På? Socialdepartementet

Hälsopolitik i samhällsplaneringen

Boendemiljö, arbetsmiljö, arbetslöshet och kost.

_Ijälso- och sjukvård inför 90-talet (HS90) Stockholm 1984

• Sida 2
•  Original

• Sida 3
•  Original

Förord

Denna underlagsstudie Hälsopolitik i samhällsplaneringen — hälsopolitiska aspekter på boendemiljö, arbetsmiljö, arbetslöshet och kost har tagits fram inom ramen för projektet Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS 90).

HS 90:s syfte är att ge ett underlag för den hälsopolitiska utvecklingen och planeringen i perspektivet 1990 — 2000. HS 90 har genomförts inom socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning (tidigare sjukvårds— delegationen). En särskild arbetsgrupp för långsiktig planering har svarat för den direkta ledningen av projektet. Sekretariatet har varit förlagt till socialstyrelsen. Sammansättningen av hälso- och sjukvårdsberedningen, arbetsgruppen och sekretariatet redovisas i bilaga 1.

Inom ramen för den första etappen utarbetades ett antal kommenterade kunskapssammanställningar. Dessa skrifter publicerades i SOU 1981 : 1-3. En förteckning över publikationerna redovisas i bilaga 2.

Utgångspunkter och riktlinjer för HS 90:s huvudstudier har redovisats i SOU 1981:4. Generella utgångspunkter har varit

D att hälso- och sjukvårdens verksamhet måste utgå från ett offensivt hälsopolitiskt synsätt D att befolkningens behov av vård skall vara av avgörande betydelse vid fördelningen av hälso- och sjukvårdens resurser samt El att hälso- och sjukvårdens resursinsatser härutöver måste relateras till

såväl samhällsekonomiska som sysselsättningspolitiska mål och restrik- tioner.

HS 90 innebär en utveckling och fördjupning av intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen och målet ”en god hälsa för hela befolkningen och en vård på lika villkor”. HS 90 kan också ses som en vidareutveckling och konkretise- ring av de utvecklingslinjer som redovisats i socialstyrelsens principprogram Hälso- och sjukvård inför 80-talet (HS 80). HS 90-arbetet har inriktats på tre områden: hälsopolitik — förebyggande insatser, vårdstruktur samt personal- och utbildningsplanering. Föreliggande underlagsstudie är en delrapport inom området hälsopolitik — förebyggande insatser.

En uppgift i hälso- och sjukvårdens offensiva hälsopolitiska arbete är att delge andra samhällssektorer och medborgarna kunskaper om hälsorisker och ohälsa inom befolkningen. Hälso- och sjukvårdssektom kan därigenom — utifrån sina erfarenheter och sitt perspektiv på hälsoproblemen — ge ett värdefullt underlag för bl a andra sektorers hälsopolitiska insatser och

• Sida 4
•  Original

förändrar således inte ansvarsfördelningen mellan olika sektorer. Dean begränsar inte heller övriga sektorers ansvar att beakta hälsopolitiska konsekvenser och utforma hälsopolitiska mål inom sitt verksamhetsomrfå- de.

Det första kapitlet i denna underlagsstudie är en inledande kommentar om hälsoutveckling och hälso- och sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringg- en. I kapitel II om boendemiljö redovisas översiktligt hälsorisker oc:h hälsoproblem som har samband med boendemiljön. Rapporten tar upp hälsorisker relaterade till såväl somatisk som psykisk ohälsa. Det tredjje kapitlet, som behandlar arbetsmiljö, har tyngdpunkten på den landstingss- kommunala hälso- och sjukvårdens behov av nära kontakter med företagss- hälsovården och den statliga yrkesinspektionen utifrån arbetslivets hälsoproo- blem. Kapitlet IV om arbetslöshet fokuserar fakta om arbetslöshetems betydelse för hälsan. Det bygger på en tidigare publikation, ”Arbetslöshezt och ohälsa” (SOU 1981:1, Hälso- och sjukvård inför 90-talet — Hälsoriskerr, sid 109-140), där en utförligare framställning och aktuell litteratur redovisass. Idet femte kapitlet läggs hälsopolitiska aspekter på kost- och livsmedelspw— litiken.

För samtliga behandlade områden gäller att speciell uppmärksamhet ägnats hälso- och sjukvårdens medverkan inom dessa sektorer av samhällsplanerr- ingen. Några generella synpunkter på denna medverkan redovisas i rapportens avslutande avsnitt.

Denna rapport har — under ledning av Göran Dahlgren, socialdeparte:- mentet — utarbetats av Karl Henrik Ström, Landstingsförbundet (kap I oclh VI), Finn Diderichsen, Luleå, Lothar Schelp, Skövde och Elisabeth Erwalll, socialstyrelsen (kap II), Urban Janlert, Luleå (kap IV), Ingrid Lindvalll, socialstyrelsen samt Carl Gunnar Eriksson, Örebro (kap V). Kapitel III harr utarbetats inom HS 90-sekretariatet.

Arbetsgruppen för långsiktig planering svarar för den allmänna inriktningf- en och huvudprinciperna i föreliggande underlagsstudie. I övrigt svarar de i arbetet medverkande för rapportens innehåll.

Stockholm i juni 1984

Ingemar Lindberg

statssekreterare ordförande i arbetsgruppen för långsiktig planering

• Sida 5
•  Original

InnehåH

I Hälsoutveckling - några inledande kommentarer II Hälsopolitiska aspekter på boendemiljö

1. Social boendemiljö och psykisk ohälsa

1.1 Kunskapsfronten . . . . .

1.2 Mekanismer bakom sambandet mellan boendemiljö och psykisk ohälsa .

1.3. Boendemiljöns betydelse

2 Fysisk boendemiljö — några problemområden 2.1 ”Sjuka hus”

2.2 Radon .

2.3 Kemiska hälsorisker 2.4 Biologiska hälsorisker 2.5 Buller i boendemiljön

2.6 Smittspridning 1 inomhusmiljön . . . 2.7 Forskningsprogram för hälsoskydd 1 byggnader

3. Skador i hem och närmiljö 3.1 Skadepanoramat

3.2 Barnolycksfall . . 3.3 Olycksfall bland äldre . . . . .

3.4 Hälso- och sjukvårdens insatser för att reducera skaderisker 1 boendemiljön

4 Slutsatser om boendeplaneringen .

4.1. Tvärsektoriell samverkan kring boendemiljöns fysiska hälso- risker

III Hälso- och sjukvården och arbetsmiljöns hälsoproblem

2.1. Informationskällor 2.2 Arbetsolycksfall

13

15 15

17 19

23 23 24 24

25 27 28 29 29 31 33 35

39

41 43 45 45 45

• Sida 6
•  Original

2.3 Fysiska hälsorisker i arbetsmiljön . . . . . . . . 46 2.4 Psykosocial arbetsmiljö . . . . . . . . . . . . 48 2.5 Perspektivförskjutningen på arbetsmiljöfrågorna . . . 50

888%

93 93 94 95 95

101

103 104

107 108 109 110

113 114

117 121

123

• Sida 8
•  Original

7. Livsrnedlens väg till konsumenten 7.1 Livsmedelssektorns struktur 7.2 Primärproduktionen

7.3 Effekter av nya metoder

7.4. Förädling och beredning

7.5 Storhushåll . . . .

7.6. Marknadsföringens roll

8. Sektorövergripande planering och samordning 8.1 Nationell nivå . . . . . . . . . 8.2 Landstingens roll i kost- och livsmedelspolitiken

8.3 Primärkommunerna och kost- och livsmedelsfrågorna

9. Forskning, utveckling och utbildning 9.1 Utbildning

10. Sammanfattning

VI Hälsopolitik i samhällsplaneringen — några avslutande kom- mentarer

4. Hälsopolitisk utveckling genom förstärkt demokratiskt infly- tande

Bilagor

127 127 128 129 130 131 133

135 135 136 137

139 141

143

145

147

149

151

155

157

• Sida 9
•  Original

I Hålsoutveckling — några inledande kommentarer

Hälsoutvecklingen i ett land kan i många avseenden jämföras med den ekonomiska utvecklingen. Båda är resultat av en nations samlade utveck- lingspolitik och utgör grunden för befolkningens välfärd.

Den ekonomiska utvecklingen är inte relaterad till en viss samhällssektors insatser — den utgör resultatet av flertalet samhällssektorers och befolk- ningsgruppers insatser. På motsvarande sätt kan konstateras att hälsoutveck- lingen inte kan relateras till en viss sektor utan återspeglar hälsopolitiken inom flertalet samhällssektorer samt olika livsstilsfaktorer.

I ett historiskt och globalt perspektiv är den största hälsorisken fattigdom. Förbättringar av folkhälsan har i första hand åstadkommits genom att bekämpa fattigdom, arbetslöshet, hälsovådliga bostads-, trafik-, och arbets- miljöer samt brister vad avser möjligheterna för hela befolkningen att kunna få en fullgod kost. En kraftig utveckling av de sjukvårdande resurserna har samtidigt bidragit till ökade möjligheter att bota eller lindra vissa sjukdo- mar.

Under de senaste decennierna har emellertid utvecklingen med stora förbättringar av folkhälsan stannat upp. Fakta om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning pekar vidare entydigt på stora — i vissa fall ökande — skillnader mellan olika befolkningsgrupper.

Förbättringar av folkhälsan till en hög och jämn nivå förutsätter en samlad hälsopolitik såväl nationellt, regionalt som lokalt. Denna politik måste vidare vara relaterad till förändringar av såväl livsvillkor som levnadsvanor. Centrala områden för det samhällsinriktade förebyggande arbetet är fortfarande förbättringar av boende-, arbets- och trafikmiljön, kampen mot arbetslösheten och förbättrade möjligheter att säkerställa en ur hälsosyn- punkt fullvärdig kost. Ur välfärdssynpunkt är vidare insatser för att minska de negativa konsekvenserna av sjukdom och funktionsnedsättningar av avgörande betydelse. Det kan gälla möjligheter att trots handikapp få arbete och kunna bo kvar i sin vanliga bostad.

Ansvaret för att utforma och besluta om dessa hälsopolitiska förbättringar liggeri hög grad inom bostads-, arbetsmarknads-, trafik- samt jordbruks- och livsmedelssektorema. Inom hälso- och sjukvårdssektorn finns emellertid en professionell kompetens och speciella förutsättningar att klarlägga såväl hälsorisker som fakta om ohälsans omfattning och fördelning. Dessa kunskaper kan vara av avgörande betydelse för andra sektorers hälsopoli- tiska insatser.

• Sida 10
•  Original

I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns denna övergripande hälsopolitiska ansats markerad i mål om en god hälsa för hela befolkningen, samt betoning på förebyggande insatser och behovet av en utbyggd samverkan mellan hälso- och sjukvårdssektorn och andra samhällssektorer. Behovet av ett sektorövergripande synsätt betonades också i samband med att socialdepar- tementets hälso- och sjukvårdsberedning inrättades 1983. I direktiven till denna beredning framhålls bl a att den tillkommit "för samråd mellan staten och huvudmännen i syfte att åstadkomma en övergripande samordning av hälso- och sjukvården samt en samordning av denna med de sektorer i samhället som är av betydelse för en samlad hälso- och sjukvårdspolitik”. Motsvarande tvärsektoriella synsätt finns än tydligare markerat i WHO:s hälsopolitiska strategi för år 2000.

Hälso- och sjukvårdssektorn ges därmed en dubbel hälsopolitisk roll. Genom direkt medicinskt förebyggande, vårdande och rehabiliterande individinriktade insatser bidrar hälso- och sjukvårdssektorn till att bibehålla och förbättra folkhälsan. Omfattningen av detta direkta bidrag till hälsout- vecklingen kan vara svår att belägga i termer av minskad sjuklighet och tidig död.

Hälso- och sjukvårdssektorns andra roll är att förmedla kunskaper, insikter och bedömningar om orsaker till ohälsa till olika befolkningsgrupper samt de samhällssektorer inom vilka de aktuella hälsoriskerna genereras och kan påverkas genom olika typer av beslut.

I denna underlagsstudie belyses denna senare roll där hälso- och sjukvården i ökad utsträckning aktivt och målmedvetet strävar efter att sammanställa, analysera och delge sina kunskaper om omfattning och fördelning av olika hälsorisker till ansvariga samhällssektorer.

Hälso- och sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringen bidrar däri- genom till att öka förutsättningarna för ansvariga beslutsfattare inom dessa samhällssektorer att utveckla och konkretisera hälsopolitiska mål för verksamheten. Detta innebär inte någon omfördelning av ansvar mellan olika samhällssektorer. Vidare bör betonas att hälsopolitiska och andra aspekter måste vägas samman innan man kan tala om direkta hälsopolitiska mål för en viss verksamhet.

Ur hälso- och sjukvårdssektorns perspektiv innebär en utveckling av denna typ av tvärsektoriell hälsoplanering ökade krav på en systematisering och vidareutveckling av de kunskaper om ohälsans orsaker som genereras inom det vardagliga vårdarbetet och genom forskning och utvecklingsinsat- ser. Vidare krävs en vidareutveckling av samverkansformer med andra samhällssektorer såväl på central, regional som lokal nivå.

I denna rapport aktualiseras i detta perspektiv hälsopolitiska aspekter på boende och arbetsmiljö samt arbetsmarknads-, kost- och livsmedelspolitiska frågor. Basen för detta arbete är kunskap om olika hälsorisker oberoende av om de orsakar en eller flera olika typer av sjukdomar. Därigenom kan denna ansats ses som ett komplement till och i vissa fall en vidareutveckling av de hälsopolitiska handlingsprogram som utgår från en viss sjukdom eller sjukdomsgrupp. (Se vidare underlag till hälsopolitiska handlingsprogram för hjärt- och kärlsjukdom respektive skador SOU1984z43, 1984z42). Behov av och former för tvärsektoriella hälsopolitiska insatser belyses även i HS 90- rapportema Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering (SOU 1984:40)

• Sida 11
•  Original

samt Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet (SOU 1984:46).

Gemensamt för samtliga dessa bedömningar och beskrivningar av sektorövergripande samverkan är att de utgår från ett hälsorisk- snarare än ett sjukdomsperspektiv. Därigenom förbättras förhoppningsvis förutsätt- ningarna att beakta de hälsopolitiska aspekterna inom respektive samhälls- sektor.

En vidareutveckling av detta tvärsektoriella utvecklingsarbete är ett viktigt led i folkhälsoarbetet i allmänhet och i synnerhet i kampen mot ”onödiga” sjukdomar och tidig död inom de befolkningsgrupper som idag utsätts för de största hälsoriskerna och har de minsta möjligheterna att som enskilda individer själva öka möjligheterna till ett hälsosammare liv.

• Sida 12
•  Original

• Sida 13
•  Original

• Sida 14
•  Original

• Sida 15
•  Original

1.1. Kunskapsfronten

Svenska och utländska forskningsrapporter visar att psykiska problem är mycket vanligare i lågstatus- än högstatusområden. De typområden som därvid förknippats med en hög frekvens av psykisk ohälsa är ofta förslummade innerstadsområden och nya förorter.

I Sverige är forskningen kring boendemiljö och psykisk hälsa relativt outvecklad. Medan t ex engelska läkare tidigt rapporterade från de nya förortssamhällena om "The urban neurosis” saknas nästan helt motsvarande studier inom svensk medicinsk forskning. En orsak till detta är sannolikt den svenska primärvårdens svaga utbyggnad och den sjukhusbaserade vårdens bristande kontakt med och information om livsvillkor och problem i olika bostadsområden.

Generellt sett måste dock samtidigt konstateras att den mest grundläg- gande bristen är att det saknas en samlad vetenskapligt avledd teori om hur olika faktoreri boendemilj ön påverkar människors psykiska och psykosoma- tiska hälsa. Detta försvårar givetvis analysen av samband som t ex registreras i epidemiologiska undersökningar. Vidare samvarierar olika egenskaper i den sociala miljön såsom segregation, upplåtelseform, social isolering, brister i social service etc — vilket gör det svårt att med statistiska metoder klarlägga vilka förhållanden som är speciellt viktiga för den psykiska balansen.

En angelägen uppgift är att söka stimulera en svensk tvärvetenskaplig forskning kring boendemiljöns betydelse för det psykiska välbefinnandet.

Ett exempel på en svensk studie med denna inriktning är en studie inom det 5 k Nackaprojektet. Denna studie har bl a visat att andelen personer som varit i kontakt med psykiater är betydligt högre i nybyggda lågstatusområden än i övriga typer av bostadsområden. Förhållandet gäller både nya fall av patienter och sådana som tidigare varit i kontakt med psykiatrin när de bodde på annat håll. Det gäller såväl psykoser som andra psykiska symtombilder och i synnerhet självmordsförsök och missbruksproblem. De yngre lågsta- tusområdena är präglade av hög omflyttning, sned åldersfördelning med många unga barnfamiljer, bristfälliga kollektiva resurser och hög andel låginkomsttagare och socialhjälpstagare.

Samma fynd har gjorts i en stor populationsstudie i Oslo. Där har man genom intervjuer kartlagt den psykiska ohälsan i ett antal bostadsområden. Man har i Oslo funnit att i nybyggda förortsområden med hög omflyttnings-

• Sida 16
•  Original

takt, sned åldersfördelning, hög andel socialhjälpstagare och där befolkning— en upplever miljön bristfällig med avseende på kollektiv service, fysisk miljö, kommunikationer, skolor, daghem och lekplatser är frekvensen av psykiska problem ungefär tre gånger så hög som i väletablerade äldre villaområden med många höginkomsttagare och en miljö som av de boende upplevs mycket positivt. Det har i Osloundersökningen även studerats vilka grupper av befolkningen som förefaller vara särskilt sårbara för de påfrestningar som en bristfällig boendemiljö betyder. Man har här urskiljt en grupp med bristfälliga sociala kontakter, passiv fritid och som upplever maktlöshet och bristande engagemang i och förtroende för samhällets institutioner. Denna grupp betecknas som socialt desintegrerade och just denna grupp visar sig vara mera sårbar. (Se tabell 1).

Tabell ]: Andel (%) med psykiatriska problem. Oslo 1974-76 (Standardiserad för ålder, kön, civilstånd och socialgrupp)

Väl integrerade Desintegrerade villaområde 13 17 Hyresförort 17 44

I Luleåi Sverige har det gjorts en studie av ett nybyggt bostadsområde med blandad småhus- och hyreshusbebyggelse. Man finner här på motsvarande sätt en betydande skillnad i förekomst av nervösa besvär i kvarter med privatägda småhus och kvarter med flerfamiljehus med hyresrätt. Skillnaden visar sig vara speciellt uttalad bland socialgrupp 3 och bland människor som har bott en längre tid (över 2 år) i området och inte haft kontakt med grannar under en 14-dagars period. (Se tabell 2).

Tabell 2: Andel (%) med nervösa besvär. Herstön, Luleå 1977.

Flerfamiljshus Enfamilj shus Nyin— Övriga Nyin— Övriga flyttade flyttade Utan gram— kontakt 16 22 18 10

Med grann— kontakt 18 15 13 11

• Sida 17
•  Original

1.2. Mekanismer bakom sambandet mellan boendemiljö och psykisk ohälsa

Det finns två olika typer av förklaringar till uppkomsten av statistiska samband mellan boendemiljö och ohälsa. Den ena typen av förklaringar hänvisar till mekanismer på bostadsmarknad och arbetsmarknad som leder till att det blir en urvalsprocess vid flyttning till eller ifrån vissa typer av bostadsområden. Den andra typen av förklaring hänvisar till effekter av den fysiska och sociala miljön. Nedan redovisas ett antal olika orsaksmekanismer som funnit stöd utifrån teoretiska resonemang och/eller empiriska resultat.

Segregationsprocesser på bostadsmarknaden

Bostadssegregationens framväxt beror i grunden på förekomst av olika samhällsklasser med varierande resurser och värderingar samt framväxten av industriell stordrift i städerna. Detta ledde till framväxten av två bostads- marknader. En för kapitalfattiga anställda som måste hyra bostäder i flerfamiljshus och en annan marknad för de som hade bättre ekonomiska resurser som behövdes för att köpa och äga bostäder i de villaområden som växte fram i andra delar av städerna.

