SOU 1984:40
Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering
7. Andningsorganens sjukdomar 7.1 Förekomst och fördelning 7.2 Hälsorisker
7.3. Hälsopolitiska mål och förebyggande insatser
8 Drogmissbruk . 8.1 Förekomst och fördelning 8.2 Hälsorisker
8.3. Hälsopolitiska mål och förslag till åtgärder
9 Ohälsans fördelning 9.1 Demografisk fördelning 9.2 Socioekonomisk fördelning 9.2.1 Upplevd ohälsa . . 9.2.2 Förtidspension och sjukfrånvaro 9.2.3 Sluten vård 9.2.4 Dödlighet . . . . . . . . . 9.2.5 Identifiering av yrkesgrupper med hög risk för sjuk- dom och tidig död 9.3 Geografisk fördelning
10 Orsaker till ohälsans sociala fördelning 10.1 Urvalsmekanismer
10.2 Exponering . . . . 10.3 Individuella och kollektiva resurser
11 Hälsopolitiska konsekvenser 11.1 Hälsopolitiska jämlikhetsmål
11.2 Hälsopolitiska riskgrupper . . . .
11.3 Jämlikhetsmålens konsekvenser för hälsopolitiken — nägra utgångspunkter
Block B — Vård på lika villkor för hela befolkningen
12 Vårdens tillgänglighet . . .
12.1. Mål för hälso- och sjukvården - vård på lika villkor 12.2 Vårdens tillgänglighet och kvalitet 12.3 Demografisk fördelning 12.4 Sociokulturell fördelning
12.5 Geografisk fördelning . . .
12.6 Orsaker till bristande jämlikhet 12.7 Otillfredsställda vårdbehov
13. Vårdpolitiska konsekvenser 13.1 Vårdpolitiska jämlikhetsmål
49 49 53
55 55 56 57
59 59 61 63
67 67 69 69 72 73 74
75 79
81 83 84 86
89 89 90
91
95
95 95 96 97 98 103 106 107
109 109
13.2 13.3 13.4
Vårdpolitiska riskgrupper Förslag till åtgärder Medborgarinflytande
Block C — Behovsbaserad resursfördelning
14
14.1 14.2 14.3
14.4 15 15.1 15.2 15.3
15.4
15.5
15.6
Vårdbehov och resursfördelning
Hälso- och sjukvårdslagen . . . . Ohälsa och vårdutnyttjande — en begreppsmodell Demografisk struktur och vårdbehov
14.3.1 Åldersfördelning . 14.3.2 Familjeförhållanden Socioekonomisk struktur och vårdbehov
Från utbudsstyrd till behovsrelaterad planering Utbudsstyrd planering Behovsbaserad resursfördelning Principer för behovsbaserad resursfördelning mellan geografiska områden . . Vårdbehovskriterier — några utländska exempel 15. 4. 1 Finland 15. 4. 2 England
15. 4. 3 Norge . . . . . Möjlig tillämpning av behovsbaserade fördelnings- kriterier för svensk hälso- och sjukvård
15.5.1 Utgångspunkter
15.5.2 Öppen vård . .
15.5.3 Sluten korttidsvård
15.5.4 Långtidsvård .
15 .5.5 Förebyggande verksamhet
15 .5.6 Några kommentarer . . . . 15.5.7 Fördelning av rambudget till primärvården 15.5.8 Resursfördelning mellan verksamheter Summering
Block D — Lokala och nationella hälsobeskrivningar
16 16.1 16.2
16.3 16.4
17 17.1 17.2
Hälsa och vård i Sverige — Uppföljning och utvärdering Bakgrund Befolkningens ohälsa
16. 2.1 Dödlighet . . .
16 2 2 Sjukdom och symtom .
16. 2. 3 Funktionsnedsättning och handikapp Hälsorisker . . . . . . . Hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning
Lokala hälsobeskrivningar Bakgrund . Samhällsprofil
110 110 112
115
115 115 116 117 117 118 119
121 121 124
125 129 130 130
131 131 133 134 134 135 135 136 137 138
141
141 141 143 143 143 145 145 147
149 149 150
17.2.1 Demografisk struktur . . . . . . . . . . 150 17.2.2 Socioekonomisk struktur . . . . . . . . . 150 17.2.3 Indirekta surveys . . . . . . . . . . . 151 17.3 Hälsoriskprofil . . . . . . . . . . . . . . . 151 17.4 Hälsoprofil . . . . . . . . . . . . . . . . 153 17. 4.1 Ohälsans dimensioner . . . . . . . . . . 153 17. 4. 2 Sjukdom och symtom . . . . . . . . 154 17. 4. 3 Funktionsnedsättning och handikapp . . . . . 158 17. 4. 4 Identifiering av hälsopolitiska riskgrupper . . . 159 17.5 Vårdprofil . . . . . . . . . . . . . 160 17. 5.1 Resursfördelning . . . . . . . . . . . . 160 17. 5. 2 Struktur och kvalitet . . . . . . . . . . 161 17. 5.3 Tillgänglighet . . . . . . . . . . . . . 162 17 5.4 Effekt . . . . . . 163 17. 5. 5 Identifiering av Vårdpolitiska riskgrupper . . . 163 18 Behov av förbättrade hälsodata . . . . . . . . . 165 18.1 Dödsorsaksstatistik . . . . . . . . 165 18.2 Undersökningar av levnadsförhållanden . . . . . . 166 18 3 Hälsorisker . . . . . . . . . . . . . 167 18.4 Landstingens patientdatabaser . . . . . . . . . . 167 18.5 Landstingens personaldatabaser . . . . . . . . . 167 Block E — Sammanfattning . . . . . . . . . . . . 168 19 Sammanfattning . . . . . . . . . . 171 19.1 God hälsa för hela befolkningen . . . . . . . . 171 19.2 Vård på lika villkor för hela befolkningen . . . . . 173 19.3 Vårdbehov och resursfördelning . . . . . . . . . 173 19.4 Hälsobeskrivningar . . . . . . . . . . . . . 174 Förkortningar . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Bilagor................... 185
Inledning
Utgångspunkter för denna rapport är hälso- och sjukvårdslagens (HSL) målparagraf om ”god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen” (52) samt kravet att ”landstingskommunen ska planera hälso- och sjukvår- den med utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård” (57).
I direktiven för HS 90:s huvudstudie anges att i hälso- och sjukvårdspla- neringen ”bör särskilt beaktas möjligheterna att genom förbättrade förebyg- gande, kurativa och rehabiliterande insatser reducera skillnader i Ohälsans omfattning mellan olika socioekonomiska grupper. HS 90-arbetet bör mot denna bakgrund inriktas mot att: Belysa möjligheter och begränsningari att kartlägga och analysera befolkningens hälsotillstånd som underlag för planering och beslut avseende inriktning och fördelning av hälso- och sjukvårdens insatser. Därvid skall särskilt uppmärksammas behovet av åtgärder inom vårdområdet som ökar möjligheterna att alla som bor i landet får del av hälso- och sjukvården på lika villkor”. ”Utredningsresultat bör redovisas i en sådan form att de kan utgöra ett praktiskt hjälpmedel för huvudmännens planering”(1).
Syftet med denna rapport är således att belysa möjligheter och begräns- ningar att i praktiken utnyttja hälsodata som underlag för hälso- och sjukvårdens planering såväl nationellt som på sjukvårds- och primärvårds- områdesnivå. Den skall också klarlägga vilka ytterligare förbättringar av hälsodata, som är av strategisk betydelse för att vidareutveckla en behovsbaserad planering av förebyggande; behandlande, rehabiliterande och omvårdande insatser. Med hälsodata avses i detta sammanhang fakta om hälsorisker och hälsoförhållanden. Fakta kan tex vara hur hälsorisker och hälsoförhållanden fördelar sig i befolkningen efter geografiska, socioekono- miska eller demografiska indelningar eller hur vård efterfrågas och utnyttjas relaterat till hälsoproblem.
Många viktiga kvaliteter i värden som betonas i HSL, exempelvis trygghet, integritet och självbestämmande, är mycket svåra att kvantifiera och mäta med hjälp av reguljära statistik- och informationssystem. Registerdata och resultat från intervjuundersökningar och dylikt måste därför kompletteras med direkt dialog med befolkningen.
Utopi och verklighet
En konsekvent behovsbaserad planering skulle kräva fullständig kunskap om ohälsa och hälsorisker i samhället, om effekten av olika förebyggande och behandlande insatser och vilka resurser insatserna kräver. Denna kunskap saknas till stora delar idag, även om vi på senare år har fått betydligt bättre kännedom om befolkningens hälsotillstånd och hur vården utnyttjas. Avståndet till en ideal planeringsmodell är fortfarande stort. De utgångs- punkter och metoder, som redovisas i det följande, får ses som försök att utnyttja förbättrade hälsodata, för att ta några steg på den vägen. De förslag, som presenteras i denna rapport, bör mot denna bakgrund bedömas i termer av förbättringari jämförelse med nuläget, snarare än i vad som återstår för att uppnå en ideal — men utopisk — behovsbaserad planering.
En utveckling mot en planering som är mer baserad på behov måste vidare ses som en process där många mål och resurskrav skall vägas samman. I denna rapport betonas de mål och krav på resurser som motsvarar befolkningens behov av vård. Denna ansats kan — förhoppningsvis — utgöra en motvikt mot en hälso- och sjukvårdsplanering, som i hög grad är styrd av tidigare vårdutbud och den efterfrågan detta genererar.
Den efterfrågebaserade planeringen står idag inför problemet att efterfrå- gan överstiger vad som är möjligt att tillfredsställa inom resursramarna. Nödvändiga beslut om prioriteringar sker sällan på ett underlag, som försäkrar att resurserna fördelas efter befolkningens behov. Den ekono- miska verkligheten gör det nödvändigt att från början anlägga ett välfärds- politiskt synsätt, där kunskap om inte bara behovens absoluta omfattning utan även deras relativa fördelning mellan befolkningsgrupper bildar det grundläggande faktaunderlaget. Endast därigenom skapar man förutsätt- ningar för en hälsopolitik som kan minska rådande klyftor i fördelning av ohälsan genom att bl a fördela resurserna i överensstämmelse med behovens åldersmässiga, sociala och geografiska fördelning.
Pågående utvecklingsarbete
Flera sjukvårdshuvudmän runt om i landet arbetar redan med att utveckla formerna för en hälsopolitisk planering. Skaraborgs, Gävleborgs och Västerbottens läns landsting var tidigt igång med noggranna kartläggningar av hälsoproblemen i sina län i syfte att förbättra planeringsunderlaget främst för det förebyggande arbetet. Norrbottens läns landsting har i sin principplan inför 1990-talet använt hälsodata för att överföra hälso- och sjukvårdslagens intentioner i konkreta mål, prioriteringar och resursfördelningar (2). Arbetet med denna plan har varit en viktig inspirationskälla till denna rapport.
Vidare har bl a Stockholms läns landsting och Malmö kommun påbörjat omfattande kartläggningar av befolkningens hälso- och sjukvård, med inslag av metodutveckling. Socialstyrelsen har studerat den geografiska fördelning- en av sjukvårdsutnyttjandet och dess samband med vårdutbud och ohälsa. Inom Spri har sedan 1978 bedrivits ett omfattande utvecklingsarbete för att belysa olika källors användbarhet för landstingens samhällsmedicinska arbete och planering.
Av stor betydelse är också Världshälsoorganisationens (WHO) omfattan- de utvecklingsarbete för att formulera hälsopolitiska strategier inom ramen för Health for All by the Year 2000. WHO:s arbete har allt mer utvecklats till att försöka precisera hälsopolitiska jämlikhetsmål och att utveckla metoder för en planering som kan bidra till att minska rådande socioekonomiska och geografiska skillnader i Ohälsans fördelning (3). Trots en kraftig expansion av offentlig hälso- och sjukvård under efterkrigstiden har flera europeiska länder inklusive Sverige kunnat konstatera att detta inte har lett till en minskning av dessa skillnader.
Av särskilt intresse i detta sammanhang har det arbete varit som bedrivits i England för att ge underlag för åtgärder mot socioekonomiska och geografiska skillnader inom ramen för The Working Group on Inequalities in Health (4) och The Resource Allocation Working Party (RAWP) (5). Även de amerikanska hälsopolitiska planerna ”Healthy People” och ”Objectives for the Nation” har varit inspirationskällor vid utformningen av denna rapport liksom de metoder för behovsbaserad resursfördelning som utarbe- tats för den norska helsetjensten (6,7,8).
Rapportens disposition
Denna rapport är disponerad efter olika typer av beslut som kräver hälsodata som underlag. Nedanstående modell för behovsbaserad fördelning kan illustrera dispositionen
Modell för behovsbaserad planering
Mål och prioriteringar - överordnade mål (HSL)
- ekonomiska restriktioner - delmål för hälsa och vård
Ohälsa m m Åtgärder Resurser - hälsorisker - förebyggande - ekonomiska - hälsoproblem - botande _ personella - konsekvenser - rehabiliterande - fysiska
för individer - omvårdande
& samhälle
normering transfor-
mering
I block A (kapitel 1-11) diskuteras utgångspunkter och metoder för att uppställa konkreta hälsopolitiska mål. Detta sker dels i form av en genomgång av de stora folksjukdomarna — deras orsaker och vilka möjligheter man har att påverka dem, dels genom redovisning av Ohälsans utveckling och fördelning. Denna genomgång visar på sådana klyftor i Ohälsans sociala fördelning, att de för resursfördelningen vägledande delmålen bör få karaktär av hälsopolitiska jämlikhetsmål.
I block B (kapitel 12-13) diskuteras hur man kan formulera Vårdpolitiska mål med utgångspunkt i intentioner om vård på lika villkor för hela befolkningen.
I block C (kapitel 14—15) diskuteras metoder för en resursfördelning som baseras på befolkningens behov och som syftar till att nå uppställda hälso- och Vårdpolitiska mål.
I block D (kapitel 16-18) diskuteras de lokala och nationella hälsobeskriv— ningar, som är en nödvändig bas för planering och uppföljning av primärvårdens, landstingens och samhällets totala hälsofrämjande verksam- het.
Avslutningsvis ges - i block E — en sammanfattning av utredningens slutsatser och förslag.
Block A God hälsa för hela befolkningen
1. De stora folksjukdomarna
1.1. Mål för hälso- och sjukvården — en god hälsa
I HSL:s andra paragraf formuleras det övergripande målet för hälsopolitiken som ”en god hälsa för hela befolkningen”. I proposition 1981/82z97 framhålls de uppenbara svårigheterna att i konkreta termer klart redovisa innebörden av detta uttryck. Propositionstexten anger att begreppet god hälsa bör ges en bred innebörd och betonar hälsans betydelse som uttryck för goda levnadsförhållanden och god livskvalitet. God hälsa blir därmed ett mål för hela den allmänna välfärdspolitiken.
1.2. De vanligaste sjukdomsgruppema
Sjukdomspanorama kan beskrivas på många olika sätt. Utseendet kan variera avsevärt beroende på vilken indelningsgrund för sjukdomar som väljs och vilka källor man använder. Detta är en följd av att källorna mäter sjukdomsyttringar av helt olika karaktär. Dessutom har andra faktorer än själva sjukdomen betydelse för, om ohälsan skall bli registrerad. Möjligheterna att beskriva befolkningens hälsosituation i relation till WHO:s definition hälsa som ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej endast frånvaro av sjukdom och svaghet” måste betraktas som i det närmaste obefintliga. Vanligtvis utgår man därför från hälsans motsats och försöker beskriva olika konsekvenser av ohälsa. Inte heller Ohälsans betydelse låter sig lätt kvantifieras. Varje metod att i siffror försöka fånga mänskligt lidande och sociala konsekvenser av sjukdom innebär nödvändigtvis att man bortser från många väsentliga aspekter. I synnerhet torde det vara omöjligt att i ett sammanfattande mått uttrycka ohälsa hos befolkningen på ett sätt, som många kan vara överens om. Trots de framförda svårigheterna skall här göras ett försök att, med hjälp av den information som för närvarande står till buds, ge en bild av den svenska befolkningens största hälsoproblem idag. Indikatorer, som speglar olika konsekvenser av ohälsa, hämtade från olika statisktiska källor,
kommer att redovisas. Såväl professionellt ställda diagnoser som lekmanna- mässigt definierade problem och sjukdomskonsekvenser kommer därvid att användas. Jämförelser kommer att göras mellan olika befolkningsgrupper. Vidare belyses utvecklingen över tiden och jämföres olika sjukdomsgruppers relativa betydelse i kvantitativ mening.
Figur 1:1 visar den procentuella fördelningen för några av Ohälsans konsekvenser på de sex vanligaste sjukdomsgruppema (inklusive skador) enligt sex olika källor. Den indelning av sjukdomsgruppema som använts överenstämmer med WHO:s sjukdomsklassifikations 17 huvudgrupper. De sex grupperna svarar, enligt samtliga sex källor, tillsammans för minst hälften av den registrerade sjukligheten.
Enligt statistiska centralbyråns (SCB) undersökning av levnadsförhållan- dena (ULF) upplever 74 procent av befolkningen i åldern 16-74 år sitt hälsotillstånd som gott medan 6 procent upplever det som dåligt. Enligt ULF hade 1980/81 ca 40 procent av befolkningen i åldern 16-74 år någon långvarig sjukdom, med i genomsnitt 1,6 sjukdomstillstånd per person. Vanligast var sjukdomar i cirkulationsorganen (hjärta och kärl) samt i rörelseorganen (muskler, skelett och bindväv). Man bör observera att långvariga sjukdomar i ULF:s betydelse kan vara helt symtom- eller besvärsfria. Ca 13 procent uppgav att de hade svåra besvär och 8 procent att de hade i hög grad nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdomen. Sjukdomsgruppema fördelade sig enligt undersökningen på samma sätt för dessa som för alla som uppgav sig ha långvarig sjukdom. I åldersgruppen 75-84 år uppgav över 80 procent av de intervjuade, att de hade någon långvarig sjukdom. Nästan en av fyrai denna åldersgrupp uppgav sig lida av ischemisk hjärtsjukdom (9).
Enligt riksförsäkringsverkets (RFV) statistik över sjukskrivningar var andningsorganens sjukdomar den klart dominerande sjukskrivningsorsaken 1970 med 45 procent av samtliga sjukskrivningsfall. Största antalet sj ukskriv- ningsdagar orsakade sjukdomar i rörelseorganen. Andra vanliga sjukskriv- ningsorsaker var sjukdomar i cirkulationsorganen och matsmältningsorga- nen samt mentala rubbningar och skador. Också bland sjukskrivningsfall som varade minst sju dagar var andningsorganens sjukdomar den vanligaste sjukskrivningsorsaken. Skillnaden gentemot sjukdomar i rörelseorganen samt skador var dock betydligt mindre då man exkluderade de korta sjukskrivningsfallen (10).
De tre dominerande orsakerna till förtidspensionering är sjukdomar i rörelseorganen — bl a diskbråck och ryggvärk — i cirkulationsorganen — främst hjärtinfarkt och kärlkramp — samt psykiska problem — i första hand neuroser och bland mycket unga psykisk utvecklingsstörrring. Rörelseorga- nens sjukdomar svarade för en tredjedel av alla nybeviljade förtidspensioner 1981 och de två andra grupperna för vardera 16 procent (11).
Enligt en rikstäckande stickprovsundersökning som pågått sedan hösten 1978, är de vanligaste diagnoserna vid läkarbesök, sjukdomar i andningsor- ganen och hjärt- och kärlsjukdomar (12).
Bland utskrivna personer från sluten sjukvård är spridningen mellan sjukdomsgruppema relativt liten. Vanligaste huvudorsaken till vården är sjukdomar i cirkulationsorganen. Dessa svarade 1981 för 14 procent av vårdtillfällena och 32 procent av vårddagama vid kroppssjukhus. Om även den psykiatriska vården inkluderas, kommer psykiska diagnoser att svara för
Långvariga sjukdomar Nybeviljade enligt intervjuer (ULF) förtidspensioner i åldern 16-74 år i åldern 16-64 år 1980/81 1981
Vårddagar i Dödsfall sluten vård 1981 (exkl somatisk
långtidsvård)
1981
Förlorade år p g a Samhälls— dödsfall i åldern kostnader 1-64 år 1981 1975
Rött = Hjärt—kärlsjukdomar Grönt = Tumörer Blatt = Andningsorganens Orange = Psykiska besvar Figur 1.1 De största sjuk- SMJdeomar V'0lett : Skador domsgruppema enligt Gult = Rorelseorganens Vitt = Ovrigt olika källor. Källor: (9,
sjukdomar 11, 13, 14, 15)
något fler vårddagar än hjärt- och kärlsjukdomarna (13).
Dödsorsaksstatistiken visar att över hälften av alla dödsfall beror på hjärt- och kärlsjukdomar. Övriga dödsorsaker med hög frekvens är tumörer och skador. Om dödsfall i tidiga år ges en högre vikt än dödsfall bland äldre framstår skador och tumörer som något allvarligare än hjärt- och kärlsjuk- domarna (14).
De samhällsekonomiskt drygaste kostnaderna år 1975 drog hjärt- och kärlsjukdomar, rörelseorganens sjukdomar och psykiska sjukdomar. Kost- naden för produktionsbortfallet är den största posten i en sådan kalkyl. Sjukdomama i rörelseorganen svarade för nästan 20 procent av denna kostnad. De direkta vårdkostnaderna var högst för hjärt- och kärlsjukdomar, psykiska sjukdomar och sjukdomar i matsmältningsorganen (15).
1.3. Prioriteringskriterier
Ohälsans konsekvenser för individ och samhälle måste bedömas, om man skall kunna prioritera de hälsoproblem, där man kan nå de största framgångarna med hälsopolitiska insatser. Man måste också ta hänsyn till hur ohälsan är fördelad inom befolkningen.
Exempel på kriterier som utgår från Ohälsans konsekvenser och dess fördelning, är följande,
Ohälsans konsekvenser för individ och samhälle
tidig död (exempelvis före 65 års ålder) symtom och besvär (smärta, ångest m 111) funktionsnedsättning (rörelsehinder, nedsatt ADL-funktion etc) handikapp (nedsatt arbetsförmåga, klarar ej eget boende m m) produktionsbortfall genom sjukdom och död
behov av öppen och sluten sjukvård
DDDDDD
Ohälsans fördelning i befolkningen
EI
ojämlikhet mellan socioekonomiska grupper ojämlikhet mellan regioner, landsting eller primärvårdsområden ojämlikhet mellan könen eller åldersgrupper (som inte är biologiskt betingad).
EIB
Delmål för olika prioriterade områden bör formuleras konkret och vara möjliga att nå med tillgängliga resurser. Därför blir frågan om problemen kan förebyggas eller behandlas med tillgänglig kunskap och teknik avgöran- de. Det är även väsentligt att utröna om detta kan göras med de resurser, som samhället ställer till förfogande i konkurrens med andra intressen. Man måste också klarlägga om hälso- och sjukvården eller något annat samhällsorgan disponerar över dessa resurser.
1.4. Tidig död
Dödligheten i Sverige har undergått betydande förändringar under efter- krigstiden — olika för män och kvinnor och också varierande med ålder.
Spädbarnsdödligheten är nu mindre än en tredjedel av vad den var för 30 år sedan och är den lägsta i världen. Även äldre barns dödlighet har minskat med mer än hälften under samma period. Betydande preventiva och kurativa insatser har satt tydliga spår i befolkningens dödlighet.
Medan dödligheten stadigt har sjunkit för kvinnor, har den varit i stort sett oförändrad eller svagt minskande för äldre män. För medelålders män har to in en viss ökning skett sedan mitten av 1960-talet. Dödligheten var närmare bestämt 1976 — 1980 sjuprocent högre än 1961 — 1965 för män i åldern 40-59 år. Den ökade dödligheten är mest framträdande för hjärtinfarkt och alkoholrelaterade sjukdomar. Det finns vissa tecken de senaste åren på att den ökande trenden är på väg att hejdas.
Medellivslängden i Sverige är bland de längsta i världen. Den har ökat med 20 år sedan sekelskiftet och även då hade Sverige, jämfört med övriga Europa, en låg dödlighet. Skillnaden mellan de rika nationerna har gradvis minskat men avståndet till de fattiga länderna kvarstår närmast oförändrat. Jordens befolkning har idag en medellivslängd som motsvarar vad svenska befolkningen hade på 1920-talet.
Förlorade år på grund av tidig död har ofta betraktats som ett mått på möjligheten att förebygga olika dödsorsaker. Resonemanget bygger på antagandet att tidig död i högre grad än dödsfall på äldre dar är miljöbetingad. Av figur 1:3 framgår antalet förlorade år (PYLL, Potential Years of Life Last) före 65 års ålder i Sverige 1980 för de vanligaste dödsorsakerna.
Figur 1.2 Medellivslängd År vid födelsen. Källa: (16) 75
50
. Q'Q'O'Q
rem—= m .. OO
». 4 . ***" Indien » o o en
fo......” ?o'o'o'o'i
25
as ӌ &
Sverige Omkr 1900 1970-talet
Figur 1:3 Antal förlorade år genom dödsfall i dl- dem 1-65 år i riket 1980 per 1 000 invånare under 65 är fördelade på några underliggande dödsorsa- ker. Källa: (14)
KVINNOR MÄN 'I/A II,] ':':02020:o:o:o:o:o:o:q 'I/I) 7/1 35:31;
Självmord
,.v.'.v.v.v.v.v.v ' v v.v.v.v.v.v.
Ischemisk hjart- ...,,.._._..,.,_.:.=.z..,,...”, sjukdom Trafikolyckor
C_ancer i matsmält- ningsorganen Cancer i blodbild-
' ' ' ' 39.909.”
organen Oerebrovask 7,1 13:93 sjukdomar ' Cancer i andnings- organen Bröstcancer
Cancer i kvinnl könsorganen Diabetes
5. O 5 10 Antal förlorade år/1 000 år
Självmord, hjärtinfarkt och närbesläktade sjukdomar samt trafikolyckor framstår som tre dominerande orsaker till dödsfall före 65 års ålder.
Väljer man i stället att betrakta dödsfall före 75 års ålder får hjärt- och kärlsjukdomar en betydligt större andel och olycksfall en mycket mindre. Avgörande för prioriteringsordningen blir också hur man grupperar dödsor- sakerna. Om man slog ihop alla olika cancerformer i en grupp skulle cancerdödligheten få en tredjeplats i Egur 1.3. Om man slår samman några ohka alkoholrelaterade sjukdomar (levercirros, alkoholism, alkoholförgift- ningar, alkoholpsykos) får de en fjärdeplats.
En minskning av dödligheten uttryckt i antal förlorade år kan vara ett resultat av en minskad incidens (antal nya sjukdomsfall), men också av att man genom behandling lyckas uppskjuta dödsfallen till en senare tidpunkt i livet. En mindre minskning av dödsfallen i unga år kan leda till färre förlorade år, även om antalet dödsfall bland äldre skulle öka kraftigt.
Enligt en studie av Spri har antalet förlorade år före 65 år minskat för många av våra vanligaste dödsorsaker under 1970-talet. Den kraftigaste ökningen noterades för alkoholrelaterade sjukdomar. Också för lungcancer och självmord registrerades en ökning (17).
1.5. Symtom och besvär
Socialforskningsinstitutets (SOFI) levnadsnivåundersökningar (LNU) visar
att psykiska problem och symtom från rörelseorganen är de vanligaste besvären inom befolkningen (15-75 år). Andelen med nedsatt psykiskt välbeännande har minskat under 1970-talet medan andelen med svår värk
Tabell 1:1 Andel av befolkningen (procent) 15-75 år med vissa symtom 1968 — 1981 enligt LNU (i tabellen har definitioner enligt referens 18 använts)
1968 1974 1981
Nedsatt psykiskt välbefinnande 31 30 26 därav nervösa besvär 21 19 16 Sömnbesvär 10 10 9
depression 4 4 3
Svår värk i rygg/höfter 11 13 13 Svår värk i skuldror/axlar 6 7 & Svår värk i leder 8 9 9
Källor: (18,19)
har ökat (18,19). Utvecklingen 1968 — 1981 har närmare analyseratsi nyligen utkommen välfärdsrapport från SOFI (20).
Långvariga sjukdomar och besvär i rörelseorganen är också enligt ULF mycket vanliga liksom hjärt- och kärlsjukdomar. Också en del psykiska besvär som ängslan, oro och påfallande trötthet förekommer även ofta enligt ULF (9,21). Enligt dessa undersökningar har andelen med psykiska besvär och besvär från matsmältningsorganen minskat medan värk i rörelseorganen och hudåkommor (inklusive allergier) ökat under 1970-talet.
LNU och ULF redovisar i första hand mer långvariga besvär. Vissa andra sjukdomsgrupper svarar för mer kortvariga, men mycket vanliga sjukdoms- fall, vilket framgår av statistik över sjukfrånvaro och från primärvård.
Enligt denna sammanställning spelar infektionssjukdomar i luftvägar och urinvägar en dominerande roll, men även lättare skador är viktiga.
Tabell 1 .2 Procentandel av sjukfalleni riket 1970 (16-66 år) och av läkarbesök vid Tierps vårdcentral 1981 (O-w år).
orsak Andel av sjukfall Andel av läkarbesök
riket 1970 i primärvård i Tierp 1981 Övre luftvägsinfektion 42 10 Stukning, sårskada m 111 12 8 Magbesvär, magsjuka in in 11 4 Urinvägsinfektion 8 3
Källor: (10,22)
Tabell 1.3 Andel i procent med olika typer av funktionsnedsättning 1968 — 1981 (15-75
år) enligt LNU 1968 1974 1981 Nedsatt rörelseförmåga 25, 7 22,5 20, 8 därav kraftig 8,0 7,5 7,2 Synbesvär 7,3 8,8 7,7 Hörselnedsättning 11,1 12, 7 13, 3 Dåliga tänder 10, O 9, 7 6, 4
Källor: (18,19)
1.6. Funktionsnedsättning
Den traditionella medicinska sjukdomsklassificeringen fångar inte upp olika sjukdomars konsekvenser såsom funktionsnedsättning, men sådana kunska— per har givetvis stor betydelse vid beskrivning och bedömning av folkhälsan. SOFI har kartlagt hur stor andel av befolkningen (15-75 år) som hade olika typer av funktionsnedsättningar åren 1968, 1974 och 1981.
Färre tycks ha nedsatt rörelseförmåga och andelen med dåliga tänder har minskat kraftigt. Däremot tycks andelen med hörselnedsättning ha ökat.
Enligt ULF-undersökningen förefaller de äldsta ha fått något bättre rörelseförmåga mellan 1975 och 1980/81. Också beträffande hörsel och syn märks en tendens till förbättring. Andelen med enbart fasta tänder har ökat klart. Däremot finns ingen säkerställd förändring av andelen med nedsatt tuggförmåga (9).
1 .7 Handikapp
Förutom att beskriva funktionsnedsättningar i absoluta termer, som redovisats i föregående avsnitt, är det av intresse att studera deras konsekvenser för individen med hänsyn till de krav som ställs från arbetsmarknad, bostadsmarknad, tratik m m.
Socialförsäkringsstatistiken ger goda möjligheter att belysa omfattningen av nedsatt arbetsförmåga genom statistik över ersatt sjukfrånvaro och förtidspension. Det har under senare år skett betydande förändringar på detta område.
Sjukfrånvaron ökade i alla åldersgrupper från slutet av 1960—talet fram till mitten av 1970-talet. Detta förklaras delvis av förändringar i socialförsäk- ringen, höjd sjukpenning, borttagande av karensdagar m m. Från och med 1979 har sjuktalet minskat. Detta hör bl a ihop med att den ökning av antalet förtidspensioneringar som skett under hela 1970-talet har fortsatt in på 1980-talet. Antalet förtidspensioneringar har ökat framför allt i åldersgrup- pen 50-64 år. I figur 1.4 ingår inte de förtidspensioner som betalas av företagen direkt till de anställda utanför den offentliga försäkringen.
Dagar per försäkrad 50
40
30
1974 1976 1980 År
Blått = Sjukfrånvaro
1968 1970 1972 1978
Rött = Pension
RFV har nyligen introducerat ett nytt frånvaromått. I detta mått inkluderas all frånvaro på grund av egen eller annans ohälsa. Följande slag av ersättningar inkluderas: sjukpenning, föräldrapenning för tillfällig vård av barn (exklusive de särskilda 10 dagarna för fäder vid barns födelse) samt förtidspension/sjukbidrag.
Hur funktionsnedsättning och boendeförhållande är anpassade kan man studera via de rörelsehindrades och pensionärernas boendesituation. Ett mått på missanpassning mellan individens funktionsförmåga och hennes miljö är den andel, som bor omodernt eller på institution,
Det förekommer en viss missanpassning mellan rörelsehinder och bostadsstandard. De äldre, de förtidspensionerade och speciellt de rörelse-
Tabell 1.4 Boendeförhållanden enligt ULF 1980/81 för pensionärer och rörelsehindrade (procentuella andelar)
Bor Bor på omodernt institution Hela befolkningen 16—84 år 3 1 därav rörelsehindrade 6 5 Förtidspensionärer 16—64 år 5 5 därav rörelsehindrade 3 3 Ålderspensionärer (65—84 år) 7 5 därav rörelsehindrade 10 12
Källa: (9)
.................
.................
Figur 1.4 Förtidspension (rött) respektive sjukfrån- varo (blått) i olika ål- dersklasser] 968-1 982. Bearbetning av data i allmän försäkring och grunddata från RFV
hindrade bor ofta omodernt eller på institution. De som torde vara i störst behov av moderna bostäder bor således oftare omodernt än övriga befolkningen.
1.8. Folksjukdomarna i ett samhällsekonomiskt perspektiv
Ett sätt att rangordna betydelsen av olika sjukdomsgrupper för människor och samhälle är att addera konsekvenser i form av tidig död, förtidspension, sjukfrånvaro och sjukvårdsutnyttjande i form av kostnader.
Enligt detta sätt att mäta blir hjärt- och kärlsjukdomar, rörelseorganens sjukdomar och psykiska problem tre jämnstora grupper. Det finns emellertid flera allvarliga svårigheter med denna typ av beräkningar. En mycket betydande post i kalkylerna är produktionsbortfallet hos de förtidspensio- nerade. Därvid har man antagit att alla förtidspensionerade skulle ha haft arbete om de inte varit sjuka. Detta stämmer förmodligen inte med verkligheten. Inom många regioner och yrken spelar strukturbetingad arbetslöshet vid sidan om de rent medicinska övervägandena, en mycket stor roll för beslut om förtidspension.
Tabell 1.5 Ohälsans sambällsekonomiska kostnader 1975 (miljarder kronor)
Sj ukdomsgrupp Direkta Indirekta kostnader för Totalt värd— produktionsbortf all kostnader sj ukfrånvaro+ dödlighet förtidspension
Hjärt— och kärlsjukdomar 3,1 4,8 3,4 11,2 Rörelseorganens sjukdomar 1,2 9,9 0,1 11,1 Psykiska sjukdomar 3,5 7,1 0,2 10,8 Skador 1,7 3,0 3,5 8,2 Matsmältnorg sjukdomar 3,1 2,0 0,7 5,8 Andningsorganens sjukdomar 1,1 4,3 0,4 5,8 Tumörer 1,2 1,1 3,1 5,4 Övriga 7,5 6,1 1,4 15,2 TOTALT 22 4 38,3 12,8 73,5 Källa: (15)
1.9. Stora folkhälsoproblem
Genom de analyser som ovan redovisats kan man identifiera följande stora folkhälsoproblem
hjärt- och kärlsjukdom psykisk ohälsa rörelseorganens sjukdomar och besvär tumörer
DUBB
D skador EI sjukdomar i andningsorganen.
Genom att använda andra kriterier vid urvalet än vad som gjorts här och genom att dela in hälsoproblemen på annat sätt än sjukdomsklassifikationens kapitelindelning, kan man få andra grupper att framstå som ”lika stora” folkhälsoproblem. Allergier är t ex mycket vanliga problem för människorna idag. Detta framgår dock sällan av statistiken. Det beror dels på att relativt få fall leder till de allvarligaste konsekvenserna (för vilka statistiken är bäst), dels på att allergier inte är samlade under en huvudrubrik i sjukdomsklas- siEkationen och därför sällan redovisas som grupp. Det senare gäller t ex också alkoholrelaterade sjukdomar. Vissa sjukdomar som har ett odiskuta- belt samband med alkohol redovisas dock allt oftare som en grupp.
Om man avgränsar olika sjukdomsgrupper snävare eller om man analyserar befolkningsgrupp för befolkningsgrupp framstår tex diabetes eller öroninflammationer bland barn eller syn- och hörselproblem bland äldre som stora folkhälsoproblem.
Det finns i HS 90 två kompletterande ansatser för hälsopolitisk planering. Den ena utgår från de dominerande hälsoproblemen och diskuterar individinriktade och samhällsinriktade insatser för att påverka hälsoproble- met ifråga. Man har således tagit fram hälsopolitiska handlingsprogram för två stora folkhälsoproblem — hjärt- och kärlsjukdomar och olycksfall (SOU 1984:43 och 1984z42). För en mer övergripande diskussion om planering av hälso- och sjukvårdens verksamhet kan det vara viktigt att ha tillgång till en översiktlig genomgång av fler stora folksjukdomar — deras fördelning i befolkningen, orsakerna och konsekvenserna samt en kort diskussion om
Hjärt-kärl- sjukdom Psykisk ohälsa Rörelseor- ganens sjukd Andningsor- ganens sjukd
Social uppväxtmiljö Social arbetsmiljö och arbetslöshet
Fysisk arbetsmiljö Social bostadsmiljö Fysisk bostadsmiljö Luft/ vatten föroreningar Trafik
Figur 1.5 Hälsopolitisk Kost matris. Sambandet mel- lan hälsorisker och sjuk- Alkohol och droger donugmpper (* anger ' '. Tobak WSJ! 3 , alger
""I'll-l IHIHIHIHII
starla samband)
möjligheterna till preventiva insatser (se kapitel 2-8).
Den andra ansatsen utgår från samhällsstrukturen och diskuterar möjlig- heter till hälsopolitiska insatser inom olika sektorer. Det sker genom utarbetande av hälsopolitiska program för arbetsmarknad, arbetsmiljö, boendemiljö och kost (SOU 1984:44). 1 föreliggande rapport diskuteras hälsopolitiska jämlikhetsmål samt samhällsinriktade och Vårdpolitiska insat- ser i syfte att minska rådande klyftor med utgångspunkt i en beskrivning av Ohälsans sociala och geografiska fördelning (se kapitel 9-11).
De två perspektiven illustreras i figur 1:5 med hjälp av en ”hälsopolitisk matris”, som anger skärningspunkten mellan hälsorisker sammanförda till olika samhällssektorer och folkhälsoproblem.
2. Hjärt- och kärlsjukdomar
2.1. Förekomst och fördelning
Hjärt- och kärlsjukdom är ett dominerande hälsoproblem oavsett om man mäter antalet dödsfall, antal förlorade år i tidig död, vårdutnyttjande, förtidspensioneringar eller upplevda sjukdomsbesvär. Det är dessutom ett Figur 21 Hjärt- och hälsoproblem som ökar, dels till följd av allt fler åldringar, bland vilka kärlsjukdomarnas andel sjukdomsgruppen är särskilt vanlig och dels till följd av faktisk ökning av av hela Sjukdomspano-
rama! enligt olika källor. . Källor: Procent (9,10,11,12,13,14)
60
..., foto
. 0
50
,. .c! '.
o'o'o' 30203.
20
40 . .... .. , 303033. 0 0 30
'.
fo ... of»? " fo
. . .
...,.
1
20
O
.. rof ... få ... 0,3
' .
. O
O ..
%
Kvinnor
% Män
. O O O O
fo
,. of .. 03 ,. of . .
O Q 0 .
'.
.— of .. O O O O 0 0
A O . Q Å .
'. O O O O
... fo! ... &! .,. fo! ... fo.
. O O 0
to
10
O O
'.
O O O O O O O O O
O O O O . Q . O O O O O O .. of
. O O O O
O l.. 0 o . _oo oo _oo oo ?" oo
Q . . . a . Q 4 .
7 t / & r ...r r r 2 %
%'O
1 2 3 4 5 6 7 1 = Personer med långvarig sjukdom 1980/81 2 = Sjukdagar 1970 3 = Nybeviljade förtidspensioner 1982 4 = Läkarbesök 1982/83 5 = Patienter i sluten vård 1977 6 = Dödsfall 1981 7 = Förlorade är pga död före 65 år 1981
Figur 2.2 Cirkulations- organens sjukdomar. Ålders- och kånsstandar- diserade dödstal i Sverige 1969 — 1978 (1978 års befolkning har utgjort standard). Källa: (17)
sjukdomen inom vissa åldersgrupper.
Hjärt- och kärlsjukdom drabbar i första hand män över 44 år och kvinnor över 64 år. 1980 orsakade hjärt- och kärlsjukdomar 48 procent av dödsfallen bland män och 26 procent bland kvinnorna i åldersgruppen 45-64 år. Sjukdomsgruppen omfattar flera olika diagnoser. I sluten vård dominerar hjärtinfarkt bland män i åldersgruppen 45-74 år, men bland kvinnor och äldre män är det cerebrovaskulära sjukdomar som dominerar. l primärvård och i intervjuundersökningar dominerar högt blodtryck och vissa symtom av typ yrsel, bensvullnad, bröstsmärtor, andnöd m rn som ofta har samband med sjukdomar i cirkulationsorganen. Hjärtinfarkt och andra ischerniska sjukdo- mar är de vanligaste dödsorsakerna.
Under 1970-talet har dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar ökat bland män i Sverige, medan den har minskat bland kvinnor. Det är ischemisk hjärtsjukdom som ökat främst bland medelålders män. En svag ökning återfinns även i England, Frankrike och i en rad östeuropeiska länder, medan länder som tidigare hade en betydligt högre dödlighet än Sverige i dessa sjukdomar som exempelvis USA och Finland har haft en sjunkande dödlighet under 1970-talet och nu närmar sig Sveriges nivå.
Förekomsten av hjärt- och kärlsjukdomar varierar bl a med ålder, kön och familjeförhållanden.
Dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar är för frånskilda i åldrarna under 50 är dubbelt så hög som bland gifta i samma ålder. I 65-69-årsåldern år hjärt- och kårldödligheten 2,5-3 gånger så hög bland män som bland kvinnor i alla civilstånd (23).
Vårdutnyttjandet är högre bland dem som inte sammanbor än bland sammanboende. Också inom var och en av dessa kategorier finns skillnader mellan olika civilstånd (se vidare bilaga 1).
Av ULF-undersökningen framgår framför allt ålderns betydelse. Långva- riga hjärt- och kärlsjukdomar är mycket ovanliga före 45 års ålder. Man kan även utläsa att högt blodtryck är vanligare bland kvinnor än bland män, medan det inte är någon tyng skillnad mellan könen beträffande ischemisk
Standardiserad dödlighet per 1000 av medelfolkmängden
1969 71 73 75 77 1969 71 73 75 77 Män Kvinnor
Tabell 2.1 Vårdtillfållen i hjärt- och kärlsjukdomar per 1000 män efter ålder, samboende- och civilståndsförhållanden 1976 (5 sjukvårdsområden)
civilstånd ss—aa år 1.5—54 år 55-64 år Samboende 9 26 57 varav gift 8 26 57 ogift 10 36 51 änkling 37 24 55 skild 16 37 59 Ej samboende 14 36 65 varav gift 11 32 78 ogift 11 32 46 änkling 22 55 82 skild 20 41 78 Totalt 10 29 58 Källa: (13)
hjärtsjukdom. Detta kan ställas i kontrast till den betydligt högre dödlighe- ten i hjärt- och kärlsjukdomar bland män.
Hjärt- och kärlsjukdomar är betydligt vanligare i socialgrupp III än i socalgrupp I. Arbetare och lägre tjänstemän har t ex det högsta utnyttjandet av sluten vård p g a hjärt- och kärlsjukdomar i yrkesverksam ålder.
Högriskgrupper bland män i åldern 40-64 år — mätti andel vårdade i sluten vård — är tex kontorspersonal, livsmedelsarbetare, verkstadsmekaniker, affärsföreståndare, trafikledare, förrådsarbetare och svetsare. Lågriskgrup- per är bl a lärare, jordbrukare och elektriker (se vidare bilaga 1).
Döda/100000 personår 2 000
1600
1 200 800
400
1936-40 '1926-30 1916—20 1906-10 Födelsekohort
Figur 2.3 Dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar i några yrkesgrupper, män 1966 — 1970. Källa: (24)
Metallarbetare
kåäisiéååliu'. Iosatekniskt
Träarbetare
Jordbrukare
Index 140
'A'A'A'A'A 100 ' " ' 'i' "*""
O 301 . . 6.41 0.4
O
o'o' o'o'o'
ooo 'o'o'o oogo, oto:.
o'o'o' o'o'o* ooo *o'o'o ooo o2o2o2
'.' o,o oo 'o'o 'o to.
O 6 O .
'.' oo ozo o,o to!
': I: :.
60. AU AM LT HT F J
Ffä't2-4Xi'fi'glfäåf" AU = Arbetare utan yrkesutbildning ! ar- OC ar u 0- . . mår,,” imam; [olika AM = Arbetare med yrkesutbildning
socioekonomiska grup- LT = Lägre tjänstemän per, bland män i åldern 40-64 år, 1976. Ålders- HT _ Hog re tjänsteman standardiserat index, F : FO reta g a re index=100 för samtliga J : Jordbruka re
med yrke enligt FoB75 . Källa: (13)
Hjärt- och kärlsjukdom är, såväl enligt dödsorsaksstatistik som intervju- undersökningar, vanligare i norra än i södra Sverige. Detta skulle till viss del kunna bero på sämre socioekonomiska förhållanden (sämre ekonomi, tyngre arbetsmiljö och högre arbetslöshet). Troligtvis har också kostvanor och ärftliga förhållanden en stor betydelse.
2.2. Hälsorisker
Orsaksmekanismema bakom ischemisk hjärtsjukdom är ofullständigt kän- da, men man har genom epidemiologiska studier kunnat påvisa ett antal riskfaktorer som predisponerar för sjukdomen. De bäst undersökta riskfak- torema är rökning, högt blodtryck och höga blodfetter. De kan i en statistisk analys ”förklara” ungefär hälften av de fall som insjuknar i ischemisk hjärtsjukdom. Allt fler forskningsresultat talar för att psykosociala riskfak- torer spelar en mycket viktig roll, dels direkt och dels indirekt via de redan nämnda riskfaktorema (se vidare bilaga 2).
Man kan således endast delvis förklara att dödlighet och sjuklighet i hjärt- och kärlsjukdom är högre i vissa arbetaryrken med att de tre nämnda riskfaktorema (rökning, högt blodtryck och höga blodfetter) är vanligare i dessa grupper.
Kunskapen om riskfaktorer rn ni kan grovt sammanfattas sålunda (se också SOU 1984:43)
EI risken att dö i hjärtinfarkt är minst 2 gånger så stor bland personer som röker över 20 cigarretter per dag. För personer som slutar röka minskar risken till nästan normal nivå på några är B personer med förhöjt blodtryck har förhöjd risk för olika typer av hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns inga klara gränser mellan ”ofarliga" och ”farliga” blodtrycksnivåer D personer med förhöjt serumkolesterol (LDL) har förhöjd frekvens av hjärtinfarkt. Om kostens innehåll av mättat fett och kolesterol är högt, ökar kolesterolnivån i blodet D de tre ovannämnda riskfaktorema är i sin tur påverkade av en rad sociala förhållanden. Rökning är betydligt vanligare bland lågutbildade med påfrestande arbetsmiljö, bland frånskilda, arbetslösa m fl. Högt blod- tryck är vanligare bland människor med låg utbildning, låg inkomst och ekonomiskt svår uppväxt. Det kan delvis bero på att det i dessa grupper är vanligare med högt saltintag i födan, lite motion, övervikt, fysisk och psykisk påfrestning i arbetet eller arbetslöshet D psykosociala faktorer av typ arbetsmiljö (högt arbetstempo i kombination med bristande stimulans, litet beslutsutrymme och dåligt stöd bland arbetskamrater) och arbetslöshet har också en direkt effekt på risk för hjärtinfarkt utan samband med traditionella riskfaktorer.
2.3. Hälsopolitiska mål och förebyggande insatser
I ett förslag från WHO:s sekretariat har mål för hjärt- och kärlsjukdomar formulerats på följande sätt för Europaregionens strategi för år 2000 (25).
”År 2000 bör länder, som 1980 har en dödlighet i ischemisk hjärtsjukdom i åldersgruppen 35-64 år under 200 per 100 000, ha minskat dödligheten med minst 20 procent. Länder, som redan ligger under 100 per 100 000 invånare 1980, bör ha reducerat klyftorna i dödligheten mellan socioekonomiska och geografiska grupper med minst en tredjedel. År 2000 bör dödligheten i cerebrovaskulär sjukdom i åldern 35-64 år ha reducerats med 50 procent.”
Sverige hade 1980 en dödlighet av 147 per 100 000 i ischemisk hjärtsjuk- dom och 30 per 100 000 i cerebrovaskulär sjukdom. Det är en nivå som ligger nära genomsnittet för övriga industriländer. Finland och USA redovisar betydligt högre siffror, men i dessa länder har dödligheten sjunkit under senare år medan den i Sverige ökat särskilt i hjärtinfarkt bland medelålders män. Med tanke på den omfattande kunskap som finns om hälsorisker för hjärt- och kärlsjukdomar torde WHO-sekretariatets förslag till mål inte vara helt orealistiska för Sveriges vidkommande.
Åtgärder mot hjärt- och kärlsjukdom omfattar ett brett spektrum med engagemang från flera samhällssektorer.
Utbildningspolitik. Hälsofostran, vari ingår bland annat kunskap om rökningens, kostvanomas och alkoholens hälsomässiga effekter bör få en starkare ställning och ett större utrymme i den av samhället organiserade och stödda utbildningen i förskola, skola, lärarutbildning m in.
Information. Samhället kan, genom centrala och regionala myndigheter, löpande och systematiskt sprida information i syfte att skapa negativa attityder mot rökning och god kunskap om rökningens och kostvanomas effekter hos alla befolkningsgrupper.
Prispolitik. Statsmakterna kan påverka tobaksförsäljningen genom beskattning. Priserna på tobaksvaror måste åtminstone följa den allmänna prisnivån. Man kan även genom en aktiv pris- och subventionspolitik, genom livsmedels- och näringspolitik främja ett livsmedelssortiment, som är hälsomässigt gynnsamt. Det är nödvändigt att man i jordbruksförhandlingar låter de hälsomässiga kraven vara styrande.
Lagstiftning. Man kan utvidga rökförbuden i olika lokaler. Särskilt angeläget är det att eliminera rökningen i skollokaler och inom hälso- och sjukvårdens lokaler. Man kan också tänka sig att lagstifta om en maximal tillåten salthalt i olika slag av livsmedel.
Uppsökande verksamhet. Vid varje kontakt med hälso- och sjukvården (särskilt primärvård och företagshälsovård) bör patientens blodtryck aktua- liseras oavsett kontaktorsak. Klart förhöjda blodtrycksnivåer bör behandlas farmakologiskt medan man vid gränsvärdesblodtryck i första hand bör försöka andra behandlingsmetoder som viktrednktion, saltreduktion i kosten, minskning av för hög alkoholkonsumtion m rn. Detta utvecklas i HS 90-rapporten: ”Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet” (SOU 1984:46).
Hälsoupplysning. Inom såväl primärvård, länssjukvård som företagshäl- sovård bör hälsoupplysning om kost, motion, rökning och alkohol ske som ett integrerat led i all hälsovårdande och sjukvårdande verksamhet när dessa riskfaktorer föreligger. Sjukvården har skyldighet att försöka påvisa dessa riskfaktorer och att försöka påverka den enskilde till sunda levnadsvanor. Detta utvecklas i HS 90—rapporten: ”Hälsoupplysning” (SOU 1984:47).
