen bil på semester till Östersund. Under vistelsen där bryter A benet och förs i ambulans till Östersunds lasarett. B återvänder med bilen till Nyköping. Efter avslutad sjukhusvård reser A hem med tåg, kostnad 150 kr, vilket belopp utgör merkostnaden. Ersättning för hemresan skall således utgå med 150 kr — 8 kr = 142 kr.
Färdmedel Enligt 115 sjukreseförordningen skall resekostnad beräknas
1. vid resa med färdmedel i allmän trafik enligt därför gällande taxa
2. vid resa med bil som ej går i allmän trafik och ej heller tillhandahålles i uthyrningsrörelse enligt 325 förordningen (19401910) angående yrkes- mässig automobiltrafrk m. rn. till 40 öre för kilometer
3. vid anlitande av annat färdsätt än som sägs i 1—2 enligt vad som anses skäligt.
Ersättning utgår ej för resa med cykel eller moped.
Beträffande transporter med ambulansbil eller annat fordon som är särskilt anpassat för sjuktransport finns särskilda bestämmelser.
Riksförsäkringsverket föreskriver följande.
Färdmedel, som avses i 11 5 1, skall anses gå i allmän trafik också när det används för transport av försäkrad som är ägare till färdmedlet eller nära anhörig till ägaren.
Försäkrad som hyrt bil av någon som utövar yrkesmässig uthyrning av bil kan få högre ersättning än 40 öre för kilometer. Enligt 11 5 3 skall för- säkrads resekostnad i sådana fall beräknas enligt vad kassan prövar skäligt.
Vid resa med färdmedel, som tillhör den försäkrade eller nära anhörig till honom, skall resekostnadsersättning enligt i 11 5 1—3 angivna beräk- ningsgrunder utgå, oberoende av om den försäkrade haft kostnad för resan eller inte. Såsom nära anhörig anses den försäkrades make, den försäkrades eller makens föräldrar, fosterföräldrar, barn och fosterbarn samt den som är gift med sådan person.
Kostnader för ambulanstransporter med flygplan och helikopter bestrids för närvarande av rikspolisstyrelsen från härför anvisat förslagsanslag. Efter- som försäkrad inte själv behöver vidkännas någon utgift för dessa trans-
portkostnader. skall någon resekostnadsersättning inte utges av allmän för- säkringskassa. Skulle däremot i något speciellt fall, där flygtransport sker utom ramen för ambulans- och räddningsflygtjänst, resa med flygplan eller helikopter anses som billigaste färdsätt med hänsyn till den försäkrades tillstånd m. m. skall ersättning utgå på vanligt sätt från försäkringskassa.
Övernattning
Enligt 13 och 14 55 sjukreseförordningen kan ersättning utgå för försäkrads utgift för övernattning.
Riksförsäkringsverket föreskriver följande. Bestämmelserna om ersättning för övernattningskostnader gäller inte bara då den försäkrade färdats med reguljärt trafikmedel utan också då han åkt med egen bil. Förutsättning för rätt till ersättning i det sistnämnda fallet är att den försäkrade skulle ha behövt övernatta om han färdats med reguljärt trafikmedel.
F öljeslagare m. m.
Enligt 155 sjukreseförordningen kan ersättning utgå för följeslagares re- sekostnader m.m. och för kostnad för vårdare.
Riksförsäkringsverket föreskriver följande. Ökning av resekostnaden enligt 12 5 sjukreseförordningen skall också be- räknas i fråga om följeslagare som avses i 155 samma förordning.
Ersättning för vårdares återresa bör i allmänhet beräknas efter de faktiska resekostnaderna, vilket ofta medför att kostnaderna kommer att överstiga kostnad för billigaste färdsätt.
Sjukt barn
Enligt 16 5 sjukreseförordningen utgår ersättning för resekostnad och över- nattningskostnad enligt samma bestämmelser som gäller vid egen sjukdom, till förälder eller annan anhörig som med anledning av sjukdom hos barn som ej fyllt 16 år gjort besök i offentlig öppen vård och besöket ingått som en del i behandlingen av barnet.
Enligt proposition 1975z36 utgår sådan ersättning även om barnet inte är med vid besöket.
Genom detta cirkulär upphävs cirkulär nr 17/1974.