Uppdelning av bostadsmarknaden på olika upplåtelseformer i olika delar av städerna har gjort det möjligt för resursstarka hushåll att flytta ifrån områden där den sociala miljön präglas av många problemhushåll, lågin- komsttagare och sjuka och den fysiska miljön präglas av nedslitning och eftersatt underhåll. Marknadskrafterna och människors benägenhet att söka sig till områden där människor är lika dem själva leder alltså till att resursstarka individer söker sig ifrån resurssvaga områden. Detta leder i sin tur till den tidigare nämnda anhopningen av sjuka och förkomna människor i städernas förslummade områden. Det kan också vara en förklaring till att det blir många problemhushåll i nybyggda hyresförorter med mindre attraktiv miljö. Här spelar dock även en annan mekanism in.

Flera undersökningar talar för att människor som flyttar inom städerna omfattar en överrepresentation av personer med psykiska och sociala problem. Detta leder till att i områden med inflyttningsnetto och där det inte finns hinder för inflyttning i form av kapitalinsats m ni blir det en anhopning av sådana problemhushåll. Men fenomenet tenderar dock att vara övergå- ende eftersom flyttningsrörelserna under expansiva skeden flyttar proble- men till nya områden.

Hälsoeffekter av flyttning och strukturomvandling

Kritiken mot förortsmiljöerna i Sverige växte fram i en tid då det hade skett mycket stora förändringar på svensk arbetsmarknad och då avigsidoma av välståndsutvecklingen blev alltmera synliga. Effekterna av strukturomvand- ling, Norrlands avfolkning, storstadsregionemas tillväxt, bilismen, kommer- sialisering av informationsflöde etc strålade samman i förorterna på ett sätt som gjorde det näraliggande att se problemen där som en konsekvens av förortsmiljön.

• Sida 18
•  Original

Det finns inget entydigt samband mellan flyttning och ohälsa. Sambandet påverkas av orsaken till flyttning, skillnader i arbets- och boendemiljö mellan in- och utflyttningsort och sist men inte minst sysselsättningssituationen och arbetsförhållandena på inflyttningsorten.

En studie av människor som flyttat från Norrland med statligt flyttnings- bidrag åren 1969/70 har således visat att effekterna av flyttning på denna grupps levnadsförhållanden är beroende av personernas ställning på arbetsmarknaden. Flyttarna har genomgående lägre umgängesfrekvens och är oftare socialt isolerade än en jämförbar grupp av människor som stannat kvar på utflyttningsorterna. Men skillnaden är störst bland dem som efter flyttningen har instabil sysselsättning eller har fått fysiskt eller psykiskt påfrestande arbeten.

I denna grupp är skillnaden särskilt stor mellan flyttare och kvarboende med avseende på socialt umgänge, ekonomisk situation och trötthetssymt- om. Bland dem som har fått stabil sysselsättning och god arbetsmiljö är skillnaderna mellan flyttare och kvarboende obetydliga.

Analyser av Socialforskningsinstitutets riksomfattande levnadsnivåunder- sökning 1974 ger vid handen att bland dem som nyligen flyttat på grund av arbetslöshet är det en mycket större andel som har psykiskt och fysiskt påfrestande arbeten än bland dem som varit arbetslösa och inte flyttat.

En lång rad epidemiologiska studier har visat att det finns ett samband mellan urbanisering och olika typer av psykiska och psykosomatiska symtom (nervösa besvär, högt blodtryck, astma m m). Detta samband har man funnit bland människor som har flyttat till mera urbaniserade områden men även bland dem som har bott kvar i samhällen som gradvis urbaniserats. När det gäller samband mellan flyttning och svåra psykiska sjukdomar som tex schizofreni och depression har flera studier visat att det bland flyttare från land till stad finns en lägre andel som efter flyttningen utvecklat denna typ av psykos. Det torde här ofta vara fråga om urvalsmekanismer som gör att riskgrupper mindre ofta flyttar till städerna. Det kan bero på att de har svårigheter att klara sig på arbetsmarknaden i städerna och att de har svårt att integrera sig socialt i nya miljöer.

En studie från ett nytt bostadsområde i Luleå visade att inflyttare från inlandskommunerna uppvisade en ökning av sjukfrånvaron för olika typer av psykosomatiska besvär jämfört med människor som bodde kvar på utflyttningsorterna. Detta samband fanns endast bland arbetare (socialgrupp 3). Även studier av samband mellan inrikes flyttning och psykoser visar att sambandet är olika för olika socialgrupper. Flyttarna ur socialgrupp 3 får oftare psykisk sjukdom, medan högre socialgrupper har samma eller lägre sjuklighet än de som stannar kvar.

Arbetsmarknaden kan också vara orsak till selektionsmekanismer i inflyttningen. Många studier talar för att människor som flyttar från land till stad utgör en positiv selektion i bland annat hälsoavseende. Men under perioder av högkonjunktur eller kraftig regional obalans kan inflyttningen bli mycket forcerad. Detta leder till att många personer med sämre kvalifika- tioner och svag ställning på arbetsmarknaden kommer i en situation där valet står mellan att bo kvar och att fortsätta att vara arbetslös eller att flytta och få ett dåligt arbete. De redovisade undersökningarna talar för att just denna grupp som efter flyttning får dåliga arbeten och instabila sysselsättningsför-

• Sida 19
•  Original

hållanden därmed drabbas av större sociala och medicinska problem. Situationen förvärras dessutom av att de då inte längre bor kvar i sin invanda miljö nära släkt och vänner. Svåra arbets- och boendeförhållanden på inflyttningsorten leder dessutom till att man får mindre ork och möjlighet att bygga upp nya sociala relationer.

2. Fysisk boendemiljö — några problemområden

Den höjning av den materiella standarden, inklusive den hygieniska, i boendemiljön (till vilken kan räknas också skolor, barnstugor etc och bostadens närmiljö), som ägt rum under 1900-talet har i stort sett eliminerat de hälsoskadliga faktorer som traditionellt betecknats som ”bostadshygie- niska” problem. Hit hör tex kyla, fukt, trångboddhet, bristfälliga sanitära förhållanden.

Som en följd av detta har bl a de kommunala miljö- och hälsoskydds- nämnderna under senare år prioriterat andra områden än de bostadshygie- niska.

Genom bl a förändrad byggnadsteknik som delvis tvingats fram av den kraftiga expansionen vad gäller byggande av bostäder under framför allt 1960-talet och nya material i kombination med minskad ventilation till följd av energisparandet har dock nya bostadshygieniska problem uppkommit. Vidare framstår bullerstörningar fortfarande som ett stort problem. Beträf- fande hemolycksfallen utgör dessa ungefär hälften av antalet skador i landet.

Man tillbringar mer än 90 procent av sin tid inomhus under våra klimatförhållanden. Tre fjärdedelar av den tiden vistas vii bostaden. Det är därför angeläget att boendemiljön har en sådan fysisk beskaffenhet att den främjar en god hälsa och är så fri från hälsorisker som möjligt. Man måste vara uppmärksam på att känsligheten för olika faktorer kan vara mycket varierande och att det således kan finnas särskilda riskgrupper ur hälsosyn- punkt bland de boende.

I det följande ges — utifrån hälso- och sjukvårdens perspektiv — en kortfattad problembeskrivning av en del faktorer i boendemiljön som kan ge upphov till ohälsa. '

2.1 ”Sjuka hus”

Idag införs nya tekniker (t ex serieproduktion av hus, ventilationssystem etc) och material (t ex plastmaterial) i allt snabbare takt och deras lämplighet hinner inte alltid prövas i förväg. Detta i kombination med effektivare tätning och minskad ventilation i energibesparande syfte misstänks kunna ge upphov till ett försämrat inomhusklimat med diffusa hälsoeffekter som t ex huvudvärk, trötthet, illamående, ögonirritationer och retningar i luftvägarna som resultat.

• Sida 24
•  Original

Den kunskap vi har idag pekar på att allt detta bidragit till att problem med trötthet, huvudvärk och retningar i luftvägarna m m växer i nya byggnader. I Sverige är förhållandena bäst kända i barnstugor - man talar ju om den s k dagissjukan — medan man i bl a USA och Canada talar om ”sjuka hus”. Särskilda riskgrupper är människor med nedsatt motståndskraft mot retningar, infektioner etc på grund av t ex försvagat immunförsvar, rökning eller medicinering.

2.2. Radon

Radon är en radioaktiv ädelgas som kan finnas i marken och därifrån tränga in i byggnader. Radon kan också härröra från radiumhaltiga byggnadsmate- rial. I vissa byggnader, särskilt med låg luftomsättning, kan därför mycket höga halter av radon och dess sönderfallsprodukter finnas i rumsluften. Vid inandningen avges den radioaktiva strålningen till lungvävnaden.

All s k joniserande strålning anses ha cancerframkallande egenskaper. Man måste därför utgå från att även radon i inandningsluften har den egenskapen.

I radonutredningens PM angående Preliminärt förslag till åtgärder mot strålrisker i byggnader (Ds Jo 1979c9) presenteras en riskuppfattning byggd på statens strålskyddsinstituts beräkningar enligt vilka flera hundra lungcan- cerfall årligen i Sverige kan bero på radon i bostäder. Trots vissa forskningsinsatser saknas ännu kunskaper som bekräftar eller vederlägger orsakssamband mellan lungcancer och radon i de halter de förekommer i svenska bostäder. Tillräcklig kunskap om tobaksrökningens betydelse för förstärkning av radonets skadeeffekter saknas också. Radonutredningen behandlar därför i sitt betänkande ”Radon i bostäder" (SOU 1983:6) radonproblemet som ett i huvudsak administrativt problem och pekar på att ytterligare forskningsinsatser om hälsoriskerna av radon i bostäder behövs. Som exempel på planerade forskningsaktiviteter kan dock nämnas ett projekt som avser undersöka betydelsen av passiv rökning för utveckling av lungcancer till följd av exponering för radon i boendemiljön.

Insatser för att identifiera och reducera dessa hälsorisker kräver en tvärsektoriell samverkan mellan bl a socialstyrelsen, planverket, Sveriges

geologiska undersökning, naturvårdsverket, arbetarskyddsstyrelsen och bostadsstyrelsen.

2.3. Kemiska hälsorisker

Källor till kemiska hälsorisker inomhus kan vara byggnadsmaterial, möbler och textilier, tobaksrökning, förbränning inomhus och bilavgaser m m från utomhusluften.

Det är känt att byggnadsmaterial kan avge formaldehyd, som ger irritationseffekter i ögon och luftvägar och som kan misstänkas vara cancerframkallande.

Det finns fortfarande t ex gasspisar i hemmen som avger bl a kväveoxider och kolväten och som i andra länder satts i samband med skadliga hälsoeffekter. Förbränning inomhus måste uppmärksammas som en möjlig

• Sida 25
•  Original

kemisk hälsorisk vid sidan av den mera påtaliga brandrisken med dess hälsokonsekvenser.

Bilavgasemas påverkan på inomhusluften är beroende av byggnadernas täthet och ventilationssystemens utformning. Man måste räkna med att bilavgaser leder till besvärsreaktioner inte endast utomhus i gatumiljön utan också kan vara av betydelse inomhus. Bilavgaskommittén redovisar i sitt betänkande (SOU 1983:27) att ca hälften av befolkningen i tre större städer ansåg sig störda av bilavgaser. Bilavgaser har en urhälsosynpunkt komplex sammansättning med många potentiellt möjliga hälsoskadliga effekter. Bly är en starkt giftig komponent i avgaserna. Ur hälsosynpunkt måste bilavgasfrågorna ägnas stor uppmärksamhet.

Från hälsopolitiska utgångspunkter är det angeläget att öka kunskaperna om hur luftföroreningen utomhus påverkar inomhusluften i bostäder, skolor, daghem etc. Vid ny- och ombyggnad bör man bevaka att tillluften tas från den plats där uteluften är minst förorenad. Ett mycket angeläget hälsopoli- tiskt krav är att byggnadsmaterial och byggnadstekniker förhandsprövas med avseende på hälsoeffekter innan de används storskaligt.

2.4. Biologiska hälsorisker

Allt större uppmärksamhet ägnas biologiska miljöfaktorer i inomhusmiljön som mögel, dammkvalster och andra mikroorganismer. Mycket talar för att dessa ökat som hälsoproblem i byggnader under senare tid. Man uppskattar att det finns något tiotusental mögelskadade bostäder i landet.

Mögel kan ge upphov till allergiska reaktioner, slemhinneirritation och en mycket besvärande lukt.

Det är angeläget att man inom hälso- och sjukvården uppmärksammar faktoreri boendemil jön som möjlig orsak till allergiska reaktioner och andra hälsoproblem. I journaler bör systematiskt samlas miljörelaterad informa- tion som underlag för studier av samband mellan hälsoeffekter och tex förhållanden i boendemiljön. Det behövs också en ökad samverkan mellan hälso- och sjukvården och kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd i sådana frågor.

2.5. Buller i boendemiljön

Exponeringen för buller i boendemiljön är ungefär densamma idag som för tio år sedan. Kunskapsutvecklingen inom bullerområdet har nått långt jämfört med den forskning som gjorts tex om inomhusklimatet. Hittills gjord bullerforskning har emellertid varit starkt inriktad på exponeringen, snarare än på dess hälsoeffekter. Mot denna bakgrund behöver klarläggas vilken ”standard” som skall eftersträvas för ”normala” respektive labila/ känsliga grupper av människor. Detta förutsätter i sin tur forskning av så fundamental karaktär som t ex att klarlägga vilka typer av ljud som uppfattas som buller samt under vilka omständigheter stömingsupplevelsen är särskilt märkbar.

Sett ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv kan konstateras att individer med en ängslig personlighetstyp visar mindre grad av tillvänjning till buller än

• Sida 26
•  Original

andra. Personer med psykiska sjukdomar, framför allt sådana med ängslan och ångestfyllda perioder, är speciellt känsliga för bullerstörningar.

Det finns också undersökningar som visar att intagningsfrekvensen på psykiatrisk klinik är större inom områden som är mycket bullerutsatta än inom andra områden. Man har också visat att återfallsfrekvensen i de bullerutsatta områdena var större.

Undersökningar har vidare visat att barn i skolor som är utsatta för buller har sämre läs- och talförståelse än motsvarande barn i mindre bullriga skolor. Detta kan ha sin grund i att undervisningen har blivit sönderhackad och att väsentlig information har fallit bort. Om detta stämmer torde de barn drabbas särskilt hårt som har hörselskador samt barn som har svårt att tillägna sig undervisningen.

Ca 1/2 million människor har svårigheter att höra vad som sägs i samtal mellan flera personer enligt levnadsnivåundersökningarna. Nedsatt hörsel är vidare vanligast i socialgrupp 3 (14 procent) och bland män (17 procent). Motsvarande andel inom socialgrupp 1 och 2 för kvinnor är 10 procent. Detta är ett allvarligt socialt handikapp som ofta leder till psykiska komplikatio- ner.

Dessa hörselskador har till stor del uppkommit till följd av en bullrig arbetsmiljö. I våra bostadsområden finns många bullerkällor — vägtrafik, flyg, grannar, fläkt och hiss. Ingen av dessa bullerkällor leder dock till hörselskador. Man anser att en ljudnivå på 80-85 dBA ger bestående hörselskador om man utsätts för den under längre tid. På en hårt trafikerad gata är nivån 70 dBA, vilket inomhus med normala och stängda fönster motsvarar 45-50 dBA. Detta är den nivå då man utan ansträngning kan föra ett normalt samtal på 2-3 meters avstånd. Om man är hörselskadad, krävs det en mycket tystare omgivning för att man ska kunna uppfatta vad som sägs. Samtidigt har det visats att bullerstörningar på 30—40 dBA kan ge sömnstörningar och särskilt hos sovande individer ge stressreaktioner med bl a ökat blodtryck. Om detta på sikt kan leda till sjukdom är möjligt men svårt att säkert påvisa. (dB (decibel) är ett mått på ljudstyrka. Till följd av att det mänskliga örat är olika känsligt för olika tonhöjder har man ofta använt ett filter som kompenserar detta. Med filter anges ljudnivå i dBA som alltså är uttryck för den subjektivt upplevda ljudnivån.)

Bullerstörningar såväl inomhus som utomhus kan vara speciellt allvarligt när det gäller kommunikationen mellan barn och vuxna eftersom barn både har svårare att uppfatta det talade språket än vuxna och befinner sig på större avstånd till en vuxen än en annan vuxen på grund av storleksskillnaden. Vid en trafikbullernivå om 70 dBA måste man exempelvis samtala på högst 1 meters avstånd för att man skall kunna kommunicera. Detta avstånd är vanligt i vertikalt led mellan barn och vuxna. Därtill kommer avståndet i det horisontella planet.

Den svenska undersökningen 1968 om vägtrafikbuller visade att vid en genomsnittlig bullernivå på 55 dBA ansåg sig 25 procent mycket störda. De mycket störda hade hög förekomst av medicinska symtom som huvudvärk, nervositet och trötthet. Trafikbullerutredningen föreslog således att inom- husbuller inte bör överstiga 30 dBA och utomhusbuller inte bör överstiga 55 dBA. Man beräknade kostnaderna för bullerbekämpning till denna nivå till

• Sida 27
•  Original

22 miljarder kronor. Följaktligen är problemet fortfarande mycket stort i våra städer.

Statsmakterna har 1981 (budgetprop 1980/81:100, bilaga 9) tagit ställning till ambitionsnivåer i fråga om vägtrafikbuller. Vid planering av nya bebyggelseområden bör de riktvärden som man bör sträva efter vara 55 dBA utomhus och 30 dBA inomhus. Vid ny- och ombyggnad av trafikleder bör strävan vara att förhindra högre bullernivåer än 70 dBA utomhus och 40 dBA inomhus. När det gäller befintliga miljöer läggs inte några riktvärden för bullersaneringen fast, men man anser det angeläget att kommunerna sätter upp planeringsmål för bullerbekämpningen med hänsyn till problemens art och omfattning i den enskilda kommunen. Bullersaneringen får ske iden takt bullerfrågorna prioriteras och i den mån medel för saneringen kan ställas till förfogande.

Hälsopolitiskt grundade insatser för att reducera bullernivån i boendemil- jön är mot denn.a bakgrund angelägna och kan tex omfatta B En kartläggning av vilka boende som upplever olika typer av bullerstör-

ningar. Detta kan exempelvis ske inom ramen för kommunens bostads- sociala inventering. D En trafikplanering särskilt inriktad på att trafikbullret på samtliga gator/vägar i bebyggda områden ej överstiger rekommenderade angivna riktvärden. En plan för hur detta skall ske bör vara en integrerad del i all regional och lokal trafikplanering. B En nyproduktion/ombyggnad av bostäder som säkerställer att minst halva antalet rum i varje flerrumslägenhet är avskilda från vägtrafikbuller samt att det finns en tillfredsställande ljudisolering mellan lägenheter och rum inom en lägenhet. D Förtur till icke bullerstörda lägenheter för personer med nedsatt hörsel eller psykiska besvär.

Vid planering och genomförande av dessa åtgärder på kommunal nivå bör ett nära samarbete etableras mellan framför allt byggnadsnämnden och miljö- och hälsoskyddsnämnden och landstingets primärvårdsorganisation/nämnd i det aktuella området.

2.6. Smittspridning i inomhusmiljön

Infektionssjukdomar har numera ganska begränsad betydelse som döds- och invaliditetsorsak, men svarar för en dominerande del av den vardagliga sjukligheten i befolkningen. Hälften av antalet sjukskrivningstillfällen bland vuxna orsakas av infektioner, framför allt då övre luftvägsinfektioner.

Små barn har sämre naturligt immunskydd mot infektioner och är därför jämförelsevis lättinfekterade. Undersökningar visar att barn under tre års ålder, som vistas på daghem, är snuviga under en tredjedel av vistelsetiden, har hosta under tio procent av tiden och får en febersjukdom varannan månad. Infektionsbenägenheten minskar med stigande ålder för att åter öka något när man blir småbarnsförälder.

