SOU 1984:50

Personal för framtidens hälso- och sjukvård : en rapport från HS 90:s projekt om personal- och utbildningsplanering : [underlagsstudie]

Sammanfattning

Några utgångspunkter

Inom hälso- och sjukvården arbetar omkring 380 000 personer eller 9 pro- cent av samtliga yrkesaktiva. Personalkostnaderna utgör 75 procent av hu- vudmännens totala utgifter för hälso— och sjukvård.

Under de senaste decennierna har stora insatser gjorts för att utöka vård- utbildningarna. Tillgången på vårdpersonal växer nu snabbt.

Till följd härav och av den uppbromsning av utbyggnadstakten inom häl- so- och sjukvården som skett under 1980-talet har förutsättningarna avseen- de personalplaneringen inför den kommande perioden förändrats. Den tidi- gare generella bristen på personal har vänts till förmån för en bättre balans mellan tillgång och efterfrågan på personal. På vissa håll i landet finns t o ni ett överskott av personal i förhållande till antalet tjänster.

Betydande rekryteringssvårigheter kvarstår dock fortfarande för några personalgrupper bl a läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor särskilt inom vissa glesbygdsområden och verksamhetsområden. Generellt före- ligger också stora säsongsmässiga variationer när det gäller möjligheterna att rekrytera personal till hälso- och sjukvården.

Personal- och utbildningsplaneringen tillhör de viktigaste instrumenten för att styra utvecklingen inom hälso— och sjukvården i enlighet med de krav som bl a hälso- och sjukvårdslagen ställer.

Betoningen av förebyggande åtgärder och primärvård, strävan att bredda personalens arbetsuppgifter och utveckla omvårdnads- och grupparbete samt behovet av samverkan med primärkommunerna innebär förändrade krav på personalgruppernas sammansättning samt på personalens arbets- uppgifter och kompetens. De höjda vårdpolitiska ambitionerna i kombina- tion med en snabbt växande kunskapsmassa och ny teknik gör det nödvän- digt med en höjning av utbildningsnivån inom hela hälso- och sjukvården.

I riktlinjerna för HS 90-arbetet betonas bl a den betydelse som personal- planeringen och utbildningsplaneringen har för att förverkliga en offensiv hälsopolitik. Vårdpersonalens och vårdutbildningens betydelse för att ut- veckla och förändra hälso- och sjukvårdens verksamhet har även understru- kits i de riktlinjer för den framtida hälso- och sjukvården som riksdagen i juni 1985 beslutat om med anledning av regeringens hälsopolitiska propositi— on (prop 1984/85:181).

I denna rapport, som utgör en underlagsstudie inom ramen för HS 90- arbetet, Personal för framtidens hälso- och sjukvård (SOU 1984:50), be-

handlas personal- och utbildningsfrågorna utifrån två aspekter, dels kvalita- tiva, dels kvantitativa. Övervägandena i båda dessa delar sker i första hand utifrån hälsopolitiska utgångspunkter.

Kvalitativa aspekter — utbildning för utveckling

Genom utbildningspolitiska reformer och förslag under senare år har en grund lagts för förändringar av olika vårdutbildningar i enlighet med det syn- sätt som HS 90-projektet och den hälsopolitiska propositionen är ett uttryck för.

Gemensamt för pågående förändringsarbete inom de olika grundutbild- ningarna är att de utgår från en hälsopolitisk och primärvårdsinriktad an- sats. Det tar emellertid avsevärd tid innan dessa förändringar får fullt ge- nomslag inom hälso- och sjukvården. Skälen härtill är flera. Det samman- hänger bl a med den långa tid som åtgår innan en förändring av grundutbild- ningen ger effekt på arbetsmarknaden.

Ett annat skäl är att de som från utbildningen kommer ut i arbetslivet var- je år och således är bärare av det nya utbildningsinnehållet/kunskapsstoffet utgör endast en mycket begränsad del av den totala hälso- och sjukvårdsper- sonalen - kanske högst 5 procent.

Effekterna av grundutbildningen avtar ofta relativt snabbt efter avslutad utbildning. Detta verkar dämpande på möjligheterna att genom förändring i enbart grund- och vidareutbildningen på ett påtagligt sätt förändra hälso- och sjukvårdens arbetsuppgifter och innehåll.

För mer genomgripande förändringar av hälso- och sjukvårdspersonalens attityder, kunskaper och färdigheter är det därför nödvändigt att parallellt med förändringar av grund- och vidareutbildning också genomföra systema- tiserade utbildningsinsatser för den redan yrkesverksamma personalen. Till allra största delen är det ju också denna personal som skall ges i uppgift att förverkliga de nya intentionerna.

Fortbildning av den redan yrkesverksamma personalen är en förutsätt- ning för att befintlig personal skall kunna fungera i nya roller i framtidens hälso- och sjukvård.

Förändringar av grund- och vidareutbildning

För att påskynda utvecklingen vad gäller hälso- och sjukvårdens inriktning mot en offensiv hälsopolitik är det väsentligt att de förutsättningar till förny- else av vårdutbildningarnas innehåll och uppläggning, som de under senare år fastställda utbildningsplanerna ger, verkligen tas till vara och utnyttjas. Det är väsentligt att en bättre balans uppnåsi all vårdutbildning mellan de traditionella vårduppgifterna och de hälsopolitiskt prioriterade uppgifterna. För att skapa en vidgad medvetenhet om de sociala och miljöbetingade faktorernas betydelse för hälsa och sjukdom är en förstärkning av kunskaps- områdena epidemiologi, miljömedicin, statistik och sociologi särskilt ange- lägen. För att ett meningsfullt förebyggande arbete skall kunna bedrivas fordras dessutom vissa pedagogiska och psykologiska kunskaper hos all per- sonal liksom kännedom om det samhälle och dess struktur inom vilken man

lever och verkar. De krav på nya eller fördjupade kunskapsområden som successivt ställs bör kunna tillgodoses inom ramen för den studieorganisati- on som numera föreligger.

Från skilda utgångspunkter ställs krav på att rymma ytterligare moment i undersköterskeutbildningen/skötareutbildningen på gymnasieskolans vård- linje. Till dessa krav hör t ex en gemensam del med socialt utbildningsinne- håll, moment som har att göra med det förebyggande hälsopolitiska arbetet, socialmedicinskt stoff, kulturkunskap m m. Erfarenheten visar att kunska- perna i vissa allmänna ämnen som matematik, kemi och engelska och i vissa yrkesspecifika ämnen borde fördjupas.

Möjligheten att förlänga utbildningen för att kunna rymma nya eller ut- ökade kunskapsområden i takt med de krav som ställs är begränsade. Detta kan komma att leda till att fler vårdutbildningar i framtiden organiseras så att delar av de rent yrkesförberedande momenten ges i form av arbetsplats- förlagd utbildning.

Den nya hälso- och sjukvårdslinjen inom den kommunala högskolan ger en brett utbildad sjuksköterska med en referensram inom de medicinska, samhälls- och beteendevetenskapliga områdena. Vissa av linjens sex olika inriktningar är emellertid relativt starkt specialiserade.

Liksom fallet är nu kommer primärvården även i framtiden att ta hand om patienter med såväl somatiska som psykiska problem. Personer med psykiska problem och störningar kommer sannolikt att utgöra en ökande grupp patienter inom primärvården. Till detta kommer att patienter med ål- dersdemens som tidigare vårdats vid psykiatriska enheter i betydande ut- sträckning överförs till primärvården. All personal inom primärvården bör därför ha kunskap och erfarenhet av såväl det psykiatriska som somatiska vårdområdet. I det fortsatta arbetet med utbildningsfrågorna bör särskild uppmärksamhet ägnas hur kravet på kunskaper inom det psykiatriska områ- det skall tillgodoses i framtiden.

Ökad samverkan mellan olika vårdutbildningar

Behovet av samverkan mellan olika delar av hälso- och sjukvården och mel- lan denna och t ex socialtjänsten är stort. För ett gott samarbete där var och ens specifika kompetens och erfarenhet tas till vara på bästa sätt är en grund- läggande kunskap och kännedom om varandras arbetsområden och de för- utsättningar som gäller för dessa verksamheter angelägna. Ett sätt att be- främja samarbetet och förståelsen för angränsande verksamheters arbets- uppgifter är att integrera delar av olika utbildningar.

Studieorganisationen inom den kommunala högskolan erbjuder numera goda förutsättningar för detta speciellt inom respektive linje. Det är angelä- get att förutsättningar skapas för en ytterligare samverkan mellan skilda ut- bildningar och då i första hand mellan läkarutbildningen och de kommunala högskoleutbildningarna. Ett exempel på hur en sådan samordning kan utfor- mas utgör hälsouniversitetet i Linköping som kommer att starta sin verksam- het i juli 1986. Det är emellertid angeläget att olika modelleri denna riktning prövas. Internationellt finns också förebilder för detta att hämta.

Praktikfrågan m m

Sedan lång tid har vårdutbildningarna varit en expanderande sektor med ökande krav på tillgång till praktikplatser. Utbildningsanordnare, lärare och studerande ger i allmänhet hög prioritet åt praktikplatser inom den tradi- tionella slutna vården. För att både kunna möta de ökade kraven och svara mot de vårdpolitiska ambitionerna är det av såväl kvantitets- och kvalitets- skäl nödvändigt att fördelningen av praktikplatserna ändras till förmån för öppnare vårdformer och vård i eget hem. Praktikplatserna vid de mer spe- cialiserade enheterna bör reserveras för de utbildningar, där sådan praktik är ett oavvisligt krav. Förutsättningarna härför ökar i takt med att primär- vården byggs ut.

Generellt inom alla utbildningar gäller att utrymmet för särskilda projekt, specialarbeten, temata etc ökar. Det är angeläget att dessa verksamheter så långt möjligt tar sin utgångspunkt i de förhållanden som gäller inom primär— vården och sätts in som en del i det pågående förändringsarbetet.

Påbyggnadsutbildningar med primärvårdsinriktning

På några håll i landet har påbyggnadsutbildningar i form av enstaka kurser startats med sikte på att bygga upp särskilda kompetenser för kunskapsom- råden som är relevanta för en utvecklad primärvård. Detta är självklart en tendens som ligger i linje med det synsätt som präglar förevarande arbete. En ytterligare utveckling av sådana utbildningar rekommenderas därför.

För att tillgodose önskemålet om samverkan mellan skilda delar av vård- området är det önskvärt att dessa utbildningar så långt möjligt hålls öppna för olika personalkategorier. Primärvårdens utveckling och det förebyggan- de, hälsopolitiska arbetet berör självklart de flesta personalgrupper inom hälso- och sjukvården.

Vissa utbildningar av denna karaktär kan också med fördel bedrivasi sam- verkan med personal från såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten.

Fortbildning

Den successiva förändringen och utvecklingen inom hälso- och sjukvården och samhället i övrigt gör att de flesta som idag är verksamma inom vårdom- rådet kommer att behöva återkomma till utbildning flera gånger under sin yrkesverksamma tid. Med de omställningar som kan förutses kommer stän- digt nya kunskaper att efterfrågas. Det är väsentligt ur den enskildes syn- punkt att möjlighet ges att vid upprepade tillfällen få förnya sin utbildning när utvecklingen gör gamla kunskaper föråldrade och nya kunskaper blir nödvändiga. Sådana utbildningsinsatser är självklart angelägna för personal inom såväl läns- och regionsjukvården som primärvården.

Ur samhällets och de för hälso- och sjukvården ansvarigas synpunkt är det väsentligt att fortbildningen utnyttjas som ett medel att dels förändra verksamhetens inriktning mot ett mer hälsopolitiskt synsätt, dels underlätta och påskynda den strukturförändring som förutsatts. Det är i huvudsak den redan anställda personalen som har till uppgift att genomföra dessa föränd- ringar. Fortbildning aktualiseras även för att möjliggöra en höjning av bas-

kompetensen inom hälso- och sjukvården från vårdbiträdes— till underskö- terskekompetens. För att tillgodose detta utbildningsbehov kan nya model- ler för genomförande av utbildningen behöva prövas. I stället för att som nu genomgå en utbildning i en sammanhållen kurs bör ett system kunna utfor- mas som möjliggör etappvisa studier. Härigenom skulle de studerande kun— na få tillfälle att i organiserad form pröva att arbeta i andra verksamheter än de där de har sin tidigare arbetslivserfarenhet. Behovet av traditionella praktikplatser skulle på så sätt också kunna minska. Formerna för denna fortbilding liksom möjligheterna att kombinera arbetsmarknads- och vård- politiska motiv bör närmare diskuteras mellan företrädare för staten och landstingen.

Fortbildning för förändring

Större delen av 1990-talets personalkår kommer att utgöras av den personal som redan idag finns anställd och som har sin grundläggande vårdutbildning i de utbildningsformer som gällde under 1960- och 1970-talen. Fortbildning blir för denna stora personalgrupp ett väsentligt instrument för att få till stånd de kunskaps- och attitydförändringar som behövs för att förändra häl- so- och sjukvården i en mer hälsopolitisk riktning. Satsningen på primärvård samt omstrukturering och koncentration av länssjukvården kommer att in- nebära ett fortsatt behov av personal med såväl breda baskunskaper i sin vårdutbildning som specialkunskaper för särskilda verksamheter. Om kon— centrationen medför en reducering av vårdplatserna inom länssjukvården kan detta även medföra en minskning av viss personal. Detta får till följd att en del personal måste flyttas över till andra verksamhetsområden och arbeta med annorlunda och i många fall nya uppgifter. För att klara en sådan om- ställning krävs särskilda utbildningsinsatser. En del av denna utbildning får givetvis ske inom ramen för den reguljära grundutbildningen. Särskilda fort- bildningsinsatser kommer också att bli nödvändiga i detta sammanhang.

På olika områden finns behov av ett ökat kunskapsflöde mellan primär- vården och länssjukvården. Det kan gälla utvecklandet av nya diagnos- och behandlingsmetoder eller utvecklingen av det förebyggande arbetet m m. Ett sådant kunskapsflöde bör i framtiden också kunna ske i fortbildningens olika former genom att personal från primärvården och länssjukvården i högre utsträckning än vad som för närvarande är aktuellt möts i gemensam- ma aktiviteter. På så sätt kan de delge varandra nytt kunskapsstoff samt in- formera om de attityder och värderingar som präglar arbetet inom respekti- ve verksamheter.

På motsvarande sätt bör fortbildningen kunna användas för att öka kun- skapsflödet mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. I en alltmer de- centraliserad vårdstruktur finns det behov av gemensamma fortbildningsak- tiviteter mellan i första hand primärvården respektive psykiatrin å ena sidan och den sociala hemtjänsten å andra sidan.

Organisatoriska synpunkter

Fortbildning kan bedrivas i olika former. Från ren kursverksamhet skild från arbetsplatsen via arbetsplatsanknuten fortbildning till den typ av fortbild-

ning som kan ges i det dagliga arbetet. Det är väsentligt att personalen sti- muleras och vidareutvecklas i sin dagliga gärning i riktning mot de mål som gäller för förändringen.

De kursbundna insatserna bör ses som viktiga komplement till en fortgå- ende praktisk kunskapsuppbyggnad i arbetet i syfte att höja kompetensen inom hälso- och sjukvården och stödja den pågående omstruktureringen. Detta ställer krav på en aktivare planering av fortbildningsinsatserna. En ökad samordning behöver komma till stånd i fråga om planering och genom- förande av grund- och vidareutbildning respektive fortbildning bl a för att nå ett rationellare utnyttjande av lärare, lokaler och läromedel. I planering- en av framtida fortbildningsinsatser bör även uppmärksammas möjligheter- na att åstadkomma en bättre samordning av utbildningsinsatserna mellan olika utbildningsanordnare t ex mellan KOMVUX, AMU och landstingens egen fort- och efterutbildning.

En förutsättning för att här relaterade fortbildningsinsatser skall få full genomslagskraft är att fortbildningen ses som en del av arbetets innehåll. Kursbunden undervisning bör därvid bl a ses som ett komplement till ett fortgående kunskapsinhämtande i arbetet. Att delta i utbildningsaktiviteter bör snarare ses som ett åliggande än som en förmån. I annat fall är risken uppenbar att utbildningsinsatserna inte i första hand kommer dem tillgodo som bäst behöver dem. Under förutsättning att krav på deltagande ställs kan utbildning och ledigheter också bättre struktureras och planeras inom ramen för varje vårdenhet. Hänsyn till nödvändiga fortbildningsinsatser måste då tas i den lokala personalplaneringen. Här bör också erinras om den betydel- se som fortbildningsinsatser kan ha ur arbetsmarknadssynpunkt — särskilt under perioder med stor arbetslöshet.

Kvantitativa aspekter — tillgång och efterfrågan

Inom ramen för denna studie har bl a tillgång och efterfrågan på personal fram emot är 2000 analyserats. I beräkningarna har personalen inom hälso- och sjukvården uppdelats i fyra huvudgrupper, nämligen

personal med lång vårdutbildning: läkare

personal med medellång vårdutbildning: sjuksköterskor, assistenter, ar- betsterapeuter och sjukgymnaster

personal med kort vårdutbildning: undersköterskor, skötare och vård- biträden

personal med annan utbildning än vårdutbildning: psykologer och kurato- rer, teknisk och administrativ personal (bl a läkarsekreterare) samt eko- nomipersonal.

Såväl tillgångs- som efterfrågeberäkningarna har koncentrerats till de tre förstnämnda grupperna. I gruppen med kort vårdutbildning har beräkning- arna i huvudsak begränsats till personal med undersköterske- och skötar- kompetens

De efterfrågeprognoser som redovisas är dels en trendmässig framskriv-

ning dels en programmatisk beräkning av vad de hälsopolitiska ansatser som redovisats i HS 90 genererar för behov rörande efterfrågan och kompetens- nivåer för skilda kategorier av vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. Prognoserna markerar en möjlig utveckling byggd på vissa antaganden om kvalitetsförstärkningar och en förändrad vårdstruktur. Effekterna av infö- rande av ny medicinsk teknologi, nya behandlingsmetoder m m och dess in- verkan på personalbehovet har inte kunnat vägas in i dessa beräkningar.

Det är givetvis förenat med betydande problem att förutse vilken efterfrå- gan på personal som hälso- och sjukvården kommer att ha på 15 års sikt. Likaväl som nu kommer även i framtiden denna efterfrågan att i hög grad styras av den då aktuella tillgången på personal. Tillgång och efterfrågan är således delvis beroende av varandra.

Med utgångspunkt från nu kända förhållanden redovisas i följande tabell tillgången på personal i slutet av 1983 och en beräknad tillgång år 2000. Vi- dare redovisas beräknad efterfrågan på personal utifrån såväl trendmässiga beräkningar som utifrån en programmatisk bedömning.

Tabell. Yrkesverksam personal år 1983 och 2000 enligt olika alternativ vid bibehållen generell arbetstid 40 tim/vecka (lOOO-tal).

Alternativ vårdutb vårdutb vårdutb utbild Basår1983 20.4 87 70 (182)"* 90 379 Tillgång år 2000 28.5 135 155 — — Efterfrågan år 2000 Trend 0,5%/år 25 105 215 105 450 Trend 1,0%/år 29 116 228 115 485 Trend 2,0%/år 36 144 264 130 575 Programmatisk bedömning 27 117 208 93 445 37,5 tim/vecka programmatisk bedömning 28 123 219 97 467

all den högre siffran ingår förutom undersköterskor och skötare även sjukvårdsbiträ- den

Med den översiktlighet som HS 90-arbetet har haft och med det i vissa avse- enden bristfälliga statistiska underlag som finns vad gäller personalredovis- ning mm måste här redovisade efterfrågeprognoser betraktas som relativt osäkra. Beräkningarna ger dock en uppfattning om hur den framtida perso- nalefterfrågan kommer att te sig under vissa givna antaganden och förutsätt- ningar.

De efterfrågeberäkningar som redovisats har är 1983 som basår. Uppgif- terna om personaltillgång härstammar från december 1983. I beräkningarna har hänsyn inte kunnat tas till den utveckling som förevarit under åren 1984 och 1985 beroende på att bokslutsuppgifter för dessa år inte funnits tillgäng- liga i sådan tid att detta skulle varit möjligt. Ökningen av antalet arbetstim- mar inom hälso- och sjukvården kan skattas till drygt 2,0 procent för 1984. Enligt preliminära uppskattningar torde volymutvecklingen under år 1985 ha legat på samma nivå.

Som framgår av tabellen ovan ger den av riksdagen beslutade utbildnings- dimensioneringen en tillgång på läkare är 2000 som svarar mot den efterfrå-

gan på läkare som beräknats enligt det programmatiska alternativet. Detta alternativ motsvarar en utvecklingstakt mellan 0,5 och 1,0 procent per år. Detta gäller under förutsättning av att inga avgörande förändringar sker vad gäller faktorer som har betydelse för arbetstid och deltidsfrekvens mm. Un- der 1984 och såvitt kan bedömas även under 1985 har antalet inrättade be- fattningar för läkare väsentligt överstigit den takt som förutsatts i pronosar- betet. Detta understryker vikten av att nu gällande utbildningsdimensione- ring bibehålles.

För personal med medellång vårdutbildning pekar prognosen på ett visst överskott i förhållande till efterfrågan. Utvecklingen under 1984 och 1985 tyder emellertid på att ett betydande antal tjänster för sjuksköterskor till- kommit bl a genom konvertering av tidigare undersköterske- och vårdbiträ- destjänster. En sådan utveckling har förutsatts i prognosarbetet, men takten i denna utveckling är svårbedömd. Säsongsmässigt förekommer också pro- blem att fullt ut täcka befintliga sjuksköterskebefattningar med formellt kompetenta innehavare.

Någon nerdragning av utbildningsplatserna avseende medellång vårdut- bildning bör därmed inte aktualiseras de närmaste åren. En viss obalans finns vad gäller utbildningsdimensioneringen mellan olika personalkategori- er inom denna grupp. De bedömningar som återfinns i bilagorna 1-3 talar för att en utökning av andelen utbildningsplatser för arbetsterapeuter, sjuk- gymnaster och påbyggnadsutbildning för sjuksköterskor i öppen hälso- och sjukvård är särskilt angelägen.

För personalgruppen med kort vårdutbildning fordras betydande utbild- ningsinsatser under ett uppbyggnadsskede för att höja kompetensen från vårdbiträdesnivå till undersköterskenivå för redan verksam personal. Som framgått ovan är utvecklingstakten vad gäller nya undersköterskebefatt- ningar också f n mycket hög. I ett längre perspektiv erfordras ett årligt till- skott av omkring 7 000 personer på denna nivå som ersättning för avgång, pensionering etc. Till detta kommer att den huvudsakliga rekryteringen (ca 4 000 per år) till de medellånga vårdutbildningarna sker via undersköterske- utbildningen. För närvarande utgör bruttotillskottet ca 10 000 personer. Förutom fortbildningsinsatser för verksam vårdbiträdespersonal erfordras således en viss utökning av den grundläggande undersköterskeutbildningen, särskilt under en övergångstid, för att nå målet om en höjd baskompetens.

Avslutningsvis kan konstateras att de redovisade prognoserna är förknip- pade med en betydande osäkerhet och att utvecklingen under 1984 och 1985 inte har kunnat beaktas i beräkningarna.En betydande osäkerhet råder ock- så om den samhällsekonomiska utvecklingen på längre sikt. Den personalut- veckling som redovisas i här genomförda prognoser måste således anpassas till den takt som samhällsekonomin tillåter och med beaktande av de ekono- miska förutsättningar som råder för varje enskild sjukvårdshuvudman. De redovisade prognoserna kan således inte uppfattas som absoluta krav som måste uppfyllas av sjukvårds— och utbildningshuvudmännen under planpe- rioden.

Den varierande längden på utbildningar för arbete inom hälso- och sjuk- vården innebär olika krav på framförhållning i utbildnings- och verksam- hetsplanering. Det finns starka skäl att tillmäta långsiktiga bedömningar den

största betydelsen när det gäller läkarutbildningens dimensionering. För medellånga och korta utbildningar måste den aktuella personal- och rekryte- ringssituationen även beaktas.

Fortsatt arbete

De förändringar i hälso- och sjukvården som på olika sätt beskrivits i HS 90- arbetet och som understrukits i och med riksdagens beslut med anledning av propositionen Utvecklingslinjer inom hälso- och sjukvården mm (prop 1984/85:181) ökar kraven på en aktiv personal- och utbildningsplanering. Omstruktureringarna i vården, de nya uppgifterna inom det förebyggande arbetet samt behovet av samordnade insatser såväl inom hälso- och sjukvår- den som mellan hälso- och sjukvården och andra verksamhetsområden i samhället utgör exempel på förändringar, som på olika sätt får konsekven- ser för personalen. Det kan gälla innehållet i utbildningarna, sättet att arbe- ta, arbetsuppgifternas fördelning, personalsammansättningen och tillgången och efterfrågan på personal.

Formerna för personal- och utbildningsplaneringen behöver utvecklas. Härvid behöver särskild uppmärksamhet ägnas behovet av närmare sam- verkan mellan vårdplanering, personalplanering och utbildningsplanering. Olika insatser behövs också för att utveckla ett bättre informationsunderlag som grund för beskrivningar av personalsituationen och bedömningar om den framtida personalutvecklingen.

Konsekvenserna av den förändrade vårdstrukturen och de hälsopolitiska målsättningarna vad gäller såväl vårdpersonalens arbetsuppgifter och kun— skapskrav som vårdutbildningarnas anpassning härtill behöver ytterligare analyseras i ett fortsatt utredningsarbete.

Särskilt angeläget är att konkretisera förändringarna i arbetsuppgifterna för personal inom länssjukvården och primärvården mot bakgrund av den nya vårdstruktur som föreslagits. För personal inom primärvården är det därvid bl a fråga om nya och vidgade uppgifter vad gäller exempelvis äldre- omsorg, psykiatrisk vård och hemsjukvård liksom nya relationer till både länssjukvården och socialtjänsten. Primärvårdens möjligheter att erhålla personal med kunskaper inom såväl det psykiatriska som somatiska vårdom- rådet behöver analyseras.

För länssjukvården måste kraven från den fortgående medicinsk-tekniska utvecklingen tas i beaktande, inte minst gäller detta inom den medicinska servicen. En koncentration av vården ställer även krav på en ökad satsning på tidig rehabilitering och aktivering och delvis nya organisatoriska förhål- landen. Detta medför förändringar såväl vad gäller relationer mellan olika personalgrupper som kompetensen hos varje yrkesgrupp. Mot denna bak- grund är det angeläget att analysera även läns- och regionsjukvårdens fram- tida personalstruktur.

I det fortsatta arbetet med de kvantitativa personalfrågorna är det angelä- get att följa upp personalutvecklingen och analysera de förändringari perso- nalresursernas omfattning, fördelning och utnyttjande som sker. Det är där- vid också nödvändigt att ta fram ett bättre underlag för att bedöma personal-

situationen och för att beskriva utvecklingen inom olika geografiska områ- den och verksamhetsområden liksom för olika personalgrupper. Denna typ av kunskapsunderlag behövs dels för att ge aktuella lägesbeskrivningar, dels som utgångspunkt för olika personalprognoser. De redovisade personal- prognoserna förutsätts därmed utgöra inledningen till ett fortsatt rullande prognosarbete. På grundval härav bör det senare bli möjligt att successivt anpassa inriktning av och nivån på utbildningsinsatser rn rn med hänsyn till de nya kunskaper och erfarenheter som tas fram vid det fortsatta prognosar- betet.

Från olika utgångspunkter och i olika sammanhang har framhållits det an- gelägna i en närmare samverkan av verksamhetsplanering, personalplane- ring och utbildningsplanering. Det är dock inte bara på central nivå som en sådan samverkan behövs. Även på landstingsnivå och lokal nivå behöver detta ske. Det bör därför vara en angelägen uppgift för landstingen att såsom huvudmän för både vårdverksamhet och vårdutbildning inom sina ramar samordna dessa planeringsaktiviteter.

En sådan samverkan ifråga om personal- och utbildningsfrågorna på den lokala nivån behövs också mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Här bör olika former av lokala fördjupningsprojekt kunna prövas i syfte att utveckla modeller för det fortsatta samarbetet.

Tidigare har vikten av en satsning på fortbildning för olika personalgrup- per framhållits. Inom detta område bör det finnas utrymme på den lokala nivån för att hitta modeller för genomförande av sådan utbildning. Likaså är det angeläget att finna former för lokal samordning av grund- och vidareut- bildning med fortbildningen.

En viktig förutsättning för arbetet med utvecklingen av såväl nationell som regional personal- och utbildningsplanering är att förbättra vårdperso- nal- och utbildningsstatistiken så att den i ökad utsträckning kan utgöra un- derlag för personalprognoser av skilda slag. Möjligheterna att knyta an per- sonalstatistiken till verksamhets- och ekonomisk statistik behöver förbätt- ras.

I Inledning

1. Några utgångspunkter

1.1. Bakgrund

Hälso- och sjukvården är en mycket personalintensiv verksamhet. Totalt ar- betar idag omkring 440 000 personer inom hälso- och sjukvården inklusive tandvård och omsorgsvård. Detta innebär drygt 10 procent av den yrkesakti- va befolkningen i landet. Enbart inom hälso- och sjukvården arbetar om- kring 380 000 personer eller 9 procent av samtliga yrkesaktiva. Personalkost- naderna utgör 75 procent av huvudmännens totala utgifter för hälso- och sjukvård.

Personalsituationen inom hälso- och sjukvården varierar mellan olika sjukvårdsområden. Detta beror på att sjukvårdsorganisationen är uppbyggd och dimensionerad på olika sätt och att rekryteringsmöjlighetema varierari olika delar av landet.

Under den snabba utbyggnadsperioden under 1960- och 1970-talen hade hälso- och sjukvården stora problem, att i tillräcklig omfattning rekrytera personal med adekvat utbildning.

Speciellt kännbar har bristen på läkare varit. Bristen på vissa kategorier av sjuksköterskor samt arbetsterapeuter och sjukgymnaster har emellertid också varit påtaglig. Övriga personalgrupper har i allmänhet kunnat rekryte- ras men ofta till priset av bristande formell kompetens.

Till följd av bl a den uppbromsning av utbyggnadstakten som skett under början av 1980-talet från omkring 4 procent per år till 1-2 procent per år och den satsning på utbyggnad av olika vårdutbildningar som gjordes under 1960- och l970-talen har planeringsförutsättningarna avseende personalfrå- gor inför den kommande perioden förändrats. Hittills under 1980-talet har således den tidigare generella bristen på personal övergått i en bättre balans mellan tillgång och efterfrågan på personal.

Även om situationen under senare är således förbättrats kvarstår svårighe- ter att rekrytera bl a läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sjukskö- terskor, särskilt inom vissa glesbygdområden och verksamhetsområden. Ge- nerellt föreligger också stora säsongsmässiga variationer när det gäller möj- ligheterna att rekrytera personal till hälso- och sjukvården.

Personal- och utbildningsplaneringen tillhör de viktigaste instrumenten för att styra utvecklingen inom hälso— och sjukvården i enlighet med de krav som bl a hälso- och sjukvårdslagen ställer. Personal- och utbildningsplane- ringen är av strategisk betydelse ur bl a följande aspekter:

— tillgången på utbildad personal bestämmer till stor del möjligheterna att uppfylla vårdpolitiska prioriteringar, — personalens kunskaper och färdigheter har avgörande betydelse för vår- dens innehåll och kvalitet, — personalens sammansättning utgör huvudkomponenten i sjukvårdens inre organisation, — personalkostnaderna utgör den dominerande delen av kostnaden för häl- so- och sjukvården.

En genomtänkt personal- och utbildningsplanering är också viktig därför att tidscykeln från det att initiativ tas till förändring i utbildningssystemet (kvali- tativt eller kvantitativt) till dess att förändringen påverkar vården vanligen är mycket lång. I synnerhet gäller detta förändringar i grundutbildningen. Snabbare resultat kan vanligen nås med hjälp av fortbildningsinsatser. I hälso- och sjukvårdslagen betonas patientens rätt och integritet, det före- byggande arbetets betydelse och behovet av samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra samhällssektorer. En förändring av hälso- och sjuk- vårdens struktur med en reduktion av den slutna somatiska korttidsvården och en utbyggnad av i första hand sjukvård i hemmet, övrig primärvård och decentraliserad psykiatrisk vård skärper kraven på en långsiktig personal- och utbildningsplanering som är nära samordnad med den ekonomiska pla- neringen och sysselsättningsplaneringen.

Betoningen av förebyggande åtgärder och primärvård, strävan att bredda personalens arbetsuppgifter och utveckla omvårdnads- och grupparbete samt behovet av samverkan med primärkommunerna ger sammantaget be- hov av betydande förändringar av utbildningen av hälso- och sjukvårdsper- sonalen. Denna utgör därmed ett viktigt instrument för att förverkliga den offensiva hälsopolitiken.

1.2. Delstudiens direktiv mm

Utredningen om hälso- och sjukvården inför 90-talet, HS 90, redovisade un- der 1981 vissa problemområden av strategisk betydelse för den fortsatta ut- vecklingen av hälso- och sjukvården. De områden som enligt utredningen i första hand borde studeras ytterligare var hälsopolitik, förebyggande insat- ser, vårdstruktur samt personal- och utbildningsfrågor.

Generella utgångspunkter för arbetet med dessa studier har varit

att hälso- och sjukvårdens verksamhet måste utgå från ett offensivt hälso- politiskt synsätt att befolkningens behov av vård skall vara av avgörande betydelse för för- delningen av hälso- och sjukvårdens resurser samt att hälso- och sjukvårdens resursinsatser härutöver måste relateras till såväl samhällsekonomiska som sysselsättningspolitiska mål och restriktioner.

I riktlinjerna för den särskilda studien kring personal- och utbildningsplane- ring framhölls det väsentliga i att söka klarlägga bl a hur personalsamman- sättningen påverkas av de vårdpolitiska mål som uppställts för hälso— och

sjukvården och hur relationen mellan olika personalgrupper förändras. Tidsperspektivet för dessa analyser skulle vara 10—20 år och omfatta olika grupper av personal.

Till förutsättningarna för studien hörde också enligt riktlinjernaatt analyser över personaltillgång och efterfrågan skulle göras utifrån alternativa anta- ganden om ekonomiskt utrymme och sysselsättningsgrad. Redovisningarna borde enligt direktiven omfatta:

— efterfrågan på personal av olika kategorier — förväntad tillgång på personal samt — förslag på åtgärder som underlättar rekryteringen av personal till olika områden.

Från HS 90—arbetet har under 1984 en rad expertrapporter och underlagsstu- dier publicerats. Huvudrapporten från projektet Hälso- och sjukvård inför 90-talet (SOU 1984:39) har även remissbehandlats. I huvudrapporten, som har utgjort ett av underlagen för regeringens proposition 1984/85:181 Ut- vecklingslinjer inom hälso- och sjukvården rn rn, ingår bl a ett kapitel om personal- och utbildningsfrågor, kapitel 8. Riksdagen har ställt sig bakom innehållet i denna proposition. Riksdagen har också fastställt vissa riktlinjer för den framtida hälso- och sjukvårdspolitiken. Bland dessa ingår att perso- nal- och utbildningsplaneringen måste allt starkare relateras till målen för hälso- och sjukvården.

Vissa av de förslag till konkreta åtgärder inom området personal- och ut- bildningsplanering som förordades i huvudrapporten har sedermera också föranlett särskilda åtgärder. Sålunda har en översyn av läkarnas vidareut- bildning påbörjats. Vidare har riksdagen fattat beslut om inrättande av ett regionalt hälsouniversitet i Linköping. En tvärsektoriell utredning angående bl a de medellånga vårdutbildningarna har aviserats i 1984/85 års budgetpro- position.

De resonemang och utgångspunkter som låg till grund för förslagen i hu- vudrapporten på dessa punkter fördjupas och vidareutvecklas i denna rap- port som underlag för kommande utredningar och ställningstaganden. I den- na rapport har de trendmässiga beräkningarna över framtida personalefterf- rågan inom hälso- och sjukvården som redovisades i huvudrapporten också kompletterats med en s k programmatisk ansats.Underlaget för övriga till- gångs- och efterfrågeprognoser har här uppdaterats i förhållande till huvud- rapporten.

I såväl HS 90:s huvudrapport som i nämnda proposition diskuteras hälso- och sjukvårdens framtida struktur och omfattning i relativt allmänna orda- lag. Vissa vårdområden, t ex den psykiatriska vården, behandlas dessutom relativt perifert i dessa sammanhang. För att genomföra beräkningarna har det varit nödvändigt att göra en serie antaganden i frågor som successivt blir föremål för politiska ställningstaganden i riksdag och landsting.

Det är givet att det råder delade meningar om hur hälso- och sjukvårdens framtida omfattning och struktur kan komma att te sig. Med utgångspunkt från de allmänna konstateranden som görs i huvudrapporten och i proposi- tionen har en särskild arbetsgrupp med företrädare för Socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet med hjälp av särskilda experter analyserat en

tänkbar utveckling. Arbetsgruppens och experternas bedömningar och anta- ganden återfinns i bilagorna 1, 2 och 3 samt i sammanfattad form i denna rapports avsnitt 8.3.

De kvantitativa delarna av rapporten baserar sig genomgående på ft rhål- landena i slutet av år 1983. Den utveckling rörande verksamheten och perso- nalsammansättningen som skett under 1984 och 1985 har således inte kunnat beaktas. Vissa kompletterande uppgifter om den aktuella utvecklingen dis- kuteras emellertid i kapitel 9.

1.3. Projektets avgränsning och innehåll

Under en rubrik som personal- och utbildningsplanering kan en rad olika områden och aktiviteter diskuteras. Ju längre utredningsarbetet bedrivits desto tydligare har framträtt den mängd av skilda förväntningar som knutits till projektet. I denna delstudie inom HS 90-arbetet har begreppet personal- och utbildningsplanering begränsats avsevärt. Inom projektet behandlas så- ledes i princip två huvudsakliga frågeställningar.

Den ena rör de krav på attityder, kunskaper och färdigheter (kvalitativa krav), som ställs på personalen för att den utveckling och den omstrukture- ring av värden som beskrivs i det följande skall kunna genomföras. Vidare diskuteras och framläggs förslag kring åtgärder inom utbildningssystemet som är önskvärda för att hälso- och sjukvården snabbare skall kunna anpas- sas till förändrade förutsättningar och bl a ges en offensiv hälsopolitisk pro- fil.

Denna avgränsning betyder således att i och för sig angelägna krav på ut- bildningen som hänger samman med den traditionella medicinska och medi- cintekniska delen av vårdarbetet inte närmare berörs inom projektet. Detta betyder inte att dessa områden skulle vara mindre viktiga utan att dessa om- råden i allt väsentligt redan tillgodoses eller åtminstone uppmärksammas inom flertalet vårdutbildningar. Det professionella medicinska systemet ver- kar också för att dessa kunskaper vidmakthålls och vidareutvecklas.

Inom projektets ram har inte den medicinska forskningens fönäntade framsteg eller den medicinska tekniska utvecklingen kunnat analyseras.

Den diskussion kring kompetenskrav och utbildningsinnehåll som tas upp i projektet förs med vissa undantag på ett generellt plan, d v s kra/en rör alla eller flertalet vårdutbildningar och personalgrupper. En mer detaljerad analys över krav på utbildningens konkreta innehåll för olika personalgrup- per torde behöva göras inom ramen för särskilda fördjupningsprojett.

Den andra huvudfrågan inom projektet rör den kvantitativa balansen mel- lan tillgång och efterfrågan på personal och en bedömning av hälso- och sjukvårdens framtida personalbehov. Avsikten är att dessa bedömningar ska kunna ligga till grund för utbildningspolitiska ställningstaganden påi första hand riksnivå.

I denna del av projektet har personalen delats in i fyra grupper, nämligen peronal med lång, medellång resp kort vårdutbildning samt persoral med annan utbildning än vårdutbildning. De tre första grupperna motsvarar i princip tre olika utbildningssystem nämligen den statliga läkarutbildlingen, den landstingskommunala högskoleutbildningen (sjuksköterskeutbidning-

en bl a) samt gymnasieskolans vårdutbildning. I ett senare skede och för att bli användbart i den lokala utbildningsplaneringen måste givetvis en ytterli- gare nerbrytning göras, speciellt inom gruppen med medellång vårdutbild- ning.

I gnrppen med kort vårdutbildning ryms undersköterskor, skötare och vårdbiträden. I denna grupp ingår även vårdbiträden som inte genomgått någon vårdbiträdesutbildning. I gruppen personal med annan utbildning än vårdutbildning ingår tzeex psykologer och kuratorer, personal med teknisk och administrativ kompetens samt ekonomipersonal. Denna grupp är såle- des ytterst heterogen vad gäller såväl utbildning som arbetsuppgifter liksom i lönehänseende.

I rapporten behandlas i första hand personal inom hälso- och sjukvården. Tandvården, omsorgsvården och den sociala verksamheten behandlas såle- des inte primärt i detta projekt. I de kvantitativa beräkningarna ingår emel- lertid personal med vårdutbildning inom även andra sektorer än hälso- och sjukvården.

Vissa förändringar inom hälso- och sjukvården, framförallt inom primär- vården och den psykiatriska vården, får konsekvenser för och blir starkt be- roende av utvecklingen inom socialtjänsten. Dessa förändringar berör såle- des personalen såväl inom landstingssektorn som inom det primärkommu- nala området. I vissa fall, t ex inom äldreomsorgen och psykiatrin, blir möj- ligheterna att genomföra omstruktureringar inom hälso- och sjukvården di- rekt beroende av vilka personalresurser som finns inom den sociala hem- tjänsten och vissa övriga områden inom socialtjänsten. Trots detta starka beroende mellan dessa delområden har denna studie till följd av hela HS 90- arbetets inriktning och direktiv koncentrerats på personalen inom hälso- och sjukvården.

.. ,._ .,, ,. . . ,. .. . grain,”

, '.l'" lll Ätit, ..

”då "i,, _.,l'j

' ,'"JH | ., __... äte. ' .;_ - ,'. ., .:,nu *I" .. j »J' . 3.1 .,ij; ,.,—"', _ ,f , ,,.l , , - ll!

,,,: |||' nl

' . d'.. .. .. ll ' 'l' - ..'l . =. " ' ..*. , '_, :Hl ...l'l, I .... _,.M

,,,-...i ..-

2. Några utvecklingstendenser

2.1. Allmänna utgångspunkter

En grundläggande utgångspunkt för utformningen av personal- och utbild- ningsplaneringen, och därmed frågan om vilka kunskaper personalen behö- ver för framtiden och vilket antal personer av olika kategorier som behövs, är naturligtvis hur utvecklingen inom hälso- och sjukvården ter sig i ett läng- re perspektiv.

De snabba framsteg, som skedde inom medicin och medicinsk teknik un- der 1950- och 1960-talen möjliggjorde tillsammans med den ekonomiska till- växten i samhället en kraftig expansion av den sjukhusanknutna vården. Den medicinska kunskapsexplosionen resulterade i en ökad specialisering och differentiering. Nya möjligheter för diagnostik och behandling tillfördes sjukvården, vilket i hög grad påverkade utvecklingen.

Under det senaste decenniet har förutsättningarna för vårdarbetet starkt förändrats - framför allt som följd av den medicinska och den medicinskt- tekniska utvecklingen. Samtidigt som nya diagnos - och behandlingsrutiner införts vid akutsjukhusen - bl a genom specialisering och differentiering och tillkomsten av nya teknologier - har vårdtiderna kunnat förkortas. Åtgärder som tidigare krävt intagning vid sjukhus har kunnat överföras till öppen vård. Sjukdoms- och behandlingspanoramat har påtagligt förändrats inom såväl den somatiska som den psykiatriska vården.

Utvecklingen inom hälso- och sjukvården betingas av en rad faktorer i samhället. Hit hör t ex förändringar i befolkningens åldersfördelning och sammansättning samt den allmänna utbildningsnivån. Förutsättningarna för ökade vårdinsatser i hemmet har förbättrats genom bättre bostäder, utveck- ling inom handikapp- och hjälpmedelsområdet och en annan attityd till tra- ditionellt institutionsboende. Förändrade attityder till hälsa och sjukdom samt till vårdorganisationens möjligheter att ge bot/lindring eller stöd spelar också stor roll för utvecklingen inom vårdsektorn. Detsamma gäller de mer generella demokratiserings- och decentraliseringssträvanden som dominerat såväl samhällsdebatten i stort som debatten kring arbetets organisation. Ändrade överenskommelser och regler inom arbetsmarknads- och socialpo- litiken har likaledes effekter på hälso- och sjukvården.

Det primär- och landstingskommunala ansvaret för socialtjänsten resp hälso- och sjukvården har successivt förstärkts och utvidgats. Iden nya lagen för hälso- och sjukvården från 1983 har denna utveckling accentuerats ytter-

ligare genom att landstingen fått ett ansvar för planering av all hälso- och sjukvård inom landstingsområdet.

Samhällsutvecklingen har möjliggjort att den svenska hälso- och sjukvår- den i ett internationellt perspektiv är välutvecklad såväl kvantitativt som kvalitativt. Det medicinska kunnandet och den medicinska tekniken har ut- vecklats snabbt, samtidigt som tillgången på kvalificerad personal varit en begränsning. Detta har i sin tur förutsatt en koncentration och specialisering av den medicinskt-tekniskt avancerade vården. De under senare år växande kraven på kontinuitet och helhetssyn på patienten och dennes miljö har emellertid lett till krav på en annan inriktning av vården och organisatoriska förändringar. Den samhällsekonomiska situationen ställer allt större krav på prioritering och omdisponeringar inom hälso- och sjukvården.

Samhällsutvecklingen har även inneburit en kraftig förskjutning i arbets- fördelningen mellan den enskilda och samhället samt att allmänheten/pati- enten kunnat ställa ökade krav på sjukvården. Kraven avser inte bara en medicinskt-tekniskt fullgod vård och behandling utan i ökad omfattning ock- så ett individuellt hänsynstagande och ett personligt bemötande liksom in- formation om och delaktighet i olika vårdsituationer. Dessa förutsättningar och krav som alltmer präglar hela samhället, skolan, arbets- och fritidslivet riktas nu med ökad tyngd mot hälso- och sjukvården. Detta återspeglas även i den nya hälso- och sjukvårdslagens utformning.

Parallellt med den naturvetenskapliga utvecklingen har nya och vidgade kunskaper inom det beteendevetenskapliga området fört in ytterligare di- mensioner i diskussionen om vård- och arbetsmiljön inom hälso- och sjuk- vården. Kraven på helhetssyn på patientens inte bara medicinska utan också psykologiska och sociala behov gör sig allt mer gällande.

I figur 2.1 åskådliggörs några av de faktorer som påverkar sjukvårdens struktur och inre organisation. Den allt större andelen äldre har lett till att sjukdomar som är vanliga i högre åldrar numer dominerar sjukdomsbilden. Tumörsjukdomar, sjukdomar i hjärta och kärl samt i matsmältningsorganen är de vanligaste anledningarna till sluten somatisk korttidsvård. Personer med åldersdement beteende är en stor och ökande grupp inom såväl somatisk långtidsvård som psykiatri. Inom psykiatrin har omkring hälften av alla intagna personer alkoholbetxngade sjukdomar. Sådana är vanliga även inom den somatiska vården. Sjukdomar och skador i rörelseorganen samt infektionssjukdomar av olika slag är också vanliga, de senare framför allt hos barn. Allt fler söker vård för allergiska problem.

Det finns ett påtagligt samband mellan alkohol- och narkotikamissbruk och behovet av sjukvårdens och socialtjänstens insatser. I alla åldersgrupper har missbrukarna en väsentligt högre dödlighet än normalbefolkningen. _Även sambandet mellan tobaksrökning och olika sjukdomar är väl känt och har belagts 1 en rad undersökningar. Kronisk luftvägsinfektion, hjärt- och kärlsjukdomar, lungcancer m fl sjukdomar förekommer oftare hos rökare än icke-rökare. Olyckor t ex inom arbetslivet och i trafiken ställer stora krav på sjukvårdsinsatser och leder ofta till långa sjukskrivningsperioder. Enligt vissa bedömningar svarar de ”livsstilsbetingade” sjukdomarna för omkring hälften av det totala sjukvårdsbehovet.

Sjukvårdsdebatten har sedan ett antal år inriktats på frågor som rör hälso—

SDC-alvårrl

I | Ens ud våld Meducunskl. psykologiskt.

reknuskr och admmrsuatwt torskmngs»Iurvecklmgsarbere

Belolknmgens älderslordelmng

Kvanl och kval "behov" av sjukvård

Metoder och

Belolknmgens storlek

Swim/ålderns .me organisauon

Grundl, ton- och vrdareut— bildnmg av sjukvårdspersona

kavärdens ekonomiska feSUISE'

Arbets- insats . uukvåvden

Samhällsekonomtsk utvecklmg och resursfördelning

Heino/delnd

Figur 2.1. Några faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdens utveckling.

och sjukvårdens roll i samhället. I diskussionen kring verksamhetens mål och inriktning betonas dels hälso— och sjukvårdens vidgade ansvar för med- borgarnas hälsa, dels svårigheter för hälso- och sjukvården att isolerat och med traditionella metoder ytterligare förbättra befolkningens hälsotillstånd.

Det finns mot denna bakgrund en strävan att allt starkare profilera vårdar- betet mot förebyggande insatser genom att ge det en offensivt hälsopolitisk prägel. Detta understryks även i propositionen 1984/851181 Utvecklingslin- jer för hälso- och sjukvården mm. Med en offensivt hälsopolitisk prägel me- nas att hälso- och sjukvården skall ägna sig inte bara åt att utreda och be- handla redan uppkomna sjukdomar och skador utan även åt att förebygga ohälsa samt att på annat sätt främja hälsan bl a genom att försöka påverka andra samhällssektorer att eliminera eller minska konstaterade sjukdoms- eller skaderisker. Enligt propositionens förslag är det personalens uppgift att inte bara informera om patientens sjukdom och hälsotillstånd mm utan även om de metoder som finns att förebygga sjukdom och skada.

2.2. Vissa strukturförändringar

Utvecklingen inom hälso- och sjukvården under de närmaste två decennier- na kommer med största sannolikhet att kännetecknas av en betydligt lugnare

utbyggnadstakt än den som var för handen under 1960- och 1970-ta1en. En- ligt långtidsutredningen, LU 84, bör den kommunala expansionen begränsas till 1-2 procent per är beroende på alternativ under återstående del av 1980- talet.

I regeringens proposition (1984/85140) om riktlinjer för den ekonomiska politiken på medellång sikt har de samhällsekonomiska förutsättningarna fram till 1990 diskuterats. I propositionen anges en möjlig ökning av den kommunala konsumtionen till 1 procent per år fram till år 1990 under förut- sättning att den statliga konsumtionen kan minskas i motsvarande storlek- sordning. Någon diskussion förs inte i propositionen beträffande fördelnin- gen av den kommunala konsumtionen på skilda områden.

En del av den tillgängliga expansionen kommer att intecknas av ökningen av de äldre. Uppskattningsvis kräver befolkningsökningen och förändringen av befolkningens sammansättning fram till år 2000 omkring 15 procents volymutveckling inom den slutna vården och 8 procent inom den öppna värden för ett bibehållande av nuvarande vårdstandard och vid en oförändrad vårdstruktur. Denna tekniska beräkning utgår från att det relativa vårdutnyttjandet per åldersklass är oförändrat. Stora förändringar i det faktiska vårdutnyttjandet sker emellertid fortlöpande.

Kravet på en bättre närhet och kontinuitet inom sjukvården och ett om- händertagande i mer hemlika och decentraliserade former växer sig allt star- kare. Detta i förening med en reducerad samhällsekonomisk tillväxttakt och minskade möjligheter för ökning av sjukvårdssektorns andel av samhälls- ekonomin ökar behovet av att omprioritera inom befintliga ramar och att kritiskt granska verksamheten ur såväl medicinsk och humanitär som ekono- misk synvinkel.

I fråga om hälso- och sjukvårdens struktur råder en bred politisk enighet om vikten av en utbyggd primärvård för att tillfredsställa krav på helhetssyn, närhet, kontinuitet och lättillgänglighet. Omhändertagandet av de allt fler äldre och långtidssjuka fordrar en utbyggnad av mindre, decentraliserade behandlingsformer och en betydande satsning på sjukvård i hemmet medan de större centrala sjukhemmen på sikt förutsätts komma att få en mer be- gränsad betydelse. Inom den psykiatriska vården prioriteras en öppen, sek- toriserad verksamhet och en radikal minskning av mentalsjukhusens roll. Inom den somatiska länssjukvården förutsätts på sikt en ytterligare koncent- ration av den resurskrävande vården komma att ske och den slutna korttids- vårdens omfattning att reduceras. Ett gemensamt tema, oavsett vårdgren, är behovet av en omstrukturering och en strävan att så långt möjligt vårda patienten i dennes eget hem eller i mindre och för patienten mer närbelägna behandlingsenheter.

De sjukvårdspolitiska prioriteringar som även fortsättningsvis kommer att dominera är således en fortsatt utbyggnad av primärvård, en utbyggd sjukvård i hemmet för äldre och långtidssjuka, en utbyggd decentraliserad psykiatrisk vård med en avveckling av de särskilda mentalsjukhusen samt en återhållsamhet beträffande den somatiska korttidsvården. Dessa allmänna drag kommer snarast att förstärkas för perioden fram mot är 2000. Utveck- lingen leder således till att den tyngre, mer resurskrävande vården koncent— reras ytterligare medan den basala sjukvården alltmer decentraliseras.

För att en begränsning av den slutna vården ska vara möjlig i ett läge där

antalet mycket gamla samtidigt ökar markant och den medicinska och medi- cinsk-tekniska utvecklingen successivt ger förutsättningar för att behandla nya patientgrupper krävs även en betydande satsning på alternativa vårdfor- mer. Hit hör dagsjukvård och sjukvård i hemmet. Dagsjukvårdens syfte är främst att ge målinriktad behandling och/eller rehabilitering med hänsyn till patientens sjukdom. Dagsjukvården sker i avgränsade behandlingsperioder. Åtskilliga studier visar att detta är en ur såväl ekonomisk som humanitär synpunkt fördelaktig vårdform.

I utvecklingen av alternativ till sluten somatisk eller psykiatrisk vård ställs även stora krav på samarbete med socialtjänsten. Hälso- och sjukvården har ingen särskild kompetens att svara för boende, sysselsättning och deltagande i kulturella aktiviteter. Dessa behov tillgodoses bättre genom socialtjänstens eller frivilliga insatsers försorg. För att detta skall lyckas även för personer med handikapp av skilda slag eller psykiska problem måste hälso- och sjuk- vården finnas tillgänglig i princip dygnet runt. För att den önskade utveck- lingen skall bli möjlig, fordras samarbete i fastare former mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. En decentraliserad hälso- och sjukvårdsorganisa- tion skapar förutsättningar för detta. Psykiatriska eller somatiska team kan ges ansvar för betjäningsområden som överensstämmer med indelningen i primärkommuner och/eller socialdistrikt, och ett direkt samarbete kan ske mellan befattningshavare inom hälso— och sjukvård och socialtjänst.

För att de alternativa vårdformerna skall kunna byggas ut måste vårdre- sursema omfördelas. Personalen vid de nuvarande psykiatriska sjukhusen och de större sjukhemmen måste i stor utsträckning arbeta i decentralisera- de enheter i öppen vård och dagsgjukvård i stället för i traditionell sluten vård. I viss mån gäller detta även personal vid dagens länsdelssjukhus. I den- na nya verksamhet blir yrkesrollen också delvis förändrad vilket även leder till att förändringarna också påverkar behovet av vidareutbildning och fort- bildning.

2.3. Arbetets organisation och uppgiftsfördelning

Förändringarna inom hälso- och sjukvården gäller inte bara den yttre struk- turen utan i allt högre grad även den inre strukturen, dvs frågor om sjukvår- dens inre organisation samt om vård- och arbetsmiljön. Demokratiseringen inom arbetslivet som medfört ökat personalinflytande, förbättringar av mil- jön etc leder även inom hälso- och sjukvården till krav bland annat på för- ändringar av arbetets organisation.

Under den senaste tjugoårsperioden har standarden höjts betydligt i det direkta behandlingsarbetet. Säkrare diagnostiska metoder har utvecklats och behandlingen har blivit effektivare. Olika verksamheter har centralise- rats och storavdelningar har inrättats för att göra vården effektivare. Arbets- tidsförkortningen och den medicinska och tekniska utvecklingen har bidragit till att arbetsuppgifterna har uppdelats på olika personalkategorier. Denna specialisering har gett fördelar i form av hög säkerhet och kvalitet i vårdarbe- tet.

Denna utveckling har emellertid på senare år alltmer kritiserats av både patienter och personal. En långt driven arbetsuppdelning har inom vissa om-

råden varit ett hinder för ett sammanhållet vårdarbete och en helhetssyn på patienternas behov. Det har visat sig svårt att förena bra vårdmiljö med en fortgående arbetsuppdelning. Vårdarbetet innefattar både rent medicinska åtgärder och mänsklig omvårdnad. Omvårdnaden ställer krav på kontakt, trygghet och kontinuitet som knappast kan uppfyllas, om personalen kring patienterna ständigt växlar.

Kraven på en helhetssyn på patienten och kontinuitet i förhållandet mel- lan patienten och personalen sätts nu i förgrunden, speciellt inom långtids- sjukvården och den psykiatriska vården. Synen på patienten som enbart mottagare av vård och hjälp är också på väg att tonas ned. I stället framhävs patienten alltmer som en aktiv deltagare i vårdlaget eller gruppen. Nya och förändrade vårdbehov samt allmänhetens höjda anspråk har starkt bidragit till att patienterna inte bara kräver en god medicinsk vård utan även person- ligt engagemang, god information samt delaktighet och medinflytande. Att dessa faktorer är väsentliga för en god vård betonas numera även i hälso- och sjukvårdslagen och i förarbetena till denna.

Förändringarna i arbetets organisation gäller även fördelning av uppgifter mellan olika personalkategorier, t ex läkare och sjuksköterskor och barn- morskor. Gränserna mellan dessa gruppers arbetsområden förskjuts på ett sätt som innebär att de senare kategorierna utöver omvårdnadsuppgifter ut- för andra kvalificerade uppgifter. En samverkan mellan läkare och övriga arbetstagare accentueras alltmer och en allt större del av vårdarbetet bedrivs i team där kompetens från olika yrkesgrupper utnyttjas.

2.4. Samordningssträvanden

En viktig princip i allt behandlingsarbete är normaliseringsprincipen. Nor- malisering innebär bland annat en strävan att låta varje individ leva och ver- ka i en så normal miljö och under så normala levnadsomständigheter som möjligt. En uttalad strävan är att reducera den institutionsbundna vården till förmån för vård och behandling i öppna vårdformer och i patientens/den vårdsökandes enskilda hem. Förutsättningarna för en sådan utveckling har successivt förbättrats genom den höjda bostadsstandarden, en ökad flexibili- tet mellan olika boendeformer/vårdformer och utvecklingen av de tekniska hjälpmedlen.

För en väl fungerande vård fordras att olika hjälpformer och vårdinsatser är samordnade och organiserade så att de kompletterar varandra. Den strä- van efter ökad integrering som är ett genomgående drag i program och pla- ner för utvecklingen gäller såväl inom hälso- och sjukvården som mellan denna och den primärkommunala socialtjänsten.

Ett viktigt skäl för en ökad samordning är helhetssynen på människan och hennes behov. En sådan helhetssyn innebär att vården inte bara utgår från det behov som ger sig tillkänna vid varje enskilt tillfälle utan också tar hän- syn till den enskildes totala situation. Helhetssynen är ett uttryck för sam- bandet mellan somatiska, psykiska och sociala vårdbehov.

Detta synsätt har lett till krav på samordning av hälso- och sjukvård samt av somatisk och psykiatrisk vård. Praktiskt innebär detta bland annat att t ex

den psykiatriska korttidssjukvården allt mer flyttas från psykiatriska sjukhus till länssjukhus där såväl psykiatrisk som somatisk vård bedrivs.

Helhetssynen har även bidragit till att reformarbetet och de fortsatta in- satserna alltmer inriktas på samverkan mellan hälso- och sjukvården och so- cialtjänsten. Detta gäller inte minst beträffande omsorgen om äldre och handikappade personer, personer med psykiska problem, vården av alko- hol- och narkotikamissbrukare samt det förebyggande arbetet. Behovet av medicinsk medverkan i det sociala arbetet har ökat under senare år och be- räknas fortsätta att stiga i takt med en alltmer helhetsorienterad och orsaks- sökande verksamhetsinriktning. På motsvarande sätt föreligger inom hälso- och sjukvården ett behov av socialtjänstens medverkan i det medicinska vård- och behandlingsarbetet.

Ökad samverkan mellan huvudmännen berör för hälso- och sjukvårdens del framför allt vårdgrenarna öppen hälso- och sjukvård, somatisk långtids- sjukvård och psykiatrisk verksamhet. Inom den öppna vården motsvaras de medicinska insatserna på den sociala sidan av bl a ekonomisk hjälp, hem- hjälp, barnomsorg och sociala rehabiliteringsåtgärder samt inom långtids- sjukvården av den kommunala äldre- och handikappomsorgen. Inom det psykiatriska området föreligger ett stort behov av samverkan med bland an- nat socialtjänstens alkoholpolikliniker, dagcentra, inackorderingshem och ungdomsmottagningar.