' --"| rf ' "
'|' _ ' |' ,h'r.|| |.._|'|.=|-.' ,"|||||||)'
_ . ,. . ,.| ”|||
|...-.,.|' Efit-.|, .- .| .|.|' "'
'.|. ._ '|,.|,:!|' ". ,'.-a,,j'|';'.' |; ""f'.'|i"'""""'|" En
|""!|'
|__-bh". ",-rl.- .l
I-|-|. |. . ||| _||| P;: '"" ... "|." :' . ' |.'_,,*|-,,,iJ '|,'; ."||..-'-,u|,"|" .-";l|'-.- _ |'r'| || ,|,, lr| || ,ll ”:l , |,|_||_||, fd" |'| , få...?” | ,|,...” '-:,;". ** |, .|.| is,-",, :..|" |' '-,,;,||*' |'|-|| _ "' .|,-..”. i |'.'||"|'" ; || Hf- fh'a' JE- . || . . |'| ' | | > ' '||. F—',. ' I'|| .*?" ""flE' " ' i' | '.|'"v" "| |n"'rlfj|:'t,:11m| "| .. --','| ,'| : ".',. . - , | |"...|.".'- ,. .:,.|. _ . ll ?. L | ,.lll, l-II'I _ .,| | . .. "||. ..;j"||',| ','._.:-., ,'. ||' ||,» ' ,, f.,-,. .i,l,||,|, . |, .. ."' _."| |, .'_ .. |1"' '.." |'|1'_,',,"', ILL'H',| ' "l &; .,_l '.h' _,".,||._ ' "7' ' ||' "' | . .' * '_il.' "' .'|,;- ,,,.i- ,|'||-.-"j" ,',l|||'| '_ -.,i.',,|| ,_" -. #- r'_,_| |'| '. ' " ' " '., |' '|| ' |'.-||, ' "" ' ',',.". ,. ,'|, "" ,-||""l' " ala | | || || : || ""If." "',.' |,,',',,|' _ ,,_ '. ," || |. ' ;' ,',D . ,.|- | | " '_', |'.'l||||,i|' __ ,,,|__" ..|',| '|.|'; |||, ,'||"- '|'-'#': 11.- .. rånarna»? " | : '|__| __ _'.,' " |' |'|_'|,|'. ||| 't! _||_|||_ _ ... r',| .,- "||| EM?-11171 | _ |_||.| | ||| | | | |- | -| _ i.. __ ;:nä: _qu" | ut)? || , ' 'i' "3'1,'|. ",?',|a,','.|._'_"_i,_. "'i ..— ' .||_ || -_ -| ||? i;u || . ..,. ,, ' -'-"— ,- i",-å ___.-. whigs; . ,.|__.-.|. . _| , " ' I,|,, I_|||,,| E'?— =,|||||._,- | ||, .. '. "' ','," ||... &" '|' " "'"""l'.l"=""f"1"|':|:'| h' -' .| .- | -' | . ' ' ||_'| ,, ,| _|. 1), ,..5,|_'.'| ,.,-,., |:|||,_.l||'1 ' " nu,", "_|'_. IJJZ' .' ' '. .|' '. || :| . _- '., ". '",r, ' -|.'," '_Ej,'.|||',.l'|"",',.'.:l TE,-"|" "; ' .."-'— ' . | ."|".|'-'| .||_; ,|.," "I'll: | | _ . ',',|| '_, ,' |.,| ., |. |, ,, . |,,||.|| _|||. ',,.||,.. ||__, ;".- _. '-.'.' || _ |, .-, , ., |_||. |'_|',,',,,1,| , .",|'___' ,,,,||| ..' -,||,'||||:,l lu'1'.'-'|. | -. "."l.|-. |'_|,'| ' |, ,: _ _ _ ,|, _| | _ . __ '|,,_|,| |'|'|||'_ _.|r!|'| | ,' " _ ,. .| " || |., | || ||| ','.,','," _| . '|., |' (. ,, , _| (, |||,_.||'”|||__||||||' | " ,, ,|_ ,L| .,"||'_|,,: ,.. |_||_|_:|| |,' _ |, . .' ' |,"' .'.|_||,'._ ' "||'|| '| || .| , | ' . '|'|| ',. || _" ' ., ||_ _,.| ||-| |.| _ |||||| | _'|H,|_||| ||' '. .',. |||||'|,- 239331; ___,h||_|g|.||L ,|.|||r |_|| || | | ,_ . |,_| , | :-_ -|,"F',— |,,-|| ,- |||? ||,,,|__|,| T -. | " _ ' .'| " :. qll7l|.' ""H"—'" "" ' ' ', ": ||1|',_'_|||_|'I" _;J'L '1" || || ._ 1"F-'J,;1"-;m';ll""-rl:l11= ." ' . ' | -. . __ - ' '|.|||- ' | ' " | . ||' ' . _|||.,. , ||| ||l.|,|| ...|| .,. ,'_.||.|.|_ ari .||||_| * |._ | N'" _ . E; _ "' , * ' r ,. - |||'| " __ , ' - ' ||'|" _ .|'.'.f .'t'a, '.'-'" ,.|'_',,.' "|'|i|. ' ' ""Ö",-"i I,|, .. ”"";: *" ||| "'| "F F'|"'|.||".';l ||', A|""'r"'|".' _ håll:":ljlf'lt ”| || F"||: , _ "I-..' 'I | Q'? I- | || | ,. ' . ' _ '. , ,,'.- "- |. " _,,' _',.,|'" '.,Ä ,, , .|1L'|.' 'l".,_.'_"F||'",')',1||,.'-"'""" || | | ,, |||,|||. ,_ || | |, _,,|.,|||.,_. __| | ,.|; || . | | | || _,.-| |;=.|: ||-|.||.,_ ,.|-_ - ,|___T,'_|.-||||',|_||._ -|_'.]_|||_ :, _ - " " . , ' "'* |"|'|'| ' !; '.|.|'__' _ ' ' ' ' , |. ., '. " " ' , , .,... ' ,,,',|"_ ",|. .'.'..""-"_|| " ..."-" -_'|.'.|||" L'' ' l,, I " ' _|.” ' :| |. | | |,, || 1 , ."rr, |.-.. ._'J'." ,|,,'HI,,,,||||L|| i,.
Bilaga 3 Avtal och anvisningar för försöksverksamheten med samåkning i taxibil i norra Uppland
Avtal
Försöksverksamhet med samordning av sjukresor i taxibil inom Tierp och Älvkarleby kommuner.
lå
Mellan Norra Upplands taxiförening (taxiägare anslutna till föreningen) och Uppsala läns allmänna försäkringskassa har denna dag följande avtal ingåtts att gälla samordning av sjuktransporter under en försöksperiod omfattande tiden l980-08-01--1981-O7-3l.
25
Avtalet omfattar transporter vilka är ersättningsbara enligt sjukreseförord- ningen (1975:964) och som avser personer bosatta inom verksamhetsom- rådena för försäkringskassans lokalkontor i Skutskär, Skärplinge, Tierp och Örbyhus (Tierp och Älvkarleby kommuner). För att ersättning skall utgå skall sjuktransporten i sin helhet ha företagits inom Uppsala län.