Arbetsmarknadspolitik. Arbetslösheten och dess konsekvenser måste motarbetas särskilt bland medelålders män, lågutbildade och ensamstående. Den sociala arbetsmiljön bör förändras så att man undviker monotona arbeten med lågt inflytande och små utvecklingsmöjligheter. Arbetsmiljö- lagstiftning och avtal på arbetsmarknaden bör i ökad utsträckning tillgodose dessa behov. De fackliga organisationerna och företagshälsovården har ett särskilt ansvar att vara pådrivande när det gäller dessa förebyggande insatser. Detta utvecklas i HS 90 rapporten: ”Hälsopolitik i samhällsplaneringen” (SOU 1984:44).
För att minska de sociala klyftorna ihjärt- och kärlsjukdomars fördelning bör alla ovannämnda åtgärder utformas så att man särskilt när hälsopolitiska riskgrupper (se kapitel 11).
3. Psykisk ohälsa
Avsnittet behandlar förutom de diagnoser, som i sjukdomsklassiäkationen återfinns under kapitlet mentala rubbningar, även självmord och självmords- försök. Figur 3.1 Psykiska pro- blems andel av hela sjuk-
3.1. Förekomst och fördelning 'if-2553??? enligt 01 a or. guten
inkluderas ej självmord(- sförsök) Källor: Procent _ (9,10,11,12,13,14)
20
.vQV. '. '( Of fot—fc
.
15
'Q'QVO'Q'Q'O' 33.33.3030?
. fo '» to
10
'Q'O'O'. 3.33on . ,. .. .. . 303030!» 'o'.
? 30?
. O O O O O 0 O . . Q . O O . O O
0
01 00 O O O 0
303 .,. &? ... få
0 O 9 0 o '. o
. . O .
0 .
o'o'
0303. ...v. ..!on 'o'o'o 20303
'. o
. O '.
O 0
& .. ”03 o'.
1 2 3 4 6 7. 1 = Personer med långvarig sjukdom 1980/81 2 = Sjukdagar 1970 3 = Nybeviljade förtidspensioner 1982 4 = Läkarbesök 1982/ 83 5 = Patienter i sluten vård 1977 6 = Dödsfall 1981 7 = Förlorade är pga död före 65 år 1981
Figur 3.2 Nedsatt psy- kiskt välbefinnande i åldern 15-75 år i olika socialgrupper. Källor: ( I 8, 1 9)
Procent
."
. . A. *
... .' .— .
Q .. . A
W
.
. .
v . A
. . '. . . s . . . v . . A . .
'.
v . L . . . v A
'.
. . .. 2.
.v
. . v . .
.— .
v .
'. *. .
v . .
0.
. . .
'.
. .. v . . . .
..
v .
'. . A .— .. I:
.
v . . .
...
.
'.
. A
Psykiska problem är den vanligaste orsaken till sluten vård. Idag upptar patienter med psykiatriska diagnoser närmare en tredjedel av den slutna vårdens sängplatser.
Bland yngre, under 45 år, är den vanligaste dödsorsaken självmord. Under 1970-talet har 23 procent av antalet förlorade år på grund av för tidig död bland män orsakats av självmord (inkluderande ovisshet om uppsåt) eller alkoholskador. Bland kvinnorna är motsvarande siffra 14 procent.
Även när man utfrågat befolkningen om olika symtom har psykiska symtom av typ trötthet, ångest, oro m m tillhört de vanligaste. Det rör sig dock här inte nödvändigtvis om sjukdomssymtom, utan ofta om normala reaktioner på olika belastningar och kriser.
43 procent av dem som förtidspensionerades 1980 i åldersgruppen 25-44 år hade psykiatriska diagnoser.
De psykiska sjukdomarna omfattar en mycket heterogen grupp av besvär. De vanligaste orsakerna till att man tas in i sluten vård är alkoholproblem och neuroser. De sjukdomsgrupper som dominerat bland de människor som ligger kvar under lång tid är schizofreni och under senare år fler patienter med åldersbetingade psykoser (senil demens rn m). Självmord har ofta starkt samband med depressioner och alkoholskador. Den svenska Lundby-studien ger vissa möjligheter att bedöma risken för en individ att under sin livstid drabbas av olika typer av psykisk sjukdom. Risken att få ålderspsykos om man levde 90 år var över 40 procent 1957 — 1972, vilket var något lägre än under den föregående femtonårsperioden (1942 — 1956)(26). Risken att någon gång drabbas av depressioner hade samtidigt ökat kraftigt. Bland männen hade den fördubblats till en risk på 25 procent före 80 års ålder. Det är framför allt bland medelålders män som ökningen har varit kraftig, men fortfarande är risken att drabbas av depression dubbelt så stor bland kvinnor ( 27).
. . 4 . .
..
v . . . . ..
L .
v A
'. . . '. . .
v
'. '. A .
v A . .
.
. . . v . .
.
. A . .
.
.
. .
.; .. .. '. . . . . ..
.
.A
. .
. . .
.
.
'. .
. .
.. A .
. . ..
.
..
.
A
. A v
. . .
..
. A v . .
..
_.
.
..
..
. .
& v
w .
A
. . . . . . . . . . . . . .
A.
w
'
'.
4 A . . . . . .
.
..
.v .
. . '. Å
. .
.
v , A . . A . . . . . 4
.
7 A . . . .
.
'. '.
. . . ' A
..
.
. . A
..
.
. .
'.
.0'
.
v 4
v .
. . . .
. .. . . A..
v .
..
A
' A . . . . v
'. '.
v .
'.
v . . A
v
'.
.
. .
. .'.' ,. . v .
'. A
. . . v . . A . . ...
.
'.
. . . .
.. ..
. A . .
..
4 . .
v .
..
..
w
. .
. .
v v A . . :» .,.
. .
; " .'. [020
ll Socialgrupp
Enligt levnadsnivåundersökningen 1981 hade 4,4 procent av kvinnorna besvär med depression eller djup nedstämdhet medan motsvarande siffra för männen var 1,7 procent. Även andra typer av lättare psykiska symtom var genomgående dubbelt så vanliga bland kvinnor (19). Däremot är självmord dubbelt och alkoholskador över fem gånger så vanligt bland män som bland kvinnor (14,17).
Självmord och intagning i sluten psykiatrisk vård är betydligt vanligare bland ej gifta än bland gifta. Särskilt drabbade är frånskilda, ej sammanbo- ende män (13,23). Brutna sociala nätverk och missbruk spelar en avgörande roll i detta sammanhang.
En rad olika indikatorer pekar mot att psykiska problem är vanligare inom socialgrupp III än inom socialgrupp I. Enligt SOFI:s levnadsnivåstatistik minskade — som framgår av figur 3:2 — andelen med nedsatt psykiskt välbefinnande kraftigt inom socialgrupp I och II mellan 1968 och 1981, medan förändringarna är mindre entydiga för socialgrupp III. Klasskillna- dema kvarstår således.
Antal vårdtillfällen i sluten vård för olika socioekonomiska yrkesgrupper p g a psykiska problem framgår av figur 3.3 (se också bilaga 1)
180
140
' ' ' ' ' 33:03:01 ' '0'0'0'4 ' '. o o .
':' . 'o'o'o'oto!
, o'o' %* 1 00 __ * LA AAA...
o'o'o'o
o'... 'o'.
% .
" :o: & %
60
20. AU AM LT HT
Figur 3.3 Vårdtillfällen i sluten vård för psykiska problem för män i åldern 40-64 är i olika socio- ekonomiska grupper 1976. Åldersstandardise- mt index (= 100 alla med yrke enligt FoB 75). Källa: (13)
F J
AU = Arbetare utan yrkesutbildning AM= Arbetare med yrkesutbildning LT = Lägre tjänsteman HT = Högre tjänsteman F = Företagare J = Jordbrukare
Man kan tänka sig flera olika förklaringar till dessa skillnader
D svåra sociala och psykologiska uppväxtvillkor har gett psykiska problem och samtidigt sämre utbildning, vilket ofta leder till att man får mindre kvalificerade yrken E! människor, som i vuxen ålder fått psykiska problem, har blivit tvingade att byta till mindre kvalificerade arbeten E! lågutbildade arbetare lever under sämre villkor i arbete, boende etc och får av den anledningen oftare psykiska besvär EI de stora skillnaderna i utnyttjande av sluten vård kan förutom nu nämnda förklaringar också bero på att människor med arbetaryrken, som söker hjälp för psykiska problem oftare behandlas i sluten vård, medan högre tjänstemän oftare behandlas i öppen vård.
Den geografiska fördelningen av psykiska problem uppvisar betydande skillnader, som endast delvis kan förklaras med dessa faktorer. Självmord, alkoholskador och lättare psykiska symtom är vanligare i storstäderna, medan psykoser är vanligare på landsbygden. Psykiska problem totalt sett tycks vara särskilt vanliga i avfolkningsbygder och nybyggda hyreshusföror- ter runt städerna, medan de är mindre vanliga i etablerade äldre villastads— delar och stabila jordbruksbygder (28,29).
3.2. Hälsorisker
En lång rad undersökningar av bl a tvillingar och adoptivbarn har visat att ärftliga faktorer spelar en viss roll inte minst beträffande de svåra psykotiska tillstånden, schizofreni och mano-depressiv psykos men kanske även alkoholism. Vissa psykiska tillstånd är resultat av infektioner i centrala nervsystemet under fosterstadiet eller senare i livet. Den ökande andelen äldre medför ett större antal med åldersdement beteende. I vissa fall är orsaken till dessa symtom åderförkalkning men ofta är orsaken okänd. Sociala förhållanden (exempelvis flyttning) kan förvärra symtomen, liksom isolering och passivitet.
Olycksfall med skador av hjärnan är en inte ovanlig orsak till psykiska symtom. Förlossningsskador är en orsak till psykisk utvecklingsstörning och vissa beteendeawikelser.
Ett flertal kemiska ämnen i industrin är kända för att påverka det centrala nervsystemet. Viktigast är de lösningsmedel som används i målarfärg, lacker och lim m m. Symtomen på kroniska skador är trötthet, sömnstörningar, minnesförlust, irritation, nedstämdhet rn m. Hjämskadoma kan bli bestå- ende (30). Alkoholmissbruk kan vara en följd av psykisk sjukdom men också en orsak till psykiska symtom och skador, dels genom direkt inverkan på hjärnan och dels genom de sociala effekter som missbruket för med sig (31).
Inom psykodynamisk teon' lägger man vikten vid den tidiga personlighets- utvecklingen. Individen måste kunna lösa olika kriser och konflikter i olika åldrar. Den skall klara att upprätta ett förtroendefullt förhållande till en annan människa och skall sedan kunna tåla att skiljas från denna. Man skall
Tabell 3.1 Nervösa besvär och social arbetsmiljö. Sverige 1974 (procent med nervösa besvär)
Hög kontroll Låg kontroll över arbetet över arbetet Höga arbets- krav 16 39 Låga arbets— krav 7 16 Källa: (33)
gradvis kunna kontrollera sina impulser, utveckla självständighet och upplevelse av en egen identitet o s v.
Personlighetsutveckling sker genom en inre dynamik, som hela tiden kan leda till nya konflikter och kriser i livets alla faser. En konsekvens av detta blir att en förebyggande, psykisk hälsovård bör lägga tyngdpunkten vid att via föräldrarna få barnet att mästra konflikter och kriser. Trygghet, självständighet och initiativförmåga är egenskaper som kan hjälpa barn att lösa sina problem själva längre fram i livet (32).
Människor ur olika sociala grupper lever under mycket olika förhållanden i arbete, boende, familjerelationer etc. Människor med jäktiga, enformiga och psykiskt påfrestande arbeten har oftare psykiska besvär. Detsamma gäller dem som bor i nybyggda hyreshusförorter, där miljön och den kollektiva servicen är bristfällig. En lång rad studier har visat att kombina- tionen av stress och bristande möjligheter till kontroll över arbetsmiljön respektive boendemiljön eller att man saknar kontakt med andra människor påtagligt ökar risken för psykiska symtom. Bearbetningar av SOFI:s LNU 1974 visar att människor med höga krav och lågt inflytande i arbetet har nervösa besvär i mycket högre grad än människor med bättre kontroll över arbetet (33).
Motsvarande förhållande gäller för boendemiljön. Människor som exem- pelvis bor i vissa nya hyreshusförorter med bristfällig miljö och service och som samtidigt känner sig socialt isolerade, maktlösa och sysslolösa i området (socialt desintegrerade), har oftare psykiska besvär. Däremot har boende— miljön mindre betydelse för socialt välintegrerade.
Motsvarande fynd har gjorts i studier avboendemiljöer och psykisk ohälsa i Luleå och Nacka (se vidare SOU 1984:44).
Fördelningen av dessa förhållanden i olika yrkesgrupper är antagligen en
Tabell 3.2 Procentuell andel med psykiska problem i olika typer av boendemiljö. Oslo 1974 — 1976
Väl integrerad Desintegrerad person person Nybyggd hyreshusförort 17 44 Äldre villaområde 13 17
Källa: (28)
Tabell 3.4 Social arbetsmiljö och psyk'nka symtom fördelade på socioekonomiska grupper. ULF 1979 — 1981
Jäktigt och Ger möjlighet Saknar Ängslan Trötthet enformigt att lära nya inflyt om
saker över ångest
plan— ering Ej facklårda arb 19,8 35,2 31,6 13,5 16,8 Facklårda arbetare 10, 7 62, 8 21, 2 8, 7 13, 6 Lägre tjänstemän 9,8 57,4 13,4 12,6 14,7 Mellan tjänstemän 3,7 77,0 2,7 8,3 12,7 Högre tjänstemän 1,6 85,0 1,1 7,2 11,5 Alla anställda 11,8 36,2 18,5 10,9 14,5
Källor: (9,34)
viktig förklaring till det sämre psykiska välbefinnandet bland lågutbildade arbetare.
Ett antal studier har gjorts över de psykiska följderna av arbetslöshet. I makroekonomiska analyser har samband påvisats mellan arbetslöshetens nivå och självmordsfrekvens och intagning på mentalsjukhus (31, 35). I individbaserade studier har man bl a funnit att det föreligger en ökad risk för depression vid långvarig arbetslöshet. Även här förefaller förlorad kontroll över livsvillkoren och brutna sociala nätverk att spela en roll för en sämre självkänsla, relationskriser rn rn (31).
Studier av flyttning har visat en ökad risk för psykiska och psykosomatiska störningar bland arbetare, som flyttat till städerna jämfört med kvarboende. Tjänstemän förefaller inte lika sårbara i det avseendet, då de oftare flyttar som led i karriären. Uppbrutna sociala nätverk vid skilsmässa, dödsfall, flyttning och vissa boendemiljöer har tillmätts en central betydelse för människors ökade psykiska sårbarhet i dessa situationer (29) (se vidare SOU 1984:44).
3.3. Hälsopolitiska mål och förebyggande insatser
Betydande insatser riktas redan idag mot vissa fysiska orsaker till psykisk sjukdom — förlossningsskador, olycksfall och lösningsmedel, alkohol m m.
WHO har i sin strategi ”Hälsa för alla år 2000” understrukit de mycket bristfälliga kunskaper vi har om sociala orsaker till psykisk ohälsa (25). Detta gör det angeläget att fortsätta det av socialstyrelsen påbörjade arbetet med utveckling av ett hälsopolitiskt handlingsprogram för psykisk hälsa (31, 36). Detta bör ske enligt följande utgångspunkt.
En grundläggande strategi i en psykisk hälsovård är att ge människan resurser till att dels kunna bearbeta och lösa de konflikter som hör till livets olika skeden, dels kunna undanröja de hinder som idag finns för att människor själva ska kunna kontrollera och förändra sina livsvillkor.
I detta perspektiv kan man nämna några viktiga reformområden.
Utifrån utvecklingspsykologiska tankegångar har man under många år lagt stor vikt vid rådgivning åt småbamsföräldrar. Barnhälsovården har givits ett vidgat socialt och psykologiskt innehåll och föräldrautbildning har byggts ut på många håll. Syftet är att ge föräldrarna vidgad insikt om förutsättningarna för barns psykiska utveckling och att via föräldrarna ge barnen trygghet, självständighet och initiativförmåga för att därmed lättare kunna motstå livets kriser och konflikter.
Föräldrautbildningen kan på sikt utvecklas till föräldrasamverkan i bostadsområden i syfte att stärka sociala nätverk och föräldramiljön.
En utbyggnad av den öppna, sektoriserade psykiatrin har följts av ett ändrat innehåll. Man försöker i högre utsträckning nå människor i ett tidigare skede och förebygga att kriser utvecklar sig till svårare psykiska och psykosomatiska störningar för att därmed öka människor handlingsbered- skap inför nya problem.
Barn och ungdoms psykiska utveckling påverkas starkt av den verksamhet och aktivitet som de engageras i. Detta ställer mycket stora krav på innehållet i förskola och skola samt på arbetsmarknadspolitiken för ungdomar. Man måste ingripa mot sysslolöshet och destruktiva och passiviserande former av fritidsaktiviteter.
Arbetsmarknadspolitiken måste utformas i syfte att hålla den öppna arbetslösheten nere, att skapa långsiktig trygghet i anställningen även vid beredskapsarbeten och dylikt samt vidga arbetslöshetsförsäkringen. Det gäller särskilt att med arbetsmarknadspolitiska medel nå utsatta grupper såsom lågutbildade, ungdomar, ensamboende och invandrare.
Bostadspolitiken måste utformas så att möjligheten till kontakt och gemenskap ökar, segregation motverkas och de boende får möjlighet att direkt, individuth och kollektivt kontrollera sin boendemiljö och verksam- heter i bostadsområdet.
Arbetsmiljöförändringama måste syfta till en organisation som främjar kontroll och inflytande över arbetsprocessema, möjliggör utvecklingen av vidgad yrkeskompetens, motverkar uppdelningen mellan intellektuellt och manuth arbete och möjliggör samarbete i mindre arbetslag. (Se vidare SOU 1984:44).
WHO:s sekretariat har i sitt förslag till Europastrategi uppställt som ett mål att självmordsfrekvensen skall sänkas till 20 döda per 100 000 invånare (25). Sverige hade 1980 en frekvens som troligen var något högre (27 per 100 000 om även de fall inkluderas, där det var osäkert om uppsåt förelåg).
Socialstyrelsen har utarbetat ett underlag för vårdprogram mot självmord (37). Bland förebyggande insatser nämner man här restriktiv psykofarma- kaförskrivning och alkoholpolitik, familje- och arbetsmarknadspolitiska insatser för att minska familjesplittring och arbetslöshet samt behov av stöd till människor i krissituationer — exempelvis skilsmässa, make/makas bortgång, avsked från arbetet m ur. Det bör ställas stora krav på kompetens och inlevelse bland människor inom bla primärvård och socialtjänst och även bland poliser, ambulansförare m fl som ofta kommer tidigt i kontakt med människor som hotar att ta livet av sig.
4. Rörelseorganens sjukdomar
4.1. Förekomst och fördelning
I intervjuundersökningar av befolkningen är besvär från rörelseorganen bland de oftast rapporterade sjukdomarna. Drygt 20 procent av de
Procent 40
30
20
10
%*
of '
... fo.
. .Q
'. ,. of.
o'o' 036?
.”...ng 3030302030303
. .
_!
.
.. 030
| . 4 O O :»:4 . - . 90.4 98. ..... P:. 9... O O O . 'o'o' 'o'.” :» :»:o: 9201 M D...! i..” ' »:oza &: lll/lla » Q 0 » Q 4 . $... 9... Kvmnor ..... 9.94 6 O O 0 :e: >>: 6 O O . w w m » Q 4 » Q ( ...! ! '. Män 9.0 0.0 _ rzz 2 3 4 5 6 7 1 = Personer med långvarig sjukdom 1980/81 2 = Sjukdagar 1970 3 = Nybeviljade förtidSpensioner 1982 4 = Läkarbesök 1982/83 5 = Patienter i sluten vård 1977 Figur 4_1 lga-”mama. R = Dodsfall 1 981 nens sjukdomars andel = Förlorade år pg a död före 65 år 1981 av hela Sjukdom—Wrio- ramar enligt olika källor. Källor:
(9,10,11,12,13,14)
Figur 4.2 Andelen med mycket värk i skuldror, axlar, rygg eller höfter efter socialgrupp, 1968- 1981. Källor: (18,19)
Procent 1 2
.c " .O
O
..
_.
.
' A 0 0 ' . O . v 6 .
OA
. Q 0
'.
_o
'. -
.c
02.
.
sXXXXS
. . o ..
långvariga sjukdomar och besvär, som befolkningen uppgav i ULF 1980/81, hörde till denna kategori. Även som orsak till förtidspension dominerar denna sjukdomsgrupp. Det gäller framför allt i åldersgruppen 45-64 år där rörelseorganens sjukdomar stod för 42 procent av de nybevil jade förtidspen- sionema 1980. Också sjukfrånvarostatistiken visar att denna sjukdomsgrupp är mycket betydande. Däremot orsakar den en relativt sett något mindre belastning på sjukvården. Fem procent av vårddagama i sluten kroppsvård och tio procent av besöken i primärvården klassificeras under denna sjukdomsgrupp.
Levnadsnivåundersökningen ger vissa möjligheter att bedöma huruvida besvär från rörelseorganen ökar eller minskar i frekvens. Enligt LNU ökade andelen med svår värk i skuldror och axlar från 5,9 till 8,2 under perioden 1968 — 1981. Ledvärk är mera oförändrat, medan svåra ryggbesvär uppvisar en mindre ökning.
Besvär från rörelseorganen är vanligare bland kvinnor än bland män. De förekommer också oftare bland äldre än bland yngre. Dessutom är skillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper betydande.
Rörelseorganens sjukdomar är vanligast inom socialgrupp III. Uttryckt som andel av befolkningen med mycket värk i skuldror, axlar, rygg och höfter kan — som framgår av figur 4.2 — också konstateras att redan mycket stora skillnader mellan socialgruppema kvarstår (20).
Den andel av befolkningen som har nedsatt rörelseförmåga har minskat sedan slutet av 1960-talet. Detta har dock inte inneburit minskande klasskillnader — trots att socialgrupp III redan 1968 hade mer än dubbelt så hög andel som socialgrupp 1. Dessa klasskillnader har vidare en tendens att öka med ökande ålder.
... _o
. .c .. . v .. O O ' 'o 0 A
%
0
_.
.V 0 o' ..
.
v ..
" . ..Q
0 O 0
..v .. A
. O .O
9
O O O . .c
'. '.
A
. .
.. ... . .
. .
.. O .
0
'o '.
.
mm
. O .
c'v o'! o
9.
.A
0 0
0.
.
. O..
. O O -
' ..
O O '
'o
0
'. O . . A 0 . .
o . .
'.
O 0 v
" . .
O O O..
O
' A 0 00 o' ' A O
O 0
' A 0
'o 0
' L
'. O O
::
Q . 0 v
..
O
..
" 'o' o'
0 A
V % ä a
0 . ..
v ' 4 .
ll Socialgrupp
Det finns även regionala skillnader, som troligen inte kan förklaras enbart av skillnader i ålders- och socioekonomisk struktur. Således är besvären betydligt vanligare i norra Sveriges glesbygd än i södra Sverige.
4.2. Hälsorisker
Orsakerna till denna grupp av sjukdomar är i stora stycken okända (38). Det är dock uppenbart att belastningar i arbetslivet spelar en stor roll för deras svårighetsgrad och konsekvenser för individen. Ryggbesvär är således vanligare inom yrken med många tunga lyft, plötsliga och kraftiga arbetsmoment, framåtlutande arbetsställningar, ensidiga arbetsställningar samt vibrerande arbetsredskap (39).
Andelen personer med stillasittande, ensidiga arbetsställningar har ökat till följd av ökad automatisering, terminalarbete etc. Detta kan ha medverkat till att besvären från skuldror och nacke ökat. Däremot är det osäkert om förekomsten av tunga lyft har minskat. Den viktigaste förändringen är kanske att detta problem blivit vanligare bland kvinnor, vilket till stor del beror på en ökad andel sysselsatta inom vården där tunga lyft är vanliga. De fysiska kraven är mycket olika i olika yrkesgrupper, som framgår av tabell 4.1.
Det är framför allt skogsarbetare, byggnadsarbetare och vårdbiträden som är utsatta för fysiska påfrestningar i arbetsmiljön.
Men i boende- och fritidsmiljön finns också hälsorisker på detta område. Hemmafruamas arbetsmiljö omfattar (liksom för hemsamaritema) ofta olämpliga arbetsställningar i kök, vid bäddning m m. Dessutom ger motionsidrott ofta besvär från leder och muskler.
För flera av de mycket långvariga men mer sällsynta sjukdomarna inom gruppen, exempelvis rheumatoid artrit, är orsaksmekanismen okänd. Man har dock länge diskuterat vissa samband med kosten.
Tabell 4.1 Fysisk arbetslastning inom vissa näringsgrenar 1979
Dagliga Upprepade olämplig Kraftiga skak— tunga ensidiga arbets— ningar eller lyft arbets— ställning vibrationer rörelser ARBETARE totalt 38,4 55,3 54,4 13,2 Jord— och skogsbruk 48, 4 64, 6 65, 8 46, 8 Verkstads— industri 28,0 57,0 50,7 18,6 Byggnads— industri 45,5 50,1 77,0 42,0 Handel 34,8 53,1 46,1 6,5 Vårdmm 50,7 48,8 57,5 1,0 TJÄNSTEMÄN totalt 6, 3 22,7 16,4 1, 9
Källa: (34)
4.3. Hälsopolitiska mål och förebyggande insatser
WHO har i sitt program ”Hälsa för alla år 2000” understrukit behovet av intensifierad forskning om rörelseorganens sjukdomars epidemiologi och etiologi (25).
Socialstyrelsen har i sitt sektorprogram för rörelseorganens sjukdomar framlagt en rad expertrapporter (38). Även i dessa understryks att kunskaperna om de etiologiska mekanismerna, och därmed förutsättningar- na för primärprevention är bristfälliga. Det finns dock en betydande kunskap om vilka individ- och samhällsinriktade insatser som kan minska de sociala konsekvenserna av funktionsnedsättning till följd av rörelseorganens sjuk- domar. Det är betydelsefullt att socialstyrelsens sektorprogram utvecklas till att bli ett hälsopolitiskt handlingsprogram för rörelseorganens sjukdomar, som bör utgå från bl a följande utgångspunkter
El Smärta och handikapp till följd av rygg- nackebesvär kan minskas genom att motverka tunga lyft, plötsliga, kraftiga arbetsmoment och ensidiga, obekväma arbetsställningar. El Troligen har också olika typer av ryggskoleverksamhet (träning och undervisning) av barn och vuxna betydelse. Företagshälsovården har här en särskild uppgift men även skolhälsovård och primärvård bör medver- ka. El För att förebygga sociala och psykiska handikapp behövs rådgivning, antiinflammatorisk behandling, ledskonande livsföring samt sjukgymnas- tik.
5 Tumörer
5 .1 Förekomst och fördelning
Cancer är en mycket vanlig dödsorsak framför allt bland äldre. Även bland barn och medelålders kvinnor spelar cancersjukdomama en betydande roll för dödligheten. 22 procent av dödsfallen bland barn är 1980 berodde på cancersjukdomar — särskilt leukemi. Bland kvinnorna i åldern 45-64 år svarade tumörer för 47 procent av dödsfallen, medan motsvarande siffra för
Procent 40
30
'1 of!
20
O'. .c!
'.
.. på '.
...... foto?.
. .
10
”o .
o'o'o'o'o'o' '.! 202.303!
O
6
1 = Personer med långvarig sjukdom 1980/81 2 = Sjukdagar 1970 3 = Nybeviljade förtidspensioner 1982 4 = Läkarbesök 1982/83 5 = Patienter i sluten vård 1977 6 = Dödsfall 1981 7 = Förlorade är pga död före 65 år 1981
Figur 5.1 Tumörernas andel av det totala sjuk- domspanoramat enligt olika källor. Källor: (9,10,11,12,13,14)
Fall/100000 100
Fall/100000 100
Livm.ha|s 60
01961 1965 1970 1975 1980
År
Figur 5.2 Åldersstandardiserad cancer-incidens per 100 000, 1960 — 1980, får de vanligaste cancenyperna hos män och kvinnor Standardpopulation: 1970-års befolk- ning. Källa: (40)
männen var 25 procent. Bröstcancer och olika typer av underlivscancer är således bland de främsta orsakerna till förlorade år på grund av tidig död bland kvinnor.
Tumördiagnoser svarar för tio procent av vårddagama i sluten kroppsvård. Den största andelen finns i åldersgruppen 45-64 år (15 procent).
Cancersjukdomarna omfattar en heterogen grupp av tumörformer med helt olika epidemiologi och etiologi. Cancerregistret i Sverige ger oss, sedan 1960, en hygglig bild av nyinträffade cancerfall fördelad på kön och ålder. I figur 5.2 redovisas den åldersstandardiserade incidensen för de vanligaste cancerformerna under perioden 1960 — 1979.
Det årliga antalet diagnostiserade cancerfall har ökat under 1960- och 1970-talen med en viss avmattning under senare hälften av 1970-talet. Detta beror dels på förändringar i ålderssammansättning dels på en verklig ökning av incidens men också på förbättrade diagnostiska metoder. Under samma period har den totala dödligheten i tumörsjukdomar varit relativt konstant, utom i åldersgruppen över 75 år. Ökningen i denna åldersgrupp kan dock till en del bero på en förbättrad diagnostik.
Incidensen av bröstcancer och prostatacancer ökar. Detsamma gäller också de mindre vanliga cancertypema i lever, malignt melanom och malignt lymfom. Däremot har ökningen i lungcancer bland män avstannat 1976 och övergått i en minskning, medan den fortsatt att öka bland kvinnorna. Livmoderhalscancer har minskat stadigt sedan 1966, medan magcancer har minskat under hela registreringsperioden.
Totalt sett är dödligheten i cancer (liksom totalt) något högre bland män än bland kvinnor. Cancer svarar dock för en procentuellt större andel av kvinnornas dödsfall än av männens. Utvecklingen under de senaste tio åren för olika åldersgrupper framgår av figur 5. 3.
Antalet diagnosticerade fall är 16 procent högre bland män än bland kvinnor. En lång rad av de vanligaste cancerformerna är könsspecifika. Bland övriga cancertyper är lungcancer, magsäckscancer, urinvägscancer samt cancer i matstrupe och lever betydligt vanligare bland män. De två senare har stark relation till alkoholkonsumtion.
Standardiserad dödlighet per 1000 av medelfolkmängden
1969 71 73 75 77 1969 71 73 75 77 Män Kvinnor
Figur 5.3 Tumörer. Äl- ders- och könsstandar- diserade dödstal i Sverige 1969—1978 (1978 års befolkning har utgjort standard). Källa: (17)
Frånskilda män har en viss överdödlighet i lungcancer och alkoholrelate- rade cancerfall. Bland kvinnor finns en överdödlighet i livmoderhalscancer bland frånskilda medan dödligheten i ovarialcancer och livmodercancer är störst bland ogifta. Ett tidigt havandeskap tycks här ha en förebyggande inverkan.
Den socioekonomiska fördelningen är något olika för olika cancertyper. Bröstcancer är vanligare bland kvinnor ur högre socialgrupper, medan det finns en överdödlighet i lungcancer, magsäckscancer och cancer i livmoder- halsen bland de lägre socialgruppema (41).
Samkörning av cancerregistret 1960 — 1973 med Folk- och Bostadsräk- ningen 1960 har gett vissa möjligheter att översiktligt belysa skillnader i omfattningen av nyinträffade cancerfall mellan olika yrkesgrupper.
Tabell 5.1 Vissa yrkesgrupper med hög cancerrisk. Riket 1961—1973
NYK Yrkesgrupp Cancerlokalisation Överrisk SNI* (alla förvärvs— arbetande index = 100) 00 (utom Tekn naturvet Bröst 151 035104) arbete Hud (melanom) 149 1, 2, 3 Administrativt, kontors— och Lever 156 kommersiellt arbete struphuvud 165 Jord— och skogsbruk Läpp 178 5 Gruvarbetare Lunga 164 603+611 Maskinbefäl, däcks— Lunga 183 & maskinmanskap 753 Tunnplåtslagare Lunga 195 754 Rörledningsarbetare Lunga 167 755 Svetsare, gasskärare Lunga 143 776' Möbeltillverkning Näsa, bihåla 480 781 Målare Matstrupe 215 791+793+798 Murare, betongarbetare Låpp 157 m fl 794 Isolerare Lunga 364 801 Typografer Lunga 215 övr. 7 + 8 Övr tillverkn. arb. Lungsäck 160 91* m fl Hotell & Restaurang Lunga 180 Livmoderhals 184 Alla förvärvsarbetande 100
* omfattar näringsgren ej yrkesgrupp Källa: (42)
5 .2 Hälsorisker
I vissa fall är orsakerna till översjuklighet i dessa yrkesgrupper kända. Att gruvarbetare har högre cancerrisk beror exempelvis på förekomst av radon och dieselavgaser i gruvan. För andra grupper är orsakerna mindre lättförklarade. Allmänna socioekonomiska faktorer som bl a påverkar genital hygien och fertilitet kan ha med cancer i livmoderhals och bröstkörtel att göra. Viktigt är dock att understryka att variationen i cancerfrekvens mellan olika yrkesgrupper till stor del beror på varierande rökvanor i olika yrken. Vi vet att rökning är vanligare bland verkstadsarbetare, gruvarbetare och transportarbetare, bland hotell- och restauranganställda m fl. Dessa har dessutom ofta andra cancerrisker i arbetsmiljön (43).
När det gäller lungcancer torde minst 70 procent av alla fall vara betingade av rökning. En annan betydande cancerrisk, som kanske står för 10-20 procent av lungcancerfallen, är radon i berggrunden under och i väggarna omkring våra bostäder (31).
Många andra cancertyper har satts i samband med våra levnadsvanor (31.44)
magcancer med nitrosaminer från kosten tjocktarmscancer med fiberfattig kost cancer i matstrupe och lever med alkoholkonsumtion cancer i bröstkörtel med fettinnehåll i kost hudcancer med exposition för ultraviolett ljus.
DDDDD
5 .3 Hälsopolitiska mål och förebyggande insatser
WHO:s sekretariat har i sitt förslag till strategi för år 2000 i Europaregionen formulerat mål för två cancertyper (25)
EI dödligheten i lungcancer bland 35-64-åringar bör minskas till 30 per 100 000. Länder som redan är under denna nivå bör eliminera betydande skillnader mellan socioekonomiska grupper och geografiska områden D dödligheten i livmoderhalscancer bland kvinnor i åldern 35-64 är bör minskas med minst 25 procent.
Sverige hade 1980 en dödlighet av 25 per 100 000 i lungcancer och 7 på 100 000 cancer i livmoderhalsen.
Med ett framgångsrikt arbete i tobaksfrågan borde på lång sikt en mycket betydande minskning av lungcancer vara möjlig. Man kan även förvänta sig en fortsatt minskning av livmoderhalscancer till följd av hälsokontroller och förbättrad hygien. Utvecklingen när det gäller andra cancerformer är mera osäker. Men förmodligen kan en kostomläggning i riktning mot mindre fett och mer fibrer på lång sikt minska frekvensen av bröst- och tjocktarmscan- cer.
Ett brett program med engagemang från en lång rad samhällssektorer är nödvändigt för att minska cancerincidensen och öka andelen tidigt upptäckta fall.
Rökning
Genom tobakskommitténs delbetänkande och slutbetänkanden har ett brett och långsiktigt program med åtgärder mot tobaksbruket nyligen lagts fram (45). Inget har framkommit som på något avgörande sätt förändrar bärkraften för kommitténs förslag. I övrigt hänvisas till de åtgärder som redan nämnts angående rökning i avsnitt 2.3.
Kost
Genom information, prispolitik och lagstiftning bör den tidigare diskuterade förändringen av befolkningens kostvanori riktning mot mindre fettandel — i synnerhet mättat fett, mindre socker, mer potatis och spannmålsprodukter med högt fiberinnehåll, mer fisk, mindre nitrit i charkuteriprodukter samt mindre nitrat i grönsaker främjas. Detta torde vara motiverat även av cancerpreventiva skäl (se vidare SOU 1984:44).
Utomhusluft
Bilavgaskommitténs förslag om införande av avgasrening bör framhävas. Ökad kolanvändning för energiändamål aktualiserar behovet av utvecklad teknik att rena rökavgaser, svaveldioxid och tunga metaller, kväve, föroreningar m m (46).
Inomhusluft
Cancerkommittén kommer att behandla frågan om särskilda medel för epidemiologiska undersökningar av effekterna av radon i bostadshus.
Hälsokontroller
Gynekologiska hälsokontroller bör fortsätta som tidigare och vidgas till åldersgruppen 30-59 år och bör för kvinnor i denna ålder utföras vart fjärde år.
Försöksverksamhet med mammograiiska hälsoundersökningar bland kvinnor över 40 år och test för blod i avföringen (tanntumör) bör utvärderas innan ställning tas till mera heltäckande verksamhet i landet.
6. Skador
6.1. Förekomst och fördelning
I detta avsnitt behandlas skador till följd av olycksfall medan självmord har tagits upp i kapitel 3.
Trafikolycksfall är den vanligaste dödsorsaken bland barn och unga under 20 år. 1980 omkom nära 300 barn och ungdomar under 20 år i trafiken. Över hälften av alla trafikdödade är under 45 år. Trafikolycksfall är därmed den tredje vanligaste orsaken till förlorade år på grund av tidig död.
Procent 40
30
20
of .. of ,. of 4 ,.
.c!
10
... 303 ... 30.
O O O O
.. of ,. of
0 of 0 a . O
. . . O
'. o o .. ,. of.
0 . . Q . o o 'o 'o
1 2 3 4 5 6 1 = Personer med långvarig sjukdom 1980/81 2 = Sjukdagar 1970 3 = Nybeviljade förtidspensioner 1982 4 = Läkarbesök 1982/ 83 5 = Patienter i sluten vård 1977 6 = Dödsfall 1981 7 = Förlorade är pga död före 65 år 1981
Figur 6.1 Skadornas andel av det totala sju- domspanoramat enligt olika källor. Källor: (9,10,11,12,13,14)
o'o'o'o' 033030?
... 303
6 .
'o'o'o'o' 202.203?
. 6
o'. . A
O O
O.
(
>...
'o'o'o'o'o'o of 'ofofo'o'o
.
'.'. 0,3
0.
O'
O O
,. .c? '.
... .c!»
':
Olycksfall står för 15 procent av vårddagama i sluten somatisk sjukvård i åldersgruppema under 45 år. Ungefär lika stor andel gäller för besök i primärvården i denna åldersgrupp. Enligt övriga tillgängliga mått på ohälsa har olycksfall mindre betydelse. Fem procent av förtidspensionerna i åldersgruppen 16-44 år sker för skador genom yttre våld. En något större andel av sjukskrivningsdagama betingas av skador.
Olycksfallen i trafiken och arbetslivet har minskat betydligt under 1970-talet. Det gäller framför allt bland barn och medelålders. Bland ungdom har utvecklingen varit mindre gynnsam och bland de äldre har dödligheten i olycksfall (särskilt fallolyckor) ökat. Det senare behöver dock inte enbart bero på ökade risker i omgivningen utan tex företeelser som förändringar av skelettskörhet hos äldre kvinnor har också betydelse.
Även om olyckor är den vanligaste dödsorsaken för unga människor sker ändå de flesta dödsfallen bland äldre. Dessa dödsfall inträffar ofta lång tid efter t ex ett fall som ledde till lårbenshalsbrott.
Drunkning är numera en mycket ovanlig dödsorsak. De ej uppsåtliga förgiftningama domineras helt av alkoholförgiftning. I den stora gruppen av skador med ovisshet om uppsåt (som här klassificeras som självmord/ självmordsförsök) kan det finnas en del ouppsåtliga förgiftningar.
Olycksfall som leder till döden är endast en liten topp av ett isberg. Dödsfallen utgör endast ett par procent av de olycksfall som kommer under vård i sluten vård och en promille av dem som tas om hand i öppen vård.
Dödsorsaksstatistiken ger ingen information om var olyckan inträffar utan endast något om hur. I Falköping har man sedan 1978 registrerat alla olycksfall som kommer till sjukvårdens kännedom. Denna undersökning ger en översiktlig bild av även lättare olycksfall (47).
Det är en anmärkningsvärt stor del av olyckorna som sker på "annan plats”. Denna typ av olyckor, som till stor del sker på fritiden, omfattar främst stukningar och mindre sårskador i samband med idrott, motionsut- övande, trädgårdsskötsel, fiske etc.
Trafikolycksfall är väl kartlagda genom polisens registrering även om jämförelser med sjukvårdens kontakter visar på ett stort bortfall. Trafik— olycksstatistiken ger möjligheter att bedöma riskerna för olika trafikantka- tegorier räknat i relation till antal tillryggalagda kilometrar.
Tabell 6.1 Fördelningen av 1 000 dödsfall i olyckor 1979 — 1981 efter ålder och kön
0-14år 15—64år 65—wår
Män Kvi Män Kvi Män Kvi Trafik 14 10 164 52 55 28 Fall 1 0 56 9 146 255 Drunkning 5 2 20 3 6 2 Förgiftning 0 0 43 10 6 3 övrigt 7 4 55 10 25 15
Källa: (14)
Tabell 6.2 Fördelning av 1 000 olycksfall i Falköping 1978
0 — 14 år 15 — 64 år —65 — w år M Kv M Kv M Kv Hemmet 46 26 55 50 17 29 Arbetet 0 0 163 29 6 — Trafiken 11 8 30 21 5 3 Annan plats 74 50 232 102 19 25
Tabell 6.3 Risktal per km (dödsfall har fått vikten 140, svåra olyckor 16 och lättare olyckor 1). Riket 1977 — 1979
Trafikant— Ålder Summg kategori 5-6 15-17 25-54 65-74 s—u ar Bil 1 5 2 6
Mc - 94 25 — 52 Moped* - - — — aa Cykel 72 23 27 66 34 Gaende 43 9 8 28 l6 Alla 3 14 3 10 4
* Siffror för moped finns inte fördelade på ålder
Källa: (48)
Det är de oskyddade trafikanterna som är särskilt utsatta. Risken att skadas är således ca 20 gånger så stor bland cyklister över 65 år och under 7 år som den är bland bilister. De allra högsta riskerna tar de unga motorcyklis- terna.
Arbetarskyddsstyrelsens register över arbetsskador (ISA) ger möjlighet att bedöma riskerna bland olika yrkesgrupper och näringsgrenar i relation till arbetad tid. Även ISA har ett visst bortfall — även av allvarliga skador jämfört med sjukvårdsregistreringen.
Möjligheterna att undvika skador är — inte speciellt överraskande — också starkt relaterade till socioekonomisk bakgrund.
Tabell 6.4 Arbetsskaderisk per millioner arbetstimmar 1982 (preliminära tal)
Högrisknäringsgren Risk Lågrisknäringsgren Risk SNI SNI
12 Skogsbruk 60 8 Banker m m 7 2 Gruvor 46 91 Offentlig förvaltning 7 31 Livsmedelsindustri 44 93 Vård m m 10 33 Trävaruindustri 42 37 Järn & stålindustri 38 38 Verkstadsindustri 31 5 Byggnads industri 30 SAMTLIGA ANSTÄLLDA 1 7
Källa: (49)
Index 1 30 > 00 03030. 1 20 00004 '020202020' >00004 >00004 202 202024 2020202024 » 20'0'0'02 2020202024 9020 02024 02 202024 202020224 9020202024 202302024 9020202024 2020202024 1 10 9020202024 9020202024 9020202024 00000 00000 00000 . 00004 >00004 000 0000 00000 00000 00004 50,0,304 0.3.0,” !02020.020! .020. 1020! 100 90 >0 %* 80 :03030 00 50,0 50,0 50,0 70 AU AM LT HT F J Figur 62 Vårdtillfällen AU = Arbetare utan yrkesutbildning isluten vårdp g :: olycks- AM = Arbetare med yrkesutbildning fallsskador för män i |_T : Läg re tj ä n stem & n åldern 40-64 år i olika HT _ H .. socioekonomiska grupper _ 99 re tja nStema n 1976. Åldersstandardise- F = Foretagare rat index (=100 för alla J ___ Jordbrukare
som angett yrke i FoB 75). Källa: (13)
Att arbetare och jordbrukare oftare än andra råkar ut för olycksfall som leder till vårdutnyttjande illustreras av figur 6.2, som redovisar vårdtillfällen i sluten vård för män i åldern 40-64 år på grund av skador.
Skillnaderna i vårdutnyttj ande på grund av skador mellan olika yrkesgrup- per är givetvis än större än mellan grupperna i den relativt grova socioekonomiska indelningen (se vidare bilaga 1).
Också tillgänglig information om dödlighet tyder på stora skillnader mellan olika yrkeskategorier i risk för skadedöd. Tabell 6.6 omfattar inte bara olycksfall utan även uppsåtliga skador som självmord.
O 200 300
80 10 Gruvbrytare, Bergsprängare Företagsled.
Ingenjör, Mek
40 60
Kemi-, Cellulosaarbetare
Pa ketera re
Samhällsadm Järnbruksarb Figur 6.3 Vårdtillfällen
p g a olycksfallsskador bland män i åldern 40-64 år i olika yrken 1976. Åldersstandardiserat index ( =100 för alla som angett yrke i FoB 75 ). Källa: (13 )
Läkare, tandläk Grovarb
Tabell 6.6 Dödsfall per 100 000 personår p g a skador i några yrkesgrupper 1966 — 1970, män födda 1921 — 1940 respektive 1901 —- 1920
Födelseår Yrke/sysselsättning 1921 — 1940 1901 — 1920 Alla förvärvsarbetande 85 119 Kameralt och kontorstekniskt arbete 61 82 Jordbrukare 64 98 skogsarbetare 119 151 Maskin— och motorskötare 120 161 Handelsresande 127 171 Grov— och diversearbetare 142 197 Gruv— och stenbrytningsarbetare 167 182 Ej förvärvsarbetande 180 275
Källa: (23)
6.2. Hälsopolitiska mål och förebyggande insatser
WHO:s sekretariat har i sitt förslag till strategi för år 2000 formulerat följande mål för Europaregionen (25)
D dö'lligheten i trafikolyckor bör minskas till 15 per 100000 invånare. Länder som ligger under den nivån bör koncentrera sig på att reducera skillnader mellan socioekonomiska grupper El frekvensen av olycksfall i hemmet bör minskas med minst 15 procent och dödsfallen i hemolyckor med minst 30 procent Cl olycksfall i arbetet bör reduceras med minst 25 procent och dödsfall i arbetsolyckor med minst 50 procent.
Kunskapen om hur olycksfall skall förebyggas är mycket goda och WHO:s förslag till mål torde således ur den synvinkeln vara realistiska. Som jämförelse kan nämnas det mål om en 30-procentig minskning av trafik- olyckoma under 1980-talet som Trafiksäkerhetsutredningen uppställde 1980 (48). _
Såväl trafikolyckor som arbetsolyckor registreras idag i mycket omfattan- de system, som under flera år har legat till grund för ett mycket framgångsrikt förebyggande arbete, trots ett visst bortfall. Därmed har en allt större andel olycksfall kommit att ske inom hem, skola och fritid. Och på detta område saknas såväl systematisk registrering som ansvarig myndighet.
I HS 90:s hälsopolitiska handlingsprogram för skador föreslås därför bland annat följande. Miljö- och hälsoskyddsnämnden bör vara den instans inom kommunerna som får ansvaret för att bevaka skaderisker i kommunen. Det bör framgå av hälsoskyddslagen. Med stöd av denna skall man kunna genomdriva behövliga skadeförebyggande insatser. Miljö- och hälsoskydds- nämndema bör således få rapporter om händelser som medför skada från allmänhet och sjukvård och förmedla detta till andra organ inom kommunen samt till centrala organ som kan vidta generella och lokala åtgärder.
Ett centralt skaderegister med tyngdpunkt på hem, skola och fritid bör också inrättas. Med utgångspunkt i de olycksfall som kommer till sjukhus, vårdcentral, företagshälsovård bör en registrering ske av vart tionde olycksfall i likhet med de stickprovssystem som används i konsumentverkets projekt ”Ökad säkerhet” sedan 1982. Registret bör innehålla uppgifter om bland annat ålder, kön, vårdinstitution, olycksorsaker enligt reviderat E-kodsystem, samt olycksfallsplats enligt nordisk platskod. För lokala ändamål är dock olycksplatsregistrering med bland annat adress i klartext av stor vikt (SOU 1984:42).
7 Andningsorganens sjukdomar
Senare års medicinska kunskap har gett en allt mer nyanserad syn på vikten av att isolera barn och vuxna med luftvägsinfektioner. Smittspridning sker ofta redan i ett symtomfattigt tidigt stadium och att hålla barnet hemma från daghem enbart för smittspridningsrisken är knappast motiverat. Barn som på grund av infektion inte orkar vara med i barngruppen bör dock om möjligt vistas hemma eller i annan trygg och lugn miljö. Regelbunden utevistelse och enkla hygieniska föreskrifter torde ha den största förebyggande effekten på såväl barn som vuxna (50).
Barn som är ärftligt disponerade eller visar tidiga tecken till allergisk sjukdom bör skyddas genom vissa förebyggande insatser: inga pälsdjur i hemmet, ingen tobaksrökning i barnens miljö, amning upp till sex månader eller längre.
Föräldrar till allergiska barn behöver betydande stöd och kunskap för att kunna följa dessa rekommendationer. Barnhälsovården har här ett stort ansvar för uppsökande och stödjande arbete bland familjer med allergiska barn. På samma sätt som för Olycksfallen skulle ”bamallergiombud” kunna vara ett framgångsrikt sätt att organisera det lokala förebyggande arbetet på detta område (51).
Bostadsmiljön är av största betydelse för allergikems hälsa och välbefin- nande. Modem byggnadsteknik, nya material, energisparåtgärder med nedsatt ventilation m m har ibland påverkat inomhusmiljön i ogynnsam riktning. Därtill kommer många ämnen som ännu är dåligt kartlagda. Förbättrad kontroll av byggnadsmaterial, bättre ventilationssystem och rätt till bostad med djurförbud är viktiga samhällsinriktade åtgärder.
Vid övergång till förskola och skola kommer barnen ofta i kontakt med en
lång rad allergener. Skolöverstyrelsen har utfärdat allmänna råd om sanering av skolmiljön. Pälsbärande djur och fåglar bör inte förekomma i skolmiljön, ej heller ridkläder och heltäckande mattor. Särskilt måste man uppmärk- samma den undervisning som ändå måste ordnas åt barn, som ofta är frånvarande på grund av allergiska eller andra sjukdomsbesvär.
Skolhälsovården har också ett stort ansvar när det gäller yrkesvägledning för allergiska barn. Yrkesvalet sker ofta i en ålder då symtomen minskar betydligt och risken är därför stor att man förbiser den kvarvarande överkänsligheten.
Vad gäller astma och andra reaktioner mot luftburna allergener har man genom olika arbetsmiljöåtgärder kunnat minska exponeringen för kända allergener av typ cement, epoxi och isocyanat. Användning av friskluftsmask med övertrycksventilation är nödvändig för enstaka specith utsatta perso- ner. Annars är omplacering ofta enda möjligheten. I en åtstramande arbetsmarknad är detta i praktiken allt svårare, vilket förorsakar ganska många förtidspensioneringar.
Den enskilda åtgärd som troligen har störst betydelse för att minska förekomst och allvarliga konsekvenser av andningsorganens sjukdomar är en minskning av tobaksrökningen.
7.1. Förekomst och fördelning
Sjukdomari andningsorganen — i första hand förkylningar och influensa — är de vanligaste sjukskrivningsorsakerna. De svarade 1970 för över 40 procent av alla sjukskrivningar. De flesta sjukfrånvarotillfållen orsakade av dessa sjukdomar är relativt korta, men sjukdomsgruppen svarade ändå för flertalet av de sjukfall som varade minst en vecka. Skillnaden mätt i frånvarotid mot rörelseorganens sjukdomar var dock relativt liten.