H Personalens arbetsuppgifter och kunskapsbehov

3. Vårdpersonalens förändrade behov av kunskaper i framtiden

3.1. Allmänna utgångspunkter

Hälso- och sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter, förändras successivt bl ai takt med förändrade krav från allmänheten, förändrade metoder och attity- der inom hälso- och sjukvården m m. Vårdpersonalen, liksom hälso— och sjukvården i stort, har en stor förmåga till anpassning till förändrade förhål- landen. Omfördelning av resurser och arbetsuppgifter till följd av t ex nya behandlingsmetoder eller förändrad tillgång på personal av olika kategorier är vanligt inom hälso- och sjukvården. Hittills har förändringsarbetet ofta kunnat genomföras med hjälp av ett tillskott av ytterligare resurser. Denna möjlighet är numera betydligt mer begränsad än tidigare. Det fortsatta för- ändrings- och utvecklingsarbetet måste i hög grad ske inom ramen för oför- ändrade ekonomiska resurser.

Förändringen av arbetsuppgifterna fram emot är 2000 kommer i första hand att styras av att befolkningens sammansättning förändras med fler mycket gamla och fler människor med annan kulturell bakgrund än den svenska, ett delvis förändrat sjukdomspanorama och ökande möjligheter till förebyggande, rehabiliterande och aktiverande insatser. Hälso- och sjukvår- dens förändrade struktur kommer givetvis också att påverka arbetsuppgif- terna och dess fördelning. En väsentlig faktor är även den tekniska utveck- lingen och dess konsekvenser.

Inom delar av hälso- och sjukvården t ex inom den medicinska servicen och inom handikapp- och hjälpmedelsområdet kan en betydande utveckling till följd av datorisering och utvecklingen inom elektronikområdet etc för- väntas. En sådan utveckling kommer sannolikt också att innebära förbättra- de förutsättningar för patientövervakning mm samt överföring av informa- tion mellan olika enheter inom hälso- och sjukvården t ex mellan primärvår- den och länssjukhuset. Datoriseringen ger också förbättrade möjligheter när det gäller det förebyggande arbetet och hälso- och sjukvårdens medver- kan i samhällsplaneringen. En ambition i hälso- och sjukvårdslagen är att stärka patientens ställning. Lagen anger att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygghet. Den skall vara lättillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den skall dessutom ge kontinuitet i kontakterna mellan patient och personal. Vården skall utformas och genomföras i samråd med patienterna.

Patienten har vidare enligt hälso- och sjukvårdslagen rätt — att få begriplig information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för

att förebygga, utreda och behandla sjukdom och skada som står till buds, — att få begriplig information om innebörden av en undersökning eller be-

handling, — att få ta del av journalerna och vid behov få dess innehåll förklarat för srg, — att vägra lägga in sig på sjukhus och att lämna sjukhuset efter egen öns- kan samt -— att vägra ta mediciner och avstå från behandling eller avbryta pågående behandling. Detta innebär delvis nya uppgifter för hälso- och sjukvårdspersonalen. Av särskild betydelse är därvid information och upplysning till patienter såväl om hälsosituationen och om de möjligheter som föreligger, bl a genom ve- derbörandes livsföring, att påverka denna, som information och upplysning i den enskilda vårdsituationen så att vården skall kunna fungera för patien- terna på det sätt som avses.

I förarbetena till lagen betonas individens ökade ansvar för sin hälsa och för att ta ställning till de hälso- och sjukvårdsinsatser som kan vara befogade. Ansvarsavgränsningen påverkas här av omfattningen och formerna för s k egenvård samt av individens möjligheter att med stöd av anhöriga och det övriga sociala nätverk, som omger vederbörande, själv tillgodose vissa vård- behov. Detta skärper kravet på väl fungerande information och en även i övrigt förtroendefull samverkan mellan enskilda patienter och vårdinstitu- tionen. Den information som skall lämnas skall begripas av skilda kategori- er som har kontakt med hälso- och sjukvården. Det gäller personer med skil- da etniska ursprung och med varierande utbildningsmässig bakgrund samt personer med olika förutsättningar att ta emot information beroende på sin hälso- och sjukvårdssituation. I dagens läge har hälso- och sjukvårdsperso- nalen ofta inte tillräcklig beredskap för dessa uppgifter och inte heller den attityd till själva vårdarbetet som det här är fråga om nämligen att förmedla hjälp till självhjälp där så är möjligt i stället för att i alla lägen ge vård och omsorg. De vårdsökandes egna möjligheter och förutsättningar bör själv- klart varken överskattas eller underskattas.

Andelen äldre i samhället och då framförallt de mycket gamla ökar mar- kant under de närmaste decennierna, vilket ställer stora krav på såväl social- tjänsten som hälso- och sjukvården. Detta gäller såväl korta insatser som insatser av mer långvarig karaktär.

Ökningen av de äldre skapar inte bara ökade kvantitativa behov utan stäl- ler även krav på nya kliniska rutiner och en förändrad hållning visavi vårdar- betet. I takt med den förändrade befolkningssammansättningen förskjuts sjukdomspanoramat gradvis. Kroniska sjukdomar utgör allt större del av det totala sjukdomspanoramat.

Detta betyder självklart inte att de akuta sjukdomarna och skadorna för- svinner. Akutsjukvården är inte heller färdigutbyggd utan behöver fortfa- rande förstärkas i vissa avseenden. Vården och omsorgen om de långtidssju- ka måste dock tillåtas växa fortare den närmaste perioden om hälso- och sjukvården skall kunna balansera de aktuella vårdbehoven på ett rimligt sätt.

Många kroniska eller långvariga sjukdomar kan inte botas. Desto viktiga- re är det att hälso- och sjukvården kan medverka till att minska det lidande och de problem sjukdomen/skadan förorsakar. Det är också viktigt att den kraft och de resurser den enskilde patienten och hans omgivning har tas till vara. En ökad förståelse för gamla människor, deras behov av trygghet och stimulans och av att kunna leva så normalt som möjligt i sin invanda miljö krävs hos all personal inom hälso- och sjukvården. Kunskaper kring rehabi- litering och aktivering har här sin givna plats liksom kunskaper om döende och död.

För att samhället i en framtid skall kunna ge den växande skaran gamla och mycket gamla människor en dräglig tillvaro måste även personal inom socialtjänsten samt tekniker, samhällsplanerare och ekonomer ha kunska- per inom detta område. Detsamma gäller även kunskaper om bl a handikap- pade och deras situation och orsaker till handikapp av olika slag.

Övergången till ett flerkulturellt samhälle och ökade internationella kon- takter ställer krav på ökade kunskaper om andra kulturella och etniska för- hållanden än dem som vi vanligen möter. En ökad förståelse för och kunskap om kulturella och andra olikheter är särskilt påtaglig för personal som arbe- tar inom yrken av servicekaraktär. Speciellt gäller detta för personal som arbetar inom yrken inom socialtjänst och hälso- och sjukvård.

Kommunikationssvårigheter är inte enbart språkliga hinder utan också kulturella barriärer och brist på inlevelse i innebörden utvandring/invand- ring. Förväntningar, värderingar och tidigare erfarenheter ställs mot var- andra i invandrarens möte med den svenska hälso- och sjukvården samt socialtjänsten.

Hittills har flertalet invandrare varit relativt unga och i produktiv ålder. Andelen äldre med utländskt ursprung ökar emellertid nu raskt. Omhänder- tagandet och vården av dessa människor ställer för vissa invandrargrupper andra krav och förväntningar på personalen. Sättet att närma sig åldrandet och den äldre liksom sättet att förhålla sig till sjukdom och död skiljer sig således ofta från vad som av tradition här är vanligt.

Hälso- och sjukvårdens arbetsuppgifter kommer även för framtiden att i hög grad vara att bota och lindra. Förebyggande och hälsopolitiskt inriktade åtgärder kommer emellertid att öka väsentligt. Till förebyggande verksam- heter räknas bl a hälsoupplysning och läkemedelsinformation, information om droger, antikonception m rn, men även miljövårdsinsatser och deltagan- de i samhällsplanering i vid bemärkelse.

Hälsoupplysningens uppgift är bl a att bibringa den enskilde kunskaper som ökar möjligheterna att vårda den egna hälsan. Det är viktigt att perso- nalen ges tillräckliga kunskaper inom området så den klarar av att ta detta ansvar.

Hälsa får inte betraktas som motsatsen till sjukdom utan som en särskild kvalitet som vi har stor nytta av att bevara. Det är också viktigt att vidga hälsobegreppet på så sätt att skyddet för vår hälsa inte bara inriktas på biolo- giska, fysikaliska och kemiska faktorer i miljön, utan också på psykosociala omständigheter. En god hälsa är ett medel att uppnå god livskvalitet.

Förändringen av sjukdomspanoramat och vårdbehoven medför att det är omvårdnads- och rehabiliteringsarbetet som i första hand behöver de till- kommande resurserna då det huvudsakligen är inom dessa områden förutom

inom det förebyggande arbetet som hälso— och sjukvårdens tillkommande arbetsuppgifter finns. Dessa tillkommande arbetsuppgifter hör i första hand till primärvården.

Den utveckling som förestår inom hälso- och sjukvården ställer förändra- de krav på kunskaper hos personal särskilt för primärvårdens förebyggande arbete och inom äldreomsorgen och den sektoriserade psykiatrisk vården.

Även inom den somatiska läns- och regionsjukvården kommer arbetsupp- gifter och kunskapsbehov att förändras. Detta bl a som en följd av struktu- rella förändringar, tekniska och medicinska framsteg m 111. Vad detta bety- der för arbetsuppgifter och kompetensbehov inom läns— och regionsjukvår- den behöver ytterligare analyseras i ett fortsatt arbete (jfr kap 12).

3.2. Arbetsuppgifter och kunskapsbehov för ett före- byggande arbete inom primärvården

Primärvårdspersonalen utgörs för närvarande i regel främst av distriktsläka- re, distriktssköterskor, sjuksköterskor, barnmorskor och undersköterskor. Vidare finns ofta sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Vissa primärvårds- distrikt har tillgång till psykologer, i enstaka fall kuratorer, och inom stora delar av landet finns konsulterande läkare från närbelägna sjukhus. Dessa har ofta uppgiften att dels bedöma komplicerade sjukdomstillstånd, dels att ansvara för utbildning inom sitt område.

Primärvårdens personal är, med få undantag, huvudsakligen utbildad för sjukvårdande uppgifter samt för den speciella förebyggande verksamhet som bedrivs inom barnavård och mödravård. Kunskaper inom hälsoupplys- ningsområdet och en epidemiologisk ansats etc saknas i stort. Distriktsskö- terskorna har sedan lång tid haft förebyggande medicin och hälsoupplysning i sin utbildning men i det dagliga arbetet har den sjukvårdande verksamhe- ten kommit att utgöra en dominerande del.

Ett realiserande av en offensiv hälsopolitik innebär nya uppgifter för landstingen och för hälso- och sjukvårdspersonalen. Detta gäller i första hand primärvårdens personal men påverkar också övrig hälso- och sjuk- vårdspersonal. F n saknas dock i många avseenden kunskaper, metoder och former för det hälsopolitiska arbetet. Personal inom mödra- och barnahälso- vården torde i regel ha kommit längst i det förändringsarbete som är erfor- derligt. Många enheter inom dessa områden utgår idag från ett psykosocialt arbetssätt och har utvecklade rutiner för individuellt preventivt arbete.

I en situation med knappa resurser kan det synas svårt att öka insatserna för förebyggande arbete. I ett kortsiktigt perspektiv finns det en intresse- konflikt mellan förebyggande åtgärder och behandling. Brister i det förebyg- gande arbetet går ut över grupper och ej över identifierade, enskilda indivi- der. Därför är det lättare att nedprioritera samhällsinriktat förebyggande arbete än behandling, som ju direkt riktar sig till enskilda individer. Man kan exempelvis inte se vem som undgår skador på grund av bättre olycks- fallsförebyggande arbete inom trafiken eller i arbetet, medan t ex kirurgi ef- ter ett olycksfall ger mycket synbara resultat.

Ett utökat preventivt arbete inom primärvården behöver emellertid inte ställa krav på nya resurser men däremot på ändrade arbetsrutiner. Målsätt-

ningzn bör vara att integrera det förebyggande arbetet i primärvårdens ordi- narir arbete, med deltagande av all personal. Det förebyggande arbetet mås- te ses långsiktigt och accepteras som en självklar del i de dagliga rutinerna.

Er viktig del i primärvårdens förebyggande arbete är att medverka till att en k/alitativt god sjukvård och rehabilitering bedrivs. På så sätt får det sjuk- vårchnde arbetet sin största betydelse genom att förhindra eller minska kon- sekvenserna av kroniska eller allvarliga sjukdomar och därmed medverka till sr god livskvalitet som möjligt. En viktig del i detta arbete är en socialme- dicirsk grundsyn på den kroniskt sjuke eller allvarligt sjukes eller skadades förnåga att leva vidare utan att vara för mycket beroende av andra. För en kval ficerad aktiverande och rehabiliterande vård krävs tillgång till arbetste- rapeutisk och sjukgymnastisk kompetens. Samarbetet med socialtjänsten och med andra sektorer exempelvis arbetsförmedling och försäkringskassa är dessutom av central betydelse.

Hälsoupplysningen är en del av det förebyggande arbetet som har långa tradtioner i Sverige. Bl a distriktssköterskoma har härvid spelat en viktig roll. Hälsoupplysningen inom hälsovården för mödrar och barn är väl etab- lerad. För den framtida primärvården behövs emellertid en bättre helhets- syn på hälsoupplysningsfrågorna. Primärvårdens naturliga kanaler är alla möten mellan primärvården och patienten. Det är väsentligt att inte för- surnma möjligheterna att diskutera ansvaret för den egna hälsan, undervisa om nur människokroppen fungerar, ta upp levnadsvanor som kost, motion, rökning och alkohol samt läkemedelsanvändning vid de tillfällen till kontak- ter som vardagssjukvården erbjuder. Primärvården bör vidare med sin kun- skap medverka i hälsoupplysningsarbetets uppläggning inom skola, arbets- liv, : frivilliga organisationer och föreningar. En särskild del av det förebyg- gande arbetet inom hälsovården för mödrar och barn utgör föräldrautbild- ningen.

Hälsoupplysningen måste vara sakligt grundad. Hälsoupplysningsarbetet får mte enbart handla om att undvika död och sjukdom utan också om hur vi skall kunna ta vara på livet. Hälsa måste betraktas som ett positivt be- grepp och inte endast som frånvaro av sjukdom och handikapp.

Många hälsofrågor berör människor starkt känslomässigt, exempelvis samlevnad, alkoholvanor, matvanor etc. Det är naturligt att informatörens egna attityder kommer att spela en stor roll för hans/hennes sätt att överföra kurskapen och även för mottagarens reaktion. På motsvarande sätt betyder informatörens/sjuksköterskans/läkarens egna personliga vanor mycket för trovärdigheten i vad hon eller han säger. En hälsoupplysare behöver såväl kunskaper som självkännedom och inlevelseförmåga.

Läkare, sjuksköterskor, etc har stora möjligheter att ta upp viktiga häl- soproblem med den enskilde. Sker samtalet vid rätt tillfälle, utan tvång och moralisering, med respekt för mottagarens integritet och på jämlik grund är det en effektiv väg att hjälpa människor till sundare beteenden. Informatö- ren bör söka aktivera människor och ge underlag för personliga beslut. Häl- soupplysning är att se som en process, där kunskap, insikt och handling är nyckelbegrepp. Individuell rådgivning i hälsofrågor förekommer som nämnts redan idag i stor utsträckning inom delar av hälso- och sjukvården. I framtiden bör sådan rådgivning ingå som en självklar del av all sjukvårds-

personals arbete. Det förutsätts då att sjukvårdspersonalen har fått lämplig utbildning för detta.

Hälsokontroller eller hälsoövervakning är en förebyggande verksamhet som genomföres inom olika delar av hälso- och sjukvården t ex mödra- och barnhälsovården, skolan, företagshälsovården, militärhälsovården, stude- randehälsovården etc. Uppspårande av sjukdomar och hälsorisker (exem- pelvis olycksfallsrisker i hemmiljö) kan också ske genom en systematisk rap- portering av distriktssköterskor i samband med hembesök.

Hälsoövervakning skall kopplas till hälsoupplysning, eftersom en bety- dande del av det förebyggande arbetet som kan baseras på en hälsokontroll utgår från levnadsvanor och faktorer som bl a måste angripas med informa- tion och utbildning. Hälsoövervakning bör i så stor utsträckning som möjligt integreras i det dagliga arbetet inom primärvården och kopplas till de tillfäl- len när patienten ändå har kontakt med hälso- och sjukvården.

Viktiga framtida uppgifter för primärvården är att förbättra kunskaperna om sociala faktorer samt faktorer i den fysiska omgivningen som kan ge ohälsa. Hälso- och sjukvården får ta hand om problem som uppkommer inom andra samhällssektorer exempelvis i arbetslivet, i skolan och i trafiken. Primärvårdens uppgift bör vara att tillsammans med andra exempelvis inom socialtjänst, skola, företagshälsovård, analysera orsakerna till olika hälso- problem. Primärvården måste kunna medverka i den epidemiologiska be- vakningen av hälsoproblemen inom sitt område. Även om det ligger utanför primärvårdens ansvar att aktivt ingripa för att åtgärda sociala orsaker till hälsoproblem har ingen bättre förutsättningar än hälso- och sjukvården inkl primärvården att redovisa uppkommen sjuklighet och dess möjliga orsaker. Primärvården och övrig hälso- och sjukvård måste vara väl förtrogen med befolkningens olika hälsoproblem och dess orsaker. Detta förutsätter andra arbetsrutiner och informationskanaler än hittills.

Den kompetens primärvården framför allt skall besitta är givetvis den professionella inom sitt eller sina delområden. Man skall vara medicinskt sakkunnig och förbli så. Till detta behöver en ny kompetens adderas.

Kravet på kompetens för förebyggande arbete bör betraktas från i huvud- sak fyra aspekter.

— Planering av insatser utifrån befolkningens behov — Kunskaper om förebyggande arbete och arbetsformer — Kommunikation, dvs överföring av kunskaper, förmedling av motivation samt

— Utvärdering, effektmätning

Till de kunskaper som vårdpersonalen behöver för ett bra förebyggande ar- bete hör t ex pedagogiska kunskaper som syftar till att lära ut metoder för att påverka attityder och förändra beteende.

Goda kunskaper om sjuklighet, dödlighet och hälsorisker i den befolkning man betjänar är också en självklar ingrediens i ett offensivt inriktat primär- vårdsarbete. Några konkreta ämnesområden som är av intresse i detta sam- manhang är medicin, fysiologi, epidemiologi, sociologi, psykologi, pedago- gik, statistik.

Förutom att dessa kunskaper ges i grundutbildningarna finns det ett stort

behov av fortbildning inom flera områden för nu verksam personal. Inom ramen för en återkommande intern utbildning kan med hjälp av pedagog och beteendevetare även kunskaper meddelas om hur man påverkar lev- nadsvanor, initierar åtgärder i sin närmiljö etc. Arbetet är långsiktigt, krä- ver noggrann planering, nytänkande och stort engagemang inkl intresserad ledning lokalt.

För att det enskilda primärvårdsområdet skall kunna utveckla det sam- hällsinriktade/förebyggande arbetet fordras stöd av en central enhet, fram- för allt på landstingsnivå för metodutveckling och mer omfattande kartlägg- ning och utredningar. En sådan enhet bör givetvis ha gedigen kompetens bl a inom epidemiologi och statistik.

3.3. Arbetsuppgifter och kunskapsbehov för en ut- veckling av vården av långtidssjuka inom primärvården

Målet inom vården av långtidssjuka är att behålla resp återföra patienten till bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa samt optimal aktivitet och funktion i förhållande till omvärlden. Detta kan ske endast genom en stark inriktning på rehabilitering, vilket innebär att vården görs individuell och utgår från varje patients behov, intressen och förmåga. Personalen bör så långt möjligt ge hjälp till självhjälp. I första hand innebär detta en strävan att hjälpa pati- enten till en tillvaro utanför den slutna vården och att göra honom så obero- ende av andra personers hjälp som möjligt.

Inom den somatiska långtidssjukvården är flertalet patienter mycket gam- la och de har ofta flera sjukdomstillstånd och funktionsnedsättnigar samti- digt. Patienternas höga ålder tillsammans med ett sammansatt vårdbehov och ofta långa vårdtider ställer krav inte bara på avancerade medicinska kunskaper utan även på psykologiska och sociala insikter. Ett samarbete mellan öppen vård och sluten vård är nödvändigt för att tillvarata de resurser som finns på bästa sätt. Ofta krävs växelvis insatser i patientens eget hem, i dagvård, i alternativa beoendeformer etc. I många fall är sjuk- och omvård- nadsbehovet så stort att patienten inte kan skrivas ut utan måste bo mer per- manent på institution. För en bra patientvård fordras bl a

— att patientens integritet respekteras, — att den psykosociala och terapeutiska miljön för patienter, personal och anhöriga är gynnsam, — att patienten ges tillfälle att utföra de fysiska, psykiska och sociala funkti- oner som denne klarar själv. Detta ger patienten ytterligare träning och gör framstegen meningsfulla. Det är viktigt att samordna aktiveringens olika delar till vardagliga situationer som är välbekanta för patienten, — att komplikationer, orsakade bl a av inaktivitet, förebyggs, - att personalen känner till hur man använder olika hjälpmedel och ser till att patienterna använder dem på rätt sätt samt — att personalen samtalar med och försöker få kontakt med varje patient vars hörsel, syn, tal, reaktionsförmåga samt minne är nedsatt.

Verksamheten bör således inriktas på träning av olika funktioner men detta räcker inte. Trots patienternas fysiska och psykiska skröpligheter måste livet i övrigt ges mening och innehåll. Att ta vara på det friska hos patienten och utveckla detta är ett viktigt mål liksom att ge patienten ett nytt livsinnehåll i de fall rehabilitering till full hälsa inte är möjlig.

Hög ålder, långvarig sjukdom och svåra handikapp hos patienterna ställer krav på speciella kunskaper hos vårdpersonalen. Det gäller bl a att lära sig förstå att även små rehabiliteringsinviter kan betyda mycket för patienterna, särskilt med tanke på den ofta mycket långa rehabiliteringstiden. Återstäl- landet av en funktion kan vara av mycket stort värde för en patients obero- ende och livskvalitet. En helhetssyn på patientens situation samt kontinuitet i vården är av särskilt stor vikt inom långtidssjukvården.

Vården av äldre och långtidssjuka förutsätter ett intensivt samarbete mel- lan vårdpersonal, arbetsterapeuter och sjukgymnaster m fl. Den 5 k rehabi- literingspersonalen bör därför i stor utsträckning förlägga sitt arbete till vårdavdelningama nära patienterna. Dessa upplever institutionslivet som mindre enformigt och mera aktivt då rehabiliteringsresurserna finns inom räckhåll. Patienterna stimuleras till mer kontakt och umgänge med varand- ra. Det är också stimulerande och meningsfyllt för olika yrkeskategorier att arbeta på ett integrerat sätt. Detta sätt att arbeta innebär ökade krav på samarbete mellan alla personalgrupper. När det gäller vårdens organisation pågår också försök med gruppvård, där patienter och personal genom änd- rad arbetsfördelning får möjligheter att lära känna varandra och samarbeta i rehabiliteringsarbetet.

Vårdpersonalens arbetsuppgifter bör omfördelas och breddas så att pati- enterna i större utsträckning möter samma personer i värden på avdelningar- na. På så sätt förs vårdpersonalen och patienterna närmre varandra. Den ömsesidiga informationen underlättas liksom kontakten med de anhöriga som besöker patienterna. Sådana kontakter behöver också öka och ett när- mare samarbete mellan vårdpersonal och anhöriga bör komma till stånd.

För att vården av de äldre skall fungera väl krävs att personalen har för- ståelse för och kunskaper om åldrandeprocessen, sambandet mellan åldran- det och sjuklighet samt hur åldrandet påverkar behovet av vård och stöd. Skillnaden i hur sjukdomar fastställs, förebyggs och behandlas hos äldre jämfört med yngre patienter är ofta betydande.

Samarbete i vårdlag och rehabiliteringsteam spelar en allt viktigare roll. Lagarbete och en öppen diskussion om de problem som förekommer är spe- ciellt viktiga när det gäller arbete med svårt sjuka och döende patienter. Så- väl vårdlaget som andra — t ex de anhöriga — som deltar i omhändertagan- det av dessa patienter upplever ofta såväl psykisk och emotionell som psyko- logisk stress. Många problem är förknippade med omvårdnaden av personer i mycket hög ålder. Det kan t ex vara mycket svårt att bedöma om en äldre patient slutar äta på grund av att en långdragen dödsprocess är förestående eller om det beror på en depression eller ett akut sjukdomstillstånd som kan behandlas. Det krävs mycket kunskaper för att våga avstå från utredningar och behandlingar, t ex vätskeinfusion, magsond, urinvägskateter och syr- gasbehandling, när dessa åtgärder är meningslösa och att då kunna accepte- ra att en människa har rätt att dö.

Kunskaper om hur man lindrar smärta och ångest är nödvändiga för all

personal som arbetar med svårt sjuka. Omvårdnaden av patienter i livets slutskede kräver liksom den rent medicinska vården, en individuell plane- ring och har som mål att ge långvarigt sjuka patienter ett livsinnehåll och att hjälpa döende patienter till en fridfull död.

Genom utbyggnad av sjukvården i hemmet har det blivit allt mer möjligt för patienter som så önskar att få dö hemma. Krav ställs i detta sammanhang på garantier för snabb återintagning till långvårdssjukhuset vid behov, hjälp- medel i hemmet, tillgång dygnet runt till välutbildad personal som kan göra hembesök samt ett lagarbete som omfattar patient, anhöriga och personal.

Omvårdnadsaspekterna är speciellt påtagliga inom långtidssjukvården. Det ligger i sakens natur att de får en dominerande roll just vid långvariga och allvarliga sjukdomar. Någon skarp gräns mellan de rent medicinska in- satserna och omvårdnaden av patienten kan dock inte dras. För en god om- vårdnad fordras också gedigna medicinska kunskaper.

Det är väsentligt att förebygga ohälsa hos de äldre och att ge dem som blivit sjuka så snabb hjälp som möjligt till ett aktivt liv utanför institutioner- na. I de fall där full hälsa inte kan uppnås måste man på grundval av en hel- hetssyn på de äldres behov ta tillvara och träna upp de funktioner som fortfa- rande är friska. Om man inte kan bota kan man i de flesta fall förbättra och lindra.

Detta kräver ökade kunskaper om det normala åldrandet och om sjukdo- mar hos äldre personer, ett förändrat synsätt på äldre människors möjlighe- ter samt en delvis ny vårdideologi. God kvalitet på vård och rehalibitering förutsätter en aktiv och stimulerande miljö. En sådan miljö kan skapas av en välutbildad personal, som engageras i en målinriktad planering och upp- följning av vårdarbetet. Ett lagarbete där patient, anhöriga och personal samarbetar är en förutsättning för bästa möjliga vård- och arbetsmiljö. Stora krav på kunskaper om bl a ålderdomssjukdomar och åldrande samt i psyko- logi och arbetsledning ställs på den som leder och samordnar olika personal- kategoriers insatser för patienterna.

Omhändertagandet och värden av äldre invandrare, där såväl språkliga problem som kulturella svårigheter kan uppstå, ställer även speciella krav på personalen.

All personal inom sjukvården behöver dessutom breda kunskaper om vil- ka resurser samhället har för att underlätta för äldre och handikappade att så länge som möjligt bo kvar i sina invanda miljöer och för att vid sjukdom, ge dem förutsättningar för en snar utskrivning till öppnare vårdformer där detta är möjligt.

En äldreomsorg och långtidssjukvård som bättre än idag förmår hjälpa patienter i hemmet ställer krav på förbättrad sjukvård i hemmet, tillgång till d.ägvårdsavdelnigar med rehabiliteringspersonal, vårdplatser för tillfällig avlastning, en god transportorganisation tillgång till en god hjälpmedels- verksamhet. I vissa fall fordras dessutom speciella åtgärder i patientens hem. Av största betydelse och en förutsättning för ökad vård i hemmet är tillgång till kvalificerad hemtjänstpersonal, vilken förstår att skilja på de problem som är att hänföra till det normala åldrandet från de problem som kräver insats av personal med medicinsk utbildning.

Ern förändrad inriktning av samhällets omsorg om de äldre och långtids- sjukta, med förskjutning av tyngdpunkten från den slutna landstingskommu-

nala långtidssjukvården till en omsorg som så långt möjligt siktar till att till- godose den äldres eller långtidssjukes behov i den egna bostaden, ställer bl a krav på mer personal för omsorg och vård av personer i hemmet och på en kvalificerad utbildning av denna personal. Personalen som arbetar med sjuk- vård i hemmet och i den primärkommunala hemtjänsten måste i framtiden ha betydligt större kunskaper och en ökad beredskap än vad som nu i all- mänhet gäller för att möta människor med skilda former av psykiska och fysiska problem.

3.4. Arbetsupgifter och kunskapsbehov inom en sek- toriserad psykiatrisk vård

Den allmänna psykiatriska vården är i sin helhet inne i en förnyelseprocess. Från att tidigare ha varit inriktad på omhändertagande och förvaring har psykiatrin under de senaste decennierna alltmer fått som mål att ge en aktiv behandling och rehabilitering. Målet är att patienterna skall leva ett så nor- malt liv som möjligt och att all vård och behandling skall utgå från patientens livssituation.

En strävan är därför att den nödvändiga vården och behandlingen ges me- dan patienten bor kvar i sin normala bostad. I de fall detta inte är möjligt bör patienten i första hand tas om hand vid lokala, mindre behandlingsenheter.

Vård på psykiatrisk institution kommer dock även i framtiden att behövas för vissa patienter. Vid t ex vissa depressiva tillstånd kan ett tillfälligt totalt omhändertagande av patienten tjäna ett terapeutiskt syfte. Om vården blir långvarig, är det emellertid i allmänhet av stor vikt att vårdmiljön utformas så att patienten inte passiviseras. Patienten måste fortfarande ha ansvar för sina dagliga aktiviteter och behålla kontakten med samhället utanför institu- tionen.

Huvuddelen av långtidsvården av äldre personer, främst de åldersdemen- ta, beräknas i framtiden ges vid lokala sjukhem i den mån institutionsvård krävs. För den mindre grupp patienter som även framgent behöver mycket långvarig institutionsvård inom psykiatrin är principen att denna vård så långt som möjligt skall likna normalt boende.

Huvuddelen av den specialiserade psykiatriska vården kommer på sikt att förmedlas av psykiatriska team, vilka således ansvarar för såväl den öppna som den slutna akutsjukvården. Inom de psykiatriska teamen verkar förut- om läkare, psykolog och kurator även sjuksköterskor och skötare. Till teamen kan även på lämpligt sätt knytas sjukgymnaster och arbetsterapeu- ter.

De psykiatriska teamen måste ha grundläggande kunskap i psykiatri samt medicinsk kompetens i diagnostik och behandling. Teamets medlemmar måste tillämpa en helhetssyn och en psykoterapeutisk hållning i relationerna till patienterna. Inom teamen bör dessutom finnas kompetens för mer kvali- ficerad psykoterapi. Genom den fasta samverkan som förutsätts komma till stånd mellan de psykiatriska teamen, primärvårdsorganisationen och social- distrikten får man en bättre förankring i patienternas närmiljö och livs- situation.

Inom psykiatrin är patienternas egna aktiva medverkan av särskilt stor betydelse för en framgångsrik behandling. Om personalen intar ett psykote- rapeutiskt förhållningssätt blir det lättare för patienterna att medverka lik- som att uppnå en förtroendefull relation mellan patienter och personal.

Patienterna kan lättare medverka aktivt i och dela ansvaret för behand- lingen om de bor kvar i sina normala miljöer. Frivillig vård under ömsesidigt förtroende skapar de bästa förutsättningarna för en framgångsrik rehabilite- ring. Tvångsåtgärder bör endast i undantagssituationer komma i fråga. Att förena tvångsmässigt kvarhållande av patienten med respekt för dennes in- tegritet och att kunna stimulera patientens egen aktivitet och delansvari be- handlingen trots tvångssituationen, ställer alldeles speciella krav på det tera- peutiska hållningssättet. En viktig uppgift för personalen inom den psykiat- riska vårdorganisationen är att motivera patienterna för social rehabilitering och att utveckla ett fungerande samarbete med socialtjänsten och primär- vården. Sjukvårdshuvudmannens planeringsansvar och utökad samplane- ring med primärkommunerna t ex i form av lokala vårdprogram bör med- verka till ett bättre omhändertagande.

En patientgrupp som har särskilda krav på den psykiatriska vården är in- vandrare. De representerar f n ett hundratal olika nationaliteter. Deras psy- kiska problem är många gånger speciellt svåra tillföljd av tidigare upplevel- ser och den påfrestande omställningen till förhållandena i ett annat land. Vården kompliceras av att psykoterapeutisk och psykiatrisk behandling för såväl en korrekt diagnos som för en framgångsrik terapi är starkt beroende av en god språkkontakt mellan patient och vårdpersonal. En ökad satsning på tvåspråkig personal är därför kanske den viktigaste åtgärden när det gäl- ler att förbättra den psykiatriska vården för invandrarna.

För att de alternativa vårdformerna skall kunna genomföras, måste de psykiatriska vårdresurserna omfördelas. Personalen vid de nuvarande men- tals jukhusen måste i stor utsträckning arbeta i decentraliserade enheter i öp- pen vård i stället för i sluten vård. Det är viktigt att de blir en del av den samlade hälso- och sjukvården istället för den psykiatriska särorganisatio- nen. I denna nya verksamhet blir yrkesrollen också delvis förändrad. Skötar- na beräknas få viktiga uppgifter inom den psykiatriska öppenvården för stödjande och uppsökande verksamhet och som stöd till kommunens perso- nal, bl a vid dagcentralerna.

Utöver individinriktat vård- och behandlingsarbete har psykiatrin även en annan funktion. Genom sitt arbete får vårdpersonalen insyn i och kännedom om sådana samhällsförhållanden som kan orsaka psykiska störningar. Det är naturligtvis viktigt att denna information utnyttjas. Psykiatrin bör således inte bara passivt iaktta hur de psykiska problemen ökar utan även analysera orsakerna till detta och ta initiativ till nödvändiga förändringar. Genom sin ställning har psykiatrin en viktig ”alarmfunktion”. Det psykiatriska arbetet är således såväl individinriktat som förebyggande och samhällspåverkande.

De krav som ställs på olika personalgruppers kunskaper och färdigheter för ett genomförande av en förändrad psykiatri och de konsekvenser detta får för vissa vårdutbildningar har analyserats i ett av socialstyrelsen initierat projekt, Personal för 90-talets psykiatriska vård (Socialstyrelsen redovisar 1985z8—9).

4. Vårdutbildningen i relation till vårdens utveckling

Under 1970-talet har en rad genomgripande förändringar vidtagits vad gäller grund- och vidareutbildningen för olika kategorier av vårdpersonal. Häri- genom har utbildningarna successivt anpassats till de förändrade krav som utvecklingen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten ställt. Ett bety- dande arbete läggs också ner av utbildningsansvariga på skilda nivåer att föl- ja och analysera sektorns utveckling och förändrade kunskapsbehov.

Det utrednings- och planeringsarbete som förevarit under de senare åren med sikte på att förändra vårdyrkesutbildningama har till mycket stor del också tagit fasta på de allmänna principer som gäller för hälso- och sjukvår- den och socialtjänstens utveckling. Till de mer betydelsefulla utbildningsut- redningarna hör t ex utredningen VÄRD 77 om ny studieorganisation för vårdutbildningarna och sociala omsorgslinjen, utredningen om Regionalt Hälsouniversitetet i Linköping (UHÄ 1981), utredningen om En förnyad lä- karutbildning (UHÄ—rapport 1982:16) och Gymnasieutredningen (SOU 198196, En reformerad gymnasieskola).

I samband med riksdagsbeslutet 1979 om en ny studieorganisation för vis- sa vårdutbildningar till följd av VÅRD 77 utredningen beslutade riksdagen om vissa mål för sektorn för utbildning för vårdyrken. Dessa mål utgör komplement till de allmänna mål som fastlagts för högskolan. De av riksda- gen beslutade målen för högskolans vårdsektor innebär att utbildningen skall anordnas så att den studerande

— skaffar sig kunskaper och färdigheter som utgör grund för olika yrken och för fortsatt utbildning samt förbereder för forskning och utvecklingsarbete inom hälso-, sjuk- och socialvårdsområdena, — skaffar sig en helhetsbild av människan grundad på förståelse för samban- det mellan den enskildes hälsotillstånd och ekonomiska, sociala och andra bakomliggande förhållanden, — stimuleras att analysera och kritiskt bedöma information om viktiga sam- hällsfrågor för att i förebyggande syfte kunna medverka till förändring av sådana förhållanden i samhället som i vid mening påverkar människors hälsa, — utvecklar sin självkännedom och förmåga till inlevelse och därmed får be- redskap att möta människor också i svåra situationer, — skaffar sig breda baskunskaper som grund för flexibel yrkesfunktion och för en förnyelse av kunskaper och arbetsmetoder vid ändrade förutsätt- ningar,

— skaffar sig beredskap att känna ansvar för att ta initiativ till förändring och utveckling av det egna framtida arbetsområdet och den egna arbetssituati- onen, — utvecklar en yrkesroll som motverkar hierarkier och förbereder för lagar- bete och samverkan med såväl patient/klient och anhöriga som medarbe- tare i det egna arbetslaget och med andra personalgrupper.

Till följd av framlagt förslag En förnyad läkarutbildning (UHÄ-rapport 1982:16) har en ny utbildningsplan fastställts för läkarlinjen fr o m 1 juli 1983.

Förslaget syftar till att åstadkomma en bättre anpassning av utbildningens innehåll och verksamhetsformer till målen för hälso- och sjukvårdens ut- veckling. Förändringarna innebär en förstärkning av de samhälls- och bete- endevetenskapliga ämnena och en större betoning av dessa än tidigare. Konkreta förlag till utformningen av områdena allmänmedicin, långvårds- medicin, arbetsmedicin och socialt innehåll i hälso- och sjukvården läggs fram av utredningen. Allmänmedicinen bör på sikt omfatta 10 veckor varav hälften bör förläggas till primärvården. Andra områden som kommer att förstärkas är medicinsk psykologi, utbildning i administration, invandrar— kunskap och medicinsk antropologi samt medicinsk rehabilitering. De nya utbildningsmomenten införs nu successivt vid de olika medicinska fakulte- terna.

För vårdutbildningarna inom den kommunala högskolan gäller sedan 1 juli 1982 en förändrad studieorganisation.

Den nya studieorganisationen grundas på utredningsaktiviteter som ägde rum företrädesvis under mitten av 1970—talet och som bl a resulterade i be- tänkandet Ny vårdutbildning (SOU 1978:50). Merparten av det material, som ställningstagandena i betänkandet grundade sig på, är fortfarande gil- tigt. Slutsatserna och de därav föranledda konsekvenserna för förslagen i den proposition (prop 1978/79:197) och därpå följande riksdagsbeslut som följde på betänkandet är ännu gångbara. Några större förändringar härvid- lag kan heller inte skönjas inför den närmaste framtiden. Vad som här avses är t ex det ökande behovet av samordning av olika vårdutbildningar, beho- vet av en nära samverkan mellan hälso- och sjukvård samt socialtjänst, den ökande inriktningen mot öppnare vårdformer och förebyggande arbete och en förändrad vårdorganisation med införande av lagarbete mm. Hit hör även behovet av ökad internationalisering och en mer vetenskaplig upplägg- ning och inriktning av studierna med betoning av forskningsanknytningen.

Ett av problemen inom vårdområdet har varit och är den bristfälliga sam- ordningen melan olika utbildningar. Detta förhållande gäller trots att den yrkessektor som utbildningen förbereder för är väl avgränsbar. Dessa bris- ter avses bli reducerade genom att närliggande utbildningar förs samman i en gemensam studieorganisation som innehåller gemensamt studiestoff för samtliga medellånga vårdutbildningar. Främsta syftet härmed är att de stu- derande i sin kommande yrkesutövning skall kunna falla tillbaka på en ge- mensam referensram. Härigenom underlättas också för närliggande utbild- ningar att driva utbildningen samordnat och i vissa avseenden gemensamt.

Den nya studieorganisationen syftar således bland annat till en ökad sam- ordning mellan de olika utbildningslinjer som ingår i den kommunala hög-

skoleutbildningen. Däremot omfattar inte belutet någon ökad samverkan mellan de medellånga vårdutbildningarna och de utbildningslinjer som ingår iden statliga högskolan. En sådan samverkan har hittills varit av mycket liten omfattning.

Intresset för en sådan samverkan har dock ökat på senare år. Speciellt har de medellånga vårdutbildningarnas behov av samverkan med läkarutbild- ningen accentuerats genom pågående utveckling inom hälso- och sjukvården och bland annat den förskjutning av arbetsuppgifter mellan olika personal- kategorier som där diskuteras.

Försöksverksamhet med olika former av integrerad vårdutbildning före- kommer i flera länder. Mot bakgrund av denna internationella utveckling och en framställning från universitetet i Linköping har frågan om ett svenskt regionalt hälsouniversitetet förlagt till Linköping utretts. Utredningens överväganden, som redovisats i rapporten Regionalt hälsouniversitet, för- slag till försöksverksamhet i Östergötland, UHÄ 1981, syftade till att under- lätta samverkan mellan vård och vårdutbildningar, öka integrationen mellan olika vårdutbildningar, vidga förutsättningarna för forskningsanknytning av vårdutbildningarna samt att förskjuta tyngdpunkten i vårdutbildningen mot primärvårdens och den förebyggande vårdens problem. I uppdraget ingick således bl a att lägga fram förslag till försöksverksamhet med integrerad vår- dyrkesutbildning inom högskolan. Syftet var att finna studieorganisatoriska lösningar som efter en viss försöksverksamhet i Linköping skulle kunna til- lämpas även på andra högskolor med likartade förutsättningar. Verksamhe- ten vid hälsouniversitetet förutsattes komma att utgå från ett hälsopolitiskt synsätt på befolkningens behov av vård och service inom en region. I sam- band med behandlingen av budgetpropositionen för 1985/86 beslöt riksda- gen om inrättande av en integrerad vårdutbildning i Linköping fr o rn 1 juli 1986 i huvudsak i överensstämmelse med utredningens förslag.

Merparten av undersköterskor och skötare utbildas inom gymnasiesko- lans ram. I betänkandet ”En reformerad gymnasieskola" (SOU 1981:96) re- dovisar Gymnasieutredningen vissa förslag till förändringar av den gymnasi- ala utbildningen. Härvid framhålls bland annat att dagens gymnasieskola gör alltför stor åtskillnad mellan teoretiskt och praktiskt inriktade utbildningar. För personal som arbetar inom t ex hälso- och sjukvård, social service och barnomsorg efterlyser gymnasieutredningen en ”gemensam referensram”. Samverkan mellan olika yrkesgrupper och verksamhetsområden måste sti- muleras mer än hittills. Då vårdarbete bland annat innebär att fatta beslut på egen hand, ta initiativ och att arbeta ensam, som ofta sker inom t ex sjuk- vården i hemmet, måste eleverna få större träning i eget ansvarstagande. Ut- bildningen måste också anpassas till gällande utvecklingstendenser.

Gymnasieutredningen anger vad gäller utvecklingen inom den sociala sektorn av arbetsmarknaden dvs hälso- och sjukvården samt socialtjänsten bl a följande drag som har betydelse för hur utbildningar inom området bör utformas.

— Inom hälso— och sjukvården går utvecklingen i riktning mot en ökad sats- ning på öppna vårdformer. — Den vetenskapliga och tekniska utvecklingen inom hälso- och sjukvård- sområdet har lett till genomgripande förändringar i människors liv. Denna

utveckling har byggt på bland annat en specialisering mellan olika typer av vårdinrättningar och mellan olika personalkategorier. — Ett inslag i debatten om vårdens framtida inriktning är helhetssynen på människan. Detta synsätt innebär att den nämnda specialiseringen måste kompletteras med samverkan personalkategorier emellan.

— Individens eget ansvar för sin hälsa betonas. De höga kostnader som sam- hället lägger ned på vård i olika former har till en inte ringa del samband med levnadssättet. Hälsoupplysning och förebyggande åtgärder måste öka. — Ökad vikt kommer att läggas vid samverkan mellan vård och socialtjänst. Efter en sammanhållen start för samtliga som genomgår utbildningar inom det sociala utbildningsområdet föreslås eleverna kunna välja på tre tvååri- ga program, nämligen för vård, för barn och ungdom samt för hemvård och socialtjänst, samt på två treåriga program för respektive naturveten- skap-biologi och humaniora och samhällsvetenskap.

Någon slutlig ställning till förslagen rörande den framtida gymnasieskolan har inte tagits. I framlagd proposition med anledning av gymnasieutredning- ens förslag (prop 1983/84:116) har emellertid regeringen dragit upp riktlin- jerna för en stegvis reformering av gymnasieskolan. I propositionen förordas bl a en gymnasieskola som är öppen och tillgänglig för alla som lämnar grundskolan. Vidare förordas ett utvidgat samarbete mellan gymnasieskolan och andra utbildningsformer, t ex Komvux, speciellt vad gäller yrkesinrik- tad utbildning. I propositionen tas inte direkt ställning för eller emot en ge- mensam start för flera linjer, t ex de som utbildas för hälso- och sjukvårds— och socialtjänstområdet. Frågan hänskjuts i stället till fortsatta analyser och överväganden. Detsamma gäller de förslag till förändrad studieorganisation för det sociala utbildningsområdet som framförts av gymnasieutredningen. Dessa frågor är f n under utredning inom Skolöverstyrelsen, SÖ.

Genom utbildningspolitiska reformer och förslag under den senaste fem- årsperioden har, som redovisats ovan, grunden lagts för en förändring av olika vårdutbildningar.

Gemensamt för pågående förändringsarbete inom de olika grundutbild- ningarna är att de utgår från en hälsopolitisk och primärvårdsinriktad an- sats. Det tar emellertid avsevärd tid innan dessa förändringar får fullt ge- nomslag inom hälso- och sjukvården. Skälen härtill kan vara flera, men sam— manhänger bl a med den långa tid som åtgår från det att en förändring av grundutbildningen beslutats till dess att personal med nya utbildningen kan anställas.

Ett annat skäl är att de som utbildas varje år och således är bärare av det nya utbildningsinnehållet/kunskapsstoffet utgör en mindre del av den totala hälso- och sjukvårdspersonalen - kanske högst 5 procent.

Ett tredje skäl är att en betydande del av flertalet vårdutbildningar utgö- res av praktiktid. För flertalet vårdutbildningar omfattar denna omkring 50 procent av den totala utbildningstiden. Praktiken är i hög grad upplagd som ”lärlingsutbildning”, d v 5 man lär sig genom att se hur andra gör. I ett system som snabbt förändras är det ett problem genom att praktiken på så sätt ofta blir en konserverande faktor. Samtidigt finns inte heller några eta- blerade förebilder för de studerande inom de verksamheter som är under

uppbyggnad. Under praktiken sker således merparten av handledningen av den ordinarie sjukvårdspersonalen, vilken har en äldre utbildning och ofta en förvärvad attityd till vårdarbetet och hälso- och sjukvården som ibland inte står i samklang med de ”idéer” som förs ut i den teoretiska delen av utbildningen. Effekterna av grundutbildningen avtar också relativt snabbt efter avslutad utbildning. Detta verkar dämpande på möjligheterna att ge- nom förändring i enbart grundutbildningen på ett påtagligt sätt förändra hälso- och sjukvårdens arbetsuppgifter och innehåll.

För mer genomgripande förändringar av hälso- och sjukvårdspersonalens attityder, kunskaper och färdigheter är det därför nödvändigt att parallellt med förändringar av grundutbildningen också genomföra systematiserade utbildningsinsatser för den redan yrkesverksamma personalen. Till allra största delen är det ju också denna personal som skall ges i uppgift att för- verkliga de nya intentionerna. Fortbildning av den redan yrkesverksamma personalen är en förutsättning för att befintlig personal skall kunna fungera i nya rolleri framtidens hälso- och sjukvård. Personalutbildningsplaneringen måste präglas av ett synsätt som går ut på att sådana förändringar som införs i grundutbildningen parallellt härmed måste nå ut till befintlig personal ge- nom fortbildningsinsatser. Detta ställer krav på en organiserad fortlöpande systematiserad verksamhet med fortbildning av personal på alla nivåer samt att detta utgör en väsentlig resurs i det totala utbildningssystemet.

HI Tillgång och efterfrågan på personal

5. Personalsituation och arbetstidsförhål- landen inom hälso- och sjukvården

5.1. Hälso- och sjukvården som en samhällssektor

Antalet sysselsatta eller anställda inom hälso- och sjukvården har ökat be- tydligt under de senaste årtiondena. Hälso- och sjukvården har också kom- mit att ta en allt större andel av det totala antalet sysselsatta i samhället. I figur 5.1 illustreras bl a detta för perioden 1970-1983.

SAMHÄLLET, INV

1970 8.08 MlLJ 1983 8.33 MILJ

SYSSELSATTA 1970 3 910'(1001) 1983 H 200'(1001) (290)

EJ SYSSELSATTA 1970 H 170” 1983 H 130' (- HD)

PRIVAT SEKTOR 2) 1970 3 106” (79.41) 1983 2 sus' (67.71)

(- 263)

OFFENTLIG SEKTOR 2) 1970 806'(20.61) 1983 1 359'(32.UZ) (+553) Figur 5.1 Fördelning av

avme OFFENTLIG DEL genomsmnlig' antal

VÅRD OCH OMSORG 1970 14146' (11.112) sysselsatta 1970 och 1983 1970 360' (9.21) 1983 710' (16.91) 1983 649' (15.51) (IOOOJaU (+350) (+203) Källa: Nationalräkenskaperna

(NR), befolkningsstatistiken

OFF HÄLSO- OCH SJUKVÅRD PRIVAT HÄLSO- OCH och Landsängsfärbundem åååh OMSORGSV OCH TAND— SKHEVARD OCH TAND- och Svenska konunun- 1970 215 . 1970 27 . förbundets statistik 1983 "08, ' 1983 3'4' - från 1 mars. (+193) (+ 7)

SOCIALVARD/SOCIALTJÄNST åååh BARN- OCH UNGDOMS-

1970 IMS (3.71) 1983 302' (7.21) (+157)

1Skattade värden 2 Sysselsatta i statliga verk och kommunala bo- lag är här räknade till den privata sektorn

HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 1)

1970 CA 208'(CA 5.31) 1983 CA 380'(CA 9.01) (+l72)

1I den landstingskom- munala hälso- och sjuk- vården inräknas i detta avnitt även den hälso- och sjukvård som bedrivs i de kommuner (Gotland, Malmö och Göteborg) som ej ingår i lands- ting.

Ungefär hälften av Sveriges befolkning var sysselsatta inom arbetsmarkna- den 1983. Med sysselsatt menas i Nationalräkenskaperna, NR, samtliga an- ställda och egna företagare vare sig de är i tjänst eller tillfälligt frånvarande vid mättidpunkten. Andelen sysselsatta har ökat något mellan 1970 och 1983, från ca 48 procent till ca 50 procent. Betydande förskjutningar har skett bland de sysselsatta vad gäller fördelningen på olika samhällssektorer.

Under perioden 1970—1983 ökade antalet sysselsatta personer inom den offentliga sektorn (exklusive statliga verk och kommunala bolag) med ca 550 000 personer. Samtidigt minskade den privata sektorn med ca 260 000 personer. Till följd härav ökade antalet syselsatta inom den offentliga sek- torn från ca 21 procent år 1970 till ca 32 procent år 1983 av det totala antalet sysselsatta.

Inom den offentliga sektorn var år 1970 färre anställda inom vård- och omsorgsarbete än inom övriga offentliga delar. Av sysselsättningsökningen inom den offentliga sektorn under perioden 1970—1983 faller dock ca 63 pro— cent på vård och omsorg. Denna del omfattade därför i slutet av perioden något över hälften av sysselsättningen inom den offentliga sektorn. Räknat på alla sysselsatta personer i samhället har den offentliga vård- och omsorgs- sektorn ökat från 9 procent år 1970 till 17 procent år 1983.

Av den totala sysselsättningsökningen inom den offentliga vård- och om- sorgssektorn faller drygt 190 000 personer inom hälso- och sjukvårdssektorn och knappt 160 000 inom socialtjänsten.

Den privata och offentliga hälso- och sjukvården där alltså inte tandvård och omsorgsvård inräknas, svarade 1983 för ca 9 procent av landets samtliga sysselsatta. Antalsmässigt rörde det sig om ca 380 000 personer.

Även om hälso- och sjukvården endast står för en mindre del av sysselsätt- ningen i landet så har den dock haft mycket stor betydelse för sysselsätt- ningsökningen totalt sett under tiden 1970—1983.

5.2. Personalsituationen inom hälso- och sjukvården

Personalutvecklingen var under 1970-talet och de första åren av 1980-talet mycket snabb. Den uppgick under denna tid till i genomsnitt 4,8 procent per år mätt i antal anställda och 3,5 procent mätt i antal arbetstimmar.

Under perioden 1978—83 ökade antalet anställda inom den landstings- kommunala1 hälso- och sjukvården med 17 procent (dvs drygt 3 procent per år) från 294 000 till 343 000 personer enligt personalredovisningarna från kommunförbunden den 1 mars resp år.

Av tabell 5 .1 framgår personalutvecklingen för skilda kategorier av vård- personal inom den landstingskommunala (motsv) hälso- och sjukvården.

Härvid har personalen delats in i fyra huvudgrupper enligt följande:

_____________—_———_——

Persoralgrupp Personalkategorier

___—___—

Personal med lång vårdutbildning Läkare Personal med medellång vårdutb. Sjuksköterskor, medicinsk tekniska assistenter, sjukgymnaster, arbets- terapeuter Personal med kort vårdutbildning Undersköterskor/skötare och vård- biträden Personal med annan utbildning än Psykologer, kuratorer, förvaltnings- vårditbildning1 administrativ och teknisk personal samt ekonomi- och transportperso- nal

Tabel 5.1 Hälso- och sjukvårdspersonal i landstingskommunal (motsv) hälso- och sjukvård 1978—83. Antal anställda (IOM-tal) 1 mars resp år.

Perscnalkategori 1978 1980 1983 Ökning 78—83 Lång vårdutb. 12,2 14,0 17,1 40% Medelläng vårdutb. 56,5 63,2 72,9 29% Kort vårdutb. 148,6 160,7 167,4 13% Förv. och adm personal m fl 26,3 30,1 33,3 27% Ekonomi, transportpers 50,7 51,1 52,4 3% Summa 294,3 319,1 343,1 17%

Som framgår av tabellen har framförallt grupperna med lång och medellång vårdutbildning ökat markant. Denna ökning är i själva verket något snabba- re än vad som tabellen indikerar. Under periodens senare del anställdes nämligen en del sjuksköterskor på underskötersketjänster. I redovisningen ovan återfinns dessa emellertid under kategorin tjänster för personal med kort vårdutbildning.

Gruppen personal med förvaltnings- och administrativ kompetens mot- svarar i stort sett 10 procent av samtlig personal inom den landstingskommu- nala hälso- och sjukvården. I gruppen ingår även psykologer och kuratorer.

I den personalkategori som omfattar ekonomi- och transportpersonal mm ingår i första hand städ- och kökspersonal. Till stor del är omfattningen av denna personalgrupp relaterad till antalet vårdplatser och vårdenheternas storlek. Under perioden 1978—83 minskade det totala antalet vårdplatser från 119 000 till 116 500. Samtidigt skedde emellertid en viss utbyggnad av mindre vårdenheter såsom vårdcentraler och mottagningar.

I tabell 5.2 redovisas antalet anställda inom landstingens hälso- och sjuk- vård med en beräknad fördelning på olika vårdområden. Den somatiska långvården vid lasarett omfattar vården vid klinikplatser och vissa centrala sjukhem.

1Den senare gruppen har här delats upp ytterli- gare genom att ekono- mi- och transportpersonal m fl hänförts till en sär- skild grupp. I gruppen personal med kort vård- utbildning inräknas även vårdbiträden som sak- nar vårdutbildning.

Tabell 5.2 Beräknat antal anställda 1 mars 1983 inom landstingens hälso- och sjukvård med fördelning på olika vårdområden.

Personalgrupp Läns- och regionsjukvård Primärvård Summa Soma— Somatisk långtidsvård

Psyk- tisk vid vid Öppen- iatri vård lasarett sjukhem vård Lång vårdutb. 1 600 11 500 550 400 3 100 17 150 Medellång vårdutb. 7 000 44 000 4 300 6 500 11 200 73 000 Kort vårdutb. 31 200 74 500 20 600 31 500 9 500 167 300 Förv.adm pers 9 500 16 000 2 000 1 300 4 500 33 300 Ekonomi pers 11 200 18 300 12 100 7 450 3 300 52 350 Summa 60 500 164 300 39 550 47 150 31 600 343 100

Av det totala antalet anställda inom offentlig hälso- och sjukvård arbetar således omkring 18 procent inom psykiatrin, 59 procent inom den somatiska länssjukvården och 23 procent inom vad som här betecknats som primär- vård nämligen lokala sjukhem och den öppna vården utanför sjukhus.

Från mars till december 1983 tillkom omkring 6 000 anställda. Antalet an- ställda i landstingens hälso— och sjukvård i slutet av 1983 uppgick därför till knappt 350 000 personer.

Härtill kommer personal inom privat vård vid exempelvis privata läkar- mottagningar och enskilda sjukhem samt vårdpersonal vid sådana primär- kommunala enheter där landstingen genom avtal disponerar sjukvårdsplat- ser. Totalt omfattar denna personal omkring 19 000 personer. För personal med vårdutbildning inom skolhälsovård, företagshälsovård, viss statlig verk- samhet mm tillkommer totalt ca 6 000 anställda, och inom undervisningssek— torn drygt 4 000 personer. Det totala antalet anställda inom hälso- och sjuk- vården har för år 1983 beräknats till knappt 380 000 personer.

Fördelningen av den totala personalen på skilda kategorier redovisas i ta- bell 5.3.

Tabell 5.3 Antal anställda i slutet av 1983 på olika typer av verksamheter.

Personalgrupp Offentlig Privat praktik Vårdpersonal Totalt hälso- o sjuk- samt vård vid ensk inom Antal Andel vård sjukhem o prim.kom. skolhälsovård åldersdomshem företagshälsov

statl. verksamhet undervisn. , forskn

Lång vårdutb 17 900 800 1 700 20 400 5,£% Medellång vårdutb 75 000 3 300 9 000 87 300 23,0% Kort vårdutb 169 500 11 000 1 000 181 500 47,8% Personal med annan utb 86 800 3 500 — 90 300 23,8%

Totalt 349 200 18 600 11 700 379 500 1009;

Den personalsituation som fanns i början av 1980-talet representerar inget idealläge och är inte frukten av en direkt önskad utveckling. I stället åter- speglar personalsituationen till en del den bristsituation vad gällert ex läka- re och vissa andra personalgrupper som sedan länge varit rådande inom häl- so- och sjukvården. Samtidigt kan dock konstateras att bl a till följd av bety- dande utbildningsinsatser under 1970-talet förbättrades tillgången på perso- nal överlag. I början av 1980-talet är det för flera stora personalkategorier som läkare, sjuksköterskor, medicintekniska asistenter och undersköterskor bättre balans vad gäller tillgång och efterfrågan på utbildad personal. Detta är givetvis också en följd av det samhällsekonomiska läget som medverkat till att sjukvårdshuvudmännen under senare år iakttagit en betydligt restrik- tivare linje än tidigare vad gäller inrättande av nya tjänster.

Även om personalsituationen generellt sett förbättrats kvarstår emellertid bristsituationen inom vissa verksamhetsområden och inom vissa geografiska områden. Sålunda är det fortfarande på många håll svårt att rekrytera t ex sjuksköterskor till bl a den psykiatriska vården, sjukgymnaster och arbetste- rapeuter. Härtill kommer säsongsmässiga variationer som gör att det fram- förallt sommartid är svårt att rekrytera bl a sjuksköterskor till t ex långtids- sjukvården. Inom vissa specialiteter såsom allmänmedicin, psykiatri, lång- vårdsmedicin och inom vissa laboratoriespecialiteter råder stor brist på läka- re. Dessa brister förstärks inom vissa glesbygdsområden. Vad gäller vissa grupper t ex skötare har personal i allmänhet kunnat rekryteras i erforderlig omfattning men ofta till priset av bristande formell kompetens. På många håll saknar således omkring hälften av Skötarna fortfarande formell utbild- ning för sina arbetsuppgifter.

5.3. Regionala variationer

Tillgången på personal är inte jämnt fördelad över landet. I själva verket finns betydande variationer i detta avseende. Detta sammanhänger bl a med att sjukvårdsorganisationen är uppbyggd och dimensionerad på olika sätt, men också på varierande rekryteringsmöj ligheter inom olika delar av landet.

Som exempel på detta redovisas i tabell 5.4 fördelningen av antalet läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster per sjukvårdsområde. Av praktiska skäl redovisas uppgifterna för år 1982.

Som framgår av tabellen har områden med regionsjukhus en väsentligt högre läkartäthet än övriga områden. Detta är naturligt då förutom region- sjukvård även merparten av forskning, undervisning och utbildning bedrivs inom dessa områden.