35
Vid sjuktransport utgår ersättning enligt reglerna i sjukreseförordningen. Om samordning av sjuktransport sker skall dock särskild ersättning utgå enligt följande.
Har samåkning skett skall särskild ersättning utgå för varje vårdtagare utöver en med 15 kr om den samordnade färdsträckan uppgår till 15,0 km men ej 25,1 km, med 25 kr om den samordnade färdsträckan uppgår till 25,1 km men ej 40,1 km samt med 45 kr om den samordnade färdsträckan är 40,1 km eller längre.
Särskild ersättning utgår för sjuktransport till eller från vårdgivare.
45
Vid taxis beställningscentraler upprättas journal över beställda sjuktrans- porter. Av journalen skall framgå förutom namn och adress för den vård- sökande, vårdinrättningens namn, tid för besöket samt tidpunkt för be- ställning av transporten.
186
55
Vid sjuktransport debiterar taxiföraren den vårdsökande kostnad enligt för taxi gällande taxa. Har flera än en vårdsökande transporterats noteras per- sonnummer och namn för den medåkande/de medåkande på resekostnads- kvittots baksida avseende samtliga vårdsökande.
6å
Har överlåtelsekvitto använts skall detta inlämnas till försäkringskassan inom 14 dagar efter dagen för resan.
75
Försäkringskassan utbetala'i' vid sjuktransport, där samordning skett ersätt- ning till taxiägaren en gång per månad. Utbetalningen sker via postgiro.
85
Vad beträffar övrig handläggning av sjuktransporter enligt detta avtal se bilaga ”Anvisningar för försöksverksamhet”.
95
Detta avtal kan av parterna när som helst uppsägas, varvid det skall upphöra att gälla med ingången av andra kalendermånaden efter den varunder upp-
sägning skett.
Ändring av avtal
Ändring av 53 i avtal mellan Norra Upplands taxiförening (taxiägare an- slutna till föreningen) och Uppsala läns allmänna försäkringskassa. Ändringen gäller fr.o.m. den 1 november 1980.
35
Vid sjuktransport utgår ersättning enligt reglerna i sjukreseförordningen. Om samordning av sjuktransport sker skall dock särskild ersättning utgå enligt följande.
Har samåkning skett skall särskild ersättning utgå för varje vårdtagare utöver en med 15 kr om den samordnade färdsträckan uppgår till 15,0 km men ej 25,0 km, med 25 kr om den samordnade färdsträckan uppgår till 25,0 km men ej 40,0 km samt med 45 kr om den samordnade färdsträckan är 40,0 km eller längre.
Särskild ersättning utgår för sjuktransporter till eller från vårdgivare.
Anvisningar för försöksverksamhet med samordning av sjuktransporter
1 Avtal
Kassan har tecknat avtal med taxi varav framgår att vi utöver ersättning enligt sjukreseförordningen även skall utbetala särskild ersättning om sam- åkning skett.
I de fall samåkning sker skall taxiäg/chauff för var och en av de försäkrade upprätta sjuktransportkvitto baserat på respektive försäkrads färdsträcka. På baksidan av var och ens sjuktransportkvitto skall taxiäg/chauff ange övriga försäkrades personnummer och färdsträcka under förutsättning att de erhållit vård.
Av det upprättade avtalet framgår också att i de fall taxiäg/chauff använt överlåtelsekvitto skall detta senast inom 14 dagar företes för kassan.
2 Anvisningar för taxi
Särskilda anvisningar har utfärdats för taxi.
3 Utbetalning av ersättning
Ersättning enligt sjukreseförordningen skall i likhet med i dag utanordnas omgående och utbetalas till den försäkrade eller taxiägaren.
Vad avser den särskilda ersättning som skall utges enligt avtal skall lk utbetala denna ersättning ] gång/månad. Utbetalning bör ske senast den 10:e i månaden efter färddatum. Utbetalning sker till taxiägaren med hjälp av taxinr som finns noterat på varje sjuktransportkvitto. I de fall flera taxi- ägare har samma postgironummer sker fördelning på postgiroavin. (Ev. kan särskild lista med fördelning översändas till taxi.)
Lk har att endast handlägga sjuktransportresor utförda av taxiägare inom det egna området. I samband med utanordning av ersättning enligt sjuk- reseförordningen skall lk, för de sjuktransportkvitton som markerar att sam- åkning skett, upprätta särskild utb verifikation (blankett ”Utbetalning sär- skild ersättning”) och notera uppgifter i enlighet med punkt 4.
Blanketten insorteras därefter i en särskild pärm i avvaktan på månads- utbetalning. Blanketten ”Utbetalning särskild ersättning” sorteras på taxi- ägare.
Vid månadsskiftet nedräknas den särskilda ersättning som finns upptagen på utb verifikationen = blanketten ”Utbetalning särskild ersättning” och utbetalning sker per postgiro eller via utbetalningskort varvid lk debiterar den särskilda ersättningen på konto 553. Utb verifikationen skall vara be- styrkt och attesterad och ingå i särskild serie med bokföringshandlingarna.
Efter utbetalning tas kopia av utb. verifikationen. Kopian insorteras på resp. taxiägare i den särskilda pärmen.
Anvisningar för försöksverksamhet — taxi
Mellan Norra Upplands Taxiförening och Uppsala läns allmänna försäk- ringskassa har träffats avtal om särskild ersättning för samordning av sjuk- transporter i taxibil. Avtalet gäller under en försöksperiod av ett år med början 1 augusti 1980 och omfattar transporter vilka är ersättningsbara enligt sjukreseförordningen. Det avser transporter av personer bosatta inom Tierps och Älvkarleby kommuner. Enligt avtalet utgår ersättning om transporten i sin helhet företagits inom Uppsala län.