Enligt ULF har tre till fyra procent av befolkningen i åldern 16-74 år långvariga sjukdomar i andningsorganen. I flertalet fall rör det sig om bronkit, emfysen eller astma. Astma och andra allergiska sjukdomar i andningsorganen är vanliga bland barn. Allergisk snuva förekommer hos ungefär vart tionde barn i skolåldern.
Akuta luftvägsinfektioner och influensa är vanliga orsaker till sluten vård bland barn liksom lunginflammation är det bland äldre. Sjukdomsgruppen svarar för en relativt liten del av slutenvårdskonsurntionen bland yngre och medålders vuxna.
Lunginflammation är en vanlig dödsorsak bland äldre och ofta inträffar den som komplikation till någon annan sjukdom eller skada. Bronkit, emfysem och astma är bland äldre män en lika vanlig dödsorsak som lungcancer.
Skillnaderna mellan samboende och ej samboende som rapporterar sig ha astma eller hösnuva enligt ULF är relativt små . De något större skillnaderna mellan socioekonomiska grupper redovisas i tabell 7.1 Yrkesgrupper, i vilka man sysslar med kemikalier och läkemedel, med
Tabdl7.1ProeentueuandelmedasnnaelerhömnvaenllgtULFl900/81ivisu socioekonomkkagrlpper
lån Kvinnor Arbetare 1, 9 2, 6 Tj änstellän 1, 6 1,8 Jordbrukare 1, 4 1, 5 Förtidspensionärer 7, 1 4, 7 Alla 2, 4 2, 5
Källa: (9)
Procent 20
a' 't 0 0 a:» 4 9.24 3024 >... ( 302
1 0
> 1 0 0 :e:
. 0 0 3:01 3:01 90.4 90%
0 0 . 0.0. 5 :20217 :'024 _0 0 / 0 0 04 >Oq >.... / 30.4 M / ..... 9.0. / r.». M A M 0 0.0, . 0.0. 1 2 1 = P 2 = 3 = N 4 = 5 = 6 = D 7 = F
Figur 7.1 Andningsorga- nens sjukdomars andel av det totala sjukdoms- panoramat. enligt olika källor. Källor: (9,10,11,12,13,14)
4
;o"
, 0 0
20
0 0 . w! '0'0' >0 !
0
0'0 _ 020_ '0'0 2020
0 0 0 0
0
- 0 . . 0 0 0 0 0 0
0 A 0 0 0 0 0 0 0 0
20
0
'! ..Å.
Kvinnor
'0
... 02
.. of. . 0
. _.
.0
02 0 0
0 0 v . A . . Q 0 .. . 02
'0
Män
. '
>0 ..
.' 0 0 0 ,. 0.
3 4
01 0) &I
ersoner med långvarig sjukdom 1980/81 Sjukdagar 1970
ybeviljade förtidspensioner 1982
Läkarbesök 1982/83 Patienter i sluten vård 1977
ödsfall 1981 örlorade är pga död före 65 år 1981
träarbete och renhållning liksom anställda i elektronik- och verkstadsindustri är särskilt utsatta för astma.
Gifta uppvisar också lägre dödlighet än övriga civilstånd i andningsorga- nens sjukdomar. Skillnaderna mellan civilstånden är störst bland män. Särskilt utsatta är frånskilda män i övre medelåldern, vilket kan bero på att rökning är vanligare i denna grupp än i andra.
Av studier i Norge, Danmark och Finland framgår att dödligheten i andningsorganens sjukdomar skiljer sig/kraftigt mellan olika socioekonomis- ka grupper. Högsta dödligheten återfinns bland arbetare i yrken utan krav på yrkesutbildning. Akademiker och högre tjänstemän har lägst dödlighet.
7.2. Hälsorisker
Den dagliga kontakten med andra människor är den mest betydelsefulla enskilda faktorn för förkylningar. Ju fler kontakter man har desto större är risken att bli smittad. Därför har t ex barn i förskolan oftare infektioner än hemmavarande barn i samma ålder. Upprepade infektionstillfällen kan vara tecken på bakomliggande medicinska eller sociala belastningsfaktorer.
VII/Å
m
Storrökare har en mångdubblad risk för kronisk bronkit och emfysem jämfört med dem som inte röker. Detta gäller såväl insjuknandefrekvens som dödlighet. Också många lösningsmedel, gaser och olika dammtyper, är viktiga riskfaktorer för dessa sjukdomar. De är tex vanliga i arbetsmiljön inom stålindustri och i gruvor och vid bl a gjutning och svetsning. Kombinationer av rökning och andra riskfaktorer höjer avsevärt risken för dessa sjukdomar.
Allergisk sjukdom orsakas av ärftliga faktorer och av miljöfaktorer. Benägenheten att reagera allergiskt (och bilda specifika IgE-antikroppar) är ärftlig och i dagens samhälle utvecklar ca 15 procent allergisk sjukdom, bl a astma och allergisk snuva. Om människor med denna disposition utvecklar allergisk sjukdom eller inte beror på vilka allergener de utsätts för, hur mycket och i vilken ålder. Risken är särskilt stor om barn exponeras under det första levnadsåret.
De viktigaste allergenema för barn är pollen, pälsdjursepitel, mögel och kvalster. Barn och vuxna med allergisk disposition är därutöver särskilt känsliga för en lång rad irriterande ämnen i luften (t ex tobaksrök, industriutsläpp, bilavgaser) och för infektioner. De reagerar då med kraftig svullnad av slemhinnorna i luftvägarna. Vuxna utsätts också för en lång rad allergener i yrkeslivet. '
8. Drogmissbruk
I avsnitt 1 .9 berördes problemen med att vid en genomgång av sjukdoms- panoramat på ett ändamålsenligt sätt sammanföra enskilda sjukdomar till större grupper. I en ideal indelning i ett hälsopolitiskt sammanhang skulle man återfinna sjukdomar, som man med dagens kunskap vet kräver liknande åtgärder, under samma rubrik. Ett sätt att åstadkomma en sådan indelning vore att systematisera våra hälsorisker och för varje hälsorisk analysera vilka sjukdomar den är associerad med. En uppbyggnad av en sådan klassifikation har tidigare skisserats i avsnitt 1.9. Av tabell 1.5 framgår att drogmissbruk är en hälsorisk med konsekvenser som kan hänföras till många olika sjukdoms- grupper.
Nedan visas ett exempel på en motsvarande genomgång som i kapitlen två till sju för sjukdomar relaterade till alkohol och andra droger.
WHO:s sekretariat har vad gäller alkoholkonsumtion föreslagit att länder med en konsumtion under tio liter per invånare bör ha som mål att minska den med 20 procent under perioden 1980 — 1990 och reducera socioeko- nomiska skillnader i konsumtionen. Narkotikakonsumtionen bör minskas betydligt till 1995 (25). För Sverige torde dessa mål inte vara orealistiska. För att nå upp till dem krävs dock en rad åtgärder.
De flesta åtgärder för primär prevention av drogmissbruk kan klassificeras i två grupper. De som skall begränsa tillgången till medlen och de som skall begränsa efterfrågan på dem. Tillgången har genomgående reglerats genom beskattning, monopolisering av produktion och försäljning, receptbelägg- ning, kriminalisering samt tvångsvård. Efterfrågan har man sökt påverka genom information om skadeverkningar, normbildningar, reklamförbud samt mer generella sociala åtgärder riktade mot de faktorer, som antas påverka befolkningens psykiska hälsa och de psykiska symtom människor försöker lindra med droger.
Minskad tillgång
Mycket talar för att man genom att höja alkoholens realpris (i förhållande till lönenivån) kan minska totalkonsumtionen. Detsamma gäller minskad tillgänglighet genom få försäljningsställen och minskat öppethållande. Det är troligt men inte säkert att man därmed kan minska antalet storkonsumenter och medicinska och sociala alkoholskador. En mer individuell kontroll med ransonering kan ha större effekt på andelen (nya) storkonsumenter, men kan samtidigt leda till ett ökat behov av polisiär kontroll, därför att ett ökat antal storkonsumenter blir stämplade som avvikande (56).
Polisiär kontroll av produktion och hantering av narkotika har sedan länge använts. Detta har haft en viktig preventiv funktion. Inte minst Sveriges stöd till intensiäerade satsningar på den internationella bekämpningen av produktion, handel och missbruk bör ha fortsatt hög prioritet. En mer kontroversiell fråga i kontrollpolitiken är huruvida själva (miss)bruket ska kriminaliseras. En kriminalisering skulle skapa betydande svårigheter för den frivilliga narkomanvården. Att kriminalisera alla lättare missbrukare, som till stor del omfattar ungdomar som någon gång röker hasch, skulle
förmodligen leda till att missbruket fick mycket svårare sociala följdverk- ningar än det har idag (59).
Bruket av lugnande medel och sömnmedel har reglerats genom professio- nell förskrivningsrätt. Kvarstående mycket stora skillnader mellan geogn- fiska områden och socioekonomiska grupper talar för att fortsatt översyn av psykofarmakaförskrivningen i olika delar av sjukvården är aktuell. Olika former för psykoterapi får ses som alternativ och ibland komplement till farmakologisk behandling vid många psykiska störningar. Psykoterapin har dock visat sig svårtillgänglig för lågutbildade och detta kan vara en förklaring till att psykofarmakaförskrivningen framför allt har minskat bland välutbil- dade och bland yrkesverksamma (61).
Minskad efterfrågan
I syfte att påverka efterfrågan i negativ riktning har betydande insatser gjorts av myndigheter och organisationer i svenska samhället för att påverka kunskaper och värderingar angående alkohol och narkotika. Samtidigt är befolkningen utsatt för en mycket stark påverkan åt andra hållet genom filmer i TV, video mm, där alkoholkonsumtion framställs som positiv. Starka ekonomiska intressen i alkoholindustrin är en betydelsefull faktor. Trots att det funnits stor enighet om förbud mot alkoholreklam har alkoholindustrin således funnit mer indirekta vägar för att öka sin marknad.
Den sjunkande alkoholförsäljningen i Sverige under de senaste fem åren har sammanfallit med en klar förskjutning av värderingarna i samhället till en mer restriktiv hållning. Men samtidigt har också människor fått sämre ekonomi. Detta gör orsakssambanden svåra att analysera. Därtill kommer att en kraftigt stigande arbetslöshet bland ungdomar påverkar deras psykiska utveckling, ökar deras sårbarhet och ökar risken för missbruk.
Strukturomvandlingen har också betytt bortfall av många arbetstillfällen på ”marginalarbetsmarknaden” med ökande arbetslöshet och förtidspension som följd bland äldre. Detta har ökat svårigheterna för missbrukarna att klara sig på arbetsmarknaden, vilket i sin tur bl a har lett till en liberalisering av deras möjlighet till förtidspension. Därigenom har det blivit omöjligt att använda arbetet i rehabiliterande syfte. Sambandet mellan arbetslöshet och missbruk är ofta dubbelriktat. En stigande arbetslöshet ökar risken för missbruk och samtidigt betyder en ökad arbetslöshet att de redan missbru- kandes möjligheter till rehabilitering minskar (31).
Folkrörelsema spelar en särskilt viktig roll i det förebyggande arbetet. Detta gäller fackföreningar, idrottsrörelser, kyrkosamfund, nykterhetsrörel- ser och inte minst klientorgansationer. Gemenskap och en ram för meningsfullt arbete kan ge människor självkänsla och mobilisera för olika uppgifter, som kan påverka den egna livssituationen.
Dagens statliga alkohol- och narkotikapolitik
En viktig utgångspunkt för alkoholpolitiken är synen på alkoholkonsumtio- nen och på skadorna den medför. Under den s k motbokstiden (1915 — 1955) var huvudmålet att minska alkoholskadoma. Detta antogs kunna ske utan att
totalkonsumtionen påverkades. Under senare år har inriktningen som tidigare nämnts däremot mer kommit att gälla totalkonsumtionen. Enligt det alkoholpolitiska mål som riksdagen fastställde år 1977 är syftet med alkoholpolitiken en sådan begränsningi den totala alkoholkonsumtionen att missbruket trängs tillbaka och skadorna därmed motverkas. Någon plan för hur snabbt eller till vilken nivå alkoholkonsumtionen skulle sänkas ansågs inte vara möjligt att fastställa (prop 1976/77:108).
De alkoholpolitiska medel som anges i propositionen rör områdena prispolitik, opinionsbildning och försäljningskontroll. I propositionen kon- stateras emellertid också att förutsättningama för att komma till rätta med alkoholmissbruket ökar med en socialt ansvarsfull politik, som kan skapa trygghet och välfärd för alla människor. Beträffande insatser för vård och rehabilitering av alkoholmissbrukare hänvisade man till den då arbetande socialberedningen och de förslag som denna förväntades avge.
1977 års alkoholpolitiska beslut utgör fortfarande grunden för alkoholpo- litiken. I 1984 års budgetproposition konstateras att totalkonsumtionen minskat som en följd av prispolitik, opinionsbildning och försäljningskon- troll. I propositionen framhålls emellertid också att de traditionella alkoholpolitiska åtgärderna måste kompletteras med insatser på andra områden i samhällspolitiken. Denna måste bidra till att skapa sådana livsbetingelser att människor orkar och kan ta ett ansvar för varandra i familj, skola, bostadsområden, på arbetsplatser och under fritid. Det framhålls vidare att folkrörelsema utgör en viktig resurs i det alkoholpolitiska arbetet (prop 1983/84:100).
Enligt regeringsproposition (1977/78: 105) om åtgärder mot narkotikamiss- bruk måste utgångspunkten för kampen mot narkotikamissbruket vara att samhället bara godtar det bruk av narkotika, som är medicinskt motiverat. Allt annat bruk är missbruk och måste med kraft bekämpas, vilket framhålls i missbrukspropositionen (1981/82:143). I 1983 års budgetproposition anges målet vara ett narkotikafritt samhälle.
I de båda särpropositionerna framhålls att åtgärderna mot narkotikamiss- bruket måste spänna över alla delar av samhällslivet. I 1982/83 års budgetproposition heter det att narkotikaproblemet är ett komplext problem, som kräver många olika typer av insatser. Polisens och tullens arbete betonas, liksom nödvändigheten av en effektiv narkotikalagstiftning. I arbetet med att minska efterfrågan på narkotika betonas insatser i fråga om information, attitydpåverkan, vård- och rehabiliteringsinsatser. I budgetpro- positionen framhålls också att de direkta åtgärderna mot missbruket måste förenas med mer allmänna insatser för att åstadkomma social trygghet och insatser, som syftar till att förbättra barns och ungdomars levnadsmiljö och uppväxtvillkor. Motsvarande argumentation förs av narkotikakommisionen.
8.1. Förekomst och fördelning
De medicinska och sociala skadeverkningama av bruk och missbruk av alkohol och illegala och legala narkotiska preparat är betydande. Det finns dock stora svårigheter att uppskatta storleksordningen. Dödsorsaksstatisti— ken och diagnosstatistiken från sluten vård är två möjliga källor. Betydande mörkertal förekommer dock förmodligen.
Till siffrorna i tabell 8.1 bör man lägga ett stort antal dödsfall registrerade som olycksfall, självmord, sjukdomar i bukspottkörteln, magsår m m, vilka alla har stark relation till alkoholmissbruk. Enligt tabellen finns alkohol med i fem procent av dödsfallen. Före 65 års ålder svarar alkoholskador som underliggande eller bidragande dödsorsak för minst tio procent av antal förlorade år genom dödsfall. Andelen drogrelaterade vårdtillfällen i kroppssjukvård enligt tabell 8.1 är endast en procent medan deti psykiatrisk vård är 40 procent. Här finns emellertid också ett stort mörkertal. Andra studier talar för att åtminstone i storstäderna är alkohol orsak eller bidragande faktor till minst 20 procent av alla besök av män under 65 år vid sjukhusens akutmottagningar (54).
Dödligheten i levercirros har ökat kraftigt under hela efterkrigstiden fram till mitten av 1970—talet. De senaste åren har antalet dödsfall i levercirros och alkoholförgiftning stabiliserats, medan antalet registrerade under diagnosen alkoholism har fortsatt att öka. Andelen utskrivningar från sluten psykiatrisk vård under diagnosen alkoholism har fördubblats 1969 — 1977. Samtidigt har
Tabell 8.1 Antal dödsfall 1980 (underliggande och bidragande dödsorsak) och antal vårdtillfällen i sluten somatisk vård 1977 (huvud- och bidiagnos) samt i sluten psykiatrisk vård 1977 (endast huvuddiagnos) per 100 000
ICD Diagnos Dödsfall Sluten somatisk Sluten 1980 vård 1977 psykiatrisk vård 1977
291, 303 Alkoholism,
alkoholpsykos 21 142 580 571 Levercirros 19 66 — N 980 Alkoholförgiftning 5 53 — 304 Narkomani 1 8 25 N 967 Läkemedelsförgiftning N 970 oftast N 971 självmord 5 33 6 Total (alla sjukdomar) 1 109 22 275 1 453
Källor: (14,52,53)
antalet män, som intagits på vårdanstalt för alkoholmissbrukare, halverats. Alkoholvården har således alltmer övergått från att vara en socialvårdsfråga till att bli en sjukvårdsfråga (55).
Av trafikskadade inom tättbebyggt område är 20 procent av bilförarna alkoholpåverkade, medan motsvarande andel bland gående, cyklister, mopedister och motorcyklister är åtta till tolv procent. Trafikonykterhet är särskilt vanlig bland ungdomar. Antalet omkomna i olyckor med alkohol- påverkade trafikanter är av samma storleksordning som antalet döda i alkoholförgiftningar. Antalet anmälda trafikonykterhetsbrott på 1 000 personbilar har konstant varit ca sju per år under 1970-talet (48,56).
I jämförelse med dessa siffror är de medicinska skadorna till följd av narkomani och läkemedelsmissbruk förmodligen mycket få, även om man också här får räkna med ett det kan finnas betydande skillnader mellan statistiken och verkligheten. Antalet dödsfall bland narkotikamissbrukare uppskattas till 150 per år. Mindre än hälften av dessa registreras under dödsorsaken narkomani. Andra viktiga dödsorsaker är olycksfall, självmord och mord. Narkotikamissbrukare drabbas dessutom ofta av en lång rad medicinska skadeverkningar. En svensk studie av kvinnliga narkomaner talar för att sex procent drabbats av hjärnskador och 25 procent av leverskador. Därtill kommer allehanda infektioner, skador efter olycksfall och misshandel samt betydande gynekologiska besvär i samband med prostitution (57).
De sociala skadeverkningama är betydande. Alkoholproblem är anled- ning till fem procent av förtidspensioneringama, dvs 2 000 fall om året och har förmodligen en betydande andel i sjukfrånvaron. Missbruk av alkohol och narkotika i ungdomsåren har ofta sin orsak i svåra sociala uppväxtför- hållanden och psykiskt utarmade hem. Samtidigt förstärker missbruket tidigt svårighetemai skolan och ökar risken för kriminalitet. Bland missbrukare är
andelen som saknar avgångsbetyg från skolan mycket hög. Icke desto mindre är det en betydande andel som rehabiliteras. Få vårdområden i samhället har expanderat så kraftigt på senare år som vården av missbrukare (55).
8.2. Hälsorisker
Orsakerna till olika typer av drogbruk och drogmissbruk är ytterst komplexa och ofullständigt kända trots omfattande forskning framför allt om alkohol- missbruket. Olika typer av psykiska problem, som behandlats i föregående avsnitt, är i många fall grundläggande. Här skall därför i första hand konsumtion av och tillgänglighet till droger beskrivas.
Alkohol
Alkoholkonsumtionen i Sverige sjönk kraftigt i mitten av 1800-talet från ca 40 liter/invånare och år. 1920-1945 låg alkoholkonsumtionen på drygt tre liter/invånare för att sedan stiga stadigt mot en topp på knappt åtta liter/invånare och år 1976. Under senare är har konsumtionsnivån åter sjunkit och var 1983 under sex liter/invånare. Ökningen under efterkrigsti- den delar Sverige med flertalet industriländer, men medan Sverige uppvisar en minskning sedan 1976 har utvecklingen i många andra länder närmast varit stagnerande. Denna statistik bygger på systembolagets försäljningssiff— ror. Den kan endast med förbehåll tjäna som indikator på konsumtionsut- vecklingen, då hemtillverkningen antagligen har ökat på senare år.
Alkoholvaneundersökningar ger en bättre bild av konsumtionsfördelning- en. Under 1970-talet tycks andelen nykterister bland kvinnorna ha minskat, medan den varit oförändrad för männen. Yngre kvinnor har ökat sin konsumtion mest, men fortfarande konsumerar män i åldern 20-40 är dubbelt så mycket som kvinnor i samma ålder. Skillnaderna mellan boendeorter och socialgrupper har minskat (31).
Trots att den genomsnittliga alkoholkonsumtionen är rätt lika i olika socioekonomiska grupper är de medicinska och sociala konsekvenserna mycket ojämnt fördelade. En uppföljning av män i den så kallade Lundby-studien 1947 — 1972 har visat att risken för att under livet någon gång utveckla alkoholism, d v s fysiskt alkoholberoende och/eller svårt missbruk med toleransförändringar, är betydligt större bland arbetare (35 procent) än bland tjänstemän (10 procent). Vissa grupper av tjänstemän som exempelvis handelsresande har dock också hög risk (30 procent) (58).
Bland ungdomen var alkoholvanoma relativt oförändrade under 1970— talet bortsett från en viss ökning av konsumtionen bland flickor i årskurs 9. Under de senaste åren har alkoholkonsumtionen minskat bland såväl flickor som pojkar. Andelen storkonsumenter bland skolelevema har minskat särskilt kraftigt. Det finns således inga belägg för att alkoholkonsumtionen och -skadoma bland ungdomen ökar eller går längre ned i åldrarna.
Att totalkonsumtionen har tilldragit sig så stort intresse beror bla på att man på senare år ofta har hävdat åsikten att det finns ett samband mellan totalkonsumtion — hög andel storkonsumenter — hög andel alkoholskador. Det finns en stark överensstämmelse i tid och rum mellan totalkonsumtion
och dödlighet i levercirros (exempelvis är korrelationskoefficienten r=0,89 för en jämförelse av Sveriges olika län är 1977). Däremot är korrelationen mindre stark för andra typer av alkoholskador. Dessutom är osäkerheten stor när det gäller sambandet mellan totalkonsumtion och andel storförbru- kare i de intervaller där svensk alkoholkonsumtion befinner sig. Slutligen bygger resonemanget på ett mycket osäkert teoretiskt underlag. (56).
Narkotika
Storleken av narkotikakonsumtionen är än mycket svårare att bedöma. Tung narkotika omfattar i första hand centralstimulerande medel och opiater. I början av 1960-talet uppskattades antalet tunga missbrukare till 2 000 och vid 1960-talets slut till 10000. Sedan har nivån legat relativt konstant och Utredningen om Narkotikamissbrukets Omfattning (UNO) uppskattade 1979 antalet till 10 OOO-14000 personer. Cannabiskonsumtionen kulmine- rade också runt 1970. Aktuella kartläggningar från 1983 talar för att 0,5 procent av ungdomen i årskurs 9 använt cannabis senaste månaden, medan fem procent någon gång har provat det. Detta är de lägsta siffrorna sedan 1970 (59).
Ett konstant eller långsamt ökande antal missbrukare talar för ett betydande nytillskott eftersom många kan förmodas ha lämnat sitt missbruk. Narkotikamissbruket har spritt sig över landet från att ha varit ett rent storstadsfenomen och har dessutom blivit vanligare bland kvinnor och mycket unga.
Psykofarmaka
Lugnande medel och sömnmedel skaffas legalt genom läkarordination. Konsumtionen av dessa medel minskade från 71 dygnsdoser/invånare 1972 till 64 år 1977. Sedan har nivån legat ganska konstant, vilket betyder en relativ minskning om man tar hänsyn till åldersutvecklingen. Levnadsnivå- undersökningen har belyst konsumtionen genom att intervjua olika grupper av befolkningen.
Tabell 8.2 Andel som använt lugnande medel under en 14—dagarsperiod 1968 — 1981. 15-75-åringar.
1968 1974 1981 Socialgrupp I 9,5 4,6 2,8 Socialgrupp II 9, 5 7,1 4,6 Socialgrupp III 12,5 10,1 6,7 Total 15—75 år 11,2 8,6 5,6
Källor: (19,20)
Av tabell 8.2 framgår att andelen i befolkningen som använt lugnande medel har minskat till närmare hälften, men samtidigt har de relativa skillnaderna mellan socialgruppema ökat. Minst uttalad har minskningen varit bland hemmafruar och pensionärer ur socialgrupp II och III, där andelen fortfarande är ca 15 procent. Detta talar således för en relativt sett allt högre konsumtion bland socialt mer utsatta grupper.
Den geografiska variationen i försäljning av sömnmedel och lugnande medel är avsevärd. 1983 såldes 38 dygnsdoser/1 000 invånare i Norrbotten att jämföras med 86 i Göteborg och Bohuslän (60). Dessa geografiska och socioekonomiska skillnader kan knappast förklaras med hänvisning till så stora skillnader i behov.
9. Ohälsans fördelning
Ohälsan är som framgått av den tidigare redovisningen ojämnt fördelad i befolkningen vad avser ålder, kön, familjeförhållanden, yrke och bostadsort. En hel del fakta om denna ojämlikhet redovisas i en bilaga till föreliggande rapport. I detta avsnitt sammanfattas några av de viktigaste aktuella data från de kartläggningar bilagan bygger på.
En allvarlig brist i svensk sjukvårdsstatistik är att den i stort sett saknar socioekonomiska bakgrundsvariabler. Först på senare tid har man fått tillgång till register som både innehåller uppgifter om sysselsättning, familjeförhållanden, bostadsförhållanden och hälsodata, genom samkör- ningar mellan bla dödsorsaksregistret, cancerregistret och folk- och bostadsräkningar (FoB).
9.1. Demografisk fördelning
Grundläggande för en diskussion om Ohälsans fördelning är de betydande skillnader som finns mellan olika åldersgrupper och mellan män och kvinnor. Dessa demografiska variabler behandlades grundligt i HS 90:s förstudie ”Ohälsa och vårdutnyttjande” (41). Här skall därför endast redovisas några översiktliga tabeller om överdödlighet, nedsatt arbetsförmåga och vårdut- nyttjande.
Tabell 9.1 Antal döda per 100 000 invånare fördelat på kön, ålder och civilstånd 1974 — 1978
20—24 30—34 40—44 50—54 60—64 70—74
MÄN ogift 118 232 579 1074 2292 5468 gift 60 78 187 546 1573 4446 skild 357 303 736 1519 3054 6440 änkling —— 216 632 1025 2353 5783
KVINNOR ogift 47 115 289 589 1093 2932 gift 29 51 133 326 801 2463 skild 98 117 291 591 1082 2935 änka — 112 244 436 989 2756
Källa: (23)
Tabell 9.1 visar att dödligheten är högst bland frånskilda och lägst bland gifta. Det gäller både för män och kvinnor och i alla åldrar. Av ULF-studierna framgår att bland dem som sammanbor är nedsatt arbetsför- måga på grund av långvarig sjukdom minst vanlig . Skillnaderna mellan olika civilstånd och grupper med olika sammanboendeförhållanden är tydligast bland de yngsta.
Tabell 9.2 Antal med långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga 1980/81 per 1 000 invånare efter ålder, kön och civilstånd
16—44 45—64 65—74 75—84
MÄN ej sambo, ogift 39 236 304 277
sambo 28 131 232 305
ej sambo, gift,
skild, änkling 126 242 293 331 KVINNOR ej sambo, ogift 32 207 297 323
sambo 41 135 152 348
ej sambo, gift,
Skild, änka 63 228 235 360 Källa: (9)
Resultaten i tabell 9.3 är hämtade från en samköming som HS 90 låtit göra mellan patientstatistik och FoB 1975 . Samkömingen omfattade Stockholms, Uppsala, Kopparbergs, Gävleborgs och Jämtlands län. Av tabellen framgår en mycket klar skillnad mellan dem som sammanbor och dem som inte gör det. Men också inom var och en av dessa grupper finns uppenbara olikheter mellan olika civilstånd.
Tabell 9.3 Vårdutnyttjande efter kön, samboendeförhållanden och civilstånd i fem län 1976. Åldersstandardiserat index för åldersgruppen 16-64 år (exklusive förlossnings- vård) Vårdtillfällen Vårdtid män kvinnor män kvinnor Ej sammanboende 142 113 216 170 ogift 123 100 225 197 gift 152 132 111 158 skild 213 146 243 163 änka/änkling 137 112 154 112 Sammanboende 80 93 50 67 ogift 82 97 50 82 gift 78 91 49 64 skild 127 144 82 105 änka/änkling 94 110 43 76 Alla 100 100 100 100
Källa: (13)
9.2. Socioekonomisk fördelning
En hälsopolitiskt och fördelningspolitiskt mycket väsentlig fråga är hur ohälsa fördelar sig mellan olika socioekonomiska grupper.
En redovisning av en sådan fördelning aktualiserar frågan om hur man avgränsar olika socioekonomiska grupper. I tidigare avsnitt har resultat från Levnadsnivåundersökningen 1968 — 1981 redovisats fördelade på tre socialgrupperi enlighet med den indelning som infördes 1911 i samband med valstatistiken. Vid 1960 års FoB introducerade SCB en ny socioekonomisk indelning. Denna indelning utgår från kombinationer av yrke och yrkesställ- ning, som slås samman till tio grupper. Samma indelning användes vid FoB 1970. Den utsattes dock för mycket kritik och blev inom SCB ersatt av en ny socioekonomisk indelning som i högre grad byggde på utbildningens längd. Denna indelning har försöksvis använts i ULF 1974 — 1979. Erfarenheterna har nu utvärderats och 1982 lade SCB ett något modifierat förslag (SEI) som omfattar 18 socioekonomiska grupper av förvärvsarbetande (baserat på yrke). Dessa grupper kan aggregeras på olika sätt. Därtill kommer sex grupper av icke förvärvsarbetande. Den används numera av SCB i bl a ULF (62).
Det kan sammanfattningsvis noteras, att oavsett vilken av dessa sociala grupperingar man använder är tendenserna i fördelningen av ohälsan likartade. I det följande redovisas socioekonomiska fördelningar för dödlighet, vårdutnyttjande, sjukfrånvaro och förtidspension samt långvarig sjukdom. Dessutom redovisas att antal yrkesgrupper som enligt flera, olika mått är särskilt utsatta.
9.2.1. Upplevd ohälsa
Ohälsa är, enligt den lekmannauppfattning som intervjustudiema ger uttryck för, betydligt vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Anmärkningsvärt hög andel av jordbrukare och företagare anger sig ha
Tabell 9.4 Andel med långng sjukdom m m i åldern 16-64 år enligt ULF 1980/81. Index för alla sysselsatta är satt till 100. Standardiserat för ålder och kön
Långvarig sjukdom
Total Hed svåra Med nedsatg besvär arbetsförmåga Icke yrkesutbildade arbetare 111 122 129 Yrkesutbildade arbetare 102 123 107 SAMTLIGA ARBETARE 109 122 120 Lägre tjänstemän . 99 90 99 Tjänstemän pa mellanniva 84 59 70 Högre tjänstemän 79 64 (24) SAMTLIGA TJÄNSTEMÄN 89 72 69 Jordbrukare 97 108 143 Företagare 114 103 146 SAMTLIGA SYSSELSATTA 100 100 100
Källa: (9)
långvarig sjukdom med nedsatt arbetsförmåga.
ULF ger även möjlighet att studera ohälsan i vissa befolkningsgrupper, som kan förmodas vara utsatta för särskilt stora risker. I tabell 9.5 redovisas följande grupper: lågavlönade (heltidsanställda med högst 51 000 kr/år 1978), arbetslösa (personer som söker arbete), extremt lågutbildade (personer utan avslutad obligatorisk skolgång), utländska medborgare, ensamboende utan familjekontakt (bor ensamma och har kontakt med släktingar mindre än en gång i veckan), ensamstående mödrar (med hemmavarande barn 0-18 år).
Ensamboende utan familjekontakt är mycket ofta långvarigt sjuka. Lågavlönade har mindre ofta dålig hälsa än arbetargruppen (över 20 procent av de lågavlönade är tjänstemän). De som inte fullföljt sin folk- eller grundskoleutbildning löper extremt hög risk för långvarig sjukdom med nedsatt arbetsförmåga senare i livet. Även utländska medborgare har jämfört med jämnåriga svenska medborgare betydande hälsoproblem. Det gäller även när man jämför med jämnåriga svenskar med samma utbildning och yrke.
Tabell 9.5 Andel med långvarig sjukdom i procent och avvikelsen från genomsnittet (jämnåriga av samma kön) i procentenheter bland riskgrupper i åldern 16-74 år. ULF 1977/78
Med långvarig sjukdom Andel Totalt Med nedsatt av be— arbetsförmåga folkn.
Lågavlönade 30 (—3] 5 (—3] 9.3 Arbetslösa 37 (+6) 9 (+2) 1,9 Extremt lågutbildade 43 (+15) 18 (+17) 4,3 Utländska medborgare 34 (+2) 10 (+4) 4,3 Ensamboende utan familjekontakt 50 (+9) 20 (+8) 6,1 Ensamstående mödrar 32 (—4) 6 (—4) 2,2 Hela befolkningen 16—74 år 38 10 100 Källa: (63)
Också LNU ger besked om att ensamföräldrarnas hälsa är betydligt sämre än övriga jämförbara gruppers. Värk, Sömnbesvär och depressioner är som framgår av tabell 9.6 tre gånger så vanliga bland ensamföräldrar som bland deras jämnåriga av samma kön och med lika många barn. Samtliga redovisade indikatorer på nedsatt psykiskt välbefinnande pekar klart i samma riktning.
SOFI:s material ger också möjlighet att analysera skillnader mellan mer eller mindre isolerade grupper i avseende på fysiska och psykiska besvär.
Tabell 9.6 Procentuell andel med vissa hälsoproblem bland ensamföräldrar och i en jämförelsegrupp med samma antal barn, kön och ålder. Riket 1974
Ensamf öräldrar Kontrol lgrupp
Nedsatt rörelseförmåga 10 11 Svår värk i axlar, ben, leder 16 5 Nervösa besvär 29 17 Sömnbesvär 15 5 Depression 6 2 Källa: SOFI
Tabell 9.7 Fysiskt och psykiskt välbefinnande efter social förankring. Procentuella andelar. Riket 1981
Kraftigt rörelse— Nedsatt psykiskt Depression
hindrade välbef innande Ensamboende 12 26 7 Samboende 6 22 2 Ensamboende + föga umgänge 28 36 15 Samboende + mycket umgänge 5 20 2
Källa: SOFI
Uppgifterna i tabell 9.7 visar på en mycket stark samvariation mellan social isolering/ensamhet och fysiskt och psykiskt nedsatt hälsa. Det verkar rimligt att anta att påverkan går i bägge riktningar, så att social isolering ger upphov till hälsobesvär men också att hälsobesvär leder till social isolering. Hänsyn till skillnaden i ålder och kön har inte tagits här, vilket förmodligen gör att olikheterna framstår som något större än de annars skulle göra.
LNU ger också möjligheter att studera olika invandrargruppers hälsa i relation till svenskarnas.
I flera avseenden tycks de finländska invandrarnas hälsa vara sämre än svenskars av samma kön och ålder. Ledvärk och cirkulationsbesvär samt nedsättningar i psykiskt välbefinnande utmärker invandrargruppen. Vid en
Tabell 9.8 Procentuell andel med vissa hälsoproblem bland finska invandrare och bland svenskar i samma ålder och kön. Riket 1981
Finska invandrare Svenskar Kraftigt rörelsehindrade 5 4 Svåra cirkulationsbesvär 7 3 Svår värk i axlar, ben, leder 16 '? Nervösa besvär 21 13 Sömnbesvär 12 7 Depression 6 2
Källa: SOFI
närmare analys visar det sig att det framför allt är de finska invandrarkvin- noma som drabbas av den sämre hälsan. Skillnaderna mellan svenskar och finländare kvarstår i stort sett även när man korrigerar för olikheter i yrkesstruktur och jämför ”yrkestvillingar” av samma ålder och kön.
En motsvarande studie av jugoslaviska invandrare utifrån 1981 års levnadsnivåmaterial visar att de jugoslaviska kvinnornas förhållanden på många sätt ter sig problematiska inte minst vad gäller hälsoförhållanden. Jämför man de jugoslaviska kvinnorna med svenska kvinnor i samma ålder och yrke återkommer skillnader för ungefär samma problem som tidigare mellan svenskar och önska invandrare, fast i betydligt mer uttalad form.
9.2.2. Förtidspension och sjukfrånvaro
Sjukförsäkringens reguljära statistik över förtidspension och ersatt sjukfrån- varo förs inte baserat på yrke, utan man är också här hänvisad till vissa speciella bearbetningar och intervjustudier. LNU 1968-1974 har analyserats i syfte att beskriva vilka grupper ur befolkningen som löper störst risk att bli förtidspensionerade. _
Av tabell 9.9 framgår att förtidspensionärer rekryteras betydligt oftare från socialgrupp III än från övriga socialgrupper. Lågutbildade liksom människor med erfarenhet av arbetslöshet eller med fysiskt tungt arbete löper större risk än andra att förtidspensioneras. Det senare gäller även vid jämförelse med jämnåriga inom samma yrkes- och socialgrupp. Sannolikhe- ten att bli förtidspensionerad är mer än femdubblad i vissa arbetaryrken jämfört med en del tjänstemannayrken.
Tabell 9.9 Utbildning, socialgruppstillhörighet och sysselsättning 1968 bland dem som blivit förtidspensionärer 1974 och jämnåriga av samma kön. Procentuella andelar
Blivande Jämnårig Jämnårig förtidspens samma kön samma kön och yrke Socialgrupp I 3 8 — Socialgrupp II 22 37 Socialgrupp III 75 55 — Enbart folkskoleutbildning 76 64 — Varit arbetslös 1973 11 3 4 Ofta fysiskt utmattad 34 21 11 Ofta psykiskt utmattad efter arbetet 19 14 11 Källa: (64)
Yrken drabbade av hög arbetslöshet, strukturförändringar och/eller tung arbetsmiljö hör till högriskgruppen.
Också skillnaderna i sjukfrånvaro mellan socioekonomiska grupper är mycket påtagliga framför allt bland män. Att de är så mycket större vid förtidspension och sjukfrånvaro än vid andra mått på ohälsa beror på att människor med en given funktionsnedsättning har svårare att klara ett tungt arbete och svårare att få ett annat arbete. I synnerhet gäller detta på en ort eller inom ett yrke med en hög arbetslöshet. Detta leder till ökad sannolikhet
Tabell 9.10 Förtidspension i olika yrkesgrupper 1971 — 1976 (Index, total = 100)
Högr i skyrke
skogsarbete Gruvarbete
Däcks— och maskin— manskapsarbete
Murare och betong— arbetare
Målnings— och lacker ingsarbete
Grov— och diversearb.
Källa: (65)
Man
164
167
117
133
126
148
Kv
81
124
30
189
184
222
Låg'r i skyrken
Hälso— och sjukv. arbete Pedagogiskt arbete
Samhällsadministrativt
arbete
Finmekaniskt arbete
Mil itårt arbete
Juridiskt arbete
Man
64
38
26
67
21
26
Kv
81
54
43
97
16
Tabell 9. 11 Sjukfrånvaro bland anställda 16-64 år efter socioekonomisk grupp och kön. 1975/76
Biträdespersonal
Icke facklärda arbetare Facklärda arbetare Kontorister m fl Ingenjörer m fl Specialister m fl
Källa: (66)
Sj ukdagar per år " Kvinnor Man
26,3 20,7 21,7 15,1 10,6
6,4
23,4 23,1 26,2 17,5 12,0 10,1
Man
14,4
HMI—l omar-ameo terna-ooo»
p
Andel med minst 4 fall per år " Kvinnor
för förtidspension. Yrken och regioner med tung arbetsmiljö får dårrned en högre sjukfrånvaro. Är dessutom arbetslösheten hög ökar också andelen
förtidspensionärer.
9.2.3. Sluten vård
Tabell 9.12 Åldersstandardiserat slutenvårdsutnyttjande i fem län 1976. (exklusive förlossningsvård). Alla med yrkesuppgin i FoB 1975 i åldern 16-64 år
Andel vårdade vårdtillfällen Vårdtid Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Ej facklärda arbetare 113 107 115 108 126 104 Facklärda arbetare 113 118 113 119 112 112 Lägre tjänstemän 104 96 109 97 114 109 Högre tjänstemän 83 89 81 87 75 79 Jordbrukare 81 81 80 79 72 80 Företagare 93 91 92 93 86 93 Alla med yrkesuppgift 100 100 100 100 100 100
Källa: (13)
Av tabell 9.12 framgår att skillnaderna är mest uttalade för männens vårdutnyttjande, mätt i vårdtid. Högre tjänstemän, jordbrukare och företagare har ett betydligt lägre vårdutnyttjande än lägre tjänstemän och arbetare. Det allra högsta Vårdutnyttjandet uppvisar förtidspensionärer, arbetslösa och andra som står utanför arbetsmarknaden utan att vara studerande.
9.2.4. Dödlighet
I tabell 9.13 redovisas dödligheten i tio socioekonomiska grupper för åren 1961 — 1980. Tabellen bygger på material från SCB:s dödlighetsregister för 1960— respektive 1970—talen. Vid beräkningar har en indirekt åldersstandar- disering tillämpats. Den bygger på åtta åldersgrupper. Gruppen samtliga förvärvsarbetande har använts som jämförelsepopulation.
Tabell 9.13 Dödlighetsindex (SMR) för olika socioekonomiska grupper
Period Förvärvsarbetande Ej förvärvsarbetande Socioekonomisk grupp Män Kvinnor Män Kvinnor 1961 -- 1970 1 Företagare, jordbruk m m 92 109 — 113 2 " , industri m m 114 108 — 114 3 " , fria yrken 118 114 — 105 4 Anställda, företagsledare 106 112 - 96 5 " , jordbruk 88 104 - 127 6 " , tekniska m fl 101 92 - 98 7 " , industri m m 100 99 — 116 8 " , serviceyrken 115 108 - 132 9 Militärer 100 - — 82 10 Övriga *) — - 169 191 Total 100 100 161 167 1971 -- 1980 1 Företagare, jordbruk m m 89 101 - 128 2 " , industri m m 111 113 — 129 3 " , fria yrken 113 119 - 123 4 Anställda, företagsledare 92 109 - 102 5 " , jordbruk 98 101 - 141 6 " , tekniska m fl 92 95 — 107 7 " , industri m m 105 105 — 137 8 " , serviceyrken 117 103 - 157 9 Militärer 88 — — 109 10 Övriga *) — - 176 238 Total 100 100 166 191
*) I första hand arbetslösa, förtidspensionerade och
långstidasjukskrivna
Källa: (24)
Låg dödlighet Hög dödlighet
Jordbrukare Handelsresande '/////////////// ////////. man oto:." 'IIIII VIII/I.
Husligt arbete %%
R I' "öst arb e 'g' Danmark 'eYoYoTofofoTeToToYQYo' 'o'..YQYOYQTOTOYQYQYOTQTQW
Pedagogiskt arb
7///////////// /////////////////////////////////////////////////////////// Fl mand 'oToToTOYOYoYoYoYo' 0101010101010 ,, III/III) 'IIIIIIIIIIIIIIIII . ' Ill/M Norge
Träarbete Serveringsarbete
7/// 'I//////////////////////////////////////////////. r.v.v.v.v.v.v.v.v.v.v.v.v.v.v.v.v.v.v.a 'III VIII,/III,!
I figur 9.1 presenteras några yrkesgrupper som enligt statistik från fyra nordiska länder har klart högre eller klart lägre dödlighet än gruppen förvärvsarbetande totalt.
9.2.5. Identifiering av yrkesgrupper med hög risk för sjukdom och tidig död
Vid redovisningar av enskilda mått och enstaka mätningar riskerar man att genom slumpens inverkan då och då få olika befolkningsgrupper att framstå som avvikande. Ju fler grupper man delar in befolkningen i desto större blir risken. Genom att samtidigt studera/redovisa olika källor eller flera mätningar från samma källa kan man minska denna risk.
I detta avsnitt presenteras resultat av en analys av olikheter mellan yrkesgrupper i avseende på vårdutnyttjande, dödlighet och förtidspensio- nering. Till en ”högriskgrupp” har utvalts yrkesgrupper (2-ställig NYK-kod) som uppfyller minst två av följande tre kriterier
E! har en överdödlighet på minst 10 procent för minst en av två studerade födelsekohorter under minst en av två femårsperioder B har ett åldersstandardiserat vårdutnyttjande (sluten vård) på minst 10 procent över genomsnittet D tillhör de 25 procent av yrkesgruppema som har högst andel förtidspen- sionärer.
Dödligheten har beräknats för personer födda 1896 — 1940, som förvärv- sarbetet enligt FoB 1960. Dessa har delats upp i två kohorter — äldre och
Figur 9.1 Yrkesrelaterad dödlighet [ de nordiska länderna — män ( Obser- vera att olika mått an- vänds, varför någon gemensam skala ej är möjlig. ) Källor: (24, 41)
yngre — och dödligheten har analyserats för perioderna 1961-1965 respektive 1966 — 1970. För utnyttjandet av sluten vård har ett åldersstandardiserat index beräknats över andelen med yrke enligt FoB 1975 i fem län, i åldern 16-64 år med minst ett slutenvårdstillfälle 1976. Förtidspensionerade avser dem som förtidspensionerades 1971 — 1976 och som enligt FoB 1970 tillhörde en yrkesgrupp.
Analysema har utförts separat för män respektive kvinnor. Därvid framkom att 19 yrkesgrupper bland män uppfyller minst två av ovannämnda kriterier (dvs kan räknas till ”högriskgrupper”). Skärps kriterierna ytterli- gare för att få fram en ”mycket utpräglad högriskgrupp” genom att kräva att samtliga tre kriterier skall uppfyllas kvarstår nio yrkesgrupper -— som också framgår av tabell 9.14.
I denna tabell finns också ett antal yrkesgrupper med en dödlighet och ett slutenvårdsutnyttjande som ligger minst 25 procent över genomsnittet. Fem yrkesgrupper hamnar i denna ”extrema högriskgrupp”.
En motsvarande analys vad avser kvinnor visar att följande elva yrkesgrupper kan räknas till högriskgrupper,
lokförare, konduktörer, trafikbiträden verkstads- och byggnadsmetallarbetare elektroarbetare
träarbetare
grafiker
livsmedelsarbetare kemiskt- och cellullosatekniskt arbete Övrigt tillverkningsarbete driftövervakning, maskinskötsel paketerare, stuvare, lagerarbetare hushållsarbetare
DDDDDDDDDCID
Ingen kvinnlig yrkesgrupp kan betecknas som ”mycket utpräglad” eller ”extrem högriskgrupp” med de kriterier som ovan redovisats.
Studien över Vårdutnyttjandet i fem län 1976 ger en del ytterligare resultat, som illustrerar skillnaderna mellan olika typer av yrken. Alla yrken (på 3-ställig NYK-nivå) med minst 100 förväntade vårdade individer i åldern 16-64 år för män respektive kvinnor har analyserats. Förväntade antalet har beräknats utifrån vårdfrekvensen för samtliga med yrkesuppgift i FoB 1975. Hänsyn har tagits till olika åldersfördelningar.
I figur 9.2 illustreras med några typexempel den genomgående skillnaden som framkommer vid studier av vårdutnyttj andet mellan arbetare respektive högre tjänstemän och jordbrukare. Förutom andel i befolkningen med minst ett vårdtillfälle redovisas också vårdtillfällen och vårddagar samt vårdtillfäl- len på grund av olyckor, psykiska problem respektive hjärt- och kärlsjuk- domar. De diagnosspeciiika uppgifterna avser åldersgruppen 40-64 år. I övrigt gäller siffrorna åldersgruppen 16-64 år.
Skillnaderna i vårdutnyttjande är viSserligen stora mellan olika yrken och yrkesgrupper, men än större är skillnaderna mellan förvärvsarbetande och vissa grupper som står utanför förvärvslivet. Detta gäller även då man tar
Tabell 9. 14 Yrkesgrupper med särskilt hög hälsorisk enligt dödlighets-, vårdutnyttjan- de- och förtidspensioneringsdata, män
Högriskgrupp Mycket Extrem (2 av 3 lu'iterier uppfyllda) utpräglad högriskgrupp högriskgrupp (+ 25 % eller (3 av 3 kriterier mer dödl och uppfyllda) vård)
41 Jordbruks—, trädgårds— arbete, djurskötsel
44 skogsarbete
50 Gruv— och stenbrytningsarbete x x
61 Dåcks— och maskinmanskap
67 Övrigt transport— och kommunikationsarbete
71 Sömnadsarbete 72 Sko— och läderarbete
73 Järnbruks—, metallverks—, smides— och gjuteriarbete x
79 Mureri— och betongarbete 80 Grafiker 82 Livsmedelsarbete
83 Kemiskt och cellulosatekniskt arbete x
85 Övrigt tillverkningsarbete x
86 Grov— och diversearbete x x
87 Driftövervakning, maskinskötsel
88 Paketerings—, emballerings—, stuveri— lager— och förrådsarbete x x 91 Hushållsarbete x X 92 Serveringsarbete x X 93 Fastighetsskötsel, städning x
Källor: (13,24,65)
hänsyn till ålderssammansättning och då man bara undersöker åldersgrup- pen 16-64 år. I denna ålder har förtidspensionärer liksom gruppen ”övriga", d v s bland annat arbetslösa, ca tre gånger så många vårdtillfällen och ungefär nio gånger fler vårddagar än de förvärvsarbetande. Som framgått tidigare har flera yrkesgrupper med högt vårdutnyttjande också hög andel förtidspensio- närer. Detta betyder att om hänsyn kunde tas till yrket före förtidspensio- nering skulle man troligen få än större skillnader i avseende på vårdutnytt-
Paketerare
300 260 220 1 80 1 40 1 00
Andel vårdade
[___] Vårdtillfällen [[B]] Vårdtid
Psyk sjukd Hjärt-Kärl
Gruvbrytare Städare
300 260
220 180
140 100
Hushållsarbetare
60'
220 1 80
140 100
Klasslärare 1 40 1 00 60 20 Figur 9.2 Andel vårdade, vårdtillfällen och vårddagar för män i åldern 16-64 år samt % OIYCkor vårdtillfällen för tre olika vårdorsaker för
män i åldern 40-64 år i några olika yrken 1976 (AB, C, W, X och Z län). Index = 100 för samtliga med yrke i FoB 1975. Källa: (13)
jande (se bilagan ”Den jämlika vården?”). För ett flertal yrkesgrupper torde ett liknande förhållande gälla beträffande de arbetslösa.
Bilden är mycket entydig när det gäller Ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning. Det blir därför naturligt att försöka analysera vilken betydelse dessa skillnader har för vårdbehovet.
Det är samtidigt väsentligt att betona att det krävs ytterligare analyser för att klarlägga orsakerna till de redovisade skillnaderna. Några utgångspunk- ter för en sådan analys ges i kapitel 10.
9.3. Geografisk fördelning
I Sverige är de geografiska skillnaderna i Ohälsans fördelning små jämfört med andra länder. Dödligheten är högre i storstadskommunema och vissa glesbygdslän i norra Sverige. Samma förhållande gäller om vi mäter ohälsan som sjukfrånvaro och förtidspension. Den perinatala dödligheten däremot visar ett lite annorlunda mönster som inte så mycket avspeglar samhällenas sociala struktur som mer ärftliga förhållanden samt utbyggnad och organi- sation av förlossningsvård m m.