Flertalet smittämnen sprids genom sådana kontakter människor emellan som hör det sociala livet till. Det är på det hela taget svårt att med realistiska

• Sida 28
•  Original

åtgärder effektivt förhindra smittspridning i samhället annat än för ett begränsat antal — i och för sig mycket betydelsefulla -— infektionssjukdomar. Vaccination och annan förebyggande läkemedelsbehandling är bara effektiv gentemot några få smittämnen och sjukdomar. Det s k offentliga skydds— ympningsprogrammet för barn omfattar för närvarande polio, stelkramp, difteri, mässling, påssjuka och röda hund.

Det är realistiskt att vi inom några år ska ha tillgång till ett rimligt effektivt och biverkningsfritt vaccin mot kikhosta. Däremot är det inte realistiskt att förvänta sig att vi har effektiva vacciner mot de vanliga virusbetingade luftvägs- och magtarminfektioner som dominerar infektionssjukdomsbilden bland både barn och vuxna i det närmaste 15-årsperspektivet.

Därför är traditionella åtgärder som renlighet och god allmän hygien ett av de få sätten att försöka motverka spridning av infektioner i inomhusmiljön i bostäder, daghem, skolor etc. Den infektionsspridning som sker genom kontakt och genom föremål kan rimligen motverkas en de] den vägen. Den omfattande spridning som sker genom mikroskopiska droppar i utandnings- luft, vid nysningar etc är svårt att motverka utan orealistiskt drastiska isoleringsåtgärder. Smittsamheten är för övrigt ofta starkast innan man har iakttagbara symtom.

Det är av vikt att personal inom t ex barnomsorgen har god kunskap om betydelsen av hygien, städningsrutiner etc för att hålla tillbaka smittsprid- ningsrisker. Elementära handtvättningsrutiner måste iakttas. Vid spädbarns- vården är det särskilt viktigt att iaktta mycket god hygien.

Ett väl fungerande ventilationssystem med effektiv luftomsättning i lokalerna får anses ha betydelse för att minska smittspridning i inomhusmil- jön. Som ovan angetts är det också av betydelse i relation till de mera allmänna hälsobesvär som kommit att benämnas ”dagissjukan”. Ett illa skött ventilationssystem kan bidra till spridning av smittämnen och andra ur hälsosynpunkt skadliga faktorer. Det är därför viktigt att ventilationssystem underhålls och kontrolleras så att de verkligen fungerar på avsett sätt. Miljö— och hälsoskyddsnämnden kan hjälpa till vid problem med inomhusklima- tet.

Vanlig fönstervädring — kraftig, men kortvarig ur energibesparingssyn- punkt — får anses vara ett sätt att hålla tillbaka smittspridningsrisker inomhus.

2.7. Forskningsprogram för hälsoskydd i byggnader

Inomhusmiljön innehåller många olika typer av faktorer som på olika sätt kan utgöra hälsorisker. Det är ett tvärvetenskapligt kunskapsutvecklingsom- råde som kräver insatser från breda delar av de beteende-, samhills- och naturvetenskapliga områdena. Det handlar om fysikaliska, kemiska, biolo- giska och psykosociala faktorer i en komplex samverkan. Det är därför angeläget att man utvecklar ett brett forskningsprogram kring dessa frågor där bl a statens miljömedicinska laboratorium och socialstyrelsen bör ha en initierande och drivande roll.

• Sida 29
•  Original

3.1. Skadepanoramat

Enligt den officiella dödsorsaksstatistiken avled under år 1979 6 107 personer till följd av ”skada genom yttre våld och förgiftning”. När man exkluderar självmord, mord och liknande ”uppsåtliga” dödsorsaker, återstår 4 298 skadedödsfall, som har karaktär av icke uppsåtliga olycksfall.

Dessa skador med dödlig utgång kan delas upp i följande orsaksrelaterade kategorier

D skador genom fall 1.645 D skador i samband med transporter 1.201 D skador av eld, drunkning och andra natur- och miljöfaktorer 487 D skador genom förgiftning 285 D ovisshet om skadeorsak 680

Den största dödsorsaken vad avser skador är således att människor faller — genom att snubbla på lösa mattor, hala golv eller trillar nedför trappor. Den helt övervägande delen av fallolyckor med dödlig utgång drabbar de äldre över 70 år varav flertalet är kvinnor.

Den vanligaste skadade kroppsdelen vid dessa skador är lårbenshalsen, följt av skada på skalle och ryggrad, inre skador i bröst och buk samt hjärnskador.

Ser man på utvecklingen under de senaste årtiondena kan vidare konstateras att just dödligheten p g a skador ökat bland den äldre befolk- ningen medan den kraftigt minskat för barn.

• Sida 30
•  Original

Figur 1 : Dödsfall i olyckor 1938—1978 Index 100 = 1938

Index

70—w år

15—29 år

1938 1948 1958 1968 1978 år

Kurvorna anger hur antalet dödsfall i olyckor förändrats under perioden 1938 — 1978. Utgångsläget 1938 har satts till 100, och 200 anger således en fördubbling av antalet olyckor per invånare ide olika åldersgrupperna. Vi ser att barnen har haft en relativt gynnsam utveckling medan ungdomarna fortfarande är mycket utsatta i trafiken och de äldre även för många andra olyckor.

Skador med dödlig utgång avspeglar endast en mycket liten del av det totala antalet skador. Lokala studier av olycksfall inom en total befolkning visar att det inträffar ca 100 olycksfall per 1 000 invånare och år, som kräver medicinsk behandling. En generalisering för hela riket av dessa resultat skulle innebära att det inträffar mellan 800 000 och en miljon dylika olycksfall i Sverige per år.

Även i detta totala skadeperspektiv kan konstateras att de flesta olyckorna inträffar i hemmiljö och drabbar främst barn och äldre människor.

Nedan redovisas kortfattat — med fokus på hemolycksfall — de risker och den typ av olyckor som ligger bakom dessa tal och utvecklingstrender.

• Sida 31
•  Original

3.2. Barnolycksfall

Endast en ringa del av barnolycksfallen leder till dödsfall. Trots detta svarar olycksfallen för nära hälften av den totala barnadödligheten i landet och utgör den största enskilda dödsorsaken för barn över ett år. Enligt den officiella statistiken dog år 1980 156 barn i åldern 0-14 år genom olycksfall i Sverige. I förskoleåldern är det främst hem— och fritidsolyckor som dominerar bland dödsfallen medan över hälften av de äldre barnen omkommer i trafiken.

Omkring 194000 barn uppsöker varje år sjukhus p ga skada. Detta innebär att varje dag drygt 500 barn skadas så att man söker sig till sjukhus.

Lokala rapporteringssystem visar att 12 procent av samtliga barn eller vart 8:e barn årligen drabbas av olycksfall som kräver tillsyn och vård av medicinsk personal. Barnen svarar för 21 procent av samtliga olycksfall i ett lokalsamhälle. De flesta av dessa olyckor inträffar i samband med lek i hemmet eller i hemmets närhet. Hemolycksfallen är den vanligast förekom- mande kategorin av olycksfall som drabbar barn under 15 år.

Av nedanstående figur framgår att det är främst barn i förskoleåldern som skadas i hemmet. Dessa barn vistas också i större utsträckning i hemmet än övriga åldersgrupper bland barn. Det är främst fallolyckor som barn råkar ut för i hemmiljön.

Antal hemolycksfall per 1 000 barn/år

1 10

100 90 80 70 60 50 40 30 20 X 10

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 12 Ålder Figu721Hemolyc—kgfall

• Sida 32
•  Original

Orsaker till olycksfall bland barn

Alla olycksfall har en eller flera orsaker. När orsakerna till olycksfall diskuteras måste hänsyn tas till såväl människan som miljön. Barns utveckling och utformningen av den fysiska miljön spelar en viktig roll när det gäller uppkomsten av barnolycksfall.

Barnets utveckling kan beskrivas utifrån fyra komponenter

El motorisk utveckling, d v s kroppsrörelsemas utveckling El kognitiv utveckling, d v 5 språk och begreppsbildning, inlärningsförmåga,

minne m m emotionell utveckling, d v s känslornas utveckling Cl social utveckling, d v s barnets jag-utveckling, relation till kamrater och vuxna. D

För uppkomsten av barnolycksfall spelar den motoriska och kognitiva utvecklingen en viktig roll. Den motoriska utvecklingen sker från huvud till fot. Huvudrörelser, ögonrörelser, öga-hand-koordination är mycket tidigare utvecklad än stå— och gårörelser. Utvecklingen sker från centrala till perifera delar av kroppen. Axlar och armbågar används t ex tidigare än handlov och fingrar. Utvecklingen av rörelseförmågan, sinnesorganen samt den fysiska tillväxten pågår under hela uppväxttiden. Det är därför viktigt att känna till och ta hänsyn till barns behov och förutsättningar vid utformningen av bl a boendemiljön, samt vilka krav som kan ställas på barn i olika åldrar.

Många barnolycksfall kan relateras till barns utvecklingsstadium och mognad. Barnet växer, utvecklas och mognar och därmed förändras riskmomenten. Orsakerna till vissa olycksfallstyper som spädbarn kan råka ut för skiljer sig tex från förskolebarnens och skolbarnens.

Spädbarnsåldern innebär framför allt risk för fall från skötbord eller ut barnvagn samt risk för kvävning genom tunn plast, mjuka kuddar, små föremål, spjälsäng rn rn.

I krypåldern vidgas barnets aktionsradie betydligt. Trappmiljöer, fönster utan spärrar, kemikalier, hushållsredskap och hushållsmaskiner utgör olycksrisker. Speciellt farliga miljöer är köket, tvättstugan, bad/wc och garaget.

Elektrisk utrustning i hemmet utgör en annan olycksrisk för barn. Vanliga olycksrisker till brännskador är hett vatten, ugnsluckor, elradiatorer, kokplattor, strykjärn, kaminer, el- och grenuttag. Barn kan lätt dra ner behållare med het mat och dryck såsom kastruller, pannor och kaffekoppar etc.

Små barn utforskar sin omgivning genom att bl a stoppa olika föremål i munnen. Förgiftningsrisken är störst i förskoleåldern. Det är framför allt förgiftningar genom mediciner och kemiskt/tekniska preparat, tex maskin- diskmedel som inte förvaras på ett betryggande sätt.

Drunkningsrisken är fortfarande stor speciellt för barn i 2-3 årsåldem. Drunkningsrisker i boendemiljön utgörs främst av vattenfyllda diken, gropar, bäckar, brunnar och tillfälliga byggarbetsplatser i närheten av hemmet.

Bland olycksrisker i utemiljön spelar brister i planering, utrustning och underhåll av lekmiljön en viktig roll. Underlaget under klätteranordningar

• Sida 33
•  Original

och gungor har ofta en avgörande inverkan när ett olycksfall inträffar.

Enligt ett flertal studier inträffar de flesta barntrafikolyckorna nära bostaden. Nästan hälften av alla skadade barn bodde inom hundra meters avstånd från olycksplatsen. Cykelolyckor är vanligast och resulterar oftast i skallskador.

Barn som har sin boendemiljö i glesbygdsområden utsätts för en del 'ölycksrisker som inte har uppmärksammats i lika hög utsträckning som olycksrisker i tätbebyggda områden. Många av olycksfallen på glesbygden inträffar på lantgårdar som både är en boendemiljö och en arbetsmiljö. Barn utsätts därför ofta för situationer som de inte behärskar. Situationer som många gånger kräver både kunskap, styrka och färdigheter som de i dessa åldrar saknar.

En utgångspunkt vid utformning av åtgärderna för att förebygga olycks- riskerna i boendemiljön bör vara att samtidigt som skaderiskerna reduceras söka återställa en levande miljö utan onödiga begränsningar i barnens möjligheter till upplevelser och erfarenheter och därmed utveckling.

3.3. Olycksfall bland äldre

Enligt den officiella dödsorsaksstatistiken omkom 1980 1 905 personer i åldern 65 år och äldre p g a olycksfall. Detta innebär att 56 procent av alla dödsolyckor drabbar personer över 65 år, trots att dessa utgör 16 procent av befolkningen. 13 procent av dödsolyckorna har inträffat i trafiken.

Totalt omkom 1980 1 683 människor p ga av fallolyckor. Bland dessa dödsfall fanns 1 470 äldre människor, vilket innebär att deras andel svarar för 87 procent av samtliga dödsolyckor p g a fall.

I trafiken dödas eller skadas de äldre relativt oftare som oskyddade trafikanter såsom fotgängare eller cyklister än någon annan åldersgrupp. Under 1981 omkom 135 fotgängare i trafiken i landet. Hälften av dessa fotgängare var 65 år eller äldre.

En studie i en kommunbefolkning (Falköping) av olycksfall som medfört kontakt med hälso- och sjukvården visar att de äldre svarar för 12 procent av samtliga olycksfall i befolkningen.

Av äldreolycksfallen har 45,6 procent inträffat i hemmet, 5 procent i arbetet, 9,7 procent i trafiken och 39,8 procent har klassificerats som annat olycksfall. Äldre människor svarar för 21,4 procent av samtliga hemolycks- fall, 3 procent av samtliga arbetsolycksfall, 18,9 procent av samtliga trafikolycksfall och 10 procent av övriga olycksfall.

Bland de yttre orsakerna till skadan dominerar fallolyckor som svarar för 75 procent av hemolycksfallen. Av dessa svarar fall i samma plan p ga snavning, snubbling och halkning för 42 procent, fall i olika plan för 15 procent, fall i trappor för 10 procent samt övriga fall för 8 procent. Olyckor med skärande och stickande föremål är näst största gruppen med 12 procent. .

1/3 av äldreolycksfallen har medfört inläggning på sjukhus. Speciellt fallolyckor resulterar i hög allvarlighetsgrad och 3/4 av denna olycksfallstyp har medfört inläggning på sjukhus.

• Sida 34
•  Original

Orsaker till olycksfall bland äldre människor

Det naturliga åldrandet medför vissa förändringar av såväl fysiska som psykiska funktioner. Detta tillsammans med en försämring av hörseln och synen samt tillkomst av vissa sjukdomstillstånd som t ex hjärt- och kärlsjukdomar medför en nedsättning av den fysiska prestationsförmågan och ökar risken för skador. ..

Socialt betraktas man vanligen som ”äldre” när pensionsåldern har uppnåtts. Biologiskt sett är åldersgruppen 65-75 år en ganska frisk grupp med begynnande anatomiska och funktionella förändringar.

De åldersförändringar som har betydelse för olycksrisker i boendemiljön är främst rörelseförmåga, syn och hörsel. Äldre människor reagerar långsammare än yngre, dels beroende på en förlängd reaktionstid och dels på den försämrade förmågan att koordinera olika muskelgrupper. Åldersför- ändringari ögat påverkar bl a närseendet, linsens formförändringsförmåga, ljus- och mörkeradaptionen, synskärpan m m. Med stigande ålder sker en gulfärgning av ögats lins. Detta leder bl a till att äldre personer är i behov av högre ljusstyrka för att kunna läsa. Skelettets hållfasthet ändras med åldern. Den beror på en balansrubbning mellan nedbrytning och nybildning av ben. Dessa förändringar är mera uttalade bland kvinnor och uppträder först i porösa ben som t ex bäcken och nära de stora lederna. Det är också här de vanligaste frakturerna bland de äldre förekommer, tex lårbensfraktur.

Förändringar i skelettet bidrar i stor utsträckning till att skadorna blir svårare med ökad ålder. Många äldre människor lider vidare av balansstör- ningar. Dessa kan dels uppstå när man hastigt reser sig, när man går upp på natten, klättrar på pallar, stegar etc, samt vid intag av lugnande mediciner, vattendrivande mediciner, överdosering av vissa mediciner samt alkohol. En populationsstudie i Göteborg bland 70-åringar visade att 56 procent av männen och 76 procent av kvinnorna behandlades med ett eller flera läkemedel.

Faktorer i boendemiljön som har betydelse för förekomsten av olycksfall bland äldre

De faktorer i miljön som bidrar till fallskador är främst bostadsutformning, bostadens utrustning och inredning, belysningsförhållanden och bristande handikappanpassning av den inre och yttre miljön.

Inomhus är det främst hala golv, lösa mattor framför stolar, sängar och trappor samt trösklar i lägenheten som innebär risk för olycksfall. Lägenhetens möblering och möblemas funktion är oftast inte anpassade till de äldres förutsättningar och behov. Kök är i de flesta fall utrustade med arbetsbänkar av en viss standardhöjd. Fåtöljer är mjuka och djupa så att det är svårt att resa sig. Sängar är i regel för låga och utgör i kombination med små mattor framför, en av de vanligaste olycksriskerna.

Äldre människor som flyttar till mindre lägenheter sparar i regel en stor del av sina möbler. Den mindre lägenheten blir därför ofta övermöblerad och det saknas passager för att kunna förflytta sig lätt. Detta gäller speciellt servicehus och ålderdomshem, där det är vanligt med övermöblering i de äldres rum.

• Sida 35
•  Original

Hygienrum såsom badrum/wc har i regel en hårdare golvbeläggning än den övriga bostaden. Avsaknad av halkmattor i badkaret och på golvet samt handtag vid badkaret och toaletten innebär risk för olycksfall eftersom golvytan lätt kan bli våt och ha].

Många svåra olycksfall bland de äldre inträffar i trappmiljöer såväl inom— som utomhus trots den korta tid som man vistas där. Faktorer som orsakar dessa olycksfall är dels trappans utformning, trappstegens ytbeklädnad, trappbelysningens placering och ljusstyrka, typ av ledstång samt en del individuella faktorer såsom den äldres rörelseförmåga, fotbeklädnad m m.

Belysningsförhållanden i bostaden, på ålderdomshem och i offentliga lokaler kan bidra till uppkomsten av olycksfall. Nedsatt syn kräver större ljusstyrka som många armaturer inte är avsedda för. Långvågigt ljus (glödlampor) är att föredra framför kortvågigt ljus (lysrör). Kortvågigt ljus absorberas delvis av den gulfärgade linsen i ögat och resulterar i en sämre syn för de äldre. Speciellt gäller det belysningen i kök, på servicehus, ålderdomshem, institutioner och i andra offentliga miljöer. Temporär belysning i trappuppgångar och korridorer är ur säkerhetssynpunkt inte lämpligt.

I den yttre miljön är det framför allt trafiken som utgör olycksrisker. Trafikmiljöns utformning är av avgörande betydelse för de äldres möjlighet att ta sig fram. Även här gäller att de äldre ofta ser och hör sämre, har längre reaktionstider och behöver längre tid för att ta sig över en gata.

För inställning av signalsystemet vid övergångsställen har man i gällande svenska anvisningar angett hastigheten 1,4 m/s som riktvärde för normal fotgängare. En undersökning visade att hälften av försökspersonerna bland de äldre inte kunde nå detta riktvärde trots att de förflyttade sig så snabbt som möjligt. Vid normal gånghastighet misslyckades nästan alla försöksper- sonerna att korsa övergångsstället. Anvisningarna för trafiksignaler har således inte beaktat de äldre fotgängarna.

Normen för att klara påstigning på kollektiva färdmedel såsom bussar och tåg är 30-35 cm. En studie bland friska 80-åriga män och kvinnor visar att endast 61 procent av männen och 28 procent av kvinnorna klarade denna steghöjd utan svårighet men med hjälp av handtag.

3.4. Hälso- och sjukvårdens insatser för att reducera skaderisker i boendemiljön

Hälso- och sjukvården har en direktkontakt med människor i sitt dagliga arbete vilket är en viktig utgångspunkt för förebyggande insatser. Medicin- ska kunskaper är värdefulla, men inte tillräckliga för praktiskt hälsoarbete och planering av förebyggande verksamhet. Den bästa basen för professio- nellt förebyggande arbete finns inom primärvården. I primärvårdens arbete ingår dels en miljöinriktad, aktiv förebyggande verksamhet med stort inflytande på samhällsplaneringen och dels en individinriktad förebyggande, utredande och behandlande verksamhet där den enskildes behov ställs i förgrunden.

• Sida 36
•  Original

Hälso- och sjukvårdens (i första hand inom primärvården och landstingens samhällsmedicinska enhet) medverkan för att förhindra uppkomst av olycksfall i boendemiljön kan beskrivas i följande steg

att kartlägga utbredning av olycksfall i befolkningen att dokumentera och analysera att utarbeta informationsmaterial att utbilda olika målgrupper att delta i det praktiska förebyggande arbetet att utvärdera det förebyggande arbetet.