Beställningscentraler
1. Vid beställningscentral förs journal över samtliga beställda sjukresor. En rad används för varje enkelresa. På journalen noteras följande
— passagerarens namn
— passagerarens bostadsort — tidpunkt för beställning av transporter - vårdinrättning, till eller från, (Tierp, UAS, osv.) samt om möjligt även klinik/avdelning/mottagning — tidpunkt för besök — vilket fordon som utför transporten — samt om transporten samordnas med annan sjuktransport (X-markeras). Journalbladen insänds senast den 10:e i månaden efter den under vilken
resorna har beställts. Journalerna sänds till Norra Upplands Taxiförening, som därefter vidarebefordrar dessa till Uppsala läns allmänna försäk-
ringskassa.
Sjuktransportkvitto — samåkning
]. Sjuktransportkvitto (FKF 7390) upprättas i samband med transport till eller från av kassan godkänd vårdgivare varvid följande uppgifter måste vara ifyllda för att ersättning skall kunna utbetalas av kassan
— passagerarens namn och personnummer — färddatum, taxibil nr — resa från och till
— våglängd — totala antalet passagerare — kostnad (vid samåkning skall i denna ruta noteras den kostnad som var och en har att betala för transporten)
— i rutan kvittens kryssmarkeras för kontant ersättning eller för över- låtelse — om överlåtelse skett skall den som transporterats och överlåtit sin kost- nadsersättning till taxiföraren medelst sin namnteckning intyga detta. OBS: Sjuktransportkvittot skall vara fullständigt ifyllt innan passage- raren påtecknar överlåtelsen.
2. Beträffande överlåtelse av rätt till reseersättning på taxiföraren bör föl- jande gälla. Överlåtelse skall tillämpas endast i de fall passageraren av olika skäl ej kan erlägga taxikostnaden kontant till taxiföraren. Har överlåtelse skett skall sjuktransportkvitto med överlåtelse inges till kassan inom 14 dagar efter dagen för resan. 3. Om samåkning har förekommit skall för var och en av passagerarna upprättas sjuktransportkvitto. Ett sjuktransportkvitto upprättas för varje enkelresa i de fall olika fordon företagit transporten. Av kvittot skall framgå — endast det belopp som varje passagerare har att svara för — samt på transportkvittots baksida uppgift om namn och personnummer för övriga passagerare under förutsättning att de erhållit vård och är ersättningsberättigade enligt sjukreseförordningen — noteringar på sjuktransportkvittots baksida skall ske även vid kontant betalning.
4. Vid dagpatientresor noteras km-antal efter ”namn” på Svetaxkvittot. I journalen anges för dessa patienter DAGPATIENT i kolumn ”Tid för beställning”. Vid samordning kommer utbetalning av särskild ersättning att ske från centralkontoret i Uppsala i anslutning till kassans utbetalning till lands- tinget (ca 1—3 månader efter utförd transport).
Samordn sjukt . —- (X)
Transp ut'.- fo'res av
lånad: .. ....
55 & H .! .p IH :g
:. i? & å
%
bestå-HM Datum IQ
Tid. för
mm.. Om ESTÄLLDA SJUKREOR
Bostadsort
Beställningscentrall'lhxiåg: ............................
till patienter
Exempel 1
Från Tierps hälsocentral
Vid inställelse till mottagningen bör Ni i första hand använda kollektivt transportmedel, dvs. buss eller tåg.
Annat färdmedel, dvs. bil eller taxi, tillstyrkes av läkare endast om häl- sotillståndet motiverar det. Om dyrare färdsätt måste användas av annan anledning, bör försäkringskassan på hemorten kontaktas.
Exempel 2
Ögonkliniken Kallelse Hudiksvalls sjukhus
824 01 Hudiksvall Tel. 0650/920 00 ankn. 218 Tel.
Tid ör reserverad för Er för besök på ögonmottagningen i
HUDIKSVALL SÖDERHAMN BOLLNÄS
dagen den _............./. 19. .. .. H......
Medtag försökringsbesked eller pensionsbrev. Medtag gamla recept. Medtag vit bricka om sådan finns.
Var god meddela ev. förhinder till Ogonmoltagningen 0650/92000 ankn. 218 senast 3 dagar före besök, enligt landstingets anvisningar utkrövs patientavgift för ej ut- nyttjad bokad besökstid.
Passar ei besökstiden med allmänna kommunikationer var god ring mottagningen för byte av tid. Färdmedel med bil eller taxi, tillstyrkes av läkare endast om medicinska skäl föreligger. Om fördyrat färdsätt av annan anledning måste användas bör försäkringskassan på hemorten kontaktas,
Personnr .....................................................................
Exempel 3
Norra Hälsinglands sjukvårdsinrättningar Hudiksvalls sjukhus Öronkliniken
KALLELSE
På uppdrag/remiss av doktor kallas Ni härmed till under- sökning/behandling hos doktor . . . vid äronkliniken, Hudiksvalls sjukhus .. .. . ...... dagen .... .../... . .. kl. ..........................
Skulle Ni vara förhindrad ovannämnda dag, anmodas Ni kontakta mottagnings- expeditionen, öronkliniken, måndagar—fredagar kl. 10.30—12.00, tel. 0650/92000 ankn. 316.
Vid inställelse till mottagningen bör Ni i första hand använda kollektivt transportme- del, buss eller tåg. Parkeringsutrymmet på sjukhusområdet är begränsat. Om den tid Ni fött inte passar med kommunikationerna, kan Ni får tiden ändrad efter telefonöverenskömmelse med mottagningsexpeditionen på samma tider som ovan. Ann'at färdmedel, bil eller taxi, tillstyrkes av läkare endast om rörelsehandi- kapp eller svör sjukdom föreligger. Om fördyratfördsätt av annan anledning måste användas, bör försäkringskassan pä hemorten kontaktas.