Orsakerna till dessa skillnader är ofullständigt kända. Människor i olika delar av landet är utsatta för mycket varierande arbetsmiljöfaktorer, arbetslöshet, boendemiljö, levnadsvanor etc. Dessa variationer har ofta historiska och kulturella förklaringar. Näringsstruktur, urbanisering, arbets- marknad och bostadsmarknad blir därför viktiga för förståelsen. Ärftliga egenskaper tycks dessutom, trots folkomtlyttning, variera betydligt mellan geografiska områden. Framför allt avviker vissa små kommuner i glesbygd. Våra mått på ohälsa är också beroende av hur uppgifterna samlas in — i intervjuer, via sjukvården, försäkringskassan m fl och härvid kan regionala variationer i ”mätinstrumentets" sätt att fungera spela in.
Om man beräknar dödligheten som antal förlorade år före 65 års ålder är den hög i storstadskommunema och —- om än i mindre grad — i delar av Norrland. Självmord, trafikolycksfall, hjärtinfarkt och alkoholmissbruk är mycket tunga dödsorsaker, då dödligheten mäts på detta sätt. Självmord och alkoholmissbruk är mycket vanliga dödsorsaker i storstäderna, medan hj ärt- och kärlsjukdomar och trafikolycksfall är något vanligare i Norrland.
Sjukfrånvaron är betydligt högre i storstadsområdena än riket i övrigt. Förtidspensionstalen är i första hand förhöjda i Norrland och Göteborg där arbetslösheten är hög och arbetsmiljön fysiskt tung. Det regionala mönstret över förekomsten av långvarig sjukdom med i hög grad nedsatt arbetsför- måga enligt ULF följer ganska nära det som gäller för förtidspensionärer. Svaren i ULF torde också vara påverkade av samma faktorer som påverkar förtidspensionstalen. Andelen med långvarig sjukdom som medför svåra besvär har däremot inte samma ojämna geografiska fördelning.
Tabell 9.15 Vissa mått på ohälsa fördelad på lån och storstadskommuner. (Index Riket=100) Förlorade år Perinatal Långvarig Sjuktal Andel 1—64 år dödlighet sjukd med 16—64 år förtids— 1974—1978 1977—1981 nedsatt 1980 pension (PYLL) arb.förmåga 16—64 år 16—74 år 1980 1975—1977 AB STOCKHOLM 109 110 95 114 94 STOCKHOLMS KOMM 127 — 111 126 99 c UPPSALA 97 93 101 97 89 D SÖDERMANLAND 97 119 106 115 108 E öSTERGöTLAND 92 100 110 87 92 F JÖNKÖPING 90 101 97 86 82 G KRONOBERG 39 126 103 83 97 H KALMAR 91 104 102 91 92 1 GOTLAND 110 103 — 70 88 x BLEKINGE 84 127 92 100 103 L KRISTIANSTAD 89 86 80 81 90 M MALMÖ KOMMUN 110 — 86 122 95 M MALMÖHUS 97 86 70 94 83 N HALLAND 91 92 72 84 80 OG GÖTEBORG KOMM 118 — 118 134 124 0 GÖTEBORGS & BOHUS LÄN 105 87 99 122 115 P ÄLVSBORG 93 86 100 101 90 R SKARABORG 91 101 90 74 72 S VÄRMLAND 105 84 103 84 97 T ÖREBRO 97 99 119 100 111 U VÄSTMANLAND 93 92 93 99 107 w KOPPARBERG 110 106 110 100 104 x GÄVLEBORG 100 107 116 106 130 11 VÄSTERNORRLAND 100 112 117 103 123 z JÄMTLAND 109 117 126 96 145 Ac VÄSTERBOTTEN 98 107 129 92 128 ED NORRBOTTEN 105 129 130 89 129 ________________—— RIKET 100 100 100 100 100
___—___,—
Källor: (17,43,67,68,69)
10. Orsaker till Ohälsans sociala fördelning
Vi har en alltför bristfällig statistik för att kunna belysa Ohälsans fördelning i befolkningen i ett historiskt perspektiv.
Spädbarnsdödlighetens regionala fördelning under tidigare perioder avspeglar antagligen till stor del sociala klyftor och fattigdom i vissa landsändar.
Tabell 10.1 Spådbamsdödlighet i några län 1871 — 1978. Döda per 1 000 levande födda
1871 1919 — 1922 1974 — 1978
Stockholms län 153 57 & Malmöhus län 87 61 8 Norrbottens län 123 95 11 Riket 14 72 8 Källa: (70)
Det har således skett en enorm minskning av Spädbarnsdödligheten i absoluta tal och i skillnader mellan landsändama. Vid industrialismens genombrott skördade bostadselände och fattigdom många offer i Stockholm jämfört med den mera välmående och stabila jordbruksbygden på skånska slätten. Så småningom medförde industrialismen en betydande förbättring av levnadsstandarden i städerna, medan landsbygden och särskilt norrlands- länen släpade efter. Fattigdom och en bristfällig sjukvård medförde en förhöjd spädbamsdödlighet i Norrbotten till långt in på 1950-talet. Troliga orsaker till den alltjämt något förhöjda spädbamdödligheten i Norrbotten är bl a ärftliga faktorer. Trots utjämningen av riskerna under det senaste århundradet har man in på 1970-talet funnit skillnader i spädbamsdödlighet mellan kommuner med olika socioekonomisk struktur inom Stockholms län (71).
Den ekonomiska tillväxten och förbättrade materiella levnadsvillkor spelar även i ett kortare perspektiv en avgörande roll för dödligheten i landet. Analyser som utförts av Harvey Brenner för HS 90-projektet visar att under perioden 1950 -— 1980 har den stigande realinkomsten per invånare ett starkt samband med den sjunkande dödligheten (35). Det gäller särskilt hjärt- och kärlsjukdom och spädbamsdödlighet. Resultatet motsvaras av det faktum att dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom även idag är vanligast i socialt underprivilegierade grupper. Tendenser till en högre andel barn med låg
födelsevikt bland socialt utsatta grupper har nyligen påvisats i en studie baserad på det medicinska födelsemeddelandet. Brenners analyser visar emellertid också att när man tagit hänsyn till den långsiktiga trenden av ekonomisk tillväxt samt till vissa hälsorisker av typ tobak- och alkoholkon- sumtion blir förändringar på arbetsmarknaden mätt som andelen öppet arbetslösa eller antalet företagskonkurser av stort förklaringsvärde.
Inte bara i makroekonomiska analyser har förhållanden på arbetsmark- naden visat sig ha ett avgörande inflytande för människors levnadsförhål- landen. Siffrorna från SCB:s ULF—undersökning kan illustrera detta.
Tabell 10.2 illustrerar det faktum att de grupper i samhället, som är ekonomiskt mest utsatta, är de som har svårigheter att klara sig på arbetsmarknaden. Den pekar också på förhållandet att det fortfarande finns ett socialt arv. Levnadsnivåundersökningama visar att de, som haft en ekonomiskt svår uppväxttid, har fått den sämsta utbildningen och därmed de sämsta jobben, psykiskt och fysiskt påfrestande arbeten med små möjlighe- ter till utveckling. Risken för arbetslöshet och utslagning är mångfaldigt högre i yrken med små utbildningskrav och höga påfrestningar. Sämre arbetsmiljö och arbetslöshet ger sämre hälsa vilket ytterligare försvårar möjligheterna att skaffa sig (bättre) jobb och därmed bättre levnadsstan- dard. Dessa mekanismer torde vara av grundläggande betydelse för de kvarstående klyftorna i Ohälsans fördelning som redovisats i denna utredning (63).
Samspelet mellan samhällsstrukturella förhållanden och människors livsstil och handlingsmönster är emellertid mycket komplexa och är dåligt belysta ur hälsopolitisk synvinkel. Att närma sig frågan med teoretiska medel är därför svårt (72). Här har därför valts att belysa några tänkbara mekanismer med empiriskt material ur ULF för att avgränsa riskgrupper samt inringa väsentliga hälsorisker och betydelsefulla sociala bakgrundsfak- torer som underlag för det fortsatta hälsopolitiska arbetet. Man kan grovt skilja mellan fyra typer av mekanismer av intresse i detta sammanhang
Tabell 10.2 Andel som saknar kontantmarginal (kan ej skaffa 4 000 kr på en vecka) respektive anger sig ha haft en ekonomiskt svår uppväxttid i riket 1977 — 1978. (Inom parentes anges ålders- och könsstandardiserad avvikelse från genomsnittet)
Utan kontant— Ekonomiskt marginal svår uppväxt Högre tjänstemän 6(—11) 22 (—11) Arbetare 20(+ 4) 34(+ 4) Arbetslösa 38(+19) 30(+ 3) Långvarig sjukdom o nedsatt 27(+17) 44 (+ 6) arbetsförmåga Förtidspensionärer och 33(+17) 45(+14)
långvarigt arbetslösa
Källa: (63)
D urvalsmekanismer där människor med nedsatt hälsa tenderar att hamna i vissa delar av landet och inom vissa yrken D ojämn exponering där människor utsätts för olika hälsorisker, livsvillkor och levnadsvanor bl a relaterade till bostadsort och yrke D ojämn fördelning av individuella resurser, i form av meningsfullt arbete, inkomst, god bostad, utbildning, social gemenskap, faktorer som människor och deras familjer själva kan förändra eller anpassa till sina livsvillkor och levnadsvanor D ojämn fördelning av kollektiva resurser i form av fackföreningar, hälso- och sjukvård, socialtjänst m rn.
I följande avsnitt diskuteras dessa olika förklaringar och redovisa en del empiriskt material, som belyser deras relevans för de redovisade geografiska och socioekonomiska skillnaderna.
10.1. Urvalsmekanismer
För flera av de redovisade fördelningama av ohälsan kan urvalsmekanismer spela en betydande roll. Att sjuklighet och dödlighet är mycket högre bland frånskilda kan vara ett resultat av en urvalsprocess där exempelvis alkoholmissbruk leder till skilsmässa och sedan till för tidig död. Det faktum att även änkor och änklingar har högre dödlighet än gifta talar dock för att förlusten av de närmaste har stor betydelse för hälsan. Ogiftas högre dödlighet kan tänkas till viss del förklaras av att giftermål är vanligare bland dem som har ett gott hälsotillstånd.
Översjuklighet bland arbetslösa kan vara uttryck för svårigheterna för människor med på grund av ohälsa nedsatt arbetsförmåga att klara sig på arbetsmarknaden, likaväl som arbetslöshet kan leda till hälsoproblem.
Utländska medborgare har i vissa studier visat sig ha betydande hälsoproblem. Flera studier talar samtidigt för att invandrare har bättre hälsotillstånd än befolkningen som stannar kvar i sina ursprungsländer. Ett försämrat hälsotillstånd efter migration är således ett viktigt observandum, då det kan vara uttryck för särskilt svåra livsvillkor i Sverige för denna grupp. Det finns även studier som talar för att den höga dödligheten bland medelålders män i Stockholm kan vara ett resultat av en selektion, där många med bl a missbruksproblem tenderar att flytta till storstaden. Rörligheten mellan socialgruppema är antagligen av mindre betydelse i detta samman- hang. Däremot finns troligen en viss rörlighet inom socialgruppema, genom att människor med olika typer av handikapp tvingas ta arbetstillfällen, där kraven på utbildning och hög produktivitet är mindre. Under senare år har antalet arbetstillfällen av denna typ dock blivit allt färre. För denna grupp av människor har därigenom alternativet i allt högre utsträckning blivit förtidspension. Denna utveckling leder till, att de hälsomässiga skillnaderna mellan olika grupper av sysselsatta tenderar att minska. De socioekonomiska skillnader vi har redovisat mellan olika yrkesgrupper torde således ge en bild, som underskattar de verkliga skillnader i Ohälsans fördelning som kan tillskrivas arbetsmiljö och andra sociala förhållanden.
10.2. Exponering
En annan förklaring är förhållandet att olika typer av hälsoriskeri liVSvillkor och levnadsvanor är ojämnt fördelade mellan olika grupper i befolkningen, vilket i sin tur leder till skillnader i hälsotillstånd.
I tabell 10.3 redovisas fördelningen av några hälsorisker (eller mer eller mindre indirekta mått på risker). Siffrorna är hämtade från ULF och bygger således på lekmannaintervjuer och intervjupersonernas egna upplevelser av sin miljö m rn.
De socioekonomiska grupperna är som synes i mycket varierande omfattning utsatta för de nämda hälsoriskerna. För indikatorerna på fysiska, kemiska och sociala hälsorisker i arbetet är det en klar skillnad i exponering mellan arbetare och tjänstemän. Risken för arbetslöshet har hittills varit särskilt hög bland biträdespersonal och icke facklärda arbetare. När det gäller boendemiljö går skiljelinjen snarare mellan arbetare, lägre tjänstemän och arbetslösa å ena sidan och jordbrukare, företagare, mellan- och högre tjänstemän i den andra. Motion är mindre vanlig bland arbetare, jordbrukare och företagare medan rökning är särskilt vanlig bland arbetare, lägre tjänstemän, företagare och arbetslösa.
Tabell 10.3 Några hälsorisker fördelade på socioekonomiska grupper 1977/78. Siffrorna anger köns- och åldersstandardiserad avvikelse i procentenheter från riksgenomsnittet som redovisas på nedersta raden. ULF 1977/78
Hälsorisker: arbetslös någon gång senaste fem åren obekväm arbetstid fysisk belastning i arbetet arbetar med farliga ämnen jäktigt och enformigt arbete trang eller omodern bostad ofta vandalisering i bostadsområdet utsatt för trafikolycka senaste aret ingen motion alla pa fritiden röker dagligen
. .
owmumubqu—n .
.—
___________..--————— Socioekonomiska Hälsorisker grupper
Biträdeapersonal +7 +4 +18 +7 +7 +5 +2 —1 +1 +10 Icke facklärda arbetare +2 +12 +20 +8 +7 +3 +2 +l —1 +8 Facklärda arbetare —1 +7 +18 +16 +1 0 +3 0 —1 +8 Tjänstemän, lägre 0 -5 -16 -13 —3 +3 +3 43 —6 +5 "— , mellan —5 —5 -29 —13 —7 —4 0 +1 —6 —2 "* , högre -5 —11 —44 —22 -9 —5 -3 +3 —7 -3 Företagare +1 - +5 +4 -6 -1 —5 +1 —1 +5 Jordbrukare —4 - +20 +8 —6 0 —14 +3 +6 —23 Total 16-64 år 1 12* 17* 65* 36* 11* 9 16 5 14 37 ___—_____———-——————————-
*andel av de sysselsatta.
Källa: (63)
I denna undersökning används en på regionapolitisk grund byggd geografisk indelning. Inre stödområdet omfattar främst inlandskommunerna i de sex nordligaste länen medan yttre stödområdet främst omfattar kustkommunema i samma län. De två regionerna sammanfaller till stor del med H-regionerna H6 respekive H5, vilka tidigare redovisats. Storstadsom-
Tabell 10.4 Några hälsorisker (samma som i tabell 10:3) fördelade på olika geografiska områden
Hälsorisker Geografisk fördelning 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Storstadsområdena -3 -2 -8 -6 0 0 49 0 0 +3 Yttre stödomgadet +3 #4 +5 45 +1 0 —6 0 +1 -h Inre stödomradet +10 +1 +8 +7 +2 +2 -11 0 +3 -l Källa: (63)
rådena motsvarar ungefär Hl + H2 regionerna.
Den fysiska arbetsmiljön är betydligt tyngre i norrlandslänen jämfört med övriga Sverige och i synnerhet jämfört med storstäderna där en större andel tjänstemannaarbeten finns. Arbetslösheten drabbar särskilt glesbygden, medan däremot vandalisering i bostadsområden givetvis är mycket mindre vanlig. (Vandalisering är här använt som ett mycket grovt mått på den sociala miljön i bostadsområdena -— inte som någon hälsorisk i sig).
Till sist redovisas vissa särskilda riskgrupper. Fördelningen av risker i arbetsmiljön tycks av naturliga skäl fångas bättre av den yrkesbaserade socioekonomiska grupperingen, men för vissa andra hälsorisker är vissa andra grupper särskilt utsatta. Människor med mycket kort utbildning (idag mindre än 9 års obligatorisk skola) har inte bara jäktiga och enformiga arbeten, utan de bor också sämre och har mindre hälsosamma levnadsvanor än genomsnittet. Ensamstående mödrar lever under materiellt dåliga förhållanden, med hög arbetslöshetsrisk, monotona arbeten och bristfällig boendemiljö. De röker oftare än någon annan grupp. Utländska medborgare har sämre social arbets- och boendemiljö och samtidigt mindre hälsosam livsstil än svenska medborgare.
Det kan alltså konstateras att de socioekonomiska skillnaderna i riskex- ponering är störst i arbetsmiljön men att de är betydande även för riskfaktorer som arbetslöshet och rökning. Utbildningen tycks spela en avgörande roll. De extremt lågutbildade och de högutbildade tjänstemännen utgör i många avseenden ytterlighetspunkterna i fördelningen.
Det har visats att yrken med relativt stora andelar yrkesutövare, som upplever olika påfrestningar i arbetsmiljön, också har en större andel som
Tabell 10.5 Några hälsorisker (samma som i tabell 10.3) relaterade till vissa riskgrupper
Hälsorisker
Riskgrupper 1 2 3 lo 5 6 7 8 9 10 Arbetslösa - - - - - +7 % -2 —3 +15 Lågavlönade +9 —5 +12 44. +3 +I4 +2 +2 +2 49 Extremt lågutbildade +!» +12 +ll +6 +11 +13 +! 0 +16 +B Ensamstående mödrar 411 +1 +2 —12 +5 —2 +16 -1 -2 +20 Ensamboende utan familjekontakt +5 +5 —2 0 —1 #4 - — +2 +5 Utländsk medborgare +2 +12 +6 +!» +12 49 +ll 0 49 +13
Källa: (63)
utnyttjat sluten sjukvård för ett flertal diagnoser. Bland män är tex ofta sådana yrken överrepresenterade, där det ofta är noga med tiden, där man har få möjligheter att lära sig nya saker i arbetet eller gå på kurs, där arbetet ofta är enformigt, där många dagligen svettas, har tunga lyft eller är utsatta för olycksrisker samt där inflytandet är lågt över planeringen av arbetet.
Också bland kvinnor är sådana yrken överrepresenterade som har stor andel enformigt arbete och litet inflytande över planeringen av arbetet liksom arbeten med lågt inflytande över arbetstempot eller över val av arbetskamrater. Speciellt intresse har riktats mot yrken med kombinationer av höga krav och små möjligheter att själv kontrollera sin arbetssituation. Kombinationen jäktigt och enformigt arbete respektive jäktigt arbete med få möjligheter att lära sig nya saker har visats ha samband med ökad risk för vård för ischerniska hjärtsjukdomar. För män har visats att risken ökar för hjärtinfarkt också då man tar hänsyn till dem som dör utan att först vårdats för infarkten.
Kombinationen jäktigt och enformigt arbete förefaller särskilt utslagsgi- vande för kvinnor. Bl a finns samband med flera psykiska eller psykosoma- tiska besvär. Motsvarande gäller för män och kombinationen jäktigt arbete med få möjligheter att lära nya saker. Också kombinationen av jäktigt arbete och tunga lyft visar samband med förhöjda risker för sluten vård för flera diagnoser. Att karaktärisering av yrke bör göras med hjälp av kombinationer av variabler framgår av att jäktigt arbete i sig för män ofta är förknippat med låg risk för sluten vård. Att det är svårt att karaktärisera yrken så att skillnader/likheter mellan könen i arbetsvillkor framgår kan illustreras av att för flera diagnoser innebär "lång arbetstid” (= minst tio timmar per dag) förhöjd risk för sluten vård för kvinnor och samtidigt sänkt risk för män (se vidare bilaga 2).
10.3. Individuella och kollektiva resurser
Av stor betydelse för att bedöma olika riskfaktorers inverkan på befolkning- ens hälsa är de individuella och kollektiva resurser som står till befolkningens förfogande för att förändra, fly ifrån eller anpassa sig till en påfrestande miljö eller till att få hjälp och råd när man väl blivit sjuk.
Det gäller dels resurser som utbildning och ekonomi, dels kontroll och inflytande över arbets- och boendemiljö, sociala kontakter och tillgång till vård och hjälp.
I ULF-rapporten ”Ojämlikheten i Sverige” redovisas ett antal sådana resursindikatorer, som liksom de tidigare presenterade riskindikatorerna är mycket grova (63). I flera fall måste de betraktas som proxymått på förhållanden, som inte studerats direkt i undersökningen av levnadsförhål- landena. Bl a redovisas olika befolkningsgruppers genomsnittliga skolutbild- ning, vidareutbildning, möjligheter att lära sig nya saker i arbetet, inflytande i arbetslivet, ekonomiska förhållanden, bostadsituation och sociala nät- verk.
Utbildningsnivån varierar kraftigt mellan olika yrkesgrupper, vilket ligger i sakens natur. Allvarligare är att vuxenutbildning, som utvecklats i syfte atti första hand hjälpa de korttidsutbildade, främst utnyttjas av de redan
välutbildade. Dessa kan därmed öka sitt försprång ifråga om utbildningsre- surser. Som tidigare visats är utbildning en mycket avgörande faktor för livsvillkor i arbete och boende, för levnadsvanor och egenvård och därmed för hälsan. Ett flertal studier har visat att höga arbetskrav i kombination med lågt inflytande och små möjligheter att utveckla nya färdigheter är förbundet med hög psykisk och psykosomatisk sjuklighet. ULF -studier visar att framför allt lågutbildade arbetare inte bara har jäktigt och enformigt arbete utan också mycket små möjligheter till kontroll och utveckling.
Att sakna kontantmarginal kan betyda sämre möjligheter att påverka sin situation i olika avseenden, vilket kan bli särskilt påfrestande i krissituationer m m. Även i detta avseende är det betydande skillnader mellan arbetare och tjänstemän. Biträdespersonal och andra icke facklärda arbetare är de som oftast saknar kontantmarginal.
Lägenhetsboende kan användas som ett mycket grovt mått på bristande möjligheter att påverka sin boendemiljö. Det är betydande skillnader i boendeform mellan socioekonomiska grupper. Jordbrukare och andra företagare bor betydligt mer sällan i lägenhet än arbetare och lägre tjänstemän. Skillnaderna är särskilt uttalade på storstädernas differentierade bostadsmarknad.
Beträffande socialt nätverk har tex jordbrukare betydligt bättre grann- kontakter än andra socioekonomiska grupper. Tjänstemän — framförallt högre — har betydligt oftare än andra läkare, tandläkare eller advokater bland sina vänner, som de kan få hjälp eller råd av. De har också oftare en viss läkare att vända sig till vid behov.
När det gäller utbildning och arbetsförhållanden är skillnaderna mellan regionerna mindre och till stor del sekundära till de socioekonomiska skillnaderna. Regionala välfärdsskillnader är överhuvud taget ofta ett resultat av förhållandena på de lokala arbetsmarknaderna. Storstadsområ- dena har ett bredare utbud av arbetstillfällen och en överrepresentation av kvalificerade och välavlönade arbeten som förutsätter lång utbildning. Bristen på arbetstillfällen i stödområdena har lett till att välutbildade i större utsträckning än andra grupper flyttat till de större städerna. Detta hari sin tur medfört att de lågutbildade blivit överrepresenterade i glesbygden med arbetstillfällen, som är präglade av sämre arbetsmiljö och lägre lön.
Grannkontakterna är emellertid bättre i Norrland och sämre i storstäder- na. Medan förhållandet är det motsatta när det gäller att t ex ha läkare och tandläkare i vänkretsen.
De tidigare presenterade riskgrupperna arbetslösa, lågavlönade, extremt lågutbildade, ensamstående mödrar, ensamboende utan familjekontakt och utländska medborgare avviker på flera områden markant från befolkningen i övrigt. De lågavlönade har en välfärdsfördelning som i de flesta avseenden motsvarar arbetargruppens. Däremot har de extremt lågutbildade en i flera avseenden mycket mer utsatt situation med en betydande resursbrist både materiellt och socialt.
Lägenhetsboende och dåliga grannkontakter är vanligt bland ensamboen- de, ensamstående mödrar och utländska medborgarna. De har samtidigt mycket mer sällan tillgång till bil och är därför mer beroende av en god boendemiljö.
Mindre hälsoproblem tas ofta om hand inom hushållets eller familjens
ram. För ensamstående sjuka blir behovet av hjälp från grannar, bekanta eller professionella vårdgivare betydligt större. Samtidigt har de dock mindre ofta kontakt med grannar. Däremot är ensamboende oftare välutbildade och har därmed oftare bl a läkare i sin bekantskapskrets och fast läkare att vända sig till vid behov.
Tillgången till fast läkare är framför allt dålig bland arbetslösa, hemarbe- tande, jordbrukare, glesbygdsbor samt lågutbildade arbetare. Denna fråga kommer att närmare analyseras i kommande kapitel.
11. Hälsopolitiska konsekvenser
11.1. Hälsopolitiska jämlikhetsmål
En god hälsa är — enligt de flestas bedömning — den viktigaste delen av vår välfärd. Mot denna bakgrund är det anmärkningsvärt att så lite uppmärk- samhet ägnats åt de skillnader i Ohälsans sociodemografiska fördelning som tidigare redovisats i denna rapport.
Inom ramen för WHO:s hälsopolitiska strategi har dock de hälsopolitiska jämlikhetsmålen givits en central betydelse (25). En entydig hälsopolitisk jämlikhetssträvan finns också i den svenska hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf och dess mål om ”god hälsa för hela befolkningen”. Den svenska hälsopolitiska strategin — liksom WHO:s — bör därför omfatta såväl förbättrad hälsa för alla som minskade klyftor mellan olika socioekonomiska grupper. De hälsopolitiska jämlikhetsmålen uppnås i första hand genom att förbättra hälsan för de grupper som idag utsätts för de största hälsoriskerna och därmed har den högsta sjukligheten och dödligheten. ' Den typ av hälsopolitiska jämlikhetsmål som förordas i WHO-strategin utgår från en exakt angiven minskning av vissa socioekonomiska skillnader vad avser mortalitet och morbiditet (t ex en halvering av dessa skillnader under den närmaste tioårsperioden). Ett exempel baserat på svenska förhållanden kan illustrera denna typ av mål. Dödstalen per 100 000 för jordbruksarbetande män i åldern 45-64 år under perioden 1966 — 1970 var 961. Motsvarande tal för servicearbetande var 1 389. En halvering av rådande skillnader mellan dessa yrkesgrupper skulle således innebära att dödligheten bland servicepersonalen måste minskas med minst 15 procent (och med mer om dödligheten bland jordbrukare samtidigt minskade). Man kan givetvis diskutera realismen i denna typ av kvantitativa mål. Under alla omständigheter krävs en genomarbetad jämlikhetsstrategi och en god kunskap om Ohälsans orsaker för att det skall bli meningsfullt söka fastställa dylika mål.
I denna rapport begränsas ambitionerna till att betona betydelsen av att löpande följa och analysera Ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning och på grundval av sådana beskrivningar identifiera hälsopolitiska riskgrupper.
11 .2 Hälsopolitiska riskgrupper
I kapitel 9 och 10 har översiktligt belysts fördelningen av ohälsa, vissa hälsorisker och resursområden. Mot denna bakgrund kan avgränsas vissa befolkningsgrupper, karaktäriserade av något annat än den opåverkbara åldersfaktom, som löper särskilt stor risk för ohälsa
C] i kapitel 9 avgränsades ett antal riskyrken. Alla dessa finns bland manuella arbetare (LO-kollektivet). Ett mönster bland de yrkesverksam- ma, som återfinns hur man än studerar Ohälsans och hälsoriskernas fördelning, är att högre tjänstemän och jordbrukare har generellt mycket god hälsa medan ej facklärda arbetare är särskilt utsatta för ohälsa.
Utöver dessa grundläggande skillnader kan man avgränsa följande riskgrup— per
D arbetslösa är utsatta för hälsorisker som förknippas med det förhållandet att de är berövade den tillfredsställelse och utveckling som arbetet kan ge. De har därutöver en rad resursbrister av typ sämre ekonomisk standard och sämre boendemiljö. De är ofta socialt isolerade och passiviserade. Därtill kommer att de har mindre hälsosamma levnadsvanor (31) D ensamboende har betydligt sämre hälsa än samboende. Frånskilda medelålders män har en kraftig överdödlighet, där social isolering och missbruk spelar en väsentlig roll. Ensamstående mödrar har oftare psykiska besvär och röker mer än andra. Tung försörjningsbörda ger dem ekonomiska svårigheter och liksom andra kvinnor har de ofta lågavlönade rutinarbeten med stor risk för arbetslöshet (63)
D utländska medborgare, särskilt kvinnor, har oftare värk och psykiska besvär. I synnerhet sydeuropeiska invandrare kommer ur ekonomiskt extremt små omständigheter och har, jämfört med den svenska befolk- ningen i samma yrken, oftare jäktiga och enformiga arbeten, låg inkomst, sämre bostad och upplever sin hälsa som sämre (63).
Även om dessa riskgrupper i första hand gäller vuxna måste det betonas att effekten av deras levnadsvillkor och levnadsvanor i minst lika hög grad påverkar deras barns hälsa. Det är välkänt att barnens levnadsvillkor inte kan skiljas från de vuxnas och att man i föräldrarnas situation återfinner sjukdomsorsaker, som är väsentliga för barnen.
Dock är möjligheten att beskriva Ohälsans fördelning för barn med olika socioekonomisk bakgrund mycket begränsad. Varken ULF eller LNU omfattar barn och hälso— och sjukvårdens statistik saknar genomgående sociala bakgrundsfaktorer
El Barn i familjer, där föräldrarna har låg inkomst, låg utbildning och liknande mer eller mindre markerade sociala och psykiska problem har ofta två till tre och ibland upp till tio gånger oftare hälsoproblem och beteendestömingar. Denna sociala skiktning i hälsoproblem bland barn kan delvis bero på föräldrarnas arbetsförhållanden som leder till att man inte har tillräckligt med tid och kraft för föräldrarollen. Samtidigt är
föräldrar med låg inkomst och låg utbildning liksom ensamföräldrar oftare hänvisade att bo i stimulansfattiga barnovänliga bostadsområden. Segregationen i boendet leder vidare till att barnomsorg och skola oftare är sämre rustade i sådana områden än i mer gynnade områden.
11.3. Jämlikhetsmålens konsekvenser för hälsopolitiken — några utgångspunkter
Som framhållits i föregående kapitel finns det betydande brister i vår kunskap om de mekanismer som leder till rådande klyftor i Ohälsans fördelning. Frågan är mycket komplex och måste angripas från flera olika perspektiv samtidigt.
Samhällsmiljön spelar en roll på två olika sätt
D i och med att hälsoriskerna och resurserna är ojämnt fördelade är även sjukdomsincidenser, dödlighet och funktionsnedsättning ojämnt förde- lade D människor med en given funktionsnedsättning drabbas beroende på sin utbildning, yrke och bostad av skilda sociala handikapp vilket ytterligare ökar skevheten i fördelningen av sjukdomskonsekvenser och vårdbehov.
Arbetslivsperspektivet
Hälsorisker i den fysiska och kemiska arbetsmiljön visar mycket stora olikheter framförallt mellan arbetare och tjänstemän.
Jäktigt och enformigt arbete med lågt beslutsutrymme och få utvecklings- möjligheter är särskilt vanligt bland icke yrkesutbildade arbetare men även bland övriga arbetare och lägre tjänstemän.
Arbetslöshet och förtidspension drabbar betydligt oftare icke facklärda arbetare än övriga grupper. Strukturomvandlingen har således i särskilt hög grad försämrat sysselsättningsmöjligheterna bland människor med låg utbildning och olika typer av funktionsnedsättning. Då den materiella värfärden visar ett starkt samband med hälsoförhållanden är samhällets inkomstfördelningspolitik även av stor hälsopolitisk betydelse. Mycket talar för att särskilt de grupper, som har svårigheter att klara sig på arbetsmark- naden, liksom ensamstående försörjare och flerbamsföräldrar är i ett utsatt läge vad gäller ekonomiska resurser.
Den geografiska rörligheten på arbetsmarknaden har visat sig ha hälsomässiga konsekvenser. Särskilt drabbade är personer med låg utbild- ning, som har svårigheter att klara sig på arbetsmarknaden. Därmed har även en regionalpolitik, som minskar omfattningen av påtvingade flyttningar, betydelse för Ohälsans fördelning.
En medveten hälsopolitisk strategi inriktad mot hälsopolitiska jämlikhets- mål måste således utgå från förhållanden på arbetsmarknaden. Resurserna bör i första hand satsas på att undanröja de hälsorisker, som ovannämnda riskgrupper i högre grad utsätts för: tunga lyft, olämpliga arbetsställningar, en lång rad kemiska hälsorisker, stimulansfattiga arbeten med lågt besluts-
utrymme. Detta förutsätter ett nära samarbete mellan statliga myndigheter, företagshälsovård och sjukvårdshuvudmän.
Arbetsmarknadspolitiska insatser måste i högre utsträckning än hittills ta sikte på att skapa arbetstillfällen för riskgrupper, som särskilt drabbas av sjuklighet vid arbetslöshet, lågutbildade, arbetshandikappade, ensamståen- de, invandrare, missbrukare. Detta kräver en medveten satsning på mer allsidiga och utvecklade arbeten.
Bostadsperspektivet
Människor med låg inkomst, låg utbildning och påfrestande arbetsförhållan- den är ofta hänvisade till stimulansfattiga storskaliga bostadsområden med brisfällig social och kommersiell service. Brister i fysisk miljö, olika upplåtelseformer m in har dessutom stor betydelse för möjligheterna till social gemenskap och inflytande över bostadsmiljön.
En bristfällig bostadsmiljös effekter på hälsan är särskilt stark bland människor med små individuella och sociala resurser till följd av tunga jobb, försörjningsbörda m ur. Det gör dem mer beroende av bostadsområdets kollektiva resurser.
Segregationen i boendet är av särskild betydelse för barnen. Den verkar direkt genom skillnad i boendemiljöns kvalitet och indirekt genom segrega- tionseffekter på daghem och skola så att vissa barn blir mer eller mindre missgynnade jämfört med andra. I områden där befolkningen oftare har ekonomiska, sociala och psykiska problem blir barnomsorg och skolor ofta sämre rustade än i mer gynnade områden. Barn med problem kan dominera eller utgöra starkt markerade inslag i barngruppen och skolklassen samtidigt som personalen inte sällan är mindre erfaren och oftare flyttar än i mer stabila områden.
Att motverka bostadssegregationen och dess effekter är således inte bara angeläget ur fördelningspolitisk utan även ur hälsopolitisk synvinkel.
Utbildningsperspektivet
Människors möjligheter att klara sig på arbetsmarknaden och få hälsosamma arbeten är till mycket stor del beroende på deras grundutbildning, vilken i sin tur är starkt kopplad till föräldrarnas utbildningsnivå.
Efterkrigstidens skolreformer har haft mycket svårt att påverka förhållan- det att andelen barn som endast får grundskoleutbildning är mycket större bland föräldrar som själva bara har grundskoleutbildning. Särskilt utsatt för utslagning är den grupp som slutar skolan före avslutad grundskola. Utslagningsmekanismeri skolan och den kritiska övergången från skolan till ett arbetsliv, som för dagen präglas av en hög ungdomsarbetslöshet är således centrala för förståelsen av Ohälsans snedfördelning och valet av åtgärder mot densamma.
Utbildningsperspektivet är också centralt i ett annat sammanhang: viktiga hälsorisker i levnadsvanor såsom rökning, alkoholkonsumtion och ogynn- samma kostvanor tenderar att vara vanligare bland människor med låg utbildning och sämre social miljö. Dessutom har den sociala snedfördelning- en av exempelvis rökning tilltagit under senare år bland annat därför att
samhällets hälsoupplysning har svårare att påverka lågutbildade. Utifrån ett hälsopolitiskt jämlikhetsperspektiv är det därför angeläget att utveckla information och hälsofostran på ett sätt, som i högre utsträckning än idag, åstadkommer en förändring av levnadsvanor bland de hälsopolitiska riskgrupperna.
Att förebygga ohälsa bland invandrare kan också i många avseenden ses i ett utbildningsperspektiv. Det gäller att stärka invandrarnas egen kompetens genom att ge dem möjlighet till förankring i en kulturellt homogen grupp och samtidigt få den nödvändiga allmänna och yrkesmässiga kompetens, som behövs för att klara sig i det svenska samhället. På motsvarande sätt måste man öka det svenska samhällets kompetens att möta invandrarnas behov. (Se SOU 1984:45).
Block B Vård på lika villkor för hela befolkningen
12. Vårdens tillgänglighet
Ett övergripande vårdpolitiskt mål för hälso- och sjukvården är enligt HSL 52 — en vård på lika villkor för hela befolkningen. Denna princip om lika villkor avser såväl vårdens tillgänglighet som dess innehåll.
Geografiska, sociala, ekonomiska, språkliga, religiösa och kulturella förhållanden får inte hindra den enskilde att erhålla vård. ”Detta kan med andra ord uttryckas så att behovet av vård inom ramen för de ekonomiska resurserna ensamt ska vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär” (prop 1981/82:97)
Hälso- och sjukvården måste vidare ”eftersträva att jämna ut skillnader föranledda av olikheteri ålder, inkomst och utbildning mellan olika patienter i den meningen att alla ges likvärdiga möjligheter att t ex förstå en diagnos eller att sätta sig in i vad ett planerat behandlingsprogram har för innebörd”.
WHO har på samma sätt i sin strategi för hälsa för alla år 2000 slagit fast människors rätt till vård på lika villkor. Man har härvid särskilt betonat att detta bland annat förutsätter en resursfördelning som motsvarar behoven, medborgarnas aktiva deltagande i utformningen av hälso- och sjukvårdens verksamhet samt en ökad satsning på primärvårdens kontinuerliga kontakt med befolkningen och uppsökande verksamhet bland riskgrupper och underprivilegierade (3).
HSL syftar till att stärka det demokratiska inflytandet över hälso- och sjukvårdens utveckling. Lagen ger landstingskommunema stort utrymme att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Samtidigt stärks patientens ställning och rättigheter. Denna förstärkning preciseras i 53 ”En god hälso- och sjukvård skall särskilt
D vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen D vara lättillgänglig
Figur 12.] Olika typer av icke tillgodosedda vårdbehov. Källa: (73)
D bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet D främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdsperso- nalen.”
Vidare skall vården ”så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds”.
12.2. Vårdens tillgänglighet och kvalitet
En vård på lika villkor betyder således inte bara en vård, som man lätt kan komma i kontakt med när det behövs. Det betyder också att människor får den värd, som motsvarar deras behov, på den plats i sjukvårdsstrukturen och med de åtgärder, som ger optimal effekt med avseende på förbättrad hälsa, livskvalitet och trygghet etc.
När man med hjälp av hälsodata vill bedöma huruvida befolkningen verkligen får vård på lika villkor, bör man således söka belysa flera olika stadier i vårdprocessen. På varje stadium kan icke tillgodosedda behov uppträda: man kommer inte fram, man kommer till fel sorts vårdgivare, man får fel behandling eller vården får inte den förväntade effekten.
Tillgänglighet ej kontakt Vårdstruktur fel ställe i sjukvårdsapparaten
Kvalitet åtgärder som inte motsvarar beho-
ven Effekt effekten ej den avsedda
Vid empiriska studier kan man gå tillväga på olika sätt (43,74—79),
1 man kan studera hinder för vårdutnyttjande såsom geografiska avstånd, patientavgifter, väntetider, köbildning m rn 2 man kan studera faktiskt vårdutnyttjande (öppenvårdskontakter, vård- dagar m m) bland människor med olika bostadsort, ålder, kön, yrke rn m 3 man kan studera det behovsrelaterade Vårdutnyttjandet bland olika befolkningsgrupper som har samma behov av vård (ur lekmannamässig eller professionell synvinkel) 4 man kan studera vårdutnyttjandets struktur och kvalitet genom att studera vårdkontaktemas fördelning på olika vårdgivare, vilka åtgärder som vidtas mot olika vårdbehov etc 5 slutligen kan man studera vårdutnyttjandets effekt på hälsa och välbe- finnande jämfört med den lekmannamässigt eller professionellt förvän- tade effekten.
I tidigare kapitel avgränsades ett antal hälsopolitiska riskgrupper med särskilt hög dödlighet, sjukdomsrisk och vårdutnyttjande. Vårdpolitiska
riskgrupper kan på motsvarande sätt avgränsas, om man kan jämföra Vårdutnyttjandet bland olika grupper med jämförbar grad av nedsatt hälsa eller funktionsförmåga. Personer som har ett litet vårdutnyttj ande i relation till sina behov antas löpa större risk att inte få sina vårdbehov tillgodosedda och är därmed att betrakta som en vårdpolitisk riskgrupp.
Tillgängliga data begränsar starkt möjligheterna att utnyttja de fem redovisade mätmetoderna generellt för det svenska hälso- och sjukvårdssys- temet.
Metod 2 utnyttjas ofta vid geografiska jämförelser. Jämförelser mellan t ex olika socioekonomiska grupper är däremot mer sällsynta, vilket bland annat kan förklaras av att den svenska patientstatistiken saknar sociala bakgrunds- variabler. Denna typ av enkla beskrivningar av vårdutnyttjande är dock svårtolkade, eftersom de inte relateras till olika gruppers vårdbehov.
Metod 3 kan man också — om än i begränsad utsträckning — tillämpas genom att utnyttja uppgifter om upplevd ohälsa ur intervjuundersökningar och dylikt som indikatorer på behov av vård.
Metod 4 med dess direkta anknytning till vårdstruktur och kvalitet har ofta använts och kan utvecklas ytterligare på basis av tillgängliga data. En förutsättning för att kunna följa upp HSL:s mål om lika villkor t ex för olika socioekonomiska grupper är givetvis, att patientstatistiken kan relateras till sådana grupper.
Avslutningsvis kan konstateras att metod 5 - bedömning av vårdens effekter — är och sannolikt kommer att förbli mycket svår att tillämpa på basis av rutinmässigt insamlad statistik. För att kunna klarlägga dessa effekter krävs nog speciella forskningsprojekt med en experimentell ansats.
12.3. Demografisk fördelning
Andelen invånare med läkarbesök under en tremånadersperiod är klart högre bland äldre än bland yngre. Dessa skillnader försvinner om man begränsar sig till personer med nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig sjukdom eller med svåra besvär eller med rörelsehinder. När det gäller rörelsehindrade kan man to rn spåra tendenser till att yngre har regelbund- nare läkarkontakter i öppen värd än äldre. Detta skall sättas i kontrast till det förhållandet att äldres hälsoproblem ofta är mer sammansatta och vårdkrä— vande. Tendensen är också klar att yngre har tätare läkarkontakter bland dem som inte uppgivit sig ha vare sig långvarig sjukdom, rörelsehinder, ängslan, oro, ångest eller påfallande trötthet på dagarna (i tabell 12.1 kallade ”utan hälsoproblem”). Av tabell 1221 framgår också att det är vanligare med läkarkontakt bland kvinnor än bland män.
Däremot är det klart vanligare att äldre än yngre av de långvarigt sjuka och rörelsehindrade gör besök hos distriktssköterska. En större andel av äldre långvarigt sjuka har också vårdatsi sluten värd än motsvarande grupp yngre. De totala andelarna med slutenvårdstillfälle eller distriktssköterskebesök är dock betydligt lägre än andelen med läkarbesök. (
Starkast tendens till färre läkarkontakter vid högre ålder har ej samman- boende män, som tidigare varit eller fortfarande är gifta. Dessa resultat antyder att öppen läkarvård kan finnas vara mindre tillgänglig för vissa
Tabell 12.1 Procentuell andel som sökt läkare för sjukdom under en tremånaders period 1980/81 enligt ULF
Långvarigt sj uka
Alla Med nedsatt Med svåra Rörelse— Utan hälso—
arbetsförmåga besvär hindrade problem Män 16—44 år 28 69 61 78 18 45—64 år 37 72 71 75 14 65—74 år 40 70 66 66 9 75—84 år 50 73 71 67 10 Kvinnor 16—44 år 35 83 74 84 21 45—64 år 45 79 72 79 19 65—74 år 48 77 73 72 15 75—84 år 59 75 76 73 12 Källa: (9)
grupper äldre.
Andelen, som har fast läkare att vända sig till vid behov är klart större i åldersgruppen 45-84 år än bland 16-44-åringar. Inom gruppen 45-84 år finns ingen klar tendens till skillnader mellan åldersgrupper.
Bland män som på grund av långvarig sjukdom har nedsatt arbetsförmåga är andelen med fast läkare högre i åldersgruppen 16-64 än för äldre. Ej sammanboende män, som tidigare varit eller fortfarande är gifta uppvisar klaraste skillnaden.
12.4. Sociokulturell fördelning
I ett internationellt perspektiv uppvisar den offentliga svenska hälso- och sjukvården mycket små ekonomiska och sociala hinder för vårdutnyttjande (4,41,77).
Samtidigt kan konstateras att — i ett svenskt perspektiv — den socioekon— omiska tillgängligheten avsevärt har kunnat förbättras under det senaste decenniet.
1981 års levnadsnivåundersökning ger, tillsammans med tidigare intervju- omgångar av samma befolkningsurval, möjlighet att studera hur sjukvårds- utnyttjandet förändrats i olika socialgrupper under 1970-talet. De intervju- ade har indelats i fyra grupper efter det antal lätta respektive svåra sjukdomssymtom de uppgivit. Eftersom olika medicinska åkommor getts samma vikt i analysen, måste tolkningar göras med hänsyn till detta (se vidare bilaga 1).
Av tabell 12.2 framgår att personer med få (= högst ett lätt) symtom har större benägenhet att söka läkarvård i socialgrupp I. Skillnaderna mellan grupperna har dock minskat under perioden. Bland personer med många symtom var socialgruppsskillnaderna mindre 1968. Här har det skett en signifikant minskning av andelen med läkarbesök i socialgrupp I mellan 1974 och 1981. I övrigt är förändringarna i läkarkontakter små under senare
Tabell 12.2 Procentuell andel med läkar- och sjuksköterskebesök under en tolvmåna- dersperiod 1968 — 1981, 15-75 är, fördelade på socialgrupper, för dem som uppgivit minst resp flest symtom
Symtomgr 1 (få symtom) Symtomgr 4 (många symtom)
1968 1974 1981 1968 1374 1881
Läkar— Socialg'r I 33 26 32 84 87 67 kon- Socialgr II 21 25 26 85 86 84 takt Socialgr III 23 29 27 81 80 85 Sköter— Socialgr I 3 8 11 25 19 15 skekon— Socialgr- II 6 9 11 18 21 31 takt Socialgr III 4 10 12 23 24 33
Källa: (19)
hälften av 1970-talet. Däremot har andelen med sköterskekontakter kraftigt ökat även under denna period framför allt i socialgrupp II och III. En utbyggnad av distriktsvård och sköterskebaserade mottagningar i primärvård och företagshälsovård är förklaringar till detta.
Analys av var och en av de fyra symtomgrupperna visar att 1981 ökade såväl andelen med sluten vård som andelen med distriktssköterskebesök inom varje symtomgrupp klart från socialgrupp I till II och till III. Beträffande andelar med läkarbesök är skillnaderna mellan socialgruppema betydligt mindre.
Spri har analyserat Vårdutnyttjandet enligt ULF i olika socioekonomiska grupper utifrån olika perspektiv — utbildning, arbetsmiljö, kontantmarginal m m (43).
Vi ser att bland dem som är långvarigt sjuka (inklusive med lättare besvär som inte påverkar livsföringen nämnvärt) är andelen som sökt läkare högre bland personer med ekonomiska problem och psykiskt påfrestande arbete. Detta kan bero på att dessa grupper har besvär av allvarligare typ. Samtidigt finner vi att lågutbildade, ekonomiskt utsatta människor och de med påfrestande arbetsmiljö oftare upplever sig haft behov utan att ha sökt vård.
Tabell 12.3 Procentandel med långvarig sjukdom som besökt läkare under en tremånadersperiod och som upplevt behov men ej sökt. Riket 1975/77. (Ålders- och könsstandardiserade utom de med * märkta)
Besökt läkare Upplevt behov men för sjukdom (Z) ej sökt läkare (Z) Endast folkskola 58 18 Gymnasium/högre utbildning 55 7 Utan kontantmarginal 67 15* Psykiskt belastande arbete 65 16 Fysiskt belastande arbete 59 19 Ej i arbetskraften 61 11* ___—___— Hela befolkningen 16—74 år 58 12 ___—___— Källa: (43)
Detta kan bero på sämre tillgänglighet för denna grupp. Bedömningen kan också ha påverkats av förväntningar på och erfarenheter av vården.
Mycket pekar på att tillgången till läkare har blivit jämnare under 1970-talet för olika socioekonomiska grupper. Däremot saknas studier om hur människor ur olika sociala skikt upplever vårdens kvalitet, hur de tillgodogör sig de råd och den hjälp de får etc.
Av tabell 12.4 framgår att en viss minskning skett av andelen med bestämd läkare — trots en mycket kraftig ökning av läkartätheten under denna tidsperiod. Förmodligen kan en stor genomströmning av unga läkare under utbildning med korta tjänstgöringsperioder (temporärt) medföra en sämre läkarkontinuitet. Även andra organisatoriska förhållanden kan spela in. Minskningen är starkast bland de icke-förvärvsarbetande (pensionärer, hemarbetande, arbetslösa rn fl). Utbyggnaden av företagshälsovården torde ha motverkat en motsvarande negativ utveckling för de anställda.
Tabell 12.4 Procentandel med fast läkare. (Ålders- och könsstandardiserade värden, 16-64 år)
1975 1980/81 Förvärvsarbetande 16—64 år 46 45 Icke förvärvsarbetande 16—64 år 41 37 Ålderspensionårer 65—74 år 59 53
Källor: (9,21)
Bland dem som uppger sig ha långvarig sjukdom med regelbunden medicinsk behandling föreligger ej motsvarande skillnader mellan förvärvs- arbetande och övriga.
Av ULF-materialet framgår vidare att medan yrkesverksamma (särskilt tjänstemän) i första hand vänder sig till företagshälsovård eller privatprak- tiker utnyttjar pensionärer och andra icke förvärvsarbetande i högre grad den offentliga hälso- och sjukvården inom primärvård och vid sjukhus (9,43).
I utländsk litteratur har beskrivits att socioekonomiskt mer privilegierade grupper oftare får del av förebyggande vård, oftare behandlas av specialister än av allmänläkare och inom psykiatrin oftare behandlas i öppen vård än i sluten vård (4,73,80).
För svenskt vidkommande finns mycket få studier härom. Som exempel kan dock nämnas en studie som omfattar alla personer som 1978 sökt psykiatrisk vård i Luleåområdet. Här finner man genom en enkel socioeko- nomisk klassificering av patienter och registrering av åtgärder mycket intresseväckande skillnader i den psykiatriska vårdens innehåll för olika grupper. Även om Luleå inte nödvändigtvis är representativt för övriga landet återfinns liknande fynd i många utländska studier (61). Detta mönster, där arbetare och utslagna i mycket högre utsträckning behandlas med sluten vård och psykofarmaka, kan naturligtvis delvis vara ett resultat av att olika grupper söker för olika typer av problem. Detta kan i sin tur vara påverkat av vilka förväntningar olika grupper har på behandlingen i psykiatrin. Det avgörande kriteriet för en bedömning av detta mönster måste
Tabell 12.5 Procentuell andel med olika typer av behandling bland personer som 1978 sökte psykiatrisk vård i Luleå-området
Förtidspensionärer. Tjänstemän Arbetare långvarigt arbets— lösa Samtalsterapi 71 52 39 Sluten vård och/eller psykofarmakabehandling 26 49 82 Källa: (61)
bygga på vilka effekter behandlingen har på problemen för olika grupper. Man bör också kunna jämföra med dem som inte kommer under vård. SOFI:s levnadsnivåundersökning ger möjlighet att följa tandvårdskontak— terna före och efter 1974 års tandvårdsreform. Av tabell 12.6 framgår att socialgrupp II och III har fått mer regelbundna
tandvårdsvanor — en utveckling som dock påbörjades redan före tandvårds- reformen. Trots detta har socialgrupp III fortfarande en avsevärt lägre andel tandläkarkontakt än socialgrupp I. Gruppen med sämre tandstatus (dvs dåligt fungerande egna tänder, inga tänder alls eller dåligt fungerande löständer) har fortfarande mycket lågt tandvårdsutnyttjande.