Incom gruppen av sjukvårdsområden med regionsjukhus är variationerna vad gäller personaltäthet per invånare mycket stora. Detta sammanhänger bl a med storleken av den regionsjukvård och omfattningen av den forskning m ni som bedrivs inom resp sjukvårdsområde och med hur stort ”eget” be- folkmingsunderlag denna regionsjukvård slås ut på. Den omfattande regions- jukvård inklusive forskning m ni, som bedrivs vid Akademiska sjukhuset inomt Uppsala läns landsting får t ex till följd att läkar- och sjukskötersketät- hetern inom detta landsting förefaller extremt hög. Den höga läkartätheten i Göteborgs kommun kan förklaras på samma sätt. Den sannolikt lika omfat-

Tabell 5.4 Antal yrkesverksamma läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster per sjukvårdsområde 1982.

Sjukvårdsområde Läkare Sjuksköterskor Sjukgymnaster W W Antal per 100 inv 100 inv 100 inv Områden med regionsjukhus Stockholms II 4 250 277 12 100 789 1 320 86 Uppsala ll 840 344 2 160 885 200 82 Ostergötlands I] 790 201 2 860 728 190 48 Malmö kommun 720 309 1 350 579 160 69 Malmöhus II 1 330 261 3 980 781 490 96 Göteborgs kommun 1 400 326 3 150 734 330 77 Orebro ll 530 194 2 060 754 120 44 Västerbottens ll 580 235 2 060 835 140 57 Övriga sjukvårdsområden Södermanlands ll 410 163 1 720 684 110 44 Jönköpings 11 490 162 2 060 681 130 43 Kronobergs 11 290 166 1 250 716 70 40 Kalmar 11 360 149 1 710 708 100 41 Gotlands kommun 90 164 380 692 30 55 Blekinge 11 250 160 1 040 600 70 45 Kristianstads 11 510 182 1 800 642 150 54 Hallands 11 390 166 1 670 711 140 60 Göteborgs och Bohus 11 510 181 2 100 745 160 57 Alvsborgs ll 600 140 2 800 653 170 40 Skaraborgs 11 410 152 1 900 703 100 37 Värmlands ll 500 176 2 060 725 130 46 Västmanlands 11 440 169 1 690 652 120 42 Kopparbergs ll 470 165 1 940 681 120 42 Gävleborgs 11 480 163 2 110 717 130 44 Västernorrlands ll 420 158 1 970 741 110 41 Jämtlands 11 240 179 1 120 835 90 67 Norrbottens 11 440 165 2 140 802 110 41 Total 17 730 213 61 170 735 5 000 60

Källa: SCB, SM 1983:8, 10 resp 11, avrundade uppgifter. Redovisningarna bygger på årlig anmälan från samtliga individer inom resp personalgrupp. Ett visst bortfall föreligger.

tande — om inte större — regionsjukvård, forskning etc, som bedrivs inom Stockholms läns landsting vid bl a Karolinska sjukhuset och Huddinge sjuk- hus slås däremot ut på ett befolkningsunderlag på drygt 1,5 miljoner invåna- re dvs i princip en hel region. Om landet i sin helhet skulle ha en läkartäthet motsvarande den som genomsnittligt råder inom sjukvårdsområden som har regionsjukhus eller inom Stockholms läns landsting skulle det totalt krävas ytterligare ca 5 000 yrkesverksamma läkare.

Landstingen inom gruppen övriga sjukvårdsområden är inbördes något mer jämställda än regionsjukvårdsområdena. Inom gruppen övriga sjuk- vårdsområden varierar läkartillgången mellan ungefär 140 och 180 läkare per 100 000 invånare dvs en variation på ca 30 procent mellan lägsta och

högs'a värde. För sjuksköterskorna ligger nästan alla sjukvårdsområden mellzn 640 och 740 sjuksköterskor per 100 000 invånare. Spridningen inom sjuksköterskegruppen är således inte så stor utan begränsas till ca 15 procent mellan lägsta och högsta värde om man undantar Blekinge läns landsting och .'ämtlands läns landsting som har en tillgång på yrkesverksamma sjuk- sköterskor som motsvarar 600 resp 835 per 100 000 invånare.

Så gott som samtliga sjukvårdsområden i gruppen har mellan 40 och 60 sjukgymnaster per 100 000 invånare. Variationen är således här drygt 50 procent mellan lägsta och högsta värde. Jämtlands läns landsting intar dock även vad gäller tillgång på sjukgymnaster en viss särställning.

För Jämtlands del gäller att även tillgången på läkare är bättre än vad som gäller för flera andra sjukvårdsområden av skogsläns- eller glesbygdska- raktår.

Att jämföra tillgången på personal mellan olika sjukvårdsområden en- bart utifrån befolkningsunderlag och dra relevanta slutsatser härav är givet- vis vanskligt. Det finns självklart en rad faktorer som motiverar varierande personaltillgång. Hit hör bl a sjukvårdsorganisationens uppbyggnad, gles- bygcsförhållanden, undervisnings- och utbildningsuppgifter, sysselsätt- nings- och arbetsmarknadssituationen, befolkningens åldersstruktur och hälsoförhållanden m m.

Ett helt annat sätt att beskriva personalsituationen är att utgå från tillgång på personal i relation till antalet inrättade tjänster. Bristen på personal redo- visas då t ex i form av antal helt vakanta tjänster.

Socialstyrelsen har tidigare regelmässigt genomfört sk vakansundersök- ningar avseende läkare. Den senaste undersökningen av detta slag härrör från september 1982. Av undersökningen, LTV 82, framgick att 7,9 procent av antalet inrättade tjänster för vidareutbildade läkare var helt vakanta vid undersökningstillfället. Detta motsvarar ca 800 tjänster men innebär att an- delen vakanta tjänster successivt sjunkit sedan slutet av 1970-talet.

Enligt såväl LTV 82 som tidigare utförda vakansundersökningar finns kla- ra samband mellan andelen vakanta tjänster och sjukvårdsområdets geogra- fiska lokalisering. En tredjedel av sjukvårdsområdena i syd- och mellansve- rige hade 1982 en andel vakanta tjänster som understeg 6 procent medan samtliga norrlandslän utom Västernorrland hade mer än 10 procent av anta- let tjänster vakanta. Detta gällde även för många sydligare län där det inte finns läkarutbildning. Värst drabbat vad gäller andelen vakanta tjänster var Jämtland med drygt 20 procent vakanser följt av Kopparbergs och Norrbot- tens läns landsting med omkring 18 procent.

Svårigheterna att rekrytera läkare är större inom vissa verksamhetsområ- den än inom andra. Således var enligt LTV 82 andelen vakanta tjänster för landet som helhet inom allmänmedicin ca 11 procent, inom psykiatri och långvårdsmedicin drygt 16 procent, inom vissa laboratoriespecialiteter upp till ca 9 procent.

Denna redovisning antyder svårigheten att utföra meningsfulla jämförel- ser sjukvårdshuvudmännen emellan. Speciellt tydligt blir detta vad gäller Jämtlands läns landsting som å ena sidan har störst andel vakanta läkartjäns- ter, men å andra sidan har en jämförelsevis god tillgång på läkare, räknat per invånare. Redovisningen pekar också på att vakansbegreppet i sig är ett något fiktivt mått på personaltillgång eller brist på personal.

De redovisade variationerna ärinte mindre om man ser till det totala anta- let tjänster. Av figur 5.1 framgår antalet inrättade tjänster i såväl sjukhus- ansluten vård som i vård utanför sjukhus i relation till befolkningsunderlaget inom resp sjukvårdsområde. I den sjukhusanslutna vården varierar tjänste- tillgången mellan 17 och 34 tjänster per 1 000 invånare frånsett vissa ytterlig- hetsområden. Inom vården utanför sjukhus ligger flertalet sjukvårds- områden mellan 2 och 4 tjänster per 1 000 invånare. Redovisningen ger inget stöd för att man kompenserar en jämförelsevis låg tillgång på tjänster inom den slutna värden med motsvarande ökning av tjänsterna i den öppna vård- en — frånsett i Skaraborgs läns landsting (R). För framtiden finns det skäl att närmare studera de regionala variationerna vad gäller bemanning och perso- naltillgång.

TJÄNSTER PER 1000 INVÅNARE 1 SJUKHUSANSLUTEN VÅRD 06 I .MM | | | 35 ' I .c | T I ' | | 30 .BD I SJUKVÅRDSOMRÅDEN | MED REGIONSJUKVÅRD S .ac 0.2 | 0 ÖVRIGA SJUKVÅRDS- J | OMRÅDEN F 25 ' J

GENOMSNITT FÖR HELA RIKET

Figur 5.1 Tjänstetillgång i relation till befolk- ningsunderlag inom resp sjukvårdsområde. Tjäns- ter inom sjukhusanslut- en hälso- och sjukvård resp. inom hälso- och och sjukvård utanför

sjukhus 1983. 5 10 15 TJÄNSTER PER

1000 le 1 VÅRD UTANFÖR Källa: LKELP 1984 SJUKHUS

5.4. Arbetstidens hittillsvarande utveckling

Den betydande tillväxten av antalet anställda inom hälso- och sjukvården motsvaras inte av en lika snabb ökning av arbetsvolymen. Detta beror bl a på att den genomsnittliga veckoarbetstiden till följd av generella arbetstids— förkortningar och en ökad deltidsfrekvens sjunkit under de senaste årtionde- na. Vidare har olika reformer inom social- och arbetsmarknadspolitiken m m bidragit till att ledigheter av olika slag nu tillämpas mer än tidigare. Av figur 5.2 framgår hur den genomsnittliga veckoarbetstiden inom hälso- och sjukvården förändrats under perioden 1970-1983.

1000-TAL MÄN

35- TIM PER VECKA

20-34 TIM PER VECKA

1-19 TIM PER VECKA

70 71 72 73 714 75 76 77 78 79 80 81 82 83 AR

1000-TAL KVINNOR 350

......... 300

_____ 250

35— TIM PER VECKA

20—34 TIN PER VECKA 150

200 -

1—19 TIM PER VECKA 100

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 AR

KällaJSCBs beräkning utifrån Nationalräkenskapema (NR) och arbetskraftsundersök- Figur 5.2 Antalet syssel- ningarna (AKU). satta inom hälso- och sjuk- Andelen sysselsatta män som hade en veckoarbetstid om 35 timmar eller mer var år 1970 vården fördelat på vecko- ca 95 procent. År 1983 var motsvarade andel ca 89 procent. arbetstid

Fördelningen på veckoarbetstider är helt annorlunda för de sysselsatta kvin- norna. År 1970 hade ca 69 procent av kvinnorna en veckoarbetstid om 35 timmar eller mer. Omkring 22 procent arbetade sk lång deltid (20—34 timmar per vecka) medan ca 9 procent arbetade kort deltid (1—19 timmar per vecka).

År 1983 hade fördelningen på veckoarbetstider för kvinnorna helt föränd- rats. Andelen kvinnor med heltid minskade till 52 procent medan andelen kvinnor med lång deltid nästan fördubblades till 43 procent. Andelen med kort deltid minskade till 6 procent.

Fortfarande gäller att ca 90 procent av de sysselsatta männen inom hälso- och sjukvården arbetar heltid. Bland de syselsatta kvinnorna har utvecklin- gen gått i den riktning att en allt större andel arbetar sk lång deltid. Till följd av att kvinnorna utgör en så dominerande del av de anställda inom hälso- och sjukvården är det självklart kvinnornas tjänstgöringsförhållanden som i första hand ger utslag på den totala arbetsvolymen.

Samtidigt som förskjutningar skett mellan olika arbetstidsklasser (heltid, lång resp kort deltid) har det även skett en minskning av medelarbetstiden för dem som arbetar 35 timmar eller mer. Detta gäller både män och kvin- nor.

För männen totalt har medelarbetstiden per vecka minskat med ca fem och en halv timmar och för kvinnor med fyra timmar per vecka sedan 1970.

För samtliga sysselsatta inom hälso- och sjukvården har, som framgår av tabell 5.5 medelarbetstiden per vecka under perioden 1970—1983 minskat från 36,4 timmar till 32,2 timmar. Den genomsnittliga årliga minskningen har därvid varit ca 0.3 timmar eller omkring 1 procent per år.

Tabell 5.5 Medelarbetstiden per vecka inom hälso- och sjukvården 1970-1983.

Medelarbetstiden (Tim/vecka)

Kön/År 1970 1975 1980 1983 Män 44,5 41,0 39,2 38,9 Kvinnor 34,8 32,0 30,6 30,9 Båda könen 36,4 33,5 32,2 32,2

Under de senaste åren har medelarbetstiden per vecka stabiliserats för såväl mån som kvinnor. Förskjutningar av de sysselsatta mellan olika arbetstidsklasser, till följd av förändringar i deltidstjänstgöringens omfattning, förändringar i medelar- betstiden per vecka till följd av generell arbetstidsförkortning, förlängd se- mester samt en ökande frånvaro har lett till att antalet årsarbetstimmar per sysselsatt har minskat.

I figur 5.4 redovisas utvecklingen av årsarbetstiden inom hälso- och sjuk- vården. Årsarbetstiden har under perioden 1965—1983 minskat från ca 1 700 timmar till ca 1 300 timmar.

BÅDA KONEN

----

MÄN

KVINNOR Figur 5.3 Medelarbetstid per vecka inom hälso- och sjukvården. Timmar.

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 ÅR T 1 MAR

1900

1800

1700

1600

1500

1400

1300 Figur 5.4 Arbetade timmar inom hälso- och 1200 sjukvård (inkl omsorgsvård och tandvård) per år och sysselsatt.

66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 AR

Totalt arbetade timmar inom hälso- och sjukvården

Till följd av att andelen deltidsarbetande ökat och vissa generella arbetstids- förkortningar genomförts är antalet sysselsatta ett ganska oprecist mått på arbetsvolymens ökning.

Förändringen i antalet arbetade timmar ger då en betydligt riktigare bild av utvecklingen eftersom denna har betydligt större samband med såväl verksamhetens omfattning som dess kostnader.

Enligt NR uppgick antalet arbetade timmar inom hälso- och sjukvården (inkl omsorgsvård och tandvård) år 1970 till ca 383 miljoner och hade 1983 ökat till 580 miljoner eller med ca 15 miljoner per år. Detta motsvarar en genomsnittlig ökning med drygt 3 procent per år. Utvecklingen beskrivs i figur 5.5.

TIMMAR. MILJONER 600

500

400

300

Figur 5.5 Arbetade tim- mar per år inom hälso- och sjukvården samt omsorgsvård och tand- vård åren 1965—1983.

200

65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 ÅR

Även inom enbart hälso- och sjukvård, dvs exklusive omsorgsvård och tand- vård, ökade antalet arbetstimmar. För år 1983 har antalet timmar beräknats till 497 miljoner. Den årliga ökningstakten var nästan 4 procent per år under perioden 1974—1980 medan den sjönk till i genomsnitt 1,8 procent per år un- der perioden 1980—1983. Inom ramen för denna arbetstidsvolym ryms förut- om faktiskt arbetad tid inom hälso- och sjukvård viss tid för fortbildning m m.

Inom landstingens hälso- och sjukvård utfördes år 1983 omkring 455 mil- joner arbetstimmar. Omkring 40 miljoner arbetstimmar ligger därmed utan- för den del av hälso- och sjukvården som administreras av landsting, de pri— märkommuner som ligger utanför landsting. Hit hör t ex arbetsinsatser vi de enskilda sjukhemmen, som år 1983 omfattade 11 000 vårdplatser, verksam- heten vid läkares och sjukgymnasters m fl privatmottagningar, företagshäl- sovård, militärväsende och kriminalvård, forskning, undervisning m m.

Arbetstidsvolymens fördelning inom hälso- och sjukvården på olika per- sonalkategorier i början av 1980-talet framgår av tabell 5.6. Av tabellen framgår även det genomsnittliga antalet arbetstimmar per personalkategori.

Tabell 5.6 Fördelning av antalet arbetstimmar per personalkategori inom hälso- och sjukvård år 1983 (milj timmar).

Personalgrupp Landstingens Privat praktik Vårdpersonal Summa Genomsnitt hälso- o sjukv samt vård vid inom företags- timmar vård ensk.sjukhem hälsov. statl per an-

o primkom. verk, undervisn ställd ålderdomshem forskn. och år

Lång vårdutb 30,9 1,4 2,9 35,2 1730 Medellång vårdutb 94,9 4,2 11,4 110,5 1265 Kort vårdutb 217,8 14,1 1,3 233,2 1285 Annan personal 113,3 4,6 — 117,9 1305

Summa 456,9 24,3 15,6 496,8 1310

Källa: Beräkningar utifrån Nationalräkenskapema, KLELP, LA TT 79 mm.

Den genomsnittliga arbetsvolymen skiljer sig alltså mellan de olika grupperna, framför allt genom att kategorin med lång vårdutbildning, dvs läka'na, genomsnittligt har en betydligt större arbetstidsvolym per person än öfriga grupper.

5 .5 Arbetstidens utveckling fram emot år 2000

Som tidigare redovisats har medelarbetstiden under 1970-talet sjunkit med i gencmsnitt ungefär 1 procent per år. Inför framtiden har en ytterligare re- duktion av arbetstiden diskuterats. Sekretariatet för framtidsstudier förut- sätter i sin rapport Tid för omsorg att en sådan reducering kommer att ske och att den inom de närmaste 30—40 åren kommer att bli betydande främst tack vare industrins alltmer minskande behov av arbetskraft. Olika modeller för en sådan minskning är naturligtvis tänkbart ex ökad ledighet för semes- ter, minskad veckoarbetstid, sänkt pensionsålder m m. Av betydelse är äver hur frånvaron t ex på grund av sjukdom och tjänstledigheter av olika slag utvecklas. Förändringar avseende en eller flera av dessa faktorer har naturligtvis stor betydelse för personalbehovet för en så personalintensiv verksamhet som hälso- och sjukvården.

Som framgått ovan finns det tecken som tyder på att arbetstiden per sys- selsatt under början av 1980-talet ökade något inom hälso- och sjukvården sannolikt till följd av att vissa deltidssysselsatta ökat sin tjänstgöringsgrad samtidigt som frånvaron minskat något.

I långtidsutredningen, LU 84, (SOU 1984:4) diskuteras bl a arbetsti- dens framtida utveckling. Även om LU 84s resonemang hänför sig till arbets- marknaden i stort och inte tar hänsyn till skiftande förhållanden inom enskil- da arbetsmarknadssektorer kan det finnas skäl att som ett underlag för be- dömning av hälso— och sjukvårdens framtida arbetstidsförhållanden utgå från LU 845 diskussioner och beräkningar.

LU 84 utgår från att deltidsarbetet kommer att öka i omfattning även un- der l980- och 1990—talen, men i dämpad takt i förhållande till utvecklingen under 1970-talet. Den korta deltiden förutsätts komma att utvecklas i betyd- ligt svagare takt än tidigare bl a till följd av den överenskommelse om be- gränsning av den korta deltiden som träffats mellan arbetsmarknadens par- ter. Kvinnorna beräknas enligt LU 84 svara för en ökning av den långa delti— den. Medelarbetstiden för såväl män som kvinnor förutsätts sjunka men i betydligt lugnare takt än under 1970-talet.

För prognosperioden antar LU 84 en fortsatt ökning av både sjukfrånva- ron och annan frånvaro. Ökningstakten härvidlag förutsätts dock av LU 84 komma att dämpas. Årsarbetstiden per sysselsatt beräknas enligt LU 84 till följd av bl a ändrad frånvaro, befolkningsutveckling och en fortsatt ökning av antalet deltidssysselsatta sjunka med ca 5 procent mellan 1980 och 1990 och ytterligare ca 2,5 procent till år 2000.

En beräkning av antalet arbetstimmar per sysselsatt år 2000 inom hälso- och sjukvården i enlighet med den beräkningsmodell och de antaganden som görs i LU 84 skulle leda till att antalet arbetstimmar vid bibehållen gene- rell veckoarbetstid skulle minska med 7,5 procent fram till år 2000 för samtli- ga grupper. (Något resonemang om den ökande frånvarons fördelning på olika personalgrupper förs inte i LU.)

av de politiska partierna samt arbetstagarorganisationerna har deklarerat att det långsiktiga målet är en 30 timmars arbetsvecka, som skall uppnås genom en sänkning av den dagliga arbetstiden. LU 84 erinrar även om att en flexi- bel arbetstid i vidare mening också diskuterats. Med flexibel arbetstid, avses att perioder av arbete och ledighetsperioder varvas av arbetstagarna under en längre tid. För ett mer flexibelt arbetsliv talar behov av återkommande utbildning, barnledighetsperioder etc.

För att belysa effekterna av en arbetstidsförkortning har LU 84 antagit att den lagstadgade veckoarbetstiden under perioden 1980— 1990 reduceras från 40 timmar till 37,5 timmar (dvs 6,25 procent). I beräkningarna har med stöd av erfarenheterna från den senaste arbetstidsförkortningen antagits att för- ändringen i arbetstidslagen endast marginellt påverkar de deltidsarbetande och då främst under en övergångsperiod.

Till viss del torde effekten av en generell arbetstidsförkortning enligt LU 84 uppvägas genom att övertidsarbetet också ökar åren efter förkortningen. Den sammantagna minskningen av arbetstiden har därmed beräknats till 5 procent. Någon ytterligare förkortning av den generella arbetstiden fram emot år 2000 diskuteras inte i LU 84. För gruppen med mycket korta delti- der, dvs under 20 timmar per vecka, får sannolikt en arbetstidsförkortning inte något genomslag överhuvud taget.

I denna utredning görs beräkningarna i tillgångs- och efterfrågeprogno- serna utifrån två huvudalternativ vad gäller veckoarbetstid, nämligen ett med bibehållen generell arbetstid 40 timmar per vecka och ett alternativ med 37,5 timmar per vecka.

För båda alternativen gäller att arbetstiden för läkare förutsätts komma att normaliseras fram till år 2000. Detta mot bakgrund av den överenskom- melse som träffats mellan Sveriges läkarförbund och Landstingsförbundet om en normalisering av läkarnas arbetstider. I realiteten innebär detta såle- des en sänkning av de heltidsarbetande läkarnas genomsnittliga arbetstid från ca 43 timmar per vecka till 40 resp 37,5 timmar. På denna grupp får således eventuell arbetstidsförkortning full effekt. För övriga grupper med en väsentligt lägre sysselsättningsgrad har däremot arbetstidsförkortningen en något mer begränsad effekt.

Vid en generell arbetstidsförkortning enligt LU 84s modell skulle antalet årsarbetstimmar sjunka med ca 5 procent. Effekten för hälso- och sjukvårds- personalens del av förändringar i deltidstjänstgöring, frånvaro och arbetstid enligt LU 84s alternativ, framgår av tabell 5.7.

Tabell 5.7 Antalet årsarbetstimmar i genomsnitt per sysselsatt 1983 och år 2000.

Personalgrupp 1983 Årsarbetstim år 2000

40 tim/vecka 37,5 tim/vecka Lång vårdutbildn. 1 730 | 590 I 510 Medellång vårdutbildn I 265 Kort vårdutb 1 285 Förvaltn, adm pers m fl 1 345 1 280 1 185 1 125 Ekonomipersonal m m 1 280

För år 2000 har således en genomsnittlig arbetstid för samtliga grupper utom läkare utnyttjats, medan mer detaljerade beräkningar ligger till grund för dimensioneringen i utgångsläget.

6. Prognoser — principer, metoder och un- derlag

6.1. Val av prognosmodeller

Valet av prognosmodell styrs till stor del av syftet (användningen) med pro- gnosen, prognosens tidshorisont, underlagets omfattning och kvalitet. And- ra bctydelsefulla faktorer är vilken tid och vilka resurser som står till förfo- gande för prognosarbetets genomförande.

I denna utredning syftar bedömningarna av framtida tillgång och efterfrå- gan på personal inom hälso- och sjukvården till att tjäna som underlag för såväl den centrala som den regionala personalplaneringen inom sektorn och för beslut om lämplig dimensionering av olika vårdutbildningar.

I en stagnerande samhällsekonomi får frågor om det samhällsekonomiska utrymmet och sysselsättningen på längre sikt en allt större betydelse. Över- gripande prioriteringar mellan olika samhällssektorer men även inom hälso- och sjukvårdssektorn kräver ett underlag som belyser de personalmässiga konsekvenserna av olika tänkbara strategiska huvudlinjer i utvecklingen. Eftersom en exakthet i kalkylerna inte är det primära finns det skäl att välja relativt enkla prognosmodeller.

Ide tillgångs- och efterfrågeberäkningar som här redovisas fördelas per- sonalen på fyra huvudgrupper nämligen i personal med lång vårdutbildning, med medellång vårdutbildning, med kort vårdutbildning och personal med annan utbildning än vårdutbildning.

De mått som använts i beräkningarna är

— antal yrkesverksamma personer (anställda) inom hälso- och sjukvård — antal personer totalt inom resp kår med en viss vårdutbildning — antal arbetstimmar per år och sysselsatt inom hälso- och sjukvården

Med antalet personer i en kår avses här personer som är 65 år eller yngre och som genomgått en viss utbildning. Bland dessa finns ett visst antal som arbe- tar inom det yrke vilket de är utbildade för. Dessa är yrkesverksamma. An- delen yrkesverksamma i en personalkår yttrycks med begreppet yrkesverk- samhetsgrad. Yrkesverksamhetsgraden varierar beroende på yrke och efter köns- och åldersfördelningen inom kåren.

De yrkesverksammas aktivitet, mätt i arbetstimmar per person och år, va- rierar beroende på tjänstgöringens omfattning, d v s heltids- eller deltids- tjänstgöring. För att erhålla antalet årsarbetstimmar måste hänsyn tas till tjänstgöringens och frånvarons (semester, sjukdom mm) omfattning.

6.2. Tillgångsprognoser Begreppet ”tillgång”

Vanligtvis används i prognossammanhang tekniken att göra två separata - av varandra oberoende - prognoser, en för efterfrågan och en för tillgången på arbetskraft. Dessa båda prognoser jämförs och slutsatser dras om eventu- ella överskotts- eller underskottssituationer.

Ett villkor för att en sådan teknik skall vara lämplig är att efterfrågan och tillgången på arbetskraft utvecklas oberoende av varandra. Om ett sådant oberoende inte föreligger borde det inte vara möjligt att behandla efterfrå- gan och tillgången var för sig. Man måste då ta hänsyn till den mekanism som genererar beroendeförhållandet. Detta är dock utomordentligt svårt att genomföra.

Efterfrågan och tillgången på personal inom hälso- och sjukvården är be- roende av varandra. Under 1960- och 1970-talen har efterfrågan på personal inom hälso- och sjukvården varit mycket stor. Bristen på personal inom oli- ka områden har varit besvärande och i vissa fall varit ett hinder för utveck- lingen eller lett till att en viss typ av arbetskraft ersatts med en annan. Dess- utom har vissa arbetsuppgifter överförts från personal med längre vårdut- bildning till personal med kortare vårdutbildning.

Personalens ”arbetsmarknadsmässiga beteende” påverkas av en sådan ar- betsmarknad. Det har således varit lätt för vissa personalkategorier att er- hålla arbete inom vården. Detta gäller även personer som saknat egentlig vårdutbildning. Det har i regel inte heller varit några större problem för en- skilda personer att t ex ändra den egna arbetstidens omfattning eller av olika skäl vara borta från vårdområdet under en längre tid för att sedan återin- träda.

Arbetsmarknaden inom hälso- och sjukvården kommer troligtvis att se delvis annorlunda ut framöver jämfört med 1960- och 1970-talen. Efterfrå- gan på arbetstimmar inom hälso- och sjukvården antas växa väsentligt lång- sammare under 1980- och 1990-talen än vad som var fallet tidigare. En sådan utveckling torde ge återverkningar på personalens arbetsmarknadsmässiga beteende. Det kan således bli svårare att erhålla arbete inom vården vilket bl a påverkar yrkesverksamhetsgraden (den andel av de utbildade som är verksamma inom yrket).

Andra centrala faktorer, utöver efterfrågan på personal, som påverkar tillgången på personal är förändringar i arbets- och sociallagstiftning, regler för ledighet samt deltidstjänstgöringens utveckling rn m.

Beroende på den osäkerhet som olika antaganden kommer att vara behäf- tade med är det svårt att göra säkra bedömningar av omfattningen av den framtida tillgången på olika personalgrupper inom hälso- och sjukvården.

Hur ska då begreppet ”tillgång" definieras? I figur 6.1 visas schematiskt definitionsproblematiken. Beroende på syftet med beräkningarna kan dessa omfatta antingen personer med vårdutbildning (A+C+D i figuren) eller personer anställda inom hälso- och sjukvården (A+B i figuren).

Vid beräkning av tillgången på personer med vårdutbildning bör även dis— kuteras hur länge en person som inte arbetar inom hälso- och sjukvården

EJ VÅRDUTBILDADE VÅRDUTBlLDADE (A+C+D) (B)

EJ ANSTÄLLDA INOM

EJ DISPONIBLA FÖR ARBETE INOM HÄLSO— " HÄLSO— OCH SJUKVÅRDEN OCH SJUKVÅRDEN (D) (C+D)

D I S P3 N IB LA F OR Figur 6.1 Vårdutbildade ARBETE INOM HÄLSO— ANSTÄLLDA INOM respektive anställda

OCH SJUKVÅRDEN " HÄLSO— OCH SJUKVÅRDEN inom hälso- och ( A+B) Sjukvården.

(A+C) Schematisk skiss.

kan antas tillhöra tillgången, d v 5 vara "disponibel" för arbete inom sek- torn. Det finns således en viss andel i varje kår som ej har anställning inom hälso- och sjukvården men som önskar sig detta (markerat med Ci figuren).

Tillgångsprognosens uppbyggnad

Grundmodellen för tillgångsprognoserna är följande:

a) antalet personer i en kår (personalkategori) för ett visst år fastställes,

b) tillskottet — antal examinerade från utbildningsväsendet samt tillström- ningen av vårdutbildade från utlandet _ under prognosperioden beräk- nas,

c) avgången i form av pensionerade, avlidna och yrkesbytare under prognosperioden beräknas,

d) kåren framskrivs till prognosåret,

e) antaganden görs om den framtida andelen yrkesverksamma i kåren,

f) antaganden görs om de yrkesverksammas årsarbetstid,

g) kårens totala antal årsarbetstimmar beräknas.

Beräkningarna ger tillgången av en yrkeskatetgori mätt i antal årsarbetstim- mar.

Beroende på det statistiska underlagets omfattning görs tillgångsberäk- ningarna mer eller mindre detaljerade t ex med beaktande av köns- och ål- dersfördelningar m rn.

En viktig fråga är om tillgångsprognoserna ska göras för enskilda perso- nalgrupper eller för större sammanslagna grupper. Denna fråga hänger nära samman med dels vilken tidshorisont som gäller i prognoserna dels vilken grad av utbytbarhet som finns mellan olika personalgrupper. Allmänt sett gäller att ju längre prognosens tidshorisont är ju mer sammanslagna bör per- sonalgrupperna vara. Som tidigare framhållits har personalen i denna utred- ning uppdelats i personal med lång, medellång resp kort vårdutbildning samt personal med annan utbildning än vårdutbildning.

Tillgångsprognoser kan antingen göras som en ”ren” framskrivning med utgångspunkt från oförändrade värden på tillgångsfaktorema t ex vad gäller utbildningarnas dimensionering, yrkesverksamhetsgrader m m eller göras utgående från framtida förväntade förändringar av de olika tillgångsfaktor- ernas värden. I det sistnämnda fallet påverkas tillgångsprognoserna bl a av

den förväntade efterfrågan som bl a indirekt påverkar olika utbildningars dimensionering.

6.3. Efterfrågeprognoser

Valet av modell för efterfrågeprognos styrs förutom av syftet (användningen) med prognosen även av vilken tidshorisont som gäller för prognosarbetet.

Kortsiktiga efterfrågebeskrivningar (1—2 år) måste utgå från dagens per- sonalstruktur. I mycket långsiktiga efterfrågebedömningar (25 —50 år) be- hövs som regel inte någon större hänsyn tas till olika bindningar som finns i form av exempelvis samhällsekonomi, byggnader, redan gjorda investering- ar m m. I sådana efterfrågebedömningar finns således en hög grad av valfri- het.

I det tidsperspektiv, 10—15 år, som är aktuellt i HS 90-arbetet måste hän- syn tas till vissa grundläggande förutsättningar/faktorer som antas komma att påverka efterfrågeutvecklingen. Den främsta är därvid den samhällseko— nomiska utvecklingen. Hänsyn måste givetvis tas även till sysselsättningsut- vecklingen och hälso- och sjukvårdens förväntade utveckling. I det följande beskrivs översiktligt inriktningen av två principiellt olika efterfrågemodeller. Den ena s k programmatiska prognosmodellen bygger på en förväntad ut- veckling av hälso- och sjukvården i enlighet med tankegångarna i HS 90 och propositionen om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m m. och de behov av personal som denna utveckling leder till. Den andra prognosmo- dellen är en trendprognos som i princip utgår från en förlängning av de tren- der i olika avseenden som observerats hittills men med en anpassning till en lägre utvecklingstakt än den som var för handen under t ex 1970-talet.

Programmatisk prognos

Syftet med en programmatisk efterfrågeprognos är att belysa vad ett för- verkligande av hälso- och sjukvårdspolitiken kräver bl a i fråga om personal. Efterfrågeberäkningar utifrån en programmatisk ansats är särskilt angeläg- na i en situation där hälso- och sjukvårdens struktur förväntas komma att påtagligt förändras.

För de programmatiska prognoserna vore det önskvärt att bedömningar- na om efterfrågan på personal kunde göras utifrån väl underbyggda program för de olika områdena inom hälso- och sjukvården och där dessa är förank- rade i en fastställd hälso- och sjukvårdspolitik. Denna förutsättes i sin tur vara relaterad till accepterade samhällsekonomiska och arbetsmarknadspo- litiska ramar.

Det är givet att förskjutningar successivt sker beträffande ambitionsnivå och inriktning av olika delar av hälso- och sjukvården med hänsyn till för- ändrade förutsättningar. Förr eller senare måste därför ett nytt program utarbetas och ge uttryck för de nya och förändrade behov som då är aktuella. Ett sådant programarbete bör därför vara rullande och programmet kan knappast ha en längre framförhållning eller ett längre perspektiv (tidshori- sont) än 10—15 år. Eftersom det är landstingen som i egenskap av sjukvårds- huvudmän är ansvariga för hälso- och sjukvårdens utveckling och planering

vore det naturligt att i den programmatiska modellen utgå från en summe- ring av huvudmännens planer över utvecklingen. F 11 saknas emellertid så- dant långsiktigt underlag från sjukvårdshuvudmännen.

Även om konkret underlag saknas från huvudmännen finns en bred upp- slutning kring den fastställda hälso- och sjukvårdspolitiken för hälso- och sjukvårdens fortsatta utveckling.

Grunden för denna utvecklingsinriktning har redovisats i bl a HS 90:s rap- porter och i riksdagens beslut med anledning av proposition 1984/85:181 Ut- vecklingslinjer inom hälso- och sjukvården mm. De diskussioner som förs i HS 90 och i propositionen ger inte ett entydigt svar på vilka storheter som bör utnyttjas i beräkningarna av framtida personalbehov utan ger utrymme för varierande antaganden inom ett relativt brett fält. Vissa delar av hälso— och sjukvården behandlas dessutom endast perifert i HS 90, t ex långtids- sjukvården och den psykiatriska vården.

För de programmatiska beräkningarna fordras emellertid vissa konkreta antaganden om dels hälso- och sjukvårdens framtida omfattning inom skilda typer av verksamhet, dels framtida arbetsinsatser med fördelning på olika personalkategorier. Det är givet att skilda meningar råder om storleken på dessa olika variabler. De storheter som väljs kommer att i större eller mindre grad ha betydelse för beräkningamas resultat. En särskild arbetsgrupp med företrädare för socialstyrelsen, Landstingsförbundet och SPRI har särskilt analyserat de antaganden beträffande vårdstruktur och personaltäthet som bör ligga till grund för den programmatiska efterfrågeberäkningen. Härvid har i första hand de strukturella förändringarna beaktats medan man inte på samma sätt kunnat förutse och ta hänsyn till de kvalitativa förändringar som är en följd av den medicinska och tekniska utvecklingen. Arbetsgruppen har analyserat personalbehovet inom de tre huvudområdena: psykiatrisk vård, somatisk läns- och regionsjukvård samt primärvård (jfr bil 1—3)

Det bör understrykas att resultaten av dessa beräkningar av framtida per- sonalbehov är helt beroende av den giltighet som gjorde antaganden och öv- riga angivna förutsättningar har. Beräkningarna utgår från en för riket tänkt genomsnittlig situation. En motsvarande analys på landstingsnivå måste gi- vetvis ta hänsyn till lokala förhållanden och ambitionsnivåer. Den program- matiska modellen bör snarast ses som ett komplement till de trendmässiga efterfrågeprognoserna.

Trendprognos

En helt annan metod att göra bedömningar av efterfrågan är trendprogno- ser. Härvid analyseras utvecklingen under en viss period varefter iakttagna trender skrivs fram. I prognosen kan viss hänsyn tas till förändringar som kan antas påverka utvecklingen under prognosperioden. Trendmässiga prognoser kan — givetvis med minskande grad av säkerhet — göras för lång- re tid än 10—15 år.

För att analysera arbetstidsvolymen för basåret har SCBs nationalräken- skaper utnyttjats. I dessa beräknas bl a totalt antal arbetstimmar inom hälso- och sjukvården utan någon nedbrytning på delsektorer och olika personal- grupp-er.

I utredningen beräknas med hjälp av trendframskrivning först den framti- da totala efterfrågeutvecklingen (arbetstimmar) inom hälso- och sjukvår- den. Till grund för denna bedömning ligger tre antaganden om den möjliga volymutvecklingen (mätt i arbetstimmar) inom hälso- och sjukvården uti- från ett samhällsekonomiskt perspektiv 0,5, 1,0 resp 2,0 procent volymök- ning per år. Till detta har fogats beräkningar som bygger på LU 84s kalkyler.

För att kunna göra en nedbrytning av antalet arbetstimmar på olika perso- nalgrupper med olika vårdutbildningsbakgrund har i huvudsak Landstings- förbundets personalstatistik utnyttjats. I utredningen antas vissa schablon- artade förändringar av olika personalgruppers andelar av den totala perso- nalen utifrån kända och förväntade förändringar i personalsammansättnin- gen.

7. Tillgång på personal

Tillgångsprognoserna syftar till att uppskatta den framtida tillgången på ar- betskraft, uttryckt i arbetstimmar och antal personer som är disponibla för arbete inom hälso- och sjukvården fram till år 2000.

I beräkningarna har personalen inom hälso- och sjukvården uppdelats i fyra huvudgrupper nämligen personal med lång vårdutbildning, medellång vårdutbildning, kort vårdutbildning samt personal med annan utbildning än vårdutbildning (jfr kap 5)

Tillgångsprognoserna koncentreras till de tre förstnämnda grupperna. I gruppen med kort vårdutbildning görs beräkningarna i huvudsak för perso- nal med undersköterske/skötarkompetens.

De mått som använts i beräkningarna är

— antal personer med en viss vårdutbildning — antal yrkesverksamma inom hälso och sjukvård (exkl tandvård och om- sorgsvård) —- antal arbetstimmar inom hälso- och sjukvård (exkl tandvård och om- sorgsvård)

7.1. Tillgångsprognos

Tillgången på yrkesverksamma personer 1983 och antalet arbetade timmar för dessa år 1983 inom privat och offentlig hälso- och sjukvård utgör utgångs- värden för beräkningarna.

Tabell 7.1 Tillgång på yrkesverksamma personer samt antalet arbetade timmar inom hälso- och sjukvården vid slutet av 1983.

Personalgrupp Antal yrkes- Milj arbets- verksamma 1983 timmar 1983

Lång vårdutb 20 350 35 Meddellång vårdutb 87 300 111 Kort vårdutb 181 500 233

— varav undersköt/skötare 70 000 ca 90 Annan utbildn 90 200 118

Total 379 400 497

Källa: Beräkningar utifrån socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal, kommunförbundens marsstatistik, Nationalräkenskaperna mm.

Tillgångsprognoserna bygger i princip på att de värden som idag gäller be- träffande utbildningsdimensionering, yrkesverksamhetsgrader etc även gäl- ler år 2000. I enlighet med förutsättningarna i LU 84 har årsarbetstiden per sysselsatt till följd av bl a ändrad frånvaro mm antagits komma att sjunka med 5 procent under 1980-talet och ytterligare 2,5 procent under 1990-talet. Som ett alternativ till en bibehållen veckoarbetstid på 40 timmar har en be- räkning gjorts även för en generell arbetstidsförkortning till 37,5 timmar per vecka. De antaganden som gäller för prognoserna framgår i följande tabell.

Tabell 7.2 Utgångspunkter och antaganden som ligger till grund för tillgångsprogno-

sen. Variabel/Personalgrupp Lång Medellång Kort (undersköt/ skötare) Kår dec 1983 21 110 111 300 94 000 varav yrkesverksamma 20 350 87 300 70 000 Utbildningsdimensionering 8450 5 640 12 200” Antagn ålder i genomsnitt 25 ca 24 ca 23 Studietid 6 2 2 Bortfall”) 8% 10% S% Från utlandet, netto 0 O 0 Avgång från kåren snitt/år 300 1 400 5 000”) Yrkesverksamhetsgrad år 2000 94% 78% 75% Arbetstimmar/år i genomsnitt per yrkesverk- sam år 1983 1 730 1 265 1 285 år 2000 40 tim/vecka 1 590 1 185 1 185 37,5 tim/vecka 1 510 1 125 1 125

”) Till följd av obesatta platser samt avhopp under studietiden. ”) Varav till kommunal högskoleutb 4 000

c) Fr 0 rn 1986/87 *” Fr o rn 1985/86 (gymnasieskolan + AMU + KOMVUX)

Utifrån dessa antaganden kan antalet yrkesverksamma personer med vård— utbildning beräknas i enlighet med vad som framgår av tabell 7.3. Antalet yrkesverksamma läkare beräknas således öka med omkring 8 200 under pe- rioden 1983-2000 vilket motsvarar ca 40 procent ökning eller drygt 2 procent per år. Motsvarande siffror för yrkesverksamma personer med medellång vårdutbildning är 87 000 eller 55 procent (drygt 2,5 procent per år) och för undersköterske/skötarkollektivet 84 000 eller 120 procent (drygt 4,5 procent per år) beräknat på antalet utbildade undersköterskor/skötare. Det är alltså betydande volymer vårdutbildad personal som utifrån dagens förutsättning- ar kan tillföras hälso- och sjukvården under perioden.

Tabell 7.3 Prognos över tillgång på vårdutbildad personal samt beräknat antal arbets- timmar är 2000. ___—___— Variabel Lång Medellång Kort ___—___— Kår år 2000 30 300 173 000 206 000 varav yrkesverksamma 28 500 135 000 155 000 Antal arbetstimmar (milj) vid 40 tim/vecka 45,3 160 183,0 37,5 tim/vecka 43,0 150 174,0

I det följande kommenteras tillgångsprognoserna för de olika personal- ka- tegorierna mer i detalj.

7.2. Tillgången på personal med lång vårdutbildning

Till personalgruppen med lång vårdutbildning hör här endast läkare.

Läkartillgången har på senare tid beräknats av olika myndigheter och or- ganisationer. De olika prognoserna pekar samstämmigt på en tillgång på drygt 30 000 läkare är 2000. Bedömningen av vilken arbetstidsvolym detta motsvarar skiljer sig dock något, främst beroende på skilda antaganden be- träffande yrkesverksamhetsgrad och aktivitet. Sedan tidigare prognoser publicerats har riksdagen fattat beslut om en nerdragning av antalet utbild- ningsplatser från 1 026 till 845. Hälften av den beslutade reduktionen ge- nomfördes hösten 1985 medan resterande nerdragning verkställs senare. Enligt riksdagsbeslut våren 1985 blir läkarutbildningens dimensionering räk- nat i nybörjarplatser 910 1985/86 och 845 1986/87.

I den delrapport som utarbetats inom HS 90-projektet ”Den långsiktiga tillgången och efterfrågan på läkararbetskraft” (SOU 1982:11) antogs bl a att läkarnas yrkesverksamhetsgrad och aktivitet skulle minska bl a till följd av en ökad andel kvinnliga läkare. Yrkesverksamhetsgraden för läkare an- togs sjunka från ca 98 procent i början av 1980-talet till i genomsnitt drygt 90 procent fram emot är 2000. Dessa antaganden baserade sig på vissa jämfö- relser med andra yrkesgrupper för vilka yrkesverksamhetsgraden låg betyd- ligt under 90 procent redan i början av 1980-talet.

Den ökande andelen kvinnliga läkare kan givetvis komma att påverka yr- kesverksamheten på så sätt att denna sjunker för kåren som helhet. Troligen kommer dock inte detta att återverka på yrkesverkamhetsgraden i första hand utan mer får genomslag på aktivitetsgraden t ex i form av fler deltidsar- betande läkare. Hänsyn härtill tas därför i det antal arbetade timmar som används i tillgångsprognoserna. I tillgångsprognoserna har yrkesverksam- hetsgraden för läkare här antagits komma att reduceras till i genomsnitt 94 procent under prognosperioden.

För heltidsarbetande läkare i offentlig tjänst uppgår den fastställda ar- betstiden enligt socialstyrelsens Årlig Anmälan 82 till i genomsnitt 43 tim- mar per vecka. Överenskommelse har träffats mellan Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund om att särskild arbetstid för underläkare skall vara avvecklad fr o m 1986-01-01. Man har vidare enats om att verka för

att särskild arbetstid avvecklas även för vidareutbildade läkare. I prognosen antas att den särskilda arbetstiden år 2000 är helt avvecklad. Detta betyder således en genomsnittlig arbetstsid på 40 timmar/vecka även för läkare vid oförändrad generell arbetstid. En generell arbetstidsförkortning fram till se- kelskiftet i enlighet med LU 84s antaganden antas medföra att antalet arbe- tade timmar per yrkesverksam läkare minskar till 37,5 timmar per vecka.

Till följd av 1985 års riksdagsbeslut antas antagningskapaciteten på läkar- linjen som ovan nämnts bli 845 studerande per år fr o rn 1986/87 jämfört med 1 026 som låg till grund för antagandena i SOU 1982:11. Andra faktorer av betydelse för tillgångsprognosen för läkare rör bortfallsprocenten under studietiden samt tillskottet från utlandet. Bortfallet till följd av definitiva studieavbrott före läkarlegitimation antogs uppgå till ca 10 procent under åren fram till 1985 och därefter till ca 5 procent per år. Mot bakgrund av de senaste årens examinations- och legitimationsfrekvens synes detta vara ett mycket optimistiskt antagande. I föreliggande prognos uppskattas därför bortfallet till ca 8 procent per år.

Nettotillskottet från utlandet antogs i SOU 1982:11 bli 85 läkare per år. Under senare år har detta tillskott minskat markant. Här antas att en föränd- rad arbetsmarknad för läkare dels leder till en minskad invandring dels leder till att fler läkare flyttar utomlands. Det finns inte längre någon grund för att beräkna något nämnvärt nettotillskott till följd av immigration.

Vid beräkning av yrkesverksamhetsgraden förutsätts denna komma att vara oförändrad per åldersklass och kön. P g a läkarkårens förskjutning mot högre genomsnittsålder och större andel kvinnor sjunker den genomsnittliga yrkesverksamhetsgraden något.

Tabell 7.4 Antaganden för tillgångsprognos för personal med lång vårdutbildning. R_—

Utbildningsdimensionering : 845 intagningsplatser per år fr o nr 1986/87 Antagningsålder : 25 år

Studietid (grundutb) : 6 år

Bortfall under studietid : S% av antalet intagningsplatser

Nettotillskott från utlandet : 0

Avgång från kåren dvs. pensionering

dödsfall mm /år 300 Genomsnittlig yrkesverksamhetsgrad för personer under 65 år, är 2000 : 94%

Arbetade timmar är 2000 per yrkesverksam läkare och år 40 tim/vecka : 1 590 timmar

37,5 tim/vecka : 1 510 &

Utifrån dessa antaganden kan tillgången på yrkesverksamma läkare under 65 år beräknas till omkring 28 500 år 2000 i jämförelse med 1983 års 20 350

läkare. Antalet arbetstimmar beräknas öka från 35,2 miljoner år 1983 till 45 ,3 miljoner vid antagande om 40 timmar/vecka respektive till 43,0 miljo- ner vid en generell arbetstidsförkortning till 37,5 timmar/vecka.

I tabell 7.5 sammanfattas beräkningarna av tillgången på läkare.

Tabell 7.5 Tillgången på läkare i Sverige åren 1983 och 2000. Examinerade, yrkesverk- samma och milioner arbetstimmar i slutet av respektive år.

År 1983 2000 ökning Antalet examinerade läkare under 65 år 21 100 30 300 + 9 200 Antal yrkesverksamma personer 20 350 28 500 + 8 150 Yrkesverksamma läkare 96% 94% Arbetstid/år och läkare 40 tim/vecka 1 730 1 590 37,5 tim/vecka 1 510 Antal arbetstimmar (miljoner) 40 tim/vecka 35,2 45,3 + 10,1 37,5 tim/vecka 43,0 + 7,8

”) Arbetstid/vecka 1983 antas vara lika med den 1982 dvs 43 timmar.

Med de antaganden och utgångspunkter som valts för denna tillgångs- prognos kommer antalet yrkesverksamma läkare att öka till knappt 30 000. Detta maximum nås omkring år 2006. Därefter sjunker antalet successivt och uppgår år 2015 till omkring 27 000.

7.3. Tillgången på personal med medellång vårutbild- ning

Till personalgruppen med medellång vårdutbildning räknas här de personal- kategorier som genomgår följande högskoleutbildning: hälso- och sjuk- vårdslinjen (leder till sjuksköterskeexamen), hörselvårdslinjen, medicinska servicelinjen/laboratorieassistentlinjen (leder till laboratorieassistentexa- men) samt rehabiliteringslinjen (leder till sjukgymnastexamen eller arbetste- rapeutexamen) eller motsvarande utbildningar enligt äldre studieorganisa- hon.

I tabell 7.6 visas personalgruppen med medellång vårdutbildning fördelat på olika kategorier.

Tabell 7.6 Antal personer högst 65 år ingående i personalgruppen med medellång vårdutbildning vid slutet av år 1983. Fördelning efter grundutbildning.

Utbildning (motsv) Antal Andel (%) Hälso- och sjukvårdslinjen” 89 800 80,7 Hörselvårdslinjen ” 550 0,5 Medicinsk servicelinjel) 10 500 9,4 Rehabiliteringslinje” 10 500 9,4 Total 111 300 100,0

1) Inklusive personer med motsvarande utbildningar enligt äldre studiegång.

Ramen för antalet utbildningsplatser för personal med medellång vårdut- bildning har våren 1985 av riksdagen fastställts till 5 640 för budgetåret 1985/86. Detta antal har i prognoserna använts för perioden fram till år 2000.

Antalet faktiskt utlagda platser vid läsårets början är ofta lägre än det antal platser som av riksdagen fastställts som planeringsram. Sålunda var det faktiska antalet intagningsplatser på hälso- och sjukvårdlinjen 3 741 år 1984/85 vilket är 377 platser lägre än den planeringsram som riksdagen be- slutade om för detta läsår. I beräkningarna här av tillgången på personal med medellång vårdutbildning antas att det faktiska antalet intagningsplat- ser på de medellånga vårdutbildningarna åren 1985/86 och framåt blir lika med den planeringsram (5 640) som riksdagen beslutat för läsåret 1985/86.

Under åren 1982—1984/85 var i genomsnitt 7,5 procent av de utbildnings- platser i den medellånga vårdutbildningen som inrättats vid vårdskolorna outnyttjade efter den slutliga intagningen.

Härtill kommer ett visst bortfall under studietiden. Detta har hittills upp- gått till ca 5 procent. Examinationsfrekvensen i förhållande till antalet till- gängliga antagningsplatser har därmed under senare år varit omkring 87 pro- cent. Särskilda insatser kan förväntas i syfte att minska diskrepensen mellan antal utbildningsplatser och antalet examinerade. Examinationsprocenten för prognosperioden fram till år 2000 har därför här satts till 90 procent.

De senaste åren har det inte varit något nettotillskott från utlandet av per- sonal med medellång vårdutbildning. I beräkningarna antas att det inte hel- ler under perioden fram till år 2000 blir någon nettoinvandring för denna personalkategori.

Yrkesverksamhetsgraden synes ha varit ungefär konstant för personal med medellång vårdutbildning perioden 1980—1982 dvs ca 78 procent. Även för år 2000 antas att yrkesverksamhetsgraden för denna grupp blir ca 78 pro- cent.

Den genomsnittliga årliga avgången från kåren har här uppskattats till omkring 1 400 personer per år. Här ingår pensionering, dödsfall och vissa personer som bytt yrke (t ex blivit läkare). Avgången är väsentligt lägre un- der periodens inledande del men ökar successivt under prognosperioden.

Tabell 7.7 Antaganden för tillgångsprognosen för personal med medellång vårdutbild- ning.

Utbildningsdimensionering : 5 640 intagningsplatser per år

Examinerade/antal platser : 90%

Antagningsålder 24 år studietid : 2 år

Nettotillskott från utlandet : 0

Avgång från kåren : ca 1 400 per år genomsnittligt under pe- rioden Yrkesverksamhetsgrad ca 78% (varierar efter ålder) är 2000. För personer högst 65 år

Arbetstimmar år 2000 år och yrkesverksam 40 timmar/vecka : 1 185 timmar

Utifrån dessa antaganden kan tillgången på yrkesverksamma personer under 65 år med medellång vårdutbildning beräknas till omkring 135 000 år 2000 i jämförelse med 1983 års 87 000. Antalet arbetstimmar beräknas öka från 114),5 miljoner till 160 miljoner vid oförändrad arbetstid per vecka respekti- ve till 150 miljoner vid antagande om en generell arbetstidsförkortning från 40 timmar till 37,5 timmar per vecka.

En förutsättning för dessa kalkyler är givetvis att anställning kan beredas för dem som ”önskar” vara yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården. De beräknade värdena får därför ses som kalkyler över ett tänkt utbud av arbetstimmar som kan utnyttjas om förutsättningar finns inom sektorn. I ta- bell 7.8 återges resultaten av beräkningarna.

Tabell 7.8 Personer med medellång vårdutbildning åren 1983 och 2000. Antal exami- nerade, antal yrkesverksamma, andel yrkesverksamma och antalet arbetade timmar i slutet av respektive år.

1983 2000 Ökning 1983—2000

Antal examinerade högst 65 är3 111 300 173 000 + 62 000 Varav yrkesverksamma i Sverige 87 300 135 000 + 52 000 Andel yrkesverksamma i Sverige av 78,4% 78.0% personer högst 65 år. Antal arbetade timmar (miljoner) — 40 timmar/vecka 110,5 160,0 + 50 —37,5 timmar/vecka 150,0 + 40

a) Inkluderar personer examinerade eller legitimerade i Sverige och bosatta i utlan- det samt examinerade i utlandet som är verksamma i Sverige.

Även under perioden efter år 2000 fortsätter tillgången på personal att öka men i allt långsammare takt. Den långsamma ökningstakten förklaras av att en betydande pensionsavgång kan förväntas för denna personalgrupp en bit in på 2000-talet. Förutsatt att de antaganden som gjorts för perioden 1983—2000 även är giltiga för perioden 2000—2015 kommer antalet yrkes- verksamma personer med medellång vårdutbildning år 2015 år att uppgå till omkring 147 000.

7.4. Tillgången på personal med kort vårdutbildning

Till denna kategori hänförs de personer som har utbildning till undersköter- ska, skötare eller sjukvårdsbiträde från gymnasieskola, arbetsmarknadsut- bildning (AMU) eller kommunal vuxenutbildning (KOMVUX). I gruppen ingår även ett betydande antal personer som saknar formell vårdutbildning, men som arbetar på tjänster för t ex skötare och vårdbiträden.

Kunskapen om dessa personers arbetsmarknadsmässiga beteende är liten jämfört med dem som har lång eller medellång vårdutbildning. Det är t ex svårt att uttala sig om hur stor andel av de utbildade som fortfarande anser sig tillhöra kåren efter en viss tid. Många byter yrke eller fortsätter med studier.

Det bör vidare påpekas att utbildningsdimensioneringen av aktuella (kor- ta) vårdutbildningar i stor utsträckning snarare styrs av arbetsmarknads-, sysselsättnings— och utbildningspolitiska motiv än av rent efterfrågemässiga skäL

Överslagsmässigt svarar de som arbetar på tjänster avsedda för personer med kort vårdutbildning för mer än 50 procent av antalet arbetade timmar inom hälso- och sjukvården, eller drygt 230 miljoner timmar per år i början av 1980-talet.

Med utgångspunkt från landstingens och kommunernas l:a-marsstatistik över anställda inom hälso- och sjukvården redovisas i tabell 7.9 antalet an- ställda på tjänster för personal med kort vårdutbildning.

Tabell 7.9 Antal anställda inom offentlig hälso- och sjukvård på tjänster för personal med kort vårdutbildning den 1 mars 1983.

Personalgrupper Inom landsting Inom vissa Total kommuner (I MM OG) Skötare 23 700 2 700 26 400 Undersköterskor 26 700 4 900 31 600 Sjukvårdsbiträden 90 300 7 800 98 100 Ovriga bitr, (motsv) 10 200 1 100 11 300 Summa personer 150 900 16 500 167 400

Av tabellen framgår att en tredjedel av de anställda är undersköterskor/ skötare medan resten, två tredjedelar, tillhör biträdeskategorin. Härutöver arbetade ca 12 000 personer på tjänster avsedda för personer med kort vård- utbildning inom statlig hälso- och sjukvård, i privat verksamhet, vid primär- kommunala ålderdomshem i skolhälsovård, i företagshälsovård eller inom undervisning och forskning.

Årligen genomgår ett mycket stort antal personer kort vårdutbildning. Di- mensioneringen av dessa utbildningar är i runda tal 20 700 platser läsåret 1985/86, tabell 7.10.

Tabell 7.10 Dimensioneringen av olika korta vårdutbildningar i mitten av 1980-talet (avrundade tal).

Utbildning Gymnasieskola AMU KOMVUX Total (inkl. spec,kurs)

Undersköterskor/ skötare 11 4003) 40” 1509 11 590 Sjukvårdsbiträden 6 4003) 7005) 2 000” 9 100

Summa 17 800 740 ca 2 150 20 690

3) I dec 1984 beslutade platser för 1985/86 '” Antal som fullbordat kursen 1983/84 C) Planerat antal 1985 *” Antal som gått på kursen 1983/84

Källa: Statistik från SÖ

Dimensioneringen av de korta vårdutbildningarna i gymnasieskolan antas här vara av samma omfattning fram till år 2000 som enligt besluten om anta- let intagningsplatser för 1985/86.

Inom KOMVUX förekommer studier i vissa vårdämnen som finns på gymnasieskolans linjer och specialkurser. Studier i dessa ämnen ger dock

vanligtvis inte kompetens till tjänst som undersköterska eller vårdbiträde. F 11 finns endast en kurs inom KOMVUX som ger en fullständig sjukvårds- biträdesutbildning. Ca 2 000 personer per år utbildas på denna kurs. Fr o m 1985 startar en kurs om 150 platser som ger kompetens för tjänst som un- dersköterska.

Tillgångsprognos över kåren undersköterskor/skötare

Graden av säkerhet vid tillgångsprognoser för olika vårdpersonalkategorier ökar med längden på de olika vårdutbildningarna. Personal med lång vård- utbildning, t ex läkare, är i hög grad ”trogna” sitt yrke medan andra med kort vårdutbildning, ex sjukvårdsbiträden, är mer ”flyktiga” av olika skäl. Bl a sker rekrytering till andra vårdutbildningar från de med kort vårdutbild- ning.

Den tillgångsprognos som presenteras i detta avsnitt rör endast under- sköterskor och skötare. Prognosen är synnerligen schablonartad och bygger på en rad olika osäkra faktorer. Av följande tabell framgår de antaganden som utnyttjas för prognosen.

Tabell 7.11 Antaganden för tillgångsprognosen för undersköterskor/skötare.

Uppskattad kår undersköterskor och utbil- dade skötare under 65 år i slutet av 1983 : 94 000

Varav yrkesverksamma : 70 000

Antagningsplatser per år i gymnasieskolan : 12 000 platser/år

Antagnings- och examinationsfrekvens från gymnasieskolan : 95% av antalet intagningsplatser Examinerade per år från AMU och KOM-

VUX : 200

Examinerade undersköterskor/skötare per är totalt : 11 500 fr o m 1987 Nettotillskott från utlandet : 0

Nettoavgång till kommunal högskoleutbild- ning (hälso- och sjukvårdslinjen, hörsel- vårdslinjen, medicinsk servicelinje, rehab. linje) : 4 000 per år Avgång; pensionerade och avlidna i genom- snitt per år : 1 000 per år Yrkesverksamhetsgrad år 2000 för personer under 65 år” : 75% Akvititet bland yrkesverksamma 40 timmar/vecka : 1 185 timmar per år 37,5 timmar/vecka : 1 125 timmar per år

” Förutsätter att dimensioneringen av aktuella kommunala högskoleutbildningar är omkring 5 640 per år framöver. Av de 5 100 som antas examineras från dessa utbild- ningar antas 4 000 personer, komma från undersköterske/skötarkåren 2) Antagande baserat på årlig anmälan för undersköterskor 1981. Då var yrkesverk- samhetsgraden 75 procent. Yrkesverksamhetsbegreppet innefattar, för denna grupp, även tjänstgöring som biträde.