Patientbricka medtages.
Hudiksvall den ..
Bilaga 5 Beskrivning av ett administrativt system för sjukresor
Sjukreseutredningen har tillsammans med Kommun-Data skisserat ett ad- ministrativt system för sjukresor. En utgångspunkt har därvid varit att i samband med bokning av tid för läkarbesök etc. bedöms regelmässigt också om patienten är berättigad till sjukreseersättning och med vilket färdmedel resan i så fall skall företas (undantag akutbesök). Sjukvårdshuvudmän- nen/landstingen förutsätts därvid ha det ekonomiska och administrativa ansvaret för Sjukresorna. Med ekonomiskt ansvar menas enbart den del som avser utanordning och avräkning mellan transportleverantörerna och landstinget samt i förekommande fall utbetalning av ersättning till patienten. Den administration som därtill krävs måste lösas på effektivast möjliga sätt för att inte skapa ytterligare resurskrävande administrativa rutiner i landstingen.
Samordningseffekter med den kommunala färdtjänsten bör utnyttjas av- seende bl. a. datainsamling.
För att visa hur Kommun-Datas befintliga rutiner fungerar i dag beskrivs inledningsvis administrationen av riksfärdtjänsten.
Administration av riksfärdtjänsten
Riksfärdtjänsten infördes i hela landet under 1980. Den skall bedrivas under en försöksperiod av tre år för att därefter utvärderas. Eventuellt kan den bli permanent.
Verksamheten innebär att framför allt handikappade personer bereds möj- lighet till interkommunala resor i landet till priser som svarar mot SJ:s tågpriser oavsett på vilket sätt resan företas.
Flera parter ingår därför i den administrativa delen av färdtjänsten. Regler och anvisningar för berättigande om nyttjande av riksfärdtjänst utformas av riksfärdtjänstnämnden.
Beslutande myndighet för nyttjande av riksfärdtjänst är kommunernas sociala organisation. Varje resa med riksfärdtjänst skall föregås av en an- sökan. Godkännes resan av sociala myndigheten anvisas den sökande att ta kontakt med SJ resebyrå, som sköter bokningen av färdtjänstresor. Den sökande erhåller då biljetter för resa med tåg/ buss och flyg samt kreditbevis för resor med taxi, handikappfordom, ambulans etc.
Den egna avgiften utgörs av resekostnaden enligt 2:a klass tåg. Den skall erläggas i samband med bokningen hos SJ resebyrå.
194
Intressantast blir i detta fall hanteringen av kreditbevisen. Detta dels därför att betalningsansvaret för riksfärdtjänsten varierar mellan den sökandes mantalskommun och riksfärdtjänstnämnden och dels därför att betalnings- mottagaren kan utgöras av taxiägare, huvudman för handikappfordon eller ambulans varhelst resan sker i landet.
Denna problematik måste även kunna hanteras i sjukreseadministrationen eftersom man inte alltid på förhand kan veta vem som blir kreditgivare av sjukresan.
All administration av riksfärdtjänsten i övrigt utförs av Kommun-Data, där funktioner upprättats för kontakter och administrativ service till landets socialförvaltningar, taxiföretag, resebyråer och riksfärdtjänstnämnden.
Kraven från riksfärdtjänstnämnden att verksamhetsmässigt kunnat följa och analysera riksfärdtjänsten har tillgodosetts i den ADB-tillämpning som datacentralen tillhandahåller för ändamålet.
Samordningsfördelar mellan riksfärdtjänst och kommunal färdtjänst kan tillgodogöras i de kommuner som utnyttjar den ADB-rutin för färdtjänst som Kommun-Data har. Från 1981-01-01 har Svenska kommunförbundet rekommenderat kommunerna till en bredare uppslutning kring dessa ad- ministrativa rutiner.
Utfärdade kreditbevis för riksfärdtjänst berättigar den resande till resor med taxi eller handikappfordon i enlighet med gällande bestämmelser i hemkommunen. Kreditbeviset gäller som betalning för varje nyttjad en- kelresa och skall avlämnas till chauffören vid resans slut. Chauffören påför därefter uppgifter på kreditbeviset avseende taxameterbelopp, egen avgift, färdsträckan, taxa m.m. Därefter godkänns resan av den åkande som av chauffören erhåller ett kvitto på resan (kopia av kreditbeviset).
Övriga delar av kreditbeviset, original och kopia behålls av chauffören som för att få ut betalning för resan antingen lämnar kreditbeviset till kom- munen eller sänder beviset till Kommun-Data, som därefter ombesörjer att betalning verkställs samt att avräkning sker gentemot den betalnings- ansvarige.
I ADB-systemet för färdtjänst och riksfärdstjänst finns register med upp- gifter om samtliga kommuner, i vilket ingår uppgifter om vilka fordon kom— munen disponerar, vilka postgiro- eller bankgirokonton som skall användas vid betalning av kreditresor m.m.
Dessutom finns register över samtliga taxiföretag i landet, vilket innebär att en hög automatik kan uppnås avseende insättning/utbetalning av er- sättningar för kreditresor direkt till taxiföretagens postgiro- eller bankgi- rokonton.
Administration av sjukresor
Administrationen av sjukresor kan i stort bygga på samma principer som riksfärdtjänstens dvs.
Cl att kreditresan skall vara godkänd för den tidpunkt resan genomförs El att någon form av kreditbevis för sjukresor skall gälla, sjukresebevis El att beslutande/godkännande instans är resp. mottagning
El att kreditbevisen för sjukresor skall kunna iordnas i kommunernas färd- tjänstadministration El att sjukresoma skall kunna betalas och avräknas inom max 18 dagar från den tidpunkt resan utförts
Följande typer av sjukresor kan förekomma:
[] resor med taxi El resor med eget fordon 13 resor med kollektiva färdmedel.