DDDDDD

Kartläggning

En förutsättning för att kunna förebygga olycksfall är att man känner till olycksfallens utbredning och fördelning samt olika omständigheter kring olyckshändelsen. God kunskap om vilka risker som finns i olika miljöer kan fås genom en systematisk kartläggning av orsaker till inträffade olycksfall. Detta är ett viktigt steg i det olycksfallsförebyggande arbetet.

K unskapsproduktion

Kartläggning och analyser av skaderisker har ett begränsat värde om det inte sker en koppling till det lokala åtgärdsarbetet. Dokumentation av olycksfall i boendemiljön kan utgöra underlag för projektering och planering av bostadsområden, trafikmiljön och för samhällsplaneringen i övrigt. En dokumenterad kunskap om olycksrisker i befolkningen ökar möjligheten till samordning och samverkan mellan olika berörda kommunala organ vid handläggning av säkerhetsfrågor i olika miljöer.

Information och utbildning

Inom Skaraborgs län finns sedan flera år ett fungerande tvärsektoriellt program på kommunnivå för att förebygga skador i hem- och arbetsmil- jo.

I detta arbete deltager bl a representanter från landstingets hälsovårdsen- het, socialförvaltningen, gatukontoret, miljö- och hälsoskyddsnämnden, fritidskontoret, Skolkontoret, polisen, Röda Korset, hyresgästföreningen, pensionärsföreningen, lokalpressen, Lantbrukshälsan, företagshälsovården i övrigt, länssjukvården samt primärvården.

En viktig del av projektet är att försöka öka medvetenheten om olycksfallsrisker bland befolkningen och att stimulera befolkningen till ett ökat engagemang i det skadeförebyggande arbetet. Inom tätbebyggda områden kan detta ske genom bildandet av grupper i bostadsområden med uppgift att bevaka den egna närmiljön. Sådana miljöområdesgrupper skulle bilda motsvarighet till de skyddskommittéer och skyddsombud som är praktiskt verksamma inom arbetsmiljöområdet.

Informations- och upplysningsdelen består bl a av riktad information till vissa ålders- och yrkesgrupper, permanenta och temporära utställningar, affischer med lokal olycksfallsinformation, speciella tidningsartiklar, perio- diskt återkommande pressreleaser, bildband, filmer etc.

• Sida 37
•  Original

Olika former av utbildning har bl a riktats till följande yrkesgrupper: barnläkare, distriktsläkare, distriktssköterskor, BVC-sköterskor, förskole- lärare, vårdpersonal i hemtjänst, personal på servicehus och ålderdomshem, dagbarnvårdare, planerare, skyddsombud, arbetsledare, skyddsingenjörer, företagssköterskor, yrkesinspektörer, polis m m. Utbildningstillfällen för föräldrar, barn, pensionärer, organisationer och föreningar som arbetar med barn och äldre har genomförts.

Säkrare miljö

Det ”andra benet” i denna strategi mot olyckor är givetvis att förändra miljön. Arbetet har bl a lett till ombyggnation och ljusreglering av vägkorsningar och nybyggnation av gång- och cykelvägar i kommundelar där främst skolbarn tidigare har varit utsatta för olycksfallsrisker. Olycksfalls- statistik har också lämnats till kommunen inför projektering av nya bostadsområden för att kunna studera olycksfallsmönstret i angränsande boendemiljöer.

• Sida 38
•  Original

'- -'w sju.-1.

|_er

• Sida 39
•  Original

[313

Fysisk planering som ger närhet, kontakttillfällen, gemensamma utrymmen (grannskapslokaler, uppdelning i mindre gårdsenheter m m) Stegvis utbyggnad och inflyttning till större områden Allsidigt lägenhetsutbud med olika lägenhetsstorlekar, upplåtelseformer och serviceboende m m för att minska behov av flyttning vid ändrade bostadsbehov Allsidig befolkningssammansättning med avseende på åldrar, socioekonomiska grupper etc ger förutsättningar för att det finns ömsesidigt utbytbara resurser för hjälp i vardagslivet Att skapa förvaltningsformer m rn där de problem som kan lösas av de boende själva i gemenskap också löses på detta sätt och inte i privatiserade eller institutionaliserade former Former för kollektiv verksamhet bland de boende med barnomsorg, matlagning, äldreomsorg, hobbyverksamhet, idrott etc.

Förutsättningar för psykisk utveckling av nya färdigheter m m omfattar bl a

Cl C] D

En fysisk miljö som stimulerar till upptäckande och lek Kollektiva resurser för lek, idrott, studier, musik, konsthantverk etc Undanröja hinder för verksamhet med att påverka och förvalta det egna boendet.

• Sida 40
•  Original

Förutsättningar för kontroll och inflytande omfattar bl a

D Förvaltningsformer där makt och inflytande över den egna bostaden och närmiljön är kopplad till boende och inte ägande och där den enskilda individen ensam och tillsammans i mindre granngrupper direkt kan påverka miljö och verksamheter i sitt boende.

4.1 Tvärsektoriell samverkan kring boendemiljöns fysiska hälsorisker

Boendemiljöns skaderisker och övriga hälsorisker som har med den fysiska miljöns beskaffenhet att göra — inomhus och i närmiljön — är av sådan natur att det behövs ett samarbete över de traditionella sektoriella gränserna för att föra positionerna framåt, minska riskerna och därigenom förbättra hälsoför- hållandena.

Hälso— och sjukvården möter hälsoriskernas konsekvenser: benbrott och andra 5 k traumatiska skador, allergiska tillstånd och mera sammansatta och diffusa hälsoproblem som kan ha sitt ursprung i hälsorisker i boendemiljön. Detta ger utgångspunkter för att ta kontakt med de samhällsorgan som kan minska sådanahälsorisker, både i det enskilda fallet och som ett led i hälso- och sjukvårdens samhällsinriktade arbete. På den lokala nivån är samverkan med socialtjänsten kring framför allt barns och äldres skaderisker i boende- och institutionsmiljöer och med miljö- och hälsoskyddsförvaltningen särskilt angeläget. Det ovan omnämnda Falköpingsprojektet visar att det går att utveckla ett mycket brett samarbete kring att minska skaderiskerna i boendemiljön och att minska skadornas antal.

Tvärsektoriell samverkan måste således utvecklas i det lokalt bedrivna arbetet. Dessutom är det angeläget att det lokala myndighetsansvaret, när det kan bli fråga om att vidta tvingande åtgärder, görs tydligt när det gäller hälsorisker i boendemiljön. I HS 90-rapporten ”Att förebygga skador” föreslås att hälsoskyddslagen entydigt görs tillämplig på sådana hälsorisker som har karaktär av olycksfallsrisker i boendemiljön och sålunda inbegrips i begreppet sanitär olägenhet, så att rättsverkande krav kan ställas på att risker blir undanröjda. De lokala myndighetsbefogenheterna skulle därigenom falla på kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd.

Behovet av samverkan kring boendemiljöns hälsorisker är inte mindre i det centralt bedrivna arbetet. Det gäller initieringen och finansieringen av forsknings- och utvecklingsarbetet i syfte att öka kunskapen om hur boendemiljön genererar hälsorisker och hur de kan undvikas. Det gäller kraven på att byggnadsmaterial, byggnadsprocesser och utrustning förhands- prövas och typgodkänns så att man inte bygger in bestående och i efterskott svåreliminerbara hälsorisker i byggnader och deras närmiljö. Det gäller utformningen av finansieringssystem för nybyggnad, ombyggnad och repa- rationer så att de som drabbats av hälsoproblem genom t ex mögel och radon kan få dessa problem lösta.

• Sida 41
•  Original

III Hälso- och sjukvården och arbetsmiljöns hälsoproblem

• Sida 42
•  Original

• Sida 43
•  Original

4.2. Landstinget och yrkesinspektionen

För sin tillsynsfunktion beträffande arbetsmiljön och hälsoriskerna vid enskilda arbetsplatser kan yrkesinspektionen behöva anlita särskild medi- cinsk kompetens. Delvis kan den erhållas genom att yrkesinspektionen därvid samarbetar med berörd företagshälsovårdsorganisation, som ju har en opartisk ställning trots sitt anställningsförhållande till arbetsgivaren. Därutöver kan yrkesinspektionen behöva både mera kontinuerlig och mera specialiserad medicinsk kompetens. Det är naturligt och i linje med HSLzs krav på landstingen att dessa söker tillhandahålla i första hand läkarresurser med kvalificerad yrkesmedicinsk kompetens för yrkesinspektionens tillsyns- verksamhet. Den mera allmänna miljömedicinska och epidemiologiska kompetens som kan finnas inom landstingens samhällsmedicinska funktioner kan också vara viktig för yrkesinspektionen. Landstingen bör därför avtala med yrkesinspektionen om sådana insatser från landstingens sida till stöd för yrkesinspektionens tillsynsverksamhet.

Yrkesinspektionsnämnden har ett ansvar för att följa och främja utvecklingen av företagshälsovården inom sitt distrikt. Uppgifter om företagshälsovårdens omfattning och planerad utbyggnad samlas därför hos yrkesinspektionen. Dessa uppgifter är mycket betydelsefulla vid lands- tingens planering av den samlade hälso- och sjukvårdsverksamheten inom landstingsområdet. I planeringen för en optimal dimensionering och lokalisering av den samlade hälso- och sjukvården behövs därför en nära samverkan mellan landstinget och yrkesinspektionen i detta hänseende. Det är nödvändigt att denna planeringssamverkan bedrivs systematiskt och regelbundet. Detta torde bäst säkerställas genom att landstinget är representerat i yrkesinspektionsnämnden vid dess handläggning av frågor om företagshälsovårdens utbyggnad.

4.3. Landstingets sjukvårdsservice vid arbetsrelaterade sjukdomar

Sluten vård vid sjukhus

När det gäller att tillgodose behoven av tung sjukvård i anslutning till tex svåra olycksfall och vissa akuta insjuknanden på en arbetsplats är det, med marginella undantag, endast landstingen som genom ambulanssjukvården och den slutna sjukvården vid läns- och regionsjukhusen som kan vara vårdgivare i dessa sammanhang. I Sverige är det inte tal om, som i en del andra länder, att bygga upp särskilda sjukhus för att tillgodose behov av sluten vård vid sådana arbetsrelaterade skador och sjukdomar. Arbetarskyd- dets och företagshälsovårdens ansvar begränsas här till att bygga upp en effektiv organisation för den första hjälpen på skade- eller insjuknandeplat- sen och för de omedelbara livsuppehållande insatserna och avtransporten till sjukhus som har erforderliga diagnostiska och behandlingsresurser. Landstinget måste således planera för denna tunga sjukvårdsinsats. Skadepanoramat skiljer sig betydligt mellan olika näringsgrenar och

• Sida 57
•  Original

branscher. Vid planeringen behöver man därför ha kunskap om förekomsten av sådana särskilda skaderisker genom t ex informationen i arbetsskadesta- tistiken.

Inom en del branscher och vid en del arbetsplatser finns särskilda risker för skador som kan få katastrofal omfattning och som kräver extremt stora omhändertagandeinsatser. Vid landstingens allmänna katastrofplanering måste sådana katastrofrnöjligheter beaktas vid sidan av beredskapen inför omfattande olyckshändelser i bil-, järnvägs- och flygtrafiken och andra risker för omfattande olyckshändelser.

Specialiserad öppen vård och laboratorieservice

Landstingets insatser är också helt nödvändiga för att tillgodose behoven av specialiserad öppen vård för de patienter som primärt omhändertas inom företagshälsovården men där det krävs särskilda diagnostiska och terapeu- tiska resurser för att klarlägga och medicinskt behandla sjukdomen eller skadan. Dessa behov gäller flertalet medicinska specialiteter, tex ögon, öron, ortopedi och hud. Sedan behovet av specialistinsatser tillgodosetts genom landstingets försorg kan emellertid ofta det fortsatta vårdansvaret för rehabiliteringen återgå till företagshälsovården eller annan primär vård.

Landstinget måste också helt och hållet svara för behoven av laboratorie- service genom röntgenundersökningar, mikrobiologiska undersökningar, kliniskt-kemiska och kliniskt-fysiologiska undersökningar etc som företags- hälsovården liksom annan primär vård inte själv kan svara för i patientvår- den. När företagshälsovårdens sjukvårdsverksamhet minskas till förmån för det förebyggande arbetet minskas givetvis anspråken på laboratorieservice etc. De överflyttas till landstingets primärvård.

Medicinsk rehabilitering

Landstingen måste vidare svara för behoven av medicinska rehabiliterings— åtgärder i samband med skador och sjukdomar som innebär långa sjukskrivningar och där det behövs särskilda tekniska eller personella resurser för rehabiliteringen. Rehabilitering i syfte att underlätta för den långtidssjuke att återgå till sitt förutvarande eller till annat förvärvsarbete är emellertid ett utpräglat samverkansområde där det är särskilt angeläget med en väl fungerande samverkan mellan olika delar av landstingets hälso- och sjukvård, företagshälsovården, försäkringskassan och arbetsvårdsorganisa- tionen. Det är naturligt att landstinget tar initiativ till att utveckla former för denna samverkan så att enskilda patienter snarast möjligt kan återgå till arbetslivet.

Särskild yrkesmedicinsk service

Yrkesmedicin är sedan några år en medicinsk läkarspecialitet. Yrkesmedi- cinska kliniker eller funktioner är etablerade på regionsjukvårdsnivå samt vid några få länsdelssjukhus.

I sitt delbetänkande ”Utbyggnad av yrkesmedicinen” (SOU 1980:22) föreslog företagshälsovårdsutredningen en utbyggnad av den sjukhusan- knutna yrkesmedicinen så att yrkesmedicinska enheter skulle finnas inom

• Sida 58
•  Original

varje landsting. Statsmakterna har i budgetpropositionen 1980/81 uttalat sig för en fortsatt utbyggnad av yrkesmedicinen, i första hand på den sjukvårdsregionala nivån men på sikt även på landstingsnivån. Hittills har tillgången på specialistkompetenta läkare i yrkesmedicin begränsat utbygg- nadsmöjligheterna, men efter 1987 kan man räkna med att det finns ett 50-tal läkare med sådan kompetens.

I propositionen om ny hälso- och sj ukvårdslag (1981/82:97), som antogs av riksdagen, anförde föredragande statsrådet att innehållet i den yrkesmedi- cinska verksamheten så som den kommit att utvecklas har en nära anknytning till den verksamhet inom det miljö- eller samhällsmedicinska området som landstingen förutsattes utveckla som ett led i sitt utvidgade ansvar för befolkningens hälsa och som grund för en behovsrelaterad hälso- och sjukvårdsplanering. En nära samverkan intill integration mellan yrkesmedicin och övrig miljö- eller samhällsmedicin på landstingsnivå bedömdes därför lämplig.

Vid de yrkesmedicinska klinikerna bedrivs numera praktiskt taget inte någon sluten vård. Termen ”klinik" kan därför vara något missvisande. Även den öppna patientvården är volymmässigt mycket begränsad och inriktad på utredning av remitterade patienter där frågan om samband mellan inverkan från arbetsmiljöfaktorer och uppkomna hälsoskador ter sig särskilt svårbedömd och tidskrävande, t ex i samband med vissa ersättnings- fall enligt arbetsskadeförsäkringen. Som ovan angetts tillgodoses behoven av sluten vård och specialistkrävande öppen vård och allmän laboratorieservice även när det gäller patienter med arbetsrelaterade sjukdomar och skador i allt väsentligt vid en rad olika kliniker och specialistmottagningar inom landstingens hälso- och sjukvårdsorganisation.

Yrkesmedicinens huvudinriktning är numera att stödja företagshälsovår- den och arbetarskyddet i övrigt i dess mil jö- och gruppinriktade förebyggan- de arbete. Det kan gälla genomförande av epidemiologiska undersökningar med mätningar av exponeringen för fysikaliska och kemiska miljöfaktorer som kräver avancerad mätteknik och utrustning eller särskilt krävande analyser av blodprover och andra former av mätning av hälsoeffekter på grupper av individer.

Yrkesmedicinen har varit en föregångare i utvecklingen av hälso- och sjukvårdens offensiva hälsopolitiska roll att söka fastställa hur kemiska, biologiska, fysikaliska och även vissa sociala och psykologiska faktorer inverkar på yrkesverksamma befolkningsgrupper som underlag för förebyg- gande insatser som i regel måste verkställas genom andra än den landstings- kommunala hälso- och sjukvården. Det är därför mycket naturligt att yrkesmedicinen på landstingsnivå ses som en del av landstingets samhälls- eller miljömedicinska funktion och ingår i landstingets organisation av den samhällsmedicinska verksamheten.

4.4. Hälsokontroller och hälsoupplysning rn m

Inom företagshälsovården utförs en del individuella hälsokontroller som tar sikte på sådana hälsorisker i arbetsmiljön som är mycket specifika för en viss arbetsplats, t ex exponering för kvarts- och asbestdamm, hörselskadande

• Sida 59
•  Original

buller och kemiska ämnen som bly, kadmium och vissa lösningsmedel.

En stor del av de många individuella hälsokontroller som erbjuds och utförs inom företagshälsovården är emellertid av mera allmän natur och tar ofta sikte på mera allmänt förekommande hälsorisker som inte är arbetsmil- jöspecifika såsom rökning, övervikt, förhöjt blodtryck etc och där aktiv hälsoupplysning kan vara ett viktigt led i det förebyggande arbetet. Motsvarande kan gälla förebyggande insatser genom vaccinationer, där vaccinationen i regel syftar till ett allmänt skydd av individen som inte är specifikt hänförligt till en särskild arbetsmiljörisk.

Eftersom den vuxne och yrkesverksamme individen möter dessa hälso- vårdsinsatser inom såväl landstingens primärvård som inom företagshälso- vården är det angeläget att de olika delarna av den primära vården samordnar sina insatser kring gemensamma vårdprogram och hälsoupplys- ningsprogram etc. Det är angeläget att utveckla former för denna samver- kan, som i regel torde behöva bedrivas på primärvårdsområdesnivå. Företrädare för företagshälsovården bör därför inbjudas att i lämpliga former delta i lokala samverkansorgan som initierats av primärvården på lokal nivå. För vissa frågor kan dock en samverkan på central landstingsnivå genom tex den samhällsmedicinska funktionen vara mera ändamålsenlig.

Ett viktigt sätt att utveckla samverkan mellan landstingets primärvård och företagshälsovården är att bedriva gemensam fortbildning. Landstingen bör därför erbjuda företagshälsovården att delta i de delar av den lokalt bedrivna fortbildningen av primärvårdens personal som även berör företagshälsovår- dens funktioner.

• Sida 60
•  Original

'. *tIJ. ," '

111 11 1- 1 " . ... :..-_J ' :

' 1r"'111

111;1|1r

'.'... (*

. :; ', . ,1 . .; . |_ ' 11. ..1. .— | ' 1'*r_ . .1 ”filt.... ' 11111 IlrL

11. ”W

”"-.11

a1'5H1I.J...

a_i-..

11.1

• Sida 61
•  Original

5. Hälsodata från arbetsmiljön

5.1. Planeringsunderlag för hälso- och sjukvården

Den framtida hälso- och sjukvårdsplaneringen på såväl landstings- som central nivå måste i ökande utsträckning baseras på kunskaper om förekomsten av och förändringarna i befolkningens hälsoproblem så att hälso- och sjukvårdsplaneringen inriktas mot att tillgodose hela befolkning- ens behov i enlighet med intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen..Förslag om utvecklingen av en sådan planeringsmetodik behandlas i HS 90- rapporten Hälsodata som planeringsunderlag (SOU 1984:40).

De hälsodata som framkommer i företagshälsovårdens löpande patientar- bete och vid riktade undersökningar av arbetsmiljöns hälsorisker och hälsoeffekter i epidemiologiska studier och andra kartläggningar är en viktig del av de hälsodata som behövs för den framtida hälso- och sjukvårdspla- neringen. Det är därför nödvändigt att även företagshälsovården, som en del av den samlade primärvården i samhället, medverkar vid registrering av hälsodata i öppen vård. Vid utvecklingen av system för hälsodata inom den öppna vården måste landstingen involvera även företagshälsovården. Landstingens samhällsmedicinska funktion måste därför bedriva ett nära samarbete med de olika grenarna av företagshälsovården inom landstinget. Detta torde underlättas om den yrkesmedicinska funktionen utgör en delfunktion av landstingets centrala samhällsmedicinska organisation.