Utifrån dessa antaganden kan tillgången på yrkesverksamma personer med undersköterske/skötarutbildning beräknas till omkring 155 000 år 2000 i jämförelse med 1983 års 70 000. Antalet arbetstimmar beräknas öka från 90 miljoner till 183 miljoner vid antagande om oförändrad veckoarbetstid.

En förutsättning för dessa kalkyler, liksom för övriga tillgångskalkyler, är givetvis att anställning kan beredas för dem som ”önskar” vara yrkesverk- samma inom hälso- och sjukvården i åtminstone samma omfattning som år 1983. Yrkesverksamhetsgraden för denna grupp är inom relativt vida grän- ser relaterad till rådande arbetsmarknadssituation och möjligheter att erhål- la arbete inom hälso- och sjukvården. Kalkylerna ger därför ett tänkt utbud av arbetstimmar som kan utnyttjas om förutsättningar finns inom sektorn.

I tabell 7.12 återges resultaten av beräkningarna.

Tabell 7.12 Undersköterske/skötarkåren i slutet av åren 1983 och 2000.

1983 2000 Ökning 1980-2000

Antal examinerade under 65 94 000 206 000 + 112 000 Andel yrkesverksamma i Sverige av personer under 65 år 75% 75% Yrkesverksamma 70 000 155 000 + 85 000 Antal arbetade timmar (milj) — 40 timmar/vecka 903) 183 + 93 —37,5 timmar/v år 2000 — 174 + 84

3) De yrkesverksamma undersköterskorna/skötarna arbetade under 1983 i genomsnitt 1285 timmar.

Under förutsättning av att de antaganden som utnyttjats för perioden 1983—2000 även gäller fram till år 2015 kommer undersköterske/skötarkå- ren då att uppgå till ca 287 000 personer varav omkring 215 000 är yrkesverk- samma.

Biträdesgruppen

Antalet anställda vårdbiträden uppgick 1983 till ca 107 000 personer. En icke obetydlig andel av dessa saknar formell vårdbiträdesutbildning.

Någon tillgångsprognos i egentlig mening av personalgruppen, som utgör en del av kategorin med kort vårdutbildning, ärinte möjlig. Därtill är grup- pen alltför ”flyktig”. dvs rörligheten in och ut ur gruppen är så stor att det är svårt att göra en avgränsning.

Av landstingens 1:a marsstatistik framgår att avgången från biträdesgrup- pen (anställda som biträden) var 10 procent mellan åren 1983 och 1984. Med begreppet avgång menas härvid att en person inte längre än anställd inom landstinget. I stort sett rör sig avgången om 12 000 personer årligen. Om- kring 45 procent av avgången gäller biträden med timanställning. Inom biträdesgruppen med timanställning slutade omkring 50 procent under året.

För att erhålla den faktiska avgången från personalgruppen måste man även lägga till avgången till andra yrken inom hälso- och sjukvården t ex till undersköterska, sjuksköterska rn fl. Under senare år har flera huvudmän konverterat vårdbiträdestjänster till underskötersketjänster och då även

satsat på utbildning av aktuell personal. Denna utveckling väntas fortsätta.

Utöver de vårdbiträden som är anställda inom hälso- och sjukvård finns det en mängd vårdbiträden med vårdbiträdesutbildning, men utan anställ- ning inom denna sektor. De kan antingen vara anställda inom andra sektorer av arbetsmarknaden eller sakna arbete. Hur många utbildade vårdbiträden som saknar anställning inom hälso- och sjukvården är okänt.

Det årliga tillflödet av utbildade biträden (motsv) uppgår till drygt 9 000 personer. Dessa kommer f n till ca 70 procent från gymnasieutbildningarna. (Se tabell 7.10)

Enligt landstingens 1:a-marsstatistik nyanställdes under ett år i stort sett lika många biträden som avgick dvs ca 12 000 personer. Hur många av dessa som kom direkt från en biträdesutbildning (motsv) är dock okänt.

Från biträdeskåren sker rekrytering till olika vårdutbildningar i gymnasie- skolan tex till undersköterskeutbildning. Storleken av denna rekrytering kan uppskattas till ca 4 000 personer årligen. Hur många som från biträdes- kåren går till andra utbildningar eller en annan arbetsmarknad än vårdsek- torn är fn okänt.

Resonemanget ovan har syftat till att peka på det stora in och utflödet som gäller för biträdeskåren och att gruppens arbetsmarknadsbeteende i hög grad är oklar. Tillgången på utbildade biträden på sikt är därmed svår att beräkna. Man kan dock utgå ifrån att den stora andelen outbildade biträden som idag finns på sikt minskar.

7.5. Personal med annan utbildning än vårdutbildning

Denna personalgrupp är mycket heterogen. I den ingår personer med tek- nisk, social eller administrativ utbildning. Vidare ingår ekonomipersonal av skilda kategorier.

Antalet personer inom hälso- och sjukvården på tjänster som ej kräver vårdutbildning kan uppskattas till ca 90 000 inom hälso- och sjukvården och deras arbetsinsats uppgår till ca 115—120 miljoner timmar per år i början av 1980-talet. Detta innebär att personalgruppen svarar för ca 25 procent av den totala arbetsvolymen inom hälso- och sjukvården.

Någon egentlig tillgångsprognos kan inte göras för personalgruppen med annan utbildning än vårdutbildning utan här förutsättes att i princip ska det inte vara några problem med rekrytering av denna personal till aktuella be- fattningar. Detta hindrar inte att det på vissa håll och speciellt inom vissa funktioner kan uppstå problem att finna personer med viss specifik kompe- tens.

|||', "' |" |—|-'| | "4||-||| ""'" " J |__|,|,l| |..". ,','|||

_ ,',|_".,,,|

'|| || . | ||. .|. ._ |

|_—|| ,; || || ",,| _1|_|| ||

",' . | IL ', _ ||| _| ' ||| .|| || | | ,. | , _ . , . _ .. | . || | |, | | 'I |, | | ,. | | ' | | . . | | | || ,|| ' | | | ., |. | | | | | '| | | .. . | | ..| | | | . | , . | |. l || | |. ||| " ||. || .| | | ||

-,_., '.|| _ |_ |||, | _ ,,,,,|,|| ,, .||| || | h!" '-| || | .. i| ' ' ll|| | | ' '5|. ||. _- ||. |. | | |'*' | || , , _

"*:-Elm "||||' | || |qu |_||, ___ i|||;:_;f_||jl|| '|||.'|.. | |||. '||| |..I|.| '.'?" || ""då-"_" ""m ' ,_,"'.| | |".r'|||.",|'»- "||."'||"',.":', ' '

|..||||. .

, || |||||=| '.'

.. ,,| , )l|.l ' .. | ,.|..||.||. _.

||

,,-'| "||,'.'|| i.. '.

|||| ||||_,_||

| " |",_|' ||_| _l'||' 'b'T|"' '

". iliå'ml'll hf.; tåligt? _[l "' in" ' |E. bliva

. |||||f| ||...

| | ., |'|' "... -_r.|

||| , ||' ||).||.,,.;|,L- ..'

| |: . .. || .. . . .. » , .| .'"| ' * . |

, | , , || .: | t. r :' * |||'l I ' ' , _ _ |||, ||| ,,| ||| ' '| ""J " ' . ||"'| " " || | ||_ * |_|,_|*|| ,m ' , ||,L ' _ ,', |||' _"r ||-|||||__ |

|, |, ,'|'| ,'|| _ - ,'* .h_x;'|| "*"'-EFM

8. Efterfrågan på personal

Här har använts två principiellt olika sätt att beräkna den framtida efterfrå- gan på personal inom hälso- och sjukvården nämligen dels en trendfram- skrivning, dels en programmatisk framskrivning. Ingendera tillvägagångs- sättet kommer att utvisa den ”sanna” efterfrågan, allra minst i ett så pass långt tidsperspektiv som till år 2000. De olika prognoserna bör snarast ses som komplement till varandra och ger tillsammans en bild av vart utveckling- en är på Väg under vissa givna förutsättningar.

I det tidsperspektiv, 10—15 år, som är aktuellt i HS 90—arbetet måste hän- syn tas till vissa grundläggande förutsättningar/faktorer som antas komma att påverka efterfrågeutvecklingen. Den främsta är därvid den samhällseko- nomiska utvecklingen. Hänsyn måste givetvis tas även till sysselsättningsut- vecklingen och hälso— och sjukvårdens förväntade utveckling. Trendfram— skrivningen tar i första hand hänsyn till de förra faktorerna medan den pro- grammatiska prognosen tar hänsyn till förväntade förändringar i hälso- och sjukvårdens omfattning och struktur.

I dessa beräkningar uttrycks efterfrågan i båda prognosmodellerna i första hand i antalet arbetstimmar. Dessa omräknas därefter till efterfrågan på yr- kesverksam personal med hjälp av de bedömningar av genomsnittligt antal arbetstimmar per sysselsatt som beräknats i kapitel 5. Utgångspunkten för båda prognosmodellerna är den arbetsvolym uttryckt i timmar som beräk- nats för år 1983.

8.1. Något om personalstrukturen

Personalsammansättningen har stor betydelse för arbetssättet och för vilken inriktning på vården som ges. Frågan om vilken personalmix som bör efter— strävas för framtiden är också intressant i ett ekonomiskt perspektiv och ur sysselsättningssynpunkt då löneskillnaderna mellan läkare och övriga grup- per är stora och löneresurserna knappa.

Inför framtiden finns två ytterligheter vad gäller personalens sammansätt- ning. Den ena är att hälso- och sjukvården för framtiden måste satsa mer på vård och omsorg — med andra ord omfördela lönemedlen i riktning mot sjuksköterske- och undersköterskegrupperna. Huvudmotivet härför är att det blir allt fler gamla och allt fler kroniskt sjuka. Hälso- och sjukvårdens framtida huvuduppgift kommer att vara att underlätta livet för dessa patien- ter och att lindra deras plågor.

Den andra synen innebär en fortsatt vidareutveckling av den specialisera- de hälso- och sjukvården. Vetenskapen ger ständigt nya möjligheter till att lösa uppgifter som sjukvården tidigare stod maktlös inför. Det är fel att inte utnyttja alla de möjligheter som står till buds eller som kan utvecklas för att rädda enskilda svårt sjuka människor. Dessutom har samhället investerat så mycket i utbildning av varje läkare att det är dålig samhällsekonomi att inte ta tillvara alla de ambitioner och kvalifikationer som den enskilde läkaren har.

I förlängningen av frågan om vilka yrkesgrupper som bör prioriteras ligger två andra viktiga frågor. Det ena är frågan om hälso- och sjukvårdens roll i sysselsättningspolitiken. Även om hälso- och sjukvården i första hand inte är till för att klara sysselsättningen har den en avgörande betydelse för den- na. Det är därför väsentligt att diskutera hur de tillgängliga resurserna för- delas mellan olika personalgrupper.

Den andra frågan är var gränsen skall gå mellan avlönat och oavlönat vård- och omsorgsarbete. Ett betydande vårdarbete utförs av familjer och andra anhöriga. Enligt en norsk undersökning (Nygaard 1983) utförs i prak- tiken mer av vårdarbete utanför institutionen i oavlönad form än av anställ- da. Många människor är villiga att ge sådan omsorg, men de behöver stöd, hjälp och avlösning. För svenskt vidkommande hur dessa frågor bl a disku- terats inom ramen för sekretariatets för framtidsstudier arbete Vård och om- sorg.

Förändringar av personalstrukturen inom hälso- och sjukvården kan ak- tualiseras på olika sätt.

Ett kan vara att kritiskt gå igenom befintliga arbetsuppgifter med sikte på att delegera alla uppgifter till ”billigare” personal som inte nödvändigtvis måste utföras av ”dyrare” personal. Det ligger ingen automatisk standard- sänkning i detta. I själva verket har denna metod tillämpats t ex inom gyne- kologin och anestesiologin, då till följd bl a av brist på läkare under 1970- talet kvalificerade uppgifter överfördes till barnmorskor och anestesisjuk- sköterskor.

Fördelning av personal på olika nivåer aktualiseras också av strukturför- ändringarna. Inom den öppna vården är således tjänstestrukturen en annan än inom den slutna vården. Den del av primärvården som framförallt för- väntas öka är vården och omsorgen av äldre och långtidssjuka. För detta krävs i första hand omvårdnadspersonal dvs undersköterskor och sjukskö- terskor. Skötare och undersköterskor kommer också att krävas som handle- dare och kontaktpersoner för hemtjänstens personal och som stöd åt anhöri- ga vid sjukvård i hemmet.

Personalstrukturen inom hälso- och sjukvården kan emellertid också vara en följd av utvecklingen utanför vårdområdet. Ett exempel på detta är frå- gan om vilken baskompetens som på sikt bör vara gällande inom hälso- och sjukvården.

Den allmänna utbildningsnivån har generellt sett höjts väsentligt det se- naste decenniet. Denna utveckling kommer att fortsätta. Gymnasieutred- ningen utgår i sitt betänkande ”En reformerad gymnasieskola” (SOU 1981:96) från att så gott som samtliga ungdomar under 1990-talet kommer att efter avslutad grundskoleutbildning genomgå någon form av gymnasial utbildning. Detta synsätt delas av föredraganden i den proposition

1983/84:116 Gymnasieskola i utveckling som är resultatet av utredningens förslag.

Med detta perspektiv kommer således samtliga yngre och medelålders personer i landet en bit in på 2000-talet att ha minst 11-årig skolgång bakom srg.

Gymnasieutredningen delar in den framtida gymnasieskolan i tre sektorer — teknisk, ekonomisk och social. Inom den senare sektorn förutsätts vårdlin- jen komma att utgöra en dominerande utbildningsväg vid sidan om barn- skötar- och social serviceutbildning. Utbildningarna inom den sociala sek— torn förutsätts svara för minst 30 procent av det totala antalet antagnings- platser inom gymnasieskolan.

En sådan utveckling kommer att medföra att underlaget för att rekrytera personer till vårdbiträdesutbildning i praktiken bortfaller. I detta perspektiv förefaller tankarna i utredningen om sjukvårdens inre organisation, SIO (SOU 1979:20) om en lägsta nivå inom hälso- och sjukvården i form av un- dersköterska/skötare snarare ofrånkomlig än orealistisk. För att denna ut- veckling skall kunna vara verklighet redan år 2000 krävs emellertid betydan- de utbildningsinsatser.

8.2. Trendprognos

Utvecklingen av antalet arbetstimmar har gått snabbt inom hälso- och sjuk- vården under den senaste tioårsperioden. Totalt utfördes ungefär 370 miljo- ner arbetstimmar 1974. För 1983 har antalet arbetstimmar beräknats till 497 miljoner timmar. Den genomsnittliga ökningen var 4 procent under peri- oden 1974—1980 och 1,9 procent per år under perioden 1980-83.

Utvecklingen av arbetsvolymen inom hälso- och sjukvården bestäms i hög grad av den ekonomiska utvecklingen i landet. Den svenska ekonomins ut- veckling fram till år 1990 har utförligt analyserats i långtidsutredningen, LU 84 (SOU 198414). I utredningen behandlas också ett längre perspektiv fram till år 2000, även om detta sker mer översiktligt. Det bör dock påpekas att LU 84 inte skall betraktas som en egentlig prognos över den framtida utveck- lingen. Syftet har i stället varit att med utgångspunkt från vissa ekonomisk- politiska mål beskriva vilka krav som ställs på den ekonomiska politiken och ekonomins funktionssätt för att målen skall uppnås. Ett viktigt sådant krav är att inflationen dämpas kraftigt de närmaste åren.

Förutsatt att dess krav blir uppfyllda presenterar utredningens olika alter- nativ för möjliga resursfördelningar, i första hand mellan den privata och offentliga sektorn. Utredningen redovisar också en uppdelning av den of- fentliga konsumtionen på delområden. Detta har emellertid närmast ett il— lustrativt syfte då det inte har varit utredningens uppgift att förutse politiska prioriteringar. Någon fördelning på hälso- och sjukvårdens vårdgrenar och personalkategorier har inte gjorts. Uppgifterna för 1990-talet avser endast total offentlig konsumtion. LUs kalkyler belyser således i första hand den möjliga resurstillväxten i samhällsekonomin, medan de endast i mindre grad kan ge vägledning för bedömning av utvecklingen på delområden som t ex hälso- och sjukvård.

I LU 84 diskuteras den samhällsekonomiska utvecklingen under perioden 1980—1990 i två huvudalternativ (LU 1 resp LU 2). LUs alternativ ] under 1980—talet innebär en starkare inriktning på privat konsumtion och näringsli- vet. I detta alternativ förutsätts den offentliga konsumtionen inte öka mer än vad som behövs för att bibehålla nuvarande konsumtionsstandard. I al- ternativ 2, som har en starkare inriktning på offentlig konsumtion, ges ett visst utrymme för ytterligare utbyggnad av den offentliga sektorn utöver al- ternativ ].

Med utgångspunkt från bl a LU 84s sysselsättningskalkyler och antagan— den kan arbetsvolymen uttryckt i arbetstimmar inom hälso- och sjukvården beräknas öka med 1,5 procent resp 2,5 procent per är beroende på alternativ under perioden 1983—90.

För perioden 1990—2000 för LU 84 en översiktlig diskussion med utgångs- punkt från alternativet LU 1 enligt ovan. Även för denna period diskuteras alternativa utvecklingslinjer. Om arbetstidsvolymens utveckling under perioden 1990—2000 skulle beräknas analogt med utvecklingen enligt ovan för 1980-talet skulle man under 1990-talet kunna räkna med en ökning av antalet arbetstimmar med ca 1,5 procent resp 2,0 procent per är beroende på alternativ. Som påpekats ovan bygger dessa kalkyler på en rad antagan- den som måste infrias för att den samhällsekonomiska utvecklingen skulle kunna medge detta expansionsutrymme. Dessutom är LU 84s material inte i första hand ägnat åt att analysera utvecklingen inom olika delsektorer av samhället såsom hälso- och sjukvården.

I det följande antages olika tillväxtalternativ vad gäller arbetstidsvoly— mens utveckling under perioden 1983—2000. Samtliga alternativ understiger den faktiska tillväxttakten som gällt under den senate tio-årsperioden. De alternativ som valts är 0,5 procent, 1,0 procent respektive 2,0 procent årlig tillväxt av antalet arbetstimmar fram till år 2000. Till detta har fogats beräk- ningar som bygger på LU 84zs kalkyler. Dessa alternativ ger en årlig öknings- takt på i genomsnitt 1,5 procent resp. 1,8 procent per år. Beräkningarna av den totala arbetstidsvolymen år 2000 enligt dessa alternativ redovisas i tabell 8.1. Av tabellen framgår även vad de olika alternativen betyder omsatt i an- tal yrkesverksamma personer, vid dels bibehållen 40-timmars generell vec- koarbetstid dels en veckoarbetstid på 37,5 timmar.

Tabell 8.1 Antalet arbetstimmar och antal sysselsatta åren 1983 och 2000 inom offent- lig och privat hälso- och sjukvård vid olika tillväxtalternativ (avrundande tal).

R_— År År 2000 vid en tillväxt enligt

1983

0,5%/år 1,0%/år 2,0%/år LUIA LUlB x_— Arbetstimmar 497 545 590 695 640 670 Antal sysselsatta i tusental 379 450 485 575 530 555 40 timmar/vecka 37,5 timmar/vecka 475 510 605 555 585 &

Jämfört med 1983 års värde blir det totala tillskottet på arbetstimmar vid en årlig ökning på 0,5 procent, 1,0 procent och 2,0 procent knappt 10, 20 respektive 40 procent fram till år 2000.

Inom den totala ramen för volymutvecklingen inom hälso- och sjukvården kan olika alternativ tänkas vad gäller arbetstimmarnas fördelning på skilda personalgrupper.

Alternativ 1 i enlighet med 1983 års fördelning

En utgångspunkt för fördelning av den totala arbetstidsvolymen år 2000 på olika personalkategorier är den fördelning som gäller är 1983. (Alternativ I). Denna fördelning för ovan redovisade antaganden om årlig volymtillväxt framgår av följande tabell. I tabellen redovisas inte volymtillväxten enligt LU IB. Detta ligger dock ganska nära 2 procentsalternativet nedan.

Tabell 8.2 Fördelning av arbetstidsvolymen år 2000 i enlighet med 1983 års fördelning (Alternativ 1).

Personalgrupp 1983 Miljoner arbetstimmar år 2000 Milj tim Andel 0,5% 1 % 2 % LU 1A

Lång vårdutb 35 7,0% 38 41 49 45 Medellång vårdutb 111 22,3% 122 131 155 143 Kort vårdutb 233 46,9% 256 276 327 300 Annan vårdutb 118 23,7% 130 140 165 152 Totalt 497 100,0% 546 588 696 640

Sedan en lång tid tillbaka har grupperna med lång och medellång vårdutbild- ning ökat snabbare än övriga personalgrupper. Ett antagande om en viss fortsatt förtätning av dessa grupper kan därför vara befogat, bl a mot bak- grund av fortsatt ökande krav inom hälso- och sjukvården. Kraven på en kompetenshöjning kommer sannolikt inom denna sektor likaväl som inom samhället i övrigt att göra sig gällande även för tiden fram till år 2000. Hälso- och sjukvården bör givetvis inte ha en lägre utbildningsprofil än vad som gäller generellt i samhället eller för andra arbetsuppgifter med motsvarande svårighetsgrad.

För detta talar även att komplexiteten i vårdarbetet sannolikt kommer att öka ytterligare, att en alltmer välutbildad personal kommer att krävas för att dels handha och förstå teknisk apparatur och dess risker och dels för att man skall kunna bedriva ett meningsfullt såväl individ- som samhällsinriktat förebyggande arbete. En ökad andel personal med medellång vårdutbild- ning, framför allt inom den somatiska läns- och regionssjukvården men även inom den öppna primärvården och psykiatrin, synes därför vara motiverad. Storleken av denna kompetensglidning är naturligt nog svår att uttala sig om. En djupare diskussion kring detta förs i bilagorna 1-3 som underlag för den programmatiska prognosen. För trendprognosema beskrivs i det följ an- de några möjliga personalfördelningar år 2000 med hjälp av enkla schablon- antaganden.

Dessa trendberäkningar har karaktären av räkneexempel och är inte frukten av några målrelaterade överväganden. För att inte komplicera den fortsatta framställningen i onödan redovisas personalfördelningarna endast för en volymökning med 0,5 procent, 1 procent och 2,0 procent per år.

Alternativ II — personalstrukturförändringar baserade på ut- vecklingen under den senaste tioårsperioden

Tidigare har utvecklingen av antalet årsarbeten inom landstingens hälso- och sjukvårdsverksamhet redovisats (kap 5). Denna utveckling som omfattar hu- vuddelen av hälso- och sjukvården kan läggas till grund för ett alternativ be- träffande personalfördelningen år 2000. Beträffande den privata hälso- och sjukvården finns inget underlag att beskriva utvecklingen på olika personal- grupper under 1970—talet. Den privata hälso- och sjukvården är emellertid relativt liten, endast drygt 5 procent av totala antalet arbetstimmar, varför en eventuell avvikande utveckling inom denna del av vården inte har någon större betydelse för beräkningarna.

En annan faktor av större betydelse för alternativets realism är utveck- lingen av den balans/överskottssituation som vi nu närmar oss för flera per- sonalkategorier inom hälso- och sjukvården.

Under 1970-talet rådde som tidigare nämnts konstant brist på personal inom flera grupper. Huvudmännen fick anställa den personal som fanns att tillgå. Verksamheten byggdes ofta upp mot bakgrund av att det inte gick att i tillräcklig omfattning rekrytera viss personal. Snabbutbildning för vissa nyckelfunktioner fick tillgripas m m.

Utvecklingen under 1970-talet speglar således snarare hur väl utbildnings- systemet lyckats tillgodose hälso- och sjukvårdens efterfrågan på olika typer av personal än strävanden att nå en viss personalstruktur.

Personalplaneringen har hittills kännetecknats av en bristsituation. Situa- tionen under senare delen av 1980-talet och under 1990-talet kommer troligt- vis att vara annorlunda. Satsningen på utbildning börjar ge resultat i form av ökande tillskott på personal. Samtidigt har finansieringsfrågorna blivit mer påträngande och hälso- och sjukvårdens utbyggnadstakt har minskat. Möj- ligheterna att rekrytera personal med olika kompetens kommer alltså gene- rellt sätt att bli bättre, även om svårförsörjda verksamheter och geografiska obalanser sannolikt kommer att finnas också i framtiden.

Personalstrukturen år 2000 skall alltså förhoppningsvis i högre grad än i början av 1980-talet vara ett resultat av medvetna val och avspegla vårdpoli- tiska mål och strävanden. I tabell 8.3 redovisas de uppgifter som ligger till grund för denna framskrivning. Vid framskrivningen har den tidigare faktis- ka utvecklingen relaterats till en begränsad total volymutveckling på 0,5 pro- cent, 1,0 procent resp 2,0 procent.

Tabell 8.3 Procentuell volymtillväxt (arbetstimmar) per år 1974—1983 samt framräk- nad volymtillväxt åren 1983—2000 uppdelat på olika personalgrupper. Landstingsan- ställd personal.

Personalgrupp Procentuell volym- Framräknad volymtillväxt åren 1980—2000. tillväxt per år Procent per år. Total volymtillväxt åren 1974—1983

0,5% 1% 2% Lång vårdutb 6,8 0,8 1,6 3,1 Medell. vårdutb 5,7 0,7 1,3 2,6 Kort vårdutb 3,9 0,5 0,9 1,8 Annan vårdutb 3,4 0,4 0,8 1,6 Total 4,4 0,5 1,0 2,0

Den tillväxt som redovisas i tabellen är en följd av dels utvecklingen av anta- let anställda, dels den genomsnittliga arbetstiden för skilda grupper. Som tidigare nämnts har utvecklingen påverkats av flera faktorer vad gäller per- sonaltillgång och tjänsteförhållanden m rn. Sett som ett genomsnitt kan ut- vecklingen under perioden 1974—1983 sannolikt tjäna som en riktningsangi- velse för vart utvecklingen är på väg om inte större förändring görs vad gäl- lert ex arbetsuppgifternas fördelning mellan olika personalgrupper eller vad gäller vårdstruktur. En viss förändring härvidlag har dock ägt rum under perioden, varför trendprognosen med här vald metod kommer att spegla konsekvenserna av en fortsatt förändring i samma riktning och samma takt som under perioden 1974—1983.

Alternativ III — antalet arbetstimmar utförda av personal med annan utbildning än vårdutbildning hålls konstant

En rad andra tänkbara alternativ kan utgöra utgångspunkt för de trendmäs- siga beräkningarna. Ett sådant kan vara att arbetsvolymen utförd av perso- ner med annan utbildning än vårdutbildning inte ökar utan hålls konstant på den nivå som gällde 1983. Detta alternativ innebär att tillväxtutrymmet för de övriga grupperna blir större än i alternativ I och II.

Detta alternativ är sannolikt inte helt orealistiskt då merparten av denna personalgrupp utgöres av ekonomipersonal — lokalvårdare och köksperso- nal — vilka i hög grad är knutna till de stora institutionerna. En kraftig vård- platsminskning och minskad slutenvård medför ett minskande behov av des- sa personalkategorier. En annan stor kategori inom gruppen är administra- tiv personal. Flertalet sjukvårdshuvudmän har numera byggt upp sina admi- nistrativa organisationer och någon större utökning härvidlag förefaller inte realistisk. Däremot kan naturligtvis omfördelningar inom respektive grupp komma att aktualiseras till förmån för mer personal med teknisk kompetens eller högre administrativ kompetens mm.

Trendframskrivning under förutsättning av 0,5 procent årlig vo- lymtillväxt

Tabell 8.4 Miljoner arbetstimmar 1983 och 2000 inom offentlig och privat hälso- och sjukvård vid 0,5 procent årlig volymtillväxt.

Personal- 1983 2000 BYUPP Milj Alternativ I Alternativ II Alternativ III tim "__—"— ————' __— Milj % Milj % Milj % tim tim tim Lång vårdutb 35 38 7,0 40 7,4 41 7,5 Medell. vårdutb 111 122 22,3 125 22,9 128 23,4 Kort vårdutb 233 256 46,9 254 46,5 259 47,5 Annan vårdutb 118 130 23,7 126 23,3 118 21,6

Total 497 546 100 ,0 546 100,0 546 100,0

___________________——-——

Oavsett alternativ ökar således arbetsvolymen utförd av personal med lång vårdutbildning med omkring 5 miljoner arbetstimmar vid en total årlig vo- lymtillväxt på 0,5 procent.

För gruppen med medellång vårdutbildning utgör ökningen omkring 15 miljoner arbetstimmar oavsett alternativ. För gruppen med kort vårdutbild- ning beräknas ökningen till omkring 20—25 miljoner arbetstimmar.

Med en generell arbetstid på 40 timmar/vecka skulle efterfrågan på yrkes- verksamma uppgå till ca 25 000 personer med lång vårdutbildning, ca 105 000 personer med medellång vårdutbildning och omkring 215 000 perso- ner med kort vårdutbildning år 2000. En generell arbetstidsförkortning till 37,5 timmar/vecka innebär att efterfrågan på yrkesverksamma ökar till knappt 27 000 personer med lång vårdutbildning, ca 112 000 personer med medellång vårdutbildning och ca 225 000 personer med kort vårdutbildning år 2000.

Trendframskrivning under förutsättning av 1,0 procent årlig vo- lymtillväxt

Tabell 8.5 Miljoner arbetstimmar 1983 och 2000 inom offentlig och privat hälso- och sjukvård vid 1,0 procent årlig volymtillväxt.

M_— Personal- 1983 2000 grupp Milj Alternativ I Alternativ II Alternativ III tim _ _ __ Milj % Milj % Milj % tim tim tim ___—x Lång vårdutb 35 41 7,0 46 7,8 47 8,0 Medell. vårdutb 111 131 22,3 138 23,4 143 24,2 Kort vårdutb 233 276 46,9 270 46,0 280 47,7 Annan vårdutb 118 140 23,7 135 22,9 118 20,1 & Total 497 588 100,0 588 100,0 588 100,0 &

Oavsett alternativ ökar således arbetsvolymen för gruppen med lång vårdut- bildning med drygt 10 miljoner arbetstimmar eller omkring 30 procent vid en total årlig volymtillväxt på 1,0 procent.

För gruppen med medellång vårdutbildning ligger ökningen på ca 30 mil- joner arbetstimmar vilket motsvarar drygt 25 procent. För gruppen med kort vårdutbildning utgör ökningen 40—50 miljoner arbetstimmar beroende på alternativ.

Vid den antagna volymtillväxten om 1,0 procent per år uppgår efterfrågan på yrkesverksam personal är 2000 till ca 29 000 personer med lång vårdut- bildning, ca 118 000 personer med medellång vårdutbildning och ca 230 000 personer med kort vårdutbildning under förutsättning att den generella ar- betstiden är 40 timmar/vecka. Om en generell arbetstidsförkortning till 37,5 timmar/vecka genomförs fordras drygt 30 000 yrkesverksamma personer

med lång vårdutbildning, ca 125 000 personer med medellång vårdutbild- ning och ca 245 000 personer med kort vårdutbildning år 2000 vid oförändra- de antaganden i övrigt.

Trendframskrivning under förutsättning av 2,0 procent årlig vo- lymtillväxt

Tabell 8.6 Miljoner arbetstimmar 1983 och 2000 inom offentlig och privat hälso- och sjukvård vid 2,0 procent årlig volymtillväxt

Personal- 1983 2000 ngP Milj Alternativ I Alternativ II Alternativ III tim _ —— _ Milj % Milj % Milj % tim tim tim Lång vårdutb 35 49 7,0 58 8,4 62 8,9 Medell. vårdutb 111 155 22,3 171 24,5 182 26,1 Kort vårdutb 233 327 46,9 313 45,0 334 48,8 Annan vårdutb 118 165 23,7 154 22,1 118 17,0 Total 497 696 100,0 696 100,0 696 100,0

Arbetsvolymen för gruppen med lång vårdutbildning ökar med omkring 25 miljoner arbetstimmar eller med omkring 70 procent vid en total årlig volymökning på 2,0 procent.

För gruppen med medellång vårdutbildning innebär denna volymtillväxt en ökning av arbetsvolymen med ca 60—70 miljoner arbetstimmar och för gruppen med kort vårdutbildning ca 80— 100 miljoner arbetstimmar beroen- de på alternativ.

Antalet yrkesverksamma skulle enligt dessa beräkningar behöva uppgå till mellan 37 000 och 38 000 personer med lång vårdutbildning, ca 150 000 personer med medellång vårdutbildning och ca 260—280 000 personer med kort vårdutbildning med en generell arbetsinsats om 40 timmar/vecka per sysselsatt. Med en avkortad arbetstid till 37,5 timmar/vecka ökar efterfrågan på yrkesverksamma till ca 40 000 personer med lång vårdutbildning, ca 155 000 personer med medellång vårdutbildning och ca 280—300 000 perso- ner med kort vårdutbildning år 2000.

Kommentarer

Som framgått av dessa olika trendframskrivningar är det i första hand storle- ken på den totala volymtillväxten som står till förfogande för hälso- och sjuk- vården som är av betydelse för beräkningen av efterfrågan på personal. An- taganden om personalstrukturförändring ger i den trendmässiga prognosen ett betydligt mindre utslag, speciellt vad gäller personal med lång och medel- lång vårdutbildning. Detta illustreras även av följande tabell.

Tabell 8.7 Efterfrågan på arbetstimmar år 2000 för olika personalgrupper i enlighet med ovan diskuterade alternativ.

Årlig Personalgrupp tillväxt Lång Medelllång Kort Alternativ Alternativ Alterntiv I II III I II III I II III 0,5% 38 40 41 122 125 128 256 254 259 1,0% 41 46 47 131 138 143 276 270 280 2,0% 49 58 62 155 171 182 326 313 334

Anm. Alternativ IzAvser bibehållen relativ fördelning mellan de olika personalgrup- perna Alternativ II: Avser fortsatt utveckling i enlighet med trenden 1974—83 Alternativ III: Avser konstanthållande av gruppen med annan utbildning än vårdut- bildning på 1983 års nivå

8.3. Programmatisk prognos

Den ovan redovisade trendprognosen beskriver vad som händer om utveck- lingen fortsätter i stort sett som den gjort hittills, även om takten i denna utveckling minskar. I ett läge där betydande förändringar av den grundläg- gande strukturen och inriktningen av verksamheten kan förväntas kan en programmatisk ansats utgöra värdefullt komplement eller alternativ till trendprognosen.

Den programmatiska prognosen tar sikte på att studera vad som händer t ex vad gäller personalåtgång under förutsättning att verksamheten föränd- ras enligt givna betingelser. För de programmatiska beräkningarna fordras vissa antaganden om dels hälso- och sjukvårdens framtida omfattning inom olika typer av verksamhet, dels framtida arbetsinsatser med fördelning på olika personalkategorier. Det är givet att skilda meningar råder om storle- ken på dessa olika variabler. De storheter som väljs kommer att i större eller mindre grad ha betydelse för beräkningarnas resultat. De diskussioner som förs i HS 90:s olika studier och i dess huvudrapport ger inte ett entydigt svar på vilka storheter som bör utnyttjas i beräkningarna utan ger utrymme för varierande antaganden inom ett relativt brett fält. Vissa delar av hälso- och sjukvården behandlas dessutom endast perifert i HS 90, t ex långtidssjukvår— den och den psykiatriska vården. Det bör därför understrykas att resultaten av den här valda modellen för beräkning av personalbehovet helt år beroen- de på den giltighet som gjorde antaganden och i övrigt angivna förutsättning- ar kan anses ha.

Modellen avser inte att ge någon absolut förutsägelse om hur personalef- terfrågan kommer att te sig, men avser att ge svar på i vilken riktning som efterfrågan på personal kan komma att gå under vissa givna förutsättningar och utgör, som nämnts, ett komplement till trendprognosema. En närmare beskrivning av antaganden, som ligger till grund för modellen redovisas i de särskilda bilagorna 1,2 och 3. Personalsituationen inom hälso- och sjukvård- en varierar mellan olika sjukvårdsområden och även inom olika områden. Detta beror som tidigare diskuterats (kapitel 5) på en rad faktorer. Sådana

skillnader kommer även att finnas i framtiden. De dimensioneringsresone- mang som förs i det följande är emellertid baserade på en s k genomsnitts- situation. Vid den lokala planeringen måste givetvis lokala förhållanden och det rådande utgångsläget för planeringen beaktas.

Under senare år har tillgången på välutbildad personal ökat betydligt ge- nom de utbildningssatsningar som gjorts under 1960- och 1970-talen. En bi- behållen hög utbildningsnivå leder till att möjligheterna att anställa välutbil- dad personal successivt ökar. Personalplaneringen kan därmed inriktas på en behovsinriktad planering i allt högre grad. Det är också en sådan situation som de i det följande redovisade dimensioneringsförslagen grundar sig på.

För att studera framtida personalbehov har vårdområdet utredningstek- niskt indelats i områdena psykiatrisk vård, läns- och regionsjukvård och pri- märvård. Vid bedömning av förslagens olika delar bör hänsyn tas till att des- sa är delar av ett totalt system. Förändringar av dimensioneringen i en del av vårdkedjan, t ex primärvården, får därmed konsekvenser för dimensio- neringen av andra delar, tex psykiatrin eller korttidsvården.

Psykiatrisk vård

Den psykiatriska vården är stadd i snabb förändring. Vården inriktas alltmer på rehabilitering och aktivering med patienten så långt möjligt kvar i sin na- turliga miljö. Utvecklingen har emellertid kommit olika långt inom olika de— lar av landet. För psykiatrin gäller att en gammal organisation lever kvar sida vid sida med en ny sektoriserad psykiatri.

All planering av psykiatrisk vård inför 1990-talet tar sikte på en kraftig reduktion av den slutna vårdens omfattning. Inom den allmän psykiatriska vården beräknas antalet samtidigt inneliggande patienter kunna minska från omkring 25 000 år 1983 till omkring 12 000 personer år 2000. Omkring 3 500 patienter med åldersdemens som fn vårdas inom psykiatrin bör på sikt över- föras till den somatiska långtidsvården. Andra patienter, som inte längre kommer att återfinnas inom den slutna psykiatriska vården, kommer i flerta- let fall att behöva stöd inom den öppna psykiatrin och av primärvården. För många krävs också insatser från socialtjänstens sida, bl a genom insatser från hemtjänsten, och aktiviteter vid primärkommunala dagcentraler mm.

Enligt den planerade vårdorganisationsmodellen för allmän psykiatri, skall vården organiseras utifrån en sektorisering. Inom varje sektor, som har ansvar för all psykiatrisk vård för ett befolkningsområde, finns ett antal be— tjäningsområden. Varje betjäningsområde delar jour- och intagningsavdel- ning med andra områden inom sektorskliniken. Däremot skall betjänings- området ha egna vårdplatser för korttidsvård. Övriga vårdresurser kan vara fördelade på särskilda hem för rehabilitering och behanding inom bostads- områden i vanliga lägenheter eller placerade på speciella enheter byggda för ändamålet.

För betjäningsområdet bör det också finnas resurser för dagsjukvård. Dessa enheter behöver utnyttjas flexibelt alltifrån traditionell 5-dagars vård till en vård vid enstaka tillfällen. En väsentlig uppgift för den allmänna psy- kiatriska vårdens personal är öppen vård i olika former. Här är det fråga om dels direkt patientverksamhet, dels indirekt i form av konsultation och handledning samt utbildning. I den direkta patientverksamheten kommer

mottagning med patientbesök och regelbundna stödsamtal samt psykoterapi att vara viktiga inslag. I ökad utsträckning kommer i synnerhet sjuksköter- skor och skötare att besöka patienter i hemmet för kontakt och aktivering. En del av aktiveringsarbetet kan också lokaliseras till dagsjukvårdsenhet el- ler till kommunal dagcentral. Konsultarbetet kommer 1 stor utsträckning att inrikta sig på samarbete med främst primärvården och socialtjänsten. Även andra samhällsorgan och frivilliga organisationer kommer att vara involve- rade.

De lokala förutsättningarna för att bygga upp och dimensionera psykiatrin varierar påtagligt mellan olika ställen i landet. På få platser är verksamheten uppbyggd helt i linje med de intentioner och riktlinjer som ligger till grund för dimensioneringsförslaget även om man på många håll strävar i denna riktning.

Förändringen av den psykiatriska vården ställer krav på en förskjutning av personalens kompetens. Andelen skötare förutsätts således komma att minska. Övriga vårdpersonalkategorier framför allt läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter kommer däremot att öka. Även antalet psykologer och kuratorer kommer att behöva utökas.

I tabell 8.8 redovisas en bedömning av personalbehovet inom psykiatrin utifrån antal anställda och antalet arbetstimmar. Häri ingår även en upp- skattning av antalet anställda och antalet arbetstimmar år 1983 vid de enskil— da vårdhemmen för psykiatriskt sjuka. (totalt 2900 vårdplatser).

I bedömningarna har hänsyn tagits till tidigare framlagt förslag om en utökning av den rättspsykiatriska regionsjukvården till ca 600 vårdplatser. För den barn- och ungdomspsykiatriska vården baseras personalbehovsbe- dömningen på antaganden om vårdorganisationens uppbyggnad och beho- vet av barn- och ungdomspsykiatriska team för att svara för insatser i öppen och sluten vård och viss konsultationsverksamhet.

Tabell 8.8 Uppskattat personalbehov inom specialiserad psykiatrisk vård.

Personalgrupp 1983 2000

Arbetstim Anställda Arbetstim Anställda (milj ) (milj)

Lång vårdutb 2 9 1 700 4 5 2 800 Medellång vårdutb 9 8 7 500 12 4 10 400 Kort vårdutb 44 7 34 100 30 9 26 000 Förv,adm pers mfl a) 13 3 9 700 15 0 12 600 Ekonomipers mfl b) 15 5 12 000 7 4 6 200 Totalt 86 2 65 000 70 2 58 000

”) Omfördelning inom gruppen till förmån för fler psykologer, kuratorer och läkar- sekreterare ”) Reduktion i princip relaterad till vårdplatsförändringen.

Dimensioneringsförslaget inrymmer en minskning av arbetsvolymen inom den psykiatriska vården. Härvid förutsätts emellertid primärvården och den sociala hemtjänsten vara utbyggd på ett helt annat sätt än vad som för närva- rande i allmänhet är för handen. Delar av de mer omvårdande uppgifterna som idag utförs inom psykiatrin förutsätts på sikt komma att utföras utanför

psykiatrin. De förändringar som är nödvändiga för ett genomförande av en modern psykiatrisk vård är således inte isolerade till psykiatrin.

För den allmänpsykiatriska vården innebär den föreslagna dimensione- ringen en viss reduktion men en betydande höjning av personalens formella kompetens. För den rättspsykiatriska vården utgår den föreslagna dimensio- neringen från en betydande kvantitativ och kvalitativ upprustning av ett se- dan länge eftersatt vårdområde. För den barn- och ungdomspsykiatriska vården innebär dimensioneringsförslaget en utökning av läkartillgången. I övrigt förutsätts emellertid en situation som i stort sett överensstämmer med den som f n gäller på flertalet håll i landet.

För en mer detaljerad beskrivning av utgångspunkterna för de antaganden som ligger till grund för dimensioneringen av den psykiatriska vården hänvi- sas till bilaga 1.

Somatisk läns- och regionsjukvård Utgångspunkter

Till läns- och regionsjukvården räknas i detta sammanhang såväl den soma- tiska korttidsvården vid region-, läns- och länsdelssjukhus som kliniker för långtidssjukvård och medicinsk rehabilitering vid dessa sjukhus. Vidare in- räknas här nuvarande centrala sjukhem.

I HS 90 framhålls den somatiska läns- och regionsjukvårdens snabba ut- veckling ha avgörande betydelse för att omsätta nya medicinska kunskaper i praktisk vård. HS 90 förutsätter att en ytterligare minskning av vårdplats- tillgången inom länssjukvården är möjlig. Detta menar man bör kunna åstadkommas genom att en utbyggd primärvård och förbättrad kommunal äldreomsorg kommer att göra det möjligt att dels avlasta länssjukvården dels ta hand om fler patienter i öppen vård. Detta har ytterligare understru- kits i riksdagens beslut med anledning av regeringens proposition 1984/85:181 Utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m m.

HS 90 utgår också från att akutsjukvården kan effektiviseras genom ett utökat utnyttjande av 5-dygnsavdelningar, fler gemensamma vårdavdelning- ar samt vinster genom förändrad jourorganisation. Däremot förutsätts i stort sett oförändrad frekvens vad gäller intagningar.

HS 90 konstaterar att betydande skillnader råder i vårdutbudets storlek, organisation och utnyttjande såväl mellan landets olika sjukvårdsområden som inom enskilda sjukvårdsområden. De nuvarande stora variationerna inom länssjukvården menar HS 90 kan tas till intäkt för reduktioner på vissa håll genom en översyn av rutiner för intagning, vårdåtgärder och vårdtids- längd oavsett om förutsättningarna i övrigt i form av utbyggd primärvård etc kunnat förbättras.

Liksom hittills förutsätts en sådan förändring genomförd genom en inten- sifiering av värden med fortsatt utveckling av olika medicinska tjänster mm. Något minskat antal intagningar är således inte förutsatt. I HS 90 framhålls att en framtida dimensionering på omkring 3,5 vårdplatser per 1 000 invåna- re år 2000 kan komma att vara rimlig för den somatiska korttidsvården på läns- och regionssjukvårdsnivå. Härtill kommer vissa tekniska vårdplatser m m. Detta innebär en reduktion utifrån dagens förhållanden på omkring 20

procent. I första hand bör nerdragningen möjliggöras genom en ytterligare förkortning av medelvärdtiderna. Detta innebär att vårdinsatserna per vård- dag kommer att behöva intensifieras.

För mottagningsverksamheten har förutsatts en viss minskning till följd av att en del av besöksvolymen överförs till primärvården. Ett överförande av omkring 2 miljoner besök från lasaretten till primärvården motsvarar unge— fär 20 procent av läns- och regionsjukhusens nuvarande besöksvolym. Ge- nom att det i första hand är de medicinskt mindre komplicerade besöken som överförs till primärvården kommer de återstående besöken att genom- snittligt sett vara svårare och kräva större resursinsats per besök. En allt större andel av besöken kommer att utgöras av utredning och förberedelse inför intagning till sluten vård respektive uppföljning efter utskrivning, vil- ket är en förutsättning för att medelvärdtiderna ytterligare skall kunna mins- kas. Vid länssjukhusens mottagningar torde också vissa utredningar och be- handlingar komma att göras som tidigare krävt intagning i sluten vård.

Omfattningen av utredning, behandling och medicinsk service förutsätts under perioden fram till år 2000 komma att öka något till följd av satsningen på förebyggande åtgärder och utbyggnaden av primärvården samt som följd av den medicinskt tekniska utvecklingen. Denna utveckling förväntas även komma att medföra att vissa nya tekniker och metoder tillkommer och att dessa i viss utsträckning ersätter vissa av de hittills tillämpade. Denna ut- veckling ställer allt större krav på en högre andel personal med längre utbild- ning. Detta gäller såväl personal med vårdutbildning som grund som tek- niskt utbildad personal. En förhöjd kompetensnivå underlättar även delege- rings- och bemanningsförhållanden.

Till den somatiska läns- och regionssjukvården hör också viss del av den somatiska långtidssjukvården och medicinsk rehabilitering. En strävan finns att merparten av långtidssjukvården i framtiden skall skötas genom primär- vården i form av hemsjukvård, dagsjukvård och vård vid lokala sjukhem och mindre enheter m m vilket också understryks i prop 1984/85:181. På läns- sjukvårdsnivå förutsätts som ett underlag för personalberäkningarna här, omkring 7 000—8 000 vårdplatser finnas kvar för långvårdsmedicin/medi- cinsk rehabilitering. Länssjukvården har ett särskilt ansvar för att bedriva aktivt rehabiliterande värd, att vara en utbildningsresurs och att ge primär- vården konsultservice.

Sammanfattningsvis förordar HS 90 en ytterligare koncentration av den resursintensiva vården och en decentralisering av den basala hälso- och sjuk- vården.

Personalbehov

Totalt är drygt 200 000 personer anställda inom den somatiska läns- och re- gionsjukvården. Verksamheten vid dessa enheter består i huvudsak av arbe- te vid vårdavdelningar, vid mottagningar och inom medicinsk service. Till det senare räknas i detta sammanhang kliniska laboratorier, röntgenavdel- ningar operations- och anestesiavdelningar mm. Till detta kommer gemen- samma funktioner såsom administration, förvaltning och drift m m. Andra väsentliga uppgifter är forskning, utbildning , undervisning och konsultarbe- te till andra vårdgivare. Den totala verksamhetens omfattning inom läns-

dels-, läns- och regionsjukhusen uppgår till omkring 276 miljoner arbetstim- mar för den somatiska vården är 1983. Arbetstimmarnas fördelning på olika delar av verksamheten och olika personalgrupper framgår av tabell 8.9.

Tabell 8.9 Arbetsvolym inom somatisk läns- och regionsjukvård 1983. Beräknad för- delning på skilda aktiviteter och personalgrupper (milj arbetstimmar).

Personalgrupp Somatisk Långtidsvård Summa korttidsvård Med rehab

Totalt Lång vårdutb 20.9 1.0 21.9 Medellång vårdutb 59.0 6.5 65.5 Kort vårdutb 97.0 28.6 125.6 Förv. adm pers 22.2 3.0 25.2 Ekonomipers 24.4 16.2 40.6 Summa 2235 55.4 279.0

Läns- och regionsjukvården är uppbyggd och dimensionerad på olika sätt inom olika delar av landet såväl vad gäller personal som t ex vårdplatser. Några enhetliga normer för vilken personalinsats som bör gälla per vård- prestation finns inte.

Särskilt framtagna uppgifter från Östergötlands läns landsting ger möjlig- het att fördela arbetsinsatsen inom den somatiska korttidsvården på vård- avdelningsarbete, mottagningsverksamhet och medicinsk service. En upp- skattning av personalinsatsens fördelning på dessa huvudområden med ut- gångspunkt från Östergötlands läns personalredovisning och uppgifter ur LA'IT 79 redovisas i tabell 8.10.

Tabell 8.10 Uppskattning av arbetsvolymens fördelning inom somatisk korttidsvård (milj tim) 1983.

Personalgrupp Vårdavdeln Mottagning Medicinsk Adm Totalt service drift

Lång vårdutb 10.6 5 5,2 0,2 20,9 Medellång vårdutb 29,0 7 21 2 59 Kort vårdutb 57 11 22 7 97

Summa 97 23 48 9 177

Till begreppet medicinsk service räknas här, förutom klinisk laboratorie- verksamhet, röntgendiagnostik, anestesi- och intensivvård samt för personal med kort och medellång vårdutbildning även operationsverksamhet. Vid re- gionsjukhus utgör den medicinska servicen en väsentligt större andel av den totala vården än vid läns— och länsdelssjukhus. Även mottagningsverksam- heten tenderar att vara något högre vid regionsjukhusen än vid övriga enhe- ter.

Det framtida personalbehovet sammanhänger, utifrån programmatiska utgångspunkter, dels med vårdens framtida omfattning och struktur, dels med eventuell personalförtätning, dvs ändrad personalinsats per prestation.

Sedan lång tid tillbaka har personaltätheten ökat inom hälso- och sjukvår- den. Grupperna med lång och medellång vårdutbildning har härvid ökat snabbare än övriga grupper. Det finns enligt HS 90 skäl som talar för en fortsatt ökad personaltäthet. Till dessa skäl hör för läns- och regionsjukvår- dens del bl a att patientsammansättningen på kvarvarande vårdplatser kom- mer att förändras och patienterna genomsnittligt att vara äldre och ha mer komplexa sjukdomstillstånd. En ökad satsning på rehabilitering och aktive- ring är nödvändig för att få ett bättre utnyttjande av kvarvarande vård- platser och för att patienterna i större utsträckning skall kunna bo hemma och få sina vårdbehov tillgodosedda inom den öppna vården.

För en personalförtätning och högre kompetens inom hälso- och sjukvår- den talar bl a kunskapstillväxten inom hälso- och sjukvården. Andra orsa- ker är att komplexiteten i själva vårdarbetet kommer att öka ytterligare samt, att en alltmer välutbildad personal kommer att krävas för att förstå och handskas med ny teknisk apparatur och dess risker och för att man skall kunna bedriva ett meningsfullt såväl individ- som samhällsinriktat förebyg- gande arbete. Detta liksom ökade krav på handledning och fortbildning le- der till att en ökad andel personal med lång och medellång vårdutbildning enligt HS 90 synes vara motiverad.

Läkartätheten har ökat mycket markant under senare år. De krav på ökad genomströmning och effektivare behandlingsplanering som blir en följd av HS 90:s intentioner talar för en ökad arbetsinsats per intagning och per be- sök för personal med lång vårdutbildning. Därtill kommer att det på vissa håll i landet fortfarande finns vakanta tjänster och enheter med jämförelse— vis låg läkartillgång. Samtidigt pekar emellertid HS 90 på olika möjligheter till rationalisering av vårdens organisation och struktur. De sammanlagda effekterna av dessa faktorer är svårbedömda. En utökning av den totala ar- betsvolymen fram till år 2000 med omkring 15 procent inom den somatiska korttidsvården för vårdavdelningsarbete har här bedömts vara rimlig som underlag för beräkningarna avseende personal med lång vårdutbildning. För mottagningsverksamhet förutsätts i stort sett oförändrad arbetsvolym.

Med dessa utgångspunkter finns utrymme att öka läkarinsatsen per besök med ca 20 procent eller att inom ramen för oförändrad mottagningstid per besök avsätta 20 procent av den totala arbetstiden till nya aktiviteter. För vårdavdelningsarbete finns med dess utgångspunkter möjlighet att utöka ar- betstiden per patient med 15 procent eller att omfördela motsvarande ar- betstid för nya uppgifter. Den något lägre ökningen för vårdavdelningsarbe- te än mottagningsverksamhet motiveras av att antalet samtidigt inneliggan- de patienter minskar med omkring 20 procent.

Vad gäller personal med medellång vårdutbildning vid vårdavdelningar och mottagningar hänför sig arbetsinsatsen till dels mottagnings- och utred- ningsverksamhet, dels till omvårdnadsuppgifter för inneliggande patienter. För denna grupp antages här att arbetsvolymen totalt är i stort sett oför- ändrad även om antalet vårdplatser och omfattningen av den öppna vården vid sjukhus reduceras. Detta innebär således en omfördelning av arbetsin- satsen till förmån för mer arbetstid för mottagnings- och utredningsverksam- het samt omvårdnadsuppgifter.

För personal med kort vårdutbildning är det däremot rimligt att utgå ifrån att arbetsvolymen står i ungefärlig proportion till vårdplatstillgången och be-

söksfrekvensen och att därför deras arbetsinsats kan beräknas minska i mot- svarande mån. Den förändrade patientsammansättningen med fler äldre och fler patienter med komplexa sjukdomsbilder och därmed större behov av omvårdnad motiverar emellertid en viss personalförtätning även för den- na grupp.

Inom den medicinska servicen har personalplaneringen hittills känneteck- nats av en bristsituation framförallt när det gäller läkare. Den totala arbets- volymen inom medicinsk service förutsätts som nämnts komma att öka nå- got särskilt vid vissa laboratorieenheter till följd av det utökade förebyggan- de arbetet och att den tekniska utvecklingen medför möjligheter att utreda och behandla sjukdomar och patientgrupper som tidigare inte kunnat be- handlas. Utökningen förutsätts i första hand ge utslag på läkargruppen och på personal med medellång vårdutbildning. Utvecklingen leder sannolikt även till ett ökat behov av kvalificerad teknisk personal.

Inom somatisk långtidssjukvård och medicinsk rehabilitering som för när- varande disponerar omkring 16 000 vårdplatser i vad som här betecknats som läns- och regionsjukvård bör en strävan vara att reducera omfattningen till omkring 7 000—8 000 vårdplatser bl a genom utglesning och genom över- förande av vissa vårdplatser som nu finns vid centrala sjukhem till vårdplat- ser inom primärvården. Även inom denna vårdform gäller behovet av en höjning av den generella kompetensnivån. Förutom väsentligt utökade läka- rinsatser behövs utökade insatser av personal med medellång vårdutbildning för snabb rehabilitering och aktivering av inneliggande patienter. Det mins- kade antalet vårdplatser bör i princip motsvaras av en reduktion av personal med kort vårdutbildning. Även här gäller dock att en smärre personalförtät- ning är rimlig m h t den förändrade patientsammansättningen.

I HS 90 diskuteras möjligheterna att rationalisera vårdarbetet genom fler gemensamma vårdavdelningar, förändrad jourorganisation och införandet av 5-dygnsavdelningar mrn. Några tillförlitliga uppgifter om vilken personal- besparing som är möjlig eller sannolik vid sådana åtgärder finns inte. Ett försök till uppskattning av detta redovisas i bilaga 2. I de siffror som så äter- ges i tabell 8.11 har dessa uppgifter vägts in.

Något underlag för att antaga någon större förändring av den totala ar- betsvolymen för gruppen förvaltnings- och administrativ personal finns inte. För gruppen ekonomipersonal, vilken till stor del består av köks- och städ- personal samt personal för skötsel av byggnader och utrustning mm liksom

Tabell 8.11. Uppskattat personalbehov inom somatisk läns- och regionsjukvård.

Personalgrupp 1983 2000 Arbetstim Anställda Arbetstim Anställda (milj) (milj) Lång vårdutbildn 21.9 12 600 24.0 15 200 Medellång vårdutb 65.5 50 100 70.0 58 800 Kort vårdutbldn 1256 96 200 92.0 77 500 Förv, adm pers mfl 25.2 18 500 25.0 21 100 Ekonomipers m fl 40.7 30 600 30.0 25 500

Summa 279.0 208 000 2410 197 300

medicinsk-teknisk personal är en viss reduktion realistisk. Inom gruppen ekonomipersonal kan medicinsk-teknisk personal med hög kompetens kom- ma att öka. Minskningen för gruppen ekonomipersonal beräknas här till 15 procent inom korttidsvården och 50 procent inom långtidsvården.

Läns— och regionsjukvårdens sammanlagda personalbehov vad gäller an- tal arbetstimmar och anställda kan därmed uppskattas i enlighet med följan- de tabell 8.11. Dimensioneringsförslaget resulterar således totalt sett i en viss minskning av arbetsvolymen, främst genom att vissa uppgifter av omvårdnadskaraktår överförs till primärvården. Förslaget innebär emellertid en genomsnittlig kompetenshöjning vilket torde vara en förutsättning för att kunna hålla en oförändrad sjukvårdsproduktion mätt i antal intagningar och behandlade patienter inom ramen för en krympande resurs. Inom den föreslagna dimen- sioneringen bör även en utbyggd konsultmedverkan till primärvården kunna rymmas liksom medverkan i det strukturinriktade förebyggande arbetet. En fördjupad diskussion kring personalbehovet inom läns- och regionsjukvår- den återfinns i bilaga 2.

Primärvård

En av primärvårdens huvuduppgifter är att tillgodose befolkningens behov av basal sjukvård. Detta kan ske vid mottagningar, vårdcentraler, i hemmet och vid lokala sjukhem. Primärvården har att svara för behov av hembesök och bör kunna ha ett öppethållande som är lämpligt anpassat till flertalet vårdsökandes behov av service. En ökad tillgänglighet innebär också en ökad jourtjänst för primärvården.

Utöver den basala sjukvården med omhändertagande av patienter vilka tidigare tagits om hand inom länssjukvård och psykiatri, har primärvården viktiga uppgifter i det förebyggande arbetet i form av hälsoövervakning och hälsovård för mödrar, barn och äldre. Särskilda hälsorisker som exempelvis förtidspensionärer, långvarigt sjuka, vissa invandrargrupper, vissa yrkes- grupper samt personer med missbruksproblem behöver ägnas ökad upp- märksamhet i det förebyggande arbetet.

Inom sitt befolkningsområde kan primärvården bedriva det förebyggande arbetet såväl samhällsinriktat som individinriktat. En viktig del i det före- byggande arbetet är hälsoupplysningen.

I det förebyggande arbetet förutsätts primärvården samverka med före- tagshälsovården. Den skall också själv kunna ge företagshälsovård.

Primärvården kommer att ha huvudansvaret för vården av de långvarigt sjuka. Denna vård kommer att ges både vid lokala sjukhem och i hemmet. Allt fler människor kommer att få del av hemsjukvårdens insatser. Detta ställer krav på utvecklingen av vårdformer som dagsjukvård och öppen vård inom primärvården. Genom en övergång till en större andel vård i hemmet måste också behovet av avlastningsplatser, observationsplatser mm beaktas. Ett flexiblare utnyttjande av sjukhemsplatserna kan därför vara nödvändigt. En del av dessa platser behöver användas för kortare vårdperioder i syfte att avlasta anhöriga vårdare, komplettera sjukvården i hemmet eller för särskil— da rehabiliteringsinsatser, för att bedöma rätt omhändertagandeform samt att ge eftervård och möjlighet till observation.