Sjukresorna förutsätts till största delen handläggas vid landstingens olika mottagningar inom sjukvården. Vid varje bokningstillfälle beslutar personal vid mottagningarna, om vilket färdsätt som berörd patient har rätt till i samband med vårdbesöket. På detta sätt behöver inte läkare intyga och tillfrågas om taxiresor i normalfallet.
Regler och anvisningar för tillståndsgivning av sjukresor förutsätts varje mottagning känna till. Ansvaret för dessa regler åligger landstingen. Ra- mar/ principer för sjukreseregler förutsätts dessförinnan ha överenskommits i avtal mellan sjukvårdshuvudmännen och staten.
När kallelse eller bekräftelse avseende vårdbesöket sänds till patienten medföljder det antal sjukresebevis som erfordras. Sjukresebevisen är då på- förda uppgifter om patienten, såsom personnummer, namn och adress. Dess- utom är bevisen kompletterade med uppgifter om landsting, mottagning/ avdelning och giltighetstid. Eventuellt kan kallelsen/bekräftelsen också innehålla uppgifter om vilken transportör som skall anlitas, att taxiresa skall beställas hos viss samordningscentral, om sådan finns m.m.
Företas sjukresan med taxi, handikappfordon eller kollektiva färdmedel lämnas sjukresebeviset till chauffören som fyller i beviset enligt gällande anvisningar. För taxiresor försvinner härmed behovet av överlåtelsekvitton vid icke akuta resor.
Patienten erhåller ett exemplar av sjukresebeviset som kvitto. Chauffö- ren/transportföretaget ombesörjer därefter sin del i handläggningen antingen genom att sända sjukresebeviset till kommunen för dataregistrering och överföring till datacentralen (i de fall kommunerna är anslutna till Kom- mun-Datas system för färdtjänst) eller direkt till Kommun-Data för regi- strering och betalningsförmedling.
Sker resan med egen bil lämnas sjukresebeviset i samband med besöket på mottagningen som då har att godkänna ersättningsbeloppet. Därefter sänds sjukresebeviset till datacentralen för registrering och betalningsför- medling. Patienten skall således själv inte kunna sända sjukresebeviset till Kommun-Data — i så fall är det ogiltigt, eftersom mottagningens godkän- nande krävs.
Den administrativa funktionen hos Kommun-Data behandlar alla inkom- mande sjukresebevis. Kontroll görs att obligatoriska uppgifter är ifyllda. Bevisen dataregistreras och avstäms och därefter databehandlas uppgifterna.
Databehandlingen resulterar i att en betalningsförmedling via bankgiro eller postgiro genomförs. En automatisk betalningsmtin utnyttjas som från sjukvårdshuvudmannens post/bankgiro förmedlar pengar till resp. trafikfö- retags post/bankgirokonto eller producerar ett utbetalningskort till patienter för resa med egen bil.
Utbetalningarna verkställs av Bankgirocentralen eller Postgiro som av datacentralen erhåller uppgifter om betalningsuppdrag via magnetband. Sjukreseadministrationen bör därför också innehålla den automatiska be- talningsrutin som Bankgirot respektive Postgirot erbjuder.
Kommun-Data förutsätts därför ha fullmakter från sjukvårdshuvudmän- nen att från deras post- eller bankgirokonton förmedla betalning av sjuk- resoma. Lämpligen kan speciella konton användas för sjukreseutbetalning- arna.
Samtliga bearbetade sjukresebevis lagras i datorn och kan användas exem- pelvis vid kontroller av högkostnadsskydd för de patienter som har behov av frekventa sjukresor och därför inte skall behöva betala för resorna efter t.ex. en viss nivå.
Möjlighet finns för landstinget att erhålla en automatisk kostnadsbok- föring av de olika restypema och få ett kostnadssammandrag över resorna.
Sjukresorna kan redovisas till landstinget med uppdelning på exempelvis mottagning. Avsikten med denna redovisning är att utgöra underlag för attest och utanordningsprocedur som följer med utbetalningarna.
Handläggning av sjukresor vid mottagningarna
Varje mottagning inom landstinget förutsätts ha fullmakt att bevilja resor enligt gällande regler och anvisningar. De sjukresor som beviljas via upp- rättande av sjukresebevis för taxi, handikappfordon och kollektiva färdmedel ger patienten kredit för resan (egenavgift skall dock erläggas såvida inte högkostnadsskydd trätt i funktion). Sjukresebevis för resor med egen bil utfärdas också men det förutsätts att patienten i efterhand erhåller ersättning för resan.
Sjukresebeviset utgör det gemensamma rapporteringsunderlaget för att dels förmedla ersättning till berörda och dels för kostnads- och statistikre- dovisning.
Normal handläggningsrutin vid mottagningarna blir att Sjukresebevisen utfärdas i samband med att kallelser till vårdbesök skall utfärdas och skickas till patienterna samt vid skriftliga bekräftelser efter telefonöverenskommel- ser (dvs. då reseersättning skall utbetalas enligt landstingets reseregler). Då återbesök bokas kan sjukresebeviset ges direkt till patienten. Det är lämpligt att blanketten för kallelse/ bekräftelse och sjukresebevis ingår i samma blan- kettset. Patienten kan med kallelsen också få anvisning om hur sjukre- sebeviset skall användas.
Sjukresebeviset kompletteras av mottagningen med uppgifter om bl. a. patienten.
Avsikten är som tidigare nämnts att i sjukreseadministrationen inte be- höva tillämpa någon kontantkassehantering utan via rapporteringen på sjuk- resebevisen kunna ombesörja att patienten får sin ersättning via ett ut- betalningskort i de fall privatbil använts. Detsamma gäller för övriga resor, men då utbetalas ersättningen direkt till transportföretagen eller kommunen (t. ex. för handikappfordon). Sjukvårdshuvudmännen kan övergripande styra om utbetalningarna skall ske via bank eller post.