Tabell 12.6 Procentandel med tandläkarbesök senaste tolv månaderna 1968 — 1981 bland personer med sämre tandstatus och hela befolkningen 15-75 år
Med sämre tandstatus Hela befolkningen 1968 1974 1981 1988 1974 1981 Socialgrupp I — — — 80 78 80 Socialgrupp II 30 45 39 63 68 74 Socialgrupp III 21 30 32 46 53 61
Källor: (18,19)
Ur det hälsopolitiska jämlikhetsperspektiv, som diskuterades i Avsnitt 11, är det av stort intresse att veta något om hur förebyggande hälsovård utnyttjas av olika socioekonomiska grupper. Uppgifter om detta saknas i stort sett i svensk statistik. Utländska studier visar att lågutbildade utnyttjar förebyggande hälsovård i betydligt mindre utsträckning än andra grupper (4). Ett av de väsentliga målen för svenska hälsoupplysningsinsatser under 1970-talet har varit att minska tobakskonsumtionen. Andelen personer i befolkningen som röker har minskat men andelen som röker mycket (mer än tio cigarretter/dag) har Ökat. Utvecklingen har varit mycket olika i olika socialgrupper.
De resultat, som redovisas i tabell 12.7, kan tolkas som att hälsoupplys- ningen hittills haft svårare att få effekt i socialgrupp III än i socialgrupp I.
Med kulturell tillgänglighet menas här språklig och ideologisk tillgänglig- het, dvs möjlighet att bli informerad (på ett språk som var och en förstår) om vart man skall vända sig och att patienter och vårdare pratar samma språk
Tabell 12.7 Procentuell andel som röker mer än tio cigarretter/dag
1968 1974 1981 Socialgrupp I 21 20 16 Socialgrupp II 16 15 15 Socialgrupp III 14 17 20
Källa: SOFI
eller har tillgång till tolk. Detta är ett problem i första hand för invandrare. Vid behandlingsmetoder, som i hög grad bygger på en språklig kommu- nikation mellan patient och terapeut (exempelvis psykoterapi), är det emellertid av avgörande betydelse för resultatet att man menar samma sak med orden och att patienterna överhuvud taget kan verbalisera sina problem. Informationen måste vara begriplig. Därvidlag finns det även betydande skillnader mellan människor med olika klassbakgrund - också bland infödda svenskar. Av särskild betydelse i detta sammanhang är att lekmän och professionella delar samma kulturellt bestämda uppfattningar av vad som är hälsa och sjukdom och vilka orsakerna är till olika typer av sjukdom.
I vår kultur (fast inte i svenska språket) skiljer vi tex mellan den lekmannamässigt upplevda (”illness”) och den professionellt diagnostice- rade åkomman (”disease”). Uppfattningar av vad som är ”illness” och vad som är ”disease” kan variera mellan olika kulturer, sociala klasser eller åldersgrupper och därmed försvåra kommunikationen och patientens möjligheter att få adekvat vård. Denna typ av kulturella barriärer är ofta en viktig anledning till att människor inte följer givna ordinationer och inte söker i tid för symtom på svåra sjukdomar etc.
Svensk hälso- och sjukvård är mycket differentierad och specialiserad. Det kan vara mycket svårt för människor att hitta rätt. Dessutom kan alla de ovannämnda hindren i tillgängligheten — geografiska avstånd, avgifter, väntetider, bristfällig eller obegriplig information och språkliga hinder — leda till att personer söker på fel vårdnivå. Detta kan i bästa fall leda till att de måste remitteras ”rätt” men i värsta fall till att de får en mindre ändamålsenlig vård.
Av ULF erhålls en grov bild av invandrarnas kontakter med sjukvården.
Tabell 12.8 Procentuell andel med läkarbesök m m bland personer med långvarig sjukdom ! åldern 16-74 år enligt ULF 1975 — 1977.
Långvarigt sjuka med läkarbesök upplevt behov för sjukdom men ej sökt Utländska medborgare 66 16 Svenska medborgare födda utomlands 63 12 Svenska medborgare födda i Sverige 58 11
Källa: (43)
Av tabell 12.8 framgår att relativt fler utländska medborgare har läkarbesök än vad svenskar har. En närmare granskning av ULF-siffroma visar att skillnaden nästan helt utgörs av besök vid akutmottagning. De utländska medborgarna avlägger däremot färre tidsbeställda besök i primärvård och vid specialistmottagningar samt utnyttjar sluten vård mindre. Detta är förmodligen uttryck för bristande information till invandrarna. Dessa söker sig dit det är lätt att hitta och alltid är öppet. Det är dock troligen en mindre ändamålsenlig vård som där erbjuds jämfört med primärvården för den typ av besvär det gäller (81).
Betydligt större andel utländska medborgare med långvarig sjukdom än motsvarande grupp svenskar anger också att de har icke tillgodosedda behov. Särskilt vanligt är det bland unga invandrarkvinnor (43). De utländska medborgarna är emellertid en grupp med mycket olika förutsättningar beroende på ursprungsland och på orsak till invandringen. Andelen med fast läkare är hög bland finska invandrare jämfört med jämnåriga i den svenska befolkningen. Den är däremot mycket lägre bland sydeuropeiska invandrare (särskilt kvinnor) trots att denna grupp till stor del är bosatt i större städer med god läkartäthet (63).
12.5. Geografisk fördelning
Läkarutbud och avstånd är viktiga förklaringar till de regionala skillnaderna i sjukvårdskontakter bland de långvarigt sjuka.
Läkarkontakter är betydligt ovanligare i glesbygden än i storstäderna samtidigt som distriktssköterskekontaktema är något vanligare. Att sköter- skekontaktema kompenserar för bristande läkartillgång kan vara en förklaring till att glesbygdsboma inte oftare upplever att deras vårdbehov inte är tillgodosedda. Lägre anspråk kan också spela en roll.
Att ha en fast läkare att vända sig till vid behov har för många människor en avgörande betydelse för att kunna uppleva trygghet och kvalitet i vården. Däremot är det mera osäkert vad svaren på frågan om man har tillgång till en fast läkare egentligen avspeglar. Förmodligen är såväl läkartillgång, konti- nuitet och befolkningens anspråk och förväntningar av betydelse vid tolkningen av dessa uppgifter (43).
Tabell 12.9 Procentuell andel med vårdkontakt de tre senaste månaderna bland personer 16-84 år med långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga 1980/81
Besökt Distrikts— Sluten Upplevt H—region läkare för sköterske— vård behov men sjukdom kontakt ej sökt H1 Stockholm 78 13 18 17 Hz Göteborg, Malmö 79 6 16 13 H3 Större kommuner 74 14 19 16 H4 Södra mellanbygd 74 18 16 15 H5 Norra tätbygd 74 20 17 14 HG Norra glesbygd 67 20 16 11
Källa: (9)
Tabell 12.10 Procentuell andel med fast läkare att vända sig till vid behov. Ålders- och könsstandardiserade värden 16-74 år
H—region 1975 1980/81 H 1 Stockholm 51 50 H 2 Göteborg, Malmö 48 49 H 3 Större kommuner 48 46 H 4 Södra mellanbygden 43 41 H 5 Norra tätbygden 43 41 H 6 Norra glesbygden 39 30 Hela landet 16—74 år 47 45 Källor: (9,21)
Medan andelen med fast läkare i storstäderna varit oförändrad har det skett en kraftig minskning i glesbygden. Av tabell 12.12 framgår något av förklaringen till detta. Där avspeglas de mycket stora skillnader som finns i den geografiska fördelningen av privat och offentlig sjukvård. Medan privat— och företagsläkare står för närmare två tredjedelar av de fasta läkarkontak- tema i storstäderna är motsvarande andel i glesbygden en sjättedel.
Den offentliga primärvårdens utbyggnad i norra Sverige har således inte lyckats kompensera överetableringen av privat sjukvård i storstadsområ- dena. Förklaringen till detta år i första hand de stora problemen i Norrland att kunna rekrytera läkare till de tjänster som änns. Norra tätbygden och glesbygden har dock kommit närmast det hälso- och sjukvårdspolitiska målet, att den offentliga primärvården skall vara den främsta primära kontaktpunkten i hälso- och sjukvården. Andelen med en fast läkare bland distriktsläkama är där dubbelt så stor som i storstäderna. De regionala skillnaderna ifråga om fast läkare kvarstår delvis om man endast studerar gruppen med långvarig sjukdom och regelbunden medicinsk behandling eller svåra besvär.
Det finns erfarenhetsmässigt ett samband mellan geografiskt avstånd och vårdutnyttjande. Närhet ökar vårdefterfrågan — vid lika vårdbehov. Av betydelse för den geografiska tillgängligheten — förutom avståndet mätti exempelvis kilometer — är tillgången på kommunikationer. Empiriska
Tabell 12.11 Procentuell andel med fast läkare att vända sig till vid behov. Ålders- och könsstandardiserade värden 16-84 år. 1980/81
Privat Företags— Distrikts— Sjukhus—
H—region prakt läkare läkare läkare H 1 Stockholm 18 17 9 7 H 2 Göteborg, Malmö 19 11 10 9 H 3 Större kommuner 12 13 12 10 H 4 Södra mellanbygden 6 11 14 10 H 5 Norra tätbygden 4 8 20 9 H 6 Norra glesbygden 3 3 18 6
Källa: (9)
Tabell 12. 12 Öppenvårdskontakter efter på avstånd till akutmottagning, kön och ålder bland rörelsehindrade 1980/81. (Siffrorna anger index där nivån för alla rörelsehind- rade 45-84 år=100)
___—___—
Ålder Avstånd Besökt läkare Besök: Upplevt behov för sjukdom distrikts- men ej sökt sköterska Män Kv Män Kv Män Kv _____________________._____________________________.____________________ 45—64 ( 5 km 107 106 36 54 112 107 S-IS km 112 100 58 107 90 131 15 km 89 112 94 110 144 140 65—84 ( 5 km 96 97 120 90 48 56 5—15 km 86 103 150 176 73 53 > 15 km 81 93 141 193 98 86
___—___—
alla rörelse— _ hindrade 45-84 ar 100 100 100 100 100 100
Källa: (9)
studier som belyser dessa förhållanden har redovisats i HS 90-projektets underlagsstudie "Ohälsa och vårdutnyttjande” avsnitt 5.4 (41). Rörelsehindrade är en speciellt avståndskänslig grupp. De har därför studerats något närmare. Av tabell 12.13 framgår följande intressanta förhållanden i öppenvårds- kontakter bland rörelsehindrade
El de äldre, över 65 år, har har inte oftare kontakt med läkare trots att de betydligt oftare har medicinskt behandlingskrävande tillstånd. Det gäller främst män och särskilt ej sammanboende gifta eller tidigare gifta män El män har större känslighet för avstånd när det gäller läkarkontakter än kvinnor D distriktssköterskekontaktema ökar kraftigt med ökande avstånd till akutmottagning. Denna avståndskänslighet är lägst bland äldre män D andelen, som upplevt sig ha behov av vård utan att söka kontakt, ökar med avståndet, särskilt bland äldre. De har dock totalt en lägre andel med enligt detta mått otillfredsställt vårdbehov än de yngre.
En studie av den slutna somatiska korttidsvården i Uppsala län redovisas i bilaga 3. Av den framgår samband mellan avstånd till sjukhus och utnyttjande av vård. För såväl män som kvinnor minskar andelen i befolkningen som varit intagen i sluten vård, när avståndet ökar. Efter ålders- och könsstandardisering visar det sig att drygt nio procent av befolkningen inom ett avstånd på fyra kilometer från sjukhusen varit intagna i sluten vård, medan motsvarande siffra för dem som hade minst 50 kilometers avstånd uppgick till drygt 7 procent. Detta skulle kunna bero på skillnader i socioekonomisk struktur mellan tätorter med sjukhus och den omgivande landsbygden. En analys, som omfattade förutom avstånd även ålder, kön, civilstånd och socioekonomisk tillhörighet som förklarande variabler, visade att så inte var fallet. Mest avståndskänsliga visade sig barn
och äldre vara, medan avståndet för medelålders personer hade ett nästan försumbart inflytande.
12.6. Orsaker till bristande jämlikhet
WHO indelar hindren och förutsättningama för en vård på lika villkor — i betydelsen att vårdutnyttj andet skall motsvara behoven — i följande grupper
(3)
geografiska ekonomiska kulturella organisatoriska
DUBB
Nedan diskuteras några orsaker till den bristande jämlikhet som konstaterats i tidigare avsnitt. 1 Den varierande läkartätheten är en grundläggande orsak till skillnader i vårdutnyttjande mellan olika delar av landet. Även om en viss utjämning skett mellan länen är läkartätheten i storstadslänen fortfarande närmare dubbelt så hög som i många mer glest befolkade län i södra och norra Sverige. Denna skillnad kan inte förklaras enbart med hänvisning till regionsjukvårdens omfattning. 2 Geografiskt avstånd är ett ofrånkomligt problem i glesbygden men kan vara det även i städerna för människor med rörelsehinder, småbamsför- äldrar rn fl. Bristen på kvalificerad sjukvård i hemmet, genom hembesök av läkare och sköterska spelar här en väsentlig roll, liksom dåligt fungerande offentliga kommunikationer och otillräcklig färdtjänst. 3 Patientavgifter spelade tidigare en väsentlig roll för tandvårdens tillgäng- lighet. Genom tandvårdsförsäkringen förbättrades tillgängligheten för stora grupper. Under senare år har höjningar av patientavgifter i hälso- och sjukvården diskuterats, inklusive för tandvård, läkemedel, sjuktran- sporter och långtidsvård. Den samlade effekten av dessa avgifter kan, om de diskuterade höjningarna genomförs, bli betydande för människor med stora vårdbehov och små inkomster. 4 Sjukvårdens begriplighet upplevs av befolkningen som ett stort problem. De som arbetar ivården är ofta unga och välutbildade och patienterna är äldre och lågutbildade. Människors referensram, språk, möjligheter att snabbt uppfatta information och ordinationer torde variera avsevärt. Därmed blir människors möjlighet att själva påverka sin vård starkt varierande, vilket i sin tur torde medföra att effekten på deras hälsa och välbefinnande bli olika. 5 Människor har svårt att veta vart de skall vända sig vid sjukdomsfall. Problemet är kanske störst i storstädernas mycket differentierade och specialiserade sjukvårdssystem. Endast hälften av landets befolkning har en fast läkare att vända sig till vid behov - för glesbygdsbor och ej förvärvsarbetande endast en tredjedel. Invandrare har särskilt svårt att tillgodogöra sig information om var man skall söka vård i olika situationer
(82).
6 Organisatoriska förhållanden i sjukvården som telefontiderf väntetider, öppethållande etc framhålls ofta som väsentliga problem. De tenderar dessutom att vara hinder som främst drabbar människor med små resurser till följd av sjukdom, trötthet, Språksvårigheter m m (82).
12.7. Otillfredsställda vårdbehov
Otillfredsställda vårdbehov kan orsakas av dels brist på kontakt med det professionella vårdsystemet, dels inadekvat vård när kontakt har erhål- lits.
Båda dessa typer av Otillfredsställda vårdbehov är dåligt kartlagda inom svensk hälso- och sjukvård. En grundläggande orsak till detta är värdorga- nisationens och därmed informationens ensidiga fokusering på patienten snarare än på befolkningen i dess helhet. Alla som har ett vårdbehov förutsätts kunna/vil ja uttrycka sitt vårdbehov i en efterfrågan på vård som når fram till rätt vårdgivare vid rätt tillfälle.
De studier som gjorts bland annat i början på 1970-talet — och som refererats i HS 90-projektets rapport ”Ohälsa och vårdutnyttjande” — pekar mot att stora otillfredsställda, professionellt definierade vårdbehov utgör en av de stora Vårdpolitiska frågorna (83). De skillnader i morbiditet och mortalitet, som tidigare redovisats för olika socioekonomiska grupper, gör det än angelägnare att klarlägga, om de grupper som har de största behoven också erhåller vård efter behov. För detta krävs uppgifter både om kontakt med vårdsystemet och om vårdens kvalitet och effekt.
Med hänsyn till de fakta som finns om vårdutnyttjande och vårdbehov torde det dock vara rimligt att anta att de Otillfredsställda behoven av läkar- och tandläkarvård minskat avsevärt under 1970-talet och blivit mer jämnt fördelade mellan olika socioekonomiska grupper. Beträffande behov av omvårdnad och förebyggande insatser är kunskapen betydligt sämre.
13 Vårdpolitiska konsekvenser
13.1. Vårdpolitiska jämlikhetsmål
Välfärdspolitiken i Sverige har liksom i många andra länder i hög grad byggt på ambitionen att minska de sociala klyftorna i samhället genom uppbyggnad av en offentlig, social sektor för vård och omsorg samt olika typer av bidrag.
En geografiskt relativt jämn fördelning av de offentliga hälso- och sjukvårdsresursema har också åstadkommits. Kvarstående och i vissa fall ökande skillnader i vårdutnyttjande beror i första hand på en mycket ojämn fördelning av privat vård. Storstadsregionema har 5-10 gånger fler besök hos företags- och privatläkare än glesbygdslänen i relation till folkmängden.
Det övergripande målet för hälso— och sjukvården är att åstadkomma en god hälsa för hela befolkningen, vilket bland annat innebär minskade klyftor i Ohälsans fördelning. Som tidigare nämnts återstår mycket innan vi närmar oss detta mål. Samtidigt måste man konstatera att de nödvändiga åtgärderna i första hand ligger utanför hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. En mycket stor del av hälso- och sjukvårdens verksamhet har karaktär av omvårdnad, tröst och lindring, åtgärder som inte kan förväntas ha påtagliga effekter på dödlighet, insjuknandefrekvens och funktionsförmåga.
Detta får dock inte hindra ambitionen att åstadkomma en fördelning av vårdresursema som motsvarar människors behov - en vård på lika villkor. Detta mål kan uppdelas i exempelvis följande delmål (80)
D jämlikhet i resursutbud. Vårdutbudet varierarf n ganska betydligt mellan olika regioner El jämlikhet i vårdutnyttjande. Vårdutnyttjande bland människor med i grova termer likvärdiga vårdbehov varierar CI jämlikhet i tillgänglighet. Hinder i sjukvårdens tillgänglighet av typ patientavgifter, avstånd, väntetider och begriplighet påverkar människor olika beroende på deras inkomst, rörelseförmåga, utbildning och språk m m D jämlikhet med avseende på vårdens effekt. Om hälso- och sjukvårdens effekter på olika grupper vet vi mycket litet. Mycket talar dock för att människors möjligheter att förstå och följa medicinska ordinationer m m är starkt varierande.
13.2. Vårdpolitiska riskgrupper
Efter den tidigare genomgången kan konstateras att vissa befolkningsgrup- per kan förmodas ha större svårigheter att få sina vårdbehov tillfredsställda än andra människor
El
äldre har omfattande sociala och medicinska vårdbehov. Behovet av omvårdnad från samhällets sida är stort för denna grupp, inte minst bland ensamboende. Samtidigt talar tillgängliga data för att de äldres vårdbehov i relativt hög utsträckning tillfredsställs inom sluten vård medan andelen besök i öppen vård är relativt låg. I en period av omfördelning av resurser från sluten länssjukvård till öppen vård och hemsjukvård blir det särskilt angeläget att följa de äldres situation och analysera i vilken utsträckning de får sina behov av omvårdnad tillfredsställda i en förändrad vårdstruk- tur glesbygdsbor är till följd av den alltjämt sneda låkarfördelningen och betydande avstånd en utsatt grupp. Andelen glesbygdsbor som anger sig ha fast läkare att vända sig till har sjunkit under senare år utländska medborgare, särskilt sydeuropeiska, har relativt sällan fast läkare. De upplever ofta behov av vård utan att söka. Deras vårdefter- frågan är troligen mindre adekvat än andra gruppers. De har betydande problem beträffande tillgänglighet på gmnd av språk, låg utbildning, annan kulturell bakgrund, brist på tolkservice etc. Detta utvecklas vidare i HS 90-rapporten: ”Invandrarna inom hälso- och sjukvård" (SOU 1984:45) lågutbildade människor upplever svårigheter med att komma till tals med vårdpersonal och att få förståelig information om sina sjukdomar, ordinationer och råd. Särskilt påtagliga är dessa problem för lågutbildade med annorlunda klassbakgrund än den läkare och sköterskor har. Det läggs idag allt större vikt vid psykoterapeutiska arbetssätt, hänsyn tas till patientens integritet m m. Dessa strävanden är väsentliga. Det gäller dock att se till att resultaten av dessa strävanden inte bara blir förbehållna de välutbildade förtidspensionärer och långvarigt arbetslösa är en grupp som i dagens samhälle är mycket utsatta på grund av dels dålig hälsa, dels sämre materiella förhållanden och social isolering. Det kan därför finnas anledning att särskilt uppmärksamma denna grupp i hälso- och sjukvår- den. Behovet av uppsökande verksamhet bland människor med långva- riga psykiska handikapp och rörelsehinder har visat sig betydande. Bristen på hembesök ifrån primärvården, svårigheter i samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten samt behovet av särskilda boendeformer för dessa grupper är centrala frågor i detta sammanhang.
13.3. Förslag till åtgärder
Strävandena att åstadkomma en jämnare läkarförsörjning till olika delar av landet måste fortsätta och effektiviseras. Läkarfördelningen inom lands- tingsområdena bör också få en ökad uppmärksamhet. Utbyggnaden av
företagshälsovård har varit koncentrerad till tätorterna. Ett förverkligande av företagshälsovårdsutredningens förslag torde även ha relevans i ett jämlikhetsperspektiv. Utbyggnaden av privat läkarvård har också varit mycket ojämn över landet. För att uppnå en rättvis läkarfördelning krävs olika typer av styrmedel. Sådana styrmedel har också föreslagits i regering- ens proposition 1983/84:190 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmän— nen m m. Där föreslås bland annat ”att nya privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster förs upp på försäkringskassomas förteckning endast efter tillstyrkan av respektive sjukvårdshuvudman”. Försöksvis kommer man att ha en fri anslutningsrätt inom glesbygdslänen i norra Sverige. En utgångs— punkt i propositionen är att ”privatpraktikerkåren skall behållas på nuvarande totalvolym men att en jämnare regional fördelning skall eftersträvas”.
Det är i detta sammanhang viktigt att man i läkarfördelningsprogram m ni tar hänsyn till behovens varierande omfattning i olika sjukvårdsområden och primärvårdsområden.
En fortsatt satsning på utbyggnad av primärvården är en grundläggande förutsättning för hälso- och sjukvård med bättre tillgänglighet och kontinui- tet. Inte minst i storstäderna där Vårdutbudet är starkt differentierat är det väsentligt att primärvården satsar på lättillgänglighet. Många praktiska detaljer är därvid av stor betydelse som information beträffande tex telefonnummer, telefontider, vem man i första hand ska vända sig till — vårdlag, familjeläkare, distriktssköterska.
Avstånd är i första hand ett problem i glesbygden, där välutvecklade offentliga kommunikationer, färdtjänst m m är av avgörande betydelse för många som inte har egen bil. För många äldre, handikappade, småbarnsfa- miljer m fl är även mindre avstånd ett väsentligt problem. Hembesök av distriktssköterska och läkare kan förbättra tillgängligheten och kvaliteten i vården.
En lång rad förslag till organisatoriska förbättringar av tillgänglighet har föreslagits i Sprizs servicekampanj: Generösare telefontider, även på kvällarna, möjligheter att lämna besked och bli uppringd, möjligheter att minska väntetiderna genom att differentiera avsatt tid för varje patient och lägga in tider för oförutsedda patienter, besked om väntetidens längd och på vilket sätt man prioriterar olika patienter vid akutmottagningarna. Därtill kommer olika åtgärder vid planering av återbesök i syfte att öka läkarkon- tinuiteten (82).
Ökande patientavgifter inte bara inom tandvård utan även inom hälso- och sjukvården i övrigt kan i samband med sjunkande reallöner få ökad betydelse för människors lika möjligheter till vård. Några mätbara effekter kan för närvarande inte påvisas i tillgänglig statistik, men den samlade effekten av avgifter till läkarbesök, sjukvårdande behandlingar, läkemedel och sjuktran- sport torde bland annat för barnfamiljer bli mycket kännbara. Ett särskilt problem gäller vårdavgiften i sluten vård. Det är av stor betydelse att ständigt bevaka dessa patientavgifters inverkan på Vårdutnyttjandet så att inte negativa bieffekter uppstår genom att vårdtagare exempelvis tvingas säga upp sin permanenta bostad av ekonomiska skäl och därmed avskära sig från en viktig förutsättning för återgång till vård i hemmet. Höjda avgifter kan aktualisera översyn av det befintliga högkostnadsskyddet.
Att främja sjukvårdens begriplighet kräver insatser på många nivåer. Vårdgivarna måste anstränga sig att tala en begriplig vardagssvenska och undvika medicinska fackuttryck. De måste också kontrollera att patienterna förstått budskapet i den information som lämnats. Patienterna måste i ökad utsträckning få läsa sina journaler, få dem förklarade och också få stöd genom att man på olika sätt organiserar grupper av patienter med liknande sjukdomar. Inte minst för psykiska och psykosomatiska åkömmor består vården av att terapeuten försöker få patienten att förstå orsaksmekanismen till sina besvär. Detta ställer stora krav på terapeutens utbildning och förståelse för levnadsvillkoren hos människor i olika åldrar, kön, klasser och av olika nationalitet. För invandrarna är därutöver särskilda resurser i form av tolkservice m ni av stor vikt.
13.4. Medborgarinflytande
Enligt HSL skall hälso- och sjukvården planeras med utgångspunkt i människornas behov. Samtidigt gör det begränsade ekonomiska utrymmet det allt viktigare att prioritera i resursfördelningen. För detta krävs å ena sidan en detaljerad kunskap om befolkningens behov av hälso- och sjukvårdens tjänster och å andra sidan en kunskap om kvalitet och effekt hos olika åtgärder. Det är politikerna som ska tolka människors behov och önskemål och i en dialog med hälso- och sjukvårdens företrädare avgöra resurstilldelningen till olika medicinska verksamheter. Endast det rent medicinska ansvaret för behandlingen av den enskilda patienten undantas från landstingspolitikemas ansvar och inflytande.
Inom ramen för denna demokratiska process är det angeläget att vidareutveckla och förstärka den lokala dialogen med befolkningen. Detta gäller i särskilt hög grad de många kvaliteter i vården såsom trygghet, integritet och självbestämmande, som inte går att beskriva i kvantitativa termer.
Hälso- och sjukvårdssektom har — i jämförelse med flertalet andra samhällssektorer — präglats av få och relativt outvecklade former för direkt medborgarinflytande och lokal politisk förankring.
Frågan om hur man skall kunna förstärka den kommunala självstyrelsens lokala förankring har behandlats i ett flertal utredningar i Sverige under 1970-talet. I direktiven till 1983 års demokratiberedning läggs stor vikt vid en förändring av den kommunala verksamheten för att öka medborgarnas aktiva medverkan, delaktighet och ansvar. Det skall finnas möjligheter att ta tillvara deras intresse och medansvar. Detta får dock inte ske till priset av nedrustning och återgång till privatiserad service. Brukarnas och folkrörel- sernas rätt betonas. En decentralisering av den kommunala organisationen kan vara till fördel för effektiviteten och demokratin.
HSL har också inneburit en förstärkning av politikernas ställning inom hälso- och sjukvården. Men en förutsättning för att de förtroendevalda skall kunna ha en detaljerad kunskap om behovens djup och omfattning är att det lokala förtroendemannainflytandet förstärks. Då kan politikerna fatta beslut i enlighet med lokala variationer i befolkningens önskemål och behov.
Senare års reformer på arbetsmarknaden med medbestämmandelag etc
har ökat de anställdas inflytande och denna utveckling måste motsvaras av ett ökat brukarinflytande över vårdsektorn. En förstärkning av det lokala demokratiska inflytandet över olika verksamheter inom den offentliga sektorn har således ett egenvärde och hög politisk prioritet.
Ett sätt att öka förutsättningama för denna typ av utveckling är att arbeta med en rambudget för varje primärvårdsdistrikt där man i årliga verksam- hetsplaner fördelar resurserna mellan olika hälso- och sjukvårdsverksamhe- ter inom distriktet efter behov. Det är viktigt att en sådan reform av landstingens budgetsystem knytes till en demokratisk reform som säkrar ett ökat brukarinflytande över prioriteringar och resursfördelning. En viktig utgångspunkt för denna planeringsform är att den utgår både från befolkningen och ett vårdnivå— eller vårdgrensperspektiv.
Den satsning på hälsopolitiska insatser i form av hälsoupplysning och medverkan i samhällsplaneringen som har föreslagits i HS 90 kan heller inte genomföras utan ett aktivt och brett deltagande av befolkningen och dess lokala folkrörelseorganisationer. Om befolkningen skall ta ökat ansvar för sin egen hälsa måste den ha ett större ansvar för hälso- och sjukvårdens verksamhet.
Formerna för ett ökat medborgarinflytande bör således vidareutvecklas och preciseras på såväl nationell som lokal nivå, eftersom ett ökat brukarinflytande är en avgörande förutsättning för att förverkliga flertalet av de hälso- och Vårdpolitiska mål som anges för HS 90-studien.
Block C Behovsbaserad resursfördelning
14. Vårdbehov och resursfördelning
14.1. Hälso- och sjukvårdslagen
HSL anger att ”landstingskommunen ska planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommunen.” (å7).
Vidare har i proposition 1981/82:97 preciserats att ”landstingskommuner- nas planering av hälso- och sjukvården bör utgå från människornas samlade behov och statsmakternas övergripande prioriteringar. Den ekonomiska återhållsamhet som kommer att prägla utvecklingen under det närmaste decenniet gör detta än mer viktigt. Planeringen bör utgå från primärvården med hänsyn till att den utgör basen i hälso- och sjukvårdsorganisationen med särskilt ansvar för åtgärder i syfte att främja befolkningens hälsa. Planering- en bör även avse sådan hälso- och sjukvård, som bedrivs av andra vårdgivare än landstingskommunen. Vid planeringen förutsätts en samverkan med andra myndigheter och organisationer inom länet, främst primärkommuner-
” na .
En konsekvens av lagens formuleringar är att resurserna måste fördelas efter behoven. Om vårdbehoven varierar med kön, ålder, civilstånd och socioekonomisk grupp och befolkningen i olika upptagningsområden har olika sammansättning, varierar även vårdbehoven mellan olika geografiska områden. Geografiska skillnader beträffande hälsorisker kan också leda till olikheter i vårdbehov. Följaktligen bör även resurserna fördelas olika till olika områden.
Mot denna bakgrund kommer nedan att belysas möjligheter och begräns- ningar att utnyttja hälsodata direkt eller indirekt via demografiska och socioekonomiska bakgrundsvariabler vid fördelning av resurser mellan
D geografiska områden D åtgärder (t ex förebyggande, behandlande, rehabiliterande, omvårdan- de)
D verksamhetsområden (öppen och sluten vård, primärvård, länssjukvård, specialiteter rn m).
14.2 Ohälsa och vårdutnyttjande — en begreppsmodell
Svensk sjukvårdsplanering under 1970-talet har i hög grad byggt på olika beräkningar av efterfrågan på vård. Man har utifrån en beskrivning av hur sjukvården utnyttjats i nuläget och gjort framskrivningar med hänsyn tagen till befolkningsutveckling, åldersstruktur, medelvårdtider, teknisk utvecking etc. Man har varit väl medveten om att sjukvårdsutnyttjandet är starkt beroende på Vårdutbudet och man har sökt korrigera för detta genom att ta hänsyn till den efterfråga som kommer till uttryck i köbildning etc. Begreppet vårdbehov har sällan haft någon väldefinierad innebörd utan har ibland använts synonymt med ohälsa, ibland synonymt med efterfrågan eller vårdutnyttjande.
För den fortsatta diskussionen är det av strategisk betydelse att hålla isär begreppen ohälsa, vårdbehov, vårdutbud, vårdefterfrågan och vårdutnytt- jande. Här följer en kort diskussion av relationerna mellan dessa begrepp med utgångspunkt i modellen i figur 14.1
Figur 14.1 Modell för vårdutnyttjande (modi- fierat efter Smedby (84)).
Vårdutnyttjande
1 Befolkningens hälsotillstånd och dess konsekvenser för individ och samhälle påverkas av miljö, levnadsvanor, förebyggande insatser inom hälsovård m m. 2 Vissa hälsoproblem anser individen själv eller en utomstående (profes- sionell) bedömare bör åtgärdas och man talar då om behov av vård. 3 Med vårdbehov menas här den värd någon bedömer att befolkningen behöver vid ett visst hälsotillstånd. Behovet bör således uttryckas som krav på åtgärder (eller resultat). Behovets omfattning och karaktär bygger på en analys av vad det är som behövs. I planeringen kan man här använda sig av olika normer och kriterier för beräkning av behov. En naturlig utgångspunkt är HSL:s mål om en god hälsa för hela befolkning- en eller konkretiseringar av detta mål.
4 Beroende på individens bedömning av sina symtom och hjälpbehov börjar hon aktivt efterfråga vård (professionell eller annan). Denna primära vårdefterfrågan påverkas av en lång rad sociala och psykologiska faktorer som exempelvis utbildning, inkomst, förväntningar, könsroller rn m. 5 Vårdefterfrågans omfattning och karaktär styrs av vilka alternativa vårdmöjligheter som finns (släkt, vänner, privat och offentlig sjukvård, alternativa vårdgivare etc). Men det styrs också av bland annat individens förväntningar på vårdens effekt hos olika vårdgivare, kunskap och behandlingsideologi m m. För planeringen är det centralt att skilja på den av befolkningen initierade primära vårdefterfrågan och den sekundära vårdefterfrågan som alstras inom systemet genom professionella beslut om inläggning, remisser m m. Framför allt är efterfrågan på de mest kostsamma vårdinsatserna som sluten vård och specialistvård till största delen sekundär. 6 Vilken vård efterfrågan leder till beror på vårdutbud, produktivitet samt olika geografiska, socioekonomiska, kulturella och organisatoriska hinder för tillgängligheten. 7 Vårdutnyttjandets karaktär och omfattning beror på hur vårdstrukturen ser ut samt hur remisser och annat styr den sekundära vårdefterfrå- gan.
(För en översikt om detta område se SOU 1981:2 kapitel 4-7 samt referens 85-91).
14.3. Demografisk struktur och vårdbehov
14.3.1. Åldersfördelning
Befolkningens åldersstruktur är av helt avgörande betydelse vid en bedömning av dess vårdbehov.
Med få undantag är alla typer av ohälsa starkt åldersrelaterad. Om man jämför med åldersgruppen 1-14 år är t ex andelen vårdade i sluten vård dubbelt så hög i åldersgruppen 45-64 är, fem gånger så hög i åldersgruppen 75-84 år och sju gånger så högi åldrar över 85 år. Om man mäter i allvarligare konsekvenser av ohälsa, som t ex dödlighet, är motsvarande relationer betydligt större.
Befolkningens åldersstruktur beaktas också nästan alltid i långsiktig hälso- och sjukvårdsplanering. Planerama har således försökt ta hänsyn till den för vårdbehovet mest betydelsefulla faktorn.
Vid en jämförelse mellan landsting med olika andel äldre kan man dock samtidigt konstatera, att detta inte återspeglas i kostnaderna per capita för hälso- och sjukvård. Detta har visats i en __,av HS 90:s förstudier (92).
"Däremot pekar olika studier — som bland annat redovisats i sekretariats- ' promemoria 2 från HS 90-projektet — mot att skatteunderlag per invånare är den viktigaste enskilda förklaringsfaktom till skillnader i den totala — sjukvårdskonsumtionen per invånare.
14.3.2. Familjeförhållanden
Den demografiska utvecklingen i samhället påverkar också i hög grad våra möjligheter att inom familjen eller släkten ta hand om anhöriga, barn och äldre vid mindre allvarliga sjukdomstillstånd. Aktuella studier av åtgärder vid smärre hälsoproblem i barnfamiljer (91) talar för att över 80 procent handläggs inom familjen, ytterligare några procent av släkt och endast 5-10 procent av professionella vårdgivare.
I tidigare avsnitt har redovisats att också andra demografiska faktorer än ålder och kön har betydelse för att förklara olikheter i hälsotillstånd. Klara skillnader finns i alla undersökningar, där denna faktor kan analyseras, mellan dem som sammanbor och dem som inte gör det. I de flesta sammanhang är dessutom de, som enligt civilståndsuppgifter tidigare levt under äktenskapsliknande former, de hälsomässigt sämst ställda.
Enligt SCB:s befolkningsprognoser kommer framför allt relationen mellan antalet äldre och antalet i förvärvsaktiva åldrar att förändras efter sekelskiftet. Innan dess kommer antalet personer över 80 år dock att fortsätta öka något. Därtill kommer en ökande kvinnlig förvärvsintensitet. Om den kvinnliga förvärvsintensiteten kommer att öka i samma takt de kommande åren, som den gjort under perioden 1970 — 1980, kommer den år 2000 att ha nått ett troligt maximum på 90 procent. Tillgången till informella vårdgivare för hjälp åt äldre inom familjens ram har beräknats i tabell 14.2. (jfr 94)
Dessa beräkningar bygger på rikssiffror, men det kan vara av stort intresse att göra lokala beräkningar på landstings- eller kommunnivå för att bedöma omvårdnadsbehovets förändringar i tid och rum.
Ett annat förhållande av stor betydelse för den informella omsorgen är hushållsstrukturen. Ensamboendet blir allt vanligare.
Tabel 14.1 Omsorgen och den demografiska utvecklingen 1970 — 2025
1970 1980 1990 2000 Antal barn under 15 är per 100 inv i åldern 25—54 år 58 54 44 44 Antal äldre över 70 är per 100 inv i åldEI'n 25—54 år 6 8 10 11
Källa: (93)
Tabell 14.2 Befolkningsutveckling och kvinnlig förvärvsintensitet 1970 — 2025
1970 1980 1990 2000
Antal äldre över 70 år per 100 icke—förvärvsarbetande kvinnor 25—54 år 35 97 248 404
Kvinnlig förvårvsintensitet (%) 64 83 92 94
Källa: (93)
Tabell 14.3 Antal hushåll efter storlek (1 000 tal) 1950 — 1980
1 person 2 personer' 3 eller flera personer Totalt 1950 493 591 1 301 2 385 1965 621 770 1 387 2 778 1980 1 148 1 090 1 260 3 498 Källa: FoB
Tabell 14.4 Sociala kontakter bland pensionärer och handikappade enligt ULF 1977/78
Andel ensamboende Ingen läkare, utan familje- tandläkare eller kontakt advokat bland sina vänner " . . " (%) (%) Fort1dspensronarer och _ langvarigt arbetslösa (55—64 ar) 16,1 84,0 Rörelsehindrade (16—74 år) 10,4 84,8 Ålderspensionärer (65—74 år) 10,2 79,3 Med nedsatt arbetsförmåga (16—74 år) 11,9 80,1 Befolkningen totalt (16—74 år) 6,1 68,4
Källa: (63)
1980 bodde 14 procent av befolkningen i en-personshushåll jämfört med sju procent 1950. Eftersom en så stor del av den enklare egenvärden utförs inom hushållets ram, är det uppenbart, att sjukvårdsbehovet ökar till följd av denna utveckling. Därtill kommer att just sjuka och handikappade tenderar att vara mest isolerade.
Mot bakgrund av fakta som dessa kan konstateras att behovet av professionell vård kommer att öka starkt under de närmaste årtiondena på grund av dels ökad andel äldre, dels minskande möjligheter till vård och omsorg från släkt och vänner.
En angelägen uppgift är att regionalt och lokalt söka kvantifiera de ökade vårdbehov, som uppstår genom dessa förändringar i ålderssturktur respek- tive "informella vårdmöjligheter”.
14.4. Socioekonomisk struktur och vårdbehov
Den beskrivning av Ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning som tidigare redovisats ger en lika entydig bild av olikheter i Ohälsans fördelning mellan sådana grupper som mellan åldersgrupper.
Socialgrupp III har genomgående avsevärt mindre möjligheter att leva ett hälsosamt liv än socialgrupp I. Högriskgrupperna för sjukdom och tidig död återfinns nära nog uteslutande inom vad som kan benämnas ”arbetaryr-
” ken .
I motsats till befolkningens åldersfördelning beaktas sällan eller aldrig olikheter i befolkningens socioekonomiska struktur vid bedömningen av vårdbehoven. I denna rapport kommer därför särskild uppmärksamhet att ägnas åt underlag och metoder för att i praktisk planering och resursfördel- ning även beakta sådana skillnader.
Därvid ses som ett minimikrav -— för att uppfylla HSL:s krav på att planeringen skall utgå från befolkningens samlade vårdbehov — att man tar hänsyn till olikheter som är relaterade till såväl ålder som familjeförhållan- den och socioekonomisk struktur vid fördelning av resurser såväl mellan som inom landsting.
Detta innebär inte att socioekonomisk struktur — lika lite som ålder — ersätter behovet av att också direkt använda olika hälsodata som underlag för planering och uppföljning av hälso- och sjukvårdens insatser.
Hälso- och sjukvårdsplanering är — och kommer sannolikt alltid att vara — en process där många mål och krav på resurser måste vägas samman. Genom att explicit föra in befolkningsrelaterade bedömningar av vårdbehov i denna process ökar dock sannolikheten för ett ur folkhälsosynpunkt effektivt utnyttjande av tillgängliga finansiella och personella resurser.
15. Från utbudsstyrd till behovsbaserad planering
15.1. Utbudsstyrd planering
Sjukvårdsutbudet är av avgörande betydelse för Vårdutnyttjandets omfatt- ning och inriktning (95).
I HS 90:s förstudier (SOU 1981:2 kapitel 6-7) redovisades kartläggningar som visade på mycket stora skillnader i vårdutnyttjande inom sluten somatisk korttidsvård och sluten psykiatrisk vård mellan olika landstingsområden. Denna förstudie har utvecklats något i en riksomfattande studie av Spri (96) och en studie av socialstyrelsen (97) som koncentrerat sig på kommunala skillnader inom Hallands län. Några resultat från de två sistnämnda studierna har sammanfattats i tabellerna 15.1 och 15.2.
Från jämförelsema av olika landsting kan man dra följande slutsatser
El om man summerar olika vårdformer (öppen och sluten korttids- och långtidsvård, somatisk och psykiatrisk vård förutom kommunal äldreom- sorg) får man betydligt mindre regionala skillnader i vårdutnyttjande, än om man endast jämför en vårdform för sig El sjukvårdskostnadema varierar betydligt och ligger ofta högt i län, där man med hänsyn till åldersstrukturen kan förvänta sig ett stort vårdbehov. Det är samtidigt landsting med relativt omfattande korttidsvård och dåligt utbyggd offentlig primärvård. Särskilt starkt är dock sambandet med skattekraften D det finns betydande geografiska skillnader med avseende på olika indikatorer på vårdbehov (ålder, dödlighet, förtidspension och långvarig sjukdom). Samtidigt varierar antal vårdade i olika vårdformer mellan olika områden. Samvariationen mellan behovsmått och vårdutnyttjande är emellertid måttlig (r=0.4-0.6 beroende på hur man räknar). I grova drag finns dock ett mönster med hög sjuklighet, högt vårdutnyttjande och höga sjukvårdskostnader i norr-landstingen (BD, AC och Z) samt storstadskommunema Göteborg och Malmö. Låg sjuklighet och lågt vårdutnyttjande finns i syd-landstingen (M, N, L). Särskilt ojämnt fördelad är öppenvården främst beroende på starkt varierande utbyggnad av privatläkarvård och företagshälsovård. (Malmö kommun 1,45 besök hos privat- eller företagsläkare per invånare mot 0,12 i Norr- och Västerbotten) D i Hallandsstudiens redovisning av vårdutnyttjande och indikatorer på
ohälsa och hälsorisker på kommunnivå finns ett ganska likartat mön- ster D de olika vårdformema (korttidsvård, långtidsvård och kommunal äldre- omsorg) tycks delvis komplettera varandra så att det totala vårdutnytt- jandet inte uppvisar lika stora skillnader som varje vårdform för sig Cl vissa betydande skillnader i indikatorer på ohälsa och hälsorisker motsvaras inte av likartat geografiskt mönster i vårdutnyttjande. Även här tycks vårdutbudets storlek, närhet till lasarett etc, spela den avgörande rollen.
Sammanfattningsvis kan konstateras att dessa geografiska jämförelser visar — liksom tidigare studier — att vårdutnyttjande har starkare samband med fördelning av vårdutbud än med fördelning av ohälsa.
De planeringsmetoder som användes under 1970-talet följde oftast de riktlinjer, som socialdepartementets sjukvårdsdelegation framlade i juni 1972 på grundval av en Spri rapport (84). Målen för hälso- och sjukvården formulerades i termer av resursutbud och prestationer. Man utgick vanligen från det aktuella sjukvårdsutnyttjandet och tog hänsyn till köbildning m mi syfte att skapa sig en bild av den verkliga efterfrågan. Den framtida efterfrågan beräknades sedan med hjälp av vissa framskrivningar, som tog hänsyn till utvecklingen av befolkningens antal, dess åldersstruktur, medel- vårdtider på olika kliniker inklusive medicinsk/teknisk utveckling. En annan riktlinje för planeringen var prioriteringen av primärvård, långtidsvård och öppen psykiatrisk vård.
Det mest slående vad avser resursutvecklingen inom hälso- och sjukvården under 1970-talet har varit diskrepansen mellan planerad och faktisk utveckling (92).
En planering, som bygger på en vårdefterfrågan, som är styrd av rådande vårdstruktur, tenderar att konservera denna struktur. Detta är en allvarlig svaghet i den tillämpade planeringsmetodiken. Samtidigt ökar framskriv- ningstekniken de totala kostnadsanspråken till följd av den aktuella befolkningsutvecklingen.
Rådande resursfördelning tycks inte heller helt motsvara behovsfördel- ningen i befolkningen och ständigt ökande resursanspråk är inte förenliga med landets ekonomiska utveckling i stort.
Utgångspunkterna för den diskussion som följer är mot denna bakgrund
D att planeringen måste syfta till att ange en relativ resursfördelning mellan befolkningsgrupper och verksamheter inom en given resursram. (De fördelningsmodeller som kommer att diskuteras syftar således inte till att ange en ”behovsrelaterad totalram” utan att — i enlighet med HSL:s intentioner — fördela resurser inom samhällsekonomiskt givna ramar) El att denna resursfördelning ska syfta till att uppfylla de hälso- och sjukvårdpolitiska mål som tidigare redovisats d v s att resurserna ska fördelas efter befolkningens behov och till de åtgärder och verksamhets- områden som effektivast leder till uppställda mål om en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen.
Tabell 15:1 Sjukvårdskostnader mm i några landsting 1980. Index där riksgenomsnittet = 100. *Köns- och åldersstandardiserade värden.
Skatte- Offentlig öppen och Sluten vård Antal besök Dödlighet Sjuktal + underlag sluten vård och kommu- hos privat & 1969—1978 + andel nal äldre offentl läkare, långvarig pensionä omsorg* sköterska, sjukdom* rer* 1980
sjukgymnast 1975—1977
Andel Kostnader Andel vårdade* vårdade
invånare ' invånare Norrbotten 118 114 109 115 88 105 109 Västerbotten 109 107 113 119 92 106 110 Jämtland 119 115 120 104 88 103 121 Gävleborg 99 86 96 95 106 108 118 Göteborgs
kommun 99 112 119 90 131 105 129 Malmö kommun 99 106 125 84 137 98 109 Stockholm 113 105 101 104 113 103 104 Göteborgs &
Bohus 97 102 89 95 80 95 103 Malmöhus 91 89 98 88 105 95 79 Halland 91 91 87 93 92 88 82 Kristianstad 97 88 92 92 94 96 86
Källor: SPRI-rapport 116/83, Statistisk årsbok för landstingen och Allmän försäkring 1980.
Tabell 15:2 Några sammanfattade resultat från studien Skillnader i sjukvårdsutnyttjande på kommunnivå inom ett landsting (Halland). Index, där länsgenomsuittet = 100.
Kommun Vårddagar Lång- Kommunal Död- Förtids- Utbildnings— Nykterhet somatisk tidsvårdb äldre- lighetd pensione nivåf organiseringg korttidsvård" omsorgc
Halmstad' 99 101 96 105 117 109 119 Laholm 84 84 103 94 111 88 70 Hylte 79 113 126 105 98 62 129 Falkenberg 97 102 109 95 86 84 125 Varberg* 120 90 97 102 89 98 91 Kungsbacka 97 110 86 92 88 123 54
"Ålders- och könsstandardiserad index 1979. ”Per invånare 70 år och däröver 1979. cAndel på ålderdomshem eller med social hemhjälp per invånare 65 år och däröver 1979. dÅlders- och könsstandardiserat dödstal 15—74 år 1969—78. 'Ålders- och könsstandardiserad andel förtidspensionärer 1979-12-31.
fAndel med eftergymnasial utbildning. SAndel organiserad i frikyrkor eller nykterhetsorganisationer 1981.
*Läns(dels) sjukhus i kommunen.
15.2. Behovsbaserad resursfördelning
En konsekvent behovsbaserad planering bygger i princip på följande tre steg
(98, 99, 100)
1 kartläggning av befolkningens ohälsa ur olika perspektiv (hälsorisker, diagnoser, dödlighet, symtom, funktionsnedsättning och handikapp) 2 normering av vilka förebyggande, behandlande och rehabiliterande åtgärder (vårdutnyttjande) som behövs för att nå uppställda mål 3 transformering av Vårdutnyttjandet rn m till resurser som behövs för att göra de planerade åtgärderna möjliga.
Steg 1 omfattar alltså kartläggning samt beslut om vilka perspektiv på ohälsan som ska vägas in i planeringsunderlaget.
Steg 2 omfattar en normering av insatser utifrån en värdering av vilka tillstånd som kan och bör påverkas genom förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser. Häri ligger också prioriteringar som diskuterats i kapitel 1, samt bedömning av olika åtgärders effekt.
Steg 3 innebär transformering av behövliga insatser till fysiska, personella och ekonomiska resurser. Häri ingår bedömningar av produktiviteten och vilka förutsättningar olika institutioner och organisationer inom och utanför hälso- och sjukvården har för att utföra olika uppgifter etc. Då den totala resursramen är given krävs i detta steg också en prioritering mellan olika åtgärder utifrån en bedömning av deras effektivitet i relation till uppställda mål. Modellen illustreras figur 15.1.
I praktiken saknas — som tidigare betonats — möjligheter att fullt ut följa denna modell. Den är dock av intresse som en referensram vid en diskussion
om
Figur 15.1 Modell för behovsbaserad planering
Mål och prioriteringar - överordnade mål (HSL)
- ekonomiska restriktioner - delmål för hälsa och vård
produk-
Ohälsa m m Åtgärder tivitet Resurser — hälsorisker - förebyggande - ekonomiska - hälsoproblem - botande - personella - konsekvenser - rehabiliterande _ fysiska
för individer - omvårdande
&_ samhälle
normering transfor-
mering
D resursfördelning mellan geografiska områden — landsting, primärvårds- områden eller motsvarande
D resursfördelning mellan åtgärder (förebyggande insatser, behandling, rehabilitering och omvårdnad)
El resursfördelning mellan verksamhetsområden, dv s öppen och sluten vård, primärvård, somatisk korttidsvård, somatisk långtidsvård, psykiatri m m. Resursfördelning i dessa tre dimensioner kan inte göras oberoende av varandra. De bör alla självfallet utgå från samma övergripande mål och prioriteringar. Principerna för en central fördelning av resurser till mindre geografiska områden kan således utformas i syfte att främja en ökad satsning på vissa åtgärder eller verksamhetsområden. Samtidigt måste en geografisk resursfördelning ses som ett bland flera medel till att uppnå uppställda hälso- och sjukvårdspolitiska mål.