Vården av personer med åldersdement beteende kommer i framtiden att i ökad utsträckning bedrivas i form av dagvård och gruppboende. Ansvaret för denna vård delas av primärvården och socialtjänsten. Länssjukvården, psykiatri och långvårdsmedicin skall bidra med konsultinsatser samt svara för de mer kvalificerade utredningsinsatser som behövs.

Primärvårdens organisation och struktur varierar såväl mellan olika sjuk- vårdsområden som inom olika områden. Närheten till akutsjukhus och/eller nära tillgång till privatpraktiserande läkare har betydelse för primärvårdens dimensionering, särskilt vad gäller läkarinsatser. Sjukhemmens dimensio- nering och lokalisering har avgörande betydelse för vårdpersonalens omfatt- ning. Lokala geografiska, demografiska och arbetsmarknadsmässiga förhål- landen har också betydelse för primärvårdens struktur och omfattning.

Ett genomförande av HS 90:s intentioner förutsätter som tidigare redovi- sats en koncentration av såväl den somatiska som psykiatriska läns- och re- gionsjukvården. Samtidigt förutsätts en betydande utbyggnad av primärvår- den.

En betydelsefull faktor för den totala dimensioneringen av hälso- och sjukvårdens resurser utgör befolkningsutvecklingen. För att bibehålla ”ser- vicenivån” mätt i antal vårdplatser per åldersklass med hänsyn till befolk- ningsutvecklingen skulle totalt sett en utbyggnad med omkring 13 000 vård- platser under perioden 1983—2000 erfordras (Lagergren 1984) i första hand genom en utbyggnad av den somatiska långtidssjukvården.

Inom läns- och regionsjukvården finns som tidigare redovisats omkring 84 000 vårdplatser. Genom en förändring av den psykiatriska vården och en utbyggd primärvård förutsätts detta antal komma att reduceras till omkring 54 000 vårdplatser. Detta innebär att med oförändrad total servicenivå skul- le antalet vårdplatser inom primärvården behöva utökas med ca 43 000 (13 000 + 30 000) vårdplatser under perioden 1983—2000 för att svara mot befolkningsutvecklingen och för att kompensera för länssjukvårdens mins- kade vårdplatsantal.

Inom primärvården inklusive vården vid enskilda sjukhem och primär- kommunala enheter finns för närvarande knappt 40 000 vårdplatser för so- matisk långtidssjukvård. För den framtida planeringen förutsätts hemsjuk- vården komma att utgöra ett alternativ till sjukhemsvård i en helt annan ut- sträckning än tidigare. Förändringarna inom psykiatrin medför att betydan- de patientgrupper, ca 8 000—9 000 patienter, inte längre överhuvud taget är beroende av vårdplatser.

Att bedöma framtida vårdplatsdimensionering inom primärvården är fö- renat med betydande problem bl a beroende på dess nära koppling till ut- byggnaden av sjukvården i hemmet. Vårdplatsbegreppet är heller inte enty- digt utan kan omfatta såväl traditionella sjukhemsplatser som platser för växelvård, dagsjukvård etc.

Med ledning av uppgifter i LKELP kan konstateras att sjukvårdshuvud— männen fram till slutet av 1980—talet planerar för en fortsatt utbyggnad av långtidssjukvården. Ökningstakten har emellertid reducerats under senare år från omkring 3,4 procent per år till f n 1,2 procent per år. För slutet av 1980-talet planeras omkring 50 000 vårdplatser i vad som här har betecknats som primärvården. För ett befolkningsunderlag på 10 000 invånare motsva- rar detta ca 60 vårdplatser.

En förändrad vård av långvarigt sjuka enligt den modell som HS 90 för— ordar innebär en utbyggnad av sjukvården i hemmet. I sjukvårdshuvudmän— nens planer för den närmaste femårsperioden redovisas en utökning med omkring 4 procent, eller 800 patienter, per år av den del av sjukvården i hem- met som är beroende av anställd personal. En sådan fortsatt ökningstakt in- nebär nära nog en fördubbling av antalet patienter inom denna del av sjuk- vården i hemmet till år 2000 från drygt 20 000 till omkring 40 000 patienter. Härtill kommer att omkring 20 000 patienter vårdas av anhöriga med stöd av hemsjukvårdsbidrag.

Den institutionsbundna primärvården och sjukvården i hemmet fungerar i hög grad som kommunicerande kärl. Ett lägre vårdplatsantal än vad som ovan har diskuterats, med en motsvarande ökning av sjukvården i hemmet, påverkar sannolikt inte behovet av vårdpersonal i någon högre grad. För att stödja svårt sjuka, långtidssjuka och ofta mycket gamla patienter krävs såle— des sjuksköterskor och undersköterskor i betydande omfattning oavsett om vården sker i hemmet, i någon form av kollektivboende eller på traditionell institution. En förändring av resursutbudet från intitutionell vård till vård i eget hem minskar emllertid behovet av ekonomipersonal inom hälso- och sjukvården, men ställer i gengäld krav på insatser från anhöriga och av per- sonalinsatser från den sociala hemtjänsten.

I tabell 8.12 redovisas antalet arbetstimmar och anställda inom primärvår- den. Personaldimensioneringen för år 2000 omfattar all hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå oavsett om den ges i offentlig eller annan regi och grun— dar sig på en sammanvägning av behovet av respektive personalkategori inom ett upptagningsområden på 10 000 invånare.

Behovet av personal med medellång vårdutbildning har här uppskattats till 34,5 årsarbeten per 10 000 invånare.

I HS 90 förutsätts ett ökat rehabiliterings- och aktiveringsarbete inom häl- so- och sjukvården. Detta gäller även primärvården. I dimensioneringen av medellångt vårdutbildad personal, framför allt i fråga om sjukgymnaster och arbetsterapeuter, har hänsyn tagits till det ökade rehabiliteringsarbetet inom såväl primärvårdens öppna som slutna vård.

Till de medellångt vårdutbildade hör också sjuksköterskorna. Dessa har i detta sammanhang behandlats som en helhet. Häri ingår således primärvår- dens behov av sjuksköterskor både inom öppen och sluten vård d v s dist- riktssköterskor, allmänsjuksköterskor och barnmorskor.

För personal med kort vårdutbildning har följande antaganden gjorts. Utökningen av sjukvården i hemmet får återverkningar på denna personal- grupp. Förändringen av vårdplatser i sjukhemsvården och en ökad vård- tyngd påverkar också behovet av personal med kort vårdutbildning.

Sammantaget har detta antagits leda till en ökad personaltäthet för grup- pen som helhet. Omkring 85 årsarbeten per 10 000 invånare har förutsatts kunna täcka hela primärvårdens behov av insatser från personal med kort vårdutbildning.

Vid bedömning av låkarbehovet för primärvården har hänsyn tagits till att HS 90 förutsätter medverkan från denna personalgrupp i en rad aktiviteter utöver ren besöksverksamhet. Således fordras ökade insatser från läkarnas sida i det förebyggande arbetet, i vården av långvarit sjuka, i fråga om ut- vecklings- och utbildningsverksamhet mm. Den totala läkarinsatsen omfat-

tar här såväl allmänmedicinen som övriga specialiteter och den värd som kan ges i privat regi. För läkarinsatsen i primärvården har antagits att behov av 7 årsarbeten per 10 000 invånare. I denna dimensionering har även inräk- nats läkare under vidareutbildning.

I sammanfattning innebär de gjorda bedömningarna att antalet årsarbe- ten i primärvården för ett befolkningsunderlag på 10 000 invånare antagits vara 7.0 för lång vårdutbildning, 34.5 för medellång vårdutbildning och 85.0 för kort vårdutbildning.

Tabell 8.12 Uppskattat personalbehov inom primärvården.

Personalgrupp 1983 20000 Arbetstim Anställda Arbetstim Anställda (milj) (milj) Lång vårdutbild 7 5 4 400 10 7 6 700 Medellång vårdutb 24 0 21 300 46 8 39 500 Kort vårdutb 61 1 50 200 122 0 103 000 Förv. adm psyk mfl 8 9 6 900 15 3 12 900 Ekonomipers m fl 14 4 12 600 17 3 14 500 Totalt 115 9 95 400 212 1 176 600

Arbetsvolymen avseende grupperna förvaltnings- och administrativ perso- nal (psykologer, läkarsekreterare och annan adm. personal) m fl, grundar sig på en oförändrad volym i relation till vårdpersonalens arbetsvolym. Inom denna ram kan en omfördelning ske till förmån för personal med kompetens för att tillgodose primärvårdens behov av kvalificerade ledningsfunktioner och för utveckling av det samhällsinriktade förebyggande arbetet. Ekonomi— personalens arbetsvolym har antagits öka i relation till vårdplatsutveckling- en vid sjukhem.

Sammanvägning programmatisk prognos

Ovan gjorda bedömningar pekar mot ett totalt behov av omkring 520 miljo- ner arbetstimmar år 2000 för en hälso— och sjukvård strukturerad enligt HS 90:s intentioner. Härvid har även inräknats den verksamhet som för närva— rande utförs av privatpraktiserande läkare, sjukgymnaster m fl samt verk- samheten vid enskilda vårdhem etc. Däremot ingår inte den forskningsverk- samhet, företagshälsovård och skolhälsovård som utförs under annat huvud- mannaskap än sjukvårdshuvudmännens. Inte heller ingår den verksamhet som medicinskt utbildad personal utför vid privata laboratorier och företag etc samt som lärare inom vårdutbildningen. Omfattningen av dessa senare verksamheter kan för 1983 beräknas till omkring 17 miljoner arbetstimmar (jfr tabell 8.5). I beräkningen för år 2000 har antagits en oförändrad andel för dessa verksamheter vad gäller läkargruppen, vilken ungefär motsvarar 25 procents ökning mätt i antal arbetstimmar och en begränsad ökning (5 procent) av arbetsvolymen för dessa verksamheter för personal med medel- lång vårdutbildning. I tabell 8.13 sammanfattas arbetsvolymen enligt här gjorda bedömningar.

Tabell 8.13 Arbetsvolym (milj tim) för genomförande av en förändrad vårdstruktur.

Personalgrupp Psykiatri Somatisk läns- Primär— Annan Totalt och regionsjuk- vård verksamh. vård Lång vårdutb. 4.5 24.0 10.7 3.6 42.8 Medellång vårdutb 12.4 70.0 46.8 12.0 141.2 Kort vårdutb 30.9 92.0 1220 1.3 2462 Förv. adm fl 15.0 25.0 15.3 — 55.3 Ekonomipers mfl 7.4 30.0 17.3 — 54.7 Totalt 70.2 241.0 212.1 16.9 5402

Under förutsättning av oförändrad veckoarbetstid erfrodras drygt 440.000 yrkesverksamma för denna arbetsvolym med den fördelning som framgår i tabell 8.14. I tabellen redovisas även antalet yrkesverksamma under förut- sättning av en reducerad generell arbetstid till 37,5 timmar per vecka i enlig- het med LU 84s alternativ. Detta leder till ett behov av omkring 465 000 yr- kesverksamma personer under förutsättning av bibehållen arbetsvolym.

Tabell 8.14 Uppskattat behov av antal yrkesverksamma år 2000 (1000-tal).

Personalgrupp

Lång vårdutb. Medellång vårdutb Kort vårdutb Förv. adm mfl Ekonomipers

Totalt

Arbetstid 40 tim /vecka Totalt Psykiatri Somatisk läns- Primär- Annan Totalt vid 0 regionsjuk- vård verksamh. 37,5 t/v vård 2.8 15.2 6.7 2.3 27.0 28.3 10.4 58.8 39.5 10.1 118.8 125.4 26.0 77.5 1030 1.1 207.6 218.9 12.6 21.1 12.9 — 46.6 48.9 6.2 25.5 14.5 — 46.2 48.5 58.0 198.1 176.6 13.5 446.2 470.0

Den föreslagna dimensioneringen skulle innebära att 41 procent av det tota- la antalet anställda inom hälso- och sjukvården skulle komma att arbeta inom primärvården, 14 procent inom psykiatrin och resterande 45 procent inom den somatiska läns— och regionsjukvården.

9. Avstämning

9.1. Avstämning mellan tillgångs- och efterfrågepro- gnoser

De personalprognoser som ovan redovisats är dels en trendmässig fram— skrivning, dels en beräkning av vad de hälsopolitiska ansatser som redovi- sats i HS 90 genererar för behov rörande efterfrågan och kompetensnivåer för skilda kategorier av vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. Progno- serna markerar en möjlig utveckling byggd på vissa antaganden om kvalitets- förstärkningar och en förändrad vårdstruktur. Effekterna av införande av ny medicinsk teknologi, nya behandlingsmetoder m m och dess inverkan på personalbehovet har inte kunnat vägas in i dessa beräkningar.

Utvecklingen av framtida personalefterfrågan utifrån beräknat antal ar- betstimmar inrymmer flera svårbedömda faktorer. De största svårigheterna när det gäller tillgångsberäkningarna erbjuder bedömningen av framtida yr- kesverksamhetsgrad, deltidsarbetets och frånvarons utveckling samt utveck- lingen av den framtida generella arbetstiden.

Av dessa faktorer har i beräkningarna endast alternativa antaganden gjorts beträffande den generella arbetstiden. Såväl yrkesverksamhetsgrad och aktivitet inom hälso- och sjukvården som i viss mån även deltidsfrekvens är beroende av de möjligheter som står till buds för olika yrkesgrupper att få arbete inom hälso- och sjukvården. Frånvaroutveckling och en eventuell förändring av den generella arbetstiden är däremot i första hand beroende av förändringar i de regler och överenskommelser som styr arbetsmarkna- den i stort. De är alltså en följd av förutsättningar inom arbetslagstiftning och sociallagstiftning mm.

Med utgångspunkt från nu kända förhållanden redovisas i tabell 9.1 till- gången på personal i slutet av 1983 och en beräknad tillgång år 2000. Vidare redovisas beräknad efterfrågan på personal utifrån såväl trendmässiga be- räkningar enligt alternativ II i HS 90:s huvudrapport (SOU 1984:39) som utifrån en programmatisk bedömning i enlighet med vad dom redovisats tidi- gare. De efterfrågeberäkningar som redovisas ovan visar betydande spännvidd mellan de högsta och lägsta alternativen i den trendmässiga prognosen. Det avgörande för denna modell är naturligtvis den samhällsekonomiska utveck- lingen och den del därav som kan komma hälso- och sjukvården till del.

Den programmatiska modellen är beroende av fler faktorer än samhälls- ekonomin. Med de antaganden som gjorts, vilka bl a innebär en relativt be-

Tabell 9.1 Yrkesverksam personal 1983 och 2000 enligt olika alternativ vid bibehållen generell arbetstid 40 tim/vecka (1000-tal).

&_—

Personalgrupp Lång Medellång Kort Annan Totalt Alternativ vårdutb vårdutb vårdutb utbild & Basår 1983 20.4 87 70 (182)& 90 379 Tillgång år 2000 28.5 135 155 — — Efterfrågan år 2000 Trend 0,5%/år 25 105 215 105 450 Trend 1,0%/är 29 116 228 115 485 Trend 2,0%/är 36 144 264 130 575 Programmatisk bedömning 27 119 208 93 446 37,5 tim/vecka programmatisk bedömning 28 125 219 97 470

x_—

3) I den högre siffran ingår förutom undersköterskor och skötare även sj ukvårdsbiträ— den

tydande personalförtätning per prestation, bör den utveckling av hälso- och sjukvården som HS 90 förutsatt kunna klaras inom ramen för en utvecklings— takt — mätt i arbetstimmar — på omkring 0,5 procent per år. Hälso- och sjuk- vårdens efterfrågan på personal omkring år 2000 skattas i prognosen till i storleksordningen 450 000 yrkesverksamma personer. Detta innebär en är- lig ökning under perioden 1983—2000 på omkring 5 000 personer.

Inom denna ram kan olika alternativ vad gäller personalens inbördes för- delning givetvis tänkas. För personalgrupperna med lång resp medellång vårdutbildning förutsätts i den programmatiska prognosen en utveckling motsvarande ungefär 0,8 respektive 1,1 procent per år. För personal med kort vårdutbildning pekar prognosen på en ökning med 0,5 procent per år. Däremot förutsätts en i stort sett oförändrad nivå vad gäller personal med annan utbildning än vårdutbildning.

I samtliga redovisade alternativ har förutsatts en fortsatt personalförtät- ning vad gäller grupperna med medellång och lång vårdutbildning. Argu- menten för en sådan förtätning har redovisats bl ai kapitel 8 och i bilagorna 1—3. Andra antaganden vad gäller personalens omfattning och sammansätt- ning hade givetvis givit andra utslag vad avser den totala efterfrågan på skil- da personalgrupper. Den förtätning som antagits som underlag för den pro- grammatiska prognosen innebär emellertid en utveckling och förändring av personalgruppernas inbördes relationer som ligger relativt nära den utveck- ling som skett under senare år.

Med den översiktlighet som HS 90-arbetet har haft och med det i vissa avseenden bristfälliga statistiska underlag som finns vad gäller personalre- dovisning mm måste här redovisade efterfrågeprognoser betraktas som rela- tivt osäkra. Beräkningarna ger en uppfattning om hur den framtida perso- nalfrågan kommer att te sig under vissa givna antaganden och förutsättning- ar.

9.2. Utvecklingen under åren 1984 och 1985

De efterfrågeberäkningar som redovisats har är 1983 som basår. Uppgifter- na om personaltillgång härstammar från december 1983. I beräkningarna har hänsyn inte kunnat tas till den utveckling som förevarit under åren 1984 och 1985 beroende på att bokslutsuppgifter för dessa år inte funnits tillgäng- liga i sådan tid att detta skulle varit möjligt.

Under år 1984 har antalet tjänster/befattningar inom hälso- och sjukvår- den ökat med omkring 2,5 procent med fördelning på olika vårdområden i enlighet med tabell 9.2.

Tabell 9.2 Utveckling av antalet befattningar inom hälso- och sjukvården 1984.

1983 1984 Diff % ___—___ Sjukhusansluten värd 195 250 198 080 1,45

Varav: Sluten långtidssjukvård 48 150 48 820 1,39 Psykiatrisk värd 28 240 28 310 0,26

Hälso- och sjukvård utanför sjukhus 32 920 35 640 8,27 Totalt 228 160 233 720 2,44

Källa: LKELP 85

De definitioner som tillämpas i LKELP överensstämmer inte helt med de definitioner som tillämpats i HS 90 arbetet. Av tabellen framgår ändå att det är uppenbart att det i första hand är inom primärvården som ökningen av antalet befattningar varit särskilt snabb det senaste året.. Detta innebär en betydande omsvängning i förhållande till tidigare år då den sjukhusanslutna vården klart dominerat vad gäller nyinrättade befattningar.

Enligt LKELP 85 har vårdplatsminskningen inom såväl den somatiska korttidsvården som inom den psykiatriska vården fortsatt även under 1984. Inom den somatiska korttidsvården var minskningen under året omkring 800 platser. Detta motsvarar ca 2,0 procent. En sådan minskningstakt överstiger vad som krävs för att infria HS 90:s ambition om en vårdplatstillgång på ca 30 000 vårdplatser år 2000. För detta skulle fordras en minskning med ca 500 vårdplatser per år (1,4 procent) fram till år 2000.

Inom den psykiatriska vården synes antalet vårdplatser ha minskat med omkring 600 under år 1984. Detta är en något lägre avvecklingstakt än vad som fordras för att till år 2000 nå målsättningen om 12 000 platser. För detta skulle fordras en avveckling med ca 800 vårdplatser per år.

För den somatiska långtidssjukvården noteras en fortsatt ökning. Under år 1984 uppgick denna till ca 700 platser vilket motsvarar 1,4 procent. Detta är en betydligt lägre ökningstakt än under tidigare år. Det totala antalet vårdplatser inom somatisk långtidssjukvård uppgår därmed till ca 55 500 platser. Härav är drygt 6 000 är s k avtalsplatser.

Antalet läkarbesök har totalt sett varit oförändrat under 1984 i förhållan- de till 1983. Däremot har en förskjutning skett från besök vid läns- och re- gionsjukhus till läkarstationer och vårdcentraler. Antalet läkarbesök vid dessa senare enheter ökade således under året med närmare 2 procent.

Antalet patienter i öppen dagsjukvård har under året ökat med 3,7 pro—

cent till 1 genomsnitt närmare 4 700 patienter per dag. Den största ökningen ligger härvid inom medicinsk rehabilitering. Även inom den somatiska lång- tidssjukvården och den psykiatriska värden har dagsjukvården byggts ut un- der året.

Såväl inom mödrahälsovården som barnhälsovården har antalet besök ökat med omkring 1 procent under 1984. Ökningen avser här besök hos and- ra personalgrupper än läkare. De i LKELP redovisade besöken hos andra än läkare har under året totalt sett ökat med 11 procent. De största ökning- arna gäller besök hos undersköterska, distriktssköterska och sjukgymnast. En viss minskning redovisas för bl & sjuksköterske— och arbetsterapeut be- sök.

Den utveckling av verksamheten som redovisats ovan under år 1984 ligger således i huvudsak väl i linje med den utveckling som förordats i HS 90 och i den hälsopolitiska propositionen.

Av LKELP 85 framgår att de personalkategorier som ökat mest är läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och undersköterskor. An- talet befattningar för sjukvårdsbiträden har däremot reducerats. Även dessa tendenser ligger således i linje med de diskussioner rörande personalens sammansättning som förs i HS 90.

Tabell 9.3 Förändring av antal befattningar för vissa personal kategorier är 1984.

Antal 1984 Diff 1983-84 % Vidareutbildade läkare 12 400 + 8,2 Sjuksköterskor 43 600 + 5,1 Sjukgymnaster 3 650 + 3,3 Arbetsterapeuter 3 080 + 4,0 Undersköterskor 27 000 + 18,2 Skötare 17 060 —— 1,8 Sjukvårdsbiträden 55 100 — 2,1

Av LKELP framgår inte vilken arbetsvolym mätt i antal arbetstimmar som den redovisade förändringen av antalet befattningar motsvarar. Den ekono- miska bokslutsstatistiken visar emellertid att hälso- och sjukvårdens totala ökning av personalkostnaderna till följd av volymutvecklingen ( dvs när lö- neutvecklingen borträknats) var ca 2,5 procent under 1984. Ökningen av an- talet arbetstimmar inom hälso- och sjukvården under år 1984 kan därmed skattas till drygt 2,0 procent. Enligt preliminära uppskattningar har volymut- vecklingen under år 1985 legat på samma nivå.

9.3. Samhällsekonomiska bedömningar m m

Under våren 1985 presenterades regeringens proposition om riktlinjer för den ekonomiska politiken på medellång sikt (prop 1984/85:40). I propositio- nen, som riksdagen ställt sig bakom, har de samhällsekonomiska förutsätt- ningarna fram till år 1990 redovisats. I propositionen anges att utrymmet för den offentliga sektorns tillväxt skall begränsas till 0,5 procent per år fram till 1990. Under förutsättning att den statliga konsumtionen kan minskas med 1

procent per år medger detta en konsumtionsökning inom den kommunala sektorn på 1 procent per år under perioden 1985—1990.

I den ekonomiska propositionen görs ingen bedömning av vilka andelar av samhällsekonomin som kan komma att tillfalla olika delar av den offentliga verksamheten.

HS 90-materialet utgör ett av flera underlag för de politiska ställningsta- gandena som formar vårdens utveckling. Uppenbart är härvid att den sam- hällsekonomiska och arbetsmarknadspolitiska utvecklingen i hög grad be- stämmer utrymmet för en fortsatt expansion av hälso- och sjukvården. Fort- satt ökade kunskaper och nya tekniker i vården kommer även framledes att öppna möjligheter att mer effektivt hjälpa allt fler. Aktuella exempel gäller mammografi, transplantationskirurgi, synförbåttrande kirurgi och höftleds- operationer. Även när det gäller standarden inom långtidsvård och omvård- nad kan förutses ökade behov. Detta kan exemplifieras med den aktuella debatten om enpatientrum inom långtidssjukvården. Helt nya sjukdomar så- som AIDS kan också snabbt komma att förändra behoven av vårdplatser och personal.

Olika internationella och svenska undersökningar visar att allmänheten tillmäter en väl fungerande hälso- och sjukvård utomordentligt stor betydel- se. Man är också beredd att solidariskt betala för en vård som snabbt och säkert omsätter nya kunskaper i praktisk vård. Enligt den ekonomiska pro- positionen bör emellertid den fortsatta utbyggnaden av den offentliga sek- torn ske inom det utrymme som bestäms av ett i stort sett oförändrat skatte- tryck. De ökade skatteinkomster som blir följden av en ökad tillväxt i ekono- min måste enligt riksdagens uppskattning i första hand användas för att minska budgetunderskottet.

Med en utveckling motsvarande omkring 1 procent per är bör dock, som framgått av framställningen i kapitel 8, ett genomförande av HS 90:s intentioner kunna rymmas. För att kunna realisera den hälso- och sjukvårds- politiska ambitionen krävs emellertid att omprioriteringar görs inom den be- fintliga verksamheten till förmån för i första hand primärvård och öppen psy- kiatrisk vård.

9.4. Slutsatser

Som framgår av tabell 9.1 ger den av riksdagen beslutade utbildningsdimen- sioneringen en tillgång på läkare är 2000 som svarar mot den efterfrågan på läkare som beräknats enligt det programmatiska alternativet. Detta motsva- rar en utvecklingstakt mellan 0,5 och 1,0 procent per år. Detta gäller under förutsättning av att inga avgörande förändringar sker vad gäller faktorer som har betydelse för arbetstid och deltidsfrekvens mm. Under 1984 och så- vitt kan bedömas även under 1985 har antalet inrättade befattningar för lä- kare väsentligt överstigit den takt som förutsatts i pronosarbetet. Detta un- derstryker vikten av att nu gällande utbildningsdimensionering bibehålles. För personal med medellång vårdutbildning pekar prognosen på ett visst överskott i förhållande till efterfrågan. Utvecklingen under 1984 och 1985 tyder emellertid på att ett betydande antal tjänster för sjuksköterskor till- kommit bl a genom konvertering av tidigare undersköterske- och vårdbiträ-

destjänster. En sådan utveckling har förutsatts i prognosarbetet. Takten i denna utveckling är emellertid svårbedömd. Säsongsmässigt förekommer också problem att täcka befintliga sjuksköterskebefattningar med formellt kompetenta innehavare. Någon nerdragning av utbildningsplatserna avseen- de medellång vårdutbildning bör därmed inte aktualiseras de närmaste åren. En viss obalans finns vad gäller utbildningsdimensioneringen mellan olika personalkategorier inom denna grupp. De bedömningar som återfinns i bila- gorna 1-3 talar för att en utökning av andelen utbildningsplatser för arbetste- rapeuter, sjukgymnaster och påbyggnadsutbildning för sjuksköterskor i öp- pen hälso- och sjukvård är särskilt angelägen.

För personalgruppen med kort vårdutbildning fordras betydande utbild- ningsinsatser under ett uppbyggnadsskede för att höja kompetensen från vårdbiträdesnivå till undersköterskenivå för redan verksam personal. Som framgått ovan är utvecklingstakten vad gäller nya undersköterskebefatt- ningar också f n mycket hög. I ett längre perspektiv erfordras ett årligt tills- kott av omkring 7 000 personer på denna nivå som ersättning för avgång, pensionering etc. Till detta kommer att den huvudsakliga rekryteringen (ca 4 000 per år) till de medellånga vårdutbildningarna sker via den gymnasiala vårdutbildningen. För närvarande utgör bruttotillskottet ca 10 000 personer. Förutom fortbildningsinsatser för verksam vårdbiträdespersonal erfordras således en viss utökning av den grundläggande undersköterskeutbildningen, särskilt under en övergångstid, för att nå målet om en höjd baskompetens.

Avslutningsvis kan konstateras att de redovisade prognoserna är förknip- pade med en betydande osäkerhet och att utvecklingen under 1984 och 1985 inte har kunnat beaktas i beräkningarna.En betydande osäkerhet råder ock- så om den samhällsekonomiska utvecklingen på längre sikt. Den personalut- veckling som redovisas i här genomförda prognoser måste således anpassas till den takt som samhällsekonomin tillåter och med beaktande av de ekono- miska förutsättningar som råder för varje enskild sjukvårdshuvudman. De redovisade prognoserna kan således inte uppfattas som absoluta krav som måste uppfyllas av sjukvårds- och utbildningshuvudmännen under plan- perioden.

Den varierande längden på utbildningar för arbete inom hälso- och sjuk- vården innebär olika krav på framförhållning i utbildnings- och verksam- hetsplanering. Det finns starka skäl att tillmäta långsiktiga bedömningar den största betydelsen när det gäller läkarutbildningens dimensionering. För medellånga och korta utbildningar måste den aktuella personal- och rekryte- ringssituationen i större utsträckning beaktas.

IV Samordnad personal- och utbild- ningsplanering

10. Överväganden angående personal- efterfrågan och utbildnings- förändringar rn rn

10.1. Framtida personalbehov

Det är givetvis förenat med betydande problem att förutse vilken efterfrågan på personal som hälso- och sjukvården kommer att ha på 15 års sikt. Likaväl som nu kommer även i framtiden denna efterfrågan att i hög grad styras av den då aktuella tillgången på personal. Tillgång och efterfrågan är således delvis beroende av varandra; något som givetvis komplicerar den nu aktuella bedömningen.

Utifrån de antaganden som gjorts förefaller en dimensionering på om- kring 27 000—28 000 yrkesverksamma läkare totalt för landet realistisk. En utbildningsdimensionering på 845 platser på läkarlinjen svarar i stort sett mot det behov av läkartimmar som här har beräknats, förutsatt att inga av- görande förändringar sker i fråga om läkarnas arbetstid, deltidsfrekvens mm.

Under förutsättning att denna läkarkår år 2000 är någorlunda jämt förde— lad över landet innebär detta ett betydande tillskott för de sjukvårdsområ- den som nu har en jämförelsevis låg läkartäthet. För en konstant nivå på 28 000 läkare erfordras ett årligt tillskott på 850—900 läkare som ersättning för avgång, pensionering etc. Häri innefattas även eventuellt nettotillskott av läkare från utlandet.

Inom gruppen med medellång vårdutbildning återfinns i första hand sjuk- sköterskor, laboratorieassistenter, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Den tillgång år 2000 som blir följden av nuvarande utbildningsdimensione- ring motsvarar i stort sett en utveckling i enlighet med 2-procentalternativet. Ändå har en relativt stor förtätning lagts på dessa grupper. Detta motiveras bl a utifrån önskemålen om en mer aktiverande och rehabiliterande vård och ett mer kvalificerat förebyggande arbete samt den ökande komplexiteten i vårdarbetet.

I vissa avseenden är gränserna mellan t ex sjuksköterskeuppgifter och un- dersköterskeuppgifter inte klara utan flytande. Vad den ena kategorin gör i förhållande till den andra beror i stor utsträckning på den vid respekive en- het vid varje tillfälle rådande personaltillgången. På ett generellt plan inne- bär en förhållandevis god tillgång inom sjuksköterskekategorin att arbets- uppgifter fördelas om mellan de olika personalkategorierna.

Utvecklingen inom delar av det medicinsk-tekniska området medför san- nolikt att delar av framförallt den medicinska servicen i framtiden blir i allt

större behov av personal med teknisk eller naturvetenskaplig kompetens och, i något mindre omfattning, beroende av personal med vårdutbildning som grund. Detta i förening med här redovisade prognoser tyder således på att hälso- och sjukvårdens behov av personal med medellång vårdutbildning skulle kunna ligga omkring 120 000 personer förutsatt att inga större föränd- ringar sker beträffande arbetstider, deltidsfrekvens etc för denna personal- grupp. Denna efterfrågan motsvarar ett behov av omkring 4 200 personer per år som ersättning för avgång, pensionering etc när väl den aktuella nivån nåtts. Mot bakgrund av rådande personalsituation är det angeläget att den nuvarande utbildningsdimensioneringen för personal med medellång vård- utbildning bibehålls ytterligare ett antal år. Inom gruppen med medellång vårdutbildning bör dock möjligheterna till ytterligare platser inom rehabili- teringslinjen och påbyggnadslinjen inom öppen hälso- och sjukvård särskilt studeras.

I den avstämning mellan tillgångs- och efterfrågeprognoserna som gjorts i kapitel 9 framgår klart att betydande insatser fordras för att samtliga inom kategorin med kort vårdutbildning skall kunna erhålla undersköterske-/skö- tarkompetens. De framtida sjukvårdsbehoven med ett allt större antal pati- enter med kroniska och långvariga sjukdomar med stort omvårdnadsbehov talar för ett omfattande behov av personal med kort vårdutbildning. Någon grund för att reducera t ex vårdlinjens omfattning finns därför inte snarare bör en utökning ske med hänsyn till det stora utbildningsbehov som före- ligger.

Av dagens omkring 120 000 vårdbiträden saknar vissa vårdbiträdesutbild- ning, medan andra har någon form av vårdbiträdesutbildning. Betydande utbildningsinsatser av såväl grundutbildnings— som fortbildningskaraktär krävs för att alla dessa skall kunna erhålla undersköterskekompetens. Det närmare behovet av personal med kort vårdutbildning, liksom formerna för erforderliga utbildningsinsatser, bör analyseras av respektive sjukvårdshu- vudman.

10.2. Regionala och andra obalanser

En central utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagen är allas rätt till god vård på lika villkor. Det är dock uppenbart att vårdens tillgängliga resurser vari- erar avsevärt mellan olika geografiska områden. Inte minst gäller detta be- träffande tillgången på personal. I syfte att bl a utjämna skillnaderna i re- surstillgång mellan olika sjukvårdsområden beslöt riksdagen under 1984 med anledning av propositionen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvud- männen mm (prop 1983/84:190) om en övergång från ett prestationsrelaterat till ett befolkningsrelaterat statsbidragssystem för hälso- och sjukvården. Enligt beslut skall huvuddelen av statsbidraget komma att utgå som en sam- lad ersättning per invånare.

Trots en betydande tillväxt av läkarantalet under den senaste tioårsperio- den finns det fortfarande områden som har stora svårigheter att få en rimlig läkarförsörjning. Förutom att det förekommer vårdcentraler och kliniker med ett flertal av läkartjänsterna vakanta i de mer perifera delarna av landet är läkargenomströmningen på vissa håll så stor att den avgjort påverkar vår-

dens kvalitet. Hälso- och sjukvården i vissa områden tillhandahålls således till stor del av vikarier och nyutbildade läkare som i första omgången inte hittat tjänster vid de mer centrala sjukvårdsenheterna, men som efter en kortare tid ”avancerar” dit. Detta innebär en stor påfrestning på kontinuite- ten i vården och ökar risken för orationell eller felaktig vård och behandling samt försvårar en mer långsiktig planering av vårdarbetet. Dessutom för det med sig en betydande olägenhet för övriga vid vårdcentralen/kliniken an- ställda att ständigt byta läkare.

Samhällets möjligheter att styra läkarna till de geografiska områden som är svårrekryterade är begränsade. Detsamma gäller möjligheten att styra lä- karna till de verksamhetsområden som prioriterats av statsmakterna. Nuvar- ande läkarfördelningssystem (LP) med block för allmäntjänstgöring (AT) och fortsatt vidareutbilning (FV), AT— och FV-block, uppvisar i detta avse- ende brister.

Följderna av den bristande styrningen och den rådande obalansen kan på sikt bli ett överskott på läkare inom de traditionella specialiteterna samtidigt som en betydande brist på läkare föreligger inom andra specialiteter. I, Landstingsförbundts debattskrift Solidarisk läkarförsörjning, 1979, fram- hålls att ”I stället för att styras av sjukvårdspolitiska avvägningar, avgörs sjukvårdsuppbyggnaden i alltför hög grad av de enskilda läkarnas val av spe- cialitetsinriktning och — kanske ännu mera kännbart — val av tjänstgöring- sorter”. Detta citat äger naturligtvis fortfarande giltighet i stor utsträckning även om läkarnas arbetsmarknad blivit svårare och möjligheterna till ”fritt val” reducerats. Till detta kommer emellertid att en förutsättning för vikarie är att landstingen inom de mer attraktiva områdena har inrättat och erbjudit vikariatmöjligheter.

Ett sätt som prövats för att styra läkarkåren är att begränsa möjligheten till vidareutbildning genom vikariat. Detta system tillämpas sedan 1979 be- träffande AT och har även diskuterats för FV. Några beslut i denna riktning rörande FV har dock hittills inte fattats.

Under perioden 1979—82 rekommenderade Landstingsförbundet under mottot Solidarisk läkarförsörjning landstingen att begränsa antalet nya läkaranställningar för vidareutbildade läkare inom de regioner och inom de områden som hade en jämförelsevis god läkartillgång. Syftet med detta var dels att de vakanta tjänsterna skulle fyllas bättre, dels att de områden som hade en jämförelsevis låg läkartillgång skulle få tillgång till ett ökat antal läkare. Vikten av att uppnå en bättre balans i läkarfördelningen underströks också i förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen. Frågan har vidare diskute- rats upprepade gånger under 1980-talets första hälft och även lett till vissa uttalanden från Hälso- och sjukvårdsberedningens sida. Några konkreta åt- gärder har dock inte vidtagits utöver nämnda förändring av ersättningen från sjukförsäkringssystemet, bl a i avvaktan på resultatet av den nyligen tillsatta utredningen för översyn av läkarnas vidareutbildning.

Forskningsmöjligheter utgör speciellt för många läkare en naturlig och vä- sentlig del av yrket. Att flytta till mer perifera sjukvårdsenheter eller till pri- märvården har hittills ofta medfört svårigheter att bedriva forskning. En ut- veckling som innebär att viss FoU kan bedrivas även vid andra enheter än universitetskliniker, men gärna i samarbete med dessa, minskar sannolikt motståndet mot att flytta ut från de större sjukhusen. En sådan utveckling

är därmed även en rekryteringsbefrämjande faktor för primärvården och mer perifera delar av landet.

Den regionala obalansen gäller emellertid inte bara läkare utan även and- ra personalgrupper. Möjligheten att rekrytera personal med jämförelsevis lång utbildning såsom t ex arbetsterapeuter och sjukgymnaster samt sjuk- sköterskor med vissa vidareutbildningar till mer perifera delar av landet är således begränsade.

En av de faktorer som är av stor betydelse i detta sammanhang är utbild— ningarnas lokalisering. Geografiska faktorer har stor betydelse för de stude- randes val av utbildning. Det finns också en benägenhet hos de utbildade att söka arbete på eller i närheten av utbildningsorten. De medellånga vårdut- bildningarna är generellt sett väl spridda över landet jämfört med andra högskoleutbildningar. Vissa inriktningar och linjer bland de medellånga vårdutbildningarna bedrivs emellertid endast av ett fåtal landsting. Från re- gionalpolitisk synpunkt och i syfte att underlätta rekryteringen av personal kan det vara önskvärt att i vissa fall ytterligare decentralisera viss vårdutbild- ning eller att öka möjligheterna till distansutbildning i olika former i än hög- re grad än vad som hittills tillämpats.

När det gäller grundutbildade sjuksköterskor är inte de regionala varia- tionerna i rekryteringshänseeende särskilt påtagliga. Problemet gäller här emellertid de säsongsmässiga variationerna. Önskemålet om en längre sam- manhållen semester för flertalet under en begränsad period av året är svårt att förena med sjukvårdsverksamhetens krav på kontinuerlig drift och öp- pethållande.

Konverteringen av underskötersketjänster till sjukskötersketjänster har lett till att allt fler sjuksköterskor nu har tjänst och arbete på ”rätt” nivå. Samtidigt har detta dock medfört att den buffertkår av sjuksköterskor utan egen sjukskötersketjänst som tidigare funnits för att täcka sommarsemest- rama minskat. Det större antalet sjuksköterskor på sjukskötersketjänster ökar dessutom det antalsmässiga behovet av vikarier.

För att komma till rätta med de säsongsmässiga problemen krävs en mer långsiktig och framsynt personalplanering än vad som nu ofta är fallet vid landets hälso- och sjukvårdsenheter. Utan en ömsesidig anpassning från så- väl arbetsgivare som personal, kan emellertid inte en aldrig så framsynt pla- nering fullt ut eliminera de säsongsmässiga variationerna vad gäller perso- naltillgången.

Ett sätt att minska vikariebehovet och bättre planera verksamheten kan vara att i ökad utsträckning tillämpa totalbemanningsplanering. Fördelen med detta är att behovet av vikarier och andra tillfälliga lösningar minskar genom att personalstyrkan dimensioneras för att även kunna täcka in från- varo på grund av planeringsbar ledighet. Till sådan ledighet hör då t ex ledig- het för semester, viss fortbildning samt kortare sjukdomsperioder. För att täcka ledigheter till följd av graviditet, längre sjukdomar etc kan självklart vikarier behövas även vid ett system med totalbemanning. En förutsättning för att ett totalbemanningssystem skall kunna fungera är bl a att semester och andra ledighetsuttag kan göras under en längre period och inte koncen- treras till endast en kortare tid av året.

Personal med kort vårdutbildning har hittills i allmänhet kunnat rekryte- ras till hälso- och sjukvården. I vissa fall har dock rekryteringen fått ske till

priset av bristande formell kompetens. Särskilt i storstäderna har personal anställts på tjänster för sjukvårdsbiträden och skötare utan erforderlig grundläggande vårdutbildning.

När nu kraven på lägsta kompetensnivå höjs till undersköterska/skötare ställer detta som tidigare nämnts stora krav på utbildningskapacitet — inte minst inom gymnasieskolans vårdutbildningar. Under det senaste året har, på vissa håll i landet, antalet utbildningsplatser inom gymnasieskolans vård- linje och motsvarande specialkurser minskat. Riksdagen har också beslutat om att reservera gymnasieskolans resurser för enbart ungdomsutbildning.

Av tradition utgörs en betydande del av eleverna inom vårdlinjen, och motsvarande specialkurser för utbildning till undersköterska och skötare i psykiatrisk vård, av äldre elever. För att hälso- och sjukvårdens behov av personal med undersköterske-/skötarkompetens skall kunna tillgodoses är . det angeläget att möjligheterna bibehålles till en stor utbildningskapacitet för gymnasial vårdutbildning och då inte minst för äldre elever. Detta önske- mål accentueras av det faktum att antalet ungdomar som når gymnasienivån nu successivt sjunker och att de yrkesverksamma personer på vårdbiträdes- nivån som behöver utbildning till undersköterska/skötare till största delen passerat ungdomsåren.

10.3. Några konsekvenser för grund- och vidareutbild- ningen

Som redovisats i kapitel 4 har under de senaste åren en rad genomgripande förslag framlagts och förändringar vidtagits vad gäller grund- och vidareut- bildningen för olika kategorier av vårdpersonal. Härigenom har kurs- och utbildningsplanerna successivt anpassats till de förändrade kraven som ut- vecklingen inom hälso- och sjukvården ställer. Ett betydande arbete läggs också ner av vårdutbildningsansvariga på skilda nivåer att följa och analyse- ra hälso- och sjukvårdens utveckling och förändrade kunskapsbehov.

All utbildning är i grunden framtidsinriktad. De kunskaper, färdigheter och normer som utbildningsväsendet förmedlar är den grund som de stude- rande skall bygga på i framtida familje-, samhälls- och yrkesroller. Utbild— ningstiden är också den period då unga människor i stor utsträckning formar sin personlighet, sina värderingar och sina attityder. Utbildningen är en av de faktorer som i hög grad bidrar till att påverka framtiden. Samtidigt måste vårdutbildningen anpassas till de krav som vi idag kan förutse att samhället och arbetslivet kommer att ställa i ett längre perspektiv. Ungdomar som får sin utbildning i gymnasieskolan under 1980-talet kommer att vara aktiva i samhällsarbetet och i yrkeslivet flera årtionden in på 2000-talet.

Självfallet går det inte att i detta tidsperspektiv med några anspråk på de- finitiv säkerhet uttala sig om hälso- och sjukvårdens eller om arbetsmarkna- dens utveckling och samhällsutvecklingen i stort. Med utgångspunkt i ten- denser i dagens samhälle och de ambitioner som präglar hälso- och sjukvår- dens planering fram mot sekelskiftet finns det emellertid skäl att anta att omvandlingen och förändringstakten kommer att gå allt snabbare. För när- varande präglas denna utveckling av dels en snabb teknisk och medicinsk- teknisk utveckling vilken ger nya förutsättningar för vård och behandling,

dels krav på en förnyelse av hälso- och sjukvårdens inriktning till förmån för ett offensivt hälsopolitiskt synsätt och en förskjutning av vårdens tyngd- punkt från traditionell sjukhusvård till en decentraliserad primärvård.

11. Forskning och utvecklinglingsarbete (FoU)

11.1. Behov av förstärkt hälso- och sjukvårdsforsk- ning

Utveckling och spridning av kunskaper genom forskning och utbildning är av avgörande betydelse för kvaliteten på den hälso— och sjukvård, som kan erbjudas och för möjligheterna att förbättra vården och omsorgen. Detta är inte minst viktigt då behovet av vård till följd av bland annat pågående ål- dersförskjutning kommer att bli större och den medicinskt tekniska utveck- lingen kommer att ge fortsatta nya framsteg i diagnostik och terapi. Samti- digt är dock det samhällsekonomiska utrymmet för en ytterligare utökning av vårdsektorns resurser starkt begränsat.

Inom hälso- och sjukvården är den medicinska forskningen struktur domi- nerande. Den bedrivs främst vid universitet och högskolor och till dessa knutna undervisningssjukhus samt till en viss del även inom läkemedelsföre- tag. Sammantaget har den medicinska forskningen betydande omfattning.

Forskningsorganisationen har hittills endast genom vissa utökningar an- passat sig till den omstrukturering av hälso- och sjukvården som pågår. Nu- varande forskningsinriktning kan därför inte helt tillgodose de vårdpolitiska målen och växande problemområden. Skäl talar för en förstärkning av forskningsområden som tar hänsyn inte enbart till forskningens egna förut- sättningar och behov utan även i högre grad än tidigare till de sociala och hälso- och sjukvårdsmässiga problemen i samhället och de vårdpolitiska am- bitionerna. En naturlig utångspunkt för FoU inom hälso- och sjukvården är de problem som personalen möter i sitt praktiska arbete. Genom att analyse- ra sina egna insatser och erfarenheter kan personalen ge impulser till utveck- lingsprojekt och försöksverksamhet.

Forskning och utvecklingsarbete behövs både för en bättre planering och för en fortlöpande effektivisering av hälso- och sjukvården. Kraven på insat- ser gäller att vid sidan av fortsatt satsning på grundforskning stärka forsk- ningsinsatserna mot bland annat mer förebyggande arbete, decentraliserde vårdformer, psykiska och långvariga sjukdomar, omvårdnadsproblem etc. Hälso- och sjukvårdsforskning kräver ofta insatser från olika vetenskapliga områden — medicin, teknik, samhällsvetenskap, inklusive ekonomi och bete- endevetenskap. Denna forskning omfattar tex frågor om sjukdomsföre- komst och värdbehov, fördelning av sjukvård i befolkningen, hur hälso- och sjukvårdsorganisationen fungerar samt kostnader för och effekter av hälso- och sjukvårdsverksamhet.

En utvecklad hälso— och sjukvårdsforskning är ett viktigt komplement till medicinsk forskning för att ge kunskapsunderlag för framtida vårdpolitiska överväganden och för en förbättrad planering av hälso- och sjukvården.

En inte oväsentlig del av hälso- och sjukvårdsforskningen kan — och bör — med fördel bedrivas inom primärvården. Även om en förstärkning har skett av resurserna för primärvårdsforskning genom att professuren i allmän me- dicin inrättats vid universitetssjukhusen saknas dock i stor utsträckning re- surser i form av tid och pengar och tillgång till forskningshandledning för att bedriva forsknings- och utvecklingsarbete utanför region- och undervis- ningssjukhusen. Det är nödvändigt att åtgärder vidtas för att stimulera FoU- arbetet inom primärvården och att möjligheter till handledning och forska- rutbildning inom detta område tillskapas. Uppbyggnaden vid universiteten av särskilda allmänmedicinska institutioner med förankring inom primär- vården är' ett led i detta syfte. För att ämnesområdet skall vidareutvecklas i högskolan och få en starkare ställning i läkarnas grundutbildning bör på sikt alla medicinska fakulteter tillföras professur i allmänmedicin.

Det är angeläget att nya personalgrupper deltar i forsknings- och utveck- lingsprocessen. Personer inom hälso- och sjukvård som är lämpliga och in- tresserade för sådana projekt bör därför på olika sätt stimuleras att delta häri. Den reformerade högskoleutbildningens forskningsanknytning som ger allmän behörighet för forskarutbildning, är här av stor betydelse.

I riksdagens riktlinjer för den framtida hälso- och sjukvårdspolitiken (prop 1984/85:181) framhålls bl a att den svenska medicinska forskningens erkänt framstående ställning skall bibehållas och vidareutvecklas bl a ge- nom att i högre grad inriktas mot prevention, allmänmedicin, epidemiologi, omvårdnad och rehabilitering i ett tvärvetenskapligt perspektiv.

11.2. Forskning om personal och utbildning

I den allt kärvare ekonomiska situation, som hälso- och sjukvården står in- för, skärps kraven på förmåga att utvärdera befintliga verksamheter, att prioritera mellan olika insatser samt att omstrukturera inom ramen för be- fintliga resurser. Det kommer att bli nödvändigt att omfördela tillgängliga resurser inom hälso- och sjukvården i överensstämmelse med den övergri- pande hälso- och sjukvårdspolitiken. Härigenom erhålls möjligheter att för- bättra och utvidga de förebyggande insatserna inom primärvården, omsor— gen om de äldre och långtidssjuka samt att modernisera den psykiatriska vården.

Det är nödvändigt att genom forskning- och utvecklingsarbete utöka kun- skaperna om sambanden mellan insatta resurser och effekterna av dessa samt att utarbeta metoder för att följa, analysera och utvärdera både pro- duktions- och prestationsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Det är nödvändigt att utveckla det kunskapsområde —- hälsoekonomi —— som tar sikte på frågor om prioritering och hushållning med de knappa resurser — innefat- tande även personal — som är avdelade för att främja hälsa samt förebygga, lindra och bota sjukdomar och skador.

Hälso— och sjukvården är mycket personalintensiv. Det finns inom denna verksamhet små möjligheter att på samma sätt som t ex inom industrin öka

produktiviteten genom att ersätta personal med maskiner. En sådan utveck- ling är självklart heller inte önskvärd. Trots att personalkostnaderna utgör den klart dominerande kostnadsposten inom hälso- och sjukvården har häl- so- och sjukvårdsforskningen hittills i mycket begränsad utsträckning sysslat med frågor som rör t ex personalens sammansättning och dess relation till vårdens resultat och effekter.

Personalplaneringen och den till denna kopplade utbildningsplaneringen är, som tidigare nämnts, ett av de viktigaste instrumenten för att förändra hälso- och sjukvården i enlighet med hälso- och sjukvårdspolitiska mål. Inom vissa andra länder — bl a Frankrike — bedrivs en omfattande hälsoeko- nomisk forskning med inriktning på personal- och utbildningsförhållanden. Intresset för att studera sådana frågor har dock hittills varit begränsat i Sveri- ge.

En förändrad inriktning av samhällets vårdpolitik för med sig krav på änd- ringar både av vårdutbildningarnas innehåll och av deras dimensionering. Det är angeläget att utveckla metoder för att följa och analysera personalsi- tuationen och kraven på förändringar i vårdutbildningar av såväl kvalitativ som kvantitativ art. Det är även angeläget att få fram bättre prognosmeto- der för att kunna bedöma framför allt efterfrågan på personal i ett längre perspektiv utifrån olika vårdutbyggnadsalternativ än vad som är möjligt idag.

Den tidigare bristen på utbildad personal jämte kraven på ökad specialise- ring har medfört att en rad nya personalkategorier med alltmer begränsade arbetsuppgifter inföts inom sjukvården. Denna utveckling har tillfört sjuk- vården nya möjligheter för diagnostik och behandling men har också starkt påverkat vårdarbetets uppläggning. Denna utveckling anses emellertid nu- mera försvåra bl a strävan efter helhetssyn och kontinuitet inom hälso- och sjukvården liksom utvecklingen mot lagarbete.

Studier är nödvändiga om arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården och deras fördelning såväl på olika personalkategorier som på personer inom samma kategori men med olika kompetens (t ex mellan läkare på olika nivåer). Hit hör också frågor om fördelning av arbetsuppgifter och ansvar mellan olika personalkategorier i samband med lagarbete samt möjligheter att delegera eller överlämna arbetsuppgifter till andra, patienterna närstå- ende personer. Det är vidare angeläget att få ökade kunskaper om personal- rörlighet och om personalbemanning i olika situationer — bl a under dagtid och under jour och beredskap -— med hänsyn till olika tillgänglighets— och servicebehov. Här bör också erinras om de konsekvenser som följer inom hälso- och sjukvården av eventuella förändringar i arbetstid och i aktivitets- grad hos personalen.

Stort intresse har slutligen jämförande studier av personalsammansätt- ningen inom olika vårdområden/vårdverksamheter men också mellan olika länder. Här kan t ex konstateras de skillnader i personalstruktur som finns mellan de nordiska länderna, trots den likartade inriktning och utformning som hälso— och sjukvården i övrigt har i dessa länder.

Många av de frågor som ovan angivits kan lämpligtvis utredas och stude- ras inom administrativa organisationer och myndigheter. För ett sådant ut- rednings- och utvecklingsarbete behövs dock kunskaper, inte minst beträf- fande metoder och tekniker som måste tas fram genom forsknings- och ut- vecklingsarbete vid universitetsinstitutionerna.

|-' ll QI] 'I

,;l,

H _ i | AUD

': * .r-w . .ru. "

Im'iimfjj it.”” 4 ! ååå-[Hihi,

.l'l'ufh” . . '!

12. Fortsatt arbete

De erforderliga förändringar inom hälso- och sjukvården, som på olika sätt beskrivits i HS 90-arbetet och som understrukits i de riktlinjer för läns- och regionsjukvårdspolitiken, som riksdagen fastställt under våren 1985 (prop 1984/85:181), ökar kraven på en aktiv personal- och utbildningsplanering. Omstrukturering av vården, nya uppgifter inom det förebyggande området samt behov av samordnande insatser såväl inom hälso- och sjukvården som mellan denna och andra verksamhetsområden i samhället utgör exempel på förändringar, som på olika sätt får konsekvenser för personalen. Som tidiga- re angivits kan det gälla innehåll i utbildningar, sätt att arbeta, fördelning av arbetsuppgifter, personalsammansättning och tillgång och efterfrågan på personal.

Beskrivningen av personal— och utbildningsfrågorna i denna rapport har av naturliga skäl fått göras på en relativt översiktlig nivå och i första hand med utgångspunkt från den nationella nivån. Detta har betytt att vi inte har kunnat fördjupa oss i enskilda frågor som i sig kan ha stor betydelse för per- sonalutvecklingen i framtiden. Vi har här utifrån ett helhetsperspektiv mer fått antyda problem och ange olösta frågeställningar, som behöver belysas ytterligare genom fortsatta studier och analyser på en mer detaljmässig nivå.

I den fortsatta personal- och utbildningsplaneringen på såväl central som regional och lokal nivå erfordras en rad olika insatser för att klarlägga förut- sättningarna för kommande förändringsarbete och precisera åtgärder för att genomföra den önskvärda utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Sådana insatser behöver göras för att närmare analysera personalfrågorna från såväl kvalitativa som kvantitativa utgångspunkter inom särskilda verksamhetsom- råden, exempelvis inom primärvården, läns- och regionsjukvården, psykia- trin och äldreomsorgen. Ett sådant arbete kan kombineras med olika för- söksverksamheter på lokal nivå.

Vidare behöver formerna för personal- och utbildningsplaneringen ut— vecklas. Härvid behöver särskild uppmärksamhet ägnas behovet av närma- re samverkan mellan vårdplanering, personalplanering och utbildningspla- nering. Olika insatser behövs också för att utveckla ett bättre informations- underlag som grund för beskrivningar av personalsituationen och bedöm- ningar om den framtida personalutvecklingen.

I det följande preciseras några områden där fortsatt arbete med perso- nalplanering och till denna anknuten utbildningsplanering behövs. Därvid konkretiseras också vissa förslag till åtgärder.

Personal inom framtida primärvård

En viktig utgångspunkt för HS 90-arbetet och ett av de mer centrala hälso- och sjukvårdspolitiska målen är en upprustning av primärvården och en för- stärkning av dess aktiviteter såväl när det gäller traditionellt vårdande upp- gifter som ifråga om individ- och samhällsinriktade förebyggande insatser. Av särskild betydelse är att analysera personalens arbetsuppgifter inom pri- märvården och deras fördelning på olika personalkategorier. Det har i det hittillsvarande HS 90-arbetet inte varit möjligt att fördjupa sig i sådana per- sonalstudier. Det är därför angeläget att studier om personalens arbetsupp- gifter inom primärvården prioriteras i det fortsatta arbetet.

I en sådan studie bör bl a ingå att konkretisera arbetsuppgifter för perso- nal i primärvården i förhållande till bl a arbetsuppgifter för personal inom länssjukvården och angränsande delar av socialtjänsten. Andra frågor som behöver belysas är relationen distriktssköterska, allmänsjuksköterska och undersköterska, specialistutbildade läkare och sjuksköterskor (innefattande barnmorskors) inom och i anslutning till primärvården, tillgodoseende av 50- cial kompetens inom primärvården och av samhälls- och beteendeveten- skaplig kompetens inom primärvårdens förebyggande arbete.

I anslutning härtill måste särskild uppmärksamhet ägnas psykiatrin i en- lighet med de riktlinjer som angivits om en sektoriserad och decentraliserad sådan verksamhet. I anslutning till HS 90-arbetet har ett projekt genomförts inom socialstyrelsen med syfte att kartlägga effekterna för personalen i den framtida psykiatrin, bl a vad gäller de psykiatriska arbetslagens samman- sättning, arbetsuppgifter, kunskapsbehov och dimensionering. Projektet kommer att redovisas i början av 1986. Av betydelse för den fortsatta perso- nal- och utbildningsplaneringen inom detta område är också SPRI:s studier om samverkan mellan den psykiatriska verksamheten och socialtjänsten.

Utvecklingen inom äldreomsorgen/långtidssjukvården gör också att hit- hörande personalfrågor bör särskilt uppmärksammas i den nämnda perso- nalstudien. Analyserna av personalen i den framtida äldreomsorgen bör i första hand inriktas på att klarlägga behovet av olika personalgrupper såväl inom den institutionella värden som inom hemsjukvården, innehållet i den framtida personalens arbetsuppgifter samt de utbildningsbehov, som kan förutses som en följd av förväntade förändringar inom äldreomsorgen.

I ett sådant fortsatt arbete är det angeläget att utöver hälso- och sjuk- vårdspersonalen särskilt beakta de konsekvenser som framtida förändringar inom äldreomsorgen kan ha på personalen inom den sociala hemtjänsten. Detta blir speciellt betydelsefullt eftersom HS 90-arbetet varit avgränsat till att enbart behandla hälso- och sjukvården och dess personal.

Personal inom den framtida länsjukvården

Den förändring av vårdstrukturen som HS 90 förordar innebär för läns- och regionsjukvårdens del en koncentration och effektivisering av vården. Upp- gifter och arbetsformer kommer successivt att omprövas och förändras i takt med att en ökad satsning på rehabiliterings- och aktiveringsarbete får ge- nomslag i vården. Därmed kommer också genomströmningen i länssjukvår- den att öka.

Patientsammansättningen i länssjukvården kommer att förändras bl a kommer en större del av patienterna genomsnittligt sett att vara äldre än vad som för närvarande gäller. Patienterna kommer också att vara mer vårdkrä- vande genom att vårdtiderna ytterligare förkortas och intagning av patienter för lättare vårdbehov begränsas. Komplexiteten i vårdarbetet kommer san- nolikt att öka ytterligare till följd av att den medicinsk tekniska utvecklingen går vidare samt genom att diagnos- och behandlingsarbetet utvecklas och pa- tientunderlaget förändras. Kraven på bättre kontinuitet i vården, ökad in- formation till patienter om behandlingsmöjligheter samt behovet av ökade insatser i det individ- och samhällsinriktade förebyggande arbetet är andra faktorer som talar för en ökad komplexitet i vårdarbetet.

Sammantaget leder dessa utvecklingstendenser till att arbetsuppgifterna för personalen inom läns— och regionsjukvården successivt förändras. Till detta kommer också att ett ökat utnyttjande av 5-dygns vård, gemensamma vårdavdelningar och förändringar i jourorganisationen får konsekvenser i form av nya och förändrade uppgifter för personalen.

Mot den bakgrunden är det angeläget att i ett fortsatt arbete mer ingående kunna analysera läns- och regionsjukvårdens framtida personalstruktur. Därvid behöver särskilt uppmärksammas fördelningen av arbetsuppgifter mellan olika personalgrupper, samt personalsammansättningen för vårdav- delnings- och mottagningsarbetet inom länssjukvården samt den kompetens denna personal behöver ha. Ett sådant fortsatt arbete bör syfta till att få fram lämpliga modeller för personalstrukturen inom olika enheter.

Personal inom medicinsk service

Verksamheten inom den s k medicinska servicen, dvs anestesi, röntgen och kliniska laboratoriespecialiteter, blir successivt alltmer tekniskt inriktad. Ut- vecklingen ställer krav på en delvis förändrad personalstruktur. Inom delar av verksamheten ersätts viss vårdpersonal med personal med teknisk grund- kompetens. För kvarvarande vårdpersonal erfordras kompletterande fort- bildning och i vissa fall förändringar i grundutbildningen. Den senaste mer ingående analys över den medicinska servicen genomfördes av socialstyrel- sen 1975.