Mottagningarna erhåller information och service direkt från en central administrationsfunktion hos Kommun—Data. Det gäller information om ru- tiner, blanketter, anvisningar m. m. Dessutom kan blankettrekvisitioner ske via datacentralen.
Sjukresebeviset
De uppgifter som skall finnas på Sjukresebevisen och som skall ifyllas av mottagningarna är identitetsuppgifter som t. ex. uppgifter om lands- ting/ kommun och kostnadsställe (sjukhus, vårdcentral etc.) dvs. vem som utfärdat beviset samt vilken person som berättigats sjukresan dvs. patientens personnummer.
I de fall sjukresebeviset skall användas för rapportering av ersättning av resa med egen bil skall uppgifter om patientens adress också fyllas i.
Övriga uppgifter som skall finnas är: antal körda km, ersättningsbelopp, betald egen avgift, samt de uppgifter som är nödvändiga för taxi såsom taxiföretagsnummer, taxibil, resdatum m.m.
Sjukresebeviset utformas lämpligen i flera exemplar för att motverka fusk.
Akutresor
För sjukresor som uppstår vid akutbesök eller annat oplanerat vårdbesök kan mottagningen upprätta sjukresebevis då patienten anländer. Då taxi ofta används för akuta resor kan man tänka sig att det i taxibilama finns icke ifyllda sjukresebevis att användas i sådana situationer, men då måste de i efterhand godkännas av mottagningarna.
Resor till/från privatpraktiserande vårdgivare
Varje inrättning som kan omfattas av sjukresebestämmelserna skall funk- tionellt betraktas som mottagning. Landstinget har att ge fullmakter till resp. mottagning för utnyttjande av sjukresebevis med landstinget som eko-
nomiskt ansvarig. Varje mottagning kan, om landstinget önskar, redovisas via ADB-sys-
temet vol ymmässigt avseende utfärdade sjukresor, kostnader, restyper m. m.
Handläggning av sjukresebevis i taxi
En viktig del i nyttjandet av Sjukresebevisen är att informationen till taxi blir likformig. Därför bör utformningen av sjukresebevishanteringen likna färdtjänstens och riksfärdtjänstens.
Efter utförd sjukresa lämnas sjukresebeviset till taxichauffören för kom- plettering av uppgifter avseende taxameterbelopp, taxa, egen avgift, signatur taxiföretagare m.m. Därefter godkänns resan av patienten.
Taxichauffören hanterar därefter sjukresebeviset på samma sätt som då det gäller färdtjänst och riksfärdtjänst.
Tillhör taxiföreningen en kommun som för sin färdtjänst använder Kom- mun-Datas system avlämnas originalexemplaret av sjukresebeviset tillsam- mans med färdtjänstbevisen till kommunen för dataregistrering och över- föring till datacentralen. I annat fall sänds originalet direkt till Kommun- Data för registrering och betalningsförmedling.
Liknande rutiner kan också tillämpas vid färd med kollektiva färdmedel.
Handläggning av sjukreseadministration hos Kommun-Data
På samma sätt som för riksfärdtjänsten skall en administrativ funktion finnas för att ge den service som krävs för att berörda parter inom sjukresehan- teringen skall fungera tillfredsställande.
Kommun-Data ombesörjer således all dataregistrering av inkommande sjukresebevis och administrerar tillhörande databearbetningar. Samtliga be- rörda sjukvårdshuvudmän, sjukhus, mottagningar, registreras i ett kundre- gister och förses med information, dokumentation, blanketter m. m. som ingår i rutinen.
Taxiföretag, länstrafikföretag m. fl. och enskilda som kan ha frågor rörande utbetalningar, sjukresebevis m. m. kan få sina frågor besvarade av den ad- ministrativa funktionen för sjukresor.
Landstingets övriga administration
Landstinget är den ekonomiskt huvudansvarige och har därför att utanordna och attestera de kostnader som uppstår vid sjukresor.
Det ekonmiska ansvaret för sjukresoma bör delegeras i nära anslutning till verksamheten och då torde sjukhus, klinik, läkarstation etc. vara rätt kostnadsställe. Därmed skall dessa administrativa enheter ansvara för utan- ordning och attestering samt se till att betalningsförmedlade utbetalningar kan verkställas och kostnadsbokföras.
Dessa enheter bör därför också vara rapportmottagare av den redovisning och statistik som kan vara nödvändig för verksamheten och som erhålls via ADB-systemet.
I enheterna bör också ingå kontakterna med datacentralen, registeran- Svaret för de uppgifter som lämnas m. m.
Samordningsvinster med färdtjänst m. m.
De kommuner som använder Kommun-Datas rutiner för färdtjänsten kan vara avstämningsansvariga för inrapporterade kreditbevis oavsett vilken res- forrn som avses. Kommunerna kan för denna tjänst tänkas vilja ha kompensation från landstinget för eventuellt merarbete som dataregistreringen av sjukresebe-
visen kan medföra. Det kan emellertid inte bli fråga om några stora volymer. Det är ju inte alla resor till vårdmottagningar som skall ingå i sjukrese- hanteringen.
Mellan Svenska kommunförbundet och Svenska taxiförbundet finns i dag en uppgörelse om att taxi skall ersätta kommunerna med 20 öre per bearbetat kreditbevis. Detta torde vara en uppnåelig uppgörelse även för Sjukresorna, eftersom taxirörelsen erhåller en enkel administration för fak- turering och avstämning.
Det kan förmodligen också behövas ramöverenskommelser med andra transportföretag och sjukvårdshuvudmännen för sjukresoma.