Även i det centralt bedrivna arbetet med planeringsunderlag för hälso- och sjukvårdens utveckling och samverkan med andra samhällssektorer behöver hälsodata från olika samhällssektorer föras samman för en allsidig analys så att hälsopolitiken får ett underlag som möjliggör att målet en god hälsa för hela befolkningen tillgodoses på ett välavvägt sätt. Miljö- och hälsodata som visar hur arbetsmiljön och förhållandenai arbetslivet i övrigt kan befrämja en god hälsa men också skapa svåra hälsorisker som måste bekämpas är mycket betydelsefulla för den behovsrelaterade hälso- och sjukvårdsplaneringen och för att hälso- och sjukvårdsinsatserna i samhället fördelas på lika villkor. I HS 90-arbetet har hälso- och miljödata från olika källor kunnat analyseras så att en bild av ohälsans yrkesmässiga och sociala fördelning kunnat läggas fram. Denna typ av sammanställningar och analyser måste vara ett kontinuerligt inslag i en aktiv hälso- och sjukvårdspolitik.

• Sida 62
•  Original

5 .2 Psykosociala hälsodata

För åtskilliga hälsoproblem som kan relateras till arbetsmiljöfaktorer och arbetslivet finns statistiksystem och andra omfattande informationskällor som kan användas i den centrala hälso- och sjukvårdsplaneringen. ISA ger relativt goda uppgifter beträffande olycksfallspanoramat och en del arbets- sjukdomar. De psykosocialt betingade hälsoproblemen i arbetslivet är till sin natur mera svårfångade i ett statistiksystem som ISA. Det är emellertid angeläget att utveckla system för att mera kontinuerligt kunna följa utvecklingen av den psykosociala problembilden i arbetslivet. En väg kan vara att i ULF-undersökningama utvidga innehållet av sådana uppgifter som kan belysa förutsättningar för och effekter av omstruktureringen av arbetslivet i psykosocialt hänseende.

• Sida 63
•  Original

6. Landstingen och utbyggnaden av företagshälsovården

Företagshälsovårdsutredningen beräknade att närmare 2 miljoner av de anställda inom den privata sektorn och drygt 1,5 miljoner av de anställda inom den offentliga sektorn omfattades av avtal om företagshälsovård år 1981. Inom den offentliga sektorn är täckningen praktiskt taget total men inom den privata sektorn står ca 400 000 utan sådant avtal.

Avtalen har emellertid inte lett till att mer än ca 60 procent av de anställda har reell tillgång till företagshälsovård. Genom den relativt snabba utbygg- naden av bl a statshälsan har dock täckningsgraden ökat sedan företagshäl- sovårdsutredningens beräkning. För en full utbyggnad, som utredningen anser bör ske inom en tioårsperiod, krävs således betydande insatser av personal och andra resurser.

Det är framför allt vid små företag inom den privata sektorn och bland egenföretagare som företagshälsovård saknas. Mycket talar för att det är här som betydande hälsorisker i arbetsmiljön kan föreligga och således behovet av ett förstärkt arbetarskydd genom en förbättrad företagshälsovård är särskilt stort.

För att tillgodose kravet på en ”god hälsa hos hela befolkningen och en vård på lika villkor” har landstingen således en särskilt angelägen uppgift att medverka i utbyggnaden av företagshälsovården inom dessa bristfälligt försörjda områden. Företagshälsovården diskuterar hur såväl landsting som primärkommuner kan engagera sig i att erbjuda s k extern företagshälso- vård.

Idet föregående har översiktligt beskrivits hur landstingen sedan länge på många sätt medverkar till att hälsoproblemen i arbetslivet möts genom hälso- och sjukvårdsinsatser från landstingens sida i form av sluten vård, öppen vård, laboratorieservice, rehabilitering och yrkesmedicinsk service. Det är naturligt att landstingen ytterligare utvecklar detta ansvar genom att aktivt erbjuda extern företagshälsovård till de företag och egenföretagare som inte ännu omfattas härav. Denna externa företagshälsovård bör förankras i landstingets primärvård men måste också starkt repliera på yrkesmedicinsk och annan miljö- eller samhällsmedicinsk kompetens centralt inom lands- tinget. En fördel med att ha en extern företagshälsovård anknuten till primärvården är att denna funktion kan stimulera den allmänna utvecklingen av ett befolknings- och miljöinriktat arbetssätt inom primärvården i enlighet med intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen. Det är viktigt att man inom primärvården har personal med fullgod kompetens för den företagshälso- vårdande funktionen.

• Sida 64
•  Original

6.1. Sammanfattning

Förhållandena i arbetsmiljön har stor betydelse som hälsorisk och som hälsofrämjande faktorer för den yrkesverksamma befolkningen. Arbetsmil- jö- och arbetsmarknadspolitik är därför också ett led i hälsopolitiken. En offensiv hälsopolitik i enlighet med intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen kräver därför en förstärkt samverkan och samordning mellan de arbetsmil- jöansvariga organen och landstingen med dess övergripande ansvar för hela befolkningens behov av hälso- och sjukvårdsinsatser.

Företagshälsovården bör till helt övervägande del koncentrera sina insatser till det förebyggande området. Sjukvårdsinsatserna bör ägnas akuta olycksfall och andra akuta insjuknanden samt den arbetsrelaterade rehabi- literingen och anpassningsfrågoma. Övrig sjukvård bör omhändertas genom primärvårdens försorg.

Primärvården bör ta initiativ till en systematisk och regelbunden samver- kan med företagshälsovården inom primärvårdsområdet beträffande ansvars- och uppgiftsfördelning för hälsoövervakning, sjukvård, rehabilite- ring och epidemiologisk bevakning.

Landstingets primärvård bör erbjuda extern företagshälsovårdsservice till de mindre företag och ensamföretagare som inte kan organisera företags— hälsovård på annat sätt.

Landstinget bör vara representerat i yrkesinspektionsnämnden för att underlätta samverkan kring utbyggnad av företagshälsovården m m.

Landstinget bör svara för att tillhandahålla yrkesinspektionen erforderlig medicinsk expertis. Landstingets yrkesmedicinska service bör integreras i dess övriga samhällsmedicinska funktion.

Landstinget bör få tillgång till hälsodata som genereras inom företagshäl- sovården och yrkesinspektionens tillsynsverksamhet som delunderlag för sin behovsbaserade hälso- och sjukvårdsplanering.

Det är angeläget att utveckla statistiksystem för psykosociala hälsodata, tex genom en utvidgning av ULF-undersökningamas innehåll.

• Sida 65
•  Original

• Sida 66
•  Original

• Sida 67
•  Original

1.4. Effekter på samhället

Hög arbetslöshet innebär en påfrestning för hela samhället och utgör ett påfrestande klimat att leva i för känsliga människor. Som konstaterats i olika undersökningar har en ökning av dödligheten i bl a hjärtinfarkter och självmord samband med ökning i arbetslöshet eller ökade svårigheter att få arbete. Eftersom de arbetslösa får ökade hälsobesvär tenderar detta också att öka behovet av sjukvårdens tjänster. Sjukvårdsbesöken liksom läkeme- delskonsumtionen stiger i takt med arbetslösheten.

P g a arbetslöshetsförsäkringens villkor medför hög arbetslöshet stora krav på ekonomiskt bistånd från socialtjänsten, vilket innebär en ökad ekonomisk påfrestning på kommunerna. Framför allt gäller det dem som inte genom tillräckligt lång arbetsverksamhet kvalificerat sig för dagpenning från arbetslöshetsförsäkring och de som har utförsäkrats.

Sammanfattningsvis kan således — mot bakgrund av redovisade forsk- ningsresultat - konstateras att förhållanden på arbetsmarknaden sannolikt har ett direkt inflytande på det svenska folkets hälsotillstånd.

En sammanställning av svensk och internationell forskning vad avser problemområdet ”Arbetslöshet och ohälsa” har tidigare redovisats i SOU 1981:1 ”Hälso- och sjukvård inför 90—talet (HS 90) — Hälsorisker”.

• Sida 69
•  Original

4.5. En förbättrad arbetslöshetsförsäkring

Försäkringssystemet vid arbetslöshet har i huvudsak byggts upp under tider av högkonjunktur, då arbetslösheten varit ett relativt sällsynt och kortvarigt fenomen. Man kan nu notera att systemet har allvarliga brister. Antalet utförsäkrade ökar kraftigt. Av alla arbetslösa saknar över hälften ekonomisk ersättning från A—kassa eller KAS. Det ekonomiska hotet mot den arbetslöse och dennes familj framstår fortfarande som mycket bekymmersamt. Arbetslösheten är ett hot för den som ännu har arbete — utförsäkringen ett nytt hot för den som är arbetslös. För att kompensera bristerna i arbetslöshetsskyddet får stundtals sjukvården och sjukförsäkringen träda till (sjukskrivning i stället för arbetslöshetskassa, förtidspension på grund av arbetslöshet). Riskerna för medikalisering — att tvingas etikettera någon som sjuk därför att det försäkringsskydd som vore det naturliga, arbetslös- hetsersättningen, inte räcker till — är ett växande problem. Det är troligt att en hel del av de ogynnsamma hälsoeffekter som förknippas med arbetslöshet skulle kunna lindras med ett bättre och säkrare försäkringssystem vid arbetslöshet.

• Sida 87
•  Original

5.2. Hälso- och sjukvårdens uppgifter på central nivå

Då det gäller hälso- och sjukvårdens uppgifter på central nivå kommenteras här i första hand de uppgifter som bör åligga socialstyrelsen som central myndighet. Hit hör dels frågor som gäller datainsamling samt kunskaps- och åtgårdsmedverkan, dels insatser för att stimulera till forsknings- och utvecklingsverksamhet på området.

5.2.1. Översikt av kunskapsutvecklingen

Kunskapen om arbetslöshetens inverkan på hälsan kan inte i första hand hämtas från hälso- och sjukvårdens reguljära arbete, även om detta är en viktig komplettering. Den kartläggning som vi nedan kommer att föreslå inom hälso- och sjukvårdens patientverksamhet har i första hand syftet att vara vägledande då det gäller att ta fram ett underlag för diskussion av arten och fördelningen av insatser mot arbetslöshet. En förutsättning för detta arbete är att man redan har viss kunskap om arbetslöshetens inverkan på hälsan. För att få denna kunskap krävs traditionell forskningsverksamhet utanför hälso- och sjukvårdens ordinarie verksamhet.

En viktig uppgift för den centrala myndigheten på området är att hålla sig ä jour med forskningsfronten, sammanställa resultaten, nationella och inter- nationella, och göra dem tillgängliga för ansvariga organ och organisationer på arbetsmarknadsområdet, hälso- och sjukvården och andra berörda på lämpligt sätt.

5.2.2. Samordning av hälso- och sjukvårdens statistik

För att den kunskapsinsamling som görs på lokal och regional nivå skall vara användbar även på nationell nivå krävs viss enhetlighet vad gäller insamling av data och redovisning av dessa. Även om uppgifterna inte i alla delar behöver vara helt överensstämmande bör det åligga den centrala myndighe- ten att få till stånd enhetlighet vad gäller insamling av vissa grundläggande uppgifter (t ex åldersindelning, kriterier för arbetslöshet). Dessa uppgifter måste sedan sammanställas för hela riket och redovisas på lämpligt sätt. Frånsett värdet av uppgifterna som sådana på den nationella nivån är de också viktiga som jämförelsetal då man diskuterar de lokala och regionala siffrorna.

5.3. Länsnivå

Hälso- och sjukvårdens uppgifter på länsnivå är i huvudsak två. Dels gäller det att med sina kunskaper om ohälsa i befolkningen medverka i produktionen av det kunskapsunderlag om arbetslösheten och dess hälso- mässiga effekter som det lokala och regionala arbetet till stora delar vilar på, dels att i samarbete med olika länsorgan föra fram och hävda hälso- och sjukvårdens (och därigenom aktuella och potentiella patienters) erfarenhe- ter.

Kunskapsunderlaget måste dels utgöras av generell kunskap om arbets- löshetens effekter på hälsotillståndet framtaget genom nationella och

• Sida 89
•  Original

internationella forskningsinsatser, dels av lokalt förankrad kunskap om hur det förhåller sig inom det egna landstingsområdets olika delar. Kunskapen om ohälsans lokala utbredning och variation erhålls genom datainsamling i den primära vårdkedjan. Denna kunskap kan tillsammans med sysselsättningsstatistiken sammanställas inom länet och utgör då ett viktigt underlag för beslut om sysselsättningsskapande åtgärder inom länet.

5.3.1. Åtgärder för att påverka samhällets sysselsättningsplanering

På länsnivå arbetar länsarbetsnämnden och länsstyrelsen med sysselsätt- ningspolitiska frågor. Länsstyrelsen svarar genom lånsplaneringen för långtidsplanen'ng av sysselsättningsutvecklingen i länet. Länsarbetsnämn- derna bedriver en planeringsverksamhet på kortare sikt. Man skall också planera och vidta åtgärder som betingas av utvecklingen, bl a planering av byggnadsarbete, utformning av beredskapsarbete och insatser inom arbets- marknadsutbildningen. Till detta kommer de år 1978 inrättade regionala utvecklingsfonderna som arbetar med frågor som direkt påverkar sysselsätt- ningen. Staten, landstingen och näringslivet är huvudintressenter i utveck- lingsfonderna.

Landstinget är företrätt i länsstyrelsen och i utvecklingsfondernas styrel- ser. Samtliga ledamöter i länsstyrelsen utom ordföranden utses av lands- tingen. Däremot är hälso- och sjukvårdsorganisationen utan representant i länsarbetsnämnden. Hälso- och sjukvårdens kunskapsmedverkan bör i första hand ske genom att samarbetsformer utvecklas med länsarbetsnämn— den.

Det är givetvis också väsentligt att landstingets egen verksamhet ses i ett arbetsmarknadspolitiskt perspektiv med tanke på hälso- och sjukvårdssek- torns stora roll — speciellt för den kvinnliga sysselsättningen. I dessa fall skall givetvis kontakterna förstärkas mellan landstingets planerande enheter och ansvariga arbetsmarknadsorgan.

5.3.2. Samhällsmedicinska funktioner

För att samordna och stimulera till en redovisning av arbetslöshet och ohälsa utifrån sjukvårdens verksamhet är det nödvändigt med en särskild funktion som kan ta ansvar för bl a detta.

Uppgifterna här blir i huvudsak tre: För det första krävs det att man utarbetar rutiner för hur datainsamlingen skall gå till — vilka data som skall samlas in, blankettunderlag etc och anvisningar för hur detta skall göras. För det andra måste enheten svara för en lämplig databearbetning av materialet (ålders- och diagnosindelning, standardisering med hänsyn till populationens * storlek och åldersfördelning etc).

För det tredje måste bearbetningen sammanställas och analyseras i en form som gör den användbar både på lokal nivå (inom primärkommunen) och på länsnivå. Denna sammanställning skall också kunna ge beslutsfattare inom området löpande information om effekten av de åtgärder man vidtagit för att dämpa arbetslösheten och dess ogynnsamma effekter.

• Sida 90
•  Original

Detta arbete bör ses som ett led i en bredare kartläggningsverksamhet av hälsotillstånd och hälsorisker inom en samhällsmedicinsk funktion (den s k ”kommundiagnosen”).

5 .4 Lokal nivå

5.4.1. Reguljära kontakter

Hälso- och sjukvården besitter på lokal nivå inom primärvården en viss kunskap om hur de arbetslösa har det ur hälsomässig synvinkel, vilka människor som drabbas hårdast av arbetslösheten etc. Denna kunskap kan vara av värde för t ex arbetsförmedling och distriktsarbetsnämnder. Distriktsarbetsnämnden med representanter från arbetsförmedling, intres- seorganisationer och primärkommun kan vara en speciellt lämplig instans för arbetsmarknadspolitiska insatser. Speciell uppmärksamhet kan därvid ägnas åtgärder som kan öka möjligheterna för svaga grupper på arbetsmarknaden att erhålla jobb, d v s grupper där arbetslöshetens negativa effekter på hälsan kan förväntas vara speciellt allvarliga. Detta synsätt skulle t ex kunna innebära att arbetsförmedlingen i vissa fall vägde in också den enskildes ”behov” av arbete.

Samtidigt finns i detta hälsopolitiska perspektiv anledning aktualisera och intensifiera möjligheterna till rehabilitering snarare än en ofrivillig förtids- pensionering p g a arbetsmarknadspolitiska skäl.

5.4.2. Särskilda åtgärder

Vid sidan om den löpande sjukvården och periodiska kontakter med ansvariga arbetsmarknadsorgan finns det i vissa fall anledning till särskilda åtgärder från hälso- och sjukvårdens sida, såsom uppsökande arbete respektive särskilda insatser vid företagsnedläggningar och massarbetslös- het.

Uppsökande verksamhet

De grupper i samhället som har den största risken att fara illa vid arbetslöshet är samtidigt de grupper som hälso- och sjukvården traditionellt har dålig kontakt med. Det rör sig om grupper där det otillfredsställda vårdbehovet är stort redan utan att arbetslösheten lägger ytterligare sten på bördan. Det måste här åligga hälso- och sjukvården att i betydligt större utsträckning än tidigare bedriva en uppsökande verksamhet.

Metoder för den uppsökande verksamheten kan t ex vara hembesök av distriktssköterskor och erbjudanden om hälsokontroller. I möjligaste mån bör sådana erbjudanden var kostnadsfria, då man i annat fall riskerar bortfall bland dem som torde ha det största behovet av den uppsökande verksam- heten. I de fall man hittar människor i behov av medicinsk hjälp bör man givetvis erbjuda sådan. I många fall torde en viktig uppgift vara att hjälpa människor tillrätta beträffande kontakter med andra myndigheter, t ex arbetsförmedlingen. Även ur rent epidemiologisk synpunkt är den kartlägg- ning som den uppsökande verksamheten innebär värdefull.

• Sida 91
•  Original

Åtgärder vid företagsnedläggningar och massarbetslöshet

På vissa orter sker ibland nedläggning av mycket stora arbetsplatser där merparten av bygdens yrkesverksamma får sin försörjning. I andra fall drabbar arbetslösheten en mycket stor del av människorna på grund av en kris i en relativt ensartad näringslivsstruktur. Hälso- och sjukvården har här ett lokalt ansvar för en sekundärpreventiv verksamhet.

I samband med företagsnedläggningar eller massavskedanden, mister de anställda vanligen sin företagshälsovård, i den mån de haft tillgång till sådan. Det är viktigt att främst primärvården här etablerar ett samarbete med företagshälsovården. I första hand bör syftet vara att utverka möjligheter för de anställda att få behålla sin företagshälsovård så länge detär möjligt — även om man sagts upp och avskedats. Behovet av företagshälsovårdens insatser torde vara större då än många gånger tidigare. I andra hand bör primärvården förbereda ett övertagande av såväl patienter som kunskaper (journaler) om dessa patienter från företagshälsovården. Företagshälsovår- den kan ha viktig kunskap om vilka riskgrupper (t ex ensamstående, missbrukare, personer med hjärt- och kärlsjukdomar, med depressiv läggning etc) som kan vara i behov av särskild observans när de kommer till vårdcentralen, med tanke på den påtvungna arbetslösheten.

Det bör i detta sammanhang noteras att det f n pågår forskningsverksam- het för att närmare klarlägga vad primärvården kan hjälpa till med vid en företagsnedläggning, bl a i Köpmanholmen.

• Sida 92
•  Original

• Sida 93
•  Original

6.2. Dokumentation

Både för att bidra till kunskapstillväxten och för att skärpa uppmärksamhe- ten på fenomenet är det viktigt att man bokför sina observationer. En relativt detaljerad yrkesanamnes med sysselsättningsstatus bör komma in som en naturlig del i varje klinisk bedömning, och givetvis joumalföras på ett relevant sätt. Görs detta som rutin kommer det inte att kräva så mycket tid att vid varje nytt patientbesök föra in de förändringar som ägt rum sedan föregående besök.