Enligt HS 90 skall huvuddelen av den kliniska laboratorieverksamheten koncentreras till länssjukhusen. Frågan om vilken kompetens som erfordras för att sköta verksamheten lokalt inom primärvården och vid mindre enhe- ter samt hur en sådan verksamhet bör dimensioneras personalmässigt mm, har dock inte lösts. En rad spörsmål i anslutning till personal- och utbild- ningsplaneringen behöver således studeras inom den medicinska servicen.

Ökad samverkan mellan vårdutbildningarna

Med den utveckling som skisserats för hälso- och sjukvården i HS 90-projek- tet ökar behovet av samverkan dels inom hälso- och sjukvårdens olika verk- samhetsområden och verksamhetsnivåer, dels mellan hälso— och sjukvården och andra sektorer, i första hand socialtjänsten.

Det ökade behovet av samverkan får också återverkningar på vårdutbild- ningarna. Viss samverkan har redan åstadkommits genom reformeringen av

de kommunala högskoleutbildningarna. Det är dock angeläget att förutsätt- ningar skapas för en ytterligare samverkan mellan skilda utbildningar, i förs- ta hand mellan läkarutbildningen och de kommunala högskoleutbildningar- na.

Ett ambitiöst exempel på sådan samverkan planeras vid hälsouniversitet i Linköping som påbörjar sin verksamhet i juli 1986. Det är angeläget att denna verksamhet ges reella möjligheter att byggas upp som ett komplement till den traditionella vårdutbildningen.

Behov finns dessutom av ytterligare former av samverkan mellan vårdut- bildningar som ger nya möjligheter till samarbete i det praktiska vårdarbe- tet. Fortsatt arbete bör därför inriktas på att ta fram sådana nya modeller.

Läkares vidareutbildning m m

Dagens vidareutbildning för läkare är med sin inriktning på mer än 40 spe- cialiteter och därutöver ett antal särskilda behörighetsämnen, ett förhållan- devis stelt och osmidigt utbildnings- och kompetenssystem. Detta system, som i sina huvuddrag byggdes upp i mitten av 1960-talet på grundval av en äldre specialistutbildningstradition, är inte anpassat till den utvecklingssitu- ation som hälso- och sjukvården nu står inför. För sjukvårdshuvudmännen har systemet och den reglering som finns kring vidareutbildningen inneburit växande svårigheter att rationellt utnyttja underläkarnas arbetsinsatser un- der tiden för vidareutbildningen. Förändrade regler inom arbets- och sociallagstiftningens område med ökade möjligheter för den enskilde läka- ren till tjänstledigheter, deltidstjänstgöring m rn och tjänstgöringsavsnittens förläggning och omfattning har också medfört vissa administrativa problem. En inriktning mot totalbemanning av läkarresurserna vid kliniker och vårdcentraler gör det svårare att få utrymme för de i nuvarande regler före- skrivna tjänstgöringsavsnitten från andra specialiteter än den egna.

Nyligen har påbörjats en översyn av vidareutbildningen. Denna bör syfta till att åstadkomma ett mer flexibelt system och en bättre anpassning av vida- reutbildningen till kommande arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvårdens olika verksamhetsområden.

Fortbildning

Tidigare har vikten av en satsning på fortbildning för olika personalgrupper framhållits. Det gäller härvid att ge fortbildningen en aktiv och pådrivande roll i det hälsopolitiska arbetet och i förverkligandet av statsmakternas rikt- linjer för vårdpolitiken.

I den hälsopolitiska propositionen framhålls att den fortbildning som syf- tar till att understödja förändringsprocessen inom hälso- och sjukvården måste ges hög prioritet. Vidare framhålls att omfattningen av och formerna för fortbildningen närmast är en fråga för arbetsmarknadens parter att be- sluta om. Likaså är det angeläget att finna former för lokal samordning av grund- och vidareutbildning med olika slag av fortbildning.

En viktig uppgift på central nivå blir att verka för att ta fram underlag för fortbildningen och även ge exempel på och vissa riktlinjer för hur fortbild- ningen kan läggas upp.

Fortsatt prognosarbete

I HS 90-arbetet har vissa bedömningar gjorts av den framtida tillgången och efterfrågan på personal. Efterfrågebedöningarna baseras på olika antagan- den om ekonomisk utveckling, yrkesverksamhet och arbetstidsförhållanden mm (trendprognoser) men också på vissa antaganden och strukturföränd- ringar i vården och till-dessa knutna personaltäthetsförändringar mm (pro- grammatisk prognos). Även om efterfrågeprognoserna måste betraktas som relativt osäkra bör de dock kunna användas som underlag för bedömningen av inriktningen och nivån på de framtida utbildningsinsatserna.

I det fortsatta arbetet med de kvantitativa personalfrågorna är det angelä- get att bättre än hittills följa upp personalutvecklingen och analysera de för- ändringar i personalresursernas omfattning, fördelning och utnyttjande som sker. Det är därvid också nödvändigt att ta fram ett bättre underlag för att bedöma den aktuella personalsituationen och för att beskriva utvecklingen inom olika geografiska områden och verksamhetsområden liksom för olika personalgrupper. Denna typ av kunskapsunderlag behövs för att ge aktuella lägesbeskrivningar och för att kunna stämma av personalutvecklingen mot de långsiktiga prognoserna.

HS 90-projektets personalprognoser förutsätts därvid utgöra inledningen till ett rullande prognosarbete. På grundval härav bör det senare bli möjligt att successivt anpassa inriktningen av och nivån på utbildningsinsatser mm med hänsyn till de nya kunskaper och erfarenheter som tas fram vid det fort- satta prognosarbetet.

Med den översiktlighet som HS 90-arbetet har haft har det inte funnits utrymme att mer ingående analysera problemen och utvecklingslinjerna för enskilda yrkesgrupper. I det fortsatta arbetet bör sådana analyser genomfö- ras. För läkarnas del kan detta exempelvis ske inom ramen för det fortsatta LP-arbetet. Fördelningen av personalgruppen med medellång vårdutbild- ning på olika yrkesgrupper bör särskilt analyseras i ett fortsatt arbete.

I det fortsatta personalplaneringsarbetet är det också angeläget att upp- märksamma yrkesgrupperna med kort vårdutbildning i syfte att ta fram ett bättre underlag för bedömning av deras framtida utveckling och om behovet av fortbildningsverksamhet mm.

För att komplettera de personalprognoser som görs på central nivå bör ett ökat samarbete utvecklas med den regionala nivån. Härigenom bör en bätt- re samordning av olika personal- och utbildningsbedömningar kunna kom- ma till stånd. På sikt skulle ett sådant samarbete även kunna leda till att ett system med en fördjupad regional personal- och utbildningsplanering ut- vecklas.

Från olika utgångspunkter i olika sammanhang har i denna rapport fram- hållits det angelägna i en närmare samverkan av verksamhetsplanering, per- sonalplanering och utbildningsplanering. Det är inte bara på central nivå som en sådan samverkan behövs. Även på regional och lokal nivå behöver detta ske. Det bör därför vara en angelägen uppgift för landstingen att såsom huvudmän för både vårdverksamhet och vårdutbildning inom sina områden samordna dessa planeringsaktiviteter.

Statistikfrågor

I riktlinjerna för HS 90-arbetet angavs bl a som en viktig förutsättning för arbetet med personal- och utbildningsplanering att förbättra vårdpersonal- och utbildningsstatistiken så att den i ökad utsträckning kan utgöra underlag för personalprognoser av skilda slag. I HS 90-projektet har det dock inte varit möjligt att närmare analysera hithörande frågor. Det har emellertid vi- sat sig vid bearbetningarna av materialet i HS 90 att det statistikunderlag som är tillgängligt i många avseende är bräckligt och dåligt anpassat för per- sonalplanering.

På central nivå finns i huvudsak statistikunderlag angående personal att hämta från LKELP och Landstingsförbundets personalstatistik, socialstyrel— sens register över hälso- och sjukvårdspersonal samt nationalräkenskaper- na. Statistik inom utbildningsväsendet produceras av SCB.

Betydande svårigheter föreligger att bryta ner personalstatistik på ett sätt som är jämförbart med verksamhets- och ekonomisk statistik. Den faktiska arbetsinsatsen har heller inte utretts i någon form av statistik. Att relatera arbetsinsats till prestation o dyl är därför inte möjligt.

För att förbättra underlaget för prognosverksamhet behöver utbildnings- statistiken förbättras för att bl a ge svar på genomströmning i olika utbildningar. Personalstatistiken behöver utvecklas ifråga om möjligheterna att beskriva t ex utbildningsbakgrund yrkesverksamhet och aktivitet samt faktisk arbetstid. Dessutom behöver personalstatistiken förbättras för de yr- kesgrupper som inte har legitimation, inte minst för de med kort vårdutbild- ning. Även för yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvård men utanför den offentliga vården finns behov av bättre uppgifter.

Mot denna bakgrund bör därför behovet av förbättrat statistikunderlag närmare preciseras bl a inom ramen för pågående översyn av LKELP.

Särskild betydelse för att följa upp utvecklingen har också de register, som socialstyrelsen f n disponerar. Det är angeläget att fortsatt tillgång till dessa register garanteras och att de också kontinuerligt kan aktualiseras.

Personaldimensionering för specialiserad vård — allmän psykiatri inkl rättspsykiatri samt barn- och ungdomspsykiatri

Av Ulf Brinck, Anne-Sophie Gadd, Gunnar Holmberg, Börje Lassenias, Börje Strand och Olle Ostman.

1 Hittillsvarande utveckling

1.1 Vårdens omfattning och personalsituation 1978—83

Den psykiatriska vården är stadd i snabb förändring från en tidigare i hög grad institutionscentrerad vård inriktad på ett mer eller mindre varaktigt omhändertagande till en modern psykiatrisk vård inriktad på rehabilitering och aktivering och med patienten så långt möjligt kvar i sin naturliga miljö. Utvecklingen har emellertid kommit olika långt inom skilda delar av landet och en gammal organisation lever kvar sida vid sida med en ny sektoriserad psykiatri.

Av tabell 1 framgår den psykiatriska vårdens utveckling vad gäller vår- dens omfattning och personaltillgång (uttryckt i antal årsarbeten) under pe- rioden 1978—83.

Redovisningen baseras på uppgifter ur LKELP och en bearbetning av landstingens årliga redovisning av personalsituationen och motsvarande pri- märkommunala redovisning.

Den officiella statistiken ger inte direkt besked om antalet anställda inom olika vårdområden. De i tabellen redovisade uppgifterna utgör således upp- skattningar.

Vården och personalen vid enskilda vårdhem för psykiatrisk vård framgår inte av tabellen. Den enskilda vården är relativt konstant och omfattar om- kring 2 900 vårdplatser och drygt 1 miljon vårddagar per år. Upp- skattningsvis utförs vid de enskilda vårdhemmen omkring 2 000 årsarbeten för skötare och biträden samt omkring 500 årsarbeten för vardera sjukskö- terskor och ekonomipersonal.

Tyvärr finns ingen officiell statistik som redovisar besöksverksamheten hos annan personal än läkare inom psykiatrin. Sannolikt har dock denna verksamhet t ex i form av skötares och sjuksköterskors kontaktmannabe- sök, psykolog- och kuratorskontakter mm, ökat betydligt snabbare än anta- let läkarbesök.

Tabell ] Offentlig, psykiatrisk vård 1978—83. Vårdplatser, verksamhetens omfattning och antal årsarbeten (avrundade tal)

1978 1980 1983 Förändring i % 1978 — 83

Vårdplatser 30 300 27 000 24 400 — 19% Intagningar 132 000 129 500 121 000 — S% Värddagar 9 251 000 8 480 000 7 750 000 — 16% Läkarbesök 870 000 903 000 909 000 + 4% Årsarbeten Läkare 1 050 1 200 1 550 +48% Sjuksköt. arbetster sjukgymn. mfl. 4 500 5 000 5 500 +22% Skötare o biträden 23 400 25 600 23 000 — 2% Förv och adm.pers 5 700 6 300 8 000 +40% psykol, kurator Ekonomi, transport och teknisk pers 10 000 10 400 8 600 —14% Summa årsarbeten 44 000 48 500 46 700 + 6%

Av den totala personalen har således omkring 75 procent arbetsuppgifter med direkta patientkontakter. Omkring hälften av personalen utgörs av skö- tare och biträden. Till biträdesgruppen hör bl a sjukvårdsbiträden, mottag- ningsbiträden och arbetsterapibiträden m fl. Till den administrativa perso- nalen hör utöver förvaltningspersonal på skilda nivåer även t ex läkarsekre- tare och även annan personal med beteendevetenskaplig kompetens än ku- ratorer och psykologer tex fritidsledare. I tabellen har även inräknats den andel av personal vid central förvaltning mm som faller på det psykiatriska vårdområdet men som i regel bokförs som gemensam administration etc. De totalt omkring 47 000 redovisade årsarbetena 1983 utförs av omkring 60 000 anställda.

Personalsituationen inom den psykiatriska vården varierar mellan olika sjukvårdsområden. Detta beror bl a på att den psykiatriska sjukvårdsorgani- sationen är uppbyggd och dimensionerad på olika sätt, men också på va- rierande rekryteringsmöjligheter inom olika delar av landet.

Under en lång följd av år har dimensioneringen av personal inom psykia- trin kännetecknats av en bristsituation. Speciellt kännbar har bristen på vi- dareutbildade läkare inom psykiatri varit, men även bristen på läkare under vidareutbildning och psykiatriskt utbildade sjuksköterskor, arbetstera- peuter och sjukgymnaser har varit påtaglig. Vad gäller skötargruppen har personal i allmänhet kunnat rekryteras i erforderlig omfattning, men ofta till priset av bristande formell kompetens. På flera håll saknar omkring en tredjedel av skötargruppen således fortfarande formell utbildning för sina arbetsuppgifter.

Den utveckling som återspeglas i tabellen med en ökande andel av vård- personal med längre utbildning indikerar att rekryteringsförhållandena nu förbättrats och möjligheterna att anställa kvalificerad personal ökat. Denna utveckling fortsätter och möjligheterna att anställa välutbildad personal ökar successivt. Personalplaneringen kan därmed i allt högre grad inriktas på en behovsinriktad planering. Det är också en sådan situation som de di- mensioneringsförslag som redovisas i det följande baseras på.

En annan väsentlig förutsättning för de framlagda förslagen och för di- mensioneringen av psykiatrin är att primärvården och den sociala hemtjäns— ten byggts ut på ett helt annat sätt än vad som f n i allmänhet är för handen. De förändringar som är nödvändiga för ett genomförande av en modern psy— kiatrisk vårdorganisation är således inte isolerade till psykiatrin.

1.2 Psykiatrins sjukdomspanorama och patientgrupper

Det senaste decenniets förändringar av den psykiatriska vårdens organisa- tion och inriktning har sin grund i ambitionen att bättre anpassa vårdens re- surser till patienternas och befolkningens behov av vård och stöd.

Förekomsten av olika former av psykisk ohälsa är mycket utbredd. Från tvärsnittsstudier inriktade på hela befolkningen rapporteras förekomsten av psykisk insufficiens dvs lindrigare psykisk ohälsa ligga mellan 15 och 25 pro- cent av befolkningen. Endast en mindre del av dessa människor behöver dock stöd under någon fas från den psykiatriska vården sida. Merparten kla- rar sig genom sina problem och kriser själva eller med hjälp av anhöriga etc — andra lever vidare med dem. Åter andra får stöd inom socialtjänsten eller genom primärvården. Den observerade frekvensen av svår psykisk ohälsa, där också behovet av psykiatriska insatser är mer uttalade brukar anges till 3—4 procent av befolkningen.

Merparten av psykiatrins patienter omhändertages inom den Öppna vår- den. Den öppna vårdens omfattning och diagnospanorama är inte heltäc- kande kartlagd. Den öppna vården varierar emellertid mycket beroende bl a på epidemiologiska förhållanden och tillgängliga resurser inom psykiatrin och angränsade verksamheter. Från en fullt utbyggd psykiatrisk öppen vård som den i Nacka-Värmdö psykiatriska sektor rapporteras att man under en 2-års period kommer i kontakt med 6 procent av den vuxna befolkningen och 9 procent om även barnen medräknas.

Inom den slutna psykiatriska vården utgörs de största patientgrupperna av patienter med schizofreni och patienter med olika demenstillstånd. Dessa grupper omfattade 38 resp 21 procent av samtliga inneliggande patienter vid socialstyrelsens senaste patientinventering 1982. I relation till antalet invå- nare i landet utgör antalet inneliggande patienter med dessa diagnoser 115 resp 63 per 100 000 invånare. Dessa tal innebär emellertid en påtaglig sänk- ning i förhållande till vad som gällt tidigare. Till följd av framförallt ett fö- rändrat behandlingsinnehåll har vårdtiderna för schizofrena kunnat förkor- tats väsentligt. Minskningen av antalet patienter med demensdiagnos sammanhänger framförallt med att patienter med denna diagnos numera omhändertas inom den somatiska långvården på många håll i landet.

Bland de patientgrupper som under senare år ökat inom den slutna psyki- atrin märks i första hand patienter med huvuddiagnos alkoholism och pati- enter med diagnosen ”övrig psykos”. Vårdtiderna för båda dessa grupper är relativt korta vid varje inskrivningstillfälle men de svarar för en betydande del av samtliga vårdtillfällen, 38 procent resp drygt 8 procent. Ökningen av antalet vårdtillfällen för dessa patientgrupper under de senaste 20 åren har varit anmärkningsvärd. Antalet patienter med alkoholdiagnos har således ökat ca åttafaldigt och patienter med övrig psykos drygt fem-faldigt under perioden 1962-81. Bland övriga grupper med många vårdtillfällen märks ne- urospatienterna med 15 procent och de schizofrena med 8 procent.

All planering av psykiatrisk vård inför 1990-talet tar sikte på en kraftig reduktion av antalet vårdplatser. Vårdinsatserna förutsätts i stället komma att förläggas utanför institutionerna och i patienternas hem. Målsättningen är att mot slutet av 1990-talet ha reducerat antalet inneliggande patienter från omkring 25 000 i början av 1980-talet till omkring 12 000. Av tabell 2 framgår hur denna minskning kan komma att fördelas på olika patientgrup- per med utgångspunkt från socialstyrelsens inventering 1982.

Tabell 2 Patientgrupper inom sluten allmän psykiatrisk vård x— Grupp På psykiatrisk institution Förändring 1982 1995-2000 &— Korttidsvårdade (högst 3 mån) 6 400 4 000 — 2 400 Vårdtid över 3 mån Åldersdemens 4 600 1 000 — 3 600 Schizofrena och övriga psykoser 10 500 5 000 — 5 500 Alkoholism 1 000 500 — 500 Ovriga 2 500 1 500 — 1 000 Summa 25 000 12 000 —13 000

___R

De patienter som inte längre kommer att återfinnas inom den slutna psykiat- riska vården kommer i flertalet fall att behöva stöd inom den öppna psykiat- rin och av primärvården. För många krävs också insatser från socialtjänstens sida bl a genom insatser av hemtjänsten och aktiviteter vid primärkommu- nala dagcentraler mm. I det följande redovisas en tänkbar utveckling för de olika patientgrupperna.

Korttidsvårdade Huvuddelen av de patienter som behöver psykiatriska behandlingsinsatser får dem av en utbyggd psykiatrisk vårdorganisation i öppna och halvöppna vårdformer. Vårtiderna förkortas och den slutna vår- den utnyttjas mer intensivt. Minskningen av platser torde knappast ge utslag i någon större utsträckning i form av ökade arbetsinsatser utanför den psyki- atriska organisationen.

Äldersdemenser Epidemiologiska studier tyder på att demenstillstånden kan vara på en svag tillbakagång. Emellertid visar samtidigt befolknings- prognoserna på att andelen åldringar särskilt i gruppen över 75 år kommer att öka kraftigt mot är 2000. Av detta följer att den relativa andelen av gamla människor inom akut- och korttidsvården förväntas bli större. Detta faktum talar för att särskilda resurser för geropsykiatrisk utrednings- och behand- lingsverksamhet kan behöva utvecklas i samarbete mellan psykiatri och pri- märvård. Positiva erfarenheter av aktivt rehabiliterande och funktionsuppe- hållande behandlingsarbete finns idag att tillgå. Decentraliserade dagsjuk— vårdsenheter behöver byggas ut och hemsjukvårdsinsatserna förstärkas vil- ket kan förebygga och uppskjuta ett slutenvårdsbehov. Principiellt ligger dessa vårduppgifter på primärvården i samverkan med socialtjänsten. Många av dessa patienter kommer att kunna tas hand om i sjukvård i hem- met i samarbete med sociala hemtjänsten. Större delen av de 3 600 patienter som lämnar psykiatrin beräknas behöva plats på lokala sjukhem och kräver således personal i primärvården. Ett ökat antal vårdplatser på lokala sjuk- hem för denna grupp behövs också. Här beräknas en mindre grupp vara kvar inom psykiatrin under utredningsfasen och för kortare vårdinsatser.

Schizofreni och andra psykoser Mellan 1962 och 1982 har utskrivits ca 10 000 långvarigt vårdade med diagnosen schizofreni. Rent epidemiologiskt ligger incidensen av schizofreni i befolkningen tämligen stabilt och denna grupp kommer i oförändrad omfattning att tas om hand i psykiatrisk verk- samhet. Den redan påtalade minskningen av psykiatrisk långtidsvård av schizofrena är en följd av att behandlingsmetoderna blivit effektivare och att vården därför förskjutits mot öppnare former. I en förändrad vårdorganisa- tion bör de patienter som fordrar dygnet-runt omhändertagande under lång tid i första hand få sin vård vid mindre behandlingsenheter under hemlika förhållanden för att undvika hospitaliseringsskador.

Ytterligare 5 000 patienter beräknas kunna vårdas i öppna former. En del av dem behöver kanske inte långvariga stödinsatser men uppskattningsvis 10 000— 12 000 personer i denna grupp behöver fortsatt stöd från psykiatrin men även insatser från social hemtjänst och sociala dagcentraler etc mot- svarande totalt 1 000 - 1 500 årsarbeten. Det är dock att märka att kanske hälften av den insatsen sker redan idag.

Alkoholism Personer med alkoholproblem ianspråktar idag en stor del av psykiatrins resurser.Av alla vårdtillfällen utgör 40 000—50 000 per är värd- tillfällen för personer med alkoholproblem. En ökning av arbetsuppgifter för socialtjänsten och primärvården beräknas ske på detta område i framti- den. Det är svårt att uppskatta arbetsinsatsernas omfattning då man idag har dålig kunskap om hur stor andel av socialtjänstens tid som går till sådana uppgifter.

Övriga Inom psykiatrin vårdas många människor med skilda psykiska störningar och problem men där värden på psykiatrisk institution till viss grad också betingas av sociala skäl. En utbyggd socialtjänst och en bättre avgränsning av psykiatrins ansvarsområde gör säkert att vissa av dessa pati- enter kommer att tas om hand inom socialtjänsten och primärvården istället för inom psykiatrin men å andra sidan gör den planerade utvecklingen av den psykiatriska vårdorganisationen att den i sin tur kan avlasta och stödja primärvården och socialtjänsten.

Genom ett utökat och förbättrat samarbete mellan psykiatrin, primärvår- den och socialtjänsten kan behandlingsmässiga och humanitära vinster er- hållas. Ett utökat samarbete kan emellertid medföra ett ökat behov av per- sonal även inom socialtjänst och primärvård.

1.3 Några exempel på personaldimensionering inom allmän psy- kiatri

De lokala förutsättningarna för att bygga upp och dimensionera den psykia- triska vården varierar påtagligt mellan olika ställen i landet. På få platser är verksamheten uppbyggd helt i enlighet med de intentioner och riktlinjer som ligger till grund för dimensioneringsdiskussionen i denna promemoria även om man på många håll strävar i denna riktning. I det följande redovisas två exempel på personaldimensionering från orter där en sektoriserad psykia- trisk vård i huvudsaklig överensstämmelse med riktlinjerna vuxit fram resp planerats. Exemplen är hämtade från Ängelholm och Skellefteå.

Vid Ängelholmskliniken finns tre akutavdelningar med sammanlagt 55 vårdplatser dvs 0,6/1000invånare. Dessutom finns 56 psykogeriatriska

vårdplatser samt vissa platser vid privata sjukhem. Det totala antalet psyki- atriska vårdplatser för Ängelholmsområdet torde därmed uppgå till omkring 1,5 vårdplatser/1000 invånare. I tabellen nedan ingår endast de tjänster som avser akutverksamheten. Vårdpersonalen vid den psykogeriatriska enheten och de privata sjukhemmen har således inte inräknats. I sammanställningen återfinns heller inte några sjukgymnasttjänster beroende på att sjukgymnas- terna vid Ängelholms lasarett har en separat sjukgymnastenhet.

I Skellefteå är en sektoriserad psykiatrisk vård under uppbyggnad. För hela upptagningsområdet kommer enligt planeringen att finnas 84 vårdplat- ser dvs 1,1 Vårdplats per 1 000 invånare när verksamheten är fullt uppbyggd 1987. De siffror som anges i tabellen utgör således totala antalet tjänster för en psykiatrisk verksamhet inom området.

Tabell 3 Heltidstjänster för psykiatrisk vård i Ängelholm och Skellefteå (avrundade tal).

Ängelholm Skellefteå

Antal Ant/100 inv Antal Ant/100 inv Läkare 13 15 12 15 Psykologer 7 8 6 7,5 Kuratorer 6 7 6 7 ,5 Arbetster. 1 1 4 5 Sjukgymn — - 2 2 ,5 Sjuksköterskor 14 16 32 40 Skötare 43 50 87 110 Summa Vårdpersonal 84 97 149 188 Sekreterare 10 11 10 12 Handledare Ovrigta 6 7

100 1 15 160 200

a)Varav 4 arbetsledare på rehabenheten och 2 köksbiträden på avdelningen.

Som framgår av tabellen är dimensioneringen likartad när det gäller läkare, psykologer och kuratorer. Däremot planerar Skellfteåkliniken för betydligt flera tjänster vad gäller rehabiliterings och omvårdnadspersonal än vad som ovan redovisas för Ängelholm. Redovisningen för Ängelholm omfattar dock inte, som nämnts, den psykogeriska enheten och personalen vid de privata sjukhem som utnyttjas. Den totala personaldimensioneringen för vuxenpsykiatrisk vård inom de båda områdena är därmed sannolikt likartad.

2. Framtida personalbehov

2.1 Inom allmän psykiatri

Beräkningarna av personalbehovet inom allmän psykiatri utgår från en mo- dell för den psykiatriska vårdens organisation inom ett tänkt landstingsom- råde med 300 000 invånare. Detta är i sin tur indelat i ett antal betjäning- sområden. Varje betjäningsområde omfattar ca 30 000 invånare. Betjä-

ningsområdets personal har att samarbeta med vissa subspecialiserade resur- ser inom en sektorsklinik. Beräkningarna utgår ifrån att antalet vårdplatser i korttidsvård och olika former av långtidsvård inom den allmänna psykiatrin i landet uppgår till omkring 12 000 platser totalt.

Enligt den planerade vårdorganisationsmodellen skall betjäningsområdet dela jour- och intagningsavdelning med andra områden inom sektorsklini- ken. Däremot skall betjäningsområdet ha egna vårdplatser för korttidsvård. Övriga vårdresurser kan vara fördelade på särskilda hem för rehabilitering och behandling inom bostadsområden i vanliga lägenheter eller placerade på speciella enheter byggda för ändamålet. I begränsad utsträckning kan också för rehabilitering och långtidsvård behövas gemensamma enheter inom kliniken eller landstingsområdet fört ex rehabilitering av unga schizof- rena eller för rehabilitering av till psykiatrisk vård dömda.

För betjäningsområdet bör det också finnas resurser för dagsjukvård. Dessa enheter behöver utnyttjas flexibelt alltifrån traditionell 5—dagars vård till en vård vid enstaka tillfällen. En väsentlig uppgift för den allmänna psy- kiatriska vårdens personal är öppen vård i olika former. Här är det fråga om dels direkt patientverksamhet, dels indirekt i form av konsultation och handledning samt utbildning. I den direkta patientverksamheten kommer mottagning med patientbesök och regelbundna stödsamtal samt psykoterapi att vara viktiga inslag. I ökad utsträckning kommer i synnerhet sjuksköter- ske- och skötare personalen att besöka patienten i hemmet för kontakt och aktivering. En del av aktiveringsarbetet kan också lokaliseras till dagsjuk- vårdsenhet eller till kommunal dagcentral. Konsultarbetet kommer i stor ut- sträckning att inrikta sig på samarbete med främst primärvården och social- tjänsten men även andra samhällsorgan och frivilliga organisationer kom- mer att vara involverade.

I det följande uppskattas ett genomsnittligt personalbehov uttryckt i årsar- beten för ett betjäningsområde. Variationer utifrån dessa siffror är nödvän- diga vid den lokala planeringen beroende på skilda förhållanden inom olika delar av landet. Inom den föreslagna personalbemanningen förutsätts ledig- het för semester, jourkompensation, normala sjukdomsperioder och normal fortbildning rymmas. Vikarier för sådana ledigheter skall således inte behö- vas.

Inom ett betjäningsområde behövs åtminstone tre psykiatriker, således läkare med vidareutbildning i allmänpsykiatri, av vilken en eller två skall ha medicinsk ledningsansvar inom sitt verksamhetsområde. Vidare kommer inom betjäningsområdets olika verksamheter att tjänstgöra två underläkare under FV eller AT. Vidare behövs två psykologer och två kuratorer. Inom varje betjäningsområde bör på sikt två personer inom den allmänpsykiatris- ka vården vara kompetenta i psykoterapi. Särskild rehabiliteringspersonal behövs i form av två arbetsterapeuter och en sjukgymnast med särskild in- riktning mot psykiatri. Dessutom behövs för betjäningsområdets öppna vård, dagvård och slutenvård omkring 15 sjuksköterskor och 45 skötare. Av skötartjänsterna kan eventuellt en del bytas mot personal med annan utbild- ning t ex pedagogisk kompetens såsom fritidsledare, behandlingsassistenter etc. En väsentlig funktion inom den psykiatriska vården utgörs av sekrete- rarpersonalen. En rimlig bedömning är en dimensionering av omkring 3 sek- reterare per betjäningsområde.

Inom det tidigare diskuterade modellandstinget finns tio betjäningsområ- den. Flera betjäningsområden förs samman till sektorskliniker. Även inom dessa behövs vissa särskilda resurser för administration, fortbildning etc. Förutom den personal som erfordras inom varje betjäningsområde fordras viss personal som är gemensam för hela landstingsområdet. Inom ett sådant behövs ett eller flera hem för patienter med särskilt omfattande vårdbehov av vilka många av domstol överlämnats till psykiatrisk vård. Vidare behövs ett eller flera hem för rehabilitering som också måste tillgodose psykoterapeutisk behandling av unga schizofrena. Dessutom kan fordras andra specialhem. På landstingsområdesnivå eller inom sektorskliniken finns också anledning anordna särskilda geropsykiatriska utredningsavdel- ningar med därtill kopplade resurser. Jour- och intagningsavdelning kom- mer vanligen att vara gemensamma för flera betjäningsområden inom sek- torskliniken och inom ett modellandsting beräknas behovet vara två till tre sektorskliniker. Ansvaret för missbruksvården inom landstingsområdet kan antingen läggas på ett eller flera särskilda team eller åvila respektive betjä- ningsområde. För verksamheten krävs såväl öppenvårds- som slutenvårds- resurser.

Dessa beräkningar leder till att följande behov av personal inom allmän- psykiatri inom ett modellandsting kan anses sannolikt i mitten av 1990-talet:

42 allmänpsykiatrer och 25 läkare under vidareutbildning eller allmän- tjänstgöring, 35 psykologer, 30 kuratorer, 25 arbetsterapeuter, 12 sjukgym- naster och 200 sjuksköterskor, 570 skötare samt åtminstone 35-40 sekretera- re. Särskilda resurser för administration, fortbildning och uppföljning är också nödvändiga.

I den framtida rättspsykiatriska regionvården är grundkompetensen för läkare vidareutbildning i allmän psykiatri. Dessutom kommer dock att er- fordras viss tjänstgöring inom rättspsykiatri för att uppnå behörighet till överordnad tjänst inom verksamheten. I förslag till rättspsykiatrisk region- sjukvård skisseras på ett framtida behov av omkring 600 vårdplatser. I försla- get uppskattas behovet av vidareutbildade läkare till omkring 90. Härutöver erfordras sannolikt omkring 100 psykologer, 50 kuratorer, 30 arbetsterapeu- ter och tillgång till sjukgymnaster samt för den slutna vården 300 sjukskö- terskor och 900 skötare.

Den rättspsykiatriska värden har sedan länge varit eftersatt vad gäller personalens dimensionering och formella kompetens. En upprustning här- vidlag är angelägen, vilket återspeglas i här redovisade siffror.

En uppräkning till hela landet utgående från modellandstingen inom all- män psykiatri inklusive rättspykiatrisk regionvård samt med visst påslag för forskning och utbildning vid universitetsklinikerna ger följande ungefärliga dimensioneringstal: 1 350 allmänpsykiatrer och 700 läkare under vidareut- bildning och allmäntjånstgöring. I den mån en minskad läkarintagning leder till en minskning av antalet läkare under vidareutbildning inom psykiatrin måste ytterligare vidareutbildade läkare tillföras för en bibehållen sjuk- vårdsproduktion. I slutet av 1990-talet kan behovet av vidareutbildade psy- kiatrer röra sig omkring 1 500. Av övriga personalkategorier erfordras om- kring 1 150 psykologer, 900 kuratorer, 750 arbetsterapeuter och 350 sjuk- gymnaster. När det gäller arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna är målet att samtliga förutom sin grundutbildning även skall ha psykiatrisk påbygg-

nadskurs. Kuratorerna behöver få möjlighet att genomgå kurs i socialt be- handlingsarbete. Dessutom erfordras inom allmänpsykiatri 6 000 sjukskö- terskor och 17 000 heltidsarbetande skötare.

Det är självklart att dessa dimensioneringssiffror endast är approximativa och relaterade till en tänkt modell för en psykiatrisk vårdorganisation. I den lokala planeringen måste en anpassning göras med hänsyn till bl a befolk- ningens sammansättning, aktuella vårdbehov och geografiska förhållanden m.m. Sådana faktorer har betydelse såväl för den totala dimensioneringen som för fördelningen på olika personkategorier. Inom vissa betjäningsområ- den kan således behövas mera personal av vissa kategori i jämförelse med andra. Här har räknats med betjäningsområden som genomsnittligt omfat- tar 30 000 invånare. I vissa delar av landet kan betjäningsområdena komma att vara större i andra kanske mindre. Den personaldimensionering som här föreslagits innebär således ingen minimistandard utan avser snarare spegla ett genomsnittligt personalbehov.

Inom många områden kan man sannolikt räkna med att vårdplatsantalet är ännu lägre än det angivna i slutet av 1990-talet men en ytterligare minsk- ning av platser för psykiatrisk långtidsvård leder å andra sidan till ett ökat behov av insatser för att stödja långtidssjuka i sina egna lägenheter eller i kolletivboende av olika former. Detta förändrar således inte personalbeho— vet. Det behövs sålunda många sjuksköterskor och skötare för att kunna stödja och hjälpa de långtidssjuka i boendeformer utanför den organiserade sjukvården. Den beskrivna samverkan med primärvården och socialtjänsten kräver också stora personalinsatser från den specialiserade psykiatrins sida främst i form av konsultations- och handledningsinsatser.

2.2 Inom barn- och ungdomspsykiatri

Den barn- och ungdomspsykiatriska vårdorganisationen förutsätts vara or- ganiserad i 4—5 team i ett modellandsting. Personalbehovet i ett totalbeman- nat team beräknas till 2—3 vidareutbildade läkare i barn- och ungdomspsyki- atri, 3—4 psykologer och 2—3 kuratorer.

Utgående från gjorda antaganden angående vårdorganisationens upp- byggnad och behovet av barn- och ungdomspsykiatriska team för att svara för insatser i öppen och sluten vård samt för all samverkan med övriga sam- hällssektorer beräknas för ett modellandsting behovet av de olika yrkeskate- gorierna i mitten av 1990-talet vara följande:

10—15 vidareutbildade läkare i barn- och ungdomspsykiatri varav 1—2 per team med medicinskt ledningsansvar. Dessutom tillkommer två till fyra lä- kare under vidareutbildning eller allmäntjänstgöring. Därtill behövs upp- skattningsvis omkring 15 psykologer, 10—12 kuratorer och 5 arbetsterapeu- ter. Något behov av särskilda sjukgymnaster föreligger inte inom barn- och ungdomspsykiatrin utan barn- och ungdomspsykiatrin får här samverka med allmänpsykiatrin och utnyttja där befintliga sjukgymnaster. Vidare behövs inom landstingsområdet omkring 20 sjuksköterskor, av vilka flertalet bör ha psykiatrisk utbildning medan en mindre andel lämpligen bör vara sjukskö- terskor med påbyggnadslinje i hälso- och sjukvård för barn och ungdom. Dessutom behövs ca 50 skötare. Inom denna kategori kan dock en del av tjänsterna bytas ut mot tjänster för annan personal som t ex förskollärare

och andra pedagogassistenter, personal med socialpedagogisk utbildning. personal med bildterapeutiskt kunnande etc. Inom barn- och ungdomspsyki- atrin erfordras en stor variation av olika kompetens och intresseområden för att på ett lämpligt sätt hjälpa till med rehabiliteringsarbetet. Man bör därför inte knyta alla tjänster till viss vårdyrkesutbildning.

Uppräknat till hela landet och med tillägg för forskning och undervisning vid undervisningskliniker ger detta följande ungefärliga siffror för hela lan- det: Behov av 350 barn- och ungdomspsykiatrer i mitten av 1990-talet samt dessutom behov av 100 läkare under vidareutbildning eller allmäntjänstgö- ring. För slutet av 1990-talet bör planeringen inriktas på ett behov av ca 400 barn- och ungdomspsykiatrer och ett minskande antal läkare under utbild- ning. Därtill behövs inom barn- och ungdomspsykiatrin 450 psykologer och 350 kuratorer samt drygt 100 arbetsterapeuter. Dessutom erfordras 550 sjuksköterskor, vilka en del bör ha barnmedicinsk utbildning, och 1400 övrig personal. Inom denna grupp beräknas flertalet vara personal med skötarut- bildning men här kan också ingå personal med socialpedagogisk utbildning, förskollärare, pedagogassistenter, fritidspedagoger, barnskötare etc. Vidare behövs naturligtvis administrativ personal såsom läkarsekreterare och annan kontorspersonal m.m. samt ekonomipersonal.

2.3 Sammanfattande bedömning

I tabell 4 sammanfattas de uppgifter kring framtida personalbehov för psyki- atrisk vård som redovisats i föregående avsnitt. Det totala antalet årsarbeten för direkta vårduppgifter inom den psykiatriska vården förutsätts komma att minska något. Härvid bör dock beaktas att vissa uppgifter av omvårdnadska- raktår för patienter i egna bostäder eller hem tillhörande socialtjänsten för- utsätts komma att åvila primärkommunal personal.

Förändringen av den psykiatriska vården ställer krav på en förskjutning av personalens kompetens. Andelen skötare förutsätts således komma att minska medan övriga personalkategorier framför allt läkare, arbetstera- peuter och sjukgymnaster förutsätts komma att öka. Även antalet kuratorer och psykologer kommer att behöva utökas. Inom gruppen sjuksköterskor samt 1:e skötare/ överskötare sker efter hand en omfördelning till förmån för allt fler sjuksköterskor.

Utöver personal för direkta vårduppgifter hör till den psykiatriska vården även förvaltnings- och annan administrativ personal samt ekonomipersonal av skilda slag.

Förvaltningspersonalen uppgick år 1983 till omkring 6 400 årsarbeten. Häri ingår även bl a läkarsekreterare. Det finns här ingen grund för att tro att omfattningen av denna personal kommer att förändras på något avgöran- de sätt även om det inom gruppen kan ske vissa omfördelningar, t ex till förmån för fler läkarsekreterare.

Till ekonomipersonalen, som uppgår till 9 100 årsarbeten, hör framför allt kökspersonalen, städpersonalen och personal som har till uppgift att se till skötseln av byggnader och mark rn 111. Till största delen är denna personal knuten till de stora institutionerna. En förändring av vårdplatsantalet från 1983 års 24 400 exkl ca 3 000 vårdplatser vid enskilda vårdhem till totalt 12 000 vårdplatser, som förutsatts tidigare i rapporten, kommer att innebära

minskat behov av denna personalgrupp. Till detta kommer att en del av de 12 000 vårdplatserna förutsätts rymmas vid mindre kollektiv och behand- lingshem m m. Behovet av särskild personal för ekonomifunktionerna är vid dessa enheter begränsat. En minskning av denna personalgrupp i stort sett i relation till vårdplatsminskningen är därför realistisk.

Personalbehovet för den framtida psykiatriska vården kan därmed skisse— ras i enlighet med följande tabell.

Tabell 4 Personalbehov för psykiatrin omkring år 1995—2000, (avrundade tal).

Kategori Årsarbeten Andel % Förändring 1983—2000 i % Antal

Läkare 2 500 5.9 + 950 60 Psykologer 1 600 3.8 + 800 100 Kuratorer 1 300 3.1 + 500 60 Arbetsterapeuter 900 2.2 + 600 200 Sjukgymnaster 400 1.0 + 250 165 S juksköterskor/ samt förste skötare/över- skötare”) 6 500 15.3 + 1 000 20 Skötare o bitr.”) 18 500 43.6 — 6 500 — 25 Förvaltnings- och administrativ pers 6 400 15.1 i 0 i 0 Ekonomi-, transport- oeh teknisk personal 4 300 10.1 — 4 800 — 55 Totalt 42 400 1000 - 7 200 — 1-5

3) Inom gruppen sjuksköterskor samt förste skötare/överskötare sker en omfördelning så att sjuksköterskorna, som för närvarande uppgår till ca 4 000 inom psykiatrin, på sikt kommer att utgöra så gott som hela gruppen. [” Inom gruppen kan en viss del komma att ugöras av personal med annan kompetens än skötare t ex behandlingsassistenter, bildterapeuter, pedagogassistenter m.m.

Den här redovisade personaldimensioneringen utgör ett exempel på en be- hovsanpassad planering som syftar till en kvalitativ förändring av den psyki- atriska vården. För den allmänpsykiatriska vården innebär föreslagen di- mensionering totalt sett en antalsmässig minskning, men en betydande höj- ning av vårdpersonalens formella kompetens. Delar av de mer omvårdande uppgifterna som idag utförs inom psykiatrin förutsätts på sikt komma att ut- föras utanför psykiatrin.

För den rättspsykiatriska vården innebär förslagen såväl en kvalitativ som kvantitativ upprustning av ett sedan länge eftersatt vårdområde. Dimen- sioneringsförslaget avseende den barn- och ungdomspsykiatriska vården in- nebär ett ökat antal läkare medan övriga personalgrupper överensstämmer relativt väl med nu rådande förhållanden på flertalet håll i landet.

I redovisade bedömning har utgångspunkten varit begreppet antal helår- sarbeten under förutsättning av oförändrad generell arbetstid (dvs i princip 40 alt 38,25 timmar per vecka). Inom ramen för angiven totalbemanning fö- rutsätts normala ledigheter för t ex jourkompensation, semester, korttids- sjukdom och fortbildning kunna klaras. För att kunna beräkna personalbe- hovet uttryckt i antal anställda erfordras antaganden om bl a del- tidstjänst- göringens omfattning. Denna varierar mellan skilda personalkategorier. För

t ex läkare är sysselsättningsgraden fn (antal årsarbeten/antal anställda) 97 procent inom psykiatrin medan den för flertalet övriga kategorier är drygt 80 procent. För skötare och biträden är sysselsättningsgraden 78 procent. Under en lång följd av år har sysselsättningsgraden inom hälso- och sjukvår- den successivt sjunkit. Denna tendens har emellertid brutits och de allra se- naste två åren har till följd av en minskad deltidstjänstgöring sysselsätt- ningsgraden åter ökat något.

Några säkra bedömningar om vilken utveckling härvidlag som kan för- väntas inför slutet av seklet går inte att göra. Iden senaste långtidsutredning— en, LU 84, förutsätts emellertid att andelen deltidsarbetande med sk lång deltid (över 20 tim/vecka) kommer att öka, medan andelen personal med kort deltid förutsätts komma att minska bl a till följd av träffad överenskom- melse mellan arbetsmarknadens parter om begränsning av den korta deltids- tjänstgöringen.

Till följd av bl a ändrad frånvaro, befolkningsutvecklingen och en fortsatt ökning av andelen deltidsarbetande beräknas i LU 84 att årsarbetstiden per sysselsatt kommer att sjunka med ca 5 procent mellan 1980 och 1990 samt med 2,5 procent under 1990-talet. Härvid har ingen hänsyn tagits till en eventuell förändring av veckoarbetstiden eller av regler för semesteruttag etc.

I tabell 5 redovisas med utgångspunkt från tabell 1 och 4 en bedömning av personalbehovet inom psykiatrin utifrån antalet arbetstimmar och antalet anställda under förutsättning av bibehållen generell arbetstid. I tabellen in- nefattas en uppskattning av antalet arbetstimmar och antalet anställda vid de enskilda vårdhemmen för psykiskt sjuka (f 11 ca 2 900 platser).

Tabell 5. Beräkning av antal arbetstimmar och antal anställda för psykiatrisk värd [983 och l995—2000.

Personalgrupp 1983 1995-2000

Arbetstim Anställda Arbetstim Anställda (milj) (milj)

Lång vårdutb. 2,9 1 700 4.5 2 800 Medellång vårdutb. 9,8 7 500 12.4 10 400 Kort vårdutb. 44,7 34 100 30.9 26 000 Förv.adm. personal m.fl 13,3 9 700 15.0 12 600 Ekonomipersonal m fl 15,5 12 000 7.4 6 200 Totalt 86,2 64 800 70.2 58 000

För bedömning av vilken utbildningsdimensionering som fordras för att kun- na tillgodose det behov av vårdpersonal av skilda kategorier som redovisats i tabell 5 erfordras förutom kännedom om arbetstidens utveckling även an- taganden om framtida yrkesverksamhetsgrad (antal yrkesverksamma/antal personer inom kåren) och personalkårens åldersfördelning m.m. Det skulle leda för långt att häri detalj redovisa behovet av antagningsplatser för olika personalgrupper, men det är uppenbart att det skisserade personalbehovet ställer betydande krav på insatser såväl vad gäller grund- och vidareutbild- ning som vad gäller fortbildning.

Beräkning av personalbehov inom läns- och regionsjukvård

Av Sven Bengmark, Stig-Bertil Nilsson, Bertil Widman, Gun- nar Holmberg och Johny Hultin

1 Struktur och omfattning

1.1 Vårdens nuvarande omfattning

Till läns- och regionsjukvården räknas i detta sammanhang såväl den soma- tiska korttidsvården vid region, läns- och länsdelssjukhus som kliniker för somatisk långvård och medicinsk rehabilitering vid dessa sjukhus liksom vis- sa centrala sjukhem. Däremot inräknas här inte t ex lokala sjukhem och lik- nande enheter och inte heller den psykiatriska vården.

Under senare år har utvecklingen inom den medicinska korttidsvården ka- raktäriserats av att antalet intagningar ökat kontinuerligt, medan antalet vårdplatser och vårddagar successivt reducerats. Medan antalet intagningar således har ökat med 8 procent under perioden 1978-83 har antalet vårdda- gar minskat med 3 procent under samma tid.

Omfattningen av den vårdinsats som utförs inom den somatiska korttids- vården vid läns- och regionsjukhus förutom den medicinska servicen fram- går av tabell 1.

Tabell ] Omfattningen av somatisk korttidsvård 1983.

Vårdplatser Intagning Vårddgr Besök vid

(1 000) sjh (1000) Medicinsk värd 18 500 590 700 5 600 3 500 Kirurgisk värd 20 300 758 700 5 500 5 600 Ovrith 3 700 30 700 300 600 Summa 42 500 1 380 100 11 400 9 700

a)Allmänvård 650, intensivvård 1 340, akut och intagning 790, tekniska platser och öv- rig värd 960.

Det är i brist på statistik inte möjligt att redovisa den exakta fördelningen mellan regions- och länssjukvården. Regionsjukvård meddelas till patienter från andra sjukvårdsområden enligt såväl regionsjukvårdsavtal som efter remiss enligt utomlänsavtalet. Totala antalet vårddagar enligt regionsjuk- vårdsavtal och utomlänsavtalets specialistremissdel uppgick under perioden 1972-1982 till i genomsnitt 530 000 vårddagar per år för somatisk korttids- vård. Man bör dock uppmärksamma att dessa vårddagar i huvudsak avser invånare från områden utan eget regionsjukhus. En uppräkning för landet

som helhet pekar mot att omkring 1 000 000 vårddagar inom den somatiska korttidsvården avser regionvård. Detta motsvarar ca 9 procent av den totala somatiska läns- och regionsjukvården.

Läns- och regionsjukvården är uppbyggd och dimensionerad på olika sätt inom olika delar av landet såväl vad gäller personal som vårdplatser m rn. Även inom medicinsk service finns betydande skillnader. Den genomsnittli- ga röntgenfrekvensen ar 1980 var 534 radiologiska undersökningar per 1 000 invånare med en variation mellan olika sjukvårdsområden från knappt 400 till drygt 600 undersökningar. Av dessa avsåg i genomsnitt 430 läns- och regi— onsjukvården medan resterande undersökningar gjordes vid vårdcentraler, sjukhus m 111. För den övriga medicinska servicen, anestesiologi och labora- torieverksamhet finns ingen officiell statistik att tillgå.

Utöver sluten och öppen sjukvård samt medicinsk service meddelar läns- och regionsjukvården undervisning, forskning, m m och deltar i medicinskt utvecklingsarbete. Omfattningen av dessa verksamheter är inte känd annat än för läkarna. Enligt LATT -79 omfattade dessa verksamheter 1979 om- kring 8,7 procent av den totala arbetstiden för klinikanslutna läkare. För ad- ministrativa uppgifter åtgick för dessa omkring 4,7 procent av arbetstiden och lika mycket avsattes för övrig icke patientanknuten verksamhet t ex fort- bildning, konferenser m rn. Tiden för sjukvården fördelade sig med 62 pro- cent på sluten vård och 20 procent på öppen vård av den totala arbetstiden.

1.2 HS 90:s uttalanden om framtida somatisk korttidsvård

Allmänt

I HS 90 framhålls den somatiska läns- och regionsjukvårdens utveckling ha avgörande betydelse för att omsätta nya medicinska kunskaper i praktisk vård. För att på sikt kunna upprätthålla vårdens kvalitet förordas en kon- centration av länssjukvården och att resurskrävande funktioner inte sprids på flera enheter inom sjukvårdsområdet. Man rekommenderar därför en ni- våstrukturering inom länsjukvården. Ett vidgat samarbete mellan olika sjukvårdsområden vid sidan av den egentliga regionsjukvården bör dess- utom komma till stånd.

Länssjukhusen förutsätts utgöra basen för den specialiserade vården inom sjukvårdsområdet och svara för specialiserade kunskaper och avancerad tek- nik och ha resurserna inom olika servicefunktioner.

Länsdelssjukhuset avses utgöra en bas för den lokala vården och inriktas mot en begränsad befolknings behov av närhet till akut omhändertagande och specialistvård. De större av dagens länsdelssjukhus bör enligt HS 90 ut- vecklas till att fylla länssjukhusens funktion medan de mindre bör anpassas till en mer basal sjukvård.

Länssjukvårdens resurser för somatisk långtidsvård skall i första hand vara avsedda för utrednings- och behandlingsinsatser där den omedelbara närheten till övriga resurser inom länsjukvården är av central betydelse.

HS 90 pekar också på en fortgående förskjutning av uppgifter från sluten till öppen sjukvård vid länsdelsjukhusen. Såväl primärvården som länssjuk- vården förutsätts i framtiden ha ansvar för det akuta omhändertagandet.

Jourservicen bör organiseras utifrån förutsättningen att minska antalet

jourlinjer, att anordna samjour inom och mellan sjukhusen samt att öka joursamverkan mellan primärvård och länssjukvård så långt möjligt.

HS 90 uttalar sig för en ökad användning av gemensamma vårdavdelning- ar för flera specialiteter och ett utökat samarbete mellan olika sjukhus. De gemensamma vårdavdelningarna där man vårdar patienterna efter deras omvårdnadsbehov och inte efter åkomma och en ökad användning av 5- dygnsvård förutses bidra till ett effektivare resursutnyttj ande som bör under- lätta för en, enligt HS 90, nödvändig minskning av vårdplatsantalet inom länssjukvården. Hittillsvarande erfarenheter pekar, enligt HS 90, på att en stor del av vårdplatserna till följd av låg beläggning under helger kan dispo- neras för 5-dygnsvård. Framförallt gäller detta inom viss kirurgisk vård, kvinno- och barnsjukvård samt ögon- och öronsjukvård.

Sammantaget räknar utredningen med att den medicinska och kirurgiska korttidsvården kan reduceras till i genomsnitt 3,5 vårdplatser/1000 inv. Vil- ket motsvarar ca 30 000 vårdplatser. Detta menar man bör kunna åstadkom- mas genom att en utbyggd primärvård och förbättrad kommunal äldre om- sorg kommer att göra det möjligt att dels avlasta länssjukvården dels ta hand om flera patienter i öppen vård. Detta har ytterligare understrukits i proposi- tion 1984/85:181 Utvecklingslinjer inom hälso- och sjukvården.

HS 90 konstaterar att betydande skillnader råder i vårdutbudets storlek, organisation och utnyttjande såväl mellan landets olika sjukvårdsområden som inom enskilda sjukvårdsområden. De nuvarande stora variationerna inom länssjukvården menar HS 90 kan tas till intäkt för reduktioner av vårdplatsantalet oavsett om förutsättningarna i övrigt i form av utbyggd pri- märvård etc kunnat förbättrats.

Liksom hittills förutsätts en sådan förändring genomförd genom en inten- sifiering av värden med fortsatt utveckling av olika medicinska tjänster mm. Något minskat antal intagningar är således inte förutsatt. I första hand bör nerdragningen möjliggörs genom en ytterligare förkortning av medelvärdti- derna. Detta innebär att Vårdinsatserna per vårddag kommer att behöva in- tensifieras.

En reduktion av medicinsk och kirurgisk korttidsvård genom en koncent- ration av verksamheten påverkar även storleken av antalet vårdplatser för intagningsvård, postoperativ vård, intensivvård rn m. Inte genom att det me- dicinska vårdbehovet av dessa platser förändras, men genom att antalet ”buffertplatser” kan minskas något om verksamheten koncentreras. Några dimensioneringsförslag rörande dessa verksamheter anges emellertid inte i HS 90.

Som ett komplement till traditionella sjukhus pekar HS 90 på alternativ t ex i form av Mariestadsmodellen och Västra Frölunda sjukhus. För båda dessa modeller gäller med vissa variationer att en väl differentierad spe- cialistläkarresurs för huvudsakligen öppenvård kompletterats med en mind- re observations- eller vårdavdelning på omkring 25 vårdplatser vilka är ge- mensamma för flera specialister. I princip tillämpas på dessa enheter 5 resp 6-dygnsvård.

Omfattningen av utredning, behandling och medicinsk service förutsätts under perioden fram till år 2000 komma att öka något till följd av satsningen på förebyggande åtgärder och utbyggnaden av primärvården samt som följd av den medicinsk-tekniska utvecklingen. Denna utveckling förväntas även

komma att medföra att vissa nya tekniker och metoder tillkommer och att dessa i viss utsträckning ersätter vissa av de hittills tillämpade.

Till den somatiska läns- och regionsjukvården hör också en del somatisk långvårdsmedicin och medicinsk rehabilitering. En strävan finns att merpar- ten av långtidssjukvården i framtiden skall skötas genom primärvården i form av hemsjukvård, dagsjukvård och vård vid lokala sjukhem och mindre enheter mm vilket också understryks i prop 1984/85:181. I HS 90 anges inte någon dimensionering av den framtida långtidssjukvården. Som ett underlag för personalberäkningarna förutsätts här omkring 7 000—8 000 vårdplatser på länssjukvårdsnivå finnas kvar för långvårdsmedicin/medicinsk rehabilite- ring. Länsjukvården har ett särskilt ansvar för att bedriva aktivt rehabilite- rande vård, att vara en utbildningsresurs och att ge primärvården konsultser- vice.

Sammanfattningsvis förordar HS 90 en ytterligare koncentration av den resursintensiva vården och en decentralisering av den vardagliga hälso- och sjukvården.

Den slutna vårdens utveckling inom olika specialiteter

HS 90 förutsätter en betydande reduktion av vårdplatserna inom det intern- medicinska området. Även regionsjukvården förutsätts minska i omfatt- ning. (MV 10,11,12,15,16). Inom lung- och infektionssjukvården förutses en minskning. För dessa verksamheter måste emellertid utöver klinikplatser vissa obervations- och utredningsplatser bibehållas. Någon förändring av re- gionsjukvårdens omfattning väntas inte. Inom hudsjukvården anser man en reduktion möjlig inom länssjukvården medan regionssjukvården anses i princip komma att förbli oförändrad.

Inom neurologi förutses en viss reduktion av nuvarande volym. Detta gäl- ler även inom regionsjukvården. Däremot behöver den onkologiska vårdens vårdplatsvolym bibehållas.

För medicinsk rehabilitering och reumatologi anses nuvarande vård- platstillgång rimlig, men kompletterande resurser för dagvård bör tillskapas.

En viss minskning av vårdplatsantalet inom barnsjukvården anser HS 90 vara möjlig framför allt i områden med flera barnkliniker. Även regionsjuk- vården kan komma att reduceras något till följd av kortare vårdtider.

Allmän, ortopedisk och urologisk kirurgi disponerar ca 12 000 vårdplat- ser. Sammantaget anses vårdplatsbehovet av HS 90 kunna minskas väsent- ligt bl a genom ökad samordning samt förändrade utrednings- och opera- tionsmetoder och för vissa patientgrupper avlastning via primärvården.

För kvinnosjukvården anser HS 90 att en justering av antalet vårdplatser bör vara möjlig. Särskilt uttalar man sig för en avveckling av mindre enheter i första hand inom förlossningsvården i de fall särskilda geografiska skäl inte talar emot detta.

Viss del av ögonkirurgin bör koncentreras till regionklinikerna, medan ögonsjukvårdens vårdplatsbehov förutsätts kunna reduceras ytterligare. Mindre kliniker bör prövas särskilt. På sjukhus som inte bedriver ögonkirur- gi bör den slutna ögonsjukvården kunna bedrivas vid t ex medicinsk klinik.

Inom öronsjukvården förutses en fortsatt minskning av antalet vårdplat- ser.

Inom övriga kirurgiska verksamheter dvs inom barn-, hand-, neuro-, plas- tik- och thoraxkirurgi finns ca 1 200 vårdplatser koncentrerade till ett fåtal sjukhus. För dessa verksamheter förordas i princip oförändrat vårdplatsan- tal, men ett betydande personaltillskott framför allt vid de thoraxkirurgiska klinikerna och andra enheter som är direkt engagerade i vården av i synner- het öppen hjärtkirurgi.

Det här anförda resonemanget kan illusteras enligt tabell 2. I tabellen har även som underlag för den följande diskussionen angående personalbehov angivits en preliminär uppskattning av framtida vårdplatsbehov.

Tabell 2 Uppskattad vårdplatsutveckling 1983-2000 mot bakgrund av HS 90:s diskus- sioner.

MV Vårdplatser HS 90 tendens Uppskatt Förändr

år 1983 Totalt Region- behov i % sjukvård år 2000

(Avrundade tal) Internmeda 11 310 — — 8 000 — 30 Lungsjukd. 990 (—) of 800 — 20 Hudsjukd. 530 (—) of 480 - 10 Reuma, med rehab 820 of of 820 0 Neurologi 520 - — 450 — 15 Summa med korttidsv 14 170 10 550 -— 25 Infektion 1 590 (—) of 1 300 — 20 Barnmed. 2 050 (—) (—) 1 800 —- 10 Kir, ort, urologi 11 800 — — 8 700 — 25 Kir, regionspec 1 200 of of 1 200 0 Kvinnosjukv. 4 980 — — 3 800 — 25 Ogonsjukd. 930 — of 800 — 15 Oronsjukd. 1 230 — — 1 000 — 20 Onkologi 850 of of 850 0 Summa 38 800 - — 30 000 — 23

&) inkl endokrinologi, kardiologi, gastroenterologi, njurmedicin of oförändrat behov (-) viss minskning

— — minskning

Som framgått av denna redovisning och ovanstående tabell förutser HS 90 inte något ökat vårdplatsbehov inom något område, varken inom läns- eller regionsjukvården. Däremot förutsätts genomgående en minskning utom vad gäller vissa utpräglade regionspecialiteter. Regionsjukvårdens framtida andel av den totala läns- och regionsjukvården kan därmed uppskattas till omkring 10 procent. Detta betyder att de 30 000 vårdplatserna kan sägas för- delas med ca 3 000 platser för regionsjukvård och resterande ca 27 000 plat- ser för länssjukvård.