Funktioner mot fusk
Det är känt att fusk förekommer med kreditbevis. Det är därför viktigt att ADB-lösningen för sjukresor innehåller hjälpfunktioner som gör det möj- ligt att Stickprovsvis eller kontinuerligt kontrollera volymer, kostnader rn. m.
Möjligheter finns att via ADB-systemet få uppföljning av exempelvis ut- förda sjukresor per taxibil och om varje vårdtagares resor. Dessutom kan tidsperioder, resdagar och andra tidsintervall analyseras genom att använda genomsnittsredovisning av resekostnader, resefrekvenser etc.
Sjukresebeviset bör vara utformat i ett original med två kopior för att patienten alltid skall erhålla en kopia, vilket ur fusksynpunkt är en enkel åtgärd som också medger möjlighet till efterhandsgranskning.
Statistik
Den ADB-tillämpning som har redovisats ger landstinget många möjligheter till statistik över sjukresoma. De transaktioner som bearbetas står till för- fogande för statistiska bearbetningar med ackumulering årsvis.
Kraven på statistik bör dock utformas särskilt av de olika intressenterna.
Utvecklingsmöjligheter
Om sjukvårdshuvudmännen så önskar kan även andra resor inrymmas i systemet:
El Omsorgsresor (uppföljningsmöjligheter av volymer och kostnader per in- stitution kan t.ex. ges). Jämför kommunal skolreseadministration. El Permissionsresor. Kreditbevis kan ges till patienterna av klinik e. d. Ad- ministration och hantering sker på motsvarande sätt som för sjukresor. El Tjänsteresor med kreditbevis.
Statens offentliga utredningar 1981
Kronologisk förteckning
28.
29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
HS 90: Hälsorisker. S. HS 90: Ohälsa och vårdutnyttjande. S. HS 90: Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv. $. HS 90: Utgångspunkter och riktlinjer för det tonsatte arbetet. S. Ny arbetstidslag. A. Översyn av lagen om församlingsstyrelse. Kn. Lag om vård av missbrukare i vissa fall. 5. Översyn av sjölagen 1. Ju. Enhetligt huvudmannaskap för högskolan. U. Datateknik i verkstadsindustrin. l. Datateknik i processindustrin. |. Inrikesflyget under 1980-talet. K. Närradio. U. Reformerat kyrkomöte, kyrklig lagstiftning m.m. Kn. Grundlagsfrågor. Ju Film och TV i barnens värld. U. Industrins datorisering. A. Minskat tobaksbruk. S. Översyn av radiolagen. U. Omprövning av samvetsklausulen. Kn. . Internationellt patentsamarbete III. H. . Sjukersättningsfrågor. S.
Tekniska hjälpmedel för handikappade. U. Socialförsäkringens datorer. S. . Bra daghem för små barn. 5.
Omsorger om vissa handikappade. S. . Omsorger om vissa handikappade. Sammanfattning, lag—
förslag, specialmotiveringar. S. Turism och friluftsliv. Det centrala myndighetsansvaret. Jo.
Forskningens framtid. U. Forskarutbildningens meritvärde. U. Avtalsvillkor mellan näringsidkare. Ju. Fluor i kariesförebyggande syfte. S. Effekter av investeringar utomlands. I. Fristående skolor för skolpliktiga elever. U. Sjukresor. S.
;tatens offentliga utredningar 1981
Bystematisk förteckning
ustitiedepartementet
versyn av sjölagen 1. [8] rundlagsfrågor. [15] vtalsvillkor mellan näringsidkare. [31]
ocialdepartementet
älso- och sjukvård inför 90-talet. 1. Hälsorisker. [1]2. Ohälsa och irdutnyttjande. [2] 3. Hälso- och sjukvård i internationellt zrspektiv. [3] 4. Utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta betet. [4] lg om vård av missbrukare i vissa fall. [7] inskat tobaksbruk. [18] ukersättningsfrägor. [22] >cialförsäkringens datorer. [24] 'a daghem för små barn. [25] mscrgskommittén. !. Omsorger om vissa handikappade. [26] Omsorger om vissa handikappade. Sammanfattning, lagför- ag, specialmotiveringar. [27] om i kariesförebyggande syfte. [32] ukresor. [35]
ommunikationsdepartementet rikesflyget under 1980-talet. [12]
tbildningsdepartementet
uhetligt huvudmannaskap för högskolan. [9] årradio. [13]
rn och TV i barnens värld. [16] rersyn av radiolagen. [19] ekniska hjälpmedel för handikappade. [23] redningen om forskningens och forskarutbildningens situa- in. 1. Forskningens framtid. [29] 2. Forskarutbildningens eritvärde. [30] istående skolor för skolpliktiga elever. [34]
ardbruksdepartementet irism och friluftsliv. Det centrala myndighetsansvaret. [28]
andelsdepartementet :ernationellt patentsamarbete lll. [21]
rbetsmarknadsdepartementet
' arbetstidslag. [5] iustrins datorisering. [17]
dustridepartemen'tet
ita— och elektronikkommittén. 1. Datateknik i verkstadsindu- in. [10] 2. Datateknik i processindustrin. [11] iekter av investeringar utomlands. [33]
ammundepartementet
'ersyn av lagen om församlingsstyreise. [6] formerat kyrkomöte, kyrklig lagstiftning m.m. [14] nprövning av samvetsklausulen. [20]
irn. Siffrorna inom klammer betecknar utredningernas nummer i den kronologiska förteckningen.
KUNGL. Biff—!.. 1981—07" i / STÖCEil-iQÅf-Jl
| |1 _ . " l i",. ll |, | F"! uf,
' "flit!
i !m ISBN 91-38-06226-7 & i”! LiberFÖrlag ISSN (1375-2sz