Ett problem med den nuvarande, personorienterade journalföringen är att all information binds till den enskilde patienten. Det krävs mycket arbete för att göra systematiska sammanställningar av hur tex förekomst av en viss sjukdom varierar mellan åldersgrupper, yrkesgrupper eller av grupper bosatta inom olika geografiska områden. En förutsättning för att ett visst merarbete i kunskapsinsamlandet skall förefalla meningsfullt — och motivera till noggranna insatser inom området — är att den som gör datainsamlingen

* också får handfast uttryck för vad kunskapen kan användas till.

Ett sätt att i detta sammanhang göra en deskriptiv sammanställning av den information som samlats in är att man under vissa perioder systematiskt noterar t ex uppgift om sysselsättningsstatus och andra variabler av intresse (ålder, diagnos, läkemedelsförskrivning etc) i ett system vid sidan om den sedvanliga patientjoumalen, så att man sedan kan bearbeta materialet

• Sida 95
•  Original

separat och ta fram aktuell statistik. För närvarande pågår på flera håll arbete för att utveckla ADB-system för patientbesök, Ett sådant system skulle givetvis på ett enkelt sätt möjliggöra fortlöpande registrering av dessa frågor.

Om man gör en sådan kartläggning ger detta möjlighet till en konkret analys av situationen i det aktuella sjukvårdsområdet. Man kan se de arbetslösas andel av alla dem som söker sjukvård, man kan studera variationer över tid, vilka geografiska områden som är mest drabbade, vilka åldrar och vilka patientkategorier som är mest frekventa. De samhällsmedi- cinska enheterna (SME) har här en viktig uppgift då det gäller att utveckla och samordna redovisningsrutinerna.

Det är vidare angeläget att yrke- och sysselsättningsstatus inkluderas i de reguljära patientdatabaser som finns i flertalet landsting.

6.3. Information

Genom de två tidigare stegen — observation och dokumentation — genereras kunskap inom hälso- och sjukvårdssektorn som skall föras vidare till olika instanser.

D Patienten. Som ett naturligt led i behandlingsarbetet gäller det att i diskussion med patienten klargöra orsaker och bidragande faktorer till sjukdomstillståndet. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är detta numera en direkt skyldighet för hälso- och sjukvården. Det är — som tidigare påpekats — viktigt att man undviker att etikettera sociala missförhållan- den och problem som medicinska. För att kunna undvika denna missvisande typ av medikalisering måste dialogen med patienten baseras på en god kunskap om den sociala etiologin. D Olika grupper som berörs av arbetslöshet. Den lokala sjukvårdsorganisa- tionen bör i det område där man arbetar föra fram den kunskap man har till enskilda och grupper som på olika sätt berörs av arbetslösa (t ex företagshälsovård, olika arbetsplatsgrupper, fackliga organisationer, politiska partier etc). D Myndighet. Från sjukvårdens kliniska vardag inom primärvård och länssjukvård måste — som betonats i ett tidigare avsnitt — den vunna kunskapen vidarebefordras till bl a statliga och kommunala organ ansvariga för arbetsmarknadspolitiska insatser. För att en sådan redovis- ning skall vara användbar krävs välutvecklade dokumentationsrutiner. De samhällsmedicinska enheterna kan bli av strategisk betydelse för att utveckla och vidarebefodra denna typ av risk- och sjukdomsepidemiolo- giska beskrivningar och analyser.

6.4. Aktion

Den mest krävande typen av insatser har här sammanfattats under rubriken ”aktion”. Med detta menas att hälso- och sjukvården — utifrån tidigare vunnen kunskap och på sätt som tidigare beskrivits — aktivt bidrar till att kunskap om arbetslöshetens hälsoeffekter utnyttjas för att försöka förhindra eller motverka arbetslöshetens verkningar.

• Sida 96
•  Original

• Sida 97
•  Original

V Hälsopolitiska aspekter på kost och nutrition

• Sida 100
•  Original

• Sida 101
•  Original

DUDDD

Den som vill ha en mer detaljerad inblick i problematiken hänvisas till rapporten Folkhälsa och livsmedelspolitik som utarbetats i anslutning till HS 90-arbetet och som ges ut i serien Socialstyrelsen redovisar.

• Sida 103
•  Original

DDDDGDB

Statens ernaeringsråd, vilket samtidigt omorganiserades, har först och främst en rådgivande funktion, men skall också driva aktiv upplysningsverksamhet. Ett interdepartementalt samordningsorgan inom kostområdet, där åtta departement samverkar, inrättades. Livsmedelspolitiken i den norska tappningen är en tvärsektoriell samhällsangelägenhet.

2.1 Utvecklingen i Sverige

I Sverige förefaller utvecklingen sakta gå från jordbrukspolitik till livsme- delspolitik. På 1930-talet byggdes det upp en försvarslinje mot utländsk konkurrens genom tullar, handelshinder och marknadsföringsåtgärder, företeelser som delvis fortfarande finns kvar i den svenska jordbrukspoliti- ken.

1942 års jordbruksutredning och 1947 års jordbrukspolitiska beslut baserades på följande grundtankar

D att det svenska jordbruket hade små möjligheter att konkurrera på en fri internationell marknad D att ett fortsatt statligt jordbruksstöd var nödvändigt D att rationaliseringsbehovet var stort inom jordbruket.

Det centrala målet för jordbrukspolitiken var inkomsmålet, d v 5 att uppnå och bevara jordbrukarnas inkomstlikställighet med andra befolkningsgrup- per.

Huvudmålet för nästa jordbrukspolitiska beslut är 1967 var produktions- målet. Landets sj älvförsörjningsgrad skulle i slutet av 1970-talet vara lägst 80 procent.

År 1968 inrättades den s k livsmedelsberedningen som ett rådgivande organ till jordbruksministern. I beredningen, där bl a näringsexperter ingår, är även hälsovårdsministern ledamot. Beredningen kan ses som ett uttryck

• Sida 105
•  Original

för att hälsoaspekter i delvis ny bemärkelse kan komma att beaktas i livsmedelspolitiken.

Redan 1972 tillsattes en ny jordbruksutredning. I direktiven fastställs att de allmänna målen för jordbrukspolitiken skall fortsätta att gälla. Jordbruket skall åstadkomma en produktion av önskad storlek till lägsta möjliga samhällsekonomiska kostnad. Samtidigt skall de som är sysselsatta inom jordbruket få del av standardstegringen. Från konsumentsynpunkt skall kostnaderna för jordbruksprodukterna vara så låga som möjligt.

Socialstyrelsen yttrade sig över jordbruksutredningens betänkande, Över- syn av jordbrukspolitiken, och påpekade bl a att livsmedelskonsumtionen i avseende på effekterna på folkhälsan styrts i negativ riktning genom prispolitiken, vilket knappast behandlats av utredningen.

Sammanfattningsvis ansåg socialstyrelsen i sitt remissyttrande bl a

D att folkhälsomålet inte behandlats av utredningen och att detta är en avgörande brist EJ att livsmedelsproduktion i Sverige nu och i framtiden inte förefaller att bli anpassad till hälsomässiga krav D att utredningen därmed kan leda till att statsmakterna inte beaktar de näringsfysiologiska mål som näringsforskarna är ense om och som uttalats vid Världshälsoorganisationens möte i maj detta år D att de ekonomiskt och socialt svaga gruppernas behov och möjligheter bör vara vägledande, när statsmakterna tar ställning till prispolitiken för livsmedel El att näringsexpertis bör knytas till konsumentdelegationen för att bevaka att vederbörlig hänsyn tas till konsumenternas näringsbehov.

Den kommitté som regeringen tillsatte år 1982 för utformning av en livsmedelspolitik kan bli ett viktigt steg mot en balanserad kost- och livsmedelspolitik. Motiven för en översyn av livsmedelspolitiken var bl a att konsumenterna drabbats av kännbara prishöjningar, att den strukturella utvecklingen inom livsmedelsområdet lett till större och färre produktions- enheter och en stark koncentration inom livsmedelsindustrin av såväl ägandet som tillverkningen. Också det multinationella inslaget i livsmedels- industrin borde ses över. Vad gäller nutritionspolitiska och hälsopolitiska aspekter säger direktiven följande "Till en samlad översyn av livsmedelsförsörjningen hör som jag tidigare angett givetvis frågan om åtgärder för att förbättra folkhälsan. Utveck- lingen inom de olika leden av livsmedelskedjan bör därför analyseras med hänsyn till effekter på livsmedlens kvalitet och näringsinnehåll. Kommit- tén bör redovisa om förändringar är önskvärda av konsumtionen med hänsyn till folkhälsosynpunkter och i så fall vilka möjligheter som finns att påverka konsumtionen och därmed produktionsinriktningen."

• Sida 106
•  Original

• Sida 107
•  Original

DDDD

Socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning arbetade i slutet av 1970-talet fram rapporten Kost och motion inför 80-talet (h-rapport 11), som underlag för åtgärdsprogram .

Rapporten preciserade speciella angelägenhetsgrupper

barn och ungdom 0-18 år samt deras miljö personer med stillasittande yrken invandrare män i 30-50-årsåldem.

EICIEIE]

• Sida 114
•  Original

Dessa grupper valdes ut på grund av sin strategiska betydelse. För att grundlägga positiva levnadsvanor, måste man nå människor i tidig ålder. Invandrarna har behov av praktisk vägledning inför ett främmande livsmedelssortiment och ett för många obegripligt system för märkning och information. De medelålders männen bedömdes angelägna, eftersom man hos dem finner tidiga symtom och även risker för hjärt- och kärlsjukdom och begynnande fetma. Denna grupp antas också vara mottaglig för upplysning och motiverad för att förändra sina kost- och motionsvanor.

Den medicinska expertgruppen, MEK, har därtill angivit några priorite- rade riskgrupper såsom

El äldre, särskilt ensamstående Cl feta personer D ärftligt ”belastade” (t ex diabetes i familjen, anlag för tidig hjärt— och kärlsjukdom) El rökare D invandrarbarn under avvänjningsperioden efter amning.

Även en övergripande strategi för förbättring av kost och motionsvanorna inför 80-talet utarbetades.

Irapporten framhålls att individens kost- och motionsbeteende bestäms av yttre förhållanden, förhållanden i hushållet och närmiljön samt förhållanden hos individen. Till den förstnämnda gruppen hör, när det gäller kost bl a: råvarutillgångar, produktionsförhållanden, handelsutbyte, varudistribution, marknadsföring, pris och prisrelationer, offentliga åtgärder riktade mot yttre förhållanden, medborgarinflytande, opinionsbildning samt värderingsstruk- tur i samhälle, traditioner. Bland de faktorer eller förhållanden i hushållet och närmiljön som påverkar kosthållet: hushållsarbetets omfattning och fördelning, tillgänglighet till butiker, restauranger, dessa sortiment, pris, information m m, ekonomi, fritidens omfattning och fördelning. Mer individuella faktorer är t ex fysiologiska och psykologiska egenskaper, grupptillhörighet samt kunskap, attityder och vilja.

En strategi för förbättrad kost skulle enligt socialstyrelsens arbetsgrupp innehålla samhällsinsatser som kan stimulera goda kostvanor utan att individens privata agerande detaljkontrolleras.

4.1 Producent- och konsumentpåverkan

I diskussionen om mål och medel för en hälsoinriktad livsmedelspolitik måste man skilja på två områden för åtgärder. Dels är det fråga om konsument- inriktade åtgärder för att påverka t ex livsmedelsval, tillagning, måltidsord- ning etc. Kostupplysning har här nämnts som en viktig åtgärd. Men med tanke på att hushållsekonomin spelar en viktig roll för kostvalet bör tillgängliga ekonomiska styrmedel, t ex subventioner, användas för att öka de svaga konsumenternas möjligheter att välja sådana livsmedel som är positiva för hälsan. Även andra mer allmänt konsumentpolitiska åtgärder behövs.

• Sida 115
•  Original

Dels är det fråga om producentpåverkan. I Sverige har samarbete och frivilliga överenskommelser mellan myndigheter och producenter lett till att en del hälsonyttiga produkter utvecklats, t ex magrare mjölkprodukter. Men på detta område krävs också lagstiftning och ekonomiska styrmedel, i synnerhet i ett ansträngt kostnadsläge. Mindre nogräknade producenter frestas då lätt att sänka kvaliteten på sina produkter i strid med vad som föreskrivs tex i livsmedelslagen . Det är angeläget att framför allt livsme— delsverkets möjligheter till kontroll och uppföljning av livsmedelslagen inte försvagas.

Köpkraften har sjunkit hos vissa grupper och resurssvaga konsumenter tvingas använda en allt större andel av sin inkomst till matinköp. Av detta skäl kan det finnas risk för otillräcklig eller felaktigt balanserad näringstill- försel för vissa befolkningsgrupper.

För att förverkliga de svenska näringsrekommendationema, vilket bör vara en av utgångspunkterna för en livsmedelspolitik, krävs åtgärder och insatser på många olika områden. Här sammanfattas de åtgärder som mer direkt berör jordbrukspolitiken.

D I avvägningen mellan olika mål bör livsmedelspolitiken väga in även folkhälsomålet. En utgångspunkt är då de av myndigheterna fastställda kost- och näringsrekommendationerna. Cl Ekonomiska och andra styrmedel bör användas för att underlätta ett hälsoriktigt livsmedelsval för svaga grupper.

För att understryka angelägenheten bör man om möjligt tidsmässigt precisera när målen bör vara uppnådda. En 10-årsperiod skulle inte vara otänkbar om kostupplysningen intensifieras och om lämpliga styrmedel används.

• Sida 116
•  Original

• Sida 117
•  Original

!

Den energiandel vi får från fett har ökat från 32,6 procent år 1945 till 40 procent år 1980. Dessa konsumtionsförändringar ligger bakom de tidigare nämnda rekommendationerna från näringsexperterna.

Enligt hushållsbudgetundersökningar lade svensken år 1954 ner i genom- snitt 1/3 av hushållskassan på maten, medan andelen 20 år senare hade krymp till 1/4. Alkohol och tobak tog 10 procent 1954 och även denna siffra hade sjunkit något, till 8,4 procent, 1974. Nyttigheter som hade ökade sin andel av hushållskassan var särskilt transporter, inkluderande utgifter för bilen, samt utgifter för hyra och bränsle. Livsmedlens andel av hushållens kostnader kan utgöra mellan 9 procent och 28 procent av de totala kostnaderna för olika hushåll.

Tabell ] Hushållens livsmedelskonsumtion i procent av den totala konsumtionen efter hushållstyp och disponibel inkomst 1978

Disponibel inkomst med indelning efter gruppens median Under Över Samtliga Hushållstyp medianen medianen Ungdomar under 24 år Ensamstående 11 9 10 Samboende 14 14 14 Yngre barnlösa 25—44 år Ensamstående 12 9 10 Samboende 15 13 14 Samboende med barn under 18 år Med enbart barn 0—6 år 18 16 17 Med barn 0—6 och 7—17 år 21 17 19 Med enbart barn 7—17 år 21 17 19

Ensamstående med barn under 18 år

Med enbart barn 0—6 år . . .. 17 Med barn 0—6 och 7—17 år .. .. 22 Med enbart barn 7—17 år 20 17 18

Äldre barnlösa 45—64 år Ensamstående 20 15 17 Samboende 22 17 19 Pensionärer Ensamstående 26 20 22 Samboende 28 22 24 Samtliga . . . . 18

Källa: Hushållsbudgetundersökning (HBU) 1978, Statistiska centralbyrån

Detta innebär bl a att hushållen är olika känsliga för prisförändringar. En analys av konsumtionsmönstret hos skilda grupper är nödvändig för att man skall kunna studera fördelningseffekterna av olika åtgärder.

Det har under åren förekommit vissa kostvaneundersökningar inriktade på olika befolkningsgrupper och med varierande syften. I väl definierade undersökningsgrupper har man kunnat precisera samband mellan god hälsa och rätt kost.

• Sida 120
•  Original

Av vissa undersökningar har framgått att kunskaper och attityder, i viss mån också beteenden, hos den vuxna befolkningen med avseende på kost (och motion) förändrats något i positiv riktning under perioden 1971-1978. För detta torde kostupplysningen ha spelat en viss roll. För mer betydande och långsiktiga förändringar krävs dock konsument- och livsmedelspolitiska åtgärder.

Den s k låginkomstutredningen 1968 som i ett särskilt kapitel behandlade kosten, fann bl a att mindre än 1/3 av den vuxna befolkningen hade en acceptabel kost. De som hade en otillfredsställande livsmedelskonsumtion återfanns framför allt bland ”oanställda och invalidiserade i socialgrupp 3”.

Tabell 2 Andel med acceptabelt näringsintag, andel med minst två respektive minst tre fel i kostsammansättningen samt medeltal fel enligt kostindex i olika social- och yrkesgrupper

Andel med Andel med minst Medeltal acceptabelt Näringsintag Två fel Tre fel på felindex

Befolkningen 15—75 år 31,1 27,4 6,0 1,03 Företagsledare, fria yrken 41,7 14,5 1,4 0,74 Off anst högre tjänstemän 45,0 16,1 2,5 0,73 Hemmafruar 53,0 10,0 2,0 0,59 Universitetsstuderande 35, 8 24,8 5, 4 0,96 Pensionärer 37,5 25, 5 5, 7 0,99 Socialgrupp 1, samtliga 13,7 16,4 2,8 0,84 Bönder och medhj hustrur 35,9 18,4 1,6 0,76 Småföretagare och medhj hustrur 35,5 24,1 6,3 0,95 Förmanspersonal 33, 4 21, 9 4, 5 0, 93 Tekniker och kontorspersonal 25,5 31,9 7,8 1,17 Off anst lägre tjänstemän 33,2 27,4 5,8 1,02 Hemmafruar 39,2 22,9 3,4 0,88 Gymnasiestuderande och motsv 29,9 30,3 6,1 1,07 Pensionärer 27,1 25,4 7, 2 1, 06 Socialg'rupp 2, samtliga 32,1 26,3 5,6 1,01 Småbrukare, fiskare, skogsarb 34,9 24,0 2,6 0,91 Arbetare i privata sektorn 27,4 28,3 5,6 1,07 Biträdespers i priv sektorn 33,6 33,2 9,3 1,13 Off anst arb och biträden 30,4 28,3 5,6 1,07 Oanställda 15, 6 40, 5 10, 1 1, 36 Invalidiserade 31,1 33,1 18, 0 1, 22 Hemmafruar 30, 7 30,6 7, 7 1,09 övriga studerande 26,4 31,9 5,4 1,12 Pensionärer 27,3 29,6 6,4 1,07 Socialg'rupp 3, samtliga 28,8 29,7 6,6 1,09

Källa: Låginkomstutredningen, Den vuxna befolkningens kostvanor, 1970

En annan intressant undersökning är konsumentverkets studie av mathåll- ningen i enpersonshushåll. I denna fann man, att 38 procent av dessa hushåll hade otillfredsställande kostkvalitet. Särskilt män i åldrarna 65-75 år hade en

• Sida 121
•  Original

dålig kostsituation. För närvarande genomför livsmedelsverket en studie av kostvanor hos barn i olika delar av landet. Denna studie är till viss del en uppföljning av den s k Västerbottens-undersökningen från år 1972.

Från ett flertal studier vet vi således att kostvanorna kan vara mycket olika i tex skilda socio-ekonomiska grupper. Den samlade kunskapen om näringstillståndet och kostvanornas fördelning i befolkningen är dock otillfredsställande. Det finns därför behov av ett system för att följa nåringstillståndet hos olika befolkningsgrupper som utgår från speciella indikatorer och värderingar av kostvanorna och som möjliggör en bedöm- ning av näringstillförseln utifrån ett hälsopolitiskt perspektiv.

I Sverige genomför statistiska centralbyrån, SCB, årligen en undersökning av levnadsförhållanden, ULF. I denna undersökning finns möjlighet att bygga in frågor som rör specifika områden, t ex kostvanor. En fördel med ULF-undersökningen är att de intervjuade människorna eller hushållen också blir belysta från sociala, ekonomiska, hälsomässiga och yrkesmässiga aspekter. Undersökningarna kan därför ge underlag för vetenskapliga studier av hälsopolitisk relevans. Det vore önskvärt att kostfrågor systema- tiskt återkom i ULF med lämpliga intervall.