I diskussionen om principerna för resursfördelningen ligger flera svåra avvägningar. Det gäller t ex avvägningen mellan å ena sidan att ge nationella och landstingskommunala prioriteringar och mål genomslag på den lokala nivån och å andra sidan att ta hänsyn till lokala behov, förutsättningar och prioriteringar.
15.3. Principer för behovsbaserad resursfördelning mellan geografiska områden
En behovsbaserad resursfördelning mellan geografiska områden kan ses som ett nödvändigt — men inte tillräckligt — steg för att uppnå ”en vård på lika villkor” oberoende av bostadsort och socioekonomiska bakgrundfaktorer (80).
Ju större skillnaderna i behov är - beroende på exempelvis befolkningens ålders- och socioekonomiska struktur — desto väsentligare är det givetvis att resursfördelningen sker på basis av behovskriterier snarare än enbart befolkningsantal.
Det grundläggande antagandet är således att man genom att påverka den geografiska fördelpingen av finansiella resurser till investeringar eller drift kan påverka vårdens tillgänglighet, innehåll och effekt så att den bättre motsvarar behoven hos olika grupper (101).
Med utgångspunkt i modellen i figur 15.2 kan man diskutera alternativ för användning av hälsodata som underlag för den geografiska fördelningen av resurser.
Alternativ A utgår från faktiskt vårdutnyttjande. Vårdutnyttjandet inom ett visst geografiskt område eller ett visst medicinskt verksamhetsområde blir kriterier på det geografiska områdets resursbehov respektive behovet av det aktuella medicinska verksamhetsområdet. Med tanke på att vårdutnyttjan- det i ett visst geografiskt område —- som tidigare redovisats — inte är en valid indikator på detta områdes behov av vård kan detta alternativ inte betraktas som behovsbaserat. Därtill kommer — som också tidigare betonats — att dagens vårdutnyttjande är uttryck för gårdagens vårdutbud, vårdstruktur och prioriteringar. Metoden får därför också en konserverande effekt vad avser omstruktureringar (t ex mellan länssjukvård och primärvård).
Figur 15.2 Modell för samband mellan finan- siella resurser och alter- nativa behovsindikatorer.
DCBA
Finansiella resurser
Vårdutbud (fysiska och .ersonella resurser)
Vårdutnyttjande
Vårdbehov
Hälsorisk- och ohälsoindikatorer
Sociodemografiska indikatorer
Alternativ B bygger på att man direkt kan beräkna vårdbehovet. Detta är ej möjligt — det bästa vi kan göra är att söka efter bra indikatorer på vårdbehov. (Alternativ C respektive D eller kombinationer av dessa.)
Alternativ C utgår — liksom alternativ D — från att någon typ av ohälsomått kan tjäna som indikator på vårdbehov. Vid en geografisk resursfördelning jämför man det faktiska hälsotillståndet i olika geografiska områden med hjälp av något lämpligt mått. Det är tre källor som i första hand är aktuella för användning som hälsoindikatorer. *
Dödsorsaksregistret ger mått på sjukdom och skada som framför allt är giltiga för vissa sjukdomar med hög letalitet (exempelvis hjärt- och kärlsjukdom, cancer, olycksfall, vissa psykiska problem som leder till självmord och missbruk). De torde vara bättre mått på sjuklighet bland medelålders än bland äldre. Dödligheten i unga är (exempelvis räknat som antal förlorade år före 65 års ålder) domineras starkt av självmord, olycksfall, hjärtinfarkt och alkoholskador. Sjukvårdsbehovet i befolkningen beror däremot också till mycket stor del på sjukdomar i rörelseorganen, psykiska besvär m ni som bara i liten utsträckning leder till dödsfall. Långvariga sjukdomstillstånd och funktionsnedsättningar kan i själva verket vara resultat av vårdinsatser som hindrat dödsfall. Varje sådant förhindrat dödsfall kan innebära större behov av vård än ett dödsfall skulle ha gjort. En resursfördelning baserad på dödlighet kan således leda till sänkt resurstill- delning om resurskrävande insatser att förhindra dödsfall lett till lyckade
resultat. Slutligen finns en lång rad svårigheter att använda dödsorsakssta- tistik på mindre befolkningsgrupper till följd av slumpmässiga variatio- ner.
Fördelen med detta register är att det är lättillgängligt med jämförelsevis hög reliabilitet åtminstone vad gäller själva dödsfallen och dödsorsakerna bland yngre personer (se vidare 5 ,17,101-106).
Socialförsäkringsstatistiken över ersättningar för sjukfrånvaro och förtids- pension är en annan lättillgänglig källa som är nedbrytbar på mindre geografiska områden. De slumpmässiga variationerna blir åtminstone vad gäller vissa mått på sjukfrånvaro mindre besvärande än i dödsorsaksstatis- tiken. Sjukfrånvaron är dock påverkbar med administrativa medel på ett sätt, som för små geografiska områden kan ge orimliga konsekvenser i statistiken. Det mått på nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom, som denna statistik ger, är i första hand användbart för den anställda, heltidsarbetande delen av befolkningen. Övriga grupper torde mycket oftare vara sjuka utan att detta leder till sjukskrivning. Olika konsekvenser i utnyttjande av försäkringen beroende på arbetskrav kan illustreras med att personer, som arbetar i en tung arbetsmiljö, har ökat behov av sjukskrivning vid en given funktionsnedsättning. Ett annat exempel är att hemmafruar i liten utsträckning förtidspensioneras trots betydande hälsoproblem, medan motsatsen gäller för många yrkesverksammai åldersgruppen över 55 år som drabbats av svårigheter på arbetsmarknaden på grund av arbetslöshet, låg utbildning m m. De förtidspensioneras ofta trots mindre nedsättningar av arbetsförmågan.
Sjukfrånvaro respektive förtidspension torde — trots ovan redovisade begränsningar — vara en relativt god indikator på socioekonomiska gruppers totala vårdbehov. (Se HS 90:s underlagsstudie ”Ohälsa — vårdutnyttjande” SOU 1981:2, kapitel 2 samt rapporten ”Sjukfrånvaron i Sverige” Socialsty- relsen redovisar 1981:6). Däremot kan inga bedömningar relaterade till enskilda sjukdomsgrupper göras på basis av dagens sjukförsäkringsstatis- tik.
Vid användningen av socialförsäkringsstatistiken — speciellt för resursför- delning mellan områden med olika näringsstruktur t ex storstäder/skogslän — är det väsentligt att använda både sjukfrånvaro och förtidspension som behovsindikatorer.
Intervjuundersökningar som belyser upplevd ohälsa är en tredje typ av indikator för bedömningar av regionala variationer (43, 107). De ger ett sammanfattande mått på hur befolkningen upplever sin hälsa särskilt vad gäller långvariga sjukdomar med betydande symtom eller funktionsnedsätt- ning. Den för närvarande lättast tillgängliga undersökningen är SCB:s undersökning av levnadsförhållanden. Det finns dock vissa svårigheter med att använda denna på landstingsnivå (speciellt för befolkningsmässigt mindre landsting). Detta beror dels på att intervjuareffekten kan ge vissa skenbara regionala skillnader, dels på att vissa inte helt obetydliga slumpvariationer kan uppstå till följd av att det rör sig om en urvalsundersökning. Slutligen omfattar dessa studier vanligen inte befolkningen i alla åldrar.
ULF-undersökningen ger dock även möjlighet att bedöma förekomst av olika hälsorisker som de upplevs av befolkningen och den ger även en rad uppgifter med hjälp av vilka man kan bedöma behov av omvårdnad. För det
senare ändamålet är det en brist att de äldsta befolkningsgruppema saknas.
Alternativ D skiljer sig från alternativ C genom att man, i stället för att använda ett direkt mått på t ex hälsotillstånd hos befolkningarna i de geografiska områden, mellan vilka resursfördelning skall göras, utnyttjar kända samband mellan demografiska och socioekonomiska variabler och hälsorisker och ohälsa (4, 101, 108). De faktorer som i första hand är aktuella är de som är lättillgängliga via folkbokföringen (ålder, civilstånd, nationali- tet) eller Folk- och Bostadsräkningen (sysselsättning, yrke, hushållsstruktur och bostadsförhållande).
Dessa uppgifter kan brytas ned på små geografiska områden (kommun- delar) med betydligt mindre metodsvårigheter än de som redovisats för de tidigare nämnda källorna. Man undviker också, genom att använda dessa indikatorer, kostnadskrävande befolkningsstudier. Dessutom beskriver de förhållanden som är opåverkbara med administrativa regler. Man kan med sociodemografiska indikatorer ta vissa hänsyn till förhållanden som påverkar vårdbehovet utöver det medicinskt definierade behovet (exempelvis andelen ensamstående, kvinnlig förvärvsintensitet och andra faktorer, som påverkar tillgången till hjälp utanför sjukvården). En svaghet med dessa mått är att de inte fångar upp olikheter i hälsotillstånd som kan bero på specifika lokala förhållanden i arv, levnadsvanor och miljö.
Metodologiskt kan man gå så tillväga att man anger vikter för olika befolkningsgrupper. Dessa vikter kan bestämmas utifrån kända samband mellan ohälsa/hälsorisker och sociodemografiska förhållanden. Varje befolkningsgrupp definierad med demografiska och/eller socioekonomiska variabler ges en vikt. Denna vikt är lika för alla de geografiska områden mellan vilka resurser skall fördelas. Detta öppnar möjligheter för att vid bestämning av vikt ta hänsyn till de grupper som i kapitel 11 och 13 har kallats hälsopolitiska respektive Vårdpolitiska riskgrupper (ensamboende, arbetslö- sa, lågutbildade, invandrare m fl).
I en sammanfattande bedömning av de olika alternativen A-D ovan torde en realistisk utgångspunkt vara att jämföra nuvarande fördelningskriterier t ex prestationer och per capita bidrag med direkta och indirekta ohälsomått. Generellt sett finns därvid anledning tro att de ohälsorelaterade måtten — med sina begränsningar — bättre återspeglar vårdbehov än t ex prestationer (besök, vårddagar) och per capita bidrag. Fortsatt utvecklingsarbete krävs dock — såväl inom landsting som på nationell nivå — för att fastställa vilka behovskriterier som bör användas i olika typer av resursfördelningsbeslut (t ex fördelning mellan geografiska områden respektive mellan olika typer av insatser). Nedanstående resonemang belyser tänkbara ansatser i detta utvecklingsarbete.
I valet mellan direkta respektive indirekta behovskriterier (alternativ C respektive D) kan konstateras att användningen av befolkningens sociode- mografiska struktur är enkel och har hög reliabilitet även för små befolkningsgrupper. Den kräver i stället ingående sambandsanalyser mellan ohälsa/vårdutnyttjande och sociodemografiska bakgrundsfaktorer. Om man utgår från att vårdbehoven till stor del är relaterade till faktorer som ålder, kön, yrke, samboendeförhållanden m ni kan man tänka sig att använda denna metod för fördelning av vissa basresurser till sjukvårdsområden och
primärvårdsområden. Vid beräkning av ramen för basresurser kan man då ta hänsyn till förekomst i befolkningen av vissa hälso- och Vårdpolitiska riskgrupper — äldre, ensamboende, lågutbildade, arbetslösa etc. Vissa lokalt specifika förhållanden i arv och miljö (exempelvis storstadsmiljöns betydelse för psykiska problem och missbruk) kan dock förmodligen bättre fångas med hjälp av data om olika geografiska områdens dödlighet, sjukfrånvaro/ förtidspension eller något annat direkt mått på ohälsa.
En lång rad faktorer som avstånd, sjukvårdsstruktur, personaltillgång, behov av särskilda insatseri form av tolkservice för invandrare m m påverkar möjligheterna att omsätta en given finansiell ram till ett visst vårdutbud. Sådana faktorer bör därför aktualiseras i diskussionen om särskilda tilläggsresurser. Man kan tänka sig att låta tilläggsresursema vara beroende av verksamhetsplaner och av hur dessa överensstämmer med övergripande hälso- och Vårdpolitiska mål och prioriteringar. Tilläggsresurser kan dessutom specialdestineras i syfte att främja vissa verksamheter och investeringar. Man kan även tänka sig att i tilläggsresursema ta hänsyn till vissa speciella riskgrupper exempelvis invandrare m fl genom att avsätta medel för verksamheter som speciellt riktar sig till dessa grupper.
Utvecklingsarbete inom detta område är mycket angeläget. Det gäller dels metodproblem för att få fram underlagsmaterial dels att bland alla tänkbara indikatorer filtrera fram de viktigaste och mest utslagsgivande för olika typer av beslut om fördehring av resurser.
15.4. Vårdbehovskriterier — några utländska exempel
15.4.1. Finland
I de nationella kartläggningama som gjorts av Kalimo, Purola o a i Finland 1964, 1968 och 1976 i samband med olika sjukvårdspolitiska reformer har man utifrån intervjuundersökningar om bl a sjukdomar och besvär beräknat prevalens av ett antal olika sjukdomar. Med hjälp av en expertpanel har behovet av sluten vård, läkarbesök, medicinsk service och läkemedelsför- skrivning därefter beräknats för en ”genomsnittspatient” med vederbörande sjukdom (100). På detta sätt har man beräknat ett summerat behovsindex för olika befolkningsgrupper med avseende på ålder, socioekonomisk grupp och bostadsort. Man har tex funnit att sjukvårdsbehovet är betydligt större i relation till befolkningsantalet på landsbygden i norra och östra Finland, vilket har kunnat ligga till grund för bl a läkarfördelningsprogrammet (109,110), (se även SOU 1981:2, kapitel 4-5).
Denna metod är förbunden med en rad svårigheter: Att utgå från en ”typisk patient” kan leda fel därför att den typiska patienten inte är typisk för alla personer i befolkningen med vederbörande sjukdom. Bedömningen av behov bygger på vad som just då är medicinsk praxis, vilket delvis är påverkat av den medicinska kunskapsnivån men också av de resurser, som för tillfället finns tillgängliga. Dessutom är de professionella normerna inte uttryckligen relaterade till förväntad effekt, vare sig vad gäller förebyggande eller behandlande insatser. Om man inte klart relaterar behov till förväntad effekt blir det särskilt problematiskt att endast ta hänsyn till professionella normer
och inte till lekmannamässiga uppfattningar (99, 111).
Dessa behovsstudier har — trots redovisade begränsningar — haft en viss genomslagskraft i planeringen av hälso- och sjukvård i Finland.
Samtidigt bör noteras att bl a mot bakgrund av denna kritik har det under 1977 — 1981 genomförts en riksomfattande studie av hälsotillståndet i Finland. Där kombinerar man hälsointervjuer med läkarundersökningar för att på detta sätt ge hälsointervjuerna ökad validitet. Undersökningen kallas Mini-Finlandsundersökningen och några resultat har ännu inte publicerats (112). Stockholms läns landsting har påbörjat en undersökning av liknande slag (113).
15 .4.2 England
I England har en arbetsgrupp (RAWP) utvecklat följande modell (5,110).
För att beräkna resursbehovet utgår man ifrån rikssiffror på vårddagar och läkarbesök i olika kön och åldersgrupper. Man beräknar således ett resursbehov för varje region utifrån regionens köns- och åldersfördelning. Detta tal beräknas för varje diagnosgrupp (ICD-kapitel) och multipliceras med ett index för vårdbehov enligt följande
E! för sluten korttidsvård (exkl förlossningsvård) indirekt åldersstandardise- rade dödstal för diagnosgrupper utom för sådana med obetydlig dödlighet (exempelvis hudsjukdom) B för öppen vård vid lasarett: indirekt åldersstandardiserade dödstal (ej uppdelat på diagnosgrupp då det inte finns vårdutnyttjandedata för detta) B för sluten psykiatrisk vård används civilstånd.
Allmänpraktiserande läkare (primärvård) ingår inte i resursfördelningssys- temet.
Principen har använts vid fördelning mellan regioner och i modifierad form inom regioner.
Utgångspunkter för denna resursfördelningsmodell är dels givna samhälls- ekonomiska restriktioner för sjukvårdens expansion, dels att de påtagliga regionala skillnaderna i vårdutbudets fördelning ej i huvudsak beror på skillnader i vårdbehov.
Målet med RAWP:s förslag är alltså inte att beräkna behov i absoluta termer utan att inom en fast totalram fördela resurserna relativt efter behov för att på detta sätt skapa ”Equal Opportunity of Access for People at Equal Risk”.
15.4.3. Norge
I Norge har man ersatt den tidigare ersättningen per vårddag — som tenderat att förstärka snarare än reducera gapet mellan behov och resurser — med en ramfinansiering av länssjukvård och primärvård baserad på åldersfördel- ning, antal förtidspensionärer, dödlighet samt, för länssjukvården, en avståndsfaktor (8).
15 .5 Möjlig tillämpning av behovsbaserade fördelningskriterier för svensk hälso- och sjukvård
15.5.1. Utgångspunkter
Tänkbara användningsområden för resursfördelningskriterier inom hälso- och sjukvården är i första hand fördelning av
D statliga ersättningar och bidrag till landstingen EI rambudget för primärvårdsområden och andra upptagningsområden inom ett landsting El läkare mellan respektive inom landsting.
En resursfördelning enligt behovskriterier, som bygger på vårdbehovsindi- katorer enligt alternativ C eller D i avsnitt 15.3, kan leda till betydande omfördelningar i jämförelse med dagens situation. Man måste därför tillämpa olika övergångsbestämmelser som gör det möjligt att gradvis anpassa verksamheten efter de förändrade resursramarna. Hur sådana kan utformas kommer inte att diskuteras vidare i denna rapport.
Vid all resursfördelning mellan geografiska områden är självfallet befolkningsstorleken den mest avgörande faktorn. I avsnitt 15.3 diskute- rades möjligheterna att utnyttja kännedomen om Ohälsans fördelning (använda behovsindikatorer) för att ytterligare förfina resursfördelningsme- todiken.
Vid val av behovsindikatorer bör följande generella krav beaktas
D de bör väljas i syfte att främja uppställda hälso— och sjukvårdspolitiska mål D de bör avspegla förhållanden som har avgörande betydelse för hälso- och sjukvårdens kostnadsnivå CI de bör ge uttryck för faktiska skillnader i behov mellan geografiska områden El de bör bygga på lättillgänglig offentlig statistik.
Alternativ C innebär att man förutom till befolkningsstorleken direkt tar hänsyn till något eller några ohälsomått, tex tidig död, nedsatt arbetsför- måga eller sjukfrånvaro. Om man väljer måttet nedsatt arbetsförmåga, ger man den del av befolkningen som har nedsatt arbetsförmåga en vikt och den övriga delen en annan. Resonemanget bygger naturligtvis på antagandet att de, som på något sätt har nedsatt hälsa, har ett större vårdbehov än andra. I själva verket varierar ju vårdbehovet inom en befolkning mycket starkt — från ett stort antal invånare med litet behov till ett litet antal med mycket stort behov. Flertalet av de mått som står till buds som indikatorer ger i stället en mycket grov bild av ”friskare” och ”mindre friska” grupper.
Ett annat problem är — i synnerhet när det gäller fördelning mellan relativt små områden — möjligheten att överhuvudtaget få några mått på de indikatorer man vill använda. Alternativ D erbjuder en möjlighet att lösa detta problem — under förutsättning att sådana mått finns för ett större
geografiskt område.
I alternativ D utgår man från samband mellan befolkningens struktur — vad avser t ex ålder och socioekonomiska bakgrundsfaktorer — och någon indikator på vårdbehov.
För bedömningen av ålders- och socioekonomiska gruppers sannolika vårdbehov kan man därvid utgå från såväl direkta hälsomått (upplevd ohälsa, dödlighet m in) som vårdutnyttjande.
I tidigare avsnitt har markerats att vårdutnyttj ande inte kan användas som en indikator på vårdbehov vid en jämförelse mellan olika geografiska områden, eftersom utbudet av vård — snarare än behovet — avgör Vårdutnyttjandet inom varje område. Vid den typ av jämförelser mellan olika ålders— och socioekonomiska gruppers vårdutnyttjande, som här förordas, kan dock även fakta om vårdutnyttjande användas för att uppskatta vårdbehov i olika befolkningsgrupper. Utgångspunkten är att det samlade utbudet av vård är lika för olika grupper inom ett visst geografiskt område. Under förutsättning att dessutom inga avsevärda skillnader finns mellan olika befolkningsgrupper beträffande andra (tidigare diskuterade) hinder i tillgänglighet är -— också erfarenhetsmässigt — de skillnader i vårdutnyttjande som framkommer vanligen väl relaterade till olikheter i vårdbehov. För vissa vårdformer kan därför vid ett givet vårdutbud för en viss befolkning — i länder som Sverige med hög tillgänglighet i vården — Vårdutnyttjandet ses som en indikator på vårdbehov inom olika ålders- och socioekonomiska grupper.
Befolkningsstudier avseende hög dödlighet, högt vårdutnyttjande eller hög grad av upplevd ohälsa och funktionsnedsättning visar att vissa bakgrundsfaktorer ofta återkommer som viktiga förklaringsvariabler till skillnader i ohälsa eller vårdutnyttjande. Ålder är utan tvekan den viktigaste av dessa. Andra betydelsefulla variabler är kön, familjeförhållanden, förvärvsställning, yrke och nationalitet.
Om man vid en resursfördelning vill utnyttja denna typ av bakgrundsva- riabler, visar det sig att i vissa fall blir någon eller några av variablerna relativt ointressanta — trots att skillnaden mellan olika grupper beträffande indikatorer på vårdbehov kan vara mycket stora. Förklaringen är då ofta att befolkningssammansättningen med avseende på denna variabel inte skiljer sig tillräckligt mycket mellan de olika områdena. Kunskapen behöver här fördjupas för att få fram vilka bakgrundsvariabler som är de viktigaste vid fördelning mellan olika typer av områden.
Metodiken att utnyttja vårdbehovsindikatorer behöver också utvecklas. Olika indikatorer kräver troligen något olika tillvägagångssätt. Om man t ex som i England väljer ett (åldersstandardiserat) mått på dödlighet som fördelningsvariabel, kan man fördela resurserna efter detta mått vägt mot områdets folkmängd. Väljs fördelningsvariabeln nedsatt arbetsförmåga kan man ge den befolkningsandel som har nedsatt arbetsförmåga en vikt och resten en annan vikt. Naturligtvis kan man i båda fallen dessutom ge olika grupper (indelade exempelvis efter ålder) olika vikt. Gemensamt för båda metoderna är att vikterna inte kan beräknas utgående från hälsoindikato- rema. En 20 procent högre dödlighet i ett visst område behöver ju inte betyda 20 procent större vårdbehov. En skönsmässig viktning måste därför goras.
Väljer man vårdtid som behovsindikator kan man — under förutsättning att varje befolkningsgrupp man vill använda för sin fördelning får en ”rättvis” andel av Vårdutnyttjandet — också kvantifiera det relativa vårdbehovet i olika befolkningsgrupper.
Om man vill fördela resurser efter olika bakgrundsfaktorer, kan det vara av värde att diskutera fördelningskriterier för olika områden var för sig. En tänkbar grov indelning av dessa är (jfr 116)
Öppen vård sluten korttidsvård långtidsvård förebyggande verksamhet (hälsokontroller, hälsoupplysning, samhälls- medicinsk verksamhet m m).
DDDD
15.5.2. Öppen vård
I föregående avsnitt diskuterades hur vikterna för olika befolkningskatego- rier kan bestämmas med hjälp av data om deras vårdutnyttjande eller med hjälp av något mått på ohälsa. Det första alternativet är användbart, om man har liten eller ingen anledning att anta, att under- eller Överutnyttj ande inom en grupp skiljer sig från det som gäller för andra grupper.
När det gäller öppen vård finns det, som redovisats i kapitel 12, skäl att tro att vissa grupper har ett lägre vårdutnyttjande än vad deras vårdbehov motiverar. De uppgifter som finns i ULF om långvariga sjukdomar, som orsakar nedsatt arbetsförmåga, svåra besvär eller som kräver regelbunden medicinering skulle kunna användas som indikatorer på behov av behandling och rehabilitering i öppen vård. Dessa tre typer av hälsodata ger en sinsemellan relativt likartad bild av skillnaderna mellan olika befolknings- grupper. Samtliga ger något högre vikter åt t ex de äldre än om man utgår från faktiska läkarbesök.
Av tabell 15.3 framgår hur stor andel i olika befolkningsgrupper som uppgett sig ha nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig sjukdom. Som synes är andelarna betydligt större bland äldre än bland yngre, men framför allt är skillnaden stor mellan dem som på grund av förtidspension,
Tabell 15.3 Procentuell andel i olika befolkningsgrupper som uppgett sig ha nedsatt arbetsförmåga i ULF 1980/81
Ålder SEI Sambo Ej sambo Total 16.—64 år total 7.6 8.8 8.0 arbetare 5.6 4.9 5.3 tjänstemän 2.6 4.6 3.1 företagare 7.6 3.1 6.7 studerande 10.0 2.2 2.5 hemarbetare 9.1 9.6 9.2 övriga 58.9 52.7 55.8 65-71. år: 19.6 26.1. 22.2 75-84 år 32.2 34.3 33.1.
Källa: (9)
arbetslöshet eller dylikt (”övriga”) står utanför arbetslivet och förvärsarbe- tande/studerande i åldern 16-64 år. Gruppen med nedsatt arbetsförmåga har en stor kontaktfrekvens med öppen vård: tre av fyra har varit i kontakt med läkare för sjukdom under en tremånadersperiod.
Andra mått som har diskuterats som möjliga indikatorer på behov av behandling och rehabilitering i öppen vård är sjukskrivnings- och förtidspen- sionsdata.
15.5.3. Sluten korttidsvård
För beräkning av vikter för sluten korttidsvård torde data om vårdutnyttjan- det vara användbara, eftersom inga tungt vägande skäl tyder på något betydande under- eller överutnyttjande för denna vårdform bland några befolkningsgrupper. (Detta resonemang bygger på dagens realiteter beträf- fande fördelning mellan sluten och öppen vård och mellan korttidssjukvård och långtidssjukvård. En förändring därvidlag kan i ett långsiktigt perspektiv naturligtvis leda till förändrade relativa behov av sluten korttidssjukvård. T ex finns på olika håll i landet ett varierande antal äldre patienter inom den slutna korttidssjukvården i avvaktan på adekvat vård inom långtidssjukvår- den. I den mån omfördelning av de totala resurserna mellan verksamhets- områden kommer att ske under planperioden måste givetvis hänsyn tas till sådana ”felplacerade” grupper vid fördelningen mellan geografiska områ- den.)
Det skall poängteras att vikterna inte beräknas utifrån geografiska skillnader i vårdutnyttjande, utan bygger på olikheter mellan befolknings- grupper, avgränsade på annat sätt (ålder, kön, familjeförhållanden, syssel- sättning m m).
Vilket mått på vårdutnyttjande som bör användas som utgångspunkt för viktberäkningarna kan diskuteras. Vårddagar, vårdtillfällen eller vårdade patienter är alla tänkbara. Resursbehovet torde framför allt vara relaterat till vårdtiden, men med tanke på de relativt korta vårdtiderna inom korttids- sjukvården kan det även motiveras, att i vart fall viss del av totalvikten beräknas utifrån antal vårdtillfällen.
15 .5.4 Långtidsvård
I vilken utsträckning behovstäckningen inom sluten långtidssjukvård och hemsjukvård idag är jämlik mellan olika grupper i samhället är svårt att avgöra utifrån tillgänglig statistik. Omvårdnadsbehovet är ju i särskilt hög grad relaterat till ålder och familjeförhållanden. Samtidigt saknas i tex intervjuundersökningar oftast de äldsta, som också har det största omvård- nadsbehovet. Detta gör att inte heller någon annan indikator på omvård- nadsbehov lätt kan identifieras för närvarande.
Troligen är antal vårddagar inom långtidssjukvård ett av de bättre tillgängliga måtten för en viktberäkning. Om möjligt kan man tänka sig en korrigering med hänsyn till dem som vårdas inom den slutna korttidsvården på grund av resursbrist inom långtidsvården och hemsjukvården.
En sådan korrigering bör eftersträvas, om man avser att de resurser som fördelas med hjälp av metoden skall avse all omvårdnad — oavsett i vilken
Tabell 15.4 Vårddagar per 1000 invånare i somatisk långtidssjukvård i fem län efter ålder och sammanboendeförhållanden
Ålder Sambo Ej sambo Total 0—15 4 4 16—64 115 241 163 65—74 1 809 3 588 2 537 75—84 7 234 12 417 10 515 85— 26 565 46 471 43 338 Källa: (13)
vårdform de sker. Avser fördelningen enbart den värd som faktiskt skall utföras inom sluten långtidssjukvård behövs ingen korrigering. Planerings- periodens längd har därvid en avgörande betydelse.
15.5.5. Förebyggande verksamhet
För dagen utgör arbetet inom mödra- och barnhälsovård samt skolhälsovård en stor andel av hälso- och sjukvårdens totala förebyggande verksamhet.
För behovet av insatser inom dessa verksamheter spelar föräldrarnas sociala situation vad gäller samboendeförhållanden, arbetslöshet och yrken en väsentlig roll. Vid dimensionering av övrigt förebyggande arbete till den vuxna befolkningen behöver hänsyn tas till förhållandet att hälsorisker i levnadsvanor och levnadsvillkor är ojämnt fördelade. Ensamboende, människor med arbetaryrken och arbetslösa är mer utsatta och därför i större behov av förebyggande insatser vad gäller hälsoupplysning och hälsokon- troller. Erfarenheter från t ex Skaraborgs läns landsting visar att primärvår- den också kan göra betydande insatser för att förebygga skador bland äldre.
Behovskriterier kan tex vara barn i åldersgruppen 0-15 år, nedsatt arbetsförmåga p g a långvarig sjukdom alternativt tidig död (före 65 år).
15.5.6. Några kommentarer
Denna genomgång visar att valet av behovsindikator inte är självklart. Vidare utvecklingsarbete inom detta område är nödvändigt. Likheter och olikheter i konsekvenser av att utnyttja den ena eller andra indikatorn behöver belysas. Att det är möjligt att utnyttja indikatorer, som bättre visar skillnader i behov än data om vårdutnyttjande som styrs av olikheter i resurstillgång, är dock uppenbart.
Genomgången visar också att det är möjligt att ta speciell hänsyn till flertalet av de särskilda riskgrupperna som tidigare redovisats — äldre, arbetare, ensamboende, arbetslösa, förtidspensionärer och invandrare.
Däremot krävs ett något annorlunda tillvägagångssätt, om man vill ta hänsyn till glesbygdsbor. Som tidigare nämnts talar mycket för att bland annat geografiska faktorer har stor betydelse för hur en given ekonomisk ram omsätts i vårdutnyttjande. Det kan således finnas anledning att i vissa fall modifiera metoderna genom att ta med någon form av avståndsfaktor.
15.5.7. Fördelning av rambudget till primärvården
Hälso- och sjukvårdsplaneringen bör (enligt proposition 1981/82:97) utgå från primärvården. Man kan således tänka sig att basenheten för den geografiska resursfördelningen bör vara primärvårdsområde. Detta kan vara en vårdcentrals upptagningsområde. Den optimala befolkningsstorleken torde vara 10 000-30 000 invånare per område.
Resurstilldelning till olika vårdenheter inom primärvård och länssjukvård som servar samma distrikt, har ofta skett ganska oberoende av varandra. Det torde finnas betydande fördelar med att samordna tilldelningen av resurser tex genom ett system med rambudgetering för all landstingets hälso- och sjukvård för invånarna i ett primärvårdsområde. Ett dylikt system torde
CJ öka möjligheterna till en flexibel arbets- och resursfördelning mellan olika vårdnivåer och vårdgrenar i samma distrikt El främja den nödvändiga samverkan mellan primärvård och länssjukvård i en period av kraftig strukturomvandling av hälso- och sjukvården El göra det möjligt att bättre ta hänsyn till lokala variationer i avstånd, vårdutbud hos andra vårdgivare, samverkanstraditioner etc EI underlätta möjligheterna för lokalt förtroendemannainflytande exempel- vis genom primärvårdsnämnder.
Samtidigt bör man uppmärksamma de problem, som kan uppstå vid övergång till en mer samlad budgetering på primärvårdsområde. Det är t ex väsentligt att säkerställa en god vård på lika villkor, även när det gäller högspecialiserad vård och andra resurskrävande insatser, som inte är vanligt förekommande och därför inte kan förutses på primärvårdsområdesnivå.
Beräkning av en samlad preliminär rambudget kan ske med användning av för olika områden specifika metoder enligt diskussionerna i avsnitt 15.5.2— 15.5.5. De olika beräkningarna vägs samman till ett slutresultat per primärvårdsområde. Därvid måste man bestämma med vilka vikter de olika åtgärdsområdena skall ingå, d v 5 man måste göra en inbördes prioritering av hur stor andel av totalresurserna, som skall satsas på förebyggande, insatser, öppen vård omvårdande verksamhet etc. Det är givetvis en politisk fråga hur starkt man vill betona olika områdens betydelse.
Om fördelningen enbart avser primärvårdens egen verksamhet kan man tänka sig att dela in denna i följande tre områden
D förebyggande verksamhet El öppen vård El långtidsvård
En rambudget, som räknats på basis av behovsindikatorer omfattar vad som kan betecknas som basresurser. En lång rad ytterligare faktorer måste tas med i de mera kvalitativa överväganden, som föregår den definitiva budgeteringen. Därvid bedöms behovet av det som tidigare betecknats som tilläggsresurser. Det gäller bl a
El att ta hänsyn till lokala förhållanden som påverkar kostnadsnivån för ett visst vårdutbud, tex avstånd och existerande vårdstruktur
D hur en ojämn fördelning av företagshälsovård, privatläkare m in kan motivera särskilda resurstillskott för att skapa en rättvis fördelning av Vårdutbudet El hur brist på personal och fysiska resurser kan försvåra möjligheterna att omsätta ekonomiska resurser i vårdutbud och övriga åtgärder.
Den beräknade/bedömda resursramen bör ställas mot den förefintliga fördelningen av resurserna per primärvårdsområde. Därvid bör inte bara sjukvårdshuvudmannens egna resurser inkluderas utan också de resurser som kommer distriktets invånare till del genom det resursutbud som andra vårdgivare har.
Data krävs således om följande förhållanden i varje primärvårdsområ- de
D resursanvändningen inom olika verksamhetsområden i primärvården Cl resursutbud hos andra vårdgivare i distriktet (företagshälsovård, privat-
vård m m) och uppskattning av vilka grupper i samhället som nås av denna verksamhet.
Om rambudgetar skall avse all verksamhet för primärvårdsområdets invånare, d v s även läns- och regionsjukvård, krävs dessutom data om
El utnyttjande av läns- och regionsjukvårdens resurser (vårddagar, läkarbe- sök, sjukvårdande behandling, medicinsk service) för primärvårdsområ- dets invånare.
15 .5.8 Resursfördelning mellan verksamheter
I avsnitt 15.2 diskuterades resursfördelning mellan tex primärvård och länssjukvård eller mellan olika vårdgrenar som ett annat tillämpningsområde för behovsbaserad planering . Vid en praktisk tillämpning ställs därvid ytterligare krav i förhållande till användning för geografisk fördelning.
Större krav ställs tex på att beräkningar kan göras för olika typer av hälsoproblem. Detta innebär i sin tur större krav på statistiskt underlag, relevanta indelningsgrunder mm. Dessutom blir det arbete som krävs volymmässigt betydligt större. Också de kvalitativa aspekterna på vården blir mer betydelsefulla, när det gäller att välja mellan alternativa vårdformer. Metoden ställer vidare stora krav på kunskaper om olika åtgärders effekt och om olika verksamheters effektivitet.
Dessa svårigheter betyder att behovet av utvecklingsarbete är än större än för den geografiska resursfördelningen, där tex uppdelningen på olika hälsoproblem är mindre nödvändig. Planeringen får tills vidare mer ges karaktär av ständig anpassning av verksamheten till förändrade hälsoförhål- landen, nya kunskaper om effekten av olika åtgärder, förekomst av icke-tillgodosedda behov samt centrala och lokala politiska prioriteringar och mål. För att åstadkomma en sådan utveckling torde följande två förutsättningar vara ändamålsenliga
EI planeringsprocessen bör vad gäller resursfördelningen mellan verksam- heter decentraliseras till mindre geografiska enheter (primärvårdsområ- den) D dialogen med den lokala befolkningen bör förstärkas för att tillföra planeringen viktiga aspekter vad gäller behovsbeskrivning, prioritering och värdering av vårdens kvalitet, förekomst av icke-tillgodosedda vårdbehov etc.
En lokal verksamhetsplan för primärvårdsområdets hälso- och sjukvård bör kunna vara ett centralt dokument i en sådan planering. Denna plan kan i en framtid även ange krav på tjänster från länssjukvård.
En lokal verksamhetsplan kräver ett detaljerat faktaunderlag
I:! en beskrivning av den lokala fördelningen av hälsorisker, sjukdomsföre- komst, symtom, funktionsnedsättningar och handikapp (hälsoriskprofil och hälsoprofil, se vidare kapitel 17) D redovisning av kända, effektiva förebyggande, behandlande insatser och omvårdnad i enlighet med t ex vårdprogram och hälsopolitiska handlings- program
_El beskrivning av hur distriktets nuvarande personella och fysiska resurser används för olika åtgärder, hälsoproblem och befolkningsgrupper D identifiering av icke-tillgodosedda behov med hänsyn till tillgänglighet, struktur, kvalitet och effekt i hälso- och sjukvården (vårdprofil, se vidare kap 17).
Detta faktaunderlag måste kompletteras av lokala förtroendemän och vårdarbetare med avseende på kvalitativa aspekter. Iverksamhetsplanen bör följande kunna redovisas
D värdering av i vilken mån nuvarande resursram och resursfördelning leder mot uppställda mål och en analys av eventuella orsaker till skillnad mellan mål och verklighet El önskvärd, framtida resursfördelning mellan verksamhetsområden (pri- märvård/länssjukvård respektive olika medicinska verksamhetsområ- den) CI önskvärd, framtida resursfördelning mellan åtgärder med särskild hänvisning till åtgärdemas möjligheter att leda till uppställda hälso- och Vårdpolitiska mål.
15.6. Summering
I detta kapitel har översiktligt analyserats förutsättningar för att med tillgängliga hälsodata åstadkomma en behovsbaserad resursfördelning. Följande kan konstateras
B med tillgänglig kunskap och metodik kan inte resursbehov beräknas i absoluta termer. Därtill saknas framför allt kunskap om olika hälso- och sjukvårdsresursers produktivitet och effektivitet
D befintlig statistik innehåller en viss kunskap om Ohälsans och vårdutnytt- jandets relativa fördelning mellan grupper av människor t ex i olika åldrar och yrken eller med olika familjeförhållanden och i vissa fall i olika geografiska områden El kunskap om Ohälsans relativa fördelning kan användas för fördelning av vissa basresurser mellan geografiska områden med hjälp av antingen direkta hälsomått eller indirekta, som bygger på kunskap om samband mellan grupptillhörighet och ohälsa eller vårdutnyttj ande, utan att någon uppdelning på olika hälsoproblem behöver göras B för resursfördelning mellan åtgärder och verksamhetsområden blir frågan om olika åtgärders effekt och resursemas effektivitet kritisk. Kunskaps- luckorna på detta område är särskilt betydande när det gäller effekt med avseende på minskade sociala klyftor i ohälsa och vård D den behovsanalys som ligger till grund för detta arbete omfattar två väsentliga aspekter. Dels en teknisk fråga om sjukdomsförekomst och effekt hos olika åtgärder med avseende på vissa mål för hälsotillståndet och dels en mer politisk värdering av vilka effekter av och kvaliteter i hälso- och sjukvården som bör eftersträvas och prioriteras.
Ett utvecklingsarbete för behovsbaserad planering innebär satsning på flera olika områden
D det krävs en intensifierad satsning på utvärdering av förebyggande, behandlande och rehabiliterande åtgärder. Kunskap av detta slag bör i ökad utsträckning samlas i vårdprogram och hälsopolitiska handlingspro- gram D en värdering av hälso- och sjukvårdsåtgärder får inte snävt inrikta sig på effekter beträffande sjukdomsincidens, dödlighet och dylikt utan i ökad utsträckning belysa kvalitativa aspekter som funktionsförmåga, trygghet, integritet m m, vilka är centrala i rehabilitering och omvårdnadsarbete D värderingen av hälso- och sjukvårdens innehåll och effekt måste ständigt betraktas ur en fördelningspolitisk synvinkel där underprivilegierade gruppers behov särskilt bör beaktas El det krävs ett omfattande utvecklingsarbete av metoder för att lokalt
- belysa förekomst av Otillfredsställda vårdbehov med avseende på vårdens tillgänglighet (ekonomiskt, kulturellt, geografiskt), och med avseende på vårdens struktur, kvalitet och effekt för människor ur olika sociodemo- grafiska grupper El metoder att i praktiken utnyttja behovsindikatorer i kalkyler över fördelning av resurser behöver utvecklas och testas i praktiken Cl en väsentlig förutsättning för att befolkningens behov, prioriteringar och värderingar ska få genomslag i den lokala hälso- och sjukvården är att det utvecklas kanaler för en direkt lokal dialog mellan befolkning och vårdarbetare i primärvårdsområdet.
1. "'"'I.
u). lll
Block D Lokala och nationella hälsobeskrivningar
16. Hälsa och vård i Sverige —— Uppföljning och utvärdering
16.1. Bakgrund
Svenska befolkningens hälsa är i ett internationellt och historiskt perspektiv exceptionellt god. En jämförelse av medellivslängden kan tjäna som illustration.
Den förväntade medellivslängden vid födelsen, för världen som helhet, är idag densamma som i Sverige för 70 år sedan. Idag har Sverige en medellivslängd som är ett par år längre än flertalet länder i Europa och Nordamerika på motsvarande ekonomiska utvecklingsnivå. Sverige hade redan 1978 uppnått det mål, som WHO har satt upp för medellivslängden för Europas länderi sitt dokument —' Targets in Support of the Regional Strategy HFA 2000 (25). Detsamma gäller alla de kvantitativa mål för dödlighet i olika åldersgrupper och sjukdomsgrupper som uppställts i detta WHO-dokument. (Se tabell 16.2).
I enlighet med WHO:s regionala strategi bör därför för Sveriges del hälso- och Vårdpolitiska mål uttryckas som minskade klyftor i hälsotillstånd och
Tabell 16.1 Återstående medellivslängd vid födelsen i några europeiska länder och WHO:s mål för Europa.
Män Kvinnor Total Sverige 1911 — 1920 56 58 57 Sverige 1976 -— 1980 72 79 75 Finland 1978 69 77 72 England & Wales 1976 — 1978 70 76 73 USA 1978 70 77 73 WHO:s Europaregion 1980 67 74 70 Mål år 2000 WHO:s Europaregion — -— 75 Hela världen 1975 _ 1980 — — 58
Källor: (16, 25)
vård mellan olika hälso- och Vårdpolitiska riskgrupper. Några sådana kvantitativa mål föreslås inte i denna rapport. Innan sådana mål preciseras bör kunskapen ökas om vilka hälso- och Vårdpolitiska medel som krävs för att uppfylla dem. Det hindrar emellertid inte att i enlighet med WHO:s strategi ett antal kvantitativa och kvalitativa indikatorer med vilka man kan följa utvecklingen av hälsoförhållanden och vård i Sverige bör utvecklas.
Traditionellt har den politiska styrningen av hälso- och sjukvårdens verksamhet i första hand skett med hjälp av årsbudgetama, som anger hälso- och sjukvårdens resursanspråk för olika verksamheter. Resursökningen har generellt sett förutsatts ha en positiv effekt. I takt med avtagande expansionstakt under 1970-talet och en samtidig ökad osäkerhet om hälso- och sjukvårdens effekter på folkhälsan har intresset för hälso- och sjukvårdens struktur och för resursfördelningen till olika verksamhetsområ- den ökat. Primärvård, psykiatri och långtidsvård har under många år varit prioriterade, men det har som nämnts funnits uppenbara svårigheter att förverkliga 1970-talets planer på en förändrad resursfördelning. I och med HSL och i takt med den allt hårdare ekonomiska åtstramningen har det blivit mycket angeläget att i detalj kunna redovisa hur hälso- och sjukvårdens resurser används och i vilken mån man uppnår avsedda effekter beträffande befolkningens hälsa och vårdens tillgänglighet och kvalitet (117).
I enlighet med HSL:s intentioner har i HS 90-utredningen ägnats betydande utrymme åt att sammanställa hälsodata som bör beaktas vid en vidareutveckling av HSL:s mål. En konsekvens av att HSL:s mål är uttryckta som god hälsa och vård på lika villkor är att samhällets hälsopolitik och hälso- och sjukvårdens verksamhet i möjligaste mån också måste utvärderas i korresponderande termer.
Även om allmänna indikatorer på folkhälsan är av stor betydelse vid formulering av samhällets hälsopolitik, är förändringar i dessa indikatorer svårtolkade, när det gäller att bedöma effekten av olika verksamheter och resurstillskott m m. Man tvingas därför ofta till att utnyttja mer indirekta indikatorer.
Om man har välgrundade antaganden om hälsoeffekten av olika åtgärder utförda enligt vissa kvalitetsnormer kan det vara tillräckligt att studera olika indikatorer på hälso- och sjukvårdens åtgärder och kvalitet. Om man antar att kvaliteten alltid är optimal kan det vara tillräckligt att studera befolkningens tillgång till och utnyttjande av dessa åtgärder (118, 119, 120,
121).
EFFEKT VERKSAm-IET RESURSER
OHÄLSA KVALITET RESURSFÖRDELNING
dödlighet STRUKTUR geografisk sjukdom, funktions— mellan nedsättning och TILLGÄNGLIGHET verksamhets— handikapp områden och åtgärder HÄLSORI SKER
levnadsvillkor livsstil
Också en beskrivning av hur resurserna fördelas till olika geografiska områden kan vara ett viktigt instrument, för att bedöma huruvida planeringens intentioner fullföljs. Vi ska i det följande diskutera ett antal indikatorer, som kan ge ett värdefullt underlag för en bedömning av samhällets hälsopolitik i allmänhet och speciellt hälso- och sjukvårdens verksamet. Särskilt angeläget torde det vara att följa dem på nationell nivå. De ansluter sig i den mån det är rimligt till de ”targets” som angivits av WHO (25), men är mer detaljerade och speciellt anpassade för svenska förhållan- den. De omfattar inte bara kvantitativa mått utan även en del mera kvalitativa beskrivningar. Dessa indikatorer avseende ohälsa och hälsorisker som redovisas nedan bör regelmässigt sammanställas av socialstyrelsen och presenteras med en viss intervall (1-3 år).
16.2. Befolkningens ohälsa
16.2.1. Dödlighet
Indikator ]: Dödlighet
Sverige har sedan länge en dödlighetsstatistik med hög reliablilitet. För närvarande är den allvarligaste bristen ur hälsopolitisk synvinkel att den fortlöpande statistiken saknar ett antal hälsopolitiskt väsentliga bakgrunds- variabler. Statistiken skulle dessutom göras mer användarväan om en del ytterligare (t ex ålders-) indelningar redovisades.
Förutom de indelningar som föreslås i tabell 16.2 bör i framtiden dödligheten kunna redovisas efter kön, samboende, yrke/SEI och bostadsort (kommun).
Måtten i tabell 16:2 ansluter sig nära till WHO:s förslag. Vissa har utelämnats och några har tillfogats. För närvarande kan svensk dödsorsaks- statistik inte skilja ut hemolycksfall och arbetsolycksfall men en översyn av den statistiska klassifikationen pågår bland annat för att göra sådana redovisningar möjliga.
16.2.2. Sjukdom och symtom
Att mäta sjukligheten i samhället är betydligt svårare än att mäta dödligheten. Undersökningen av levnadsförhållanden (ULF) är trots vissa brister ett nödvändigt instrument för att kunna följa befolkningens uppfatt- ning om sitt hälsotillstånd.
Tidigare (1.6) har siffror redovisats över prevalensen av vissa långvariga sjukdomar och besvär enligt ULF.
Indikator 2: Prevalens av långvarig sjukdom och besvär fördelad på ålder, kön, socioekonomisk grupp. Speciellt bör prevalensen av hjärt- och kärlsjukdom, rörelseorganens sjukdomar, allergiska besvär och psykiska besvär redovisas. Svåra eller mycket svåra besvär bör särredovisas. Källa: ULF
Tabell 16.2 Dödlighetsmått.
Åldersintervall och Sverige 1980 Who-Europa eventuell dödsorsak dödsfall per Mal ar 2000*
100 000 (förslag juli 1983) Perinatal dödlighet (dödfödda 8 — + döda första veckan per 1000 levande och dödfödda)
Spädbarnsdödlighet (döda första 7 15 pr 100 000 levnadsåret per 1000 levandefödda)
1 — 4 år alla orsaker 36 50 pr 100 000 5 - 14 år alla orsaker 21 25 " 15 - 34 år alla orsaker 77 80 " 35 - 64 år alla orsaker 543 570 "
Förlorade år i åldern 1—64 år - '
35 - 64 år ischemisk hjärtsjukdom 147 100 " cerebrovaskulär sjukdom 30 minskas 50 2 lungcancer 25 30 pr 100 000 bröstcancer 40 — cervixcancer 7 minskas 25 % Motorfordonsolyckor (O-w år) 11 15 pr 100 000 Hemolycksfall (O-w år) ? minskas 30 Z Arbetsolycksfall (O-v år) ? minskas 50 % Självmord (inkl osäkra) (O—w år) 19(27) 20 pr 100 000 Leukemi (O—w år) 8 —
___—____—_—-—-—_————
* För de länder som redan uppnått angivet mål för dödstal rekommenderar WHO betydande reduktioner mellan kön, socioekonomiska grupper och geo— grafiska omraden.
Källor: (14, 25)
Ur ett hälsopolitiskt perspektiv är det en stor brist att sakna data om incidensen av flertalet av de stora folksjukdomarna. Cancerregistret har visat sig användbart för många ändamål vad gäller de elakartade tumörerna. Landstingens patientdatabaser från sluten vård kan (i synnerhet i kombina- tion med dödsorsaksregistret) med visst utvecklingsarbete förmodligen bli användbara vid vissa sjukdomar exemplevis hjärtinfarkt och svårare olycksfall. För vissa idag mindre frekventa problem, som medfödda missbildningar och anmälningspliktiga infektionssjukdomar, finns fungeran- de övervakningsorganisationer, som till sin hjälp har incidensregister av motsvarande slag.
Statens miljömedicinska laboratorium har föreslagit att i ett utvecklings- skede för epidemiologisk bevakning följa några få indexdiagnoser för fysikalisk-kemiska hälsorisker. Det gäller i första hand lungcancer, leuke- mier och eventuellt tarmtumörer med hjälp av dödsorsaks- och cancerregi- stren. Missbildningsregistret och ett framtida register för missfall diskuteras också(148)
Indikator 3: Cancerincidens fördelad på kön, ålder och socioekonomisk grupp. (särskilt i lunga, bröst, grovtarm, magsäck, prostata samt leukemi). Källa: Cancerregistret
Indikator 4: Incidens av olycksfall som leder till sluten vård fördelad på ålder, kön, socioekonomisk grupp och olycksfallsplats (hem, arbete, trafik, övrigt). Källor: Landstingens patientdatabaser
(LPDB), polisens trafikolycksfallsregister, arbetarskyddsstyrelsens arbetsskaderegister (ISA) .
16.2.3. Funktionsnedsättning och handikapp
För att kunna följa utvecklingen vad gäller behov av rehabilitering och omvårdnadsinsatser är data om funktionsnedsättningar och deras sociala konsekvenser för individen av stort värde. Båda dessa fenomen är flerdimensionella och kan endast belysas fragmentariskt. ULF har givit väsentlig information på detta område och kan med visst ytterligare utvecklingsarbete bli än mer värdefull. Av stor vikt i detta sammanhang är att undersökningen även omfattar de äldsta, handikappade och sängliggande.