Den öppna läns- och regionsjukvården

Av LKELP 84 framgår att det totala antalet läkarbesök inom offentlig vård beräknas öka från 21.2 milj. år 1984 (2,5 besök/inv./år) till 22,4 milj. år 1988

(2,7 besök/inv/år). Ökningen hänför sig till 95 procent till läkarstationer och vårdcentraler. Den planerade utvecklingen av antalet läkarbesök innebär att andelen läkarbesök utanför sjukhus kommer att öka till 49,4 procent av samtliga besök år 1988. Antalet besök inom den privata värden har under den senaste 10 års perioden uppgått till 0 & 3,2 milj/år.

HS 90 förutsätter en ökad satsning på den öppna vården, men att den öpp- na vårdens omfattning inom länssjukvården på sikt begränsas. Även med en mycket kraftig satsning på den öppna vården torde det totala antalet läkar- besök inom privat och offentlig vård är 2000 knappast uppgå till mer än cirka 30 milj. besök eller 3,5—4,0 besök per inv/år. En realistisk målsättning är att omkring 2/3 av dessa besök kommer att ske hos allmänläkare. Detta anta- gande medför ett i stort sett oförändrat antal besök inom specialistsjukvår- den även om en ökad andel av dessa kommer att förläggas till "närvårdsmot- tagningar” i kommuner och länsdelar utan sjukhus. En realistisk uppskatt- ning kan vara att cirka 1/3 av besöken inom den specialiserade vården kom- mer att tillfalla ”närvården” utanför sjukhusen.

Den öppna specialistsjukvårdens organisation blir i hög grad bereoende av de lokala förutsättningarna inom varje sjukvårdsområde.

För en bedömning av det framtida personalbehovet för mottagningsverk- samhet beräknas här att antalet läkarbesök vid läns- och regionsjukhus kommer att uppgå till ca 8 miljoner/år vilket innebär en minskning med ca 20 procent jämfört med dagens nivå. Av dessa avser ca 3 milj. medicinsk vård och 5 miljoner kirurgisk vård. Genom att det i första hand är de medi- cinskt mindre komplicerade besöken som överförs till primärvården kom- mer de återstående besöken att genomsnittligt sett vara svårare och kräva större resursinsats per besök. En allt större andel av besöken kommer att utgöras av utredning och förberedelse inför intagning till sluten vård respek- tive uppföljning efter utskrivning, vilket är en" förutsättning för att medel- värdtiderna ytterligare skall kunna minskas. Vid länssjukhusens mottagnin- gar torde också vissa utredningar och behandlingar komma att göras som tidigare krävt intagning i sluten vård.

1.3 Riksdagens riktlinjer för hälso- och sjukvårdspolitiken

Vad HS 90 anförde om vårdstrukturutvecklingen och om läns- och re- gionsjukvården blev vid remissbehandlingen föremål för en omfattande de- batt. De flesta remissinstanserna, bl a samliga landsting, tillstyrkte HS 90:s förslag i denna del. Några remissinstanser, främst läkarorganisationerna, betonade att den medicinska utvecklingen med nya avancerade diagnostiska metoder och terapeutiska möjligheter med nödvändighet kommer att kräva en hög grad av specialisering som med nödvändighet måste vara förlagd till sjukhus med möjligheter till bred samverkan mellan specialiteter och ser- viceenheter.

På grund av HS 90-materialet och därpå grundade remissyttranden har riskdagen fastställt vissa riktlinjer för hälso-och sjukvårdspolitiken (prop 1984/85:181). Under avsnittet Vårdens struktur — några utvecklingslinjer framhålls i propositionen dels att primärvården utgör basen i hälso- och sjukvårdssystemet, dels att läns- och regionsjukvården måste fortsätta att vidareutvecklas med specialiserad sjukvård, vissa förebyggande insatser

1 1

samt forsknings- och utvecklingsarbete. När det gäller läns- och regionsjuk- vården framhålls bl a följande:

”Länssjukhuset skall tillhandahålla den mest specialiserade och resurs- krävande sjukvården på länsplanet. Beroende på geografiska förhållanden och krav på närhet kan det finnas behov av länsdelssjukhus.

Länssjukvårdens roll förändras efter hand som primärvården utvecklas. Länssjukvårdens vårdplatsantal kan sannolikt även fortsättningsvis minskas ytterligare på många ställen i landet i takt med att primärvården inkl. de lokala sjukhemmen byggs ut. Samverkan mellan olika nivåer och geografis- ka områden kan innebära effektivitetsvinster. Enligt HSL skall landstingens planering för hälso- och sjukvården utgå från befolkningens behov av vård. Den nuvarande resursfördelningen såväl mellan som inom landstingen tyder på att ytterligare omfördelningar av resurser kan och bör göras för att uppnå en mera behovsrelaterad fördelning av tillgängliga vårdresurser. Dessa omstruktureringar av vården måste utgå från analyser baserade på lokala förutsättningar och behov.

Därvid får även beaktas de konsekvenser för länssjukvårdens resurser som följer av ett ökande antal äldre liksom olika medicinska och tekniska landvinningar som ökar möjligheterna att behandla olika sjukdomar.

Inom sjukvården liksom inom många andra områden fordras en viss om- fattning av verksamheten för att hög kvalitet baserad på stor erfarenhet skall kunna upprätthållas. Detta i sin tur kräver ibland ett stort befolkningsunder- lag. Ju mindre vanlig en åtgärd är desto större befolkningsunderlag är natur- ligt nödvändigt. För att tillfredsställa medicinska säkerhetskrav kan det där- för i vissa fall vara motiverat att koncentrera — i första hand kirurgiska — åt- gärder till vissa sjukhus.

Läns- och regionsjukvården utgör en viktig resurs också i det förebyggan- de arbetet med sina kunskaper om olika sjukdomars uppkomst och förlopp. Ökade insatser är motiverade för att spåra orsaker till skador och sjukdomar liksom vad avser formerna för att aktivt förmedla dessa kunskaper till såväl ansvariga inom andra samhällssektorer som till enskilda och allmänheten. Det är naturligtvis också viktigt att sjukvårdens insatser vid redan inträffad sjukdom, förutom att söka återställa hälsan, inriktas på att förhindra återfall eller dämpa sjukdomens utvecklingstakt.

Det är synnerligen angeläget att läns- och regionsjukvården även fortsätt- ningsvis ges goda möjligheter att genom forskning och utvecklingsarbete till- föra sjukvården förbättrade metoder för diagnostik och behandling.”

Frågan om läns- och regionsjukvården uppmärksammas också i socialut- skottets utlåtande. Utskottet framhåller därvid bl 3 ”Enligt utskottets me- ning skall de i propositionen föreslagna utvecklingslinjerna inte uppfattas så som att akutsjukvården skulle minska i betydelse. Hög kvalitet, stor kapaci- tet, effektivitet och beredskap skall, enligt utskottets mening, fortfarande utgöra självklara utgångspunkter för läns- och regionsjukvården. En annan sak är att länssjukvårdens vårdplatsantal sannolikt kan även fortsättningsvis minskas i takt med att primärvården inkl. de lokala sjukhemmen byggs ut. Erfarenheterna visar t.ex. att en stor del av medicinklinikernas platser är belagda med patienter som anmälts för långtidssjukvård eller som skulle kunna vårdas med hjälp av hemsjukvård och hemtjänst. Den i propositionen förordade omfördelningen av resurser skall således inte hindra länssjukvår-

dens kvalitativa utveckling. Det är tvärtom angeläget att utvecklingen mot nya och förbättrade metoder för diagnostik och behandling fortsätter. Länssjukvårdens roll kommer dock att förändras efter hand i riktning mot mera specialiserad sjukvård, forsknings- och utvecklingsarbete samt kun- skapsförmedling.

Inte heller skall satsningen på förebyggande av sjukdomar och skador ställas i motsats till en god akutsjukvård. Det förebyggande hälso- och sjuk- vårdsarbetet skall på sikt dels åstadkomma en minskning i skillnader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper, dels åstadkomma att människor lever fris- ka längre. De vinster som kan göras gäller livskvalitet. Utskottet är självfal- let medvetet om att det oavsett omfattningen av förebyggande åtgärder all- tid kommer att finnas ett behov av kvalificerad akutsjukvård. Det är inte frågan om annat än att detta behov skall tillgodoses."

1.4 Några alternativ för en rationellare vårdorganisation

HS 90 utgår från att akutsjukvården vid läns- och regionsjukhus kan ra- tionaliseras genom bl a följande åtgärder:

— förkortade vårdtider genom att patienter med längre vårdtider överförs till primärvårdens sjukhem eller till vård i hemmet. Detta förutsätts ske bl a genom

El bättre diagnos- och behandlingsmetoder samt att B utredningar och behandlingar i ökad utsträckning kan utföras i öppen vård

— ett utökat utnyttjande av 5—dygnsvård — ett utökat utnyttjande av s k gemensamma vårdavdelningar samt — vinster genom förändrad jour- och mottagningsorganisation.

Fårkortade vårdtider

Vårdtiderna inom den somatiska läns- och regionsjukvården varierar betyd- ligt mellan enskilda patienter från någon dag till ett par månader i enstaka fall. Andelen patienter som har en vårdtid av högst 5 dagar utgör omkring 50 procent av samtliga patienter inom den somatiska korttidsvården. Ca. 40 procent av patienterna har en Vårdtid mellan 6 och 20 dagar och andelen pa- tienter med en Vårdtid över 20 dagar är omkring 10 procent. Dessa senare patienter svarar emellertid för drygt 40 procent av totala antalet vårddagar inom läns- och regionsjukvården. Som framgår av följande tabell varierar andelen långtidsintagna patienter mellan olika specialiteter.

Tabell 3 Andelen patienter med långa vårdtider (över 20 dagar) inom läns- och region- sjukvård år 1983.

Utskrivningar Värddagar Medicinsk korttidsvård 0.12 0.49 Infektionssjukvård 0.28 0.61 Barnmedicin 0.04 0.35 Kirurgisk korttidsvård 0.09 0.43 Kvinnosjukvård 0.02 0.14 Ögonsjukvård 0.03 0.28 Öronsjukvård 0.03 0.28 Onkologisk vård 0.10 0.48 Genomsnitt 0.09 0.42

En jämförelse mellan region— och länssjukhus visar att andelen utskrivningar med långa vårdtider, liksom den sammanlagda vårdtiden för dessa patienter genomgående är något högre vid regionsjukhusen än vid länssjukhusen.

Såväl i remissvar på HS 90-rapporten som i debattinlägg och artiklar mm har möjligheterna att genomföra en drastisk vårdplatssänkning inom den 50- matiska korttidsvården ifrågasatts. Man har härvid särskilt pekat på de in- ternmedicinska klinikernas problem med överbelagda vårdavdelningar och medicinklinikernas utsatta ställning där 80—90 procent av alla intagningar är av akut karaktär.

Under den rent hypotetiska förutsättningen att alla patienter efter 20 da- gars Vårdtid skrevs ut från den somatiska korttidsvården till andra vårdfor— mer skulle detta reducera antalet vårddagar inom korttidsvården med drygt 20 procent. Omräknat i vårdplatser skulle detta innebära 8—9 000 platser dvs i princip hela den reduktion som HS 90 ansett möjlig.

I praktiken finns det självklart såväl humanitära som praktiska skäl som talar emot en sådan drastisk utskrivningspolitik. Samtidigt kan dock konsta- teras att en del av patienterna egentligen inte har behov av korttidsvårdens resurser ens under de 20 dagar som här utgjort ”brytpunkt". Enligt en un- dersökning i april 1984 vid samtliga internmedicinska kliniker utanför Stock- holms läns landsting kunde omkring 21 procent av de inneliggande patien- terna enligt resp klinikchefs bedömning betraktas som ”klinikfärdiga” dvs som utskrivningsklara och i behov av annan vårdform om sådan funnits till- gänglig (Läkartidn. nr 10/1985). Denna andel är således nästan den dubbla mot den andel som inom medicinklinikerna svarar för en Vårdtid på över 20 dagar.

5 -dygnsvård

Av de patienter inom den somatiska korttidsvården som har en Vårdtid på högst 20 dagar har drygt hälften (55 procent) en Vårdtid på högst 5 dagar. Dessa patienter svarar för 28 procent av de vårddagar som patienterna med en vårdtid under 20 dagar utnyttjar. Dessa andelar varierar mellan olika om- råden i enlighet med tabellen nedan.

Tabell 4 Patienter med vårdtider 0—5 dagar i relation till totala antalet patienter med Vårdtid 0—20 dagar år 1983.

Andel av Andel av

utskrivningarna värddagarna Medicinsk korttidsvård 0.53 0.21 Infektionssjukvård 0.33 0.11 Barnmedicin 0.85 0.52 Kirurgisk korttidsvård 0.62 0.29 Kvinnosjukvård 0.54 0.29 Ögonsjukvård 0.53 0.24 Öronsjukvård 0.79 0.50 Onkologiskvård 0.75 0.35 Genomsnitt 0.55 0.28

Det bör observeras att dessa siffror bygger på den officiella patientstatisti- ken. Bland de patienter som redovisas med en längre Vårdtid än 5 dagar har många permission i hemmet under helgerna. Enligt vissa beräkningar gäller detta omkring 15 procent av patienterna inom korttidsvården. Någon större skillnad mellan regionsjukhusens kliniker och motsvarande kliniker inom länssjukvården föreligger inte vad gäller andelen patienter med korta vårdti- der.

Enligt HS 90 bör en betydligt större andel av vårdplatserna än vad som nu är fallet kunna avdelas för 5-dygnsvård. Av ovanstående tabell att döma skulle detta rent hypotetiskt kunna gälla drygt en fjärdedel av de beräknade 30 000 vårdplatserna inom den somatiska korttidsvården. All vård är emel- lertid inte planerad vård. En del av de patienter som kommer in akut under slutet av veckan och under helgen skrivs ut i början av nästa vecka. Dessa patienter kan givetvis i allmänhet inte läggas in på en 5-dygnsavdelning. Merparten av vården är emellertid planerad vård.

En ambitionsnivå kan vara att på sikt i genomsnitt omkring 15—20 procent av de kvarvarande vårdplatserna dvs omkring 5 000 vårdplatser, kan dispo- neras för 5-dygnsvård. Denna andel förutsätts givetvis variera mellan olika verksamhetsområden. Med tanke på den nuvarande ringa förekomsten av 5- dygnsvård kan en sådan siffra förefalla utopisk. Inom dermatologin är emel- lertid andelen 5-dygnsplatser f 11 ca 16 procent och inom ögonsjukvården 13 procent. Inom gynekologin och pediatriken är motsvarande andel ca 5 pro- cent, medan den inom internmedicin och kirurgi endast är 1 procent.

Ett tänkbart alternativ till traditionell vård kan även vara 12-dygns vård, något som prövats med framgång internationellt. De personalmässiga vins- terna med ett sådant system blir givetvis mindre än vid femdygnsvård men det kan för sjukhuset som helhet innebära fördelar att belastningstoppparna på t ex serviceavdelningarna inte blir så stora som vid 5-dygnsvård.

Gemensamma vårdavdelningar

Under senare tid har alltmer den etablerade klinikstrukturen diskuterats. Skälen härför är såväl ekonomiska som vårdmässiga. Vid den traditionella strukturen är det svårt att göra omdisponeringar mellan olika specialiteter

varefter vårdbehoven växlar. Till detta kommer att kostnaderna för jour och beredskap är höga. En bredare kompetens hos läkare och vårdpersonal och en uppluckring av klinik— och avdelningsstrukturen kan öka möjligheterna till en mindre kostsam organisation för jour och beredskap.

De vårdmässiga aspekterna tar sin utgångspunkt i att vårdbehovet för- skjuts och att allt fler och allt äldre patienter ofta har fler sjukdomar som kräver insatser från flera olika specialiteter samtidigt. Med den nuvarande strukturen försvåras ett naturligt samarbete kring patienten. Målet för en samordning blir då att öka förutsättningarna för en helhetssyn på patienten såväl medicinskt som ur omvårdnads- och rehabiliteringssynpunkt.

En utveckling mot fler gemensamma vårdavdelningar kommer sannolikt att bli aktuell. Vid mindre sjukhus kan detta gälla t ex allmän kirurgi, orto- pedi, urologi och gynekologi samt internmedicin och långvårdsmedicin. En sådan utveckling innebär dock inte att en återgång till de tidigare odelade lasaretten eftersträvas. Även på större sjukhus kommer det sannolikt att bli aktuellt att pröva möjligheterna till gemensamma avdelningar särskilt för att samordna de mindre klinikerna med t ex intermedicinska eller kirurgiska kliniker.

Jour- och mottagningsorganisation

Särskilt vid de mindre sjukhusen utgör jourens organisation en avgörande faktor för behovet av läkare vid de olika enheterna. Även vid de minsta sjuk- husen finns traditionellt en organisation för jourtid som består av en läkare i primärjour och en i bakjour inom såväl medicin som kirurgi. Dessutom finns läkare i bakjour inorn anestesi och röntgen.

För att täcka jour- och beredskap vid de minsta sjukhusen åtgår enligt av SPRI gjorda beräkningar omkring 30 årsarbetande läkare. Med en sådan bemanning kommer det att finnas omkring 5—6 läkare inom vardera medici- n- och kirurgiklinikerna disponibla för arbete under schemalagd tid (dagtid) för sluten och öppen vård.

En möjlighet att rationalisera jourorganisationen är att slopa den särskil- da bakjouren. En annan möjlighet är att införa gemensam primärjour (sam- jour) mellan flera kliniker t ex medicin och kirurgklinikerna. En sådan sam- jour mellan medicin och kirurgklinikerna förekom enl. SPRI år 1982 vid 12 av landets 55 länsdelssjukhus.

Ytterligare ett alternativ vad gäller jourorganisation är joursamverkan mellan länssjukvården och primärvården. Detta kan sket ex genom att pri- märvårdens distriktsläkare tar över primärjouren vid sjukhuset under kväl- lar och helger och har bakjour i hemmet under natten då sjukhusets läkare svarar för hela den öppna akutverksamheten. I andra fall kan sjukhusets bakjour även vara bakjour gentemot primärvården. En rad varianter före- kommer på detta område på olika håll i landet.

Mer än hälften av patientbesöken sker fortfarande vid de sjukhusanslutna mottagningarna. Detta innebär att lokal- och personalresurser för den öpp- na vården är betydande vid våra sjukhus.

Patientunderlaget för länssjukvårdens öppna vård kommer att minska till följd av en utbyggd primärvård. För de kliniker som f n har en stor andel ”primärvårdspatienter" medför detta konsekvenser i form av krav på för-

ändringar i organisationen. I HS 905 slutrapport konstateras också att sjuk- husmottagningarnas organisation och omfattning bör ses över i takt med överförandet av patienter till icke sjukhusansluten vård.

I allmänhet är personalbemanningen, exklusive läkare, relativt konstant under hela veckan. Besöksfrekvensen varierar emellertid starkt både under dagen och mellan olika veckodagar. Detta innebär att lokaler och personal ej utnyttjas optimalt, olika vägar bör prövas för att höja utnyttjandet av mot- tagningsresurserna, bl a gemensamma enheter för flera specialiteter.

2. Personal

2.1 Nuvarande personalsituation

Totalt

Tillgången på personal inom läns- och regionsjukvården har ökat väsentligt. Särskilt stark var ökningen under 1970-talet medan den under de allra senas— te åren varit betydligt svagare. Under en lång följd av år har personaltillgån- gen kännetecknats av en bristsituation, särskilt inom vissa delar av landet och för vissa personalgrupper. Speciellt kännbar har bristen på vidareutbil- dade läkare varit inom framförallt laboratoriespecialiteterna. Även bristen på vissa typer av sjuksköterskor samt arbetsterapeuter och sjukgymnaster har varit påtaglig.

Antalet anställda inom den somatiska läns- och regionsjukvården, exkl långvårdsmedicin, uppgår till omkring 168 000 personer vilket motsvarar ca 48 procent av samtliga anställda inom den offentliga hälso- och sjukvården. Antalet anställda inom länssjukvårdens somatiska långtidssjukvård uppgår till omkring 40 000 personer.

Med utgångspunkt från bl a landstingens och primärkommunernas årliga redovisning av personalsituationen kan fördelningen av antalet anställda inom läns- och regionsjukvården 1983 uppskattas i enlighet med tabell 5.

Tabell 5 Uppskattat antal anställda 1 mars 1983 för personal inom somatisk läns- och regionsjukvård.

Personalgrupp Somatisk korttidsvård Långtidssjukvård Antal Andel Antal Andel

Läkare 11 500 7,0% 550 1,4% Sjuksköterskor, barnm. ass., arbetster., Sjukgymn 44 000 26,8% 4 300 10,9% Undersköterskor, biträden 74 500 45 ,3% 20 600 52,1% Förv.- och adm.personal samt psyk. och kur m fl 16 000 9,7% 2 000 5,1% Ekonomi- transport- och teknisk personal 18 300 11,1% 12 100 30,6%

Totalt ca 164 300 100,0% 39 550 100,0%

Totalt är således drygt 200 000 personer anställda inom den somatiska läns- och regionsjukvården. Verksamheten vid dessa enheter består i huvudsak av arbete vid vårdavdelningar, vid mottagningar och inom medicinsk service. Till det senare räknas i detta sammanhang kliniska laboratorier, röntgenav— delningar. operations- och anestesiavdelningar m m Till detta kommer ge- mensamma funktioner såsom administration, förvaltning och drift m m. Andra väsentliga uppgifter är forskning, utbildning , undervisning och kon- sultarbete till andra vårdgivare. Den totala verksamhetens omfattning inom länsdels-, läns- och regionsjukhusen uppgår till omkring 280 miljoner arbets- timmar för den somatiska vården är 1983. Arbetstimmarnas fördelning på olika delar av verksamheten och olika personalgrupper framgår av tabell 6.

Tabell 6 Arbetsvolym inom somatisk läns- och regionsjukvård 1983 (milj tim).

Personalgrupp Somatisk Långtidsvård Summa korttidsvård Med rehab Lång vårdutb 20.9 1.0 21.9 Medellång vårdutb 59.0 6.5 65.5 Kort vårdutb 97.0 28.6 125.6 Förv, adm pers 22.2 3.0 25.2 Ekonomipers 24.4 16.2 40.6 Summa 2236 55.4 279.0

Någon uppdelning av personalen på uppgifter för regions- resp för länssjuk- vård finns inte. Som tidigare nämnts svarar regionsjukvården för ca 9 pro- cent av den totala somatiska korttidsvården. Allmänt sett är personaltäthe- ten något högre vid regionsjukhusen till följd av att viss regionsjukvård i sig sannolikt kräver en något högre personaltäthet pga sin karaktär. Särskilt märkbar är skillnaden i läkartäthet mellan läns- och regionsjukhusen genom att vissa ”läkarintensiva” uppgifter är koncentrerade till regionsjukhusen såsom undervisning och forskning m m. Till den bättre personalsituationen vid regionsjukhusen vad gäller läkare bidrar också de bättre rekryterings- möjligheter som råder vid dessa sjukhus än på många håll inom länssjukvården.

På sjukvårdsområdesnivå

Det förekommer betydande skillnader i personaltillgång mellan olika sjuk- vårdsområden. Detta gäller både om man ställer personaltillgången i rela- tion till antalet vårdplatser och till antalet invånare inom respektive sjuk- vårdsområde. Någon statistik som redovisar faktisk bemanning eller faktiskt arbetad tid inom samtliga sjukvårdsområden på ett jämförbart sätt finns inte. De enda jämförbara uppgifter som finns att tillgå är LKELst redovis- ning över inrättade tjänster.

I LKELP redovisas antalet tjänster för olika typer av verksamhet. Av ta- bell 7 framgår antalet tjänster för sjukhusansluten hälso- och sjukvård, exkl tjänster som redovisats för psykiatrisk vård och långtidssjukvård. De tjän- ster som då redovisas avser i huvudsak somatisk korttidsvård vid länsdels-,

läns- och regionsjukhus. Totala antalet tjänster uppgår med denna avgräns- ning till 125 800 år 1983 vilket motsvarar drygt 1500 tjänster per invånare eller knappt 290 tjänster per 100 vårdplatser. Härvid inräknas tjänster för såväl läkare som övrig vårdpersonal, ekonomipersonal, administrativ och teknisk personal etc. Antalet tjänster redovisas i tabellen i relation till såväl befolkningsunderlag som antal vårdplatser för medicinsk och kirurgisk vård samt s k övrig vård.

Tabell 7 Tjänster för sjukhusansluten vård exkl långtidsvård och psykiatri år 1983 enl. LKELP 84 (tabell Pl).

Sjukvårdsområde Antal Tjänster per Tjänster per tjänster 1 000 inv 100 vård- platser Områden med regionsjukhus AB 18 788 12.1 267 C 6 062 24.4 333 E 5 822 14.8 269 MM 5 254 22.9 388 M 7 911 15.3 298 OG 9 725 22.9 388 T 5 454 20.0 307 AC 4 115 16.8 281 Ovriga områden D 3 086 12.3 225 F 5 489 18.2 338 G 1 947 11.2 255 H 2 766 11.5 242 I 793 14.2 240 K 2 148 14.1 285 L 3 651 13.1 268 N 2 430 10.3 234 0 3 675 12.9 275 P 4 877 11.5 243 R 3 223 11.9 251 S 4 684 16.7 316 U 3 188 12.4 229 W 3 089 10.8 210 X 5 258 18.0 375 Y 5 421 20.5 365 Z 1 494 11.1 187 BD 4 390& 16.6 291 Totalt 125 842 15.1 289

3) Korrigerad uppgift.

Av figur 3 framgår att korrelationen mellan antalet vårdplatser som sjuk- vårdsområdet disponerar och antalet tjänster för personal inom läns— och regionsjukvården är relativt låg. Det lilla samband som finns tyder snarast på att ju fler vårdplatser per invånare huvudmannen förfogar över desto hög- re är tjänstetätheten (antalet tjänster per vårdplatser).

627

©

TOTALA ANTALET VARDPLATSER') PER 100 000 INVÅNARE

580 .eo .MM .c 560 oV 540 oU : .OG 00 | 520 .w ' oF | ., l .X 500 ':K GENOMSNITT FÖR HELA RlKET L A' _ _ _ _ _ —————H'—' '.'Ac' *'5 0.5» l

uso I ' . SJUKVÅRDSOMRADEN | MED REGIONSJUKHUS | 460 | . ÖVRlGA SJUKVÅRDS- | OMRÅDEN |

440 |

200 280 320 TJÄNSTER PEF 100 VÅRD— PLATSER")

360

') l_NKLUSlVE VARDPLATSER som TlLLKOMMER/AVGÅR P 6 A AVTAL ELLER OVERENSKOMMELSE

")AVSER ENDAST EGNA VÅRDPLATSER

Vad gäller vårdplatser så finns det endast fem sjukvårdsområden som med mer än 10 procent avviker från riksgenomsnittet (C, MM, I, Y, BD). Sprid- ningen vad gäller tjänstetäthet per Vårdplats är emellertid som framgår av figuren betydligt större.

Av figuren framgår också att det är framförallt fyra sjukvårdsområden . som har såväl en hög vårdplatstäthet som en hög tj änstetäthet per Vårdplats. Tre av dessa, Uppsala läns landsting, Göteborgs- och Malmö kommuner ut- göres av områden med regionsjukhus. Tjänster avsedda för särskilda funk- tioner såsom undervisning, forskning mm slås här ut på relativt litet befolk- ningsunderlag. Dessutom är viss laboratorieverksamhet och särskilt perso- nalkrävande vård förlagd hit.

De redovisade variationerna i personaltäthet mellan de olika sjukvårds- områdena beror på en rad faktorer. Hit hört ex varierande rekryteringsmöj- ligheter, sysselsättningspolitiska ambitioner och att vårdorganisationen är

Figur 3. Vårdplatstäthet och tjänstetäthet per Vårdplats fördelat per sjukvårdsområde.

Källa: LKELP 84

uppbyggd och dimensionerad på olika sätt. En organisation med många sjukhus med verksamhet dygnet runt (jfr t ex F, X, Y och BD i figuren) krä- ver mer tjänster och personal per invånare och per Vårdplats för jourtjänst och akutmottagning mm. En spridd organisation kan även medföra behov av fler avdelningar för medicinsk service t ex röntgen, anestesi och viss labo- ratorieservice än en mer koncentrerad verksamhet.

En annan organisatorisk aspekt som kan ha viss betydelse för att förklara vissa differenser hänger ihop med hur tex förvaltningen och administration- en är organiserad. I vissa fall tillämpas en till sjukhusen centraliserad förvalt- ning för ett större distrikt medan i andra områden förvaltningen av sjukhem och öppen vård decentraliserats till primärvårdsförvaltningar. En ytterligare organisatorisk aspekt kan vara att ekonomifunktioner tex kök, transport och lokalvård etc är gemensam för hela sjukhuset och inte fördelats på tex psyki- atri och långvård. Slutligen kan i något fall redovisningstekniska fel återfin- nas i grundmaterialet.

Även bortsett från dessa skillnader i organisation och redovisningssätt kvarstår intrycket att det finns betydande variationer. En specialstudie över tjänstetillgång år 1983 för vissa typer av tjänster för enbart vårdpersonal ger samma intryck. I specialstudien har antalet tjänster för läkare, sjuksköter- skor, medicinska assistenter, undersköterskor och biträden inom den soma- tiska korttidsvården analyserats. I tabell 8 redovisas dessa tjänster i relation till antalet vårdplatser och antal invånare inom resp. sjukvårdsområde.

Tabell 8 Antal tjänster per 100 vårdplatser för vårdpersonal inom somatisk korttids- vård år 1983 enligt särskild enkät till vissa sjukvårdshuvudmän.

Sjukvårds- Läkare Sjuk- Ass, under- Summa Summa område sköterskor sköt, biträden per inv. F 31 56 106 193 104 G 24 53 118 196 86 K 25 46 99 170 84 L 24 38 113 175 85 0 28 46 100 174 82 S 28 54 108 190 100 U 18 41 99 158 86 X 30 68 155 254 122 Y 23 64 136 223 125 Genomsnitt 26 52 115 193 98

Tjänstetillgången för vårdpersonal uppvisar som framgår av tabellen, bety- dande skillnader. Någon tendens till att man kompenserars sig med fler un- dersköterskor och biträdestjänster när sjukskötersketjänsterna är få och vice versa finns inte. Tvärtom synes en relativt sett god tillgång på tjänster för sjuksköterskor och på övriga tjänster följes åt.

Att göra meningsfulla jämförelser mellan olika sjukvårdsområden är som framgår ovan förenat med betydande problem. Skillnaderna i tjänstetillgång och personaltillgång sammanhänger såväl med att sjukvårdsorganisationen är uppbyggd och dimensionerad på olika sätt som med att rekryteringsmöj- ligheterna varierar mellan olika sjukvårdsområden. Områden med region-

och undervisningssjukhus har väsentligt högre läkartäthet än övriga områ- den. Dessa faktorer bidrar också till att tillgången vad gäller personal med medellång vårdutbildning är något högre än vad som gäller generellt. Såväl inom gruppen av områden med region- och undervisningssjukhus som inom gruppen av övriga sjukvårdsområden finns emellertid betydande skillnader såväl vad gäller vårdplatstillgång som vad gäller tjänstetäthet per Vårdplats.

Personaltillgång vid vissa sjukhus, kliniker m m

På samma sätt som variationerna i tjänste- och personaltillgång är stora mel- lan olika sjukvårdsområden, varierar även dessa faktorer mellan olika klini- ker av samma typ.

För att ge en uppfattning om vilken personaldimensionering som f n är aktuell inom den somatiska korttidsvården redovisas i särskild appendix, som ett exempel, resultatet av en specialstudie avseende antal arbetade tim- mar för olika personalgrupper vid vissa sjukvårdsenheter inom Östergöt- lands läns landsting.

Med ledning av uppgifterna från Östergötlands läns landsting kan arbets- insatsens fördelning på vårdavdelningsarbete, mottagningsverksamhet och medicinsk service inom den somatiska korttidsvården uppskattas. En sådan uppskattning redovisas i tabell 9.

Tabell 9 Beräkning av arbetsvolymens fördelning för vårdpersonal inom somatisk korttidsvård (milj tim) 1983 totalt för landet.

Personalgrupp Vård- Mottag- Medicinsk Adm Totalt avdeln ning service drift mm

Lång vårdutba 10,6 5 5,2 0,2 21 Medellång vårdutb 29 7 21 2 59 Kort vårdutb 57 11 22 7 97

Summa 97 23 48 9 177

”) För läkarna har arbetstiden för avdelnings resp. mottagningsarbete särredovisats med hjälp av uppgifter ur LATT 79 (jfr avsnitt 1.1) I siffran för vårdavdelningsarbete ingår även läkarnas tid för operationsverksamhet.

Till begreppet medicinsk service räknas här, förutom klinisk laboratorie- verksamhet, röntgendiagnostik, anestesi- och intensivvård samt för personal med kort och medellång vårdutbildning även operationsverksamhet.

2.2 HS 90:s diskussion om framtida personalstruktur

Personaltäthet och kompetensförskjutning

Sedan lång tid tillbaka har personaltätheten ökat inom hälso- och sjukvår— den. Grupperna med lång och medellång vårdutbildning har härvid ökat snabbare än övriga personalgrupper.

Det finns enligt HS 90 skäl som talar för en fortsatt ökad personaltäthet. Till dessa skäl hör för läns- och regionsjukvårdens del bl a att patientsam-

mansättning på kvarvarande vårdplatser kommer att förändras. Patienterna kommer genomsnittligt sett att vara äldre. De kommer också att vara mer vårdkrävande genom att vårdtiderna ytterligare förkortas och intagning av patienter med lättare vårdbehov begränsas. En ökad satsning på rehabilite- ring och aktivering är nödvändig för att få bättre genomströmning inom den slutna vården och för att patienterna i större utsträckning än hittills skall kunna få sina vårdbehov tillgodosedda i den öppna vården.

Antalet besök vid sjukhusens öppna mottagningar förväntas komma att begränsas genom överföring till den utbyggda primärvården. Även här för- väntas dock en förskjutning till mer omfattande och därmed tidskrävande diagnos- och behandlingsinsatser vid sjukhusen.

För en personalförtätning och högre kompetens inom hälso- och sjukvår- den talar även att komplexiteten i vårdarbetet sannolikt kommer att öka yt- terligare och att en alltmer välutbildad personal kommer att krävas för att dels handha och förstå teknisk apparatur och dess risker samt för att man skall kunna svara upp mot hälso- och sjukvårdslagens intentioner om bättre patientkontinuitet och information mm. Personalsammansättningen kom- mer också att påverkas av kraven på ett meningsfullt såväl individ- som sam- hällsinriktat förebyggande arbete. Detta liksom ökade behov av handled- ning och fortbildning leder till att en ökad andel personal med lång och med- dellång vårdutbildning enligt HS 90 kommer att erfordras. Slutligen bör framhållas att hälso- och sjukvården givetvis inte bör ha en lägre utbild- ningsprofil än vad som gäller generellt i samhället eller för andra arbetsupp- gifter med motsvarande svårighetsgrad.

Som tidigare påpekats anför socialutskottet också vid sin behandling av proposition 1984/85:181. Utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården, att ”även om vårdplatsantalet sannolikt kan minskas skall läns- och regionsjuk- vården även fortsättningsvis svara för en hög kvalitet, stor kapacitet, effekti- vitet och hög beredskap. Den i propositionen förordade omfördelningen av resurser skall således inte hindra länssjukvårdens kvalitativa utveckling. Det är tvärtom angeläget att utvecklingen mot nya och förbättrade metoder för diagnostik och behandling fortsätter.”

Höjd baskompetens

HS 90 anser det önskvärt att samtlig vårdpersonal inom hälso- och sjukvår- den år 2000 innehar åtminstone undersköterske/skötarkompetens. En sådan utveckling är också på gång inom flera sjukvårdsområden i landet. Ett bety- dande antal sjukvårdsbiträdestjänster har under senare år konverterats till undersköterske — eller sjukskötersketjänster. Särskilda utbildnings/fort- bildningsinsatser har påbörjats för att höja biträdespersonalens kompetens till undersköterskenivå. Utvecklingen mot en höjd och enhetlig kompetens- nivå för baspersonalen underlättar sannolikt schemaläggningen i många fall och han bidra till en rationellare personalplanering.

Specialisering

I HS 90 framhålls att en viss ökad specialisering vid länssjukhusen kan aktu- aliseras främst genom att läkare med specialistkompetens inom t ex reuma-

tologi, neurologi, urologi etc erhåller tjänster vid länssjukhusen i ökad om- fattning. En sådan utveckling medför en viss utökning av läkarresurserna vid länssjukhusen. I den mån särskilda avdelningar och/eller mottagningar eta- bleras för dessa mer specialiserade verksamheter påverkas även behovet av sjuksköterskor och undersköterskor något. Totalt sett har dock detta ingen större betydelse när det gäller diskussionen om personalbehov för den soma- tiska korttidsvården.

Några andra faktorer som påverkar personalbehov

Det finns självklart en rad faktorer som påverkar personalbehovet framöver — inte minst lokala ambitioner och organisatoriska förhållanden samt rekry- teringsförhållanden. Några mer generella trender, utöver de som tagits upp ovan, kan vara följande.

För undervisning i den kommunala högskolan har vissa sjukvårdshuvud- män lagt in läkarnas undervisningstid inom ramen för klinikens ordinarie arbetstid. Detta har tidigare varit en sysselsättning som bedrivits på fritid. Allt fler landsting överväger nu att lägga in denna tid i arbetstiden. Ett allt större administrativt ansvar kommer att läggas på kliniknivå, vilket ökar tidsåtgången för administrativt arbete. Dessa faktorer leder till ett något ökat behov av läkare.

Handledning och konsultation från regions- och länssjukhusen till läns- delssjukhus och primärvård kommer att öka i omfattning. Såväl detta som ett ökat individ- och samhällsförebyggande arbete har sannolikt effekter på personalbehovet inom läns- och regionsjukvården.

Den tekniska utvecklingen medför ett ökande behov av medicinsk-teknisk personal med hög kompetens framför allt inom den onkologiska vården och den medicinska servicen.

2.3 Framtida personalbehov

Det framtida personalbehovet inom läns- och regionsjukvården samman- hänger, utfrån programmatiska utgångspunkter, dels med vårdens framtida omfattning och struktur, dels med eventuell personalförtätning, dvs med ändrad personalinsats per prestation. Prognosernas tillförlitlighet och resul- tat sammanhänger givetvis med kvaliteten på det underlag som finns till- gängligt och på de antaganden och förutsättningar som sätts upp för progno— sen.

Bristen på information och kunskap om dagens personalsituation vid olika typer av enheter och för olika verksamheter är betydande. Uppgifter om personalinsats t ex mätt i faktiskt antal arbetade timmar, i relation till utför- da prestationer och till deras resultat saknas så gott som helt inom hälso- och sjukvården. Som framgått ovan varierar också personalsituationen påtagligt mellan olika sjukvårdsområden och vårdenheter. Härtill kommer att till- gång och efterfrågan på personal är beroende faktorer som påverkar varand- ra i hög grad.

För den programmatiska bedömningen skulle det ha varit önskvärt med uppgifter om personalstruktur och dimensionering för olika typer av vårdav- delningar, mottagningar etc. Detta skulle då också ställas mot aktuell om—

fattning på vården, patientsammansättning etc. Något sådant underlag finns dock inte tillgängligt.

I det följande redovisas därför en översiktlig bedömning av personalbeho- vet inom läns- och regionsjukvården utifrån en totalbedömning. I brist på tillförlitligt underlag görs således ingen nerbrytning av vad som krävs inom olika delar av läns- och regionsjukvården för ett förverkligande av HS 90:s intentioner. Den här redovisade bedömningen utgår emellertid från en uppskattning av arbetstidens fördelning på olika personalgrupper och verk- samheter i enlighet med vad som redovisats i tabell 6 för länssjukvårdens somatiska långtidssjukvård och i tabell 9 för den somatiska korttidsvården.

Utgångspunkten vad gäller vårdens omfattning är att antalet vårdplatser fram till år 2000 reduceras till omkring 30 000 inom somatisk korttidsvård exklusive s k tekniska vårdplatser m fl dvs med drygt 20 procent, i enlighet med HS 90:s intentioner samt till 7 500 inom länssjukvårdens långvård. Nerdragningen förutsätts kunna genomföras i huvudsak genom förkortning av medelvärdtiderna. Totala antalet intagningar förutsätts emellertid kom- ma att vara oförändrat. Besöksvolymen antas komma att minska med ca 20 procent vid läns- och regionssjukhusens kliniker.

Vidare förutsätts en personalförtätning, dvs en ökad arbetstidsinsats per prestation. Denna sker framförallt i grupperna med lång och medellång vårdutbildning.

Bedömning

Det är uppenbart att utvecklingen vad gäller personalbemanning kommer att variera mellan olika verksamhetsområden och mellan olika sjukvårdsom- råden fram emot är 2000. Härför talar bl a olika organisatoriska och rekryte- ringsmässiga förhållanden, men också att det reella personalbehovet vari- erar mellan olika specialiteter beroende på patientsammansättning mm. I det följande diskuteras därför endast i mycket grova termer med utgångs- punkt från ett tänkt genomsnittligt behov av personal.

Personal med lång vårdutbildning

Ett genomförande av HS 90:s intentioner ställer krav på ökad genomström- ning och effektivare behandlingsplanering. Detta talar för en ökad arbetsin- sats per intagning och per besök för personal med lång vårdutbildning. Där- till kommer att det på vissa håll i landet fortfarande finns vakanta tjänster och enheter med jämförelsevis låg läkartillgång. En utökning av den totala arbetsvolymen för personal med lång vårdutbildning med omkring 15 pro- cent för vårdavdelningsarbete inom den somatiska korttidsvården bedöms här vara rimlig. För mottagningsarbete förutsätts här oförändrad läkarar- betsinsats. Med dessa utgångspunkter finns utrymme att öka läkarinsatsen per besök med ca 20 procent eller att inom ramen för oförändrad mottag- ningstid per besök avsätta 20 procent av den totala arbetstiden till nya aktivi- teter. För vårdavdelningsarbete finns med dessa utgångspunkter möjligheter att utöka arbetstiden per patient med 15 procent eller att omfördela motsvar- ande arbetstid till nya uppgifter. Den något lägre ökningen för vårdavdel-

ningsarbete än mottagningsverksamhet motiveras av att antalet samtidigt in- neliggande patienter minskar med ca 20 procent.

De eventuella effekterna av en rationalisering av vårdens organisation och struktur i enlighet med vad HS 90 förutsatt diskuteras i avsnitt 2.4.

Vid våra överväganden i denna del har vi också försökt överväga möjlig- heterna att differentiera personalförtätningen inom olika verksamhetsområ- den och vårdformer inom den somatiska korttidsvården. En möjlighet vore därvid att ha skilda förtätningsfaktorer för olika typer av sjukhusverksamhet såsom verksamheter vid större och mindre sjukhus eller verksamhet under dagtid contra jourtid etc. Vi har dock inte funnit bärande skäl för en sådan differentiering.

Dagens läkarbemanning inom den somatiska långtidsvården är mycket låg i förhållande till den som gäller inom korttidsvården. För att antalet lä- kartimmar per Vårdplats skulle komma att uppnå samma nivå är 2000 inom långtidssjukvården skulle drygt en tredubbling av antalet läkararbetstimmar erfordras inom långtidssjukvården. En sådan utökning är vare sig möjlig el- ler medicinskt motiverad. En fördubbling av antalet läkartimmar per vård- plats inom länssjukvårdens långtidssjukvård i förhållande till nuläget är emellertid inte orimlig, inte minst med tanke på det stora antalet vakanser inom området som nu finns (17 procent, LTV 1982).

Inom den medicinska servicen har personalplaneringen när det gäller lä- kare hittills kännetecknats av en bristsituation som medfört att omkring 7 procent av tjänsterna inom aktuella verksamheter är vakanta (LTV 82) och att tjänster inte inrättats i erforderlig omfattning på vissa håll. För att dels fylla dessa brister och dels svara upp mot de nya krav som ställs på den medi- cinska servicen med anledning av bl a det utvidgade förebyggande arbetet fordras en viss ökad läkararbetsvolym. Denna ökning uppskattas här till 15 procent.

Totalt sett innebär dessa bedömningar att behovet av läkararbetstimmar

ökar inom läns- och regionsjukvården från omkring 22 miljoner till drygt 24 miljoner timmar.

Personal med medellång vårdutbildning

Vad gäller personal med medellång vårdutbildning vid avdelningar och mot- tagningar hänför sig arbetsinsatsen till dels mottagnings- och utrednings- verksamhet, dels till omvårdnadsuppgifter för inneliggande patienter. För denna grupp antages här en i stort sett oförändad arbetsvolym även om anta- let vårdplatser och omfattningen av den öppna vården reduceras. Detta in- nebär således en omfördelning av den totala arbetsinsatsen till förmån för mer arbetstid för mottagnings- och utredningsverksamhet, men också möj- ligheter att avsätta mer tid för omvårdnadsarbete.

Inom ramen för den totala arbetsvolymen för gruppen med medellång vårdutbildning är det rimligt att förutsätta att en utökad andel av arbetsin- satsen görs av arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Särskilt gäller detta inom den somatiska långtidssjukvården/medicinska rehabiliteringen.

Inom medicinsk service förväntas ingen större utökning av antalet anställ- da. En svårbedömd faktor är emellertid i vilken mån som personal med tek- nisk utbildningsbakgrund kommer att ersätta viss vårdutbildad personal. En

stor del av dagens underssköterske- och biträdestjänster kommer att om- vandlas till tjänster för sjuksköterskor och medicinsk-tekniska assistenter. Omfattningen av denna omvandling är emellertid svårbedömbar. Här har antagits att andelen för personal med medellång vårdutbildning ökar från knappt 50 procent till omkring 70 procent av totala antalet arbetstimmar för dessa personalgrupper.

Personal med kort vårdutbildning

Merparten av arbetsinsatsen för personal med kort vårdutbildning kan hän- föras till omvårdnadsaktiviteter. Arbetsvolymen bör därmed i princip stå i proportion till antalet besök vid mottagningarna och antalet inneliggande patienter. Detta skulle således motivera en minskning av denna grupp med drygt 20 procent inom korttidsvården och 50 procent inom länssjukvården långtidssjukvård.

Samtidigt kan emellertid konstateras att vårdtyngden på de patienter som i slutet av seklet tas in inom den slutna vården eller i övrigt behandlas inom läns- och regionsjukvården kan förväntas vara större än vad som f n gäller. Patienterna kommer således genomsnittligt att vara äldre, ha mer komplexa sjukdomsbilder och därmed också ha ett större behov av omvårdnad. En viss personalförtätning även på denna nivå är därför motiverad för vårdavdel- nings- och mottagningsarbete.

Inom den medicinska servicen förutsätts som nämnts ovan en viss omför- delning komma att ske mellan personal med medellång och med kort vårdut- bildning inom en i stort sett oförändrad totalram.

Preliminär sammanvägning

Läns- och regionsjukvårdens behov av arbetstimmar för vårdpersonal kan därmed skattas i enlighet med tabell 10.(Utgångsläget år 1983 redovisas i tabell 6 och 9). I tabell 10 har antagits att arbetsinsatsen för administration och drift förblir oförändrad för vårdpersonalen fram till år 2000.

Tabell 10. Beräknad arbetsvolym inom läns- och regionsjukvård år 2000 (milj. tim- mar).

Personalgrupp Somatisk korttidsvård Lång- Summa ___—___— tidsvård Vårdavd/ Med- Adm.drift mottagn. service Lång vårdutb 17 6 0,2 1 24 Medellång vårdutb 35 29 2 6 72 Kort vårdutb 59 14 7 15 95 Summa 112 49 9 22 191

En dimensionering av vårdpersonalen enligt ovan innebär ungefär 800 ar— betstimmar per år och Vårdplats för personal med medellång vårdutbildning inom såväl korttidsvården som långtidssjukvården. För personal med kort vårdutbildning är motsvarande siffror drygt 1 600 timmar per år inom kort-

tidsvården och ca 2 000 timmar per år och Vårdplats inom långtidssjukvår- den.

2.4 Vinster genom förändrad vårdorganisation

Tidigare har pekats på några möjligheter till rationalisering av vårdens orga- nisation och struktur nämligen ett utökat utnyttjande av 5-dygns vård, ge- mensamma vårdavdelningar och mottagningar samt förändrad jourorganisa- tion. Effekterna på personalbehovet av sådana rationaliseringar är svårbe- dömda.

5-dygns vård

Lång vårdutbildning

Någon större skillnad i läkarinsats föreligger inte mellan sjudygns- och fem- dygnsavdelningar med undantag för jourverksamheten. Denna diskuteras i ett senare avsnitt.

Medellång vårdutbildning

Ovan har beräknats att den angivna arbetsvolymen för personal med medel- lång vårdutbildning inom den svenska vården motsvarar i genomsnitt 800 ar- betstimmar per Vårdplats. För en genomsnittlig vårdavdelning på 25 vård- platser räcker detta till en kontinuerlig bemanning med två sjuksköterskor dygnet runt. Härutöver finns utrymme fört ex ytterligare en sjuksköterska, t ex avdelningsföreståndare, och 1/2 arbetsterapeut samt 1/2 sjukgymnast under dagtid på vardagar.

En femdygnsavdelning bör i regel inte omfatta mer än omkring 20 vård- platser. Sammansättningen av personalen måste vara sådan att den tillåter stor flexibilitet vad gäller arbetsuppgifternas fördelning. Kraven på snabba aktiveringsinsatser är också stora. En något högre andel av personal med medellång vårdutbildning än vad som gäller på en traditionell vårdavdelning är därmed befogad.

Däremot behövs ingen personal över huvud taget fr o m fredag kväll till måndag morgon.

En dimensionering med med t ex två sjuksköterskor dygnet runt måndag till fredag samt ytterligare en sjuksköterska, 1/2 sjukgymnast och 1/2 arbets- terapeut dagtid för 20 vårdplatser innebär 20 procent högre personaltäthet per Vårdplats för denna personalgrupp än vad som ovan redovisats för 7- dygns vård. Dimensioneringen innebär ca 700 timmar per år och Vårdplats i genomsnitt för personal med medellång vårdutbildning.

Under förutsättning av att 5 000 vårdplatser kan förändras från traditi- onell vård till 5-dygnsvård har därmed omkring 0,5 miljoner arbetstimmar för denna personalkategori inbesparats.

Kort vårdutbildning

För arbete på vårdavdelning har tidigare beräknats en volym motsvarande omkring 1 600 timmar per Vårdplats inom somatisk korttidsvård för personal med kort vårdutbildning. Detta räcker t ex till mellan fem och sex under- sköterskor per vårdavdelning (25 platser) under dagtid och 2 undersköters- kor under natten veckan runt.

För en femdygnsavdelning kan motsvarande undersköterskedimensione- ring vara rimlig under tiden måndag-fredag. Detta innebär i genomsnitt ca 1 200 timmar per år och Vårdplats vid femdygnsavdelning. Under förutsätt- ning av att ca 5 000 vårdplatser görs om till femdygnsavdelning blir bespa- ringen ca 2 miljoner arbetstimmar på undersköterskenivå.

Övrig personal mm

För att sköta den löpande administrationen vid en femdygnsavdelning ford- ras specialiserad läkarsekreterare och ADB-stöd. I likhet med andra avdel— ningar behöver femdygnsavdelningen också en visa andel av sjukhusets ge- mensamma administration och ekonomiförsörjning mm. Genom att avdel- ningen inte är öppen under helgerna belastar den dock de senare funktioner- na t ex kök, städ, sterilcentral etc i något mindre omfattning än en tradi- tionell vårdavdelning.

Gemensamma vårdavdelningar och mottagningar

Möjligheterna att koncentrera vården genom nedläggning av en rad mindre länsdelssjukhus kommer att vara begränsade fram till år 2000. Vårdplatsre- duceringen måste därför komma att fördelas på flertalet akutsjukhus. Gra- den av minskning kommer givetvis att variera från sjukhus till sjukhus bero- ende på bl a möjligheterna att flytta över mer kvalificerade vårduppgifter och sådana med hög beredskapsgrad från länsdelssjukhus till länssjukhus.

Gemensamma vårdavdelningar och mottagningar har diskuterats som en möjlighet, att såväl förbättra patientomhändertagandet som att genom en rationellare organisation minska behovet av personal i vissa fall.

Möjligheterna till rationaliseringsvinster hänger i första hand samman med ett minskat behov av jour- och beredskapslinjer för läkare och ett bättre utnyttjande av mottagningspersonalen. Vid mindre enheter är det ofta ar- betstidslagstiftningen som styr bemanningen och inte uppgifternas omfatt- ning. Härtill kommer att större gemensamma enheter ger möjlighet till ett flexiblare utnyttjande av resurserna varefter behoven växlar.

Vid de mindre länsdelssjukhusen bör i allmänhet inte finnas mer än två kliniker för somatisk korttidsvård nämligen en för vardera medicnsk och kirurgisk vård. I enstaka fall kan en kvinnoklinik vara motiverad. Vid läns- sjukhusen kommer sannolikt i allmänhet även infektionssjukvården och barnsjukvården att vara organiserad i egna kliniker liksom även oropedkli- niker. Den slutna ögon- och öronsjukvården är relativt liten och kan med fördel på många håll åtminstone ur joursynpunkt samordnas med medicinsk eller kirurgisk klinik. På regionsjukhusen kommer splittringen itt vara större, men även där kan en betydande samordning göras.

Lång vårdutbildning

Den arbetade tiden för läkarna under jour- och beredskap uppgår enligt de tre undersökningarna över läkares arbetstider och tjänster, LATT 72, LATT 74 och LATT 79, till omkring 50 000 timmar per vecka dvs ca 2,5 miljoner timmar per år. Denna tid kompenseras till större delen med två tim- mar per arbetad timme. Omfattningen av denna tid förändras inte nämnvärt av vare sig en minskning av antalet vårdplatser eller övergång till flera ge- mensamma vårdavdelningar.

Den bundna tiden för läkare under jour och beredskap som inte utgjordes av arbetad tid uppgick enligt smma undersökning till omkring 7 miljoner tim- mar. Denna tid kan givetvis reduceras vid en minskning av antalet jourlinjer. En minskning av antalet kliniker i enlighet med ovan leder till omkring 20- 25 procent färre kliniker än vad som f 11 finns inom den somatiska korttids- vården. En minskning av den bundna tiden med 1-1/2 miljon timmar är mot denna bakgrund inte orealistisk. Kompensationstiden för icke arbetad tid under jour- och beredskap uppgår i genomsnitt till ungefär 0,2 timmar per timme. Vinsten med en joursamordning som här har diskuterats uppgår där- med till ca 200—300 000 arbetstimmar.

Medellång och kort vårdutbildning

Inom den somatiska korttidsvården avser omkring 7 miljoner arbetstimmar för sjuksköterskor och 11 miljoner arbetstimmar för personal med kort vård- utbildning mottagningsverksamhet. Möjligheterna att rationalisera denna verksamhet varierar betydligt. Under förutsättning att denna verksamhet kan rationaliseras med 10—15 procent inbesparas knappt 1 miljon arbetstim- mar för personal med medellång vårdutbildning och 1,5 miljoner arbetstim- mar för personal med kort vårdutbildning.

Några tillförlitliga data om vilken rationaliseringsnivå som är möjlig kan ej erhållas. Här redovisade tal är därför endast medtagna för att ge en upp- fattning om vilka storleksordningar som det rör sig om.

2.5 Sammanvägt personalbehov

Läns- och regionsjukvårdens sammanlagda personalbehov vad gäller antal arbetstimmar och anställda kan därmed uppskattas i enlighet med tabell 11. Härvid har antagits att någon större förändring av den totala arbetsvolymen för gruppen förvaltnings- och administrativ personal inte blir aktuell. För gruppen ekonomipersonal, vilken till stor del består av köks- och städperso- nal samt personal för skötsel av byggnader och utrustning mm liksom medi- cinsk teknisk personal antages här en viss reduktion. Inom gruppen ekono- mipersonal kan vissa omfördelningar aktualiseras till förmån för en högre andel medicinsk-teknisk personal med hög kompetens. Minskningen av eko- nomipersonalen beräknas här till 10 procent inom den somatiska korttids- vården och 50 procent inom långtidssjukvården.

Tabell 11 Beräknat personalbehov inom somatisk läns- och regionsjukvård.

Personalgrupp 1983 2000 Arbetstim Anställda Arbetstim Anställda (milj) (milj) Lång vårdutbildn 21.9 12 600 24.0 15 200 Medellång vårdutb 65.5 50 100 70.0 58 800 Kort vårdutb. 125.6 96 200 92.0 77 500 Förv, adm pers mfl 25.2 18 500 25.0 21 100 Ekonomipers mfl 40.7 30 600 30.0 25 500 Summa 279.0 208 000 241.0 197 300

Dimensioneringsförslaget resulterar således totalt sett i en viss minskning av arbetsvolymen, främst genom att vissa uppgifter av omvårdnadskaraktår överförs till primärvården. Förslaget innebär emellertid en genomsnittlig kompetenshöjning vilket torde vara en förutsättning för att kunna hålla en oförändrad sjukvårdsproduktion mätt i antal intagningar och behandlade patienter inom ramen för en krympande resurs. Inom den föreslagna dimen- sioneringen förutsetts även en utbyggd konsultmedverkan till primärvården kunna rymmas liksom medverkan i det strukturinriktade förebyggande arbe- tet.

Appendix 1 till Bil. 2

Arbetstidens fördelning för vårdpersonal inom soma- tisk kortidsvård i Ostergötlands läns landsting

Någon statistik som på ett heltäckande, enhetligt och jämförbart sätt redovi- sar faktiskt arbetad tid för olika personalgrupper inom hälso- och sjukvår- den finns inte. Inom Östergötlands läns landsting (E-län) har emellertid in- förts en statistisk rutin som medger att den faktiska arbetstidens omfattning och fördelning på olika pesonalgrupper och verksamheter kan följas.

I det följande redovisas ur Ötergötlands materialet vissa aggregerade upp- gifter i syfte att ge en uppfattning om i vilken storleksordning arbetstidsinsat- sen genomsnittligt ligger inom olika verksamheter. Härvid bör dock upp- märksammas att tjänstetätheten dvs antalet tjänster per Vårdplats i Öster- götlands läns landsting ligger något under riksgenomsnitt och att även anta- let vårdplatser per invånare ligger något under riksgenomsnittet.

Antalet redovisade arbetstimmar utgörs av samtliga arbetade timmar inkl. övertid och fyllnadstid samt för läkare även s k särskild arbetstid och arbe- tad tid under jour och beredskap.

Vårdavdelningar

I personalredovisningen från E-län kan vårdpersonalens arbetstid vid vård- avdelningar särskiljas från den tid som läggs på mottagningsverksamhet utom vad gäller läkargruppen. Denna redovisas genomgående som en ge- mensam resurs för såväl vårdavdelning som mottagning. I tabell A1 nedan har emellertid läkarna förts till vårdavdelningarna. Någon större skillnad i arbetsinsats per Vårdplats föreligger inte mellan me- dicinsk och kirurgisk vård för sjuksköterskor. För undersköterska/bi- trädesnivån fordras sannolikt större arbetsinsats per Vårdplats inom medici- nen än inom kirurgin. Framför allt är det de barnmedicinska klinikerna som har en jämförelsevis hög undersköterske/barnskötersketäthet. Skillnaderna mellan läns- och länsdelssjukhusen å ena sidan och region- sjukhusen å andra sidan är betydande vad gäller läkargruppen. Detta gäller även undersköterskegruppen inom den kirurgiska vården. Det senare är en- bart beroende på en mycket stor biträdesinsats vid neurokirurgiska enheten. Exkluderas denna kommer genomsnittet för undersköterskegruppen inom

SOU 1984:50 Tabell Al Antal arbetade timmar per år och Vårdplats. Medicinsk korttidsvård Sjukhustyp Läkare SSK USK/Bitr Läns- och länsdelsj. 281 475 1111 Regionsjukhus 547 544 1071 Snitt E-län 430 514 1089 Vägt genomsnitt” 308 481 1106 Kirurgisk korttidsvård Sjukhustyp Läkare SSK USK/Bitr Läns— och länsdelssjk 315 494 890 Regionsjukhus 537 440 1045 Snitt E-län 428 467 949 Vägt genomsnitt” 335 490 870

&) Vägt m h t att 90% av det totala antalet vårdplatser för somatisk korttidsvård i lan- det utgör länssjukvård och 10% regionsjukvård.

den kirurgiska vården vid regionsjukhuset att vara ungefär densamma som vid länssjukhusen-.

Läkartätheten är genomgående väsentligt högre vid regionsjukhuset än vid övriga sjukhus. Vid bedömning av denna grupps omfattning måste emel- lertid hänsyn även tas till mottagningsverksamhetens omfattning, forsk- nings- och undervisningsuppgifter m.m.

Med utgångspunkt från ovanstående tabell och de där vägda talen kan an- talet arbetstimmar vid en modellvårdavdelning på 25 vårdplatser för medi- cinsk korttidsvård uppskattas till ca 12 000 för sjuksköterskor och 27 700 för undersköterskor/biträden. För en kirurgisk vårdavdelning (exkl. neuroki- rurgi) av motsvarande storlek blir dessa siffror ca 12 300 arbetstimmar för sjuksköterskor och 21 800 för undersköterskor/biträden.