I en ULF—undersökning kan ställas endast ett begränsat antal frågor inom specialområden. Undersökningen kan inte heller sägas förklara samband mellan kostvanor och andra variabler. Som ett komplement till ULF finns det därför behov av befolkningsstudier som tillåter en djupare analys av kostvanorna och de faktorer som påverkar dessa samt, inte minst, de hälsomässiga konsekvenserna. Sådana undersökningar kan göras med längre intervall.

Ett förhållande som bör uppmärksammas år att Sverige idag tack vare invandrare från olika länder har blivit ett mångkulturellt land. Detta innebär dels att de svensa kostvanorna påverkas, dels att utbudet av livsmedel har breddats och blivit mer exotiskt. Men det är angeläget att också studera hur invandrarna kan finna sig tillrätta och att förebygga att en anpassning till svenska vanor medför en näringsmässig utarmning av deras kosthåll.

Många människor äter en av dagens huvudmåltider utanför hemmen, i någon form av storhushåll eller gatukök varför även storhushållens roll måste beaktas vid planeringen av kostundersökningar.

5 .1 Viktiga förändringar i kosthållet

Den kanske viktigaste förändringen i kosthållet under 1900-talet är att det enskilda hushållet inte längre kontrollerar råvarornas beredning till mat, så som var fallet ganska långt in på 1900-talet. I dag köper vid ofta maten färdiglagad, som helfabrikat och de flesta ”råvaror” är bekvämprodukter eller halvfabrikat. Livsmedelsindustrin har övertagit många av hushållens arbetsuppgifter. Dessutom centraliseras både råvaruproduktion och föräd- ling till allt större enheter med följd att avståndet till konsumenterna ökat, både bokstavligen och i överförd bemärkelse. Bakgrunden till förändringen är en oerhörd ekonomisk och teknisk utveckling som också har inneburit en ny syn på hushållsarbete och på arbete överhuvud taget och, inte minst, kvinnornas inträde på arbetsmarknaden.

• Sida 122
•  Original

En annan viktig förändring är att allt fler måltider äts utanför hemmen, i tex skolmåltids- eller personalmatsalar. Man beräknar att 4,4 miljoner måltider per dag serveras utanför hemmen.

En konsekvens av betydelse för bla kostinformationen är att viktiga praktiska kunskaper om mat blivit mer sällsynta. Man vet inte längre vad en köttbulle eller en limpa är gjorda av. Och hur skall man då kunna minska på fett eller socker?

Merparten av forskningen om livsmedelsförbrukning har ägnats åt att studera konsumenten främst ur marknadsekonomisk — privatekonomisk synvinkel. Analyser av den totala hushållsekonomins beroende av livsme- delskostnaderna saknas dock.

Även andra faktorer än de ekonomiska har betydelse för människors kostval. I tidigare avsnitt har berörts näringsfysiologiska behov som ju egentligen (bortsett från energibehovet) i ringa utsträckning styr matvalet. Inlämingen spelar en viktig roll. Men psykologiska och sociala behov och kulturella faktorer är också viktiga. Maten kan vara belöning och ge tillfredsställelse. Viss mat används symboliskt eller ceremoniellt då vi firar helg, bemärkelsedagar eller håller fester. Kosten är med andra ord starkt bunden till kulturarv och miljö, tidsmässigt, geografiskt och socialt.

Att påverka levnadsvanor kräver en bred tvärvetenskaplig ansats där kunskaper från flera olika ämnesområden tas tillvara.

Sammanfattningsvis kan konstateras behov av dels ett ändamålsenligt system för återkommande kostvaneundersökningar, dels forskning om faktorer som bestämmer konsumtionen.

• Sida 123
•  Original

DDDDD

»

7.1 Livsmedelssektorns struktur

De metoder som används för framställning av livsmedel har givetvis direkta hälsomässiga konsekvenser. Även livsmedelssektoms struktur är intressant då den påverkar konsumenternas möjligheter till insyn och inflytande.

Koncentrationen är stor inom livsmedelssektorn. Den dominerande ägaren är lantbrukskooperationen som har i det närmaste total kontroll över råvaruproduktionen, jordbruket, och därtill äger omkring 45 procent av livsmedelsindustrin. Me j eriföreningarna svarar för 100 procent av insamling- en av mjölk och tillverkning av flytande mejeriprodukter och de lantbruks- kooperativa me jeriföreningarna har ca 1/3 av den totala fettmarknaden, d v s smör och margarin.

Inom charkuteritillverkningen svarar de lantbruksägda slakteriföreningar- na för 63 procent, medan den omfattar 80 procent av all slakt. Inom kvarnindustrin svarar lantbrukskooperationen för 63 procent och ca 12 procent av bageriindustrin. I allmänhet kan man säga att ju mer man förädlar livsmedlen desto mindre är lantbrukskooperationens marknadsandelar. Utvecklingen inom lantbrukskooperationen har också inneburit att de många småföreningarna genom fusioner blivit storföreningar.

Konsumentkooperationen svarar för ca 12 procent av den totala livsme- delsproduktionen i Sverige. Dess marknadsandel av charkuteritillverkning— en är 22 procent. Genom Kvarn- och bageri AB Juvel har KF 30 procent av marknaden för hushållsmjöl och genom bagerierna 15 procent av brödmark- naden. Dessutom tillverkar KF frukt- och grönsakskonserver, glass, margarin, öl, läskedrycker, fiskprodukter och konfektyrer m m.

Ett antal utlandsägda företag etablerades i Sverige under 1960-talet, oftast

• Sida 128
•  Original

genom köp av svenska företag. År 1978 var ca 10 procent av alla livsmedelsanställda sysselsatta i utlandsägda företag. De utlandsägda före- tagen har koncentrerat sig på tillverkning av mer förädlade livsmedel.

Även produktionen i olika led kännetecknas av koncentration. Det gäller jordbruket, där enheterna blir allt större och mer specialiserade på t ex kött, mjölk eller spannmål, och det gäller den fortsatta beredningen och produktionen av halv- och helfabrikat. Både mejerier och slakterier har minskat i antal och har också specialiserat sig på vissa produkter.

Ett annat område där centraliseringen gått långt är bageribranschen. Pågens i Malmö har med dotterbolag 1/5 av den svenska marknaden för mjukt bröd. År 1970 var denna andel endast 1/10. Koncernen har vuxit genom att köpa upp konkurrenter. En konkurrent är bagerikoncernen Skogaholm, som täcker ca 30 procent av matbrödsmarknaden och där lantbrukskooperationen har starka ägarintressen. Kooperativa förbundet har liksom Pågens 1/5 av marknaden. De standardiserade hamburgerbröden och korvbröden kommer till 90 procent från en av fabrikerna i Skogaholms- gruppen. När det gäller det hårda brödet har Wasabröd sedan länge en nära nog total dominans.

Även distributionen har kännetecknats av en stark strukturomvandling. I början på 1950-talet fanns det drygt 30 000 dagligvarubutikeri landet, år 1980 fanns det endast 9 000. Större och allt färre butiker med bredare sortiment har växt fram. .

Den svenska dagligvaruhandeln domineras av tre stora block — ICA, konsumentkooperationen och DAGAB. Genom denna blockbildning har betydande stordriftsfördelar uppnåtts. Det gäller inköp och fysisk distribu- tion, marknadsföring och butiksetablering.

Grossistföretagen, d v s egentligen koncentrationen till handelsblocken, spelar en allt viktigare roll. Distributionen, inte minst de energikrävande transporterna, har blivit en av de stora kostnaderna och utvecklingen inom grossistledet har lett till en mycket hög effektivitet. Som den förmedlande länken mellan industri och detaljhandel styr grossistema i stor utsträckning butikernas sortiment och påverkar också produktutvecklingen inom livsme- delsindustrin.

7.2 Primärproduktionen

Det svenska jordbruket är ett av världens mest effektiva. År 1950 fanns ca 25 procent av befolkningen inom jordbruket med binäringar. Idag är det mindre än 5 procent medan produktionen snarast har ökat. Olika former av stöd till det svenska jordbruket har syftat till att bl a ge jordbrukarna inkomstlikstäl- lighet med andra grupper och därmed vissa garantier för en önskvärd självförsörjningsgrad i landet. Ekonomiska incitament i kombination med en hög effektivitet leder periodvis till överproduktion och avsättningspro- blem.

Även svensk trädgårdsnäring är internationellt sett effektiv. Förutsätt- ningama är dock sämre än för jordbruket. Bl a innebär klimatet avsevärda begränsningar, speciellt för frukt- och grönsaksodling. Dessutom är träd- gårdsnäringen inte föremål för några mer omfattande samhälleliga stöd- eller

• Sida 129
•  Original

regleringsåtgärder. Ca 3/4 av de 700 000 ton frukt, bär och grönsaker som vi äter om året är importerade.

Det svenska fisket är otillräckligt för det inhemska behovet. En stor mängd fisk importeras därför, liksom skaldjur. Sammanfattningsvis är situationen för fisket ungefär denna

havsfisket begränsas genom införande av fiskezoner energipriset ökar föroreningarna i hav och sjöar ökar

efterfrågan ökar på fiskslag där tillgången är dålig medvetenheten om att fisk och skaldjur är nyttig mat har ökat.

DDDDD

I ett globalt perspektiv behövs mer fisk för att mätta en växande befolkning. Under senare år har man därför diskuterat och även i viss utsträckning infört s k vattenbruk, d v s odling av fisk och skaldjur i sjöar och kustområden. Detta är givetvis en intressant utveckling som av hälsoskäl bör uppmuntras.

7.3 Effekter av nya metoder

Utvecklingen inom lantbruksproduktionen kännetecknas som nämndes tidigare av en strukturförändring mot allt större enheter och av en långt gången mekanisering. Genom forskning och växtförädling har man fått fram härdiga och högavkastande utsäden. Inom husdjursaveln har man på motsvarande sätt åstadkommit djurraser med vissa från ekonomisk synpunkt önskvärda egenskaper. Förutsättningar för en hög avkastning är dessutom en omfattande användning av handelsgödsel och en noggrant beräknad näringstillförsel till kreaturen. Därtill kommer användningen av kemiska medel för bekämpning av ogräs, skadedjur och växtsjukdomar. Inom animalieproduktionen används medel, tex antibiotika, för att befrämja tillväxten och förebygga sjukdomar hos djuren.

Statens livsmedelsverk har yttrat sig kritiskt om tillsatsen av antibiotika och liknande preparat för att påskynda tillväxten. Tillsatserna har dock godkänts för användning till djurfoder. Budgetåret 1979/80 användes sammanlagt över 30 ton antibiotika till landets husdjur. Ett allvarligt problem är att den rikliga användningen av antibiotika kan skapa fram bakteriestammar som är resistenta mot läkemedel som används inom hälso- och sjukvården.

Den rikliga användningen av handelsgödsel har blivit ett allvarligt miljöproblem. Överskottet av tex nitrat och fosfat rinner ut i sjöar och vattendrag och har på sina håll gjort grundvattnet otjänligt som dricksvatten samt påverkat fiskbeståndet. Handelsgödseln är också förorenad av bl a tungmetaller, tex kadmium, som redan i ganska små koncentrationer är mycket skadliga för människan. Åkerjord och betesmarker är dessutom förorenade av nedfall från industriutsläpp och trafik, tex svavel, kvicksilver och bly.

Om och i vilken utsträckning alla dessa ämnen tas upp och lagras i grödor eller djurkroppar är ofullständigt känt, vilket därmed också gäller eventuella

• Sida 130
•  Original

risker för människan. Framför allt är långsiktiga effekter av även mycket små doser inte helt kända. Från hälso- och sjukvårdens sida bör ställas krav på restriktiv användning av kemikalier i råvaruproduktionen tills effekterna blivit tillräckligt kända, samt på en tillfredsställande kontroll av efterlevna- den av de föreskrifter som finns. Givetvis skall också krävas omfattande och säker kontroll av att inga kemikalierester finns kvar i råvarorna. Samma krav skall naturligtvis gälla både importerade och hemmaproducerade råvaror.

7.4 Förädling och beredning

De flesta livsmedelsråvaror förädlas eller bereds i någon grad. Även de vi använder som "råvaror” i hushållet, t ex mjölk som är standardiserad och pasteuriserad, mjöl som bereds av malda och siktade sädeskorn, raffinerat socker etc.

Denna förädling syftar till att ge råvarorna en jämn och specifik kvalitet och göra dem lätta att lagra och använda i hushållet. Annan beredning, t ex kokning, gör att vi lättare kan tillgodogöra oss näringsämnena och energin i livsmedlet. Men beredning kan också göra att viktiga ämnen förloras eller görs otillgängliga t ex när brödsäd mals och siktas till mjöl. Vid kokning eller annan värmebehandling kan vitaminer förstöras. C-vitamin är speciellt känsligt för upphettning. Vitaminer och även mineralämnen kan lakas ur i kokvattnet.

Förluster kan delvis ersättas genom berikning, där man återställer livsmedlens naturliga haltav olika näringsämnen, t ex järn och B-vitamin till siktat mjöl.

Berikning kan också användas om man anser att kosten som helhet riskerar att innehålla för litet av något viktigt näringsämne. Exempel på det senare är jodberikningen.

Man kan anta att flera faktorer är okända. Nu vet vi att järn, vitaminer och ett antal spårämnen mer eller mindre försvinner i t ex förädlingen av spannmål. Det är emellertid ganska nyligen som man överhuvud taget har fått metoder för att analysera förkomsten av även andra ämnen som förekommer i mycket låga koncentrationer.

Utvecklingen av nya livsmedelsprocesser är ett område där man kan befara systematiska näringsvärdesförsämringar. Speciellt gäller detta vid hållbar- hetsbehandling där man kan bryta den mikrobiella livsmedelsförstörelsen men där andra lagringsprocesser pågår oförhindrat.

Så kallad extrudering för framställning av bl a nya typer av ”knäckebröd" har visat sig leda till förändring av olika kolhydratsstrukturer. (Extrudering kommer från engelskans extrude=uttränga och avser tekniken att genom tryck tvinga en råvara eller ett livsmedel genom ett munstycke av speciell utformning för att på så sätt påverka dess form eller karaktär). Vissa typer av kostfibrer bryts ner och är således ej längre kostfibrer, medan stärkelse kan förändras kemiskt så att den ej kan smältas med hjälp av tarmkanalens enzymer. Överhuvud taget är extrudering en mycket ofysiologisk behand- lingsmetod och resultatet är en produkt som aldrig tidigare ätits av människan.

Liknande processer används vid 5 k texturering av proteiner och även här

• Sida 131
•  Original

finns risk för förändring av näringsvärden. (Texturering kommer från engelskans texture=struktur, uppbyggnad, beskaffenhet och avser tekniken att förändra ett livsmedels karaktär i dessa avseenden). Här kan också bildas nya föreningar mellan aminosyror och peptider som leder dels till ett försämrat näringsvärde, dels till risk för toxiska effekter (lysinoalanin).

Med en starkt centraliserad produktion förlängs tiden mellan tex skörd och konsumtion av färska grönsaker eller mellan bakningen och konsumtio- nen av bröd. Tid och långa avstånd ställer specifika krav på både lagring och transporter för att kvalitetsförlusterna skall bli så små som möjligt. Med speciella lagringsmetoder och olika tillsatser kan man förbättra lagringsdug- ligheten hos färskvaroma. Bl a krävs i stor utsträckning kyla, vilket ju är relativt energikrävande. Genom tillsatser av konserverings- och konsistens— medel behåller tex det mjuka brödet sin färska karaktär mycket länge, i extrema fall många månader. Konsekvenserna för brödets näringsinnehåll av den långa förvaringstiden är inte kända. Ett annat exempel är frukt som doppas i eller besprutas med antimögelmedel.

En ny konserveringsmetod som nu diskuteras är joniserande strålning av livsmedel. Hållbarheten ökas på grund av att skadeinsekter och mikroorga- nismer dödas vid strålningen. På uppdrag av jordbruksdepartementet har utarbetats en expertrapport om den kunskap som finns på området. En slutsats blev, att de bestrålade livsmedlen inte blir radioaktiva vilket kan antas vara den faktor som mest oroat allmänheten. Man konstaterar emellertid att det vid strålningen bildas ämnen som liknar dem som bildas vid tex stark upphettning.

De flesta livsmedel som säljs i butikerna är idag förpackade, även färskvaror. Livsmedlen förpackas av producenten eller distributören! grossisten, men även i butiken. I vår nuvarande lagstiftning finns inget krav på förhandsgodkännande av livsmedelsförpackningar, vilket innebär att livsmedelsverket får inrikta sitt arbete på att upptäcka risker med förpac- kningar som redan finns på marknaden. Detta pekar på en viktig svaghet i livsmedelslagstiftningen.

7.5 Storhushåll

Ungefär 4,4 miljoner måltider per dag serveras enligt ISR, Institutet för storhushåll, utanför hemmen, i storhushåll av olika slag. Det finns ca 26 000 storhushåll som sysselsätter ca 120 000 personer. Storhushållens andel av den totala livsmedelsförbrukningen, mätt i grossistpriser, beräknas till ca 17 procent. Drygt hälften av storhushållen tillhör den offentliga sektorn — sjukhus, skolmåltidsrestauranger, militärrestauranger etc. Dit kan också räknas vissa personalrestauranger.

• Sida 132
•  Original

Figur 4: Storhushållen 1981 Källa: Storhushållen 1981, ISR, Institutet för storhushåll

Öppna restauranger, färjor och flyg 16,8 %

Porsonalrestau ranger och handolstlottan 20.0 %

Gatukök 8,0 %

Öppna restauranger,

färjor och fl 25,6 % "'

Personal- restauranger och handels- flottan 11,1 %

År 1972 gjorde socialstyrelsens hälsovårdsupplysningsdelegation en intervjuundersökning av restaurangernas faktiska utbud och den ansvariga personalens kunskaper och inställningi näringsfrågor. Man konstaterade då att utbudet lämnade en del övrigt att önska från näringssynpunkt. Många av de tillfrågade trodde att införande av näringsrikigare mat skulle medföra ökade kostnader och merarbete. De flesta restauranger tillhandahöll inte några näringsberäknade måltider. En observationsundersökning som social- styrelsen genomförde år 1982 tyder på att näringsriktigheten ännu inte är något säljargument för storhushållen.

Även gatuköken räknas som storhushåll. ISR har beräknat att gatuköken serverar ca 11,5 procent av de 4,4 miljoner måltider som serveras varje dag. Gatuköken erbjuder ett effektivt snabbmatsalternativ. Det är emellertid

• Sida 133
•  Original

starkt standardiserat och ensidigt sammansatt. Enligt en undersökning av konsumentverket varierar näringskvaliteten betydligt mellan olika gatukök. För den som dagligen äter en huvudmåltid i gatukök eller restauranger med motsvarande utbud, kan det finnas risker för felnäring.

Inom den offentliga sektorn finns i regel ambitionen att servera näringsriktiga måltider anpassade för olika målgrupper. Rapporter om ”sjukhussvält” och om att skolbarn ofta avstår från skolmåltiderna tyder på att man delvis förfelar sitt syfte. Skäl till att maten inte äts kan vara att måltiderna serveras vid fel tidpunkt, i otrivsam miljö eller att man av besparingsskäl tvingats dra ner den kulinariska standarden så att maten inte blir tillräckligt attraktiv för den som skall äta den. För sjuka människor gäller också att aptiten kan vara nedsatt av sjukdomen i sig eller av ängslan och tristess. Förhållanden inom den offentliga sektorns storhushåll kan tyda på bristande insikter och intresse för kostens betydelse för hälsan hos de ytterst ansvariga. Redan för friska människor krävs att måltiderna skall täcka en vissa andel av energi- och näringsbehovet. Vid sjukdom ställs än större krav. Expertgruppen för samordning av sjukhuskoster, ESS-gruppen, har utarbe- tat en ny upplaga av skriften Sjukhuskoster. Huvudmännen och den ansvariga myndigheten, socialstyrelsen, bör verka för att ESS-gruppens rekommendationer kan förverkligas och att maten i högre grad beaktas som en del av omvårdnaden på sjukhus och andra institutioner.

Personalluncher subventioneras ofta. Det bör ligga i både arbetsgivares och anställdas intresse att maten under arbetsdagen blir hälsoriktig. För vissa är dock ett brett urval viktigare. För att underlätta valet kanske man kan tänka sig att subventionerna differentieras till förmån för de näringsriktiga måltiderna.