Indikator 5: Funktionsnedsättning vad gäller basala aktiviteter (ADL) — tugga, sova, höra, se, röra sig, sköta personlig hygien, klä sig. Källa: ULF
Indikator 6: Handikapp (individens funktionsförmåga i sin sociala och fysiska miljö) — att arbeta, laga mat, handla, städa, bo i egen bostad, resa, vara aktiv i föreningsliv. Källor: ULF, vårdutnyttjandestatistik, sjukfrånvaro- och förtidspensionsstatistik.
Förändringar i vissa mått på handikapp exempelvis (sjukfrånvaro och förtidspension) är svårtolkade. De kan utlösas av såväl ändringar i arbetsmiljö, arbetsmarknad som av förändringar i hälsotillståndet hos befolkningen. De olika måtten är ändå av mycket stort värde därför att de har stor betydelse såväl som information om individens upplevelse av sitt sjukdomsbesvär som för samhällets kostnader till försäkring m rn. Det är dock väsentligt att man tolkar dessa data i ljuset av andra hälsoindikatorer. En sjunkande sjukfrånvaro i en period där andra hälsoindikatorer inte förbättras är inte nödvändigtvis en positiv utveckling. Inte heller kan en ökad förtidspensionering utan vidare tolkas som en försämring av folkhälsan.
16.3. Hälsorisker
Data om förändringar i befolkningens hälsoförhållande i termer av dödlighet, symtom, funktionsnedsättningar in in är centrala för formulering av hälsopolitiska mål och prioriteringar. Som mätare på effekten av specifika, hälsopolitiska insatser är dessa mått emellertid svårtolkade. Det kan därför vara av stort värde att närmare följa förändringar och fördelning av ett antal förhållanden i levnadsvillkor och livsstil, som är väsentliga hälsorisker och mot vilka samhällets olika hälsopolitiska insatser riktas.
I den genomgång, som gjorts i kapitel 2-11, har berörts en lång rad hälsorisker, som är väsentliga för förståelse av befolkningens nuvarande hälsotillstånd och av de rådande klyftorna i Ohälsans fördelning. I den lista
som redovisas nedan inkluderas därför inte bara hälsorisker i snäv mening utan även ett antal resursområden, som är av stor betydelse för fördelningen av befolkningens hälsa.
I möjligaste mån bör dessa redovisas med fördelning på ålder, kön, socioekonomisk grupp och bostadsort.
Indikator 7: Social uppväxtmiljö. Andel barn under 16 år i familjer med ensamstående föräldrar, som lever under existensminimum. Källor: ULF, socialtjänst
Indikator 8: Arbetsmiljö. Andel anställda med jäktigt och enformigt arbete, utan möjlighet att lära nya saker, utan kontroll och inflytande över arbetsprocessen eller med skiftarbete. Andel anställda med upprepade ensidiga arbetsrörelser, olämpliga arbetsställningar, vibrerande arbetsredskap eller tunga lyft. Antal arbetsolycksfall per milion arbetstimmar. Exponering för olika kemiska hälsorisker bör redovisas mer deskriptivt beträffande nytillkomna substanser, förändringar i gränsvärden, kontrollmöjligheter etc. Källor: ULF, ISA, Arbetarskyddsstyrelsens statistik.
Indikator 9: Arbetslöshet. Antal öppet arbetslösa (arbetssökande) och antal som varslats om uppsägning och permittering. Källor: Arbetskraftundersökningarna och arbetsmarknadsstyrelsens statistik.
Indikator 10: Boendemiljö. Andel socialt isolerade, utan möjlighet till kontroll och inflytande över bostadsmiljön, närhet till grönområden och andra fritidsresurser, omflyttningstakt och segregation. Andel som besväras av buller och luftföroreningar i bostaden, med brist på säkra lekplatser för barn, trångbodda. Källor: ULF, AVIPAK, FoB socialtjänst, Naturvårdsverket, Miljö- och hälsoskyddsnämndens statistik.
Indikator 11: Trafikolycksfall (skadetal och risktal) fördelade på trafikantkategori, ålder, socioekonomisk grupp och bostadsort. Källa: SCB:s trafikolycksstatistik.
Indikator 12: Kostvanor. Kostens innehåll av mättade fettsyror, kolesterol, cellulosafibrer, salt, socker. Källor: Jordbruksnämnden, Hushållsbudgetundersökningen
Indikator 13: Alkohol, narkotika, tobak. Andel storkonsumenter och totalkonsumtion av alkohol, narkotika och legala psykofarmaka. Andel som röker dagligen __och totalkonsumtion av tobak. Källor: Systembolaget, NTS, SO, ULF
Beträffande indikatorema 8, 10, 11 och 13 se även den olycksfallsregistrering som föreslås i HS 90-projektet: Att förebygga skador (SOU 1985:42).
Indikatorema 8, 9, 10 och 12 behandlas närmare i HS 90-rapporten: Hälsopolitik i samhällsplaneringen (SOU 1984:44).
16.4. Hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning
Hälso- och sjukvårdens verksamhet beskrivs ofta i måtten vårddagar och vårdtillfällen. Dessa mått avspeglar endast i begränsad utsträckning omfatt- ningen och inriktningen av hälso- och sjukvården. I de fall de utnyttjas för att bedöma produktivitet och effektivitet inom hälso- och sjukvården finns dessutom en stor risk att kopplingen till de reella målen för hälso- och sjukvårdens verksamhet förloras.
En angelägen uppgift är — bl a mot denna bakgrund — att successivt söka utveckla och förbättra förutsättningama att följa upp hälso- och sjukvårdens verksamhet utifrån de mål som anges för verksamheten.
Mot denna bakgrund förordas ett intensifierat utvecklingsarbete såväl på nationell som lokal nivå inriktat på bl a följande områden.
Utvärderingsmetoder
Effekter av preventiva, behandlande och rehabiliterande insatseri termer av minskad risk, förbättrad hälsa och ökade möjligheter till ett normalt liv bör i ökad utsträckning identifieras och analyseras. Detta bör göras såväl i speciella forskningsprogram som inom ramen för den reguljära verksamhe- ten. Det är angeläget att detta utvärderingsarbete prioriteras även resurs— mässigt.
Genom att utveckla och förstärka sådan uppföljning och utvärderingsverk- samhet, direkt kopplad till hälso- och sjukvårdens insatser, kan förutsätt- ningama förbättras för en — i hälso- och sjukvårdspolitiska termer — reell effektivisering av verksamheten. Formerna för detta — i många avseenden svåra — arbete bör ej låsas. Olika ansatser och metoder bör kunna prövas och initiativ tas såväl lokalt som centralt.
Patientstatistik
Hög prioritet bör ges utveckling och införande av statistiksystem som omfattar såväl öppen som sluten vård och som kan relateras till ålder och socioekonomiska bakgrundsfaktorer (i första hand yrke).
Vårdstruktur
En huvudfråga i de senaste 10-15 årens sjukvårdsdebatt har varit fördelning- en av resurser och verksamheter mellan primär-, läns- och regionsjuk- vård.
Det är där av strategisk betydelse att löpande — såväl inom enskilda landsting som nationellt —— kunna följa t ex utbyggnaden av primärvårdens resurser och verksamhet.
I samband med den uppföljning av primärvårdens utveckling som
riksdagen beslutat (prop 1983/84: 190, sid 17) bör även behandlas möjligheter och begränsningar till en mer utvecklad redovisning av primärvårdens personal och dess ekonomiska resurser samt beskrivning av verksamhetens huvudsakliga inriktning.
Omfattning och inriktning av förebyggande insatser
I de flesta sjukvårdshuvudmäns planer finns en hälsopolitisk ansats som endast i relativt begränsad utsträckning fått genomslag i den praktiska verksamheten. Samtidigt betonas — inte i HS 90-projektet — att förbättring- ar av folkhälsan i första hand kan uppnås genom olika typer av förebyggande insatser.
Idag saknas i stor utsträckning en samlad redovisning av omfattning och inriktning av hälso- och sjukvårdens förebyggande insatser inklusive ansträngningar att aktivt identifiera hälsopolitiska riskgrupper.
Ett utvecklingsarbete — såväl centralt som inom enskilda landsting — krävs för att bättre kunna följa denna viktiga del av hälso- och sjukvårdens verksamhet. Ett led i detta arbete är den uppföljning som socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet skall genomföra för att belysa de individ- och samhällsinriktade insatsemas omfattning och inriktning (riksdagsbeslut prop 1983/84:190). Därvid bör även klarläggas förutsättningar för en förbättrad löpande uppföljning av det förebyggande arbetet.
Kontinuitet och tillgänglighet
God kontinuitet i vården är ett viktigt kvalitativt mål, varför det är angeläget att finna former för en uppföljning av kontinuiteten såväl inom olika geografiska områden som för olika ålders- och socioekonomiska befolk- ningsgrupper.
Vård på lika villkor förutsätter vidare att redovisningar av vårdens geografiska, demografiska, socioekonomiska och kulturella tillgänglighet vidareutvecklas speciellt för de Vårdpolitiska riskgrupper som tidigare identifierats. l uppföljningen — speciellt på primärvårdsnivå — är det väsentligt att söka klarlägga i vilken utsträckning olika befolkningsgrupper erhåller förebyggande hälsovård (hälsokontroller, hälsoupplysning, föräl- drautbildning etc) samt öppen och sluten vård.
Det finns vidare anledning att särskilt betona vikten av att följa befolkningens tillgång till omvårdnad. Erfarenhetsmässigt finns problem — ur de enskilda individernas perspektiv — när det gäller samordningen mellan tex hemsjukvård och hemtjänst. En förutsättning för en ökad satsning på öppna vårdformer — speciellt för äldre och handikappade — är att denna samordning fungerar tillfredsställande. Det finns därför särskilda skäl följa i vilken utsträckning olika befolkningsgrupper kan erbjudas omsorg efter behov.
17. Lokala hälsobeskrivningar
17.1. Bakgrund
Ett intensivt utvecklingsarbete pågår inom många landsting — speciellt på primärvårdsområdesnivå — med att ta fram och analysera lokala beskriv- ningar av bland annat Ohälsans omfattning och fördelning inom befolkningen i det aktuella området.
Denna typ av lokala hälsobeskrivningar kan utgöra en mycket viktig bas såväl för förebyggande som för behandlande och rehabiliterande insatser.
Syftet med detta avsnitt är att belysa vissa praktiska utgångspunkter för lokala hälsobeskrivningar. Framställningen utgår från följande fyra ”profi- ler”
El samhällsprofil, som omfattar den demografiska och socioekonomiska strukturen i samhället Cl hälsoriskprofil, som beskriver fördelning av specifika hälsorisker
hälsoprofil, som beskriver sjukdomsincidens och -prevalens samt sjuk- domskonsekvenser i termer av symtom, funktionsnedsättning och
handikapp
El vårdprofil, som anger hälso- och sjukvårdsresursernas användning, vårdens tillgänglighet, struktur och kvalitet och effekt.
Cl
Begreppen samhällsprofil och hälsoprofrl har föreslagits av Haglund (122), som har samlat dem under beteckningen samhällsdiagnos (jfr Community Diagnosis, föreslaget av Morris 1957 och King 1966).
Dessa fyra profiler utgör de viktigaste dimensionerna av den lokala hälsobeskrivningen. Men enbart faktasammanställningen är föga vägledan- de för den praktiska verksamhetsplaneringen. Sambanden mellan samhälls- struktur, hälsorisker och sjukdomsmönster måste diskuteras och relationen mellan vårdutnyttjande och vårdbehov analyseras. Detta bör bland annat ske genom att flera olika yrkesgrupper (läkare, sköterskor, hemsamariter, socialsekreterare, hälsovårdsinspektörer m fl) får analysera sammanställ- ningen och bidra med mera kvalitativ kunskap. Denna kan bilda underlag för den samlade bild av det lokala hälsoförhållandet och vårdsektoms verksam- het, som varje primärvårdsområde periodiskt bör sammanställa.
Landstingens samhällsmedicinska enheter bör ges ett ansvar för utveck- lingsarbete beträffande dessa typer av hälsobeskrivningar samt biträda den personal, som lokalt kommer att arbeta med detta.
17.2. Samhällsprofil
Samhällsprofilen avses beskriva samhällets demografiska och socioekono- miska struktur, situationen på arbetsmarknaden, näringslivet och de historiska förutsättningama.
För att kunna förstå och förändra människors miljö, levnadsvanor och hälsa måste man känna till lokalsamhällets historia, näringsstruktur, befolkningstraditioner och levnadssätt. Detta var inskrivet i 1822 års provinsialläkarinstruktion och har nu fått en förnyad aktualitet genom HSL.
17.2.1. Demografisk struktur
Befolkningsstatistik produceras årligen av SCB och omfattar för varje individ bland annat
E! ålder, kön och civilstånd, antal vuxna och antal barn i hushållet, medborgarskap, fastighet, taxerad inkomst.
Statistiken kan redovisas på läns- och kommunnivå samt för de områden inom en kommun så kallade nyckelkodsområden (NYKO). NYKO bygger på att varje person är mantalsskriven på en viss fastighet. Dessa kan aggregeras till kvarter och stadsdelar/glesbygdsdelar. Nyckelkoden är sexsiffrig och kan alltid aggregeras till upptagningsområden för vårdcentral, vårdlag, distriktssköterska etc.
I den årliga befolkningsstatistiken registreras bara den typ av familjebild- ningar, där två vuxna är gifta med varandra. Sammanboende, ogifta registreras inte som sammanhållna objekt i statistiken. Detta sker endast i folk- och bostadsräkningarna (FoB) samt i SCB:s undersökning av levnads- förhållanden (ULF). Vidare ger den årliga statistiken information om in- och utflyttningar till områden och om antal födda och döda. Befolkningsföränd- ringar i dessa avseenden kan följas regelbundet även under löpande kalenderår.
17.2.2. Socioekonomisk struktur
FoB 1980 omfattade uppgifter om bland annat
El ålder, kön, medborgarskap, civilstånd, samboendeförhållanden El yrke, socioekonomisk grupp, näringsgren, sysselsättningsgrad, pend- ling. EI hustyp, byggnadsperiod, lägenhetsstorlek, bostadsstandard.
Såväl den årliga befolkningsstatistiken som FoB 1975 och 1980 finns tillgängliga på nyckelkodsområden i form av tryckta tabeller och/eller direkt via terminal till SCB:s databaser RSDB (Regional Statistiska DataBasen för kommuner och län) samt DSBD (DelområdesStatistisk DataBas för kommunernas nyckelkodsområden). I Arbetskraftsundersökningarna (AKU) finns befolkningen fördelade på kön, ålder, län, sysselsättningsgrad, näringsgren och yrke. Yrke kodas enligt Nordisk yrkesklassificering (NYK) i
yrkesområden (exempel 2=kameralt och kontorstekniskt arbete), yrkes- grupp (21=stenografi och maskinskrivningsarbete), yrkesfamilj (211=kon- torssekreterare) och individualyrke (211, 15=läkarsekreterare).
För indelning av näringsgrenar används standard för näringsgrensindel- ning (SNI). I folk- och bostadsräkningen 1980 har yrke registrerats i klartext och kan med särskilda program redovisas på yrkesgrupper enligt ovan och enligt den nya socioekonomiska indelningen (SEI) som utifrån förvärvsställ- ning och yrke klassificerar befolkningen i 18 yrkesgrupper och i sex grupper av icke förvärvsarbetande. Med hjälp av befolkningsstatistik och folk- och bostadsräkning kan man således ge en lokal och regional beskrivning av vissa basala sociodemografiska förhållanden i befolkningen.
17.2.3. Indirekta surveys
Många datakällor som exempelvis SCB:s undersökning av levnadsförhållan- den är omöjliga att bryta ned på små geografiska områden t ex primärvårds- områden. De ger dock möjlighet att redovisa fördelning av hälsoproblem och hälsorisker på olika befolkningsgrupper efter ålder, kön, civilstånd, socio- ekonomisk grupp och nationalitet. Utifrån ett antagande om att dessa samband även gäller på ett mindre geografiskt område kan man med kunskap om befolkningssammansättningen enligt ovannämnda variabler göra upp- skattningar av hur utbrett ett givet hälsoproblem skulle vara om de gruppspecifika frekvenstalen gällde för det givna området (114, 115). Man bortser här ifrån eventuella geografiska skillnader, som inte beror på demografisk eller socioekonomisk struktur vilket naturligtvis är en grov förenkling. Metoden kan dock i många fall vara ett användbart alternativ till mycket kostsamma egna surveys. (Se 15.5).
17.3. Hälsoriskprofil
Syftet med hälsoriskprofilen är att skapa underlag för inriktning och resursfördelning av förebyggande arbete samt att kunna följa effekterna av förebyggande insatser.
Kommunala myndigheter har tillsynsansvaret för befolkningens levnads- förhållanden. Miljö- och hälsoskyddsnämndema har ansvar för de kemiska och fysikaliska hälsoriskerna i omgivningen medan socialnämndema ansvarar för sociala förhållanden. Ingen av dessa myndigheter producerar någon samlad statistik över de lokala levnadsförhållanden, utan deras statistik är liksom sjukvårdens uppbyggd kring redovisning av verksamheten. Det hindrar inte att personalen har och arkiven omfattar mycken kunskap om förhållanden, som kan vara av stort intresse. Ofta har särskilda undersökningar gjorts om luftkvalitet, buller, missbruk, barn- och ungdoms- miljöer etc. Dessa är av stort intresse för hälsoplaneringen.
Socialtjänsten besitter en omfattande kunskap om människors levnadsvill- kor lokalt. Den är särskilt viktig, därför att den omfattar flera av de hälso- och Vårdpolitiska riskgrupper som tidigare berörts. Socialtjänstens statistik är oftast starkt knuten till existerande lagar och de åtgärder som vidtas med stöd av lagarna. Mera sällan är den inriktad på att beskriva symtom på eller
orsaker till sociala problem.
Arbetslöshet och undersysselsättning redovisats i AKU, som är nedbryt- bar på länsnivå och arbetsförmedlingamas arbetslöshetsstatistik, som redovisas på kommunnivå.
Arbetsmiljöfrågor handläggs i första hand av företagshälsovård vid respektive företag och av statliga yrkesinspektionen i varje län. Där finns en omfattande kunskap om hälsorisker på olika arbetsplatser i kommuner och län. En samlad beskrivning i registerforrn är under utveckling. Ett nära samarbete mellan företagshälsovård och primärvård är således nödvändigt, för att primärvården ska kunna få kunskap om de hälsorisker i arbetsmiljön, som befolkningen i upptagningsområdet är utsatta för. Företagshälsovården å sin sida behöver kunskap om hälsoproblem hos de av företaget anställda som söker primärvård och länssjukvård.
Sist men inte minst är landstingets hälso- och sjukvård själv en viktig källa till kunskap om hälsorisker genom den kännedom vårdarbetet ger om sjukdomsorsaker. Sjukvården registrerar idag 5 k E-diagnoser som anger den yttre orsaken till den skada som leder till slutenvård eller dödsfall. Men sjukdomsorsaker registreras inte generellt för övriga typer av hälsopro- blem.
Olycksfallsrisker finns dessutom redovisade i trafikolycksfallsstatistiken som bygger på polisens registrering och i Arbetarskyddsstyrelsens registre- ring av arbetsskador som bygger på uppgifter från försäkringskassan. Båda dessa register är behäftade med ett visst bortfall jämfört med det totala antalet skador som kommer till hälso- och sjukvårdens kännedom. Trafik- olycksfallsstatistiken har förts i nästan 50 år och omfattar olycksfallsfördel- ning på län och tätortsgrad, trafikantkategori, olyckstyp, vägnummer, eventuell alkoholpåverkan m m.
Sedan 1979 finns ett nytt system för registrering av arbetsskador (ISA). Arbetsgivaren skall rapportera via försäkringskassan till Arbetarskyddssty- relsen om olycksfall, som har skett i arbetet eller på väg till och från. Dessutom skall vissa preciserade arbetssjukdomar rapporteras. Registret innehåller förutom uppgifter om skadans art information om näringsgren, arbetsställe, yrkeskod och skadeorsak i termer av huvudsaklig händelse (olyckstyp) och yttre faktorer (maskiner, redskap m m). Registreringen av arbetssjukdomar måste bedömas som mycket ofullständig med tanke på de samband med arbetsmiljö som är kända för en lång rad av befolkningens hälsoproblem (49).
Alkoholstatistik i form av försäljningssiffror från systembolaget kan fås på läns- och systembutiksnivå. Svårigheten är ofta att systembutikens försälj- ningsområden är svåravgränsade och inte överenstämmer med sjukvårdens administrativa indelningar. Dessutom är hembränning m nr av betydande omfattning. Genom de 5 k ANT-undersökningama som Skolöverstyrelsen genomför kartläggs bland annat alkoholkonsumtionsmönstret bland elever i årskurserna 6 och 9 i grundskolan. Siffrorna redovisas på länsnivå. Motsvarande kartläggning görs av värnpliktiga.
Tobaksbolagets försäljningsstatistik och rökvaneundersökningar är inte offentliga. Nationalföreningen för upplysning om tobakens skadeverkningar (NTS) kartlägger och publicerar däremot sedan 1976 löpande svenska folkets rökvanor. Statistiken kan dock ej brytas ned på lokal nivå. ULF har också på
senare år ställt frågor om rökvanor. Inte heller denna statistik är för närvarande nedbrytbar på primärvårdsområdesnivå. De tidigare nämnda ANT—undersökningarna som Skolöverstyrelsen genomför visar även före- komst av rökning och snusning i grundskolan.
Kostvanoma i befolkningen kan beskrivas med hjälp av SCB:s hushålls- budgetundersökningar. Några intervjuundersökningar som löpande beskri- ver befolkningens kostvanor finns inte.
17.4. Hälsoprofil
Syftet med hälsoprofilen är att ge underlag för formulering av hälsopolitiska mål och för uppföljning och värdering av hälsopolitikens effekter. Hälso- profilen kan dessutom ligga till grund för planering av behandling, rehabilitering och omvårdnad. Den kan bli en viktig komponent i planering- en av resursfördelning till olika verksamheter (123).
17.4.1. Ohälsans dimensioner
Beskrivningen av befolkningens hälsotillstånd kan ske utifrån tre principiellt olika perspektiv
D individens egen upplevelse av sjukdom eller besvär El professionellt definierat sjukdomstillstånd El sociala konsekvenser av sjukdom (funktionsnedsättning, nedsatt arbets- förmåga m m).
I den anglosaxiska sjukvårdsforskningen har några begrepp utvecklats som ofta används i detta sammanhang. Grundläggande är distinktionen mellan ”disease” och ”illness” som nära ansluter sig till det professionella respektive lekmannamässiga perspektivet ovan;
El sjukdom i betydelsen medicinskt definierad avvikelse från normal kroppsfunktion (disease) D sjukdomsbesvär i betydelsen tillstånd av lidande och funktionsnedsätt- ning till följd av sjukdom (illness).
Vad gäller Ohälsans konsekvenser för individens funktionsnivå och sociala roller har WHO föreslagit följande klassifikation (ICIDH, 124)
D skada (impairment) som ansluter sig nära till begreppet sjukdom ovan och som betyder avvikelse från kroppens normala struktur och funktion E! funktionsnedsättning (disability) som betyder nedsatt funktion och rörelseförmåga till följd av skada D handikapp (handicap) som betyder nedsatt förmåga att utföra sina normala funktioner i arbete och boende, beroende på skada och funktionsnedsättning explicit relaterat till den miljö individen befinner sig 1.
De olika aspekterna sammanfaller endast delvis. Vilken man avser när man analyserar befolkningens hälsa får betydelse för resultaten i form av prioriteringar och behov.
Ohälsan är således ett mångdimensionellt fenomen. Ska man mäta ohälsa i syfte att formulera verksamhetsplaner måste man ta utgångspunkt i verksamhetens olika delar och studera mått som svarar därtill.
Åtgärder Syfte
Primärt förebyggande att undanröja hälsorisker och hindra uppkomst av sjukdom eller skada
Botande, lindrande att stoppa sjukdomsprocess och hindra död samt lindra smärta och andra symtom
Rehabiliterande att minska de sociala konsekvenserna av sjukdom (funktionsnedsättning och handikapp)
Omvårdnad att tillgodose hjälpbehov till följd av
funktionsnedsättning, handikapp med det dagliga livets aktiviteter (=ADL)
_______._————-——————-————
Hälsoprofilen består således av två huvuddelar: 1 sjukdom och symtom som är utgångspunkt för botande och symtom- lindrande åtgärder. 2 Funktionsnedsättning och handikapp som är utgångspunkt för rehabilite- ring och omvårdnad.
Detta är givetvis en mycket grov och onyanserad indelning. Dessutom är vårdarbetet i verkligheten inte klart uppdelat i ovannämnda olika åtgärds- områden. Dagens sjukvårdsstruktur är i hög grad organiserad för att leda till bot och återställd funktionsförmåga. Samtidigt ökar den del av vårdarbetet som riktar sig mot psykiska och psykosomatiska problem, där enkla botemedel inte änns utan där det främst gäller att stödja och hjälpa människors förmåga att utveckla strategier för att förändra eller leva med sin situation. Vårdarbetet domineras också allt mer av omsorgen om människor som är gamla, obotligt sjuka och döende. Denna verksamhet syftar till att skapa trygghet, tröst, lindring och mänsklig kontakt i livets slutskede. Att mäta detta behov låter sig naturligtvis inte göras i enkla termer av funktionsnedsättning och handikapp. Det bör därför understrykas att även om detta kapitel i första hand handlar om förutsättningama för att med siffror beskriva ohälsa måste en behovsbaserad planering i allt högre utsträckning vara lyhörd de behov som visar sig i den direkta dialogen med befolkningen och i vårdarbetet.
17.4.2. Sjukdom och symtom
Medicinska register
Med sjukdom menas i detta avsnitt sjukdom i professionell medicinsk mening. Sjukdomsförekomst brukar mätas i termer av incidens (antal nya fall
under viss tid) och prevalens (antal sjuka på viss tidpunkt).
Någon samlad beskrivning av incidens och prevalens för sjukdomar finns inte utan man är hänvisad till en mycket fragmentarisk bild från olika källor. I Sverige finns sedan 1960-talet några få register som är utmärkta incidensre- gister, t ex ett riksomfattande register över cancer och ett över missbildning- ar (125, 126). *
Bortfallet i dessa två register beräknas till ca fem procent. Antalet nyupptäckta cancerfall påverkas dock av hur aktiv diagnostik som bedrivs. Detta kan försvåra jämförelser i tid och rum.
Enligt smittskyddslagen skall vissa smittsamma sjukdomar anmälas till och sammanställas av Statens bakteriologiska laboratorium. De sjukdomar som klassificeras som allmänfarliga sjukdomar och veneriska sjukdomar torde rapporteras med endast ett mindre bortfall. Å andra sidan utgör de en utomordentligt liten del av sjukvårdens arbete.
Dödsorsaksregistret innehåller väsentlig information om befolkningens hälsotillstånd och har sedan länge varit den grundläggande källan för kunskaper om folkhälsans utveckling och fördelning. Dödsorsaksstatistiken har sedan 1911 publicerats årligen. Statistiken över dödligheten har hög reliabilitet men däremot är uppgifterna om dödsorsakerna mera osäkra då de ibland grundar sig på obduktion och ibland på klinisk undersökning och läkares mer eller mindre goda kännedom om patientens tidigare sjukhistoria. Bortfallet i dödsorsaksregistret är obetydligt.
För flera av de nyss nämnda medicinska registren föreligger betydande problem att bryta ned dem på små geografiska områden av typ primärvårds- områden. För många dödsorsaker blir de slumpmässiga skillnaderna så stora att man måste summera fem till tio års dödsfall för att få rimlig precision. Därmed förlorar man naturligtvis mycket i aktualitet.
För prioritering och resursfördelning är det en väsentlig fråga att kunna bedöma betydelsen av skillnader i sjuklighet och dödlighet mellan olika geograäska områden och socioekonomiska grupper. Spri har i en publikation (17) gjort en grundlig redovisning av hur en sådan analys kan gå till i syfte att öka tillförlitligheten i de slutsatser som dras.
För cancerregister, dödsorsaksregister och sjukhusens patientdatabaser gäller att de redovisas uppdelade efter personens kön, ålder och kommun. De två förstnämnda källorna kan även redovisa civilstånd. För att kunna studera fördelningen även på socioekonomisk grupp och boendeförhållande har samkörningar gjorts med Folk- och bostadsräkningarna och därmed har man etablerat de 5 k dödsfallsregistret och cancermiljöregistret (24, 42).
Enkäter och intervjuer
För kunskaper om hur befolkningen upplever sitt välbefinnande och vilka symtom i form av smärta, ångest m m människor lider av är vi hänvisade till intervjuer och enkäter.
Sverige har liksom många andra länder under 1970-talet genomfört en serie intervjuundersökningar av representativa urval av befolkningen. Det gäller dels SOF I:s levnadsnivåundersökning (LNU) 1968, 1974 och 1981 (18, 20) och SCB:s undersökning av levnadsförhållanden (ULF) som görs årligen sedan 1974 (43). Båda undersökningarna har frågor som rör befolkningens
hälsotillstånd och sjukdomskonsekvenser i form av symtom, rörelsehinder, nedsatt arbetsförmåga m in men frågeformuleringarna är olika. LNU omfattade en panel på cirka 6 000 personer i åldern 15-75 år medan ULF årligen intervjuar cirka 7 000 personer i åldern 16-84 år, som hittills har varit olika individer i åldern 16-74 år från år till år. Inom ULF -undersökningen har ett särskilt register inrättats som omfattar ett begränsat antal frågor men i gengäld omfattar alla individer som intervjuats från 1975. Även med så stort urval är möjligheterna att använda dessa undersökningar på primärvårds- områdesnivå mycket begränsade.
Frågeformulären är helt olika i LNU och ULF. ULF-undersökningens frågor liknar på flera punkter dem som ställts i många år i den engelska General Household Survey. I ULF ställer man två frågor för att mäta förekomsten av långvariga sjukdomar. ”Har Ni någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, något handikapp eller annan svaghet?”. Eftersom det änns anledning att förmoda att en intervjuperson ibland kan glömma att rapportera en sjukdom som han/hon de facto har, så ställs dessutom en kontrollfråga: ”Tar ni regelbundet medicin för någonting (annat)?”. Samtliga som svarat ”Ja” på endera eller båda dessa frågor anses då vara en person med långvarig sjukdom. Begreppet långvarig sjukdom omfattar alltså en rad tillstånd från mycket allvarliga sjukdomar till helt obetydliga åkommor.
I LNU ställde man frågan: ”Har Ni under de senaste tolv månaderna haft något av följande sjukdomar eller besvär?”. Svarsaltemativen var: Nej, lätta besvär respektive svåra besvär för var och en av över givna 50 sjukdomar och symtom.
Exempel på lokala studier är de av Spri redovisade Postenkäter i Vännäs och dagboksstudien bland barnfamiljer i Vilhelmina (91) samt Hälsoprofil Skaraborg (122).
Den finska Folkpensionsanstalten utförde 1964, 1968 och 1976 den så kallade Mini-Finland undersökningen. Intervjuerna görs där av sjuksköter- skor och följs sedan av en enkel hälsoundersökning där de individer som uppvisar avvikelser undersöks av läkare. På detta sätt söker man öka den medicinska validiteten i befolkningsstudier av detta slag (112, 113).
Metodproblemen i ULF-undersökningen har i detalj diskuterats av Spri i en särskild publikation (43).
De svenska intervjustudiema ger trots ett visst bortfall en värdefull bild av hur de intervjuade själva upplever sitt hälsotillstånd. De ger ett vidare perspektiv än flertalet registerkällor, som endast beskriver de fall som kommeri kontakt med sjukvården. Den medicinska validiteten hos frågorna är emellertid dåligt kartlagd, vilket försvårar en användning för t ex beräkning av prevalenstal. För att kunna användas vid tex behovsberäk- ningar bör hälsoproblemen vara så väl definierade, att man kan diskutera förväntade effekter av kända åtgärder mot problemen.
Frågorna belyser individens upplevelse av symtom och kunskap om sina sjukdomar, funktionsnedsättning m m. Svaren är starkt påverkade av individens tidigare vårdutnyttj ande, ställning på arbetsmarknaden, allmänna utbildningsnivå, anspråksnivå etc vilket försvårar tolkningen av regionala och sociala skillnader. Man får dock inte glömma att det är just individens upplevelse av sjukdom som styr hennes vårdefterfrågan.
Till följd av att intervjusvaren kan påverkas av den lokala intervjuaren bör regionala skillnader tolkas med försiktighet.
Vårdutnyttjandestatistik
Sjukvårdens journaler och patientdatabaser är värdefulla källor till kunskap om sjukdomsmönstret. I den slutna vården registreras en eller flera diagnoser vid utskrivning och fr o m 1984 kommer alla landsting att ha egna patientdatabaser. Dessa omfattar uppgifter om diagnoser, operationer, patientens kön, ålder och kyrkobokföringskommun samt vårdinrättning.
Som tidigare har diskuterats är uppgifter som baserar sig på vårdutnytt- jande påverkade av en lång rad faktorer utöver befolkningens hälsotillstånd exempelvis vårdutbud, vårdstruktur och diagnostiska rutiner.
Det krävs ett mycket omfattande utvecklingsarbete för att göra registre— ringen i patientdatabasema så enhetligt att geograäska jämförelser med rimlig säkerhet kan användas för bedömning av sjukdomsförekomst. För vissa typer av allvarligare medicinska tillstånd som exempelvis hjärtinfarkt, benbrott och cancer ger slutenvårdsregistreringen tillsammans med dödsor- saksstatistiken en hygglig bild av den faktiska incidensen i samhället. För andra sjukdomar där symtom och konsekvenser för individen är mindre påtagliga finns det förmodligen ett stort antal fall, som inte kommer under vård eller i varje fall sluten vård. Det pågår därför på många håll ett utvecklingsarbete i syfte att även få viss basdataregistrering i primärvården med uppgifter om diagnos (127). Inom primärvården och annan öppen vård är diagnosuppgiftema självklart mer osäkra, men fångari stället ett bredare spektrum av befolkningens hälsoproblem. Samtidigt är olika hinder i vårdens tillgänglighet av större betydelse för tolkning av dessa data. Studier har visat att endast 10-20 procent av många vanliga symtomepisoder leder till kontakt med sjukvården (91).
De patientdatabaser som under den närmaste tiden kommer att finnas i sjukvården är således behäftade med vissa svagheter sett ur planeringens behov
D den medicinska informationen omfattar i första hand diagnos utifrån WHO:s diagnoskod (ICD). Diagnoskoden bygger i huvudsak på en nosologisk indelning där etiologiska, patoanatomiska och deskriptiva symtomdiagnoser blandas om vartannat El någon registrering och gradering av sjukdomskonsekvenser i termer av funktionsnedsättning och handikapp änns inte i dessa databaser lika lite som det, bortsett från skador, änns en registrering av sjukdomsorsa- ker
EI det änns inte utarbetade rutiner för skillnad mellan nyupptäckta
sjukdomstillstånd och återbesök för redan kända sjukdomstillstånd som tillåter användning av dessa register för incidens- och prevalensbedöm- ning inga andra åtgärder än operationer registreras patientdatabasema för sluten vård är inte nedbrytbara på primärvårds- områden och innefattar inga uppgifter om yrke, arbetsplats eller bostad.
GCI
17.4.3. Funktonsnedsättning och handikapp
Medan de i avsnitt 17.4.2 avhandlade beskrivningarna av sjukdom och symtom i första hand belyser det medicinskt professionella och det lekmannamässigt upplevda perspektivet ger uppgifter om Ohälsans konse- kvenser för individens beteende, funktionsförmåga och handikapp i sin miljö ett mer socialt och samhälleligt perspektiv. Också detta är väsentligt att ta hänsyn till vid bedömning av vårdbehov.
Sjukfrånvaro och förtidspension är direkta uttryck för av samhället accepterad och ekonomiskt ersatt nedsättning av arbetsförmågan. Olika typer av intervjustudier ger en bild som är mindre direkt färgad av lagstiftning, försäkringspraxis m m.
Försäkringsregister
Riksförsäkringsverket har register om bland annat den ersatta sjukfrånvaron och förtidspensionärema. De omfattar hela befolkningen i åldern 16-64 år och är nedbrytbara på ålder, kön, inkomst och lokalkontor (motsvarande kommun). Statistik över nybeviljade förtidspensioner förs dessutom på huvuddiagnos. Däremot förs sjukfrånvarostatistik varken på diagnos eller yrke. Riksförsäkringsverket har även ett s k sjuktalsband som ligger till grund för de olika redovisningarna av Sjuktal m m på kommunnivå. Den bygger på ett tioprocentigt urval.
Ett utvecklingsarbete pågår för närvarande för att förbättra tillgänglighe- ten hos socialförsäkringsstatistiken, göra den nedbrytbar på mindre geogra- äska områden och möjliggöra redovisningen av sjukfrånvaron inte bara som Sjuktal (medelvärden) utan även som frekvenstabeller. I ett särskilt projekt kommer riksförsäkringsverket att göra en studie över diagnosmönstret i sjukintygen för 1983 och studera dess fördelning på bland annat yrkesgrup- per. Spri har analyserat sjukfrånvarostatistiken och dess tillförlitlighet.
Sjukfrånvaro och förtidspension har tidigare diskuterats som mått på de sociala konsekvenserna av sjukdom (handikapp). Det bör som tidigare nämnts understrykas att sjukfrånvarons validitet som mått på individens funktionsnedsättning på grund av ohälsa är starkt påverkad av individens förvärvsställning. Deltidsanställda, egna företagare, hemarbetande och övriga icke förvärvsarbetande är förmodligen mycket oftare sjuka utan att sjukskriva sig. En jämförelse mellan olika yrkesgrupper och geografiska områden bör därför i första hand ske inom gruppen heltidsanställda. Med dessa förbehåll kan dock sjukfrånvaron betecknas som ett lättillgängligt mått på individens samlade bedömning av sitt hälsotillstånd i ljuset av förhållan- den i arbetet och hemmet.
Intervjuundersökningar
Ett omfattande utvecklingsarbete har de senaste 20 åren bedrivits för att utveckla olika standardiserade index på människors hälsotillstånd som bygger på direkt utfrågning eller observation (128-132).
Katz m fl utvecklade 1963 sitt Index of Activities of Daily Living som i första hand använts för att bedöma kroniskt sjuka patienters ADS-
funktioner (bada, klä sig, äta m m) och effekten av lasarettsbehandling på detta. Måttet lämpar sig inte till allmänna befolkningsstudier utan endast på patienturval av äldre och långvarigt sjuka för bland annat bedömning av omvårdnadsbehov, vårdtyngd m m.
Fanchel och Bush utvecklade under 1970-talet ett mer teoretiskt resone- mang där man med utgångspunkt i ett antal frågor klassificerade befolkning- en i 11 rangordnade funktionsklasser med hänsyn till social aktivitet, rörlighet och fysisk aktivitet. Detta kombineras med ett mått på prognoser, som angiver den förväntade tid man befinner sig på en given funktionsnivå samt med en socialt definierad vikt för funktionsnivå. Med utgångspunkt i dessa resonemang har olika praktiskt användbara index utvecklats (HIS- index, FSI-index).
Bergner m fl har utvecklat en mätmetod kallad Sickness Impact Proäle (SIP). Här beskriver man utifrån 136 frågor 14 dimensioner av social och fysisk aktivitet samt rörlighet. Ett omfattande arbete har lagts på att bedöma måttets reliabilitet och validitet dels för de 14 dimensionerna var för sig och dels för ett summerat index.
Hittills har dessa olika mått på funktionsnedsättning inte funnit någon mer utbredd användning i planeringssammanhang, utan har i första hand använts för utvärdering av medicinska och rehabiliterande åtgärder, vårdtyngdsmät- ning m m. Det finns dock anledning att betona behovet av denna typ av beskrivningar i framtidens lokala behovsmätningar och utvärderingar.
17.4.4. Identifiering av hälsopolitiska riskgrupper
I avsnitt 11.1 har understrukits betydelsen av att för formulering av hälsopolitiska mål och för resursfördelning söka identiäera hälsopolitiska riskgrupperi befolkningen. Sådana riskgrupper kan karakteriseras t ex som människor på en viss arbetsplats i ett visst yrke, boende i ett visst bostadsområde, ensamboende, frånskilda, invandrare, arbetslösa m fl.
Lokalt kan kartläggningen av riskgrupper ske på olika sätt. Det är önskvärt att på sikt de basdata som produceras av de lokala sjukvårdsenhetema (patientdatabaser m m) kompletteras med ytterligare individvariabler ut- över ålder och kön. Yrke, arbetsplats, bostadsområde, familjeförhållande och nationalitet är variabler som i den långa rad studier, som refererats i tidigare kapitel, visat sig ha stort värde för att avgränsa grupper i befolkningen som löper särskilt stor risk för ohälsa.
Kunskap om riskgrupper kan användas i diskussioner om resursfördel- ning. För en diskussion om hälsopolitiska åtgärder i syfte att förbättra hälsan för riskgruppen i fråga behöver dessa kunskaper kompletteras med kännedom om orsaksmekanismer.
Andra metoder att identifiera riskgrupper är olika typer av uppsökande verksamhet. Mödra- och barnhälsovård har liksom företagshälsovård stor erfarenhet inom detta område. Det kan dock ännas skäl för primärvården att på ett mer samordnat och systematiskt sätt, i samarbete med bland annat kommunala myndigheter söka vidareutveckla denna verksamhet också till andra befolkningsgrupper.
17.5. Vårdprofil
Vårdproälen syftar till att beskriva hälso- och sjukvårdens verksamhet. Hur resurserna används, hur befolkningen utnyttjar Vårdutbudet, i vilken mån man uppfyller olika krav på medicinsk kvalitet, kontinuitet, tillgänglighet m m. Den kan även bli ett underlag för att identifiera grupper i samhället som inte får sina behov tillgodosedda på ett tillfredsställande sätt i dagens verksamhet — de s k Vårdpolitiska riskgrupperna.
17.5 . 1 Resursfördelning
Budgeten är det främsta instrument med vilket en sjukvårdshuvudman kan styra verksamheten i riktning mot uppställda hälso- och Vårdpolitiska mål. Redovisningssystemet är den återföring om resursanvändning med vilket man kan jämföra planerad och faktisk utveckling.
Landstingsförbundet har rekommenderat sina medlemmar att fr o m 1985 använda en reviderad version av landstingens budget och redovisningssystem — den s k L-planen (116).
Revisionen har gjorts för att möta senare års krav på ökad politisk styrning samt ökad effektivitet och flexibilitet i verksamheten.
Hälso- och sjukvårdens verksamhet kan beskrivas ur olika perspektiv
Perspektiv Exempel på kategorier
Institution Lasarett, vårdcentral, sjukhem Hotellfunktion Sluten vård, öppen vård, hemsjukvård Behandlingsform Medicinsk vård, kirurgisk vård Vårdtid Korttidsvård, långtidsvård Specialiseringsgrad Primär—, läns— och regionsjukvård Diagnos Somatisk vård, psykiatrisk vård Produktorganisation Patientvård, medicinsk service. administration Målgrupp Barn, äldre. invandrare Syfte Prevention, bot, lindring, omvårdnad. rehabilitering Geografiskt område Distrikt 1, distrikt 2
I den L-plan som hittills använts av flertalet landsting har den fysiska institutionen (byggnaden) haft en central betydelse som redovisningsen- het.
Det nya förslaget till L-plan utgår från nyare tankegångar om värdorgani- sation. Politiska beslut om landstingens utgifter antas således uttryckas i en budget, där utgifterna redovisas på tre nivåer: huvudtitel (primärvård, läns- och regionsjukvård), titel (verksamhetsområde) och undertitel (sjukvårds- förvaltningsdistrikt) .
L-planens verksamhetsområde (116)
0 Läns— och regionsjukvård 1 Primärvård
00 öppen somatisk korttidsvård 10 öppen primärvård . 01 sluten och gemensam somatisk 13 sluten och gemensam primärvnrd korttidsvard 15 tsndvsrd 03 långtidsvård _ 16 övrig verksamhet 04 öppen psykiatrisk vard 05 sluten och gemensam psykiatrisk vård 07 medicinsk service 08 allmän service
Inom var och en av dessa elva verksamheter kan man redovisa kostnadsställen och delkostnadsställen, samt kostnader fördelade på perso- nal och andra utgifter.
Personella resurser (tjänster) redovisas i LKELP per verksamhetsområde, verksamhetsgren samt vårdområden indelade i huvudgrupper (exempelvis medicinsk korttidsvård, långtidsvård, psykiatrisk vård, allmänläkarvård) och område (motsvarande medicinsk specialitet).
Läkartjänster redovisas inte bara per huvudgrupp och område utan även för alla de medicinska verksamhetsområden, för vilka det enligt den tidigare sjukvårdslagen fanns en överläkartjänst inrättad.
Med hjälp av LA'IT kan läkarnas verksamhet beskrivas i termer av arbetstidens innehåll och huvudsakliga verksamhet. Denna beskrivs i termer av prestationer (vårddagar, besök) fördelad på verksamhetsområde, verk- samhetsgren samt vårdområde.
Det framstår som allt väsentligare att formulera prioriteringar i termer av inte bara primärvård kontra länssjukvård. Hälso- och sjukvårdens verksam- het planeras allt oftare med hjälp av hälsopolitiska handlingsprogram och vårdprogram. Man söker fördela resurser med ökad hänsyn till variationer i behov och i syfte att nå hälso- och Vårdpolitiska riskgrupper. Detta ökar kraven på budgetsystem och verksamhetsredovisning. Målgrupper och åtgärdsområden är exempel på typer av variabler som på sikt bör ingå i dessa redovisningssystem.
17.5.2. Struktur och kvalitet
Traditionella mått i sjukvårdsplaneringen har sedan länge varit rena prestationsmått av typ vårddagar och läkarbesök per invånare, vid sidan om utbudsmått som personaltäthet, vårdplatsantal m m. Inom sluten vård har man använt mått av typ omsättningstal. Dessa mått är relevanta för en verksamhetsplanering byggd på resurs- och prestationsmått. Det är dock uppenbart att dessa mått är bristfälliga uttryck för verksamhetens kvalitet och effekt. Dessutom tenderar de att hindra en nödvändig flexibilitet.
Ett första steg i utvecklingen mot en mer innehållsrik redovisning skulle kunna vara att registrera åtgärder och de problem dessa riktas mot.
Landstingens patientdatabaser för sluten vård omfattar i sitt minimiinne- håll bland annat uppgift om diagnos och kirurgisk åtgärd — operation. I den rapport angående basdata i primärvården som nyligen presenterats föreslås att åtgärder registreras som tilläggsdata (127). Det är betydelsefullt att man i särskilda studier söker utnyttja data om vidtagna åtgärder och ställa dessa i
relation till vedertagna normer och till lokala vårdprogram (118, 121).
Ett annat sätt att bedöma verksamhetens kvalitet är att använda sig av den s k tracer-tekniken (133). En tracer är en entydigt definierad sjukdom eller ett symtom där normer för den medicinska handläggningen är väldefinierade och där det observerade medicinska handlandet tas som representativt för kvaliteten på all behandlig på vederbörande institution eller motsvaran- de.
Utöver medicinsk kvalitet och säkerhet har kvaliteter i form av kontinuitet och helhetssyn stått i centrum för debatten. Kraven på kontinuitet har säkerligen ofta varit uttryck för ett mera diffust missnöje med sjukvården. Frågan har fått förnyad aktualitet då det i flera enkätstudier visat sig att allmänheten entydigt sätter kontinuitet främst bland angelägna önskemål. Kontinuitetsutredningen (134) skiljer på tre typer av kontinuitet (se vidare 135-136)
D långsiktig kontinuitet innebär att patienten träffar samma vårdgivare oavsett vilken åkomma det gäller. Detta kan mätas om man i patientsta- tistiken anger vårdgivare och patientens personnummer D vårdepisodkontinuitet innebär att patienten träffar samma vårdgivare vid flera besök för samma åkomma D kontinuitet i vården innebär en samverkan mellan olika vårdenheter och personalkategorier. Det kan ske genom sektorisemg (t ex psykiatrin) i syfte att skapa en kunskapskontinuitet mellan öppen och sluten vård.
Helhetssyn är en mer svårfångad men inte mindre viktig kvalitet i vården. Innebörden i begreppet är att man inte enbart ser sjukdom som individuellt biologiskt fenomen utan även tar hänsyn till dess sociala och psykologiska orsaker och konsekvenser. Som nämnts omfattar patientstatistiken i sjukvården vare sig data om sjukdomars orsaker eller deras konsekvenser, utan denna aspekt måste belysas i särskilda undersökningar.
17.5.3. Tillgänglighet
I kapitel 12 har det faktiska Vårdutnyttjandet jämförts med ett förväntat (behovsrelaterat) vårdutnyttjande för olika befolkningsgrupper.
Även för lokal planering kan det vara av stort intresse att få det faktiska Vårdutnyttjandet belyst för olika grupper av befolkningen. Ålder, kön, civilstånd, yrke, och bostadsort är därvid viktiga indelningsgrunder. Detta vårdutnyttjande kan jämföras med vad som kan förväntas utifrån genom- snittstal för riket eller länet för motsvarande grupper. De skillnader som redovisas i de studier som gjorts är ganska svårtolkade. Det finns anledning att förmoda att man genom lokala studier med bättre kunskap om traditioner, rutiner och arbetsfördelning kan få mera meningsfulla resultat som underlag för diskussion (75).
En något bättre metod att söka identifiera grupper med i relation till sitt vårdbehov dålig tillgång till vård är att studera faktiskt vårdutnyttjande bland personer med jämförbar grad av ohälsa enligt sin egen lekmannamässiga uppfattning. Denna teknik har använts i LNU (se avsnitt 12.3.5). Liknande metoder kan även användas i lokala posenkät- eller intervjuundersökningar.
Sådana undersökningar är även lämpade för att belysa orsakerna till skilda vårdutnyttjandemönster (77). För dem som sökt vård kan man koppla data om besöksorsak till förväntat och faktisk utbyte av vårdkontakten (78). För gruppen med motsvarande symtom men utan vårdkontakt kan data om egenvård, informell vård i familjen, alternativ vård utanför den etablerade sjukvården samt hinder för kontakt med sjukvården utnyttjas för att analysera orsaker till skillnader mellan grupperna (88, 91).
Ytterligare ett steg i denna typ av analyser är att belysa Vårdutnyttjandet i relation till medicinskt och socialt professionellt definierat vårdbehov som fastställts genom klinisk undersökning (83), intervju, hembesök etc. Denna typ av kartläggning får närmast karaktär av uppsökande verksamhet. Arbetsformen är väletablerad inom mödra- och barnhälsovården men torde i ökad utsträckning finna användning inom äldrevård, psykiatrisk vård, hemsjukvård m m.
17.5.4. Effekt
Det bästa sättet att värdera hälso- och sjukvårdens verksamhet är givietvis att beskriva dess effekter på befolkningens hälsa och välbefinnande (120,121,137-141).
Den allmänna utvecklingen av dödligheten är — möjligen med undantag av den perinatala dödligheten — idag en mycket missvisande mätare på hälso- och sjukvårdens verksamhet bl a därför att allt större del av resurserna går till omvårdnad. Ett annat sätt att använda dödsorsaksstatistiken i utvärderingen är att mäta förekomsten av dödsfall, som i princip är möjliga att hindra genom prevention och behandling (142). Exempel på dödsorsaker kan därvid vara högt blodtryck, livmoderhalscancer, lunginflammation, astma, tbc och blodbrist i vissa åldrar. Regionala skillnader i dödstal i dessa sjukdomar har tolkats som indikatorer på skillnader i sjukvårdens kvalitet och effekt (143).