Mottagningsverksamhet

Vid såväl läns- som regionsjukhusen finns mottagningar av olika karaktär. Vissa mottagningar är således avsedda för enskilda sjukdomsgrupper typ diabetes och allergimottagningar. Andra mottagningar ansvarar för all öp- penvård vid viss klinik. Några mottagningar saknar slutenvårdsanknytning och åter andra är akutmottagningar och intagningsavdelningar som är ge- mensamma för hela sjukhuset.

Av tabell A2 framgår vårdpersonalens omfattning (sjuksköterskor och undersköterskor/biträden) vid klinikanslutna mottagningar i E-län i relation till antalet besök.

Tabell A2 Antal arbetstimmar vid klinikanslutna mottagningar per 1000 besök.

Medicinsk korttidsvård Kirurgisk korttidsvård Sjukhustyp SSK USK/Bitr SSK USK/Bitr Läns-länsdelssjukh. 290 460 290 460 Regionsjukh 470 590 310 390 Snitt 390 530 300 420

I tabellen ovan har inte verksamheten vid den onkologiska strålbehand- lingsenheten inräknats.

Skillnaderna i antal arbetstimmar per besök är mycket stora vid olika mot- tagningar. Detta tyder snarast på att för flera mottagningar är det en viss grundbemanning som styr personaldimensioneringen. Särskilt gäller detta för sjuksköterskor vid de kirurgiska mottagningarna. En vanlig grundnivå för sjuksköterskor är omkring 4 000 årsarbetstimmar per mottagning. Den- na nivå innebär i princip två sjuksköterskor under dagtid 5 dagar per vecka året runt.

I Östergötlandsmaterialet särredovisas även personalen vid sjukhusens akutmottagningar och intagningsavdelningar. Omfattningen av denna per- sonal är beroende av dels antalet sjukhus som har akutmottagning dels av beräknad belastning. För att hålla en viss verksamhet igång dygnets alla tim- mar året runt krävs som absolut minimum (1 person dygnet runt) omkring 8 800 arbetstimmar per enhet.

Ett mått att beräkna förväntad belastning på akutmottagning och intag- ningsavdelning kan vara att utgå från befolkningens storlek. I E-län är då dimensioneringen omkring 20 000 arbetstimmar för sjuksköterskor och 26 000 arbetstimmar för undersköterskor/biträden per 100 000 invånare. Stora variationer härifrån förekommer sannolikt, bl a beroende på skilda or- ganisatoriska lösningar vad gäller akutverksamheten, primärvårdens roll i denna etc.

Operation, anestesi och intensivvård

Operation: Vid samtliga läns- och länsdelssjukhus i E-län finns en central- operationsavdelning medan de olika kirurgiska klinikerna vid regionssjuk- huset har separata operationsavdelningar. Personal dimensioneringen vid de olika centraloperationsavdelningarna är relativt likartade i förhållande till resp sjukhus vårdplatsantal inom kirurgisk vård. Vid de separata opera- tionsavdelningarna vid regionsjukhuset är personaldimensioneringen ge- nomsnittligt högre. Variationerna i bemanningshänseende mellan de olika operationsavdelningarna vid regionsjukhuset är dock betydande. Möjligen kan vissa variationer förklaras av varierande volym öppenvårdsoperationer och varierande antal operationer per Vårdplats. Andra faktorer som spelar in är givetvis vilken typ av operationer som utförs.

Anestesi/intensivvård: Arbetsinsatsen för anestesipersonalen och persona- len vid intensivvårdsavdelningarna relateras till stor del till operationsfrek— vensen. Frånsett läkargruppen föreligger inga skillnader i bemanning mellan

länssjukvård och regionsjukhuset när det gäller personal för anestesi- och intensivvård.

Tabell A3 Årsarbetstimmar per kirurgisk Vårdplats. Operation Anestesi/IVA.

Operation Anestesi/IVA S j ukhustyp Läk SSSK/Ass USK/Bitr Läk SSK/Ass USK/Bitr Läns- o länsd x) 85 180 70 205 315 sjh. Regionsjukh. x) 130 215 140 190 315 Genomsnitt 103 290 105 195 315 Vägt genomsnitt 90 185 75 205 315

*) Se under vårdavdelningen ovan.

Röntgendiagnostik och laboratorieservice

Arbetsinsatsema vid röntgenavdelningarna och de kliniska laboratorierna riktas både till inneliggande patienter och till öppenvårdspatienter. Röntgenavdelningarna och laboratorierna svarar också för merparten av pri- märvårdens behov av röntgenundersökningar och laboratorieservice. Det är därför naturligt att relatera dessa verksamheter till befolkningsunderlaget inom sjukvårdsområdet. Ett problem i detta sammanhang är dock att en del av röntgenverksamheten avser regionsjukvårdspatienter. Antalet årsarbets- timmar inom röntgenområdet och de laboratoriediscipliner som kan sägas tillhöra länssjukvården redovisas i tabell 10. Härvid har antalet arbetstim— mar relaterats endast till sjukvårdsområdets eget befolkningsunderlag. Siff- rorna ger således en viss överskattning av arbetsinsatsen för länssjukvårdens behov.

Tabell A4 Arbetstimmar per 1 000 inv inom viss med service.

Verksamhet Läk SSK/Ass USK/Bitr Röntgendiagnostik 170 300 440 Kliniska lab. 300 1000 350

Vissa övriga verksamheter

Vid sjukhusen finns, utöver ovan diskuterade funktioner vissa funktioner vid vilka vårdpersonal gör arbetsinsatser t ex föreståndarexpeditioner, badav- delningar, sterilcentral, syn- och hörcentraler och sexualrådgivningsverk- samhet. Det sammanlagda antalet årsarbetstimmar för dessa verksamheter är emellertid blygsamt med undantag för undersköterska/biträdesgruppen.

Sammanvägning

Med ledning av uppgifterna från Östergötlands läns landsting kan arbetsin- satsen inom den somatiska korttidsvården fördelas på vårdavdelningsarbete, mottagningsverksamhet och medicinsk service. En uppskattning av perso- nalinsatsens fördelning på dessa huvudområden med utgångspunkt från Ös- tergötlands läns personalredovisning redovisas i tabell A5 .

Tabell-AS Uppskattning av arbetstidens fördelning inom somatisk korttidsvård 1983 inom Ostergötlands läns landsting.

Personalgrupp Vårdavdeln Mottagning Medicinsk Adm Totalt service drift

Lång vårdutbildn 0,73” 0,26 0,01 1.00 Medellång vårdutb 0,44 0,14 0,39 0,03 1.00 Kort vårdutb 0,57 0,11 0,25 0,07 1.00

&) För läkarna kan inte arbetstiden för avdelnings- resp mottagningsarbete särskiljas i statistiken. I siffran ingår även läkarnas tid för operationsverksamhet.

Till begreppet medicinsk service räknas här, förutom klinisk laboratorie- verksamhet, röntgendiagnostik, anestesi- och intensivvård samt för personal med kort och medellång vårdutbildning även operationsverksamhet. Vid re- gionsjukhus utgör den medicinska servicen en väsentligt större andel av den totala vården än vid läns- och länsdelssjukhus. Även mottagningsverksam- heten tenderar att vara något högre vid regionsjukhusen än vid övriga enhe- ter.

”ppi "!E' ' ? L'rTllJlltl

! l *l' A , lv: lrl_ll ”'nå' ' ' i .

i' nu 'lt ' 'l't

Beräkning av personalbehov inom primär- vården

Av AnnLis Berling, Kerstin Einevik-Bäckstrand, Gunnar Holmberg, Johny Hultin, Mall Kriisa, Inga-Britt Lefvert, Tho- mas Liljegren, Britta Lundqvist och Ulf Nicolausson

1 Primärvårdens struktur och omfattning

1.1 Vårdens nuvarande omfattning

Till primärvården räknas i detta sammanhang dels den öppna vården vid vårdcentraler och läkarstationer, dels distriktsvården och den förebyggande hälsovården för mödrar och barn. Till primärvården har också räknats den del av vården av långvarigt sjuka som ges vid sjukhem och i form av sjukvård i hemmet.

Vården av långvarigt sjuka vid centrala sjukhem och personalresurserna för denna vård särredovisas separat i denna nulägesbeskrivning.

I redovisningen har inte den specialiserade öppna psykiatriska vården lik- som värden vid de särskilda sjukhemmen för vård av långvarigt psykiskt sju- ka inräknats i primärvården. Personalen inom den psykiatriska vården redo- visas i annat sammanhang (jfr bilaga 1). Däremot tas i bedömningarna av framtidens personalbehov hänsyn till att en del av de patienter som nu vår- das inom psykiatrin förs över till primärvården.

Omfattningen av dagens primärvård kan illustreras på olika sätt. Vårdin- satser som görs inom primärvården redovisas utifrån uppgifter i LKELP.

1.2 Besök

Totalantalet läkarbesök inom den offentliga hälso- och sjukvården uppgick 1983 till drygt 20 miljoner. Ungefär hälften av dessa läkarbesök ägde rum i primärvården och andra hälften i läns- och regionsjukvården.

Av de drygt 10 milj besöken hos läkare inom primärvården var ungefär 7,8 milj besök hos allmänläkare, ca 1,3 milj besök hos andra specialister och omkring 1,2 milj besök hos läkare vid mödra- och barnavårdcentral. I total- antalet 10 milj besök ingår också de hembesök som läkare inom primärvår- den gjort. Dessa hembesök går ej att särredovisa ur tillgänglig statistik.

Utöver ovan redovisade besök förekommer även besök hos andra perso- nalkategorier inom primärvården som exempelvis hos sjukgymnaster, ar- betsterapeuter, sjuksköterskor och undersköterskor m fl. Ur LKELP mate- rialet kan man dock inte särskilja besöken i primärvården från de i läns- och regionsjukvården för dessa yrkesgrupper. Dessutom föreligger sannolikt olikheter mellan skilda huvudmän ifråga om redovisningen av dessa besök.

SOU 1984:50 Tabell 1 Besök i primärvården 1983 Typ av besök Antal besök Antal besök (milj) per invånare Läkarbesök . hos allmänläkare 7,8 0,94 0 hos andra specialistläkare 1,3 0,16 . hos läkare vid MVC/BVC 1,2 0,15 0 hos läkare vid sjukhem 0,2 0,02 Summa 10,5 1,24 Övriga besök ' hos distriktssköterskor (exkl MVC/BVC) 7,6 0,91 ' MVC/BVC (exkl läkarbesök) 3,7 0,44

Källa: LKELP 1984

ta gäller framför allt redovisningen av de hembesök som görs av under- sköterskor inom ramen för sjukvården i hemmet.

För att få en uppfattning om den totala vårdinsatsen i primärvårdens öpp- na vård borde även dessa besök beaktas. Det är dock inte möjligt att ur till- gänglig statistik få fram en adekvat redovisning enbart för primärvården. Det kan dock konstateras att besöken hos dessa yrkesgrupper är av väsentlig omfattning.

Från mitten av 1970-talet fram till 1983 har läkarbesöken (exkl läkarbesök vid MVC och BVC) ökat från 6,6 milj besök till drygt 9 milj besök. Detta motsvarar en genomsnittlig årlig ökning på drygt 3 procent under den senas- te 10 års perioden. Den årliga ökningen av läkarbesöken har dock varit större under de senaste åren och har från 1980 till 1983 legat på ca 5 procent per år. Som jämförelse kan nämnas att ökningen av läkarbesöken inom läns- och regionsjukvården varit omkring 1,4 procent per år under den senaste 10- års perioden.

Även distriktssköterskebesöken har ökat. För perioden 1980 - 1983 år ök- ningen drygt 5 procent per år.

1.3 Vårdplatser, intagningar, vårddagar

I tabell 2 redovisas verksamhetsstatik från den somatiska långtidssjukvården 1983 Gränsdragningen mellan vad som skall betecknas som vårdplatser vid lokala resp centrala sjukhem är inte entydig. I tabellen har den indelning som av huvudmännen redovisats i LKELP utgjort utgångspunkt. De 32 000 vård- platserna för somatisk långtidssjukvård som av sjukvårdshuvudmännen re- dovisats under ”sjukhem” utgörs av vårdplatser på dels lokala sjukhem vilka i dag räknas till primärvården dels centrala sjukhem vilka i dag räknas till länssjukvården men i framtiden successivt kommer att överföras till primär- vården.

Tabell 2 Somatisk långtidssjukvård år 1983 (Inom parentes anges förändringen sedan 1978).

Vårdplatser Intag- Vårddagar ' ningar (milj)

Somatisk långtidssjukvård vid la- sarett och centrala sjukhem 16 700 (—3%) 32 200 (+19) 5,8 (+2%) Sjukhemb 32 000 (+29%) 40 800 (+49%) 11,0 (+34%) Sjukhem med primärkommunal statlig/eller enskild huvudman knutna till landst./avtal 7 581 (—10%) —3 2,6 (—16%) Totalt 56 300 (+12%) —3 19,4 (+14%)

Kålla:LKELP 1984

3) Uppgift saknas Lokala sjukhem utgör största delen, vissa centrala sjukhem ingår dock.

Utöver platser på egna sjukhem disponerade sjukvårdshuvudmännen 1983 genom avtal ca 7 600 platser för somatisk långtidssjukvård hos enskild, statlig eller primärkommunal huvudman. Antalet platser av denna typ har under senare år minskat något.

I LKELP—statistiken redovisas 16 700 platser för år 1983 för vård av lång- varigt sjuka under rubriken ”lasarett”. I dessa platser ingår dels klinikplatser för långtidssjukvård inorn länssjukvården dels centrala sjukhemsplatser.

2 Personaltillgång i nuläget

Inom primärvården arbetade år 1983 omkring 32 000 personer i öppen vård och ca 47 000 personer vid lokala och centrala sjukhem. Totalt innebär detta att ca 79 000 personer finns inom primärvården. Härtill kommer ungefär 14 000 personer som arbetar med primärvårdsuppgifter inom privat verk- samhet och hos primärkommunal- och statlig huvudman.

Därutöver fanns omkring 40 000 personer inom somatisk långtidsvård vid lasarett och centrala sjukhem anknutna till lasarett. Denna personal hör i nuläget inte till primärvården. I framtiden kommer dock en del av denna personal att vara verksamma i primärvården.

Utifrån Landstingsförbundets och Svenska kommunförbundets statistik över antalet anställda och antalet utförda årsarbeten inom hälso- och sjuk- vården per den 1 mars 1983 har en beräkning gjorts för fördelningen av per- sonal på olika vårdområden (se tabell 3). I tabellen redovisas även beräknad arbetsvolym i antal årsarbeten inom privat hälso- och sjukvård m m på pri- märvårdsnivå. Häri har dock inte personal inom företagshälsovård och skol- hälsovård medtagits.

Tabell 3 Beräknat antal årsarbetena år 1983 inom primärvård och övrig somatisk långtidssjukvård.

åeå'åonalgrup p Pin—mäivård—_—— Övrig soma- Öppen- Privat praktik Sjuk- Totalt U.Skklånåtlds vård samt vård vid hem Sju var

ensk.sjukhem mm

Lång vårdutbb 2 900 660 380 3 900 540 Medellång vårdutbc 7 600 1 800 4 900 14 300 4 000 Kort vårdutbd 6 600 5 900 23 200 35 700 16 900 Annan utbild” 5 200 2 000 6 400 13 600 11 400

Summa 22 300 10 400 34 800 67 500 32 800

&) Årsarbeten = summan av samtliga anställdas sysselsättningsgrader samt tjänstgöring av timanställda omräknat till heltidstjänster 1”) Läkare

c) Sjuksköterskor (inkl barnmorskor), sjukgymnaster, arbetsterapeuter och medicinsk-tekniska assistenter (inkl la- boratorieass)

d) Undersköterskor och biträden med eller utan vårdutbildning

e) Förvaltnings- och administrativ personal, inkl läkarsekreterare, teknisk och annan driftpersonal, ekonomiper- sonal, psykologer m.fl.

Personalsammansättningen skiljer sig kraftigt mellan olika vårdformer. På sjukhemmen, som inom primärvården till större delen består av lokala sjukhem, utgör läkarna bara omkring 1 procent av samtliga anställda medan andelen personal med kort vårdutbildning är omkring 65 procent. Inom pri- märvårdens öppna vård är relationerna annorlunda. Här utgör läkarna ca 13 procent medan undersköterskor och biträden dvs gruppen med kort vård- utbildning — är ca 30 procent.

Ökningen av antalet årsarbeten och därmed även antalet tjänster inom primärvården har under senare år varit betydande. På sjukhemmen har ök- ningen av antalet årsarbetare mellan 1978 och 1983 varit ungefär lika stor som ökningen av antalet vårdplatser (ca 30 procent). Inom primärvårdens öppna vård har antalet arbetstimmar under samma period ökat med ca 40 procent.

3 Exempel på personalbemanning i några primär- vårdsområden

Primärvården är för närvarande under utbyggnad och har olika utformning i olika delar av landet. Utformningen är beroende på flera faktorer. Av bety- delse för primärvårdens uppbyggnad och organisation är exempelvis det be- folkningsunderlag som primärvården skall betjäna, hur hälso- och sjukvår- den i stort är organiserad och dimensionerad inom olika sjukvårdsområden, de sjukvårdsbehov som sjukvårdshuvudmannen bedömt som mest angeläg- na att tillgodose osv.

Som en följd av primärvårdens olika uppbyggnad varierar också personal- bemanningen i primärvården starkt mellan olika delar av landet. Beroende på vilken verksamhetsdel i primärvården som prioriterats i utbyggnaden, uppvisar pesonalsammansättningen vid jämförelser mellan olika primär- vårdsområden stora skillnader.

I anslutning till HS 905 personalprojekt har personalsammansättningen i den öppna vården i ett par primärvårdsområden studerats. Dessa områden utgör exempel på områden med en primärvårdsutbyggnad, som ifråga om vissa verksamhetsdelar kommit ganska långt i utvecklingen mot den inrikt- ning som HS 90 skisserar. Områdena utgör också exempel på skilda befolk- ningsstrukturer. Töreboda, ca 10 200 invånare, är ett litet primärvårdsområ- de med en relativt spridd befolkning. Ett primärvårdsområde i Sundsvalls centrum, 13 500 invånare, utgör exempel från en större tätort medan Skarp- näcks primärvårdsområde, ca 28 600 invånare, ligger inom Stockholms storstadsområde.

Även i fråga om den hälso- och sjukvårdsservice som finns som komple- ment till primärvården är förutsättningartna olika i de tre områdena. I Töre- boda finns inget akutsjukhus. I Sundsvall finns ett stort akutsjukhus med en differentierad öppenvårdsservice. I Stockholm finns ett stort utbud av såväl offentlig som privat hälso- och sjukvårdsservice inom ett nära avstånd för befolkningen i Skarpnäcksområdet.

I fråga om läkarresurser varierar personaluppsättningen. Läkarinsatsen i Skarpnäcks- och Sundsvalls primärvårdsområden motsvarade år 1984 varde- ra 4.5 årsarbeten per 10 000 invånare. Motsvarande tal för Töreboda var 7.9. Det bör observeras att dessa tal inkluderar såväl distriktsläkare som övriga specialistläkare samt läkare under vidareutbildning i form av FV och AT. Av det totala antalet årsarbeten var mellan 3.0 och 5.8 allmänläkare.

Som jämförelse kan nämnas att för riket som helhet var 1983 läkarinsat- sen omkring 3.5 årsarbeten per 10 000 invånare i primärvården. Av några studerade sjukvårdsplaner framgår att man planerar för omkring 5-6 årsar- beten ifråga om allmänläkare för motsvarande befolkningsunderlag. I en studie som Distriktsläkarföreningen gjort har man med hänsyn till de olika verksamheter som allmänläkaren behöver engageras i föreslagit en dimen- sionering på 7.1 årsarbeten per 10 000 invånre för allmänläkare.

I personalgruppen med medellång vårdutbildning ingår sjuksköterskor, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och medicinsk-teknis- ka assistenter. Totalt utfördes mellan 12.0 och 19.4 årsarbeten/10 000 invå- nare i den öppna primärvården i de tre specialstuderade primärvårdsområ- dena. För riket som helhet var motsvarande tal 9.2 år 1983.

I gruppen med medellång vårdutbilding svarade sjuksköterskor/ dist- riktssköterskorna för 11.0 — 13.6 årsarbeten. Det största antalet årsarbeten bland sjuksköterskor/distriktssköterskor hade Töreboda som också hade re- lativt sett fler distriktssköterskor än sjuksköterskor jämfört med de övriga två områdena. Detta förklaras delvis av att primärvården i Töreboda arbetar i en mer utpräglad vårdlagsorganisation än de övriga två områdena.

Arbetsinsatsen av sjukgymnaster per 10 000 invånare var 0.7 årsarbeten i Skarpnäck, 1.9 i Sundsvall och 2.9 i Töreboda. För riket som helhet var motsvarande siffra 1.1. Det bör observeras att sjukgymnasterna i Töreboda ger service åt hela primärvården således även till sjukhemmen inom primär- vårdsområdet.

För gruppen arbetsterapeuter varierade antalet årsarbeten per 10 000 in- vånare från 0.3 (Skarpnäck) till 2.9 (Töreboda). För landet som helhet var motsvarande siffra 0.9. Även beträffande arbetsterapeuterna gäller att dessa i Töreboda ger service till sjukhemmen.

För gruppen med kort vårdutbildning dvs undersköterskor och biträden fanns mellan 12.1 och 21.8 årsarbeten per 10 000 invånare i de tre primär- vårdsområdena. Variationen här beror framför allt på olikheter i organisa- tion och dimensionering av sjukvården i hemmet.

Som framgår av vad som ovan redovisats är variationerna i personalupp- sättning stor mellan de tre redovisade primärvårdsområdena. Samtliga om- råden har dock en högre personaltäthet än vad som gäller riket som helhet. Skillnaderna mellan de tre områden sammanhänger givetvis med utbyggna- den av primärvården, vårdens organisation och omfattning men också med befolkningens möjligheter att få hälso- och sjukvård på annat håll än inom primärvården t ex under helger och nätter.

De största skillnaderna finns ifråga om läkarna och personal med kort vårdutbildning. För läkarna kan skillnaderna möjligen bero på att denna personalgrupp i Töreboda har fler verksamheter att betjäna inom primär- vården och att det i Sundsvall men framför allt i Stockholm finns ett stort utbud av sjukvård utanför den offentliga primärvården. Att Töreboda har högre personaltäthet ifråga om undersköterskor/biträden kan möjligen för- klaras av att man där har en mer utbyggd sjukvård i hemmet.

För sjukhemsvårdens del har det inte varit möjligt att göra motsvarande jämförelser, då organisationen av denna vård och redovisningen av personalinsatsen är så helt olika i de tre områdena.

4 Den framtida primärvården i HS 905 perspektiv

I HS 90 utredningen ges riktlinjer och förslag beträffande inriktningen av den framtida hälso- och sjukvården som är av strategisk betydelse för perso- nalutvecklingen. Dessa riktlinjer har lagts fast genom riksdagens beslut vå- ren 1985 med anledning av regeringens proposition (1984/851181) om ”Ut- vecklingslinjer för hälso- och sjukvården m m”. Dessa utvecklingslinjer ut- gör utgångspunkter för det fortsatta arbetet med de programmatiska perso- nalberäkningarna i denna rapport.

HS 905 ställningstaganden och förslag och de därpå av riksdagen fastställ- da riktlinjerna för hälso- och sjukvårdspolitiken berör i princip tre huvud- områden, nämligen det hälsopolitiska arbetet, den framtida vårdstrukturen och vissa personal- och utbildningsfrågor. Enligt HS 905 synsätt får det före- byggande arbetet en ökad betydelse i framtidens hälso- och sjukvård, i form av en mer offensiv hälsopolitik. I detta arbete kommer primärvården att ha en väsentlig roll. HS 90 förordar vidare en förändrad vårdstruktur med en utbyggnad av primärvården och en koncentration och specialisering av läns- och regionssjukvården. En mer aktiv personal- och utbildningsplanering med en närmare knytning till hälso- och sjukvårdens utveckling och med en större förankring av forskning och utbildning av personal i primärvården är enligt HS 90 önskvärd.

4.1 Primärvård — närservice, tillgänglighet och samverkan

Genom primärvården skall enligt HS 90 befolkningens behov av närservice säkerställas. En fortsatt utbyggnad av primärvården är en grundläggande förutsättning för att förbättra hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och kon- tinuiteten i vården. Inom ramen för primärvården behöver satsningen fort- sätta på en förbättrad lokal sjukhemsvård och utökad sjukvård i hemmet liksom en ökad andel öppen vård vid vårdcentraler, dagsjukvård samt olika former av förebyggande verksamhet.

I riktlinjerna betonas också behovet av ökad samverkan mellan primär- vården och övriga delar av hälso- och sjukvårdsorganisationen främst läns- sjukvården samt andra samhällssektorer i första hand socialtjänsten. För att kunna ha en helhetssyn i vården och omsorgen och därmed kunna ta hänsyn till individens totala situation och behov av kontinuitet är det nödvändigt att primärvården har en nära samverkan med dessa verksamheter. Denna samverkan är alltså en viktig förutsättning för att medborgarna skall känna trygghet i vården.

En primärvård som skall kunna arbeta med helhetssyn och hälsoansvar samt bygga upp en fungerande samverkan förutsätts också arbeta utifrån ett geografiskt områdesansvar.

4.2 Primärvårdens huvudsakliga innehåll

En av primärvårdens huvuduppgifter är att tillgodose befolkningens behov av basal sjukvård. Detta kan ske vid mottagningar, vårdcentraler, i hemmet och vid lokala sjukhem. Primärvården har att svara för behov av hembesök och bör ha ett öppethållande som är anpassat till flertalet vårdsökandes be- hov av service.Utöver den basala sjukvården har primärvården viktiga upp- gifter i det förebyggande arbetet i form av individinriktad hälsoövervakning och hälsovård för mödrar, barn och äldre men också i form av mer samhälls- inriktad förebyggande arbete. Särskilda hälsoriskgrupper som exempelvis förtidspensionärer, långvarigt sjuka, vissa invandrargrupper, vissa yrkes- grupper samt personer med missbruksproblem behöver ägnas ökad upp- märksamhet i det förebyggande arbetet. En viktig del i det förebyggande arbetet är hälsoupplysningen.

I det förebyggande arbetet förutsätts primärvården samverka med före- tagshälsovården. Primärvården skall också själv kunna ge företagshälsovård om denna service inte tillgodoses på annat sätt. I framtiden kommer primär- vården att ha huvudansvaret för vården av långvarigt sjuka. Detta ansvar omfattar inte bara de somatiskt långtidssjuka utan även personer med ål- dersdement beteende, som i nuläget i stor utsträckning finns inom den psyki- atriska vårdorganisationen.

Vården av långvarigt sjuka inom primärvården kommer att ske vid lokala sjukhem och som sjukvård i hemmet. Framför allt kommer primärvårdens uppgifter att öka väsentligt ifråga om vård av långvarigt sjuka i hemmen. Allt fler människor med behov av insatser från hälso- och sjukvården kom- mer att bo i sina egna hem elleri kollektiva boendeformer. Detta ställer ock- så krav på utveckling av vårdformer som dagsjukvård och annan öppen vård inom primärvården. För att leva upp till målsättningen att människor i ökad

utsträckning skall kunna bo kvar i en naturlig hemmiljö i den egna bostaden och där kunna få en stor del av sina vårdbehov tillgodosedda, behövs även ökade insatser från andra samhällsorgan i första hand från socialtjänstens sida. Mot den bakgrunden krävs en nära samverkan i olika vårduppgifter mellan primärvården och socialtjänsten.

Utbyggnaden av sjukvården i hemmet får också konsekvenser för utnytt- jandet av sjukhemsplatserna. En övergång till en större andel vård i hemmet innebär att behovet av platser ökar för att under kortare perioder avlasta anhöriga vårdare. En del av platserna på lokala sjukhem behöver därför kunna användas flexiblare och utnyttjas som komplement till sjukvården i hemmet eller för särskila rehabiliteringsinsatser t ex för att bedöma fortsatt, rätt omhändertagandeform. Dessutom räknar HS 90 med att viss eftervård och möjlighet till viss observationsvård lokalt skall kunna ges inom ramen för sjukhemsplatserna. Häri skall även inrymmas vården av patienter med åldersdement beteende, vilka övertas från den psykiatriska vården.

Som utgångspunkt för den framtida planeringen av sjukhemsplatser anger HS 90 att motsvarande platsantal samt den planerade utbyggnaden av plat- ser som anges i landstingens långsiktiga planering (LKELP) fram till 1988 skulle kunna tillgodose behovet av platser för vården av långvarigt sjuka även under 1990-talet. Det innebär således att totalantalet sjukhemsplatser inte kommer att öka nämnvärt i förhållande till nuläget. På många håll i lan- det har inte heller den planerade utbyggnaden skett i den takt som man ur- sprungligen tänkt. I stället har man försökt tillgodose vårdbehovet genom andra vårdinsatser typ sjukvård i hemmet.

Av de platser som beräknas tillkomma vid lokala sjukhem kommer en del att vara ersättningsplatser för de platser som försvinner vid de större institu- tionerna. De nuvarande centrala sjukhemmen kommer att genomgå en om- daning. En del av platserna kommer att överföras till primärvården som 10- kala sjukhem.

4.3 Primärvårdens indelning

Primärvårdens indelning i olika områden bör i huvudsak överensstämma med indelningen i primärkommuner eller kommundelar. Detta betyder att en stor del av primärkommunerna kommer att utgöra ett eget primärvård- sområde. Inom större kommuner kommer primärvården att behöva indelasi betjä- ningsområden. Vid sådana indelningar är det önskvärt att primärvården får samma indelning som socialtjänsten. Härmed underlättas kontinuiteten och möjligheterna till samverkan. På samma sätt bör ambitionen vara att få över- ensstämmelse i områdesindelningen mellan primärvårdens vårdlag och kommunernas hemtjänst.

4.4 Arbetsformer i primärvården

Allteftersom primärvården byggts ut har också nya arbetsformer utvecklats som innebär ett ökat lagarbete. På flera håll arbetar man inom den öppna vården i sk vårdlag. Ett vårdlag utgörs vanligen av läkare, distriktssköterska

och undersköterska. Dessa har ansvar för de aktiviteter som finns inom pri- märvården inom ett begränsat geografiskt område.

För sjukvården i hemmet och den service som socialtjänsten har att ge i hemmet har på många håll i landet utvecklats olika samverkansgrupper. För planeringen av Vårdinsatserna finns 5 k vårdplaneringsgrupper. Uppgifterna och formerna för sådana vårdplaneringsgrupper varierar utifrån skiftande lokala förutsättningar. För det dagliga praktiska vårdarbetet i hemmet finns på många håll en samverkansgrupp i form av hemvårdsgrupp. I denna grupp ingår vårdbiträden och gruppledare från socialtjänsten tillsammans med distriktssköterska och undersköterska från primärvården.

4.5 Behov av kompetens i primärvården

Läkarresurserna i primärvården tillgodoses i första hand genom allmänlä- karna. Dessa har med sin specialistkompetens i allmänmedicin en utbildning som är speciellt anpassad till primärvårdens behov och struktur.

Förutom allmänläkare har primärvården också behov av läkare med and- ra specialistkunskaper från exempelvis långvårdsmedicin, barnmedicin, gy- nekologi och obstetrik m fl områden. Dessa specialistkunskaper kan tillföras primärvården antingen genom konsultinsatser från länssjukvården eller ge- nom att specialister från dessa områden har egen verksamhet vid vårdcentra- ler. Den organisatoriska anknytningen för sådana specialistläkare är bero- ende av lokala förhållanden.

Utöver läkarna har distriktssköterskorna en viktig roll i primärvården De har en omfattande besöksverksamhet såväl i hemmet som vid egen mottag- ning. De har också viktiga uppgifter i det förebyggande arbetet. Denna del av distriktssköterskornas uppgifter förväntas öka avsevärt. Med hänsyn till att den lokala organisation av primärvården kommer att ha olika utform- ning i olika delar av landet kan man också räkna med att allmänsjuksköter- skor kommer att vara verksamma inom den öppna primärvården. Sjukskö- terskor är vidare verksamma inom vården av långvarigt sjuka vid institution.

Undersköterskor och biträden finns idag inom primärvården såväl inom den öppna värden som vid lokala sjukhem. I HS 90 förordas att den lägsta kompetensen inom hälso- och sjukvården i framtiden bör vara undersköter- skan. Detta kommer även gälla inom primärvården. Det betyder att biträ- deskategorin successivt kommer att försvinna.

För en aktiv rehabilitering behövs sjukgymnaster och arbetsterapeuter i primärvården. Arbetsuppgifterna för dessa skiftar beroende på om det finns sjukhem eller inte inom det geografiska område där de arbetar.

En grundläggande förutsättning för att en fortsatt omstrukturering av häl- so- och sjukvården skall kunna ske och för att primärvårdens resurser skall kunna utnyttjas effektivt är att primärvården tillförs personal som har tid och kompetens för att leda verksamheten. Förutom personal med rena led- ningsuppgifter behövs personal med inriktning på ekonomi, personal- och utbildningsfrågor, utrednings- och utvecklingsarbete m.m.

Primärvården har vidare behov av sådan personal som läkarsekreterare och teknisk personal. Därutöver behövs inom primärvården tillgång till spe- ciell kompetens från exempelvis psykologer, dietister, logopeder m fl. Även här kommer det att finnas variationer för hur denna speciella kompetens,

som dessa personalgrupper representerar, organisatoriskt skall tillföras pri- märvården. I HS 90 har också understrukits behover av särskild kompetens för det mer samhällsinriktade förebyggande arbetet. Flera huvudmän har i enlighet härmed anställt samhällsplanerare och hälsoupplysare för arbete inom primärvården.

4.6 Konsekvenser för primärvården av HS 905 förslag

En rad faktorer har betydelse för primärvårdens framtida inriktning, arbets- uppgifter och dimensionering. Hit hör t.ex. att befolkningens förändrade sammansättning innebär en genomsnittligt högre ålder på patienterna. Den tekniska utvecklingen bedöms fortskrida.

Ett genomförande av förslag och ställningstaganden som HS 90 uttalar får konsekvenser för personalbehovet inom primärvården dels på grund av strukturella förändringar dels till följd av förändringar i fråga om kvaliteten i vården. Följande faktorer är härvid av särskild betydelse.

— Minskning av den slutna korttidsvården inom länssjukvården från ca 40 000 vårdplatser till ca 30 000 vårdplatser. — Omstrukturering av den psykiatriska vården innebär bl a en minskning av vårdplatserna inom den slutna vården. En stor del av de patienter som idag finns inom den slutna psykiatriska vården — främst de med åldersde— ment beteende — kommer i framtiden att få sin hälso- och sjukvård ge- nom primärvården. — Utbyggnaden av primärvården ger förutsättningar för en annan fördel- ning av den öppna vården mellan primärvården och länssjukvården. En successiv överföring till primärvården av viss del av den öppna vården vid sjukhus förväntas kunna ske. Ett överförande av ca 2 miljoner besök motsvarar ca 20 procent av läns- och regionsjukvårdens nuvarande be- söksvolym. — Eftersom primärvården i framtiden skall ha huvudansvaret för vården av långvarigt sjuka kommer de nuvarande centrala sjukhemmen att föränd- ra karaktär. En del av denna vård kommer i framtiden att ges vid lokala sjukhem men det är också troligt att en del av vården ges i andra former exempelvis inom ramen för sjukvård i hemmet, dagsjukvård och vid små lokala boendekollektiv. — Ökningen av det förebyggande arbetet i vilket primärvården har väsentli- ga uppgifter, leder till behov av ökad kompetens hos personalen. Det kommer också att medföra ett ökat behov av personal. — En ökad aktiverings- och rehabiliteringsinsats medför ett ökat behov av kompetens för sådant arbete. Dels behövs fler sjukgymnaster och arbets- terapeuter inom primärvården, dels behövs ökade kunskaper hos övrig personal om rehabiliteringsarbetet. — En förskjutning av vården mot mer öppna vårdformer innebär att fler personer med funktionshinder kommer att finnas i den öppna vården, vil- ket medför ett ökat behov av hjälpinsatser av olika slag. En sådan för- skjutning återverkar också på sjukhemsvården på så sätt att vårdtyngden på kvarvarande patienter sannolikt blir större. — Enligt HS 905 förslag bör undersköterskenivån vara den lägsta kompe- tensnivån i framtidens hälso- och sjukvård.

— Vidare förutsätter HSL att patienten har fått ett större inflytande över sin vård och behandling. För personalen innebär detta att ett ökat hänsynsta- gande måste ske till den enskilda patientens synpunkter och vilja och den— nes villkor för behandling och omhändertagande.

5 Primärvårdens behov av personal

En fullt utbyggd primärvård helt i enlighet med HS 90:s intentioner finns ännu inte någonstans i landet. Utbyggnaden pågår. Beroende på lokala för- utsättningar och de behov som ansetts mest angelägna att tillgodose har sats- ningarna skett på olika verksamheter inom primärvården. Därför är också variationerna ifråga personaltillgång inom primärvården stora mellan olika sjukvårdsområden. Till följd därav ärinte en framskrivning av den nuvaran- de personaltillgången tillräcklig för att bedöma det framtida personalbeho- vet inom primärvården. I den programmatiska ansatsen för bedömning av det framtida personalbehovet behöver också beaktas de strukturella och kvalitetsmässiga förändringarna.

5 .1 Utgångspunkter

Följande utgångspunkter och förutsättningar har utgjort grund för den be- dömning av personalbehovet inom primärvården som redovisas nedan i ett räkneexempel.

Bedömningen av personalbehovet för år 2000 omfattar all hälso- och sjuk- vård på primärvårdsnivå oavsett om vården ges i offentlig eller privat regi. Bedömningen grundar sig på en sammanvägning av behovet av arbetsinsats för respektive personalkategori inom ett upptagningsområde på 10 000 invå- nare. Det bedömda behovet uttryckt i årsarbetaren och arbetstimmar för ett sådant befolkningsunderlag har räknats om till antal arbetstimmar och an- ställda för landet som helhet. Som underlag för dessa bedömningar har bl a material från de ovan redovisade primärvårdsområdena utnyttjats. Därut- över har också använts vissa andra utredningar och material från SPRI, soci- alstyrelsen, Landstingsförbundet samt vissa sjukvårdsplaner. På basis av detta material har sammanvägningar gjorts av personalbehovet med hänsyn till de förändringar som HS 90 förutsätter.

Som tidigare framhållits varierar förutsättningar ifråga om primärvårdens organisation och struktur mellan olika delar av landet. Närheten till akut- sjukhus och/eller nära tillgång till övrig sjukvårdsservice som exempelvis pri- vat sjukvårdsservice har betydelse för primärvårdens dimensionering, inte minst när det gäller läkarinsatserna. Lokala geografiska, demografiska och arbetsmarknadsmässiga förhållanden är också av betydelse. Vid den be- dömning av personalbehovet som har gjorts för att i ett räkneexempel ta fram en mer översiktlig personaldimensionering har det ansetts rimligt att kunna utgå från ett befolkningsunderlag på 10 000 invånare. Det har därvid inte ansetts motiverat att differentiera personalbehovet i någon större ut- sträckning då det uttrycks i relation till befolkningsunderlaget. Detta bety- der dock inte att alla primärvårdsområden kommer att ha ett sådant befolk- ningsunderlag. Här kommer givetvis variationerna att vara stora.

Inom den somatiska och psykiatriska läns- och regionsjukvården finns, som tidigare redovisats i bilaga 1 och 2, omkring 84 000 vårdplatser. Dess- utom finns inom primärvården ca 40 000 vårdplatser för somatisk långtids- sjukvård.

En betydelsefull faktor för den totala dimensioneringen av hälso- och sjukvårdens resurser utgör befolkningsutvecklingen. För att bibehålla ”ser- vicenivån” mätt i antal vårdplatser per åldersklass med hänsyn till befolk- ningsutvecklingen skulle totalt sett en utbyggnad med omkring 13 000 vård- platser under perioden 1983—2000 erfordras (Lagergren 1984) i första hand genom en utbyggnad av den somatiska långtidssjukvården.

Ett genomförande av HS 90:s intentioner innebär att antalet vårdplatser inom läns- och regionssjukvården kommera att reduceras med ca 30 000 vårdplatser till omkring 54 000. För att svara mot befolkningsutvecklingen och för att kompensera det minskade vårdplatsantalet inom länssjukvården skulle antalet vårdplatser i primärvården således behöva utökas med ca 43 000 (30 000 + 13 000) till omkring 83 000 vårdplatser fram mot är 2000.

För den framtida planeringen förutsätts sjukvården i hemmet komma att utgöra ett alternativ till sjukhemsvård i en helt annan utsträckning än tidiga- re. Förändringarna inom psykiatrin medför att betydande patientgrupper, ca 8 000—9 000 patienter, inte längre överhuvud taget är beroende av vård- platser, då dessa fortsättningsvis kommer att tas om hand inom den öppna psykiatriska vården. Till detta kommer att befolkningen i högre åldrar ge- nomsnittligt sett förutsetts komma att ha ett bättre hälsoläge än för närva- rande. Mot den bakgrunden beräknas här att antalet vårdplatser inom pri- märvården kommer att ligga omkring 50 000 platser. En sådan dimensione- ring på den slutna vården förutsätter att betydande patientgrupper kan vår- das inom ramen för sjukvården i hemmet.

En lägre tillgång på vårdplatser än ca 50 000 inom primärvården och där- med en annan fördelning av vårdens omfattning mellan sjukhemsvård och vård i hemmet påverkar sannolikt inte det totala behovet av vårdpersonal i någon högre grad. För att stödja långtidssjuka i sina egna bostäder eller i kollektivboende i olika former krävs såväl sjuksköterskor som unders'kö- terskor i betydande omfattning. Sjukvård i hemmet ställer också krav på in- satser från den primärkommunala hemtjänsten.

5 .2 Bedömning av personalbehov — ett räkneexempel

I sammanvägningarna av personalbehovet har utgångspunkten varit ett be- hov av omkring 50 000 sjukhemsplatser totalt för riket. Häri inkluderas vård vid enskilda sjukhem och sjukvårdsplatser vid primärkommunala enheter. Inom ramen för dessa sjukhemsplatser bör även behovet av vård för ålders— dementa personer kunna tillgodoses. Likaså förutsätts omvandlingen och neddragningen av centrala sjukhemsplatser att kunna ske inom denna total- ram.

En vårdplatsnivå på omkring 50 000 sjukhemsplatser svarar relativt väl mot den utgångspunkt som HS 90 anger nämligen att det nuvarande platsan- talet vid sjukhem samt den planerade utbyggnaden av platser för vård av långvarigt sjuka som LKELP anger fram till år 1988 skulle tillgodose behovet av platser för denna vård även för 1990-talet. För ett befolkningsunderlag

om 10 000 invånare skulle detta motsvara ca 60 platser för sjukhemsvård. Denna utgångspunkt har utnyttjats för bedömningen av personalbehovet.

En förändrad vård av långvarigt sjuka enligt HS 90 innebär en utbyggnad av sjukvården i hemmet. I framtiden kommer allt fler personer med behov av insatser från hälso- och sjukvården att bo i sina egna hem eller i olika kollektiva boendeformer. Denna utbyggnad leder till ett ökat behov av per- sonal med medellång och kort vårdutbildning för att sjukvården i hemmet skall kunna utgöra ett reellt alternativ till sluten vård. Behovet av personal för sjukvården i hemmet är också beroende av de insatser som görs inom den sociala hemtjänsten och anhöriga. I personalbedömningarna har en ut- gångspunkt varit anhörigvårdens omfattning är i stort sett oförändrad.

Vid bedömning av läkarbehovet för primärvården har hänsyn tagits till att HS 90 förutsätter medverkan från denna personalgrupp i en rad aktiviteter utöver ren besöksverksamhet. Således fordras ökade insatser från läkarnas sida i det förebyggande arbetet, i vården av långvarigt sjuka, ifråga om ut- vecklings- och utbildningsverksamhet, i samverkansarbetet med andra sam- hällsorgan. Samtidigt sker också en ökning av öppenvårdsbesöken till följd av omfördelningen mellan primärvård och länssjukvård.

För år 1983 var den totala läkarinsatsen på primärvårdsnivå ungefär 5.0 årsarbeten för 10 000 invånare. Häri har inräknats såväl allmänläkare och övriga specialistläkare som läkare under vidareutbildning (AT och FV-läka- re) och i motsats till vad som redovisas ovan i exemplen under kapitel 3 även läkare med privat praktik. Mot bakgrund av de förändringar som förutsätts ske enligt HS 90 har här antagits att den totala läkarinsatsen behöver uppgå till omkring 7.0 årsarbeten per 10 000 invånare.

I HS 90 förutsätts ett ökat rehabiliterings— och aktiveringsarbete inom häl- 50- och sjukvården. Detta gäller även primärvården. I dimensioneringen av personal med medellång vårdutbildning framför allt i fråga om sjukgymnas- ter och arbetsterapeuter, har hänsyn tagits till det ökade rehabiliteringsarbe- tet inom såväl primärvårdens öppna som slutna vård. Vid sammanvägningen har också hänsyn tagits till att utgångsläget representerar en förhållandevis låg bemanning för dessa yrkesgrupper. Det sammanlagda behovet ifråga om sjukgymnaster och arbetsterapeuter inom primärvården för en befolkning på 10 000 invånare har bedömts motsvarande totalt 6.5 årsarbeten. Härav är 3,5 sjukgymnaster och 3,0 arbetsterapeuter. Detta behov omfattar även eventuell privatverksamhet för dessa grupper.

Till de medellångt vårdutbildade hör också sjuksköterskorna. Dessa har i detta sammanhang behandlats som en helhet. Häri ingår således primärvår- dens behov av sjuksköterskor både inom öppen och sluten vård d v s dist- riktssköterskor, allmänsköterskor och barnmorskor. Enligt de jämförelser som gjorts i underlagsmaterialet fanns i några områden med en väl utbyggd primärvård ca 24 sjuksköterskor/årsarbeten per 10 000 invånare. Med hän- syn till ett ökat förebyggande arbete och utbyggnaden av vården för långva- rigt sjuka har i genomsnitt ca 28 sjuksköterskor/årsarbeten per 10 000 invå- nare utgjort grund för beräkningen av framtida personalbehov inklusive en- skild verksamhet. Härav utgör ca 17—18 årsarbeten behovet för den öppna vården och ca 10—11 årsarbetare för primärvårdens slutna vård.

För personal med kort vårdutbildning har följande antaganden gjorts. Utökningen av sjukvården i hemmet får återverkningar på denna personal-

grupp. Förändringen av vårdplatser i sjukhemsvården och en ökad vård- tyngd påverkar också behovet av personal med kort vårdutbildning. Sam- mantaget har detta antagits leda till en ökad personaltäthet för gruppen som helhet. Omkring 85 årsarbetare per 10 000 invånare har förutsatts kunna täcka hela primärvårdens behov av insatser från personal med kort vårdut- bildning. Häri ingår även arbetsterapi- och sjukgymnastbiträden liksom be- hovet av personal med kort vårdutbildning, för privat verksamhet.

I avsaknad av relevant underlagsmaterial avseende grupperna förvalt- nings- och administrativ personal (psykologer, läkarsekreterare och annan adm. personal) rn fl har arbetsvolymen för dessa grupper beräknats i rela- tion till vårdpersonalen och grundar sig på ett antagande som oförändrad volym i relation till vårdpersonalen arbetsvolym. Inom denna ram kan en omfördelning ske till förmån för personal med högre kompetens för att bl a tillgodose primärvårdens behov av kvalificerade ledningsfunktioner och för utveckling av det samhällsinriktade förebyggande arbetet.

Ekonomipersonalens arbetsvolym har beräknats öka i samma takt som an- tal vårdplatser på sjukhem.

I bedömningarna av personalbehovet har utångspunkten varit begreppet helårsarbeten under förutsättning av oförändrad generell arbetstid dvs i princip 40 men för vissa grupper 38,25 arbetstimmar per vecka. Inom ramen för angiven totalbemanning förutsätts normala ledigheter klaras av för exempelvis jourkompensation, semester, korttidssjukdom och fortbildning.

För att beräkna personalbehovet uttryckt i antal anställda fordras anta- ganden om bl a deltidstjänstgöringens omfattning. Denna varierar mellan skilda personalkategorier. För läkare är sysselsättningsgraden (antal årsar- betare/antal anställd) för närvarande omkring 90 procent inom primärvår- den. För övriga personalgrupper inom primärvården är sysselsättningsgra- den omkring 70 procent. Under en följd av år har sysselsättningsgraden inom hälso- och sjukvården successivt sjunkit.

Några säkra bedömningar om hur deltidstjänstgöringen kan förväntas ut- vecklas fram till år 2000 går inte att göra. I långtidsutredningen (LU 84) för- utsätts att andelen deltidsarbetande med s k lång deltid, dvs 20 timmar per vecka eller mer, kommer att öka medan andelen personal med kort deltid förväntas minska bl a till följd av den överenskommelse som träffats mellan arbetsmarknadens parter om en begränsning av den korta deltids- tjänstgöringen.

I LU 84 beräknas att årsarbetstiden per sysselsatt kommer att sjunka med omkring 5 procent fram till 1990 och med 2,5 procent under 1990-talet. Här- vid har ingen hänsyn tagits till en eventuell förändring av veckoarbetstiden eller av regler för semesteruttag etc. Enligt LU 84 motiveras denna utveck- ling bl a av en förväntad ökad frånvaro, förändringar i befolkningsutveck- lingen och en fortsatt ökning av andelen deltidsarbetande.

I tabell 4 redovisas en beräkning av det totala personalbehovet på primär- vårdsnivån. Detta har uttryckts i form av arbetstimmar och antal anställda under förutsättning av bibehållen generell arbetstid och grundar sig på de bedömingar som redovisats ovan.

Tabell 4 Beräkning av arbetsvolym och antal anställda inom primärvården.

Personalgrupp 1983 2000 Arbetstim Anställda Arbetstim Anställda (milj) (milj) Lång vårdutb 7.5 4 400 10.7 6 700 Medellång vårdutb 24.0 21 300 46.8 39 500 Kort vårdutb 61.1 50 200 1220 103 000 Psykologer, läkarsekr. och annan adm.personal 8.9 6 900 15.3 12 900 Ekonomipers m fl 14.4 12 600 17.3 14 500 Totalt 1159 95 400 2121 176 600

HS 90 ger inget klart underlag för att fördela personalbehovet ifråga om all- mänläkare och övriga specialister inom primärvården. Av tabell 1 framgår att ca 75 procent av besöken 1983 i primärvården görs inom allmänläkarvår- den. Därtill kommer att allmänläkarna svarar för viss del av läkarbesöken inom hälsovården för mödrar och barn. Övriga specialister svarar för ca 15—20 procent av totala antalet läkarbesök i primärvården.

Enligt de av riksdagen antagna riktlinjerna för hälso- och sjukvårdens ut- veckling kommer huvuddelen av primärvårdens insatser i öppen värd att ske genom vårdlag, där allmänläkaren, distriktssköterskan och undersköter- skan svarar för insatserna och förmedling av kontakt med andra specialister. I framför allt vissa tätbefolkade områden kan det vara en praktisk lösning att specialister i t ex gynekologi och pediatrik arbetar på heltid vid en vård- central. I andra fall kan andra lösningar vara att föredra.

Mot denna bakgrund och med hänsyn till de ökade uppgifter som primär- vården kommer att ha kan det vara rimligt att anta att allmänläkarna i fram- tidens primärvård svarar för en större andel av läkarbesöken än idag. Det har här antagits att allmänläkarna skulle kunna svara för 80-85 procent av besöken. Inom den privata vården görs övervägande delen av läkarbesöken dvs specialister.

Om detta förhållande ifråga om besöksvolymen skulle gälla för år 2000 skulle ett rimligt antagande kunna vara att motsvarande andel gäller för an- talet allmänläkare. Detta skulle grovt sett innebära ett behov av minst ca 5 000 allmänläkare inklusive AT- och FV-läkare och mellan 1 000—1 500 övriga specialister. I båda grupperna ingår läkare i privat regi.

Personalgruppen med medellång vårdutbildning omfattar flera yrkesgrup- per med helt olika funktioner. Med hänsyn härtill finns det skäl att göra en uppdelning av denna personalgrupp. Av de drygt 39 000 anställda i denna grupp inom primärvården beräknas sjukgymnasterna utgöra ca 4 000 och ar- betsterapeuterna omkring 3 400. Resten drygt 32 000 anställda är distrikts- sköterskor, allmänsjuksköterskor och barnmorskor. Av dessa 32 000 sjuk- sköterskor bedöms ca 21 000 komma vara verksamma inom primärvårdens öppna vård. För att nå denna dimensionering är en utökning av antalet ut- bildningsplatser för påbyggnadsutbildning i öppen hälso- och sjukvård nöd- vändig.

Statens offentliga utredningar 1984

Kronologisk förteckning

Sociala aspekter på regional planering. I. Värdepappersmarknaden. Fl. Domstolar och eko-brott. Ju. Långtidsutredningen. LU 84. Huvudrapport. Fi. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel l. Fi. Särskilda studier. LU 84. Bilagedel 2. Fi. Långtidsutredningen. LU 84.8ilagede13. Fi. Näringstillstånd. Ju. Förslag till lag om Kooperativa föreningar. l, Kompletterande motståndsformer. Fö. Rösträtt och medborgarskap. Ju. Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. Ju. Samordnad narkotikapolitik. $. RF 10:5. Ju. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande, åtgärder. Ju.

16. Förvärv i god tro. Ju. 17. Sveriges internationella transporter. K. 18. Arbetsmarknadsstriden |. A. 19. Arbetsmarknadsstriden ||. A. 20. Datorer och arbetslivets förändring. A. 21. Förenklad självdeklaration. Fi. 22. Panträtt. Ju. 23. Folkblbliotek i Sverige. U. 24. En bättre information om kemiska produkter. Jo. 25. Ny konsumentköplag. Ju. 26. Ny Banklagstiftning. Del 1. Bankrörelselag. Fi. 27. Ny Banklagstiftnlng. Del 2. Bankaktiebolagslag. Fi. 28. Ny Banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. Fi. 29. Ny Banklagstiftning. Del 4. Föreningsbankslag. Fi. 30. LÄS MERA! U. 31. Arbetsmarknadspolitik under omprövning. A. 32. Nya alternativ till frihetsstraff. Ju. 33. Handla med tjänster. Ud. 34. Bostadskommitténs delbetänkande. Sammanfattning. Bo. 35. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 1. 80. 36. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 2. Bo. 37. Rullande fastighetstaxering m m Del 1. Fi. 38. Rullande fastighetstaxering m rn Del 2. Fi. 39. Hälso- och sjukvård inför Stl-talet. (HS 90) Huvudrapport. $. 40. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Under- lagsstudie. $. 41 Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvud— bilaga 1—3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbllaga 21Arbets- miljö, yrke, utnyttjande av sluten vård, Huvudbilaga 3: Den jämlika sjukvården? S. 42. Att förebygga skador -— ett hälsopolitiskt handlingspro- gram. Underlagsstudie. S. 43. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. S. 44. Hälsopolitik i samhällsplaneringen — Boendemiljö — Ar- bersmiljö — Arbetslöshet — Kost. Underlagsstudie. $. 45. Invandrarna i hälso- och sjukvården. Underlagsstudie. S. 46. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Un- derlagsstudie. S. 47. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Hu- vudbilaga: Hälsoupplysning. S. 48. Länssjukvården — möjligheter till förändring. Underlags- studie. S. 49. Samhällsekonomiska villkor. Vården och sysselsättningen. Ekonomiska aspekter på förebyggande åtgärder. Utkommer ej. 5. 50. Personal för framtidens hälso- och sjukvård — underlagsstu- die. S.

___—%

PQPHPPPPNT'

P.;—PN."

Statens offentliga utredningar 1984

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Kommissionen mot ekonomisk brottslighet. 1. Domstolar och eko-brott. [3] 2. Näringstillstånd. [8] 3. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande, åtgärder. [15] 1983 års rösträttskommitté. t. Rösträtt och medborgarskap. [ll] 2. Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. [12] RF 10:5. [14] Förvärv i god tro. [16] Panträtt. [22] Ny konsumentköplag. [25] Nya alternativ till frihetsstraff. [32]

Utrikesdepartementet Handla med tjänster. [33] Svensk sydafrikapolitik. [52] Med sikte på nedrustning. [62]

Försvarsdepartementet Kompletterande motståndsformer. [10]

Socialdepartementet

Samordnad narkotikapolitik. [13] Hälso- och sjukvård inför 90»talet. [HS 90)

1. Hälso- och sjukvård inför 530-talet. (HS 90) Huvudrapport. [39]

2. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlags- studie. [40] 3. Hälsopolitiska mål och behovsbasarad planering. Huvudbilaga 1—3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbets- miljö, yrke, utnyttjande av sluten vård, Huvudbilaga 3: Den jäm- lika sjukvården? [41] 4. Att förebygga skador — ett hälsopoli— tiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. [42] 5. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudia. [43] 6. Hälsopolitik i samhällsplaneringen —

Boendemiljö — Arbetsmiljö — Arbetslöshet — Kost. Under—

Iagsstudie, [44] 7. Invandrarna i hälso— och sjukvården. Under- lagsstudie. [45] 8. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Underlagsstudie. [46] 9. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Huvudbila'ga: Hälsoupplysning. [47] 10. Länssjukvården — möjligheter till förändring - underlagsstudie. [48] 11. Samhällsekonomiska villkor. Värden och sysselsättning- en. Ekonomiska aspekter på förebyggande åtgärder. Utkommer ej. [49] 12. Personal för framtidens hälso- och sjukvård — underlagsstudie. [50]

Kommunikationsdepartementet Sveriges internationella transporter. [17]

Finansdepartementet

Värdepappersmarknaden. [2] Långtidsutredningen. 1. Längtidsutredningen. LU 84. Huvud— rapport. [4] 2. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. [5] 3. Särskilda studier. LU 84. Bilagedel 2. [6] 4. Långtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. [7] Förenklad självdeklaration. [21] Banklagsutredningen. 1. Ny Banklagstiftning. Del 1. Bankrörel- selag. [26] 2. Ny banklagstiftning. Del 2. Bankaktiebolagslagen. [27] 3. Ny banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. [28] 4. Ny banklagstiftning. Del 4. Föraningsbankslag. [29] Fastighetstaxeringskommittén. 1 Rullande fastighetstaxering m m Del 1. [37] 2. Rullande fastighetstaxering m m Del 2. [38]

Utbildningsdepartementet Folkbibliotek i Sverige. [23] LÄS MERA! [30]

Jordbruksdepartementet En bättre information om kemiska produkter [24]

Arbetsmarknadsdepartementet Konfliktutredningen. 1.Arbetsmarknadsstr|den I. [18] 2. Arbets- marknadsstriden 11. [19]

Datorer och arbetslivets förändring. [20] Arbetsmarknadspolitik under omprövning. [31]

Bostadsdepartementet

Bostadskommitten. 1. Bostadskommittens delbetänkande. Sammanfattning. [34] 2. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 1. [35] 3. Bostadskommitténs delbetänkande, De12. [36]

industridepartementet Sociala aspekter på regional planering. [1] Förslag till lag om Kooperativa föreningar. [9]

___—__M—

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningens nummer i den kronologiska förteckningen.

___________ KuNGL. BIBL- lQöG—Olrfl 2 [

| || | || | ,, || I H||H|||'|'| ' || || ' I| I||rI " | | ||| I|| '. I|'|' .'”| I|H||| . ' |||| | |, ”.'. , . | || [" |” || H|| ||| '-|| |l|||| . n,] ]] ||. ||' | || || | || | | ” u ||| ||| || .” ||| | || | ".ll' " [[111 | ' | I | I Ill | | | | , | | . | || .'. "||| ]. |” '” | in” .' ' .I|l”||' HI ilhlui] ' || . | "|| ' " ” "!*|'*|i'|'.||.||.v— "ur ' ||lJ]|-|||t|il _. | |||

SOU 1984:39 Hälso- och sjukvård inför 90-talet (H890). Huvudrapport SOU 1984:40 Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlagsstudie. SOU 1984z41 Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1—3. _ 0 Fakta om ohälsans och vårdutnyttjandets socioekonomiska fördelning i Sverige . Arbetsmiljö, yrke, utnyttjande av sluten vård 0 Den jämlika sjukvården? SOU 1984:42 Att förebygga skador — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. SOU 1984:43 Att förebygga hjärt— och kärlsjukdom — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlags- studie.

SOU 1984144 Hälsopolitik i samhällsplaneringen — boende— miljö. arbetsmiljö, arbetslöshet och kost. Underlagsstudie. SOU 1984:45 Invandrarna i hälso— och sjukvården. Underlagsstudie. SOU 1984:46 Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Underlagsstudie. SOU 1984:47 Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Huvudbilaga . Hälsoupplysning. SOU 1984:48 Länssjukvården — möjligheter till förändring. Underlagsstudie. SOU 1984:50 Personal för framtidens hälso- och sjukvård. Underlagsstudie. (November 1984)

Utdrag ur

SOU 1984:44 Arbetslöshet och arbetsmarknadspolitik — några hälsopolitiska aspekter. SOU 1984:43 Att förebygga hjärt— och kärlsjukdom. SOU 1984:43 Prevention av hjärt- och kärlsjukdom. SOU 1984:43 Psykosociala faktorer och hjärt— och kärlsjukdom. SOU 1984z49 Vården och sysselsättningen.

Liber

AlhnännaFörlaget ISBN 91—38—08380—9