7.6 Marknadsföringens roll

Reklam och andra marknadsföringsmetoder inverkar på konsumentens livsmedelsval. Vissa förändringar av kostvanorna torde kunna förklaras av en mycket effektiv marknadsföring av olika produkter. Sedan 1971 finns en särskild marknadsföringslag. Dess efterlevnad övervakas av konsumentver- ket. Enligt lagen måste marknadsföring vara sanningsenlig och vederhäftig; konsumenten skall skyddas mot vilseledande reklam. Ett annat krav är informationsplikten, d v s företag m fl kan åläggas att lämna information som är av särskild betydelse för konsumenten, t ex pris och beskaffenhet hos en vara. Ett tredje krav är produktsäkerhet, vilket innebär att försäljning eller uthyrning av varor som medför särskild risk för skada på person eller egendom kan förbjudas. Det är också möjligt att förbjuda varor som visat sig vara uppenbart odugliga.

Marknadsföringslagen skulle i princip kunna användas som ett redskap i en livsmedelspolitik. Direktiv kunde ges om tillämpningen av informationsplik- ten och begeppet otillbörlig marknadsföring inom livsmedelsområdet. För konsumenten vore det intressant om kravet på produktsäkerhet eventuellt kunde tillämpas på t ex produkter som innehåller mycket energi utan att för den skull ge någon essentiell näring eller som kan vara direkt skadliga, tex socker eller sockerrika produkter.

• Sida 134
•  Original

Sammanfattningsvis kan konstateras att strukturen inom livsmedelssek- torn kännetecknas av en stark koncentration till olika ägargrupperingar och av både vertikal och horisontell integration inom framför allt lantbrukskoo- perationen. Detta kan antas påverka både konkurrensförhållanden och kostnadsmekanismer. Strukturen hindrar en tillfredsställande insyn och konsumenternas möjligheter till inflytande är mycket små. Att komma tillrätta med dessa förhållanden torde vara en av de viktigaste uppgifterna för den sittande livsmedelskommittén.

Man kan också konstatera att livsmedelsframställningen inte i första hand styrs av hälsomässiga hänsyn. Åtgärder bör inriktas på att främja produktion av sådana produkter som är mest lämpliga från hälso- och näringssynpunkt. Det är också angeläget att förbättra kunskaperna om de hälsomässiga konsekvenserna av tex nya produktionsmetoder.

• Sida 135
•  Original

8.1. Nationell nivå

På nationell nivå har ett flertal departement och myndigheter någon form av ansvar inom livsmedelsområdet. Gränsdragningen mellan myndigheterna uppfattas ofta som oklar och ibland kan myndigheternas insatser överlappa varandra.

J ordbruksdepartementet handlägger de jordbrukspolitiska frågorna. Inom dess ansvarsområde finns ett flertal myndigheter och andra organ. Statens livsmedelsverk har tillsyn över livsmedelslagen och skall meddela föreskrifter och allmänna råd inom livsmedelsområdet och verkställa utredningar och undersökningar. Sammanfattningsvis skall SLV bevaka konsumenternas intressen inorn livsmedelsområdet med tonvikt på hygien och redlighet i tillverkning och distribution.

Statens jordbruksnämnd företräder staten i överläggningarna med jord- brukarna om prissättning på jordbrukets produkter. En tredje part i överläggningarna är konsumentdelegationen som består av 11 ledamöter varav fyra representanter fackliga organisationer, två konsumentkoopera- tionen, två näringslivet, en finansdepartementet och en riksdagen.

Lantbruksuniversitetet spelar en viktig roll för forskning och utbildning inom jordbruks- och livsmedelsområdet och anvisas medel för detta under bl a huvudtiteln för jordbruk.

Livsmedelsberedningen är ett rådgivande organ till jordbruksministern där även näringsexpertis ingår.

Inom socialdepartementets ansvarsområde har socialstyrelsen till uppgift att bevaka kostfrågorna ur ett folkhälsoperspektiv och att svara för hälsoupplysning inom bl a kostområdet.

Socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning är ett organ som inrättades år 1983 med uppgift att bl a följa hälsoutvecklingen och ge förslag om sektoriellt samarbete för att minska hälsorisker och förebygga ohälsa. I dess direktiv erinras bl a om att den nya hälso- och sjukvårdslagens (HSLzs) hälsopolitiska inriktning förutsätts ett tvärsektoriellt samarbete mellan olika

• Sida 136
•  Original

verksamheter i samhället för att minska hälsorisker och förebygga ohälsa. Det innebär bl a att kunskaper om hälsorisker och ohälsa i ökad utsträckning måste beaktas vid planeringen av exempelvis arbets- och boendemiljö vid utformningen av livsmedelspolitiken samt vid utarbetandet av arbetsmark- nads- och näringspolitiska åtgärder.

Inom finansdepartementets verksamhetsfält finns t ex konsumentverket, konsumentombudsmannen, näringsfrihetsombudmannen, marknadsdom- stolen samt statens pris- och kartellnämnd. I förekommande fall handlägger alla dessa organ även livsmedelsfrågor.

Statens industriverk som sorterar under industridepartementet är centralt förvaltningsorgan för ärenden som rör industri, hantverk, rn rn. Industriver- ket gör för närvarande en utredning om vissa frågor inom livsmedelsindu— strins område.

Det är angeläget att möjligheter skapas för överblick och samordning på nationell nivå i fråga om de hälsopolitiska aspekterna för livsmedelspoliti- ken.

8.2. Landstingens roll i kost- och livsmedelspolitiken

Landsting och primärkommuner kan på olika sätt påverka livsmedels- och nutritionspolitiken men framför allt bidra till dess förverkligande.

Enligt HSL har landstingen (och de landstingsfria kommunerna) som huvudmän för hälso- och sjukvården ett ansvar för att förebygga ohälsa och främja hälsa hos befolkningen. I detta ligger även att på olika sätt stimulera hälsofrämjande levnadsvanor. Detta kan ske genom utbildning och upplys- ning för att öka medborgarnas kunskaper och motivation för tex goda kostvanor. Vidare kan landstingen bidra till att underlätta ett hälsoriktigt val för människor genom — där så möjligt är —- påverka utvecklingen inom livsmedels- och nutritionsområdet.

Primärvården spelar en viktig roll. Först och främst kan man där bygga upp en lokal kunskap om kostvanor, riskfaktorer, riskgrupper, förekomst av näringsbrist, övervikt och kostbetingade sjukdomar etc. I preventionen och behandlingen av individer och familjer kan man aktualisera kostfrågorna och ge kostupplysning. Detta har varit naturligt inom barnhälsovården där bamavårdscentralerna rutinmässigt följer barnens näringsstatus och ger råd om kost och uppfödningsfrågor. Här har man således sedan länge varit medveten om kostens betydelse för barns hälsa och sunda utveckling. Denna aspekt borde rimligen anläggas även i fråga om andra målgrupper än spädbarn. Utvecklingen av dietistfunktionen tyder för övrigt på att den insikten allt mer börjar vinna insteg.

En mycket angelägen uppgift är att sörja för att kosten inom landstingets olika institutioner betraktas som en viktig del av omvårdnaden. Det innebär bl a att den mat som serveras skall vara näringsanpassad för matgästerna i fråga och att den måste fylla högt ställda krav på kulinarisk kvalitet och tilltalande servering. Detsamma gäller också personalmaten vilken är av central betydelse med tanke på att landstingen på många håll i landet är den största arbetsgivaren. Sjukhuskosten berörs vidare under avsnitten om storhushåll samt om forskning och utveckling.

• Sida 137
•  Original

Landstingen är huvudmän för vårdskolor men också för lantbruksskolor och vissa folkhögskolor. En möjlighet för landstingen att medverka i förverkligandet av ett livsmedelspolitiskt program är att införa detta perspektiv inom sina egna utbildningsinstitutioner.

Hälso- och sjukvården skall också ses som en resurs som kan ställas till förfogande för institutioner även utanför landstinget. Den kan också förväntas ta initiativ och svara för samordning av aktiviteter inom ett län. Givna samarbetsparter är primärkommunema. HSL, men även socialtjänst- lagen, föreskriver för övrigt samverkan mellan t ex hälso- och sjukvård och socialtjänst vilket med fördel kan tillämpas i fråga om kostupplysning och kostförsörjning. Landstingen kan också initiera hälsoupplysning och stödja skolans hälsofostran. I flertalet landsting har särskilda hälsoupplysare anställts för denna utåtriktade verksamhet. I några landsting, bl a Skara- borgs, har även kommunbaserad hälsoupplysning utvecklats.

Samverkan mellan landsting och andra organ sker även inom det regionalpolitiska området. Detta samarbete kan utvecklas i fråga om de hälsopolitiska aspekterna.

Kost- och nutritionssituationen för befolkningen bör beaktas i de hälsoövervakningssystem som är under utveckling. Med kompetens inom det nutritionspolitiska området kan landstinget påverka utbudet från livsmedels- producenter och distributörer. Detta kan ske på länsnivå eller i samverkan mellan län och inom de olika regionerna. Som en viktig avnämare kan landstinget också direkt påverka industrins utbud av livsmedel genom att utarbeta kravspecifikationer för de produkter som upphandlas till sjukhus och andra institutioner.

8.3. Primärkommunerna och kost- och livsmedelsfrågorna

Ett primärkommunalt organ med uppgifter inom livsmedelsområdet är miljö- och hälsoskyddsnämnden (tidigare hälsovårdsnämnden). Dess hälso- vårdsinspektörer svarar bla för övervakning och kontroll av hygienen i livsmedelsbutiker, fabriker och storhushåll. Hälsovårdsinspektörerna sam- lar även in prover för att undersökas vid laboratorier. Miljö- och hälsoskyddsförvaltningarna samarbetar med länsstyrelserna men endast i ringa utsträckning med landstingen.

I de flesta kommuner finns konsumentvägledare på hel- eller deltid som svarar för vägledning och rådgivning till konsumenterna. Rådgivningsarbetet domineras av frågor före köp av kapitalvaror. Många kontakter avser konsumenträttsliga frågor. Ca 7 procent av frågorna berör hushållsekonomi och budgetrådgivning. Andra arbetsuppgifter är tex att rapportera om överträdelser av marknadsföringslagen, konsumentkreditlagen etc, och att vara remissinstans i frågor som rör den kommersiella servicen i kommunen. Endast ett fåtal konsumentvägledare tycks ha kompetens för rådgivning i kost- och näringsfrågor. En utveckling här vore önskvärd.

Skolans roll för kostvanorna är tvåfaldig. Dels skall enligt läroplanen kostundervisning ges på olika stadier. Dessutom har skolöverstyrelsen antagit ett program för hälsofostran i skolan i vilket kostfrågoma naturligt

• Sida 138
•  Original

ingår. Dels skall skolmåltiderna innehålla en rekommenderad mängd energi och näring: de bör också vara så tilltalande att eleverna inte i stället väljer gatuköket eller kiosken. En rätt utformad skolmåltidsverksamhet skall även kunna fungera som ett pedagogiskt hjälpmedel i kostundervisningen.

Även inom barnomsorgen kan mathållningen bidra till bra kostvanor, dels genom att maten är näringsriktigt sammansatt och tillagad, dels genom att den också här används i pedagogiskt syfte. Utöver inom barnomsorgen kan primärkommunerna förbättra kostsituationen för flera olika målgrupper. Hemtjänsten tex kan förmedla kostinformation. Vid hem för vård och boende skall kosten vara näringsriktig och anpassad efter gästernas behov etc.

Avslutningsvis kan påpekas ett tvärsektoriell samverkan i hälsopolitiskt syfte mellan landsting, primärkommun och statliga organ skulle främja arbetet på lokal och regional nivå.

• Sida 139
•  Original

9.1. Utbildning

Ytterligare en förutsättning för ett målinriktat hälsopolitiskt arbete är utbildning. Det gäller såväl den allmänna grundutbildningen som yrkes- och högre utbildning på olika områden. Tre områden kan anses speciellt angelägna för förverkligandet av en hälsopolitik på kost- och livsmedelsom- rådet nämligen utbildningen av yrkesgrupper inom livsmedels- och kostpro- duktion, inom hälso- och sjukvård samt forskarutbildningen.

Socialstyrelsen gjorde i slutet av 1970-talet en kartläggning över utbild- ningarna för restaurang och storhushåll. Området är tämligen svåröverskåd- ligt men av kartläggningen framgår att utbildningen i näringskunkap inte är särskilt omfattande. Speciellt för restaurangområdet läggs tonvikten på ekonomiska och tekniska ämnen. Kvalitetsaspekterna avser i huvudsak kulinariska och hygieniska faktorer. Utbildningen för storhushåll tar i högre utsträckning upp näringskunskap, men proportionsvis i ganska ringa omfattning. För övrigt saknar en anmärkningsvärt stor del av restaurang- och storhushållspersonalen teoretisk utbildning, delvis beroende på det starka inslaget av invandrare, delvis beroende på att förlängningen av grundskolan ännu inte slagit igenom och äldre generationer fortfarande är yrkesverksam- ma. Bristen på grundutbildning ersätts i viss utsträckning av landstingens eller kommunernas egna kurser, ofta genom KomVux. Utbildningen inom detta område speciellt i kost- och näringsfrågor bör ses över och i framtiden borde tillfredsställande utbildning vara ett krav för anställning i storhushåll som svarar för stora gruppers dagliga huvudmåltid och framför allt i sjukhusköken.

Den strukturella utvecklingen inom livsmedelsindustrin har minskat behovet av yrkeskunskaper hos livsmedelsarbetare. Ett citat ur Handlings- program och näringspolitik från Livsmedelsarbetareförbundets kongress 1981: ”Inom bageriindustrin konstaterade en gång en bageridirektör att numera hämtar vi de bästa bageriarbetama från pappersmasseindustrin. Det var ett uttryck för att tekniken helt tagit över. En processmaskin behandlar deg ungefär på samma sätt som pappersmassa. Den nya produktionslinjen vid Wasabröd i Filipstad är en omkonstruerad pappersmaskin.” Liknande exempel kunde hämtas från andra branscher. Man kan ju tycka att det är onödigt att utbilda folk för yrken som knappast finns kvar, men trots allt är inte all livsmedelsproduktion helt automatiserad och kommer inte heller att bli det. I den utbildning som därför behöver finnas även i fortsättningen, bör näringskunskapen få en ökad betydelse. Inte bara de som arbetar direkt i

• Sida 142
•  Original

produktionen behöver för övrigt dessa kunskaper. De är minst lika viktiga för dem som på ansvarig eller ledande nivå utvecklar eller fattar beslut om tex nva produktionsmetoder.

Hälso- och sjukvårdspersonalen har idag otillräckliga kunskaper om näring och om kostens betydelse för hälsan. Särskilt allvarligt är detta med tanke på att vissa sjukdomar kräver kostbehandling. Men även i många andra fall är kosten en förutsättning för en framgångsrik behandling och rehabilitering. De förebyggande aspekterna får inte heller glömmas bort. Otillräckliga kunskaper kan leda till felaktiga eller icke ändamålsenliga ordinationer från läkare, bristande observans i fråga om förekomst av undernäring eller felnäring, felaktiga eller olämpliga rekvisitioner från vårdavdelningama till sjukhusköken.

Grundutbildningen för olika personalgrupper bör ses över. I regel är utrymmet trångt, utbildningens längd kan inte ökas och en utökning av kost- och näringsundervisningen skulle ske på bekostnad av andra ämnen, vilket kan komma att stöta på motstånd från vederbörande ämnesföreträdare. Vi menar dock att det t ex i läkarutbildningen redan förekommer en stor del av de faktakunskaper som krävs och att det dels är fråga om att sätta in dessa kunskaper i rätt sammahang, dels är fråga om ett nytt synsätt, nämligen att betrakta levnadsvanorna och bland dem kostvanorna som en hälsofaktor.

Forskarutbildning är naturligtvis helt nödvändig för en ändamålsenlig utveckling inom kost — hälsaområdet och inom livsmedelssektorn. Utbild- ningen är avhängig av resurserna för forskning som, vilka nämndes tidigare, är mycket blygsamma. Högre utbildning och forskarutbildning behövs för övrigt initialt för att utbilda kompetenta lärare och handledare på olika nivåer och med olika inriktning.

Sålänge som grundutbildningen i kost- och näringsfrågor är otillfredsstäl- lande för behoven inom socialsektorn bör även här huvudmännen ansvara för att olika personalgrupper får en ändamålsenlig fortbildning.

• Sida 143
•  Original

Bostadsdepartementet

Bostadskommitten. 1. Bostadskommittens delbetänkande. Sam- manfattning. [34] 2. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 1. [35] 3. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 2. [36]

Försvarsdepartementet Kompletterande motståndsformer. [10]

Socialdepartementet

Samordnad narkotikepolitik. [13] Industridepartementot Halso- och sjukvård inför 90-talet. (HS 90) Sociala aspekter på regional planering. [1]

1. Hälso— och sjukvård inför st)-talet, (HS 90) Huvudrapport. [39] .. . . .

2. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlags- Förslag "" lag om Kooperativa föreningar. [91 studie. [40] 3. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1—3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbetsmiljö, yrke. utnyttjade av sluten vård, Huvudbilaga 3: Den jämlika sjukvården? [41] 4. Att förebygga skador — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlegsstudie. [42] 5. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Under- lagsstudie. [43] 6. Hälsopolitik i samhällsplaneringen — Boende- miljö - Arbetsmiljö — Arbetslöshet — Kost. Underlagsstudie. [44]

Kommunikationsdepartementet Sveriges internationella transporter. [17]

Finensdepartementet

Värdepappersmarknaden. [2] Längtidsutredningen. 1. Längtidsutredningen. LU 84. Huvudrap- port. [4] 2. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. [5] 3. Särskilda studier. LU 84. Bilagedal 2. [6] 4.Längtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. [7] Förenklad självdeklaration. [21] Banklegsutredningen. 1. Ny banklagstiftning. Del 1. Benkrörelse- lag. [26] 2. Ny benklagstiftning. Del 2. Bankaktiebolagslagen. [27]. 3. Ny banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. [28] 4. Ny bankiagstiftning. Del 4. Föreningsbankslag. [29] Fastighetstexeringskommitten. 1. Rullande festighetstaxering m m Del 1. [37] 2. Rullande fastighetstaxering m rn Del 2. [38]

• Sida 163
•  Original

;- ' i i; ;, ,. & I

• Sida 164
•  Original

• Sida 165
•  Original

• Sida 166
•  Original

Hålso- och sjukvård inför 90-talet (HS90).

SOU 1984:39 Huvudrapport SOU 1984:40 Hälsopolitiska mål och behovsbaserad

_ planering. Underlagsstudie.

SOU 1984:41 Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1—3. 0 Fakta om ohälsans och vårdutnyttjandets

socioekonomiska fördelning i Sverige oArbetsmiljö, yrke, utnyttjande av sluten vård . Den jämlika sjukvården?

SOU 1984:42 Att förebygga skador — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. SOU 1984:43 Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlags— studie.

SOU 1984:44 Hälsopolitik i samhällsplaneringen — boende— miljö, arbetsmiljö, arbetslöshet och kost. Underlagsstudie. SOU 1984:45 Invandrarna i hälso- och sjukvården. Underlagsstudie. SOU 1984:46 Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Underlagsstudie. SOU 1984:47 Primärvårdens uppgifterl det förebyggande arbetet. Huvudbilaga . Hälsoupplysning. SOU 1984:48 Länssjukvården — möjligheter till förändring. Underlagsstudie. SOU 1984:49 Hälsa — vård. Samhällsekonomi, syssel- sättning, ekonomiska aspekter på förebyggande åtgårder. Expertrapport. (November 1984)

SOU 1984:50 Personal för framtidens hälso— och sjukvård. Underlagsstudie. (November 1984)

Utdrag ur

SOU 1984:44 Arbetslöshet och arbetsmarknadspolitik — några hälsopolitiska aspekter. SOU 1984:43 Att förebygga hjärt— och kärlsjukdom. SOU 1984:48 Prevention av hjärt- och kärlsjukdom. SOU 1984:43 Psykosociala faktorer och hjärt— och kärlsjukdom. SOU 1984:49 Vården och sysselsättningen.

ILiber

lSBN 91—38-08374—4 ISSN 0375-250X