Tidigare har nämnts ett antal mått på funktionsnedsättning och lidande som utvecklats i syfte att mäta effekterna av sjukvård. De omfattar ett brett spektrum av psykologiska och sociala funktioner, beräkning av prognos och livskvalitet samt mera grundläggande funktionsnedsättningar av typ ADL. Det är vidare väsentligt att utveckla metoder att belysa patienters uppfatt- ning av och tillfredsställelse med vården (144-146).
1755. Identifiering av Vårdpolitiska riskgrupper
Icke tillgodosedda vårdbehov kan uppstå på alla nivåer i vårdprocessen. Det är troligen mindre vanligt idag att behövande inte alls får kontakt med vården. I stället har frågan om patienter får en adekvat vård blivit aktuellare. Det är därför viktigt att belysa hur sjukvården lyckas möta olika gruppers behov, och vilken effekt det får på deras hälsa. På detta område har mycket få studier gjorts och erfarenheterna av metoder för lokal användning är därför få. Helt osofistikerad registrering av åtgärder, diagnos och socialgrupp kan dock uppenbarligen ge mycket intressanta resultat (se tex tabell 12.5).
18. Behov av förbättrade hälsodata
I de föregående kapitlen har redovisats möjliga utvecklingslinjer för hälso- och sjukvårdens planering med hjälp av de förbättrade hälsodata som utvecklats under senare år. I detta kapitel redovisas några önskvärda utvecklingslinjer för hälsodata som torde ha avgörande betydelse för möjligheterna att ytterligare förbättra planeringen inför framtiden.
Mer ändamålsenliga data inom följande områden måste anses mycket angelägna.
Hälsorisker, sjukdomsförekomst och sjukdomskonsekvenseri olika befolk- ningsgrupper bör kunna redovisas utförligare i såväl ett professionellt som lekmannamässigt och socialt perspektiv.
Hälso- och sjukvårdens verksamhet bör kunna beskrivas i termer av vidtagna åtgärder, kvalitet och effekt på befolkningens hälsa.
Resursanvändningen bör kunna relateras till verksamhetsområden, vidtag- na åtgärder och målgrupper.
För att tillgodose dessa behov torde det inte vara nödvändigt att utveckla några helt nya statistiksystem. I stället gäller det att i första hand successivt utveckla innehåll och tillförlitlighet i existerande datakällor. Det är viktigt att lokala initiativ följs och att information sprids om resultat, svårigheter och olika konsekvenser.
18.1. Dödsorsaksstatistik
Dödlighetsstatistiken är redan idag av jämförelsevis hög reliabilitet, men ytterligare insatser kan göras för att höja tillförlitligheten av dödsorsaksre- gistreringen.
De första samkörningar, som gjorts mellan dödsorsaksregistret och FoB, har gett resultat av stort intresse. Det är därför av central betydelse att dödsorsaksstatistiken i fortsättningen redovisas inte bara med hänsyn till kön, ålder, civilstånd och kommun utan även yrke, socioekonomisk grupp och samboendeförhållanden.
En annan förbättring i reguljära dödsorsaksstatistiken vore att redovisa några saudade mått t ex åldersstandiserad dödlighet (SMR) eller något mått på tidig död (PYLL).
18.2. Undersökningar av levnadsförhållanden
ULF omfattar för närvarande cirka 8 000 individer, representativa för befolkningen i åldrarna 16-84 år. Undersökningen innehåller uppgifter om olika levnadsnivåkomponenter. Tyngdpunkten i beskrivningen varieras mellan olika omgångar efter ett roterande schema. Periodiciteten på de fördjupade mätningarna av en komponent är cirka åtta år. Redovisning sker fn för två år i taget och omfattar efter bortfall cirka 14 000 individer.
Det är viktigt att urvalet till ULF bevaras i minst sin nuvarande storlek. Flera av de hälsoproblem som redovisas i intervjuundersökningen är relativt ovanliga (under en procent), vilket gör att ytterligare begränsningar av urvalsstorleken minskar möjligheterna att studera dessa företeelser. Också möjligheterna att studera kombinationer av flera variabler vilket är en av de största fördelarna med ULF, begränsas avsevärt vid mindre urval.
De krav som ibland framförs på att kunna bryta ned ULF på regional och lokal nivå leder till mycket stora stickprov till orimliga kostnader. I första hand bör man utreda möjligheter att utnyttja skattningar för lokala enheter på basis av riks- eller regional information fördelad på viktiga förklarings- variabler som ålder, kön, sammanboende, socioekonomiska grupper och nationalitet. Som också påpekats i statistikutredningens betänkande (115) bör det finnas plats för ett utrednings- och forskningsarbete med hjälp av existerande material.
Även om behovet av nedbrytning på små regionala enheter kan ifrågasättas är det viktigt att urvalsstorleken tillåter en nedbrytning på de tidigare nämnda hälso- och Vårdpolitiska riskgrupperna. Dessa omfattar vardera tre till tio procent av totalbefolkningen, vilket per ULF-omgång motsvarar några hundratal individer.
ULF innehåller viktig information om hälsorisker. Det gäller framförallt befolkningens upplevelse av sin arbets- och boendemiljö. Det är väl känt att intervjuuppgifter beträffande miljön i hög grad påverkas av anspråksnivå, tidigare erfarenheter m m. Ett utvecklingsarbete pågår inom SCB i syfte att utveckla frågor som i möjligaste mån minskar sådana felkällor. I vart fall periodiskt borde ULF även innehålla ett antal kostvanefrågor.
ULF har för närvarande en öppen fråga om långvarig sjukdom samt frågor med fasta svarsalternativ rörande ett fåtal specifika symtom. Frågor med öppet svarsalternativ medför en betydande underrapportering — speciellt för vissa känsliga diagnoser bland psykiska sjukdomar och urogenitalorganens sjukdomar. Det finns därför skäl att överväga en komplettering med fler specificerade frågor om symtom och funktionsnedsättning. Båda typerna av lekmannafrågor lider av svagheten att de har en mycket osäker medicinsk validitet. Statistikutredningens förslag att komplettera ULF med en hälso- undersökning på ett representativt urval av befolkningen på tre till fyra tusen individer vart femte eller vart tionde år bör därför genomföras. Den bör även inkludera barn och äldre. Genom att kombinera hälsoundersökning och lekmannaintervjuer får man möjlighet att testa och utveckla den medicinska validiteten hos lekmannafrågoma.
En allt större del av sjukvårdens arbete gäller omvårdnad och rehabilite- ring av handikappade och äldre personer. Det är av central betydelse att en detaljerad kunskap om befolkningens funktionsnedsättning och handikapp
även bland de allra äldsta med vissa intervaller (5-10 år) studeras på samma sätt som man gjorde i pensionärsundersökningen 1975.
Den föreslagna medicinska hälsoundersökningen på representativa urval ger möjlighet att bedöma professionella vårdbehov och deras tillgodoseende. ULF bör även i fortsättningen och med något utvecklat frågebatteri kunna ge underlag för en bedömning av lekmannamässigt upplevda vårdbehov och deras tillfresställelse. Olika typer av behovsrelaterat vårdutnyttjande bör därmed kunna redovisas.
ULF-uppgifter om den informella sektorn bör kunna vidareutvecklas. I detta sammanhang är framförallt det omsorgsarbete som utförs i hemmen av intresse. Uppgifterna om denna verksamhet är av betydelse dels när det gäller att belysa hälsorisker, dels för att bedöma möjliga alternativ till offentlig omsorg. *
18.3. Hälsorisker
Det föreligger en klar brist på samlad beskrivning av väsentliga hälsorisker i samhället och deras fördelning på geografiska områden, socioekonomisk struktur etc. Det saknas vidare en vetenskaplig metodik och tradition när det gäller beskrivning och analys av hälsoriskernas fördelning inom befolkning— en. Arbetsskadestatistiken (ISA) är en väsentlig källa till kunskap om hälsorisker i arbetet. Den omfattar uppgifter om näringsgren, arbetsställe, yrkeskod och skadeorsak i termer av huvudsaklig händelse och yttre faktorer. Registret är av god kvalitet vad gäller olycksfall (bortsett från ett visst bortfall) men är otillfredsställande vad gäller arbetssjukdomar. För att förbättra statistiken i detta avseende krävs ett omfattande utvecklingsarbete beträffande definitioner och avgränsningar av de registreringspliktiga arbetssjukdomama.
Sedan 1981 finns på arbetarskyddstyrelsen ett mät-värderegister (MIOS) där alla yrkeshygieniska mätresultat samlas. Grunddata hämtas dels från yrkesinspektionen, dels från företaget. Exempel på mätvariabler är klimat, buller, strålning och belysning. De arbetsställen som registreras utgör dock inget slumpurval. Mätningarna är inte heller enhetligt redovisade. Ett fortsatt utvecklingsarbete av detta register är av stor vikt för att skapa en samlad bild av vilka kemiska och fysikaliska hälsorisker befolkningen exponeras för i sitt arbete.
Kommunal miljö- och hälsoskyddsmyndighet bör på motsvarande sätt redovisa kemiska och fysiska hälsorisker för olika kommundelar utifrån mätningar, professionella bedömningar och lekmannaintervjuuppgifter.
18.4. Landstingens patientdatabaser
Landstingens patientdatabaser (LPDB) skall enligt socialstyrelsens allmänna råd 1983 innehålla individbaserad registrering av slutenvårdstillfällen med uppgift om bland annat individens kön, ålder, bostadsort (kommun), in- och utskrivningssätt, diagnos och eventuell operationskod. Detta ger möjlighet
att redovisa slutenvårdsutnyttjandet inom olika vårdinrättningar med fördelning på olika diagnosgrupper, kön och ålder m m.
LPDB innehåller även uppgifter om orsaker till skador genom yttre våld och förgiftning. För att åstadkomma motsvarande registrering av sjukdoms- orsaker torde krävas ett omfattande utvecklingsarbete. Däremot torde utökning av patientdatabasen med uppgifter om bostad (adress eller NYKO) samt uppgifter om yrke och arbetsplats vara relativt lätt genomförbar. Detta skulle vara av stort värde av flera skäl. Det skulle göra det möjligt att studera Vårdutnyttjandet ur fördelningspolitisk synvinkel och det skulle även innebära möjligheter att lokalisera förekomsten av vissa skador och hälsoproblem i olika arbets- och boendemiljöer, vilket skulle vara mycket betydelsefullt för det lokala förebygande arbetet.
LPDB ger för närvarande inte möjlighet att bedöma sjukdomskonsekven- ser som funktionsnedsättning och handikapp. WHO har initierat ett utvecklingsarbete i syfte att beskriva sådana konsekvenser. Det är viktigt att sådan utveckling initieras även nationellt.
LPDB omfattar för närvarande endast kirurgiska åtgärder — operationer. En mycket betydande del av hälso- och sjukvårdens verksamhet gäller dock icke-kirurgiska åtgärder av diagnostisk, botande, lindrande, rehabiliterande eller omvårdande karaktär. Fortsatt forskning och utveckling för att få bättre beskrivning av sådana åtgärder och deras effekter är av central betydelse.
I följande uppställning har väsentliga delar av minimiinnehållet i patientdatabasema enligt Socialstyrelsens Allmänna Råd 1983-07-01 redo- visats jämsidcs med ett innehåll av högre relevans för en behovsbaserad
planering. vissa variabler i LPDB enligt enligt ett mer minimiinnehåll planeringsrelevant innehåll Vårdenhet Sjukhus/klinik Sjukhus/klinik Vårdcentral/Vårdlag Personnummer + + Kön, ålder + + Civilstånd/Samboendel 0 + Nationalitet 0 + Yrke/Sysselsättning 0 + Bostadsort Kommun Primärvårdsdistrikt (NYKO)
18.5. Landstingens personaldatabaser
Persondatabaser är under uppbyggnad inom flera landsting. De innehåller två typer av register som kopplas till varandra 1 ett tjänsteregister över alla tjänster med uppgifter om arbetstidsförlägg— ning, lön etc
2 ett personalregister över de anställda med uppgifter om vilka tjänster de innehar, närvarotimmar och frånvarotimmar.
Det sistnämnda registret innehåller detaljerade uppgifter om orsaken till frånvaro (sjukdom, vård av sjukt barn, föräldraledighet, utbildning etc). Däremot har de ännu inte använts för att beskriva innehållet i den verksamhet personalen bedriver när den är närvarande på arbetsplatsen. Försöksverksamhet bör stimuleras för att utveckla former för att redovisa utnyttjad tid för olika verksamheter och personalkategorier.
Om närvaron i arbetet specificerades i paritet med vad som nu gäller frånvaron, skulle det kunna bidraga till en bättre kunskap om resursanvänd- ningen inom hälso- och sjukvård. Framför allt skulle information om det arbete som sker utan direkt närvaro av patienter vara värdefull. Sådan information skulle kunna åstadkommas genom periodiska studier på urvalsbas.
I det forsatta successiva utvecklingen av såväl patientdatabaser som personaldatabaser är det väsentligt att framför allt tre perspektiv på sjukvårdens verksamhet blir lättare att belysa (jmf. avsnitt 17.5.1) 1 hotellfunktion — slutenvård, öppen vård, hemsjukvård 2 syfte — primärprevention, uppsökande arbete, behandling, rehabilite- ring, omvårdnad, kartläggning, administration 3 målgrupp — demografiska och socioekonomiska kategorier (kön, ålder, civilstånd, yrke, nationalitet m 111).
Med en sådan utveckling blir det även möjligt att låta dessa perspektiv reflekteras i budget- och redovisningsarbetet. Statistikutredningen har betonat att kostnadsredovisningen i sjukvården för närvarande är mycket otillfredsställande. Riksrevisionsverket har också i sin granskning av socialstyrelsens ansvar och uppgifter betonat behovet av att det kommer till stånd en mycket bättre och mera lättillgänglig prestations— och kostnadsre- dovisning inom hälso- och sjukvården. Även om den reviderade L-planen kan åstadkomma förbättringar i detta avseende återstår mycket för att adekvat kunna styra verksamhetens inriktning och bedöma dess effektivitet.
Block E
19. Sammanfattning
Syftet med föreliggande rapport är att konkretisera hälso- och sjukvårdsla- gens mål och dess krav om en behovsbaserad planering i planeringsrelevanta utgångspunkter och metoder. Samtidigt som förbättrade hälsodata ger ett bättre planeringsunderlag ställer samhällsekonomiska restriktioner på vård- sektoms fortsatta expansion nya krav på planeringens förmåga att styra de begränsade resurserna dit de bäst behövs. Dessa utgångspunkter gör det nödvändigt att bygga planeringen på en kartläggning av inte bara Ohälsans omfattning i olika dimensioner utan även dess fördelning, åldersmässigt, socialt och geografiskt.
19.1. God hälsa för hela befolkningen
Ohälsan är ett mångdimensionellt fenomen som inte kan reduceras till ett samlat mått utan att väsentlig information går förlorad. På samma sätt omfattar hälso- och sjukvårdens verksamhet en mängd olika åtgärder som syftar till att påverka olika dimensioner av ohälsan.
Åtgärder Hålsodimension
Primärt förebyggande Hälsorisker Botande, lindrande Sjukdom, död, symtom Rehabiliterande Funktionsnedsättning, handikapp Omvårdnad Funktionsnedsättning, handikapp (ADL)
Den förebyggande verksamheten syftar till att undanröja hälsorisker och därmed hindra uppkomst av sjukdom eller skada. Den botande och lindrande verksamheten syftar till att stoppa sjukdomsprocesser och hindra död samt lindra smärta och andra symtom. Rehabiliterande verksamhet syftar till att minska sjukdomskonsekvenser i form av funktionsnedsättning och de sociala nackdelarna av detta (handikapp). Omvårdnad syftar till att tillgodose hjälpbehov till följd av funktionsnedsättning och handikapp med det dagliga livets aktiviteter (ADL).
Stigande ålder har en helt avgörande betydelse för hälsotillståndet. Men
det förekommer också en kraftig översjuklighet och överdödlighet bland medelålders män jämfört med kvinnor i samma ålder. Det gäller särskilt frånskilda ej sammanboende.
Enligt såväl dödsorsaksstatistik som intervjuundersökningar, försäkrings- statistik och slutenvårdsstatistik är dödlighet och sjuklighet närmare dubbelt så stor i vissa lågkvalificerade arbetaryrken jämfört med bland högre tjänstemän och jordbrukare. Skillnaderna mellan arbetare (LO-kollektivet) och tjänstemän är betydande även om vissa grupper av lägre tjänstemän har hög sjuklighet.
Såväl dödlighet som sjuklighet, enligt intervjuundersökningar och försäk- ringsstatistik, är högre i storstadskommunema och vissa norrlandslän än i övriga landet. Den perinatala dödligheten visar ett något annat mönster. Detta mått är i högre grad påverkat av ärftliga förhållanden samt vårdstruktur och vårdkvalitet medan de förstnämnda måtten mera är påverkade av socioekonomisk struktur.
Efter en genomgång av fördelning av hälsorisker och resursbrister i befolkningen kan man avgränsa fyra hälsopolitiska riskgrupper som kan betraktas som särskilt utsatta
D vissa yrkesgrupper, framför allt bland arbetaryrken med låga utbildnings- krav
D arbetslösa
El ensamboende El utländska medborgare.
Dödligheten bland barn och kvinnor i alla åldrar har minskat kraftigt under efterkrigstiden medan dödligheten bland män har varit mera oförändrad och bland medelålders män har ökat något från mitten av 1960-talet till slutet av 1970-talet. Framför allt har dödligheten i hjärtinfarkt och alkoholrelaterade sjukdomar ökat för medelålders män.
Enligt intervjuundersökningar kan man för 1970-talet konstatera en minskning av andelen i befolkningen som uppger sig ha psykiska symtom och besvär från matsmältningsorganen. Däremot har andelen med värk från rygg och leder samt allergiska besvär ökat.
Sjukfrånvaron ökade under större delen av 1970-talet för att därefter minska. Antalet nybeviljade förtidspensioner ligger fortfarande i början av 1980-talet på en mycket hög nivå.
Prioriterar man olika hälsoproblem utifrån dess konsekvenser i form av tidig död före 65 års ålder, funktionsnedsättning och handikapp samt vårdkostnader framstår följande sex hälsoproblem som ”de stora folksjuk- domarna”
hjärt- och kärlsjukdomar psykisk ohälsa rörelseorganens sjukdomar tumörer
skador
andningsorganens sjukdomar.
DDDUDCI
En genomgång av dessa hälsoproblems epidemiologi visar på den centrala betydelsen, som förebyggande åtgärder har för en förbättring av befolkning- ens hälsa i landet, men också på den betydelse, som förhållanden på arbets- och bostadsmarknad har för att minska de sociala konsekvenserna och vårdbehovet till följd av långvarig sjukdom och funktionsnedsättning.
19.2. Vård på lika villkor för hela befolkningen
Studier av Vårdutnyttjandets fördelning visar bland annat att äldre män har ett lågt utnyttjande av öppen vård — framför allt läkarvård — i relation till hälsotillståndet.
De skillnader, som rådde på 1960-talet, mellan olika socioekonomiska grupper i avseende på läkarbesök förefaller ha minskat ganska avsevärt. Betydande skillnader i detta avseende finns fortfarande när det gäller tandläkarbesök. Lågutbildade och invandrare uppger sig ofta ha behov av vård utan att ha sökt läkare.
Tillgången på läkare varierar avsevärt mellan länen. Detta beror i första hand på många vakanser i glesbygdema. Dessutom förekommer en avsevärd koncentration av företagshälsovård och privatläkarvård till de större städerna.
Man kan med utgångspunkt i analyser av ovan exemplifierade skillnader avgränsa ett antal Vårdpolitiska riskgrupper, för vilka risken att inte få vård efter behov förefaller vara större än för andra grupper
gamla människor glesbygdsbor utländska medborgare lågutbildade förtidspensionärer och långvarigt arbetslösa.
DODGE]
Med utgångspunkt i vad som är känt om orsakerna till dessa skillnader föreslås en rad åtgärder beträffande hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och kvalitet, t ex avseende läkarfördelning, utbyggnad av primärvård, organisa- toriska förbättringar och kommunikation mellan vårdpersonal och patienter.
19.3. Vårdbehov och resursfördelning
Inom hälso- och sjukvården fördelas resurser dels geografiskt mellan och inom sjukvårdsområden, dels mellan verksamheter och olika typer av åtgärder — öppen och sluten vård; primärvård, länssjukvård och regionsjuk- vård; förebyggande, behandlande, rehabiliterande och omvårdande åtgär- der; olika medicinska specialiteter rn m.
Resursfördelning till ett geografiskt område eller ett verksamhetsområde har tidigare i stor utsträckning byggt på det tidigare Vårdutnyttjandet inom samma område. Det betyder bl a att olikheter i resursutbud mellan olika områden tenderat att öka mer eller mindre automatiskt utan att det nödvändigtvis funnits motsvarande olikheter i vårdbehov.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall hälso- och sjukvårdsplaneringen utgå från befolkningens behov av vård. Några direkta mått på vårdbehov änns ej att tillgå. Däremot finns ett antal olika mått som kan tjäna som behovsindikatorer vid en relativ resursfördelning, d v s fördelning av en given totalram mellan olika områden..
Närmast till hands ligger att utnyttja någon typ av hälsodata som behovsindikator vid geografisk resursfördelning. Man kan därvid tänka sig två olika huvudmetoder
D data som direkt beskriver hälsotillståndet i olika geografiska områden används. T ex jämförs dödligheten enligt något lämpligt mått, andelen i befolkningen med upplevd ohälsa, funktionsnedsättning eller handikapp för olika områden, D data om befolkningens sammansättning i de olika områdena används tillsammans med kunskap om olikheter i hälsotillstånd och/eller vårdut- nyttjande i olika befolkningsgrupper. Lämpliga indelningsgrunder kan då vara ålder, kön och olika socioekonomiska variabler som beskriver t ex sysselsättning eller familjeförhållanden.
Vilka mått som väljs beror dels på hur stora geografiska områden fördelningen avser, dels vilken typ av verksamhet den gäller. Om man väljer att utnyttja den mer indirekta användningen av hälsodata, som bygger på kända samband mellan hälsodata och befolkningssammansättning, kan speciell hänsyn tas till de tidigare nämnda särskilda riskgrupperna.
Vid resursfördelning måste även hänsyn tas till vissa andra faktorer som inte är direkt relaterade till hälsoförhållanden. Långa avstånd i glesbygder kräver särskilda resurser. Fördelningen av invandrare är ojämn över landet. Därmed varierar också behovet av tex tolkservice.
Resursfördelning mellan verksamheter och åtgärder — inom ett visst geografiskt område — ställer mer långtgående krav på hälsodata. Bl a blir en uppdelning på olika typer av hälsoproblem nödvändig. Önskvärt är också att olika metoder kan jämföras med avseende på effekter och effektivitet.
19.4. Hälsobeskrivningar
Som underlag för planering och utvärdering av hälso- och sjukvården krävs fortlöpande beskrivning av hälsorisker och hälsoproblem samt värdorgani- sationens innehåll och verksamhet med avseende på tex tillgänglighet, kontinuitet och andra aspekter på kvalitet, trygghet m m.
På nationell nivå bör ett antal indikatorer utvecklas. Dessa bör följas kontinuerligt och även publiceras samlat med viss periodicitet. Sådana indikatorer bör finnas för bla följande områden
dödlighet
vissa typer av sjukdomar och bevär handikapp hälsorisker.
DUBB
Betydande insatser krävs för att utveckla och samordna innehållet i de olika statistiska källor, som innehåller denna typ av information, för att ett sådant system av nationella indikatorer skall kunna bli det värdefulla planerings- underlag som potentiellt är möjligt att åstadkomma av det mycket omfattande datamaterialet.
Lokalt bör breda och fylliga beskrivningar av befolkningen, deras hälsoproblem och vårdmöjligheter samlas under följande rubriker
samhällsprofil hälsoriskprofil hälsoprofil vårdprofil,
DDDD
Samhällsprofilen beskriver den demografiska och socioekonomiska befolk- ningssammansättningen. Hälsoriskprofilen ger en bild av olika fysiska och sociala hälsoriskers förekomst; det lokala samhället. Hälsoproälen beskriver incidens och prevalens av olika sjukdomar samt dessas konsekvenser i form av t ex dödlighet, handikapp, funktionsnedsättning. Vårdprofilen redovisar användningen av hälso- och sjukvårdens resurser, vårdens tillgänglighet, struktur, kvalitet, effekt m m.
Även om redan dagens statistiksystem innehåller en hel del data om hälsoförhållanden, som kan utnyttjas i hälso- och sjukvårdsplaneringen, bör en hel del vara möjligt att göra för att förbättra planeringsunderlaget. Bl a följande utvecklingslinjer är önskvärda
El olika centrala register bör kompletteras med uppgifter av socioekonomisk karaktär, D undersökningen om levnadsförhållanden bör utvecklas på några punkter och kopplas till periodiska medicinska hälsoundersökningar på represen- tativa urval, D utveckling av hälsoriskregister bör fortsätta inom bl a arbetsmiljö och den yttre miljön, Cl vidareutveckling av landstingens patientdatabaser.
;. '"»Ä'Fä' ni Air-'|'?»
Förkortningar
FoB Folk- och bostadsräkning HSL Hälso- och sjukvårdslagen ICD International Classification of Diseases LATT Läkares arbetstider och tjänster LKELP Landstingskommunal ekonomisk långtidsplanering LNU Levnadsnivåundersökningen LPDB Landstingens patientdatabaser NTS Nationalföreningen för upplysning om Tobakens skadeverk- ningar NYK Nordisk yrkesklassifikation NYKO Nyckelkodområde RAWP Resource Allocation Working Party RFV Riksförsäkringsverket SCB Statistiska centralbyrån SEI Socio Ekonomisk Indelning SNI Svensk näringsgrensindelning SOFI Institutet för social forskning ULF Undersökning om levnadsförhållandena WHO World Health Organization (Världshälsoorganisationen)
Referenser
1
11
12 13
14 15 16 17
18 19 20 21 22
23
Hälso- och sjukvård inför 90-talet. Utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet. SOU 1981:4. Norrbottens läns landsting: Hälso- och sjukvård inför ] 990-talet ( HSBD 90), Luleå 1983. Health for all. Series no 1-5, WHO, Geneva 1978 — 1981 Townsend P & Davidson N: Inequalities in Health. ”The Black Report”, London 1982. Sharing Resources for Health in England. RAWP, HMSO, London 1976. (För en sammanfattning, se ref 110. ) Healthy People. DHEW, Washington 1979. Promoting Health, Preventing Disease. Objectives for the Nation. DHHS, Washington 1981.
Ot. prp. nr 1 1978 — 1979 och Ot. prp. nr 36 1980 — 1981 samt NOU 197928, Helse — og socialtjensten ilokalsamfundet.
HS 90-bearbetning av ULF 1980/81. S jukdomsorsaker inom den allmänna försäkringen år 1970. Riksförsäk- ringsverket, Statistisk rapport nr I 974:1 . Nybeviljade förtidspensioner 1971 — 1981. Riksförsäkringsverket, Statistisk information nr 24, 1983 samt underhandsdata från RFV. Underhandsdata från Apoteksbolaget. HS 90-bearbetning av patientstatistik vid socialstyrelsen, inkl samkör- ning med FoB 1975. Dödsorsaker. SCB, årlig i Sveriges officiella statistik. Lindgren B: Costs of Illness in Sweden 1965 — 1975, Lund 1981. Statistisk Årsbok 1984. SCB, Stockholm 1974. Dödsorsak? Dödsorsaksstatistik som underlag för planering. Spri- rapport 122/1983. Johansson S: Den vuxna befolkningens hälsotillstånd, Låginkomst- utredningen, Stockholm 1970. HS 90-bearbetning av levnadsnivåundersökningen. Eriksson R & Åberg R: Välfärd i förändring, Stockholm 1984. Hälsa och sjukvårdskonsumtion 1975. SCB, Levnadsförhållanden, Rapport 11, Stockholm 1978. Diagnosredovisning vid Tierps vårdcentral. Enheten för forskning inom primärvård och socialtjänst. Uppsala 1982. Dödstal efter kön, ålder och dödsorsak. SCB, Statistiska meddelanden, serie HS 1981:10.
24
25
26
27 28 29
30
31 32 33
34
35
36
37 38
39 40 41 42 43
45 46 47
48 49 50 51 52 53
54 55 56 57 58
59
Dödsfallsregistret 1961 — 1970. SCB, PM 1981:5, samt HS 90- bearbetning av dödsfallsregistret 1961 — 1980. Targets in support of the Regional Strategy for HFA 2000. WHO, E UR/RC33/9. Köpenhamn 1983. Åldersdemens — vården av åldersdementa personer. Socialstyrelsen redovisar 1980:7. Hagnell O, rn fl: Läkartidningen 80:1983, 1079-1084.
Dalgard: Bomiljo og psykisk helse. Oslo 1980. Diderichsen F: Omflyttning, boende och hälsa. Socialmedicinsk tid- skrift, Skriftserie nr 45. Stockholm 1981. Birgersson, Sterner & Zimerson: Kemiska hälsorisker. Stockholm 1983.
Hälsorisker. HS 90. SOU 1981:1. Cullberg ]: Kris och utveckling. Stockholm 1975. Costa F & Topor A: Alternativ till psykiatrin. Psykologi i teori och praktik 7. Stockholm 1983. Arbetsmiljö 1979. Levnadsförhållanden Rapport 32. SCB, Stockholm 1982. Brenner M H: Importance of economic change in Swedish health and social well-being 1950 — 1980. Socialstyrelsen 1983. Stencil. Psykisk hälsovård 1 . Socialstyrelsens arbetsgrupp för psykisk hälsovård. Stockholm 1978.
Vårdprogram för problemet självmord. Socialstyrelsen 1982. Rörelseorganens sjukdomar. Problem och strategi inför 90-talet. Soci- alstyrelsen PM 5 7/83. Ryggskador i arbetslivet. Arbetarskyddsfonden. Rapport 1976:1. Cancer Incidens in Sweden 1980. Socialstyrelsen, Solna 1983.
Ohälsa och vårdutnyttjande. HS 90. SOU 1981:2. Cancerrisk och miljöfaktorer. Socialstyrelsen 1980. Hur mår Du Sverige? Spri Rapport 82/1982. Förebyggande och tidig upptäckt av cancer. Spri Rapport 58/1981. Minskat tobaksbruk. SOU 1981:18. Bilar och renare luft. SOU 1983:27. Schelp L, Svanström L & Svanström K: Olycksfall i Falköpings kommun 1978. Landstingets hälsovård, Skövde 1979. Trafiksäkerhet, problem och åtgärder. Ds K 1980:6-9. Arbetsskador 1982. Statistiska meddelanden HS 1983:6. Mödra- och barnhälsovård. Socialstyrelsen redovisar 1979:4. Allergiska barn i samhället. Ds S 1983:3. Sluten kroppssjukvård 1977. Statistiska meddelanden HS 1981:8. Sluten psykiatrisk lasarettsvård 1977. Statistiska meddelanden HS 1981:6. Akutmottagning i storstad. Spri Rapport 140/1983. Vården av alkoholmissbrukare. Socialstyrelsen redovisar 1978:4. Risken att bli alkoholist. Riksbankens Jubileumsfond R] 1982-]. Narkotika och ohälsa. HS 90. Stockholm 1983. Öjesjö, Hagnell & Lanke: Class variation in the incidence of alcoholism in the Lundby Study, Sweden. Social Psychiatry 18/1983. Samordnad narkotikapolitik. SOU 1984:13.
60 Statistiska sammanställningar 1983. Apoteksbolaget, Stockholm 1984.
61 Eliasson R & Nygren P: Psykiatrisk verksamhet . Stockholm 1981 — 1983.
62 Socioekonomisk indelning. SCB Meddelanden i Samordningsfrågor, 1982:4. 63 Social Rapport om ojämlikheten i Sverige. Levnadsförhållanden Rap- port 22. SCB, Stockholm 1981. 64 Hedström P: Förtidspension — välfärd eller ofärd. SOFI, Stockholm 1980. 65 Berglind H: Skillnader i förtidspension mellan olika yrken. Stockholm 1979. Stencil. 66 Arbetsförhållanden och sjukfrånvaro. Levnadsförhållanden Rapport 15. SCB, Stockholm 1979. 67 Medicinsk födelseregistrering. Socialstyrelsen, råtabeller 1983. 68 Sjukfrånvaro 1980. Riksförsäkringsverket Statistisk rapport 1982:3. 69 Förtidspension 1980. Riksförsäkringsverket Statistisk rapport 19827. 70 Hofsten E & Lundström H: Swedish population history. SCB Urval 8. Stockholm 1976. 71 Ericson A, Eriksson M & Zetterström R: Analysis ofPerinatal Mortality Rate in the Stockholm Area. Acta Ped Scand Suppl 275, 1979. 72 Hälsa för alla i Norden 1980. Nordiska Hälsovårdshögskolan Rapport 1983:1. 73 Wyszewianski L & Donabedian A: Equity in the Distribution of Quality of Care. Medical Care 19, 1981, (12) suppl, 28-56. 74 Andersen R, Smedby B & Anderson OW: Medical Care Use in Sweden and the United States. Chicago 1970. Sammanfattat i Läkartidningen 68, 1971, 851-860. Uppföljning i Inquiry 12, 1975, suppl. 116-127. 75 Aday L A & Andersen R: A framework for the Study of access to Medical Care. Health Services Research 9, 1974, 208-220. 76 Aday L A, Andersen R & Fleming G V: Health Care in the US. Equitable to whom? Sage, Publ, Beverly Hills 1980. 77 Aday L A & Andersen R: Equity of Access to Medical Care. Medical Care 19, 1981 (12) suppl. 4-27. 78 Yergan ] et al: Health Status as a Measure of Need for Medical Care. A Critique. Medical Care 19, 1981, (12) suppl 57-68. 79 Mägi M: Hälsodata och Otillfredsställda vårdbehov. Högskolan i Örebro. Rapport 14, 1982. 80 le Grand ]: The Strategy of Equality. London 1982. 81 Magnusson G & Aurelius G: Illness Behaviour and Nationality. Soc Sci
' Med 14A. 1980. 357-362.
82 Självklart? eller... En vitbok från patienter och personal. Spri 1983. 83 Bygren L 0: Met and Unmet Needs for Medical and Social Services. Scand ] Soc Med, Suppl 18. Stockholm 1974. 84 Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering, Spri Rapport 14/71. 85 Suchmann: Stages of Illness and Medical Care. I Health Soc Behaviour 6, 1965, 114-128. 86 McKinlay ] B: Some approaches and Problems in the Study of the Use of Services — an Overview. I Health Soc Behaviour, 13, 1972, 115-152.
87
88
89
91 92
93
94
95
96 97 98
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110 111
Andersen R, Kravits ] & Anderson 0 W (eds): Equity in Health Services. Cambridge Mass, 1975. Tengvald K: Vårdapparaten och den informella strukturen. Social Forskning 3, 1973, 19-41. Kekki P: Analysis of Relationships between theAvailability of Resources and the Use of Health Services in Finland. Medical Care 18, 1980, 1228-1240. Mechanic D: Correlates of Physican Utilization. I Health Soc Behavio- ur, 20, 1979, 387-396. Vårdutnyttjande ett mått på ohälsa? Spri Rapport 158/1984. Hälso- och sjukvårdsplanering, sekretariatspromemoria 2. HS 90, Stockholm 1981 . Sveriges framtida befolkning. SCB, Information i prognosfrågor 1983:2 och Sveriges arbetskraft, SCB, Information i prognosfrågor ] 984:1. Sundström G: Caring for the Aged in the Welfare Society. Stockholm 1983. Roemer M I: Bed Supply and Hospital Utilization. A Natural Expe Hospitals 35, 1961, 36-42. Hur utnyttjas sjukvårdens resurser? Spri 116/83. Vård på lika villkor? Socialstyrelsen redovisar 1983:6 Donabedian A: Aspects of Medical Care Administration, Cambridge Mss 1973. Mägi M & Allander E: Towards a Theory of Percieved and Medically Defined Need. Soc of Health and Illness, 3, 1981, 49-71 Kalimo E & Sievers K: The Need for Medical Care. Medical Care, 1968, 1-1 7. Mc Carthy M: Epidemiology and Policies for Health Planning. Kings Fund Publishing Office. London 1982. Knox E G: Principles of Allocation of Health Resourcers. ] Epid Comm Health, 32, 1978, 3-9. Acheson R M: The Definition and Identification of Need for Health Care. ] Epidem Community Health 32, 1978, 10-15. Forster D P: The Relationship between Health Needs, Socioenviron- mental Indices, General Practitioner resources and Utilization. ] Chron Dis 32, 1979, 333-337. Ferrer H P, Moore A & Stevens G C: The use of Mortality data in the Report of the RAWP Publ Health, London, 91, 1977, 289-295 Palmer S R, West PA & Dodd P: ] Epid Comm Health 34, 1980, 212-2 och Community Medicine, 1979, 275-281. Dajda R: Self-reported Morbidity as an indicator of Regional resource Requirement. ] Epid Comm Health 33, 1979, 138-141 Goodman A B, Craig TJ: A needs Assessment Strategy for an Era of Limited Resources. Am ] Epidem 115, 1982, 624-632. Purola T et al: Health Services and Health Status under National Sickness Insurance. Helsinki, 1974. Measurments of Levels of Health. WHO, Copenhagen 1979. Lave] R, Lave L B & Leinhardt S: Medical Manpower Models. Inquiry 12, 1975, 97-125.
112 113 114 115 116 117 118
119
120 121 122 123 124
125 126
127 128 129 130 131 132 133
134 135
136
137
138
139
Aromaa A: The Social Insurance Institutions Mini-Finland Health Surveys Aims, design and present stage. (stencil) Helsinki 1981. Stockholms läns landsting. Landstingets Hälsovård. Befolkningens hälsa i Stockholms län. Projektplan 1982. SCB PM 1982:5. Individstatistikens innehåll. Framtida statlig statistik. SOU 1983:74 och Ds C 1983:10-13. Verksamhetsinriktad budgetering i landstingen. Landstingsförbundet 1983. Andrews F M: Social Indicators and Health for All. Soc Sci Med 15 C, 1981, 219-223. Donabedian A: Evaluating the Quality of Medical Care. Millb Mem F Quart 44, 1966, 166 ff 203. Donabedian A: Models for organizing the Delivery of Personal Health Services and Criteria for Evaluating them. Millb Mem Fund Quart 50, 1972, 103-154. Blum H L: Evaluating Health Care. Medical Care 12, 1974, 999- 1019. Holland W (ed): Evaluation of Health Care. Oxford 1983.
Offensivt hälsoarbete. Spri-rapport 84/1982. Aday L A, [Sellers C & Andersen R M: Potentials of Local Health Surveyes. Am ] Publ Health 71, 1981, 835-840. International Classification of Impairment, Disability and Handicap. WHO, Geneva 1980. Hälsoproblem i ett landsting. Spri-rapport 14/1979. Cederlöf R & Hammar N: Epidemiologisk bevakning. SML-rapport 13/1983. Basdata i primärvården. Spri-rapport142/1983.
Brorson B: Att mäta hälsa. Spri, S 61, 1977. Nord-Larsen M: Att måle helbred. socialforskningsinstitutet, Köpen- hamn, 1979. ElinsonJ & Siegmann A E: Sociomedical Health Indicators. Baywood, New York 1979. Culyer A J (ed): Health Indicators. Oxford 1983. Berg R L (ed): Health Status Indexes. Chicago 1973. Kessner D M, Kalk C E & Singer]: Assessing Health Quality — the Case for Tracers. New England Journal of Medicin 1973, sid 189-194. Husläkare. SOU 1978:74. Haglund & Smedby mfl: Kontinuitet i vården. Läkartidningen 1982:4284-4301 . Shortell S M: Continuity of Medical Care: Conceptualization and Measurement. Medical Care, 14, 377-391, 1976. Andersen R: Problems of Validity and Reliability in Measuring the Benefits of Health Services. Scand J Soc Med 1978, suppl 13, 59-79. Brook R H et al: Assessing the Quality of Medical Care Using Outcome measures: An Overview of the Method. Medical Care 15, 1977, Suppl. Brook R H & Williams K N: Quality of Health Care for the Disadvantaged. ] Comm Health ], 1975, 132-156.
140
141
142
143
144
145
146
Williams A: Measuring the Effectiveness of Health Care Systems. Brit] Prev Soc Med 28, 1974, 196-202. Christoffel T & Loewenthal M: Evaluating the Quality of Ambulatory Health Care, a Review of Emerging Methods. Medical Care, 15, 1977, 877—897. Rutstein D D: Measuring the Quality of Medical Care. New Eng ] Med, 294, 1976, 582-588 och 302, 1980, 1146. Charlton J R H et al: Geographical Variation in Mortality from Conditions Amenable to Medical Care Intervention in England and Wales. The Lancet I, 1983, 691-696. Lebow I L: Consumer Assessment of the Quality of Medical Care. Medical Care 12, 1974, 328-337. Patienternas tillfredsställelse med vården. Begreppet, dess mätning och användning. Medicinska Forskningsrådet. Stockholm 1980. Mushlin A & Appel F: Testing an Outcome-Based Quality Assurance Strategy in Primary Care, Medical Care, 18, 1980, Suppl.
Hälso- och sjukvårdsberedningen har följande sammansättning: statsrådet Gertrud Sigurdsen, ordförande, landstingsrådet Bertil Göransson to m 1984-03-31, fr o m 1984-04-01 landstingsrådet Gunnar Hofring, Landstings- förbundet, statssekreteraren Sture Korpi och statssekreteraren Ingemar Lindberg, socialdepartementet, f.kommunalrådet Bengt Mollstedt, för- bundsdirektören Walter Slunge och landstingsrådet Kurt Ward, Landstings- förbundet samt generaldirektören Barbro Westerholm, socialstyrelsen. För den direkta ledningen av HS 90-projektet svarar arbetsgruppen för långsiktig planering, som har följande sammansättning: statssekreteraren Ingemar Lindberg, ordförande, avdelningschefen Gustav Brynolfsson, Sjukvårdens och socialvårdens planerings— och rationaliseringsinstitut (Spri), sjukvårdsföreståndaren Ulrica Croné, Tjänstemännens centralorganisation, departementsrådet Göran Dahlgren, socialdepartementet (fr o m 1984- 01-01), departementsrådet Bo Jonsson, finansdepartementet, avdelnings- chefen Gunilla Lamnevik, Landstingsförbundet, departementssekreteraren Ewa Lindqvist, utbildningsdepartementet, överläkaren Stig-Bertil Nilsson och hälso— och sjukvårdsdirektören Olle Orava, Landstingsförbundet, docenten Hans Rundcrantz, Centralorganisationen SACO/SR, utrednings— chefen Douglas Skalin, Landstingsförbundet, avdelningschefen Gunnar Wennström och generaldirektören Barbro Westerholm, socialstyrelsen samt ombudsmannen Rolf Wetterström, Landsorganisationen i Sverige. Depar- tementssekreteraren Birgitta Bratthall är sekreterare i arbetsgruppen. Utredningsarbetet har bedrivits inom socialstyrelsen. Det har letts av generaldirektören Barbro Westerholm samt med avdelningschefen Gunnar Wennström och byråchefen Göran Dahlgren som projektledare. Inom sekretariatet har vidare arbetat byrådirektören Marianne Rambro, byråche- fen Lennart Rinder och byrådirektören Curt-Lennart Spetz. För administra- tivt arbete, redigering och utskrifter m ni har svarat förste byråsekreteraren Märta Nordenfelt, assistenten Ulla Sjöman och byråassistenten Gunvor Unoson. Experter har biträtt i utarbetandet av rapporter och underlagsstu- dier.
Hälsorisker — en kunskapssammanställning (SOU 1981:1)
Miljön och hälsoprocessen (Lennart Rinder)
Arbetsmiljö — ohälsa (Anders Englund) Arbetslöshet — ohälsa (Urban Janlert)
Psykosocial miljö och hälsa (Lennart Levi) Alkohol — ohälsa (Jacob Lindberg, Gunnar Ågren och Eva Bergström)
Tobak — ohälsa (Paul Nordgren) Kost, motion och hälsa (Ingrid Lindvall) samt Hälsoupplysning (Nils Östby)
Ohälsa och vårdutnyttjande (SOU 1981:2)
Allmänna hälsoindikatorer (Göran Dahlgren, Mari Ann Regen, Curt- Lennart Spetz) Vårdbehov och vårdefterfrågan (Göran Dahlgren, Liisa Ehrnström) Vårdresurser och vårdutnyttjande (Gunnar Holmberg, Olle Östman) samt
Sjukdomspanorama (Göran Dahlgren, Curt—Lennart Spetz, Jerzy Einhorn/avsnittet om cancer/)
Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv (SOU 1981:3)
Svensk sjukvård i internationellt perspektiv (Björn Smedby) Hälso- och sjukvårdsplanering — några internationella jämförelser (Göran Dahlgren, Göran Häme och Johan Mellin) samt
Primärvård — en internationell utblick (Göran Dahlgren)
Sekretariatspromemoria 1: Demografiska och socioekonomiska förhållan- den inom befolkningen (Curt-Lennart Spetz) 1981
Sekretariatspromemoria 2: Hälso- och sjukvårdsplaneringen 1981
Planerad och faktisk utveckling (Bengt Larsson) Sammanställning och analys av aktuella utredningar (Einar Fredriksson, Christer Lindmark, Marianne Rambro) Personalförsörjning och utbildning (Christer Lindmark, Gunnar Wennström)
Hälso- och sjukvård inför 90—talet. Utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet (SOU 198124)
Den långsiktiga tillgången och efterfrågan på läkararbetskraft (SOU 1982:11)
Narkotika och ohälsa. En kunskapsöversikt (Orvar Olsson, Kerstin Tunving) Särtryck 1983
I serien Socialstyrelsen redovisar:
Sjukdom — ett relativt begrepp (Lisbeth Sachs) 1980:5 Sjukfrånvaron i Sverige (Mari Ann Regen) 198116
Statens offentliga utredningar 1984
Kronologisk förteckning
PPHPPPPN?
Sociala aspekter på regional planering. I. Vårdepappersmarknaden. Fi. Domstolar och eko-brott. Ju. Långtidsutradnlngen. LU 84. Huvudrepport. Fi. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. Fi. Särskilda studier. LU 84. Bilagedel 2. Fi. Långtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. Fi. Nåringstillstånd. Ju. Förslag till lag om Kooperativa föreningar. !. Kompletterande motståndsformer. Fb. . Rösträtt och medborgarskap. Ju.
Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. Ju. Samordnad narkotikapolitik. S. RF 10:5. Ju. . Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande,
åtgärder. Ju. Förvärv i god tro. Ju.
. Sveriges internationella transporter. K. . Arbenmarknadsstriden |. A.
Arbetemarknadsstriden ll. A.
. Datorer och arbetslivets förändring. A. . Förenklad självdeklaration. Fi. . Pentrett. Ju. Folkbibliotek i Sverige. U. En bättre information om kemiska produkter. Jo. Ny konsumentköplag. Ju. Ny Banklagstiftning. Del 1. Bankrörelselag. Fi. . Ny Banklagetiftning. Del 2. Bankaktiebolagslag. Fi. . Ny Banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. Fi. Ny Banklagetiftning. Del. 4. Föreningebankslag. Fi. . LÄS MERA! U. . Arbetsmarknadspolitik under omprövning. A. . Nya alternativ till irihetestreff. Ju. Handla med tjänster. Ud. Boetadskommittens delbetänkande. Sammanfattning. Bo. . Bostadekommittene delbetänkande. Del 1. Bo. Bostadskommlttene delbetänkande. Del 2. Bo. . Rullande tastlghetstaxering m m Del 1. Fi. Rullande tastighetetaxering rn m Del 2. Fi. Hälso- och sjukvård inför 90-talet. [HS 901 Huvudrapport. S. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Under- lagsstudie. S.
Statens offentliga utredningar 1984
Systematisk förteckning
Justitiedepartemantet
Kommissionen mot ekonomisk brottslighet. 1. Domstolar och eko-brott. [3] 2. Nåringstiilstånd. [B] 3. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande, åtgärder. [15] 1983 års röstråmkommitté. 1. Rösträtt och medborgarskap. [11] 2. Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. [12] RF 10:5. [14] Förvärv i god tro. [16] Pantrött. [22] Ny konsumentköplag. [25] Nya alternativ till frihetsstraff. [32]
Utrikesdepartementet Handla med tjänster. [33]
Försvarsdepartementet Kompletterande motståndsformer. [10]
Socialdepartementet
Samordnad narkotikapolitik. [13] Hälso- och sjukvård inför 90-talet. (HS 90)
1. Hålso— och sjukvård inför 90-talet, (HS 90) Huvudrapport. [39] 2. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlage- studle. [40]
Kommunlkatlonsdepartementet Sveriges internationella transporter. [17]
Flnansdepartemantet
Vårdepappersmarknaden. [2] Långtidsutrednlngen. 1. Llngtldautredningen. LU 84. Huvudrap- port. [4] 2. Sektorstudier. LU 84. Bilagadel 1. [5] 3. Särskilda studier. LU 84. Bilagedel 2. [6] 4.Långtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. [7] Förenklad självdeklaration. [21] Banklagsutredningen. 1. Ny benklagstiftning. Del 1. Bankrörelse— lag. [26] 2. Ny benklagatiftning. Del 2. Bankaktiebolegslagen. [27]. 3. Ny banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. [28] 4. Ny banklagstiftnlng. Del 4. Föreningsbanksleg. [29] Fastighetstsxeringskommittén. 1. Rullande fastighetstaxering rn m Del 1. [37] 2. Rullande festighetstaxering m m Del 2. [38]
Utbildningsdepartementat
Folkbibliotek i Sverige. [23] LAS MERA! [30]
Jordbruksdepartementet
En bättre information om kemiskprodukter. [24]
Arbetsmerknadsdepartementet
Konfliktutredningen. 1. Arbetsmarknadestriden I. [18] 2. Arbets- marknadastriden ll. [19] Datorer och arbetslivets förändring. [20] Arbetamarknadspolitik under omprövning. [31]
Bostadsdepartamentet
Bostadskommitten. 1. Bostadskommittens delbetänkande. Sam- manfattning. [34] 2. Bostadskomm'méns delbetänkande. Del 1. [35] 3. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 2. [36]
Industridepartementet
Sociala aspekter på regional planering. [1] Förslag till lag om Kooperativa föreningar. [9]
SOU 1984:41
SOU 1984:42
SOU 1984:43
SOU 1 984144
SOU 1984:45 SOU 1984:46 SOU 1984:47 SOU 1984:48
SOU 1984:49
SOU 1984150
Utdrag ur SOU 1984:44
SOU 1984:43 SOU 1984:43 SOU 1984:43
SOU 1984:49
ILiber
Hälso- och sjukvård inför 90-talet (H890). Huvudrapport Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlagsstudie. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1—3. 0 Fakta om Ohälsans och Vårdutnyttjandets socioekonomiskafördelning i Sverige . Arbetsmiljö, yrke, utnyttjande av sluten vård 0 Den jämlika sjukvården? Att förebygga skador — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. Att förebygga hjärt— och kärlsjukdom — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlags— studie.
Hälsopolitik i samhällsplaneringen — boende— miljö, arbetsmiljö, arbetslöshet och kost. Underlagsstudie.
Invandrarna i hälso- och sjukvården. Underlagsstudie. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Underlagsstudie. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Huvudbilaga . Hälsoupplysning. Länssjukvården — möjligheter till förändring. Underlagsstudie. Hälsa — vård. Samhällsekonomi, syssel— sättning, ekonomiska aspekter på förebyggande åtgärder. Expertrapport. (November 1984) Personal för framtidens hälso— och sjukvård. Underlagsstudie. (November 1984)
Arbetslöshet och arbetsmarknadspolitik — några hälsopolitiska aspekter. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom. Prevention av hjärt- och kärlsjukdom. Psykosociala faktorer och hjärt- och kärlsjukdom. Vården och sysselsättningen.